Методические рекомендации по сам. работе. 2014 год завершенная 25.06.14. пед

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Северо-осетинская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации



Кафедра анатомии человека с топографической анатомией
и оперативной хирургией








Методические рекомендации
для выполнения самостоятельной внеаудиторной работы

По дисциплине
«топографическая анатомия и оперативная хирургия»

Для студентов IV курса
педиатрического факультета



Согласно ФГОС
















Владикавказ
2014


составители:
Доцент, к.м.н. А.В. Каркусова, старший преподаватель, к.м.н. К.Х. Езеев, ассистент В.Н. Корнаева.

Рецензенты:

Заведующий кафедрой патологической анатомии с судебной медициной ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России, профессор К.М. Козырев;

Заведующий кафедрой хирургических болезней № 1 ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России, доцент У.С. Беслекоев







Методические рекомендации предназначены для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям и контролю знаний по топографической анатомии и оперативной хирургии.









Утверждено на заседании ЦКУМС ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России протокол № __2___ от __14__ноября___ 2014 г.
СОДЕРЖАНИЕ:

ТЕМА № 1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ


Тема: Топографическая анатомия груди: грудная стенка. Оперативные вмешательства на грудной стенке.





Тема: Топографическая анатомия груди: органы грудной полости. Оперативные вмешательства на органах грудной полости.





Тема: Топографическая анатомия груди: средостение. Оперативные вмешательства на органах и сосудах средостения.





ТЕМА № 2. Топографическая анатомия живота.


Тема: Топографо-анатомические особенности передней брюшной стенки.





Тема: Хирургическая анатомия грыж живота.





Тема: Топографическая анатомия органов верхнего этажа брюшной полости.





Тема: Топографическая анатомия органов нижнего этажа брюшной полости.





ТЕМА № 3. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЖИВОТА.





Тема: Оперативные вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости.





Тема: Оперативные вмешательства на органах нижнего этажа брюшной полости.





Тема № 4. Топографическая анатомия и оперативная хирургия поясничной области и забрюшинного пространства.





Тема: Топографо-анатомические особенности поясничной области и забрюшинного пространства.





Тема: Оперативные вмешательства на органах забрюшинного пространства.





Тема № 5. Топографическая анатомия и оперативная хирургия ТАЗА И ПРОМЕЖНОСТИ.





Тема: Топографо-анатомические особенности таза и промежности.





Тема: Оперативные вмешательства на органах таза и промежности.





Тема № 6. Топографическая анатомия и оперативная хирургия позвоночного столба и спинного мозга.





Тема: Топографо-анатомические особенности позвоночного столба и спинного мозга.





Тема: Оперативные вмешательства на позвоночнике и спинном мозге.





Тема № 7. Вопросы к модульному занятию № 1.





Тема № 8. Вопросы к модульному знятию № 2 (по практическим навыкам)



ТЕМА № 1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ
Тема: Топографическая анатомия груди: грудная стенка. Оперативные вмешательства на грудной стенке.

Вопросы для проверки:
Образования, используемые в качестве ориентиров для определения границ груди.
Топографические линии.
Костный скелет груди.
Области груди.
Диафрагма, ее значение в акте дыхания.
Молочная железа.
Целевые задачи
Студент должен знать:

Границы, внешние ориентиры и области груди.
Слои грудной клетки. Кровоснабжение, иннервацию стенок груди.
Топографическую анатомию межреберного промежутка.
Топографическую анатомию диафрагмы. Кровоснабжение, иннервацию.
Топографическую анатомию молочной железы. Кровоснабжение, иннервацию, лимфоотток.
Литература:

Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Под ред. акад. РАМН, проф. Ю.М. Лопухина. I т. II т. М., 2009 г.
Николаев А.Н.. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Учебник. Москва ГЭОТАР – МЕДИА 2007 г. 2 изд. исправленное и дополненное I и II том 2009 г.
Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М, М. 2005 г.
Оперативная хирургия и топографическая анатомия в элементах программированного обучения и контроля знаний. Составители: проф. В.Г. Владимиров, проф Н.С. Желтиков, проф С.А. Заринская., доценты: А.Н. Андрейцев Б.А. Зубков, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.П. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.С. Алексейчук, М., 2008 г.
Эталоны ответов к вопросам программированного обучения и контроля знаний по оперативной хирургии и топографической анатомии. Составители: зав. каф. проф. В.Г. Владимиров, проф. Н.С. Желтиков, проф. С.А. Заринская., доценты: В.С. Алексейчук, А.Н. Андрейцев, Б.А. Зубков, Ю.М. Киселев, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.Н. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.Т. Фокина. М., 2008 г.

Студент должен уметь:

Выполнить межреберную блокаду.
Определить локализацию очага при гнойном мастите.
Выполнить разрезы при гнойном мастите.
Выполнить секторальную резекцию молочной железы.
Выполнить поднадкостничную резекцию ребра.
Литература:

Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Под ред. акад. РАМН, проф. Ю.М. Лопухина. I т. II т. М., 2009 г.
Николаев А.Н.. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Учебник. Москва ГЭОТАР – МЕДИА 2007 г. 2 изд. исправленное и дополненное I и II том 2009 г.
Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М, М. 2005 г.
Оперативная хирургия и топографическая анатомия в элементах программированного обучения и контроля знаний. Составители: проф. В.Г. Владимиров, проф Н.С. Желтиков, проф С.А. Заринская., доценты: А.Н. Андрейцев Б.А. Зубков, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.П. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.С. Алексейчук, М., 2008 г.
Эталоны ответов к вопросам программированного обучения и контроля знаний по оперативной хирургии и топографической анатомии. Составители: зав. каф. проф. В.Г. Владимиров, проф. Н.С. Желтиков, проф. С.А. Заринская., доценты: В.С. Алексейчук, А.Н. Андрейцев, Б.А. Зубков, Ю.М. Киселев, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.Н. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.Т. Фокина. М., 2008 г.


Задания для самостоятельной работы:

Назовите «слабые» участки диафрагмы: Объясните их клиническое значение.

1)


2)


3)

Опишите технику выполнения радикальной мастэктомии по Холстеду- Мейеру. Обоснуйте необходимость указанного объема оперативного вмешательства?
























3. Мастит: определение, классификация, виды разрезов при различных локализациях гнойного процесса.









4. Решите задачи:

Задача № 1:

Почему осмотр и пальпацию пациентки при подозрении на рак молочной железы проводят при различных положениях туловища (вертикальном, горизонтальном, сидячем, коленно-локтевом) и верхней конечности (отведена в сторону, поднята кверху, ладонь на затылке)?










Задача № 2:

У больной обнаружены переломы нижних ребер. Предъявляет жалобы на боли в верхнем отделе живота. Какие органы брюшной полости могут быть повреждены?









Задача № 3:

Больной Т., 29 лет, получил удар в правую половину груди тупым предметом на уровне VII ребра. Повреждение каких анатомических образований и слоев грудной стенки явилось причиной гемоторакса?










Назовите образования:




1.



2.



3.



4.



5.



6.



7.



8.



9.



10.






6. Назовите образования.

I II
1.



2.



3.



4.




5.



6.



7.
8.



9.



10.



11.



12.



13.




Тестовые задания для самостоятельной работы

1. Укажите последовательность слоев грудной стенки в передне-верхней области груди:
большая грудная мышца
внутригрудная фасция
грудная фасция
кожа
малая грудная мышца и ключично-грудная фасция
париетальная плевра
поверхностная фасция
подкожная жировая клетчатка
ребра и межреберные мышцы
10) субпекторальное клетчаточное пространство
2. Укажите последовательность слоев грудной стенки на боковой поверхности груди:
внутригрудная фасция
грудная фасция
кожа
париетальная плевра
передняя зубчатая мышца
поверхностная фасция
подкожная жировая клетчатка
предплевральная клетчатка
ребра и межреберные мышцы
3. В молочной железе количество радиально расположенных долек равно:
10-15
15-20
20-25
25-30
4. Хирург, выполняя переднебоковую торакотомию в 6-м межреберье, последовательно рассекает слои грудной стенки. Укажите последовательность рассечения ее слоев:
внутригрудная фасция
грудная фасция
кожа
наружная и внутренняя межреберные мышцы
париетальная плевра
передняя зубчатая мышца
поверхностная фасция
подкожная жировая клетчатка
предплевральная клетчатка
5. Межреберный сосудисто-нервный пучок больше всего выступает из-под края ребра на:
передней стенке груди
боковой стенке груди
задней стенке груди

Тема: Топографическая анатомия груди: органы грудной полости. Оперативные вмешательства на органах грудной полости.

Вопросы для проверки:
Анатомия плевры.
Анатомия легких.

Целевые задачи

Студент должен знать:

Топографическую анатомию, плевры и плевральной полости. Кровоснабжение, иннервацию.
Топографическую анатомию лег-ких. Кровоснабжение, иннервацию.
Топографическую анатомию корней легких.
Виды пневмотораксов. Лечение пневмотораксов.
Оперативное лечение острой и хронической эмпиемы плевры. Торакопластика, её виды. Торакопластика по Шеде, показания, техника.
Оперативное лечение абсцесса лёгкого.
Принципы пульмонэктомии, лобэктомии, сегментэктомии.
Литература:

Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Под ред. акад. РАМН, проф. Ю.М. Лопухина. I т. II т. М., 2009 г.
Николаев А.Н.. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Учебник. Москва ГЭОТАР – МЕДИА 2007 г. 2 изд. исправленное и дополненное I и II том 2009 г.
Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М, М. 2005 г.
Оперативная хирургия и топографическая анатомия в элементах программированного обучения и контроля знаний. Составители: проф. В.Г. Владимиров, проф Н.С. Желтиков, проф С.А. Заринская., доценты: А.Н. Андрейцев Б.А. Зубков, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.П. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.С. Алексейчук, М., 2008 г.
Эталоны ответов к вопросам программированного обучения и контроля знаний по оперативной хирургии и топографической анатомии. Составители: зав. каф. проф. В.Г. Владимиров, проф. Н.С. Желтиков, проф. С.А. Заринская., доценты: В.С. Алексейчук, А.Н. Андрейцев, Б.А. Зубков, Ю.М. Киселев, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.Н. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.Т. Фокина. М., 2008 г.

Студент должен уметь:

Выполнить пункцию плевральной полости.
Выполнить клиновидную резекцию легкого.
Выполнить ушивание ран легкого.
Выполнять основные виды торакотомии.
Литература:

Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Под ред. акад. РАМН, проф. Ю.М. Лопухина. I т. II т. М., 2009 г.
Николаев А.Н.. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Учебник. Москва ГЭОТАР – МЕДИА 2007 г. 2 изд. исправленное и дополненное I и II том 2009 г.
Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М, М. 2005г.
Оперативная хирургия и топографическая анатомия в элементах программированного обучения и контроля знаний. Составители: проф. В.Г. Владимиров, проф Н.С. Желтиков, проф С.А. Заринская., доценты: А.Н. Андрейцев Б.А. Зубков, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.П. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.С. Алексейчук, М., 2008 г.
Эталоны ответов к вопросам программированного обучения и контроля знаний по оперативной хирургии и топографической анатомии. Составители: зав. каф. проф. В.Г. Владимиров, проф. Н.С. Желтиков, проф. С.А. Заринская., доценты: В.С. Алексейчук, А.Н. Андрейцев, Б.А. Зубков, Ю.М. Киселев, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.Н. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.Т. Фокина. М., 2008 г.


Задания для самостоятельной работы:

Торакотомия: определение, показания, виды.











Торакопластика: определение, показания. Описать технику выполнения торакопластики по Шеде.


























Пневмоторакс: определение, виды, оказание первой помощи, особенности ушивания раны грудной стенки.















Решите задачи.
Задача № 1:

Укажите, в каком плевральном синусе будет скапливаться экссудат при выпотном плеврите? Опишите технику пункции плевральной полости.













Задача № 2:

Больному И., 53 лет, по поводу туберкулезного поражения выполняют правостороннюю пневмонэктомию. Какие кровеносные сосуды могут быть повреждены при обработке правого главного бронха?








Задача № 3:

Больному З, 68 лет, по поводу бронхогенного рака левого легкого производят пневмонэктомию. Какие кровеносные сосуды могут быть повреждены при обработке левого главного бронха?











Расставьте обозначения.



1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28







Подписать этапы операции. Указать особенности обработки компонентов корня легкого.
































































Тестовые задания для самостоятельной работы

1. Сегмент легкого – это участок легкого, в котором:
разветвляется сегментарный бронх
разветвляются сегментарный бронх и ветвь легочной артерии 3-го порядка
разветвляются сегментарный бронх, ветвь легочной артерии 3-го порядка и формируется соответствующая вена

2. Проекция ворот легких на переднюю грудную стенку чаще всего соответствует:
IIII ребрам
II-IV ребрам
IIIV ребрам
IV-VI ребрам

3. В воротах левого легкого главный бронх и легочные сосуды располагаются сверху вниз в следующем порядке:
артерия, бронх, вены
бронх, артерия, вены
вены, бронх, артерия

4. Бронхиальные артерии в количестве 2-4 к каждому легкому являются ветвями:
внутренних грудных артерий
грудного отдела аорты
задних межреберных артерий

5. Венозная кровь от легких оттекает в основном по бронхиальным венам, впадающим:
во внутренние грудные вены
в межреберные вены
в непарную и полунепарную вены

Тема: Топографическая анатомия груди: средостение. Оперативные вмешательства на органах и сосудах средостения.

Вопросы для проверки:
Средостение.
Органы, расположенные в переднем средостении.
Органы, расположенные в заднем средостении.
Клетчаточные пространства средостения.

Целевые задачи

Студент должен знать:

Топографическую анатомию перикарда.
Топографическую анатомию сердца.
Топографическую анатомию пищевода, их кровоснабжение и иннервация.
Топографическую анатомию грудной части трахеи и бронхов.
Топографическую анатомию аорты, непарной и полунепарной вены.
Топографическую анатомию грудного лимфатического протока.
Клетчаточные пространства средостения
Литература:

Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Под ред. акад. РАМН, проф. Ю.М. Лопухина. I т. II т. М., 2009 г.
Николаев А.Н.. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Учебник. Москва ГЭОТАР – МЕДИА 2007 г. 2 изд. исправленное и дополненное I и II том 2009 г.
Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М, М. 2005 г.
Оперативная хирургия и топографическая анатомия в элементах программированного обучения и контроля знаний. Составители: проф. В.Г. Владимиров, проф Н.С. Желтиков, проф С.А. Заринская., доценты: А.Н. Андрейцев Б.А. Зубков, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.П. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.С. Алексейчук, М., 2008 г.
Эталоны ответов к вопросам программированного обучения и контроля знаний по оперативной хирургии и топографической анатомии. Составители: зав. каф. проф. В.Г. Владимиров, проф. Н.С. Желтиков, проф. С.А. Заринская., доценты: В.С. Алексейчук, А.Н. Андрейцев, Б.А. Зубков, Ю.М. Киселев, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.Н. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.Т. Фокина. М., 2008 г.

Студент должен уметь

Выполнить пункцию перикарда.
Выполнить вскрытие перикарда.
Выполнить ушивание ран сердца.
Литература:

Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Под ред. акад. РАМН, проф. Ю.М. Лопухина. I т. II т. М., 2009 г.
Николаев А.Н.. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Учебник. Москва ГЭОТАР – МЕДИА 2007 г. 2 изд. исправленное и дополненное I и II том 2009 г.
Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М, М. 2005 г..
Оперативная хирургия и топографическая анатомия в элементах программированного обучения и контроля знаний. Составители: проф. В.Г. Владимиров, проф Н.С. Желтиков, проф С.А. Заринская., доценты: А.Н. Андрейцев Б.А. Зубков, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.П. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.С. Алексейчук, М., 2008 г.
Эталоны ответов к вопросам программированного обучения и контроля знаний по оперативной хирургии и топографической анатомии. Составители: зав. каф. проф. В.Г. Владимиров, проф. Н.С. Желтиков, проф. С.А. Заринская., доценты: В.С. Алексейчук, А.Н. Андрейцев, Б.А. Зубков, Ю.М. Киселев, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.Н. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.Т. Фокина. М., 2008 г.

Задания для самостоятельной работы:

Ушивание ран сердца: доступы, техника выполнения.















Пункция перикарда по Ларрею: показания, техника выполнения.













Медиастиниты: виды, показания к хирургическому лечению, техника.















Решите задачи:

Задача № 1:

Больной Н., 18 лет, проглотил инородное тело. Отмечает загрудинные боли. В каких отделах грудной части пищевода наиболее часто задерживаются инородные тела?









Задача № 2:

В поликлинику обратился больной А., 27 лет, с жалобами на охриплость голоса. Со стороны верхних дыхательных путей патологических изменений не обнаружено. Сделана рентгеноскопия груди. Укажите, какое образование может быть сдавлено опухолью (или воспалительным инфильтратом) с последующим изменением тембра голоса?









Задача № 3:

У больного И., 55 лет, хроническая ишемическая болезнь сердца (стенокардия напряжения и покоя!). Коронарография позволила установить стеноз устья левой венечной артерии на 2/3 величины диаметра. Какой вид восстановления кровоснабжения миокарда показан больному?
5. Установите соответствие:



- truncus brachiocephalicus

- v. Cava superior

- pars ascendens aortae

- uricular dextra

- margo dexter

- sulcus

- facies sternocostales (anterior)

- ventriculus dexter

- incisura uricu cordis

- apex cprdis

- ventriculus sinister

- место перехода перикарда в эпикард

- sulcus interventricularis anterior

- conus arteriosus

- pars descendens aortae

- truncus pulmonalis

- a. pulmonalis dextra

- uricular sinistra

- isthmus aortae

- facies pulmonalis

- arcus aortae

- a. carotis communis sinistra

- a. subclavia sinistra









6. Назовите образования:


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11


12

13

14

15

16

17

18


19

20

21

22





1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20



Тестовые задания для самостоятельной работы


1. Установите соответствие органов отделам средостения:
переднее средостение А) вилочковая железа
заднее средостение Б) пищевод
В) сердце с перикардом
Г) трахея

2. Установите соответствие сосудов отделам средостения:
переднее средостение А) верхняя полая вена
заднее средостение Б) внутренние грудные артерии
В) восходящая аорта
Г) грудной проток
Д) дуга аорты
Е) легочный ствол
Ж) нисходящая аорта
3) непарная и полунепарная вены

3. Установите соответствие нервов отделам средостения:
1) переднее средостение А) блуждающие нервы
2) заднее средостение Б) большие и малые внутренностные
нервы
В) диафрагмальные нервы
Г) симпатические стволы

4. Левый возвратный гортанный нерв от левого блуждающего нерва обычно отходит:
выше дуги аорты
на уровне передней стенки дуги аорты
у нижнего края дуги аорты
на всех вышеперечисленных уровнях
возвратный нерв в грудной полости от блуждающего не отходит

5. Правый возвратный гортанный нерв от правого блуждающего нерва обычно отходит:
у верхнего края правой подключичной артерии
у нижнего края правой подключичной артерии
на уровне корня легкого
у места отхождения плечеголовного ствола
на уровне верхнего края дуги аорты
ТЕМА № 2 Топографическая анатомия живота.
Тема: Топографо-анатомические особенности передней брюшной стенки.

Задания для самостоятельной работы:

Лапаротомия: определение, виды. Объясните, почему при срединной лапаротомии разрез обходит пупок слева. Объясните, какая особенность иннервации прямых мышц живота дает возможность пересекать мышечные волокна указанных мышц в поперечном направлении.






















Перечислите показания и инструменты, используемые при пункции передней брюшной стенки.

показания:





инструменты:










Влагалище прямых мышц живота: определение, строение. Каковы различия в строении влагалища на протяжении прямых мышц живота. Места расположения дугообразной линии (Дугласа) и полулунной линии (Спигели).






















Решите задачи.

Задача № 1:

Больной Н., 35 лет, обратился в клинику с жалобами на боли в правой паховой области, лихорадку до 37,8°С, тошноту, однократную рвоту. Обследован, выставлен диагноз «острый аппендицит». Показана экстренная аппендэктомия. Брюшная полость вскрыта разрезом Волковича-Дьяконова. Объясните, пожалуйста, почему этот разрез называют косым переменным или кулисным? В чем преимущества данного доступа?














Задача № 2:

В хирургическое отделение доставлен больной Миша Н., 28 лет с колото-резаной раной передней брюшной стенки. Рада длиной 2 см расположена в проекции правой прямой мышцы живота на границе средней и латеральной трети ее ширины на 5 см. книзу от пупка. При обследовании больного возникло подозрение, что рана может быть проникающей в полость живота. Для уточнения диагноза проведена первичная хирургическая обработка раны. При ревизии обнаружена обширная гематома вдоль задней стенки влагалища прямой мышцы живота. Брюшина не повреждена. Укажите источник кровотечения. Между какими слоями передней брюшной стенки локализуется гематома?













Задача № 3:

У больного К., 45 лет, при осмотре обнаружена выраженная венозная сеть (симптом «голова медузы») на передней брюшной стенке в околопупочной области. Дайте анатомическое обоснование указанному симптому. Проявлением какого патологического состояние он является?

5. Назовите органы брюшной полости и забрюшинного пространства, проецируемые в каждой области.






















Назовите образования. Объясните, чем образованы складки.


1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.



12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.



Тестовые задания для самостоятельной работы

1. Укажите последовательность расположения слоев в подреберной области:
внутренняя косая мышца живота
кожа с подкожной жировой клетчаткой
наружная косая мышца живота
париетальная брюшина
поверхностная фасция
поперечная мышца
поперечная фасция
предбрюшинная клетчатка
собственная фасция

2. Укажите последовательность расположения слоев в боковой области живота:
внутренняя косая мышца живота
кожа с подкожной жировой клетчаткой
наружная косая мышца живота
париетальная брюшина
поверхностная фасция
поперечная мышца
поперечная фасция
предбрюшинная клетчатка
собственная фасция

3. Одной из анатомических предпосылок развития пупочных грыж является слабость пупочного кольца в области:
нижней его полуокружности
верхней полуокружности
правой полуокружности
левой полуокружности

4. Белая линия живота образуется за счет:
апоневроза наружной косой мышцы живота
апоневроза внутренней косой мышцы живота
апоневроза поперечной мышцы живота
сухожильных пучков 3-х пар широких мышц живота
внутрибрюшной фасции.

5. Иннервацию пупочной области передней брюшной стенки осуществляют:
чревное сплетение
VTI-IX межреберные нервы
IX-XI межреберные нервы
XII межреберные нервы
подвздошно-подчревный нерв

Тема: Хирургическая анатомия грыж живота.

Вопросы для проверки исходного уровня знаний:

Анатомическое и топографоанатомическое строение белой линии живота.
Анатомическое и топографоанатомическое строение пупочного кольца.
Анатомическое и топографоанатомическое строение паховой области.
Анатомическое и топографоанатомическое строение бедренного кольца и бедренного канала.
Задания для самостоятельной работы:

Назовите операцию. Установите правильную последовательность этапов операции.





1



4



7



10



13


2



5



8



11


14


3



6



9



12



15

Объясните топографо-анатомические предпосылки возникновения врожденной паховой грыжи. Указать особенности грыжесечения при врожденной паховой грыже.

























Скользящая грыжа: определение, особенности грыжевого мешка и грыжевого содержимого. Особенности грыжесечения при скользящих грыжах.


















Решите задачи.

Задача № 1:
Больной Б., 48 лет, сделана холецистэктомия. Послеоперационный период осложнился нагноением раны (на глубину до брюшины), в связи с чем были сняты швы. Заживление раны вторичным натяжением. Спустя месяц у больной образовалось грыжевое выпячивание. Как называется этот вид грыж? Объясните анатомические предпосылки к возникновению таких грыж.











Задача № 2:
У больного М., 53 лет, во время выделения грыжевого мешка при левосторонней бедренной грыже паховым доступом возникло кровотечение. Какой кровеносный сосуд, образующий одну из стенок бедренного канал, был поврежден при выполнении этого этапа операции?










Задача № 3:
У больного П., 21 года, при грыжесечении по поводу правосторонней косой паховой грыжи во время выделения грыжевого мешка была повреждена задняя стенка пахового канала медиально от шейки грыжевого мешка. Возникло артериальное кровотечение. Назовите источник кровотечения?

Тестовые задания для самостоятельной работы

1. В паховой области непосредственно спереди апоневроза наружной косой мышцы живота находится:
подкожная жировая клетчатка
подфасциальная жировая клетчатка
томпсонова пластинка
поверхностная фасция
апоневроз внутренней косой мышцы живота

2. Границами пахового треугольника являются:
горизонтальная линия, проведенная от верхней передней ости подвздошной кости до пупка
паховая связка
горизонтальная линия, проведенная от границы между наружной и средней третью длины паховой связки
наружный край прямой мышцы живота
белая линия

3. В паховом канале можно выделить:
3 стенки и 3 отверстия
4 стенки и 4 отверстия
4 стенки и 2 отверстия
2 стенки и 4 отверстия
4 стенки и 3 отверстия

4. Паховый промежуток - это:
расстояние между наружным и внутренним кольцами пахового канала
расстояние между паховой связкой и нижними краями внутренней косой и поперечной мышц
расстояние между паховой связкой и поперечной фасцией
расстояние между передней и задней стенками пахового канала
пахового промежутка не существует

5. При ущемленной бедренной грыже рассекают стенку глубокого бедренного кольца:
переднюю
заднюю
наружную
внутреннюю
никакую

2.3. Тема: Топографическая анатомия органов верхнего этажа брюшной полости.

Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
Брюшина: париетальная, висцеральная; полость брюшины, брыжейка, связки, складки, сумки (печёночная, подпечёночная, преджелудочная, сальниковая).
Анатомия желудка.
Анатомия двенадцатиперстной кишки.
Анатомия поджелудочной железы.
Анатомия печени, внепеченочных желчных путей, желчного пузыря.
Анатомия селезёнки.
Задания для самостоятельной работы:

Укажите пути метастазирования при раке желудка (в соответствии со схемой лимфооттока Мельникова.









Какие ориентиры используют при холецистэктомии для выделения и перевязки желчнопузырной артерии? Назовите анатомические образования, составляющие границы ориентира, имеющего вид треугольника.










3. Известно, что в верхнем этаже брюшной полости имеется сальниковая сумка и ряд пространств: преджелудочная, подпеченочная, правое поддиафрагмальное правое и левое поддиафрагмальное. Укажите возможные пути распространения патологического процесса из верхнего этажа в нижний этаж брюшной полости.











Решите задачи.

Задача № 1:

У больного К., 45 лет, при фиброгастроскопии на малой кривизне желудка ближе к кардии выявлена обильно кровоточащая язва. Укажите источник кровотечения, учитывая кровоснабжение желудка.












Задача № 2:

У больного Т., 26 лет, поступившего в стационар с диагнозом «Острый панкреатит», выявлены симптомы разлитого перитонита. Объясните путь распространения экссудата в нижний этаж брюшной полости.














Задача № 3:

У больного З., 27 лет, язва задней стенки верхней части (ампулы или луковицы) двенадцатиперстной кишки. Вследствие нарушения диеты язва осложнилась профузным кровотечением. Назовите источник кровотечения. Какие анатомические взаимоотношения имеет верхняя часть двенадцатиперстной кишки с этим кровеносным сосудом?










Назовите образования. Назовите стенки сальниковой сумки:



1.

2.

3.



4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.


Назовите образование и его компоненты. Укажите клиническое значение треугольника Кало.




I –


II –


III –




Тестовые задания для самостоятельной работы

1. Проекционная линия на передней брюшной стенке, соответствующая границе между верхним и нижним этажами брюшной полости, проводится между:
нижними точками X ребер
нижними точками XII ребер
верхними точками крыльев подвздошных костей

2. Выполняя верхнюю срединную лапаротомию, хирург получает возможность ревизии трех органов брюшной полости:
восходящей ободочной кишки
желудка
нисходящей ободочной кишки
печени
селезенки
тощей кишки

3. Из отделов пищеварительного тракта имеет наиболее выраженную мышечную оболочку:
пищевод
желудок
двенадцатиперстная кишка
тощая кишка
подвздошная кишка
толстая кишка

4. При абдоминальных операциях нельзя вывести в операционную рану три органа в связи с особенностями их расположения, фиксации и покрытия брюшиной:
печень
желудок
двенадцатиперстная кишка
селезенка
поджелудочная железа
слепая кишка

5. В состав малого сальника входят следующие три связки:
диафрагмально-желудочная
желудочно-селезеночная
желудочно-ободочная
печеночно-двенадцатиперстная
печеночно-желудочная

Тема: Топографическая анатомия органов нижнего этажа брюшной полости.

Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
Анатомия тонкой кишки.
Анатомия толстой кишки.
Анатомия брыжейки тонкой кишки.
Пазухи, каналы, синусы, складки и связки нижнего этажа брюшной полости.


Задания для самостоятельной работы:

Опишите место расположения Риолановой дуги. Назовите магистральные сосуды, участвующие в образовании данного анастомоза. Каково его клиническое значение?








Объясните, что такое «критическая точка Гриффитса» и «критическая точка Зудека».










Опишите приём, позволяющий найти начало тощей кишки (прием Губарева).











Решите задачи.

Задача № 1:

При проведении экстренной лапаротомии у больного обнаружен некроз левой половины толстой и сигмовидной кишки. На каком уровне нарушен кровоток? Дайте анатомическое объяснение.



Задача № 2:

У больного С., 67 лет, при лапаротомии по поводу «острого живота» обнаружен некроз части подвздошной кишки, илеоцекального угла, слепой и восходящей ободочной кишки. Тромбоэмболия какой артерии на каком уровне обусловила некроз кишечника в указанных пределах?













Задача № 3:

Больному И., 27 лет, по поводу острого аппендицита сделан разрез по Волковичу-Дьяконову. Выведение в рану червеобразного отростка сопровождалось техническими трудностями. При осмотре червеобразного отростка патологических изменений обнаружено не было. Хирургом осмотрена подвздошная кишка на расстоянии 1 м от илеоцекального угла. Объясните, какое расположение червеобразного отростка обусловило технические трудности его выведения в рану? С какой целью была осмотрена подвздошная кишка? Почему указанный патологический процесс ищут именно в пределах 1 метра от илеоцекального угла?
5. Назовите образования:


1 –

2 –

3 –

4 –

5 –

6 –

7 –

8 –

9 –

10 –

11 –

12 –

13 –

14 –

15 –

16 –

17 –

18 –

19 –

20 –

21 –

22 –

23 –

24 –

25 –

26 –

27 –

28 –

29 –

30 –

31 –

32 –

33 –

34 –

35 –

36 –

37 –
6. Назовите образования.


1 –

2 –

3 –

4 –

5 –

6 –

7 –

8 –

9 –

10 –

11 –

12 –

13 –

14 –

15 –

16 –

17 –

18 –

19 –

20 –

21 –

22 –

Тестовые задания для самостоятельной работы

1. Один из принципов абдоминальной хирургии – оперирование на выведенном в рану органе. Определите органы, которые можно вывести в лапаротомный разрез передней брюшной стенки без дополнительной мобилизации:
желудок
двенадцатиперстная кишка
тощая и подвздошная кишка
слепая кишка с червеобразным отростком
восходящая ободочная кишка
поперечная ободочная кишка
нисходящая ободочная кишка
сигмовидная кишка
2. Из четырех брюшинных образований нижнего этажа брюшной полости свободно сообщается с брюшинными сумками верхнего этажа:
левая брыжеечная пазуха
левый боковой канал
правая брыжеечная пазуха
правый боковой канал

3. При оперировании на органах нижнего этажа брюшной полости хирург проводит анестезию корня брыжейки тонкой кишки, расположенного по линии:
от селезеночного изгиба ободочной кишки до слепой кишки
от левой половины тела 1-го поясничного позвонка до правого крестцово-подвздошного сочленения
от левой половины тела 2-го поясничного позвонка до правого крестцово-подвздошного сочленения
вертикально вдоль поясничного отдела позвоночника

4. Наиболее выраженные артериальные и венозные сплетения полых органов брюшной полости располагаются в:
серозной оболочке
мышечной оболочке
подслизистой основе
слизистой оболочке

5. Внутрибрюшные грыжи могут возникать в следующих трех местах нижнего этажа брюшной полости, в соответствии с расположением брюшинных карманов:
позади двенадцатиперстно-тощего изгиба
в области илеоцекального угла
в области печеночного изгиба ободочной кишки
в области селезеночного изгиба ободочной кишки
позади брыжейки сигмовидной кишки
впереди брыжейки сигмовидной кишки

ТЕМА № 3 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЖИВОТА.

Тема: Оперативные вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости.

Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
Послойная топография передней брюшной стенки, её кровоснабжение и иннервация.
Лапаротомия, виды, характеристики.
Полость брюшины, её ход. Этажи брюшной полости. Сумки, каналы, синусы, углубления брюшной полости.
Топография органов верхнего этажа брюшной полости, их кровоснабжение и иннервация.
Топография органов нижнего этажа брюшной полости, их кровоснабжение и иннервация.
Задания для самостоятельной работы:

Назовите операции.

А –


Б –

Укажите различия между ними, их преимущества и недостатки.










Шов печени: требования к шву печени, виды, особенности.














Решите задачи:

Задача № 1:

У больного произошла перфорация язвы в пилорическом отделе желудка. При ревизии выявлено прободное отверстие до 0,5 см. в диаметре. Какова дальнейшая тактика хирурга? Назовите операции, которые можно выполнить при перфорации язвы желудка. Укажите оперативные доступы, применяемые при операциях на желудке. Какими швами ушивают прободную язву желудка?







Задача № 2:

У больного установлен диагноз прободная язва. Во время операции выявлено: на передней стенке 12-ти перстной кишки перфоративное отверстие до 1,0 см в диаметре, края плотные, инфильтрированные. Решено произвести ваготомию с пилоропластикой. Обоснуйте операцию анатомически.








Задача № 3:

При проведени14 ".0<>prtx‚„Ћђљњ¦ЁІуи холецистэктомии была пересечена правая печеночная артерия. Почему возникло данное осложнение? Какова дальнейшая тактика хирурга?











4. Назовите виды операций. Подписать под каждой картинкой этапы операций, преимущества и недостатки.

______________________________________________________



а –





б –






в –






г –




______________________________________________________



а -



б –



______________________________________________________




а -


б –


в –




г –





д –







На рисунке представлены два вида холецистэктомии. Назовите их.




а –


б -

Объясните, какой из них предпочтителен? Почему?
Тестовые задания для самостоятельной работы

1. Раны полых трубчатых органов ушивают в поперечном направлении:
из-за удобства работы
для лучшей адаптации слоев
во избежание сужения просвета
в силу сложившейся традиции
для сохранения перистальтики
2. Резекция тонкой кишки в качестве операции выбора применяется при ране тонкой кишки:
длиной 3-5 см
длиной более 1/3 окружности тонкой кишки
длиной менее 2/3 окружности тонкой кишки
длиной более 2/3 окружности тонкой кишки
зона ушивается во всех случаях вне зависимости от размеров
3. Основные принципы швов паренхиматозных органов:
наложение редких швов в местах расположения наиболее крупных сосудов
использование П-образных швов, препятствующих прорезыванию тканей и способствующих сдавлению кровоточащих сосудов
захват в шов фиброзной капсулы во избежание прорезывания швов
использование большого сальника с гемостатической целью, а также во избежание прорезывания швов
включение в шов лоскута мышцы
4. При оперировании на органах нижнего этажа брюшной полости хирург проводит анестезию корня брыжейки тонкой кишки, расположенного по линии:
от селезеночного изгиба ободочной кишки до слепой кишки
от левой половины тела 1-го поясничного позвонка до правого крестцово-подвздошного сочленения
от левой половины тела 2-го поясничного позвонка до правого крестцово-подвздошного сочленения
вертикально вдоль поясничного отдела позвоночника
5. «Порочный круг» после выполнения переднего впередиободочного гастроэнтероанастомоза обусловлен:
изоперистальтическим подшиванием кишки к желудку
формированием «шпоры» на приводящей петле кишки выше анастомоза
подшиванием к желудку приводящего отдела кишки выше анастомоза
отказом в наложении дополнительного межкишечного соустья по Брауну
все варианты ответов неверны

Тема: Оперативные вмешательства на органах нижнего этажа брюшной полости.

Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
Анатомия тонкой кишки.
Анатомия брыжеечной части тонкой кишки.
Анатомия толстой кишки.
Анатомия брыжейки тонкой кишки.
Пазухи, каналы, синусы, складки и связки нижнего этажа брюшной полости. Задания для самостоятельной работы:

1. Перечислите виды межкишечных анастомозов в приоритетной последовательности (от лучшего варианта к худшему). Обоснуйте свое мнение.








2. Объясните, что такое «критическая точка Гриффитса» и «критическая точка Зудека».







3. Передний впередиободочный и задний позадиободочный гастроэнтероанастомозы. В чем их существенные различия? Какой из них технически сложнее? Каковы возможные осложнения переднего впередиободочного и заднего позадиободочного? Зарисуйте эти анастомозы.


Передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз


Задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз














4. Решите задачу:

Задача № 1:
При проведении экстренной лапаротомии у больного В., 56 лет, обнаружен некроз левой половины поперечной ободочной кишки, нисходящей кишки и сигмовидной кишки. Укажите, причину возникновения нарушен кровоток? Дайте анатомическое объяснение.










Задача № 2:
Больному К., 18 лет, выполняют аппендэктомию. Оперативный доступ – косой переменный кулисный разрез по Н.М. Волковичу- Дьяконову. К лапаротомной ране прилежит стенка толстой кишки. При осмотре этой кишки хирург обратил внимание на большое количество сальниковых отростков. Салфеткой в зажиме Микулича он отвел эту часть толстой кишки влево. Укажите, какой отдел ободочной кишки прилежит к лапаротомной ране? Где может располагаться слепая кишка с червеобразным отростком?










Задача № 3:
Больному Ц., 67 лет, произведена резекция поперечной ободочной кишки. Наложен межкишечный анастомоз. В послеоперационном периоде у больного возникло ущемление большого сальника в области анастомоза. Какой этап резекции кишки не выполнен?








Назовите операцию. Объясните этапы.






I –




II –




III –




IV –




V –




VI –




VII –




VIII –





Подписать картинки.




а -


б -


в –


г –


д –


Объяснить, почему подвздошная кишка должна осматриваться на протяжении 1 м от илеоцекального угла?






Назовите операцию, показания к ней, этапы.






а –



б –



в -



В чем преимущества данной методики?
Тестовые задания для самостоятельной работы

1. Техническим недостатком энтероэитероанастомоза «конец в конец» при сравнении с соустьем «бок в бок» может быть:
сложность формирования задней губы анастомоза
сужение просвета анастомоза
сложность формирования передней губы анастомоза
низкая прочность анастомоза
низкая асептичность анастомоза

2. При резекции тонкой кишки производится рассечение ее в косом направлении (модификация Моделунга) для:
уменьшения интраоперационной кровопотери
улучшения кровоснабжения свободного края кишки в зоне анастомоза
увеличения поперечного сечения анастомоза
удобства наложения анастомоза
сохранения перистальтики тонкой кишки

3. Для ушивания передней губы анастомоза при резекции тонкой кишки по типу «конец в конец» используется сквозной шов по:
Шмидену
Альберту
Н.И. Пирогову
Жели
Черни

4. При наложении кишечного шва герметичность его создает оболочка кишки:
слизистая
подслизистая основа
мышечная
серозная
мышечная и серозная

5. При выполнении кишечного шва прочность его создает оболочка кишки:
слизистая
подслизистая основа
мышечная
серозная
слизистая и серозная
Тема № 4 Топографическая анатомия и оперативная хирургия поясничной области и забрюшинного пространства.

Вопросы для проверки:
Границы и внешние ориентиры поясничной области.
Слои в поясничной области и слабые места в ней.
Забрюшинное пространство. Каковы сообщения с соседними областями?
Топография почек и мочеточников.

Задания для самостоятельной работы:

1. Перечислите показания для выполнения паранефральной блокады. Объясните, в какое клетчаточное пространство забрюшинной области вводится раствор новокаина. Какова концентрация раствора (%)? В каком количестве он вводится?






2. Опишите место расположения малососудистой зоны почки (зона Гиртля-Цондека-Куприянова). Объясните ее клиническое значение.













3. Нефрэктомия: показания, доступы, техника выполнения.















4. Решите задачи:

Задача № 1:

У больного Т., 21 года, при длительном течении спондилита туберкулезной этиологии обнаружен «холодный» абсцесс (гнойный натечник) на передней области бедра книзу от паховой связки. Объясните путь распространения гнойного затека у этого больного.









Задача № 2:
В урологическое отделение поступил больной К., 37 лет с диагнозом «Почечная колика». Жалобы на приступы сильных болей в поясничной области с иррадиацией в нижний отдел живота, паховую область, наружные половые органы и верхнемедиальную часть бедра. Какими топографо-анатомическими взаимоотношениями мочеточника и прилежащих к нему образований на протяжении большой поясничной мышцы можно объяснить иррадиацию болей?








Задача № 3:
Больному И., 55 лет, выполнялась правосторонняя нефрэктомия по поводу опухоли правой почки. В процессе выделения почки из жировой капсулы возникло артериальное кровотечение. При ревизии повреждений почечной вены и почечной артерии не обнаружено. Объясните возможную причину кровотечения. Какой технический прием позволил бы хирург избежать данного осложнения?







5. Назовите «слабые» места поясничной области. Указать какие мышцы являются сторонами этих образований. В чем клиническое значения данных образований?

6. Назовите образования:

1 –

2 –

3 –

4 –

5 –

6 –

7 –

8 –

9 –

10 –

11 –

12 –

13 –

14 –

15 –

16 –

17 –

18 –

19 –

20 –

21 –

22 –

23 –

24 –

25 –

26 –

27 –

28 –

29 –

30 –

31 –

32 –

33 –

34 –

35 –

36 –

37 –

Тестовые задания для самостоятельной работы

1. Определите последовательность вен, составляющих анастомотический путь между нижней и верхней полыми венами в забрюшинном пространстве:
верхняя полая вена
восходящие поясничные вены
непарная и полунепарная вены
нижняя полая вена
поясничные вены

2. Сужения мочеточника находятся на уровне:
перехода лоханки в мочеточник
нижнего полюса почки
пересечения с яичниковой (яичковой) артерией
середины брюшной части мочеточника
пограничной линии малого таза
над местом прободения мочеточником стенки мочевого пузыря

3. В основе выделения сегментов почки лежит:
ветвление почечной артерии
формирование почечной вены
расположение малых и больших почечных чашечек
расположение почечных пирамид

4. На уровне пограничной линии таза левый мочеточник пересекает артерию:
общую подвздошную
внутреннюю подвздошную
наружную подвздошную

5. На уровне пограничной линии таза правый мочеточник пересекает артерию:
общую подвздошную
внутреннюю подвздошную
наружную подвздошную
Тема № 5 Топографическая анатомия и оперативная хирургия ТАЗА И ПРОМЕЖНОСТИ.

Тема: Топографическая анатомия органов малого таза и промежности.

Вопросы для проверки:
Внешние ориентиры таза.
Кости и связки таза.
Размеры таза. Отличие мужского и женского таза.

Задания для самостоятельной работы:

Укажите клетчаточные пространства малого таза с возможными вариантами распространения гнойных процессов из них в другие области.







Этажи малого таза: названия, границы. Перечислите расположенные в каждом этаже органы и сосудисто-нервные пучки.








Дать определения следующим понятиям: промежность, акушерская промежность, диафрагма таза, мочеполовая диафрагма.








Решите задачи.

Задача № 1:

У больного К., 26 лет, перелом лобковой кости с внебрюшинным повреждением мочевого пузыря. Какие принципы должны быть положены в основу хирургической обработки раны в данной области?










Задача № 2:

В проктологическое отделение поступила больная С., 47 лет. Диагноз: Рак прямой кишки III-IV стадии». Опухоль локализуется в 10 см от заднепроходного отверстия. Больной назначены дополнительные методы исследования: УЗИ органов брюшной полости (печени), компьютерную томографию. Объясните необходимость выполнения данных исследований?













Задача № 3:

Больная З., 18 лет, поступила в приемный покой с жалобами на резкую боль в нижних отделах живота, слабость, головокружение. Из данных гинекологического анамнеза: менструальный цикл нерегулярный. Со слов больной календарь менструаций не ведет. Точно указать дату последней менструации не может. Тест на беременность не ставила. После гинекологического осмотра был выставлен предварительный диагноз «Нарушенная внематочная беременность?» Показана пункция заднего свода влагалища. Какова цель данной манипуляции? Имеются ли различия между кровью, полученной из кровеносного русла и кровью, эвакуированной из брюшной полости?
При подтверждении диагноза, какова дальнейшая тактика врача-гинеколога?
5. Назовите образования:

1 –

2 –

3 –

4 –

5 –

6 –

7 –

8 –

9 –

10 –

11 –

12 –

13 –

14 –

15 –

16 –

17 -

6. Назвать образования:



1 –

2 –

3 –

4 –

5 –

6 –

7 –

8 –

9 –

10 –


1 –

2 –

3 –

4 –

5 –

6 –

7 –

8 –

9 –

10 –

11 –

12 –

13 –

14 –

15 –
Тестовые задания для самостоятельной работы

1. Основные клетчаточные пространства полости малого таза находятся в пределах этажа таза:
брюшинного
подбрюшинного
подкожного

2. При раке матки из пристеночных тазовых лимфатических узлов чаще поражаются метастазами лимфоузлы:
крестцовые
внутренние подвздошные
наружные подвздошные
общие подвздошные

3. Определите анатомическую предпосылку возможности внебрюшинной пункции мочевого пузыря через переднюю брюшную стенку:
наличие предбрюшинной клетчатки в области передней стенки мочевого пузыря
наличие висцерального листка внутритазовой фасции
наличие предпузырного клетчаточного пространства
высокое стояние поперечной складки брюшины при наполненном пузыре

4. Определите последовательность расположения слоев мошонки и оболочек яичка:
влагалищная оболочка яичка
внутренняя семенная фасция
кожа
мясистая оболочка
мышца, поднимающая яичко
наружная семенная фасция

5. Установите соответствие между артериями, снабжающими прямую кишку, и источниками их формирования:
верхняя прямокишечная А) внутренняя половая артерия
артерия Б) внутренняя подвздошная
средняя прямокишечная артерия
артерия В) верхняя брыжеечная артерия
3)нижняя прямокишечная Г) наружная подвздошная артерия артерия Д) нижняя брыжеечная артерия


Тема: Оперативные вмешательства на органах малого таза и промежности.

Вопросы для проверки:
Ургентные (срочные) операции, проводимые на органах малого таза.
Надлобковая цистостомия. Понятие.
Трубная беременность. Понятие.
Аденома простаты. Понятие.


Задания для самостоятельной работы:

Катетеризация мочевого пузыря. Объясните, какими анатомо-топографическими особенностями мочеиспускательного канала обусловлена сложность выполнения катетеризации мочевого пузыря у пациентов мужского пола.






Назовите операции, этапы.



1. -
а –

б –


2. -
а –

б –


Укажите существенные отличия данных методов лечения водянки яичка.

Укажите, какие виды парапроктитов изображены на рисунке.


1 –


2 –


3 –


4 –

Каково топографо-анатомическое обоснование направления разрезов при парапроктитах?






Решите задачи.

Задача № 1:
На приеме у хирурга больной З., 39 лет. Жалобы на острые пульсирующие боли в промежности у заднего прохода, усиливающиеся при движении, перемене положения тела, напряжении брюшного пресса (при кашле, дефекации). Отмечается задержка стула, дизурические расстройства. Температура тела по вечерам до 38-39°С. При осмотре установлено: кожа промежности у заднего прохода гиперемирована на 12 часах, радиальная складчатость сглажена. Какая форма парапроктита у больного З.? Как часто она встречается? Почему у больного развились дизурические расстройства?










Задача № 2:

Больной М., 53 лет, по поводу рака прямой кишки производят брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. В ходе операции хирург встретился с трудностями мобилизации передней стенки прямой кишки. Какая особенность строения фасциальной капсулы прямой кишки объясняет трудности отделения передней стенки этого органа от влагалища?















Задача № 3:

У больной И., 26 лет, диагностирован параметрит. Из анамнеза: 1,5 мес. До обращения к гинекологу больная находилась на лечении по поводу цистита. Каким строением мочеиспускательного канала определяется частота цистита у женщин? Объясните взаимосвязь цистита и параметрита.








Назовите операцию. Подпишите этапы операции.



а –




б –




в –


г –



д -


Объясните, в чем сущность операции Иванисевича.









Назовите операцию. Объясните этапы.




I –




II –


III –




IV –


Тестовые задания для самостоятельной работы

1. При операции экстирпации прямой кишки по поводу рака производится полное удаление клетчатки позадипрямокишечного пространства из-за:
тесной связи жировой клетчатки со стенкой прямой кишки
возможности прорастания опухоли в жировую клетчатку
возможности метастазирования опухоли в передние крестцовые лимфоузлы

2. Пальцевое ректальное исследование у мужчин проводится с целью определения состояния прежде всего:
мочевого пузыря
мочеточников
предстательной железы
передних крестцовых лимфоузлов.

3. При трубной беременности разрыв маточной трубы сопровождается скоплением крови в:
боковом клетчаточном пространстве таза
околоматочном клетчаточном пространстве
прямокишечно-маточном углублении
пузырно-маточном углублении

4. В ходе операции по поводу нагноения клетчатки околоматочного пространства было обнаружено скопление гноя в предбрюшинной клетчатке передней брюшной стенки у внутреннего отверстия пахового канала. Определите, по ходу какого анатомического образования распространялся нагноительный процесс:
по ходу круглой связки матки
по ходу нижней надчревной артерии
по околопузырному и предпузырному пространствам
по ходу широкой связки матки

5. Установите последовательность слоев, которые рассекает, раздвигает или сдвигает хирург при выполнении операции высокого сечения мочевого пузыря:
апоневроз белой линии
кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией
пирамидальные и прямые мышцы живота
поперечная складка брюшины
поперечная фасция
предпузырная фасция
предпузырное клетчаточное пространство
Тема № 6 Топографическая анатомия и оперативная хирургия позвоночного столба и спинного мозга.

Тема: Топографо-анатомические особенности позвоночного столба и спинного мозга.

Вопросы для проверки:
Позвоночный столб.
Спиной мозг.
Отличие 1-го и 2-го позвонков от типичных позвонков.
Оболочки спинного мозга.
Кифоз.
Ло Задания для самостоятельной работы:

1. Назовите отделы позвоночного столба:






А – вид ..


Б – вид ..


В – вид ..


1 –

2 –

3 –

4 –






2. Назовите виды переломов позвонка.
















Назовите патологический процесс



а –











б -




Решите задачи.

Задача 1.

Больной К., 45 лет, после операции ламинэктомии, когда при удалении дужек на правой стороне позвоночника в пределах от III до V грудных позвонков были повреждены вены позвоночного канала, располагающиеся в области межпозвоночных отверстий, развилась воздушная эмболия. Чем можно объяснить её?








Задача 2.

Определение уровня расположения остистых отростков позвонков весьма затруднительно у людей повышенного питания. В этих случаях приходится воспользоваться определенными ориентирами. Какие анатомические образования используются для этих целей? Назовите ориентиры для определения уровня расположения остистого отростка VII грудного и IV поясничного позвонков.










Задача 3.


При выполнении перидуральной анестезии вкол пункционной иглы производят между остистыми отростками позвонков и продвигают ее строго в сагиттальной плоскости до перидурального пространства спинного мозга. Перечислите слои, которые последовательно проходит конец иглы при выполнении пункции перидурального пространства спинного мозга. Какие ошибки и осложнения возможны при некорректном выполнении перидуральной анестезии.









Определите позвонок. Назовите образования.







1 –

2 –

3 –

4 –

5 –

6 –

7 –

8 –
Дайте определение сколиоза. Определите и укажите степени сколиоза по В.Д. Чаклину.







а –




б –



в –



г -



Тестовые задания для самостоятельной работы

Какая артерия не участвует в кровоснабжении шейных позвонков:
Позвоночная артерия
Восходящая шейная артерия
Глубокая шейная артерия
Наивысшая межрёберная артерия

Укажите правильную последовательность оболочек спинного мозга (от поверхности в глубину):
Мягкая оболочка спинного мозга, паутинная оболочка спинного мозга, твёрдая оболочка спинного мозга
Твёрдая оболочка спинного мозга, паутинная оболочка спинного мозга, мягкая оболочка спинного мозга
Паутинная оболочка спинного мозга, твёрдая оболочка спинного мозга, мягкая оболочка спинного мозга
Паутинная оболочка спинного мозга, мягкая оболочка спинного мозга, твёрдая оболочка спинного мозга
Твёрдая оболочка спинного мозга, мягкая оболочка спинного мозга, паутинная оболочка спинного мозга

Дайте определение понятию «люмбализация»:
Отделение I крестцового позвонка хрящевой пластинкой от остальных крестцовых позвонков
Истинное увеличение количества поясничных позвонков
Разобщение хрящевой пластинкой всех крестцовых позвонков
Увеличение размеров и изменение формы трёх нижних грудных позвонков (всех или по отдельности) по типу поясничных позвонков

Выберите определение рахишизиса:
Одновременное незаращение тела и дуги позвонка
Незаращение тела позвонка
Незаращение дуги позвонка
Аномалия развития, чаще всего возникающая в поясничном отделе позвоночника

Какие утолщения и на каком уровне образует спинной мозг?
Шейное, залегающее от V шейного позвонка до I грудного позвонка
Грудное, залегающее между II и V грудными позвонками
Поясничное, заключённое между II и IV поясничными позвонками
Пояснично-крестцовое, заключённое между I поясничным и II крестцовым позвонками
Тема: Оперативные вмешательства на позвоночнике и спинном мозге.

Вопросы для проверки:
Инструменты необходимые при операциях на позвоночнике и спинном мозге.
Виды травм позвоночного столба.
Виды переломов позвоночника.
Пороки развития позвоночника и спинного мозга
Классификация спинномозговых грыж.

Целевые задачи

Студент должен знать:

Название инструментов, которые используются во время операций на позвоночнике и спинном мозге.
Отличие спинномозговой пункции от эпидуральной.
Осложнения спинномозговой пункции.
Хирургические способы фиксации позвоночника при переломах.
Реконструктивные и стабилизирующие операции на позвоночнике.
Литература:

Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Под ред. акад. РАМН, проф. Ю.М. Лопухина. I т. II т. М., 2009 г.
Николаев А.Н.. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Учебник. Москва ГЭОТАР – МЕДИА 2007 г. 2 изд. исправленное и дополненное I и II том 2009 г.
Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М, М. 2005 г.
Оперативная хирургия и топографическая анатомия в элементах программированного обучения и контроля знаний. Составители: проф. В.Г. Владимиров, проф Н.С. Желтиков, проф С.А. Заринская., доценты: А.Н. Андрейцев Б.А. Зубков, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.П. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.С. Алексейчук, М., 2008 г.
Эталоны ответов к вопросам программированного обучения и контроля знаний по оперативной хирургии и топографической анатомии. Составители: зав. каф. проф. В.Г. Владимиров, проф. Н.С. Желтиков, проф. С.А. Заринская., доценты: В.С. Алексейчук, А.Н. Андрейцев, Б.А. Зубков, Ю.М. Киселев, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.Н. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.Т. Фокина. М., 2008 г.

Студент должен уметь:

Выполнить люмбальную пункцию.
Выполнить ляминэктомию.
Литература:

Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Под ред. акад. РАМН, проф. Ю.М. Лопухина. I т. II т. М., 2009 г.
Николаев А.Н.. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Учебник. Москва ГЭОТАР – МЕДИА 2007 г. 2 изд. исправленное и дополненное I и II том 2009 г.
Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М, М. 2005 г.
Оперативная хирургия и топографическая анатомия в элементах программированного обучения и контроля знаний. Составители: проф. В.Г. Владимиров, проф Н.С. Желтиков, проф С.А. Заринская., доценты: А.Н. Андрейцев Б.А. Зубков, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.П. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.С. Алексейчук, М., 2008 г.
Эталоны ответов к вопросам программированного обучения и контроля знаний по оперативной хирургии и топографической анатомии. Составители: зав. каф. проф. В.Г. Владимиров, проф. Н.С. Желтиков, проф. С.А. Заринская., доценты: В.С. Алексейчук, А.Н. Андрейцев, Б.А. Зубков, Ю.М. Киселев, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.Н. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.Т. Фокина. М., 2008 г.


Задания для самостоятельной работы:

Назовите пункционные иглы:



А -

Б -


Объясните положение пациента:














Перечислите виды спинномозговых грыж:



а

б

в

г

Решите задачи.

Задача № 1:

У пациента А., 13 лет, в результате ДТП, имеется перелом тел IV-V поясничных позвонков со смещением. Какой вид сдавления спинного мозга имеется в данном случае? Какое хирургическое вмешательство необходимо выполнить пациенту А.?










Задача № 2:

В ходе хирургического вмешательства по поводу компрессии спинного мозга (ламинэктомии) хирург должен помнить о возможных осложнениях ламинэктомии. Назовите их.













Задача № 3:

У больного Т., 3 лет, при выполнении люмбальной пункции по поводу повышения внутричерепного давления (после травмы) получен ликвор, окрашенный кровью. Что необходимо сделать? О чем говорит примесь крови?


Тестовые задания для самостоятельной работы

Выберите показания к ламинэктомии.
Нарушение проходимости подпаутинного пространства.
Симптом передней спинномозговой артерии.
Симптом задней спинномозговой артерии.
Нарушение проходимости эпидурального пространства.
Раздражение и сдавление корешков спинного мозга.

Сколько рядов швов накладывают по окончании ламинэктомии?
Один.
Два.
Три.
Четыре.
Пять.

Назовите этапы заднего спондилодеза по Мейердингу.
Наложение металлических пластинок и фиксация их шурупами.
Декортикация дужек и остистых отростков L IV - L V и S I - S II.
Ушивание раны с оставлением дренажей.
Выкраивание трансплантата из большеберцовой кости.
Постельный режим не менее 2 мес.

Какие методы лечения повреждений позвоночника наиболее распространены?
Фиксация.
Ламинэктомия.
Удаление позвонка.
Резекция тела позвонка.
Комбинированные методы.

Каковы основные отличия заднего спондилодеза по Босворту от операции по Мейердингу?
Использование аллотрансплантата.
Использование трансплантата.
Включение элементов заклинивания трансплантата между остистыми отростками.
Применение только в редких случаях.
Тема № 7. Вопросы к модульному занятию № 1.

Диафрагма, кровоснабжение и иннервация.
Операции при гнойном медиастините. Виды хирургических доступов, показания, техника.
Кровоснабжение и иннервация стенок груди. Топографическая анатомия межрёберного промежутка, особенности кровоснабжения.
Грыжесечение. Основные принципы грыжесечения.
Молочная железа. Кровоснабжение и иннервация. Лимфоотток от молочной железы.
Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах. Виды, различия между ними, их преимущества и недостатки.
Топография плевры и плевральной полости.
Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах. Виды, различия между ними, их преимущества и недостатки.
Топографическая анатомия лёгких. Корень лёгкого. Кровоснабжение лёгких. Иннервация.
Грыжесечение при ущемлённых и скользящих грыжах. Особенности. Этапы. Возможные осложнения.
Топография перикарда. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.
Грыжесечение при бедренных грыжах. Виды. Различия между ними. Возможные осложнения.
Топография сердца. Кровоснабжение. Венозный отток. Иннервация.
Грыжесечение при пупочных грыжах. Виды. Техника. Их сравнительная топографо-анатомическая оценка.
Блуждающие нервы. Грудная аорта. Кардинальные вены.
Грыжесечение при врождённой паховой грыже. Особенности. Техника.
Грудная часть пищевода. Симпатический ствол.
Блокада межрёберных нервов. Пункция плевральной полости.
Клетчаточные пространства средостения. Медиастиниты.
Пневмотораксы, виды, лечение.
Передняя брюшная стенка, границы, деление на области. Послойная топография, кровоснабжение и иннервация.
Оперативное лечение эмпиемы плевры. Торакопластика, виды, показания. Торакопластика по Шеде, показания, техника.
Складки и ямки задней поверхности передней брюшной стенки. Их анатомическое и практическое значение.
Маститы, виды. Оперативное лечение.
Топографическая анатомия слабых мест передней брюшной стенки: белой линии, пупка, пахового канала.
Секторальная резекция молочной железы, показания, техника.
Топографическая анатомия бедренного кольца и бедренного канала.
Радикальная мастэктомия по Холстеду-Мейеру. Этапы операции.
Грыжи передней брюшной стенки. Составные элементы грыж. Классификация грыж.
Пункция перикарда, показания, виды, техника. Ушивание ран сердца, техника.
Ущемлённые и скользящие грыжи. Виды ущемлённых и скользящих грыж.
Оперативное лечение абсцесса лёгкого. Виды, техника.
Хирургическая анатомия паховых грыж. Их виды и различия между ними.
Лапаротомия. Требования, предъявляемые к лапаротомиям. Виды. Показания, преимущества и недостатки.
Общие принципы оперативного лечения рака прямой кишки. Паллиативные и радикальные операции. Показания. Виды.
Принципы ревизии органов брюшной полости.
Сумки верхнего этажа брюшной полости. Каналы, синусы и углубления нижнего этажа брюшной полости.
Кишечный шов. Классификация. Виды, преимущества и недостатки.
Топографическая анатомия желудка. Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток.
Гастростомия. Показания, виды, техника.
Топографическая анатомия печени. Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток.
Гастроэнтеростомия. Показания. Виды. Преимущества и недостатки.
Внепеченочные желчевыводящие пути. Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток.
Ушивание перфоративной язвы желудка. Виды. Техника.
Топографическая анатомия поджелудочной железы. Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток.
Резекция желудка. Показания. Классификация. Резекция по Бильрот 1 и Бильрот 2 и их модификации. Преимущества и недостатки.
Топографическая анатомия селезенки. Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток.
Пилоропластика. Виды. Показания. Техника.
Топографическая анатомия двенадцатиперстной кишки. Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток.
Резекция тонкой кишки. Виды межкишечного анастомоза. Показания. Преимущества и недостатки.
Топографическая анатомия тощей и подвздошной кишок. Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток.
Аппендэктомия. Показания, виды, техника.
Топографическая анатомия толстой кишки (слепая, ободочная). Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток. Особенности кровоснабжения толстой кишки.
Резекция толстой кишки. Показания. Виды.
Послойная топография поясничной области. Поясничный треугольник, ромб Лесгафта-Грюнфельда. Кровоснабжение и иннервация поясничной области.
Колостомия. Показания. Виды. Техника.
Послойная топография забрюшинного пространства.
Холецистостомия. Показания. Техника.
Топографическая анатомия почек. Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток.
Холецистэктомия. Показания. Виды. Техника.
Топографическая анатомия надпочечника. Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток.
Паранефральная блокада. Показания. Техника.
Топографическая анатомия мочеточников. Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток.
Хирургические доступы к органам забрюшинного пространства. Нефростомия. Показания. Техника.
Кровеносные и лимфатические сосуды забрюшинного пространства.
Нефрэктомия. Показания, техника.
Нервы забрюшинного пространства.
Нефроптоз. Операции при нефроптозе. Показания. Виды. Техника.
Таз. Границы, внешние ориентиры. Скелет, связки и суставы таза.
Новокаиновая блокада семенного канатика и круглой связки матки. Внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову. Показания. Техника.
Мышцы таза. Мышцы диафрагмы таза. Мышцы мочеполовой диафрагмы.
Дренирование предпузырного клетчаточного пространства по Буяльскому-Мак-Уортеру. Показания. Техника.
Сосуды таза. Иннервация таза.
Цистостомия. Показания. Техника.
Полость таза. Этажи полости таза. Ход брюшины.
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Показания. Техника.
Фасции и клетчаточные пространства таза.
Операции при внематочной беременности. Виды, показания, техника.
Топографическая анатомия прямой кишки. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.
Водянка яичка (гидроцеле). Оперативное лечение. Показания. Операции Винкельманна, Бергмана. Техника.
Топографическая анатомия мочевого пузыря. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.
Варикоцеле. Оперативное лечение. Виды. Операции Иваниссевича, Паломо. Показания. Техника.
Топографическая анатомия матки, её придатков, маточной трубы. Яичник. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.
Брюшина. Полость брюшины.







Тема № 8. Вопросы к модульному знятию № 2
(по практическим навыкам)

Пункция плевральной полости.
Блокада межреберных нервов.
Ушивание проникающих ранений грудной полости (открытый пневмоторакс).
Поднадкостничная резекция ребра.
Лечение поверхностного мастита.
Лечение интрамаммарного мастита.
Лечение ретромаммарного мастита.
Радикальная мастэктомия по Холстеду-Мейеру.
Торакотомия передне-боковая.
Торакотомия задне-боковая.
Торакотомия боковая.
Пульмонэктомия правосторонняя при воспалительных заболеваниях / раке.
Пульмонэктомия левосторонняя при воспалительных заболеваниях / раке.
Пункция перикарда.
Ушивание ран сердца.
Оперативное лечение гнойного медиастинита. Дорсальная медиастинотомия по Насилову.
Оперативное лечение гнойного медиастинита. Дорсальная медиастинотомия по Насилову в модификации Хайденхайна.
Оперативное лечение гнойного медиастинита. Надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому.
Оперативное лечение гнойного медиастинита. Медиастинотомия по Маделунгу.
Лапароцентез.
Срединная лапаротомия и ревизия органов верхнего и нижнего этажей брюшной полости.
Трансректальная лапаротмия.
Параректальная лапаротомия.
Грыжесечение при косых паховых грыжах. Пластика передней стенки пахового канала по Мартынову.
Грыжесечение при косых паховых грыжах. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару-Спассокукоцкому.
Грыжесечение при косых паховых грыжах. Пластика пахового канала по Кимбаровскому.
Грыжесечение при прямых паховых грыжах. Пластика задней стенки пахового канала по Бассини.
Грыжесечение при прямых паховых грыжах. Пластика задней стенки пахового канала по Кукуджанову.
Грыжесечение при пупочных грыжах. Пластика передней брюшной стенки по Лексеру.
Грыжесечение при пупочных грыжах. Пластика передней брюшной стенки по Сапежко.
Грыжесечение при пупочных грыжах. Пластика передней брюшной стенки по Мейо.
Грыжесечение при бедренных грыжах паховым способом.
Грыжесечение при бедренных грыжах бедренным способом.
Гастростомия по Витцелю.
Гастростомия по Штамму-Кадеру.
Гастростомия по Топроверу.
Ушивание ран и прободных язв желудка или 12-перстной кишки.
Доступ к забрюшинно расположенному отделу 12-перстной кишки и поджелудочной железе (по Кохеру).
Холецистэктомия от дна.
Холецистэктомия от шейки.
Ушивание ран тонкой кишки и толстой кишки.
Резекция тонкой кишки с наложением анастомоза «конец-в-конец».
Резекция тонкой кишки с наложением анастомоза «бок-вбок».
Резекция дивертикула Меккеля.
Аппендэктомия.
Наложение двухствольного искусственного заднего прохода (операция Майдля).
Метод временной остановки кровотечения (прием Прингла) при ранениях печени.
Гемостатические швы печени Кузнецова-Пенского, Опеля.
Паранефральная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому.
Доступ в забрюшинное пространство по Федорову.
Доступ в забрюшинное пространство по Бергману-Израэлю.
Доступ в забрюшинное пространство по Симону.
Доступ в забрюшинное пространство по Пеану.
Нефрэктомия.
Нефропексия.
Резекция и шов мочеточника.
Пункция мочевого пузыря.
Высокое сечение мочевого пузыря (цистостомия).
Ушивание ран мочевого пузыря.
Оперативное лечение водянки яичка. Операция Винкельмана.
Оперативное лечение водянки яичка. Операция Бергмана.
Оперативное лечение варикоцеле. Операция Иваниссевича.
Оперативное лечение варикоцеле. Операция Паломо.
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
Люмбальная пункция.


К модульному занятию не допускается студент:

с неотработанными пропусками
с невыполненной самостоятельной работой








13PAGE 15


13PAGE 143215


13PAGE 15


13PAGE 149615




Безымянный 3межреберье без обозначенийправосторонняя пневмонэктомия IБезымянный 2Бассини 15Бассини 14Бассини 13Бассини 12Бассини 11Бассини 6Бассини 5Бассини 4Бассини 1аномалии пупочно-кишечного протокаБезымянный 2Безымянный 1 Заголовок 315

Приложенные файлы

  • doc 4627154
    Размер файла: 6 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий