СПРАВ. СМП 2017, ред4 (380 стр.)












НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ И
АЛГОРИТМЫ ОКАЗАНИЯ
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

2017

СОДЕРЖАНИЕ
--------------------------------------------------------------------
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Клиническая смерть. Фибрилляция желудочков. 13
Крупноволновая фибрилляция желудочков 15
Успешная сердечно-легочная реанимация 17 Описание констатации в карте вызова 17
ОКС с подъемом ST неосложненный 19
Элевация ST, дифференциальная диагностика 22
ОКС с подъемом ST осложненный 23
Кардиогенный шок 24
ОКС без подъема ST 24
Стенокардия 25
Нестабильная стенокардия 26
Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких, сердечная астма) 31
Хроническая сердечная недостаточность 28
Тахиаритмии, узкий комплекс QRS 29
Фибрилляция-трепетание предсердий 30
Тахиаритмии, широкий комплекс QRS 32
Тахиаритмии осложненные шоком, отеком легких, ОКС 32
Брадиаритмии 33
Артериальная гипертензия 34
Осложненный гипертензивный криз 35
Уровень АД у детей 36
Медикаментозная гипотензия 36
Ревматизм. Пороки сердца 37
Классификация недостаточности кровообращения 38
Алкогольная (токсическая) кардиомиопатия 40
ТЭЛА 42
Расслаивающая аневризма аорты 43
Окклюзия магистральных сосудов конечностей 44
Тромбофлебит (острый венозный тромбоз) нижних конечностей 45
Посттромбофлебитическая болезнь 46
Варикозное расширение вен нижних конечностей 46
--------------------------------------------------------------------
АЛЛЕРГОЗЫ
Анафилактический шок 47
Аллергический отек верхних дыхательных путей 50
Ангионевротический отек (отек Квинке) 50
Аллергическая крапивница 51
Токсический эпидермальный некролиз 51
--------------------------------------------------------------------
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Острый бронхит 53
Обструктивный бронхит. Бронхиолит 53
Эпизоды апноэ у детей 54
ХОБЛ (Хроническая обструктивная болезнь легких) 55
Дозировки лекарств, применяемых при ХОБЛ 56
Бронхиальная астма 57
Астматический статус 59
Острая пневмония 61
Кровохаркание и легочное кровотечение 63
Спонтанный пневмоторакс 64
Острая дыхательная недостаточность 64
--------------------------------------------------------------------
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ РЕВМАТОИДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Артрозы, артриты и т.д. (болезни костно-мышечной системы и соединительных тканей) 66
--------------------------------------------------------------------
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Острая абдоминальная боль 67
Боль в животе у детей 68
Продолжительный крик (плач) у ребенка 69
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода 69
Спонтанный разрыв пищевода 69
Инородное тело желудочно-кишечного тракта 70
Тошнота, рвота у детей 70
Пилоростеноз, пилороспазм 71 Острый гастрит 71
Язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки 72
Перфоративная язва желудка, ДПК 73
Острое желудочно-кишечное кровотечение 74
Цирроз печени 74
Токсический гепатит 75
Механическая желтуха 76
Острый холецистит 77
Дискинезия желчевыводящих путей 78
Постхолецистэктомический синдром 78
Острый и хронический панкреатит 79
Острый аппендицит 82
Кишечная колика 82
Грыжа брюшной стенки 83
Кишечная непроходимость 84
Копростаз 85 Острый перитонит 85
Острое нарушение мезентериального кровообращения 86
Геморрой 87
--------------------------------------------------------------------
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК, МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ, ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Анурия 88
Почечная недостаточность 89
Терминальная хроническая почечная недостаточность 90
Наличие трансплантированной почки 91
Нефротический и нефритический синдром 92
Острый пиелонефрит 93
Почечная колика (камни почек и мочеточников) 94
Гематурия 94
Цистит 95
Острый простатит 95
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 96
Острая задержка мочеиспускания 96
Цистостома 97
Перекрут яичка 98
Острый эпидидимоорхит 98
Баланит, баланопостит 98
Парафимоз 99
Приапизм 99
--------------------------------------------------------------------
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Декомпенсация сахарного диабета, кетоацидоз 100
Алкогольный кетоацидоз, голодный кетоз 100
Кетоацидотическая, гиперосмолярная кома 100
Гипогликемия, гипогликемическое состояние 101
Гипогликемическая кома 102
Тиреотоксический криз 103
Надпочечниковый криз (аддисонический) 103
--------------------------------------------------------------------
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОНКОЛОГИИ
Злокачественные новообразования (ЗНО) 104
Рак желудка 104
Колоректальный рак 105
Рак легкого 105
Рак молочной железы 106
Синдром распада опухоли при ЗНО 107
--------------------------------------------------------------------
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ
Нарушение сознания, шкала Глазго 107
Наиболее часто встречающиеся состояния, сопровождающиеся потерей сознания 108
Кома неустановленного генеза 109
Головная боль 110
Головная боль у детей 112
Головокружение 112
Центральный и периферический паралич 113
ОНМК 114
Транзиторная ишемическая атака (ТИА) 117
Последствия ЦВЗ (Дисциркуляторная энцефалопатия. Посттравматическая энцефалопатия. Остаточные явления ОНМК) 118
Дорсопатия, невралгия 120
Мигрень 123
Обморок (синкопе) 124
Вегетососудистая дистония 124
Состояние эмоционального стресса 127
Болезни внутреннего уха 128
Миастенический криз 129
Миелопатия 129
Серозный менингит, менингоэнцефалит 130
Воспалительные заболевания ЦНС, спинальный инсульт 131
--------------------------------------------------------------------
ТРАВМА, ВОЗДЕЙСТВИЕ ВНЕШНИХ ФАКТОРОВ
Утопление 133
Странгуляционная асфиксия (повешение, удушение) 134
Поражение электротоком, молнией 135
Термические и химические ожоги 136
Ожог верхних дыхательных путей 137 Тепловой удар 139
Отморожение 140
Общее переохлаждение 141
Травматический шок 142
Геморрагический шок (дети) 145
Раны 146
Классификация переломов 148
Артериальное кровотечение. Правила наложения жгута 148
Поверхностные травмы головы 149
ЧМТ 149
Сотрясение головного мозга 151
Ушиб головного мозга, внутричерепное кровоизлияние 151
Перелом основания черепа (свод и основание) 152
Травматическое субарахноидальное кровоизлияние 152 Перелом костей носа 153 Перелом скуловой кости и верхней челюсти, перелом зуба 154 Перелом нижней челюсти 154
Повреждение органа зрения 154
Ожоги глаза 157
Вывих нижней челюсти 157
Травматический разрыв барабанной перепонки 158
Перелом хрящей гортани 158
Травма грудной клетки 159
Множественный перелом ребер 159
Флотирующий (окончатый, створчатый) перелом 159
Перелом грудины 160
Травматический пневмоторакс 161
Травматический гемоторакс 161
Травматическая асфиксия 162
Ушиб сердца 162
Ранение сердца 163
Тупая травма живота 164
Открытая травма живота, травматическая эвентерация 165
Перелом (вывих) позвоночника 166
Перелом костей таза 167
Перелом крестца, копчика 168
Травма мочеполовых органов 169
Травма женских половых органов 169
Травма уретры 170
--------------------------------------------------------------
ПЕРЕЛОМ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Перелом ключицы, лопатки 171
Перелом плеча 171
Перелом костей предплечья 173
Перелом костей запястья 174
Перелом пястных костей, пальцев 174
----------------------------------------------------------------
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Перелом бедренной кости 175
Перелом надколенника 177
Перелом большеберцовой кости 177
Переломы костей голени (малоберцовой, лодыжек) 177
Перелом таранной кости 178
Перелом пяточной кости 179
Перелом плюсневых костей, пальцев стопы 179
-----------------------------------------------------------------
ВЫВИХИ 179
ВЫВИХИ В СУСТАВАХ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Вывих акромиального, грудинного конца ключицы 179
Вывих плеча, предплечья 180
Вывих головки лучевой кости 180
Вывих запястья, пальцев кисти 181
------------------------------------------------------------------
ВЫВИХИ В СУСТАВАХ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Вывих бедра 181
Вывих, растяжение связок коленного сустава 182
Вывих в голеностопном суставе и другой части стопы 182
Вывих пальцев стопы 183
Размозжения, травматические ампутации 183
Синдром длительного сдавления 184
Угрожающие состояния конечности в гипсовой повязке 185
ТРАНСПОРТНАЯ ТРАВМА 186
Автомобильная травма 186
Рельсовая травма 187
Огнестрельные и минно-взрывные ранения 188
Взрывная травма 190
------------------------------------------------------------------
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Инфекция кожи и подкожной клетчатки: фурункул, карбункул, п/инъекц. абсцесс 192
Флегмона, атерома, гидраденит, панариций 192
лимфаденит, лимфангит, нагноение послеоперационной раны (рубца) 265
Гангрена 193
Лигатурный свищ, хроническая рана послеоперационного рубца 266
Остеомиелит 194
Пролежни мягких тканей 195
Трофические язвы 195
Фантомные боли 196
------------------------------------------------------------------
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Характеристика сыпи при заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой 197
Лихорадка неясного генеза 198
Инфекционно-токсический шок 200
ОРВИ, грипп 202
ЧСС, ЧД, АД у детей 203
Дозы лекарств у детей при ОРВИ 204
Лечение и экстренная профилактика гриппа у взрослых 205
Дифтерия 205
Антибактериальные препараты при лечении дифтерии 208
Коклюш 208
Скарлатина, ветряная оспа, корь, краснуха 209
Эпидемический паротит 209
Пищевая токсикоинфекция и другие КИНЭ 210
Бешенство 211
Боррелиоз, болезнь Лайма 212
Ботулизм 214
Брюшной тиф, паратифы 216
Вирусный гепатит 216
Хронический вирусный гепатит 217
Геморрагическая лихорадка 218
Герпес. Опоясывающий лишай 218
ЖЕЛТУХА 219
Иерсиниоз, псевдотуберкулез 221
Клещевой энцефалит 222
Лептоспироз 223
Малярия 224
Менингококцемия 226
Инфекционный мононуклеоз 227
Оспа обезьян 227
Полиомиелит, вызванный диким вирусом 228
Рожистое воспаление 229
Столбняк 229
Сыпной тиф 230
Холера 231
Цитомегаловирусная инфекция 232
Чума 232
Неотложные состояния поствакцинального периода 234
------------------------------------------------------------------
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
Альгодисменоррея. Овуляторный синдром. Дисфункциональное маточное кровотечение 235
Абсцесс бартолиновой железы 236
Апоплексия яичника 236
Внематочная беременность 237
Воспалительные заболевания женских половых органов 237
ЗНО женских половых органов 238
Лактостаз. Мастит. 239
Нормальные роды 239 Домашние роды 240
Осложнения после родов 242
Перекрут кисты (кистомы) яичника 243
Прерывание беременности до 28 недель 243
Преждевременный разрыв плодных оболочек 244
Преждевременные роды (при беременности 28-36 недель) 244
Гестозы 245
Преэклампсия 246
Эклампсия 247
Разрыв матки 247
Предлежание плаценты 248
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 249
Токсикоз первой половины беременности (рвота беременных) 249
Синдром гиперстимуляции яичников 250
Травма женских половых органов 250
Шеечная беременность 251
------------------------------------------------------------------
ОТРАВЛЕНИЯ
Формулирование диагноза при отравлениях 252
Отравление
·-адреноблокаторами 252
Отравление аконитом 253 Токсическое действие алкоголя 254
Токсическое действие лекарств при одновременном приеме вместе с алкоголем (этиловым спиртом) или дисульфирамом 258
Алкогольно-антабусная реакция (тетурам-алкогольная реакция) 259
Отравление метилксантинами 260
Отравление трициклическими, тетрациклическими антидепрессантами 260
Отравление кокаином, амфетаминами, каннабиноидами, курительными смесями 262
Отравление анальгезирующими, жаропонижающими, противоревматическими средствами 263
Отравление антибиотиками, противопаразитарными препаратами 265
Отравление антихолинергическими антимускаринными и спазмолитическими средствами (атропин, беллоид, белладонной, дурманом, беленой) 266
Токсическое действие галогенпроизводных алифатических и ароматических углеводородов неуточненных (в т.ч. дихлорэтан, четыреххлористый углерод, хлороформ и др.) 267
Отравление алкалоидами кукольника (вератрин, чемеричная вода) 268
Токсическое действие разъедающих веществ: кислот, едких щелочей. Токсическое действие мыл и детергентов. 269
Отравление препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему 270
Отравления ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента 272
Отравление наркотиками группы опия и имодиумом 273
Токсическое действие пестицидов, инсектицидов (ФОС и карбамидные соединения) 274
Отравление ингибиторами холинэстеразы (прозерин, нивалин) 275
Отравление нафтизином, нафазолином, ксилометазолином (у детей) 276
Отравление перманганатом калия 277
Токсическое действие метанола, органических растворителей, этиленгликоля (тормозная и охлаждающая жидкости) 277
Отравление цианидами, метгемоглобинобразователями 279
Токсическое действие неорганических веществ 280
Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами, нейролептиками 281
Токсический эффект, обусловленный контактом с ядовитыми животными (скорпионы, пауки и другие членистоногие, змеи, рыбы) 283
Токсическое действие окиси углерода, других газов, дыма 284
Отравление противодиабетическими препаратами 285
Отравление спазмолитическими средствами (но-шпа, папаверин) 286
Токсическое действие соединений тяжелых металлов (железо, свинец, ртуть, медь, кадмий и т. д.) 286
------------------------------------------------------------------
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
Инородное тело дыхательных путей 288
Инородное тело наружного слухового прохода 290
Инородное тело в носу 290
Кровотечение из глотки 290
Кровотечение из трахеостомы 291
Кровотечение из уха 291
Острый стенозирующий ларинготрахеит (синдром крупа) 291
Носовое кровотечение 293
Острый паратонзиллит. Паратонзиллярный абсцесс 293
Стеноз гортани 295
Острый синусит 297
Острый отит 298
Эпиглоттит 299
---
Болезни внутреннего уха (болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное головокружение, вестибулярный нейронит) 128
Перелом костей носа 153
Перелом хрящей гортани 158
Травматический разрыв барабанной перепонки 158
------------------------------------------------------------------
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В СТОМАТОЛОГИИ
Кровотечение из лунки удаленного зуба, кровотечение при распаде опухоли челюстно-лицевой области 300
Воспалительные заболевания ротовой полости 300
Пульпит, периодонтит, периостит 300
------------------------------------------------------------------
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НАРКОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ
Правовые вопросы при оказании скорой психиатрической помощи 301
Безопасность при оказании скорой психиатрической помощи 303
Агрессия 306
Аутоагрессия 308
Психомоторное возбуждение с психотическими симптомами 311
Психомоторное возбуждение без психотических симптомов 317
Ступор 318
Делирий не обусловленный алкоголем и другими психоактивными веществами 321
Алкогольное опьянение (признаки употребления алкоголя) 323
Алкогольные психозы (алкогольный делирий, алкогольный галлюциноз, алкогольный параноид, алкогольный бред ревности, острые энцефалопатии, энцефалопатия Гайе-Вернике, алкогольный псевдопаралич, хроническая энцефалопатия) 326
Алкогольный абстинентный синдром 331
Опиоидный абстинентный синдром 334
Панические расстройства 337
Злокачественный нейролептический синдром 339
Серотониновый синдром 342
Состояние психической беспомощности, обусловленные расстройствами памяти и интеллекта (деменция, слабоумие, энцефалопатия) 344
Острая реакция на стресс (аффективно-шоковая реакция) 345
Истерия 346
Состояние эмоционального стресса 346
------------------------------------------------------------------
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ
Травма глаза см. 154, 352
Конъюнктивит. Кератит. Иридоциклит 348
Острый приступ глаукомы 349
Острое нарушение зрения 349
Электроофтальмия 353
------------------------------------------------------------------
Дозы лекарств, противопоказания 354



~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Клиническая смерть. Фибрилляция желудочков.
I46 Клиническая смерть I46.1 Внезапная сердечная смерть, так описанная  I46.9 Остановка сердца неуточненная
Отсутствие пульса на сонных артериях. Отсутствие дыхания или агональное дыхание. Отсутствие сознания. Невозможность оценить электрическую активность сердца. Фиксация времени наступления клинической смерти. ПОМОЩЬ:
Фиксация времени начала реанимации. Компрессии грудной клетки. Санация верхних дыхательных путей, интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ. Примечание. Если реанимационные мероприятия выполняет один медицинский работник, он ограничивается лишь проведением комплекса, состоящего из 30 компрессий грудной клетки и 2 вдуваний. ----------------- Оценка электрической активности сердца (при наличии возможности) с помощью дефибриллятора или кардиографа. Асистолия, мелковолновая фибрилляция желудочков, электромеханическая диссоциация Признаки клинической смерти: отсутствие пульса на крупных артериях, отсутствие дыхания или редкое агональное дыхание, отсутствие сознания. Фиксация времени наступления клинической смерти.  - асистолия;

 -  мелковолновая фибрилляция желудочков (амплитуда волн менее 0,25 мВ);

 - электромеханическая диссоциация (обычно редкий идеовентрикулярный ритм).
ПОМОЩЬ:
Дефибрилляция противопоказана. Анализ ритма (снятие ЭКГ). Фиксация времени начала реанимации. - Компрессии грудной клетки в течение 2 минут (6 циклов по 30 компрессий).  - Санация верхних дыхательных путей. Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ. - Катетеризация вены или внутрикостный доступ. Далее циклами: - Адреналин (Эпинефрин) 0,1% - 1 мл (1 мг) в/в; - компрессии грудной клетки и ИВЛ 30:2 в течение 2 минут (6 циклов по 30 компрессий + 2 искусственных вдувания); - оценка ритма (регистрация ЭКГ). Примечание. Сразу же после болюсного введения 1 мг Адреналина в тот же катетер вводится 20 мл физраствора из системы или шприца. При общем охлаждении организма (гипотермии) Адреналин вводится через каждые 10 минут. Ранимационные мероприятия прекращают через 30 минут при их неэффективности или при появлении признаков биологической смерти. Крупноволновая фибрилляция желудочков  (амплитуда волн 0,25 мВ и более) Признаки клинической смерти: отсутствие пульса на крупных артериях, отсутствие дыхания или редкое агональное дыхание, отсутствие сознания. Фиксация времени наступления клинической смерти.
ПОМОЩЬ: оценка ритма (снятие ЭКГ кардиографом или дефибриллятором); фиксация времени начала реанимации; дефибрилляция максимальным разрядом (у взрослых - 360 Дж); компрессии грудной клетки (100 надавливаний в минуту) в течение 2 минут, независимо от характера электрической активности сердца; оценка ритма (регистрация ЭКГ).
При сохраняющейся крупноволновой фибрилляции желудочков: дефибрилляция максимальным разрядом (у взрослых – монофазный импульс - 360 Дж; бифазный импульс – 150 Дж); компрессии грудной клетки 100 нажатий в минуту; санация верхних дыхательных путей, интубация трахеи или применение ларингеальной трубки, далее компрессии грудной клетки в сочетании с ИВЛ 30:2; регистрация ЭКГ.
При сохраняющейся крупноволновой фибрилляции желудочков: - дефибрилляция максимальным разрядом, - катетеризация вены или внутрикостный доступ;
- Адреналин (Эпинефрин) 0,1% - 1 мл  (1 мг) в/в;  - Амиодарон (Кордарон 300 мг) или Лидокаин 80-120 мг в/в; - одновременно компрессии грудной клетки в сочетании с ИВЛ (30:2) в течение 2 минут; - оценка ритма (регистрация ЭКГ). При сохраняющейся крупноволновой фибрилляции желудочков: - дефибрилляция максимальным разрядом;  - компрессии грудной клетки в сочетании с ИВЛ в течение 2 минут; - оценка ритма (регистрация ЭКГ). При сохраняющейся крупноволновой фибрилляции желудочков: - дефибрилляция максимальным разрядом (у взрослых - 360 Дж);  - Адреналин (Эпинефрин) 0,1% - 1 мл (1 мг) в/в; - компрессии грудной клетки в сочетании с ИВЛ в течение 2 минут; - оценка ритма (регистрация ЭКГ).
Амиодарон при сохраняющейся ФЖ вводится повторно через 5 комплексов ЭИТ-НМС-ИВЛ в дозе 150 мг. И так далее до: - появления мелковолновой фибрилляции или асистолии (см. соответствующий алгоритм); - появления признаков биологической смерти и при истечении 30 минут с момента начала реанимационных мероприятий при их неэффективности (с фиксацией времени констатации смерти); - восстановления кровообращения (см. соответствующий алгоритм). Примечание. Сразу же после болюсного введения медикаментов в тот же катетер вводится 20 мл физраствора из системы или шприца.
При общем охлаждении организма (гипотермии) Адреналин вводится через каждые 10 минут. ДОПОЛНИТЕЛЬНО:
При отравлении трициклическими антидепрессантами или кислотами:
Натрия гидрокарбонат 5% - 200 мл в/в капельно 60 капель в минуту.
При гиперкалиемии:
Кальция глюконат 10% - 10 мл (1000 мг) в/в. Натрия гидрокарбонат 5% - 200 мл в/в капельно 60 капель в минуту. При гипермагниемии и отравлении антагонистами кальция: Кальция глюконат 10% - 10 мл (1000 мг) в/в. При гиповолемии (инфекции или кровопотере): Внутривенное введение кристаллоидов или коллоидов. При напряженном пневмотораксе: Пункция плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии.
Тактика
Для фельдшерской бригады вызов на себя реанимационной или врачебной бригады. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] через тридцать минут от начала реанимации и при ее неэффективности. А также, если: по ходу реанимации выяснилось, что реанимация пациенту не показана (реанимационные мероприятия прекращены в ч. мин., в виду отсутствия показаний); возникла опасность для здоровья и жизни реанимирующих (реанимационные мероприятия прекращены раньше срока – в ч мин., в связи с агрессивным поведением окружающих, в связи с агрессией родственника к сотрудникам СМП; сообщено в полицию в ч. мин.). ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
 Успешная сердечно-легочная реанимация (постреанимационный период)
I46.0 Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности. Появление пульса на сонных артериях, появление самостоятельного дыхания, наличие или отсутствие сознания. ПОМОЩЬ: ЭКГ- мониторинг. Пульсоксиметрия. Продолжение ИВЛ или вспомогательной вентиляции легких (дыхательный объем – 7 мл/кг, ЧД- 15 в минуту, 50% кислород).  Аскорбиновая кислота 5% - 5 мл в/в.  Цитофлавин 10 мл в 250 мл физраствора в/в капельно (30 капель в минуту). Холод на область сонных артерий и затылка (криопакеты). При гиповолемии: Продолжать в/в введение растворов в соответствии с патологией.
Систолическое АД менее 90 мм рт ст (или снижение более, чем на 30 мм от привычного уровня): Допамин 200 мг в 250 мл физ. раствора со скоростью 5-10 мкг/кг в минуту  Норадреналин (Норэпинефрин) 15 мг в 250 мл физ. раствора в/в капельно 0,5-5 мкг/кг в минуту. Систолическое АД более 130 мм рт ст и ЧСС более 80 в 1 минуту: Метопролол (Беталок) 5-10 мг в/в медленно. Тактика 1. Госпитализация. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от госпитализации - для фельдшерской бригады - вызов реанимационной или врачебной бригады. Для бригады реанимационной и врачебной - актив на «03» через 2 часа. 3. При повторном отказе от  госпитализации - актив в ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Описание констатации смерти в карте вызова
1. Местоположение. Тело мужчины (женщины) находится на полу (на кровати) в положении лежа на спине (животе) головой к окну (ногами к двери), руки вдоль туловища. Без сознания.
2. Анамнез. ФИО (если известно) был обнаружен в таком состоянии сыном (соседкой) ФИО в 00 ч 00 мин. Родственниками (соседями) проводились реанимационные мероприятия (если проводились) в объеме: (перечислить что и когда). Со слов сына (соседки), страдал – (перечень хронических заболеваний). Лечился – (указать лекарства). Указать дату и время последнего обращения за медицинской помощью, если таковое было в течение последних 7-10 дней.
3. Объективно. Кожные покровы бледные (сероватого оттенка, мертвенно бледные, цианотичные), холодные (теплые) на ощупь. (Кожа лица, кистей становится заметно холодной через 1,5-2 часа. Участки кожи, прикрытые одеждой остаются теплыми до 6-8 часов.) Наличие загрязнений на коже и одежде. Кожные покровы вокруг рта загрязнены рвотными массами (кровью).
Трупные пятна в области крестца и лопаток в стадии – гипостаза – полностью исчезают при надавливании (через 2-4 часа) или диффузии – бледнеют, но полностью не исчезают (через 14-20 часов) или имбибиции – при надавливании не бледнеют (через 20-24 часа)
Трупное окоченение К примеру, слабо выражено в мышцах лица. В других группах мышц признаков трупного окоченения нет. (Трупное окоченение развивается через 2-4 часа, начиная с мышц лица, кистей и сохраняется 2-3 суток.)
Дыхательных движений нет. Аускультативно: дыхательные шумы не выслушиваются.
Пульс на магистральных артериях отсутствует. Тоны сердца не выслушиваются.
Зрачки расширены, на свет не реагируют. Корнеальный рефлекс отсутствует. Симптом Белоглазова (симптом "кошачьего зрачка") положительный или не выявляется (положителен с 10-15 минуты биологической смерти, нестойкий, исчезает через 50-120 минут.) Пятна Лярше (через 4-5 ч после наступления смерти на склерах образуются горизонтальные полосы или буроватые участки треугольной формы в области углов глаз) не выражены (ярко выражены). Видимые повреждения на теле не обнаружены (обнаружены; далее - описание).
DS. Констатирована смерть гражданина (ФИО) в 00 часов 00 минут. или DS. Констатация смерти (00 час 00 мин).
(Время констатации должно отличаться от времени прибытия на 10-12 минут).
Территориальные данные  N поликлиники, название УВД. В случае криминала или детской смерти обязательно указать фамилию и звание прибывшего сотрудника полиции (старшего группы).

Острый коронарный синдром с подъемом ST неосложненный
I21 Острый инфаркт миокарда
I21.9 Острый инфаркт миокарда неуточненной локализации I22 Повторный инфаркт миокарда ТИПИЧНЫЕ ЖАЛОБЫ
-- Интенсивная  боль  за  грудиной  и  в  области  сердца  давящего  или  сжимающего  характера (интенсивность  выражена  более,  чем  при  обычном приступе стенокардии).
-- Приступ необычно длительный, более 15 мин.
-- Возможна  иррадиация  в  левую  или  правую  руку,  шею,  нижнюю  челюсть, под левую лопатку, в эпигастральную область.
-- Больной возбуждён, беспокоен, отмечает страх смерти.
-- Сублингвальный  приём  нитратов  неэффективен  или  устраняет боль не полностью, либо боль возобновляется в течение короткого времени;
-- Для любого варианта также характерны следующие симптомы: бледность кожных покровов, гипергидроз (иногда «холодный пот» на лбу), резкая общая слабость, чувство нехватки воздуха.
Отсутствие типичной клинической картины не может служить доказательством отсутствия инфаркта миокарда.
КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Болевой   
Ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам. Боль имеет давящий, душащий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастральную область. Характерно сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством.
Абдоминальный
Сочетание эпигастральных болей с диспептическими явлениями: тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота возможны иррадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии.
Атипичный болевой
Болевой синдром имеет атипичную локализацию (например, только в зонах иррадиации: горле и нижней челюсти, плечах, руках и т.д.).
Астматический
Приступ одышки (ощущение нехватки воздуха эквивалент стенокардии), служащий проявлением острой сердечной недостаточности (сердечная астма или отёк лёгких).
Аритмический
Преобладают нарушения ритма.
Цереброваскулярный
Признаки нарушения мозгового кровообращения: обморок, головокружение, тошнота, рвота, возможна очаговая неврологическая симптоматика.
Малосимптомный (бессимптомный)
Наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый ретроспективно по данным ЭКГ.
Возможные причины болей в грудной клетке кроме ИБС

Гастроэзофагеальный рефлюкс Продолжительность боли - 5-60 мин. Боль висцеральная, загрудинная, без иррадиации, усиливается в положении лежа, ослабляется после приема пищи или антацидов.
Спазм пищевода (кардиоспазм) Боль длится 5-60 минут. Боль висцеральная, спонтанная, загрудинная, связана с приемом холодной жидкости, ослабляется после приема нитратов.

Язвенная болезнь Боль длится часами, висцеральная с изжогой, эпигастральная, ослабляется после приема пищи или антацидов.
Заболевания желчного пузыря Боль висцеральная, эпигастральная с иррадиацией в межлопаточную область, длительная - часы, возможна инверсия волны Т на ЭКГ.

Цервикобрахиалгия Продолжительность боли различная. Боль поверхностная, позиционная, локализация - в шее и руках

Реберно-хрящевой синдром, реберный хондрит
Асептическое воспаление одного или нескольких реберных хрящей в области их соединения с грудиной. Обычно страдают II-III, реже – I и IV ребра. Локальная болезненность реберных хрящей, усиливающаяся при пальпации и глубоком дыхании. В ряде случаев может отмечаться связь с физической нагрузкой.

Тиреоидит Боль стойкая, усиливается при глотании, при пальпации шеи отмечают напряжение.


Гипервентиляция Боль - 2-3 минуты. Загрудинная с тахипноэ, тревогой, страхом.


ЭКГ-КРИТЕРИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА:
Острое повреждение: дугообразный подъём сегмента ST выпуклостью вверх,  сливающийся  с  положительным  зубцом  Т  или  переходящий  в отрицательный  зубец  Т  (возможна  дугообразная  депрессия  сегмента ST-выпуклостью вниз).
Мелкоочаговый некроз: появление в динамике отрицательного симметричного зубца Т.
Крупноочаговый  или  трансмуральный  некроз:  появление  патологического  зубца  Q  и  уменьшение  амплитуды  зубца  R  или  исчезновение зубца R и формирование QS.
Коосвенный  признак  инфаркта  миокарда,  не  позволяющий  определить  фазу  и  глубину  процесса:  служит  остро  возникшая  блокада ножек пучка Гиса (чаще левой). Если при этом имеется ангинозная боль или ее эквивалент, диагноз: ОКС, впервые выявленная блокада левой ножки пучка Гиса. Помощь как при ОКС с подъемом ST.
NB. При наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса, если отсутствует клинические проявления (ангинозная боль и ее эквиваленты), если нет архивных ЭКГ и сведений из анамнеза, подтверждающих давность блокады, больному предлагается госпитализация с диагнозом: впервые выявленная блокада ЛНПГ неопределенной давности. При этом оказывается помощь как при нестабильной стенокардии.
ПОМОЩЬ: ЭКГ (ЭКП). 
АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (Аспирин) 125-250 мг разжевать, запить водой. При боли: НИТРОГЛИЦЕРИН 0,4 мг спрей или
ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ (Изокет-спрей) 1-2 дозы распылить в полости рта; катетеризация вены. МОРФИН до 10 мг в/в, дробно При транспортировке для проведения экстренного первичного ЧКВ:
КЛОПИДОГРЕЛ (Плавикс) 600 мг или  ТИКАГРЕЛОР 180 мг внутрь. При невозможности в течение 90 минут госпитализировать в стационар с возможностью экстренного ЧКВ и давности от появления симптомов не более 3-х часов при обширной зоне ишемии и низком риске кровотечения (возраст менее 65 лет) при условии немедленного проведения ТЛТ: КЛОПИДОГРЕЛ (Плавикс) 300 мг внутрь, больным старше 75 лет – 75 мг;
ГЕПАРИН НАТРИЯ 60 МЕ/кг в/в, не более 4000 МЕ или ЭНОКСАПАРИН НАТРИЯ 1 мг/кг подкожно. Тактика Госпитализация в стационар с возможностью проведения экстренного чрезкожного вмешательства в максимально короткий срок первой же бригадой, прибывшей к больному. Транспортировка лежа на носилках. При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.









~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~











Элевация ST, дифференциальная диагностика







~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
ОКС с подъемом ST осложненный
I23 Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда ТАХИАРИТМИИ: Без нарушения гемодинамики: На догоспитальном этапе лечения не требует. С нарушениями гемодинамики: Премедикация для ЭИТ:МИДАЗОЛАМ (Дормикум) 1 мл или ДИАЗЕПАМ (Реланиум) 2 мл в/в КЕТАМИН 0,5 мг/кг в/в; или предпочтительнее ПРОПОФОЛ 2 - 2,5 мг/кг массы тела по 40 мг каждые 10 секунд до эффекта (для реанимационной бригады). Электроимпульсная терапия. БРАДИАРИТМИИ: Без нарушения гемодинамики и ЧСС более 40 в минуту: На догоспитальном этапе лечения не требует. Без нарушения гемодинамики и ЧСС менее 40 в минуту: АТРОПИН 0,5 - 1 мг в/в При нарушении гемодинамики: Временная кардиостимуляция (для реаним. бригад) ОТЕК ЛЕГКИХ: Придать положение с высоко поднятым изголовьем Оксигенотерапия: от ингаляции кислорода через маску до ВВЛ и ИВЛ в зависимости от сатурации гемоглобина кислородом (целевой уровень - более 90%) При САД более 90 мм рт ст.: ФУРОСЕМИД 40-80 мг в/в болюсом ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ 10 мг или НИТРОГЛИЦЕРИН 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 5 мг/час. При САД менее 90 мм рт ст.: См. Кардиогенный шок ИВЛ/ВВЛ. КАРДИОГЕННЫЙ ШОК: При отсутствии признаков отека легких: НАТРИЯ ХЛОРИД 0,9% - 400 мл в/в струйно 20 мл в минуту. ДОПАМИН 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 5-15 мкг/кг/мин. или НОРЭПИНЕФРИН 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 0,5-5 мкг/кг/мин. Тактика Госпитализация в стационар с возможностью проведения экстренного чрезкожного вмешательства в максимально короткий срок первой же бригадой, прибывшей к больному. Транспортировка лежа на носилках. При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.   Вызов реанимационной бригады только в случае брадиаритмии с кардиогенным шоком, требующей временной ЭКС.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Кардиогенный шок
R57.0 Кардиогенный шок
Этиология Острая митральная недостаточность (разрыв или надрыв папилярных мышц), разрыв миокарда с дефектом межжелудочковой перегородки, тампонада перикарда, изолированный инфаркт правого желудочка, острая аневризма или псевдоаневризма сердца, терминальная стадия дилатационной кардиомиопатии, терминальная фаза аортального стеноза, травма сердца, фульминантный миокардит. Клиника Угнетение сознания. Холодные конечности, мраморность кожи, возможен холодный липкий пот. Нитевидный пульс. Одышка. Застойные явления в легких – влажные хрипы в базальных отделах, возможно сочетание с отеком легких. Артериальная гипотензия (систолическое АД мене 80 мм рт ст. Низкое пульсовое давление (20-25 мм и менее). Тахикардия более 100 ударов или брадикардия менее 40 уд. в минуту. Олигурия, ацидоз.  ПОМОЩЬ:
НАТРИЯ ХЛОРИД 0,9% - 400 мл в/в струйно 20 мл в минуту (при отсутствии признаков отека легких) ДОПАМИН 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 5-15 мкг/кг/мин. или  НОРЭПИНЕФРИН 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 0,5-5 мкг/кг/мин.
Тактика Госпитализация в стационар. Транспортировка лежа на носилках. При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП. Вызов реанимационной бригады только в случае брадиаритмии с кардиогенным шоком, требующей временной ЭКС.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Острый коронарный синдром без подъема ST
Приступы ангинозной боли (более 15 минут) или их эквиваленты. ЭКГ-признаки: депрессия сегмента ST; инверсия, уплощение или "псевдонормализация" волн Т. Дифференциальный диагноз между инфарктом миокарда без подъема ST и нестабильной стенокардией возможен только по динамике кардиоспецифического тропонина и проводится, как правило, уже в стационаре. ПОМОЩЬ: ЭКГ (ЭКП). При необходимости повторное снятие ЭКГ для оценки динамики. АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА 250-350 мг КЛОПИДОГРЕЛ 300 мг или ТИКАГРЕЛОР 180 мг внутрь ГЕПАРИН НАТРИЯ 60 МЕ/кг, не более 4000 МЕ в/в или ЭНОКСАПАРИН НАТРИЯ 1 мг/кг подкожно МЕТОПРОЛОЛ 12,5-25 мг внутрь (при отсутствии противопоказаний) При ангинозном приступе: НИТРОГЛИЦЕРИН 0,5 мг или ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ 1-2 дозы распылить в полости рта При рецидиве болей: Начать инфузию Изосорбида динитрата или Нитроглицерина 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 5 мг/час. При неэффективности нитратов: МОРФИН до 10 мг внутривенно дробно. При нарушениях гемодинамики или отеке легких: См. Осложненный инфаркт миокарда Тактика Госпитализация. Транспортировка лежа на носилках. При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Стенокардия
I20.8 Другие формы стенокардии I20.9 Стенокардия неуточненная Этиология Сужение коронарных артерий атеросклеротическими бляшками. Неатеросклеротические причины: врожденные аномалии коронарных артерий, мышечные мостики, последствия облучения, коронарные артерииты (как проявление системных васкулитов), аортальный стеноз, гипертрофическая или идиопатическая дилатационная кардиомиопатия.  Классификация стенокардии напряжения: IФК - латентная стенокардия, возникает при экстремальных нагрузках IIФК - при обычной нагрузке, быстрой ходьбе, подъеме более, чем на 1 этаж IIIФК - резкое ограничение активности, при ходьбе в среднем темпе менее 500 м или подъеме менее, чем на 1 этаж, редко в покое IVФК - при минимальной нагрузке Критерии диагноза Боль сжимающего, давящего, душащего,  жгучего характера за грудиномй или ощущение тяжести за грудиной. (Боли ноющего, колющего характера для стенокардии не характерны). Возможен дискомфорт в эпигастрии или в сочетании с чувством давления в грудной клетке. Иррадиация боли в область левого плеча, левого локтя, запястья, передней поверхности шеи, нижней челюсти, левой лопатки, межлопаточного пространства. Есть связь с физической нагрузкой, эмоциональным напряжением. Характерно постепенное нарастание боли (в течение нескольких минут) и быстрое купирование нитроглицерином. Боль также купируется в покое, в положении сидя. Длительность приступа не более 15 минут. Боль также купируется в покое, в положении сидя. Дифференциальный диагностика Заболевания пищевода (рефлюкс-эзофагит, кардиоспазм, нарушение моторики), печеночная колика, реберно-грудинный синдром (синдром Титце, реберный хондрит), шейный и грудной радикулит, тяжелая легочная гипертензия, плевральные боли, перикардит, миокардит, НЦД. ПОМОЩЬ: ЭКГ. Признаки ишемии миокарда: высокий, "коронарный" зубец Т (амплитуда в стандартных отведениях > 6 мм, в грудных отведениях > 10-12 мм у мужчин и > 8 мм у женщин); отрицательный Т, снижение (депрессия) сегмента ST. НИТРОГЛИЦЕРИН 0,0005 1-2 таблетки под язык или ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ (Изокет-спрей) 1-2 дозы распылить в полости рта. АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (Аспирин) 125 мг разжевать, запить водой. Тактика Актив в ЛПУ.
I20.0 Нестабильная стенокардия (= ОКС без подъема ST) Типичные ангинозные длительные боли в груди с типичной иррадиацией или дискомфорт за грудиной. Приступ длится более 15 минут, часто повторяется в течение дня, не снимается или не полностью снимается приемом нитроглицерина (прогрессирующая).  Вышеописанные боли впервые в течение месяца (впервые возникшая).  Приступы стенокардии в течение месяца после острого ИМ (ранняя постинфарктная) Изменения ЭКГ, свидетельствующие об острой ишемии миокарда: стойкие или преходящие депрессии сегмента ST, сглаженность или псевдонормализация зубца Т (ложноположительная динамика ЭКГ у больных, перенесших ИМ, вплоть до исчезновения патологического Q). У части пациентов ЭКГ может быть без изменений. ПОМОЩЬ: ЭКГ. КЛОПИДОГРЕЛ (Плавикс) 300 мг внутрь, больным старше 75 лет – 75 мг. АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (Аспирин) 125 мг разжевать, запить водой. Катетеризация вены. ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ (Изокет) 10 мг или НИТРОГЛИЦЕРИН (Перлинганит) 10 мг в 250 мл физраствора в/в капельно 5-10 мг/час; ГЕПАРИНА НАТРИЯ 60 ЕД/кг в/в, не более 4000 ЕД или ЭНОКСАПАРИН (Клексан) 1мг/кг подкожно. При САД более 130 мм рт ст и тахикардии: МЕТОПРОЛОЛ (Беталок) 5-15 мг в/в медленно При боли за грудиной или рецидивирующих приступах в присутствии бригады СМП: МОРФИН 10 мг/мл – 0,5-1 в/в дробно или ФЕНТАМИН 50 мкг/мл – 2 мл и ДРОПЕРИДОЛ 2 мл в/в Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках. Для фельдшерской бригады самостоятельная госпитализация с разрешения врача ККП, в остальных случаях – вызов врачебной бригады. При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
I50.1 Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких, сердечная астма)
Выделяют впервые возникшую острую сердечную недостаточность и острую декомпенсацию ранее имевшейся хронической сердечной недостаточности.
Диастолическая дисфункция левого желудочка: нарушение наполнения левого желудочка, высокое давление в левом предсердии, сердечная астма (интерстициальный отек легких), альвеолярный отек легких. 
Систолическая дисфункция левого желудочка: снижение сердечного выброса, артериальная гипотония, кардиогенный шок.
Сочетание диастолической и систолической дисфункции: альвеолярный отек легких в сочетании с кардиогенным шоком. Жалобы на одышку с затрудненным вдохом (или с затрудненным вдохом и выдохом), удушье, усиливающиеся в положении лежа.
Ухудшение возникает чаще ночью. В анамнезе ИБС (атеросклеротический или постинфарктный кардиосклероз, аневризма левого желудочка), пороки сердца, миокардит, кардиомиопатия и др. заболевания (в том числе, бронхолегочные - ХОБЛ, эмфизема, пневмосклероз).
Объективно. Положение ортопноэ. Тахипноэ (инспираторная или смешанная одышка), тахикардия, акроцианоз - диффузный цианоз, потливость (холодный липкий пот). Влажные хрипы в легких до уровня или выше уровня лопаток (иногда влажные хрипы только справа), дистанционные хрипы - клокочущее дыхание, пенистая мокрота.  Наличие III тона на верхушке сердца и акцент II тона над легочной артерией. Возможно наличие отеков на ногах, увеличение печени (при ХСН II b).
Изменения на ЭКГ: гипертрофия или перегрузка левого предсердия (р-митрале) и левого желудочка (косо-нисходящее снижение сегмента ST , Т отрицательный в V5-V6); блокада левой ножки пучка Гиса (впервые выявленная или имевшаяся ранее); рубцовые изменения миокарда (патологический зубец q), псевдоинфарктные изменения при аневризме левого желудочка - персистирующая (застывшая) элевация сегмента ST и признак Эль-Шерифа - rSr' (rSR') в V4 - после перенесенного инфаркта миокарда.
Критерии улучшения состояния и возможности транспортировки в стационар:
Прекращение выделения пенистой мокроты; уменьшение хрипов в легких (хрипы не выслушиваются спереди, влажные хрипы есть только ниже уровня лопаток); уменьшение одышки (ЧД 22-26 в минуту); уменьшение цианоза; увеличение сатурации (более 90%); стабильное АД.
Пример диагноза: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (2012). Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких, сердечная астма).
ПОМОЩЬ:
ЭКГ (ЭКП), пульсоксиметрия.
Придать положение с высоко поднятым изголовьем.
Оксигенотерапия: от ингаляции кислорода через маску до ВВЛ и ИВЛ в зависимости от сатурации гемоглобина кислородом (целевой уровень - более 90%).
При САД более 90 мм рт ст.:
ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ или НИТРОГЛИЦЕРИН 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в инфузия 5 мкг/мин.
ФУРОСЕМИД 40-80 мг в/в болюсом
При психомоторном возбуждении:
МОРФИН до 10 мг в/в, дробно
При сохранении САД более 150 мм рт ст.:
УРАПИДИЛ 12,5 - 25 мг в/в
При САД менее 90 мм рт ст.:
ДОПАМИН 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мг в/в капельно 3-15 мкг/кг/мин или НОРЭПИНЕФРИН (Норадреналин) 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 0,5-5 мкг/кг/мин
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом. При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
I50.0 Хроническая сердечная недостаточность
I стадия - жалобы и объективные данные в покое отсутствуют. IIа стадия - умеренная сердечная недостаточность в покое в одном из кругов кровообращения (мелкопузырчатые хрипы в легких или отеки на голенях и стопах) IIb стадия - выраженная СН в покое в малом и большом кругах кровообращения: одышка, хрипы в легких, отеки на ногах, увеличение печени. III стадия - тяжелая бивентрикулярная СН - периферические отеки вплоть до анасарки, асцит, гидроторакс. Жалобы на одышку, особенно в положении лежа, отеки на нижних конечностях (в течение длительного времени), увеличение живота. В анамнезе: ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, миокардит, пороки сердца, фибрилляция предсердий и другие заболевания сердца и сосудов; прием сердечных гликозидов, мочегонных. ЧДД увеличена, акроцианоз, застойные влажные хрипы в нижних отделах (сегментах) легких, отечность стоп, голеней. При выраженной ХСН: анасарка, признаки гидроторакса и асцита.  ПОМОЩЬ: При отсутствии гипотонии: ФУРОСЕМИД 40-80 мг в/в болюсом Тактика Актив в ЛПУ. При гипотонии: ДОПАМИН 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мг в/в капельно 3-15 мкг/кг/мин или НОРЭПИНЕФРИН (Норадреналин) 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 0,5-5 мкг/кг/мин Тактика Актив в ЛПУ. Госпитализация при отсутствии эффекта от проведенной терапии. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Тахиаритмии
I47.1 Наджелудочковая тахикардия
I47.2 Желудочковая тахикардия
УЗКИЙ КОМПЛЕКС QRS
Синусовая тахикардия.
Возможные причины СТ: сердечная недостаточность, гипертиреоз, гипертермия, гиповолемия, интоксикация лекарствами, кофе, алкоголем, никотином; физическое и психоэмоциональное напряжение.
ПОМОЩЬ:
Метопролол 12,5-25 мг или Пропранолол 10-20 мг (при необходимости и отсутствии противопоказаний)
Тактика: Рекомендовать обратиться в поликлинику.

Экстрасистолия (наджелудочковая, в том числе, частая, парная)
ПОМОЩЬ: Не требуют лечения на догоспитальном этапе.
Тактика: Госпитализация не требуется.
Неустойчивая пароксизмальная тахикардия (менее 30 секунд) с узким комплексом QRS (менее 0,12 с)
ПОМОЩЬ: Не требуют лечения. 
Тактика: Показана госпитализация. Транспортировка на носилках.
Устойчивая неосложненная тахиаритмия с узким QRS-комплексом Наличие нормальных или измененных волн Р с частотой 100 и более в минуту. Или отсутствие волн Р + наличие узких желудочковых комплексов (не более 0,1 с) с ЧСС более 100 в минуту. ПОМОЩЬ:
Верапамил* (Изоптин) 5-10 мг в/в.
---------------------------
* Во избежание коллапса у больных с алкогольным абстинентным синдромом или постинтоксикационным алкогольным синдромом необходимо предварительное устранение гиповолемии кристаллоидами.
* При постоянном приеме пожилыми пациентами бета-блокаторов (метопролол, соталол, бисопролол) при в/в введении верапамила возможен коллапс и развитие АВ-блокады. 
При попытке самим больным купировать аритмию одним из препаратов, назначавшимся ранее (бета-блокаторы, кордарон) дополнительное введение антиаритмиков сопряжено с риском развития блокады синусового или АВ-узла, артериальной гипотензии. В этом случае следует ввести препарат калия в/в капельно (аспаркам, панангин) и госпитализировать больного.

Тактика: При купировании приступа - актив в ЛПУ. При отсутствии эффекта от проведенного лечения - госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе актив в ЛПУ или в ОКМП.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ-ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
I48 Фибрилляция и трепетание предсердий
I49.8 Другие уточненные нарушения сердечного ритма
Жалобы на сердцебиение, перебои в сердце. Пульс неравномерный, дефицитный (чаще при тахисистолической форме), аритмичный. Звучность I тона неодинаковая. Трепетание: предсердный ритм с частотой от 250 до 350 в 1 минуту с волнами трепетания пилообразной формы в отведениях II, III, aVF и V1. При трепетании сокращения желудочков могут быть регулярными (регулярная форма, интервалы между комплексами QRS - равные).
Чаще всего встречается трепетание 2:1 с ЧСС 150 и более в минуту.
Мерцание (фибрилляция): отсутствие волн Р, нерегулярные волны мерцания предсердий (волны f) с частотой более 350 в минуту. Интервалы между комплексами QRS неравные.
Тахисистолическая форма: ЧСС более 90 в минуту.
Нормосистолическая форма ЧСС 60-90 в минуту. Брадисистолическая - менее 60 в минуту. ------------------------------------------------------------- ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ФОРМА (пароксизм фибрилляции или трепетания предсердий) (впервые возникшая или рецидивирующая) – длительность от 30 секунд до 7 суток.
Давность менее 48 часов:
ПОМОЩЬ: ЭКГ (ЭКП) АМИОДАРОН (Кордарон) 150-300 мг в/в медленно или МЕТОПРОЛОЛ 5 мг в/в; КАЛИЯ И МАГНИЯ АСПАРАГИНАТ 250 мг в/в капельно
При отсутствии эффекта:
АМИОДАРОН 300-600 мг в 250 мл физраствора в/в капельно – 60 капель в минуту.
ГЕПАРИН НАТРИЯ 4000 МЕ в/в или ЭНОКСАПАРИН НАТРИЯ 1 мг/кг подкожно. При отсутствии в анамнезе ИБС,  при САД более 160/80 мм рт ст и QRS менее 0,12 с. ПРОКАИНАМИД (Новокаинамид) 1000 мг в/в в течение 20 минут. Тактика 1. Актив на "03" через 2 часа без предложения госпитализации при некупированном "привычном" пароксизме на квартире. 2. Госпитализация с актива в случае продолжающегося пароксизма фибрилляции предсердий. Транспортировка на носилках. 3. При отказе - актив в ЛПУ или ОКМП. ------------------------------------------------------------ Давность пароксизма более 48 часов или неопределенной давности: ПОМОЩЬ: Не стремиться купировать приступ, устранить тахисистолию. Катетеризация вены.
ГЕПАРИН НАТРИЯ 4000 МЕ в/в или ЭНОКСАПАРИН НАТРИЯ 1 мг/кг подкожно
Тактика
Госпитализация через приемное отделение. Транспортировка на носилках. При отказе - актив в ЛПУ или ОКМП. При тахисистолии без признаков сердечной недостаточности: МЕТОПРОЛОЛ 12,5 - 25 мг внутрь или 5 мг (БЕТАЛОК) в/в при отсутствии противопоказаний или ВЕРАПАМИЛ* 5 мг в/в КАЛИЯ И МАГНИЯ АСПАРАГИНАТ 250 мг в/в капельно При тахисистолии с признаками сердечной недостаточности: ДИГОКСИН 0,25 мг в/в Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе - актив в ЛПУ или ОКМП. ------------------------------------------ Персистирующая форма (впервые возникшая или рецидивирующая) – длительность более 7 суток до одного года.
Перманентная форма = персистирующая форма ФП, длящаяся более года (восстановление синусового ритма в течение этого времени не проводилось или имелись противопоказания).
ПОМОЩЬ: Отсутствие симптоматики:
Лечения на догоспитальном этапе не требуется. Тактика Актив в ЛПУ
Ангинозный приступ**: МЕТОПРОЛОЛ 5 мг в/в Нарастание сердечной недостаточности: ДИГОКСИН 0,25 мг в/в См. О. левожелудочковая недостаточность. Тактика 1. Актив в ЛПУ. 2. Госпитализация только при неэффективной терапии. Транспортировка на носилках. 3. При отказе - актив в ЛПУ или ОКМП. ------------------------------------- * Введение антиаритмических средств на фоне гиповолемии у больных с алкогольным абстинентным синдромом или постинтоксикационным алкогольным синдромом может вызвать коллапс. Необходимо предварительное введение кристаллоидов.
** При наличии болей в груди при фибрилляции предсердий и отсутствии изменений ишемического характера на ЭКГ возможно введение Метамизола натрия 1000 мг в/в.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
ШИРОКИЙ КОМПЛЕКС QRS
Экстрасистолия (желудочковая, в том числе, бигеминия, тригеминия, парная, полиморфная, ранняя при наличии жалоб)
ПОМОЩЬ:
Метопролол 50 мг или Лидокаин 80 мг в/в
Неосложненная тахиаритмия с широким комплексом QRS (более 0,12 с), в том числе, желудочковая тахикардия:
Систолическое артериальное давление не ниже 90-100 мм рт ст.
ПОМОЩЬ:
Амиодарон 150-300 мг в/в струйно (или Новокаинамид 1000 мг со следами Мезатона или Лидокаин 80 мг в/в).
При отсутствии эффекта (на фоне в/в капельного введения амиодарона 300-600 мг):
Премедикация перед ЭИТ: Мидазолам** 5 мг или Диазепам 10 мг в/в. Кетамин 0,5 мг/кг веса в/в или предпочтительнее Пропофол 2-2,5 мг/кг по 40 мг в/в каждые 10 секунд до наступления эффекта (для реаним. бригад) Электроимпульсная терапия Тактика: Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе - актив в ЛПУ или ОКМП. ТАХИАРИТМИИ (С УЗКИМ ИЛИ ШИРОКИМ КОМПЛЕКСОМ QRS), ОСЛОЖНЕННЫЕ АРИТМОГЕННЫМ ШОКОМ, ОТЕКОМ ЛЕГКИХ ИЛИ АНГИНОЗНЫМИ БОЛЯМИ
ПОМОЩЬ:
Калия и магния аспарагинат 250 мл в/в капельно. Премедикация перед ЭИТ: Мидазолам** 5 мг или Диазепам 10 мг в/в Кетамин*** 0,5 мг/кг веса в/в или пердпочтительнее Пропофол*** 2-2,5 мг/кг по 40 мг в/в каждые 10 секунд до наступления эффекта (для реаним. бригад) Электроимпульсная терапия (начиная со 100 Дж).
При сопоре или коме электроверсия проводится без премедикации.
Тактика: Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.
--------------------------
** Для бригад АиР.
***При отсутствии данных препаратов с целью погружения в медикаментозный сон возможно:
1) введение Диазепама (10-20 мг) и Метамизола натрия 1000 мг в/в. 
2) (например, при желудочковой тахикардии) дробное введение Морфина на фоне инфузии Натрия хлорида с последующим введением Гепарина и Диазепама; далее ЭИТ разрядом 75, 100 и 200 Дж с интервалом в минуту.
Электрокардиоверсия разрядом 100-150 Дж.
Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив ЛПУ. Для фельдшерской бригады - вызов врачебной бригады.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
I44 Брадиаритмии
R00.1 Неуточненная брадикардия
I44.0 Предсердно-желудочковая блокада первой степени
I44.1 Предсердно-желудочковая блокада второй степени
I44.2 Предсердно-желудочковая блокада полная
I44.3 Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада
I45.5 Другая уточненная блокада сердца (Синдром слабости синусового узла (СССУ), синоатриальная блокада)
I45.9 Нарушение проводимости неуточненное
G90.8 Ваготонический синдром
Возможные причины: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, миокардит, пороки сердца, кардиомиопатия, выраженная ваготония после употребления алкоголя, синдром слабости синусового узла, интоксикация лекарственными препаратами (хинидин, сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, кальциевые блокаторы и др.), внутричерепная гипертензия (в том числе, ЧМТ, ОНМК)
Симптомы. Слабость, головокружение, быстрая утомляемость. Брадикардия с ЧСС более 40 или менее 40 в минуту. Развитие синдрома Морганьи-Эдамса-Стокса: потеря сознания с клоническими парциальными судорогами, непроизвольным актом дефекации и мочеиспусканием. Диспноэ с периодами апноэ.
ПОМОЩЬ: При ЧСС > 40 в 1 минуту, стабильной гемодинамике и отсутствие приступов МЭС ЭКГ (ЭКП) На догоспитальном этапе лечение не требуется
Отменить все препараты, урежающие ритм
При ЧСС < 40 в 1 минуту, стабильной гемодинамике АТРОПИН 0,5 - 1 мг в/в
Тактика
Госпитализация при синоатриальной блокаде или AV-блокаде II-III степени
При отказе - актив ЛПУ или ОКМП. При ЧСС менее 40 в минуту и гипотонии или рецидивирующих приступах МЭС (I45.9 Нарушения проводимости неуточненные)   АТРОПИН 0,5 - 1 мг в/в Тактика Госпитализация. При отказе - вызов реанимационной бригады. При отсутствии эффекта: Временная кардиостимуляция Тактика Вызов реанимац. бригады для установки временного ЭКС. Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Артериальная гипертензия
I 10 Эссенциальная (первичная) гипертензия. I 11.9 ГБ с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности  I 15 Вторичная  гипертензия ---------------- Классификация 1 степень - 140/90 - 160/100 мм 2 степень - 160/100 - 180/110 мм 3 степень - более 180/110 мм I стадия - нет признаков поражения органов-мишеней. II стадия - поражение органов-мишеней: гипертрофия ЛЖ, сужение сосудов сетчатки, протеинурия, повыш. креатинина до 175 мкмоль/л. III стадия - сердечная недостаточность, стенокардия, ИМ, НМК, кровоизлияния и экссудаты в сетчатке, креатинин свыше 175 мкмоль/л, расслоение аорты, окклюзионные заболевания артерий. ----------------
Гипертоническая болезнь (вне криза):
При повышении САД не более, чем на 20 мм рт ст. от обычного не требует гипотензивной терапии.
Неосложненный гипертензивный криз: Повышение АД до индивидуально высоких величин (более чем на 30% от  обычных  для  больного   цифр),  нет  признаков  поражения органов-мишеней. 
Головная боль, головокружение, тошнота, наличие невротической и вегетативной симптоматики (чувство страха, раздражительность, озноб, потливость, иногда чувство жара, жажда, в конце криза учащённое, обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи).  Обычно отсутствует необходимость  парентеральной  терапии.   Экстренной госпитализации не требует.
ПОМОЩЬ:
ЭКГ (ЭКП). Снижать АД в течение 3-4 часов не более, чем на 25%.
КАПТОПРИЛ (Капотен) 12,5 - 25 мг или МОКСОНИДИН (Физиотенз) 0,4 мг сублингвально или ЭНАЛАПРИЛАТ 1,25 мг в/венно; Контроль АД после начала лечения через 20 минут.
При отсутствии положительной динамики у лиц моложе 60 лет при отсутствии ИБС и инсульта в анамнезе:
Урапидил 12,5 - 25 мг мг в/в. ~ ~ ~
Гипертоническая болезнь (вне криза): Противопоказан: Нифедипин короткого действия (кроме беременных) При тахикардии: Метопролол 12,5 - 25 мг внутрь (при отсутствии противопоказаний) При хронической почечной недостаточности: Моксонидин (Физиотенз) 0,4 мг сублингвально. При беременности: Нифедипин 10 мг внутрь Криз, связанный с отменой Клонидина: Клонидин 0,1 мг в/в При ХПН, беременности: Противопоказаны: ингибиторы АПФ и мочегонные Тактика Актив в ЛПУ или ОКМП. Госпитализация при отсутствии эффекта от проведенной терапии. Транспортировка на носилках. При отказе - актив в ЛПУ или ОКМП. ~ ~ ~ ~ ~ ~ Осложненный гипертензивный криз:
Сопровождается  развитием  острого  потенциально фатального  повреждения  органов-мишеней: (острая  левожелудочковая  недостаточность  с отеком  легких,  инсульт/ТИА,  ОКС, расслаивающая  аневризма  аорты).   Необходимо немедленное  снижение  АД  с  применением  парентеральных антигипертензивных  средств.   Требуется экстренная госпитализация (обычно в отделение интенсивной терапии). Острая гипертоническая энцефалопатия: головная боль, рвота, спутанность сознания, кома, судороги.
ПОМОЩЬ
Гипертонический криз осложненный энцефалопатией (судорожная форма ГК): Урапидил (Эбрантил) 25 мг в/в дробно медленно, далее - капельно или с помощью инфузионного насоса со скоростью 0,6-1 мг/мин; скорость инфузии подбирают до достижения необходимого уровня АД. Диазепам (Седуксен, Реланиум) по 5 мг в/в медленно до достижения эффекта или дозы 20 мг. Фуросемид (Лазикс) 40-80 мг в/в медленно. См. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] ГК, осложненный левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма, отек легких): Нитроглицерин (Нитроспрей, Нитроминт и тп) 0,4 под язык и до 10 мг  Нитроглицерин (Перлинганит) в/в капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем АД; Фуросемид (Лазикс) 40-80 мг внутривенно медленно. См. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] ГК, осложненный расслаивающей аневризмой аорты: См. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. ГК, осложненный инсультом: Антигипертензивную терапию проводят  только в случаях когда ДАД более 120 мм рт. ст., стремясь снизить его на 10-15%. ГК, осложненный ОКС: Нитроглицерин (Нитроспрей, Нитроминт и тп) 0,4 под язык и до 10 мг  Нитроглицерин (Перлинганит) в/в капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем АД; Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках с при поднятым головным концом. При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП. ПРИМЕЧАНИЕ При неосложненном ГК базовыми лекарственными средствами являются: Каптоприл (Капотен) - (эффективен при отсутствии гиперсимпатикотонии) и Моксонидин (Физиотенз) - (эффективен при наличии гиперсимпатикотонии) Вспомогательные лек. средства: Фуросемид, Нифедипин, Пропранолол (Анаприлин). Комбинации препаратов: Каптоприл + Нифедипин = нерациональная комбинация; Каптоприл + Фуросемид, Физиотенз + Фуросемид = рациональная комбинация; Физиотенз + Нифедипин = рациональная комбинация, особенно у больных без гиперсимпатикотонии.

Уровень АД у детей
возраст
Умеренная гипертензия
Значительная гипертензия

До 1 года
САД > 110 ДАД > 75
САД > 120 ДАД > 85

1-9
САД > 120
ДАД > 80
САД > 130
ДАД > 85

10-12
САД > 125
ДАД > 82
САД > 135
ДАД > 90

12-18
САД > 135 ДАД > 85
САД > 145 ДАД > 90

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
I95.2 Артериальная гипотензия, вызванная медикаментозными средствами (медикаментозная гипотензия)
Жалобы на головокружение, общую слабость.Прием медикаментов, понижающих АД: нитраты (особенно в сочетании с алкоголем, виагрой), ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, мочегонные и т.п. Снижение САД на 20% и более от возрастной нормы, обморок. ПОМОЩЬ: Дексаметазон 8-20 мг в/в. Допамин 200 мг в 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 5-10 мкг/кг/мин или
Норэпинефрин (Норадреналин 16 мг) в 250 мл физраствора 1-5 мкг/кг/мин в/в капельно.
Тактика Актив в ЛПУ или ОКМП. Госпитализация при отсутствии эффекта от проведенной терапии. Транспортировка на носилках. При отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Ревматизм. Пороки сердца
I01 Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца Ревмокардит Симптомы через 1-3 недели после перенесенной острой стрептококковой инфекции. Интоксикация (слабость, утомляемость, потливость, снижение аппетита; боли в области сердца тянущего, колющего характера; лихорадка более 38 градусов; гипотония; тахикардия; изменение границ сердца; симптомы левожелудочковой или правожелудочковой недостаточности; ослабление тонов, приглушение 1-го тона. 
ПОМОЩЬ: ЭКГ. Симптоматическая терапия в зависимости от клинических проявлений.
Купирование нарушений сердечного ритма на догоспитальном этапе допускается только по витальным показаниям. Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ

I05-I09 Приобретенные пороки сердца Общие признаки:
1) бледность; 2) акроцианоз; 3) сердечный горб; 4) шумы. Митральная недостаточность:
систолический шум на верхушке в сочетании с ослаблением I тона, III тон на верхушке. “Сердечный горб”, акцент II тона над легочной артерией, его расщепление, акроцианоз, увеличение печени; набухание шейных вен; отеки на стопах и голенях. Митральный стеноз.
Pulsus differens, осиплость голоса - симптом Ортнера, анизокория. Усиление I тона, диастолический шум; тон открытия митрального клапана; ритм перепела; «кошачье мурлыканье» (диастолическое дрожание) на верхушке сердца. “Легочные”: цианоз; акцент II тона над легочной артерией; диастолический шум по левому краю груди (шум Грехема-Стилла); “Правожелудочковые”: пульсация в эпигастрии; «сердечный горб»; пульсация в третьем-четвертом межреберьях слева от грудины; тенденция к гипотензии. Выраженный митральный стеноз + небольшая недостат. митрального клапана: систолический шум на верхушке и может быть ослабление I тона. ЭКГ-признаки гипертрофии правого и левого желудочков и левого предсердия. Умеренный стеноз митрального клапана + выраженная недостаточность митр. клапана:
типичен систолический шум, усилен верхушечный толчок, который смещен вниз и влево, протодиастолический шум. ЭКГ-признаки выраженной гипертрофии левых отделов сердца, часто мерцательная аритмия. Аортальная недостаточность:
диастолический шум (прото) - мягкий, дующий над аортой, в 3-4 межреберьях у левого края грудины. Ослабление или исчезновение II тона. I тон ослаблен. Пресистолический шум Флинта на верхушке. Систолический шум во втором межреберье справа. “Левожелудочковые:” усиленный и разлитой верхушечн. толчок вниз и влево. Смещение влево лев. границы. “Сосудистые:” Бледность; САД повышено, ДАД понижено (может до 0); пульс высокий и скорый; симптомы легочной гипертензии; пульсация сонных артерий («пляска каротид»), подключичных артерий, пульсация в яремной ямке, височных и плечевых артерий.
Клинические симптомы повышенного ударного объема и повышенного пульсового давления:
 в том числе, симптом де-Мюссе (ритмичные покачивания головой, синхронно с работой сердца), симптом Квинке (систолическое покраснение и диастолическое побледнение ногтевого ложа при незначительном надавливании). Аортальный стеноз:
“Клапанные:” систолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина (грубый, интенсивный, режущий, пилящий). Ослабление или исчезновение II тона над аортой. Ослабление I тона. Систолический щелчок (“тон изгнания”) в точке Боткина или на верхушке. “Левожелудочковые:” усиление верхушечного толчка (влево вниз). Расширение границ сердца кнаружи “Сосудистые:” Бледность кожных покровов. Снижение САД. Малый медленный пульс. Клинические симптомы сниженного сердечного выброса:
1. Стенокардия. 2. Обмороки. 3. Низкое систолическое давление. 4. Малый медленный пульс. Трикуспидальная недостаточность:
систолический шум у мечевидного отростка грудины (резко усиливается на высоте вдоха с задержкой дыхания). Систолическая пульсация печени. Положительный венный пульс. --------------------------------------------------------------------------------------- Классификация недостаточности кровообращения (сердечной недостаточности - СН) I - скрытая СН, проявляется только при физ. нагрузке (одышка, утомляемость, сердцебиение) IIA - умеренные признаки СН, застойные явления в одном круге, умеренные отеки ног IIБ - резко выраженные явления СН, глубокие нарушения гемодинамики, застой в обоих кругах, выраженные отеки  III - крайне выраженные нарушения необратимые изменения в органах и тканях.
---------------------------------------------------------------------------------------
ПОМОЩЬ:
Нитраты противопоказаны при митральном и аортальном стенозах, а также при САД ниже 90 мм рт ст.
Придать положение с высоко поднятым изголовьем.
При острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких):
Нитроглицерин 0,0005 1-2 таблетки под язык или
Изосорбида динитрат (Изокет-спрей) 1-2 дозы распылить в полости рта. Ингаляция кислорода с парами спирта. Катетеризация вены.
Изосорбида динитрат (Изокет) 10 мг или
Нитроглицерин (Перлинганит) 10 мг в 250 мл физраствора в/в капельно 5-10 мг/час. Морфин 10 мг/мл – 0,5-1 мл в/в дробно. ЭКГ. Пульсоксиметрия.
Госпитализация. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом
Для фельдшерской бригады – вызов реанимационной или врачебной бригады.
При отказе от госпитализации – актив «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ
При САД более 130 мм рт ст:
Дроперидол 2-3 мл в/в;
Фуросемид (Лазикс) 40-80 мг в/в болюсом.
При САД менее 90 мм рт ст:
Добутамин 250 мг или
Допамин 200 мг в 250 мл физ. р-ра 5-10 мкг/кг/мин.
При тахисистолической форме мерцания предсердий:
Дигоксин 0,025% - 1-2 мл в/в медленно или
Метопролол (Беталок) до 5 мг в/в или
Верапамил (Изоптин) 5 мг в/в.
Дигоксин противопоказан при митральном стенозе.
При других нарушениях сердечного ритма и проводимости: см. нарушение сердечного ритма и проводимости.
При SpO2 менее 90%:
Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в;
Мидазолам (Дормикум) 1 мл или
Диазепам (Реланиум) 2 мл в/в;
Кетамин 1 мг/кг в/в (для линейных бригад). Санация верхних дых. путей. Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ / ВВЛ. Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом.
Для фельдшерской бригады – вызов реанимационной или врачебной бригады.
При отказе от госпитализации – актив «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Алкогольная (токсическая) кардиомиопатия
I42.6 Алкогольная кардиомиопатия
I42.9 Неуточненная кардиомиопатия
Алкогольная кардиомиопатия (АК) - это поражение сердца, развивающееся при злоупотреблении алкоголем и обусловленное токсическим влиянием алкоголя на миокард.
Риск развития АК прямо пропорционален количеству употребляемого алкоголя и длительности его употребления.
АК наиболее часто развивается у мужчин в возрасте 30-55 лет, злоупотребляющих спиртными напитками более 10 лет. Женщины болеют АК значительно реже, причем срок злоупотребления алкоголем, необходимый для развития заболевания, обычно меньший по сравнению с мужчинами.
Характерны внешние признаки, указывающие на длительное злоупотребление алкоголем: одутловатость, синюшность, «помятость» лица; выраженное расширение капилляров, багрово-цианотичная окраска кожи носа; тремор рук; потливость; контрактура Дюпюитрена; гинекомастия; значительный дефицит массы тела или, напротив, ожирение, развитие которого в значительной мере обусловлено высокой калорийностью алкоголя; инъекция сосудов склер и субиктеричность склер; похолодание конечностей.

