РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

66Учебная литература для студентов медицинских вузов
Н.А. Ефименко,
В.Е. Розанов, П.Н. Зубарев
УКОВОДСТВО
ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ
Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов

Москва "Медицина" 2006
УДК 617(075.8) ББК 54.5 Е91
Федеральная программа книгоиздания России
Рецензенты:
Савельев Виктор Сергеевич академик РАН и РАМН, заведующий кафедрой факультетской хирургии РГМУ имени Н. И. Пиро-гова, главный хирург Минздравсоцразвития России;
Емельянов Сергей Иванович заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии лечебного факультета МГМСУ.
Ефименко Н. А., Розанов В. Е., Зубарев П. Н.
Е91 Руководство по общей хирургии: Учебное пособие. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006. 752 с: ил. (Учеб. лит. Для студентов медицинских вузов). ISBN 5-225-04682-7
Учебное пособие включает базовую информацию по всем разделам курса «Общая хирургия», в том числе по уходу за хирургическими больными, предусмотренную типовой программой по данной дисциплине. Каждая глава дополнена современными данными, существенно расширяющими кругозор студента.
Для студентов медицинских институтов.
ББК 54.5
ISBN 5-225-04682-7 © Коллектив авторов, 2006
Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.
КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ
Бфименко Николай Алексеевич доктор мед. наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заслуженный врач РФ, лауреат премии Правительства Москвы в области науки и техники, начальник кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, главный хирург МОРФ.
Розанов Валерий Евгеньевич доктор мед. наук, профессор кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Зубарев Петр Николаевич доктор мед. наук, профессор, заслуженный врач РФ, начальник кафедры общей хирургии Военно-медицинской академии.
Бабкин Олег Владимирович кандидат мед. наук, доцент кафедры хирургии МПФ ММА им. И. М. Сеченова.
Галеев Ильгиз Кадырович доктор мед. наук, заслуженный врач РФ, директор Кемеровского областного центра медицины катастроф.
Грицюк Андрей Анатольевич кандидат мед. наук, заслуженный врач РФ, доцент кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, главный травматолог Военно-морского флота РФ.
Заварина Ирина Константиновна кандидат мед. наук, доцент кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Кричевский Анатолий Львович доктор мед. наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Кемеровской государственной медицинской академии, президент Ассоциации травматологов-ортопедов Кузбасса.
Ушаков Игорь Иванович кандидат мед. наук, заслуженный врач РФ, доцент кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, главный онколог МО РФ.
Шестопалов Александр Ефимович доктор мед. наук, заслуженный врач РФ, профессор кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, начальник отделения гнойной реанимации Главного военного клинического госпиталя им. акад. Н. Н. Бурденко МО РФ.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Часть I. Введение в предмет 9
Глава 1. Краткая история хирургии 10
Понятие о хирургии 10
История хирургии 10
Современное состояние хирургии 25
Глава 2. Организационные, морально-этические и юридические основы хирур гической деятельности. О. В. Бабкин 28
Организация хирургической помощи 28
Этика и деонтология в хирургии 30
Часть II. Общие вопросы хирургии 35
Глава 3. Общий уход за хирургическими больными. О. В. Бабкин 36
Клиническая гигиена медицинского персонала 36
Клиническая гигиена больного 39
Питание больных 44
Особенности ухода за оперированными больными 48
Глава 4. Клиническая гигиена окружающей среды в хирургии. О. В. Бабкин 66
Структура и задачи хирургического стационара 66
Лечебно-охранительный режим стационара 66
Приемно-диагностическое отделение 67
Хирургическое отделение 68
Операционный блок 71
Отделение реанимации и интенсивной терапии 78
Глава 5. Асептика 80
Виды и распространенность хирургической инфекции 80
Профилактика эндогенной инфекции 81
Планировка и принципы работы хирургического стационара 82
Организация работы хирургического отделения и операционного блока 82
Подготовка рук хирурга к операции 93
Подготовка и обработка операционного поля 96
Глава 6. Антисептика 97
Механическая антисептика 97
Физическая антисептика 98
Химическая антисептика 99
Биологическая антисептика 100
Глава 7. Боль и обезболивание. А. Е. Шестопалов 104
Болевой синдром 106
Местная анестезия 112
Общая анестезия 125
Мониторинг безопасности анестезии 143
Осложнения наркоза 146
Глава 8. Переливание крови и ее компонентов 153
Группы крови системы AB0 154
Группы крови системы Rh 160
4
Клиническое значение групповой дифференциации (учение о совместимости) 162
Трансфузионные средства 163
Методы переливания крови 170
Обязательные исследования при переливании крови 175
Острые гемотрансфузионные реакции и осложнения 178
Организация службы крови и донорства в России 182
Глава 9. Водно-электролитные нарушения у хирургических больных и принци пы инфузионной терапии. А. Е. Шестопалов 187
Основные причины нарушений водно-электролитного баланса 187
Электролитный обмен 189
Основные виды нарушений водно-электролитного обмена 193
Кислотно-основное состояние 195
Инфузионная терапия водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния 199
Глава 10. Нарушения свертывания крови у хирургических больных и методы их
коррекции 205
Коагуляционная система 205
Тромбоцитарная система 207
Сосудистая система 208
Методы исследования системы гемостаза 208
Влияние хирургических операций на гемостаз 213
Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений 214
Средства, повышающие активность коагуляционной системы 215
Средства, повышающие активность тромбоцитарной системы 216
Средства, повышающие резистентность сосудистой стенки 217
Ю.Ю.Антикоагулянтная терапия 217
Глава 11. Кровотечение 221
Классификация кровотечений 221
Защитно-приспособительные реакции организма на острую кровопо-терю 222
Последствия острой кровопотери 224
Диагностика кровотечения 225
Основные принципы лечения кровотечений 230
Современные принципы лечения кровопотери 236
Кровосберегающие технологии в хирургии 237
Глава 12. Питание хирургических больных. А. Е. Шестопалов 240
Причины нарушения питания 240
Диагностика недостаточности питания 242
Определение потребности в основных нутриентах 247
Установление показаний и выбор метода нутритивной поддержки. . . . 249
Глава 13. Эндогенная интоксикация в хирургии и принципы ее коррекции 258
Основные виды эндотоксикоза у хирургических больных 258
Общеклинические и лабораторные признаки эндотоксикоза 259
Общие принципы купирования эндотоксикоза 262
Глава 14. Неоперативная хирургическая техника 272
Десмургия 272
Транспортная иммобилизация 291
Инъекции, пункции и инфузии. О. В. Бабкин 301
Дренирование и тампонирование ран и полостей тела. О. В. Бабкин 311
Дренирование и зондирование внутренних полых органов. О. В.Бабкин 314
Катетеризация мочевого пузыря 318
5
Глава 15. Обследование хирургических больных. О. В. Бабкин 319
Осмотр 320
Сбор анамнеза 320
Исследование органов и систем 324
Часть III. Основы клинической хирургии 335
Глава 16. Критические нарушения жизнедеятельности у хирургических боль ных 336
Шкальная оценка состояния больного 336
Виды нарушений жизнедеятельности у хирургических больных 338
Виды, симптоматика и диагностика терминальных состояний 365
Шок 372
Глава 17. Основы гнойно-септической хирургии 396
Общие вопросы острой хирургической инфекции 396
Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки 412
Гнойные заболевания клетчаточных пространств 433
Гнойные заболевания железистых органов 447
Гнойные заболевания серозных полостей 453
Гнойные заболевания кисти и стопы 470
Гнойные заболевания костей и суставов 483
Хирургический сепсис 492
Специфическая хирургическая инфекция 500
Глава 18. Основы хирургии повреждений 511
Общие вопросы хирургии повреждений 511
Раны 525
Травма головы 551
Травма груди '. . 556
Травма живота 562
Инородные тела в желудочно-кишечном тракте 569
Повреждения мягких тканей, сухожилий и суставов. А. Л. Кричевский,
И. К. Галеев 571
Переломы 580
Вывихи 590
Термические повреждения 600
Лучевые ожоги 621
Химические ожоги 625
Глава 19. Основы хирургии нарушений регионарного кровообращения .... 628
Нарушения артериального кровообращения 628
Нарушения венозного кровообращения 639
Нарушения лимфообращения. И. К. Заварина 646
Некроз 649
Глава 20. Основы хирургической онкологии. И. И. Ушаков 662
Общая характеристика опухолей 662
Пути метастазирования 664
Клиническая классификация опухолей 664
Клиническая диагностика опухолей 666
Лечение онкологических больных 667
Принципы организации онкологической службы 675
Глава 21. Основы пластической хирургии и трансплантологии. А. А. Грицюк 676
Свободная пересадка кожи 678
Пластическое замещение дефектов мышц 680
Пластика сухожилий 681
Пластика нервов 682
Пластика сосудов 682
6
Костная пластика 683
Реплантация конечностей и их сегментов 685
Эндопротезирование 687
Трансплантация органов 687
Глава 22. Основы хирургии паразитарных заболеваний О. В. Бабкин .... 691
Эхинококкоз 691
Альвеококкоз 693
Аскаридоз 694
Описторхоз 697
Глава 23. Основы хирургии врожденных пороков развития 699
Пороки развития костей черепа 699
Пороки развития головного мозга 700
Пороки развития лица 701
Пороки развития глаз 702
Пороки развития шеи 702
Пороки развития позвоночника и спинного мозга 703
Пороки развития грудной клетки и органов грудной полости 704
Пороки развития сердца 706
Пороки развития пищевода 710
Пороки развития живота и органов пищеварения 711
Пороки развития мочеполовой системы 715
Пороки развития таза 719
Пороки развития конечностей 719
Часть IV. Этапы лечения хирургических больных 721
Глава 24. Первая медицинская помощь 722
Глава 25. Амбулаторная помощь 725
Глава 26. Стационарная хирургия 731
Предоперационный период 731
Период операции 736
Послеоперационный период 745
Введение в предмет
Глава 1. КРАТКАЯ ИСТОРИЯ
ХИРУРГИИ
1.1. Понятие о хирургии
Слово «хирургия» (греч. cheir рука, ergon действие) пришло к нам из глубины веков, означая «рукодействие», ремесло, мастерство. Это понятие соответствовало начальному этапу ее развития, когда хирургия ограничивалась несложными механическими приемами по устранению лишь видимых признаков заболевания раны, кровотечения и др.
Хирургия медицинская клиническая дисциплина, направленная на научное исследование, профилактику, диагностику и лечение заболеваний и нарушений, при которых основное определяющее значение имеют оперативные вмешательства руками хирургов с помощью инструментов и приборов.
Хирургический метод лечения заключается не только в удалении какого-либо органа или части его, но и в восстановлении функций, нарушенных болезнью.
Хирургический метод лечения занимает большое место в клинической медицине, так как около '/3 всех заболеваний составляют именно хирургические болезни.
Успехи современной хирургии во многом обязаны тем ее основополагающим разделам, которые составляют предмет «Общая хирургия». Трудно себе представить достижения в кардиохирургии, трансплантологии, онкологии и других областях хирургии без развития методов асептики и антисептики, современных представлений о раневом и инфекционном процессах, новых подходов в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных, революционных открытий в области транс-фузиологии.
Вместе с тем ряд областей хирургии выделился в самостоятельные разделы медицины: травматология и ортопедия, онкология, офтальмология и оториноларингология, детская хирургия, акушерство и гинекология, нейрохирургия и челюстно-лицевая хирургия, сердечно-сосудистая хирургия, урология, микрохирургия и пластическая хирургия.
1.2. История хирургии
История хирургии чередование успехов и разочарований, триумфов и забвений имен и методов, история, которую нельзя прочитать однажды... Только листая пожелтевшие от времени страницы этой истории осознаешь, как труден был путь освоения хирургии. Сколько необходимо было мужества, уверенности или надежды на последний спасительный шанс в безысходной ситуации и у врача, и у больного во все времена.
Очень многие факты, практические знания, положения, которыми мы пользуемся в настоящее время, имеют свои истоки в глубокой древности.
Еще за несколько веков до нашей эры существенных успехов в оказании хирургической помощи достигли врачи в древнем Египте, Индии, Вавилоне, Греции и Риме. «Многих воителей стоит один врачеватель искусный» говорил великий поэт древности Гомер. Знаменитый врач Гиппократ
10
(460377 гг. до н.э.) заложил основы научной медицины и хирургии. Известны его способы лечения гнойных ран, остановки кровотечений, элементы операционной техники и др. Цельс (конец I в. до н.э. середина I в. н.э.) дал стройное изложение медицинских знаний того времени, определил пять классических симптомов воспаления, предложил способ остановки кровотечений лигированием сосудов. Врач Гален (130210) собрал колоссальный фактический материал по анатомии и физиологии. Его труды на протяжении многих последующих веков служили базой для дальнейших изысканий и открытий. Ибн Сина (Авиценна) (9801037) был выдающимся диагностом и оставил после себя разносторонние труды по естествознанию, философии, медицине. Наиболее значимый его труд «Канон врачебного искусства» в пяти томах представляет собой детальное изложение основных положений теоретической и практической медицины того времени. Он создал методы остановки кровотечений давящей повязкой, сформулировал правила иссечения опухолей и удаления их в пределах здоровых тканей, пользовался гипсовой техникой, использовал при операциях наркотические вещества, включая опий, мандрагору и белену, описал технику ряда хирургических операций.
Потребовались тысячелетия, чтобы сформировалось понимание необходимости глубоких анатомических исследований, и анатомия стала научной базой хирургии. Этот период в истории хирургии справедливо именуется анатомическим. Первым представителем анатомической школы в хирургии был А. Везалий (15141564), который в период жесточайшей инквизиции начал в Испании изучение строения человеческого тела путем вскрытия трупов, за что был обвинен в ереси и отлучен от церкви. Несмотря на притеснения и гонения, итогом его изысканий на протяжении всей жизни явился труд «De corporis humani fabrica» (1543), в котором было представлено много новых (по тому времени) сведений об анатомии человеческого тела. Наиболее крупными и влиятельными медицинскими школами в этот период были итальянская и французская (университеты в Падуе XI в. и в Солерно XIII в.).
Среди имен того времени в области хирургии известны такие, как Лук-ка (использование ингаляционных наркотических веществ), Роджер и Роланд (техника кишечного шва), Мондевиль и Ги де Шолнак (применение турунд, ранний и первичный шов раны без признаков нагноения, вытяжение бедра при переломах). Знаменитый французский хирург Амбруаз Паре (15171590) создал учение об огнестрельных ранах, доказав, что это особый вид ушибленных ран, и изменив на этом основании взгляды на характер их лечения. Он же усовершенствовал технику ампутаций и перевязки сосудов, внес свои приемы в акушерскую практику. Основываясь на работах Везалия, Гарвей (15781657) после тринадцатилетних изысканий создал теорию кровообращения и установил роль сердца как насоса, указал на истинное значение малого круга кровообращения, доказал, что артерии и вены представляют собой один замкнутый круг кровообращения. Это открытие положило начало новому этапу в развитии хирургической науки и всей теоретической медицины, который по праву называется физиологическим. К этому же времени относится и гениальное создание Ле-венгуком (16321723) микроскопа, позволившего создать увеличение до 270 раз. В дальнейшем Биша (17711802) описал микроскопическое строение и выделил 21 ткань человеческого организма, заложив прочный фундамент гистологии. Все это дало мощный толчок развитию хирургии уже не как чисто анатомической, а практической медицины, базирующейся на знаниях физиологии человеческого организма. К началу XVIII в.
11
хирургия достигла таких успехов, что возник вопрос о реформе всего дела подготовки хирургов. В 1731 г. впервые в мире в Париже была учреждена Хирургическая академия, которая вскоре стала центром научной хирургической мысли в Европе. В Англии чуть позднее открылись ряд крупных госпиталей и медицинская школа для подготовки практических хирургов. Среди крупных представителей английской хирургической школы этого периода были Дж. Геншер (17281793), разработавший многие вопросы хирургической патологии и одонтологии, Белл и Прингл, создавшие важные предпосылки для развития антисептики.
Возникновение и развитие медицинского дела в Русском государстве относятся к концу VIII началу IX в. Еще в уставе князя Киевского Владимира имеется упоминание «...о местах призрения больных и увечных». В старинных летописях имеется указание, что в 1091 г. в Переяславле было основано «...строение банное и врачеве и больницы, всем приходящим безмездно врачевание».
Ореолом почета на Руси была окружена хирургия XI в. В славянских памятниках письменности хирургия была известна под названием «резание», хирург «резальника». В других источниках удерживались термины «рукоделение», «рукодетел». Так как профессиональным атрибутом «резальника» считалось железо, то хирургия еще носила название «железной хытрости» (мастерство, искусство, наука). «Прикуту», «снасть» (хирургический инструментарий) составляли нож, бричь, кроило, пила, рама, сверло, тесло, а набор кровопуска «прогон», «ражнь», «бодец», различные «железьца кровопустьныя». Раны зашивали суровыми конопляными нитями, «струнами» из кишки, брюшины молодых животных; перевязочным средством служила баранья шерсть. Употребляли болеутолящие и снотворные средства (красавка, болиголов, опий), их применяли также для обезболивания родов.
«Резания» происходили и на дому, но чаще в банях и больницах при монастырях. В летописях сохранились даты некоторых операций в 1076 г. «резанию» подвергался великий князь Святослав Ярославич по поводу поражения шейных желез («желве на шее»).
Летописи этого периода богаты описаниями самых разнообразных травм бытового и особенно военного характера. Там же приведены оригинальные приемы лечения язв, переломов, приведения в сознание раненых. При лечении наружных поражений лечцы широко применяли прикладывание свежих растений капусты, льна, горчицы, орешника, попутника или их соков. Язвы промывали вытяжками лука, чеснока, свеклы, хрена. При долго незаживающих язвах применяли также березовый сок.
В «Изборниках Святослава» (1073, 1076) имеются сведения о том, что врачи Киевской Руси владели некоторыми хирургическими методами и производили операции. В них сказано, что любой врач должен обладать прежде всего хирургическими знаниями. В компетенцию врача-хирурга, помимо умения разрезать ткани, ампутировать конечности, входило лечение прижиганием раскаленным железом.
В летописях и литературных произведениях XIXIII вв. высказываются суждения о таких вопросах врачевания, как прижигание, кровопускание, приводятся способы очистки и сшивания ран, наложения на рану «приву-зы» (повязки и пластыри).
В Киевской Руси обычно лечились у монахов-лекарей, различных костоправов, лечцов, очных дел мастеров, травников. Положительную роль в развитии медицины и хирургии на Руси сыграл «Шестоднев» на древнесла-вянском языке (1263).
12
В этот период широкой известностью пользовалась в народе Евфроси-ния Черниговская, внучка Владимира Мономаха, которая под руководством учителя Федора «извыкла» в чтении «асклепиевых книг» настолько, что впоследствии занималась врачеванием в основанной ею монастырской больнице в Суздале. Она написала научный труд под названием «Мази».
В XVI в. в Московском государстве отмечалась своеобразная специализация медицинских профессий: были «лекари», «дохтуры», «зелейники», «травники», «рудометы» (кровопуски), «зубоволоки», «очные» мастера, «костоправы», «камнесечцы», «повивальные бабки». Лекари готовились одинаково по медицине и хирургии, они обязаны были знать всю совокупность общемедицинских знаний того времени.
В созданной в 1654 г. при Аптекарском приказе первой медицинской школе обучение лекарей продолжалось в среднем 5 лет, а «костоправов» 1 год. В медицинской школе Аптекарского приказа ученики, в числе других дисциплин изучали и хирургию, ездили с лекарями в войска, занимались практической хирургией («пули вымали и раны лечили и кости правили и тому они лекарскому делу научены»).
Одним из первых больничных учреждений, осуществляющих лечение раненых, считается приемный покой, организованный монахами в 1609 г. в Троице-Сергиевском монастыре. В 1672 г. была открыта больница в Псковском монастыре с бесплатным лечением больных.
Тем не менее в России хирургия начала развиваться значительно позже, чем в западных странах.
В 1654 г. царь Алексей Михайлович открыл костоправные школы; в 1704 г. в строящемся Петербурге было положено начало аптекарскому делу и сооружен завод хирургического инструментария.
В 1706 г. Петр I издал указ о строительстве в Москве за рекой Яузой первого госпиталя (ныне Главный клинический военный госпиталь им. Н. Н. Бурденко). Сам Петр, имевший собственный набор хирургических инструментов, принимал активное участие в анатомических исследованиях и хирургических манипуляциях.
Открытием этого госпиталя в 1707 г. было положено начало развертыванию хирургических коек. В госпитале, которым руководил Н. Л. Бидлоо, были учреждены анатомический театр и госпитальная школа для подготовки лекарей хирургов.
С именем Николая Ламбертовича Бидлоо связано становление высшего медицинского образования в России.
В 1705 г. он создал в Москве анатомический театр, где проводил вскрытия и вел занятия с врачами.
Дальнейшее расширение медицинского образования в России связано с открытием ряда генеральных госпиталей учреждений, при которых создавались лекарские школы.
По указу Петра I в 1717 г. в Санкт-Петербурге был открыт сухопутный военный госпиталь, а в 1719 г.Адмиралтейский госпиталь, которые с 1733 г. стали именоваться медико-хирургическими школами. В них преподавал знаменитый русский хирург и ученый К. И. Щепин (17281770), который впервые в России начал читать в Петербургской госпитальной школе лекции по анатомии и хирургии на русском языке.
Первая лекция на медицинском факультете университета была прочитана в сентябре 1764 г. профессором анатомии, хирургии и родовспоможения Иоганном Эразмусом, который первым в России (1765 г.) с успехом провел операцию наложения акушерских щипцов.

13
В стенах Московского университета в конце XVIII и первой четверти XIX в. работали крупные хирурги.
Ефрем Осипович Мухин, профессор с огромной эрудицией, читал курс «О костях, вывихах, переломах и лекарских повязках», использовал метод препаровки на замороженных трупах, развитый впоследствии И. В. Буяль-ским и Н. И. Пироговым.
Московский университет имел богатый естественно-исторический музей, библиотеку, анатомический кабинет, набор хирургических инструментов. В уставе 1804 г. была предусмотрена самостоятельная кафедра хирургии.
1 8 декабря 1798 г. была учреждена Петербургская медико-хирургическая академия (ныне Российская военно-медицинская академия), которая сыграла выдающуюся роль в деле подготовки военных врачей и которая в течение своей более чем 200-летней истории является крупнейшим научным медицинским центром России.
17 ноября 1800 г. в академии была организована первая в истории России самостоятельная хирургическая кафедра. Руководителем кафедры со дня открытия по 1833 г. был первый профессор хирургии академии И. Ф. Буш. Иван Федорович Буш академик Медико-хирургической академии, заслуженный ординарный профессор теоретической и практической хирургии, действительный статский советник, опубликовал более 20 научных трудов, наиболее значимым из которых было «Руководство к преподаванию хирургии»; за 30 с лишним лет работы И. Ф. Буш подготовил более 2000 учеников. Заслуги Буша были столь велики, что Медико-хирургическая академия избрала его своим почетным членом, учредила премию Буша и медаль, которая в течение 100 лет ежегодно присуждалась лучшему из окончивших врачей.
В 1833 г. в Медико-хирургической академии была организована кафедра теоретической хирургии, которую возглавил ученик И. Ф. Буша профессор П. Н. Савенко, и кафедра оперативной хирургии с клиникой, первым руководителем которой стал другой ученик И. Ф. Буша профессор X. X. Само-ломон. Позднее (1841) была создана кафедра госпитальной хирургии.
Важнейшим научным трудом П. Н. Савенко по хирургии, сохранявшим свою ценность многие десятилетия, были составленные им вместе с X. X. Саломоном «Анатомико-патологические и хирургические таблицы грыж» (1835).
В дальнейшем этими кафедрами руководили видные ученые, внесшие большой вклад в развитие хирургической науки и практики: профессора П. А. Дубовицкий, П. П. Заблоцкий-Десятовский, И. В. Рклицкий, Н. В. Склифосовский, П. П. Пелехин, М. С. Субботин, В. А. Опель, С. С. Гирголав, Н. Н. Еланский, И. М. Тальман, В. И. Попов, М. И. Лыт-кин, Н. В. Путов, Г. А. Ряжкин, И. Г. Перегудов, П. Н. Зубарев.
При профессоре Е. И. Богдановском кафедра изменила ориентацию и до 30-х годов XX в. называлась кафедрой хирургической патологии и терапии. После присоединения к кафедре клиники по инициативе проф. И. В. Рклиц-кого был создан хирургический музей, считавшийся одним из лучших в Европе. В этом музее было собрано более 6000 уникальных препаратов из многих областей хирургической патологии.
С 1871 по 1878 г. кафедру возглавлял профессор Николай Васильевич Склифосовский, выдающийся хирург, пионер русской антисептики. Н. В. Склифосовский был крупным военно-полевым хирургом, участником войн на Балканах, русско-турецкой; он обобщил медицинский опыт этих войн, выступал за приближение медицинской помощи к месту боя, широкое применение гипсовых повязок в качестве средства иммобилизации при
14
переломах конечностей, замену корпии гигроскопической ватой, высказывался против скучивания раненых, которое способствует распространению внутригоспитальных инфекций. С именем Н. В. Склифосовского связана целая эпоха в развитии отечественной хирургии. Им создано более 85 фундаментальных научных трудов.
Имя Н. В. Склифосовского носят многие операции: удаление камней из мочевого пузыря, замещение врожденного дефекта дужек позвонков свободным трансплантатом, операция при лечении геморроя, а также операции при выпадении прямой кишки. Его имя присвоено Московскому НИИ скорой помощи.
Павел Петрович Пелехин опубликовал свыше 30 научных работ, посвященных экзартикуляции крупных суставов, иссечению опухолей, овариотомии, резекции прямой кишки, изучению токсических свойств хлороформа и оказанию помощи при отравлении им. Основная его заслуга перед отечественной медициной пропаганда антисептического метода.
Максим Семенович Субботин изобрел дренаж-отсос для активной аспирации гноя из ран и полостей, уделял много внимания разработке вопросов обезболивания. В 1888 г. произвел остеотомию ряда ребер для ликвидации эмпиемной полости в плевре, что вошло в хирургию как торакопластика по Субботину. В 1900 г. М. С. Субботин предложил операцию искусственного образования мочевого пузыря и уретры из передненижнего отдела прямой кишки. Им был написан учебник по хирургии.
Владимир Андреевич Оппель действительный статский советник, ординарный профессор, доктор медицины. Разработал учение об этапном лечении раненых, необходимости приближения активной хирургической помощи раненым к полю боя, специализации полевых госпиталей. Один из первых в стране произвел резекцию шейного отдела пищевода по поводу рака, предложил модификации ряда операций. В. А. Оппель опубликовал 240 научных работ, в том числе 13 учебников и наставлений, 10 монографий.
Семен Семенович Гирголав заслуженный деятель науки РСФСР, академик АМН СССР, лауреат Государственной премии СССР, генерал-лейтенант медицинской службы. Опубликовал более 120 научных работ, посвященных главным образом проблемам военно-полевой хирургии, травматологии, холодовой травмы. Им были изучены морфология и биохимические процессы в ранах в различные периоды заживления, предложена классификация ран.
Герой Социалистического Труда, лауреат Государственной премии, заслуженный деятель науки, генерал-лейтенант медицинской службы профессор Николай Николаевич Еланский был одним из пионеров научной постановки проблем переливания крови в России. Особое место среди его исследований занимает работа, посвященная изогемагглютинационным свойствам сыворотки крови. Выделение сыворотки для определения групп крови было крупной победой в истории развития переливания крови у нас в стране. Им разработаны показания к наложению первично отсроченного и вторичного швов, методика лечения ран с применением антибиотиков. Н. Н. Еланский разработал оригинальный метод лечения остеомиелита путем постоянного введения в очаг поражения раствора антибиотиков, подобранных в зависимости от чувствительности микрофлоры. Он описал своеобразную клиническую картину болезни лиц, подвергшихся длительному раздавливанию обломками зданий, глыбами грунта, и дал ей оригинальную трактовку, назвав это состояние травматическим токсикозом. Ряд руководств, монографий, более 150 статей по различным вопросам клинической хирургии научное наследие ученого. Как и руководство по военно-
15
полевой хирургии, учебник «Хирургические болезни» (1964) до последнего времени является примером информативности изложения материала.
Профессор Израиль Моисеевич Тальман вел интенсивную научно-исследовательскую работу в области военно-полевой хирургии, обезболивания в хирургии (изучение гексеналового наркоза, разработка применения совкаи-на), патологии и лечения ран и раневой инфекции.
Профессор, генерал-майор медицинской службы Виталий Ильич Попов разрабатывал проблемы травматического и анафилактического шока, успешно работал над проблемами анестезиологии, лечения комбинированных поражений, восстановительной хирургии пищевода и желудка, гомопластики и хирургической инфекции. Им опубликовано более 150 научных работ, в том числе монография «Восстановительная хирургия пищевода» (1965).
Профессор, генерал-майор медицинской службы Михаил Иванович Лыткин особое внимание в своей работе уделял проблемам портальной ги-пертензии, реконструкции аорты и магистральных сосудов, хирургических заболеваний крови.
Профессор Николай Васильевич Путов опубликовал свыше 150 научных работ, в том числе 3 монографии и 4 руководства, посвященных в основном раневой патологии, хирургии сердца. Он разработал классификацию заболеваний легких; внедрил в лечебную практику методы экономной резекции легких при бронхоэктатической болезни; обосновал выделение в качестве самостоятельного заболевания ьсистозной гипоплазии легких.
Работа профессора Георгия Александровича Ряжкина была направлена на изучение вопросов стимуляции раневого процесса огнестрельных ран, комбинированных поражений, реконструктивной хирургии аорты и магистральных артерий, хирургических заболеваний крови.
Профессор Иван Григорьевич Перегудов посвятил свою работу вопросам изучения облитерирующих заболеваний периферических сосудов, механизмов огнестрельных травм магистральных артерий и восстановительных операций при их повреждениях, ран и раневой инфекции, лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. За заслуги в изучении вопросов сосудистой хирургии профессору И. Г. Перегудову с коллективом сотрудников кафедры общей хирургии Российской военно-медицинской академии была присуждена в 1988 г. Государственная премия.
В настоящее время кафедру общей хирургии Российской Военно- медицинской академии возглавляет профессор Петр Николаевич Зубарев. В течение 19801982 гг. он возглавлял хирургическую службу 40-й общевойсковой армии в Афганистане. Кафедра является ведущей в стране по изучению вопросов патогенеза, диагностики и лечения портальной гипертензии. Внедрены новые методы рентгенологической диагностики состояния портального кровотока, отработаны техника оригинальных селективных порто-кавальных анастомозов (мезентерико-кавального, сафеноумбиликального, желудочно-сальникового сафенного), экстракорпоральные методы очистки и реинфузии асцитической жидкости.
В развитии хирургии как науки имели большое значение научные хирургические школы группы хирургов, которые объединялись вокруг наиболее крупных ученых и разрабатывали ряд избранных ими научных проблем, создавая определенные направления в науке.
Первым таким объединением, первой научной хирургической школой в нашей стране была группа ученых-хирургов Медико-хирургической академии в Петербурге. Создателем и вдохновителем ее был И. Ф. Буш, а учениками И. В. Буяльский, X. X. Саломон, П. Н. Савенко, И. В. Рклицкий, В. В. Пеликан, Н. Ф. Арендт.
16
Важным шагом в деле развития и самостоятельности русской хирургии было издание руководств на родном языке «Руководство к преподаванию хирургии» И. Ф. Буша (1807).
Значение первой научной хирургической школы И. Ф. Буша в истории русской хирургии огромно. Эта школа выдвинула плеяду крупнейших ученых-хирургов, прославивших отечественную науку, а Илья Васильевич Бу-яльский был таким выдающимся ученым, что с ним трудно, кроме Н. И. Пирогова, сопоставить кого-либо из современников-хирургов.
Труды И. В. Буяльского сыграли важную роль в прогрессе хирургической науки и практики, в становлении и развитии анатомического и ана-томо-физиологического направлений, ставших определяющими в отечественной хирургии. И. В. Буяльский стал одним из пионеров сосудистой хирургии, создал первый в отечественной медицине атлас по топографической анатомии и оперативной хирургии; издал «Анатомико-хирургические таблицы, объясняющие производство операций вырезывания и раздробления камней»: этот труд фактически заложил основы отечественной урологии. Ряд исследований И. В. Буяльского был посвящен патологической анатомии и судебной медицине.
Христиан Христианович Соломон был одним из основателей оперативной хирургии и научной офтальмологии в России. Большой заслугой X. X. Соломона является составление «Руководства к оперативной хирургии» (1840).
Венцеслав Венцеславович Пеликан тайный советник, ординарный профессор, доктор медицины и хирургии первым в России сделал операцию ринопластики, наложил лигатуры на общую сонную, подчревную и бедренную артерии. Производил операции по поводу заячьей губы, делал ларин-готрахеотомии, осуществлял хирургическое лечение аневризм, а также оф-тальмохирургические операции.
Известным представителем первой научной хирургической школы был Николай Федорович Арендт. Проводил блестящие операции на больших сосудах, экзартикуляцию целых конечностей, тенотомию в связи с кривошеей и сведением локтя.
Хирургическая школа И. Ф. Буша внесла крупный вклад в науку и хирургическую практику, но она составляла лишь часть русской хирургии.
Немалую роль в развитии хирургии России первой половины XIX столетия играло Петербургское общество русских врачей, первым президентом которого был Ефим Иванович Андреевский. К этому времени стали складываться солидные хирургические школы в Москве, где особенно крупную роль сыграл Ф. И. Иноземцев.
Федор Иванович Иноземцев отечественный ученый и общественный деятель, доктор медицины, профессор. Ф. И. Иноземцев пропагандировал «щадящую хирургию» и считал, что будущее принадлежит восстановительной хирургии. Им произведена первая в России операция под эфирным наркозом (7 февраля 1847 г.). Описал роль симпатической нервной системы в развитии ряда заболеваний, широко применял инструментальные методы для установления диагноза.
К выдающимся хирургам, работающим в Москве в этот период, относится Андрей Иванович Поль профессор, хирург широкого профиля. Был новатором камнедробления у детей, первый в Москве осуществил субтотальную резекцию нижней челюсти по поводу саркомы.
Профессор Эраст Гаврилович Салищев основал в этот период Томскую школу хирургов. Автор научных работ по травматологии, онкологии, хирургии брюшной полости и сосудов. Первым в России произвел полное иссе-
17
чение предстательной железы и ампутацию нижней конечности с половиной таза по разработанному им способу.
В Киеве в этот период работал выдающийся хирург Владимир Афанасьевич Караваев, доктор медицины, профессор. Будучи разносторонним клиницистом-хирургом, он занимался пластической хирургией, хирургическим лечением глазных болезней. Ряд его работ посвящен пункции перикарда, пластическим операциям при заячьей губе, прямой кишки, ринопластике, овариотомии, ампутациям, глазным болезням. Написанные им руководства «Курс оперативной хирургии» и «Оперативная хирургия» в течение многих лет использовались студентами и врачами как настольные пособия.
Русская хирургия вышла на широкую дорогу. Накапливались ценные научные открытия, улучшалась организация хирургических учреждений, расширялась хирургическая помощь населению. И вот на фоне общего подъема хирургии первой половины XIX в., развития естествознания и оживления научной и общественной мысли выросла гигантская фигура Н. И. Пирогова.
Своими великими научными открытиями он поднял русскую и мировую хирургию на новую высшую ступень.
Выдающимся хирургом был Николай Иванович Пирогов. Как говорил Н. Ф. Склифосовский,
«Народ, имеющий своего Пирогова, имеет право гордиться, так как с этим именем связан целый период развития врачебноведения.
Начала, внесенные в науку Пироговым, останутся вечным вкладом и не могут быть стерты со скрижалей ее, пока будет существовать европейская наука, пока не замрет на этом месте последний звук богатой русской речи».
Н. И. Пирогов разработал целые научные направления, которые определили последующее развитие хирургии как науки.
Первым направлением было использование опытов на животных для разрешения хирургических проблем.
Вторым направлением было рациональное производство хирургических операций, основанное на точном изучении топографической анатомии, знании границ каждой анатомической области и ее слоев.
Этот новый, рациональный, принцип производства хирургических операций был выдвинут в гениальном научном труде Н. И. Пирогова «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». Топографоанатомиче-ские данные, без которых немыслима современная хирургия, были впервые изложены в труде Н. И. Пирогова «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками (анатомия описательная, физиологическая и хирургическая)», в 1843 г.
Третье направление касалось костной пластики.
Четвертое направление в хирургии, тесно связанное с именем Н. И. Пирогова, наркоз. В 1847 г. Н. И. Пирогов опубликовал свои работы о наркозе: «Наблюдения над действием эфирных паров, как болеутоляющего средства в хирургических операциях» и «Практические и физиологические наблюдения над действием паров эфира на животный организм». Затем 14 февраля 1847 г. впервые в клинике применил эфирный наркоз.
Пятое научное направление военно-полевая хирургия. В 1854 г. Н. И. Пирогов применил алебастровую повязку при лечении простых и сложных переломов, впервые в мире использовал гипсовую повязку в военно-полевых условиях, предложил сортировку раненых.
18
Значение Н. И. Пирогова в истории науки огромно. Открытия Н. И. Пи-рогова составили высочайшее достижение хирургии.
В XIX столетии благодаря выдающимся российским хирургам произошел значительный скачок в ее развитии. В этот период российская медицина пополнилась большой плеядой выдающихся хирургов.
Сергей Петрович Коломнин доктор медицины, профессор. Первым в России в 1873 г. произвел перевязку наружной сонной артерии; внутриар-териальное переливание дефибринированной крови человека.
Работы Александра Алексеевича Боброва «Руководство к изучению хирургических повязок, десмургия» (1882), «Курс оперативной хирургии и хирургической анатомии» (1887) и многие другие внесли значительный вклад в развитие отечественной хирургии. Известны методы операций грыжи и эхинококка печени по А. А. Боброву; им предложен аппарат для подкожного введения жидкостей, носящий его имя.
Петр Иванович Дьяконов доктор медицины, профессор госпитальной хирургической клиники Московского университета, разработал способ интраплевральной торакопластики, операцию ринопластики, сконструировал специальный нож для этой операции. Один из первых в мире стал делать операцию резекции легкого с предварительной перевязкой элементов корня легкого и один из первых в России холецистэктомию; ввел ранние движения и раннее вставание больных в послеоперационном периоде.
Василий Иванович Разумовский профессор, заслуженный деятель науки СССР. Первым в России и одним из первых в мире начал оперировать на головном мозге при эпилепсии; разработал экстирпацию гассерова узла путем его алкоголизации. Алкоголизацию тканей он применял при операциях не только на нервных стволах, но и на других тканях и органах (при варикозном расширении вен, выпадении прямой кишки). Ему принадлежат также оригинальные способы органопексии, костно-пластической ампутации стопы, наложения съемных швов на мочевой пузырь.
Генрих Иванович Турнер заслуженный деятель науки, профессор, основоположник ортопедии в нашей стране. Г. И. Турнер оставил многогранное и богатое научное наследие. Изучал пороки развития позвоночника, механизм образования спондилеза, клинику и патогенез спондилолиза и спон-дилоартрита, в том числе анкилозирующего, что позволило создать стройное учение о патологии позвоночника.
Сергей Петрович Федоров почетный лейб-хирург при дворе Его Императорского Величества царя Николая II, кавалер орденов Святого Станислава I степени и Святой Анны I степени, заслуженный деятель науки РСФСР.
Впервые в мировой практике после холецистэктомии зашил брюшную полость наглухо. В числе других выдающихся заслуг С. П. Федорова создание отечественной урологии.
Сергей Иванович Спасокукоцкий академик АН СССР, лауреат Государственной премии, заслуженный деятель науки РСФСР, один из основоположников отечественной желудочно-кишечной хирургии. Предложил новый способ оперативного лечения паховой грыжи, разработал показания к радикальным операциям на желудке. Важное значение имеют его работы о кормлении больных, подвергнутых операции, о непроходимости кишечника, болезнях оперированного желудка. С. И. Спасокукоцкому принадлежит большая заслуга в изучении хронических нагноений легких и плевры и ак-тиномикоза легких. Совместно с И. Г. Кочергиным разработал способ обработки рук хирурга.
19
Александр Васильевич Вишневский академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, лауреат Государственной премии СССР. Крупным научным достижением его школы является разработка местной анестезии по методу «ползучего инфильтрата», а также вопросов нервной трофики, лечения ран и воспалительных процессов. Выдвинул и теоретически обосновал научную концепцию о значении слабого раздражения нервных рецепторов для нормализации трофических и репаративных процессов и предложил с этой целью обширные масляно-бальзамические повязки, местное обезболивание и новокаиновые блокады поясничную, вагосимпа-тическую, футлярную, пресакральную, короткий новокаиновый блок.
Николай Нилович Бурденко крупнейший хирург, выдающийся ученый, государственный и общественный деятель, Герой Социалистического Труда, лауреат Государственной премии СССР, академик АН СССР и АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, генерал-полковник медицинской службы.
Общеизвестна руководящая роль Н. Н. Бурденко в области отечественной нейрохирургии. Им впервые были выполнены операции по поводу опухолей 111 и IV желудочков мозга, разработана и произведена операция бульботомии по поводу болезни Паркинсона (операция БурденкоКлосовского).
В первые годы применения антибиотиков в работах Н. Н. Бурденко сформулированы основные принципы рациональной антибиотикотерапии, которые остаются незыблемыми до настоящего времени.
Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий профессор, лауреат Государственной премии СССР.
Им разработаны методики регионарной анестезии при операциях; предложена методика обезболивания путем инъекции этилового спирта в стволы пораженного тройничного нерва и в гассеров узел; операции ущемленных грыж, осложненных флегмоной и др. На протяжении почти четверти века В. Ф. Войно-Ясенецкий разрабатывал вопросы гнойной хирургии, одним из первых указал на необходимость раннего и радикального лечения остеомиелита, осложняющего огнестрельные ранения.
Владимир Николаевич Шамов академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, лауреат Ленинской премии, генерал-лейтенант медицинской службы. Первым в России в 1919 г. успешно произвел с учетом групповых факторов переливание крови и содействовал его широкому внедрению в клиническую практику. Первым в мире в 1928 г. экспериментально обосновал возможность переливания трупной крови, внес крупный вклад в совершенствование оперативного лечения болезней легких, артерий, мочевых путей, желчного пузыря и желчных путей, поджелудочной железы, желудка, пищевода.
Юстин Юлианович Джанелидзе академик АМН СССР, член Президиума АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, Герой Социалистического Труда, лауреат Государственной премии СССР, генерал-лейтенант медицинской службы.
Одним из первых в России с успехом стал оперировать при ранениях сердца, первым в мире успешно зашил рану восходящей аорты, описал весьма эффективные способы вправления плеча, бедра, операции при вывихе дистального конца локтевой кости, оригинальную технику пересадки лоскутов кожи, чрезгрудинную новокаиновую блокаду нервных сплетений средостения при «грудной жабе» и др.
Иван Гурьевич Руфанов академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, автор работ по вопросам хирургического лечения заболеваний печени, желчных путей, поджелудочной железы, кишечной непроходи-
20
мости, экспертизы трудоспособности при хирургических заболеваниях, а также теории раневого процесса, патогенеза и лечения раневого сепсиса.
Александр Иванович Савицкий академик АМН СССР, Герой Социалистического Труда, заслуженный деятель науки, один из основоположников советской школы онкологов. Разрабатывал и внедрял методы комбинированного лечения злокачественных опухолей молочной железы, легкого, верхней челюсти, языка.
Александр Николаевич Бакулев академик АН СССР и АМН СССР, президент АМН СССР (19531960), заслуженный деятель науки РСФСР, Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской премии.
Разработал оригинальную операцию пластики пищевода, операцию по удалению головки поджелудочной железы, фатерова соска; восстановительные и реконструктивные операции на желчных путях. А. Н. Бакулев внес серьезный вклад в развитие хирургии центральной и периферической нервной системы, разработал и применил методы энцефало- и вентрикулогра-фии, дренажа арахноидального пространства при водянке мозга, лечения абсцессов мозга повторными пункциями с заполнением полости гнойника воздухом, а также удаления абсцесса с капсулой с последующим глухим швом и др. В период Великой Отечественной войны А. Н. Бакулев опубликовал ряд работ по хирургическому лечению черепно-мозговых ранений. А. Н. Бакулев по праву считается основоположником сердечно-сосудистой хирургии в СССР. Его операции всегда отличались высоким мастерством. В 1965 г. первым из отечественных хирургов (тринадцатый в мире) удостоен почетной премии «Золотой скальпель».
Сергей Сергеевич Юдин академик АМН СССР, лауреат Государственной премии СССР, Ленинской премии, заслуженный деятель науки, почетный член Английского королевского колледжа хирургов, Американской ассоциации хирургов, Французской академии наук.
Основное направление его работ неотложная абдоминальная хирургия, в первую очередь острая патология желудка с установкой на радикальность вмешательств. С. С. Юдин разработал методы замыкания глоточной и кишечной стом, создания кожной трубки при комбинированных методах, выполнил первую анатомическую резекцию печени, одним из первых в мире произвел пластику пищевода внутриплеврально; первым в мире применил в клинике переливание фибринолизной крови. С. С. Юдин по праву считается одним из основоположников современной анестезиологии в нашей стране; внедрил в практику обезболивания закись азота. Внес значительный вклад в развитие отечественной военно-полевой хирургии.
Валерий Иванович Казанский доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РСФСР. Научно обосновал и внедрил в клиническую практику переливание плазмы и сыворотки крови, консервированной путем замораживания, а также консервированных по разработанному им методу эритроцитов. Впервые в России успешно произвел операции по созданию коллатерального кровообращения в сердце при коронарной недостаточности, осуществил чресплевральную резекцию грудного отдела пищевода при раке под местным обезболиванием в сочетании с блокадой рефлексогенных зон грудной полости и средостения.
Борис Александрович Петров академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, лауреат Государственной премии СССР. Разработал вопросы хирургического лечения желчных пузырей, рака грудного отдела пищевода, послеожоговых Рубцовых сужений пищевода и его восстановительной хирургии, лечения компрессионных переломов позвоночника, переломов трубчатых костей, спинномозговой анестезии.
21
Павел Николаевич Напалков профессор, заслуженный деятель науки РСФСР, уделял много внимания хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Настоятельно рекомендовал терапевтам не терять даром времени на малоперспективное консервативное лечение при длительно существующей язве и предлагать больным операцию, пока язва не стала кровоточащей, не перфорировала стенку органа, не озлокачестви-лась. П. Н. Напалков разрабатывал вопросы хирургии желчных путей, печени и поджелудочной железы. Широко использовал специальные (рентгенологические, лапароскопические) методы исследования для уточнения диагноза, эффективные методики анестезиологического и реаниматологического обеспечения операций.
Иван Степанович Колесников академик АМН СССР, профессор, генерал-майор медицинской службы, лауреат Ленинской и Государственной премий СССР, по праву является основоположником отечественной торакальной хирургии.
Антонин Николаевич Филатов академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, лауреат Государственной премии СССР. Одним из первых в России внедрил в практику ряд операций на магистральных кровеносных сосудах, разработал вязаные протезы кровеносных сосудов, обосновал возможность обратного переливания крови, излившейся в серозные полости тела больного при травмах и хирургических вмешательствах, создал консервирующие растворы крови с антисептиками, внес большой вклад в изучение причин посттрансфузионных реакций и осложнений, а также методов их профилактики и лечения. А. Н. Филатов является основоположником фракционирования крови, впервые в мире осуществил переливание плазмы крови. Одним из первых в нашей стране начал заниматься вопросами получения и клинического применения лечебных препаратов из крови (фибринная пленка, фибринный порошок, сыворотка Филатова и др.), разрабатывал вопросы заготовки, консервирования и клинического применения трупных органов и тканей. Разработал и внедрил в клиническую практику восстановительные и пластические операции на аорте и ее ветвях.
Федор Григорьевич Углов действительный член РАМН, действительный член Петровской академии наук и искусств, лауреат Ленинской премии.
Основным направлением научной мысли и практической деятельности Ф. Г. Углова всегда оставалась хирургия сердца и сосудов. В 60-е годы XX в. впервые в стране успешно провел радикальные операции при аневризме брюшного отдела аорты и окклюзионных поражениях сонных артерий. Его перу принадлежат 10 художественно-публицистических произведений «Сердце хирурга», «Человек среди людей», «Под белой мантией», «В плену иллюзий» и др.
Александр Александрович Вишневский академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской и Государственной премий СССР, генерал-полковник медицинской службы.
А. А. Вишневский внес большой вклад в развитие отечественной военно-полевой хирургии: впервые применил новокаиновую блокаду в борьбе с травматическим шоком у раненых, показал целебное действие повязок с масляно-бальзамической эмульсией при лечении нагноившихся огнестрельных ран, выполнил успешную операцию на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения. В 1953 г. за работу в области сосудистой и сердечной хирургии, а также по нервной трофике в хирургии удостоен международной премии имени французского хирурга Рене Лериша.
22
Виктор Иванович Стручков академик АМН СССР, Герой Социалистического Труда, заслуженный деятель науки РСФСР, лауреат Ленинской и Государственной премий СССР. Разрабатывал проблемы хирургии легких и плевры, гнойной хирургии, хирургии органов брюшной полости, специализированной помощи раненым при газовой гангрене, столбняке, ожогах и шоке.
Борис Васильевич Петровский выдающийся ученый-хирург, академик АН и АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР и Азербайджанской ССР, лауреат Ленинской и Государственной премий, Герой Социалистического Труда.
Б. В. Петровский выполнил фундаментальные исследования по хирургии пищевода, предложил оригинальные методики операции при раке пищевода, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Разрабатывал проблемы хирургического лечения врожденных и приобретенных пороков сердца, аневризм сердца и аорты, заболеваний крупных сосудов. Предложил оригинальную методику резекции и пластики постинфарктной аневризмы сердца лоскутом диафрагмы, впервые в России успешно выполнил пересадку почки человеку. Разрабатывал проблемы гипербарической оксигенации, операций на трахее и бронхах, желчных протоках, рентгенэндоваскулярных исследований, переливания крови, обучения врачей. Среди научных результатов школы Б. В. Петровского выделяют 4 мировых приоритета:
наибольший в мире опыт хирургического лечения ранений сосудов;
использование лоскута диафрагмы на сосудистой ножке для пластических целей;
создание и применение нитиноловых протезов с «памятью» для эндо-протезирования;
открытие физиологических механизмов функции и свойств клапанно-аортального комплекса корня аорты человека.
Михаил Ильич Кузин академик АМН СССР, заслуженный деятель науки, член-корреспондент Французской академии медицины (1974). Вместе с невропатологами (проф. Б. М. Гехт) провел серию работ, посвященных хирургическому лечению больных миастенией. Разработал методику расширенной ваготомии, накопил самый большой в России опыт диагностики и лечения сепсиса, обширных и глубоких ожогов, в том числе с использованием аэротерапевтических установок. М. И. Кузин совместно с сотрудниками (проф. В. И. Сачков) разрабатывали вопросы электроанестезии, общих механизмов неингаляционного наркоза.
Николай Никодимович Малиновский академик РАМН, дважды лауреат Государственной премии, Герой Социалистического Труда, является крупнейшим российским хирургом.
Внес большой вклад в освоение в клинической практике методов зондирования полостей сердца и ангиокардиографии, которые способствовали развитию кардиохирургии в нашей стране. Написал важные работы, касающиеся диагностики врожденных и приобретенных пороков сердца, электрокардиостимуляции при полной поперечной блокаде сердца. Внес большой вклад в изучение проблемы тромбоэмболических осложнений в хирургической клинике.
Анатолий Пантелеймонович Колесов академик АМН СССР, генерал-майор медицинской службы.
Занимался вопросами хирургии легких, средостения и сердца, искусственного кровообращения, ангиокардиографии, реанимации, хирургической инфекции, огнестрельных переломов трубчатых костей. Одним из первых в
23
России успешно произвел операции по поводу аневризмы сердца, двойной дуги аорты, недостаточности митрального клапана; в хроническом эксперименте на собаках выполнил имплантацию искусственного желудочка, а затем и экспериментальную трансплантацию сердца.
Виктор Сергеевич Савельев академик РАН, АМН СССР, лауреат Государственной премии СССР, Герой Социалистического Труда, лауреат Государственной премии России.
При его активном участии в отечественную хирургическую практику внедрены методы зондирования сердца, ангиокардиографии, имплантации искусственного пейсмекера и операций при врожденных пороках сердца. Впервые провел глубокий анализ нарушений гемодинамики при врожденных пороках сердца, осуществил хирургическое лечение аортального стеноза (закрытая комиссуротомия), разрабатывал проблему острой артериальной непроходимости. В руководимой им клинике накоплен самый большой в мировой практике опыт лечения острых тромбозов и эмболии магистральных артерий. Разрабатывал методы протезирования бифуркации аорты и безымянных артерий, изучал вопросы флебологии. Проведенные под его руководством исследования позволили разработать концепцию тромбооб-разования в магистральных венах, изучить особенности гемодинамики и гемостаза при этих состояниях, внедрить в клиническую практику методы рентгенологической и радиоизотопной диагностики острого венозного тромбоза и на этой основе предложить принципы лечения больных. Значителен вклад В. С. Савельева и в абдоминальную хирургию: ваготомию и ор-ганосохраняющие операции при язвенной болезни, хирургию гнойного перитонита, инфаркта кишечника, панкреонекроза, диагностическую и лечебную эндоскопию.
Юлий Георгиевич Шапошников член-корреспондент РАН и РАМН, лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор, генерал-майор медицинской службы. Является автором фундаментальных исследований патофизиологии ран, лечения современных травматических повреждений, иммунологии и иммунокоррекции раневого процесса, внедрения вычислительной техники в диагностику злокачественных опухолей. Большое внимание уделял проблемам травматологии и ортопедии, в частности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, разработке перспективных конструкций для травматологии и ортопедии.
Валерий Иванович Шумаков академик АМН и РАМН, лауреат Государственной премии СССР.
Является лидером отечественной трансплантологии и разработки искусственных органов, в том числе шарового протеза митрального клапана. Вместе с сотрудниками внедрил в клиническую практику сначала перфузи-онный, а затем и бесперфузионный методы консервации почек, рецептуру первого отечественного консервирующего раствора, который многие годы успешно применялся в отечественных трансплантационных центрах. Предложил оригинальный метод анастомозирования мочеточника донора с мочевым пузырем реципиента, который вошел в специальную литературу под названием «Метод МебеляШумакова». Впервые в нашей стране (12 марта 1988 г.) успешно выполнил пересадку сердца, печени и поджелудочной железы; островковых клеток поджелудочной железы, применил в клинической практике искусственные желудочки сердца и искусственное сердце.
Владимир Дмитриевич Федоров академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР, Государственной премии РСФСР.
24
Внес большой вклад в хирургию приобретенных пороков сердца, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, отечественную коло-проктологию. Были разработаны специальные системы реабилитации пациентов путем внедрения сфинктеросохраняющих операций, реконструктивных операций. Академику В. Д. Федорову принадлежит заслуженное место в становлении и развитии эндоскопии и эндоскопической хирургии, разработке и внедрении в клиническую практику метода трансплантации культивированных фибробластов для лечения больных с обширными ожогами.
1.3. Современное состояние хирургии
История хирургии сложна, так как ее развитие связано с историей развития всей медицины, а история медицины является «зеркалом» развития человеческого общества. Внутренние болезни удел терапевтов, но до определенной стадии развития болезни. Хирургия, как и терапия, область медицины, базирующаяся на общих основах медицины: биологии, анатомии, физиологии, биохимии, патологической анатомии и патологической физиологии. Соответственно хирург должен владеть терапевтическими методами обследования и лечения больного, так как лишь основательная подготовка по внутренним болезням обеспечивает ему возможность стать полноценным хирургом.
Обе крупнейшие специальности медицины терапия и хирургия неразрывно связаны. Несомненно и то, что они дифференцированы как врачебные специальности и являются основными самостоятельными разделами медицины.
Новые хирургические технологии произвели настоящую революцию в современной хирургии. В последние годы в клиническую практику внедрены более совершенные методы лучевой диагностики, остеосинтеза, эндови-деохирургии, экстракорпоральной детоксикации; появились не существовавшие ранее возможности, представляемые современной дыхательной аппаратурой, возникли новые поколения многих групп лекарственных препаратов.
Микрохирургия как новый вид оперативной техники явилась результатом соединения обычных хирургических приемов с новыми принципами оперирования, обусловленными применением специального микрохирургического инструментария и различных оптических средств.
Новое развитие получила ангиохирургия в связи с разработкой микрососудистой техники на артериях диаметром 12 мм, мелких венах и коллекторных лимфатических сосудах. Это позволяет по-новому подойти к разработке хирургических методов лечения ишемической болезни сердца, ок-клюзионных поражений магистральных сосудов конечностей, нарушений их венозного и лимфатического оттока.
Спленоренальные анастомозы, восстановительные операции на печеночном и панкреатическом протоках, операции на периферических нервах и многие другие вот далеко не полный перечень все более расширяющегося диапазона использования микрохирургической техники.
Вне всякого сомнения, хирургия сегодня не может прогрессировать без дальнейшего совершенствования и внедрения новых физических способов диссекции и коагуляции живых тканей, т. е. использования хирургических энергий.
Лазерные методы становятся все более популярными в мировой лечебной практике, являясь гарантом минимального травматического риска при
25
оперативных вмешательствах, минимального послеоперационного дискомфорта и как можно более быстрого возвращения пациентов к активной жизнедеятельности. Благодаря новым методикам целый ряд операций переместился в стационары одного дня и амбулатории.
В практической хирургической деятельности нашли широкое применение С02-лазеры, мощные гольмиевые (Ho:YAG) лазеры, неодимовые (Nd:YAG) лазеры.
Так, лазерная система OmniPulse-MAX с непревзойденной энергией в импульсе 7 Дж и мощностью 80 Вт перевела лазерную артроскопию на новый качественный уровень. Стало возможным неинвазивно обрабатывать не только мягкие и хрящевые ткани, но и костную ткань сустава. Другое, очень важное новшество малотравмирующий режим двойного импульса Doublepulse. Этот режим позволяет увеличить абляционный эффект в 2 раза, не снижая комфорта пациента.
Использование в современной хирургии с целью достижения гемостаза электрохирургических аппаратов, лазеров, плазменных установок показало безусловную перспективность тепловых методов воздействия. Окончательный гемостаз на паренхиме органа эффективно достигается при использовании аргонового коагулятора, плазменных потоков, создающих тончайший прочный струп. С этой же целью используют и пневмотермокоагуля-тор. В последние годы появилась технология аргоноусиленной коагуляции (АУК), являющейся усовершенствованием метода струйной коагуляции.
Внедряется в повседневную хирургическую практику метод радиохирургии, основанный на воздействии тепла, выделяемого при сопротивлении, оказываемом тканями при проникновении высокочастотных электрических волн.
Очевидно, что новые технологии, основанные на использовании известных физических методов воздействия на органы и ткани, перспективны не сами по себе, а с позиций их применения как в открытой хирургии, так и в разделах микро- и эндовидеохирургии особенно.
Развитие видеоэндоскопической техники открыло новую эру в развитии хирургической техники.
Возможности торакоскопической техники при открытых повреждениях груди не уступают, а в ряде случаев превосходят возможности традиционной хирургии, так как она в кратчайшие сроки позволяет оценить степень повреждений органов грудной клетки, источник и объем кровопотери, произвести эндохирургическую обработку ран грудной стенки и органов плевральных полостей, уменьшить количество осложнений и сократить период восстановления после операции.
Лапароскопическая техника позволяет выполнять сложнейшие операции: от резекции желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы, удаления селезенки до трудоемких реконструктивных вмешательств.
Сегодняшняя гинекология в передовых клиниках широко представлена лапароскопическими технологиями: от борьбы с бесплодием до реконструктивных операций на органах малого таза.
Артроскопическая техника позволяет объективно оценить имеющиеся патологические изменения внутрисуставных структур, которые не всегда могут быть выявлены с помощью традиционных методов исследования, а также определить необходимый комплекс лечебных мероприятий по восстановлению функции сустава, в том числе и артроскопически.
К настоящему времени практически не осталось органов и систем в человеческом организме, которые не стали бы доступны эндовидеохирургии: от вмешательств на позвоночнике и желудочках головного мозга до опера-
26

Рис. 1.1. Автоматизированные эндоскопические системы (роботы).
а система позиционирования эндоскопа; б система позиционирования эндоскопа и инструмент дистанционного управления во время операции [Кулаков В. И. и др., 2000].
ций на легких и сердце. Совершенствование телевизионных систем, переход к стереоизображению, создание роботизированных хирургических систем, которыми может управлять только компьютер, робот-хирург или человек с компьютером, являются весьма характерными для современного этапа развития хирургии.
В наиболее общем смысле хирургическим роботом является машина, способная выполнять операцию или ассистировать при ее выполнении.
Хирургические роботы основаны на технологиях, которые можно сгруппировать следующим образом: сенсорный ввод информации, манипуляторы, контроль и координация. Они представляют собой автоматизированные эндоскопические системы, предназначенные для оптимальной установки лапароскопа. Эти устройства принимают информацию от хирурга либо через команду голосом, либо через джойстик или ножную педаль, устанавливая соответственно этому лапароскоп (рис. 1.1).
Очень многие вопросы хирургии на сегодняшний день не решены, и важнейшим инструментом в хирургии является не нож, а пытливый ум хирурга, как наблюдающего, думающего человека, связывающего свои действия с логикой мышления. Еще древние говорили: «Chirurgus mente prius et oculis agat, quan armata manu» («Пусть хирург прежде действует умом и глазами, а затем вооруженной (скальпелем) рукой»), ибо «Non scholae, sed vi-tae discimus» («Мы учимся не для школы, а для жизни»). Именно поэтому сегодня с особой актуальностью звучат напутственные слова Луи Пастера, сказанные в речи на праздновании его 70-летия в Сорбонне в 1892 г.: «Какое бы место в жизни вы ни занимали, не поддавайтесь унынию, когда для вашего народа настанут трудные и печальные времена. Живите и работайте в спокойном мире лабораторий и библиотек. Всегда вы должны прежде всего спрашивать себя: что сделал я для своего образования? Что сделал я для своей Родины? Учитесь и работайте неустанно, и вам удастся сделать что-нибудь для прогресса и лучшего будущего человечества. Но даже если жизнь и не даст вам этого счастья и удачи, вся ваша работа должна быть такой, чтобы вы имели право сказать: „Я сделал все, что мог"».
27
Г л а в а 2. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ, МОРАЛЬНО-ЭТИЧЕСКИЕ
И ЮРИДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
2.1. Организация хирургической помощи
Хирургическая помощь в Российской Федерации осуществляется на нескольких этапах: первая медицинская помощь (доврачебная и врачебная), поликлиническая и стационарная хирургическая помощь. Последние виды помощи оказывают в основном врачи; поликлиническую средний медицинский персонал. Квалифицированную хирургическую помощь больной получает в стационарных условиях.
Повреждения и большинство хирургических заболеваний требуют оказания первой помощи. Первая помощь заключается в выполнении простейших манипуляций, направленных на спасение жизни больного, и в последующем в транспортировке больного в стационары для оказания специализированной хирургической помощи. Повреждения, требующие неотложной помощи, возникают при механических, температурных, электрических, химических и биологических (укусы животных и насекомых) воздействиях. Пострадавшего прежде всего необходимо изолировать от повреждающих факторов (например, вынести из горящего здания, извлечь из машины, прекратить действие тока и др.). Затем необходимо выполнить простейшие манипуляции для устранения опасных для жизни больного нарушений общего состояния (остановка кровотечения, восстановление дыхания при асфиксии, проведение реанимационных мероприятий, иммобилизация конечностей подручными средствами при повреждении опорно-двигательного аппарата). При оказании первой помощи необходимо устранить неблагоприятные факторы окружающей среды (согреть больного в холодное время года, перенести в прохладное место в жаркое). Первую помощь оказывают люди, находящиеся рядом с пострадавшим, и медицинские работники в составе бригад скорой и неотложной помощи. Первая медицинская помощь, оказываемая медицинскими работниками, является квалифицированной, так как осуществляется с применением необходимой аппаратуры и лекарственных средств, поддерживающих жизнедеятельность пострадавшего.
Первую медицинскую помощь оказывают и в экстремальных обстоятельствах, поэтому врач должен сохранять спокойствие и самообладание. Правильно оказанная первая медицинская помощь в большинстве случаев позволяет спасти жизнь пострадавшему и способствовать успешному лечению при дальнейшей квалифицированной медицинской помощи.
Поликлиническая хирургическая помощь призвана выявлять больных с хирургической патологией и направлять их для планового оперативного лечения в хирургические стационары; проводить реабилитацию больных после хирургического лечения; выполнять небольшие по объему оперативные вмешательства в амбулаторных условиях.
Для оказания хирургической помощи в поликлинике предусмотрен кабинет врача-хирурга, рядом с которым находится перевязочная, оснащенная так же, как и в хирургическом стационаре. В перевязочной, помимо перевязок, производят минимальные оперативные вмешательства и манипуляции (вскрытие гнойников, лечение ушибов и др.).
В связи с развитием современных технологий и анестезиологии объем оказания хирургической помощи в поликлинических условиях значительно
2S
возрастает. В некоторых поликлиниках имеются дневные стационары, в состав которых входит операционный блок с послеоперационными палатами и анестезиологической службой. Это позволяет значительно расширить объем оперативных вмешательств в условиях поликлиники, не прибегая к стационарному лечению (стационарзамещающие технологии). Это имеет немаловажное значение в экономическом плане и в реабилитации больных после операции. В дневных стационарах поликлиник оперируют по поводу варикозной болезни, используя эндоскопические методы лечения (см. рис. 1.1), в том числе по поводу декомпенсированных форм заболевания. Широко применяют методы пластической хирургии, одним из направлений которой являются оперативные пособия по поводу грыж брюшной полости. Проводят операции по поводу доброкачественных образований кожи и подкожной клетчатки. Эндоскопическая аппаратура позволяет выполнять оперативные пособия при повреждении опорно-двигательного аппарата (артрозы, повреждение менисков и др.).
Для оказания помощи при острых повреждениях опорно-двигательного аппарата в структуру поликлиники может входить травматологический кабинет, или он размещается отдельно в травматологическом пункте. Травматологический пункт и кабинет оснащены всем необходимым для оказания специализированной помощи рентгеновской службой, перевязочной для наложения гипсовых повязок и др. При несложной травме в травматологическом кабинете производят репозицию и иммобилизацию. При тяжелых травмах, требующих хирургического вмешательства, больных госпитализируют в травматологические отделения стационаров.
Основную хирургическую помощь оказывают либо в хирургических стационарах общего профиля, либо в специализированных отделениях кардиологическом, пульмонологическом, гастроэнтерологическом и др.
Существует сеть научно-исследовательских хирургических институтов, где разрабатывают новые направления и методы лечения хирургических больных (Институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского в Москве, Институт скорой помощи имени Ю. Ю. Джанелидзе в Петербурге, Институт хирургии имени А. В. Вишневского и др.).
На базах хирургических стационаров размещают кафедры хирургии медицинских институтов, которые также активно разрабатывают новые методы диагностики и лечения хирургических больных и являются базой подготовки хирургических кадров. Результаты исследований, новые методы лечения публикуются в медицинской литературе (медицинские журналы, монографии), докладываются на заседаниях хирургических обществ.
Правовые основы деятельности врача, в том числе и хирургические, основываются на Конституции Российской Федерации, Законе «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. и «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г.
В статье 41 Конституции Российской Федерации приводятся основные гарантии государства гражданам в сфере здравоохранения. Определены основные виды медицинской помощи, которые граждане могут получить в системе обязательного медицинского страхования, т. е. бесплатно. В то же время граждане Российской Федерации могут получать специализированную медицинскую помощь в медицинских учреждениях федерального значения в системе добровольного медицинского страхования. На основании этих законов специализированная медицинская помощь стала более доступной для граждан. Правовые взаимоотношения между врачом и пациентом закреплены в документе «Основы законодательства Российской Феде-
29
рации об охране здоровья граждан», где перечислены основные права пациента (статья 30). В статье 58 отражены обязанности лечащего врача; статья 61 посвящена врачебной тайне; в статье 32 гарантировано право пациента на добровольное (письменное) информационное согласие на медицинское вмешательство; в статье 33 указано право пациента на отказ от вмешательства. Эти положения имеют для хирургической деятельности одно из основополагающих значений. Информационное согласие является юридическим подтверждением согласия пациента на проведение диагностических процедур, лечения, в том числе и оперативного, обезболивания. Согласно данной статье закона, каждый человек имеет право выбора методов диагностики и лечения. На основании Российского законодательства пациент имеет право на получение копий медицинских документов, отражающих состояние его здоровья и проводимого лечения. В законодательстве также предусмотрено право пациента на проведение медицинской экспертизы по оказанию ему медицинской помощи. Основные документы, на основании которых проводится такая экспертиза, амбулаторная карта больного, где отражено лечение больного в поликлинике, и история болезни, где зафиксированы все проводимые исследования и лечение больного при нахождении его в стационаре, а также исходы заболевания. Исходя из этого, врач должен тщательно оформлять медицинскую документацию, так как она является основным доказательным документом при возникновении юридических конфликтов между пациентом или его родственниками и медицинскими работниками. В последние годы отмечается повышение правовой грамотности населения, о чем свидетельствует увеличение числа жалоб и исковых требований пациентов при оказании им медицинской помощи. Ответственность медицинских работников за неправильное лечение может быть гражданской, уголовной, административной и дисциплинарной. Если ошибка врача доказана, пациент может получить материальное возмещение за понесенный ущерб, а врач понести материальную ответственность, вплоть до уголовного наказания.
2.2. Этика и деонтология в хирургии
Медицинская деонтология (греч. dentos должное, надлежащее, + logos учение) нормы поведения, которые должны соблюдать медицинские работники при выполнении своего профессионального долга, в первую очередь взаимоотношение с больными. Индивидуальный подход к каждому пациенту на всех этапах лечебно-диагностического процесса, поведение врача с родственниками больного и взаимоотношения с коллегами являются составляющими деонтологии.
Основы медицинской деонтологии заложены Гиппократом. В книге «О враче» он пишет: «Врач должен быть справедливым при всех обстоятельствах, ибо во многих делах нужна бывает помощь справедливости, а у врача с больными немало отношений». В книге «О благоприличном поведении» наиболее полно представлены практические правила поведения врача у постели больного: «Врачу следует иметь своим спутником некоторую вежливость, ибо суровость в обращении мешает доступности к врачу как для здоровых, так и для больных». Аналогичные наставления мы находим в книге «Наставления», в которой Гиппократ уделяет большое внимание и взаимоотношениям между коллегами: «Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного и не видя ясно, по
30
причине своей неопытности, просит пригласить других врачей, с которыми он мог бы совместно выяснить положение больного и которые посодействовали бы ему найти помощь».
Деонтология тесно взаимосвязана с врачебной этикой. Медицинская этика учение о нормах нравственного поведения, морали и общественном долге врача. Знаменитая клятва Гиппократа является кодексом этики медицинского работника. В ней сконцентрированы основные постулаты, которые определяют нравственные качества медицинского работника (прежде всего не навреди больному, входи в дом больного исключительно для его пользы, в отношении с ним воздержись от всего злонамеренного и аморального, считай человеческую жизнь безусловной ценностью, никогда не давай больному смертельных средств, храни врачебную тайну, не урони авторитета благородной медицинской профессии и др.). Не случайно текст «Клятвы Гиппократа» принят за основу присяги, которую произносят выпускники медицинских институтов после их окончания.
Большое значение имеет первый контакт, от которого зависит, сможет ли врач установить доверительные отношения с пациентом. Врач обязан опрятно выглядеть еще Гиппократ в книге «О враче» писал о внешнем виде врача «...ему прилично держать себя чисто, иметь хорошую одежду и натираться благоухающими мазями, ибо все это обыкновенно приятно для больных». Аккуратная прическа, чистый халат или операционный костюм, обязательно наличие головного убора являются первым мостиком к доверительным отношениям между больным и медицинским персоналом.
Больные имеют различное социальное происхождение, интеллект, образование, характер. Больной может быть неопрятен, капризен, мнителен; среди них нередки алкоголики, наркоманы. Врач не должен своим пренебрежительным поведением, брезгливостью выказывать свое отношение к такому пациенту, помня, что перед ним прежде всего страждущий, больной человек, которому должно оказать медицинскую помощь. Больные люди очень чувствительны и четко улавливают фальшивые нотки в поведении врача. Во время беседы врач должен быть внимательным, терпеливо выслушивать больного, даже если он вдается в детали, не относящиеся к его заболеванию. Успокаивающая, доверительная беседа помогает уменьшить стресс у больного; у хирургических больных это способствует уверенности в благополучном исходе предстоящей операции, уменьшает чувство страха. Любой больной должен испытывать сочувствие со стороны медицинского персонала. Даже если врач молча, сидя у постели больного, сочувственно положит свою руку на руку больного, это придаст ему дополнительные силы в борьбе со своим недугом. Немаловажное значение имеет уважительное отношение к больному. При разговоре с коллегами, другими больными не следует выказывать негативные реакции по отношению к больному, ибо это может привести к непоправимым последствиям. Слово может очень сильно ранить пациента, и все усилия врача в процессе лечения не будут иметь должного эффекта. Случайно услышав и неправильно истолковав слова своего лечащего врача, пациент теряет доверие к такому врачу, назначаемому им лечению.
Важное значение во взаимоотношениях врача и больного имеет понимание врачом больного; это укрепляет уверенность больного в том, что врач сумеет разобраться в его заболевании и вылечит его. Одним из основополагающих моментов во взаимоотношении между пациентом и медицинским персоналом является поддержка больного. Врач, показывая своими действиями, что он стремится сделать максимально возможное для больного, усиливает его желание выздороветь и способствует благоприятному исходу заболевания.
31
Полное взаимопонимание между врачом и больным облегчает лечебный процесс, однако бывают ситуации, когда должного контакта не возникает. Некоторые больные заведомо негативно относятся к врачам и медицине, часто провоцируют медицинский персонал на создание конфликтной ситуации. Подобному поведению больных способствуют случаи, когда у больного уже имеется отрицательный опыт лечения его самого или родственников. Таким больным важно показать, что судьба их небезразлична для врача, и проявить максимальную выдержку для предотвращения конфликта. Необходимо помнить, что переубеждать больного следует не словами, а действиями врача.
Существует и другая ситуация во взаимоотношениях между врачом и больным. Больной внешне показывает, что готов к сотрудничеству с врачом, а на самом деле недоверчиво относится к проводимому им лечению. Такое отношение важно вовремя распознать. Среди «конфликтной» группы довольно часто встречаются пациенты, склонные к оценке действия врачей в судах, и в последние годы прослеживается стойкая тенденция к возрастанию числа таких случаев. Не оспаривая законного права пациента оценки действий врача, особенно если лечение оказалось неэффективным, врач должен быть уверен, что честно и грамотно исполнил свой долг. Чтобы избежать подобных ситуаций, в процессе лечения врач должен доступно, в рамках дозволенной информации, объяснять больному суть, методы и ожидаемый результат назначенных лечебных манипуляций.
Немаловажным аспектом деонтологии является постоянное повышение медицинскими работниками своей квалификации, использование в работе новых научных достижений, рациональных методов исследования и лечения больного.
Большое значение имеет доверительный контакт не только с больным, но и с его родственниками; при этом врач должен помнить, что делиться информацией, особенно неблагоприятной, позволительно только с теми лицами, которым доверяет сам больной. Довольно часто информация о состоянии здоровья больного может быть использована в корыстных целях, поэтому дальним родственникам, сослуживцам можно давать достоверную, но минимальную информацию о состоянии больного, адресуя их за более полной информацией к ближайшим родственникам. Такая тактика позволяет избежать конфликтов и печальных последствий в судьбе больного.
Многие родственники очень эмоционально переживают болезнь близкого человека, расстроены, порой плачут. В таких случаях врач должен быть особенно деликатен, показать что ему небезразлична судьба больного. Если обращение с родственниками сухое, казенное, это вызывает негативную реакцию с их стороны. И хотя врач все делает правильно, у родных больного возникает ощущение формального подхода к лечению, и если оно оказывается недостаточно эффективным, может возникнуть конфликтная ситуация.
Очень сложно общаться с родственниками безнадежных, особенно онкологических больных. Врач должен быть хорошим психологом, уметь в максимально щадящей форме информировать родственников о диагнозе и прогнозе. Вместе с тем бывают ситуации, когда для облегчения страданий безнадежного больного медицинский персонал предпринимает немало усилий, а действия родственников носят наблюдательный характер; порой они даже не посещают больного человека, у которого нет надежды на выздоровление. Это наносит огромную психическую травму тяжелобольному человеку, поэтому врач по возможности деликатно, но определенно должен донести это до родственников.
При беседе с родственниками, так же как и с больными, необходимо учитывать их интеллектуальный и образовательный уровень. У родствен-
32
ников часто возникают вопросы, правильно ли лечат больного, почему не используют те или иные методы лечения. Врач должен тактично и доходчиво объяснить близким, почему он лечит данного больного именно так, а не иначе, стараясь, чтобы у них не осталось ни малейших сомнений относительно квалификации врача. В некоторых ситуациях возникает необходимость направить больного в другие лечебные учреждения, где ему может быть оказана более квалифицированная помощь это не значит, что врачи расписываются в собственной беспомощности. Ведь самое главное сделать все для блага и скорейшего выздоровления больного человека.
Очень важный раздел медицинской деонтологии отношение между коллегами. Врач должен тактично и уважительно относиться к среднему и младшему медицинскому персоналу, которые являются основными помощниками врача в борьбе за здоровье пациента. Опытная медицинская сестра часто умеет и знает больше, чем молодой начинающий врач. Пренебрежительное отношение со стороны врача к среднему и младшему медицинскому персоналу недопустимо, так же как и обсуждение действий одного врача другими в присутствии медицинских сестер.
Медицинская тайна является профессиональной тайной, которая имеет силу закона. Морально, этически и юридически медицинские работники не имеют право разглашать информацию о состоянии здоровья пациента, диагнозе и его возможном прогнозе.
Ни один врач не застрахован от ошибки. Их следует обсуждать и анализировать только в кругу специалистов гласно. Существуют специальные врачебные комиссии, где коллеги вправе высказать свое мнение по поводу неправомерных или неквалифицированных действий врача. Более того, врач сам должен досконально проанализировать причины, которые привели к ошибочному лечению, подобной ситуации и не повторить ошибки.
Научно-технический прогресс, изменение общественного мнения ставят перед медиками новые этические проблемы, одной из которых является клонирование. Клонирование тканей и органов может, с одной стороны, продлить жизнь многим тяжело больным людям, а с другой использовано во вред человечеству. Никто не может дать гарантии, что может быть произведено клонирование убийц, насильников, политических преступников. Именно поэтому практически все страны мира юридически запретили клонирование человека.
В настоящее время широко применяется терапия фетальными тканя-
1
ми тканями плода, взятыми во время медицинского прерывания беременности, особенно при поздних сроках. Из всех морально-этических проблем медицины самой сложной является эвтаназия сознательное действие врача, способствующее преждевременной смерти безнадежно больного человека, с его согласия и по его просьбе, для прекращения невыносимых боли и страданий. Сторонники эвтаназии приводят различные доводы в ее пользу. По их мнению, это гуманный способ избавления больного от страданий; приводят также экономические доводы поддержание жизни безнадежно больных требует дорогостоящей аппаратуры и лекарств. В нашей стране эвтаназия запрещена.
Вместе с тем имеется и другой путь помощи этой тяжелой группе больных помещение их в хоспис. Хоспис специальное медицинское учреждение, где больным созданы максимально комфортные условия, проводит-I ся постоянное обезболивание, заботой и вниманием скрашиваются их последние дни.
ЧАСТЬ I I
Общие вопросы хирургии
Глава 3. ОБЩИЙ УХОД
ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ
3.1. Клиническая гигиена медицинского персонала
Клиническая гигиена медицинского персонала имеет очень важное значение. В первую очередь это защита от инфицирования во время выполнения своих профессиональных обязанностей. Вторым ключевым моментом является профилактика внутрибольничной инфекции и защита пациентов. Защита медицинского персонала является одним из основных пунктов профилактики внутрибольничной инфекции. Особенно это важно в настоящее время, когда высок уровень инфекций, передающихся гематогенным путем.
При приеме на работу медицинские работники проходят полное медицинское обследование, при этом основное внимание уделяют выявлению бактерионосительства. Если при обследовании обнаруживают хронические воспалительные заболевания (хронический тонзиллит, кариозные зубы и др.), то перед приемом на работу эти сотрудники должны быть санированы в обязательном порядке. Ежегодно медицинские сотрудники проходят диспансеризацию, которая в обязательном порядке включает бактериологический контроль, проведение анализов на вирусный гепатит, ВИЧ-инфекцию, реакцию Вассермана.
Медицинский работник должен быть образцом чистоты и аккуратности, соблюдать правила личной гигиены и гигиены одежды.
В раздевалке медицинский персонал меняет свою повседневную форму одежды на рабочую. Это необходимо как для защиты медицинского персонала и их близких, так и для профилактики внутрибольничной инфекции. На верхней одежде, особенно на вязаных и шерстяных вещах, возможно наличие патогенной микрофлоры, которая попадает во время нахождения медицинских работников в общественных местах, транспорте. С другой стороны, несмотря на проводимые мероприятия, в хирургических отделениях в большом количестве находится патогенная микрофлора, которую можно с одеждой принести домой и тем самым спровоцировать развитие инфекции у близких родственников медицинского персонала.
На рабочем месте медицинский персонал в специально отведенном помещении переодевается в рабочую одежду. Вместо верхней одежды обычно надевают специальный костюм, поверх которого чистый белый халат; в качестве головного убора используется медицинская шапочка или косынка. В настоящее время во многих стационарах используются одноразовые халаты и шапочки. Халат должен быть чистым, полностью застегнутым, а шапочка полность закрывать волосы. Материал, из которого сделан халат и рабочий костюм, имеет большое значение: он не должен вызывать образования статического заряда и при движении не вызывать искрения, так как это может привести к возгоранию легковоспламеняющихся веществ (например, эфира, кислорода). Наиболее подходящим материалом для одежды медицинского персонала является хлопок; ткани из хлопка практичны и легко стираются. Выходить за пределы больницы в спецодежде не следует. Перед посещением туалета халат и шапочку снимают и оставляют в специально отведенном шкафчике.
Медицинский персонал, работающий в стационаре, должен носить в отделении сменную обувь кожаные тапочки на резиновой подошве, кото-
36
рые легко поддаются обработке. Не рекомендуется использовать войлочные или меховые тапочки, которые легко впитывают грязь.
Медицинский работник должен тщательно следить за чистотой своего тела, кожными покровами, особенно рук. После завершения трудового дня целесообразно принять душ на работе или сразу по возвращении домой. При возникновении кожных заболеваний, дерматитов необходимо своевременно принимать меры. При гнойных заболеваниях кожи медицинские работники временно должны быть отстранены от работы. Прическа должна быть простой, длинные волосы полностью убирают под головной убор. Ногти на руках должны быть коротко подстрижены, содержать их необходимо в чистоте. В области ногтевого валика не следует обрезать кожицу, так как при этом открывается щель между ним и ногтем, где скапливаются микроорганизмы. Заусеницы удаляют специальными острыми щипчиками. Недопустимо ношение на работе колец и других украшений; покрывать ногти лаком категорически запрещается.
Важное место в гигиене медицинского персонала имеет уход за руками. Необходимо тщательно в быту охранять руки от загрязнения, стараться избегать физической работы, связанной с их повреждением, предохранять руки от трещин, царапин, заусениц, мозолей. При выполнении домашней работы целесообразно пользоваться нитяными или резиновыми перчатками.
В течение рабочего дня медицинскому персоналу приходится неоднократно мыть руки и обрабатывать их растворами антисептиков. Для профилактики инфицирования и повреждения рук необходимо каждую рабочую смену менять полотенце; лучше пользоваться одноразовыми салфетками. Чтобы не повредить эпителий при пользовании полотенцем, следует избегать втирающих, насильственных движений, нельзя пользоваться жесткими щетками для мытья рук.
В результате частых обработок рук кожа истончается, становится сухой, что способствует ее легкой травматизации, поэтому полезно смазывать руки в течение и в конце рабочего дня питательными, смягчающими кремами. Можно использовать раствор, состоящий из равных частей спирта, глицерина, нашатырного спирта и дистиллированной воды. У некоторых медицинских работников могут возникать дерматиты на антисептические препараты, поэтому им необходим индивидуальный подбор антисептических щадящих средств.
Так как медицинскому персоналу в ходе своей профессиональной деятельности приходится работать с биологическими жидкостями (кровь, раневое отделяемое и др.), для предупреждения и профилактики инфицирования необходимо использовать средства индивидуальной защиты. Для защиты глаз используют специальные очки, полость рта и носа защищают с помощью марлевых салфеток, все манипуляции выполняют в специальных медицинских резиновых перчатках. Перчатки следует надевать на рукава халата, чтобы не было незащищенных участков кожи. Поверх медицинской одежды при необходимости надевают резиновый или полиэтиленовый фартук.
При попадании на халат или рабочий костюм биологического материала необходимо сразу снять одежду и замочить ее в 3 % растворе хлорамина на 60 мин; при этом предварительно тщательно обработать место, куда попал биологический материал. Затем одежду необходимо сдать в стирку. Недопустимо стирать рабочую одежду в домашних условиях.
При попадании биологических жидкостей в глаза их необходимо промыть проточной водой и закапать раствор борной кислоты (1 %) или промыть слабым раствором перманганата калия.
.17
Если биологическая жидкость попала в полость рта, необходимо тщательно несколько раз прополоскать ее водой, а затем этиловым спиртом (70 %) или 0,05 % раствором перманганата калия.
Если при выполнении манипуляций биологические жидкости попадают в нос, надо немедленно промыть его водой, ввести в носовые ходы раствор перманганата калия или борной кислоты.
Если при выполнении манипуляций произошло повреждение перчаток, их необходимо незамедлительно снять. Перчатки снимают таким образом, чтобы кожные покровы не соприкасались с их грязной поверхностью. Для этого перчатку сначала на одной руке снимают как чулок до пальцев, затем делают это на другой руке. Затем одновременно перчатки снимают с пальцев обеих рук, после чего обрабатывают их раствором антисептика. Очень важно правильно надевать стерильные перчатки. Врачу перчатки помогает надевать сестра.
Если сестра без перчаток, она берет перчатку за манжетку, вкладывая при этом внутрь перчатки II и III пальцы обеих рук. Этими пальцами сестра растягивает манжетку перчатки, а затем подает ее ладонной поверхностью к хирургу, ориентируясь на его большой палец. После того как хирург введет в перчатку пальцы, он поднимает кисть вверх, а сестра, извлекая пальцы из перчатки, расправляет манжетку.
Если сестра одета в стерильные перчатки, то во избежание их инфицирования она пользуется другим приемом: берет перчатку за манжетку, кончиками пальцев выворачивает ее, прикрывая манжеткой свои пальцы; перчатка повернута к врачу ладонной поверхностью. После того как врач надел перчатку, сестра расправляет манжетку.
Если хирург надевает перчатки самостоятельно, то он берет ее за манжетку одной рукой, располагая ладонной поверхностью к себе, и вторую руку вводит в перчатку, не соприкасаясь с ее наружной поверхностью.
Если при повреждении перчатки произошло повреждение руки, необходимо снять ее и обработать рану. При наличии незначительного кровотечения его не останавливают. Обрабатывают рану 70 % спиртом, после этого моют руки проточной водой с мылом и затем обрабатывают рану 5 % спиртовым раствором йода. В заключение на рану накладывают асептическую повязку.
При получении травмы во время работы с биологическими жидкостями необходимо поставить в известность заведующего отделением и старшую медсестру отделения. Характер травм фиксируют в журнале регистрации несчастных случаев.
В связи с широким использованием антибиотиков медицинский персонал может становиться носителями микроорганизмов (особенно опасен стафилококк), устойчивых к антибактериальным препаратам, источниками инфицирования для больных. Поэтому ежегодно медицинский персонал проходит диспансеризацию, включающую ЛОР-осмотр, осмотр стоматологом, бактериологическое исследование мазков со слизистой носоглотки на наличие патогенного стафилококка, флюорографию; сдает анализы на сифилис, ВИЧ, HBsAg. При обнаружении патогенной микрофлоры их носитель отстраняется от работы и ему проводится санация носоглотки. К работе допускают лишь после получения результатов анализов, удостоверяющих отсутствие патогенных микроорганизмов.
38
3.2. Клиническая гигиена больного
Уход за больными является важной составляющей в лечении больных. Правильный уход облегчает состояние больного и способствует успеху лечения. Кроме того, ему принадлежит важное место в профилактике внутри-больничной инфекции. Важную роль в уходе за больными играет деонтология. Уход за больным делится на общий и специальный.
3.2.1. Личная гигиена больного
Клиническая гигиена тела хирургического больного имеет важное значение для профилактики внутрибольничной инфекции и осложнений в послеоперационном периоде. Одной из основных функций кожи является защитная. В норме кислая среда кожных покровов является неблагоприятной для развития микроорганизмов. При загрязнении кожных покровов, а также у ослабленных больных защитные функции снижены. Уход за кожными покровами осуществляется на всех этапах пребывания больного в хирургическом стационаре.
Первичную санитарно-гигиеническую обработку больных проводят в приемном отделении стационара. Гигиеническая обработка кожных покровов проводится путем принятия ванны пли душа. Температура воды принимаемой ванны соответствует нормальной температуре тела больного; продолжительность приема ванны составляет около '/2 ч- Больной принимает ванну сидя, упираясь в стенку головного конца ванны. В ножном конце ванны устанавливают деревянную подставку, которая не позволяет больному соскользнуть в воду. Кожные покровы обрабатывают мочалкой, смоченной мылом. Во время приема ванны с больным находится медицинская сестра, которая следит за его состоянием. Если больной не может самостоятельно принять ванну, то его кожные покровы обрабатывает медицинская сестра. В тех случаях, когда по состоянию здоровья принятие ванн нецелесообразно, прибегают к душу. Больной в зависимости от состояния может принимать душ стоя или сидя. Для этого в ванну устанавливают табуретку, на которую садится больной. Если он не в состоянии принимать ни ванну, ни душ, кожные покровы обрабатывает медицинская сестра.
Под больного подстилают клеенку и обтирают его махровой перчаткой. Предварительно с помощью перчатки на тело больного наносят мыльный раствор, а затем перчаткой, смоченной в воде, обтирают кожные покровы, удаляя мыльный раствор. Существует определенная последовательность в обработке поверхностей тела: начинают с лица, а затем последовательно моют грудь и руки. Обработанные участки тела вытирают насухо и укрывают простыней во избежание переохлаждения. Затем обрабатывают живот, спину, паховые области, нижние конечности, промежность. При проведении гигиенических процедур необходимо внимательно следить за состоянием пациента: цветом кожных покровов, дыханием, ЧСС. При первых признаках изменения этих показателей водные процедуры необходимо прекратить. За время нахождения в стационаре больной один раз в неделю в обязательном порядке принимает водные процедуры в виде ванн или душа, они обязательны и непосредственно перед операцией. Если больной находится в тяжелом состоянии, его кожные покровы ежедневно протирают махровой перчаткой.
У тяжелобольных, помимо гигиенических процедур кожных покровов, необходимо обрабатывать кожные покровы в области промежности и поло-
39
вые органы. Под больного подстилают клеенку и подкладывают судно. Ноги пациента согнуты в коленных суставах и разведены. Затем наружные половые органы и промежность орошают водой из кружки Эсмарха, проводя салфеткой по направлению от половых органов к заднему проходу. Салфетку, фиксированную с помощью пинцета или корнцанга, желательно менять после каждого движения. Для промывания промежности, помимо обычной воды, можно использовать слабые антисептические растворы. После окончания процедуры область половых органов и промежности просушивают сухой салфеткой.
Профилактика опрелостей и пролежней. При обработке кожных покровов особое внимание необходимо уделять местам, где возможно возникновение опрелостей: подмышечным впадинам, складкам кожи под молочными железами у женщин, паховым складкам, межпальцевым складкам. При возникновении опрелости кожа мацерируется, разрыхляется, теряет свои защитные свойства и становится проницаемой для микрофлоры.
Для профилактики опрелостей после гигиенических процедур области возможных опрелостей обрабатывают присыпками: тальком, детскими присыпками и др. При уходе за кожными покровами очень важно проводить профилактические мероприятия по предотвращению пролежней. Пролежень некроз, возникающий вследствие нарушения микроциркуляции у больных, длительное время находящихся в вынужденном положении, при длительном сдавлении мягких тканей между жесткой кроватью и костями. Наиболее часто пролежни возникают в области крестца и копчика, однако возможны и в других местах. В начале развития пролежня в процесс вовлекаются кожные покровы; при неправильном уходе за больным нижележащие ткани: подкожная клетчатка, мышцы, сухожилия.
К факторам, способствующим возникновению пролежней, ведут складки на простыне или одежде больного, редкая смена белья и недостаточная гигиеническая обработка тела. Для профилактики пролежней необходимо ежедневно обрабатывать возможные места их образований камфорным спиртом, сочетая с легким массажем кожных покровов. Необходимо следить за чистотой постельного и нательного белья, обрабатывать мацериро-ванные участки, периодически поварачивать больного в постели, под места возможных образований пролежней подкладывать резиновые или ватно-марлевые круги. Целесообразно использовать противопролежневые матрасы.
При первых признаках начинающегося пролежня, которые проявляются покраснением кожных покровов, кожу необходимо обрабатывать перманга-натом калия и использовать все меры профилактики для предупреждения пролежня. Лечение развившегося пролежня трудная задача, требующая больших усилий как местного, так и общего характера и постоянного наблюдения врача.
Уход за волосами. В волосах скапливаются жир, пыль, грязь. У больных, которые длительное время не моют голову, в волосах могут появиться вши, гниды, поэтому желательно, чтобы мужчины имели короткую стрижку, а при длительном нахождении в стационаре по мере необходимости подстригали волосы. Больным необходимо ежедневно расчесывать волосы индивидуальной расческой. Короткие волосы расчесывают от корней к концам, длинные от концов, перемещаясь по направлению к корням.
При уходе за тяжелобольными пациентами возникает необходимость мыть голову. Для мытья можно использовать кровать со съемной спинкой и специальный подголовник. Однако обычно поднимают головной конец кровати так, чтобы голова выступала за его край, или используют специальную подставку под плечи (можно пару подушек). На уровне головы рас-
40
полагают на кровати таз. Для мытья используют различные шампуни, которые позволяют лучше промыть волосы. Во время мытья головы необходимо хорошо промыть не только волосы, но и кожу. После мытья волосы тщательно расчесывают и надевают на голову полотенце или косынку во избежание переохлаждения больного.
Бритье. При уходе за тяжелобольными пациентами мужского пола необходимо осуществлять бритье лица. Больному придают полусидячее положение. Перед бритьем кожу лица обрабатывают влажной кисточкой, после чего наносят крем для бритья. Целесообразно пользоваться одноразовыми станками. После бритья кожу обрабатывают антисептическим раствором и наносят крем после бритья.
Уход за ногтями. Немаловажное значение имеет уход за ногтями, так как под ними скапливается патогенная микрофлора. Для этого используют лоток или тазик, в который наливают мыльный раствор. При обработке ногтей на кисти ее опускают в лоток на 23 мин, после чего извлекают по одному пальцу и аккуратно обрезают ногти. При необходимости ногти обрабатывают пилочкой. После завершения процедуры кисть ополаскивают водой и вытирают насухо. Аналогично обрабатывают ногти на ногах, при необходимости используя специальные щипчики.
Уход за полостью рта. Ежедневно утром и вечером больные чистят зубы и также прополаскивают рот после каждого приема пищи, обычно сами. Основное внимание по уходу за полостью рта необходимо уделять у тяжелобольных. После каждого приема пищи у них необходимо обрабатывать полость рта ватными шариками, смоченными водой или раствором антисептика. Шарик берут пинцентом и сначала протирают зубы с внутренней и наружной стороны (при этом можно пользоваться шпателем, которым отводят щеку для лучшей обработки зубов). После обработки зубов протирают слизистую оболочку полости рта и языка, после чего больной прополаскивает полость рта обычной водой. При воспалительных заболеваниях полости рта проводят промывание или накладывают повязки с растворами антисептиков (диоксидин). У лихорадящих больных часто образуются трещины на губах или в углах рта. В этих случаях накладывают мокрую марлевую салфетку и смазывают поврежденные места индифферентными мазями.
Уход за глазами. Глаза начинают осматривать со слизистой оболочки век. Для верхнего века I и II пальцами правой руки оттягивают его вниз и затем слегка приподнимают вверх. Для осмотра нижнего века его пальцами максимально оттягивают вниз. В процессе осмотра обращают внимание на состояние склеры, роговицы, размер и форму зрачка.
Глаза промывают утром и вечером тампонами из ваты или марлевой салфеткой, смоченной водой. Для профилактики можно пользоваться слабыми растворами антисептиков; протирают от наружного края глаза по направлению к переносице. При воспалительных заболеваниях применяют глазные капли или мази. Для закапывания глазных капель нижнее веко оттягивают вниз, просят больного направить взгляд вверх, ближе к носу на нижнее веко вводят несколько капель, после чего больной закрывает глаз. Для наложения мази нижнее веко отводят вниз и с помощью специальной палочки на его внутреннюю поверхность закладывают мазь. После этого больной закрывает глаз и пальцем массирует область закрытого глаза. Это способствует лучшему распределению мази.
Уход за носом. Для осмотра носовых ходов необходимо запрокинуть голову больного назад. Осмотреть носовые ходы удается лучше, если используется дополнительный источник света.
41
В носовых ходах скапливаются корочки, что приводит к затруднению дыхания. Для удаления этих корочек у тяжелобольных используют турунду из ваты. Перед проведением процедуры голову больного запрокидывают. Турунду предварительно смачивают глицерином или масляным раствором и с помощью пинцета вводят в носовой ход. Затем вращательным движением турунду извлекают из носового хода; при этом корочки удаляются.
Уход за ушами. Для осмотра наружного слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину кзади и кверху. Наружный слуховой проход лучше виден, если используются дополнительные источники освещения.
В наружных слуховых ходах скапливается сера, которую необходимо удалять, так как это может приводить к образованию единых пробок и снижению слуха. Больные, которые обслуживают себя сами, во время водных процедур моют уши. Основное внимание необходимо уделять тяжелобольным, которые самостоятельно не могут ухаживать за ушами. Ушную раковину ежедневно моют теплой водой с мылом. Для удаления серы в наружный слуховой проход закапывают 3 % раствор перекиси водорода. Для закапывания в правый наружный слуховой проход голову больного поворачивают налево, и наоборот. Ушную раковину слегка оттягивают кзади и вверх, пипеткой вводят 510 капель раствора. Затем на несколько минут в ухо закладывают ватный тампон, после чего вводят турунду из ваты и вращательными движениями извлекают ее из слухового прохода вместе со скопившейся в нем серой. Категорически запрещается вводить в слуховой проход твердые предметы, так как это может привести к повреждению барабанной перепонки или стенки наружного слухового прохода. Для удаления серных пробок промывают наружный слуховой проход. Перед промыванием в него закапывают 3 % раствор перекиси водорода. Около уха устанавливают лоток. Левой рукой оттягивают ушную раковину вверх и кзади, правой рукой вводят конец шприца в наружный слуховой проход, направляя струю жидкости по задневерхней стенке слухового прохода. Если пробка не удаляется, то в последующем в течение нескольких дней в ухо закапывают капли и вновь повторяют попытку вымыть ее.
3.2.2. Транспортировка и перекладывание больного
Тяжелобольных в пределах стационара необходимо перемещать из приемного покоя, для проведения диагностических процедур, на перевязки, в операционную, из отделения в отделение. Необходимо помнить, что перемещение тяжелобольных является для них дополнительной травмой. Для транспортировки больных необходимо располагать их в удобной, физиологической позе. При перекладывании больных при транспортировке необходимо использовать по возможности большее количество людей. Для транспортировки используют сидячую или лежачую каталку. Сидячая каталка представляет собой кресло на колесах, угол наклона спинки сидячей каталки может регулироваться. Внизу и впереди каталки имеется металлическая труба, на которой больной располагает ноги. Для помещения больного в кресло-каталку его поддерживают под руки с двух сторон и придерживают за спину или подкладывают руки под область таза. Эту процедуру может выполнять и один человек. Ухаживающий располагается перед больным, руки пропускает под мышками больного и фиксирует их на его спине. Можно перемещать больного, располагаясь позади него, однако при данной позиции ухаживающий не может контролировать состояние больного. Для транспортировки тяжелобольных используют носилки, которые
42
устанавливают на каталку. Больного перекладывают с носилок обычно вдвоем, равномерно распределяя нагрузку тела больного; если больной тучный, можно прибегнуть к помощи третьего помощника. Один человек располагает руки, поддерживая голову и шею больного, другую руку подводит под спину на уровне лопаток. Второй ухаживающий располагает руки под поясничной областью спины и на уровне бедер больного. При необходимости переложить больного может и один человек, если больной не имеет избыточной массы тела. Для того чтобы переместить больного, одну руку располагают под бедрами, другой охватывают больного на уровне лопаток. Процедура значительно облегчается, если больной в состоянии охватить за шею ухаживающего. В зависимости от количества кроватей в палате, размера палаты каталку можно располагать по отношению к кровати перпендикулярно, параллельно или в одну линию; при этом следует обязательно определить, где должен находиться головной конец каталки.
3.2.3. Устройство постели
Немаловажное значение в процессе болезни и лечения имеет постель, в которой больной проводит большую часть времени. Кровать должна быть удобной и создавать комфортное пребывание больного в ней. Достигается это с помощью различных приспособлений. Кровать должна быть металлической, что облегчает ее мытье и дезинфекцию. Головной конец располагается у стены; расстояние между кроватями должно быть не менее 1,5 м. На ножках кровати имеются колесики, чтобы ее легко можно было перемещать. Для тяжелобольных необходимо приподнятое положение тела больного, для чего используют подголовник. В хирургических отделениях используют функциональные кровати, состоящие из трех секций. С помощью специальных ручек можно поднимать головной конец или ножной, создавая больному удобное положение. Сетка кровати должна иметь ровную поверхность, поэтому она должна быть хорошо натянута. На сетку укладывают матрац. Поверхность его должна быть ровной. Матрац следует периодически чистить, проветривать и по показаниям дезинфицировать. У тяжелобольных, имеющих открытые раны, свищи, страдающих недержанием кала и мочи, поверх матраца стелят клеенку. Очень удобен матрац, состоящий из нескольких отсеков при загрязнении производят очистку только загрязненной части. В настоящее время широко используются памперсы, которые позволяют предотвратить значительное загрязнение постельного белья. Поверх матраца стелят простынь, края которой заправляют под матрац. Необходимо следить, чтобы поверхность простыни всегда была ровной, так как собирание ее в складки создает неудобства больному и может служить причиной развития пролежней. Обычно используют пару подушек: подушка из пера лежит на кровати, а пуховая располагается выше. В стационаре обычно используют байковые одеяла, так как они хорошо дезинфицируются и проветриваются. В холодное время года по показаниям используют дополнительное одеяло. На подушки и одеяло одевают белые наволочки и пододеяльник.
У кровати располагается прикроватная тумбочка, в которой находятся вещи больного; она может использоваться в качестве столика у тяжелобольных. Тумбочка должна находиться на одном уровне с кроватью, чтобы больному было удобно дотянуться до нее. Если больной не в состоянии ею пользоваться, применяют специальные столики, которые располагают на постели больного. Для создания удобства больному к кровати крепят специальные приспособления. По бокам кровати ставят металлические спин-
43
ки, которые позволяют больному менять положение тела. Можно использовать обычный стул, спинка которого служит опорой для больного при изменении положения тела. Для этих же целей сверху кровати крепят металлическую дугу с ручками, удобными для подтягивания больного. Для этих же целей можно использовать прочную веревку, которая фиксируется к спинке кровати ножного конца. Для того чтобы больному было удобно принимать положение сидя, в ножном конце кровати устанавливают плотный валик, в который упираются ноги больного.
3.2.4. Смена нательного и постельного белья
Белье меняют регулярно 1 раз в неделю после гигиенических процедур. У тяжелобольных смена белья может производиться ежедневно, в зависимости от показаний. Больные, передвигающиеся самостоятельно, активно участвуют в этом процессе. У тяжелобольных с ограничением движений необходимо активное участие медицинского персонала. Для смены постельного белья больного можно переложить на каталку. Если больной может сидеть, его пересаживают на стул. Когда это невозможно, белье меняют при нахождении больного в постели. Основная проблема заключается в смене простыни.
Существует два способа замены простыни. При первом варианте грязную простыню скатывают со стороны ног или головы. Процедуру выполняют вдвоем. Последовательно приподнимают голени, бедра и таз больного, скатывая грязную простыню по направлению к голове, и одновременно расстилают чистую. Затем приподнимают грудь и голову больного и убирают грязную простыню, одновременно расстилая чистую; при этом необходимо следить, чтобы простыня не собиралась в складки. При смене постельного белья в направлении головы все манипуляции выполняют в обратном порядке. Простыню можно менять, поворачивая больного набок. Перед сменой белья убирают подушку, больного поворачивают набок на край кровати, грязную простыню скатывают в виде валика по направлению к больному. При этом расстилают чистую простыню. Затем больного поворачивают на противоположный бок, убирают грязную простыню и расправляют чистую.
Для смены нательной рубашки ухаживающий располагает руки на поясничной области больного и собирает рубашку по направлению к голове. Если больного можно сажать, эту процедуру выполнять легче, когда верхняя часть туловища у больного приподнята. Собранную рубашку переводят через голову больного, затем последовательно освобождают. Чистую рубашку надевают в обратном порядке: вначале последовательно на обе руки, а затем перекидывают ее через голову. Рубашку расправляют на теле больного, обращая особое внимание, чтобы при этом не образовывались складки. Процедура значительно облегчается, когда рубашки используются в виде распашонок. При повреждении верхних конечностей рукав рубашки снимают сначала со здоровой руки, а затем с поврежденной. Надевают рубашку в обратном порядке сначала рукав на больную руку, а затем на здоровую.
3.3. Питание больных
Питание имеет важное значение в жизнедеятельности. С продуктами питания поступают необходимые вещества, которые компенсируют энергетические затраты организма. Кроме того, питательные вещества необходи-
44
мы для построения клеток и тканей организма. Основными компонентами питания являются белки, жиры, углеводы, минеральные соли и витамины. Сбалансированным считается питание, когда соотношение белков, жиров и углеводов составляет примерно 1,24,6. Энергетическая ценность питания определяется в калориях, которые рассчитывают по специальным таблицам. Калорийность питания здорового человека составляет в среднем около 3000 ккал/сут. В зависимости от условий жизни, труда и возраста калорийность питания может быть различной. У людей с умственными условиями труда калорийность питания составляет в сутки около 2800 ккал, у людей с тяжелым физическим трудом 3900 ккал. У людей старше 60 лет энергетические затраты значительно ниже, чем у людей среднего возраста, но в то же время механизмы усвоения питательных веществ у них менее совершенны. У больных, находящихся на лечении в стационаре, энергетические затраты незначительны: в условиях постельного или полупостельного режима они составляют 3035 ккал/кг массы тела/сут. В то же время в результате перенесенной операции у лихорадящих больных возрастают потери белка, жиров и углеводов. Особенно велики потери белка до 120150 г/сут. Вследствие этого энергетические потребности питания у этих больных возрастают, что необходимо учитывать при проведении рационального питания у хирургических больных.
Важное значение в питании больных имеет режим приема пищи. Более рациональным считается 4-разовое питание; интервалы между приемами пищи создают равномерную нагрузку на пищеварительный тракт и обеспечивают более полную переработку химуса. Важное значение имеет прием пищи в определенные часы это способствует периодическому рефлекторному выделению желудочного сока. Следует отметить, что в хирургической практике применяют довольно часто 6- и 8-разовое питание. Это позволяет принимать небольшие по объему порции пищи и способствует лучшему усвоению питательных веществ. В питании больных выделяют естественное питание и искусственное.
3.3.1. Естественное питание
При естественном питании прием пищи осуществляется через рот. Под искусственным питанием подразумевают введение питательных веществ через зонд, клизмы или стомы. Этот тип питания называется энтераль-ным, так как пищевые продукты вводятся в пищеварительный тракт. К искусственному питанию относится введение питательных веществ внутривенно. Этот тип питания называется парентеральным питательные вещества вводятся, минуя желудочно-кишечный тракт. Основополагающим при естественном приеме пищи является лечебное питание, или диетотерапия.
Лечебное питание предусматривает специальную обработку пищи, замену одних продуктов на другие, но при сохранении необходимых пищевых компонентов для нормальной жизнедеятельности организма. Лечебное питание воздействует на различные патологические механизмы заболевания, предусматривает щажение пораженного органа у больного и способствует лучшей его реабилитации. Для проведения лечебного питания назначают диеты, разработанные в Институте питания РАМН. В зависимости от заболевания диеты подразделяются от № 1 до № 15. В аннотации к каждой диете приведены цель и задачи, которые решаются с помощью применения данной диеты, способ обработки продуктов, рекомендуемый режим пита-
45
ния. Обязательно указывается перечень продуктов, которые рекомендуются при данном диетическом питании, и приводится перечень продуктов, которые нежелательно употреблять при данном заболевании.
Кормление больных осуществляется в столовой, где больным выдают пищу, соответствующую диетическому столу, назначаемому врачом конкретному пациенту. Питание тяжелобольных осуществляется средним медицинским персоналом или ухаживающим за больным человеком. Если больной в состоянии принимать пищу, то пищу ему ставят на прикроватный столик или на столик, который располагают на постели больного. В тех случаях, когда больной сам не в состоянии принимать пищу, его кормят. Перед приемом пищи больному на грудь помещают салфетку, если возможно, придают ему полусидячее положение. Если нельзя сидеть, ухаживающий левой рукой приподнимает голову больного вместе с подушкой, а правой рукой кормит его с помощью ложки или поильника. При кормлении тяжелобольных очень важно, чтобы больной проглатывал каждую порцию пищи. В противном случае велика опасность попадания пищевых масс в дыхательные пути.
3.3.2. Искусственное питание
Искусственное питание осуществляется в тех случаях, когда больной самостоятельно не может принимать пищу, отсутствует акт глотания или невозможно принятие пищи через рот. Наиболее предпочтительным видом искусственного питания является парентеральное.
Искусственное энтеральное питание осуществляют путем введения питательной смеси в полость желудка, тонкой или прямой кишки (введение питательных смесей в просвет желудка или тонкой кишки более предпочтительно, чем в прямую). В первых двух случаях пищевые продукты, поступая в пищеварительный тракт, проходят нормальный физиологический путь пищевого комка. Современные питательные смеси не требуют расщепления в просвете желудка, поэтому их можно вводить в просвет тонкой кишки, где, как известно, в основном осуществляется всасывание.
Введение питательных веществ в просвет желудка. Желудочный зонд устанавливают путем введения его через наружный носовой ход. Введение питательных веществ в просвет желудка можно осуществлять через гастро-стому искусственную фистулу с просветом желудка, которую накладывают во время операции. Гастростому накладывают в тех случаях, когда питание через рот невозможно вследствие повреждения пищевода. Введение питательных растворов в просвет желудка через зонд можно осуществлять с помощью шприца, воронки, системы для переливания крови. При кормлении больного ему придают полусидячее положение. Если больной сидеть не может, кормление осуществляют, когда больной лежит. Шприц 150,0 200,0 мл соединяют с зондом, затем наливают в него питательную смесь, вставляют в шприц поршень. Левой рукой придерживают место соединения шприца с зондом, а правой, медленно надавливая на поршень, вводят питательную смесь в просвет желудка. Затем шприц отсоединяют от зонда, извлекают из него поршень. Процедуру повторяют до тех пор, пока вся питательная смесь не будет введена в просвет желудка. При введении питательной смеси необходимо следить за состоянием больного, не следует форсированно вводить питательный раствор. Начинать кормление необходимо с малых объемов (150200 мл), постепенно доводя вводимый объем до 500 мл. Следует отметить, что количество пищи для каждого больного индивидуально и зависит от его состояния. Если больной плохо переносит
46
введение больших объемов пищи, следует вводить понемногу, но сократить интервалы между введением питательных растворов. Используется для питания и воронка, которую соединяют с желудочным зондом. Питательную смесь наливают в воронку таким образом, чтобы она не достигала краев воронки. После опорожнения воронки в нее снова добавляют питательную смесь. Процедуру повторяют, пока всю питательную смесь не введут в просвет желудка.
Питательные смеси можно вводить, используя систему для переливания крови. После завершения питания зонд для энтерального питания промывают водой и закрывают пробкой.
Введение питательных веществ в просвет тонкой кишки. Зонд в тонкую кишку вводят с помощью эндоскопической аппаратуры или во время операции. Для постановки зонда с помощью эндоскопической аппаратуры используется специальная металлическая струна. При эндоскопии обычно используют дуоденоскоп, который вводят в начальные отделы тонкой кишки. Затем по биопсийному каналу эндоскопа вводят тонкую металлическую струну, которая на конце не имеет выраженной жесткости, что позволяет легко управлять ею в просвете желудочно-кишечного тракта и не травмировать стенку кишечной трубки. Длина струны должна как минимум соответствовать длине двух эндоскопов, что позволяет оставаться концу струны в том месте, где ее установили. После установки струны эндоскоп извлекают из просвета желудочно-кишечного тракта, нанизывая его при этом на струну, помощник при этом фиксирует струну (этот прием позволяет избежать извлечения струны вместе с эндоскопом). После того как эндоскоп извлечен, по струне устанавливают тонкий зонд, необходимую длину которого перед исследованием измеряют. После проведения зонда до нужного места струну извлекают. Зонд для питания из полости рта перемещают в носовой ход. Для этого используют тонкий желудочный зонд, который через носовой ход вводят в полость рта. Затем зонд для энтерального питания фиксируют к желудочному зонду, и последний вместе с энтеральным зондом выводят через носовой ход. Зонд для энтерального питания фиксируют к крыльям носа с помощью пластыря или подшивают его. Зонд вводят как на неопери-рованном желудке, так и для питания после операций на желудке. Зонд для питания можно вводить во время операции через желудок, также можно вводить непосредственно и в тонкую кишку, выполняя подвесную еюностомию.
Периодически необходимо контролировать местоположение зонда. Для этого выполняется рентгенологическое исследование брюшной полости и одновременно в зонд вводят жидкое контрастное вещество.
Введение питательных веществ в просвет толстой кишки (см. Питательные клизмы).
Парентеральное питание. Парентеральное питание осуществляют путем введения растворов в периферические и центральные вены. Для этого осуществляют катетеризацию вен (см. Пункция и катетеризация вен).
Показанием для проведения парентерального питания является предоперационный период как средство подготовки для операции, а также послеоперационный период, особенно при выполнении операций на желудочно-кишечном тракте. Парентеральное питание широко применяется при тяжелых травмах, ожогах, кровопотере, при отказе от приема пищи, при септических состояниях.
Для проведения парентерального питания используют:
белковые препараты: плазма, альбумин, белковые гидролизаты, гидро-лизат казеина, аминопептид, аминазол и др.;
47
смеси аминокислот: альвезин, аминостерил, нефрамин и др.;
жировые эмульсии: липофундин, интралипид, липовинол, липомайз;
растворы углеводов: 5 % и 10 % растворы глюкозы, глюкостерил, ком-бестерил.
При проведении парентерального питания необходимо следить за состоянием больного и вводить питательные смеси со скоростью, рекомендуемой в аннотациях к растворам.
3.4. Особенности ухода за оперированными больными
3.4.1. Уход за больными после операций на голове
Больные после операций на голове довольно часто находятся в бессознательном состоянии, что требует повышенного ухода за ними. В послеоперационном периоде положение больного зависит от характера операции. Если операцию выполняли в области свода черепа, то больной лежит на спине или на боку, противоположном месту операции. Если оперативное пособие выполнялось в области задней черепной ямки, то больного укладывают на бок. У этого контингента больных возможно психомоторное возбуждение, поэтому по возможности необходимо создать щадящие условия окружающей обстановки, чтобы не спровоцировать судороги. В момент судорог больной может сорвать повязку, удалить катетеры, поэтому повязку на голову накладывают в виде чепца и для прочности фиксируют клеолом. Повязка на голове может обильно промокать; менять ее необходимо осторожно, избегая повреждения головного мозга. Во многих случаях руки и ноги больного фиксируют к кровати с помощью бинтов. У таких больных может возникнуть отек головного мозга, поэтому, помимо специальной лекарственной терапии, желательно прикладывать к голове пузырь со льдом. Так как больные не в состоянии контролировать свои физиологические отправления, им одевают памперсы и постоянно катетеризируют мочевой пузырь. В связи с этим необходимо регулярно промывать катетер, находящийся в мочевом пузыре. Необходимо также проводить профилактику пролежней, подкладывать под крестец больного резиновый круг, периодически менять положение больного и проводить лечебный массаж. При повороте больного на бок при смене постельного белья второй ухаживающий фиксирует его голову во избежание травматизации. Больного ежедневно обтирают влажной салфеткой, умывают его и по возможности чистят зубы. Если у больного возникает рвота, во избежание аспирации рвотных масс голову больного поворачивают набок и подставляют лоток. После рвоты тщательно очищают полость рта и носовые ходы. Для этого с помощью роторасширителя открывают ротовую полость и тампоном с антисептиком, фиксированным корнцангом, обрабатывают полость рта. Для очищения носовых ходов используют турунды, смоченные антисептическим раствором. Турунду вводят в носовой ход и вращательными движениями удаляют ее вместе с примесью рвотных масс. Для профилактики рвоты и декомпрессии желудочно-кишечного тракта больным через носовой ход вводят постоянный желудочный зонд, который используют и для энтерального питания. Так как у больных, оперированных на голове, часто нарушено глотание, питание осуществляют парентеральным путем. У этих больных довольно часто возникают расстройства дыхания, поэтому крайне важно пристально следить за частотой и
48
ритмом дыхания. Больные с угнетением дыхательного центра часто находятся на продленной искусственной вентиляции легких с помощью аппаратов ИВЛ. Для этого производят интубацию больных вводят дыхательную трубку в трахею. Для улучшения вентиляции легких этим больным накладывают трахеостому, за которой надо тщательно ухаживать. Необходимо проводить профилактику застойной пневмонии выполнять массаж, ставить банки, горчичники. Для предупреждения развития контрактур в суставах проводят лечебную гимнастику, которая заключается в сгибании и разгибании конечностей. Так как больные довольно часто дышат открытым ртом, необходимо смачивать губы влажной салфеткой и аспирировать слюну и слизь из полости рта и носовых ходов. Для этого используют специальный полиэтиленовый катетер, который располагают в банке с раствором антисептика на прикроватном столике у больного. Для очищения катетер соединяют с отсосом и вводят его в полость рта и носовые ходы.
Важно следить за состоянием глаз, которые могут быть постоянно открыты. Для профилактики высыхания роговицы в глаза закапывают раствор альбуцида, вазелиновое масло, склеивают веки с помощью пластыря. Для снятия возбуждения у этих больных, помимо специальной терапии, используют лечебные клизмы с лекарственными средствами,снимающими возбуждение у больных.
3.4.2. Уход за больными после операций на глазах
Больные, перенесшие операцию на органах зрения, достаточно активны, в большинстве случаев могут ухаживать за собой, однако в первые дни после операции плохо ориентируются в пространстве (особенно если операция выполнена на обоих глазах), поэтому им необходима определенная помощь. В первые часы после операции больной находится на строгом постельном режиме, по возможности с фиксированной головой. В послеоперационном периоде применяют холод: пузырь со льдом прикладывают ко лбу в области надбровных дуг, следя, чтобы он не соприкасался с наложенной на глаза повязкой. Больной может принимать пищу спустя 68 ч после операции. В том случае, если больной плохо ориентируется в пространстве, его кормят как обычно через рот. Больному необходима помощь при физиологических отправлениях, и так как он активен, то его необходимо просто проводить до туалетной комнаты. Больному оказывают помощь в проведении гигиенических процедур. Пока на глазах лежит повязка, лицо протирают влажными салфетками. После снятия повязки используют специальные марлевые ширмочки. Их готовят из бинтов, перекидывая через круговую повязку вокруг головы. В послеоперационном периоде больному закапывают глазные капли, закладывают мази, делают глазные ванночки с растворами лекарственных средств. Больной подносит ванночку к глазам и, опуская голову, соприкасается открытыми глазами с лекарственным раствором. Довольно широко используют и примочки лекарственными средствами. Стерильную вату, смоченную лекарственным раствором, прикладывают к закрытым глазам. Так как раствор довольно быстро высыхает, необходимо как можно чаще менять вату, обильно смачивая ее.
В процессе лечения больных возникает необходимость и в применении сухого тепла. Для этого используют специальные глазные грелки или стеклянные пузырьки вместимостью до 20 мл. Пузырек или грелку наполняют горячей водой (около 80 °С), укрывают салфеткой и прикладывают к больному глазу.
49
3.4.3. Уход за больными после операций на ушах
После операции накладывают мягкую бинтовую (неополитанскую) повязку. Можно использовать пращевидные повязки на голову, которые прикрывают при этом ушную раковину. После операций на ухе больной соблюдает постельный режим от 2 до 5 сут. Укладывают больного на здоровую сторону, при этом ограничивают движения головой. Так как активность больного ограничена, ему необходимо создать максимально возможные комфортные условия. Для физиологических отправлений используют подкладное судно и мочеприемник. Больной может самостоятельно питаться пищу размещают на прикроватном столике. Если больной не может ухаживать за собой, его кормят с помощью ложки. Гигиенические процедуры заключаются в протирании лица влажными салфетками. Ежедневно осуществляют уход за ушной раковиной и наружным слуховым проходом, заушной областью. При необходимости на область уха ставят компресс.
3.4.4. Уход за больными после операций в области носа
После операции больному накладывают пращевидную повязку; производят переднюю тампонаду носа. В ближайшем послеоперационном периоде следят за состоянием тампонов. При обильном промокании кровью в любое время суток необходимо ставить в известность врача, который сменит тампон или выполнит заднюю тампонаду носа (по показаниям). При промокании сукровичным отделяемым пращевидной повязки необходимо регулярно менять ее. Больной после операции на носе довольно активен и может самостоятельно ухаживать за собой. При операциях на придаточных пазухах носа в первые сутки после операции возможно нарушение оттока слезной жидкости, в связи с чем следует тщательно промывать глаза. Для профилактики воспаления в глаза закапывают раствор альбуцида. После удаления тампонов из носовых ходов необходимо ежедневно ухаживать за ними, удаляя корочки и отделяемое носовых ходов. С этой целью их обрабатывают турундой с антисептическим раствором или промывают с помощью резинового катетера, шприца и лотка.
3.4.5. Уход за больными после операций в полости рта и глотки
Больным после операциях на зубах выполняют шинирование с помощью проволочных шин. Повязки обычно пращевидные. У больных после операции нарушаются функции жевания, самоочищения полости рта, речи, глотания. После операции больному придают возвышенное (полусидячее) положение верхней части туловища и головы, которое предотвращает аспирацию раневого содержимого из полости рта. Больному на грудь повязывают клеенку, чтобы нательное белье не загрязнялось отделяемым из полости рта, выдают ему специальные пакеты для сбора слюны и раневого отделяемого. В первые несколько дней после операции больным запрещают разговаривать, поэтому общаются с ними исключительно с помощью письма. Общие гигиенические процедуры больной выполняет самостоятельно. Важное значение имеет гигиена полости рта, а так как сами больные не могут выполнять данные процедуры, они составляют основ-
50
ной предмет ухода. Несколько раз в день промывают полость рта, особенно после каждого приема пищи, с помощью шприцев, груши или катетеров, присоединенных к шприцу. Перед промыванием под подбородок больного устанавливают лоток. С помощью шпателя отодвигают щеку больного и несильной струей промывают раствором антисептика сначала преддверие полости рта, а затем собственно полость рта, направляя струю в межзубные промежутки. При необходимости, помимо промывания, протирают десны, промежутки между зубами марлевыми шариками, смоченными в растворе антисептика. Шарик для обработки полости рта фиксируют с помощью пинцета. Иногда возникает необходимость удалять кусочки пищи, которые застряли между зубами или шинами; с этой целью используют зубочистки.
Для кормления больных применяют высококалорийную жидкую пищу. Во время кормления больной сидит. Грудь ему закрывают клеенкой; кормление осуществляют с помощью поильника с длинным носиком. Можно использовать и обычный поильник, но присоединяют к нему длинную резиновую трубку. Трубку вводят в полость рта через дефект между зубами или позади последнего коренного зуба в задние отделы полости рта. Поступление пищи регулируют, периодически сжимая резиновую трубку. Если больной находится в тяжелом состоянии, исключающем кормление из поильника, через носовой ход вводят зонд в полость желудка.
Наиболее частой операцией в области глотки является удаление миндалин. После операции больной находится в положении лежа, чаще на правом боку, с приподнятым головным концом. К шее прикладывают пузырь со льдом, располагая его в области угла нижней челюсти. Под щеку подстилают резиновую пеленку, на которую укладывают полотенце, в которое стекают слюна и раневое отделяемое. Если состояние больного позволяет, для сбора слюны ему дают лоток, который он подкладывает под щеку. Больной лежит с полуоткрытым ртом, чтобы слюна и раневой секрет не скапливались в полости рта, а свободно вытекали наружу. Следует внимательно наблюдать за отделяемым из полости рта. При обильных кровянистых выделениях можно думать о кровотечении из области операции, требующем незамедлительного вмешательства врача. Необходимо также следить, чтобы больной не заглатывал кровянистые выделения во избежание переполнения желудка и возникновения рвоты. В первые сутки после операции больной воздерживается от приема пищи. Рекомендуют мороженое, что улучшает гемостаз в области раны. Прием пищи разрешают на 2-е сутки после операции; она должна быть жидкой и не содержать раздражающих веществ.
3.4.6. Уход за больными после операций на шее
Самое большое количество операций на шее выполняют по поводу заболеваний щитовидной железы. Уход за этими больными представляет определенные трудности. В первую очередь им необходимо создать обстановку психологического комфорта, так как психика у этих больных высоколабильна, а операционная травма переносится очень тяжело. При тяжелом течении болезни больным назначают индивидуальное наблюдение. На операционную рану накладывают мягкую клеевую повязку. Повязка может промокать раневым отделяемым серозно-геморрагического характера, так как в ране довольно часто оставляют резиновые выпускники. Необходимо пристально следить и оценивать характер отделяемого. Если повязка
51
обильно промокает кровью, речь идет о кровотечении. Последнее представляет особую опасность, так как органы в области шеи обильно крово-снабжаются. Внезапно возникшее кровотечение бывает обильным, и больной за короткий промежуток времени может потерять большое количество крови.
После операции больной лежит с приподнятым головным концом кровати, голова наклонена несколько вперед. Такая поза позволяет расслабиться мышцам шеи, и больной легче переносит послеоперационный период. Важно следить за общим состоянием больного, так как в послеоперационном периоде может развиться тиреотоксический криз, функциональный гипопаратиреоз, требующие незамедлительных мер. Выраженное беспокойство, гиперемия кожных покровов, тремор рук, одышка, тахикардия, гипертермия все эти симптомы характерны для тиреотоксического криза. При запоздалой или неквалифицированной медицинской помощи тиреотоксический криз может закончиться летально.
При функциональном гипопаратиреозе, который развивается в результате случайного удаления паращитовидных желез, регулирующих кальциевый обмен, сначала отмечаются парестезии в области лица, конечностей, а затем появляются судороги. В ходе операции возможно повреждение возвратного нерва, поэтому очень важно следить за голосом пациента: осиплость или полная его потеря свидетельствуют об осложнении. У эмоционально лабильных больных это осложняет уход за ними. Необходимо проявлять максимум терпения, внимания, особенно при потере голоса, когда контакт возможен только с помощью переписки. При парезе голосовых связок в результате повреждения возвратных нервов больные могут поперхиваться при глотании жидкости, поэтому им ограничивают прием воды, а пищу дают в полужидком состоянии.Наиболее грозным осложнением при повреждении возвратных нервов является выраженная дыхательная недостаточность, в некоторых случаях требующая выполнения трахео-стомии.
Трахеостома это свищ с трахеей, который создан искусственно для облегчения дыхания больного. Уход за трахеостомическим отверстием представляет ответственную задачу. Неправильный и неаккуратный уход приводит к выраженной дыхательной недостаточности, которая может закончиться летально. Воздух, поступающий в дыхательные пути через трахеостому, не увлажняется и не очищается, как это происходит при вдыхании его через естественные дыхательные пути. Это способствует инфицированию и высыханию слизистой трахеи. Во избежание этих побочных явлений целесообразно прикрывать трахеостомическую трубку влажной однослойной марлевой салфеткой, не создающей затруднений для дыхания. Секрет, выделяемый из трахеи через трахеостомическую трубку, раздражает кожу, поэтому область около трахеостомической трубки обрабатывают защитными мазями, вокруг трубки подкладывают марлевые салфетки, которые меняют по мере загрязнения. Трахеостомическая трубка может забиваться секретом, поэтому ее необходимо периодически промывать. Для этого ее извлекают из наружной трубки, промывают, обрабатывают антисептическим раствором и вновь вставляют в наружную трубку. Необходимо также очищать трахею от скопившегося в ней секрета. Для этого используют катетеры, которые подключают к отсосу через тройник. Перед введением катетер смазывают стерильным вазелином или смачивают водой. Во время вдоха больного катетер быстро вводят на глубину 1015 см, после чего закрывают отверстие тройника и производят электроотсосом аспирацию секрета из трахеобронхиального дерева. Процедура не должна быть продолжительной, так как катетер умень-
52
шает проходимость дыхательных путей. В связи с этим процедуру лучше повторять, чем очищать трахею непрерывно в течение длительного времени. Между процедурами больному дают ингаляцию кислорода. Перед повторной процедурой катетер промывают стерильным физиологическим раствором, для чего закрывают отверстие тройника и через катетер поступает физиологический раствор. Для лучшего удаления секрета перед процедурой через трахеостомическую трубку закапывают ферментные препараты (трипсин, химотрипсин). Если во время процедуры возникает кашель, катетер срочно удаляют, так как при этом нарушается нормальная проходимость дыхательных путей. При кашле через трахеостомическую трубку возможно отхожде-ние мокроты, поэтому наготове должна быть пеленка, чтобы собирать отделяемое из трахеостомической трубки. При длительном стоянии трахеосто-мической трубки возможно арозивное кровотечение. При появлении крови из трахеостомической трубки необходимо немедленно поставить в известность врача, так как это грозное и тяжелое осложнение. Кроме того, кровь может попасть в нижележащие отделы дыхательных путей и привести к развитию осложнений.
К тяжелым, требующим усиленного ухода относятся больные, оперированные по поводу заболеваний вилочковой железы, сопровождающихся мышечной слабостью миастенией. У них нарушены функции дыхания, глотания; они не могут ухаживать за собой, положение этих больных вынужденное. В связи с этим такие больные требуют полного ухода гигиенических мероприятий: умывания, подмывания, перестилания постели, профилактику пролежней и др. Этим больным часто назначают зондовое питание. Вследствие слабости дыхательных мышц больные длительное время находятся на продленной ИВЛ, предусматривающей наложение трахеосто-мы. Следует отметить, что основной контингент больных составляют дети, уход за которыми имеет специфические особенности.
Больным после операции на гортани необходим тщательный уход за повязкой, трахеостомической трубкой, трахеостомой. В некоторых случаях возникает необходимость в искусственном зондовом кормлении.
Уход за больными, оперированными по поводу гнойных заболеваний шеи, предусматривает частую смену пеленок, покрывающих раны шеи, из-за обильного гнойного отделяемого, вследствие оставления в ранах тампонов и дренажей. Необходимо следить, чтобы повязки обильно не промокали кровью, ибо это свидетельствует о кровотечении. Если после операции оставляют дренажные трубки, необходимо следить, чтобы они нормально функционировали и не забивались некротическими тканями или гнойным отделяемым. Для этого целесообразно по назначению врача раз в сутки промывать дренажи раствором антисептиков (диоксидин, фурацилин). Больные находятся в положении лежа с приподнятым головным концом кровати. Из-за общего плохого самочувствия они с трудом могут ухаживать за собой, поэтому часто возникает необходимость проведения гигиенических процедур, кормления больного. В тяжелых случаях требуется искусственное зондовое питание.
3.4.7. Уход за больными после операций на молочной железе
К операциям в области грудной клетки относятся операции на молочной железе. Их выполняют по поводу гнойных заболеваний молочной железы и опухолей.
53
После операции по поводу гнойных заболеваний молочной железы накладывают косыночную или мягкую бинтовую повязку, поддерживающую молочную железу. Больную укладывают на постель с приподнятым головным концом, под спину (на матрац) кладут клеенку, так как повязка обычно сильно промокает. Особенность ухода за этими больными заключается в своевременной смене поверхностных слоев повязки, которые обильно промокают гноем и раневым отделяемым. При оставлении после операции дренажей необходимо следить, чтобы они не забивались некротическими массами и гноем. Движение руки у больных ограничено со стороны операции, поэтому может понадобиться помощь при приеме пищи. При тяжелом течении заболевания, кроме кормления, могут понадобиться элементы ухода по выполнению гигиенических процедур.
При опухолях молочной железы выполняют различные по объему операции: удаляют часть молочной железы (секторальная резекция), удаляют ее полностью (мастэктомия). После секторальной резекции молочной железы на рану накладывают мягкую клеевую повязку. Для облегчения состояния больной дополнительно накладывают повязки, поддерживающие молочную железу. Обычно после этих операций больные придерживаются полупостельного режима и в состоянии обслуживать себя.
После мастэктомии необходимо проявлять к пациенткам особое внимание, по возможности стараться создать обстановку психологического комфорта, так как эта калечащая операция очень тяжело переносится больными. Кроме того, пациентки ориентированы, что подобные операции выполняют по поводу злокачественных новообразований. Для закрытия послеоперационного шва накладывают мягкую клеевую повязку. Обычно в подмышечной ямке оставляют дренаж для удаления крови и лимфы. Режим у больных после операции постельный. Может понадобиться помощь в кормлении больных и в выполнении гигиенических процедур. Нередко развивается отек верхней конечности вследствие лим-фостаза. Со второго дня после операции начинают лечебную гимнастику для профилактики лимфостаза, проводят лечебный массаж и бинтуют руку эластическим бинтом от пальцев кисти до плечевого сустава. В настоящее время для этих целей используют нарукавники из эластической ткани. Лечебная гимнастика также необходима для профилактики контрактур суставов со стороны оперированной руки, особенно в области плечевого сустава.
3.4.8. Уход за больными после операций на органах грудной полости
Больные после операций на органах грудной полости в первые дни после операции находятся в отделении реанимации, оборудованном специальными приборами для ИВЛ, центральной подачи кислорода. В современных палатах установлены мониторы, которые позволяют следить за важнейшими функциональными показателями оперированного.
После пробуждения от наркозного сна больному придают возвышенное положение, облегчающее работу сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, отхождение мокроты из дыхательных путей. На операционную рану грудной клетки накладывают мягкую клеевую асептическую повязку. В плевральной полости оставляют дренажи для удаления воздуха и выпота. Дренирование может быть пассивным и активным, когда воздух и экссудат из дренажей аспирируется с помощью аппаратов, создающих отри-
54
дательное давление. Очень важно следить за проходимостью дренажа, количеством и качеством отделяемого. Тревожный признак обильное более 50 мл в час поступление крови по дренажу, требующее немедленного вмешательства врача. В первые часы после операции возможно активное поступление геморрагического отделяемого. Для того чтобы определить, есть ли активное кровотечение, берут отделяемое по дренажу для определения в нем уровня гемоглобина. В норме количество гемоглобина со временем должно уменьшаться. Существует простая проба для определения продолжающегося кровотечения: кровь из дренажа свертывается. Если это «старая» кровь, она не свертывается. В первые часы и сутки после операции, как правило, отмечается поступление воздуха по дренажу из плевральной полости в виде пузырьков в жидкости. Особенно часто это наблюдается при удалении части легкого, что обусловлено проникновением воздуха через его поврежденный участок. В дальнейшем при благоприятном течении послеоперационного периода поступление воздуха по дренажу прекращается. Наличие его через несколько дней после операции заставляет заподозрить осложнение (формирование бронхиального свища). Полное отсутствие отделяемого по дренажу также должно вызывать беспокойство это бывает, когда дренаж вовсе не функционирует, и требует срочного врачебного вмешательства.
При нарушении герметичности дренажа воздух может засасываться в плевральную полость, оттеснять и сдавливать легкое, органы средостения, создавая угрозу для жизни больного. Такое состояние проявляется резкой одышкой, беспокойством, учащением пульса, синюшностью кожных покровов. Подобное осложнение может возникнуть, если плевральная полость зашита наглухо, а в ней скапливаются воздух и жидкость. Этим больным показана срочная плевральная пункция.
После внутригрудных операций для поддержания достаточной вентиляции легких назначают ингаляции увлажненным кислородом.
Профилактика легочных осложнений заключается в предварительном обучении больного дыхательным упражнениям и откашливанию мокроты, частой смене положения в постели с приподнятой грудной клеткой. Вибрационный массаж грудной клетки заключается в ритмическом поколачива-нии грудной клетки в местах проекции легких кулаком правой руки по левой кисти, приложенной к грудной клетке. Для того чтобы легочная ткань хорошо расправлялась, больного заставляют надувать шарики или детские игрушки. С этой же целью назначают круговые банки, горчичники. Если больной плохо откашливает мокроту, производят аспирацию с помощью катетера. В первые сутки больному назначают постельный режим, однако для профилактики осложнений его стараются активизировать как можно раньше. В первые сутки больному проводят парентеральное питание, а в последующие дают пищу через рот. При этом может понадобиться помощь в кормлении больного.
3.4.9. Уход за больными после операций на пищеводе
Операции на пищеводе часто сопряжены с одномоментным вскрытием грудной и брюшной полостей, что делает их высокотравматичными. Подобные операции выполняют и при травмах и повреждениях в обеих полостях. Вследствие этого больные требуют тщательного ухода с целью профилактики послеоперационных осложнений и адекватного обезболивания.
55
После резекции и пластики пищевода наряду с мерами, принимаемыми обычно при операциях на органах грудной полости, особое внимание уделяют созданию максимального покоя для анастомоза пищевода с кишкой. В первые сутки больной должен воздерживаться даже от проглатывания слюны, все время сплевывая ее. Этот этап очень тяжел для больного и требует неустанного внимания персонала, так как мучительная жажда и сухость во рту иногда толкают больного на поступки, причиняющие ему вред (может выпить воду). Для уменьшения жажды назначают интенсивное парентеральное введение жидкости. В первое время после операции больному проводят сбалансированное парентеральное питание, и только с 5-х суток разрешают пить жидкость маленькими глотками. Постепенно диету расширяют. Широко применяют энтеральное питание, которое более предпочтительно, чем парентеральное. Для парентерального питания во время операции за анастомоз проводят тонкий зонд, через который осуществляют энтеральное питание с первых суток после операции. Для энтерального питания широко используют гастростому.
Гастростому накладывают при непроходимости пищевода, пищу вводят непосредственно в желудок. Для наложения гастростомы обязательно выполняют чревосечение (лапаротомию). В первые дни, когда еще не сформировался свищевой канал, возможно выпадение трубки, которую ни в коем случае не следует самостоятельно пытаться вставить обратно. Неквалифицированная попытка «вслепую» вставить трубку в свищ может окончиться попаданием в свободную брюшную полость и развитием перитонита. Для того чтобы содержимое желудка постоянно не вытекало, трубку на период кормления сгибают и перевязывают или пережимают зажимом.
При временном свище резиновую трубку фиксируют к передней брюшной стенке швами, тесемками, липким пластырем. При неудалимом раке пищевода формируют постоянный губовидный свищ, подшивая слизистую оболочку желудка к коже.
Когда свищ сформируется, вводят трубку только для процедуры кормления. Перед кормлением на конец трубки надевают воронку. Пища должна быть высококалорийной, жидкой или полужидкой, теплой. Для получения однородной смеси ее можно смешивать в миксере. В смесь вводят яйца, мясные и молочные супы, протертое мясо, фрукты, овощи, сливки, сметану, масло, соки. Желательно часть пищи (кусочек хлеба, котлету, мягкие фрукты) давать через рот: больной ее основательно пережевывает, а затем выплевывает в воронку, откуда она попадает в желудок. Этот прием способствует утолению голода, возбуждает секрецию пищеварительных желез, включает обработку пищи слюной. Для предупреждения раздражения кожу вокруг свища смазывают индифферентными мазями (цинковая, дерматоло-вая, паста Лассара и др.).
Больные в связи с резким истощением предрасположены к образованию пролежней, в связи с чем туалет кожи, смена белья, перемена положения в постели приобретают важное профилактическое значение. В связи с тем что в течение длительного времени больной находится на постельном режиме, ему необходима помощь при гигиенических процедурах. Физиологические отправления больной выполняет также в постели, ему необходимо подавать утку, подкладное судно. В тех случаях, когда возникают осложнения после операций, особенно гнойно-септические, уход за больным требует повышенного внимания.
56
3.4.10. Уход за больными после операций на передней брюшной стенке
Операции на передней брюшной стенке выполняют по поводу грыж. Наружные грыжи брюшной стенки живота это выхождение внутренних органов, покрытых брюшиной, через естественные или искусственно созданные отверстия в мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки. Особые сложности по уходу возникают при операциях по поводу больших грыж, когда в грыжевой мешок выходит большое количество внутренних органов. Во время операции эти органы вправляют в брюшную полость, что приводит к изменению внутрибрюшного давления и создает дополнительную нагрузку на сердечно-легочную систему. Поэтому для профилактики осложнений перед операцией вправляют органы в брюшную полость, надевают бандаж. В послеоперационном периоде внимательно следят за состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для профилактики осложнений больных рано активизируют, проводят дыхательную гимнастику, назначают банки, горчичники. Режим в послеоперационном периоде полупостельный. Больные могут самостоятельно ухаживать за собой. В первые несколько дней им трудно дойти до столовой, поэтому пищу приносят в палату. Так как в грыжевой мешок могут выходить петли кишечника, то у этих больных довольно часто возникают проблемы со стулом. В предоперационном периоде им тщательно очищают кишечник. Если возникают проблемы со стулом в послеоперационном периоде, то назначают клизмы, так как тужиться нормально они не могут из-за болей в области послеоперационной раны. После операции на область послеоперационной раны накладывают мягкую асептическую наклейку. В течение часа после операции накладывают на повязку пузырь со льдом. При операциях по поводу паховых грыж, помимо этого, можно наложить мягкую Т-образную повязку на промежность или применить суспензорий для профилактики отека мошонки. Хороший эффект дает использование плавок из синтетического материала. При выполнении грыжесечений по поводу паховых грыж могут возникнуть проблемы с мочеиспусканием, поэтому этих больных до операции тренируют мочиться в положении лежа. Если после операции больной не может помочиться, прикладывают теплую грелку на область мочевого пузыря, вводят лекарственные средства. Если и эти мероприятия оказываются неэффективными, мочевой пузырь катетеризируют.
3.4.11. Уход за больными после операций на органах брюшной полости
Для выполнения операций на органах брюшной полости выполняют чревосечение (лапаротомию). В зависимости от характера патологического процесса в брюшной полости лапаротомию проводят по средней линии или в любой области живота. Лапаротомию используют для различных по характеру и объему оперативных вмешательств. В первую очередь это операции на всех отделах желудочно-кишечного тракта, желчевыводящей системе и печени, поджелудочной железе и селезенке. Помимо этого, в брюшной полости широко выполняют операции на сосудах, в том числе расположенных забрюшинно. Лапаротомный доступ широко используют для выполнения операций на мочевыводящей системе. Используется данный доступ и для оперативных вмешательств на нервной системе.
57
В послеоперационном периоде на область операции прикладывают пузырь со льдом; следят за состоянием повязки. Обильное промокание повязки кровью свидетельствует о кровотечении в области послеоперационной раны. Обильное промокание повязки серозным отделяемым бывает при эвентрации выхождении внутренних органов из брюшной полости вследствие расхождения швов в области послеоперационной раны. Особого труда диагноз эвентрация не представляет, так как под повязкой обычно обнаруживают петли кишечника. Грозным осложнением в послеоперационном периоде является внутрибрюшное кровотечение. У больного отмечаются бледность кожных покровов, коллапс, холодный липкий пот. Для контроля за состоянием брюшной полости после операции в ней оставляют дренажи. При внутреннем кровотечении по дренажам отделяется геморрагическое содержимое. Дренажи позволяют получать информацию и о других патологических состояниях в брюшной полости.
При уходе за больными с дренажами в брюшной полости необходимо фиксировать характер и количество отделяемого в течение суток. Отделение по дренажам кишечного содержимого, желчи является грозным признаком и требует незамедлительного оперативного лечения. В послеоперационном периоде возможны и гнойно-септические осложнения: нагноение раны, перитонит (см. Уход за больными с перитонитом). При нагноении раны повязка обильно промокает гнойным отделяемым, поэтому необходимо часто менять поверхностные слои повязки. В зависимости от характера нагноения раны больной вынужден соблюдать постельный режим, что увеличивает объем ухода за ним. Все больные нуждаются в обязательных профилактических мерах для предупреждения пневмоний лечебной гимнастике, банках, горчичниках. Для профилактики воспаления вен нижних конечностей всем больным проводят их эластическое бинтование, назначают лечебную гимнастику, лекарственные средства.
3.4.12. Уход за больными после операций на желудке
Объем и характер операций, выполняемых на желудочно-кишечном тракте, довольно разнообразны, различны по степени тяжести и общего травматического воздействия на организм. Для закрытия послеоперационной раны используют мягкие клеевые повязки. После операции в течение нескольких суток больному назначают постельный режим. Больной лежит на спине с приподнятым головным концом. Для предотвращения рвоты в ближайшие часы после операции в желудке оставляют зонд. Он служит также для контроля кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта, поэтому очень важно следить за цветом отделяемого по зонду. Появление в большом количестве отделяемого геморрагического характера или цвета «кофейной гущи» свидетельствует о кровотечении. Необходимо обратить внимание на общее состояние больного: при кровотечении кожные покровы бледные, возможны холодный пот, резкая общая слабость, головокружение, артериальная гипотензия. Эти симптомы требуют немедленного вмешательства.
Следует обращать внимание не только на характер, но и на количество отделяемого по зонду за сутки. После операции может наблюдаться застой в оперированном желудке в связи с нарушением эвакуации, обусловленной отеком анастомоза или атонией желудка. При этом по зонду эвакуируется значительное количество содержимого. Больные жалуются на боль и тяжесть в эпигастральной области, отрыжку, срыгивание и рвоту, обычно от-
58
мечаемые с 3-х суток после операции. При первых признаках застоя в желудке врач проводит эвакуацию желудочного содержимого с помощью зонда, который вводят через нос. При необходимости желудочный зонд оставляют на продолжительное время, но тщательно следят за его положением и проходимостью после фиксации. Отсутствие отделяемого по зонду свидетельствует о том, что зонд забит или свернулся в просвете желудка и нормально не функционирует. При необходимости желудочный зонд промывают физиологическим раствором и вводят через него лекарственные препараты. Основное внимание после операций на желудке уделяют полноценному питанию. В ближайшие трое суток после операции назначают парентеральное питание, или энтеральное, если во время операции зонд проведен за линию анастомоза. С 3-х суток больному разрешают пить, и с каждым днем расширяют диету. Пищу назначают в жидком виде, а затем, при гладком течении послеоперационного периода, больного постепенно переводят на стол № 1. Больным с удаленной частью желудка рекомендуют прием пищи небольшими порциями с интервалами 34 ч.
При нарушении эвакуации из желудка необходимо усиленное парентеральное питание. Для этого с помощью эндоскопа проводят зонд для парентерального питания ниже линии анастомоза.
У больных с резецированным желудком в отдаленные сроки наблюдается демпинг-синдром слабость, головокружение, проливной пот, обморочное состояние после приема пищи. При первых же признаках демпинг-синдрома больного следует уложить в постель.
После операций на органах брюшной полости довольно часто наблюдается вздутие кишечника метеоризм. В этих случаях следует вводить газоотводную трубку, лекарственные средства, уменьшающие газообразование. Если меры неэффективны, назначают лечебные и очистительные клизмы.
3.4.13. Уход за больными после операций на тонкой кишке
После операций на кишечнике пить разрешают на следующий же день. Остальные особенности ухода такие же, как после операций на желудке. Особенности ухода возникают, если при выполнении операции был наложен свищ на тонкую кишку.
3.4.14. Уход за больными после операций на толстой кишке
Тактика ухода за больными, оперированными на толстой кишке, зависит от характера оперативного вмешательства. После удаления червеобразного отростка назначают постельный режим. При гладком течении послеоперационного периода больного начинают активизировать со 2-х суток. Он самостоятельно ухаживает за собой, однако требуется и дополнительная помощь. Больному разрешают пить, дают слабый бульон. В последующем диету постепенно расширяют.
Значительно сложнее уход за больными, которым удалена часть кишечника, оперироваными по поводу кишечной непроходимости. Больным в послеоперационном периоде назначают парентеральное питание. Если больной оперирован по поводу непроходимости кишечника, в послеоперационном периоде у него имеется назогастральный зонд. Проводить энтеральное питание через него нецелесообразно до тех пор, пока не восстановится нормальная функция кишечника. По мере восстановления его рабо-
59
ты больному разрешают принимать жидкость, постепенно расширяя диету, но соблюдая принцип щажения.
Довольно часто больных оперируют на толстой кишке без предварительной ее очистки. В послеоперационном периоде у таких больных необходимо предпринимать меры для смягчения и разжижения каловых масс, находящихся в толстой кишке. С этой целью назначают вазелин, другие слабительные средства внутрь. По назначению врача ставят клизмы, в основном небольшие масляные. Если больному наложена колостома, необходимо поставить клизму, чтобы очистить отделы кишечника, которые расположены ниже колостомы.
Большего ухода требуют больные, которым во время операции накладывают колостому. Колостома свищ толстой кишки, созданный искусственным путем с лечебной целью. Больные очень болезненно воспринимают наличие калового свища, поэтому необходимо бережное отношение в психологическом плане к этим больным. В мягкой форме им необходимо объяснить абсолютную необходимость наложения свища, убедить его, что это временная мера. Основной задачей является также обучение больного правильному уходу за свищом. Главной задачей по уходу за колостомой является защита кожных покровов от раздражения кишечным содержимым, выделение которого больной не в состоянии контролировать. В настоящее время применяют калоприемники, собирающие кишечное содержимое. Ка-лоприемник с помощью специального состава хорошо фиксируется к коже. Во избежание мацерации ее необходимо хорошо обрабатывать. Для этого один раз в сутки производят смену калоприемника, во время которой обрабатывают кожу вокруг колостомы. Сначала кожу вокруг колостомы протирают влажной салфеткой с раствором антисептика, затем обрабатывают борным спиртом, что способствует ее дублению. После этого кожные покровы непосредственно вокруг колостомы обрабатывают присыпками (детская присыпка, танин, гипс, тальк, каолин), мазями (паста Лассара, различные индифферентные мази).
У больных с колостомой может возникать задержка стула, которая требует очистительной клизмы. Перед постановкой клизмы определяют направление свища. Для этого надевают резиновые перчатки, указательный палец обрабатывают жидким вазелином и осторожно, без насилия, вводят палец в свищ. Процедура эта безболезненна для больного. После определения хода свища в его наружное отверстие вводят наконечник. Если возникают трудности, наконечник можно ввести по пальцу, который расположен в свищевом ходе.
3.4.15. Уход за больными после операций на прямой кишке
После операций на прямой кишке накладывают пращевидную повязку. Операцию заканчивают введением в прямую кишку тампонов и трубок, по которым в послеоперационном периоде выделяется раневое содержимое. Поэтому под область таза поверх простыни накладывают клеенку, поверх которой стелят гигроскопическую простынку (памперс). В первые сутки возможно обильное промокание повязки, поэтому возникает необходимость в смене ее поверхностных слоев. В первые 5 сут больным назначают жидкую щадящую диету. Первый после операции стул может быть весьма болезненным, поэтому перед ним вводят обезболивающие препараты. Необходимо предупредить больного, чтобы с первым же позывом на стул он обратился к медицинской сестре для введения обезболивающего средства.
60
В последующем после каждого акта дефекации подмывают промежность с помощью душа. Больным рекомендуют сидячие ванны со слабыми растворами антисептиков, после которых на область заднего прохода накладывают повязки со стерильным вазелином или индифферентными мазями. Больные в послеоперационном периоде соблюдают полупостельный режим, поэтому обслуживают себя самостоятельно.
В ряде случаев в первые сутки возникает рефлекторное нарушение мочеиспускания. В этом случае применяют весь комплекс мероприятий, показанных при данном осложнении.
3.4.16. Уход за больными после операций на желчной системе и печени
При уходе за больными, перенесшими операцию на желчной системе, обращают особое внимание на дыхательную гимнастику. В связи с особенностями операционного доступа (правое подреберье) из-за боли дыхательные экскурсии правой половины грудной клетки ограничены. Это может привести к застойной пневмонии. Для профилактики этого грозного осложнения больным назначают вибрационный массаж, банки, горчичники.
В настоящее время для операции на желчевыводящей системе применяют малотравматичные эндоскопические методы. Однако для их проведения необходимо нагнетание воздуха в брюшную полость (пневмоперитонеум). В конце операции воздух удаляют, однако полностью эвакуировать его не удается. Наличие воздуха в брюшной полости способствует подъему диафрагмы и негативно сказывается на дыхательной и сердечной деятельности, особенно у пациентов пожилого возраста. Поэтому даже после мало-инвазивных операций необходим уход для профилактики осложнений.
В 1-е сутки после операции режим постельный. Если во время операции не выполнялись вмешательства на желудочно-кишечном тракте, больным разрешают принимать жидкость со 2-х суток после операции, постепенно расширяя диету. Принимать пищу больные могут в постели самостоятельно, используя прикроватный столик. Если в ходе операции такие вмешательства производились, больного ограничивают в приеме пищи в течение 3 сут и назначают полноценное парентеральное питание. Так как в 1-е сутки после операции двигательная активность пациента ограничена, ему оказывают помощь при физиологических отправлениях (дают подкладное судно, утку).
После операций часто оставляют дренажи для отведения желчи, тампоны в области оперативного вмешательства. Тампоны могут обильно промокать, поэтому целесообразно подстелить клеенку под больного, чтобы не запачкать постельное белье. В 1-е сутки после операции повязка обильно промокает, поэтому необходимо менять ее поверхностные слои. Необходимо также следить за характером и интенсивностью промокания повязки в области стояния тампонов интенсивное промокание кровью или желчью требует срочного вмешательства врача. При контроле за дренажами необходимо следить, чтобы дренаж функционировал, не перегибался и не выпадал из брюшной полости, обязательно оценивать характер и количество отделяемого по нему. Количество выделений по дренажу за сутки фиксируют в температурном листе.
Во время операций накладывают свищи на желчевыводящую систему. В большинстве случаев это временное явление, и обычно на 2-й неделе после операции их ликвидируют, удаляя дренажи. Во время дренирования не должны возникать препятствия для оттока желчи, так как это может привести к осложнениям и ухудшению состояния больного. В ряде случаев
61
желчные свищи существуют длительное время. При этом возникает необходимость введения желчи в пищеварительный тракт, так как естественным путем желчь не поступает, что отрицательно сказывается на усвоении пищи. В этих ситуациях желчь, которая собирается в сосуде по дренажу, фильтруют и пьют. Необходимо отметить, что это довольно неприятная процедура для больных. Желчь обладает горьким вкусом, поэтому рекомендуют употреблять ее вместе с пивом. Но даже это не всегда помогает, и многие больные отказываются принимать желчь. В этих случаях в желудок вводят зонд, и по зонду вводят желчь. Эта процедура переносится больными менее болезненно.
3.4.17. Уход за больными после операций на селезенке
Операции на селезенке в основном заключаются в удалении этого органа. Принципы послеоперационного ухода за больными соответствуют общим принципам ухода за больными, перенесшими чревосечение. Особое внимание уделяют контролю за характером отделяемого из дренажей, которые обычно подведены к месту удаления селезенки. Обильное поступление геморрагического отделяемого является грозным симптомом, свидетельствующим о внутрибрюшном кровотечении из сосудов, которые были перевязаны во время операции. Учитывая возможность такого осложнения, двигательный режим больных после операции в течение первых нескольких суток следует ограничить. Больные питаются в постели, необходима помощь при их физиологических отправлениях. В 1-е сутки после операции вследствие операционной травмы возможен застой в желудке, что может потребовать введения желудочного зонда для эвакуации содержимого из желудка.
3.4.18. Уход за больными после операций на поджелудочной железе
Операции на поджелудочной железе выполняют при гнойно-септических осложнениях заболевания поджелудочной железы. Это тяжелый контингент больных, которые требуют пристального и внимательного ухода такого же, как больные с перитонитом. Назначают строгий постельный режим. После операции оставляют тампоны и дренажи, поэтому под больного подстилают клеенку, так как повязки обильно промокают. В ближайшие сутки после операции меняют поверхностные слои повязки в области стояния тампонов. По тампонам и дренажам выделяется протеолити-ческий секрет поджелудочной железы, повреждающий кожные покровы. Поэтому необходимо с 1-х же суток после операции принимать меры по защите кожных покровов.
3.4.19. Уход за больными, оперированными по поводу перитонита
Это наиболее тяжелый контингент больных, которым выполнены оперативные вмешательства при заболеваниях органов брюшной полости. Существуют различные способы ведения этих больных:
срединная рана закрыта, в брюшной полости оставлены несколько дренажей;
62
лапаротомная рана открыта;
осуществляют этапное программированное промывание брюшной полости: больных периодически берут в операционную, промывают брюшную полость, послеоперационную рану закрывают с помощью молнии, которую вшивают в края раны.
Как при наличии любых дренажей, после этих операций необходимо тщательно следить за количеством и характером отделяемого, проходимостью дренажей, вести строгий учет количества жидкости, которая вводится в брюшную полость и оттекает по дренажам. Для лучшего оттока жидкости больным приподнимают головной конец кровати, придавая полусидячее положение. При открытом лечении больных по поводу перитонита повязки в области срединной раны обильно промокают гнойным и раневым отделяемым. Промокание повязки возможно и в месте стояния дренажей, поэтому у постели целесообразно держать бикс с перевязочным материалом для частой смены поверхностных слоев повязки. Ввиду тяжелого состояния этим больным назначают строгий постельный режим; под них подстилают клеенку, так как повязки обильно промокают. Оказывают помощь в смене постельного белья, переодевании, выполнении гигиенических процедур и физиологических отправлениях. Особо тяжелым больным сразу надевают памперсы. У больных с перитонитом может снижаться диурез, поэтому очень важно следить за количеством мочи. Сразу после операции выполняют катетеризацию мочевого пузыря и впоследствии тщательно контролируют его состояние.
У больных с перитонитом часто наблюдается метеоризм, поэтому им ставят газоотводные трубки, назначают лечебные и очистительные клизмы, питание парентеральное, и только когда восстановится двигательная активность кишечника, переходят на прием пищи через рот.
Довольно часто больным накладывают фистулы с желудком, желчным пузырем, тонкой кишкой или толстой кишкой. Уход за ними заключается в защите кожных покровов от повреждающих агентов, которые выделяются через фистулы, всеми предумотренными в этих случаях способами. Особо тяжелые больные находятся на ИВЛ; им необходим специальный уход за трахеостомой. В обязательном порядке назначают лечебную физкультуру, массаж, банки и горчичники для профилактики осложнений со стороны органов дыхания. Ввиду длительного ограничения активных движений важна профилактика воспаления вен нижних конечностей: эластическое бинтование. Необходимо также проводить профилактику пролежней.
3.4.20. Уход за больными после операций на мочевыделительной системе
Операции на мочевыводящей системе выполняют как из лапаротомного доступа, так и из разреза в поясничной области; после них часто оставляют дренажи. В первые дни после операции назначают постельный режим; поэтому больным необходима помощь в смене постельного белья, при физиологических отправлениях. Очень важно контролировать состояние и локализацию дренажей. В 1-е сутки возможно кровотечение из места операции. Часть дренажей находится в мочевыделительной системе, другие располагаются в тканях, окружающих почку. При плохом функционировании дренажей возможна задержка мочи с развитием воспаления в мочевыводящей системе. При неадекватном дренировании возможно попадание мочи в ок-
63
ружающие ткани, что может привести к мацерации кожных покровов и развитию гнойно-септических осложнений. Очень важно, чтобы дренажи были хорошо фиксированы. При смене белья необходимо бережное отношение к дренажам. Выпавшие дренажи вставить обратно крайне трудно; может даже понадобиться повторное оперативное вмешательство. Дренажи могут забиваться, поэтому необходимо периодически промывать их (это врачебная процедура). Ухаживающий за больным может самостоятельно промывать только дренаж, находящийся в мочевом пузыре. В задачу ухаживающего входит контроль за функцией мочевого катетера. Очень важно следить за цветом мочи; появление в ней крови свидетельствует о грозном осложнении и требует активных врачебных мероприятий.
3.4.21. Уход за больными после операций на конечностях
Уход за больными после операций на верхних конечностях. На верхних конечностях выполняют операции по поводу повреждения костей, травматических повреждений, гнойных заболеваний. При травматических повреждениях и гнойных заболеваниях возможно наложение косыночных повязок и мягких бинтовых повязок (повязка типа Дезо), также могут использоваться жесткие повязки из гипса для иммобилизации. При переломах костей используют в основном жесткие гипсовые повязки в виде лонгет, циркулярных повязок, лонгетно-циркулярных повязок; могут накладывать тора-кобронхиальную повязку.
Больные после операций на верхних конечностях соблюдают полупостельный режим и в большинстве случаев могут обслуживать себя сами. Питаются больные обычно, и лишь в некоторых случаях требуется помощь. Главное в уходе за этими больными контроль состояния наложенных повязок. При гнойных заболеваниях необходима частая смена поверхностных слоев повязок, так как они обильно промокают гнойным отделяемым. При наложении гипсовых повязок очень важно контролировать состояние кожных покровов и объем конечности. Изменение их цвета, отечность, появление болевых ощущений в фиксированной конечности свидетельствуют о том, что повязка наложена туго, и необходимо повторное вмешательство. Так как конечность длительное время находится в фиксированном положении, в полной мере не работает мышечный аппарат и суставы. Это может приводить к атрофии мышц и контрактурам суставов. Поэтому больным назначают лечебную физкультуру. Роль их особенно возрастает после того, как иммобилизация конечности завершена. Больным требуется помощь при смене постельного и нательного белья. Гигиенические процедуры больные принимают в виде душа. При возможности больным назначают душ при этом пораженную конечность изолируют с помощью полиэтиленового пакета; в других случаях гигиенические процедуры заключаются в обтираниях влажными салфетками.
Уход за больными после операций на нижних конечностях. На конечностях выполняют оперативные пособия по поводу заболеваний опорно-двигательного аппарата, сосудов, травматических повреждений, гнойных заболеваний. После операции накладывают фиксирующие гипсовые повязки, лонгеты, эластические повязки, аппарат Илизарова, укладывают конечность на шину Беллера. В первые несколько суток у больных строгий постельный режим. Затем в зависимости от течения послеоперационного периода больные переходят на полупостельный режим. При движении больные используют приспособления для повышения устойчивости: трость,
64
костыли. При уходе за этими больными основное внимание уделяют состоянию повязки, правильному положению конечности на шине Белл ера. Очень важно следить за окраской кожных покровов и объемом конечности (измеряется с помощью сантиметра на нескольких уровнях: нижней трети голени, верхней трети голени, средней трети бедра, верхней трети бедра). Важно отметить состояние кожных покровов вокруг спиц.
После операций на сосудах (венах) на нижнюю конечность накладывают эластический бинт. Туры бинта должны плотно прилегать к коже и накладываться один на другой; при этом обязательно забинтовывают пятку. Для профилактики осложнений назначают лечебную гимнастику, учат больного сгибать ноги в голеностопных и коленных суставах. Для профилактики послеоперационных тромбозов необходимо как можно раньше активизировать больных. После операций на артериях нижних конечностей больные более длительное время соблюдают постельный режим, но их также пытаются как можно раньше активизировать в зависимости от состояния и течения послеоперационного периода.
При гнойных заболеваниях больные вынуждены длительное время находиться на постельном режиме. Конечность располагается на шине Беллера. Ввиду обильного промокания повязок производят частую смену их поверхностных слоев. Если у больных с гнойными заболеваниями во время операции оставлены дренажи, необходимо постоянно контролировать их состояние, фиксировать количество и характер отделяемого. Иногда дренажи используют для промывания ран; в этом случае промывная система должна сохранять проходимость и хорошо функционировать.
Так как больные ограничены в движениях, им необходима помощь в смене постельного и нательного белья, гигиенических процедурах (обтирание с помощью влажных салфеток) при физиологических отправлениях. Питаться больные могут самостоятельно, однако только лежа в постели.
Г л а в а 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ГИГИЕНА ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
В ХИРУРГИИ
4.1. Структура и задачи хирургического стационара
|
Для оказания хирургической помощи существует несколько видов хирургических стационаров.
Стационары общего профиля больным оказывают все виды хирургической помощи.
Многопрофильные хирургические стационары помимо общехирургической, больным оказывают и специализированную хирургическую помощь (травматология, кардиохирургия, ортопедия, нейрохирургия и др.). В настоящее время строят в основном многопрофильные стационары, которые входят в больничный комплекс.
Специализированные хирургические стационары больным оказывают специализированную хирургическую помощь (кардиология, нейрохирургия, ортопедия, ожоговые отделения и т. д.).
Структура хирургического стационара зависит от его назначения и мощности. К числу основных структур относят приемное отделение, хирургические отделения, операционный блок, отделение реанимации, лечебно-диагностические подразделения (лаборатория, отделение функциональной диагностики, рентгенодиагностики, физиотерапевтическое и др.).
4.2. Лечебно-охранительный режим стационара
Важное значение для успешного лечения больных имеет лечебно-охранительный режим, которому уделяют особое внимание в хирургических стационарах в силу специфики его деятельности. Под лечебно-охранительным режимом подразумевают комплекс мероприятий, направленных на создание благоприятных условий для больных во время их пребывания в стационаре физический и психический покой, распорядок дня, в котором четко регламентировано время лечебно-диагностических процедур, прием пищи, послеобеденный отдых и др. Следует по возможности организовать досуг больных, иметь в отделении небольшую библиотеку, разместить в холле телевизор, который больные смотрят в вечернее время. Посещение больных родственниками предусмотрено в вечернее время, когда основные лечебно-диагностические процедуры в стационаре заканчиваются. Важное значение имеют прогулки на свежем воздухе по территории больницы, лучше во второй половине дня. Важное значение в лечебно-охранительном режиме являются меры, направленные на профилактику у больных отрицательных эмоций. Например, утром, во время смены медицинского персонала, не рекомендуются громкие разговоры, шум, хлопанье дверьми и т. д. Измерение температуры тела следует проводить после подъема больных; перевязки производить при закрытых дверях, чтобы другие больные не видели загрязненный перевязочный материал, хирургические инструменты со следами крови др. Перевязочный материал необходимо собирать в специальный непрозрачный пакет, чтобы во время выноса его из отделения он не бросался в глаза больным. Важное значение в создании лечебно-охранительного режима имеет соблюдение вопросов медицинской деонтологии медицинским персоналом при контакте с больными.
66
4.3. Приемно-диагностическое отделение
Приемное отделение является важной структурой хирургического стационара. В приемном отделении проводят регистрацию, первичный осмотр, санитарно-гигиеническую обработку больного и устанавливают предварительный диагноз. Больные поступают в стационар по направлению поликлиники, доставляются машиной скорой помощи или самотеком, без направления. Значение приемного отделения особенно возрастает, если стационар оказывает экстренную хирургическую помощь. В приемном отделении решают, куда госпитализировать больного: в хирургическое отделение или непосредственно в операционный блок. При необходимости в приемное отделение вызывают заведующего хирургическим отделением.
Приемное отделение состоит из вестибюля, регистратуры, смотровых кабинетов и санитарного пропускника, изолятора, диагностических палат. Вестибюль приемного отделения должен быть чистым, светлым, по возможности уютным. В нем располагаются диваны, кресла, журнальный столик. В зависимости от обстановки в приемном отделении у больного создается определенное впечатление о стационаре. В вестибюле располагается регистратура, где на больного заводят историю болезни документ, в котором будет отражено лечение больного. После регистрации больного направляют на первичный прием к специалисту. В приемном покое располагается кабинет хирурга, где осуществляют первичный осмотр больных. Кабинет хирурга оборудован кушеткой для больного, столом для хирурга, где он оформляет медицинскую документацию, и стулом. В смотровом кабинете обязательно должны быть резиновые медицинские перчатки. Так как на приемном отделении лежит важная задача в установлении правильного предварительного диагноза, оно должно быть оснащено лабораторией для выполнения экспресс-анализов. В приемном отделении находятся рентгеновский, УЗИ-ка-бинеты. Для тех случаев, когда первичную хирургическую обработку ран можно произвести на уровне приемного отделения, в нем существует перевязочная с необходимым набором хирургических инструментов. Довольно часто в приемный покой доставляют больных с подозрением на инфекционное заболевание, поэтому должен быть предусмотрен изолятор для наблюдения за больными до перевода их, при необходимости, в инфекционные больницы. В многопрофильном хирургическом стационаре в приемном отделении предусмотрены кабинеты врачей-специалистов терапевта, невропатолога, травматолога, уролога, гинеколога и др. После осмотра больного врачом приемного отделения проводят санитарную обработку, объем которой определяется состоянием больного и тяжестью его заболевания. Если диагностирована острая хирургическая патология и больной находится в тяжелом состоянии, санитарная обработка минимальна. Сестра обтирает тело больного салфетками, смоченными дезинфицирующими растворами, обращая особое внимание местам скопления пота и образования опрелостей (подмышечные впадины, у женщин складки под молочными железами, паховые складки). Если позволяет состояние, больной принимает гигиенический душ. Больной раздевается в смотровом кабинете, где его осматривают на наличие педикулеза и предпринимают соответствующие меры. При выявлении педикулеза ставят отметку в истории болезни. Проводят также дезинфекцию белья и верхней одежды. После санитарной обработки больного отправляют в отделение в сопровождении медицинского работника. В зависимости от состояния больного он идет сам или доставляется на сидячей или
67
лежачей каталке. При этом важно следить, чтобы больной не контактировал с больными, которых выписывают из стационара или госпитализируют в другие отделения.
4.4. Хирургическое отделение
В основе структуры и организации работы хирургического отделения лежит принцип, учитывающий нозологические формы заболевания пациентов. Это позволяет избежать пребывания в отделении больных с различной патологией и является профилактикой развития осложнений, внутриболь-ничной инфекции. Если раньше пациенты с патологией органов брюшной полости, опорно-двигательного аппарата, гнойно-септической патологией и др. размещались в основном в общехирургических отделениях, то в настоящее время имеется узкая профилизация отделений.
В многопрофильных стационарах имеются сосудистое, торакальное, абдоминальное, проктологическое, онкологическое и другие отделения. В стационарах, где оказывается экстренная хирургическая помощь, в одном отделении находятся больные с различной хирургической патологией. По возможности стационары выделяют отделения плановой и экстренной хирургии.
Все хирургические отделения имеют однотипную структуру: больничные палаты, процедурный кабинет, перевязочная, сестринский пост, столовая, санитарные узлы и туалеты, кабинет заведующего отделением, ординаторская, кабинет старшей медицинской сестры, сестринская, кабинет сестры-хозяйки. Работа хирургического отделения неразрывно связана с приемным покоем больницы и операционным блоком.
Палаты хирургического отделения. В отделении предусмотрено развертывание палат на различное количество коек, стандартно 46. Однако в отделении обязательно предусматривают наличие палат на 12 больных. Они необходимы для изоляции больных с гнойно-септическими состояниями, возникающими при осложнениях со стороны послеоперационной раны. Также в отделении существует послеоперационная палата, обычно на 4 койки, где ведется тщательное динамическое наблюдение за состоянием больных в ближайшие часы после операции. При стабильном состоянии больного его переводят в общую палату хирургического отделения. Во всех помещениях хирургического отделения не должно находиться посторонних предметов, но в то же время быть самое необходимое.
Больничная мебель должна быть прочной, функциональной и удобной для больных, легко передвигаться (кровати имеют на ножках колеса), что облегчает медицинскому персоналу уход за больными. Лучше использовать мебель из гладких материалов, устойчивых для влажных уборок и обработок. Обычно используют металлические кровати с сеткой, натянутой пружинами по показаниям функциональные кровати. Функциональная кровать оборудована специальными приспособлениями, которые облегчают пребывание и перемещение больного в кровати; они в обязательном порядке имеют надкроватный столик и приспособления для съемного столика.
У каждой кровати имеется прикроватный столик-тумбочка. Над каждой кроватью устанавливается струна для подвешивания флаконов для проведения инфузионной терапии. Все кровати снабжены сигнализацией для экстренного вызова медицинского персонала. Палаты оборудованы централизованно подведенным кислородом.
68
Сестринский пост оборудован пультом сигнализации, соединенным с палатами, столиком, в котором хранится медицинская документация, закрывающимся на ключ шкафом, в котором хранят медицинские препараты. На сестринском посту находятся термометры, тонометр и фонендоскоп. В зависимости от мощности и специализации отделения в нем разворачивают разное количество сестринских постов. В общехирургических и травматологических отделениях сестринский пост предусмотрен на 25, в отделениях грудной хирургии на 15 больных. В послеоперационных палатах выделяется индивидуальный сестринский пост.
Процедурный кабинет. В процедурном кабинете выполняют инъекции больным, которым назначен активный режим, забирают кровь на анализы. Кабинет оборудован кушеткой для больного, где ему выполняют инъекции, двумя рабочими столиками: один для ведения медицинской документации, на втором располагается стерильный перевязочный материал (ватные шарики), 70° раствор спирта, пинцет в антисептическом растворе, набор лотков, жгут для остановки кровотечения. В процедурном кабинете находятся металлические медицинские шкафы со стеклянными стенками. В шкафах располагается набор медикаментов, необходимых для планового лечения больных, а также для оказания помощи при неотложных состояниях (например, анафилактический шок). Обязателен холодильник, в котором хранят сыворотки и цоликлоны для определения групп крови больного и пробирки с сыворотками больных, которым выполняют гемотрансфузии, штативы с чистыми пробирками для забора крови. В процедурном кабинете предусмотрены два стула с вращающимися сидениями, ведра для использованного материала, системы для переливания крови, штативы для проведения инфузионной терапии. Инъекции выполняют одноразовыми шприцами; использованные шприцы замачивают в 3 % растворе хлорамина и затем утилизируют. Медицинский персонал работает в процедурном кабинете обязательно в медицинских перчатках. Мебель в процедурном кабинете должна быть удобной для проведения ежедневных уборок и не портиться от обработки антисептическими растворами. Стены и пол процедурного кабинета покрыты кафельной плиткой, что облегчает их обработку.
Перевязочная медицинский кабинет, где осуществляется наблюдение и коррекция течения раневого процесса у больных после операций. В хирургическом отделении обычно разворачивают две перевязочные. Одна из них служит для перевязок у больных с гладким течением операционной раны, в другой перевязывают больных с осложненным течением послеоперационной раны. Перевязочную располагают таким образом, чтобы в нее было удобно доставить больного на лежачей каталке. Перевязочная должна быть просторной, хорошо освещена, оборудована бестеневой лампой. Стены, потолок и пол перевязочной покрывают материалом, удобным для влажной уборки (кафель, масляная краска). В перевязочной предусмотрена приточно-вытяжная вентиляция, обеспечивающая двукратную смену объемов воздуха в течение 1 ч. Помимо этого, перевязочная оборудуется кондиционером и бактерицидными лампами. В перевязочной не должно находиться лишних предметов, обычно в перевязочной располагаются перевязочный стол для больных, подставки-скамейки для больных, передвижная бестеневая лампа, шкаф для хранения медицинских препаратов (антисептиков), подставка под биксы и биксы с перевязочным материалом, столы один для размещения хирургического инструментария, другой стол для медикаментов и отдельно стол перевязочного материала. Перевязочная обязательно должна быть оборудована жгутом
69
для остановки кровотечения. В перевязочной также имеется ведро с педалью и крышкой для использованного перевязочного материала.
Использованный перевязочный материал замачивается 3 % раствором хлоргексидина и затем утилизируется. В перевязочной находятся фартуки для защиты одежды медицинского персонала. Вешалка для верхней одежды больных. Больные, которые могут самостоятельно передвигаться, идут на перевязку в сопровождении медицинского персонала. Больные, у которых постельный режим, доставляются в перевязочную на лежачей каталке. Перед входом в перевязочную лежит коврик, смоченный антисептическим раствором. Больные перед перевязкой снимают верхнюю одежду с помощью медицинского персонала. Медицинский персонал работает в перевязочной в операционных костюмах, на голове надета шапочка, лицо закрывает маска, все перевязки проводят в резиновых перчатках. Устанавливается строгая очередность перевязок, в первую очередь перевязываются больные, которым накануне выполнена операция. Затем перевязываются больные с гладким течением послеоперационного периода. В последнюю очередь перевязываются больные, у которых имеется подозрение на возможное осложнение со стороны операционной раны. Перевязки проводит только врач. Перевязка состоит из нескольких этапов: снятие старой повязки и туалет кожи, выполнения манипуляций в ране, наложение новой повязки, фиксация повязки.
После завершения рабочего дня перевязочная должна быть тщательно вымыта растворами антисептиков, включается бактерицидная лампа на 30 мин и перевязочная закрывается на ключ.
Гнойное отделение отделение, в котором концентрируются больные с гнойно-септическими заболеваниями и осложненным течением послеоперационного периода со стороны послеоперационной раны или полостей, где выполнялись оперативные вмешательства. Учитывая контингент больных, к гнойным отделениям предъявляют повышенные требования в плане соблюдения санитарно-гигиенических норм. По своей структуре гнойное отделение соответствует обычному отделению. Обычно гнойное отделение размещают изолированно от других отделений. Вход в отделение снабжают тамбуром, где находятся халаты для медицинского персонала из других отделений. Посещение гнойного отделения медперсоналом из других отделений строго ограничен, при необходимости посещения производится смена халатов. Контакт больных из гнойного отделения с пациентами из других отделений категорически запрещен. По возможности в отделении размещают операционный блок, оборудование гнойной операционной и перевязочной соответствует оборудованию чистых операционной и перевязочной. Обработка инструментов, операционного белья производится отдельно от других отделений. Использованный перевязочный материал замачивают в 3 % растворе перекиси и затем уничтожают. Ежедневно в отделении проводят влажную уборку, а раз в месяц генеральную уборку.
Санитарно-гигиенический режим отделения. Ежедневно в отделении проводят уборку, проветривают палаты. Проветривание палат является обязательной процедурой и об этом необходимо информировать больных. Для проветривания открывается форточка или фрамуга окна. При проветривании необходимо тщательно укрывать больных и следить, чтобы не было сквозняков. В современных стационарах нет необходимости проводить проветривание палат, так как они оборудованы кондиционерами и вентиляцией. Во время проведения уборки больные, которые могут ходить, покидают палату. Уборку палат лучше проводить в утренние часы. Уборка должна быть влажной. Уборку начинают с прикроватных столиков. Прове-
70
ряют, чтобы в них не было скоропортящихся продуктов, убирают все лишнее, оставляя только необходимые предметы (предметы личного туалета, литературу для чтения). Затем влажной тряпкой, смоченной раствором антисептика, протирают поверхность столика и обрабатывают поверхность кровати. Затем обрабатывают подоконники, трубы центрального отопления и радиаторы, собирают пыль с пола и протирают его влажной тряпкой. Подметать и протирать пол необходимо от стен палаты и окон по направлению к середине и затем по направлению к двери. В настоящее время для сбора пыли применяется пылесос, если позволяет состояние больных. Необходимо учитывать, что пылесос создает довольно сильные шумовые эффекты, что может отрицательно влиять на психическое состояние больных. Поэтому, несмотря на то что он облегчает значительно труд медицинских работников, применять его нужно по показаниям. В обязательном порядке ежедневно проводят влажную уборку холлов и коридора в отделении. По показаниям уборка может проводиться два раза в день.
Дважды в месяц проводят влажную уборку стен, плафонов для освещения и оконных рам.
4.5. Операционный блок
Операционный блок подразделение стационара, состоящее из операционных и вспомогательных помещений, которые предназначены для выполнения хирургических операций. В многопрофильных стационарах вместо операционного блока выделяют операционное отделение. Все операционные блоки делятся на общепрофильные, в которых выполняется большинство хирургических операций в различных областях, и специализированные хирургические блоки, где операции выполняются в одной области (кардио-хирургические, нейрохирургические, ожоговые, травматологические).
В большинстве хирургических стационаров хирургические блоки бывают общепрофильными и комбинированными, в которых предусматривают асептические и септические операционные. В асептических операционных выполняют плановые операции, в септических операционных выполняют экстренные операции, так как в большинстве случаев экстренные операции выполняют по поводу гнойно-септических заболеваний. Если в больнице есть гнойное отделение, то в операционном отделении предусматривают операционный блок для септических операций, который должен быть изолирован от асептического операционного блока (обычно их располагают в различных крыльях этажа). Однако по возможности операционный блок для септических операций размещают непосредственно в гнойном отделении. В специализированных стационарах разворачивают в основном асептические операционные блоки (кардиохирургия, ортопедия, нейрохирургия).
Операционный блок обязательно располагают за пределами хирургического отделения и подальше от входа и санитарных узлов. Обычно операционный блок располагают на верхнем этаже здания, и он занимает полностью этаж. Если такой возможности нет, то операционный блок отделяют от остальных помещений хирургического отделения тамбуром, оборудованным источниками бактерицидного ультрафиолетового излучения. При расположении операционного блока учитывают, чтобы в операционную не попадали прямые солнечные лучи. Поэтому окна операционного блока ориентируют обычно в направлении на север, северо-восток или северо-запад. Состав помещений операционного блока зависит от специализации хирур-
71
гического стационара и объема хирургической помощи, выполняемого отделениями хирургического стационара. Как минимум в состав операционного блока входят операционный зал, предоперационная, помещения для оборудования (материальная, инструментальная), а также производственные помещения (стерилизационная, автоклавная). В современных стационарах в состав операционного блока автоклавная не входит, так как она располагается в центральном стерилизационном отделении. В современных операционных блоках располагаются другие производственные помещения, где размещается лаборатория для срочной обработки рентгенограмм, биохимическая лаборатория для контроля за функциональным состоянием организма при проведении операции. В операционном блоке выделяют помещение, где находится холодильник, в котором хранится кровь.
Обязательно предусматривают помещение для медицинского персонала, который принимает участие в операциях, в этой комнате медицинский персонал переодевается перед операцией: снимают одежду, в которой работают в отделении, и одеваются в специальную операционную одежду: рубаху, штаны, шапочку, бахилы. Переодеваются в специальных кабинках. Кабины имеют вход в зоне строгого режима, куда входят в обычной одежде, и выход в предоперационную, куда входят, переодевшись в операционную одежду. Комната для записи протоколов операции, в которой находится операционный журнал, который запрещено выносить из операционного блока. В этой комнате может быть устроен диктофонный узел, при этом комнату защищают от постороннего шума. В операционном блоке предусмотрен кабинет заведующего операционным блоком и старшей медицинской сестры. Обязательно предусмотрено помещение для среднего медицинского персонала, где они переодеваются, в этой комнате предусмотрены индивидуальные шкафы для одежды медицинского персонала, помещение для сотрудников анестезиологической службы. Эти помещения обычно используются в качестве комнат для дежурного медицинского персонала, поэтому в них может располагаться телевизор.
В операционных блоках предусмотрена душевая комната, где медицинский персонал имеет возможность принять душ после операций.
Операционный блок делится на 3 зоны: зону «стерильного режима», зону строгого режима и зону обычного режима. К зоне «стерильного режима» относятся предоперационная и операционная, в зону строгого режима входят следующие помещения: комната, где медицинский персонал производит заготовку перевязочного материала и операционного белья, комната для хранения аппаратуры, инструментария, медикаментов. Стены и пол помещений операционного блока сделаны из водостойких материалов, которые непроницаемы для пыли и позволяют многократно производить обработку их поверхности дезинфицирующими растворами. Операционный блок отделяется от других отделений больницы специальным тамбуром, двери в операционный блок должны быть постоянно закрыты. Доступ в операционную строго ограничен. Количество людей в операционном блоке должно быть ограничено. В ходе выполнения операции в ней находится медицинский персонал, который непосредственно занят в выполнении операции. При необходимости в операционной могут присутствовать врачи лечебного учреждения, не занятые в выполнении операции. Лица, неизвестные персоналу, в операционную не допускаются. При посещении операционных студентами они переодеваются в операционное белье, надевают маски, бахилы. За поведением студентов в операционном блоке отвечает их преподаватель. В современных операционных блоках над потолком операционной делается стеклянный купол, через который студенты наблюдают
72
за ходом операции. Для получения более полной информации в бестеневую лампу монтируется видеокамера, которая демонстрирует этапы операции на телевизоре.
Предоперационная помещение, которое непосредственно примыкает к операционному залу. Предоперационные относятся к зоне стерильного режима, поддержание чистоты в ней такое же, как в операционной. В предоперационной медицинский персонал готовится к операции, моют руки под краном со щетками, обработку рук завершают в операционном зале. Для этих целей в предоперационной имеются два или три умывальника, к которым подведена горячая и холодная вода. Кран умывальника оборудован специальным приспособлением, которое позволяет закрывать кран локтем. Над умывальниками крепятся зеркала. На умывальнике находятся песочные часы, с помощью которых хирурги и медицинские сестры определяют время, необходимое для обработки рук. Рядом с умывальниками устанавливается вешалка с клеенчатыми или пластиковыми фартуками, которые хирург надевает во время мытья рук. В некоторых случаях эти фартуки остаются на хирургах во время выполнения операций. В предоперационной находится специальный столик с баночками, куда помещают удаленные органы или ткани во время операции. В предоперационной находятся стеклянные шкафы, в которых хранятся инструменты, необходимые при выполнении операций.
Операционный зал (операционная) строят с расчетом на один операционный стол. В многопрофильных больницах предусматривают операционную под определенное отделение, это является профилактикой внутрибольнич-ной инфекции. Расположение в операционном зале одного операционного стола благоприятно действует на психику больного, так как он не наблюдает процесс операции, которую могут проводить на другом операционном столе, при наличии нескольких операционных столов в операционной. На рис. 4.1 представлена операционная для общехирургических операций.
Двери операционного зала должны быть гладкими, они должны хорошо изолировать операционную от других помещений. В современных операционных устанавливают раздвижные двери. Соединения между стенами и потолком делают закругленными. Стены и потолок окрашивают цветами, которые не утомляют глаза: серо-зеленого, зелено-голубого или бледно-голубого. В центре пола операционной размещают сток, для быстрого удаления воды его делают широким. Подоконники отсутствуют, а наличники на окнах делают на уровне стены. В операционной должно быть хорошее естественное освещение, поэтому окна операционной делают большими, с малым количеством перегородок. Окна операционной обычно ориентируют на север, северо-восток и восток. Это позволяет избегать сильного нагревания операционной лучами солнца и яркого солнечного света, который может ослеплять хирургов во время операции. Освещение операционной осуществляется с помощью плафонов, которые снабжают металлической сеткой, предупреждающей выпадение осколков, если стекло плафона будет разбито.
Для освещения операционного поля используются бестеневые лампы. Стационарные бестеневые лампы крепятся над операционным столом. В лампах находится 1012 светильников, которые располагаются по поверхности лампы под различными углами. Шарнирные устройства в этих лампах позволяют менять их положение, перемещать в вертикальном и горизонтальном направлении, придавать необходимый наклон, это позволяет хорошо фокусировать лучи в области операционного поля, операционные лампы снабжены специальными рукоятками, на которые одеваются стерильные колпаки, это позволяет хирургу самостоятельно регулировать све-
73

Рис. 4.1. Операционная для общехирургических операций.
товой поток в ходе операции, направляя пучок света в необходимое место. Для дополнительного освещения используются передвижные лампы-рефлекторы. Лампы устанавливаются на подставку на колесиках, поэтому их легко можно перемещать по операционной. Лампы сделаны таким образом, что их можно обрабатывать с помощью дезинфицирующих растворов.
В операционном блоке должны быть предусмотрены источники аварийного освещения: светильники с питанием от аккумулятора, электрические фонари, свечи.
Операционные оснащены бактерицидными лампами, которые предназначены для обеззараживания воздуха. Бактерицидные лампы включаются в конце операционного дня, после уборки операционной. Во время работы бактерицидных ламп в помещении находиться медицинскому персоналу нельзя.
Микроклимат в операционном зале поддерживается с помощью кондиционеров и вентиляционными установками с преобладанием притока воздуха над вытяжкой. Воздух, поступающий в операционную, подвергается двухступенчатой очистке (грубой и тонкой). Для тонкой очистки воздуха применяются фильтры (бактериальные и электрические). Кратность воздухообмена в операционном зале должна составлять от 6 до 15 раз в час. Температура в операционной поддерживается в пределах 2226 °С, с влажностью воздуха около 50 %.
74
Операционная оборудуется соответственно характеру выполняемых оперативных вмешательств в стационаре. Минимальный набор оборудования в операционной состоит: операционный стол, малый инструментальный стол, большой инструментальный стол, стерильные биксы на подставках, осветительная аппаратура, аппаратура для проведения общего обезболивания, аппаратура для диатермокоагуляции, электроотсосы, вакуум-система, операционная мебель (столы металлические на колесиках, металлические шкафы со стеклянными стенками, металлические стулья с вращающимся сиденьем, специальные подставки под тазы, металлические подставки под ноги), установка для мытья рук хирурга во время операции, дефибриллятор.
Операционный стол представляет собой сложную конструкцию (рис. 4.2). Устанавливают его в центре операционного зала перпендикулярно к окну. Основанием стола является массивная тумба с тремя ножками. Внутри тумбы расположен масляный компрессор, который приводится в действие электродвигателем, с помощью которого можно поднимать или опускать стол. К тумбе крепится металлическая планка, которая состоит из секций, скрепленных между собой с помощью шарниров. При необходимости положение секций можно изменять или часть секций можно снимать. К столу придается специальное оборудование, с помощью которого можно фиксировать конечности или придавать необходимое положение телу больного на операционном столе. Операционный стол управляется с помощью педалей и специальных ручек или автоматически с помощью пульта, который приводит в действие электродвигатель.
Рабочее место операционной сестры оборудуется большим инструментальным столом, на котором располагается набор стерильных инструментов, необходимый для выполнения операций, запланированных на данный операционный день. Рядом с большим инструментальным столом располагаются биксы со стерильным операционным бельем и перевязочным материалом. Для выполнения операции операционная сестра накрывает малый инструментальный столик, на котором располагается необходимое количество инструментов и перевязочного материала. На отдельном столике располагаются антисептические препараты в стерильных банках для обработки рук хирурга и операционного поля. Из дополнительного оборудования в операционной располагается аппарат для диатермокоагуляции и электроотсосы.

Рис. 4.2. Стол операционный универсальный пятисекционный: управление механическое и электрическое; рентгено-проницаемый по всей длине; регулировка высоты, наклона, излома, положения Тренделен-бурга и анти-Тренделен-бурга.
75
Аппарат для диатермокоагуляции используется для остановки кровотечения, рассечения тканей. Для работы аппарата к телу больного фиксируют пассивный пластинчатый свинцовый электрод. Электроотсос используют для удаления различных жидкостей во время операции из полостей тела.
Использованный перевязочный материал во время операции сбрасывают в тазы, которые устанавливают рядом с операционным столом на специальных подставках.
В операционной находится также аппаратура для проведения наркоза.
В операционной запрещаются разговоры, излишнее хождение. Работа в операционной должна протекать спокойно, без суеты. Во время операции медицинский персонал работает в основном молча. Нужные распоряжения отдаются спокойным, ровным голосом. Распоряжения хирурга должны быть немногословны и носить характер команд.
После операции хирурги должны складывать в определенные места маски, халаты, операционное белье. Использованный перевязочный материал собирают в пакет и утилизируют.
Использованные инструменты после операции очищают от крови и биологических материалов. Для этого их моют в проточной воде со щетками. Очистку инструментов облегчают специальные аппараты для мойки хирургических инструментов или ультразвуковые ванны.
Уборка операционной. Предусмотрено 5 видов уборки операционной.
а Текущая уборка осуществляется непосредственно во время операции. Вытирают случайно попавшие на пол операционной кровь, биологические жидкости. С пола убирают упавший перевязочный материал.
Уборка операционной после каждой операции. Использованный перевязочный материал замачивают в 3 % растворе хлоргексидина и затем утилизируют, производят смену простыни на операционном столе; если на части операционного стола попали биологические жидкости или кровь во время операции, то эти места обрабатывают антисептическим раствором, одежду операционной бригады собирают в отдельный пакет и отправляют в прачечную. Маски замачивают в растворе антисептика, использованные хирургические инструменты в 3 % растворе хлоргексидина и затем с помощью щеток очищают под проточной водой.
Ежедневная уборка в конце операционного дня. После окончания операционного дня разбирают большой инструментальный стол с инструментами. Производят влажную обработку операционного стола и всех предметов в операционной, которые употреблялись в ходе операционного дня. Производят влажную обработку пола в операционной. Обычно для этого используют 3 % перекись водорода. После завершения уборки включают бактерицидные лампы и операционную закрывают на ключ.
Предварительную уборку проводят перед началом каждого операционного дня. Во время уборки протирают тряпкой, смоченной раствором антисептика, поверхности, где за ночь могла осесть пыль.
Генеральную уборку операционной проводят раз в неделю в специально выделенный день. В этот день плановые операции не выполняют. Во время генеральной уборки горячей водой с мылом и антисептическими растворами моют потолок, стены, окна, пол. Во время генеральной уборки проводят обработку мебели операционной антисептическими растворами, анестезиологической аппаратуры.
76
Стерилизационная. В состав операционного блока входит стерилизаци-онная, в которой осуществляют стерилизацию хирургических инструментов. Хранить инструменты в стерилизационной нецелесообразно, так как там имеется повышенная влажность, это может приводить к коррозии хирургического инструментария. Стерилизацию инструментов производят путем кипячения, поэтому в стерилизационной находятся несколько стерилизаторов различной емкости. Стерилизационная располагается непосредственно рядом с операционным залом. В стене, соединяющей эти два помещения, имеется окно с широким подоконником. Стерильные инструменты в стерилизаторе подают в операционную через это окно. Санитарка ставит стерилизатор на подоконник, снимает крышку и операционная сестра извлекает стерильные инструменты.
Материальная помещение, где хранят и заготавливают перевязочный материал, операционное белье, запас медикаментов. Материальная комната обычно располагается рядом с предоперационной. В материальной имеется несколько шкафов, окрашенных масляной краской для удобства их обработки. В шкафах хранят марлю, бинты, запасы операционного белья, медикаменты и другие материалы, необходимые во время операции. В отдельном шкафу в биксах хранят стерильный перевязочный материал и операционное белье. В центре материальной расположен большой стол, который служит для заготовки перевязочного материала. Перевязочный материал заготавливают медицинские сестры и санитарки.
Заготовка перевязочного материала. Для заготовки перевязочного материала используют белую гигроскопическую марлю. Для проведения операций готовят салфетки, тампоны, турунды, шарики.

· Салфетки бывают трех типов: большие, средние и малые. Большие салфетки готовят из кусков марли размером 40 х 60 см, средние из кусков марли размером 37 х 30 см; для приготовления малых салфе ток используют кусок марли размером 20 х 15 см.
Перевязочный материал готовят на специальном чистом столе. При заготовке перевязочного материала очень важно обращать внимание, чтобы концы марли не были сильно разволокнены, так как это может привести к попаданию волокон в операционную рану. С этой целью края марли подворачивают внутрь. При заготовке салфеток сначала подворачивают большие края марли с таким условием, чтобы они заходили несколько один за другой. Затем заворачивают малые края марли до соприкосновения их. Для окончательной подготовки салфетки к работе заготовленный материал складывают вдвое.
а Для приготовления тампонов используют такие же по размеру куски марли, как и для приготовления салфеток. Свободные края марли заворачивают внутрь, забирая с каждого края 57 см. Затем марлю складывают пополам еще два раза. В результате образуется полоска из марли. Образовавшуюся полоску складывают таким образом, чтобы один край был длиннее другого на 57 см. После этого полоску складывают вдвое. Свободный край длинного конца заворачивают на образовавшийся тампон. Средний тампон готовят из средней салфетки. Для приготовления среднего тампона образовавшуюся полоску марли складывают в продольном и поперечном направлении. Методика приготовления малого тампона аналогична методике приготовления среднего тампона.

· Для приготовления турунды используют марлевый бинт шириной около 5 см и длиной 50 см. Края бинта подворачивают внутрь, затем в
77
продольном направлении складывают большие края бинта до соприкосновения. После этого образовавшуюся полоску в натянутом состоянии разглаживают руками. После этого полоску складывают вдвое и вновь разглаживают в натянутом состоянии.
а Для приготовления шариков используют марлю размером 10 х 10 см, можно и бинт шириной 10 см. Шарик готовят в виде кулька, для чего приготовленный кусок марли складывают пополам и оборачивают его вокруг указательного пальца; свободный конец заправляют внутрь кулька.

· Медицинский персонал готовит также операционные маски. Марлю складывают в 34 слоя и прошивают по краям. Размер маски должен быть не меньше 15 х 20 см. К углам образовавшегося прямоугольника пришивают тесемки, длина которых не должна быть менее 30 см. В некоторых клиниках в настоящее время широко используют одноразовые маски, приготовленные в фабричных условиях.
В операционном блоке предусмотрена инструментальная, где хранят запас инструментов и различного оборудования, которое не используется в данный момент в работе операционной. Инструментарий хранят в специальных остекленных шкафах. Инструменты раскладывают по полкам соответственно их назначению.
Обязательно в операционном блоке выделяют помещение, где находится аппаратура для проведения наркоза. Помещение это должно быть достаточно просторным, так как наркозные аппараты довольно громоздки и при проведении дезинфекции их приходится разбирать.
Оборудование в гнойной операционной аналогично чистой операционной. Инструменты, перевязочный материал, операционное белье хранят и стерилизуют отдельно от чистой операционной. Использованный перевязочный материал из гнойной операционной сжигают.
Контроль за соблюдением санитарно-гигиенических норм в операционном блоке. В операционном блоке проводят бактериологический контроль воздуха, посевы со стен операционной и аппаратуры и оборудования, которая расположена в операционном зале. Контроль осуществляют ежемесячно. Также ежемесячно проводят контроль за качеством обработки рук медицинского персонала перед операцией. Бактериологическому контролю подвергают каждую партию шовного материала, выборочно проводят контроль за перевязочным материалом и хирургическим инструментарием. Контроль за качеством текущей дезинфекции проводят без предупреждения об этом медицинского персонала обычно раз в месяц. Для выявления среди медицинского персонала носителей патогенной микрофлоры ежегодно проводят диспансеризацию с исследованием мазков из носа и зева. Выявленные носители подвергаются санации и затем у них повторно проводят обследование.
4.6. Отделение реанимации и интенсивной терапии
В отделении реанимации и интенсивной терапии (ИТ) находятся больные в критических состояниях, которые угрожают их жизни. Особенностью оказания медицинской помощи больным в отделениях реанимации и ИТ является лечение синдромов, к которым относятся шок, коматозное состояние различной этиологии, предагональное состояние и состояние клинической смерти, расстройства водно-электролитного баланса, гемокоагу-
78
ляционные синдромы, расстройства кислотно-основного состояния и метаболических функций в организме, дыхательная недостаточность, почечная, печеночная недостаточность и т. д. Причинами образований этих синдромов могут быть декомпенсированные формы различных заболеваний или их осложнения, травмы различной этиологии, состояние после тяжелых оперативных вмешательств и их осложнения.
Работа медицинского персонала в отделении реанимации и ИТ значительно отличается от работы в других отделениях высокой интенсивностью и психоэмоциональными нагрузками. Во время работы средний медицинский персонал непрерывно следит за состоянием больных и при малейших изменениях немедленно сообщает врачу. В отделении реанимации и ИТ нередко возникает состояние клинической смерти у больных. Грамотно и вовремя проведенные реанимационные мероприятия позволяют спасти жизнь больного. Поэтому не только врачи, но и средний медицинский персонал в совершенстве владеют методами реанимационных мероприятий. Уход за больными, находящимися в отделении реанимации и ИТ, требует особого внимания и терпения со стороны медицинского персонала (см. уход за больными).
Учитывая тяжелый контингент больных, отделения реанимации и ИТ оснащены необходимой аппаратурой для поддержания жизненных функций организма. В отделении находятся аппаратура для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), набор для экстренной интубации легких, имеется оборудование для проведения дезинтоксикационной терапии (гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез, лимфосорбция). Для динамического наблюдения имеется аппаратура за контролем состояния больного, которая фиксирует состояние жизненно важных функций организма. Реанимационные отделения оснащены лабораторией, которая позволяет немедленно выдавать результаты о функциональном состоянии органов и систем организма. В реанимационном отделении находится передвижной рентгеновский аппарат, позволяющий производить исследование больных непосредственно в отделении. При необходимости больным выполняют эндоскопические исследования и проводят исследования с использованием аппаратуры для ультразвукового исследования. Для консультаций больных, находящихся в отделении реанимации, привлекают специалистов различных специальностей.
Главным в реанимационном отделении является реанимационный зал, в котором располагается 68 реанимационных коек. Такое устройство удобно для наблюдения за состоянием больных. При необходимости с помощью передвижных ширм больные могут быть отграничены друг от друга. Больные находятся на функциональных кроватях, которые легко можно перемещать вместе с больным.
При поступлении в отделение реанимации и ИТ больного с тяжелым инфекционным заболеванием его размещают в отдельном боксе (12-местная палата). В отделении реанимации, кроме реанимационного зала, имеются помещения для врачей и среднего медицинского персонала, материальная (в которой располагается аппаратура для проведения лечебных мероприятий), лаборатория, помещение для проведения экстракорпоральной детоксикации.
В отделении реанимации и ИТ строго соблюдают правила асептики и антисептики. Медицинский персонал работает в специальных костюмах и стерильных перчатках. В конце рабочего дня обязательно принимают душ и меняют одежду. Ежегодно проводят диспансеризацию медицинского персонала и своевременную санацию.
Глава 5. АСЕПТИКА
5.1. Виды и распространенность хирургической инфекции
Во всех видах хирургической работы требуется соблюдение следующего правила: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, т. е. стерильно. Для проведения в жизнь этого правила следует хорошо знать источники, из которых бактерии могут попасть в рану.
Принято различать два основных источника возможного загрязнения раны экзогенный, при котором возбудители попадают в рану из внешней среды, и эндогенный, или аутогенный, при котором источником инфекции служит сам организм больного.

· Экзогенная инфекция подразделяется на воздушную, капельную, контактную, имплантационную. Источником воздушной инфекции являются микробные клетки, находящиеся в воздухе во взвешенном состоянии. Особенно насыщен микробами воздух городов, закрытых помещений, больниц. Борьба с воздушной инфекцией это прежде всего борьба с пылью. Основные мероприятия, направленные на уменьшение воздушной инфекции, сводятся к следующему:
устройство правильной вентиляции операционных и перевязочных (кондиционирование воздуха);
ограничение посещения операционных и сокращение передвижения по ним персонала и посетителей;
защита от статического электричества, способствующего рассеиванию пыли;
влажная уборка помещений;
регулярное проветривание и облучение помещения операционной ультрафиолетовыми лучами;
сокращение времени контакта с воздухом открытой раны.
Капельная инфекция разновидность воздушной инфекции, когда источником инфицирования является воздух, загрязненный капельками слюны изо рта и дыхательных путей больного, персонала или мелкими каплями других инфицированных жидкостей. Капельная инфекция, как правило, наиболее опасна для больного. Основные мероприятия, направленные на борьбу с капельной инфекцией, запрещение разговоров в операционной, обязательное ношение марлевых масок, прикрывающих рот и нос персонала, а также своевременная текущая уборка операционных.
Контактная инфекция инфицирование раны при соприкосновении с ней нестерильных инструментов, инфицированных рук, материалов. Профилактика контактной инфекции заключается в стерилизации всех приборов, инструментов и материалов, соприкасающихся с раной, и строгом соблюдении правил обработки рук хирурга. Важная роль принадлежит также оперированию в перчатках и выполнению большинства манипуляций с тканями при помощи инструментов, а не рук.
Имплантационная инфекция вносится в рану шовным материалом, тампонами, дренажами, протезами. Профилактика этой инфекции заключа-
80
ется в их тщательной стерилизации, по возможности более редком использовании оставляемых в ране инородных тел (применение бестампон-ного метода лечения ран, рассасывающихся шовных материалов). Им-плантационная инфекция часто может быть дремлющей (латентной) и проявить себя только через длительный период времени при ослаблении защитных сил организма. Особое значение профилактика имплантационной инфекции приобретает при пересадке органов и тканей, так как иммунодепрес-сорные вещества подавляют защитные силы организма, в результате чего обычно невирулентная сапрофитная микрофлора становится весьма опасной. В предупреждении экзогенного инфицирования основная роль принадлежит асептике.
Асептика комплекс мероприятий, задача которых предупреждение попадания микробов на рану, объект, в пространство различных микроорганизмов, путем применения различных способов стерилизации и соответствующей организации работы в операционной. Методами асептики ведется борьба с экзогенной инфекцией.
Предупреждение воздушной инфекции в хирургических отделениях зависит от их устройства и оборудования, организации работы в них и мероприятий, направленных на уменьшение загрязнения воздуха новыми микробами и уничтожение уже имеющихся в нем.
5.2. Профилактика эндогенной инфекции
Борьба с инфицированием операционной раны микробами, находящимися в тканях и органах самого больного, осуществляется несколькими способами.
Отказ от проведения плановой операции до тех пор, пока не будет ликвидирована инфекция на коже, в дыхательных путях, ротовой полости и другой локализации.
Если операцию отложить на длительный срок невозможно, проводят активную стимуляцию иммунобиологических реакций больного специфическими средствами иммунизации:

подкожное введение стафилококкового анатоксина (начинают с 0,1 мл, увеличивая дозу на 0,2 мл и доводя ее до 1 мл/сут, после чего в обратном порядке уменьшают дозу до 0,1 мл/сут);
введение перед операцией гипериммунной антистафилококковой плазмы.

Неспецифическая стимуляция иммунной системы и регенеративных способностей тканей введением перед операцией метилурацила (внутрь после еды по 1 г 34 раза в день), пентоксила (внутрь после еды по 0,20,4 г 34 раза в день), пирогенала (внутримышечно 1 раз в день или через 23 дня, начиная с 25 минимальных пирогенных доз с постепенным повышением до 50 доз).
Введение больному антибактериальных препаратов, оказывающих воздействие на соответствующую группу микробов за несколько дней до плановой операции, или введение максимальной разовой дозы антибиотика непосредственно перед экстренной операцией с обязательным продолжением антибиотикотерапии в послеоперационном периоде.
Бережное, щадящее обращение с тканями и проведение операции с учетом анатомии тканей и органов.
81
5.3. Планировка и принципы работы хирургического стационара
Правильное размещение и оснащение хирургического отделения во многом определяет успех лечения хирургических больных. Обеспечение профилактики раневой инфекции является одной из главных задач планировки отделения. Площадь палат определяется из расчета 6,57,5 м2 на одну штатную койку. Наиболее удобны небольшие палаты на 24 койки. Кроме палат, развертывают подсобные помещения: перевязочную, манипу-ляционную, санитарный узел, ванную, кабинет заведующего отделением, ординаторскую, столовую, буфетную, бельевую и др.
Обычно создают несколько хирургических отделений, имеющих не менее 30 коек каждое. При профилировании хирургических отделений учитывают особенности контингента больных, диагностики, лечения заболеваний и оборудования палат. Обычно выделяют чистое, гнойное и травматологическое отделения; в больших стационарах существуют специализированные хирургические отделения: сердечно-сосудистое, торакальное, абдоминальное, урологическое, онкологическое и др.
Такое разделение позволяет избежать смешивания различных контин-гентов больных и возникновения ряда осложнений при их лечении. Особо важное значение имеет раздельное размещение больных с гнойными процессами и больных без воспалительных процессов; нахождение их вместе, в общих отделениях или палатах, является серьезным нарушением современных правил госпитализации хирургических больных и связано с опасностью гнойных осложнений у больных, перенесших асептические операции.
В палатах хирургических отделений развертывают палаты на разное количество коек, но не более 6. Кроме того, выделяют палаты на 12 койки, предназначенные для помещения больных, находящихся в тяжелом состоянии или нуждающихся в изоляции.
Больничная мебель для всех помещений должна быть удобной для больного, облегчать персоналу уход за больными, легко передвигаться, быть удобной для содержания ее в чистоте, не портиться от мытья и влажной дезинфекции. Размеры мебели должны соответствовать возрастным группам больных.
Основным предметом является металлическая кровать с пружинной сеткой. Очень удобна в пользовании кровать на колесиках, на которые она опускается рычагом ее может легко передвинуть одна санитарка. У каждой кровати должен быть подголовник; рядом должны стоять столик-тумбочка и табурет. Необходимо иметь надкроватный съемный столик для кормления тяжелобольных (по 1 столику на каждые 5 коек), подставки для подвешивания ампул при капельном переливании крови (1 подставка на каждые 510 коек), носилки-каталку и кресло-каталку (по 1 штуке на каждые 1015 коек).
5.4. Организация работы хирургического отделения и операционного блока
5.4.1. Стерилизация
Стерилизация полное освобождение какого-либо вещества или предмета от микроорганизмов путем воздействия на них физическими или химическими факторами является основой асептики. Она осуществляется различными методами, соответственно разнообразию стерилизуемых предметов и материалов.
82
Стерилизация инструментов, перевязочного материала, операционного белья включает следующие этапы: подготовка материала, укладка, стерилизация и хранение.

· Для стерилизации перчаток используются следующие методы:
автоклавирование в течение 20 мин в автоклаве вместе с перевязочным материалом (перед помещением перчаток в автоклав их тщательно посыпают тальком снаружи и внутри и каждую отдельно заворачивают в марлевую салфетку);
перчатки кипятят в воде (без прибавления гидрокарбоната натрия) в течение 15 мин;
перчатки погружают в 2 % раствор хлорамина на 10 мин или в раствор сулемы 1:1000 на 4060 мин.
После надевания перчаток на руки их тщательно протирают марлевым шариком, смоченным 96 % спиртом для удаления остатков талька с наружной поверхности.

· Стерилизация хирургических инструментов и приборов применяется в целях профилактики ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С, внутригоспитальной инфекции. Все изделия медицинского назначе ния, применяемые при манипуляциях с нарушением целости кожных покровов и слизистых оболочек или соприкасающиеся с поверхно стью слизистых оболочек, а также используемые при проведении гнойных операций или оперативных манипуляций у инфекционного больного, после каждого использования следует подвергать дезинфек ции, предстерилизационной очистке и стерилизации.
Все инструменты (шприцы, иглы, канюли, пинцеты, скальпели, катетеры, зажимы кровоостанавливающие, зубоврачебный, хирургический, гинекологический и другой инструментарий), а также перчатки хирургов, капилляры, меланжеры, микропипетки и др. после использования подвергают дезинфекции разбирают и погружают в 3 % раствор хлорамина на 60 мин или 4 % раствор перекиси водорода на 90 мин.
Иглы перед погружением в дезинфицирующий раствор промывают этим раствором путем насасывания его шприцем, специально выделенным для этих целей. Использованные шприцы собирают в отдельную емкость и по окончании работы дезинфицируют, как и другой медицинский инструментарий. Дезинфицирующий раствор применяют однократно.
По окончании дезинфекции проводят предстерилизационную очистку. Медицинский инструментарий промывают проточной водой над раковиной в течение 30 с до полного удаления запаха дезинфицирующего средства. Промытый и продезинфицированный медицинский инструментарий замачивают в горячем (5055 °С) моющем растворе (моющее средство «Биолот» 5 г, вода питьевая 995 мл) в течение 15 мин при полном погружении изделий. Температура раствора в процессе замачивания не поддерживается. Используют и другие составы моющего раствора: пергидроль 20 мл, стиральный порошок типа «Новость» или «Астра» 5 г, вода 975 мл; 22,5 % раствор перекиси водорода 200 мл, стиральный порошок типа «Новость» 5 г, вода 795 мл.
После замачивания инструменты моют в том же растворе. Вымытый медицинский инструментарий прополаскивают под проточной водой в течение 3 мин, а затем 3040 с в дистиллированной воде. Промытый медицинский инструментарий сушат горячим воздухом в сушильном шкафу при температуре 85 °С до полного исчезновения влаги.
83

Рис. 5.1. Автоматический паровой стерилизатор: температура стерилизации 121, 134 °С, возможность установки 85 °С формальдегидной программы для стерилизации особо термочувствительных материалов, включая эндоскопы.
Металлические инструменты, стеклянные приборы и резиновые трубки стерилизуют с помощью высоких температур, губительно действующих на белковую молекулу микробной клетки. Для этого используют кипящую воду (100 °С) метод кипячения; сухой жар (180200 °С) сухожаровой метод; пар (100 140 °С) метод автоклавирования.
Стерилизацию кипячением производят в металлических стерилизаторах с сеткой и плотно закрывающейся крышкой. В стерилизатор наливают воду и добавляют гидрокарбонат натрия для получения 2 % раствора. Жидкость доводят до кипения, опускают в нее разобранные и сложенные на сетке инструменты. Когда вода снова закипит, замечают время начала стерилизации. По окончании стерилизации сетку с инструментами вынимают из кипятильника, после чего инструменты раскладывают на инструментальном столике, покрытом стерильной простыней. Сроки стерилизации кипячением следующие: металлические инструменты 20 мин, стеклянные приборы 20 мин, резиновые предметы 10 мин. Режущие инструменты лучше кипятить без добавления соды в течение 5 мин, предварительно обернув режущую часть марлей.
Шприцы и иглы лучше не подвергать кипячению, а стерилизовать посредством автоклавирования или сухожаровым методом.
Сухожаровую стерилизацию инструментов проводят в специальных герметически закрывающихся шкафах, в которые инструменты укладывают на специальные противни. Температура воздуха в сухожаровой камере достигает 200 °С, длительность стерилизации 40 мин.
Стерилизация изделий медицинского назначения паровым методом осуществляется в паровых стерилизаторах (автоклавах) (рис. 5.Г).
При наличии ультразвукового аппарата можно осуществлять стерилизацию инструментов погружением их в ванну с 20 % раствором хлоргексиди-на биглюконата. Экспозиция после включения аппарата 1 мин.
Катетеры, оптические приборы и электрохирургические инструменты, а также обычные инструменты в настоящее время проходят газовую и лучевую стерилизацию. Принцип работы современных стерилизационных систем основан на использовании плазмы (газ пероксида водорода). Свойства пара пероксида водорода вместе с действием низкотемпературной плазмы газа (45 °С) гарантируют эффективность стерилизатора по отношению к микроорганизмам с самой высокой сопротивляемостью. Отсутствие влаги исключает возникновение коррозии, в процессе стерилизации не нарушаются функциональные характеристики даже самых тонких инструментов.
84
а Стерилизация перевязочного материала и белья. Перевязочный материал и белье, используемые во время операций и при перевязках, должны быть стерильны. Операционное белье, марлевые салфетки и хирургические перчатки, а также инструменты стерилизуют путем ав-токлавирования.
Наиболее надежный контроль стерилизации обеспечивается бактериологической проверкой материала, но этот метод требует значительного времени. Исходя из этого, чаще всего применяют два основных метода, при которых ответ получается сразу.
Метод, основанный на достижении точки плавления. При каждой стерилизации в биксы кладут пробирку с порошкообразной серой, бензойной кислотой, антипирином или амидопирином, точка плавления которых выше ПО °С. Если температура в автоклаве поднималась до 120 °С, то порошок в пробирке окажется расплавленным.
Метод Микулича. На бумажках пишут слово «стерильно» и, смазав их 3 % крахмальным клейстером, в полувысохшем состоянии проводят через раствор Люголя (йод 1 г, йодит калия 2 г, дистиллированная вода 97 г). В результате соединения йода с крахмалом бумажки синеют и надпись становится невидимой. После высушивания бумажки кладут в биксы с перевязочным материалом. Под влиянием высокой температуры крахмал переходит в декстрин и бумажки обесцвечиваются, а буквы на них вновь становятся видимыми.
В последнее время широко применяют разовое белье. В комплект стерильного белья одноразового пользования входят 3 простыни и 2 пеленки. По краям простыней полоска липкой ленты. Каждый пакет запечатан в полиэтиленовую пленку, под которой должен быть вкладыш «Хирургический комплект», «Радиационно стерилизовано. Стерильно. Только для одноразового пользования».

· Лучевая стерилизация осуществляется ионизирующим излучением большой энергетической мощности, проникающим на различную глубину в стерилизуемый материал. В практических целях используют (3- и у-облуче- ние. Для стерилизации у-излучением (быстрые электроны) или лучами б0Со необходима доза облучения не менее 2,5 Мрад. Для каждого определенного процесса стерилизации доза облучения должна быть подобрана экспери ментально.
Особенно удобна стерилизация гамма-лучами шовного материала кетгута, шелка, капроновых и других полимерных нитей, который теряет при такой обработке только ничтожное количество запаса прочности. Стерилизация у-лучами производится вместе с упаковкой для стерилизации сывороток, вакцин, биологических тканей, применяемых в хирургии в качестве протезов, лекарственных препаратов, медицинских изделий одноразового пользования (системы для переливания крови и др.).
Существенным препятствием к широкому внедрению лучевого метода стерилизации является опасность проникающей радиации для людей. Это заставляет создавать громоздкую и очень дорогую систему противолучевой защиты у-установок, что пока доступно только специализированным предприятиям.

· Химическая стерилизация (холодная) с помощью окиси этилена при температуре, не превышающей коагуляцию белка (от 45 до 60 °С). Окись этилена оказывает бактерицидное действие за счет алкилирования протеи нов бактерий, растворима в воде, спиртах, эфирах.
В окиси этилена стерилизуют катетеры из искусственных материалов, шланги, протезы, эндоскопы, кардиостимуляторы, отдельные узлы аппара-
85

Рис. 5.2. Озонатор «Орион-ОШ» в комплекте со стерилизационной камерой.
тов искусственного кровообращения, а также наркозную и дыхательную аппаратуру.
Метод озонирования с помощью специальных озонаторов (рис. 5.2) является наиболее экономным, экологически безопасным и эффективным методом стерилизации.
Озон (03) аллотропная форма кислорода, газ с резким характерным запахом. Патогенетический эффект озонотерапии определяется его высоким окислительно-восстановительным потенциалом, что обусловливает выраженную дезинфицирующую активность в отношении бактерий, вирусов и грибов. Метод позволяет проводить экспресс-стерилизацию хирургических инструментов, оборудования, термонеустойчивых изделий.
Контроль стерильности. Большое значение для работы хирургических отделений имеет регулярный контроль бактериологической лаборатории за санитарно-гигиеническим режимом (обсемененность различных объектов и воздуха), стерильностью рук оперирующих, перевязочного материала, белья, шовного материала. Бактериологическое исследование воздушной среды предусматривает определение общего содержания микробов в 1 м3 воздуха. Общее количество колоний в 1 м3 воздуха до начала работы должно быть не выше 500, во время работы не выше 1000. Золотистый стафилококк до начала работы высеваться не должен. В процессе работы в 1 м3 воздуха должно содержаться не более 10 колоний.
Бактериологическое исследование микробной обремененности предметов внешней среды направлено на выявление всех видов микробной флоры. Забор проб с поверхностей различных объектов осуществляют методом смывов. Периодически (1 раз в 1520 дней) исследуют посевы с рук хирургов и операционных медицинских сестер перед началом операции. Посевы с рук берет старшая операционная медицинская сестра так, чтобы персонал не знал, когда и у кого он будет взят. Результаты посева должны обсуждаться и сопоставляться с частотой послеоперационных осложнений. Такой контроль, несомненно, содействует улучшению качества мытья рук и
86
уменьшает количество послеоперационных осложнений. Следует обязательно ежедневно контролировать эффективность стерилизации в автоклаве перевязочного материала и белья пробой на расплавление серы, каждые 10 дней делать посев стерильного материала.
Особого внимания заслуживает бактериологический контроль шовного материала. Посевы шелка и кетгута следует делать до начала стерилизации, во время ее и при хранении готового к употреблению материала не реже 1 раза в 10 дней. Регулярный контроль помогает своевременно установить инфицирование считавшегося стерильным шовного материала и избежать осложнений.
Для учета контроля стерильности рук, перевязочного и шовного материала старшая операционная сестра должна иметь специальные тетради, в которые вносят все полученные данные.
Для оценки чистоты хирургических инструментов после механической обработки и промывания производят контроль с помощью тестов на скрытую кровь. Применяют следующие тесты на скрытую кровь (амидопирино-вая проба, бензидиновая проба).

· Стерилизация материала для швов требует особой тщательности по двум причинам: во-первых, производство нитей связано с возможностью их значительного загрязнения, во-вторых, значительная часть швов остается в глубине раны и сохранившиеся в них микробы инфицируют ткани.
Наилучшими являются синтетические шовные материалы, выпускаемые в стерильных упаковках.
Стерилизация шелка по способу Кохера. Применяют крученый и пле теный шелк; последний прочнее, но стоимость его значительно вы ше. Толщина шелковых нитей различна: ее обозначают на мотках номерами от 00 до 16 (чем больше номер, тем толще нить). Рас крученный моток шелковых нитей моют в теплой мыльной воде в течение не менее 10 мин, прополаскивают в чистой воде и высуши вают стерильным полотенцем. После этого сестра, одетая как для выполнения операции, перематывает шелк на предметные стекла или стеклянные катушки и опускает их в эфир на сутки для полного обезжиривания и растворения жировосковых капсул, имеющихся у некоторых микробов. Через сутки после пребывания в эфире катуш ки с шелком перекладывают в спирт на 24 ч для обезвоживания (де натурация белка микробных тел). Затем их кипятят в растворе суле мы 1:1000 в течение 10 мин. Хранят шелк в 96 % спирте в банках. Каждые 10 дней спирт меняют и берут посев на стерильность из ни тей шелка.
Шелк можно стерилизовать и в автоклаве, но метод применяют редко, так как прочность шелка при такой обработке уменьшается.
В последние годы хирурги широко применяют ампульный стерильный шелк (по 10 ампул в коробочке). На паспортной части упаковки указаны номер серии, калибр, срок годности и длина нити.
Синтетические нити капрона и лавсана стерилизуют кипячением в дистиллированной воде в течение 30 мин. Затем воду сливают и просушивают нити в стерильном белье, после чего закладывают их в стерильные банки и заливают 96 % этиловым спиртом. Можно сразу же сдать нити для посева в бактериологическую лабораторию. Нити используют только после получения ответа об отсутствии роста микроорганизмов. Кроме того, стерилиза-
87
цию лавсановой нити можно осуществлять автоклавированием, а также раствором диоцида (1:10001:5000).

· Изготовление и стерилизация кетгута. Кетгут изготавливают из серозного и мышечного слоев кишечника овец. Учитывая сильную загрязненность сырья различными бактериями, при его производстве большое внимание уделяют уменьшению инфицированности. Однако это не дает гарантии от бактериальной загрязненности готового кетгута даже спороносными бактериями (столбняк, сибирская язва и др.). Возможность значительной бактериальной загрязненности сухого кетгута требует особо тщательного его приготовления. Ниже приведены основные из существующих методов обработки кетгута.
Сухая стерилизация нитей кетгута в парах йода (по Ситковскому). Кетгут опускают в эфир на 1224 ч. Стандартную нить кетгута разрезают на 3 части и тщательно протирают марлевым тампоном, смоченным в растворе дихлорида ртути 1:1000. Нити, обработанные сулемой, опускают в 2 % водный раствор йодита ка лия, что делает кетгут восприимчивым к парам йода. Экспозиция в этом растворе определяется толщиной нити (все нулевые номера на 30 с, а остальные на число минут, соответствующее номеру нити). Кетгут сматывают в колечки, нани зывают на длинные нити и в два ряда подвешивают в стерильную стеклянную банку с притертой крышкой. Расстояние кетгута от дна банки 6070 мм. На дно банки предварительно насыпают кристаллический йод, обязательно учитывая величину банки и сохраняя необходимую концентрацию паров йода. Расчет 20 па кетов сухого кетгута: в банку вместимостью 3 л 40 г йода, в банку вместимостью 5 л 60 г йода.
Пробку банки заливают парафином (поверх стерильной марлевой салфетки). Ежесуточно банку встряхивают для обеспечения свободного доступа паров йода во все промежутки между кетгутом. Кетгут тонкий (№ 01) готов через 3 сут, № 2, 3, 4 через 4 сут, № 5 и 6 через 5 сут. По истечении срока стерилизации кетгут перекладывают в сухую стерильную банку, беря в это время посев на стерильность.
Стерилизация нитей кетгута спиртовым люголевским раствором (по Губареву). Сухие нити кетгута не длиннее 1 м свертывают в колечки и заливают эфиром на 1224 ч. Эфир сливают. Кетгут заливают на 810 сут спиртовым люголевским раствором (спирт 96 % 1000 г, йодид калия 10 г, чистый йод 10 г). Кетгут повторно заливают свежим люголевским раствором еще на 810 сут. На 1620-е сутки от начала стерилизации кетгут подвергают бактериологической проверке и при благоприятных результатах разрешают им пользоваться. Хранят кетгут в люголевском растворе, меняя его каждые 710 сут.
Стерилизация нитей кетгута в водном люголевском растворе (по Гейнцу Клаудиусу). Сухие нити кетгута не длиннее 1 м свертывают в колечки и заливают эфиром на 1224 ч. Эфир сливают и кетгут заливают на 810 сут водным люголевским раствором (дистиллированная вода 1000 г, йодид калия 20 г, чистый йод 10 г). Через 810 сут водный люголевский раствор заменяют свежим и снова оставляют в нем кетгут на 810 сут. Через 1620 сут от начала стерилизации раствор сливают и кетгут заливают 96 % этиловым спиртом на 46 сут, после чего берут посев на стерильность. Хранят кетгут в 96 % спирте, который меняют каждые 710 сут.
Применяют также стерильный кетгут, хранящийся в ампулах, которые приготавливают заводским путем. В настоящее время производят кетгут, медленно рассасывающийся в тканях. Его нити покрыты золотой или хромовой пленкой.
Заготовка кетгута возлагается на операционных медицинских сестер под постоянным контролем старшей операционной сестры. Банки с кетгутом хранят в отдельном затемненном запертом шкафу. Каждую порцию кетгута подвергают обязательному бактериологическому контролю. Посев берут из каждой банки от разных нитей кетгута в 6 пробирок: 3 на бульон и 3 на среду Тароцци. Результаты лабораторных исследований бережно сохраняют. На банку с кетгутом, допущенную к употреблению, наклеивают этикетку с указанием номера кетгута, даты начала и конца стерилизации, даты и номера бактериологического анализа.
88
5.4.2. Специальные функциональные зоны операционного блока
Операционная и вспомогательные помещения входят в состав операционного блока. Назначение последнего заключается в создании наиболее благоприятной обстановки для производства операций при максимальном уменьшении опасности занесения экзогенной инфекции в операционную рану. Расположение, устройство, оборудование, содержание и использование операционного блока должны предупреждать его загрязнение, обеспечивать возможность эффективной уборки, создавать спокойную обстановку, исключать шум и позволять сосредоточить все внимание на выполнении операции.
Операционный блок располагается в отдельном помещении или крыле здания, соединенном коридором с хирургическим отделением, или на отдельном этаже здания хирургического корпуса с окнами, обращенными на север или северо-запад, полностью изолированным от других отделений; имеет максимальную освещенность, кондиционирование или приточно-вы-тяжную вентиляцию. Стены операционного блока облицовывают плиткой, полы покрывают антистатическим линолеумом или плиткой.
В составе операционного блока предусмотрены операционная для выполнения хирургических вмешательств у инфицированных больных. Она изолирована от «чистых» операционных, а в идеале это полностью изолированный блок.
У порога каждой двери должен лежать коврик, смоченный 2 % раствором хлорамина, или специальный коврик «С-Энтри» с пылепоглощающи-ми и дезинфицирующими свойствами.
Для контроля температурного режима в операционном блоке на стенах размещают комнатные термометры. Идеальные условия создают стационарные установки для кондиционирования воздуха.
Доступ в операционный блок случайным лицам и сотрудникам других отделений категорически запрещен.
Для создания условий асептики при проведении операции в операционном блоке существует строгое разграничение помещений на специальные функциональные зоны.
Первая зона помещения, к которым в отношении асептики предъявляют самые строгие требования [зона стерильного режима: операционные залы, стерилизационные для инструментария (при отсутствии центрального стерилизационного отделения)].
Вторая зона помещения, непосредственно связанные дверью с операционной: предоперационная, наркозная.
Третья зона помещения для хранения крови, переносной аппаратуры, аппаратные для обслуживания операционных, протокольные, комнаты хирурга, медицинских сестер, медицинских сестер-анестезисток, лаборатория срочных анализов, «чистая» зона санпропускника.
Четвертая зона помещения, вход в которые не связан с прохождением через санпропускник или специальный шлюз: кабинет заведующего отделением, комната старшей медицинской сестры, помещения для грязного белья.
Операционная должна быть связана с предоперационной и наркозной. Со стерилизационной операционная связана через передаточное окно. Из предоперационной через смотровое окно желательно обеспечить просмотр операционной и наркозной всеми участниками предстоящей операции с
89
целью лучшей координации действий (например, время обработки рук). Предоперационная и наркозная с помещениями третьей зоны связаны через коридор.
Предоперационная предназначена для мытья рук персонала, имеет 23 раковины с мыльницами или контейнерами с жидким мылом, емкостью с антисептиком для обработки рук и песочными часами. Некоторые операционные оснащены специальными емкостями для гигиенической обработки рук персонала и хирурга перед операцией или ультразвуковым аппаратом для стерилизации рук.
На тумбочку с чистыми бахилами ставят бикс с масками для входящих в операционную, на полу должны стоять полиэтиленовый бак для сбора отработанного белья и бахил, вешалки с чистыми и использованными клеенчатыми фартуками.
Операционная (см. рис. 4.1) предназначена для выполнения общехирургических оперативных вмешательств.
В операционной непосредственные участники операции надевают стерильные халаты, маски и перчатки. Рабочая зона операционной медицинской сестры должна быть наиболее удаленной от входа. В ней располагается «большой» операционный стол для резервного стерильного инструментария, столик для шовного материала, столик для растворов, подставки для биксов. В этой зоне комплектуется «малый» или, как его еще называют, «ассистентский», инструментальный столик.
В центральной зоне располагается операционный стол (см. рис. 4.2), у которого работают хирурги; у головной части операционного стола размещаются анестезиологи с аппаратурой.
Для лучшего обеспечения операции и выполнения всех необходимых манипуляций должен быть обеспечен доступ к больному со всех сторон возможность кругового обхода стола. В операционной должна быть централизованная подводка кислорода, закиси азота, сжатого воздуха, вакуума.
Операционная оборудуется стационарным подвесным светильником над столом, а также передвижным для дополнительного освещения.
Современные операционные наряду с электрокоагуляторами оборудованы также криотермокоагулятором, ультразвуковым, лазерным и радиочастотным скальпелем, плазменной установкой.
Традиционно в операционной устанавливают наркозный аппарат и анестезиологический столик, подставки под стерильные биксы и тазы, шкаф для хранения медикаментов и стерильных растворов на 12 операции. Желательно иметь ультразвуковой стерилизатор или специальную камеру.
В операционной поддерживают определенную температуру, влажность и чистоту воздуха. Температура не должна быть высокой, так как это вызывает потливость хирурга и больного, что крайне нежелательно. Низкая температура может привести к охлаждению больного и создать условия для развития осложнений. Считают, что температура воздуха операционной должна быть 2225 °С при влажности 50 % и вентиляции, обеспечивающей обмен воздуха до 34 раз в 1 ч.
Установлено, что бактериальное загрязнение воздуха операционной резко возрастает к концу операционного дня и уменьшается после проветривания и влажной уборки. Однако санация воздуха, достигаемая такими методами, недостаточна, поэтому следует пользоваться бактерицидными ультрафиолетовыми лампами, дающими коротковолновое излучение.
Лампы размещают по ходу движения конвекционных потоков воздуха; 12 лампы вешают над входной дверью с тем, чтобы поступающий в операционную воздух подвергался бактерицидному облучению.
90
Каждая лампа создает вокруг себя стерильную зону диаметром 23 м. Размещение ламп ближе чем на 2 м от операционного стола недопустимо, так как длительное облучение раневой поверхности и органов, покрытых серозным эндотелиальным покровом, небезразлично для организма больного и может привести к ожогам. Для экранирования бактерицидных ламп предназначены алюминиевые отражатели. Время облучения воздуха помещения в присутствии людей не должно превышать 68 ч. Применение бактерицидных ламп для обеззараживания воздуха в отсутствие людей может осуществляться различными способами: в перерывах между работой, ночью или в специально отведенное время.
Лампы должны гореть во все время уборки операционной и не менее 1 ч после ее окончания; целесообразно комбинировать облучение воздуха с проветриванием, если окна операционной выходят в сад или зеленый массив.
Большое значение для асептического заживления операционных ран имеет установление правильной очередности операций на данный день. В начале операционного дня необходимо производить наиболее асептические операции, а затем такие, которые могут инфицировать операционную, инструменты, персонал (вскрытие воспалительного очага, просвета полого органа).
Наркозная предназначается для введения больного в наркоз, а также для подготовки анестезиологов к работе в операционной. В тех случаях, когда это помещение отсутствует, введение в наркоз осуществляют в операционном зале. Выделение специального помещения (наркозной) дает возможность избавить больного от отрицательного эмоционального воздействия вида операционной, затрудняющего введение в наркоз, и позволяет сократить сроки пребывания в операционной как самого больного, так и персонала, и таким образом использовать ее более эффективно при меньшем бактериальном загрязнении.
В наркозной анестезиолог и сестра-анестезистка надевают бахилы, моют и обрабатывают руки для соответствующих манипуляций, подготавливают системы для трансфузии, проводят больному необходимые исследования (АД, пульс, ЭКГ), венепункцию или венесекцию и интубацию. В наркозной, как и в операционной, должна быть централизованная подводка кислорода, закиси азота, сжатого воздуха, вакуума.
Аппаратная предназначена для установки дистанционной контрольно-диагностической и измерительной аппаратуры. Непосредственное сообщение между аппаратной и операционной исключается. Между этими помещениями должна быть установлена двусторонняя связь, передача с дублированием основных показателей состояния оперируемого анестезиологам и хирургам на табло в операционную.
Материальная помещение, в котором хранят запас стерильных биксов; здесь же находятся сухожаровой шкаф и две раковины для мытья инструментов. Материальная предназначена для заготовки операционного материала (марлевого) и закладки в биксы белья, халатов, перчаток, марлевых тампонов. Для всех этих манипуляций в материальной установлены столы. В материальной также находится шкаф для хранения основного запаса стерильных и дезинфицирующих растворов. Обязателен набор медикаментов для ежедневной постановки бензидиновой или амидопириновой пробы на скрытую кровь с целью контроля качества обработки хирургических инструментов.
Комната хирургов помещение, оснащенное платяным шкафом с вешалками и зеркалом. Здесь бригада хирургов переодевается в операцион-
91
ные костюмы и приводит свой внешний вид в соответствие с требованиями для лиц, участвующих в операции. Иногда ее совмещают с протокольной помещением для записей произведенного оперативного вмешательства и карт ведения наркоза.
Комната сестры-хозяйки предназначена для хранения полученного из бельевой запаса чистого белья, халатов и костюмов для персонала. Она оснащена стеллажами или шкафами для белья и бактерицидными лампами.
Санитарная комната предназначена для грязного белья, которое собирают и сортируют для сдачи в бельевую. Здесь же находятся баллон с 2 % раствором хлорамина и уборочный инвентарь, используемый только для этого помещения.
Помещение для хранения уборочного инвентаря отдельное для каждой операционной.
Санпропускник персонала предназначен для санитарной обработки непосредственно участвующих в операции хирургов, а также персонала, по характеру своей деятельности присутствующего в операционной. В «грязной» зоне санпропускника персонал раздевается и оставляет одежду в индивидуальных шкафчиках. В «чистой» зоне, куда можно попасть только пройдя душевую кабину, имеются специальные шкафчики с гнездами для пакетов с чистым бельем, костюмом и обувью операционного блока.
Санитарно-гигиенические требования к персоналу операционного блока. Лица, поступающие на работу, проходят полный медицинский осмотр, в том числе обследование отоларинголога и стоматолога. Регулярно проводится диспансерное наблюдение за персоналом для своевременного выявления и лечения кариозных зубов, хронических воспалительных очагов в верхних дыхательных путях и ротовой полости. Плановое обследование проводят 1 раз в 6 мес с обязательным бактериологическим исследованием слизи из передних отделов носа. Мазки из зева берут по показаниям.
Результаты плановых бактериологических исследований, обследований специалистами фиксируют в индивидуальной карте сотрудника. Медицинский персонал должен соблюдать все меры по охране здоровья, включающие регулярные осмотры, иммунизацию, отстранение от работы с пациентами в случае распространенного инфекционного заболевания.
Персонал, работающий в операционном блоке, ежедневно проходит санитарный контроль, принимает душ и переодевается в операционные костюмы. Обувь должна легко поддаваться обработке дезинфицирующими растворами. Перчатки следует надевать при малейшей потенциальной возможности контакта с кровью, жидкими выделениями организма, слизистыми оболочками или поврежденной кожей любого пациента, а также при соприкосновении с поверхностями, загрязненными кровью или жидкими выделениями. Использование перчаток тем более необходимо в случаях, когда на руках медицинского сотрудника имеются порезы, повреждения кожи или другие открытые раны.
Маски необходимы для предупреждения воздушного или капельного переноса микроорганизмов, попадания жидких субстанций организма оперируемого пациента в нос или рот хирурга, особенно при работе над большой раневой поверхностью, а также при выполнении процедур у инфицированных пациентов. По мере увлажнения масок их следует менять; нельзя оставлять на шее, использовать повторно. Маска должна полностью закрывать рот и нос. Высококачественные одноразовые маски значительно эффективнее обычных марлевых или бумажных.
Для предохранения глаз и кожи лица от брызг крови и жидких выделений организма необходимы защитные барьеры для глаз и лица.

За исключением операционных или изоляторов, где стерильные халаты надевают для защиты пациента, основная цель халатов и полиэтиленовых фартуков исключить попадание распространителей инфекции на одежду и кожу персонала. Халаты и фартуки необходимы только при вероятности загрязнения одежды или кожи жидкими выделениями организма.
5.4.3. Обработка помещений операционного блока
Уборка операционной всегда производится очень тщательно влажным способом. Существуют следующие виды уборки операционной.
Текущая уборка во время операции: санитарка подбирает случайно упавшие на пол шарики, салфетки и вытирает запачканный кровью или экссудатом пол.
Уборка операционной после операции обеспечивает чистоту ее перед подачей больного для следующего хирургического вмешательства. Влажную уборку дезинфицирующими растворами (1 % раствор хлорамина, хлорной извести) проводят после каждой операции, а затем включают бактерицидные лампы. После гнойной операции при уборке используют 6 % раствор перекиси водорода с добавлением моющего средства типа «Новость», «Биолот».
Ежедневную уборку проводят после операционного дня или после экстренных операций дезинфицирующими растворами.
Генеральную уборку в операционном блоке проводят 1 раз в неделю. Накануне полы заливают 2 % раствором хлорамина на 1217 ч. Утром следующего дня персонал проводит влажную обработку дезинфицирующими растворами всего инвентаря, аппаратуры, стен, дверей, потолка. Затем смывают налет хлорамина и еще раз моют пол водой со средствами типа «Лотос», «Прогресс». По окончании уборки на 2 3 ч включают бактерицидные лампы. Инвентарь, используемый для уборки, хорошо промывают, чистят, просушивают и хранят в отведенном для него месте.
В настоящее время существуют специальные растворы для качественной обработки помещений операционного блока перформ, септор-форте, микроцид, лизафин.
Разработка и применение новой технологии дезодорации и профилактики госпитальной инфекции связаны с использованием озона. В профилактике внутригоспитальной инфекции эффект озонации проявляется существенным снижением микробной обсемененности воздушной среды. В повседневной практике современные озонаторы могут быстро и эффективно решить проблемы дезодорации, дезинфекции и стерилизации в хирургических центрах.
5.5. Подготовка рук хирурга к операции
5.5.1. Мытье рук
Основным и эффективным видом профилактики контактной инфекции является частое и основательное мытье рук. Существуют различные средства, но чаще используют обычное мыло жидкое, в виде брусочков, гранул или салфеток, пропитанных мылом.
93
Вначале руки моют жидким бактерицидным мылом «Ультра Софт» (действующее начало 0,4 % аллантоин): на кисти рук наносят 5 мл жидкого мыла и равномерно растирают на коже тыльной и ладонной поверхности в течение 12 мин до пенообразования; пену смывают проточной водой. Затем руки обрабатывают кожными антисептиками, предназначенными для гигиенической обработки рук медицинского персонала: АХДЕЗ 30 000 (спирт этиловый, хлоргексидин и смягчающие средства) или ЛИЗАНИН (спирт этиловый и смягчающие средства).
Мыть руки следует в следующих ситуациях: перед инвазивной процедурой; прежде чем начать работать с больными повышенной категории риска; перед прикосновением к ране и после него; после процедур, при которых вероятно микробное загрязнение рук; после прикосновения к предметам, предположительно загрязненным микроорганизмами; до и после работы с пациентами. Использование перчаток не устраняет необходимости мытья рук, так как бактерии могут быстро размножаться в теплой влажной среде внутри перчаток.
Подготовка рук хирурга и его помощников к операции с целью их дезинфекции сопряжена с большими трудностями в связи с невозможностью использовать для этой цели высокую температуру и концентрированные растворы антисептиков. Особое затруднение вызывает обеззараживание рук от микробов, скапливающихся в выводных протоках сальных, потовых желез и в волосяных мешочках. В связи с этим наряду со смыванием бактерий и уничтожением их на поверхности кожи антисептиками во всех методах имеется обязательный элемент дубления кожи, цель которого сократить поры кожи и как бы замуровать в них бактерии на время операции.
Очень важным является уход за руками и предупреждение их загрязнения, травматизации, повреждений; ногти следует коротко подстригать и чистить.
Существуют десятки способов обработки рук перед операцией. Большинство предложенных методов включают в разных сочетаниях 4 основных элемента: механическую очистку, обезжиривание, воздействие на микроорганизмы антимикробными средствами (антисептиками), дубление.
Огромное значение имеет определенная последовательность в обработке отдельных частей рук (рис. 5.3).
Сначала моют ладонную, затем тыльную поверхность каждого пальца, межпальцевые промежутки и ногтевые ложа левой руки. Точно так же обрабатывают пальцы правой руки. Затем моют ладонную и тыльную поверхности кисти левой, затем правой руки, после этого запястье с тыльной и ладонной поверхностей сначала левой, затем правой руки и, наконец, моют предплечье. В заключение еще раз протирают ногтевые ложа. Вытирание стерильной салфеткой и обработку антисептиками проводят в такой же последовательности .

· Метод Спасокукоцкого Кочергина основан на растворении щелочным раствором аммиака жиров на поверхности и в порах кожи и вымывании вместе с ним бактерий. В отдельных случаях при бытовом загрязнении рук их сначала моют теплой водой с мылом, а затем обрабатывают по Спасокукоцкому Кочергину. Свежеприготовленный теплый 0,5 % раствор нашатырного спирта наливают в два стерильных таза. Стерильной салфеткой руки моют в описанной выше последовательности в течение 3 мин сначала в одном тазу, а затем точно так же и в течение 3 мин в другом. После этого руки тщательно вытирают стерильным полотенцем или салфеткой и в течение 5 мин обрабатывают 96 % спиртом. Многие хирурги смазывают ногтевые ложа настойкой йода. При применении этого метода кожа рук остается мягкой, что является большим его преимуществом.
ал

Рис. 5.3. Обработка рук (техника по В. И. Кулакову и соавт., 2000). Объяснение в
тексте.
Метод Альфельда применяется наиболее часто. Руки моют горячей водой с применением мыла и щетки в течение 10 мин, после чего вытирают стерильным полотенцем, обрабатывают 96 % спиртом в течение 5 мин и ногтевые ложа смазывают настойкой йода.
Метод Фюрбрингера: руки моют горячей проточной водой двумя стерильными щетками (каждой по 5 мин) с мылом в течение 10 мин, после чего вытирают стерильными салфетками или полотенцем. После вытирания руки в течение 3 мин обрабатывают 70 % спиртом и затем раствором дихлорида ртути также в течение 3 мин. Ногтевые ложа и кожные складки смазывают настойкой йода.
Обработка рук первомуром (раствор С-4) смесью надмуравьиной кислоты, перекиси водорода и воды. Руки моют предварительно теплой водой с мылом, ополаскивают их в проточной воде, а затем высушивают стерильными салфетками. Руки обрабатывают в течение 1 мин. Рабочий раствор первомура имеет большую устойчивость, что позволяет обрабатывать руки последовательно нескольким хирургам (до 15 человек).
Обработка рук хлоргексидином: руки моют предварительно теплой водой с мылом, ополаскивают их в проточной воде, а затем высушивают стерильными салфетками. Высушенные руки обрабатывают дважды в течение 3 мин марлевыми салфетками или поролоновыми губками, смоченными
95
0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина, после чего высушивают их стерильными марлевыми салфетками.

· Обработка рук в ультразвуковом стерилизаторе. Под струей воды моют руки без щетки, после чего их на 30 с погружают в аппарат, заполненный 40 л дистиллированной воды с добавлением 100 мл 20 % раствора хлоргексидина биглюконата. Раствор годен к использованию на 100 манипуляций. Действующими агентами являются ультразвук и хлоргексидин.
В экстренных случаях обработку кожи рук производят одним из следующих способов:
способ Хайснера: кожу рук обрабатывают без предварительного мытья водой с мылом только 5 % раствором йода в бензине;
способ Бруна: руки моют 96 % спиртом в течение 10 мин; обязательное условие руки должны быть сухими;
способ Заблудовского: руки моют 5 % раствором танина в спирте (80 96 %) в течение 25 мин без предварительного мытья водой.
Известные до настоящего времени методы обработки рук не обеспечивают их абсолютной стерильности. Если к началу операции в посевах, взятых с рук, не обнаруживают роста микробов, но через некоторое время, особенно к концу операции, рост их отмечается часто. Исходя из этого, предложение ЦегеМантейфеля (1897 г.) оперировать в резиновых перчатках нашло широкое применение. Использование резиновых перчаток позволило обеспечить полную стерильность рук оперирующего, и в настоящее время перчатки широко применяются во время операции, при перевязках и обследовании больных. Учитывая, что во время операции перчатки в 50 60 % случаев оказываются поврежденными, необходимо, прежде чем надеть их, тщательно обработать руки по одному из описанных выше способов.
В настоящее время появилось большое количество современных средств как для обработки рук хирургов перед операций, так и операционного поля, обладающих антимикробной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе возбудителей внутрибольничной инфекции, микобактерий туберкулеза, грибов, вирусов гепатита, полиомиелита и ВИЧ-инфекций, энтеровирусных и аденовирусных инфекций, герпеса.
5.6. Подготовка и обработка операционного поля
Подготовка операционного поля (разреза) включает общую гигиеническую ванну, смену белья. В день операции сбривают волосы в области предстоящей операции, а кожу дезинфицируют спиртом.
Непосредственно перед операцией кожу операционного поля обычно обрабатывают по методу Гроссиха Филончикова: бензин, спирт, а затем широко смазывают 5 % настойкой йода. Первое смазывание настойкой йода производят перед наложением стерильного белья, второе после наложения белья, третье перед зашиванием кожи и четвертое после наложения кожных швов. Настойкой йода кожу нужно смазывать каждый раз, когда меняют белье вокруг раны (при загрязнении белья или при необходимости увеличить разрез).
Способ Баккала (1 % раствор бриллиантового зеленого) используют у детей, а также у взрослых при непереносимости йода. Используют также 0,5 % раствор хлоргексидина биглюконата.
К современным средствам относятся октенисепт, лизанин-ОП-РЕД, ок-тенидерм.
%
Глава 6. АНТИСЕПТИКА
Антисептика комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленный на предупреждение заражения и уничтожение микроорганизмов ран, поверхности и слизистых оболочек тела человека с помощью химических противомикробных веществ, называемых антисептиками. К антисептикам относятся спирты, фенолы, окислители, соли тяжелых металлов, поверхностно-активные вещества.
Методами асептики ведется борьба с эндогенной инфекцией, источниками которой, как говорилось выше, являются воспалительные процессы, микрофлора полости рта, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, а также передающаяся гематогенным, лимфогенным и контактным путями.
Развитие антисептики обусловлено накоплением знаний не только в области хирургии, но и микробиологии, фармакологии, физики, химии.
В совокупность антисептических мероприятий в идеальном случае входят:
очистка поверхности кожи, слизистых оболочек и ран;
иссечение или удаление некротизированных тканей и патологических субстратов (для ран и заболеваний кожи и слизистых оболочек);
собственно антисептическая обработка;
нейтрализация антисептика;
репарация (восстановление) в биотопе нормальной микрофлоры (восстановление микробного эубиоза).
Эффективные антисептики обладают следующими свойствами:
локализуют инфект в ране, предупреждают его распространение и проникновение в лимфатическое и кровеносное русло;
предупреждают адгезию (прилипание) микробов к тканям раневого ложа;
подавляют факторы патогенности бактерий, способствующие внедрению, закреплению и размножению последних в тканях;
проявляют длительный антимикробный эффект;
усиливают действие антибиотиков и различных физических факторов (ультразвука, постоянного электрического тока, лазера).
Различают несколько видов антисептики механическую, физическую, химическую, биологическую.
6.1. Механическая антисептика
Одной из важнейших составных частей предупреждения и лечения раневой инфекции является механическое удаление инфицированных и нежизнеспособных тканей.
Первичная хирургическая обработка ран наиболее часто применяемый вид механической антисептики. При правильном выполнении этого вмешательства (сроки с момента ранения, техника операции) случайная инфицированная рана превращается в асептическую операционную рану, заживающую первичным натяжением.
Вторичная хирургическая обработка раны оперативное вмешательство, предпринимаемое по поводу развития раневой инфекции, также относится к механической антисептике.
97
Как лечебное мероприятие, направленное на уменьшение числа микробов в ране и создание неблагоприятных условий для их жизнедеятельности, механическая антисептика широко применяется в виде хирургического туалета раны (удаление инородных тел, некротизирован-ных и нежизнеспособных тканей, вскрытие затеков и карманов, промывание раны и другие манипуляции, направленные на очищение инфицированной раны).
6.2. Физическая антисептика
Заключается в профилактике и лечении раневой инфекции с помощью различных физических факторов, обусловливающих гибель микроорганизмов или уменьшение их числа, а также разрушающие токсины, продуцируемые микробными клетками.
К физической антисептике относится дренирование ран резиновыми и полихлорвиниловыми трубками, а также резиновыми выпускниками и марлевыми тампонами. Суть дренирования создание условий для оттока раневого отделяемого во внешнюю среду.
К методам физической антисептики относятся также гигроскопические повязки, которые вследствие капиллярных сил активно отсасывают раневой секрет, содержащий патогенные микроорганизмы и их токсины. Чаще всего это повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, реже с 30 % раствором мочевины. Действие водных гипертонических растворов не превышает 3 ч, и широкое их применение объясняется не столько эффективностью, сколько дешевизной.
Более совершенная абсорбция раневого отделяемого решается путем применения дебризана мелкогранулированного декстрана, а также угольного сорбента СКН-1К, сорбента гелевина. Гидрофильным действием обладают повязки с мазями на водорастворимой основе: «Левосин», «Левомеколь», 5 % диоксидиновая мазь, а также «Диоксиколь» и «Суль-фамеколь».
Энергия ультразвука с частотой 1,03 Вт/см2 оказывает стерилизующее действие в разных средах и растворах, обсемененных патогенной флорой. Губительны для микроорганизмов и «кавитационные вихри», связанные с импульсами высоких давлений. Гибель микроорганизмов происходит и в связи с отщеплением от молекул воды катионов Н+ и анионов НСГ, Н02~, Н202, что способствует нарушению и полному прекращению окислительно-восстановительных процессов в микробной клетке.
Применение низкоинтенсивных гелий-неоновых лазеров (длина волны 0,63 мкм) сопровождается снижением патогенности микробов и повышением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Использование в современной хирургии плазменных установок как на воздушной, так и на аргоновой основе с целью бактерицидного и бактерио-статического действия показало их безусловную перспективность.
К методам физической антисептики относится и лечение ран в управляемой абактериальной среде путем помещения больного или части его тела в специальный изолятор. Основной отличительной особенностью такого лечения являются быстрое подавление патогенной микрофлоры раны и сокращение количества микроорганизмов в ее тканях, а также надежная профилактика внутригоспитальной инфекции.
При криохирургии (низкотемпературное воздействие) ран количество микробов становится ниже критического уровня. Действие света, сухого те-
98
пла, ультразвука, ультрафиолетовых лучей и других физических факторов на микробную клетку нельзя объяснить чисто физическими эффектами; присутствуют и биологический, и физико-химический факторы.
6.3. Химическая антисептика
К мерам химической антисептики относятся различные химические вещества антисептики и химиотерапевтические средства, обладающие про-тивомикробным действием.
В основе действия антисептиков на бактерии лежат процессы окисления, абсорбции, свертывания белков, дегидратации. Такое воздействие либо вызывает гибель бактерий (бактерицидное действие), либо задерживает их развитие и размножение (бактериостатическое действие). Большинство антисептических средств, воздействуя на бактерии, одновременно нарушают и функцию клеток тканей больного, иногда приводя к их гибели. Лучшими считают такие препараты, которые, оказывая сильное воздействие на микроорганизмы, мало влияют на ткани больного и, смешиваясь с отделяемым раны, не утрачивают своей активности.
Антисептические средства применяют местно при лечении гнойных ран, фурункулов, карбункулов и других заболеваний, а также в качестве дезинфицирующих.
Антисептиками являются:
производные нитрофурана (фурацилин в водных растворах 1:5000, 0,1 % раствор солафура);
8-оксихинолина (хинозол в водных растворах 1:10001:2000 для дезинфекции рук, ран и спринцеваний, а также в виде присыпок (12 %) и мазей (5 19%);
галоиды (хлорамин Б для промывания ран 12 % растворы, для дезинфекции рук 0,5 %, неметаллического инструментария: 2 % растворы; йодонат в 1 % растворе для обработки операционного поля; раствор йода спиртовой; по-видон-йодид в виде 0,1 1 % раствора для обработки рук или операционного поля);
окислители (3 % раствор перекиси водорода; 1 % раствор гидроперита; перво-мур; калия перманганата водные растворы: 0,10,05 %для промывания ран, 0,010,1 %для полоскания полости рта и горла, 0,020,1 %для спринцеваний, 25 % для смазывания язвенных и ожоговых поверхностей);
соли тяжелых металлов (растворы сулемы 1:1000, 1:2000; растворы диоцида для обработки рук 1:30001:5000, для стерилизации аппаратуры и инструментов 1:1000; 12 % раствор серебра нитрата; 15 % раствор протаргола);
красители (метиленовый синий в 13 % спиртовом растворе при ожогах, пиодермии, как дубящее и антисептическое средство, водные растворы 1:5000 для промывания мочевыводящих путей; бриллиантовый зеленый 0,12 % растворы в воде или спирте применяют наружно как антисептическое средство; риванол при лечении ран в растворах 1:5001:2000);
спирты (спирт этиловый или винный 7096 % раствор), кислоты (борная кислота 23 % раствор для промывания ран и гнойных полостей; кислота салициловая в виде мазей, присыпок, 12 % спиртовых растворов);
альдегиды (формалин водный раствор, содержащий 36,537,5 % формальдегида, применяют для дезинфекции перчаток, инструментов, дренажей, урологического инструментария, а также против дочерних клеток эхинококка; лизоформ мыльный раствор формальдегида 40 частей формалина, 40 частей калийного мыла и 20 частей спирта, 13 % растворы применяют для мытья перевязочных операционных, дезинфекции рук);
фенолы (фенол, или карболовая кислота) применяют 23 % раствор для дезинфекции инструментов, перчаток, дренажей;
99
поверхностно-активные вещества (дегмицид содержит 30 % препарата дегми-на, применяют в виде 1 % раствора для обработки рук хирурга и операционного поля; хлоргексидин представляет собой 20 % водный раствор хлоргекси-дина биглюконата;
йодофоры - детоксированные поверхностно-активные вещества, когда йод сохраняет свою антимикробную активность, но лишен токсических свойств (сульфанолйод, йодопирон);
бензидамины [тантум верде эффективен при использовании в виде полосканий (в чистом виде или разбавленном в сочетании 1:1 кипяченой водой); тантум розе содержит бензидамингидрохлорид и бензалкониумхлорид в водном растворе, предназначенный для спринцевания влагалища)];
антибактериальные препараты природного происхождения (лизоцим применяют местно в виде аппликации салфеток, смоченных 0,05 % раствором для лечения гнойных ран; полифепан применяют для деконтаминации кишечника, энтеросорбции, а также для местного лечения гнойных ран в виде гранул, содержащих 50 % полифепана; диоцид 1 часть этанолмеркурхлорида и 2 части цетилпиридиния хлорида в разведении 1:5000 проявляет антисептические свойства не только на поверхности кожных покровов, но и в глубине раны).
Способы применения химических антисептиков для лечения инфекционных осложнений ран разделяют на местные и общие. К ним относят методы воздействия антисептика на поверхность раны (повязки с антисептическими препаратами, растворы для промывания ран, мазей и порошков); введение препарата в полости тела и электрофорез антисептических растворов.
Химиотерапевтические средства вводят внутриартериально, внутривенно, эндолимфатически.
6.4. Биологическая антисептика
Биологическая антисептика составляет большую и весьма разнообразную по механизму действия группу препаратов и методик, направленных непосредственно против микробной клетки или ее токсинов, и группу веществ, действующих опосредованно через макроорганизм.
Так, непосредственно на микроорганизм или его токсины действуют антибиотики вещества с выраженными бактериостатическими или бактерицидными свойствами; бактериофаги; антитоксины, вводимые, как правило, в виде сывороток (противостолбнячная, противодифтерийная).
Природные антибиотики являются продуктом жизнедеятельности организмов (биосинтез), полусинтетические результатом химической трансформации молекул природного антибиотика, синтетические получают в ходе полного химического синтеза. Ниже приведена классификация наиболее известных в России природных и полусинтетических антибиотиков.
ж Пенициллины [бензилпенициллин (пенициллин G) и его натриевая, калиевая, новокаиновая соли, феноксиметилпенициллин, оксациллин, ампициллин, ампиокс, антисинегнойные пенициллины и др.].

· Цефалоспорины:
1-е поколение цефалотин, цефазолин, цефапирин;
2-е поколение цефамандол, цефоницид, цефтизоксим;
3-е поколение цефаперазон, цефтазидим, цефпирамид;
4-е поколение цефокситин, цефметазол, цефотетан обладают широким спектром действия.

· Карбопенемы антибиотики сверхширокого спектра антимикробной активности (имипенем, меропенем).
100
Монобактамы воздействуют только на грамотрицательные аэробы, включая все семейство кишечных бактерий.
Аминогликозиды:

1-е поколение стрептомицин, канамицин, неомицин, активны против грамотрицательной аэробной флоры, но не активны против си-негнойной палочки;
2-е поколение гентамицин активен также и против синегнойной палочки;
3-е поколение тобрамицин, сизомицин, амикацин.

Макролиды: эритромицин, олеандомицин, рокситромицин и др. тормозят синтез белка в клетках чувствительных микроорганизмов; обладают преимущественно бактериостатическим действием.
Тетрациклины: тетрациклина гидрохлорид, окситетрациклин, мета-циклин и др. активны преимущественно против грамположительных аэробных возбудителей, а также анаэробов клостридий, актиномицетов. Механизм действия связан с влиянием на синтез белка в микробной клетке и бактериостатическим действием.
а Гликопептиды: ванкомицин, тейкопланин активны против всех стафилококков, стрептококков, энтерококков, в том числе и против возбудителя менингита и сепсиса у новорожденных, а также возбудителя септического эндокардита после кардиохирургических операций. Оказывают преимущественно бактерицидное действие.
а Линкосамиды: линкомицин, клиндамицин преимущественно активны против грамположительных микроорганизмов и анаэробов, чаще действуют бактериостатически.
ж Полипептидные антибиотики-полимиксины: полимиксин В, полимик-син М, полимиксин Е-колистин и др. активны преимущественно в отношении синегнойной палочки, шигелл, клебсиелл, иерсиний, энтеробакте-ров, сальмонелл; оказывают бактерицидный эффект.
а Амфениколы: левомицетин, тиамфеникол более активны против бактерий кишечной группы, иерсиний, а также внутриклеточных возбудителей риккетсий, хламидий, микоплазм, спирохет и боррелий. Механизм действия бактериостатический.
а Фузиданы: фузидин натрий, или натрия фузидат, активны преимущественно против стафилококков, клостридий, вируса оспы. Механизм действия бактериостатический.
К некоторым синтетическим препаратам относятся следующие:
а Сульфаниламиды системного действия:
короткого действия (до 8 ч): стрептоцид, сульфадимезин, норсульфазол, этазол, уросульфан;
средней длительности действия (820 ч): сульфаметоксазол, суль-фаметрол, сульфадиазин;
продленного действия (2448 ч): сульфапиридазин, сульфамономе-токсин, сульфадиметоксин.
а Сульфаниламиды для местного применения: сульфадиазин, сульфатиа-зол, альбуцид, мафенид. Активны против стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, актиномицетов, клостридий, малярийных плазмодий, токсоплазмы. Обладают бактериостатическим действием.
а Ингибиторы ДНК-гиразы: оксолиновая кислота, пимединовая кислота, циноксацин являются уросептиками; нитроксолин применяют для лечения урологических инфекций; тилихинол для кишечных; фторхинолоны (норфлоксацин, эноксацин, пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин,
101
левофлоксацин, моксифлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин) являются препаратами выбора при лечении сепсиса, перитонита, менингита, остеомиелита, туберкулеза, лепры. На бактериальную клетку действуют бактерицидно.
Нитроимидазолы: метронидазол, тинидазол, орнидазол активны в отношении трихомонад, лямблий, амеб, анаэробных бактерий; оказывают бактерицидное действие.
Нитрофураны: фурагин, фурадонин, фурацилин активны против стрептококков, протея, клебсиелл, энтеробактера, лямблий, трихомонад. Эффект воздействия чаще бактериостатический, но в больших концентрациях бактерицидный.
Производные хиноксалина: диоксидин и др. активны в отношении анаэробных бактерий, грамотрицательных и грамположительных аэробных бактерий, микобактерий; действуют бактерицидно.
При планировании и проведении антибиотикотерапии необходимо учитывать следующие основные принципы:
антибиотикотерапия является обязательным компонентом комплексной терапии инфекционных осложнений и лишь дополняет хирургическое лечение, но не заменяет его;
антибиотикотерапия направлена на предупреждение продолжающегося после операции реинфицирования и формирования очагов инфекции вне зоны хирургического вмешательства;
антибактериальные препараты должны быть не только активны в отношении этиологически значимых возбудителей, но и обладать адекватными фармакокинетическими характеристиками, в частности хорошо проникать в очаг воспаления или деструкции;
антибиотикотерапию следует проводить с учетом потенциальных нежелательных реакций препаратов, а также тяжести сочетанной травмы и ее осложнений;
антибактериальные препараты следует вводить перорально, внутримышечно, внутривенно, внутриартериально или эндолимфатически; следует принимать во внимание экономические аспекты антибиотикотерапии.
Для борьбы с микроорганизмами используют вирус бактерий бактериофаг, способный репродуцироваться в бактериальной клетке и вызывать ее лизис. Применяют антистафилококковый, антистрептококковый бактериофаги, бактериофаг-антиколи. Поливалентный бактериофаг содержит несколько фагов, и его применяют, если возбудитель заболевания неизвестен. Бактериофаги используют для орошения гнойных ран, инфильтрации окружающих рану тканей, для введения в гнойные полости через дренажи и микроирригаторы, эндотрахеально, непосредственно в полость абсцесса путем его пункции. При сепсисе специфический бактериофаг вводят внутривенно.
Непосредственно на микроорганизмы действуют также антитоксины специфические антитела, образующиеся в организме человека и животных под действием токсинов (анатоксинов) микробов и способные нейтрализовать их токсические свойства. Антитоксины являются одним из факторов иммунитета и выполняют защитную роль при столбняке, дифтерии, ботулизме, газовой гангрене. В виде сывороток вводят противостолбнячную, противодифтерийную, поливалентную противоботулинистическую типов А, В, С, Е, противогангренозную. Для лечения стафилококкового сепсиса применяют гомологичный а-стафилококковый антитоксин.
102
Опосредованно через макроорганизм, повышая его иммунитет и тем самым усиливая защитные свойства (специфические и неспецифические), действуют вводимые в организм иммуномодуляторы, вакцины, анатоксины, иммунные глобулины. Для активной иммунизации применяют анатоксины (стафилококковый, столбнячный). Для целенаправленной иммунотерапии применяют антистафилококковую, антисинегнойнуто, антиколибацилляр-ную гипериммунную плазму, содержащую соответствующие антитела.
Антибактериальную защиту организма осуществляют путем введения антистафилококкового и противостолбнячного у-глобулина, пентаглобина (иммуноглобулин М), интраглобина (иммуноглобулин G), иммуноглобулина нормального человеческого (белковый раствор IgG).
Профилактику вторичного иммунодефицита осуществляют путем комплексного введения различных препаратов. Наиболее перспективными являются следующие: экзогенные (ликопид), эндогенные (миелопид, имму-нофан, интерферон) и синтетические (полиоксидоний).
Иммунокоррекцию проводят на основании клинической картины и данных иммунограммы, а также с учетом признаков иммунодефицита определенных звеньев иммунной системы. При этом используют иммуномодуляторы: иммунофан по 1 мл 0,005 % раствора внутримышечно через день (курс 510 инъекций); ликопид по 0,125 мг внутримышечно в течение 10 сут; полиоксидоний в суммарной курсовой дозе 3072 мг в различных схемах введения; беталейкин курсом из 5 внутривенных инфузий. В особо тяжелых случаях иммунодефицита используют экстракорпоральную иммунокоррекцию лейкинфероном.
Специально следует сказать о протеолитических ферментах, применяемых при лечении ран, которые, лизируя нежизнеспособные ткани, способствуют быстрому очищению ран и лишают микробные клетки питательных веществ. Меняя среду обитания микроорганизмов, протеолитические ферменты могут делать микробную клетку более чувствительной к другим видам антисептиков. Вместе с тем протеолитические ферменты благодаря наличию в здоровых тканях ферментных ингибиторов не повреждают их клеточных структур. Известны ферментные препараты животного происхождения трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, коллагеназа; бактериального террилитин, стрептолиаза (стрептокиназа), ируксол (мазь для ферментативного очищения ран); растительного папаин, бромелаин.
Глава 7. БОЛЬ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Анестезиологические пособия проводились с давних времен, хотя развитие специальности началось только в середине XIX в., а настоящее признание, связанное с созданием научной базы, пришло в 30-е годы XX в.
В древних цивилизациях с целью обезболивания применяли опийный мак, листья коки, корень мандрагоры, алкоголь и даже флеботомию с кровопусканием, проводимым до утраты сознания, что давало хирургам возможность выполнить операцию. Древние египтяне применяли комбинацию опийного мака (морфин) и гиосциамуса (гиосциамин и скопола-мин).
Регионарная анестезия в древности состояла в сдавливании нервных стволов (ишемия нерва) или применении холода (криоаналгезия). Инки практиковали местную анестезию: врачеватели жевали листья коки и разбрызгивали слюну, содержащую кокаин, в операционную рану. Хирургические вмешательства по большей части ограничивались лечением переломов, ран, проведением ампутаций и удалением камней желчного пузыря. Врачи некоторых древних цивилизаций выполняли трепанацию черепа. Главным показателем высокой квалификации хирурга древности была быстрота проводимых им манипуляций.
Отсутствие надежных и безопасных методик анестезии сдерживало развитие хирургии. Первой была разработана методика ингаляционной анестезии, затем появились местная и регионарная анестезия, позже других стала развиваться внутривенная анестезия.
Реальные предпосылки для разработки эффективных методов обезболивания начали складываться в конце XVIII в. Определяющее значение имело интенсивное развитие естественных наук, особенно химии и физики. Среди многочисленных открытий того периода было получение в чистом виде кислорода [Пристли Д., 1771] и закиси азота [Пристли Д., 1772]. В 1800 г. Хем-фри Деви опубликовал результаты изучения физико-химических и некоторых других свойств закиси азота своеобразное снотворное и подавляющее чувствительность действие, а также возможность использования закиси азота с целью обезболивания при оперативных вмешательствах.
Первую операцию под эфирным наркозом выполнил в 1842 г. американский хирург Кроуфорд В. Лонг. Затем он в течение нескольких лет накапливал наблюдения, не сообщая о них медицинской общественности.
В 1844 г. американский зубной врач Гораций Уэллс использовал с целью обезболивания вдыхание закиси азота, однако демонстрация метода оказалась неудачной. Операция сопровождалась двигательным и речевым возбуждением больного и хирурги не поверили в эффективность метода. Интерес к закиси азота вновь возник в 1868 г., когда Эдмунд Андрюс применил ее в смеси с кислородом. В нашей стране первым стал систематически применять и изучать закись азота С. К. Кликович (1881 г.).
16 октября 1846 г. ученик Горация Уэллса зубной врач Т. Дж. Мортон в Бостоне успешно провел первую публичную демонстрацию общей анестезии посредством эфира эта дата и стала исходной в истории общей анестезии.
Открытие наркоза, который оказался эффективным методом обезболивания при хирургических вмешательствах, вызвало широкий интерес хирургов во всем мире; наркоз получил всеобщее признание.
В нашей стране первую операцию под эфирным наркозом произвел 7 февраля 1847 г. профессор Московского университета Ф. И. Иноземцев,
104
а через неделю после этого метод столь же успешно был использован Н. И. Пироговым в Петербурге.
Н. И. Пирогов внес самый большой вклад в изучение эфирного, а в последующем и хлороформного наркоза, одним из первых привлек внимание хирургов к осложнениям, которые могут возникнуть во время проведения наркоза.
Затем наркоз стали применять и другие крупные отечественные хирурги А. М. Филомафитский, В. А. Караваев и др.; в 1847 г. акушер Д. Симпсон в качестве наркотического средства успешно применил хлороформ для уменьшения боли при родах.
В 1895 г. в хирургическую практику вошел хлорэтиловый наркоз, иногда в смеси с хлороформом, эфиром или одновременно с обоими анестетиками. Несмотря на внедрение в практику других ингаляционных анестетиков, эфир оставался наиболее распространенным ингаляционным анестетиком до начала 1960 г.
Последние десятилетия XIX в. ознаменовались появлением принципиально новых средств и методов хирургического обезболивания. Первым шагом в этом направлении было открытие В. К. Анрепом в 1879 г. и К. Колле-ром в 1884 г. местно-анестетического действия кокаина. На основании этих данных были разработаны методы терминальной и инфильтрационной местной анестезий (в 1884 г. У. Холстед использовал кокаин для внутрикожной инфильтрационной анестезии и блокады периферических нервов).
Спинномозговую анестезию (один из вариантов регионарной анестезии) впервые выполнил А. Вир в 1898 г., введя раствор кокаина в субарахнои-дальное пространство. Он первым в 1908 г. описал внутривенную регионарную анестезию. Из русских хирургов о своем опыте применения спинномозговой анестезии первым сообщил Я. Б. Зельдович в 1900 г.
Во второй половине XIX в. хирургия достигла значительных успехов. Развитие хирургии и освоение более сложных операций повысили требования к их анестезиологическому обеспечению.
В 1902 г. профессор Военно-медицинской академии Н. П. Кравков предложил наркоз с помощью гедонала, введенного парентерально, что заложило основы неингаляционного наркоза.
Наиболее значительный успех в развитии неингаляционной общей анестезии связан с появлением производных барбитуровой кислоты; в развитие барбитурового наркоза большой вклад в нашей стране внес И. С. Жоров.
Одновременно с развитием неингаляционной анестезии продолжали поиски новых ингаляционных анестетиков.
Начало XX в. ознаменовалось значительным расширением арсенала средств для общей анестезии и дальнейшим совершенствованием методики ее проведения. Одновременно велся поиск новых средств для местного обезболивания. Были синтезированы и применены прокаин, новокаин; использован адреналин для продления действия местных анестетиков; разработаны методики эпидуральной анестезии поясничного отдела спинного мозга (1921).
Основным методом местной анестезии в нашей стране стало инфильтра-ционное обезболивание (А. В. Вишневский), повысился интерес к проводниковой и спинальной анестезии (В. Ф. Войно-Ясенецкий), расширялись показания к применению спинномозговой анестезии (С. С. Юдин).
Дальнейшее развитие хирургии, особенно новых сложных ее разделов, требовало принципиально нового подхода к анестезиологическому обеспечению операций и их безопасности. Прежде всего это касалось специальных мер профилактики опасных функциональных расстройств систем ды-
105
хания и кровообращения. Одним из приоритетных направлений стало совершенствование эндотрахеального метода общей анестезии и проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Успешному решению задачи способствовало использование открытой Г. Грифитсом и Э. Джонсоном в 1942 г. возможности с помощью кураре достигать миорелаксации с выключением спонтанного дыхания.
В нашей стране эндотрахеальный метод начали применять в 1946 г.
Быстро рос арсенал фармакологических средств, предназначенных для общей анестезии (фторотан, виадрил, препараты для нейролептаналгезии, метоксифлуран, натрия оксибутират, пропанидид, кетамин и др.).
7.1. Болевой синдром
Понятия «боль» и «болезнь» тесно связаны. В широком смысле боль является предупреждающим сигналом о возникновении в организме нарушений. Боль относится к самому раннему признаку повреждения, будь то травма, ожог или хирургическое вмешательство. При этом боль перестает быть только естественным биологическим «сигналом опасности». В сочетании с различными анатомическими повреждениями она становится одним из главных патологических состояний, входящих в понятие «болевой синдром».
7.1.1. Механизмы и причины возникновения боли
Болевой синдром, возникающий в результате оперативных вмешательств, механической травмы, ожогов, наряду с кровопотереи и гипоксией инициирует развитие всей цепи патологических реакций организма, объединяемых понятием «хирургический стресс».
Выраженность болевого синдрома, своевременность и полнота его устранения определяют тяжесть, течение и исход хирургического лечения. Отсутствие достаточного обезболивания в комплексе лечебных мероприятий значительно утяжеляет состояние больных, увеличивает сроки реабилитации после операций, повышает частоту и тяжесть послеоперационных осложнений.
Боль «это своеобразное психическое состояние человека, определяющееся совокупностью физиологических процессов в центральной нервной системе, вызванных к жизни каким-либо сверхсильным или разрушительным раздражителем» [Анохин П. К., 1958].
Существует множество определений понятия «боль», большинство из которых описывают ее как целостную реакцию организма. Благодаря сложной интегративной реакции организма на повреждающий фактор и обеспечивается комплекс защитных и приспособительных реакций, направленный на устранение фактора агрессии и результата его воздействия. Однако при воздействии чрезмерных раздражителей, одним из которых является сильная, длительная боль в результате травмы или операции, защитные реакции выходят за пределы физиологической нормы, приобретают патологический характер и приводят к глубоким функциональным и метаболическим расстройствам.
Исключительно важное патогенное значение имеет боль в остром периоде после тяжелых травм и обширных хирургических вмешательств.
106
7.1.2. Характеристика боли
Физиологическая (нормальная) боль возникает в тех случаях, когда происходит активация ноцицептивных афферентных окончаний от адекватных болевых стимулов, играющих роль пускового механизма защитных реакций организма.
Для патологической боли характерны новые патологические интеграции, возникающие в системе болевой чувствительности в результате генерации эктопических импульсов в поврежденном нерве, эпилептиформ-ными разрядами в структурах ЦНС, угнетении физиологических антиноци-цептивных механизмов.
Реакция на боль может значительно отличаться не только у разных больных, но и у одного и того же больного в зависимости от условий ее возникновения.
А Острая боль возникает в результате заболевания, травмы, нарушения функций внутренних органов или мышц. Этот тип боли сопровождается нейроэндокринным стрессом, выраженность которого соответствует интенсивности ноцицептивного воздействия. Наиболее распространенные виды острой боли посттравматическая послеоперационная, боль в результате острого заболевания внутренних органов (панкреатит, инфаркт миокарда). В результате лечения или самостоятельно острая боль проходит в течение определенного времени.
В зависимости от места возникновения и клинических характеристик выделяют три типа острой боли поверхностную, глубокую соматическую и висцеральную.
Поверхностная боль точно локализована, возникает в результате ноци-цептивной реакции из поврежденной кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек. Ее описывают как жгучую, острую, пульсирующую.
Глубокая соматическая боль характерна для повреждения мышц, сухожилий, суставов и костей, менее локализована.
Висцеральная боль возникает в результате заболеваний и дисфункций внутренних органов и их оболочек брюшины, перикарда, париетальной плевры. Различают четыре типа висцеральной боли: истинную локализованную тупая, диффузная, сопровождается дисфункцией вегетативной нервной системы (тошнота, рвота, потливость, изменения АД и ЧСС); локализованную париетальную острую (стреляющая, локализуется в месте поражения или иррадиирует в отдаленные участки тела); иррадиирующую висцеральную; иррадиирующую париетальную. Феномен иррадиации висцеральной или париетальной боли в кожные зоны обусловлен особенностями миграции тканей в ходе эмбриогенеза, а также конвергенции висцеральных и соматических афферентных импульсов в ЦНС.
А Хроническая боль сохраняется после разрешения острой фазы заболевания в течение не менее 3 мес (от 1 до 6 мес). Главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, психофизиологические и клинические соотношения. Ее формирование в большей степени зависит от комплекса психологических факторов, нежели от характера и интенсивности периферического ноцицептивного воздействия.
Наиболее распространенные формы хронической боли связаны с заболеваниями костно-мышечной системы, внутренних органов, повреждениями периферической нервной системы нервов, нервных корешков и спинномозговых узлов (каузалгия, фантомные боли в конечностях, гер-
107
пес), повреждениями ЦНС (инсульт, травма спинного мозга), злокачественными новообразованиями, в том числе с поражением нервной системы.
7.1.3. Средства и принципы лекарственного лечения болевого синдрома
В ЦНС имеются опиатные рецепторы, которые в совокупности со специальными нейромедиаторами (эндорфины, энкефалины) образуют естественную антиноцицептивную (противоболевую) систему организма, активация которой устраняет или значительно уменьшает чувство боли, нормализует эмоциональные и вегетативные реакции.
Вместе с тем существуют ситуации, когда физиологические возможности этой системы исчерпываются.
Своевременно не блокированные патологические реакции на боль могут проявиться отсроченными осложнениями, опасными для жизни больного желудочным кровотечением, нарушением дыхания, кишечной недостаточностью и др. после травм и операций.
Своевременное и адекватное обезболивание (аналгезия, анестезия) ускоряет выздоровление, наступление устойчивой компенсации при травмах и хирургических вмешательствах и является важнейшим компонентом послеоперационного лечения.
Многоуровневый и многокомпонентный характер болевой реакции диктует необходимость комплексного подхода к ее устранению и профилактике. Терапия болевого синдрома проводится комплексно, различными методами, предусматривает своевременное устранение боли, купирование психоэмоциональных реакций и предупреждение развития расстройств функций жизненно важных органов и систем.
Большинство методов, используемых для изучения боли, основываются на субъективных ощущениях самого больного. Это в основном психологические и психофизиологические тесты визуально-аналоговая шкала (ВАШ), цифровые шкалы, метод описательных определений боли, комплексный болевой опросник и др. По методу ВАШ на отрезке прямой длиной 10 см больной отмечает интенсивность боли. Начало линии слева отсутствие боли, конец отрезка справа нестерпимая боль. Для удобства количественной обработки на отрезок нанесены деления через каждый сантиметр. На цифровых шкалах лечения обозначают цифрами от 0 до 10 или от 0 до 100.
Об интенсивности болевого синдрома судят и по его клиническим проявлениям АД, ЧСС, цвету кожных покровов, частоте дыхания, голосовой реакции, а также по субъективным ощущениям больного характеру, интенсивности, локализации, области распространения, иррадиации болей. Оценивают объективную картину травматических повреждений с учетом их локализации, объема, функциональной значимости. При утрате больным сознания или неадекватной оценки им болевых ощущений, при психических стрессах, сопровождающих травму, о характере болевого синдрома судят только исходя из знаний обстоятельств травмы.
Выбор метода обезболивания зависит от характера повреждения и его тяжести.
В настоящее время методы лечения болевого синдрома предполагают как центральную (ЦНС), так и периферическую блокаду болевой им-пульсации путем применения центральных наркотических (опиаты, опиоиды) анальгетиков, ненаркотических (нестероидные противовоспа-
108
лительные препараты НПВП) анальгетиков, различных блокад местными анестетиками.
Характеристика современных анальгетиков. По химической природе, характеру и механизмам фармакологической активности современные анальгетики делят на 2 основные группы.
А Наркотические анальгетики включают морфин, промедол, омнопон и близкие к нему алкалоиды (опиаты) и синтетические соединения, обладающие опиатоподобными свойствами (опиоиды).
А Ненаркотические (противовоспалительные) анальгетики включают синтетические производные салициловой кислоты пиразолона, апилина и других соединений (кеторолак, аспирин, анальгин, бутадион, вольтарен и др.).
Наркотические анальгетики блокируют таламические центры болевой чувствительности и передачу болевых импульсов к коре большого мозга, а также воздействуют на опиатные рецепторы, связываясь с ними и действуя подобно эндогенным опиатам (энкефалины, эндорфины).
Существует несколько видов опиатных рецепторов, имеющих различную функциональную значимость: ц (мю), к (каппа), 5 (дельта), а (сигма).
Особенности фармакологического действия разных наркотических анальгетиков определяются спецификой их связывания с определенными видами этих рецепторов.
А Центральные анальгетики наркотического ряда представлены следующими группами:
Агонисты опиатных рецепторов: морфина гидрохлорид, омнопон, промедол, липидолор, дипидолор, фентанил и его производные.
Антагонисты опиатов: налоксон, налтрексон.
Смешанные агонисты-антагонисты опиатных рецепторов: буторфа-нол (стадол, морадол, буторфанол), пентазоцин (фортрал, фортвин, талвин), трамадол (трамал, традол, маброн, синтрадон), нальбуфин (нубаин), бупренорфин (бупремен, НОПАН, сангезик, торгезик).
Налоксон, налтрексон и их аналоги, являясь чистыми антагонистами опиатов, не обладают анальгетической активностью и для лечения болевого синдрома не применяются.
Агонисты опиатов наркотические анальгетики морфинового ряда морфин, омнопон, промедол, фентанил и др. до настоящего времени часто служат единственным средством полноценного обезболивания.
Опиоидные анальгетики применяют для лечения сильной боли, уменьшения ее сенсорного и эмоционального компонентов, при травматической и послеоперационной болях, хронической онкологической и тяжелой хронической неонкологической боли.
Опиоиды взаимодействуют с одним или несколькими подтипами опио-идных рецепторов ц-, а- и к- на супраспинальном, спинальном и периферическом уровнях, вызывая аналгезию и ряд других эффектов. Это создает предпосылки для применения нескольких препаратов одновременно.
Повышенная чувствительность к опиоидам может проявляться в виде зуда, уртикарной сыпи или бронхоспазма. «Синдром отмены» опиоидов включает боли во всем теле, диарею, «гусиную кожу», потерю аппетита, нервозность и беспокойство, насморк, чиханье, тремор, спастические боли в желудке, тошноту, бессонницу, потливость, зевоту, астению, тахикардию и необъяснимую лихорадку. Большинство побочных эффектов опиоидов, кроме «синдрома отмены», устраняют назначением селективных опиоид-ных антагонистов налоксона и налтрексона. Налоксон используют для па-
109
рентерального введения, а налтрексон (длительно действующий антагонист) для приема внутрь.
Применение налоксона для снятия нежелательных опиоидных эффектов приводит к возвращению чувства боли, поэтому его дозу надо тщательно подбирать.
Лекарственные средства с угнетающим влиянием на ЦНС (седативные, снотворные, фенотиазины, анестетики и алкоголь) могут усиливать седа-тивный и депрессивный эффекты опиоидов. Совместное применение опио-идов и антихолинергических препаратов может усилить риск запоров и/или задержки мочи. Опиоиды агонист-антагонисты могут уменьшить анальге-тический эффект полных агонистов или вызвать симптомы отмены.
Морфин агонист всех опиоидных рецепторов и базисный опиоид; пути введения пероральный, подкожный, внутримышечный, внутривенный, эпидуральный, спинальный. Дозы для проведения послеоперационного обезболивания внутримышечно 0,050,2 мг/кг, внутривенно 0,03 0,15 мг/кг.
Потребность в дозе морфина значительно варьирует, в связи с чем необходимо регулярно оценивать состояние больного и эффект болеутоления. Наиболее частыми побочными эффектами длительного назначения морфина являются тошнота, рвота и запор, угнетение дыхания (у больных, не получавших ранее опиоиды), астма и уртикарная сыпь (у пациентов, страдающих аллергией).
Фентанил сильнодействующий синтетический опиоид, аналог петиди-на, с продолжительностью действия 3060 мин при внутривенном введении и 12 ч при внутримышечном. Чрескожное введение с использованием специального пластыря используют при длительных тяжелых болях. Пластыри меняют каждые 3 дня. Побочные эффекты такие же, как у морфина, но запоры и угнетение сознания наблюдаются реже.
Противопоказания к применению наркотических анальгетиков: травма головного мозга, острая дыхательная недостаточность.
Наилучшие результаты в лечении болевого синдрома достигаются путем комбинации методов обезболивания и прежде всего сочетанием проводниковой блокады (избирательно сужает и тормозит патологическую ноцицептивную афферентацию) с наркотическими анальгетиками (фентанил избирательно и управляемо усиливает опиодный канал естественной антиноцицептивной системы), позволяющей на различных уровнях устранить ноцицептивную импульсацию и связанные с ней патологические реакции организма.
А Смешанные агонисты антагонисты опиатов в основном относятся к синтетическим анальгетикам нового поколения.
Трамадол (тпрамал) высокоэффективное болеутоляющее средство; уступает традиционным опиатам по степени анальгетического эффекта, но не вызывает опасных побочных эффектов угнетения дыхания, брадикардии, задержки мочи, запора. Максимальный анальгетический эффект наступает при внутримышечном введении через 1530 мин, а при внутривенном через 510 мин. Оказывает незначительное влияние на настроение пациента и не снижает психической и физической активности, не индуцирует зависимости. Возможны побочные реакции в виде головокружения, потери аппетита, тошноты. Применяют в виде раствора для внутримышечных, внутривенных и подкожных инъекций, капсул и капель для орального приема и свечей для ректального введения.
При анестезиологическом обеспечении полостных оперативных вмешательств эффект трамала недостаточен и требует дополнительного примене-
но
ния ингаляционных или внутривенных общих анестетиков. При внеполост-ных вмешательствах анальгетический эффект трамала удовлетворительный при сочетании с нейролептиками и бензодиазепинами.
Бупренорфин (норфин, сангезин, темгезик, бупренекс) по анальгетическому эффекту в 2540 раз сильнее морфина и в 600 раз промедола.
При длительном лечении бупренорфином возможно развитие синдрома привыкания и зависимости, однако прекращение его применения вызывает развитие лишь легкого синдрома отмены длительностью около 2 нед. В связи с высокой анальгетической активностью бупренорфин нашел широкое применение в анестезиологии, а также как средство до- и послеоперационного обезболивания.
Пентазоцин (фортран, лексир) эффективный синтетический анальгетик центрального действия не вызывает привыкания, дает минимальный дыхательно-депрессорный эффект, обладает низкой токсичностью и незначительными побочными эффектами. Стимулирует деятельность сердечнососудистой системы, вызывает умеренную депрессию дыхания преимущественно за счет урежения его частоты. Пентазоцин применяют как в анестезиологии, так и для послеоперационного обезболивания в виде таблеток, свечей, раствора для инъекций.
Нубаин (налбуфин) полусинтетический центральный анальгетик, обладающий высоким сродством к опиатным рецепторам и значительной анальгетической и седативной активностью. Действие наступает через 2 3 мин после внутривенного введения и 1520 мин после внутримышечного введения. Препарат широко используется как в анестезиологической практике, так и с целью послеоперационного обезболивания. Не вызывает привыкания и зависимости.
Буторфанол-тартрат (морадол, стадол) обладает сильной анальгетической и седативной активностью (в 5 раз выше, чем у морфина, в 20 раз пентазоцина и в 40 раз мепередина). Вызывает депрессию дыхания, увеличивает АД в малом круге кровообращения (при этом системное АД и работа сердца увеличиваются незначительно), в легочной артерии. Практически не вызывает спазма гладкой мускулатуры пищеварительного тракта и мочевого пузыря, не влияет на давление в желчных протоках, что делает его препаратом выбора при оперативных вмешательствах на желчных путях и органах желудочно-кишечного тракта. Применяют также в амбулаторной хирургии; не вызывает физической и психической зависимости в послеоперационном обезболивании. Способы введения: внутривенно, внутримышечно, в виде аэрозоля (стадол НС) для интраназального применения. Аналгезия в послеоперационном периоде в случае проведения общей анестезии морадолом продолжается до 1012 ч и освобождает от необходимости использования наркотических анальгетиков.
Ненаркотические (противовоспалительные нестероидные) анальгетики обладают противовоспалительным, жаропонижающим и анальгетическим эффектами. Основными представителями ненаркотических анальгетиков являются: производные салициловой кислоты аспирин; производные пира-золона анальгин, амидопирин; производные пара-аминофенола парацетамол и др. Анальгетическая активность этих препаратов при тяжелых травмах невелика обычно их применяют как дополнительный компонент обезболивания. Вместе с тем они достаточно эффективны при невралгиях, мышечных, суставных, головной и зубной боли. В механизме действия ненаркотических анальгетиков определенную роль играет влияние на талами-ческие центры, которые приводит к торможению проведения болевых импульсов к коре головного мозга. Кроме того, анальгетический эффект этих
111
препаратов обусловлен блокадой выброса ряда биологически активных ал-гогенных веществ кининов, простагландинов и др.
Кеторолак (далак, кеторол, кетродол, тора-дол, торолак) мощный ненаркотический анальгетик, обладающий и противовоспалительным действием. Угнетает синтез простагландинов в поврежденных тканях, препятствует образованию медиаторов боли (брадикинин, гистамин, вещество П).
Вводят подкожно, внутримышечно и внутривенно.
Контролируемая пациентом аналгезия является одним из наиболее эффективных методов послеоперационного обезболивания. Больной с помощью специального инфузионного насоса самостоятельно, по мере необходимости, вводит определенную дозу опиоидов внутривенно или в эпиду-ральное пространство.
Осложнения контролируемой пациентом аналгезии (тошнота, рвота, зуд, запор) связаны с побочными эффектами опиоидов. Передозировка препаратов, как правило, обусловлена неправильной установкой параметров на приборе.
Противопоказаниями к контролируемой пациентом аналгезии являются нарушения сознания и психики, неспособность больного к работе с аппаратом или отказ больного от применения данного метода обезболивания.
7.2. Местная анестезия
7.2.1. Достоинства и недостатки местной анестезии
Бурное развитие и совершенствование общей анестезии значительно потеснило местное обезболивание. Однако в последние годы интерес клиницистов к нему вновь значительно возрос. Местный анестетик, подведенный к рецепторам или нервным проводникам, прерывает афферентные ноци-цептивные реакции и обеспечивает полную блокаду проведения информации о боли еще до поступления ее в ЦНС. Эффект местных анестетиков обусловлен взаимодействием препарата со специфическими рецепторами ионных каналов нервных клеток. Путем обратимого блока натриевых каналов местные анестетики угнетают образование электрических импульсов и их проведение по мембране аксона.
Достоинствами местной анестезии являются:
эффективность и быстрота наступления анальгетического эффекта;
простота методики и техники проведения анестезии, не требующей специальной аппаратуры;
доступность данного метода для врачей любой специальности; вместе с тем некоторые варианты регионарной анестезии требуют специальной подготовки, точного знания анатомо-топографического расположения нервных стволов и сплетений;
сохранение сознания;
возможность провести анестезию и хирургическое вмешательство больным с тяжелыми дыхательными или сердечно-сосудистыми заболеваниями, которым противопоказано применение общей анестезии;
возможность применить метод в военно-полевых условиях и при отсутствии квалифицированных врачей-анестезиологов;
112
надежная периферическая блокада эфферентной болевой импульса-ции из места повреждения к тем сегментам спинного мозга и ЦНС, которые находятся в фокусе патологических нейрофизиологических процессов;
может служить методом выбора при хирургических вмешательствах у тяжелобольных и пострадавших;
проводниковые блокады положительно влияют на периферическое кровообращение и тканевый метаболизм.
А К недостаткам местной анестезии относятся:
возможные гемодинамические осложнения в условиях гиповолемии и при нестабильной гемодинамике;
отсутствие полноценного обезболивания при местной анестезии в «чистом» виде, так как не купируется отрицательный эмоциональный фон. В таких случаях сочетают местные анестетики с введением седа-тивных препаратов (седуксен 10 мг) либо препаратов для нейролепт-аналгезии (дроперидол 5 мг).
7.2.2. Основные характеристики препаратов для местной анестезии
По химической структуре местные анестетики делят на 2 основные группы:
сложные эфиры ароматических кислот с аминоспиртами (новокаин, прокаин, дикаин);
амиды преимущественно ксилидинового ряда (лидокаин, тримекаин, мепивакаин, бупивакаин, ропивакаин).
Эфирные анестетики относительно нестабильны в растворе, быстро гид-рол изуются в крови и выводятся с мочой. Некоторые из дериватов этих анестетиков вызывают аллергические реакции.
Амидные анестетики относительно стабильны в растворе, не подвергаются гидролизу, биотрансформация происходит в печени, редко вызывают аллергические реакции.
Местные анестетики оценивают по силе действия, токсичности и времени действия.
Местные анестетики легче и быстрее блокируют безмиелиновые и тонкие миелиновые волокна; степень выключения чувствительности зависит от концентрации раствора. Чем выше концентрация вводимого раствора, тем выше скорость резорбции, поэтому токсичность местных анестетиков возрастает в зависимости от концентрации в геометрической прогрессии (при увеличении концентрации в 2 раза токсичность возрастает примерно в 4 раза).
Слабоконцентрированные растворы анестетика, введенные в большом объеме, распространяются широко, но их диффузия незначительна. Концентрированные растворы, введенные в малых объемах, имеют хорошую степень диффузии. Последовательное повторное введение препарата несколькими дозами в течение некоторого времени снижает его токсичность. Так, если максимальной разовой дозой считают 500 мл 0,25 % раствора новокаина, то в течение 1 ч операции считается допустимым введение 1500 мл такого раствора. Продолжительность действия препарата уменьшается с понижением концентрации.
Средства, снижающие резорбцию (например, адреналин), снижают токсичность, пролонгируют длительность обезболивания.
113
Местные анестетики сначала блокируют температурную и болевую, затем тактильную и, наконец, проприоцептивную чувствительность с одновременной блокадой двигательных импульсов и наступлением миорелакса-ции. Растворы анестетиков небольшой концентрации могут выключать только некоторые виды чувствительности. Так, для выключения болевой чувствительности достаточно ввести 1 % раствор лидокаина, а для выключения проприоцептивной чувствительности и достижения миорелаксации применить 22,5 % раствор (такое состояние называется дифференциальный блок).
Новокаин (прокаин) относится к сложным эфирам ароматических кислот. В течение более полувека был наилучшим и эталонным местным анестетиком. Токсичность и сила действия новокаина приняты за единицу.
Новокаин быстро разрушается в тканях, поэтому продолжительность его действия невелика до 30 мин. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,250,5 %, для анестезии в гематому и проводниковой анестезии 12 % раствор. Время действия 12 % раствора новокаина достигает 4050 мин. Новокаин обычно хорошо переносится больным, однако может вызывать побочные явления при всех способах введения головокружение, тошноту, общую слабость, коллапс, аллергические реакции. Высшая разовая доза новокаина при внутримышечном введении 2 % раствора 0,1 г (5 мл), при внутривенном введении 0,25 % раствора 0,05 г (20 мл).
Тримекаин (мезокаин) относится к производным амидной группы. Вызывает быстро наступающую, глубокую, продолжительную инфильтраци-онную, проводниковую, перидуральную и спинномозговую анестезию. По силе действия в 1,8 раза превосходит новокаин, токсичнее его в 1,4 раза, но более чем в 2 раза превосходит по продолжительности действия. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25 % (до 800 мл) 0,5 % (до 400 мл) раствор, максимальная доза 2 г. Для плексусной и проводниковой анестезии применяют 1 % (100 мл) 2 % (до 20 мл) раствор; максимальная однократная доза 8001000 мг, продолжительность действия 2 2,5 ч; для перидуральной анестезии 12 % раствора (до 2025 мл); для спинномозговой 23 мл 5 % раствора. Тримекаин обычно переносится хорошо, но при передозировке возможны побочные явления, как и у новокаина.
Лидокаин (ксилокаин, ксикаин) относится к производным амидной группы; широко применяется во всем мире. В 1,5 раза токсичнее новокаина, но обладает в 34 раза большей силой действия. Длительность анестезии в 4 раза превышает таковую при обезболивании новокаином, а эффект обезболивания наступает в 5 раз быстрее.
Для инфильтрационной анестезии применяют 0,250,5 % растворы; для анестезии проводниковой 12 % растворы; эпидуральной 12 % и спинальной 2 % растворы. Количество раствора и общая доза лидокаина зависят от вида анестезии и концентрации раствора.
Бупивакаин (маркаин, анекаин) относится к производным амидной группы и близок к лидокаину; один из наиболее активных и длительно действующих местных анестетиков. По силе действия превышает новокаин в 16 раз и токсичнее него в 812 раз. Продолжительность действия достигает 812 ч (в 16 раз длительнее новокаина). Применяется для местной инфильтрационной анестезии (0,25 % раствор), проводниковой блокады (0,250,5% раствор однократная доза 150170 мг), эпидуральной (0,75 % раствор) и каудальной (0,250,5 % раствор) анестезии.
114
7.2.3. Осложнения местной анестезии
Относительно низкая вероятность развития осложнений является важнейшим достоинством местной анестезии, но они не исключены в принципе. Осложнения подразделяют на неспецифические, возникающие вследствие применения метода местной анестезии как такового, и специфические, связанные с конкретными особенностями данной методики (в большей степени с техническими погрешностями).
Неспецифические осложнения:
А аллергические реакции на введение местного анестетика характеризуются как местными проявлениями (кожная сыпь, отек, зуд), так и общими проявлениями: беспокойством, мышечными подергиваниями, нарушением дыхания и сознания, нарушением сердечного ритма, гипотонией, тахикардией. Борьба с аллергическими реакциями осуществляется по обычной методике с использованием антигистаминных средств;
А развитие артериальной гипотензии более характерно для перидураль-ной и спинномозговой анестезии и обусловлено, как правило, гиповолеми-ей, требующей коррекции;
А общие токсические реакции следствие передозировки анестетика или его внутрисосудистого введения. В первом случае симптомы интоксикации проявляются через 57 мин, во втором непосредственно в момент введения. При небольшом превышении дозировки появляются вялость, бледность, головокружение, сонливость, тошнота. Специальных лечебных мероприятий указанные осложнения, как правило, не требуют. При более выраженной интоксикации они нарастают, сопровождаясь учащенным пульсом, рвотой, двигательным возбуждением, сознание становится спутанным. Такие состояния требуют немедленных мероприятий, направленных на восстановление гемодинамики, адекватного дыхания, детоксикацию, купирование судорожного состояния. Тяжелые токсические реакции при передозировке местных анестетиков встречаются крайне редко; чаще они отмечаются при внутрисосудистом введении высококонцентрированного раствора;
А прокол сосуда является нередким осложнением. Само по себе повреждение вены или артерии не имеет отрицательных последствий, если в них не попадает анестетик. Поэтому при выполнении анестезии в зонах, прилегающих к магистральным сосудам, обязательным правилом является аспи-рационная проба, предваряющая введение анестетика;
А механическое и химическое повреждение нервов наиболее часто встречается при эндоневральных инъекциях. Проявляют себя в поздние сроки после манипуляции клиникой невритов разной степени тяжести и требуют проведения соответствующего лечения.
Специфические осложнения;
А прокол полостей и органов;
А травма нервного ствола и образование гематомы;
А ошибочное введение анестетика в спинномозговой канал, эпидураль-
ное пространство, внутрисосудисто; А стойкая артериальная гипотензия.
7.2.4. Отдельные виды местной анестезии
Местную анестезию подразделяют на 3 вида: поверхностную (терминальную), инфильтрационную, регионарную (проводниковая анестезия нервных сплетений, спинномозговая, эпидуральная, внутрикостная).
115
Поверхностная анестезия достигается нанесением анестетика (смазывание, орошение, апликация) на слизистые оболочки. Применяется в отоларингологии, стоматологии, офтальмологии, урологии, при эндоскопических исследованиях. Используют высокие концентрации анестезирующих растворов дикаин 13 %, новокаин 510 %.
Разновидностью местной является анестезия охлаждением, которая иногда применяется при небольших амбулаторных манипуляциях (вскрытие гнойников). В послеоперационном периоде локальная гипотермия широко применяется для уменьшения болевого синдрома и снятия отека поврежденных тканей.
7.2.4.1. Местная инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому
Метод наиболее часто применяется при аппендэктомии, грыжесечении, резекции щитовидной железы, небольших по объему и длительности оперативных вмешательств в стационарных и амбулаторных условиях. В качестве анестетика используют 0,25 % раствор новокаина. После анестезии кожи («лимонная корочка») и подкожной жировой клетчатки анестетик вводят в соответствующие операционной области фасциальные пространства. Таким образом, на всем протяжении предполагаемого разреза формируют тугой инфильтрат, который за счет высокого гидростатического давления распространяется на значительном протяжении по межфасци-альным каналам, омывая проходящие в них нервы и сосуды. Широкое соприкосновение нервов с раствором анестетика в условиях повышенного гидростатического давления обеспечивает эффективную блокаду. На последующих этапах операции техника анестезии зависит от области вмешательства и вида оперативного вмешательства. Низкая концентрация раствора анестетика и вытекание части его в ходе операции через рану практически исключает опасность интоксикации, несмотря на введение больших объемов.
7.2.4.2. Спинномозговая анестезия и аналгезия
Метод осуществляется путем введения анестетика в субарахноидальное пространство спинномозгового канала. Показаниями являются оперативные вмешательства на органах, расположенных ниже диафрагмы. Спинномозговая анестезия может быть достигнута путем разового введения местного анестетика в субарахноидальное пространство (при оперативных вмешательствах) и методом продленной анестезии (при лечении болевого синдрома в послеоперационном периоде), введением анестетика в микрокатетер, установленный в субарахноидальном пространстве. Разовое введение анестетика, как правило, используют.
Относительные противопоказания: сердечная недостаточность, гиповоле-мия, септическое состояние, кахексия, повышенная нервная возбудимость, частые головные боли в анамнезе, ишемическая болезнь сердца.
Абсолютные противопоказания: воспалительные процессы в поясничной области, гнойничковые заболевания кожи спины, некорригированная ги-поволемия, тяжелая анемия, психические заболевания, искривления позвоночника (выраженные сколиоз, кифоз), аллергия к местным анестетикам, увеличенное внутричерепное давление, нежелание пациента подвергаться этому методу обезболивания.
Выраженный атеросклероз, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, по-
116
жилой возраст считаются неблагоприятными факторами при выполнении спинномозговой анестезии.
Показания к продленной спиналъной анестезии: оперативные вмешательства любой продолжительности и травматичности, выполняемые в зоне иннервации ThI0S5: толстая кишка, мочевой пузырь, женские половые органы, промежность, аорта и подвздошные сосуды, нижние конечности; лечение послеоперационного болевого синдрома.
Премедикация перед спинномозговой анестезией должна обеспечивать оптимальный эмоциональный фон без грубого влияния на адаптационные возможности организма. Обязательным являются психологическая подготовка больного, назначение наркотических и седативных средств накануне операции и внутримышечное введение за 3040 мин до операции стандартных доз наркотических и антигистаминных препаратов.
Обычной мерой профилактики артериальной гипотензии является инфу-зия 8001200 мл коллоидных (декстраны, гидроксиэтиловый крахмал) и кристаллоидных растворов в соотношении 1:1, проводимая непосредственно перед спинномозговой анестезией.
Техника спинномозговой анестезии. Пункцию спинномозгового пространства производят в положении больного сидя или лежа на боку с хорошо согнутым позвоночником, прижатыми к животу бедрами и пригнутой к груди головой. Кожу спины обрабатывают антисептиком или спиртом дважды. Растворы йода не используют, поскольку даже его следы, занесенные в подпаутинное пространство, могут вызвать асептический арахноидит. Проведение спинальной и эпидуральной анестезии требует соблюдения строгой асептики и антисептики.
Анестезию области пункции осуществляют непосредственно перед манипуляцией. Толстой иглой (15G) прокалывают кожу. Иглу для спинномозговой анестезии проводят строго по средней линии между остистыми отростками под небольшим углом (не более 1520°) в соответствии с наклоном остистых отростков. Глубина, на которую необходимо вкалывать иглу, составляет 4,56,0 см. При медленном проведении иглы через связочный аппарат ощущается сопротивление плотных тканей, которое внезапно исчезает после прокола желтой связки. После этого извлекают мандрен и продвигают иглу на 23 мм, прокалывая твердую мозговую оболочку. Признаком точной локализации иглы в субарахноидальном пространстве является истечение ликвора из павильона иглы.
Для облегчения субарахноидальной пункции имеются специальные проводники (интродьюсеры), представляющие собой короткие толстые иглы с заточкой Crawford. Интродьюсеры входят в наборы для спинальной, спинально-эпидуральной, длительной спинальной анестезии.
Интродьюсер вводят строго по средней линии в межостистом промежутке на глубину 34 см, проходя кожу, подкожную клетчатку, надостистую связку и останавливается в толще межостистой связки. Затем через просвет интродьюсера иглой для спинномозговой анестезии пунктируют субарахноидальное пространство. В случае, если игла упирается в костное образование, ее удаляют, изменяют направление интродьюсера и повторяют пункцию.
Для спинномозговой анестезии используют и парамедианный доступ. На уровне межостистого промежутка, отступя на 1,52,0 см от линии остистых отростков, вводят иглу под углом 25° к сагиттальной плоскости. При необходимости движение конца иглы может меняться как в краниальном, так и каудальном направлениях.
Пункцию спинномозгового пространства следует проводить анатомично ввиду опасности травматических повреждений спинного мозга и его корешков, проявляющихся парестезиями, острой болью, мышечными подергиваниями или резкими движениями нижних конечностей. Правильно проведенная спинальная пункция не должна сопровождаться какими-либо неприятными ощущениями у больного.
117
Таблица 7.1. Местные анестетики, используемые для спинномозговой анестезии

Анестетик
Концентрация, %
Дозировка, мг (мл)
Длительность действия, ч


Гипербарические растворы


Лидокаин
5 % раствор на 7,5 % растворе глюкозы
60 мг (1,2 мл)
0,75-1,5

Бупивакаин
0,75 % на 8,25 % растворе глюкозы
9 мг (1,2 мл)
2,0-4,0

Тетракаин
0,5 % раствор на 5 % растворе глюкозы
12 мг (2,4 мл)
2,0-3,0


Изобарические растворы


Лидокаин
2 % водный раствор
60 мг (3,0 мл)
1,0-2,0

Бупивакаин
0,5 % водный раствор
15 мг (3,0 мл)
2,0-4,0

Тетракаин
0,5 % водный раствор
15 мг (3,0 мл)
3,0-5,0


Гипобарический раствор


Тетракаин
0,3 % водный раствор
10 мг (10 мл)
3,0-5,0

Перед удалением спинномозговой иглы в ее просвет необходимо ввести мандрен этот прием способствует уменьшению частоты возникновения постпункционного синдрома.
Растворы местных анестетиков для спинномозговой анестезии в зависимости от их относительной плотности подразделяют на гипербарические, изобарические и гипобарические (табл. 7.1).
При введении растворов с различной плотностью обязательно следует учитывать их гидродинамическое «поведение» в субарахноидальном пространстве. Так, в положении Тренделенбурга гипобарический раствор распространяется каудально, а гипербарический краниально. При поднятом головном конце операционного стола гипобарический раствор распространяется краниально, а гипербарический каудально.
В последние годы все шире применяют комбинированную спинномозговую анестезию, включающую введение наряду с местными анестетиками наркотических анальгетиков (например, 5 % раствор лидокаина, 2 мл плюс 50 мкг фентанила; лидокаин плюс морфин). Особенностью спинномозговой анестезии является блокада преганглионарных симпатических волокон, проходящих в составе передних корешков. При этом расширяются арте-риолы и венулы, снижаются общее периферическое сопротивление, венозный возврат и сердечный выброс. Снижение сердечного выброса может быть обусловлено также снижением ЧСС и сократимости миокарда, обычно при высоком (выше ThIV) уровне спинального блока. Спинномозговая анестезия существенно не влияет на дыхательный объем, частоту дыхания, минутную вентиляцию.
Высокую и среднюю (уровень пункции) спинномозговую анестезию практически не используют в связи с опасностью повреждения иглой спинного мозга. При операциях на органах малого таза и нижних конечностях пункцию выполняют между остистыми отростками LHLm или LmLIV После введения анестетика иглу удаляют. Место пункции прикрывают марлевым шариком, смоченным спиртом, и фиксируют его лейкопластырем.
118
Техника катетеризации субарахноидалъного пространства. В положении сидя или на боку на уровне L,Ln в межостистую связку вводят интродью-сер. Через него иглой Крауфорда пунктируют субарахноидальное пространство; правильность пункции определяют по появлению ликвора в павильоне иглы. Микрокатетер вводят через просвет иглы дистальнее конца иглы на 3 см. Удаляют иглу и мандрен из катетера. Проксимальный конец катетера соединяют с адаптером и фильтром. Больные с катетеризированным субарахноидальным пространством должны находиться в отделении реанимации и интенсивной терапии. С целью аналгезии применяют местные анестетики и наркотические анальгетики (морфин, фентанил). Дозы вводимого анестетика вдвое ниже, чем для операционной анестезии. Доступ в вену должен быть постоянным ввиду возможности усиления симпатического блока и развития артериальной гипотензии. На фоне продленной спи-нальной анестезии достигается полноценное лечение болевого синдрома, рано восстанавливается перистальтика кишечника, начинают отходить газы. Кашель и эвакуация мокроты более эффективны, что является профилактикой осложнений со стороны дыхательной системы.
Осложнения спинномозговой анестезии:
кровотечение (повреждение сосудов субдурального и субарахноидаль-ного пространства);
повреждение нервных образований;
утечка ликвора с последующими головными болями;
резкое снижение артериального давления (гипотензия);
недостаточная степень и распространенность анестезии;
рвота, проявление токсического действия анестетика;
нарушения дыхания.
К поздним осложнениям спинальной анестезии относятся гнойный менингит, головные боли, нижняя параплегия, парез глазодвигательных нервов.
7.2.4.3. Эпидуральная анестезия и аналгезия
Способ заключается во введении местного анестетика в эпидуральное пространство, где он блокирует передние и задние корешки спинного мозга на ограниченном пространстве. Пункцию и катетеризацию эпидурально-го пространства выполняют на определенном уровне позвоночного столба в зависимости от области оперативного вмешательства. Эпидуральную анестезию применяют как для выполнения оперативного вмешательства, так и в целях послеоперационного обезболивания, лечения болевого синдрома.
Показания к эпидуральной анестезии и аналгезии:
оперативные вмешательства на органах грудной клетки, брюшной полости, урологические, проктологические, акушерско-гинекологиче-ские, операции на нижних конечностях;
оперативные вмешательства у больных с тяжелой сопутствующей патологией (ожирение, сердечно-сосудистые и легочные заболевания, нарушение функций печени и почек, деформация верхних дыхательных путей), у лиц пожилого и старческого возраста, у больных с «полным» желудком;
в качестве компонента сочетанного обезболивания;
тяжелые комбинированные скелетные травмы (множественные переломы ребер, костей таза, нижних конечностей);
119
послеоперационное обезболивание;
в качестве компонента терапии панкреатита, перитонита, кишечной непроходимости, астматического статуса;
для облегчения хронического болевого синдрома.
Относительные противопоказания к эпидуральной анестезии и аналгезии:
деформация позвоночника (кифоз, сколиоз и др.), затрудняющая пункцию эпидурального пространства;
заболевания нервной системы;
гиповолемия;
артериальная гипотензия;
не показано эпидуральное введение наркотических анальгетиков у больных в послеоперационном периоде с высоким риском развития несостоятельности анастомозов (резекция желудка по поводу рака).
Абсолютные противопоказания к эпидуральной анестезии и аналгезии:
воспалительные поражения кожи в области предполагаемой эпидуральной пункции;
тяжелый шок;
нежелание больного подвергаться эпидуральной анестезии;
сепсис и септические состояния;
нарушение свертывающей системы крови (опасность эпидуральной гематомы);
повышенное внутричерепное давление;
повышенная чувствительность к местным анестетикам или наркотическим анальгетикам.
Психологическая подготовка больного к эпидуральной анестезии включает обязательную беседу перед операцией. Анестезиолог должен в простой форме объяснить, почему именно этот метод выбран для обезболивания, как анестезия будет выполняться, какие могут возникнуть ощущения и как больной должен будет себя вести.
Медикаментозная подготовка включает назначение на ночь снотворных, антигистаминных препаратов и малых транквилизаторов. Утром за 2 ч до операции таблетированная премедикация антигистаминный препарат, транквилизатор. За 30 мин до транспортировки больного в операционную внутримышечно вводят дормикум в дозе 0,1 мг/кг, что создает хороший фон для выполнения анестезии, так как препарат обладает прекрасным ан-ксиолитическим, амнестическим и седативным эффектами. Наркотические анальгетики используют только при наличии выраженного болевого синдрома.
Техника эпидуральной анестезии. Пункцию эпидурального пространства выполняют в положении больного сидя или лежа на боку.
Положение сидя: больной сидит на операционном столе, нижние конечности согнуты под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, туловище максимально согнуто кпереди, голова опущена вниз, подбородок касается груди, кисти рук лежат на коленях.
Положение лежа на боку: нижние конечности максимально согнуты в тазобедренных суставах, колени приведены к животу, голова согнута, подбородок прижат к груди, нижние углы лопаток располагаются на одной вертикальной оси.
Кожу в области предполагаемой пункции и руки анестезиолога обрабатывают с соблюдением всех правил асептики и антисептики, чтобы избе-
120
Таблица 7.2. Уровень пункции эпидурального пространства в зависимости от области оперативного вмешательства

Уровень пункции
Область оперативного вмешательства

Thn-Thrv
Thv-Thvll
Thvl,ThIX ThvniThx Thx-Thxll
-LiiLv
Ml MV
Грудная клетка (сердце, легкие) Желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа Тощая и подвздошная кишка Слепая и восходящий отдел толстой кишки Нисходящий отдел толстой кишки, сигмовидная кишка
Прямая кишка, промежность, нижние конечности Предстательная железа, мочевой пузырь

жать возможного развития эпидурита или менингита. Уровень эпидураль-ной пункции избирают в зависимости от области оперативного вмешательства с учетом сегментарной иннервации органов и тканей (табл. 7.2).
После обработки места пункции раствором антисептика 0,5 % раствором новокаина анестезируют кожу, подкожную клетчатку и надостистую связку. Далее почти нет болевых рецепторов, а введение новокаина в межостистую связку может создать видимость потери сопротивления по мере продвижения иглы Туохи к эпидуральному пространству. Толстой иглой пунктируют кожу. Иглу для эпидуральной анестезии вводят строго по средней линии, придерживаясь сагиттальной плоскости. В зависимости от уровня пункции направление иглы должно соответствовать направлению остистых отростков. Если в поясничном отделе угол, образуемый иглой и поверхностью кожи, составляет около 90°, то в нижнегрудном до 50°, а в верхнегрудном достигает 3040°. Для достижения эпидурального пространства игла проходит кожу, подкожную клетчатку, надостистую, межостистую и желтую связки. Игла встречает значительное сопротивление при прохождении плотной желтой связки. Утрата сопротивления введению жидкости при свободном движении поршня шприца свидетельствует о попадании иглы в эпидураль-ное пространство. Об этом свидетельствует также втягивание капли в просвет иглы при глубоком вдохе и отсутствие поступления ликвора из павильона иглы.
Расстояние между поверхностью кожи и эпидуральным пространством составляет в среднем 5 см. У тучных больных оно увеличивается, иногда до 78 см.
Убедившись в правильном расположении пункционной иглы, через ее просвет вводят катетер. При выходе кончика катетера в эпидуральное пространство ощущается легкое сопротивление. Катетер продвигают на глубину 35 см, после чего пункционную иглу осторожно удаляют, а катетер располагают вдоль позвоночника и выводят в подключичную область, фиксируя лейкопластырем на всем протяжении.
К концу катетера присоединяют специальный адаптер или в его просвет вводят тонкую иглу для соединения со шприцем. Растворы местных анестетиков вводят через бактериальный микрофильтр.
Существует и второй способ пункции эпидурального пространства па-рамедиальный, когда точка вкола иглы находится на 1,52 см латеральнее средней линии, а направляется игла под углом 1520° к медиальной плоскости в сторону эпидурального пространства так, что наиболее плотные связки между остистыми отростками остаются в стороне.
121
Таблица 7.3. Характеристика местных анестетиков, используемых для эпидуральной анестезии

Препарат, %
Разовая доза, мг
Начало эффекта, мин
Длительность, ч

Лидокаин,2 Тримекаин, 2,5 Бупивакаин, 0,5 Мепивакаин, 2
400 400 150 400
8-12
7-10
10-12
7-15
ДО 1,3
1,0-1,5 3,0-3,5 3,0-5,0

После катетеризации эпидурального пространства вводят тест-дозу местного анестетика в объеме 23 мл. Наблюдение за больным в течение 5 мин позволяет определить наличие или отсутствие спинального блока. При отсутствии данных за развитие спиномозговои анестезии вводят основную дозу местного анестетика для достижения эпидуральной анестезии. Фракционное введение анестетика обеспечивает анестезию в течение 23 ч.
Общая характеристика местных анестетиков представлена в табл. 7.3.
Эпидуралъная анестезия/аналгезия опиоидными анальгетиками. Наряду с местными анестетиками для эпидуральной анестезии используют опиоид-ные анальгетики морфин и фентанил. Длительность действия наиболее распространенных препаратов ограничена 23 ч, что диктует необходимость их частого введения для поддержания продленной аналгезии в послеоперационном периоде. При этом возрастает вероятность инфицирования эпидурального пространства. Первоначальное введение больших доз препаратов приводит к тому, что развиваются тяжелые осложнения, преимущественно выраженная артериальная гипотензия.
Применение для эпидуральной аналгезии наркотических анальгетиков обеспечивает полноценный и продолжительный болеутоляющий эффект. Максимальную длительность аналгезии обеспечивает морфин (до 24 ч и более), минимальную фентанил (100200 мкг до 4 ч). Опиоидные анальгетики действуют избирательно, блокируют афферентные нейроны и вызывают только аналгезию. Эффективность послеоперационной эпидуральной аналгезии зависит от точной идентификации эпидурального пространства и подведения анальгетика к заинтересованным сегментам спинного мозга. Большое значение имеет и выбор дозы препарата. У больных с хроническим болевым синдромом достаточно введения 23 мг морфина (0,1 мг/кг), у больных с острой болью в послеоперационном периоде 45 мг. Осложнения, связанные с проведением эпидуральной аналгезии наркотическими анальгетиками, носят дозозависимый характер.
Осложнения эпидуральной анестезии могут быть обусловлены техническими факторами (повреждение твердой мозговой оболочки, венозного ствола), попаданием анестетика в спинномозговой канал, инфицированием мягких тканей и мозговых оболочек (менингит, арахноидит), передозировкой анестетика (сонливость, тошнота, рвота, судороги, угнетение дыхания). При повышенной чувствительности к местным анестетикам возможны анафилактические реакции, вплоть до шока.
Спинномозговая и эпидуральная аналгезия, в том числе с использованием опиоидов, является одним из наиболее эффективных методов послеоперационного обезболивания при хирургических вмешательствах на органах брюшной и грудной полости, малого таза, ортопедических операциях на нижних конечностях. Эти методики предотвращают нарушения дыхания, позволяют активизировать больного в ранние сроки послеоперационного периода.
122
Однократное введение местных анестетиков, опиоидов или их комбинации в субарахноидальное или эпидуральное пространство может быть использовано для упреждающей аналгезии или аналгезии в день операции. Наибольшее распространение в целях послеоперационного обезболивания получила эпидуральная аналгезия, так как длительная катетеризация суб-арахноидального пространства чревата развитием осложнений, в том числе синдрома конского хвоста.
Комбинированная аналгезия местными анестетиками и опиоидами более эффективна, чем моноаналгезия опиоидами. Применение разведенных растворов местных анестетиков в комбинации с опиоидами вызывает значительный синергизм, обеспечивает высокоэффективную аналгезию, причем дозы каждого препарата ниже и побочное действие слабее по сравнению с изолированным применением.
7.2.4.4. Футлярная анестезия (блокада) по А. В. Вишневскому
Метод заключается во введении местного анестетика в фасциальные футляры соответственно зоне оперативного вмешательства или травмы.
Показания: переломы, сдавление конечностей, оперативные вмешательства.
Техника выполнения анестезии. После обработки кожи (йод, спирт) на передней поверхности бедра или плеча (в стороне от проекции сосудисто-нервного пучка) вводят внутрикожно 23 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем длинной иглой, предпосылая раствор анестетика, доходят до кости (на бедре уколы делают по наружной, передней и задней поверхности, а на плече по задней и передней поверхности), на 12 мм иглу оттягивают на себя и вводят соответственно 100130 мл и 150200 мл 0,25 % раствора новокаина или другого местного анестетика. Максимальный анестетический эффект наступает через 1015 мин. Степень анестезии недостаточна для оперативного вмешательства, но может служить для лечения болевого синдрома или как компонент анестезиологического пособия.
7.2.4.5. Межреберная блокада
Метод используют в основном с целью обезболивания при травме груди и после операций на органах груди и живота. Среди закрытых повреждений груди переломы ребер наблюдаются наиболее часто. Одним из наиболее тяжелых осложнений является нарушение дыхания и гемодинамики. Вместе с тем участие ребер в акте дыхания приводит к тому, что полная иммобилизация перелома ребер оказывается практически невозможной. В связи с несовершенством всех видов иммобилизации ребер основным принципом лечения является применение новокаиновых блокад. Устранение боли нормализует акт дыхания, способствует увеличению экскурсии грудной клетки и является одним из лучших средств предупреждения ателектаза легкого, а следовательно, и тяжелых посттравматических пневмоний.
Техника выполнения анестезии. После обработки кожи в области переломов ребер вводят внутрикожно и подкожно 23 мл 0,25 % раствора новокаина около верхнего края поврежденного ребра. Игла должна упереться в ребро, а затем ее следует сместить под нижний край ребра, где проходит межреберный нерв, и ввести 1015 мл 0,25 % новокаина (допустимо применение и других местных анестетиков). Межреберная блокада может быть произведена по ходу ребра в любой точке: на передней боковой и задней поверхности груди, в зависимости от локализации перелома. Значительно
123
сложнее обстоит дело при множественных двойных или двусторонних переломах ребер. В данной ситуации более удобна и эффективнее паравертеб-ральная сегментарная межреберная блокада. Число блокированных межреберных нервов должно на 12 сегмента кверху и книзу превышать число сломанных ребер. Для блокады раствор новокаина вводят в точки, расположенные несколько латеральнее паравертебральной линии под каждое поврежденное ребро, а также под вышележащие и нижележащие ребра. Используют 1 % раствор новокаина в количестве 68 мл для каждой инъекции (количество 1 % раствора новокаина не должно превышать 50 мл).
7.2.4.6. Шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому
Показана при травмах грудной клетки с повреждением органов грудной полости, для профилактики плевропульмонального шока, рефлекторных нарушений дыхания и кровообращения, лечения болевого синдрома.
Техника выполнения анестезии. Раствор анестетика вводят через точку, расположенную по заднему краю середины грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы (на 1 см выше ее пересечения с наружной яремной веной). Конец иглы должен проникнуть до боковой поверхности шейного позвонка. После ощущения соприкосновения конца иглы с позвоночником ее оттягивают на себя на 12 мм и вводят 4060 мл 0,25 % раствора новокаина. При этом на стороне выполнения блокады появляется симптом Горнера (митоз, миоз, экзофтальм).
7.2.4.7. Паранефральная блокада
Используется как противошоковое средство при повреждениях органов брюшной полости, для профилактики и лечения посттравматической острой почечной недостаточности (синдром длительного сдавления). Метод эффективен при лечении пареза кишечника, при некоторых нарушениях функции почек (олигурия, анурия).
Техника выполнения анестезии. Пациент лежит на боку, противоположном зоне блокады, на валике, расположенном между XII ребром и крылом подвздошной кости. Указательным пальцем врач определяет место пересечения XII ребра с наружным краем длинной мышцы спины и в него вводит иглу, конец которой постепенно, с предварительным введением новокаина, продвигает в сторону паранефрального пространства. Нахождение иглы в области паранефральной клетчатки определяется по прекращению выделения из иглы новокаина при снятом с нее шприце («дышащая капля»). После того как игла достигнет паранефральной клетчатки, в нее вводят 100 150 мл 0,25 % раствора новокаина.
7.2.4.8. Внутритазовая блокада по ШкольниковуСеливанову
Показана при переломах костей таза.
Техника выполнения анестезии. В положении больного на спине иглу вводят в мягкие ткани брюшной стенки в точку, расположенную на расстоянии 1 см внутри от передней верхней ости подвздошной кости. После анестезии кожи раствором новокаина конец иглы направляют вниз и иглу продвигают по внутренней поверхности крыла подвздошной кости. На глубине 1214 см конец иглы упирается в подвздошную кость. В этот момент вводят 200400 мл 0,25 % раствора новокаина; при двусторонней внутри-тазовой блокаде с каждой стороны вводят по 200 мл 0,25 % раствора.
124
7.3. Общая анестезия
7.3.1. Теории наркоза
На протяжении всей истории развития анестезиологии предлагались различные теории механизма действия наркотических веществ теории наркоза. До начала XX в. многие ученые объясняли механизм наркотического эффекта эфира, хлороформа и других веществ физическим или физико-механическим взаимодействием этих веществ с клетками и тканями организма.
В разное время были предложены разные теории наркоза: липоидная, теория пограничного натяжения, теория нарушения окислительных процессов (гипоксическая), теория водных микрокристаллов и др. Однако все они, будучи справедливы в отношении частных моментов, не давали целостного представления о механизмах общего наркоза.
Влияние общих анестетиков на функции нервной системы в основном научно обосновал Н. Е. Введенский. Исходя из разработанной им теории парабиоза, наркотические вещества действуют на нервную систему как сильные раздражители и, подобно последним, вызывают соответствующие фазы парабиоза, которые характеризуются последовательным снижением физиологической лабильности отдельных нейронов и нервной системы в целом. В дальнейшем эта концепция получила развитие в трудах А. А. Ухтомского и некоторых других отечественных ученых.
Более поздние представления объясняют развитие общей анестезии влиянием анестетиков на распространение возбуждения в области синапти-ческих контактов.
Установлено, что общие анестетики оказывают выраженное тормозящее действие на синаптическую передачу в дозах, которые существенно не влияют на распространение возбуждения по мембране нейрона.
Механизм угнетения возбудимости нейронов и торможения синаптиче-ской передачи некоторые исследователи объясняют тем, что молекулы анестетика образуют на мембране нейрона слой, затрудняющий прохождение ионов и, следовательно, препятствующий процессу деполяризации. Другое представление основано на изменении под влиянием анестетиков функции катионных «каналов» клеточных мембран. Первый вариант блокады сводится к перекрытию молекулами анестетика входа в каналы, предназначенные для транспорта Na+. Второй вариант предусматривает такие изменения в структуре липидов мембраны или белковых ее элементов, которые лишают натриевые каналы способности раскрываться в ответ на возбуждение. Есть предположение, что в этом процессе играет значительную роль Са2+, транспорт которого под влиянием анестетиков резко угнетается.
Установлено, что торможение передачи возбуждения под влиянием некоторых анестетиков начинается на пресинаптическом этапе. В самом же синапсе это влияние проявляется угнетением образования и секреции медиатора, снижением чувствительности к нему рецепторов пресинаптиче-ской и постсинаптической мембран. В результате уменьшается возможность формирования постсинаптического возбуждающего потенциала, необходимого для распространения возбуждения. Однако и в тех случаях, когда постсинаптический потенциал приводит к формированию потенциала действия, он может угасать в результате действия анестетика на терминаль нервного волокна нейрона, воспринимающего возбуждение.
125
Действие общих анестетиков на уровне межнейронных контактов объясняется и с точки зрения функционирования антиноцицептивной системы мозга, функционирующей на основе взаимодействия специфических рецепторов ЦНС с эндогенными опиатами; взаимодействие с экзогенными опиатами также дает анальгетический эффект.
Наряду с корой большого мозга, наиболее подверженной тормозящему влиянию наркотических веществ, оказалась ретикулярная формация ствола мозга, что явилось предпосылкой для разработки ретикулярной теории наркоза.
Развитию ретикулярной теории способствовали два факта, установленных при изучении функции ретикулярной формации: ее активирующая роль в отношении лежащих выше отделов ЦНС; разрушение определенных зон ретикулярной формации вызывает состояние, близкое к медикаментозному сну или наркозу.
Сформировалось представление о том, что эффект общих анестетиков является результатом торможения рефлекторных процессов на уровне ретикулярной фармации: при этом устраняется ее восходящее активизирующее влияние, что приводит к деафферентации вышележащих отделов ЦНС.
Несмотря на убедительные данные в пользу ретикулярной теории наркоза, которая в настоящее время получила широкое признание, результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что она не может быть признана универсальной.
Несмотря на успехи, достигнутые в понимании механизмов действия наркотических веществ и раскрытия физиологической сущности общей анестезии, многие вопросы до настоящего времени окончательно не решены.
7.3.2. Подготовка больного к анестезии и операции
Подготовка больного имеет большое значение для исхода оперативного вмешательства, течения интраоперационного и послеоперационного периода, снижения частоты развития возможных осложнений. Вне зависимости от того, предстоит ли больному экстренное оперативное вмешательство или плановая операция, его должен осмотреть врач-анестезиолог. Основная цель предоперационного осмотра анестезиологом оценить соматическое и психическое состояние пациента, определить объем и длительность пред-наркозной подготовки, степень риска анестезии и операции. Полученные в результате первичного осмотра данные определяют план предстоящей анестезии, которая должна соответствовать данному больному его соматическому и психическому состоянию, характеру планируемой операции, сопутствующим заболеваниям, индивидуальной чувствительности к лекарственным средствам и опыту предыдущих анестезий.
Наряду с выяснением жалоб и анамнеза заболеваний анестезиолог уточняет ряд вопросов, имеющих особое значение в связи с предстоящими операцией и общей анестезией: наличие повышенной кровоточивости, зубных протезов, ранее перенесенные операции под общей анестезией, гемотрансфузии и связанные с ними осложнения, тяжелые осложнения у прямых родственников, связанные с общей анестезией, наличие беременности. Цель предоперационного осмотра и беседы с больным успокоить его, устранить страх перед операцией и анестезией, сообщить о выбранном методе анестезии, информировать о мероприятиях, проводимых непосредственно перед началом общей анестезии и в послеоперационном периоде (канюляция вен, продленная ИВЛ после операции и др.). При необходимости следует проконсультировать больного у терапевта, эндокринолога, психоневролога, уролога и других специалистов.
126
При необходимости выполнения срочной операции по поводу острой хирургической патологии, несмотря на неотложность, анестезиолог обязан сделать заключение о состоянии больного и назначить премедикацию. При необходимости опорожняют желудок и кишечник и доставляют больного в операционную. При критическом состоянии больного (шок, травма, ранение) немедленное начало анестезии и операции чревато развитием смертельных осложнений. В связи с этим анестезиолог проводит интенсивную терапию (инфузионная, сердечно-сосудистая и др.), направленную на стабилизацию нарушенных функций. Оптимальный срок начала операции хирург и анестезиолог определяют совместно. Предоперационная (прежде всего инфузионная) подготовка в этих случаях преследует цель выведения больного из состояния декомпенсации кровообращения, вызванного шоком, в минимально необходимый для этого срок (не более нескольких часов), чтобы как можно быстрее перейти к радикальному устранению непосредственной причины (острое кровотечение, кишечная непроходимость, перитонит и др.), тем более что арсенал средств общей анестезии позволяет провести обезболивание без депрессии кровообращения.
При оценке состояния больного необходимо учитывать данные анамнеза, осмотра, физикального, лабораторных, функциональных и специальных исследований: общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови (содержание глюкозы, общего белка, мочевины, креатинина, билирубина), определения группы крови и резус-фактора, электрокардиографии и рентгенографии грудной клетки. При выявлении патологических изменений по показаниям предоперационное обследование расширяют.
7.3.3. Определение степени риска общей анестезии и операции
Множество факторов определяют риск анестезии и операции физическое и соматическое состояние больного, возраст, характер основного и сопутствующих заболеваний, вид и объем хирургического вмешательства (длительность, травматичность и др.).
Существует ряд классификаций степеней риска анестезии и операции. Широкое распространение за рубежом и у нас в стране получила классификация Американской ассоциации анестезиологов (ASA). В соответствии с ней больного относят к одному из 5 классов в зависимости от тяжести состояния.
Для плановой анестезиологии:
практически здоровые пациенты;
легкие системные расстройства без нарушения функций;
среднетяжелые и тяжелые системные заболевания с нарушением функций;
тяжелое системное заболевание, которое постоянно представляет угрозу для жизни и приводит к несостоятельности функций;
терминальное состояние, высок риск летального исхода в сочетании с операцией или без нее.
Если оперативное вмешательство выполняют по экстренным показаниям, классификацию расширяют еще на две градации:
больные 1-го и 2-го класса физического статуса, оперируемые в экстренном порядке;
больные 3-го и 5-го класса, оперируемые в экстренном порядке.
8 1989 г. Московским научным обществом анестезиологов и реанимато логов была принята и рекомендована к практическому применению клас-
127
сификация, предусматривающая количественную (в баллах) оценку операционного и анестезиологического риска по трем основным критериям: 1) общему состоянию больного; 2) объему и характеру хирургической операции; 3) характеру анестезии.
7.3.4. Классификация анестезиологического и операционного риска
I. Оценка общего состояния больных
а Удовлетворительное (0,5 балла) состояние: соматически здоровые пациенты с локализованными хирургическими заболеваниями без системных расстройств и сопутствующих заболеваний.
Средней тяжести (1 балл) состояние: больные с легкими или умеренными системными расстройствами, связанными или не связанными с основным хирургическим заболеванием.
Тяжелое (2 балла) состояние: больные с выраженными системными расстройствами, которые обусловлены или не обусловлены хирургическим заболеванием.
Крайне тяжелое (4 балла) состояние: больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и представляют опасность для жизни больного без операции и во время операции.
Терминальное (6 баллов) состояние: больные в терминальном состоянии с выраженными явлениями декомпенсации функции жизненно важных органов и систем, при котором можно ожидать смерти во время операции или в ближайшие часы без нее.
II. Оценка объема и характера операции

· Малые полостные или небольшие операции на поверхности тела (0,5 балла).
а Более сложные и длительные операции на поверхности тела, позвоночнике, нервной системе и внутренних органах (1 балл).
а Обширные или продолжительные операции в различных областях хирургии, нейрохирургии, урологии, травматологии, онкологии (1,5 балла).
ж Сложные или продолжительные операции на сердце, крупных сосудах (без применения И К), а также расширенные и реконструктивные операции в хирургии различных областей (2 балла).
а Сложные операции на сердце и магистральных сосудах с применением ИК и операции по пересадке внутренних органов (2,5 балла).
III. Оценка характера анестезии
а Различные виды местной потенцированной анестезии (0,5 балла).
а Регионарная, эпидуральная, спинномозговая, внутривенная или ингаляционная анестезия с сохранением спонтанного дыхания или с кратковременной вспомогательной вентиляцией легких через маску наркозного аппарата (1 балл).
а Обычные стандартные варианты комбинированного эндотрахеального наркоза с использованием ингаляционных, неингаляционных или немедикаментозных средств анестезии (1,5 балла).
а Комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением ингаляционных, неингаляционных анестетиков и их сочетаний с методами регионарной анестезии, а также специальных методов анестезии и корригирующей интенсивной терапии (искусственная гипотермия, инфузионно-транс-
128
фузионная терапия, управляемая гипотония, вспомогательное кровообращение, электрокардиостимуляция и др.) (2 балла).
А Комбинированный эндотрахеальный наркоз с использованием ингаляционных и неингаляционных анестетиков в условиях ИК, ГБО и др. при комплексном применении специальных методов анестезии, интенсивной терапии и реанимации (2,5 балла).
Степень риска: I степень (незначительная) 1,5 балла; II степень (умеренная) 23 балла; III степень (значительная) 3,55 баллов; IV степень (высокая) 5,58 баллов; V степень (крайне высокая) 8,511 баллов.
При экстренной анестезии допустимо повышение риска на 1 балл.
7.3.5. Премедикация
Премедикация медикаментозная подготовка к общей анестезии с целью предотвращения предоперационного эмоционального стресса, достижения нейровегетативной стабилизации, снижения реакции на внешние раздражители, уменьшения секреции желез, создания оптимальных условий для проявления действия общих анестетиков, профилактики аллергических реакций на применение в процессе анестезии медикаментов и ин-фузионных сред.
При неэффективной премедикации или без нее, как правило, возникают эмоциональное возбуждение, повышенная реакция на внешние раздражители и манипуляции, повышение АД и ЧСС, повышенная потливость. Достижение стабильной анестезии затрудняется, несмотря на повышенный расход общих анестетиков. В этом состоянии, особенно у больных тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом, возможно развитие тяжелых сердечно-сосудистых реакций (трудно купируемая артериальная гипертензия, тахиаритмия, ишемия миокарда), гипергликемия.
Премедикацию начинают накануне дня операции и продолжают в день операции (за 12 ч). Больных с тяжелой сопутствующей патологией и угрозой развития стрессорных сердечно-сосудистых нарушений целесообразно переводить на малые поддерживающие дозы транквилизаторов за несколько дней до операции, а иногда и на весь период предоперационного обследования.
Для обеспечения указанных выше основных компонентов премедикации в анестезиологии применяют несколько групп фармакологических средств: снотворные (барбитураты, бензодиазепины), психотропные средства (транквилизаторы бензодиазепинового ряда, нейролептики фенотиазинового и бутирофенонового ряда), наркотические анальгетики, холиноблокирующие и антигистаминные средства.
7.3.6. Аппаратура для ингаляционного наркоза
Основным техническим средством обеспечения анестезии являются аппараты ингаляционного наркоза и аппараты искусственной вентиляции легких. Наркозный аппарат специальный прибор, предназначенный для подачи больному точно дозированного количества газовых и летучих наркотических веществ и создания оптимальных условий газообмена в легких.
Современный наркозный аппарат состоит из источника газов (кислород, закись азота), редуктора, дозиметра, испарителя жидких наркотических веществ, дыхательного контура и устройства для проведения ИВЛ.
129
В конструкции современных наркозных аппаратов предусмотрена как ручная, так и автоматическая ИВЛ, а также переход от ручной на автоматическую, и наоборот.
Кроме того, наркозные аппараты снабжены поглощающими и бактериальными фильтрами, системами выведения выдыхаемых газов.
В целом схема работы наркозного аппарата может быть представлена следующим образом: газы (кислород, закись азота) из баллона поступают в редукторы, где их давление снижается. Затем они поступают в дозиметры и камеру смешения, далее в испаритель жидких анестетиков. Образованная в испарители наркотическая смесь наполняет мех/дыхательный мешок. Из мешка наркотическая смесь поступает в дыхательные пути больного в результате его самостоятельного дыхания или в процессе ИВЛ. Во время выдоха газ из дыхательных путей больного (в зависимости от типа дыхательного контура) через адсорбер поступает в контур циркуляции газов или выбрасывается в окружающую атмосферу.
7.3.7. Методы и способы ингаляционного наркоза
Ингаляционная анестезия вид общей анестезии, которая достигается введением в организм ингаляционных анестетиков через дыхательные пути.
Механизм поглощения и распределения в организме ингаляционных анестетиков включает две фазы легочную и циркуляторную. В легочной фазе создается необходимая концентрация анестетика в легочных альвеолах за счет величины его парциального давления во вдыхаемой смеси. В циркуля-шорной фазе происходят поглощение анестетика кровью и перенос его к тканям. Интенсивность поглощения и время выравнивания напряжения ингаляционного анестетика в альвеолах и крови зависят от диффузных свойств альвеолярно-капиллярной мембраны, альвеолярно-венозного градиента его парциальных давлений и объема легочного кровотока. Особое значение имеет такое свойство анестетика, как растворимость в крови, обусловливающая распределение паров или газов между альвеолярным воздухом и кровью.
От коэффициента растворимости зависят время введения в анестезию и скорость пробуждения. С увеличением этого коэффициента увеличивается время индукции и замедляется выход из состояния общей анестезии. При низком коэффициенте растворимости напряжение анестетика в крови быстро нарастает, что сопровождается сокращением времени введения в анестезию и пробуждения.
Самый низкий коэффициент растворимости у циклопропана и закиси азота, поэтому они в минимальном количестве поглощаются кровью и быстро дают наркотический эффект; пробуждение также наступает быстро. Анестетики с высоким коэффициентом растворимости (метоксифлюран, этиловый эфир) медленно насыщают ткани организма и поэтому вызывают продолжительную индукцию с увеличенным периодом пробуждения.
В начальном периоде ингаляционной анестезии в хорошо перфузируемых органах в течение 515 мин может депонироваться до 7080 % поглощенного анестетика. Это обстоятельство необходимо учитывать, поскольку быстрое повышение концентрации анестетика во вдыхаемой смеси может привести к нарушению функции жизненно важных органов и осложниться угнетением функции сердечной мышцы, надпочечников и др. Период насыщения анестетиками скелетных мышц и жировой ткани более длительный (от 23 до 5 ч). Чем продолжительнее анестезия, тем больше ингаляционного анестетика депонируется в тканях, преимущественно жировой.
Современные ингаляционные анестетики (энфлюран, изофлюран, дес-флюран, севофлюран) менее токсичны, чем их предшественники и в то же время более эффективны и управляемы.
130
Существует два способа проведения ингаляционного наркоза: масочный ингаляционный наркоз с сохранением самостоятельного дыхания; и ингаляционный с выключением самостоятельного дыхания и применением ИВЛ (эндотрахеальный, эндобронхиальный).
В настоящее время наибольшее распространение получила эндотрахе-альная общая анестезия, позволяющая успешно решить проблемы, связанные с необходимостью регуляции жизненно важных функций организма при крупных хирургических вмешательствах у больных с высокой степенью операционного риска. Несмотря на ряд преимуществ, эндотрахеальная общая анестезия не может быть противопоставлена масочной.
К применению каждого из этих методов имеются свои показания и противопоказания.
Масочная общая анестезия показана при малотравматичных операциях, не требующих релаксации мышц и ИВЛ, при анатомо-топографических аномалиях ротовой полости и дыхательных путей, затрудняющих интубацию, при необходимости выполнения операций или манипуляций в неприспособленных для этого условиях. Применяют простые маски (Эсмарха, Ванкувера, Шиммельбуша), усовершенствованные маски (Андреева) с уменьшенным объемом мертвого пространства и воздуховодом, а также различные типы масок к наркозным аппаратам.
Масочная общая анестезия открытым способом с помощью простых масок применяется редко. Аппаратный способ масочной общей анестезии позволяет дозировать ингаляционный анестетик, применять кислород, газообразные наркотические вещества, химический поглотитель углекислоты, использовать различные контуры, уменьшать влаго- и теплоотдачу, проводить вспомогательную вентиляцию легких. Особенности техники масочной общей анестезии и клиническое течение определяются фармакодинамикой применяемых средств.
Ингаляционные анестетики. Диэтиловый эфир в течение многих лет являлся самым распространенным ингаляционным анестетиком. Сейчас в ряде стран от него практически отказались. Пары эфира чрезвычайно сильно раздражают бронхиальные и слюнные железы. Гиперсекреция последних может быть опасной, особенно если в премедикацию не включен атропин. Задержка дыхания, кашель и ларингоспазм во время масочной индукции в анестезию эфиром требуют от анестезиолога навыка работы с ним. Соединение обладает высокой растворимостью в крови, поэтому введение в анестезию достаточно длительно. С другой стороны, риск случайной передозировки минимален. Эфир стимулирует симпатическую нервную систему и хорошо поддерживает сердечный выброс. При достижении глубокой стадии эфирного наркоза происходит хорошее расслабление мышц. Угнетение дыхания возникает редко. Тошнота и рвота обычны после применения эфира и могут быть достаточно продолжительными. Пробуждение происходит медленно. В качестве единственного средства для общей анестезии эфир применяют редко, иногда как компонент общей анестезии в сочетании с ингаляционными и неингаляционными анестетиками.
7.3.8. Стадии наркоза
а Первая стадия (аналгезия) развивается через 38 мин от начала ингаляции эфира (концентрация в крови составляет 0,180,30 г/л). Для этой стадии характерны постепенное затемнение сознания, исчезновение болевой чувствительности. Пульс и дыхание учащаются, кожа лица гиперемиро-вана, зрачки обычной величины с живой реакцией на свет. В стадии анал-
131
гезии возможно выполнение кратковременных операций, манипуляций, перевязок. Средняя продолжительность стадии 68 мин, однако эфирный наркоз в этой стадии не используют из-за возможного развития возбуждения.
а Вторая стадия (возбуждение) начинается сразу же после потери сознания и длится 17 мин (концентрация эфира в крови составляет 0,30 0,80 г/л). Для этой стадии характерны двигательное и речевое возбуждение, учащение пульса и дыхания, гиперемия кожных покровов, гиперсаливация, повышение АД, кашлевого, рвотного, глоточного и патологических рефлексов, тонуса скелетных (особенно жевательных) мышц, расширение зрачков с сохраненной реакцией на свет. В этой стадии необходимо повысить концентрацию эфира во вдыхаемой смеси.

· Третья стадия (хирургический сон) наступает через 1220 мин после начала наркоза (концентрация эфира в крови 0,91,2 г/л). На фоне глубокого сна отмечаются потеря всех видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов, урежение пульса, углубление дыхания, некоторое снижение АД. Для контроля глубины наркоза и предотвращения передозировки в этой стадии различают 4 уровня (по Гведелу).
Первый уровень (III,) уровень движения глазных яблок характеризуется тем, что глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения при сохранении роговичного рефлекса и сужении зрачков с четкой реакцией их на свет.
Второй уровень (Ш2) уровень роговичного рефлекса: глазные яблоки фиксированы, роговичный рефлекс исчезает, зрачки сужены или нормальной величины, с умеренной реакцией на свет.
Третий уровень (Ш3) уровень расширения зрачка. Вследствие токсического влияния эфира возникает паралич гладких мышц радужной оболочки, зрачок расширяется с ослаблением реакции на свет, появляется сухость роговицы. Наблюдаются резкая бледность кожных покровов, признаки угнетения дыхания и ослабления сердечной деятельности. Указанные признаки свидетельствуют о передозировке; в этом случае концентрацию эфира во вдыхаемой смеси необходимо уменьшить.
Четвертый уровень (Ш4) уровень диафрагмального дыхания. Отмечается резкое расширение зрачков, отсутствует их реакция на свет, роговица тусклая. Наблюдается полный паралич мышечного аппарата. Дыхание аритмичное, поверхностное. Кожные покровы бледные, цианотичные. Снижается АД. Пульс учащен, слабого наполнения. Может возникнуть паралич сфинктеров. Если не выполнить в срочном порядке ряд мероприятий, то может наступить смерть больного от передозировки эфира. Для предотвращения тяжелых осложнений необходимо отключить эфир, перевести больного на дыхание чистым кислородом (вспомогательная или искусственная вентиляция легких), ввести центральные аналептики, препараты, повышающие тонус сердечно-сосудистой системы.
а Четвертая стадия (пробуждение) характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, сознания, чувствительности. Она продолжается несколько часов. Анальгетический эффект сохраняется до полного пробуждения больного.
7.3.9. Летучие анестетики
В настоящее время наиболее широко используют три анестетика гало-тан (фторотан), энфлюран (этран) и изофлюран.
132
Все эти препараты являются дыхательными депрессантами и снижают АД. В случае применения галотана гипотензия возникает вследствие уменьшения сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления. При использовании изофлюрана доминирующий фактор снижение общего периферического сопротивления. Энфлюран в меньшей степени угнетает функцию миокарда, чем галотан.
Галотан может замедлять ЧСС, увеличивает чувствительность сердца к аритмогенному эффекту циркулирующих катехоламинов, как эндогенных, так и экзогенных. Энфлюран и изофлюран способны вызывать аритмию, но в значительно меньшей степени, поэтому обычно им отдают предпочтение, если по какой-либо причине предстоит введение пациенту адреналина.
Важный фактор в выборе летучих анестетиков стабильность и возможные осложнения, связанные с токсичностью. Около 20 % галотана, содержащегося в тканях, метаболизируется, а остаток в неизмененном виде удаляется из организма через легкие после окончания общей анестезии. В ряде случаев возможно образование патологических гепатотоксичных метаболитов: галотановый гепатит известное, хотя и очень редкое, осложнение, в связи с которым многие анестезиологи отказались от использования галотана.
Энфлюран, вводимый в организм, подвергается биотрансформации с образованием свободного фтористого соединения, которое теоретически может вызывать повреждение почек. Поэтому противопоказанием к применению энфлюрана считают почечную недостаточность, хотя до сих пор неф-ротоксичность энфлюрана не установлена.
Изофлюран является очень устойчивым соединением. Менее 0,1 % поступающего в ткани агента подвергается метаболизму; препарат не обладает признаками органной токсичности. Иногда энфлюран вызывает непроизвольные мышечные движения, сопровождающиеся эпилептиформными изменениями на ЭЭГ. Хотя неврологические проявления не имеют никаких последствий, анестетик считают неподходящим для пациентов, страдающих эпилепсией.
Все три рассматриваемых ингаляционных анестетика вызывают значительную мышечную релаксацию при более глубокой стадии анестезии, чем та, которая в ряде случаев является желательной. Однако в процессе пробуждения у больных могут возникнуть ригидность мышц и мышечная дрожь или подергивания вплоть до полного выхода пациента из состояния общей анестезии. Эти явления сопровождаются резким увеличением потребления кислорода. В этом случае необходимо повысить содержание кислорода во вдыхаемой смеси.
Десфлуран галогенизированный эфир, введенный в клиническую практику анестезии в 1990 г. Является высокоустойчивым соединением с низкой растворимостью в крови и жировой ткани; оказывает наименьшее повреждающее действие на паренхиматозные органы. Его основное преимущество быстрое введение в общую анестезию и быстрый выход из нее.
Закись азота известна в течение более 200 лет. Ее приятно вдыхать, и она не раздражает дыхательные пути; не оказывает очевидного побочного действия на жизненно важные органы. Вместе с тем имеются сообщения о развитии серьезной нейропатии у людей, постоянно злоупотребляющих закисью азота с целью опьянения.
Закись азота наиболее часто используемый ингаляционный анестетик. Слабая растворимость гарантирует быстрое введение в анестезию и быстрый выход из нее. Эффективность закиси азота и отсутствие побочного действия чрезвычайно ценны. Закись азота следует применять в смеси с не менее чем 30 % кислорода. Следует отметить, что содержание кислорода во
133
вдыхаемой смеси в течение анестезии не должно быть меньше чем 30 %, поскольку только такая концентрация способна компенсировать возможные нарушения оксигенации и позволяет достичь безопасного уровня напряжения кислорода в артериальной крови (100 мм рт.ст.). Смесь закиси азота с кислородом в указанных пропорциях можно также использовать как газ-носитель для растворения в нем другого летучего анестетика.
Закись азота хорошее аналгезирующее средство, в связи с чем ее используют для лечебного наркоза при болевых синдромах и кратковременных операций. Концентрации, не превышающие 50 % в кислороде, используют для облегчения болей при родах, в послеоперационном периоде и в отделениях интенсивной терапии. Незаменима закись азота в практике скорой помощи при травмах и других несчастных случаях.
7.3.10. Внутривенная общая анестезия
Внутривенная общая анестезия достигается путем введения общего анестетика в венозное русло, откуда он проникает в структуры ЦНС и распределяется в органах и тканях с последующим развитием характерных для каждого фармакологического препарата центральных и периферических явлений общей анестезии. К внутривенным анестетикам относят препараты для внутривенной индукции в наркоз, а также ряд препаратов, которые вводят внутривенно в качестве единственного анестетика или в сочетании с ингаляционными анестетиками для поддержания общей анестезии в течение операции. В современной анестезиологии моноанестезия одним средством общей внутривенной анестезии, как правило, не применяется. В большинстве случаев для достижения полноценной внутривенной анестезии используют комбинацию различных общих анестетиков (гипнотик + анальгетик и др.).
Среди существующих средств общей внутривенной анестезии барбитураты наиболее прочно сохраняют свое место в практической анестезиологии. Тиопентал-натрий и гексенал достаточно широко применяются как в отечественной, так и в зарубежной анестезиологии.
7.3.10.1. Общая анестезия барбитуратами
Гексенал (натрия эвипан) представляет собой натриевую соль барбитуровой кислоты, а тиопентал-натрий (пентотал) натриевую соль тиобарби-туровой кислоты. Оба препарата легко образуют нестойкие водные растворы с резко основной реакцией (рН более 10,0), которые должны быть использованы в течение 1 ч с момента приготовления. Целесообразно медленное введение слабо концентрированных (12 %) растворов обоих препаратов для получения менее выраженного наркотического действия, без нарушения жизненно важных функций. Начальная доза барбитуратов колеблется от 3 до 10 мг/кг в зависимости от физического состояния, возраста больного и характера преднаркозной подготовки. Длительность наркотического сна не превышает 20 мин. В связи с небольшой широтой терапевтического действия и значительной кумулятивной способностью барбитуратов разовая доза их не должна превышать 1 г.
Процессы распределения и дезактивации барбитуратов в организме продолжаются много часов после окончания общей анестезии. Опасность кумуляции при введении повторных доз сохраняется более суток даже при отсутствии нарушений функций печени. Расщепление барбитуратов проис-
134
ходит в печени. Этот процесс нарушается при снижении интенсивности углеводного обмена в печени. Продукты расщепления барбитуратов выводятся почками.
Барбитураты применяют главным образом для вводной и кратковременной анестезии при инструментальных эндоскопических исследованиях. Для длительной общей анестезии их применение не показано и даже опасно из-за слабых анестетических свойств. Тиопентал-натрий, подобно другим барбитуратам, вызывает седативный эффект и сон, но не обладает аналгези-рующим действием, непригоден в качестве единственного анестетика, обеспечивающего общую анестезию. Для премедикации до начала барбитуровой анестезии используют комбинацию транквилизатора (для устранения эмоционального стресса), ваголитика (для смягчения присущего барбитуратам, особенно тиопентал-натрию, холинергического действия) и анальгетика (для усиления недостаточного анальгетического эффекта барбитуратов). Первые клинические проявления наступают спустя 12 мин от начала введения наркотика и характеризуются снятием психического напряжения, легким головокружением, ощущением опьянения, иногда эйфорией и речевым возбуждением, которые в сочетании с расширением зрачков отражают начало стадии возбуждения ЦНС. При медленном введении анестетика на фоне премедикации в этой стадии никогда не возникает двигательных проявлений. Спустя еще 1 мин наступает помутнение, а затем потеря сознания, которое еще не означает развития стабильной общей анестезии.
Во время стадии возбуждения нельзя начинать какие-либо манипуляции, в частности интубацию трахеи, так как могут возникнуть патологические рефлексы: артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия, ларинго-и бронхоспазм. Дальнейшее введение анестетика приводит к стабилизации общей анестезии со снижением выраженности указанных выше рефлексов, сужением зрачков, центральным расположением глазных яблок. На этом этапе можно прекратить введение общего анестетика и перейти к выполнению интубации трахеи или других манипуляций. В связи с тем что барбитураты относят к разряду не наркотиков, а гипнотиков, применение барбитуратов в чистом виде, особенно у больных с сердечно-сосудистой патологией, нецелесообразно. Эффективность анестезии может быть достигнута при сочетании барбитуратов с фентанилом 25 мкг/кг.
В действии барбитуратов на ЦНС важное клиническое значение имеют депрессия дыхательного и сосудодвигательного центров, а также повышение активности центров парасимпатической нервной системы. Барбитураты приводят к значительному снижению активности обменных процессов в клетках мозга и вследствие этого к уменьшению мозгового кровотока, что используется как лечебный фактор при постреанимационной патологии мозга. Действие барбитуратов на функцию дыхания определяется центральной депрессией дыхания, пропорциональной глубине общей анестезии, повышением тонуса бронхиальной мускулатуры, имеющим ваготоническую природу. Это обстоятельство может стать причиной развития бронхоспазма у ваготоников и больных бронхиальной астмой во время интубации трахеи на фоне поверхностной анестезии.
Действие барбитуратов на сердечно-сосудистую систему проявляется в выраженной депрессии миокарда и умеренной вазодилатации центрального происхождения, результатом которых являются снижение АД, ударного объема сердца и компенсаторное увеличение ЧСС.
Показания: барбитураты используют для вводной и общей анестезии, при эндоскопических исследованиях, как компонент постреанимационной реабилитации функций ЦНС.
135
Противопоказания: сердечно-сосудистая, печеночная, почечная недостаточность, тяжелая бронхиальная астма. Абсолютным противопоказанием является острая интермиттирующая порфирия, так как барбитураты повышают синтез порфиринов, что может повлечь за собой смертельный исход.
Кетамин (кеталар, калипсол, кетанест) мощный внутривенный и внутримышечный анестетик, обладающий хорошими анальгетическими свойствами. Кетамин обладает большой терапевтической широтой и незначительной токсичностью, используется для введения и поддержания анестезии. Моноанестезия кетамином в настоящее время практически не применяется. Он вызывает кратковременное бессознательное состояние с сохранением защитных рефлексов, в частности гортанного. В силу воздействия кета-мина на лимбические структуры мозга побочные эффекты проявляются системной артериальной гипертензией; у некоторых пациентов яркими снами или галлюцинациями во время восстановления сознания и выхода из анестезии. Кроме того, возможна двигательная активность. Для профилактики побочных эффектов наркоз кетамином предполагает обязательную премедикацию и комбинацию с другими фармакологическими препаратами (кетамин плюс транквилизаторы бензодиазепинового ряда диазепам, седуксен).
Способность кетамина стимулировать сердечную деятельность и повышать сосудистый тонус определяют приоритетность его применения у пострадавших в состоянии шока, при кровопотери, на фоне гиповолемии. По сравнению с большинством внутривенных анестетиков действие кетамина на дыхание минимально, что дает возможность проведения общей анестезии с сохранением самостоятельного дыхания у больных с обширными ожогами лица и в других случаях, когда трудно поддерживать проходимость дыхательных путей. Побочные эффекты кетамина в меньшей степени проявляются у детей, у которых кетамин в связи с возможностью внутримышечного введения применяют чаще всего. Поскольку кетамин не угнетает сердечный выброс, многие анестезиологи считают его препаратом выбора для вводной анестезии у ослабленных больных, в кардиохирургии. Кетамин является средством выбора у больных с аллергологическим анамнезом. Эффективен для лечения острого болевого синдрома (0,20,5 мг/кг внутривенно).
Препарат применяют в дозе 12 мг/кг путем внутривенного и внутримышечного в дозе до 10 мг/кг введения.
Абсолютным противопоказанием для анестезии кетамином являются эпилепсия, психические заболевания с повышенной активностью лимбических структур. С осторожностью следует применять препарат у больных с гипер-тензивным синдромом, повышенным внутричерепным и глазным давлением.
Пропофол (диприван) является диизопропилфенолом, представленным в виде жировой (соевое масло) эмульсии. Доза для введения в анестезию составляет приблизительно 2,5 мг/кг. Препарат является мощным депрессантом дыхания, вызывает выраженное снижение АД. Быстро выводится из кровотока, а скорость восстановления сознания очень важна для пациентов, выписывающихся в день операции, или для тех, кому необходимо максимально восстановить свою активность сразу же после завершения анестезии.
Короткий период полураспада пропофола делает возможным его введение путем непрерывной инфузии для поддержания анестезии в течение всего оперативного вмешательства. Капельное внутривенное введение препарата осуществляется со скоростью 48 мг/кг/ч. Поскольку пропофол об-
136
ладает слабым анальгетаческим эффектом, в состав премедикации и поддержания анестезии включают опиоидные или неопиоидные анальгетики. Болюсное введение пропофола в неразведенном виде осуществляют из расчета 22,5 мг/кг. Препарат вводят медленно в течение 6090 с в связи с опасностью нарушения дыхания и гемодинамики.
Наиболее характерные побочные реакции пропофола нарушение дыхания и гемодинамики. При быстром введении больших доз возможно появление мышечных фибриляций и двигательного возбуждения. В период выхода из наркоза в редких случаях появляются тошнота, рвота, головная боль. Возможно развитие аллергических реакций вплоть до анафилактического шока у сенсибилизированных больных. Анестезия пропофолом противопоказана больным с сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, гиповолемией, аллергологическим анамнезом, флебитом, тромбофлебитом.
Натрия оксибутират представляет собой натриевую соль гамма-оксимас-ляной кислоты. Выпускается отечественной промышленностью в ампулах по 10 мл 20 % раствора, хорошо переносимого при любом способе введения в организм (внутривенно, внутримышечно, ректально, внутрь).
Первые сообщения Лабори и соавт. о фармакологических свойствах ок-сибутирата натрия относятся к началу 60-х годов XX в. Они сразу привлекли внимание клиницистов, поскольку речь шла о препарате со снотворными свойствами, потенцирующем эффект наркотических агентов и практически не оказывающем токсического действия ввиду химического сходства с естественным тормозным медиатором метаболитом мозговой ткани гамма-аминомасляной кислотой.
Являясь энергетическим субстратом, натрия оксибутират включается в метаболизм и выводится преимущественно легкими в виде углекислого газа.
Проведение анестезии с использованием натрия оксибутирата требует премедикации с включением психотропного, анальгетического и ваголити-ческого компонентов.
Натрия оксибутират для моноанестезии не применяют, а для вводной и поддержания анестезии вводят его в дозе 70100 мг/кг внутривенно медленно или капельно.
Натрия оксибутират практически не пригоден для рутинной анестезиологической практики, но по специальным показаниям применяется в анестезиологии и реаниматологии. У пожилых и ослабленных больных, особенно с нарушением функции паренхиматозных органов и интоксикацией, поддержание анестезии натрия оксибутиратом в дозе 5070 мг/кг/ч в сочетании с закисью азота и малыми дозами фентанила 12 мкг/кг/ч имеет преимущество перед всеми другими видами общей анестезии, поскольку отсутствует токсичность и депрессия кровообращения. К числу таких специальных показаний в анестезиологии принадлежат и всевозможные критические состояния, обусловленные недостаточностью функции жизненно важных органов, тяжелыми интоксикациями, гипоксией (геморрагический шок, печеночная и почечная недостаточность, разлитой перитонит), требующие оперативного вмешательства. В отличие от других общих анестетиков натрия оксибутират в этих случаях не только не является дополнительным повреждающим фактором, но оказывает лечебное действие и увеличивает выживаемость организма за счет повышения устойчивости к гипоксии и ацидозу, стабилизации кровообращения и уменьшения выраженности ги-перкалиемии. У крайне тяжелых больных, находящихся в коматозном состоянии, достаточно применения натрия оксибутирата (6070 мг/кг) как единственного компонента анестезиологического пособия.
137
В реаниматологии натрия оксибутират применяют в малых дозах (по 3050 мг/кг несколько раз в сутки) как средство повышения выживаемости, восстановления функций ЦНС в постреанимационном периоде и как противосудорожное средство, в том числе при нефропатии беременных ввиду полной безвредности для плода.
7.3.10.2. Нейролептаналгезия (НЛА)
НЛА метод общей внутривенной анестезии, при котором основными препаратами являются мощный нейролептик и сильный центральный анальгетик. Поскольку эти препараты не обладают седативными свойствами, для выключения сознания используют закись азота.
Препараты, используемые при этой методике, включают:
нейролептические средства, которые вызывают состояние потери чувствительности обычно приятное ощущение, но иногда сопровождающееся острым беспокойством. Наиболее известный препарат дроперидол представляет собой мощное противорвотное средство, понижающее реакцию хеморецепторов в среднем мозге и имеющее умеренный адреноблокирующий эффект, который защищает периферическое кровообращение от хирургической агрессии. Доза для взрослого 510 мг внутривенно;
анальгетики: фентанил, альфентанил и суфентанил.
7.3.11. Эндотрахеальная общая анестезия
В настоящее время эндотрахеальный метод общей анестезии является одним из основных в большинстве разделов хирургии.
Широкое распространение эндотрахеальной общей анестезии связано со следующими ее преимуществами:
обеспечение свободной проходимости дыхательных путей независимо от положения больного на операционном столе;
возможность систематического проведения туалета трахеобронхиаль-ного дерева аспирация слизистого отделяемого бронхов и патологического секрета из дыхательных путей;
надежная изоляция дыхательных путей от попадания агрессивного содержимого желудочно-кишечного тракта больного во время анестезии и операции;
оптимальные условия для проведения ИВЛ, уменьшение мертвого пространства, что обеспечивает адекватный газообмен, транспорт кислорода и его утилизацию органами и тканями больного;
применение мышечных релаксантов возможность выполнения оперативного вмешательства в условиях полного обездвиживания.
Современная многокомпонентная комбинированная эндотрахеальная анестезия показана при крупных оперативных вмешательствах, сопровождающихся нарушением внешнего дыхания, кровообращения и требующих активного управления жизненно важными функциями организма оперируемого.
Эндотрахеальная общая анестезия показана:
при операциях, когда трудно, невозможно или необходимо обеспечить свободную проходимость дыхательных путей;
138
больным, у которых существует опасность регургитации и аспирации желудочного содержимого;
большинству больных, оперируемых на органах брюшной и грудной полости;
больным травматологического профиля;
при оперативных вмешательствах, при которых затруднен контроль свободной проходимости дыхательных путей из-за положения на операционном столе (положение Фовлера, Тренделенбурга, Оверхолта и др.);
в случаях, когда в процессе операции необходимо применение мышечных релаксантов и ИВЛ;
при операциях на голове, лицевом скелете, шее, глотке, при которых дыхательные пути больного должны быть надежно защищены от попадания в них инородного материала, тканей, крови, секрета;
при большинстве операций с использованием микрохирургической техники (особенно длительных);
при операциях у больных, склонных к ларингоспазму;
при большинстве операций в педиатрической анестезиологии.
Абсолютных противопоказаний к эндотрахеальной общей анестезии нет.
Относительные противопоказания к эндотрахеальной анестезии и оро-трахеальной интубации могут быть связаны с особенностями строения лицевого скелета и шеи (ограниченная подвижность нижней челюсти, короткая малоподвижная шея, смещенная назад нижняя челюсть и др.).
При невозможности выполнения интубации трахеи обычным способом применяют фиброгастроскоп или фибробронхоскоп, которые используют в качестве проводника для эндотрахеальной трубки.
Интубация трахеи может быть затруднена при стенозирующих заболеваниях гортани или трахеи, рубцовых процессах в глотке, гортани, трахее. В этих случаях накладывают трахеостому до предстоящей операции.
Существуют два способа интубации трахеи оротрахеальная интубация под контролем прямой ларингоскопии или всплепую и назотрахеальная интубация под контролем прямой ларингоскопии или вслепую.
Выполнение интубации трахеи требует соблюдения ряда условий:
выключение сознания больного;
снижение глоточных и гортанных рефлексов (местная анестезия);
обездвиживание больного релаксация жевательных и шейных мышц введением мышечных релаксантов в дозе, вызывающей апноэ;
правильная укладка больного во время манипуляции (классическое положение Джексона, улучшенное положение Джексона).
7.3.11.1. Анестезия при эндотрахеальной интубации
Вводную анестезию осуществляют введением как ингаляционных, так и неингаляционных анестетиков. Чаще всего больному перед интубацией трахеи вводят внутривенные препараты (барбитураты, препараты нейролеп-таналгезии, кетамин), после этого вводят миорелаксанты. Как только развивается нервно-мышечная блокада, легкие больного начинают вентилировать дыхательной смесью или кислородом через лицевую маску при помощи дыхательного мешка или аппарата. Эти действия необходимы для подготовки пациента к ларингоскопии и интубации трахеи. В случае применения для вводного наркоза ингаляционных анестетиков после достижения стадии глубокого наркоза, при которой кашлевой рефлекс подавлен, ларингоскопию и интубацию трахеи осуществляют без миорелаксантов.
139
Рот, глотка, вход в гортань и бронхиальное дерево можно анестезировать с помощью местного анестетика, например аэрозоля лидокаина.
Положение больного при интубации трахеи. Шея немного согнута, а голова слегка запрокинута (положение «нюхающего воздух»). Правильное положение заключается в создании прямой линии от рта до голосовых связок к трахее.
Часто ошибка заключается в чрезмерном разгибании шеи и сильном запрокидывании головы.
Инструменты для интубации трахеи ларингоскопы, эндотрахеальные трубки, в том числе специальные инструменты, помогающие ввести трубку в трахею, пульверизаторы для проведения местной анестезии гортани и коннекторы для присоединения эндотрахеальной трубки к шлангам наркозного аппарата или респиратора.
Ларингоскопы разделяют на два типа с прямыми и изогнутыми клинками. Ларингоскоп Магилла проводят над корнем языка и задней поверхностью надгортанника, так что гортань оказывается на прямой линии с клинком. Поскольку задняя поверхность надгортанника иннервируется блуждающим нервом, рефлексы, вызванные использованием этого инструмента, могут привести к ларингоспазму и, чтобы избежать этого, требуется глубокая общая анестезия. Ларингоскоп Макинтоша устроен таким образом, что клинок, пройдя над корнем языка, входит в язычную валекулу (между передней стенкой надгортанника и языком) область, иннервируемую языкоглоточным нервом. В современной практике чаще всего используют клинок Макинтоша, однако прямым клинком Магилла продолжают пользоваться в педиатрической практике и у взрослых при деформации челюсти или шеи.
Эндотрахеальные трубки бывают разных типов. Один из самых распространенных изогнутая трубка с косым срезом для введения в трахею и надувной манжетой, закрепленной на наружной поверхности трубки вблизи ее дистального конца. Манжета, раздутая воздухом, обеспечивает герметичность между внешней поверхностью трубки и внутренней поверхностью трахеи.
При некоторых, например нейрохирургических, операциях, во время которых положение головы может меняться несколько раз, или при операциях, когда в рот необходимо ввести роторасширитель, который может сдавливать интубационную трубку, используют специальные трубки с укрепленными стенками для предотвращения их перегиба или сжатия (армированные трубки). В настоящее время используют одноразовые трубки из пластических материалов, запакованные и простерилизованные изготовителем.
Наряду с эндотрахеальными трубками, конец которых обычно располагается на уровне между связками и бифуркацией трахеи, существуют и специальные трубки (двухпросветные трубки Карленса, Кубрякова, Уайта).
Ларингеальная дыхательная маска предложена в 80-х годах XX в. и в настоящее время получила широкое распространение в клинической анестезиологии. Один конец ларингеальной маски соединяют с дыхательным контуром аппарата, другой с надувной манжетой вокруг апертуры прижимают ко входу в гортань. Это обеспечивает контакт с дыхательными путями, поддерживая положение фарингеальных структур; у многих больных этот прием позволяет легче поддерживать свободную проходимость дыхательных путей во время самостоятельного дыхания при анестезии.
Методика эндотрахеальной интубации. Перед началом интубации трахеи должно быть приготовлено все необходимое для ее осуществления. Выбранный ларингоскоп следует проверить, чтобы убедиться в хорошем освещении клинка. Особенно
НО
важно проверить все коннекторы и присоединительные элементы и убедиться, что все детали подходят друг к другу и обеспечено присоединение к наркозному аппарату. Внутренний диаметр трубки указан в миллиметрах на ее внешней стенке. Однако размер гортани бывает самый разный, поэтому необходимо приготовить еще две трубки на размер больше и на размер меньше. Для взрослых больных обычно выбирают размеры трубок в пределах от 8 мм (для маленькой женщины) до 10 мм (для крупного мужчины).
Необходимая в конкретном случае длина трубки может быть приблизительно определена измерением расстояния от мочки уха до угла рта при оротрахеальной интубации или до крыла носа при назотрахеальной интубации. Трубка должна быть вдвое больше этой длины, чтобы достичь уровня середины трахеи от резцов или от входа в нос.
Ларингоскоп вводят в рот больного по правому краю языка. Клинок скользит над языком, пока не становится виден надгортанник. Если используют ларингоскоп Магилла (прямой клинок), надгортанник отодвигают вперед. При использовании ларингоскопа Макинтоша (кривой клинок) кончик клинка вводят в валекулу и корень языка вместе с надгортанником смещают вперед.
При условии, что вход в гортань хорошо виден и в конце операции нет опасности попадания в трахею рвотных масс или крови, можно распылить на голосовые связки и через них в трахею местный анестетик. Целесообразно также смазать трубку перед ее введением в трахею мазью с анестетиком. При использовании трубки с манжетой последнюю раздувают воздухом одновременно с началом проведения вентиляции легких дыхательным мешком наркозного аппарата. Объем воздуха, введенного в манжету, должен быть достаточным для предотвращения выхода газонаркотической смеси между трубкой и стенкой трахеи, но не больше.
Если при выполнении назотрахеальной интубации прямая ларингоскопия затруднена из-за невозможности в достаточной степени открыть рот или ввести в него клинок ларингоскопа, можно провести «слепую» назотрахеальную интубацию у больного, находящегося в сознании или в условиях анестезии. Для назотрахеальной интубации используют также фиброоптические ларингоскопы.
Осложнения эндотрахеальной интубации. Если возникают трудности в проведении вентиляции легких, следует выяснить, нет ли перегиба трубки. Установить это можно, продвигая палец по ходу трубки в полость рта. Перегиб можно устранить, придав голове больного правильное положение, а иногда введя в рот рото-глоточный воздуховод. Иногда чрезмерно длинная трубка может оказаться введенной в правый бронх. Для предупреждения такого осложнения необходимо убедиться в том, что дыхание проводится в оба легких. Правильность позиции эндотрахеальной трубки во всех случаях после интубации следует проконтролировать аускультацией легких.
Наиболее частыми осложнениями эндотрахеальной общей анестезии являются воспалительные процессы в горле. Частота этого осложнения может быть уменьшена осторожным введением эндотрахеальной трубки и предварительным смазыванием ее. К дополнительным факторам развития в послеоперационном периоде ларингита могут быть отнесены грубые манипуляции в ротоглотке во время оперативного вмешательства, например использование марлевых тампонов для удаления крови. Это неопасное, но раздражающее осложнение эффективно поддается терапии полосканиями и ингаляциями.
Отек гортани ведет к гортанному стридору и частичной или полной обструкции дыхательных путей. Это осложнение эндотрахеальной интубации редко встречается у взрослых и чаще возникает у детей. Лечение включает ингаляцию увлажненного кислорода или паров ментола. Если эти простые меры оказываются недостаточными, может возникнуть необходимость в выполнении трахеостомии. Гранулема гортани и стеноз трахеи также являются возможными тяжелыми осложнениями интубации трахеи, однако их формирование чаще связано с длительным нахождением трубки в трахеи, что бывает необходимо в отделении интенсивной терапии при длительной ИВЛ. Осложнения могут быть вызваны введением эндотрахеальной трубки в пищевод и массивной инсуффляцией газовой смеси в желудок с развитием гипоксии, гиперкапнии. Реальным осложнением является регургитация с последующей аспирацией желудочного содержимого в трахею и бронхи. Профилактика регургита-
141
ции заключается в предоперационном зондировании желудка. Кроме того, перед введением деполяризующих миорелаксантов необходимо ввести тест-дозу недеполя-ризующих миорелаксантов, чтобы исключить мышечные подергивания. Если же ре-гургитация произошла, принимают все меры по удалению желудочного содержимого из трахеи и бронхов, выполняют лаваж трахеобронхиального дерева теплым 4 % раствором гидрокарбоната натрия и вводят эндобронхиально бронходилататоры, антибиотики, глюкокортикоидные гормоны.
Проверка правильного положения эндотрахеальной трубки. Тяжелые осложнения вплоть до летального исхода могут быть результатом нераспознанного введения эндотрахеальной трубки в пищевод вместо гортани. Следовательно, сразу же после интубации необходимо проверить правильность положения трубки следующим образом:
визуально убедиться, что конец трубки вошел в гортань;
проводя вентиляцию легких через трубку, выслушать дыхательные шумы в легких;
выслушать фонендоскопом область желудка, чтобы убедиться в отсутствии булькающих звуков, возникающих при попадании трубки в пищевод;
убедиться по монитору газового анализатора, что вдыхаемый газ практически не содержит С02, а в конечной порции выдыхаемого газа содержится около 5 % С02.
Необходимо также контролировать клинические признаки развития ги-поксемии и гипоксии цианоз, тахикардию, потоотделение и артериальную гипертензию, а также снижение насыщения крови кислородом по показаниям пульсоксиметра.
Миорелаксанты применяют во время общего наркоза с целью выключения спонтанно дыхания и перевода больного на ИВЛ. Миорелаксанты включают две группы препаратов: однофазного типа действия (недеполяри-зующие, антидеполяризующие, конкурентные) и двухфазного типа действия (деполяризующие).
Недеполяризующие мышечные релаксанты блокируют специфические рецепторы концевой нервно-мышечной пластинки и препятствуют деполяризующему действию ацетилхолина. Постсинаптическая мембрана остается в состоянии поляризации, мышечное волокно теряет способность к сокращению, происходит миорелаксация в определенной последовательности: мышц глаз и век, мимических и жевательных, мышц гортани, глотки, конечностей, грудной клетки, брюшной стенки, диафрагмы. По мере накопления ацетилхолина концентрация его в синапсе увеличивается с вытеснением недеполяризующего релаксанта из связи с рецептором. Восстановление мышечных сокращений происходит в обратном порядке.
Нервно-мышечная блокада после введения недеполяризующих миорелаксантов наступает в течение 15 мин и продолжается от 15 до 60 мин (в зависимости от фармакологических особенностей препарата, его дозы, состояния больного).
Различают недеполяризующие миорелаксанты длительного более 40 мин (например, тубарин), среднего менее 40 мин (например, тракриум) и короткого менее 20 мин (например, мивакрон) действия.
К положительным свойствам недеполяризующих мышечных релаксантов относится отсутствие мышечных фибрилляций и связанных с ними ги-перкалиемией, мышечными болями в послеоперационном периоде. Отрицательные свойства проявляются в способности к кумуляции при заболеваниях печени и почек.
142
Показания к выбору недеполяризующего миорелаксанта зависят от объема и продолжительности предстоящей операции, состояния больного, особенностей фармакодинамики и фармакокинетики препарата.
Деполяризующие мышечные релаксанты подавляют нервно-мышечную проводимость, действуя на постсинаптическую мембрану аналогично аце-тилхолину, т. е. вызывают деполяризацию, клинически проявляющуюся мышечными фасцикуляциями. Полный нервно-мышечный блок наступает через 3040 с после введения препарата и продолжается 47 мин. Действие деполяризующих миорелаксантов прекращается в результате разрушения их плазменной холинэстеразой.
Деполяризующие миорелаксанты (сукцинилхолин, листенон, миорелак-син и др.) относятся к препаратам ультракороткого действия и применяются на фоне вводного наркоза для интубации трахеи, а также для поддержания миорелаксации при кратковременных операциях и манипуляциях (средняя доза для интубации составляет 12 мг на 1 кг массы тела).
Отрицательные свойства деполяризующих миорелаксантов: послеоперационные мышечные боли как последствие мышечных фасцикуляций; тран-зиторная гиперкалиемия, вызывающая нарушения сердечной деятельности (нарушения ритма, брадикардия) вплоть до остановки сердца; повышение внутриглазного давления (препараты противопоказаны у больных глаукомой, при проникающих ранениях глаза); развитие синдрома злокачественной гипертермии в случае генетической предрасположенности.
Наиболее опасными и частыми осложнениями, связанными с применением мышечных релаксантов, являются продленная и длительная гиповен-тиляция, развивающаяся после окончания операции.
Клинические признаки восстановления нервно-мышечной проводимости: реакция на эндотрахеальную трубку, способность больного по команде поднять голову, открыть и закрыть глаза, восстановление мышечного тонуса, самостоятельного дыхания, увеличение объема вдоха, МОД. Экстуба-цию трахеи производят при ясном сознании больного, адекватном насыщении гемоглобина кислородом, стабильных показателях гемодинамики.
7.4. Мониторинг безопасности анестезии
Оперативное вмешательство представляет собой выраженную форму агрессии, на которую организм реагирует комплексом сложных реакций. Основу этих реакций составляют высокий уровень нейроэндокринной напряженности, значительная интенсификация метаболизма, выраженные сдвиги гемодинамики, изменения функций органов и систем. В этих условиях анестезиологическое обеспечение должно уменьшить выраженность этих реакций или полностью их предупредить. Обеспечение безопасности больного, находящегося в состоянии анестезии, является одной из основных обязанностей анестезиолога. В течение всего периода анестезии осуществляется контроль уровня анестезии и мониторинг основных параметров гемодинамики, оксигенации, температуры тела больного.
Обеспечение эффективного и адекватного уровня анестезии на всех этапах выполнения оперативного вмешательства является основной задачей анестезиологического пособия. Адекватная анестезия предполагает наличие следующих компонентов:
эффективное обезболивание отсутствие любых болевых ощущений, связанных с проведением анестезии и операции;
143
амнезию больной не должен «присутствовать на собственной операции», т. е. не должен помнить ничего, что связано с оперативным вмешательством;
нейровегетативное торможение отсутствие и предупреждение нежелательных патологических рефлексов, эффективность которого определяют по реакции гемодинамики (АД, ЧСС и т. д.);
оптимальный уровень обмена газовый состав крови, углеводный и энергетический обмен, уровень тканевых гормонов и активности про-теолитических ферментов;
удобные условия для работы хирурга полная мышечная релаксация больного;
безопасность больного.
Мониторинг ЧСС, АД, МОС наиболее частая комбинация, используемая в настоящее время в клинике. Существует два вида мониторинга АД инвазивный и неинвазивный. Инвазивный мониторинг АД осуществляется путем катетеризации лучевой, локтевой или плечевой артерий; неинвазивный мониторинг осуществляют рутинными методами или с помощью автоматических электронных мониторов.
Мониторинг ЭКГ является одним из наиболее простых и информативных методов во время анестезии; позволяет диагностировать нарушения ритма, проводимости, ишемию миокарда, последствия электролитных расстройств. Оптимальным считается автоматический мониторинг нескольких отведений ЭКГ; еще более информативным пищеводные отведения.
Исследование показателей центральной гемодинамики методом термоди-люции катетером Сван-Ганза позволяет постоянно получать данные о сердечном выбросе (на его основе ОПСС, УО, УИ правого и левого желудочка, легочное сосудистое сопротивление), преднагрузке, ОЦК, степени оксигенации смешанной венозной крови, давлении в правом предсердии и легочной артерии. Катетер устанавливают путем пункции центральной вены.
Чреспищеводная эхокардиография позволяет получать двухмерное изображение сердца и данные о конечном диастолическом и систолическом объеме, фракции выброса, оценить общую и локальную сократимость миокарда.
С помощью вентилометров и спирографов контролируют объем дыхания во время анестезии и в послеоперационном периоде. Мониторинг вентиляции и газообмена включает также пульсоксиметрию и фотоплетизмографию регистрацию насыщения артериальной крови кислородом (Sp02) и объемный кровоток (перфузия тканей) с пальца (кисть), мочки уха, ладони. Метод высокоинформативен для оценки объемного периферического кровотока. Данные плетизмографии в целом соответствуют данным внутриар-териального АД.
Мониторинг параметров КОС и кислородно-транспортной функции крови служит более точным отражением адекватности обезболивания. Капногра-фия определение концентрации С02 в конце выдоха позволяет осуществлять мониторинг дыхания и кровообращения. По данным капнографии диагностируют обструктивные нарушения, восстановление самостоятельного дыхания, нарушения работы сердца.
Определенным шагом на пути создания новых методов контроля глубины анестезии явилась концепция МАК минимальная концентрация ингаляционного анестетика в альвеолярном газе, предотвращающая двигательную реакцию на стандартный болевой раздражитель (разрез кожи или
144
электрический импульс) у 50 % пациентов. В настоящее время получены значения МАК для всех ингаляционных анестетиков. МАК-концепция продемонстрировала, что необходимая для предотвращения двигательных реакций концентрация анестетиков должна быть выше, чем для выключения сознания или проводниковой чувствительности.
Вариационная пульсометрия. В настоящее время известно несколько десятков методов анализа сердечного ритма. Отправной точкой является числовая последовательность значения интервалов RR. В этой последовательности содержится информация о процессах, протекающих не в самом сердце, а в различных звеньях системы управления вегетативным гомеоста-зом. Оценка вариабельности ритма сердца позволяет выяснить выраженность адаптационных процессов в организме в ответ на то или иное стрессовое воздействие, а следовательно, и степень защиты организма от операционной травмы, адекватность и качество анестезии.
Электроэнцефалография единственный метод объективной оценки реакции ЦНС на хирургическую агрессию. Частотный спектр ЭЭГ простирается от 0,5 до 100 Гц, хотя большая часть его мощности (99 %) сконцентрирована в диапазоне от 1 до 30 Гц.
Впервые изменение картины ЭЭГ во время индукции в анестезию описал Гиббс в 1937 г. В дальнейшем исследования по определению стадий общей анестезии на основе ЭЭГ были проведены для эфира, циклопропана и других анестетиков.
Отмечено, что ЦНС на фоне недостаточной анестезии в ответ на поступление ноцицептивнои импульсации из зоны оперативного вмешательства отвечает «реакцией активации», выражающейся в десинхронизации ЭЭГ и переходе к более быстрой электрической активности.
Однако в связи с появлением ряда неингаляционных средств анестезии (дроперидол, фентанил, препараты для атаралгезии, калипсол), расширением применения комбинированной анестезии разрешающая способность ЭЭГ при мониторинге глубины и адекватности анестезии существенно снизилась. Вызываемые этими препаратами изменения невозможно интерпретировать с позиции классических клинических и электроэнцефалографических классификаций наркоза. Спонтанная ЭЭГ в условиях комбинированного анестезиологического пособия оказалась близка к ЭЭГ бодрствования, несмотря на наличие общей анестезии и арефлексии. Или, наоборот, отмечалось значительное запаздывание в развитии клиники наркотического состояния от ЭЭГ-картины (например, при применении натрия оксибутирата).
Исследования последних лет свидетельствуют о невозможности соотнести изменения ЭЭГ с глубиной комбинированной анестезии. Это объясняется полифармацией анестезирующих веществ и связанными с этим разнонаправленными изменениями ЭЭГ.
Вызванные потенциалы (ВП) это ответы ЦНС на специфические внешние стимулы. На сегодняшний день существует более двадцати хорошо изученных компонентов ВП. Однако с целью контроля глубины проводимой анестезии в клинической практике нашли применение в основном сенсорные ВП, а именно соматосенсорные (ССВП) и слуховые (аудио) вызванные потенциалы (АВП). Одним из преимуществ этой методики по сравнению с остальными является возможность изучения реакции в ответ на четко дозированный и повторяемый стимул. Считается, что амплитуда ВП, как соматосенсорных, так и слуховых, зависит от уровня антиноцицептивной защиты. В то же время латентность ВП отражает уровень общего угнетения ЦНС.
145
7.5. Осложнения наркоза
Под осложнением следует понимать потерю управляемости анестезией, создающую непосредственную или потенциальную угрозу для жизни больного.
Нарушения дыхания. Причины расстройств дыхания во время операции и анестезии:
основная или сопутствующая патология системы дыхания;
влияние операционного положения;
влияние анестезии угнетающий эффект наркотического вещества на дыхательный центр, неправильная интубация трахеи, продленное апноэ, неисправность наркозного аппарата.
Механизмы дыхательных осложнений:
нарушение свободной проходимости (обструкция) дыхательных путей накопление слизи, западение языка, ларингоспазм, бронхиоло-спазм;
расстройство регуляции дыхания угнетение дыхательного центра, подавление рефлекса ГерингаБрейера при ИВЛ;
нарушение нервно-мышечной проводимости продленное действие миорелаксантов, нарушения электролитного баланса и КОС, патологический эффект антибиотиков;
воспалительно-аллергические изменения в легких пневмония, отек.
Гипоксия. Любое дыхательное осложнение приводит к кислородному голоданию организма (гипоксия) и накоплению углекислого газа (гиперкапния). Гипоксия и гиперкапния могут возникать изолированно, но наиболее часто они встречаются одновременно. Возникнув, гипоксия сама становится причиной тяжелых осложнений вплоть до летальных исходов. Гипоксия оказывает существенное воздействие на организм: быстро возникает потеря сознания (или наступает углубление наркоза при неизменившейся концентрации наркотического вещества), раздражаются хеморецепторы (учащается пульс, поднимается, а затем падает АД), быстро угнетается дыхательный центр, усиливается потоотделение, возникают судороги.
Наиболее ярким клиническим признаком гипоксии является цианоз. Он возникает в тех случаях, когда количество гемоглобина в крови снижается до 6050 г/л.
Лечение гипоксии направлено на устранение вызвавшей ее причины. При малейших ее проявлениях необходимо увеличить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. При этом следует контролировать внешнее дыхание, так как при угнетении дыхательного центра единственным стимулятором дыхания становится недостаток кислорода, и повышение его напряжения может еще больше увеличить гиповентиляцию.
Гиперкапния. Осложнение анестезии, связанное с гиповентиляцией легких вследствие угнетения дыхательного центра наркотическими веществами, наркотическими анальгетиками, операционным положением, ограничивающим движения грудной клетки, болями в ране, техническими неисправностями наркозной аппаратуры. При повышении содержания С02 в крови увеличивается выброс катехоламинов, повышается АД, появляется экстрасистолия; расширяются капилляры, что увеличивает риск кровотечения. Гиперкапния одна из главных причин замедленного пробуждения после операции, отека головного мозга.
146
Устранение гиперкапнии достигается сменой поглотителя, нормализацией легочной вентиляции, проведением вспомогательной вентиляции легких или ИВЛ.
Гиповентиляция (апноэ). До начала анестезии апноэ или выраженное угнетение внешнего дыхания (гиповентиляция) могут явиться результатом передозировки наркотических анальгетиков, нейроплегических препаратов и других седативных средств. В таких случаях необходимо осуществлять ИВЛ или вспомогательную вентиляцию легких. В случае возникновения апноэ после окончания наркоза необходимо прежде всего продолжить ИВЛ, после чего уточнить причину, вызвавшую осложнение. Целесообразнее проводить ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания, чем пытаться применить антидоты.
Нарушение проходимости дыхательных путей. Наиболее частыми причинами этого осложнения являются западение языка, ларингоспазм и брон-хиолоспазм, перегиб, неправильное положение или закупорка интубацион-ной трубки, скопление слюны, слизи в дыхательных путях, попадание желудочного содержимого или крови в дыхательные пути.
Западение языка причина обструкции, если наркоз проводят масочным способом. Осложнение может возникнуть во время наркоза и после него, при перевозке больного из операционной или в палате. Правильное удерживание нижней челюсти предупреждает данное осложнение. Если наркоз проводят через маску, то необходимо в течение всего наркоза удерживать нижнюю челюсть (а с ней мышцы дна полости рта) в таком положении, чтобы корень языка не западал и не закрывал вход в гортань. Для этого I и II пальцами прижимают маску, а V и IV прижимают нижнюю челюсть к верхней, одновременно слегка запрокидывая голову больного.
Инородные тела и кровь могут нарушать свободную проходимость дыхательных путей, а после операции быть причиной пневмонии и легочных абсцессов. Отломившиеся кусочки зуба, кусочки миндалин (при их удалении) типичные примеры таких тел. Кровь может попасть в трахею и бронхи при операциях на верхних дыхательных путях и после травматичной интубации с повреждением мягких тканей. Инородные тела удаляют путем отсасывания под прямым визуальным контролем с помощью ларингоскопа или бронхоскопа.
Закупорка дыхательных путей мокротой и слюной. Во время наркоза выделяется почти такое же количество слюны (5060 мл/ч), как и в состоянии бодрствования. Глоточный и кашлевой рефлексы при наркозе угнетены. Слюна может попасть в дыхательные пути и вызвать их закупорку. Она иногда скапливается над голосовыми связками, образуя «клапан», симулируя ларингоспазм во время наркоза и подсвязочный отек в послеоперационном периоде.
Периодическая аускультация во время наркоза позволяет вовремя обнаружить и установить это осложнение. Введение атропина предупреждает и устраняет избыточное образование и скопление слизи. При скоплении слизи ее отсасывают стерильным тонким катетером через трубку из трахеи и каждого легкого. При масочном наркозе отсасывание производят из полости рта. Если в трахее и бронхах накопилось много мокроты, опускают головной конец стола и надавливают на грудную клетку. При большом скоплении слизи производят прямую ларингоскопию, через голосовую щель проводят тонкий катетер и отсасывают слизь непосредственно из трахеи и бронхов. Отсасывание само по себе может явиться причиной тяжелых осложнений, поэтому необходимо каждый раз производить его только стерильным катетером, диаметр которого не превышает половины просвета
147
трубки. Отсасывание должно продолжаться не более 1015 с, а до и после него нужно увеличить содержание кислорода во вдыхаемой смеси.
Ларингоспазм стойкое смыкание голосовых складок. Частичный или тотальный ларингоспазм возникает в результате прямой или рефлекторной стимуляции мышц голосовой щели, при раздражении слизистой оболочки трахеи и гортани парами наркотического вещества, кровью, слизью, рвотными массами, инородными телами. Ларингоспазм может возникнуть реф-лекторно, особенно если травматичные манипуляции (потягивание за брыжейку кишки, вправление вывиха, растяжение сфинктера заднего прохода) выполняют под поверхностным наркозом. Для ларингоспазма характерны быстро нарастающая гипоксия и гиперкапния; наблюдается усиленное сокращение при попытке вдоха дыхательных мышц, в том числе вспомогательных, втягивание межреберных промежутков, резкое смещение трахеи книзу при каждой попытке вдоха. При частичном ларингоспазме дыхание сопровождается высоким свистящим звуком.
Для предупреждения ларингоспазма перед вводным наркозом осуществляют ингаляцию кислородом, а концентрацию раздражающих наркотических веществ увеличивают постепенно, чтобы не появлялось признаков раздражения слизистой оболочки трахеи. Если операцию проводят под наркозом без миорелаксантов, в наиболее травматичные моменты углубляют наркоз или проводят местное обезболивание области операции.
Главное при лечении ларингоспазма разорвать порочный круг: гипоксия -^ усиление ларингоспазма -> асфиксия. Для этого, если ларингоспазм вызван ингаляционным анестетиком, уменьшают его концентрацию и вновь постепенно увеличивают ее только после ликвидации ларингоспазма. Во вдыхаемой смеси увеличивают содержание кислорода, начинают ИВЛ. Если ларингоспазм вызван травматичным этапом операции, ее прекращают и углубляют наркоз.
При стойком ларингоспазме вводят деполяризующие миорелаксанты и быстро интубируют трахею. Если одна попытка интубации не удалась, следует проколоть большой иглой щитовидно-перстневидную связку и через эту иглу инсуффлировать кислород или воздух. В крайнем случае (но не более 23 мин безуспешной терапии) производят трахеостомию.
Бронхоспазм резкое сужение бронхиол. Причины бронхоспазма в общем те же, что и ларингоспазма. Резкое сужение бронхиол, особенно при выдохе, приводит к расширению легких, острой эмфиземе, кислородному голоданию и гиперкапнии. Сопротивление на вдохе резко возрастает.
Для предупреждения бронхоспазма у больных, страдающих бронхиальной астмой, в премедикацию включают антигистаминный препарат. При развившемся бронхоспазме внутривенно вводят эуфиллин и глюкокорти-коидные гормоны. Целесообразно также введение атропина, глюконата кальция, ингаляция аэрозолей или проведение фторотанового наркоза. Следует учесть, что антидеполяризующие миорелаксанты усиливают бронхоспазм.
Аспирация желудочного содержимого основная опасность рвоты и ре-гургитации и одна из главных причин смертельных осложнений наркоза. Наиболее вероятно развитие этого осложнения в экстренной анестезиологии. При аспирации возникают патологические рефлексы вследствие раздражения рецепторов дыхательных путей кислым содержимым желудка: ла-ринго- и бронхоспазм, брадикардия и остановка сердца. Непосредственной причиной смерти может быть обструкция дыхательных путей содержимым желудка, а после наркоза токсико-воспалительные изменения альвеол и бронхов (отек легких, пневмония, абсцесс легких).
148
Профилактическими мерами являются своевременное отсасывание содержимого из полости рта и глотки, опускание головного конца стола и поворачивание головы в сторону.
Все лечебные мероприятия следует разделить на три группы:
туалет трахеи и бронхов: отсасывание содержимого при прямой ларингоскопии; санационная бронхоскопия; лаваж отдельных долей легких поочередно 0,5 % раствором гидрокарбоната натрия и изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением антибиотиков;
расширение бронхиального дерева и устранение рефлексов со стороны блуждающего нерва: аэрозольная ингаляция и внутривенное введение эуфиллина, атропина;
профилактика токсико-воспалительных осложнений: аэрозольное или внутривенное введение преднизолона; внутривенное переливание глюконата кальция; аэрозольное и внутримышечное введение антибиотиков.
Нарушения кровообращения могут быть обусловлены патологическими изменениями в одном из четырех главных звеньев сердечно-сосудистой системы: ослаблением сердечной деятельности (первичная сердечная слабость); изменением ОЦК; нарушением сосудистого тонуса; нарушением свертывающей и противосвертывающей систем крови. В клинической практике осложнения в системе кровообращения оценивают по изменению частоты и ритма пульса, величине АД и ЦВД. При этом следует учитывать, что снижение АД может быть обусловлено острой сердечной слабостью (инфаркт миокарда), острой гиповолемией или острой атонией сосудов. Отличия в лечении этих состояний диктуют необходимость их точной диагностики с целью проведения патогенетически направленной терапии.
Артериальная гипотензия. Выделяют три типа артериальной гипотонии в зависимости от частоты сердечных сокращений:
артериальная гипотензия с повышенной ЧСС; основными причинами являются гиповолемия, острая надпочечниковая и острая сердечная недостаточность;
артериальная гипотензия с нормальной ЧСС; возникает при избирательном нарушении сосудистого тонуса на фоне ваготонии, в частности при наркозе тиопентал-натрием;
артериальная гипотензия с редким пульсом; встречается при гипоксии, передозировке фторотана и наркотических анальгетиков, интоксикации новокаином, ваготонии.
Если во время анестезии выявлена артериальная гипотензия, необходимо прекратить подачу наркотического вещества до выяснения ее причины, оценить звучность тонов сердца, ЦВД, ЧСС и картину ЭКГ, устранить причину гипотензии и предпринять патогенетическую терапию, целенаправленно использовав инфузионные среды, вазопрессорные или кардио-тонические препараты.
Нарушения темпа и ритма сердечных сокращений опасны не только сами по себе, но потому, что представляют собой проявление других, более тяжелых осложнений гипоксии, недостаточного подавления болевых рефлексов, слабости мышцы сердца и др. Выраженная тахикардия может быть предвестником фибрилляции желудочков. Среди патологических состояний, ведущих к тахикардии, на первое место следует поставить кровопотерю. К тахикардии может также вести рефлекторная стимуляция сердца при механическом раздражении нервных рецепторов. Нередко тахикардия возникает
149
вследствие недостаточного подавления чрезмерных психических реакций у лиц с повышенной эмоциональной возбудимостью, в частности у детей, у больных, страдающих тиреотоксикозом. Значительно увеличивают темп сокращений сердца атропин, эфир, особенно если последний используют для вводного наркоза, а также нарушения газообмена и транспорта газов крови.
Брадикардия возникает чаще всего в результате гипоксии и стимуляции блуждающего нерва; может предшествовать остановке сердца.
Аритмии во время операции являются в абсолютном большинстве случаев следствием раздражения рецепторов вегетативной нервной системы. На ЭКГ это проявляется в виде экстрасистолии, атриовентрикулярном ритме, бигеминии и др. Указанные нарушения могут сопровождаться значительными расстройствами гемодинамики. При появлении экстрасистол можно ожидать развития приступа пароксизмальной тахикардии. Мерцательная аритмия возникает при тяжелых диффузных поражениях миокарда и вызывает тяжелые расстройства гемодинамики. Самым тяжелым нарушением сердечного ритма является фибрилляция желудочков, являющаяся фактически одним из видов остановки сердца.
Лечение аритмий патогенетическое. Важнейшее значение имеют ликвидация и предупреждение причин, вызвавших данное осложнение: гипоксе-мии, гиперкапнии, электролитных расстройств, передозировки наркотического вещества. Аритмии нередко обусловлены повышенным выбросом ка-техоламинов при недостаточном подавлении нейровегетативных рефлексов, поэтому следует усилить этот компонент анестезии. Целесообразно также внутривенное введение наркотических анальгетиков или нейролептиков. Для устранения брадиаритмий внутривенно вводят атропин. Тахиаритмии устраняют путем введения новокаинамида или индерала. Следует, однако, учитывать, что нормализация ритма этими препаратами часто достигается за счет уменьшения сердечного выброса. Наконец, при фибрилляции желудочков следует применять весь комплекс реанимационных мероприятий, включая электрическую дефибрилляцию.
Рвота, регургитация и икота наиболее частые осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, опасные тем, что резко нарушают дыхание, кровообращение, водно-электролитный обмен.
Рвота возникает в результате раздражения рвотного центра, расположенного на дне IV желудочка, наркотическим веществом при поверхностном уровне наркоза, гипоксии, гипергидратации, а также рефлекторно, при раздражении наркотическим веществом слизистой оболочки желудка. Раздражение некоторых рефлекторных зон (корень языка, глотка) также ведет к возникновению рвоты. Возникновению рвоты способствует и наличие в желудке пищи. При этом риск аспирации значительно возрастает. Особенно опасна рвота после операции, если она возникает до пробуждения и восстановления защитных рефлексов, так как при этом аспирация рвотных масс в трахею особенно велика. Поэтому больных после операции надо укладывать в положение на боку.
Предупреждение рвоты заключается в тщательной подготовке к операции, очищении желудка, использовании в премедикации атропина, нейро-плегических препаратов. Особенно важно предупредить рвоту после некоторых операций, например после пластики неба, операций на пищеводе, сердце, глазах и др.
Лечение заключается в удалении содержимого желудка с помощью зонда, применении небольших доз церукала.
Регургитация обратный пассивный ток жидкости из желудка, который вплоть до аспирации является бессимптомным, а поэтому и наиболее опас-
150
ным. В нормальных условиях внутрижелудочное давление выше внутрипи-щеводного на 1012 см вод. ст. Однако рефлюкс жидкости из желудка не происходит в связи с наличием анатомо-физиологических образований (клапанов) в желудке и пищеводе. Регургитация возникает в тех случаях, когда эти механизмы нарушены в момент фибрилляции мышц при введении деполяризующих миорелаксантов, увеличении внутрибрюшного давления и расслаблении скелетных мышц пищевода.
Профилактика регургитации состоит в предварительном тщательном очищении желудка. Желудочный рефлюкс предупреждается операционной позицией с приподнятым головным концом или в положении на левом боку, когда увеличивается пищеводно-желудочный угол. Указанные операционные положения можно использовать во время вводного наркоза до интубации трахеи.
Нарушения терморегуляции. В состоянии наркоза организм становится особенно зависимым от внешних температурных влияний. В связи с этим любое изменение условий теплообразования и теплоотдачи может привести к гипо- или гипертермии.
Гипотермия возникает вследствие повышенной теплоотдачи (холодный воздух в операционной, обнажение больного, полуоткрытый дыхательный контур, вливание холодных растворов) на фоне блокады наркотическими веществами центра терморегуляции и расширения периферических сосудов. Такая гипотермия опасна тем, что в период пробуждения, когда заканчивается блокада терморегуляции, резко увеличивается потребность организма в кислороде и теплообразовании, уменьшается теплоотдача. Типичны озноб, спазм сосудов кожи, метаболический ацидоз, ведущие к резкой гипертермии в раннем послеоперационном периоде.
Методы предупреждения и лечения увлажнение и согревание газонаркотической смеси, укрывание больного в операционной и послеоперационной палате. Если осложнение все-таки развилось, согревают больного, устраняют гиповолемию и спазм периферических сосудов.
Гипертермия. Неспецифическая защитная реакция организма на агрессию (травма, операция, заболевание) проявляется небольшим повышением температуры тела. При этом образуется дополнительная энергия, стимулируются иммунозащитные механизмы, ускоряются химические реакции. Нормальная гипертермическая реакция характеризуется медленным (не более 0,1 °С в час) повышением температуры тела до 37,538 °С.
Патологическая гипертермия возникает во время наркоза, операции и в послеоперационном периоде, когда резко нарушается баланс между теплопродукцией и теплообразованием. Во время наркоза это может быть следствием введения препаратов, стимулирующих центр терморегуляции (адреномиметики, аналептики), снижающих теплоотдачу под влиянием уменьшения потоотделения (атропин) или сужающих кровеносные сосуды (вазопрессоры). При неуправляемой гипертермии температура тела может повышаться очень быстро (до 1 °С в час) и сопровождаться резким повышением катаболизма, метаболическим ацидозом, спазмом сосудов кожи, нарушением дыхания, а в тяжелых случаях отеком мозга, особенно его гипоталамической области. Особым видом тяжелых гипертермических реакций является злокачественная гипертермия в сочетании с резкой ригидностью скелетных мышц. Мышцы не только не расслабляются, как обычно, а, наоборот, становятся каменисто-плотными. Температура тела молниеносно повышается до 4042 °С. Считают, что этот синдром связан с генетически обусловленными нарушениями метаболизма мышечной ткани.
151
Наблюдение за температурой тела необходимо как во время наркоза и операции, так и в послеоперационном периоде. Любое подозрение на нарушение терморегуляции требует измерения температуры обычным термометром (лучше в прямой кишке).
Для лечения гипертермического синдрома используют следующие мероприятия:
прекращают наркоз;
проводят нейровегетативную блокаду с помощью дроперидола или аминазина; при высоком АД вводят а-адренолитики или ганглиобло-каторы;
внутривенно вводят 4 % раствор амидопирина и 50 % раствор анальгина;
применяют физическое охлаждение;
устраняют метаболические нарушения введением гидрокарбоната натрия, глюкозоинсулиновой смеси;
устраняют гиповолемию введением декстранов или гидроксиэтилово-го крахмала;
после устранения гиповолемии вводят фуросемид, чтобы предупредить почечную недостаточность вследствие блокады канальцев мио-глобином;
вводят сердечные гликозиды.
Глава 8. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
Переливание крови (transfusion sanguinis; син. гемотрансфузия) введение с лечебной целью в сосудистое русло больного (реципиента) крови донора или ее компонентов, а также белковых препаратов крови. Весьма распространенная и в то же время очень ответственная операция по сути дела является трансплантацией (пересадка) аллогенной или аутогенной ткани, которая выполняется только врачом и требует соответствующих знаний, не прощает ошибок, халатности и небрежности.
Иммунологические основы трансфузиологии. Для всей истории применения крови и кровезаменителей характерна волнообразность развития с бурными подъемами и спадами.
Таблица 8.1. Некоторые системы изоан-тигенов эритроцитов человека
Название
Год
Антигены систем

системы
открытия


AB0
1900
Ai, A2, A3, A4, As, Ao, Az, В, 0, Н

MNSs
1927
М, N, S, s, U, М\ М„ М,, N,,
Мс, М\ М\ М\








Тт, Ни, Не, Mi", Vw(Gr), Миг, HU, Vr, Ria, Sta, Mta, Cla, Nya, Sul, Sj, S2

Р
1927
Pi, P2, Pk

Rh
1940
D, C, c, Cw, Cx,
E, e, es (VS),
EW Du Cu ёU5
ce, Ces (V), Ce, CE, cE, Dw, E' LW

Lutheran
1945
Lua, Lub

Lewis
1946
Le\ Leb, Lec, Led

Kell
1946
K, k, Kpa, Kpb, Jsa, Jsb

Duffy
1950
Fya, Fyb

Kidd
1951
Jka, Jkb

Diego
1955
Dia, Dib

Yt
1956
Yta, Ytb

Ii
1956
I,i

Auberger
1961
Aua

Xg
1962
Xga

Dombrock
1965
Doa

В 1900 г. К. Ландштейнер открыл три группы крови. В 1906 г. Я. Янский и в 1910 г. В. Мосс выделили четвертую группу крови. Американский хи рург Дж. Крайл (1906) первый применил учение о группах крови в практи ке переливания крови (произвел 61 переливание совместимой крови). В России в 1919 г. В. Н. Шамов, Н. Н. Еланский, И. Р. Петров полу чили первые стандартные сыворот ки для определения группы крови, а В. Н. Шамов впервые произвел переливание крови с учетом группо вых факторов. Крупным событием начала XX в. следует считать пред ложение В. А. Юревича и Н. К. Ро- зенгарда (1913), Л. Аготе (1915) и др. использовать цитрат натрия для предотвращения свертывания крови при переливании; так назы ваемый цитратный метод консервирования крови получил всеобщее признание.
Изучение переливания крови начинают со знакомства с ее групповой принадлежностью.
Группы крови нормальные иммунологические признаки ее, позволяющие объединить людей в определенные группы по сходству антигенов и антител их крови. Принадлежность человека к той или иной группе крови является его индивидуальной биологической особенностью, которая не меняется в течение всей жизни и является ее свойством, а не качеством.
В эритроцитах, лейкоцитах, тромбоцитах людей открыто много
153
десятков изоантигенов. В табл. 8.1 представлены наиболее изученные изо-антигены эритроцитов человека.
Изоантигены, находящиеся в генетической связи, объединены в группы, получившие название систем. Однако, несмотря на разнообразие антигенов крови человека, основное клиническое значение имеют антигены и антитела системы АВО и Rh-фактора наиболее агглютинабельные и соответственно опасные из-за возникающих осложнений при их конфликтах.
8.1. Группы крови системы АВО
Реакция изоагглютинации, положенная в основу деления людей по группам крови, рассматривается как реакция иммунитета, а агглютинационные свойства эритроцитов как антигены, которые имеют в сыворотке соответствующие антитела. В эритроцитах содержатся агглютиногены, а в сыворотке агглютинины. Реакция агглютинации наступает тогда, когда агглю-тиноген, находящийся в эритроцитах, встречает в сыворотке соответствующий агглютинин. Существует два агглютиногена, обозначаемых А и В, и соответственно этому два агглютинина: анти-А и анти-В, которые обозначают буквами аир.
Соотношение между изоантигенами и изоантителами представлено в табл. 8.2.
Благодаря указанному в таблице распределению агглютиногенов можно выделить четыре группы крови, которые имеют следующие обозначения:
0(1)ар А(Н)В В(Ш)а AB(IV)0
Группа 0(1)а$ встречается в 30,841,7% Европейской популяции. Эритроциты этой группы не содержат агглютиногенов А и В и, следовательно, не дают реакции агглютинации ни с какими сыворотками крови человека, так как отсутствует один из компонентов этой реакции. Сыворотка же, имея оба агглютинина, агглютинирует эритроциты всех прочих групп, потому что их эритроциты всегда содержат тот или иной агглютиноген.
Группа AB(IV)0 обнаруживается у 6,99,5 % людей. Эритроциты этой группы содержат оба агглютиногена и поэтому способны давать агглютинацию с сыворотками всех остальных групп, а сыворотка не содержит никаких агглютининов и с эритроцитами человека реакции агглютинации давать не может. Таким образом, группа 0 и группа АВ по своим свойствам являются диаметрально противоположными.
Таблица 8.2. Зависимость между изоантигенами системы АВО в эритроцитах и изоантителами в сыворотке
Обозначение групп крови
Изоантигены в эритроцитах
Изоантитела
в плазме (сыворотке)

цифровое
буквенное





I
11 111
IV
0
А В АВ
0
А В А и В
а и (3 (анти-А и анти-В) (3 (анти-В) а(анти-А) 0


· Группы А(П)$ и В(Ш)(х встречаются соответственно в 28,2 39,2 %, 20,222,5 % случаев и являются взаимно агглютинирующимися, т. е. сыворотка одной группы дает реакцию агглютинации с эритроцитами другой. Кроме того, эти группы находятся в определенных вышеуказанных соотношениях с группами 0(1)оф и AB(IV); эритроциты группы А(П)р и В(Ш)а агглютинируются сывороткой группы 0(1)оф, а сыворотки А(П)р и В(Ш)а дают агглютинацию с эритроцитами группы AB(IV).
154
В настоящее время в России принято обозначать группы крови римской цифрой и по содержанию агглютиногенов эритроцитов, обозначаемых заглавными буквами латинского алфавита, т. е. 0(1); А(П); В(Ш); AB(IV).
По химической природе агглютиногены представляют собой полипептиды, состоящие из расположенных цепочкой многочисленных аминокислот. Строение каждого агглютиногена определяется составом этих аминокислот, а также числом и формой полипептидных цепочек. Агглютиногены в эритроцитах связаны с цитоскелетом. Агглютинины сыворотки находятся в р- и у-глобулиновой фракциях. После выпадения этих фракций сыворотка становится интактной, хотя и содержит некоторые белковые фракции. Выпавшие же глобулины, высушенные и вновь растворенные в солевом растворе, дают реакцию агглютинации.
Чувствительность эритроцитов и сыворотки подвержена значительным колебаниям вследствие того, что как сыворотка, так и эритроциты имеют различные титры. Под титром агглютинации понимают то максимальное разведение сыворотки, при котором еще может наступать реакция агглютинации. Если определяется титр сыворотки, то постоянной величиной будут стандартные эритроциты; если же определяется титр эритроцитов, то постоянной величиной явится стандартная сыворотка.
Появление агглютинации и степень ее зависят от целого ряда причин и в первую очередь от температуры. При низкой температуре независимо от групп крови происходит неспецифическая «холодовая агглютинация» за счет наличия в сыворотке особого холодового агглютинина, который может давать реакцию агглютинации только при низких температурах.
Реакция агглютинации зависит от степени концентрации солевого раствора, в котором находятся эритроциты. Чем выше концентрация, тем слабее реакция агглютинации. Добавление 10 % раствора лимоннокислого натрия в некоторых случаях приводит к ускорению агглютинации.
Наряду со специфической агглютинацией в результате соединения одноименных агглютиногенов и агглютининов встречается и неспецифическая агглютинация (феномен Томсена), наблюдаемая в крови, постоявшей и зараженной бактериальной флорой. Сущность этого феномена сводится к тому, что нестерильно взятые и отмытые эритроциты, независимо от их групповой принадлежности, простояв в течение суток (иногда дольше) при комнатной температуре, начинают давать агглютинацию с сыворотками всех групп и со своей собственной.
Неспецифическая агглютинация может встречаться и в свежей крови панагглютинация (аутоагглютинация). Сущность явления сводится к тому, что сыворотка при комнатной температуре дает агглютинацию со всеми эритроцитами, даже собственной группы, а эритроциты в то же время дают агглютинацию со всеми сыворотками, в том числе с сывороткой группы IV(AB).
8.1.1. Определение группы крови
Группы крови определяют по стандартным сывороткам (простая реакция), стандартным эритроцитам (двойная или перекрестная реакция) и с помощью синтетических моноклональных антител анти-А и анти-В.
8.1.1.1. Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки
Для определения групповой принадлежности крови у человека пользуются тремя стандартными сыворотками групп 0(1), А(П), В(Ш) и реже
155
AB(IV). Стандартные сыворотки готовят главным образом из крови, редко из других жидкостей (асцитическая, плевральный экссудат). Чаще всего кровь берут от доноров определенных групп крови; используют также ре-троплацентарную кровь. После отстаивания крови забирают сыворотку, к которой добавляют консервирующее вещество борную кислоту из расчета 3,0 г порошка на 100 мл сыворотки (лучше прибавлять ее немного больше). При таком способе консервации сыворотка, полученная даже из нестерильной ретроплацентарной крови, сохраняет свои агглютинационные свойства, а борная кислота не снижает титра. После отстаивания сыворотку разливают по стерильным ампулам или флаконам, которые сразу же запаивают или герметично закупоривают.
Стандартная изогемагглютинирующая сыворотка должна удовлетворять следующим требованиям:
в течение 1520 с должна появиться агглютинация с соответствующими эритроцитами, а через 2 мин агглютинация должна быть четкой;
не давать агглютинации с эритроцитами первой 0(1) и одноименной групп;
иметь титр не ниже 1:32;
быть прозрачной, без признаков микробного загрязнения;
на каждой ампуле должен быть паспорт с обозначением группы, срока годности, титра, места и времени приготовления, нанесены соответствующего цвета полосы (одна, две, три, четыре).
Во избежание ошибок при определении групп крови стандартные изогем-агглютинирующие сыворотки окрашивают в разные цвета: группы А(П) синий, группы В(Н1) розовый, группы АВ(ГУ) желтый цвет. Сыворотку группы 0(1) не окрашивают.
Хранят жидкие сыворотки, герметично закрытые, в холодильнике; обязательно в темном месте. Открытую сыворотку необходимо предохранять от высыхания, так как при загустевании она склонна давать псевдоагглютинацию.
Группы крови определяют обязательно двумя сериями стандартных изогем-агглютинирующих сывороток, при температуре 1520 °С, на тарелках (рис. 8.1, а) или планшетах (рис. 8.1, б). На левой стороне тарелки или планшета надписывают 0(1), в середине А(П), на правой стороне В(Ш). По середине верхнего края планшета или тарелки отмечают фамилию донора (реципиента) или номер крови. Используют активные стандартные сыворотки трех групп (0, А, В) с титром не ниже 1:32, двух серий. Сыворотки располагают в специальных штативах в два ряда. Каждой сыворотке соответствует маркированная пипетка. Для дополнительного контроля в отдельный стаканчик ставят ампулу с сывороткой AB(IV). На тарелку или планшет наносят по 12 капли стандартных сывороток в два ряда: сыворотку группы 0(1) слева, сыворотку группы А(П) в середину, сыворотку группы В(Ш) справа.
Капли крови наносят пипеткой около каждой капли стандартной сыворотки и смешивают углом предметного стекла. Количество крови должно быть в 810 раз меньше, чем сыворотки. Угол предметного стекла необходимо всякий раз менять, чтобы не произошло смешивания стандартных сывороток. После смешивания тарелку или планшет осторожно покачивают в руках, что способствует более быстрой и четкой агглютинации. По мере наступления агглютинации, но не ранее чем через 3 мин, к каплям сыворотки с эритроцитами, в которых наступила агглютинация, добавляют по одной капле изотонического раствора хлорида натрия и продолжают на-
156

Стандартные сыворотки4*
Oa$(t) AP(II) Ba(lll)
Результаты реакции со стандартным» сыворотками группы
Исследуемая
кровь
принадлежит
к группе:

Oapfl) \ Afi(ll) | Ba(lll)



ш ш ш
^ЩЩг ^^^г ^л^

0(1)

www
а w-
А (II)

^5^ ЧЙР W^
0 #
В(Ш)

'Ш Ш Ш
Контроль с сывороткой группы AB(IV)
AB(IV)

0(1) А (II) В (III
Исследуемая кровь группы Ва(Ш)
0(1} A(ll) B(lih,
Исследуемая кровь группы А В (IV >

Реакция отрицательная
Реакция положительная
Рис. 8.1. Определение группы крови с использованием стандартных изогемагглюти-нирующих сывороток.
блюдение до истечения 5 мин. Через 5 мин читают реакцию: если агглютинация нечеткая, к смеси сыворотки и крови добавляют по одной капле изотонического раствора хлорида натрия, после чего дают заключение о групповой принадлежности.
Отсутствие агглютинации во всех трех каплях указывает на то, что в исследуемой крови нет агглютиногенов, т. е. кровь относится к группе 0(1).
Наступление агглютинации в каплях с сыворотками 0(1) и В(Ш) указывает на то, что в исследуемой крови имеется агглютиноген А, т. е. кровь относится к группе А(П).
Наличие агглютинации в каплях с сыворотками группы 0(1) и А(П) указывает на то, что в исследуемой крови имеется агглютиноген В, т. е. кровь группы В(Ш).
Агглютинация во всех трех каплях указывает на наличие в исследуемой крови агглютиногенов А и В, т. е. кровь относится к группе AB(IV). Однако в этом случае, учитывая, что агглютинация со всеми сыворотками возможна за счет неспецифической реакции, необходимо нанести на планшет или тарелку 23 капли стандартной сыворотки группы AB(IV) и добавить к ним 1 каплю исследуемой крови. Сыворотку и кровь перемешивают, и результат реакции наблюдают в течение 5 мин. Если агглютинация не наступила, то исследуемую кровь относят к группе AB(IV). Если же агглютинация появляется с сывороткой группы AB(IV), значит, реакция неспецифическая.
157
8.1.1.2. Стандартные сыворотки и стандартные эритроцитыперекрестная реакция
Стандартные эритроциты представляют собой 1020 % взвесь эритроцитов группы А(П) и В(Ш) в цитратно-физиологическом растворе. Для определения группы крови берут 35 мл крови в пробирку без стабилизатора. Кровь должна отстояться или ее центрифугируют для получения сыворотки. На планшет наносят по две капли стандартных сывороток группы 0, А, В двух серий. Соответственно каждой группе сывороток располагают по одной капле стандартных эритроцитов группы 0, А, В. В стандартные сыворотки добавляют по 1 капле испытуемой крови, а в стандартные эритроциты по 2 капли испытуемой сыворотки. Капли перемешивают углом предметного стекла, всякий раз изменяя угол так, чтобы не произошло смешивания разных сывороток и разных эритроцитов. Покачивая планшет в руках в течение 5 мин, следят за наступлением агглютинации.
а Наличие агглютинации со стандартными эритроцитами А и В и отсутствие агглютинации в трех стандартных сыворотках двух серий указывает на то, что в исследуемой сыворотке присутствуют оба агглютинина аир, а в испытуемых эритроцитах нет агглютиногенов, т. е. кровь относится к группе 0(1).

· Наличие агглютинации со стандартной сывороткой группы 0(1), В(Ш) и со стандартными эритроцитами группы В(Ш) указывает на то, что в ис следуемых эритроцитах имеется агглютиноген А, а в сыворотке исследуе мой крови агглютинин (3. Следовательно, кровь относится к группе А(П).
а Наличие агглютинации со стандартной сывороткой группы А(П), 0(1) и со стандартными эритроцитами группы А(П) указывает на то, что в исследуемых эритроцитах имеется агглютиноген В, а в исследуемой сыворотке агглютинин а. Следовательно, кровь относится к группе В(Ш).

· Наличие агглютинации со стандартными сыворотками и отсутствие агглютинации со стандартными эритроцитами указывает на то, что в иссле дуемых эритроцитах имеются оба агглютиногена А и В, а в сыворотке ис следуемой крови отсутствуют оба агглютинина, т. е. кровь относится к группе AB(IV).
8.1.1.3. Синтетические моноклональные антитела анти-А и анти-В
Цоликлоны анти-А и анти-В являются продуктом гибридомных клеточных линий. Это моноклональные анти-А и анти-В антитела, которые продуцируются двумя различными гибридомами. Цоликлоны анти-А и анти-В представляют собой разведенную асцитную жидкость мышей, в которой содержатся специфические иммуноглобулины класса I, G, М, направленные против группоспецифических антигенов А или В человека. Цоликлоны анти-А и анти-В предназначены для определения группы крови системы AB0 человека вместо стандартных изогемагглютинирующих сывороток. Для каждого определения группы крови применяют по одной серии реагента анти-А и анти-В. На планшет (пластинку) наносят по одной большой капле цоликлона анти-А и анти-В (0,1 мл) под соответствующими надписями: «анти-А» или «анти-В». Рядом помещают по одной маленькой капле исследуемой крови (соотношение кровь : реагент = 1:10), затем реагент и кровь смешивают и наблюдают за ходом реакции при легком покачивании планшета или пластинки.
Агглютинация с цоликлонами анти-А и анти-В обычно наступает в первые 5 с. Наблюдение следует вести 2,5 мин ввиду возможности более позд-
158

него наступления агглютинации с эритроцитами, содержащими слабые разновидности антигенов А или В.
Оценка результатов реакции агглютинации с цоликлонами анти-А и ан-ти-В представлена на рис. 8.2 и в табл. 8.3, в которую также включены результаты определения агглютининов в сыворотке (плазме) доноров с помощью стандартных эритроцитов.
При подозрении на спонтанную агглютинацию у лиц с группой крови AB(IV) проводят контрольное исследование с 0,9 % раствором натрия хлорида. Реакция должна быть отрицательной.
Цоликлоны анти-А (розового цвета) и анти-В (синего цвета) выпускаются как в нативной, так и в лиофилизированной форме в ампулах по 20, 50, 100, 200 доз с растворителем, приложенным к каждой ампуле, по 2, 5, 10, 20 мл соответственно.
Таблица 8.3. Результаты определения группы крови с помощью цоликлонов анти-А и анти-В


Результаты исследования
Групповая принадлежность исследуемой крови



эритроциты с цоликлонами
сыворотка (плазма) со стандартными эритроцитами





анти-А
анти-В
А(П)
В(Ш)



1
2 3 4
1 + 1 +
+ + 1 1
+ 1 + 1
+ + 1 1
0(1) А(П) В(Ш) AB(IV)

Примечание. «+» агглютинация есть, «» агглютинации нет.
159
8.1.2. Ошибки при определении групповой принадлежности крови

· К ошибкам по техническим причинам относятся:
неправильное расположение сывороток на планшете: вместо нанесения сывороток группы В справа их наносят слева;
неправильное количественное соотношение сывороток и эритроцитов;
применение недостаточно чистых планшетов и других предметов, соприкасающихся с кровью (для каждой сыворотки используют отдельные пипетки, для промывания которых следует применять только изотонический раствор хлорида натрия);
неправильная запись исследуемой крови;
несоблюдение положенного для реакции агглютинации времени. При поспешности, когда реакцию учитывают до истечения 5 мин, агглютинация может не наступить, если в испытуемой крови имеются слабые агглютиногены. При передержанной (более 5 мин) реакции может произойти подсыхание капель с краев, симулирующее агглютинацию, что также поведет к ошибочному заключению.

· Ошибки, связанные с применением неполноценных стандартных сыво роток и стандартных эритроцитов:
слабые стандартные сыворотки с титром ниже 1:32 или истекшим сроком годности могут вызывать позднюю и слабую агглютинацию;
применение негодных стандартных сывороток или эритроцитов, нестерильно приготовленных и недостаточно законсервированных, ведет к возникновению неспецифической, «бактериальной» агглютинации.

· Ошибки, зависящие от биологических особенностей исследуемой кро ви:
наличие в группах А(П) и AB(IV) слабых агглютиногенов А2, А2В, с которыми наблюдается поздняя и слабая агглютинация. При этом могут наблюдаться ошибки, при которых кровь группы А2В(ГУ) определяют как группу В(Ш), а кровь А2(Ш) как группу 0(1);
ошибки возможны, если кровь обладает свойством «панагглютина-ции» или «аутоагглютинации», т. е. дает неспецифическую агглютинацию со всеми сыворотками и даже со своей собственной сывороткой. Интенсивность подобной реакции после 5 мин обычно ослабевает, в то время как истинная агглютинация усиливается. Панагглю-тинация может быть точно распознана при определении группы крови перекрестной реакцией. Для устранения панагглютинации планшет помещают в термостат при температуре 37 °С на 5 мин, после чего панагглютинация исчезает, а истинная остается.
8.2. Группы крови системы Rh
Rh-фактор (rhesus по названию вида обезьян Macacus rhesus) система аллогенных антигенов крови человека, независимая от факторов, обусловливающих группы крови (АВО) и других генетических маркеров.
Rh-фактор впервые был описан в 1940 г. К. Ландштейнером и А. Винером как новое иммунологическое свойство крови, присущее большинству людей. Это свойство было открыто с помощью сыворотки, полученной от кроликов, иммунизированных эритроцитами обезьян Macacus rhesus. Иммунная сыворотка кролика отличалась способностью агглютинировать
160
эритроциты обезьян Macacus rhesus и эритроциты крови большинства людей независимо от их групповой принадлежности. Оказалось, что в иммунной сыворотке выработались антитела против вводимых эритроцитов обезьян «антирезус-агглютинины», и агглютинация с человеческими эритроцитами указывала на наличие в них особого антигена, названного резус-фактор (Rh).
Rh-фактор находится в эритроцитах людей независимо от возраста и пола и не связан с системами АВО и другими изоиммунными системами.
При помощи стандартных сывороток «антирезус» было установлено наличие Rh-фактора в эритроцитах у 85 % людей, кровь которых названа резус-положительной (Rh+), и отсутствие резус-фактора у 15 % людей, кровь которых названа резус-отрицательной (Rh).
Наличие Rh-агглютиногена выявляется у человеческого плода, начиная с 58-й недели, и хорошо выражено у 34-месячного эмбриона; у новорожденного кровь имеет вполне четкую Rh-принадлежность, которая остается постоянной в течение всей жизни.
Находясь в эритроцитах человека наряду с агглютиногенами А и В, Rh-агглютиноген не имеет в сыворотке соответствующих антирезус-антител, подобных а или р, но антитела могут выработаться у лиц с Rh-отрицатель-ной кровью при попадании в организм таких лиц Rh-антигена. Подобная иммунизация развивается при условиях, когда человеку с Rh-отрицатель-ной кровью повторно вводят в организм кровь Rh-положительного человека (при переливании, гемотерапии) или когда у беременной Rh-отрица-тельной женщины развивается Rh-положительный плод, унаследовавший резус-фактор от отца, на фоне нарушения плацентарного барьера и вследствие смешивания крови матери и плода.
Rh-фактор является довольно сильным антигеном, так как при введении в организм Rh-отрицательных лиц может вызвать в нем продукцию специфических Rh-антител. Агглютинабельность Rh-положительных эритроцитов различна; одни и те же сыворотки вызывают агглютинацию эритроцитов одних людей к 45-й минуте, а других к 810-й минуте. При некоторых заболеваниях (нефрит, гепатит) титр Rh-агглютиногена может снижаться почти до нуля, а по выздоровлении снова усиливаться.
Физические факторы оказывают влияние на Rh-агглютиноген: в крови однодневной давности нагревание до 56 °С и повторное замораживание не разрушает Rh-агглютиногена. Под влиянием 10-минутного кипячения Rh-антиген переходит в неактивное состояние. Высушивание крови не разрушает Rh-фактора, и он может быть выявлен в сухой крови специальными методами. В бактериально загрязненной и загнившей крови Rh-агглютиноген не выявляется, поэтому Rh-принадлежность должна определяться только в свежей крови. Оптимальной температурой для определения Rh-агглютиногена в эритроцитах является 4548 °С (в чашках Петри). При хранении крови в стерильных условиях титр Rh-агглютиногена начинает понижаться примерно после 15-го дня хранения. Доказано, что Rh-фактор характеризуется наличием трех типов антиген: Rh0(D), Rh'(C), Rh"(E).
Rh-антитела являются не врожденными, а возникают в течение жизни при иммунизации Rh-фактором Rh-отрицательных людей. Различают три вида антител: полные (обладают способностью склеивать Rh-положительные эритроциты и относятся преимущественно к IgM), неполные (обладают способностью агглютинировать Rh-положительные эритроциты только в присутствии коллоидных растворов после обработки протеолитическими ферментами или при добавлении специально приготовленной сыворотки и принадлежат в основном к IgM) агглютинирующие и неполные блокирующие.
161
8.2.1. Определение Rh-фактора
Rh-фактор определяют методом гемагглютинации при помощи тестовых сывороток «антирезус», приготовленных из крови Rh-отрицательных лиц, сенсибилизированных к Rh-фактору многократным переливанием крови или при беременности, а также из крови лиц, подвергнутых искусственной иммунизации.
Определение Rh-принадлежности крови доноров проводят в два этапа: сначала кровь доноров исследуют с применением стандартного универсального реагента антирезус Rh0(D), а затем образцы крови доноров, давшие отрицательную реакцию с реагентом антирезус Rh0(D), исследуют дополнительно со стандартными универсальным реагентом aHTH-Rh0'(DC), а также со стандартной сывороткой aHTH-Rh0'(DCE). Кровь донора признают Rh-отрицательной в том случае, если со всеми вышеперечисленными реагентами и сывороткой анти-RM) '(DCE) получена отрицательная реакция. Если исследуемая кровь дала положительную реакцию (агглютинацию) с одним из указанных выше реагентов или стандартной сывороткой анти-RhO' (DCE), то она считается Rh-положительной.
Одновременно с исследованием крови доноров проводят контрольное исследование стандартных Rh-положительных эритроцитов той же группы или группы 0(1) и стандартных Rh-отрицательных эритроцитов, обязательно одногруппных с исследуемой кровью.
Наличие агглютинации в виде крупных хлопьев из эритроцитов на фоне просветленной жидкости указывает на Rh-положительную реакцию исследуемой крови (Rh+). Отсутствие агглютинации (в пробирке гомогенно-окрашенная жидкость) указывает на Rh-отрицательную реакцию крови (Rh). Результат учитывают как истинный после проверки контрольных образцов, т. е. при положительном результате со стандартными Rh-поло-жительными эритроцитами и отсутствии агглютинации со стандартными Rh-отрицательными эритроцитами, одногруппными с исследуемой кровью в системе АВО.
8.3. Клиническое значение групповой дифференциации (учение о совместимости)
Допустимо переливание крови одноименных групп или когда сыворотка реципиента не агглютинирует эритроциты донора. Если же сыворотка реципиента агглютинирует эритроциты донора, то наступают тяжелые осложнения. Причиной их являются агглютинация и гемолиз, которые возникают при смешивании крови разноименных групп. Нельзя переливать кровь, которая лизируется в организме больного, а следует переливать кровь, которая в организме больного не подвергается гемолизу, т. е. является биологически совместимой. Согласно правилам Оттенберга, агглютинируются эритроциты переливаемой крови, а не крови больного, так как агглютинины вливаемой крови разводятся в крови больного и не могут агглютинировать его эритроциты. Поэтому основным правилом является переливание крови в пределах одноименных групп, так как при смешивании крови одноименных групп не происходит ни агглютинации, ни гемолиза. Принимая во внимание групповые свойства сыворотки и эритроцитов и помня о правиле Оттенберга, теоретически допустимо переливать не только одногрупп-ную кровь, но и кровь, эритроциты которой не могут быть агглютинирова-
162

Рис. 8.3. Варианты переливания групп крови с учетом правила Оттенберга.
ны сывороткой реципиента. Подбор необходимой для переливания крови производят согласно «правилу ромба» (Оттенберга) (рис. 8.3).
Так как эритроциты группы 0(1) не содержат никаких агглютиноге-нов и не дают агглютинации и гемолиза ни с какими сыворотками, то, следовательно, кровь I группы допустимо перелить лицам всех остальных групп, но с учетом резус-фактора и в количестве не более 500 мл единовременно.
В сыворотке группы AB(IV) нет агглютининов, поэтому перелитые эритроциты других групп не будут давать ни агглютинации, ни гемолиза в крови этой группы. Лицам с группой крови AB(TV) можно переливать кровь от людей всех групп (с учетом резус-принадлежности). Их кровь можно переливать только своей группе.
При очень большой кровопотере, когда требуется перелить крови больше, чем осталось в организме больного, агглютинины плазмы вливаемой крови не получают достаточной степени разведения плазмой реципиента, и, следовательно, могут агглютинировать эритроциты больного (исключение из правила Оттенберга), что приводит к посттрансфузионному шоку. Во избежание этого осложнения в подобных случаях следует переливать только одногруппную кровь.
При появлении в крови человека резус-антител переливание крови делается опасным, так как резус-положительные эритроциты подвергаются в кровеносном русле реципиента агглютинации и внутрисосудистому гемолизу так же, как и иногруппная кровь. Поэтому резус-отрицательному реципиенту следует переливать только резус-отрицательную кровь.
В связи с этим во избежание опасности переливания несовместимой крови и развития посттрансфузионного шока одного исследования групп крови недостаточно. Необходимо обязательно исследовать индивидуальную совместимость крови больного и донора, т. е. установить отношение плазмы больного к эритроцитам донора. Трансфузия крови возможна лишь тогда, когда врач абсолютно уверен в том, что при производстве проб на совместимость не наступило агглютинации.
I
Основным правилом современной трансфузиологии является использование для гемотрансфузий только одногруппной и однорезусной крови.
8.4. Трансфузионные средства
В трансфузиологической практике используют следующие виды транс-фузионных средств.

· Цельная кровь: консервированная кровь донора (изогенная, аллоген-ная), свежецитратная, кровь донора для прямого переливания, холодо-
163
устойчивая, гепаринизированная, конвертированная (обменная) кровь, аутокровь, катионитная, сорбентная, разбавленная кровь, утильная, иммунная и облученная кровь.
Клеточные компоненты крови: эритроцитная масса, эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, отмытые эритроциты, размороженные отмытые эритроциты, тромбоцитная масса, лейкоцитная масса.
Неклеточные компоненты крови (или компоненты плазмы): плазма нативная, концентрат нативной плазмы, плазма свежезамороженная, плазма антигемофильная, плазма сухая (лиофилизированная), тромбо-плазма (плазма, обогащенная тромбоцитами), иммунная плазма, сыворотка, альбумин, протеин, криопреципитат, антигемофильный глобулин, протромбиновый комплекс (PPSB), иммуноглобулины, фибриноген, фиб-ринолизин.
8.4.1. Цельная кровь
Консервированная кровь донора является эффективной трансфузионной средой, применяемой при массивной кровопотере. Цельную кровь берут в специальный пакет, где она и хранится. Стандартная «единица» крови содержит 450 мл цельной крови, в которую добавлено от 50 до 60 мл жидкости, предотвращающей свертывание. Основные добавки: натрия гидроцитрат (связывает ионы кальция), глюкоза (источник энергии для эритроцитов) и фосфат (для поддержания рН, близкого к нормальному значению, что замедляет распад 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах). При хранении функциональная полноценность консервированной крови снижается: тромбоциты теряют свои свойства через 68 ч, гранулоциты неспособны к фагоцитозу через 2448 ч, активность факторов свертывания крови (VIII и V) исчезает в течение 24 ч. Сроки хранения зависят от состава консерванта и составляют 2145 сут.
Свежецитратную кровь заготавливают непосредственно перед переливанием на одном из стабилизирующих растворов.
Кровь донора для прямого переливания свежая кровь без стабилизирующего раствора, полностью сохраняет все биологические субстраты, в частности клеточные и белковые элементы. Недостатком ее является быстрое свертывание в системах и аппаратах для прямого переливания, а также возможность возникновения тромбоэмболии.
Холодоустойчивую кровь готовят на гемоконсерванте, содержащем этиловый спирт, в соотношении с кровью 1:1. Она не замерзает при температуре 814 °С. Срок ее хранения 4570 сут.
Гепаринизированную кровь готовят на стабилизирующем растворе, содержащем гепарин, глюкозу и хлорид натрия. Для стабилизации 1 л крови требуется 5060 мг гепарина. Ее можно применять для аппаратов искусственного кровообращения (АИК). Срок хранения этой крови не более 24 ч при температуре 4 °С.
Аутокровь собственная кровь больного, заготовленная заблаговременно на консервирующих растворах с целью обратного ее переливания при оперативном вмешательстве. Аутокровь можно собрать и во время операции из серозной полости (грудной и брюшной) и реинфузировать больному. Такая кровь содержит меньше факторов свертывания, поэтому ее можно заготавливать без добавления стабилизатора (цитрата натрия, гепарина).
164
Плацентарную кровь заготавливают только от здоровых рожениц и при нормальных родах. После рождения ребенка и перерезки пуповины, соблюдая меры асептики, пунктируют иглой плацентарную часть пупочной вены и собирают кровь во флакон с консервантом, который при этом необходимо встряхивать. Плацентарная кровь имеет повышенное содержание гемоглобина и эритроцитов. Показатели осмотической резистентности эритроцитов плацентарной и донорской крови равны, свертываемость плацентарной крови повышена. По антигенам системы АВО и Rh-фактору она может отличаться от материнской крови. Плацентарная кровь богата микроэлементами натрия и кальция, неорганического фосфора, магния и меди; количество калия в ней снижено. В плацентарной крови содержатся половые гормоны, ферменты и другие биологически активные вещества.
Иммунная кровь содержит в высоком титре антитела к определенным возбудителям инфекционных болезней или токсинам. Получают иммунную кровь от реконвалесцентов после инфекционных болезней или ожогов, а также от специально иммунизированных доноров.
Переливание крови стоит несколько особняком от основных лечебных мероприятий, проводимых в клинике. Необходимо обозначить основные показания для гемотрансфузии. Это особенно важно в свете последних данных об иммунодепрес-сивных состояниях, обусловленных гемотрансфузиями.
Механизм лечебного действия переливания крови весьма сложен и многообразен. Многое еще остается неясным и требует дальнейшего глубокого изучения.
В настоящее время клинически различают заместительное, стимулирующее, гемостатическое, обезвреживающее, иммунобиологическое, питательное действие гемотрансфузии.
По такому же принципу рассматривают и механизм лечебного действия применяемых в последнее время многочисленных кровезаменителей: отдельных фракций крови (плазма и сыворотка крови, эритроцитная, лейкоцитарная, тромбоцитарная масса), солевых кровезамещающих растворов, коллоидных кровезаменителей и белковых гидролизатов.
Заместительное действие заключается в возмещении утраченной организмом части крови, так как срок жизни перелитых эритроцитов достигает 130 сут с сохранением своих функций.
Стимулирующее действие переливания крови клинически проявляется в повышении сосудистого тонуса, усилении регенерации крови и тканей, росте фагоцитарной активности лейкоцитов и продукции антител, мобилизации крови из депо (селезенка, печень, кожа) и тем самым увеличении оцк.
Гемостатическое (кровоостанавливающее) действие переливания крови проявляется в уменьшении или остановке кровотечения. Механизм гемоста-тического действия следует рассматривать как повышение сократительной способности нервно-мышечного аппарата сосудистой стенки и изменение в свертывающей системе крови, что способствует остановке кровотечения. В некоторой степени гемостатический эффект переливания крови может быть отнесен за счет доставки в организм реципиента вместе с переливаемой кровью тромбопластических веществ (тромбокиназа, тромбин).
Под обезвреживающим (дезинтоксикационным) действием подразумевают устранение или уменьшение интоксикации организма.
Иммунобиологическое действие основано на возрастании фагоцитарной активности лейкоцитов, усилении образования антител, увеличении опсо-нического показателя сыворотки, агглютинационного титра.
165
Питательное действие перелитой крови заключается во введении в организм вместе с плазмой значительного количества белков.
8.4.1.1. Показания и противопоказания к переливанию крови
Прежде чем приступить к переливанию крови, каждый лечащий врач должен учесть, что само по себе переливание крови не является безразличным вмешательством и иногда представляет серьезную опасность для реципиента, если кровь переливают без должных показаний.
Показания к переливанию крови разделяют на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся случаи, когда трансфузия безусловно необходима, т. е. она спасает жизнь больным или значительно ускоряет выздоровление. Все остальные показания к трансфузиям, когда переливание крови имеет лишь вспомогательную роль среди других лечебных мероприятий, являются относительными. Однако часто провести границы между абсолютными и относительными показаниями трудно. Одни и те же показания к переливанию крови возникают при различных патологических состояниях. Показания к переливанию крови ставят не по установленному диагнозу, а по течению заболевания и осложнениям.
При определении показаний к переливанию крови врач решает ряд вопросов:
Какую трансфузионную среду наиболее целесообразно применить для трансфузии данному больному?
Какие количества трансфузионных сред должны быть использованы?
Какой должна быть скорость переливания?
Куда необходимо производить трансфузию данному больному (внутривенно, внутриартериально, внутрикостно)?
Когда необходимо произвести трансфузию (немедленно, в плановом порядке, во время операции)?
Нет ли противопоказаний к трансфузии у данного больного?
Последний вопрос в настоящее время разрешается наиболее просто. Когда налицо абсолютные показания к переливанию крови, т. е. имеются основания полагать, что только трансфузия может спасти жизнь погибающего больного, все противопоказания могут быть сняты. Их необходимо учитывать при относительных показаниях к переливанию, когда сохранение жизни и выздоровление больного могут быть обеспечены другими безопасными способами лечения.
Противопоказания к переливанию крови:
абсолютные: острый септический эндокардит; свежие тромбозы и эмболии; отек легких; тяжелые расстройства мозгового кровообращения; пороки сердца, миокардиты и миокардиосклероз различного вида с нарушением общего кровообращения ПбIII степени; гипертоническая болезнь III степени с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга, нефросклерозом;
относительные: подострый септический эндокардит без прогрессирующего развития диффузного гломерулонефрита и расстройств общего кровообращения; пороки сердца с недостаточностью кровообращения Пб степени; выраженный амилоидоз; остротекущий туберкулез.
166
8.4.2. Клеточные компоненты крови
Основной компонент крови, остающийся после отделения плазмы (в виде концентрата), называется эритроцитной массой. Эритроцитную массу готовят центрифугированием цельной крови, в результате чего отделяется 2/з плазмы. Стандартная упаковка содержит 200 мл форменных элементов крови (эритроциты и лейкоциты) и 100 мл плазмы. Показатель гематокрита колеблется от 60 до 90 %, а уровень гемоглобина от 230 до 270 г/л. Вязкость эритроцитной массы увеличивается экспоненциально после того, как содержание гемоглобина в крови станет выше 200 г/л.
Показания к переливанию анемия. Введение эритроцитной массы происходит с низкой скоростью. Последнюю можно повысить путем переливания эритроцитной массы одновременно с изотоническим раствором натрия хлорида.

· Эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами (очищенная от лейкоцитов), необходима для трансфузии больным, имеющим антилейкоцитарные антитела; гемотрансфузионные реакции фебрильного или негемолитического характера в анамнезе. Лейкоциты можно сепарировать центрифугированием и(или) фильтрацией. Содержит только 10 30 % лейкоцитов, присутствующих в эритроцитной массе. Показатель гематокрита на 1030 % ниже, чем в эритроцитной массе.
Отмытые эритроциты получают после отмывания эритроцитной массы изотоническим раствором натрия хлорида с последующим центрифугированием, затем удаляют лейкоциты и плазму, что позволяет существенно снизить вероятность возникновения аллергических реакций при трансфузиях. Отсутствуют белки плазмы и большинство лейкоцитов, показатель гематокрита ниже, чем у эритроцитной массы (приблизительно соответствует гематокритной величине эритроцитной массы, обедненной лейкоцитами). Срок хранения не превышает 24 ч. Используют для переливания больным с аллергическими гемо-трансфузионными реакциями в анамнезе, а также переливают больным с дефицитом иммуноглобулина А.
Размороженные эритроциты заготавливают из криоконсервированных эритроцитов, хранившихся длительное время в специальных холодильных камерах (криобанки).
В эритроцитах, заготовленных любым способом, при хранении снижается содержание 2,3-ДФГ, т. е. кислородно-транспортная функция. Для ее восстановления рекомендуют добавлять к эритроцитам раствор, содержащий аденин, инозин, пируват, фосфаты. Обработанные таким образом эритроциты получили название «омоложенные».
Тромбоцитную массу (концентрат кровяных пластинок) готовят из цельной крови центрифугированием и ресуспендированием осадка тромбоцитов в небольшом объеме плазмы. В полученном концентрате содержится около 5,5 109 кровяных пластинок, поэтому обычно кон центраты от нескольких доноров (как правило, 810) смешивают и ресуспендируют в 5070 мл плазмы. Тромбоцитную массу можно хра нить 3 сут, так как жизнеспособность кровяных пластинок снижается. Тромбоцитарная трансфузия показана при количестве тромбоцитов в циркулирующей крови менее 50 109/л; снижении функциональной активности тромбоцитов при длительности кровотечения, превышаю щей верхний предел нормы более чем в 2 раза; а также любом увели-
167
чении времени кровотечения. С целью предотвращения спонтанного кровотечения принято начинать инфузию тромбоцитной массы тогда, когда в крови содержится тромбоцитов менее 20 109/л. Лейкоцитная масса концентрат гранулоцитов и лимфоцитов с примесью тромбоцитов и небольшого количества эритроцитов, полученный центрифугированием или при спонтанном (ускоренном) осаждении клеток крови, а также методом лейкофереза и методом обратимой адгезии на специальных нейлоновых фильтрах. Срок хранения лейкоцитной массы до 1 сут при температуре 46 °С. В связи с наличием в лейкоцитной массе значительной примеси тромбоцитов ее иногда называют тромболейкоцитной массой. Перед переливанием концентрата обязательным является установление групповой и гистолейкоцитарной совместимости, а также совместимости по Rh-фактору. Переливание лейкоцитной массы осуществляют со скоростью не более 40 капель в 1 мин по строгим следующим показаниям: при септических осложнениях, не поддающихся интенсивной антибактериальной терапии и экстракорпоральным методам очищения крови. Общая доза трансфузии лейкоконцентрата составляет в среднем 2030 млн клеток на 1 л.
8.4.3. Плазма крови и ее препараты
Плазма нативная жидкая часть крови, которую отделяют от эритроцитов при спонтанном отстаивании крови или центрифугированием. Срок хранения нативной плазмы не более 34 сут после заготовки.
Концентрат нативной плазмы получают после отделения из свежей плазмы фактора VIII свертывания крови и воды. Оставшиеся компоненты плазмы сгущены примерно в 2 раза по сравнению с нативной плазмой. Концентрат нативной плазмы хранят при температуре ниже 20 °С до 2 лет.
Свежезамороженную плазму получают после отделения эритроцитной массы и заморозки; хранят при температуре 18 °С в течение 2 лет. Одна упаковка свежезамороженной плазмы содержит от 200 до 250 мл плазмы. После размораживания следует использовать немедленно. Применяют для пополнения недостающих факторов свертывания крови у некоторых больных с заболеваниями печени, с целью нивелирования действия антикоагулянтов.
Свежезамороженная плазма может быть контаминирована вирусами гепатита, а также быть причиной аллергических реакций у сенсибилизированных больных. Вследствие возможности развития столь серьезных осложнений ее не используют с целью восполнения утраченного ОЦК, если есть коллоидные или кристаллоидные растворы.
Плазму антигемофильную получают при центрифугировании крови сразу после взятия ее от донора или методом ускоренного осаждения эритроцитов (с помощью желатины). Хранению не подлежит.
Плазму сухую готовят из нативной плазмы методом лиофилизации. Срок хранения до 5 лет.
Тромбоплазма нативная плазма, обогащенная тромбоцитами. Получают при центрифугировании крови и методом тромбоцитоплазмафереза. Срок хранения при температуре 4 °С до 24 ч.
Иммунную плазму получают из крови доноров, иммунизированных против какой-либо инфекции. Срок ее хранения при температуре 25 °С до 2 лет.
Сыворотка дефибринированная нативная плазма, не содержащая фибриногена-I, фактора VIII свертывания крови. Срок хранения до 3 сут.
168
Альбумин производят из донорской плазмы в виде 5 %, 10 % и 20 % растворов, лишенных изоагглютининов и поэтому применяемых независимо от группы крови реципиента. Срок хранения 35 лет при температуре 48 °С. Поскольку альбумин дефицитный и наиболее дорогой продукт крови, для его применения разрабатывают строгие показания. Основное из них снижение уровня общего белка ниже критической границы (50 г/л) и коллоидно-осмотического давления ниже 20 мм рт. ст. Нельзя вводить альбумин, не зная значений коллоидно-осмотического давления (КОД): при низких показателях 10 % раствор альбумина вводят из расчета 5 мл на 1 кг массы тела.
Протеин готовят из плазмы утильной крови, в том числе гемолизиро-ванной. Препарат представляет собой 6 % раствор плазменных белков, из которых до 80 % составляет альбумин, остальные 20 % глобулины. Препарат может быть плацентарным, не содержит плазменных факторов и изоагглютининов. По эффективности поддержания КОД не уступает плазме, что обусловливает его выраженное гемодинамическое действие и способность удерживаться в сосудистом русле. Средняя доза введения составляет 1200 мл. Срок хранения 3 года при температуре 4 °С.
Криопреципитат концентрированная смесь факторов свертывания крови, полученная из свежезамороженной плазмы методом криопреципитации, которую хранят в аналогичных условиях (18 °С). Криопреципитат насыщен фибриногеном, фактором VIII и фибронектином. Готовят в жидком и сухом виде (во флаконах); на каждое переливание требуется от 6 до 10 ЕД криопреципитата. Его наиболее часто применяют при гемофилии. В неотложных ситуациях используют редко вследствие высокого риска заражения вирусом гепатита и достаточно высокой стоимости препарата. Необходимость введения факторов свертывания возникает при упорном кровотечении при уремии или при экстракорпоральном кровообращении, так как фактор Виллебранда (VIII), присутствующий в криопреципитате, восстанавливает функциональную способность тромбоцитов. Фибронектин опсонизирует инкапсулированные грамположительные бактерии, что способствует их дальнейшему поглощению нейтрофилами.
Аутогемофильный глобулин препарат, содержащий, кроме антигемо-фильного глобулина, фибриноген и другие факторы. Получают методом этанолового фракционирования свежей донорской плазмы. Выпускают в лиофилизированном виде. Перед употреблением растворяют 0,9 % раствором хлорида натрия. Срок хранения 2 года. При хранении активность фактора VIII свертывания крови постоянно снижается.
Протромбиновый комплекс белковый препарат плазмы, содержащий в концентрированном виде факторы II, VII, IX, X свертывания крови.
Иммуноглобулин неспецифический готовят из донорской крови методом этанолового фракционирования. Препарат содержит антитела, выработанные донором в результате заболевания или контакта с антигенами. Выпускается в ампулах по 1,5 и 3 мл. Вводят внутримышечно. Хранится при температуре 4 °С до 3 лет.
Иммуноглобулины специфические готовят из сыворотки крови иммунизированных доноров. Содержат антитела против того антигена (возбудителя), которым привили донора. Специфические направленные иммуноглобулины могут быть противостафилококковыми, противостолбнячными, противогриппозными, противооспенными, противококлюшными и др.
Фибринолизин (плазмин) получают из плазмы донорской крови или из сыворотки плацентарной крови. Выпускают препарат в виде порошка во флаконах вместимостью 250 и 500 мл. В одной дозе может быть от 10 000
169
до 30 000 ЕД специфической активности. Перед употреблением препарат растворяют 0,9 % раствором хлорида натрия. Вводят внутривенно капельно одновременно с гепарином (10 000 ЕД гепарина на 20 000 ЕД фибриноли-зина). Основная функция фибринолизина лизис фибрина и фибриногена, а также расщепление факторов V, VIII, XII свертывания крови. В связи с этим его используют в качестве тромболитического средства при тромбоэмболии легочной артерии, сосудов головного мозга, а также при инфаркте миокарда и тромбофлебитах.
8.5. Методы переливания крови 8.5.1. Техника переливания
I. Прямое (непосредственное) переливание крови
1. При помощи непосредственного соединения сосудов донора и больного:
а) сосудистый анастомоз;
б) соединение сосудов при помощи трубок без аппаратов.
2. При помощи специальных аппаратов:
а) перекачивание крови системой трубок со шприцем;
б) аппаратами-шприцами с кранами и переключателем;
в) аппаратами с двумя шприцами, соединенными с переключате лем;
г) аппаратами с реконструированными шприцами;
д) аппаратами, работающими по принципу отсасывания и непре рывного перекачивания крови.
II. Непрямое (опосредованное) переливание крови
1. Переливание цельной крови (непрямой) (без добавления к ней стабилизаторов и без ее обработки):
а) применение парафинированных сосудов;
б) применение атромбогенных сосудов;
в) применение силиконированных сосудов и трубок.
2. Переливание крови, лишенной способности свертываться:
а) переливание стабилизированной крови;
б) переливание дефибринированной крови;
в) переливание катионитной крови.
III. Обратное переливание (реинфузия) крови
Переливание крови из флакона. Перед переливанием кровь во флаконе осторожно тщательно перемешивают. Переливание крови производят с помощью систем одноразового использования заводского изготовления. При их отсутствии системы монтируют из резиновой или пластикатовой трубки с фильтром-капельницей, длинной и короткой иглами или двумя короткими иглами. При использовании длинной иглы, соединенной с помощью короткой трубки с воздушным фильтром, воздух попадает в перевернутый вверх дном флакон. Поступление в вену реципиента происходит при этом через короткую иглу системы. При использовании двух коротких игл к одной присоединяют трубку длиной 2025 см с фильтром, которая служит для поступления во флакон атмосферного воздуха, к другой трубку длиной 100150 см с фильтром и капельницей; на конце трубки имеется канюля для соединения с иглой, находящейся в вене реципиента. Короткую трубку с фильтром закрепляют (лейкопластырем, марлей и т. д.) у дна фла-
170
кона; зажимы, наложенные ранее, снимают вначале с длинной резиновой трубки, затем с короткой, при этом длинная трубка заполняется кровью. Повторно поднимая и опуская трубку, убеждаются в том, что кровь вытеснила весь воздух из трубки. После того как будет вытеснен воздух из системы, на длинную резиновую трубку снова накладывают зажим. Производят пункцию вены реципиента иглой и подсоединяют к ней систему.
В случае плохого тока крови при переливании нельзя сразу создавать повышенное давление во флаконе, а необходимо выяснить причину прекращения или замедления тока крови в системе. Причинами могут быть наличие сгустков в системе или крови, неправильное положение иглы в вене или закупорка просвета иглы при проколе пробкового материала.
Переливание крови из пластикатового контейнера. Перед переливанием крови отрезают длинную трубку, а кровь, находящуюся в ней, используют для определения группы крови донора и проведения пробы на индивидуальную совместимость и резус-совместимость. Пластикатовую иглу системы для переливания крови вводят в штуцер контейнера, предварительно оторвав лепестки, закрывающие входную мембрану. Введение возду-ховодной трубки в мешок не требуется. Систему заполняют кровью так же, как и при переливании крови из флакона.
Применение пластикатовых систем для одноразового переливания крови. Система для переливания крови (рис. 8.4) представляет собой трубку, в которую впаян корпус с капельницей и капроновым фильтром.
Короткий конец трубки заканчивается иглой для прокола пробки флакона. Длинный конец пластикатовой трубки заканчивается канюлей, на которую надевают небольшую резиновую трубку и иглу для пункции вены. Игла и канюля закрыты защитными пластмассовыми колпачками. К системе прилагается игла-фильтр. Систему хранят в герметично запаянном полиэтиленовом мешке. При сохранении целости упаковочного мешка система пригодна для переливания крови в течение срока, указанного заводом-изготовителем.
Кровь с помощью пластикатовой системы переливают в такой последовательности:
обрабатывают пробку флакона спиртом или йодом, отогнув створки колпачка;
освобождают иглу на коротком конце системы от колпачка и прокалывают пробку флакона;
вводят через пробку во флакон иглу для впуска воздуха;
пережимают систему зажимом;
переворачивают флакон вверх дном и укрепляют его в штативе. Для вытеснения воздуха из корпуса фильтра приподнимают последний так, чтобы капельница оказалась внизу, а капроновый фильтр вверху;
снимают зажим и заполняют корпус фильтра до половины кровью, поступающей через капельницу. Затем опускают корпус фильтра и заполняют кровью всю систему, после чего вновь пережимают зажимом;
освобождают иглу от колпачка. Производят венепункцию, снимают зажим и, присоединив канюлю, начинают переливание.
Скорость переливания контролируется визуально по частоте капель и регулируется зажимом.
Если во время трансфузии больному необходимо ввести какие-либо лекарственные вещества, их вводят шприцем, прокалывая иглой резиновый
171

Рис. 8.4. Одноразовая система для переливания крови.
а (ПК 11-01): 1 флакон для крови; 2 игла инъекционная; 3 колпачок для иглы; 4 узел для крепления инъекционной иглы; 5 игла для подключения к флакону; 6 капельница с фильтром; 7 зажим; 8 игла воздуховода;
б комбинированная система для переливания крови и кровезамещающих жидкостей (КР 11-01): 1 флакон для крови; 2 флакон для кровезамещающей жидкости; 3 колпачок для иглы; 4 иглы воздуховодов; 5 инъекционная игла; 6 узел для крепления инъекционной иглы; 7 зажимы; 8 капельницы с фильтром; 9 иглы для подключения к флаконам.
участок системы. Прокалывать иглой пластикатовую трубку нельзя, так как стенка ее на месте прокола не спадается.
8.5.2. Переливание в вену
Для переливания крови можно использовать любые поверхностно-расположенные вены. Наиболее удобными для пункции являются вены локтевого сгиба, тыла кисти, предплечья, стопы. Переливание крови в вену может быть произведено путем венепункции, а также венесекции. При длительных переливаниях крови вместо игл используют катетеры из пластиковых материалов. Перед венепункцией обрабатывают операционное поле спиртом,
172

йодом, отграничивают стерильным материалом. Накладывают жгут и производят венепункцию. При появлении крови из просвета иглы к ней присоединяют систему для переливания крови, предварительно заполненную кровью. Снимают жгут с руки и зажим с системы. Во избежание смещения и выхода иглы из вены павильон иглы и соединенную с ней резиновую трубку фиксируют к коже двумя полосками липкого пластыря.
Для переливания крови путем венесекции чаще всего используют локтевые вены, вены плеча, бедра. После обработки операционного поля производят местную инфильтрационную анестезию. Накладывают жгут, рассекают кожу с подкожной клетчаткой и выделяют вену. Подводят под нее две лигатуры, вену или пунктируют, или вскрывают (делают надрез). В центральном конце вены фиксируют иглу (катетер) лигатурой, дистальный конец перевязывают. Рану зашивают.
В случаях, когда требуется быстрое возмещение объема потерянной крови или планируется длительная трансфузионно-инфузионная терапия, производят катетеризацию магистральных вен. При этом предпочтение отдают подключичной вене. Пункция ее может быть выполнена из надключичной или подключичной зон.
8.5.3. Внутри костное переливание
Переливание крови и других жидкостей в костномозговую полость производят при невозможности введения их внутривенно. Для пункции кости лучше пользоваться специальными иглами (Кассирского, Леонтьева). Введение крови и других жидкостей возможно в любую доступную для пункции кость, содержащую губчатое вещество. Однако наиболее удобными для этой цели являются грудина, крыло подвздошной кости, пяточная кость, большой вертел бедренной кости.
Кожу обрабатывают спиртом и йодом, после чего производят анестезию. Предохранительной насадкой устанавливают необходимую длину иглы в зависимости от толщины мягких тканей над местом пункции. Сверлящим движением прокалывают корковый слой кости. Появление в шприце крови свидетельствует о нахождении конца иглы в губчатом веществе кости. После этого вводят 1015 мл 0,51,0 % раствора новокаина. Через 5 мин к игле присоединяют систему и приступают к переливанию крови.
8.5.4. Внутриартериальное переливание
Для внутриартерального введения крови чаще всего используют лучевую, локтевую или внутреннюю большеберцовую артерии, так как они наиболее доступны. Проводят пункцию или секцию артерии. Аппаратура для внутриартериального введения крови состоит из системы для переливания, манометра и баллончика для нагнетания воздуха. Систему монтируют так же, как и для внутривенного переливания крови. После заполнения системы кровью к воздуховодной игле присоединяют резиновую трубку, соединенную тройником с баллончиком и манометром.
На трубку накладывают зажим и присоединяют ее к игле, введенной в артерию. Затем во флаконе создают давление 6080 мм рт. ст. Снимают зажим и в течение 810 с доводят давление до 160180 мм рт. ст. в случаях тяжелого шока и при атональных состояниях, до 200220 мм рт. ст. при клинической смерти.
173
После введения 5060 мл крови резиновую трубку у иглы прокалывают и шприцем вводят 0,1 % раствор адреналина (при тяжелом шоке 0,20,3 мл, при агональном состоянии 0,5 мл и при клинической смерти 1 мл). Массивные непрерывные трансфузии крови в артерию, особенно крови с адреналином, могут вызвать длительный спазм ее и тромбоз. Поэтому внут-риартериальное вливание необходимо производить дробно, по 250300 мл, целесообразно перед трансфузией ввести 810 мл 1 % раствора новокаина. По показаниям (отсутствие пульсации периферических артерий) после массивных внутриартериальных гемотрансфузий следует применять антикоагулянты. После окончания введения крови кровотечение останавливают наложением давящей повязки.
8.5.5. Непосредственное (прямое) переливание
Для прямых переливаний крови используют аппараты, устройство которых основано на применении шприца и трехходового крана и дает возможность создания замкнутой системы. Кровь переливают такими аппаратами прерывистым током. Более современными являются аппараты, позволяющие переливать кровь непрерывным током и регулировать его скорость; механизм их работы основан на принципе центробежного насоса.
Перед началом переливания крови систему заполняют 5 % раствором натрия цитрата или изотоническим раствором натрия хлорида с гепарином (на 1 л изотонического раствора натрия хлорида 5000 ЕД гепарина). Кожу над веной реципиента обрабатывают обычным способом, накладывают жгут, после чего производят пункцию. Затем присоединяют аппарат, снимают жгут. Работу аппарата необходимо проверить введением в вену реципиента небольшого количества (57 мл) изотонического раствора натрия хлорида. После аналогичной обработки кожи локтевого сустава и наложения жгута пунктируют вену донора.
8.5.6. Аутотрансфузия крови
Аутотрансфузия представляет собой переливание больному собственной крови, взятой у него заблаговременно до операции, непосредственно перед или во время операции. Целью аутогемотрансфузии является возвращение потери крови во время операции собственной кровью, лишенной отрицательных свойств донорской крови. Аутогемотрансфузия исключает возможные изосерологические осложнения при переливании донорской крови: иммунизацию реципиента, развитие синдрома гомологичной крови, а кроме того, позволяет преодолеть трудности подбора индивидуального донора для больных с наличием антител к антигенам эритроцитов, не входящих в системы AB0 и резус.
8.5.7. Обменное (заменное) переливание
Частичное или полное удаление крови из сосудистого русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови применяют для удаления из крови больного различных ядов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях), продуктов метаболизма, гемолиза, антител при гемолитической болезни новорожденных, ге-
174
мотрансфузионном шоке, тяжелых токсикозах, острой почечной недостаточности.
Существует непрерывно-одномоментное и прерывисто-последовательное обменное переливание крови. При непрерывно-одномоментном обменном переливании скорость эксфузии и трансфузии крови равны. При прерывисто-последовательном обменном переливании крови эксфузию и трансфузию крови производят небольшими дозами прерывисто и последовательно с использованием одной и той же вены. Операция обменного переливания крови начинается с кровопускания из бедренной вены или артерии. Кровь при взятии поступает в градуированный сосуд, где поддерживается отрицательное давление путем откачивания воздуха. После изъятия 500 мл крови начинают трансфузию, одновременно продолжая кровопускание; при этом поддерживают равновесие между эксфузией и трансфузией. Средняя скорость обменной трансфузии 1000 мл в течение 15 мин. Для обменного переливания крови рекомендуется свежезаготов-ленная кровь донора, подобранная по антигенам системы AB0, резус-фактору, реакции Кумбса (иммунологическая реакция для выявления неполных антител к ауто- и изоантигенам эритроцитов). Однако возможно и применение консервированной крови малых сроков хранения. Для предупреждения гипокальциемии, которая может быть вызвана цитратом натрия консервированной крови, вливают 10 % раствор глюконата кальция или хлорида кальция (10 мл на каждые 15002000 мл введенной крови). Недостаток обменного переливания крови посттрансфузи-онные реакции (возможность возникновения синдрома массивных гемо-трансфузий).
Термин «массивная гемотрансфузия» подразумевает полную замену ОЦК в течение 24 ч (10 стандартных упаковок цельной крови для взрослого человека средней массы тела). Исследования последних лет позволили внести ясность в ряд положений по поводу массивных гемотрансфузий. Наиболее важные из них:
нарушения свертывающей системы возможны во всех случаях, но нет никакой связи между объемом перелитой крови и риском коагулопатии;
введение тромбоцитов и свежезамороженной плазмы через определенные интервалы во время массивных гемотрансфузий также не снижает вероятности развития коагулопатии;
дилюционная тромбоцитопения не будет развиваться до тех пор, пока объем перелитой крови не превысит ОЦК в 1,5 раза;
избыточное введение натрия гидроцитрата может привести к связыванию Са2+ в крови реципиента и вызвать гипокалыгиемию, хотя значение подобной реакции сегодня полностью неясно. Тем не менее превращение натрия гидроцитрата в гидрокарбонат в процессе метаболизма может стать причиной выраженного метаболического алкалоза;
гиперкалиемию при массивных гемотрансфузиях наблюдают достаточно редко, но развитие глубокого метаболического алкалоза может сопровождаться гипокалиемией;
при проведении массивных гемотрансфузий рекомендовано использование устройства для согревания крови и фильтров для осаждения микроагрегатов.
8.6. Обязательные исследования при переливании крови
Расценивая гемотрансфузионную терапию как гистосовместимую трансплантацию, которой присущ ряд серьезных осложнений, следует акцентировать внимание на обязательном соблюдении всех требований гемотрансфузий.
175
Десять вопросов, которые должен задать себе врач перед назначением трансфузии:
Какое улучшение в состоянии больного ожидается в результате трансфузии компонентов крови?
Можно ли минимизировать кровопотерю и избежать трансфузии компонентов крови?
Можно ли использовать в данном случае аутогемотрансфузию, реин-фузию?
Какие абсолютные клинико-лабораторные показания имеются у пациента для назначения трансфузии компонентов крови?
Учтен ли риск передачи ВИЧ-инфекции, гепатита, сифилиса или другой инфекции при трансфузии компонентов крови?
Ожидается ли лечебный эффект от трансфузии более значимым, чем риск возможных осложнений, вызванных переливанием компонентов крови данному пациенту?
Есть ли альтернатива переливанию компонентов крови?
Предусмотрено ли наблюдение квалифицированного специалиста за пациентом после трансфузии и его немедленное реагирование в случае появления реакции (осложнения)?
Сформулировано и записано ли показание (обоснование) трансфузии в историю болезни и заявку на компоненты крови?
Если бы переливание потребовалось мне в подобных обстоятельствах, назначил бы я его себе?
Общие положения. Перед переливанием крови в истории болезни необходимо обосновать показания к введению трансфузионной среды, определить дозировку, кратность и способ введения, а также продолжительность такого лечения. После выполнения назначенных лечебных мероприятий следует определить их эффективность, основываясь на исследовании соответствующих показателей.
К самостоятельному выполнению гемотрансфузии допускается только врач. Лицо, осуществляющее переливание крови, несет ответственность за правильное выполнение всех подготовительных мероприятий и проведение соответствующих исследований.
Мероприятия, проводимые перед переливанием крови. Перед переливанием крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, плазмы) врач обязан(!):
удостовериться в доброкачественности переливаемой среды;
проверить групповую принадлежность крови донора и реципиента, исключить их групповую и резусную несовместимость;
провести пробы на индивидуальную групповую и резусную совместимость;
переливание крови осуществлять после проведения трехкратной биологической пробы.
Оценка качества гемотрансфузионной среды складывается из проверки паспорта, срока годности, герметичности сосуда и макроскопического осмотра. Паспорт (этикетка) должен содержать все необходимые сведения: наименование среды, дату заготовки, групповую и резусную принадлежность, регистрационный номер, фамилию и инициалы донора, фамилию врача, заготовившего кровь, а также этикетку «стерильно». Сосуд должен быть герметичен. При внешнем осмотре среды не должно быть признаков
176
гемолиза, посторонних включений, сгустков, мути и других признаков возможного инфицирования.
Непосредственно перед каждым переливанием крови лицо, осуществляющее трансфузию, сопоставляет групповую и резусную принадлежность крови донора и реципиента, а также проводит контрольное определение группы крови донора и реципиента двумя сериями сывороток или с помощью цоли-клонов. Переливание подобранной трансфузионной среды разрешается, если групповая и резусная принадлежность их совпадают с таковыми у больного.
Проба на индивидуальную групповую совместимость (по системе АВО). На чистую сухую поверхность планшета или пластинки при комнатной температуре наносят и смешивают в соотношении 10:1 сыворотку реципиента и кровь донора. Периодически покачивая планшет, наблюдают за ходом реакции. При отсутствии агглютинации в течение 5 мин кровь считают совместимой. Наличие агглютинации указывает на несовместимость крови реципиента и донора такую кровь переливать нельзя. В сомнительных случаях результат пробы контролируют под микроскопом: при наличии монетных столбиков, исчезающих после добавления теплого (37 °С) 0,9 % раствора натрия хлорида, кровь совместима; если в капле смеси видны аг-глютинаты, не расходящиеся при добавлении теплого 0,9 % раствора натрия хлорида, кровь несовместима.
Проба на совместимость по резус-фактору (с 33 % раствором полиглю-кина в пробирке без подогрева). Для постановки пробы необходимо иметь 33 % раствор полиглюкина, 0,9 % раствор натрия хлорида, пробирки лабораторные, штатив, сыворотку реципиента, кровь донора. Пробирки маркируют с указанием фамилии и инициалов больного, его группы крови и номера контейнера (бутылки) с донорской кровью. На дно пробирки пипеткой наносят 2 капли сыворотки крови больного, одну каплю донорской крови и одну каплю 33 % раствора полиглюкина. Содержимое пробирки перемешивают путем однократного встряхивания. Затем пробирку в течение 5 мин вращают вокруг продольной оси таким образом, чтобы содержимое ее растекалось (размазывалось) по стенкам пробирки. После этого в пробирку добавляют 23 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и перемешивают содержимое путем трехкратного перевертывания пробирки (взбалтывать запрещается), просматривают ее в проходящем свете и выносят заключение. Наличие агглютинации в пробирке указывает, что кровь донора несовместима с кровью больного и не должна быть ему перелита. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным и не наблюдается признаков агглютинации эритроцитов, кровь донора совместима с кровью больного.
Биологическая проба. Для исключения индивидуальной несовместимости, которая не может быть выявлена предыдущими реакциями, производят биологическую пробу. Она заключается в том, что первые 50 мл крови вводят реципиенту по 1015 мл струйно с интервалами 3 мин. Отсутствие признаков несовместимости после вливания 50 мл крови позволяет производить переливание крови без перерыва. В течение всей операции переливания крови необходимо вести строгое наблюдение за больным, и при появлении малейших признаков несовместимости трансфузию следует прекратить. В случае переливания нескольких порций крови от разных доноров реакции на совместимость и биологическую пробу проводят с каждой новой порцией в отдельности. При проведении биологической пробы (желательно до дачи наркоза больным, назначенным на операцию) необходимо следить за пульсом, дыханием, внешним видом реципиента и чутко прислушиваться к его жалобам.
177
Мероприятия, проводимые в ходе переливания. Переливание крови и других средств следует проводить при строгом соблюдении правил асептики. В ходе гемотрансфузии необходимо периодически контролировать самочувствие реципиента и его реакцию на переливание. При появлении тахикардии, болей в пояснице, озноба и других признаков, указывающих на возможную несовместимость, недоброкачественность или непереносимость больным данной среды, следует прекратить переливание и принять меры к выяснению причин возникшей реакции (осложнения) и проведению необходимых лечебных мероприятий.
Мероприятия, проводимые после переливания. После гемотрансфузии определяют непосредственный лечебный эффект, а также наличие или отсутствие реакции (осложнения). Если переливание крови проводилось под наркозом, к концу его необходимо провести катетеризацию мочевого пузыря с целью определения количества мочи, ее цвета, а также наличия гемо-глобинурии или гематурии. Через 1, 2, 3 ч после переливания измеряют температуру тела, и по ее изменению лечащий врач выносит заключение о наличии (отсутствии) реакции. Через 1 сут после переливания необходимо провести анализ мочи, а через 3 сут анализ крови.
Каждый случай переливания крови и ее компонентов записывают в истории болезни в виде протокола, в котором отражают: показания к переливанию; реакции (пробы), проведенные перед переливанием (определение группы и Rh-фактора крови реципиента и донора, пробы на индивидуальную групповую совместимость и по Rh-фактору, трехкратная биологическая проба); метод и техника трансфузии; доза перелитой крови; паспортные данные донорской крови; реакции на переливание; температура через 1, 2, 3 ч после трансфузии; кто переливал (ФИО, должность).
Флакон с остатком крови и ее компонентов (510 мл), а также пробирки с кровью (сывороткой) реципиента, использованной для проведения проб на совместимость, помещают в холодильник (на 2 сут) для проверки в случае возникновения посттрансфузионного осложнения. При возникновении посттрансфузионной реакции или осложнения принимают меры по выяснению причин и проводят соответствующее лечение.
8.7. Острые гемотрансфузионные реакции и осложнения
При массивных гемотрансфузиях у 10 % реципиентов можно наблюдать те или иные побочные реакции и осложнения (табл. 8.4).
Гемотрансфузионные реакции симптомокомплекс, развивающийся после гемотрансфузии, не сопровождающийся, как правило, серьезными и длительными нарушениями функций органов и систем и не представляющий непосредственной опасности для жизни. Клинически (в зависимости от причины возникновения и течения) различают пирогенные, аллергические и анафилактические гемотрансфузионные реакции.
Пирогенные реакции возникают через 1 3 ч после трансфузии вследствие внесения пирогенов в кровеносное русло реципиента или изосенсиби-лизации к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов, плазменных белков.
В зависимости от клинического течения различают 3 степени пироген-ных реакций: легкие, средней тяжести и тяжелые. Легкие реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1 °С, легким недомоганием; средние реакции повышением температуры тела на 1,52 °С, ознобом, учащением пульса и дыхания, общим недомоганием; тяжелые реак-
178
Таблица 8.4. Основные гемотрансфузионные реакции и осложнения

Реакция
Частота
Причина

Пирогенная
1-4%
Антитела к лейкоцитам донора

Аллергическая
1-3 %
Сенсибилизация к белкам плазмы донора

Острое повреждение легких
1:5000 перелива-
Лейкоагглютинины в донорской


ний
крови

Острый гемолиз
1:6000 перелива-
АВ-антитела к эритроцитам до-


ний
нора

Токсико- и нфекционный

Недоброкачественность перели-

шок

той крови

Тромбоэмболия

Попадание в систему крови сгустков, образовавшихся в переливаемой крови

Воздушная эмболия

Погрешности в проведении трансфузии

Острые циркуляторные на-

Перегрузка правого предсердия и

рушения

левого желудочка сердца большим объемом крови

ции повышением температуры тела более чем на 2 °С, ознобом, головной болью, цианозом губ, одышкой, иногда болью в пояснице и костях.
Пирогенные реакции возникают повторно менее чем у 50 % больных и не являются противопоказанием для повторного переливания крови. Для дальнейших ге-мотрансфузий при повторной лихорадке необходимы эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами, или отмытые эритроциты.
Аллергические реакции наступают в первые сутки в результате сенсибилизации больного к антигенам плазменных белков и возникают чаще всего при повторных или многократных трансфузиях крови или плазмы. Характеризуются лихорадочным состоянием, изменением АД, одышкой, тошнотой, иногда рвотой, а также крапивницей, зудом кожи. В редких случаях переливание крови и плазмы может вызвать развитие реакции анафилактического типа, клиническая картина которой характеризуется острыми вазомоторными расстройствами (беспокойство, покраснение лица, цианоз, приступы удушья, учащение пульса, снижение АД).
При слабовыраженных аллергических реакциях и отсутствии лихорадки гемо-трансфузию можно продолжить. Обычно переливание крови прекращают при неэффективности антигистаминных средств. Иногда зуд можно купировать внутримышечным введением 2550 мг димедрола. Препарат можно использовать и с профилактической целью перед трансфузией у больных с повышенной чувствительностью. Анафилактические реакции устраняют с помощью интенсивной инфузионной терапии (предпочтение отдают коллоидным растворам) и адреналина (0,1 мл в разведении 1:1000 внутривенно или 0,30,5 мл подкожно). По возможности следует избегать гемотрансфузий больным с аллергией. Если все же она необходима, то следует использовать отмытые эритроциты. Для высокосенсибилизированных пациентов можно специально приготовить деглицеролизированную эритроцитную массу.
Анафилактические реакции. Время появления этих реакций от первых минут переливания до 7 сут; причиной является наличие в крови реципиента антител к иммуноглобулинам, имеющимся в составе вводимой среды, и развитие реакции «антиген антитело». Ведущими симптомами являются покраснение лица, сменяющееся бледностью, удушье, одышка, тахикар-
179
дия, снижение АД, в тяжелых случаях рвота, потеря сознания. Иногда вследствие изосенсибилизации к иммуноглобулину IgA может развиться анафилактический шок.
Все введения препаратов крови должны быть разрешены трансфузиологом, и их следует проводить под его постоянным контролем. Всех больных с проявлениями анафилаксии в анамнезе обследуют на предмет дефицита иммуноглобулина А.
При возникновении гемотрансфузионных реакций надо немедленно прекратить трансфузию и назначить сердечно-сосудистые, седативные и гипосенсибилизирующие средства. Прогноз благоприятный.
Для профилактики гемотрансфузионных реакций необходимы:
строгое соблюдение всех условий и предъявляемых требований при заготовке и переливании консервированной крови, ее компонентов и препаратов применение для трансфузий систем одноразового использования;
учет состояния реципиента до трансфузии, характера его заболевания, выявление повышенной чувствительности, изосенсибилизации;
использование соответствующих компонентов крови;
индивидуальный подбор донорской крови, ее препаратов для больных с изосенсибилизацией.
Гемотрансфузионные осложнения симптомокомплекс, характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности жизненно важных органов и систем, опасными для жизни больного.
Основные причины осложнений:
несовместимость крови донора и реципиента по антигенам эритроцитов (по групповым факторам системы АВО, резус-фактору и другим антигенам);
недоброкачественность перелитой крови (бактериальное загрязнение, перегревание, гемолиз, денатурация белков вследствие длительного хранения, нарушения температурного режима хранения и др.);
погрешности в проведении трансфузии (возникновение воздушной эмболии, циркуляторных нарушений, кардиоваскулярной недостаточности);
массивные дозы трансфузии;
перенос возбудителей инфекционных болезней с переливаемой кровью.
Острый гемолиз возникает при несовместимости крови донора и реципиента по системе АВО или Rh-фактору. Первые клинические проявления осложнения, вызванного переливанием больному несовместимой по групповым факторам крови, возникают в момент трансфузии или в ближайшее время после нее; при несовместимости по резус-фактору или другим антигенам через 4060 мин и даже через 26 ч.
В начальном периоде появляется боль в пояснице, груди, озноб, одышка, тахикардия, снижение АД (в тяжелых случаях шок), внутрисосуди-стый гемолиз, анурия, гемоглобинурия, гематурия. Позднее острая пече-ночно-почечная недостаточность (желтушность кожи и слизистых оболочек, билирубинемия, олигоанурия, низкая плотность мочи, уремия, азотемия, отеки, ацидоз), гипокалиемия, анемия.
В лечении используют большие дозы глюкокортикоидов, дыхательные аналептики, наркотические анальгетики, средне- и низкомолекулярные коллоидные растворы. После стабилизации гемодинамики проводят форси-
180

рование диуреза; показаны также трансфузии одногруппной индивидуально подобранной свежеконсервированной крови или эритроцитов.
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) является довольно редким осложнением переливания крови. ОДН можно наблюдать даже после однократного переливания как цельной крови, так и эритроцитной массы. Патогенез ОДН связывают со способностью антилейкоцитарных антител донорской крови взаимодействовать с циркулирующими гранулоцитами реципиента. Сформировавшиеся лейкоцитарные комплексы поступают в легкие, где высвобождающийся клетками ряд токсичных продуктов повреждает капиллярную стенку, в результате чего изменяется ее проницаемость и развивается отек легких; при этом сложившаяся картина напоминает острый респираторный дистресс-синдром. Признаки дыхательной недостаточности, как правило, развиваются в течение 12 ч с момента трансфузии. Обычно бывает лихорадка, отмечаются случаи острой гипотензии. Рентгенограмма грудной клетки выявляет отек легких, но давление в легочных капиллярах при этом сохраняется в пределах нормы. Хотя состояние у больных с ОДН может быть тяжелым, сам легочный процесс обычно разрешается в течение 45 сут, не нанося существенного повреждения легочной ткани.
При первых признаках ОДН трансфузию следует прекратить (если она еще продолжается). Основные лечебные мероприятия направлены на коррекцию дыхательных расстройств.
Инфещионно-токсический шок возникает при внутрисосудистом поступлении микроорганизмов и продуктов жизнедеятельности вегетирующих в такой среде микроорганизмов. Он развивается в момент введения первых порций или в первые 4 ч. Отмечается покраснение лица, сменяющееся цианозом, одышка, падение АД ниже 60 мм рт. ст., рвота, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, потеря сознания, повышение температуры. В более поздние сроки (на 2-е сутки) отмечается токсический миокардит, сердечная и почечная недостаточность, геморрагический синдром. Лечение такое же, как и при гемотрансфузионном шоке, но добавляют антибиотики, сердечные средства, при необходимости обменно-замещающее переливание крови, гемосорбцию.
Такое осложнение, как недоброкачественность перелитой крови, ее компонентов и препаратов, связано с внутрисосудистым поступлением продуктов разрушения эритроцитов или денатурированных белков плазмы, альбумина (результат длительного или неправильного хранения). Осложнение возникает в первые 4 ч. Клиническая картина и лечение сходны с таковыми при гемотрансфузионном шоке.
Тромбоэмболия возникает при попадании в вену микросгустков, нарушении микроциркуляции в зоне легочной артерии или ее ветвей. В первые сутки появляются боли за грудиной, кровохарканье, повышение температуры тела; клинически и рентгенологически «шоковое легкое», реже инфаркт-пневмония. Лечение комплексное, включает сердечные средства, дыхательные аналептики, антикоагулянты прямого и непрямого действия, фибрино-литики.
Воздушная эмболия возникает при попадании в сосудистое русло воздуха в дозе более 0,5 мл на 1 кг массы тела; клинически в момент переливания возникают боли в груди, одышка, бледность лица, падение АД ниже 70 мм рт. ст., нитевидный пульс, рвота, потеря сознания. Возможна парадоксальная эмболия сосудов мозга, венечных артерий с соответствующей симптоматикой. Лечение комплексное, с учетом основного заболевания: введение анальгетиков, сердечных средств, дыхательных аналептиков, кортикосте-роидов, ингаляция кислорода, при необходимости ИВЛ, массаж сердца, лечение в барокамере.
181
Развитие острых циркуляторных нарушений (острое расширение и остановка сердца) возможно при быстром введении большого количества растворов и как следствие перегрузки правого предсердия и левого желудочка сердца. Во время трансфузии возникает одышка, цианоз лица, снижение АД до 70 мм рт. ст., частый пульс слабого наполнения, ЦВД выше 15 см вод. ст., отек легких. Для купирования этого состояния необходимо прежде всего прекратить введение растворов. Ввести коргликон, эфедрин или мезатон, эуфиллин. При необходимости интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, непрямой массаж сердца.
Трансмиссивные инфекционные заболевания возникают при перенесении с кровью, ее компонентами и препаратами возбудителей СПИДа, сифилиса, гепатита В, малярии, гриппа, сыпного и возвратного тифа, токсоплазмоза, инфекционного мононуклеоза. Время появления первых симптомов, клиника и лечение зависят от заболевания.
8.8. Организация службы крови и донорства в России
Служба крови в Российской Федерации в настоящее время представлена 200 станциями переливания крови (СПК). Методическое руководство и научно-практические разработки по службе крови осуществляют 3 института переливания крови России: Центральный институт переливания крови (Москва), Российский НИИ гематологии и трансфузиологии (Санкт-Петербург), Кировский НИИ переливания крови, а также Центр крови и тканей Военно-медицинской академии. Они же ведут подготовку кадров для службы крови; контролируют организацию донорства, заготовку и применение крови и ее препаратов; осуществляют постоянную связь и взаимодействие с другими учреждениями здравоохранения по вопросам заготовки, хранения и применения крови, ее компонентов и препаратов, а также кровезаменителей.
8.8.1. Задачи службы крови
Основные задачи службы крови России:
Поддержание на высоком уровне готовности к работе в условиях чрезвычайных ситуаций и в военное время.
Организация донорства крови, ее компонентов и костного мозга.
Заготовка, консервирование донорской крови, ее компонентов, препаратов и костного мозга, их лабораторное обследование.
Транспортирование и хранение заготовленных гемотрансфузионных средств.
Обеспечение консервированной кровью, ее компонентами и препаратами лечебных учреждений.
Организация переливания крови и кровезаменителей в лечебных учреждениях.
Анализ результатов переливания крови, реакций и осложнений, связанных с переливанием крови и кровезаменителей. Разработка и внедрение в практику мероприятий по их предупреждению.
Подготовка кадров по вопросам трансфузиологии.
Научная разработка проблем трансфузиологии.
182
8.8.2. Источники получения крови для переливания с лечебной целью
Организация работы службы крови в Российской Федерации осуществляется в соответствии с Законом РФ № 5142-1 от 9.06.93 г. «О донорстве крови и ее компонентов», «Инструкции по медицинскому освидетельствованию доноров крови, плазмы, клеток крови», утвержденной МЗ РФ от 29.05.95 г., «Руководства по организации службы крови» ВОЗ, Женева (1994).
Все возрастающие потребности в крови, используемой для лечебных целей, заставляют исследователей постоянно искать источники ее получения. На сегодня известно пять таких источников: доноры-добровольцы; обратное переливание крови (аутоинфузия и реинфузия).
Основным источником крови для переливания были и остаются доноры. Различают следующие категории доноров: активные (кадровые), сдающие кровь (плазму) 3 раза и более в год; доноры резерва, имеющие менее 3 крово(плазмо- и цито-) сдач в год; иммунные доноры; доноры костного мозга; доноры стандартных эритроцитов; доноры плазмафереза; аутодо-норы.
8.8.3. Комплектование резервных доноров
Донором в нашей стране может быть каждый гражданин в возрасте от 18 лет, обязательно здоровый, добровольно изъявивший желание дать свою кровь или ее компоненты (плазму, эритроциты и др.) для переливания и не имеющий противопоказаний к донорству по состоянию здоровья.
Комплектование доноров включает выявление населения добровольцев, желающих принять участие в донорстве; проведение предварительного медицинского отбора кандидатов в доноры; утверждение окончательного состава кандидатов в доноры.
Предварительный медицинский отбор кандидатов в доноры осуществляется с целью выявления лиц, имеющих временные и постоянные противопоказания к даче крови, и отстранения их от участия в донорстве.
8.8.4. Противопоказания к донорству
Противопоказаниями к донорству служат следующие заболевания и состояния организма:
перенесенные независимо от давности заболевания: СПИД, вирусный гепатит, сифилис, туберкулез, бруцеллез, туляремия, токсоплазмоз, остеомиелит, а также операции по поводу злокачественных опухолей, эхинококка или другим причинам с удалением какого-нибудь крупного органа желудка, почки, желчного пузыря. Лица, перенесшие другие операции, в том числе и аборт, допускаются к донорству не ранее чем через 6 мес после выздоровления с предоставлением справки о характере и дате операции;
наличие в анамнезе гемотрансфузий в течение последнего года;
малярия при наличии приступов в течение последних 3 лет. Лица, вернувшиеся из стран, эндемичных по малярии (тропические и субтропические страны, Юго-Восточная Азия, Африка, Южная и Центральная Америка), не допускаются к донорству в течение 3 лет;
183
после других перенесенных инфекционных заболеваний взятие крови разрешается через 6 мес, после брюшного тифа по прошествии одного года после выздоровления, после ангины, гриппа и острых респираторных заболеваний через 1 мес после выздоровления;
слабое физическое развитие, истощение, явления авитаминоза, выраженные нарушения функции желез внутренней секреции и обмена веществ;
сердечно-сосудистые заболевания: вегетососудистая дистония, гипертоническая болезнь IIIII степени, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, коронаросклероз, эндартериит, эндокардит, миокардит, пороки сердца;
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, анацидный гастрит, холецистит, хронический гепатит, цирроз печени;
нефрит, нефроз, все диффузные поражения почек;
органические поражения центральной нервной системы и психические болезни, наркомания и алкоголизм;

бронхиальная астма и другие аллергические заболевания;
отосклероз, глухота, эмпиема придаточных пазух носа, озена;
остаточные явления ирита, иридоциклита, хориоидита, резкие изменения глазного дна, миопия более 6 диоптрий, кератит, трахома;
распространенные поражения кожи воспалительного, особенно инфекционного и аллергического характера, псориаз, экзема, сикоз, красная волчанка, пузырчатые дерматозы, трихофития и микроспория, фавус, глубокие микозы, пиодермия и фурункулез;
периоды беременности и лактации (женщины могут быть допущены к даче крови через 3 мес после окончания периода лактации, но не ранее чем через год после родов);
период менструации (кроводача разрешается через 5 сут после окончания менструации);
прививки (взятие крови от доноров, получивших профилактические прививки убитыми вакцинами, допускается через 10 дней после прививок, живыми вакцинами через 1 мес, а после прививок против бешенства через 1 год); после кроводачи донор может быть привит не ранее чем через 10 дней;
лихорадочное состояние (при температуре тела 37 °С и выше);
изменения в периферической крови: содержание гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин, количество эритроцитов менее 4,0 1012/л у мужчин и 3,9 1012/л У женщин, скорость оседания эритроцитов более 10 мм/ч у мужчин и 15 мм/ч у женщин; положительные, слабоположительные и сомнительные результаты серологических реакций на сифилис; наличие антител к ВИЧ, антиген гепатита В, повышение содержания билирубина.
Временными противопоказаниями к донорству по рекомендациям ВОЗ служит прием некоторых лекарственных средств. Так, после приема антибиотиков доноры дисквалифицируются на 7 дней, салицилатов на 3 дня с момента последнего приема лекарств.
8.8,5. Заготовка и контроль донорской крови
Заготовка консервированной донорской крови является центральным звеном производственной деятельности всей службы крови. Она осуществляется с целью обеспечения гемотрансфузий, производства компо-
184
нентов и препаратов крови. Для заготовки крови используют, как правило, стандартную аппаратуру: полимерные контейнеры «Гемакон» 500 и «Гемакон» 500/300 или стеклянные бутылки вместимостью 250500 мл, содержащие гемоконсервант (глюгицир, цитроглюкофосфат) и одноразовые устройства типа ВК 10-01, ВК 10-02 для взятия крови в бутылку. Полимерные контейнеры апирогенны, не токсичны, содержат по 100 мл консервирующего раствора «Глюгицир» и рассчитаны на взятие 400 мл крови.
Забор крови осуществляется бригадой по заготовке крови в учреждениях взятия крови. Такими пунктами могут быть стационарные операционные станции переливания крови, приспособленные помещения при выезде бригады для забора крови на производстве.
Планировка и размеры таких помещений должны обеспечивать развертывание рабочих мест для раздевания и регистрации доноров; лабораторного исследования крови у доноров; врачебного осмотра доноров; питания доноров перед взятием крови; взятия крови; отдыха доноров и оказания им в случае необходимости первой медицинской помощи; переодевания персонала выездной бригады.
При выборе помещений исходят из необходимости строгого соблюдения правил асептики и антисептики. Для этих целей обеспечивают последовательное прохождение донорами всех этапов подготовки и осуществления взятия крови с исключением встречных потоков доноров и их скопления в тех или иных подразделениях пункта взятия крови.
Под операционную выделяют наиболее чистую, светлую и просторную комнату, позволяющую развернуть требуемое количество донорских мест из расчета 68 м2 площади на каждое рабочее место.
Заготовка аутокрови целесообразна, если ожидаемая кровопотеря составляет > 10 % ОЦК. Объем эксфузии определяется в зависимости от прогнозируемой потребности в этих средствах для трансфузиологического обеспечения оперативного вмешательства. Допустимо накопление до 1 2,5 л аутоплазмы, 0,51,0 л аутоэритроцитов. При реинфузии аутокрови руководствуются теми же принципами, что и при переливании донорской крови.
Лабораторный контроль донорской крови. Кровь после взятия у донора подвергается лабораторной проверке, которая включает:
определение групповой принадлежности крови по системе AB0 перекрестным способом или с использованием цоликлонов анти-А и ан-ти-В; определение резус-принадлежности крови;
исследование на сифилис с помощью кардиолипинового антигена;
исследование на наличие антигена гепатита В реакции пассивной ге-магглютинации или иммуноферментного анализа; антитела к гепатиту С;
определение на антигены и антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ);
качественное исследование на аланинаминотрансферазу (АлАТ);
бактериологический контроль заготовленной крови.
В местах, эндемичных по бруцеллезу, сыворотку крови доноров, кроме того, контролируют реакцией Райта и Хеддельсона.
185
8.8.6. Хранение и транспортировка крови
Хранение крови осуществляется в специально выделенном помещении (экспедиционном отделении) СП К. Хранилища для крови и ее компонентов оборудуются стационарными холодильными установками или электрическими холодильниками. Для непродолжительного хранения могут быть использованы термоизолирующие контейнеры или другие технические средства, обеспечивающие поддержание температуры на уровне 4 ± 2 °С. В хранилище для каждой группы крови выделяют специальный холодильник или отдельное место, обозначенное соответствующей маркировкой. В каждой камере должен быть термометр.
С целью выявления возможных изменений ежедневно производят осмотр крови. Правильно сохраняемая и годная для переливания кровь имеет прозрачную золотисто-желтого цвета плазму без хлопьев и мути. Между осевшей глобулярной массой и плазмой должна быть четко выраженная граница. Соотношение глобулярной массы и плазмы крови составляет приблизительно 1:1 или 1:2, в зависимости от степени разведения крови консервирующим раствором и ее индивидуальных биологических особенностей. Видимый гемолиз (лаковая кровь) свидетельствует о непригодности крови для переливания.
Транспортировка крови в лечебные учреждения в зависимости от расстояния осуществляется в термоконтейнерах ТК-1М; ТК-1; ТКМ-3,5; ТКМ-7; ТКМ-14; авторефрижераторе РМ-П.
Глава 9. ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ НАРУШЕНИЯ
У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И ПРИНЦИПЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Острые нарушения водно-электролитного баланса являются одним из самых частых осложнений хирургической патологии перитонита, кишечной непроходимости, панкреатита, травмы, шока, заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, рвотой и диареей.
9.1. Основные причины нарушений водно-электролитного баланса
К основным причинам нарушений относятся:
внешние потери жидкости и электролитов и патологическое перераспределение их между главными жидкостными средами вследствие патологической активации естественных процессов в организме при полиурии, диарее, чрезмерном потоотделении, при обильной рвоте, через различные дренажи и свищи или с поверхности ран и ожогов;
внутреннее перемещение жидкостей при отеке травмированных и инфицированных тканей (переломы, синдром раздавливания); скопление жидкости в плевральной (плеврит) и брюшной (перитонит) полостях;
изменения осмолярности жидкостных сред и перемещение избытка воды в клетку или из нее.
Перемещение и скопление жидкости в желудочно-кишечном тракте, достигающее нескольких литров (при кишечной непроходимости, инфаркте кишечника, а также при тяжелых послеоперационных парезах) по тяжести патологического процесса соответствует внешним потерям жидкости, так как в обоих случаях теряются большие объемы жидкости с высоким содержанием электролитов и белка. Не менее значимые внешние потери жидкости, идентичной плазме с поверхности ран и ожогов (в полость малого таза), а также при обширных гинекологических, проктологических и торакальных (в плевральную полость) операциях.
Внутренняя и внешняя потеря жидкости определяют клиническую картину дефицита жидкости и нарушений водно-электролитного баланса: ге-моконцентрацию, дефицит плазмы, потерю белка и общую дегидратацию. Во всех случаях эти нарушения требуют целенаправленной коррекции водно-электролитного баланса. Будучи нераспознанными и неустраненными, они ухудшают результаты лечения больных.
Весь водный запас организма находится в двух пространствах внутриклеточном (3040 % массы тела) и внеклеточном (2027 % массы тела).
Внеклеточный объем распределяется между интерстициальной водой (вода связок, хрящей, костей, соединительной ткани, лимфы, плазмы) и водой, не принимающей активного участия в метаболических процессах (цереброспинальная, внутрисуставная жидкость, содержимое ЖКТ).
Внутриклеточный сектор содержит воду в трех видах (конституционная, протоплазмы и коллоидных мицелл) и растворенные в ней электролиты. Клеточная вода распределена в различных тканях неравномерно, и чем более они гидрофильны, тем уязвимее в отношении нарушений водного обмена. Часть клеточной воды образуется в результате обменных процессов.
187
Ежедневный объем метаболической воды при «сгорании» 100 г белков, жиров и углеводов составляет 200300 мл.
Объем внеклеточной жидкости может увеличиваться при травме, голодании, сепсисе, тяжелых инфекционных заболеваниях, т. е. при тех состояниях, которые сопровождаются значительной потерей мышечной массы. Увеличение объема внеклеточной жидкости происходит при отеках (сердечные, безбелковые, воспалительные, почечные и др.).
Объем внеклеточной жидкости уменьшается при всех формах дегидратации, особенно при потере солей. Существенные нарушения наблюдаются при критических состояниях у хирургических больных перитоните, панкреатите, геморрагическим шоке, кишечной непроходимости, кровопотере, тяжелой травме. Конечной целью регуляции водно-электролитного баланса у таких больных является поддержание и нормализация сосудистого и ин-терстициального объемов, их электролитного и белкового состава.
Поддержание и нормализация объема и состава внеклеточной жидкости являются основой для регуляции артериального и центрального венозного давления, сердечного выброса, органного кровотока, микроциркуляции и биохимического гомеостаза.
Сохранение водного баланса организма в норме происходит путем адекватного поступления воды в соответствии с ее потерями; ежедневный «оборот» составляет около 6 % всей воды организма. Взрослый человек потребляет в сутки примерно 2500 мл воды, в том числе 300 мл воды образуется в результате метаболических процессов. Потери воды составляют около 2500 мл/сут, из которых 1500 мл выделяется с мочой, 800 мл испаряется (400 мл через дыхательные пути и 400 мл через кожу), 100 мл выделяется с потом и 100 мл с калом. При проведении корригирующей инфузионно-трансфузионной терапии и парентерального питания происходит шунтирование механизмов, регулирующих поступление и потребление жидкости, жажды. Поэтому для восстановления и поддержания нормального состояния гидратации требуется тщательный мониторинг клинических и лабораторных данных, массы тела и суточного диуреза. Необходимо отметить, что физиологические колебания потерь воды могут быть довольно значительными. При повышении температуры тела увеличивается количество эндогенной воды и возрастают потери воды через кожу при дыхании. Нарушения дыхания, в особенности гипервентиляция при низкой влажности воздуха, увеличивают потребности организма в воде на 5001000 мл. Потери жидкости с обширных раневых поверхностей или в ходе длительных оперативных вмешательств на органах брюшной и грудной полостей более 3 ч повышают потребность в воде до 2500 мл/сут.
Если поступление воды преобладает над ее выделением, водный баланс считают положительным; на фоне функциональных нарушений со стороны органов выделения он сопровождается развитием отека.
При преобладании выделения воды над поступлением баланс считают отрицательным в этом случае сигналом обезвоживания служит чувство жажды.
Несвоевременная коррекция дегидратации может привести к коллапсу или дегидратационному шоку.
Основным органом, регулирующим водно-электролитное равновесие, являются почки. Объем выделяемой мочи определяется тем количеством веществ, который необходимо вывести из организма и способностью почек концентрировать мочу.
За сутки с мочой выделяется от 300 до 1500 ммоль конечных продуктов метаболизма. При недостатке воды и электролитов олигурию и анурию рас-
188
сматривают как физиологическую реакцию, связанную со стимуляцией АДГ и альдостерона. Коррекция водно-электролитных потерь ведет к восстановлению диуреза.
В норме регуляция водного баланса осуществляется путем активации или угнетения осморецепторов гипоталамуса, которые реагируют на изменения осмолярности плазмы, возникает или угнетается чувство жажды и соответственно изменяется секреция антидиуретического гормона (АДГ) гипофиза. АДГ повышает реабсорбцию воды в дистальных канальцах и собирательных трубках почек и уменьшает мочеотделение. Наоборот, при снижении секреции АДГ увеличивается мочеотделение, снижается осмолярность мочи. Образование АДГ закономерно увеличивается при снижении объемов жидкости в интерстициальном и внутрисосудистом секторах. При повышении ОЦК секреция АДГ уменьшается.
При патологических состояниях дополнительное значение имеют такие факторы, как гиповолемия, боль, травматическое повреждение тканей, рвота, лекарственные препараты, влияющие на центральные механизмы нервной регуляции водно-электролитного баланса.
Существует тесная взаимосвязь между количеством жидкости в различных секторах организма, состоянием периферического кровообращения, проницаемостью капилляров и соотношением коллоидно-осмотического и гидростатического давлений.
В норме обмен жидкостью между сосудистым руслом и интерстициаль-ным пространством строго сбалансирован. При патологических процессах, связанных в первую очередь с потерей циркулирующего в плазме белка (острая кровопотеря, печеночная недостаточность), снижается КОД плазмы, в результате чего жидкость из системы микроциркуляции в избытке переходит в интерстиций. Происходит сгущение крови, нарушаются ее реологические свойства.
9.2. Электролитный обмен
Состояние водного обмена в норме и патологии тесно взаимосвязано с обменом электролитов - Na+, K+, Ca2+, Mg2+, СГ, НС03, H2P04~, SOf, а также белков и органических кислот.
Концентрация электролитов в жидкостных пространствах организма неодинакова; плазма и интерстициальная жидкость существенно отличаются только по содержанию белка.
Содержание электролитов во вне- и внутриклеточном жидкостных пространствах неодинаково: во внеклеточном содержатся главным образом Na+, СГ, НСО^; во внутриклеточном К+, Mg+ и Н2Р04; высока также концентрация S042 и белков. Различия в концентрации некоторых электролитов образуют биоэлектрический потенциал покоя, наделяющий нервные, мышечные и секторные клетки возбудимостью.
Сохранение электрохимического потенциала клеточным и внеклеточным пространством обеспечивается работой Na+-, К+-АТФазного насоса, благодаря которому Na+ постоянно «выкачивается» из клетки, а К+ «загоняется» в нее против градиентов их концентрации.
При нарушении работы этого насоса за счет дефицита кислорода или в результате метаболических расстройств клеточное пространство становится доступным для натрия и хлора. Сопутствующее повышение осмотического давления в клетке усиливает перемещение в ней воды, вызывает набухание,
189
а в последующем нарушение целости мембраны, вплоть до лизиса. Таким образом, доминирующим катионом в межклеточном пространстве является натрий, а в клетке калий.
9.2.1. Обмен натрия
Натрий основной внеклеточный катион; важнейший катион интер-стициального пространства является главным осмотически активным веществом плазмы; участвует в генерации потенциала действия, влияет на объем внеклеточного и внутриклеточного пространств.
При уменьшении концентрации Na+ снижается осмотическое давление с одновременным уменьшением объема интерстициального пространства. Увеличение концентрации натрия вызывает обратный процесс. Дефицит натрия не может быть восполнен никаким другим катионом. Суточная потребность в натрии взрослого человека составляет 510 г.
Натрий выделяется из организма главным образом почками; незначительная часть с потом. Его уровень в крови повышается при продолжительном лечении кортикостероидами, длительной ИВЛ в режиме гипервентиляции, несахарном диабете, при гиперальдостеронизме; снижается вследствие длительного использования диуретиков, на фоне продолжительной гепаринотерапии, при наличии хронической сердечной недостаточности, гипергликемии, циррозе печени. Содержание натрия в моче в норме 60 ммоль/л. Хирургическая агрессия, связанная с активацией антидиуретических механизмов, приводит к задержке натрия на уровне почек, поэтому содержание его в моче может снижаться.
Гипернатриемия (натрий плазмы более 147 ммоль/л) возникает при повышенном содержании натрия в интерстициальном пространстве, в результате дегидратации при водном истощении, солевой перегрузке организма, несахарном диабете. Гипернатриемия сопровождается перераспределением жидкости из внутриклеточного во внеклеточный сектор, что вызывает дегидратацию клеток. В клинической практике такое состояние возникает вследствие повышенного потоотделения, внутривенного вливания гипертонического раствора хлорида натрия, а также в связи с развитием острой почечной недостаточности.
Гипонатриемия (натрий плазмы менее 136 ммоль/л) развивается при избыточной секреции АДГ в ответ на болевой фактор, при патологических потерях жидкости через желудочно-кишечный тракт, чрезмерном внутривенном введении бессолевых растворов или растворов глюкозы, избыточном приеме воды на фоне ограниченного потребления пищи; сопровождается гипергидратацией клеток при одновременном уменьшении ОЦК.
Дефицит натрия определяют по формуле:
Надефицит (ммоль) = (NaHOpMa №фактический) масса тела (кг) 0,2.
9.2.2. Обмен калия
Калий основной внутриклеточный катион. Суточная потребность в калии составляет 2,33,1 г. Калий (вместе с натрием) принимает активное участие во всех обменных процессах организма. Калию, так же как и натрию, принадлежит ведущая роль в формировании мембранных потенциалов; он влияет на рН и утилизацию глюкозы, необходим для синтеза белка.
190
В послеоперационном периоде, при критических состояниях потери калия могут превышать его поступление; они характерны и для длительного голодания, сопровождаемого потерей клеточной массы организма главного «депо» калия. Определенную роль в повышении потерь калия играет метаболизм печеночного гликогена. У тяжелобольных (без соответствующей компенсации) за 1 нед из клеточного пространства во внеклеточное перемещается до 300 ммоль калия. В раннем посттравматическом периоде калий покидает клетку вместе с метаболическим азотом, избыток которого образуется в результате клеточного белкового катаболизма (в среднем 1 г азота «уносит» 56 мэкв калия).
I инока.темия (калий плазмы менее 3,8 ммоль/л) может развиваться при избытке натрия, на фоне метаболического алкалоза, при гипоксии, выраженном катаболизме белка, диарее, длительной рвоте и др. При внутриклеточном дефиците калия в клетку усиленно поступают Na+ и Н+, что вызывает внутриклеточный ацидоз и гипергидратацию на фоне внеклеточного метаболического алкалоза. Клинически данное состояние проявляется аритмией, артериальной гипотензией, снижением тонуса скелетных мышц, парезом кишечника, нарушениями психики. На ЭКГ появляются характерные изменения: тахикардия, сужение комплекса QRS, уплощение и инверсия зубца Т, увеличение амплитуды зубца U. Лечение гипокалиемии начинают, устраняя этиологический фактор и возмещая дефицит калия, пользуясь формулой:
Дефицит калия (ммоль/л) = К+ плазмы пациента, ммоль/л 0,2 массы тела, кг.
Быстрое введение большого количества препаратов калия может вызвать осложнения со стороны сердечной деятельности, вплоть до остановки сердца, поэтому общая суточная доза не должна превышать 3 ммоль/кг/сут, а скорость инфузии не более 10 ммоль/ч.
Используемые препараты калия следует развести (до 40 ммоль на 1 л вводимого раствора); оптимальным является их введение в виде поляризи-рующей смеси (глюкоза + калий + инсулин). Лечение препаратами калия производят под ежедневным лабораторным контролем.
Гиперкалиемия (калий плазмы более 5,2 ммоль/л) наиболее часто наступает при нарушении выделения калия из организма (острая почечная недостаточность) или при массивном выходе его из поврежденных клеток вследствие обширной травмы, гемолиза эритроцитов, ожога, синдрома позиционного сдавления и др. Кроме этого, гиперкалиемия характерна для гипертермии, судорожного синдрома и сопровождает применение ряда лекарственных средств гепарина, аминокапроновой кислоты и др.
Диагностика гиперкалиемии основывается на наличии этиологических факторов (травма, ОПН), появлении характерных изменений сердечной деятельности: синусовой брадикардии (вплоть до остановки сердца) в сочетании с желудочковой экстрасистолией, выраженным замедлением внутри-желудочковой и атриовентрикулярной проводимости и характерных лабораторных данных (калий плазмы более 5,5 ммоль/л). На ЭКГ регистрируются высокий остроконечный зубец Т, расширение комплекса QRS, уменьшение амплитуды зубца Р.
Лечение гиперкалиемии начинается с устранения этиологического фактора и коррекции ацидоза. Назначают препараты кальция; для перевода избытка плазменного калия внутрь клетки внутривенно вводят раствор глюкозы (1015 %) с инсулином (1 ЕД на каждые 34 г глюкозы). Если данные методы не приносят должного эффекта, показан гемодиализ.
191
9.2.3. Обмен кальция
Кальций составляет примерно 2 % массы тела, из них 99 % находятся в связанном состоянии в костях и при нормальных условиях в электролитном обмене участия не принимают. Ионизированная форма кальция активно участвует в нервно-мышечной передаче возбуждения, процессах свертывания крови, работе сердечной мышцы, образовании электрического потенциала клеточных мембран и выработке ряда ферментов. Суточная потребность составляет 700800 мг. В организм кальций поступает с пищей, выделяется через ЖКТ и с мочой. Обмен кальция тесно взаимосвязан с обменом фосфора, уровнем белка плазмы и рН крови.
Гипокальциемия (кальций плазмы менее 2,1 ммоль/л) развивается при гипоальбуминемии, панкреатите, переливании больших количеств цитрат-ной крови, длительно существующих желчных свищах, дефиците витамина D, нарушении всасывания в тонкой кишке, после высокотравматичных операций. Клинически проявляется повышением нервно-мышечной возбудимости, парестезиями, пароксизмальной тахикардией, тетанией. Коррекцию гипокальциемии проводят после лабораторного определения его уровня в плазме крови внутривенным введением препаратов, содержащих ионизированный кальций (глюконат, лактат, хлорид или карбонат кальция). Эффективность корригирующей терапии гипокальциемии зависит от нормализации уровня альбумина.
Гиперкальциемия (кальций плазмы более 2,6 ммоль/л) возникает при всех процессах, сопровождающихся усиленным разрушением костей (опухоли, остеомиелит), заболеваниях паращитовидных желез (аденома или па-ратиреоидит), чрезмерном введении препаратов кальция после переливания цитратной крови и др. Клинически состояние проявляется повышенной утомляемостью, заторможенностью, мышечной слабо