некроз и восстановление мягких тканей


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
Лечение пациентов с некротизирующей инфекцией кожи и мягких тканей

Основные этапы первичной хирургической обработки:

1.

Рассечение раны на всю глубину канала и полости.

2.

Иссечение нежизнеспособных тканей, гемостаз, возможно и остеосинтез.

3.

Восстановление анатомической целостности тканей.

4.

Антиб
актериальная, общеукрепляющая, дезинтоксикационная терапия в
послеоперационном периоде.

Раны после ПХО при этапном лечении не зашивают Возможность первично
-
отсроченного
шва, раннего и позднего вторичного шва.

Основные ошибки при проведении ПХО:

1.

Неполное рассечение раны без рассечения фасций.

2.

Излишняя активность хирурга при удалении участков неизмененной кожи
(длительно не заживающие раны).

3.

Плохая ревизия раны.

4.

Ненадежный гемостаз.

5.

Плохое местное обезболивание.

6.

Отсутствие или плохая иммобилизация
при массивных повреждениях мягких
тканей.

7.

Нарушение асептики и антисептики.

Основные принципы лечения:

1. Воздействие на местный очаг: вторичная и повторная хирургическая обработка,
дренирование ран, применение ферментных и антибактериальных препаратов,
использование физической антисептики (вакуумная
обработка, пульсирующая струя,
лазер, ультразвук, криовоздействие), применение мазей на водорастворимой основе.

2.

Воздействие на микроорганизм
-

антибактериальные препараты

(антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, препараты оксихинолиновой кислоты,
группы

имидазола, бактериофаги), выбор препарата, дозы,

продолжительности и способа введения, осложнения и причины неудач

при лечении антибактериальными препаратами.

3.

Воздействие на макроорганизм
-

иммунотерапия (специфическая

-

активная и пассивная, неспецифичес
кая
-

стимулирующая терапия, применение
иммуностимуляторов и иммуномодуляторов), дезинтоксикация

и коррекция водно
-
электролитного и кислотно
-
основного состояния (гемодилюция,
форсированный диурез, экстракорпоральная детоксикация,

плазмаферез, гемосорбция,
ГБО), парентеральное питание, витаминотерапия.

Профилактика и лечение раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации:

1.

Первая медицинская помощь:

-

остановка кровотечения

-

закрытие раны асептической повязкой

обезболивание

-

иммобилизация.

2.

Помощь на МПП (врачебная помощь):

-

противошоковые мероприятия

-

введение антибактериальных препаратов

-

контроль гемостаза и повязки

3.

Лечение
(квалифицированная помощь):

-

полное выведение из шока, ПХО ран

-

лечение и профилактика анаэробной инфекции.

4.

Специальная помощь:

-

комплексное лечение развившейся раневой инфекции.

Принципы возмещения кровопотери:
Пе
реливание крови и ее компонентов,
кровезаменителей (плазмозаменителей). Выбор препаратов, объем и путь введения для
восстановления ОЦК. Соотношение выбранных препаратов и темп инфузии при
различных степенях кровопотери.

Классификация кровезаменителей:

1.

Гемо
динамические (противошоковые)
-

полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль
и т.д.).

2.

Дезинтоксикационная (гемодез).

3.

Для парентерального питания
-

белковые гидролизаты (гидролизин, аминокровин,
омнин). Смеси аминокислот (альвизин, инфезол, инфузалин, левамин, пол
ивамин);
жировые эмульсии (липофундин, липомайз, интралипид); углеводы (растворы
глюкозы, фруктозы).

2.

Для коррекции водно
-
электролитных и кислотно
-
щелочных состояний
(физиологический раствор, раствор Рингера, Дорроу, дисоль,

-

выполнение новокаиновых блокад

-

н
ормализация кровообращения, инфузионная терапия
-

восполнение ОЦК
переливанием крови, кровезаменителей, борьба с ацидозом

(вливание содовых растворов), коррекция электролитных нарушений,

борьба с гиперкалиемией, гипонатриемией (20% раствор глюкозы, хлорис
тый кальций)

-

выполнение лечебных манипуляций после выведения больного из

шока.


Некротизирующие инфекции (НИ) кожи и мягких тканей вызываются различными
микроорганизмами и нередко имеют полимикробную этиологию. Основные нозологические
формы представлены некротизирующим

фасциитом, бактериальной и стрептококковой
гангреной. Некротизирующие инфекции клостридиальной этиологии редки, чаще встречаются
другие возбудители. Большинство случаев некротизирующих инфекций, проявляющихся
некротизирующим фасциитом, вызываются ассоциац
ией ъ
-
гемолитического стрептококка
группы

А (БГСА)
-

90%, анаэробных грам(+) кокков, аэробных грам(
-
) палочек и бактероидов.
Каждый из этих возбудителей, за исключением БГСА, самостоятельно редко вызывает
некротизирующий фасциит. Заболевание возникает при
проникновении ассоциации
возбудителей, обладающих синергизмом, в подкожную клетчатку и фасцию. Синергизм между
аэробами и анаэробами может вести к некрозу кожи, мягких тканей и деструкции фасции.
Бактериальная гангрена, при которой в основном поражаются по
дкожные ткани и не поражается
фасция, вызывается ассоциацией микроаэрофильного негемолитического стрептококка и

S.aureus
.
Стрептококковая гангрена вызывается только токсигенными штаммами БГСА. Обычно это быстро
прогрессирующая инфекция, сопровождающаяся си
мптомами тяжёлой
полиорганной
недостаточности
,
интоксикации (синдром стрептококкового токсического шока
-

бактериально
-
токсического (септического) шок
а
)


Ни при клостридиальной, ни при неклостридиальной этиологии инфекции вначале нет
выраженных признаков некроза кожи. Неклостридиальная инфекция сопровождается эритемой,
болью и отёко
м, напоминая банальную флегмону. О

наличии некротизирующей инфекции
свидетельствует неэффективность антибиотиков, быстрое прогрессирование или развитие
системных проявлений. Средней силы или сильная боль в коже над очагом поражения типична
для БГСА инфекци
и, приводящей к гангрене.


У

всех пациентов развивается нейтрофильный лейкоцито
з.

Системный воспалительный ответ
приводит к изменению биохимических и гематологических показателей, причем измен
ения
развиваются в ближайшее время от начала заболевания, когда клиническая картина еще
неспецифична. Отличительной особенностью НФ является то, что при флегмоне и абсцессе не
возникает таких сильных лабораторных отклонений.


Некротизирующая инфекция мягких тканей достоверно подтверждается компьютерной
томографией, МРТ. Биопсия позволяет установить диагноз на основании типичных
гистологических изменений. Возможно проведение аспирационной биопсии

У

паци
ентов с любой гангренозной инфекцией часто наблюдается тромбоцитопения и сепсис.
Иногда наблюдается гипокальциемия, сопровождающаяся мышечными подёргиваниями,
симптомом Хвостека, карпорадиальным спазмом.

Постоянными признаками некротизирующего фасциита являются лейкоцитоз более 14·10
9
/л,
снижение натрия в плазме ниже 135

ммоль/л, повышение мочевины более 150

мг/л. Часто
наличие газа в тканях обнаруживается рентгенологически. Крепитация выявляется у 50%
пациентов. Пузыри, некроз кожи, серозно
-
гнойный экссудат и неприятный запах являются
поздними проявлениями некротизирующей инфекции. У

большинства пациентов развивается
гипопротеинемия и гипоальбуминемия. Развивается дефицит воды и электролитов, хотя и не
происходит их потери. Формирование отёка ведет к гиповолемии и, иногда, к гипотензии.
Неблагоприятными лабораторными признаками являются уровень креатинина сыворотки более
20

мг/л и повышенный уровень молочной кислоты в крови.


При любой инфекционной гангрене наблюдается общеинфекционные симптомы. Синдром
токсического шока развивается почти у 10% пациентов с БГСА этиологией

некротизирующей
инфекции. Развитие окклюзии микроциркуляторного русла ведёт к отсроченному некрозу кожи.
Если быстро не начать правильное лечение, то развивается сепсис и полиорганная
недостаточность. Отёчность тканей с частичным или полным расхождением п
ослеоперационных
швов также позволяет заподозрить некротизирующую инфекцию. В

этом случае следует в
условиях операционной взять материал для биопсии и исследовать все слои кожи, подкожных
тканей, фасцию, мышцы.



Лечен
ие пациентов должны проводить совместно инфекционист, реаниматолог и хирург.


Ант
ибиотик
и обезболивающие препараты

для послеоперационной терапии подбира
ю
тся в
соответствии с результатами микробиологического исследования. Часто эмпирическая терапия не
покрывает энтерококки. Необходимо проводить профилактику столбняка столбнячным
анатоксином и противостолбнячным
иммуноглобулином.

При некрозе кости после операции
назначаются антибиотики, которые вводятся путем внутрикостных инъекций.


С

учетом результата окрашенного по Граму мазка до получения результата
микробиологического исследования проводится внутривенная терапия тремя антибиотиками:
пенициллин (или ампици
ллин) + клиндамицин (или метронидазол) + гентамицин (или другой
аминогликозид). Клиндамицин эффективен при БГСА инфекции, сопровождающейся синдромом
токсического шока, так как ингибирует продукцию токсина возбудителем. Могут использоваться
карбапенемы

и иммуностимуляторы
.


Н
еобходимо провести инфузионную терапию и стабилизировать гемодинамику. Внутривенная
антибиотикотерапия всегда проводится и перед операцией. При БГСА этиологии
некротизирующего фасциита значительное улучшение может наблюда
ться при внутривенном
введении гамма
-
глобулина.


При появлении демаркационной линии омертвевшие ткани иссекают. Вновь появившиеся
участки некроза удаляют при каждой перевязке и накладывают повязки с 10% раствором хлорида
натрия, 0, 05
-
0, 1% раствором хлоргексидина, про
теолитическими ферментами (химотрипсин,
химопсин, трипсин и др.). У больных сахарным диабетом отторжение некротизированных тканей
и гранулирование раны ускоряется при орошении её раствором инсулина.

После очищения раны от гнойно
-
некротических тканей начинается процесс образования
грануляций, эпителизации.


Хирург всегда следует трем принципам: полно
е иссечение всех некротических тканей, широкое
дренирование и тщательный гемостаз. Залогом успешного лечения пациентов с
некротизирующей инфекцией кожи и мягких тканей является ранняя диагностика и интенсивное
медикаментозное и хирургическое лечение.
(
не
кротомия (рассечение некроза для того, чтобы
убрать мертвую мягкую ткань)


После очищения
раны

от гнойно
-
некротических тканей п
оказано применение мазевых повязок
с использованием винилина, метилурациловой мази, осмотически активных мазей на
водорастворимой основе (левосин, левомеколь, диоксидиновая мазь), препаратов, усиливающих
регенерацию (альгикор, альгимаф).


Предупреждает образование
некрозов

и ускоряет их эпителизацию применение алоэ,
витаминов (аскорбиновой кислоты, витаминов В1, В12), прозерина, калорийное п
итание, общие
ванны. При появлении гиперемии кожи в местах давления помимо указанных выше мер показаны
местная дарсонвализация и УВЧ
-
терапия, систематическое протирание кожи вокруг
раны

спиртом, смазывание участка некроза 5% спиртовым раствором йода и
ли 1% раствором
перманганата калия.


Эффективно лечение

некрозов

в условиях управляемой абактериальной среды.


Мокрое, загрязнённое бельё немедленно меняют͖ места наибольшего давления постоянно
протирают одним из следующих растворов: камфорным спиртом, 0, 5% раствором нашатырного
спирта, 1
-
2% спиртовым раствором танина, 1% спиртовым ра
створом салициловой кислоты и др.
Протирание необходимо сочетать с лёгким массажем и УФ
-
облучением.















Информация для врачей



Общие положения

При назначении антибиотикотерапии врачу необходимо обратить внимание на следующие
моменты и ответить на

вопросы:

1.

Есть ли клинические показания для назна
чения антибиотиков?

2.

Взят ли материал для бактериологического посева?

3.

Какой наиболее вероятный возбудитель заболевания?

4.

Есть ли необходимость комбинирования антибактериальных препаратов?

5.

Какие особенности пациента необходимо учитывать?

6.

Какой наилучший путь
введения?

7.

Какая доза и кратность введения?

8.

Предполагаемая длительность лечения?

9.

Следует ли проводить мониторинг?

10.

Какие предполагаются методы контроля за эффективностью и безопасностью терапии?

11.

Какой из доступных антибиотиков является наилучшим для данного
пациента?



Антибиотики эффективны только при бактериальных инфекционных заболеваниях, то
есть при заболеваниях, возбудителями которых являются бактерии



Большинство населения России имеет в своих
домашних аптечках антибиотики и
применяет их самостоятельно при простудных заболеваниях, повышении температуры,
расстройстве кишечника, что не только совершенно бессмысленно и бесполезно, но и
вредно.

Антибиотики бесполезно применять при:



ОРВИ, гриппе


эт
и состояния вызываются вирусами, на которые антибиотики не
оказывают никакого действия͖



повышенной температуре


антибиотики не являются жаропонижающими и
обезболивающими препаратами͖



воспалительных процессах


антибиотики не обладают противовоспалительным

действием͖



кашле


существует множество причин кашля: вирусные инфекции, аллергия,
бронхиальная астма, повышенная чувствительность бронхов к раздражителям внешней
среды и многие другие, и лишь малая доля кашля связана с микроорганизмами͖



Расстройстве кише
чника


совершенно не обязательно, что данное состояние является
признаком кишечной инфекции. Нарушение стула могут вызывать многие причины,
начиная от простой непереносимости какого
-
либо продукта и заканчивая пищевой
токсикоинфекцией, когда в

организм поп
адает не возбудитель, а

вырабатываемый им
токсин. Кроме этого, необходимо отметить, что большинство кишечных инфекций
вызываются вирусами, но даже если возбудитель



бактерии, то применение
антибиотиков нередко увеличивает продолжительность заболевания.



Основные возбудители инфекционных заболеваний



Инфекции плости рта у взрослых



Инфекции верхних отделов дыхательных
путей у взрослых



Инфекции нижних отделов дыхательных путей у взрослых



Офтальмологические инфекции у взрослых



Инфекции органов пищеварения у взрослых



Инфекции мочевыводящих путей у взрослых



Гинекологические инфекции



Другие заболевания, передающиеся преимущественно половым путём (ЗППП)



Инфекции кожи и её пр
идатков



Другие инфекции



Инфекции нижних отделов дыхательных путей у детей



Инфекции полости рта и зубов у детей



Инфекции кожи и её придатков у детей



Инфекции органов пищеварения
у детей



Офтальмологические инфекции у детей



Инфекции уха, горла и носа у детей



Системные инфекции у детей



Инфекции мочевыводящих путей у детей



Наиболее распространённые возбудит
ели инфекций у беременных





ИНФЕКЦИИ ПОЛОСТИ РТА У ВЗРОСЛЫХ

Патология

Основные возбудители

Гингивит язвенно
-
некротический

Спирохеты
,

P.

intermedia
¹,

P.

gingivalis
¹

Остеомиелит челюсти

S.

aureus
,

P.

niger
,

Peptostreptococcus

spp.

Пародонтопатии



Па
родонтит острый

P.

gingivalis
¹

Абсцесс
пародонтальный

Зеленящие стрептококки,

Fusobacterium

spp.,

Peptostreptococcus

spp.

Паротит гнойный

S.

pyogenes
,

S.

aureus

Ангина Людвига

Быстропрогрессирующ
ий двухсторонний
целлюлит
поднижнечелюстного и
подъязычног
о
пространства

S.

pyogenes
,

S.

aureus
,

Prevotella

spp.¹,
Fusobacterium

spp.,

Peptostreptococc
us

spp.

¹

Ранее

Bacteroides melaninogenicus



ИНФЕКЦИИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ВЗРОСЛЫХ

Патология

Основные возбудители

Паратонзиллярны
й абсцесс

S.

pyo
genes
,

S.

aureus
,

Prevotella

spp.¹,
Fusobacterium

spp.,

Peptostreptococcus

sp
p.

Дифтерия

C.

diphtheriae

Ангина
Симановского
-
Винсана

Язвенно
-
некротическая
ангина, с
неприятным
запахом, обычно
односторонняя,
токсическая


Ассоциация анаэробов и спирохет, обы
чно
Fusobacterium

spp. и

B.

vincenti

Фурункул носа

S.

aureus

Наружный отит



Гнойный отит
(«ухо пловца»)

Pseudomonas

spp.,

S.

aureus
,

Enterobacteriaceae

Фурункул
наружного
слухового
прохода

S.

aureus

Злокачественн
ый отит (при
сахарном
диабете)

Pseudomo
nas

spp.

Острый средний
отит

S.

pneumoniae
,

H.

influenzae
,

M.

catarrhalis

Острый
тонзиллофаринги
т

Катаральный или
катарально
-
гнойный


S.

pyogenes

Тонзиллофаринги
т хронический

S.

pyogenes

+
ко
-
патогены

(
Prevotella

spp.¹,

Fusobacterium

spp.,

S.

aureus
).

Синусит острый

S.

pneumoniae
,

H.

influenzae
,

M.

с
atarrhalis

Синусит
хронический
и/или
рецидивирующий

S.

pneumoniae
,

H.

influenzae
,

Prevotella

spp.¹,
Peptostreptococcus

spp.,

Fusobacter
ium

spp.

¹

Ранее

Bacteroides melaninogenicus



ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ВЗРОСЛЫХ

Патология

Основные возбудители

Абсцесс лёгкого

Prevotella

spp.¹,

Fusobacterium

spp.,

S.

aureus
,
S.

pneumoniae
,

Klebsiella

spp
.

Бронхоэктазы
(нагноение)

S.

pneumoniae
,

Klebsiella

spp.,

S.

aureus
,
Pseudomonas

spp.,

Prevotella

spp


Трахеобронхит острый
гнойный

H.

influenzae
,

S.

pneumoniae
,

M.

catarrhalis

Пневмония



Внебольничная,

без
предрасполагающих
факторов

S.

pneumoniae
,

H.

influenzae

Атипичная

M.

pneumoniae
,

C.

psittaci
,

C.

pneumoniae

При диабете,
алкоголизме,
в

пожилом

возрасте,
ХНЗЛ и
бронхообструкции,
иммуносупрессии,
спленэктомии,
почечной и
сердечной
недостаточности

S.

pneumoniae
,

H.

influenzae
,

Klebsiella

spp.,

S.

aureus

Аспирационная

Prevotella

spp.¹,

Fusobacterium

spp.,

S.

aureus
,
S.

pneumoniae
,

Klebsiella

spp
.

Легионеллёзная.

Заражение при
вдыхании
контаминированног
о аэрозоля

L.

pneumophila

Постгриппозная

S.

aureus

Туберкулёз

M.

tuberculosis

¹

Ранее

Bacteroides melaninogenicus



ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ

Патология

Основные возбудители

Блефарит

S
.aureus

Конъюнктивит
бактериальный



Без внутриклеточных
включений

S.

aureus
,

H.

influenzae
,

S.

pyogenes
,

S.

pneumoniae
,
Pseudomonas

spp.

С внутриклеточными
включениями

Chlamydia

spp.

Кератоконъюнктивит

S.

aureus
,

Pseudomonas

spp.



ИНФЕКЦИИ ОРГАНОВ ПИ
ЩЕВАРЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ

Патология

Основные возбудители

Колит псевдомембранозный

Антибиотикассоциированный
дизентериеподобный синдром с

повышением
Токсигенные штаммы

C.

difficile

температуры, интоксикацией и диареей
с

примесью слизи и крови

Диарея путешестве
нников

E.

coli
,
другие

Enterobacteriaceae
,

Campylobacter

spp.

Энтероколит инфекционный

Энтероинвазивные

E.

coli

Дизентериеподобный синдром

Shigella

spp.

Повышение температуры,

спастические абдоминальные боли

Salmonella

spp.,

C.jejuni

Слизисто
-
гнойные и
спражнения с

примесью
крови

Yersinia spp.

Холера и холероподобный синдром

V.

cholerae

Профузная диарея без подъема температуры.
Выраженная дегидратация

Энтеротоксигенные

E.

coli

Брюшной тиф и паратифы

S.

typhi
,

S.

paratyphi

А
,

S.

paratyphi

B

Болезнь Уи
ппла

Длительные артралгии, синдром
мальабсорбции, диарея, абдоминальные боли,
аденопатии, иногда повышение температуры


T.

wippelii



ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ВЗРОСЛЫХ

Частная патология

Основные патогены

Бактериурия асимптоматическая

≥100000 колони
й/мл без лейкоцитоурии


Enterobacteriaceae

Цистит острый



Первичный (у молодых женщин без
урологической патологии)

E.

coli

Вторичный (при обструкции мочевыводящих
путей, при уростазе, при сахарном диабете)

E.

coli

Цистит хронический рецидивирующий

E.

coli

и

другие

Enterobacteriaceae

Орхоэпидидимит

N.

gonorrhoeae

Венерический

Chlamydia

spp.¹

Невенерический

Enterobacteriaceae

Простатит острый



Венерический

N.

gonorrhoeae

и/или

Chlamydia

spp.¹

Невенерический

Enterobacteriaceae

После инструментальн
ых вмешательств

Pseudomonas

spp.,

Enterobacteriaceae

Простатит хронический

Причина рецидивирующего цистита


Enterobacteriaceae

Пиелонефрит острый



Не связанный с

инструментальными
манипуляциями, при рефлюксе или
обструкции МВП

E.

coli

После инструмент
альных манипуляций

Enterobacteriaceae
,

Pseudomonas

spp.

Пиелонефрит бессимптомный

E.

coli
,

Proteus

spp.,

Klebsiella

spp.

Уретрит гнойный венерический

N.

gonorrhoeae
,

Chlamydia

spp.¹

¹

Идентификация

Chlamydia

spp. с помощью иммуноферментного анализа (со

специфическими
моноклональными антителами)



ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

Патология

Основные возбудители

Цервицит

Передаваемый
половым путём.

Гиперемия шейки
матки, слизисто
-
гнойные
выделения


N.

gonorrhoeae

и/или

Chlamydia

spp.²

Эндометрит

S.

agalactiae

П
ослеродовый
или после аборта

E.

coli
,

Prevotella

spp.¹,

Fusobacterium

spp.,
Peptostreptococcus

spp.,

Chlamydia

sp
p.²

Мастит



Послеродовый

S.

aureus

Не связанный с
родами

Prevotella

spp.¹,

Peptostreptococcus

spp.,

S.

aureus

Сальпингит



Венерический

N.

gonorrhoeae
,

Chlamydia

spp.²

Невенерически
й

Enterobacteriaceae
,

Prevotella

spp.¹,
Peptostreptococcus

spp.,

Fusobacterium

spp.

Вульвовагинит

Выделения с
неприятным
запахом


G.

vaginalis

¹

Ранее

Bacteroides melaninogenicus

²

Идентификация

Chlamydia

spp. с

помощью иммуноферментного анализа со специфическими
моноклональными антителами



ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОЛОВЫМ ПУТЁМ (ЗППП)

Патология

Основные возбудители

Мягкий шанкр


Болезненная язва, полиаденопатия.

Инкубационный период 3 дн
я

H.

ducreyi

Венерическая лимфогранулема

Безболезненные изъязвления в

паху, через
несколько дней (недель) после заживления
которых развиваются системные проявления и
лимфоаденопатия. Заболевание эндемично для
тропиков


C.

trachomatis

Проктит

C.

trachoma
tis
,

N.

gonorrhoeae

Сифилис

T.

pallidum



ИНФЕКЦИИ КОЖИ И ЕЁ ПРИДАТКОВ

Частная
патология

Основные патогены

Угри
обыкновенные

P.

acnes

(косвенный патоген)

Ожоги
инфицированн
ые

S.

aureus
,

Enterobacteriaceae
,

Pseudomonas

spp.,
Clostridium

spp.

Целлюлит



При
фурункулёзе
и
курбункулёз
е

S.

aureus
,

S.

pyogenes

При
глубоких
и/или
обширных
повреждени
ях

S.

aureus,
Prevotella

spp.¹,

Enterobacteriaceae
,
Peptostreptococcus

spp.,

Clostridium

spp.

Неосложнён
ный без
факторов
риска

S.

aureus
,

S.

pyogenes
,

Peptostrept
ococcus

spp.

При
сахарном
диабете

S.

aureus
,

Peptostreptococcus

spp.,

Enterobacteriaceae
,
Pseudomonas

spp.

Одонтогенн
ый

S.

aureus
,

Peptostreptococcus

spp.,

Prevotella

spp.¹,
Fusobacterium

spp.

Периорбита
льный

S.

aureus
,

H.

influenzae

Рожистое
воспаление

S.

pyogenes

Пролежни и
инфицированн
ые язвы

S.

aureus
,

S.

pyogenes

Enterobacteriaceae
,
Clostridium

spp.,

Bacteroides

spp.,
Peptostr
eptococcus

spp.,

Pseudomonas

spp.

Фасциит
некротический

Молниеносное
распространен
ие инфекции по
межфасциальн
ым
пространствам,

сопровождающ
ееся обширным
некрозом
мягких тканей и
выраженной
интоксикацией


S.

pyogenes
,

Prevotella

spp.¹,

Peptostreptococcus

spp.,
Fusobacterium

spp.

Фурункулёз и
карбункулёз
лица

S.

aureus

Газовая
гангрена и
инфекционный
C.

perfringens
,

Clos
tridium

spp.

мионекроз

Болезнь
кошачьей
царапины

B.

henselae
,

B.

quintana
,

A.

felis

Импетиго



Буллёзное

S.

aureus

Не
буллёзное

S.

pyogenes
,

S.

aureus

Лимфангит,
лимфаденит

S.

pyogenes
,

S.

aureus
,

Peptostreptococcus

spp.

Диабетическая
стопа

Pseudomonas

spp.,

S
.

aureus
,

Enterobacteriaceae
,
Clostridium

spp.,

B.

fragilis

Укусы
инфицированн
ые



Укусы кошек
и собак

P.

multocida
,

S.

aureus

Укусы
грызунов

S.

moniliformis

Укусы
человека

S.

aureus
,

Prevotella

spp.¹,

Peptostreptococcus

spp.,
Fusobacterium

spp.

Раны
ин
фицированн
ые

S.

aureus
,

Enterobacteriaceae
,

C.

tetani

Менингококкц
емия

N.

meningitidis

¹

Ранее

Bacteroides melaninogenicus



ДРУГИЕ ИНФЕКЦИИ

Частная патология

Основные патогены

Актиномикоз

Локализация: полость рта, дыхательные пути,
лёгкие, брюшная поло
сть и полость малого таза,
кости


A.

israelli

Бруцеллёз

Мультисистемность. Заражение через
контаминированные молочные продукты или
при уходе за скотом


Brucella

spp.

Лихорадка скалистых гор

R.

rickettsii

Пятнистая средиземноморская лихорадка

R.

conorii

Ку
-
лихорадка

Гриппоподобный синдром, атипичная
пневмония. Заражение: скот и домашние
животные. Серологическая диагностика
(иммунофлюоресценция)


C.


Лептоспироз

Ассенизаторы, рыбаки, жители сельской
местности


Leptospira

spp.

Болезнь Лайма

Хрони
ческая мигрирующая эритема. После
укуса клеща (
Ixodеs

spp.)


B.

burgdorferi

Лихорадка у больных с нейтропенией

лейкоциты <

500/мм³,

повышение температуры >38°С

P.

aeruginosa
,

S.

aureus
,

S.

epidermidis

Остеомиелит

S.

aureus

Послеоперационный или посттрав
матический

Enterobacteriaceae
,

P.

aeruginosa

Туляремия

F.

tularensis



ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ

Патология

Основные возбудители

Бронхиолит острый

Затруднённое дыхание, иногда
кашель и хрипы у

детей >5

лет


M.

pneumoniae

Коклюш

B
.

pertussis

Муковисцидоз

Обильная мокрота, одышка, цианоз



≤10 лет

S.

aureus
,

H.

influenzae

>10 лет

P.

aeruginosa
,

B.

cepacia

Пневмония острая



Новорождённые <6

мес

S.

pyogenes
,

S.

agalactiae
,

S.

aureus
,

E.

coli
,
Pseudomonas

spp.

<5 лет:



тяжёлая ф
орма

S.

pneumoniae
,

H.

influenzae

>5 лет:



псевдовирусная форма

M.

pneumoniae
,

Chlamydia

spp.



тифоподобная форма

S.

pneumoniae
,

H.

influenzae

Туберкулёз

M.

tuberculosis



ИНФЕКЦИИ ПОЛОСТИ РТА И ЗУБОВ У ДЕТЕЙ

Частная патология

Этиология

Абсцесс пери
апикальный

Streptococcus pyogenes

Пародонтит юношеский

A.




ИНФЕКЦИИ КОЖИ И ЕЁ ПРИДАТКОВ У ДЕТЕЙ

Патология

Этиология

Болезнь кошачьей
царапины

B.

henselae

Импетиго



Буллёзное


новорожденных и детей
младшего возраста)

S.

aureus

Не буллёзное у детей


10

лет

S.

aureus,

S.

pyogenes

Укусы инфицированные



Укусы кошек и собак

P.

multocida
,

S.

aureus

Укусы грызунов

S.

moniliformis

Укусы человека

S.

aureus
,

Prevotella

spp.¹,

Peptostreptococcus

spp.,
Fusobacterium

spp.

¹

Ранее

Bac
teroides melaninogenicus



ИНФЕКЦИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Патология

Этиология

Бруцеллёз

Brucella

spp.

Диарея хроническая у

новорождённых

Y.

enterocolitica
,

C.

jejuni

Гастроэнтерит инвазивный у новорождённых

Лихорадка, примесь крови в

испражнениях

Salmonella

spp.,

Shigella

spp.



ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

Частная патология

Основные патогены

Блефарит

S.

aureus
,

S.

epidermidis

Флегмона глазницы

S.

aureus
,

S.

pyogenes
,

H.

influenzae
,

Prevotella

spp.¹

Конъюнктивит бактериальный



У новоро
ждённых

C.

trachomatis

У детей старшего возраста

H.

influenzae
,

S.

aureus

¹

Ранее

Bacteroides melaninogenicus



ИНФЕКЦИИ УХА, ГОРЛА И НОСА У ДЕТЕЙ

Частная
патология

Основные патогены

Паратонзиллярн
ый абсцесс

S.

pyogenes
,

S.

aureus
,

Prevotella

spp.¹,
Pept
ostreptococcus

spp.,

Fusobacterium

spp.

Тонзиллит
хронический
или
рецидивирующ
ий

S.

pyogenes

+
ко
-
патогены

(
Prevotella

spp.¹,

Fusobacterium

spp.,

S.

aureus)

Этмоидит
гнойный

S.

pneumonieae
,

H.

influenzae
,

S.

aureus

Ларингит
надсвязочный
(эпиглоттит
остр
ый) у

детей
2
-
6

лет

H.

influenzae

тип

b

Мастоидит

Осложнение
острого


среднего отита

Острый

S.

pneumoniae
,

H.

influenzae
,

S.

aureus

Хронический

Enterobacteriaceae
,

Pseudomonas

spp.,
Prevotella

spp.¹,

Fusobacterium

spp.,
Peptost
reptococcus

spp.