Жалобы больные предъявляют на следующий день после алкогольного эксцесса. Затем при воздержании от приема алкоголя субъективные проявления АК значительно уменьшаются, но при длительном злоупотреблении алкоголем не исчезают полностью.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
«Классическая» форма (дилатационная кардиомиопатия)
Жалобы на сердцебиения при физической нагрузке, общую слабость, быструю утомляемость, одышку. При объективном исследовании - увеличение размеров сердца влево, ритм галопа в области верхушки сердца.
Алкогольную кардиомиопатию и начальную степень СН следует предполагать уже в тех случаях, когда после 7-10-дневного воздержания от приема алкоголя у больного сохраняется тахикардия с частотой пульса свыше 90-100. У таких больных даже небольшая физическая нагрузка иногда вызывает появление заметной одышки.
Клинически выраженная стадия СН при алкогольной кардиомиопатии характеризуется выраженной общей слабостью, одышкой и тахикардией в покое, протодиастолическим ритмом галопа, периферическими отеками, гепатомегалией, в тяжелых случаях - асцитом.
Крайне тяжелая степень сердечной недостаточности проявляется сердечной астмой и отеком легких.
Характерной особенностью СН при АК является положительная динамика клинических, эхокардиографических проявлений при прекращении злоупотребления алкоголем.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
«Псевдоишемическая» форма
Для этой формы АК характерны боли в области сердца и изменения электрокардиограммы. При этом изменения на ЭКГ обнаруживаются у больных при отсутствии клинических проявлений заболевания. Кардиалгии появляются уже на ранней стадии алкогольной кардиомиопатии и по мере прогрессирования заболевания становятся все более выраженными. Боли в области сердца при АК локализуются преимущественно в области верхушки сердца и носят постоянный характер. Чаще всего боль ноющая, тянущая, иногда колющая, многие больные воспринимают ее как интенсивное постоянное жжение в области сердца.
Кардиалгии при алкогольной кардиомиопатии не имеют приступообразного характера, как правило, не связаны с физической нагрузкой и не купируются нитроглицерином, появляются обычно на следующий день после алкогольного эксцесса или после нескольких дней выраженного злоупотребления алкоголем. Боль в области сердца при АК может продолжаться много часов и даже несколько суток. Рассказывая о боли в области сердца, больной обычно многословен, суетлив. После прекращения приема алкоголя, особенно после длительного периода воздержания кардиалгии, как правило, перестают беспокоить больного, а после возобновления приема спиртных напитков боли возобновляются.
Изменения на ЭКГ могут быть сходны с изменениями при ИБС.
Наиболее характерны смещения интервала ST ниже изолинии (косонисходящее, косовосходящее, реже – горизонтальное, характероное больше для ИБС), появления высокого, двухфазного, изоэлектрического или отрицательного зубца Т. Эти изменения ЭКГ обычно сочетаются с признаками гипертрофии миокарда левого желудочка и сохраняются долго, иногда в течение нескольких дней или даже недель, особенно если больной продолжает принимать алкоголь.
Отрицательный, симметричный зубец Т больше характерен для ИБС; высокий зубец Т в грудных отведениях чаще наблюдается при АК, чем при ИБС, и обычно в первые сутки после алкогольного эксцесса, причем амплитуда зубца Т соответствует выраженности синусовой тахикардии. Прекращение приема алкоголя способствует положительной динамике ЭКГ, а возобновление - очередному ухудшению ЭКГ. АК может сочетаться с ИБС.
Дифференциальная диагностика со стенокардией (необходимо помнить о том, что хроническим алкоголизмом могут страдать и пациенты со стенокардией), с дорсопатией.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Аритмическая форма
Экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, пароксизмы фибрилляции и трепетания предсердий, перманентная форма ФП. ФП имеется у 20% больных АК, сочетается с СН различной степени выраженности.
Особенности: нарушения сердечного ритма могут быть самым первым и не
редко единственным проявлением АК; пароксизмы ФП или пароксизмальной тахикардии часто возникают после алкогольного эксцесса (синдром «праздничного» сердца), иногда уже в первые 6 ч после приема больших количеств алкоголя; пароксизмальные нарушения сердечного ритма могут вести к развитию острой СН и выраженному снижению АД (иногда вплоть до коллапса); пароксизмы мерцания предсердий и тахикардии обычно сопровождаются ярко выраженной вегетативной симптоматикой (похолоданием конечностей, потливостью, ознобоподобным тремором, ощущением нехватки воздуха, иногда чувством «мертвенной слабости») бывают более тяжелые нарушения сердечного ритма; в при продолжающемся злоупотреблении алкоголем пароксизмальная мерцательная аритмия переходит в постоянную форму; Прекращение употребления алкоголя уменьшает выраженность аритмий и даже может привести к их исчезновению.
У 30-50% больных АК имеется удлинение интервала QT, что предрасполагает к развитию тяжело протекающих желудочковых аритмий и даже внезапной сердечной смерти.

NB. Наличие постоянной формы мерцательной аритмии при отсутствии других причин для ее возникновения, особенно у молодых мужчин, заставляет предполагать алкогольную природу заболевания. Смешанная форма алкогольной кардиомиопатии сочетает различные проявления вышеуказанных форм.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии)
I26.0 Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце
I26.9 Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце
ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ:
иммобилизация ноги в течение последних 12 нед или её паралич;
постельный режим более 3 дней; длительный авиаперелет;
перенесённые операции (особенно на органах таза, живота и нижних конечностей), переломы нижних конечностей;
злокачественные новообразования;
ожирение;
варикозная болезнь;
беременность, ранний послеродовый период и оперативное родоразрешение;
сердечная недостаточность, клапанный порок сердца;
мерцательная аритмия;
сепсис;
нефротический синдром;
приём пероральных контрацептивов (эстрогены), диуретиков в высоких дозах,
заместительная гормональная терапия.
По степени окклюзии лёгочной артерии:
НЕБОЛЬШАЯ менее 30% общей площади сечения сосудистого русла (одышка, тахипноэ, головокружение, чувство страха);
УМЕРЕННАЯ 3050% (боль в груди, тахикардия, снижение АД, резкая слабость, признаки инфаркта лёгкого, кашель, кровохарканье);
МАССИВНАЯ более 50% (острая правожелудочковая недостаточность, обструктивный шок, набухание шейных вен);
СВЕРХМАССИВНАЯ более 70% (внезапная потеря сознания, диффузный цианоз верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги, остановка дыхания).

СИМПТОМАТИКА Тахипноэ (более 20 в мин), боль в груди, повышение альвеолярно-артериальной разницы рО, чувство страха, акцент второго тона над лёгочной артерией, кашель (в отсутствии ХОБЛ непродуктивный), хрипы в лёгких, тахикардия (пульс более 100 в мин), лихорадка более 37,8 °С (как правило, постоянная), тромбофлебит, мокрота с примесью крови (кровохарканье), шум трения плевры, обморок. ПОМОЩЬ:
ЭКГ (ЭКП); Оксигенотерапия: от ингаляции кислорода через маску до ВВЛ и ИВЛ в зависимости от сатурации гемоглобина кислородом (целевой уровень - более 90%);
ГЕПАРИН НАТРИЙ 60 МЕ/кг в/в (максимум 4000 МЕ) или ЭНОКСАПАРИН НАТРИЯ 1 мг/кг подкожно;
При развитии шока:
См. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Расслаивающая аневризма аорты
I71.0 Расслоение аорты (любой части)
По локализации расслоения аорты:
Проксимальное разрыв интимы в восходящем отделе аорты с возможным распространением расслоения на нисходящую аорту.
Дистальное вовлекается только нисходящий отдел грудной аорты. Разрыв аневризмы аорты чаще всего располагается в нисходящем отделе.
Симптоматика зависит от локализации и распространенности поражения.
- Молниеносное начало сильной боли.
Грудной отдел  аорты:
Боль локализуется за  грудиной или  в  межлопаточной  области.  Пациент  описывает  боль  как  нестерпимую, раздирающую, сверлящую (боль обусловлена разрывом интимы).
Брюшной  отдел  аорты:  боль  локализуется  в  животе (чаще  в  эпигастрии),  иррадиирует  в  спину,  паховые  области,  может быть односторонняя. 
--  В момент формирования разрыва интимы АД может быть повышено, а затем снижается.
-- Симптомы гиповолемического шока (нарушение сознания, тахикардия, резкое  снижение  АД).  Иногда  клиническая  картина  представлена внезапной потерей сознания, что ещё больше затрудняет диагностику.
-- Общие симптомы: резкая слабость, головокружение, тошнота, икота, рвота.
-- Симптомы  ишемии  различных  органов:  признаки  инфаркта  миокарда, инсульта, почечной недостаточности, отсутствие пульса на ногах и др. ПОМОЩЬ: ЭКГ. При болевом синдроме: Поддержание медикаментозной гипотензии на уровне не выше 90 мм рт ст. при отсутствии признаков гипоперфузии): ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ (Изокет) 10 мг или НИТРОГЛИЦЕРИН (Перлинганит) 10 мг в 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 5 мг/час ЭСМОЛОЛ 0,5 мг/кг до достижения эффекта под постоянным контролем АД или МЕТОПРОЛОЛ 5-15 мг в/в медленно. МОРФИН 10 мг/мл-0,5-1 мл в/в; ингаляция кислорода;
Тактика
Госпитализация. Транспортировка лежа на носилках. При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Окклюзия магистральных сосудов конечностей
Боль и парестезии, бледность, цианотичность пораженной конечности, наличие трофических изменений, послеоперационные рубцы на конечности после ранее проведенных реконструктивных операций.  Пораженная конечность холоднее по сравнению со здоровой. Наличие и объем активных движений. Отсутствие пульсации ниже окклюзии: на бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы; на плечевой, лучевой артерии.  Необратимая ишемия сопровождается контрактурой (вынужденное положение с умеренным сгибанием в крупных суставах) с потерей болевой и тактильной чувствительности. В дальнейшем развивается гангрена конечности.
ПОМОЩЬ:
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) 500 мг разжевать, запить водой.
Катетеризация вены.
ГЭК 6%-250 мл в/в капельно.
Гепарин натрия 5 тыс ЕД в/в или
Эноксапарин (Клексан) 1мг/кг п/к.
Трамадол (Трамал) 2 мл в/в.
Дротаверин (Но-шпа) 2 мл в/в. Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив по «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Тромбофлебит (острый венозный тромбоз) нижних конечностей
Тромбофлебит глубоких сосудов нижних конечностей I80.2
 
Поверхностные вены: плотный, резко болезненный тяж в проекции поражённой варикозно расширенной вены, гиперемию кожи над ним. Также определяют местное повышение температуры, гиперестезию кожных покровов.
Глубокие вены (угроза возникновения ТЭЛА): характерны распирающая боль в конечности, внезапно развившийся и быстро нарастающий отёк голени либо бедра (всей конечности), цианоз кожных покровов. Характерно наличие болезненности в икроножной мышце при её пальпации в переднезаднем направлении или тыльном сгибании стопы (симптомы Мозеса и Хоманса). Эмболоопасная (флотирующий тромб) и неэмболоопасная (пристеночный и окклюзивный тромбы) – выявляется при УЗИ глубоких вен. БЕЛАЯ ФЛЕГМАЗИЯ Подвздошно-беднренный тромбофлебит, который сопровождается длительной артериальной вазоконстрикцией, имитирующей острую артериальную непроходимость. Пульсация на артериях стоп не определяется, при допплерографии лоцируется ослабленный пульсовой кровоток с демпфированной кривой. Быстро нарастает интоксикация с развитием шокоподобного состояния, что, создает непосредственную угрозу для жизни больного. СИНЯЯ ФЛЕГМАЗИЯ (Болезнь Грегуара) - подвздошно-бедренный тромбофлебит, возникающий при несвоевременно начатой или неадекватной терапии. Исход - влажная венозная гангрена. ПОМОЩЬ:
Возвышенное положение конечности.
Эластичный бинт на конечность.
Спазмалин 5 мл в/в.
Эноксапарин (Клексан) 1мг/кг п/к (или Гепарин 10 000 ЕД (2 мл) в/в) Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ. При кровотечении: Возвышенное положение нижней конечности. Гемостатическая губка. Асептическая давящая повязка. Тактика При отсутствии эффекта – госпитализация. Актив в ЛПУ. ------------------------- ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОФЛЕБИТА ГЛУБОКИХ ВЕН Клексан (Фраксипарин) 0,8 мл под кожу 2 раза в день в течение 7 дней. Затем: Ксарелто 15 мг 2 раза в день в течение 21 дня (без контроля уровня протромбина в крови). Затем: Ксарелто 20 мг 1 раз в день в течение 6 месяцев. Или назначение Варфарина вместо Ксарелто (с контролем уровня протромбина в крови). ------------------------- 
Посттромбофлебитическая болезнь (посттробофлебитический синдром, ПТФС) I87.0
Развивается после тромбофлебита или тромбоза глубоких вен. Быстрая усталость ног, чувство тяжести в них, судороги в икроножных мышцах ночами. Кожные покровы пораженной конечности цианотичны. Боль, отечность голеней, стоп, тяжесть в голени, стопе, судороги в икроножной мышце. Расширение подкожных вен на голени и бедре. По мере нарастания венозной недостаточности появляются и прогрессируют трофические нарушения: индурация подкожной клетчатки, истончение, пигментация кожи в нижней трети голени, образование трофических язв (прежде всего в обл. внутренней лодыжки), дерматит.
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРЕПАРАТЫ Детралекс, Троксевазин, Аспирин, Трентал, Гепарин, Фраксипарин, Фенилин (под контролем протромбинового индекса).
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Варикозное расширение вен нижних конечностей
I83.0 ВРВ нижних конечностей с язвой
I83.1 ВРВ нижних конечностей с воспалением I83.2 ВРВ нижних конечностей с язвой и воспалением I83.9 ВРВ нижних конечностей без язвы или воспаления
Расширение вен на голени и бедре в положении стоя. Ощущение тяжести в ногах, отеки на стопах к концу дня. Судороги в икроножных мышцах по ночам. Позже – пигментация кожных покровов в нижней трети голени, образование в области внутренней лодыжки трофических язв, дерматита. Осложнение: кровотечение из поврежденного варикозного узла.
ПОМОЩЬ:
Не требует лечения. При кровотечении:
Возвышенное положение нижней конечности.
Гемостатическая губка – местно.
Асептическая давящая повязка. Тактика
При продолжающемся кровотечении – госпитализация в хирургическое отделение. Актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~
АЛЛЕРГОЗЫ
~~~~~~~~~
Анафилактический шок
Т78.2 Анафилактический шок неуточненный
Симптомы возникают в течение первых минут после инъекции лекарств или в течение 2 ч после приема пищи. В некоторых случаях признаки шока развиваются в течение нескольких секунд. Отсроченная реакция  на аллерген: возобновление симптомов через 224 часа. Жалобы на головокружение, шум в ушах, общая слабость, ощущение жара. 

Оценка степени угнетения сознания. Цвет кожи. Наличие тахикардии, артериальной гипотензии; ЧДД, наличие сухих свистящих хрипов, дистантных хрипов, стридорозного дыхания; наличие отека ограниченного участка кожи,  кожных высыпаний (характеристика основных элементов, их распространенность, симметричность, наличие зуда).
Клинические формы: - генерализованная; - гемодинамическая (доминирование явлений сердечно-сосудистой недостаточности и отека легких); - асфиктическая (преимущественно симптомы бронхоспазма); - церебральная (в клинич. картине преобладают нервно-психическое возбуждение, судороги); - абдоминальная (спазм гладких мышц кишечника, возможно появление острых эрозий ЖКТ).
ПОМОЩЬ:
Прекращение контакта с аллергеном.
Придать положение с приподнятым ножным концом. Адреналин (Эпинефрин) 0,1% - 0,5 мл (0,5 мг) внутримышечно
В место внутримышечной инъекции препарата, вызвавшего АШ, не вводить! Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода. Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
Преднизолон 150 мг или Дексаметазон 20 мг в/в. Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/в капельно. При недостаточном эффекте:
Адреналин (Эпинефрин) 0,1% - 0,5 мл в/в или в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 10-20 капель в минуту (после установки второго внутривенного катетера) Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/в капельно При сист. АД выше 90 мм рт ст.: Супрастин (Хлоропирамин) 20-40 мг или Тавегил (Клемастин) 2 мг в/в При бронхоспазме: Применение небулайзера.
Беродуал (Фенотерол+ипратропия бромид) 1-2 мл – 20-40 капель в 3 мл физраствора ингаляционно через небулайзер в течение 10 минут.
Пульмикорт (Будесонид) 1-2 мг добавить через 5 минут в Беродуал.
При недостаточном эффекте от ингаляции:
Эуфиллин 2,4% - 10 мл в/в медленно.
При нарушении дыхания:
Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл (0,01-0,02 мг/кг) в/в;
Дормикум (Мидазолам) 1 мл (5 мг) или Реланиум (Диазепам) 2 мл (0,3-0,5 мг/кг) в/в;
Кетамин 1 мг/кг в/в.
Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки.
ИВЛ / ВВЛ.
----------------------------
Детям
Адреналин (Эпинефрин) 10 мкг/кг в/м с повторным введением при необходимости через 10-15 минут (младше 6 лет - 0,15 мл; 6-12 лет - 0,3 мл; старше 12 лет - 0,5 мл 0,1% р-ра).
В место внутримышечной инъекции препарата, вызвавшего анафилактическую реакцию Эпинефрин не вводить!
При сохранении артериальной гипотензии:
Натрия хлорид 0,9% или Полиионный раствор 10-30 мл/кг/час в/в
Эпинефрин микроструйно 0,1-0,5 мкг/кг/мин или
Допамин 10-15 мкг/кг/мин
Преднизолон 2-5 мг/кг в/в. 
При бронхоспазме:
Применение небулайзера:
Ипратропия бромид+фенотерол (у детей до 6 лет - 1 кап/кг - максим. доза 10 кап., старше 6 лет - 20 капель)
Будесонид 1 мг
При сохранении бронхоспазма:
Преднизолон 2-5 мг/кг в/в
При недостаточном эффекте:
Аминофиллин 4-6 мг/кг в/в медленно
При развитии ОДН III-IV степени:
См. помощь выше (у взрослых)
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках.
При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа. При повторном отказе - актив в ОКМП. ----------------------------------------------------------------------------------------

Уровень артериального давления у детей


Возраст

Норма
Уровень САД, меньше на 20% от нормы

Возраст

Норма
Уровень АД, меньше на 20% от нормы

Новорожд.
70 / 40
55
5 лет
100 / 58
80

3 мес.
85 / 40
58
6 лет
100 / 60
80

6 мес.
90 / 55
72
8 лет
100 / 65
80

1 год
92 / 55
73
10 лет
105 / 70
84

2 года
94 / 56
75
12 лет
110 / 70
88

4 года
98 / 56
78
14 лет
120 / 70
95

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Аллергический отек верхних дыхательных путей
Т78.3 Аллергический отек верхних дыхательных путей
Инспираторная одышка в покое со стридором (шумное дыхание), учащение дыхания с участием вспомогательных мышц, втяжением надключичных и межреберных промежутков; бледность кожных покровов, цианоз, беспокойство, ортопноэ.  При декомпенсации: Нарастание цианоза, частое поверхностное дыхание, потливость, малый и частый пульс (с замедлением пульса или выпадением пульсовой волны на вдохе - "парадоксальный пульс"), чувство страха, иногда возбуждение. Асфиксия.
ПОМОЩЬ:
Прекращение контакта с аллергеном. Адреналин (Эпинефрин) 0,1%-0,5 мл (0,5 мг) в/м Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода.
Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
Преднизолон 120 мг или Дексаметазон 16 мг в/в. Натрия хлорид 0,9% - 250 мл в/в капельно. При недостаточном эффекте: Адреналин (Эпинефрин) 0,1% - 0,5 мл в/в;
При недостаточном эффекте: – интубация трахеи.
Применение ларингеальной трубки противопоказано.
Перед интубацией:  Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл (0,5-1 мг) в/в;
Мидазолам (Дормикум) 1 мл или Диазепам (Реланиум) 2 мл в/в Кетамин 1 мг/кг внутривенно
Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи ИВЛ / ВВЛ.
Попытка интубации трахеи должна быть однократной.
При невозможности интубации трахеи: Коникотомия, ИВЛ/ВВЛ Тактика Госпитализация на носилках. При отказе от госпитализации - актив в ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Т78.3 Ангионевротический отек (отек Квинке)

Проявляется локальным отеком кожи, подкожной клетчатки и/или слизистых оболочек. Чаще развивается в области губ, щек, век, лба, волосистой части головы, мошонки, кистей, дорсальной поверхности стоп. Аллергический отек ЖКТ сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой. При отеке Квинке, локализующемся в области гортани, наблюдается кашель, осиплость голоса, нарушение глотания, удушье, стридорозное дыхание. В 50% случаев ангионевротический отек сочетается с крапивницей. Помощь: Прекращение контакта с аллергеном. Хлоропирамин 20-40 мг или Клемастин 2 мг в/в или в/м При недостаточном эффекте: Преднизолон 60-90 мг в/м или в/в При снижении САД на 30% от обычных цифр: См. Анафилактический шок При затруднении дыхания: См. Отек верхних дыхательных путей, стеноз гортани Тактика Госпитализация. При отказе от госпитализации - актив в ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Аллергическая крапивница
L50.0 Аллергическая крапивница L50.9 Крапивница неуточненная
Изолированная (локализованная) крапивница - внезапное появление уртикарных элементов с четкими границами на ограниченном участке кожных покровов. Кожный зуд. Элементы сыпи обычно красного цвета, диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, на фоне гиперемии.
Генерализованная крапивница характеризуется тотальным поражением кожных покровов, нередко, наблюдается сливание описанных выше элементов.
ПОМОЩЬ:
Прекращение контакта с аллергеном.
При локализованной форме:
ХЛОРОПИРАМИН (Супрастин) 1-2 мл или
КЛЕМАСТИН (Тавегил) 2 мл в/в или в/м. При недостаточном эффекте: ПРЕДНИЗОЛОН 60-90 мг в/м или в/в
При снижении САД на 30% от обычных цифр:
См. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
Тактика
Актив в ЛПУ.
При генерализованной форме:
Преднизолон 60-90 мг в/м или в/в Хлоропирамин 20-40 мг или Клемастин 2 мг в/в или в/м
При снижении САД на 30% от обычных цифр:
См. "Анафилактический шок"
Тактика
Актив в ЛПУ. Госпитализация при отсутствии эффекта от терапии. При отказе от госпитализации – актив в ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
L51.2 Токсический эпидермальный некролиз
Сильная гиперестезия пораженных участков кожи и слизистой (слизистая оболочка глаз, рта, полости носа, глотки, половых органов). Отторжение эпидермиса , образование обширных эрозий. В дальнейшем присоединение инфекции, развитие сепсиса, полиорганной недостаточности, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома). ПОМОЩЬ: Пульсоксиметрия Катетеризация вены Преднизолон 5 мг/кг в/в Хлоропирамин 0,1 мл/год жизни или Клемастин 0,1 мл/год жизни в/в При повышении температуры тела жаропонижающие препараты не вводить При боли: Трамадол 1-2 мг/кг или Фентанил 1-2 мкг/кг в/в или в/м Не применять нестероидные противовоспалительные препараты Асептическая повязка на пораженные участки кожи См. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] Тактика Госпитализация в реанимационное отделение
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
J40 Острый бронхит
Лихорадка. Кашель сухой, затем с мокротой слизистой, гнойной. При обструктивном синдроме удлиненный вдох, свистящее дыхание, сухие разнотембровые хрипы. ПОМОЩЬ При температуре более 38,5 С: МЕТАМИЗОЛ НАТРИЯ 1000 мг в/м При явлениях бронхообструкции: ИПРАТРОПИЯ БРОМИД + ФЕНОТЕРОЛ 2 мл через небулайзер в разведении Натрия хлорида 3 мл БУДЕСОНИД через 5 минут после ингаляции бронхолитика добавить в небулайзер в дозе 0,5-1 мг При недостаточном эффекте: Повторить аналогичную ингаляцию через 15-20 минут Максимальная суммарная доза Ипратропия бромида + Фенотерол при дробном введении - 4 мл (80 капель). Тактика Актив в ЛПУ или ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
J 20.9 Обструктивный бронхит.
J 21 Бронхиолит
Обструктивный бронхит. Внезапное появление и нарастание симптомов дыхательной недостаточности на фоне острой респираторной инфекции или имеющейся у ребенка аллергической реакции.
Возможно наличие аналогичных приступов затрудненного дыхания в анамнезе. Повышение температуры тела, ринорея, сухой кашель, свистящее дыхание, наличие дистанционных шумов при дыхании, множество сухих свистящих и жужжащих хрипов при аускультации над всей дыхательной поверхностью легких, дыхательная недостаточность. Для бронхиолита помимо выше описанных симптомов характерно наличие выраженной дыхательной недостаточности (тахипноэ, втяжение уступчивых мест, раздувание крыльев носа) и крепитирующих хрипов; может развиться апноэ. ПОМОЩЬ: Оксигенотерапия, поддержание сатурации более 93-95%
При обструктивном бронхите:
Беродуал (фенотерол + ипратропия бромид) раствор во флаконах-капельницах для ингаляций 0,5 мл детям до 6 лет, 1 мл детям старше 6 лет в 3-4 мл физраствора через небулайзер.
Дозированный аэрозоль (баллон с мундштуком): детям старше 6 лет и взрослым - 2 дозы ингаляционно; при отсутствии эффекта можно использовать повторно через 5 минут в той же дозе.
Сальбутамол 0,1-0,15 мг/кг в зависимости от тяжести приступа удушья. Ингаляция через небулайзер в неразбавленном виде. Минимальная доза - 1,25 мг (при тяжелом приступе - 2,5 мг) на одну ингаляцию. Максимальная доза - 5 мг на одну ингаляцию. При тяжелом приступе 0,15 мг/кг трижды с интервалом в 20 минут.
При бронхиолите:
Эпинефрин (Адреналин) 0,1% р-р ингаляционно через небулайзер:
0,25 мл детям до 2 лет и 0,5 мл детям старше 2 лет + 3 мл изотонического раствора. 
(При проведении ингаляции возможно появление резкой бледности кожи)


При ЧСС > 160 в минуту или нарушении ритма сердца ингаляции любых адреномиметиков противопоказаны и должны быть прекращены. При отсутствии эффекта: Будесонид (пульмикорт) 0,25-0,5 мг (2 раза в сутки). Через небулайзер. Разбавляется изотоническим раствором до объема 2 мл. После каждой ингаляции необходимо прополоскать рот водой, после ингаляции через маску вымыть лицо. При незначительном эффекте от проведенного лечения: Аминофиллин (эуфиллин) 6-8 мг/кг в/в (до 3 раз в сутки). Максимальная суточная доза 24 мг/кг (!) При наличии признаков дегидратации:  Натрия хлорид 0,9% в/в капельно. При прогрессировании явлений дыхательной недостаточности и гипоксемии: интубация трахеи. Тактика Госпитализации в отделение интенсивной терапии требуют дети первых 3 месяцев жизни, недоношенные и дети с хроническими сердечно-легочными заболеваниями или с поражением иммунной системы.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Эпизоды апноэ у детей
P28.9 Респираторное нарушение у новорожденного неуточненное
R06.8 Другое и неуточненное анормальное дыхание
Причины, возможные нозологические формы ЦНС: приступ эпилепсии, синдром детского сотрясения (синдром встряхивания ребенка) у грудных детей. Инфекционные заболевания с высокой лихорадкой (менингит, коклюш, бронхиолит). Нарушения ритма сердца Гипогликемия Психогенные причины ("аффективно-респираторные пароксизмы", возникающие при раздражении, гневе, боли и купирующиеся самостоятельно).
Клиника Паузы в дыхании более 15 секунд и/или цианоз / бледность / брадикардия. Тактика
Симптомы апноэ могут исчезнуть у ребенка до приезда СМП. Необходимо принимать во внимание сведения, полученные от родителей (к примеру, "ребенок некоторое время был как мертвый, посинел, не дышал" и тп.) и госпитализировать ребенка.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Хроническая обструктивная болезнь легких
J44.9 ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких).
Упоминание о ХОБЛ в анамнезе. Начало болезни в возрасте старше 35-40 лет. Курение табака. Кашель со слизистой мокротой (чаще по утрам). При обострении хр. обструктивного бронхита - мокрота гнойного характера + лихорадка. Бронхообструкция: одышка, удлиненный вдох, свистящее дыхание, сухие разнотембровые хрипы (только на выдохе или на вдохе и  выдохе).  Втяжение  уступчивых мест грудной клетки. Бронхообструкция малообратима или необратима. При тяжелом течении на ЭКГ признаки легочного сердца. Бронхитическая форма ("синюшный отечник") Кашель больше выражен, чем одышка. Обструкция бронхов. Диффузный цианоз. Кашель с гиперсекрецией мокроты. Развитие легочного сердца в среднем и пожилом возрасте. Повышено содержание гемоглобина, повышена вязкость крови. Кахексия не характерна. Признаки прогрессирующей дыхательной недостаточности и застойной сердечной недостаточности. Эмфизематозная форма ("розовые пыхтельщики") Одышка более выражена, чем кашель. Обструкция бронхов. Коробочный звук при перкуссии легких. Цвет кожи - розово-серый. Кашель малопродуктивный. Декомпенсация в пожилом возрасте. Полицитемия и повышенная вязкость крови не характерны. Часто имеется кахексия, снижение веса тела. Преобладание дыхательной недостаточности.
ПОМОЩЬ:
Пульсоксиметрия.  При SpO2 более 90%: Ингаляция кислорода не назначается. Применение небулайзера.
ИПРАТРОПИЯ БРОМИД + ФЕНОТОРОЛ (Беродуал) 2 мл – 40 капель в 3 мл физраствора через небулайзер. БУДЕСОНИД (Пульмикорт) 0,5-1 мг добавить через 5 минуты после ингаляции бронхолитика добавить в небулайзер.
При недостаточном эффекте: Повторить аналогичную ингаляцию через 15-20 минут.
Максимальная суммарная доза Беродуала при дробном введении – 4 мл (80 капель).
При недостаточном эффекте от ингаляции: АМИНОФИЛЛИН (Эуфиллин) 2,4%-10 мл (240 мг) в/в медленно.
ПРЕДНИЗОЛОН 60-120 мг в/в. При SpO2 менее 90%: Ингаляция кислорода. Применение небулайзера.
Пример диагноза 1. ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, стадия IV, крайне тяжелое течение, обострение, хронический гнойный бронхит, обострение. Хроническое декомпенсированное легочное сердце, Н III, ДН III.
2. ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип, стадия III, хронический гнойный бронхит, ремиссия. ДН III, Н II.
актика
Актив в ОКМП - при купировании приступа. Госпитализация при недостаточном эффекте от ингаляции. При отказе от госпитализации - актив в ОКМП.
Дозировки лекарств, применяемых при ХОБЛ и бр. астме
Наименование препарата
Дозы, мг
Начало действия, мин
Прод-ность действ. часы

международное
торговое
дозир. ингалятора
небулайзера



Сальбутамол -

·2-агонист короткого действия
Вентолин
0,1
2,5-5,0
5-15
4-6


Сальгим
0,1
2,5 - 5,0
5-15
4-6


Саламол - Эко
0,1
2,5 - 5,0
5-15
4-6

Фенотерол -

·2-агонист короткого действия
Беротек Н
0,1
0,5-2,0
5-15
4-6


Беротек
0,1
0,5-2,0
5-15
4-6

Тербуталин –

·2-агонист короткого действия
Бриканил
Айронил седико
0,2
2,5-5,0
5-15
4-6

Ипратропиум бромид-
антихолинэргический препарат
Атровент Н
0,02
0,25 - 0,50
5-30
6-8

Тиотропиум бромид
антихолинэргический препарат
Спирива
0,018
-
30-45
24

Фенотерол + Ипратропиум бромид-
комбинированный бронхолитик
Беродуал Н
0,02 - 0,05
0,5 - 2,0
 (2-4 мл)
5-15
6


Беродуал
0,02 - 0,05
0,5 - 2,0
 (2-4 мл)
5-15
6

Сальбутамол + Ипратропиум бромид-
комбинированный бронхолитик
Комбивент
0,02 - 1,0
0,5-3,0
5-15
6

Сальметерол –
пролонгированный

·2-агонист
Серевент
0,025-0,05
-
10-30
12

Формотерол –
пролонгированный

·2-агонист
Оксис
0,0045 - 0,009
-
5-7
12


Форадил
0,012
-
5-7
12


Международное название
Ингаляционное устройство
Торговое название
Низкие дозы, мкг
Средние дозы, мкг
Высокие дозы, мкг

Беклометазона дипропионат (БДП)
ДАИ + спейсер
Беклофорте Бекотид Беклоджет Беклазон
200-500
500-1000
>1000

Будесонид*
ДАИ, ПИ Турбохалер
Будесонид форте Пульмикорт Турбохалер
200-400
400-800
>800


Суспензия для небулайзера
Пульмикорт* суспензия




Флунизолид
ДАИ + спейсер
Ингакорт
500-1000
1000-2000
>2000

Флутиказона пропионат (ФП)
ДАИ + спейсер
Фликсотид
100-250
250-500
>500


ПИ
Мультидиск
Фликсотид Мультидиск




Триамцилон ацетонид
Мультидиск
Азмакорт
400-1000
1000-
>2000


Бронхиальная астма
J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента J45.1 Неаллергическая астма J45.8 Смешанная астма J45.9 Астма неуточненная J46 Астматический статус Различают острый приступ  и затяжную бронхиальную обструкцию длительное затруднение дыхания (дни, недели). Наличие бронхиальной астмы в анамнезе.
Шумное, свистящее дыхание; одышка с удлинённым выдохом; беспокойство, чувство страха; сердцебиение; потливость; свистящие хрипы на вдохе и выдохе; резкое снижение ПСВ (пиковой скорости выдоха). Приступообразный  кашель  расценивают  как  эквивалент  приступа  удушья. «Симптомы тревоги»: 1) быстро нарастающая одышка (у взрослых >25 в мин, у детей ЧД >50 в минуту); 
2) затруднение речи из-за одышки (отдельные фразы или слова); 
3) положение ортопноэ; 4) участие в дыхании вспомогательной мускулатуры: раздувание крыльев носа, напряжение мышц шеи, участие межреберных мышц;  5) втяжение уступчивых мест грудной клетки на вдохе: яремной ямки, над- и подключичных промежутков, межреберных промежутков, реже - эпигастральной области; 
4) тахикардия (у взрослых ЧСС > 110 в минуту, у детей старше 5 лет ЧСС >120 в минуту, у детей в возрасте 2-5 лет ЧСС >130 в минуту); 
5) ПСВ 50% и ниже от должных или лучших значений больного. Признаки угрозы для жизни:
спутанность сознания или кома; цианоз; 
слабый вдох, ЧДД >30 в минуту или <12 в минуту;  
«немое лёгкое»; 
ЧСС >120 в минуту или брадикардия; 
артериальная гипотензия;  
ПСВ <30% от должных или лучших значений больного.
ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ ОБОСТРЕНИЯ:
(нет участия вспомогательной мускулатуры, речь – целые предоложения, ЧД менее 22 в мин.,ПСВ – более 80%).
СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ ОБОСТРЕНИЯ:
(участие вспомогат. дых. мускулатуры, речь – отд. фразы, свистящие хрипы на вдохе и на выдохе, ЧД – менее 25 в мин., ПСВ – 50-80%).
ТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬ ОБОСТРЕНИЯ:
(возбуждение, резко выраж. участие вспомогат. дых. мускулатуры, отдельные слова, свистящие хрипы на вдохе и на выдохе,ЧД более 25 в мин., ПСВ – менее 50%).
ПОМОЩЬ:
Пульсоксиметрия.  При SpO2 более 90%: Ингаляция кислорода не назначается. Применение небулайзера.
ИПРАТРОПИЯ БРОМИД + ФЕНОТОРОЛ (Беродуал) 2 мл – 40 капель в 3 мл физраствора через небулайзер.
Детям 6-12 лет: 20 капель Беродуала на 1 ингаляцию. БУДЕСОНИД (Пульмикорт) 0,5-1 мг добавить через 5 минуты после ингаляции бронхолитика добавить в небулайзер.
При недостаточном эффекте: Повторить аналогичную ингаляцию через 15-20 минут.
Максимальная суммарная доза Беродуала при дробном введении – 4 мл (80 капель). При недостаточном эффекте от ингаляции:
АМИНОФИЛЛИН (Эуфиллин) 2,4%-10 мл (240 мг) в/в медленно. Детям: Эуфиллин 4-5 мг/кг
ПРЕДНИЗОЛОН 60-120 мг в/в. Детям: 2-5 мг/кг
Тактика Актив в ЛПУ при купировании приступа. При отсутствии эффекта от ингаляции – госпитализация. При отказе от госпитализации – актив в ОКМП.
При SpO2 менее 90%: Ингаляция кислорода. Применение небулайзера.
ИПРАТРОПИЯ БРОМИД + ФЕНОТОРОЛ (Беродуал) 2 мл – 40 капель в 3 мл физраствора через небулайзер. БУДЕСОНИД (Пульмикорт) 0,5-1 мг добавить через 5 минуты после ингаляции бронхолитика добавить в небулайзер.
При недостаточном эффекте: Повторить аналогичную ингаляцию через 15-20 минут.
Максимальная суммарная доза Беродуала при дробном введении – 4 мл (80 капель). При недостаточном эффекте от ингаляции:
АМИНОФИЛЛИН (Эуфиллин) 2,4%-10 мл (240 мг) в/в медленно.
ПРЕДНИЗОЛОН 60-120 мг в/в.
Тактика
Актив в ОКМП - при купировании приступа. Госпитализация при недостаточном эффекте от ингаляции. При отказе от госпитализации - актив в ОКМП. 
Оценка эффективности лечения проводится с помощью пикфлоуметра. 
Прирост показателя пиковой скорости выдоха на 25% и более от исходной величины говорит об эффективности оказанной помощи.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
J46 Астматический статус
Тяжелый затянувшийся приступ бронхиальной астмы (24 часа и более), характерна выраженная и быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность, обусловленная обструкцией дыхательных путей вследствие воспаления, диффузного отека слизистой оболочки бронхов и полного прекращения эвакуации мокроты при формировании резистентности больного к ранее проводимой бронхолитической терапии. Различают: 1) вариант с медленным темпом развития; 2) вариант с внезапным началом, когда остановка дыхания может наступить через несколько часов от момента появления симптомов. Причины: Неадекватное лечение, контакт с аллергеном, инфекции дыхательных путей, воздействие поллютантов и других отрицательных внешних факторов, нервно-психический стресс, физическая нагрузка и гипервентиляция, прием бета-адреноблокаторов, ИАПФ, НПВС, антибиотиков и др. Факторы высокого риска АС: - наличие в анамнезе угрожающего жизни обострения бронхиальной астмы; - длительное применение системных ГКК и их недавняя отмена; - наличие в анамнезе эпизодов ИВЛ по поводу обострений бр. астмы. - психические аболевания или психосоциальные проблемы (отрицание заболевания, невыполнение врачебных назначений, социально-экономические факторы); - невозможность оказания медицинской помощи в домашних условиях. Сознание, поведение: Возбуждение или заторможенность, дезориентация, бред, утрата сознания, медленное (редко - быстрое) развитие комы. Внешний вид, дыхание: Ортопноэ. Выраженный цианоз. Одутловатость, отечность лица, набухшие шейные вены. Одышка более 30 или менее 12 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры. Дыхание поверхностное, резко ослабленное, вплоть до полного угнетения и остановки. Парадоксальные торакоабдоминальные движения. Участки "немого легкого" при аускультации. SpO2  менее 88. ЧСС более 120 или менее 55 в минуту.
АД, ЧСС: Гипотензия, тахикардия. Осложнения: гипоксемическая и гиперкапническая кома; спонтанный пневмоторакс; острое легочное сердце. Дифференциальный диагноз с: ТЭЛА, астматический вариант ИМ, спонтанный пневмоторакс, тяжелая внебольничная пневмония, инородное тело в бронхах. ПОМОЩЬ: Ингаляция кислорода 1-4 литра в минуту. Пульсоксиметрия Катетеризация вены Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/венно капельно Ипратропия бромид + фенотерол 2-4 мл через небулайзер в разведении Натрия хлорида 0,9% - 3 мл  Будесонид через 5 мин после ингаляции бронхолитика добавить в небулайзер в дозе 0,5 - 1 мг При недостаточном эффекте от ингаляции: Преднизолон 90-120 мг (или внутрь 20-30 мг) (Дексаметазон 12-16 мг) в/венно Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/венно капельно Аминофиллин 240 мг в/венно медленно При угрозе остановки дыхания (III-IV ст): Перед интубацией: Эпинефрин 0,5 мг в/венно Атропин 0,5 - 1 мг в/венно Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг в/венно Кетамин 1 мг/кг в/венно Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки ИВЛ/ВВЛ (не допускать развития высокого давления в дыхательных путях, ЧД - 14 - 16 в мин., дыхательный объем - 6 мл/кг). Тактика Госпитализация.  Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом При отказе от госпитализации: для фельдшерской бригады - вызов бригады АиР или врачебной бригады для бригады АиР и врачебной бригады - актив на «03» через 2 часа При повторном отказе - актив в ЛПУ.  ----------------------------------------- Дозы препаратов, используемых для лечения обострений бронхиальной астмы Сальбутамол раствор для небулайзеров - 2,5 или 5 мг/мл. 2,5 или 5 мг каждые 20 минут в течение 1 часа, затем через 1-4 часа в режиме "по требованию". Сальбутамол дозированный аэрозоль со спейсером (100 мкг в одной дозе). 4-8 ингаляций каждые 20 минут в течение 1-4 часов, затем через 1-4 часа в режиме "по требованию". Фенотерол (Беротек). Раствор для небулайзеров 1 мг/мл. 1 мг каждые 20 минут в течение 1 часа, затем через 1-4 часа в режиме "по требованию". Фенотерол (Беротек). Дозированный ингалятор со спейсером (100 и 200 мкг в одной дозе). 2-4 ингаляции каждые 20 минут в течение 1-4 часов. Затем через 1-4 часа в режиме "по требованию". Ипратропия бромид (Атровент). Раствор для небулайзеров (0,25 мг/мл). 0,5 мг каждые 30 минут 3 раза, затем через 2-4 часа "по требованию". Ипратропия бромид + Фенотерол (Беродуал). Раствор для небулайзеров (в 1 мл 0,25 мг ипратропия бромида и 0,5 мг фенотерола. 2 мл каждые 30 минут, затем чеез каждые 2-4 часа в режиме "по требованию". Аминофиллин (Эуфиллин). Ампулы по 2400 мг для в/в введения. Разовая доза составляет 250 мг внутривенно капельно, суточная доза - 0,75-1,5 г. Не следует вводить больным, принимающим препараты теофиллина. Будесонид (Пульмикорт). Небулы. 500-100 мкг 2-4 раза в сутки в/в.  Гидрокортизон. Раствор для в/в введения. 250-1000 мг 3-4 раза в день в/в. Преднизолон, метилпреднизолон. Таблетки, раствор для в/в введения. 30-60 мг внутрь. 120-180 мг и более 3-4 раза внутривенно. Дексаметазон. Раствор для внутривенного введения. 4-8 мг и более 3-4 раза в день внутривенно.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Острая пневмония
J12.9 Вирусная пневмония неуточненная
J15.9 Бактериальная пневмония неуточненная
J18.0 Бронхопневмония неуточненная
J18.9 Пневмония неуточненная
У взрослых.
Не менее 3 симптомов: лихорадка выше 38 °С; появившийся или усилившийся кашель; слизисто-гнойная или гнойная мокрота; одышка; боль в грудной клетке, связанная с дыханием. 
Факторы риска тяжелого течения пневмонии: возраст более 60 лет, сопутствующая патология, прием цитостатиков. Объективно: Характерны лихорадка (>38 °С), одышка, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании. Стадия прилива: притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком, ослабление дыхания над очагом, крепитация*. Ослабление и исчезновение дыхания может быть при наличии выпота в плевральной полости. Стадия уплотнения: укорочение (тупость) перкуторного звука над поражённым участком лёгких; усиление бронхофонии и голосового дрожания, аускультативно локально выслушивается бронхиальное дыхание, возможен шум трения плевры, возможны сухие хрипы при сопутствующем бронхите. Стадия разрешения: улучшение самочувствия, снижение температуры тела, жесткое дыхание, притупленно-тимпанический перкуторный звук, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Мелкопузырчатые хрипы необходимо дифференцировать с застойными хрипами в легких при сердечной недостаточности (возможно наличие хрипов только с одной стороны, чаще справа).
------ *Крепитация при острой пневмонии более нежная на слух и более многочисленная в отличие от крепитации при фиброзе у людей, перенесших пневмонию в прошлом; при пневмофиброзе на фоне ослабленного дыхания крепитирующие хрипы более грубые, низкие по звучанию и их меньше в количественном отношении.
У детей
Связь с респираторной вирусной инфекцией, наличие указаний на перенесенное переохлаждение.
Настораживающие и характерные для пневмонии симптомы:
Температура выше 38 °С в течение 3-5 суток и более и влажный кашель. Ухудшение общего самочувствия (слабость, вялость, отказ от еды, рвота).
У детей с высокой температурой на фоне токсикоза в течение 1-2 дня обструктивный синдром, одышка и физикальные симптомы могут отсутствовать.
Наличие симптомов дыхательной недостаточности. Одышка смешанного характера в покое: > 60 в минуту у детей до 2 мес; > 50 от 2 мес до года; > 40 от года до 5 лет). Втяжение уступчивых мест грудной клетки (в отсутствие бронхиальной обструкции). Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Кряхтящее или стонущее дыхание (в отсутствие бронхиальной обструкции). Втяжение уступчивых мест грудной клетки. Цианоз носогубного треугольника. Наличие вторичного пареза кишечника.
Изменения при физикальном обследовании. Ассиметрия грудной клетки, отставание в акте дыхания пораженной половины. Усиление голосового дрожания. Притупление перкуторного звука. Ослабление дыхания или бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы, усиление бронхофонии над областью поражения или разнокалиберные сухие и влажные хрипы как в области инфильтрации, так и над другими участками дыхательной поверхности легкого (явления бронхита). Хрипы не являются патогномоничным признаком пневмонии. Все указанные изменения отмечаются только в области инфильтративных изменений легочной ткани, поэтому они в большинстве случаев ассиметричны.
Признаки токсикоза (больной вид, отказ от еды и питья, сонливость, нарушение сознания, резкая бледность при повышенной температуре тела).
Тяжелая пневмония: выраженные признаки дыхательной недостаточности, токсикоза, массивное укорочение перкуторного звука.
ПОМОЩЬ:
Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода.
При температуре тела выше 390С:
МЕТАМИЗОЛ НАТРИЙ (Анальгин) 10 мг/кг, взрослым – 1000 мг в/м. Тактика Госпитализация. При отказе от госпитализации - актив в ОКМП.
При некардиогенном отеке легких: 
Взрослые
Катетеризация вены.
ПРЕДНИЗОЛОН 90-150 мг в 250 мл физраствора в/в капельно.
МОРФИН и ЛАЗИКС противопоказаны.
Дети
Положение с приподнятым головным концом или полусидя
Катетеризация вены или внутрикостный доступ
При отсутствии эффекта:
Респираторная поддержка в режиме СРАР (РЕЕР 5 см вод. ст.)
При отсутствии эффекта:
Перевод на ИВЛ (РЕЕР 5 см вод. ст.)
При нарушении дыхания (ДН III-IV ст.):
Перед интубацией:
АТРОПИНА СУЛЬФАТ 0,1% - 0,5-1 мл (0,01-0,02 мг/кг) в/в;
МИДАЗОЛАМ (Дормикум) 1 мл или ДИАЗЕПАМ (Реланиум) 2 мл (0,3-0,5 мг/кг) в/в;
КЕТАМИН 1 мг/кг в/в;
ПРОПОФОЛ 2 мг/кг в/в (для реаним. бригад).
Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки.
ИВЛ / ВВЛ с ПДКВ 5 см водного столба.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
Тактика
Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив на "03" через 2 часа. При повторном отказе - актив в ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Кровохаркание и легочное кровотечение (R04.9)
Кровохарканье - примесь крови к мокроте в виде вкраплений, прожилок или в виде равномерного окрашивания ("ржавая мокрота" - при крупозной пневмонии, "малиновое желе" - при раке легких). Легочное кровотечение - выделение из легких 5-10 и более миллилитров чистой крови. Ложное кровохарканье (ложное легочное кровотечение) возможно при носовом или желудочном кровотечении с попаданием крови в дыхательные пути и регургитацией; при имитации кровохарканья у больных с психопатией. Основные причины Онкологическое заболевание легких, бронхов, трахеи; метастазы опухолей в легкие. Туберкулез легких; бронхоэктатическая болезнь; пневмония; абсцесс, гангрена легких. Паразитарные заболевания легких (эхинококкоз и др.) Инородные тела трахеи и бронхов. Травма грудной клетки (ранение, ушиб легкого. Тромбоэмболия легочных сосудов. ПОМОЩЬ при легочном кровотечении: Катетеризация вены. Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно. При САД менее 80 мм рт стУ детей – при снижении САД более чем на 30% от возрастной нормы: ГЭК 6%-500 мл в/в капельно. Этамзилат 250-500 мг в/в или в/м Транексамовая кислота 250-750 мг в/в капельно (для реаним. бригады) Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив по «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ОКМП. ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
J93.1 Спонтанный пневмоторакс 
Первичный без клинически очевидных заболеваний лёгких (ограниченная буллезная эмфизема при недостаточности альфа-1-антитрипсина, синдром Марфана). Чаще встречается у высоких молодых мужчин 2040 лет. Курение увеличивает риск в 22 раза.
Вторичный на фоне заболеваний лёгких (ХОБЛ, бронхиальная астма, пневмоцистная пневмония, муковисцидоз, туберкулёз, нагноительные заболевания лёгких, бронхоэктазии, злокачественные опухоли, СПИД и др.)
Внезапная одышка; резкая боль в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле и движении; тахикардия. Через несколько часов (иногда минут) боль и одышка уменьшаются. 
Вторичный спонтанный пневмоторакс может возникать без боли и проявляться усилением дыхательной недостаточности.
Напряженный пневмоторакс: нарастающая одышка (ЧД более 24 в минуту, учащение дыхания затрудняет речь больного), цианоз, тахикардия (ЧСС более 140 в минуту), парадоксальный пульс, снижение АД (вплоть до шока), смещение средостения в здоровую сторону, набухание шейных вен, угроза остановки дыхания и кровообращения.
ПОМОЩЬ: Ингаляция кислорода При боли: Кеторолак (Кеторол) 1 мл в/м или Трамадол 100 мг в/в При напряженном пневмотораксе: Немедленная пункция плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии.  Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив по «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Острая дыхательная недостаточность
Паренхиматозный вариант ОДН (гипоксемия с гипокапнией) (нарушение эластичности легочной ткани, сужение и обструкция дыхательных путей; нарушение диффузии газов и кровотока в легких)
I стадия. Ясное сознание, небольшое возбуждение, негативизм по отношению к окружающим, жалобы на головную боль. ЧД 20-30 в минуту. Акроцианоз, кожа бледная, влажная. ЧСС 100-120 в минуту. Умеренная гипертензия (особенно диастолическое АД). Сатурация – 94-90%. II стадия. Спутанное сознание, агрессивность и двигательное возбуждение. При быстром нарастании гипоксии возможны судороги. Выраженный цианоз. ЧД 30-40 в минуту. ЧСС 120-140 в минуту. Гипертензия, возможна экстрасистолия. Возможно непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Сатурация 70-89%. III стадия. Гипоксическая кома, судороги, зрачки расширены (мидриаз). Кожа синюшного цвета с мраморным рисунком («мраморный цианоз»). ЧД более 40 или менее 8 в минуту. ЧСС более 140 или менее 60 в минуту. Стойкие, угрожающие жизни нарушения ритма сердца. Критическое снижение АД. Сатурация менее 55-69 %.
Вентилляционный вариант ОДН (гипоксемия с гиперкапнией) (поражение дыхательного центра; нарушения в передаче импульсов в нервно-мышечном аппарате; повреждение грудной клетки, легких; изменение нормальной механики дыхания при патологии органов брюшной полости)
I стадия. Ясное сознание, эйфория, больные много разговаривают, речь из-за одышки прерывистая, кожа теплая, гиперемированная. Усиленное потоотделение. Тахикардия, высокое АД и ЦВД. II стадия. Возбуждение, больные беспричинно веселы, не отдают себе отчета в тяжести своего состояния. Кожа синюшно-багрового цвета. Обильное потоотделение, гиперсаливация и бронхиальная гиперсекреция. Выраженная артериалная гипертензия, венозная гипертензия, стойкая тахикардия. III стадия. Гиперкапническая кома, сознание постепенно угасает. Внешне – обманчивое впеатление, что больной «успокоился», задремал. Больные быстро впадают в карбонаркоз. Зрачки вначале сужены, затем быстро расширяются до максимальных размеров. Отмечается арефлексия. Кожа цианотична. АД снижено, пульс аритмичен. ------------------------- У пациентов с низким уровнем гемоглобина цианоз может отсутствовать.
ПОМОЩЬ Обеспечение проходимости дыхательных путей (неинвазивный метод: лицевая маска, воздуховод, ларингеальная маска; инвазивный метод: оротрахеальная или назотрахеальная интубация, крикотиреотомия, трахеотомия). Оксигенотерапия. Показания к проведению ИВЛ: - остановка сердечной деятельности; - остановка дыхательных движений; - выраженные отклонения от нормы ЧД (брадипное менее 8 и тахипное свыше 35 в минуту); - быстро нарастающая ОДН, резистентная к проводимой ингаляции кислорода; - быстро нарастающее угнетение сознания с проявлениями гипоксии; - чрезмерное дыхание, приводящее к усталости дыхательной мускулатуры и угрозе наступления апноэ; - быстро прогессирующий цианоз и гипергидроз кожи у пацента с ОДН; - отек легких, резистентный к медикаментозной терапии; - появление и быстрое нарастание аускультативного феномена «немой зоны» у пациентов с выраженной обструктивной или рестриктивной патологией.
Тактика Место госпитализации определяется основным заболеванием и тяжестью состояния.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ РЕВМАТОИДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
М19.9, М13.9 Артрозы, артриты и т.д. (болезни костно-мышечной системы и соединительных тканей)
Артриты Боль при активных и пассивных движениях. Локализация: коленный сустав (наиболее часто), плечевой, лучезапястный, тазобедренный, мелкие суставы кистей и стоп; для наркоманов характерно поражение крестцово-подвздошных суставов. Признаки местного воспаления: локальная гиперемия, отечность (на фоне приема противовоспалительных препаратов могут быть выражены незначительно). Повышение температуры тела. Реактивный артрит Артрит после некоторых инфекций (мочеполовой, кишечной, носоглоточной). Несимметричный, с поражением небольшого  числа суставов, преимущественно нижних конечностей (голеностоп, коленный сустав, суставы пальцев стоп, особенно больших пальцев), поражение крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит), а также (редко) вышележащих отделов позвоночника (спондиллит), развитие артрита в течение месяца после перенесенной острой кишечной или мочеполовой инфекции. Синдром Рейтера Артрит, конъюнктивит, уретрит или цервицит, колит и характерные поражения кожи. При гонококковом артрите: У 25-50% больных - моноартрит. Синдром периартрита-дерматита. Рецидивирующая полиартралгия, лихорадка, тендосиновит, дерматит (пятнисто-папулезная, везикуло-пустулезная сыпь) При боли:
КЕТОРОЛАК 30 мг в/м.
Актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Острая абдоминальная боль
Вопросы к пациенту с болями в животе
В каком месте живота болит?
Каков характер боли (кинжальные, сжимающие, давящие, опоясывающие, схваткообразные)?
Перемещалась ли боль с течением времени (откуда и куда)?
Куда отдают боли (в спину, поясницу, ногу, под лопатку слева, в левое плечо)?
Когда появились боли? Когда Вы заболели?
С чем связано появление болей (погрешность в питании, физическая нагрузка, изменение положения тела)?
Есть ли тошнота, была ли рвота (сколько раз, чем)?
Когда был стул, отходят ли газы?
Есть ли жидкий стул (сколько раз за сутки), примесь слизи, крови в стуле?
Изменился ли цвет стула (посветлел, стал бесцветным, черным)?
Изменился ли цвет мочи (потемнела, стала красноватой)?
Повышалась ли температура тела?
Имеются ли хронические заболевания ЖКТ (панкреатит, язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь, грыжи)?
Были ли операции на животе (какие и когда)?
У женщин:
Теряли ли Вы сознание в момент, когда появилась боль?
Есть ли связь между появлением боли и половым актом, резкой физической нагрузкой?
Нет ли кровянистых выделений из половых путей?
Когда была последняя менструация, через сколько дней приходит очередная менструация?
Делали ли Вы тест на беременность?
Имеются ли хронические заболевания (киста яичника, аднексит, миома матки)?
Не было ли внутриматочных вмешательств, родов, абортов накануне обращения
Объективное обследование Поведение: возбужден или заторможен, беспокоен. Поза: вынужденная поза с приведенными к животу ногами (перфорация желудка или ДПК); неподвижность и скупость движений (при разлитом перитоните); невозможность принять горизонтальное положение (скопление излившейся крови в брюшной полости). Дыхание. Одышка или щадящее дыхание. Цвет кожи и слизистых оболочек.  Бледная кожа и цианоз слизистых оболочек (кровотечение); иктеричная окраска (желтуха). Пульс, артериальное давление: тахикардия, артериальная гипотензия.
Осмотр живота - участие в дыхании (неподвижность живота – косвенный признак перитонита); - вздут или нет (равномерно вздутый живот – парез, кишечная непроходимость, перитонит); - плоский живот, втянутый живот (свежая перфорация желудка или ДПК); - равномерно увеличенный, круглый, напряженный живот – асцит; - симметричный или асимметричный (новообразование, грыжи передней брюшной стенки, кишечная непроходимость); - видимые перистальтические волны (кишечная непроходимость); - выраженный венозный рисунок на животе (портальная гипертензия, цирроз печени); - наличие послеоперационных рубцов (исключение аппендицита, холецистита; подозрение на спаечную болезнь).
Аускультация - перистальтика: усиление (кишечная непроходимость, начальные стадии), отсутствие перистальтики – «гробовая тишина» - (перитонит); - шум «плеска», шум «падающей капли» (кишечная непроходимость); - сосудистые шумы (аневризма аорты).
Перкуссия - тупой перкуторный звук по всему животу (асцит); - тимпанит (наличие газа в брюшной полости); - притупление перкуторного звука в отлогих местах (скопление свободной жидкости в брюшной полости (выпот, кровь);  - усиление болей при перкуссии (перитонит).
Пальпация - поверхностная: защитное напряжение мышц передней брюшной стенки при перитоните (тотальное – при разлитом, местное – при отграниченном); - глубокая пальпация: симптомы Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Воскресенского, Ровзинга, Мерфи, Ортнера, Валя, Склярова, Кивуля и др.  (Нац. рук-во по СМП 2015 г)
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Боль в животе у детей
R10.4 Другие и неуточненные боли в области живота
В большинстве случаев (90-95%) боль в животе не является опасным симптомом. Необходимо определить степень выраженности боли. Косвенно о несильной боли говорят следующие нюансы: - общее состояние ребенка удовлетворительное,  - ребенка легко отвлечь,  - отсутствие лихорадки, - ребенок не отказывается от еды и питья,  - боль не нарастает при покашливании или движениях,  - "чем ближе боль к пупку, тем безопаснее".
См. также [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] Необходимы сведения о длительности боли, ее локализации, о возможном перемещении боли, иррадиации, о наличии рвоты, задержки стула, о наличии жидкого стула (в т.ч. с примесью алой крови - инвагинация). Играют роль и сведения о имеющихся заболеваниях (например, грыжа, язвенная болезнь желудка, ДПК и тп). Необходимо помнить о тяжелых заболеваниях, которые могут проявляться болями в животе: пневмония, заболевания мочеполовой системы, острый средний отит, кетоацидоз при сахарном диабете.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Продолжительный крик (плач) у ребенка
Основная причина - приступы кишечной колики по правилу трех: ребенок плачет три часа в день, три раза в неделю, более трех недель и в первые три месяца жизни. Кишечная колика по правилу трех, как самая частая причина - безопасна, но вызывает много проблем. Рвота, диарея и потеря массы тела заставляют думать о другом диагнозе. Необходимо дифференцировать с острым животом (например, инвагинация кишечника), с травмой при тряске (синдром детского сотрясения), менингитом. (З. Мюллер, М. Тёнс. Неотложная помощь у детей. Справочник. 2014 г.)
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода
I85.0 Варикозное расширение вен пищевода с кровотечением
В анамнезе указание на предыдущие кровотечения из вен пищевода, результаты обследования, цирроз печени с портальной гипертензией.
Рвота алой кровью,  рвотными массами с примесью светлой крови или рвотными массами по типу кофейной гущи. ПОМОЩЬ: При САД менее 80 мм рт ст. У детей – при снижении САД более чем на 30% от возрастной нормы: Катетеризация вены. Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно. ГЭК 6%-500 мл в/в капельно. Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив по «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ. ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
К22.3 Спонтанный разрыв пищевода
= синдром Бурхаве. Чаще у мужчин старше 50 лет, злоупотребляющих алкоголем. Внезапное повышение давления внутри пищевода при закрытом глоточно-пищеводном сфинктере. Интенсивная рвота после обильного приема пищи, жидкости или алкоголя. Многократная рвота на фоне расстройств функционирования рвотного центра. Поднятие больших тяжестей, натуживание при дефекции, родах, кашле, приступе эпилепсии. Триада Маклера: рвота съеденной пищей с примесью крови; подкожная эмфизема в шейно-грудной области; сильная режущая боль в груди (реже живота) появляющаяся остро во время приступа рвоты с иррадиацией в левое надплечье, нарастает при глотании. Может осложняться левосторонним пневмотораксом, пневмомедиастинумом, эмпиемой плевры, гнойным медиастинитом. ПОМОЩЬ: Ингаляция кислорода При боли: Кеторолак 30 мг в/м или Трамадол 100 мг в/в Тактика Госпитализация (отделение торакальной хирургии). Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации актив на "03" через 2 часа. При повторном отказе - актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Т18.9 Инородное тело желудочно-кишечного тракта
Сведения из анамнеза: случайное или умышленное проглатывание инородных тел (монеты, пуговицы, гвозди, ложки, термометры, контейнеры с наркотиками и тп). ПОМОЩЬ: Лечения на ДГЭ не требуется. Тактика Госпитализация. При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ или ОКМП (у детей).
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Тошнота, рвота у детей
Тошнота (nausea) это неприятное, болезненное субъективное ощущение, предшествующее рвоте или сопутствующее ей. Рвота (vomitus) защитный рефлекс, направленный на удаление содержимого ЖКТ.  Срыгивание - разновидность рвоты у детей первого года жизни, которое возникает после кормления, без усилия, то есть без напряжения брюшного пресса. Извержение желудочного содержимого при этом не отражается ни на поведении ребенка, ни на его настроении.  КЛАССИФИКАЦИЯ Центральная (мозговая, нервная) рвота.  Тяжелая ЧМТ, нейроинфекция, развитие опухолевого процесса, мигрень. Гематогенно-токсическая рвота  почечная недостаточность, кетоацидоз, отравления. Висцеральная, (собственно рефлекторная)   поражение органов ЖКТ (гастрит, язвенная болезнь желудка, холецистит, ЖКБ и др.) Наиболее частые причины рвоты у детей Инфекция ЦНС (менингит, менингоэнцефалит) (дети первого года жизни); Инфекция ЖКТ (гастрит, гастроэнтерит); Средний отит; Инфекции мочевыделительной системы ЧМТ; Отравления Менее частые причины рвоты у детей Острая кишечная непроходимость (пилоростеноз); Метаболические нарушения (кетоацидоз); Заболевания ЦНС, сопровождающиеся внутричерепной гипертензией.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Пилоростеноз, пилороспазм
Пилороспазм у детей СИМПТОМЫ Упорные срыгивания объемом более 2 столовых ложек, даже спустя 1-2 часа после кормления, иногда рвота фонтаном, плохой набор веса, общее беспокойство, частый плач, нарушение сна, приступы колик. --------------------------------------- Пилоростеноз у взрослых СИМПТОМЫ - затруднение прохождения пищи из желудка в кишку с постоянной тяжестью в желудке и тошнотой после еды; - боли после еды, коликообразного или распирающего характера; - приступы рвоты, приносящие облегчение, особенно при обильной еде или приеме твердой пищи; - постоянные отрыжки; - прогрессирующее похудение и нарушение общего самочувствия; - признаки дефицита витаминов и минералов. Выделяют три степени пилоростеноза: 1) компенсированная форма проявляется только чувством переполнения и эпизодической, необильной рвотой при малейших погрешностях в питании; 2) субкомпенсированная форма дает приступы рвоты, по характеру более обильной и застойной, пища длительно находится в желудке; 3) при некомпенсированной форме больные сами вызывают рвоту, так как пища практически не проходит в кишечник, гниет в желудке и вызывает боли и дискомфорт; сильная худоба и признаки обезвоживания. Пилоростеноз у детей Симптомы проявляются с 2-3 недели жизни и прогрессивно усиливаются. СИМПТОМЫ - постоянно усиливающаяся рвота фонтаном, без примеси желчи; - количество молока при рвоте равно или больше, чем было съедено; - приступ рвоты сначала возникает через 15 минут после еды, постепенно интервал между едой и рвотой увеличивается, рвотные массы кислого запаха; - прогрессивно нарастает потеря веса; - выявляются признаки обезвоживания; - выделяется мало концентрированной мочи; - стул скудный и «сухой»; - постоянные запоры.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Острый гастрит
K29.1 Другие острые гастриты
K29.9 Гастродуоденит неуточненный
Погрешности в питании (острая, жареная пища), прием алкоголя. Наличие в анамнезе хр. гастродуоденита.
Болевой синдром. Боль различна по интенсивности, может быть ранней (возникает во время еды или через 10-20 минут после приема пищи), поздней (на голодный желудок или спустя 1-1,5 часа после еды). Локализация в эпигастральной и пилородуоденальной областях. Возможна иррадиация боли в левое подреберье, левую половину грудной клетки и руку.
Диспепсический синдром. Тошнота, рвота, отрыжка, нарушение аппетита.
ПОМОЩЬ:
АТРОПИНА СУЛЬФАТ 0,1% 1 мл п/к или
ДРОТАВЕРИН (Но-шпа) 2 мл в/м или
Платифиллин 0,2% - 1 мл в/м
Атропин детям до 10 лет не рекомендован.
Тактика
Актив в ЛПУ.
Лекарства для амбулаторного лечения хеликобактериоза у детей
Висмута трикалия дицитрат (де-нол) - 4 мг/кг
Амоксициллин (флемоксин солютаб) - 25-30 мг/кг (детям не более 1 г/сут)
Кларитромицин (клацид, фромилид) - 7,5 мг/кг (детям не более 500 мг/сут)
Рокситромицин (рулид) - 5-8 мг/кг (детям не более 300 мг/сут)
Азитромицин (сумамед) - 10 мг/кг (детям не более 1 г/сут)
Нифурател (микмирор) - 15 мг/кг
Фуразолидон - 20 мг/кг 4 раза в сутки
Метронидазол - 40 мг/кг
Омепразол (лосек, лосек-МАПС) 0,5 мг/кг
Ранитидин (зантак) - 300 мг/сут.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки
K25.4 Язва желудка неуточненная с кровотечением
K25.5 Язва желудка неуточненная с прободением
K25.6 Язва желудка неуточненная с кровотечением и прободением
K25.7 Язва желудка неуточненная без кровотечения или прободения
K26.4 Язва ДПК хр. или неуточненная с кровотечением
K26.5 Язва ДПК хр. или неуточненная с прободением
K26.6 Язва ДПК хр. или неуточненная с кровотечением и прободением
K26.7 Язва ДПК хр. или неуточненная без кровотечения и пробо дения
K26.9 Язва ДПК неуточненная как острая или хр. без кровотечения или прободения

Периодически возникающая боль в верхних отделах живота: ночная, боль натощак, после приема пищи (ранняя через 20-30 мин, поздняя - через 1,5-2 ч). После рвоты, приема пищи, антацидов, применения грелки, спазмолитиков, холинолитиков боль при язвенной болезни уменьшается или исчезает.
У детей. Боль обычно локализуется в эпигастральной или параумбиликальной области, иногда разлита по всему животу. В типичном случае боль интенсивная, возникает регулярно, принимает ночной и "голодный" характер, уменьшается при приеме пищи. Характерен мойнигановский ритм боли (голод - боль - прием пищи - светлый промежуток - голод - боль и тд). Диспепсические расстройства в виде рвоты, отрыжки, тошноты, изжоги у детей встречаются реже, чем у взрослых. Снижение аппетита, склонность к запорам или неустойчивый стул. Симптом Менделя - ограниченная болезненность при легкой перкуссии в эпигастральной области или в проекции превратника. Локальная болезненность и напряжение мышц в эпигастрии. Симптом Опенховского - болезненность при надавливании на остистые отростки VIII-X грудных позвонков. Симптом Боаса - болезненность при пальпации паравертебральных точек X грудного и I поясничного позвонков. У четверти пациентов заболевание протекает бессимптомно. При этом эквивалентом обострения ЯБ бывает разнообразная нейровегетативная симптоматика (красный дермографизм и влажность кожных покровов).
ПОМОЩЬ:
При боли:
АТРОПИНА СУЛЬФАТ 0,1% 1 мл п/к
ДРОТАВЕРИН (Но-шпа) 2 мл в/м или.
Атропин детям до 10 лет не рекомендован.
При рвоте или икоте:
МЕТОКЛОПРАМИД (Церукал) 2 мл (10 мг) в/м.
Актив в ЛПУ
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Перфоративная язва желудка, ДПК
K25.1 Язва желудка острая с прободением K26.1 Язва (ДПК) острая с прободением
Период шока (6-8 часов): Острая "кинжальная" боль в эпигастрии, возможна иррадиация в надплечья. Бледность, холодный пот, гипотония; брадикардия в первые часы, затем тахикардия. Частое поверхностное дыхание. Живот втянут, не принимает участия в дыхании.  Вынужденное положение: больной лежит на правом боку с приведенными к животу ногами, руки держит на животе, надавливает на эпигастрий. Доскообразное напряжение мышц живота. Резкая боль при пальпации в эпигастрии и пр. подреберье, напряжение мышц живота, с-м Ортнера положителен. Исчезновение печеночного притупления (симптом Жобера) и зона высокого тимпанита в эпигатральной области (симптом Спижарского). Притупление перкуторно в боковом отделе живота справа. Ослабление перистальтики кишечника при аускультации. Период мнимого благополучия (8-12 часов): Уменьшение боли, увеличение вздутия живота, повышение температуры тела. Учащение пульса. Период перитонита. При прикрытой перфорации клиническая картина стертая. ПОМОЩЬ:
Холод на живот (криопакеты)
Ингаляция кислорода
Катетеризация вены
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно
Фентанил 50 мкг/мл-1 мл в/в (По последним данным введение обезболивающих запрещено). Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив по «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
К92.2 Острое желудочно-кишечное кровотечение
В анамнезе часто язвенная болезнь желудка или ДПК. Рвотные массы цвета "кофейной гущи". Дегтеобразный жидкий стул. Бледность кожи, обморок, нитевидный частый пульс, гипотония  при субкомпенсированной (САД 90-70 мм) и декомпенсированной (САД ниже 70 мм) кровопотере. Рвотные массы красновато-коричневой окраски могут быть при образовании эрозий (например, при кетоацидозе). См. также  [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] ПОМОЩЬ:
Ректальное пальцевое исследование.
Холод на живот (лед или криопакеты).
Ингаляция кислорода.
Катетеризация вены.
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно. При САД менее 80 мм рт ст
У детей – при снижении САД более чем на 30% от возрастной нормы: ГЭК 6%-500 мл в/в капельно. Этамзилат 250-500 мг в/в или в/м Транексамовая кислота 250-750 мг в/в капельно (для реаним. бригады) Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив по «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
К74.6 Цирроз печени
В анамнезе обычно вирусный гепатит, злоупотребление алкоголем.
Общая слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота; потеря веса, истощение. Сосудистые звездочки на коже, (суб-) иктеричность кожи, гиперемия ладоней, пальцы в виде "барабанных палочек", ногти в виде "часовых стекол". Расширенные вены на коже живота. Печень увеличена, плотная, безболезненная при пальпации. Носовые кровотечения и кровотечения из расширенных вен пищевода. Асцит (отек мягких тканей передней брюшной стенки, живот симметрично увеличен, глубокой пальпации недоступен, сосудистый рисунок в околопупочной области ярко выражен, положительный симптом "волны"). Помощь: При рвоте: Метоклопрамид 10 мг в/м Тактика При неосложненном течении - актив в ЛПУ. При напряженном асците: Фуросемид 40 мг в/м См. также «Кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода» Тактика Госпитализация. При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ или ОКМП. При острой печеночной недостаточности См. Инф. заболевания При коме См Реанимация Тактика Госпитализация. При отказе - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Токсический гепатит
K71.9 Токсическое поражение печени неуточненное
Острый токсический гепатит развивается в результате попадания одноразовой, большой концентрации яда, как правило, симптомы появляются через 2-5 суток. Хронический токсический гепатит развивается медленно при многоразовом попадание яда маленькими дозами. Симптомы появляются постепенно, если не устранить причину, то заболевание осложняется циррозом печени и печёночной недостаточностью.
Этиология. 
Поступление в организм печеночных ядов:  Однократный прием большой (токсической) дозы одного из препаратов. Сульфаниламидные препараты: Бисептол, Сульфадиметоксин. Противовирусные: Интерферон, Амантадин.  Противотуберкулёзные: Фтивазид, Тубазид. Жаропонижающие: Парацетамол, Аспирин. Противосудорожные: Фенобарбитал и другие.
Отравление промышленными ядами: Мышьяк – выделяется на металлургических комбинатах;  фосфор – содержится в фосфорных удобрениях, применяется для обработки металла;  пестициды – используются в сельском хозяйстве, для уничтожения сорняков;
хлорированные углеводороды – компоненты нефти; альдегиды (например: ацетальдегид) используется в промышленном хозяйстве для получения уксусной кислоты; фенолы – содержатся в антисептиках используемые для дезинфекции, содержится в консервах; инсектициды – используются в сельском хозяйстве, для борьбы с вредными насекомыми.
Чрезмерное употребление алкоголя, в особенности плохого качества.
Растительные яды (яды сорняков: горчак, крестовник; яды грибов: бледная поганка.
Острый токсический гепатит. В лёгких случаях может протекать почти без симптомов. В более тяжелых случаях через 2-5 дней после проникновения гепатотропного яда в организм появляются боли в правом подреберье (растяжение капсулы увеличенной печенью из-за острого воспалительного процесса в ней). Признаки интоксикации: повышение температуры тела >380 С, общая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота (может быть с кровью), боли в суставах. Кровотечения из носа, дёсен, мелкие точечные кровоизлияния на коже. Желтуха, темная моча, светлый кал (жирный, блестящий) появляется одновременно с признаками интоксикации, и является результатом нарушения оттока желчи по мелким внутрипечёночным желчевыводящим путям. Увеличение печени в размере, в результате острого воспаления печёночных клеток и замещение их жировой тканью (жировая дистрофия печени).
Хронический токсический гепатит. Периодические боли в правом подреберье, средней интенсивности, усиливающие после приёма пищи; тяжесть в правом подреберье. Субфебрильная температура тела 37-37,5С. Тошнота, рвота, снижение аппетита, горечь во рту, вздутие живота, понос (в результате нарушения оттока желчи). Утомляемость, снижение работоспособности, кожный зуд, (скопление желчных кислот). Увеличение печени и селезёнки. Обострения заболевания чередуются с ремиссиями.
Осложнения. В лёгких случаях токсический гепатит полностью излечивается. В остальных случаях может осложниться циррозом печени и печеночной недостаточностью: отеки, желтуха, кровотечения, похудание, печёночная энцефалопатия (психические и нервно-мышечные нарушения). Печёночная кома, в результате прогрессирования печеночной недостаточности.
ЛЕЧЕНИЕ. Прекращение поступления яда в организм, предотвращение поступления ядов в кровь (промывание желудка, сорбенты), выведение токсических веществ из крови (в/в инфузии электролитов, гемосорбция, плазмоферез). Применение гепатопротекторов (Гептрал, Эссенциале, Лиф 52 и др.), желчегонных препаратов, витаминов группы В и С.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Механическая желтуха
R17 Неуточненная желтуха Механическая (подпеченочная) желтуха - обтурация внепеченочных желчных протоков, препятствие току желчи из желчных ходов в двенадцатиперстную кишку (камни, опухоль поджелудочной железы, печени, общего желчного протока, желчного пузыря, большого дуоденального сосочка, паразиты, рубцовые изменения, атрезия или гипоплазия желчных путей). Наиболее частые причины - желчнокаменная болезнь, новообразованиях гепато-панкреатодуоденальной зоны (опухоль головки поджелудочной железы и первичная гепатокарцинома),  увеличение л/узлов в воротах печени (метастазы), а также острый панкреатит. Симптомы. Приступообразная боль в правом подреберье или верхней половине живота, иррадиирующая в области правой лопатки и плеча. Зуд кожи возникает задолго до появления других симптомов, может быть упорным (следы расчесов на коже).  Диспепсия (рвота, тошнота, понос), снижение аппетита, похудание. Возможно повышение температуры тела.  Болезненность при пальпации области желчного пузыря. При обтурации ниже впадения пузырного протока в общий желчный проток может выявляться увеличение желчного пузыря (симптом Курвуазье). Цвет мочи темный, кал - обесцвечен (серого цвета).  Для механической желтухи характерны высокая гипербилирубинемия преимущественно за счет связанного билирубина, значительная повышенная активность щелочной фосфатазы, при длительной обтурации повышенная активность аминотрансфераз, диспротеинемия. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует, наблюдается билирубинурия. При полной обтурации желчных путей дуоденальное содержимое обесцвечено.  ПОМОЩЬ: Дротаверин 40 мг в/м Тактика Госпитализация в хирургическое отделение (предварительная консультация инфекциониста: исключение вирусного гепатита)
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
К 81.0 Острый холецистит
Чаще внезапное начало, появление  сильной боли  в  правом  подреберье  или эпигастральной области. Боль периодически усиливается и иррадиирует в  правое  надплечье, лопатку  и  поясницу, сопровождается рвотой,  обычно с  примесью  желчи. Может быть озноб  и  желтуха.  Обострение  заболевания часто  связывается с  приемом  обильной и  жирной  пищи.   При  осмотре  живота напряжение мышц  брюшной  стенки  в  правом  подреберье  и  резкая  болезненность.  Положительны симптомы:
Ортнера (появление боли при поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге);
Кера = Мерфи (усиление боли при пальпации в точке жёлчного пузыря на вдохе);
Образцова (резкая боль при введении кисти руки в область правого подреберья
при вдохе больного);
Мюсси-Георгиевского = френикус-симптом (болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы);
Захарьина (боль при поколачивании или надавливании на область правого подреберья);
Щеткина-Блюмберга (появление или усиление боли при резком отдергивании кисти, производящей глубокое надавливание на брюшную стенку).
Повышение температуры тела до 37,738°С. ПОМОЩЬ:
Холод на область правого подреберья (лед или криопакеты).
Дротаверин (Но-шпа) 2 мл или 
Платифиллин 0,2%-1 мл в/м. Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив по «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.



~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Дискинезия желчевыводящих путей
K83.9 Болезни желчевыводящих путей, неуточненные Повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжёлой боли, локализованной в эпигастрии или правом подреберье и продолжающиеся 20 мин и более, по крайней мере, в течение 3 месяцев. Боль может сочетаться с одним или несколькими из следующих признаков: тошнота и рвота; иррадиация боли в спину или правую лопатку; появление боли после приёма пищи, в ночное время. Общими для разных форм дисфункции считают горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул. При гиперкинетических расстройствах: коликообразные боли различной интенсивности без иррадиации или с иррадиацией в правый бок, в спину, иногда и левую половину живота (при вовлечении протоковой системы поджелудочной железы). При гипокинезии: тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающееся при изменении положения тела и при увеличении внутрибрюшного давления. Дисфункция сфинктера Одди при дуодените, после холецистэктомии может быть одной из причин абдоминальных болей и диспепсических явлений. ПОМОЩЬ Дротаверин 40 мг в/м или Платифиллин 2 мг в/м. Тактика Актив в ЛПУ. Средства применяемые при ДЖВП: Спазмолитики: Мебеверин (Дюспаталин) 200-400 мг в сутки. Прокинетики: Домперидон (Мотилиум) 10 мг 3-4 раза в сутки Холеретики: Желчь медицинская, Фестал, Панзинорм-форте, Аллахол, Холензим, Никодин, Оксафенамид. Холекинетики: Магния сульфат, Сорбитол, Ксилит, Оливковое масло ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
К91.5 Постхолецистэктомический синдром
Дисфункция сфинктера Одди, обусловленная нарушением его сократительной функции, препятствующая нормальному оттоку жёлчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку.
В анамнезе холецистэктомия, желчекаменная болезнь.
Приступ сильной или умеренной постоянной боли длительностью более 20 минут, иногда чувство тяжести или тупая боль в правом подреберье или в эпигастрии без четкой иррадиации. Иногда боль характерная для острого панкреатита. Чаще всего (но не обязательно) боли начинаются в течение 2-3 часов после приёма пищи. Может быть желтуха. Острый холангит: Лихорадка, боли в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье, правую лопатку. Слабость, тошнота, рвота, возможна желтуха. ПОМОЩЬ:
Дротаверин (Но-шпа) 2 мл или
Платифиллин 0,2%-1 мл в/м.
Тактика Актив в ЛПУ. При желтухе, холангите: Дротаверин (Но-шпа) 2 мл или Платифиллин 0,2%-1 мл в/м.
Катетеризация вены.
Натрия хлорид 0,9%-250-500 мл в/в капельно. Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе - актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Острый и хронический панкреатит
К85.0 Острый панкреатит
Интерстициально-отечная форма, деструктивная форма (панкреонекроз).
Анамнез
Злоупотребление алкоголем, желчекаменная болезнь в анамнезе. Употребление жирной, жареной, острой пищи (жирное мясо, соленья, кондитерские изделия и тп).
Стеноз вирзунгова протока или большого дуоденального соска, кисты поджелудочной железы, опухоли самой железы или других органов, сдавливающих вирзунгов проток или врастающие в него. Тупая травма живота. Вирусная инфекция (эпидпаротит, аденовирус, вирус Коксаки), микоплазмоза. Прием препаратов от гемобластозов - ГКК и L-аспарагиназы.
Клиническая картина
Панкреатическая колика. Внезапная сильная постоянная боль в верхних отделах живота, иррадиирующая в спину, правую и левую лопатки, подреберья, за грудину (опоясывающая боль). Возможна потеря сознания от сильной боли. Боль почти не усиливается при кашле и глубоком вдохе (в отличие от холецистита и аппендицита). Постпрандиальное (после еды) усиление боли. Тошнота, частая рвота, не приносящая облегчения, наоборот - усиливающая боль.
Положение на боку с согнутыми ногами. Страдальческое выражение лица. Возможны возбуждение, изменение психики.
Симптомы острого панкреатита:
Боль при пальпации в проекции поджелудочной железы, в точке Дежардена, в зонеШоффара (справа от средней линии), в точке Губергрица, в зоне Губергрица-Скульского (слева от средней линии живота).
Бледность, мраморность кожи, акроцианоз. Механическая желтуха (отек головки железы, вызывающий сдавление желчного протока; холедохолитиаз, провоцирующий возникновение панкреатита).
С-м Кёрте  локальное вздутие по ходу поперечной ободочной кишки и напряжение мышц передней брюшной стенки.
С-м МейоРобсона  локализация болей в левом рёберно-позвоночном углу.
Симптом Воскресенского  отсутствие пульсации брюшной аорты.
С-м ЩёткинаБлюмберга  при развитии перитонита.
Симптомы Грея-Тёрнераэкхимозы на боковой поверхности живота слева; Галштедтацианоз кожи живота; Мондорафиолетовые пятна на лице и туловище, цианоз лица, сочетающийся с болями в животе и признаками раздражения брюшины.Триада Мондора: боль, рвота, вздутие живота
Температура при отечной форме нормальная. Может быть субфебрильной.
Осложнения острого панкреатита
1.Парапанкреатический инфильтрат. 2. Парапанкреатический абсцесс. 3. Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный. 4. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреатической, параколитической, тазовой).
5. Аррозивное кровотечение. 6. Механическая желтуха. 7. Псевдокиста: стерильная; инфицированная. 8. Внутренние и наружные дигестивные свищи. 9. О. Почечная недостаточность. 10. О. респираторный дистресс-синдром с ОДН. 11. Эндотоксический шок.
ПОМОЩЬ:
ЭКГ (ЭКП). Холод на живот (криопакеты)
Атропина сульфат 0,1%-1 мл п/к
Дротаверин 40 мг в/м
Ингаляция кислорода (при ОДН)
Атропин детям до 10 лет не рекомендован
При многократной рвоте и/или интоксикации:
Катетеризация вены.
Метоклопрамид 10 мг в/в
Ацесоль, Хлосоль 400 мл в/в капельно.
Полиионные растворы 500 мл в/в капельно.
Тактика
Госпитализация в хирургический стационар. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив по «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ОКМП.
К86.1 Другие хронические панкреатиты
Симптоматика
Боль внезапная острая, с постепенным усилением либо постоянная тупая, давящая, усиливающаяся при приеме пищи.
Несколько наиболее типичных вариантов болевого синдрома:
1) в левом подреберье слева от пупка, в точке Мейо-Робсона - при поражении хвоста ПЖ (напоминает почечную колику);
2) в эпигастрии - при поражении тела (напоминает язвенную болезнь);
3) справа от средней линии в зоне Шоффара, в точке Дежардена - при поражении головки ПЖ, может протекать с холестазом (напоминает о. холецистит, ЖКБ);
4) при тотальном поражении - боли разлитого характера в виде "пояса" или "полупояса" в верхней части живота без четкой локализации.
5) иррадиация может быть в область сердца, в левую лопатку, левое плечо, имитируя стенокардию, иногда иррадиация в левую подвздошную область.
Боли возникают или усиливаются через 40-60 минут после еды (особенно обильно, острой, жареной, жирной). Боль усиливается в положении лежа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне вперед. 
Отрыжка, изжога, тошнота связаны с дискинезией нисходящего отдела 12-перстной кишки, дуоденостазом.
Положительный френикус-симптом, симптомы Гротта (гипотрофия подкожно-жирового слоя слева от пупка) и Кача (боль при пальпации в проекции поперечных отростков грудных позвонков справа Th 9-11 и слева Th 8-9). На коже живота, груди, спины могут быть точечные ангиомы - мелкие ярко-красные пятна округлой формы в виде капелек размером 1-3 мм, не исчезающие при надавливании (симптом Тужилина).



Типичны сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит.
Экзокринная недостаточность.
Стеаторея, поносы, метеоризм, потеря аппетита, похудание. Легкая стеаторея, обычно не проявляется клинически. Выраженная стеаторея: понос 3-6 раз в сутки, кал обильный, зловонный, кашицеобразный с жирным блеском.
Эндокринная недостаточность
Клинические проявления сахарного диабета (дефицит инсулина и глюкагона). Склонность к гипогликемии, потребность в малых дозах инсулина, резкое развитие кетоацидоза, сосудистых и других осложнений.
ПОМОЩЬ:
ЭКГ (ЭКП)
Холод на живот (криопакеты)
Атропина сульфат 0,1%-1 мл п/к
Дротаверин 40 мг в/м
Ингаляция кислорода (при ОДН)
Атропин детям до 10 лет не рекомендован
При многократной рвоте и/или интоксикации:
Катетеризация вены.
Метоклопрамид 10 мг в/в
Ацесоль, Хлосоль 400 мл в/в капельно.
Полиионные растворы 500 мл в/в капельно.
Тактика
Госпитализация в терапевтический стационар. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив по «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Острый аппендицит
К35.9 Острый аппендицит неуточненный
Острая боль в подложечной области или около пупка. Боль может быть разлитой. Через некоторое время (через 3-5 часов) боль перемещается в правую подвздошную область и нарастает. На фоне боли может быть диспепсия, тошнота, однократный жидкий стул, вздутие живота, задержка стула и газов, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание у мужчин. При деструктивном остром аппендиците развивается классический симптомокомплекс «острого живота».
Симптомы:
Кохера-Волковича  появление боли в эпигастрии и смещение ее через 1-3 часа в правую подвздошную область.
Бартомье-Михельсона  усилении или появление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
Образцова-Мельтцера  усиление боли во время пальпации в правой подвздошной области (или без пальпации) при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноги.
Ровзинга  появление или усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область.
Ситковского  появление или усиление боли в правом боку при повороте больного на левый бок.
Щёткина-Блюмберга (перитонит) усиление боли в момент резкого отдергивания руки, производящей давление на брюшную стенку.
Боль в точке Мак-Бурнея. Коупа  появление боли в илеоцекальной области при разгибании правого бедра в тазобедренном суставе.
Наличие ассоциированных симптомов:
Вздутие живота; задержка стула и газов; тошнота, рвота; кратковременная диарея; субфебрильная лихорадка; ложные позывы на мочеиспускание.
ПОМОЩЬ: Не требует лечения на догоспитальном этапе. Если нельзя исключить диагноз «Острый аппендицит», местное применение тепла на область живота, клизмы и прием обезболивающих препаратов противопоказаны. Тактика  Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив по «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
R10.4 Кишечная колика
Возможные причины. Спазм кишечника в результате погрешности питания (большое количество плохо переваренной пищи - хр. гастрит, хр. панкреатит; несвежая, забродившая, холодная, инфицированная пища; стресс; гельминты; хроническое отравление свинцом; острая кишечная непроходимость. Клиника. Схваткообразные боли в животе (чаще в пупочной области), длительность приступа от нескольких минут до нескольких часов. Боль при пальпации, отсутствие напряжения брюшной стенки, отсутствие симптомов раздражения брюшины. ПОМОЩЬ: Дротаверин 40 мг (2-4 мг/год жизни) в/м или Платифиллин 2 мг (0,2 мг/год жизни) в/м В сомнительных случаях - транспортировка в стационар для консультации хирурга.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Грыжа брюшной стенки
K40.3 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены
K41.3 Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены
K42.0 Пупочная грыжа с непроходимостью без гангрены
K42.9 Пупочная грыжа без непроходимости или гангрены
K43.0 Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены Наиболее часто: пупочная, паховая, послеоперационная грыжа, грыжа белой линии живота. Редкие локализации: запирательная грыжа, грыжа полулунной линии, поясничная грыжа (треугольник Пети и пространство Гринфельта-Лесгафта), седалищная грыжа. Неущемленная грыжа Жалоб нет. В области пупка (паховой области) имеется опухолевидное образование (грыжевое выпячивание) мягко-эластичной консистенции размерами ...х...см., безболезненное при пальпации, самостоятельно вправимое в брюшную полость. Кожа над ним не изменена. Ущемленная грыжа Сильный кашель, чиханье, натуживание при дефекации, физическое напряжение могут спровоцировать ущемление. Внезапно появившаяся боль по всему животу или  в области ранее вправлявшейся грыжи и невозможность ее вправления. Усиление боли в области грыжи при любой дополнительной нагрузке.
Грыжевое выпячивание напряжено, резко болезненно. Отсутствие передачи кашлевого толчка на грыжевое выпячивание. При наличии странгуляции дополнительно выявляются: интенсивные боли в области грыжевого выпячивания, жажда, сухость во рту, рвота, тахикардия (> 90 в минуту), вздутие живота, усиление перистальтики, "шум плеска". Ущемленная грыжа в сочетании с гангреной ущемленного органа: симптомы эндотоксикоза, лихорадка, гиперемия кожи и отечность подкожной клетчатки, распространяющаяся за пределы грыжевого выпячивания; возможно наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях. Состояние после ущемления грыжи Возможно самопроизвольное вправление ущемленной грыжи. Отсутствие боли, напряжения в области грыжи, кашелвой толчок передается на грыжевое выпячивание.
DS. Ущемлённая грыжа (давностью часов), вправившаяся самостоятельно.
ПОМОЩЬ:
Неущемленные:
Не требует лечения и госпитализации. Тактика Актив в ЛПУ. -------------------------- Ущемленные и  самопроизвольно вправившиеся (состояние после ущемления грыжи):
Не требует лечения на догоспитальном этапе. Попытка вправить грыжу недопустима.
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив по «03» через 3 часа, при повторном отказе – актив в ОКМП. При самопроизвольном вправлении грыжи показано наблюдение за больным в условиях стационара в течение 24 часов. В случае, если ущемление продолжалось более 2 часов, показана диагностическая лапароскопия.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
К56 Кишечная непроходимость
Динамическая
Механическая

Паралитическая. Задержка стула и газов.
Разлитые боли в животе, равномерное вздутие живота; периодически возникающая рвота желудочным, позднее – кишечным содержимым. Обезвоживание вследствие многократной рвоты.
Странгуляционная
Обтурационная


Схваткообразная боль в животе, вздутие, задержка стула и газов, рвота.
Ассиметрия живота, высокий тимпанит, видимая на глаз перистальтика, напряжение мышц выявляется при перитоните. «Звук падающей капли», «шум плеска», симптом Обуховской больницы.
Чаши Клойбера (горизонтальные уровни жидкости) на рентгенограмме.
При инвагинации – кровянисто-слизистый стул (по типу малинового желе), особенно у детей.

Спастическая. Задержка стула и газов. Сильная схваткообразная боль. Повторная рвота желудочным содержимым. Состояние удовлетворительное. Язык влажный. Живот обычной формы, мягкий, незначительная болезненность. С-м Щеткина отрицательный. Кишечные шумы обычные. На Rц-грамме изменений нет.


Симптомы: Склярова - шум плеска; Вааля - ассиметрия живота, видимая перистальтика, высокий тимпанит при пальпации живота, пальпация петель; Спасокукоцкого - шум падающей капли; Кивуля - металлический оттенок тимпанического звука при перкуссии; Обуховской больницы - прямая кишка зияет, ампула пустая (при низкой толстокишечной непроходимости); Кавентера - пальпируется тестоватое образование в проекции тонкой кишки; Баера - ассиметрия живота (западение левой половины живота и выбухание правой). ПОМОЩЬ:
Катетеризация вены.
Хлосоль, Ацесоль 400 мл в/в капельно. Полиионный раствор 500 мл в/в капельно.
Холод на область правого подреберья (лед или криопакеты).
Дротаверин (Но-шпа) 2 мл или
Платифиллин 0,2%-1 мл в/м.
Спазмолитики противопоказаны при наличии ущемленной грыжи брюшной стенки. У детей – при инвагинации кишечника: Лечения не требует на догоспитальном этапе. Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив по «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ОКМП. К59.0 Копростаз Задержка стула. Коликоподобная или резкая схваткообразная боль в животе. Возможны: слабость, тошнота, рвота, бледность, повышение температуры. При пальпации определяются плотное образование или каловые конгломераты по ходу кишечника. Кишечные газы отходят. ПОМОЩЬ: Не требует лечения на ДГЭ. Тактика Взрослые: актив в ЛПУ. Дети(в т. ч. новорожденные): госпитализация; при отказе - актив в ОКМП. 
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
К65.0 Острый перитонит
Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер, позднее становятся следствием пареза кишечника. К рвотным массам присоединяется примесь жёлчи, затем содержимого тонкой кишки (каловая рвота). Разлитая боль в животе. Иррадиация боли в плечи или надключичные области (симптом Элеккера). Доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки. Позднее – расслабление мышц и уменьшение интенсивности боли (по мере нарастания интоксикации - паралич нервных окончаний брюшины). Паралитическая непроходимость кишечника возникает как следствие выраженной интоксикации. Симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга – при пальпации живота резкое отведение руки от передней брюшной стенки приводит к возникновению острой боли. (При дискообразном напряжении мышц передней брюшной стенки не всегда отчётливо выражен.)
Симптом Менделя выявление перкуторной болезненности при последовательном поколачивании согнутым пальцем по всей брюшной стенке (определение наличия и локализации болезненности).
Симптом Воскресенского (симптом рубашки) боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки).
ПОМОЩЬ:
Холод на живот (лед или криопакеты). Ингаляция кислорода.
Катетеризация вены.
Медикаментозная терапия:
Хлосоль, Ацесоль 400 мл в/в капельно.
Полиионный раствор 500 мл в/в капельно.
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив по «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Острое нарушение мезентериального кровообращения
I74.9 Эмболия и тромбоз неуточненных артерий
K55.0 Острые сосудистые болезни кишечника
Острую ишемию кишечника вызывают, как правило, эмболы из левых камер сердца или тромбоз мезентериального сосуда вследствие его дегенеративного поражения (атреросклероз, эндартериит, узелковый периартериит, фиброзно-мышечная дисплазия). Эмболия протекает более «злокачественно», т.к. коллатеральное русло кишки не подготовлено к прекращению кровотока в мигистральной артерии брыжейки. Тромбоз, как правило, является осложнением атеросклеротического поражения, коллатеральные сосуды развиты, поэтому клинические поражения менее выражены. В первые 1-6 часов острой артериальной ишемии возникают ишемические спастическое боли, усиленная перистальтика схваткообразного типа, 7-12 часов («светлый промежуток») – при стихании болей прогрессирующее поражение стенки кишки. Более 12 часов – паралитический илеус – кровавый понос, токсикоз, перитонит. Дифференциальный диагноз инфаркта кишечника затруднителен, а чаще невозможен без проведения эксплоративной лапароскопии или лапаротомии. ПОМОЩЬ: Ректальное пальцевое исследование.
Ингаляция кислорода. Катетеризация вены.
ГЭК 6%-500 мл в/в капельно.
Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив по «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Геморрой
I84.7 Геморрой неуточненный тромбированный 
I84.8 Геморрой неуточненный с другими осложнениями 
I84.9 Геморрой неуточненный без осложнений 
Выпавшие узлы могут воспаляться, ущемляться сфинктером, тромбироваться, изъязвляться и омертвевать, создавая условия для развития сепсиса. Жалобы на сильные боли в области заднего прохода. Геморроидальные узлы набухшие,  узлы и слизистая оболочка вокруг узлов синюшно-красной окраски, болезненные и горячие на ощупь. При воспалении узлов: повышение температуры тела, интоксикация.
Кровотечение из узлов может быть незначительным и профузным. Кровь, как правило, светлая, что позволяет отличать геморроидальное кровотечение от кишечного кровотечения. В результате обильных повторных кровотечений у больного развивается хроническая анемия и истощение.
ПОМОЩЬ:
Неосложненный:
Не требует лечения.
При кровотечении:
Этамзилат натрия 12,5%-2-4 мл в/в.
Холод на область анального отверстия (лед или криопакеты). Актив в ЛПУ При ущемлении выпавших геморроидальных узлов:
Холод на область анального отверстия (лед или криопакеты).
Кеторолак (Кеторол) 1 мл в/м. Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК, МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ, ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Анурия
КЛАССИФИКАЦИЯ Аренальная анурия (ренопривная) При врожденной аплазии обеих почек, при удалении обеих или единственной почки. Преренальная анурия (секреторная) При снижении сердечного выброса (кардиогенный шок), системной вазодилатации (септический, нейрогенный шок), гиповолемии (гиповолемический шок, потеря жидкости со рвотой и поносом, кровопотеря, обширные ожоги), при образовании "третьего" пространства (секвестрация жидкости в брюшную полость - асцит, в подкожную клетчатку - отеки). Обеднение почечного кровотока вызывает афферентную вазоконстрикцию, ишемию коркового слоя почек, снижение клубочковой фильтрации. За счет ишемического некроза эпителия почечных извитых канальцев преренальная анурия может перейти в ренальную. Ренальная анурия (секреторная) Чаще всего за счет острого канальцевого некроза (ишемия почки, гипоперфузии почек при артериальной гипотензии, нефротоксические вещества и тд) А также - острая и хроническая почечная недостаточность вследствие гломерулонефрита, злокачественной артериальной гипертензии, геморрагической лихорадки с почечным синдромом и др. Постренальная анурия (экскреторная) Острое нарушение оттока мочи из почек в мочевой пузырь. Это так называемая суправезикальная ретенция мочи в результате окклюзии верхних мочевых путей с обеих сторон. Наиболее частая причина - мочекаменная болезнь, а также сдавление мочевых путей при ретроперитонеальном фиброзе, раке матки, раке яичников и др. АНАМНЕЗ Шоковое состояние, связанное с заболеванием или травмой, прием токсичных веществ (суррогаты алкоголя, уксусная кислота, окись углерода, этиленгликоля и тп), опасных лекарств, обострение хронических заболеваний (уролитиаз, подагра, заболевания малого таза), терминальная почечная недостаточность. КЛИНИКА Жалобы на сонливость, недомогание, тошноту, рвоту, одышку, отсутствие позывов к мочеиспусканию. Одышка, дыхание Куссмауля ("большое, шумное" дыхание), прогрессирующая дыхательная недостаточность с уремическим отеком легких (влажные разнокалиберные хрипы), аритмии, угнетение сознания, снижение диуреза < 100 мл/сутки. ЭКГ: признаки гиперкалиемии - высокие, узкие, заостренные положительные волны Т, укорочение интервала Q-T, с замедлением атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, склонность к синусовой брадикардии. Гиперкалиемия (более 5,5 мэкв/л в сыворотке крови). Опасная для жизни гиперкалиемия может развиться в первые сутки болезни (более 7 мэкв/л). Метаболический гиперхлоремический ацидоз. Азотемия. Нарушение выделения почками сульфатов и фосфатов. Дифференциальная диагностика с острой задержкой мочи: сильные боли в надлобковой области; мучительные и бесплодные позывы к мочеиспусканию; чувство переполнения мочевого пузыря; при пальпации и перкуссии определяется увеличенный мочевой пузырь.  ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Почечная недостаточность
N17.9 Острая почечная недостаточность неуточненная
N18.0 Терминальная стадия поражения почек
N18.9 ХПН неуточненная
Z94.0 Наличие трансплантированной почки

Почечная недостаточность (острая, хроническая)
ОПН: шоковая (при шоках), токсическая почка
(отравление нефротропными ядами ртуть, мышьяк, бертолетова соль, змеиный яд, яд насекомых, грибы, сульфаниламиды, антибиотики, анальгетики, рентгенконтрастные в-ва, суррогаты алкоголя, наркотики, токсикомания, профессиональный контакт с солями тяжелых металлов, ионизирующим облучением), инфекционная почка (лептоспироз, геморр.лихорадка), обструкции мочевыводящих путей (МКБ, травмы), воспалительные заб-ния (пиело- и гломерулонефрит).
Развивается от нескольких часов до 7 суток. 
Олигурия (диурез до 400 мл/сутки), анурия (диурез до 50 мл/сутки).
Аритмии, блокады, фибрилляция желудочков вследствие гиперкалиемии.
Тошнота, рвота, сниж.аппетита, сонливость, галлюцинации, кома. Отеки, кровоточивость, гипертензия, нарушение сердечного ритма, одышка. Вздутие живота, жидкий стул. Кома.
ХПН (ХБП = хроническая болезнь почек): Наличие ХБП в анамнезе; хр. пиелонефрит, гломерулонефрит, обструкция мочевыводящих путей (МКБ, гипертрофия простаты, опухоли), диабетическая нефропатия, нефросклероз и др.

Слабость, сонливость, утомляемость, апатия; энцефалопатия: вялость, раздражительность, бессонница; полинейропатия: расстройство чувствительности и моторики, судорожные подергивания. Тошнота, рвота, отсутствие аппетита, отвращение к пище, понос или запор. Зуд кожи, следы расчесов на коже, сухость и бледно-желтоватая окраска кожи. Желудочно-кишечные кровотечения, подкожные геморрагии, анемия. Боли в суставах, «уремическая» подагра. Уремический перикардит, плеврит (в терминальной стадии). Артериальная гипертензия. Инфекционные осложнения: пневмония, сепсис. Кома с дыханием Куссмауля, аммиачным запахом изо рта. Гиперкалиемия (в терминальной стадии).
Классификация ХБП
(С - скорость клубочковой фильтрации (СКФ): С1, С2, С3а, С3б, С4, С5;
А - уровень альбуминурии: А1, А2, А3).
Примеры диагнозов: Хр. гломерулонефрит, ХБП С2, А2 . Диабетическая нефропатия С3а, А2 . Хр. болезнь почек неуточненная С5, А2.
ПОМОЩЬ: При САД более 160 мм рт ст: ЭКГ (ЭКП).
МОКСОНИДИН (Физиотенз) 0,4 мг сублингвально.
При брадикардии: Катетеризация вены.
КАЛЬЦИЯ ГЛЮКОНАТ 10% до 120 мл в/в болюсом. Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках.
При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ
При ЧСС менее 30 в минуту на фоне проводимой терапии:
Временная эндокардиальная или чреспищеводная ЭКС. Тактика Вызов спец. бригады. Госпитализация. При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ.
При отеке легких: Придать положение с высоко поднятым изголовьем. Ингаляция кислорода с парами спирта. Пульсоксиметрия. Катетеризация вены.
ФУРОСЕМИД (Лазикс) 120-200 мг в/в; ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ (Изокет) 10 мг или
НИТРОГЛИЦЕРИН (Перлинганит) 10 мг в 250 мл ГЛЮКОЗЫ 5% в/в капельно 5-10 мг/час.
При нарушении дыхания (ДН III-IV ст.):
Перед интубацией:
АТРОПИНА СУЛЬФАТ 0,1% - 0,5-1 мл в/в.
МИДАЗОЛАМ (Дормикум) 1 мл или ДИАЗЕПАМ (Реланиум) 2 мл в/в;
КЕТАМИН 1 мг/кг в/в;
ПРОПОФОЛ 2 мг/кг в/в (для реаним. бригад). Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ / ВВЛ с ПДКВ 5 см водного столба. Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом.
При отказе от госпитализации - для фельдшерской бригады – вызов врачебной или реанимационной бригады; для врачебной или реанимационной бригады - актив на "03" через 2 часа. При повторном отказе - актив в ЛПУ.

N18.0 Терминальная хроническая почечная недостаточность
См. почечная недостаточность
ПОМОЩЬ:
При температуре тела выше 380С.:
Физические методы охлаждения.
МЕТАМИЗОЛ НАТРИЙ (Анальгин) 50%-2 мл (1000 мг) в/м или в/в. При САД более 160 мм рт ст.: МОКСОНИДИН (Физиотенз) 0,4 мг сублингвально. Тактика Госпитализация в стационар с отделением гемодиализа, либо в стационар с нефрологическим отделением. При отказе - актив в ЛПУ.
Наличие трансплантированной почки: При САД более 160 мм рт ст.: МОКСОНИДИН (Физиотенз) 0,4 мг сублингвально При температуре более 38,5 С: МЕТАМИЗОЛ НАТРИЯ 1000 мг в/м или в/в. Тактика Актив в ЛПУ При отеке легких: Придать положение с высоко поднятым изголовьем Ингаляция кислорода. Пульсоксиметрия. Катетеризация вены ФУРОСЕМИД 40-120 мг в/в ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ 10 мг или НИТРОГЛИЦЕРИН 10 мг в разведении Декстрозы 5% - 250 мл в/в капельно 5-10 мг/час. Тактика Госпитализация в отделение патологии трансплантированной почки (ГКБ№52 г. Москва) При отказе - для фельдшерских бригад - вызов реаним. или врачебной бригады; - для врачебной или реаним. бригады - актив на "03" через 2 часа. При повторном отказе - актив в ЛПУ.
----------
Каждая стадия почечной недостаточности предусматривает выполнение конкретных действий.
І стадия. Проводят лечение основного заболевания. Купирование обострения воспалительного процесса в почках уменьшает выраженность явлений почечной недостаточности.
ІІ стадия. Наряду с лечением основного заболевания оценивают быстроту прогрессирования почечной недостаточности и применяют препараты для снижения ее темпов. К ним относят препараты растительного происхождения, леспенефрил и хофитол.
ІІІ стадия. Выявляют и лечат возможные осложнения, применяют препараты для замедления темпов прогрессирования почечной недостаточности. Проводят коррекцию артериальной гипертензии, анемии, кальций–фосфатных нарушений, лечение инфекционных и сердечно–сосудистых осложнений.
ІV стадия. Подготавливают пациента к заместительной почечной терапии.
V стадия. Проводят почечную заместительную терапию (гемодиализ и перитонеальный диализ).


~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Нефротический и нефритический синдром
N04 Нефротический синдром
Чаще всего развивается при хроническом гломерулонефрите, а также при системных заболеваниях. Среди них метаболические (в т. ч., сахарный диабет), онкологические, инфекционные (в т. ч., ВИЧ), коллагенозы. 
Выделяют нефротический вариант, смешанный (альбуминурия + гипертензия), быстро прогрессирующий (злокачественный нефрит).
Альбуминурия (более 3,5 г в сутки), отеки (отечности век, лица, плевральный выпот, массивные отеки - асцит, анасарка). 
Артериальная гипертензия. 
Общая слабость, недомогание, бледность кожи, анемия, боли в животе, одышка, атрофия мышц, ломкость ногтей, волос.
Осложнения (при длительном течении НС): инфекционные, связанные с потерей иммуноглобулинов - о. пневмония, герпес, спонтанный перитонит; нефротический криз: рожеподобная эритема кожи, абдоминальные боли, резкое снижение АД; развитие терминальной стадии почечной недостаточности.
N00 Острый нефритический синдром
N01 Быстро прогрессирующий нефритический синдром
Нефритический синдром характерен для острого гломерулонефрита, поражения почек при системной красной волчанке, узелковом периартериите, о. неинфекционном тубулоинтерстициальном нефрите.  Острая форма: макрогематурия, альбуминурия, артериальная гипертензия (диастолическое), отеки. Осложнения: левожелудочковая недостаточность, почечная энцефалопатия, анурия. Хроническая форма (постепенное бессимптомное начало). Выявляется по анализу мочи (эритроциты, белок). В конечном итоге приводит к ХПН.
ПОМОЩЬ:
При САД более 160 мм рт ст.:
МОКСОНИДИН (Физиотенз) 0,4 мг сублингвально.
Тактика 
Госпитализация на носилках. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.
При отеке легких: Придать положение с высоко поднятым изголовьем. Ингаляция кислорода. Пульсоксиметрия. ЭКГ (ЭКП). Катетеризация вены.
ФУРОСЕМИД 120-160 мг в/в;
ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ (Перлинганит) 10мг или НИТРОГЛИЦЕРИН 10 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно 5-10 мг/час.
При нарушении дыхания (ДН III-IV ст):
Перед интубацией:
АТРОПИНА СУЛЬФАТ 0,1% - 0,5-1 мл в/в;
МИДАЗОЛАМ (Дормикум) 1 мл (5 мг) или ДИАЗЕПАМ (Реланиум) 2 мл  (10 мг)в/в;
КЕТАМИН 1 мг/кг в/в;
ПРОПОФОЛ 2 мг/кг в/в (для реаним. бригад).
Санация верхних дыхательных путей. Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки.
ИВЛ / ВВЛ с ПДКВ 5 см водного столба.
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом. При отказе от госпитализации – для фельдшерской бригады - вызов реанимационной или врачебной бригады; для реанимационной или врачебной бригады - актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Острый пиелонефрит
N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит
Высокая (38-39 °С и выше) температура тела, озноб. Односторонние или двусторонние боли в поясничной области, усиливающиеся при пальпации. Дизурия. Признаки общей интоксикации: слабость, отсутствие аппетита, головная боль, нередко тошнота и рвота.  Часто острому пиелонефриту предшествует клиническая картина острого цистита в виде учащённого и болезненного в конце мочеиспускания.  Острый необструктивный пиелонефрит:  Начинается с дизурии, к которой в тот же день или спустя 12 сут присоединяются высокая температура тела, озноб, боли в области поражённой почки. Озноб может сменяться проливным потом с кратковременным снижением температуры тела. Боль в поясничной области может появляться во время мочеиспускания и предшествовать ознобу и лихорадке (пузырно-мочеточниковый рефлюкс), а после них больше не повторяться разрыв форникса одной или нескольких чашечек и резорбция мочи (форникальный рефлюкс). Острый обструктивный пиелонефрит:  Начинается с постепенно нарастающей или острой боли в поясничной области на стороне поражения с последующим ознобом и повышением температуры тела. Обусловлен окклюзией мочевых путей камнем, продуктами хронического воспаления почки, внешним сдавлением (ретроперитонеальный фиброз, опухоль внутренних половых органов, увеличенные лимфатические узлы и др.).  ПОМОЩЬ:  Не требует лечения на догоспитальном этапе.
При температуре тела более 37,50: Метамизол натрий (Анальгин) 1000 мг в/м Дротаверин (Но-шпа) 40 мг в/м Тактика: При температуре более 37,5 - госпитализация, при отказе - актив в ОКМП. При температуре менее 37,5 - актив в ЛПУ.
Госпитализация беременных и родильниц. При инфекционно-токсическом шоке: См. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]  Тактика Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.


~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Почечная колика (камни почек и мочеточников)
N20.9 Мочевые камни неуточненные
N23 Почечная колика неуточненная
Упоминание о мочекаменной болезни в анамнезе, о подобных приступах болей в прошлом.
Боль внезапная, постоянная и схваткообразная, продолжительность от нескольких минут до 1012 ч, локализована в поясничной области и/или подреберье. 
Иррадиация боли зависит от местоположения камня, чаще - в местах физиологических сужений мочеточника: в мезогастральную область (лоханочно-мочеточниковый сегмент); в паховую область и наружную поверхность бедра (перекрест мочеточника с подвздошными сосудами); ложные позывы к дефекации и учащённое мочеиспускание (юкставезикальный (предпузырный) отдел); в головку полового члена + учащённое мочеиспускание, боли в уретре (интрамуральный отдел: внутри стенки мочевого пузыря). Дизурия, тошнота и рвота. Может быть кровь в моче.
Во время приступа пациент мечется, меняет положение тела, удерживает ладонь на пояснице со стороны боли. Имеется умеренное повышение АД. Болезненность при поколачивании в области поясницы.
У детей младшего возраста локализация боли область пупка. Часто сопровождается рвотой (острый приступ боли длится 1520 мин). Ребёнок плачет, испуган. Возможно повышение температуры тела до 37,2-37,3 оС.
Беременные. Почечная колика может развиться в III триместре беременности. При этом клиническая картина чаще соответствует обструкции верхних двух третей мочеточника.
После прекращения приступа почечной колики сохраняются тупые боли в поясничной области, но самочувствие пациента улучшается.
ПОМОЩЬ:
Метамизол натрий + Питофенон + Фенпивериния бромид (Спазмалин) 5 мл в/в
При недостаточном эффекте:
Трамадол (Трамал) 2 мл в/в Тактика При отсутствии эффекта от лечения, при гематурии, при температуре выше 37 градусов, при анурии - не требует лечения на ДГЭ. Госпитализация. При отказе - актив в ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Гематурия
N36.8 Другие уточненные болезни уретры Инфекции почек, мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь; опухоли почки, мочевого пузыря, предстательной железы; гемофилия, примесь крови из гениталий у женщин (при менструации или гинекологических заболеваниях); повреждения, вследствие катетеризации. Макро- и микрогематурия. Гломерулярная и постгломерулярная гематурия. ПОМОЩЬ: Этамзилат натрия (Дицинон) 12,5%-2-4 мл (250-500 мг) в/в. Тактика Госпитализация. Пример диагноза при наличии примеси крови в моче: "Макрогематурия неясного генеза".  При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Цистит
N30.0 Острый цистит N30.9 Цистит неуточненный Боли внизу живота (боли над лоном). Боли в уретре, рези при мочеиспускании, учащенные позывы к мочеиспусканию. Мутная моча. Озноб. Температура тела 36,6-37,9. Пальпация в надлобковой области безболезненная или малоболезненная. Напряжения мышц живота нет. ПОМОЩЬ: Метамизол натрий + Питофенон + Фенпивериния бромид (Спазмалин) 5 мл в/в. Тактика
Актив в ЛПУ. Эмпирическое лечение антибактериальными препаратами Ко-тримоксазол (Бисептол, Бактрим, Септрин) 480 мг 2 раза в сутки 3 дня или Амоксициллин 250 мг 3 раза в сутки 3-7 дней внутрь (можно беременным) или Нитрофурантоин (Фурадонин) 100-150 мг 3-4 раза в сутки в течение 5-7 дней (можно беременным во II триместре беременности) или Фосфомицин (Монурал) - однократно 3,0 внутрь (можно беременным) Ципрофлоксацин - 250 мг 2 раза в сутки внутрь (7-10 дней) (можно беременным) Норфлоксацин - 400 мг 2 раза в сутки внутрь (7-10 дней) При остром неосложненном цистите достаточно 3-5-дневного курса лечения. При хроническом процессе лечение должно быть не менее 7 дней (7-10 дней). Детям назначают ингибиторозащищенные пенициллины или цефалоспорины 1-3 поколения.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
N41.0 Острый простатит
Температура тела 38–39° С, острые тянущие боли в промежности, в области заднего прохода, болезненное мочеиспускание и дефекация. ПОМОЩЬ: При температуре менее 37,5 С: Не требует лечения на догоспитальном этапе. Тактика Актив в ЛПУ. При температуре более 37,5 С: Кеторолак (Кеторол) 30 мг (3% - 1 мл) в/м
Тактика Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
N40 Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)
Сведения из анамнеза, медицинская документация (выписки из стационара и т.п.) с соответствующим диагнозом. Учащение позывов на мочеиспускание, особенно ночью, затрудненное мочеиспускание с натуживанием или вялая, тонкая струя мочи с перерывами; иногда моча выделяется каплями, этому сопутствует чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Иногда возникают боли в начале акта мочеиспускания либо на всем его протяжении. Нередко бывает примесь крови в моче (травмируется отечная и разрыхленная слизистая и кровоточат варикозно расширенные в этом участке вены). Как осложнение заболевания: острая задержка мочеиспускания.  ПОМОЩЬ: На догоспитальном этапе лечения не требует. Тактика
Актив в ЛПУ. При острой задержке мочеиспускания:
 Катетеризация мочевого пузыря мягким катетером.  При макрогематурии:  Этамзилат 250-500 мг в/в.
Тактика
Госпитализация. При отказе - актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Острая задержка мочеиспускания
N39.9 Расстройство мочевыделительной системы неуточненное R33 Задержка мочи Мучительные позывы на мочеиспускание, распирающая боль внизу живота.
Симптом «шара»: выпячивание в надлобковой области у больных астенического телосложения, беспокойство больного, при пальпации в надлобковой области - образование округлой формы, эластической или плотно эластической консистенции, пальпация болезненная, тупой звук при перкуссии в надлобковой области.
ПОМОЩЬ:
Катетеризация мочевого пузыря мягким катетером. Тактика Актив в ЛПУ. При температуре тела более 37,5 С: Метамизол натрия 1000 мг в/м Катетеризация мочевого пузыря не проводится. При технической невозможности катетеризации у мужчин Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ или ОКМП. При повторном эпизоде задержки мочеиспускания: Катетеризация мочевого пузыря мягким катетером. Тактика Госпитализация. При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
ЦИСТОСТОМА
N99.5 Дисфункция наружной стомы мочевых путей
Z93.5 Наличие цистостомы
1. Подтекание мочи через цистостому. У большинства это происходит в течение нескольких недель, у некоторых может происходить постоянно. - Требуется наложение обычной небольшой повязки вокруг катетера.
2. Раздражение кожи вокруг цистостомы. - Обработка кожи раствором фурациллина и применение пасты Лассара.
3. Возможны спазмы мочевого пузыря и уретры.
4. Инфицирование катетера, восходящая инфекция мочевых путей. - Назначение антибиотиков (например, ципрофлоксацин).
5. Нарушение проходимости катетера или его выпадение из цистостомы. - Промывание катетера раствором фурациллина или замена катетера Фоллея на новый.
ПОМОЩЬ:
Не требует лечения на догоспитальном этапе
Во время работы поликлиники (кроме выходных и праздничных дней) - помощь оказывается урологом поликлиники:
мобильным пациентам - в поликлинике, маломобильным пациентам - на дому.
Тактика
Актив в ЛПУ
Госпитализация по вызову поликлиники при невозможности
оказать помощь врачом амбулаторно-поликлинического учреждения.
При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ.
-------------------------------------------
В выходные, праздничные дни и в нерабочее время поликлиники помощь оказывается:
Мобильным пациентам- урологами в стационарах. Госпитализация
При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ
------------------------------------------
Маломобильным пациентам- оказание помощи выездным урологом на дому. Актив в ЛПУ. Госпитализация при невозможности оказания помощи выездным урологом. При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ.
-------------------------------------------
Уход за цистостомой
Больным с цистостомой показано промывание мочевого пузыря не реже 2 раз в неделю следующими растворами: 0,02% р-ром фурациллина; 0,1% р-ром фурагина или слабым раствором перманганата калия.
Клеенку, пеленку, судно кладут под ягодицы больного. Производят туалет полового органа. В стерильных перчатках промывают мочевой пузырь шприцем Жане (50-100 мл на одно введение). Промывание до чистых промывных вод.
Замена мочевого катетера производится в стационаре урологом не реже 1 раза в месяц.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Перекрут яичка
N44 Перекручивание яичка Чаще встречается в детском возрасте. (Анатомические особенности: относительно длинный семенной канатик и собственная связка яичка, широкая влагалищная полость способствуют перекручиванию яичка). Жалобы на резкую боль в паховой области, мошонке. В анамнезе травма, физическое напряжение или резкие движение. Боль сопровождается тошнотой, может быть рвота, задержка мочеиспускания. Отечность, гиперемия мошонки, яичко болезненно при пальпации, уплотнено, увеличено в размере, подтянуто к корню мошонки. Болезненность при пальпации живота, напряжение мышц внизу живота. Возможны симптомы "острого живота". ПОМОЩЬ Метамизол натрия (Анальгин) 500-1000 мг в/м Кеторолак 30 мг в/м Тактика Госпитализация в урологическое отделение.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
N45 Острый эпидидимоорхит
Боли в мошонке с иррадиацией по ходу семенного канатика. Яичко и придаток увеличены и уплотнены, резкая боль при пальпации. В дальнейшем может развиться фуникулит: болезненный уплотненный семенной канатик, гиперемия, отечность, гипертермия мошонки. ПОМОЩЬ: При температуре менее 37,5 С: Холод на область мошонки (лед или криопакеты). Тактика Актив в ЛПУ. При температуре более 37,5 С: Кеторолак (Кеторол) 30 мг (3% - 1 мл) в/м
Тактика Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Баланит, баланопостит
N48 Другие болезни полового члена N48.6 Баланит Жалобы на боль, зуд, жжение, гнойные выделения в области головки полового члена. Крайняя плоть, а иногда головка полового члена и весь половой член отечны, гиперемированы. Лихорадка, симптомы интоксикации (недомогание, головная боль, озноб и тп). ПОМОЩЬ При боли или температуре тела > 39: Метамизол натрия (Анальгин) 500-1000 мг в/м или Кеторолак 30 мг в/м Тактика Актив в ЛПУ или госпитализация в урологическое отделение в зависимости от тяжести заболевания.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
N47.0 Парафимоз
Сужение крайней плоти (фимоз) в анамнезе. Ущемление головки полового члена кольцом суженной крайней плоти, сместившейся за венечную борозду (в том числе в процессе проведения гигиенических процедур, совершения полового акта или мастурбации). Боль в области головки, ее отечность, увеличение в размерах и посинение. ПОМОЩЬ На догоспитальном этапе не требуется Тактика Госпитализация в урологическое отделение. При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
N48.3 Приапизм
Длительная, обычно болезненная эрекция. Не связана с половым возбуждением.  Головка полового члена остается мягкой.  Через несколько часов эрекция сопровождается болью. Не проходит после эякуляции. ПОМОЩЬ На догоспитальном этапе не требуется Тактика Госпитализация. При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Декомпенсация сахарного диабета. Диабетический кетоацидоз (гипергликемическое состояние - прекома)

E10.1 Инсулинозависимый СД с кетоацидозом E11.1 Инсулиннезависимый СД с кетоацидозом E14.1 СД неуточненный с кетоацидозом
· Умеренный кетоацидоз

· Декомпенсированный кетоацидоз (прекома)

· Кома
Наличие сахарного диабета в анамнезе, голодание, инфекции или другие острые заболевания, физические или психические травмы, беременность, прекращение гипогликемической терапии.
Первые признаки кетоацидоза (первая стадия) – выраженная сухость во рту, жажда, полиурия, потеря массы тела, тошнота, снижение аппетита, сухость кожи и слизистых, запах ацетона изо рта. Позже – слабость, постоянная сонливость. Иногда рвота и боли в животе.
Прекома. Уровень сознания – от оглушения до сопора (по шкале Глазго 9-12 баллов). Уровень глюкозы – индивидуально, от 15 до 33,3 ммоль/л. Рвота, иногда рвотные массы с красновато-коричневым оттенком (образование эрозий и язв на слизистой желудка). Усиление болей в животе, одышка. Дыхание частое, патологическое, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Снижение сухожильных рефлексов и мышечного тонуса. Тахикардия. АД нормальное.
Алкогольный кетоацидоз Алкоголь подавляет глюконеогенез в печени и блокирует гликогеновые резервы. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, прием спиртных напитков в сочетании с недостаточным питанием может приводить к развитию кетоза или кетоацидоза, при этом сахар крови понижен.
Голодный кетоз Даже при отсутствии сахарного диабета голодание более 12 часов может приводить к развитию кетоза, появлению кетоновых тел в моче. Общее состояние при этом остается удовлетворительным и ацидоз, как правило, не развивается.
ПОМОЩЬ:
Глюкометрия. Катетеризация вены.
НАТРИЯ ХЛОРИД 0,9%-500 мл в/в капельно 60 капель в минуту (детям - 10-20 мл/кг). Ингаляция кислорода. Повторная глюкометрия. Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив в ОКМП. ------------------------------------------------------- Диабетические гипергликемические комы E10.0 Инсулинозависимый сахарный диабет с комой E11.0 Инсулиннезависимый сахарный диабет с комой E14.0 Сахарный диабет неуточненный с комой Кетоацидотическая кома
Гипергликемическая кетоацидотическая кома обычно развивается постепенно (от нескольких часов до нескольких дней). Сознание – 3-8 баллов по шкале Глазго. Сухожильные и кожные рефлексы угнетены или отсутствуют. Дегидратация, тахикардия, нитевидный пульс, гипотония, олигоанурия.
Гиперосмолярная некетоацидотическая кома
Характерно медленное развитие в течение нескольких дней, недель у пожилых лиц, страдающих сах. диабетом 2-го типа, принимающих пероральные противодиабетические препараты. Способствовать развитию данного осложнения могут нарушение питьевого режима, состояния, сопровождающиеся потерей жидкости (рвота, понос, ожоги, прием диуретиков и тп), соматические заболевания, в том числе заболевания почек, прием медикаментов с контринсулярным эффектом, излишний прием углеводов. Объективно: Нарастающая жажда, полиурия, общая слабость. Выраженная сухость кожи, снижение тургора. Преходящие полиморфная неврологическая симптоматика, имитирующая ОНМК. Возможно появление дезориентации, галлюцинаций, возбуждения, спутанность и угнетение сознания до комы. Глюкоза крови может быть до 33,3 ммоль/л и выше (более 50 ммоль/л). Появляется склонность к образованию тромбов.
ПОМОЩЬ:
Глюкометрия. Катетеризация вены.
НАТРИЯ ХЛОРИД 0,9%-1000 мл в/в струйно в течение 1-го часа, в дальнейшем 500 мл в час (детям – 10-20 мл/кг).  Перед интубацией:
АТРОПИНА СУЛЬФАТ 0,1% - 0,5-1 (0,01-0,02 мг/кг) мл в/в. МИДАЗОЛАМ 5 мг или ДИАЗЕПАМ 10 мг (0,3-0,5 мг/кг) в/в (при коме более 6 баллов по шк. Глазго) Санация верхних дыхательных путей. Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ / ВВЛ. Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Гипогликемическое состояние.
E16.0 Гипогликемия медикаментозная без комы E16.2 Гипогликемия неуточненная
Наличие сахарного диабета в анамнезе. Провоцирующие факторы: употребление алкоголя, введение инсулина без последующего приема пищи, введение пролонгированного инсулина внутримышечно, введение слишком большой дозы инсулина, физическая нагрузка без дополнительного приема углеводов. Синдром реактивной активации автономной нервной системы: гиперсимпатикотония (психомоторное возбуждение, агрессивность, сердцебиение, тахикардия, тремор, повышение АД, бледность кожи, мидриаз); холинергическая гиперактивность (ощущение сильного голода, тошнота, слюнотечение, профузная потливость); Синдром нейрогликопении (головная боль, головокружение, слабость, нарушение координации движений и дезориентация в окружающей обстановке, неадекватное поведение, транзиторные нарушения зрения и речи, парестезии, спутанность сознания, судороги. Уровень глюкозы в крови - индивидуально, в основном менее 3,8 ммоль/л.
ПОМОЩЬ:
Глюкометрия (3,8 ммоль/литр и меньше).
ДЕКСТРОЗА (Глюкоза) 40%-20-60 мл (2 мл/кг) в/в струйно или перорально (взрослым и детям старше 6 лет).
Детям до года: 10% глюкоза 2 мл/кг. Детям 1-6 лет: 20% глюкоза 2 мл/кг.
А также прием углеводов (4-5 кусков сахара, 1-1.5 столовых ложек варенья, меда, 200 мл сока, лимонада, содержащего сахар и тп). Если гипогликемия вызвана введением инсулина продленного действия для профилактики рецидива гипогликемии необходим прием "защищенных" углеводов (кусок хлеба, 2 ст. ложки каши и тп.).
Повторная глюкометрия. Тактика
Актив в ЛПУ. -------------------------------------------------------
Е15 Гипогликемическая кома. Наличие сахарного диабета в анамнезе.
Провоцирующие факторы: употребление алкоголя, введение инсулина без последующего приема пищи, введение пролонгированного инсулина внутримышечно, введение слишком большой дозы инсулина, физическая нагрузка без дополнительного приема углеводов. Содержание глюкозы в крови менее 2,8 ммоль/л. Синдром реактивной активации автономной нервной системы: гиперсимпатикотония (тахикардия, тремор, повышение АД, бледность кожи, мидриаз); холинергическая гиперактивность (рвота, слюнотечение, профузная потливость); Синдром нейрогликопении (спутанность сознания, судороги и кома). При коме уровень сознания – менее 8 баллов по шкале Глазго. При тяжелых и длительных гипогликемиях, особенно у пожилых пациентов возможно сохранение бессознательного состояния после купирования гипогликемии за счет постгипогликемической энцефалопатии или сопутствующей черепно-мозговой травмы.
Алкогольный кетоацидоз У лиц, злоупотребляющих алкоголем, прием спиртных напитков в сочетании с недостаточным питанием может приводить к развитию кетоза или кетоацидоза, гипогликемии, гипогликемического состояния, гипогликемической комы. ПОМОЩЬ:
Глюкометрия. Катетеризация вены.
ДЕКСТРОЗА (Глюкоза) 40%-20-60 мл (2 мл/кг) в/в струйно или перорально (взрослым и детям старше 6 лет). Детям – не более 100 мл 40% глюкозы. Детям до года: 10% глюкоза 2 мл/кг. Детям 1-6 лет: 20% глюкоза 2 мл/кг. Вводить до восстановления сознания.
ДЕКСТРОЗА (Глюкоза) 10% - 500 мл в/в капельно 30-40 капель в минуту.
Ингаляция кислорода. Повторная глюкометрия. Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
E05.5 Тиреотоксический криз
Указание на тиреотоксикоз в анамнезе. Внезапное появление сердцебиения, потливости. Кожа горячая, красная, отмечается повышение АД, ЧСС до 200 в минуту. Гипертермия. Беспокойство, апатия. Угнетение сознания.
ПОМОЩЬ:
Термометрия. ЭКГ (ЭКП). Катетеризация вены.
ДЕКСАМЕТАЗОН 8 мг или
ПРЕДНИЗОЛОН 60 мг в/в;
УРАПИДИЛ 10-50 мг в/в в разведении Натрия хлорида 0,9% - 10 мл медленно;
ДЕКСТРОЗА (Глюкоза) 5%-500 мл в/в капельно 20 капель в минуту.
Ингаляция кислорода. При температуре тела более 390С:
Физические методы охлаждения.
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) противопоказана.
Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
E27.2 Надпочечниковый криз (аддисонический)
Развивается при внезапном снижении или прекращении выделения гормонов коры надпочечников. Лихорадка, дегидратация, тошнота, рвота, боли в мышцах, снижение АД, слабость, угнетение сознания. Гиперкалиемия, гипонатриемия. ПОМОЩЬ:
Глюкометрия. ЭКГ (ЭКП). Катетеризация вены.
ПРЕДНИЗОЛОН 90-120 мг в/в;
ПРЕДНИЗОЛОН 90 мг в 250 мл физ. раствора в/в капельно 30 капель в минуту.
Ингаляция кислорода. При гипогликемии (менее 3 ммоль/л):
ДЕКСТРОЗА (Глюкоза) 40% - 40-60 мл в/в. Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках.
При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОНКОЛОГИИ
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Злокачественные новообразования (ЗНО)
Классификация TNM (международный противораковый союз)
Т - первичная опухоль, N - регионарные лимфоузлы, M - отдаленные метастазы.

Паранеопластический синдром
Комплекс клинических и лабораторных признаков онко-заболевания, не связанных с ростом первичной опухоли и появления метастазов.

1. Гастроинтестинальные синдромы
Потеря аппетита, похудание, отвращение к пище, изменение вкуса, нарушение проходимости кишечника. С началом химиотерапии могут усугубляться депрессией, страхом перед тошнотой и рвотой.
2. Гематогенные синдромы
Анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг лейкозцитарной формулы влево, аутоиммунная гемолитическая анемия, гранулоцитоз, тромбоцитопения, эритроцитоз.
3. Эндокринные и метаболические синдромы
Гипокальциемия, с-м Кушинга, гипо- и гиперурикемия.
4. Сосудистые синдромы
Тромбофлебит. Особенно в послеоперационном периоде по поводу удаления ЗНО.
5. Дерматологические синдромы
Эритема приходящая, ихтиоз, паранеопластическая пузырчатка.
6. Неврологические (нервномышечные) синдромы
Энцефалит, деменция, психозы, с-м Ламберта-Итона (слабость в конечностях), с-м Гийена-Барре.
7. Ревматологические синдромы
Системный склероз, полимиалгия, ревматоидный артрит.

~~~ Рак желудка * Cancer ventriculi ~~~
С16.9 ЗНО желудка неуточненной локализации
Клинические симптомы появляются, как правило, слишком поздно. Дисфагия. Диспепсия в сочетании с похуданием, анемией или потерей аппетита. Чувство переполнения желудка, дискомфорт в области эпигастрия, отрыжка, отрыжка тухлым, рвота застоявшейся пищей. Боли - при прорастании опухоли в поджелудочную железу. Желтуха - при распространении процесса на желчные пути. Кровавая рвота, мелена - кровотечение из распадающейся опухоли.
Плотные увеличенные надключичные лимфатические узлы (чаще слева). Метастазы в печень, брюшину (плотный метастатический узел в области пупка), яичники, двугласово пространство.
Лечение. Неоадъювантная (дооперационная) химиотерапия, лучевая терапия. Радикальная резекция желудка. Адъювантная (послеоперационная) химиотерапия. Паллиативное лечение при запущенном (нерезектабельном) раке: паллиативная резекция желудка, наложение анастомоза, стомы, установка эндопротеза при дисфагии, химиолучевая терапия.

~~~ Колоректальный рак * Cancer colorectalis ~~~
С18.9 ЗНО ободочной кишки неуточненной локализации
С19 ЗНО ректосигмоидного отдела ободочной кишки
С20 ЗНО прямой кишки
Опухоль обычно возникает в местах изгибов толстой кишки, в зоне задержки каловых масс (слепой, печеночный, селезеночный, сигмовидный отделы).
Рак восходящего отдела. Характерна общая симптоматика (преобладание симптомов слабости, быстрой утомляемости, абдоминальный дискомфорт, неопределенные боли в животе, лихорадочные состояния, прогрессирующая железодефицитная анемия).
Поражение левых отделов толстой кишки. Преобладают локальные симптомы (чередование запоров и поносов, приступообразные боли, патологические примеси в кале, задержка газов, ложные позывы на дефекацию).
Острая кишечная непроходимость характерная для рака сигмовидной кишки и селезеночного изгиба.
Рак прямой кишки. Проявляется поздно. Чувство неполного опорожнения кишечника, примесь крови и слизи в кале, вздутие живота, чередование поноса с запором. Постоянные боли указывают на значительное распространение опухоли на крестец и нервные сплетения. Дизурия, блокада мочеточников. Отдаленные метастазы в печень.
У 6% радикально излеченных больных развиваются метахронные опухоли ЖКТ.
Лечение. Правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомия, резекция или экстирпация прямой кишки, наложение колостомы (anus praeternaturalis). Химиолучевая терапия. Паллиативное лечение.

~~~ Рак легкого * Cancer pulmonis ~~~
С34.9 ЗНО бронхов или легкого неуточненной локализации
Метастазирование: средостение, крупные сосуды грудной стенки, перикард, лимфатические узлы ворот легких, средостения, надключичные и подмышечные л/узлы; головной мозг, кости, печень, надпочечники. Мелкоклеточный рак на очень ранних стадиях заболевания метастазирует как в грудные, так и во внегрудные области (основной метод лечения - химиотерапия).
Симптомы
Общие: слабость, утомляемость, похудание, отсутствие аппетита, потеря интереса к окружающему. Окклюзия главного бронха или трахеи: одышка в сочетании со стридором.
Помощь: глюкокортикоиды, эуфиллин, сальбутамол, атропин, кислород; при отсутствии специфической причины, поддающейся лечению применяют морфин, диазепам, комбинацию небольшой дозы хлорпромазина с атропином; при кашле - противокашлевые средства, содержащие кодеин; паллиативная лучевая терапия.
Обтурационный пневмонит при эндобронхиальной опухоли: симптомы пневмонии - лихорадка, одышка, боль в груди, кашель, аускультативно ослабление дыхания.
Помощь: антибиотики в сочетании с симптоматической терапией.
Гидроторакс: одышка, боли, наличие плеврального выпота. Помощь: Торакоцентез, удаление экссудата.
Распад опухоли легкого с инфильтрацией стенки крупного сосуда: кровохаркание или легочное кровотечение.
Помощь: транексамовая кислота в достаточно высоких дозах.
Инфекционные поражения легких при распространенном раке легкого(обтурационный пневмонит, эмпиема плевры, кандидоз, аспергиллез): часто в терминальной стадии заболевания.
Помощь: фторхинолоны; плевральная пункция с установкой дренажа при гнойном плеврите.
Сепсис: анемия, одышка, прогрессирующая недостаточность кровообращения, аритмия, тахикардия, падение АД.
Онкогенная лихорадка: на фоне антибиотикотерапии сохраняется высокая температура тела.
Помощь: регулярный прием НПВП.
Поражение возвратного нерва в средостении: охриплость голоса, афония.
Синдром полой вены (обструкция сосуда опухолью средостения): расширение вен грудной клетки, цианоз, отечность лица с повышением ВЧД .
Прорастание опухоли в грудную стенку и средостение: дисфагия, вторичные боли в груди.
Поражение ЦНС: эпилептиформные судороги, головная боль, гемиплегия, признаки карциноматоза мозговых оболочек.
Метастазы в кости и печень: боли в костях, увеличение размеров печени с болями в правой подрёберной области.
Действие гормонов и гормоноподобных веществ, выделяемых опухолью: синдром Кушинга, гиперкальциемия, остеоартропатии, гинекомастия, мышечная слабость, гипокалиемия, гипонатриемия.
Поражение плечевого сплетения и симпатических ганглиев, поражение позвонков: боли и слабость в руке, ее отек, синдром Горнера - птоз, миоз, энофтальм, ангидроз; боли в позвоночнике.
Лечение. Лобэктомия или пневмонэктомия. Химиотерапия, лучевое лечение. Паллиативное лечение.

~~~ Рак молочной железы * Cancer mammatis ~~~
С50.9 ЗНО молочной железы неуточненной части
Боль в молочной железе у 5-20% больных. Наличие асимметрии молочных желез, деформации контура, отека или гиперемии кожи молочной железы, деформации ареолы, изменения положения соска. При пальпации - плотная с нечеткими контурами, ограниченно подвижная опухоль. Может быть втяжение, отек, утолщение кожи. При надавливании на область ореолы могут быть кровянистые или обильные прозрачные выделения. Увеличение регионарных (подмышечных) лимфоузлов.
Результаты маммографии, аспирационной биопсии или трепан-биопсии.
Лечение. Мастэктомия. Лампэктомия, сегментарная (секторальная) резекция, квадрантэктомия. Подмышечная лимфоденэктомия. Лучевая терапия. Химиотерапия. Гормональная терапия. Выключение функции яичников (овариоэктомия, облучение яичников).
ПОМОЩЬ НА ДГЭ
При болях:
КЕТОРОЛАК 30 мг или
ТРАМАДОЛ (Трамал) 2 мл внутримышечно.
Наркотические средства применяются в соответствии с утвержденным МЗ РФ порядком.
При рвоте:
МЕТОКЛОПРАМИД (Церукал) 2 мл (10 мг) в/м.
При желудочно-кишечном кровотечении:
Смотри раздел «Хирургия».
При кишечной непроходимости:
Смотри раздел «Хирургия».
При острой задержке мочи:
Смотри раздел «Урология».
Тактика
Актив в ЛПУ или Хоспис.
У детей при подозрении на ЗНО и/или выявлении впервые: Госпитализация, при отказе - актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Синдром распада опухоли при ЗНО.
Процесс разрушения значительного количества раковых клеток.
Причины:
1. Химиотерапевтическое лечение лейкозов и лимфобластом (во время курса химиотерапии или на 1-5 день после завершения его).
2. Лучевая и цитостатическая терапия опухолей внутренних органов.
3. Самопроизвольный распад.
Симптомы:
1. Гиперкалиемия и гипокальциемия, вызывающие аритмии сердца, в том числе, желудочковые, приводящие к остановке кровообращения.
2. Гиперфосфатемия. Фосфатные соединения в крови способствуют появлению сонливости, судорожного синдрома, острой почечной недостаточности.
3. Гиперурикемия. Повышение содержания мочевой кислоты в крови приводит к развитию острой почечной недостаточности (нарушение сознания, сонливость, боли в животе, тошнота, рвота, потеря аппетита, уменьшение диуреза).
4. Лактацидоз и обезвоживание (тахипноэ, тахикардия, нарушение сознания, гепатомегалия).
Помощь: Введение некалийсберегающих диуретиков, кальция глюконата, глюкозы с инсулином; проведение гемодиализа.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Нарушение сознания
Определение степени угнетения сознания (шкала Глазго)
14-15 баллов – практически ясное сознание; 12-13 баллов – оглушениие; 9-11 баллов – сопор; 3-8 баллов – кома.
Открывание глаз
Спонтанное открывание 4
В ответ на словесную реакцию или просьбу 3
В ответ на болевое раздражение 2
Отсутствует 1

Двигательная реакция
Целенаправленная в ответ на словесную инструкцию - 6
Целенаправленная в ответ на болевое раздражение с локализацией боли. При раздражении болевой точки на лице больной поднимает руку в направлении источника боли выше уровня ключицы, или заносит руку за среднюю линию, локализуя болевую точку на противоположной руке (ногтевое ложе) – 5
Целенаправленное в ответ на боль – «отдергивание» со сгибанием конечности. Или пытается локализовать боль на лице, но не поднимает руку выше уровня ключицы, или не достигает рукой средней линии при раздражении ногтевого ложа на противоположной руке – 4
Патологическое тоническое сгибание в ответ на болевое раздражение – 3
Патологическое тоническое разгибание в ответ на болевое раздражение – 2
Отсутствие реакции на болевое раздражение – 1

Словесные ответы
Сохранность ориентировки, быстрые правильные ответы – 5
Спутанная речь – 4
Отдельные непонятные слова, неадекватная речевая продукция – 3
Нечленораздельные звуки – 2
Отсутствие речи – 1

Наиболее часто встречающиеся состояния, сопровождающиеся потерей сознания. 1. Кратковременное нарушение сознания с быстрым восстановлением, бледность кожи - острая сосудистая недостаточность, обморок (выяснение причины). 2. Эпилепсия в анамнезе, судорожный припадок, постепенное восстановление сознания после приступа (больной чаще всего в состоянии оглушения) - эпилептический припадок (состояние после эпиприпадка). 3. Сахарный диабет в анамнезе + результат глюкометрии: гипергликемия (индивидуально, от 15 до 33 ммоль/л + рвота, боли в животе, сухость кожи и тп.), гипогликемия (<3,3 ммоль/л + резкая потеря сознания, влажность кожи) - гипер- и гипогликемическая кома. 4. Наличие травмы головы + нарушение сознания + возможны очаговые неврологические симптомы (в том числе, анизокория) - черепно-мозговая травма. 5. Нарушение сознания + очаговые неврологические симптомы, отсутствие травмы головы - ОНМК, внутричерепное кровоизлияние, объемное образование (опухоль) головного мозга. 6. Употребление токсичных веществ, в т.ч. алкоголя (запах изо рта), психотропных препаратов с целью суицида (наличие пустых упаковок и тп.), употребление наркотиков (следы инъекций на руках, в паху и тп.). - Токсическое действие алкоголя (алкогольная кома), отравление психотропным препаратом (к примеру, амитриптилином), токсическое действие опиатов, отравление неизвестным веществом. 7. Пребывание в задымленном помещении (пожар), в помещении с печным отоплением, газовой колонкой, длительное пребывание в замкнутом пространстве (гипоксия) - отравление продуктами горения, угарным газом, гипоксическая кома. 8. Другие причины, способные вызвать потерю сознания: остановка кровообращения, резкое снижение АД при гиповолемическом шоке (массивное кровотечение, потеря жидкости со рвотой или поносом), анафилактическом шоке (введение лекарственных средств, укусы насекомых и тп.), кардиогенном шоке (нарушение ритма сердца, ОКС), инфекционно-токсическом шоке (лихорадочное состояние в анамнезе, наличие звездчатой сыпи при менингококцемии и тп.), электролитные нарушения и тп. 9. Хронические заболевания. Заболевания печени с недостаточностью (асцит, портальная гипертензия) - печеночная кома; заболевания почек с почечной недостаточностью - уремическая кома; терминальная стадия онкологических и других хронических заболеваний - предагональное и агональное состояние.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
R40.2 Кома неустановленного генеза
Выявить причину комы не удается. Уровень сознания по шкале Глазго от 3 до 8 баллов.
Основные причины ком отражает аббревиатура АТОМИК
А – алкоголь; Т – травма; О – отравление; М – метаболические нарушения (сахарный диабет, уремия); К – карбон (отравление угарным газом.
ПОМОЩЬ: Положение больного на боку. Ингаляция кислорода. Глюкометрия. Пульсоксиметрия. ЭХО-энцефалоскопия (для бригад, имеющих аппарат УЗИ в табельном оснащении) Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл (0,5-1 мг) в/в.
Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг внутривенно (при коме более 6 баллов по шкале ком Глазго) Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ / ВВЛ. Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/в капельно 30-60 кап. в минуту. ЭКГ (ЭКП) Люмбальная пункция (проводится только после ЭХО энцефалоскопии в условиях стационара) При САД менее 90 мм рт ст., или снижении более чем на 30 мм от привычного уровня АД; у детей – снижение САД более чем на 20% от возрастной нормы:
Установка второго внутривенного катетера. Допамин 200 мг в 250 мл физраствора 5-10 мкг/кг/мин в/в капельно или Норадреналин (Норэпинефрин) 16 мг в разведении Натрия хлорида 250 мл в/в капельно 0,5-5 мкг/кг в минуту.
При судорогах:  Диазепам (Реланиум) 0,5% - 2-4 (10-20 мг) мл в/в. 
При недостаточном эффекте:
Диазепам (Реланиум) 0,5% - 2-4 мл в/в (для линейн. бригад).  Тиопентал натрия 200-400 мг в/в (для реанимационной бригады) При недостаточном эффекте: Пипекурония бромид (Ардуан) 4 мг в/в (для реанимационной бригады). Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от транспортировки - для фельдшерской бригады - вызов на себя реанимационной или врачебной бригады; для реанимационной бригады - актив на "03" через 2 часа. При повторном отказе - актив в ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Головная боль

· Головная боль напряжения Двусторонняя диффузная боль, умеренная, реже интенсивная - монотонная, тупая, сдавливающая, по типу «каски», «шлема», «обруча», практически не бывает пульсирующей. Боль, обычно не усиливается при физических нагрузках. Локализация в основном в затылочно-теменных или теменно-лобных областях. Сочетание с повышенной раздражительностью, сниженным настроением, повышенной утомляемостью, плохим сном, депрессией и т.п. Продолжительность приступа от 30 мин до 7 дней и более. Тошнота (редко), снижение аппетита вплоть до анорексии (часто), фото- или фонофобия (редко). Сочетание с другими алгическими синдромами (кардиалгии, абдоминалгии, дорсалгии и др.) и психовегетативным синдромом, при этом преобладают депрессивные или тревожно-депрессивные эмоциональные расстройства. Болезненность перикраниальных мышц и мышц воротниковой зоны шеи, надплечий.
· Мигрень Повторные приступы, интенсивная пульсирующая головная боль. Локализация чаще всего в одной половине головы (преимущественно в лобно-височно-теменно-глазничной области). Усиление боли при монотонной работе или движениях. Боль усиливается постепенно; исчезает в случае, если пациенту удаётся заснуть. Приступ мигрени может возникнуть в любое время суток. Продолжительность приступа 472 ч. Возможен продромальный период: ухудшение настроения, раздражительность, тревожность. Приступ мигрени: Тошнота и рвота, чаще возникающие к концу болевого эпизода. Свето- и/или звукобоязнь. Озноб. Потливость. Повышение температуры тела. Сухость во рту и другие вегетативные симптомы.
· G44.0 Пучковая (кластерная) головная боль (болезнь Хортона). Гистаминовая головная боль. Приступообразные очень сильные головные боли в области глазного яблока и в периорбитальной зоне, в виде серий (пучков). Психомоторное возбуждение. Вегетативные проявления на стороне боли (покраснение носа, слезотечение, заложенность носа и ринорея, потливостью лба и лица, миоз и птоз, отёк века). Тошнота и рвота лишь в 2030% случаев. Продолжительность приступа от 1015 мин до 3 ч., периодичноть - от 1 до 45 раз в день, нередко в одно и то же время. Продолжительность обострения составляет 26 нед, затем боли исчезают на несколько месяцев или даже лет.
· Острая гипертензионная энцефалопатия или артериальная гипертензия: интенсивная головная боль на фоне высокого АД, головокружение, тошнота, рвота, ухудшение зрения, неустойчивый эмоциональный фон, расторможенность, возбуждение, иногда спутанность сознания, психомоторное оглушение или дезориентация. При снижении АД отмечают быстрое восстановление функций головного мозга.
· Острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние): головная боль на фоне внезапно появившейся очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики, как правило, у лиц старше 50 лет с сопутствующими заболеваниями и факторами риска развития инсульта (артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, ИБС, сахарный диабет, атеросклероз, курение и др.).
· Субарахноидальное кровоизлияние: внезапное начало, головная боль по типу «удара» по голове, максимально выраженная в момент появления («самая сильная за всю жизнь»), возможно появление ощущения горячей волны, распространяющейся в голове, неврологическая симптоматика может отсутствовать.
· Внутричерепной объёмный процесс (гипертензионный синдром): головная боль постепенно прогрессирующая, глубинная, распирающая, раскалывающая, провоцируется физической нагрузкой, усиливается в положении лёжа, типично пробуждение ночью из-за боли, на последних стадиях заболевания нередко возникает внезапная сильная рвота («мозговая рвота»).
· Менингит: головная боль, усиливающаяся после 23 поворотов головы в горизонтальной плоскости, сопровождается лихорадкой, тошнотой и рвотой, нарушением сознания, петехиальными высыпаниями на туловище и нижних конечностях, менингеальным синдромом.
· Воспаление придаточных пазух: боль в области лица, часто возникает при наклоне вперёд, сопровождается лихорадкой на фоне местных симптомов заболевания (слизисто-гнойные выделения из носа, болезненность при пальпации над поражённой пазухой).
· Доброкачественная внутричерепная гипертензия: постоянная и нарастающая, «разлитая» головная боль с максимальной выраженностью в лобной области, усиливающаяся ночью или в утренние часы, а также при чиханье, кашле; могут сопутствовать головокружение, тошнота, нарушение зрения, нередко сочетается с ожирением, беременностью, приёмом пероральных контрацептивов.
· Височный (гигантоклеточный) артериит: характерна односторонняя головная боль с локализацией в височной области у лиц старше 50 лет, длящаяся несколько дней. При пальпации на 2 см кверху и на 2 см кнаружи от наружного слухового прохода отмечают уплотнение и болезненность височной артерии, нередко сопутствуют зрительные нарушения, лихорадка, артралгии, миалгии, ревматическая полимиалгия, снижение массы тела.
· Острая закрыто-угольная глаукома: боль локализуется в области глазниц, сопровождается затуманиванием и снижением остроты зрения, покраснением глаз, фиксацией зрачков в среднем положении.
· Необходимо помнить о возможности малярии и брюшного тифа у пациентов, которые недавно вернулись из эндемических регионов.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Головная боль у детей
R51 Головная боль
ОРВИ, грипп - лихорадка, катаральные явления. Головная боль напряжения - отсутствие лихорадки, тошноты и рвоты, боль двусторонняя, не зависит от напряжения. Синдром внутричерепной гипертензии (гипертензионный синдром) - нарастание пульсирующей головной боли в положении лежа, усиление утром, тошнота, рвота. Менингит - лихорадка, рвота, ригидность мышц затылка, симптом Брудзинского, Кернига. Черепно-мозговая травма - травма головы в анамнезе, потеря сознания после травмы, тошнота, рвота, очаговые неврологические симптомы (анизокория, глазодвигательные нарушения). Субарахноидальное кровоизлияние - травма в анамнезе или ее отсутствие, внезапная очень сильная головная боль, ригидность затылочных мышц. Артериальная гипертензия - купирование или уменьшение боли при снижении артериального давления. Мигрень - сильная односторонняя или двусторонняя пульсирующая головная боль, боль усиливается при напряжении, светобоязнь, непереносимость звуков, тошнота, рвота.  (З. Мюллер, М. Тёнс. Неотложная помощь у детей. Справочник. 2014 г.)
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Головокружение
R42 Головокружение и нарушение устойчивости
Классификация По локализации поражения вестибулярного анализатора: - периферический; - центральный; - смешанный типы. Жалобы, анамнез Больной описывает ощущение вращения предметов вокруг него (по часовой или против часовой стрелки) или самого себя вокруг предметов. Больной может ощущать чувство проваливания или взлета (невесомости). Эти два вида головокружения относят к системным, они всегда свидетельствуют о патологии лабиринта. Другим больным кажется, что кружится где-то в голове ("земля уходит из-под ног"). Такие виды головокружения чаще встречают при поражении центральных отделов вестибулярного анализатора. Следует уточнить состояние слуха: снижение слуха на одно или оба уха, шум в ушах, заложенность, снижение разборчивости речи. Если при осмотре жалобы со стороны слуха не выявлены, больного необходимо направить на аудиологическое исследование для исключения поражения слухового анализатора. Объективно Определение спонтанного нистагма. При периферическом поражении вестибулярного анализатора спонтанный нистагм всегда односторонний, мелко- или среднеразмашистый, живой, ритмичный. Центральный нистагм грубый, множественно направленный Определение позиционного нистагма. Нистагм усиливается при запрокидывании головы. Это наиболее неблагоприятное положение для позвоночных артерий, проходящих в соответствующем канале поперечных отростков шейных позвонков. Проба Фишера-Барре. Больной с закрытыми глазами вытягивает руки вперед и удерживает их в этом положении. При этом указательные пальцы врача находятся на уровне указательных пальцев больного. В связи с несовершенством зрительного анализатора гармоничное отклонение рук больного в ту или иную сторону свидетельствуют о наличии у него скрытого спонтанного нистагма в противоположную сторону. Дисгармоничное отклонение рук (руки расходятся в разные стороны или одна рука отклоняется кнаружи) говорит о центральном поражении вестибулярного аппарата. Указательные пробы - пальце-носовая и пальце-пальцевая, при которых можно выявить гармоничное или дисгармоничное промахивание. Координаторные пробы. Проба Ромберга, проба Ромберга с поворотом головы, походка по прямой, фланговая походка и проба на диадохокинез (пронация и супинация одновременно обеих рук) также служат дифференциально-диагностическими тестами поражения периферического и центрального отделов анализатора. Дифференциальная диагностика Наиболее часто головокружение больного служит симптомом
болезни Меньера, вертебро-базилярной недостаточности, доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Центральный и периферический паралич
Параличи (парезы) подразделяются на центральные (спастические) и периферические (вялые).
Центральные параличи возникают в результате поражения центральных двигательных нейронов на любом уровне; они характеризуются повышением глубоких рефлексов (гиперрефлексия), повышением мышечного тонуса (спастичность) и наличием патологических рефлексов (Бабинского, Россолимо и др.).
Периферический паралич возникает в результате поражения периферических двигательных нейронов. Он характеризуется снижением или отсутствием сухожильных и периостальных рефлексов (гипорефлексия), снижением мышечного тонуса (атония или гипотония), наличием атрофии. В некоторых случаях отмечаются фасцикулярные подергивания мышц.
Следует иметь в виду, что в остром периоде мозгового инсульта центральный паралич протекает со снижением глубоких рефлексов и ослаблением мышечного тонуса. В равной мере гипорефлексия и мышечная гипотония характерны для острой стадии поражения спинного мозга. Это обусловливается состоянием так называемого спинального шока.
Диагноз в этот период ставят на основании данных анамнеза и сопутствующих симптомов. Параличи и парезы, как правило, возникают в результате тяжелых органических заболеваний нервной системы и значительно реже носят функциональный (истерический) характер.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
ОНМК
I64 Инсульт неуточненный как кровоизлияние или инфаркт мозга
I64.0 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт без гипертензии
I64.1 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт с гипертензией
При ишемическом инсульте преобладает очаговая симптоматика, при геморрагическом - общемозговая.
Общемозговая симптоматика: головная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания, судорожный синдром, гипертензия. Очаговая симптоматика: парезы конечностей, поражение черепных нервов, речевые и/или бульбарные расстройства.
Симптомы, позволяющие предположить диагноз ОНМК
Нарушение сознания
Нарушение ориентации (в месте, времени, собственной личности). Оглушение, сопор, кома.  ~ ~ ~    ~ ~ ~    ~ ~ ~
Спросите у пациента имя, возраст, время и место нахождения.

Нарушение речи
Отсутствует речевая продукция. Речь бессвязная по смыслу, с множеством ошибок в словах. Нарушены восприятие и понимание обращенной речи. Нарушена артикуляция (неразборчивое произношение слов). Нарушена фонация (осиплость голоса).
~ ~ ~    ~ ~ ~    ~ ~ ~
Попросите пациента произнести какую-либо простую фразу, назвать свое имя, время, возраст.  Для оценки понимания обращенной речи попросите выполнить  простую команду (открыть и закрыть глаза, показать язык).

Нарушение движений и координации
Слабость мышц лица с одной стороны в сочетании со слабость мышц в одной конечности. Мышечная слабость или отсутствие движений в конечностях с одной стороны или во всех конечностях. Нарушена координация при ходьбе и/или при выполнении точных движений. Нарушено глотание.
~ ~ ~    ~ ~ ~    ~ ~ ~
Попросите пациента улыбнуться, показать зубы, вытянуть губы «трубочкой» - видна ассиметрия лица.
Попросите больного подержать вытянутые вперед руки в течение 10 секунд – быстро опускается пораженная рука. В случае паралича больной вообще не сможет удерживать руку перед собой.

Нарушение чувствительности
Нарушена болевая и/или температурная чувствительность в половине лица и одной конечности или в половине лица и половине туловища.
~ ~ ~    ~ ~ ~    ~ ~ ~
Нанесите уколы на симметричные участки конечностей или туловища справа и слева. При нарушении пациент не будет чувствовать уколов с одной стороны или будет ощущать их как более слабые.


Нарушение зрения
Слепота на один глаз. Выпадение полей зрения. Страбизм (расходящийся, сходящийся), сопровождающийся диплопией. Ограничение движений глазных яблок и век (при вертикальном или горизонтальном взоре, при конвергенции).
~ ~ ~    ~ ~ ~    ~ ~ ~
Попросите пациента следить за движущимся предметом по горизонтали в обе стороны, оцените разницу в величине зрачков. Вносите в поле зрения пациента предмет и спрашивайте, видит ли он этот предмет, оцениваются верхнее правое, верхнее левое, нижнее правое и нижнее левое для каждого глаза в отдельно.

Нарушение функции тазовых органов
Задержка мочеиспускания и/или дефекации. Недержание мочи и/или кала.

Нарушение глотания
Полезен расспрос самого пациента или родственников. Нередко дисфагия сочетается с дизартрией, назолалией (носовой оттенок голоса) и дисфонией (измененный тембр голоса), в случае подозрения на дисфагию пациенту нельзя давать питье, пищу, лекарства через рот.

ПОМОЩЬ:
ЭКГ. Эхо-ЭС (для бригад, имеющих аппарат УЗИ в табельном оснащении).
Глюкометрия, термометрия.
Катетеризация вены.
Мексидол 5%-5 мл (250 мг) в/в или
Магния сульфат 25%-10 мл в 250 мл в/в капельно 30-60 капель в минуту.
Глицин 1000 мг под язык.
При угрозе аспирации глицин не применять.
Семакс 3 мг (по 3 капли интраназально в каждую ноздрю) Ингаляция кислорода.
Пульсоксиметрия.
Антигипертензивная терапия проводится только при при САД выше 200 мм рт ст. При САД более 200 мм рт ст: Урапидил 10-50 мг или
Магния сульфат 2500 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл 30-60 капель в минуту в/в. При САД менее 100 мм рт ст:
ГЭК 6% 500 мл в/в капельно.
При отсутствии эффекта:
Норэпинефрин (Норадреналина Агетан) 16 мг в 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 1-5 мкг/кг/мин или
Допамин 200 мг + 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 10-20 мкг/кг/мин. При судорогах:
Вальпроевая кислота (Конвулекс) 500-1000 мг или
Диазепам (Реланиум) 10 мг в/в. При рвоте: Метоклопрамид (Церукал) 10 мг в/в. При гипогликемии (< 2,8 ммоль/л):
Декстроза (Глюкоза) 40%-20 мл в/в. При гипергликемии (> 10 ммоль/л):
Катетеризация вены.
Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/в капельно.
При температуре тела выше 37,50: Метамизол натрий (Анлальгин) 50%-2 мл в/м или в/в. Криопакеты При отеке головного мозга:
Придать положение с приподнятым на 300 изголовьем.
Маннитол (Манит) 15%-400 мл в/в капельно 30 капель в минуту.
При коме:
Семакс 0,1% по 3 капли интраназально в каждую ноздрю.
Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в. Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг в/в (при коме более 6 баллов по шкале Глазго)
Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки.
ИВЛ / ВВЛ. Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом. При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ. ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Закупорка внутренней сонной артерии
Возникает чаще вследствие образования тромба на месте атеросклеротической бляшки. Может протекать бессимптомно при достаточном коллатеральном кровообращении. При недостаточном кровообращении могут возникать монопарез руки, гемианестезия, афазия и др. Сочетание слепоты с гемипарезом на стороне поражения. Окулопирамидный синдром характерен для данной патологии.
Закупорка позвоночной артерии
Может протекать бессимптомно при достаточном коллатеральном кровообращении. Классический вариант – синдром Валленберга-Захарченко (головокружение, тошнота, рвота; на стороне очага – болевая и температурная гипестезия лица, мозжечковая атаксия; паралич глотки, гортани, неба, приводящий к дисфагии, дисфонии, дизартрии. На противоположной стороне – болевая и температурная гипестезия конечностей и туловища.)
Закупорка передней сонной артерии:
Проявляется контралатеральным гемипарезом с преобладанием в проксимальном отделе руки и дистальном отделе ноги. Иногда отмечаются обеднение речи, растормаживание, возбуждение. Может развиться абулия (при двустороннем поражении), координаторные расстройства в конечностях.      
Инфаркт мозжечка
Возникает при закупорке позвоночной, базилярной и мозжечковой артерий. При обширном поражении сопровождается выраженными общемозговыми симптомами, нарушением сознания. Может возникать головокружение, мозжечковая атаксия, внезапная глухота.
Закупорка средней мозговой артерии
Обычно проявляется синдромом тотального поражения в каротидоной системе. Вначале могут наблюдаться поворот головы и содружественное отклонение глаз в противоположную гемипарезу сторону. Закупорка артерии может проявляться центральным параличом лица и языка на противоположной стороне, а при поражении доминантного полушария – моторной афазией. Закупорка других ветвей СМА, кровоснабжающих теменную, височную и затылочную доли, может привести к сенсорным расстройствам на противоположной стороне, гемианопсии или верхнеквадрантной гемианопсии. При поражении доминантного полушария – к сенсорной афазии, алексии, акалькулии, при поражении субдоминантного полушария – к расстройству схемы тела.
Закупорка базилярной артерии
Развиваются глазодвигательные нарушения, тетраплегия, расстройство сознания, нарушение витальных функций, что вызывает быстрый летальный исход. При поражении БА могут возникать различные синдромы. С-м Бенедикта (гемиатаксия, атетоидные движения в конечностях), с-м Клода (интенционный гемитремор и гемиатаксия с мышечной гипотонией), с-м Парино (паралич взора вверх, нарушение конвергенции, частичный двусторонний птоз век) и др.
Закупорка задней мозговой артерии
При поражении доминантного полушария может быть амнестическая афазия, алексия, аграфия, амнезия. При поражении субдоминантного полушария – нарушение зрительно-пространственной функций.
Инфаркты в области таламуса
25% случаев от всех инсультов в ВБС. Проявляется угнетением сознания, парезом взора вверх, нарушением ВПФ, контралатеральной гемигипестезией. При двустороннем поражении возможны апатия, амнезия. Может проявляться синдромом Дежерина-Русси (на противоположной очагу стороне – гемианестезия, атаксия, приходящий гемипарез, хореоатетоз, боли и парестезии).
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Транзиторная ишемическая атака (ТИА) Общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика проходящая в течение 24 часов. G45.0 Синдром вертебробазилярной артериальной системы (транзиторная ишемическая атака в вертебробазилярной системе) Синдром ВБН возникает на фоне - гипертонической болезни; - цереброваскулярной болезни; - остеохондроза шейного отдела позвоночника; - нейроциркуляторной дистонии по гипер- и гипотоничекому типу. Жалобы на головокружение, тошноту, рвоту, усиливающиеся при поворотах головы, при определенном положении головы; головную боль, ощущение сердцебиения, слабость. Головокружение носит системный или несистемный характер, длится от нескольких секунд или минут до нескольких суток, может сопровождаться различными вегетативными нарушениями и чаще всего провоцируется следующими факторами: определенным положением головы, нервным стрессом, переутомлением, изменением атмосферного давления и др. Могут быть головная боль (нередко мигренеподобная), снижение памяти на текущие события, проявления астено-депрессивного синдрома, изменение остроты зрения, диплопия. Горизонтальный или ротаторный нистагм, координаторные нарушения (неустойчивость в позе Ромберга, промахивание и при выполнении пальце-носовой и пяточно-коленной пробы). ВБН на фоне кохлеовестибулопатии, обусловленной остеохондрозом шейного отдела позвоночника, определяют при наличии клинических проявлений последнего: боли в шейном отделе позвоночника, онемение кончиков пальцев рук. Выявляются колебания артериального давления - снижение, повышение (НЦД).
ПОМОЩЬ:
ЭКГ(ЭКП)
Эхо-ЭС (для бригад, имеющих аппарат УЗИ в табельном оснащении)
Ингаляция кислорода
Глицин 0,1 – 10 таблеток (1000 мг) под язык
Катетеризация вены
Мексидол 5%-5 мл (250 мг) в/в или
Магния сульфат 25%-10 мл (2500 мг) в 250 мл в/в капельно 30-60 капель в минуту
Глюкометрия При САД выше 200 мм рт ст.:
Урапидил 10-50 мг в/в
При рвоте: Метоклопрамид (Церукал) 0,5% - 2 мл (10 мг) в/в Тактика  Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Последствия ЦВЗ (Дисциркуляторная энцефалопатия. Посттравматическая энцефалопатия. Остаточные явления ОНМК)
I67.9 Цереброваскулярная болезнь неуточненная
I69 Последствия цереброваскулярных болезней 
I69.4 Последствия цереброваскулярных болезней
G93.4 Энцефалопатия неуточненная
Указание в истории болезни или в выписках на ЦВЗ (ЦВБ). Длительное (более 6 месяцев) наличие основных симптомов в основном у больных пожилого возраста. ОНМК в анамнезе. 1. Цефалгический синдром. Жалобы на головные боли (преимущественно в затылочных и височных областях), ощущение давления на глаза, тошноту при головной боли, шум в ушах. А также любые неприятные ощущения, связанные с головой. 2. Вестибулярно-атактический синдром. Жалобы на головокружение, чувство опьянения, тошноту, иногда рвоту, чувство неустойчивости при смене положения тела, размытость зрения при резких движениях. Объективно. Нистагм. Неустойчивость в позе Ромберга. Интенция, симптом втирания кончика носа, промахивание при выполнении пальце-носовой пробы. Атаксия (шаткость походки, забрасывание в сторону при ходьбе). 3. Синдром пирамидной недостаточности. Жалобы на слабость в конечностях, скованность движений. Объективно. Симметричное или асимметричное оживление глубоких рефлексов, повышение мышечного тонуса, особенно в сгибателях верхних конечностей и разгибателях нижних конечностей, симптом "складного ножа". Положительные симптомы Бабинского и Россолимо. (Отчетливая асимметрия пирамидного синдрома указывает на перенесенное ОНМК или другое заболевание, протекающее под маской ДЭП). Появление симптомов орального автоматизма (псевдобульбарный синдром). 4. Амиостатический синдром. Экстрапирамидные нарушения в виде акинезии. Олиго- и брадикинезия (обедненность и замедленность движений в конечностях), сложность инициации движений, гипомимия (обедненная мимика) при отсутствии тремора, негрубая ригидность мышц, феномен противодействия (сопротивление мышц нарастает при попытке совершить быстрое пассивное движение). 5. Псевдобульбарный синдром (диффузное нарушение связей коры ГМ с ядрами ЧМН ствола продолговатого мозга). Центральный парез мышц глотки, гортани без атрофии мышц и выпадения рефлексов с задней стенки глотки и мягкого неба. Поперхивание, дисфагия, дизартрия (нарушение артикуляции), дисфония, речь с гнусавым оттенком. Приступы насильственного смеха или плача. Симптомы орального автоматизма (хоботковый, ладонно-подбородочный, назолабиальный симптомы). 6. Бульбарный синдром. (Поражение ЧМН продолговатого мозга). Развивается после ОНМК в вертебро-базилярном бассейне или после длительной ишемии в ветвях базилярной артерии.  Периферический парез мышц глотки, гортани, мягкого неба, языка. Складчатость языка, наличие непроизвольных фибриллярных подергиваний языка. Симптом нависания небных дужек. Выпадение рефлексов с задней стенки глотки и мягкого неба. Дизартрия, дисфагия, дисфония. 7. Эпилептический синдром. Генерализованные или парциальные судорожные припадки, возникающие в пожилом возрасте. 8. Психоорганический синдром. Эмоционально-аффективные расстройства. В начальной стадии - неврозоподобные астенические, астено-депрессивные, тревожно-депрессивные нарушения (перепады настроения, стабильно низкое настроение, плаксивость, чувство переживания). В поздних стадиях - выраженные когнитивные расстройства, формирующие синдром деменции (снижение концентрации внимания, его быстрая истощаемость,  рассеянность, нарушения памяти, нарушение ассоциативных функций, торпидность мышления, склонность к персеверациям, эмоциональная лабильность, склонность к депрессиям и аффективным состояниям). При выраженности нарушений и отсутствии других симптомов следует исключать деменцию различной этиологии (в том числе, болезнь Альцгеймера). 9. Диссомнический синдром. Любые нарушения сна (в том числе, чуткий сон, «бессонница» и т.п.). 10. Синдром очаговых выпадений корковых функций. Развивается в III стадии ДЭП, чаще в следствие остаточных явлений перенесенного ОНМК. Центральные парезы/параличи, чувствительные нарушения (моно-, гемианестезии, -гипостезии), афазии. Как правило, сочетаются с когнитивными нарушениями. ПОМОЩЬ: Глицин (0,1) – 5 таблеток под язык. Тактика: Актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Дорсопатия, невралгия
G58.0 Межреберная невропатия
M51.9 Поражение межпозвонкового диска неуточненное
M54.2 Цервикалгия
M54.3 Ишиас
M54.4 Люмбаго с ишиасом
M54.5 Боль внизу спины
M54.6 Боль в грудном отделе позвоночника
M54.8 Другая дорсалгия

ЛЮМБАГО: боль  в  поясничной  области  возникает  остро  в  момент  физического
напряжения  или  при  неловком  движении;  боли  резкие,  простреливающие, без  иррадиации,  усиливаются  при  кашле,  чиханьи;  резкое  ограничение подвижности  в  поясничном  отделе  позвоночника. 
ЛЮМБАЛГИЯ:  боль возникает  подостро  в  течение  нескольких  дней  после  физического
напряжения, неловкого движения, охлаждения; боли ноющие, усиливаются при движениях, кашле, чихании, без иррадиации; ограничение подвижности в  поясничном  отделе  позвоночника. 
ЛЮМБОИШИАЛГИЯ:  боль  возникает остро  или  подостро  после  физического напряжения,  неловкого  движения, охлаждения;  боль  ноющая,  но  может  быть  и  резкой,  простреливающей,  с иррадиацией в ягодичную область или по задненаружной поверхности бедра и голени (обычно  не  достигая  ступни),  усиливается  при  движениях,  кашле, чихании; ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника;
Симптомы  натяжения положительные: с-м Ласега - появление боли в пояснице и вдоль седалищного нерва у лежащего на спине больного при поднятии выпрямленной ноги, при этом боль исчезает при сгибании ноги в коленном суставе; с-м Сикара - в положении стоя на больной ноге боль сохраняется, на здоровой - исчезает; с-м Вассермана - появление резкой боли по передней поверхности бедра и в паху в положении лежа на животе при поднятии нижней конечности, разогнутой в коленном суставе; с-м Мацкевича - боль в области передней поверхности бедра при сгибании ноги в коленном суставе в положении лежа на животе; с-м Нери - появление боли в поясничной области при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами.
Рефлекторные мышечные  синдромы  проявляются  тоническим  напряжением  мышц, болезненными  уплотнениями  в  них  или  локальными  мышечными гипертонусами  с  триггерными  точками.  Для  корешкового  синдрома характерны  острая  простреливающая  боль  с  иррадиацией  в  область соответствующего  дерматома,  снижение  болевой  чувствительности  в нём
периферический парез мышц и ослабление или выпадение сухожильных рефлексов в зоне иннервации поражённого корешка.
ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ: боль обычно ноющая и постепенно нарастающая, реже острая, иррадиирует в ягодицу и по задненаружной поверхности бедра и голени, усиливается при поднятии тяжестей, кашле, чиханье. При компрессии корешков (как правило, С и S,) выявляют снижение чувствительности и парестезии (онемение, ползание мурашек) по задненаружной поверхности бедра и голени, по латеральному краю или на тыле стопы; парез сгибателей или раз гибателей стопы, положительный симптом Ласега.
ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ: при имеющейся дискогенной патологии (межпозвонковые грыжи, протрузии диска): боль в шее усиливается при движениях в шее  или,  наоборот,  при  длительной  её  неподвижности, наличие боли не обязательно; головная боль, головокружение, тошнота, рвота, скачки АД, онемение пальцев рук, боль в плече, руке, лопатке.
ГРУДНОЙ ОТДЕЛ: болевой синдром иногда может имитировать стенокардию, плевральную боль и боли при заболевании органов брюшной полости; поражение корешков на этом уровне на блюдают очень редко. ПОМОЩЬ
При боли:
МЕЛОКСИКАМ (Мовалис) 15 мг в/м или
КЕТОПРОФЕН (Кетонал) 2 мл в/в или КЕТОРОЛАК (Кеторол) 30 мг в/м
Блокада триггерных точек (для неврологической бр.):
ПРОКАИН (Новокаин) 0,5%. При наличии торакалгии - регистрация ЭКГ.
Тактика Боль не является показанием для госпитализации: Актив в ЛПУ. ~ ~ ~ При выраженном болевом синдроме, не уменьшающемся от обезболивающих препаратов: Выраженный болевой синдром, приковывающий больного к постели, не уменьшающийся от обезболивающих препаратов – показание для экстренной госпитализации. (Нац. руководство по СМП 2015 г.) ~ ~ ~ При остро возникших парезах, нарушениях чувствительности (ишемическая миелопатия, острый миелит?):
МЕКСИДОЛ 5%-5 мл в/в.
ТИОКТОВАЯ КИСЛОТА (Берлитион) 12 мл в 250 мл физраствора в/в кап. медленно.
Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.
Рекомендации для больных, оставленных дома Подбор анталгической позы в постели с использованием подушечек и валиков. Корсетирование с использованием подручных средств (простыня, полотенце). Прием НПВС для снижения интенсивности или купирования боли. При наличии мышечных составляющих болевого синдрома - прием миорелаксантов - Мидокалм (лидокаин+толперизон) до 150 мг в сутки. Избегание длительного постельного режима, как можно более быстрое возвращение к повседневной активности. Консультация невролога.
ДИФФЕРЕНЦ. ДИАГНОЗ Синдром конского хвоста
Сильные боли с иррадиацией в обе ноги, анестезия по внутренней поверхности ног и в области промежности («штаны наездника»), парезы нижних конечностей, тазовые нарушения.
Расслоение аорты и/ или разрыв аневризмы брюшной аорты
Внезапная невыносимая боль, чаше в межлопаточной области, сопровождается нарушением кровообращения (тенденция к потере сознания, артериальная гипотензия,
бледная, влажная кожа).
Злокачественные опухоли или метастазы
Возраст более 50 лет, опухоли в анамнезе (в частности, молочной железы, бронхов, простаты, щитовидной железы), снижение массы тела, симптоматика не уменьшается в горизонтальном положении, продолжительность боли более 1 мес, усиление болей в ночное время.
Инфекционный спондилит
Туберкулёз, бруцеллёз в анамнезе, инфекционные заболевания кожных покровов или мочеполовых органов, иммуносупрессия, лечение глюкокортикоидами, употребление внутривенных наркотиков, ВИЧ-инфекция.
Компрессионный перелом    
Возраст более 50 лет, в анамнезе указание на падение, приём глюкокортикоидов, остеопороз.
Стеноз позвоночного канала
Возраст более 50 лет, нейрогенная перемежающаяся хромота (боли, парестезии, слабость в ногах при ходьбе, уменьшающиеся после отдыха или наклона вперед).
Анкилозирующий спондилит
Симптоматика появляется в возрасте до 40 лет, боль не уменьшается в горизонтальном положении, скованность по утрам, в течение не менее 3 месяцев. Эпидуральная гематома
Редкое осложнение терапии непрямыми антикоагулянтами. Диабетическая торако-люмбальная радикулопатия Характеризуется болями в сочетании с кожной гиперестезией и гипестезией в области иннервации пораженных корешков. Эта форма диабетической полиневропатии чаще развивается у пожилых пациентов с большим стажем сахарного диабета и, как правило, имеет тенденцию к медленному восстановлению функций. Диабетическая ассиметричная невропатия (Чаще у пожилых лиц с нетяжелым сахарным диабетом). Боль в пояснице или в области тазобедренного сустава с распространением боли по ноге вниз с одной стороны. Похудание мышц бедра, таза на той же стороне.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
G43 Мигрень
Приступ головной боли длительностью 2-48 ч. Подобные приступы в анамнезе.
Два из следующих четырех признаков болей: односторонность гемикрания, пульсирующий характер болей, среднетяжёлая или тяжёлая боль, её усиление при физической нагрузке.
Минимум один из следующих четырех симптомов: тошнота, рвота, фотофобия, фонофобия.
Эти признаки, а также боли в животе и облегчение болей после сна позволяют отличить мигрень от головных болей напряжения. У детей до 10 лет мигрень практически не встречается.
ПОМОЩЬ:
Кетопрофен (Кетонал 2 мл) в/в.
Метамизол натрий + питофенон + фенпивериния бромид (Спазмалин) 5 мл в/в.
При рвоте:
Метоклопрамид (Церукал) 2 мл в/м.
Мигренозный статус (боль в течение 72 часов и более):
Трамадол (Трамал) 5%-2 мл в/в.
Диазепам (Реланиум) 0,5%-2 мл в/в. Тактика Актив в ЛПУ. При мигренозном статусе – Госпитализация, транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
R55 Обморок (синкопе)
Кратковременная потеря сознания (вследствие острой гипоксии головного мозга), бледность кожи, поверхностное дыхание, пульс малого наполнения, приглушенность тонов сердца, пониженное АД. ПОМОЩЬ: ЭКГ. Глюкометрия. Пульсоксиметрия. Специального лечения не требует. Тактика Актив в ЛПУ.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Вегетососудистая дистония, нейроциркуляторная дистония
G90.9 Другие расстройства вегетативной нервной системы (ВСД) Факторы, способствующие возникновению ВСД (внешние факторы): острые и хронические психоэмоциональные стрессы, ятрогения; инфекции (тонзиллогенная, вирусная); физические и химические воздействия (вибрация, ионизирующее излучение, травма головного мозга, гиперинсоляция, хронические интоксикации); смена климата; злоупотребление алкоголем; табакокурение; частое употребление кофеина; переутомление. Синдром вегетативной дисфункции объединяет симпатические, парасимпатические и смешанные симптомокомплексы, имеющие генерализованный, системный или локальный характер, проявляющиеся перманентно или в виде пароксизмов (вегетативно-сосудистых кризов), с неинфекционным субфебрилитетом, склонностью к температурной асимметрии.
Симпатикотония (симпатикоадреналовый криз). Тахикардия, побледнение кожных покровов, повышение артериального давления, ослабление перистальтики кишечника, мидриаз, озноб, ощущение страха и тревоги. При симпатоадреналовом кризе появляется или усиливается головная боль, возникает онемение и похолодание конечностей, бледности лица, артериальное давление повышается до 150/90-180/110 мм.рт.ст., пульс учащается до 110140 уд/мин, отмечаются боли в области сердца, появляется возбуждение, двигательное беспокойство, иногда температура тела повышается до 38-39 °C.
Ваготония (вагоинсулярный криз). Брадикардия, затруднение дыхания, покраснение кожи лица, потливость, саливация, понижение артериального давления, желудочно-кишечные дискинезии. Вагоинсулярный криз проявляется ощущением жара в голове и лице, удушья, тяжестью в голове, могут возникать тошнота, слабость, потливость, головокружение, позывы на дефекацию, усиление перистальтики кишечника, отмечается миоз, урежение пульса до 45-50 уд/ми, снижение артериального давления до 80/50 мм рт. ст.
Смешанные кризы характеризуются сочетанием симптомов, типичных для кризов, либо поочередным их проявлением. Также могут быть: красный дермографизм, зоны гипералгезии в предсердечной области, «пятнистая» гиперемия верхней половины грудной клетки, гипергидроз и акроцианоз кистей рук, тремор кистей, неинфекционный субфебрилитет, склонность к вегетативно-сосудистым кризам и температурные асимметрии.
Синдром психических нарушений поведенческие и мотивационные нарушения эмоциональная лабильность, плаксивость, нарушение сна, ощущение страха, кардиофобии. У больных ВСД более высокий уровень тревожности, они склонны к самообвинению, испытывают боязнь в принятии решений. Преобладают личностные ценности: большая забота о здоровье (ипохондрия), активность в период болезни снижается. При диагностике важно дифференцировать соматоформную вегетативную дисфункцию, при которой нет психических нарушений, и ипохондрическое расстройство, тоже считающееся соматогенным неврозоподобным состоянием, а также паническое расстройство и фобии, другие нервные и психические заболевания.
Синдром адаптационных нарушений, астенический синдром быстрая утомляемость, слабость, непереносимость физических и психических нагрузок, метеозависимость. Получены данные, что в основе астенического синдрома лежат нарушения транскапиллярного обмена, снижение потребления кислорода тканями и нарушение диссоциации гемоглобина.
Гипервентиляционный (респираторный) синдром это субъективные ощущения нехватки воздуха, сдавления грудной клетки, затруднение вдоха, потребность в глубоких вдохах. У ряда больных он протекает в виде криза, клиническая картина которого близка к удушью. Наиболее частыми причинами, провоцирующими развитие респираторного синдрома, являются физические нагрузки, психическое перенапряжение, пребывание в душном помещении, резкая смена холода и жары, плохая переносимость транспорта. Наряду с психическими факторами одышки большое значение имеет снижение компенсаторно-приспособительных возможностей функции дыхания к гипоксическим нагрузкам.
Нейрогастральный синдром нейрогастральная аэрофагия, спазм пищевода, дуоденостаз и другие нарушения моторно-эвакуационной и секреторной функций желудка и кишечника. Больные жалуются на изжогу, метеоризм, запоры.
Кардиоваскулярный синдром кардиалгии в левой половине грудной клетки возникающие при эмоциональной, а не при физической нагрузке, сопровождается ипохондрическими расстройствами и не купируется короналитиками. Колебания АД, лабильность пульса, тахикардия, функциональные шумы. На ЭКГ и при велоэргометрии выявляются чаще всего синусовые и экстрасистолические аритмии, нет признаков ишемии миокарда.
Синдром цереброваскулярных нарушений головные боли, головокружения, шум в голове и ушах, склонность к обморокам. В основе их развития лежат церебральные ангиодистонии, патогенетической основой которых является дисрегуляция тонуса сосудов мозга гипертонического, гипотонического или смешанного характера. У части больных с упорным цефалгическим синдромом имеет место нарушение тонуса не только артериальных, но и венозных сосудов так называемая функциональная венозная гипертензия.
Синдром обменно-тканевых и периферических сосудистых нарушений тканевые отеки, миалгии, ангиотрофоневроз, синдром Рейно. В основе их развития лежат изменения сосудистого тонуса и проницаемости сосудов, нарушения транскапиллярного обмена и микроциркуляции.
КАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Наиболее распространенная форма – ВСД кардиального типа.
Кардиалгический синдром встречается почти у 90 % больных. Раз возникнув, кардиалгия закрепляется с помощью механизмов самовнушения либо условного рефлекса. Может быть формой зависимости от психоактивных веществ (например, валокордина и других барбитуратов). Боли могут быть различного характера: постоянные ноющие или щемящие в области верхушки сердца, интенсивное продолжительное жжение в области сердца, приступообразная затяжная кардиалгия, приступообразная кратковременная боль или боль, возникающая в связи с физической нагрузкой, но не мешающая продолжению нагрузки. При изменении конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ нагрузочный тест в случае функциональной кардиалгии приводит к временной реверсии зубца Т, а у больных ИБС он усугубляется. Медикаментозные пробы в первом случае также ведут к временной реверсии, во втором нет. Сложнее дифференцировать функциональную кардиалгию и стрессовую кардиомиопатию.
Тахикардический синдром характеризуется повышением автоматизма синоатриального узла (СА-узла) с увеличением числа сердечных сокращений до 90 и более в минуту. Чаще в основе синдрома лежит повышение тонуса симпатической нервной системы, реже понижение тонуса блуждающего нерва. Синусовая тахикардия существенно лимитирует физическую работоспособность больных, в чём убеждает проведение проб с дозированной физической нагрузкой. Частота сердечных сокращений достигает субмаксимальных для данного возраста величин уже при выполнении работ малой мощности 5075 Вт. При синусовой тахикардии число сердечных сокращений в покое редко превышает 140150 ударов в минуту.
Брадикардический синдром предполагает замедление биений сердца до 60 в минуту и менее вследствие снижения автоматизма СА-узла, обусловленного увеличением тонуса блуждающего нерва. Критерием синусовой брадикардии следует считать урежение частоты сокращений до 4550 ударов в минуту и менее. Брадикардический вариант встречается гораздо реже. При более выраженной брадикардии возможны жалобы на головные и прекардиальные боли, головокружение при быстром разгибании туловища или переходе в ортостаз, склонность к предобморочным и обморочным состояниям. Определяются и другие признаки вагоинсулярного преобладания: плохая переносимость холода, избыточная потливость, холодный гипергидроз ладоней и стоп, цианоз кистей рук с мраморным рисунком кожи, спонтанный дермографизм. На ЭКГ возможно появление «гигантских» («вагусных») зубцов Т в грудных отведениях, особенно в V2V4.
Аритмический синдром. У больных с ВСД в рамках аритмического синдрома чаще встречается экстрасистолия, реже наджелудочковые формы пароксизмальной тахикардии, крайне редко пароксизмы фибрилляции или трепетания предсердий. Нарушения ритма при функциональных заболеваниях сердца чаще всего приходится дифференцировать с миокардитами легкого течения (ревматическими и неревматическими), миокардиодистрофиями, рефлекторными воздействиями на сердце (остеохондроз, патология желчного пузыря), гиперфункцией щитовидной железы.
Гиперкинетический кардиальный синдром представляет собой самостоятельную клиническую разновидность ВСД. Характерна гемодинамическая триада: 1) увеличение ударного и минутного объёмов сердца, намного превосходящих метаболические потребности тканей; 2) увеличение скорости изгнания крови из сердца и 3) компенсаторное падение общего периферического сосудистого сопротивления.
ПОМОЩЬ: Глицин 0,2-0,4 с/л При гипотонии: Кофеин-бензоат натрия 20%-1 мл в/м При тахикардии, гипертензии: Анаприлин 10-40 мг с/л, внутрь
Корвалол 30-50 капель внутрь При головной боли: Спазмалин 5 мл в/в ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Состояние эмоционального стресса R45.7 Состояние эмоционального шока и стресса неуточненное
Жалобы на страх, тревогу, пониженное настроение.
Стрессовая ситуация в анамнезе. Прием корвалола, валокордина, валидола и тп. до приезда СМП.
Симптомы вегетативной дисфункции. Тахикардия или, экстрасистолия. Повышение АД. Сухость во рту. Ускорение частоты дыхания, прерывистость дыхания. Гиперемия или бледность кожи, гипергидроз (повышенное потоотделение). Расширение зрачков. Брадикардия, тошнота, повышенное слюноотделение, рвота, снижение артериального давления. Урчание кишечника,  жидкий стул.
Страдальческое выражение лица, напряжение жевательных мышц, обеспокоенный взгляд. Растерянность, суетливость, двигательное беспокойство, кричит, плачет. Гиперемия, отечность век. Хаотичность движений, частая смена поз. Вялость движений, заторможенность, пассивность позы. Вздрагивание, тремор рук, мелкие бесцельные движения (теребит край одежды, перебирает носовой платок, барабанит пальцами, кусает ногти).
Примеры диагнозов
Состояние эмоционального стресса или реакция на психотравмирующую ситуацию. Вегетососудистая дистония  - G90.8 или G90.9 (АД должно быть повышено или понижено). Артериальная гипертензия, кризовое течение - i11.9 (с указанием в анамнезе на перенесенную стрессовую ситуацию).
ПОМОЩЬ
Глицин сублингвально. А также другие седативные средства, имеющиеся у больного (Настойка или экстракт Валерианы, Корвалол, Валокордин, Настойка Пустырника, настойка Пиона и тп.) Диазепам (при необходимости) 10 мг в/м
Коррекция АД (гипотензивные средства; аналептики или психостимуляторы)
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Болезни внутреннего уха
H81.1 Болезнь Меньера Жалобы на головокружение, тошноту, рвоту, звон, шум в ушах. В анамнезе травма головы, уха, сосудистые заболевания, воспалительные заболевания внутреннего уха. Периодические приступы системного головокружения, тошноты, рвоты. Потливость, повышение или снижение АД, нарушение координации, равновесия. H81.2 Доброкачественное пароксизмальное (позиционное) головокружение Заболевание внутреннего уха. Причиной могут быть отолиты в полукружных каналах. Внезапные кратковременные (обычно 30 секунд) приступы системного головокружения, возникающие в определенном положении головы, при переворачивании в кровати, наклонах головы, разгибании и сгибании шеи. H81.3 Вестибулярный нейронит Поражение вестибулярного нерва (инфекционно-аллергический или вирусный фактор). Тяжелые приступы системного головокружения. Нистагм, вестибулярная атаксия. Неустойчивость в позе Ромберга, отклонение в одну из сторон. ПОМОЩЬ: При рвоте: Диазепам 5-10 мг в/в Метоклопрамид 10 мг в/в Тактика Актив в ОКМП



~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
G70 Миастенический криз
Причина  кризов –  нерегулярный  приём  прозерина  и  других антихолинэстеразных  препаратов,  ОРВИ  и  другие  инфекционные заболевания,  психоэмоциональные  и  физические  перенапряжения, начало менструаций. 
Двоение в глазах, опущения  век,  слабость  в  жевательной  и  мимической  мускулатуре,  мышцах  проксимальных  отделов  конечностей,  позднее -  в  дыхательной мускулатуре.  Состояние  хуже  к  вечеру,  улучшается  после  отдыха  и сна.
Дифференциальный  диагноз  -  с  острыми нарушениями мозгового кровообращения.
ПОМОЩЬ:
Галантамин (Нивалин) 1-2 мл в/в
Ингаляция кислорода
Пульсоксиметрия При нарушениях дыхания:
Перед интубацией: Катетеризация вены
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в
Кетамин 1 мг/кг в/в
Санация верхних дыхательных путей
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки.
ИВЛ / ВВЛ. Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ. При нарушениях дыхания для фельдшерских бригад – вызов врачебной бригады.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Миелопатия
G95.9 Болезни спинного мозга неуточненные
Этиология
Компрессия спинного мозга (межпозвонковые грыжи, опухоли и тп.), нарушение кровообращения (сосудистая миелопатия: острый инфаркт спинного мозга, гематомиелия, непиогенный спинномозговой флебит и тромбофлебит), воспалительные процессы (туберкулез, болезнь Бехтерева и др.), нарушение обменных процессов (сахарный диабет).
Клиника
Возможно наличие боли – сильной, плохо поддающейся медикаментозному воздействию; парестезии, парезы, параличи, располагающиеся ниже уровня очага поражения; двигательные и чувствительные расстройства, причем, первые преобладают над вторыми; спастические мышечные сокращения (преимущественно ног), что связано с нарушением проводимости; функциональные расстройства тазовых органов.
ПОМОЩЬ:
Катетеризация вены
Мексидол 250 мг в/в или
Магния сульфат 2500 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в 30-60 кап. в минуту
Глицин 1000 мг под язык.
Семакс 3 мг (по 3 кап. интраназально в каждую ноздрю)
Ингаляция кислорода
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках.
При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
А85-А87 Серозный менингит, менингоэнцефалит
Лихорадка, общая интоксикация.
Общемозговые симптомы: нарушения уровня сознания (оглушение,сопор, кома), головные боли, тошнота, рвота, головокружение, генерализованные судорожные припадки, длительный монотонный плач у ребенка. Психические расстройства: дезориентация, психомоторное возбуждение, спутанность, неадекватность поведения, галлюцинации, делирий, страхи, тревога, агрессивность. Менингеальный синдром. Вначале менингеальные симптомы могут не выявляться. При вовлечении мозговых оболочек: положительные менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц. Очаговые неврологические симптомы: фокальные судорожные припадки, центральные или периферические парезы, нарушения чувствительности, речевые расстройства, атаксия, признаки поражения черепных нервов,такие как диплопия, нарушения глотания и др. ПОМОЩЬ: Не требует лечения на догоспитальном этапе. Эхо-ЭС для бригад, имеющих аппарат УЗИ в табельном оснащении, инфекционных, неврологических и нейрохирургических бригад. Люмбальная пункция - после Эхо-ЭС в условиях ЛПУ. При температуре тела выше 390: Физические методы охлаждения. Полиионные растворы 500 мл или  Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно. Метамизол натрия (Анальгин) 50%-2 мл в/в или в/м.  Ингаляция кислорода. При судорогах и/или психомоторном возбуждении: Диазепам (Реланиум) 10мг в/в. При отеке головного мозга: Придать положение с приподнятым на 300 изголовьем. Ингаляция кислорода. Катетеризация вены. Маннитол (Маннит) 15%-400 мл в/в капельно 30 капель в минуту. Дексаметазон 8 мг в/в. Пульсоксиметрия. При коме: Перед интубацией: Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в. Санация верхних дыхательных путей. Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ / ВВЛ. Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках.  При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ. При нарушениях дыхания для фельдшерской бригады – вызов врачебной бригады.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Воспалительные заболевания ЦНС, спинальный инсульт
G04.9 Энцефалит, миелит и энцефаломиелит неуточненный
G61.0 Синдром Гийена-Барре
G61.9 Воспалительная полиневропатия неуточненная I64.0 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт без гипертензии I64.1 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт с гипертензией
МИЕЛИТ, ЭПИДУРИТ
Острое или подострое начало. Лихорадка. Интенсивная боль на уровне поражения, вслед за этим – паралич нижележащих отделов туловища и конечностей, частичная или полная утрата чувствительности, нарушение функции тазовых органов. Симптом Бабинского. Поражается весь поперечник спинного мозга.
ОСТРЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ПОЛИНЕВРИТ
В дистальных отделах конечностей – прогрессирующая мышечная слабость, атрофии, парестезии, боль, гиперестезия или анестезия, снижение или выпадение рефлексов.
ПОЛИРАДИКУЛОНЕВРОПАТИЯ ГИЙЕНА-БАРРЕ не сопровождается проводниковыми нарушениями. Острое развитие ассиметричных вялых параличей, равномерно захватывающих как дистальные, так и проксимальные отделы конечностей, незначительная выраженность сенсорных расстройств. Часто параличи охватывают респираторную  и краниальную мускулатуру. (Восходящий паралич Ландри)
СПИНАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТ напоминает миелит, но состав цереброспинальной жидкости – нормальный. Поражается, как правило, бассейн передней спинальной артерии.
Боль в спине с последующим вялым параличом и нарушением поверхностной чувствительнсти. Возможен синдром Броун-Секара.
ПОМОЩЬ:
Катетеризация вены Натрия хлорид 0,9% - 250 мл в/венно капельно Ингаляция кислорода Пульсоксиметрия При судорогах: Вальпроевая кислота 500 мг или Диазепам 10 мг в/венно При недостаточном эффекте: Диазепам 10 - 20 мг в/венно Тиопентал натрия 200 - 400 мг в/венно (для реаним. бригады) При отеке головного мозга: Придать положение с приподнятым на 30° изголовьем Маннитол 1000 - 1500 мг/кг массы в/венно капельно 30 кап.в мин. Дексаметазон 8 мг в/венно При нарушении дыхания: Перед интубацией: Атропин 0,5-1 мг в/венно Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг в/венно Фентанил 0,1 мг в/венно Пропофол 2 мг/кг в/венно (для бригады АиР) Санация верхних дыхательных путей Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки ИВЛ/ВВЛ При коме: Перед интубацией: Атропин 0,5-1 мг в/венно Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг в/венно (при коме > 6 баллов по шкале комы Глазго) Санация верхних дыхательных путей Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки ИВЛ/ВВЛ Эхо - ЭС (для бригад имеющих аппарат УЗИ в табельном оснащении) Люмбальная пункция (только после Эхо - ЭС, в условиях ЛПУ) Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках При отказе от госпитализации - актив на «03» через 2 часа При повторном отказе - актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
ТРАВМА, ВОЗДЕЙСТВИЕ ВНЕШНИХ ФАКТОРОВ
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Утопление
T75.1 Утопление и несмертельное погружение в воду
В анамнезе – погружение в воду.
Истинное утопление  В легкие пострадавшего поступает большое количество воды (не менее 10-12 мл/кг).
Пресная вода вызывает гемодилюцию. Морская вода вызывает гемоконцентрацию.
Асфиксическое утопление
Стойкий ларингоспазм. «Ложнореспираторные» вдохи при спазмированной голосовой щели значительно снижают внутриальвеолярное и внутригрудное давление, что приводит к выходу жидкости и белка из сосудистого русла в альвеолы с образованием стойкой пены, заполняющей дыхательные пути.
Синкопальное утопление  Смерть пострадавшего наступает от первичной рефлекторной остановки сердца и дыхания при резком периферическом сосудистом спазме вследствие попадания воды даже в небольших количествах в верхние дыхательные пути.
«Смерть в воде»
Утопление связано с остро развившемся заболеванием:  инфаркт миокарда, тяжёлая травма, эпиприпадок  и  др.  Попадание  воды  в  лёгкие  является вторичным,  на  фоне  потери сознания.
Вторичное утопление
После выведения пострадавшего из состояния клинической смерти на догоспитальном и госпитальном этапе – резкое ухудшение состояния в связи с повторным отеком легких.

Бессознательное состояние, или возбуждение, или заторможенность, 
неадекватная реакция на обстановку.
Кожный покров и видимые слизистые оболочки цианотичные или бледные.
Подкожные вены шеи и предплечий расширенные и набухшие.
Дыхание шумное, приступообразный кашель, выделение пенистой жидкости изо рта.
Гипертензия и тахикардия или гипотензия и брадикардия.
Часто – рвота проглоченной водой и желудочным содержимым.
Тризм жевательной мускулатуры.
Зрачковые и роговичные рефлексы вялые.
Для асфиксического и «синкопального» утопления характерны раннее наступление агонального состояния или клинической смерти.
ПОМОЩЬ:
Устранение причины странгуляционной асфиксии. Иммобилизация шеи воротниковой шиной.
Санация дыхательных путей.
Ингаляция кислорода. Пульсоксиметрия.
Катетеризация вены.
НАТРИЯ ХЛОРИД  0,9%- 250 мл в/в капельно.
ПРЕДНИЗОЛОН 60 мг или ДЕКСАМЕТАЗОН 8 мг в/в.
ЦИТОФЛАВИН (Инозин+никотинамид+рибофлавин+янтарная кислота) 10 мл в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в.
Укрыть металлизированным одеялом – серебристой стороной к больному.
При судорогах:
ДИАЗЕПАМ (Реланиум) 0,5% - 2 мл в/в.
При недостаточном эффекте:
ДИАЗЕПАМ 10-20 мг в/в
ТИОПЕНТАЛ НАТРИЯ 200-400 мг в/в (для реанимационной бригады)
При коме:
Перед интубацией:
АТРОПИНА СУЛЬФАТ 0,1% - 0,5-1 мл в/в.
МИДАЗОЛАМ 5 мг или ДИАЗЕПАМ 10 мг в/в (при коме более 6 баллов по шк. Глазго)
Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ / ВВЛ с ПДКВ 10 см вод. ст.
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив на "03" через 2 часа. При повторном отказе от госпитализации актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
T71 Странгуляционная асфиксия (повешение, удушение)
Различают четыре стадии механической асфиксии (повешение, удавление петлей, удавление руками):
1. Сознание сохранено, дыхание шумное, глубокое с форсированным выдохом и участием вспомогательной мускулатуры, иногда аритмичное; выраженный цианоз кожи, отечность лица, кожа лица синюшно-багрового цвета, петехиальные кровоизлияния в склеры и конъюнктивы, повышение АД, набухшие вены шеи, тахикардия. Возможны признаки перелома в шейном отделе позвоночника. 
2. Отсуствие сознания, мидриаз без реакции на свет, гипертонус мускулатуры, судороги, тахикаридия сменяется брадикардией, гипотензия, редкое дыхание, непроизвольное мочеиспускание.
3. Агональное дыхание, редкий пульс, АД снижено до критических цифр.
4. Дыхание отсутсвует, единичные сердечные сокращения (агональные комплексы), смерть. Status localis. При удушении веревочной петлей: наличие на шее странгуляционной борозды (багрово-бурого цвета) с возможным повреждением (отслоением) эпидермиса. При удушении руками: полулунные и продольные ссадины, округлые кровоподтеки на коже передне-боковых поверхностях шеи.
ПОМОЩЬ:
Устранение причины асфиксии.
Иммобилизация воротниковой шиной.
Ингаляция кислорода. Пульсоксиметрия. Катетеризация вены.
Натрия хлорид 0,9%- 250 мл в/в капельно
Преднизолон 120-150 мг или  Дексаметазон 16-20 мг в/в Цитофлавин 10 мл в разведении Натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно 60-90 капель в минуту или МЕКСИДОЛ 5%-5мл (250 мг) в/в.
При судорогах:
Диазепам (Реланиум) 0,5% - 2 мл в/в.
При недостаточном эффекте:
Диазепам (Реланиум) 0,5% - 2-4 мл в/в (для линейн. бригад);
Тиопентал натрия 200-400 мг в/в (для реанимационных бригад) При недостаточном эффекте: Пипекурония бромид 4 мг в/в (для реанимационной бригады), затем ИВЛ/ВВЛ.
При нарастающем отеке гортани:
Применение ларингеальной трубки противопоказано
Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в.  Мидазолам (Дормикум) 1 мл (5 мг) или Диазепам (Реланиум) 2 мл (10 мг) в/в
Фентанил 50-100 мкг в/в или Пропофол (для реаним. бригад) 2 мг/кг в/в.
Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи, ИВЛ / ВВЛ.
Попытка интубации трахеи должна быть однократной. При невозможности интубации трахеи: Коникотомия, ИВЛ/ВВЛ. Пипекурония бромид 4 мг в/в (для реанимационной бригады)
При коме (без признаков нарастающего отека гортани): Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл (0,5-1 мг) в/в. Мидазолам (Дормикум) 1 мл (5 мг) или Диазепам (Реланиум) 2 мл (10 мг) в/в (при коме более 6 баллов по шк. Глазго) Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки.  ИВЛ / ВВЛ Пипекурония бромид 4 мг в/в (для реанимационной бригады). Тактика
Госпитализация на носилках. При отказе от госпитализации – актив на "03" через 2 часа. При повторном отказе от госпитализации актив в ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Поражение электротоком, молнией
T75.4 Поражение электрическим током
Т75.0 Поражение молнией
Тепловому воздействию в большей степени подвергаются кожа и кости. Биологическое воздействие электричества: раздражение гладкой и скелетной мускулатуры; тоническое сокращение диафрагмы и спазм голосовых связок - нарушение дыхания. Спазм артерий - гипертензия. Выброс катехоламинов надпочечниками. Угнетение сознания различной степени. Наиболее  часто  возникают фибрилляция  желудочков  или  предсердий. Значительное повышение артериального давления. Расстройства дыхания, вплоть до асфиксии.
Могут наблюдаться судорожные сокращения отдельных мышц, переходящие в генерализованные судороги, при этом возможны переломы костей.
При  тяжелой  электротравме  развиваются  выраженные  нарушения  гемокоагуляции.
Местное повреждение ткани в месте входа и выхода тока проявляется ожогами разной степени, от точечных меток тока до полного обугливания конечности.
ПОМОЩЬ:
ЭКГ (ЭКП), ЭКГ-мониторинг. Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода.
Катетеризация вены.
Натрия хлорид 0,9%- 250 мл в/в капельно. При нарушении сердечного ритма и проводимости: Смотри раздел «Кардиология». При судорогах: Диазепам (Реланиум) 0,5% - 2-4 мл (10-20 мг) в/в
При недостаточном эффекте:
Диазепам (Реланиум) 0,5% - 2-4 мл (10-20 мг) в/в
Тиопентал натрия 200-400 мг в/в (для реаним. бригады). При недостаточном эффекте:
Пипекурония бромид 4 мг в/в (для реаним. бригады)ИВЛ/ВВЛ
При ожогах: Смотри раздел [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
При коме:
Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в. Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг - при коме более 6 баллов по шк. Глазго
Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ / ВВЛ. Тактика
Госпитализация на носилках. При отказе от госпитализации – актив на "03" через 2 часа. При повторном отказе от госпитализации актив в ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
T20-T25, T29 Термические и химические ожоги
I степень – покраснение и отек кожи. II степень – отслойка эпидермиса с образованием пузырей. Дно пузырей ярко-розовое, очень болезненное. III а степень – повреждение кожи до сосочкового слоя. Формируется тонкий светло-коричневый или белёсый струп, образование пузырей с бледно-розовым дном. Отмечается снижение болевой чувствительности. III б степень – гибель всей толщи кожи (нередко вместе с подлежащей клетчаткой). Ожоги представлены плотными струпами, через которые просвечивает рисунок тромбированных вен. Болевая чувствительность отсутствует. IV степень – гибель кожи и тканей, расположенных глубже собственной фасции. Струп плотный и толстый черного цвета с признаками обугливания.Различить глубину поражения IIIA, III Б степени у ребёнка на догоспитальном этапе практически невозможно. Субъективно чередование белёсых и розовых участков.
Определение площади ожога (правило девяток – у взрослых)
 
взрослые
дети старше 5 лет
дети 1 год

Голова, шея
9%
15%
20%

Передняя половина туловища
18%
16%
16%

Задняя половина туловища
18%
16%
16%

Верхняя конечность
9%
9,5%
9,5%

Нижняя конечность
18%
17%
15%

Голень+стопа
9%
8%
7%

Ладонь, Половые органы
1%
1%

ОЖОГ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Ожог лица, шеи, верхней половины грудной клетки; ранние признаки ожога дыхательных путей  осиплость голоса, «лающий кашель».
ПОМОЩЬ:
Химические ожоги промывать проточной водой (кроме ожога негашеной известью)
Обработка ожогов – аппликация специальными салфетками
Асептическая повязка и/или обертывание стерильной простыней.
При ожогах I-II степени менее 10% поверхности тела:
Кеторолак (Кеторол) 3%-1 мл в/м (детям до 16 лет вводится Анальгин 50 мг/кг веса) или
Трамадол (Трамал) 5%-2 мл (1-2 мг/кг веса) или
При ожогах III-IV степени менее 5% поверхности тела:
Трамадол (Трамал) 100 мг или
Фентанил 50-100 мкг в/в (1-4 мкг/кг веса). При ожогах III-IV степени 5-10% поверхности тела:
Катетеризация вены.
Фентанил 50-100 мкг в/в.
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в (10-20 мл/кг веса) капельно.
При ожогах любой степени более 10% поверхности тела:
Катетеризация вены или внутрикостный доступ
Натрия хлорид 0,9%-500-1000 мл в/в капельно
Фентанил 50-100 мкг в/в
При недостаточном эффекте:
Кетамин 0,5 мг/кг в/в или Закись азота с кислородом в соотношении 1:1.
Преднизолон 90 мг в/в (3-5 мг/кг веса).
Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода.
При ожоге верхних дыхательных путей:
Ингаляция кислорода; пульсоксиметрия
Катетеризация вены или внутрикостный доступ
Преднизолон 120 мг или
Дексаметазон 16 мг в/в (0,6 мг/кг веса). Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.
При нарастающей асфиксии – интубация трахеи.
Применение ларингеальной трубки противопоказано
Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,5-1 мг в/в.
Мидазолам (Дормикум) 5 мг или
Диазепам (Реланиум) 10 мг в/в.
Кетамин 1 мг/кг в/в.
Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи с применением приема Селлика
ИВЛ / ВВЛ.
Попытка интубации должна быть однократной. При невозможности интубации трахеи: Коникотомия. ИВЛ/ВВЛ. Тактика ВЗРОСЛЫЕ
Доставка в травмпункт: при поверхностных ожогах площадью менее 10%, кроме ожогов стопы, половых органов, лица, кисти, крупных суставов.
Госпитализация: ожоги более 10% поверхности кожи; ожоги стопы, половых органов, лица, кисти, крупных суставов. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ (при ожогах 3-4 степени или при ожогах любой степени более 10% пов.тела - актив в ОКМП). При необходимости интубации – вызов врачебной бригады (для фельдшерской бригады). ДЕТИ Доставка в травмпункт: дети от 1 до 3 лет с ожогами I ст.< 10%, II-III ст.< 3%;
дети старше 3 лет с ожогами I ст < 10%, II-III ст.< 5%. При отказе – актив в ЛПУ
Госпитализация: дети до 1 года – независимо от степени и площади ожога;
дети от 1 до 3 лет с ожогами I ст.> 10%, II-III ст.> 3%;
дети старше 3 лет с ожогами I ст.> 10%, II-III ст.> 5%;
дети старше 1 года при ожогах лица, глаз, ушей, кисти, стопы, промежности, половых органов, крупных суставов;
дети старше 1 года при глубоких ожогах независимо от площади.
При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.



~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Тепловой удар
T67.0 Тепловой и солнечный удар T67.9 Эффект воздействия высокой температуры и света неуточненный Классический тепловой удар. Развивается медленно. Пребывание в душном, жарком помещении, на жаре, в основном у старших возрастных групп. Не связан с физической нагрузкой. У детей грудного возраста в результате чрезмерного укутывания или у военнослужащих, длительное время находящихся в костюмах химзащиты. Тепловой удар физического напряжения. Развивается стремительно. При нахождении в условиях повышенной температуры и влажности, при недоступности воды, при интенсивной физической нагрузке. Как правило страдают спортсмены, солдаты, неакклиматизированные люди.  Факторы риска: ожирение, нарушение потоотделения, сердечно-сосудистые заболевания, прием алкоголя, употребление амфетаминов, кокаина, транквилизаторов, снотворных, нейролептиков, м-холиноблокаторов, диуретиков. Жалобы, объективные данные. Головная боль, головокружение, возбуждение, тошнота, рвота. Возможны обморок или угнетение сознания вплоть до комы, судороги, носовое кровотечение. Повышение температуры тела до 40 градусов С и выше; кожный покров сначала влажный, в дальнейшем сухой, гиперемированный. Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца глухие; пульс учащен, артериальное давление снижено. NB. Обморок отличается от теплового удара быстрым восстановлением сознания и отсутствием гипертермии. Осложнения (встречаются редко). Рабдомиолиз с поражением почечных канальцев и развитием ОПН; отек головного мозга; синдром острого повреждения легких вплоть до развития ОРДС (острого респираторного дистресс-синдрома); миокардиодистрофия, тромбоцитопения, ДВС-синдром; центролобулярная гепатоцеллюлярная дегенерация.
ПОМОЩЬ:
Укрыть металлизированным покрывалом – золотистой стороной к больному. Прервать воздействие теплового фактора. Затем снять металлизированное покрывало. Термометрия. Физические методы охлаждения (криопакеты). (Мероприятия по охлаждению контролируют измерением температуры тела. Прекращают при снижении t до 39 С.)
Прохладное питье. Ингаляция кислорода.
При температуре тела выше 390С:
Метамизол натрий (Анальгин) 50% - 2  мл (1000 мг) в/в.
При САД ниже 90 мм рт ст. или снижении более чем на 30 мм рт ст от привычного уровня (у детей – при снижении САД более, чем на 20% от возрастной нормы):
Катетеризация вены. Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/в
Декстроза (Глюкоза) 5% - 500 мл При судорогах:
Диазепам (Реланиум) 0,5% - 2-4 мл (10-20 мг) в/в.
При недостаточном эффекте:
Диазепам (Реланиум) 0,5% - 2-4 мл (10-20 мг) в/в;
Тиопентал натрия 200-400 мг в/в (для реанимационных бригад).
При коме:
Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в. Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг в/в (при коме более 6 баллов по шк. Глазго)
Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки.
ИВЛ / ВВЛ. Тактика
Госпитализация на носилках. При отказе от госпитализации – актив на "03" через 2 часа. При повторном отказе от госпитализации актив в ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Т33-Т35 Отморожение
Скрытый период  период гипотермии. Глубину поражения установить нельзя. Заподозрить отморожение можно по наличию локального побеления кожи и отсутствию болевой чувствительности. Реактивный период наступает через несколько часов после согревания. Характерные признаки боль, отек, гипертермия с цианотичным оттенком кожи, появление пузырей. Кожа багровая, пузыри с геморрагическим содержимым. Развитие гангрены.
· I  степень   незначительная  обратимая  гипотермия  тканей,  бледность кожных  покровов,  сменяющаяся  гиперемией,  тактильная  и  болевая чувствительность сохранена, движения в конечностях в полном объёме.
· II  степень   образование  пузырей  с  прозрачной  серозной  жидкостью, бледность  кожных  покровов,  цианоз,  снижение  тактильной  и  болевой чувствительности,  отпадение  ногтей,  движения  сохранены, эпителизация раны наступает через 2 нед.

· III  степень   пузыри  с  геморрагическим  содержимым,  поражённая кожа тёмно-багрового цвета, холодная на ощупь, тактильная и болевая чувствительность  отсутствует,  быстро  нарастает  отёк  мягких  тканей, раны  самостоятельно  не  заживают;  после  образования  некроза   оперативное лечение.

· IV степень повреждение на уровне костей и суставов, быстрая мумификация поражённой конечности с развитием сухой гангрены.
ПОМОЩЬ: Ватно-марлевая повязка или укрыть металлизированным покрывалом – серебристой стороной к больному.
Катетеризация вены
Кеторолак 3% - 1 мл (детям до 16 лет - Анальгин) или Трамадол (Трамал) 2 мл в/в
Гепарин натрия 5000 ЕД в/в ГЭК 6%-250 мл в/в капельно Тактика
Госпитализации подлежат - пострадавшие с признаками общего охлаждения; - пострадавшие с отморожением III-IV степени; - пострадавшие с отморожением I-II степени при наличии сопутствующих сосудистых заболеваний нижних конечностей.  При отказе – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Общее переохлаждение
Т68 Общее охлаждение (гипотермия) T69 Другие эффекты воздействия низкой температуры T69.8 Другие уточненные эффекты воздействия низкой температуры T69.9 Эффект воздействия низкой температуры неуточненный
1 стадия адинамическая
Пострадавший заторможен. Речь затруднена, скандирована. Скованность движений, мышечная дрожь. Сохраняется ограниченная способность к самостоятельному перемещению. Ректальная термометрия: 33-35 С.
2 стадия ступорозная
Пострадавший резко заторможен, дезориентирован, часто не контактен. Бледность кожного покрова, мраморный рисунок. Выраженная ригидность мускулатуры характерная поза "съежившегося человека". Самостоятельные движения невозможны. Брадикардия, гипотензия. Дыхание редкое, поверхностное. Ректальная температура: 29-32 С.
3 стадия судорожная или коматозная
Сознание отсутствует. Зрачки сужены, их реакция на свет резко ослаблена или утрачена. Тризм жевательной мускулатуры. Гипертонус сгибателей. Поза "съежившегося человека", тонические судороги. Выраженная брадикардия, ЧСС до 30 уд. в минуту (определение ЧСС проводить не менее 30 с). Артериальное давление может не определяться. Дыхание редкое, поверхностное, иногда типа Чейна-Стокса. Ректальная температура ниже 29 С. На ЭКГ определяются характерные зубцы Осборна (J-зубцы).

ПОМОЩЬ:
Укрыть металлизированным покрывалом – серебристой стороной к больному.
Термометрия. ЭКГ-мониторинг. Катетеризация вены. Применять только теплые растворы.
Натрия хлорид 0,9% - 250-500 мл в/в капельно;
Декстроза (Глюкоза) 40% - 20 мл в/в.
При судорогах:
Диазепам (Реланиум) 0,5% - 2 мл в/в.
При коме: 
Перед интубацией: 
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл (0,5-1 мг) в/в. Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг в/в (при коме более 6 баллов по шкале Глазго)
Санация верхних дыхательных путей. Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ / ВВЛ
Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе – актив в ЛПУ.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Травматический шок
Т79.4 Травматический шок
Травматический шок является одним из видов гиповолемических шоков.
При первичном осмотре на месте происшествия следует исключить наружное кровотечение, нарушение проходимости верхних дыхательных путей, критические нарушения кровообращения и дыхания.
При более детальном осмотре пострадавшего (как правило, в автомобиле СМП) следует оценить уровень сознания, величину АД, частоту пульса и дыхания, сатурацию и, если возможно, собрать дополнительную информацию о механизме травмы и ее времени.
-------------------------------
Классификация
Шоковый индекс (ШИ): ЧСС/САД (норма - 0,5) Шок 1 степени. ШИ=1, ориентировочная кровопотеря 15-20%. Снижение АД у детей на 20-30% от возрастной нормы.
Шок 2 степени. ШИ=1,5, ориентировочная кровопотеря 25-45%. Снижение АД у детей на 35-50% от возрастной нормы
Шок 3 степени. ШИ=2, ориентировочная кровопотеря более 50%. Снижение АД у детей > 50% от возрастной нормы.
Уровень артериального давления у детей


Возраст

Норма
Уровень САД, меньше на 20% от нормы

Возраст

Норма
Уровень АД, меньше на 20% от нормы

Новорожд.
70 / 40
55
5 лет
100 / 58
80

3 мес.
85 / 40
58
6 лет
100 / 60
80

6 мес.
90 / 55
72
8 лет
100 / 65
80

1 год
92 / 55
73
10 лет
105 / 70
84

2 года
94 / 56
75
12 лет
110 / 70
88

4 года
98 / 56
78
14 лет
120 / 70
95

Эректильная фаза
Кратковременна. Психомоторное возбуждение, неадекватное поведение пострадавшего. Кожа обычной окраски, частый пульс, АД нормальное или повышено.
Торпидная фаза
Угнетение сознания (оглушение, сопор, кома). Кожа влажная, холодная, бледная, с землистым оттенком. Симптом "белого пятна", тахикардия, снижение систолического АД ниже 100 мм, пульсовое АД
· 20 мм.
---------------------------------------
Необходимо учитывать, что при сопутствующей ЧМТ может не наблюдаться снижения АД и учащения пульса. При наличии массивного кровотечения в первое время может отсутствовать компенсаторное учащение пульса.
---------------------------------------
Диагностика травматического шока по характеру повреждений
Шок I степени. Закрытый или открытый перелом костей обеих голеней. Закрытый или открытый перелом плеч. Закрытый перелом бедра. Отрыв кисти или части стопы. Обширная рана мягких тканей.
Шок II степени. Сочетание двух признаков, соответствующих шоку первой степени.
Множественный перелом костей таза. Открытый перелом бедра. Множественный перелом ребер, сопровождающийся развитием гемопневмоторакса либо нарушениями гемодинамики. Закрытая травма живота, сопровождающаяся гемоперитонеумом либо нарушениями гемодинамики. Отрыв голени или предплечья.
Шок III степени. Сочетание двух признаков, соответствующих шоку второй степени. Сочетание трех признаков, соответствующих шоку первой степени. Отрыв бедра.
ПОМОЩЬ:
Терапия в соответствии с объемом, характером и локализацией повреждения:
См. раздел «Травматология». Одновременно проводить противошоковые мероприятия. Пульсоксиметрия.
Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
Иммобилизация
Оксигенотерапия FiO2 1,0
-------------------------------------
Шок I степени. При САД более 80 мм рт ст.
У детей – при снижении САД на 20-30% от возрастной нормы:
Натрия хлорид 0,9% - 500 мл струйно (детям - 20-30 мл/кг/час), затем
ГЭК (Гидроксиэтилкрахмал) 6% - 250 мл (детям - 10-20 мл/кг/час) в/в
-------------------------------------
Шок II степени. При САД 60-80 мм рт ст.
У детей – при снижении САД на 35-50% от возрастной нормы:
ГЭК 10% - 250 мл или
Декстран (Полиглюкин) 400 мл в/в струйно;
Натрия хлорид 0,9% - 500-1000 мл в/в капельно, затем
ГЭК 6% - 250-500 мл в/в капельно
Детям:
Натрия хлорид 0,9% - 20-40 мл/кг/час в/в
ГЭК (Гидроксиэтилкрахмал) 6% - 10-20 мл/кг/час) в/в
------------------------------------
Шок III степени. При САД менее 60 мм рт ст.
У детей – при снижении САД более, чем на 50 % от возрастной нормы:
Установка второго в/в катетера.
ГЭК 6%-250 мл (на гипертоническом растворе) или ГЭК 10%-250 мл в/в струйно и одновременно
Натрия хлорид 0,9% - 500-1000 мл в/в струйно.
ГЭК 6% - 500-750 мл или
Декстран (Полиглюкин) 400 мл в/в капельно.
Детям: Установка второго в/в катетера
Натрия хлорид 0,9% - 20 мл/кг болюсно, далее 40 мл/кг/час в/в
ГЭК (Гидроксиэтилкрахмал) 6% - 15-20 мл/кг/час) в/венно. В качестве обезболивающего при шоке III степени рекомендуется введение Трамадола.
-----------------------------------
При отсутствии стабилизации состояния через 20 минут:
Допамин 10-15 мкг/кг/мин или Эпинефрин 0,5-1 мкг/кг/мин в/венно
При недостаточном эффекте (для реанимационной бригады):
Норэпинефрин 0,1-0,5 мкг/кг/мин (вводить только через центральный венозный катетер).
-----------------------------------
При нарушении дыхания (ОДН III-IV ст):
Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в
Мидазолам (Дормикум) 1 мл (5 мг) или Диазепам (Реланиум) 0,5%-2 мл (10 мг) в/в - при коме более 6 баллов по шкале Глазго;
Кетамин 1 мг/кг в/в.
Пропофол 2-4 мг/кг в/в (для реанимационной бригады)
Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки.
ИВЛ / ВВЛ.
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках с продолжением мероприятий интенсивной терапии.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
R57.1 Геморрагический шок (дети)
Снижение САД ниже 100 мм, пульсовое АД
· 20 мм, тахикардия. Кожа влажная, бледность, мраморность, землистый оттенок. Наличие травмы, кровотечения. (Травматический шок является одним из видов гиповолемических шоков) Классификация Шоковый индекс (ШИ): ЧСС/САД (норма - 0,5) Шок 1 ст. ШИ=1, ориентировочная кровопотеря 15-20% Шок 2 ст. ШИ=1,5, ориентировочная кровопотеря 25-45% Шок 3 ст. ШИ=2, ориентировочная кровопотеря более 50%
Уровень артериального давления у детей


Возраст

Норма
Уровень САД, меньше на 20% от нормы

Возраст

Норма
Уровень САД, меньше на 20% от нормы

Новорожд.
70 / 40
55
5 лет
100 / 58
80

3 мес.
85 / 40
58
6 лет
100 / 60
80

6 мес.
90 / 55
72
8 лет
100 / 65
80

1 год
92 / 55
73
10 лет
105 / 70
84

2 года
94 / 56
75
12 лет
110 / 70
88

4 года
98 / 56
78
14 лет
120 / 70
95

ПОМОЩЬ:
Терапия в соответствии с объемом, характером и локализацией повреждения:
См. раздел «Травматология».  Оценка ЧД, ЧСС, АД. Пульсоксиметрия. Уложить горизонтально на спину, приподняв ноги под углом 30-40 градусов. Оксигенотерапия FiO2 1,0 Катетеризация вены или внутрикостный доступ. Полиионный раствор или Натрия хлорид 0,9% - 20-30 мл/кг/час ГЭК 6% 10 мл/кг, с поддержанием САД не менее 80-90/40-60 мм рт. ст. Фентанил 1-3 мкг/кг в/в
При недостаточной эффективности мероприятий
Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в
Мидазолам (Дормикум) 1 мл (5 мг) или Диазепам (Реланиум) 0,5%-2 мл (10 мг) в/в - при коме более 6 баллов по шкале Глазго;
Кетамин 1 мг/кг в/в. Пропофол 2-4 мг/кг в/в (для реаним. бригады) Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки.
ИВЛ / ВВЛ.
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках с продолжением мероприятий интенсивной терапии.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Раны
Т09.1 Открытая рана туловища на неуточненном уровне Т11.1 Открытая рана верхней конечности на неуточненном уровне Т13.1 Открытая рана нижней конечности на неуточненном уровне Т14.1 Открытая рана неуточненной области тела
Поверхностные раны. Ссадина (= царапина), осаднение (значительный участок кожи занят ссадинами), 1-е сутки - ссадина розовато-красного цвета блестящая, располагается ниже уровня кожи; 2-3-е сутки - образуется корочка, которая располагается на уровне кожи, корочка начинает возвышаться над уровнем кожи; 4-6 сутки - под корочкой идет эпителизация (процесс заживления); 7-9 сутки - корочка отпадает. После отпадения корочки остается участок фиолетового цвета, к концу второй недели цвет кожи приобретает обычную окраску. После заживления ссадины никогда не остается рубца. Ушиб, кровоподтёк - в основе действия тупого твердого предмета - удар и сдавление . Кровоподтеки бывают поверхностные, глубокие, по величине - петехии, экхимозы, гематомы. В первые часы кровоподтек красно-багрового, красно-синего, синего цвета. На 3- 6 сутки кровоподтек приобретает зеленый оттенок, на 6-10 сутки приобретает желтую окраску. Небольшие кровоподтеки исчезают через две недели. Укус неядовитого насекомого. Открытые раны: укушенная, резаная, скальпированная, рваная, колотая (щелевидная, веретенообразная, овальная, округлая), огнестрельные, с проникающим инородным телом.

Жалобы больного. Обстоятельства и время травмы, указание на вид ранящего предмета. Форма раны (точечная, линейная, веретенообразная и т.д), локализация. При скальпированной ране - наличие отслойки кожи (кожный лоскут). Края раны - ровные, неровные, припухлость краев раны. Зияние раны (расхождение краёв раны). В ране видны жировая, мышечная ткань (обрывки тканей), сухожилия, кость, сгустки крови, раневой экссудат; рана (не) загрязнена землей; наличие инородных тел, обрывков одежды в ране. Наличие кровотечения (незначительное, умеренное, сильное; кровь вытекает, пульсирует). Входное и выходное отверстие при огнестрельном ранении. Уровень артериального давления, пульсовое давление, частота пульса, признаки геморрагического шока. ПОМОЩЬ: Остановка кровотечения. Обработка краев раны антисептиком.
Асептическая повязка. При боли:
Кеторолак (Кеторол) 30 мг или
Трамадол (Трамал) 100 мг в/в или Фентанил 0,05-0,1 мг в/в
При недостаточном эффекте:
Кетамин 0,5 мг/кг в/в
Иммобилизация по показаниям (в зависимости от локализации). При травматичском шоке: См. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] Госпитализация или доставка в травмпункт. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.



~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Классификация переломов
Закрытый: оскольчатый, вдавленный, выступающий, расщщепленный, неполный, вколоченный, линейный, маршевый, простой, со смещением, с вывихом. Открытый: сложный, инфицированный, огнестрельный, с точечной раной, с инородным телом
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Артериальное кровотечение. Правила наложения жгута
Признаки артериального кровотечения: кровь алого цвета выделяется из раны струей в такт сердцебиения.
В качестве жгута используют обычно стандартный резиновый ленточный жгут Эсмарха или матерчатый жгут в виде тесьмы с закруткой. Нельзя использовать проволоку или веревку.
Правила наложения кровоостанавливающего жгута
1. Жгут применяют только при повреждениях артерий конечностей. При повреждении сонной артерии с противоположной стороны шеи накладывают импровизированную шину или шину Крамера с упором на голову и плечевой сустав (способ Микулича). При отсутствии шин можно использовать руку со здоровой стороны, которую кладут на голову и прибинтовывают. Шина (рука) должна предупредить сдавление сонной артерии с противоположной стороны. На поврежденную сонную артерию накладывают валик ниже повреждения и через шину (руку) натягивают жгут.
2. Нельзя накладывать жгут на голую рану. На подкладке не должно быть складок.
Поврежденной конечности придают возвышенное положение и прижимают артерию пальцами выше раны (подключичную артерию – к первому ребру, бедренную артерию к лонной кости).
3. Жгут накладывается выше раны. Оптимальная локализация жгута на верхней конечности – верхняя треть плеча (в середине плеча жгут нельзя накладывать во избежание повреждения лучевого нерва). На нижней конечности – верхняя треть бедра.
Первый тур должен быть тугим, последующие – фиксирующими.
Жгут накладывают черепицеобразно, не ущемляя кожу. Жгут не должен быть раздавливающим. Ориентировочная сила наложения жгута – до исчезновения пульса на артерии ниже жгута. При правильно наложенном жгуте кровотечение должно остановиться, а пульс на артерии ниже жгута не должен определяться, кожа становится бледной.
4. Под последний тур жгута прикрепляют записку с указанием даты и времени его наложения.
5. Обязательно осуществляют транспортную иммобилизацию поврежденной конечности и обезболивание.
6. Жгут всегда должен быть виден.
7. В холодное время конечность нужно утеплять во избежание отморожения.
8. Длительность наложения жгута в летнее время – не более 1 часа, в зимнее время – не более получаса. (У детей желательно меньшее время 40-20 минут).
9. Если время истекло, но жгут снимать нельзя: 
- поврежденную артерию прижимают пальцами выше жгута;
- осторожно ослабляют жгут на 20-30 минут для восстановления кровообращения в поврежденной конечности;
- повторно накладывают жгут, но выше или ниже прежнего места нахождения и указывают новое время;
- при необходимости процедуру повторяют через полчаса или час.
Ошибки
Жгут наложен не по показаниям.
Слабое наложение жгута.
Чрезмерное растяжение жгута, что ведет к травматизации нервных стволов и мышц.
Отсутствие записки с указанием времени и даты.
Маскировка жгута под одеждой или бинтами.
Наложение жгута на голое тело и далеко от раны.
Наложение в средней трети плеча.
Доставка пострадавшего в ЛПУ со жгутом без иммобилизации конечности и утепления. Тактика Транспортировка в травматологическое отделение
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
ТРАВМЫ ПО АНАТОМИЧЕСКИМ ОБЛАСТЯМ
S00.0 Поверхностные травмы головы
Ушиб мягких тканей Жалобы на боль в месте травмы. В анамнезе указание на травму (удар тупым предметом). Изменение цвета кожи: фиолетовая, сине-багровая, зеленая, желтая - в зависимости от давности травмы. Локализованная припухлость кожи, боль при пальпации, осаднение (ссадина), кровоподтек. Гематома - определяется флюктуирующая припухлость. Ушибленная рана Результат воздействия тупого предмета. Рана в основном не глубокая. Края раны размяты, отмечается припухлость в области раны. Ткани в ране пропитаны темной кровью, кровотечения нет или оно незначительное. Видимые сосуды тромбированы. ПОМОЩЬ: Обработка раны антисептиком Асептическая повязка При боли: Метамизол натрия 1000 мг в/м или в/в или Кеторолак 30 мг в/м Тактика Госпитализация. При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Черепно-мозговая травма
S02.0 Перелом свода черепа S02.1 Перелом основания черепа S06.0 Сотрясение головного мозга S06.2 Диффузная травма головного мозга S06.3 Очаговая травма головного мозга S06.4 Эпидуральное кровоизлияние S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние S06.9 Внутричерепная травма неуточненная Общемозговые симптомы
Потеря сознания (оглушение, сопор, кома).
Потеря памяти - амнезия (ретроградная; антероградная; антероретроградная).
Головная боль. Головокружение. Неустойчивость в позе Ромберга. Тошнота и рвота. Вегетативные проявления (слабость, шум или звон в ушах, бледность или гиперемия кожи, повышенная влажность или сухость, лабильность пульса и др.)
Очаговая симптоматика  Полушарные и краниобазальные признаки
Нарушения отсутствуют: сухожильные рефлексы нормальные с обеих сторон, функции черепных нервов и сила в конечностях сохранены.
Наличие очаговой симптоматики: монопарез, гемипарез, трипарез, триплегия, тетрапарез, тетраплегия, нарушения черепных нервов (сглаженность носогубной складки, девиация языка), речевые расстройства (моторная или сенсорная афазия), пароксизмы клонических или клонико-тонических судорог в конечностях.
Менингеальные симптомы (поза «курка», светобоязнь, повышенная возбудимость, судорожный припадок, интенсивная головная боль с иррадиацией в шею или глазные яблоки, боли в глазных яблоках, тошнота и рвота, ригидность затылочных мышц и положительные симптомы Кернига и Брудзиньски, повышение температуры тела до 39-40 °С, особенно если присоединяется инфекция).
Стволовые симптомы
Нарушения отсутствуют: зрачки равного диаметра с нормальными реакциями на свет, роговичные рефлексы сохранены. Наличие очаговой симптоматики:
Верхнестволовой - оглушение или сопор, тахипноэ и «упорядоченное дыхание», когда продолжительность вдоха и выдоха становится одинаковой; учащение ЧСС до 120 в минуту и повышении АД до 200/100 мм рт.ст.;  глазодвигательные расстройства: симптом «плавающего взора», нистагм, дивергенция в вертикальной и горизонтальной плоскостях, конвергенция, парез взора и т.д.; высокий мышечный тонус, оживленные рефлексы, двусторонние патологические рефлексы со стоп (Бабински, Гордона, Оппенхайма); глотание не нарушено; температура тела высокая.
Нижнестволовой (бульбарный) синдром   кома; патологические формы дыхания; пульс слабый и частый; АД падает до 70/40 мм рт.ст. и ниже; зачки широкие, реакция на свет едва уловимая; глотание резко нарушено; терморегуляция снижена.
Дислокационный симптом  быстрый переход от верхнестволового к нижнестволовому синдрому в результате ущемления мозга. Диффузное аксональное повреждение мозга - результат воздействия на голову линейного или углового ускорения (дорожно-транспортные травмы, падения с высоты). Повреждение аксонов, соединяющих кору с подкоркой и стволом мозга. Клиника: длительное коматозное состояние (в течение многих суток), децеребрационная ригидность, глазодвигательные нарушения, тетрапарез, гипертермия, гипергидроз, артериальная гипертензия, гипотензия, нарушения дыхания. Исход комы зачастую - вегетативное состояние.
-----------------------------------------------------
S06.0. Сотрясение головного мозга
Вслед за травмой развиваются общемозговые симптомы: потеря сознания, потеря памяти (чаще ретроградная), головная боль, тошнота, одно- или двукратная рвота, слабость, головокружение, вегетативная лабильность, неустойчивость в позе Ромберга, положительный симптом Манна-Гуревича.
ПОМОЩЬ: Иммобилизация  шейного отдела позвоночника воротниковой шиной. Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода. При сильной головной боли:  Метамизол натрий (Анальгин) 1000 мг в/в. При наличии раны: 
Обработка раны антисептиком, асептическая повязка. При тошноте, рвоте:  Придать больному положение на боку. Метоклопрамид (Церукал) 10 мг в/м или в/в.
Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках, головной конец носилок приподнят на 30 градусов. При отказе от госпитализации – актив в ОКМП. -------------------------------------------------
S06.3 Ушиб головного мозга, внутричерепное кровоизлияние
I степень. Потеря сознания от нескольких минут до 1 ч. По восстановлении сознания – выраженные общемозговые симптомы и локальные, преимущественно микроочаговые признаки. Последние сохраняются 12-14 дней. Нарушений жизненно важных функций нет.
II степень. Время выключения сознания после травмы достигает 4-6 ч. Умеренно выраженные расстройства витальных функций (верхние стволовые признаки) в виде брадикардии, тахипноэ, повышения АД, нистагма и т.д. Как правило, эти явления преходящие. По возвращении сознания отмечают амнезию, интенсивную головную боль, многократную рвоту. В раннем посткоматозном периоде возможны расстройства психики. Отчётливые локальные симптомы, сохраняющиеся от 3-5 нед до 6 мес., выраженные менингеальные симптомы, могут быть найдены переломы свода и основания черепа, во всех случаях значительное субарахноидальное кровоизлияние.
III степень. Потеря сознания после травмы от нескольких часов до нескольких недель. Состояние крайне тяжёлое. Изменение ЧСС (брадикардия или тахикардия), артериальная гипертензия, нарушение частоты и ритма дыхания, гипертермия. Плавающие движения глазных яблок, парез взора, тонический нистагм, двусторонний мидриаз или миоз, нарушение глотания. Выявление локальных симптомов в виде парезов или параличей с нарушением мышечного тонуса и рефлексов. Менингеальные симптомы – ригидность затылочных мышц, положительными симптомами Кернига и Брудзиньски. Ушиб головного мозга Ш степени, как правило, сопровождается переломами свода и основания черепа и массивным субарахноидальным кровоизлиянием.

S02.1 Перелом основания черепа (свод и основание)
Передняя черепная ямка – кровоизлияния в параорбитальную клетчатку (симптом «очков» ) и истечение ликвора с примесью крови из носовых ходов. (Травматические «очки» проявляются через 12-24 ч и более с момента повреждения, чаще симметричные. Окраска кровоподтёка гомогенная, не выходит за пределы глазницы. Пальпация безболезненна. Отсутствуют признаки механического воздействия раны, ссадины, травмы глаза.)
Экзофтальм (кровоизлияние в ретробульбарную клетчатку) и подкожная эмфизема при повреждении воздухоносных полостей.
Средняя черепная ямка – кровоподтёк в заднюю стенку глотки и ликворею из слуховых проходов.
Задняя черепная ямка – тяжёлые бульбарные расстройства (повреждение ствола мозга) и кровоподтёки в подкожную клетчатку области сосцевидного отростка. Все кровоподтёки при переломе основания черепа появляются, как и симптом «очков», не ранее 12-24 ч с момента травмы. S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние Утрата сознания после травмы зачастую сменяется оглушенностью, дезориентацией, психомоторным возбуждением. Ретро- и антероградная амнезия. Через 6-12 часов развивается менингеальный синдром: сильная головная боль в затылочной и лобной области; боль в глазных яблоках и шее; тошнота, многократная рвота; ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзиньски; синдром нарастает, достигая пика к 7-8 суткам; судорожный синдром. Позднее - синдром вклинения. ПОМОЩЬ: Иммобилизация  шейного отдела позвоночника воротниковой шиной. Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода.
Холод на голову (лед или криопакеты). Энцефалография (для неврологических бригад). Катетеризация вены Цитофлавин 10 мл в разведении Натрия хлорида 0,9% 250 мл в/в медленно капельно 60-90 капель в минуту или Мексидол 250 мг в/в При психомоторном возбуждении:  Диазепам (Реланиум) 10-20 мг в/в. При судорогах: 
Диазепам (Реланиум) 10-20 мг в/в или Вальпроевая кислота (Конвулекс) При недостаточном эффекте: Диазепам (Реланиум) 10-20 мг в/в. Тиопентал натрия 200-400 мг в/в (для реаним. бригад) Кома:  Эхо-ЭС (для бригад, имеющих аппарат УЗИ в табельном оснащении).
Перед интубацией: Атропин 0,5-1 мг в/в Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг в/в при коме более 6 баллов по шкале Глазго Санация верхних дыхательных путей Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки ИВЛ/ВВЛ.
При снижении САД менее 100 мм рт ст.
Натрия хлорид 0,9% - 250 мл в/в струйно ГЭК 6%-500 мл в/в струйно
При недостаточном эффекте:  ГЭК 6% - 250 мл (на гипертоническом растворе) в/в капельно. При недостаточном эффекте:  Норэпинефрин (Норадреналина агетан) 16 мг или Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 250 мл 0,9% в/в капельно 5-15 мкг/кг/мин. У детей – при снижении САД или его повышении до 20% от обычных цифр АД: 
Натрия хлорид 0,9% - 20 мл/кг/час в/в ГЭК 6%-10 мл/кг в/в струйно
При недостаточном эффекте:  ГЭК 6% - 250 мл (на гипертоническом растворе) в/в капельно. При недостаточном эффекте:  Допамин 5-15 мг/кг/мин или Норэпинефрин (Норадреналина агетан) 16 мг или в разведении Натрия хлорида 250 мл 0,9% в/в капельно 0,5-5 мкг/кг/мин (для реаним. бригад в центральный венозный катетер).
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках, головной конец носилок приподнят на 30 градусов. При отказе от госпитализации – актив в ОКМП
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Перелом костей носа
S02.20 Перелом костей носа закрытый S02.21 Перелом костей носа открытый Боли и болезненность при пальпации носа. Деформация носа. Отек в области носа и под глазами. Носовое кровотечение. Синяки вокруг носа и под глазами. Затруднение носового дыхания. При открытом переломе имеется повреждение кожи, при этом в ране могут быть видны и осколки кости. ПОМОЩЬ: Холод на область носа (криопакеты) Кеторолак 30 мг в/м При кровотечении: Этамзилат 250-500 мг в/м Тактика Госпитализация в ЛОР-отделение. При отказе - актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Перелом лицевых костей (скуловой кости, верхней и нижней челюсти и др.)
S02.40 Перелом скуловой кости и верхней челюсти закрытый S02.41 Перелом скуловой кости и верхней челюсти открытый Изменение очертания лица. Отечность, кровоподтеки, маскирующие западение в области скулы. Отек век, который приводит к закрытию глаза. Часто наблюдается кровотечение из носа, чаще из одной ноздри. Больной не может широко открыть рот, а так двигать нижней челюстью в стороны. Нередко наблюдается нарушение зрения, двоение в глазах, что связано со смещением глазного яблока. Может быть онемение подглазничной области, верхней губы, крыла носа. Может повреждаться верхнечелюстная (гайморова) пазуха.
S02.5 Перелом зуба Боль в области зуба, кровоточивость десны в области поврежденного зуба, расшатывание зуба или удаление его части (отсутствует часть коронки или часть зуба без корня). Нарушение прикуса.
S02.60 Перелом нижней челюсти закрытый;  S02.61 Перелом нижней челюсти открытый Наиболее частые места перелома – углы нижней челюсти (проекция третьих моляров); в проекции ментального отверстия; середина (центр) тела нижней челюсти; суставной отросток. Отмечается нарушение речи, нарушение прикуса, жевания, обильное слюнотечение; отечность в месте перелома, асимметрия лица за счет отечности тканей в месте перелома, асимметрия углов рта, открывание рта болезненно и затруднено (или открывание рта в полном объеме), боковые движения нижней челюсти невозможны, боль при пальпации места перелома, зубы и краевой парадонт - без особенностей. 
S02.70 Множественные переломы костей черепа и лицевых костей закрытые; S02.71 Множественные переломы костей черепа и лицевых костей открытые
ПОМОЩЬ:
Холод на область травмы (лед или криопакеты).
Метамизол натрий (Анальгин) 1000 мг в/в или в/м или Трамадол (Трамал) 100 мг в/в.
При носовом кровотечении: Тампонада носовых ходов.
При наличии раны: Обработка антисептиком, асептическая повязка.
При переломе нижней челюсти: Пращевидная повязка. Тактика
Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Повреждение органа зрения
05.1 Ушиб глазного яблока и тканей глазницы
05.2 Рваная рана глаза с выпадением или потерей внутриглазной ткани
05.3 Рваная рана глаза без выпадения или потери внутриглазной ткани
05.5 Проникающая рана глазного яблока с инородным телом
05.6 Проникающая рана глазного яблока без инородного тела
Контузии век
Подкожные и подконъюнктивальные кровоизлияния, отеки, надрывы краев век (рвано-ушибленные раны) от 1 до 6 мм. Параорбитальная (окологлазничная) гематома.
Контузии глазницы

· Снижение зрения от небольшого до значительного (более, чем в два раза), вплоть до отсутствия светоощущения (может быть обусловлено нарушением кровообращения в центральной артерии сетчатки, сосудах зрительного нерва вследствие ретробульбарной гематомы или реактивного отека тканей глазницы, повреждением зрительного нерва в глазнице или костном канале – травматическая оптикопатия, которая сопровождается, как правило, анизокорией (мидриаз на стороне повреждения).

·Ориентировочное определение остроты зрения
Счет пальцев на расстоянии 0,5 метра от глаз – 0,01;
Счет пальцев на расстоянии одного метра от глаз – 0,02 и т.д.

· Диплопия (двоение в глазах).

· Ограничение подвижности глазного яблока, вплоть до полной неподвижности (офтальмоплегия), болевой синдром.

· Экзофтальм (в результате ретробульбарной гематомы или реактивного отека тканей глазницы) или энофтальм (при переломах костных стенок орбиты).

· Дефект костного края орбиты (симптом «ступеньки») в месте перелома, локальная болезненность.

· Крепитация при пальпации периорбитальных областей (эмфизема при повреждении околоносовых пазух).

· Синдром верхнеглазничной щели (птоз, офтальмоплегия, мидриаз, нарушение чувствительности в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва.
Контузии глазного яблока

· Снижение остроты зрения.

· Кровоизлияния под конъюнктиву (гипосфагмы).

· Отечность роговицы.

· Деформация зрачка или мидриаз вследствие надрывов зрачкового края радужки или отрыва корня радужки (иридодиализ). Зрачок может быть не виден из-за гифемы.

· Гифема – мениск крови в передней камере глаза с горизонтальным уровнем и высотой 1-2 мм. Выявляется при вертикальном положении больного в течение 10-15 минут.

· Выраженная гипотония глазного яблока («мягкий глаз») при подконъюнктивальном разрыве склеры.

· Ослабление или отсутствие рефлекса глазного дна.
Ранения глазного яблока
Непрободные ранения глаза.

· Жалобы на резь, слезотечение, светобоязнь, снижение зрения; жалобы на чувство инородного тела, усиливающееся при движении глаза.

· Выявляется локальная или разлитая гиперемия конъюнктивы, подконъюнктивальные кровоизлияния, возможно наличие инородного тела в роговице или конъюнктиве.
Прободные ранения глаз (открытая травма)

· Жалобы на резь, светобоязнь, боль, снижение зрения, вплоть до отсутствия светоощущения.

· Зияние раны роговицы или склеры с ущемлением (или без) внутриглазных оболочек и сред: фрагменты хрусталика, стекловидного тела («светлый пузырек»), радужки, цилиарного тела, сетчатки («темный пузырек»), сосудистой оболочки. Кровь в передней камере глаза – гифема. Деформация, смещение зрачка при повреждении хрусталика (травматическая катаракта) – зрачок при этом серый. Выраженное снижение тонуса глаза.
Осложнения: посттравматический увеит, эндофтальмит, симптоматическая офтальмия.
Ранения глазницы

· Сопровождаются повреждением костных стенок орбиты, околоносовых пазух и мозга.

· Снижение остроты зрения.

· Диплопия (двоение в глазах).

· Экзофтальм.

· Энофтальм.

· Ограничение движения глаза, вплоть до полной неподвижности (офтальмоплегии).

· Крепитация при пальпации век и периорбитальной области.

· Анизокория (мидриаз на стороне повреждения) – может быть симптомом травматической нейрооптикопатии.

· Ликворея (в случае трансорбитального проникающего черепно-мозгового ранения).
ПОМОЩЬ
При ранении век и конъюнктивы:
Кеторолак (Кеторол 1 мл) в/мышечно
Сульфацетамид (Сульфацил натрия 20%) 2-3 капли в конъюнктивальную полость. Асептическая повязка, легкая.
При ранении глазного яблока и глазницы:
Инородное тело из глазного яблока не
извлекается
Трамадол (Трамал 2 мл) в/венно
Сульфацетамид (Сульфацил натрия 20%)
2-3 капли в конъюнктивальную полость
Асептическая повязка
Тактика
1. Госпитализация. 2. При отказе от госпитализации - актив
в ЛПУ


~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Ожоги глаза
T26.4 Ожоги глаз (термические)
T26.9 Ожоги глаз (химические)
Лёгкая: небольшие резь, светобоязнь;опалённость ресниц;умеренные гиперемия и отёк кожи век и конъюнктивы; роговица прозрачная.
Средней степени тяжести: выраженные резь, светобоязнь; умеренные гиперемия, отёк век; образование пузырей; отек конъюнктивы (хемоз); незначительное помутнение роговицы.
Тяжелая: блефароспазм (пострадавший не может открыть глаза); образование струпа (некроз кожи век); серые пленки на конъюнктиве; мутная роговица (вид «матового стекла или фарфоровой пластинки»).
ПОМОЩЬ (термические ожоги):
Трамадол 100 мг или Кеторолак 30 мг в/м.
Сульфацетамид (Сульфацил натрия 20%)
2-3 капли в конъюнктивальную полость
Асептическая повязка
Тактика
Госпитализация. При отказе от госпитализации – в ЛПУ. -------------------------------------------- ПОМОЩЬ (химические ожоги):
При наличии порошкообразного химического вещества или его кусочков на веках и на конъюнктиве: Удалить его сухой ватой или марлевой салфеткой, после чего приступить к промыванию глаз.
Обильное длительное, осторожное промывание глаз проточной водой или водой для инъекций. Во время промывания глаза пострадавшего должны быть открыты.
Кеторолак 30%-1 мл (30 мг) в/в
Сульфацетамид (Сульфацил натрия) 20% 2-3 капли в конъюнктивальную полость.
Асептическая повязка. Тактика Госпитализация. При отказе от госпитализации – в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
S03.0 Вывих нижней челюсти
Возникает при чрезмерном открывании рта во время зевоты, крика, рвоты и т.п. Нижняя челюсть смещена книзу и несколько кзади. Рот широко открыт. Невозможность закрыть его резко нарушает функцию глотания и приема пищи. Речь невнятна и затруднена, прикус зубов невозможный, слюнотечение изо рта. Впереди слухового прохода определяется свободная от суставной головки впадина, а сама головка оказывается смещенной под скуловую дугу.
ПОМОЩЬ: Не требует лечения на догоспитальном этапе.
Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
S09.2 Травматический разрыв барабанной перепонки
Баротравма (например, резкий удар прямой ладонью по уху) или акустическая травма. Травма барабанной перепонки инородным телом. Резкий шум. Острая боль в ухе. Кровянистые выделения из уха. Снижение слуха. Шум в ушах. ПОМОЩЬ: Кеторолак 30 мг в/м Наложение наружной повязки Тактика Госпитализация. При отказе - актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
S12.8 Перелом хрящей гортани
Внутригортанное кровотечение, эмфизема подкожной клетчатки (конфигурация шеи значительно изменяется); при пальпации - локальная болезненность и крепитация. Ларингоскопия: повреждение слизистой оболочки, алая кровь или кровяные сгустки, деформация гортани, сужение ее просвета, иногда подслизистая эмфизема в виде припухлости слизистой оболочки бледного цвета.
Осложнения: разрыв трахеи (выраженные нарушения дыхания, эмфизема, увеличение объема шеи); отрыв гортани от подъязычной кости и надгортанника (опущение гортани, смешение подъязычной кости ко дну полости рта, увеличение щитоподъязычного пространства, нарушение глотания, попадание пищи в дыхательные пути); перелом подъязычной кости и/или перелом щитовидного хряща (болезненность при открывании рта и высовывании языка, западение языка, нарушение речи и глотания, деформация подъязычной кости при пальпации, подвижность отломков); хондроперихондрит гортани.
ПОМОЩЬ: Трамадол (Трамал) 5%-2 мл в/в.
Дексаметазон 8 мг в/в.
Ингаляция кислорода.
При нарастающем отеке гортани:
Применение ларингеальной трубки противопоказано
Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в.
Мидазолам (Дормикум) 1 мл или
Диазепам (Реланиум) 2 мл в/в.
Кетамин 1 мг/кг в/в (для линейных бригад).
Пропофол 2 мг/кг в/в (для спец. бригад).
Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или коникотомия.
ИВЛ / ВВЛ.
Попытка интубации трахеи должна быть однократной.
Госпитализация. При отеке гортани для фельдшерских бригад – вызов врачебной бригады.



~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Травма грудной клетки
S20.2 Ушиб грудной клетки
S22.20 Перелом грудины закрытый
S22.30 Перелом ребра закрытый
S22.40 Множественные переломы ребер закрытые
S22.5 Западающая грудная клетка
S29.8 Другие уточненные травмы грудной клетки
Перелом ребра:
Наиболее  типичные  признаки  переломов  рёбер   локальная  боль,  усиливающаяся  при движении грудной клетки,  дыхании  и  кашле;  выраженная  локальная  болезненность при  пальпации  грудной  стенки  в  местах  переломов (на уровне № ребра, по средней/ задней/ передней подмышечной линии),  возможна  костная  крепитация, выслушивание щелчка в месте перелома при аускультации.  Важный  симптом  для  дифференцирования  переломов  рёбер  от ушибов грудной стенки   появление резкой болезненности при сдавливании грудной клетки вдали  от  мест  локальной  болезненности, определяемой  при  пальпации (= положительный симптом осевой нагрузки). При попытке сделать глубокий вдох возникает боль (в некоторых случаях боли предшествует щелчок), вследствие чего экскурсия грудной клетки обрывается положительный симптом «прерванного вдоха».
Множественный перелом ребер
При множественных переломах рёбер имеется усиление боли при повороте грудной клетки, дыхании, кашле, визуальное ограничение экскурсии грудной клетки слева/справа, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, положительный симптом осевой нагрузки, по линии перелома ребер часто определяется припухлость, гематома,  а при повреждении плевры и лёгкого подкожная эмфизема, пальпация места перелома, к примеру, на уровне VI, VII, VIII ребер по задней подмышечной (заднеаксиллярной)  линии резко болезненна. Флотирующий (окончатый, створчатый) перелом
Отставание повреждённой половины грудной клетки в акте дыхания, деформация груди, патологическая подвижность рёберного «окна». Наибольшая подвижность определяется, когда имеется сочетание флотирующих переломов рёбер с переломами ключицы и грудины. Флотация рёберно-грудинной створки при передних двустронних переломах может осуществляться в переднезаднем направлении, по горизонтальной оси грудины по типу качания и по продольной оси грудины. Пальпаторно определяется болезненность в области переломов, а также крепитация отломков. с  уплощением грудной клетки на стороне переломов, парадоксальными движениями грудной стенки при дыхании и кашле, гемопневмотораксом, ушибом или разрывом лёгкого, острой дыхательной недостаточностью, шоком. ПОМОЩЬ:
При переломах ребер круговое бинтование грудной клетки противопоказано.
Менее 3 ребер:
Кеторолак (Кеторол) 30 мг в/м или
Трамадол (Трамал) 100 мг в/в. Тактика
Доставка в травмпункт при отсутствии признаков внутриплевральных осложнений. При отказе – актив в ЛПУ.
--------------------------------------------- При множественных (3 ребра и более):
Ингаляция кислорода.
Трамадол (Трамал) 100 мг в/в.
Фентанил 50 - 100 мкг (1-2 мл) в/в.
Пульсоксиметрия.
При флотирующем переломе:
Ингаляция кислорода.
Трамадол (Трамал) 100 мг в/в.
Фентанил 50 - 100 мкг в/в.
Фиксирующая наклейка.
Пульсоксиметрия. При нарушении дыхания: Катетеризация вены или внутрикостный доступ
Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,5-1 мг в/в.
Мидазолам (Дормикум) 5 мг или
Диазепам (Реланиум) 2 мл в/в.
Кетамин 1 мг/кг в/в.
Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи с применением приема Селлика или применение ларингеальной трубки.
ИВЛ / ВВЛ (дых. объем – 6 мл/кг, ЧД – 18 в мин.)
Тактика
Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.
--------------------------------------------- Перелом грудины:
Больные жалуются на боль в области грудины, из-за чего затрудняется глубокое дыхание. В месте перелома можно обнаружить припухлость и деформацию в виде "ступеньки" из двух скошенных сегментов грудины. При пальпации обнаруживают болезненность, крепитацию.
ПОМОЩЬ:
ЭКГ
Пульсоксиметрия.
Ингаляция кислорода. ЭКГ (ЭКП), ЭКГ-мониторинг
Трамадол (Трамал) 5%-2 мл в/в или
Фентанил 0,05-0,1 мг в/в. Тактика Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Травматический пневмоторакс. Гемоторакс.
S27.0 Травматический пневмоторакс
S27.1 Травматический гемоторакс
S27.2 Травматический гемопневмоторакс Травматический пневмоторакс (открытый, закрытый, напряженный):
Больной пневмотораксом испытывает резкую боль в груди, дышит часто и поверхностно, с одышкой. Ощущает «нехватку воздуха». Бледность или синюшность кожных покровов, в частности лица. Аускультативно дыхание на стороне повреждения резко ослаблено, перкуторно  звук с коробочным оттенком. Может быть подкожная эмфизема. Закрытый пневмоторакс. В плевральную полость попадает небольшое количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует. Открытый пневмоторакс. Плевральная полость сообщается с внешней средой, лёгкое спадается и выключается из дыхания. Может сопровождаться гемотораксом. Клапанный пневмоторакс. Имеется клапанная структура, пропускающая воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно. При этом давление в плевральной полости нарастает. Раздражение нервных окончаний плевры приводит к плевропульмональному шоку и смещению органов средостения.
ПОМОЩЬ:
Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода.
Трамадол (Трамал) 5%-2 мл (100 мг) в/в.
Пульсоксиметрия.
При открытом пневмотораксе:
Окклюзионная повязка.
При развитии напряженного пневмоторакса – замен оклюзионной повязки на асептическую повязку.
При напряженном пневмотораксе:
Немедленная пункция плевральной полости во 2-м межреберье по среднеключичной линии.
--------------------------------------------- S27.1 Гемоторакс Одышка, укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания и голосового дрожания, ограничение дыхательных экскурсий.
ПОМОЩЬ:
Ингаляция кислорода.
Катетеризация вены.
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.
Пункция плевральной полости не проводится.
Тактика Госпитализация. Транспортировка в положении полусидя. При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.
При травматическом шоке:
См.  Травматический шок
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Травматическая асфиксия
Т71 Асфиксия
В анамнезе резкое, большой силы и относительно длительное сдавливание грудной клетки, верхней половины живота при давке в толпе, придавливании машиной, трактором, обломками обрушившегося здания и тп.
Боль в груди, в горле, осиплость голоса,  часто потеря слуха, изменения зрения.
Легкая степень. Сознание сохранено. Возбуждение. Дыхание частое, тахикардия, повышение АД (если нет сопутствующей травмы груди), выраженный цианоз, отечность лица. Верхняя часть туловища синюшного или фиолетово-синего цвета. Синюшность не проходит при надавливании; множественные петехии на лице, шее, верхней половине туловища, подконъюнктивальные кровоизлияния. При аускультации сухие и мелкопузырчатые хрипы, тоны сердца приглушены.
Средняя степень тяжести. Возбуждение или заторможенность. Выраженная одышка, кровохаркание, тахикардия, АД повышено. Отечность лица с петехиями на коже лица, шеи, на конъюнктивах. Может быть нарушение зрения, кровь в слуховых проходах.
Тяжелая степень. Сознание отсутствует, зрачки расширены с вялой реакцией на свет. Возможны судороги. Дыхание частое, поверхностное, при длительном сдавлении – может быть редким, агональным. Артериальная гипотензия, выраженный цианоз всего тела, множественные петехии на верхней половине туловща, часто сливающиеся и образующие кровоподтеки. Возможен экзофтальм, кровоизлияния в сетчатку и потеря зрения, а также кровоизлияния в барабанной перепонке.
Травматическая асфиксия может сопровождаться множественными переломами ребер (часто с флотацией), ушибом легких, разрывом легких с пневмо- и гемотораксом, переломами ключиц, плечевых костей, травмой органов брюшной полости, травмой позвоночника. Возможно субарахноидальное кровоизлияние.
ПОМОЩЬ
Восстановление проходимости дыхательных путей. Респираторная поддержка. Ингаляция 100% кислорода. При легкой и средней степени тяжести – введение анальгетиков (наркотических или ненаркотических). Натрия гидрокарбонат 4% 200 мл в/в. Инфузия коллоидных растворов при снижении АД.
Тактика Госпитализация на носилках с приподнятым головным концом в травматологическое отделение.
Наиболее частое осложнение в постасфиктическом периоде – пневмония.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
S26 Ушиб сердца
Жалобы.  Боль в грудной клетке, возникшая сразу или через некоторое время после травмы. Возможны общая слабость, сильное сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, одышка.  Для ушиба сердца характерно течение по периодам:  - острый 2-3 сут;  - репаративный до 12-14-х суток;  - посттравматический кардиосклероз с 14-х суток.  Объективно. Внешние признаки закрытой травмы грудной клетки. Артериальная гипотензия, тахикардия, нарушения сердечного ритма. Аускультативно: глухость тонов сердца, реже шум трения перикарда. ПОМОЩЬ:
ЭКГ (ЭКП), ЭКГ-мониторинг.
Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода.
Катетеризация вены. Натрия хлорид 0,9%-250-500 мл в/в капельно
Аскорбиновая кислота 5%-5 мл (250 мг) в/в.
Цитофлавин 10 мл в 250 мл физраствора в/в капельно, 60-90 кап. в минуту.
При боли:
Фентанил 0,05-0,1 мг в/в.
При САД менее 90 мм рт ст. У детей – при снижении САД более, чем на 20% от возрастной нормы:
Допамин 200 мг в 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 5-10 мкг/кг/мин или Норэпинефрин 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно 0,5-5 мкг/кг/мин. При нарушении дыхания (ОДН III-IV ст):
Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в.
Мидазолам (Дормикум) 5 мг или
Диазепам (Реланиум) 10 мг в/в.
Кетамин 1 мг/кг в/в.
Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи с применением приема Селлика или применение ларингеальной трубки.
ИВЛ / ВВЛ (дых. объем – 6 мл/кг, ЧД – 18 в мин.).
При нарушениях сердечного ритма:
См. Нарушения ритма сердца
Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа. При повторном отказе - актив в ЛПУ. Для фельдшерской бригады – вызов врачебной бригады.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
S26 Ранение сердца
S26.0 Травма  сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку [гемоперикард]
S26.8 Другие травмы сердца
S26.9 Травма сердца неуточненная Боль в области раны, сильная слабость, чувство страха.
Наличие раны на передней или задней поверхности груди, в проекции сердца или рядом с ней, а также рана в эпигастральной области и направление травмирующего удара снизу вверх; кратковременная или более длительная потеря сознания (обморок, спутанное сознание). 
Гемоперикард Цианоз, кожа бледная, холодный липкий пот. Затруднение дыхания с одышкой  (ЧДД 3040 в минуту). Ослабление сердечного толчка, увеличение границ сердца, глухость тонов, шум журчащий, скребущий. Набуханием  шейных  вен  в  сочетании  с  гипотонией  и  тупой  травмой сердца или ранением; парадоксальный пульс (может быть аритмичным, малым); классическая  триада Бека  (падение АД, увеличение центрального венозного давления, глухость сердечных тонов).
Скопление около 500 мл крови в перикарде приводит к остановке сердца. ЭКГ: элевация, депрессия ST, Т отрицательный, сглаженный.
ПОМОЩЬ:
Асептическая повязка. Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода. Катетеризация вены.
Фентанил 50 мкг/мл – 1-2 мл в/в.
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.
ГЭК 6%-250 мл в/в капельно.
Тактика Госпитализация. При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа. При повторном отказе - актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
S36 Закрытая травма живота (тупая травма живота)
Повреждение паренхиматозных органов (печень, селезенка), разрывы брыжейки. Имеются признаки внутрибрюшинного кровотечения (гемоперитонеума): головокружение, бледность, гипотензия, тахипноэ, тошнота, разлитая боль в животе. Притупление в отлогих местах живота. Симптом «Ваньки-встаньки»: в полусидячем положении попытка уложить пациента на спину сопровождается усилением боли, больной стремится принять прежнее положение. При подкапсульном разрыве печени или селезенки ухудшение состояния происходит постепенно.
Разрывы полых органов: симптомы перитонита. Черты лица заостряются, бледно-серый цвет кожи, сухой язык, рвота. Выраженная разлитая болезненность живота, «доскообразное» напряжение мышц брюшной стенки. Положительный с-м Щеткина-Блюмберга. Уменьшение печеночной тупости.
ПОМОЩЬ:
Холод на живот (лед или криопакеты)
Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода
Катетеризация вены
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.
При интенсивной боли: Фентанил 0,05-0,1 мг в/в При признаках внутреннего кровотечения: Этамзилат 250-500 мг в/в или в/м Транексамовая кислота 250-750 мг в/в (для реаним. бригад) При травматическом шоке: См. Травматический шок Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Открытая травма живота, травматическая эвентерация
S31.1 Открытая рана брюшной стенки
S31.8 Открытая рана другой и неуточненной части живота
Непроникающая рана. Кровотечение, зияние раны. Отсутствие симптомов раздражения брюшины.
Проникающая рана. Диагноз не вызывает сомнений при эвентерации, при истечении из раны кишечного содержимого.
ПОМОЩЬ: Открытая травма живота
Асептическая повязка на рану.
Холод на живот (лед или криопакеты).
Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода.
Катетеризация вены.
Фентанил 0,05-0,1 мг в/в.
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно. При кровотечении:
Этамзилат 250-500 мг в/в или в/м
Транексамовая кислота 250-750 мг в/в (для реаним. бригады)
S31.8 Травматическая эвентерация ПОМОЩЬ: Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода. Катетеризация вены.
Фентанил 0,05-0,1 мг в/в.
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.
Выпавшие петли тонкой кишки не вправляются: они омываются 0,9% р-ром Натрия хлорида, укладываются на брюшную стенку, на них накладывается марлевая салфетка, пропитанная 0,9% р-ром Натрия хлорида, и их очень слабо фиксируют бинтом к туловищу. При травматическом шоке: См. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.




~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Перелом (вывих) позвоночника
S12.9 Перелом шеи неуточненной локализации
S13.1 Вывих шейного позвонка S14 Травма нервов и спинного мозга на уровне шеи S22.0 Перелом грудного позвонка. 
S22.1 Множественные переломы грудного отдела
S23.1 Вывих грудного позвонка S24 Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе S32.0 Перелом поясничного позвонка S32.7 Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза S32.8 Перелом других и неуточненных частей пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза
S33.1 Вывих поясничного позвонка S34 Травма нервов и поясничного отдела спинного мозга на уровне живота, нижней части спины и таза
Переломы тел позвонков
Кифотическая деформация, выстояние остистого отростка неповреждённого и западение отростка повреждённого позвонка, напряжение длинных мышц спины и локальная болезненность в зоне перелома, совпадающая с болью при нагрузке по оси позвоночника, при подъёме головы или ног, кашле, попытке сесть. Вынужденное положение в постели (на спине).
Переломы дужек и отростков
Ограничение движений, локальная болезненность и припухлость в зоне перелома: по средней линии (острый отросток) или паравертебрально (перелом дужек, отростков). Боли при нагрузке по оси позвоночника редки. При переломах остистых отростков усиление болей при сгибании и ослабление при разгибании позвоночника. При переломах поперечных отростков усиление болей при сгибании или повороте в здоровую сторону, иногда сколиоз с выпячиванием в повреждённую сторону. При переломах суставных отростков сколиоз с выпуклостью в повреждённую сторону. При переломах дужек гематома в зоне перелома и болезненность при движениях. При неосложнённых переломах позвоночника диагностика может быть трудной, особенно при небольших степенях компрессии, а также у тяжелых больных, при отсутствии сознания или помрачении сознания (алкогольное опьянение, ушиб головного мозга).
При сопутствующем повреждении спинного мозга наблюдают расстройство чувствительности от лёгких парестезии до более тяжёлых расстройств чувствительности, трофики и движений (парезы, плегии), функций внутренних органов (кишечника, мочевого пузыря) соответственно уровню повреждения спинного мозга.
ПОМОЩЬ:
Иммобилизация воротниковой шиной.
Иммобилизация (вакуумный матрас или пластиковый щит).
Кеторолак 30 мг в/м или Трамадол (Трамал) 2 мл Ингаляция кислорода. Тактика
Госпитализация в травматологическое отделение. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ. --------------------------------------------- При неврологической симптоматике:
Катетеризация вены
ГЭК 6%-250 мл в/в капельно
Преднизолон 150 мг в/в Цитофлавин 10 мл в 120 мл физраствора в/в 60-90 капель в минуту или Мексидол 250 мг в/в
Пульсоксиметрия. Тактика Госпитализация в отделение нейротравмы. При отказе - актив в ОКМП. --------------------------------------------- При САД менее 90 мм рт ст. У детей – при снижении САД более чем на 20% от возрастной нормы: Катетеризация вены Натрия хлорид 0,9% - 250-500 мл в/в капельно ГЭК 6%-500 мл в/в капельно При недостаточном эффекте: Норэпинефрин (Норадреналин Агетан) 16 мг в 250 мл физ. раствора в/в капельно 1-5 мкг/кг/мин.  При брадикардии: Атропина сульфат 0,1%-0,5-1 мл (0,5-1 мг) в/в. При нарушении дыхания: Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл (0,5-1 мг) в/в.
Мидазолам (Дормикум) 5 мг или
Диазепам (Реланиум) 10 мг в/в.
Кетамин 1 мг/кг в/в или Фентанил 0,05-0,1 мг в/в или Пропофол 2 мг/кг в/в (для реаним. бригады)
Санация верхних дыхательных путей Переразгибание в шейном отделе недопустимо
Применение ларингеальной трубки или интубация трахеи.
ИВЛ / ВВЛ. Тактика Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Перелом костей таза
S32 Перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза S32.80 Переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза других и неуточненных частей закрытые Кровоподтеки, ссадины в области таза, гематома и отек мошонки и промежности. Болезненность при ощупывании тазовых костей, определяемая не только в области крыльев таза, но и в области лона и ягодиц. Болезненность при осторожной фронтальной и сагиттальной нагрузках на таз. Невозможность движения в тазобедренных суставах, симптом "прилипшей пятки".
Краевые переломы: переломы крыла подвздошной кости, седалищной кости, крестца.
Переломы с нарушением целостности тазового кольца: перелом Мальгеня.
Нога согнута в колене и в тазобедренном суставе и ротирована кнаружи, «поза лягушки» – перелом лонной и седалищной кости. Боль при попытке развести ноги в стороны – разрыв симфиза. Резкая боль при движении в тазобедренном суставе – перелом вертлужной впадины.
Симптом «прилипшей пятки» - перелом лонной кости.
Отсутствие мочи при попытке помочиться при переполненном мочевом пузыре и выделение капель крови из уретры – разрыв уретры.
Позывы к мочеиспусканию при пустом мочевом пузыре – разрыв мочевого пузыря, ушиб стенки мочевого пузыря и неполный разрыв стенки мочевого пузыря.
ПОМОЩЬ:
Катетеризация вены или внутрикостный доступ
Фентанил 0,05 - 0,1 мг/мл в/в При недостаточном эффекте:
Кетамин 0,5 мг/кг в/в
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.
ГЭК 6% - 250-500 мл в/в капельно.
Иммобилизация (вакуумный матрас или пластиковый щит) в позе «лягушки».
Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода.
При травматическом шоке:
См. Травматический шок
Тактика Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ. Примерная формулировка диагноза: Закрытый перелом костей таза, травматический шок (с указанием степени)
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Перелом крестца, копчика
S32.1 Перелом крестца S32.2 Перелом копчика
S32.8 Перелом других и неуточненных частей пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза.
Падение на копчик. Боль при пальпации в области копчика или крестца, кровоподтеки, локальная припухлость. Тяжелый перелом крестца сопровождается кровоизлиянием, возможной иррадиацией болей в паховую область, поясничный отдел позвоночника. Вынужденное горизонтальное положение на животе или на боку. Пальпаторно, в случае поперечных переломов со смещением дистального фрагмента определяется "ступенька" по линии перелома. В случае выраженных смещений не исключена возможность повреждения прямой кишки с нарушением целости брюшины, при которых показано пальцевое исследование прямой кишки. Отрывные переломы обычно воздействуют на нервные корешки конского хвоста и верхний ягодичный нерв. О повреждении конского хвоста свидетельствует анестезия промежности и расстройства сфинктеров. При повреждении I и II крестцовых корешков наблюдаются двигательные нарушения.
ПОМОЩЬ:
Кеторолак (Кеторол) 30 мг в/м или
Трамадол (Трамал) 100 мг в/в.
Иммобилизация (вакуумный матрас или пластиковый щит). Тактика Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Травма мочеполовых органов
Травма мужских мочеполовых органов S30 (закрытая), S31 (открытая) травма наружных половых органов S30 Поверхностная травма живота, нижней части спины и таза S38 Размозжение и травматическая ампутация части живота, нижней части спины и таза Боль в области половых органов. Травма в анамнезе. Гематомы, ссадины на коже, отечность полового члена, мошонки, боль при пальпации. Возможна примесь крови в моче. ПОМОЩЬ: Холод (криопакеты) местно в области травмы. Трамадол 100 мг (5% - 2 мл) в/в При макрогематурии: Этамзилат 250-500 мг в/в Тактика Госпитализация. При отказе - актив в ЛПУ. ----------------------------------------------------------- Травма женских половых органов S30 (закрытая), S31 (открытая) травма наружных половых органов S30 Поверхностная травма живота, нижней части спины и таза S37.4 Травма яичника S37.6 Травма матки S37.9 Травма неуточненного тазового органа S37.5 Травма маточной [фаллопиевой] трубы
Травматические повреждения половых путей могут возникать при дефлорации (особенно у детей и подростков), половом акте (может быть и у рожавших женщин), изнасиловании, несчастных случаях, ДТП, ранениях вовремя введения во влагалище инородных тел с целью мастурбации или прерывания беременности во время криминального аборта.
При повреждении наружных половых органов (половых губ, клитора, промежности, лобка, девственной плевы, преддверия влагалища) возможны ссадины, кровоподтеки, гематомы, открытые раны с кровотечением.
При повреждении внутренних половых органов (влагалища, матки, маточных труб и яичников) выявляется кровотечение из половых путей, боль, симптомы кровопотери. Часто бывает сопутствующее повреждение мочевого пузыря или кишечника (сочетанная травма) – признаки перитонита.
При беременности возможно самопроизвольное ее прерывание.
ПОМОЩЬ: Холод на область травмы (криопакеты) При боли: Трамадол 100 мг в/в или Фентанил 0,05-0,1 мг в/в При кровотечении: Гемостатическая губка При САД менее 90 мм рт. ст.; у детей - при снижении САД более 20% от возрастной нормы: Катетеризация вены Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/в капельно ГЭК 6% - 250 мл в/в капельно Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ. ------------------------------------------------------------- S37.3 Травма уретры Боли внизу живота, промежности, мошонке, половом члене, затрудненное и болезненное мочеиспускание. Болезненные позывы к мочеиспусканию. Острая задержка мочи. Выделение мочи из раны. Выделение крови из мочеиспускательного канала. Болезненность, припухлость, синюшность в области травмы. Мочевая инфильтрация тканей (синюшность и пастозность распространяются с промежности на мошонку и внутреннюю поверхность бедер и даже в область нижних отделов живота). ПОМОЩЬ: Давящая повязка на промежность Холод на область промежности (криопакеты) При боли: Трамадол 100 мг в/в или Фентанил 0,05-0,1 мг в/в Катетеризация мочевого пузыря недопустима. Тактика Госпитализация. При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Перелом ключицы, лопатки
S42.1 Перелом лопатки
Переломы тела, ости и углов лопатки сопровождаются болью, припухлостью за счёт кровоизлияния симптом «треугольной подушки». Пальпаторно иногда удаётся выявить деформацию, патологическую подвижность, крепитацию. Функции конечности страдают умеренно.
Перелом суставной впадины проявляется болью, гемартрозом, резким нарушением функций плечевого сустава.
При переломе шейки лопатки со смещением отломков плечевой сустав как бы сползает кпереди и книзу. Контуры его изменяются. Акромион излишне выстоит под кожей, а клювовидный отросток уходит кзади. Под акромионом образуется некоторое западение. Движения в плечевом суставе возможны, но резко ограничены из-за боли. При пальпации выявляют болезненность, иногда крепитацию в зоне шейки лопатки, особенно при пассивных движениях. Место повреждения доступно исследованию с передней и задней поверхностей подмышечной впадины.
Переломы акромиона и клювовидного отростка характеризуют припухлость в месте травмы, наличие кровоподтёка (лучше виден на 2-3-й день), локальная болезненность и костный хруст, выявляемые при пальпации отростков. Движения в плечевом суставе ограничены, болезненны. --------------------------------------------- S42.0 Перелом ключицы
Голова повёрнута и наклонена в сторону повреждения, надплечье опущено и смещено кпереди. В области ключицы видна припухлость за счёт выстоящего центрального отломка. Пальпаторно выявляется нарушение непрерывности кости, патологическая подвижность и крепитация. Переломы ключицы очень часто сопровождаются смещением отломков, особенно если линия излома идёт косо и проходит через середину кости. Центральный отломок под действием грудино-ключично-сосцевидной мышцы смещается кверху и кзади, а периферический книзу, кпереди и кнутри. ПОМОЩЬ: КЕТОРОЛАК (Кеторол) 30 мг в/м или
ТРАМАДОЛ (Трамал) 100 мг в/в или ФЕНТАНИЛ 0,05 мг в/в
Иммобилизация – повязка Дезо или косыночная повязка. Тактика
Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Переломы костей верхней конечности
НАДБУГОРКОВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ. ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И АНАТОМИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧА
S42.2 Перелом верхнего конца плечевой кости
Жалобы на боль и нарушение функций в  плечевом суставе. В анамнезе указание на травму. Плечевой сустав увеличен в размерах за счёт отёка и гемартроза. Контуры его сглажены. активные движения резко ограничены, особенно в сторону отведения. Пассивные движения возможны, но болезненны. Надавливание на головку плечевой кости вызывает боль. Положительный симптом осевой нагрузки давление на локтевой сустав снизу вверх вызывает боль в плечевом сочленении. Отличительным признаком надбугорковых переломов служит абсолютная невозможность активного отведения плеча, поскольку исчезает опора о суставную поверхность лопатки.
ПОДБУГ0РК0ВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ. ПЕРЕЛОМЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ
Абдукционный, аддукционный перелом плеча, перелом большого бугорка Жалобы на боль и нарушение функций в плечевом суставе. Пострадавший поддерживает сломанную руку под локоть. В анамнезе - травма. Внешне плечевой сустав не изменён. При пальпации выявляют боль в месте перелома, деформация, иногда у худых людей можно прощупать костные отломки. Поражение верхней части лучевого нерва: выпадение чувствительности по задней поверхности плеча, отсутствие рефлекса с трехглавой мышцы плеча, невозможность разогнуть предплечье.
ПЕРЕЛОМ ТЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ S42.3. Перелом тела [диафиза] плечевой кости.
Характерны деформация и укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация, положительный симптом осевой нагрузки. Травмы плеча могут сопровождаться повреждением нервно-сосудистого пучка, наиболее часто страдает лучевой нерв («висячая кисть», невозможность супинации и разгибания кисти, разгибания основных фаланг пальцев, невозможность отведения I пальца кисти, нарушение чувствительности на тыле предплечья и радиальной половине тыла кисти).
НАДМЫЩЕЛКОВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ (сгибательный, разгибательный) S42.4. Перелом нижнего конца плечевой кости. Боль и нарушение функции конечности. При попытке активных и пассивных движений возможна крепитация. Локтевой сустав деформирован, значительно отёчен. Треугольник и линия Гютера сохранены. Нарушен признак Маркса.
ПЕРЕЛОМЫ НАДМЫЩЕЛКОВ (медиального и латерального)
Чаще у детей и подростков. Боль в месте травмы, припухлость, кровоподтёк. При пальпации болезненность, иногда подвижный костный фрагмент, крепитация. Нарушение внешних ориентиров сустава. Нарушена линия Гютера за счет смещения надмыщелка. Движения в локтевом суставе умеренно ограничены из-за боли. Выражено ограничение ротационных движений предплечья и сгибания кисти при травме внутреннего надмыщелка, разгибание кисти при переломе наружного надмыщелка.
ПОМОЩЬ:
Катетеризация вены
Морфин 10 мг/мл – 1 мл или
Фентанил 50 мкг/мл – 2 мл в/в
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно
Холод на область травмы (лед или криопакеты)
Иммобилизация (лестничная шина) Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ. ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ ПРЕДПЛЕЧЬЕ S52.0. Перелом верхнего конца локтевой кости.  S52.1. Перелом верхнего конца лучевой кости. ПЕРЕЛОМ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ При внешнем осмотре выявляют припухлость по передненаружной поверхности сочленения. Надавливание на головку лучевой кости болезненно. Отмечают положительный симптом осевой нагрузки. Движения в локтевом суставе резко ограничены, особенно ротация и разгибание. ПЕРЕЛОМ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА Боль и нарушение работы локтевого сустава. Контуры сустава сглажены за счёт отёка и гемартроза. При пальпации отмечают резкую болезненность в зоне перелома, в случае смещения отломков выявляют щелевидное западение, идущее поперечно к длиннику кости. Нарушены треугольник и линия Потера. Движения в локтевом суставе ограничены из-за боли. При переломах со смещением преимущественно страдает активное разгибание, так как включается трёхглавая мышца плеча. S52.2. Перелом тела [диафиза] локтевой кости. S52.3. Перелом тела [диафиза] лучевой кости.  S52.4. Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей. S52.0. Перелом верхнего конца локтевой кости.  S53.0. Вывих головки лучевой кости.  S52.5. Перелом нижнего конца лучевой кости. Перелом Монтеджа: перелом локтевой кости в верхней трети с вывихом головки лучевой кости.  Разгибательный тип. Сгибательный тип. Боль в области перелома и локтевого сустава, который деформирован за счёт отёка и выстоящей кзади или кпереди головки лучевой кости, ограничение функций из-за боли, укорочение предплечья. Перелом Галеацци: перелом лучевой кости в нижней трети с вывихом головки локтевой кости.  Разгибательный тип. Сгибательный тип.  Боли и нарушения функций лучезапястного сустава, углообразная деформация лучевой кости, болезненность при пальпации. Головка локтевой кости выстоит кнаружи и в тыльную или ладонную сторону, подвижна. Перемещения её болезненны. «Луч» в типичном месте Разгибательный перелом (экстензионный перелом Коллиса) Падение на разогнутую в лучезапястном суставе руку, хотя возможен и при прямом насилии. Типичное смещение: центральный фрагмент смещается в ладонную сторону, периферический в тыльную и лучевую. Между отломками образуется угол, открытый к тылу.  Сгибательный перелом (флексионный, перелом Смита) возникает при падении на кисть, согнутую в лучезапястном суставе, реже от прямого механизма воздействия. Периферический отломок смещается в ладонную и лучевую стороны, центральный в тыльную. Между отломками образуется угол, открытый в ладонную сторону. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ, КИСТИ Перелом полулунной кости S62.1. Перелом другой (их) кости(ей) запястья. Перелом полулунной кости возникает в результате падения на кисть, отведённую в локтевую сторону. Жалобы на боль и ограничение движений в лучезапястном суставе. На тыльной поверхности средины запястья определяют припухлость. Осевая нагрузка на IIIIV пальцы, пальпация области полулунной кости и тыльное разгибание кисти болезненны. Движения в лучезапястном суставе ограничены из-за боли. Перлом ладьевидной кости S62.0. Перелом ладьевидной кости. Перелом происходит, как правило, при падении на вытянутую руку, с упором на кисть. Клинические проявления довольно скудны и чаще всего расцениваются как ушиб лучезапястного сустава. Жалобы на боли в лучезапястном суставе, ограничение его функций. При осмотре припухлость с лучевой стороны сустава в зоне «анатомической табакерки». Осевая нагрузка на I палец вызывает боль в точке ладьевидной кости. Движения в лучезапястном суставе ограниченные и болезненные, особенно при отклонении кисти в лучевую и тыльную стороны. S62.2. Перелом первой пястной кости. Жалобы на боль в месте перелома, ограничение функций кисти. Радиальная сторона лучезапястного сустава деформирована за счёт выстоящей I пястной кости и отёка. Контуры «анатомической табакерки» сглажены. Пальпация первого запястно-пястного сустава и осевая нагрузка на I палец болезненны. Резко ограниченно приведение, отведение и противопоставление I пальца. Перелом пястных костей. S62.3. Перелом другой пястной кости. Значительный отёк тыла кисти, синюшную окраску за счёт кровоподтёка. При сжатой в кулак руке исчезает выпуклость головки пястной кости при переломе её тела. Пальпация сломанной кости болезненна, иногда прощупываются сместившиеся отломки (в виде ступеньки). Положительный симптом осевой нагрузки надавливание на головку пястной кости или на основную фалангу пальца по длинной оси вызывает боль в месте предполагаемого перелома. Движения в суставах кисти ограниченные, резко нарушена хватательная функция.
ПЕРЕЛОМ ПАЛЬЦЕВ S62.5. Перелом большого пальца кисти.  S62.6. Перелом другого пальца кисти.  S62.7. Множественные переломы пальцев.
ПОМОЩЬ:
Кеторолак (Кеторол) 3%-1 мл в/м или
Трамадол (Трамал) 2 мл в/в
Холод на место травмы (лед или криопакеты)
Иммобилизация(одноразовая или складная шины) Тактика
Доставка в травматологический пункт – перелом «луча» в типичном месте, костей запястья, кисти.
Госпитализация – перелом костей предплечья.
При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Переломы костей нижних конечностей

ПЕРЕЛОМ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
S72.0. Перелом шейки бедра.
S72.1. Чрезвертельный перелом.
S72.2. Подвертельный перелом.
Чаще возникают у пожилых людей при падении на приведённую или отведённую ногу. Зачастую больные не могут самостоятельно подняться после падения. В покое - нерезкая боль в тазобедренном суставе и в паховой области в покое, при попытке активных и при пассивных движений в конечности - усиление боли. Опора на конечность нарушена. Повреждённая конечность ротирована кнаружи (надколенник и стопа ротированы кнаружи), умеренно укорочена. Область тазобедренного сустава не изменена или имеется припухлость в верхней трети бедра. При пальпации отмечают усиление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой (симптом С.С. Гирголава) и болезненность. Положительные симптомы осевой нагрузки (поколачивание по пятке вызывает боль в тазобедренном суставе) и «прилипшей пятки» (больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу).

ПОМОЩЬ:
Трамадол (Трамал) 5%-2 мл в/в.
Холод на область травмы (лед или криопакеты).
Иммобилизация (вакуумный матрас).

ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ S72.3 Перелом тела (диафиза) бедренной кости:
Особенность травмы частое развитие шока и кровотечение в мягкие ткани, достигающее потери 0,5-1,5 л. Нарушение функции конечности, отечность, боль, крепитация, деформация в месте предполагаемого перелома; боль при осевой нагрузке. При переломах в нижней трети кости возможно повреждение сосудисто-нервного пучка периферическим отломком за счет сокращения икроножных мышц.

ПОМОЩЬ:
Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
Фентанил 0,1 мг в/в При недостаточном эффекте:
Кетамин 0,5 мг/кг в/в.
Натрия хлорид 0,9 – 500 мл в/в капельно.
ГЭК 10%-250 мл в/в капельно.
Холод на область травмы (лед или криопакеты).
Иммобилизация (вакуумный матрас или складная или одноразовая шины).
Ингаляция кислорода.
При травматическом шоке: См.[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ БЕДРА И ГОЛЕНИ
S72.4. Перелом нижнего конца бедренной кости
S82.1. Перелом проксимального отдела большеберцовой кости
Беспокоят боли в коленном суставе, нарушение функций сустава и опороспособности конечности. 
При осмотре можно обнаружить варусную или вальгусную деформацию коленного сустава. Он увеличен в объёме, контуры сглажены. Пальпаторно выявляют болезненность в месте повреждения, иногда крепитацию и наличие выпота (гемартроз) в коленном суставе (флюктуация и баллотирование надколенника). Положительный симптом осевой нагрузки. Пассивные движения в коленном суставе болезненны и могут сопровождаться хрустом.
 

ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА
S82.0. Перелом надколенника
Механизм травмы: падение на согнутый коленный сустав, удар в область надколенника. Жалобы на боль и ограничение функций коленного сустава. Сустав увеличен в размерах, контуры сглажены за счёт гемартроза. При пальпации определяется флюктуация и резкая болезненность. Возможно пропальпировать западение между отломками, идущее чаще горизонтально. Активное сгибание в коленном суставе резко болезненно, разгибание при поднятой конечности невозможно.

ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
S82.2 Перелом диафиза большеберцовой кости S82.3 Перелом дистального отдела большеберцовой кости
Нарушение функции конечности, отечность, боль, крепитация, деформация в месте предполагаемого перелома; боль при осевой нагрузке.
ПОМОЩЬ:
Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
Фентанил 50 мкг/мл-1-2 мл (0,05-0,1 мг) в/в.
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.
Холод на область травмы (лед или криопакеты).
Иммобилизация (лестничная или одноразова шины) Тактика
Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.   ПЕРЕЛОМ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ
S82.4. Перелом только малоберцовой кости.
При внешнем осмотре имеется отёк, иногда кровоподтёк в месте травмы. Ощупывание вызывает боль, реже, когда кость повреждена в зоне, не покрытой мышечным массивом, выявляют деформацию в виде ступеньки и крепитацию отломков. Опорная функция нижней конечности страдает незначительно. При переломах малоберцовой кости в верхней трети, особенно её головки может поражаться малоберцовый нерв (активные движения в голеностопном суставе и чувствительность по наружной поверхности голени).
ПЕРЕЛОМ ЛОДЫЖЕК
S82.5. Перелом внутренней [медиальной] лодыжки
S82.6. Перелом наружной [латеральной] лодыжки S82.7 Множественные переломы голени S82.8 Переломы других отделов голени
Жалобы на боль и ограничение функций голеностопного сустава. Сустав деформирован, преимущественно за счёт отёка в месте повреждения. Там же бывают довольно обширные кровоподтёки, особенно если с момента травмы прошло более суток. При пальпации лодыжки определяют локальную болезненность, а если есть смещение деформацию, патологическую подвижность, крепитацию. Отклонение стопы в сторону перелома, равно как и от него, вызывает боль.




ПЕРЕЛОМЫ ОБЕИХ ЛОДЫЖЕК
Голеностопный сустав отёчен, деформирован. При наличии подвывихов и вывихов стопа смещена, чаще кнаружи, что создаёт штыкообразное искривление конечности. Кожа на стороне, противоположной вывиху, натянута, белесоватой окраски (ишемия). При пальпации выявляют нарушение взаимоотношений костей голеностопного сустава, боль в местах переломов, патологическую подвижность фрагментов, крепитацию. Движения в сочленении ограничено, осевая нагрузка на конечность невозможна.
Трёхлодыжечные переломы отличаются от переломов Мальгеня и Дюпюитрена тем, что при них происходит нарушение целостности переднего или заднего края болыыеберцовой кости с подвывихом (или вывихом) стопы не только кнутри или кнаружи, но и одновременно кпереди или кзади.
S92.9 Перелом стопы неуточненный
ПЕРЕЛОМЫ ТАРАННОЙ КОСТИ
S92.1. Перелом таранной кости
Голеностопный сустав деформирован за счёт отёка, гемартроза, а при значительных смещениях выстоящим под кожей костным фрагментом. При пальпации – болезненность в проекции таранной кости. Характерен положительный симптом осевой нагрузки. Движения в голеностопном суставе ограниченные. Нарушена опорная функция конечности.


ПЕРЕЛОМ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
S92.0. Перелом пяточной кости
Перелом чаще возникает при падении на пятки с высоты. Задний отдел стопы отёчен, имеются кровоподтёки по её боковым поверхностям. Пальпация пяточной области болезненная. Положительный симптом осевой нагрузки. Опора на конечность невозможна из-за боли.
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ
S92.3. Перелом костей плюсны
Обширный отёк и кровоподтёк. При ощупывании – резкая болезненность в месте перелома, иногда деформацию за счёт выстоящих к тылу стопы отломков. Осевая нагрузка на пальцы, плюсневые кости, а также давление с подошвенной стороны болезненны. Активное и пассивное сгибание стопы в тыльную и подошвенную стороны ограничено из-за боли.
ПЕРЕЛОМ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
S92.4. Перелом большого пальца стопы
S92.5. Перелом другого пальца стопы
Механизм травмы и клиническая картина такие же, как и при переломах плюсневых костей. В некоторых случаях можно выявить патологическую подвижность, крепитацию и углообразное искривление фаланги с вершиной в подошвенную сторону.  ПОМОЩЬ:
Кеторолак (Кеторол) 3%-1 мл в/м.
Трамадол (Трамал) 2 мл в/в.
Иммобилизация (одноразовая или складная шины).
Холод на область травмы (лед или криопакеты). Доставка в травматологический пункт – перелом наружной лодыжки, костей стопы. Госпитализация – перелом внутренней лодыжки, обеих лодыжек. При отказе – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
ВЫВИХИ
Свежими считают вывихи, когда с момента травмы прошло не более 3 дней, несвежими от 3 дней до 3 недель, застарелыми 3 недели и больше.
ВЫВИХИ В СУСТАВАХ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Деформация сустава. Активные движения в суставе отсутствуют, пассивные движения ограничены, болезненны. Симптом пружинящего сопротивления. Чтобы исключить повреждение сосудисто-нервного пучка необходимо проверить пульсацию артерий, кожную чувствительность и двигательную функцию дистального отдела конечности. ВЫВИХИ КЛЮЧИЦЫ И ПЛЕЧА
S43.1. Вывих акромиального конца ключицы
Жалобы на боли в зоне акромиального сочленения, умеренно ограничивающие движения в плечевом суставе. Отёк и деформация в месте повреждения. Пальпация во всех случаях болезненна. При полном вывихе (разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок) акромиальный конец выстоит значительно, наружная его поверхность прощупывается под кожей, а при движении лопаткой ключица остаётся неподвижной. При неполном вывихе (разрыв акромиально-ключичной связки) ключица сохраняет связь с лопаткой через клювовидно-ключичную связку и движется вместе с лопаткой; наружный конец ключицы прощупать не удаётся.
При надавливании на ключицу вывих довольно легко устраняется, но стоит прекратить давление возникает вновь. Это так называемый «симптом клавиши».
S43.2. Вывих грудинного конца ключицы
Различают предгрудинный (чаще всего), надгрудинный и загрудинный вывихи. Механизм травмы: избыточное отклонение плеча и надплечья кзади или кпереди.
Боли в области грудино-ключичного сочленения. В верхней части грудины определяются выпячивание (исключая загрудинный вывих), которое смещается при сведении и разведении надплечий и глубоком дыхании. Ткани отёчные, болезненны при пальпации. Надплечье на стороне
травмы укорочено.
S43.0. Вывих плеча (передний, нижний, задний; привычный)
Жалобы на боли и прекращение функции плечевого сустава, наступившие вслед за травмой. Больной удерживает руку на стороне повреждения здоровой рукой, стараясь зафиксировать её в положении отведения и некоторого отклонения кпереди. Наиболее часто (75%) встречаются передние вывихи. Плечевой сустав деформирован, акромион выстоит под кожей, под ним имеется западение. Головка плеча прощупывается чаще кнутри или кнаружи от суставной впадины лопатки. Активные движения невозможны, а при попытке выполнения пассивных движений выявляют положительный симптом пружинящего сопротивления. Чаще всего поражается подмышечный нерв. Больные с первичным вывихом доставляются в травматологическое отделение, с привычным вывихом – в травпункт.
ВЫВИХИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Среди возможных вывихов наиболее часто встречают вывих обеих костей предплечья кзади и подвывих головки лучевой кости кпереди у детей.
S53 Вывих, растяжение и перенапряжение (деформация) (повреждение) капсульно-связочного аппарата локтевого сустава S53.1. Вывих в локтевом суставе неуточнённый
Беспокоят боль и нарушение функций в локтевом суставе, наступившие вслед за травмой. Сустав отёчен, деформирован. По задней поверхности, на некотором расстоянии от плеча под кожей выстоит локтевой отросток. Нарушены треугольник и линия Гютера. Предплечье укорочено. Активные и пассивные движения в локтевом суставе отсутствуют. Попытка их выполнения вызывает острую боль. Отмечают положительный симптом пружинящего сопротивления.
S53.0. Вывих головки лучевой кости
Наиболее часто встречают у детей в возрасте от 1 года до 4 лет. В этом периоде дети часто падают, а сопровождающие их взрослые, пытаясь предотвратить падение, тянут ребёнка за выпрямленную руку. Ребёнок плачет, жалуется на боль в предплечье. Функции локтевого сустава
нарушены, предплечье пронировано. При пальпации определяют лёгкую припухлость по передней и наружной поверхности локтевого сустава; активное и пассивное сгибание невозможно из-за
сильных болей. ВЫВИХИ ЗАПЯСТЬЯ, КИСТИ
S63 Вывих, растяжение и перенапряжение (деформация) (повреждение) капсульно-связочного аппарата на уровне запястья и кисти S63.0. Вывих запястья
Вывих полулунной кости возникает вследствие чрезмерного разгибания кисти. Запястье утолщено с ладонной стороны, выше волярной складки определяют болезненное выпячивание, пальцы полусогнуты. Движения в лучезапястном суставе ограничены из-за резкой боли, сжать пальцы в кулак или полностью разогнуть больной не может. Возможно появление неврологической симптоматики в результате повреждения срединного нерва.
S63.1. Вывих пальца кисти
Вывих I пальца. Боль и нарушение функций сустава. Концевая фаланга I пальца согнута, основная стоит почти под прямым углом к пястной кости. Головка последней выстоит под кожей ладонной поверхности. Движения в пястно-фаланговом сочленении невозможны. Отмечают положительный симптом пружинящего сопротивления. ПОМОЩЬ:
Холод на область травмы (лед или криопакеты)
Кеторолак (Кеторол) 30 мг в/м или
Трамадол (Трамал) 100 мг в/в
Иммобилизация:
плечо – повязка Дезо;
предплечье – повязка Дезо или косыночная повязка или одноразовая шина;
кисть – одноразовая шина или косыночная повязка. Тактика
Госпитализация. При отказе – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
ВЫВИХИ В СУСТАВАХ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Свежими считают вывихи, когда с момента травмы прошло не более 3 дней, несвежими от 3 дней до 3 недель, застарелыми 3 недели и больше.
Деформация сустава. Активные движения в суставе отсутствуют, пассивные движения ограничены, болезненны. Симптом пружинящего сопротивления. Чтобы исключить повреждение сосудисто-нервного пучка необходимо проверить пульсацию артерий, кожную чувствительность и двигательную функцию дистального отдела конечности.
S73.0. Вывих бедра. На первом месте по частоте стоит подвздошный вывих бедра (85%). Жалобы на сильную боль и потерю функций тазобедренного сустава, возникшие вслед за травмой. Активные движения невозможны. При попытке выполнения пассивных движений – симптом пружинящего сопротивления. Нижняя конечность деформирована и занимает вынужденное положение. При подвздошном вывихе бедро умеренно согнуто, приведено и ротировано кнутри. Отмечают уменьшение функциональной длины конечности. Большой вертел определяется выше линии Розера-Нелатона. В ягодичной области на стороне вывиха пальпируется головка бедренной кости. При седалищном вывихе бедро значительно согнуто, несколько ротировано внутрь и приведено. Головка бедренной кости прощупывается книзу и кзади от вертлужнои впадины.
При надлонном вывихе бедра конечность разогнута, несколько отведена и ротирована кнаружи. При пальпации определяют головку бедренной кости под паховой связкой.
При запирательном вывихе бедра нижняя конечность резко согнута в тазобедренном и коленном суставах, отведена и ротирована кнаружи. Большой вертел не прощупывается, а в области запирательного отверстия определяется выпячивание.
При передних вывихах  бедра (надлонном и запирательном) обычно отмечают синюшную окраску конечности из-за сдавления сосудов вывихнутым сегментом.
S83 Вывих, растяжение и перенапряжение (деформация) (повреждение) капсульно-связочного аппарата коленного сустава S83.1. Вывих в коленном суставе
Для того чтобы произошел вывих, должны быть разорваны все или почти все связки коленного сустава. При вывихе голени повреждаются мениски, а иногда и сосудисто-нервный пучок. Нижняя
конечность штыкообразно искривлена на уровне коленного сустава. Коленный сустав деформирован, прощупываются ненормально расположенные мыщелки бедра и голени. Коленный сустав нестабильный. Активные движения в нём невозможны. Конечность укорочена. Контроль пульсации на стопе и иннервации на голени и стопе. Могут быть повреждения малоберцового нерва, подколенных артерии и вены.
S93.0. Вывих в голеностопном суставе Вывихи в голеностопном суставе, как правило, сочетаются с переломами лодыжек или переднего и заднего краёв большеберцовой кости. Возможны вывихи стопы кпереди, кнаружи и кнутри. Характерна боль. Деформация стопы зависит от вида смещения. При задне-внутренних вывихах передний отдел стопы укорочен. Стопа смещена кнутри и кзади, супинирована и максимально согнута. По наружной поверхности выстоит таранная кость.
S93.3. Вывих другой и неуточнённой части стопы
Вывих таранной кости. Боль в месте травмы, голеностопный сустав деформирован. Стопа отклонена кнутри. По передненаружной поверхности стопы прощупывается плотное выпячивание. Кожа над ним белесоватого цвета за счёт ишемии.
Вывих в суставе Шопара. Резкая боль, стопа деформирована, отёчна. Опора на конечность невозможна. Кровообращение дистального отдела стопы нарушено.
Вывих в суставе Лисфранка (вывих плюсневых костей). Нередко вывих сочетается с переломами основания этих костей. Боль в месте повреждения. Стопа деформирована: укорочена, утолщена и расширена  в переднем отделе, умеренно супинирована. Опорная функция стопы нарушена.
S93.1. Вывих пальца(ев) стопы.
Наиболее частым среди них бывает вывих I пальца в плюснефаланговом суставе в тыльную сторону. I палец деформирован. Основная фаланга расположена над плюсневой под углом, открытым в тыльную сторону. Движения в суставе отсутствуют. Отмечают положительный симптом пружинящего сопротивления.
ПОМОЩЬ:
Бедро:
Холод на область травмы (лед или криопакеты).
Трамадол (Трамал) 2 мл или
Фентанил 50 мкг/мл-1 мл в/в.
Иммобилизация (вакуумный матрас). Тактика
Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.  
Голень, стопа, пальцы стопы:
Холод на область травмы (лед или криопакеты).
Кеторолак (Кеторол) 30мг в/м или
Трамадол (Трамал) 100 мг в/в.
Иммобилизация (одноразовая или складная шины).
Тактика
Доставка в травматологический пункт – вывих стопы, пальцев стопы. Госпитализация – вывих костей голени.
При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
T14.7 Размозжения. Травматическая ампутация
Размозжение. Участок конечности представляет собой бесформенную окровавленную кожно-мышечную массу. При наличии ампутации среди размозженных мышц в ране -обрывки колбовидно утолщеных сосудов с тромбами в просвете.  Кровотечение из раны незначительное. Мышцы и сухожилия вырваны и беспорядочно перемешаны. В глубине этой массы раздробленные костные отломки. Травматическая ампутация. Часть конечности отсутствует (культя конечности) на уровне (сустава, верхней, нижней трети). Кожа, мышцы и кость культи имеют ровные (неровные) края. В ране видны обрывки мышц, сухожилий; кости, сосуды. ПОМОЩЬ: Остановка кровотечения.  При артериальном кровотечении накладывается жгут на конечность. При отрывах конечностей, когда имеется открытый перелом бедра, голени, плеча или предплечья с повреждением магистральных сосудов, а проксимальный и дистальный отделы конечностей соединены между собой кожно-мышечным мостиком, накладывают пневматический жгут на проксимальный отдел конечности, транспортную шину на всю конечность, по возможности устраняя деформацию, а рану рыхло тампонируют стерильными салфетками, смоченными раствором хлоргексидина. Накладывается асептическая повязка.
Ингаляция кислорода.
Катетеризация вены.
Фентанил 0,05-0,1 мг в/в При недостаточном эффекте:
Кетамин 0,5 мг/кг веса в/в.
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.
ГЭК 10%-250 мл в/в капельно.
Иммобилизация (в зависимости от локализации повреждения).
Холод на область травмы (лед или криопакеты).
Ампутированная часть тела помещается в полиэтиленовый пакет, холод на пакет и доставляется в стационар. При травматическом шоке:
См. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
Тактика Госпитализация. При отказе – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Т14.5 Синдром длительного сдавления
Длительное сдавление (более 2 часов) отдельных частей тела.  В области сдавления боли, бледность кожи, отек с кровоподтеками и отслойкой эпидермиса, нарушение чувствительности. Позднее - распирающая боль в конечности, слабость, озноб. На коже - пузыри с серозной или геморрагической жидкостью. На 2-3 сутки боли в пояснице, жажда, тошнота, рвота, желтушность кожи. Бурый цвет мочи, олигурия (печеночно-почечная недостаточность). Нарастание отека в поврежденной конечности, синюшность. Через 2-3 недели - отторжение омертвевших тканей. При неблагоприятном течении развивается гангрена, сепсис. Смерть от печеночно-почечной недостаточности. ПОМОЩЬ: Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода.
Катетеризация вены или внутрикостный доступ
Фентанил 0,05-0,1 мг в/в.
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.
Гепарин натрия 5000 МЕ в/в.
Натрия гидрокарбонат 5%-200 мл в/в капельно 60 кап. в минуту.
Тугое бинтование от центра к периферии, затем снять жгут, если он был наложен до бригады СМП.
Иммобилизация (в зависимости от локализации повреждения) Холод на область травмы (криопакеты)
Иммобилизация пневматической надувной шиной противопоказана.
При травматическом шоке: См. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
Тактика Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.


~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Угрожающие состояния конечности в гипсовой повязке
Возможные осложнения при применении гипсовых повязок. Ранние (в первые 24-48 часов) 1. Сдавление конечности гипсовой повязкой. Увеличение объема конечности за счет отека тканей и сдавление ее гипсовой повязкой. Отсутствие признаков сдавления конечности в гипсовой повязке Исходные боли в области повреждения довольно быстро стихают или заметно уменьшаются; пальцы, периферические отделы на ощупь теплые, подвижные, имеют нормальную окраску, чувствительность сохранена. Сдавление вен Отечность и малоподвижность пальцев, кожа с синюшным оттенком, боль в конечности. Сдавление артерий Онемение во всей конечности, пальцы холодные, бледные; пульс на периферии слабого наполнения и напряжения, кожная чувствительность не определяется. Сдавление нервных стволов Отсутствие подвижности пальцев, цвет кожи не изменяется. Чаще всего сдавливается локтевой нерв в области локтевого сустава и малоберцовый нерв в области головки малоберцовой кости.
Поздние осложнения
1. Развитие гнойной инфекции При наличии открытых и огнестрельных переломов. Наличие признаков нагноения раны (лихорадка, тахикардия, изменения со стороны крови, ухудшение общего состояния), а также местные изменения в виде лимфаденита, боли в ране пульсирующего характера. На поверхности повязки – пятна бурого цвета, неприятный гнилостный запах.
2. Анаэробная инфекция
Нестерпимые распирающие боли в области раны, признаки венозного застоя, ухудшение общего состояния, тахикардия, лихорадка.
3. Вторичное кровотечение
Повязка пропитана кровью, признаки анемии (бледность кожи, холодный липкий пот, слабый частый пульс, головокружение, тошнота, звон в ушах).
4. Смещение отломков под гипсовой повязкой
Боли в зоне перелома; появление ощущение, что повязка стала тесной; признаки сдавления конечности. Для уточнения делается рентгеновский снимок.
5. Пролежни
В результате плохого моделирования повязки или попадания крошек гипса, сдавления тканей свалявшимися комками ватной прокладки. Пролежни появляются чаще в местах костных выступов.
6. Потертости
При неплотном прилегании гипсовой повязки и ее перемещении. Образуются потертости, пузыри, содержащие серозную жидкость иногда с примесью крови. Пузыри прорываются. Появляется ощущение мокнутия под гипсовой повязкой, боль.
7. Аллергическая реакция на гипс
Зуд, покраснение кожи, иногда экземоподобный дерматит.
ПОМОЩЬ: Доставка больного в травмпункт или стационар для консультации травматолога, хирурга.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Транспортная травма
АВТОМОБИЛЬНАЯ ТРАВМА Удар тела пешехода частями движущегося автомобиля и падение тела на автомобиль Повреждения мягких тканей в области головы, конечностей - ссадины, кровоподтеки, раны, отображающие на коже форму, строение, иногда и размеры бампера, радиатора, его облицовки, фары, ее ободка, болтов, гаек, других деталей автомобиля ("бампер-повреждения"). Перелом костей свода и основания черепа, ЧМТ (сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга). "Хлыстообразные" повреждения шейного отдела позвоночника (кровоизлияния в связочный аппарат, разрывы в области сочленения затылочной кости и первого шейного позвонка и повреждения связок, переломы остистых отростков (возможно, с нарушением целостности продолговатого и спинного мозга). Двусторонние двойные и тройные прямые (по месту приложения) и непрямые переломы ребер, деформация грудной клетки, перелом грудины. В результате сотрясения тела возможны кровоизлияния в местах прикрепления внутренних органов, разрывы связочного аппарата, разрывы и отрывы внутренних органов. Характерно несоответствие наружных и внутренних повреждений. Переломы костей таза. Возможны переломы берцовых и бедренных костей. Отбрасывание тела и падение его на дорогу Повреждения мягких тканей головы, перелом костей свода и основания черепа, ЧМТ (сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга). Компрессионные переломы в нижне-грудном и поясничном отделах, вывих тел позвонков, переломы пяточных костей, вколоченные переломы бедренных костей (при падении на ноги, ягодицы, голову). Движение тела по поверхности дороги (удар и трение тела о дорогу) Глубокие ссадины, царапины или поверхностные раны на спине, лице, коленях, локтях, резаные раны открытых частей тела. Переезд пешехода колесом автомобиля Отпечатки рисунка протектора колеса. Обширные кровоизлияния, размозжения и разрывы кожи, подкожной клетчатки, мышц; отслоения кожи в виде "карманов", заполненных кровью при контакте с движущимся колесом. Множественные оскольчатые переломы костей черепа с размозжением и выдавливанием головного мозга из полости черепа, деформация (сплющивание) головы. Параллельно расположенные растрескивания кожи ("полосовидные ссадины") на коже живота.  Переломы костей таза (возможен разрыв уретры, мочевого пузыря). Травма, полученная внутри автомобиля (удар о внутренние части салона и сотрясение тела) Водитель. Ссадины и кровоподтеки на передней поверхности грудной клетки - полулунные и дугообразные отпечатки на коже, разрывы кожи между I и II пальцами рук (удар о рулевое колесо), ушибленные и рвано-ушибленные раны лица, резаные раны лица (от осколков ветрового стекла). Переломы костей лица, переломы костей свода и основания черепа. Перелом шейного отдела позвоночника. Перелом грудины и ребер. Пассажир переднего сидения. Ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны лица, головы, переломы костей лицевого черепа, "хлыстообразные" повреждения шейного отдела позвоночника (разрыв передней продольной связки, межпозвоночного диска, перелом отростков и тел позвонков), резаные раны лица, кистей рук; переломы костей нижних конечностей, повреждения внутренних органов. Пассажир, закрепленный ремнем безопасности. Полосовидные кровоподтеки, ссадины в области плечевого пояса, на груди, иногда на животе; переломы ребер, ключицы, разрыв грудино-ключичного сочленения. Сдавление пешехода между частями движущегося автомобиля и другими преградами. При перевертывании и опрокидывании автомобиля, при сдавлении между двумя автомобилями или автомобилем и неподвижной преградой. Множественные закрытые двусторонние переломы грудной клетки; разрывы, размозжения внутренних органов; закрытые двусторонние переломы костей таза и др. Комбинированные виды травмы. ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
РЕЛЬСОВАЯ ТРАВМА Удар по телу частями движущегося подвижного состава Удар приходится на значительную площадь тела и со значительной силой. Возникают обширные и тяжелые повреждения по всей поверхности тела (открытые многооскольчатые переломы костей черепа, двусторонние множественные переломы ребер, массивные кровоизлияния в мягких тканях, переломы лопаток, позвоночника с повреждением спинного мозга, переломы таза, множественные разрывы внутренних органов). От удара подножки сбрасывателя, фар, буферов и др. (специфические повреждения) на коже возникают рельефные ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны, на костях свода черепа - дырчатые и вдавленные переломы, полностью или частично повторяющие контуры и размеры травмирующих поверхностей. После удара поездом или трамваем тело пострадавшего отбрасывается в сторону и ударяется о железнодорожное полотно или железнодорожную платформу с последующим скольжением тела вдоль поверхности. При этом возникают повреждения тела на стороне, противоположной месту первичного удара. Одежда обычно загрязнена смазочными материалами, песком, гравием, шлаком. От удара о рельсы, шпалы, платформу образуются переломы костей черепа, ребер, таза, плечевого пояса, повреждения внутренних органов. Переезд колес рельсового транспорта через тело При переезде через тело колес ж/д транспорта происходит сдавление и размозжение тканей в сочетании с отделением и разделением частей тела колесным гребнем (ребордой). При этом зачастую часть туловища, конечности висит на кожном лоскуте, на котором видна полоса давления и осаднения. Она в 2 раза шире полосы головки рельса (12-15 см). Наиболее типичными повреждениями являются полоса давления от колес, полоса давления от рельса, полоса обтирания, отделение головы от туловища (полное или неполное), разделение туловища, отделение конечностей (травматическая ампутация), разрывы кожи конечностей от колес. Выпадение из движущегося поезда, сдавление тела между частями подвижного состава и другими предметами Падение с крыши вагона, со ступенек, спрыгивание из вагона на ходу, выбрасывание человека из движущегося поезда. Повреждения аналогичны травмам при падении с высоты. При сдавлении вагонами (между вагоном и платформой, между буферами вагонов) происходит сильное сдавление тела, иногда с отпечатками на коже буферных тарелок или частей автосцепного механизма. Травма, полученная внутри вагона при катастрофах Повреждения от ударов о тупые твердые предметы при падении с полок, с сидений, сдавливание тела частями вагона. Резаные раны осколками оконных стекол.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Огнестрельные и минно-взрывные ранения. Взрывная травма.
В анамнезе повреждение, полученное в результате применения огнестрельного оружия (самодельного, охотничьего, боевого, травматического, спортивного), а также взрывных мин и боеприпасов взрывного действия, самодельных взрывных устройств.
Особенности огнестрельного ранения. Наличие раневого канала, входного отверстия (в случае сквозного ранения - выходного отверстия, которое в диаметре значительно превосходит входное); поясок обтирания и металлизации сероватого цвета шириной в несколько миллиметров вокруг входного отверстия; зона некротических тканей вокруг раневого канала (первичный некроз); образование новых очагов некроза в ближайшие часы и дни после ранения (вторичный некроз); наличие инородных тел в раневом канале (пуля, осколок, обрывки тканей одежды); загрязнение тканей.
За пределами раневого канала, на достаточном удалении от него возможны контузионные повреждения органов и тканей.
При множественных ранениях возможно наличие обширных огнестрельных и рвано-ушибленных ран (минно-взрывных, скальпированных, ран с большим дефектом мягких тканей).
Ранения из травматического оружия бывают обычно слепыми, имеют небольшую зону первичного и вторичного некроза.
Классификация По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, минно-взрывные; взрывная травма.
По виду раневого канала: слепые, сквозные, касательные.
По отношению к полостям: непроникающие, проникающие.
По локализации (в соответствии с 7 отдельными анатомическими областями тела): головы, шеи, груди, живота, таза, позвоночника, конечности.
По виду поврежденных органов и тканей: с повреждением/ без повреждения внутренних органов, костей, суставов, кровеносных сосудов и нервов.
По тяжести: легкие, средней тяжести, тяжелые, крайне тяжелые.
Ранение может быть изолированным, множественным (в пределах одной анатомической области), сочетанным (в нескольких анатомических областях).
Травматическая болезнь (при тяжелой огнестрельной травме)
1.Острый период (4-12 часов). Травматический шок, острая дыхательная недостаточность, острая сердечная недостаточность, травматическая кома.
2. Период относительной стабилизации жизненно-важных функций. (12-48 часов). Невысокий риск развития осложнений, угрожающих жизни.
3. Период максимальной вероятности развития осложнений (3-10 суток). Осложнения: синдром острого повреждения легких, респираторный дистресс-синдром, синдром ДВС, отек головного мозга, пневмония, генерализованные инфекционные осложнения, синдром полиорганной недостаточности.
4. Период полной стабилизации жизненно важных функций.
Обязательные вопросы
Сколько времени прошло с момента получения травмы?
Каков был механизм травмы (ранение из огнестрельного оружия, взрыв боеприпаса и др.)?
Есть ли у пострадавшего сопутствующая патология, психические нарушения?
Аллергия на лекарства?
Предшествовал ли травме прием алкоголя или наркотиков?
Есть ли нарушения чувствительности и/или двигательной активности в конечностях?
Объективно
Состояние сознания. Осмотр кожи. Пульс, ЧСС. Проходимость дыхательных путей. АД (снижение на 30-50 мм от исходного расценивают как признак ТШ). Ранение головы: неврологический дефицит (общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика). Ранения груди: аускультация, перкуссия (выявление пневмо-, гемоторакса). Ранения живота: пальпация, перкуссия (перитонеальные симптомы и признаки гемоперитонеума). Ранения конечности: нарушение функции, деформация, укорочение, патологическая подвижность и крепитация; локализация входного и выходного отверстий; наличие в ране костных отломков (?); наличие пульса на периферических артериях конечности.
Диагноз огнестрельной раны
Морфологическая характеристика травмы (тяжесть, характер и локализация); характеристика угрожающих жизни последствий травмы (продолжающееся наружное кровотечение, гемопневмоторакс и тп); клиническая характеристика тяжести состояния раненого (травм. шок, острая дыхательная недостаточность, травматическая кома или терминальное состояние).
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Взрывная травма Взрыв: разрыв оболочки боеприпаса – кинетическая энергия  осколков + формирование ударной волны (области сжатия и разрежения окружающей среды с их распространением от ценра взрыва к периферии).
Раскаленные газообразные продукты при взрыве совершают три основных формы внешней работы:
бризантное – местное разрушительное действие за счет резкого удара продуктов взрыва по окружающим предметам;
фугасное – разрушительное действие за счет  расширения продуктов взрыва и распространения во все стороны ударной волны;
зажигательное действие.
Волна газообразных продуктов детонации вызывает в тканях организма разрывы, расслоения, кровоизлияния и ушибы; продукты неполного сгорания и кусочки взрывчатого вещества внедряются в тело, оставляя закопчение и ожоги тканей, вызывают общее токсическое действие.
Нарушения, возникающие в результате действия взрывной волны: первичные поражения – результат непосредственного воздействия ударной волны на человека; вторичные поражения – результат действия предметов, приведенных в движение взрывной волной; третичные поражения – результат ударов тела о расположенные поблизости предметы, преграды, землю.
Классификация
Взрывные ранения. Обусловлены контактом с взрывным устройством. Выделяют четыре зоны, начиная от уровня отрыва конечности: I зона – первичный травматический некроз;
II зона – необратимые изменения тканей;
III зона – обратимые изменения тканей;
IV зона – функциональные изменения.
---
I уровень – отрыва, размозжения и отсепаровки тканей;
II уровень – контузии тканей сохранившейся части разрушенного сегмента конечности;
III уровень – коммоции тканей смежного сегмента конечности и восходящих циркуляторных расстройств.
---
Взрывные повреждения (неконтактный механизм поражения). Представляет собой сочетанную травму с рядом специфических особенностей.
У раненых и погибших вследствие подрывов транспортных средств отмечаются разрывы и ушибы полых и паренхиматозных органов груди и живота, ушибы легких и сердца, различная степень кровоизлияния в клетчаточные пространства таза, забрюшинного пространства, средостения.
У погибших при взрывах мин и умерших в ближайшие несколько суток после травмы обнаруживались макро- и микрокровоизлияния, тромбоз сосудов головного и спинного мозга; нарушения жизненно важных органов и систем выявлялись на фоне крайних степеней шока и кровопотери, а также признаков жировой эмболии. В особо тяжелых случаях взрывного повреждения полиорганная недостаточность является ведущей и определяет исход травмы.
Особенности взрывной травмы
- Множественность и сочетанность поражения.
- Комбинированный характер травмы (обширные размозженные раны и отрывы сегментов конечностей в сочетании с ожогами, отравлением угарным газом, окислами азота и другими вредными веществами.
- Острая кровопотеря (отрывы конечностей, размозжение тканей, осколочные ранения с повреждением сосудов и паренхиматозных органов.
- Ушибы сердца (клинические проявления: аритмии, тахикардия, лабильность АД с тенденцией к гипотензии, ЭКГ-признаки, рефрактерность к традиционной терапии).
- Ушибы легких (кровохарканье, кашель, одышка и цианоз).
- Травматический эндотоксикоз в случаях обширного разрушения тканей с развитием дистресс-синдрома и жировой эмболии. Сортировка. Проводится на основании наличия признаков шока, наружного или внутреннего кровотечения и других угрожающих жизни состояний.
1 – черный цвет (агонирующие); 2 – красный цвет (неотложная помощь по жизненным показаниям; 3 – желтый цвет (нет непосредственной угрозы для жизни, оказание помощи во вторую очередь; 4 – зеленый цвет (легкие ранения, амбулаторно-поликлиническая помощь).
ПОМОЩЬ:
Остановка кровотечения. Кровоостанавливающий жгут. При обширных огнестрельных ранах – применение гранул сорбционного гемостатического средства (удаляют инородные тела из ран, засыпают гранулы в раны и поверх на 5-7 минут давящая ватно-марлевая повязка). Предотвращение дальнейшего инфицирования ран, полостей. Временная герметизация полостей. Иммобилизация поврежденной конечности. Противошоковые мероприятия (обезболивание, венепункция с восполнением ОЦК,  в/в введение транексамовой кислоты в случае обширных ранений (15 мг/кг в 200 мл физраствора в течение 15-20 минут).
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Инфекция кожи и подкожной клетчатки
Абсцесс бартолиновой железы N75.1
Абсцесс кожи, фурункул и карбункул других локализаций L02.8
Абсцесс, фурункул носа J34.0
Абсцесс ягодицы L02.3
Флегмона других локализаций L03.8
Флегмона и абсцесс полости рта K12.2
АБСЦЕСС БАРТОЛИНОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ Жалобы на боль в области половых органов, лихорадка; округлое образование в области большой половой губы размером ... х ..., покраснение кожи над ним, боль и флюктуация при пальпации. ПОМОЩЬ: Холод на область воспаления. Тактика Госпитализация в гинекологическое отделение ------------------------------------------------------------------- ФУРУНКУЛ
Болезненный конусовидный узелок багрового цвета с инфильтрацией тканей вокруг него. На верхушке узелка имеется участок гнойного некроза. Размеры – от 1,5 до 2,0 см.
КАРБУНКУЛ
Вначале ограниченная припухлость кожи, затем – плотный болезненный инфильтрат багрового цвета. На 2-3 сутки на верхушке инфильтрата отслаивается эпидермис и видны несколько точечных гнойников. В течение 3-5 суток некротические гнойные стержни объединяются в гнойно-некротический конгломерат. На месте вскрывшегося карбункула – обширная рана с гнойным отделяемым. После заживления остается рубец. АБСЦЕСС, ПОСТИНЪЕКЦИОННЫЙ АБСЦЕСС
Локальная боль, покраснение, припухлость, кожа в месте абсцесса горячая на ощупь, флюктуация. При локализации абсцесса глубоко в тканях имеется ремиттирующая лихорадка, ограниченное уплотнение в тканях, болезненность, отек.
ФЛЕГМОНА
Озноб, лихорадка, болезненная припухлость тканей, гиперемия кожи, плотный болезненный инфильтрат при пальпации, позднее – флюктуация.
ПОМОЩЬ:
Флегмона, карбункул, абсцесс, фурункул в области лица:
Холод на область воспаления (лед или криопакеты). Тактика Госпитализация. 
Транспортировка на носилках. 
При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.
Фурункул (кроме лица):
Холод на область воспаления (лед или криопакеты). Тактика
Актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
АТЕРОМА - киста сальной железы. Появляется на участках кожи с волосяным покровом, чаще на голове, лице (ниже рта), спине, шее, в обл. половых органов. Поверхностное плотно-эластическое образование с четкими контурами, подвижное. При нагноении: боль, покраснение, отек, повышение температуры, флюктуация, возможен прорыв с выделением гноя с салообразным содержимым. ГИДРАДЕНИТ - гнойное воспаление потовых желез. Чаще в подмышечной впадине. Плотное, болезненное, конусовидное образование, вначале красноватого, затем багрового цвета, размером 1-3 см, выступающее над поверхностью кожи. На 2-3 сутки - появление флюктуации с возможным последующим самопроизвольным вскрытием и выделением гноя. ПАНАРИЦИЙ - гнойное воспаление тканей пальцев. Подкожный панариций - пульсирующие нарастающие боли в пальце. Увеличение объема пальца, сглаженность межфаланговых складок, нарушение функции. Пальпация панариция пальцем не допустима (пуговчатым зондом). Костный панариций (осложнение подкожного панариция) - боль в пальце постоянного тупого характера, наличие свища, раны с истечением гноя, булавовидное утолщение фаланги пальца, боль при пальпации. ОСТРЫЙ ЛИМФАДЕНИТ - воспаление лимфоузлов. Лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации. Возможно появление плотного, неподвижного резко болезненного инфильтрата с отеком окружающей клетчатки. Гиперемия кожи. ЛИМФАНГИТ - воспаление лимфатических сосудов. Сетчатый лимфангит. Местное покраснение в виде пятна либо нежной сетевидной гиперемии, от которой в коже к регионарным л/узлам идут тонкие красные нити. Стволовой лимфангит. Четко различимая красная полоса, начинающаяся в зоне входных ворот инфекции, направляющаяся к болезненному, зачастую увеличенному регионарному лимфатическому узлу. НАГНОЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ (РУБЦА) гиперемия, отечность, болезненность в области краев послеоперационной раны, повышение температуры тела.
ПОМОЩЬ:
Холод на область воспаления (лед или криопакеты).
Тактика
Актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Гангрена
R02, I70.2, I73.0 Гангрена сухая Боль в конечности, бледность, мраморность кожи, отсутствие пульсации на периферии, нарушение чувствительности. В дальнейшем появление участка некроза коричнево-черного цвета, сухой, плотный, без запаха. Наличие демаркационной линии. Если сухая гангрена не переходит во влажную, она не представляет опасности для жизни. При сухой гангрене распада омертвевших тканей почти не бывает, а всасывание токсических продуктов настолько незначительно, что интоксикация не наблюдается. ПОМОЩЬ: Кеторолак 30 мг в/м Гангрена влажная Жалобы на боль в конечности, повышение температуры тела. Развивается остро, вследствие быстрой закупорки артерий пораженного органа (тяжёлые ожоги, обморожения, травмы, острая артериальная недостаточность конечности). Пораженная конечность увеличивается в объёме, участок некроза сине-фиолетового или зеленоватого цвета, при нажиме возможна крепитация, неприятный гнилостный запах. Продукты распада всасываются в кровь, вызывая интоксикацию.
ПОМОЩЬ: Кеторолак 30 мг в/м или Трамадол 100 мг в/в. Асептическая повязка.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Лигатурный свищ, хроническая рана послеоперационного рубца
Т87.4 Инфекция ампутационной культи ЛИГАТУРНЫЙ СВИЩ (fistula ligaturalis) Вокруг шовного материала образуется абсцесс, который вскрывается в области послеоперационного рубца. Наличие свищевого хода, через который выделяется гной с кусочками лигатуры. Хроническая рана Хроническая рана – это рана, незаживающая в течение длительного времени, обычно, более 1 месяца.
Хронические раны являются результатом нарушения процесса заживления. При этом срок лечения зависит от локализации раны и ее размера. Часто заживление приостанавливается в острой фазе, которая не переходит в стадию пролиферации.
Трудно заживающие раны: хронические венозные язвы, язвы при синдроме диабетической стопы и при пролежнях, а также посттравматические или послеоперационные раны с обнаженными костями или сухожилиями, или без них. ПОМОЩЬ: Обработка 0,05% раствором Хлоргексидина Асептическая повязка  Тактика Актив в ЛПУ
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Остеомиелит
М86.9 Остеомиелит неуточненный Жалобы на распирающие боли в пораженном сегменте конечности; наличие первичного гнойного очага; вынужденное положение конечности, мышечная контрактура, нарушение функции; усиление болей в месте локализации остеомиелита, выявляемое при «тишайшей» перкуссии и пальпации; повышение местной температуры; усиление болей при нагрузке по оси конечности. Общие проявления инфекции в виде синдрома системной воспалительной реакции (хотя бы два из четырех следующих признаков): а) температура тела выше 38 градусов или ниже 36 градусов; б) ЧСС более 90 в минуту; в) ЧД более 20 в минуту; г) число лейкоцитов более 12,0 х 109/л или менее 4,0 х 109/л либо число палочкоядерных лейкоцитов более 10%.
ПОМОЩЬ: Хлоргексидин 0,05% - обработка ран Асептическая повязка Иммобилизация по показаниям
При патологическом переломе, перифокальной флегмоне: Хлоргексидин 0,05% - обработка ран Асептическая повязка Иммобилизация по показаниям
При декомпенсации сахарного диабета: См. раздел Терапия.
При температуре тела выше 38 градусов: Метамизол натрия 1000 мг в/в или в/м.
У детей (любой локализации): Иммобилизация по показаниям Метамизол натрия 10 мг/кг в/м
Тактика Госпитализация. При отказе от госпитализации актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Пролежни мягких тканей
L89 Декубитальная язва I стадия. Жалобы на болезненность или повышенную чувствительность в области формирующегося пролежня. Целостность кожных покровов не нарушена. Покраснение, цианотичность или багровый оттенок кожи. II стадия. Наличие поверхностной раны с повреждением эпидермиса и части дермы. Пролежень может представлять собой пузырь с жидкостью или красновато-розовую, отечную рану, напоминающую язву. III стадия. Визуально выявляется дефект тканей в виде кратерообразной. На дне раны - омертвевшая ткань желтоватой окраски. IV стадия. Обширный, глубокий пролежень. Некротические процессы распространяются на сухожилия, мышцы и кости, которые могут выстоять в ране. Дно пролежня заполнено омертвевшей темной тканью. ПОМОЩЬ: Обработка ран 0,05% раствором Хлоргексидина, асептическая повязка
При инфекционно-токсическом шоке: См. ИТШ
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Трофические язвы
I83.0 Трофические язвы Трофическая язва – (указание размера в сантиметрах), локализация – (наиболее часто в нижней трети голени над лодыжками), отделяемое язвы. Кожа вокруг пигментирована, уплотнена и утолщена. Пигментация кожи голеней имеет характерный бурый оттенок за счет пропитывания тканей продуктами распада гемоглобина. ПОМОЩЬ:
Не требует лечения. Актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Фантомные боли
G54.6 Синдром фантома конечности с болью
Наблюдается после ампутации конечности. Больной часто ощущает утраченную часть тела, ее мнимое движение, а также боль в ней.
ПОМОЩЬ: Диазепам (Реланиум) 10 мг или Мидазолам (Дормикум) 5 мг в/м или в/в. Тактика Актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Характеристика сыпи при заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой.
R21 Сыпь и другие неспецифические кожные высыпания
Корь.
3-4 сутки. По всему телу, этапность высыпания: 1 сутки – лицо, 2 сутки – туловище и руки, 3 сутки – ноги. Обильная пятнисто-папулезная сыпь пурпурного цвета с неровными краями, сливная; исчезает в таком же порядке, как и появилась. Бурая пигментация, отрубевидное шелушение – вторичные изменения.
Краснуха.
1-3 сутки. Сыпь по всему телу, появляется в течение нескольких часов, характерна сыпь на спине, ягодицах. Обильная мелкопятнистая сыпь бледно-розового цвета круглой или овальной формы, элементы не сливаются. Вторичных изменений нет.
Скарлатина.
1-2 сутки. По всему телу, появляется в течение нескольких часов. Обильная точечная розеолезная сыпь розового или красного цвета на гиперемированном фоне со сгущением в крупных естественных складках, бледный носогубный треугольник. Крупнопластинчатое шелушение на ладонях и подошвах, отрубевидное в других местах – вторичные изменения после исчезновения сыпи.
Ветряная оспа.
1 сутки. По всему телу (включая волосистую часть головы), нередко в полости рта; характерны повторные «волны» высыпаний. Множественные розеолы и папулы розового цвета через несколько часов образуют пузырьки (везикулы) размером 1-6 мм, при проколе пузырьки спадаются, через 1-2 дня подсыхают с образованием корочек, отпадающих на 2-3 неделе. Вторичных изменений нет.
Брюшной тиф.
8-10 сутки. Живот, поясница, реже – грудь, спина, конечности; появление сыпи «волнами» на протяжении лихорадочного периода («подсыпание»). Единичные розеолы розового или бледно-розового цвета с четкими краями овальной формы, часто розеоло-папулы. Вторичных изменений нет.
Псевдотуберкулез; кишечный иерсиниоз.
1-7 сутки. Симметрично в области суставов на сгибательных поверхностях конечностей, боковых участках туловища, сгущается в естественных складках кожи; появляется одномоментно.
Множественные точечные розеолы красного цвета на нормальном фоне кожи; могут встречаться пятнистые, пятнисто-папулезные, уртикарные элементы; часто эритема и отек на кистях, стопах, лице и шее (симптомы «капюшона», «перчаток» и «носков»), узловатая эритема при рецидивах. В качестве вторичных изменений – бурая пигментация с последующим шелушением, отрубевидным на туловище, пластинчатым на кистях и стопах.
Сыпной тиф, болезнь Брилла-Цинссера.
На 4-6 сутки. Боковые поверхности туловища, грудь, сгибательные поверхности конечностей; сыпь появляется в течение 1-2 дней.
Обильные розеолы, бледно-розовые или пурпурные размером от 1 до 3-5 мм с нечеткими краями, часто образуются петехии вторичные (в розеолах) или первичные (вне розеол).
Менингококковый сепсис (менингококцемия)
1 день (через несколько часов от начала заболевания). Дистальные участки конечностей, ягодицы, в тяжелых случаях сыпь появляется на туловище, редко – на лице; повторные высыпания в течение нескольких дней.
Множественные геморрагические элементы с цианотичным оттенком, звездчатой формы, выступающие над уровнем кожи, размером от 2-3 мм до нескольких сантиметров.
В качестве вторичных изменений – некрозы с отторжением некротизированных участков, образование рубцов.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.
3-5 сутки. Боковые поверхности груди, подмышечные впадины, внутренние поверхности рук, бедер; сыпь появляется в течение первого дня.
Необильная петехиальная, в отдельных случаях возможны кровоизлияния в слизистые оболочки, склеру. Пигментация в качестве вторичных изменений.
Сибирская язва
С 1 суток. Открытые части тела (голова, шея, руки); высыпания достигают максимального развития через 3-5 суток. Единичные сибиреязвенные карбункулы, инфильтраты пурпурного цвета, окруженные широким отеком кожи, в центре находится плотная черная корка, вокруг нее пузырьки с кровянистым содержимым, безболезненные. Остаются рубцы.
Рожа.
1 сутки. Лицо, волосистая часть головы, нижние конечности, реже другая локализация; развивается в течение 1-2 дней. Очаг воспаления ярко-красного цвета, горячий и болезненный при пальпации, с приподнятым валиком по краям, внедряющимся в нормальную кожу в виде «языков пламени». Шелушение и пигментация после исчезновения сыпи.
Лаймская болезнь.
1 сутки болезни, начало заболевания с появления эритемы. На месте присасывания клеща, чаще на коже туловища, конечностей; вторичные (дочерние) эритемы на любых участках кожи; размеры эритемы увеличиваются («ползучая» эритема).
Мигрирующая эритема размером от 3 до 10 см (иногда до 60 см); ярко-красного цвета по периферии, бледнеет в центре («кольцевидная»). Пигментация и шелушение после исчезновения сыпи.
(Нац. рук-во по СМП 2015 г)
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
R50 Лихорадка неясного происхождения
R50.0 Лихорадка с ознобом
R50.1 Устойчивая лихорадка
R50.9 Лихорадка неустойчивая
Лихорадка неясного генеза - повышение температуры тела выше 38,3 С в течение более 3 недель при отсутствии выявленной причины после однонедельного интенсивного диагностического поиска. (Нормальная температура при измерении в полости рта и прямой кишке - до 37,3 С).
Анамнез. Наличие хронических заболеваний (ВИЧ, сахарный диабет, гемобластозы, нейтропения, заболевания печени). Регулярный прием лекарственных средств (глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, антибиотики). Перенесенные операции (протезирование тазобедренного сустава, клапанов сердца).
Эпидемиологический анамнез. Пребывание в районах, эндемичных по инфекциям (подозрение на паразитозы). Внутривенное употребление наркотиков (риск бактериального эндокардита, вирусного гепатита).
Виды лихорадок (по варианту температурной кривой)
Перемежающаяся лихорадка – с чередованием нескольких суток лихорадки, с падением температуры более чем на 1 градус С, затем возобновление лихорадки (при малярии). Ремиттирующая лихорадка с суточными колебаниями температуры более 1 градуса С (при гнойной инфекции, злокачественных новообразованиях). Волнообразная лихорадка с чередованием периодов постоянной или ремиттирующей лихорадки с периодами нормальной температуры (при хр. бруцеллезе, лимфогранулематозе). Постоянная лихорадка (при инфекциях, особенно вирусных). Объективный осмотр
Кожа: петехиальные высыпания (при менингококковой инфекции);
пузырьковые высыпания (при стафилококковом или гонококковом сепсисе);
мигрирующая эритема (при лаймском боррелиозе).
Лимфоузлы: увеличенные лимфоузлы (лимфаденит, лимфома).
Сосуды: гиперемия и болезненность кожи над расширенными венами (тромбофлебит);
плотные и болезненные височные артерии (при гигантоклеточном артериите).
Суставы: распухание и болезненность (артрит, артроз).
ЛОР-органы: болезненность при пальпации в проекции придаточных пазух (синусит).
Гнойные налеты на миндалинах (тонзиллит). Осмотр барабанной перепонки, ее гиперемия, перфорация, боль при надавливании на козелок у детей (отит).
Молочные железы: пальпаторное выявление опухоли, болезненность, выделения из сосков (мастит).
Легкие: влажные хрипы, ослабление дыхания (пневмония, плеврит).
Сердце: шум при аускультации (возможен бактериальный эндокардит)
Живот: увеличение органов, болезненность при пальпации, обнаружение опухолевидного образования. Болезненность при поколачивании в проекции почек.
Урогенитальная зона: У женщин. Выделения из влагалища, увеличение придатков матки, болезненность при пальпации низа живота.
У мужчин. Выделения из уретры, увеличение предстательной железы, яичек, их болезненность.
Прямая кишка: патологические примеси в стуле, патологические образования при обследовании per rectum.
Возможные заболевания
Инфекции
Бактериальные инфекции (абсцессы, инфекция мочевых или желчных путей, сепсис, инфекционный эндокардит, туберкулез, лаймский боррелиоз, бруцеллез, остеомиелит, брюшной тиф, паратифы, синусит, лакунарная или фолликулярная ангина).
Вирусные и хламидийные инфекции, риккетсиозы (инф. мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ-инфекция, Ку-лихорадка, орнитоз).
Протозойные инфекции (малярия, токсоплазмоз, амебиаз).
Злокачественные новообразования
Гемобластозы (лейкозы, лимфомы и лимфогранулематоз).
Солидные опухоли (почки, печени, поджелудочной железы, желудка, легкого).
Иммунные болезни
Лекартвенная аллергия. Ревматические болезни (острая ревматическая лихорадка, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит, гигантоклеточный периартериит и ревматическая полимиалгия). Саркоидоз. Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит). Синдром хронической усталости.
Симуляция, аггравация.
Исключение следующих распространенных заболеваний:
Пневмония (рентгенография грудной клетки, аускультация)
Инфекция мочевых путей (анализ мочи)
Гайморит (УЗИ или рентгенография черепа)
Консультация специалистов
Гинеколог (органы малого таза у женщин), невролог (подозрение на менингит - спинномозговая пункция), гематолог (подозрение на гемобластоз - пункция костного мозга), онколог (выявление очаговой патологии и биопсия), инфекционист, ревматолог.
Неотложная помощь
Лихорадка с температурой менее 38 градусов не требует лечения. При лихорадке более 38 градусов лечат основное заболевание, дают обильное питье, назначают парацетамол 20 мг/кг внутрь однократно, затем по 15 мг/кг каждые 6 часов. Ацетилсалициловую кислоту детям не назначают во избежание синдрома Рея.
«Руководство по первичной медико-санитарной помощи» «ГОЭТАР-Медиа»
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
А48.3 Инфекционно-токсический шок
-  систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст (у детей снижение АД на 20% от нормы);
Уровень артериального давления у детей


Возраст

Норма
Уровень САД, меньше на 20% от нормы

Возраст

Норма
Уровень САД, меньше на 20% от нормы

Новорожд.
70 / 40
55
5 лет
100 / 58
80

3 мес.
85 / 40
58
6 лет
100 / 60
80

6 мес.
90 / 55
72
8 лет
100 / 65
80

1 год
92 / 55
73
10 лет
105 / 70
84

2 года
94 / 56
75
12 лет
110 / 70
88

4 года
98 / 56
78
14 лет
120 / 70
95

-  нарушение сознания;
-  олигурия;
-  ЧДД больше 20 в 1 минуту;
-  число сердечных сокращений (ЧСС) более 90 в 1 минуту;  
-  температура тела выше 38 С или ниже 36 С;
-  наличие очага инфекции (не всегда).
ПОМОЩЬ:
Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода. В/в введение Натрия хлорида 0,9% 500-1000 мл или ГЭК 6% 500 мл.
Преднизолон 90-120 мг (5-10 мг/кг) или Дексаметазон 12-16 мг (0,6 мг/кг) в/в.
При недостаточном эффекте:
Норадреналин (Норэпинефрин)16 мг в 250 мл физ. раствора 0,5-5 мкг/кг/мин или
Допамин 200 мг в 250 мл физраствора 15-25 мкг/кг/мин в/в капельно.
Детям
Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода FiO2 1,0
Глюкометрия
Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
Преднизолон 5-10 мг/кг или Дексаметазон 0,6 мг/кг в/в.
Натрия хлорид 0,9% - 15-20 мл/кг в/в болюсно, далее 40 мл/кг/час
При отсутствии стабилизации состояния в течение 20 минут:
Допамин 200 мг в 250 мл физраствора 15-25 мкг/кг/мин в/в капельно или
Эпинефрин 0,5-1 мг/кг/мин в/в.
При недостаточном эффекте (для реаним. бригады):
Норадреналин (Норэпинефрин) 0,1-0,5 мкг/кг/мин в/в (вводить только через центральный венозный катетер).
При нарушении дыхания (ДН III-IV ст):
Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в
Мидазолам (Дормикум) 1 мл или
Диазепам (Реланиум) 2 мл в/в;
Кетамин 1 мг/кг в/в. Пропофол 2 мг/кг в\венно (для реанимационных бригад) Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки.
ИВЛ / ВВЛ.
Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа. При повторном отказе - актив в ОКМП.


~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
ОРВИ, грипп
ОРВИ (J06.9 ОРВИ, неуточненная) Жалобы. Озноб, общая слабость, ломота в теле; катаральные явления: насморк, слизистые выделения из носа, заложенность носа, першение в горле, сухой кашель или кашель с мокротой.
Объективно. Гипертермия. Серозно-слизистые выделения из носа. Гиперемия слизистой глотки, отсутствие налетов на миндалинах и хрипов в легких (жесткое дыхание). Грипп (J11 Грипп, вирус не идентифицирован) Жалобы. Озноб, общая слабость, ломота в теле, боль в мышцах, боль в глазных яблоках  при взгляде на источник света, головная боль; першение в горле, саднение за грудиной, сухой болезненный кашель (трахеит). Эпидемиологический анамнез. Контакт с больным гриппом или с внезапно заболевшим лихорадящим больным в течение предполагаемого инкубационного периода (1-3 дня). Пребывание в регионе с высокой заболеваемостью гриппом. Объективно. Острое начало заболевания, резкое повышение температуры тела (38-40 С) в течение нескольких часов, в течение суток. Выраженная интоксикация. Гиперемия лица, слизистой зева, инъекция склер. При тяжелой форме могут быть менингеальные симптомы (явления менингизма) и геморрагический синдром (петехиальная сыпь на коже и слизистых, носовые кровотечения, кровохарканье). Осложнения Острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность с развитием отека легких.
Отек-набухание головного мозга. Вторичные инфекции: пневмонии, синуситы, отиты. Обострение имеющихся хронических заболеваний. Инфекционно-токсический шок: систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст., нарушение сознания, олигурия, ЧДД больше 20 в 1 минуту, ЧСС более 90 в 1 минуту, температура тела выше 38 С или ниже 36 С.
ПОМОЩЬ: ОРВИ: лечения не требует. грипп: пульсоксиметрия. При температуре выше 38 С:
Физические методы охлаждения Взрослым:
Парацетамол 0,5 (500 мг) внутрь или
Кеторолак 30 мг в/в или в/м Детям: Парацетамол 10-15 мг/кг внутрь или в свечах или Метамизол натрия (Анальгин) 10 мг/кг в/м Хлоропирамин 0,1 мл/год жизни в/м При бледной гипертермии: Дротаверин 0,1 мл/год жизни в/м При судорогах: Диазепам 0,3-0,5 мг/кг в/м или 0,2 мг/кг в/в При гриппе Анальгин и Аспирин противопоказаны Противосудорожная терапия при отсутствии судорог не показана
Тактика
Актив в ЛПУ. Госпитализация требуется у взрослых: беременные при средней степени тяжести и тяжелом течении; больные с тяжелым течением; больные с осложнениями; дети со стенозом гортани; больные из организованных коллективов. у детей: возраст до 1 месяца, дети с отягощенным преморбидным фоном, при судорогах. При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ (в ОКМП - детям), беременным дополнительно - в ЖК.
При осложнениях у взрослых (нарушении сознания, ЧДД более 24 в мин., сатурацией < 92%, кровохаркании), у детей (адинамия, нарушение сознания, признаки гипоксии, отказ от еды):
Взрослые: Ингаляция кислорода. Катетеризация вены
Полиионные растворы 500 мл в/в капельно 20 кап. в мин.
Аскорбиновая кислота 5%-5 мл (250 мг) в/в Детям: Полиионные растворы или Натрия хлорид 10 мл/кг/час. Преднизолон 2 мг/кг в/в
Пульсоксиметрия. Оксигенотерапия FiO2 0,5 При инфекционно-токсическом шоке:
См. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
Тактика Госпитализация. При отказе – актив на "03" через 2 часа. При повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.
Основные препараты для лечения гриппа.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
ЧСС, ЧД, АД у детей
возраст
примерный вес
ЧД границы нормы
ЧСС границы нормы

1 месяц
4 кг
20-40
100 (130) 150

6 месяцев
7 кг
20-40
90 (120-125) 130

1 год
10 кг
20-30
80 (110-120) 130

3 года
14 кг
20-30
70 (100-110) 130

5 лет
20 кг
20-30
70 (100) 130

7 лет
25 кг
20-30
70 (80-95) 120

10 лет
33 кг
12-20
60 (78-80) 100

12 лет
40 кг
12-20
60 (75-82) 100

15 лет
50 кг
12-20
60 (72-78) 100

взрослые
60-80 кг
12-20
60 (65-75) 100


Дозы лекарств у детей при ОРВИ Ксилометазолин интраназально:  детям старше 2 лет по 1-2 кап. в каждый нос.ход 3-4 раза в сутки. Нафазолин и тетризолин интраназально:  детям старше 2 лет - 1-2 кап. 0,025% р-ра в кажд. нос.ход 4-6 раз в сутки; детям с 6 лет - по 2 кап. 0,05% р-ра в каждый нос.ход 4-6 раз в сутки. Оксиметазолин интраназально:  новорожд. по 1 кап. 0,01% р-ра в каждый нос. ход 2 р. в сутки; детям старше 5 мес. - 1-2 кап. в кажд. носов. ход 2 раза в сутки; детям старше 1 года - 1-2 кап. 0,025% р-ра 2 раза в сутки; детям старше 6 лет - 1-2 кап. 0,05% р-ра 2 раза в сутки. Фенспирид (эреспал) детям до 12 лет в растворе из расчета 4 мг/кг в сутки (2-3 раза в день) ~ ~ ~
НУРОФЕН: при температуре 38 С детям до 1 года или при температуре 38,5-39 С детям старше 1 года в виде суспензии: 3-6 мес – 2,5 мл не более 3 раз в сутки; 6 – 12 мес – 2,5 мл 3-4 раза в сутки; 1-3 года – 5 мл 3 раза в день.
Хлоропирамин (супрастин), Прометазин (пипольфен) 3 раза в сутки: до 3 лет - 0,005; детям до 5 лет - 0,01; старше 5 лет - 0,03-0,05. ~ ~ ~ АРБИДОЛ
Детям с 2 до 3 лет назначают сироп.
С 3 лет внутрь, до приема пищи. Разовая доза: 3-6 лет – 50 мг 4 раза в день;
6-12 лет – 100 мг 4 раза в день 5 дней;
старше 12 лет – 200 мг 4 раза в день в течение 5 дней. Интерферон лейкоцитарный человеческий интраназально: 1-3 капли в каждую половину носа каждые 2 часа в теч. 2-3 суток. Интерферон альфа-2 (виферон) ректально: по 150 тыс МЕ детям до 5 лет; по 500 тыс МЕ детям 5 лет и старше 2 раза в сутки в течение 5 дней. Через 2-3 дня, если есть необходимость, прием виферона повторяют 1 свеча 2 раза в сутки 1 день (4-6 таких курсов).
ОРВИРЕМ (сироп)
1-3 года: 1-й день по 10 мл 3 раза в день, во 2-3 дни по 10 мл 2 раза в день, на 4 день – по 10 мл 1 раз в день;
3-7 лет: 1-й день по 15 мл 3 раза в день, 2-3 день – по 15 мл 2 раза в день, 4-й день – 15 мл 1 раз в день.
Римантадин детям старше года внутрь 5 мг/кг в сутки (не более 15 мг/кг) в 2 приема в течение 5 дней.
Римантадин альгинат сироп 2% внутрь детям старше года: 1 день - 10 мг 3 р в сутки; 2 и 3 день - 10 мг 2 раза в сутки; 4-5 день 10 мг 1 раз в сутки.
ТАМИФЛЮ
Детям старше 1 года суспензия для приема внутрь.
Детям весом менее 15 кг – 30 мг; детям весом 15-23 кг – 45 мг; детям весом 23-40 кг – 60 мг; детям весом более 40 кг – 75 мг;
детям старше 12 лет – 75 мг 2 раза в сутки, в течение 5 дней.
ЭРГОФЕРОН (таблетки)
С 6 мес. Первые 2 часа каждые 30 минут, затем в течение первых суток еще три приема через равные промежутки времени. Со 2-х суток и далее – по 1 таб.3 раза в день до полного выздоровления (детям в возрасте от 6 мес. до 3 лет таблетку растворяют в 10-15 мл кипяченой воды комн. температуры).
~ ~ ~
Фузофунгин (биопарокс) старше 2,5 лет: 2-4 ингаляции в каждый носовой ход и полость рта 3-4 раза в сутки. (5-7-10 дней).
СУПРАКС
6-12 мес – 2,5-4 мл на 1-2 раза в сутки; 2-4 года – 5 мл на 1-2 раза в сутки;
5-11 лет – 6-10 мл на 1-2 раза в сутки; старше 12 лет – 400 мг на 1-2 раза в сутки.
БРОМГЕКСИН (внутрь)
До 2 лет – 2 мг; 2-6 лет – 4 мг; 6-14 лет – 8 мг; старше 14 лет – 8-16 мг 3 раза в сутки. МАКРОЛИДЫ Спирамицин до 12 лет 15 000 ЕД/кг, старше 12 лет 500 тыс ЕД 2 раза в сутки; Рокситромицин до 12 лет 5-8 мг/кг, детям старше 12 лет 0,25-0,5 2 раза в сутки; Азитромицин до 12 лет 5 мг/кг, старше 12 лет по 500 мг 1 раз в сутки 3-5 дней (в первые сутки двойная доза) Кларитромицин до 12 лет 7,5-15 мг/кг, старше 12 лет по 0,5  2 раза в сутки. ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Лечение и экстренная профилактика гриппа у взрослых Осельтамивир (Тамифлю)  75 мг х 2 раза в день (150 мг в сутки) в течение 5 дней - лечение. 75 мг х 1 раз в сутки в течение 10 дней - профилактика. Занамивир (Реленза) 2 ингаляции по 5 мг х 2 раза в день (суточная доза - 20 мг) (в первый день интервал между ингаляциями - 2 часа) в течение 5 дней - лечение 2 ингаляции по 5 мг х 1 раз в день в течение 10 дней - профилактика Ингавирин 90 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней - лечение 90 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней - профилактика Арбидол 200 мг х 4 раза в день (суточная доза - 800 мг) в течение 5-7 дней - лечение 200 мг х 1 раз в день в течение 10-14 дней - профилактика Рекомбинантный альфа-2b интерферон (Виферон) 500 000 МЕ х 2 раза в сутки в течение 5 дней ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Дифтерия
А 36.0 Дифтерия глотки
А 36.1 Дифтерия носоглотки
А36.2 Дифтерия гортани
А36.8 Другая дифтерия
А36.9 Дифтерия неуточненная
Локализованная дифтерия ротоглотки:
Островчатая:  на  поверхности  миндалин  вне  лакун  плотно  сидящие фибринозного  характера  единичные  или  множественные  островки налёта  с  неправильными  очертаниями;  умеренная  отёчность  миндалин; часто умеренная температура.
Плёнчатая: неяркая  гиперемия  и  умеренный  отёк  миндалин  и  дужек; фибринозные  налёты  на  выпуклой  поверхности  миндалин сначала в виде полупрозрачной плёнки, снимающейся и появляющейся вновь; к концу первых началу вторых суток налёты плотные  гладкие,  иногда  с  перламутровым  или  сероватым  оттенком,  снимаются с трудом, снятие сопровождается кровоточивостью; налёты покрывают всю миндалину или значительную её часть; региональные  лимфатические  узлы  умеренно  увеличены  и чувствительны  при пальпациии.
Распространённая дифтерия ротоглотки:  в  отличие  от локализованной формы налеты  распространяются  за  пределы  миндалин (на  дужки язычок, боковые и заднюю стенки глотки); отёка мягкого нёба и подкожно-жировой клетчатки шеи нет.
Субтоксическая дифтерия ротоглотки: местная умеренная отёчность миндалин, дужек и языка;  распространение  отёка  подкожно-жировой  клетчатки  только  над региональными  лимфатическими  узлами (чаще  к  концу  первых началу вторых суток).
Токсическая дифтерия ротоглотки: бурное развитие заболевания; симптомы интоксикации (выраженная общая слабость и вялость, лихорадка 3940 °С,  головная  боль,  озноб,  повторная  рвота, бледность кожных покровов, тахикардия, возможно возбуждение); местные  проявления:  отёк  зева,  начинающийся  с  миндалин  с  последующим распространением на дужки, язычок, мягкое и твёрдое нёбо; слизистая  над  отёком  чаще  умеренно  гиперемированная  с цианотичным  оттенком;  возможна  яркая  гиперемия;  увеличение  и болезненность региональных лимфатических узлов; боль при глотании (с первых часов заболевания); появление  и  быстрое распространение  налётов по поверхности  миндалин  и  за  их  пределы,  фибринозно-гнойные плотные налеты снимаются с трудом; резкий приторно-сладкий запах изо рта.
Степень тяжести токсической дифтерии в зависимости от отёка  подкожно-жировой клетчатки шеи (безболезненный, тестоватой консистенции): 
 I степень распространение отёка до середины шеи;
 II степень распространение отёка до ключицы;
 III степень распространение отёка ниже ключицы.
Гипертоксическая дифтерия ротоглотки: внезапное бурное начало с температурой 40 °С и выше, многократной рвотой, нарушениями сознания, судорогами; с  первых  часов  могут  развиваться  тяжёлые  гемодинамические расстройства,  когда  налёты  ещё  могут  отсутствовать,  либо  только начинают появляться; отёк  подкожно-жировой  клетчатки,  выраженная  реакция региональных  лимфатических  узлов  и  все  местные  признаки  тяжёлой  токсической дифтерии могут развиваться уже в течение первых суток. 
Осложненные формы Дифтерийный круп с ОДН I стадия - "лающий" кашель, осиплость голоса; II стадия - "пилящее" дыхание, афония, вынужденное положение с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры (надплечья отведены назад, голова запрокинута), инспираторная одышка; III стадия - асфиксия, психомоторное возбуждение с исходом в кому, тахикардия, гипертензия с переходом в гипотензию.
Дифтерийный полирадикулоневрит (на 6-8 неделе) Поперхивание, дисфагия, "провисание" - парез и паралич мягкого неба, нарушение дыхания из-за развития паралича дыхательной мускулатуры.
Инфекционно-токсический шок
Тахикардия, критическое снижение температуры тела, снижение АД.
ПОМОЩЬ:
ЭКГ(ЭКП) При локализованных формах:
Не требует лечения на догоспитальном этапе. При токсических формах:
Катетеризация вены
Преднизолон 90-120 мг в/в
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно
Ингаляция кислорода
Пульсоксиметрия
Применение ларингеальной трубки противопоказано.
При стенозе гортани III-IV степени:
Перед интубацией:
Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл (0,5-1 мг) в/в
Мидазолам (Дормикум) 1 мл или
Диазепам (Реланиум) 2 мл в/в
Кетамин 1 мг/кг в/в
Санация верхних дыхательных путей
Интубация трахеи
ИВЛ / ВВЛ
Попытка интубации трахеи должна быть однократной.
При невозможности интубации трахеи
Коникотомия. ИВЛ/ВВЛ.
При нарушениях сердечного ритма:
См. нарушения сердечного ритма и нарушения проводимости.
Тактика
Госпитализация. При отказе от госпитализации: взрослые – актив в ЛПУ;
дети – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.
При стенозе III-IV ст. для фельдшерской бригады - вызов врачебной бригады.



Антибактериальные препараты, используемые при лечении дифтерии.
~ ~ ~ Цефалоспорины ~ ~ ~
Цефалексин. Доза - 25-50 мг/кг/сут. В тяжелых случаях доза может быть увеличена до 100 мг/кг/сут. Кратность приема 4 раза в сутки внутрь.
Цефуроксим. Средн. терапевтическая доза - 125 мг 2 раза в сутки внутрь.
Цефаклор. Доза - 20 мг/кг/сут. Кратность приема 3 раза в сутки.
Цефазолин. Доза 50-100 мг/кг/сутки. 3-4 раза в сутки внутримышечно.
~ ~ ~ Макролиды ~ ~ ~
Азитромицин (сумамед, азивок). Доза - 10 мг/кг/сут. Внутрь 1 раз в сутки за 1 час до еды или спустя 2 часа после еды. Длительность лечения 3 дня.

Рокситромицин (рулид). Доза  5-8 мг/кг/сут. Внутрь за 15-30 мин. до еды. Кратность приема - 2 раза в сутки. Длительность лечения - 10 дней.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
А37.0-А37.9 Коклюш
Наиболее часто у детей 3-6 лет. Характерна осенне-зимняя сезонность. Инкубация - 3-15 дней, (чаще 5-7 дней).  Катаральный период (предсудорожный период) 3-14 дней: постепенное начало, самочувствие ребенка не страдает, температура тела нормальная, катаральные явления отсутствуют. Сухой, навязчивый, постепенно усиливающийся кашель. Патологические изменения в легких отсутствуют.  Период приступообразного кашля (в течение 2-8 недель). Появляются приступы спастического или конвульсивного кашля, состоящего из серии коротких кашлевых толчков и последующим протяжным вдохом (реприз). Длительность приступа от нескольких секунд до 2-4 минут. В конце приступа возможна рвота. В течение суток приступы повторяются от 8-10 до 20-30 раз в зависимости от тяжести заболевания. Одутловатость лица, кровоизлияния на коже и конъюнктивах, язвочка на уздечке языка. В легких признаки острого бронхита с обструктивным компонентом (сухие и влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы). При перкуссии - мозаичность, чередование участков тимпанита и зон с притуплением перкуторного тона (нижние отделы, межлопаточное пространство). При тяжелом течении - судороги, а у детей первого года жизни - остановка дыхания, а также геморрагический синдром - геморрагии на коже шеи, плечевого пояса, кровоизлияния в склеры. Далее периоды ранней и поздней реконвалесценции, длящиеся от 2 до 6 недель. Осложнения: пневмония, ателектазы легких, эмфизема средостения и подкожной клетчатки, энцефалопатии.
ПОМОЩЬ: На догоспитальном этапе лечения не требуется Тактика Актив в ЛПУ Госпитализация: детей до 3 лет; беременных; при тяжелом течении; при осложнениях (дыхательная недостаточность, пневмонии, ателектазы, апноэ, ОНМК, кровотечения, кровоизлияния в склеру, слизистые оболочки и др.), при наличии эпидемиологических показаний - необходимость изоляции пациента. При транспортировке - ингаляция увлажненного кислорода. При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ, беременным - дополнительно в ЖК
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Скарлатина, ветряная оспа, корь, краснуха
B05.9 Корь. Сыпь появляется с 35-го дня болезни, пятнисто-папулёзная, несливная, с этапностью высыпаний. Иногда бывают пятна Коплика-Филатова-Вельского, сопутствующий конъюнктивит.
B06.9 Краснуха. Сыпь пятнистая, увеличены затылочные, реже задне-шейные, заушные и другие группы лимфатических узлов. Сыпь возникает не с начала болезни, но обычно является поводом для обращения к врачу.
B01.9 Ветряная оспа. Элементы сыпи разные: пятно, папула, пузырёк, корочка. В первые 12 дня вся сыпь может иметь вид пятен. Аналогичные высыпания возможны на слизистых оболочках и конъюнктиве.
Среди осложнений этих инфекций могут быть менингит, менингоэнцефалит и энцефалит, а при кори пневмония. При ветряной оспе не вводят ни ацетилсалициловую кислоту, ни ибупрофен. У беременных ветряная оспа может вызвать выкидыш в начале беременности; пневмонию у новорожденного, при заболевании в конце беременности. Больного госпитализируют по эпидемиологическим показаниям и при осложнениях. 
A38 Скарлатина. Фебрильная лихорадка с сыпью может быть проявлением скарлатины. При этом определяют ангину в сочетании с обильной мелкоточечной сливной сыпью на гиперемированной коже, особенно в складках (остаётся чистым носогубный треугольник патогномоничный признак). "Малиновый язык" - ярко-красный язык с крупными сосочками.
Осложнения скарлатины: паратонзиллярный и ретротонзиллярный абсцесс с выраженным тризмом, асимметрией миндалин;  гнойный лимфаденит с выраженным увеличением поднижнечелюстных лимфатических узлов, инфильтратом в этой области, гиперемией кожи (не обязательно) и резкой болезненностью при пальпации. ПОМОЩЬ:
Не требует лечения на догоспитальном этапе. При температуре тела выше 390С:  Физические методы охлаждения;
Метамизол натрия (Анальгин) 50%-2 мл в/м или  Парацетамол 0,5 внутрь. Тактика Актив в ЛПУ. Госпитализация беременных; лиц из организованных коллективов (общежитие, воинская часть, интернат, дом ребенка и т.д.); при тяжелом течении; при наличии осложнений. При отказе – актив в ЛПУ, беременным - дополнительно актив в ЖК.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
В26 Эпидемический паротит
Больной паротитом заразен за 1-2 дня до появления первых признаков болезни и в течение 9 дней после ее начала. Заболевание, как правило, начинается остро. Лихорадка до 40 градусов, боль в области уха или перед ним, особенно при жевании и глотании, повышенное слюноотделение. Особенно резкая боль - при попадании пищи, вызывающей обильное слюноотделение (например, кислой). Воспаление околоушной слюнной железы: появление впереди ушной раковины быстро распространяющейся припухлости, максимальное увеличение к 5-6-му дню. Характерный вид больного: мочка уха оттопырена кверху и вперед. Пальпация этого места болезненна. Лихорадка сохраняется в течение 5-7 дней. Осложнения: панкреатит, поражение половых желез. ПОМОЩЬ: Не требует лечения на догоспитальном этапе Тактика Актив в ЛПУ При температуре более 38 градусов: Кеторолак 30 мг в/м. Тактика Госпитализация при среднетяжелом и тяжелом течении, в том числе у беременных; при осложнениях; из организованных коллективов. При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ, беременным - дополнительно актив в ЖК.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Пищевая токсикоинфекция и другие кишечные инфекции неясной этиологии
A09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения
Гастроэнтерит
Лихорадка. Тошнота, частая рвота (с примесью пищи, с примесью желчи), многократный стул (водянистый, кашицеобразный; желтого, коричневого цвета, цвета рисового отвара; с примесью слизи, крови), боли в животе, вздутие, урчание. При поносе в сочетании со рвотой возможно судорожное сведение конечностей (рука акушера).
Энтероколит (гастроэнтероколит)
Лихорадка. Жидкий стул ( с примесью слизи, иногда крови, часто скудный; зловонный). Схваткообразные боли в животе, тенезмы, урчание, вздутие.
СИМПТОМЫ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ
Лёгкая степень (I) Дефицит воды 40-50 мл/кг массы тела. Ребенок беспокоен, жадно пьет. Родничок и глазные яблоки не изменены. Слизистая влажная. Тургор кожи хороший. Пульс нормальный. Тоны сердца громкие. АД нормальное. Диурез сохранен. Среднетяжёлая степень (II)
Дефицит воды 60-90 мл/кг массы тела. Ребенок спокоен, сонлив, раздражается при прикосновении, жадно пьет. Родничок слегка запавший, глазные яблоки мягкие. Слизистая сухая. Тургор кожи снижен. Пульс быстрый, слабый. Тоны сердца приглушены. АД снижено. Диурез снижен. Тяжёлая степень (III)
Дефицит воды 100-110 мл/кг массы тела. Ребенок вялый, сонливый, бледный. Родничок втянут, глазные яблоки запавшие. Ребенок не пьет. Слизистая сухая. Кожная складка расправляется через 2 секунды. Пульс нитевидный. Тоны сердца глухие. АД низкое. Диурез - менее 10 мл/кг массы тела (олиго, анурия).
ПОМОЩЬ: Уголь активированный (0,25) 20 таблеток размешать в воде, принять внутрь У детей: Лигнин гидролизный 100-1200 мг При боли в животе: Дротаверин 40 мг в/м. При многократной рвоте:
Метоклопрамид 10 мг в/м.
При обезвоживании (эксикозе) I степени:Натрия хлорид + натрия цитрат + калия хлорид + глюкоза (Регидрон) 1 пакет растворить в 1 литре воды, внутрь дробно.
Тактика Актив в ЛПУ.
 
При обезвоживании (эксикозе) II степени:
Катетеризация вены
Ацесоль или Хлосоль 400 мл в/в капельно. Детям: Натрия хлорид 0,9% или Полиионные растворы 20 мл/кг в/в. Тактика Госпитализация: дети до 3 лет, беременные, лица из организованных коллективов. При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ, беременным дополнительно - актив в ЖК. При обезвоживании (эксикозе) III-IV степени:
Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
Ацесоль или Хлосоль 400-1200 мл в/в струйно, затем
400-800 мл в/в капельно. Одновременно во вторую вену: Полиионные растворы 500 струйно, затем 500 мл в/в капельно. Детям: Натрия хлорид 0,9% или Полиионные растворы 30 мл/кг в/в капельно. Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
А82 Бешенство
Инкубационный период - от 10 дней до 3-4 месяцев (в некоторых случаях  до одного года). Вероятность заражения зависит от обстоятельств (например, если бешеное животное укусило человека через одежду, или если укус вызвал сильное кровотечение, вероятность заражения будет меньше). Имеет значение также место укуса: чем ближе к голове, тем риск развития заболевания выше, а инкубационный период  короче. Но если заболевание уже развилось, оно протекает всегда одинаково. Продромальный (период предвестников) Длится 13 дня. Сопровождается повышением температуры до 37,237,3 °C, угнетённым состоянием, плохим сном, бессонницей, беспокойством больного. Боль в месте укуса ощущается, даже если рана давно зарубцевалась.
Стадия разгара (гидрофобия) Длится 14 дня. Резко повышенна чувствительность к малейшим раздражениям органов чувств. Яркий свет, различные звуки, шум вызывают судороги мышц конечностей. Водобоязнь, аэрофобия. Больные становятся агрессивными, буйными, появляются галлюцинации, бред, чувство страха.
Период параличей (стадия «зловещего успокоения»)  Наступает паралич глазных мышц, нижних конечностей. Тяжёлые паралитические расстройства дыхания вызывают смерть. Общая продолжительность болезни 58 дней, изредка 1012 дней. ПОМОЩЬ: Диазепам (Реланиум) 10 мг в/м.
Тактика Защита персонала от заражения (маска, перчатки, очки).
Госпитализация.
При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Боррелиоз, болезнь Лайма
A69 Системный клещевой боррелиоз (болезнь Лайма)
Человек заражается в природных очагах болезни Лайма. Передача инфекции осуществляется при укусе клеща (инокуляция), хотя не исключается возможность инфицирования и при попадании фекалий клеща на кожу, с последующим их втиранием при расчесах (контаминация). В случае разрыва клеща, при неправильном удалении, возбудитель может попасть в рану.
Инкубационный период 2-30 дней, в среднем 14 дней. Первый период. Продолжается в среднем 7 дней. 
Синдром интоксикации: головная боль, озноб, тошнота, лихорадка от субфебрильной до 40 0С, миалгии и артралгии, выраженная слабость, быстрая утомляемость, сонливость. Нередко определяется регионарный к месту укуса клеща лимфаденит, ригидность мышц затылка. 
Эритема на месте укуса клеща - основной клинический признак болезни Лайма. На месте укуса - красное пятно или папула, краснота постепенно увеличивается по периферии, достигая размеров 1-10 см, иногда до 60 см и более, появляется цианотичный оттенок. Эритема округлой или овальной формы обычно горячая на ощупь, болезненная, часто - зуд и жжение. Наружная граница пораженной кожи, как правило, не возвышается над уровнем здоровой, более яркая с фестончатым краем. Нередко в центре создается просветление, что придает эритеме кольцевидную форму. Но часто она имеет вид гомогенного пятна. Эритема может сохраняться длительное время (месяцы), иногда исчезает без лечения через 2-3 нед, в отдельных случаях- быстрее (через 2-3 дня). На фоне этиотропной терапии она быстро регрессирует и к 7-10-му дню полностью исчезает, бесследно или оставляя после себя пигментацию и шелушение. На месте укуса клеща остается корочка или рубец. У ряда больных не только на месте укуса клеща, но и на других участках кожи возникают «дочерние» эритемы, вследствие гематогенного распространения боррелий. По сравнению с первичным очагом они меньших размеров и не имеют следов укуса клеща и зоны индурации в центре. Эритема может протекать без лихорадки и без интоксикации, являясь единственным симптомом БЛ. 
Первичная аллергическая реакция кожи на укус клеща не имеет ничего общего с клещевым боррелиозом, она исчезает через 1-2 дня после удаления клеща. Вместе с тем, заболевание может протекать без эритемы, но с лихорадкой, интоксикацией, что весьма затрудняет клиническую диагностику. В таких случаях подтверждение диагноза возможно лишь с помощью лабораторных методов исследования.
Второй период. Появление неврологических и кардиальных осложнений на 2-4 неделе болезни. Слабые симптомы раздражения мозговых оболочек могут появляться рано, когда еще сохраняется эритема, а выраженная неврологическая симптоматика чаще наблюдается спустя несколько недель от начала болезни, когда эритема уже исчезла. 
Серозный менингит сопровождается головной болью различной интенсивности, тошнотой, рвотой, светобоязнью, болезненностью глазных яблок, ригидностью затылочных мышц, реже выявляют другие симптомы раздражения мозговых оболочек. В спинномозговой жидкости - преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз (около 100 клеток в 1 мкл), содержание белка повышено, глюкозы - нормальное или слегка снижено. У 1/3 больных обнаруживают умеренные симптомы энцефалита в виде нарушения сна, снижения внимания, расстройства памяти, повышенной возбудимости, эмоциональных расстройств и др. Невриты черепных нервов встречаются более чем у половины больных. Наиболее часто поражается VII пара черепных нервов, нередко с парезом лицевых мышц, онемением и покалыванием пораженной половины лица, болями в области уха или нижней челюсти, без четких нарушений чувствительности. Могут поражаться также глазодвигательные, зрительные, слуховые, редко IX-Х пары черепных нервов. Возникают корешковые расстройства чувствительности в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника. Больные жалуются на боли, онемение, покалывание, чувство ползания мурашек, жжение и т. д. При обследовании обнаруживают снижение двигательных функций определенных групп мышц, снижение сухожильных рефлексов и различную степень нарушения чувствительности. Отмечается асимметрия выявленных нарушений. Одно из типичных неврологических расстройств - синдром Баннварта, который включает серозный менингит и поражение корешков спинальных нервов с преимущественной локализацией в шейно-грудном отделе позвоночника. Неврологические нарушения обычно полностью исчезают через 1 мес, но могут рецидивировать и приобретать хроническое течение. Поражение нервной системы может быть единственным проявлением БЛ, когда общеинфекционный синдром и эритема отсутствуют. 
В этом же периоде, на 5-й неделе, примерно у 8% больных возникают кардиальные нарушения: боли, неприятные ощущения в области сердца, перебои сердечных сокращений. На ЭКГ регистрируется атриовентрикулярная блокада различной степени, диффузные поражения мышцы сердца. Может развиваться миокардит, перикардит. Продолжительность кардиальных симптомов - от нескольких дней до 6 нед. На протяжении всего второго периода сохраняется слабость, мигрирующие боли в костях, мышцах, суставах.
Третий период. Характеризуется поражением суставов. Он начинается через 2 мес. и позже от начала болезни, иногда через 2 года. Обычно поражаются крупные суставы, особенно коленные, нередко с односторонней локализацией. В ряде случаев развивается симметричный полиартрит. Артриты, как правило, рецидивируют в течение нескольких лет и приобретают хроническое течение с деструкцией костей и хрящей.
ПОМОЩЬ:
При мигрирующей эритеме:
Не требует лечения на догоспитальном этапе. Тактика Актив в ЛПУ.
При явлениях менингоэнцефалита: см. Серозный менингит и менингоэнцефалит.
Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив через 2 часа на "03", при повторном отказе актив в ЛПУ. Беременным дополнительно в ЖК.
С целью профилактики после укуса клеща возможен однократный прием Азитромицина 500 мг или 10 мг/кг веса детям.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
А05.1 Ботулизм
Острое начало после употребления в пищу консервированных кустарным способом грибов (соленых, маринованных) или овощей, соленой или вяленой рыбы, копченостей, сала. Инкубационный период вариабелен от 24 ч до 23 сут и более (редко). 
Симптомы. Более чем у 2/3 больных вначале: тошнота, рвота до 35 раз, 24-кратный жидкий стул. Понос и рвота не бывают длительными (в пределах 624 ч) и к моменту появления неврологической симптоматики исчезают, сменяясь стойким запором за счет угнетения перистальтики. К характерным ранним жалобам относятся и жалобы на сухость во рту. У ряда пациентов рвота и понос могут отсутствовать болезнь проявляется сразу неврологической (паралитической) симптоматикой. Отличительная черта паралитического синдрома при ботулизме двусторонность и симметричность. Симптоматика как бы спускается сверху вниз. Нарушение зрения (появление тумана и/или пелены перед глазами, диплопия, усиливающаяся при взгляде в сторону); ограничение движений глазных яблок в стороны, расширение зрачков (мидриаз) и вялость или отсутствие всех зрачковых реакций (на свет и на конвергенцию с аккомодацией). В тяжелых случаях возможна полная наружная и внутренняя офтальмоплегия неподвижность глазных яблок с отсутствием всех зрачковых реакций. Акт глотания (в наиболее легких случаях возможны лишь жалобы на чувство "комка в горле" или незначительное затруднение при глотании твердой, сухой пищи. Далее, по мере нарастания тяжести заболевания, появляются нарушения глотания, поперхивание, выливание жидкости через нос.. Появляются охриплость, гнусавость, смазанность и невнятность речи ( в тяжелых случаях афония и анартрия). При исследовании полости рта обращают на себя внимание сухость и довольно часто гиперемия слизистых оболочек полости рта, густо обложенный бело-желтым налетом тугоподвижный язык, свисание мягкого неба, снижение или отсутствие глоточного и небного рефлексов. Функция внешнего дыхания. Развитие ОДН вследствие пареза дыхательной мускулатуры и аспирации слюны, рвотных масс. У большинства больных отсутствуют выраженные тахипноэ, цианоз кожных покровов, изменения в газовом составе артериальной крови и, что принципиально важно, могут (до определенного момента) отсутствовать активные жалобы на нехватку воздуха. Декомпенсация ОДН в подобных случаях манифестирует остановкой дыхания (апноэ). Температурная реакция неспецифична: легкие формы ботулизма протекают афебрильно, в тяжелых случаях может иметь место субфебрилитет. Высокая лихорадка, как правило, свидетельствует о присоединении вторичных микробных осложнений.
ПОМОЩЬ: Промывание желудка через зонд водой независимо от сроков заражения.
Активированный уголь 500-1000 мг/кг веса размешать в воде и ввести через желудочный зонд.
Катетеризация вены.
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно
Меглумина натрия сукцинат + калия хлорид + магния хлорид + натрия хлорид (Реамберин) 400 мл в/в капельно 60-80 кап. в минуту
Ингаляция кислорода
Пульсоксиметрия При нарушении дыхания и/или SpO2 < 90%:
Перед интубацией:
Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в.
Мидазолам (Дормикум) 1 мл или
Диазепам (Реланиум) 2 мл в/в.
Кетамин 1 мг/кг в/в (для линейных бригад).
Пропофол 2 мг/кг в/в (для спец. бригад).
Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки.
ИВЛ / ВВЛ. Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ. Беременным дополнительно актив в ЖК.


~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
А01.1-А01.4 Брюшной тиф, паратифы
Инкубационный период 1-3 недели. Слабость, головная боль, симптомы интоксикации, лихорадка. Вначале могут быть симптомы гастоэнтерита или фарингита. Далее заторможенность, брюшнотифозная экзантема: единичные розеолы 3-6 мм в диаметре, возвышающиеся над кожей с четкими границами. Брадикардия, снижение АД, рассеянные сухие хрипы в легких. Язык сухой, коричневатый налет с отпечатками зубов. Вздутие живота, урчание и болезненность в проекции слепой кишки. Увеличение печени и селезенки. Образование язв в толстом кишечнике с кровотечением и/или перфорацией (внезапные боли в животе, раздражение брюшины, напряжение брюшной стенки, уменьшение печеночной тупости), развитие перитонита.
ПОМОЩЬ:
Не требует лечения на догоспитальном этапе
При температуре тела выше 390:
Физические методы охлаждения Метамизол натрия (Анальгин) 50%-2 мл в/в или в/м.
При инфекционно-токсическом шоке:
См. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках независимо от степени тяжести. Избегать сильных толчков и тряски. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Вирусный гепатит
B19.0 Неуточненный вирусный гепатит с комой B19.9 Неуточненный вирусный гепатит без печеночной комы
Гепатит А - инкубация 1-4 недели. Гепатит В - инкубация 2-6 месяцев.
Продромальный (преджелтушный ) период (7-10 дней). Общая слабость, снижение аппетита, увеличение размеров печени (очень болезненная при пальпации, плотно-эластической консистенции с закругленным краем); в конце этого периода - темный цвет мочи и ахолия кала. Варианты преджелтушного периода: лихорадочный (гриппоподобный), астеновегетативный, диспептический, артралгический, смешанный вариант.
Период разгара. Желтуха (сначала желтушность склер, затем кожи и слизистых оболочек); нормальная температура тела; общая слабость; снижение аппетита; боли в правом подреберье, в эпигастрии; ощущение тяжести в эпигастрии, особенно после еды; увеличение печени. При тяжелой форме - повторная рвота, сонливость, геморрагический синдром (кровоизлияния в кожу в местах инъекций, носовые кровотечения). Осложнения Острая печёночная недостаточность: Энцефалопатия, геморрагический синдром, гипотензия, тахикардия, резкое уменьшение размеров печени с появлением «печёночного запаха» изо рта. Геморрагический синдром: (гепатиты B, D) петехии и экхимозы на коже, носовые кровотечения, гемоглобинурия, ОПН, осложнения беременности и родов.
ПОМОЩЬ:
Не требует лечения на догоспитальном этапе. Тактика:
При необходимости консультация хирурга: механическая желтуха (схваткообразные боли в верхней половине живота, в анамнезе ЖКБ, подозрение на опухоль поджелудочной железы и тд) или терапевта: острый токсический гепатит (прием токсических доз лекарств, напр., парацетамола, римантадина и тд.) Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.

При острой печеночной энцефалопатии (заторможенность, сонливость, икота):
Катетеризация вены
Декстроза (Глюкоза) 5%-500 мл или
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно. Тактика: Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Хронический вирусный гепатит (ХВГ)
В анамнезе указания на перенесенный ранее вирусный гепатит В, С или D (с гемоконтактным (парентеральным) механизмом заражения), установленный диагноз хр. вирусного гепатита. Данные о перенесенном заболевании могут отсутствовать (при субклиническом, стертом течении) и заболевание впервые выявляется при манифестации ХВГ с появлением желтухи. ХВГ с различной степенью активности процесса без формирования цирроза печени. Астеновегетативный синдром (общая слабость, недомогание, снижение работоспособности, повышенная утомляемость). Диспептический синдром (снижение аппетита, тошнота, боли в верхней половине живота, метеоризм). Гепатомегалия (печень плотной консистенции), реже спленомегалия. При декомпенсации функций печени: Желтуха кожи и склер, темная моча, ахолия кала. Геморрагический синдром (повышенная кровоточивость десен, носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу, петехиальная сыпь). ХВГ в цирротической стадии (фаза компенсации или декомпенсации функций печени). К выше указанным симптомам присоединяются следующие. Субфебрильная лихорадка. Печеночная энцефалопатия (от латентной до пекомы/комы); сосудистые "звездочки" на коже, "печеночные" ладони. Снижение массы тела. Гинекомастия. Печень плотной консистенции (может быть увеличена или нормальных размеров). Увеличение селезенки. Отеки стоп, голеней, асцит. Расширение вен передней брюшной стенки. Осложнения. Острая печеночная недостаточность, портальная гипертензия, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, гиперспленизма, присоединение бактериальной инфекции (флегмона кишки), развитие гепатокарциномы. ПОМОЩЬ Не требует лечения на догоспитальном этапе. Тактика Госпитализация в стационар при имеющихся клинических и/или эпидемиологических показаниях.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Геморрагическая лихорадка
А98.3, А98.4, А98.8 КВГЛ (контагиозные вирусные геморрагические лихорадки)
Эпидемиологический анамнез (пребывание в Африке, Южной Америке, контакт с людьми, прибывшими из этих районов, работа с обезьянами.
Острое начало болезни (при лихорадке Ласса-подострое), выражении интоксикация, развитие инфекционно-токсического шока.
Боль в животе, рвота, тошнота, жидкий стул со 2-3-го дня болезни (и  позже), олигурия.
Яркая гиперемия слизистой полости рта (при некоторых КВГЛ эрозивный фарингит и стоматит).
Геморрагический синдром (сыпь и кровоизлияния на коже и слизистых, желудочно-кишечные и другие кровотечения).
ПОМОЩЬ: Катетеризация вены. Полиионные растворы 500-1000 мл или Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/в капельно. Хлоропирамин 0,1 мл на год жизни в/м.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Герпес
В02.9 Опоясывающий лишай без осложнений
В02.7 Диссеминированный опоясывающий лишай
Поражение кожи.  Локализация - по ходу нервных дерматомов. Вначале возникает гиперемия кожи и ее отечность. Сыпь представляет группу мелких пузырьков на гиперемированной и отечной коже. Затем содержание пузырьков мутнеет, они вскрываются и образуются корочки, которые в последующем отпадают. Этот процесс длится 5-7 дней. Высыпания сопровождаются лихорадкой, общим недомоганием, ознобом, легкой интоксикацией.
ПОМОЩЬ: При обильных свежих высыпаниях:
Кеторолак (Кеторол) 1 мл в/м.
Госпитализация. При отказе – актив в ЛПУ.

При отсутствии свежих высыпаний (корки) и наличии боли:
Кеторолак (Кеторол) 1 мл в/м.
Актив в ЛПУ.


~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
ЖЕЛТУХА
Анамнез - контакт с больными инф. гепатитом, пребывание в эндемичных по гепатитам регионах в течение последних 2 мес., - парентеральные вмешательства - парентеральное введение наркотиков и случайные половые связи в течение 6 месяцев - контакт с гепатотоксичными веществами и лечение гепатотоксичными препаратами - злоупотребление алкоголем - печеночная колика, желчнокаменная болезнь в анамнезе (возможно, результаты УЗИ) в анамнезе - ухудшение общего состояния, уменьшение массы тела (резкое похудание) Надпеченочная желтуха (гемолитическая - усиленный гемолиз эритроцитов) Желтуха неяркая, светло-лимонный оттенок. Больной скорее бледен, чем желтушен. Спленомегалия преобладает над увеличением печени. Интенсивная окраска кала. Проявления анемии.

Инфекционные
неинфекционные

 малярия, гемолитический компонент при лептоспирозе
 гемолитические анемии (наследственные и приобретенные); переливание несовместимой крови; экзогенное токсическое воздействие на организм (гемолитические яды, например, мышьяковистый водород, змеиный яд, сульфаниламиды); болезнь Аддисона-Бирмера, хронический лимфолейкоз, лимфосаркома; крупные гематомы; HELLP-синдром у беременных

Печеночная желтуха (цитолитическая, холестатическая, ферментативная) Желтуха при гепатитах с оранжевым оттенком. Увеличение и уплотнение печени с начала заболевания. Возможен кожный зуд. Селезенка иногда увеличена. При тяжелых формах могут быть проявлени геморрагического синдрома, печеночной энцефалопатии. Кал обесцвечен на высоте заболевания, моча темная (цвет пива). Телеангиоэктазии, печеночные ладони, признаки портальной гипертензии, асцит - при хр. гепатите и циррозе печени.
инфекционные, паразитарные
неинфекционные

 вирусные острые и хронические гепатиты; вирусные циррозы печени; бактериальные, протозойные гепатиты; острая печеночная недостаточность; описторхоз
токсические и токсико-аллергические гепатиты (включая медикаментозные); метаболические синдромы поражения печени (холестаз беременных и др.); холангит, доброкачественные гипербилирубинемии, первичный и вторичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит; внутрипеченочный холестаз беременных, острая жировая печень беременных (с-м Шихана)

Подпеченочная желтуха (механическое препятствие оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку) Желтуха с зеленоватым оттенком. Кожный зуд, как правило, резко выражен. Желчный пузырь увеличен и безболезненный при опухолях, может не пальпироваться при ЖКБ, но обнаруживается болевая точка в его проекции. Печень увеличена. Кал обесцвечен, моча темного цвета (цвет пива).
Инфекционные
неинфекционные

сдавление желчевыводящих путей кистой при эхинококкозе
желчнокаменная болезнь, опухоли или метастазы в поджелудочной железе, желчном пузыре и желчных протоках печени, послеоперационные рубцы, увеличенные лимфатические узлы ворот печени (метастазы, лимфопролифератив-ные заболевания)

Объективные симптомы - Кожный зуд, расчесы (характерны для механической желтухи, отсутствуют при гемолитической желтухе). - Запах изо рта: специфический "печеночный" запах (запах "сырой печени") (острая печеночная недостаточность); запах алкоголя, химических веществ (отравления). - Абдоминальные боли. Характер, интенсивность, локализация, иррадиация, симптомы раздражения брюшины). Боли и/или ощущение "тяжести" в эпигастрии и правом подреберье (острый гепатит). - Размеры и консистенция печени. Печень увеличена, плотная (хронические гепатиты). Печень увеличена, плотновато-эластической консистенции, болезненная при пальпации (острые гепатиты). Печень плотная с заостренным, иногда неровным краем, увеличена или нормальных размеров (цирроз печени). Печень неровная, бугристая (опухоли, кисты, метастазы). - Пузырные симптомы. Симптом Курвуазье (желтуха + большой напряженный безболезненный желчный пузырь) (механическая желтуха при опухоли поджелудочной железы или опухоли в области большого сосочка ДПК). - Размеры селезенки. Увеличение (хр. гепатит, цирроз печени, сепсис, малярия, инфекционный мононуклеоз, лептоспироз, иерсиниоз, гемолитическая желтуха). Увличена редко (острые гепатиты). Не увеличена (механическая желтуха). - Геморрагический синдром: кровоизлияния в кожу, склеры, слизистые оболочки; кровоточивость и кровотечения - рвота "кофейной гужей", мелена и др. - Лихорадка: сопровождает желтуху или предшествует ее появлению. - Гастроинтестинальный синдром (снижение/отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диарея). - Сыпь, поражение суставов (артралгии, артриты). - Полилимфаденит, тонзиллит. - Признаки поражения почек: боль в поясничной области, снижение диуреза. - Миалгии. Локализация: распространенные или преимущественно в икроножных мышцах (лептоспироз). - Телеангиоэктазии, расширение вен передней брюшной стенки. - Гиперемия ладоней (пальмарная эритема).  - Отеки (нижние конечности, лицо), асцит.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
А04.6 А28.2 Иерсиниоз, псевдотуберкулез
Локализованная форма Начало острое, повышается температура до 38-39, озноб, боли в животе, рвота, диарея до 12 раз в сутки  стул жидкий, буро-зеленый, зловонный, пенистый, могут присутствовать кровь и слизь. Могут быть поражения суставов, высыпания в виде узелков, эритемы, и явления гепатита. Также есть общие симптомы  стойкая головная боль, слабость, миалгии, артралгии. Возможно развитие дегидратации. У пациентов наблюдается инъекция склер, конъюнктив, гиперемия мягкого неба. На языке белый налет, который через 2 недели становится малиновым. Также могут быть участки гиперемии по типу «перчаток», «носков», «капюшона». При терминальном илеите  сильные боли в правой подвздошной области, постоянного характера, интенсивные. При мезадените постоянные боли, увеличены лимфатические узлы брыжейки с образованием инфильтратов. Артралгическая форма Бывает без диареи и сыпи, в этом случае часто ставят ошибочно ревматизм. Характерно: боли в суставах, сыпь и поражение желудочно-кишечного тракта. Генерализованная форма Температура 38-40, выраженная слабость, рвота. С первых дней возникает мелкопятнистая асимметричная сыпь, конъюнктивит, увеличение печени и селезенки, симптом Падалки (укорочение перкуторного звука в подвздошной области из-за увеличения лимфатических узлов). Со 2-3 недели уртикарная и пятнистая сыпь на конечностях, узловая эритема в области крупных суставов. С 4-й недели выздоровление  на месте сыпи шелушение кожи, на ладонях и стопах пластинчатое. Септический вариант У людей с иммунодефицитами  температура 39-40, ремиттирующего характера, ознобы, потливость. ПОМОЩЬ: Не требует лечения на догоспитальном этапе. Тактика Актив в ЛПУ. При температуре более 38 градусов: Кеторолак 30 мг в/м. Тактика Госпитализация при тяжелом течении или наличии осложнений. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
А84 Клещевой энцефалит
Икубационный период - от 3 до 21 сут. 
Острое начало с резкого повышения темпера туры тела до 3840 °С, нарастающей головной боли, тошноты, рвоты, общая слабость, нарушения сна, боли в мышцах шеи и надплечий (преимущественно). Могут быть судорожные и миоклонические припадки, диплопия, парестезии и другие симптомы. 
Характерный внешний вид: гиперемия кожи лица, шеи, верхней части груди, склер, слизистых оболочек. Могут быть нарушения сознания, брадикардия, артериальная гипотензия. 

Через 24 сут - менингеальные симптомы, а также очаговая неврологическая симптоматика (вялые параличи мышц рук, плечевого пояса, шеи - симптом «свисающей» головы). 
Бульбарный синдром с нарушением глотания, афонией, атрофией языка. 
Температура тела снижается через 57 сут, уменьшаются головная боль, миалгии, менингеальные симптомы. В большинстве случаев остаются слабость, атрофия мышц шеи, плечевого пояса, рук. 
Выделяют следующие формы.
- Менингеальная (клиническая картина острого серозного менингита).
- Менингоэнцефалитическая или церебральная (нарушения сознания, галлюцинации, судорожные припадки, парезы, гиперкинезы).
- Полиомиелитическая (поражение серого вещества спинного мозга с развитием вялых парезов мышц шеи, плечевого пояса, рук).
- Полиоэнцефалитическая (с преимущественным поражением ядер черепных нервов,проявлениями бульбарного синдрома; часто наблюдают нарушения дыхания).
- Полирадикулоневритическая (множественное поражение корешков и нервов с развитием вялого тетрапареза с болями и расстройствами чувствительности по периферическому типу).
- Возможны смешанные формы с поражением нескольких отделов нервной системы.
ПОМОЩЬ:
Катетеризация вены.
Хлосоль или Ацесоль 400 мл или 
Полиионные растворы 500 мл в/в капельно.
У детей: Натрия хлорид 0,9% - 10-20 мл/кг в/в капельно
Ингаляция кислорода.
При судорогах и/или психомоторном возбуждении:
Диазепам (Реланиум) 2 мл в/в
При отеке головного мозга:
Придать положение с приподнятым на 300 изголовьем.
Ингаляция кислорода.
Катетеризация вены.
Маннитол (Маннит) 15%-400 мл в/в капельно 30 капель в минуту.
Дексаметазон 8 мг в/в.
Пульсоксиметрия.
При коме:
Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в.
Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки.
ИВЛ / ВВЛ.
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
А27 Лептоспироз
Инкубационный период продолжается от 4 до 14 дней (чаще 7-9 дней). Острое начало болезни без продромальных явлений. Сильный озноб. Высокая температура (39-40°С) постоянного типа в течение 5-10 дней, затем снижается коротким лизисом. У части больных, особенно если не назначались антибиотики, через 3-12 дней наблюдается вторая волна лихорадки, которая обычно короче первой. Очень редко наблюдается 2-3 рецидива. У некоторых больных после снижения температуры тела длительно наблюдается субфебрилитет. Сильная головная боль, бессонница, отсутствие аппетита, жажда. Характерный признак: сильные боли в мышцах, особенно в икроножных (или в мышцах бедра, поясничной области), пальпация их очень болезненна. У части больных миалгия сопровождается резко выраженной гиперестезией кожи (сильная жгучая боль). Гиперемия, одутловатость лица, гиперемия кожи шеи и верхних отделов грудной клетки ("симптом капюшона"). Инъекция сосудов склер, однако нет признаков конъюнктивита (ощущение инородного тела в глазу, наличие отделяемого и др.).   Иктеричность склер, а затем и желтушное окрашивание кожи (билирубин сыворотки крови может достигать 200 мкмоль/л и более) - с 3-5-го дня болезни при более тяжелом течении. Полиморфная сыпь на коже туловища и конечностей  может иметь кореподобный, краснухоподобный, реже скарлатиноподобный характер. Могут встречаться и уртикарные элементы. Макулезная сыпь склонна к слиянию отдельных элементов - образуются эритематозные поля. Эритематозная экзантема встречается наиболее часто. При развитии геморрагического синдрома преобладает петехиальная сыпь. Нередко появляется герпетическая сыпь (на губах, крыльях носа). Тромбогеморрагический синдром: петехиальная сыпь, кровоизлияния в кожу в местах инъекций, носовые кровотечения, кровоизлияниями в склеру. Поражение миокарда: брадикардия, гипотензия, приглушение тонов сердца, при более тяжелых формах может отмечаться развернутая клиническая картина специфического лептоспирозного миокардита. У части больных - умеренно выраженные изменения слизистой оболочки верхних дыхательных путей, чаще в виде ринофарингита. Специфическая лептоспирозная пневмония наблюдается редко. Почти у всех больных к 4-5-му дню болезни отмечается увеличение печени. Печень умеренно болезненна при пальпации. У половины больных - спленомегалия. Может быть менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.). У большинства больных - острая почечная недостаточность. Резкое снижение    количества мочи (до анурии). Могут появиться признаки уремии (язвенное поражение толстой кишки, шум трения перикарда, судороги, расстройства сознания вплоть до развития уремической комы). Тяжелые формы лептоспироза: развитие желтухи; появление признаков тромбогеморрагического синдрома; острая почечная недостаточность;  лептоспирозный менингит. Среднетяжелые формы лептоспироза характеризуются развернутой картиной болезни, выраженной лихорадкой, но без желтухи и других критериев тяжелых форм лептоспироза. Легкие формы могут протекать с 2-3-дневной лихорадкой (до 38-39°С), умеренными признаками общей интоксикации, но без выраженных органных поражений. ПОМОЩЬ: При температуре более 38 градусов: Кеторолак 30 мг в/м. Тактика Госпитализация. При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ, беременным дополнительно актив в ЖК.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Малярия
В54 малярия неуточненная
Возбудитель - простейшие рода Plasmodium. Тропическая, трехдневная, овале-малярия, четырехдневная. Эпиданамнез. Пребывание в странах с жарким климатом в течение 3 лет до начала заболевания; перенесенная в прошлом малярия (для исключения рецидива заболевания); переливание крови и иные парентеральные вмешательства в течение 3 месяцев до начала заболевания. Инкубационный период от 10-25 дней (до 8-14 месяцев). Объективно.  - Острое внезапное  начало с быстрым повышением температуры тела до 39-40 С; -  приступообразная лихорадка, правильное чередование лихорадочных приступов повторяющихся через день при трехдневной, тропической и малярии овале и через 2 дня - при четырехдневной малярии. - типичные малярийные пароксизмы продолжительностью 6-10 часов; фаза озноба продолжительностью до 1-2 часов (сильный озноб, невозможность согреться, кожа бледная, холодная), фаза жара - от одного до нескольких часов (температура тела 40-41 С, чувство жара, кожа горячая на ощупь, гиперемирована) и фаза пота (критическое снижение температуры тела до нормальных значений, профузный пот, резкая общая слабость); - фазы озноба и жара сопровождаются признаками интоксикации: головная боль; нередко рвота, миалгии, артралгии, разбитость и общая слабость, спутанность сознания, бред при тяжелой форме; - анемия; - увеличение печени и селезенки; - постепенное развитие желтухи, сочетающейся с бледностью кожи; - рецидивирующее течение. Осложнения: - при тропической малярии у неиммунных людей - энцефалопатия, вплоть до комы, сердечно-легочная , острая почечная и/или печеночная недостаточность, массивный геморрагический синдром, острый внутрисосудистый гемолиз с возникновением гемоглобинурии; - при четырехдневной малярии - нефротический синдром с прогрессирующей почечной недостаточностью; - при трехдневной и малярии овале - тяжелая анемия, спелномегалия с гиперспленизмом, разрыв селезенки с внутренним кровотечением.
ПОМОЩЬ:
Физические методы охлаждения.
Метамизол натрий (Анальгин) 50%-2 мл в/в или в/м или 
Парацетамол 0,5 внутрь.
При судорогах:
Диазепам (Реланиум) 2 мл в/в.
При отеке головного мозга:
Придать положение с приподнятым на 300 изголовьем.
Ингаляция кислорода.
Катетеризация вены.
Маннитол (Маннит) 15%-400 мл в/в капельно, 30 капель в минуту.
Дексаметазон 8 мг в/в.
Пульсоксиметрия.
При коме:
Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в.
Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг внутривенно (при коме более 6 баллов по шкале ком Глазго) Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки.
ИВЛ / ВВЛ.
При инфекционно-токсическом шоке:
См. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом. При отказе от госпитализации актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.
Для фельдшерской бригады – вызов врачебной бригады (при коме, судорогах, отеке ГМ и ИТШ).
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
А39.0 Менингококцемия
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] Продромальный период короткий, в пределах суток, протекает по типу ОРВИ. Далее - лихорадка, бледность кожных покровов, акроцианоз, вялость ребенка, единичная полиморфная сыпь. Через короткое время (в течение 1 часа) появляется типичная для менингококцемии петехиальная геморрагическая сыпь и экхимозы, которые имеют тенденцию к увеличению и слиянию. Развивается инфекционно-токсический шок. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] Лихорадка, головная боль, ригидность мышц затылка, рвота, светобоязнь, угнетение сознания, судороги, выбухание родничка, симптомы Кернига, Брудзинского.
См. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] ПОМОЩЬ: Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
Цефтриаксон 2 г в/в в 10 мл физраствора (отметить время введения).
Стерофундин 500 мл или Ионостерил 500 мл или  Полиионные растворы 400 мл в/в капельно. Эхо-ЭС для бригад, имеющих аппарат УЗИ в табельном оснащении, инфекционных, неврологических и нейрохирургических бригад. Люмбальная пункция после Эхо-ЭС в условиях ЛПУ. Детям: Цефтриаксон 50 мг/кг в/в Левомицетина сукцинат детям до 6 месяцев противопоказан Натрия хлорид 0,9% 20 мл/кг в/в капельно Полиионные растворы 10 мл/кг в/в капельно.  Ингаляция кислорода. При температуре выше 38 градусов: Метамизол натрий (Анальгин) 50 %-2 мл в/в.
Ингаляция кислорода.
При судорогах и/или психомоторном возбуждении: Диазепам (Реланиум) 2 мл в/в. При отеке головного мозга: Усиление  головной  боли,  рвоты,  расстройства  сознания,  появление психомоторного  возбуждения,  тонико-клонических  судорог,  гипертермия, тенденция  к  брадикардии,  затем  возможна  смена  брадикардии  на  тахикардию, нарушения дыхания, апноэ.
ПОМОЩЬ: Придать положение с приподнятым на 300 изголовьем.
Ингаляция кислорода.
Катетеризация вены.
Маннитол (Маннит) 15%-400 мл в/в капельно 30 капель в минуту.
Дексаметазон 8 мг.
Пульсоксиметрия.
При коме: Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в.
Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки.
ИВЛ / ВВЛ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
B27 Инфекционный мононуклеоз
Инкубационный период - 30-50 дней. Жалобы: Слабость, озноб, боль в горле, припухлость в области шеи, боль в правом подреберье. Объективно: Лихорадка 38-39 градусов. Увеличение региональных (чаще всего шейных - поднижнечелюстных, заднешейных) л/узлов до 2-3 см. Тонзиллит (катаральный, фолликулярный, пленчатый, язвенно-некротический), иногда с перитонзиллитом (пленчатые налеты на миндалинах могут напоминать дифтерийные). Могут быть гранулезный конъюнктивит; афтозный или эрозивно-язвенный стоматит, гингивит. Возможны высыпания на коже полиморфного характера (по типу коревых, скарлатинозных и др.), сохраняющиеся несколько дней. Поливисцеральное поражение: пневмония, печень, гепатит, нефрит. Поражение нервной системы: энцефалит, энцефаломиелит, моно-, полирадикулоневрит, реактивный психоз. Возможен разрыв селезенки. ПОМОЩЬ: Не требует лечения на догоспитальном этапе Тактика Актив в ЛПУ При температуре более 38 градусов: Кеторолак 30 мг в/м. Тактика Госпитализация при среднетяжелом и тяжелом течении, в том числе у беременных; при осложнениях. При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ, беременным - дополнительно актив в ЖК.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
В04 Оспа обезьян
Инкубационный период длится около 2 нед.
Клиника очень сходна с проявлениями натуральной оспы.
Острое начало, лихорадка, головная боль, боли в мышцах.
На 3-4-й день болезни температура тела снижается до субфебрильной и появляется сыпь вначале на лице, голове, кистях рук, в дальнейшем захватывает и туловище.
Каждый элемент последовательно проходит ряд этапов развития: пятно (диаметром 6-10 мм), папула, пузырек, заполненный прозрачным содержимым (везикула), пустула, корочка, рубец.
Во время нагноения элементов сыпи температура вновь повышается и достигает 39-40°С. Состояние больного ухудшается, появляется тахикардия, дыхание учащается, АД снижено, может развиться инфекционно-токсический шок.
Период подсыхания корочек начинается с 9-10-го дня болезни. Рубцы на месте элементов сыпи при оспе обезьян менее выражены, чем при натуральной оспе. 
ПОМОЩЬ:
Катетеризация вены
Полиионные растворы 500 мл или
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно Метамизол натрий (Анальгин) 50%-2 мл в/в 
При инфекционно-токсическом шоке:
Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода. В/в введение Натрия хлорида 0,9% или ГЭК 6%.
Преднизолон 90-120 мг или Дексаметазон 12-16 мг в/в.
При недостаточном эффекте:
Норадреналин (Норэпинефрин)16 мг в 250 мл физ. раствора 0,5-5 мкг/кг/мин или
Допамин 200 мг в 250 мл физраствора 15-25 мкг/кг/мин в/в капельно.
При нарушении дыхания (ДН III-IV ст): интубация трахеи или установка ларингеальной маски.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
А80 Полиомиелит, вызванный диким вирусом
Инкубация - 2-21 день.
Продром (не всегда) - 2-4 дня: лихорадка, катаральные явления, тошнота, неопределенные боли в животе, раздражительность, головные боли, боли в конечностях. Препаралитическая стадия: боли в животе, позвоночнике, конечностях, парестезии. Менингеальные симптомы слабо выражены. Спинальная форма. Встречается наиболее часто. Появление параличей обычно совпадает со снижением температуры. Вялые несимметричные параличи конечностей, болезненные мышечные спазмы. Могут встречаться формы с поражением ЧМН (нарушение глотания, нарушение фонации, кашель), с бульбарным параличом (нарушение дыхания), с клиникой энцефалита. Встречаются абортивные, стертые формы ПОМОЩЬ: Не требует лечения на догоспитальном этапе. Тактика
Принять меры по предотвращению распространения заболевания, воспользоваться средствами индивидуальной защиты, вызвать помощь на себя. Госпитализация. Транспортировка на носилках независимо от степени тяжести.




~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
А46 Рожистое воспаление
Эритематозная форма
Недомогание, слабость, головная боль. Появление лихорадки 38-40 градусов, возможна выраженная интоксикация.
Резко ограниченное и болезненное покраснение кожи в виде языков с отечными краями. Отек кожи к центру покраснения кожи уменьшается. Уплотнение кожи и болезненность при пальпации, более выраженная на периферии. Регионарные лимфатические узлы, как правило, увеличены, болезненны. Часто гиперемия в виде полос (лимфангит).
Буллезная форма
На фоне эритемы - различного размера пузыри, наполненные серозным или серозно-геморрагическим экссудатом.
Некротическая форма
На фоне измененной кожи появление некротических участков.
Флегмонозная форма
Развивается при присоединении к стрептококку других гноеродных микробов. Неограниченное гнойное воспаление  кожи и подкожной жировой клетчатки.
Рецидивирование заболевания ведет к нарушению оттока лимфы и развитию слоновости (значительное увеличение  объема нижних конечностей).
ПОМОЩЬ: Не требует лечения.
Актив в ЛПУ.
При температуре тела выше 38,5 и выраженной интоксикации:
Катетеризация вены. Метамизол натрий (Анальгин) 50%-2 мл в/в или
Парацетамол 0,5 внутрь.
Хлосоль, Ацесоль 400 мл или Полиионные растворы 500 мл в/в капельно.При инфекционно-токсическом шоке:
См. ИТШ
Госпитализация при роже лица; при тяжелом течении; беременных; детей с разными формами заболеваний; на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний; при локализации на нижних конечностях на фоне стойких нарушений лимфообращения с явлениями флебита и лимфостаза. При отказе от госпитализации актив в ЛПУ, беременным - дополнительно в ЖК.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Столбняк
A33 Столбняк новорожденного
A34 Акушерский столбняк A35 Другие формы столбняка
Инкубационный период от 24 часов до 36 суток. Чем короче период, тем тяжелее заболевание.
Наличие раны в анамнезе, отсутствие вакцинации против столбняка.
Головная боль, потливость, иногда лихорадка, светобоязнь, подергивания и судорожные сокращения в области раны.
Судороги жевательных мышц – тризм. Непроизвольное сокращение мышц лица – сардоническая улыбка. Судороги мышц затылка, спины и остальных групп мышц – опистотонус (1-2 минуты). Сознание во время приступов сохранено. Приступы провоцируются световыми, звуковыми, механическими раздражениями. Возможны разрывы мышц, переломы костей во время судорожных припадков. Вовлечение мышц гортани, межреберных мышц – удушье.
ПОМОЩЬ:
Катетеризация вены или внутрикостный доступ
Натрия хлорид 0,9%-250 мл в/в капельно
Диазепам (Реланиум) 2 мл в/в
При недостаточном эффекте:
Диазепам (Реланиум) 2-4 мл в/в (для линейных бригад)
Тиопентал натрия 200-400 мг в/в (для реаним. бригад)
Ингаляция кислорода
Пульсоксиметрия. При нарушении дыхания и/или SpO2 < 90%:
Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в
Диазепам (Реланиум) 2 мл в/в
Фентанил 50 мкг/мл – 2 мл в/в (для линейных бригад)
Пропофол 2 мг/кг в/в (для спец. бригад)
Суксаметония хлорид и йодид (Листенон) 1-1,5 мг/кг в/в (для спец. бригад)
Санация верхних дыхательных путей
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки.
ИВЛ / ВВЛ
Пипекурония бромид (Ардуан) 4 мг в/в (для спец. бригад). Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках.  При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ. Беременным дополнительно актив в ЖК.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Сыпной тиф
А75.9 Сыпной тиф неуточненный
Возбудитель - риккетсия Провачека. Эпиданамнез. Контакт с больныхм сыпным тифом или болезнью Брилла-Цинссера; при педикулезе - контакт с больным с высокой лихорадкой неустановленной этиологии в инкубационный период 6-25 дней. Для болезни Брилла-Цинссера - указание на перенесенный в прошлом сыпной тиф. Объективно.  - повышение температуры тела до 39-40 С в течение 2-3 дней; - мучительная, нестерпимая головная боль, бессоница; - беспокойство, эйфория, возбуждение, раздражительность; - нарушение сознания: дезориентация во времени и пространстве, торопливая смазанная речь, приступы буйства, делирий (при тяжелой форме); - одутловатость, гиперемия лица, блестящие глаза, инъекция сосудов склер ("кроличьи глаза"); кровоизлияния в конъюнктиву, нистагм; - розеолезная, петехиальная сыпь на коже груди, боковых поверхностях туловища, спины, сгибательных поверхностях конечностей; - менингеальный синдром; - тремор языка, невозможность высунуть язык за пределы нижних зубов, его толчкообразные движени (симптом Говорова-Годелье), сглаженность носогубной складки; - тахикардия, снижение артериального давления; - увеличение селезенки. Болезнь Брилла-Цинссера - рецидив сыпного тифа, характеризуется относительно легким течением, но с типичными для сыпного тифа проявлениями. Осложнения: острая сердечно-сосудистая недостаточность, психозы, пролежни, тромбозы, тромбофлебиты.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
A00.0-A00.9 Холера
Инкубационный период от нескольких часов до 5 дней.      Легкая форма. Потеря массы – 3-5%. Умеренная жажда и сухость слизистых. Нерезко выраженная кратковременная диарея. Эксикоз I степени.      Среднетяжелая форма. Потеря массы тела – 5-8%. Гемодинамические расстройства (тахикардия, гипотония, цианоз, похолодание конечностей). Жажда, олигурия. Стул частый, обильный, быстро теряет каловый характер (вид рисового отвара), примесь слизи, кровь. Урчание кишечника, метеоризм. Рвота. Эксикоз II степени.      Тяжелая форма (алгид). Потеря массы более 8-12%. Выраженные гемодинамические расстройства (падение артериального давления, пульс слабого наполнения, глухие тоны сердца, цианоз, холодные конечности, анурия). Заострившиеся черты лица, сухие склеры, афония. Гипотермия. Частая рвота и диарея. Судороги. Эксикоз III-IV степени.
ПОМОЩЬ:
Отбор материала от больного для лабораторного исследования не производить.
При обезвоживании I степени:
Натрия хлорид + натрия цитрат + калия хлорид + глюкоза (Регидрон) 1 пакет растворить в 1 литре воды, внутрь дробно.
При обезвоживании II степени:
Катетеризация вены Хлосоль 800-1200 мл в/в
При обезвоживании III-IV степени:
Катетеризация вены или внутрикостный доступ Первые 2 литра растворов вводить в/в струйно Хлосоль 800-1200 мл в/в струйно, затем 400-800 мл в/в капельно. Одновременно в другую вену: Полиионные растворы 500 мл струйно, затем 500 мл в/в капельно.
Принять меры по предотвращению распространения заболевания, воспользоваться средствами индивидуальной защиты, вызвать помощь на себя. Госпитализация. Транспортировка на носилках.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
В25 Цитомегаловирусная инфекция
Развивается у больных с ослабленным иммунитетом. Инкубационный период - 2-12 недель. ЦМВ-сиалоаденит: повышение температуры тела, увеличение и болезненность слюнных желёз (чаще околоушных), в последующем возможно фиброзирование железы с дальнейшем прекращением её функционирования, что приводит к постоянной сухости во рту. Мононуклеозоподобный синдром: (преимущественно у детей младше 3 лет) повышение температуры и появление симптомов интоксикации длительностью до 2 недель, также генерализованный лимфаденит и гепатоспленомегалия, аденоидит и катаральный тонзиллит, полиморфная экзантема и увеличение слюнных желёз, в крови – лимфоцитоз и атипичные мононуклеары. ЦМВ-пневмония чаще бывает интерстициальной: повышение температуры, малопродуктивный коклюшеподобный кашель, одышка и цианоз. При поражении ЦНС: менингиальные симптомы, нарушение сознания, психические расстройства, судороги, спастические парезы. При поражении мочевыделительной системы: в ОАМ – протеинурия, цилиндрурия и большое количество эпителия. При поражении печени: симптомы простого гепатита с холестатическим синдромом, отмечается желтуха, гепатоспленомегалия, возможны боли в правой подвздошной области, в крови – повышение прямой фракции билирубина, повышение активности трансаминаз и щелочной фосфотазы, а также увеличение холестерина. При поражении ЖКТ: тошнота, рвота, метеоризм, диарея без патологических примесей. Имеются благоприятные условия для формирования микст-инфекции (наслоение двух инфекций), и часто развиваются бактериальные, грибковые и/или дополнительные вирусные инфекции. ПОМОЩЬ: Не требует лечения на догоспитальном этапе Тактика Актив в ЛПУ При температуре более 38 градусов: Кеторолак 30 мг в/м. Тактика Госпитализация при среднетяжелом и тяжелом течении, в том числе у беременных; при осложнениях. При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ, беременным - дополнительно актив в ЖК.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
А20.0-А20.9 Чума
Возбудитель - энтеробактерия Иерсиния пестис Инкубационный период от нескольких часов до 10 дней (чаще 3-6 дней). 
Острое начало болезни, резко выраженная интоксикация, высокая температура, головная боль, беспокойство, суетливость, бред, галлюцинации, невнятная речь, «пьяная» походка; иногда заторможенность.
Гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия 
глотки, «меловой» язык, тахикардия, глухость сердечных тонов.
Наличие резко болезненного конгломерата увеличенных лимфоузлов, спаянных с кожей, окруженных перифокальным отеком.  Эпиданамнез: пребывание в природном очаге чумы (геологоразведочные экспедиции, археологические раскопки и тп), контакт с грызунами и обработка шкур промысловых животных; употребление в пищу зараженного мяса; контакт с внезапно тяжело заболевшим  (больным или умершим). Срок инкубации до 6 дней. При бубонной форме – лимфаденит, увеличенные лимфоузлы, спаянные с подкожной клетчаткой, неподвижные опухолевидные образования плотной консистенции с нечеткими контурами, резко болезненные. Кожа над бубонами красного или багрово-синюшного цвета. Нагноение и вскрытие бубонов, образование свищей с истечением гноя. Вынужденное положение конечности. При кожно-бубонной форме – резко болезненные пустулы, фурункулы, карбункулы на коже, болезненные язвы с признаками некроза в области регионарных лимфатических узлов.  При легочной форме:  - молниеносное развитие; - стремительно нарастающая интоксикация (головная боль, лихорадка, озноб, рвота, часто - бред); - режущие боли в груди, одышка, тахикардия, прогрессирующая острая дыхательная недостаточность; - кашель с мокротой: вначале прозрачной, стекловидной, вязкой, затем она становится пенистой, кровянистой; - появление бубонов (вторично-легочная форма как осложнение бубонной); - геморрагический синдром, ИТШ. При септической форме: - резкое повышение температуры тела до высоких фебрильных значений; - возбуждение, бред, возможны признаки менингоэнцефалита; - геморрагический синдром (кровоизлияния в кожу, слизистые, кровотечения); - прогрессивное ухудшение состояния, раннее развитие ИТШ; - появление бубонов (вторично-септическая форма как осложнение бубонной). ПОМОЩЬ:
Катетеризация вены
Полиионные растворы 500 мл или
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно Метамизол натрий (Анальгин) 50%-2 мл в/в 
При инфекционно-токсическом шоке см. ИТШ
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Неотложные состояния поствакцинального периода.
T88.1 Другие осложнения, связанные с иммунизацией, не классифицированные в других рубриках
Вакцинальная реакция Нормальная реакция организма на введение иммунотропных лекарственных средств. Уплотнение тканей, гиперемия не более 2 см, незначительная болезненность в месте введения, отсутствие аппетита, раздражительность, слабость, повышение температуры тела до 37,4 С. (на 1-3 день для неживых вакцин, на 5-14 день после прививки для живых вакцин; длительность – не более 3 дней).
Возможны катаральные явления (гиперемия зева, конъюнктивит, кашель, насморк) после введения коревой вакцины. Для паротитной вакцины – катаральные явления, увеличение околоушных слюнных желез. Вакцина против краснухи – катаральные явления, сыпь, артралгии. Лечения и госпитализации не требует.
Побочная реакция на введение вакцины:  Поствакцинальная реакция Причины:  несоблюдение противопоказаний; программные (процедурные) осложнения;  вакцинация как триггерный фактор; интеркуррентное заболевание, совпадающее по времени с прививкой; неудовлетворительное качество вакцины; нарушение хранения и транспортировки вакцин. Местная: диаметр гиперемии или инфильтрата – 2-4,9 см в диаметре (слабая); 5-7,9 см (средняя); 8 см и более или наличие лимфангита и лимфаденита (сильная).  Общая: Повышение температуры тела: 37,5-37,9 С без симптомов интоксикации (слабая). Температура 38-39,9 С + умеренно выраженная интоксикация (средней силы). Температура 40 и выше + выраженная интоксикация (сильная).  Симптомы интоксикации: головная боль, недомогание, бессонница, отсутствие аппетита. Длительность не более 3 суток (угасание симптомов).
Дифдиагностика с интеркуррентной инфекцией: длительность более 3 суток, нарастание симптомов.
Поствакцинальное осложнение Абсцесс в месте введения: бактериальный (очаг флюктуации с наличием гноя), стерильный. Лимфаденит (подмышечный, шейный, над- и подключичный; возможно абсцедирование и образование свища).  Тяжелая местная реакция: покраснение, уплотнение, болезненность, отек, имеющие значительный и существенный характер. Холодный абсцесс (на введение БЦЖ – подкожно) – через 1-8 месяцев. Язвы – через 3-4 недели после вакцинации. Острый паралич. 1) вакциноассоциированный паралитический полиомиелит; 2) синдром Гийена-Барре.  Энцефалопатия, энцефалит, менингит, судороги (фебрильные, афибрильные).
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Альгодисменоррея. Овуляторный синдром. Дисфункциональное маточное кровотечение

N92 Обильные, частые и нерегулярные менструации N93 Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища N94 Болевые и другие состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом N95 Нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузном периоде
Альгодисменоррея  Боль появляется за несколько дней до менструации (предменструальный синдром), зачастую бывает очень сильной и сопровождается головной болью, тошнотой, рвотой иголовокружением. С началом менструации она проходит сама по себе. Сильная боль во время месячных.
Овуляторный синдром  Боль может быть длительной или краткосрочной, тянущей или колющей, но в большинстве случаев в нижних отделах живота, с той стороны, где произошла овуляция (примерно 14-й день после первого дня менструации). При болях в правой стороне живота следует исключить возможность аппендицита. Мажущие кровянистые выделения в течение 2-3 дней после овуляции. Дисфункциональное маточное кровотечение
(Ювенильные (до 17 лет). Кровотечения репродуктивного периода. Кровотечения климактерического периода (после 45 лет)).
Клиника зависит от длительности кровотечения и объема кровопотери (слабость, головокружение, бледность кожи, тахикардия, гипотензия).
ПОМОЩЬ:
Альгодисменорея:
Дротаверин (Но-шпа) 2 мл в/м или в/в.
Кеторолак (Кеторол) 1 мл в/м.
Влагалищное исследование (для акуш.-гинек. бригад). Тактика Для акуш.-гинек. бригад: актив в ЖК (детям до 15 лет в детское ЛПУ) Для акушерских бригад и общепрофильных бригад - актив на акуш.-гинек. бригаду. -----------------------------------
Овуляторный синдром:
Дротаверин (Но-шпа) 2 мл в/м или в/в.
Кеторолак (Кеторол) 1 мл в/м.
Холод на нижние отделы живота (лед или криопакеты).
Влагалищное исследование (для акуш.-гинек. бригад). Тактика
Для акуш.-гинек. бригад: актив в ЖК (детям до 15 лет в детское ЛПУ) Для акушерских бригад и общепрофильных бригад - актив на акуш.-гинек. бригаду. ----------------------------------- Дисфункциональное маточное кровотечение:
Этамзилат натрия 12,5%-2-4 мл в/в.
Окситоцин 1 мл в/в.
Влагалищное исследование (для акуш.-гинек. бригад). Тактика
Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив на акуш.-гинек. бригаду через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЖК. При САД менее 90 мм рт ст:
Катетеризация вены.
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.
ГЭК 6%-500 мл в/в капельно.
Ингаляция кислорода. Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Абсцесс бартолиновой железы
Жалобы на боль в области половых органов, лихорадка; округлое образование в области большой половой губы размером ... х ..., покраснение кожи над ним, боль и флюктуация при пальпации. ПОМОЩЬ: Холод на ббласть воспаления. Тактика Госпитализация в гинекологическое отделение. ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
N83 Апоплексия яичника
Болевой  синдром  развивается  чаще  в  середине  менструального цикла. Заболевание может появиться в покое, или может быть спровоцировано физической нагрузкой, поднятием тяжести, бурным и прерванным половым актом. Боли тупого, тянущего характера со стороны поражённого  яичника. (Чаще поражается правый яичник). При  значительном  сопутствующем  кровотечении в брюшную полость наблюдают признаки острой кровопотери:  головокружение,  слабость,  тахикардию,  артериальную гипотензию  и  др.  Передняя  брюшная  стенка  напряжена,  притупление в отлогих частях живота.
ПОМОЩЬ:
Холод на нижние отделы живота (лед или криопакеты).
Влагалищное исследование (для акуш.-гинек. бригад). Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках.
При отказе от госпитализации – актив по «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЖК.
При САД менее 80 мм рт ст:
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.
ГЭК 6%-500 мл в/в капельно.
Тактика
Ингаляция кислорода. Госпитализация. Транспортировка на носилках.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
O00 Внематочная беременность В анамнезе задержка менструации в течение 4 – 8 недель,
вероятные признаки беременности.
Могут быть мажущие кровянистые выделения из половых путей.
Схваткообразные или постоянные боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку.
Головокружение, тошнота, рвота, позывы к дефекации.
Признаки внутрибрюшного кровотечения и анемизации вплоть до шока.
Боль и напряжение передней брюшной стенки внизу живота при пальпации, больше с той стороны, где произошел разрыв трубы.
Симптомы раздражения брюшины, Щёткина-Блюмберга, с-м ваньки-встаньки (в горизонтальном положении усиливается боль, а при попытке сесть возникает головокружение и потеря сознания), френикус-симптом (иррадиация боли в правое подреберье, межлопаточную область и надключичную область справа).
ПОМОЩЬ: Прогрессирующая:
Не требует лечения на догоспитальном этапе.
Влагалищное исследование (для акуш.-гинек. бригад).
Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив в ЖК. Тактика Госпитализация. При отказе - актив в ЖК. Нарушенная:
Катетеризация вены.
Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/в капельно.
Влагалищное исследование (для акуш.-гинек. бригад).
При САД менее 80 мм рт ст:
Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/в капельно.
ГЭК 6% - 500 мл в/в капельно.
Ингаляция кислорода. Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Воспалительные заболевания женских половых органов
Острые эндометрит (N71.0), сальпингоофорит (N70.0), пельвиоперитонит (N73.3)
В анамнезе аборт, выскабливание матки, роды, применение внутриматочной спирали. Озноб, боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, поясницу. Сукровичные выделения из половых путей. Повышение температуры до 38-40 градусов. Боли при пальпации в гипогастрии. При пельвиоперитоните - симптомы раздражения брюшины. ПОМОЩЬ: Не требует лечения на догоспитальном этапе
Влагалищное исследование (для акуш.-гинек. бригад)
При инфекционно-токсическом шоке
См. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
Тактика Госпитализация. При отказе от госпитализации для АГБ – актив в ЖК; для акушерских и общепрофильных бригад - актив на АГБ.
Хронические:
Не требует лечения. Тактика
Актив в ЖК.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
ЗНО женских половых органов
C51 Злокачественное новообразование вульвы C52 Злокачественное новообразование влагалища C53 Злокачественное новообразование шейки матки C54 Злокачественное новообразование тела матки C55 Злокачественное новообразование матки неуточненной локализации C56 Злокачественное новообразование яичника C57 Злокачественное новообразование других и неуточненных женских половых органов C58 ЗНО плаценты.
Заключение онколога, результаты биопсии. Периодические или постоянные боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, прямую кишку, кровотечения из половых путей.
ПОМОЩЬ: При боли: Трамадол 100мг в/в При кровянистых выделениях: Этамзилат 250-500 мг в/в или в/м Тактика Актив в ЖК При САД < 90 мм рт ст: Катетеризация вены Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно Тугая тампонада влагалища (при раке шейки матки) Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации: для АГБ - актив в ЖК - для акушерских и общепрофильных бригад - актив на АГБ.



~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Лактостаз. Мастит
O91.1 Абсцесс молочной железы, связанный с деторождением O91.2 Негнойный мастит, связанный с деторождением O92.2 Другие уточненные и неуточненные изменения молочной железы, связанные с деторождением
Лактостаз Чувство тяжести и напряженности в железе. Опухолевидное образование, подвижное с четкими границами, бугристой поверхностью, безболезненное. При надавливании на него выделяется свободно молоко, сцеживание безболезненно. Температура тела нормальная. Мастит Нагрубание молочной железы, резкая боль в молочной железе, повышение температуры тела. Железа напряжена, увеличена в размерах, резко болезненна при пальпации. Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения. - Серозная фаза. В дальнейшем - повышение температуры тела до 40 С, гиперемия кожи над опухолевидным образованием с четкими контурами. - Инфильтративная фаза. Далее температура носит гектический характер, появляется флюктуация, увеличение гиперемии кожи над абсцессом. Нарушается отток молока.  - Деструктивная (гнойная) фаза. ПОМОЩЬ: Лактостаз:
Не требует лечения.
Рекомендовать самостоятельное сцеживание. Мастит: Не требует лечения на догоспитальном этапе. При температуре тела выше 390: Метамизол натрия (Анальгин) 50%-2 мл в/м. Тактика Актив в ЖК. При температуре тела выше 390 – госпитализация. При отказе от госпитализации – актив в ЖК.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
O80 Нормальные роды Основные данные о родах Роды в срок: 37-40 недель. Преждевременные роды: 22-36 недель. До 37 недель рождаются недоношенные дети; ранее 28 недель - глубоко или экстремально недоношенные дети. Продолжительность родов. 
Период раскрытия. У первородящих - 8-12 часов; у повторнородящих - 6-8 часов. Скорость раскрытия шейки матки: у первородящих - 1,5-2 см/час; у повторнородящих - 2-2,5 см/час. Схватки в начале родов - в виде тянущих болей внизу живота, затем по 10-15 секунд через 5-7 минут, в конце периода раскрытия - по 40-70 сек. через 1-2 минуты. Три схватки в течение 10 минут - регулярная родовая деятельность. Околоплодные воды в норме отходят при полном или близком к полному раскрытию шейки матки. Период изгнания. У первородящих - 2-3 часа; у повторнородящих - 30-60 минут. Длительность последового периода в среднем 30 минут (15-60 минут). ~ ~ ~ Жалобы на регулярные схваткообразные боли внизу живота, крестце. Отхождение слизи (слизистой пробки) перед началом родов. Водянистые выделения из половых путей. Динамика жалоб.
Данные из обменной карты беременной: перенесенные заболевания; предыдущие беременности, как они протекали; срок беременности (последние менструации), положение, предлежание плода.
Схватки, их характеристика (начало схваток, интервал между ними, их продолжительность). Воды (отходили, не отходили, когда, сколько, какие). Шевеление плода (есть, нет, изменилось, если да, то как).
Объективно. АД, ЧСС, температура тела. Наличие отеков на нижних конечностях. Оценка таза (нормальный, общеравномерносуженный, плоский, плоско-рахитический). Степень увеличения живота (многоводие, многоплодие). Высота стояния дна матки (на уровне мечевидного отростка; выше пупка на ... см; на уровне пупка). При пальпации живота приемами Леопольда: положение предлежащей части плода, головки или тазового конца (подвижная над входом в малый таз, прижата к входу в малый таз или вставлена малым сегментом, вставлена большим сегментом, находится в полости малого таза). Сердцебиение плода (выслушивается не выслушивается) норма = 120-140 в минуту. Выделения из половых путей: подтекание вод (какие, сколько, наличие мекония), кровянистые, гнойные. Схватки (периодичность, сила, продолжительность, частота): регулярные, умеренной силы, через ... минут по ... секунд. Наличие шевеления плода. Признак Пискачека (если предлежащая часть над входом в малый таз - не определяется)*. -------- *Метод Пискачека - доступность нижнего полюса предлежащей части пальпации через большую половую губу. Диагноз: Срок беременности (беременность 40 недель); порядковый номер родов (роды I, II и тд.); предлежание (головное, тазовое предлежание); период родов (I, II, III); осложнения: заболевания беременности (гестоз и тп), несвоевременное отхождение околоплодных вод (преждевременное, раннее), состояние плода (внутриутробная гипоксия плода и тп.); сопутствующие заболевания; особенности акушерского анамнеза (отягощенный акушерский анамнез). ПОМОЩЬ: Не требует лечения на догоспитальном этапе.
Госпитализация в роддом. При отказе от госпитализации – актив в ЖК.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Домашние роды (О80)
Роды в головном предлежании:
Показания к приему родов на дому: 1. Предлежащая часть плода (головка, тазовый конец) в полости малого таза, или врезывается (прорезывается или рождается) + положительный признак Пискачека. 2. К схваткам присоединяются потуги. 3. Если принято решение принимать роды на дому, необходимо вызвать акушерскую бригаду на себя (там, где это возможно сделать). ПОМОЩЬ: 1. Подготовить необходимое для родов: родовой пакет (стерильное белье, стерильные зажимы, ножницы, корнцанги, пинцеты, катетер Нелатона, груша резиновая, 2 пары перчаток, салфетки, лигатуры); таз с кипяченой теплой водой; спиртовая настойка йода 2% и 5%, шарики с хлоргексидином; медикаменты: глюкоза 20% и 5% р-р, аскорбиновая кислота 5% р-р, окситоцин (метилэргометрин); емкость для мочи. 2. Подготовка к принятию родов. Положение роженицы лежа на спине, подложить под спину 2 подушки, ноги разведены, согнуты в коленях. Обработка рук фельдшера (мытье с мылом, обработка хлоргексидиновым спиртом в течение 1 минуты). Перчатки обработать 96% спиртом. Под роженицу положить клеенку, простыню, стерильное белье. Обработка наружных половых органов роженицы 2% настойкой йода, или хлоргексидиновым спиртом, или 70% спиртом. 3. Акушерское пособие в родах. Предупреждение преждевременного разгибания головки плода. Защита промежности (заем тканей). Разгибание головки (вне потуги). Выведение головки, рождение верхнего, затем нижнего плечика. После рождения ребенка убрать из-под спины роженицы подушки. Обработка пуповины: наложить 2 стерильные лигатуры – одну на расстоянии 10 см от пупочного кольца, вторую – на 2 см дистальнее от нее; участок пуповины между лигатурами обработать 70% этиловым спиртом и перерезать ножницами; на культю пуповины наложить стерильную повязку. 4.  Обработка ребенка. Отсосать слизь изо рта и носа. Показать ребенка матери. Закапать в глаза (и половую щель) 30% р-р сульфацила натрия. Новорожденного завернуть в теплые пеленки, согреть. 5. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар (ЧСС, ЧД, мышечный тонус, рефлексы, кожа). Максимальное количество баллов на каждый признак не более 2 баллов. 0 баллов - клиническая смерть; 4-5 баллов и менее - тяжелая асфиксия (состояние тяжелое); 6-7 баллов - легкая асфиксия (состояние средней тяжести); 8-10 баллов - удовлетворительное состояние. При выявлении асфиксии, особенно тяжелой, вызвать на себя детскую реанимационную бригаду, начать проводить реанимационные мероприятия. 6. Ведение последового периода у роженицы.  Катетеризация мочевого пузыря. Проверка признаков отделения плаценты: признак Кюстнера-Чукалова (пуповина не втягивается при нажатии ребром ладони на живот выше лона), Альфреда (остаток пуповины опускается из половой щели), Шредера (матка принимает продолговатую форму и отклоняется вправо). Ожидать отделения плаценты не более 30 минут. Если есть признаки отделения плаценты, предложить женщине потужиться. Осмотр родившегося последа (выявление дефекта плаценты, наличие дополнительных долек - сосуды плаценты не должны выходить за ее пределы), оценка кровопотери (норма - не более 300 мл). Родившийся послед доставляется в роддом вместе с роженицей. После рождения последа: холод на низ живота, Окситоцин (метилэргометрин)1 мл в/в.
При отсутствии признаков отделения плаценты:
Катетеризация вены. Натрия хлорид 0,9%-250 мл в/в капельно.
Роды в тазовом предлежании:
До рождения плода:
Атропина сульфат 0,1% - 1 мл в/в.
Окситоцин 1 мл в 500 мл физраствора в/в капельно со скоростью 10-15 кап. в минуту
Пособие по Цовьянову. При затруднении выведения ручек и головки плода:
Классическое ручное пособие.
Тактика Транспортировка матери и ребенка в роддом на носилках. Во время транспортировки динамическое наблюдение за состоянием матери и ребенка.
При отказе от госпитализации – актив по «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЖК или детское ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
O85-O90 Осложнения после родов
Эндометрит:
N71.0 Острая воспалительная болезнь матки
На 2-12 сутки после родов: боль внизу живота, повышение температуры тела 38-39 градусов, кровянистые выделения из половых путей.
ПОМОЩЬ:
Не требует лечения на догоспитальном этапе.
При инфекционно-токсическом шоке
См. ИТШ
Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив в ЖК. O72 Послеродовое кровотечение: Причины
Задержка в полости матки частей последа (доли плаценты или оболочек);
Атония и гипотония матки;
Травма мягких тканей родового канала;
Нарушение свертывающей системы крови (коагулопатия).
Диагностика Массивное кровотечение из матки может возникать в раннем (в первые 2 часа) или позднем (спустя 2 часа и более после окончания родов) послеродовом периоде.
При гипо- и атонии матка большая, расслаблена, при наружном массаже может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется, и кровотечение возобновляется.
ПОМОЩЬ:
Катетеризация мочевого пузыря.
Наружный массаж матки.
Окситоцин 1 мл в/в. При САД менее 90 мм рт ст:
Катетеризация вены.
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.
ГЭК 6%-500 мл в/в капельно.
Холод на нижние отделы живота (лед или криопакеты).
Ингаляция кислорода. Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках.
При отказе от госпитализации – актив по «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЖК или детское ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Перекрут кисты (кистомы) яичника (N83, N83.8)
Указание на наличие кисты яичника в анамнезе. Начало заболевания часто связано со следующими факторами: резкое изменение положения тела; повышение внутрибрюшного давления в результате натуживания, продолжительного кашля, тяжелой физической работы; нарушение кровоснабжения кисты.
Частичный перекрут. Артериальный ток крови сохранен, а венозный отток затруднен, что ведет к развитию венозного полнокровия и отека стенки кисты.
Полный перекрут. Артериальный кровоток прекращается, в результате развивается некроз, появляются перитонеальные симптомы; при инфицировании развивается перитонит.
~ ~ ~
Жалобы на боли внизу живота на стороне поражения (постепенно нарастающие или остро возникшие), тошнота, рвота, вздутие живота, метеоризм.
При осмотре отмечается напряжение передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.
Дифференциальная диагностика с аппендицитом, почечной коликой и нарушенной внематочной беременностью.
ПОМОЩЬ
Не требует лечения на догоспитальном этапе.
Тактика
Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив по «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Прерывание беременности до 22 недель
O.20 Угроза прерывания беременности
Тянущие, ноющие или схваткообразные боли, ощущение тяжести внизу живота у беременной. Могут быть мажущие кровянистые выделения. ПОМОЩЬ: Не требует лечения на догоспитальном этапе
Влагалищное исследование (для акуш.-гинек. бригады)
Госпитализация (в гинекологическое отделение)
При отказе от госпитализации – актив в ЖК. Тактика Госпитализация в гинекологическое отделение при сроке до 22 недель, более поздние сроки – в роддом. При отказе от госпитализации - актив в ЖК. O.03 Самопроизвольный выкидыш
Схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности. При начавшемся аборте возможно сохранение плода, поскольку плодное яйцо отслаивается на небольшом участке. При аборте в ходу – процесс необратим. ПОМОЩЬ: Не требует лечения на догоспитальном этапе
Влагалищное исследование (для акушерско-гинекологической бригады).
При кровянистых выделениях: Этамзилат 250-500 мг в/в или в/м Транексамовая кислота 250-750 мг в/в (для акуш.-гинекол. и реаним. бригад) При САД менее 90 мм рт ст:
Катетеризация вены.
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.
ГЭК 6%-500 мл в/в капельно.
Ингаляция кислорода. Влагалищное исследование по показаниям (для акуш.-гинек. бригад) Тактика
Госпитализация (в гинекологическое отделение).  Транспортировка на носилках.
При отказе от госпитализации – актив по «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЖК.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
О42 Преждевременный разрыв плодных оболочек
Подтекание или массивное излитие околоплодных вод у беременной. Возможно присоединение схваткообразных болей внизу живота, кровянистых выделений. ПОМОЩЬ: Не требуется на догоспитальном этапе. Влагалищное исследование категорически противопоказано! Тактика Госпитализация. При отказе - актив в ЖК.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Преждевременные роды (при беременности 22-36 недель)
O20 Угрожающие преждевременные роды Ноющие, схваткообразные боли внизу живота у беременной. Срок беременности по данным из обменной карты или по последним менструациям – от 22 недель до 36 недель включительно. ПОМОЩЬ:
Магния сульфат 25%-10 мл в/в.
Дротаверин (Но-шпа) 2%-2 мл в/в.
Ингаляция кислорода. Тактика
Госпитализация в роддом. При отказе от госпитализации - актив в ЖК. O60 Преждевременные роды Обильные кровянистые выделения, схваткообразные боли внизу живота. Срок беременности по данным из обменной карты или по последним менструациям – от 22 недель до 36 недель включительно.  Плод, рожденный до 37 недель беременности - недоношенный (масса тела менее 2500 гр.), менее 28 недель с весом менее 1500 гр. - глубоко недоношенный (III ст.), с весом менее 1000 гр. - экстремально недоношенный (IV ст.) ПОМОЩЬ:
Дротаверин (Но-шпа) 2 мл в/в.
Ингаляция кислорода. Тактика
Госпитализация в роддом. При отказе от госпитализации – актив в ЖК.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
O10-O14 Гестозы

Оценка тяжести гестоза беременных в баллах
Симптомы
Баллы


0
1
2
3

Отёки
Нет
На голенях или патологическое увеличение массы тела
На голенях, передней брюшной стенке
Генерализованные

Протеинурия
Нет
0,033–0,132 г/л
0,132–1 г/л
1 г/л и более

Систолическое АД
Ниже 130 мм рт.ст.
130–150 мм рт.ст.
150–170 мм рт.ст.
170 мм рт.ст. и выше

Диастолическое АД
До 85 мм рт.ст.
85–95 мм рт.ст.
90–110 мм рт.ст.
110 мм рт.ст. и выше

Срок появления гестоза
Нет
36–40 нед или в родах
35–30 нед
24–30 нед и ранее

ЗРП
Нет
Нет
Отставание на 1–2 нед
Отставание на 3–4 нед и более

Фоновые заболевания
Нет
Проявление заболевания до беременности
Проявление заболевания во время беременности
Проявление заболевания до и во время беременности

Общее число баллов: лёгкая степень гестоза  менее 7 баллов, средняя степень тяжести 8–11, тяжёлая 12 и более.
ПОМОЩЬ: Легкая степень Не требует лечения на догоспитальном этапе. Тактика Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив в ЖК. Средняя степень
Диазепам (Реланиум) 0,5%-2 мл в/в.
Магния сульфат 25% - 10 мл (2500 мг) в/в.
Ингаляция кислорода.
Тяжелая степень
Нифедипин (Коринфар) 10 мг внутрь. Катетеризация вены.
Диазепам (Реланиум) 0,5%-2 мл в/в.
Магния сульфат 25% - 10-20 мл в/в, затем 20 мл 
Магния сульфата + 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 20 капель в минуту. Ингаляция кислорода.
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках.
При отказе от госпитализации – актив на акуш.-гинек. бригаду через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЖК. O14 Преэклампсия
Повышение  АД,  снижение  выделения  мочи,  отёки,  патологическая  прибавка  массы  тела (более 400  г/нед),  протеинурия. Появление головной боли, ухудшение зрения, боли  в  эпигастральной  области.
ПОМОЩЬ:
Нифедипин (Коринфар) 10 мг внутрь.
Катетеризация вены.
Диазепам (Реланиум) 10 мг в/в.
Магния сульфат 2500-5000 мг в/в, затем 20 мл Магния сульфата + 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 20 капель в минуту.
Ингаляция кислорода. Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках.
При отказе от госпитализации – актив на акуш.-гинек. бригаду через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЖК.
O15 Эклампсия
Приступ эклампсии продолжается 1,52 мин и характеризуется последовательной сменой следующих периодов.

·  Предсудорожный  период:  фибриллярные  подёргивания мышц  шеи,  верхних  конечностей;  веки  закрываются,  глаза «закатываются»   видны  только  белки  глаз; потеря  сознания; продолжительность 30 с.

·  Период  тонических  судорог  заключается  в  общем  судорожном  статусе,  напоминающем  состояние  опистотонуса:   тело   вытягивается,   напрягается,   голова запрокидывается (тоническая судорога), дыхание прекращается,  пульс едва  ощутим,  общий  цианоз;  продолжительность 3040 с.

·  Период  клонических  судорог   сильные  судорожные сокращения  всех  групп  мышц  туловища,  конечностей,  которые  к  концу  этого  периода (30-40  с)  ослабевают  и  прекращаются.  Восстанавливается  хриплое  судорожное  дыхание, тахипноэ, изо рта отделяется пена, нередко окрашенная  кровью  за  счёт  прикусывания  языка  и  слизистых  оболочек  губ  во  время  приступа. Период  разрешения  приступа   полное  прекращение судорог,  иногда  восстанавливается  сознание,  но  чаще отмечается  переход  в  коматозное  состояние  или  в  следующий судорожный приступ.
ПОМОЩЬ:
Нифедипин (Коринфар) 10 мг внутрь.
Катетеризация вены.
Диазепам (Реланиум) 0,5%-2 мл в/в.
Магния сульфат 25% - 10-20 мл в/в, затем
Магния сульфат 20 мл  + 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 20 капель в минуту.
Ингаляция кислорода. Пульсоксиметрия. При судорогах: Диазепам (Реланиум) 0,5%-2 мл в/в. Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках При коме:
Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,1%-1 мл в/в. Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг в/в при коме более 6 баллов по ШКГ
Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки.
ИВЛ/ВВЛ. Тактика Госпитализация. Для акушерской или общепрофильной фельдшерской бригады в случае комы – вызов акушерско-гинекологической или врачебной бригады.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
O71 Разрыв матки
В анамнезе  указания на  перенесённые  операции  на  матке (кесарево  сечение,  консервативная  миомэктомия,  зашивание  перфорационного  отверстия, полученного при осложнённом аборте и др.), несоответствие между размерами головки плода и таза.
Угрожающий разрыв:
Частые, болезненные схватки. Перерастяжение нижнего сегмента: матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону, Контракционное (ретракционное) кольцо на уровне пупка или выше, матка принимает форму песочных часов. Верхняя часть матки, сильно сократившаяся, плотная, четко контурируется и располагается в области одного из подреберьев, обычно правого; нижний отдел матки имеет более широкую и несколько расплывчатую форму. Круглые связки, особенно левая, напряжены и болезненны. При пальпации живота в области нижнего сегмента матки определяется напряжение и резкая болезненность. Вследствие болезненности не удается определить части плода.
ПОМОЩЬ:
Ингаляция кислорода. Начавшийся и свершившийся разрыв:
Прогрессивное  ухудшение  состояния  беременной (роженицы).
Боли  в  животе  локальные  или  неясной  локализации.  Возможное  появление  симптомов  раздражения  брюшины.  Тошнота, одно-,  двукратная  рвота.  При  пальпации  живот  резко  болезнен.  При  рождении  плода  в  брюшную  полость  легко  определяют  его  части (непосредственно  под  брюшной  стенкой).
Сердцебиение  плода  не  выслушивается.  Нарастают  симптомы внутрибрюшного  кровотечения:  снижение  АД,  тахикардия, слабость,  бледность  кожи  и  др. 
Сочетание  болевого  и  травматического компонентов с кровопотерей быстро приводит к развитию  тяжёлого  шока. 
ПОМОЩЬ:
Начавшийся разрыв:
Катетеризация вены.
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.
Ингаляция кислорода. Свершившийся разрыв:
Катетеризация вены.
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.
ГЭК 6%-500 мл в/в капельно. Тактика
Ингаляция кислорода. Госпитализация. Транспортировка на носилках.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
O44 Предлежание плаценты
В анамнезе сложнённый акушерско-гинекологический анамнез, рубец на матке, миома матки. Выявление предлежания плаценты на УЗИ. Повторяющиеся маточные кровотечения во второй половине беременности. При предлежании плаценты отсутствуют болезненность и напряжение матки, доступны пальпации части плода, обычно не нарушена его жизнедеятельность.
ПОМОЩЬ:
При предлежании плаценты категорически противопоказаны влагалищное или ректальное исследования на догоспитальном этапе. При отсутствии кровянистых выделений: Не требует лечения на догоспитальном этапе. Тактика Госпитализация (обязательная при сроке беременности более 34 недель). 
При отказе от госпитализации – актив в ЖК. При кровянистых выделениях:
Катетеризация вены.
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.
Дротаверин (Но-шпа) 40 мг в/в. Влагалищное исследование категорически противопоказано! Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках.
При отказе от госпитализации – актив на бригаду АГБ через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЖК. При САД менее 80 мм рт ст: Катетеризация вены
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.
ГЭК 6%-500 мл в/в капельно.
Ингаляция кислорода. Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
O45 Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Боли  в  животе,  головокружение,  тахикардия.  АД  может  быть сниженным, но при отслойке плаценты на фоне преэклампсии может  оставаться  на  нормальных  и  даже  повышенных  значениях. Матка напряжена, болезненна при пальпации. Из-за напряжения матки части плода определяются с трудом. При выслушивании  сердцебиения  плода  выявляют  брадикардию (менее 120 в минуту) либо оно не выслушивается вообще (смерть плода).  В отдельных  случаях  наружного  кровотечения  может не  быть,  но  чаще  наблюдают  умеренное  или  обильное кровоотделение из половых путей.
ПОМОЩЬ:
Катетеризация вены.
Натрия хлорид 0,9%-250 мл в/в капельно ГЭК 6%-500 мл в/в. Влагалищное исследование категорически противопоказано!
При САД менее 80 мм рт ст:
Катетеризация вены.
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.
ГЭК 6%-500 мл в/в капельно.
Ингаляция кислорода. Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
O21 Токсикоз первой половины беременности (рвота беременных)
Задержка месячных, отметка в обменной карте о посещении гинеколога и наличии беременности с указанием срока беременности. I степень  лёгкая форма. Частота рвоты не превышает 5 раз в сутки. Общее состояние не страдает. Потеря массы не превышает 23 кг, ЧСС не более 80 уд/мин. II степень  рвота средней тяжести. Слабость, головокружение, иногда субфебрилитет. Рвота от 6 до 10 раз в сутки, потеря массы тела более 3 кг за 710 дней, пульс учащен до 90100 уд/мин, АД снижено. В анализах мочи  положительня реакция на ацетон. III степень  чрезмерная (тяжелая) рвота беременных. Рвота – до 2025 раз в сутки, нарушен сон, признаки обезвоживания. Беременная не может принимать пищу и воду. Температура повышается до 37,2  37,5°С, пульс до 120 уд/мин, АД и диурез снижены. В анализах мочи положительная реакция на ацетон (+++ или ++++), белок и цилиндры. В крови повышается содержание билирубина, креатинина. ПОМОЩЬ: Легкая степень (рвота до 5 раз в сутки):
Не требует лечения. Тактика
Актив в ЖК. ---------------- Средняя степень (рвота 5-10 раз в сутки):
Метоклопрамид (Церукал) 2 мл в/м или в/в.
Тяжелая степень (рвота более 10 раз в сутки):
Катетеризация вены. Натрия хлорид 0,9%-500 мл или Хлосоль 400 мл в/в капельно.
Метоклопрамид (Церукал) 10 мг в/в. Тактика Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив в ЖК.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
N98.1 Синдром гиперстимуляции яичников
В следствие гормональной стимуляции яичников (прием гонадотропинов). Дискомфорт в животе. Боли в животе различной интенсивности. Тошнота, рвота. В тяжелых случаях напряженный асцит и массивный гидроторакс. ПОМОЩЬ: Не требует лечения на догоспитальном этапе Тактика Госпитализация. При отказе от госпитализации - актив на бригаду АГБ через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЖК.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Травма женских половых органов
S30 (закрытая), S31 (открытая) травма наружных половых органов S30 Поверхностная травма живота, нижней части спины и таза S37.4 Травма яичника S37.6 Травма матки S37.9 Травма неуточненного тазового органа S37.5 Травма маточной [фаллопиевой] трубы
Травматические повреждения половых путей могут возникать при дефлорации (особенно у детей и подростков), половом акте (может быть и у рожавших женщин), изнасиловании, несчастных случаях, ДТП, ранениях вовремя введения во влагалище инородных тел с целью мастурбации или прерывания беременности во время криминального аборта.
При повреждении наружных половых органов (половых губ, клитора, промежности, лобка, девственной плевы, преддверия влагалища) возможны ссадины, кровоподтеки, гематомы, открытые раны с кровотечением.
При повреждении внутренних половых органов (влагалища, матки, маточных труб и яичников) выявляется кровотечение из половых путей, боль, симптомы кровопотери. Часто бывает сопутствующее повреждение мочевого пузыря или кишечника (сочетанная травма) – признаки перитонита.
При беременности возможно самопроизвольное ее прерывание.
ПОМОЩЬ: Холод на область травмы (криопакеты) При боли: Трамадол 100 мг в/в или Фентанил 0,05-0,1 мг в/в При кровотечении: Гемостатическая губка При САД менее 90 мм рт. ст.; у детей - при снижении САД более 20% от возрастной нормы: Катетеризация вены Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/в капельно ГЭК 6% - 250 мл в/в капельно Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
O00.8 Шеечная беременность
Истинная шеечная беременность (плацента располагается в канале шейки матки) и 
шеечно-перешеечная беременность (прикрепление плаценты в канале шейки матки и в области перешейка).
Результаты обследования.
Задержка месячных. Кровотечения - чаще в I триместре беременности. Нередко обильному кровотечению предшествуют периодические скудные кровянистые выделения.
ПОМОЩЬ: Прогрессирующая:
Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив в ЖК
Нарушенная:
Катетеризация вены
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно При САД менее 80 мм рт ст:
Катетеризация вены
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно
ГЭК 6%-500 мл в/в капельно
Ингаляция кислорода
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
ОТРАВЛЕНИЯ
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Формулирование диагноза при отравлениях
- форма клинического течения (острое, хроническое, подострое); - путь поступления яда (не обязательно, когда ясно из названия яда, например, угарный газ); - характре яда или, при отсуствии четких специфиеских симптомов, его групповая принадлежность. В сомнительных случаях указывают ведущий клинический синдром (неустановленное вещество нейротропного, пульмонотропного, гепатотропного, нефротропного и другого действия). Недопустима формулировка диагноза «отравление неизвестным ядом», «отравление медикаментами». - степень тяжести (легкая, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое); - причина отравления (если известно): суицидальная попытка (обязательно), с целью лечения, алкогольного опьянения и др. - место отравления (на производстве – обязательно); - осложнения и основные патологические синдромы (токсическая, токсикогипоксическая, постгипоксическая энцефалопатия, токсическая миокардиодистрофия, токсическая гепатопатия, токсическая нефропатия, экзотоксический шок и др.); - сопутствующие заболевания.
Примеры формулирования диагноза 1. Острое пероральное отравление фенобарбиталом тяжелой степени. Суицидальная попытка. Токсикогипоксическая энцефалопатия. Токсическая миокардиодистрофия. Аспирация желудочным содержимым. Экзотоксичекий шок. Острая дыхательная недостаточность.
2. Острое пероральное отравление неустановленным веществом прижигающего действия тяжелой степени. Производственное. Химичский ожог ротоглотки, пищевода, желудка. Экзотоксический шок. Токсическая нефропатия.
3. Острое отравление угарным газом и продуктами горения тяжелой степени. Термохимическое поражение дыхательных путей. ИБС, атеросклеротический кардиосклероаз, гипертоническая блезнь II степени. Ожог пламенем лица 5% II-IIIa степени.
(Нац. рук-во по СМП 2015)
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Т44.7 Отравление
·-адреноблокаторами
Тошнота , рвота , понос , затем брадикардия , падение АД , угнетение ЦНС. Бета-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью могут вызывать повышение АД и тахикардию . Сонливость и спутанность сознания кома, эпилептические припадки . Они более выражены при отравлении жирорастворимыми веществами (ацебутололом , метопрололом , пиндололом , пропранололом и тимололом). Кожа обычно бледная и холодная . Бронхоспазм и отек легких встречаются редко, обычно при бронхиальной астме , ХОБЛ или серд. недостаточности в анамнезе. ПОМОЩЬ:
ЭКГ (ЭКП), мониторинг. 
Атропина сульфат 1 мг в/в. Промывание желудка через зонд, если от момента отравления прошло менее 3 часов.
Уголь активированный или Активированный уголь + Алюминия оксид 500-1000 мг/кг массы тела размешать в воде, принять внутрь или ввести через желудочный зонд.
Катетеризация вены. 
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.
Димеркапрол (Унитиол) 5%-5-10 мл в/м. 
Преднизолон 60-90 мг в/в.
При ЧСС менее 40 в 1 мин. на фоне медикаментозной терапии. 
У детей – при урежении ЧСС более, чем на 30% от возраст. нормы: 
См. Нарушение проводимости. При САД менее 90 мм рт ст. 
У детей – при снижении САД более, чем на 20% от возрастной нормы:
Допамин 200 мг в 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 5-10 мкг/кг/мин или
Норэпинефрин (Норадреналин Агетан 16 мг) в 250 мл физраствора 1-5 мкг/кг/мин в/в капельно.
Тактика Госпитализация. При отказе от госпитализации: а) при случайных отравлениях
- в случае нарушения сознания, ритма и проводимости сердца - актив реанимац. бригаде через 1 час - при отсутствии указанных клинических признаков - актив на ОКМП через 2 часа б) при суицидальных отравлениях – консультация психиатра.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Т62.2 Отравление аконитом Настойка корня аконита джунгарского используется в народной медицине. Встречаются суицидальные отравления и прием в целях самолечения. Алкалоиды, содержащиеся в настойке корня аконита джунгарского, обладают выраженным кардиотоксическим действием:  увеличение интервала Q-T и возникновение желудочковой тахикардии. Летальная доза настойки корня аконита джунгарского составляет 5 мл, чистого корня аконита джунгарского 2 мг, травы аконита джунгарского 1 г. Симптомы возникают в промежутке между 5 мин и 4 часами после отравления. Онемение и парестезии в конечностях, области рта, губ и языка, тошнота, рвота. Гипотензия, нарушение ритма сердца (тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, желудочковая тахикардия), перемежающаяся блокада ножек пучка Гиса. ПОМОЩЬ Показана инфузионная терапия.  Для купирования брадикардии применяют Атропин, при желудочковой аритмии и увеличении электрической систолы - Магния сульфат. Начальная доза до 6 г  (25 мл 25% раствора), поддерживающая 3 г/сут.
Амиодарон противопоказан. Тактика
Госпитализация. 
При отказе от госпитализации: а) при случайных отравлениях - в случае нарушения сознания, дыхания, сердечного ритма и проводимости – актив реанимационной бригаде через 1 час - при отсутствии указанных выше клинических признаков - актив ЛПУ. б) при суицидальном поведении: консультация психиатра.
При отсутствии психиатрической бригады вызов полиции. Транспортировка в стационар в сопровождении полицейского.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Алкогольная интоксикация (алкогольное опьянение, признаки употребления алкоголя)
Т51, Т51.0 Токсическое действие алкоголя
КЛАССИФИКАЦИЯ

· Простое алкогольное опьянение.

· Изменённые формы простого алкогольного опьянения.

· Дисфорический вариант.

· Параноидный вариант.

· С гебефреническими чертами.

· С истерическими чертами.

· Патологическое опьянение (транзиторный психоз, купированием которого занимаются врачи-психиатры).

· Эпилептоидная форма.

· Параноидная форма.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Алкогольное опьянение включает в себя патологические изменения в психической сфере и поведении, расстройства в системе вегетативно-сосудистой регуляции, двигательные нарушения, запах алкоголя изо рта и положительные химические реакции на этиловый спирт.

· Основной признак простого алкогольного опьянения эйфория. Она обычно возникает после приёма сравнительно небольших доз алкоголя и относительно непродолжительна: длится на протяжении первых 1-3 ч после приёма спиртного. Часто эйфория недостаточно устойчива и легко сменяется дисфорическими вспышками. Для её возникновения и поддержания необходимо сохранение благоприятного психологического окружения. Повышенная речевая и моторная активность, экспрессивность поведения, отвлекаемость, расторможенность и повышение самооценки служат основными признаками эйфории.

· Лёгкая степень алкогольного опьянения
Психотропное действие алкоголя.

· Незначительные изменения психической деятельности (например, замкнутость, замедленное реагирование, вспыльчивость, демонстративные реакции, попытки диссимуляции, эйфория, эмоциональная неустойчивость, затруднения при концентрации внимания, отвлекаемость и др.).

· Усиление вегетативно-сосудистых реакций (гиперемия кожи и слизистых оболочек, инъецированность склер, усиление потливости, тахикардия и др.).

· Отдельные нарушения в двигательной сфере (возможны изменения походки, пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами, неустойчивость в сенсибилизированной и простой позе Ромберга, неточность выполнения мелких движений и координаторных проб, горизонтальный нистагм при взгляде в сторону, положительная проба Ташена).

· Запах алкоголя изо рта.

· Положительные химические реакции на алкоголь (в средах организма выдыхаемом воздухе, моче или крови).

· Алкогольное опьянение средней степени
Психотропное и токсическое действие на ЦНС.

· Выраженные изменения психической деятельности: поведение, сопровождающееся нарушением общественных норм, неправильная оценка ситуации, заторможенность, возбуждение с агрессивными или аутоагрессивными действиями и неадекватными высказываниями, эйфория, дисфория, нарушение последовательности изложения мыслей, фрагментарность высказываний, элементы персеверации, замедление и обеднение ассоциаций и др.

· Вегетативно-сосудистые расстройства: гиперемия или бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, учащение дыхания, колебание АД, усиленная потливость, слюнотечение, расширение зрачков, вялая их реакция на свет (фотореакция).

· Двигательные и нервно-мышечные нарушения: выраженная дизартрия, неустойчивость в положении стоя и при ходьбе, отчётливые нарушения координации движений, снижение сухожильных рефлексов и болевой чувствительности, горизонтальный нистагм.

· Резкий запах алкоголя изо рта.

· Положительные химические пробы на этиловый спирт.

· Тяжёлая степень алкогольного опьянения
Преимущественно токсическое действие на ЦНС.

· Тяжёлые расстройства психической деятельности: нарушения ориентировки, резкая заторможенность, сонливость, низкая доступность контакту с окружающими лицами, непонимание смысла вопросов, отрывочные бессмысленные высказывания.

· Выраженные вегетативно-сосудистые нарушения: тахикардия, артериальная гипотония, дыхание хриплое из-за скопления слизи в полости рта и носоглотке, бледность кожи и слизистых оболочек, потливость, в ряде случаев непроизвольное мочеиспускание, слабая реакция зрачков на свет. Величина зрачков может быть различной, чаще – миоз, плавающие движения глазных яблок, преходящая анизокория.

· Тяжёлые двигательные и нервно-мышечные нарушения: неспособность самостоятельно стоять и выполнять целенаправленные действия, подавление сухожильных рефлексов, снижение корнеальных рефлексов, иногда спонтанный нистагм.

· Резкий запах алкоголя изо рта.

· Положительные химические пробы на этиловый спирт. В крови, как правило, обнаруживают свыше 3 промилле алкоголя.

· Алкогольная кома

· Отсутствуют признаки психической деятельности (бессознательное состояние, отсутствие реакций на окружающее).

· Тяжёлые нарушения вегетативной регуляции и деятельности сердечно-сосудистой системы (коллаптоидное состояние, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, расстройства дыхания).

· Тяжёлые нервно-мышечные нарушения (резкое понижение мышечного тонуса, отсутствие болевых, роговичных, сухожильных рефлексов, в ряде случаев патологические рефлексы, гиперкинезы и др.).

· Резкий запах алкоголя.

· Концентрации алкоголя в крови свыше 34 промилле.
Возможные осложнения. Аспирационно-обтурационные. Вследствие западения языка, гиперсаливации и бронхореи, аспирации рвотных масс. Угнетение дыхания центрального генеза при отравлениях тяжелой степени. Гипогликемия. Ингибирование глюконеогенеза. Дефицит питания и снижение запасов гликогена у лиц, хронически употребляющих алкоголь. Судорожный синдром. Вследствие алкогольной энцефалопатии, гипогликемии.

· Изменённые формы простого алкогольного опьянения.

· Дисфорический вариант алкогольного опьянения возникает у больных алкоголизмом, а также при разного рода органической недостаточности головного мозга. Этот вариант характеризуется отсутствием эйфории, наличием с самого начала мрачного настроения с раздражительностью, гневливостью и конфликтностью, склонностью к агрессии. Дисфорический оттенок настроения возникает также при окончании состояния из опьянения.

· Для параноидного варианта алкогольного опьянения характерны подозрительность, обидчивость, придирчивость, склонность истолковывать слова и поступки окружающих как стремление унизить, насмеяться, одержать верх над собеседником.

· Алкогольное опьянение с гебефреническими чертами проявляется дурашливостью, кривляниями, бессмысленным буйством.

· Алкогольное опьянение с истерическими чертами возникает при наличии аналогичной личностной предиспозиции и сопровождается театрализованным горестным аффектом, бурными сценами отчаяния, «сумасшествия», демонстративными суицидальными попытками.

· Главным признаком патологического опьянения считают относительно длительное помрачение сознания с расстройством ориентировки в месте, времени, ситуации, а иногда и в собственной личности. При этом отмечают внешнюю упорядоченность и целесообразность действий и поступков индивида, находящегося в состоянии опьянения, хотя по существу в его поведении отсутствует понятная мотивировка и оно неадекватно реальности. Указанные расстройства, как правило, возникают неожиданно и сопровождаются резким изменением аффективной сферы с появлением ярости, страха, гнева, непровоцированной агрессии.
В зависимости от характера и выраженности клинических проявлений выделяют легкую, среднюю и тяжёлую степень алкогольного опьянения, а также алкогольную кому.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Проводят с интоксикациями другими психоактивными веществами, в том числе наркотическими, а также изменёнными и патологическими формами алкогольного опьянения.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

· Были ли у больного в анамнезе травмы головы?

· Страдает ли пациент хроническими нервно-психическими заболеваниями?

· Отмечалось ли употребление ЛС (каких именно)?

· Принимал ли больной алкогольные напитки и если да, то когда, какие именно, в каком количестве, с какой целью?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Осмотр необходимо начинать с тщательного осмотра головы (для исключения ЧМТ).
При травмах и заболеваниях, сопровождающихся тяжёлым, бессознательным состоянием больного, затрудняющим выявление клинических признаков интоксикации, основой для заключения об алкогольном опьянении служат следующие признаки.

· Результаты определения концентрации алкоголя в крови.

· Выявленные в процессе динамического наблюдения и описанные в медицинской карте стационарного больного симптомы.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Контроль АД и пульса, температуры тела (измеряют в подмышечной впадине). Снижение температуры тела прогностически неблагоприятно. Алкометрия.
ПОМОЩЬ:  В случае комы или состоявшейся аспирации желудочным содержимым: Перед интубацией: 
Атропина сульфат 0,5-1 мг в/в.
Санация верхних дыхательных путей. 
Интубация трахеи с последующей санацией трахео-бронхиального дерева, или применение ларингеальной трубки, или применение воздуховода. ИВЛ / ВВЛ. Глюкометрия. ЭКГ. Пульсоксиметрия.
Термометрия при подозрении на [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].
Промывание желудка через зонд. 
Катетеризация вены. 
Натрия гидрокарбонат 5%-200 мл в/в капельно 60 капель в минуту.
Тиамин (Витамин В1) 100 мг в/в; 
Пиридоксин (Витамин В6) 150 мг в/в; 
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в или 
Декстроза (Глюкоза) 5%-500 мл в/в капельно; 
Реамберин 500 мл в/в капельно 60-80 кап. в минуту (после восстановления адекватного дыхания).
При САД менее 90 мм рт ст. У детей – при снижении САД более, чем на 20% от возрастной нормы:
Допамин 200 мг в 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 5-15 мкг/кг/мин.
Тактика

· При обнаружении пациента на улице или в общественном месте в состоянии среднетяжелой или тяжелой степени алкогольного опьянения (пациент не может подняться на ноги) – доставка в стационар (наблюдение терапевта или реаниматолога до вытрезвления).
(Диагноз в карте вызова и сопроводительном листе – «Признаки алкогольного опьянения (средней) тяжелой степени»).

· Если пациент способен передвигаться с посторонней помощью и у него не выявляются признаки травм – возможна доставка домой с передачей родственникам. (При этом в карте вызова помечается «Ушел самостоятельно с места вызова»).

· Если пациент в состоянии АО совершает противоправные действия, хулиганит - вызов сотрудников полиции.

· При сопутствующих признаках травмы – транспортировка в травматологическое отделение (при необходимости в сопровождении сотрудника полиции).
При отказе от госпитализации – актив только при вызове на квартиру.
а) при случайных отравлениях - актив на ОКМП через 2 часа
б) При суицидальных отравлениях - консультация психиатра.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

· Проведение дезинтоксикации (обильное питьё).

· Обеспечение покоя и сна.

· Обращение к наркологу по месту жительства.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

· Часто встречающиеся ошибки аналогичны таковым при других отравлениях (см. статью «Отравления»).

· Назначение ЛС, угнетающих ЦНС (потенцирование эффекта угнетения ЦНС).

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Токсическое действие лекарств при одновременном приеме вместе с алкоголем (этиловым спиртом) или дисульфирамом.

Алкогольно-антабусная реакция (тетурам-алкогольная реакция)
Т50.6 Отравление средствами для лечения алкоголизма, облегчающими отвыкание от алкоголя
Прием тетурама (антабус, дисульфирам) вместе с этиловым спиртом.
Торможение активности альдегид-дегидрогеназы - фермента, разрушающего ацетальдегид. После 3 дней и более приема дисульфирама в случае употребления алкоголя уровень ацетальдегида в крови в течение 10-20 мин возрастает в 5-10 раз и возникает тягостная дисульфирам (тетурам)-алкогольная реакция
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Интоксикация развивается, как правило, после приёма алкоголя на фоне предшествующего лечения тетурамом. Характерны жалобы на чувство страха, озноб, затруднённое дыхание, сердцебиение, ощущение жара в лице, приливы крови к голове, тошноту, покраснение кожи, появление сыпи. Вегетососудистая реакция проявляется гиперемией кожи (эритема), тахикардией, учащением дыхания, рвотой. При тяжёлой реакции отмечают резкую бледность, цианоз, нарушение ритма сердца, резкое снижение артериального давления (коллапс).
ПОМОЩЬ
Декстроза 40  мл 40%  р-ра
Аскорбиновая кислота 5 мл 5% р-ра
Гидрокарбонат натрия 400 мл 3% р-ра.
Инфузионная терапия аналогичная таковой при экзотоксическом шоке.
Тактика
При  тяжёлой  форме  поражения  пациента  госпитализируют  в  центр  лечения отравлений.

ДРУГИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ РЕАКЦИИ
Лекарственное средство+тетурам
Изониазид + тетурам: нарушение поведения и координации.
Метронидазол + тетурам: делириозные расстройства, спутанность сознания.
Фенитоин + тетурам: существенный и быстрый подъем уровня фенитоина в плазме с токсическими симптомами.
Варфарин + тетурам (и другие пероральные антикоагулянты): опасность кровотечения (снижение метаболизма варфарина в печени). Рекомендуется более частый контроль концентрации варфарина и корректировка дозы антикоагулянтов во время назначения дисульфирама и в течение 8 дней после его отмены.
Теофиллин + тетурам: дисульфирам ингибирует метаболизм теофиллина, поэтому доза теофиллина должна быть скорректирована (сниженная дозировка).
Бензодиазепины + тетурам: потенцирование седативного эффекта за счет ингибирования их окислительного метаболизма (особенно хлордиазепоксида и диазепама). Дозировка бензодиазепина должна быть скорректирована.
Трициклические антидепрессанты + тетурам: возможно усиление реакции непереносимости алкоголя.
Лекарственное средство+алкоголь
Изониазид, тетрациклин, анаболические стероиды, пероральные контрацептивы + алкоголь: усиление гепатотоксичности.
Хлорпропамид, левомицетин, метронидазол, фуразолидон + алкоголь: реакция по типу тетурам-алкогольной.
Клофелин, резерпин, метилдопа, нитроглицерина + алкоголь: опасные для жизни коллапсы с ослаблением коронарного кровообращения.
Гипотиазид , фуросемид + алкоголь: ортостатическая коллапс, обморок.
Антидепрессанты усиливают угнетающее действие алкоголя, в то время как антидепрессивный эффект в сочетании с ним не достигается.
Транквилизаторы + алкоголь: избыточная седация.
Гормональные препараты гипофиза, щитовидной железы, коры надпочечников и половых желез + алкоголь: повышение токсичности алкоголя.
Стероидные гормоны и нестероидные противовоспалительные средства + алкоголь: риск развития язвы желудка и желудочных кровотечений.
Н2-блокаторы (тагамет, зантак) + алкоголь: снижение активности алкогольдегидрогеназы желудка. Повышение концентрации алкоголя в крови.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Отравление метилксантинами (теофиллином, аминофиллином)
Гастроинтестинальные расстройства: тошнота, рвота, боли в животе.
Нарушения со стороны ЦНС: головокружение, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, в тяжелых случаях судорожный синдром.
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, гипотензия, нарушения сердечного ритма и проводисости (ФЖ в крайне тяжелых случаях).
ПОМОЩЬ: В случае комы – обеспечение проходимости дыхательных путей. Зондовое промывание желудка. Энтеросорбция (активированный уголь 50-100 г). Венозный доступ, кристаллоиды в/в.  При психомоторном возбуждении, судорожной готовности, при судорожном синдроме: Диазепам (Реланиум) 10-20 мг в/в Регистрация и оценка ЭКГ. Кардиомониторирование. При нарушении ритма и проводимости: Унитиол 5% - 5-10 мл в/м Преднизолон 90 мг в/в Тактика Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – консультация токсиколога. При коме для фельдшерской бригады – вызов врачебной бригады.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Т43.0 Отравление трициклическими, тетрациклическими антидепрессантами Токсичность
У препаратов большая широта терапевтического действия, их дозы, в 10 раз превышающие терапевтические, обычно не вызывают серьезных расстройств в организме. Исключением является бупропион, (который может вызывать холинергический синдром, сопровождающийся нарушениями функции ЖКТ, тремором и судорогами). Тем не менее, токсическое действие может возникать при приеме:
амитриптилина в дозе более 250 мг/сут; 
венлафаксина в дозе более 225 мг/сут;
флюоксетина в дозе более 100 мг/сут;
пароксетина в дозе более 70 мг/сут;
циталопрама в дозе более 80 мг/сут;
серталина в дозе более 200 мг/сут;
флювоксамина в дозе более 400 мг/сут;
тразодона в дозе более 1000 мг/сут;
бупропиона в дозе более 450 мг/сут.
~ ~ ~
Клиническая картина
Со стороны ЦНС возникает седация, атаксия, в редких случаях сопор и кома. Сочетания с алкоголем и депрессантами ЦНС сопровождается суммацией эффекта и провоцируют нарушение функции внешнего дыхания. 
Действие буспирона и иногда БОЗС (блокаторов обратного захвата серотонина) сопровождается возбуждением и тремором конечностей.
Со стороны ССС наблюдается гипотензия и ортостатические реакции (тразодон), увеличение сегмента S-T (флюоксетин), тахикардия (буспирон).
Серотониновый синдром имеет место при отравлении БОЗС  и проявляется спутанностью, угнетением сознания, возбуждением, гипертермией, миоклонусами стоп, гиперефлексией, гипергидрозом, ознобом, тремором,  и гипертермией. Он может быть отсрочен во времени, особенно при сочетании антидепрессантов БОЗС и антидепрессантов и МАО.
~ ~ ~
При появлении сонливости, состояния оглушения у пациентов, находящихся на лечении антидепрессантами, всегда есть подозрение на отравление ими. Необходимо дифференцировать с психическими заболеваниями, инфекциями, ОНМК. 
ПОМОЩЬ:
Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ / ВВЛ.
При коме: 
Перед интубацией:  Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в.
ЭКГ, мониторинг.
Зондовое промывание желудка.
Энтеросорбция: Активированный уголь 50-100 г. внутрь.
Венозный доступ.
Меглюмина натрия сукцинат (Реамберин) 1,5% - 500 мл в/в.
Димеркапрол (Унитиол) 5%-5-10 мл в/м; 
Преднизолон 90 мг в/в.
При отравлении амитриптилином:
Натрия гидрокарбонат 5%-200 мл в/в капельно 60 кап. в минуту (для устранения блокады быстрых натриевых каналов клеток при хинидиноподобном действии антидепрессантов).
При АВ блокаде с ЧСС менее 40 в минуту; у детей – при урежении ЧСС более, чем на 30% от возрастной нормы: 
см. Нарушения проводимости.
При САД менее 90 мм рт ст. У детей – при снижении САД более чем на 20% от возрастной нормы:
Допамин 200 мг в 250 мл физ. раствора в/в капельно со скоростью 10-20 мкг/кг/мин.
Тактика
При отказе от промывания желудка (больной в сознании) - письменный отказ. Госпитализация. 
При отказе от госпитализации: а) при случайных отравлениях - в случае нарушения сознания, дыхания, сердечного ритма и проводимости (амитриптилин) – актив реаним. бригаде через 1 час - при отсутствии указанных выше клинических признаков - актив ЛПУ. б) при суицидальном поведении: консультация психиатра.

При отсутствии психиатрической бригады вызов полиции. Транспортировка в стационар в сопровождении полицейского.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Отравление кокаином, амфетаминами, каннабиноидами, курительными смесями
T40.5 Кокаином  T40.6 Другими и неуточненными наркотиками  T40.7 Каннабисом (производными)  T40.8 Лизергидом (LCD)  T40.9 Другими и неуточненными психодислептиками [галлюциногенами] Амфетамин. Доза, превышающая 1 мг/кг может вызвать тяжелое отравление у лиц, не злоупотребляющих амфетамином.  Двигательное  и  психическое возбуждение,  эйфория, говорливость, мидриаз,  гипергидроз,  бледность кожного  покрова, тахикардия,  боли  в  сердце (кокаин), гипертермия (t выше 37,2 С), артериальная гипертензия (САД выше 160 мм), при употреблении Перветина (Метамфетамина) АД может снижаться. Осложнения. Адренергический криз: нарушение ритма сердца, о. инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг, рабдомиолиз, миоглобинурия, термическое поражение печени, о. печеночная недостаточность. При в/в введении - гангрена конечности.
Применение  сверхвысоких  доз  синтетических  амфетаминов (экстази)  вызывает развитие  особого  состояния,  когда  больной  находится в сознании, но не в состоянии двигаться и говорить. Хроническое употребление амфетаминов вызывает потерю веса, кардиомиопатию, стереотипии (почесывание, пощипывание кожи), параноидный синдром. Курительные смеси (спайс) могут содержать галлюциногены, психостимуляторы, чаще всего основа - синтетический каннабиноид. Острая интоксикация, вызванная употреблением каннабиноидов. Субъективные признаки. Эйфория или дисфория, дурашливость, мало мотивированная смешливость, легкость в теле, ощущение ярких цветов, громких звуков, ускоренный темп времени, искажение оценки расстояния, "наблюдение" за собой со стороны, резонерство, болтливость. Объективные признаки. Сухость слизистой рта, покраснение склер, расширение зрачков, блеск глаз; тревога, подозрительность, отрешенность от реального мира, слуховые галлюцинации, зрительные галлюцинации с фантастическим содержанием; психомоторное возбуждение, галлюцинации; спутанность сознания, делирий, сумеречное состояние, параноид. Постинтоксикационное состояние. Астеническая симптоматика в течение 3-4 суток, повышенный аппетит, раздражительность, эмоциональная лабильность, сонливость, усталость, пониженный фон настроения, тревога, часто с витальным компонентом, выраженное влечение к наркотику.
ПОМОЩЬ:
Промывание желудка через зонд, если от момента отравления прошло менее 3 часов Уголь активированный или Активированный уголь + алюминия оксид 500-1000 мг/кг массы тела размешать в воде принять внутрь или ввести через желудочный зонд. Катетеризация вены. 
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.
Декстроза (Глюкоза) 5%-500 мл в/в  кап. Ингаляция кислорода.
При отравлении кокаином, амфетаминами: 
ЭКГ (ЭКП), мониторинг.
При судорогах и/или психомоторном возбуждении:
Диазепам (Реланиум) 10 мг в/в*. 
При отсутствии эффекта: 
Диазепам (Реланиум) 10-20 мг в/в.
При температуре тела выше 39 градусов: 
Физические методы охлаждения.
Метамизол натрия (Анальгин) 50%-2 мл (1000 мг) в/в.
При ЧСС более 100 в 1 мин и/или САД более 160 мм рт ст : 
Альбетор 20-30 мг в/в или
Эбрантил (Урапидил) 10-50 мг в/в**. Тактика
Госпитализация. 
При отказе от госпитализации:  Актив только при вызове на квартиру. а) при случайных отравлениях - в том числе с целью наркотического опьянения и одурманивания - актив на ОКМП через 2 часа; - при отравлении кокаином в случае нарушения сердечного ритма и проводимости и гипертермическом синдроме при отравлении амфетаминами - актив реаним. бригаде через 1 час; б) при суицидальных отравлениях - консультация психиатра.
~ ~ ~
*При возбуждении дополнительно используется галоперидол (или дроперидол).
**При отсутствии эффекта назначается нитроглицерин (под язык при горизонтальном положении больного); при неэффективности - галоперидол или дроперидол под контролем АД. При неосложненных формах отравления тахикардия устраняется по мере достижения седации и нормотензии.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Отравление анальгезирующими, жаропонижающими, противоревматическими средствами
T39.0 Салицилатами
T39.1 Производными 4-аминофенола
T39.2 Производными пиразолона
T39.3 Другими нестероидными противовоспалительными средствами
T39.4 Противоревматическими средствами
T39.8 Другими ненаркотическими анальгизирующими и жаропонижающими средствами, не классифицированными в других рубриках
T39.9 Ненаркотическими анальгизирующими, жаропонижающими и противоревматическими препаратами неуточненными
Парацетамол.  В первые 24 часа - тошнота, рвота. 24-72 часа - период мнимого благополучия, повышен уровень аминотрансфераз и билирубина. 72-96 часов - печеночный некроз - печеночная недостаточность, желтуха, коагулопатия, энцефалопатия. Ацетилсалициловая кислота.  Тошнота,  рвота, шум в ушах, артериальная  гипотензия, гипертермия. Тахипноэ (метаболический ацидоз). При тяжёлых отравлениях - нарушение сознания (от делирия до сомноленции  и  комы). Индометацин, кеторолак (производные индолоуксусной кислоты); ибупрофен (произв. фенилуксусной кислоты); метамизол натрия (произв. пиразолона); пироксикам, мелоксикам (произв. оксикама);нимесулид (произв. сульфонамида). ЖКТ: тошнота, рвота (особенно при отр. анальгином), боли в животе. ЦНС: головокружение, шум в ушах, спутанность сознания, в тяжелых случаях сопор или кома. Токсическая нефропатия и токсическая гепатопатия.
ПОМОЩЬ (Общие мероприятия): Промывание желудка через зонд, если от момента отравления прошло менее 3 часов Уголь активированный или Активированный уголь + алюминия оксид 500-1000 мг/кг массы тела размешать в воде принять внутрь или ввести через желудочный зонд. 
Катетеризация вены. 
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно. ------------------------------------------
При отравлении ацетилсалициловой кислотой: Натрия гидрокарбонат 5%-200 мл в/в кап. 60 кап. в мин.
При психомоторном возбуждении: 
Диазепам (Реланиум) 10 мг в/в. ------------------------------------------ При отравлении парацетамолом (100 мг/кг и более): В первые 3 суток после отравления: Ацетилцистеин 300 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 30 кап. в мин. (для реаним. бригады) ------------------------------------------ При отравлении анальгином: регистрация и оценка ЭКГ. ------------------------------------------
При коме: 
Перед интубацией: 
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в. Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг в/в - при коме более 6 баллов по ШКГ. Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ / ВВЛ. Тактика
Госпитализация. При отказе от госпитализации:  а) при случайных отравлениях - в случае нарушения сознания, слуха, сердечного ритма и проводимости, судорог – актив спецбригаде через 1 час - при отсутствии указанных выше клинических признаков - актив на ОКМП через 2 часа. б) при передозировке парацетамола - актив в ЛПУ в) при суицидальных отравлениях - консультация психиатра. 
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Отравление антибиотиками, противопаразитарными препаратами
Т36 Отравление антибиотиками системного действия
T37 Отравление другими противоинфекционными и противопаразитарными средствами системного действия
T38 Отравление гормонами, их синтетическими заменителями и антогонистами, не класифицированное в других рубриках
ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ:
Промывание желудка через зонд, если от момента отравления прошло менее 3 часов
Уголь активированный или Активированный уголь + алюминия оксид 500-1000 мг/кг массы тела размешать в воде принять внутрь или ввести через желудочный зонд. 
Катетеризация вены. 
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно. ------------------------------------------------------------
При отравлении противомалярийными препаратами, содержащими хинин:
Желтушность  кожных  покровов,  головокружение,  шум  в  ушах, Расширение зрачков, расстройства зрения и слуха, тошнота, рвота, диарея, боли  в  животе. В тяжелых случаях -  галлюцинации  с психомоторным  возбуждением;  далее  - кома,  судороги,  нарушения  дыхания,  коллапс,  которому  предшествует  тахикардия  или брадиаритмия. Возможны атрофия зрительного нерва, токсич. нефропатия.
ПОМОЩЬ:
ЭКГ (ЭКП), мониторинг. 
Димеркапрол (Унитиол) 5%-5-10 мл (250-500 мг) в/м. 
Преднизолон 90 мг в/в.
При нарушении сердечного ритма и проводимости: 
См. Нарушения ритма: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
------------------------------------------------------------ При отравлении сульфаниламидами:
Характерны  тошнота,  рвота,  слабость.  При  тяжёлых  отравлениях  выражен  цианоз,  возбуждение  или  угнетение  сознания.  Отмечают  некротическую ангину, олигурию и другие признаки почечной недостаточности.
ПОМОЩЬ: (при цианозе)
Аскорбиновая кислота 5%-10 мл в/в; 
Декстроза (Глюкоза) 40%-10 мл в/в; Натрия гидрокарбонат 5% - 200 мл в/в капельно 60 кап. в минуту.
------------------------------------------------------------ При отравлении противотуберкулезными препаратами (тубазид, фтивазид, изониазид):
Головокружение, головная боль, тошнота, рвота, боли в области сердца и в эпигастрии. В тяжёлых случаях - психоз с возбуждением, эпилептиформные судороги с потерей сознания и нарушениями дыхания. Судорожный синдром возникает на фоне сохранённого сознания, причём возможно его развитие и при приёме терапевтических доз ЛС. 
ПОМОЩЬ: Пиридоксин (витамин В6 ) 250 мг в/в. 
Натрия гидрокарбонат 5%-200 мл в/в капельно, 60 капель в минуту.
Меглюмина натрия сукцинат (Реамберин) 400 мл в/в капельно 60-80 кап. в минуту.
При судорогах: 
Диазепам (Реланиум) 0,5%-2-4 мл в/в.
При отсутствии эффекта: 
Диазепам (Реланиум) 0,5%-2-4 мл в/в (для линейных бригад).
Тиопентал натрия 400 мг в/в (для спец. бригад).
При коме: 
Перед интубацией: 
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в.  Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг в/в - при коме более 6 баллов по ШКГ. Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ / ВВЛ.
Тактика
Госпитализация. При отказе от госпитализации:  а) при случайных отравлениях - в случае нарушения сознания, слуха, сердечного ритма и проводимости, судорог – актив спецбригаде через 1 час - при отсутствии указанных выше клинических признаков - актив на ОКМП через 2 часа. б) при суицидальных отравлениях - консультация психиатра.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Отравление антихолинергическими антимускаринными и спазмолитическими средствами (атропин, беллоид, белладонной, дурманом, беленой)

T44.3 Отравление другими парасимпатолитическими [антихолинергическими и анти мускаринными] и спазмолитическими средствами, не классифицированными в других рубриках T62.1 Токсическое действие веществ, содержащихся в съеденных ягодах Холинолитический синдром Сухость  и  гиперемия  кожных  покровов  и  слизистых  оболочек, нарушение  зрения,  тахикардия;  широкие  зрачки  не  реагируют  на свет.  При  значительных  дозах  атропина  - возбуждение,  галлюцинации,  бред,  нарастание  оглушенности вплоть до комы; нередки периодические судороги. Возможна гипертермия (37,5 - 42 С).
ПОМОЩЬ:
ЭКГ (ЭКП). Промывание желудка через зонд, если с момента отравления прошло менее 3 часов.
Уголь активированный или Активированный уголь + Алюминия оксид 500-1000 мг/кг массы тела размешать в воде, принять внутрь или ввести через желудочный зонд.
Катетеризация вены. 
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.
При психомоторном возбуждении («холинолитический синдром»):
Галантамин (Нивалин) 2,5-5 мг в/в; 
Диазепам (Реланиум) 10 мг в/в.
Тактика Госпитализация. При отказе от госпитализации: а) при случайных отравлениях
- в случае нарушения сознания, дыхания, ритма и проводимости сердца - актив реанимац. бригаде через 1 час - при отсутствии указанных клинических признаков - актив на ОКМП через 2 часа б) при суицидальных отравлениях – консультация психиатра.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
T53.9 Токсическое действие галогенпроизводных алифатических и ароматических углеводородов неуточненных (в т.ч. дихлорэтан, четыреххлористый углерод, хлороформ и др.)
Продукты, содержащие углеводороды: бензин, жидкость для зажигалок, керосин, клеи, нафталин, парафин, растворители, пятновыводители, скипидар, полироли. Дыхательная система: при попадании вещества (поперхивании) в дыхательные пути («бензиновые пневмонии»). ЖКТ: токсический гастрит и гастроэнтерит вследствие местного раздражающего действия. ЦНС: наркотическое действие углеводородов.
 Хлорированные углеводороды (дихлорэтан, четыреххлористый углерод, трихлорэтилен). Входят в состав клеев, растворов для химической чистки одежды, пятновыводителей. Пары данных веществ тяжелее воздуха, могут накапливаться в закрытых помещениях. Психоневрологические расстройства. Психомоторное возбуждение (эйфория, галлюцинации) или угнетение сознания (заторможенность, оглушенность, вплоть до сопора и комы). Возможны судороги. Нарушения дыхания. По центральному типу вследствие действия на ЦНС или вследствие аспирационно-обтурационных процессов. Нарушение кровообращения. Экзотоксический шок с тенденцией к гиповолемии. Токсическая нефропатия на 1-3 сутки после отравления. Токсическая гепатопатия. На 1-2 сутки после отравления.
ПОМОЩЬ:
Промывание желудка через зонд.
Масляное слабительное (парафин жидкий) 60 мл ввести через желудочный зонд. Катетеризация вены.
Натрия гидрокарбонат 5%-200 мл в/в капельно 60 кап. в минуту.
Тиамин (Витамин В1) 2 мл в/в.
ГЭК 6%-250 мл в/в капельно.
Реамберин 500 мл в/в кап. со скоростью 60-80 кап. в мин.
Димеркапрол (Унитиол) 250-500 мг в/м.
Ингаляция кислорода. Пульсоксиметрия.
Тиоктовая кислота (Берлитион) 300 мг в 250 мл физраствора в/в капельно медленно.
При психомоторном возбуждении и/или судорогах:
Диазепам (Реланиум) 0,5% - 2-4 мл в/в.
При САД менее 90 мм рт ст. У детей – при снижении САД более, чем на 20% от возрастной нормы:
Допамин 200 мг в 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 5-15 мкг/кг/мин.
При коме:
Перед интубацией:
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в.
Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг в/в при коме более 6 баллов по ШКГ
Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. 
ИВЛ / ВВЛ (ИВЛ в режиме гипервентиляции).
Тактика
При отказе от госпитализации: а) при случайных отравлениях
- в случае нарушения сознания (неадекватное поведение, энцефалопатия), дыхания (одышка), артериальной гипертензии или гипотонии – актив реанимац. бригаде через 1 час
- при отсутствии указанных клинических признаков - актив в ЛПУ
б) при суицидальных отравлениях – консультация психиатра.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Отравление алкалоидами кукольника (вератрин, чемеричная вода)

Т60.2 Токсическое действие других инсектицидов (чемеричная вода) T62.2 Токсическое действие веществ, содержащихся в других съеденных растениях Наиболее распространены отравления чемеричной водой. препарат используют для наружного применения. При попадании внутрь (самолечение, ошибочный прием) развивается тяжелое отравление. Препарат содержит алкалоид вератрин, обладающий кардиотоксическим эффектом. В последние годы препарат используют для лечения (самолечения в домашних условиях) алкогольной зависимости в виде отвара кукольника (чемерицы). Клиника Рвота, брадикардия, выраженная гипотензия, возможно развитие экзотоксического шока. На ЭКГ синусовая брадикардия. ПОМОЩЬ: При выраженной брадикардии: Атропин 0,5-2 мг в/в В случае развития глубокого угнетения сознания: Интубация трахеи (ИВЛ, ВВЛ); санация ТБД. * * * Зондовое промывание желудка (после введения атропина). Активированный уголь 50-100 г Регистрация и оценка ЭКГ. Контроль АД. Обеспечение венозного доступа. Инфузия кристаллоидов и коллоидов. При выраженной гипотензии на фоне инфузионной терапии: Дофамин 10-15 мг/кг в минуту. Тактика Госпитализация на носилках в стационар, специализирующийся на лечении о. отравлений.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Токсическое действие разъедающих веществ: кислот, едких щелочей. Токсическое действие мыл и детергентов.
Т54 Токсическое действие разъедающих веществ
Т55 Токсическое действие мыл и детергентов
Характерны сильные боли в полости рта, по ходу пищевода, в желудке, многократная рвота с примесью крови вплоть до профузного кровотечения, нарушение проходимости пищевода. Возможно, стридорозное дыхание вследствие отёка гортани и нарушения откашливания мокроты из-за боли на фоне гиперсаливации. В тяжёлых случаях развивается отёк и стеноз гортани, экзотоксический шок. Отмечают изменение окраски мочи при отравлении уксусной кислотой (от красной до вишневой); при отравлении щавелевой кислотой в моче выявляют оксалаты. Возможно развитие олигоанурии. Спустя сутки кожные покровы и склеры приобретают желтушную окраску.
Приём  внутрь  крепких  щелочей  вызывает  гиперемию  и  отёк  слизистой оболочки  полости  рта  с  формированием  пузырей,  белого  или  серо-коричневого налёта. Беспокоят боли в полости рта, по ходу пищевода и в желудке, рвота  с  кровью.  При  ожоге  гортани  отмечают  стридорозное  дыхание.  В тяжёлых случаях развивается экзотоксический шок. В первые сутки возможны ранние кровотечения, а на 56 сут прободения пищевода и желудка ПОМОЩЬ:
Лидокаин-спрей 10% - орошение ротоглотки (2-3 дозы).  Катетеризация вены или внутрикостный доступ.
Морфин 10 мг или  Фентанил 0,1 мг в/в.   Платифиллин 2 мг или  Атропина сульфат 1 мг в/в.   Преднизолон 90-120 мг в/в.   Дротаверин (Но-шпа) 40 мг в/в.
Натрия хлорид 0,9% - 250 мл в/в капельно.    Промывание желудка через зонд холодной водой, если от момента отравления прошло менее 6 часов.  Наличие крови в промывных водах не является противопоказанием для промывания желудка.
Декстроза (Глюкоза) 5%-500 мл + Прокаин (Новокаин) 2% - 30 мл (600 мг) в/в капельно (для реаним. бригад).  ГЭК 6%-250-500 мл в/в капельно.  Ингаляция кислорода.  Пульсоксиметрия. При наличии крови в промывных водах:   Холод на эпигастральную область (лед или криопакеты) При отравлении кислотами: Натрия гидрокарбонат 5%-200 мл в/в капельно 60 капель в минуту. При ожоге верхних дыхательных путей:  см. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. Тактика Госпитализация. При отказе от госпитализации: а) при случайных отравлениях
- в случае отравления разъедающими веществами группы Т54 - актив реаним. бригаде через 1 час - в случае отравления веществами группы Т55 - актив в ЛПУ б) при суицидальных отравлениях – консультация психиатра.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Т46 Отравление препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему
Сердечные гликозиды ЦНС: головокружение,  головная  боль,  беспокойство,  нарушение  зрения;  ЖКТ: тошнота, рвота,  боли  в  эпигастральной  области,  диарея.   ССС: брадиаритмии (АВ_блокада, синусовая брадикардия), тахиаритмии (экстрасистолия, фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков). Бета-блокаторы Симптоматика отравления развивается, как правило, через 1-3 часа после приема препарата, однако время может варьировать. Гипотензия, брадикардия, нарушение сознания в тяжелых случаях. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] Блокаторы кальциевых каналов Симптомы отравления через 1-4 часа после приема препарата. Гипотензия, брадикардия, АВ-блокады различной степени, развитие метаболического ацидоза с гипергликемией и нарушение сознания в тяжелых случаях. Клофелин  Симптомы отравления развиваются достаточно быстро: через 30-90 минут после приема препарата. Сонливости предшествует короткий период ярких галлюцинаторных переживаний. Характерный симптом отравлений клонидином развитие гипотермии со снижением температуры тела в среднем до 35,8 С. Выраженная брадикардия, гипотензия (нередко на фоне брадикардии отмечается гипертензия), миоз с вялой фотореакцией, угнетение сознания, выраженная бледность кожного покрова, сухость во рту. Отравление легкой степени тяжести доза - 5-15 мкг/кг (6-10 таб. по 0,15 мг); средней степени тяжести - 15-25 мкг/кг; тяжелой степени тяжести > 30 мкг/кг (более 20 таб. по 0,15 мг).
ПОМОЩЬ:
ЭКГ (ЭКП), мониторинг. 
Атропина сульфат 1 мг в/в. 
Промывание желудка через зонд, если с момента отравления прошло менее 3 часов. Уголь активированный или Активированный уголь + Алюминия оксид 500-1000 мг/кг массы тела размешать в воде, принять внутрь или ввести через желудочный зонд. Катетеризация вены. 
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.
При QT менее 0,48 сек.: 
Магния сульфат 25%-20 мл в 250 мл натрия хлорида в/в кап.
При САД менее 90 мм рт ст. 
У детей – при снижении САД более, чем на 20% от возрастной нормы:
Допамин 200 мг в 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 5-10 мкг/кг/мин или
Норэпинефрин (Норадреналин 16 мг) в 250 мл физраствора 1-5 мкг/кг/мин в/в капельно. Ингаляция кислорода.
При выраженной брадикардии: 
Атропина сульфат 0,1%-0,5-2 мл в/в.
При ЧСС менее 40 в 1 мин. на фоне медикаментозной терапии. 
У детей – при урежении ЧСС более, чем на 30% от возраст. нормы: 
см. Нарушение проводимости
При коме:
Перед интубацией: 
Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в. Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг в/в при коме более 6 баллов по ШКГ.
Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. 
ИВЛ / ВВЛ. ДОПОЛНИТЕЛЬНО:
При отравлении антагонистами кальция: 
Кальция глюконат 10%-10-20 мл в/в. (Инфузия 1% раствора кальция хлорида из расчета 10-20 мг/кг) Определение уровня глюкозы в крови. При отравлении бета-блокаторами:
Димеркапрол (Унитиол) 5%-5-10 мл в/м. 
Преднизолон 60-90 мг в/в.
При отравлении сердечными гликозидами: 
Димеркапрол (Унитиол) 5%-5-10 мл в/м. Детям 5 мг/кг. Калия-магния аспарагинат 250 мл в/в кап.; 
Преднизолон 60-90 мг в/в. NB! Введение препаратов кальция строго противопоказано!
При отравлении клофелином: Метоклопрамид в/в 20 мг. Детям доза насыщения - 0,5 мг/кг. Поддерживающая доза - 0,25 мг/кг за 4-5 часов. Тактика
Госпитализация. При отказе от госпитализации: а) при случайных отравлениях - в случае нарушения ритма и проводимости сердца, гипотонии, сознания - актив реанимац. бригаде через 1 час
- при отсутствии указанных клинических признаков - актив на ОКМП через 2 часа б) при суицидальных отравлениях – консультация психиатра.

 ЭКГ при дигиталисной интоксикации - "корытообразная" депрессия ST, пароксизмальная предсердная тахикардия с проведением 2-3:1.

Двунаправленная желудочковая тахикардия при интоксикации сердечными гликозидами.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Острые отравления ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента
 Т46 Отравление препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему T50.9 Отравление медикаментами Каптоприл (капотен*, блокордил*). Эналаприл (энап*, ренитек*, рениприл*). Лизиноприл (даприл*, диротон*, лизакард*). Периндоприл (престариум*).

Кроме основного действия (блокады перехода ангиотензина I в ангиотензин II), при передозировке ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента подавляют энкефалиназу, что нарушает катаболизм эндорфинов и приводит к увеличению концентрации опиоидных нейротрансмиттеров. Характерно выраженное снижение ОПСС (общего периферического сопротивления сосудов). ТОКСИЧНОСТЬ  Тяжелые отравления у взрослых возникают при дозе каптоприла 500 мг и более,эналаприла 200 мг и более. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Наибольшую проблему представляет выраженная артериальная гипотензия,часто длительная, также возможны возникновение гиперкалиемии и нарушения функций почек (протеинурия). ПОМОЩЬ Зондовое промывание желудка Активированный уголь (1 г/кг).  Катетеризация вены. Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно. При САД менее 90 мм рт ст.  У детей – при снижении САД более, чем на 20% от возрастной нормы: Допамин 200 мг в 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 5-10 мкг/кг/мин. ~ ~ ~ Антидотная терапия имеются единичные данные об эффективности налоксона в дозе до 3,6 мг при купировании артериальной гипотензии, вызванной каптоприлом, однако клинические данные немногочисленны и противоречивы. Тактика Госпитализация.  При отказе от госпитализации: а) при случайных отравлениях - в случае нарушения сознания, ритма и проводимости сердца - актив реанимац. бригаде через 1 час - при отсутствии указанных клинических признаков - актив на ОКМП через 2 часа б) при суицидальных отравлениях – консультация психиатра; при отсутствии психиатрической бригады - вызов полиции и транспортировка в стационар в сопровождении полицейского.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Отравление наркотиками группы опия и имодиумом
T40 Отравление наркотиками
T40.0 Опием T40.1 Героином
T40.2 Другими опиоидами
T40.3 Метадоном
T40.4 Другими синтетическими наркотиками  Характерны угнетение сознания вплоть до комы, резкое сужение зрачков и  ослабление  их  реакции  на  свет,  гипертонус  мышц,  угнетение  дыхания вплоть до апноэ, брадикардия, коллапс.
При  отравлении  кодеином  нарушения  дыхания  могут  развиваться  при сохранённом сознании.
ПОМОЩЬ:
Санация верхних дыхательных путей.  Воздуховод.  ИВЛ масочная 100% кислородом.
При ЧДД менее 16 в минуту: При аспирационном синдроме (гипоксия SpO2 < 90%) Налоксон не вводить Катетеризация вены. 
Налоксон 0,4 мг в/в.
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в кап. Пульсоксиметрия. При недостаточном эффекте:  Налоксон 0,4 мг в/в.
При коме:  Перед интубацией:  Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в. Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ / ВВЛ.  Реамберин 500 мл в/в кап. 60-80 кап. в минуту.
При пероральном или неустанов