Komyakov_B_K_UROLOGIYa_uchebnik


ГЛАВА 1 ИСТОРИЯ УРОЛОГИИ
Урология - медицинская наука, изучающая аномалии развития, заболевания и повреждения мочеполовой системы у мужчин, мочевой системы у женщин и связанные с ними патологические процессы в забрюшинной клетчатке. Более ста лет назад она выделилась из хирургии в самостоятельную специальность, и, хотя некоторые заболевания мочеполовых органов на определенном этапе своего развития лечатся консервативными методами, основное направление в лечении урологических заболеваний оперативное. Этим урология отличается от нефрологии - науки изучающей терапевтические заболевания почек, такие как гломерулонефрит, нефрозо-нефрит и др.
Урология как часть медицины и науки в историческом аспекте развивалась вместе с обществом. Уровень ее развития имел характерные для каждого периода становления цивилизации черты, определяясь мировоззрением общества и состоянием науки в данный исторический период.
1.1. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ УРОЛОГИИ
Первые свидетельства об урологических заболеваниях датируются несколькими тысячелетиями до нашей эры, когда в древнеегипетских мумиях были обнаружены камни мочевого пузыря. В древних папирусах египтян имеются описания лечения таких камней, а также обряда обрезания (рис. 1.1).
Попытки выявить связь между состоянием человека и изменениями в его моче начали предпринимать достаточно давно. Упоминания об исследовании

Рис. 1.1. Обряд обрезания в древнем Египте
мочи встречаются в шумерских и вавилонских манускриптах примерно 4000 лет назад. При этом были описаны изменения цвета и состава мочи. Гиппократ (469-399 до н. э.) неоднократно подчеркивал важность исследования мочи в диагностике и прогнозе различных заболеваний. Последователем теории Гиппократа был Клавдий Гален (129-199 н. э.). Он выделил жидкую часть мочи и содержимое. Авиценна (980-1037) заметил различие между утренней и ночной мочой, а также выявил влияние возраста человека и характера пищи на цвет мочи. Всего он написал более 450 трудов в 29 областях науки, в том числе и в медицине. Известен его «Трактат о сексуальной силе» («Рисола фил-л-бох»), где описаны диагностика, профилактика и лечение сексуальных нарушений, а «Канон врачебной науки» (на латинском языке) был обязательным руководством для целителей в странах Востока и Запада. Авиценной описаны операции камнесечения, способы лечения ран и различных травм, разработана техника катетеризации мочевого пузыря.
Медицинское наследие древних греков и римлян через арабов вернулось в Европу, в знаменитую медицинскую школу в Салерно. Одним из основателей ее был бенедиктинский монах Constantinus Africanus (1018-1085). Он написал свой собственный трактат «De Instructione Medici», в котором объяснял, что моча сильнее, чем пульс, дает представление врачу о болезни пациента. Bernard Gordon из Монтпелье (1285-1318) также учился в Салерно и написал свой труд «Lilium Medecinae», где отводил важную роль изучению состояния мочи.
Некоторые историки считают основателем урологии как отдельной медицинской дисггиплины Francisco Dias. Его монография, вышедшая в Мадриде в 1588 году, посвящена причинам возникновения, клинике, диагностике, лечению заболеваний мочеполовых органов, технике урологических операций, описанию инструментария.
Francesco Pajola (1742-1816) из Венеции считается пионером литотомии. Результаты его операций были такими впечатляющими, что вызывали, с одной стороны, восхищение, с другой - сомнения. Он был приглашен в Вену самим
императором. Директор Главного госпиталя в Вене Johann Peter Frank также приглашал F. Pajola для демонстрации его техники ли-тотомии. Там он проводил успешные оперативные вмешательства, и его метод операции при камнях мочевого пузыря был широко продемонстрирован многим хирургам.
В 1830 году в госпитале Неккер (Nekker) в Париже было открыто первое в мире урологическое отделение, заведующим которого стал Jean Civiale (1798-1867), автор крупных монографий по литотрипсии (рис. 1.2), уретротомии, лечению задержки мочи.
Вслед за ним урологическое отделение госпиталя Неккер возглавил Felix Guyon (1831-1920), по праву считающийся одним из основателей современной урологии. Он

J. Civiale (1798-1867)

Рис. 1.2. Механическая цистолитотрипсия в XIX веке и инструменты, разработанные для этой цели J. Civiale
организовал в госпитале обучение этой новой специальности. Уже через год после открытия лучей Рентгена в 1896 году F. Guyon впервые обнаружил с помощью рентгенологического исследования камень в почке.
В 1896 году F. Guyon организовал ассоциацию французских урологов и первое в мире урологическое общество, а в 1907-м основал Международную ассоциацию урологов, первый конгресс которой состоялся в сентябре 1908 года в Париже. В дальнейшем знаменитую урологическую клинику госпиталя Неккер в разные годы возглавляли такие известные урологи, как J. Albarran, F. Legueu, G. Marion, R. Couvelaire.
Событием, во многом определившим дальнейшее формирование и развитие урологии, явилось появление цистоскопа. Автор его, Maximilian Nitze (1848-1906),

F. Guyon (1831-1920)

M. Nitze (1848-1906)
в октябре 1877 года продемонстрировал свое изобретение на трупе, а через 2 года на заседании Венского урологического общества публично выполнил цистоскопию на больном.
В 1879 году M. Nitze в сотрудничестве с J. Leiter создает цистоскоп с платиновой проволокой, охлаждаемой водой. Его основная идея базировалась на трех положениях:
1) источник света должен быть маленьким, находиться на конце эндоскопа и располагаться в полости мочевого пузыря;
2) источник света не должен излучать избыточного тепла, чтобы его можно было использовать в наполненном жидкостью мочевом пузыре;
3) поле зрения при осмотре мочевого пузыря должно расширяться от объектива к стенке, чего можно было добиться с помощью оптической системы.
В 1894 году M. Nitze опубликовал первый в мире цистофотографический атлас. До конца XIX века им был разработан операционный цистоскоп с набором прототипов современных эндоскопических инструментов. Таким образом, изобретение цистоскопа, а в 1896 году великое открытие К. Рентгена значительно расширили возможности выявления заболеваний почек и мочевыводящих путей, что способствовало быстрому выделению урологии в самостоятельную специальность.
Большой вклад в развитие урологии внес Joaquin Maria Dominguez Abarran (1860-1912) - французский уролог кубинского происхождения. Окончив в 1879 году университет в Мадриде, он переехал в Париж, где изучал хирургию у основоположника французской урологии F. Guyon. В 1906 году J. Albarran был избран на его место профессором урологии медицинского факультета университета в Париже. Он изучал кишечную палочку и первым указал на ее значение в патологии мочевых путей. Им разработана методика исследования функциональной деятельности почек.
В 1897 году J. Albarran усовершенствовал цистоскоп, изобретя специальный подъемник, что сделало катетеризацию мочеточников методом, доступным лю-

J. M. Albarran (1860-1912)

L. Casper (1859-1959)

J. Israel (1848-1926)

G. Simon (1824-1876)
бому хирургу. Его обширный оперативный опыт изложен в прекрасном руководстве по оперативной хирургии мочевых путей (Medicine operatoire des voies urinaires, Paris). Эта работа, которая охарактеризована выдающимся немецким урологом Leopold Casper (1859-1959) как «настоящее сокровище», не потеряла своей ценности и поныне. J. Albarran создал школу урологов, одним из которых был James Israel (1848-1926).
В 1882 году J. Israel опубликовал свой первый труд по хирургическому лечению почек, который назывался «Хирургия пионефроза». В основном он концентрировал работу на почечной хирургии и в течение жизни издал фундаментальные труды «Опыт почечной хирургии» (1894), «Хирургическая клиника почечных болезней» (1901), «Почечная и уретральная хирургия» (1925). Его деятельность получила высокую оценку. Коллеги со всего мира регулярно посещали его клинику, которая стала Европейским академическим центром хирургической урологии. Вместе с F. Guyon J. Israel основал первый международный урологический журнал по урологии Folia Urologia.
Первым, кто выполнил плановую нефрэктомию, был немецкий хирург Gustav Simon (1824-1876). Он произвел эту операцию под хлороформным наркозом у пациентки с уретеро-вагинальной фистулой, недержанием мочи и мочевой инфекцией.
Дальнейшему развитию урологии способствовали: во Франции - L. Mercier, F. Legueu, G. Marion, R. Couvelaire; в Великобритании - G. Thompson и P. Freyer; в Австрии - L. Dittel; в Германии - L. Casper, G. Kelling, P. Alken; в Италии - E. Dormia; в Польше - L. Mazurek; в России - С. П. Федоров, в США - братья Mayo.
В XX веке были разработаны новые методы диагностики и лечения: хромоцис-тоскопия (F. Voelcker и E. Josef, Германия, 1903), ретроградная уретеропиелогра-фия (A. Lichtenberg и F. Voelcker, Германия, 1906), трансуретральная электрорезекция (J. McCarthy, США, 1926), эндовезикальная электрокоагуляция (E. Weer, США, 1927), экскреторная урография (M. Swick, A. Lichtenberg, Германия, 1929).

E. Dormia (1928-2009)
По мере становления и развития урологической специальности появлялись профессиональные объединения и организации урологов. Так, в 1907 году при непосредственном участии F. Guyon было создано Международное общество урологов, а в 1973 году - Европейская урологическая ассоциация. Эти общества являются некоммерческими организациями, в основные задачи которых входят обмен опытом, повышение профессионализма и знаний среди урологов разных стран, внедрение инновационных методов диагностики и лечения, проведение международных конгрессов и издание тематических журналов.
Широкое внедрение цистоскопии и катетеризации мочеточников заставило задуматься о возможности эндоскопического
лечения урологических заболеваний. Для удаления камней мочеточников стали создаваться различного рода экстракторы. Проверку временем выдержал только один из них - экстрактор, или корзинка, Дормиа.
Итальянский уролог Enrico Dormia (1928-2009), представитель миланской урологической школы, на протяжении многих лет разрабатывал различные методы эндоскопического удаления мочевых камней. В результате им был изобретен многобраншевый экстрактор камней мочеточников. Модель оказалась настолько удачной, что получила всеобщее признание и широкое распространение во всем мире, а профессор E. Dormia навсегда вписал свое имя в историю урологии.
Следующим этапом развития малоинвазивных методов лечения стало применение различного рода энергий для дезинтеграции конкрементов. История
высокотехнологичного контактного и дистан-
ционного разрушения мочевых камней в теле человека (литотрипсии) началась с открытия в 1950 году русским инженером Львом Александровичем Юткиным (1911-1980), работающим в Ленинградском политехническом институте, электрогидравлического эффекта.
Суть его состояла в том, что при создании внутри объема жидкости специально сформированного импульсного высоковольтного электрического разряда в зоне последнего развиваются сверхвысокие давления, которые, как оказалось, можно широко использовать в практических целях, в том числе и в медицине.
Впервые в клинической урологии метод литотрипсии применил Виктор Вениаминович Гольдберг в Риге 7 мая 1959 года.

Л. А. Юткин (1911-1980)
На основе открытого Л. А. Юткиным эффекта в нашей стране был сконструирован первый аппарат для электрогидравлической литотрипсии «Урат-1», аналоги которого до сих пор успешно применяются в урологической практике.
В дальнейшем, в конце 70-х годов прошлого века, немецкая авиакосмическая компания Дорнье (Dornier) на основе все того же изобретения Л. А. Ют-кина сконструировала дистанционный литотриптор и апробировала его на животных с имплантированными человеческими камнями. Удовлетворительные результаты экспериментов позволили создать литотриптор НМ-1 (Human Machine), и первая успешная дистанционная литотрипсия была выполнена у человека 20 февраля 1980 года в Мюнхене профессором Ch. Chaussy.
История лапароскопических операций связана с именем русского хирурга и акушера-гинеколога Д. О. Отта (1855-1929), который в 1901 году, используя электрическую лампочку и лобный рефлектор, впервые произвел осмотр брюшной полости. В этом же году Georg Kelling (1866-1945) предложил вводить в брюшную полость воздух для лучшего осмотра внутренних органов. Новая фаза развития лапароскопии связана с разработкой стабильной оптической линзовой системы, что значительно улучшило качество осмотра. В 1991 году R. W. Clayman (США) выполнил первую лапароскопическую нефрэктомию. Он же в 1993 году выпустил монографию по лапароскопической урологии.
Дальнейшее развитие малоинвазивной хирургии и эндоскопической урологии неразрывно связано с применением новейших компьютерных и высокоточных технологий. Настоящим прорывом в этой области следует считать появление и широкое внедрение робота da Vinci - робототехнической хирургической системы (рис. 1.3), которая значительно улучшила технические возможности эндоскопических вмешательств и расширила круг выполняемых таким образом урологических операций.
В настоящее время в мире насчитывается несколько сотен роботизированных хирургических комплексов. Робот da Vinci сертифицирован в России. С его помощью стали успешно оперировать в клиниках Екатеринбурга, Москвы, Санкт-Петербурга и других городах нашей страны.

Рис. 1.3. Робототехническая хирургическая система da Vinci
1.2. ИСТОРИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ УРОЛОГИИ
Становлению урологии как самостоятельного направления медицины в России предшествовали достижения нескольких поколений русских врачей. Первые научные свершения в этом направлении датируются второй половиной XVIII века, а специальность «врач-уролог» официально существует в нашей стране с начала XX века.
Истоки: от знахарства к науке
По историческим свидетельствам, на Руси еще в конце IX века стали известны так называемые камнесеченцы - народные лекари, которые распознавали камни мочевого пузыря и удаляли их простым хирургическим способом. Знахари в качестве помощи при ряде урологических заболеваний предлагали рецепты различных лекарственных средств как растительного, так и животного происхождения. Одним из первых трудов по медицине, дошедших до наших дней и содержащих рекомендации, в том числе по лечению урологических болезней, стал лечебник «Мази», написанный в XII веке внучкой Владимира Мономаха
Евпраксией (1108-1180).
Важным шагом в становлении российского здравоохранения стало формирование централизованной государственной медицинской службы - создание в XVI веке «аптекарской избы», в 1620 году получившей статус Аптекарского приказа. При ведомстве в 1654 году открылась первая русская лекарская школа, где проводилось обучение, в частности, хирургическим методам помощи при урологических болезнях.
Следующий импульс для развития российская медицина получила в годы правления императора-реформатора Петра I (1672-1725). При нем в 1716 году была основана Медицинская канцелярия, в 1718 году в Санкт-Петербурге появилось первое производство по изготовлению хирургического инструментария, в том числе урологических инструментов. Это предприятие, возникшее на базе петровской
Инструментальной избы, в советское время стало заводом «Красногвардеец», в настоящее время - «Оптимед». Петр I, сам страдавший хроническим уретритом и поствоспалительными сужениями уретры, был лично заинтересован в развитии методов лечения урологических болезней и приглашал в Россию лучших специалистов того времени из Европы. В последние годы жизни он часто подвергался бужирова-нию уретры и катетеризации мочевого пузыря. Хроническая задержка мочи и систематические инструментальные вмешательства способствовали развитию инфекции мочевых путей. Умер Петр I от уросепсиса в результате развития гангренозного цистита и гнойного пиелонефрита.
Врачебные хирургические методы в урологической практике заняли главенст-

И. Ф. Буш (1771-1843)

Н. И. Пирогов (1810-1881)
вующее место во второй половине XVIII века, после открытия в Московском университете медицинского факультета (1766).
В 1798 году была учреждена Петербургская медико-хирургическая академия. Кафедру хирургии в ней возглавил Иван Федорович Буш (1771-1843), вошедший в историю как создатель первой русской хирургической школы. Совместно со своими учениками он заложил основы последующего выделения урологии в самостоятельную специальность. И. Ф. Буш является автором «Руководства к преподаванию хирургии» (1807), первого русского учебника по специальности, в котором значительное место занимают методы диагностики и лечения урологических заболеваний.
Самым известным учеником И. Ф. Буша стал И. В. Буяльский (1789-1866), автор «Анатомо-хирургических таблиц, объясняющих производство операций вырезывания и разбивания мочевых камней» (1852). Эта книга представляет интерес для врачей-урологов и по сей день.
Значительное внимание урологическим заболеваниям уделял знаменитый русский хирург Николай Иванович Пирогов (1810-1881), научные достижения и идеи которого продолжают влиять на развитие современной урологии. Анатомо-топографические исследования, разрез для обнажения средней и нижней части мочеточника, описание симптоматики и лечения стриктур уретры, учение о туберкулезе половых органов у мужчин, оказание первой помощи при повреждениях уретры - это только часть списка открытий и нововведений профессора Н. И. Пирогова.
Автором первой программы лекций по хирургическим болезням мочевых и детородных органов стал П. П. Заблоцкий-Де-сятовский (1814-1882), преподававший в Санкт-Петербургской медико-хирургической академии. Таким образом, в 1843 году в России было положено начало самостоятельному курсу урологии.
Становление российской урологии как самостоятельной дисциплины
Первое урологическое отделение в России было открыто в 1863 году в Одессе. Его создателем был Т. И. Вдовиковский (1834-1916). Отделение стало третьим специализированным

П. П. Заблоцкий-Десятовский
(1814-1882)
урологическим стационаром в Европе. Позже появились урологические отделения в Санкт-Петербурге и Москве.
В 1866 году при медицинском факультете Московского университета открылась первая в России урологическая клиника (ныне Первый Московский Государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова). Директором ее был назначен И. П. Матюшенков (1813- 1878). В 1887 году было опубликовано первое отечественное руководство по урологии для студентов и врачей «Хирургические болезни мочевых и половых органов», автором которого стал А. Г. Подрез (1852-1900). В Петербурге кафедра урологии (вторая в России) открылась в 1901 году в Императорском клиническом институте Великой княгини Елены Павловны. В 1910 году ее создатель Н. А. Михайлов (1860-1925) первым в стране получил официальное звание профессора урологии.
В начале XX века в России было организо-

Н. А. Михайлов (1860-1925)
вано научное общество урологов (первое такое общество возникло в 1900 году во Франции, второе - в 1906 году в Германии). 24 сентября 1907 года по инициативе С. П. Федорова в Петербурге состоялось заседание учредителей урологического общества. Председателем был избран С. П. Федоров, а его заместителем Б. Н. Хольцов. Почетными членами общества стали светила европейской урологии J. Albarran, J. Israel, L. Casper, F. Guyon, P. Freyer, A. Lichtenberg и др.
С. П. Федоров, выдающийся ученый и хирург, по праву считается основателем русской урологии как самостоятельной клинической и научной дисциплины. Он прожил яркую жизнь, оставив о себе неизгладимый след в истории отечествен-_ ной и мировой медицинской науки.
Сергей Петрович Федоров, ученик выдающегося хирурга А. А. Боброва, в 1891 году с отличием окончил медицинский факультет Московского университета, в 1895-м защитил докторскую диссертацию. С 1903 по 1936 год Федоров - профессор, начальник кафедры госпитальной хирургии Военно-медицинской академии (рис. 1.4). Развивал клинико-фи-зиологическое направление в хирургии и урологии. Основные его труды посвящены проблемам хирургии мочевых органов и желчных путей. Автор фундаментального многотомного руководства «Хирургия почек и мочеточников» (1923-1925). В 1914 году С. П. Федоров занял почетное место председателя Международного конгресса урологов в Берлине.

С. П. Федоров (1869-1936)

Рис. 1.4. С. П. Федоров читает лекцию с демонстрацией больного слушателям Военно-медицинской академии
Сергей Петрович разработал новые операции - одномоментную чреспузыр-ную аденомэктомию (1899), пиелотомию in situ, субкапсулярную нефрэктомию, косопоясничный разрез при операциях на почках; предложил новые хирургические инструменты (зажим Федорова на почечную ножку) и оригинальные методы диагностики; ввел специализацию врачей по урологии. C 1913 года он становится лейб-хирургом императорской семьи и во время Первой мировой войны сопровождает Николая II и цесаревича Алексея во всех их поездках. Примечательно, что советская власть тоже по заслугам оценила деятельность С. П. Федорова. Он был удостоен почетного звания заслуженного деятеля науки, одним из первых награжден орденом Ленина и до конца жизни с успехом руководил кафедрой хирургии Военно-медицинской академии.
Учениками С. П. Федорова являются выдающиеся хирурги и урологи В. И. Добротворский, Н. Ф. Лежнев, В. А. Оппель, Н. Н. Еланский, А. А. Чайка, А. В. Смирнов, В. А. Гораш, В. Н. Шамов, А. И. Васильев и многие другие. Они долгие годы определяли направления развития урологии и других хирургических специальностей в нашей стране, а урологическое общество Санкт-Петербурга носит имя Федорова.
Развитие отечественной урологии в ХХ веке
После Октябрьской революции знаковым для специальности стал 1923 год, когда вышло постановление правительства об открытии кафедр урологии в ведущих медицинских вузах страны. 4 апреля того же года в Москве по инициативе Р. М. Фронштейна и П. Ф. Богданова, поддержанной С. П. Федоровым, состоялось собрание членов - учредителей нового Урологического общества (председателем был избран П. Ф. Богданов). В том же 1923 году начал издаваться журнал «Урология». В состав первой редакционной коллегии вошли С. П. Федоров, Р. М. Фронштейн, Б. Н. Хольцов.

Б. Н. Хольцов (1861-1940)
Б. Н. Хольцов (1861-1940) в 1910 году организовал и возглавил в Обуховской больнице первое в Петербурге урологическое отделение на 120 коек, а с 1926 года - кафедру урологии Ленинградского института усовершенствования врачей, которой руководил до конца своей жизни.
В 1926 году в Москве состоялся 1-й Всероссийский съезд урологов. Дисциплина продолжила активное развитие. Значительно увеличилось число урологических коек, а урология стала обязательным предметом преподавания во всех медицинских институтах. В прошедшем веке значительный вклад в развитие отечественной урологии внесли урологические школы не только Москвы и Санкт-Петербурга (Ленинграда), но и Екате-
ринбурга (Свердловска), Томска, Ростова-на-Дону и ряда других научно-культурных центров нашей страны.
Урологической клиникой Московского университета (сейчас кафедра и клиника урологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова), первой в России, в разное время руководили И. П. Ма-тюшенков, Ф. И. Синицын, А. В. Мартынов, И. Х. Дзирне, П. Ф. Богданов.
С 1923 по 1949 год клинику возглавлял действительный член АМН СССР, заслуженный деятель науки, профессор Рихард Михайлович Фронштейн (1882- 1949). За период его деятельности были внедрены многие методы диагностики и лечения урологических заболеваний. В настоящее время урологическая клиника Первого МГМУ им. И. М. Сеченова носит его имя.
Четверть века Р. М. Фронштейн руководил Московским урологическим обществом. Им совместно с С. П. Федоровым было издано руководство «Оперативная урология», а его учебник «Урология» для студентов медицинских вузов выдержал три издания. После его смерти клиникой заведовал профессор И. М. Эпштейн, а с 1969 года - член-корреспондент РАМН, профессор Ю. А. Пытель (1929-1998). За время своего руководства он внес значительный вклад в изучение этиологии и патогенеза ряда урологических заболеваний. Были разработаны и внедрены новые методы диагностики и лечения. Долгое время Ю. А. Пытель являлся главным урологом Министерства здравоохранения РФ, председателем Российского общества урологов. С 1998 года кафедру и клинику урологии воз-

Р. М. Фронштейн (1882-1949)
главляет его ученик, заслуженный деятель науки, член-корреспондент РАМН, профессор Ю. Г. Аляев. В 2010 году на базе вуза открыт НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, который возглавил ректор Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, член-корреспондент РАМН, профессор П. В. Глыбочко.
В 1924 году была открыта урологическая клиника при II Московском медицинском институте им. Н. И. Пирогова (ныне Российский государственный медицинский университет), которую возглавил профессор Н. Ф. Лежнев (1873-1932). С 1932 года клиникой руководил его ученик профессор А. Б. Топчан (1900-1959), а с 1953 года - выдающийся ученый, хирург-уролог, заслуженный деятель науки, член-корреспондент АМН СССР, профессор А. Я. Пытель. С 1967 года кафедрой и клиникой заведовали академик РАМН Н. А. Лопат-кин, а затем профессор В. А. Козлов, член-корреспондент РАМН, профессор Е. Б. Мазо, а с 2008 года - профессор С. П. Даренков.
Антон Яковлевич Пытель (1902-1982) внес неоценимый вклад в развитие урологии нашей страны. Огромный научный опыт обобщен в 23 монографиях. В течение 23 лет он был главным редактором журнала «Урология», председателем Всесоюзного общества урологов. Под редакцией профессора Пытеля написано двухтомное «Руководство по клинической урологии». Он является основателем большой урологической школы. Среди его учеников - 15 профессоров, руководителей ведущих урологических клиник. Прежде всего это академики РАМН Н. А. Лопаткин, Ю. А. Пытель, В. С. Рябинский, В. Е. Родоман и многие другие.
После А. Я. Пытеля в 1967 году кафедру и клинику урологии института им. Н. И. Пирогова возглавил его ближайший ученик академик РАМН, профессор Николай Алексеевич Лопаткин. К многочисленным достижениям Н. А. Ло-паткина относятся первое в России применение гемодиализа, выполнение почечной ангиографии, трансплантация трупной почки. Широкую известность получили его работы по дистанционной литотрипсии, ангиографическим методам исследования в урологии, эндоскопическим методам диагностики и лечения урологических болезней и др. Н. А. Лопаткин - автор 40 монографий по актуальным вопросам урологии, редактор
трехтомного руководства по специальности и пяти изданий учебника «Урология» для студентов медицинских вузов. За огромный вклад в развитие отечественной урологии он был награжден государственными премиями Советского Союза и России, удостоен званий Героя Социалистического Труда, заслуженного деятеля науки России. Академик Лопаткин в 1979 году стал инициатором создания Научно-исследовательского института урологии Минздрава РСФСР и с 1980 по 2007 год являлся его директором. Он занимал пост председателя Всесоюзного общества урологов (с 1998 года - Российского общества урологов). Последние четверть века Н. А. Лопаткин - главный редактор журнала «Урология».

А. Я. Пытель (1902-1982)
Н. А. Лопаткин подготовил 30 докторов и более 50 кандидатов медицинских наук. Его ученики возглавляют кафедры и отделения урологии в нашей стране и странах ближнего зарубежья. Это большая урологическая школа, известная во всем мире.
В 1932 году в Москве была создана кафедра и клиника урологии Центрального института усовершенствования врачей (сейчас - кафедра урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования). В разное время ею руководили профессора Я. Г. Готлиб (1888- 1951), П. Д. Соловов (1875-1940), А. П. Фрумкин (1897-1962), И. П. Погорел-ко (1917-1964), В. Т. Карпухин, В. С. Рябинский, В. Н. Степанов (1933-2001). Сейчас ее возглавляет заслуженный деятель науки, член-корреспондент РАМН, профессор О. Б. Лоран. С 2001 года в РМАПО открыта кафедра эндоурологии, которую возглавляет профессор О. В. Теодорович.
При Московском областном научно-исследовательском институте урологическая клиника открылась в 1931 году. Ею руководили профессора Я. Г. Готлиб и А. Я. Абрамян (1898-1990). В настоящее время ее возглавляет заслуженный деятель науки, академик РАМН, профессор М. Ф. Трапезникова. Основными направлениями научной работы клиники являются проблемы мочекаменной болезни, онкоурология, аномалии мочеполовой системы у детей и взрослых, новые технологии в лечении урологических заболеваний.
В 1971 году на лечебном факультете Московского медицинского стоматологического института им. Н. А. Семашко был открыт курс урологии, через 2 года преобразованный в кафедру. Ее руководитель Д. В. Кан (1925-1989) организовал и возглавил единственное на тот момент в стране отделение урогинекологии, а затем успешно развивал это сложное направление в урологии. Среди его многочисленных работ и монографий наиболее известным является фундаментальное «Руководство по акушерской и гинекологической урологии», которое выдержало два издания. Затем кафедру возглавлял профессор О. Б. Лоран, а с 2001 года ею заведует главный уролог Министерства _ здравоохранения и социального разви-
тия РФ, заслуженный врач РФ, профессор Д. Ю. Пушкарь.
Одновременно с развитием урологии в Москве не менее активно развивалась ленинградская урологическая школа. В 1922 году из госпитальной хирургической клиники профессора С. П. Федорова в Военно-медицинской академии был выделен самостоятельный курс урологии под руководством профессоров А. В. Смирнова (1886-1972) и А. И. Васильева (1877-1956). В 1942 году из него возникла кафедра урологии, которой сначала заведовал А. И. Васильев, затем профессора Г. С. Гребенщиков (1897-1969) и И. П. Шевцов (1921-1987), И. А. Горячев, С. Б. Петров, а с 2011 года - А. Ю. Шестаев.

Д. В. Кан (1925-1989)
В 1928 году в Ленинграде, в больнице им. И. И. Мечникова, по инициативе В. А. Оппеля (1872-1932) было организовано урологическое отделение. В 1934 году на его базе была создана кафедра урологии 2-го Ленинградского медицинского института (впоследствии Санитарно-гигиенического медицинского института, а ныне Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова), руководителем которой стал профессор И. Н. Шапиро (1887-1961). В дальнейшем она была трансформирована в курс урологии в составе кафедры госпитальной хирургии. С 1941 года им руководили доценты И. А. Лойко (1896-1966), Н. С. Путерман (1893-1978), Л. Я. Резников, А. Г. Панин. В 2001 году кафедра урологии была вновь открыта, а ее заведующим стал профессор А. Г. Панин. С 2006 года кафедру возглавляет главный уролог Санкт-Петербурга, заслуженный врач РФ, профессор Б. К. Комяков. За последние годы кафедра и клиника урологии СПб ГМА им. И. И. Мечникова стала ведущей в Северо-Западном регионе, в ней концентрируются наиболее сложные пациенты с заболеваниями мочеполовых органов. Приоритетными направлениями научной и практической деятельности кафедры являются организация урологической помощи, травмы мочеполовых органов, реконструктивная хирургия мочевыводящих путей, онкоурология, урогинекология и эндоурология.
Кафедра урологии Первого ленинградского медицинского института им. акад. И. П. Павлова (ныне Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова) была образована в 1923 году, и ее возглавила профессор С. Н. Лисовская (1876-1951). Далее кафедрой заведовали профессор А. М. Гаспарян (1902-1970) и заслуженный деятель науки РФ, профессор В. Н. Ткачук. В настоящее время ее руководителем является заслуженный врач РФ, профессор С. Х. Аль-Шукри.
В Институте усовершенствования врачей в Ленинграде кафедру урологии после смерти ее первого заведующего профессора Н. А. Михайлова возглавляли профессора В. А. Гораш (1878-1942), Б. Н. Хольцов, И. Н. Шапиро, М. Н. Жукова (1909-1974), О. Л. Тиктинский, В. П. Александров. С 2008 года кафедрой заведует профессор А. И. Новиков.
В Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии кафедра урологии была организована в 2002 году. Ее возглавил главный детский уролог Санкт-Петербурга профессор И. Б. Осипов, курсом взрослой урологии в ее составе руководит профессор С. И. Горелов.
Большой вклад в развитие специальности внесли урологи Ростова-на-Дону. Профессор Н. А. Богораз во всем мире признан пионером фаллопластики и имплантационной хирургии импотенции. Работы по пластической реконструкции мочеиспускательного канала В. И. Русакова и В. В. Красулина стали классическими и получили широкое распространение во всем мире. С 2001 года кафедрой урологии Ростовского государственного медицинского университета заведует заслуженный деятель науки, профессор М. И. Коган.
Кафедрой урологии Саратовского государственного медицинского университета с 2002 по 2010 год руководил член-корреспондент РАМН, профессор П. В. Глыбочко. В 2004 году им был организован Научно-исследовательский институт фундаментальной и клинической уронефрологии. В настоящее время кафедру и институт возглавляет заслуженный врач РФ, доцент В. М. Попков.
Большая научная и практическая деятельность осуществляется на кафедрах урологии в Курске (заведующий - профессор О. И. Братчиков), Екатеринбурге (профессор В. Н. Журавлев), Челябинске (заслуженный деятель науки, профессор Н. И. Тарасов), Казани (профессор М. Э. Ситдыкова), Нижнем Новгороде (профессор В. Н. Крупин), Краснодаре (профессор В. Л. Медведев), Томске (профессор А. В. Гудков), Барнауле (профессор А. И. Неймарк), Уфе (профессор В. Н. Павлов) и других городах России.
История медицины дает богатый материал не только к пониманию эволюции, но и к возможности предвидеть ее дальнейшее развитие. Современное состояние клинической урологии определяется прогрессом фундаментальных исследований в биологии, физике, биохимии, бактериологии, иммунологии, фармакологии. Урология успешно развивается при поддержке государства. Крайне важное значение при этом имеет личность ученого-врача, его наблюдательность, нестандартный взгляд, умение видеть открывающиеся перспективы, воспитывать достойных учеников, создавать научную и клиническую школу урологов.
Контрольные вопросы
1. Что изучает урология?
2. Когда и кем был изобретен цистоскоп?
3. Какие открытия XIX века способствовали выделению урологии в самостоятельную дисциплину?
4. Кем был открыт электрогидравлический эффект? Какое оборудование и методы лечения урологических заболеваний разработаны на его основе?
5. Каковы основные этапы развития отечественной урологии?
6. Какие видные ученые-урологи нашей страны внесли наибольший вклад в становление и развитие урологии?
ГЛАВА 2 АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Мочеполовой аппарат (apparatus urogenitalis) включает в себе мочевые (organa urinaria) и половые (organa genitalia) органы. Органы эти тесно связаны друг с другом по своему развитию и анатомо-функциональному состоянию, чем и обусловлено их объединение под названием «мочеполовой аппарат».
2.1. АНАТОМИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Почки (ren, греч. - nephros) - парный орган, располагающийся в забрюшин-ном пространстве, в поясничной области, по бокам от позвоночника. Правая почка находится на уровне Th XII-L III; левая - на уровне Th XI-L II. Правая почка лежит ниже левой: XII ребро пересекает ее на границе средней и верхней трети, левую почку - приблизительно посередине. Размеры почки - 10 12 х х 5 - 6 х 4 см, масса 180-200 г (рис. 2.1).
Почка делится на сегменты, что связано с особенностями ветвления почечной артерии. Следует выделить следующие сегменты:
■ верхний сегмент (segmentum superius);
■ верхний передний сегмент (segmen-tum superius anterius);
■ нижний сегмент (segmentum inferius);
■ нижний передний сегмент (segmentum inferius anterius);
■ задний сегмент (segmentum posterius).
Ворота почки (hilium renis) - место проникновения в почку элементов почечной ножки. Снаружи почка покрыта фиброзной капсулой (capsula fibrosa), которая рыхло связана с паренхимой. Далее ее окружает жировая капсула, пред- и позадипочечные фасции (Герота). К верхнему полюсу правой почки прилежит правый надпочечник, передняя поверхность соприкасается с печенью и правым изгибом ободочной кишки; вдоль медиального края проходит нисходящая

Рис. 2.1. Скелетотопия почек: 1 - левая почка; 2 - правая почка; 3 - XII ребро
часть двенадцатиперстной кишки. К верхнему полюсу левой почки прилежит левый надпочечник; передняя поверхность почки соприкасается с желудком, поджелудочной железой, левым изгибом ободочной кишки и начальной частью нисходящей ободочной кишки, ниже - с петлями тощей кишки; к латеральному краю прилежит селезенка.
Почка состоит из коркового (cortex renis) и мозгового (medulla renis) вещества. Корковое вещество расположено по периферии и между пирамидами (columnae renalis, c. Bertinii), мозговое вещество расположено в центре и представлено пирамидами (piramides renalis, p. Malpigii).
Кровоснабжение почки осуществляется за счет почечной артерии (a. renalis), которая делится на предлоханочную и позадилоханочную ветви; последняя питает задний сегмент почки.
Отток венозной крови происходит по одноименным венам в почечную (v. renalis) и нижнюю полую вену (v. cava inferior).
По ходу органа нервные волокна формируют почечное сплетение (plexsus renalis). Афферентная иннервация обеспечивается чувствительными волокнами передних ветвей нижних грудных и верхних поясничных спинномозговых
нервов, а также волокнами почечных ветвей блуждающего нерва (rr. renales n. vagi). Парасимпатическая иннервация происходит от волокон rr. renales n. vagi, а симпатическая образуется от ganglia aortorenalia из plexus coeliacus (plexsus aorticus abdominalis) по ходу почечных артерий.
Лимфа оттекает преимущественно в nodi lymphatici lumbales, aortici laterals, cavales laterals, coeliaci, iliaci interni, phrenici inferiors.
Почечные чашки и почечная лоханка . Главные собирательные структуры мочевых путей начинаются от почечных сосочков, из которых моча поступает в малые чашки. Число малых чашек составляет от 7 до 13. Каждая малая чашка охватывает от одного до трех сосочков. Малые чашки объединяются в две-три большие чашки, последние соединяются, образуя воронкообразную почечную лоханку.
Мочеточник (ureter) - парный трубчатый орган, обеспечивающий проведение мочи из почечной лоханки в мочевой пузырь, располагается в забрюшинном пространстве. Его длина составляет 25-30 см.

Рис. 2.2. Физиологические сужения мочеточника:
1 - пиелоуретральный сегмент; 2 - перекрест с подвздошными сосудами; 3 - пу-зырно-мочеточниковый сегмент
Мочеточник имеет три участка сужения: в лоханочно-мочеточниковом сегменте; в месте пересечения с подвздошными сосудами; в пузырно-мочеточниковом сегменте (рис. 2.2)
В воротах почки мочеточник располагается позади почечных сосудов, затем опускается по большой поясничной мышце, входит в малый таз, пересекая при этом спереди подвздошные сосуды (справа a. et. v. internae, слева a. et. v. iliacae communes). Затем мочеточник проходит по стенкам малого таза, направляясь к дну мочевого пузыря. У мужчин он перекрещивается с семявыносящими протоками, у женщин мочеточники проходят позади яичников, латеральнее шейки матки.
Различают следующие части мочеточников:
■ брюшная (pars abdominalis);
■ тазовая (pars pelvina);
■ внутристеночная (pars intramuralis), расположена в стенке мочевого пузыря. В клинической практике используется деление мочеточника по длине на
три части: верхняя, средняя и нижняя треть.
Стенка мочеточника состоит из трех слоев. Мочеточник окружен промежуточным слоем забрюшинной соединительной ткани (околомочеточниковой клетчаткой), которая, уплотняясь, образует для него футляр. Внутренняя часть стенки мочеточника - это слизистая оболочка, покрытая переходным многослойным эпителием. Основную толщину стенки мочеточника составляет мышечный слой, который, как принято считать, состоит из внутреннего продольного и внешнего циркулярного слоев. Четкой границы между ними нет, так как оба они идут под углом и проникают друг в друга. В терминальной части мочеточника мышечные волокна в основном имеют продольное направление. В пу-зырно-мочеточниковом сегменте мышечные волокна мочевого пузыря распространяются на мочеточник и отделяются от его мышц рыхлой соединительной тканью, которая известна как футляр Вальдейера.
Кровоснабжение мочеточника происходит из нескольких смежных сосудистых структур. Его верхняя часть, почечные чашечки и почечная лоханка снабжается кровью из почечной артерии. Средняя часть получает кровь от яичковых артерий. Дистальный отдел мочеточника кровоснабжается сосудами, отходящими от бифуркации аорты, а также от общей подвздошной артерии, внутренней подвздошной артерии и мочеточниковых ветвей верхней и нижней артерий мочевого пузыря. У женщин кровь к мочеточнику поступает из маточной артерии. Одноименные вены сопровождают артерии.
Мочеточник получает вегетативную иннервацию от нижнего брыжеечного, яичкового и тазового сплетений. Афферентные волокна, иннервирующие его, проходят в составе нервов Th XI - Th XII и L I. Нервы в основном идут по ходу кровеносных сосудов мочеточника. Лимфатические сосуды мочеточника обычно сопровождают артерии и впадают в лимфоузлы, прилежащие к верхней части почечной артерии. Из средней части мочеточника лимфа поступает в аортальные узлы, а из дистальной - во внутренние подвздошные.
Мочевой пузырь (vesica urinaria, греч. - cistis) - непарный полый мышечный орган, служащий для накопления и выведения мочи. Он имеет форму четырехгранника, но после заполнения становится сферическим. Мочевой пузырь
находится в полости малого таза, спереди располагается лобковый симфиз. Не-наполненный мочевой пузырь не выступает выше лонного сочленения, сильно наполненный - поднимается над ним. У мужчин к мочевому пузырю сзади прилежат прямая кишка, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков; сверху - петли тонкой кишки; дно соприкасается с предстательной железой. У женщин сзади к нему прилежат шейка матки и влагалище; сверху - тело и дно матки; дно мочевого пузыря расположено на мочеполовой диафрагме.
Мочевой пузырь имеет четыре поверхности: верхнюю, две нижнебоковые и заднюю, или дно (fundus vesicae). Сверху он покрыт брюшиной, пустой мочевой пузырь лежит экстраперитонеально, в наполненном состоянии - мезоперитоне-ально. Пространство между передней поверхностью мочевого пузыря и лобком называется предпузырным пространством (spatium prevesicale), или пространством Ретциуса. У мочевого пузыря имеются верхушка (apex vesicae) - суженная передневерхняя часть, тело (corpus vesicae) - средняя часть, дно - нижняя, несколько расширенная часть, шейка мочевого пузыря (cervix vesicae) располагается у места перехода его в мочеиспускательный канал (здесь находится внутреннее отверстие мочеиспускательного канала). Мышечная оболочка мочевого пузыря, за исключением сфинктера, в целом формирует мышцу, выталкивающую мочу (m. detrusor vesicae), и состоит из тех мышечных слоев: наружного продольного, среднего циркулярного и внутреннего продольного. Изнутри мышечный слой мочевого пузыря покрыт хорошо развитой слизистой, состоящей из переходного эпителия (рис. 11, см. цв. вклейку). На дне мочевого пузыря расположен треугольник (треугольник Льето). Его вершины - это устья мочеточников (рис. 12, см. цв. вклейку), основание образует межмочеточниковую складку; в треугольнике Льето отсутствуют складки слизистой оболочки.
Основное кровоснабжение мочевой пузырь получает из внутренней подвздошной артерии, дополнительное - из нижней и верхней пузырных артерий. У женщин в кровоснабжении мочевого пузыря участвуют также маточные и влагалищные артерии. Вены не сопровождают артерии, а формируют сложное сплетение, сосредоточенное в основном на нижней поверхности и в области дна мочевого пузыря. Венозные стволы впадают во внутренние подвздошные вены.
Мочевой пузырь иннервируется мочепузырным сплетением (plexus vesikalis) - частью тазового сплетения, которое находится на боковых поверхностях прямой кишки. Симпатические волокна берут начало в сегментах Th X-L XII спинного мозга. Парасимпатические волокна идут от сегментов S II-S IV и в составе тазовых нервов достигают тазового сплетения. Иннервация детру-зора преимущественно парасимпатическая, тогда как шейку мочевого пузыря у мужчин иннервируют симпатические, а у женщин парасимпатические нервы. К сфинктеру мочеиспускательного канала подходят волокна тазовых внутренностных нервов.
Лимфа оттекает преимущественно в nodi limphatica paravesicales, pararectales, lumbales, iliaci interni.
Женский мочеиспускательный канал (urethra feminina) начинается от мочевого пузыря внутренним отверстием (ostium urethrae internum) и представляет собой трубку длиной 3-3,5 см, слегка изогнутую выпуклостью кзади и огибающую снизу и сзади нижний край лобкового симфиза. Вне периода прохожде-
ния мочи через канал передняя и задняя стенки его прилежат одна к другой, но стенки канала отличаются значительной растяжимостью, и просвет его может быть растянут до 7-8 мм. Задняя стенка канала тесно соединяется с передней стенкой влагалища. При выходе из таза канал прободает мочеполовую диафрагму (diaphragma urogenitale) с ее фасциями и окружен исчерченными произвольными мышечными волокнами сфинктера (m. sphincter urethrae).
Наружное отверстие женской уретры (ostium urethrae externum) открывается в преддверие влагалища впереди и выше отверстия влагалища и представляет собой узкое место канала. Стенка женского мочеиспускательного канала состоит из оболочек мышечной, подслизистой и слизистой. В рыхлом подслизистом слое (tela submucosa), проникая также в мышечную оболочку (tunica muscularis), находится сосудистое сплетение, придающее ткани на разрезе пещеристый вид. Слизистая оболочка (tunica mucosa) образует продольные складки. В канал открываются, особенно в нижних частях, многочисленные слизистые железки (glandulae urethrales).
Кровоснабжение женский мочеиспускательный канал получает из a. vesicalis inferior и a. pudenda interna. Вены вливаются через венозное сплетение (plexus venosus vesicalis) в v. iliaca interna. Лимфатические сосуды из верхних отделов канала направляются к Inn. iliaci, из нижних - к Inn. inguinales.
Иннервация: из plexus hypogastrics inferior, nn. splanchnici pelvini и n. pudendus.
Мужской мочеиспускательный канал проводит не только мочу, но и сперму, поэтому он будет рассмотрен вместе с мужской половой системой.
2.2. АНАТОМИЯ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
К мужским половым органам (рис. 2.3) (organa genitalia masculina) относятся яички с их оболочками, семявыносящие протоки с семенными пузырьками, предстательная железа, бульбоуретральные железы, половой член и мужской мочеиспускательный канал, носящий смешанный характер мочеполовой трубки.
Яички (testes) представляют собой два тела овальной формы, несколько сплющенных с боков, расположенных в мошонке. Длинник яичка равен в среднем 4 см, поперечник - 3 см, масса составляет от 15 до 25 г. Левое яичко обычно опущено несколько ниже, чем правое. К заднему краю яичка подходят семенной канатик (funiculus spermaticus) и придаток яичка (epididymis); последний располагается вдоль заднего края. Epididymis представляет собой узкое длинное образование, в котором различают верхнюю, несколько утолщенную часть - головку придатка (caput epididymidis) и нижний, более заостренный конец - хвост (cauda epididymidis); промежуточный участок составляет тело (corpus epididymidis).
Яичко окружено плотной фиброзной оболочкой беловатой окраски (tunica albuginea), лежащей непосредственно на его паренхиме. По заднему краю яичка фиброзная ткань оболочки вдается неглубоко внутрь железистой ткани в виде неполной вертикальной перегородки, или утолщения (mediastinum testis); от него лучеобразно отходят фиброзные перегородочки (septula testis), которые своими наружными концами прикрепляются к внутренней поверхности (tunicae alhugineae) и таким образом делят всю паренхиму яичка на дольки (lobuli testis).

Рис. 2.3. Мочеполовые органы мужчины: 1 - почка; 2 - корковое вещество почки; 3 - почечные пирамиды; 4 - почечная лоханка; 5 - мочеточник; 6 - верхушка мочевого пузыря; 7 - срединная пупочная связка; 8 - тело мочевого пузыря; 9 - тело полового члена; 10 - спинка полового члена; 11 - губчатая часть мочеиспускательного канала; 12 - головка полового члена; 13 - дольки яичка; 14 - яичко; 15 - придаток яичка; 16 - семявыносящие протоки; 17 - луковично-пещеристая мышца; 18 - корень полового члена; 19 - луковично-губчатая мышца; 20 - бульбоуретральная железа; 21 - перепончатая часть мочеиспускательного канала; 22 - предстательная железа; 23 - семенной пузырек; 24 - ампула семявыносящего протока; 25 - дно мочевого пузыря; 26 - почечные ворота; 27 - почечная артерия; 28 - почечная вена
Число долек яичка доходит до 250- 300. Верхушки долек обращены к перегородке яичка (mediastinum testis), а основания - к белочной оболочке (tunica albuginea). Придаток яичка также имеет tunica albuginea, но более тонкую.
Паренхима яичка состоит из семенных канальцев. Различают извитые (tubuli seminiferi contorti) и прямые (tubuli seminiferi recti) семенные канальцы. В каждой дольке имеются 2-3 канальца и более. Имея извилистое направление в самой дольке (tubuli seminiferi contorti), приближаясь к перегородке яичка (mediastinum testis), извитые канальцы соединяются друг с другом и непосредственно у mediastinum суживаются в короткие прямые семенные канальцы. Прямые канальцы открываются в сеть яичка (rete testis), расположенную в толще mediastinum. Из сети яичка открываются 12-15 выносящих канальцев (ductuli efferentes testis), которые направляются к головке придатка. По выходе из яичка выносящие канальцы становятся извилистыми и образуют ряд конических долек придатка (lobulis coni epididymidis). Ductuli efferentes открываются в одиночный канал придатка (ductus epididymidis), который, образуя многочисленные изгибы, продолжается в семявыно-сящий проток (ductus deferens). Семя-выносящий проток (ductus defferentes), дольки придатков (lobuli epididymidis) и его начальный отдел образуют в совокупности головку придатка.
Местом образования сперматозоидов - основной части спермы (sperma) - являются лишь tubuli seminiferi contorti. Tubuli recti и канальцы сети яичка принадлежат уже к семевыносящим путям. Жидкая составная часть спермы только в не-
значительном количестве продуцируется яичками, так как представляет собой главным образом продукт выделения придаточных желез полового аппарата, открывающихся в выводящие пути.
Артериями, питающими яичко и придаток, являются a. testicularis, a. ductus deferentis и отчасти a. cremasterica. Венозная кровь оттекает из testis и epididymis в лозовидное сплетение (plexus pampiniformis) и далее в яичковую вену (v. testicularis).
Лимфатические сосуды от яичка идут в составе семенного канатика и, минуя паховые узлы, оканчиваются в поясничных лимфатических узлах (nody lymphatici lumbales). Это, так же как высокое положение а. и v. testiculares, связано с закладкой яичка в поясничной области. Нервы яичка образуют симпатические сплетения plexus testicularis и plexus deferentialis вокруг одноименных артерий.
Семявыносящие протоки (ductus deferens) являются непосредственным продолжением канала придатка и отличаются от последнего большей толщиной стенок. Отделенный от яичка сосудами (а. и v. testiculares), семявыносящий проток поднимается кверху и входит в состав семенного канатика.
В составе семенного канатика ductus deferens поднимается вертикально вверх к поверхностному паховому кольцу. Пройдя в паховом канале косо вверх и ла-терально, он у глубокого пахового кольца оставляет vasa testiculares (последние направляются в поясничную область) и идет вниз и назад по боковой стенке таза, будучи прикрыт брюшиной. Достигнув мочевого пузыря, проток загибается к его дну и подходит к предстательной железе. В нижнем своем отделе он заметно расширяется в виде ампулы семявыносящего протока (ampulla ductus deferentis). Длина ductus deferens равняется 40-45 см, средний диаметр - 2,5 мм, ширина просвета - всего 0,2-0,5 мм. Стенка ductus deferens состоит из трех слоев: наружной фиброзной, средней мышечной и внутренней слизистой оболочки.
Семенные пузырьки (vesiculae seminales) лежат латерально от семявыносящих протоков, между дном мочевого пузыря и прямой кишкой. Каждый семенной пузырек имеет в расправленном виде длину до 12 см, в нерасправленном - 5 см. Нижний заостренный конец семенного пузырька переходит в узкий выделительный проток (ductus excretorius), который соединяется под острым углом с ductus deferens той же стороны, образуя вместе с ним семявыбрасывающий проток (ductus ejaculatorius). Последний представляет собой тоненький каналец длиной около 2 см, который, начавшись от места слияния ductus deferens и ductus excretorius, проходит через толщу предстательной железы и открывается в предстательную часть мочеиспускательного канала узким отверстием у основания семенного бугорка.
Стенки семенных пузырьков состоят из тех же слоев, что и ductus deferens. Семенные пузырьки представляют собой секреторные органы, которые вырабатывают жидкую часть спермы.
Сосуды и нервы: ductus deferens получает питание из a. ductus deferenis (ветвь a. iliaca interna), семенные пузырьки - из аа. vesicalis inferior, ductus deferentis, rectales. Венозный отток происходит по v. deferentialis, которая впадает в v. iliaca interna. Отток лимфы происходит в наружные, внутренние подвздошные и крестцовые лимфатические узлы. Ductus deferens и семенные пузырьки иннервиру-ются plexus deferentialis, образованным нервами из plexus hypogastricus inferior.

Рис. 2.4. Оболочки яичка и семенного канатика:
1 - наружная косая мышца живота; 2 - внутренняя косая мышца живота; 3 - поперечная мышца живота; 4 - поперечная фасция; 5 - брюшина; 6 - яичковая артерия; 7 - лозовидное сплетение (венозное); 8 - семявыносящий проток; 9 - внутренняя семенная фасция; 10 - наружная семенная фасция; 11 - влагалищный отросток брюшины; 12 - мясистая оболочка; 13 - кожа; 14 - головка придатка яичка; 15 - тело придатка яичка; 16 - яичко; 17 - семявыносящий проток; 18 - хвост придатка яичка; 19 - влагалищная оболочка яичка (пристеночный листок); 20 - влагалищная оболочка яичка (висцеральный листок); 21 - привесок придатка яичка; 22 - серозная полость яичка
Семенной канатик (funiculus spermatacus) - круглый тяж длиной 16-20 см, покрытый наружной семенной фасцией и расположенный между внутренним паховым кольцом и верхним полюсом яичка. В состав его входят семявыносящий проток, яичковая артерия, артерия семявыно-сящего протока, лазовидное венозное сплетение, лимфатические сосуды яичка и его придатка, нервы и влагалищный отток брюшины.
Мошонка (scrotum) является обособленным выпячиванием передней брюшной стенки. Она состоит из двух раздельных камер, в которых располагаются яички, их придатки и часть семенного канатика.
Оболочки яичка и семенного канатика, считая снаружи, следующие: кожа (cutis), мясистая оболочка (tunica dartos), наружная семенная фасция (fascia spermatica externa) фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica), мышца, поднимающая яичко (m. cremaster), внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna), влагалищная оболочка яичка (tunica vaginalis testis) (рис. 2.4). Такое большое число оболочек яичка соответствует определенным слоям передней брюшной стенки. Яичко при смещении из брюшной полости как бы увлекает за собой брюшину и фасции мышц живота и оказывается окутанным ими. В результате в соответствии со строением слоев передней брюшной стенки образуются следующие оболочки яичка.
1. Кожа мошонки тонкая и имеет более темную окраску по сравнению с другими участками тела. Она снабжена многочисленными крупными сальными железами, секрет которых имеет характерный запах.
2. Мясистая оболочка расположена тотчас под кожей. Она представляет собой продолжение подкожной соединительной ткани из паховой области и промежности, но лишена жира. В ней находится значительное количество гладкой мышечной ткани. Tunica dartos образует для каждого яичка по одному отдельному мешку, которые соединяются по средней линии так, что получается перегородка (septum scroti), прикрепляющаяся по линии raphe.
3. Наружная семенная фасция является продолжением поверхностной фасции живота.
4. Фасция мышцы, поднимающей яичко, представляет собой продолжение fasciae intercruralis, отходящей от краев поверхностного пахового кольца; она покрывает m. cremaster, поэтому и называется fascia cremasterica.
5. Мышца, поднимающая яичко, состоит из пучков исчерченных мышечных волокон, являющихся продолжением поперечной мышцы живота (т. transversus abdominis). При сокращении m. cremaster яичко подтягивается кверху.
6. Внутренняя семенная фасция расположена тотчас под m. cremaster. Она представляет собой продолжение fasciae transversalis, охватывает кругом все составные части семенного канатика и в области яичка прилежит к наружной поверхности его серозного покрова.
7. Влагалищная оболочка яичка образуется из влагалищного отростка брюшины (processus vaginalis) и формирует замкнутый серозный мешок, состоящий из двух пластинок - пристеночной (laminaparietalis) и висцеральной (lamina visceralis). Между ними в патологических случаях может скопиться большое количество серозной жидкости и образоваться водянка яичка (см. главу 14.3).
Половой член (penis) составляет вместе с мошонкой наружные половые органы. Он состоит из трех тел: парного пещеристого (corpus cavernosum penis) и непарного губчатого (corpus spongiosum penis). Название этих тел обусловлено тем, что они состоят из многочисленных перекладин, фиброзно-эластических тяжей с примесью неисчерченных мышечных волокон, среди густого сплетения которых есть промежутки - пещеры, выстланные эндотелием и заполненные кровью (рис. 2.5).
Corpora cavernosa penis представляет собой два длинных цилиндрических тела с заостренными концами, из которых задние расходятся и образуют ножки полового члена (crura penis), прикрепляющиеся к нижним ветвям лобковых костей. Corpus spongiosum penis, покрытое белочной оболочкой (tunica albuginea corporis spongiosi), лежит под пещеристыми телами члена и пронизано во всю длину мочеиспускательным каналом. Оно имеет меньший, чем два других пещеристых тела, диаметр (1 см), но в отличие от них утолщается на обоих концах, образуя спереди головку члена (glans penis), а сзади луковицу (bulbus penis).
Задняя часть полового члена, прикрепленная к лобковым костям, носит название корня (radix penis). Кпереди половой член оканчивается головкой. Промежуточная между головкой и корнем часть называется телом (corpus penis). Верхняя поверхность тела шире нижней и носит название спинки (dorsum penis). К нижней поверхности прилежит corpus spongiosum penis. На головке члена имеется вертикальная щель - наружное отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethra externum); головка с дорсальной и латеральной сторон несколько выдается

Рис. 2.5. Мочевой пузырь, мужской мочеиспускательный канал, предстательная железа, пещеристые и губчатое тела полового члена:
1 - срединная пупочная связка; 2 - мышечная оболочка мочевого пузыря; 3 - подслизистая основа; 4 - межмочеточниковая складка; 5 - отверстие мочеточника; 6 - треугольник мочевого пузыря; 7 - мышечное вещество предстательной железы; 8 - предстательная часть мочеиспускательного канала; 9 - предстательная железа; 10 - бульбоуретральные железы; 11 - луковица полового члена; 12 - пещеристые тела полового члена; 13 - белочная оболочка пещеристых тел; 14 - головка полового члена; 15 - крайняя плоть; 16 - наружное отверстие мужского мочеиспускательного канала; 17 - ладьевидная ямка мочеиспускательного канала; 18 - лакуны или крипты мочеиспускательного канала; 19 - кожа; 20 - губчатое тело полового члена; 21 - выводной проток бульбоуретральной железы; 22 - ножка полового члена; 23 - перепончатая часть мочеиспускательного канала; 24 - проток предстательной железы;
25 - семенной бугорок предстательной железы;
26 - внутреннее отверстие мочеиспускательного канала; 27 - складки слизистой; 28 - глубокая артерия полового члена; 29 - правый мочеточник
над уровнем пещеристых тел, этот край головки носит название corona glandis, а сужение позади него - collum glandis.
Кожа полового члена у основания головки образует свободную складку, которая носит название крайней плоти (preputium). На нижней стороне головки члена крайняя плоть соединена с кожей головки уздечкой (frenulum preputii). Вокруг corona glandis и на внутреннем листке крайней плоти расположены различной величины сальные железки (glandulae preputiales). Секрет этих желез входит в состав препуциальной смазки (smegma preputii), собирающейся в пространстве между головкой и крайней плотью - полости крайней плоти, открывающейся спереди отверстием, которое пропускает головку при отодвигании крайней плоти кзади.
Величина полового члена зависит от количества крови в камерах пещеристых и губчатого тел. Кровь приносится к половому члену через аа. profundae et
dorsalis penis. Артериальные ветви, проходя в соединительнотканных перегородках, распадаются на тонкие завитковые артерии, которые открываются прямо в кавернозные пространства. Отводящие от пещеристых тел кровь вены (venae cavernosae) вливаются в vv. profundae penis и в v. dorsalis penis. Благодаря особому устройству кровеносных сосудов члена кровь в пещеристых телах может задерживаться, что приводит к их уплотнению при эрекции.
Артерии полового члена являются ветвями a. femoralis и a. pudenda interna. Венозный отток происходит по vv. dorsales penis superficialis et profundae в v. femoralis и в plexus venosus vesicalis. Лимфоотток осуществляется в Inn. lymphoidi inguinales и узлы полости малого таза.
Афферентная иннервация осуществляется n. pudendus, эфферентная симпатическая - из plexus hypogastrics inferior, парасимпатическая - nn. erigentes.
Мужской мочеиспускательный канал (urethra masculina) представляет собой трубку длиной 16-22 см и диаметром 0,5-0,7 см, простирающуюся от мочевого пузыря до наружного отверстия мочеиспускательного канала на головке полового члена (см. рис. 2.5). Urethra служит не только для выведения мочи, но также для прохождения спермы, которая поступает в мочеиспускательный канал через ductus ejaculatorius. Мочеиспускательный канал проходит через различные образования, поэтому в нем различают три части: pars prostatica, pars membranacea и pars spongiosa.
Предстательная часть (pars prostatica), ближайшая к мочевому пузырю, проходит через предстательную железу (см. рис. 2.5). Длина этой части около 2,5 см. Предстательная часть, особенно ее средний отдел, является наиболее широким и растяжимым участком мочеиспускательного канала. На задней стенке находится небольшое срединное возвышение - семенной бугорок (colliculus seminalis) (рис. 2, см. цв. вклейку).
По окружности предстательной части мочеиспускательного канала имеется кольцо мышечных волокон, составляющих часть гладкой мышечной ткани предстательной железы, выполняющее функцию третьего (непроизвольного) сфинктера мочеиспускательного канала.
Перепончатая часть (pars membranacea) представляет собой участок мочеиспускательного канала на протяжении от верхушки предстательной железы до bulbus penis, длина ее около 1 см. Таким образом, этот отдел канала является наиболее коротким и в то же время наиболее узким из всех трех. Он лежит кзади и книзу от дугообразной связки лона (lig. arcuatum pubis), прободая на своем пути diaphragma urogenitale с ее верхней и нижней фасциями; нижний конец перепончатой части на месте прободения нижней фасции представляет собой самый узкий и наименее растяжимый участок канала, что необходимо учитывать при введении катетера, чтобы не повредить канал. Перепончатая часть мочеиспускательного канала окружена мышечными пучками произвольного сфинктера (m. sphincter urethrae).
Губчатая часть (pars spongiosa) длиной около 15 см окружена тканью corpus spongiosum penis. Часть мочеиспускательного канала соответственно bulbus penis несколько расширена; на остальном протяжении до головки диаметр канала равномерный, в головке на протяжении приблизительно 1 см он опять расширяется, образуя ладьевидную ямку уретры (fossa navicularis urethrae). Наружное
отверстие - малорастяжимая часть мочеиспускательного канала, что следует учитывать при катетеризации.
Кроме анатомического деления мочеиспускательного канала на три части, в урологической практике (соответственно течению воспалительных процессов) используется разделение его на два отдела: переднюю уретру (pars spongiosa) (рис. 1, см. цв. вклейку) и заднюю - остальные две части (рис. 2, см. цв. вклейку). Границей между ними служит сфинктер мочеиспускательного канала, который препятствует проникновению инфекции из передней уретры в заднюю.
На всем протяжении слизистой оболочки, за исключением ближайшего к наружному отверстию участка, в канал открываются многочисленные железки (glandulae urethrales, старое название - glandulae littrei, откуда название воспаления этих железок - литтреит). Кроме того, преимущественно на верхней стенке мочеиспускательного канала, в особенности кпереди от луковицы, находятся небольшие углубления - лакуны мочеиспускательного канала (lacunae urethrales); отверстия их обращены кпереди и прикрыты клапанооб-разными заслонками. Кнаружи от подслизистой основы располагается слой неисчерченных мышечных волокон (изнутри продольных, снаружи - циркулярных).
Артерии мочеиспускательного канала происходят из ветвей a. pudenda interna. Разные отделы канала питаются из различных источников: pars prostatica - из ветвей a. rectalis media и a. vesicalis inferior; pars membranacea - из a. rectalis inferior и a. perinealis; pars spongiosa - из a. pudenda interna. В васкуляризации стенок канала участвуют также a. dorsalis penis и a. profunda penis.
Венозная кровь оттекает к венам полового члена и мочевого пузыря. Лим-фоотток происходит из pars prostatica к лимфатическим сосудам предстательной железы, из pars membranacea и pars spongiosa - к паховым лимфатическим узлам. Иннервация осуществляется из nn. perinei и n. dorsalis penis (из n. pudendus), а также из вегетативного сплетения plexus prostaticus.
Бульбоуретральные железы (glandulae bulbourethral) представляют собой две железки, каждая диаметром 0,5-0,7 см, которые располагаются в толще diaphragma urogenitale над задним концом bulbus penis, кзади от pars membranacea urethrae. Выводной проток этих желез открывается в губчатую часть мочеиспускательного канала в области bulbus. Железы выделяют тягучую жидкость, которая защищает стенки мочеиспускательного канала от раздражения мочой.
Артерии к бульбоуретральным железам подходят из a. pudendae internae. Венозный отток происходит в вены bulbus и diaphragmae urogenitale. Лимфатические сосуды идут к Inn. lymphoidi iliaci interni. Иннервируются железы из n. pudendus, а также из вегетативного сплетения plexus prostaticus.
Предстательная железа (prostata) - непарный железисто-мышечный орган, напоминающий по форме усеченный конус. В ней выделяют верхушку (apex), основание (basis), переднюю и заднюю поверхности (facies anterior et posterior) (см. рис. 2.5). Масса ее около 25 г; вертикальный размер - приблизительно 3 см, горизонтальный - 4 см, сагиттальный - около 2,5 см. Она эксцентрично охватывает начальную часть мочеиспускательного канала и тесно прилежит своим основанием ко дну мочевого пузыря, а верхушкой - к мочеполовой диафрагме. Задняя поверхность предстательной железы граничит со стенкой прямой кишки и отделяется от
нее лишь тонкой пластинкой тазовой фасции (septum rectovesicale). Мочеиспускательный канал проходит через предстательную железу от ее основания к верхушке, располагаясь в срединной плоскости, ближе к ее передней поверхности.
Сзади и сверху к предстательной железе прилежат семенные пузырьки, а ме-диальнее их - семявыносящие протоки. Выводной проток семенного пузырька сливается под острым углом с расширенной частью семявыводящего протока. Образовавшиеся после этого семяизвергающие протоки (ductus ejaculatorius) проникают через заднюю поверхность предстательной железы, направляясь в толще ее вниз, медиально и кпереди, открываясь в pars prostatica urethrae двумя отверстиями на семенном бугорке. Щелевидное отверстие на верхушке семенного бугорка ведет в небольшой слепой кармашек, расположенный в толще предстательной железы, который носит название предстательная маточка (utriculus prostaticus). Название указывает на происхождение этого образования из слившихся нижних концов ductus paramesonephricus, из которых у женщины развиваются матка и влагалище.
Снаружи предстательная железа покрыта капсулой, богатой эластическими волокнами и содержащей мощные пучки гладких мышц, составляющих кольцевую предстательную мышцу. Вверху она сливается с круговым мышечным слоем мочевого пузыря; внизу - с мышцами, образующими произвольный сфинктер перепончатой части уретры.
Макроскопически в предстательной железе различают три доли: две боковые - правую и левую, разделенные между собой бороздкой (определяемой при пальпаторном исследовании), и среднюю долю (перешеек), которая располагается между задней поверхностью мочеиспускательного канала, дном мочевого пузыря и обоими семявыносящими протоками.
Микроскопическое (морфологическое) исследование предстательной железы не подтверждает деление ее на самостоятельные доли. Предстательная железа состоит из 30-50 трубчато-альвеолярных желез, между которыми находится соединительная ткань, богатая гладкомышечными волокнами. Железки предстательной железы открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала вокруг семенного бугорка 20-30 выводными протоками. В подсли-зистом слое предстательной части мочеиспускательного канала располагаются также периуретральные железы, каждая из которых открывается в просвет мочеиспускательного канала.
Кровоснабжение предстательной железы осуществляется из aa. vesicalis inferiores и aa. rectalis mediae. Они проникают в нее многочисленными веточками вдоль семявыбрасывающих протоков, образуя богатую сеть капилляров. Большое количество вен предстательной железы, анастомозируя между собой, образуют вокруг нее сплетение, являющееся частью мочеполового венозного сплетения, имеющего связь с венозным сплетением прямой кишки.
Лимфатические сосуды начинаются в паренхиме предстательной железы и образуют вокруг нее, особенно на нижней поверхности, богатую лимфатическую сеть. Оттуда лимфоотток осуществляется в предпузырные лимфатические узлы, в лимфатические сосуды, проходящие вблизи мочеточников и семявы-носяших протоков по боковым стенкам таза к наружным и внутренним подвздошным лимфатическим узлам.
Иннервация предстательной железы осуществляется чувствительными и постганглионарными симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами из нижнего подчревного сплетения (plexus hypogastricus inferior).
Семенной бугорок (colliculus serninalis), или семенной холмик, - возвышение продолговатой формы, расположенное на задней стенке предстательной части мочеиспускательного канала. Возвышение имеет длину около 2 см, ширину 3-4 мм и высоту 3-4 мм. Основу его составляет продольно-осевой тяж из эластических волокон, имеющих связь с продольными мышечными пучками пузырного треугольника и мембранозным отделом уретры.
Между эластическими волокнами заключено большое количество нервных волокон и окончаний. Поверхность семенного бугорка покрыта эпителием переходного типа.
Центральную часть тела семенного бугорка занимает предстательная, или мужская, маточка (utriculus prostaticus). Она является рудиментом сращенных концевых отделов мюллеровых ходов (длина ее 5-10 мм, глубина 3-5 мм, ширина 2-4 мм). В центре ее на семенном бугорке открывается отверстие диаметром 1-2 мм, ведущее в полость мужской маточки на глубину до 3-5 мм. По бокам от входа в полость мужской маточки, а иногда и на дне ее полости открываются отверстия семявыбрасывающих протоков (по одному справа и слева). С обеих сторон от семенного бугорка имеются углубления, куда открываются устья выводных протоков предстательной железы.
2.3. ФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Почка - паренхиматозный, наиболее сложно устроенный орган в мочевой системе. Структурно-функциональными единицами ее являются нефроны, которые, в процессе образования мочи, обеспечивают все основные функции органа. К ним относятся: регуляция водно-электролитного баланса организма; задержка жизненно важных веществ, таких как белок и глюкоза; поддержание кислотно-основного баланса; экскреция продуктов обмена, водорастворимых токсинов, лекарств; регуляция осмотического и кровяного давления, эритро-поэза; эндокринная функция.
Регуляция водно-электролитного баланса организма. Почки позволяют человеку есть и пить в соответствии с его привычками без изменения состава жидкостных и электролитных параметров организма.
Кровоснабжение почек в норме составляет 20 % от сердечного выброса. Примерно 99 % почечного кровотока приходится на корковый и 1 % - на мозговой слой почек. Большинство нефронов расположено в корковом, наружном слое органа. Мозговой, внутренний слой почки содержит специализированные нефроны в юкстамедуллярной области, лежащей на границе мозгового слоя. Эти нефроны обладают высокой концентрационной способностью, механизм которой будет рассмотрен ниже.
Почка - поистине уникальный орган, имеющий два капиллярных бассейна, состоящих из двух типов капилляров: клубочковых, находящихся под высоким
давлением и осуществляющих фильтрацию, и околоканальцевых (паратубуляр-ных), с низким давлением. Все это позволяет фильтровать и реабсорбировать большие объемы жидкости.
Нефрон - структурно-функциональная единица почки. Каждая почка содержит около миллиона нефронов. Нефрон состоит из клубочка и канальцев (рис. 2.6). Канальцы разделены на следующие отделы: проксимальный каналец, петля мозгового слоя (петля Генле) и дистальный каналец, впадающий в собирательную трубку. Моча образуется в результате трехфазного процесса: 1) простой фильтрации; 2) избирательной реабсорбции; 3) пассивной реабсорбции и экскреции.
Фильтрация происходит через полупроницаемую стенку капилляров клубочка, которая в основном непроницаема для белков и крупных молекул. Таким образом, фильтрат не содержит белка и клеточных элементов. Клубоч-ковый фильтрат формируется путем продавливания крови через капилляры клубочков. Движущей силой фильтрации является гидростатическое давление, которое регулируется приносящей и выносящей артериолами и обеспечивается артериальным давлением. Каждую минуту фильтруется около 20 % почечного
плазмотока (125 мл/мин), что равняется скорости клубочковой фильтрации.
Для сохранения относительно постоянных величин почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации в клубочках поддерживается достаточно постоянное гидростатическое давление. При изменении артериального давления происходит сокращение или расширение афферентной и эфферентной артериол - сосудов мышечного типа, входящих и выходящих из каждого клубочка. Этот процесс называется ауторе-гуляцией.
Ауторегуляция скорости клубочко-вой фильтрации достигается посредством саморегуляции почечного кровотока и механизма обратной связи, известного как клубочково-канальцевое равновесие.
Клубочково-канальцевое равновесие. При уменьшении скорости клубочко-вой фильтрации происходит снижение тока жидкости в канальцах и увеличивается время реабсорбции ионов натрия и хлора. Уменьшение количества ионов натрия и хлора, достигающих дисталь-ного канальца, ведет к снижению сопротивления афферентных артериол

Рис. 2.6. Образование и выведение мочи:
1 - почечная лоханка; 2 - большие чашки; 3 - малые чашки; 4 - пиелоуретеральный сегмент; 5 - мочеточник; 6 - капсула; 7 - тельце почки; 8 - проксимальный извитой каналец; 9 - дистальный извитой каналец; 10 - собирательная трубочка;
11 - петля нефрона; 12 - решетчатое поле почечного сосочка
и сопровождается повышением почечного кровотока. При этом усиливается секреция ренина из юкстагломерулярного аппарата, что стимулирует выброс ангиотензина II, вызывающего сокращение эфферентных артериол. Повышение гидростатического давления в капиллярах клубочков возвращает скорость клубочковой фильтрации к ее нормальным значениям.
Юкстагломерулярный комплекс состоит из клеток плотного пятна (macula densa) - юкстагломерулярных клеток, являющихся специализированным эпителием дистального канальца, чувствительного к концентрации ионов натрия и способного влиять на клетки гладкой мускулатуры стенок афферентной и эфферентной артериол. Клетки macula densa также секретируют ренин - фермент, конвертирующий сывороточный белок ангиотензиноген в ангиотензин I. Впоследствии ангиотензин-превращающий фермент, который образуется в небольших количествах в легких, проксимальных канальцах и других тканях, превращает ангиотензин I в ангиотензин II, вызывающий вазоконстрикцию и повышающий артериальное давление. Ангиотензин II также стимулирует кору надпочечников, повышая секрецию альдостерона, который в свою очередь вызывает задержку воды и натрия, увеличивая объем циркулирующей крови.
Приведенная схема поддержания клубочково-канальцевого равновесия представляет собой систему отрицательной обратной связи. Другими словами, начальным стимулом системы является падение объема циркулирующей крови, приводящее к снижению перфузионного давления почек. Когда объем циркулирующей крови, перфузия почек и скорость клубочковой фильтрации восстановились, система отвечает снижением или выключением ответа на исходный стимул.
Селективная, или пассивная, реабсорбция. Функция почечных канальцев - селективная реабсорбция 99 % клубочкового фильтрата. Проксимальный каналец абсорбирует 60 % всех растворенных веществ, в том числе 100 % глюкозы и аминокислот, 90 % бикарбоната и 80-90 % неорганического фосфора и воды.
Реабсорбция происходит посредством активного и пассивного транспорта. Активный транспорт требует энергии для перемещения веществ против электрохимического или концентрационного градиента. Это основная детерминанта потребления кислорода почками. Посредством пассивного транспорта происходит реабсорбция веществ по электрохимическому и концентрационному градиентам или по градиенту давлений.
В основном реабсорбция осуществляется посредством активного транспорта веществ и свободного перемещения воды по принципу осмоса. При активной реабсорбции веществ происходит снижение их концентраций и, следовательно, падение осмотической активности в просвете канальца. Затем из-за присутствия осмотических сил вода перемещается из канальца в интерстиций, где концентрация осмотически активных веществ выше.
Петля Генле - это часть канальца, погружающаяся, или «изгибающаяся», из коркового слоя в мозговой (нисходящее колено) и затем возвращающаяся в кору почек (восходящая колено). Именно в этой части канальца моча при необходимости концентрируется. Это возможно благодаря высокой концентрации веществ в интерстиции мозгового слоя, которая поддерживается за счет наличия «противоточно-поворотной системы». Противоточно-поворотная система
поддерживает высокий осмотический градиент интерстиция мозгового слоя, что позволяет почкам концентрировать мочу. Петля Генле - это противоточ-но-поворотный множитель, а vasa recta (отдел перикапиллярной системы, входящий в мозговой слой в области высокой концентрации абсорбированных из первичной мочи веществ) - это противоточно-поворотный обменник, механизм которого описан ниже.
Функции различных частей петли Генле:
Нисходящее колено петли Генле относительно непроницаемо для растворенных веществ и хорошо проницаемо для воды, перемещаемой из канальца по осмотическому градиенту: жидкость в канальце становится гиперосмолярной.
Тонкий сегмент восходящего колена петли Генле практически непроницаем для воды, но в то же время проницаем для растворенных веществ, особенно ионов натрия и хлора, которые перемещаются по концентрационному градиенту из просвета канальца, жидкость в котором вначале становится изотонич-ной, а затем гипотоничной по мере выхода из нее ионов. Мочевина, абсорбировавшаяся в интерстиций мозгового слоя почки из собирательной трубки, диффундирует в восходящее колено. Это поддерживает концентрацию мочевины в интерстиции мозгового слоя, играя важную роль в процессе концентрации мочи.
Толстый сегмент восходящего колена петли Генле и начальный отдел дис-тального канальца непроницаемы для воды. Однако здесь происходит активный транспорт ионов натрия и хлора из просвета канальца, вследствие чего жидкость этого отдела канальца становится крайне гипотоничной.
Дистальный каналец и собирательная трубка: конечная концентрация мочи зависит от количества антидиуретического гормона, секретируемого задней долей гипофиза. В присутствии антидиуретического гормона дистальный каналец и собирательная трубка становятся проницаемыми для воды. При прохождении собирательной трубки через мозговой слой с высокой интерстициаль-ной концентрацией веществ вода выходит из просвета трубки и формируется концентрированная моча. При отсутствии антидиуретического гормона стенки дистального канальца становятся непроницаемыми для воды; таким образом формируется большое количество разведенной мочи.
Имеется тесная связь между гипоталамусом и задним гипофизом. В гипоталамусе присутствуют клетки-осморецепторы, чувствительные к изменению осмотического давления крови. При высоком потреблении воды наблюдается снижение осмотического давления крови, а при ее дефиците, соответственно, идет обратный процесс. При повышении осмотического давления крови нервные импульсы из гипоталамуса стимулируют задний гипофиз и усиливают секрецию антидиуретического гормона. В результате выработки антидиуретического гормона снижается потеря воды почками, так как она реабсорбируется в собирательных трубках.
Vasa Recta взаимодействует с петлей Генле посредством сложного механизма, направленного на концентрацию мочи путем противоточно-поворотного обмена. При отсутствии vasa recta высокая концентрация веществ в мозговом слое вымывалась бы током крови. Вещества диффундируют из сосудов, несущих кровь прямо в корковый слой и в сосуды, спускающиеся в мозговой слой,
в то время как вода делает противоположное: движется из нисходящих сосудов в восходящие. Эта система посредством подобного шунта позволяет веществам и воде рециркулировать внутри мозгового слоя.
Поддержание кислотно-основного состояния. Легкие и почки в совокупности поддерживают рН крови и внеклеточной жидкости в пределах 7,35-7,45 (34- 46 нмоль/л - концентрация Н+). Углекислый газ (СО2), растворенный в крови, является кислотой и элиминируется легкими. Почки же удаляют связанную кислоту посредством трех процессов: канальцевой секреции кислоты, клубоч-ковой фильтрации буферов, связанных с Н+, и образования аммиака.
1. Канальцевая секреция кислоты: бикарбонат натрия фильтруется в клубочке, реабсорбируясь затем в проксимальном канальце. Натрий абсорбируется посредством Na+/Н+-ионной помпы, обменивая Na+ на Н+-ионы на мембранах эпителия проксимального канальца.Na+/К+-помпа продвигает натрий через клетку из первичной мочи в обмен на калий.
2. Клубочковая фильтрация буферов, связанных с Н+:
А. Основная часть фильтруемого бикарбоната реабсорбируется (90 % в проксимальном канальце). Н+, высвобожденный при канальцевой секреции кислоты (см. выше), соединяясь с бикарбонатом (HCO3), формирует углекислоту:

Карбоангидраза, присутствующая в клетках проксимального канальца, катализирует реакцию расщепления угольной кислоты на СО2 и Н2О. СО2 диффундирует в эпителиальную клетку и в присутствии карбоангидразы образует углекислоту. Последняя ионизируется до Н+ и НСО3. Н+ затем выкачивается из клетки в просвет канальца Na+/Н+-помпой, а натрий возвращается в плазму Na+/К+-помпой (см. выше); вода же абсорбируется пассивно.
B. Другие буферы, включая неорганический фосфат (НРО3), ураты и ионы креатинина, в дистальном отделе нефрона экскретируются в мочу как кислоты, если они связаны с Н+.
3. Аммиак (NH3) образуется ферментативно из глутамина и других аминокислот и секретируется в канальцы нефрона. Аммиак в сочетании с секретирован-ным в мочу Н+-ионом формирует недиффундирующий аммиак-ион (NH4-), выводимый с мочой.
Экскреция продуктов метаболизма. Фильтрация их происходит во время продвижения крови по клубочку. Некоторые ненужные организму вещества и чужеродные субстанции, например лекарственные препараты, не могут быть выведены из организма путем фильтрации. Такие вещества секретируются в канальцы нефрона и выделяются из организма с мочой.
Гормоны и почки. Ренин повышает продукцию ангиотензина II, высвобождаемого при снижении внутрисосудистого объема, например при кровопотере или дегидратации. Это ведет к:
■ констрикции эфферентных артериол для поддержания скорости клубоч-ковой фильтрации за счет повышения фильтрационного давления в клубочке;
■ выбросу альдостерона из коркового вещества надпочечников;
■ повышению секреции антидиуретического гормона задней долей гипофиза;
■ положительному инотропному действию на сердце и артериальной вазо-констрикции.
Альдостерон усиливает реабсорбцию ионов натрия и воды в дистальном канальце и собирательной трубочке, где Na+ обменивается на К+ и ионы водорода специфическими клеточными помпами. Секреция альдостерона усиливается при снижении концентрации Na+ в сыворотке крови. Это может произойти, например, при потере большого объема желудочного сока, так как желудочный сок содержит значительное число ионов натрия, хлора, водорода и калия. Следовательно, невозможно корригировать возникающий алкалоз и гипокалиемию без предварительного возмещения ионов натрия физиологическим раствором.
Предсердный натрийуретический пептид секретируется при повышении давления в предсердиях, например при сердечной недостаточности или жидкостной перегрузке. Предсердный натрийуретический пептид приводит к повышению потерь натрия, хлоридов и воды преимущественно за счет повышения скорости клубочковой фильтрации.
Антидиуретический гормон повышает проницаемость стенок дистального канальца и собирательной трубки для воды и таким образом концентрирует мочу. С другой стороны, при сниженной секреции антидиуретического гормона формируется значительное количество «разведенной» мочи. Подобная ситуация возникает преимущественно при падении концентрации натрия в плазме крови после потребления больших объемов воды. Снижение уровня натрия контролируется осморецепторами. При кровопотере или дегидратации гормоны взаимодействуют между собой, что играет роль в поддержании нормального внутрисосудистого объема.
К другим веществам, синтезируемым почками, относятся 1,25-дигидрок-си-витамин D (наиболее активная форма витамина D), обеспечивающий абсорбцию кальция из кишечника, и эритропоэтин, стимулирующий продукцию эритроцитов. Продукция этих веществ снижается при почечной недостаточности.
Физиология мочевыделения. Образующаяся в почечных канальцах моча выделяется в почечную чашечку, а затем в фазе ее систолы попадает в почечную лоханку. Последняя постепенно заполняется мочой, и по достижении порога раздражения возникают импульсы от барорецепторов, сокращается мускулатура почечной лоханки, раскрывается просвет мочеточника и моча благодаря сокращениям его стенки продвигается в мочевой пузырь.
Функция нижних мочевыводящих путей состоит из двух фаз - накопления мочи (резервуарная функция) и ее эвакуации. При этом отмечается определенный, но равномерный режим работы мочевого пузыря и запирательного аппарата, то есть чередование между его заполнением и опорожнением. При физиологических условиях заполнение мочевого пузыря происходит подсознательно и очень медленно (у взрослого человека в течение 2-4 часов), а эвакуация осуществляется по желанию и заканчивается в течение 20-30 секунд. У ребенка до 1,5-2 лет мочеиспускание рефлекторное. Во время роста, с развитием проводящих путей между центрами спинного мозга и головным мозгом, мочеиспускание становится контролируемым.
Процессы накопления и эвакуации мочи обеспечиваются определенными анатомическими образованиями и составляют единую функциональную систему. Удержание мочи обеспечивают следующие образования: шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра, часто рассматриваемая как внутренний сфинктер (или гладкомышечный сфинктер мочевого пузыря), наружный сфинктер (или поперечно-полосатый сфинктер уретры), мышцы тазового дна. Накопление мочи обеспечивается мышцами мочевого пузыря. Функционально процесс удержания мочи связан со сложным комплексом физиологических механизмов как запирательного аппарата, так и мочевого пузыря, что обеспечивается рефлекторными актами и чисто механическими компонентами.
Для лучшего понимания нормальной функции и дисфункции нижних мочевых путей необходимо изложить особенности их нервной регуляции. Афферентная иннервация мочевого пузыря и уретры осуществляется за счет рецепторов, чувствительных к болевому, температурному и прессорному воздействию. Чувствительные рецепторы имеются во всех слоях мочевого пузыря, но наибольшее их количество расположено в области треугольника Льето. Выделяются резко специализированные рецепторы мочевого пузыря, реагирующие на быстрые изменения его объема, и окончания, воспринимающие медленные изменения внутреннего давления. По степени адаптации к наполнению различают фазные и тонические рецепторы мочевого пузыря. Важную роль в акте мочеиспускания играют рецепторы, заложенные в стенке уретры, особенно в ее проксимальном отделе, а также чувствительные рецепторы поперечно-полосатых мышц уретры и промежности.
Все нервные импульсы, генерируемые в нижних мочевыводящих путях, поступают в центральные отделы нервной системы, за счет чего осуществляется координированный акт мочеиспускания. К нервным центрам относятся:
■ интрамедиолатеральные клетки стволов и клетки вентральных рогов серого вещества сакрального отдела спинного мозга;
■ ретикулярная формация ствола мозга;
■ мозжечок, который получает нервные импульсы от детрузора и мышц тазового дна через спиноцеребеллярный тракт;
■ передняя группа ядер гипоталамуса;
■ базальные ганглии, образования стволовой клетки мозга: хвостатое ядро, чечевицеобразное ядро, черная субстанция, красное ядро;
■ зрительные бугры (неспецифические таламические ядра, которые расположены во внутреннем слое);
■ кора головного мозга - является центром координации акта мочеиспускания. Эфферентная система регуляции акта мочеиспускания начинается от коры
головного мозга, причем корковые центры регуляции акта мочеиспускания - понятие функционально-динамическое, имеющее, помимо постоянного анатомического представления, многочисленные условно-рефлекторные связи. Из клеток 5-го слоя коры больших полушарий возникают нисходящие волокна, идущие к субкортикальным образованиям и дальше к спинному мозгу. Однако считается, что нет убедительных доказательств наличия прямого кортикоспи-нального пути, а существуют многочисленные короткие пути и промежуточные пункты.
В медиальной ретикулярной формации начинаются аксоны, проходящие через вентральный ретикулоспинальный путь к спинным центрам мочеиспускания. Спинномозговые центры мочеиспускания располагаются в тора-колюмбальном и сакральном отделах спинного мозга, что соответствует парасимпатическим и симпатическим участкам вегетативной нервной системы. Моторные преганглионарные симпатические нейроны начинаются в клетках, которые локализуются в интермедиолатеральных ядрах сегментов от Th 12 до L 2, и участвуют в формировании чревных нервов и ганглиев чревного сплетения. Преганглионарные волокна проходят через ганглии паравертебрального ствола и в составе чревного нерва заканчиваются в узлах пузырных сплетений. Постганглионарные волокна направляются к детрузору, шейке мочевого пузыря и треугольнику Льето. Адренергические рецепторы размещаются в нижних мочевыводящих путях неравномерно: α-адренорецепторы преобладают в области шейки мочевого пузыря, проксимальной уретры, предстательной железе; Р-адренергические рецепторы располагаются в области тела мочевого пузыря. Рецепторы высвобождают адренергические нейромедиаторы (норад-реналин и адреналин). В мочевой системе преобладаютα1А- и α1D -адрено-рецепторы. На рис. 2.7 представлена локализация адренорецепторов в мочевом пузыре, простате и уретре.
Парасимпатические эфферентные группы, идущие к нижним мочевым путям, начинаются клеточными телами в сакральных парасимпатических ядрах (интермедиалатеральном сером веществе) от S2-S4 сегментов. Моторные волокна через вентральный корешок и далее в составе тазовых и подчревных нервов направляются к пузырному сплетению. Холинергиче-ские рецепторы преобладают в области тела мочевого пузыря и почти не встречаются в проксимальной уретре.
Возбуждение парасимпатической нервной системы ведет к сокращению детрузора. Возбуждение симпатической нервной системы вызывает неоднозначные функциональные изменения. Так, моторный β-адренер-гический эффект вызывает расслабление детрузора, раскрытие устьев мочеточников; α -адренергическое влияние вызывает сокращение три-гональной мышцы и интрамуральной мускулатуры мочеточников, повышает тонус области внутреннего сфинктера и проксимальной уретры.

Рис. 2.7. Локализация адренорецепторов в мочевом пузыре, простате и уретре: 1 - β-адренорецепторы; 2 - мочевой пузырь; 3 -α -адренорецепторы; 4 - предстательная железа; 5 - проксимальная уретра
Таким образом, суммарное действие симпатической иннервации на нижние мочевыводящие пути заключается в постоянном поддержании тонуса внутреннего сфинктера и проксимальной уретры, раскрытии устьев мочеточников, расслаблении детрузора по мере наполнения мочевого пузыря. Прекращение симпатического влияния совпадает с активацией рефлекса мочеиспускания.
Помимо симпатической и парасимпатической иннервации акт мочеиспускания регулирует и соматическая нервная система. Эфферентные нейроны, идущие от серого вещества переднего рога S2-S4 сегментов спинного мозга через срамное сплетение и срамной нерв, заканчиваются в области поперечнополосатого наружного сфинктера и в мускулатуре тазового дна.
Акт мочеиспускания обеспечивается за счет сложной рефлекторной регуляции центральной и периферической нервной системы. Рефлекторные механизмы скоординированы во времени. Активность рефлекса отражает сумму всех возбуждающих и тормозящих нервных импульсов, воздействующих на аппарат нижних мочевыводящих путей.
Акт мочеиспускания осуществляется следующим образом. Сокращающийся m. detrusor urinae выжимает мочу из мочевого пузыря в мочеиспускательный канал, открывающийся благодаря расслаблению своих сфинктеров: непроизвольного (m. sphincter vesicae) и произвольного (m. sphincter urethrae). При этом у мужчин происходит также расслабление мышечной части предстательной железы, выполняющей функции третьего (непроизвольного) сфинктера. Закрытие мочевого пузыря происходит при расслаблении m. detrusor и сокращении названных сфинктеров.
Возбуждение центра мочеиспускания вызывает импульсацию в парасимпатических волокнах тазовых внутренностных нервов (nn. splanchnici pelvici), а мышца наружного сфинктера иннервируется соматическим нервом - ветвью полового нерва (n. pudendus).
Движение мочи по мочеиспускательному каналу играет важную роль в акте мочеиспускания: оно рефлекторно по афферентным волокнам полового нерва стимулирует сокращение мочевого пузыря. Поступление мочи в задние отделы мочеиспускательного канала и его растяжение способствуют сокращению мышцы мочевого пузыря. Передача афферентных и эфферентных импульсов этого рефлекса осуществляется по подчревному нерву (n. hypogastricus).
2.4. ФИЗИОЛОГИЯ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Физиология полового акта
Половой акт (синоним: коитус, совокупление, копуляция) является фрагментом сложной картины полового поведения человека. Несмотря на то что половой акт - парный физиологический процесс, изменения в организме мужчины и женщины существенно различаются. Поскольку, как правило, половой акт протекает в интимной обстановке, физиологические изменения организма до, во время и после полового акта описывались весьма умозрительно. В настоящее время во многом благодаря исследованиям, проведенным на добровольцах
с помощью специальной техники, фиксирующей изменения в организме мужчин и женщин во время полового акта, стала понятна его физиология.
Различают несколько стадий полового акта, переходящих друг в друга и объединенных общим понятием «половой цикл»:
■ возбуждение;
■ «плато»;
■ оргазм;
■ обратное развитие (детумесценция) .Половому акту обычно предшествует период взаимных ласк. Для нормального осуществления полового акта у мужчин необходимо участие следующих друг за другом структурно-функциональных составляющих:
1) нейрогуморальной, обусловленной работой центральной нервной и эндокринной систем, которые обеспечивают силу полового влечения и возбудимость соответствующих отделов центральной нервной системы, регулирующих половое поведение;
2) психической, обусловленной работой коры больших полушарий, обеспечивающей направленность полового влечения и эрекцию до начала полового акта;
3) эрекционной, обусловленной преимущественно работой спинальных центров, во время которой происходят введение полового члена во влагалище и фрикции (движения полового члена во влагалище);
4) эякуляционно-оргастической, обусловленной также преимущественно работой спинальных центров, во время которой происходит эякуляция и возникает оргазм.
В стадии возбуждения у мужчины при половой стимуляции происходит усиление притока крови к половым органам при одновременном некотором затруднении оттока крови по венам. Это приводит к переполнению кровью пещеристых тел полового члена и увеличению его размеров. Полагают, что парасимпатический контроль просвета сосудов является ведущим в возникновении эрекции.
Введение полового члена, фрикции приводят у мужчин к увеличению полового возбуждения, учащению сердцебиений и дыхания, повышению артериального давления, гиперемии лица. Максимальных значений повышение артериального давления и частота сердцебиений у мужчины достигает в период оргазма, который переживается как сладострастное ощущение. Оргазм у мужчин начинается с ритмичных сокращений семявыносящих, семявыбрасывающих протоков и семенных пузырьков. При этом происходит выделение наружу под большим давлением эякулята. Оргазм у мужчин длится несколько секунд, после чего нормальная эрекция быстро ослабляется и возникает детумесценция - уменьшение кровенаполнения половых органов. За ним следует период половой рефрактерности. Повторная эрекция возможна спустя некоторое время.
Четкое определение понятий «норма», «нормальный» в физиологии полового акта весьма затруднено вследствие чрезвычайного переплетения биологических, социальных, индивидуальных особенностей личности. Полагают, что если половая жизнь не вызывает чувства усталости, недовольства, если в течение дня партнеры остаются веселыми и бодрыми, то очевидно, что их половая жизнь является оптимальной.
Гормональная регуляция физиологических функций
Мужские половые железы (яички). В них происходят процессы сперматогенеза и образование мужских половых гормонов - андрогенов.
Сперматогенез (от греч. sperma, родительный падеж spermatos - семя и genesis - образование) - процесс превращения диплоидных мужских половых клеток в гаплоидные, свободные и дифференцированные клетки - сперматозоиды.
Различают четыре периода сперматогенеза: 1) размножение; 2) рост; 3) деление и созревание; 4) формирование, или спермиогенез (спермиотелиозис). В первом периоде диплоидные исходные мужские половые клетки (сперматогонии) несколько раз делятся путем митоза (число делений у каждого вида постоянно). Во втором периоде половые клетки (сперматоциты 1-го порядка) увеличиваются в размерах, а их ядро проходит длительную профазу, во время которой совершается конъюгация гомологичных хромосом и кроссинговер, сопровождающийся обменом участками между гомологичными хромосомами, и образуются тетрады. В третьем периоде происходят два деления созревания (мейоз), осуществляется редукция, или уменьшение, числа хромосом вдвое (при этом в одних тетрадах при первом делении к полюсам веретена расходятся гомологичные хромосомы, при втором - хроматиды, а в других, наоборот, - сначала хроматиды, затем гомологичные хромосомы).
Таким образом, каждый сперматоцит 1-го порядка дает 2 сперматоцита 2-го порядка, которые после второго деления образуют четыре одинаковые по размерам гаплоидные клетки - сперматиды. Последние не делятся, вступают в четвертый период сперматогенеза, или спермиогенез, и превращаются в сперматозоиды: сперматида из округлой становится вытянутой, происходит новообразование одних структур (акросома, побочное ядро, жгутик и т. д.), исчезновение других (рибосомы, эндоплазматический ретикулум и т. д.). Большая часть цитоплазмы исчезает из клетки. Вытянутое ядро с конденсированным хроматином и акросомой (производное аппарата Гольджи) размещаются на апикальном полюсе клетки и образуют головку сперматозоида; центриоль ложится обычно у базального полюса ядра, от нее берет начало жгутик; митохондрии окружают центриоль или формируют так называемое побочное ядро, расположенное в промежуточном отделе сперматозоида. Зрелые сперматозоиды накапливаются в придатке семенника. Сперматогенез продолжается у мужчин до преклонного возраста.
Продолжительность полного сперматогенеза, состоящего из четырех циклов, составляет от 64 до 75 дней. Но созревают все сперматозоиды не одновременно: в любой момент в стенке канальца можно обнаружить сотни и сотни клеток на разных стадиях сперматогенеза - начальных, промежуточных и завершающих. Один цикл зародышевого эпителия составляет приблизительно 16 дней.
Образование андрогенов происходит в интерстициальных клетках - гланду-лоцитах (клетки Лейдига), локализующихся в интерстиции между семенными канальцами и составляющих примерно 20 % от общей массы яичек. Небольшое количество мужских половых гормонов вырабатывается также в сетчатой зоне коркового вещества надпочечников.
К андрогенам относится несколько стероидных гормонов, наиболее важным из которых является тестостерон. Продукция этого гормона определяет адекватное развитие мужских первичных и вторичных половых признаков (маскулинизирующий эффект). Под влиянием тестостерона в период полового созревания увеличиваются размеры полового члена и яичек, появляется мужской тип оволосения, меняется тональность голоса. Кроме того, тестостерон усиливает синтез белка (анаболический эффект), что приводит к ускорению процессов роста, физического развития, увеличению мышечной массы. Тестостерон влияет на процессы формирования костного скелета - он ускоряет образование белковой матрицы кости, усиливает отложение в ней солей кальция. В результате увеличиваются рост, толщина и прочность кости. При гиперпродукции тестостерона ускоряется обмен веществ, в крови возрастает количество эритроцитов.
Механизм действия тестостерона обусловлен его проникновением внутрь клетки, превращением в более активную форму (дигидротестостерон) и дальнейшим связыванием с рецепторами ядра и органелл, что приводит к изменению процессов синтеза белка и нуклеиновых кислот. Секреция тестостерона регулируется лютеинизирующим гормоном аденогипофиза, продукция которого возрастает в период полового созревания. При увеличении содержания в крови тестостерона по механизму отрицательной обратной связи тормозится выработка лютеинизирующего гормона. Уменьшение продукции обоих гона-дотропных гормонов - фолликулостимулирующего и лютеинизирующего - происходит также при ускорении процессов сперматогенеза.
У мальчиков в возрасте до 10-11 лет в яичках обычно отсутствуют активные гландулоциты (клетки Лейдига), в которых вырабатываются андрогены. Однако секреция тестостерона в этих клетках происходит во время внутриутробного развития и сохраняется у ребенка в течение первых недель жизни. Это связано со стимулирующим действием хорионического гонадотропина, который продуцируется плацентой.
Недостаточная секреция мужских половых гормонов приводит к развитию евнухоидизма, основными проявлениями которого являются задержка развития первичных и вторичных половых признаков, диспропорциональность костного скелета (несоразмерно длинные конечности при относительно небольших размерах туловища), увеличение отложения жира на груди, в нижней части живота и на бедрах. Нередко отмечается увеличение молочных желез (гинекомастия). Недостаток мужских половых гормонов приводит также к определенным нервно-психическим изменениям, в частности к отсутствию влечения к противоположному полу и утрате других типичных психофизиологических черт мужчины.
Добавочные половые железы постоянно испытывают на себе влияние андро-генов, которые способствуют их правильному формированию и нормальному функционированию. Тестостерон стимулирует образование фруктозы в семенных пузырьках, лимонной кислоты и фосфатазы в предстательной железе, кор-нитина в придатках яичка и пр.
Уменьшение содержания в семенной жидкости фруктозы, лимонной кислоты, кислой фосфатазы, корнитина может указывать на снижение внутрисекреторной
функции яичек. Обнаружено, что приблизительно через 7-10 дней после двусторонней орхэктомии мужские добавочные половые железы у грызунов атрофируются до минимума.
Нормальный уровень тестостерона в плазме взрослого мужчины составляет 12-35 нмоль/л или 345-1010 нг/дл.
ГЛАВА 3 СИМПТОМАТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Боль
Наиболее часто встречающимся и важным симптомом урологических заболеваний является боль. Боли отличаются локализацией, интенсивностью, иррадиацией, длительностью и сопровождающими их характерными проявлениями.
Боли при заболеваниях почек локализуются в поясничной области с иррадиацией вниз, в сторону живота по ходу мочеточника, в половые органы по внутренней поверхности бедра. Они могут быть острыми или тупыми, возникают внезапно или исподволь. В большинстве случаев боли носят односторонний характер, однако могут беспокоить и с обеих сторон, несмотря на то, что поражена только одна почка. Это связано с рефлекторным характером боли в области здоровой почки или с двусторонним патологическим процессом.
Боли при урологическом заболевании не связаны с изменением положения тела, что отличает их от таковых при заболеваниях позвоночника.
Тупые ноющие боли в поясничной области наблюдаются при многих заболеваниях почек: хроническом пиелонефрите, мочекаменной болезни, гидронефрозе, опухоли почки и др. Боль в поясничной области может возникнуть и при пузырно-лоханочном рефлюксе.
Наиболее характерным видом боли при заболеваниях верхних мочевых путей является почечная колика, которая возникает при внезапном нарушении оттока мочи по мочеточнику из лоханки, что ведет к повышению давления в полостной системе почки. При этом происходят сдавление тонкостенных вен почки, ишемия ее паренхимы, растяжение фиброзной капсулы и отек паренхимы.
Боль при почечной колике возникает внезапно, имеет интенсивный характер, локализуется в поясничной области и подреберье, распространяется вниз по ходу мочеточника, в область паха, наружных половых органов и внутренней поверхности бедра. Почечная колика может сопровождаться тошнотой, рвотой, учащенным и болезненным мочеиспусканием (при расположении конкремента в юкставезикальном или интрамуральном отделе мочеточника). Основными причинами почечной колики являются камни лоханки и мочеточника, сгустки крови и слизи, некротические ткани, то есть патологические состояния, которые сопровождаются остро наступившей непроходимостью мочеточника.
Боли в поясничной области, возникающие в момент мочеиспускания, являются характерным признаком пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса (ПМР), то есть обратного тока мочи из мочевого пузыря по мочеточнику в лоханку почки.
Боли при заболеваниях мочеточников локализуются по их траектории. Участок поражения мочеточника может быть определен по местоположению боли. Так, при вовлечении в патологический процесс средней трети мочеточника боль иррадиирует в подвздошную область, при поражении нижней трети - в область мошонки у мужчин и в область половых губ у женщин. Однако чаще заболевания мочеточника проявляются болевыми ощущениями со стороны соответствующей почки, что обусловлено нарушением пассажа мочи.
Боли при заболеваниях мочевого пузыря локализуются в надлобковой области. Они могут быть постоянными, не зависящими от акта мочеиспускания, или периодическими, возникающими в связи с мочеиспусканием. Выяснение постоянства болей, их связи с актом мочеиспускания имеет большое значение для установления правильного диагноза. Боль в мочевом пузыре может быть связана с перерастяжением его стенки при острой задержке мочеиспускания, воспалении стенки мочевого пузыря или паравезикальной клетчатки, камнях и инвазивных формах злокачественных новообразований. Обусловленные постепенным увеличением количества остаточной мочи, болевые ощущения сводятся к чувству тяжести в надлобковой области. При острой задержке мочеиспускания боли в нижних отделах живота и в надлобковой области носят острый, распирающий, нестерпимый характер.
Для камней мочевого пузыря характерны боли, возникающие при движении, а при акте мочеиспускания имеет место прерывание, закладывание струи мочи. Часто боли иррадиируют в головку полового члена. При воспалительных заболеваниях мочевого пузыря боли обычно связаны с актом мочеиспускания, при этом они могут возникать до начала мочеиспускания, во время или в конце его.
Боли в области мочеиспускательного канала часто носят отраженный характер и связаны с заболеваниями предстательной железы, мочевого пузыря и даже почек. При заболеваниях уретры они локализуются по ходу органа, имеют режущий характер, усиливаются при мочеиспускании. Причинами возникновения этих болей являются острые и хронические воспаления, камни и опухоли уретры.
Боли при заболеваниях предстательной железы обычно локализуются в промежности, в области крестца или внизу живота. Характерна иррадиация их в паховые области, наружные половые органы, прямую кишку. Чаще всего боли связаны с воспалительными заболеваниями предстательной железы. Для острого простатита характерны интенсивные боли. В тяжелых случаях отек ткани предстательной железы может вызвать острую задержку мочеиспускания.
Боли при заболеваниях наружных половых органов локализуются в соответствующей половине мошонки и иррадиируют по ходу семенного канатика в область поясницы. Боль в мошонке обычно является следствием острого эпи-дидимита, эпидидимоорхита или перекрута яичка и его придатка. Для этих заболеваний характерны острые боли, усиливающиеся при движении. Умеренные ноющие боли в области мошонки без иррадиации чаще всего связаны с невоспалительными заболеваниями, такими как варикоцеле и гидроцеле.
Боли в половом члене обычно свидетельствуют о его воспалении (кавернит, баланопостит) или травме с разрывами белочной оболочки (перелом полового члена). Стойкие сильные боли могут наблюдаться при длительной эрекции, не связанной с сексуальным возбуждением, - приапизме.
Расстройства мочеиспускания
Нарушения мочеиспускания, или дизурия, - собирательное понятие, которое включает в себя различные виды расстройств мочеиспускания.
Выделяют симптомы, связанные с раздражением мочевого пузыря, и симптомы, обусловленные инфравезикальной обструкцией (затрудненным оттоком из мочевого пузыря). К первым относятся:
Поллакиурия - учащенное мочеиспускание малыми порциями. Этот симптом может встречаться как при урологических (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, острый и хронический цистит, туберкулез органов мочевыделитель-ной системы, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, простатит и др.), так и при неурологических (сахарный или несахарный диабет, патологические процессы в соседних с мочевым пузырем органах и тканях) заболеваниях.
Странгурия - затрудненное болезненное мочеиспускание малыми порциями, сопровождающееся частыми императивными позывами на мочеиспускание. Встречается чаще при камнях мочевого пузыря, при местно-распростра-ненных формах рака предстательной железы и мочевого пузыря, при тяжелых формах острого цистита.
Ноктурия - по определению Международного общества по удержанию мочи (International Continence Society - ICS), необходимость пробуждения ночью для опорожнения мочевого пузыря (два или более мочеиспускания за ночь).
Никтурия обозначает преобладание ночного диуреза над дневным из-за выделения жидкости, которая накопилась в организме за время бодрствования. Если мочи выделяется много, то даже при нормальной емкости мочевого пузыря никтурия может переходить в ноктурию.
Императивный позыв - внезапное сильное желание помочиться, при котором мочу иногда невозможно удержать.
К симптомам, связанным с инфравезикальной обструкцией, относятся:
Ишурия - задержка мочеиспускания. Разделяют острую и хроническую задержку мочеиспускания. Первая проявляется невозможностью самостоятельного мочеиспускания при сильных позывах к нему, переполнением мочевого пузыря и распирающими болями внизу живота. При хронической задержке мочеиспускания больной мочится с трудом вялой ослабленной струей, при этом в мочевом пузыре сохраняется так называемая остаточная моча. Количество ее может быть от 50-100 мл до 1,5-2 л, а в редких случаях и больше.
Наиболее часто встречающаяся причина развития ишурии - инфравезикальная обструкция, возникающая при доброкачественной гиперплазии или раке предстательной железы, камнях мочевого пузыря, стриктурах, опухолях и травмах уретры. Характерными симптомами инфравезикальной обструкции являются затрудненное начало мочеиспускания, необходимость натуживания, уменьшение напора струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.
Терминальное подтекание - длительное капельное выделение мочи после завершения акта мочеиспускания.
Простатизм - распространенное название комплекса вышеперечисленных симптомов инфравезикальной обструкции.
Прерывистое выделение, закладывание струи мочи - симптом, наблюдаемый при наличии конкремента в мочевом пузыре.
Разбрызгивание струи мочи чаще всего возникает при стриктурах мочеиспускательного канала.
Недержание мочи - это неконтролируемое пациентом непроизвольное выделение мочи, возникающее без позывов к нему.
Международное общество по удержанию мочи в настоящее время выделяет следующие формы недержания мочи.
Стрессовое недержание мочи - внезапное непроизвольное выделение мочи вследствие физического напряжения, чихания, кашля, быстрой ходьбы или любого другого вида деятельности, которое вызывает увеличение внут-рибрюшного давления. Быстро возникающее повышение внутрибрюшного давления по отношению к уретральному сопротивлению приводит к непроизвольному выделению мочи. В основе патогенеза стрессового недержания лежит недостаточность сфинктерного аппарата мочевого пузыря. У мужчин чаще всего причиной стрессового недержания мочи является повреждение сфинктера в результате оперативных вмешательств на предстательной железе. У женщин основными причинами возникновения данного вида недержания являются гипермобильность уретры и собственная недостаточность сфинктера уретры.
Ургентное недержание мочи - недержание, которое возникает вследствие неудержимого императивного позыва на мочеиспускание. В основе ургентного недержания мочи лежит гиперактивность мочевого пузыря (непроизвольные сокращения детрузора в фазу наполнения). Основные причины гиперактивности мочевого пузыря: 1) неврологическая патология (нарушение нейрогенной регуляции функции мочевого пузыря); 2) патология органов мочеполовой системы (циститы, камни мочевого пузыря, инфравезикальная обструкция); 3) при невозможности определения причины гиперактивности используется термин «идиопатическая гиперактивностъ мочевого пузыря».
Смешанное недержание мочи - сочетание у больных ургентного и стрессового недержания мочи.
Энурез - недержание мочи, которое происходит во время сна. Данный вид недержания мочи обычно встречается у детей до 3 лет, но также выявляется у 15 % детей в возрасте 5 лет и у 1 % - до 15 лет. Урологическая, неврологическая и психиатрическая патология у таких пациентов, как правило, не выявляется.
Постоянное недержание мочи - непроизвольное выделение мочи вне сфинк-терного механизма через дефекты мочевого пузыря. Встречается наиболее часто при пузырно-влагалищных, мочеточниково-влагалищных свищах и эктопии устья мочеточника.
Недержание мочи вследствие переполнения (парадоксальная ишурия) возникает в результате длительной задержки и скопления в мочевом пузыре большого количества мочи. Такое непроизвольное подтекание мочи возникает при повышении внутрипузырного давления, которое преодолевает сфинктерное сопротивление. Гипотония детрузора сочетается с гипотонией сфинктера. Недержание переполнения чаще всего обусловлено далеко зашедшей стадией ин-фравезикальной обструкции.
Подкапывание (дриблинг) - непроизвольная потеря мочи после акта мочеиспускания. У мужчин подкапывание обусловлено задержкой мочи в уретре дис-тальнее внутреннего сфинктера, а у женщин - скоплением мочи в дивертикуле уретры или во влагалище.
Количественные изменения мочи
Суточный диурез - объем мочи, образующейся за сутки. В среднем он составляет у взрослого человека 1,5 л.
К изменениям количества выделяемой мочи относятся полиурия, олигурия, анурия и никтурия.
Полиурия - увеличение количества суточной мочи до 2-3 л и более. При урологических заболеваниях она в основном связана с потерей почками концентрационной способности. Может наблюдаться при хроническом пиелонефрите, хронической почечной недостаточности и острой почечной недостаточности в полиурической фазе.
Олигурия - уменьшение суточного диуреза ниже 500 мл. Чаще всего наблюдается при терминальной стадии хронической почечной недостаточности и при острой почечной недостаточности в олигурической фазе. Она может быть и не связана с заболеваниями почек, а обусловлена значительной потерей жидкости (усиленным потоотделением, кровотечениями, рвотой, поносами) или наличием выраженной сердечной недостаточности с задержкой жидкости в тканях.
Анурия - полное прекращение выделения мочи или выделение не более 50 мл мочи в сутки. Виды анурии: аренальная, преренальная, ренальная, постре-нальная.
Аренальная анурия возникает при отсутствии почек. Такое состояние может быть врожденным или вызвано удалением единственной или единственно функционирующей почки.
Преренальная (сосудистая) анурия может развиться при шоковых состояниях, сопровождающихся массивной кровопотерей, гипотонией, при сердечной недостаточности, тромбозе сосудов обеих или единственной почки.
Причинами возникновения ренальной (паренхиматозной) анурии являются отравления нефротоксическими ядами, гемолиз при переливании несовместимой крови, краш-синдром и др.
Постренальная (обструктивная) анурия развивается в результате обтурации камнями или сдавления извне опухолью обоих мочеточников или мочеточника единственной почки.
Никтурия - преобладание ночного диуреза над дневным. Может наблюдаться при хроническом пиелонефрите, хронической почечной недостаточности и сердечной недостаточности.
Опсоурия - нарушение диуреза, проявляющееся в позднем отделении (через сутки и более) большого количества мочи после предшествующего обильного приема жидкости. Она может возникнуть при почечно-печеночной, сердечнососудистой недостаточности, заболеваниях желез внутренней секреции (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы).
Качественные изменения мочи
Важной качественной характеристикой мочи является ее относительная плотность (удельный вес), которая в норме составляет 1020-1026. Она может колебаться в течение суток в довольно широких пределах в зависимости от концентрации растворенных в моче веществ, прежде всего различных солей, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, полисахаридов и др.
Уменьшение относительной плотности мочи ниже 1010 называется гипосте-нурией. Данное состояние наблюдается при несахарном диабете, а чаще возникает в результате снижения способности почечных канальцев реабсорбировать воду и является признаком почечной недостаточности. При нарушении функции почек гипостенурия сочетается с изостенурией, то есть отсутствием колебаний удельного веса мочи в течение суток.
Сочетание низкой и монотонной относительной плотности мочи называется гипоизостенурией.
Гиперстенурия - повышение относительной плотности мочи более 1030. Она может быть не связана с заболеваниями почек и наблюдаться как вариант нормы при обильном потоотделении в условиях жаркого климата или уменьшении приема жидкости. При почечной недостаточности гиперстенурия связана с резким увеличением реабсорбции воды в почечных канальцах. Увеличение относительной плотности мочи может наблюдаться и при неурологических заболеваниях, например, при сердечно-сосудистой недостаточности с задержкой жидкости в тканях, сахарном диабете с повышенным содержанием сахара в моче (глюкозурия) и др.
Реакция (pH) мочи в норме слабокислая и колеблется в среднем от 4,5 до 8,0. Она может изменяться в течение суток в зависимости от характера потребляемой жидкости и пищи. Ощелачивают мочу растительные продукты, молоко, ржаной хлеб; при употреблении белковой пищи и жиров кислотность мочи увеличивается. Изменение реакции мочи может происходить при ряде урологических заболеваний, прежде всего при инфекции почек и мочевыводящих путей. Уменьшение pH мочи наблюдается при уратных камнях, туберкулезе мочеполовой системы.
Прозрачность мочи. У здорового человека свежевыпущенная моча прозрачна. Помутнение мочи обусловлено наличием в ней повышенного количества эпителиальных клеток мочевыводящих путей, бактерий, слизи, гноя и солей. Микроскопическое исследование мочевого осадка позволяет установить характер солей.
Образование в моче большого количества кальциевых и магниевых солей фосфорной кислоты называется фосфатурией, при этом моча приобретает мутный белесоватый цвет и щелочную реакцию. Данное состояние возникает при употреблении молочно-растительной пищи, щелочных минеральных вод, соды или как следствие нарушения минерального обмена.
Оксалурия - наличие в моче большого количества кальциевых солей щавелевой кислоты - является следствием употребления в пищу щавеля, шпината, кофе, какао, шоколада. Также может наблюдаться при сахарном диабете, желтухе, лейкемии.
Уратурия, урикурия - содержание в осадке мочи кальциевых солей мочевой кислоты. Наблюдается при избыточном употреблении мясных продуктов и нарушении пуринового обмена (подагра).
Лейкоцитурия - выявлениелейкоцитов в моче при ее микроскопическом исследовании. Встречается при всех воспалительных заболеваниях органов моче-выделительной системы и предстательной железы, за исключением тех случаев, когда очаг воспаления отграничен и не сообщается с просветом мочевых путей. Выраженную лейкоцитурию (при общем анализе мочи лейкоциты покрывают все поле зрения) с визуально определяемым помутнением мочи обозначают как пиурию, то есть гной в моче.
Бактериурия - наличие бактерий в моче. Как и лейкоцитурия, бактериурия сопровождает воспалительные заболевания органов мочеполовой системы. Бактериурию выявляют бактериоскопическим или бактериологическим методом. При последнем после посева мочи определяют вид и количество микроорганизмов.
В зависимости от количества бактерий, обнаруживаемых в 1 мл мочи, бак-териурию подразделяют на истинную и ложную. Истинной бактериурия считается, когда в 1 мл мочи при посеве ее на специальные среды вырастает более 105 микробных тел. Ложная бактериурия имеет место, когда в 1 мл мочи насчитывается менее 0,5-105 микробных тел. Она не расценивается как признак патологического процесса. Наиболее часто при воспалении почек и мочевыво-дящих путей высевается грамотрицательная флора - кишечная и синегнойная палочки, различные штаммы протея, клебсиелла, реже - энтерококк, стафилококк и др.
Протеинурия (альбуминурия) - содержание белка в моче. У здорового человека белок в моче отсутствует или содержание его не превышает 0,033 г/л. Суточная экскреция белка с мочой составляет 50 мг. Различают физиологическую и патологическую протеинурию. Физиологическая протеинурия может возникнуть при физических нагрузках, после употребления с пищей большого количества белка. Патологическая протеинурия обычно возникает при заболеваниях почек с поражением нефронов и может быть постоянной или преходящей, массивной или немассивной.
Протеинурию подразделяют также на истинную (почечную) и ложную (вне-почечную). При истинной протеинурии белок проникает из крови в мочу через патологически измененные мембраны почечных клубочков, что имеет место при нефрологических заболеваниях, таких как гломерулонефрит, амилоидоз почек, нефросклероз и др. Истинная протеинурия может также наблюдаться при отравлениях, расстройствах почечного кровообращения, нефропатии беременных. Ложная протеинурия, как правило, является признаком урологических заболеваний. Она возникает при распаде находящихся в моче лейкоцитов, эритроцитов и клеток уротелия, которые попадают в мочу, уже прошедшую почечный фильтр из мочевыводящих путей.
Цилиндрурия - образование в моче цилиндров. Подразделяется на истинную и ложную. Истинные цилиндры представляют собой «слепки» почечных канальцев, состоящие из белка (гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные). Ложные цилиндры состоят из солей, бактерий и слизи. Истинная
цилиндрурия наблюдается при нефрологических заболеваниях (гломеруло-нефрит, амилоидоз почек) или длительном применении нефротоксических антибиотиков. Гиалиновые цилиндры обнаруживаются в моче после физической нагрузки или при лихорадочных состояниях.
Цвет мочи в норме соломенно-желтый. Насыщенность его варьирует и зависит от количества присутствующих в моче пигментов (урохрома, уробилина, уроэритрина и др.) и диуреза. При полиурии моча бесцветная или светло-желтая, а при снижении ее суточного количества становится темно-желтой.
Бледно-красный цвет могут придавать моче пищевые продукты (свекла, ревень) или лекарственные препараты (амидопирин, рифампицин). Красный цвет мочи различной степени насыщенности: от бледно-розового до красно-бордового - обусловлен наличием в ней крови (эритроцитов) - гематурии. В зависимости от количества крови в моче различают микрогематурию (эритроцитурию) и макрогематурию. При микрогематурии цвет мочи визуально неизменен, а наличие крови в ней устанавливают при микроскопическом исследовании осадка мочи. При макрогематурии содержание крови в моче значительное, и она приобретает различной интенсивности красный цвет.
Окрашивание струи мочи варьирует от местонахождения источника кровотечения в мочевыводящих путях. В зависимости от этого выделяют следующие виды макрогематурии:
инициальная (начальная) - кровью окрашена только первая порция мочи, остальная моча нормального цвета. Наблюдается при повреждениях и заболеваниях уретры;
терминальная - кровь визуализируется только в последней порции мочи, начальные порции ее обычного цвета. Наблюдается при заболеваниях шейки мочевого пузыря, задней уретры и предстательной железы;
тотальная - моча окрашена кровью на протяжении всего акта мочеиспускания. Наиболее часто она имеет место при опухолях почек мочеточников и мочевого пузыря, геморрагическом цистите.
Для выяснения местонахождения патологического процесса, вызвавшего гематурию, применяется трехстаканная проба. Больной мочится в три сосуда. Если моча окрашена кровью только в первом, то речь идет об инициальной гематурии, наличие крови только в третьем стакане говорит о терминальной гематурии. При тотальной гематурии все три порции мочи окрашены кровью.
Гематурия может наблюдаться практически при всех заболеваниях почек и мо-чевыводящих путей. В большинстве случаев безболевая макрогематурия обусловлена онкологической патологией мочевой системы. При наличии крови в моче показана цистоскопия, которая является важным исследованием в установлении топического диагноза. Данное исследование может выявить патологию мочевого пузыря, являющуюся источником гематурии (опухоль, камни, геморрагический цистит), или наличие крови, выделяющейся из устья одного из мочеточников.
От гематурии необходимо отличать уретроррагию - выделение крови из уретры вне акта мочеиспускания. Она встречается только при травмах и заболеваниях (опухоли) мочеиспускательного канала.
Гемоглобинурия - появление гемоглобина в моче. Она возникает при гемо-глобинемии, вызванной гемолизом вследствие отравления гемолизирующими ядами как экзогенного, так и эндогенного происхождения или при переливании несовместимой крови.
Миоглобинурия - наличие в моче миоглобина; при этом она окрашивается в красно-бурый цвет. Миоглобинурия наблюдается при синдроме длительного сдавления, размозжения тканей и связана с попаданием в мочу пигмента поперечно-полосатых мышц. Тяжелым осложнением данного состояния является острая почечная недостаточность в результате обтурации пигментом извитых канальцев почек.
Липурия - присутствие в мочежира. Наиболеечастой причиной данного состояния являются переломы трубчатых костей с поступлением большого количества жира в кровяное русло, а затем в мочу.
Хилурия - появление в моче лимфы, при этом моча окрашивается в белый цвет, напоминающий цвет молока. При исследовании в ней выявляют жир, белок, фибрин. Хилурия - это следствие сообщения лимфатических сосудов с мочевыми путями. Лимфоуринарное соустье, в зависимости от локализации патологического процесса, может находиться в лоханке, мочеточнике или мочевом пузыре. Чаще хилурия наблюдается при филяриа-тозе - паразитарном заболевании, распространенном в тропических странах, реже - при компрессии грудного лимфатического протока в результате травмы, воспаления или онкологического процесса, что приводит к нарушению оттока лимфы и вскрытию расширенных лимфатических сосудов в просвет мочевых путей.
Пневматурия - это состояние, при котором с мочой выделяется воздух или газ. Причинами пневматурии являются чаще всего кишечно-пузырные свищи. Реже она встречается у больных сахарным диабетом, с инфекцией мочевых путей. При этом ряд бактерий продуцирует диоксид углерода при ферментации высокими концентрациями сахара в моче.
Гидатидурия (эхинококкурия) - наличие в моче пузырьков эхинококка и их оболочек. Дочерние эхонококковые пузырьки попадают в мочевые пути из вскрывшегося гидатидозного пузыря в почках.
Патологические выделения из мочеиспускательного канала. Гнойные или серозные выделения из наружного отверстия уретры, не связанные с актом мочеиспускания, являются признаком воспаления мочеиспускательного канала - уретрита. Гнойные выделения наиболее выражены при уретрите гонорейной этиологии. Выделения в зависимости от их объема могут быть обильными или скудными, носить постоянный или периодический характер.
Простаторея - выделение секрета предстательной железы при дефекации или в конце акта мочеиспускания. При микроскопическом исследовании сперматозоиды отсутствуют. Наиболее часто данный симптом сопутствует хроническому простатиту.
Сперматорея - выделение семенной жидкости из мочеиспускательного канала вне полового акта, без эрекции, эякуляции и оргазма. Встречается у больных хроническим простатитом, а также может быть симптомом органического поражения центральной нервной системы.
Изменения спермы. У здоровых молодых мужчин количество сперматозоидов более 60 млн в 1 мл.
Асперматизм - отсутствие выделения семенной жидкости при половом акте. Сперматогенез при этом состоянии, как правило, сохранен. Различают истинный и ложный асперматизм.
При истинном асперматизме половой акт не заканчивается семяизвержением и оргазмом. Это вызвано врожденной или приобретенной (рубцовые изменения) непроходимостью выводных протоков предстательной железы и семявыбрасывающих протоков. Истинный асперматизм может быть связан также с повреждениями и органическими заболеваниями центральной нервной системы.
При ложном асперматизме половой акт заканчивается ретроградным семяизвержением и оргазмом, то есть эякулят не выделяется наружу по мочеиспускательному каналу, а забрасывается назад (ретроградно) в мочевой пузырь. Причинами этого состояния могут быть врожденные (эктопия семявыбрасыва-ющих протоков) или приобретенные (стриктура мочеиспускательного канала, операции на предстательной железе) заболевания.
Аспермия - отсутствие в эякуляте сперматозоидов и клеток сперматогенеза при сохраненном сперматогенезе. Аспермия развивается в результате непроходимости семявыносящих путей вследствие пороков развития, воспалительных заболеваний половых органов, повреждения их при операциях на органах мошонки или грыжесечении. Диагностика аспермии основывается на результатах микроскопического исследования эякулята и биопсии яичка.
Азооспермия - сперматозоидов при наличии в нем незрелых клеток сперматогенеза. Она возникает вследствие поражения сперматогенного эпителия извитых канальцев яичка. Причиной азооспермии чаще всего являются перенесенные инфекционные заболевания (инфекционный паротит), отравления фосфором, свинцом, мышьяком, гиповитаминоз А и Е, гипоплазия яичек, варикозное расширение вен семенного канатика.
Олигозооспермия - уменьшение количества сперматозоидов в эякуляте (20 млн и менее в 1 мл). При мужском бесплодии наиболее часто выявляется олигозооспермия. Она возникает при угнетении сперматогенного эпителия различными экзогенными и эндогенными факторами. Наиболее частыми причинами ее являются аномалии и повреждения яичек, гиповитаминоз, сахарный диабет, алкоголизм, отравления солями тяжелых металлов, интоксикация, обусловленная табакокурением и наркотиками, и др.
Астенозооспермия - снижение подвижности до 50 % сперматозоидов, имеющихся в объеме семенной жидкости.
Тератозооспермия - состояние, при котором в семенной жидкости содержатся более 50 % патологических форм сперматозоидов.
Некроспермия - наличие в эякуляте внешне нормальных, но неподвижных сперматозоидов. Неподвижность сперматозоидов еще не является признаком их гибели. Для определения жизнеспособности сперматозоидов применяются специальные методики (помещение семенной жидкости в термостат, добавление специальных растворов и красителей). Состояние, при котором в эякуляте содержатся живые, но неподвижные сперматозоиды, называется акиноспермией.
Некроспермия и акиноспермия чаще всего встречаются при воспалительных заболеваниях половых органов.
Гемоспермия - наличие крови в эякуляте. Подразделяется на истинную (кровь попадает в эякулят в яичках и семенных путях) и ложную (кровь примешивается в эякулят в мочеиспускательном канале). При истинной гемоспер-мии окрашивание семенной жидкости равномерное, бурого цвета, при ложной в семенной жидкости отмечаются прожилки свежей крови. Гемоспермия часто является симптомом воспалительных заболеваний половых органов, доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы.
Контрольные вопросы
1. Каковы этиология и патогенез почечной колики?
2. Какие существуют варианты расстройств мочеиспускания?
3. В чем причины и каков механизм развития острой задержки мочеиспускания?
4. Что такое анурия?
5. Как классифицируют гематурию?
6. Что является причинами лейкоцитурии (пиурии)?
7. Расскажите о патологических изменениях эякулята.
Клиническая задача
Больной, 70 лет, доставлен в приемный покой больницы с жалобами на распирающие нестерпимые боли внизу живота, невозможность самостоятельного мочеиспускания при сильном позыве. В течение последних 6 лет отмечал затрудненное мочеиспускание, слабую струю мочи. К врачу не обращался, по совету соседа принимал гентос. При осмотре в надлобковой области определяется округлое образование, доходящее до пупка. Пальпаторно оно гладкое, плотно-эластическое, болезненное. Пальпация вызывает усиление позывов к мочеиспусканию. При ректальном пальцевом исследовании предстательная железа значительно увеличена, безболезненна, плотно-эластической консистенции с четкими контурами, срединная борозда сглажена.
О каком расстройстве мочеиспускания идет речь? Какое заболевание его вызвало?
ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
4.1. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общеклиническое обследование, несмотря на наличие современных высокоинформативных методов диагностики, остается базовым в построении плана обследования больного.
Симптомы урологических заболеваний чрезвычайно разнообразны. Доверительная беседа с пациентом, выяснение его жалоб на момент осмотра и тщательный сбор анамнеза являются важнейшими моментами урологической диагностики. Правильно собранный анамнез позволяет избежать ненужных методов обследования и сокращает путь к установке диагноза.
При расспросе больного следует выяснить время начала болезни, изучить особенности ее развития. Некоторые урологические заболевания, например мочекаменная болезнь, длительное время протекают бессимптомно, а затем внезапно манифестируют (почечная колика). Так, определенное время единственным клиническим проявлением опухолей мочевых путей может быть появление крови в моче, что пациенты могут связывать с приемом пищевых продуктов и т. д.
Следует собрать сведения обо всех предшествующих методах лечения и характере проведенных операций, желательно при этом ознакомиться с имеющимися медицинскими документами. В случае приема пациентом каких-либо лекарственных препаратов (особенно антибактериальных) необходимо выяснить характер и продолжительность предшествующей терапии.
При общении с пациентом следует соблюдать этику и тактичность. От способности врача войти в контакт с больным зависит достоверность полученных сведений, определяющих диагноз заболевания и успешность назначенной терапии.
Осмотр больного является очень важным этапом диагностического процесса. Нередко уже при первичном осмотре удается обнаружить внешние проявления болезни. Визуальное обследование пациента не должно ограничиваться лишь областью вероятного заболевания. При осмотре поясничной области оценивают ее симметричность, наличие следов повреждений, припухлостей, гиперемии. Воспалительный процесс в почке и/или паранефральной жировой клетчатке вызывает заметный сколиоз на пораженной стороне, что объясняется вовлечением в процесс m. psoas.
При осмотре передней брюшной стенки может обнаружиться ее выбухание над лоном, что наблюдается при развитии острой или хронической задержки мочи (при аденоме, раке предстательной железы, стриктурах уретры и др.) (рис. 4.1).

Рис. 4.1. При осмотре определяется выступающий внизу живота, перерастянутый мочой увеличенный мочевой пузырь
При осмотре полового члена обращают внимание на наличие высыпаний и кондилом. Обнажают препуциальный мешок, осматривают головку полового члена, внутреннюю поверхность крайней плоти, наружное отверстие мочеиспускательного канала, которое в норме находится на верхушке головки полового члена. При гипоспадии (дистопии наружного отверстия уретры) мочеиспускательный канал открывается на вентральной поверхности полового члена, в мошонке или на промежности. При эписпадии наблюдается полное или частичное отсутствие передней стенки мочеиспускательного канала.
Затруднение или невозможность обнажения крайней плоти свидетельствует об ее сужении - фимозе. Следствием фимоза может быть парафимоз - состояние, при котором суженная крайняя плоть смещается за головку и обратно не вправляется. При этом происходит ущемление головки полового члена крайней плотью, что в случае отсутствия оказания экстренной помощи приводит к нарушению кровообращения и некрозу тканей.
Осмотр мошонки проводят в вертикальном положении больного. Оценивают состояние кожного покрова, симметричность обеих половин мошонки. Увеличение ее наблюдается при скоплении жидкости между оболочками яичка, опухолях органов мошонки, генерализованных отеках (при сердечной недостаточности). При выраженном варикоцеле визуально могут определяться расширенные вены семенного канатика. Гиперемия кожи может быть признаком острых воспалительных заболеваний органов мошонки.
Пальпация - основной метод общеклинического обследования.
Почки пальпируют в положении больного на спине, на боку и стоя (рис. 4.2- 4.4). Пальпацию их лучше производить бимануально: врач одну руку подводит под спину больного, а другой глубоко пальпирует живот под краем реберной дуги. Почку пальпируют в момент глубокого вдоха, при ее максимальном смещении вниз. У здорового человека чаще всего почка пальпаторно не определяется, за исключением пациентов астенического телосложения. Почка пальпируется, если она смещена (дистопия, нефроптоз) или увеличена.

Рис. 4.2. Пальпация почки в положении больного на спине

Рис. 4.3. Пальпация почки в положении больного на боку
Увеличение в размерах почки может быть обусловлено аномалией развития или следствием целого ряда приобретенных заболеваний (опухоль, киста, гидронефроз и др.). Такая почка может прощупываться в виде увеличенного бугристого образования различной плотности. Оно может быть подвижно или малосмещаемо.
Обязательным методом общеклинического обследования является определение симптома Пастернацкого . Для этого в положении больного стоя или сидя ребром ладони осуществляют легкие постукивания в реберно-поясничном углу. Наблюдаемая при этом болезненность может быть обусловлена воспалением или растяжением капсулы почки. Симптом бывает положительным при многих воспалительных и невоспалительных заболеваниях почек и паранефральной клетчатки.
Мочевой пузырь пальпируется в виде шаровидного образования эластической консистенции. Обнаружить мочевой пузырь с помощью физикального обследования удается при условии наличия в нем не менее 150 мл мочи. Наря-

Рис. 4.4. Пальпация почки в вертикальном положении больного

Рис. 4.5. Пальпация органов мошонки
ду с обычной пальпацией мочевого пузыря через переднюю брюшную стенку пользуются и бимануальным пальцевым исследованием: у женщин - через влагалище, у мужчин - через прямую кишку.
При пальпации полового члена оценивают консистенцию пещеристых тел. Определяемые при этом уплотнения в белочной оболочке кавернозных тел, нередко сочетающиеся с жалобами на искривление полового члена и ослабление эрекции, говорят о болезни Пейрони (фибропластическая индурация полового члена).
При пальпации мочеиспускательного канала оценивают состояние и консистенцию уретры, парауретральных тканей. При хроническом уретрите или стриктурах мочеиспускательного канала можно прощупать его уплотнение, а при мочекаменной болезни - камни, застрявшие в передней уретре.
Пальпация органов мошонки производится в следующей последовательности: яички, придатки, семенной канатик, область наружного пахового кольца (рис. 4.5).
При пальпации обращают внимание на наличие обоих яичек, оценивают их симметричность, размеры и консистенцию (в норме - плотно-эластичная). Левое яичко, как правило, находится ниже правого. Придаток яичка расположен на его задней поверхности. В нем различают головку, тело и хвост.
Увеличение мошонки и наличие при пальпации дополнительных образований требует проведения дифференциальной диагностики заболеваний органов мошонки методом диафаноскопии (рис. 84, см. цв. вклейку). Для этого в темном помещении источник света подводят со стороны задней поверхности мошонки. Просвечивание содержимого оболочек яичка говорит в пользу гидроцеле - скопления жидкости между листками влагалищной оболочки яичка. Отсутствие просвечивания указывает на новообразование яичка, скопление крови между листками вышеуказанной оболочки или в тканях мошонки.
Сперматоцеле - кистозное образование в области придатка яичка - пальпируется в виде эластичного шаровидного образования. Пальпируемое утолщение семенного канатика и наличие в мошонке множественных извитых вен системы лозовидного сплетения характерно для варикоцеле. Половина мошонки, в которой находится варикоцеле, бывает опущена. Исследование следует производить в положении больного стоя и лежа. Наличие у больного правостороннего варикоцеле или варикоцеле с любой стороны, не исчезающего в горизонтальном положении (проба Вальсальвы), особенно в зрелом возрасте, может свидетельствовать о новообразовании почки.
При пальпации области наружного пахового кольца можно обнаружить паховые и бедренные грыжи. С помощью указательного пальца оценивают размеры наружного отверстия пахового канала, после чего просят больного покашлять: о наличии грыжи свидетельствует положительный симптом кашлевого толчка (при кашле происходит повышение внутрибрюшного давления). При криптор-

Рис. 4.6. Пальпация предстательной железы через прямую кишку в положении больного на правом боку с согнутыми ногами

Рис. 4.7. Пальпация предстательной железы через прямую кишку в коленно-локтевом положении больного
хизме (врожденном отсутствии одного или обоих яичек в мошонке) в области паховой связки нередко удается пропальпировать эктопированное яичко.
Оценка состояния предстательной железы включает проведение пальцевого трансректального исследования. Осмотр проводится в положении больного на боку (рис. 4.6) или в коленно-локтевом положении (рис. 4.7). Для исключения заболеваний прямой кишки следует пальпировать не только предстательную железу, но и внутреннюю поверхность rectum.
Указательным пальцем правой руки, введенной в прямую кишку, определяют величину простаты (рис. 4.8). Нормальная предстательная железа имеет размеры 2,5-4,5 см в поперечном направлении и 2,5-3,5 см - в продольном, эластическую консистенцию. Посередине железы определяется бороздка, разделяющая ее на симметричные доли. При исследовании простаты оце-
нивают также смещаемость над ней слизистой оболочки прямой кишки, наличие или отсутствие в предстательной железе плотных узлов, очагов флюктуации, инфильтратов в окружающих тканях.
Наиболее частой причиной увеличения предстательной железы является доброкачественная гиперплазия (аденома) простаты, при которой определяется увеличение железы в размерах, сглаженность срединной междолевой бороздки с последующим ее исчезновением. При раке простаты определяется один или несколько плотных узлов преимущественно в периферических ее отделах.

Рис. 4.8. Пальпаторное исследование предстательной железы через прямую кишку
При остром простатите железа увеличена, резко болезненна. При абсцессе простаты возможно наличие очагов флюктуации. При хроническом воспалительном процессе предстательная железа незначительно увеличена в размере, имеет неравномерную консистенцию.
Семенные пузырьки при ректальном исследовании удается прощупать достаточно редко (при их воспалении или увеличении в результате обструкции выводных протоков). Пальпаторно оценивают их величину, границы, болезненность и консистенцию.
Перкуссия и аускультация. Почки при перкуссии у здоровых людей не определяются вследствие особенностей их топографического расположения. Лишь при их значительном увеличении можно получить тупой звук при перкуссии над областью XI-XII грудных и II-III поясничных позвонков по обе стороны от позвоночника. Аускультация сосудов почек дает возможность выявить систолический шум в проекции почечных артерий, обусловленный их стенозом. Перкуссия при наполненном мочевом пузыре позволяет определить притупление над лобком, что помогает в установлении границ органа.
Тщательный сбор жалоб, анамнеза и объективное обследование больного являются ключевыми моментами постановки диагноза и должны предшествовать специальным методам урологического обследования.
4.2. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование крови. Общий анализ крови при воспалительных заболеваниях органов мочеполовой системы сопровождается лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ). При злокачественных новообразованиях может наблюдаться значительное повышение СОЭ, развитие анемии.
Биохимическое исследование крови включает оценку суммарной азотвыдели-тельной функции почек: значений креатинина, мочевины, мочевой кислоты (эти показатели повышаются при почечной недостаточности); состояния го-меостаза (электролиты - Na, К, Cl, С02). Обязательным является определение показателей функции печени - ферментов аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ). Повышение глюкозы в сыворотке крови может говорить о наличии у больного сахарного диабета.
Исследование крови на простатический специфический антиген (ПСА). У мужчин старше 45 лет и при подозрении на рак предстательной железы обязательным является определение уровня ПСА в сыворотке крови - особого гликопро-теина, вырабатываемого секреторным эпителием простаты и обеспечивающего разжижение эякулята. Основное его количество находится в протоках предстательной железы, тогда как в сыворотке крови в отсутствии заболеваний предстательной железы его концентрация невелика. Общепринятая норма ПСА в сыворотке крови - от 0 до 4 нг/мл.
Определение ПСА - важнейший компонент скрининга рака предстательной железы. Больные с повышенным значением ПСА подлежат дальнейшему обследованию. Для верификации диагноза применяется мультифокальная биоп сия простаты.
ПСА является органоспецифическим, но не опухольспецифическим маркером и может повышаться в силу ряда других причин: доброкачественной гиперплазии простаты, острого и хронического простатита, после различных инструментальных исследований (катетеризация, цистоскопия, биопсия), при острой и хронической задержке мочи, после эякуляции, езды на велосипеде, массажа предстательной железы; пальцевого ректального исследования.
Анализ мочи. Исследование мочи играет большую роль в распознавании заболеваний почек, мочевых путей и половых органов. Общий анализ мочи включает определение ее цвета, прозрачности, запаха, реакции, относительной плотности, наличия и степени концентрации в моче глюкозы и белка, подсчет форменных элементов крови, клеток эпителия мочевых путей, цилиндров, солей и бактерий. Для исследования следует брать свежевыпущен-ную мочу, так как длительное стояние мочи сопровождается изменением ее первоначального состава (вследствие разрушения форменных элементов, размножения микробов, изменения рН) и, следовательно, ведет к недостоверности результатов анализа.
Правила сбора мочи. Для анализа берется средняя порция мочи. После туалета наружных половых органов женщина раздвигает половые губы и собирает в контейнер среднюю порцию мочи. При сомнениях в чистоте собранной мочи у женщин следует осуществить ее забор путем катетеризации мочевого пузыря. Мужчинам необходимо сдвинуть крайнюю плоть и провести туалет головки полового члена. Больной начинает мочиться в унитаз, а затем подставляет стерильный контейнер.
Исследование мочи по Stamey-Mears. Общепринятым стандартом в топической диагностике воспалительных заболеваний нижних мочевых путей у мужчин считается порционное микроскопическое исследование мочи. Для микроскопического исследования и посева берутся четыре пробы (рис. 4.9). Первая - это первые 5-10 мл мочи, смешанной с содержимым уретры. Вторая проба представляет собой среднюю порцию мочи. Третья - секрет предстательной железы, который получают после трансректального массажа органа. Четвертая проба - это смесь пузырной мочи и секрета предстательной железы. Бактериологически первая проба мочи характеризует микрофлору мочеиспускательного канала, вторая - мочевого пузыря, а секрет предстательной железы (третья проба) и четвертая проба мочи - микрофлору предстательной железы. Таким образом, данное исследование позволяет локализовать патологический процесс (уретрит, простатит, цистит и т. д.) и выбрать оптимальную лечебную тактику в каждом конкретном случае.
Количество мочи. У здорового человека суточное количество мочи зависит от ряда факторов (физическая активность, количество принятой жидкости и др.) и в среднем составляет 1500 мл.
Цвет мочи зависит от концентрации в ней пигментов (преимущественно, урохрома). В норме моча прозрачная, соломенно-желтого цвета. Изменение цвета мочи может быть обусловлено характером питания, лекарственными препаратами, имеющимися заболеваниями. Интенсивность окраски мочи уменьшается при обильном ее выделении (вплоть до прозрачной) и, соответственно, усиливается при олигоурии.

Рис. 4.9. Четырехпорционное исследование мочи и секрета предстательной железы по Stamey-Mears
Относительная плотность мочи в течение суток может колебаться и зависит от количества выпитой жидкости и диуреза. В норме суточные колебания относительной плотности мочи находятся в диапазоне от 1020 до 1026. Низкая плотность мочи, определяемая при повторных исследованиях, может свидетельствовать о снижении концентрационной способности почек (у больных с хроническим пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью). Высокая плотность мочи отмечается при нефротическом синдроме, у больных сахарным диабетом.
Для оценки концентрационной функции почек используется проба Зимницкого.
Для этого мочу собирают в течение суток через каждые 3 часа. В каждой порции определяют относительную плотность мочи. При сохранении способности почек к осмотическому разведению и концентрированию наблюдается значительное колебание объема мочи и относительной плотности в отдельных порциях. Низкая относительная плотность с незначительными колебаниями расценивается как гипоизостенурия, которая свойственна поздней стадии хронической почечной недостаточности.
Реакция мочи. pH мочи в норме слабокислая и колеблется от 4,5 до 8,0. Реакция мочи обусловлена содержанием в ней свободных ионов водорода. Щелочная реакция может наблюдаться при загрязнении мочи, размножении в ней бактерий.
Запах мочи. Нормальная моча обладает слабым специфическим запахом, при длительном стоянии у нее появляется запах аммиака. У больных сахарным диабетом моча может приобретать запах гнилых яблок (ацетонурия).
Протеинурия - выделение белка с мочой. Протеинурия может быть ложной и истинной. Ложная (внепочечная) протеинурия обусловлена наличием в моче форменных элементов, влагалищных выделений и др. Истинная (почечная) протеинурия наблюдается при различных первичных и вторичных заболеваниях почек (амилоидоз, гломерулонефрит и др.), сопровождающихся нарушением фильтрации белка почечными клубочками. Концентрация белка в норме не превышает 0,033 г/л.
Лейкоцитурия и пиурия - наличие гноя в моче - характерный симптом воспалительного процесса в мочевой системе. Выраженная пиурия видна макроскопически. При наличии свыше 6-8 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии осадка мочи говорят о лейкоцитурии. Она может наблюдаться как при специфических (туберкулез), так и при неспецифических (уретрит, простатит, цистит, пиелонефрит) воспалительных заболеваниях мочевой системы. В случае лейкоцитурии целесообразно произвести бактериологическое исследование мочи, позволяющее установить вид возбудителя воспаления и чувствительность к антибактериальным препаратам.
Бактериурия - наличие в моче бактерий. Нормальная моча считается стерильной, так как при правильно взятом посеве роста микробов на средах не бывает. Как и лейкоцитурия, бактериурия сопровождает воспалительные заболевания органов мочеполовой системы.
Наличие в моче бактерий при отсутствии жалоб расценивается как бессимптомная бактериурия. Определяется как изолированное появление определенного количества бактерий в образце мочи, полученном в условиях, исключающих контаминацию, при отсутствии симптомов мочевой инфекции. В настоящее время наибольшее распространение в диагностике бактериурии получил нитратный тест. Однако данный тест может быть негативным, если микроорганизмы не восстанавливают нитраты (Enterococci, S. saprophyticus, Acinetobacter и др.). В связи с этим единственно достоверным методом выявления бактери-урии является бактериологическое исследование мочи.
Диагноз бессимптомной бактериурии устанавливается:
■ у женщин без клинической симптоматики - выявление в двух последовательно взятых образцах мочи одного и того же штамма микроорганизмов в количестве ≥ 103 КОЕ/мл мочи;
■ у мужчин при однократном заборе мочи - рост одного вида микроорганизмов в количестве ≥ 103 КОЕ/мл мочи;
■ образцы мочи, взятые катетером, - определение одного вида микроорганизмов в количестве ≥ 102 КОЕ/мл при однократном заборе мочи.
Гематурия - присутствие в моче эритроцитов (3 и более в поле зрения). Гематурия может быть микроскопической (эритроцитурия) и макроскопической (определяемой визуально). Моча, содержащая большую примесь крови, может иметь различную окраску: цвета клюквенного морса, мясных помоев.
Гематурия - чрезвычайно важный симптом, наблюдаемый при ряде урологических заболеваний. Особенно должна настораживать врача так называемая «безболевая» макрогематурия, нередко являющаяся симптомом злокачественных заболеваний органов мочевой системы. Следует помнить, что примесь крови в моче может быть обусловлена также приемом различных лекарственных препаратов (антикоагулянты), пищевых продуктов, заболеваниями крови и т. д.
Для выяснения местонахождения патологического процесса, вызвавшего гематурию, применяется трехстаканная проба. Больной мочится в три контейнера. Наличие крови в первой порции мочи (инициальная гематурия) говорит о локализации патологического процесса в мочеиспускательном канале (уретрит, рак, камень уретры). При патологии шейки мочевого пузыря и предстательной железы наблюдается терминальная гематурия - в конце мочеиспускания.
Равномерное окрашивание всех порций мочи может свидетельствовать о патологии мочевого пузыря и верхних мочевых путей (опухолях почки, почечной лоханки, мочевого пузыря, специфическом воспалительном процессе, мочекаменной болезни и др.). Характер кровяных сгустков также позволяет предположить источник кровотечения: червеобразные сгустки говорят о кровотечении из верхних мочевых путей, бесформенные образуются в мочевом пузыре.
В клинической практике также пользуются методами количественного подсчета форменных элементов в суточном объеме мочи (Каковского-Аддиса), в 1 мл мочи (Нечипоренко) и за 1 мин (Амбюрже). При исследовании форменных элементов крови методом Каковского-Аддиса производят подсчет форменных элементов в суточной моче (в норме количество лейкоцитов не превышает 2 х 106; эритроцитов - 1 х 106, цилиндров - 2 х 104). Метод Амбурже предполагает исследование мочи, собранной в течение 3 часов. Более распространенным является подсчет форменных элементов крови в моче методом Нечипоренко. Количество эритроцитов и лейкоцитов определяют в 1 мл мочи. Мочу для исследования берут из средней порции. В нормальном анализе мочи в 1 мл обнаруживают не более 2000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов, цилиндры отсутствуют.
При гемоглобинурии моча имеет красноватую, иногда буро-коричневатую окраску вследствие содержания в ней свободного гемоглобина, метгемоглоби-на. Гемоглобинурия может наблюдаться при отравлениях, ожогах, переливании несовместимой крови.
Миоглобинурия - характеризуется наличием в моче миоглобина, придающего ей красноватую окраску. Миоглобинурия наблюдается при синдроме длительного сдавления.
Клетки эпителия. Наличие в моче нормальных эпителиальных клеток обычно не имеет диагностического значения. Это клетки либо почечного эпителия, либо слизистой оболочки мочевого пузыря, почечной лоханки. Обилие клеток плоского эпителия говорит о неправильно собранном анализе мочи. Диагностическое значение имеет нахождение в свежевыделенной моче атипичных клеток, что служит сигналом к проведению комплексного урологического обследования больного.
Цилиндрурия - наличие в моче цилиндров из белка или клеточных элементов, образующихся в просвете почечных канальцев. Выделяют зернистые, гиалиновые, восковидные, эпителиальные, эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры. Их обнаружение в моче говорит о наличии патологии почек.
В моче могут быть обнаружены сперматозоиды; обычно их находят в моче, собранной вскоре после эякуляции, или при сперматорее. Сперматозоиды в моче могут быть следствием ретроградной эякуляции, наблюдаемой после оперативных вмешательств на предстательной железе.
Пневматурия - наличие газа в моче; наблюдается при кишечно-пузырном свище, газообразующей инфекции мочевых путей, после инструментальных вмешательств на мочевом пузыре.
Исследование мочи на PCA 3. Новым перспективным методом диагностики является исследование мочи на PCA 3 - специфический генный маркер рака предстательной железы. По сравнению с сывороточными значениями ПСА уровень РСА 3 в моче оказался более специфичным в диагностике рака простаты. В отличие от ПСА крови уровень РСА 3 в моче менее подвержен влиянию таких
факторов, как доброкачественная гиперплазированная предстательная железа, простатит, использование ингибиторов 5-α-редуктазы и др.
Метод основан на обнаружении данного маркера с помощью полимераз-ной цепной реакции в осадке мочи, полученном после массажа органа. Анализ считается позитивным при значении PCA 3 (соотношение PCA 3/ПСА) ≥ 35, негативным при значении < 35. У мужчин со значением PCA 3 ≥ 35 вероятность обнаружения рака простаты при биопсии может достигать 62 %.
Исследование функции почек. Особое значение в исследовании функции почек придают определению в сыворотке крови уровня креатинина. В норме содержание его в крови не превышает 0,088 ммоль/л (0,044-0,088 ммоль/л). В отличие от мочевины, уровень которой при сохраненной функции почек может меняться как в большую, так и в меньшую сторону, креатинин - более стабильный во времени показатель. Содержание креатинина в крови - наиболее достоверный критерий, отражающий состояние азотвыделительной функции почек.
Для определения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции используется проба Реберга. Для этого собирают суточное количество мочи и по ней определяют средний клиренс эндогенного креатинина. У здорового взрослого человека клиренс эндогенного креатинина колеблется от 80 до 180 мл/мин, составляя в среднем 100-120 мл/мин.
Клиренс эндогенного креатинина вычисляют по формуле:

где F - клубочковая фильтрация; U - концентрация креатинина в моче; V- минутный диурез в первой порции мочи; Р - концентрация креатинина в плазме крови.
Пробы Фольгарда (пробы на разведение и концентрацию) позволяют выявить нарушения концентрационной функции почек.
Проба на разведение - водная функциональная проба, выполняемая натощак после опорожнения мочевого пузыря. После водной нагрузки (обследуемый за 15-30 мин выпивает 1,5 л воды) в течение 4 часов каждые полчаса определяют количество выделившейся мочи и ее относительную плотность. В нормальных условиях количество выделившейся за период исследования мочи должно приблизительно соответствовать количеству выпитой жидкости, а ее относительная плотность в последних порциях должна быть ниже 1003.
Проба на концентрацию отражает способность канальцевого эпителия к факультативной реабсорбции воды из первичной мочи и довольно точно отражает состояние канальцевого эпителия, особенно при диффузных тубулопатиях. Может проводиться через 4 часа после водной нагрузки. В течение 12 часов больной соблюдает постельный режим и полностью воздерживается от приема жидкости. Моча собирается каждые 2 часа в течение 8 часов. Показателем нормальной концентрационной способности является максимальная относительная плотность к концу исследования, равная 1030 или выше. Если относительная плотность мочи не превышает 1020, это является признаком нарушения концентрационной способности канальцевого эпителия.
Раздельная функция почек. В урологии нередко возникает необходимость оценить не только суммарную, но и раздельную функцию почек (например, при определении хирургической тактики у больных с патологией почек и, особенно,
при решении вопроса об удалении одной из них). Для изучения раздельной функции почек традиционно широко использовалась хромоцистоскопия, катетеризация одного или обоих мочеточников с раздельным сбором мочи из каждой почки. Получить информацию о структуре и функции каждой почки позволяет экскреторная урография. При этом на пораженной стороне контрастирование полостной системы почки не происходит или оно замедленно. Более точно раздельную функцию почек можно проверить с помощью радиоизотопных методов (см. «Радиоизотопные методы исследования»), преимуществами которых являются высокая информативность и малоинвазивность исследования.
Анализ выделений из мочеиспускательного канала и секрета предстательной железы. Исследование выделений из мочеиспускательного канала позволяет установить характер патологического процесса в уретре. Выделения могут различаться по цвету и консистенции, носить скудный или обильный характер.
Гнойные или слизистые выделения из мочеиспускательного канала возникают при его воспалении - уретрите. Подтвердить наличие воспалительного процесса помогает микроскопия соскоба со слизистой уретры, анализ первой порции мочи по Stamey-Mears. Забор выделений для микроскопического исследования лучше производить перед утренним мочеиспусканием, когда за время большого ночного интервала между мочеиспусканиями накапливается достаточное количество отделяемого уретры. Материал собирают на предметное стекло, высушивают и отправляют в лабораторию. Наличие лейкоцитов, слизи и уретральных нитей (участков некротизированной слизистой оболочки уретры) свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала, обилие лейкоцитов и амилоидных телец говорит о простатите.
При подозрении на воспалительный процесс в уретре следует произвести обследование на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП). Для этого помимо микроскопических могут применяться серологические тесты, имму-ноферментный анализ, а также получивший широкое распространение метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Это высокочувствительный тест, позволяющий определить возбудителя по наличию нуклеиновых кислот.
Секрет простаты получают путем массажа предстательной железы. Его собирают на предметное стекло и отправляют на анализ в лабораторию. Показатели нормального секрета предстательной железы представлены в табл. 4.1.
Таблица 4.1. Показатели нормального секрета предстательной железы

Воспаление предстательной железы сопровождается появлением в секрете лейкоцитов и бактерий, уменьшением количества лецитиновых зерен.
Исследование спермы. Это решающий метод оценки функционального состояния половых желез и фертильности у мужчин. Сперму получают путем мастурбации, собирая ее в стерильный контейнер, и исследуют в ближайшие 10-15 мин, так как при более длительном сроке хранения изменяются ее физико-химические свойства и снижается информативность исследования. При отсутствии спермы и наличии оргазма выполняется исследование осадка пост-коитальной мочи для выявления в ней сперматозоидов. Наличие их свидетельствует о ретроградной эякуляции. Относительно высокая стабильность показателей сперматогенеза для каждого индивидуума позволяет ограничиться одним анализом спермы при условии нормоспермии. При патоспермии анализ спермы выполняется дважды, через 7-21 день, и с половым воздержанием не менее 2 и не более 7 дней. Показатели нормального эякулята представлены в табл. 4.2.
Таблица 4.2. Показатели нормального эякулята

При оценке эякулята основными критериями его оплодотворяющей способности являются количество спермиев в 1 мл, процент активно подвижных и морфологически нормальных форм.
4.3. УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Ультразвуковое исследование (УЗИ, сонография) является наиболее широко используемым методом визуализации в медицинской практике, что обусловлено его значительными преимуществами: отсутствием лучевой нагрузки, не-инвазивностью, мобильностью и доступностью. Метод не требует применения контрастных веществ, и его результативность не зависит от функционального состояния почек, что имеет особое значение в урологической практике.
В настоящее время в практической медицине используются ультразвуковые сканеры, работающие в режиме реального времени, с построением изображения в серой шкале. В действии приборов реализуется физический феномен эхолокации. Отраженная ультразвуковая энергия улавливается сканирующим датчиком и преобразуется в электрическую, которая опосредованно формирует визуальный образ на экране ультразвукового прибора в палитре серых оттенков как в двух-, так и в трехмерном изображении.
При прохождении ультразвуковой волны через гомогенную жидкостную среду отраженная энергия минимальна, поэтому на экране формируется изображение в черном цвете, что носит название анэхогенной структуры. В том случае, когда жидкость содержится в замкнутой полости (киста), дальняя от источника ультразвука стенка визуализируется лучше, а непосредственно за ней формируется эффект дорсального усиления, являющийся важным признаком жидкостного характера исследуемого образования. Высокая гидрофильность тканей (зоны воспалительного отека, опухолевая ткань) также приводит к формированию изображения в оттенках черного или темно-серого цвета, что связано с малой энергией отраженного ультразвука. Такая структура носит название гипоэхоген-ной. В отличие от жидкостных структур гипоэхогенные образования не имеют эффекта дорсального усиления. С увеличением импеданса исследуемой структуры мощность отраженной ультразвуковой волны возрастает, что сопровождается формированием на экране структуры все более светлых оттенков серого цвета, называемых гиперэхогенными. Чем более значительной эхоплотностью (импедансом) обладает исследуемый объем, тем более светлыми оттенками характеризуется сформированное на экране изображение. Наибольшая отраженная энергия формируется при взаимодействии ультразвуковой волны и структур, содержащих кальций (камень, кость) или воздух (газовые пузыри в кишечнике).
Наилучшая визуализация внутренних органов возможна при минимальном содержании газов в кишечнике, для чего УЗИ выполняют натощак или с использованием специальных методик, приводящих к уменьшению метеоризма. Локация органов малого таза трансабдоминальным доступом возможна только при тугом заполнении мочевого пузыря, который в данном случае играет роль акустического окна, проводящего ультразвуковую волну от поверхности тела пациента до исследуемого объекта.
В настоящее время в работе ультразвуковых сканеров используют датчики трех модификаций с различной формой лоцирующей поверхности: линейные, конвексные и секторные - с частотой локации от 2 до 14 МГц. Чем выше частота локации, тем большей разрешающей способностью обладает датчик и тем крупнее масштаб полученного изображения. При этом датчики с высокой разрешающей способностью пригодны для исследования поверхностно расположенных структур. В урологической практике это наружные половые органы, поскольку мощность ультразвуковой волны по мере увеличения частоты существенно падает.
Задача врача при проведении УЗИ-диагностики - получить четкое изображение объекта исследования. С этой целью используют различные сонографи-ческие доступы и специальные модифицированные датчики. Сканирование, проводимое через кожные покровы, носит название транскутанное. Транску-танное ультразвуковое сканирование органов живота, малого таза традиционно называется трансадбоминальной сонографией.
Кроме транскутанного исследования часто используются эндокорпоральные способы сканирования, при которых датчик помещается в тело человека через физиологические отверстия. Наиболее широкое применение имеют трансвагинальные и трансректальные датчики, служащие для исследования органов малого таза. При проведении трансвагинального УЗИ визуализации доступны мочевой пузырь, внутренние половые органы, средне- и нижнеампулярные отделы толстой кишки, Дугласово пространство, частично уретра и дистальные отделы мочеточников. При трансректальном УЗИ визуализируются внутренние половые органы вне зависимости от пола обследуемого пациента, мочевой пузырь, уретра на всем ее протяжении, пузырно-мочеточниковые сегменты и тазовые отделы мочеточников.
Трансуретральный доступ не получил широкого распространения ввиду значительного перечня противопоказаний.
В настоящее время все чаще используются ультразвуковые сканеры, оснащенные миниатюрными датчиками высокого разрешения и вмонтированные в проксимальный конец гибкого уретероскопа. Данный метод, носящий название эндолюминальная сонография, позволяет провести исследование всех отделов мочевыводящих путей, что привносит ценную диагностическую информацию при заболеваниях мочеточника, чашечно-лоханочной системы почки.
УЗИ сосудов различных органов возможно благодаря эффекту Доплера, который основан на регистрации мелких перемещающихся частиц. В клинической практике данный метод был использован в 1956 году Satomuru при УЗИ сердца. В настоящее время применяются несколько ультразвуковых методик для исследования сосудистой системы, в основе которых лежит использование эффекта Доплера,- цветное доплеровское картирование, энергетический доплер. Данные методики дают представление о сосудистой архитектонике обследуемого объекта. Спектральный анализ позволяет оценивать распределение сдвига до-плеровских частот, определять количественные скоростные характеристики сосудистого кровотока. Сочетание серошкального ультразвукового изображения, цветного доплеровского картирования и спектрального анализа носит название триплексное сканирование.
Доплеровские методики в практической урологии применяются для решения широкого круга диагностических вопросов. Наиболее распространена методика цветного доплеровского картирования. Определение хаотичных сосудистых структур в тканевом объемном образовании почки в большинстве случаев свидетельствует о его злокачественном характере. При выявлении асимметричного увеличения кровоснабжения патологических гипоэхогенных участков в простате значительно возрастает вероятность ее злокачественного поражения.
Спектральный анализ кровотока используется в дифференциальной диагностике вазоренальной гипертензии. Изучение скоростных показателей на различных уровнях сосудов почек: от основной почечной артерии до аркуатных артерий - позволяет определить причину артериальной гипертензии. Спектральный доплеровский анализ применяется в дифференциальной диагностике эректильной дисфункции. Данная методика проводится с использованием фармакологической пробы. Методическая последовательность включает определение скоростных показателей кровотока по кавернозным артериям и тыльной вене полового члена в состоянии покоя. В дальнейшем, после интракаверноз-ного введения препарата (папаверин, кавердэскт и др.), проводится повторное измерение пенильного кровотока с определением индексов. Сопоставление полученных результатов позволяет не только установить диагноз вазогенной эректильной дисфункции, но и дифференцировать наиболее заинтересованное сосудистое звено - артериальное, венозное. Описано также применение табле-тированных препаратов, вызывающих состояние тумесценции.
В соответствии с диагностическими задачами виды УЗИ подразделяются на скрининговые, инициальные и экспертные. Скрининговые исследования, направленные на выявление доклинических стадий заболеваний, относятся к превентивной медицине и проводятся здоровым людям, составляющим группу риска по каким-либо заболеваниям. Инициальное (первичное) УЗИ проводится пациентам, обратившимся за медицинской помощью в связи с возникновением определенных жалоб. Цель его - установить причину, анатомический субстрат имеющейся клинической картины. Диагностической задачей экспертного УЗИ является не только подтверждение диагноза, но в большей степени установле-
ние степени распространенности и стадии процесса, вовлечение других органов и систем в патологический процесс.
УЗИ почек. Основным доступом при локации почек является кособо-ковое расположение датчика по средней подмышечной линии. Данная проекция дает изображение почки, сопоставимое с изображением при рентгенологическом исследовании. При сканировании по длинной оси органа почка имеет вид овального образования с четкими, ровными контурами (рис. 4.10).

Рис. 4.10. Сонограмма. Нормальное строение почки

Рис. 4.11. Сонограмма. Солитарная киста почки:
1 - нормальная почечная ткань; 2 - киста
Полипозиционное сканирование с последовательным перемещением плоскости сканирования позволяет получить информацию обо всех отделах органа, в котором дифференцируются паренхима и центрально расположенный эхокомплекс. Кортикальньгй слой имеет равномерную, несколько повышенную по сравнению с мозговым веществом эхогенность. Мозговое вещество, или пирамиды, на анатомическом препарате почки имеют вид треугольных структур, обращенных основанием к контуру почки и вершиной к полостной системе. В норме видимая при УЗИ часть пирамиды составляет около трети от толщины паренхимы.
Центрально расположенный эхокомлекс характеризуется значительной эхоплотностью по сравнению с другими отделами почки. В формировании изображения центрального синуса принимают участие такие анатомические структуры, как элементы полостной системы, сосудистые образования, лимфатическая дренажная система, жировая ткань. У здоровых людей в отсутствие водной нагрузки элементы полостной системы, как правило, не дифференцируются, возможна визуализация отдельных чашек до 5 мм. В условиях водной нагрузки иногда визуализируется лоханка, как правило, она имеет форму треугольника размером не более 15 мм.
Представление о состоянии сосудистой архитектоники почки дает цветное доплеровское картирование (рис. 35, см. цв. вклейку).
Характер очаговой патологии почки определяется сонографичес-кой картиной выявленных изменений - от анэхогенного образования с дорсальным усилением до гиперэхо-геннего образования, дающего акустическую тень. Анэхогенное жидкостное образование в проекции почки по своему происхождению может быть кистой (рис. 4.11) или расширением чашечек и лоханки - гидронефрозом
(рис. 4.12).
Очаговое образование низкой плотности без дорсального усиления в проекции почки может свидетельствовать о локальном повышении гидрофильности ткани. Такие изменения могут быть обусловлены ли-

Рис. 4.12. Сонограмма. Гидронефроз: 1 - выраженное расширение лоханки и чашечек со сглаживанием их контуров; 2 - резкое истончение паренхимы почки

Рис. 4.13. Сонограмма. Опухоль почки: 1 - опухолевый узел; 2 - нормальная почечная ткань
бо воспалительными изменениями (формирование карбункула почки), либо наличием опухолевой ткани
(рис. 4.13).
Картина эхоплотного образования без дорсального усиления характерна для наличия тканевой структуры с высокой отражающей способностью, такой как жир (липома), фиброзная ткань (фиброма) или смешанная структура (ангиомио-липома). Эхоплотная структура с формированием акустической тени свидетельствует о наличии кальция в выявленном образовании. Локализация такого образования в по-
лостной системе почки или мочевыводящих путях говорит о имеющемся камне (рис. 4.14).
УЗИ мочеточника. Инспекция мочеточника проводится при продвижении датчика по месту его анатомической проекции. При трансабдоминальном доступе наилучшими для визуализации местами являются пиелоуретеральный сегмент и место пересечения мочеточника с подвздошными сосудами. В норме мочеточник, как правило, не визуализируется. Тазовый отдел его оценивается при трансректальном УЗИ, когда возможна визуализация пузырно-мочеточни-кового сегмента.
УЗИ мочевого пузыря возможно только при его адекватном наполнении мочой, когда складчатость слизистого слоя уменьшается. Визуализация мочевого пузыря возможна трансабдоминальным (рис. 4.15), трансректальным (рис. 4.16) и трансвагинальным доступом.
В урологической практике предпочтительной является комбинация трансабдоминального и трансректального доступов. Первый позволяет судить о
состоянии мочевого пузыря в целом. Трансректальный доступ дает ценную информацию о нижних отделах мочеточников, уретре, половых органах.
При УЗИ стенка мочевого пузыря имеет трехслойное строение. Средний гипоэхогенный слой представлен срединным слоем детру-зора, внутренний гиперэхогенный слой является единым изображением внутреннего слоя детрузора и уротелиальной выстилки, наружный гиперэхогенный слой - изображением наружного слоя детрузора и адвентиции.

Рис. 4.14. Сонограмма. Камень почки:
1 - почка; 2 - камень; 3 - акустическая
тень от камня

Рис. 4.15. Трансабдоминальная сонограмма мочевого пузыря в норме

Рис. 4.16. Трансректальная сонограмма мочевого пузыря в норме
При адекватном наполнении мочевого пузыря различают его анатомические отделы - дно, верхушку и боковые стенки. Шейка мочевого пузыря имеет вид неглубокой воронки. Моча, находящаяся в мочевом пузыре, является полностью анэхогенной средой, без взвеси. Иногда можно наблюдать поступление болюса мочи из устья мочеточников, что связано с возникновением турбулентного потока (рис. 4.17).
При трансректальном сканировании лучше визуализируется нижний сегмент мочевого пузыря. Пузырно-мочеточниковый сегмент представляет собой структуру, состоящую из юкставезикального, интрамурального отделов мочеточника и зоны мочевого пузыря рядом с устьем (рис. 4.18). Устье мочеточника определятся в виде щелевидного образования, несколько возвышающегося над внутренней поверхностью мочевого пузыря. При прохождении болюса мочи устье приподнимается, открывается, и струя мочи поступает в полость мочевого пузыря. По данным трансректального УЗИ можно оценивать моторную функцию пузырно-мочеточникового сегмента. Частота сокращений мочеточника в норме составляет 4-6 в минуту. При сокращении мочеточника его стенки полностью смыкаются, при этом диаметр юкставезикального

Рис. 4.17. Трансректальная сонограмма. Выброс мочи (1) из устья мочеточника (2) в мочевой пузырь (3)

Рис. 4.18. Трансректальная сонограмма пузырно-мочеточникового сегмента в норме: 1 - мочевой пузырь; 2 - устье мочеточника;
3 - интрамуральный отдел мочеточника;
4 - юкставезикальный отдел мочеточника
отдела не превышает 3,5 мм. Сама стенка мочеточника лоцируется в виде эхоплотной однородной структуры шириной около 1,0 мм. В момент прохождения болюса мочи мочеточник расширяется и достигает 3-4 мм.
УЗИ предстательной железы. Визуализация предстательной железы возможна при использовании как трансабдоминального (рис. 4.19), так и трансректального (рис. 4.20) доступа. Предстательная железа в поперечном скане представляет собой образование овальной формы, при сканировании в сагиттальном скане имеет форму треугольника с широким основанием и заостренным апикальным концом.
Периферическая зона является преобладающей в объеме простаты и лоци-руется в виде однородной эхоплотной ткани в заднелатеральной части простаты от основания до верхушки. Центральная и периферическая зоны обладают меньшей эхоплотностью, что позволяет дифференцировать эти отделы простаты. Переходная зона располагается кзади от уретры и охватывает простатическую часть семявыбрасывающих протоков. Суммарное изображение этих отделов простаты в норме составляет около 30 % объема железы.
Визуализация сосудистой архитектоники предстательной железы осуществляется с помощью ультразвукового доплеровского исследования (рис. 4.21).
Асимметричное увеличение кровоснабжения гипоэхогенных участков в простате значительно повышает вероятность ее злокачественного поражения.
УЗИсеменных пузырьков и семявыносящих протоков. Семенные пузырьки и се-мявыносящие протоки лоцируются кзади от простаты. Семенные пузырьки в зависимости от плоскости сканирования имеют вид конусообразных или овальных образований, прилежащих непосредственно к задней поверхности простаты

Рис. 4.19. Трансабдоминальная сонограмма. Предстательная железа в норме

Рис. 4.20. Трансректальная сонограмма. Предстательная железа в норме

Рис. 4.21. Сонодоплерограмма предстательной железы в норме
(рис. 4.22). В норме их размер составляет около 40 мм по длиннику и 20 мм в поперечнике. Семенные пузырьки характеризуются однородной структурой низкой плотности.
Семявыносящие протоки лоци-руются в виде эхоплотных трубчатых структур диаметром 3-5 мм от места впадения в простату вверх до физиологического изгиба на уровне тела мочевого пузыря, когда проток меняет направление от внутреннего отверстия пахового канала к простате.
УЗИ мочеиспускательного канала. Мужская уретра представлена протяженной структурой от шейки мочево-
го пузыря в направлении верхушки и имеет неоднородную структуру низкой эхоплотности. Место впадения семявыбрасывающего протока в простатическую уретру соответствует проекции семенного бугорка. За пределами простаты уретра продолжается в направлении мочеполовой диафрагмы в виде вогнутой по большому радиусу дуги. В проксимальных отделах, в непосредственной близости от верхушки простаты, уретра имеет утолщение, соответствующее раб-
досфинктеру. Ближе к мочеполовой диафрагме кзади от уретры определяются парные периуретральные (ку-перовы) железы, имеющие вид симметричных округлых гипоэхогенных образований диаметром до 5 мм.
УЗИ органов мошонки. При УЗИ органов мошонки используют датчики высокой разрешающей способности, от 5 до 12 мГц, что позволяет хорошо видеть мелкие структуры и образования. В норме яичко определяется в виде гиперэхогенного образования овальной формы с четкими, ровными контурами (рис. 4.23).
Структура яичка характеризуется как однородная гиперэхогенная ткань. В центральных отделах его определяется линейная структура высокой плотности, ориентированная по длиннику органа, что соответствует изображению средостения яичка. В краниальных отделах яичка хорошо визуализируется головка при-

Рис. 4.22. Трансректальная сонограмма: семенные пузырьки (1) и мочевой пузырь (2) в норме

Рис. 4.23. Сонограмма мошонки. Яичко в норме
датка, имеющая форму, близкую к треугольной. К каудальному отделу яичка прилежит хвост придатка, повторяющий форму яичка. Тело придатка визуализируется неотчетливо. По своей эхогенности придаток яичка близок к эхогенности самого яичка, однороден, имеет четкие контуры. Межоболочечная жидкость анэхоген-ная, прозрачная, в норме определяется в виде минимальной прослойки от 0,3 до 0,7 см преимущественно в проекции головки и хвоста придатка.
Малоинвазивные диагностические и оперативные вмешательства под соно-графическим контролем. Внедрение ультразвуковых сканеров позволило значительно расширить арсенал малоинвазивных методов в диагностике и лечении урологических заболеваний. К ним относятся:
диагностические:
■ пункционная биопсия почки, предстательной железы, органов мошонки;
■ пункционная антеградная пиелоуретерография; лечебные:
■ пункция кист почки;
■ пункционная нефростомия;
■ пункционное дренирование гнойно-воспалительных очагов в почке, за-брюшинной клетчатке, предстательной железе и семенных пузырьках;
■ пункционная (троакарная) эпицистостомия.
Диагностические пункции по способу получения материала подразделяются на цитологические и гистологические. Цитологический материал получают при проведении тонкоигольной аспирационной биопсии. Более широкое применение имеет гистологическая биопсия, при которой забираются участки (столбики) ткани органа. Таким образом взятый полноценный гистологический материал может быть использован для постановки морфологического диагноза, проведения иммуногистохимического исследования и определения чувствительности к химиопрепаратам.
Способ получения диагностического материала определяется расположением интересующего органа и возможностями ультразвукового прибора. Пункции образований почек, забрюшинных объемных образований выполняются с использованием трансабдоминальных датчиков, которые позволяют визуализировать всю зону пункционного вмешательства. Пункция может проводиться по методике «свободная рука», когда врач совмещает траекторию иглы и зоны интереса, работая пункционной иглой без фиксирующей направляющей насадки. В настоящее время преимущественно используют методику с фиксацией биоп-сийной иглы в специальном пункционном канале. Направляющий канал для пункционной иглы предусмотрен либо в специальной модели ультразвукового датчика, либо в специальной пункционной насадке, которая может крепиться к обычному датчику. Пункция органов и патологических образований малого
таза осуществляется в настоящее время только с использованием трансректальных датчиков со специальной пункционной насадкой. Специальные функции ультразвукового прибора позволяют наилучшим образом совмещать зону интереса с траекторией пункционной иглы.
Объем пункционного материала зависит от конкретной диагностической задачи. При диагностической пункции простаты в настоящее время используют веерную технологию с забором не менее 12 трепан-биоптатов. Данная методика позволяет распределить зоны забора гистологического материала равномерно по всем отделам простаты и получить адекватный объем исследуемого материала. При необходимости объем диагностической биопсии расширяют - увеличивают число трепан-биоптатов, биопсируют близлежащие органы, в частности семенные пузырьки. При повторных биопсиях простаты число трепан-биоптатов, как правило, удваивают. Такая биопсия носит название са-турационной. При подготовке биопсии простаты осуществляют профилактику воспалительных осложнений, кровотечений, подготавливают ампулу прямой кишки. Анестезию выполняют с помощью ректальных инстиллятов, применяют проводниковую анестезию.
Лечебные пункции под сонографическим контролем используются для эвакуации содержимого из патологических полостных образований - кист, абсцессов. В зависимости от конкретной задачи в освобожденную от патологического содержимого полость вводят лекарственные препараты. При кистах почек применяют склерозанты (этиловый спирт), что приводит к уменьшению объема кистозного образования вследствие повреждения его внутренней выстилки. Использование данного метода возможно только после проведения кистографии, позволяющей убедиться в отсутствии связи кисты с чашечно-ло-ханочной системой почки. Применение склеротерапии не исключает рецидива заболевания. После пункции абсцесса любой локализации пункционный канал расширяют, гнойную полость опорожняют, промывают растворами антисептиков и дренируют.
Сонографический контроль при выполнении чрескожной нефростомии позволяет с максимальной точностью пунктировать чашечно-лоханочную систему почки и установить нефростомический дренаж.
4.4. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В диагностике болезней почек и мочевых путей рентгенологические методы играют ключевую роль. Они широко применяются в клинической практике, вместе с тем некоторые из них в связи с внедрением более информативных методов диагностики в настоящее время утратили свое значение (рентгеновская томография, пневморен, пресакральный пневморетроперитонеум, пневмопе-рицистография, простатография).
Качество рентгенологического исследования во многом зависит от правильной подготовки пациента. Для этого накануне процедуры из рациона обследуемого исключают продукты, способствующие газообразованию (углеводы, овощи, молочные продукты), проводят очистительную клизму. Если клизма

Рис. 4.24. Обзорная рентгенограмма почек и мочевых путей в норме
невозможна, назначают слабительные средства (касторовое масло, форт-ранс), а также препараты, уменьшающие газообразование (активированный уголь, симетикон). Во избежание накопления «голодных» газов утром перед исследованием рекомендуется легкий завтрак (например, чай с небольшим количеством белого хлеба).
Обзорный снимок. Рентгенологическое обследование урологического больного всегда следует начинать с обзорного снимка почек и мочевыводя-щих путей. Обзорный снимок мочевых путей должен охватывать область расположения всех органов мочевой системы (рис. 4.24). Обычно используется рентгеновская пленка размерами 30 х 40 см.
При интерпретации рентгенограммы, прежде всего, изучают состояние костного скелета: нижних грудных и поясничных позвонков, ребер и
костей таза. Оценивают контуры m. psoas, исчезновение или изменение которых может свидетельствовать о патологическом процессе в забрюшинном пространстве. Недостаточная видимость объектов забрюшинного пространства может быть обусловлена метеоризмом, то есть скоплением кишечных газов.
При хорошей подготовке больного на обзорном снимке можно увидеть тени почек, которые располагаются: справа - от верхнего края I поясничного позвонка до тела III поясничного позвонка, слева - от тела XII грудного до тела II поясничного позвонка. В норме их контуры ровные, а тени гомогенные. Изменение размеров, формы, расположения и контуров позволяет заподозрить аномалию или заболевание почек. Мочеточники на обзорной рентгенограмме не видны.
Мочевой пузырь при тугом наполнении концентрированной мочой может определиться в виде округлой тени в проекции тазового кольца.
Камни почек и мочевых путей визуализируются на обзорном снимке в виде рентгеноконтрастных теней (рис. 4.25). Оценивают их локализацию, размеры, форму, количество, плотность. Симулировать конкременты в мочевых путях могут обызвествленные стенки аневризматически расширенных сосудов, ате-росклеротические бляшки, камни желчного пузыря, каловые камни, обызвест-вленные туберкулезные каверны, фиброматозные и лимфатические узлы, а также флеболиты - венные кальцифицированные отложения, имеющие округлую форму и просветление в центре.
Только по обзорной рентгенограмме нельзя с точностью судить о наличии уроли-тиаза, однако любая тень в проекции почек и мочевыводящих путей должна тракто-

Рис. 4.25. Обзорная рентгенограмма почек и мочевыводящих путей. Камни левой почки (стрелка)

Рис. 4.26. Экскреторная урограмма в норме
ваться как подозрительная на конкремент, пока с помощью рентгеноконтрастных методов исследования диагноз не будет исключен или подтвержден.
Экскреторная урография - один из ведущих методов исследования в урологии, основанный на способности почек выделять рентгеноконтрастное вещество. Данный метод позволяет оценить функциональное и анатомическое состояние почек, лоханок, мочеточников и мочевого пузыря (рис. 4.26). Обязательным условием для выполнения экскреторной урографии является достаточная функция почек. Для исследования применяют рентгеноконт-растные препараты, содержащие йод (урографин, уротраст и др.). Существуют также современные препараты с низкой осмолярностью (омнипак). Расчет дозы контрастного вещества производится с учетом массы тела, возраста и состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний. При удовлетворительной функции почек внутривенно обычно вводят 20 мл контрастного вещества. При необходимости исследование проводят с 40 или 60 мл контраста.
После внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества, через 1 мин, на рентгенограмме выявляется изображение функционирующей почечной паренхимы (фаза нефрограммы). Через 3 мин контраст определяется в мочевых путях (фаза пиелограммы). Обычно производятся несколько снимков на 7, 15, 25, 40-й минуте, позволяющих оценить состояние верхних мочевых путей. При отсутствии выделения контрастного вещества почкой делают отсроченные снимки, которые могут быть выполнены через 1-2 часа. При заполнении контрастом мочевого пузыря получают его изображение (нисходящая цистограмма).
При интерпретации урограмм обращают внимание на размеры, форму, положение почек, своевременность выделения контрастного вещества, анатомическое строение чашечно-лоханочной системы, наличие дефектов наполнения и препятствий для пассажа мочи. Следует оценивать насыщенность тени контрастного вещества в мочевыводящих путях, время появления его в мочеточниках и мочевом пузыре. При этом ранее видимая на обзорном снимке тень конкремента может отсутствовать.
На экскреторной урограмме тень рентгенопозитивного камня пропадает вследствие наслоения ее на рентгеноконтрастное вещество. Она появляется на поздних снимках по мере оттока контраста и импрегнации им конкремента. Рентгенонега-тивный камень создает дефект наполнения контрастного вещества.
При отсутствии на рентгенограмме теней контрастного вещества можно предположить врожденное отсутствие почки, блок почки камнем при почечной колике, гидронефротическую трансформацию и другие заболевания, сопровождающиеся угнетением почечной функции.
Нежелательные реакции и осложнения при внутривенном введении рент-геноконтрастных препаратов чаще наблюдаются при использовании гипе-росмолярных рентгеноконтрастных веществ, реже - низкоосмолярных. Для профилактики подобных осложнений следует тщательно выяснить аллерголо-гический анамнез и с целью проверки чувствительности организма к йоду ввести внутривенно 1-2 мл контрастного вещества, а затем, не удаляя иглу из вены, при удовлетворительном состоянии пациента через 2-3-минутный интервал медленно ввести весь объем препарата.
Введение контрастного вещества должно производиться медленно (в течение 2 мин) в присутствии врача. При возникновении побочных явлений следует тут же медленно ввести в вену 10-20 мл 30% раствора тиосульфата натрия. Незначительными побочными эффектами могут быть тошнота, рвота, головокружение. Гораздо опаснее аллергические реакции на контрастные вещества (крапивница, бронхоспазм, анафилактический шок), которые развиваются примерно в 5 % случаев. При необходимости проведения экскреторной урографии у больных с аллергическими реакциями на гиперосмолярные контрастные препараты применяют только низкоосмолярные вещества и предварительно проводят премедикацию глюкокортикоидами и антигистаминными препаратами.
Противопоказаниями к проведению экскреторной урографии являются шок, коллапс, тяжелые заболевания печени и почек с выраженной азотемией, гипертиреоидизм, сахарный диабет, гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации и беременность.
Ретроградная (восходящая) уретеропиелография. Данное исследование основано на заполнении мочеточника, лоханки и чашечек рентгеноконтрастным веществом путем ретроградного введения его через предварительно установленный в мочеточник катетер. Для этой цели используют жидкие контрастные вещества (урографин, омнипак). Газообразные контрасты (кислород, воздух) в настоящее время применяют крайне редко.
В настоящее время показания к проведению данного исследования значительно сузились в связи с появлением более информативных и менее инвазив-

Рис. 4.27. Ретроградная уретеропиелограмма слева

Рис. 4.28. Антеградная пиелоуретерограмма слева. Стриктура тазового отдела мочеточника
ных методов диагностики, таких как сонография, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Ретроградная уретеропиелография (рис. 4.27) используется в случаях, когда экскреторная урография не дает отчетливого изображения верхних мочевыводящих путей или невыполнима из-за выраженной азотемии, аллергических реакций на контрастное вещество. К проведению данного исследования прибегают при сужениях мочеточников различного генеза, туберкулезе, опухолях верхних мочевых путей, рентгенонегативных камнях, аномалиях мочевой системы, а также при необходимости визуализации культи мочеточника удаленной почки. Для выявления рентгенонегативных камней используются растворы контрастного вещества низкой концентрации или пневмопиелография.
Ретроградная уретеропиелография противопоказана при массивной гематурии, активном воспалительном процессе в мочеполовых органах, невозможности выполнения цистоскопии.
Проведение ретроградной уретеропиелографии начинается с цистоскопии, после чего в устье соответствующего мочеточника вводят катетер на высоту 20-25 см (или при необходимости в лоханку). Затем делают обзорный снимок мочевых путей для контроля расположения катетера. Медленно вводят рент-геноконтрастное вещество (обычно не более 3-5 мл) и выполняют снимки. Во избежание инфекционных осложнений не следует производить ретроградную уре-теропиелографию одновременно с двух сторон.

Рис. 4.29. Экскреторная урограмма с нисходящей цистограммой в норме
Осложнениями ретроградной уре-теропиелографии являются развитие пиелоренального рефлюкса, сопровождающегося лихорадкой, ознобом, болью в поясничной области; обострение пиелонефрита; перфорация мочеточника.
Антеградная (нисходящая) пиело-уретерография - метод исследования, основанный на визуализации верхних мочевых путей путем введения контрастного вещества в почечную лоханку с помощью чрескожной пункции либо по нефростомическо-му дренажу (рис. 4.28).
Антеградная чрескожная пиело-уретерография показана больным с обструкцией мочеточников различного генеза (стриктура, камень, опухоль и др.), когда другие методы диагностики не позволяют установить правильный диагноз. Исследование помогает определить характер и уровень непроходимости мочеточников.
Антеградную пиелоуретерографию используют для оценки состояния верхних мочевыводящих путей у больных с нефростомой в послеоперационном периоде, особенно после пластических операций на лоханке и мочеточнике.
Противопоказаниями к выполнению антеградной чрескожой пиелоурете-рографии являются: инфекции кожи и мягких тканей в поясничной области, а также состояния, сопровождающиеся нарушением свертываемости крови.
Цистография - метод рентгенологического исследования мочевого пузыря путем предварительного наполнения его контрастным веществом. Цистогра-
фия может быть нисходящей (во время экскреторной урографии) и восходящей (ретроградной), которая, в свою очередь, подразделяется на статическую и микционную (во время мочеиспускания).
Нисходящая цистография - это стандартное рентгенологическое исследование мочевого пузыря в процессе выполнения экскреторной урографии (рис. 4.29). Целенаправленно она применяется для получения информации о состоянии мочевого пузыря при невозможности его катетериза-

Рис. 4.30. Ретроградная цистограмма в норме
ции из-за непроходимости уретры. При нормальной функции почек отчетливая тень мочевого пузыря появляется через 30-40 мин после введения в кровоток контрастного вещества. Если контрастирование недостаточное, производят более поздние снимки, через 60-90 мин.
Ретроградная цистография - метод рентгеноидентификации мочевого пузыря путем введения в его полость жидких или газообразных (пневмоцисто-грамма) контрастных веществ по установленному по уретре катетеру (рис. 4.30). Исследование производится в положении больного на спине при отведенных и согнутых в тазобедренных суставах бедрах. С помощью катетера в мочевой пузырь вводится 200-250 мл контрастного вещества, после чего выполняется рентгеновский снимок. Нормальный, мочевой пузырь при достаточном наполнении имеет округлую (преимущественно у мужчин) или овальную (у женщин) форму и четкие ровные контуры. Нижний край его тени располагается на уровне верхней границы симфиза, а верхний - на уровне III-IV крестцовых позвонков. У детей мочевой пузырь расположен выше над симфизом, чем у взрослых.
Цистография - основной метод диагностики проникающих разрывов мочевого пузыря, позволяющий определить затеки рентгеноконтрастного вещества за пределы органа (см. гл. 15.3, рис. 15.9). С ее помощью можно также диагностировать цистоцеле, мочепузырные свищи, опухоли и камни мочевого пузыря. У больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы на цистограмме может отчетливо определяться обусловленный ею округлый дефект наполнения по нижнему контуру мочевого пузыря (рис. 4.31). Дивертикулы мочевого пузыря выявляются на цистограмме в виде мешкообразных выпячиваний его стенки.
Противопоказаниями к проведению ретроградной цистографии являются острые воспалительные заболевания нижних мочевых путей, предстательной железы и органов мошонки. У больных с травматическим повреждением мочевого пузыря предварительно убеждаются в целостности мочеиспускательного канала путем уретрографии.
Большинство предложенных ранее модификаций цистографий в связи с появлением более информативных методов исследования в настоящее время утратили свое значение. Проверку временем выдержала только микционная цистография (рис. 4.32) - рентгенография, выполняемая во вре-

Рис. 4.31. Экскреторная урограмма с нисходящей цистограммой. Определяется большой округлый дефект наполнения по нижнему контуру мочевого пузыря, обусловленный доброкачественной гиперплазией предстательной железы (стрелка)

Рис. 4.32. Микционная цистограмма. В момент мочеиспускания контрастируется задняя уретра (1), определяется правосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс (2)
мя освобождения мочевого пузыря от контрастного вещества, то есть в момент мочеиспускания. Микционная цистография широко применяется в детской урологии для выявления пузыр-но-мочеточникового рефлюкса. Также к данному исследованию прибегают при необходимости визуализировать задние отделы мочеиспускательного канала (антеградная уретрография) у больных со стриктурами и клапанами уретры, эктопией устья мочеточника в уретру.
Генитография - рентгенологическое исследование семявыносящих путей посредством их контрастирования. Используется в диагностике заболеваний придатка яичка (эпидидимография) и семенных пузырьков (вези-кулография), оценке проходимости семявыносящего протока (вазография).
Исследование заключается во введении рентгеноконтрастного вещества в се-мявьшосящий проток путем его чрескожной пункции или вазотомии. В связи с инвазивностью данного исследования показания к нему строго ограничены. Генитография используется в дифференциальной диагностике туберкулеза, опухолей придатка яичка, семенных пузырьков. Вазография позволяет выявить причину бесплодия, вызванного нарушением проходимости семявыносящих протоков.
Противопоказанием к выполнению данного исследования является активный воспалительный процесс в органах мочеполовой системы.
Уретрография - метод рентгеновского исследования мочеиспускательного канала путем его предварительного контрастирования. Различают нисходящую (антеградную, микционную) и восходящую (ретроградную) уретрографию.
Антеградную уретрографию выполняют в момент мочеиспускания после предварительного заполнения мочевого пузыря рентгеноконтрастным веществом. При этом получается хорошее изображение простатического и мембраноз-ного отделов мочеиспускательного канала, поэтому это исследование применяется прежде всего для диагностики заболеваний данных отделов уретры.
Значительно чаще выполняют ретроградную уретрографию (рис. 4.33). Ее обычно производят в косом положении больного на спине: ротированный таз образует с горизонтальной плоскостью стола угол 45°, одна нога согнута в тазобедренном и коленном суставах и поджата к туловищу, вторая вытянута. В таком положении уретра проецируется на мягкие ткани бедра. Половой член вытягивают параллельно согнутому бедру. Контрастное вещество с помощью шприца с резиновым наконечником медленно (во избежание уретровенозного рефлюкса) вводят в уретру. В процессе введения контраста делают рентгеновский снимок.
Уретрография - основной метод диагностики повреждений и стриктур мочеиспускательного канала. Характерным рентгенологическим признаком проника-

Рис. 4.33. Ретроградная уретрограмма в норме
ющего разрыва уретры является распространение контрастного вещества за ее пределы и отсутствие его поступления в вышележащие отделы мочеиспускательного канала и мочевой пузырь (см. гл. 15.4, рис. 15.11). Показанием к ней также являются аномалии, новообразования, девертикулы и свищи мочеиспускательного канала. Уретрография противопоказана при остром воспалении нижних мочевых путей и половых органов.
Почечная ангиография - метод исследования почечных сосудов путем их предварительного контрастирования. С развитием и совершенствованием лучевых методов диагностики ангиография в определенной степени утратила свое прежнее значение, так
как визуализация магистральных сосудов и почек с помощью мультиспираль-ной КТ и МРТ более доступна, информативна и менее инвазивна.
Метод позволяет изучить особенности ангиоархитектоники и функциональную способность почек в тех случаях, когда другими методами исследования сделать это не удается. Показаниями к проведению данного исследования являются гидронефроз (в особенности при подозрении на наличие вызывающих обструкцию мочеточника нижнеполярных почечных сосудов), аномалии строения почек и верхних мочевых путей, туберкулез, опухоли почки, дифференциальная диагностика объемных образований и кист почек, нефрогенная артериальная гипертензия, опухоли надпочечников и др.
В зависимости от способа введения контрастного вещества почечная ангиография производится транслюм-бальным (пункция аорты со стороны поясничной области) и трансфемо-ральным (после пункции бедренной артерии катетер проводится по ней до уровня почечных артерий) доступом по Seldinger. В настоящее время транслюмбальная аортография применяется чрезвычайно редко, только в тех случаях, когда пунктировать бедренную артерию и провести катетер по аорте технически невозможно, например при выраженном атеросклерозе.

Рис. 4.34. Трансфеморальная почечная артериограмма
Повсеместное распространение получила трансфеморальная аортография и артериография почек (рис. 4.34).
При почечной ангиографии выделяют следующие фазы контрастирования органа: артериографическую - контрастирование аорты и почечных артерий; нефрографическую - визуализацию паренхимы почки; венографическую - определяются почечные вены; фазу экскреторной урографии, когда происходит выделение контрастного вещества в мочевыводящие пути.
Кровоснабжение почки осуществляется по магистральному или по рассыпному типу. Рассыпной тип кровоснабжения характерен тем, что кровь к почке приносят два и более артериальных ствола. Питая соответствующий участок органа, они не имеют анастомозов, поэтому каждый из них является для почки основным источником кровоснабжения. У одного пациента могут наблюдаться сразу оба эти вида кровоснабжения.
В ряде случаев заболевания почек характеризуются специфической ангиогра-фической картиной. При гидронефрозе отмечается резкое сужение внутрипочеч-ных артерий и уменьшение их количества. Для кисты почки характерно наличие бессосудистого участка. Новообразования почки сопровождаются нарушением архитектоники почечных сосудов, односторонним увеличением диаметра почечной артерии, скоплением контрастной жидкости в области опухоли.
Получить подробное изображение интересующего участка позволяет метод селективной почечной артериографии (рис. 4.35). При этом с помощью трансфе-морального зондирования аорты, почечной артерии и ее ветвей удается получить избирательную ангиограмму одной почки или ее отдельных сегментов.
Почечная ангиография - высокоинформативный метод диагностики различных заболеваний почек. Вместе с тем данное исследование является достаточно ин-вазивным и должно иметь ограниченные и конкретные показания к применению.
Одним из перспективных методов исследования является цифровая суб-тракционная ангиография - метод контрастного исследования сосудов с пос-
ледующей компьютерной обработкой. Преимуществом его является возможность получить изображение только объектов, содержащих контрастный препарат. Последний можно вводить внутривенно, не прибегая к катетеризации крупных сосудов, что менее травматично для пациента.
Венография, в том числе почечная, - метод исследования венозных сосудов путем их предварительного контрастирования. Ее выполняют посредством пункции бедренной вены, через которую проводят катетер в нижнюю полую и почечную вены.
Развитие ангиографии способствовало становлению новой отрасли - рентгенэндоваскулярной хирургии.

Рис. 4.35. Селективная почечная артериограмма в норме

Рис. 4.36. Мультиспиральная КТ в норме. Аксиальный срез на уровне почечных ворот
В урологии наибольшее распространение получили такие ее методики, как эмболизация, баллонная дилатация и стентирование сосудов.
Эмболизация - введение различных веществ для селективной окклюзии кровеносных сосудов. Применяется для остановки кровотечения у больных с травмой или опухолями почек и в качестве малоинвазивного метода лечения варикоцеле. Баллонная ангиопластика и стентирование почечных сосудов подразумевают эн-доваскулярное введение специального баллона, который затем раздувает-
ся и восстанавливает проходимость сосуда. Для сохранения вновь приданной артерии формы производят установку специального саморасширяющегося сосудистого эндопротеза - стента.
Компьютерная томография. Это один из наиболее информативных методов диагностики. В отличие от обычной рентгенографии КТ позволяет получить снимок поперечного (аксиального) среза человеческого тела с послойным шагом в 1-10 мм.
Метод основан на измерении и компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями. При помощи подвижной рентгеновской трубки, движущейся вокруг объекта под углом 360°, осуществляют аксиальное послойное с миллиметровым шагом сканирование тела пациента. Кроме обычной КТ существует спиральная КТ и более совершенная мультиспиральная КТ (рис. 4.36).
Для улучшения дифференцировки органов друг от друга используются различные методики усиления с применением перорального или внутривенного контрастирования.
При спиральном сканировании одновременно выполняются два действия: вращение источника излучения - рентгеновской трубки и непрерывное движение стола с пациентом вдоль продольной оси. Наилучшее качество изображения обеспечивает мультиспиральная КТ. Преимуществом мультиспирального исследования является большее количество воспринимающих детекторов, что позволяет получить более качественную картину с возможностью трехмерного изображения исследуемого органа при меньшей лучевой нагрузке на пациента (рис. 4.37). Кроме того, данный метод позволяет получить мультипланарные, трехмерные и виртуальные эндоскопические изображения мочевыводящих путей.
КТ является одним из ведущих методов диагностики урологических заболеваний; вследствие более высокой информативности и безопасности по сравнению с другими рентгенологическими методами она получила самое широкое распространение во всем мире.
Мультиспиральная КТ с внутривенным контрастным усилением и трехмерной реконструкцией изображения в настоящее время является одним из самых

Рис. 4.37. Мультиспиральная КТ. Мультипланарная реформация во фронтальной проекции. Экскреторная фаза в норме
совершенных методов визуализации в современной урологии (рис. 36, см. цв. вклейку). Показания к выполнению данного метода исследования в последнее время значительно расширились. Это дифференциальная диагностика кист, новообразований почек и надпочечников; оценка состояния сосудистого русла, регионарных и отдаленных метастазов при опухолях мочеполовой системы; туберкулезное поражение; травмы почек; объемные образования и гнойные процессы забрюшинного пространства; ретроперитонеальный фиброз; мочекаменная болезнь; заболевания мочевого пузыря (опухоли, дивертикулы, конкременты и т. д.) и предстательной железы.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - радионуклидный томографический метод исследования.
В основе его лежит возможность при помощи специального детектирующего оборудования (ПЭТ-сканера) отслеживать распределение в организме биологически активных соединений, меченных позитрон-излучающими радиоизотопами. Наибольшее распространение метод получил в онкоурологии. ПЭТ позволяет получить ценную информацию у больных с подозрением на рак почки, мочевого пузыря, предстательной железы, опухоли яичка.
Наиболее информативными являются позитронно-эмиссионные томографы, комбинированные с компьютерными томографами, позволяющие одновременно изучать анатомические (КТ) и функциональные (ПЭТ) данные.
4.5. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Магнитно-резонансная томография - томографический метод исследования внутренних органов и тканей с использованием явления ядерного магнитного резонанса. Метод магнитно-ядерного резонанса позволяет изучать организм человека на основе насыщенности его тканей водородом и особенностей их магнитных свойств, связанных с нахождением в окружении разных атомов и молекул. Суть явления заключается в том, что ядра атомов водорода, находясь в постоянном магнитном поле, способны поглощать энергию, а по прекращении действия магнитного поля - испускать ее в виде радиосигнала (резонансное выделение энергии). Полученная информация подвергается цифровой обработке и представляется на экране компьютера в виде анатомических срезов изучаемой области.

Рис. 4.38. МРТ почек в норме: а - аксиальная проекция; б - фронтальная проекция
МРТ позволяет получать изображения в трех взаимно перпендикулярных проекциях - поперечной (аксиальной), фронтальной (корональной) и сагиттальной, а также в косых (наклонных) проекциях (рис. 4.38, 4.39).
Показаниями к МРТ в урологии являются:
■ опухоли, кисты почек и новообразования забрюшинного пространства;
■ специфические и неспецифические заболевания почек;
■ визуализация мочевых путей без использования контрастных препаратов (МР-уротомография);
■ аномалии и патологии сосудов почек;
■ болезнь Ормонда;
■ мочекаменная болезнь;
■ опухоли мочевого пузыря (преимущества перед КТ - в более точной оценке степени инвазии опухоли в стенку мочевого пузыря);

Рис. 4.39. МРТ малого таза в норме: а - фронтальная проекция; б - сагиттальная проекция
■ состояния регионарных лимфатических узлов;
■ рак предстательной железы с определением стадии и распространенности опухолевого процесса.
К преимуществам МРТ по сравнению с другими методами лучевой диагностики относятся безопасность (отсутствие ионизирующего излучения), возможность визуализации томограмм в любых плоскостях, четкое изображение анатомических структур за счет естественного контрастирования тканей.
Противопоказания к проведению МРТ: наличие в организме больного различных металлических конструкций (протезы суставов, кардиостимуляторы), клаустрофобия и относительное противопоказание - беременность на ранних (до 3 месяцев) сроках.
МРТ является наиболее информативным, безопасным и перспективным методом исследования. Она значительно улучшила выявление урологических заболеваний, заменив целый ряд рентгенологических методов, сопровождающихся лучевой нагрузкой.
4.6. РАДИОИЗОТОПНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
За последние десятилетия в урологию широко вошли радиоизотопные, или ра-дионуклидные, методы исследования, которые позволяют количественно оценить состояние кровообращения в исследуемом органе, а также изучить состояние тканевого метаболизма в нем. Радионуклидная диагностика базируется на введении в организм короткоживущих радиоактивных изотопов и контроле их распределения и выведения. Для оценки метаболических нарушений используется радиофармпрепарат, состоящий из молекулы-вектора, непосредственно участвующей в тканевом метаболизме, и сцепленной с нею радиоактивной меткой.
Радионуклидные исследования разделяют на две группы: динамические и статические. Динамические исследования проводятся с целью изучения динамики распределения и накопления радиофармпрепарата в том или ином органе (рис. 37, см. цв. вклейку). Они состоят из серии кадров, которые записываются с момента внутривенной инъекции радиофармпрепарата в течение некоторого времени. Затем с помощью компьютерных программ производятся обработка данных и построение кривых распределения радиофармпрепарата. Статические исследования используются для определения пространственного распределения радиофармпрепарата в тканях организма (рис. 38, см. цв. вклейку).
Указанные методы позволяют получить информацию о характере протекающего патологического процесса, степени его распространенности, наличии очаговых поражений и образований (опухолей, кист, инфаркта почки). Полученные данные могут использоваться для дифференциальной диагностики между различными заболеваниями, но, как правило, они констатируют наличие и локализацию нарушений, не уточняя их этиологии.
Противопоказания к радиоизотопным исследованиям отсутствуют, имеются лишь ограничения для проведения исследований in vivo, сопряженных с лучевой нагрузкой, регламентированные рекомендациями Министерства здравоохранения.
В урологической практике наиболее распространены следующие динамические исследования: непрямая радиоизотопная реноангиография, радиоизотопная ренография, сцинтиграфия почек.
Непрямая радиоизотопная реноангиография позволяет оценить клубочковую фильтрацию, канальцевую секрецию, уродинамику, состояние паренхимы, кровоснабжение и топографию органа. Принцип метода основан на исследовании процесса прохождения меченого соединения через сосудистую систему почек. Методика исследования заключается во внутривенном введении технеция 99 (99mTс) или 131I-альбумина и непрерывной регистрации радиоактивности над почками в течение 30-60 сек. Получаемая в результате исследования кривая называется непрямой радиоизотопной реноангиограммой и состоит из двух участков: восходящего (артериального) и нисходящего (венозного). Первый отражает процесс заполнения препаратом артериального русла, второй - выведения препарата по венозным коллекторам после внутрипочечной циркуляции по капиллярному руслу.
Типичная семиотика нарушений укладывается в три формы:
■ снижение скорости кровенаполнения сосудистого русла;
■ замедление процесса выведения препарата из сосудистого русла;
■ комбинированное нарушение всех этапов прохождения меченого препарата через сосудистое русло почки.
Радиоизотопная ренография - функциональный метод исследования, графически изображающий процесс секреции радиоактивного вещества и его выделение из полостной системы почек. Регистрация радиоактивного сигнала в поясничной области над почками производится с помощью радиоциркулографа. Используется либо тубулотропный препарат - гиппуран, меченый 131I или 123I, либо гломерулотропное соединение - комплекс 99mTc- или 113mIn-ДТПА (ди-этилтриаминопентоуксусная кислота). Почки выделяют 80 % гиппурана в результате секреции его в проксимальных отделах канальцев и лишь 20 % - путем клубочковой фильтрации. Получаемый график при нормальной функции почки имеет восходящий (секреторный) и нисходящий (экскреторный) участки. При компьютерной обработке кривых (радиоизотопных ренограмм) можно количественно определить скорость канальцевой секреции, время прохождения изотопа через паренхиму почки и скорость его экскреции, а также вычислить почечный клиренс. Ренограммы правой и левой почек считаются симметричными, если разница между кривыми по отдельным показателям не превышает 20 %.
Сцинтиграфия почек. При данном методе исследования пациенту вводится радиофармпрепарат, состоящий из молекулы-вектора и радиоактивного маркера. Молекула-вектор поглощается почечной паренхимой. Радиоактивная метка служит «передатчиком»: испускает гамма-лучи, которые регистрируются гамма-камерой. При этом воспроизводится изображение различных этапов прохождения меченых изотопов через почки.
В норме изображение почечной паренхимы появляется уже к 3-5-й минуте после введения меченого гиппурана, затем контрастность снижается, а радиофармпрепарат заполняет чашечно-лоханочную систему, уже к 10-15-й минуте контрастируется мочевой пузырь. Основным показанием к проведению данного исследования является необходимость изучения функциональной активности различных участков почечной паренхимы.
Наличие аваскулярного «немого» очага позволяет предположить кисту почки, зону инфаркта почечной ткани. Для опухолей почки характерно резкое возрастание и убывание накопления радиофармпрепарата. У больных с хронической почечной недостаточностью различного генеза изотопная диагностика дает возможность получить важную информацию о количестве функционирующей почечной паренхимы, определить прогноз заболевания и тактику лечения. Радионуклидные методы исследования могут применяться в трансплантологии для оценки состояния пересаженной почки. С помощью сцинтиграфии можно провести дифференциальную диагностику перекрута яичка и острого эпидиди-мита, идентифицировать яичко у больного с крипторхизмом.
Радиоизотопная диагностика в онкоурологии имеет особенно важное значение, так как позволяет диагностировать метастатическое поражение других органов и тканей. С этой целью могут использоваться следующие методы диагностики: непрямая лимфосцинтиграфия, непрямая радиоизотопная нижняя венокавография, радиоизотопная остеосцинтиграфия, ПЭТ.
Чаще остальных во врачебной практике используется радионуклидная сцин-тиграфия костей скелета, которая позволяет выявить метастазы остеоблас-тического характера, что проявляется гиперфиксацией радиофармпрепарата в пораженных участках. Однако следует учитывать, что патологическое накопление радиофармпрепарата может отмечаться и при последствиях переломов костей и выраженном периостите.
Радиоизотопное исследование при нефросклерозе определяет наиболее пораженные участки почки и ее размеры. При аномалиях взаимоотношения и расположения почек оно может выявить подковообразную, L-образную или дистопированную почку. В дифференциальной диагностике характера объемного образования радиоизотопное исследование позволяет определить аваску-лярные участки, свойственные кистам и ишемическим поражениям (инфаркту) почки или гиперваскулярные области, свидетельствующие о наличии опухоли. Оно информативно при оценке сохранности почечной ткани при гидронефрозе, подозрении на реноваскулярную гипертензию, тромбозе почечной вены.
Регистрация радиоизотопного препарата после его внутривенного введения и накопления над областью мочевого пузыря называется радиоизотопной цис-тографией, а сочетание ее с радиоизотопным исследованием почек - радиоизотопной реноцистографией. С помощью данного исследования можно выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, когда графическая регистрация радиоактивности снижается над областью мочевого пузыря во время мочеиспускания и одновременно повышается над почками. По регистрации радиоактивности над мочевым пузырем после мочеиспускания можно определить наличие и количество в нем остаточной мочи.
4.7. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Катетеризация мочевого пузыря. Катетеры - это специально изготовленные трубки для введения в мочевыводящие пути человека. Катетеры делятся на уретральные и мочеточниковые.
Уретральные катетеры применяются для введения в мочевой пузырь с диагностической или лечебной целью. Катетеры различаются по материалу, жесткости, строению и конфигурации. Катетеры бывают металлические и эластичные (из латекса, силикона). Калибр катетера определяется по шкале Шаррьера (существует 30 градаций) и соответствует длине его окружности в миллиметрах: № 1 в диаметре равен 0,3 мм, а его окружность - 1 мм. Длина катетеров составляет от 24 до 36 см. Как правило, короткие катетеры используют у женщин, длинные - у мужчин. Как и большинство урологических инструментов, катетеры имеют клюв (прямой или изогнутый), тело и павильон (задняя часть - служит для соединения с системой, через которую происходит дренирование мочевых путей, введение контрастного вещества и лекарственных препаратов).
Наиболее распространены в клинической практике следующие виды катетеров (рис. 4.40):

Рис. 4.40. Виды катетеров:
а - 1 - катетер Нелатона; 2 - катетер Тимана; 3 - катетер Пеццера; 4 - катетер Малеко;
5 - катетер Фолея;
6 - эластические катетеры: 1 - Нелатона; 2 - Фолея; 3 - Пеццера; в - металлические катетеры - женский (сверху) и мужской
■ катетер Нелатона (конический с одним отверстием) - используется в тех случаях, когда нет необходимости в постоянном катетере;
■ катетер Тиммана, или Мерсье, имеет загнутый вверх конец (клюв), облегчающий его проведение по мочеиспускательному каналу;
■ катетер Фолея - имеет двойной просвет: большее отверстие предназначено для отведения мочи, меньшее - для заполнения баллона, служащего для фиксации катетера в мочевом пузыре (емкость баллона от 5 до 70 мл);
■ трехходовой катетер Фолея. Катетеры этого типа имеют тройной просвет: помимо двух вышеуказанных каналов существует специальный канал для ирригации жидкости. Эти катетеры широко применяются для послеоперационного дренирования и орошения полости мочевого пузыря антисептическими растворами у пациентов, перенесших операции на мочевом пузыре и предстательной железе;
■ катетер Пеццера - самофиксирующийся, который используется для чрес-кожного надлобкового дренирования мочевого пузыря (эпицистостомия). Этот катетер вместо клюва имеет расширенный конец в виде шляпки и вводится в мочевой пузырь при помощи металлического зонда. Шляпка позволяет ему удерживаться в мочевом пузыре. В настоящее время чаще для этой цели стали использовать баллонный катетер Фолея.
Катетеры Фолея являются наиболее совершенными и универсальными как для катетеризации, так и для дренирования мочевого пузыря по уретре или через сформированное в нем отверстие в надлобковой области.
Катетеризацию мочевого пузыря мягким (эластичным) катетером проводят следующим образом. Наружное отверстие мочеиспускательного канала обрабатывают антисептиком. Катетер смазывают инстиллагелем (гель в смеси с анестетиком и антисептиком). Головку полового члена удерживают двумя пальцами левой руки, а правой рукой вводят конец клюва в наружное отверстие уретры и аккуратно продвигают катетер по направлению к мочевому пузырю. Одновременно левой рукой натягивают кверху половой член (при этом расправляются складки слизистой оболочки уретры). Если используется катетер Фолея, перед заполнением баллона убеждаются, что клюв катетера находится в мочевом пузыре (по катетеру выделяется моча). После раздувания баллона катетер подтягивают в дистальном направлении так, чтобы баллон оказался на уровне шейки мочевого пузыря.
Катетеризация мочевого пузыря у мужчин с помощью ригидного (металлического) катетера производится в три этапа и требует определенных навыков и осторожности (рис. 4.41). При трудностях, возникающих при катетеризации мочевого пузыря у больных с инфравезикальной обструкцией, не следует пытаться насильственно провести катетер. Это может привести к травматическому повреждению уретры или увеличенной предстательной железы с образованием ложного хода. Следует извлечь катетер, заменить его на меньший по диаметру или выполнить процедуру под контролем зрения (уретроскопия).
Следует помнить, что катетеризация мочевого пузыря противопоказана при остром воспалительном процессе в предстательной железе, уретре, органах мошонки, при травме мочеиспускательного канала.

Рис. 4.41. Этапы катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером у мужчин: а - катетер располагают вдоль средней линии живота клювом вниз и вводят до перепончатого отдела мочеиспускательного канала;
б - павильон катетера приподнимают, при этом его клюв проходит через перепончатый отдел мочеиспускательного канала, достигая наружного сфинктера мочевого пузыря; в - катетер проведен в мочевой пузырь, началось выделение мочи
Бужирование уретры. Бужирование (от франц. bougie - зонд, буж) - введение специальных ригидных распирающих инструментов (бужей) в мочевыво-дящие пути или свищевые каналы. В урологической практике бужирование применяется с диагностической целью (определение локализации и степени сужения мочеиспускательного канала), при калибровке уретры перед различными манипуляциями и в качестве метода лечения сужений уретры различной этиологии.

Рис. 4.42. Бужи уретральные металлические изогнутые. Номера по шкале Шарьера 16-27
Уретральные бужи - металлические инструменты различной формы и размеров (рис. 4.42). Их калибруют, как и катетеры, по шкале Шаррьера.
Для улучшения скольжения бужей и уменьшения болевых ощущений у мужчин в уретру вводят специальный гель с анестетиком (инстилла-гель). Бужирование начинают инструментами небольших размеров (№ 12-14 по шкале Шаррьера), постепенно увеличивая их диаметр. Суженный участок уретры надо попытаться преодолеть очень легким давлением. Бужирование следует производить очень осторожно, иначе возможен разрыв мочеиспускательного канала.
При выраженных стриктурах используют нитевидные зонды и навинчивающиеся бужи. Вначале используют нитевидный зонд небольшого размера. При попадании последнего в мочевой пузырь на выступающий конец зонда навинчивают буж и вводят его в мочевой пузырь.
Катетеризация и стентирование мочеточников. Катетеризация мочеточника - введение в его просвет специально изготовленных тонких трубочек - мочеточниковых катетеров (рис. 4.43).
К катетеризации мочеточников прибегают в диагностических (раздельное получение мочи, определение проходимости мочеточника, выполнение ретроградной уретеропиелографии) и лечебных (устранение обструкции) целях. Введение мочеточниковых катетеров в устье и их дальнейшее проведение осуществляют с помощью катетеризационного цистоскопа, имеющего для этой цели один или два канала (рис. 21, см. цв. вклейку). Мочеточниковый катетер проводят, ориентируясь на нанесенные на нем деления. Если его продвижение затруднено, то возможными препятствиями могут быть складка слизистой оболочки, конкремент, опухоль или стриктура мочеточника. В таких случаях прилагать усилия не следует, надо подтянуть катетер назад, изменить положение цистоскопа, а затем аккуратными винтообразными движениями возобновить попытки продвинуть его по мочеточнику.
Стентирование мочеточника - введение в его просвет до лоханки специально изготовленных дренажных трубочек - стентов с целью восста-

Рис. 4.43. Мочеточниковый катетер (1), мочеточниковый стент (2), струна для его проведения (3) и трубка-толкатель (4)
новления адекватного оттока мочи из почки (рис. 22, см. цв. вклейку). Стент представляет собой катетер, самоудерживающийся за счет двух завитков на пузырном и почечном концах (см. рис. 4.43, поз. 2). Длительность нахождения стента в мочеточнике может варьировать от нескольких часов до 6-8 недель.
Стентирование мочеточника показано при его обструкции различной этиологии (камень, стриктура, опухоль и др.), необходимости визуализации мочеточника при хирургических вмешательствах (предоперационное стентирование), а также с целью шинирования мочеточника при операциях на верхних мочевых путях.
4.8. УРОДИНАМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
За последние годы уродинамические методы диагностики в клинической урологии стали неотъемлемой частью обследования нижних мочевых путей. Функциональные исследования мочевого пузыря и мочеиспускательного канала получили широкое распространение не только в урологии, но и в гинекологии, неврологии, педиатрии, гериатрии и общей хирургии.
Уродинамические методы исследования включают в себя урофлоуметрию, простую (ретроградную) и микционную цистометрию (исследование давление - поток), профилометрию уретры, определение давления в точке подтекания (Valsalva Leak Point Pressure), электромиографию и ректоманометрию.
Урофлоуметрия - метод прямой графической регистрации динамики объемной скорости потока мочи при свободном мочеиспускании. Урофлоуметрия отражает процесс мочеиспускания, состоящий из сокращения детрузора, открытия шейки мочевого пузыря и проходимости мочеиспускательного канала. Это, в свою очередь, определяется сократительной способностью детрузора, внутрибрюшным давлением, состоянием наружного и внутреннего сфинктеров, наличием препятствия в области шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.
Урофлоуметрия выполняется как первичное исследование. Она неинвазив-на, однако не дает точной локализации подозреваемой дисфункции. Для более точной интерпретации результатов урофлоуметрию необходимо выполнять не менее двух раз, причем непосредственно перед исследованием не следует производить катетеризацию или эндоскопические исследования (уретроскопия, цистоскопия). Пациенты не должны принимать препаратов, влияющих на функциональное состояние мочевых путей (альфа-блокаторы, М-холинолити-ки, мелипрамин и т. д.) в течение не менее 3 дней до исследования. Наполнение мочевого пузыря перед исследованием должно быть адекватным, а пациенту следует создать условия максимального психологического комфорта.
Основные показатели урофлоуметрии следующие.
Максимальная скорость мочеиспускания - определяется сократительной активностью детрузора и проходимостью уретры. Уменьшение этого показателя наблюдается при заболеваниях, вызывающих снижение сократительной активности детрузора или нарушение проходимости уретры, то есть при увеличении уретрального сопротивления потоку мочи. Норма в зависимости от возраста и пола определяется по специальным графикам - номограммам (табл. 4.3).
Таблица 4.3. Нормальные значения максимальной скорости мочеиспускания в зависимости от пола и возраста

Время мочеиспускания - зависит от максимальной скорости мочеиспускания и объема выделенной мочи. Как и скорость мочеиспускания, определяется по специальным номограммам.
Время задержки - время от готовности совершить акт мочеиспускания до фактического его начала. В норме этот показатель не превышает 10 сек. Увеличение его наблюдается в случае повышения уретрального сопротивления.
Характер кривой - позволяет заподозрить то или иное нарушение. В норме кривая имеет колоколообразный вид с эксцентрично смещенной влево серединой (рис. 4.44).
Объем мочеиспускания - параметр, который определяет скорость мочеиспускания: чем больше объем мочеиспускания, тем выше скорость потока. Урофлоу-метрия наиболее информативна при объеме мочеиспускания 200-400 мл; при объеме менее 150 мл результаты считаются недостоверными.
Цистометрия (цистоманометрия) - методисследования, основанныйнарегист-рации изменений внутрипузырного давления в процессе заполнения мочевого пузыря и при мочеиспускании. Суть методики заключается в заполнении мочевого пузыря жидкостью (обычно физиологическим раствором) при одновременной регистрации внутрипузырного, детрузорного и абдоминального давлений. Давление исчисляется в сантиметрах водного столба - см вод. ст. (см Н2О).
Цистометрия отражает: 1) сенсорные характеристики мочевого пузыря; 2) адаптационные свойства детрузора (то есть его способность к сохранению
низкого внутрипузырного давления при заполнении и отсутствие незаторможенных сокращений); 3) динамику внутрипузырного давления при мочеиспускании. 2-й и 3-й пункты показывают возбудимость нервно-рефлекторной дуги.
Перед исследованием пациент должен помочиться, необходимо также исключить прием каких-либо се-дативных или влияющих на функцию нижних мочевых путей препаратов за сутки до исследования.
Мочевой пузырь заполняют через стерильный катетер, введенный трансуретрально. Скорость заполне-

Рис. 4.44. Общий вид и показатели урофлуограммы
ния может быть медленной (менее 10 мл/мин), средней (10-100 мл/мин) и быстрой (более 100 мл/мин). Заполнение можно производить в положениях стоя, сидя и лежа. Температура среды заполнения должна соответствовать температуре тела пациента. Перед тем как начать заполнение, измеряют количество остаточной мочи. В течение фазы заполнения пациента необходимо попросить потужиться, подвигаться или покашлять для того, чтобы спровоцировать незаторможенные сокращения мочевого пузыря, чтобы проверить правильность установки манометрических систем.
Пациент находится в положении на спине. В уретру введен двухходовой катетер (ходы 2 и 3). От помпы, которая нагнетает жидкость в мочевой пузырь, отходит инфузионная система 1, подключенная к ходу 2 уретрального катетера. От датчиков давления отходят манометрические проводники 4 и 5, которые подключены к ходу 3 уретрального катетера и ректальному манометрическому катетеру б (рис. 4.45). 
Графическое отображение изменений внутрипузырного давления при заполнении называется цисто-метрограммой (рис. 4.46).
На графике цистометрограммы определяются следующие компоненты:
кривая внутрибрюшного (абдоминального) давления Pabd;
кривая пузырного давления Pves;
кривая детрузорного давления Pdet, которая вычисляется автоматически, путем вычитания из значения пузырного давления значения абдоминального давления: Pves - PM = Pdet.
К наиболее значимым относятся следующие параметры цистометрии.
1. Остаточная моча - ее количество не должно превышать 50 мл или 10 % от объема мочевого пузыря. Увеличение количества остаточной мочи может быть обусловлено ослаблением сократительной активности детрузора или нарушением его координированного сокращения.
2. Ощущение первого позыва характеризует функцию нейросенсорных путей. В нормальном мочевом пузыре ощущение первого позыва появляется при заполнении не менее 150 мл, но не более 350 мл.
3. Максимальная емкость мочевого пузыря - объем, при котором пациент

Рис. 4.45. Схема выполнения цистометрии: 1 - инфузионная система для заполнения мочевого пузыря; 2 - уретральный катетер: ход для заполнения мочевого пузыря; 3 - уретральный катетер: ход для регистрации внутрипузырного давления; 4 - датчик для определения пузырного давления; 5 - датчик для определения ректального давления; 6 - катетер для ректальной манометрии

Рис. 4.46. Фазы нормальной цистометрограммы:
I - инициальное повышение внутрипузыр-ного давления до момента достижения давления покоя; II - тонический изгиб кривой, отражающий вязкоэластические свойства стенки мочевого пузыря; III - структуры стенки мочевого пузыря достигают максимального растяжения, и повышение давления обусловлено дополнительным заполнением; IV - фаза мочеиспускания, которая определяет сократительную активность детрузора
не может далее откладывать мочеиспускание. Максимальная емкость зависит от скорости заполнения, функции сенсорных нервных путей и функции детрузора. При быстром заполнении (более 100 мл/мин) емкость мочевого пузыря обычно составляет около 2/3 емкости при средней скорости заполнения. В норме максимальная емкость - 500-600 мл. При декомпенсации детрузора емкость составляет 1000 мл и более, при сморщенном мочевом пузыре - 100 мл и менее. Если нарушена передача сенсорного сигнала, то максимальную емкость мочевого пузыря определить невозможно.
Существует понятие функциональная емкость мочевого пузыря. Она определяется из функциональных дневников мочеиспускания и представляет собой наибольший объем мочеиспускания.
4. Давление при первом позыве составляет обычно от 0 до 5 см вод. ст. в положении лежа и от 20 до 50 см вод. ст. в положении стоя и в большинстве случаев зависит от массы внутренних органов
5. Растяжимость (комплаентность) мочевого пузыря рассматривается как изменение детрузорного давления при определенном изменении объема заполнения. Растяжимость высчитывается по формуле:

где С - растяжимость стенки мочевого пузыря; AV - изменение объема, APdet - изменение давления детрузора в момент изменения объема. Измеряется растяжимость в мл/см вод. ст. В норме растяжимость должна быть более 10 мл/см вод. ст. при объеме до 100 мл и более 25 мл/см вод. ст. при объеме до 500 мл. Если растяжимость низкая (что обычно наблюдается при резком нарастании давления при небольшом изменении объема), то это неблагоприятно для состояния верхних мочевых путей.
6. Давление в мочевом пузыре в фазу заполнения (имеется в виду детрузор-ное давление Pdet) - нормальный мочевой пузырь способен адаптироваться к быстрому изменению объема от 0 до максимальной емкости; при этом давление в мочевом пузыре повышается незначительно. Например, при первом позыве давление в мочевом пузыре в среднем составляет 0-5 см вод. ст., а при максимальной емкости - 10-15 см вод. ст. При этом растяжимость мочевого пузыря остается на нормальном уровне. При сморщенном мочевом
пузыре или гиперактивности детрузора давление возрастает резко и до значительных цифр. Субъективно это сопровождается болью и чувством неудержимого позыва, нередко - недержанием мочи. При гиперрефлексии детру-зора повышение давления обусловлено незаторможенными сокращениями детрузора, несмотря на попытки пациента подавлять их. Незаторможенные сокращения детрузора можно вызвать при кашле, натуживании, изменении положения тела.
7. Нестабильность/стабильность мочевого пузыря - характеристика контроля центральной нервной системы над функцией мочевого пузыря. При гиперактивности мочевого пузыря в фазу заполнения на кривой внутрипузыр-ного и детрузорного давления цистометрограммы спонтанно или при провокации появляются незаторможенные сокращения детрузора, которые пациент безуспешно пытается подавить. Эти сокращения характеризуются повышением давления, иногда до значительных цифр. Раньше считалось, что критерий гиперактивности мочевого пузыря - это повышение давления более чем на 15 см вод. ст., однако сейчас этот критерий не рассматривается как основной. Гиперактивность мочевого пузыря появляется при различных патологических состояниях центральной нервной системы, а также при нарушении местных пузырно-уретральных взаимоотношений. Необходимо помнить, что этиологию этого нарушения нельзя оценить по данным цистометрии.
Микционная цистометрия - исследование давление-поток, состоящее из двух фаз: фазы заполнения (такой же, как фаза заполнения при простой цис-тометрии) и фазы опорожнения. В фазе опорожнения производятся одновременная регистрация внутрипузырного Pves и абдоминального Pabd давлений, определение скорости мочеиспускания и электромиография сфинктера. Де-трузорное давление Pdet определяется автоматически как Pves - Pabd. Данное исследование дает нам информацию о состоянии детрузора и его сократительной способности, наличии или отсутствии инфравезикальной обструкции, скорости мочеиспускания и количестве остаточной мочи, участии мышц передней брюшной стенки в мочеиспускании, координации работы сфинктера и детрузора.
Выполняется микционная цистометрия в положении стоя или сидя. Подготовка пациента и условия выполнения такие же, как при ретроградной цисто-метрии.
В фазе заполнения одновременно с регистрацией внутрипузырного, абдоминального и детрузорного давления производится оценка электрической активности поперечно-полосатой мускулатуры тазового дна. Оцениваются те же показатели, что и в фазу заполнения простой цистометрии, однако при достижении максимальной цистометрической емкости автоматически начинается регистрация фазы опорожнения.
Оцениваются такие параметры фазы опорожнения, как пузырное давление при максимальной скорости потока мочи (см вод. ст.), давление открытия шейки мочевого пузыря (см вод. ст.), детрузорное давление (см вод. ст.) - максимальное и в точке максимальной скорости потока. Автоматически выстраивается график зависимости скорости мочеиспускания от детрузорного давления. Таким образом можно выявить препятствие оттоку мочи.
Таким образом, фазу опорожнения характеризуют следующие важные параметры.
1. Пузырное давление при максимальной скорости потока (Pves at Max flow). Давление в мочевом пузыре - это движущая сила мочеиспускания. Если пузырное давление при максимальной скорости потока превышает 100 см вод. ст., это может указывать на наличие инфравезикальной обструкции даже при нормальных цифрах скорости мочеиспускания.
2. Давление открытия (Pvesat open). Пузырное давление в начале мочеиспускания, отражает устойчивость открытия выходного отдела мочевого пузыря. Давление открытия - важный параметр в оценке наличия инфравезикальной обструкции. Если оно превышает 80 см вод. ст., это указывает на обструктив-ный характер мочеиспускания.
3. Детрузорное давление. Сокращение детрузора должно поддерживаться, пока мочевой пузырь не опорожнится полностью. Нормально функционирующий мочевой пузырь адаптируется к подъему давления внутри него соответственно уретральному сопротивлению. Если выходной отдел мочевого пузыря блокирован, сокращения детрузора достигают максимальной интенсивности (изометрическое сокращение); при открытом выходном отделе сила сокращений значительно ниже (изотоническое сокращение). По специальным номограммам, предложенным W. Schafer и P. Abrams, можно оценить сократительную силу детрузора и степень инфравезикальной обструкции (рис. 4.47).
4. Скорость мочеиспускания, остаточная моча, объем мочеиспускания (см. уро-флоуметрию).
5. Абдоминальное давление. В норме при мочеиспускании оно составляет 10- 15 см вод. ст. и в момент мочеиспускания зачастую уменьшается. При наличии обструкции абдоминальное давление может повышаться, иногда до значительных цифр, за счет натуживания, однако при этом скорость мочеиспускания увеличивается весьма незначительно.
Электромиография - регистрация электрической активности поперечнополосатой мускулатуры тазового дна, отвечающей за удержание мочи. Данный метод позволяет получить информацию о произвольном контроле за мышцами тазового дна, координации функционирования детрузора и мускулатуры тазо-
вого дна во время заполнения мочевого пузыря и при его опорожнении. У большинства людей уретральный и анальный сфинктеры работают синхронно. Изучая характер функционирования анального сфинктера, можно сделать вывод о деятельности уретрального.
Потенциалы с мышц могут регистрироваться при помощи игольчатых или поверхностных электродов. Имеются также электроды в виде муфты, в центре которой располагается отверстие для прохождения ректального

Рис. 4.47. Номограмма определения инфравезикальной обструкции
катетера. Игольчатые электроды вводятся непосредственно в толщу мышцы и обеспечивают более точную информацию.
Поверхностные электроды накладываются после тщательной обработки спиртом и высушивания области анального отверстия при раздвинутых ягодицах следующим образом (рис. 4.48): два электрода устанавливаются на 3 и 9 часах, как можно ближе к слизистой прямой кишки, третий электрод устанавливается на внутреннюю поверхность бедра (заземление). Женщинам электроды вводятся на глубину около 1 см вдоль края наружного отверстия уретры на 1 и 11 часах. Мужчинам электроды устанавливаются между основанием мошонки и прямой кишкой, параллельно последней, на глубину около 2-3 см.
Оценивается способность пациента сокращать и расслаблять мускулатуру сфинктера по просьбе исследователя, наличие или отсутствие рефлекторной релаксации сфинктера во время сокращения мочевого пузыря. Исходя из этого выделяют следующие состояния: норма, детрузорно-сфинктерная диссинер-гия, неконтролируемая релаксация сфинктера.
Норма. При пустом мочевом пузыре может быть продемонстрировано произвольное сокращение и расслабление мускулатуры сфинктера. При заполнении мочевого пузыря наблюдается постепенное увеличение активности сфинктера по мере накопления жидкости, особенно после первого позыва. При возникновении непроизвольного сокращения детрузора (при его подавлении) отмечается значительное увеличение активности сфинктера, что подтверждает способность пациента произвольно подавлять мочеиспускание. Полное расслабление сфинктера наблюдается при произвольно вызванном сокращении детрузора (то есть при мочеиспускании).
Детрузорно-сфинктерная диссинергия. Характеризуется отсутствием рефлекторного расслабления сфинктера во время сокращения детрузора (то есть в момент мочеиспускания). На электромиограмме определяется постепенное увеличение электромагнитной активности сфинктера по мере заполнения мочевого пузыря, которое не прерывается при рефлекторном сокращении детрузора.

Рис. 4.48. Установка электродов при электромиографии женщинам (а) и мужчинам (б): 1 - клитор; 2 - уретральный сфинктер; 3 - уретра; 4 - влагалище
Эта активность сфинктера не подавляется рефлекторно (как при мочеиспускании). Данный симптом наблюдается при повреждениях спинного мозга и обусловливает спастическое сокращение сфинктера.
Неконтролируемое расслабление сфинктера. Характеризуется внезапным расслаблением наружного (поперечно-полосатого) сфинктера. Клинически данное состояние проявляется в виде внезапно возникающих эпизодов подтекания мочи. Обычно это наблюдается у неврологических больных (рассеянный склероз).
Уретропрофилометрия - измерение профиля уретрального давления - относится к методам оценки состояния выходного отдела мочевого пузыря. Она представляет собой регистрацию внутреннего давления, которое создается боковыми стенками мочеиспускательного канала по всей его длине. При этом возможно определить, каким образом происходит распределение давления внутри просвета уретры на разных уровнях.
Исследование проводится в положении лежа, в мочевой пузырь трансуретрально вводится двухили трехходовой катетер диаметром 8-10 по шкале Шарьера. Катетер для регистрации уретрального давления имеет боковое отверстие, расположенное на расстоянии около 4 см от его конца. Предварительно мочевой пузырь заполняют 150-200 мл жидкости с температурой 37 °С, затем начинают извлекать катетер специальным ретрактором со скоростью 2 мм/сек. Пациент в этот момент находится в состоянии покоя, без напряжения мышц промежности. Одновременно в боковое отверстие подается жидкость со скоростью 2 мл/мин. Уретральное давление определяется сопротивлением, которое оказывает вытекающей из бокового отверстия жидкости стенка мочеиспускательного канала. Профиль уретрального давления регистрируют в покое, затем пациента просят напрячь мышцы тазового дна. Выполняют также регистрацию уретрального давления при натуживании и кашле (стрессовый профиль) в зоне максимального уретрального давления - для выявления стрессового недержания мочи или нестабильности уретры.
Для нормального удержания мочи в мочевом пузыре необходимо, чтобы давление в уретре превышало давление внутри мочевого пузыря, то есть уретрально-пузырный градиент (PuraDif) был положительным. Это обеспечивается нормальной работой замыкательного аппарата мочевого пузыря, который составляют гладкомышечный и поперечно-полосатый сфинктеры. В период наполнения адаптация детрузора к увеличивающемуся объему мочи обеспечивает низкое внутрипузырное давление, тогда как сила сокращения сфинктеров высокая.
Основными являются следующие показатели профилометрии.
1. Максимальное уретральное давление (Maximal Urethral Pressure) - максимальное давление измеряемого профиля уретры. Оно зависит от тонического сокращения гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры, кровотока в уретральных артериях и венах, выраженности складок слизистой оболочки, фиброэластичес-кого напряжения стенок. Нормальные цифры максимального уретрального давления представлены в табл. 4.4. У женщин при старении наблюдается уменьшение максимального уретрального давления с 60-80 см вод. ст. в возрасте 30 лет до 35-40 см вод. ст. в возрасте 70 лет. Существует формула для эмпирического определения нормальных показателей уретрального давления Pura у женщин:
Pura, см вод. ст. = 92 - возраст, годы.

Рис. 4.49. Профиль уретрального давления Pura у женщин: 1 - максимальное уретральное давление; 2 - давление закрытия; 3 - пузырное давление; 4 - функциональная длина уретры

Рис. 4.50. Профиль уретрального давления Pura у мужчин:
1 - максимальное уретральное давление;
2 - уретральное давление закрытия;
3 - пузырное давление; 4 - длина простатической части; 5 - функциональная длина уретры; 6 - общая длина профиля
Максимальное уретральное давление закрытия (Maximal Closure Pressure) - разница между максимальным уретральным давлением и давлением в мочевом пузыре, другими словами, это наибольшее значение уретрально-пузырного градиента. Для нормального состояния удержания оно должно быть больше 0. В норме максимальное давление закрытия составляет приблизительно 55- 60 см вод. ст. (см. табл. 4.4), снижаясь при патологических состояниях, проявляющихся недержанием мочи.
На рис. 4.49, 4.50 изображены нормальные профили уретрального давления у мужчин и женщин.
3. Функциональная длина уретры, мм, - длина участка мочеиспускательного канала, на протяжении которого внутриуретральное давление превышает внут-рипузырное (то есть Pura >Pves). Функциональная длина уретры у мужчин и женщин различается (см. табл. 4.4). У мужчин расстояние от внутреннего отверстия уретры до точки максимального уретрального давления зависит от длины простатического отдела уретры (что определяется размерами простаты).
Таблица 4.4. Нормальные значения основных показателей профилометрии в зависимости от пола

При стрессовом недержании мочи III типа имеется истинная недостаточность сфинктера; при этом максимальное уретральное давление составляет менее 30 см вод. ст.
4.9. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Внедрение эндоскопической техники и необходимого эндоурологического инструментария для диагностики и лечения заболеваний мочевыводящих путей привело к становлению целого раздела современной урологии - эндоуроло-гии. Эндоскопические методы исследования сегодня порой играют ключевую роль в постановке диагноза заболеваний почек и мочевых путей. Не менее широкое распространение получили и эндоскопические операции на мочевыво-дящих путях. С помощью современных ригидных и гибких эндоскопов можно осуществить диагностическую и лечебную уретроскопию, цистоскопию, урете-роскопию, уретеропиелоскопию и нефроскопию.
Уретроскопия - метод эндоскопического исследования мочеиспускательного канала с помощью специального оптического прибора - уретроскопа. Осмотр мочеиспускательного канала производят по мере продвижения по нему эндоскопа в постоянном токе орошающей жидкости (ирригационная уретроскопия). Передняя уретра у мужчин по мере поступления жидкости растягивается и выглядит в виде округлого, уходящего вдаль канала (рис. 1, см. цв. вклейку), в заднем отделе которого определяются семенной бугорок и доли предстательной железы (рис. 2, см. цв. вклейку). Уретроскоп используется для диагностики пороков развития, стриктур (рис. 3, см. цв. вклейку), свищей, инородных тел, камней, дивертикулов и новообразований уретры. В клинической практике осмотр мочевого пузыря и мочеиспускательного канала нередко выполняют одновременно (уретроцистоскопия). Для уретроскопии используются оптические системы с углом обзора 0° и 12°.
Цистоскопия - метод эндоскопического исследования мочевого пузыря с помощью специального оптического прибора - цистоскопа.
Цистоскоп - это инструмент, предназначенный для осмотра уретры, мочевого пузыря и проведения диагностических и лечебных манипуляций. Его используют для промывания мочевого пузыря, катетеризации мочеточников, взятия биопсии, коагуляции, извлечения инородных тел и т. д.
Ригидный цистоскоп (рис. 4.51) состоит из тубуса, обтуратора, телескопического мостика и оптической системы с осветителем. Тубус инструмента имеет ирригационный канал, по которому поступает жидкость, обеспечивающая хорошую визуализацию. Мостик служит для соединения оптической системы и тубуса и позволяет провести мочеточниковые катетеры, щипцы для биопсии и различных манипуляций. В зависимости от цели исследования (диагностической или лечебной) могут применяться смотровой или катетеризационный цистоскоп. Последний имеет специальный механизм - подъемник Альбаррана, облегчающий проведение эндоурологических вмешательств, таких как катетеризация мочеточников и др.
Цистоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, устьев мочеточников, определить наличие конкрементов, опухолей, инородных тел и др. Необходимость в проведении исследования может возникнуть в гинекологической или хирургической практике (для исключения инвазии опухоли женских половых органов, толстой кишки). Цистоскопия является

Рис. 4.51. Ригидные цистоскопы:
1 - смотровой; 2 - катетеризационнный; 3 - катетеризационный с механизмом - подъемником Альбаррана
неотъемлемой частью таких методов диагностики, как хромоцистоскопия, катетеризация мочеточников, ретроградная уретеропиелоскопия и уретеропиелог-рафия. В процессе цистоскопии выполняются различные эндоурологические операции: биопсия уротелия, цистолитотрипсия, электрокоагуляция доброкачественных опухолей, рассечение устья мочеточника, уретероцеле, уретероли-тоэкстракция и др.
Противопоказаниями к выполнению цистоскопии являются острые воспалительные заболевания мочеполовых органов и повреждения уретры.
Цистоскопия выполняется в положении больного лежа на спине с разведенными ногами. У мужчин исследование проводят под наркозом или местной анестезией, вводя в уретру инстиллагель. Эндоскоп вводят в наружное отверстие уретры и при постоянной ирригации жидкости, постепенно продвигаясь, осматривают передние отделы мочеиспускательного канала (уретроскопия). При приближении к лобковому симфизу окуляр ригидного цистоскопа направляют вниз и, проходя через задние отделы уретры, попадают в мочевой пузырь. После наполнения мочевого пузыря приступают к его осмотру. Исследование начинают с передней стенки и верхушки мочевого пузыря, где определяется своеобразный ориентир - пузырек воздуха (рис. 11, см. цв. вклейку). Далее изучают боковые, заднюю стенки и дно мочевого пузыря. Особенно тщательно следует осматривать область мочепузырного треугольника (треугольник Лье-то), где наиболее часто располагаются патологические процессы. Мочепузыр-ный треугольник ограничен устьями мочеточников и внутренним отверстием уретры. Слизистая оболочка мочевого пузыря в норме бледно-розового цвета, с умеренно развитым сосудистым рисунком, усиливающимся в проекции треугольника Льето, и характерным блеском. Устья мочеточников располагаются симметрично на обоих концах межмочеточниковой складки, имеют щеле-видную форму (рис. 12, см. цв. вклейку). Если представить цистоскопическую картину осмотра мочевого пузыря в виде циферблата часов, то расположение
воздушного пузырька соответствует 12 часам, правого мочеточника - 7, а левого - 5 часам.
Цистоскопическая картина при различных патологических изменениях имеет характерные особенности. При аплазии почки соответствующее устье мочеточника отсутствует. В ряде случаев можно обнаружить удвоение устьев мочеточников. Уретероцеле определяется в виде шаровидного выпячивания, покрытого неизмененной слизистой мочевого пузыря. При цистите отмечаются гиперемия и усиление сосудистого рисунка слизистой оболочки (рис. 19, см. цв. вклейку). Длительная инфравезикальная обструкция сопровождается тра-бекулярными изменениями стенки мочевого пузыря с образованием в его полости ложных дивертикулов (рис. 20, см. цв. вклейку) и конкрементов (рис. 17, см. цв. вклейку). С помощью цистоскопии можно наблюдать картину туберкулезного поражения мочевых путей.
Крайне важную информацию данный метод несет в диагностике опухолей мочевого пузыря (рис. 23, 24, см. цв. вклейку).
Значительно повысить информативность исследования позволяет метод флюоресцентной диагностики. Он основан на избирательном накоплении протопорфирина IX в клетках опухоли после внутрипузырной инсталляции 5-аминолевулиновой кислоты. При освещении мочевого пузыря сине-фиолетовым светом возникает флюоресценция протопорфирина, концентрация которого в опухоли значительно выше, чем в здоровой слизистой оболочке (рис. 26, см. цв. вклейку). Это дает возможность улучшить визуализацию новообразований, которые не видны при обычном освещении, взять биопсию из флюоресцирующих участков или удалить их. Характерна цистоскопическая картина при открытом пионефрозе, сопровождающаяся выделением гноя из устья мочеточника. При гематурии определяется выделение крови из устья мочеточника на стороне поражения (рис. 13, см. цв. вклейку).
Хромоцистоскопия - осмотр мочевого пузыря с определением раздельной функции почек и мочевыводящих путей. Метод заключается в проведении

Рис. 4.52. Уретеропиелоскопы: 1 - гибкий; 2 - ригидный
цистоскопии с одновременным внутривенным введением 1-3 мл 0,4% раствора индигокармина. В норме индигокармин выделяется из устьев мочеточников с мочой окрашенной в синий цвет струей через 4-6 мин после его поступления в кровяное русло (рис. 14, см. цв. вклейку). Отсутствие выделения инди-гокармина с одной из сторон в течение 10-12 мин указывает на значительное снижение функции почки или нарушение оттока мочи по мочеточнику.
Уретероскопия - метод эндоскопического исследования мочеточника и полостной системы почки (уретеропиелоскопия) с помощью специального оптического прибора - уретероскопа (уретеропиелоскопа).
Различают ригидные, полуригидные и гибкие уретероскопы (рис. 4.52). Преимуществом современных фиброволоконных (гибких) уретероскопов является подвижность головной части, что позволяют преодолевать сужения, расширения и изгибы мочеточников.

Рис. 4.53. Чрескожные ригидные нефроскопы

Рис. 4.54. Чрескожные гибкие нефроскопы
Уретеропиелоскоп дает возможность осмотреть мочеточник, лоханку и чашечки и в процессе осмотра выявить их повреждения, сужения (рис. 27, см. цв. вклейку), камни (рис. 28, см. цв. вклейку), опухоли (рис. 29, см. цв. вклейку), а также выполнить биопсию, контактную литотрипсию, уретеролитоэкст ракцию и др.
Нефроскопия - метод эндоскопического исследования почечной лоханки и чашечек с помощью специального оптического прибора - нефроскопа, вводимого через сформированный чрескожный ход в поясничной области. Существуют ригидные (рис. 4.53) и гибкие (рис. 4.54) нефроскопы.
Перкутанную нефроскопию осуществляют под ультразвуковым и/или рентгенологическим контролем. Через небольшой разрез кожи специальной иглой пунктируют полостную систему почки. По струне-проводнику формируют свищевой ход от кожи до почечной лоханки и расширяют его с помощью бужей до размеров нефроскопа. Далее по созданному каналу вводят нефроскоп и осматривают чашечно-лоханочную систему почки.
Нефроскопию выполняют с диагностической (распознавание патологического процесса в чашечно-лоханочной системе почки и мочеточнике) и лечебной целью.
Эндоскопические операции в урологии
С помощью современного эндоскопического оборудования можно не только хорошо диагностировать, но и эффективно лечить целый ряд урологических заболеваний. Эндоурологические вмешательства менее травматичны, чем открытые операции, они уменьшают длительность пребывания больных в стационаре и сокращают период реабилитации. Все эндоскопические операции можно разделить на вмешательства, выполняемые на нижних (уретра, предстательная железа, мочевой пузырь) и верхних (почки и мочеточники) мочевых путях.
Операции, выполняемые на нижних мочевых путях
Внутренняя оптическая уретротомия применяется при стриктурах уретры. С помощью специального оптического инструмента - уретроскопа - холодным ножом производят рассечение рубцово-измененного суженного участка уретры (рис. 4, см. цв. вклейку).
В настоящее время трансуретральная эндоскопическая хирургия предстательной железы и мочевого пузыря включает: электроинцизию, электрорезекцию, электровапоризацию, роторезекцию, биполярную электроэнуклеацию простаты (TUEB), игольчатую аблацию, лазерную коагуляцию и вапоризацию. Наибольшее распространение среди них приобрела трансуретральная электрорезекция предстательной железы (ТУР), которая может быть использована при любых заболеваниях этого органа. В первую очередь она является основным методом лечения доброкачественной гиперплазии простаты.
Электрорезекция патологически измененной ткани предстательной железы производится петлей резектоскопа с помощью высокочастотного переменного тока при постоянной ирригации специально приготовленными стерильными растворами (9% раствор маннитола, 3% раствор мочевины, 7,5% раствор
глюкозы и др.) (рис. 5, 6, см. цв. вклейку). Орошающие жидкости позволяют поддерживать хорошую видимость операционного поля за счет быстрой эвакуации примеси крови, мелких сгустков, слизи, участков ткани и др. В процессе операции последовательно срезают небольшие участки ткани простаты, а кровоточащие сосуды коагулируют (рис. 7, 8, см. цв. вклейку). Резецированные кусочки с током жидкости попадают в мочевой пузырь (рис. 9, см. цв. вклейку) и откуда через тубус резектоскопа вымываются наружу. Если при этом удаляется вся гиперплазированная ткань до хирургической капсулы, операция называется трансуретральная аденомэктомия (рис. 10, см. цв. вклейку). После ее окончания, убедившись, что гемостаз хороший и все кусочки резецированной ткани простаты удалены из мочевого пузыря, резектоскоп извлекают и по уретре мочевой пузырь дренируют трехходовым катетером Фолея. Через катетер в ближайшие несколько дней после операции проводится постоянное орошение полости мочевого пузыря антисептическими растворами.
Трансуретральная электровапоризация простаты осуществляется с помощью специальных электродов (вапартродов) различных конфигураций, которыми производят выпаривание тканей предстательной железы с одновременным их подсушиванием и коагуляцией. Особенность биполярной электроэнуклеации простаты (TUEB) заключается в том, что первоначально производят эндоскопическое электровылущивание (энуклеацию) аденоматозных узлов единым блоком в просвет мочевого пузыря. После чего выполняют их марцеляцию (размельчение) и удаляют через тубус резектоскопа.
Трансуретральная электрорезекция стенки мочевого пузыря - основной метод лечения поверхностных (без инвазии в мышечный слой) опухолей мочевого пузыря (рис. 25, см. цв. вклейку). Выполнение операции после введения в мочевой пузырь 5-аминолевулиновой кислоты (ТУР под флюоресцентным контролем) позволяет удалить все, в том числе невидимые при обычной цистоскопии участки опухоли (рис. 26, см. цв. вклейку).
ТУР используется также при лечении других заболеваний мочевых путей - трансуретральная электрорезекция уретероцеле, биопсия стенки мочевого пузыря, участков инвазивного рака, рассечение входа в дивертикул и др.
Эндоскопическая контактная цистолитотрипсия - метод разрушения камней мочевого пузыря с помощью подведенных к ним источников энергии или механического воздействия. В первом случае через цистоскоп к камню подводится зонд, несущий электрогидравлическую, ультразвуковую, пневматическую или лазерную энергию, которая под визуальным контролем разрушает камень. Во втором используется специальный механический цистолитотрип-тор. Он представляет собой эндоскоп, механическая часть которого состоит из двух браншей. После введения в мочевой пузырь бранши раскрываются, под контролем зрения между ними зажимается камень, затем бранши сжимают и камень разрушается. Образовавшиеся в результате дробления осколки камня вымываются с помощью шприца Жане через тубус цистоскопа.
Эндоскопические операции на верхних мочевых путях
Их производят с помощью специально разработанных гибких или жестких эндоскопов - уретеропиелоскопа и нефроскопа.
Уретеропиелоскопия позволяет выполнить следующие эндоскопические оперативные вмешательства: биопсию уротелия, рассечение сужений мочеточника, дробление и извлечение камней, электрорезекцию поверхностных опухолей мочеточника и лоханки (рис. 27-30, 34, см. цв. вклейку).
Наибольшее распространение приобрела контактная уретеролитотрип-сия - дробление камней мочеточников и уретеролитоэкстракция - извлечение их с помощью специально сконструированных экстракторов. Уретероскопию выполняют антеградно, в процессе нефроскопии, или ретроградно, трансуретрально. Ретроградную уретероскопию производят путем проведения уретеропи-елоскопа под контролем зрения по уретре в мочевой пузырь, а затем через устье в мочеточник. После обнаружения конкремента по рабочему каналу эндоскопа с целью предотвращения его смещения в лоханку за камень заводится специально сконструированное устройство в виде металлической сетчатой полусферы («шапочка»). К камню подводится зонд, несущий один из видов энергии: электрогидравлическую, ультразвуковую, пневматическую или лазерную. Разрушенные фрагменты камня удаляются с помощью различных экстракторов, наибольшее распространение из них приобрела петля (корзинка) Дормиа. Если размеры камня невелики (< 0,5 см), его можно извлечь без предварительной литотрипсии (уретеролитоэкстракция). По окончании операции в мочеточник с целью дренирования почки на несколько дней устанавливается стент.
Эндоскопические операции через чрескожный доступ в поясничной области (нефроскопия) включают вмешательства на чашечно-лоханочной системе и верхней трети мочеточника. Нефроскопия позволяет произвести экстракцию камней (рис. 31, см. цв. вклейку), литотрипсию (рис. 33, см. цв. вклейку), антеградное стентирование мочеточника (рис. 32, см. цв. вклейку), биопсию уротелия, электрорезекцию поверхностных опухолей (рис. 34, см. цв. вклейку), антеградное рассечение стриктур мочеточника, уретеролитотрипсию и уретеролитоэкстракцию.
Наибольшее распространение получила нефролитотрипсия (рис. 33, см. цв. вклейку). Операция начинается с чрескожной пункции лоханки под ультразвуковым и/или рентгеновским контролем. В ее просвет по специальной игле вводят струну-проводник, по которой расширяют пункционный канал до размеров нефроскопа. Выполняют нефроскопию, обнаруживают камень и в потоке используемой при этом промывной жидкости осуществляют его контактное дробление с одновременным вымыванием осколков. Виды энергии, используемые для дробления, те же, что и при трансуретральной уретероли-тотрипсии. Крупные осколки удаляют с помощью специальных щипцов, операцию заканчивают установкой нефростомического дренажа.
Антеградная эндоуретеротомия - метод реканализации верхних отделов мочеточника, заключающийся в рассечении его рубцово-измененной стенки. При рецидивных сужениях мочеточника или сдавливании его просвета извне данную операцию дополняют эндопротезированием, то есть установкой в зону обструкции специально сконструированных спиралевидных устройств, которые, плотно прилегая к стенкам мочеточника, сохраняют его необходимый просвет.
Антеградную уретеролитотрипсию и уретеролитоэкстракцию осуществляют после проведения уретероскопа из лоханки в мочеточник в той же последовательности, как и из ретроградного доступа.
4.10. БИОПСИЯ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
Биопсия - метод исследования, при котором производится прижизненный забор тканей из организма с целью их микроскопического исследования. В настоящее время диагностические возможности биопсии значительно расширились. Этому способствовало появление ультразвуковых, рентгенологических и эндоскопических методов контроля процедуры.
Показаниями к проведению биопсии почки являются: 1) верификация опухолей; 2) диагностика диффузных и очаговых заболеваний, выбор наиболее рациональной терапии у данной категории больных и контроль за ее эффективностью; 3) диагностика хронического гломерулонефрита, нефротического синдрома, поражения почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах, сахарном диабете и др.
Основными способами биопсии почки являются открытый и закрытый (путем чрескожной пункции). При открытом способе операционным путем (люм-ботомия) обнажается почка и пункционной иглой берется кусочек почечной ткани для гистологического исследования. При закрытой (чрескожной) биопсии пункционная игла вводится в ткань почки через прокол кожи. Чрескож-ная биопсия, получившая наибольшее распространение в силу малой травма-тичности, выполняется под местной анестезией с помощью ультразвукового или рентгенологического контроля.
Биопсия мочевого пузыря используется для диагностики и стадирования его опухолей и дифференциальной диагностики других патологических процессов в нем (туберкулез, интерстициальный цистит). Осуществить забор ткани можно с помощью специальных щипцов, вводимых через эндоскоп («холодная» биопсия), либо посредством трансуретральной резекции подозрительных участков стенки мочевого пузыря (ТУР-биопсия). Преимуществом «холодной» биопсии является отсутствие термических повреждений исследуемых тканей, недостатком - малая глубина забора ткани. Более точно определить глубину инвазии опухоли в стенку мочевого пузыря, а соответственно стадию и прогноз заболевания, позволяет ТУР-биопсия.
Показаниями к биопсии предстательной железы являются повышение уровня ПСА, а также наличие подозрительных участков в ткани простаты при ректальном пальцевом осмотре или УЗИ.
Наиболее распространена пункционная биопсия предстательной железы, которая выполняется трансректальным доступом под ультразвуковым наведением. Забор образцов ткани производится как минимум из 12 участков предстательной железы, однако в ряде случаев (например, у больных с большим размером органа) может потребоваться выполнение сатурационной (24 и более столбика ткани) биопсии простаты. У больных с невозможностью трансректального исследования (патология прямой кишки) альтернативой может быть промежностная (трансперинеальная) биопсия предстательной железы. Она имеет минимальное число осложнений и выполняется амбулаторно без обезболивания или под местной анестезией. После нее могут наблюдаться кровотечения из прямой кишки, уретры, гемоспермия, которые, как правило, купируются в скором времени самостоятельно.
Биопсия полового члена преимущественно используется для диагностики злокачественных новообразований. Возможно также морфологическое исследование тканей белочной оболочки и пещеристых тел с целью диагностики эректильной дисфункции (оценка состояния гладких мышц, выстилающих трабекулы) и определения тактики лечения этих больных. Биопсия при этом может проводиться как интраоперационно (открытый метод), так и в качестве самостоятельной диагностической процедуры (при помощи пункционной биопсийной иглы).
Биопсия яичка применяется для диагностики мужского бесплодия и позволяет в точности оценить состояние сперматогенеза. Показаниями для ее проведения являются аспермия, азооспермия, олигозооспермия III степени, мужское бесплодие неясного генеза, гипогонадизм и крипторхизм. Биопсия яичка может быть открытой (иссечение небольшого участка ткани яичка) и закрытой (пункционной).
Контрольные вопросы
1. Каково значение физикальных методов исследования в выявлении урологических заболеваний?
2. Как выполняется четырехстаканное исследование мочи и секрета простаты?
3. Каковы методы определения суммарной и раздельной функции почек?
4. Назовите нормальные показатели эякулята.
5. Перечислите виды УЗИ. Каково его значение в диагностике урологических заболеваний?
6. Какие малоинвазивные операции выполняют под сонографическим контролем?
7. Каково значение обзорной и экскреторной урографии при урологических заболеваниях?
8. Что служит показаниями к выполнению микционной цистографии? Опишите ее технику выполнения.
9. Каковы возможности КТ и МРТ в диагностике урологических заболеваний?
10. Что является показаниями к динамическим и статическим радионуклид-ным методам исследований?
11. Какие виды катетеров существуют? Как выполняется катетеризация мочевого пузыря?
12. Каковы методы исследования функционального состояния нижних мочевых путей? Каковы параметры урофлуограммы?
13. Перечислите показания и противопоказания кцистоскопии и хромоцисто-скопии.
14. Какие виды эндоскопических операций существуют в урологии?
15. При подозрении на какие заболевания показана биопсия почки и предстательной железы?
Клиническая задача 1
Больной, 64 года, обратился к урологу с жалобами на частое затрудненное мочеиспускание, ослабление струи мочи, необходимость вставать 3-4 раза ночью для совершения акта мочеиспускания. Подобные жалобы с тенденцией к ухудшению отмечает в течение 3 лет. За последние годы стали беспокоить боли над лоном с иррадиацией в головку полового члена, возникающие при движении и перемене положения тела. Во время мочеиспускания стал отмечать
прерывание (закладывание) струи мочи. В анализе мочи эритроциты - 30-40 и лейкоциты - 10-15 в поле зрения.
Какое заболевание можно заподозрить? Какие методы обследования помогут установить диагноз?
Клиническая задача 2
Больная, 24 года, обратилась к урологу с жалобами на частое болезненное мочеиспускание, боли в надлобковой области, выделение капель крови в конце мочеиспускания. Из анамнеза известно, что вышеуказанные жалобы появились около 2 дней назад после переохлаждения. Температура тела не повышалась. Принимала но-шпу, анальгин без особого эффекта.
Анализ мочи: цвет мочи - желтая; прозрачность - мутная; относительная плотность - 1020; pH 8,0; белок - 0,09 г/л; сахар отсутствует; кетоновые тела отсутствуют; лейкоциты покрывают все поле зрения; эритроциты - 20-40 в поле зрения; эпителий плоский +; бактерии - +++; кристаллы отсутствуют; цилиндры отсутствуют; слизь - +.
Каков предварительный диагноз?Какие методы обследования необходимы для его подтверждения?
Клиническая задача 3
Больной, 68 лет, обратился в клинику урологии с жалобами на частое затрудненное мочеиспускание, разбрызгивание струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Вышеуказанные жалобы появились около 6 месяцев назад после оперативного вмешательства - трансуретральной резекции аденомы предстательной железы.
Какова наиболее вероятная причина нарушения мочеиспускания? Какие методы обследования позволят установить диагноз?
Клиническая задача 4
Больной, 47 лет, обратился с жалобами на постепенное увеличение в течение двух лет правой половины мошонки. На момент обращения она достигла значительных размеров, причиняя сильный дискомфорт пациенту. При осмотре правая половина мошонки резко увеличена, определяется округлое мягко-эластическое безболезненное образование. Кожа над ним обычного цвета, легко смещается, складчатость ее сглажена.
Какое заболевание можно заподозрить? Какие методы исследования помогут установить диагноз? На основании каких методов и с какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
Клиническая задача 5
Больной, 72 года, обратился с жалобами на присутствие крови в моче в течение последних 4 месяцев. Моча окрашена кровью во время всего акта мочеиспускания. Периодически отмечает отхождение сгустков крови червеобразной формы. Неделю назад после очередного эпизода гематурии появились сильные боли в правой поясничной области, которые прошли самостоятельно после от-хождения с мочой сгустков крови.
Какое заболевание следует заподозрить? Каков план обследования больного?
ГЛАВА 5 АНОМАЛИИ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Аномалия (от греч. anomalia - отклонение, неровность) - структурное и/или функциональное отклонение, обусловленное нарушением эмбрионального развития. Аномалии мочеполового аппарата широко распространены и составляют около 40 % всех врожденных пороков. Согласно данным аутопсии, около 10 % людей имеют различные аномалии развития мочеполовой системы. Для понимания причин их возникновения необходимо осветить основные принципы формирования мочевой и половой систем. В своем развитии они тесно связаны друг с другом, и их выводные протоки открываются в общий мочеполовой синус (sinus urogenitalis).
Эмбриогенез мочеполовой системы
Мочевая система развивается не из одного зачатка, а представлена рядом морфологических образований, последовательно сменяющих друг друга.
1. Головная почка, или предпочка (pronephros). У человека и высших позвоночных она быстро исчезает, сменяясь более важной первичной почкой.
2. Первичная почка (mesonephros) и ее проток (ductus mesonephricus), который возникает раньше всех образований, участвующих в формировании мочеполовых органов. На 15-й день он появляется в мезодерме в виде нефротического тяжа на медиальной стороне полости тела, а на 3-й неделе достигает клоаки. Mesonephros состоит из ряда поперечных канальцев, расположенных медиально от верхнего отдела мезонефрального протока и одним концом впадающих в него, тогда как другой конец каждого канальца оканчивается слепо. Mesonephros - первичный секреторный орган, выводным протоком которого служит мезо-нефральный проток.
3. Парамезонефрический проток (ductus paramesonephricus). В конце 4-й недели вдоль наружной стороны каждой первичной почки появляется продольное утолщение брюшины вследствие развития здесь эпителиального тяжа, который в начале 5-й недели превращается в проток. Своим краниальным концом он открывается в полость тела несколько кпереди от переднего конца первичной почки.
4. Половые железы возникают сравнительно позже в виде скопления зародышевого эпителия с медиальной стороны mesonephros. Семенные трубочки яичка и содержащие яйца фолликулы яичника развиваются из зародышевых эпителиальных клеток. От нижнего полюса половой железы вниз по стенке брюшной полости тянется соединительнотканный тяж (gubernaculum testis) - проводник яичка, который своим нижним концом уходит в паховый канал.
Окончательное формирование мочеполовых органов происходит следующим образом. Из того же нефрогенного тяжа, из которого возникла первич-
ная почка, образуются постоянные почки (metanephros), Из нефрогенного тяжа развивается собственно паренхима постоянных почек (мочевые канальцы). Начиная с 3-го месяца постоянные почки как функционирующие выделительные органы заменяют собой первичные. С ростом туловища почки как бы передвигаются кверху и занимают свое место в поясничной области. Лоханка и мочеточник развиваются в начале 4-й недели из дивертикула каудального конца мезонефрального протока. В дальнейшем мочеточник отделяется от ме-зонефрального протока и впадает в ту часть клоаки, из которой развивается дно мочевого пузыря.
Клоака - общая полость, куда первоначально открываются мочевые, половые пути и задняя кишка. Она имеет вид слепого мешка, закрытого снаружи клоакальной перепонкой. В дальнейшем внутри клоаки возникает фронтальная перегородка, которая делит ее на две части: вентральную (sinus urogenitalis) и дорсальную (rectum). После прорыва клоакальной перепонки обе эти части открываются наружу двумя отверстиями: sinus urogenitalis - передним, отверстием мочеполовой системы, и rectum - задним проходом (anus).
С мочеполовым синусом связан мочевой мешок (allantois), который у низших позвоночных служит резервуаром для продуктов выделения почек, а у человека часть его превращается в мочевой пузырь. Аллантоис состоит из трех отделов: самого нижнего - sinus urogenitalis, из которого образуется треугольник мочевого пузыря; среднего расширенного отдела, который превращается в остальную часть мочевого пузыря, и верхнего суженного отдела, представляющего мочевой ход (urachus), идущий от мочевого пузыря к пупку. У низших позвоночных он служит для отведения содержимого аллантоиса, а у человека - к моменту рождения запустевает и превращается в фиброзный тяж (lig. umbilicale medianum).
Ductus paramesonephrici дают начало развитию у женщин маточных труб, матки и влагалища. Маточные трубы образуются из верхних частей ductus paramesonephrici, а матка и влагалище - из слившихся нижних частей. У мужчин ductus paramesonephrici редуцируются, и от них остаются только привесок яичка (appendix testis) и простатическая маточка (utriculus prostaticus). Таким образом, у мужчин редукции и превращению в рудиментарные образования подвергаются ductus paramesonephrici, а у женщин - ductus mesonephrici.
Вокруг щелевидного отверстия sinus urogenitalis на 8-й неделе внутриутробного развития заметны зачатки наружных половых органов, вначале одинаковые у мужских и женских зародышей. У переднего конца наружной, или половой, щели синуса лежит половой бугорок, края синуса образуются мочеполовыми складками, половой бугорок и половые складки окружены снаружи губно-мо-шоночными бугорками.
У мужчин эти зачатки подвергаются следующим изменениям: половой бугорок сильно развивается в длину, из него образуется penis. Вместе с его ростом увеличивается щель, располагающаяся под нижней поверхностью penis. В дальнейшем, когда мочеполовые складки срастаются, данная щель формирует мочеиспускательный канал. Губно-мошоночные бугорки усиленно растут и превращаются в мошонку, срастаясь по средней линии.
У женщин половой бугорок превращается в клитор. Разрастающиеся половые складки формируют малые половые губы, однако полного соединения
складок не происходит и sinus urogenitalis остается открытым, образуя преддверие влагалища (vestibulum vaginae). Не срастаются и губно-мошоночные бугорки, которые затем превращаются в большие половые губы.
Вследствие тесной связи развития мочевой и половой системы в 33 % случаев аномалии органов мочевой системы сочетаются с аномалиями половых органов. Пороки развития мочеполовой системы нередко связаны с пороками развития других органов и систем.
5.1. АНОМАЛИИ ПОЧЕК Классификация
Аномалии почечных сосудов
■ Аномалии количества: солитарная почечная артерия;
сегментарные почечные артерии (двойная, множественные).
■ Аномалии положения: поясничная; подвздошная;
тазовая дистопия почечных артерий.
■ Аномалии формы и структуры артериальных стволов: аневризмы почечных артерий (одно- и двусторонние); фибромускулярный стеноз почечных артерий; коленообразная почечная артерия.
■ Врожденные артериовенозные фистулы.
■ Врожденные изменения почечных вен:
аномалии правой почечной вены (множественные вены, впадение вены яичка в почечную вену справа);
аномалии левой почечной вены (кольцевидная левая почечная вена, рет-роаортальная левая почечная вена, экстракавальное впадение левой почечной вены).
Аномалии количества почек
■ Аплазия .■ Удвоение почки (полное и неполное).
■ Добавочная, третья почка.
Аномалии величины почек
■ Гипоплазия почки.
Аномалии расположения и формы почек
■ Дистопия почек:
односторонняя (грудная, поясничная, подвздошная, тазовая); перекрестная.
■ Сращение почек: одностороннее (L-образная почка);
двустороннее (подковообразная, галетообразная, асимметричные - L- и S-образные почки).
Аномалии структуры почек
■ Дисплазия почки.
■ Мультикистоз почки.
■ Поликистоз почек: поликистоз взрослых; поликистоз детского возраста.
■ Солитарные кисты почек: простая; дермоидная.
■ Парапельвикальная киста.
■ Дивертикул чашечки или лоханки.
■ Чашечно-медуллярные аномалии: губчатая почка;
мегакаликс, полимегакаликс.
Сочетанные аномалии почек
■ С пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
■ С инфравезикальной обструкцией.
■ С пузырно-мочеточниковым рефлюксом и инфравезикальной обструкцией.
■ С аномалиями других органов и систем.
Аномалии почечных сосудов
Аномалии количества. К ним относятся кровоснабжение почки солитарной и сегментарными артериями.
Солитарная почечная артерия - это единый артериальный ствол, отходящий от аорты, а затем делящийся на соответствующие почечные артерии. Данный порок развития кровоснабжения почек является казуистикой.
В норме каждая почка кровоснабжается одним отдельным артериальным стволом, отходящим от аорты. Увеличение их количества следует отнести к сегментарному рассыпному типу строения почечных артерий. В литературе, в том числе учебной, часто одну из двух артерий, кровоснабжающих почку, особенно если она меньшего диаметра, называют добавочной. Однако в анатомии добавочной, или аберрантной, артерией считается та, которая осуществляет кровоснабжение определенного участка органа в дополнение к основной артерии. Обе эти артерии образуют между собой широкую сеть анастомозов в их общем сосудистом бассейне. Две или более артерии почки кровоснабжают каждая один определенный ее сегмент и не образуют между собой в процессе деления анастомозов.
Таким образом, при наличии двух или нескольких артериальных сосудов почки каждый из них является для нее основным, а не добавочным. Лигирование любого из них приводит к некрозу соответствующего участка почечной паренхимы, и это не следует делать при выполнении корригирующих операций при гидронефрозе, обусловленном нижнеполярными сосудами почки, если не планируется ее резекция.

Рис. 5.1. Мультиспиральная КТ, трехмерная реконструкция. Множественный сегментарный тип строения почечных артерий
С этих позиций аномальным следует считать количество почечных артерий больше одной, то есть сегментарный тип кровоснабжения органа. Наличие двух артериальных стволов вне зависимости от их калибра - двойная (удвоенная) почечная артерия, а при их большем количестве - множественный тип строения артерий почки (рис. 5.1). Как правило, данный порок развития сопровождается аналогичным строением почечных вен. Чаще всего он сочетается с аномалиями расположения и количества почек (удвоенная, дистопированная, подковообразная почка), но может наблюдаться и при нормальном строении органа.
Аномалии положения почечных сосудов - порок развития, характеризующийся атипичным отхождением почечной артерии от аорты и определяющий вид дистопии почки. Выделяют поясничную (при низком отхождении почечной артерии от аорты), подвздошную (при отхождении от общей подвздошной артерии) и тазовую (при отхождении от внутренней подвздошной артерии) дистопию.
Аномалии формы и структуры. Аневризма почечной артерии - локальное расширение артерии, обусловленное отсутствием в ее стенке мышечных волокон. Данная аномалия, как правило, носит односторонний характер. Аневризма почечной артерии может проявиться артериальной гипертензией, тромбоэмболией с развитием инфаркта почки, а при ее разрыве - массивным внутренним кровотечением. При аневризме почечной артерии показано хирургическое лечение. Производят резекцию аневризмы, ушивание дефекта сосудистой стенки
или пластику почечной артерии синтетическими материалами.
Фибромускулярный стеноз - аномалия почечных артерий, обусловленная избыточным содержанием в сосудистой стенке фиброзной и мышечной ткани (рис. 5.2).
Данный порок развития чаще встречается у женщин, нередко сочетается с нефроптозом и может носить двусторонний характер. Заболевание приводит к сужению просвета почечной артерии, что является причиной развития артериальной гипертензии. Ее особенностью при фибромуску-

Рис. 5.2. Мультиспиральная КТ. Фибромускулярный стеноз правой почечной артерии (стрелка)

Рис. 5.3. Селективная артериограмма почки. Множественные артериовенозные фистулы (стрелки)
лярном стенозе является высокое диастолическое и низкое пульсовое давление, а также рефрактерность к гипотензивной терапии. Диагноз устанавливают на основании почечной ангиографии, мультиспираль-ной компьютерной ангиографии и радиоизотопного исследования почек. Выполняют селективный забор крови из почечных сосудов для определения концентрации ренина. Лечение оперативное. Проводится баллонная дилатация (расширение) стеноза почечной артерии и/или установка артериального стента. При невозможности или неэффективности ангиопластики или стентирова-ния выполняют реконструктивную операцию - протезирование почечной артерии.
Врожденные артериовенозные фистулы - порок развития почечных сосудов, при котором имеются патологические соустья между сосудами артериальной и венозной систем кровообращения. Артериовенозные фистулы, как правило, локализуются в дугообразных и дольковых артериях почки. Заболевание зачастую протекает бессимптомно. Возможными клиническими проявлениями его могут быть гематурия, альбуминурия и варикоцеле на соответствующей стороне. Основным методом диагностики артериовенозных фистул является почечная артериография (рис. 5.3). Лечение заключается в эндоваскулярной окклюзии (эмболизации) патологических соустий специальными эмболами.
Врожденное изменение почечных вен. Аномалии правой почечной вены наблюдаются исключительно редко. Среди них наиболее часто встречаются увеличения числа венозных стволов (удвоение, утроение). Пороки развития левой почечной вены представлены аномалиями ее количества, формы и положения.
Добавочные и множественные вены почек встречаются в 17-20 % случаев. Клиническое их значение состоит в том, что те из них, которые идут к нижнему полюсу почки, сопровождая соответствующую артерию, перекрещиваются с мочеточником, тем самым вызывая нарушение оттока мочи из почки и развитие гидронефроза.
К аномалиям формы и расположения относят кольцевидную (проходит двумя стволами вокруг аорты), ретроаортальную (проходит позади аорты и впадает в нижнюю полую вену на уровне II-IV поясничных позвонков) экстракаваль-ную (впадает не в нижнюю полую, а чаще в левую общую подвздошную вену) почечные вены. Диагноз основывается на данных венокавографии, селективной почечной венографии. В случаях выраженной венозной гипертензии прибегают к операции - наложению анастомоза между левой яичковой и общей подвздошной венами.
В большинстве случаев аномальные сосуды почек никак себя не проявляют и часто являются случайной находкой при обследовании пациентов, однако информация о них крайне важна при планировании оперативных вмешательств. Клинически пороки развития почечных сосудов проявляются в тех случаях, когда служат причиной нарушения оттока мочи из почек. Диагноз устанавливается на основании доплеровского ультразвукового сканирования, аорто- и ве-нокаваграфии, мультиспиральной КТ и МРТ.
Аномалии количества почек
Аплазия - врожденное отсутствие одной или обеих почек и почечных сосудов. Двусторонняя аплазия почек несовместима с жизнью. Аплазия одной почки встречается относительно часто - у 4-8 % больных с аномалиями почек. Она возникает вследствие недоразвития метанефрогенной ткани. В половине случаев на стороне аплазии почки отсутствует и соответствующий мочеточник, в остальных случаях дистальный его конец заканчивается слепо (рис. 5.4).
Аплазия почки сочетается с аномалиями половых органов у 70 % девочек и у 20 % мальчиков. У мальчиков заболевание встречается в 2 раза чаще.
Информация о наличии единственной почки у пациента крайне важна, так как развитие в ней заболеваний всегда требует особой тактики лечения. Единственная почка функционально более приспособлена к влиянию различных отрицательных факторов. При почечной аплазии всегда наблюдается ее компенсаторная (викарная) гипертрофия.

Рис. 5.4. Аплазия левой почки и мочеточника
Экскреторная урография иУЗИ позволяют обнаружить единственную, увеличенную в размерах почку. Характерным признаком заболевания является отсутствие почечных сосудов на стороне аплазии, поэтому диагноз достоверно устанавливается на основании методов, позволяющих доказать отсутствие не только почек, но и ее сосудов (почечная артериография, мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная ангиография). Цистоскопичес-кая картина характеризуется отсутствием соответствующей половины межмочеточниковой складки и устья мочеточника. При слепо оканчивающемся мочеточнике его устье гипотрофировано, сокращение и выделение мочи отсутствуют. Такая разновидность порока подтверждается катетеризацией мочеточника с выполнением ретроградной урете-рографии.

Рис. 5.5. Сонограмма. Удвоение почки
Удвоение почки - наиболее распространенная аномалия количества почек, встречается в одном случае на 150 аутопсий. У женщин данный порок развития наблюдается в 2 раза чаще.
Как правило, каждая из половин удвоенной почки имеет свое кровоснабжение. Характерным для такой аномалии является анатомо-функци-ональная асимметрия. Верхняя половина чаще бывает менее развита. Симметрия органа или преобладание в развитии верхней половины встречается значительно реже.
Удвоение почки может быть одно- и двусторонним, а также полным и неполным (рис. 41, 42, см. цв. вклейку). Полное удвоение подразумевает наличие двух чашечно-лоханочных систем, двух мочеточников, открывающихся двумя устьями в мочевом пузыре (ureter duplex). При неполном удвоении мочеточники в конечном итоге сливаются в один и открываются одним устьем в мочевом пузыре (ureter fissus).
Нередко полное удвоение почки сопровождается аномалией развития нижнего отдела одного из мочеточников: его внутриили внепузырной эктопией

Рис. 5.6. Экскреторные урограммы:
а - неполное удвоение мочевых путей слева (ureter fissus); б - полное удвоение мочевых путей слева (ureter duplex) (стрелки)
(открытие в уретру или влагалище), образованием уретероцеле или несостоятельностью пузырно-мочеточникового соустья с развитием рефлюкса. Характерным признаком эктопии является постоянное подтекание мочи при сохраненном нормальном мочеиспускании. Удвоенная почка, не пораженная каким-либо заболеванием, не вызывает клинических проявлений и обнаруживается у пациентов при случайном обследовании. Однако она чаще, чем нормальная, подвержена различным заболеваниям, таким как пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гидронефроз, нефроптоз, новообразования.
Постановка диагноза не представляет сложности и заключается в проведении УЗИ (рис. 5.5), экскреторной урографии (рис. 5.6), КТ, МРТ и эндоскопических (цистоскопия, катетеризация мочеточников) методов исследования.
Оперативное лечение выполняют только при наличии нарушений уродина-мики, связанной с аномальным ходом мочеточников, а также других заболеваний удвоенной почки.
Добавочная почка - крайне редкая аномалия количества почек. Третья почка имеет собственную систему кровоснабжения, фиброзную и жировую капсулы и мочеточник. Последний впадает в мочеточник основной почки либо открывается самостоятельным устьем в мочевом пузыре, а в ряде случаев он может быть эктопированным. Размеры добавочной почки значительно уменьшены.
Диагноз устанавливается на основании тех же методов, что и при других аномалиях почек. Развитие в добавочной почке таких осложнений, как хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь и других, служит показанием к выполнению нефрэктомии.
Аномалия величины почек
Гипоплазия почки (карликовая почка) - врожденное уменьшение органа в размере с нормальным морфологическим строением почечной паренхимы без нарушения ее функции. Данный порок развития, как правило, сочетает-_ ся с увеличением контрлатеральной
почки. Гипоплазия чаще бывает односторонней, значительно реже - наблюдается с обеих сторон.
Односторонняя почечная гипоплазия клинически может не проявляться, однако в аномальной почке патологические процессы развиваются гораздо чаще. Двусторонняя гипоплазия сопровождается симптомами артериальной гипер-тензии и почечной недостаточности, выраженность которых зависит от степени врожденного дефекта и осложнений, возникающих главным образом вследствие присоединения инфекции.

Рис. 5.7. Сонограмма. Тазовая дистопия гипоплазированной почки (стрелка)

Рис. 5.8. Сцинтиграмма. Гипоплазия левой почки
Диагноз обычно устанавливают на основании данных ультразвуковой диагностики (рис. 5.7), экскреторной урографии, КТ и радиоизотопного сканирования (рис. 5.8).
Особые трудности представляет дифференциальная диагностика гипоплазии от дисплазии и сморщенной в результате нефросклероза почки. В отличие от дисплазии, данная аномалия характеризуется нормальным строением почечных сосудов, чашечно-лоханочной системы и мочеточника. Нефросклероз чаще является исходом хронического пиелонефрита или развивается в результате гипертонической болезни. Рубцовое перерождение почки сопровождается характерной деформацией ее контура и чашечек.
Лечение больных с гипоплазирован-ной почкой осуществляется при развитии в ней патологических процессов.
Аномалия расположения и формы почек
Аномалия расположения почки - дистопия - нахождение почки в не типичной для нее анатомической области. Эта аномалия встречается у одного из 800- 1000 новорожденных. Левая почка оказывается дистопирована чаще, чем правая.
Причиной формирования данного порока развития является нарушение перемещения почки из таза в поясничную область в период внутриутробного развития. Дистопия обусловлена фиксацией почки на ранних этапах эмбрионального развития аномально развитым сосудистым аппаратом или недостаточным ростом мочеточника в длину.
В зависимости от уровня расположения различают торакальную, поясничную, крестцово-подвздошную и тазовую дистопию (рис. 5.9).
Аномалии расположения почек могут быть односторонними и двусторонними. Дистопия почки без смещения ее на противоположную сторону называется гомолатеральной. Дистопированная почка при этом располагается на своей стороне, но выше или ниже нормального положения. Гетеролатераль-ная (перекрестная) дистопия - редкий порок развития, выявляемый с частотой 1 : 10 000 аутопсий. Он характеризуется смещением почки на противоположную сторону, вследствие чего обе они оказываются расположенными с одной стороны позвоночника (рис. 5.10). При перекрестной дистопии оба мочеточника открываются в мочевом пузыре, как и при нормальном расположении почек. Мочепузырный треугольник сохранен.
Дистопированная почка может быть причиной постоянной или периодической боли в соответствующей половине живота, поясничной области, крестце.

Рис. 5.9. Виды дистопии почек: 1 - торакальная; 2 - поясничная; 3 - крест-цово-подвздошная; 4 - тазовая; 5 - нормально расположенная левая почка

Рис. 5.10. Гетеролатеральная (перекрестная) дистопия правой почки
Аномально расположенную почку нередко удается прощупать через переднюю брюшную стенку.
Данная аномалия стоит на первом месте среди причин ошибочно произведенных хирургических вмешательств, так как почку нередко принимают за опухоль, аппендикулярный инфильтрат, патологию женских половых органов и др. В дистопированных почках нередко развиваются пиелонефрит, гидронефроз, мочекаменная болезнь.
Наибольшие трудности в постановке диагноза вызывает тазовая дистопия. Такое расположение почки может проявляться болями внизу живота и симулировать острую хирургическую патологию. Поясничная и подвздошная дистопии, даже не осложненные каким-либо заболеванием, могут проявляться болями в соответствующей области. Боли при наиболее редкой торакальной дистопии почки локализуются за грудиной.
Основными методами диагностики аномалий положения почек являются ультразвуковое, рентгенологическое исследование, КТ и почечная ангиография. Чем ниже находится дистопированная почка, тем более вентрально расположены ее ворота и ротирована кпереди лоханка. При УЗИ и экскреторной урографии почка располагается в нетипичном месте и в результате поворота вьгглядит уплощенной (рис. 5.11).
При недостаточном контрастировании дистопированной почки, по данным экскреторной урографии, выполняют ретроградную уретеропиелографию (рис. 5.12).

Рис. 5.11. Экскреторная урограмма. Тазовая дистопия левой почки (стрелка)

Рис. 5.12. Ретроградная уретеропиелограмма. Тазовая дистопия правой почки (стрелка)
Чем ниже дистопия органа, тем более коротким будет мочеточник. На ан-гиограммах почечные сосуды расположены низко и могут отходить от брюшной аорты, бифуркации аорты, общих подвздошных и подчревных артерий (рис. 5.13). Характерно наличие множественных питающих почку сосудов. Наиболее отчетливо данная аномалия выявляется на мультиспиральной КТ с конт-
растированием (рис. 39, см. цв. вклейку). Незавершенный поворот почки и короткий мочеточник служат важными дифференциально-диагностическими признаками, позволяющими отличить дистопию почки от нефроптоза. Дис-топированная почка, в отличие от ранних стадий нефроптоза, лишена мобильности.
Лечение дистопированных почек проводится только в случае развития в них патологического процесса.
К аномалиям формы относятся различные виды сращения почек между собой. Сращенные почки встречаются в 16,5 % случаев среди всех их аномалий.
Сращение подразумевает соединение двух почек в один орган. Кро-

Рис. 5.13. Почечная ангиограмма. Тазовая дистопия левой почки (стрелка)
воснабжение его всегда осуществляется аномальными множественными почечными сосудами. В такой почке имеются две чашечно-лоханочные системы и два мочеточника. Так как сращение возникает на ранних этапах эмбриогенеза, нормальной ротации почек не происходит, и обе лоханки находятся на передней поверхности органа. Аномальное положение или сдавление мочеточника нижнеполярными сосудами приводит к его обструкции. В связи с этим нередко данная аномалия осложняется гидронефрозом и пиелонефритом. Она может также сочетаться с пузырно-мочеточниково-лоханочным рефлюксом.
В зависимости от взаиморасположения продольных осей почек различают подковообразную, галетообразную, S- и L-образные почки (рис. 45-48, см. цв. вклейку).
Сращение почек может быть симметричным и асимметричным. В первом случае почки срастаются одноименными полюсами, как правило, нижними и крайне редко - верхними (подковообразная почка) или средними отделами (галетообразная почка). Во втором - сращение происходит разноименными полюсами (S-, L-образные почки).
Подковообразная почка является самой частой аномалией сращения. Более чем в 90 % случаев наблюдается сращение почек нижними полюсами. Чаще такая почка состоит из симметричных, одинаковых по размеру почек и бывает дистопированной. Размеры зоны сращения, так называемого перешейка, могут быть самыми разными. Толщина его, как правило, колеблется в пределах 1,5-3, ширина 2-3, длина - 4-7 см.
При расположении одной почки в типичном месте, а второй, сращенной с ней под прямым углом, поперек позвоночника - почка называется L-образной.
В тех случаях, когда в сращенной почке, лежащей по одну сторону позвоночника, ворота направлены в разные стороны, ее называют S-образной.
Галетообразная почка обычно расположена ниже промонториума в области малого таза. Объем паренхимы каждой половины галетообразной почки различен, что объясняет асимметрию органа. Мочеточники, как правило, впадают в мочевой пузырь в обычном месте и очень редко перекрещиваются друг с другом.
Клинически сращенные почки могут проявляться болями в пара-умбиликальной области. Вследствие особенности кровоснабжения и иннервации подковообразной почки и давления ее перешейка на аорту, полую вену и солнечное сплетение, даже при отсутствии в ней патологических изменений возникают характерные

Рис. 5.14. Экскреторная урограмма. L-образная почка (стрелки)

Рис. 5.15. КТ с контрастированием (фронтальная проекция). Подковообразная почка. Слабая васкуляризация перешейка из-за преобладания в нем фиброзной ткани

Рис. 5.16. Мультиспиральная КТ (аксиальная проекция). Подковообразная почка
симптомы. При такой почке типично появление или усиление болей в области пупка во время перегибания туловища назад (симптом Ровзинга). Могут наблюдаться расстройства со стороны органов пищеварения - боль в подложечной области, тошнота, вздутие живота, запоры.
УЗИ, экскреторная урография (рис. 5.14) и мультиспиральная КТ (рис. 5.15, 5.16) являются основными методами диагностики сращенных почек и выявления их возможной патологии (рис. 5.17).
Лечение проводится при развитии заболеваний аномальной почки (мочекаменная болезнь, пиелонефрит, гидронефроз). При выявлении гидронефроза подковообразной почки следует определить, является ли он следствием характерной для данного заболевания обструкции пиело-уретерального сегмента (стриктура, пересечение мочеточника с нижнеполярным сосудистым пучком) или образовался вследствие давления на него перешейка подковообразной почки. В первом случае необходимо
выполнить пластику пиелоуретерального сегмента, а во втором - резекцию (а не рассечение) перешейка или уретерокаликоанастомоз (операция Нейверта).
Аномалии структуры почек
Дисплазия почки характеризуется уменьшением ее размеров с одновременным нарушением развития сосудов, паренхимы, чашечно-лоханочной системы и снижением почечной функции. Данная аномалия возникает в результате

Рис. 5.17. Мультиспиральная КТ (фронтальная проекция). Гидронефротиче ская трансформация подковообразной почки
недостаточной индукции протока метанефроса на дифференцировку метане-фрогенной бластемы после их слияния. Крайне редко такая аномалия бывает двусторонней и сопровождается выраженной почечной недостаточностью.
Клинические проявления дисплазии почки возникают в результате присоединения хронического пиелонефрита и развития артериальной гипертензии. Дифференциально-диагностические трудности возникают при отличии дис-плазии от гипоплазии и сморщенной почки. В постановке диагноза помогают лучевые методы, прежде всего мультиспиральная КТ с контрастированием (рис. 5.18), статическая и динамическая нефросцинтиграфия.
Наиболее часто встречающимися пороками развития структуры паренхимы почки являются кортикальные кистозные поражения (мультикистоз, по-ликистоз и солитарная киста почки). Данные аномалии объединяет механизм нарушения их морфогенеза, который заключается в диссонансе соединения первичных канальцев метанефрогенной бластемы с протоком метанефроса. Отличаются же они сроками нарушения такого слияния в период эмбриональной дифференцировки, что и определяет выраженность структурных изменений в паренхиме почки и степень ее функциональной недостаточности. Наиболее выраженные несовместимые с ее функцией изменения паренхимы наблюдаются при мультикистозе почки.
Мультикистозная почка - редкая аномалия, характеризующаяся множественными кистами разной формы и величины, занимающими всю паренхиму, с отсутствием ее нормальной ткани и недоразвитием мочеточника. Межкистоз-ные пространства представлены соединительной и фиброзной тканью. Муль-тикистозная почка образуется вследствие нарушения соединения протока ме-танефроса с метанефрогенной бластемой и отсутствия закладки экскреторного при сохранении секреторного аппарата постоянной почки на ранних этапах ее эмбриогенеза. Моча, образуясь, скапливается в канальцах и, не имея выхода, растягивает их, превращая в кисты. Содержимым кист обычно бывает прозрачная жидкость, отдаленно напоми-
нающая мочу. К моменту рождения функция такой почки отсутствует.
Как правило, мультикистоз почки - односторонний процесс, нередко сочетающийся с пороками развития контрлатеральной почки и мочеточника. Двусторонний мульти-кистоз несовместим с жизнью.
До присоединения инфекции односторонняя мультикистозная почка клинически не проявляется и может быть случайной находкой при диспансерном обследовании. Диагноз устанавливается с помощью сонографии и рентгенорадионуклидных методов исследования с раздельным определением функции почек. В отличие

Рис. 5.18. Мультиспиральная КТ. Дисплазия левой почки (стрелка)

Рис. 5.19. Сонограмма. Поликистоз почек
от поликистоза, мультикистоз всегда односторонний процесс с отсутствием функции пораженного органа.
Лечение оперативное, заключающееся в нефрэктомии.
Поликистоз почек - порок развития, характеризующийся замещением почечной паренхимы множественными кистами различной величины. Это тяжелый двусторонний процесс, к нему часто присоединяются хронический пиелонефрит, артериальная гипертензия и нарастающая хроническая почечная недостаточность.
Поликистоз встречается достаточно часто - 1 случай на 400 аутопсий. У трети больных выявляются кисты в печени, однако они немногочисленны и не нарушают функцию органа.
В патогенетическом и клиническом отношении данная аномалия подразделяется на поликистоз почек у детей и у взрослых. Для поликистоза детского возраста характерен аутосомно-рецессивный единый тип передачи заболевания, для поликистоза взрослых - аутосомно-доминантный. Данная аномалия у детей протекает тяжело, большинство из них не доживают до взрослого воз-
раста. Поликистоз у взрослых имеет более благоприятное течение, проявляясь в молодом или среднем возрасте, и на протяжении многих лет носит компенсированный характер. Средняя продолжительность жизни составляет 45-50 лет.
Макроскопически почки увеличены в размерах за счет множества кист разного диаметра, количество функционирующей паренхимы минимально (рис. 44, см. цв. вклейку). Рост кист вызывает ишемию неизмененных почечных канальцев и гибель почечной ткани. Этому процессу способствуют присоединяющийся хронический пиелонефрит и нефросклероз.
Пациенты жалуются на боли в животе и поясничной области, слабость, утомляемость, жажду, сухость во рту, головную боль, что связано с хронической почечной недостаточностью и повышением артериального давления.

Рис. 5.20. Экскреторная урограмма. Поликистоз почек

Рис. 5.21. КТ. Поликистоз почек
Пальпаторно легко определяются значительно увеличенные плотные бугристые почки. Другими осложнениями поликистоза являются макрогематурия, нагноение и малигниза-ция кист.
В анализах крови отмечаются анемия, повышение уровня креатинина и мочевины. Диагноз устанавливается на основании ультразвукового и рентгенорадионуклидных методов исследования. Характерными признаками являются увеличенные в раз-
мерах почки, сплошь представленные разной величины кистами, сдавливание лоханки и чашечек, шейки которых удлинены, определяется медиальная девиация мочеточника (рис. 5.19- 5.21).
Консервативное лечение поликистоза заключается в симптоматической и гипотензивной терапии. Больные находятся под диспансерным наблюдением у уролога и нефролога. Оперативное лечение показано при развитии осложнений: нагноении кист или малигнизации. С учетом двустороннего процесса оно должно носить органосохраняющий характер. В плановом порядке может быть выполнена чрескожная пункция кист, а также иссечение их лапароскопическим или открытым доступом. При выраженной хронической почечной недостаточности показаны гемодиализ и трансплантация почки.
Солитарная киста почки. Порок развития носит наиболее благоприятное течение и характеризуется образованием одной или нескольких кист, локализованных в кортикальном слое почки. Данная аномалия одинаково часто встречается у лиц обоего пола и наблюдается преимущественно после 40 лет.
Солитарные кисты могут быть простые и дермоидные. Солитарная простая киста может быть не только врожденной, но и приобретенной. Врожденная простая киста развивается из зародышевых собирательных канальцев, утративших связь с мочевыми путями. Патогенез ее образования включает нарушение дренажной деятельности канальцев с последующим развитием ретенционного процесса и ишемии почечной ткани. Внутренний слой кисты представлен однослойным плоским эпителием. Содержимое ее чаще серозное, в 5 % случаев геморрагическое. Кровоизлияние в кисту является одним из признаков ее ма-лигнизации.
Простая киста обычно бывает одиночной (солитарной), хотя встречаются множественные, многокамерные, в том числе двусторонние кисты. Величина их колеблется от 2 см в диаметре до гигантских образований объемом более 1 л. Наиболее часто кисты локализуются в одном из полюсов почки.
Дермоидные кисты почек встречаются крайне редко. Они могут содержать жир, волосы, зубы и кости, которые выявляются при рентгенологическом исследовании.
Простые кисты небольших размеров бессимптомны и являются случайной находкой при обследовании. Клинические проявления начинаются по мере

Рис. 5.22. Сонограмма. Киста (1) почки (2)
увеличения размеров кисты, и связаны они прежде всего с ее осложнениями, такими как сдавливание чашечно-лоханочной системы, мочеточника, сосудов почки, нагноение, кровоизлияние и малигнизация. Может иметь место разрыв крупной кисты почки.
Крупные солитарные кисты почек пальпируются в виде упругого, гладкого, подвижного безболезненного образования. Характерным соногра-фическим признаком кисты является наличие гипоэхогенной однородной,
с четкими контурами, округлой жидкой среды в кортикальной зоне почки (рис. 5.22).
На экскреторных урограммах, мультиспиральной КТ с контрастированием и МРТ почка увеличена в размерах за счет округлого тонкостенного гомогенного жидкостного образования, в той или иной степени деформирующего чашечно-лоханочную систему и вызывающего девиацию мочеточника (рис. 5.23). Лоханка сдавлена, чашечки оттеснены, раздвинуты, при обструкции шейки чашечки возникает гидрокаликс. Данные исследования позволяют также выявить аномалии сосудов почки и наличие других ее заболеваний
(рис. 5.24).
На селективной почечной артериограмме в месте расположения кисты определяется слабоконтрастная бессосудистая тень округлого образования (рис. 5.25). Статическая нефросцинтиграфия выявляет округлый дефект накопления радиофармпрепарата.

Рис. 5.23. КТ. Солитарная киста нижнего полюса правой почки

Рис. 5.24. Мультиспиральная КТ с контрастированием. Множественный сегментарный тип почечных артерий (1), киста (2) и опухоль (3) почки

Рис. 5.25. Селективная почечная артериограмма. Солитарная киста нижнего полюса левой почки (стрелка)
Дифференциальный диагноз проводится с мультикистозом, поликис-тозом, гидронефрозом и, особенно, новообразованиями почки.
Показаниями к оперативному лечению являются размер кисты более 3 см и наличие ее осложнений. Наиболее простым методом является чрескожная пункция кисты под ультразвуковым наведением с аспирацией ее содержимого, которое подлежит цитологическому исследованию. При необходимости выполняют кистогра-фию. После эвакуации содержимого в полость кисты вводят склерозирую-щие вещества (этиловый спирт). Метод дает высокий процент рецидивов, так как сохраняются оболочки кисты, способные продуцировать жидкость.
В настоящее время основным методом лечения является лапароскопическое или ретроперитонеоскопическое иссечение кисты. Открытое оперативное вмешательство - люмботомию - применяют редко (рис. 66, см. цв. вклейку). Она показана, когда киста достигает огромных размеров, имеет мультифокальный характер с атрофией почечной паренхимы, а также при наличии ее малигниза-ции. В таких случаях выполняют резекцию почки или нефрэктомию.
Парапельвикальная киста - это киста, расположенная в области почечного синуса, ворот почки. Стенка кисты тесно прилежит к сосудам почки и лоханке, но не сообщается с ней. Причиной ее образования является недоразвитие лимфатических сосудов почечного синуса в период новорожденности.
Клинические проявления парапельвикальной кисты обусловлены ее расположением, то есть давлением на лоханку и сосудистую ножку почки. У больных возникают болевые ощущения. Могут наблюдаться гематурия и артериальная гипертензия.
Диагностика такая же, как при солитарных кистах почек. Дифференциальная диагностика проводится с расширением лоханки при гидронефрозе, для чего используются УЗИ и рентгенологические методы с контрастированием мочевыводящих путей.
Необходимость в лечении возникает при значительном увеличении кисты в размере и развитии осложнений. Технические сложности при ее иссечении связаны с близостью лоханки и почечных сосудов.
Дивертикул чашечки или лоханки представляет собой округлое одиночное сообщающееся с ними жидкостное образование, выстланное уротелием. Оно напоминает простую кисту почки и ранее неправильно называлось чашечной или лоханочной кистой. Принципиальным отличием дивертикула от солитар-ной кисты является соединение его узким перешейком с полостной системой почки, что характеризует данное образование как истинный дивертикул ча-

Рис. 5.26. Мультиспиральная КТ с контрастированием. Дивертикул чашечки левой почки (стрелка)
шечки или лоханки. Диагноз устанавливается на основании экскреторной урографии и мультиспиральной КТ с контрастированием (рис. 5.26).
В некоторых случаях может быть выполнена ретроградная уретеропи-елография или чрескожная диверти-кулография. На основании данных методов отчетливо устанавливается сообщение дивертикула с чашечно-лоханочной системой почки.
Оперативное лечение показано при больших размерах дивертикула и возникающих в связи с этим осложнениях. Оно заключается в резекции почки с иссечением дивертикула.
Чашечно-медуллярные аномалии. Губчатая почка - очень редкий порок развития, характеризующийся кистозным расширением дистальной
части собирательных трубочек. Поражение преимущественно двустороннее, диффузное, однако процесс может ограничиваться и частью почки. Губчатая почка чаще встречается у мальчиков и имеет благоприятное течение, практически не нарушая функцию почек.
Болезнь может протекать бессимптомно на протяжении длительного периода, иногда возникают боли в поясничной области. Клинические проявления наблюдаются только при присоединении осложнений (инфекция, микро- и макрогематурия, нефрокальциноз, камнеобразование). Функциональное состояние почек долгое время остается нормальным.
Диагностируют губчатую почку рентгенологическими методами. На обзорных и экскреторных урограммах нередко обнаруживается нефрокальциноз - характерное скопление кальцинатов и/или фиксированных мелких конкрементов в области почечных пирамид, которые, как слепок, подчеркивают их контур. В мозговом веществе соответственно пирамидам выявляется большое количество мелких кист. Часть из них выступает в просвет чашечек, напоминая виноградную гроздь.
Дифференциальную диагностику следует проводить, прежде всего, с туберкулезом почек.
Больные с неосложненной губчатой почкой в лечении не нуждаются. Оперативное лечение показано при развитии осложнений: камнеобразования, гематурии.
Мегакаликс (мегакаликоз) - врожденное необструктивное расширение чашечки, являющееся результатом медуллярной дисплазии. Расширение всех групп чашечек носит название полимегакаликс (мегаполикаликоз).
При мегакаликсе размеры почки нормальные, поверхность ее гладкая. Кортикальный слой обычных размеров и строения, мозговое вещество недоразвито и истончено. Сосочки уплощены, дифференцируются плохо. Расширенные

Рис. 5.27. Экскреторная урограмма. Мегаполикаликоз слева
чашечки могут переходить непосредственно в лоханку, которая, в отличие от случая гидронефроза, сохраняет нормальные размеры. Пие-лоуретеральный сегмент сформирован обычно, мочеточник не сужен. При неосложненном течении функция почки не нарушена. Расширение чашечек обусловлено не обструкцией их шеек, как это бывает при наличии в этой области камня или синдроме Фрейли (сдавливание шейки чашечки сегментарным артериальным стволом), а носит врожденный необструктивный характер.
Для диагностики применяют УЗИ, рентгенологические методы с контрастированием мочевых путей. На экскреторных урограммах определяется расширение всех групп чашечек с отсутствием эктазии лоханки (рис. 5.27).
Мегаполикаликоз, в отличие от гидронефроза, в неосложненных случаях не требует оперативной коррекции.
5.2. АНОМАЛИИ МОЧЕТОЧНИКОВ
Пороки развития мочеточников составляют 22 % от всех аномалий мочевой системы. В ряде случаев они сочетаются с аномалиями развития почек. Как правило, аномалии мочеточников приводят к нарушению уродинамики. Принята следующая классификация пороков развития мочеточников.
Аномалии количества мочеточников
■ агенезия (аплазия);
■ удвоение (полное и неполное);
■ утроение.
Аномалии положения мочеточников
■ ретрокавальный;
■ ретроилиакальный;
■ эктопия устья мочеточника.
Аномалии формы мочеточников
■ спиралевидный (кольцевидный) мочеточник.
Аномалии структуры мочеточников
■ гипоплазия;
■ нейромышечная дисплазия (ахалазия, мегауретер, мегадолихоуретер);
■ врожденное сужение (стеноз) мочеточника;
■ клапан мочеточника;
■ дивертикул мочеточника;
■ уретероцеле;
■ пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс. Аномалии количества мочеточников
Агенезия (аплазия) - врожденное отсутствие мочеточника, обусловленное недоразвитием мочеточникового ростка. В ряде случаев мочеточник может определяться в виде фиброзного тяжа или слепо оканчивающегося отростка (рис. 5.28). Односторонняя агенезия мочеточника сочетается с агенезией почки с одноименной стороны или мультикистозом. Двусторонняя встречается крайне редко и несовместима с жизнью.
Диагностика основана на данных рентгенологических методов исследования с контрастированием и нефросцинтиграфии, позволяющих выявить отсутствие одной почки. Характерными цистоскопическими признаками являются недоразвитие или отсутствие половины мочепузырного треугольника и устья мочеточника с соответствующей стороны. При сохраненном дистальном отделе мочеточника его отверстие также недоразвито, хотя и располагается в обычном месте. В таком случае подтвердить слепое окончание мочеточника позволяет ретроградная уретерография.
Оперативное лечение выполняют при развитии гнойно-воспалительного процесса и образования камней в слепо оканчивающемся мочеточнике. Производят оперативное удаление пораженного органа.
Удвоение - наиболее частый порок развития мочеточников. У девочек эта аномалия встречается в 5 раз чаще, чем у мальчиков.
Как правило, при каудальной миграции мочеточник нижней половины почки первым соединяется с мочевым пузырем и, следовательно, занимает более высокое и латеральное положение, чем мочеточник ее верхней половины. Мочеточники в тазовых отделах взаимно перекрещиваются и впадают в мочевой пузырь таким образом, что устье верхнего располагается ниже и медиальнее, а нижнего - выше и латеральнее (закон Вейгерта-Мейе-ра) (рис. 5.29).
Удвоение верхних мочевых путей может быть одно- или двусторонним, полнъм (ureter duplex) и неполным (ureter fissus) (рис. 41, 42, см. цв. вклейку). В случае полного удвоения каждый

Рис. 5.28. Аплазия левой почки. Слепо оканчивающийся мочеточник

Рис. 5.29. Закон Вейгерта-Мейера. Перекрещивание мочеточников и расположение их устьев в мочевом пузыре при полном удвоении мочевых путей
мочеточник открывается отдельным устьем в мочевом пузыре. Неполное удвоение верхних мочевых путей характеризуется наличием двух лоханок и мочеточников, соединяющихся в тазовом отделе и открывающихся в мочевом пузыре одним устьем.
Описанные особенности топографии мочеточников при удвоении верхних мочевых путей являются предрасполагающими к возникновению осложнений. Так, мочеточник нижней половины почки, имеющий более высоко и латерально расположенное устье, обладает коротким подслизистым тоннелем, что является причиной высокой частоты пу-зырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса именно в этот мочеточник. Напротив, устье мочеточника верхней половины почки часто эктопи-ровано и предрасположено к стено-зированию, что является причиной развития гидроуретеронефроза.
Удвоение мочеточника при отсутствии нарушения уродинамики клинически не проявляется. Заподозрить данную аномалию можно путем соно-графии, при которой определяется удвоение почки, а мочеточники при наличии расширения могут быть видны в их прилоханочных или тазовых отделах. Окончательный диагноз устанавливается на основании экскреторной урографии, мультиспиральной КТ с контрастированием, МРТ и цистоскопии. При отсутствии функции одной из половин почки диагноз может быть подтвержден путем антеградной или ретроградной уретеропиелографии.
Утроение лоханок и мочеточников является казуистикой.
Лечение оперативное при развитии осложнений. При сужении или эктопии мочеточника выполняют уретероцистоанастомоз, а при пузырно-мочеточни-ковом рефлюксе - антирефлюксные операции. При потере функции всей почки показана нефруретерэктомия (рис. 60, см. цв. вклейку), а одной из ее половин - геминефруретерэктомия.
Аномалии положения мочеточников
Ретрокавальный мочеточник - редко встречающаяся аномалия, при которой мочеточник в поясничном отделе уходит под полую вену и, кольцевидно обогнув ее, возвращается в свое прежнее положение при переходе в тазовый отдел (рис. 43, см. цв. вклейку). Компрессия мочеточника нижней полой веной приводит к нарушению пассажа мочи с развитием гидроуретеронефроза и свойственной ему клинической картины. Заподозрить данную аномалию позволяют УЗИ и экскреторная урография, которая выявляет расширение полостной системы почки и мочеточника до его средней трети, петлеобразный изгиб и нормальное строение мочеточника в тазовом отделе. Диагноз подтверждается с помощью мультиспиральной КТ и МРТ.
Лечение оперативное, заключается в пересечении, как правило, с резекцией измененных участков мочеточника и выполнении уретероуретероанастомоза с расположением органа в его нормальное положение справа от полой вены.
Ретроилиакальный мочеточник - крайне редко встречающийся порок развития, при котором мочеточник располагается позади подвздошных сосудов (рис. 43, см. цв. вклейку). Данная аномалия, как и ретрокавальный мочеточник, приводит к его обструкции с развитием гидроуретеронефроза. Хирургическое лечение заключается в пересечении мочеточника, высвобождении его из-под сосудов и выполнении антевазального уретероуретероанастомоза.
Эктопия устья мочеточника - аномалия, характеризующаяся атипичным внутриили внепузырным расположением устьев одного или обоих мочеточников. Данный порок развития чаще встречается у девочек и, как правило, сочетается с удвоением мочеточника и/или уретероцеле. Причиной этой аномалии является задержка или нарушение отделения мочеточникового ростка от вольфова протока в период эмбриогенеза.
К внутрипузырным видам эктопии устья мочеточника относят смещение его вниз и медиально в шейку мочевого пузыря. Такое изменение расположения устья, как правило, протекает бессимптомно. Устья мочеточников при их внепузыр-ной эктопии открываются в мочеиспускательный канал, парауретрально, в матку, влагалище, семявыносящий проток, семенной пузырек, прямую кишку.
Клиническая картина внепузырной эктопии устья мочеточника определяется его локализацией и зависит от пола. У девочек данный порок развития проявляется недержанием мочи при сохраненном нормальном мочеиспускании. У мальчиков при внутриутробном развитии вольфов проток превращается в семя-выносящий проток и семенные пузырьки, поэтому эктопированное устье мочеточника всегда расположено проксимальнее сфинктера уретры и недержания мочи не происходит.
Диагностика основывается на результатах комплексного обследования, включающего экскреторную урографию, КТ, вагинографию, уретро- и цистоскопию, катетеризацию эктопированного устья и ретроградную уретро- и уре-терографию.
Лечение при данной аномалии хирургическое и заключается в пересадке экто-пированного мочеточника в мочевой пузырь (уретероцистоанастомоз), а при отсутствии функции почки - нефроуретерэктомии или геминефроуретерэктомии.
Аномалии формы мочеточников
Спиралевидный (кольцевидный) мочеточник - крайне редкий порок развития, при котором мочеточник в средней трети имеет форму спирали или кольца. Процесс может носить одно- и двусторонний характер. Данная аномалия является следствием неспособности мочеточника ротироваться вместе с почкой при ее внутриутробном перемещении из тазовой в поясничную область.
Скручивание мочеточника ведет к развитию обструктивно-ретенционных процессов в почке, развитию гидронефроза и хронического пиелонефрита. Установить диагноз помогают экскреторная урография, мультиспиральная КТ, МРТ, а при необходимости - ретроградная или антеградная чрескожная уретерография.
Лечение хирургическое. Выполняют резекцию мочеточника с уретероурете-роанастомозом или уретероцистоанастомозом.
Аномалии структуры мочеточников
Гипоплазия мочеточника обычно сочетается с гипоплазией соответствующей почки или ее половины при удвоении, а также с мультикистозной почкой. Просвет мочеточника при данной аномалии резко сужен или облитерирован, стенка истончена, перистальтика ослаблена, устье уменьшено в размерах. Диагностика основана на данных цистоскопии, экскреторной урографии и ретроградной уретерографии.
Нейромышечная дисплазия мочеточника была описана под названием «мега-уретер» J. Goulk в 1923 г. как врожденное заболевание, проявляющееся расширением и удлинением мочеточника (по аналогии с термином «мегаколон»). Это один из частых и тяжелых пороков развития мочеточников, обусловленный недоразвитием или полным отсутствием его мышечного слоя и нарушением иннервации. В результате мочеточник не способен к активным сокращениям и утрачивает свою функцию перемещения мочи из лоханки в мочевой пузырь. Со временем такого рода динамическая непроходимость приводит к еще большему его расширению и удлинению с образованием коленчатых перегибов (ме-гадолихоуретер). Ухудшению транспорта мочи способствует нормальный тонус детрузора мочевого пузыря и сочетание данной аномалии с другими пороками развития (эктопия устья мочеточника, уретероцеле, пузырно-мочеточнико-во-лоханочный рефлюкс, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря). Частое присоединение инфекции на фоне уростаза способствует развитию хронического уретерита с последующим рубцеванием стенки мочеточника и еще большим снижением функции верхних мочевыводящих путей. Характерными гистологическими признаками мегауретера являются значительное недоразвитие нервно-мышечных структур мочеточника с преобладанием рубцовой ткани.
Ахалазия мочеточника - это нейромышечная дисплазия его тазового отдела. Недоразвитие мочеточника при данной аномалии носит локальный характер и не затрагивает его вышележащих отделов, где они мало изменены или развиты нормально. С этих позиций ахалазию мочеточника следует считать не стадией развития мегауретера, а одной из его разновидностей. Как правило, расширение мочеточника в его тазовом отделе при ахалазии сохраняется на том же уровне в течение жизни. В ряде случаев вышележащие отделы мочеточника могут вовлекаться

Рис. 5.30. Экскреторная урограмма. Ахалазия левого мочеточника
в патологический процесс вторично в результате застоя мочи в расширенном цистоиде, то есть динамической непроходимости.
Клиническая картина нейромы-шечной дисплазии мочеточника зависит от степени ее выраженности. При односторонней ахалазии или мегауретере общее состояние длительное время остается удовлетворительным. Симптомы слабо выражены или отсутствуют, что является одной из причин поздней диагностики нейромышечной дисплазии уже в зрелом возрасте. Первые признаки мегауретера обусловлены присоединением хронического пиелонефрита. Появляются боли в соответствующей поясничной области, повышение температуры с ознобом, дизурия. Тяжелое клиническое течение наблюдается при двустороннем мегауретере. С раннего возраста выявляются симптомы хронической почечной недо-
статочности: отставание ребенка в физическом развитии, пониженный аппетит, полиурия, жажда, слабость, утомляемость.
Диагностика нейромышечной дисплазии основывается на лабораторных, лучевых, уродинамических и эндоскопических методах исследования. Соно-графия позволяет выявить расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника в его прилоханочном и предпузырном отделах, уменьшение слоя почечной паренхимы. Характерным признаком ахалазии на экскреторных урограммах является значительное расширение тазового отдела мочеточника при неизмененных вышележащих отделах мочевыводящих путей (рис. 5.30).
При мегауретере отмечается увеличение длины и значительное расширение мочеточника на всем протяжении с участками коленообразных перегибов. Ан-теградная пиелоуретерография позволяет установить диагноз при отсутствии функции почки по данным экскреторной урографии.
В дифференциальной диагностике мегауретер следует отличать от гидроуре-теронефроза, который возникает в результате сужения мочеточника.
Оперативное лечение нейромышечной дисплазии мочеточника в значительной степени зависит от стадии заболевания. Предложено свыше 100 методов оперативной коррекции. Степень компенсаторных возможностей, особенно характерных для детей раннего возраста, зависит от выраженности анатомических и функциональных нарушений, диаметра мочеточника и активности пие-лонефритического процесса. Хирургическое лечение заключается в резекции расширенного мочеточника по длине и ширине с субмукозной имплантацией
его в мочевой пузырь по Политано-Лидбеттеру. Более выраженные изменения в стенке мочеточника со значительным нарушением его функции являются показанием к кишечной пластике мочеточника (рис. 54, 55, см. цв. вклейку).
Врожденное сужение (стеноз) мочеточника, как правило, локализуется в его прилоханочном, реже - предпузырном отделах, в результате чего развивается гидронефроз или гидроуретеронефроз. Вследствие частоты, особенностей этиологии, патогенеза, клинического течения и методов оперативной коррекции гидронефротическая трансформация выделена в отдельную нозологическую форму и рассматривается в главе 6.
Клапаны мочеточника - это локальные дупликатуры слизистого и подсли-зистого или реже всех слоев стенки мочеточника. Данная аномалия встречается крайне редко. Причиной ее образования является врожденный избыток слизистой мочеточника. Клапаны могут иметь косое, продольное, поперечное направление и чаще локализуются в прилоханочном или предпузырном отделах мочеточника. Они могут вызывать обструкцию мочеточника с развитием гидронефротической трансформации, что является показанием к оперативному лечению - резекции суженного участка мочеточника с анастомозом между неизмененными отделами мочевых путей.
Дивертикул мочеточника - редкая аномалия, которая проявляется в виде мешковидного выпячивания его стенки. Чаще всего встречаются дивертикулы правого мочеточника с преимущественной локализацией в тазовом отделе. Описаны также двусторонние дивертикулы мочеточника. Стенка дивертикула состоит из тех же слоев, что и сам мочеточник. Диагноз устанавливают на основании экскреторной урографии, ретроградной уретерографии, спиральной КТ и МРТ. Оперативное лечение показано при развитии гидроуретеронефроза в результате обструкции мочеточника в области дивертикула. Оно заключается в резекции дивертикула и стенки мочеточника с уретероуретероанастомозом.
Уретероцеле - кистоподобное расширение интрамурального отдела мочеточника с выпячиванием его в просвет мочевого пузыря (рис. 15, см. цв. вклейку). Оно относится к частым аномалиям и диагностируется у 1-2 % больных всех возрастных групп, подвергнутых цистоскопическому исследованию.
Уретероцеле может быть одно- и двусторонним. Причиной его образования является врожденное нейромышечное недоразвитие подслизистого слоя интрамурального отдела мочеточника в сочетании с узостью его устья. Вследствие такого порока развития постепенно происходит смещение (растяжение) слизистой оболочки данного отдела мочеточника в полость мочевого пузыря с формированием округлого или грушевидного кистовидного образования различных размеров. Наружной стенкой его является слизистая оболочка мочевого пузыря, а внутренней - слизистая мочеточника. На вершине уретероцеле находится суженное устье мочеточника.
Различают два вида этой аномалии мочеточников - ортотопическое и гете-ротопическое (эктопическое) уретероцеле. Первое возникает при нормальном расположении устья мочеточника. Оно небольших размеров, хорошо сокращается и, как правило, не нарушает оттока мочи из почек. Такое малосимптомное уретероцеле чаще диагностируется у взрослых. Гетеротопическое уретероцеле возникает при низкой эктопии устья мочеточника по направлению к выходу из
мочевого пузыря. У детей раннего возраста в 80-90 % наблюдений диагностируется эктопический вид уретероцеле, чаще нижнего устья, при удвоении мочеточника. Преобладает односторонняя форма, реже заболевание выявляется с двух сторон.
Уретероцеле вызывает нарушение пассажа мочи, что постепенно приводит к развитию гидроуретеронефроза. Частым осложнением уретероцеле является образование в нем камня.
Клиническая симптоматика зависит от размера и локализации уретероце-ле. Чем больше уретероцеле и выраженнее обструкция мочеточника, тем раньше и отчетливее проявляются симптомы данной аномалии. Появляются боли в соответствующей поясничной области, при образовании в нем камня и присоединении инфекции - дизурия. При больших размерах уретероцеле может наблюдаться затрудненное мочеиспускание, возникающее вследствие обструкции им шейки мочевого пузыря. У женщин возможно выпадение уретероцеле за пределы мочеиспускательного канала.
Основное место в диагностике отводится лучевым методам исследования и цистоскопии. Характерным признаком при сонографии является округлой формы гипоэхогенное образование в области шейки мочевого пузыря, выше которого может определяться расширенный мочеточник (рис. 5.31, 5.32).
На экскреторных урограммах, КТ с контрастированием и МРТ визуализируются уретероцеле и разной степени выраженности гидроуретеронефроз (рис. 5.33).
Цистоскопия является основным методом диагностики уретероцеле (рис. 15, см. цв. вклейку). С ее помощью можно с уверенностью подтвердить диагноз данной аномалии, установить вид уретероцеле, его размеры, сторону поражения. Уре-тероцеле определяется как округлое образование, располагающееся в треугольнике мочевого пузыря, на верхушке которого открывается устье мочеточника, при выделении мочи уретероцеле сокращается и уменьшается в размерах (спадается).
Ортотопическое уретероцеле небольших размеров без нарушения уродинамики лечения не требует. Вид оперативного вмешательства определяют с учетом размера и локализации уретероцеле, а также степени

Рис. 5.31. Трансабдоминальная сонограмма. Уретероцеле слева (стрелка)

Рис. 5.32. Трансректальная сонограмма. Больших размеров уретероцеле (1) со значительным расширением мочеточника (2)

Рис. 5.33. Экскреторные урограммы на 7-й (а) и 15-й (б) минутах исследования. Уретероцеле (1) справа с расширением мочеточника (2) (гидроуретеронефроз)
гидронефротической трансформации. В зависимости от этого применяются трансуретральная эндоскопическая резекция уретероцеле или открытая его резекция с выполнением уретероцистоанастомоза.
Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс (ПМР) - процесс ретроградного заброса мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые пути. Он является наиболее частой патологией мочевой системы у детей и подразделяется на первичный и вторичный. Первичный ПМР возникает в результате врожденной несостоятельности (незавершенного созревания) пузырно-мочеточникового соустья. Вторичный - является осложнением инфравезикальной обструкции, развиваясь из-за повышенного давления в мочевом пузыре.
ПМР может быть активным и пассивным. В первом случае он возникает в момент мочеиспускания при максимальном повышении внутрипузырного давления, во втором - может наблюдаться в покое.
Характерное клиническое проявление ПМР - возникновение болей в поясничной области при мочеиспускании. При присоединении инфекции появляются симптомы хронического пиелонефрита.
В диагностике ПМР ведущую роль занимают рентгенорадионуклидные методы исследования. Ретроградная цистография в покое и при мочеиспускании (микционная цистография) выявляет не только его наличие, но и степень выраженности аномалии (см. гл. 4, рис. 4.32).
Консервативное лечение возможно в начальных стадиях заболевания, хирургическое заключается в выполнении различных антирефлюксных опера-
ций, из которых наиболее простой является эндоскопическое подслизистое введение в область устья формообразующих биоимплантатов (силикон, коллаген, тефлоновая паста и др.), препятствующих обратному току мочи. Широкое применение нашли операции по реконструкции устья мочеточника, которые в настоящее время выполняются в том числе с использованием роботассисти-рованной техники.
5.3. АНОМАЛИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Выделяют следующие пороки развития мочевого пузыря:
■ аномалии мочевого протока (урахуса);
■ агенезия мочевого пузыря;
■ удвоение мочевого пузыря;
■ врожденный дивертикул мочевого пузыря;
■ экстрофия мочевого пузыря;
■ врожденная контрактура шейки мочевого пузыря.
Урахус (urachus) - мочевой проток, который соединяет формирующийся мочевой пузырь через пуповину с околоплодными водами в период внутриутробного развития плода. Обычно к моменту рождения ребенка он зарастает. При пороках развития урахус может полностью или частично не зарастать. В зависимости от этого различают аномалии урахуса.
Пупочный свищ - незаращение части урахуса, открывающееся свищом в области пупка и не сообщающееся с мочевым пузырем. Постоянные выделения из свища приводят к раздражению кожи вокруг него и присоединению инфекции.
Пузырно-пупочный свищ - полное незаращение урахуса. В этом случае происходит постоянное выделение мочи из свища.
Киста урахуса - незаращение средней части мочевого протока. Такая аномалия протекает бессимптомно и проявляется только при больших размерах или нагноении. В ряде случаев ее можно прощупать через переднюю брюшную стенку.
Диагностика аномалий урахуса основана на использовании ультразвуковых, рентгенологических (фистулография) и эндоскопических (цистоскопия с введением в свищевой ход метиленового синего и обнаружением его в моче) методов исследования. Оперативное лечение заключается в иссечении урахуса.
Агенезия мочевого пузыря - его врожденное отсутствие. Крайне редкая аномалия, которая обычно сочетается с пороками развития, не совместимыми с жизнью.
Удвоение мочевого пузыря - также очень редкая аномалия этого органа. Она характеризуется наличием перегородки, которая разделяет полость мочевого пузыря на две половины. В каждую из них открывается устье соответствующего мочеточника. Данная аномалия может сопровождаться удвоением уретры и наличием двух шеек мочевого пузыря. Иногда перегородка может быть неполной, и тогда имеет место «двухкамерный» мочевой пузырь (рис. 5.34).
Врожденный дивертикул мочевого пузыря - мешковидное выпячивание стенки мочевого пузыря наружу. Как правило, он располагается на заднебоковой стенке мочевого пузыря рядом с устьем, несколько выше и латеральней его.

Рис. 5.34. Удвоение мочевого пузыря: а - полное; б - неполное
Стенка врожденного (истинного) дивертикула, в отличие от приобретенного, имеет такое же строение, как и стенка мочевого пузыря. Приобретенный (ложный) дивертикул развивается вследствие инфравезикальной обструкции и повышения давления в мочевом пузыре. В результате перерастяжения стенки мочевого пузыря происходит ее истончение с выпячиванием слизистой между пучками гипертрофированных мышечных волокон. Постоянный застой мочи в дивертикуле способствует образованию в нем камней и развитию хронического воспаления.
Характерными клиническими симптомами данной аномалии являются затруднение мочеиспускания и опорожнение мочевого пузыря в два этапа (сначала опорожняется мочевой пузырь, затем дивертикул).
Диагноз устанавливается на основании УЗИ (рис. 5.35), цистографии (рис. 5.36) и цистоскопии (рис. 20, см. цв. вклейку).
Лечение оперативное, заключается в иссечении дивертикула и ушивании образовавшегося дефекта стенки мочевого пузыря.
Экстрофия мочевого пузыря - тяжелый порок развития, заключающийся в отсутствии передней стенки мочевого пузыря и соответствующей ей части передней брюшной стенки (рис. 40, см. цв. вклейку). Данная аномалия чаще наблюдается у мальчиков и встречается у 1 из 30-50 тыс. новорожденных. Экстрофия мочевого пузыря нередко сочетается с пороками развития верхних и нижних мочевых путей, выпаде-

Рис. 5.35. Трансабдоминальная сонограмма. Дивертикул (1) мочевого пузыря (2)

Рис. 5.36. Нисходящая цистограмма. Дивертикулы мочевого пузыря
нием прямой кишки, у мальчиков - с эписпадией, паховой грыжей, крип-торхизмом, у девочек - с аномалиями развития матки и влагалища.
Моча при такой аномалии постоянно изливается наружу, что в дальнейшем приводит к мацерации и изъязвлению кожи промежности, половых органов и бедер. Когда ребенок натуживается (при смехе, крике, плаче), стенка мочевого пузыря выпячивается в виде шара, а выделение мочи усиливается. Слизистая оболочка гиперемирована, легко кровоточит. В нижних углах дефекта определяются устья мочеточников. Экстрофия мочевого пузыря, как правило, сочетается с диастазом костей лонного сочленения, что проявляется «утиной» походкой. Постоянное соприкосновение слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры с внешней средой способствует развитию хронического цистита и пиелонефрита.
Хирургическое лечение проводится в первые месяцы жизни ребенка. Выделяют три вида оперативных вмешательств:
■ реконструктивно-пластические операции, направленные на закрытие дефекта мочевого пузыря и брюшной стенки собственными тканями;
■ пересадка треугольника мочевого пузыря вместе с устьями в сигмовидную кишку (в настоящее время выполняется крайне редко);
■ формирование искусственного ортотопического мочевого резервуара из участка подвздошной кишки.
Контрактура шейки мочевого пузыря - порок развития, характеризующийся избыточным развитием соединительной ткани в данной анатомической области. Клиническая картина зависит от степени выраженности фиброзных изменений в шейке мочевого пузыря и связанных с ними нарушений мочеиспускания. Диагностика данной аномалии основана на результатах инструментального исследования (урофлоуметрия в сочетании с цистоманометрией), уретрографии и уретроцистоскопии с биопсией шейки мочевого пузыря. Лечение эндоскопическое, заключается в рассечении или иссечении рубцовых тканей.
5.4. АНОМАЛИИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
К порокам развития мочеиспускательного канала относятся:
■ гипоспадия;
■ эписпадия ;■ врожденные клапаны, облитерации, стриктуры, дивертикулы и кисты уретры;
■ гипертрофия семенного бугорка;
■ удвоение уретры;
■ уретро-прямокишечные свищи;
■ выпадение слизистой мочеиспускательного канала.
Гипоспадия - врожденное отсутствие участка переднего отдела мочеиспускательного канала с замещением недостающей части плотным соединительнотканным тяжом (хордой) и искривлением полового члена назад, в сторону мошонки. Данная аномалия встречается с частотой 1 : 250-300 новорожденных. По сути, гипоспадия сочетается с аномальным строением полового члена. Он, как правило, анатомически недоразвит, маленький, тонкий, сильно изогнут в дорсальном направлении. Изгиб особенно выражен при эрекции. Угол искривления может быть настолько велик, что половая жизнь становится невозможной. Обычно крайняя плоть расщеплена и покрывает головку в виде капюшона. Может иметь место меатостеноз.
Выделяют головчатую (наиболее частая), венечную, стволовую, мошоночную и промежностную гипоспадию. Первые две формы наиболее легкие и мало отличаются друг от друга. Они характеризуются расположением наружного отверстия уретры на уровне головки или венечной борозды и незначительным искривлением полового члена.
Стволовая форма характеризуется расположением наружного отверстия уретры в разных частях полового члена. Чем проксимальнее оно эктопировано, тем более выражено искривление органа. За счет изгиба и меатостеноза опорожнение мочевого пузыря затруднено, струя слабая, направлена книзу.
Наиболее тяжелыми являются мошоночная и промежностная формы гипо-спадии. Для них характерны резкое недоразвитие и искривление пениса и выраженное нарушение мочеиспускания, которое возможно только в положении сидя. Новорожденных с мошоночной гипоспадией иногда ошибочно принимают за девочек или ложных гермафродитов.
Отдельной формой является так называемая «гипоспадия без гипоспадии», при которой наружное отверстие уретры находится в обычном месте на головке полового члена, но сама она значительно укорочена. Между укороченной уретрой и нормальной длины половым членом располагается плотный соединительнотканный тяж (хорда), который делает пенис резко искривленным в дорсальном направлении.
Крайне редко встречается женская гипоспадия, при которой расщепляется задняя стенка уретры и передняя стенка влагалища. Она может сопровождаться стрессовым недержанием мочи.
Диагноз гипоспадии устанавливают при объективном исследовании. В ряде случаев бывает трудно отличить мошоночную и промежностную гипоспадию от женского ложного гермафродитизма. В таких случаях необходимо определить генетический пол ребенка. Лучевые методы позволяют выявить наличие и тип строения внутренних половых органов.
Оперативное лечение показано при всех формах данной аномалии и выполняется в первые годы жизни ребенка. При головчатой и венечной гипоспадии
операцию проводят при значительном искривлении головки полового члена и/ или меатостенозе. Для коррекции более тяжелых форм гипоспадии предложено много различных методов оперативного лечения. Все они направлены на достижение двух основных целей: создание недостающей части уретры с формированием ее наружного отверстия в нормальном анатомическом положении и выпрямление полового члена за счет иссечения соединительнотканных рубцов (хорды). Прогноз при своевременно выполненной пластической операции благоприятный. Достигаются хороший косметический эффект, нормальное мочеиспускание, сохранность половой и репродуктивной функции.
Эписпадия - врожденное расщепление по передней поверхности всего или части мочеиспускательного канала. Открытый кпереди данный участок уретры вместе с пещеристыми телами создают характерный желобок, проходящий по дорсальной части полового члена. Данная аномалия встречается гораздо реже, чем гипоспадия, и в среднем выявляется у 1 из 50 тыс. новорожденных. Соотношение между мальчиками и девочками составляет 3 : 1.
У мальчиков различают три вида эписпадии: головчатую, стволовую и тотальную. Эписпадия головки полового члена характеризуется тем, что передняя стенка уретры расщеплена до венечной бороздки. Половой член незначительно искривлен и приподнят вверх. Мочеиспускание и эрекция при данной форме эписпадии обычно не нарушены.
Стволовая форма характеризуется тем, что передняя стенка уретры расщеплена на протяжении всего полового члена - до области перехода кожи в лобковую область. При данной форме эписпадии отмечается расщепление лобкового симфиза, а иногда и расхождение мышц живота. Половой член укорочен и изогнут в сторону передней брюшной стенки. Отверстие уретры имеет форму воронки. При мочеиспускании струя направлена вверх, моча разбрызгивается, что приводит к намоканию одежды. Половая жизнь невозможна, так как половой член небольших размеров и во время эрекции сильно искривлен.
Тотальная (полная) эписпадия кроме расщепления передней стенки уретры характеризуется расщеплением сфинктера мочевого пузыря. Уретра имеет вид воронки и расположена сразу под лоном. Эта форма характеризуется недержанием мочи из-за недоразвития сфинктера мочевого пузыря. Постоянное подтекание мочи приводит к раздражению кожи в области мошонки и промежности, развивается дерматит, нарушается нормальная социальная адаптация ребенка в обществе сверстников. Отмечается недоразвитие полового члена и мошонки.
Эписпадия девочек встречается реже, чем у мальчиков. Выделяют три ее формы. Клиторная эписпадия, характеризуется только расщеплением клитора. Наружное отверстие уретры смещено вверх и открывается над ним. Мочеиспускание не нарушено.
При субсимфизарной форме отмечается расщепление уретры до шейки мочевого пузыря и расщепление клитора. Наиболее тяжелой является полная эпис-падия, при которой отсутствуют передняя стенка мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, а наружное отверстие уретры располагается позади лобкового симфиза. Отмечается расщепление лонного сочленения и сфинктера мочевого пузыря, что проявляется утиной походкой и недержанием мочи.
У большинства больных с эписпадией емкость мочевого пузыря уменьшена, наблюдается ПМР.
Оперативное лечение эписпадии проводится в первые годы жизни. Оно заключается в реконструкции уретры и устранении искривления полового члена.
Врожденные клапаны уретры - наличие в ее проксимальном отделе выраженных складок слизистой, выступающих в просвет мочеиспускательного канала в виде перемычек. Данная аномалия чаще встречается у мальчиков и составляет 1 на 50 тыс. новорожденных. Клапаны уретры нарушают нормальное мочеиспускание, затрудняют опорожнение мочевого пузыря, приводят к появлению остаточной мочи, развитию гидроуретеронефроза и хронического пиелонефрита. Лечение клапанов уретры эндоскопическое. Выполняется их ТУР.
Врожденная облитерация мочеиспускательного канала встречается крайне редко, всегда сочетается с другими аномалиями, часто не совместимыми с жизнью.
Врожденная стриктура уретры - редкая аномалия, при которой имеется руб-цовое сужение ее просвета, приводящее к нарушениям мочеиспускания.
Врожденный дивертикул уретры - также редкий порок развития, заключающийся в наличии мешковидного выпячивания задней стенки мочеиспускательного канала. Чаще локализуется в переднем отделе уретры. Проявляется дизурией и выделением капель мочи после окончания акта мочеиспускания. Диагноз устанавливается на основании уретрографии и уретроскопии, микци-онной цистоуретерографии. Лечение заключается в иссечении дивертикула.
Врожденные кисты уретры развиваются в результате облитерации выводных отверстий бульбоуретральных желез. Преимущественно локализуются в области луковицы мочеиспускательного канала. Их удаляют оперативным путем.
Гипертрофия семенного бугорка - врожденная гиперплазия всех элементов семенного бугорка. Вызывает обструкции уретры и появление эрекции во время мочеиспускания. Диагностируется путем уретроскопии и ретроградной уретрогра-фии. Лечение заключается в ТУР гипертрофированной части семенного бугорка.
Удвоение уретры - редкий порок развития. Оно бывает полным и неполным. Полное удвоение сочетается с удвоением полового члена. Чаще встречается неполное удвоение уретры. В большинстве случаев дополнительный мочеиспускательный канал заканчивается слепо. Дополнительная уретра всегда имеет недоразвитое пещеристое тело.
Уретро-прямокишечные свищи - редкий порок развития, который почти всегда сочетается с атрезией заднего прохода. Возникает в результате недоразвития мочепрямокишечной перегородки.
Выпадение слизистой мочеиспускательного канала - также редкая аномалия. Выпавшая слизистая из-за нарушения микроциркуляции имеет синюшный оттенок, иногда кровоточит. Лечение оперативное.
5.5. АНОМАЛИИ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Аномалии яичек
Пороки развития яичек подразделяются на аномалии количества, структуры и положения. К аномалиям количества относятся:
Анорхизм - врожденное отсутствие обоих яичек. Сочетается с недоразвитием других половых органов. Дифференциальный диагноз с двусторонним абдоминальным крипторхизмом проводят на основании сцинтиграфии яичек, КТ, МРТ и лапароскопии. Лечение заключается в назначении заместительной гормональной терапии.
Монорхизм - врожденное отсутствие одного яичка, его придатка и семявы-носящего протока. Следует отличать от одностороннего абдоминального крип-торхизма, используя аналогичные методы диагностики, как и при анорхизме. С косметической целью возможно протезирование яичка.
Полиорхизм - крайне редкая аномалия, характеризующаяся наличием добавочного яичка. Оно располагается рядом с основным, обычно недоразвито и, как правило, не имеет придатка и семявыносящего протока. В связи с высоким риском малигнизации целесообразно его удаление.
Синорхизм - врожденное сращение обоих не опустившихся из брюшной полости яичек. Лечение оперативное. Выполняется их разъединение и низведение в мошонку.
К аномалиям структуры относится гипоплазия яичка - его врожденное недоразвитие. Диагностируется при объективном осмотре (в мошонке пальпируются резко уменьшенные яички), с помощью лучевых и радионуклидных методов исследования. В лечении, особенно при двустороннем процессе, используют заместительную гормонотерапию.
К аномалиям положения яичек относятся:
Крипторхизм - порок развития (от греч. kriptos - скрытый и orchis - яичко), при котором отмечается неопущение в мошонку одного или обоих яичек. Час-
тота крипторхизма у доношенных новорожденных мальчиков составляет 3 %, а у недоношенных увеличивается в 10 раз. Крипторхизм в 25-30 % случаев сочетается с аномалиями других органов.
Ненормальное положение яичка приводит к его анатомо-функциональ-ной недостаточности вплоть до атрофии. Причиной наиболее значимого осложнения крипторхизма - бесплодия - является изменение температурного режима яичка. Сперматоген-ная функция существенно нарушается даже при незначительном повышении его температуры. Кроме того, риск ма-лигнизации неопущенного яичка в отличие от нормально расположенного значительно возрастает.
В зависимости от степени неопущения различают абдоминальную и паховую формы крипторхизма

Рис. 5.37. Формы крипторхизма и эктопии яичка:
1 - нормально расположенное яичко; 2 - задержка яичка перед входом в мошонку; 3 - паховая эктопия; 4 - паховый крип-торхизм; 5 - абдоминальный крипторхизм; 6 - бедренная эктопия

Рис. 5.38. КТ малого таза. Абдоминальный крипторхизм (1). Левое яичко располагается в брюшной полости рядом с мочевым пузырем (2)
(рис. 5.37). Данный порок развития может быть односторонним и двусторонним, истинным и ложным. Ложный (псевдокрипторхизм) отмечается при чрезмерной подвижности яичка, когда оно в результате сокращения мышцы, поднимающей яичко (т. cremaster), плотно подтягивается к наружному паховому кольцу или даже погружается в паховый канал. В расслабленном состоянии его можно аккуратными движениями низвести в мошонку, однако оно часто возвращается обратно.
Диагноз устанавливают на основании данных физикального исследования, сонографии, КТ (рис. 5.38),
сцинтиграфии яичек и лапароскопии. На основании этих же методов криптор-хизм дифференцируют от анорхизма, монорхизма и эктопии яичка.
Консервативное лечение показано при расположении яичка в дистальной части пахового канала. Используют гормональную терапию хорионическим го-надотропином. Оперативное лечение проводится в первые годы жизни ребенка при неэффективности гормональной терапии. Оно заключается во вскрытии пахового канала, мобилизации яичка, семенного канатика и низведении его в мошонку с фиксацией в данном положении (орхипексия).
Эктопия яичка - врожденный порок развития, при котором оно располагается в различных анатомических областях, но не по ходу своего эмбрионального пути в мошонку. Этим данная аномалия отличается от крипторхизма. В зависимости от локализации яичка различают паховую, бедренную, промежностную и перекрестную эктопию (см. рис. 5.37). Лечение оперативное - низведение яичка в соответствующую половину мошонки.
Прогноз для развития яичек при крипторхизме и эктопии благоприятный, если операция выполнена в первые годы жизни ребенка.
Аномалии полового члена
Врожденный фимоз - врожденное сужение отверстия крайней плоти, не позволяющее обнажить головку полового члена. До 3 лет у мальчиков в большинстве случаев регистрируется физиологический фимоз. В случае выраженного сужения крайней плоти прибегают к ее круговому иссечению (циркумцизии).
Скрытый половой член - чрезвычайно редкая аномалия, при которой нормально развитые кавернозные тела скрыты окружающими тканями мошонки и кожи лобковой области. Половой член, как правило, уменьшен в размере, кавернозные тела определяются только при пальпации в складках окружающей кожи.
Эктопия полового члена - крайне редкая аномалия, при которой он имеет небольшие размеры и располагается позади мошонки. Лечение оперативное: выполняется перемещение полового члена в нормальное положение.
Удвоенный половой член (дифаллия) - также редкий порок развития. Удвоение может быть полным, когда имеются два половых члена с двумя мочеиспускательными каналами, и неполным - два половых члена с уретральным желобом на поверхности каждого. Оперативное лечение заключается в удалении одного из менее развитых половых членов.
Казуистикой является агенезия полового члена, которая, как правило, сочетается с другими не совместимыми с жизнью аномалиями.
Контрольные вопросы
1. Приведите классификацию аномалий почки.
2. В чем различие между мультикистозом и поликистозом почек?
3. Какой должна быть лечебная тактика при простой кисте почки?
4. Какие существуют виды эктопии устья мочеточника?
5. В чем сущность закона Вейгерта-Мейера?
6. В чем состоит клиническое значение уретероцеле?
7. Какие встречаются аномалии урахуса?
8. Перечислите виды гипоспадии.
9. Приведите формы крипторхизма и эктопии яичка.
10. Какие аномалии полового члена вам известны? Что такое врожденный фимоз?
Клиническая задача 1
Больной, 50 лет, обратился с жалобами на периодически возникающие тупые боли в левом фланге живота и поясничной области. За последние месяцы в левом подреберье самостоятельно стал прощупывать эластическое, округлое, легко смещаемое образование. При этом повышения температуры тела, нарушений мочеиспускания, изменения цвета мочи и других симптомов не отмечал. Обратился к семейному врачу. Назначенные им лабораторные анализы оказались нормальными, после чего была выполнена мультиспиральная КТ брюшной полости (рис. 5.39).
Какой вы поставите диагноз? Необходимы ли другие методы исследования для его подтверждения? Какой метод лечения избрать?
Клиническая задача 2
Больная, 25 лет, обратилась с жалобами на тупые боли в поясничной области слева, учащенное болезненное мочеиспускание. Такие явления отмечает в течение нескольких месяцев. Пальпаторно почки не определяются. Анализы крови и мочи не изменены. УЗИ выявило округлой формы небольших размеров

Рис. 5.39. Мультиспиральная КТ почек с контрастированием больного 50 лет

Рис. 5.40. Экскреторная урограмма больной 25 лет. Левый мочеточник заканчивается булавовидным расширением
гипоэхогенное образование в области шейки мочевого пузыря. Больной выполнена экскреторная урограмма (рис. 5.40).
Дайте интерпретацию экскреторной урограммы. Каков диагноз? Какую тактику лечения следует выбрать?
Клиническая задача 3
Родители мальчика в возрасте 9 месяцев обратились к урологу с жалобой на отсутствие у ребенка левого яичка в мошонке. С их слов мальчик родился недоношенным и яичко отсутствовало с момента рождения. При объективном осмотре выявлено, что наружное отверстие уретры расположено типично, складчатость мошонки сохранена. Правое яичко определяется в своем обычном месте, левое пальпируется в центре пахового канала.
Поставьте ребенку диагноз. Требуется ли лечение? Если да, то в каком возрасте его следует проводить?
ГЛАВА 6 ГИДРОНЕФРОТИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ
ГИДРОНЕФРОТИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ
Гидронефротическая трансформация - патологическое состояние, при котором происходит постепенное расширение чашечно-лоханочной системы почки с уменьшением количества функционирующей паренхимы в результате нарушения оттока мочи по мочеточнику. В зависимости от уровня расположения препятствия по ходу мочеточника различают гидронефроз, когда сужен лоханочно-мочеточниковый сегмент, и гидроуретеронефроз, когда обструкция локализуется в нижележащих отделах мочеточника и он расширяется вместе с чашечно-лоха-ночной системой почки.
6.1. ГИДРОНЕФРОЗ
Гидронефроз (греч. hydor - вода, nephros - почка) - заболевание почки, обусловленное обструкцией лоханочно-мочеточникового соустья различного гене-за, приводящее к нарушению оттока мочи и расширению чашечно-лоханочной системы почки. Увеличение внутрилоханочного давления приводит к постепенному сдавливанию паренхимы почки, нарушению в ней микроциркуляции, развитию фиброзной ткани с исходом в атрофию органа.
Эпидемиология. Гидронефроз встречается с частотой 3 случая на 100 000 населения, а среди заболеваний почек занимает 6-е место. Он чаще наблюдается у женщин, преимущественно в возрасте от 25 до 35 лет, и в большинстве случаев носит односторонний характер.
Этиология и патогенез. Различают врожденный (первичный) и приобретенный гидронефроз. Врожденный гидронефроз развивается в результате аномалии лоханки, мочеточника и сосудов почки. Основными причинами его являются стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, формирующиеся в результате его сегментарной гипоплазии или аплазии, эмбриональные спайки, приводящие к сдавливанию мочеточника, образованию его фиксированных перегибов, и нижнеполярные сосуды. Последние могут располагаться по отношению к лоханке и мочеточнику спереди (вентрально) или сзади (дорсально).
Вызывающие гидронефроз нижнеполярные сосуды почки всегда располагаются вентрально. Однако сдавливание мочеточника при такой сосудистой аномалии происходит не всегда. На вероятность развития такого рода обструкции влияют величина нижнеполярных артерий и вен, уровень их отхождения от аорты и полой вены, месторасположение и близость их к лоханочно-мочеточниково-му сегменту. Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента возникает в результате непосредственной компрессии ими мочеточника или постоянного воздействия на него пульсирующей артерии. В ряде случаев врожденные стриктуры
лоханочно-мочеточникового сегмента сочетаются с аномальными сосудами почки или являются следствием их постоянного механического воздействия на данную область.
Таким образом, рубцовые сужения лоханочно-мочеточникового сегмента и сдавливание мочеточника извне вентрально расположенными по отношению к нему нижнеполярными сосудами почки, а также их сочетание являются основными причинами развития врожденного гидронефроза.
Приобретенный гидронефроз является осложнением таких заболеваний, как мочекаменная болезнь, опухоль лоханки и мочеточника, повреждения мочевых путей и др. В патогенезе его развития одну из основных ролей играет периуре-терит со сдавливанием лоханочно-мочеточникового сегмента. Особенно характерен этот механизм для больных, страдающих нефролитиазом. Камни лоханки или лоханочно-мочеточниковый сегмент, кроме функциональных нарушений, приводят к развитию морфологических изменений, появляющихся вследствие воздействия камня на стенку лоханки и мочеточника. Рубцовые сужения мочеточника возникают также после эндоскопических и открытых оперативных вмешательств в данной области. Склеротические изменения не только суживают просвет мочеточника, но и вызывают образование его фиксированных перегибов, увеличивающих степень обструкции.
Возникшая обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента вначале приводит к пиелоэктазии. Лоханка за счет своей эластичности расширяется и тем самым в течение определенного, иногда длительного времени может компенсировать повышение внутрилоханочного давления. На начальных стадиях развития гидронефроза лоханка, расширяясь, служит буфером, защищая почку от нарастающего давления в ее полостной системе. В дальнейшем компенсаторная гипертрофия мышечных элементов лоханки переходит в гипотрофию с переносом процесса на чашечки и ткань почки. Нарушение эвакуации мочи при продолжающейся ее секреции приводит к еще большему увеличению внутри-лоханочного давления и влиянию его на сосочки, форникальные зоны и паренхиму. В дальнейшем происходит атрофия гладких мышц лоханки и чашечек, значительное их расширение, истончение почечной паренхимы с полным замещением нефронов соединительной тканью. Такая почка представляет собой соединительнотканный мешок, иногда достигающий огромных размеров (рис. 61, см. цв. вклейку), содержащий 5 л и более жидкости, отдаленно напоминающей мочу.
Классификация. В настоящее время существует несколько классификаций гидронефроза. В нашей стране наибольшее распространение получила классификация, предложенная Н. А. Лопаткиным (1969). Согласно ей выделяют три стадии гидронефроза:
I - начальная - наблюдается расширение только лоханки (пиелоэктазия);
II - выраженных проявлений - расширение лоханки и чашечек в сочетании со снижением функции почки;
III - терминальная - атрофия почечной паренхимы, резкое снижение функции почки или ее отсутствие.
Симптоматика и клиническое течение. Заболевание часто протекает бессимптомно и выявляется при случайном обследовании. Больные, несмотря
на наличие у них выраженного гидронефроза, длительное время считают себя здоровыми. Встречаются пациенты, которые в связи с болевым синдромом в пояснице долго лечились по поводу радикулита или пояснично-крестцового остеохондроза. Клиническая картина гидронефроза отличается разнообразием. Проявления заболевания значительно варьируют и зависят не только от стадии, но и от причины обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента. Характерными симптомами являются боли в поясничной области, пальпируемое в подреберье опухолевое образование, изменения со стороны мочи.
Больные жалуются на боли различного характера в соответствующей поясничной области. Интенсивность их может варьировать в широких пределах: от тупых ноющих до сильных приступообразных по типу почечной колики. Причиной болей является постепенное повышение внутрилоханочного давления и нарушение микроциркуляции почечной паренхимы. У больных с гидронефрозом, имеющих вторичные камни в полостной системе почки, могут наблюдаться приступы почечной колики, обусловленные обструкцией лоханочно-мочеточ-никового сегмента камнем. Для врожденного гидронефроза характерны тупые боли или тяжесть в области почки, что связано с медленным и постепенным расширением лоханки и чашечек. При вторичных стриктурах лоханочно-мочеточникового сегмента, особенно обусловленных мочекаменной болезнью, боли могут значительно усиливаться и даже приобретать характер почечной колики в результате смещения камня и обтурации им лоханочно-мочеточникового сегмента. В редких случаях при гидронефрозе может иметь место макрогематурия, обусловленная разрывами форниксов на фоне резкого повышения внутрилоха-ночного давления. Присоединение вторичной инфекции может сопровождаться усилением боли, повышением температуры тела с ознобом. Двусторонний гидронефроз ведет к развитию хронической почечной недостаточности с соответствующей клинической симптоматикой.
Диагностика. Подробно собранный анамнез, характер жалоб больного и данные объективного исследования позволяют заподозрить гидронефротическую трансформацию. Пальпаторное определение почки возможно при ее больших размерах у лиц астенического телосложения. В ряде случаев гидронефроз мо-
жет достигать огромных размеров, занимая весь соответствующий фланг живота, а иногда распространяться на противоположную сторону (рис. 6.1). Макропрепарат удаленной почки - терминальный гидронефроз (рис. 61, см. цв. вклейку).
Изменения в анализах мочи при асептическом гидронефрозе отсутствуют. Гематурия регистрируется при разрывах форниксов на фоне повышения внутрилоханочного давления. Лейкоцитурия является следствием присоединения вторичной инфекции.

Рис. 6.1. КТ почек. Огромных размеров терминальный гидронефроз справа (стрелки)

Рис. 6.2. Сонограмма. Гидронефроз
Сонография при гидронефрозе - самый доступный, эффективный и малоинвазивный метод исследования. Благодаря ее широкому распространению бессимптомно протекающий гидронефроз стал выявляться значительно чаще и на более ранних стадиях своего развития. Характерными сонографическими признаками гидронефроза являются увеличение размеров почки, разной степени выраженности расширение лоханки и чашечек с истончением паренхимы органа (рис. 6.2).
Обзорная и экскреторная урография и КТ с контрастированием мочевых путей являются основными методами диагностики гидронефроза, которые позволяют выявить его причину, стадию заболевания и состояние противо-
положной почки. Наблюдается замедленное выделение контрастного вещества пораженной почкой. Визуализация мочевых путей происходит поэтапно с удлиненным временным интервалом: сначала контраст появляется в различных

Рис. 6.3. Экскреторная урограмма. Левосторонний гидронефроз (стрелка)

Рис. 6.4. Экскреторная урограмма. Правосторонний гидронефроз. Краевой psoas-симптом (стрелка)

Рис. 6.5. Экскреторная урограмма. Множественные горизонтальные уровни контрастного вещества в расширенных чашечках левой почки. Гидронефроз III степени слева (стрелка)
группах чашечек, затем заполняет часть лоханки, и только к 40-60-й минуте, а иногда и позже появляется отчетливое контрастирование расширенной чашечно-лоханочной системы. Мочеточник ниже места обструкции слабо контрастирован или вовсе не определяется (рис. 6.3). В тех случаях, когда тень его отчетлива, в пиелоуретеральном сегменте может выявляться поперечный дефект наполнения, обусловленный нижнеполярным сосудистым пучком. На определенном этапе расширения лоханка становится отдавленной прилежащей к ней т. psoas major, что проявляется линейным уплощением ее медиального края в соответствии с ходом поясничной мышцы (положительный psoas-симптом) (рис. 6.4). Дальнейшее увеличение и большее напряжение лоханки приводят к исчезновению данного симптома. Признаками гидронефроза III стадии являются значительные размеры почки, крайне
запоздалое выделение контрастного вещества с образованием горизонтальных уровней в шарообразно расширенных чашечках (рис. 6.5).
Терминальный гидронефроз с атрофией почечной ткани характеризуется отсутствием выделения контрастного вещества на стороне поражения. При

Рис. 6.6. Мультиспиральная КТ.
Правосторонний гидронефроз: а - аксиальная проекция; б - фронтальная проекция
вторичном гидронефрозе может быть выявлено вызвавшее его заболевание (тень конкремента, дефект наполнения в результате опухоли и др.).
В сомнительных случаях при отсутствии выраженного расширения чашеч-но-лоханочной системы: почки по данным сонографии и экскреторной урогра-фии целесообразно их выполнение с предварительным введением диуретиков. Это исследование, называемое фармакосоноили урография, позволяет получить более тугое заполнение лоханки и установить или исключить диагноз гидронефроза.
Определить локализацию и протяженность сужения мочеточника позволяет мультиспиральная КТ (рис. 6.6), в том числе с трехмерной реконструкцией изображения (рис. 6.7), и ретроградная уретеропиелография.
Кроме того, цистоскопия и ретроградная уретеропиелография позволяют исключить любую другую патологию мочеточника и его устья. Однако данное исследование является инвазивным и таит в себе опасность развития прежде всего инфекционных осложнений вследствие избыточного введения контрастного вещества, приводящего к повышению внутрилоханочного давления и возникновению лоханочно-почечных рефлюксов. Поэтому цистоскопию и ретроградную уретеропиелографию следует производить на операционном столе непосредственно перед выполнением пластической операции по поводу гидронефроза. По окончании исследования в мочеточник может быть установлен стент, который в послеоперационном периоде будет моделировать лоханочно-мочеточниковый анастомоз и дренировать почку.
Антеградная пиелоуретерография при гидронефрозе выполняется редко. К ней следует прибегать при отсутствии функции почки по данным экскреторной урографии и в тех случаях, когда у больного уже имеется нефростоми-ческий дренаж.
Аортография и почечная артерио-графия позволяют оценить состояние сосудистой системы почки и выявить аномальные почечные сосуды, прежде всего, идущие к нижнему полюсу почки и являющиеся причиной гидронефроза (рис. 6.8, 6.9). Данное исследование в фазе экскреции контрастного вещества позволяет обнаружить расширенные чашечки и лоханку, проецирующуюся на место прохождения нижнеполярной почечной артерии. Артериография дает информацию об ангиоархитектони-ке почки, особенно если планируется расширенная пластическая операция с возможной ее резекцией, по ее результатам можно также судить о степени обеднения сосудистого русла при терминальном гидронефрозе при решении вопроса о возможном удалении почки.

Рис. 6.7. Мультиспиральная КТ с трехмерной реконструкцией. Сужение лоханочно-мочеточникового сегмента справа (1), гидронефроз (2)

Рис. 6.8. Трансфеморальная аортограмма.
Нижнеполярная артерия справа (стрелка)

Рис. 6.9. Почечная артериограмма. Фаза экскреции контрастного вещества справа. Гидронефроз (стрелка), вызванный нижнеполярной почечной артерией
МРТ также позволяет оценить состояние верхних мочевых путей. При исследовании в обычном режиме можно уточнить степень расширения чашечно-лоханочной системы и толщину ее паренхимы. МРТ является высокоинформативным методом, позволяющим оценить функцию почек и получить четкое изображение мочевых путей (рис. 6.10).
МРТ можно выполнить в разных режимах, в том числе не только получить изображение почек и их сосудов, но и произвести виртуальную уретеропиело-скопию.
Функциональное состояние почек и верхних мочевых путей можно уточнить с помощью радиоизотопныx исследований (ренография, динамическая
и статическая сцинтиграфия, непрямая почечная ангиография), позволяющих оценить степень секреции радиофармпрепарата в почках и экскреции его по верхним мочевым путям, сохранность почечной паренхимы и состояние ее кровоснабжения. Чаще применяется динамическая сцинтиграфия. При начальных стадиях гидронефроза, когда функция почки сохранена или незначительно снижена, наблюдается только нарушение экскреции радиофармпрепарата. На сцинтиграмме определяется обструктивный тип кривой (рис. 6.11).
При значительном нарушении оттока мочи экскреторная фаза может

Рис. 6.10. МРТ.
Сужение лоханочно-мочеточникового сегмента справа, гидронефроз (стрелка)

Рис. 6.11. Сцинтиграмма почек (а), ренограмма (б). Обструктивный тип кривой справа. Гидронефроз
отсутствовать. По мере снижения функции почки изменения происходят и в секреторной фазе, а при терминальной стадии гидронефроза над почкой регистрируется афункциональная кривая.
Для оценки состояния почечных сосудов, определения их резервных возможностей выполняется непрямая почечная ангиография, которая позволяет сравнить гемодинамические нарушения почек с уродинамическими изменениями.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику гидронефроза следует проводить прежде всего с аномалиями, опухолями, кистами почек. Правильно установить диагноз позволяют УЗИ, экскреторная урография и мультиспиральная КТ с контрастированием. Наибольшие сложности возникают при дифференциальной диагностике гидронефроза и парапельвикальных кист. В обоих случаях при УЗИ определяются жидкостные образования в области почечного синуса, что может быть как расширенной почечной лоханкой, так и парапельвикальной кистой. Экскреторная урография, КТ почек с контрастированием и МРТ позволяют установить правильный диагноз. На урограммах при гидронефрозе визуализируются туго заполненные контрастным веществом расширенные чашечки и лоханка. При парапельвикальных кистах чашечки и лоханка не расширены, в ряде случаев может определяться полукруглая деформация контуров лоханки в результате сдавливания ее кистой.
Лечение. Лечение гидронефроза оперативное. Консервативная терапия является его составляющей и направлена на предупреждение и купирование инфекционно-воспалительных осложнений, улучшение функции почки и результатов операции. Выжидательная тактика допустима только при начальных стадиях заболевания, когда имеется небольшое расширение лоханки (пиелоэк-тазия) с нормальным тонусом чашечек.
Больным с обострением хронического пиелонефрита, анурией, обусловленной двусторонним процессом или стриктурой мочеточника единственной
почки, а также с целью определения резервных возможностей почки при поздних стадиях гидронефроза предварительно выполняется чрескожная пункци-онная нефростомия.
Восстановление проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента можно осуществить посредством эндоскопической реканализации суженного участка или путем реконструктивно-пластической операции, которая в последнее время все чаще производится эндовидеохирургическим способом, в том числе с применением роботассистированной техники.
Эндоскопическая коррекция сужения лоханочно-мочеточникового сегмента выполняется в рентген-операционной и включает: баллонную дилатацию, эндоуретеротомию и стентирование патологического участка лоханочно-мо-четочникового сегмента специальными расширяющими просвет мочеточника стентами. К преимуществам эндоскопических вмешательств относится их малая травматичность, однако они не являются радикальными, так как рубцовые ткани при их выполнении полностью не удаляются. Это делает показания к ним ограниченными, а эффективность сомнительной. Эндоскопические вмешательства показаны при коротких (менее 0,5 см), прежде всего послеоперационных сужениях лоханочно-мочеточникового сегмента, небольших размерах лоханки, особенно при наличии в ней камня. Эндоуретеротомию можно выполнить из ретроградного (трансуретрального) или антеградного (чрескожного) доступа. В первом случае производится уретероскопия, а во втором - нефроскопия. Антеградный доступ является более предпочтительным, так как суженный участок мочеточника при таком подходе наиболее доступен, а значительно большие размеры нефроскопа по сравнению с уретероскопом расширяют возможности операции и облегчают ее проведение. Ее осуществляют под ультразвуковым и/или рентгенологическим контролем и начинают с чрескожной пункции лоханки через верхнюю или нижнюю чашечку. Затем свищевой ход бужируют и по нему вводят нефроскоп. Производят осмотр чашечно-лоханочной системы, оценивают степень сужения лоханочно-мочеточникового сегмента. Имеющиеся в лоханке камни разрушают, а их фрагменты удаляют через тубус нефроскопа. Через суженный участок проводят направляющую струну, по которой холодным ножом, реже электродом, рассекают рубцово суженный участок мочеточника. Рассечение производят по задней или заднелатеральной поверхности мочеточника до парауретеральной жировой клетчатки. В дополнение может быть выполнена баллонная дилатация лоханочно-мочеточникового сегмента. Операция заканчивается установкой расширяющего мочеточник эндоуретеротомического стента. Эндоуретеротомию следует выполнять с особой осторожностью при наличии рядом расположенных нижнеполярных сосудов во избежание их повреждения.
Реконструктивно-пластические операции при сужении лоханочно-моче-точникового сегмента применяются в течение более 100 лет. За данный период многие из них стали достоянием истории. Проверку временем выдержали только наиболее эффективные, отвечающие следующим основным условиям:
радикальное иссечение рубцово измененного участка лоханочно-мочеточ-никового сегмента и окружающих фиброзных тканей;
создание широкого анастомоза между неизмененными участками верхних мочевыводящих путей;
нивелирование обструктивного действия нижнеполярных сосудов почки с сохранением их целостности.
В настоящее время резекция пиелоуретерального сегмента по Андерсену-Хайн-су с антевазальной транспозицией пиело-уретерального анастомоза является операцией выбора при гидронефрозе, так как наиболее полно отвечает вышеуказанным требованиям. Это подтверждается многолетним опытом применения ее во всем мире при высокой эффективности полученных результатов.
Операцию по Андерсену-Хайнсу выполняют как открытым, так и эндови-деохирургическим доступом. При открытой операции производится люмбото-мия под XII ребром или в вышележащих межреберьях, обнажается забрюшин-ное пространство, брюшина отслаивается и отводится медиально. Выделяется нижняя половина почки, лоханка и верхняя треть мочеточника, а также (при его наличии) аккуратно мобилизуется и отделяется от лоханки нижнеполярный сосудистый пучок. Осуществляется резекция измененного лоханочно-мочеточ-никового сегмента и части расширенной лоханки. На введенном заранее или во время операции в мочеточник стенте формируется лоханочно-мочеточни-ковый анастомоз узловыми викриловыми швами 4/0 (рис. 49, см. цв. вклейку). При наличии вентрально расположенного нижнеполярного сосудистого пучка анастомоз выполняется антевазально, то есть кпереди от него. Перевязка нижнеполярных почечных сосудов допустима только при значительных изменениях паренхимы нижнего полюса почки, требующих его резекции. Операция заканчивается дренированием послеоперационной раны и ее послойным ушиванием. В ряде случаев дренирование почки дополняется установкой нефростомы.
Значительно реже, при более протяженных сужениях прилоханочного отдела мочеточника или рецидивных стриктурах, применяется пластика мочеточника лоскутом из лоханки по Кальп-де Вирду (рис. 50, см. цв. вклейку) или уретерокаликоанастомоз по Нейверту (рис. 51, см. цв. вклейку).
Все большее распространение во всем мире при оперативном лечении гидронефроза приобретают эндовидеохирургические вмешательства, в том числе с использованием робота. Они могут выполняться из ретроперитонеально-го или трансперитонеального доступа. Последний ввиду лучших технических возможностей используется чаще. Этапы выполнения пластических операций аналогичны этапам при открытом доступе. Преимуществами данного подхода являются значительно меньшая травматичность, хороший косметический эффект и быстрая реабилитация больных.
Нефрэктомия при гидронефрозе выполняется только при атрофии паренхимы и отсутствии функции почки. В настоящее время она преимущественно производится эндовидеохирургическим способом, в том числе с применением роботассистированной техники.
Прогноз. Благоприятный при своевременной диагностике и лечении гидронефроза. Технически правильно и вовремя выполненная операция позволяет остановить процесс разрушения почки и сохранить ее функцию. Бессимптомно длительно протекающий гидронефроз нередко приводит к гибели почки. Прогноз сомнительный при двустороннем процессе или гидронефрозе единственной почки и зависит от степени сохранности паренхимы на момент выполнения пластической операции.
6.2. ГИДРОУРЕТЕРОНЕФРОЗ
Гидроуретеронефроз - заболевание, возникающее в результате обструкции мочеточника на любом его уровне и характеризующееся расширением мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки. В отличие от гидронефроза, в ретенционный патологический процесс при гидроуретеронефрозе вовлекается и мочеточник, развивается гидроуретер. Чем ниже располагается сужение, тем протяженнее участок вовлеченного в обструктивный процесс расширенного мочеточника.
Этиология и патогенез. Гидроуретеронефроз развивается в результате врожденной или приобретенной обструкции мочеточника. К первым относятся врожденные стриктуры, нейромышечная дисплазия мочеточника и аномалии его расположения (ретрокавальный и ретроилиакальный мочеточник) (рис. 43, см. цв. вклейку). Наиболее частой причиной гидроуретеронефроза являются приобретенные стриктуры, облитерации и мочеточниковые свищи. Их можно разделить на посттравматические, послеоперационные, постлучевые, пост-воспалительные и вызванные обструкцией мочеточника извне. Преобладают послеоперационные рубцовые сужения, возникающие после эндоскопических и открытых операций на мочеточнике, а также в результате его ятрогенных повреждений при гинекологических и хирургических оперативных вмешательствах. Нередки также случаи постлучевых сужений мочеточников. Воспалительные стриктуры мочеточников делятся на неспецифические (уретерит, болезнь Ормонда) и специфические (туберкулезные, бильгарциозные). Сдавливание мочеточников с развитием гидроуретеронефроза могут вызывать растущие опухоли рядом расположенных органов: матки, яичника, прямой кишки и др.
Патогенез заболевания тот же, что и при гидронефрозе, с той лишь разницей, что в обструктивный процесс, в том числе и в первую очередь, вовлекается мочеточник.
Симптоматика и клиническое течение. Гидроуретеронефроз проявляется болями ноющего характера в соответствующей поясничной области, которые, как и сам процесс, чаще носят односторонний характер. Двусторонние стриктуры образуются в результате лучевого воздействия. В таких случаях, как и при сужениях мочеточника единственной почки, развивается хроническая почечная недостаточность или такое грозное осложнение, как постренальная анурия. Одним из симптомов травмы мочеточника является развитие мочевого свища. Чаще образуются мочеточниково-кож-ные и мочеточниково-влагалищные свищи. Последние возникают при незамеченном повреждении мочеточников во время гинекологических

Рис. 6.12. Трансабдоминальная сонограмма. Гидроуретеронефроз

Рис. 6.13. Экскреторная урограмма. Правосторонний гидроуретеронефроз
операций. Для них характерно постоянное подтекание мочи из влагалища (недержание мочи) при сохраненном акте мочеиспускания.
Хроническое нарушение оттока мочи приводит к развитию хронического пиелонефрита, вторичного нефросклероза и хронической почечной недостаточности, что является причиной нефрогенной артериальной гипертензии. Она наблюдается у 0-12 % больных.
Диагностика. Обструкции мочеточников диагностируются на основании анамнестических данных (ранее выполненные операции, облучение и др.), клинической картины и данных объективного исследования. В анализах может отмечаться лейкоцит- и эритроцитурия. Повышение в крови содержания мочевины, креатинина и остаточного азота выявляется у больных с гидроуретеро-
нефрозом единственной почки или с двусторонним процессом, осложненных хронической почечной недостаточностью. Диагноз устанавливается на основании ультразвуковых (рис. 6.12), рентгенологических, радионуклидных и эндоскопических методов исследования (рис. 27, см. цв. вклейку), а также МРТ. С помощью экскреторной урографии можно выявить наличие обструкции, ее локализацию, характер, протяженность, степень расширения мочеточника, чашечно-лоханочной системы и количество функционирующей паренхимы, а также функцию противоположной почки (рис. 6.13).
Если по данным экскреторной урографии не удается определить локализацию и протяженность сужения, выполняют антеградную (рис. 6.14) или ретроградную пиелоуретерографию, а при необходимости их сочетают (рис. 6.15).
Мультиспиральная КТ с контрастированием (рис. 6.16) и трехмерным изображением (рис. 6.17) дает хорошее представление о степени расширения мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки, локализации и протяженности сужения (рис. 56, см. цв. вклейку).
МРТпоказана больным с непереносимостью рентгеноконтрастных веществ. В некоторых случаях можно выполнить магнитно-резонансную урографию, которая помогает выявить зону сужения мочеточника и оценить состояние окружающих тканей (рис. 6.18).
Радиоизотопные методы исследования при гидроуретеронефрозе направлены на уточнение функционального состояния почек и верхних мочевых путей. Они позволяют определить количество секреции почками радиофармакологического препарата, прохождение его по мочевыводящим путям, а также оце-

Рис. 6.14. Антеградная пиелоуретерограмма справа. Стриктура тазового отдела мочеточника (1). Гидроуретеронефроз (2)

Рис. 6.15. Анте- и ретроградная уретерограмма слева. Протяженная облитерация мочеточника (1). Гидроуретеронефроз (2)
нить состояние почечной паренхимы. Если функция почки нормальная или незначительно снижена, то при радиоизотопной ренографии и динамической сцинтиграфии выявляется обструктивный тип кривой, а при терминальном гидроуретеронефрозе - афункциональная кривая.
Лечение. Лечение гидроуретеронефроза хирургическое. Оно состоит в ликвидации причины обструкции и восстановлении адекватной проходимости мо-чевыводящих путей. С этой целью применяются малоинвазивные эндоскопические и открытые реконструктивные операции. Эндоскопические операции выполняются при коротких сужениях мочеточника (до 0,5 см) (рис. 27, см. цв. вклейку) и включают трансуретральную оптическую эндоуретеротомию, баллонную дилатацию суженного участка с установкой эндоуретеротомического стента. Преимущество эндоскопических операций - малая травматичность, позволяющая сократить сроки госпитализации и реабилитации больного. Однако они не являются радикальными и требуют дальнейшего динамического наблюдения за пациентом.
При протяженных и рецидивных стриктурах мочеточников показаны радикальные реконструктивно-пластические операции. В зависимости от локализации

Рис. 6.16. Мультиспиральная КТ с контрастированием. Стриктура тазового отдела мочеточника (стрелка). Гидроуретеронефроз

Рис. 6.17. Мультиспиральная КТ с трехмерным построением изображения. Стриктура тазового отдела левого мочеточника (стрелка). Гидроуретеронефроз
и протяженности сужения после резекции патологически измененной части мочеточника производятся различные виды пластических операций. При образовавшихся дефектах мочеточника не более 3-4 см может быть выполнено сшивание его концов между собой (уретероуретероанастомоз) или его проксимального конца с мочевым пузы-
рем (прямой уретероцистоанастомоз). Имплантация мочеточника в мочевой пузырь осуществляется по антиреф-люксной методике с образованием субмукозного тоннеля по Политано- Лидбеттеру (рис. 52, см. цв. вклейку).
Вследствие преимущественной локализации сужений, облитераций и свищей мочеточника в его тазовом отделе и образовании протяженных дефектов после их иссечения, наибольшее распространение в клинической урологии получила операция Боари (непрямой уретероцистоанастомоз). Она заключается в выкраивании хорошо кровоснабжаемого, с широким основанием пирамидального лоскута из стенки мочевого пузыря. Лоскут откидывается вверх по направлению к мо-

Рис. 6.18. Магнитно-резонансная урограмма. Облитерация тазового отдела правого мочеточника (1). Гидроуретеронефроз (2)
четочнику, боковые части его сшиваются между собой с образованием трубки, которая сшивается с проксимальным концом мочеточника. Таким образом за счет свернутой в виде трубки части стенки мочевого пузыря ликвидируются дефекты мочеточника длиной до 12 см (рис. 53, см. цв. вклейку). При более протяженных сужениях мочеточника или двустороннем процессе, которые часто возникают после лучевой терапии, выполняется односторонняя (рис. 54, см. цв. вклейку) или двусторонняя кишечная пластика мочеточников (рис. 55, см. цв. вклейку). В редких случаях может быть осуществлена аутотрансплантация почки.
Гидроуретеронефроз, вызванный обструкцией тазовых отделов мочеточника растущей опухолью женских половых органов, прямой кишки или лучевыми рецидивными стриктурами мочеточников у соматически тяжелых больных, требует отведения мочи путем чрескожной пункционной нефростомии. В настоящее время альтернативой ей являются современные методы реканализации мочевых путей: стентирование, эндопротезирование мочеточника и нефро-везикальное обходное подкожное шунтирование. Они могут быть выполнены с одной или с двух сторон.
Стентирование мочеточника - введение в его просвет до лоханки специально изготовленных дренажных трубочек - стентов, с помощью которых восстанавливается отток мочи из лоханки в мочевой пузырь (рис. 6.19; рис. 22, см. цв. вклейку).
Эндопротезирование мочеточника - введение в его просвет специальных металлических конструкций - эндопротезов. Они представляют собой плотно

Рис. 6.19. Обзорная рентгенограмма мочевых путей. Двустороннее стентирование мочеточников

Рис. 6.20. Обзорная рентгенограмма мочевых путей. Двустороннее эндопротезирование мочеточников

Рис. 6.21. Нефровезикальное подкожное шунтирование
свернутые пружинки, которые в процессе уретероскопии под контролем зрения заводятся в измененный участок мочеточника и, расправляясь в нем, плотно фиксируются к стенке, удерживая просвет мочеточника (рис. 6.20). Длина их подбирается в зависимости от протяженности суженного участка.
Нефровезикальное шунтирование заключается в подкожном проведении гофрированной дренажной трубки (шунта) в обход сдавленного мочеточника из лоханки в мочевой пузырь (рис. 6.21).
Эти малотравматичные методы внутреннего дренирования позволяют восстановить отток мочи из почки, избавить больного от наружного мочевого свища и значительно улучшить качество его жизни.
Прогноз. Благоприятный при своевременной диагностике гидроуретероне-фроза и радикальном устранении вызвавшей его обструкции мочеточника.
Контрольные вопросы
1. Изложите этиологию и патогенез гидронефроза.
2. Каковы основные методы диагностики гидронефротической трансформации?
3. С какими заболеваниями дифференцируют гидронефроз?
4. Какие существуют показания к эндоскопической коррекции гидронефроза?
5. Расскажите о видах пластических операций при гидронефрозе.
6. Изложите причины гидроуретеронефроза и методы его оперативного лечения.
7. Перечислите показания к эндопротезированию и нефровезикальному шунтированию мочеточника.
Клиническая задача 1
Больная, 28 лет, госпитализирована с жалобами на боли в правой поясничной области. Тупые боли в пояснице отмечает в течение последних трех лет, по поводу чего лечилась у невропатолога. Ввиду неэффективности терапии выполнено УЗИ, а затем экскреторная урография (рис. 6.22), подтвердившая выявленные при сонографии изменения. Анализы мочи и крови в норме.
Что вы видите на экскреторной урограмме? Каков диагноз? Необходимо ли дополнительное обследование? Какой должна быть тактика лечения?
Клиническая задача 2
Больной, 50 лет, госпитализирован в клинику урологии в плановом порядке с жалобами на тупые боли в пояснице справа, слабость. Из анамнеза известно, что

Рис. 6.22. Экскреторная урограмма больной 28 лет
больной в течение многих лет страдает мочекаменной болезнью. 10 лет назад перенес нефрэктомию слева по поводу гнойного пиелонефрита. Дважды оперирован на тазовом отделе правого мочеточника по поводу камней. Выполнялись уретеролитотомия и контактная уретеролитотрипсия. Два года назад стали беспокоить боли в правой поясничной области, на фоне которых отмечал снижение суточного диуреза. В лабораторных анализах обращает внимание лейкоцитурия, повышение креатинина до 187 мкмоль/л, мочевины до 10,1 ммоль/л, клубочковая фильтрация снижена до 54,4 мл/мин. УЗИ выявило резкое расширение полостной системы единственной правой почки с уменьшением слоя функционирующей паренхимы. Аналогичные изменения получены при выполнении мультиспиральной КТ контрастированием (рис. 6.23).
Оцените данные КТ и поставьте диагноз. Какой будет тактика лечения?

Рис. 6.23. Мультиспиральная КТ обследуемого больного с трехмерным построением (а) и с внутривенным контрастированием мочевых путей (б)
ГЛАВА 7 НЕФРОПТОЗ
Нефроптоз - опущение почки в результате ее патологической подвижности. В норме почка может смещаться в пределах одного поясничного позвонка, то есть на расстояние не более 2-3 см. Экскурсия ее происходит при движении, перемене положения тела, дыхании. Смещение почки на большее расстояние, когда она выходит за пределы своего ложа, принято считать нефроптозом. Патологическая подвижность почки чаще встречается у женщин в возрасте 20- 40 лет и, как правило, справа. Соотношение частоты встречаемости заболевания между мужчинами и женщинами составляет 1 : 10.
Этиология и патогенез. В нормальном состоянии почки располагаются в верхнем этаже забрюшинного пространства, где они удерживаются с помощью различных поддерживающих элементов, составляющих ее фиксирующий аппарат. Он включает:
1) почечное ложе, образованное фасциями, диафрагмой, мышцами передней брюшной стенки и поясницы;
2) собственную фасциально-жировую капсулу;
3) складки брюшины, образующие связки (справа - lig. duodenorenale и lig. hepatorenale, слева - lig. pancreaticorenale и lig. lienorenale);
4) фиброзную капсулу, которая, переходя на почечную ножку, соединяется с ее сосудистым влагалищем. Часть фиброзных волокон капсулы почки входит в состав фасции, покрывающей ножки диафрагмы. Данный участок фасции носит название lig. suspensoium renis, и он также помогает удерживать почку в нормальном состоянии. В сохранении правильного положения почки участвует ее жировая капсула, уменьшение объема которой приводит к нефроптозу, а также ротации почки вокруг собственных сосудов, что наблюдается у астеничных пациентов.
Изменения различного генеза, происходящие в вышеперечисленных анатомических структурах, обеспечивающих фиксацию почки, приводят к нефро-птозу. Среди них можно выделить инфекционные заболевания, снижающие активность мезенхимы, а также похудение и снижение тонуса мышц передней брюшной стенки. Причиной развития нефроптоза может быть травма, приводящая к разрывам связок почки, образованию паранефральной гематомы. Преобладание нефроптоза у женщин можно объяснить анатомическими особенностями (широкий таз), снижением тонуса мышц брюшной стенки после беременности и родов. Нефроптоз в основном встречается справа, так как правая почка исходно расположена ниже, а ее связочный аппарат выражен слабее, чем левой почки.
При нефроптозе наряду с опущением почки по вертикали вниз происходит ее ротация вокруг почечной ножки. Вследствие этого ее сосуды вытягиваются и перекручиваются и вследствие этого удлиняются и уменьшаются в диаметре.
Изменения в почечных сосудах приводят к ишемизации паренхимы и венной гипертензии, способствующим возникновению гематурии и развитию артериальной гипертензии. Опущение почки вызывает образование фиксированных перегибов мочеточника с нарушением оттока мочи и расширение чашечно-ло-ханочной системы почки. Нарушения гемо- и уродинамики почки способствуют развитию клинической картины при нефроптозе, от которой зависит тактика лечения данного заболевания.
Классификация. Нефроптоз в своем развитии проходит три стадии:
I стадия - на вдохе определяется нижний полюс почки, который при выдохе уходит в подреберье;
II стадия - в положении стоя вся почка пальпаторно определяется, а в горизонтальном положении она вновь возвращается на свое место;
III стадия - почка, выходя из подреберья, свободно смещается в большой или малый таз, появляются осложнения нефроптоза.
Симптоматика и клиническое течение нефроптоза зависят от стадии заболевания. Первая стадия характеризуется скудными клиническими проявлениями. Пациенты в основном жалуются на незначительные тупые боли в соответствующей поясничной области, появляющиеся и усиливающиеся при физической нагрузке, нахождении в вертикальном положении и исчезающие при покое или горизонтальном положении. Боли при нефроптозе обусловлены натяжением нервных стволов ворот почки в результате ее смещения.
Дальнейшее опущение почки приводит к более выраженной симптоматике. Вторая стадия заболевания сопровождается появлением эритроцитурии и про-теинурии, связанных с развитием венной гипертензии в почке.
В третьей стадии боли становятся постоянными, значительно усиливаются при физической нагрузке, не исчезают в горизонтальном положении. Иногда они носят характер почечной колики. В этой стадии в результате значительного смещения почки возникают осложнения, связанные с натяжением ее сосудистой ножки и перегибами мочеточника (гематурия, артериальная гипертензия, пиелонефрит, гидронефроз, камнеобразование и др.). Самым частым является хронический пиелонефрит. Нарушение оттока венозной крови и мочи из верхних мочевых путей создают благоприятные условия для развития и поддержания воспалительного процесса. Венная гипертензия приводит к разрыву фор-никсов и гематурии. При нахождении больного в горизонтальном положении, когда нормализуется венозный отток из почки, гематурия исчезает.
Повышение артериального давления при нефроптозе связано с сужением просвета почечной артерии и носит вазоренальный характер. На начальных стадиях нефроптоза наблюдается ортостатическая гипертензия: давление повышается, когда больной находится в вертикальном положении. При длительно протекающем заболевании вследствие постоянного натяжения, перекрута и сужения просвета артерии может развиться фибромускулярный стеноз. Артериальная гипертензия при его возникновении становится стойкой, сопровождается высокими цифрами артериального давления и не исчезает даже в горизонтальном положении больного.
Диагностика. Заподозрить нефроптоз можно при наличии характерных жалоб, прежде всего у лиц женского пола (появление или усиление болей

Рис. 7.1. Экскреторная урограмма в вертикальном положении больного. Правосторонний нефроптоз
при физической нагрузке, вертикальном положении), и анамнеза (перенесенные травмы, инфекции, похудение). Больные нефроптозом обычно имеют астенический тип телосложения, слаборазвитую жировую клетчатку и пониженный мышечный тонус брюшной стенки. При объективном исследовании в зависимости от стадии заболевания можно пальпировать часть или всю легко смещаемую почку.
В анализах может иметь место эритроцитурия, а в случае присоединения инфекции - лейкоцитурия и протеинурия. УЗИ, выполненное в вертикальном положении больного, свидетельствует об опущении почки, если ее верхний полюс находится ниже реберной дуги.
Основным методом диагностики нефроптоза является экскреторная урография, выполненная в горизонтальном и вертикальном положении
больного (рис. 7.1). Степень опущения почки определяется в зависимости от количества тех поясничных позвонков, на высоту которых почка смещается вниз. Смещение ее более чем на 1,0-1,5 позвонка свидетельствует о нефроптозе.
Радиоизотопные исследования позволяют определить положение почки и ее функциональное состояние. На ренографии патологически подвижной почки выявляется замедление экскреции изотопа, а при длительном процессе - и снижение секреции.
Трансфеморальная аортореновазо-графия и мультиспиральная КТ с контрастированием (рис. 7.2) позволяют уточнить уровень отхождения почечной артерии, оценить ее анатомическое состояние и провести дифференциальную диагностику с дистопией почки.
Больным с опущением почки для исключения спланхноптоза необходимо выполнить рентгенологическое исследование желудочно-кишечного

Рис. 7.2. Мультиспиральная КТ. Правосторонний нефроптоз, удлинение и натяжение сосудистой ножки почки (стрелка)
тракта. Наличие спланхноптоза делает нецелесообразным выполнение нефро-пексии.
Дифференциальная диагностика. Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику нефроптоза с аномалиями положения почки (дистопией). Дистопированная почка при пальпации малосмещаемая и не уходит на свое обычное место в подреберье даже в горизонтальном положении. На экскреторных урограммах, выполненных в вертикальном положении, мочеточник укорочен, без изгибов и отходит от лоханки, расположенной по передней или латеральной стороне почки. Окончательно установить диагноз позволяет аортография, при которой артерии дистопированной почки, как правило, множественные и отходят от аорты ниже обычного уровня или берут свое начало от подвздошных артерий.
При хорошо пальпируемой почке в сочетании с гематурией необходимо исключить ее опухоль, а также новообразования органов брюшной полости и за-брюшинного пространства, кисты яичника и др. В этих случаях показаны УЗИ и КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, аортография.
Лечение может быть консервативным и оперативным. В начальных стадиях заболевания, при отсутствии выраженной симптоматики и осложнений больному рекомендуют носить бандаж, который нужно надевать утром в горизонтальном положении, не вставая с постели. Назначается лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц передней брюшной стенки, спазмолитики и анальгетики. Больным, похудевшим до появления нефроптоза, для увеличения объема паранефральной жировой клетчатки для восстановления прежнего веса рекомендуется усиленное питание.
Оперативное лечение при нефроптозе - нефропексия - применяется по строгим показаниям. К ним относятся выраженный болевой синдром, изнуряющий пациента, снижающий его жизненную и трудовую активность, и осложнения нефроптоза: частые обострения хронического пиелонефрита, вазоренальная ортостатическая гипертензия, повторяющаяся гематурия, нарушение уродина-мики верхних мочевых путей, камнеобразование и др. Противопоказанием к операции является спланхноптоз, истероидное состояние пациенток, тяжелые сопутствующие заболевания и пожилой возраст больных.
Нефропексию следует выполнять таким образом, чтобы, устранив патологическую подвижность почки, сохранить ее физиологическую экскурсию. Этого не всегда удается достичь, поэтому было предложено множество вариантов фиксации почки с использованием как окружающих ее тканей (подшивание за фиброзную капсулу к поясничным мышцам, к XII ребру), так и различных синтетических материалов (широких нитей, сеток, гамаков). Однако из-за высокой травматичности и не всегда достаточной эффективности (чаще в виде лишения какой-либо подвижности почки), а также широкого внедрения мало-инвазивных высокотехнологичных методов лечения эти операции сейчас практически не применяются. В настоящее время в большинстве клиник нефропексия производится эндовидеохирургическим методом, в том числе с использованием робототехники. Данное вмешательство в основном выполняется чресбрюшинным доступом. Создается пневмоперитонеум, вскрываются париетальная брюшина и фасция Герота, мобилизуются нижний полюс почки и поясничная мышца
от жировой клетчатки. С помощью одного конца Y-образного проленового лоскута почка фиксируется к поясничной мышце. Другие его концы пришиваются к нижнему полюсу и передней поверхности органа, что устраняет его ротацию.
Прогноз благоприятный при правильно проводимой консервативной терапии, а при наличии осложнений нефроптоза - при своевременно выполненной нефропексии.
Контрольные вопросы
1. Какова этиология нефроптоза?
2. Каковы симптоматика и клиническое течение опущения почки?
3. Какие возможны осложнения нефроптоза?
4. Как провести дифференциальный диагноз нефроптоза и эктопии почки?
5. Какие существуют современные методы лечения патологически подвижной почки?
Клиническая задача
Больная, 28 лет, обратилась на прием к урологу с жалобами на периодические (не чаще 2-3 раз в месяц) боли в правой, а иногда и в левой поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке, ходьбе, к концу рабочего дня. Боли проходят при принятии больной горизонтального положения в ночное время. Подобные явления отмечает в течение 3 месяцев. При осмотре: больная асте-ничного телосложения, пониженного питания. Пульс 68 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный, в вертикальном положении отчетливо определяется легко смещаемый нижний полюс правой почки и неотчетливо - левой. Анализы крови и мочи в норме. Больной выполнена экскреторная урограмма в горизонтальном и вертикальном положении (рис. 7.3).
Что определяется на экскреторной урограмме? Каков диагноз? Предложите тактику лечения.

Рис. 7.3. Экскреторная урограмма больной 28 лет, выполненная в вертикальном положении
ГЛАВА 8 НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
Мочекаменная болезнь (уролитиаз) - заболевание обмена веществ, которое вследствие нарушения физико-химического баланса мочи под воздействием эндогенных и экзогенных факторов проявляется образованием камней в мочевых путях. Камни могут располагаться во всех отделах мочевых путей - от чашечки до наружного отверстия уретры (рис. 8.1). Наиболее часто они локализуются в почке, мочеточнике и мочевом пузыре (рис. 8.2; рис. 60, см. цв. вклейку).
8.1. КАМНИ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ
Эпидемиология. Заболеваемость уролитиазом в мире составляет от 1,5 до 4,0 % населения, хотя частота данной патологии широко колеблется в различных странах. Заболевание наиболее часто встречается в странах Балканского полуострова, Бразилии, Турции, Индии, ряде районов США. В России мочекаменная болезнь (МКБ) наиболее распространена в Поволжье, Средней Азии, на Северном Кавказе, Урале. Она, как правило, занимает третье место по распространенности среди урологических заболеваний, составляя в их структуре 30-35 % и уступая по частоте только инфекциям мочевых путей и патологии предстательной железы. Более всего подвержены этому заболеванию лица активного трудоспособного возраста - от 25 до 55 лет. Инвалидность по причине нефролитиаза составляет до 6 % в общей структуре потери трудоспособности.
Этиология и патогенез. МКБ является полиэтиологическим заболеванием. На возникновение и формирование мочевых камней оказывают влияние разнообразные эндогенные и экзогенные причины. В их образовании принимают участие общие и местные факторы. Уролитиаз - это заболевание всего организма, а наличие камня в мочевых путях является его следствием, локальным проявлением МКБ.
В последние годы заметно оживился интерес к фундаментальным аспектам МКБ, что обусловлено появившимися возможностями углубленного изучения молекулярных, кристаллографических и биохимических процессов, лежащих в основе формирования камня.
В настоящее время нет единой теории патогенеза МКБ. Различают каузальный (этиологический) и формальный (патогенетический) генез образования и роста мочевых камней.
Каузальный генез. Ведущее место среди факторов камнеобразования принадлежит врожденным энзимопатиям (тубулопатиям), порокам анатомического развития мочевых путей и наследственным почечным синдромам. Энзимопа-тии (тубулопатии), наследственные или приобретенные, - это нарушения обменных процессов в организме или функций почечных канальцев. Наиболее

Рис. 8.1. Локализация камней в мочевых
путях:
1 - камень чашечки; 2 - камень лоханки;
3 - камень средней трети мочеточника;
4 - камень юкставезикального отдела мочеточников; 5 - камень мочевого пузыря; 6 - камень мочеиспускательного канала
распространенные энзимопатии - оксалурия, уратурия, аминацидурия, цистинурия, галактозурия и др.
Этиологические факторы МКБ принято разделять на экзогенные и эндогенные. К экзогенным относятся географический фактор, пол, возраст, особенности питания, состав питьевой воды, бытовые и производственные условия, образ жизни (гиподинамия) и др. Повышенное камнеобразование в странах с жарким климатом обусловлено именно экзогенными факторами и объясняется дегидратацией, повышением концентрации мочи в сочетании с высокой минерализацией питьевой воды.
Эндогенные факторы разделяют на общие и местные. К общим относятся гиперкальциурия, авитаминоз АиD, передозировка витамина D, бактериальная интоксикация при общих инфекциях и пиелонефрите, длительная иммобилизация при переломах крупных костей, невесомость, продолжительное применение или большие дозы ряда веществ и лекарственных препаратов (сульфаниламидов, тетрацикли-нов, антацидов, ацетилсалициловой и аскорбиновой кислоты, глюкокорти-коидов и др). Местные факторы - это различные врожденные и приобретенные заболевания мочевых путей, приводящие к нарушению уродинамики: сужения лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника, нефроптоз, аномалии почек и мочевых путей, пу-зырно-мочеточниковый рефлюкс, инфекция мочевыводящих путей, ней-рогенные нарушения оттока мочи, отведение мочи в кишечные сегменты, длительное нахождение дренажей в мочевых путях и др. При наличии у больного нескольких предрасполагающих к камнеобразованию факторов риск развития МКБ значительно возрастает.

Рис. 8.2. Мочевые камни почки (а), мочеточника (б), мочевого пузыря (в)
Формальный генез МКБ объясняется двумя основными теориями: коллоидной и кристаллоидной.
Коллоидная, или матриксная, теория основана на том, что при нарушении количественных и качественных соотношений между коллоидами и кристаллоидами в моче может наступить патологическая кристаллизация. Начальной фазой камнеобразования является агломерация специфических органических молекул из мукополисахаридов и мукопротеинов. Матриксную субстанцию находят во всех мочевых камнях больных нефролитиазом, а также в их анализах мочи. Согласно матриксной теории, высокомолекулярная субстанция должна образовывать органический матрикс, который адсорбирует кальций и другие ионы. В дальнейшем на нем происходит кристаллизация труднорастворимых солей. Однако сравнительные исследования количества уромукоида у здоровых людей и у больных МКБ существенных различий в его содержании не выявили.
Этой концепции камнеобразования противостоит кристаллизационная теория, которая отвергает матрикс как первичный камнеобразующий фактор. Согласно ей, основное значение придается процессам кристаллизации, которые происходят в перенасыщенных растворах, каким является моча. При этом камень образуется вследствие физико-химического процесса, когда наблюдается преципитация литогенных солей из перенасыщенной мочи. Однако довольно часто различий в составе мочи здорового и больного уролитиазом не обнаруживается, и только, учитывая законы равновесия растворов и данные кристаллографии, стало возможным объяснить эти противоречия.
Таким образом, камнеобразование складывается из двух взаимно обусловливающих друг друга процессов - формирования ядра и собственно камнеоб-разования.
Многообразие и противоречивость теорий формального генеза не позволяют признать единой патофизиологической причины МКБ или совокупности факторов, обусловливающих образование мочевых камней. В настоящее время в причинах камнеобразования, с учетом вышеприведенных теорий, большое внимание уделяется особенностям мочи. В последние годы многие исследователи обращают внимание на то, что не химический состав ядра и самого камня, а различные изменения физико-химических свойств мочи (pH, содержание коллоидов,
наличие ингибиторов кристаллизации, насыщенность труднорастворимыми соединениями, электролитный состав и др.) определяют образование и рост камня.
Процесс камнеобразования начинается с нарушения коллоидно-кристалло-идных взаимоотношений в моче. В этих условиях происходит кристаллизация труднорастворимых веществ, в норме находящихся в состоянии термодинамического равновесия, поддержанию которого, наряду с ингибиторами кристаллизации, в значительной степени способствуют так называемые защитные коллоиды мочи. Последние состоят в основном из низкомолекулярных белковых соединений, нуклеоальбуминов и муцинов. Проникновение в мочу гликопро-теидов и белков из сыворотки крови резко нарушает коллоидно-кристалло-идное равновесие и способствует формированию центров камнеобразования, которыми могут быть выпавшие в осадок кристаллы солей или белково-гли-копротеидные субстанции. В целом же процесс образования камня по-прежнему представляется сложным и многогранным, в котором в той или иной степени имеют значение факторы, определяющие основы теорий формального и каузального генеза МКБ.
Классификация мочевых камней. Общепринятая классификация мочевых камней хоть и предполагает (по названию) их мономинеральность, однако на самом деле наличие того или иного минерала в большем количестве по сравнению с другими и определяет его название. Мочевые камни в большинстве случаев полиминеральные, то есть имеют смешанный химический состав.
В настоящее время применяется минералогическая классификация мочевых конкрементов. При этом наиболее частой разновидностью камней почек являются кальцийсодержащие мочевые камни, а именно кальцийоксалатные (70 %), либо кальцийфосфатные, на долю которых приходится до 50 % всех камней. Среди мочевых камней чаще всего встречаются оксалаты (вевеллит, ведделлит), фосфаты (гидроксилапатит, струвит, карбонатапатит и др.), а также ураты (мочевая кислота и ее соли). Другие биоминералы наблюдаются значительно реже.
Оксалурия возникает при усиленной экскреции оксалатов с мочой (более 40 мг/сут). Это часто встречается при хронических воспалительных заболеваниях кишечника и других болезнях, вызывающих хроническую диарею и тяжелое обезвоживание. Лишь в редких случаях кальцийоксалатные камни формируются из-за избыточного образования оксалатов при отравлении этиленгликолем, щавелевой кислотой, а также при авитаминозе В6, фенил-кетонурии и первичной оксалурии. При длительно наблюдающейся диарее изменяется метаболизм оксалатов. Из-за нарушения всасывания в просвете кишечника накапливаются жиры, с которыми легко связывается кальций. Низкое содержание свободного кальция в кишечнике приводит к легкому всасыванию оксалатов за счет диффузии. Даже незначительное увеличение этого процесса и повышение уровня оксалатов в моче создает условия для образования ядер кристаллизации и их последующего роста. В результате анион щавелевой кислоты соединяется с катионом кальция и образуется труднорастворимая соль - оксалат кальция в виде моногидрата (вевеллит) или дигидра-та (ведделлит).
Оксалаты, как правило, темного цвета с неровной шиповатой поверхностью, очень плотные.
Фосфатные камни чаще всего имеют инфекционное происхождение и называются струвитными камнями. Они состоят из смеси аммония и магния фосфата, а также карбонатного апатита. Образование этих камней связано с бактериями, расщепляющими мочевину на аммиак и двуокись углерода (кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла и др.), что приводит к освобождению бикарбоната и аммония. В результате повышается рН мочи выше 7,0, и при щелочной реакции она перенасыщается магнием, аммонием, фосфатом и карбонатными апатитами, что и приводит к формированию камня. Состояния, способствующие развитию инфекции в мочевых путях (пороки развития, нейрогенная дисфункция, нефро- и эпицистостома, длительная катетеризация мочевого пузыря), предрасполагают к формированию фосфатных камней. Их образование также связывают с развитием гиперфункции околощитовидных желез, которая приводит к снижению резорбции фосфатов в почках. Среди всех камней почек фосфаты встречаются в 15-20 % случаев, и у женщин они обнаруживаются в 2 раза чаще, чем у мужчин.
Фосфатные камни обычно сероватого или белого цвета, структура их непрочная.
Уратные камни составляют 5-7 % всех мочевых камней. Риск образования их особенно высок при подагре, миелопролиферативных заболеваниях и у онкологических больных, получающих химиотерапию. Уратурия является следствием нарушения синтеза пуринов. Главный фактор риска образования уратных камней - постоянно низкий уровень рН мочи.
Ураты состоят из кристаллов мочевой кислоты и (или) ее солей, поэтому они желто-коричневого, иногда кирпичного цвета с гладкой или слегка шероховатой поверхностью, довольно плотные.
Цистиновые и ксантиновые камни встречаются редко. Цистиновые камни возникают при цистинурии, когда нарушается канальцевая реабсорбция четырех основных аминокислот (цистин, орнитин, лизин, аргинин), в связи с чем концентрация их в моче повышается. Цистин по сравнению с остальными аминокислотами обладает плохой растворимостью в моче, поэтому выпадает в осадок с образованием цистиновых камней. Ксантиновые камни формируются при наличии врожденного дефекта фермента ксантиноксидазы. Из-за невозможности превращения ксантина в мочевую кислоту увеличивается его экскреция почками. Ксантин является труднорастворимой солью, поэтому образуются ксантиновые камни.
Еще реже наблюдаются холестериновые камни.
Современная классификация мочевых камней в своей основе содержит деление мочевых камней на две большие группы - кристаллические и белковые. Основной и преобладающей является первая группа, в которой различают две подгруппы - неорганические и органические конкременты. В первой подгруппе решающим является катион - неорганический кальций или магний. К этой подгруппе относятся оксалаты и фосфаты, в основе своей они имеют химическое вещество, однородное по составу. Во второй подгруппе на первом месте стоит анион. В нее входят мочевая кислота и ее соли, цистин, ксантин. Таким образом, различают неорганическую и органикокристаллическую группу камней, что и является основой их классификации.
Очень важный фактор при классификации мочевых камней - рН мочи. Кристаллический компонент мочевого камня формируется из солей мочевой, щавелевой и фосфорной кислот при определенных для каждого вида камней концентрациях водородных ионов в моче. РН мочи является фактором риска развития МКБ и обязательно должен учитываться при разделении мочевых камней на группы. Оптимальные значения рН для кристаллизации солей мочевой кислоты - до 5,5, щавелевой - 6,0-6,8, фосфорной - выше 7,0. Таким образом, в обобщенном виде классификация мочевых камней выглядит следующим образом:
А. Кристаллические конкременты.
I. Неорганические камни:
■ при pH мочи 6,0: кальций оксалат (вевеллит, ведделлит);
■ при pH мочи 6,5: кальций фосфат (гидроксилапатит, брушит, витлокит);
■ при pH мочи 7,1: магний аммоний фосфат (струвит).
II. Органические камни:
■ при pH мочи 5,5-6,0: мочевая кислота, ее соли (ураты), цистин, ксантин;
■ при pH мочи 6,0: урат аммония.
Б. Белковые камни (при рН мочи 6,0-7,5).
Классификация мочекаменной болезни. По локализации в органах мочевой системы различают: камни почечной лоханки и чашечек (нефролитиаз), мочеточников (уретеролитиаз), мочевого пузыря (цистолитиаз), уретры (уретролитиаз), мультифокальный литиаз (различные сочетания указанных локализаций). Камни почек и мочеточников могут быть одно- и двусторонними, одиночными и множественными. В особые группы, ввиду их специфики, выделяют коралловидные и рецидивные камни почек, камни единственной почки, уролитиаз беременных, детей и пожилых людей.
Симптоматика и клиническое течение. Форма, размеры, подвижность камней, их локализация в огромной степени влияют на симптоматику заболевания. Нефролитиаз характеризуется триадой симптомов: болью, гематурией и отхожде-нием камня с мочой. У определенной части пациентов заболевание проявляется лишь одним или двумя симптомами, а иногда длительное время протекает бессимптомно. Латентное течение наблюдается чаще всего при наличии крупных, малоподвижных камней, не препятствующих оттоку мочи.
Боли локализуются преимущественно в поясничной области или в соответствующем фланге живота, они могут быть острыми или тупыми, периодически наступающими или постоянными. Подвижные камни небольших размеров при прохождении по мочеточнику приводят к его обтурации и развитию характерного симптомокомплекса, называющегося почечной коликой (см. главу 15.1).
Клиническая картина почечной колики характеризуется внезапно появляющейся сильнейшей приступообразной болью в одной из сторон поясничной области. Она сразу достигает такой интенсивности, что больные не в состоянии ее терпеть, ведут себя беспокойно, мечутся, непрерывно меняют положение тела, пытаясь найти облегчение (см. главу 15.1).
Гематурия отмечается у 75-90 % больных уролитиазом и по большей части носит микроскопический характер. Поступление крови в мочу, так же как и боль, увеличивается при движениях. При камнях почек и мочеточников имеет
место тотальная гематурия, а при конкрементах мочевого пузыря наблюдается терминальная гематурия, сопровождающаяся дизурическими явлениями. Гематурия отсутствует при полной обтурации мочеточника камнем, вследствие чего моча из блокированной почки в мочевой пузырь не поступает.
Отхождение камней с мочой является патогномоничным, то есть достоверным, признаком МКБ. Оно наблюдается у 10-15 % больных уролитиазом. После от-хождения камня болевой синдром купируется. Размеры отходящих с мочой конкрементов невелики и колеблются от 0,2 до 1 см в диаметре. У некоторых больных камни выделяются многократно, в течение длительного времени, отчего их называют «камневыделителями».
Диагностика МКБ начинается с оценки жалоб больного и изучения анамнеза заболевания (камнеотхождение, наследственные факторы, предшествующие методы консервативного и оперативного лечения). Бледность и сухость кожных покровов как проявление хронической почечной недостаточности и анемии наблюдаются у больных с тяжелыми формами нефролитиаза. Пальпация и поколачивание по поясничной области может вызывать болезненность (положительный симптом Пастернацкого). При наличии калькулезного гидроили пионефроза пальпируется увеличенная почка.
Исследование крови начинают с клинического анализа, который вне обострения болезни чаще всего не дает отклонений от нормы. При обострении каль-кулезного пиелонефрита наблюдается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, что указывает на степень активности воспалительного процесса в почках. Умеренный лейкоцитоз может наблюдаться при почечной колике. Анемия и креатининемия характерны для хронической почечной недостаточности. Определение электролитного состава сыворотки крови и кислотно-щелочного состояния показано больным с двусторонними камнями почек, при рецидивном уролитиазе, особенно осложненном хронической почечной недостаточностью. Выявление гиперкальциемии и гиперфос-фатемии указывает на необходимость более детальных исследований функции паращитовидных желез (определение уровня паратгормона, кальцитонина).
Изучение мочи после макроскопической ее оценки начинают с общего анализа. В нем находят умеренное количество белка (0,03-0,3 г/л), единичные (чаще гиалиновые) цилиндры, лейкоциты, эритроциты, бактерии. Постоянное присутствие кристаллов солей в моче указывает на склонность к образованию камней и их возможный состав, особенно при характерном рН мочи. Показатели кислотности мочи необходимо определять в цифрах с учетом важности рН в формировании мочевых камней. В случаях, когда у больного общий анализ мочи не дает отклонений от нормы, для выявления скрытой эритроцит- и лей-коцитурии применяют одну из методик точного подсчета форменных элементов крови (метод Нечипоренко и др.). Для оценки концентрационной функции почек используют пробу мочи по Зимницкому. Изучают выведение продуктов азотистого обмена (мочевины, креатинина, мочевой кислоты) и электролитов (натрия, калия, кальция, фосфора, хлора, магния). Эти исследования наиболее ценны для больных с тяжелым течением нефроуретеролитиаза. Обязательно исследование мочи на микрофлору с определением ее чувствительности к антибиотикам, а также определение микробного числа мочи. С целью эффективности

Рис. 8.3. Сонограмма. Камень лоханки почки (стрелка)
проводимой терапии калькулезного пиелонефрита посев мочи необходимо повторять несколько раз по ходу лечения.
Лучевые методы являются основными в постановке окончательного топического диагноза. УЗИ позволяет оценить форму, величину и положение почек, их подвижность, определить локализацию камня и его размеры, степень расширения полостной системы почки и состояние ее паренхимы. На сонограмме камень визуализируется в виде гиперэхогенного образования с четкой акустической тенью дистальнее него (рис. 8.3). Ви-
димыми участками мочеточника на сонограммах являются его прилоханочный и предпузырный отделы. При достаточном их расширении камни этих отделов хорошо визуализируются (рис. 8.4).
Преимуществами сонографии являются:
■ возможность использования во время приступа почечной колики;
при непереносимости йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов; при выраженных аллергических реакциях; у беременных;
■ возможность частого использования при контроле за миграцией камня или отхождением его фрагментов после дистанционной литотрипсии;
■ диагностика рентгенонегативных камней.
К недостатку сонографии относится невозможность визуализировать большую часть мочеточника.
Обзорная и экскреторная урография. Большинство мочевых камней рентгеноконтрастные, лишь десятая часть из них не дает изображений на рентгенограммах, то есть являются рентгенонеконтрастными (камни мочевой кислоты и ее солей, цистиновые, ксантиновые, белковые и др.). Обзорный снимок почек и мочевых путей при обследовании больных с МКБ должен всегда предшествовать рент-геноконтрастным методам исследования. На обзорной рентгенограмме определяют разнообразные по форме, количеству и величине тени, располагающиеся в области проекции почек и мочевыводящих путей (рис. 8.5, 8.6).

Рис. 8.4. Сонограмма. Камень (1) предпузырного отдела мочеточника, вызвавший его расширение (2)

Рис. 8.5. Обзорная рентгенограмма мочевых путей. Камень левой почки (стрелка)

Рис. 8.6. Обзорная рентгенограмма мочевых путей. Камень средней трети правого мочеточника (стрелка)
Трудно различить тени конкрементов, если они проецируются на кости скелета. Иногда с помощью обзорной рентгенограммы по плотности получаемых теней, их поверхности, величине и форме можно судить даже о химическом составе камня. Эти тени необходимо дифференцировать с тенями от камней желчного пузыря, флеболитов, каловых камней, обызвествленных лимфатических и мио-матозных узлов, очагов поражения при туберкулезе почек, новообразованиях, эхинококкозе и др. Целесообразно выполнение многоосевых рентгеновских снимков (полубоковых, боковых, в положении больного на животе и др.).
Экскреторная урография позволяет подтвердить или исключить принадлежность тени, выявленной на обзорном снимке, мочевым путям, уточнить локализацию камня, выявить наличие рентгенонегативных конкрементов и получить информацию о раздельном функциональном состоянии почек и мочевых путей (рис. 8.7). Ее целесообразно выполнять в безболевом периоде, так как в момент приступа почечной колики рентгеноконтрастное вещество не поступает в мочевые пути с пораженной стороны. Сам по себе этот факт подтверждает диагноз почечной колики, но не дает полной информации о состоянии чашечно-лоханочной системы и мочеточника. При камне мочеточника рентгеноконтрастное вещество располагается над ним в расширенном мочеточнике, указывая на камень (рис. 8.8). При рентгенонеконтраст-ных камнях почек или мочеточников на фоне контрастного вещества определяются дефекты наполнения, соответствующие камням. Экскреторная урограмма неинформативна при хронической почечной недостаточности, так как из-за нарушения функции почек выделения рентгеноконтрастного вещества не происходит.

Рис. 8.7. Экскреторная урограмма. Камень лоханки левой почки (стрелка), гидронефроз

Рис. 8.8. Экскреторная урограмма. Расширение мочеточника и полостной системы правой почки (1) над камнем (2)
Ретроградная уретеропиелография в настоящее время для диагностики МКБ стала применяться реже. Она показана при отсутствии выделения контрастного вещества по данным экскреторной урографии, сомнениях в принадлежности выявленной на обзорном снимке тени мочеточнику (выполняется в двух проекциях) и обнаружении рентгенонегативных камней. Антеградную

Рис. 8.9. КТ, аксиальная проекция. Камень правой почки (стрелка)

Рис. 8.10. КТ, фронтальная проекция. Двусторонние камни почек (1) и средней трети правого мочеточника (2)

Рис. 8.11. Мультиспиральная КТ с трехмерным построением. Камень правого мочеточника (стрелка)
пиелоуретерографию по тем же показаниям выполняют при наличии не-фростомического дренажа.
КТ позволяет уточнить локализацию, особенно рентгенонегативных камней, определить их плотность, изучить анатомо-функциональное состояние почек и мочевых путей, выявить сопутствующие заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства (рис. 8.9, 8.10). Информативность метода возрастает при использовании таких его модификаций, как спиральная и мультиспиральная КТ с трехмерной реконструкцией изображения и виртуальной эндоскопией. С их помощью можно достовер-
но установить наличие камней любых размеров, локализации и рентгеноконт-растности (рис. 8.11), в том числе в аномальных почках (рис. 8.12).
Одним из преимуществ КТ является возможность выполнения компьютерной денситометрии, позволяющей на дооперационном этапе определить структурную плотность камня и выбрать оптимальный метод лечения. Отно-
сительная плотность почки и камня при компьютерной денситометрии измеряется в единицах Хаунсфилда (Hounsfield unit - HU).
МРТ позволяет выявить уровень обструкции мочевых путей камнем без использования контрастных веществ, в том числе у пациентов с почечной коликой (рис. 8.13). Она имеет неоспоримые преимущества перед другими методами при обследовании больных с почечной недостаточностью или непереносимостью рентге-ноконтрастных препаратов.
Радионуклидные (радиоизотопная ренография, динамическая и статическая сцинтиграфия) методы исследования позволяют получить представление об анатомо-функциональных особенностях почек, наблюдать за ними в динамике и изучить их раздельную функцию. Практическая ценность этих методов повышается при непереносимости рентгеноконтрастных препаратов.

Рис. 8.12. Мультиспиральная КТ с трехмерным построением. Камень подвздошно-дистопированной почки (стрелка)

Рис. 8.13. МРТ. Камни нижней чашечки (1), лоханки почки (2) и мочеточника (3) справа
С помощью эндоскопических методов исследования можно не только установить диагноз, но и при наличии камня перейти к лечебным манипуляциям по его разрушению и удалению. При цистоскопии можно выявить камни мочевого пузыря (рис. 17, см. цв. вклейку) или увидеть появившийся из устья и ущемленный в нем камень мочеточника (рис. 16, см. цв. вклейку). Косвенным признаком конкремента интрамурального отдела мочеточника является приподнятость, отечность, гиперемия и зияние устья мочеточника. В отдельных случаях из него выделяется слизь, мутная моча или моча, окрашенная кровью.
Хромоцистоскопия - наиболее простой, быстрый и достаточно инфор-
мативный метод определения раздельной функции почек (рис. 14, см. цв. вклейку). Он имеет большое значение в дифференциальной диагностике почечной колики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Если тень, подозрительная на конкремент, вызывает сомнения, прибегают к катетеризации мочеточника (рис. 21, см. цв. вклейку). При этом катетер может или остановиться около конкремента, или после ощущения препятствия его удается провести выше. После введения катетера производят рентгеновские снимки соответствующего отдела мочевых путей в двух проекциях. Если на рентгенограммах подозрительная на конкремент тень и тень катетера совмещаются, это свидетельствует о камне мочеточника. Диагноз несомненен, если катетером подозрительную тень удается продвинуть вверх по мочеточнику.
Уретероскопия (рис. 28, см. цв. вклейку) и нефроскопия (рис. 31, см. цв. вклейку) являются наиболее информативными методами диагностики камней почек и мочеточников.
Дифференциальную диагностику уролитиаза проводят с некоторыми урологическими заболеваниями, такими как нефроптоз, гидронефроз, новообразования и туберкулез почек. Вместе с тем необходимо помнить о том, что возможно и сочетание МКБ с перечисленными заболеваниями.
Особенно важно при наличии болевого синдрома отличать камни почек и мочеточников от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, так как в первом случае лечение, как правило, консервативное, а во втором - требуется экстренное хирургическое вмешательство. Почечную колику чаще всего приходится дифференцировать с острым аппендицитом, холециститом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимостью, ущемленной грыжей, острыми гинекологическими заболеваниями (см. главу 15.1).
Коралловидный нефролитиаз - это наиболее тяжелая форма МКБ, сопровождающаяся образованием крупных камней, заполняющих чашечно-лоханочную систему почек в виде слепка (рис. 8.14).
Такой камень с многочисленными отростками в чашечках напоминает коралл, отчего и получил свое название. В структуре МКБ коралловидный нефролитиаз составляет 5-20 %. Данная форма может носить одно- и двусторонний характер. Заболевание имеет длительное хроническое течение, сопровождающееся обострениями хронического пиелонефрита и нарастающими явлениями хронической почечной недостаточности. Коралловидный нефро-литиаз легко диагностируется при помощи современных методов исследования, таких как УЗИ (рис. 8.15), обзорная (рис. 8.16) и экскреторная урограмма, КТ (рис. 8.17) и МРТ.
Обязательным методом исследования является определение состояния па-ращитовидных желез. Для этого исследуют паратгормон крови и сонографию околощитовидных желез. Камни часто и быстро рецидивируют, особенно если их причиной является гиперпаратиреоз.
Осложнения МКБ наблюдаются часто. Прежде всего, это присоединение вторичной инфекции, что проявляется калькулезным пиелонефритом, папиллярным некрозом, пионефрозом и паранефритом. При расположении камня в нижних мочевых путях развиваются цистит, уретрит, орхоэпидидимит. При обострении пиелонефрита у больных отмечается подъем температуры тела с ознобом, определяется большое количество лейкоцитов в анализе мочи. Вместе

Рис. 8.14. Коралловидный камень почки

Рис. 8.15. Сонограмма. Коралловидный камень почки

Рис. 8.16. Обзорная рентгенограмма мочевых путей. Коралловидный камень правой почки (стрелка)
с тем необходимо помнить, что лей-коцитурия может быть ведущим симптомом многих других заболеваний мочевых и половых органов: простатита, уретрита, цистита, туберкулеза мочевой системы и др. В клинической практике встречаются и сочетания МКБ с перечисленными заболеваниями, что еще больше затрудняет диагностику.
Наиболее частым осложнением уретеролитиаза является гидроне-фротическая трансформация, которая при двустороннем процессе приводит к хронической почечной недостаточности. Последняя также наблюдается при больших двусторонних камнях почек (нередко коралловидных) и при камнях единственной почки. Реже встречается нефрогенная гипертензия, обусловленная хроническим пиелонефритом с рубцовым перерождением паренхимы почек.
Грозным осложнением МКБ является экскреторная анурия. Она возникает при обтурации камнями обоих мочеточников или мочеточника единственной почки и требует экстренного вмешательства для восстановления проходимости мочевых путей.
Лечение МКБ комплексное и направлено на устранение боли, восстановление нарушенного оттока мочи, разрушение и/или удаление камня, коррекцию уродинамических нарушений, предупреждение воспалительных осложнений, профилактические и метафилактические мероприятия. Учитывая многооб-
разие клинических форм МКБ, для каждого больного план лечения составляется индивидуально.
Консервативное лечение включает купирование приступа почечной колики (см. главу 15.1.), камнеизгоняю-щую (литокинетическую) терапию и литолиз (растворение камней).
Камнеизгоняющая терапия. Спонтанное отхождение камней может произойти в80 % случаях, если размер камня не более 4 мм в диаметре. При больших размерах вероятность самостоятельного отхождения конкремента

Рис. 8.17. Мультиспиральная КТ
с трехмерным построением. Двусторонние
коралловидные камни почек
уменьшается. Вероятность отхождения мочеточниковых камней в зависимости от локализации для верхней трети мочеточника составляет 25 %, средней - 45 %, при камнях нижней трети мочеточника - 70 %. В комплекс лечебных мероприятий, направленных на изгнание камня, входят: активный режим, лечебная физкультура (ходьба, бег, прыжки), увеличение диуреза (мочегонные препараты, обильное питье или внутривенное введение жидкости), анальгези-рующие, спазмолитические препараты, альфа-адреноблокаторы (тамсулозин, альфузозин, доксазазин), растительные уросептики, антибактериальная терапия, физиотерапия (амплипульс, ультразвуковая стимуляция, локальная вибротерапия и др.).
Литолиз (растворение камней) может быть нисходящим и восходящим. Нисходящий литолиз эффективен при уратных камнях и основывается на назначении препаратов, способствующих их растворению (блемарен, уралит-У, магурлит). Восходящий литолиз проводится путем введения препаратов по мо-четочниковому катетеру или почечному дренажу.
Динамическое наблюдение и камнеизгоняющая терапия показаны при размерах камня не более 5 мм без нарушения уродинамики при купированном болевом синдроме. Во всех остальных случаях камень подлежит разрушению и/или удалению. С этой целью в настоящее время используются дистанционная ли-тотрипсия, контактная уретеролиторипсия и уретеролитоэкстракция, перкутан-ная нефроуретеролитотрипсия, лапароскопические и крайне редко открытые операции.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия - метод, заключающийся в разрушении камня сфокусированной и направленной на него через мягкие ткани тела человека ударной волной, генерируемой специальным аппаратом - дистанционным литотриптером. Современные дистанционные литотриптеры состоят из генератора ударных волн, системы их фокусировки и наведения на камень. Ударная волна создается генератором, образующим фронт высокого давления, который фокусируется на камне и, быстро перемещаясь в водной

Рис. 8.18. Дистанционные ударно-волновые литотриптеры: а - фирмы МИТ (Россия); б - Dornier Lithotriptor S (Германия)

Рис. 8.19. Обзорная рентгенограмма мочевых путей. Перед сеансом дистанционной литотрипсии по поводу камня лоханки левой почки (стрелка) установлен стент
среде, воздействует на него своей разрушающей энергией. Давление в зоне фокуса достигает 160 кПа (1600 бар), что и приводит к дезинтеграции камня. В современных моделях дистанционных литотриптеров используются следующие способы генерации ударных волн: электрогидравлический, электромагнитный, пьезоэлектриче ский, лазерное излучение (рис. 8.18).
Локация камня и фокусировка на нем ударной волны осуществляются с помощью рентгеновского и/или ультразвукового наведения.
Дистанционная ударно-волновая ли-тотрипсия показана и наиболее эффективна при камнях лоханки почки размерами до 2,0 см и камнях мочеточника до 1,0 см. Определенное значение имеет также плотность конкремента. В ряде случаев возможно дробление более крупных камней, но с обязательным предварительным дренированием почки стентом (рис. 8.19).
Противопоказания к дистанционной литотрипсии подразделяют на технические, общесоматические и урологические. К первым относят массу тела больного более 130 кг, рост более 2 м и деформацию опорно-двигательного аппарата, которая не позволяет произвести укладку пациента и выведение камня в фокус ударной волны. Общесоматическими являются беременность, нарушения свертывающей системы крови, грубые нарушения ритма сердечной деятельности. Урологическими противопоказаниями считаются острый воспалительный процесс в мочеполовой системе, значительное снижение функции почки и обструкция мочевых путей ниже камня. Вследствие постоянного совершенствования аппаратов для дезинтеграции камней, эффективность ее с каждым годом повышается, и на сегодняшний день составляет 90-98 %.
С целью предотвращения осложнений дистанционной литотрипсии, связанных с окклюзией мочеточника (острый пиелонефрит, каменная дорожка, некупирующаяся почечная колика), применяется длительное дренирование мочевых путей мочеточниковым стентом (рис. 22, см. цв. вклейку).
Эндоскопическая контактная литотрипсия осуществляется путем подведения к камню под контролем зрения источника энергии и разрушения его в результате прямого (контактного) воздействия. В зависимости от вида генерируемой энергии контактные литотриптеры могут быть пневматическими, электрогидравлическими, ультразвуковыми, лазерными и электрокинетическими. Различают контактную уретеролитотрипсию и нефролитотрипсию.

Рис. 8.20. Экстракторы камней: четырехбраншевая (а) и шестибраншевая (б) петля Дормиа, захват для камней (в)
При камнях мочеточника предварительно выполняют ретроградную или антеградную уретероскопию. Камни менее 0,5 см могут быть сразу удалены под контролем зрения (уретеролитоэкстракция). С этой целью используют различные, специально сконструированные экстракторы. Среди них наибольшую распространенность приобрели петля (корзинка) Дормиа и металлические захваты для камней (рис. 8.20).
Контактная уретеролитотрипсия выполняется при камнях большего размера, после чего фрагменты их могут быть также удалены. Ретроградная уретеро-скопия, уретеролитотрипсия и уретеролитоэкстракция (рис. 8.21) наиболее эффективны при конкрементах нижней трети мочеточника (рис. 8.22).
Чрескожная контактная нефро- и уретеролитотрипсия заключается в пункции чашечно-лоханочной системы почки через кожу поясничной области. После чего созданный канал расширяется до соответствующего размера и по нему в полостную систему устанавливается эндоскоп. Под контролем зрения осуществляется контактное дробление камня с удалением его фрагментов (рис. 8.23; рис. 33, см. цв. вклейку). Данным методом в один или два сеанса могут быть разрушены камни любых размеров, в том числе коралловидные (рис. 8.24).
В настоящее время ввиду высокой эффективности вышеуказанных методов лечения лапароскопические и, особенно, открытые органосохраняющие операции при камнях почек и мочеточников (нефро-, пиело-, уретеролитотомия) применяются крайне редко. Нефрэктомия выполняется при рубцовом перерождении почки с отсутствием ее функции или калькулезном пионефрозе.
Метафилактика является важной частью комплексного лечения больных уролитиазом. В раннем послеоперационном периоде она направлена на отхож-дение фрагментов камня, ликвидацию воспалительного процесса в мочевыво-

Рис. 8.21. Ретроградная уретероскопия (1) с уретеролитоэкстракцией петлей Дормиа (2), уретеролитотрипсией (3)

Рис. 8.22. Обзорная рентгенограмма
мочевых путей при уретероскопии
с контактным дроблением камня (стрелка)
мочеточникадящих путях, нормализацию уродинамики и восстановление функции почки. В перечисленных мероприятиях нуждаются пациенты как с низким, так и с высоким риском рецидива МКБ. Последующая долгосрочная метафилактика необходима для предотвращения рецидива уролитиаза и включает в себя выявление специфических метаболических нарушений, их медикаментозную коррекцию, динамический мониторинг показателей обмена веществ в крови и моче.
Профилактика рецидивов камнеобразования заключается в потреблении до 2,5-3 л жидкости в день с поддержанием суточного диуреза более 2 л, сбалансированной диете с ограничением поваренной соли до 4-5 г/день и животного белка до 0,8-1,0 г/кг/день. Нормализация общих факторов риска включает: ограничение стрессов, достаточную физическую активность, сбалансированную потерю жидкости. Больным с высоким риском повторного камнеобразования наряду с общей метафилактикой показано проведение специфических мероприятий профилактики рецидива МКБ, которые зависят от минерального состава камня. При гиперпаратиреозе выполняют паратиреоидэктомию.
В зависимости от состава мочевых камней и кристаллурии назначается соответствующая диета и препараты, корригирующие pH мочи.

Рис. 8.23. Нефроскопия и нефролитотрипсия
Мочекислый уролитиаз (урату-рия). Больным с уратной кристал-лурией необходимо исключить из рациона продукты, богатые пурино-выми основаниями и нуклепротеи-дами (печень, почки, мозги, рыбная икра). При гиперурикемии ограничивают потребление алкоголя, рекомендуют прием продуктов, содержащих большое количество клетчатки и цитрусов. Из напитков рекомендуются гидрокарбонатные минеральные воды, разбавленный яблочный сок. Ограничиваются кофе в зернах (до двух чашек в день), черный чай (до двух чашек в день). Уровень концентрации водородных ионов в моче необходимо поддерживать в пре-
делах рН 6-6,5 за счет молочно-растительной диеты и введения в организм щелочей. Больному назначают 0,5 ммоль щелочи на 1 кг веса в виде NaHCO3 или смеси цитрата калия и лимонной кислоты (5-6 доз в сутки). Цитратные смеси медленнее всасываются в кишечнике и, соответственно, дольше выводятся с мочой. Назначают препараты уролит-У, магурлит, блемарен, которые содержат гранулы щелочи, индикатор рН и шкалу сравнения с определением pH мочи. Наличие гиперурикемии у больного с уратной кристаллурией является показанием для применения аллопуринола, который блокирует переход гипоксантина в ксантин и в мочевую кислоту. Лечение начинают с 200-300 мг/сут, доза может быть повышена до 600 мг/сут.

Рис. 8.24. Обзорная рентгенограмма почки при чрескожной контактной ультразвуковой нефролитотрипсии
Оксалатный уролитиаз (оксалурия). Ограничивают употребление продуктов, содержащих щавелевую кислоту и кальций (шпинат, салат, ревень, щавель, томаты, лук, морковь, свеклу, сельдерей, петрушку, спаржу, кофе, какао, крепкий чай, цикорий, молоко, творог, землянику, крыжовник, красную смородину, сливу, клюкву и др.). В пищевой рацион вводят мясо, отварную рыбу, ржаной и пшеничный хлеб, вареный картофель, груши, яблоки, дыни, кизил, айву, персики, абрикосы, фруктово-ягодные соки, цветную и белокочанную капусту, репу, огурцы. Лечение оксалурии основано на ограничении введения в организм экзогенного оксалата, коррекции дисметаболических нарушений и восстановлении кристаллоингибирующей активности мочи. Назначают препараты кальция, витамин D, аскорбиновую кислоту, альфа-токоферол, никоти-намид, унитиол и ретинол. При гиперсекреторной функции желудка ретинол применяют одновременно с окисью магния по 0,5 г трижды в сутки.
Фосфатный уролитиаз (фосфатурия). Диета предусматривает употребление мясной пищи, так как ее прием сопровождается наиболее интенсивным окислением мочи. Больным рекомендуют увеличить употребление мяса, птицы, рыбы, различных мучных, крупяных и макаронных изделий, сливочного масла, сахара и сладостей, отвара пшеничных огрубей, хлебного кваса, меда. В пищу добавляют лимонную кислоту, которая связывает кальций. Полезны сок квашеной капусты, кислые и соленые фрукты и овощи, березовый сок. Ограничивают употребление сметаны и яиц, овощей (тыква, брюссельская капуста, горох), фруктов и ягод (алыча, яблоки, брусника, чернослив, смородина). Запрещается употребление молочных продуктов (кроме сметаны, которую можно есть в небольших количествах), копченостей, консервов, пряностей (перец, хрен, горчица), чая и кофе.
Лечение заключается в подкислении мочи. С этой целью назначают метио-нин, по 500 мг 3 раза в день. Для уменьшения всасывания фосфатов в кишечнике и их выведения применяют гидрооксид алюминия, по 2-3 г 3 раза в день.
Санаторно-курортное лечение показано при неосложненном уролитиазе с наличием или без наличия камня в период ремиссии заболевания. Наиболее известными курортами являются: Кисловодск (Нарзан), Железноводск (Славя-новская, Смирновская), Ессентуки (№ 4, Новая), Пятигорск и Трускавец (На-фтуся). Прием минеральных вод с лечебно-профилактической целью возможен в дозах не более 0,5 л в сутки под строгим лабораторным контролем показателей обмена камнеобразующих веществ.
8.2. КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Камни мочевого пузыря встречаются преимущественно у пожилых мужчин и детей и являются следствием инфравезикальной обструкции.
Этиология и патогенез. Камни могут мигрировать из верхних мочевых путей или образовываться непосредственно в мочевом пузыре. В том и другом случае они вторичны с той лишь разницей, что в первом - они вторичны по отношению к месту образования, а во втором - по отношению к первичному обструк-тивному заболеванию (доброкачественная гиперплазия, рак предстательной
железы, стриктуры уретры, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и др.), в результате которого из-за застоя мочи в мочевом пузыре они и образуются. Камни могут формироваться на длительно находящихся в мочевом пузыре инородных телах, прежде всего на лигатурах из нерассасывающегося материала (лигатурные камни). Камнеобразование у женщин наблюдается при заболеваниях шейки мочевого пузыря вследствие лучевых циститов, при пузырно-вла-галищных свищах.
Симптоматика и клиническое течение. Основными симптомами при камнях мочевого пузыря являются боль в надлобковой области, дизурия и гематурия. Боль в проекции мочевого пузыря в состоянии покоя уменьшается или проходит. Характерно появление и/или усиление ее при движении, ходьбе, тряской езде с иррадиацией в уретру и половые органы. Сопровождающие ее расстройства мочеиспускания (поллакиурия, странгурия, терминальная гематурия) также зависят от двигательной активности, поэтому для камня мочевого пузыря характерны дизурические явления в дневное время. Достоверным признаком камня мочевого пузыря является симптом прерывания («закладывания») струи мочи, который исчезает при принятии пациентом горизонтального положения. Иногда больные могут мочиться только в положении лежа. Вклинивание камня в шейку мочевого пузыря или попадание его в уретру приводит к острой задержке мочеиспускания. Гематурия возникает в результате повреждения слизистой мочевого пузыря и/или развития воспалительного процесса.
Диагностика основывается на характерных жалобах и данных анамнеза. Выясняют наличие у пациентов нефролитиаза с отхождением камней, инфраве-зикальной обструкции (гиперплазия, рак предстательной железы, аномалии, стриктуры уретры и др.), предшествующих операций на рядом расположенных органах, проведение лучевой терапии. Обследование больных мужского пола должно заканчиваться ректальной пальпацией предстательной железы, что позволяет заподозрить ее заболевания, а у женщин - вагинальным исследованием для выявления лучевых поражений и влагалищных мочевых свищей.
В анализе мочи выявляются эритроциты и лейкоциты. Кристаллы солей могут быть эпизодическими и нередко зависят от характера питания и рН мо-
чи. Бактериологический посев мочи позволяет идентифицировать ее микрофлору и определить титр бак-териурии, что важно при проведении антибактериального лечения.
УЗИ позволяет выявить гиперэхо-генные образования с акустической тенью, их количество и размер
(рис. 8.25).
На обзорной рентгенограмме можно обнаружить рентгенопозитивные камни в проекции мочевого пузыря (рис. 8.26, 8.27).
Экскреторная урография с нисходящей цистографией позволяет оценить

Рис. 8.25. Сонограмма. Камень мочевого пузыря (стрелка)

Рис. 8.26. Обзорная рентгенограмма мочевых путей. Камень мочевого пузыря (стрелка)

Рис. 8.27. Обзорная рентгенограмма мочевых путей. Камни мочевого пузыря больших размеров (стрелки)
функцию почек и состояние мочевых путей, выявить сопутствующие урологические заболевания, на нисходящей цистограмме при рентгенонегативных камнях определяются соответствующие им дефекты наполнения.
КТ дает возможность выявить как рентгенопозитивные, так и рентгенонега-тивные камни мочевого пузыря (рис. 8.28). Современными и наиболее информативными методами обследования больных являются спиральная и мульти-спиральная КТ с возможностью трехмерной реконструкции изображения.
Уретроцистоскопия (рис. 17, см. цв. вклейку) позволяет определить емкость мочевого пузыря и состояние его слизистой оболочки, детализировать форму, цвет,
размеры и количество камней, а также выявить сопутствующие заболевания (гиперплазия предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала, дивертикул, опухоль и т. д.).
Лечение оперативное. Используют два метода: камнедробление (цисто-литотрипсия) и камнесечение (цис-толитотомия).
Камнедробление является операцией выбора и выполняется посредством дистанционной литотрипсии или эндоскопического контактного

Рис. 8.28. КТ, аксиальная проекция на уровне таза. Камни мочевого пузыря (стрелки)
разрушения камней. В последнем случае применяют контактные литотриптеры с различными видами энергии (электрогидравлические, ультразвуковые, пневматические и лазерные) и механический литотриптер. Он состоит из двух бран-шей, которые после введения в мочевой пузырь раскрываются, между ними под контролем зрения зажимается камень, затем бранши сжимают, в результате чего камень разрушается.
Цистолитотомия в настоящее время применяется редко и, как правило, при выполнении открытых операций на предстательной железе.
Прогноз зависит от тяжести заболевания, приведшей к инфравезикальной обструкции с последующим камнеобразованием. При устранении основного заболевания прогноз благоприятный, иначе возможно рецидивное камнеобразование.
8.3. КАМНИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
Камни мочеиспускательного канала наблюдаются только у мужчин. Они могут либо формироваться непосредственно в уретре при наличии ее сужений, клапанов или дивертикулов, либо попадать в мочеиспускательный канал из вышележащих мочевых путей.
Симптоматика и клиническое течение. Пациенты жалуются на боли в области мочеиспускательного канала, затрудненное, болезненное мочеиспускание и тонкую струю мочи с разбрызгиванием. Полная обструкция уретры камнем проявляется острой задержкой мочеиспускания.
Диагностика. На основе тщательного сбора жалоб и анамнеза можно предположить диагноз. Камни передней уретры легко определяются при пальпации мочеиспускательного канала, а задней - при пальцевом ректальном исследовании. Характерны лейкоцитурия, гематурия. Окончательный диагноз устанавливают на основании УЗИ, рентгенографии тазовой области, исследования уретры бужами или металлическими катетерами (характерно ощущение соприкосновения металла с камнем) и уретроскопии.
Лечение камней мочеиспускательного канала заключается в их эндоскопическом удалении. Камни ладьевидной ямки удаляют пинцетом или зажимом. Суженное наружное отверстие уретры расширяют коническими бужами или рассекают.
Контрольные вопросы
1. Перечислите основные причины образования камней в почках.
2. Приведите классификацию мочевых камней.
3. Как осуществляется диагностика камней почек и мочеточников?
4. В чем отличие гематурии при нефролитиазе и опухоли почки?
5. С какими заболеваниями следует дифференцировать почечную колику?
6. Какие осложнения возможны при мочекаменной болезни?
7. Перечислите принципы консервативной терапии уролитиаза.
8. Каковы показания и противопоказания к дистанционной литотрипсии?
9. Какие виды эндоскопических операций выполняют при камнях почек и мочеточников?
10. В чем заключается метафилактика нефролитиаза?
Клиническая задача 1
Больная, 23 года, поступила в экстренном порядке с жалобами на тупые боли в правой подвздошной области, тошноту, сухость во рту, частое болезненное мочеиспускание, повышение температуры тела до 38,9 °С. Заболела остро около 9 часов назад. При осмотре - состояние средней степени тяжести, вялая, адина-мичная. Язык сухой, не обложен. Пульс 92 удара в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Пальпаторно определяется болезненность и напряжение передней брюшной стенки в правой подвздошной области, положительные симптомы раздражения брюшины. Пальпация и поколачивание в поясничной области безболезненны. В крови определяется выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи лейкоциты 2-3, эритроциты 0-1 в поле зрения. По данным УЗИ, патологии почек и мочевого пузыря не выявлено. На обзорной рентгенограмме мочевых путей теней конкрементов нет.
Какие заболевания можно заподозрить? Как провести дифференциальный диагноз?
Клиническая задача 2
Больная, 46 лет, госпитализирована в отделение урологии с жалобами на постоянные боли в пояснице слева. При обследовании изменений в клиническом и биохимическом анализах крови не выявлено. В анализе умеренная лейкоци-турия до 8-10 в поле зрения, эритроцитурия 15-20 в поле зрения. Выполнена обзорная рентгенограмма (рис. 8.29) и экскреторная урограмма (рис. 8.30).
Что определяется на рентгенограммах? Поставьте диагноз. Какую тактику лечения надо выбрать?

Рис. 8.29. Обзорная рентгенограмма больной 46 лет

Рис. 8.30. Экскреторная урограмма той же больной

Рис. 8.31. Обзорная рентгенограмма мочевых путей больной 54 лет
Клиническая задача 3
Больная, 54 года, обратилась с жалобами на боли внизу живота, частое болезненное, с примесью крови мочеиспускание. Вышеуказанные явления усиливаются при движении и ходьбе. Периодически возникает «закладывание» струи мочи. Из анамнеза известно, что два года назад больной выполнена экстирпация матки с придатками. Операция длилась дольше обычного из-за технических трудностей и кровотечения. В процессе ее было подозрение на ранение мочевого пузыря. Эрозированные участки его были ушиты двухрядными шелковыми швами. В послеоперационном периоде в течение двух суток по катетеру выделялась моча с примесью крови. После выписки из стационара в течение первого года чувствовала себя хорошо. В дальнейшем стала отмечать вышеуказанные явления
с тенденцией к ухудшению. При осмотре состояние удовлетворительное, живот мягкий, болезненный над лоном. В анализе мочи лейкоциты и эритроциты покрывают все поле зрения, белок 1,65 г/л. Больной выполнена обзорная рентгенограмма мочевых путей (рис. 8.31).
Интерпретируйте рентгенограмму. Поставьте диагноз. Предложите план дальнейшего обследования и лечения.
ГЛАВА 9 ТУБЕРКУЛЕЗ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
9.1. ПИЕЛОНЕФРИТ
Пиелонефрит - инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы, тубулоинтерстици-альной ткани и последующим вовлечением в процесс клубочкового аппарата.
Эпидемиология. Пиелонефрит - наиболее частое воспалительное заболевание мочевыделительной системы: на его долю приходится 65-70 % случаев. У взрослых пиелонефрит встречается у одного человека из 100, а у детей - у одного из 200. Чаще всего болезнь развивается в возрасте 30-40 лет.
Молодые женщины болеют пиелонефритом чаще, чем мужчины. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала у женщин. Женская уретра значительно короче, располагается рядом с влагалищем и прямой кишкой, благодаря чему инфекция легче и быстрее проникает через нее в мочевой пузырь, а затем в верхние мочевыводящие пути и почки. В жизни женщины имеются три периода повышенного риска инфицирования мочевых путей. Первый - при рождении, во время прохождения по инфицированным родовым путям матери; второй - при дефлорации и третий - в период беременности.
У мужчин чаще развивается вторичный пиелонефрит, обусловленный аномалиями мочеполовой системы, сужениями мочеточников, МКБ, доброкачественной гиперплазией простаты и др.
Этиология и патогенез. Возбудителями пиелонефрита могут быть эндогенные (внутренние) или экзогенные (проникающие из окружающей среды) микроорганизмы. Наиболее часто встречаются кишечная палочка, протей, стафилококк, энтерококк, синегнойная палочка и клебсиелла. Возможно развитие пиелонефрита при участии вирусов, грибов, микоплазм.
Микроорганизмы проникают в почку тремя путями.
Восходящий, или уриногенный (urina - моча), путь чаще всего встречается у детей. При этом микроорганизмы попадают в почку из нижних мочевых путей с обратным током мочи, то есть при патологическом состоянии, называемом ПМР.
Восходящий путь - по стенке мочеточника в лоханку и почку. Ряд микроорганизмов обладают способностью к адгезии (прилипанию) и продвижению вверх по уротелию при помощи специальных клеточных структур - фимбрий.
Кроме того, инфекционные агенты могут распространяться вверх в результате воспалительных и деструктивных изменений стенки мочеточника.
При локализации первичного воспалительного очага в любом другом органе (коже, миндалинах, носоглотке, легких и др.) микроорганизмы попадают в здоровую почку гематогенным путем, то есть с током крови, и вызывают в ней нарушение микроциркуляции и развитие инфекционно-воспалительного процесса. Предрасполагающими к развитию гематогенного пиелонефрита факторами могут быть: расстройство кровообращения в почке и нарушение оттока мочи. Занесенные кровью микроорганизмы оседают на сосудистых петлях почечных клубочков, приводя к воспалительным изменениям сосудистой стенки, разрушают ее, проникают в просвет почечных канальцев и выводятся с мочой. Вокруг образовавшихся инфекционных тромбов развивается воспалительный процесс.
Наиболее часто пиелонефрит развивается гематогенным и уриногенным путями.
Развитию заболевания способствуют предрасполагающие факторы, которые подразделяют на общие и местные. К общим относятся нарушение состояния иммунной системы организма, стресс, переохлаждение, гиповитаминоз, тяжелая соматическая патология, сахарный диабет. Местными факторами являются нарушение кровоснабжения почки и нарушение уродинамики верхних мочевых путей (аномалии почек и мочевых путей, МКБ, травмы, сужения мочеточников, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и др.). В ряде случаев развитию пиелонефрита способствуют различные инструментальные и эндоскопические методы исследования (катетеризация мочевого пузыря, бу-жирование уретры, цистоскопия, стентирование мочеточников).
Классификация. По клиническому течению различают острый, хронический и рецидивирующий пиелонефрит.
По причинам возникновения и состоянию проходимости мочевых путей выделяют первичный (без наличия обструкции) и вторичный (обструктивный) пиелонефрит, который встречается значительно чаще, в 80-85 % случаев.
По количеству пораженных почек пиелонефрит может быть односторонним и двусторонним. Односторонний пиелонефрит встречается значительно чаще.
Также различают анатомо-морфологические формы пиелонефрита: серозный и деструктивный (гнойный): апостематозный пиелонефрит (рис. 57, см. цв. вклейку), карбункул (рис. 58, см. цв. вклейку), абсцесс почки, некротический папиллит.
Иногда встречаются такие редкие формы заболевания, как эмфизематозный пиелонефрит и ксантогранулезный пиелонефрит.
Патологическая анатомия. Морфологически как первичный, так и вторичный острый пиелонефрит могут протекать в виде серозного (чаще) и гнойного (реже) воспалительного процесса.
При остром серозном пиелонефрите почка увеличенная, темно-красная. Вследствие повышения внутрипочечного давления при рассечении фиброзной капсулы паренхима отечна, напряжена, пролабирует через вскрытую капсулу. Гистологически в интерстициальной ткани обнаруживаются периваску-лярные инфильтраты. Для серозного пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность поражения: очаги воспалительной инфильтрации чередуются
с участками неизмененной (здоровой) почечной ткани. Отмечается также отек интерстиция со сдавливанием почечных канальцев. В большинстве случаев наблюдаются явления паранефрита с отеком околопочечной клетчатки. При своевременно начатом лечении и благоприятном течении заболевания можно добиться обратного развития воспалительного процесса. В противном случае серозный пиелонефрит переходит в гнойный с более тяжелым клиническим течением.
Острый гнойный пиелонефрит морфологически проявляется в виде гнойничкового (апостематозного) нефрита (рис. 57, см. цв. вклейку), карбункула почки (рис. 58, см. цв. вклейку) или абсцесса. В случае проникновения инфекции урогенным путем наблюдаются значительные изменения в лоханке и чашечках: слизистая оболочка их гиперемирована, полости расширены, в просвете содержится гной. Нередко имеют место некрозы сосочков пирамид - папиллярный некроз. Очаги гнойного воспаления могут сливаться между собой и вести к разрушению пирамид. В дальнейшем в патологический процесс вовлекается и корковое вещество почки с развитием в нем мелких абсцессов (гнойничков) - апостематозного пиелонефрита.
При гематогенном пути распространения инфекции множественные гнойнички величиной от 2 до 5 мм первоначально образуются в корковом, а затем в мозговом веществе почки. Вначале они находятся в интерстиции, затем поражают канальцы и, наконец, клубочки. Гнойнички могут располагаться в виде одиночных мелких абсцессов или носить диссеминированный характер, сливаясь в более крупные воспалительные очаги. При снятии фиброзной капсулы поверхностно расположенные гнойнички вскрываются. На разрезе они видны и в корковом, и в мозговом веществе. Почка увеличена, темно-вишневого цвета, околопочечная клетчатка резко отечна. Изменения в лоханке и чашечках обычно менее выражены, чем при урогенном гнойном пиелонефрите. Сливаясь между собой, мелкие гнойнички образуют более крупный гнойник - соли-тарный абсцесс.
Карбункул почки представляет собой сегментарный ишемический воспалительно-некротический участок почки. Он образуется в результате закрытия кровеносного сосуда септическим тромбом с последующим некрозом и гнойным расплавлением соответствующего сегмента почки (рис. 58, см. цв. вклейку). Внешне он напоминает карбункул кожи, по аналогии с которым и получил свое название. Нередко карбункул почки сочетается с апостематозным пиелонефритом, чаще бывает односторонним или одиночным. Одновременное развитие карбункулов в обеих почках встречается крайне редко. Как и при других формах острого гнойного пиелонефрита, возможно развитие гнойного паранефрита (рис. 59, см. цв. вклейку).
Рассмотренные варианты острого гнойного пиелонефрита представляют собой различные стадии одного и того же гнойно-воспалительного процесса. Микроскопически после стихания активного воспалительного процесса в ин-терстициальной ткани на месте инфильтративных очагов развивается рубцовая ткань. При выздоровлении от острого пиелонефрита сморщивания почки не происходит, поскольку развитие рубцовых изменений вследствие гибели почечной ткани носит не диффузный, а очаговый характер.
9.1.1. Острый пиелонефрит
Симптоматика и клиническое течение. Острый пиелонефрит - это инфек-ционно-воспалительное заболевание, протекающее с яркой симптоматикой. Начальные клинические проявления первичного острого пиелонефрита обычно возникают через несколько дней или недель (в среднем спустя 2-4 недели) после затухания очагов инфекции в других органах (ангины, обострения хронического тонзиллита, мастита, остеомиелита, фурункулеза).
Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется общими и местными симптомами. При первичном гнойном пиелонефрите и гематогенном пути проникновения инфекции более выражены общие симптомы заболевания, а при вторичном пиелонефрите на первый план выступают местные обструктивные симптомы. В типичных случаях характерна триада симптомов: повышение температуры, сопровождающееся ознобом, боли в соответствующей поясничной области и дизурические явления.
Острый пиелонефрит чаще начинается с общих симптомов, обусловленных интоксикацией: головная боль, слабость, общее недомогание, боли в мышцах, суставах, повышение температуры с ознобом и последующим обильным потоотделением. Степень выраженности этих клинических проявлений различна и зависит от тяжести воспалительного процесса в почке.
Гнойный пиелонефрит протекает значительно тяжелее серозного, иногда с быстрым развитием уросепсиса и бактериемического шока. Ознобы бывают потрясающими с последующим повышением температуры до 39-40 °С и выше. Спустя 1-2 часа появляется профузный пот, и температура на короткий срок снижается. Ознобы с резким повышением температуры и обильным потоотделением повторяются ежедневно, несколько раз в сутки. Для гнойного пиелонефрита характерна температура гектического типа с суточными колебаниями до 1-2 °С и более, однако она может оставаться и стойко повышенной. Повторное гектическое повышение температуры через определенные промежутки времени обусловлено появлением новых гнойничков (у больных апостематозным пиелонефритом) или образованием карбункула почки.
Местные симптомы острого пиелонефрита - боли в поясничной области и дизурические явления - имеют различную степень выраженности в зависимости от характера и тяжести заболевания. Боли в поясничной области в той или иной форме присутствуют практически у каждого больного. Они могут быть разными: от выраженных, в виде почечной колики, до ощущения тяжести в зоне, ограниченной треугольником позвоночник-место прикрепления нижнего ребра-условная линия на уровне самой нижней точки изгиба (дуги) ребра. Для этих болей типично отсутствие связи с движением, положением тела, однако они усиливаются при глубоком вдохе, сотрясении тела и при поколачива-нии в зоне почек. Вначале боли в поясничной области или в верхней половине живота имеют неопределенные характер и расположение. Лишь спустя 2-3 дня они локализуются в области правой или левой почки, часто с иррадиацией в соответствующее подреберье, в паховую область, половые органы; усиливаются по ночам, при кашле, движении ногой. У части пациентов в первые дни развития пиелонефрита болевой синдром может быть выражен слабо или вообще
отсутствовать и появиться через 3-5 дней. Отмечается болезненность при по-колачивании по поясничной области - так называемый положительный симптом Пастернацкого. Характерна болезненность и защитное напряжение мышц живота на стороне пораженной почки. Если гнойник локализуется на передней поверхности почки, возможно вовлечение в воспалительный процесс брюшины с развитием перитонеальных симптомов. В таких случаях сильные боли в сочетании с симптомами раздражения брюшины нередко приводят к ошибочному диагнозу острого аппендицита, холецистита, панкреатита, прободной язвы желудка и других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. В данных случаях дифференциальный диагноз особенно затруднен, если дизурические явления и патологические изменения в моче отсутствуют, как это нередко бывает в первые дни заболевания. При учащенном и болезненном мочеиспускании диагностика пиелонефрита упрощается.
Диагностика. Обследование больных пиелонефритом включает сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование, после чего переходят к специальным методам диагностики.
При лабораторном исследовании в анализе крови отмечается выраженный лейкоцитоз (до 30-40 тыс.) со значительным нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных форм, увеличение СОЭ до 40-80 мм/ч. Однако четкая зависимость изменений со стороны периферической крови от выраженности клинических проявлений наблюдается не всегда: при тяжелом течении заболевания, а также у ослабленных больных лейкоцитоз может быть умеренным, незначительным либо отсутствовать, иногда отмечается лейкопения.
Характерными признаками острого пиелонефрита при исследовании осадка мочи являются протеинурия, лейкоцитурия и значимая (истинная) бактери-урия, особенно если они обнаруживаются одновременно. Ложная протеинурия при воспалительном процессе в почке обусловлена распадом при попадании в мочу форменных элементов крови и в большинстве случаев не превышает 1,0 г/л (от следов до 0,033-1,0 г/л). Она представлена преимущественно альбуминами, реже гаммаглобулинами. Лейкоцитурия (пиурия) - наиболее характерный признак пиелонефрита. Она часто достигает значительной выраженности (лейкоциты покрывают все поле зрения либо обнаруживаются скоплениями) и может отсутствовать лишь при локализации воспалительного процесса только в корковом веществе почки или при обтурации мочеточника. При пиелонефрите может наблюдаться эритроцитурия (микрогематурия), реже - макрогематурия (при некрозе почечных сосочков, калькулезном пиелонефрите). Тяжелое течение заболевания сопровождается цилиндрурией (зернистые и восковидные цилиндры). Бактериурия обнаруживается в большинстве случаев, однако, как и лейкоцитурия, носит интермиттирующий характер, поэтому важны повторные исследования мочи на микрофлору. Для подтверждения пиелонефрита имеет значение лишь наличие истинной бактериурии, подразумевающей присутствие не менее 50-100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи.
Посев мочи и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам производят до начала, в процессе и после окончания лечения больного. При неосложненном остром пиелонефрите контрольный посев мочи выполняют на 4-й день и через 10 дней после окончания терапии антибиотиками, при
осложненном пиелонефрите - соответственно на 5-7-й день и через 4-6 недель. Такое бактериологическое исследование необходимо для выявления устойчивых форм микроорганизмов и коррекции антибиотикотерапии в процессе лечения, а также для определения рецидива инфекции после проведенного курса терапии.
Посев крови с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам показан больным с клинической картиной сепсиса. В целом бактериемия выявляется примерно в 20 % всех случаев острого пиелонефрита.
Повышение уровня креатинина и мочевины в сыворотке является признаком почечной недостаточности. Уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови следует определять до проведения исследований с внутривенным введением рентгеноконтрастных препаратов. Повышение содержания в крови мочевины, креатинина как следствие нарушения функции почек возможно при тяжелом гнойном пиелонефрите с выраженной интоксикацией или двустороннем процессе. В данных случаях нередко наблюдается поражение печени и развитие гепаторенального синдрома с нарушением белковообразовательной, дезинтоксикационной, пигментной (с наличием желтухи), протромбинообра-зовательной и других ее функций.
УЗИ почек обладает высокой точностью в выявлении размеров почки, неоднородности ее структуры, деформации чашечно-лоханочной системы, наличия пионефроза и состояния околопочечной жировой клетчатки. Снижение подвижности почки в сочетании с ее увеличением - важнейший ультразвуковой признак острого пиелонефрита, а расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует в пользу обструктивного (вторичного) характера заболевания.
С помощью сонографии обнаруживаются очаговые изменения (как правило, гипоэхогенные участки) в паренхиме почки и в паранефрии, возникающие в результате их гнойного поражения.
Обзорная и экскреторная урография позволяет установить причину и уровень обструкции мочевых путей. В первые 3-4 суток острый пиелонефрит может не сопровождаться лейкоцитурией. В таких случаях особенно затруднена диагностика первичного пиелонефрита, так как признаки нарушения оттока мочи из почки отсутствуют. У таких больных экскреторная урография с выполнением снимков на вдохе и выдохе на одной пленке имеет большую диагностическую ценность: она позволяет выявить ограничение подвижности почки на стороне поражения.
КТ является наиболее современным и информативным диагностическим методом исследования гнойно-воспалительных заболеваний почек. КТ позволяет определить причину и уровень возможной обструкции мочеточника, обнаружить очаги деструкции почечной паренхимы. Диагностическая ценность этого метода обусловлена высокой разрешающей способностью и возможностью четко дифференцировать нормальные ткани от патологически измененных. Результаты КТ облегчают хирургу выбор оптимального доступа для открытого или чрескожного вмешательства, в частности при карбункуле почки или пери-нефральном абсцессе.
При подозрении на ПМР (например, у больных с нейрогенным мочевым пузырем или детей) целесообразно выполнение микционной цистографии.
Дифференциальная диагностика. Острый пиелонефрит необходимо дифференцировать с заболеваниями, протекающими с симптомами общей интоксикации, высокой температурой тела, тяжелым общим состоянием. Может наблюдаться картина острого живота с перитонеальными симптомами и локальными болями, симулирующими острый аппендицит, холецистит, панкреатит, прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки и другие острые заболевания органов брюшной полости. Острый пиелонефрит, сопровождаемый сильной головной болью и менингеальными симптомами, иногда ошибочно расценивается как острое инфекционное заболевание (сыпной и брюшной тиф, паратифы, менингококковая инфекция и др.), что нередко дает повод к ошибочной госпитализации таких больных в инфекционную больницу. При латентном течении острого пиелонефрита возникают трудности в дифференциальной диагностике с острым или хроническим гломерулонефритом, проявляющимся только изолированным мочевым синдромом.
Лечение. Острый пиелонефрит требует лечения в условиях стационара. При выявлении обструктивного характера заболевания в первую очередь необходимо обеспечить адекватный отток мочи из пораженной почки. Восстановить проходимость мочеточника можно путем его катетеризации (рис. 21, см. цв. вклейку) или стентирования (рис. 22, см. цв. вклейку). При невозможности проведения катетера по мочеточнику выше места его обструкции следует выполнить чрескожную пункционную нефростомию. Дальнейшее лечение заключается в назначении антибактериальной и симптоматической терапии, соблюдении постельного режима, применении нестероидных противовоспалительных препаратов и употреблении большого количества жидкости.
Эмпирическая антибактериальная терапия должна включать парентеральное введение препаратов широкого спектра действия, преимущественно влияющих на грамотрицательную флору (фторхинолоны, цефалоспорины, аминогликозиды). В дальнейшем производится коррекция лечения с учетом результатов посевов мочи и определения чувствительности возбудителя к антибиотикам. Курс лечения для острого неосложненного пиелонефрита составляет 7-14 дней.
Хинолоны и фторхинолоны. Препараты данной группы нашли широкое применение в лечении инфекций почек и мочевых путей. Нефторированные хи-нолоны (пипемидовая, оксолиновая, налидиксовая кислоты) обладают более низкой микробиологической активностью по сравнению с фторхинолонами, что ограничивает их применение. Наиболее рациональными для эмпирической терапии пиелонефрита являются современные фторированные хиноло-ны: левофлоксацин (по 500 мг 1 раз в день), ципрофлоксацин (по 500 мг 2 раза в день), офлоксацин (по 200 мг 2 раза в день) и др. Они характеризуются широким антимикробным спектром и высокой активностью в отношении основных возбудителей пиелонефрита. Фторхинолоны обладают хорошей биодоступностью, обеспечивают высокие бактерицидные концентрации в моче и в паренхиме почек.
Цефалоспорины - один из наиболее обширных классов антибиотиков, характеризующихся высокой эффективностью и низкой токсичностью. При не-осложненном пиелонефрите легкого течения достаточно применять перораль-ные формы цефалоспоринов: цефуроксим аксетил (по 500 мг 2 раза в день),
цефиксим (по 400 мг 1 раз в день). Для терапии осложненных инфекций мочевых путей используют парентеральные формы (цефуроксим, цефотаксим, це-фепим, цефтриаксон).
Аминогликозиды (гентамицин, амикацин, неомицин, тобрамицин) активны в отношении большинства возбудителей пиелонефрита, однако в клинической практике их следует использовать с осторожностью, как правило, в условиях стационара. Препараты данной группы обладают потенциальной ото- и нефро-токсичностью.
Карбапенемы (имипенем, меропенем) рассматриваются как препараты резерва при неэффективности антибиотиков первой линии.
Одним из важных компонентов лечения является терапия, направленная на повышение иммунитета и улучшение общего состояния организма. Среди им-муномодуляторов применяют вобэнзим, лавомакс, препараты эхинацеи (имму-нал и др.).
Комплексное лечение как острого, так и хронического пиелонефрита включает назначение фитоуросептиков, оказывающих мочегонное, антибактериальное, противовоспалительное, вяжущее и тонизирующее действие (лист брусники, толокнянки, трава зверобоя, почечный чай, почки березы, ягоды можжевельника и др.).
Как правило, острый пиелонефрит при своевременно начатом лечении протекает благоприятно. Через 3-5 дней снижается температура, уменьшаются проявления интоксикации и боли в поясничной области, улучшается картина крови. В течение 7-10 дней бактериурия и лейкоцитурия практически ликвидируются. Абсолютное выздоровление наступает через 3-4 недели.
Прогноз. Острый серозный пиелонефрит в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. Успешность лечения определяется своевременно назначенной антибактериальной терапией и обеспечением адекватного оттока мочи из почки при обструктивной форме заболевания. Препятствуют окончательному выздоровлению и способствуют переходу острого пиелонефрита в хронический поздно начатое, недостаточно активное и преждевременно оконченное лечение; резистентность микрофлоры к противомикробным препаратам; наличие тяжелой сопутствующей патологии, ослабляющей защитные силы организма, и др. В таких случаях пиелонефрит приобретает хроническое течение с последующим развитием хронической почечной недостаточности. При гнойных формах заболевания прогноз неблагоприятный и зависит от своевременности выполненного оперативного вмешательства.
После излечения острого пиелонефрита необходимы диспансерное наблюдение и назначение при необходимости противорецидивного лечения. Это связано с опасностью перехода заболевания в хроническую форму, что наблюдается в 20-25 % случаев.
9.1.2. Хронический пиелонефрит
В большинстве случаев является следствием перенесенного острого пиелонефрита. Основными причинами перехода заболевания в хроническую форму являются:
■ неадекватное и несвоевременное лечение острого пиелонефрита;
■ нарушение оттока мочи из полостной системы почки при МКБ, стриктурах мочеточника, ПМР, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, нефроптозе и др.;
■ переход бактерий в L-формы, которые могут длительное время находиться в неактивном состоянии в почечной ткани, а при снижении иммунитета переходить в исходное состояние, вызывая обострение воспалительного процесса;
■ общие сопутствующие заболевания, вызывающие ослабление организма, - сахарный диабет, ожирение, болезни желудочно-кишечного тракта и др.;
■ иммунодефицитные состояния.
Нередки случаи возникновения хронического пиелонефрита в детском возрасте (особенно у девочек). Типичным вариантом является манифестация с острой формы заболевания, которая по различным причинам полностью не излечивается, а приобретает латентное течение. В дальнейшем различные острые воспалительные заболевания могут стать причиной обострения пиелонефрита с типичной клинической картиной. Со временем его течение приобретает волнообразный характер. Таким образом, длительно существующий хронический пиелонефрит с периодическими обострениями каждый раз вовлекает в патологический процесс все новые и новые участки почечной паренхимы. В результате каждая пораженная область впоследствии замещается рубцовой тканью. Возникают деформация паренхимы и чашечно-лоханочной системы почки, уменьшение размеров (сморщивание) органа с развитием функциональной недостаточности.
Симптоматика и клиническое течение. В зависимости от активности воспалительного процесса выделяют следующие фазы течения хронического пиелонефрита.
1. Активная фаза. Клиническая картина, как при остром пиелонефрите. В моче обнаруживают лейкоциты, бактерии, в анализе крови - признаки воспалительного процесса в организме, повышение СОЭ. При лечении хронического пиелонефрита, а иногда и без него острая фаза переходит в следующую - латентную.
2. Латентная фаза. Клинические проявления скудные или отсутствуют. Могут наблюдаться общие симптомы в виде слабости, субфебрилитета, быстрой утомляемости, снижения работоспособности, ухудшения аппетита, неприятного привкуса во рту, дискомфортных ощущений в поясничной области, то есть симптоматика, характерная для вялотекущего инфекционно-воспалитель-ного процесса, когда присутствуют минимальные признаки интоксикации.
3. Фаза ремиссии означает клиническое выздоровление и подразумевает отсутствие каких-либо проявлений заболевания.
Клиническое течение хронического пиелонефрита зависит от многих факторов, в том числе от локализации в одной или обеих почках, распространенности воспалительного процесса, наличия или отсутствия препятствия оттоку мочи, эффективности предшествующего лечения, характера сопутствующих заболеваний. Наибольшие диагностические трудности представляет хронический пиелонефрит в латентной фазе или в период ремиссии. У таких пациентов
боли в области поясницы незначительные и непостоянные, ноющего или тянущего характера. Дизурические явления в большинстве случаев отсутствуют либо отмечаются изредка и мало выражены. Температура тела нормальная или субфебрильная.
Длительное течение хронического пиелонефрита приводит к рубцеванию почечной ткани и развитию хронической почечной недостаточности. Больные жалуются на повышенную утомляемость, снижение работоспособности, потерю аппетита, похудение, вялость, сонливость, периодические головные боли. Позже присоединяются диспептические явления, сухость и шелушение кожных покровов. Кожа приобретает своеобразный серовато-желтый цвет с землистым оттенком. Лицо одутловатое, с постоянной пастозностью век; язык сухой, обложен грязно-коричневым налетом, слизистая губ и рта сухая и грубая. У 40-70 % больных хроническим пиелонефритом по мере прогрессирования заболевания с исходом в сморщивание почек развивается симптоматическая артериальная гипертензия. Примерно у 20-25 % больных она имеется уже в начальной стадии заболевания. Гипотензивная терапия при отсутствии этиотропного лечения малоэффективна.
Для поздних стадий хронического пиелонефрита характерна полиурия с выделением в течение суток до 2-3 л и более мочи. Описаны случаи полиурии, достигающей 5-7 л в сутки, что может привести к развитию гипокалиемии, гипона-триемии и гипохлоремии. Полиурия сопровождается поллакиурией и никтурией, гипостенурией. Как следствие полиурии появляются жажда и сухость во рту.
Диагностика. Клинические и лабораторные признаки хронического пиелонефрита наиболее выражены в фазе обострения и незначительны в латентной фазе и в период ремиссии. Обострение заболевания может напоминать острый пиелонефрит и сопровождаться аналогичной клинической картиной с соответствующими лабораторными данными.
Протеинурия и лейкоцитурия могут быть незначительны и непостоянны. Концентрация белка в моче колеблется от следов до 0,033-0,099 г/л. Количество лейкоцитов при повторных анализах мочи не превышает нормы, либо достигает 6-8, реже 10-15 в поле зрения. Активные лейкоциты и бактериурия в большинстве случаев не выявляются. Нередко отмечаются незначительная или умеренная анемия, небольшое увеличение СОЭ.
Сонографическими признаками хронического пиелонефрита являются уменьшение размеров почки, деформация ее контуров и чашечно-лоханочной системы, что свидетельствует о сморщивании органа.
Один из основных методов диагностики хронического пиелонефрита - экскреторная урография. Рентгенологическая картина отличается полиморфизмом. Характерными для данного заболевания рентгенологическими признаками являются снижение тонуса чашечек, лоханки и верхней трети мочеточника в виде умеренного их расширения, появление симптома края поясничной мышцы (в месте соприкосновения лоханки и мочеточника с краем m. psoas наблюдается ровное уплощение их контура). Со временем развиваются различные деформации чашечек: они приобретают грибовидную, булавовидную форму, смещаются, шейки их удлиняются и суживаются, сосочки сглаживаются. Примерно у 30 % больных хроническим пиелонефритом наблюдается симптом Ходсона.
Сущность его заключается в том, что, если на экскреторной урограмме соединить чашечки пиелонефритически измененной почки, получится резко извилистая линия, которая в норме должна быть равномерно выпуклой, параллельной наружному контуру почки. Заболевание сопровождается постепенным уменьшением функционирующей паренхимы почки, что можно определить с помощью ренально-кортикального индекса - отношения площади чашечно-лоханочной системы к площади почки.
Почечная артериография не является основным методом диагностики хронического пиелонефрита, однако позволяет оценить архитектонику и особенности кровоснабжения пораженной почки. Характерный признак заболевания - уменьшение числа или даже полное исчезновение мелких сегментарных артерий (симптом обгорелого дерева.)
Радиоизотопная диагностика у пациентов с хроническим пиелонефритом позволяет определить количество функционирующей почечной паренхимы, изучить раздельную функцию почек. С помощью статической и динамической сцинтиграфии оценивают размеры почки, характер накопления и распределения в ней препарата. При сегментарном поражении органа сцинтиграфия выявляет задержку транспорта гиппурана в зоне рубцово-склеротических изменений. Метод позволяет также осуществлять динамический контроль восстановления функции почки в процессе лечения.
Дифференциальная диагностика. Хронический пиелонефрит необходимо дифференцировать прежде всего с хроническим гломерулонефритом, амилоидозом почек, диабетическим гломерулосклерозом и гипертонической болезнью.
Лечение. Хронический пиелонефрит может принимать форму часто рецидивирующего заболевания. В таком случае показан длительный прием антибактериальных препаратов в адекватных дозах. При назначении такой терапии необходимо учитывать возможность возникновения резистентных штаммов микроорганизмов, аллергические реакции и индивидуальную непереносимость препаратов.
Причиной постоянного рецидивирования инфекции и перехода заболевания в хроническую форму может быть нарушение адекватного пассажа мочи по мочевому тракту. Нередко хронический пиелонефрит наблюдается у больных с ПМР, сужениями мочеточников различного генеза, МКБ, обструкцией шейки мочевого пузыря, доброкачественной гиперплазией предстательной железы и др. Невозможно купировать инфекционный процесс без восстановления нормального оттока мочи из почек.
Достигнуть высокой концентрации антибиотиков в почечной ткани достаточно сложно, что объясняет частое рецидивирование хронического пиелонефрита, несмотря на длительно проводимое лечение. Необходимо назначение антибактериальных препаратов, избирательно накапливающихся в почечной ткани с последующей высокой концентрацией их в моче. Выбор и чередование антибиотиков следует производить с учетом регулярных посевов мочи с целью контроля эффективности лечения и подтверждения отсутствия рецидива инфекции. В случае реинфекции требуется коррекция терапии с периодическим назначением соответствующих препаратов на продолжительное время, порой достигающее сроков от 1 до 3 лет. Если моча остается стерильной после первого
3-6-месячного курса и в течение полугода после прекращения лечения, посев мочи производится каждые 3-6 месяцев в течение следующего года, а затем ежегодно.
Санаторно-курортное лечение является востребованным в комплексной терапии хронического пиелонефрита. Предпочтительны курорты Кисловодск, Железноводск, Трускавец, Джермук, Саирме. Лечебные минеральные питьевые воды должны иметь противовоспалительный эффект, оказывать диуретическое действие, улучшая почечный кровоток и фильтрацию мочи. Питьевые воды некоторых источников уменьшают спазм гладкой мускулатуры почечной лоханки и мочеточника. Состав минеральных вод различных источников неоднороден. Лечебные воды Славянского, Смирновского и Лермонтовского источников являются гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевыми, чем и обусловлено их противовоспалительное действие. Нафтуся (Трускавец) - гидро-карбонатно-кальциево-магниевая минеральная вода с большим содержанием нафталановых веществ - оказывает противовоспалительное действие. На курорте Трускавец прием минеральной воды нередко сочетают с аппликациями озокерита и другими методами физического лечения. Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются общие (сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность, онкологические заболевания и др.) и местные (нарушение оттока мочи, требующее хирургического лечения, хроническая почечная недостаточность и пиелонефрит в активной фазе) факторы.
Прогноз при хроническом пиелонефрите благоприятный, если своевременно устранена причина, поддерживающая воспалительный процесс (санация хронических очагов инфекции, устранение обструкции мочевыводящих путей, ПМР). Длительное течение хронического пиелонефрита с частыми обострениями инфекционно-воспалительного процесса приводит к рубцовому сморщиванию почек, развитию артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.
9.1.3. Пиелонефрит беременных
Пиелонефрит при беременности выделен в отдельную нозологическую группу и характеризуется как инфекционно-воспалительный процесс почечной паренхимы и чашечно-лоханочной системы, который развивается на фоне беременности. В той или иной степени заболевание встречается у 1-10 % беременных женщин.
Этиология и патогенез. Этиологическим фактором являются микроорганизмы, проникающие в почку как уриногенным, восходящим, так и гематогенным путем при наличии очагов инфекции. Механизм развития пиелонефрита во время беременности обусловлен сдавливанием мочеточников увеличенной в размерах маткой. Уростазу способствуют изменения гормонального фона, снижение тонуса симпатической нервной системы, гипокальциемия. С 10-й по 30-ю неделю беременности снижаются мышечный тонус и сократимость мочеточников, происходит повышение фильтрации и уменьшение реабсорбции воды, образование большего количества суточной мочи, что также способствует развитию гидроуретеронефроза. Вышеуказанные изменения создают благоприятные
условия для развития инфекции в почке. Как правило, выявляются кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактерии и др. Чаще поражается правая почка, а заболевание может носить как односторонний, так и двусторонний характер.
Симптоматика и клиническое течение. Если воспалительный процесс слабо выражен, клиническая картина остается скудной. Могут наблюдаться ноющие боли в поясничной области, патологические изменения в моче. При активном воспалении клинические проявления идентичны острому пиелонефриту.
Диагностика. В анализах мочи отмечаются лейкоцитурия, бактериурия. Обязательно проведение культурального исследования мочи. Ультразвуковое сканирование позволяет выявить расширение мочеточника и чашечно-лоха-ночной системы почки, утолщение паренхимы, обусловленное ее отеком.
Лечение проводится совместно с акушерами-гинекологами. Рекомендуется госпитализация в специализированное учреждение. При выраженном расширении полостной системы почки выполняется стентирование мочеточника или перкутанная нефростомия. Установка стента, как правило, несложна и проводится в положении больной на спине, что немаловажно во время беременности. Рекомендовано использование стента с антирефлюкс-ным механизмом.
Антибактериальная терапия во время беременности сопряжена с риском эмбриотоксического и тератогенного действия антибиотиков, особенно фтор-хинолонового и цефалоспоринового ряда. Поэтому чаще всего в лечении пиелонефрита беременных применяются полусинтетические пенициллины. В тяжелых случаях возможно назначение цефалоспоринов. При наличии деструктивных форм пиелонефрита показаны люмботомия, декапсуляции почки и нефростомия.
В целях профилактики во время планирования беременности рекомендуется проведение санации всех возможных очагов инфекции (лечение кариеса, отита и др.). Половые контакты во время беременности рекомендуются при пустом мочевом пузыре и с обязательным использованием барьерных средств контрацепции.
Прогноз в большинстве случаев благоприятный.
9.1.4. Пионефроз
Пионефроз, или гнойная почка - это конечная стадия обструктивного хронического пиелонефрита (инфицированного гидронефроза).
Этиология и патогенез. Вследствие гнойно-деструктивного процесса ткань почки полностью расплавляется, орган состоит из очагов гнойного детрита, полостей, заполненных мочой, и участков распадающейся паренхимы. Воспалительный процесс, как правило, переходит и на окружающую жировую клетчатку.
Симптоматика и клиническое течение. Пионефроз проявляется тупыми ноющими болями в поясничной области. Они могут значительно усиливаться во время обострения воспалительного процесса. Увеличенная в размерах поч-

Рис. 9.1. Сонограмма. Пионефроз: определяется уровень гнойной мочи в расширенной полостной системе почки (стрелка)
ка прощупывается через переднюю брюшную стенку. Если мочеточник полностью окклюзирован, говорят о закрытом пионефрозе. Течение заболевания приобретает тяжелый септический характер: у пациента наблюдается гектическая температура тела, озноб,признаки интоксикации - бледность, слабость, потливость. При открытом пионефрозе проходимость мочеточника частично сохранена, что обеспечивает дренирование гнойного содержимого. В таких случаях течение пионефроза менее тяжелое. При двустороннем процессе быстро развивается и прогрессирует хроническая почечная недостаточность.
Диагностика. В лабораторных анализах присутствуют характерные воспалительные изменения. В анализе крови наблюдаются выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. У больных с открытым пионефрозом моча гнойная, мутная, с большим количеством хлопьев и осадка. При закрытом пионефрозе на фоне тяжелой септической картины изменения в моче могут отсутствовать.
При цистоскопии наблюдается выделение гноя из устья пораженного мочеточника.
УЗИ позволяет выявить значительно увеличенную в размерах почку с истончением паренхимы. Характерны резкое расширение и деформация полостной системы органа, наличие в просвете неоднородной взвеси, детрита, конкрементов (рис. 9.1).
На обзорной рентгенограмме могут определяться тени конкрементов в про-
екции мочевых путей, увеличенная в размерах почка.
На экскреторных урограммах выделение контрастного вещества больной почкой резко замедленно или, чаще, отсутствует.
КТ выявляет значительно увеличенную почку, паренхима которой истончена или представляет собой рубцовую пиогенную капсулу. Полостная система почки расширена, деформирована и представляет собой единую разделенную перегородками полость, содержащую жидкость неоднородного состава
(рис. 9.2).

Рис. 9.2. КТ с контрастированием, аксиальная проекция. Определяется левосторонний пионефроз больших размеров (стрелка)
Дифференциальную диагностику пионефроза проводят с нагноившейся кистой, туберкулезом и опухолью почки.
Лечение пионефроза исключительно оперативное и заключается в зависимости от уровня обструкции мочеточника в нефрэктомии или нефруретерэктомии.
Прогноз при одностороннем пионефрозе и своевременном оперативном лечении благоприятный. После операции больной должен находиться под диспансерным наблюдением врача-уролога.
9.2. ПАРАНЕФРИТ
Паранефрит - инфекционно-воспалительный процесс в околопочечной жировой клетчатке.
Эпидемиология. Паранефрит встречается относительно редко. Наиболее частым фактором риска развития паранефрита являются МКБ с обструкцией мочевых путей и гнойные формы пиелонефрита (рис. 59, см. цв. вклейку). У лиц, страдающих паранефритом, мочевые камни обнаруживаются в 20-60 % случаев. К другим факторам риска относят врожденные и приобретенные аномалии мочевой системы, перенесенные операции и травмы мочевых путей, а также сахарный диабет.
Этиология и патогенез. Паранефрит вызывается стафилококком, кишечной палочкой, протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллой и другими видами микроорганизмов.
Различают первичный и вторичный паранефрит. Первичный возникает в результате инфицирования паранефральной клетчатки гематогенным путем из отдаленных очагов гнойного воспаления в организме (панариций, фурункул, остеомиелит, пульпит, ангина и др.). Его развитию способствуют травма поясничной области, переохлаждение и другие экзогенные факторы. Вторичный паранефрит встречается в 80 % случаев. Он развивается как осложнение гнойно-воспалительного процесса в почке: в одних случаях при непосредственном распространении гноя из очага воспаления (карбункул почки, абсцесс, пионефроз) на паранефральную клетчатку, в других (при пиелонефрите) - по лимфатическим путям и гематогенно.
Классификация. В зависимости от локализации гнойно-воспалительного очага в паранефральной клетчатке выделяют передний, задний, верхний, нижний и тотальный паранефрит. Чаще всего наблюдается задний паранефрит вследствие большего развития жировой клетчатки по задней поверхности почки. Поражение может быть односторонним или двусторонним. Воспалительный процесс развивается быстро, поскольку околопочечная клетчатка является благоприятной средой для развития инфекции.
По характеру воспалительного процесса различают острый и хронический паранефрит.
Острый паранефрит проходит вначале стадию экссудативного воспаления, которое может подвергнуться обратному развитию или перейти в гнойную форму. Если гнойный процесс в паранефральной клетчатке имеет тенденцию к распространению, обычно расплавляются межфасциальные перегородки и гной
устремляется в места поясничной области, имеющие наименьшее сопротивление. При дальнейшем развитии процесса он выходит за пределы паранефраль-ной клетчатки, образуя флегмону забрюшинного пространства. Последняя может прорваться в кишку, брюшную или плевральную полости, в мочевой пузырь или под кожу паховой области, распространяясь по поясничной мышце, а через запирательное отверстие - на внутреннюю поверхность бедра. В последние годы в связи с широким применением антибиотиков паранефрит, особенно его распространенные гнойные формы, встречается гораздо реже.
Хронический паранефрит чаще всего возникает как осложнение хронического калькулезного пиелонефрита либо как исход острого паранефрита. Он нередко является следствием оперативных вмешательств на почке (в результате попадания мочи в паранефральную клетчатку), травматических повреждений почки с развитием урогематомы. Хронический паранефрит протекает по типу продуктивного воспаления с замещением паранефральной клетчатки соединительной тканью («панцирный» паранефрит) или фиброзно-липоматозной тканью. Почка оказывается замурованной в инфильтрате деревянистой плотности и значительной толщины, что сильно затрудняет оперативное вмешательство.
Симптоматика и клиническое течение. Острый паранефрит в начальной стадии заболевания не имеет характерных симптомов и начинается с повышения температуры тела до 39-40 °С, озноба, недомогания. Лишь через трое-четверо суток и более появляются локальные признаки в виде болей в поясничной области различной интенсивности, болезненности при пальпации в костовер-тебральном углу с соответствующей стороны. Несколько позже обнаруживают искривление поясничного отдела позвоночника за счет защитного сокращения m. psoas, характерное положение больного с приведенным к животу бедром и резкую болезненность при его разгибании за счет вовлечения в процесс поясничной мышцы. Обращают внимание на пастозность кожи, местную гиперемию, более высокий лейкоцитоз крови, взятой из поясничной области на стороне заболевания. Получение гноя при пункции паранефральной клетчатки служит убедительным подтверждением гнойного паранефрита, однако отрицательный результат исследования не исключает его. Иногда паранефрит может имитировать аппендицит, абсцесс поддиафрагмального пространства, пневмонию.
Диагностика. Анализ крови обнаруживает нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Иногда при стертых формах паранефрита диагностическую ценность имеет подсчет лейкоцитов в крови, взятой из трех точек (из пальца, поясничной области справа и слева).
Моча при первичном паранефрите не изменена; при вторичном в ней обнаруживаются изменения, характерные для вызвавшего его почечного заболевания (как правило, пиурия).
Существенную помощь в распознавании острого паранефрита оказывают рентгенологические методы исследования. При рентгеноскопии грудной клетки при верхних паранефритах выявляется понижение подвижности соответствующего купола диафрагмы, а нередко и выпот в плевральной полости. На обзорной рентгенограмме мочевыводящих путей определяется сколиоз позвоночника в здоровую сторону. Контуры m. psoas с пораженной стороны сглажены или отсутствуют, тогда как со здоровой стороны они хорошо заметны.

Рис. 9.3. Сонограмма:
1 - паранефрит; 2 - почка
Экскреторная урография, произведенная на вдохе и выдохе, позволяет выявить отсутствие или резкое ограничение подвижности пораженной почки. Ультразвуковое сканирование при остром гнойном паранефрите отчетливо визуализирует очаг гнойного расплавления жировой клетчатки, а при хроническом - ее неоднородную эхоструктуру (рис. 9.3).
Более точные сведения могут быть получены при использовании МРТ или мультиспиральной КТ.
Хронический паранефрит диагностируется с помощью тех же ме-
тодов, что и острая форма, но обнаружить его значительно сложнее. Поэтому длительное время заболевание может оставаться нераспознанным.
Дифференциальная диагностика. Проводится с натечным гнойником при туберкулезе позвоночника, когда при обзорной рентгенографии обнаруживается деструкция одного или нескольких позвонков при отсутствии температурной реакции. Плотное, бугристое опухолевидное образование, пальпируемое в поясничной области при хроническом паранефрите, следует дифференцировать с дистопией, опухолью почки, гидронефрозом и др.
Лечение. В ранней стадии острого паранефрита применение антибактериальной (фторхинолоны, цефалоспорины, защищенные пенициллины) и дезин-токсикационной терапии позволяет добиться выздоровления у большинства больных без хирургического вмешательства. Обязательно производят санацию других очагов инфекции и назначают препараты для повышения иммунной защиты организма. Гнойные формы заболевания являются показанием к экстренной операции. При изолированном абсцессе забрюшинной клетчатки возможна его пункция с эвакуацией содержимого и дренированием. Люмботомия с санацией забрюшинного пространства показана при более распространенном процессе, в том числе и для выполнения операции на почке по поводу вызвавшего паранефрит заболевания.
Лечение хронического паранефрита включает назначение антибиотиков в сочетании с физиотерапевтическими процедурами, общеукрепляющими средствами и рассасывающей терапией.
Прогноз благоприятный при своевременном и адекватном лечении заболевания. При хроническом паранефрите прогноз во многом определяется характером основного заболевания.
9.3. УРОСЕПСИС
Уросепсис представляет собой самое грозное осложнение воспалительных заболеваний мочеполовой системы и характеризуется генерализацией инфекции с развитием септикопиемии, бактериемического шока и высоким риском
летального исхода. Уросепсис может быть следствием острого пиелонефрита, эпидидимита, гнойного простатита.
Этиология и патогенез. Механизм развития уросепсиса в первую очередь связан с наличием обструкции мочевых путей. В результате происходит повышение внутрилоханочного давления с развитием лоханочно-почечных рефлюксов и проникновением вирулентных микроорганизмов в кровеносные сосуды. Попадание мочевой инфекции в ток крови возможно также при грубой, травматичной катетеризации мочевого пузыря, при инструментальных исследованиях (уретроцистоскопия), при проведении ретроградной уретеропиелографии, эндоскопических оперативных вмешательств.
Классификация. Выделяют следующие клинические формы уросепсиса: острая, подострая, хроническая и бактериемический (эндотоксический) шок.
Симптоматика и клиническое течение уросепсиса соответствуют тому или иному воспалительному заболеванию, которое привело к развитию уросепсиса. Как правило, это высокая температура тела, потрясающие ознобы, слабость, головная боль и другие признаки интоксикации. Кожные покровы бледные, могут иметь место петехиальные геморрагические высыпания. Возможна спутанность сознания.
При исследовании крови определяется лейкоцитоз с выраженным сдвигом формулы влево, повышение СОЭ. Моча гнойная. Обязательно бактериологическое исследование крови, которое подтверждает диагноз.
Самым частым клиническим проявлением уросепсиса является бактериеми-ческий шок. Механизм его развития обусловлен выбросом в кровоток большого количества бактерий из очага мочевой инфекции. Образующиеся в результате их распада эндотоксины воздействуют на сосудистую стенку, значительно увеличивая просвет сосудистого русла и нарушая микроциркуляцию в органах и тканях.
Различают следующие стадии бактериемического шока: ранняя, стадия клинических проявлений и терминальная. Для ранней стадии характерен резкий и внезапный подъем температуры тела до высоких цифр, озноб, уменьшение количества мочи. У пациентов отмечаются снижение артериального давления, тахикардия, холодный пот. Далее состояние больного усугубляется: появляются заторможенность, нарушение сознания. В этой стадии наблюдается некоторое снижение температуры тела. В третьей стадии в организме развиваются необратимые изменения.
Диагностика. Обследование больных уросепсисом начинают с выявления вызвавшего его урологического заболевания. УЗИ, экскреторная урография и КТ являются наиболее информативными методами диагностики гнойно-воспалительных заболеваний мочеполовых органов. Окончательный диагноз сепсиса устанавливают после трехкратного бактериологического посева крови и исследования крови на прокальцитонин.
Лечение заключается в проведении неотложных реанимационных мероприятий с последующим экстренным оперативным вмешательством. В зависимости от тяжести состояния может быть выполнена чрескожная пункционная или открытая нефростомия или нефрэктомия.
Прогноз и профилактика. Прогноз при адекватном лечении и диспансерном наблюдении благоприятный. Меры профилактики уросепсиса заключаются
в своевременном и тщательном лечении больных с острыми воспалительными заболеваниями мочеполовых органов, своевременном устранении причин, препятствующих нормальному оттоку мочи из почки, санации хронических очагов инфекции.
9.4. ЗАБРЮШИННЫЙ ФИБРОЗ (БОЛЕЗНЬ ОРМОНДА)
Впервые ретроперитонеальный, или забрюшинный, фиброз был описан в 1948 году Ормондом. Почти всегда заболевание носит двусторонний характер. Прогрессирующий рубцовый фиброз забрюшинной клетчатки приводит к сдавливанию мочеточников на любом участке от пиелоуретерального сегмента до промонториума. Наиболее частая локализация ретроперитонеального фиброза - уровень IV и V поясничного позвонков. Иногда в воспалительный процесс вовлекаются нижняя полая вена и аорта.
Этиология и патогенез. Болезнь Ормонда - неспецифический воспалительный процесс в забрюшинной клетчатке с образованием плотной фиброзной ткани. Причины развития этой болезни еще не до конца изучены. Существует несколько теорий ее развития.
Согласно воспалительной теории, самостоятельного поражения забрюшин-ной клетчатки не бывает и ретроперитонеальный фиброз возникает вторично, вследствие перехода инфекционно-воспалительного процесса из почечной паренхимы (пиелонефрит) или околопочечной клетчатки (паранефрит), женских половых органов (кольпит, эндометрит), желудочно-кишечного тракта (панкреатит, холецистит, колит).
В соответствии с травматической теорией пусковым механизмом развития болезни Ормонда является травматическое повреждение органов забрюшинно-го пространства.
Иммуноаллергическая теория подразумевает, что неспецифическое воспаление в забрюшинной клетчатке с образованием плотной фиброзной ткани возникает в результате аутоиммунной реакции.
Патологическая анатомия. Различают три фазы неспецифического воспаления забрюшинной клетчатки. Для первой характерна эозинофильная, лимфо-цитарная и гистиоцитарная инфильтрация тканей. Во второй фазе образуются соединительнотканные фиброзные изменения с постепенным коллагенозом. Склероз и сморщивание забрюшинной клетчатки с образованием плотной фиброзной ткани наблюдаются в третьей фазе болезни Ормонда.
Симптоматика и клиническое течение. Пациенты жалуются на тупые, ноющие боли в поясничной области, в соответствующем фланге живота. Клиническая картина характерна для гидронефроза. В 80 % случаев имеет место артериальная гипертензия. При прогрессировании двустороннего гидронефроза в результате обструкции мочеточников развивается хроническая почечная недостаточность.
Диагностика. Обследование включает общие анализы крови, мочи, определение биохимических показателей (мочевины, креатинина, электролитов). Выполняют УЗИ, обзорную и экскреторную урографию, КТ и МРТ. При помощи
этих исследований можно выявить признаки фиброза забрюшинной клетчатки и гидроуретеронефроз. Характерна двусторонняя обструкция мочеточников на уровне их перекреста с подздошными сосудами, выше которого они расширены, а ниже не изменены. Динамическая и статическая сцинтиграфия почек используется для определения их функционального состояния.
Дифференциальный диагноз болезни Ормонда осуществляют с гидроуретеро-нефрозом, забрюшинными неорганными образованиями и хроническим паранефритом.
Лечение. В ранних стадиях проводится лечение глюкокортикостероидами и другими препаратами, способствующими профилактике или рассасыванию рубцовых тканей. Назначается антибактериальная терапия. Оперативное лечение показано при выраженном развитии фиброзной ткани и образовании гид-роуретеронефроза. Может быть выполнен уретеролиз, резекция мочеточника с уретероуретероанастомозом, изоляция мочеточников от рубцовых тканей за-брюшинной клетчатки путем их перемещения в брюшную полость. При протяженных стриктурах - замещение мочеточника сегментом тонкой кишки или эндопротезирование.
Прогноз благоприятный при своевременном лечении и неблагоприятный при выявлении заболевания на стадии двусторонней гидронефротической трансформации и хронической почечной недостаточности.
9.5. ЦИСТИТ
Цистит - инфекционно-воспалительное заболевание стенки мочевого пузыря с преимущественным поражением его слизистой оболочки.
Эпидемиология. Женщины болеют чаще мужчин, в соотношении 3 : 1, что обусловлено:
■ анатомо-физиологическими особенностями мочеполовой системы женщин (короткая и широкая уретра, близость половых путей и прямой кишки);
■ гинекологическими заболеваниями;
■ изменениями гормонального фона во время беременности, при приеме гормональных контрацептивов, в постклимактерическом периоде (нарушения микроциркуляции, приводящие к ослаблению местного иммунитета, атрофия слизистой влагалища, уменьшение образования слизи).
У мужчин данное заболевание встречается гораздо реже и может быть обусловлено воспалительными процессами в предстательной железе, семенных пузырьках, придатках яичка и мочеиспускательном канале. Частой причиной развития вторичного цистита у мужчин является инфравезикальная обструкция с хронической задержкой мочеиспускания в результате стриктур уретры и опухолевых заболеваний предстательной железы.
Этиология и патогенез. Наиболее частая причина цистита - бактериальная инфекция. Кроме того, возбудителями заболевания могут быть вирусы, мико-плазмы, хламидии, грибы. Чаще всего у больных циститом в моче определяют кишечную палочку, стафилококк, энтеробактер, протей, синегнойную палочку, клебсиеллу. Ведущим микробным возбудителем при остром цистите является
кишечная палочка (80-90 % наблюдений), что объясняется высокими патогенными и адаптивными возможностями данного микроорганизма (феномен адгезии, высокая скорость размножения, выработка аммиака, который ослабляет иммунитет и нарушает функцию гладкомышечных волокон мочевыводя-щих путей).
Пути проникновения инфекции в мочевой пузырь следующие:
■ восходящий - самый частый вариант заноса инфекции из внешней среды по мочеиспускательному каналу;
■ нисходящий - попадание инфекции из верхних мочевых путей, почек при хроническом пиелонефрите;
■ гематогенный - встречается редко, может возникнуть при наличии отдаленного очага хронической инфекции, в том числе и в тазовых органах;
■ лимфогенный - наблюдается при заболеваниях половых органов: у женщин - это эндометрит, сальпингоофорит и др., у мужчин - везикулит, простатит и др.;
■ контактный - возможен при наличии гнойных заболеваний окружающих мочевой пузырь органов: параметрите, абсцессе предстательной железы и т. д. Прямое инфицирование мочевого пузыря может возникать при наличии мочевых свищей, быть следствием различных инструментальных манипуляций (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия и др.).
Факторы риска развития цистита следующие:
■ снижение общей сопротивляемости организма вследствие гиповитамино-зов, стрессов, переохлаждения, изменения гормонального фона;
■ нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. У мужчин причинами этого являются доброкачественная гиперплазия предстательной железы, стриктуры мочеиспускательного канала, простатит. У женщин нарушение уродинамики может быть обусловлено стенозом (сужением) уретры, эктопией наружного отверстия мочеиспускательного канала, фиброзиро-ванием (разрастанием плотной соединительной ткани) в области уретры. Различные аномалии мочеполового аппарата также отрицательно влияют на процесс мочеиспускания и часто сопровождаются воспалительными заболеваниями как мочевого пузыря, так и верхних мочевых путей;
■ нарушение кровообращения в тазовых органах;
■ травматические повреждения слизистой мочевого пузыря во время эндоскопических исследований и операций;
■ эндокринные заболевания (сахарный диабет) и нарушение обмена веществ (например, гиперкальциурия);
■ наличие камней и новообразований в мочевом пузыре;
■ половая активность, особенно при наличии гипермобильности или эктопии уретры у женщин.
Реже встречается неинфекционный (аллергический) цистит. В роли аллергенов могут выступать самые разнообразные вещества: пищевые продукты (бобовые, цитрусовые, орехи), медикаменты (нестероидные противовоспалительные средства), бытовые и парфюмерные химические вещества.
Аллергические реакции также иногда наблюдаются после использования влагалищных тампонов и презервативов.
Классификация. Цистит классифицируют по ряду признаков. По клиническому течению:
■ острый;
■ хронический;
■ интерстициальный.
По вовлеченности мочевого пузыря в патологический процесс:
■ первичный;
■ вторичный, являющийся следствием какого-либо заболевания (инфраве-зикальная обструкция, травма, МКБ и др.).
По причине развития заболевания:
■ инфекционный;
■ аллергический;
■ химический;
■ лучевой, или радиационный.
По типу инфекционного возбудителя:
■ неспецифический, при котором причиной заболевания является собственная условно патогенная микрофлора;
■ специфический, когда выявляется определенный возбудитель (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, трихомонады, туберкулез, кандидоз).
По этому же фактору цистит можно разделить:
■ на бактериальный;
■ вирусный;
■ вызванный грибковой инфекцией.
По распространенности и локализации инфекционного процесса:
■ очаговый (шеечный, тригонит);
■ тотальный, или распространенный.
Симптоматика и клиническое течение. Острый цистит характеризуется внезапным, бурным началом, вызванным каким-либо провоцирующим фактором (переохлаждение, эндоскопическое вмешательство, травма), и быстрой регрессией в случае своевременно назначенной терапии. Тяжесть проявления симптомов нарастает в течение первых двух суток.
Больные жалуются на частое болезненное мочеиспускание, боли внизу живота и появление крови в конце мочеиспускания (терминальную гематурию, особенно характерную для шеечного цистита). Воспалительная реакция и отек стенки мочевого пузыря сопровождаются раздражением нервных окончаний. Даже незначительное скопление мочи вызывает сокращение мышечной стенки мочевого пузыря, и пациент ощущает очень сильный позыв к мочеиспусканию. Чем более выражен патологический процесс, тем меньше интервалы между мочеиспусканиями. В тяжелых случаях данный временной промежуток сокращается до 15- 20 мин, что чрезвычайно изнуряет больного. Характерным является ургентное недержание мочи, то есть императивный (повелительный) позыв к мочеиспусканию настолько силен, что больной теряет мочу, не успевая дойти до туалета.
Цистит сопровождается болевыми ощущениями в области мочевого пузыря и промежности разной степени интенсивности. Для болевого синдрома свойственно постоянство, что нарушает привычную жизнедеятельность человека и его отдых, поскольку не прекращается и в ночные часы.
Терминальная гематурия - также весьма характерный признак заболевания. Она появляется в конце мочеиспускания в виде отчетливо видимой примеси или даже капель крови. Моча при цистите теряет прозрачность из-за наличия большого количества микроорганизмов, форменных элементов крови, эпителиальных клеток и солей. Она становится мутной и приобретает неприятный запах.
Повышения температуры при цистите не наблюдается, что обусловлено пониженной способностью стенки мочевого пузыря к абсорбции веществ, в том числе и воспалительных токсинов. В норме данный механизм препятствует проникновению в кровь продуктов азотистого обмена из концентрированной мочи.
Крайне редко имеют место тяжелые формы острого цистита - флегмоноз-ный, гангренозный, геморрагический, язвенный. Для них характерны выраженная интоксикация, высокая температура тела, олигурия.
О рецидивирующем течении острого цистита говорят при появлении симптомов заболевания не реже двух раз за полгода либо трех раз в течение года. Причиной цистита в данном случае является реинфекция, то есть повторное инфицирование патогенной микрофлорой, источником которой служит как рядом расположенный очаг хронической инфекции, так и половой партнер. Также риск рецидивирования повышают прерванное лечение, бесконтрольный прием антибиотиков и несоблюдение правил личной гигиены.
Хронический цистит, как правило, является следствием предшествующего воспалительного или предрасполагающего заболевания и носит вторичный характер. Воспаление мочевого пузыря развивается и поддерживается в результате:
■ инфравезикальной обструкции (склеротические изменения шейки мочевого пузыря, доброкачественная гиперплазия, рак предстательной железы, сужения мочеиспускательного канала, фимоз);
■ МКБ (камни мочевого пузыря);
■ новообразований мочевого пузыря;
■ дивертикулов мочевого пузыря.
При отсутствии вышеуказанных патологических состояний и хроническом течении цистита, резистентном к проводимой терапии, необходимо исключить специфические заболевания, прежде всего мочеполовой туберкулез.
Клинические симптомы хронического цистита повторяют таковые при острой форме. Разница заключается лишь в степени их выраженности. Течение заболевания характеризуется периодическими обострениями, которые по клинике очень схожи с острым циститом и лечатся таким же образом. Возможен также вариант стабильного течения хронического цистита с минимальным набором жалоб и постоянными лабораторными признаками, как, например, лей-коцитурия и бактериурия.
Диагностика. Быстрое начало заболевания с характерной симптоматикой позволяют сразу заподозрить острый цистит. В клиническом и биохимическом анализах крови патологических изменений, как правило, не наблюдается.
Моча мутная, с запахом. При исследовании ее реакция чаще щелочная, всегда определяется большое количество лейкоцитов и бактерий, могут присутствовать эритроциты, эпителий, цилиндры, отмечается ложная протеинурия, то есть обусловленная распадом большого количества форменных элементов крови.
Бактериоскопия позволяет визуально (с помощью микроскопа) определить наличие инфекционного возбудителя. Более информативен посев мочи с определением бактериальной культуры и тестом на чувствительность к антибиотикам. Недостатком этого метода является длительность его выполнения, поэтому при клинически подтвержденном диагнозе цистита начинают антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия, не дожидаясь результатов посева.
Важно отметить, что при остром цистите противопоказаны инвазивные методы диагностики, прежде всего цистоскопия. Во-первых, данная процедура не несет существенной информации, во-вторых, при наличии острого воспаления она крайне болезненна и, в-третьих, может привести к реинфицированию и/или усугубить течение инфекционного процесса. Цистоскопия возможна и показана при хроническом цистите, с ее помощью могут быть выявлены участки гиперемии, выраженный сосудистый рисунок (рис. 19, см. цв. вклейку), фибринозные наложения, язвы, лейкоплакия, камни и др.
Дифференциальная диагностика. При остром цистите диагноз, как правило, не вызывает сомнений. Хронический цистит, особенно в случаях отсутствия характерной клинической симптоматики и неэффективности лечения, следует дифференцировать прежде всего с туберкулезом и новообразованиями мочевого пузыря.
Отличительными признаками туберкулезного цистита являются кислая реакция мочи и отсутствие микробного роста при посевах ее на обычные среды. Необходимы неоднократная микроскопия осадка мочи на микобактерии туберкулеза и посев ее на специальные среды. Наиболее характерный признак новообразований мочевого пузыря - тотальная безболевая макрогематурия. Установить диагноз позволяют сонография, КТ и цистоскопия с биопсией стенки мочевого пузыря.
Лечение. Лечебная тактика при остром цистите заключается в назначении антибактериальной терапии, рекомендуются покой, обильное питье, тепло на низ живота, из рациона исключаются острые и экстрактивные блюда.
В настоящее время существует ряд эффективных схем антибиотикотерапии в зависимости от длительности приема: однократная доза, трехдневный и семидневный курсы. Доказана клиническая эффективность кратковременных курсов лечения женщин репродуктивного возраста.
Наилучшим препаратом однократного применения является фосфомицин (монурал). Это антибиотик широкого спектра действия, эффективный в отношении кишечной палочки, стафилококка, протея, синегнойной палочки, клеб-сиеллы и др. Устойчивость микрофлоры к данному препарату незначительна. При лечении неосложненного цистита показан однократный прием 3 г фосфо-мицина, действие которого продолжается в течение 5 дней. Его применение обосновано при бактериурии беременных, а также в качестве профилактики перед инвазивными исследованиями (цистоскопия) и оперативными вмешательствами. Хороший эффект также оказывает однократный прием левофлок-сацина в дозе 250 мг, излеченность после него достигала 95 % пациентов.
Более длительный курс антибиотикотерапии показан при лечении цистита у пациентов с факторами риска рецидивирования и хронизации инфекции. К ним следует отнести:
■ острый цистит у мужчин;
■ цистит у женщин старше 65 лет;
■ сохранение клинической симптоматики более 7 дней;
■ беременность;
■ сахарный диабет и другие нарушения обмена веществ;
■ использование диафрагм и спермицидов.
Этим больным наиболее целесообразно назначение фторхинолонов, цефа-лоспоринов 3-го и 4-го поколений и защищенных пенициллинов.
С точки зрения сочетания таких качеств лекарственных средств, как эффективность, невысокая стоимость и низкая вероятность рецидивов, в настоящее время препаратами выбора являются фторхинолоны. Обладая широким спектром действия и достаточно длительно присутствуя на фармакологическом рынке, они по-прежнему характеризуются наименьшим уровнем резистентности микрофлоры. Из данной группы обычно назначают ципрофлоксацин, левофлоксацин, норфлоксацин и офлоксацин. Стандартный семидневный курс этих препаратов позволяет полностью снять симптоматику цистита и элиминировать возбудителя.
Дозировка фторхинолонов при трехдневном курсе: левофлоксацин - по 500 мг 1 раз в день; ципрофлоксацин - по 250 мг 2 раза в день или по 500 мг 1 раз в день; норфлоксацин - по 400 мг 2 раза в день; офлоксацин - по 200 мг 2 раза в день.
Цефалоспорины хорошо себя зарекомендовали в лечении инфекций мочевы-водящих путей. Они обладают высокой эффективностью в отношении практически всех грамотрицательных (протей, клебсиелла, энтеробактер) бактерий, в том числе устойчивых ко многим антибиотикам внутрибольничных штаммов, и многих грамположительных (стафилококки, стрептококки) микроорганизмов. Среди последних поколений цефалоспоринов перорального применения следует отметить цефиксим (400 мг 1 раз в сутки или по 200 мг 2 раза в сутки) и цефтибутен (400 мг 1 раз в сутки).
Полусинтетические пенициллины (аугментин, амоксиклав) содержат клаву-лановую кислоту, позволяющую нейтрализовать ферментативную защиту грам-положительных бактерий. Рекомендуемая доза составляет 625 мг 2 раза в день для трехдневного курса лечения и по 375 мг 1 раз в день для семидневного.
Кроме антибиотиков, следует отметить положительное влияние уроантисеп-тиков. Представителями данной группы являются нитрофурантоин (фурадо-нин) и фуразидин (фурагин). Эти препараты, всасываясь в желудочно-кишечном тракте, проходят через мочевыводящие пути в неизмененном виде, имеют низкий уровень резистентности к кишечной палочке (1 %), кроме того, они дешевы. Препаратами с малой эффективностью ввиду высокого уровня устойчивости микрофлоры являются ко-тримоксазол (бисептол), нитроксолин, нали-диксовая кислота. Резистентность бактерий для данных препаратов достигает порой 90 %, но, тем не менее, они все еще популярны.
Симптоматическая терапия. Болевые ощущения можно купировать назначением нестероидных противовоспалительных средств, которые обладают противовоспалительным и анальгезирующим действием (солпадеин, диклофенак, лорноксикам и др.). Из спазмолитиков применяются но-шпа, баралгин, цисте-нал, платифиллин и др.

Рис. 9.4. Сонограмма. Интерстициальный цистит: деформация и утолщение стенки мочевого пузыря (1), уменьшение его емкости (2), расширение мочеточника в результате рубцового поражения устья (3)
Критериями излеченности цистита являются полное отсутствие клиниче ской симптоматики, отсутствие лейкоцитурии и роста бактериальных колоний при посеве мочи после окончания антибактериальной терапии. Следует взять контрольный общий анализ и посев мочи на микрофлору как минимум через неделю после отмены антибиотиков.
Лечение хронического цистита более сложное и длительное. Терапия заключается в приеме антибиотиков
в течение 7-14 дней, а иногда и нескольких недель. Особенно важно устранить причину хронического инфекционно-воспалительного процесса, провести санацию очагов хронической инфекции и коррекцию иммунодефицитного состояния.
В профилактике цистита важную роль играют соблюдение правил личной гигиены, своевременное лечение воспалительных заболеваний и нарушений уродинамики, предупреждение переохлаждения, соблюдение асептики при эн-довезикальных исследованиях и катетеризации мочевого пузыря.
Прогноз при своевременном и правильном лечении острого цистита благоприятный. Цистит не является причиной летальных исходов, за исключением гангрены мочевого пузыря. Несвоевременное и нерациональное лечение острого цистита способствует его переходу в хроническую форму, при которой прогноз менее благоприятный.
Интерстициальный цистит является особой формой хронического неспецифического воспаления мочевого пузыря с рубцовым перерождением его стенки и развитием микроцистиса. Для него характерны стерильные посевы мочи и отсутствие эффекта от антибактериальной терапии.
Диагностика основана на УЗИ, при котором определяются малая емкость мочевого пузыря, деформация и утолщение его стенок, расширение дисталь-ных отделов мочеточников (рис. 9.4).
Существенное значение для диагностики имеют тест с калия хлоридом, комплексное уродинамическое исследование и цистоскопия с биопсией измененной стенки мочевого пузыря.
Лечение заключается в назначении антигистаминных препаратов, антидепрессантов, инстилляций гепарина, диметилсульфоксида и гиалуроновой кислоты. При микроцистисе показано хирургическое лечение, заключающееся в иссечении рубцово-сморщенного мочевого пузыря с замещением его детубуляризированным участком кишки, - аугментационная цисто-пластика .Прогноз при интерстициальном цистите в плане сохранения мочевого пузыря неблагоприятный. Длительное течение интерстициального цистита приводит к микроцистису и требует оперативного лечения - замещение его участком подвздошной кишки на брыжейке.
9.6. УРЕТРИТ
Уретрит - воспаление мочеиспускательного канала. В силу анатомо-фи-зиологических особенностей он как самостоятельное заболевание у женщин практически не встречается, и мочеиспускательный канал вовлекается в патологический процесс при воспалении рядом расположенных органов (цистите, нагноении парауретральных желез и др.).
Заболевание встречается преимущественно у лиц репродуктивного возраста.
Этиология и патогенез. Подавляющее большинство уретритов передается половым путем. Инкубационный период может составлять от нескольких часов до нескольких месяцев. Значительную роль в патогенезе уретритов играет состояние макроорганизма. Способствующими местными факторами являются гипо- и эписпадия, сужения уретры.
Классификация. Различают неспецифические и специфические (гонококковые) уретриты. Гонококковый уретрит вызывается микроорганизмами Neisseria gon-orrhoeae (грамотрицательными внутриклеточными диплококками).
Уретрит может быть первичным и вторичным. При первичном уретрите воспалительный процесс начинается непосредственно со слизистой оболочки уретры. При вторичном инфекция попадает в уретру из воспалительного очага, имеющегося в другом органе (мочевом пузыре, простате, влагалище и т. д.).
В зависимости от этиологического фактора различают следующие виды уретритов.
Инфекционные уретриты:
■ бактериальные ;■ трихомонадные (или вызванные другими простейшими);
■ вирусные ;■ кандидозные (или вызванные другими грибами);
■ микоплазменные ;■ хламидийные . Неинфекционные уретриты:
■ аллергические;
■ химические.
Симптоматика и клиническое течение. Различают три основные формы уретрита: острый, торпидный и хронический.
Острый гонорейный уретрит характеризуется обилием выделений из уретры. На головке полового члена они могут ссыхаться, образуя корки. Губки уретры красные, отечные, слизистая оболочка ее несколько выворачивается наружу. При пальпации уретра утолщенная и болезненная. Пораженные крупные уретральные железы обнаруживаются в виде мелких, похожих на песчинки образований. Больные жалуются на жжение и сильные боли при мочеиспускании, особенно в его начале (в результате растяжения уретры проходящей мочой). Симптоматика при поражении заднего отдела мочеиспускательного канала меняется: количество выделений несколько уменьшается, нарастает частота мочеиспусканий, в конце их возникает резкая боль, иногда отмечается выделение крови.
В зависимости от вирулентности возбудителя и иммунного статуса организма уретрит может принимать упорное течение и переходить в хроническую
форму. При присоединении воспаления семенного бугорка (колликулита) могут наблюдаться расстройства эякуляции и гемоспермия. Клиническая картина торпидного (подострого) и хронического уретрита сходны. Как правило, жалобы слабо выражены: характерны явления дискомфорта, парестезии, зуда в области уретры. Скудные выделения отмечаются в утренние часы до мочеиспускания, отмечается умеренная гиперемия и слипание губок уретры (уретрит с вышеуказанными симптомами в первые два месяца течения считается торпидным, а при дальнейшем существовании - хроническим).
Трихомонадные уретриты вызываются Trichomonas vaginalis. Длительность инкубационного периода трихомонадного уретрита составляет 10-12 дней. Заболевание характеризуется появлением зуда, жжения в области наружного отверстия уретры. В первой порции мочи при встряхивании обнаруживается много мелких пузырьков, что связано со слизеобразованием. Однако такая же картина может наблюдаться в начальной фазе аллергических уретритов. Затем появляются выделения, сначала слизистые, затем слизисто-гнойные. Они могут быть обильными, иметь желтоватый цвет и не отличаться от выделений при остром гонорейном уретрите. Без лечения через 3-4 недели острые явления стихают, и уретрит приобретает торпидное течение. Одним из осложнений может быть воспаление выводных протоков предстательной железы.
Микоплазматический и хламидийный уретриты передаются половым путем и могут быть причиной бесплодия. Возбудители отличаются от бактерий пластичностью наружной мембраны. Отсюда - полиморфизм и возможность прохождения через бактериальные фильтры. Эти уретриты характеризуются полным отсутствием какой-либо специфичности, поэтому поиски микоплазм и хламидий следует проводить при всех длительно протекающих торпидных и хронических уретритах. У больных хламидийными уретритами могут возникать экстрагенитальные проявления заболевания (конъюнктивиты, артриты, поражения внутренних органов и кожи) - так называемый синдром Рейтера.
Вирусный уретрит чаще вызывается вирусом герпеса. Длительность инкубационного периода варьирует в широких пределах. Начало герпетического уретрита сопровождается жжением, ощущением дискомфорта в области мочеиспускательного канала. На коже появляются группы напряженных полусферических мелких пузырьков, после их вскрытия остаются болезненные эрозии. Важной особенностью течения герпетического уретрита является его упорное рецидивирование. Заболевание может продолжаться десятки лет, обостряясь без явной периодичности.
Грибковый (микотический) уретрит развивается в результате поражения слизистой оболочки уретры дрожжевыми грибами и встречается сравнительно редко. Чаще всего является осложнением длительной антибактериальной терапии, реже - передается от половой партнерши, страдающей кандидамикотическим вульвовагинитом. Клинические проявления очень скудные.
Осложнениями уретрита являются простатит, орхоэпидидимит, цистит, а в отдаленном периоде - сужения мочеиспускательного канала.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Этиология уретрита всегда требует уточнения, поэтому следует дифференцировать специфический уретрит от неспецифического и других патологических процессов в уретре (полипы, кондиломы,
новообразования и камни уретры). Помимо вышеуказанных жалоб диагноз устанавливают на основании наличия полового контакта в анамнезе, микроскопического исследования выделений из уретры (а при необходимости, из ротоглотки и прямой кишки) в нативном и окрашенном по Граму мазке. Помимо микробов и простейших, выявляются клеточные элементы (лейкоциты, эпителий), слизь, оценка которых позволяет уточнить этиологические и патогенетические факторы уретрита. Обязательно проведение бактериологических методов исследования, включающих посев материала на специальные питательные среды.
В настоящее время широкое распространение в диагностике уретритов нашли реакции иммунофлюоресценции и ПЦР-диагностика. Метод ПЦР основан на обнаружении определенного участка ДНК искомого микроорганизма. Он высокочувствителен (95 %) и высокоспецифичен (90-100 %).
Установлению диагноза способствуют многостаканные пробы и уретроскопия. Последняя противопоказана при остром уретрите, но при торпидном и хроническом течении оказывается очень информативной. Многостаканные пробы имеют большое значение для топической диагностики воспалительного процесса (уретрит, простатит, цистит).
Лечение. Во время лечения рекомендуется обильное питье, строгое соблюдение диеты с исключением приема алкоголя и острой пищи и половое воздержание.
Основным методом лечения уретрита является антибактериальная терапия, основанная на чувствительности выявленных возбудителей к используемым препаратам. В зависимости от формы и тяжести заболевания применяют антибиотики различных групп: полусинтетические пенициллины, тетрациклины, це-фалоспорины 2-го и 3-го поколения.
При бактериальных уретритах обнаруживаются различные варианты стрептококков, стафилококков, кишечной палочки, энтерококков и других микроорганизмов, которые могут существовать в мочеполовой системе здоровых мужчин и женщин. Рекомендуемые схемы лечения включают использование антибактериальных препаратов (доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки 7 дней или азитромицин 1000 мг однократно). В качестве альтернативных средств назначают макролиды (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин) или фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин). Лечение гонорейного уретрита заключается в назначении цефексима однократно перо-рально в дозе 400 мг или цефтриаксона в дозе 250 мг однократно. Препаратами второй линии являются фторхинолоны. Они используются при резистентности возбудителя к цефалоспоринам.
В лечении трихомонадного уретрита используется метронидазол (внутрь 2 г однократно) либо тинидазол (внутрь 2 г однократно).
Терапия микоплазматического и хламидийного уретрита заключается в назначении азитромицина и доксициклина, а в качестве альтернативных препаратов - рокситромицина и кларитромицина.
При первичном клиническом эпизоде герпетического уретрита используются противовирусные препараты (ацикловир - 200 мг, фамцикловир - 500 мг). При частых (более 6 раз в год) рецидивах следует начинать супрессивную терапию.
Лечение грибкового уретрита заключается в отмене антибактериальных препаратов и назначении противогрибковых средств (кетоконазол, флуко-назол).
Местное лечение хронического уретрита включает инстилляции в уретру 0,25-0,5% раствора нитрата серебра, 1-3% раствора протаргола или 0,5% раствора диоксидина.
Прогноз. При своевременном лечении острого уретрита прогноз благоприятный. Хронический уретрит может осложниться сужением мочеиспускательного канала, орхоэпидидимитом и развитием бесплодия.
9.7. ПРОСТАТИТ
Простатит - воспаление предстательной железы. Это самое частое заболевание половых органов у мужчин репродуктивного возраста.
Этиология и патогенез. Основные причины заболевания - инфекционные и небактериальные воспалительные процессы, развивающиеся вследствие функциональных, микроциркуляторных и застойных нарушений. Инфекционными факторами могут быть патогенные бактерии, вирусы, грибы и др. Отсутствие в секрете предстательной железы патогенной флоры может быть связано с наличием трансформированных L-форм бактерий, мико-плазм, хламидий, вирусов. Изредка встречаются и представители анаэробной флоры.
Инфекция может попадать в простату восходящим каналикулярным путем при уретритах, циститах, после проведения эндоскопических манипуляций. Реже бактерии проникают в предстательную железу гематогенным путем из гнойных очагов в организме (фурункулы, карбункулы, синуситы и т. д.).
В развитии небактериального простатита огромное значение имеют предрасполагающие факторы - венозный стаз и застой секрета, так как сам секрет предстательной железы обладает бактерицидным действием. Провоцирующими факторами являются запоры, злоупотребление алкоголем, длительная малоподвижная работа.
Классификация. Предложено несколько классификаций простатита. Одни из самых популярных - клинико-анатомическая и Национального института здравоохранения (США, 1995 г.).
Клинико-анатомическая классификация:
■ острые простатиты (катаральный, фолликулярный, паренхиматозный);
■ абсцесс предстательной железы;
■ острая гиперемия предстательной железы (простатизм);
■ хронический простатит;
■ гранулематозный простатит;
■ застойный, или конгестивный, простатит;
■ атония предстательной железы;
■ склероз предстательной железы.
Классификация Национального института здравоохранения:
■ острый бактериальный простатит;
■ хронический бактериальный простатит;
■ хронический небактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли:
воспалительный хронический тазовый болевой синдром (в секрете простаты, моче и эякуляте определяются лейкоциты);
невоспалительный хронический тазовый болевой синдром, признаки воспаления отсутствуют;
■ асимптоматический хронический простатит (при отсутствии клинических симптомов заболевания диагноз устанавливается по данным гистологического исследования простаты).
9.7.1. Острый и хронический простатит
Симптоматика и клиническое течение. Острый бактериальный простатит встречается редко и не превышает 2-3 % от всех воспалительных процессов в предстательной железе. Клиническая картина заболевания характеризуется бурным началом и складывается из сильных болей в промежности, внизу живота, крестце, недомогания, лихорадки, нередко с ознобом, учащенного болезненного и затрудненного мочеиспускания. Больной бледен, наблюдается тахикардия, может быть тошнота. При трансректальной пальпации предстательная железа увеличена, напряжена, резко болезненна, при наличии абсцесса определяется флюктуация. Иногда боли бывают настолько сильны, что пациенты не дают полноценно провести данное исследование.
Хронический простатит встречается значительно чаще и наблюдается у 1035 % мужчин репродуктивного возраста. Больные жалуются в основном на боли в нижней части живота, промежности. Иррадиация их возможна в задний проход, мошонку, крестец, паховые области. Иногда у пациентов возникает чувство жжения в промежности и уретре. Как правило, отмечается четкая взаимосвязь болей с половыми контактами: усиление их при половом воздержании и облегчение вплоть до исчезновения после коитуса. При дефекации могут возникать неприятные или болезненные ощущения в области малого таза, связанные с давлением каловых масс на воспаленную железу.
В ряде случаев отмечаются дизурические явления. Больные жалуются на учащенное, болезненное мочеиспускание, императивные позывы, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, реже - затруднение мочеиспускания, слабую струю мочи.
Изменение состояния эрогенных зон малого таза может привести к повышению их возбудимости или, наоборот, к угнетению чувствительности, что может сопровождаться расстройствами половой функции.
Течение хронического простатита может сопровождаться выделением из уретры по утрам небольшого количества мутноватой жидкости (простаторея). Иногда имеется четкая связь выделений с процессом дефекации. Простаторея обусловлена гиперпродукцией секрета предстательной железы и нарушением функции запирательных механизмов дистальных отделов канальцев и области семенного бугорка.
Большая часть пациентов при подробном сборе анамнеза отмечают повышение психической и физической утомляемости, депрессию, явления психастении.
Диагностика основана на изучении жалоб больного, тщательном сборе анамнеза, лабораторных и специальных методах исследования состояния предстательной железы.
Одним из наиболее достоверных и информативных методов диагностики является пальцевое ректальное исследование предстательной железы. При хроническом простатите она чаще нормальных размеров, асимметрична, мягко-эластической или тестоватой консистенции, неоднородная, с участками рубцовых втяжений, умеренно болезненная при пальпации. После проведенного массажа железа становится более мягкой, иногда даже дряблой, что говорит о нормальной эвакуации содержимого в просвет мочеиспускательного канала.
После осмотра необходимо получить секрет простаты для микроскопического и бактериологического исследования. Обнаружение в нем лейкоцитов, снижение количества лецитиновых зерен свидетельствуют о воспалительном процессе. Как правило, между количеством лейкоцитов и лецитиновых зерен существует обратная зависимость (на которую оказывает влияние степень активности воспалительного процесса). В секрете простаты могут также содержаться эпителиальные клетки. Призматический эпителий слущивается из ка-нальцевого аппарата предстательной железы, а секреторный - из ее ацинусов. Выявление в ходе бактериологического культурального исследования патогенных микроорганизмов свидетельствует о бактериальной (инфекционной) природе заболевания. Материал для исследования из предстательной железы можно также получить при проведении пробы Stamey-Mears.
УЗИ предстательной железы является третьим по значимости после пальцевого исследования и микроскопии полученного секрета. Оно проводится через переднюю брюшную стенку и ректальным датчиком. Наиболее высокоинформативным является трансректальное УЗИ. Сонография может выявить асимметрию, изменение размеров железы, наличие узлов, образований, включений, полостей, кальцинатов, диффузных изменений паренхимы.
Уретроскопия позволяет оценить состояние простатической части уретры и зоны семенного бугорка (рис. 2, см. цв. вклейку). Выявляются наличие воспалительных процессов, рубцовых изменений, анатомических дефектов, сужения просвета мочеиспускательного канала и некоторые другие изменения.
Рентгенологические методы исследования применяют только при наличии конкретных показаний (например, выявление камней предстательной железы).
Дифференциальная диагностика. Хронический простатит следует в первую очередь дифференцировать с опухолевыми заболеваниями и туберкулезом предстательной железы, а также с воспалением рядом расположенных органов (везикулит, цистит, парапроктит). В большинстве случаев лабораторные данные (онкомаркеры, бактериоскопическое и бактерилогическое исследование секрета предстательной железы на микобактерии туберкулеза), УЗИ, КТ и МРТ, сцинтиграфия скелета и биопсия простаты позволяют установить правильный диагноз.
Лечение. Этиотропная антибактериальная терапия включает антибиотики широкого спектра действия, позволяющие элиминировать весь спектр микроорганизмов, выявленных в секрете предстательной железы.
Острый простатит требует экстренной госпитализации с парентеральным введением антибактериальных препаратов, проведения противовоспалительной, дезинтоксикационной, общеукрепляющей терапии.
При хроническом простатите необходимо длительное многокурсовое комплексное лечение, как правило, в амбулаторных условиях.
Продолжительность антибактериальной терапии при остром простатите составляет 2-4 недели, а при хроническом - 4-6 недель. Препаратами выбора являются фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин - по 500 мг внутрь 1-2 раза в сутки, ломефлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин - по 400 мг внутрь 1-2 раза в сутки). Препаратами второго ряда считаются доксициклин и триметоприм, а резервными - цефотаксим, цефтриаксон и амикацин.
Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак натрия - внутрь по 50 мг 2 раза в сутки после еды, в течение 20 дней) позволяют устранить болевой синдром. Биорегуляторные пептиды: простаты экстракт (ви-тапрост, простатилен) применяют в течение 30 дней в виде суппозиториев на ночь. Альфа-1-адреноблокаторы (тамсулозин, альфузозин, доксазозин) больным с хроническим простатитом назначают при выраженных расстройствах мочеиспускания. У 20-70 % больных с хроническим простатитом наблюдаются различные психические расстройства, требующие коррекции. В этих случаях пациентам прописывают транквилизаторы и антидепрессанты.
Пациентам с хроническим простатитом рекомендуется санаторно-курортное лечение в Железноводске, Кисловодске, Саки, Старой Руссе. Им назначают скипидарные, солевые и хвойные ванны, а также грязевые ректальные тампоны.
В ряде случаев для эвакуации застойного воспалительного отделяемого, образующегося в выводных протоках предстательной железы, может проводиться массаж предстательной железы. Восстановлению полноценной микроциркуляции в органах малого таза способствует назначение физиотерапии, лечебной физкультуры и местных процедур (теплые микроклизмы с ромашкой, шалфеем).
Пациентам показан активный образ жизни, занятия спортом для устранения застойных явлений в тазовых органах и повышения мышечного тонуса тазовой диафрагмы.
Диетотерапия заключается в полноценном здоровом питании с высоким содержанием витаминов группы В и аскорбиновой кислоты. Необходимо исключить острые блюда, алкоголь.
Регулярная половая жизнь способствует профилактике и устранению кон-гестивных явлений в предстательной железе.
Прогноз при своевременной диагностике и лечении заболевания благоприятный. Острый простатит при отсутствии адекватной терапии может перейти в хроническую форму или привести к развитию абсцесса предстательной железы.
9.7.2. Абсцесс предстательной железы
Этиология и патогенез. Возбудителями абсцесса предстательной железы преимущественно являются грамположительные микроорганизмы. Вирулентные штаммы могут проникать в предстательную железу при септикопиемии
из различных гнойных очагов (гидраденит, фурункул, остеомиелит, тонзиллит и др.). Факторами, предрасполагающими к развитию абсцесса предстательной железы, являются переохлаждение, интеркуррентные заболевания, иммунодефицитные состояния, конгестивные явления в простате. Последние связаны с нерегулярной половой жизнью, вредными привычками (алкоголь, табакокурение), заболеваниями тазовых органов, сопровождающимися запорами, а также длительной малоподвижной, сидячей работой. Абсцесс предстательной железы может явиться осложнением острого бактериального простатита.
Классификация. Различают первичный и вторичный абсцесс простаты. При первичном инфекция попадает в ткань предстательной железы гематогенно из удаленных гнойных очагов. Вторичный абсцесс простаты является следствием острого простатита.
Симптоматика и клиническое течение. Абсцесс предстательной железы характеризуется клиникой острого гнойного воспалительного процесса. Заболевание начинается с повышения температуры тела до 39-40 °С, больного беспокоят озноб, слабость, жажда, интенсивные боли внизу живота, промежности и крестце. Возникает затрудненное, болезненное мочеиспускание, связанное с отеком предстательной железы и сдавливанием простатического отдела уретры, вплоть до острой задержки мочи. Характерны интенсивные пульсирующие боли в промежности, затем в прямой кишке. Возможен прорыв абсцесса в мочеиспускательный канал, мочевой пузырь или прямую кишку, что проявляется резким помутнением мочи или гнойными выделениями при дефекации с одновременной нормализацией температуры тела.
Диагностика основана на данных анамнеза и жалобах больного. При пальцевом ректальном исследовании предстательной железы выявляется ее увеличение, пастоз-ность, болезненность и участок флюктуации, являющийся признаком абсцесса.
При трансректальном УЗИ простаты абсцесс выявляется как гипоэхогенное образование с нечеткими контурами (рис. 9.5).
КТ свидетельствует о наличии ограниченного жидкостного образования в ткани предстательной железы. Его трансректальная пункция позволяет точно установить диагноз и является начальным этапом лечения заболевания.
Дифференциальную диагностику абсцесса предстательной железы следует проводить прежде всего с острым парапроктитом и везикулитом. Правильно установить диагноз позволяют пальцевое ректальное исследование, сонография и компьютерная томография органов малого таза.
Лечение. Пациенту с абсцессом предстательной железы показана экстренная госпитализация в стационар. Параллельно с проведением антибактериальной, дезинток-сикационной, общеукрепляющей терапии под ультразвуковым контролем производят пункцию абсцесса, а затем его вскрытие и

Рис. 9.5. Трансректальная сонограмма. Абсцесс предстательной железы (стрелка)
дренирование промежностным или трансректальным доступом. Возможно трансуретральное вскрытие с помощью резектоскопа.
Применяют антибиотики широкого спектра действия (доксициклин - 200 мг/сут; ципрофлоксацин - 500 мг/сут; офлоксацин - 400 мг/сут; цефтриак-сон - 500 мг/сут). В послеоперационном периоде для ускорения рассасывания инфильтратов и предупреждения развития рубцово-склеротических изменений эффективны лидаза (64 ЕД по