ФМЗА — СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ (часть 3)


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

193


СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ (часть 3)


для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году подготовку по
образовательной программе высшего медицинского образования в соответствии с
федеральным государственным образовательным стандартом по
специальности
«Лечебное дело»

Ситуационная задача
160

[
K
000219]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 49 лет предъявляет жалобы на выраженную слабость, постоянную
сонливость, похудание на 6 кг за полгода, десневые и носовые кровотечения, увеличение
живота в объѐме, зуд. Из анамнеза


длительное злоупотребление алкоголем.

Состояние средней тяжести.
При осмотре выявляется желтушность кожи,
слизистых, склер, сосудистые звѐздочки в области шеи, груди, пальмарная эритема,
контрактура Дюпюитрена. Имеется атрофия мышц верхнего плечевого пояса, дефицит
веса (вес 58 кг при росте 177 см


ИМТ
-

17). Определяю
тся подкожные гематомы на
руках и ногах. Живот увеличен в объѐме. При перкуссии выявляется жидкость в брюшной
полости. Печень пальпируется на 4 см ниже уровня рѐберной дуги, край острый, плотный.
Перкуторные размеры
-

13×11×6 см. Увеличены перкуторные разм
еры селезенки 17×12
см.

Белок общий
-

59 г/л, альбумины
-

48%, глобулины
-

52%, гамма
-
г
л
обулины


28,5%.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Назовите синдромы поражения внутренних органов.

3. Обоснуйте
,

почему выделили указанные синдро
мы.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

5. Какие группы препаратов следует назначить больному?

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

194


Ситуационная задача
161

[
K
000220]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Р. 35 лет
обратилась в поликлинику
с жалобами на ноющие боли внизу
живота, больше в левых отделах, жидкий стул до 5
-
7 раз в сутки. В стуле часто примесь
слизи и крови. Беспокоит выраженная слабость, снижение трудоспособности, снижени
е
аппетита, повышение температуры тела до 37,5°С, боли в суставах рук, снижение массы
тела за последние недели на 5 кг.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Узловатая
эритема на
медиальной поверхности левого предплечья
-

1,5×2 см. Суставы не изменены, функция
сохранена. Со стороны лѐгких
-

без особенностей. Пульс
-

96 в минуту, ритмичный, АД
-

100
\
70 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные. Язык
обложен
у корня грязным налѐтом, суховат. Живот вздут, при пальпации чувствительный в левом
нижнем квадранте. Урчание при пальпации в области сигмовидной кишки. Печень,
селезѐнка не увеличены.

Анализ крови: эритроциты
-

3,4×10
12
/л, гемоглобин


85 г
/
л,
лейкоциты
-

10,0×10
9
/л, СОЭ
-

25 мм/час. Анализ мочи
-

без патологии.

Рентгенологическое исследование: в левых отделах толстого кишечника (до
селез
ѐ
ночного изгиба) отмечается потеря гаустрации, уменьшение просвета и
ригидность

кишки, неравномерность рисунк
а слизистой оболочки.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз
.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента
.

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

5. Опред
елите тактику лечения
больной
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

195


Ситуационная задача
162

[
K
000221]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 65 лет обратился
в поликлинику
с жалобами на одышку при небольшой
физической нагрузке, периодически малопродуктивный кашель (особенно при
переохлаждении, в сырую погоду), ощущение хрипов и тяжести в груди, сердцебиение.

Из анамнеза:
к
урит 30 лет по пачке в день. Одышка появилась 3 года назад и стала
прогрессировать за по
следний год. В течение последнего месяца, после перенес
ѐ
нного
ОРЗ, одышка усилилась, мокроты стало выделяться больше, она приобрела ж
ѐ
лто
-
зел
ѐ
ный
цвет. Несколько лет наблюдается с диагнозом
«
с
тенокардия II ФК
»
, 2 года назад перен
ѐ
с
крупноочаговый инфаркт миокарда переднебоковой, в связи с чем постоянно принимает
С
оталол,
К
ардиомагнил,
М
оночинкве

(изосорбида
-
5
-
мононитрат)
.

Объективно:
о
бщее состояние средней тяжести. Л
ѐ
гкий акроцианоз. Больной
пониженного питания, грудная клетка рас
ширена в поперечнике, при перкуссии грудной
клетки
-

л
ѐ
гочный звук с коробочным оттенком. При аускультации л
ѐ
гких
-

дыхание
ослабленное, в нижних отделах л
ѐ
гких сухие низкотембровые и пневмосклеротические
хрипы, выдох удлинен.

При осмотре ЧДД
-

24 в мин
уту
, ЧСС
-

100 в мин
уту
. АД

-

130/80 мм

рт.

ст.

На ЭКГ
: р
убцовые изменения на боковой стенке левого желудочка. Единичные
желудочковые экстрасистолы.

Спирография: ЖЕЛ
-

52%, ОФВ1

-

37%, Тест Тифно

-

57,2
.

На рентгенограмме органов грудной клетки

-

признаки эмф
иземы и
пневмосклероза
лѐ
гких. Общий анализ мокроты:
л
ейкоциты


до закрытия полей зрения,
нейтрофил
ы

-

90%, лимфоцит
ы
-

10%.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз
.

2. Обоснуйте диагноз. Определите индекс курильщика у больного.

3. Составьте и обоснуйте план дообследования больного
.

4. Какая базисная терапия необходима больному в соответствии с его диагнозом?

5. Что бы Вы изменили в базисной терапии ИБС? Обоснуйте почему.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

196


Ситуационная задача
163

[
K
000222]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Б. 35 лет доставлен в клинику машиной скорой помощи с жалобами на
чувство стеснения в груди, затрудн
ѐ
нное дыхание, особенно выдох, мучительный кашель.
Болен 1
0 лет бронхиальной астмой. До этого


несколько лет наблюдался с диагнозом
«
х
ронический бронхит
»
. 5 лет принимал
П
реднизолон 2 таблетки в сутки и ингаляции
Б
еротека при удушье. Обострения бронхиальной астмы 3
-
4 раза в год, часто требующие
госпитализации в
стационар. Настоящее ухудшение состояния связывает с отменой
неделю назад
П
реднизолона. Аллергоанам
н
ез


спокойный. Приступам удушья
предшествует короткий эпизод мучительного кашля, в конце приступа он усиливается
,

и
начинает выделяться в небольшом количестве тягучая слизистая мокрота.

Объективно: состояние тяж
ѐ
лое, при осмотре кожные покровы больного бледные, с
синюшным оттенком. Больной сидит в положении «ортопноэ». Больной повышенного
питания (прибавил в весе за

3 года 15 кг). «Кушингоидное лицо», стрии на б
ѐ
драх и
животе. Разговаривает отдельными словами, возбужд
ѐ
н. Грудная клетка находится в
положении глубокого вдоха. Мышцы брюшного пресса участвуют в акте дыхания.
Дыхание резко ослаблено, небольшое количество
сухих свистящих хрипов, 32
дыхательных движени
я

в минуту. Перкуторно над л
ѐ
гкими коробочный звук по всем
л
ѐ
гочным полям, особенно в нижних отделах. Тоны сердца ритмичные, приглушены.
Пульс
-

120 ударов в минуту, ритмичный. АД
-

140/90 мм рт.

ст., SpO2
-

85
%.

В течение суток получил более 15 ингаляций
Б
еротека. Врачом скорой помощи уже
внутривенно введено 10,0 мл 2,4% раствора
Э
уфиллина, 60 мг
П
реднизолона.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз. Чем объяснить ухудшение
состояния больного?

3. Что показано больному в первую очередь в этой ситуации?

4. Какое дообследование необходимо провести больному при стабилизации
состояния?

5. Правильную ли терапию больной получал последние годы? Почему? Какую
базисную терапию назначит
е больному?

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

197


Ситуационная задача
164

[
K
000223]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Н.

30 лет

обратился в поликлинику
с жалобами на общую слабость,
сухость во рту, полиурию, ухудшение зрения, онемения, парестезии в нижних
конечностях, частые гипогликемические состояния (ночью и днем). Болен сахарным
диабетом с 15 лет. Диабет манифестировал кетоацидозом. Получает Хумулин Н
ПХ

-

20
ЕД утром, 18 ЕД вечером и
Х
умулин регулятор
-

18 ЕД/сутки. Вед
ѐ
т активный образ
жизни, обучен методике самоконтроля.

Объективно:
о
бщее состояние удовлетворительное. Телосложение, оволосение по
мужскому типу. ИМТ



19

кг/м
2
. Кожные покровы сухие, чистые. В углах рта заеды
.

Периферических от
ѐ
ков нет. Щитовидная железа не увеличена, в л
ѐ
гких


дыхание
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс
-

82 уд
ара в
мин
уту
. АД

-

120/80 мм

рт.

ст. Живот мягкий
,

безболезненный
. Печень и селез
ѐ
нка не увеличены. Кожа
голеней и стоп сухая, на стопах участки гиперкератоза, пульсация на артериях тыла стопы
удовлетворительная.

Результаты обследования: глюкоза крови натощак
-

10,4 ммоль/л, через 2 часа
после еды
-

14,5

ммоль/л. Общий
анализ мочи
:

уд
ельный
вес


1014, белок

-

следы;
лейкоциты
-

1
-
2 в

п
оле

зрения. Окулист: глазное дно


единичные микроаневризмы,
твердые экссудаты, от
ѐ
к макулярной области.

Подиатр:
с
нижение вибрационной, тактильной чувствительности.

Вопросы:

1.
Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назовите и обоснуйте целевой уровень гликозилированного гемоглобина у
данного больного
.

5. Проведите и об
оснуйте коррекцию сахароснижающей терапии
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

198


Ситуационная задача
165

[
K
000224]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Р. 24
лет

жалуется на раздражительность, мышечную слабость, постоянное
сердцебиение, снижение массы тела на 3 кг за последние 5 месяцев при повышенном
аппетите, одышку при ходьбе, плаксивость. Заболевание связывает со стрессовой
ситуацией в семье за 3 месяца до обр
ащения к врачу. Принимала
К
орвалол,
С
едуксен
;

состояние не улучшилось. В анамнезе частые ангины.

Объективно: состояние удовлетворительное,
температура тела
-

37,2
°С
. Кожные
покровы влажные, т
ѐ
плые на ощупь, периферических от
ѐ
ков нет. Умеренно выраженный
двусторонний экзофтальм. Положительный симптом Розенбаха. Мелкий тремор пальцев
вытянутых рук. Щитовидная железа эластичная, увеличена за счет перешейка и правой
доли. Мягкая. При глотании свободно смещается. Ретробульбарной ре
зистентности и
диплопии не отмечается. Дыхание везикулярное
,

хрипов нет. Тоны сердца ясные,
ритмичные, 1 тон на верхушке усилен. Пульс
-

118 ударов в мин
уту
, ритмичный. АД

-

155
\
60 мм

рт.

ст.
,

патологии со стороны желудочно
-
кишечного тракта и
мочевыделительной системы нет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Определит
е тактику лечения данной больной.

5. Оценка эффективности проводимой терапии
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

199


Ситуационная задача
166

[
K
000225]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная М. 54 лет
ж
алуется на выраженную слабость, одышку и сердцебиение при
незначительной физической нагрузке; при быстром вставании с постели


головокружение и шум в ушах.
Подобные жалобы
беспокоят
несколько месяцев
, но за
последние 2 недели самочувствие стало быстро про
грессивно ухудшаться. Больная
доставлена в гематологическое отделение по договорѐнности машиной скорой
медицинской помощи на носилках, т.

к. идти на приѐм к участковому терапевту не смогла.

В анамнезе обильные менструации в течение 15 лет (после установлен
ия
внутриматочной спирали), с ориентировочной кровопотерей до 400,0
-
450,0 мл за цикл, 3
родов, 5 абортов. Менопауза 3 года. В течение 10 лет
-

фанатичная вегетарианка, мясо,
рыбу полностью исключила из рациона.

Объективно: общее состояние больной тяжѐлое.
Вялость, на вопросы отвечает
тихо, медленно, односложно. Выражены бледность кожи и слизистых. Иктеричность
склер. Язык малиновый, географический, лакированный. Койлонихии. Ангулярный
стоматит. Много разрушенных зубов, 5 зубов удалены. Пристрастие к мелу и
подсолнечным семечкам. Отѐки на голенях, бѐдрах, брюшной стенке. Периферические
лимфоузлы не увеличены. Предпочитает возвышенное положение в постели. ЧД
-

34 в 1
минуту. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс мягкий, 96 уд
аров

в минуту.
Границы с
ердца расширены влево на 2 см, тоны сердца приглушены, систолический шум
на всех точках и сосудах шеи. Живот мягкий, безболезнен. Печень и селезѐнка не
увеличены.

Проведено срочное обследование:
эритроциты
-

1,2
×
10
12
/л;
гемоглобин



30 г/л;
гематокрит
-

12%;
цветовой показатель
-

1,0;
тромбоциты

-

156,4
×
10
9
/л,
лейкоциты



2,4
×
10
9
/л (
палочкоядерные нейтрофилы



3
%
,
сегментоядерные нейтрофилы



42
%
,
лимфоциты



50
%
,
моноциты



5
%
), СОЭ
-

40 мм/час. Общий белок крови
-

4,2 г/л;
билирубин крови
-

48 мкмоль/л
, реакция Ван
-
ден
-
Берга
-

непрямая; в моче уробилин

+++.
На ЭКГ


дистрофические изменения миокарда, единичные
предсердные

и желудочковые
экстрасистолы. В миелограмме: гиперплазия красного ростка, красный росток с чертами
выраженной мегалобластоидности.

Во
просы:

1. Какова основная причина тяжести состояния больной?

2. Есть ли у больной сидеропенический синдром?

3. Какова причина дефицита железа?

4. Почему цветовой показатель нормальный?

5. Сформулируйте разв
ѐ
рнутый диагноз больной
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

200


Ситуационная задача
167

[
K
000226]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная К. 60 лет госпитализирована в ЦРБ по месту жительства в связи с
выраженной слабостью, одышкой, сердцебиением при малейшей физической нагрузке.
Слабость ощущала несколько лет, последние 2 года стала отмечать боли в позвоночнике.
В молодости была дон
ором крови 8 раз, имеет 3
-
х детей, было 4 аборта. Участковым
терапевтом в связи с выявленной анемией (
э
р
итроциты
-

3,12
×
10
12
/л) назначен Сорбифер
Дурулес по 2 таблетки в день в течение 1,5 месяцев. Эффекта не получено. Общий анализ
крови:
э
р
итроциты
-

1,42
×
10
12
/л;
гемоглобин
-

50 г/л,
цветовой показатель
-

1,0;
р
етикулоциты
-

0,4%;
т
ромбоциты
-

98
×
10
9
/л;
лейкоциты
-

2,6
×
10
9
/л (
палочкоядерные
нейтрофилы



3
%
,
сегментоядерные нейтрофилы


30
%
,
лимфоциты



60
%
,
моноциты



7
%
), анизоцитоз ++++, пойкилоцитоз

+++; СОЭ
-

72 мм/ час.

Вопросы:

1. Можно ли предварительно поставить один из следующих диагнозов:

«апластическая
анемия
»
?
«острый
лейкоз
»
?
«м
ножественная миелома
»
?

2. Как правильно поставить предварительный диагноз?

3. Нуждается ли больная
в
консультации
гематолога, в стернальной пункции?

4. В биохимических анализах выявлено: общий белок крови
-

140 г/л, альбумины
-

30%, глобулины
-

70%, выявлен М
-
градиент в зоне гамма
-
глобулинов. Сократится ли
Ваш диагностический поиск?

5. В каком отделении должна лечитьс
я данная больная?

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

201


Ситуационная задача
168

[
K
000227]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 52
лет

госпитализирован
с при
ѐ
ма в поликлинике
с жалобами на
лихорадку до 39,5°С,
повышенную потливость, озноб, одышку, головокружение при
небольшой физической нагрузке, слабость, отсутствие аппетита, похудание на 10 кг за
последние 2 мес
яца
.

Вредные привычки: в течение многих лет злоупотребляет алкоголем, в течение 30
лет курит по 1 па
чке в день.

Около 2,5 месяцев назад перен
ѐ
с экстракцию зуба. Через неделю после
манипуляции появились субфебрилитет и повышенная потливость. В течение двух недель
лечился народными средствами, на фоне чего появилась лихорадка с ознобами,
повышенная потливо
сть, боли в мышцах и суставах. Ещ
ѐ

в течение недели за
медицинской помощью не обращался. При обращении в поликлинику по месту
жительства при рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено.

В анализах крови отмечались лейкоцитоз
-

14
×
10
9
/л, ув
еличение СОЭ до 24 мм/ч.
Был назначен ампициллин в дозе 2 г/сут, на фоне чего отметил уменьшение температуры
тела до субфебрильных цифр и болей в суставах. Сохранялись повышенная потливость,
резкая слабость, отсутствие аппетита. Через 5 дней после завершен
ия приема
антибиотиков вновь отметил повышение температуры тела до 39°С с ознобом.

При осмотре. Состояние тяж
ѐ
лое. Заторможен. Ортопноэ. Температура тела 39,5°С.
Пониженного питания. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, влажные,
тургор снижен, на
ладонях безболезненные геморрагические пятна 3 мм в диаметре.
От
ѐ
ков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. При сравнительной перкуссии
легких
-

звук с коробочным оттенком, с притуплением в нижних отделах. Границы л
ѐ
гких
в норме. При аускультации дыха
ние ж
ѐ
сткое, влажные хрипы в нижних отделах обоих
л
ѐ
гких. ЧД
-

24 в минуту. Верхушечный толчок в шестом межреберье по левой передней
подмышечной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая
-

на 1 см
кнаружи от правого края грудины, верхняя
-

вер
хний край III ребра, левая
-

по левой
передней подмышечной линии в
VI

межреберье. При аускультации сердца: тоны сердца
ритмичные, ослабление I тона в
VI

межреберье по левой передней подмышечной линии,
ослабление II тона во
II

межреберье

справа от грудины. Во
II

межреберье справа от
грудины и в точке Боткина
-
Эрба
-

мягкий дующий протодиастолический шум, в
VI

межреберье по левой передней подмышечной линии
-

систолический шум. Пульс
высокий, скорый, ритмичный, симметричный на обеих руках. Ч
СС
-

115 уд
ара в
мин
уту
.
АД
-

130/40 мм рт.

ст. Пульсация сонных артерий. Живот мягкий, безболезненный.
Размеры печени по Курлову: 14
×
12
×
10 см. Пальпация печени умеренно болезненна.
Селез
ѐ
нка пальпируется у края реберной дуги, мягкая, болезненная. Поперечн
ик
-

10 см,
длинник
-

12 см.

Общий анализ крови: гемоглобин
-

85 г/л, лейкоциты
-

22
×
10
9
/л, палочкоядерные
нейтрофилы
-

8%, сегментоядерные
нейтрофилы
-

78%, эозинофилы
-

1%, лимфоциты
-

8%, моноциты
-

5%. СОЭ
-

38 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий б
илирубин
-

41,2 мкмоль/л, СРБ +++, фибриноген
-

6,5 г/л, альбумины
-

40%, ревматоидный фактор +.
Общий анализ мочи: удельный вес
-

1010, белок
-

0,99 г/л, лейкоциты
-

5
-
6 в поле зрения,
выщелоченные эритроциты
-

5
-
8 в поле зрения.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

2
02


ЭхоКГ
: толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки
-

1,0 см. Расширение полости левого желудочка: конечный диастолический размер левого
желудочка
-

6,0 см, размер левого предсердия
-

5,5 см. На створке аортального клапана
имеется эхоген
ное образование размерами 1,0
×
0,8 см. Аортальная регургитация III
степени, митральная регургитация II степени.

Вопросы:

1. Выделите синдромы, имеющиеся у больного.

2. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

3. Какое самое главное дополнительное иссл
едование необходимо выполнить
больному для уточнения диагноза? Как правильно выполнить данное исследование?

4. Назовите основные принципы лечения больного и показания к хирургическому
лечению.

5. Какие меры и кому должны были быть предприняты для профилакт
ики развития
данного заболевания?

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

203


Ситуационная задача
169

[
K
000228]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент 69 лет
направлен врачом
-
терапевтом участковым
в клинику с жалобами на
выраженную одышку при незначительной физической нагрузке, приступы удушья по
ночам. Ухудшение состояния наблюдается около недели до госпитализации.

Из анамнеза: 6 лет назад диагностирована дилатационная кардиомиопатия.
Больной пост
оянно получал подобранное лечение:
Г
ипотиазид
-

12
,
5 мг в сутки,
Ф
озиноприл
-

20 мг ежедневно,
К
арведилол
-

12
,
5 мг 2 раза в день. Наблюдалась слабость
при физической нагрузке. Пациент сообщил, что несколько дней назад после
переохлаждения появился кашель,

повышалась температура тела до 37.4°С. Вследствие
нарастания слабости, прекратил при
ѐ
м
К
арведилола, использовал обильное пить
ѐ
,
витамины. Состояние ухудшилось.

Объективно: вес
-

76 кг, рост
-

168 см. Цианоз. При аускультации: застойные хрипы
в легких с дв
ух сторон; тоны сердца глухие, ритмичные, протодиастолический ритм
галопа. ЧСС
-

105 ударов в минуту. АД
-

105/70 мм рт
.

ст. Симметричные от
ѐ
ки нижних
конечностей.

В анализах крови: натрий
-

138 ммоль/л, калий


3
,
9 ммоль/л.

ЭКГ: синусовый ритм, блокада ле
вой ножки пучка Гиса, желудочковые
экстрасистолы. QRS 0,13 сек.

ЭхоКГ: диффузная гипокинезия стенок левого желудочка, фракция выброса
-

36%,
конечный диастолический размер левого желудочка
-

69 мм.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Че
м обусловлена тяжесть состояния пациента
?

Что способствовало развитию
декомпенсации сердечной недостаточности
?

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие группы препаратов следует
назначить больному
?

Как быть с назначенным
ингибитором АПФ фозиноприлом в связи с АД 105/70 мм рт
.

ст.
-

отменить,
уменьшить или увеличить дозу?
К
ак быть с
К
арведилолом?

5. Если, несмотря на проведение адекватной терапии, не удастся добиться стойкой
компенсации сердечной недостаточности, имеются ли резервы в лечении
?

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

204


Ситуационная задача
170

[
K
000229]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина Ф. 34 лет, грузчик. При госпитализации

в пульмонологическое
отделение предъявляет жалобы на слабость, похудание в течение последнего месяца,
одышку, боли в грудной клетке.

Объективно: состояние больного средней степени тяжести, температура 37,6°С,
справа отмечается сглаживание межр
ѐ
берных промежутков, там же резко снижено
голосовое дрожание и значительно укорочен перкуторный звук от 5 ребра по лопаточной
и подмышечным линиям. Дыхание в верхних отделах правого л
ѐ
гкого несколько
ослаблено, в нижних
-

не проводится. Слева по всем легочн
ым полям


везикулярное.
Пульс ритмичный, 82 уд
ара

в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения,
тоны ясные, шумов нет.

Лабораторные данные.

Общий анализ крови:
лейкоциты

-

9,9×10
9
/л;
эритроциты
-

1%;
палочкоядерные
нейтрофилы

-

3%;
сегментоядерные

нейтрофилы

-

76%;
лимфоциты

-

15%;
моноциты

-

5%; СОЭ
-

35 мм/час.

Общий анализ промывных вод бронхов: лейкоциты
-

2
-
3 в поле зрения, единичные
альвеолярные и эпителиальные клетки.

Промывные воды бронхов (3 анализа) на микобактерии туберкул
ѐ
за методом
мик
роскопии


КУМ отриц.

Посев промывных вод бронхов на неспецифическую микрофлору


роста
патогенной микрофлоры нет.

Общий анализ мочи: норма.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: справа ниже
V

ребра до
диафрагмы определяется интенсивное гомоге
нное затемнение с ч
ѐ
ткой косой верхней
границей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Определите круг заболеваний для
дифференциальной диагностики.

5. Определите тактику ведения пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

205


Ситуационная задача
171

[
K
000230]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 35 лет. На при
ѐ
ме у
врача
-
терапевта

участкового

предъявляет жалобы
на слабость, повышенную утомляемость, кашель с небольшим количеством мокроты,
одышку при незначительной физической нагрузке, потливость по ночам в течение 1,5
-
2
месяцев. Сегодня во время приступа кашля больной почувствовал о
струю боль в правой
половине грудной клетки, усиление одышки, учащение сердцебиения.

Из анамнеза: 3 года назад перен
ѐ
с правосторонний сухой плеврит, лечился у
врача
-
терапевта

участкового
. Контакт с больными туберкул
ѐ
зом отрицает. ФЛГ проходит
регулярно, по
следняя
-

год назад (без патологии).

Объективно:
с
остояние средней степени тяжести. Температура
-

37,5
°
C. Больной
пониженного питания, кожные покровы бледные, периферические лимфатические узлы не
увеличены. Правая половина грудной клетки отста
ѐ
т в акте дых
ания. ЧДД

-

24

в
мин
уту
.
Перкуторно справа


тимпанический звук, слева


в верхних отделах укорочение
л
ѐ
гочного звука. Аускультативно справа


дыхание резко ослаблено, слева в
межлопаточной области выслушиваются единичные влажные хрипы. Тоны сердца ясные,
ритм правильный, тахикардия. Пульс
-

120 уд
аров
в мин
уту
, АД
-

90/50.

Лабораторные данные
.

Общий анализ крови:
эритроциты



4,1
×
10
12
/л,
гемоглобин



143 г/л;
лейкоциты



9,6
×
10
9
/л, э
озинофилы


2%, п
алочкоядерные нейтрофилы


5%, с
егментоядерные
нейтрофилы

-

69%, л
имфоциты
-

19%, м
оноциты
-

5%; СОЭ


25 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологических изменений.

Анализ мокроты на МБТ: м/скопия


КУМ не найдены.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции:
с
права
л
ѐ
гкое коллабировано

на 1/5 гемиторакса за сч
ѐ
т прослойки воздуха. В л
ѐ
гочной ткани в
верхних и средних полях определяются очаговые тени разных размеров, малой и средней
интенсивности, склонные к слиянию. В С1,

С2 с обеих сторон


полости распада 1
-
2,5 см
в диаметре. Корни пл
охо дифференцируются. Сердце без особенностей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Определите круг заболеваний для дифференциал
ьной диагностики.

5. Определите тактику ведения пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

206


Ситуационная задача
172

[
K
000231]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Т. 48 лет.
при
обращении к
врачу
-
т
ерапевту
участковому
предъявляет
жалобы на слабость, повышенную утомляемость, температуру (утрами не выше 37°C,
вечерами до 38,5°C), одышку при движении, кашель с небольшим количеством слизистой
мокроты, боли в животе, жидкий стул до 4
-
х раз в день.

Анамнез жизни:
я
звенная болезнь желудка в течение 7 лет с частыми
обострениями. Курит по 1 пачке в день. Алкоголем не злоупотребляет. Ранее
туберкул
ѐ
зом не болел. Контакт с больным туберкул
ѐ
зом отрицает. ФЛГ регулярно.
Последняя 1 год назад без патологии.

Объективно:
с
остояние средней степени тяжести. Правильного телосложения,
пониженного питания, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.
Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы,
равномерно участвует в акте дыхания, перкутор
но


укорочение л
ѐ
гочного звука
паравертебрально с обеих сторон, аускультативно


дыхание везикулярное, при
форсированном дыхании паравертебрально выслушиваются влажные хрипы, больше
справа. ЧДД
-

21

в
мин
уту
. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс
-

80

уд
аров

в
мин
уту
, АД
-

120/80 мм рт
.

ст. Живот правильной формы, при пальпации некоторое
напряжение мышц и болезненность в околопупочной области, симптомы раздражения
брюшины отсутствуют.

Лабораторные данные
.

Общий анализ крови:
эритроциты



3,8
×
10
12
/л,
г
емоглобин



105 г/л,
лейкоциты
-

11,2
×
10
9
/л, э
озинофилы


1%, п
алочкоядерные нейтрофилы


7%, с
егментоядерные
нейтрофилы
-

63%, л
имфоциты
-

15%, м
оноциты
-

14%; СОЭ


38 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологических изменений.

Общий анализ мокроты: вязкая,

слизистого характера, лейкоциты


небольшое
количество.

Анализ мокроты микроскопия на КУМ (3 анализа)


КУМ не найдены.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции:
с

обеих
сторон тотально, но гуще в верхних полях, определяются очаговые тени средней
интенсивности, разных размеров, с неч
ѐ
ткими контурами, местами склонные к слиянию.
На уровне
I
-
II

ребра в обоих л
ѐ
гких


полости распада от 1,5 до 3 см в диаметре. Корни
ст
руктурны. Синусы свободны. Сердце без особенностей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Определите круг заболеваний для диффере
нциальной диагностики.

5. Определите тактику ведения пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

207


Ситуационная задача
173

[
K
000234]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Н. 48 лет в течение 3 лет страдает сахарным
диабетом. В течение
последних 6 мес
яцев

беспокоят нарастающая слабость, быстрая утомляемость, кашель с
мокротой. Периодически отмечает повышение температуры тела. К врачу не обращался,
так как перечисленные жалобы связывает с заболеванием сахарным диабетом
. При
очередном профилактическом флюорографическом обследовании выявлены
патологические изменения в л
ѐ
гких.

Рентгенографически


в правом л
ѐ
гком от верхушки до
III

ребра определяется
негомогенное затемнение с просветлением в центре 2
×
3 см, контуры неч
ѐ
ткие. В
окружающей ткани л
ѐ
гкого


очаговые тени малой интенсивности.

В
общем анализе крови
: лейкоциты
-

11,0
×
10
9
/л,
палочкоядерные нейтрофилы
-

12%, с
егментоядерные нейтрофилы
-

58%, лимф
оциты
-

19%, мон
оциты
-

11%, СОЭ


18
мм/час.

Реакция на пробу Манту

с 2 ТЕ


папула 11 мм. В связи с возникшим л
ѐ
гочным
кровотечением исследование мокроты на МБТ не произведено.

Вопросы:

1. Перечислите заболевания, о которых можно думать в данном случае.

2. Поставьте диагноз.

3. Дайте обоснование диагноза.

4. Объясните
малую выраженность клинической симптоматики.

5. Дайте рекомендации по дальнейшему ведению больного и обоснуйте их.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

208


Ситуационная задача
174

[
K
000235]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 33 лет переведѐн в стационар противотуберкулѐзного диспансера из
инфекционной больницы в тяжѐлом состоянии. В течение 10 лет наблюдается в центре
СПИД, в настоящее время


с диагнозом
«
ВИЧ
-
инфекция, стадия 4В вторичных
заболеваний, АРВТ фаза про
грессирования
»
. Заболел остро неделю назад


поднялась
температура до 38
°С
, появились выраженная слабость, потливость, одышка в покое,
приступообразный кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты.

При осмотре


кожные покровы бледные. Подко
жно
-
жировой слой выражен слабо.
Аскультативно


над всей поверхностью лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов нет, ЧДД
-

36 в
минуту. Тоны сердца


ритмичные, ясные, АД
-

90/60 мм рт. ст., ЧСС
-

122 в минуту.

Рентгенологически


в обоих лѐгких от верхушек до диафра
гмы визуализируются
множественные мелкие (до 2 мм в диаметре) однотипные очаговые тени средней
интенсивности, с нечѐткими размытыми контурами. Проба Манту с 2 ТЕ ППД
-
Л


отрицательная. В
общем анализе крови:

лейкоцит
ы
-

15,0×10
9
/л, п
алочкоядерные

нейтрофилы
-

10, с
егментоядерные нейтрофилы
-

76,
лимфоциты


12
%
,
моноциты


2
%
,
СОЭ

-

46 мм/час. В мокроте методом люминесцентной микроскопии 3
-
х
-
кратно МБТ не
обнаружены.

Вопросы:

1. Поставьте предположительный диагноз.

2. Объясните, почему у больного
отрицательная проба Манту.

3. С какими неспецифическими болезнями лѐгких следует дифференцировать данное
заболевание?

4.
Проведите дифференциальную диагностику

заболевания

с пневмоцистной
пневмонией.

5. Какова тактика дальнейшего ведения больного? Ответ о
боснуйте.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

209


Ситуационная задача
175

[
K
000236]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент М. 20 лет поступил на госпитализацию в неврологическое отделение
городской больницы №1 с жалобами
на слабость в нижних конечностях, невозможность
ходить, а также на общее недомогание, снижение аппетита и массы тела, субфебрилитет
по вечерам.

Заболел два года назад, когда начала беспокоить постепенно нарастающая слабость
в ногах. Неоднократно обращался к участковому терапевту, который оценивал состояние
пациента как проявление остеохондроза позвоночника. В последнее время перестал
ходить, в свя
зи с чем осмотрен неврологом, который заподозрил у пациента рассеянный
склероз. Из анамнеза известно, что в детстве был контакт с больной туберкулѐзом
асоциальной матерью, которая 15 лет назад погибла от автотравмы,
впоследствии

пациент
воспитывался бабушк
ой.

В стационаре провед
ѐ
н комплекс диагностических мероприятий. На обзорной
рентгенограмме (в двух проекциях) и МРТ позвоночника выявлена контактная деструкция
тел
XI
-
XII

грудных позвонков и
I

поясничного позвонка с формированием некротических
масс, компрессией соответствующего отдела спинного мозга. О
бщий анализ крови:

гемоглобин
-

120 г/л, лейкоцит
ы



8,9
×
10
9
/л, эозинофил
ы



3%, п
алочкоядерные
нейтрофилы

-

8%, с
егментоядерные нейтрофилы



68%
, лимфоцит
ы



17%, моноцит
ы



4%, СОЭ
-

21 мм/час. О
бщий анализ мочи:

в пределах нормы.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД
-
Л


22 мм папула. На рентгенограмме органов грудной
клетки патологии не выявлено.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. С какими заболеваниями ну
жно дифференцировать данную патологию?

3. Какие лечебные мероприятия необходимо провести пациенту?

4. По какой группе диспансерного учѐта подлежит наблюдению больной М. и
почему
?

5. Назначьте режим химиотерапии и схему этиотропного лечения больного.


СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

210


Ситуационная задача
176

[
K
000237]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

При массовом флюорографическом обследовании населения у больного были
выявлены единичные очаговые тени в области верх
ушки правого л
ѐ
гкого. Рентгенолог
оценил эти очаги как остаточные изменения после перенесѐнного туберкулѐза и не вызвал
больного на дообследование. Через 4 месяца этот больной обратился в поликлинику с
жалобами на общую слабость, недомогание, субфебрильную

температуру по вечерам,
потливость, особенно в ночное время, кашель с небольшим количеством слизистой
мокроты. При рентгенологическом обследовании в верхней доле правого л
ѐ
гкого от
верхушки до III ребра обнаружены множественные очаговые тени полиморфного
характера, местами сливающиеся между собой, и несколько полостей распада размерами
до 2 см в диаметре. В мокроте методом люминесцентной микроскопии обнаружены
микобактерии туберкул
ѐ
за.

Вопросы:

1. Своевременно ли выявлено заболевание у данного больного? Об
оснуйте свой
ответ.

2. Правильно ли поступил рентгенолог после обнаружения очагов у больного 4
месяца назад? Обоснуйте свой ответ.

3. Какие мероприятия необходимо было провести в то время?

4. Сформулируйте клинический диагноз
.

5. Какие лечебные мероприятия

необходимо провести этому больному? Обоснуйте
свой ответ.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

211


Ситуационная задача
177

[
K
000239]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Б. 24
лет

поступил в терапевтическое отделение с жалобами на повышение
температуры до 38,5
°
С, кашель со скудной мокротой слизистого характера,
преимущественно по утрам, одышку в покое, ночные поты. Имеет контакт с больным
туберкул
ѐ
зом отцом.

Болен в течение 10 дней
, когда после переохлаждения повысил
а
сь температура,
появилась слабость, одышка в покое. Обратился к врачу
-
терапевту участковому;

после
рентгенологического обследования выявлена патология в л
ѐ
гких. Направлен в
пульмонологическое отделение с диагнозом
«
внеб
ольничная
двусторонняя очаговая
пневмония
»
.

При осмотре: кожные покровы бледные, румянец щ
ѐ
к, периферические лимфоузлы
не увеличены. При перкуссии над л
ѐ
гкими тимпанит, дыхание ослабленное, хрипов нет.

О
бщий анализ крови
: эритроциты
-

3,3
×
10
12
/л, гемоглобин
-

120 г/л, лейкоциты
-

11,8
×
10
9
/л, э
озинофилы
-

4%, палочкоядерные
нейтрофилы
-

14%, сегментоядерные
нейтрофилы
-

52%, лимфоциты
-

18%, моноциты
-

12%, СОЭ
-

30 мм/час. О
бщий анализ
мочи
: с
олменно
-
ж
ѐлтая
, прозрачная, кислая, уд
ельный

вес
-

1
017, белок


0,066‰,
эпителий плоский
-

2
-
3 в п
оле
з
рения
, лейкоциты
-

5
-
6 в п
оле
з
рения
.

Реакция Манту с 2 ТЕ ППД
-
Л


отрицательная. Анализ мокроты на МБТ методом
люминесцентной микроскопии


МБТ не обнаружены.

Рентгенологически: в л
ѐ
гких определяется тот
альная мелкоочаговая диссеминация,
очаги размерами 2
-
3 мм, расположены периваскулярно, средней интенсивности, с ч
ѐ
ткими
контурами, без склонности к слиянию.

Терапия антибиотиками широкого спектра действия в течение двух недель эффекта
не дала.

Вопросы:

1.
Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.

2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.

3. Какие ещ
ѐ

заболевания протекают с подобной рентгенологической картиной?

4
. Какие методы микробиологической диагностики

можно использовать в данном
слу
чае
?

5. Составьте план лечения пациента и обоснуйте свой выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

212


Ситуационная задача
178

[
K
000240]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной П. 44 лет обратился к
врачу
-
терапевту

участковому

с жалобами на кашель
с прожилками крови, который появился неделю назад на фоне полного благополучия.

Ранее ничем не болел. ФГ ежегодно, последняя
-

год назад, на дообследование не
вызывали. Отмечает контакт с больным туберкул
ѐ
зом на работе в
рефрижераторном депо
во время длительной командировки.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В л
ѐ
гких
дыхание везикулярное, справа над лопаткой на ограниченном пространстве
выслушиваются единичные влажные хрипы. ЧДД

-

19 в минуту. Тоны сердца ясные,
ритмичные. ЧСС
-

80 удар
ов

в минуту. А/Д
-

120/70 мм рт
.

ст.

О
бщий анализ крови
: эритроциты
-

4,0
×
10
12
/л, гемоглобин
-

130 г/л, лейкоциты
-

9,7
×
10
9
/л, эозинофилы
-

1%, палочкоядерные
нейтрофилы
-

8%, сегментоядерные
нейтроф
илы
-

59%, лимфоциты
-

24%, м
оноциты
-

8%, СОЭ
-

22 мм/час. О
бщий анализ
мочи
: цвет с
оломенно
-
ж
ѐлтый
, уд
ельный
вес
-

1010, реакция кислая, лейкоциты
-

1
-
2 в
п
оле
зр
ения
, эп
ителий

пл.
-

1
-
2 в п
оле
зр
ения
.

В общем анализе мокроты
:

цвет
-

кровянистый, эритроциты
-

покрывают все поле
зрения, лейкоциты
-

единичные, свежие эластические волокна
-

единичные. При
бактериоскопии преобладают кокки. МБТ в мокроте бактериоскопически с окраской по
Цилю
-
Нильсену не выявлены. Диаскинтест
-

инфильтрат 12

мм.

ФОГ гр. клетки


справа в верхней доле определяется участок инфильтрации
средней интенсивности неправильно округлой формы до 5 см в диаметре, без ч
ѐ
тких
контуров, неоднородной структуры за сч
ѐ
т просветления около 1 см в диаметре в центре,
с «дорожкой»

к корню. Корни структурны. Синусы свободны. Сердечно
-
сосудистая тень
без особенностей.

Больной был направлен к фтизиатру на консультацию.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.

2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.

3.
Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную
диагностику.

4. Перечислите клинико
-
рентгенологические типы инфильтратов. Определите тип
инфильтрата у данного больного.

5. Составьте план лечения данного больного и обоснуйте свой выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

213


Си
туационная задача
179

[
K
000241]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина П. 24 лет обратился в поликлинику с жалобами на тянущие боли в правой
половине грудной клетки, сухой кашель,
повышение температуры до 38°С, слабость.

Считает себя больным в течение месяца, когда впервые после переохлаждения
появились указанные симптомы. Лечился домашними средствами. Состояние не
улучшалось. Контакт с больным туберкул
ѐ
зом отрицает. Последняя ФОГ г
од назад


на
дообследование не вызывали.

При обследовании правая половина грудной клетки несколько отста
ѐ
т в акте
дыхания, а при перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних
отделах. При аускультации здесь же дыхание не прослушивается. Ч
ДД
-

20 в минуту.
Сердечные тоны приглушены, ритмичные, акцент II тона над л
ѐ
гочной артерией слева.
ЧСС
-

86 в минуту.

О
бщий анализ крови
: эритроциты
-

4,8
×
10
12
/л, гемоглобин


141

г/л, лейкоциты
-

11,7
×
10
9
/л, эозинофилы
-

2%, палочкоядерные
нейтрофилы
-

10%, сегментоядерные
нейтрофилы
-

67%, лимфоциты
-

13%, моноциты
-

8%, СОЭ
-

40 мм/час. О
бщий анализ
мочи
: с
оломенно
-
ж
ѐлтый
, уд
ельный

вес
-

1012, белка нет, сахар отр., реакция кислая,
лейкоциты
-

1
-
2 в п
оле
зр
ения
, эпителий плоский

-

1
-
2 в п
оле
зр
ения
.

На

обзорной рентгенограмме грудной клетки в нижних отделах справа
определяется интенсивное, гомогенное затемнение с косой верхней границей от уровня
переднего отрезка IV ребра до диафрагмы. Небольшое смещение средостения влево.

Больной направлен в л
ѐ
гочно
-
хи
рургическое отделение областного туберкул
ѐ
зного
диспансера, где ему произведена торакоскопия с биопсией плевры. При этом
эвакуировано около 2 литров плевральной жидкости соломенно
-
ж
ѐ
лтого цвета. Визуально
париетальная плевра инъецирована, с наложением фибр
ина и мелкими, белесоватыми
бугорками. Гистологически обнаружены гранулемы с казеозным некрозом, окруж
ѐ
нные
валом эпителиоидных клеток, среди которых встречаются клетки Лангханса и
фуксинофильные палочки.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз

у пациента.

2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.

3. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную
диагностику.

4.
Определите трудоспособность пациента.

5. Составьте план лечения данного больного и обоснуйте свой выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

214


Ситуационная задача
180

[
K
000242]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная С. 21 год
а

в течение двух недель отмечает слабость, сонливость,
повышенную раздражительность, потерю аппетита, субфебрилитет. Также отмечается
непостоянная головная боль без ч
ѐ
ткой локализации, не снимаемая анальгетиками, рвота,
не связанная с приемом пищи, без пред
шествующей тошноты.

Обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. После
провед
ѐ
нного обследования
врачом
-
терапевтом
участковым
выставлен диагноз
«
ОРВИ,
средней степени тяжести
»
. Назначена симптоматическая терапия (жаропонижающие,
ант
игистаминные препараты, витаминотерапия) с повторной явкой на при
ѐ
м через три
дня. На фоне проводимого лечения состояние больной резко ухудшилось: нарастала
интенсивность головной боли, температура повысилась до 39
°
С, стали отмечаться
спонтанно возникающие

и быстро исчезающие красные пятна на лице и груди.

Учитывая вышеперечисленные клинические симптомы и течение заболевания,
врачом
-
терапевтом

участковым

назначена консультация невролога. При исследовании
неврологического статуса выявлены положительные менин
гиальные симптомы,
расширение зрачка, расходящееся косоглазие. Для дальнейшего обследования доставлена
в инфекционное отделение.

При проведении спинномозговой пункции обнаружено: повышенное давление
(жидкость вытекает стру
ѐ
й), цитоз


200 клеток (нейтрофил
ы


10%, лимфоциты


90%),
хлориды


70 ммоль/л, сахар


0,6 ммоль/л, белок


1,2 г/л. Методом ПЦР в ликворе
обнаружены МБТ.

В
общем анализе крови
: эритроциты
-

3,5
×
10
12
/л, гемоглобин
-

115 г/л, лейкоциты
-

9,4
×
10
9
/л, эозинофилы
-

3%, палочкоядерные
нейтро
филы
-

7%, сегментоядерны
е
нейтрофилы

-

61%, лимфоциты
-

17%, моноциты


12%, СОЭ


22 мм/час.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.

2. Какая пара черепно
-
мозговых нервов поражена у больной? Какие еще черепно
-
мозговые нервы могут
поражаться при данном заболевании?

3. Назовите изменения в ликворе, подтверждающие
этиологию

заболевания.

4. Назовите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную
диагностику.

5. Составьте план лечения данной больной и обоснуйте свой выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

215


Ситуационная задача
181

[
K
000243]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В при
ѐ
мный покой многопрофильного стационара доставлен мужчина 26 лет с
жалобами на повышение температуры до 39
°
С,
боли в грудной клетке, кашель с мокротой
с примесью крови. Профессия


учитель в школе.

Из анамнеза: в течение 4
-
х месяцев постепенно нарастала слабость, снижение
аппетита, похудание. В прошлом году имел туберкул
ѐ
зный контакт с родственником.
Ухудшение 3
дня назад: повышение температуры, кашель.

При осмотре: состояние средней тяжести. Истощ
ѐ
н. Кожные покровы бледные,
акроцианоз. При кашле спл
ѐ
вывает кровь, выделено 30
-
40 мл крови. Одышка
,

ЧД
-

30 в
минуту в покое. Правая половина грудной клетки отста
ѐ
т в а
кте дыхания. Укорочение
перкуторного звука над верхней долей правого л
ѐ
гкого. Там же бронхиальное дыхание,
мелко
-

и среднепузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Печень на 1 см выступает
из
-
под края р
ѐ
берной дуги. В остальном


без особенностей.

Клиничес
кий анализ крови:
гемоглобин


95 г/л,
э
р
итроциты


3,8
×
10
12
/
л
,
л
ейк
оциты


15,0
×
10
9
/
л
,
палочкоядерные нейтрофилы
-

14%,
сегментоядерные
нейтрофилы


70%,
эозинофилы


1%,
моноциты


7%,
лимфоциты


8%, СОЭ



45 мм/ч.
В анализе мокроты


кислотоустойчивые
палочки.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки:
в

верхней доле правого л
ѐ
гкого


массивная неоднородная инфильтрация с множественными полостями распада. Очаги
обсеменения в нижних отделах обоих л
ѐ
гких.



Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз
.

2.
Обоснуйте предварительный диагноз
.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести?

5. Назовите осложнение

данного заболевания
,

требующее неотложных мероприятий.
Назначьте
и обоснуйте лечение
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

216


Ситуационная задача
182

[
K
000245]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 35 лет выявлена при профилактическом ФЛГ
-
обследовании.

Из анамнеза:
х
ронические заболевания


тиреоксикоз, у эндокринолога
наблюдается нерегулярно. Условия жизни благополучные, профессиональных вредностей
нет, работает продавцом
-
консультантом. В прошлом 1,5 года назад имел место
туберкул
ѐ
зный контакт с коллегой по работе, п
рофилактические мероприятия не
проводились. Профилактическая ФЛГ не делалась 3 года.

Жалоб не предъявляет, симптомы интоксикации отсутствуют. Перкуторно,
аускультативно изменений нет.

Микроскопия мокроты на МБТ


отр.

Иммунодиагностика: проба Манту 2 ТЕ


р
.

12

мм, ДСТ


р
.

4 мм

Рентген
-

томографически:
в

верхней доле левого л
ѐ
гкого субплеврально,
определяется неоднородное ограниченное затемнение округлой формы, размерами 1,5
×
2,0
см.


Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте
предварительный диагноз
.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие основные методы лечения рекомендуются
?

5.
Определите сроки нетрудоспособности пациентки.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

217


Ситуационная задача
183

[
K
000246]

Инструкция:
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Молодой человек 18 лет

обратился в поликлинику с жалобами на повышенную
утомляемость, снижение аппетита, похудание, непостоянный субфебрилитет, навязчивый
кашель. Эти симптомы по
явились после ОРВИ и усиливались в течение 1,5 месяцев,
несмотря на противокашлевую и антибактериальную терапию. Ухудшение самочувствия в
течение последней недели: повышение температуры до 38
°
С, усиление кашля с мокротой,
появление одышки. Профилактическая

флюорография 2 года назад, обнаружены
единичные очаги Гона.

Из анамнеза:
к
онтакт с больным туберкул
ѐ
зом отцом, умершим от туберкул
ѐ
за 1
год назад. В противотуберкул
ѐ
зном диспансере никогда не наблюдался.
Противоэпидемические мероприятия в очаге не проводились. Условия жизни
неблагополучные, живет
с

матерью в коммунальной квартире. Курит в течение 5 лет.

Об
ъектив
но:
с
остояние средней тяжести, масса тела
-

50 кг, выраже
ны симптомы
интоксикации, ЧД


30 в минуту, бледность, акроцианоз. Перкуторно


укорочение звука
в верхних и средних отделах, непостоянные влажные хрипы над всеми л
ѐ
гочными
полями.

Рентгенологически:
о
чаговая диссеминация по всем л
ѐ
гочным полям с обеих
сто
рон, преимущественно в верхних и средних отделах. Контуры очагов неч
ѐ
ткие, очаги
сливаются в фокусные тени, с участками просветления.

Был госпитализирован во фтизиатрический стационар
.

Иммунодиагностика:
п
роба Манту 2 ТЕ


папула 12 мм, Диаскинтест


папул
а 10
мм.

Исследование мокроты на МБТ микроскопически


отр. Посев методом BACTEC

-

рост МБТ, устойчивых к рифампицину и изониазиду.



СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

218


Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз
.

2. Обоснуйте диагноз
.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования
пациента
.

4. Какие необходимые профилактические мероприятия не были проведены данному
больному?

5. Какие особенности будет иметь специфическая химиотерапия у данного больного,
ответ обоснуйте
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

219


Ситуационная задача
184

[
K
000247]

Инструкция:
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 20 лет, студент
,

поступил в терапевтическое отделение с жалобами на
боли в левой половине грудной клетки, одышку, повышение температуры до 39°С.

Анамнез: в течение тр
ѐ
х м
есяцев отмечал повышенную утомляемость, слабость,
похудание, повышение температуры до субфебрильных цифр, колющие боли под левой
лопаткой, которые расценивались как невралгия. Самочувствие ухудшилось резко после
переохлаждения
,

появились кашель без мокроты, одышка при небольшой нагрузке, боли и
тяжесть в грудной клетке, связанные с дыханием, повысилась температура. Год назад
имел контакт с родственником, больным туберкул
ѐ
зом с МБТ (+).

При осмотре: состояние средней тяжести. Бле
дность, одышка с ЧД


30

в
мин
уту

в
покое. Пульс
-

110 уд
аров в
мин
уту
, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца
чистые. Левая половина грудной клетки отста
ѐ
т в акте дыхания, межр
ѐ
берные
промежутки сглажены. Отмечается укорочение перкуторного звука над
нижними
отделами левого л
ѐ
гкого, голосовое дрожание ослаблено, дыхание в этих отделах не
прослушивается. Со стороны органов брюшной полости
-

без особенностей.

Клинический анализ крови:
гемоглобин

-

120 г/л,
э
р
итроциты

-

4,8
×
10
12
/л,
лейкоциты

-

5,0
×
10
9
%,
п
алочкоядерные нейтрофилы

-

8%,
сегментоядерные нейтрофилы

-

66%,
э
оз
инофилы

-

1%,
лимфоциты

-

18%,
моноциты

-

7%, СОЭ
-

35 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологии. R
-
Манту с 2 ТЕ: папула 17 мм. Диаскинтест
-

папула 15 мм.

Обзорная рентгенограмма грудной к
летки: отмечается гомогенное затенение
нижних отделов левого л
ѐ
гочного поля и реберно
-
диафрагмального синуса. Затенение
имеет косую верхнюю границу, идущую сверху вниз и снаружи внутрь.


Вопросы:

1. Сформулируйте предположительный диагноз
.

2. Обоснуйте
предположительный диагноз
.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента
.

4. Какие лабораторные данные исследования плевральной жидкости будут в пользу
туберкулезной этиологии плеврита у этого больного.


5. Назначьте режим химиотерапи
и при отсутствии обнаружения МБТ в
патологическом материале
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

220


Ситуационная задача
185

[
K
000398]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 38 лет с ДТЗ (диффузный токсический зоб) предъявляет жалобы на
ощущение песка в глазах, двоения, слезотечение, светобоязнь. При осмотре отмечается
двусторонний экзофтальм (больше справа), инъецированность склер.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз
.

2. Об
оснуйте поставленный Вами диагноз.

3. В каких дополнительных обследованиях нуждается по поводу глазных симптомов?

4. Назначьте лечение
.

5. Прогноз в отношении заболевания
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

221


Ситуационная задача
186

[
K
000404]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С
СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациентка Н
.

28 лет в течение тр
ѐ
х лет страдает болезнью Аддисона. Получает
заместительную терапию: 5 мг
П
реднизолона утром, 2,5 мг в 16.00,
Ф
лудрокортизон

0,1
мг утром. Состояние было удовлетворительным. Четыре дня назад заболела гриппом.
Дозу глюко
-

и минералокортикоидов не изменяла. Состояние больной резко ухудшилось
сутки тому назад: появились резчайшая слабость, адинамия, тошнота, рвота. Доставлена в
ст
ационар с проявлениями сосудистого коллапса скорой медицинской помощью.

Объективно: состояние тяж
ѐ
лое. Продуктивному контакту не доступна. Кожа
сухая, смуглая, обращает на себя внимание выраженная гиперпигментация кожи в области
сосков, на шее, локтевых сг
ибах. Пульс
-

128 уд
аров
в мин
уту
, слабого наполнения, АД
-

60/40 мм рт.

ст.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Определите объѐм дополнительны
х

обследований, необходимых для уточнения
диагноза и

проведения лечения. Предположите ожидаемые результаты обследований
в данной ситуации.

4. Определите

тактику лечения пациента.

5. Определите профилактические мероприятия по предотвращению развития у
пациентки данного состояния
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

222


Ситуационная задача
187

[
K
000405]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приѐме у врача
-
терапевта участкового пациент
М. 48 лет. Сахарный диабет 2

типа выявлен случайно при диспансеризации неделю тому назад.
Медикаментозную
терапию не получает.

Из анамнеза: инфаркт миокарда, инсульт не переносил. Обратился к
врачу
-
терапевту
участковому
для назначения лечения.

Объективно: рост
-

170 см, вес
-

106 кг. Индекс массы тела (ИМТ)

-

37,5 кг/м
2
.
Объѐм талии


120

см. Кожа умеренной влажности, отложение подкожной клетчатки
преимущественно в области живота. Дыхание везикулярное. Пульс
-

76 уд
аров в
мин
уту
.
Тоны сердца ритмичны, приглушены, АД
-

160/90 мм

рт. ст. Печень не увеличена. От
ѐ
ков
нет.

Представил результаты
самоконтроля по глюкометру: глюкоза натощак


7,8
ммоль/л, глюкоза через 2 часа после еды


10 ммоль/л. HbA1c

-

7,5%.

Биохимический
анализ крови:

общий белок

75 г/л,

альбумин


46 г/л, общий билирубин


13,1 мммоль/л,

креатинин


80 мкмоль/л, АЛТ


65, АС
Т


53. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)
-

91

мл/мин.

Вопросы:

1. Сформулируйте основной клинический диагноз сахарного диабета согласно
современным требованиям.

2. Обоснуйте выбор индивидуального целевого уровня гликозилированного
гемоглобина у данног
о пациента. Определите целевые параметры гликемии у
данного пациента.

3. Определите объѐм дополнительного обследования пациента согласно стандарту
оказания медицинской помощи при сахарном диабете 2 типа.

4. Определите тактику лечения пациента.

5. Определит
е показатели гликемического контроля, которые должны использоваться
для оценки эффективности гипогликемизирующей терапии при динамическом
наблюдении
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

223


Ситуационная задача
188

[
K
000406]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациентка М.

30 лет обратилась к
врачу
-
терапевту
участковому
с жалобами на
снижение массы тела на 10 кг в течение 3
-
х последних месяцев, учащ
ѐ
нные сердцебиения

как в покое, так и при физической нагрузке, ощущение дрожи в теле, раздражительность,
нарушения сна, слабость. При осмотре:
р
ост

-

168 см
,

вес
-

53 кг, ИМТ
-

19 кг/м
2
. Кожные
покровы теплые, «бархатистые». Мелкий тремор тела и пальцев рук. Экзофтальм с об
еих
сторон, симптом

Грефе положительный. Тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия
-

120 ударов в минуту, АД
-

145/70 мм

рт.

ст. Щитовидная железа при осмотре однородная,
доли значительно больше дистальной фаланги первого пальца пациентки, изменена
конфиг
урация шеи.

О
бщий анализ крови
:

эритроциты


3,9×10
12
/
л
, гемоглобин


135 г/л, лейкоциты


6,4×10
9
/
л
, тромбоциты


311×10
9
/
л
, СОЭ


16 мм/час.

Биохимический анализ крови:
общий белок


65 г/л, альбумин


45 г/л, общий билирубин


14,1 мкмоль/л, креатинин


0,09 ммоль/л, глюкоза


5,1 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС
-

126 ударов в мин
уту
,
нормальное положение ЭОС.

УЗИ щитовидной железы: объѐм железы

-

48 мл, эхогенность обычная, структура
однородная, усилен кровоток.

Гормональное обследование: тиреотропный гормон
-

0,005 мМЕ/л (норма 0,2
-
4,2
мМЕ/л), свободный тироксин
-

60 пМоль/л (норма 9
-
22 пМоль/л).

Вопросы:

1. Поставьте и сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Определите объѐм дополнительного обследования,
необходимого для уточнения
диагноза.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Определите тактику лечения.

5. Определите параметры контроля за эффективностью и безопасностью терапии в
процессе лечения
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

224


Ситуационная задача
189

[
K
000427]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная И. 23 лет
на при
ѐ
ме в поликлинике
жалуется на слабость, снижение
работоспособности, нервозность, раздражительность, потливость, похудание, повышение
аппетита,

плохая переносимость тепла, тремор, сердцебиение, ощущение «песка в глазах»,
слезотечение.

Из анамнеза известно, что начало заболевания связывает с переутомлением. Из
перенесенных заболеваний отмечает частые простудные заболевания.

При осмотре:
с
остояние
относительно удовлетворительное. Кожные покровы на
ощупь влажные, отмечается припухлость век. Подкожно жировой слой развит умеренно
(рост
-

170 см., вес

-

54 кг). Отмечается тремор вытянутых пальцев рук, мышечная
слабость. Симптомы Грефе и Мобиуса положите
льные. Щитовидная железа увеличена до
II степени, эластична, однородная. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД
-

16 в мин
уту
.
При аускультации сердца выслушивается систолический шум, громкие тоны. ЧСС



120
ударов в минуту. АД


160/70 мм

рт.

ст. Живот
мягкий, безболезненный. Стул
регулярный, иногда 2
-
3 раза в сутки.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз
.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента
,

необходимый для
подтверждения диагноза.

4. Н
азначьте лечение согласно стандартам оказания медицинской помощи.

5. Показано ли больной с ДТЗ назначение глюкокортикоидов
?

Обоснуйте свой ответ.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

225


Ситуационная задача
190

[
K
000428]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 44 лет
на при
ѐ
ме у врача
-
терапевта участкового
жалуется на быструю
утомляемость, снижение памяти, сонливость, зябкость, запор, увеличение веса, снижение
слуха, осиплость голоса.

Из анамнеза известно, что указанны
е жалобы возникли 6 лет назад без видимой
причины и развивались постепенно. За это время вес увеличился с 76 до 118 кг. В
анамнезе
-

повторные ангины.

При осмотре: состояние удовлетворительное, рост


165 см
,

кожные покровы
чистые, сухие, особенно на локтях, холодные на ощупь. Лицо одутловатое, бледное.
Кисти пастозны. На нижних конечностях плотный от
ѐ
к. Распределение жировой
клетчатки равномерное. Пальпируется перешеек и обе доли щитовидной железы, больше
пра
вая; железа плотная, безболезненна. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД

-

16.
Границы относительной тупости сердца: левая
-

1,5 см кнаружи от средне
-
ключичной
линии; правая


на 1,5 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца резко
ослаблены. Пульс
-

53 в минуту, ритмичен. АД

-

90/70 мм рт. ст. Язык влажный, со
следами зубов. Живот увеличен за счет жировой клетчатки и вздутия. Пальпация его
безболезненна. Печень не увеличена. Стул регулярный.

При лабораторном исследовании было выявлено ТТГ: 14мМЕ/л (но
рма 0,4
-
4мМЕ/л), св. Т4


5,6 пмоль/мл (10 пмоль/л
-
25 пмоль/л, анти
-
ТПО

-

364 МЕ/Мл

(до 30
МЕ/мл)
.

Общий анализ крови: эритроциты
-

3,5×10
12
/
л
, лейкоциты
-

5,8×10
12
/
л,

гемоглобин
-

96 г/л. Холестерин крови
-

8,8 ммоль/л. Общий анализ мочи без патологии.
Эл
ектрокардиография


снижение вольтажа зубцов, брадикардия, уплощения зубца Т.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз
.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента
,

необходимый для
подтверждения ди
агноза.

4. Назначьте лечение согласно стандартам оказания медицинской помощи.

5. Через 3 месяца после назначенной
патогенетической
терапии уровень ТТГ
-

7,2
мМЕ/л. Ваша дальнейшая тактика.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

226


Ситуационная задача
191

[
K
000429]

Инструкция:
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 52 лет обратилась к врачу
-
терапевту участковому

с жалобами на
постоянную сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание, общую слабость, кожный зуд.

Считает себя больной в
течение полугода, когда появилась сухость во рту
,

жажда.
Неделю назад появился кожный зуд, что и заставило обратиться к врачу.

Работает поваром в детском учреждении. В анамнезе
-

5 лет хронический
панкреатит.

Мама страдала сахарным диабетом.

При осмотре:
с
остояние удовлетворительное. ИМТ
-

36 кг/м
2
. Окружность талии


106 см, окружность бедер


109

см. Кожные покровы чистые
,

на руках следы расч
ѐ
сов. В
л
ѐ
гких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечные тоны ритмичные. ЧСС
-

70 уд
аров

в минуту. АД
-

120/70

мм

рт
.

ст.

Живот мягкий
,

безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селез
ѐ
нка не
увеличен
ы
. Дизурии нет

В анализах: глюкоза крови натощак
-

5,8 ммоль/л, общий холестерин
-

6,1 ммоль/л,
ТГ
-

2,7 ммоль/л, ХС
-
ЛПВП
-

1,0 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предполо
жите наиболее вероятный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования пациента.

3. В результате проведенного исследования было выявлено, что у пациентки глюкоза
крови натощак
-

6,1 ммоль/л
,

через 2 часа после приема 75 г глюкозы
-

11,1 ммол
/л;
HbA1c
-

7,1%. Назначьте лечение. Обоснуйте свой выбор.

4. Дайте больной рекомендации по питанию.

5. Через 6 месяцев больная вновь пришла на при
ѐ
м к врачу. В результате
провед
ѐ
нной терапии вес пациентки снизился на 6 кг. HbA1c снизился на 0,5% и
была до
стигнута индивидуальная цель. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
Обоснуйте Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

227


Ситуационная задача
192

[
K
000430]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 51 год
а

обратился к врачу
-
терапевту участковому

с жалобами на сухость,
жажду, полиурию, ухудшение зрения.

Болен в течение 2 лет. Диету не соблюдал. Самоконтроль гликемии не проводил.
На ночь принимал
М
етформин 500

мг.

При осмотре: состояние удовлетворительное, ИМ
Т


26 кг/м
2
. Кожные покровы
обычной окраски. В л
ѐ
гких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД

-

16. Тоны сердца
ритмичные, приглушены, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС


70

уд
аров

в минуту,
АД


160/100

мм

рт.

ст. Живот мягкий, при пальпации безболезн
енный во всех отделах.
Печень и селез
ѐ
нка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области
отрицательный.

При осмотре окулистом выявлена непролиферативная ретинопатия на правом
глазу.

В анализах: гликемия натощак
-

9,0 ммоль/л, постпрандиальная


12 ммоль/л.
Общий холестерин
-

6,9 ммоль/л, ТГ


2,7 ммоль/л, ХС
-
ЛПВП


1,0 ммоль/л; креатинин


101 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD
-
EPI)
-

70,8

мл/мин; альбуминурия
-

100 мг/сут.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный

вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты какой группы Вы порекомендуете пациенту для коррекции
гипергликемии
?

Обоснуйте свой выбор.

5. Препараты какой группы антигипертензивных

лекарственных средств Вы бы
рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии
?

Обоснуйте свой
выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

228


Ситуационная задача
193

[
K
000431]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

У б
ольн
ой
28 лет

сахарный диабет выявлен 3 года назад. С момента постановки
диагноза находится на интенсифицированной инсулинотерапии (сут. доза 32
-
46 ЕД),
активно использует средства самоконтроля. Последние 2 недели нарушился режим
питания из
-
за работы. Часто ст
ала отмечать приступы голода, которые сопровождались
дрожью в теле, сердцебиением, головной болью, агрессивностью поведения. При
измерении глюкометром глюкоза крови в этот момент
-

2,8
-
3,5 ммоль/л. Данные явления
купировала самостоятельно при
ѐ
мом пищи, сод
ержащей много углеводов.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный вами диагноз.

3. Обоснуйте причину гипогликемических состояний.

4. Обоснуйте необходимость определения гликированного гемоглобина (HbA1c)
.

5. Дайте реко
мендации пациенту для избежание гипогликемических состояний.


СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

229


Ситуационная задача
194

[
K
000434]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 39 лет

на приѐме у врача
-
терапевта участкового жалуется
на слабость,
учащ
ѐ
нное мочеиспускание, нарушение сна, похудение. Из анамнеза известно,
что
первые
симптомы заболевания появились примерно через 2 месяца после тяж
ѐ
лого гриппа,
протекавшего с расстройством с
ознания и судорогами, по поводу чего пациент был
госпитализирован в инфекционную больницу. После выписки из стационара сохранялась
утомляемость, нарастала слабость, бессонница, ухудшение аппетита, снижение пото
-
и
слюноотделения, появилась жажда, из
-
за кото
рой стал ежедневно выпивать до 5
-
6 литров
жидкости, потерял 4 кг. При обследовании патологии внутренних органов не выявлено.
Нарушений обмена глюкозы не обнаружено. Исследование мочи по Зимницкому:
суточный диурез


7,5 л при относительной плотности мочи
1001

1005 г/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Нарушение секреции какого гормона приводит к развитию данного заболевания и
каков его патогенез?

3. Какие обследования необходимо провести для установления окончательного
диагноза?

4. Сформул
ируйте и обоснуйте рекомендации по соблюдению питьевого режима для
пациента с
таким заболеванием
.

5. Какой препарат необходимо назначить пациенту?

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

230


Ситуационная задача
195

[
K
000435]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 64 лет обратилась к
врачу
-
терапевту

участковому

с жалобами на сухость
кожных покровов, избыточный вес (ИМТ


28), снижение температуры тела, снижение
аппетита, запоры, снижение памяти, сонливость. При осмотре:
кожные покровы сухие,
холодные на ощупь. От
ѐ
чность лица. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС
-

58 в
минуту. АД
-

110/70 мм рт. ст. Температура тела


36,3
°
С. Живот мягкий,
безболезненный. Печень +1,5 см из
-
под края р
ѐ
берной дуги. Стул нерегулярный,
склон
ность к запорам. По данным лабораторного обследования:
общий анализ крови:
гемоглобин


104 г/л, холестерин



9,4 ммоль/л, триглицериды



5,5 ммоль/л, КФК


247,
АСТ


48, ТТГ



15,3 мЕ/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Назовите наиболее вероятную причину
заболевания.

3. Составьте план обследования данной пациентки.

4. Какова тактика лечения данного пациента
?

5. Показано ли данной пациентке оперативное лечение?

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

231


Ситуационная задача
196

[
K
000436]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В поликлинику к
врачу
-
терапевту участковому

обратилась женщина 36 лет с
жалобами на выраженную общую слабость, сонливость, ухудшение памяти, сухость
кожных покровов,
избыточную массу тела (ИМТ


27,2 кг/м
2
), отсутствие менструаций.
Из анамнеза известно, что 2 года назад пациентка оперирована по поводу узлового зоба.
Заместительная терапия не назначалась. При осмотре: кожные покровы сухие, бледные с
желтушным оттенком. Лицо одутловатое, язык с отпечатками зу
бов. АД


105/60 мм рт.
ст. По данным лабораторного обследования выявлена анемия
:

гемоглобин
-

102 г/л,
холестерин



7,8

ммоль/л, триглицериды


4,7 ммоль/л, глюкоза крови


3,4

ммоль/л. На
ЭКГ
:

брадикардия


54 удара в минуту, низкий вольтаж зубцов.

Вопро
сы:

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

2. Составьте диагностический алгоритм обследования данной пациентки.

3. Консультации каких специалистов следует включить в план обследования?

4. Какова тактика лечения данного пациента
?

5. Какова дл
ительность назначения
патогенетической терапии
?

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

232


Ситуационная задача
197

[
K
002013]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Б. 26 лет, домохозяйка, поступила в эндокринологическое
отделение в
плановом порядке с жалобами на головную боль по утрам, кошмарные сновидения,
«разбитость» в утренние часы.

Из анамнеза известно, что страдает сахарным диабетом 1 типа 3 года. На
протяжении всех лет регулярно вводит препараты инсулина: Протафан

(продленный
инсулин) 12 Ед в 8.00 и 14 ед
.

п/к в 20.00 и Ново
-
Рапид

(инсулин короткого действия) 8ед
.


6

ед
.


4

ед
.

п/к. НbA1c 3 месяца назад


6,0%. В течение последней недели стала
отмечать вышеописанные жалобы. Регистрировала глюкозу утром натощак


9,8
-
8,2
ммоль/л. Самостоятельно увеличила вечернюю дозу Протафана до 16
-
18 ед., улучшения
не отмечалось, просыпалась ночью от кошмарных сновидений и выраженной потливости.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное Активна. Кожные
покровы и сли
зистые нормальной влажности и тургора. От
ѐ
ков нет, стрий нет. Масса тела


70 кг, рост


175 см. Дыхание везикулярное, хрипов нет,
ЧД


16 в 1 минуту. Сердечные
тоны ясные, ритмичные, ЧСС
-

80 в минуту, АД



120/70 мм

рт. ст. Пульс на всех
артериях удовлет
ворительного качества. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный.
Печень не увеличена. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный.
Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена. Щитовидная железа не
увеличена, безболезненная
. Лактореи нет.

В анализах: в 12.00 глюкоза капиллярной крови (экспресс методом)


4,7 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз
.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз
.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента
.

4. Составьте и обоснуйте план лечения
.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

233


Ситуационная задача
198

[
K
002014]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Б
-
я И. 54
лет, секретарь
-
референт, обратилась на приѐм к врачу с жалобами на
приливы жара несколько раз в день на фоне постоянного сердцебиения, бессонницу,
плаксивость, непереносимость духоты.

Из анамнеза известно, что за последний год после стресса похудела на 10
кг. С
детства витилиго. Менструальный цикл с 15 лет до настоящего времени, регулярный, 2
беременности и 2 родов. При осмотре: состояние удовлетворительное, больная
эмоционально лабильна, суетлива, мелкоразмашистый тремор век, пальцев рук. Вес
-

61
кг, рост



170 см. Кожные покровы эластичные, диффузно влажные, тѐплые.
Периферических отѐков нет. Гиперемия шеи, зоны декольте, депигментированы кисти. ЧД
-

16 в минуту. Дыхание везикулярное. Пульс


118 в минуту. Сердечные тоны громкие,
ритм правильный. АД


130/60 мм

рт. ст. Печень у края рѐберной дуги. Щитовидная
железа видна на глаз, при пальпации увеличена, эластична, подвижна при глотании,
безболезненна. Симптомы Мебиуса, Грефе, Кохера, Краузе положительны; отѐчный
экзофтальм с двух сторон. Гормональный п
рофиль: ТТГ = 0,05 мкМЕ/мл (0,3
-
3,2); св. Т4 =
76,2 пкмоль/л (12,3
-
25,6); АТ к рецепторам ТТГ = 47 (0). Записана ЭКГ: ЧСС


116 в

мин
уту
, ритм синусовый.


Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз
.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз
.

3. Соста
вьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента
.

4. Составьте и обоснуйте план лечения
.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

234


Ситуационная задача
199

[
K
002015]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И
ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациентка П. 31 года, учитель географии, поступила в эндокринологическое
отделение с жалобами на сердцебиение, бессонницу, чувство жара, периодические
подъ
ѐ
мы температуры до 37,1
°
С, снижение массы тела на
5 кг.

Из анамнеза известно, что больна около года, когда сама стала обращать внимание
на повышенную раздражительность, сердцебиение по ночам, иногда бессонницу. Около
двух месяцев стала ощущать повышение температуры до 37,2
°
С, постоянное чувство
жара, прис
тупы сердцебиения при физической нагрузке. Около месяца назад появилась
светобоязнь, чувство «песка» в глазах.

Объективно:
с
остояние удовлетворительное, суетливая, рост


162 см, вес


55 кг.
Кожные покровы телесного цвета, диффузно влажные, т
ѐ
плые. Подкожная жировая
клетчатка истончена. Отмечается мелкоразмашистый тремор вытянутых рук, языка.
От
ѐ
чность век. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы.
Тоны сердца громкие, ритм правильный. ЧСС


108 в минуту, АД


130/55 мм

рт
.

ст.
Пальпация живота безболезненная. Печень по краю р
ѐ
берной дуги. Щитовидная железа
визуализируется на расстоянии, диффузно увеличена обеими долями, плотная, с неровной
поверхностью, безболезненная, шум не определяется. Симптом Мебиуса (+) с обеих
ст
орон, Грефе (+), Кохера (
-
).

При лабораторных исследованиях:

общий анализ крови
: СОЭ
-

15 мм/час,
гемоглобин



125 г/л,
л
ейк
оциты



5,6
×
10
9
/л;
г
люкоза плазмы


6,61 ммоль/л, мочевина
-

6,3 ммоль/л, общий билирубин

-

17,5 ммоль/л; холестерин


3,3 ммоль/л,
ТТГ

-

0,035 мкМЕ/мл, Т4св

-

40 пкмоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз
.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз
.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента
.

4. Составьте и обоснуйте план лечения
.

5. Оцените
прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

235


Ситуационная задача
200

[
K
002016]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина А. 48 лет, слесарь, обратился на при
ѐ
м к терапевту поликлиники с
жалобами на головные боли диффузного характера. Выявлена артериальная гипертензия:
АД сидя


150/95 мм рт. ст. АД лежа

165/100 мм рт
.

ст. При обследовании глазного дна:
выявлено сужение артерий, расширения и извитость венул, ар
териовенозные перекресты

-
Г2), микроаневризмы и единичные точечные кровоизлияния по периферии; глюкоза
крови натощак
-

10,1 ммоль/л, в случайное время дня
-

15,0 ммоль/л.

Из анамнеза известно: головные боли беспокоят около года, не обследовался.

Объектив
но:
с
остояние удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета,
чистые. Отеков, стрий нет. Слизистые чистые. ОТ


103 см, ОБ


88 см, вес



107 кг, рост


172 см. ЧД в покое


18 в мин
уту
. При перкуссии в л
ѐ
гких ясный л
ѐ
гочный перкуторный
звук. При ауску
льтации дыхание везикулярное над всеми л
ѐ
гочными полями. АД



175/90
мм рт. ст., ЧСС


100 в мин
уту
. Левая граница сердца расширена на 1 см влево, верхняя и
правая

-

в норме. Тоны ритмичные, приглушены. Язык обложен белым нал
ѐ
том, влажный.
Живот увеличен з
а счет жирового слоя. Печень выступает из
-
под р
ѐ
берной дуги на 3 см,
край закругл
ѐ
н. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание
не учащено, безболезненное. Стул ежедневно. Диурез не считал. При осмотре нижних
конечностей: кожные пок
ровы обычной окраски и влажности, чистые. Отсутствует
температурная чувствительность на стопах и в нижней 1/3 голени, тактильная и болевая
чувствительность сохранены. Проведено УЗИ органов брюшной полости: свободной
жидкости нет. Печень: правая доля


183
мм (КВР:130
-
150), левая доля


90 мм (КВР 50
-
60) контуры ровные, структура диффузно неоднородна, повышенной эхогенности.
Сосудистый рисунок печени несколько обедн
ѐ
н. Внутрипеч
ѐ
ночные желчные протоки не
расширены. Желчный пузырь обычной формы, 68
×
28 мм, сте
нка


2 мм, содержимое
эхонегативное. ОЖП


6 мм (4
-
6 мм). Поджелудочная железа нормальных размеров,
контуры ровные, ч
ѐ
ткие, структура диффузно неоднородная, повышенной эхогенности.
Селез
ѐ
нка


48 см
2

(до 50) не изменена.

Вопросы:

1. Предположите наиболее
вероятный диагноз
.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз
.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента
.

4. Составьте и обоснуйте план лечения
.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

236


Ситуационная задача
201

[
K
002017]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная М. 36 лет, продавец, обратилась к врачу
-
терапевту участковому

с
жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, выпадение волос, ухудшение
памяти, снижение интереса к жизни, от
ѐ
чность лица, запоры, отсутствие менструаций в
течение 7 месяцев.

Из анамнеза: считает себя больной в течение последнего года.

Состояние по
степенно ухудшалось, прибавила в весе 5 кг за период болезни.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Рост


163 см. Вес


66 кг.
Температура тела


36,1
°
С. Кожа бледная, сухая, на голенях выражено шелушение.
Пастозность лица, плотные отеки стоп, н
ижней трети голени
. Волосы на голове редкие,
ломкие. Оволосение на туловище соответствует женскому полу и возрасту.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Молочные железы не изменены.
Лакторея (++). Над симметричными областями грудной клетки пе
ркуторно определяется
ясный л
ѐ
гочной звук. В л
ѐ
гких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД


16 в мин
уту
.
Область сердца визуально не изменена. Пульс на лучевых артериях ритмичный, слабого
наполнения, симметричный, 55

в
мин
уту
, АД


126/80 мм рт. ст. Границы

относительной
сердечной тупости: правая


1 см вправо от правого края грудины, верхняя


нижний край
III ребра, левая


1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены,
ритм правильный, шумов нет, 55
в
мин
уту
. Язык чистый, отпечатки зубов на

языке. Живот
мягкий, безболезненный. Печень при пальпации мягкая, безболезненная. Размеры печени
по Курлову: 9
×
8
×
7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы (Мерфи,
Кера, Мюсси, Ортнера)


отрицательные. Поясничная область внешне не изменена.
Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Не пальпируются. Костно
-
мышечная система без особенностей. Щитовидная железа не увеличена при осмотре, при
пальпации плотно
-
эластичная, безболезненная, узловые образования не определяются.
С
имптомы
Мебиуса,

Кохера, Грефе


отрицательные.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие
данные
.

Общий анализ крови
: эр
итроциты

-

3,2
×
10
12
/л (3,5
-
4,7
×
10
12
/л),
гемоглобина

-

101
г/л; СОЭ
-

15 мм/ч. О
бщий анализ мочи
: ж
ѐ
лт
ая
, уд
ельный вес
-

1022,

белок
-

отр., сахар


отр., эпит
елий
-

2
в
п
оле
зр
ения
, лей
коциты
-

0
-
2 в п
оле
зр
ения
, эр
итроциты
-

0
-
1
в
п
оле
зр
ения
,

г
люкоза


4,0 ммоль/л;
железо



5,5 мкмоль/л. ТТГ


22,7 мкМЕ/мл , Т4 своб.


6,3
пкмоль/л; АТ к ТПО


250 Ед/мл (0
-
30). УЗИ щитовидной
железы: V общ.


6,3 см
3

(8,3
-
18,0). Повышенной эхогенности. Структура выражено диффузно
-
неоднородная.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз
.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз
.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования п
ациента
.

4. Составьте и обоснуйте план лечения
.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

237


Ситуационная задача
202

[
K
002018]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Н. 36 лет поступила в плановом порядке в терапевтическое отделение, с
жалобами на головокружение при вставании с постели, выраженную мышечную слабость,
снижение массы тела на 5 кг в течение 2 месяцев.

Из анамнеза жизни: 2 месяца назад на фоне ОРВИ
ухудшилось общее состояние,
стала беспокоить общая слабость и слабость в мышцах рук и ног, нарастающая к вечеру,
отметила потемнение кожи, снижение аппетита.

Объективно: масса тела
-

54 кг, рост
-

169 см. Общее состояние средней степени
тяжести. Отмечается

диффузная гиперпигментация кожных покровов, особенно лица,
складок шеи, ладонных складок, послеоперационного рубца после аппендэктомии.
Слизистая полости рта гиперпигментирована. Кожа умеренно влажная. От
ѐ
ков нет.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД


16

в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС


76
ударов в минуту. АД


90/60 мм

рт.

ст
.

в положении лежа, сидя
-

80/50 мм рт
.

ст. Границы
сердца в пределах нормы. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селез
ѐ
нка не
увеличены
. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, эластичная, безболезненная, узловые
образования не пальпируются.

Исследования
.

О
бщий анализ крови
: эр
итроциты
-

3
,
7
×
10
12
/л,
гемоглобин
-

120 г/л, лей
коциты
-

4,0
×
10
9
/л, э
озинофилы
-

4%, б
азофилы
-

1%, п
алочкоядерные нейтрофилы

-

3%,
с
егментоядерные нейтрофилы
-

41%, лим
фоциты

-

48%, мон
оциты

-

3%, СОЭ
-

13 мм/ч.
О
бщий анализ мочи
: цвет
-

ж
ѐ
лт
ый
, уд
ельный
вес

-

1018 , белок


0
,
01 г/л, сахар


отр
.
,
эпит
елий



1
-
2 в п
оле
зр
ения
, лей
коциты



1
-
2 в п
оле
зр
ения
. Биохимические показатели:
АСТ

-

21 ед/л, АЛТ

-

16 ед/л, глюкоза


3,5 ммоль/л,
м
очевина


6,3 ммоль/л,
к
альций

-

2,5
ммоль/л,
к
алий

-

5,6 ммоль/л,
н
атрий

-

120 ммоль/л,
х
лор

-

97 ммоль/л, креатинин

-

98
мкмоль/л.

ЭКГ:
р
итм синусовый, ЧСС
-

79 в мин. ЭОС


вертикальная. Без патологии.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз
.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз
.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обсле
дования пациента
.

4. Составьте и обоснуйте план лечения
.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

238


Ситуационная задача
203

[
K
002021]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная
часть

Больная П. 35 лет обратилась на консультативный при
ѐм

в поликлинику с
жалобами на сонливость, слабость, пастозность лица, сухость кожных покровов, запоры.

Из анамнеза заболевания: данные симптомы беспокоят в течение последние 5
месяцев. Полгода назад была прооперирована по поводу
диффузного токсического зоба
(
ДТЗ
)
. С этого времени к врачам не обращалась, лечения не получала.

Объективно: общее состояние удовл
етворительное. Кожные покровы сухие.
Пастозность лица, отпечатки зубов на языке. От
ѐ
ков, стрий, гирсутизма нет. При
перкуссии л
ѐ
гких над всеми л
ѐ
гочными полями определяется ясный л
ѐ
гочной звук.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД


16 в минуту. Границы от
носительной сердечной
тупости в норме. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС


55 в минуту. АД


95/70 мм

рт.

ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селез
ѐ
нка не увеличены. Почки не
пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. На коже ше
и
послеоперационный рубец. Щитовидная железа пальпаторно не определяется. Лактореи
нет

Результаты исследования
.

О
бщий анализ крови
: эр
итроциты

-

3,3
×
10
12
/л,
гемоглобин

-

105 г/л, лей
коциты

-

6,4
×
10
9
/л, э
озинофилы

-

1%, б
азофилы

-

1%,
п
алочкоядерные

нейтрофилы

-

3%, сег
ментоядерные нейтрофилы

-

64%, лим
фоциты

-

24%, мон
оциты

-

7%, СОЭ
-

10 мм/ч. О
бщий анализ мочи
:
цвет
-

ж
ѐ
лт
ый
, уд
ельный

вес
-

1022, белок

-

отр., сахар


отр., эпит
елий

-

4
в
п
оле
зр
ения
, лей
коциты

-

0
-
2 в п
оле
зр
ения
,
эр
итроциты

-

0
-
1
в
п
оле
зр
ения
. Биохимический анализ крови: сахар


4,2 ммоль/л, АСТ
-

17 Ед/л, АЛТ


21 Ед/л, Na


139 ммоль/л, К


4,2 ммоль/л, Fе


4,7 мкмоль/л. УЗИ
щитовидной железы: V пр. доли


0 см
3
, V лев.

доли


1,1 см
3
, V общ.


1,1 см
3
.
Нормальной эхогенности
. Структура диффузно
-
неоднородная, узловые образования не
определяются.

ЭКГ:

ритм
-

синусовая брадикардия, ЧСС
-

56 в мин
уту
, ЭОС горизонтальная.
Умеренные метаболические изменения миокарда. Гормональный профиль и определение
антител: ТТГ


19,8 мкМЕ/мл, Т
4 своб
.



7,0 пкмоль/л

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз
.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз
.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента
.

4. Составьте и обоснуйте план лечения
.

5. Оцените прогноз для пациента.

Тактика дальнейшего наблюдения.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

239


Ситуационная задача
204

[
K
002022]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Б
ольн
ая В. 45 лет поступила в стационар

по направлению врача
-
терапевта
участкового
.
Беспокоят головные боли, мелькание мушек перед глазами, постоянная
жажда, учащенное мочеиспускание, боли в пояснице, резкая слабость, изменение
внешности.

Из анамнеза:
з
а последние 5 лет после прекращения менструаций заметно
изменилась внешность: покраснел
о и округлилось лицо, похудели конечности, увеличился
в объѐме живот, стала сухой кожа, поредели волосы на голове, появились усы.
Наблюдалась невропатологом в течение 3 лет в связи с болями в пояснице, которые
трактовались как остеохондроз. В течение 2 лет

наблюдалась терапевтом по поводу АГ
(максимальное АД
-

170/100 мм рт. ст.)

Объективно:
р
ост


175, вес


110 кг, ИМТ



35,9 кг/м
2
. Больная выглядит
значительно старше своих лет, отмечается перераспределение подкожной жировой
клетчатки, е
ѐ

избыточное отложение в области VII шейного позвонка, в надключичных
областях, на груди и животе. Кожа сухая, «мраморная», истончена, множество
геморрагий; на локтях, животе, в подмышечных впадинах

-

гиперпигментация. На бедрах
-

багрово
-
красные широкие ст
рии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД


17 в
мин
уту
. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС

-

92 в мин
уту
. АД


190/100 мм рт.

ст. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за сч
ѐ
т
подкожной жировой клетчатки. Пече
нь по краю реберной дуги, безболезненная.

Лабораторное исследование
.

О
бщий анализ крови
:
э
р
итроциты


5
,
3
×
10
9
/л,
гемоглобин
-

135 г/л, лейк
оциты


10
,
2
×
10
9
/л,
палочкоядерные нейтрофилы
-

10%,
сегментоядерные нейтрофилы
-

76%, лим
фоциты
-

12%, мон
оциты
-

2%,
эозинофилы


0
%
, СОЭ

-

3 мм/ч.

Б
ио
х
имический анализ крови
: глюкоза

-

7
,
7 ммоль/л, К+

-

2
,
5

ммоль/л, Nа



170

ммоль/л, холестерин

-

5
,
7 ммоль/л, Са

-

3
,
6 ммоль/л, АЛТ

-

34 МЕ, АСТ

-

42 МЕ, об
щий
белок

-

57 г/л.

О
бщий анализ мочи
: реакция
-

щелочная, у
д
ельный
вес

-

1025, сахар ++, белок
-

0
,
25, лейкоциты ++.

ЭКГ: ритм
-

синусовый, ЧСС


84 в мин
уту
. Электрическая ось горизонтальная.
Гипертрофия ЛЖ. Дистрофические изменения миокарда ЛЖ.

При рентгенологическом обследовании черепа и позвоночника выявлены
в
ыраженный остеопороз спинки турецкого седла, остеопороз костей позвоночника.

При МРТ отмечается диффузное увеличение обоих надпочечников.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз
.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз
.

3. Составьте и обоснуйте
план дополнительного обследования пациента
.

4. Составьте и обоснуйте план лечения
.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

240


Ситуационная задача
205

[
K
002023]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 46 лет поступил в стационар

по направлению врача
-
терапевта
участкового районной поликлиники
. Беспокоят головные боли, мелькание мушек перед
глазами, постоянная жажда, учащенное мочеиспускание, боли в пояснице, у
силивающиеся
при движении, резкая слабость.

Из анамнеза: последние полгода стал отмечать изменения внешности: округлилось
лицо, похудели конечности, увеличился в объѐме живот, беспокоит сухость кожи,
выпадение волос на голове. Обращался к неврологу в связи

с болями в пояснице.
Последнее время отмечает повышение АД
-

до 220/110 мм рт. ст., принимает
Э
налаприл 5
мг
×
2 р/сут.

Объективно: состояние удовлетворительное, рост
-

161 см. Вес
-

95 кг. ИМТ

=

36,7

кг/м
2
. Больной выглядит значительно старше своих лет,
отмечается перераспределение
подкожной жировой клетчатки: е
ѐ

избыточное отложение в области VII шейного
позвонка, в надключичных областях, на груди и животе. Кожа сухая, «мраморная»,
истончена. На животе
-

багрово
-
красные широкие стрии. В л
ѐ
гких дыхание ве
зикулярное,
хрипов нет. ЧД
-

17 в мин
уту
. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца
приглушены, ритмичные. ЧСС
-

88 в мин
уту
. АД
-

190/100 мм рт.

ст. Живот мягкий,
безболезненный, увеличен за сч
ѐ
т подкожной жировой клетчатки. Печень и селез
ѐ
нка не
увелич
ены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, эластичная, безболезненная, узловые
образования не пальпируются.

Результаты исследований
.

О
бщий анализ крови
:
э
р
итроциты
-

5
,
3
×
10
9
/л,
гемоглобин
-

135 г/л, лейк
оциты


10
,
2
×
10
9
/л,
палочкоядерные нейтрофилы
-

10%,
сегментоядерные нейтрофилы
-

73%, лим
фоциты
-

12%, мон
оциты
-

4%,
эозинофилы
-

1%,
СОЭ

-

3 мм/ч.

Б
ио
х
имический анализ крови
: глюкоза

-

11,2 ммоль/л, К+

-

3,1 ммоль/л, Nа

-

140
ммоль/л, холестерин

-

5
,
7 ммоль/л, Са

-

3
,
6 ммоль/л, АЛТ

-

34 МЕ, АСТ

-

33 МЕ, общ
ий
белок

-

67 г/л. О
бщий анализ мочи
:
р
еакция
-

щелочная, уд
ельный
вес

-

1025, сахар ++,
белок
-

0
,
03, лейкоциты
-

1
-
2 в п
оле
зр
ения
, эпит
елий
-

2
-
3 в п/зр
ения.

ЭКГ: ритм
-

с
инусовый, ЧСС
-

84 в мин
уту
. Электрическая ось горизонтальная.
Гипертрофия ЛЖ. Дистрофические изменения миокарда ЛЖ.

Рентгенограмма грудного и поясничного отделов позвоночника: остеопороз костей
позвоночника.

УЗИ надпочечников: правый надпочечник значитель
но увеличен в объѐме.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз
.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз
.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента
.

4. Составьте и обоснуйте план лечения
.

5. Оцените прогноз для пациента.
Тактика дальнейшего наблюдения.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

241


Ситуационная задача
206

[
K
002024]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная К. 60 лет. Обратилась на консультативный при
ѐ
м в поликлинику с
жалобами на
запоры, осиплость голоса, снижение памяти, слабость, сонливость,
пастозность лица, выпадение волос, сухость кожных покровов.

Из анамнеза известно: данные симптомы беспокоят в течение последних 12
месяцев.

Объективно:
о
бщее состояние удовлетворительное. Кожные покровы сухие,
гиперкератоз локтей. Пастозность лица, умеренные плотные отеки нижних конечностей
(стопы, голеностопный сустав, верхняя треть голени). Стрий, гирутизма нет. При
перкуссии л
ѐ
гких над всеми л
ѐ
гочными п
олями определяется ясный л
ѐ
гочной звук.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД
-

15 в минуту. Границы относительной сердечной
тупости в норме. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС
-

60 в минуту. АД
-

110/70
мм

рт.

ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и

селез
ѐ
нка не увеличены. Почки не
пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Щитовидная железа
пальпаторно не увеличена, безболезненная, узловых образований не определяется.
Лактореи нет
.

Результаты исследований
.

О
бщий анализ крови
: эр
итроциты
-

3,8
×
10
12
/л,
гемоглобин
-

122 г/л, лей
коциты
-

5,9
×
10
9
/л, э
озинофилы

-

2%, б
азофилы

-

1%,
п
алочкоядерные нейтрофилы

-

3%, сег
ментоядерные нейтрофилы
-

63%, лим
фоциты

-

26%, мон
оциты

-

5%, СОЭ
-

11 мм/ч.

О
бщий анализ мочи
:
цвет
-

ж
ѐ
лт
ый
, уд
ельный

вес
-

1021, белок

-

отр., сахар


отр., эпит
елий

-

2
в
п
оле
зр
ения
, лей
коциты
-

0
-
1 в п
оле
зр
ения
,
эр
итроциты
-

0
-
1
в
п
оле зрения
.

Биохимический анализ крови: сахар


4,4 ммоль/л, АСТ
-

16 Ед/л, АЛТ


19 Ед/л, Na


142 ммоль/л, К


3,9 ммоль/л.

УЗИ щитови
дной железы: V
пр. доли


3,0 см
3
, V

лев.

доли


2,1 см
3
, V общ.


5,1 см
3
. Эхогенность повышена.
Выраженная диффузно
-
неоднородная структура, узловых образований не определяется.

ЭКГ:

ритм
-

синусовая брадикардия, ЧСС
-

59 в мин
уту
, ЭОС вертикальная.
Опред
еляется умеренное снижение вольтажа зубцов. Умеренные метаболические
изменения миокарда.

Гормональный профиль и определение антител: ТТГ


26,7 мкМЕ/мл
.

Т4своб


6,1 пмоль/л, АТ к ТПО


271 Ед/мл, АТ к тиреоглобулину


310 мкг/мл
.

Вопросы:

1. Предположите
наиболее вероятный диагноз
.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз
.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента
.

4. Составьте и обоснуйте план лечения
.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

242


Ситуационная задача
207

[
K
002026]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 18 лет играл с друзьями в футбол. Через 1 час от начала игры стал
менее активным, бледным, пожаловался на
головную боль и дрожь в теле, затем
появилась потливость, стал бессвязно разговаривать, после чего потерял сознание.

Из анамнеза заболевания известно, что в течение 4 месяцев страдает сахарным
диабетом 1 типа, получает инсулинотерапию 32 ЕД в сутки.

Объект
ивно:
п
итания удовлетворительного,
р
ост
-

174 см, вес
-

68 кг. Сознание
отсутствует. Кожные покровы бледные, холодные, диффузный гипергидроз. На передней
брюшной стенке следы инъекций. От
ѐ
ков нет. Тонус мышц повышен. Тонус глазных
яблок повышен. Сухожильны
е рефлексы повышены. В л
ѐ
гких ясный л
ѐ
гочной звук,
дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД


16 в мин
уту
. Границы относительной сердечной
тупости: правая

-

правый край грудины, верхняя

-

верхний край III ребра, левая

-

на 1 см
кнутри от
среднеключичной

линии,

тоны ясные, ритмичные, ЧСС


100 уд
аров в
мин
уту
,
пульс ритмичный, удовлетворительных качеств, 100 уд
аров

в минуту. АД


130/80 мм

рт.

ст
.

Язык влажный. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Печень не пальпируется,
размеры по
К
урлову:

10
×
9
×
7 см, пузырн
ые симптомы отрицательные, селез
ѐ
нка не
пальпируется, почки не пальпируются, с
индро
м поколачивания
-

отрицательный.
Щитовидная железа при пальпации не увеличена, эластичная, узловые образования не
определяются.

Данные обследования
.

О
бщий анализ крови
: эр
итроциты

-

4,5
×
10
12
/л,
гемоглобин

-
146 г/л, лей
коциты

-

6,9
×
10
9
/л, э
озинофилы

-

2%, б
азофилы

-

1%, п
алочкоядерные
нейтрофилы

-

5%, с
егменто
я
дерные нейтрофилы

-

55 %, лим
фоциты

-

31%, мон
оциты

-

6%, СОЭ
-

8 мм/ч. О
бщий анализ мочи
: цвет
-

ж
ѐ
лт
ый
, уд
ельный
в
ес
-

1017, белок


0,067
г/л, сахар

-

отр, ацетон
-

отр, эпит
елий



1
-
2 в п
оле
зр
ения
, лей
коциты



1
-
3 в п
оле
зр
ения
,
эр
итроциты



0
-
1 в п
оле
зр
ения
.

Биохимический анализ крови: билирубин


16,9, общ. белок


69 г/л, сахар


2,2
ммоль/л, АСТ
-

17 Ед
/л, АЛТ
-

23 Ед/л, Na+
-

141,65 ммоль/л, K+
-

4,6 ммоль/л.

ЭКГ: ритм
-

синусовый, ЧСС
-

100 в мин
уту
. ЭОС
-

горизонтальная. Признаки
метаболических изменений миокарда.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз
.

2. Обоснуйте поставленный Вами
диагноз
.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента
.

4. Составьте и обоснуйте план лечения
.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

243


Ситуационная задача
208

[
K
002027]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ
С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная П. 24 лет дома потеряла сознание, родственники вызвали скорую помощь.

Анамнез заболевания: известно, что месяц назад появились сухость во рту, жажда
(выпивала до 8,0 л/сут), полиурия,

слабость, похудела на 10 кг. К врачам не обращалась.
Последние 3 дня стали беспокоить постепенно нарастающие тянущие боли в животе,
разлитого характера, отсутствие аппетита, тошнота, накануне была 2
-
кратная рвота.
Сегодня утром стала безучастной к происхо
дящему вокруг, с затруднением отвечала на
вопросы. Постепенно начала терять сознание, дыхание стало учащенным, глубоким,
шумным.

Объективно: состояние тяж
ѐ
лое. Положение пассивное (л
ѐ
жа на кровати), сознание
отсутствует. Питание пониженное, гипотрофия подк
ожно
-
жирового, мышечного слоя.
Рост
-

154 кг,
вес
-

33 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, холодные,
сухие, тургор снижен, цианоз губ. Черты лица заострившиеся. Стрий, гирсутизма нет. В
л
ѐ
гких при перкуссии
-

ясный л
ѐ
гочной звук.

Дыхание глубокое, шумное, резкий запах
ацетона в выдыхаемом воздухе, ЧД


32 в мин
уту
. В л
ѐ
гких дыхание везикулярное,
хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая
-

правый край грудины,
верхняя
-

верхний край III ребра, левая

-

на 1 см кнутр
и от
среднеключичной

линии, ЧСС
-

110 уд
аров в
мин
уту
. Тоны ритмичные, приглушены, шумов нет, 110

в
мин
уту
. Пульс
ритмичный, малого наполнения
,

110

в
мин
уту
, АД
-

90/50 мм

рт.

ст. Язык сухой, красный.
Живот подвздут, в акте дыхания не участвует, напряж
ѐ
н п
ри пальпации во всех отделах,
перитонеальные симптомы отрицательные, печень +2 см из
-
под р
ѐ
берной дуги. Селез
ѐ
нка
не пальпируется, почки не пальпируются, с
индро
м поколачивания

-

отрицательный.
Щитовидная железа при пальпации не увеличена, эластичная, узлов
ые образования не
определяются. Лактореи нет.

Данные обследования
.

О
бщий анализ крови
: эр
итроциты

-

3,7
×
10
12
/л,
гемоглобин

-

124 г/л, лей
коциты

-

10,2
×
10
9
/л, э
озинофилы

-

4%, б
азофилы

-

1%, п
алочкоядерные
нейтрофилы

-

7%, с
егментоядерные нейтрофилы
-

62%,
лим
фоциты

-

17%, мон
оциты

-

8%
.

СОЭ
-

24 мм/ч.

О
бщий анализ мочи
: цвет
-

ж
ѐ
лт
ый
, уд
ельный
вес
-

1032, белок


0,376 г/л, сахар

-

10%, ацетон
-

4++++, эпит
елий



0
-
1 в п
оле
зр
ения
, лей
коциты



3
-
5 в п
оле
зр
ения
,
эр
итроциты

-

3
-
5 в п
оле
зр
ения
.

Биохимический

анализ крови: общий белок


67 г/л, креатинин


135 мкмоль/л,
мочевина
-

12,7 ммоль/л, сахар


35,6 ммоль/л, АСТ
-

24 Ед/л, АЛТ
-

28 Ед/л, Na+
-

131,3
ммоль/л, K+
-

3,2 ммоль/л, Fe2+
-

17,3 мкмоль/л. КЩС: рН
-

7,23, ВЕ
-

8,3
.


ЭКГ: ритм
-

синусовый, ЧСС
-

110 в

мин
уту
, предсердные экстрасистолы (3). ЭОС


вправо. Метаболические изменения миокарда.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

244


Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз
.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз
.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента
.

4. Составьте и обоснуйте план лечения
.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

245


Ситуационная задача
209

[
K
002029]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 37
лет предъявляет жалобы на выраженную общую слабость,
головокружение, снижение аппетита, выраженную мышечную слабость в конечностях и
при жевании пищи. Последние 3 дня стали беспокоить тошнота в течение всего дня и
боли в животе, сопровождающиеся диареей до

2 раз в сутки и несколькими эпизодами
рвоты. Отмечает снижение массы тела на 8 кг

за последние 3 месяца.

Из анамнеза заболевания: 2 года назад больной проходил лечение в туберкул
ѐ
зном
диспансере с диагнозом
«
ф
иброзно
-
кавернозный туберкулез, МБТ (+), множе
ственная
лекарственная устойчивость
»
. Абацилирован на 2 ряде препаратов. Находится на 2 группе
диспансерного уч
ѐ
та. 6 месяцев назад начал отмечать постепенное нарастание общей и
мышечной слабости во всем теле, появились вышеперечисленные симптомы.

Объектив
но: общее состояние средней степени тяжести. Масса тела
-

63 кг, рост
-

169 см. Отмечается диффузная гиперпигментация кожных покровов, особенно шеи,
плечей, ладонных складок. Слизистая полости рта пигментирована. Периферические
лимфатические узлы не пальпи
руются. От
ѐ
ков нет. Дыхание по всем легочным полям
везикулярное, хрипов нет. ЧД


16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглуш
ѐ
нные,
шумы не выслушиваются. АД
-

85/60 мм

рт.

ст. в положении л
ѐ
жа, в положении сидя
-

75/45 мм

рт.

ст. ЧСС


88 ударов в минуту,

пульс пониженного наполнения и напряжения.
Границы сердца в пределах нормы. Язык влажный, слегка обложен у корня бело
-
серым
нал
ѐ
том. При пальпации живота по всей поверхности отмечается умеренная
болезненность. Печень и селез
ѐ
нка не пальпируются. Почки не
пальпируются. Симптом
поколачивания отрицателен с обеих сторон. Щитовидная железа пальпаторно не
увеличена, эластичная, безболезненная, узловые образования не пальпируются.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

246





Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз
.

2. Обоснуйте поставленный
Вами диагноз
.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента
.

4. Составьте и обоснуйте план лечения
.

5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

247


Ситуационная задача
210

[
K
002063]

Инструкция:
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Н. 60 лет обратился к
врачу
-
терапевту

участковому

по поводу головных
болей. В последнее время заметил появление красно
-
синюшной окраски кожи лица,
инъецированность

сосудов склер, потливость. В течение двух лет беспокоит кожный зуд,
который усиливается после приѐма водных процедур. Периодически беспокоят головные
боли, которые в последнее время усилились, появился шум в ушах. Полгода назад во
время диспансерного осмо
тра зарегистрировано повышение АД до 160/100 мм рт. ст.

Постоянной антигипертензивной терапии никогда не получал. В прошлом считал
себя практически здоровым человеком, анамнестические сведения о заболеваниях
сердечно
-
сосудистой системы, болезней органов ды
хания, органов пищеварения
отсутствуют. Вредных привычек нет.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ


25 кг/м
2
.
Выраженная гиперемия кожных покровов и слизистых. Лимфатические узлы не
увеличены. В л
ѐ
гких дыхание везикулярное, хрипов н
ет. Тоны сердца приглушены,
ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС


66 уд
аров

в мин
уту
, АД


170/100
мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. У рѐберного
края пальпируется умеренно увеличенная селезенка (+3 см), п
ри пальпации
безболезненна. Дизурических расстройств нет. Симптом поколачивания по поясничной
области отрицательный.

Общий анализ крови: эритроциты


7
,
5
×
10
12
/л,
гемоглобин

-

187 г/л; лейкоциты
-

12,8
×
10
9
/л, эозинофилы
-

4%, базофилы
-

4%, палочкоядерные
н
ейтрофилы
-

12%,
сегментоядерные

нейтрофилы

-

74%, лимфоциты
-

5%, моноциты
-

1%, тромбоциты
-

434
×
10
9
/л, СОЭ


1 мм/ч. Увеличение селез
ѐ
нки. Гематокрит
-

56%, ОЦК


8
,
5 л. Общий
анализ мочи без патологических отклонений.

Вопросы:

1. Ваш предположительный
диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?

4. Составьте план дополнительного обследования для уточнения основного диагноза.

5. Лечебная тактика, выбор препаратов.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

248


Ситуационная задача
211

[
K
002065]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная К. 64 лет доставлена в клинику без сознания. По словам родственников
,

в
течение нескольких лет жаловалась на резкую слабость, одышку,

плохой аппетит, боли в
поясничной области при резких наклонах, парестезии, периодически тошноту и
дискомфорт в эпигастральной области после приѐма пищи, по поводу чего 3 года назад
находилась в больнице, где у не
ѐ

была обнаружена анемия. В результате лечения
состояние больной улучшилось. После выписки из больницы она жила в деревне, к врачам
не обращалась и не лечилась. За несколько месяцев до поступления самочувствие больной
ухудшилось, появились слабость, одышка,

отмечалось изменение походки, ухудшение
аппетита, бледность. Состояние больной прогрессивно ухудшалось: нарастала слабость,
заторможенность. Больная была госпитализирована.

При осмотре: состояние очень тяж
ѐ
лое, больная без сознания, температура 36°С,
резк
ая бледность кожи и слизистых оболочек, кожа чистая, от
ѐ
ков нет. Органы дыхания
без особенностей. Сердце несколько расширено вправо и влево. Тоны глухие, нерезкий
систолический шум над верхушкой. Тахикардия, пульс
-

120 в мин
уту
, ритм правильный.
АД
-

90/6
0 мм рт. ст. Язык ярко
-
красного цвета, сосочки сглажены, живот мягкий, печень
увеличена на 3 см, мягкая, пальпируется селез
ѐ
нка.

Анализ крови: эр
итроциты



1
×
10
12
/л,
гемоглобин

-

50 г/л, цв
етовой

показатель
-

1,5, макроцитоз, тельца Жолли и кольца Кебота;
имеются мегалобласты; тромбоциты
-

18
×
10
9
/л, лейкоциты
-

4
×
10
9
/л, б
азофилы

-

0%, э
озинофилы

-

3%, п
алочкоядерные
нейтрофилы

-

3%, с
егментоядерные нейтрофилы

-

50%, лимф
оциты

-

42%, м
оноциты

-

5%, полисегментированные гигантские нейтрофилы, ретикулоциты
-

0
,1%, СОЭ
-

30 мм/ч.
Сахар в крови и креатинин в пределах нормы. Анализ мочи без патологии. На ЭКГ: ритм
синусовый, отрицательные зубцы Т в левых грудных отведениях.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Критерии основного диагноза.

3.
Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?

4. Дополнительные методы обследования.

5. Лечебная тактика, выбор препаратов.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

249


Ситуационная задача
212

[
K
002071]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА
ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной В. 56 лет поступил
в стационар
с жалобами на одышку в покое,
усиливающуюся при малейшем физическом напряжении (из
-
за одышки больной не мог
выходить из дома), кашель с гнойной мокротой, отѐки голеней, тяжесть в правом
подребер
ье, увеличение живота. В анамнезе: 20 лет назад перенѐс пневмонию. С тех пор
беспокоит кашель с мокротой, преимущественно по утрам, кашель усиливался в осеннее и
зимнее время. Периодически при повышениях температуры до 37
-
39
°
С

принимал
антибиотики и сульфаниламиды. В последние 3 года стала беспокоить одышка.
Ухудшение состояния наступило в последние 4 месяца, когда после простуды и
повышения температуры (до 38
°С
) впервые появились отѐки, боли и тяжесть в правом
подреберье, увел
ичение живота.

Анамнез жизни. Курит 25 лет по 1 пачке сигарет в день. Работает на вредном
производстве


в литейном цехе. Туберкулѐзом ранее не болел, контакт с больными
туберкулѐзом отрицает. Аллергологический анамнез


без особенностей.

Состояние тяж
ѐ
лое
, выражен диффузный цианоз, цианоз губ. Снижение мышечной
массы верхнего плечевого пояса. Конечности на ощупь тѐплые, отѐки голеней, бѐдер.
Положение в постели горизонтальное. Грудная клетка бочкообразной формы.
Надключичные пространства выбухают. Экскурси
я грудной клетки ограничена. При
перкуссии над лѐгкими
-

коробочный звук и опущение нижних границ лѐгких. Дыхание
ослабленное, на некоторых участках с бронхиальным оттенком. С обеих сторон
выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы и рассеянные сухие хрип
ы на выдохе.
ЧД
-

36 в мин
уту
. Границы сердца в норме. Эпигастральная пульсация, тоны сердца
глухие, акцент II тона на лѐгочной артерии. Пульс
-

112 уд
аров

в мин
уту
, ритмичен. АД
-

100/70 мм рт. ст. Шейные вены набухшие, особенно на выдохе. Живот увеличен
в объѐме
из
-
за асцита. Печень выступает из
-
под рѐберной дуги на 4
-
5 см, эластичная, болезненная
при пальпации.

Рентгенограмма


диффузное усиление лѐгочного рисунка, горизонтальный ход
рѐбер, признаки эмфиземы лѐгких, уплощение купола диафрагмы и ограничен
ие
подвижности диафрагмы при дыхательных движениях.

ЭКГ: синусовая тахикардия, правограмма. Признаки перегрузки правого
предсердия и правого желудочка. Смещение переходной зоны влево до V4.

Анализ крови: эр
итроциты

-

5,4
×
10
12
/л,
гемоглобин

-

174 г/л, цв
ето
вой

показатель
-

1, полихроматофилия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ретикулоц
иты

-

3%, лейкоциты
-

12,5
×
10
9
/л,
базофилы

-

0%, п
алочкоядерные нейтрофилы

-

5%, с
егментоядерные
нейтрофилы

-

61%, лимф
оциты

-

34%, тромбоц
иты



33
×
10
9
/л, моноциты
-

9%, СОЭ
-

2
мм/ч.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

250


Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Критерии основного диагноза
.

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете
?

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

5. Лечебная тактика, выбор препаратов.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

251


Ситуационная задача
213

[
K
002072]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В приѐмный покой доставлен больной
З
. 62
лет

с жалобами на озноб, одышку,
нехватку воздуха, резчайшую слабость. Забол
ел остро 3 дня назад, когда возник озноб,
повысилась температура тела до 40°С, стал беспокоить сухой, а затем влажный кашель с
трудноотделяемой мокротой розового цвета. Прогрессивно нарастала слабость, одышка,
усилился кашель, в течение последних суток не
мочился.

При осмотре состояние тяж
ѐ
лое, сознание спутанное. Кожные покровы бледные,
прохладные, цианоз губ, акроцианоз. Субиктеричность склер. Температура тела
-

35,8°С.
Дыхание поверхностное. ЧД
-

44 в мин
уту
. Пульс
-

118 в мин
уту
, нитевидный. Тоны
сердца

глухие. АД
-

80/50 мм рт. ст. Над л
ѐ
гкими укорочение перкуторного тона в
заднебоковых отделах правого л
ѐ
гкого. В этих же отделах дыхание ослабленное,
выслушиваются влажные хрипы и шум трения плевры. Живот мягкий, печень выступает
на 3 см из
-
под края р
ѐ
бер
ной дуги, край мягкий, умеренно болезненный. Периферических
от
ѐ
ков нет.

Анализ крови: лейкоциты
-

21
×
10
9
/л, базофилы


1%
, палочкоядерные
нейтрофилы


18
%
,
сегментоядерные нейтрофилы



63
%
, лимфоциты


16
%
, моноциты


2
%
, СОЭ
-

58
мм/час., ACT
-

0,7; АЛТ
-

1,28; КЩС: PH
-

7,5; Р СО2

-

20; Р О2
-

50; ВЕ
-

10.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Критерии основного диагноза.

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете
?

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента
.

5. Лечебная тактика, выбор препаратов.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

252


Ситуационная задача
214

[
K
002073]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная А. 18 лет, студентка. Поступила на 12 день болезни в тяж
ѐ
лом
состоянии.
Заболела остро. Повысилась температура до 39
°С
, появились боли в горле при глотании.
Тогда же заметила увеличение шейных

лимфоузлов. Лечилась амбулаторно, однако
состояние не улучшалось, нарастала слабость. Кожные покровы и слизистые бледные,
говорит с трудом. Температура тела до 40°С. Шейные, заднешейные и подчелюстные
лимфоузлы увеличены в размерах (3
×
6, 4
×
8 мм), болезнен
ные. На коже геморрагические
пятна. Десна разрыхлены. Зев гиперемирован, миндалины увеличены, отечны, покрыты
гнойным налетом, имеются некротические язвы. Легкие
-

перкуторно л
ѐ
гочный звук,
дыхание везикулярное. Границы сердца не изменены. Систолический шу
м на верхушке,
тоны громкие. Пульс
-

120 в мин
уту
, ритмичный. Язык красный. Живот мягкий,
безболезненный. Селез
ѐ
нка и печень не пальпируются.

Анализ крови: эр
итроциты

-

2,5
×
10
12
/л,
гемоглобин

-

83 г/л, ретикулоциты
-

0,1%,
цв
етовой

п
оказатель

-

1,0; тромбо
циты
-

5,0
×
10
9
/л; лейкоциты
-

0,8
×
10
9
/л; э
озинофилы



0
%
, п
алочкоядерные нейтрофилы

-

1%, с
егментоядерные нейтрофилы

-

7%,
ю.
-

90%,

м
оноциты

-

2%, СОЭ
-

72 мм/час. Стернальный пунктат: общее количество
миелокариоцитов
-

6,8
×
10
9
/л. Гранулоцитов нет. Группы

бластных клеток составляют
70%.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Критерии основного диагноза.

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете
?

4. Составьте план дополнительных методов обследования
.

5. Лечебная тактика, выбор
препаратов.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

253


Ситуационная задача
215

[
K
002074]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная В
.

24 лет
обратилась в поликлинику с жалобами
на слабость,
головокружение, желтуху. Больна

с 5
-
летнего возраста.

При осмотре: кожа и склеры желтушные. Обращает на себя внимание «башенный
череп» и «готическое нѐбо». На коже голеней


трофические язвы. Пульс
-

98 в минуту,
ритмичный. Тоны сердца приглушены, систолический шум над всеми точками. Ды
хание
везикулярное. Живот мягкий, печень выступает на 3 см из
-
под края р
ѐ
берной дуги,
селезѐнка


на 6 см. В крови анемия гиперрегенераторного типа (ретикулоцитоз).
Билирубин
-

48 мкмоль/л, непрямой
-

40 мкмоль/л. Микросфероцитоз эритроцитов.

Вопросы:

1. В
аш предположительный диагноз.

2. Критерии основного диагноза.

3. Проведите дифференциальный диагноз желтухи.

4. Составьте план дополнительных методов обследования.

5. Лечебная тактика.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

254


Ситуационная задача
216

[
K
002075]

Инструкция:
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 66 лет страдает приступами стенокардии напряжения при умеренной
физической нагрузке в течение 4 лет. С того же времени знает об артериальной
гипертензии. Регулярной терап
ии не получал. Утром проснулся из
-
за резкой жгучей боли
за грудиной, не купировавшейся
Н
итроглицерином. Вызвал врача скорой помощи через 2
часа от начала болевого синдрома, когда жгучая боль за грудиной усилилась, стала
иррадиировать в левую руку и появила
сь одышка, перебои в работе сердца.

При осмотре состояние средней тяжести, одышка в покое. Кожные покровы
покрыты липким потом, холодные на ощупь, акроцианоз. Пульс
-

92 в минуту,
аритмичный, 5
-
6 экстрасистол в минуту, АД
-

160/90 мм рт. ст. Тоны сердца гл
ухие,
акцент 2 тона на лѐгочной артерии. Частота дыханий
-

28 в минуту. Выслушиваются
влажные хрипы в нижних отделах лѐгких. Печень у края рѐберной дуги, периферических
отѐков нет. Больной был экстренно госпитализирован в отделение реанимации. На ЭКГ:
ритм

синусовый, в отведениях V1
-
4
-

подъем сегмента ST 3 мм выше изолинии,
одиночная политопная желудочковая экстрасистолия с полной компенсаторной паузой.
Лейкоцитоз
-

10,000. Тропонин
-

16 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Критерии осно
вного диагноза.

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете
?

4. Дополнительные методы обследования.

5. Лечебная тактика, выбор препаратов.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

255


Ситуационная задача
217

[
K
002076]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ
РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больного В. 52 лет
,

инженера
-
строителя, в течение года беспокоят приступы
давящих загрудинных болей при быстрой ходьбе и подъеме на 3
-
й этаж, длящихся 5
минут и проходящих в покое или после при
ѐ
ма
Н
итроглицерина. В последние 2 недели
приступы участились, стали возникать при ходьбе в обычном темпе, появились приступы
в покое. Обратился к
врачу
-
терапевту

участковому

в поликлинику. При съ
ѐ
мке ЭКГ
патологических изменений выявлено не было.
Врач
-
терапевт
участковый
рекомендовал
при
ѐ
м длительно действующих нитратов и направил больного на холтеровское
мониторирование ЭКГ. Характер жалоб у больного не изменился, а при холтеровском
мониторировании ЭКГ в момент «привычных» для больного приступов боли
зафиксиров
аны синусовая тахикардия, желудочковые экстрасистолы и депрессия сегмента
ST, достигающая 2 мм в отведениях I, V4
-
V6.

На следующий день после проведения мониторирования при повторном обращении
к
врачу
-
терапевту участковому
на ЭКГ у больного в покое отмечен
ы следующие
изменения
.



Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Критерии основного диагноза.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Укажите факторы, определяющие группу риска у данного пациента.

5. Лечебная тактика.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

256


Ситуационная задача
218

[
K
002077]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 62
лет

обратилась к врачу
-
терапевту участковому

с жалобами на
слабость, сухость во рту, умеренную жажду, боли в ногах, особенно по ночам, чувство
жжения, покалывания стоп, судороги икроножных мышц.

Из анамнеза известно, что за последние 10 лет отмечает постепенную прибавку
веса на 15 кг, отмечает подъ
ѐ
мы артериального давления до 160/95 мм рт. ст. Регулярной
терапии не получала. Во время последнего визита к терапевту полгода назад было
зарегистрировано АД
-

170/95 мм рт. ст. и была выявлена альбуминурия.

Семейный анамнез. Родители страдали ГБ, ожирением
, СД тип 2. Вредных
привычек нет.

При осмотре. Общее состояние удовлетворительное. Вес
-

87 кг, рост
-

165 см,
ИМТ


32,0 кг/м
2
, окружность талии
-

102 см, распределение жира неравномерное, в
основном на животе и в верхней половине туловища. Стрий нет. Кож
а сухая, на голенях
участки пигментации, трещины на стопах, микоз стоп. Пульс
-

78 в мин
уту
, ритмичный.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты.

В л
ѐ
гких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации
безболезне
нный во всех отделах. Печень и селез
ѐ
нка не увеличены. Дизурий нет.
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Пульсация

aa. dorsalis pedis
и

tibialis posterior
отчетливая
.
АД

-

165/95 мм рт. ст.

В анализе крови: глюкоза натощак
-

8,6 ммоль
/л, HbA1С
-

7,9%, общий холестерин


6,8 ммоль/л, ЛПНП


4,36; ЛПВП
-

0,96, триглицериды


3,8. Общий анализ мочи без
патологии; креатинин


102

мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD
-
EPI)
-

71,6 мл/мин;
альбуминурия



120 мг/сутки.

Вопросы:

1. Ваш предположительны
й диагноз.

2. Критерии основного диагноза.

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете
?

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

5. Лечебная тактика, выбор препаратов.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

257


Ситуационная задача
219

[
K
002078]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная М. 21 года заболела после переохлаждения. Заболевание началось с
повышения температуры до 39°С, боли и припухлости в коленных, голеностопных и
локтевы
х суставах, увеличения и болезненности подчелюстных лимфоузлов. На щеках
яркий румянец. Беспокоят острые боли в нижних отделах лѐгких при глубоком вдохе,
кашле.

При осмотре: состояние тяж
ѐ
лое, кожные покровы бледноватые, подчелюстные
лимфоузлы увеличены, н
емного болезненны и уплотнены. Припухлость коленных,
голеностопных и локтевых суставов, кожа над ними горячая. Движения в этих суставах
болезненны. В области декольте дисковидные высыпания. Пульс
-

118 в мин
уту
,
ритмичный. АД
-

190/40 мм рт. ст. Правая
граница относительной тупости сердца на 1 см
смещена вправо от правого края грудины, верхняя
-

достигает III ребра, левая
-

на 1,5 см
левее левой срединно
-
ключичной линии. Тоны сердца ослаблены, систолический шум на
верхушке, ритм галопа. В нижнезадних отд
елах л
ѐ
гких
-

ж
ѐ
сткое дыхание, шум трения
плевры. Периферические отѐки нижних конечностей. В анализах крови


анемия,
тромбоцитопения, лейкопения. В анализах мочи выраженная протеинурия, изменѐнные
эритроциты, зернистые и восковидные цилиндры, суточная пот
еря белка 4 г.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Укажите диагностические критерии основного заболевания.

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете
?

4. Дополнительные методы обследования.

5. Лечебная тактика, выбор препаратов.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

258


Ситуационная задача
220

[
K
002079]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 35 лет. За последний год отмечает прибавку веса на 10 кг. Беспокоит
мышечная слабость, боли в позвоночнике, умеренная жажда и полиурия, изменение
внешнего вида


произошло перераспределение жира: много жира на животе, мало на
конечностях, уменьшила
сь мышечная масса, лицо красное, рост волос на лице и
конечностях, легко возникают синяки. В течение полугода нет месячных. Артериальная
гипертензия
-

АД 180/100 мм рт. ст. Состояние удовлетворительное. Питание избыточное,
вес
-

92 кг, рост
-

168 см, окруж
ность талии
-

100 см. Много жира на верхней половине
туловища, животе, мало на конечностях. Кожа сухая, широкие багровые стрии на боковой
поверхности туловища. Пульс
-

96 в мин
уту
, ритмичный. АД
-

180/90 мм рт. ст. Тоны
приглушены. Дыхание везикулярное. От
ѐ
ков нет.

Клинический анализ крови:
гемоглобин



168

г/л,
э
ритроциты
-

5,4
×
10
12
/л,
л
ейкоциты
-

10,5
×
10
9
/л, СОЭ
-

12 мм/ч. Глюкоза в плазме натощак


8,4 ммоль/л, общий
холестерин
-

7,2 ммоль/л, триглицериды


2,6 ммоль/л, К


3,8 ммоль/л, Na


145 ммоль
/л,
Са++ 1,01 мкмоль/л. В суточной моче свободный кортизол


1028 ммоль/л (норма до 250
ммоль/л). Уровень кортизола в плазме в 22.00


648 ммоль/л. Ночной подавительный тест
с 1 мг и 8 мг
Д
ексаметазона


подавления секреции кортизола не произошло. Уровень
АКТГ в плазме крови значительно ниже нормы. МРТ области надпочечников


выявлена
аденома левого надпочечника 4 см.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз
.

2. Укажите диагностические критерии основного заболевания.

3. Укажите лечебную тактику.

4. Какова
профилактика острой надпочечниковой недостаточности?

5. Тактика ведения больной после хирургического лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

259


Ситуационная задача
221

[
K
002080]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

К больной 71 года вызван врач
с
корой помощи. Жалобы на одышку, слабость,
головокружение и учащѐнное сердцебиение в течение 15 минут.

Анамнез заболевания: перенесла Q инфаркт миокарда задненижней стенки левого
желудочка в 2012 г., лечилась стационарно. Стра
дает гипертонической болезнью с
цифрами АД 180/90 мм рт. ст. в течение 10 лет. При небольшой физической нагрузке
(ходьба на расстояние 200 метров спокойным шагом) бывают загрудинные боли, которые
снимаются приемом
Н
итроглицерина. Приступы в течение последн
его полугода не
учащались. Отмечает от
ѐ
ки голеней больше к вечеру. Принимает периодически
К
ардипин
XL,
Ф
уросемид,
Д
игоксин.

Объективно:
с
остояние средней тяжести. В сознании. Лежит с высоким изголовьем.
Кожные покровы бледные, влажные. Акроцианоз
. Пульс
-

120 в 1 минуту, слабого
наполнения, ритмичный. АД
-

90/60 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости
слева в
V

межреберь
е

от lin.medioclavicularis sin. + 2 см. Тоны сердца приглушены, I тон
на верхушке ослаблен. Акцент II тона на л
ѐ
гочной

артерии. Частота дыхания
-

26 в 1
минуту. В л
ѐ
гких ж
ѐ
сткое дыхание, мелкие влажные хрипы в нижних отделах. Печень + 5
см ниже р
ѐ
берной дуги. От
ѐ
ки голеней.

На ЭКГ, снятой сразу после осмотра больной с целью оценки характера нарушений
ритма:



Вопросы:

1.

Дайте описание изменений на электрокардиограмме.

2. Ваш предположительный диагноз.

3. Проведите обоснование Вашего предположительного диагноза.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

5. Лечебная тактика, выбор препаратов.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

260


Си
туационная задача
222

[
K
002888]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Д. 55 лет, начальник автоколонны №1236. Обратился с жалобами на
изжогу после еды, усиливающуюся при наклонах
туловища и в положении лѐжа; кислую
отрыжку и избыточную саливацию во время сна.

Анамнез заболевания:
у
казанные симптомы испытывает в течение трѐх лет,
вначале появилась изжога после погрешности в питании, особенно при наклонах
туловища; затем появились бо
ли в собственно эпигастрии и за грудиной жгучего
характера, сопровождающиеся кислой отрыжкой. В последующем изжога стала возникать
3
-
4 раза в неделю независимо от качества пищи, появилась отрыжка кислым и горьким. В
последний месяц состояние больного значи
тельно ухудшилось: усилились боли, особенно
ночью, появилась избыточная саливация во время сна, сон нарушился. Для снятия изжоги
и болей использовал соду,
А
лмагель,
М
аалокс. В последний месяц эти препараты
перестали действовать. Пытался снять боль за груди
ной нитроглицерином, однако
существенного эффекта не было. Наблюдается с гипертонической болезнью с 53 лет,
постоянно принимает
К
ордипин
-
ретард 20 мг в день. Курит.

Объективно:
о
бщее состояние удовлетворительное. Повышенного питания, масса
тела
-

106 кг. (
ИМТ
-

38). Кожные покровы телесного цвета. Дыхание везикулярное,
хрипов нет. ЧД
-

17 в минуту. Область сердца без особенностей, перкуторно левая граница
сердца по
среднеключичной

линии. Сердечные тоны ритмичные, частотой 66 в минуту.
АД
-

130/90 мм

рт.

ст.

Язык обложен белым нал
ѐ
том. Живот увеличен за счет подкожной
клетчатки, мягкий, безболезненный. Пальпация внутренних органов затруднена из
-
за
абдоминального ожирения. Печень по краю р
ѐ
берной дуги. Пузырные симптомы
отрицательные. Зоны Шоффара, Губергрица
-

Скульского безболезненные.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие
данные
.

Общий анализ крови
:
гемглобин
-

143 г/л, СОЭ
-

4 мм/час
,

э
р
итроциты
-

4,2
×
10
12
/л,
лейкоциты
-

8,6
×
10
9
/л, э
озинофилы
-

2%, п
алочкоядерные
-

5%, с
егмент
оядерные
-

56%,
лимфоциты
-

37%.

Б
иохимический анализ крови
: общий белок
-

76 г/л, альбумины

-

38 г/л, фракции
глобулинов в пределах нормы, глюкоза
-

5,2 ммоль/л, билирубин общий
-

16
,
3 мкмоль/л;
прямой


3
,
6 ммоль/л; АЛТ
-

21 U/L (норма 4
-
42 U/L); АСТ
-

1
7 U/L (5
-
37 U/L); амилаза
крови

-

16 г/л (12
-
32 г/л в час).

ФЭГДС: слизистая нижней трети пищевода несколько отѐчна, умеренно
гиперемирована, кардия зияет, при натуживании в грудную полость пролабирует
слизистая желудка;
в

желудке умеренное количество жидкости, слизь; слизистая желудка
и ДПК без особенностей.

Rg



графия пищевода и желудка: пищевод свободно проходим, прослеживаются
продольные складки на всѐм протяжении. Желудок в форме крючка, газовый пузырь
небольшой. В положение Тренделенбурга дно желудка выступает в грудную полость в
виде округлого образования
, вертикально желудок занимает обычное положение, складки
слизистой желудка обычного калибра, перистальтика желудка и эвакуация своевременно,
луковица ДПК без особенностей.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

261


Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз
.

2. Обоснуйте поставленный Вам
и диагноз
.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента
.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии вы бы рекомендовали
пациенту в составе комбинированной терапии
?
Обоснуйте свой выбор

5. Через 2 месяца рекомендуемой терап
ии, а также соблюдени
я

диеты, режима труда
и отдыха исчезли клинические проявления болезни, и в последние 2 недели никаких
проявлений рефлюкса и болевого синдрома не было. При ФЭГДС исчезли гиперемия
и отѐк слизистой.

Какова Ваша дальнейшая тактика? Обосну
йте ваш выбор
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

262


Ситуационная задача
223

[
K
002889]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной К. 27 лет
,

военнослужащий, жалуется на боли в правой подвздошной
области постоянного характера (ночью нередко просыпается от болей). На этом фоне
периодически возникают приступы болей по типу колики. Беспокоит выраженная
слабость, снижение массы тела, диарея
-

стул
3
-
4 раза в сутки в виде жидкой кашицы, без
патологических примесей, обильный. Отмечает повышение температуры до 37,6°С
ежедневно, особенно к вечеру.

Анамнез заболевания:
з
аболел 1 год назад, когда внезапно, среди полного здоровья
появились интенсивные боли

в правой подвздошной области, повышение температуры до
38,0°
С
. Доставлен в
приѐмное
отделение, где осмотрен хирургом, диагностирован острый
аппендицит. При исследовании крови выявлен лейкоцитоз, пациент взят на операцию.
При ревизии обнаружены утолщенная
подвздошная кишка с отѐчной рыхлой стенкой,
увеличенные брыжеечные лимфоузлы. Червеобразный отросток не изменѐн. Произведена
аппендектомия. В послеоперационном периоде появилась гипертермия до 38,5°С, на фоне
введения антибиотиков температура снизилась до
субфебрильных цифр, однако
полностью не исчезла. Боли в правой подвздошной области сохранялись, стали носить
тупой постоянный характер. Пациент стал отмечать учащение стула, вначале до 2
-
х раз в
сутки, затем 3
-
4, каловые массы вначале имели характер густой

каши («коровий кал»),
затем стали жидкими. В испражнениях периодически появлялись слизь и кровь в
небольшом количестве. Постепенно нарастала слабость, за год болезни пациент потерял 6
кг массы тела.

Объективно:
п
ониженного питания, кожа несколько
суховата, тургор снижен.
Периферические лимфоузлы не пальпируются. Л
ѐ
гкие и сердце без патологических
изменений. Пульс
-

80 уд
аров

в минуту, АД
-

110/70 мм рт
.

ст. Язык обложен белым
нал
ѐ
том. Живот участвует в дыхании, обычной конфигурации. При пальпации о
тмечает
болезненность в правом нижнем квадранте, здесь же пальпируется уплотненная
болезненная слепая кишка и несколько выше раздутые урчащие петли тонкой кишки. На
остальном протяжении патологических изменений не выявлено. Печень по краю р
ѐ
берной
дуги. Се
лез
ѐ
нка не пальпируется.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие
данные
.

Общий анализ крови
:
гемоглобин
-

117 г/л, СОЭ
-

34 мм/час
,

э
р
итроциты
-

3,2
×1
0
12
/л,
лейкоциты
-

12,6
×
10
9
/л, э
озинофилы
-

2%, п
алочкоядерные нейтрофилы
-

1
0%,
с
егментоядерные нейтрофилы
-

51%,
лимфоциты
-

37%.

Б
иохимический анализ крови
: общий белок
-

52 г/л, альбумины
-

55%, глобулины:
альфа1
-

3,7%, альфа2

-

10,0%, бета
-

11,0%, гамма
-
20,3%. Общий билирубин
-

16,4
(прямой
-

3,1; свободный
-

13,3) ммоль/л,

глюкоза
-

5,5 ммоль/л., холестерин
-

3,9 ммоль/л,
калий

-

3,5 ммоль/л, натрий
-

142 ммоль/л, ЩФ
-

310 U/L (норма до 306).

RRS: в перианальной области определяются рубцы, в одном из них свищ со
скудным отделяемым. Между рубцами имеются единичные трещины.
Осмотрены прямая
кишка и сигмовидная, слизистая на всем протяжении без патологических изменений.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

263


Ирригоскопия: бариевая взвесь ретроградно заполняет все отделы толстой кишки и
подвздошную на протяжении 15
-
20 см. Имеется неравномерные сужения дистального
от
дела подвздошной кишки и неровные контуры, отсутствие гаустр в слепой и
восходящей кишках.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз
.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования

пациента
.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали
пациенту в составе комбинированной терапии
?

Обоснуйте свой выбор
.

5.
Каков прогноз при данном заболевании?
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

264


Ситуационная задача
224

[
K
002891]

Инструкция:
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент Б. 21 года
,

студент технического вуза
,

жалуется на боли в правом
подреберье и собственно эпигастрии, снижение аппетита, по
д
ташнивание, желтуху,
потемнение мочи, субфебрил
итет.

Анамнез заболевания: в летние каникулы путешествовал по Оби. В программу
путешествия входила рыбалка, грибная охота, знакомство с бытом народов
Севера
, что
включало дегустацию пищи, в основном состоящую из рыбы разного приготовления.
Через 2 недели
после окончания путешествия стал отмечать дискомфорт в правом
подреберье, повышаться температура до 37,1
°С
, появились отчѐтливые боли в правом
подреберье и собственно эпигастрии, аппетит снизился, появилось лѐгкое по
д
ташнивание,
моча потемнела, окружающие
заметили желтушность склер. Температура в течение дня
имела небольшой размах 37,4
-
37,

С.

В Сибири находился впервые.

Объективно: состояние средней степени тяжести, температура 37,
4
°
С
. Кожные
покровы и склеры жѐлтые. На коже немногочисленные участки петехи
альной сыпи,
расчѐсы отсутствуют. Лѐгкие и сердце без патологических изменений. Живот болезнен в
правом подреберье за счѐт увеличенной печени, правая доля определяется ниже рѐберной
дуги на 4 см, левая доля занимает собственно эпигастрий, край печени закру
глѐн,
поверхность гладкая, плотно
-
эластической консистенции, болезненная при пальпации.
Положительные пузырные симптомы: Керра, Мерфи и
Ф
реникус.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие
данные
.

Общий анализ крови:
гемоглобин



120 г/л,
э
р
итроциты



4,2
×
10
12
/л, лейк
оциты



11,9
×
10
9
/л,
эозинофилы



22%,
палочкоядерные нейтрофилы



6%,
сегментоядерные
нейтрофилы



60%,
лимфоциты



10%,
моноциты



2%, СОЭ
-

15 мм/час
.

Б
иохимический анализ крови
: общий белок
-

65 г/л, альбумины


55%, глобулины:
1



3,
2



12,2,
-

6,3,
-

23,5%, глюкоза
-

5,0 ммоль/л, общий билирубин
-

68 (прямой
-

50,
непрямой
-

18) мкмоль/л, АЛТ
-

50 U/L (норма
-

4
-
42 U/L); АСТ
-

42 U/L (5
-
37 U/L),
холестерин
-

6,6 мкмоль/л, ЩФ


392 (норма


6
4
-
306), ГГТП
-

170 U/L (норма 7
-

64 U/L),
амилаза крови
-

28 г/л (12
-
32 г/л в час).

Копрограмма: нейтральный жир +, мышечные волокна неперев
аренные



ед.,
жирные кислоты и мыла жирных кислот +, большое количество бактерий. Паразиты не
выявлены.

УЗИ

печени
: печень увеличена, размер правой доли
-

169 (норма до 150), левая
-

85
(норма до 70), структура однородная, эхогенность снижена, имеется расширение крупных
внутрипечѐночных жѐлчных протоков.

Rg лѐгких: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

ФЭГ
ДС: в желудке и ДПК имеются участки гиперемии в виде полос.

Вирусологическое исследование: ИФА: вирусы А, В, Е


отрицательные.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

265


Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз
.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз
.

3. Составьте и обоснуйте план
дополнительного обследования пациента
.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали
пациенту в составе монотерапии или комбинированной терапии
?
Обоснуйте свой
выбор.

5.
Укажите профилактические мероприятия при данном
заболевании.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

266


Ситуационная задача
225

[
K
002893]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной П. 54 лет
,

слесарь, жалуется на боли в эпигастральной

области
постоянного характера, усиливающиеся после приѐма еды и иррадиирующие в
подлопаточное пространство, беспокоит постоянное по
д
ташнивание, отрыжка воздухом,
снижение аппетита, быстрое насыщение, вздутие живота, после отхождения газов боли
уменьшаются

на короткое время. В последние полгода периодически стул со склонностью
к поносам.

Анамнез заболевания:
в

течение 25 лет часто употребляет алкоголь, за это время
перенѐс острый панкреатит, сопровождавшийся интенсивными болями, повторной рвотой.
При обслед
овании в хирургическом отделении выявлено увеличение поджелудочной
железы в размерах, жидкость в сальниковой сумке. Лечился консервативно в течение
месяца, за время болезни похудел на 10 кг. Выписан с рекомендациями, которые больной
не соблюдал. Также прин
имал алкоголь, но в небольших количествах. Боли возникали
часто, а в дальнейшем стали постоянными. Стал снижаться аппетит, возникло
периодическое по
д
ташнивание, отрыжка, быстрое насыщение, вследствие чего больной
снизил объѐм потребляемой пищи. Постепенно
стул стал со склонностью к
кашицеобразному, плохо смывался со стенок унитаза. Исходную массу тела полностью не
набрал. Периодически принимал
М
езим, Микразим с частичным эффектом, при усилении
боли использовал
Н
о
-
шпу. Последнее ухудшение 2 недели назад посл
е четырѐхдневного
приѐма алкоголя (водка 200 грамм ежедневно). Диету не соблюдал. Боль значительно
усилилась, появилась отчѐтливая тошнота, позывы на рвоту, вздутие живота.
Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение.

Объективно: кожа чистая, турго
р нормальный. Вес
-

73 кг, ИМТ
-

18,5.
Периферические лимфоузлы не пальпируются. Л
ѐ
гкие и сердце без патологических
изменений. Пульс

-

90 уд
аров

в минуту, АД
-

110/70 мм рт
.

ст. Язык обложен белым
нал
ѐ
том. Живот участвует в дыхании, немного подвздут, перит
онеальные симптомы отр.
При пальпации отмечает значительную болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена;
в зоне Губергрица
-

Скульского, точках Губергрица, передней и задней точках Мейо


Робсона.

При пальпации отделов кишечника болезненности, объѐмных о
бразований не
выявлено. Печень по краю р
ѐ
берной дуги, пузырные симптомы (Кера, Мерфи. Ортнера)
отрицательны. Селез
ѐ
нка не пальпируется.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие
данные
.

Общий анализ крови
:
гемоглобин
-

157 г/л, С
ОЭ
-

4 мм/час
,

э
р
итроциты
-

5,2
×
10
12
/л,
лейкоциты
-

11,2
×
10
9
/л,
эозинофилы
-

2%, п
алочкоядерные нейтрофилы
-

7%,
с
егментоядерные нейтрофилы
-

56%,
лимфоциты
-

35%.

Б
ио
хими
ческий анализ

крови: общий белок
-

60 г/л, общий билирубин
-

16,4
(прямой
-

6,1;
свободны
й

-

10,3) ммоль/л, амилаза
-

37 ед/
л

(5
-
32); глюкоза
-

8,5 ммоль/л.
мочевина
-

4,7 ммоль/л.

Копрограмма: объѐм утренней порции


400 грамм, консистенция в виде жидкой
каши. Нейтральный жир +++, жирные кислоты, мыла жирных кислот ++, мышечные
волокн
а с утраченной поперечной исчерченностью +++, бактерии


большое количество.

Фекальная эластаза


100 мкг/г испражнений.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

267


ФГДС: пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается. Слизистая пищевода
без изменений. Слизистая желудка в теле розовая, ровная, в
антральном отделе с очагами
яркой гиперемии. Луковица ДПК обычной формы. Слизистая постбульбарного отдела
ДПК несколько отѐчна.

УЗИ брюшной полости: жидкости брюшной полости нет. Пневматизация
кишечника повышена
. Печень не увеличена, структура неоднородная, повышенной
эхогенности. Ж
елчный
пузырь обычной формы, содержимое эхонегативное. ОЖП
-

6 мм.
П
оджелудочная
железа: головка
-

35 мм (до 30), тело
-

32 мм (до 17), хвост
-

37 мм (до 20).
Структура диффузно неодно
родная, пониженной эхогенности. В структуре железы
определяются кальцинаты, наиболее крупный из них в проекции головки поджелудочной
железы. Вирсунгов проток определяется в области хвоста, размером 3 мм. Селез
ѐ
нка
нормальных размеров.

Вопросы:

1. Сформулир
уйте наиболее вероятный диагноз
.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз
.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента
.

4. Обозначьте цели патогенетической терапии. Препараты какой группы для
патогенетической терапии вы бы рекомендова
ли пациенту в составе
комбинированной терапии
?

Обоснуйте свой выбор
.

5.
Укажите меры профилактики обострения заболевания.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

268


Ситуационная задача
226

[
K
002894]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная
часть

Больной А. 64 лет, работающий пенсионер (ведущий инженер шахты), жалуется на
периодические боли в собственно эпигастрии больше справа через 1,5
-
2 часа после еды,
иногда ночью, изжогу, кислую отрыжку. Боли носят локальный характер, не
иррадиируют, уме
ньшаются после молочной пищи.

Анамнез заболевания:
в

течение 2 лет периодически возникали боли и изжога,
которые снимал приѐмом молока, иногда
М
аалокса и
А
лмагеля. Полгода тому назад
обследовался, выявлен гастродуоденит, принимал
О
мез 20 мг 2 раза и
М
аалок
с. В течение
трѐх месяцев клинические проявления отсутствовали, в последнее

время

вновь появились
и усилились боли, особенно ночные, изжога и отрыжка возникали ежедневно. Накануне
госпитализации была двукратная рвота содержимым желудка, а затем жѐлчью. Бол
ьной
курит, последние 3 года по 2 пачки сигарет в день. Работа связана с суточными
дежурствами. Отец оперирован по поводу желудочного кровотечения (причину не знает).

Объективно: кожа нормальной окраски, тургор сохранѐн. Периферические
лимфоузлы не пальпир
уются. Л
ѐ
гкие без патологических изменений. Расширена левая
граница сердца до левой среднеключичной линии. Уплотнены стенки лучевых артерий
(пальпируются в виде плотных тяжей). Пульс


70 уд в минуту, высокий, АД
-

130/70 мм
рт
.

ст. Язык обложен белым нал
ѐ
том. Живот участвует в дыхании. При пальпации
отмечает незначительную болезненность в правом подреберье и в собственно эпигастрии.

При пальпации отделы кишечника не изменены. Печень по краю р
ѐ
берной дуги,
пузырные симптомы (Кера, Мерфи. Ортнера) отрицатель
ные. Селез
ѐ
нка не пальпируется.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие
данные
.

Общий анализ крови
:
гемоглобин
-

157 г/л, СОЭ


4 мм/час
,

э
р
итроциты


5,2
×
10
12
/л,
лейкоциты


7,6
×
10
9
/л, э
озинофилы


2%, п
алочкоядерные нейтрофил
ы


5%,
с
егментоядерные нейтрофилы


56%,
лимфоциты


37%.


Б
иохимический анализ крови
: общий белок


82 г/л, общий билирубин


16,4
(прямой


3,1; свободный


13,3) ммоль/л, холестерин


3,9 ммоль/л, калий


4,4 ммоль/л,
натрий


142 ммоль/л, сахар


4,5
ммоль/л.


ФГДС: пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается, складки слизистой
пищевода нормальные. В антральном отделе желудка определяются очаги отѐка и яркой
гиперемии, а также единичные подслизистые кровоизлияния. Луковица ДПК
деформирована, на з
адней стенке луковицы


послеязвенный рубец звѐздчатого характера,
на передней стенке глубокий язвенный дефект (до мышечного слоя) размером 10
×
12 мм,
над дефектом нависает значительно увеличенные гиперемированные складки слизистой,
образующие воспалительны
й вал. На остальном протяжении слизистая ДПК с очагами
гиперемии.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

269


Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз
.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз
.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента
.

4. Препарат

какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали
пациенту в составе комбинированной терапии
?

Обоснуйте свой выбор
.

5. Через 2 месяца поддерживающей терапии клинические явления болезни исчезли
полностью, при ФЭГДС на месте язвы белый рубец, из

очагов отѐка и гиперемии в
желудке взят материал для цитологического исследования, выявлен Н.

р. в большом
количестве.

Какова Ваша дальнейшая тактика? Обоснуйте ваш выбор
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

270


Ситуационная задача
227

[
K
002895]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С
СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной А. 44
лет
, ведущий инженер шахты, жалуется на периодические боли в
собственно эпигастрии, больше справа, которые возникают через 20
-
30 минут после еды,
и значительно уменьшаются или исч
езают через 1,5
-
2 часа. Отмечает изжогу, иногда
горечь во рту, аппетит сохранѐн, стул нормальный 1 раз в сутки. Пациент отметил, что
лучше переносит молочную пищу.

Анамнез заболевания:
в

течение нескольких лет отмечал дискомфорт в собственно
эпигастрии пос
ле кислой, копч
ѐ
ной, сол
ѐ
ной пищи. Принимал ферменты, указанные
явления исчезали. В последние месяцы испытывал перегрузки на работе (ночные смены),
стрессы (предаварийные ситуации на шахте). Стал отмечать боли вначале тупые
умеренные, которые снимались
А
лм
агелем, молоком. В дальнейшем боли усилились,
особенно после приѐма пищи, независимо от еѐ качества. Появилась изжога, которая часто
сопровождалась горечью во рту. Снизил объѐм принимаемой пищи, однако боль
прогрессировала, госпитализирован в отделение.

Ку
рил по ½ пачки в день, последние 5 лет не курит.

Объективно: кожа нормальной окраски, тургор сохранен. Периферические
лимфоузлы не пальпируются. Л
ѐ
гкие без патологических изменений. Границы сердца в
норме. ЧСС
-

70 уд
аров

в минуту, АД

-

130/70 мм рт
.

ст. Язык обложен белым нал
ѐ
том.
Живот участвует в дыхании. При пальпации отмечает незначительную болезненность в
эпигастрии.

При пальпации отделов кишечника болезненности, объѐмных образований не
выявлено. Печень по краю р
ѐ
берной дуги, пузырные симптомы (
Кера, Мерфи. Ортнера)
отрицательные. Селез
ѐ
нка не пальпируется.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие
данные
.

Общий анализ крови
:
гемоглобин
-

148 г/л, СОЭ
-

4 мм/час
,

э
р
итроциты
-

5,2
×
10
12
/л,
лейкоциты
-

7,6
×
10
9
/л, э
озинофил
ы
-

2%, п
алочкоядерные нейтрофилы
-

5%,
с
егментоядерные нейтрофилы
-

56%,
лимфоциты
-

37%.

Б
ио
хими
ческий анализ

крови: общий белок
-

82 г/л,
о
бщий билирубин

-

16,4
(прямой
-

3,1; свободный
-

13,3) ммоль/л, холестерин
-

3,9 ммоль/л, калий
-

4,4 ммоль
/л,
натрий
-

142 ммоль/л, глюкоза
-

4,5 ммоль/л.

ФГДС: пищевод проходим, розетка кардии плотно смыкается. Слизистая в
пищеводе без изменений. В средней трети желудка по малой кривизне имеется язвенный
дефект стенки (слизистая и подслизистая) до 1,2 см, дно

дефекта выполнено фибрином,
края дефекта приподняты, отѐчные. На остальном протяжении в желудке имеются очаг
неяркой гиперемии. ДПК без изменений. Взята б
и
опсия 4 кус. При взятии биопсии из
краев язвы отмечается умеренная нейтрофильная инфильтрация и отѐк
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

271


Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз
.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз
.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента
.

4. Препарат

какой группы для патогенетической терапии вы бы рекомендовали
пациенту в составе комбинированной терапии
?
Обоснуйте свой выбор
.

5.
Какие рекомендации необходимо дать пациенту для профилактики обрострения
заболевания?
..

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

272


Ситуационная задача
228

[
K
002904]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Г. 55

лет поступил в стационар с жалобами на сильную одышку
смешанного характера при незначительной физической нагрузке и даже при одевании,
каш
ель с ж
ѐ
лтой вязкой мокротой до 150 мл
\
сутки, сердцебиение, слабость, потливость. В
течение 15 лет беспокоит кашель со скудной слизистой мокротой, в основном по утрам, к
врачу по этому поводу не обращался. Последние 7 лет появилась одышка при ходьбе на
рас
стояние около 500

метров на выдохе, в холодное время ощущает затруднение выдоха и
«свисты» в груди. Самостоятельно принимает
Э
уфиллин внутрь. Ухудшение состояния 5
дней назад, когда после ОРВИ резко усилилась одышка, ночь спал сидя, увеличилось
количество
мокроты.

Работает водителем. Курит. Индекс курения
-

120 пачко
-
лет. Алкоголь употребляет
2 раза в месяц понемногу. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез не
отягощен.

Состояние тяж
ѐ
лое. Кожа влажная, цианоз губ и кончика носа. Температура
-

36,8°С.

Подкожно
-
жировой слой развит слабо. От
ѐ
ки на голенях до средней трети.
Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка симметричная, равномерно
участвует в дыхании. ЧД
-

28 в минуту. Перкуторный звук мозаичный. При аускультации
по всем л
ѐ
гочным поля
м масса сухих хрипов. Границы сердца расширены вправо. Тоны
сердца ритмичные, ЧСС
-

120 в минуту, на л
ѐ
гочном стволе
-

акцент 2 тона. АД
-

130/70
мм рт.

ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень
выступает на 3 см из
-
под к
рая р
ѐ
берной дуги, селез
ѐ
нка не пальпируется. Симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови:

э
р
итроциты
-

5,4
×
10
12
/л;
гемоглобин
-

177 г/л;
л
ейк
оциты
-

10,6
×
10
9
/л;

э
озинофилы

-

0%; б
азофилы

-

0%; п
алочкоядерные нейтрофилы

-

5%;
с
ег
ментоядерные нейтрофилы

-

70%; л
имфоциты

-
20%; м
оноциты

-

5 %. СОЭ
-

22 мм/час.

Рентгенограмма органов грудной клетки: очаговые и инфильтративные изменения
не определяются. Л
ѐ
гочный рисунок деформирован. Корни расширены, бесструктурны.
Диафрагма расположен
а обычно, синусы свободны. Выбухает ствол л
ѐ
гочной артерии.

Спирограмма:
и
ндекс Тиффно


65; ОФВ1 после БДТ
-

29%.

КЩС
-

рО2, 46 мм рт. ст., SаO2

-

78%
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

273


Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.
Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты какой группы вы бы рекомендовали в качестве неотложной помощи и в
качестве базисной терапии для лечения ХОБЛ
?
Обоснуйте свой выбор.

5. Через 6 месяцев регулярной терапии пациент

бросил курить, отметил уменьшение
одышки, купированы от
ѐ
ки. При осмотре гепатомегалия не определяется. ЧД


24 в
минуту. В легких при аускультации единичные сухие хрипы.

ОФВ1


32% от
должной величины, индекс Тиффно


64%. Пиковая скорость выдоха


35% от

должной величины. КЩС
-

рО2, 70 мм рт. ст., SаO2


90
.
Какова Ваша дальнейшая
лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

274


Ситуационная задача
229

[
K
002906]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациентка А. 34 лет (не работает) поступила в клинику с жалобами на повышение
температуры тела до 38,
4
°
С
, сопровождающееся интенсивной ночной потливостью;
ознобами; от
ѐ
ками голеней, увеличением объѐма живота, болью в правом подреберье,
точечными высыпания
ми на голенях.

Из анамнеза: курит в течение 20 лет до 2 пач
ек

сигарет в день, в течение последних
2
-
х лет страдает инъекционной наркоманией. Наследственность не отягощена. Из
перенес
ѐ
нных заболеваний отмечает скарлатину в детстве. Аллергологический анамнез

не
отягощен. Считает себя больной в течение полутора месяцев, когда стала отмечать
нарастающую слабость, ночную потливость, повышение температуры тела до 38,
4
°
С
,
сопровождающ
ее
ся ознобами. За помощью не обращалась. Самостоятельно принимала
жаропонижающие.

В течение последних двух недель отметила нарастание от
ѐ
ков на
ногах, увеличение объѐма живота
,

появление боли в правом подреберье.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,
8
°
С
, кожные
покровы бледные с желтушным оттенком, на коже нижних
конечностей элементы
геморрагической сыпи, отеки стоп и голеней. Лимфатические узлы не пальпируются. В
л
ѐ
гких дыхание ж
ѐ
сткое, хрипов нет. Перкуторный звук ясный л
ѐ
гочный, локальных
притуплений не выявляется. При перкуссии сердца правая граница на 4 см пра
вее правого
края грудины, другие границы в пределах нормы. При аускультации тоны сердца
ритмичные, ЧСС


110

в
мин
уту
, отмечается ослабление первого тона над мечевидным
отростком. Здесь же выслушивается систолический шум, усиливающийся на вдохе.
Отмечаются

набухшие шейные вены. Живот напряжен, безболезненный, положительный
симптом флюктуации. Печень +5 см от края р
ѐ
берной дуги. Край закругл
ѐ
н,
мягкоэластической консистенции. Пальпируется край селез
ѐ
нки. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон.

Пр
и лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие
данные
.

Общий анализ крови:
гемоглобин

-

104 г/л, эритроциты
-

3,8
×
10
12
/л, лейкоциты
-

17
×
10
9
/л, п
алочкоядерные нейтрофилы
-

7%, с
егментоядерные нейтрофилы
-

80%,
лимфоциты
-

9%, моноциты

-

3%, эозинофилы

-

1%, СОЭ
-

48 мм/ч.

Общий анализ мочи: ж
ѐ
лтая, прозрачная, рН нормальная, удельный вес
-

1016,
белок
-

0,02
%
, сахара нет, лейкоциты
-

1
-
2 в п
оле
зр
ения
, эритроцитов нет.

Биохимическое исследование крови: билирубин
-

38,2 ммоль/л, АСТ
-

74, АЛТ
-

98,
креатинин
-

0,108 ммоль/л, глюкоза


5,7 ммоль/л, холестерин


5,0 ммоль/л, калий
-

4,2
ммоль/л.

Гемокультура: в одной из 3
-
х проб рост золотистого стафилококка.

ЭКГ

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

275



Рентгенологическое исследование органов грудной клетки




Вопросы:

1. Выд
елите синдромы и обоснуйте их

(объясните патофизиологический механизм
их

возникновения)
.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз
.

4. Составьте план обследования для уточнения диагноза
.

5. Определите план лечения
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

276


Ситуационная задача
230

[
K
002907]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная М. 56 лет
,

продавец ювелирного салона, госпитализирована 11.12.2014 г. с
жалобами на интенсивную жгучую боль по всей грудной клетке в течение 7,5 часов, с
иррадиацией в левое плечо, шею, нижнюю челюсть, локоть, также предъявляла жалобы на
испарину, сердцебиение, сла
бость, одышку в покое, кашель.

Анамнез заболевания:

р
ост
-

178 см, вес
-

105 кг. Не курит. Отец в 49 лет перенес инфаркт миокарда. С 35
лет пациентка отмечает повышение артериального давления до 180/100 мм рт
.

ст.
Обследована, принимает
П
ериндоприл 10 мг
на ночь,
М
етопролола сукцинат

100 мг
утром. В 2011 г. отмечала состояние, характеризующееся потерей двигательной
активности правой верхней конечности в течение 3 часов, затем спонтанно двигательная
функция восстановилась. Пациентка с 2001 г. страдает сахарным диабетом 2 типа,
принимае
т
М
етформин 1000 мг/сут. Пользуется глюкометром, сахар крови в пределах 9,5
ммоль/л. С мая 2014 г. отмечает приступы давящих болей за грудиной при физической
нагрузке (ходьба по ровной местности до 600 метров) продолжительностью до 5 минут,
которые купиров
ались после прекращения ходьбы. Лечилась амбулаторно и стационарно,
выставлялся диагноз «
и
шемическая болезнь сердца», дополнительно назначена
А
цетилсалициловая кислота 75 мг/сут,
Р
озувастатин 10 мг/сут, короткодействующие
нитраты по потребности. В августе
2014 г. планово проведена коронароангиография,
выявлено изолированное поражение передней нисходящей (ПНА) коронарной артерии


95% стеноз в средней трети. В виду тяжести поражения немедленно выполнено
стентирование стеноза ПНА стентом с лекарственным покры
тием. Пациентке после
выписки рекомендовано продолжить при
ѐ
м терапии, включая
А
спирин,
М
етопролола
сукцинат,
П
ериндоприл,
Р
озувастатин и
М
етформин, а также в течение одного года
К
лопидогрел 75 мг/сут. За два дня до настоящего ухудшения пациентка прекратила

при
е
м
К
лопидогрела, оправдывая это появившейся кровоточивостью д
ѐ
сен. Ухудшение
состояния в виде появления интенсивного болевого синдрома в грудной клетке в покое
появилось в 06
-
00. Пациентка самостоятельно приняла 4 таблетки
Н
итроглицерина без
эффекта и
в 12
-
00 после появления одышки и слабости обратилась за медицинской
помощью.


Вызвала
с
корую медицинскую помощь (СМП). При осмотре врачом СМП
состояние тяж
ѐ
лое за сч
ѐ
т болевого синдрома в грудной клетке, одышки, гипотонии (АД

-

100/60, ЧСС


98

в минуту
).
Записана электрокардиограмма (ЭКГ) (см. ниже). С
некупированным болевым синдромом доставлена в при
ѐ
мное отделение.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

277


Объективно: состояние тяж
ѐ
лое за сч
ѐ
т болевого синдрома в грудной клетке,
одышки, гипотонии. При осмотре кожные покровы мраморной окраски, хо
лодные,
выраженно влажные. Сохраняется одышка в покое, частота дыхания до 28 в минуту,
пациентка принимает вынужденную позу полусидя. Аускультативно над всеми
л
ѐ
гочными полями влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс на лучевых артериях
выраженно ослаблен, нит
евидный
,

120 ударов в минуту. Аускультативно в области сердца
ослаблен I тон, тахикардия до 120 в минуту, выслушивается систолический шум на
верхушке. Артериальное давление на правой верхней конечности
-

80/50 мм рт. ст., на
левой верхней конечности
-

75/5
0 мм рт. ст. От
ѐ
ков на нижних конечностях нет. По ЭКГ в
при
ѐ
мном отделении без динамики, по сравнению с пленкой СМП.

Дополнительные методы обследовани
.

О
бщий анализ крови:
гемоглобин
-

139 г/л,
лейкоциты


11
×
10
9
/л, эритроциты


4,8
×
10
12
/л, СОЭ


8 мм/час.

Биохимический анализ крови: сахар


22 ммоль/л, креатинкиназа общая фракция


1900 Е/л, креатинкиназа
-
МВ фракция


102 Е/л, тропонин Т


2,9 нг/мл; общий
холестерин


6,2 ммоль/л, холестерин липопротеинов низкой плотности


4,1 ммоль/л
; рН
крови


7,2
.

По ЭхоКГ фракция выброса левого желудочка


38%, выраженная митрально
-
папиллярная дисфункция, регургитация на митральном клапане III, гипертрофия миокарда
левого желудочка. По данным измерения инвазивной гемодинамики центральное
венозное
давление
-

260 мм вод. ст. (N

-

90
-
110 мм. вод. ст.).

Давление заклинивания л
ѐ
гочных капилляров


23 мм рт. ст
.

(N

-

10
-
18 мм рт. ст.)
.

Сердечный индекс


1,9 л/мин/м
2

(N

-

2,5
-
4,5 л/мин/м
2
).

Сатурация


69% (N

-

80
-
100)
.

Рентгенологически в л
ѐ
гких венозны
й застой III степени, тень сердца расширена
влево.

ЭКГ на этапе СМП
.



СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

278


Вопросы:

1. Выделите синдромы, определите ведущий
.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз
.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Назначьте лечение
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

279


Ситуационная задача
231

[
K
002908]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Т. 35 лет, офис
-
менеджер, доставлена бригадой скорой медицинской
помощи в приѐмное отделение городской боль
ницы в связи с внезапно начавшимся
приступом одышки смешанного характера, сердцебиением, колющей болью в
прекардиальной области, головокружением и общей слабостью. В анамнезе отмечено, что
за 5 суток до приступа одышки у больной появились мягкий отѐк право
й нижней
конечности от стопы до паховой складки, незначительный цианоз и умеренная
болезненность конечности. В последующем указанные симптомы сохранялись, пыталась
лечиться самостоятельно, используя различные мази с антибиотиками и спиртовые
компрессы. Нас
тоящий приступ одышки возник впервые в конце продолжительного
рабочего дня на фоне полного благополучия. Из анамнеза жизни известно, что пациентка
работает в офисе и проводит большую часть времени в положении сидя, ведѐт
малоподвижный образ жизни, курит, п
рименяет комбинированные оральные
контрацептивы.

Объективно: состояние тяжѐлое. Кожа и видимые слизистые бледные, чистые,
видимая пульсация шейных вен. Отмечается отѐк правой нижней конечности, мягкий и
тѐплый наощупь, распространяющийся от уровня стопы до

верхней трети бедра со слабо
выраженным цианозом, умеренной болезненностью при пальпации и сохранѐнной
пульсацией на артериях стопы, подколенной и общей бедренной артериях. Суставы без
патологии. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над лѐгкими ясн
ый лѐгочный
звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания
-

25 в минуту. Пульс
одинаковый на обеих лучевых артериях, слабого наполнения, 110 в минуту, АД
-

90/65 мм
рт.

ст. Акцент II
-
тона в точке выслушивания клапана лѐгочной артерии. Шумов нет.
Живот симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах при поверхностной и
глубокой пальпации. Печень выступает из
-
под р
ѐ
берной дуги на 1

см. Симптом
поколачивания отрицательный. Индекс массы тела более 31 кг/м
2
. Субфебрилитет. При
лабораторных и инстр
ументальных исследованиях выявлены следующие данные
.

Общий анализ крови:
гемоглобин

-

130 г/л, эритроциты
-

4,1
×
10
12
/л, лейкоциты
-

5,7
×
10
9
/л, э
озинофилы

-

1%, п
алочкоядерные нейтрофилы

-

10%, с
егментоядерные
нейтрофилы

-

50%, л
имфоциты

-

35%, м
оноциты

-

4
%; СОЭ
-

24 мм/ч.

Общий анализ мочи: соломенно
-
ж
ѐ
лтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес
-

1010, эпителий


2
-
4 в поле зрения, эритроциты, цилиндры, соли не определяются.

Биохимическое исследование крови
:

билирубин общий

-

12,8 мкмоль/л, креатинин
-

0,09
3 ммоль/л, глюкоза


6,9 ммоль/л, холестерин


6,2 ммоль/л, калий
-

3,7 ммоль/л,
общий белок
-

75 г/л, фибриноген


8,2 г/л, СРБ


25 мг/л
.


ЭКГ

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

280




Рентгенография ОГК




Вопросы:

1. Выделите синдромы, определите ведущий
.

2. Интерпретируйте представленную
электрокардиограмму
.

3. Сформулируйте диагноз.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Назначьте лечение
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

281


Ситуационная задача
232

[
K
002909]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная М. 52 лет бухгалтер, госпитализирована с жалобами на неритмичное
сердцебиение, общую слабость, головокружение, быструю утомляемость, одышку при
ускоренной ходьбе.

Анамнез заболевания:
в

течение 15 лет отмечает повышение артериального
давления до ма
ксимальных 190/120 мм рт. ст. Регулярно принимает
Э
налаприл 10 мг 2
раза в сутки,
А
млодипин 5 мг вечером. Адаптированным давлением считает 140/100 мм
рт.

ст. Болей в грудной клетке никогда не отмечала. Ухудшение состояния отмечает в
течение 3
-
х дней, когда

впервые в жизни появились вышеописанные жалобы. Учитывая
их прогрессирующий характер
,

вызвала скорую помощь.

Объективно:
с
ознание ясное, активна. Отѐков нет. Рост
-

178 см, вес
-

107 кг.
Отложение подкожно
-
жирового слоя на б
ѐ
драх и животе. Кожные покровы
повышенной
влажности. Грудная клетка гиперстеническая. В л
ѐ
гких везикулярное дыхание, хрипов
нет. Область сердца не изменена. Левая граница сердца


на 2 см кнаружи от срединно
-
ключичной линии в V межреберье слева. Тоны сердца неритмичные. ЧСС
-

121 уд
аров

в
мин
уту
. АД в покое сидя
-

170/115 мм рт.

ст. Пульс на лучевых артериях симметричный,
неритмичный, неравномерный с частотой 100 уд
аров в
мин
уту
.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие
данные
.

Липидограмма: общий ХС
-

5,9 ммо
ль/л (норма менее 5,0 ммоль/л), ХС ЛНП
-

3,5
ммль/л (норма

-

менее 3,0 ммоль/л), ХС ЛВП
-

0,9 ммоль/л (норма
-

более 1,0 ммоль/л), ТГ
-

2,0 ммоль/л (норма
-

менее 1,7 ммоль/л).

Эхо
-
КГ:
т
олщина задней стенки ЛЖ
-

1,3 см (норма
-

0,8
-
1,1 см), ФВ ЛЖ
-

53%
(норма
-

55
-
75%).


Записана ЭКГ




Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Интерпретируйте представленную электрокардиограмму
.

3. Составьте план дополнительных обследований.

4. Какие заболевания необходимо дифференцировать?

5. Назначьте
лечение
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

282


Ситуационная задача
233

[
K
002910]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Н. 46 лет, стюардесса внутренних авиалиний
, о
братилась с жалобами на
приступы сильного учащенного сердцебиения, не связанные с физической нагрузкой,
сопровождающиеся ноющими болями в прекардиальной области, периодические перебои
в работе сердца.

Из анамнеза:
п
риступы учащ
ѐ
нного сердцебиения появились

в течение последнего
года, участились в течение тр
ѐ
х месяцев, двукратно отмечала обмороки. В детстве
диагностировали «изменения на ЭКГ»
,

которые в дальнейшем не подтверждались.

Объективно: больная нормального питания. Кожные покровы чистые, умеренной
влажности. От
ѐ
ков нет. Лучезапястные суставы гиперподвижны. Плоскостопие. В л
ѐ
гких
дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно: границы относительной сердечной
тупости располагаются: правая
-

на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя
-

нижний край
3 ребра, левая
-

на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При
аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС
-

120 в мин
уту
, на верхушке
выслушивается короткий систолический шум, мезосистолический щелчок. АД
-

130/80 мм
рт. ст. Живот мягкий, безболезнен
ный. Печень по краю р
ѐ
берной дуги.

Обследования
.

ЭКГ




Вопросы:

1. Выделите синдромы, назовите основные механизмы их возникновения
.

2. Составьте дифференциально
-
диагностический ряд
.

3. Сформулируйте диагноз.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Назначьте лечение
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

283


Ситуационная задача
234

[
K
002911]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной А. 63
лет
, преподаватель ВУЗа. Сегодня в покое около 3 часов назад без
видимой причины

появилась и стала нарастать одышка смешанного характера. Пациент
госпитализирован.

Анамнез заболевания: около 5 лет страдает гипертонической болезнью.
Антигипертензивные препараты принимает нерегулярно.

Объективно: при поступлении состояние средней степен
и тяжести, ортопноэ, кожа
бледная, акроцианоз, число дыханий
-

26 в минуту, при аускультации выслушиваются
влажные мелкопузырчатые хрипы над всеми отделами л
ѐ
гких. Перкуторно границы
сердца расширены влево, пульс на лучевой артерии 100 в мин
уту
, ритмичный,

тоны
сердца приглушены, ритмичные, ЧСС
-

100 в мин
уту
, АД
-

130/90 мм рт. ст. Живот
мягкий, безболезненный, размеры печени по Курлову

-

9
×
8
×
7 см.

Вскоре после поступления состояние больного резко ухудшилось: появился
продуктивный кашель, усилилась одышка,

увеличилось количество влажных хрипов над
всеми л
ѐ
гочными полями.


ЭКГ




Вопросы:

1. Выделите синдромы, определите ведущий (объясните патофизиологический
механизм его возникновения)
.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз
.

4.
Составьте план обследования для уточнения диагноза
.

5. Определите план лечения
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

284


Ситуационная задача
235

[
K
002912]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В приѐмный покой скорой помощью доставлен больной 52 лет, шофер, с жалобами
на резкие давящие боли за грудиной с иррадиацией в обе руки и левую лопатку, длящиеся
более 4 часов, боль не купируется приемом
Н
итроглицерина и инъекционными
анальгетиками, сопров
ождается резкой слабостью, страхом смерти, выраженной
потливостью.

Из анамнеза выяснено, что больного около 10 лет беспокоили приступообразные
головные боли, шум в ушах, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами,
кратковременные колющие боли в област
и сердца, без иррадиации. Часто отмечалось
повышение АД до 160/100 мм рт. ст., иногда


до 200/120 мм рт. ст. Обследован
амбулаторно 3 года назад


установлен диагноз «
г
ипертоническая болезнь», данных
рекомендаций не придерживался, назначенную терапию не п
ринимал.

Объективно: кожные покровы бледные, акроцианоз. ЧД
-

26 в минуту, дыхание
поверхностное. Перкуторно над всеми л
ѐ
гочными полями определяется ясный лѐгочный
звук, при аускультации
-

дыхание ж
ѐ
сткое, большое количество влажных хрипов в
подлопаточных
областях. Пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, слабого
наполнения и напряжения. ЧСС
-

120 в мин
уту
, АД
-

80/60 мм рт.

ст. Тоны сердца глухие,
ритмичные; акцент II тона не определяется. Живот мягкий, безболезненный, печень не
увеличена. От
ѐ
ков нет.

В анализах: КФК
-
МВ
-

98 Е/л


Записана ЭКГ





СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

285


Вопросы:

1. Выделите синдромы, определите ведущий
.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз
.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Назначьте лечение
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

286


Ситуационная задача
236

[
K
002913]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 65 лет, пенсионер, поступил в клинику с жалобами на редкий пульс,
перебои в работе сердца, ощущение его замирания и остановки,
чувство нехватки воздуха
при подъеме на 1 лестничный прол
ѐ
т, давящие боли за грудиной при обычной физической
нагрузке, купирующиеся приемом
Н
итроглицерина через 1
-
2 мин; кратковременные
эпизоды потери сознания.

Из анамнеза: четыре года назад перен
ѐ
с инфарк
т миокарда. Через год стали
появляться ангинозные боли при обычной физической нагрузке. Неделю назад ощутил
перебои в работе сердца, инспираторную одышку, отметил кратковременные эпизоды
потери сознания, что и явилось причиной госпитализации.

Объективно: с
остояние средней степени тяжести, акроцианоз, от
ѐ
ков нет. В
нижних отделах лѐгких небольшое количество незвучных мелкопузырчатых хрипов. Тоны
сердца глухие, аритмичные, ЧСС
-

42 ударов в мин
уту
, Ps

-

42 в мин. АД
-

110/65 мм рт.
ст. Живот мягкий,
безболезненный. Печень на 2 см ниже р
ѐ
берной дуги, край ее ровный,
закругл
ѐ
нный, слегка болезненный при пальпации.


Записана ЭКГ



Вопросы:

1. Выделите синдромы, определите ведущий
.

2. Интерпретируйте представленную электрокардиограмму
.

3. Сформулируйте д
иагноз.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Назначьте лечение
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

287


Ситуационная задача
237

[
K
002915]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 45 лет, водитель автобуса,
обратился к врачу
-
терапевту участковому

с
жалобами на периодически возникающие давящие боли за грудиной при обычной ходьбе
на 200
-
300 м, подъ
ѐ
ме на 1 этаж по лестнице, купируются в покое через 5
-
10 мин,
сопровождаются слабостью, головокружением. Считает се
бя больным около 3 лет. В
течение предшествующей недели при незначительной физической нагрузке стали
возникать приступы сердцебиения с кратковременными синкопальными состояниями.

Из анамнеза жизни: отец больного умер внезапно в возрасте 40 лет.

Объективно:

общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы
и видимые слизистые бледные, чистые, нормальной влажности. От
ѐ
ков нет.
Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка равномерно участвует в
дыхании. Перкуторно над л
ѐ
гкими ясный л
ѐ
гоч
ный звук. Дыхание везикулярное, хрипов
нет. Пульс ритмичный, 170 в мин
уту
, АД
-

120/80 мм рт.

ст. Верхушечный толчок усилен,
резистентный, определяется в V межреберье

на 1 см кнаружи от левой среднеключичной
линии. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,0 см кнаружи от правого
края грудины, верхняя
-

нижний край III ребра, левая
-

по среднеключичной линии.
Аускультативно: ритм правильный, I тон на верхушк
е ослаблен, ЧСС
-

120 в минуту,
систолический шум во II межреберье справа. Соотношение II тонов на основании сердца
не изменено. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю р
ѐ
берной дуги. Симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпи
руются.

В анализах:
гемоглобин
-

136 г/л, эритроциты
-

4,9
×
10
12
/л, лейкоциты
-

5,7
×
10
9
/л,
эоз
инофилы

-

4%, п
алочкоядерные нейтрофилы

-

3%, с
егментоядерные нейтрофилы
-

52%, л
им
ф
оциты

-

35%, м
оноциты

-

6%, СОЭ
-

6 мм/ч
.

Билирубин общий
-

8,8 мкмоль/, креати
нин
-

0,096 ммоль/л, глюкоза
-

4,3 ммоль/л,
общий холестерин


5,9 ммоль/л, калий


3,9 ммоль/л
.

ЭхоКГ: ПЖ
-

20 мм (норма
-

до 23 мм), КДР ЛЖ


33 мм (норма
-

до 55 мм), КСР
ЛЖ


26 мм (норма
-

до 35 мм), ЛП
-

41 мм (норма
-

до 40 мм), МЖП


21 мм (норма
-

до
11 мм), ЗСЛЖ


10 мм (норма
-

до 11 мм); ФВ
-

70% (N
-

60
-
70%); Ао
-

35 мм.
Переднесистолическое движение передней створки митрального клапана и
соприкосновение ее в диастолу с МЖП, среднесистолическое прикрытие створок клапана
аорты, трансаортальный г
радиент
-

8,0 (норма
-

5,0). Трикуспидальный клапан, клапан
л
ѐ
гочной артерии
-

без изменений.

Записана ЭКГ
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

288



Вопросы:

1. Выделите синдромы, назовите основные механизмы их возникновения
.

2. Составьте дифференциально
-
диагностический ряд
.

3. Сформулируйте
диагноз.

4. Составьте план дополнительных обследований.

5. Назначьте лечение
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

289


Ситуационная задача
238

[
K
002916]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Н. 50 лет, инженер, обратился к

врачу
-
терапевту участковому

с жалобами
на приступы сжимающих болей за грудиной, иррадиирущих в левую руку, возникающих
при обычной ходьбе через 200
-
300 м и подъѐме на 2
-
й этаж, купируются они после приема
Н
итроглицерина через 1
-
2 мин и в покое через 3
-
5 м
ин., сопровождаются общей
слабостью.

Анамнез заболевания:
с
читает себя больным в течение 2 лет, когда впервые стал
отмечать появление этого характера болей за грудиной вначале при быстрой ходьбе или
при психоэмоциональных ситуациях. Врачом было назначено л
ечение, однако лекарства
принимал нерегулярно. Со временем боли стали появляться при обычной физической
нагрузке до 2
-
4 раза в неделю. Настоящее ухудшение отмечает в течение последних 2
недель: вышеописанные боли в грудной клетке стали появляться ежедневно

до 2
-
3 раза в
день и более длительные, купируются приѐмом
Н
итроглицерина через 3
-
5 мин. Из
анамнеза жизни: внезапная смерть отца в возрасте 60 лет. Курит по 1 пачке в день,
физически мало активен, злоупотребляет спиртными напитками.

Объективно:
с
остояние
удовлетворительное. Вес
-

95 кг, рост
-

170 см. Объѐм талии
-

110 см. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета, чистые, нормальной
влажности. Отѐков нет. Грудная клетка правильной формы, соответствует
гиперстеническому типу конституции. Перкуторно

над лѐгкими ясный лѐгочный звук.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пульс одинаков на обеих лучевых артериях, ритмичный, 80 в мин
уту
,
удовлетворительных качеств. АД
-

150/95 мм рт. ст. Верхушечный толчок расположен в V
межреберье

по среднеключичной линии. Шумы в сердце не выслушиваются. Живот
правильной формы, участвует в дыхании, мягкий, безболезненный. Край печени не
пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не
пальпируются.

При лабораторных и инстр
ументальных исследованиях выявлены следующие
данные
.

Общий анализ крови:
гемоглобин
-

140 г/л, эритроциты


4,8×10
12
/л,
цветовой
показатель



0,9, лейкоциты


5,7×10
9
/л, э
озинофилы



4%, п
алочкоядерные нейтрофилы



3%, с
егментоядерные нейтрофилы



52%, л
им
фоциты



35%, м
оноциты



6%; СОЭ


6
мм/ч.

Общий анализ мочи: обычный цвет, прозрачная, рН кислая, удельный вес


1018;
белок, сахар не обнаружены, лейкоциты


1
-
2
в
п
оле
зр
ения
, эпителий
-

2
-
4 в п
оле
зр
ения
,
эритроциты, цилиндры, соли не выявлены.

Креатин
ин


0,088 ммоль/л (0
,
014
-
0,44), АСТ


10 Ед/л (5
-
37), АЛТ


12 Ед/л (4
-
42),
общий холестерин


6,2 ммоль/л (4,0), калий


3,7 ммоль/л (3,4
-
5,3).








СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

290


ЭКГ





ЭхоКГ: КДРЛЖ
-

5,5 см (норма
-

5,5 см), КСРЛЖ
-

3,5 см (норма
-

3,5 см), ФВ


68% (норма
-

60
-
80%), ПЖ

-

2,0 см (норма
-

2,2 см), ЛП


3,9 см (норма
-

4 см), МЖП


1,2

см (норма
-

0,8
-
1,1 см), ЗСЛЖ


1,2 см (норма

-

0,8
-
1,1 см).

Вопросы:

1. Выделите ведущие синдромы (объясните патофизиологические механизмы их
возникновения).

2. Дайте заключение
по ЭКГ и ЭхоКГ.

3. Составьте дифференциально
-
диагностический ряд
.

4. Сформулируйте и обоснуйте диагноз
.

5. Назовите факторы риска ИБС у пациента
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

291


Ситуационная задача
239

[
K
002918]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 72 лет
,

пенсионер, обратился к врачу
-
терапевту участковому

с
жалобами на головные боли, головокружение, шум в ушах, повышение АД до 210/120 мм
рт
.

ст.

Анамнез заболевания:
в
ысокие цифры АД появились 2 года назад,

принимал
М
етопролол,
Г
ипотиазид, однако добиться существенного снижения АД не удавалось. В
течение полугода отмечает усталость при ходьбе, боли в ногах, которые заставляют
останавливаться (при прохождении менее 200 метров). Госпитализирован

для уточнения
причины и подбора лекарственной терапии.

Объективно:
с
остояние удовлетворительное. От
ѐ
ков нет. Над всей поверхностью
легких перкуторно
-

л
ѐ
гочный звук, при аускультации
-

дыхание везикулярное, хрипов
нет. Область сердца визуально не изменена
.

Границы сердца: правая
-

1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя
-

II

ребро, левая
-

1,5 см кнаружи от левой СКЛ в
V

межреберье. Верхушечный толчок в V
межреберье, кнаружи от СКЛ, разлитой. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцент II
тона над аорт
ой, систолический шум на аорте без проведения на сосуды шеи. Пульс
-

76
ударов в минуту, ритмичный. Сосудистая стенка вне пульсовой волны плотная. АД
-

195/115 мм рт
.

ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю р
ѐ
берной дуги. Над
брюшной аортой выслуш
ивается систолический шум. Симптом поколачивания
отрицательный. Снижена пульсация на артериях тыла обеих стоп.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие
данные
.

Общий анализ крови
:
гемоглобин
-

145 г/л
,

э
р
итроциты
-

4,5
×
10
12
/л,
л
ейкоциты
-

7,9
×
10
9
/л, СОЭ
-

12 мм/час,
цветовой показатель
-

1,0.

О
бщий анализ мочи:

уд
ельный
вес
-

1020, белок
-

0033 г/л,
лейкоциты


ед
.

в п
оле
зр
ения
, единичные гиалиновые цилиндры.

Б
иохимический анализ

крови: сахар
-

5,2 ммоль/л (3,5
-
6,1), холестерин
-

7,2
ммоль/л (4,0), мочевина
-

9,0 ммоль/л (2,4
-
8,3), креатинин
-

0,13 мкмоль/л (0,014
-
0,44),
калий
-

5,4 ммоль/л (3,4
-
5,3), натрий
-

135 ммоль/л (130
-
156)
.

Изотопная ренография: умеренное снижение секреторной и экскреторной функции
правой почки.

Осмотр г
лазного дна: ангиопатия сосудов сетчатки
.

ЭХО
-
КГ: ПЖ

-

2,1 см (норма
-

2,3), МЖП

-

1,25 см (норма
-

1,0 см), ЗСЛЖ

-

1,25 см
(норма
-

1,0 см), КДРЛЖ
-

5,8 см (норма
-

5,5), КСРЛЖ
-

3,7 см (норма
-

3,5). Фракция
выброса
-

54% (норма
-

60
-
80%). Кальциноз митр
ального, аортального клапанов.










СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

292


ЭКГ


Вопросы:

1. Выделите ведущие синдромы (объясните патофизиологические механизмы их
возникновения).

2. Составьте дифференциально
-
диагностический ряд.

3. Сформулируйте и обоснуйте диагноз
.

4. Составьте план
обследования для уточнения диагноза
.

5. Составьте план лечения
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

293


Ситуационная задача
240

[
K
002919]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Н. 37 лет, тракторист, обратился с жалобами
на перебои в работе сердца,
одышку смешанного характера при обыденной физической нагрузке, приступы удушья в
ночное время, общую слабость. Ранее чувствовал себя вполне удовлетворительно, активно
занимался спортом (лыжи, туризм). Болен в течение 6 месяцев,
когда появились чувство
нехватки воздуха при подъ
ѐ
ме на 2
-
3
-
й этаж и при быстрой ходьбе, перебои в сердце и
сердцебиение.

Объективно:
с
остояние средней степени тяжести, положение в постели
вынужденное с приподнятым головным концом. Кожные покровы бледные,
акроцианоз,
цианоз губ. От
ѐ
ки до средней трети голеней. Одышка в покое (ЧД
-

24 в мин
уту
). Дыхание
везикулярное, мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах л
ѐ
гких. Отмечается
пульсация и набухание шейных вен. АД
-

100/70 мм рт.

ст. Левая граница относи
тельной
сердечной тупости смещена до передней подмышечной линии. Тоны сердца глухие, 105 в
мин
уту
, ритм неправильный, акцент II тона на л
ѐ
гочной артерии; выслушивается
систолический шум на верхушке без проведения, над мечевидным отростком. Печень на 3
см н
иже края р
ѐ
берной дуги, поверхность е
ѐ

ровная, плотная, слегка болезненная при
пальпации, край закругл
ѐ
н.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие
данные
.

Общий а
нализ крови:
гемоглобин
-

108 г/л, эритроциты


3,04×10
12
/л,
лейкоциты

-

4,6×10
9
/л, э
озинофилы
-

2%, п
алочкоядерные нейтрофилы



10%, с
егментоядерные
нейтрофилы



55%, л
имфоциты



32%, м
оноциты



1%; СОЭ


19 мм/ч.

Общий а
нализ мочи: ж
ѐ
лтая, прозрачная, рН щелочная, удельный вес
-

1012, белок
-



0,033 г/л, сахар


нет, лейкоциты


0
-
1

в поле зрения
, эпителий, эритроциты, цилиндры,
соли
-

нет.

Биохимический анализ крови: г
люкоза крови
-

5,6 ммоль/л (
норма
-

3,5
-
6,1), калий


4,8 ммоль/л (
норма
-

3,4
-
5,3), общий билирубин


23,0 (8,0
-
15,0) мкмоль/л (норма
-

8,5
-
20,5),

креатинин


0,13 ммоль/л (
норма
-

0,014
-
0,44).

Протромбиновый индекс


106%, фибриноген


4,0 г/л (2
-
4).

ЭхоКГ: МЖП


10 мм (норма
-

до 11 мм), ЗСЛЖ


10 мм (норма
-

до 11 мм), КДР
ЛЖ


69 мм (норма
-

до 55 мм), КСР ЛЖ


55 мм (норма
-

до 35 мм), ФВ 35% (
норма
-

60
-
70%). ПЖ
-

33 мм (норма
-

до 23 мм), ЛП


50 мм (норма
-

до 40 мм). Гипокинезия задней
стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки. Аорта
-

36 мм. МК: створки не изменены,
регургитация III степени. ТК: створки не изменены, регургитация III степени.


ЭКГ


СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

294



R
-
графия ОГК



Вопросы:

1. Перечислите синдромы, составляющие клиническую картину. Выделите ведущие
синдромы (объясните патофизиологические механизмы их возникновения).

2. Проведите дифференциальную диагностику
.

3. Обоснуйте и сформулируйте
диагноз
.

4. Составьте план обследования для уточнения диагноза
.

5. Составьте план лечения
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

295


Ситуационная задача
241

[
K
002924]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная К. 32
лет
,
библиотекарь. Вызов врача на дом. Жалобы на одышку в покое,
сердцебиение, повышение температуры, выраженную слабость и потливость.

Месяц назад лечилась у врача
-
терапевта

участкового
по поводу ОРВИ, в течение 5
дней принимала
А
моксициллин, однако продолжала

сохраняться слабость, одышка в
покое, ознобы по вечерам, температура тела с субфебрильных возросла до фебрильных
цифр (от 37,7°С до 39,5°С). Похудела за это время на 5 кг.

История жизни: с детства наблюдается участковым врачом по поводу перенес
ѐ
нной
в про
шлом ревматической болезни. К врачам обращалась редко, чувствовала себя вполне
удовлетворительно. Беременность и роды одни. Во время второй половины беременности
госпитализировалась по поводу сохранения беременности в связи с заболеванием сердца.

Объективн
о:
с
остояние тяжелое. Кожные покровы бледные, на ощупь горячие,
влажные. На коже голеней отмечаются мелкоточечные геморрагические высыпания,
умеренная от
ѐ
чность на голенях. Температура тела
-

39,1°С. В л
ѐ
гких дыхание
везикулярное, в аксиллярных и подлопато
чных областях незвучные мелкопузырчатые
хрипы. ЧД
-

28 в мин
уту
. Пульсация сонных артерий. Пульс
-

110 в мин
уту
, ритмичный,
высокий, скорый. АД
-

160/40 мм рт. ст. Левая граница относительной сердечной тупости
смещена на 2 см наружи от среднеключичной лини
и, правая и верхняя в пределах нормы.
Ритм сердца правильный, I тон на верхушке ослаблен, II тон над аортой ослаблен.
Выслушивается протодиастолический шум с эпицентром в т. Боткина. Печень выступает
из
-
под р
ѐ
берной дуги на 4 см, край закругл
ѐ
н, уплотн
ѐ
н,
чувствителен при пальпации.
Пальпируется край селез
ѐ
нки. Почки не пальпируются.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие
данные
.

Общий а
нализ крови:
гемоглобин
-

105 г/л; эритроциты
-

3,14
×
10
12
/л;
цветовой
показатель
-

096; СОЭ


60 мм/ч; лейкоциты
-
15,1
×
10
9
/л; э
озинофилы

-

2%;
п
алочкоядерные нейтрофилы

-

10%; с
егментоядерные нейтрофилы

-

55%; л
имфоциты

-

28%; м
оноциты
-

5%.

Общий а
нализ мочи: обычного цвета; уд
ельный

вес


1028; белок
-

0,042 г/л; сахар


отсутствует; лейкоциты
-

2
-
5 в п
оле
зр
ения
; эритроциты


25
-
30 в п
оле
зр
ения
.

Биохимический анализ крови: к
реатинин
-

0,10 ммоль/л; общий белок
-
70 г/л; ά1
-

7%; ά2
-

11%; β
-

7%; γ
-

23%; СРБ
-

12 мг/л
.

ЭКГ: смещение электрической оси влево, глубокий з.

S в V3, высокий з.

R в
aVL, з.

R� V5

з.

R V4, слабо (
-
) з.

Т в V1
-
V6.

Вопросы:

1. Выделите ведущие синдромы
.

2. Интерпретируйте данные лабораторно
-
инструментальных методов обследования
.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Какие дообследования необходимо провести?

5. Сфо
рмулируйте основные принципы лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

296


Ситуационная задача
242

[
K
002925]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной В. 35 лет, инженер, жалуется на от
ѐ
ки на ногах, тяжесть в правом
подреберье, увеличение живота. В анамнезе употребление наркотиков. Два года назад
стали беспокоить перебои в работе сердца, неоднократно лечился в стационаре. Год назад
появилась тяжесть в правом подреберье, эпизодически появлялись отеки на ногах, 3
месяца

назад стал увеличиваться живот.

Объективно:
д
иффузный цианоз с желтушным оттенком, иктеричность склер. В
течение года субфебрилитет.
Температура


36
,
9
°С
. Пастозность голеней.
Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД
-

20 в
минуту. Пульсация и набухание шейных вен. Пульс на лучевых артериях одинаков с
обеих сторон, ритм неправильный, удовлетворительного наполнения, напряжения,
средней величины. ЧСС
-

72 в мин
уту
. АД
-

110/70 мм рт.

ст. Тоны сердца неритмичные,
громкие. У

основания мечевидного отростка I тон ослаблен, выслушивается
систолический шум, усиливающийся на вдохе. Живот «лягушачий». Симптом
флюктуации положительный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает
из
-
под края р
ѐ
берной дуги на 4 см, край е
ѐ

ров
ный, закругл
ѐ
нный, поверхность гладкая,
пальпация умеренно болезненна. Селез
ѐ
нка пальпируется. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие
данные
.

Общий анализ крови: гемоглобин


102 г/л, лейкоциты


12×10
9
/л, п
алочкоядерные
нейтрофилы



7%, с
егментоядерные нейтрофилы



68%, л
имфоциты



23%, м
оноциты



2%. СОЭ


26 мм/час
.

Биохимический анализ крови: сахар


4,5 ммоль/л, ПТИ


80%, АСТ


65 Ед/л, АЛТ


89 Ед/л, билирубин общий


3
2,24 мкмоль/л (прямой


16,12, непрямой


12,12).




















СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

297


ЭКГ



СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

298


Вопросы:

1. Сформулируйте синдромы и определите ведущий (ведущие).

2. Составьте дифференциально
-
диагностический ряд.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Сформулируйте план

дополнительного обследования.

5. Сформулируйте основные принципы лечения.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

299


Ситуационная задача
243

[
K
002928]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 35 лет, инженер
-
электрик, жалуется

на выраженную слабость, одышку,
сердцебиение при подъеме до 2
-
го этажа, потливость по ночам, появление синяков по
всему телу, частые носовые кровотечения без видимой причины, десневые кровотечения
при гигиене полости рта, ощущение тяжести в правом подребе
рье. Считает себя больным
около месяца. Существенное ухудшение самочувствия в течение последней недели.
Ежегодно проходит профосмотры, последний


4 месяца назад, патологии не выявлено.
Хронические заболевания отрицает.

При осмотре: температура тела
-

38,1°С. Кожные покровы и видимые слизистые
бледные, влажные, множественные экхимозы различной локализации разной стадии
«цветения». От
ѐ
ков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над л
ѐ
гкими ясный
л
ѐ
гочный звук, везикулярное дыхание, хрипов нет. АД
-

1
10/70 мм рт.

ст. Границы
относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, ясные, 98 в
минуту, мягкий систолический дующий шум на верхушке. Живот мягкий,
безболезненный. Нижний край печени пальпируется на уровне пупка, плотный, ровны
й,
умеренно болезненный; поверхность печени ровная, плотная. в левом подреберье
пальпируется нижний полюс селез
ѐ
нки на 3 см ниже края р
ѐ
берной дуги, плотный,
ровный, умеренно болезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон,
почки не пальпир
уются.

Лабораторно
.

Общий анализ крови:
гемоглобин

-

76 г/л, эритроциты
-

2,9
×
10
12
/л,
цветовой
показатель



0,79, тромбоциты


21
×
10
9
/л, лейкоциты
-

35
×
10
9

,

бласты


21%,
эоз
инофилы

-

0%, п
алочкоядерные нейтрофилы

-

0%, с
егментоядерные нейтрофилы

-

79%,
л
им
ф
оциты

-

0%, м
оноциты

-

0%; СОЭ
-

76 мм/ч.

Общий анализ мочи: ж
ѐ
лтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес
-

1016; белок,
сахар
-

нет, лейкоциты
-

1
-
2

в поле зрения
, эпителий
-

2 в поле зрения, эритроциты,
цилиндры, соли
-

нет.

Биохимический анализ крови
: б
илирубин общий
-

48,8 мкмоль/л, креатинин
-

0,196
ммоль/л, глюкоза
-

4,3 ммоль/л, общий холестерин


5,9 ммоль/л, калий


3,9 ммоль/л,
общий белок


76 г/л,

Коагулограмма: АЧТВ
-

50 с (норма
-

32
-
42 с), ПТИ


105%, фибриноген


6 г/л.

Вопросы:

1.
Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз и трудоспособность

пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

300


Ситуационная задача
244

[
K
002929]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 45 лет, грузчик, жалуется на выраженную общую слабость, потливость,
преимущественно вечером и ночь
ю; постоянные ноющие боли во всех суставах, не
зависящие от уровня нагрузки; повышение температуры тела до 37,8
°
С в течение суток,
похудание на 5 кг за последние 2 мес
яца
, снижение аппетита (характер питания
стабильный); ощущение тяжести и периодически
ноющие боли в правом подреберье, не
связанные с при
ѐ
мом пищи; постоянное ощущение тяжести в левом подреберье, частые
колющие боли в левом подреберье, которые прогрессивно нарастают в течение
последнего месяца.

При осмотре: кожные покровы и видимые слизисты
е бледные, чистые, суховатые.
Умеренная пастозность голеней и стоп. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Суставы внешне не изменены, объѐм активных движений не ограничен. В л
ѐ
гких дыхание
ослабленное везикулярное, хрипов нет. ЧД


16 в мин
уту
. АД


120/7
0 мм рт.

ст. Тоны
сердца приглушены, ритмичные, 96 в мин
уту
; мягкий систолический шум в области
верхушки сердца. Язык влажный, обложен небольшим количеством серого налета. Живот
при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени на 6 см ниже края р
ѐ
б
ерной
дуги; ровный, эластичный, умеренно болезненный. Нижний полюс селез
ѐ
нки
пальпируется на уровне пупка, селез
ѐ
нка плотно
-
эластичная, умеренно болезненная, с
ровной поверхностью.

Лабораторно
.

Общий анализ крови:

гемоглобин

-

82 г/л, эритроциты


3,0
×
10
12
/л,
цветовой
показатель

-

0,87, ретикулоциты


1%, тромбоциты
-

605
×
10
9
/л, лейкоциты
-

63,1
×
10
9

,

промиелоциты


9%, юные
нейтрофилы


8%, э
озинофилы


12%, б
азофилы


9%,
п
алочкоядерные нейтрофилы

5%, с
егментоядерные нейтрофилы



40 %, л
имфоциты


11%,
м
оноциты


6%, СОЭ


69 мм/ч.

О
бщий анализ мочи
: уд
ельный

вес


1039, ж
ѐ
лтая, прозрачная, белок


0,567 г/л,
глюкоза


нет, лейкоциты
-

6
-
9

в поле зрения
, эритроциты


3
-
6 в поле зрения, соли


ураты умеренное кол
-
во.

УЗИ органов брюшной полости, почек:
УЗ
-
признаки гепатоспленомегалии.
Диффузная неоднородность ткани печени и селез
ѐ
нки. Умеренное увеличение размеров
почек. Конкрементов, объѐмных образований не выявлено.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диа
гноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз и трудоспособность пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

301


Ситуационная задача
245

[
K
002930]

Инструкция:
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 52 лет, программист, жалуется на постоянную слабость, снижение веса
на 5 кг за последние 2 мес
яца
, увеличение лимфатических узлов в области головы, шеи и в
подмышечных об
ластях; сердцебиение и одышку смешанного характера при обычной
физической нагрузке; ощущение тяжести в области правого подреберья; изжогу и
отрыжку преимущественно после еды; снижение аппетита. Появление этих симптомов
пациент ни с чем не связывает.

При ос
мотре: кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, суховатые.
От
ѐ
ков нет. Пальпируются затылочные, околоушные, передние и задние шейные, над
-

и
подключичные, подмышечные лимфоузлы, округлые, до 2 см в диаметре, мягко
-
эластичные, однородные, с глад
кой поверхностью, безболезненные, подвижные, не
спаянные с кожей и между собой, кожа над ними не изменена. В л
ѐ
гких дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧД


16 в мин
уту
. Границы относительной сердечной тупости
не изменены. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС



98 в мин
уту
. АД


120/70 мм рт.

ст. Язык влажный, обложен небольшим количеством серого нал
ѐ
та. Живот при пальпации
мягкий, безболезненный. Край печени пальпируется на 3 см ниже края р
ѐ
берной дуги,
плотно
-
эластичный, ровный, слегка болезненный. Селез
ѐ
нка

не пальпируются.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие
данные
.

О
бщий анализ крови:

гемоглобин

-

101 г/л, эритроциты


2,6
×
10
12
/л,
цветовой
показатель

-

0,87, ретикулоциты


1%, тромбоциты
-

115
×
10
9
/л, лейкоциты
-

23,1
×
10
9

,

палочкоядерные нейтрофилы


1%, с
егментоядерные нейтрофилы



23%, л
им
ф
оциты


75%, м
оноциты



1%, СОЭ


81 мм/ч.

О
бщий анализ мочи
: удельный вес
-

1039, ж
ѐ
лтая, прозрачная, белок


1,1 г/л,
глюкоза


нет, лейкоциты
-

9
-
15

в поле зрения
, эритроциты


3
-
6 в

поле зрения, соли


ураты небольшое кол
-
во.

УЗИ органов брюшной полости: УЗ
-
признаки гепатомегалии, спленомегалии.
Диффузная неоднородность печени и поджелудочной железы. Конкрементов, объѐмных
образований не выявлено.

Биохимический анализ крови: общий бе
лок


68 г/л, общий билирубин


45
мкмоль/л, АСТ


0,92 ммоль/л, АЛТ


0,81 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Опреде
лите тактику лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз болезни и трудоспособность пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

302


Ситуационная задача
246

[
K
002931]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная
часть

Больной К. 49 лет, экономист,
жалуется

на головные боли, головокружение,
повышение артериального давления до 160/100

мм

рт.

ст.
,

инспираторную одышку и
чувство сердцебиения при незначительной физической нагрузк
е
, сердце, от
ѐ
ки верхних и
нижних
конечностей. Из анамнеза известно, что 5 лет назад через 2 недели после
проведения вакцинации у пациента в течение нескольких дней отмечалась
макрогематурия. Из
-
за занятности за медицинской помощью не обращался. Сохранялось
удовлетворительное самочувствие.

Последние полгода отмечена артериальная
гипертензия, до 190/100 мм рт. ст. Неделю назад отметил боль в ротоглотке при глотании,
однократное повышение температуры тела до 38
,
0°С градусов, не лечился. Одновременно
заметил от
ѐ
ки ног, лица, снижение суточного

диуреза. При исследовании общего анализа
мочи выявлена протеинурия, лейкоцитурия. Перенес
ѐ
нные заболевания: частые ОРЗ,
ангины. Вредные привычки отрицает.

Объективно:
с
остояние средней степени тяжести. Рост
-

183 см, масса тела
-

90 кг.
Температура тела
-

36,2°С. Лицо бледное, одутловатое, веки от
ѐ
чны, глаза сужены.
Кожные покровы и слизистые бледные, чистые, влажные. Выраженные от
ѐ
ки на голенях.
Щитовидная железа не пальпируется. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Грудная клетка нормостенической фо
рмы, симметричная. При сравнительной перкуссии
ясный л
ѐ
гочный звук. Частота дыхания
-

16 в мин
уту
. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Пульс одинаков на обеих лучевых артериях, 90 в мин
уту,

удовлетворительного
наполнения, напряж
ѐ
н. При аускультации: тоны сер
дца ясные, числом два, ритм
правильный, акцент II тона над аортой, АД
-

180/100 мм

рт.

ст. Слизистая задней стенки
глотки и мягкого нѐба бледно розовая
,

чистая. Нѐбные миндалины не увеличены,
слизистая их бледно
-
розовая чистая, лакуны их свободные. Живот с
имметричный, мягкий,
безболезненный во всех отделах при поверхностной и глубокой пальпации, передняя
брюшная стенка от
ѐ
чна. Пальпация правого подреберья безболезненна, край печени не
пальпируется, размеры по Курлову:

10
×
9
×
8

см. Селез
ѐ
нка не увеличена. Пояс
ничная
область от
ѐ
чна, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не
пальпируются.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие
данные
.

Общий анализ крови:
гемоглобин

-

120 г/л, эритроциты
-

4,8
×
10
12
/л, лейкоциты
-

5,
8
×
10
9
/л, э
озинофилы

-

3%, п
алочкоядерные нейтрофилы

-

3%, с
егментоядерные
нейтрофилы

-

53%, л
имфоциты

-

35%, м
оноциты

-

6%; СОЭ
-

30 мм/ч.

Общий анализ мочи: светло
-
ж
ѐ
лтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес
-

1,016,
белок


6,5

г/л, эпителий
-

ед
.
в п
оле
зр
ения
, эритроциты
-

15
-
20

в
п
оле
зр
ения
, лейкоциты
-

2
-
4
в
п
оле
зр
ения
, цилиндры: гиалиновые
-

1
-
2
в
п
оле
зр
ения
, зернистые
-

0
-
2
в
п
оле
зр
ения
.

Биохимическое исследование крови
:

билирубин общий

-

12,8 ммоль/л, мочевина
-

7,3

ммоль/л., креатинин
-

0,0
96 ммоль/л, глюкоза
-

4,3 ммоль/л, холестерин
-

14,2 ммоль/л,
калий
-

3,8 ммоль/л, общий белок
-

50 г/л., альбумин
-

25 г/л.

Суточная протеинурия
-

10,2 г, диурез
-

900 мл.

Белки мочи методом эл/фореза: А

-

80%, Г

-

20%.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

303


УЗИ почек, мочевого пузыря: правая почка
-

120
×
56 мм, паренхима

-

20 мм, левая
почка

-

118
×
54 мм, паренхима



19

мм. Паренхима обеих почек диффузно
-
неоднородная.

Лоханки, чашечки не изменены. Конкременты, объѐмные образования не
выявлены.

Мочевой пузырь б/
о.

Вопросы:

1. Выделите ведущие синдромы (объясните патофизиологические механизмы их
возникновения)
.

2. Составьте дифференциально
-
диагностический ряд
.

3. Обоснуйте и сформулируйте диагноз
.

4. Составьте план дополнительного обследования
.

5. Составьте план л
ечения
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

304


Ситуационная задача
247

[
K
002933]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациентка В. 52
лет
, обратилась в поликлинику с жалобами на боли в поясничной
области справа с иррадиацией в паховую область, которые возникли после физической
нагрузки (накануне работала в саду), учащенное мочеиспускание, потемнение мочи,
повышение температуры тела до субфе
брильных цифр. Больна в течение 2
-
х дней, по
поводу болей в поясничной области вызывала бригаду
скорой медицинской помощи.

После оказанной помощи интенсивность болевого синдрома уменьшилась, рекомендовано
обратиться в поликлинику. Болевой синдром в пояснич
ной области неоднократно
рецидивировал, по поводу чего лечилась антибактериальными препаратами с хорошим
эффектом.

Объективно:
о
бщее состояние удовлетворительное,
температура тела

-

37,4°С,
кожные покровы влажные, обычного цвета. Грудная клетка нормостенич
еской формы. ЧД

-

20 в мин
уту
. Перкуторный тон лѐгочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на
лучевых артериях симметричный, удовлетворительных свойств, 84

уд
ара в
мин
уту
. АД


160/100 мм рт. ст. Во всех точках выслушивается два тона, громкие, акцент

II тона на
аорте. Ритм правильный, ЧСС


84 в мин
уту
. Язык влажный
,

у корня обложен светло
-
серым налѐтом. Живот мягкий, отмечается болезненность в правом фланке живота, в
месте проекции правой почки. Печень не пальпируется. Симптом поколачивания
пояснично
й области положительный справа. От
ѐ
ков нет. Мочеиспускание учащено,
безболезненное.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие
данные
.

О
бщий анализ крови
: эр
итроциты



4,45×10
12
/л;
гемоглобин



134 г/л;
лейкоциты



5,79×10
9
/л; э
оз
инофилы
-

2%, п
алочкоядерные нейтрофилы



6%, с
егментоядерные
нейтрофилы



49%, лимфоциты


38%, моноциты


5%, СОЭ


26 мм/ч.

О
бщий анализ мочи
:
у
д
ельный

вес
-

1012; сахар


отр, белок


0,066 г/л
,

эр
итроциты



100 в п
оле
зр
ения
;
лейкоциты



20 в п
оле
зр
е
ния
; соли мочевой кислоты.

Б
иохимический анализ крови
: мочевина


7,9 ммоль/л, креатинин


105 мкмоль/л,
мочевая кислота
-

524 ммоль/л, холестерин


5,6 ммоль/л, общий белок


72 г/л
.

Вопросы:

1. Выделите синдромы, ведущий синдром, объясните механизм их
возникновения
.

2. Составьте план дифференциальной диагностики
.

3. Сформулируйте предварительный диагноз
.

4. Составьте план дополнительных обследований
.

5. Составьте план лечения
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

305


Ситуационная задача
248

[
K
002935]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С
СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная П. 40 лет, медсестра, обратилась к врачу
-
терапевту участковому

с
жалобами на периодически учащ
ѐ
нное болезненное мочеиспускание, ноющие боли в
поясничной области без иррадиации, головную

боль, слабость. Считает себя больной в
течение 8 лет. Боли в поясничной области связывает с физическим перенапряжением. В
течение последних 3 дней ощущает периодическое «познабливание».

Объективно:
с
остояние удовлетворительное. Незначительная пастозность
и
бледность лица, температура тела
-

37,3°С. При перкуссии над всеми л
ѐ
гочными полями
ясный л
ѐ
гочный звук, аускультативно


дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД

-

16 в
мин
уту.
Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца
громкие, р
итмичные. АД
-

155/95 мм рт. ст., ЧСС
-

84 в мин
уту
. Язык сухой. Живот
мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селез
ѐ
нка не пальпируются. Отмечается
незначительная болезненность при поколачивании поясничной области, больше справа.

При лабораторных
и инструментальных исследованиях получены следующие
данные
.

Общий анализ крови: эр
итроциты
-

3,9
×
10
12
/л, гемоглобин
-

107 г/л,
цветовой
показатель



0,8, лейкоциты


10,2×10
9

,

э
озинофилы



2%, п
алочкоядерные нейтрофилы



8%, с
егментоядерные нейтрофилы



48%, л
им
ф
оциты



38%, м
оноциты
-

4%, СОЭ

-

25
мм/ч.

Общий анализ мочи: отн
осительная

плотность
-

1010, белок
-

0,04
%
, лейкоциты
-

12
-
16 в п
оле
зр
ения
, эритроциты
-

0
-
1 в п
оле
зр
ения
, бактериурия.

Моча по Нечипоренко: эритроциты

-

1,2×10
6
/л, лейкоциты


8,0×10
6
/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС
-

86 в мин. ЭОС
-

расположена полувертикально.
Признаки гипертрофии левого желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки: л
ѐ
гочные поля без очаговых и
инфильтративных изменений, расширение границ сердца влево
.

Вопросы
:

1. Выделите синдромы, определите ведущий (ведущие)
.

2. Составьте план дифференциальной диагностики
.

3. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его
.

4. Составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза
.

5. Составьте программу
лечения
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

306


Ситуационная задача
249

[
K
002936]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 37 лет, шахт
ѐ
р, жалуется на изжогу, тошноту, периодически рвоту,
отсутствие аппетита, кожный зуд,
слабость, головокружение, похудание, ночное
мочеиспускание до 4
-
5 раз.

Вышеперечисленные симптомы беспокоят около 2 месяцев. Считает себя больным
более 6 лет, когда после перенесенной ангины в анализе мочи выявлены изменения
(белок, эритроциты). Амбулаторн
о диагностирован хронический пиелонефрит. На момент
постановки диагноза пациента беспокоили периодические от
ѐ
ки век по утрам, повышение
АД до 150/90 мм рт.

ст., после чего не обследовался и не лечился. Заболевания ЖКТ
отрицает. Биопсия почки не проводилась
. Наследственность не отягощена.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Рост


176

см. Вес
-

64 кг.
Кожные покровы бледные, сухие, со следами расч
ѐ
сов. Пастозность голеней. ЧД
-

18 в
мин
уту
. В л
ѐ
гких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД
-

160/100
мм рт.

ст. Границы
относительной сердечной тупости: правая
-

на 1,5 см от правого края грудины, верхняя
-

нижний край 3 ребра, левая


1,5

см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца
приглушены
,

ритмичные, ЧСС
-

106 в мин
уту
, акцент II тона над аортой
; в области
верхушки сердца и во II межреберье справа
-

мягкий систолический шум. Живот
симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах. Край печени не пальпируется.
Селез
ѐ
нка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный
с
обеих сторон.

В анализах
.

Общий анализ крови: эритроциты
-

2,1×10
12
/л, гемоглобин
-

85 г/л,
цветовой
показатель



0,8, гематокрит
-

20%, лейкоциты


7,2×10
9

,

э
озинофилы

-

1%,
п
алочкоядерные нейтрофилы



5%, с
егменто
я
дерные нейтрофилы



60%, л
имфоциты



2
4%, м
оноциты
-

10%, СОЭ

-

15 мм/ч.

Биохимическое исследование крови: глюкоза
-

4,2 ммоль/л, мочевина
-

28,2
ммоль/л, креатинин
-

0,59 ммоль/л, общий белок

-

64 г/л, К
+

-

6,2 ммоль/л, Nа
+

-

138
ммоль/л, Р
-

1,9 ммоль/л, Са
-

2,0 ммоль/л, холестерин
-

4,2 мм
оль/л.

Общий анализ мочи: удельный вес
-

1008, белок
-

0,4 г/л, лейкоциты и эритроциты
-

единичные в поле зрения.

В суточной моче: диурез
-

2400 мл/сут., белок


1,3 г/л.

Проба Зимницкого: дневной диурез
-

1060 мл, ночной
-

1400 мл, колебания
относительной плотности мочи
-

от 1006 до 1008.

УЗИ почек: правая почка 80×36 мм, паренхима
-

10 мм, левая почка

-

84×44 мм,
паренхима
-

9 мм. Паренхима обеих почек диффузно
-
неоднородная. Лоханки, чашечки не
изменены. Конкременты, объѐм
ные образования не выявлены. Мочевой пузырь без
особенностей.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

307


Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данног
о пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз заболевания.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

308


Ситуационная задача
250

[
K
002937]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная И. 34 лет, оператор машинного доения,
поступила в терапевтическое
отделение с жалобами на повышение АД до 220/120 мм рт. ст., головные боли,
сердцебиение, перебои в области сердца, тошноту, сухость во рту, зуд кожных покровов.

Считает себя больной около 15 лет, когда появились от
ѐ
ки под глазам
и, при
амбулаторном обследовании было выявлено наличие белка и эритроцитов в моче, по
поводу чего в дальнейшем несколько лет находилась под наблюдением терапевта, диагноз
не помнит. После переезда в сельскую местность (5 лет назад) в поликлинику не
обращал
ась. В течение последнего года стала замечать головные боли, головокружение,
которые больная связывала с повышением АД до 180/110 мм рт.

ст. (измеряла
самостоятельно; адаптирована к 140
-
160/90 мм рт. ст.). По совету фельдшера при
повышении АД принимала
Э
на
лаприл по 20 мг/сут. с удовлетворительным эффектом;
постоянной гипотензивной терапии не получала. В течение последних 6 месяцев отмечает
отсутствие эффекта от приема
Э
налаприла, АД постоянно повышено до 180
-
200/100
-
110
мм рт.

ст., эпизодически
-

240/140 мм

рт. ст., неоднократно вызывала бригаду скорой
помощи, от госпитализации отказывалась по семейным обстоятельствам. Месяц назад
появилась тошнота, склонность к поносам, а 2 недели назад присоединился зуд кожных
покровов.

При осмотре: общее состояние тяж
ѐ
лое
. Кожные покровы бледные, сухие, со
следами расч
ѐ
сов, в подмышечных областях как бы припудрены белой пудрой.
Одутловатость лица, пастозность стоп, голеней, передней брюшной стенки. Грудная
клетка симметрична, голосовое дрожание проводится с обеих сторон. П
ри перкуссии над
всеми отделами л
ѐ
гочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД
-

220/120 мм рт.
ст. Верхушечный толчок смещен на 1 см влево от левой среднеключичной линии. Тоны
сердца приглушены, ритм неправильный (5
-
7 экстрасистол в минуту), I тон ос
лаблен над
верхушкой, основанием мечевидного отростка, акцент II тона над аортой; слева от
грудины в V межреберье выслушивается шум трения перикарда. Язык сухой, живот
мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненная. Симптом поколачивания
отриц
ательный с обеих сторон.

Катетером получено 150 мл мочи.

В анализах
.

Общий анализ крови:

эритроциты
-

2,6
×
10
12
/л, НЬ
-

72 г/л,
цветовой показатель

-

0,9; лейкоциты
-

5,7
×
10
9
/л, э
озинофилы

-

2%, п
алочкоядерные нейтрофилы

-

3%,
с
егментоядерные нейтрофилы

-

68%, л
имфоциты

-

25%, м
оноциты

-

2%; СОЭ
-

40 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет
-

ж
ѐ
лтый, рН нейтральная, удельный вес
-

1005, белок
-

3,8 г/л, лейкоциты
-

2
-
4

в поле зрения
, эритроциты
-

10
-
12, цилиндры зернистые
-

3
-
4

в
поле зрения
, восковидные
-

2
-
3 в по
ле зрения.

Биохимическое исследование крови: ACT
-

0,43 ммоль/л, АЛТ
-

0,45 ммоль/л, сахар
-

3,8 ммоль/л, холестерин
-

7,5 ммоль/л; креатинин
-

1,4 ммоль/л, мочевина
-

38,2 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, 96 в минуту, электрическая ось сердца отклонена влево
,
единичные желудочковые экстрасистолы, гипертрофия и систолическая перегрузка
миокарда левого желудочка.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

309


УЗИ почек:

правая почка
-

80
×
36 мм, подвижна, контуры ровные, неч
ѐ
ткие,
толщина паренхимы
-

11 мм
;
левая почка

-

84
×
44 мм, контуры ровные, неч
ѐ
ткие, т
олщина
паренхимы
-

9 мм. Паренхима обеих почек «неоднородна», с гиперэхогенными
включениями.

Конкременты, объѐмные образования не выявлены.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйт
е план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Дайте рекомендации по дальнейшему лечению.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

310


Ситуационная задача
251

[
K
002939]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ
РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная А. 18 лет, студентка, обратилась к врачу при
ѐ
много отделения с жалобами
на общее недомогание, слабость, боли в поясничной области с двух сторон, сильную
постоянную головную боль, красноватый цвет мочи. М
очеиспускание безболезненное.

Считает себя больной около 3 недель: после сильного переохлаждения повысилась
температура тела до 38,0°С
, появились боли в горле при глотании. Обратилась в
поликлинику по месту жительства, где была диагностирована лакунарная ангина и
назначена антибактериальная терапия. На седьмой день симптомы ангины были
купированы, но сохранялась общая слабость. 5 дней на
зад на фоне повышенной
утомляемости появились ноющие боли в поясничной области, головная боль, повышение
температуры тела до 37,5°С. 2 дня назад уменьшилось количество мочи, которая
приобрела красноватый цвет.

При осмотре: состояние средней степени тяжести
, температура тела
37
°
С
. Рост
-

158 см, вес
-

72 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, обычной
влажности. Лицо одутловатое, на верхних и нижних конечностях плотные от
ѐ
ки, кожа над
ними т
ѐ
плая, бледная. Периферические лимфоузлы не увеличен
ы. Грудная клетка
нормостеничная, симметричная, равномерно участвует в дыхании. ЧД
-

22 в минуту.
Перкуторно над л
ѐ
гкими ясный л
ѐ
гочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс
ритмичный, 98 в минуту, АД

-

160/100 мм рт. ст. Верхушечный толчок визуаль
но и
пальпаторно не определяется. Границы относительной сердечной тупости: правая
-

по
правому краю грудины, верхняя
-

нижний край
III

ребра, левая
-

на 1 см кнутри от
среднеключичной линии. Аускультативно: тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС

-

78 в
минуту.

Живот симметричный, мягкий, болезненный в проекции почек. Размеры печени
по Курлову
-

9
×
8
×
7 см. Пальпация правого подреберья безболезненна, край печени не
пальпируется. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон.

В анализах
.

Общий анализ крови:
ге
моглобин

-

105 г/л, эритроциты
-

3,2
×
10
12
/л,
цветовой
показатель

-

0,9; тромбоциты
-

270
×
10
9
/л, лейкоциты
-

10,7
×
10
9

,

э
ритроциты

-

4%,
п
алочкоядерные нейтрофилы

-

9%, с
егментоядерные нейтрофилы

-

70%,
лимфоциты
-

11%, м
оноциты

-

6%. СОЭ
-

23 мм/ч.

Общий
анализ мочи: цвет «мясных помоев», мутная, рН
-

кислая, удельный вес
-

1008; белок
-

3,5 г/л, сахар
-

нет, лейкоциты
-

1
-
2 в п
оле
зр
ения
, эпителий почечный
-

12
-
20 в п
оле
зр
ения
, эритроциты
-

большое количество, цилиндры: гиалиновые
-

10
-
12,
зернистые
-

6
-
8 в п
оле
зр
ения
, соли
-

нет.

Суточная протеинурия
-

7,3 г/л, суточный диурез
-

650 мл.

Биохимическое исследование крови: билирубин общий
-

12,4 мкмоль/л, прямой
-

3,2, непрямой
-

9,2 мкмоль/л, креатинин
-

0,96 ммоль/л, глюкоза
-

4,3 ммоль/л, холестерин
-

8
,0 ммоль/л, калий
-

3,9 ммоль/л, общий белок
-

56 г/л, альбумины
-

35%, α
1

-

3,5%, α
2

-
10,5%, β
-

13,6% у
-

27,4%, фибриноген
-

4,2 г/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС
-

64 удара в минуту. Электрическая ось отклонена
влево. Диффузно дистрофические изменения миок
арда левого желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки: без патологии.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

311


Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план

лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Дайте рекомендации по дальнейшему лечению, определите прогноз.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

312


Ситуационная задача
252

[
K
002940]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Ш. 50 лет, дворник, поступила в отделение гастроэнтерологии с жалобами
на тошноту, периодически рвоту, отсутствие аппетита, кожный зуд, одышку, выраженную
слабость. Мочеиспускание ночью 3 раза, безболезненное.

Ранее заболеваниями ЖКТ не страдала. Б
олее 20 лет назад было диагностировано
хроническое заболевание почек. На момент постановки диагноза пациентку беспокоили
общая слабость, повышение АД до 160/100 мм рт. ст
.
, были выявлены изменения в моче
(гематурия), после чего больная не обследовалась и н
е лечилась. В течение последних 6
месяцев отмечает стойкое повышение АД, снижение остроты зрения.

При осмотре: общее состояние средней степени тяжести, пониженного питания,
рост
-

162 см, вес
-

47 кг. Кожные покровы бледные сухие, со следами расч
ѐ
сов. ЧД
-

18 в
мин. В л
ѐ
гких

-

дыхание везикулярное, хрипов нет. АД

-

170/100 мм рт. ст. Границы
относительной сердечной тупости: правая на 2 см от правого края грудины, верхняя по III
межреберью
, левая


на 1,5 кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца
приглушены, ритмичные, ЧСС
-

100 в мин
уту
, в области верхушки сердца и во II
межреберье справа мягкий систолический шум. Симптомов раздражения брюшины нет,
пальпация живота слабо болезнен
на в эпигастрии. Печень, селез
ѐ
нка не пальпируются.
Симптом поколачивания отрицательный.

В анализах
.

Общий анализ крови: эритроциты
-

3,2
×
10
12
/л, гемоглобин
-

106 г/л,
цветовой
показатель



0,78, лейкоциты


9,2×10
9

,

э
озинофилы

-

1%, п
алочкоядерные нейтр
офилы



5%, с
егментоядерные нейтрофилы



60%, л
им
ф
оциты



24%, м
оноциты
-

10%. СОЭ
-

28
мм/ч.

Общий анализ мочи: удельный вес
-

1010, лейкоциты и эритроциты
-

единичные в
поле зрения.

Биохимический анализ крови: глюкоза
-

4,0 ммоль/л, мочевина
-

20,2 ммоль
/л,
креатинин
-

0,54 ммоль/л, общий белок
-

55 г/л, калий
-

5,2 ммоль/л, СКФ
-

25 мл/мин.

В суточной моче: диурез
-

650 мл/сут, белок
-

1,659 г/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и о
боснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз болезни и дальнейшей тактики ведения пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

313


Ситуационная задача
253

[
K
002941]

Инструкция:
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 48 лет, продавец, жалуется на выраженную слабость, недомогание, боли
в пястно
-
фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей,
ограничение объѐма движений,
утреннюю скованность в указанных суставах до 10 часов,
похудание.

Больна

11 лет. Постепенно появились боль, припухлость, ограничение
подвижности, утренняя скованность в течение 30 мин. во II
-
III пястно
-
фаланговых
суставах, преимущественно в ночное и утреннее время, периодически


общая слабость,
одышка при физической нагрузке.

В последующем в процесс вовлеклись проксимальные
межфаланговые суставы обеих кистей, лучезапястные суставы, снизилась масса тела,
эпизодически отмечалось повышение температуры тела до 38,1°С. За медицинской
помощью не обращалась, периодически принимала
Н
и
месулид с хорошим эффектом. В
течение последнего месяца появились боли в локтевых, голеностопных суставах и мелких
суставах стоп, появилась припухлость этих суставов и увеличилась длительность
утренней скованности, что существенно затрудняет самообслуживан
ие.

При осмотре: пониженного питания. Кожа бледная, тургор снижен. На
разгибательной поверхности локтевых суставов
-

округлые плотные образования d=1
-
2
см, безболезненные при пальпации. С обеих сторон пальпируются увеличенные
подчелюстные, подмышечные лимф
оузлы, умеренно плотные, безболезненные. Атрофия
мышц тыльных поверхностей кистей. Определяется припухлость и болезненность при
пальпации II
-
IV пястно
-
фаланговых и II
-
III проксимальных межфаланговых суставов,
переразгибание во II
-
III дистальных, сгибательн
ая контрактура II
-
III проксимальных
межфаланговых суставов с обеих сторон. Объѐм активных движений в указанных
суставах снижен. Ульнарная девиация кистей. По внутренним органам


без патологии.

Лабораторно
.

Общий анализ крови:
гемоглобин

-

70 г/л, эр
итроци
ты



2,2×10
12
/л, лейк
оциты

-

8,8×10
9
/л, э
озинофилы

-

3%, п
алочкоядерные нейтрофилы

-

5%, с
егментоядерные
нейтрофилы

-

38%, л
им
ф
оциты

-

45%, м
оноциты

-

9%, СОЭ
-

58 мм/час, тромбоциты


418,1×10
9
/л.

Биохимическое исследование крови: РФ
-

104 МЕ/л (N
-

до 16

МЕ/л), фибриноген
-

6,6 г/л, общий белок


58 г/л, альбумины


32%, глобулины: α
1



6%, α
2



16%, β


19%, γ


27%, СРБ


18,6 мг/л (N

-

1
-
6 мг/л). АЦЦП


74 Ед/мл (N

-

до 10 Ед/мл).

Рентгенограмма кистей.


СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

314



Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный ди
агноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз заболевания и тактику дальнейшего ведения пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

315


Ситуационная задача
254

[
K
002942]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 65 лет, пенсионер, обратилась к врачу
-
терапевту участковому

с
жалобами на боли в коленных, тазобедренных, дис
тальных межфаланговых суставах
кистей, в поясничном отделе позвоночника, возникающие при нагрузке и движениях,
больше к вечеру, затихающие в покое; утреннюю скованность до 20 минут. Не может
точно определить давность заболевания. Отмечает постепенное, в те
чение 5
-
7 лет,
нарастание вышеописанных болей в перечисленных суставах и поясничном отделе
позвоночника. Ранее не обследовалась, не лечилась. Последние 20 лет пациентка работает
уборщицей в школе (продолжает работать и на пенсии), отмечает частые интенсивн
ые
физические нагрузки.

При осмотре: рост
-

160 см, вес
-

80 кг. Кожные покровы телесного цвета,
повышенной влажности. От
ѐ
ков нет. Коленные суставы деформированы, кожные покровы
над ними обычной окраски, местная температура не изменена, небольшое
ограничение
подвижности за счет болезненности, при активных движениях в коленных суставах
слышен хруст. Отмечается болезненность при пальпации и ограничение подвижности
дистальных межфаланговых суставов; их внешний вид представлен ниже. Остальные
суставы н
е изменены. Болезненна пальпация остистых и поперечных отростков
поясничного отдела позвоночника, движения в этом отделе ограничены из
-
за
болезненности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс ритмичный,
удовлетворительного наполнения и напряжения, 78 в ми
н
уту
. АД

-

135/80 мм рт.

ст.
,

границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены,
ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный.

Лабораторно
.

Общий анализ крови: гемоглобин
-

130 г/л, лейкоциты
-

6,7×10
9

,

э
озинофилы

-

3
%, п
алочко
я
дерные нейтрофилы



4%, с
егменто
я
дерные



57%, л
им
ф
оциты



30%,
м
оноциты
-

6%, СОЭ

-

20 мм/ч.

Рентгенография коленных суставов: сужение суставных щелей, субхондральный
склероз, краевые остеофиты.

Рентгенография кистей: многочисленные остеофиты д
истальных межфаланговых
суставов, умеренно выраженное сужение суставных щелей, остеосклероз.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4
. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз и трудоспособность пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

316


Ситуационная задача
255

[
K
002943]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 25 лет, учитель, предъявляет жалобы на затруднение вдоха при ходьбе,
подъеме на 2
-
й этаж, сухой кашель, повышение температуры до 38,6°С, сердцебиение,
слабость. Два года назад, после ангины, возникли колющие боли в области верхушки
сердца без связи

с физической нагрузкой, различной длительности и интенсивности;
появились летучие боли в коленных и плечевых суставах. За медицинской помощью не
обращалась. Ухудшение 3 недели, лечилась амбулаторно по поводу ОРВИ (принимала
П
арацетамол). Несмотря на прово
димое лечение, сохранялись слабость, кашель,
колебания температуры в течение суток.

При осмотре: кожа и видимые слизистые бледные, чистые, цианоз губ, кончика
носа, цианотический румянец. Отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Дыхание везикуляр
ное, влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах.
Пульс малый, ослаблен на левой лучевой артерии, 90 уд
аров в
мин
уту
. АД

-

110/70 мм рт.

ст. Границы относительной сердечной тупости: правая
-

2 см вправо от правого края
грудины, верхняя


нижний край II ребра, левая


на 0,5 см кнутри от левой
среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, тр
ѐ
хчленный ритм, на верхушке
сердца


хлопающий I то
н, диастолический шум, во втором межреберье слева от грудины


акцент II тона, над мечевидным отростком


ослабление I тона. Живот симметричный,
мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон
.

Лабораторно
.

Общий анализ крови: гемоглобин
-

130 г/л, эритроциты
-

4,2×10
12
/л, лейкоциты

12,1×10
9
/л, э
озинофилы

-

3%, п
алочкоядерные нейтрофилы

-

8%, с
егменто
я
дерные
нейтрофилы

-

53%, л
им
ф
оциты

-

30%, м
оноциты

-

6%, СОЭ
-

37 мм/час.

Общий анализ мочи:
отн
осительная

плотность
-

1019, белок


нет, лейкоциты


3
-
4,
эпителий
-

1
-
2 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: ф
ибриноген
-

6,2 г/л, общий белок


57 г/л,
альбумины


34%, глобулины: α1


6%, α2


14%, β


18%, γ


28%, СРБ


7,5 мг/л (N

-

1
-
6
мг/
л).

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз и
трудоспособность пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

317


Ситуационная задача
256

[
K
002944]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 35 лет, бухгалтер, обратилась к врачу
-
терапевту участковому

с жалобами
на общее недомогание, слабость, похудание на 5 кг за 3 месяца, мигрирующие боли в
межфаланговых суставах кистей и голеностопных суставах, красные пятна неправильной
формы на лице, субфебрильную температуру тела. Считает себя больной около 6 мес
яцев.
Начало заболевания постепенное. Появились боли в межфаланговых суставах, их
припухлость и гиперемия, поочер
ѐ
дно на правой и левой кисти. Постепенно
присоединились слабость, недомогание. За медицинской помощью не обращалась. 2
месяца назад (июль)
-

от
дых в
Таиланде
. После возвращения отметила ухудшение
самочувствия: усилилась слабость, присоединились боли в голеностопных суставах, стала
худеть без видимой причины, повысилась температура тела до 37,5°С, без ознобов.
Отметила наличие красных пятен на лиц
е, долгое время считала их последствиями загара.
Во время очередного планового медосмотра выявлены анемия и изменения в моче, в связи
с чем обратилась к участковому терапевту.

При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые бледные, «сосудистая
бабочка» в
области переносицы и щек неправильной формы, волосы тусклые, ломкие,
имеются участки облысения. Подкожно
-
жировая клетчатка практически отсутствует.
Отеков нет. Пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы 0,5
-
1 см в
диаметре, мягкой консистенц
ии, безболезненные при пальпации. Тонус и сила мышц в
норме, одинаковы
е

с обеих сторон. Части скелета пропорциональны, кости при пальпации
и поколачивании безболезненны. Отмечается припухлость проксимальных и дистальных
межфаланговых суставов кистей и голе
ностопных суставов, болезненность при движениях
в них, местная гиперемия. Грудная клетка нормостеничная, симметричная, равномерно
участвует в дыхании. Перкуторно над л
ѐ
гкими ясный л
ѐ
гочный звук. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. Пульс ритмичный, 78 в мин
уту
, АД
-

120/80 мм рт. ст.
Верхушечный толчок визуально и пальпаторно не определяется. Границы относительной
сердечной тупости: правая
-

на 0,5 см от правого края грудины, верхняя
-

нижний край
III

ребра, левая
-

на 1 см кнутри от среднеключичной линии. А
ускультативно: тоны глухие,
ритмичные, ЧСС
-

78 в минуту. От
ѐ
чность и гиперемия красной каймы губ. Живот
симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах при поверхностной и глубокой
пальпации. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с

обеих сторон,
почки не пальпируются, пальпация в их проекции безболезненна.

Лабораторно
.

Общий анализ крови:
гемоглобин
-

100 г/л, эритроциты
-

2,9
×
10
12
/л,
цветовой
показатель

-

0,9; лейкоциты
-

2,7
×
10
9
/л, эоз
инофилы

-

4%, п
алочкоядерные нейтрофилы

-

3
%,
с
егменто
я
дерные

-

52%, л
им
ф
оциты

-

35%
,

м
оноциты

-

6%; СОЭ
-

30 мм/ч,
тромбоциты
-

-

98
×
10%.

Общий анализ мочи: светло
-
ж
ѐ
лтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес

-

1,016;
белок
-

0,3 г/л, сахар
-

нет, лейкоциты
-

1
-
2

в поле зрения
, эпителий почечный
-

2
-
4

в поле
зрения, эритроциты
-

3
-
4

в поле зрения
, цилиндры гиалиновые
-

5
-
8

в поле зрения
,

цилиндры восковидные
-

2
-
3 в поле зрения, соли
-

нет.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

318


Биохимическое исследование крови: билирубин общий
-

38,8 мкмоль/л, прямой
-

8,2, непрямой
-

30,6 мкмоль/л, креати
нин
-

0,09% ммоль/л, глюкоза
-

4,3 ммоль/л, ACT
-

10,0 ммоль/л, АЛТ
-

19,0 ммоль/л, холестерин
-

4,0 ммоль/л, калий
-

3,9 ммоль/л, общий
белок
-

86 г/л, альбумины
-

45%, α1

-

3,5%, α2


10,5%, β

-

13,6%, γ

-

27,4%, фибриноген
-

6,2 г/л, СРБ
-

+ + +
,

серому
коид
-

0,32 г/л.

Обнаружены антитела к ДНК, антинуклеарный фактор, 6 LE
-
клеток на 1000
лейкоцитов.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС
-

64 удара в минуту. Электрическая ось отклонена
влево. Диффузные дистрофические изменения миокарда левого желудочка.

Рентгенография

органов грудной клетки: без патологии.

Рентгенография суставов кистей и голеностопных суставов: патологических
изменений не выявлено.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте
план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Определите прогноз и трудоспособность пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

319


Ситуационная задача
257

[
K
002945]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ
РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 44 лет, программист, поступила в терапевтическое отделение с жалобами
на нарастающую общую слабость, боль, ограничение движений и онемение,
преимущественно пальцев, в обеих кистях, незначительный сухой к
ашель, сердцебиение
при физической нагрузке, снижение аппетита, сухость во рту, затруднение жевания и
глотания. Считает себя больной с 32 лет: после сильного переохлаждения впервые стала
отмечать онемение пальцев обеих рук при мытье их холодной водой, пост
епенно
продолжительность онемения увеличивалась, оно стало возникать при незначительном
понижении температуры воздуха. Одновременно появилась повышенная потливость
обеих ладоней. Постепенно в течение 6 мес
яцев

присоединилась общая слабость,
снижение аппети
та, в связи с чем больная обратилась в поликлинику по месту жительства.
Было сделано исследование общего анализа крови, рентгенография органов грудной
клетки, ФГДС, однако причина астенизации не была выявлена. Онемение пальцев рук
сохранялось, постепенно п
оявились ограничение подвижности пальцев и боли в ногтевых
фалангах кистей. При повторном осмотре через год был выставлен диагноз ревматоидного
артрита
,

и больной назначили
П
реднизолон по 20 мг/сут, с помощью которого боли были
купированы, но онемение кист
ей рук сохранялось, и больная самостоятельно прекратила
принимать
П
реднизолон. В 42 года после инсоляции больная стала отмечать затруднение
глотания, присоединение сухого кашля и сердцебиения при ходьбе. В последние 6
мес
яцев

резко усилились боли в ногтевы
х фалангах при попытке работы на клавиатуре
компьютера.

При осмотре: внешний вид больной представлен на рисунке. Кожные покровы
равномерно гиперпигментированы. Кожа кистей и пальцев рук холодная, уплотнена,
равномерно утолщена, не бер
ѐ
тся в складку, морщин
ы над межфаланговыми суставами
отсутствуют. Ногтевые фаланги всех пальцев укорочены. Мышцы плечевого и тазового
пояса атрофичны, предплечий


уплотнены, ригидны. Объѐм пассивных и активных
движений в межфаланговых суставах резко снижен. Дыхание поверхностн
ое, 24 в мин
уту
.
Выявлено уменьшение экскурсии легких и симметричное ослабление везикулярного
дыхания в нижних отделах. АД
-

110/70 мм рт. ст. Тоны сердца неритмичные, 88 в мин
уту
,
единичные экстрасистолы; I тон над верхушкой и основанием мечевидного
отростка
ослаблен. Живот мягкий, безболезненный как при поверхностной, так и при глубокой
пальпации.

Лабораторно
.

Общий анализ крови: эритроциты
-

3,1×10
12
/л,
гемоглобин
-

95 г/л,
цветовой
показатель
-

0,85; лейкоциты
-

15,3×10
9
/л; э
озинофилы



2%, п
алочко
ядерные нейтрофилы



8%, с
егментоядерные нейтрофилы



72%, л
им
ф
оциты



17%, м
оноциты



1%; СОЭ
-

27
мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок
-

75 г/л; альбумины
-

40%, глобулины
-

60%, 1
-

3,8%, 2


12%;


12%;


32,2%; фибриноген


6,6 г/л; СРБ (++).

Повторные исследования LE клеток в крови отрицательны.

ЭКГ:

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

320



Рентгенография органов грудной клетки: «сотовое» л
ѐ
гкое, явления
пневмосклероза, преимущественно в нижних отделах.

Рентгенография кистей: остеолиз дистальных фаланг, эпифизарный остеопороз.



Приложение: лицо больной.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Определите тактику лечения данного пациента. Обоснуйте свой
выбор.

5. Определите прогноз болезни и трудоспособность пациента.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

321


Ситуационная задача
258

[
K
003187]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 42 лет жалуется на выраженную слабость, гол
овокружение, одышку при
малейшей физической нагрузке. Около 2 недель назад 3 дня находился на больничном
листе с диагнозом
«
острая респираторная вирусная
инфекци
я
»
. 5 дней назад вновь
повысилась температура до субфебрильных цифр, потом появились постоянные

боли за
грудиной средней интенсивности, облегчающиеся в вертикальном положении и при
ѐ
мом
анальгина. последние 2 дня боли не беспокоят, но появилось ощущение тяжести в правом
подреберье, пастозность стоп и голеней. Сегодня утром по совету т
ѐ
щи принял 2 таб
летки

Ф
уросемида, выделил около 1,5 литров мочи. состояние резко ухудшилось, одышка
усилилась, при попытке встать кратковременная потеря сознания. Вызвана бригада скорой
медицинской помощи. При осмотре состояние средней тяжести. В сознании. Лежит низко.
Го
лени пастозны. В л
ѐ
гких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхательных
движений
-

22 в мин
уту,

шейные вены набухшие. Верхушечный толчок не определяется.
Тоны сердца глухие, частота сердечных сокращений
-

128 в мин
уту
. Ритм правильный,
АД
-

110/70 мм

рт. ст., при обычных цифрах
-

130/80 мм рт. ст. На вдохе величина
систолического давления снижается на 15 мм рт. ст. Печень + 4 см, чувствительна при
пальпации. На ЭКГ синусовая тахикардия. Амплитуда желудочкового комплекса во всех
отведениях снижена, зуб
ец Т во всех отведениях сглажен.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диа
гноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

322


Ситуационная задача
259

[
K
003188]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больного 38 лет беспокоят жажда, снижение
аппетита, кожный зуд, резко
выраженная слабость, уменьшение количества мочи до 300 мл/сут, тошнота, однократная
рвота при поступлении. В течение 10 лет повышение цифр артериального давления до
200/110 мм рт.

ст. При объективном исследовании кожные покровы
бледные с
субиктеричным оттенком, сухие, следы расч
ѐ
сов. От
ѐ
ков нет. В л
ѐ
гких везикулярное
дыхание. Тоны сердца ритмичные, акцент II тона над аортой. Частота сердечных
сокращений
-

90 в минуту. Артериальной давление
-

220/120 мм

рт.

ст. Живот мягкий,
безбо
лезненный. Печень и селез
ѐ
нка не пальпируются. Анализ крови: гемоглобин
-

72 г/л,
лейкоциты
-

6,2
×
10
9
/л. Лейкоцитарная формула не изменена. СОЭ
-

22 мм/ч. Общий
анализ мочи: относительная плотность

-

1,006, белок


0,66 г/л, эритроциты
-

3
-
5 в п
оле
зрения, лейкоциты
-

3
-
4 в п
оле
зр
ения
. Креатинин сыворотки крови
-

1160 мкмоль/л.
Калий крови
-

7,0 ммоль/л. Размеры почек при УЗИ: правая


8,0
×
3,5 см, левая


8,2
×
3,8
см, корковый слой почек подчеркнут и истонч
ѐ
н.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный

диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

323


С
итуационная задача
260

[
K
003262]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной К. 17 лет жалуется на слабость, повышенную утомляемость, похудание,
субфебрильную температуру. Анамнез:
обследован по поводу контакта с больным
туберкулѐзом родственником. Проба Манту с 2 ТЕ ППД
-
Л


15 мм. Проба с аллергеном
туберкул
ѐ
зным рекомбинантным (Диаскинтест)


10 мм. На обзорной рентгенограмме
органов грудной клетки в прямой проекции


тень корня ле
вого л
ѐ
гкого расширена,
деформирована, наружный контур размытый, неровный, в верхней доле левого л
ѐ
гкого
определяется фокусная тень 1,5
×
2,5 см в диаметре, средней интенсивности, однородная, с
размытыми контурами.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз.

2.
Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. С какими неспецифическими заболеваниями л
ѐ
гких следует провести
дифференциальный диагноз
?

4. Какие осложнения возможны у данного больного?

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

324


Ситуационная задача
261

[
K
003263]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 42 лет в течение последних 1,5 лет отмечает непостоянную температуру
(до 37,2°С) по вечерам, кашель с мокротой до 10
-
15 мл в сутки, слабость. К врачам не
обращался, пытался лечиться домашними средствами без эффекта. Постепенно
самочувствие и состоя
ние ухудшалось
-

стала нарастать одышка, увеличилось количество
мокроты, появился кашель с прожилками крови. Обратился в поликлинику, где при
обследовании на флюорограмме органов грудной клетки впервые выявлены изменения в
лѐгких. Направлен

в

противотуберк
улезный диспансер, где при обследовании на обзорной
рентгенограмме органов грудной клетки справа и слева по всей поверхности л
ѐ
гких
определяются многочисленные очаговые тени разной интенсивности и величины, местами
сливающиеся в крупные фокусные тени с уча
стки просветления, корни лѐгких
неструктурные; в нижних отделах лѐгких л
ѐ
гочный рисунок усилен; купола диафрагмы не
изменены. Проба Манту с 2ТЕ
-

отрицательная. Реакция с аллергеном туберкулезным
рекомбинантным (Даскинтест)
-

папула 8 мм.

Вопросы:

1.
Наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

4. Какие осложнения возможны у данного больного?

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуаци
и
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

325


Ситуационная задача
262

[
K
003264]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Т. 45 лет, изменения в лѐгких выявлены после проведения
профилактического флюорографического исследования
органов грудной клетки. В
детстве состояла на уч
ѐ
те в противотуберкулѐзном диспансере по поводу контакта с
больной туберкулѐзом матерью. Стаж курения 25 лет. Жалоб не предъявляет. Состояние
относительно удовлетворительное, пониженного питания. Кожные покро
вы и видимые
слизистые бледные. При аускультации отмечается ж
ѐ
сткое дыхание, хрипов нет. По
остальным органам и системам без изменений. На обзорной флюорограмме органов
дыхания в 1
-
2 сегментах правого л
ѐ
гкого на фоне усиленного л
ѐ
гочного рисунка
определяют
ся очаговые тени низкой интенсивности с неч
ѐ
ткими контурами.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз.

4. Какие осложнения возможны
у данного больного?

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

326


Ситуационная задача
263

[
K
003265]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 31 год
а

заболел остро: внезапно повысилась температура до 39°С,
появился озноб, влажный кашель с небольшим количеством мокроты гнойного характера,
потливость вечернее время, одышка, боли в левой половине грудной клетки,
усиливающиеся при дыхании. В течение 2 неде
ль отмечал нарастание слабости, снижение
массы тела на 12 кг. Контакт с больными туберкулѐзом имел в местах лишения свободы 3
года назад. По скорой помощи поступил в терапевтическое отделение, где на
флюорограмме

органов грудной клетки отмечается тотальное

затемнение правого л
ѐ
гкого
с полостями распада и очагами отсева в левое л
ѐ
гкое. Анализ мокроты по Циль
-
Нильсену
КУМ ++. Перевед
ѐ
н в противотуберкул
ѐ
зный стационар. При поступлении: состоянии
средней степени тяжести. Температура до 37,5°С. Кожные покровы влажные, акроцианоз.
Пальпируются увеличенные подмышечные лимфоузлы до 1 см, безболезненные.
Перкуторно: справа сзади до средней трети лопатки и спере
ди до
III

ребра


укорочение
лѐгочного звука. Аускультативно: бронхиальное дыхание справа и разнокалиберные
влажные хрипы. Тоны сердца ясные ритмичные. Тахикардия. АД
-

90/60 мм

рт.

ст. Печень
выступает из
-
под края р
ѐ
берной дуги на 2 см, безболезненная. Сн
ижение диуреза. В
клиническом анализе крови:
гемоглобин


102

г/л,
э
р
итроциты
-

4,1×10
12
/л;
цветовой
показатель
-

0,75; л
ейкоциты
-

11,8×10
9
/л, э
озинофилы


8
%
, п
алочкоядерные нейтрофилы


52
%
, с
егментоядерные нейтрофилы


21
%
, л
имфоциты


8
%
, м
оноциты


1
2
%
, СОЭ



54

мм/час.
Люминесцентная

микроскопия
:

КУМ +++. ПЦР
-

МБТ комплекс обнаружен. На
обзорной рентгенограмме лѐгких отмечается тотальное затенение правого л
ѐ
гкого средней
интенсивности, негомогенной структуры, содержащей много мелких и средних полост
ей
распада и множественные очаги в нижней доле справа и в верхней доле слева. Смещение
органов средостения вправо. Высокое стояние купола диафрагмы.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. С
какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз
?

4. Какие осложнения возможны у данного больного?

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

327


Ситуационная задача
264

[
K
003266]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И

ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 40 лет, мигрантка из средней Азии
,

с подчелюстным и шейным
лимфаденитом, получала антибиотики широкого спектра действия и
физиотерапевтическое лечение, после чего состояние ухудшилось, увеличились

размеры
лимфатических узлов, усилились симптомы интоксикации. При осмотре: состояние
относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные,
влажные. При пальпации лимфатические узлы подвижны, плотно
-
эластичной
консистенции, болезненн
ые. При пальпации и перкуссии органов грудной клетки
изменений не выявлено. При аускультации: везикулярное дыхание по всей поверхности
л
ѐ
гких, хрипов нет. По остальным органам и системам без патологии. Общий анализ
крови:
гемоглобин


140

г/л
,
лейкоциты
-

9,8
×10
9

, п
алочкоядерные нейтрофилы
-

7%,
с
егментоядерные нейтрофилы
-

40%, л
имфоциты
-

41%, м
оноциты
-

12%, СОЭ
-

27
мм/час. Микроскопия мокроты по Циль
-
Нильсену
:

КУМ отрицательный. Проба Манту с
2ТЕ
-

папула 20 мм. Диаскинтест

-

папула 20 мм. Направлен в противотуберкул
ѐ
зный
диспансер, при обследование: УЗИ увеличение подчелюстных, шейных лимфоузлов до 3
см.
Люминесцентная

микроскопия материала из лимфоузла после пункции
:

КУМ +. На
обзорной рентгенограмме органов грудной клетки

патологии не выявлено.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз
?

4. Какие осложнения возможны у данного больного?

5. Укажите принци
пы лечения пациента в данной ситуации
.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

328


Ситуационная задача
265

[
K
003268]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Ю. 30 лет поступила в противотуберкул
ѐ
зный стационар с жалобами на
кашель, слабость. С января отмечает небольшое недомогание, слабость, потливость,
повышением температуры до 37,3
-
37,5°С. При поступлени
и
:
с
остояние средней степени
тяжести, температура тела

-

37,2°С. Астенического телосложения, пониженного питания,
кожные п
окровы бледные. Периферические лимфоузлы не изменены. Грудная клетка
цилиндрическая. Перкуторный звук над всеми отделами л
ѐ
гочный. При аускультации
осла
б
ленное везикулярное дыхание в верхней доле левого л
ѐ
гкого
,

хрипов нет. Границы
сердца не изменены. Тоны

ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс
-

72 уд
ара в
мин
уту
. АД
-

120/80 мм рт. ст. По остальным органам и системам патологии не выявлено. В мокроте
методом бактериоскопии и посевом МБТ обнаружены. Анализ мочи без патологии.

Рентгенологически в левом л
ѐ
гком на

уровне II
-
III р
ѐ
бер округлая, с неч
ѐ
ткими
контурами, средней интенсивности фокусная тень размером 3,0×3,5 см с участком
просветления в центре и дорожкой к корню. Реакция Манту с 2 ТЕ
-

папула 10 мм.
Диаскинтест
-

10 мм.

Вопросы:

1. Предположите наиболее в
ероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте схему лечения для данного заболевания
.

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз
?

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

329


Ситуационная задача
266

[
K
003270]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной П. 36 лет
доставлен
в областную туберкул
ѐ
зную больницу бригадой
скорой медицинской помощи

с при
ѐ
ма в районном

противотуберкул
ѐ
зном диспансере,
куда пациент обратился в связи с ухудшением самочувствия: появление упорного,
надсадного кашля, выделени
е

обильной гнойной мокрот
ы

с прожилками т
ѐ
мной крови,
общ
ая

слабость, потер
я

15 кг массы тела за 4 месяца, появление выраженной одышки при
расширении физической нагрузки, сердцебиение, периодическое повышение температуры
тела до 37,4
-
37,6°С.

История жизни. Родился в сельской местности в Грузии. Рос и развивался
нормально. Женат. И
меет 5 детей. Материальные и жилищные условия жизни
удовлетворительные. Работает водителем
-
дальнобойщиком. Наличие хронических
заболеваний отрицает. В детстве болел ветряной оспой, краснухой.

История заболевания. 1,5 года назад обратился с жалобами по пово
ду слабости и
кашля с мокротой в здравпункт. При ФЛГ были выявлены изменения в верхней доле
правого л
ѐ
гкого. Отправлен на дообследование в районный диспансер, где по результатам
дообследования был установлен диагноз
«
Инфильтративный туберкулез верхней доли

правого л
ѐ
гкого в фазе распада МБТ (+)
»
. В течение 3 месяцев лечился по 1 РХТ:
И
зониазид,
Р
ифампицин,
П
иразинамид,
Э
тамбутол. В результате лечения достигнута
положительная динамика в виде стойкого абацилирования, рассасывания
и
н
фильтративных изменений в в
ерхней доле прав
о
го л
ѐ
гкого, за
к
рытия полости распада.
Перевед
ѐ
н на фазу продолжения по РХТ 1
Р
ифампицином и
И
зониазидом в условиях
противотуберкул
ѐ
зного диспансера. По данным диспансера лечение не соблюдал,
препараты принимал беспорядочно, на обследования

не являлся, работал по профессии.

Настоящий статус. Общее состояние средней степени тяжести, пониженного
питания (рост
-

181 кг
,

вес
-

60 кг). Кожные покровы бледные. Периферические
лимфоузлы не увеличены. Мышцы, суставы, костная система не изменены. От
ѐ
к
ов нет.
Температура тела
-

37,0°С. Грудная клетка конической формы, правая е
ѐ

половина отста
ѐ
т
при дыхании. Над правым верхним л
ѐ
гочным полем определяется укорочение
перкуторного звука. При аускультации в области укорочения выслушиваются
бронхиальное дыхан
ие
,

мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД в покое

-

20 в 1 минуту.
Тоны сердца приглушены, акцент II тона над л
ѐ
гочной артерией. Пульс ритмичный,
удовлетворительного наполнения, 107 уд
аров в
мин
уту
. АД
-

110/70 мм рт. ст.
Обследование органов пищеварения, моч
еполовой и нервной системы патологии не
выявило. Температура тела у больного нормальная.

Лабораторные и инструментальные исследования.

В общем анализе крови: гемоглобин



138

г/л; эритроциты
-

4,0×
10
9
/л; лейкоциты
-

11×10
9
/л, лимфоциты
-

7% эозинофилы
-

2% СОЭ
-

50 мм/час. Мокрота слизисто
-
гнойная,
эритроциты, методом ЛЮМ
-
микроскопии выявлены КУМ 3+. Моча соломенно
-
ж
ѐ
лтого
цвета, удельный вес

-

1015, белка нет, глюкозы нет, в осадке
-

1
-
2 лейкоцита в поле
зрения.

На ЭКГ: синусовая тахикардия
-

102 в минут
у, вертикальное положение ЭОС, Р
-
pulmonale во II, III, aVF.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

3
30


Рентгеновское исследование. Л
ѐ
гочный рисунок обогащ
ѐ
н и деформирован. В
правом верхнем л
ѐ
гочном поле определяется кольцевидное просветление неправильной
формы со стенками толщиной 4
-
6 мм, размерам
и 3,5×3,0 см, мягкие очаговые тени вокруг
просветления местами сливающиеся в фокусы. От просветления к корню л
ѐ
гкого
прослеживается отводящая дорожка. Правый корень подтянут кверху. Отмечаются
плевроапикальные наложения справа. Слева в нижней доле группа м
ягких очаговых
теней.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Обоснуйте осложнения основного заболевания
.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

5. Назначьте схему лечени
я с уч
ѐ
том осложнений заболевания.

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

331


Ситуационная задача
267

[
K
003272]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Ю. 28 лет. Заболел остро с подъ
ѐ
м
а

температуры тела до 38
°
С. Жалуется

на боль в правой половине грудной клетки при глубоком вдохе, кашель со
скудноотделяемой мокротой слизисто
-
гнойного характера, слабость, потливость. В
течение двух месяцев отмечает нарастание слабости, снижение аппетита, покашливание.
При обследовании в ст
ационарных условиях кожные покровы обычной окраски и
влажности.

Аускультативно: везикулярное дыхание, в нижних отделах правого л
ѐ
гкого
выслушиваются влажные хрипы.

Перкуторно: притупление л
ѐ
гочного звука в области нижней доли правого л
ѐ
гкого.

Рентгенологич
ески определяется затемнение в нижней доле правого л
ѐ
гкого с
неч
ѐ
ткими контурами, негомогенное, средней интенсивности, в котором отмечаются
участки просветления. В окружающей л
ѐ
гочной ткани имеются множественные очаги
бронхогенного обсеменения.

Туберкулино
вая проба: реакция Манту с 2 ТЕ


папула 9 мм. Методом
люминесцентной микроскопии КУМ в мокроте не найдены.

Больному была произведена диагностическая фибробронхоскопия: слева


бронхи
в норме, справа


в просвете нижнедолевого бронха отделяемое слизисто
-
гн
ойного
характера в умеренном количестве. Слизистая умеренно гиперемирована. В промывных
водах бронхов методом посева обнаружены МБТ.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. С какими заболеваниями следует провести
дифференциальный диагноз
?

4. Обоснуйте факт бактериовыделения в данном случае.

5. Какое лечение должно быть назначено в данном случае?

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

332


Ситуационная задача
268

[
K
003273]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА
ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Ш. 33 лет при поступлении
в стационар
жаловался на повышение
температуры тела до 38,5
°
С, резкую слабость, потливость в ночное время, отсутствие
аппетита, снижение веса на 10 кг, кашель с мокротой гнойного характера, одышку пр
и
небольшой физической нагрузке. Ранее туберкул
ѐ
зом не болел. Контакты с
туберкул
ѐ
зными больными имел в местах лишения свободы. После освобождения в
течение года отмечал нарастание слабости, стал терять в весе. При осмотре состояние
тяж
ѐ
лое, больной пониже
нного питания, кожные покровы бледные.

Перкуторно: притупление л
ѐ
гочного звука над правыми отделами грудной клетки.

Аускультативно: справа выслушивается ослабленное везикулярное дыхание,
разнокалиберные влажные хрипы.

Рентгено
-
томографически: в правом л
ѐ
гком определяется субтотальная
инфильтрация л
ѐ
гочной ткани средней и высокой интенсивности, крупные каверны в S6 и
S2, множество средних и мелких каверн с инфильтрированной стенкой по всему правому
легкому, очаги и фокусы отсева в S1+2 левого л
ѐ
гкого. В мо
кроте методом микроскопии
обнаружены КУМ в большом количестве.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. С каким заболеванием следует провести дифференциальный диагноз
?

4. Какие рентгенологические изменения характер
ны для данного заболевания?

5. Какое лечение должно быть назначено в данном случае?

СЗ_Лечебное дело (ч.
3
)


2017

333


Ситуационная задача
269

[
K
00
3274]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной К. 34 лет. Заболел остро
с подъ
ѐ
м
а

температуры тела до 37,5
°
С. Жалуется
на потливость, кашель с мокротой серозного характера, слабость, недомогание, похудел
на 4 кг. Контакт с больными туберкул
ѐ
зом имел в местах лишения свободы. Освободился
3 месяца назад. Перкуторно:
незначительное притупление л
ѐ
гочного звука в верхних
отделах. Аускультативно: в верхних отделах


дыхание ж
ѐ
сткое, в нижних отделах


ослабленное везикулярное. Микроскопически в мокроте
-

КУМ+++.

Рентгенологически: во всех л
ѐ
гочных полях определяются очаго
вые тени размером
5
-
7 мм в диаметре с размытыми контурами, в верхних отделах очаги имеют тенденцию к
слиянию и распаду. В крови обнаружены маркеры гепатита С.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какое лечение
должно быть назначено в данном случае?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз
?

5. Сформулируйте прогноз.


Приложенные файлы

  • pdf 4651728
    Размер файла: 3 MB Загрузок: 1

Добавить комментарий