Отит нару
жный



Гнойный
(«ухо
пловца»)

Pseudomonas

spp.,

S.

aureus
,

Enterobacteriaceae

Фурункул
наружного
слухового
прохода

S.

aureus

Отит средний
острый гнойный



У
новорождённ
ых или
грудных
детей

S.

agalactiae
,

S.

aureus
,

S.

pneumoniae
,

H.

influenzae
,
Enteroba
cteriaceae

Старше 12
месяцев

H.

influenzae
,

S.

pneumoniae
,

M.

catarrhalis
,

S.

aureus
,
S.

pyogenes

Средний отит
хронический
или
рецидивирующ
ий

Prevotella

spp.¹,

Peptostreptococcus

spp.,
Fusobacterium

spp.,

S.

pneumoniae
,

H.

infl
uenzae

Паротит
рецидивирующ
и
й

Зеленящие

стрептококки
,

S.

aureus
,

P.

intermedia
¹

Тонзилофаринги
т острый

S.

pyogenes

Синусит острый

S.

pneumoniae
,

H.

influenzae
,

M.

catarrhalis

Синусит
хронический
или
рецидивирующ
ий

Prevotella

spp.¹,

Peptostreptococcus

spp.,
Fusobacterium

spp.,

S.

pn
eumoniae
,

H.

infl
uenzae

¹

Ранее

Bacteroides melaninogenicus



СИСТЕМНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

Патология

Этиология

Болезнь Лайма

B.

burgdorferi



ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ

Патология

Этиология

Бактериурия асимптоматическая

Enterobacteriaceae

Цисти
т острый

E.

coli

Пиелонефрит острый

E.

coli



НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ИНФЕКЦИЙ У БЕРЕМЕННЫХ

Патология

Этиология

Цервицит

C.

trachomatis
,

N.

gonorrhoeae

Эндометрит,
амнионит

E.

coli
,

S.

agalactiae
,

Prevotella

spp.¹,
Peptostreptococcus

spp.,

Fusobacterium

spp.

Респираторные
S.

pneumoniae
,

H.

influenzae
,

M.

catarrhalis

инфекции верхних
и нижних отделов
дыхательных
путей

Инфекции
мочевыводящих
путей

E.

coli

(90%)

Листериоз

L.

monocytogenes

Тонзилофарингит
острый

S.

pyogenes

Сифилис

T.

pall
idum

¹

Ранее

Bacteroides melaninogenicus

Основные термины и понятия


Клинико
-
фармакологические термины

Биодоступность (F)

Всасывание (абсорбция)

Лекарственное взаимодействие

Объём распределения (Vd)

Период полувыведения (Т½)

Терапевтический лекарственный
мониторинг (ТЛМ)

Фармакокинетика

Экскреция

DDD (Defined Daily Dose)


Микробиологические термины

Аминогликозидомодифицирующие ферменты (АМФ)

Антибиотикорезистентный S. pneumoniae

Антигельминтные препараты

Антиинфекционные препараты

Антимикробные препараты (
АМП)

Ассоциированная резистентность

ъ
-
лактамазы

ъ
-
лактамазы расширенного спектра действия

ъ
-
лактамазы широкого спектра действия

Ванкомицинорезистентные энтерококки

Высокий уровень резистентности к аминогликозидам у энтерококков

Диско
-
диффузионный метод

Е
-
т
ест

Коагулазонегативный стафилококк

Колониеобразующие единицы (КОЕ)

Методы разведения

Минимальная бактерицидная концентрация

Минимальная подавляющая концентрация (МПК)

МПК50

МПК90

Метициллинорезистентный S. aureus (MRSA)

Национальный Комитет по клиническим

лабораторным стандартам, США

Неферментирующие бактерии

Пенициллинорезистентный S. pneumoniae

Пенициллинорезистентный S. aureus

Пенициллиносвязывающий белок (ПСБ)

Перекрестная резистентность

Пограничные значения

Постантибиотический эффект

«Привередливые» (
«прихотливые») микроорганизмы

Резистентный микроорганизм

S.aureus с промежуточной резистентностью к ванкомицину

Умеренно
-
резистентный микроорганизм

Фармакодинамика антибактериальных препаратов

Чувствительный микроорганизм

Эффлюкс


Клинико
-
фармакологические

термины


Биодоступность (F)

Часть лекарственного препарата, достигающая системного кровотока после внесосудистого
введения. Выражается в процентах.


Всасывание (абсорбция)

Процесс поступления лекарственного препарата из места введения в системный кровоток
. Имеет
место при всех путях введения, кроме внутрисосудистого.


Лекарственное взаимодействие

Изменение действия одного лекарственного препарата на фоне одновременного и
предшествующего применения другого.


Объём распределения (Vd)

Гипотетический объём жид
костей организма, необходимый для равномерного распределения
введенной дозы лекарственного препарата в концентрации, равной его концентрации в
сыворотке крови.


Период полувыведения (Т½)

Время, в течение которого концентрация лекарственного препарата в орг
анизме снижается на
50%.


Терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ)

Определение концентрации лекарственного препарата в крови в различные промежутки времени
после введения в организм в целях установления соответствия её терапевтическому диапазону и
вы
работки рекомендаций по коррекции режима дозирования.


Фармакокинетика

Раздел клинической фармакологии, изучающий с качественной и количественной стороны
закономерности прохождения и превращения лекарственных препаратов в организме.
Основными фармакокинети
ческими процессами являются всасывание, распределение,
метаболизм и экскреция лекарственных препаратов.


Экскреция

Выведение лекарственного препарата и/или его метаболитов из организма без дальнейшего
изменения их химической структуры.


DDD (Defined Daily
Dose)

Средняя поддерживающая доза лекарственного препарата при использовании его по основному
показанию у взрослых. Разработана Центром ВОЗ по методологии лекарственной статистики.



Микробиологические термины


Аминогликозидомодифицирующие ферменты (АМФ)

Б
актериальные ферменты, вырабатываемые различными видами микроорганизмов, способные
инактивировать аминогликозидные антибиотики, за счёт чего микроорганизмы приобретают
резистентность к определённым препаратам группы аминогликозидов. Выделяют три группы
АМФ
: аденилилтрансферазы, или нуклеотидилтрансферазы, осуществляющие инактивацию
молекулы аминогликозида путём присоединения нуклеотида аденина͖ ацетилтрансферазы


остатка уксусной кислоты и фосфотрансферазы


остатка фосфорной кислоты.


Антибиотикорезистент
ный S. pneumoniae (АРП)

Штаммы пневмококка, резистентные к антибактериальным препаратам трёх и более классов,
например, к пенициллину, ко
-
тримоксазолу и макролидам.


Антигельминтные препараты

Лекарственные препараты, основу которых составляют химические со
единения природного или
искусственного происхождения, обладающие избирательной активностью в отношении
гельминтов.


Антиинфекционные препараты

Лекарственные препараты, основу которых составляют химические соединения природного или
искусственного происхождения, обладающие избирательной активностью в отношении
возбудителей инфекционных заболеваний (бактерий, вирусов, гельминтов, грибов, прионов,
пр
остейших, эктопаразитов).


Антимикробные препараты (АМП)

Лекарственные препараты, основу которых составляют химические соединения природного или
искусственного происхождения, обладающие избирательной активностью в отношении
микроорганизмов (бактерий, вирус
ов, грибов, простейших).


Ассоциированная резистентность

Резистентность микроорганизма к антибактериальным препаратам более чем одного
химического класса одновременно (например, к ъ
-
лактамам, аминогликозидам и фторхинолонам
одновременно).


ъ
-
лактамазы

Бакт
ериальные ферменты, способные инактивировать ъ
-
лактамные антибиотики. По локализации
кодирующих их генов в микробной клетке подразделяются на хромосомные и плазмидные. По
субстратной специфичности выделяют пенициллиназы, разрушающие пенициллины͖
цефалоспор
иназы, разрушающие цефалоспорины͖ ъ
-
лактамазы широкого спектра действия и ъ
-
лактамазы расширенного спектра действия.


ъ
-
лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС)

Бактериальные ферменты, вырабатываемые микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae (в
о
сновном K. pneumoniae, E. coli, реже другими энтеробактериями), способные инактивировать ъ
-
лактамные антибиотики различных классов, включая пенициллины и цефалоспорины I
-
IV
поколений, кроме цефамицинов (цефокситин, цефотетан) и карбапенемов.


ъ
-
лактамазы ш
ирокого спектра действия

Бактериальные ферменты, вырабатываемые в основном представителями семейства
Enterobacteriaceae и некоторыми неферментирующими бактериями, способные инактивировать
пенициллины, включая аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), ан
тисинегнойные
пенициллины (карбенициллин, пиперациллин и др.), цефалоспорины I и отчасти II (цефаклор)
поколений.


Ванкомицинорезистентные энтерококки (VRE)

Штаммы Enterococcus spp., имеющие значения МПК ванкомицина 8
-
16 мг/л считаются умеренно
-
резистентны
ми, ≥32 мг/л


резистентными к ванкомицину.


Высокий уровень резистентности к аминогликозидам у энтерококков (ВУРА)

Высокий уровень резистентности к аминогликозидным антибиотикам (стрептомицину и/или
гентамицину) у штаммов энтерококков (Enterococcus spp.),

обусловленный продукцией
аминогликозидомодифицирующих ферментов. Для выявления данного вида резистентности
используют ДДМ со специальными дисками, содержащими 300 мкг стрептомицина и 120 мкг
гентамицина или скрининг в бульоне или на агаре, содержащих стре
птомицин или гентамицин в
высоких концентрациях.


Диско
-
диффузионный метод (ДДМ)

Наиболее распространённый стандартизированный метод определения чувствительности
микроорганизмов к антибактериальным препаратам in vitro. Основан на измерении зоны
подавления
роста микроорганизма на чашке Петри с агаром вокруг диска, содержащего
определённое количество антибиотика. По размеру зоны подавления роста все штаммы
подразделяют на чувствительные, умереннорезистентные и резистентные к данному
антибиотику.


Е
-
тест

Станд
артизированный метод определения чувствительности микроорганизмов к
антибактериальным препаратам in vitro. Основан на определении МПК в точке пересечения
эллипсовидной зоны подавления роста микроорганизма вокруг пластиковой полоски Е
-
теста со
шкалой, нанес
ённой на полоске, на чашке Петри с агаром. По значению МПК все штаммы
подразделяют на чувствительные, умереннорезистентные и резистентные.


Коагулазонегативный стафилококк (КНС)

Стафилококки разных видов (S. epidermidis, S. saprophyticus, S. haemolythicus
и др., кроме S.
aureus), не вырабатывающие фермент коагулазу и не обладающие способностью коагулировать
плазму крови в пробирке.


Колониеобразующие единицы (КОЕ)

Показатель количества жизнеспособных микроорганизмов в единице объема, например, в 1 мл
жидкос
ти, 1 г твёрдого материала.


Методы разведения

Стандартизированные методы определения чувствительности микроорганизмов к
антибактериальным препаратам in vitro. Основаны на определении наименьшей концентрации
антибиотика из ряда серийных двойных разведений,

внесённого в агар


метод разведения в
агаре, или питательный бульон


метод разведения в бульоне/жидкой питательной среде,
способной вызвать подавление видимого роста микроорганизма. Эта наименьшая концентрация
называется минимальной подавляющей концентр
ацией и позволяет подразделить все штаммы на
чувствительные, умереннорезистентные и резистентные.


Минимальная бактерицидная концентрация (МБК)

Наименьшая концентрация антибиотика, которая при исследовании in vitro вызывает гибель
99,9% микроорганизмов от
исходного уровня в течение определённого периода времени,
бактерицидные МБК в отношении популяции микроорганизмов в целом. Измеряется в мкг/мл
или мг/л.


Минимальная подавляющая концентрация (МПК)

Наименьшая концентрация антибиотика, способная подавить вид
имый рост микроорганизма in
vitro. Измеряется в мкг/мл или мг/л.


МПК50

Минимальная подавляющая концентрация антибиотика для 50% исследованных штаммов.
Измеряется в мкг/мл или мг/л.


МПК90

Минимальная подавляющая концентрация антибиотика для 90% исследован
ных штаммов.
Измеряется в мкг/мл или мг/л.


Метициллинорезистентный S. aureus (MRSA)

Штаммы S. aureus, резистентные к метициллину (оксациллину). Истинные MRSA содержат ген
резистентности mecA, обусловливающий изменение ПСБ. MRSA нечувствительны ко всем ъ
-
л
актамным антибиотикам: пенициллинам, в том числе ингибиторозащищённым, цефалоспоринам
I
-
IV поколений и карбапенемам. Кроме того, MRSA обычно резистентны к антибиотикам других
классов (макролидам, линкоcамидам, тетрациклинам, аминогликозидам и др.), поэтому

их
иногда называют «множественно
-
резистентные стафилококки».


Национальный Комитет по клиническим лабораторным стандартам, США (NCCLS)

Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам США


организация,
занимающаяся разработкой стандартов лабор
аторных исследований для лабораторий различного
профиля, в том числе микробиологических лабораторий. Стандарты NCCLS наиболее широко
используются в мире.


Неферментирующие бактерии

Грамотрицательные бактерии, не ферментирующие глюкозу. К этой группе относя
тся
Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Stenotrofomonas spp. и некоторые другие.


Пенициллинорезистентный S. pneumoniae

Штаммы S. pneumoniae, обладающие сниженной чувствительностью к пенициллину. Выделяют
пневмококки умереннорезистентные (МПК пенициллина

0,12
-
1,0 мг/л) и резистентные (МПК ≥2
мг/л).


Пенициллинорезистентный S. aureus

Штаммы S. aureus, резистентные к пенициллину и другим ъ
-
лактамазо
-
нестабильным препаратам
пенициллинового ряда (ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, азлоциллин и др.) за с
чёт
продукции стафилококковых ъ
-
лактамаз (пенициллиназ).


Пенициллиносвязывающий белок (ПСБ)

Мишень действия ъ
-
лактамных антибиотиков. ПСБ называют ферменты микроорганизмов
(транспептидазы и карбоксипептидазы), отвечающие за синтез пептидогликана клеточной

стенки
бактерий. ъ
-
лактамы, связываясь с ПСБ, блокируют их действие, нарушая таким образом синтез
клеточной стенки бактерий.


Перекрёстная резистентность (ПР)

Резистентность микроорганизма к антимикробным препаратам одного химического класса
(например, к
нескольким представителям аминогликозидов, нескольким фторхинолонам и т.д.).


Пограничные значения (ПЗ)

Пограничные значения диаметров зон подавления роста микроорганизмов или МПК
антибиотиков, в соответствии с которыми штаммы подразделяют на три категории
:
чувствительные, умереннорезистентные и резистентные.


Постантибиотический эффект

Временное прекращение размножения микроорганизмов (в сравнении с контрольной
популяцией, содержащей такое же число микроорганизмов) после ограниченного периода
воздействия а
нтибиотика. Измеряется в единицах времени


минутах или часах (мин, ч).


«Привередливые» («прихотливые») микроорганизмы

Микроорганизмы, не растущие на простых питательных средах и требующие обогащения их
специальными добавками (кровью, сывороткой крови, ви
таминами и т.п.) и создания особого
состава атмосферы инкубации (5% CO2). К ним относятся Streptococcus spp., включая S.
pneumoniae, гемофильная палочка, гонококки и др.


Резистентный микроорганизм

Микроорганизм считается резистентным к антибиотику, если о
н имеет механизмы резистентности
к данному препарату, и при лечении инфекций, вызванных этим возбудителем, нет клинического
эффекта от терапии даже при использовании максимальных терапевтических доз антибиотика.


S.aureus с промежуточной резистентностью к
ванкомицину


или

S. aureus с промежуточной резистентностью к гликопептидам

Штаммы S. aureus с промежуточной резистентностью к гликопептидным антибиотикам
(ванкомицину и тейкопланину). Характеризуются значениями МПК ванкомицина 8
-
16 мг/л.


Умеренно
-
резисте
нтный микроорганизм

Микроорганизм считается умеренно
-
резистентным к антибиотику, если по своей
чувствительности он занимает промежуточное положение между чувствительными и
резистентными штаммами, и при лечении инфекций, вызванных этим возбудителем, хорошая

клиническая эффективность наблюдается только при использовании высоких терапевтических доз
препарата, или при локализации инфекции в месте, где антибиотик накапливается в высоких
концентрациях.


Фармакодинамика антибактериальных препаратов

Один из основны
х разделов клинической фармакологии, изучающий фармакологические,
терапевтические и токсические эффекты лекарственных средств, механизмы их действия, связь
структуры и активности, соотношение доза
-
эффект или концентрация
-
эффект. Так как антибиотики
предста
вляют собой уникальную группу лекарственных средств, действующих в системе
«организм человека


микроорганизм


лекарственный препарат», то их фармакодинамика
заключается в действии на микроорганизмы, а также в изменении их активности в зависимости от
меха
низмов резистентности. Непосредственные и опосредованные эффекты на клетки и
физиологические функции организма человека следует рассматривать как нежелательные
реакции или побочные эффекты.


Чувствительный микроорганизм

Микроорганизм считается чувствительн
ым к антибиотику в том случае, если у него нет
механизмов резистентности к антимикробному препарату, и при лечении стандартными дозами
антибиотика инфекций, вызванных этим возбудителем, отмечается хорошая терапевтическая
эффективность.


Эффлюкс

Механизм ан
тимикробной резистентности, заключающийся в активном выведении антибиотиков
из микробной клетки.



Лекарственные взаимодействия



Под лекарственным взаимодействием понимают усиление (синергизм) или ослабление
(антагонизм) терапевтического эффекта при одновреме
нном или последовательном
введении двух или нескольких лекарственных препаратов.



Синергидное действие используется при выборе комбинаций антибактериальных средств
с целью усиления терапевтического эффекта. В

частности, облегчение захвата
аминогликозидов ми
кроорганизмами в

присутствии ингибиторов синтеза бактериальной
стенки является основой для их совместного применения с

бета
-
лактамными
антибиотиками

и

гликопептидами
. С

другой стороны, оно может являться причиной
нежелательных реакций у

пациентов, получающих сопутствующую фармакотерапию
(например, повышение риска нефротоксичности и ототоксичности при одновреме
нном
применении

аминогликозидов

или
гликопептидов

с петлевыми диуретиками͖ повышение
риска геморрагических осложнений п
ри применении
бета
-
лактамных
антибиотиков

с

непрямыми антикоагулянтами). Вследствие лекарственного
взаимодействия возможно снижение биодоступности пероральных антибиотиков
(нап
ример,

тетрациклинов

и

фторхинолонов
под влиянием антацидов). Большое число
лекарственных взаимодействий

макролидов

(прежде всего, эритромицина и
кларитромицина) и рифампицина обусловлено их способностью влиять на цитохром Р
-
450
в

печени и изменять метаболизм других лекарственных средств.



Нежелательные по
следствия лекарственных взаимодействий развиваются в

3
-
5% случаев
при одновременном приеме 2
-
5 препаратов. Их риск значительно повышается при
увеличении числа препаратов более 5, у

больных старше 65

лет и у

пациентов с

почечной
недостаточностью. Поэтому од
ним из наиболее действенных методов уменьшения
вероятности лекарственных взаимодействий является предупреждение полипрагмазии.





Лекарственное средство или группа
лекарственных средств, вступающих во
взаимодействие

Результаты взаимодействия


Пенициллины

Антикоагулянты (прямые и непрямые),
тромболитические средства, НПВС, салицилаты

Повышение риска кровотечения (особенно с
высокими дозами карбенициллина,
уреидопенициллинов)

Ингибиторы А
ПФ, калийсберегающие
диуретики, препараты калия и
калийсодержащие препараты

Гиперкалиемия (при введении
бензилпенициллина калиевой соли)

Аминогликозиды

Взаимная инактивация при смешивании

Эстрогеносодержащие пероральные
контрацептивы

Снижение эффективнос
ти контрацепции
(особенно с

амоксициллином, ампициллином,
феноксиметилпенициллином)

Антигиперлипидемические средства
(холестирамин, колестипол)

Уменьшение всасывания пенициллинов

Метотрексат

Усиление токсического действия метотрексата

Сульфаниламиды, хл
орамфеникол

Ослабление бактерицидного эффекта
пенициллинов

Неомицин

Уменьшение всасывания
феноксиметилпенициллина


Цефалоспорины

Спиртосодержащие препараты, алкоголь

Развитие дисульфи
рамоподобной реакции
(цефоперазон)

Антикоагулянты (прямые и непрямые),
тромболитические средства, НПВС, салицилаты

Повышение риска кровотечения (цефоперазон)

Аминогликозиды, гликопептиды, петлевые
диуретики и другие препараты, оказывающие
нефротоксическо
е действие

Повышение риска нефротоксического действия


Аминогликозиды

Аминогликозиды, при одновременном или
последовательном применении двух
препаратов и более

Повышение риска ототокси
чности,
нефротоксичности, нервно
-
мышечной блокады

Гликопептиды

Повышение риска ототоксичности и
нефротоксичности

Капреомицин

Повышение риска ототоксичности,
нефротоксичности, нервно
-
мышечной блокады

Полимиксин В

Повышение риска нефротоксичности и нервно
-
мышечной блокады

Петлевые диуретики, цисплатин

Повышение риска ототоксичности

Средства для наркоза, наркотические
анальгетики, недеполяризующие
миорелаксанты

Усиление нервно
-
мышечной блокады,
повышение риска угнетения и остановки
дыхания

Антимиастениче
ские средства

Ослабление действия антимиастенических
средств


Хинолоны / Фторхинолоны

Непрямые антикоагулянты

Усиление антикоагулянтного эффекта (особенно
с

налидиксовой кислотой)

Алю
миний
-
, кальций
-

и магнийсодержащие
антациды, магнийсодержащие слабительные,
препараты цинка, висмута и железа

Ослабление эффекта фторхинолонов при
приеме внутрь

Ксантины (теофиллин, аминофиллин, кофеин)

Повышение риска токсичности ксантинов
(особенно с

ц
ипрофлоксацином)

Диданозин

Уменьшение всасывания фторхинолонов

Циклоспорин

Повышение концентрации циклоспорина
в

сыворотке крови

Пероральные противодиабетические средства,
инсулин

Гипогликемия или гипергликемия

НПВС

Повышение риска возбуждения ЦНС и ра
звития
судорог

Фенитоин

Уменьшение концентрации фенитоина в
сыворотке крови


Макролиды

Бензодиазепины (мидазолам, триазолам),
сердечные гликозиды (дигоксин),
антиаритмические средства

(дизопирамид)

Усиление действия данных препаратов

Алкалоиды спорыньи (эрготамин,
дигидроэрготамин)

Ишемия конечностей, эрготизм с
периферическим некрозом (особенно
с

эритромицином и кларитромицином)

Противосудорожные средства (карбамазепин,
фенитоин, ва
льпроевая кислота), ксантины
(аминофиллин, кофеин, теофиллин)

Увеличение концентрации данных препаратов в
сыворотке крови и повышение риска их
токсичности

Блокаторы Н
1
-
рецепторов (астемизол,
терфенадин), сердечные гликозиды (дигоксин),
цизаприд

Повышение
риска кардиотоксического действия
(увеличение интервала Q
-
T, аритмия)

Циклоспорин

Увеличение концентрации данного препарата
в

сыворотке крови и повышение риска его
нефротоксичности

Рифампицин, рифабутин

Уменьшение концентрации кларитромицина
в

сыворотке
крови

Зидовудин

Уменьшение концентрации зидовудина
в

сыворотке крови (особенно с
кларитромицином)


Тетрациклины

Антациды, магнийсодержащие слабительные,
препараты кальция и железа,
ан
тигиперлипидемические средства
(холестирамин, колестипол)

Ослабление всасывания тетрациклинов при
приеме внутрь

Барбитураты, противосудорожные средства
(карбамазепин, фенитоин)

Снижение концентрации доксициклина в
сыворотке крови

Эстрогеносодержащие перо
ральные
контрацептивы

Снижение эффективности контрацепции

Непрямые антикоагулянты

Повышение риска кровотечения

Сердечные гликозиды (дигоксин)

Усиление действия дигоксина при приеме
тетрациклина внутрь

Витамин А

Повышение внутричерепного давления

Метокс
ифлуран

Повышение риска нефротоксичности


Линкосамиды

Средства для наркоза, наркотические
анальгетики, недеполяризующие
миорелаксанты

Усиление нервно
-
мышечной блокады,
повышение риска
угнетения и остановки
дыхания

Адсорбирующие противодиарейные средства

Уменьшение всасывания линкозамидов

Антимиастенические средства

Ослабление эффекта действия
антимиастенических средств

Макролиды, хлорамфеникол

Ослабление действия линкозамидов


Гликопептиды

Аминогликозиды, капреомицин, полимиксины,
амфотерицин

В, противоопухолевые средства
(кармустин, цисплатин, стрептозоцин),
петлевые диуретики, салицилаты, циклоспорин

Повышение р
иска ототоксичности и
нефротоксичности

Средства для наркоза, недеполяризующие
миорелаксанты

Усиление гипотензии и нервно
-
мышечной
блокады

Блокаторы Н
1
-
рецепторов, фенотиазины,
тиоксантены

Маскируется ототоксическое действие
ванкомицина (шум в

ушах, голов
окружение)

Дексаметазон

Уменьшение проникновения ванкомицина в
СМЖ


Полимиксины

Гликопептиды

Повышение риска ототоксичности и
нефротоксичности

Капреомицин

Повышение риска ототоксично
сти,
нефротоксичности и нервно
-
мышечной
блокады

Аминогликозиды

Повышение риска ототоксичности,
нефротоксичности и нервно
-
мышечной
блокады

Петлевые диуретики, цисплатин

Повышение риска ототоксичности

Недеполяризующие миорелаксанты

Усиление эффекта миорел
аксантов


Сульфаниламиды

и

ко
-
тримоксазол

Непрямые антикоагулянты, пероральные
противодиабетические ср
едства, метотрексат

Усиление эффектов и токсического действия
этих препаратов

Средства, вызывающие угнетение функции
костного мозга

Усиление лейкопенического и
тромбоцитопенического эффектов

Эстрогеносодержащие пероральные
контрацептивы

Снижение эффектив
ности контрацепции

Фенилбутазон

Увеличение концентрации сульфаниламидов
в

сыворотке крови

Циклоспорин

Уменьшение концентрации данного препарата
в

сыворотке крови, повышение риска
нефротоксического действия

Пенициллины

Ослабление бактерицидного эффекта
п
енициллинов

Прокаинамид, фенитоин

Усиление действия данных препаратов

Рифампицин, рифабутин

Усиление выведения триметоприма


Хлорамфеникол

Средства, вызывающие угнетение функции
кост
ного мозга

Усиление угнетения функции костного мозга

Пероральные противодиабетические средства
(особенно толбутамид и хлорпропамид)

Усиление гипогликемического эффекта

Эритромицин, линкозамиды

Ослабление эффекта данных препаратов

Пенициллины

Ослабление
бактерицидного эффекта
пенициллинов (кроме ампициллина)

Эстрогеносодержащие пероральные
контрацептивы

Снижение эффективности контрацепции

Противосудорожные средства (фенитоин)

Увеличение концентрации фенитоина
в

сыворотке крови и повышение риска его
токс
ичности

Барбитураты (фенобарбитал), рифампицин,
рифабутин

Уменьшение концентрации хлорамфеникола
в

сыворотке крови и снижение его
эффективности

Цианокобаламин

Снижение эффективности препарата


Фосфомицин

Метоклопрамид и другие прокинетики

Усиление моторики ЖКТ, уменьшение
концентрации фосфомицина в

сыворотке крови
и выведения его с

мочой


Фузидиевая кислота

Гидрок
ортизон

Снижение эффективности фузидиевой кислоты

Пенициллины, цефалоспорины

Ослабление бактерицидного действия этих
групп антибиотиков


Нитроимидазолы

Непрямые антикоагулянты

Усилени
е эффектов этих препаратов

Противосудорожные средства (фенитоин)

Увеличение концентрации фенитоина в
сыворотке крови

Барбитураты (фенобарбитал)

Снижение эффективности метронидазола

Спиртосодержащие препараты, алкоголь

Развитие дисульфирамоподобной реакц
ии

Блокаторы Н
2
-
рецепторов (циметидин)

Увеличение эффективности метронидазола


Нитрофураны

Антациды

Ослабление всасывания нитрофуранов при
приеме внутрь

Противосудорожные средства (ф
енитоин)

Снижение концентрации фенитоина
в

сыворотке крови

Эстрогеносодержащие пероральные
контрацептивы

Снижение эффективности контрацепции

Трициклические антидепрессанты, ингибиторы
МАО, симпатомиметики (эфедрин, фенил
-
эфрин)

Резкое повышение АД (с фур
азолидоном)

Спиртосодержащие препараты, алкоголь

Развитие дисульфирамоподобной реакции


фуразолидоном)

Налидиксовая кислота

Ослабление эффекта налидиксовой кислоты


Противотуберкулёз
ные средства

Производные ГИНК

Стрептомицин

Замедление выведения с мочой

Рифампицин, рифабутин, этионамид

Повышение риска гепатотоксичности

Пиразинамид

Усиление противотуберкулезного действия,
повышение риска гепатотоксичности

Этамбутол

Замедление раз
вития устойчивости
микобактерий туберкулеза

Циклосерин

Повышение риска нейротоксичности

ПАСК

Повышение концентрации изониазида в

крови

Пиридоксин

Ослабление действия пиридоксина

Антациды

Уменьшение всасывания производных ГИНК

Дисульфирам, спиртосодерж
ащие препараты и
алкоголь

Повышение риска токсического действия на
ЦНС

Кетоконазол

Снижение концентрации кетоконазола
в

сыворотке крови


Рифамицины

Изониазид, этионами
д

Повышение риска гепатотоксичности

Пиразинамид

Усиление противотуберкулезного действия,
повышение риска гепатотоксичности

ПАСК

Нарушение всасывания рифампицина

Аминофиллин, теофиллин

Усиление метаболизма и клиренса этих
препаратов

Средства для наркоза

(производные
углеводородов)

Повышение риска токсического эффекта этих
препаратов

Непрямые антикоагулянты, пероральные
противодиабетические средства, бета
-
адреноблокаторы, антиаритмические средства,
кортикостероиды, циклоспорин, дигоксин,
дигитоксин, эстр
огеносодержащие
пероральные контрацептивы, хлорамфеникол

Снижение эффектов этих препаратов

Антациды

Уменьшение всасывания рифамицинов

Ингибиторы протеазы ВИЧ (индинавир,
нелфинавир, саквинавир)

Снижение эффектов этих препаратов,
повышение риска токсичнос
ти рифамицинов

Флуконазол, кларитромицин

Повышение концентрации рифабутина в

крови


Аминогликозиды, фторхинолоны (см.

выше
)

Этамбутол

Изониазид, фтивазид, метазид

Замедление развития
устойчивости
микобактерий туберкулеза

Этионамид

Антагонизм

Лекарственные средства, оказывающие
нейротоксическое действие

Повышение риска нейротоксичности
(периферический и нейробульбарный невриты)


Этионамид, протионамид

Изониазид

Повышение риска гепа
тотоксичности и
нейротоксичности

Рифампицин

Повышение риска гепатотоксичности

Этамбутол

Антагонизм (с этионамидом)

Циклосерин, спиртосодержащие препараты,
алкоголь, лекарственные средства
с

нейротоксическим действием

Повышение риска нейротоксичности


Пиразинамид

Офлоксацин, ломефлоксацин

Усиление противотуберкулезного действия

Изониазид, рифампицин

Усиление противотуберкулезного действия,
повышение риска гепатотоксичности

Циклоспорин

Ослабление действия циклоспорина

Противоподагрические средства

Ос
лабление действия данных препаратов


Циклосерин

Изониазид, фтивазид, этионамид,
протионамид, алкоголь, кофеин, дисульфирам,
лекарственные средства с

нейротоксическим
действием

Повышение риска нейротоксичности


ПАСК

Изониазид

Повышение концентрации из
ониазида в

крови

Рифампицин, эритромицин, линкомицин

Нарушение всасывания этих препаратов

Витамин .
12

Нарушение усвоения витамина .
12

(риск
анемии)


Капреомицин

Аминогликозиды и другие препараты,
оказывающие ототоксическое и
нефротоксическое действие

Повышение риска ототоксичности,
нефротоксичности и нервно
-
мышечной
блокады, повышение риска угнетения и
остановки дыхания

Полимиксины

Повышение риска нефротоксичности и нервно
-
мышечной блокады, повышение риска
угнетения и остановки дыхания



Особенности
применения антибиотиков у разных групп пациентов



Применение антибактериальных препаратов у пациентов с

почечной и печёночной
недостаточностью



Применение антибактериальных препаратов у детей



Применение антибактериальных препаратов у людей пожилого возраста



Применение антибактериальных препаратов при беременности и грудном вскармливании




Ряд лабораторных показателей позволяет заподозрить некротизирующий фасциит на ранней
стадии




Приложенные файлы

  • pdf 6134265
    Размер файла: 834 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий