НЕСПЕЦИФ-Е ВОСП-Е ЗАБ-Я КИШЕЧНИКА (лекция) Кунс..


Чтобы посмотреть презентацию с картинками, оформлением и слайдами, скачайте ее файл и откройте в PowerPoint на своем компьютере.
Текстовое содержимое слайдов презентации:

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА (ВЗК) НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА (ВЗК)Это воспалительные гнойно-язвенные поражения толстой и/или тонкой кишки, неизвестной этиологии, для которых характерно развитие разнообразных кишечных и внекишечных осложненийБолезнь КронаЯзвенный колитЭозинофильный гастроэнтеритКоллагеновый колитГлубокий кистозный колит НВЗК – это состояния, при которых иммунная система, ассоциированная со слизистой оболочкой кишкечника, неспособна контролировать воспалительный процесс.Патогенез НВЗК Иммунные и аутоиммунные нарушения Кишечный дисбиоз Изменение психологического статуса I. Доказательства иммунологических нарушений: морфологические изменения в слизистой – инфильтраты из лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов. Уменьшение Ig A продуцирующих клетокНарушение факторов клеточного иммунитетаПовышение циркулирующих иммунных комплексовНаличие внекишечных пораженийII. Дисбактериоз кишечника: определяется у 70-100% больных, степень дисбактериоза коррелирует с тяжестью воспалительного процессаIII. Психологические нарушения: в анамнезе выявляются стрессовые ситуации, психические травмы, затяжные конфликты. Медиаторы воспаления Интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-4) – ЯК, ИЛ-2 – болезнь КронаЛейкотриены (ЛТ В4)ПростагландиныФактор некроза опухолей (ФНОα-TNFα)Нейропептиды (субстанция Р,К, ВИП, соматостатин)Свободные кислородные радикалы Генетическая предрасположенность Экзогенные факторы (антигены) ИММУННАЯ СИСТЕМАУтрата толерантности квнyrpипросветным антигенам Хронические воспалительные заболевания кишечника Эндогенные факторы (нарушение иннервации, барьернои функции эпителияя) ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТВоспалиmельное заболевание с язвенно-десmрукmивными изменениями слизисmой оболочки прямой и ободочной кишок, харакmеризуеmся прогрессирующим течением и осложнениями (сужение, перфорация, кровоmечение, сепсис и др.) Патоморфология язвенного колита Макроскопически: слизистая кишки зернистая, полнокровная, с геморрагиями, эрозиями, язвами, псевдополипами.Микроскопически: слизистая оболочка и подслизистый слой инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками.Обнаруживаются крипт-абсцессы, микроэрозии, изъязвления и набухание эпителия. Неспецифический язвенный колит Болезнь Крона Мышечный слой Мышечный слой Серозная оболочка Слизистая Подслизистая Слизистая Подслизистая Серозная оболочка Просвет кишки Брюшная полость Брюшная полость Просвет кишки Инфильтрация Крипт-абсцессы Прорыв Прорыв Прорыв Трансмуральное воспаление дистальный колиm В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПОРАЖЕНИЙ ФОРМЫ ЯЗВЕННОГО КОЛИТАПроктитПроктосигмоидит Левосторонний колит (поражение до селезеночного угла)Су6тоmальный колит Тотальный колиmКЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ЯЗВЕННОГО КОЛИТАКровотечения из прямой кишкиДиареяСтул в ночное времяБоли в животеТенезмы КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТАЛёгкая формамалая симптомность клинической картины, отсутствие лихорадки, стул не чаще 2-3 раз в сутки, в кале периодически кровь и слизь;продолжительность обострения 4-12 недель;поражение дистального отдела кишечника (прямая, сигмовидная);течение рецидивирующее, реже хроническое непрерывное;полное исчезновение симптомов в ремиссию.Среднетяжёлая формадиарея: 6-8 раз в сутки, кал с кровью, гноем;боли внизу живота, лихорадка;внекишечные симптомы (артрит, увеит, гепатит);возможен тотальный колит, mечение рецидивирующее или непрерывное.Тяжёлая форма (15%)развивается тотальное поражение кишки;лихорадка (38-390С);профузная диарея;ректальное кровотечение;дегидратацияпонижение АД тахикардия;нарастание внекишечных проявлений. Клиническая классификация язвенного колита По локализации1. Дистальный ЯК (проктит, проктосигмоидит).2. Левосторонний ЯК.3. Субтотальный ЯК.4. Тотальный ЯК.По тяжести течения1. Легкая форма ЯК.2. Среднетяжелая форма ЯК.3. Тяжелая форма ЯК.По активности и особенностям течения1. Неактивный ЯК.2. Острая (фульминантная) форма ЯК.3. Хроническая рецидивирующая форма ЯК.4. Хронический ЯК непрерывного течения. ВНЕШНИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКАГруппа АПоражения связанные с пораженцем кишечника:суставы (моно- и полиартриты, сакроилеит);кожа (узловая эритема, афтозные язвы, трещины, свищи, пиодермия);полость рта (язвы, афты, стоматит);глаза (склерит, эписклерит, иридоциклит).Группа В Последствия нарушения функции тонкой и толстой кишки:синдром мальабсорбции;желчно-каменная болезнь; мочекаменная болезнь;гидронефроз.Группа СНеспецифические последствия и сопутствующие заболевания:остеопороз;заболевания печени (гепатоз, первичный склеродермирующий холангит, аутоиммунный гепатит);пептические язвы;амилоидоз. Гангренозная пиодермия. Узловатая эритема. Гангренозная пиодермия с локализацией в краях илеостомы Дифференциальный диагноз Болезнь КронаОпухоли кишечникаКолиты (бактериальные, вирусные, ишемические, паразитарные и др.)Дивертикулярная болезнь кишечника Неспецифический язвенный колит Болезнь Крона Мышечный слой Мышечный слой Серозная оболочка Слизистая Подслизистая Слизистая Подслизистая Серозная оболочка Просвет кишки Брюшная полость Брюшная полость Просвет кишки Инфильтрация Крипт-абсцессы Прорыв Прорыв Прорыв Трансмуральное воспаление Стандарт лабораторно-инструментального обследования больных с ХВЗК Определение общих лабораторных параметров воспаления: общий анализ крови, биохим. Анализ крови (белки острой фазы – СРП, серомукоид, фибриноген, α-1 и α-2-глобулины);Исследование кала: копрологическое, микробиологическоеЭндоскопические методы диагностики: RRS, сигмо-, колоноскопия с биопсией и гистологическим исследованием;Рентгенологические методы: ирригография;Ультразвуковое исследование кишечника. Непрерывная инфильтрацияполиморфноядернымилейкоцитами, ограниченнаяслизистой оболочкой, крипт- абсцессы, число бокаловидныхклеток снижено. Язвенный колит Воспаление слизистой оболочки: равномерное, непрерывное (сплошное), с крипт-абсцессами Снижение гаустрации, вид "окостеневшей ("плотно набитой") трубы" (stiff pipe), псевдополипоз Рентгенология Гистология 1 2 РИС. 1. Язвенный колит: отмечаются гиперемия и отёк слизистой оболочки поперечной ободочной кишки, а также отдельные геморрагии в слизистую оболочку.РИС. 2. Язвенный колит: поверхностные одиночные язвы слизистой оболочки восходящей ободоч­ной кишки; на окружающей слизистой оболочке с геморрагиями наложения фибрина. 3 4 РИС. 3. Язвенный колит: тяжелое обострение с образованием обширных сливающихся язв; отмеча­ются наложения фибрина в виде лент, поверхностные некрозы и геморрагии в слизистую оболочку. РИС. 4. Язвенный колит: тяжелое обострение с образованием обширных участков некроза и диф­фузной кровоточивостью слизистой оболочки сигмовидной кишки. 5 6 6 РИС. 5. Язвенный колит: множественные язвы слизистой оболочки сигмовидной кишки, покрытые фибрином, с полиповидным выпячиванием интактной слизистой оболочки.РИС. 6. Длительно протекающий язвенный колит: отмечается потеря гаустр, толстая кишка имеет вид неподвижной трубки, отдельные кровотечения в стенку кишки. Крупный полип, частично обту­рируюший просвет кишечника. 7 8 РИС. 7. Язвенный колит: воспалительный полип; изъязвления окружающей слизистой оболочки переходят и на поверхность полипа.РИС. 8. Язвенный колит: воспалительные полипы; вершины двух полипов имеют беловатую повер­хность. Язвенный колит с поражением прямой и всей толстой кишок (операционный препарат, полученный после проктоколэктомии с удалением червеобразного отростка у женщины 25 лет).Видно последовательное распространение воспалительных изменений в прямой и толстой кишках. Складчатость слизистой оболочки в значительной мере утрачена. Отмечаются зернистость рельефа и выраженная воспалительная гиперемия слизистой оболочки. Терминальный отдел подвздошной кишки в воспалительный процесс не вовлечён. На фоне воспалительно измененной слизистой оболочки толстой кишки он выделяется своей относительной бледностью. Язвенный колит с признаками воспалительной активности в 2 сегментах толстой кишки (операционный препарат, полученный при прокто-колэктомии с удалением червеобразного отростка у мужчины 60 лет). Видно последовательное распространение воспаления, начиная с прямой кишки до поперечной ободочной кишки. Макроскопически обращают на се6я внимание лишь 2 сегмента (в области селезеночного угла и сигмовидной кишки), в которых отмечаются признаки воспаления. Сохраненная складчатость рельефа слизистой оболочки и отсутствие ее гиперемии в нисходящей ободочной кишке скрывают наличие воспаления. Однако при микроскопическом исследовании в этих участках подтверждается картина неактивного язвенного колита. Осложнения язвенного колита Кровотечение.Вторичная кишечная инфекция.Токсический мегаколон.Сужение кишки, укорочение кишки.5. Перфорация кишки. Токсический мегаколонОсновные признаки:Метеоризм, боли, отсутствие кишечной перестальтикиЛихорадка более 38°Тахикардия более 120 в 1 минутуЛейкоцитоз более 10,5 х 109/лАнемияРентгенологическое исследование брюшной полости (расширение кишки от 5 до 16 см)Дополнительные признаки:ДегидратацияСпутанность сознанияЭлектролитные нарушенияГипотония Основные лекарственные средства для лечения язвенного колита, болезни Крона Сульфасалазин – табл. 0,5 г. 5-АСК: месалазин, пентакса, месакол, салофальк – табл. 0,5 г, свечи 0,5 г, суспензия 60 мл; олсалазин (дипентум). Глюкокортикоиды: - преднизолон – табл. 5 мг; - гидрокортизон – суспензия 125 мг – 5 мл в/в или в/м, ректально; - будесонид (буденофальк) – капс. 3 мг. Иммуномодулирующие препараты: - азатиоприн – табл. 50 мг; - циклоспорин (сандиммун) – капсулы 25 мг, 50 мг, флаконы (100 мг - 1 мл) – 50 мл; - инфликсимаб (ремикейд) – флаконы 100 мг. Капсулы Толстая кишка 5 АСК + 4 аминобензоилглицин Балсалазид Микрогранулы с медленным освобождениемL-дражеS-дражеS-драже ДПК и далееПодвздошная кишка, проксимальные отделы (рН>6,0)Подвздошная кишка, терминальные отделы (рН>7,0)Толстая кишка 5 АСК5 АСК5 АСК5 АСК Месалазин:ПентасаСалофалькСалофалькАзакол Желатиновые капсулы Толстая кишка 5 АСК + 5 АСК Олсалазин (дипентум) таблетки Толстая кишка 5 АСК + сульфапиридин Сульфасалозин Лекарственная форма Зона освобождения Состав Препарат Аминосалицилаты, производные 5 АСК ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТАЛегкая форма (преимущественно проктит): 1. Преднизолон внутрь 20 мг в течение месяца, с постепенной отменой по 5 мг в неделю.2. Микроклизмы с гидрокортизоном 125 мг 2 раза в сутки 7 дней.3. Месалазин (месакол, салофальк) 0,25 г - 4 раза в сутки или сульфасалазин 0,5 г 4 раза в сутки (длительно).4. Метронидазол (трихопол) 100 мг в/в 2 раза в день (7 дней). Среднетяжелая фopмa (преимущественно проктосиrмоидит): 1. Преднизолон внутрь 40 мг в сутки 1 мес. с постепенным снижением по 5 мг в неделю.2. Микроклизмы с гидрокортизоном 125 мг 2 раза в сутки 7 дней.3. Месалазин (месакол, салофальк) 0,25 г. 4 раза в сутки или сульфасалазин 0,5 г 4 раза в день (многие годы). Тяжёлая форма: 1. Гидрокортизон 125 мг в/в 4 раза в сутки или преднизолон 30 мг в/в 4 раза в сутки 5 дней.2. Гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг ректально капельно (в 100 мл 0,9% NaCI) 2 раза в сутки в течение 5 дней.3. Парэнтеральное питание (гемотрансфузии, введение жидкостей, электролитов) 2 г1,5 г1 г Профилактика рецидивов (в течение 12 мес.)Сульфасалозин5 АСК орально5 АСК ректально 40–60 мг, 120 мг 10 мг 4–8 мг 3–4 г2–4 г1–2 г 500 мг (2 раза в сутки) Обострение заболевания:ГлюкокортикоидыПреднизолонБудесонид6 метил преднизолонСульфасалазин5 АСК орально5 АСК в клизмах5 АСК в свечах ДОЗА (суточная доза) ПРЕПАРАТ РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ ДОЛГИЙ ПУТЬ К ДИАГНОЗУ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА Больной Г.Д., мужского пола, родился 21.04.195203.79 Подозрение на жировую инфильтрацию печени в связи с обнаружением повышенного уровня трансаминаз.12.86 Измененные печеночные пробы, повышение уровня γ-ГТ и щелочной фосфатазы; серологические маркеры гепатита отрицательные; гистологическая картина хронического агрессивного гепатита; иммунологические признаки аутоиммунного характера поражения печени.87-88 гг. Лечение кортизоном.11.88 Отмена кортизона (при уровне γ-ГТ 322 ед. и уровне щелочной фосфатазы 718 ед.)01.89 3аключение сигмоскопии, проведенной в связи с появлением примеси крови в кале: неспецифический левосторонний колит.08.89 3аключение гистологического исследоеания биоптатов печени: хронический агрессивный гепатит без перехода в цирроз.89-90 гг. Лечение а-интерфероном.11.90 3аключение колоноскопии, проведенной в связи с появлением диареи (жидкий стул 3 раза в день): эндоскопическая картина тотального колита. При гистологическом исследовании подтвержден диагноз язвенного колита. При ЭРХПГ: участки стенозирования и расширения внутрипеченочных желчных протоков (картина склерозирующего хопангита). Показания к хирургическому лечению Токсический мегаколон.Абсцессы брюшной полости.Стриктуры и стенозы кишки.Перфорация кишки.Карцинома кишки.6. Неэффективность консервативного лечения. БОЛЕЗНЬ КРОНАВоспалительное заболевание с вовлечение в процесс всех слоев стенки кишечника, характеризуется сегментарным поражением различных отделов ЖКТ, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов, свищей и абсцессов. ПАТОМОРФОЛОГИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА1. Главная особенность гистологической картины болезни Крона - типичное трансмуральное поражение стенки кишечника. Воспаление может распространяться на серозную оболочку и соседние ткани и органы (свищи, спайки).2. Формирование некариозных саркоидоподобных эпителиальных гранулем с клетками Пирогова-Лангханса.3. Трансмуральное воспаление, глубокие язвы, отек, фиброзные изменения. В зависимости от локализации патологического процесса выделяют два типа болезни Крона:Тип Iа) поражение сегмента тонкой кишки (20%);б) поражение илеоцекальной области (терминальный илеит - 35%);в) поражение сегмента толстой кишки (20%).Тип IIа) поражение сегмента как толстой, так и тонкой кишки (45%);б) сочетанное поражение кишечника с желудком, пищеводом, слизистой полости рта;в) поражение аноректальной области (3%). КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ БОЛЕЗНИ КРОНА (зависят от локализации процесса) Диарея Лихорадка Абдоминальный болевой синдром Потеря массы тела Клиническая классификация болезни Крона По локализации1. Илеит.2. Илеоколит.3. Колит.4. Другие локализации поражения ЖКТ (эзофагит, гастрит, дуоденит, проктит, парапроктит).По тяжести процесса и характеру течения1. Острая форма БК.2. Хроническая форма БК с непрерывным течением.По активности процесса (по индексу активности Беста)1. Ремиссия (количество баллов < 150)/2. Легкая форма БК (количество баллов 150-300).3. Среднетяжелая форма БК (количество баллов 300-450).4. Тяжелая форма БК (количество баллов > 450) Лимфоцитарная инфильтрация (трансму­ральная, с неравномернымраспределением); фокальная лимфоидная гиперплазия; фиброзирование всех слоев кишечной стенки; трещины; эпителиоидноклеточные гранулемы (30-60%) в подслизистой оболочке; редкие крипт-абсцессы, содержащие бокаловидные клетки (толстая кишка). Болезнь Крона Трансмуральное воспаление: асимметричное, прерывистое, с наличием гранулем Рентгенология Терминальный отдел подвздошной кишки сегментарное стенозирование, слизистая оболочка в виде "булыжной мостовои". Гистология 1 2 РИС. 1. Илеоскопия. Болезнь Крона тонкой кишки. Афты.РИС. 2. Илеоскопия. Болезнь Крона. Илеоскопичеекая картина при БК. Выраженныи отёк и воспалительные инфильтраты, рас­ полагающиеся в подслизистом слое подвздошной кишки, создающие рельеф "6улыжной мостовой БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА 3 4 4 РИС. 4. "Симптом шнура" - резкое сужение терминального отде­ла подвздошной кишки. Исследование с 6ариевой клизмой РИС. 3. Болезнь Крона. Неказеозная саркоидоподобная грануле­ма при БК. Окраска гематоксилином и эозином. х 300. РИС. 6. Болезнь Крона с поражением двенад­цатиперстной кишки. Фрагмент операционного препарата, полученного при резекции двенадцатиперстной кишки у больной 19 лет.Прерывистое воспаление в прекапиллярной части двенадцатиперстной кишки (стрелкой показан большой дуоденальный сосочек с раздельными местами впадения обшего желчного протока и панкреатического протока). Рельеф отечно-утолщенной слизистой оболочки грубо бугристый, поперечная складчатость по­теряна, видны отдельные афтозные поражения. Несмотря на отсутствие заметного утолщения стенки, проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки, привратник и антральный отдел желудка престенотически расширены (псевдообструкция в результате трансмурального воспаления с поражением ауэрбахова сплетения в форме ганглионеврита). РИС. 5. Рельеф слизистой оболочки терминального отдела подвздошной кишки в виде булыжной мостовой при болезни Крона. Фрагмент операционного препарата, полученного при резекции илеоцекалъного отдела (просвет вскрыт со сто­роны, противоположной брыжейке). Виден неравномерный бугристый рельеф, представленный отечно-утолщенными поперечными складками слизистой оболочки (для сравнения; нормальная слизистая оболочка представлена на левом крае рисунка). КИШЕЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. 1. Токсический мегаколон.2. Перфорация.3. Свищи (кишечно-кишечные, кишечно-пузырные):наружные: кишечно-кожные (послеоперационные, самопроизвольные);перианальные: прямокишечно-влагалищные;свищи заднего прохода.4. Абсцессы (внутрибрюшинные, ретроперитонеальные, абсцессы печени, псоас-абсцессы).5. Перианальные осложнения (20-60%): язвы, абсцессы (параректальные), кандиломы, трещины.6. Стриктуры и стенозы кишечника.7. Злокачественные опухоли. Основные лекарственные средства для лечения язвенного колита, болезни Крона Сульфасалазин – табл. 0,5 г. 5-АСК: месалазин, пентакса, месакол, салофальк – табл. 0,5 г, свечи 0,5 г, суспензия 60 мл; олсалазин (дипентум). Глюкокортикоиды: - преднизолон – табл. 5 мг; - гидрокортизон – суспензия 125 мг – 5 мл в/в или в/м, ректально; - будесонид (буденофальк) – капс. 3 мг. Иммуномодулирующие препараты: - азатиоприн – табл. 50 мг; - циклоспорин (сандиммун) – капсулы 25 мг, 50 мг, флаконы (100 мг - 1 мл) – 50 мл; - инфликсимаб (ремикейд) – флаконы 100 мг. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА1. Месалазин или сульфасалазин 4 г в сутки.2. Преднизолон 40-60 мг в сутки (1-1,5 мес.) со снижением дозы по 2,5 мг в сутки (4-6 мес.)3. Азатиоприн (имуран) - при отсутствии эффекта от всех других методов лечения при тяжелой форме болезни 50-150 г в сутки. Целесообразна комбинация преднизолона и азатиоприна. Преднизолон 40-бо мг в сутки И азатиоприн 50-100-200 мг в течение 3-4 мес.4. При развитии свищей назначать метронидазол 20 мг/кг (в/в по 100 мг 2 раза в сутки - 7 дней) в сочетании с ципрофлоксацином (цифран, ципролет) 500 мг 2 раза в сутки.Иммунодепрессант - циклоспорин (5-15 мг/кг массы тела 2 раза в сутки).Энтеральное питание (энтеральные диеты - с,леси глюкозы, L-аминокислоm, омегопептидные диеты)5. 3аместительная терапия витаминами (А, о, Е: К, фолиевая кислота), микроэлементами (цинк, железо, магний). ДОЛГИЙ ПУТЬ К ДИАГНО3У БОЛЕ3НИ КРОНАБольной Ф. У., мужского пола, родился 12.04.197002.82 Поражение левого коленного сустава (экссудативный гонартрит) с диарей, рвотой, лихорадкой, гипохромной анемией; проявления гонартрита спонтанно исчезли в течение 1 нед.10.84 Рецидивирующее поражение левого коленного сустава.11.84 Аппендэктомия по поводу рецидивирующего гнойного аппендицита.03.85 Аллергия на домашнюю пыль.04.85 Лево- и правосторонний гонартрит, ограничение подвижности в левом локтевом суставе; местная терапия кортизоном.06.85 Правосторонний рецидивирующий гонартрит; медикамен­тозная синовэктомия.08.85 Рецидив поражения правого и левого коленных суставов; медикаментозная синовэктомия, противоревматическая терапия.12.85 Диффузные боли в животе, не сопровождавшиеся диареей с выделением слизи, рецидивирующая лихорадка; сигмо­скопия с осмотром 60 см толстой кишки.01.86 Проведение психотерапевтического лечения в стационаре. Выявлен опухолеподобный конгломерат в правой подвздошной области, в анализах крови - анемия, лейкоцитоз, при колоноскопии - картина болезни Крона с поражением терминального отдела подвздошной кишки и восходящей ободочной кишки.

Приложенные файлы

  • ppt 4613610
    Размер файла: 6 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий