Onkologia_melkikh_domashnikh_zhivotnykh





.13
Предисловие
Вступление »^<ч*«»мн^
Список авторов 14
Введение , 15

Раздел 1. Оценка пациентов
с опухолями 17
Глава 1. Диагностика опухолей у животных и правильный подход к владельцам (Ричард АС. Уайт) ...^„^..1$
Глава 2. Классификация опухолей (Джейн М. Добсон) 22
Анатомическая классификация 22
1. Единичные неоплазмы 22
Первичная опухоль (Т) 22
Метастазы в лимфатических узлах (N) 25
Отдаленные метастазы (М) 26
2. Множественные/диссеминированные опухоли 27
Клиническая стадийная классификация опухолей 27
а) Опухоли ротоглотки 27
б) Лимфома собак
29
выводы
Литература 29
Глава 3. Диагностическая визуализация опухолей
(Рут Деннис) 31
Рентгенография 31
Опухоли костей скелета 31
Основные положения 31
Первичные злокачественные костные опухоли 32
а) Остеосаркома 32
б) Хондросаркома 33
в) Фибросаркома 33
г) Гемангиосаркома ..ь-«ш«<»мм«. 34
д) Гигантоклеточная опухоль (остеокластома) 34
е) Паростальная остеосаркома 34
ж) Липосаркома 35
з) Остеосаркома мягких тканей 35
Метастазирование в кости 35
Опухоли мягких тканей с вовлечением костей 36
Основные черты 36
Синовиальная саркома
(злокачественная синовиома) 36
Доброкачественные опухоли костей 36
а) Остеома v 36
б) Хондрома 37
37
в) Остеохондрома 37
Множественная костная неоплазия
а) Множественные хрящевые экзостозы (доброкачественные) 37
б) Множественная миелома/плазмоцитарная
миелома (злокачественная) 38
в) Лимфома 38
г) Множественные костные метастазы 38
Опухоли позвоночника 38
Опухоли позвонков 39
а) Первичные злокачественные опухоли позвонков .... 39
б) Метастазы в позвоночнике 39
в) Доброкачественные опухоли позвонков 40
Спинальные опухоли мягких тканей 40
а) Опухоли нервной ткани 40
б) Опухоли мягких тканей, распространяющиеся
на позвоночник 40
Опухоли черепа 41
Опухоли носовой полости 41
Опухоли полости рта 42
а) Злокачественные опухоли полости рта 42
б) Доброкачественные опухоли полости рта 43
Смешанные опухоли черепа ШШ&Ш. 43
а) Злокачественные костные опухоли 43
б) Доброкачественные костные опухоли 43
в) Злокачественные опухоли мягких тканей 43
г) Опухоли головного мозга 44
Опухоли грудной клетки 44
Опухоли легких 44
а) Первичные опухоли легких 44
б) Вторичные опухоли легких (метастазы) 46
Медиастинальные опухоли
(опухоли средостения) 48
Опухоли сердца 50
а) Опухоли основания сердца 50
б) Опухоли сердечной стенки 50
в) Опухоли околосердечной сумки (перикарда) 52
Опухоли ребер 52
Опухоли грудной клетки 52
Опухоли желудочно-кишечного тракта .' 52
Опухоли пищевода 53
Опухоли желудка 53
Опухоли тонкой кишки 54
Опухоли толстой кишки 56
Опухоли мочеполовых путей 56
Опухоли почек 56
Опухоли мочеточников &j$J?5. 58
Опухоли мочевого пузыря 58
Опухоли мочеиспускательного канала 59
Опухоли яичников лШ&лДДЛсйй 59
Опухоли матки ..bYAuv... 60
Опухоли влагалища 60
Опухоли молочных желез 60
Опухоли предстательной железы 61
Опухоли семенников 61
Другие опухоли брюшной полости 62
Опухоли печени 62
Опухоли селезенки 63
Опухоли надпочечников 64
Опухоли брыжеечных лимфатических узлов 64
Опухоли поясничных лимфатических узлов 64
Опухоли поджелудочной железы 65
Перитонеальный карциноматоз 66
Опухоли мягких тканей глотки и шеи 66

Оглавление

Опухоли глотки и заглоточного пространства 66
Опухоли гортани и трахеи 67
Опухоли щитовидной железы 68
Другие опухоли шеи 68
ДИАЖОСТИЧЕСКЛЯУЛЬТРАССтГРАФИЯ 68
Введение 68
Процедура 69
Роль ультрасонографии в диагностике опухолевых заболеваний 69
Ультрасонография брюшной полости 69
Печень 70
Опухоли 70
Селезенка 71
Опухоли 71
Почки 71
Надпочечники 72
Мочевой пузырь 72
Предстательная железа 72
Другие опухоли в брюшной полости 73
Ультрасонография грудной клетки 73
Легкие 73
Средостение 73
Сердце 73
Радиоизотопная визуализация 75
Введение 75
Радиофармацевтические агенты 75
Методы введения 75
Детектирование 75
Скелет 76
Желудочно-кишечный тракт 76
Головной мозг 77
Щитовидная железа 77
Меры безопасности 77
Компьютерная томография 77
Введение 77
Оборудование 78
Головной мозг 78
Полость носа 79
Магнитный резонанс 79
Оборудование 79
Применение 80
Меры безопасности 80
Литература 80
Глава 4. Паранеопластические синдромы (Джейн М. Добсон и Нейл Т. Горман) 81
Топические паранеопластические синдромы 81
Эктопические паранеопластические синдромы 82
Другие системные нарушения метаболизма 86
Глава 5. Методы биопсии
(Ричард А. С. Уайт) 88
Цитологические методы 89
Показания 89
а) Жидкие аспираты и эксфолиативные клетки 89
б) Пункционные аспираты 89
в) Биопсия костного мозга 90
г) Мазки-отпечатки 90
Преимущества 90
Недостатки 90
Игловая биопсия 95
Показания 95
а) Биопсия иглами Tru-Cut 95
б) Игловая биопсия костного мозга 95
Преимущества 95
Недостатки 95
Инцизионная биопсия 96
Показания 96
а) Хирургическая эксцизия 96
б) Захват с поверхности 96
в) Биопсийный перфоратор 97
Преимущества 97
Недостатки 97
ЭкСЦИЗИОННАЯ биопсия 97
Показания 97
Преимущества 97
Недостатки 97
Глава 6. Цитологическая диагностика новообразований (Дэвид Э. Босгок и
Элизабет С. Фило) 98
Обработка цитологических образцов
в лаборатории 98
Микроскопические характеристики
цитологических образцов 98
Воспалительный процесс 100
Неопластический процесс 100
Цитологическая диагностика опухолей различных органов 100
а) Торакальные и абдоминальные выпоты 100
б) Цитологическая оценка мочи 103
в) Цитологическая диагностика заболеваний предстательной железы 103
г) Цитологическая диагностика заболеваний носовой полости 103
д) Цитологические исследования увеличенных лимфатических узлов 104
Цитологическая диагностика распространенных кожных опухолей 104
а) Плоскоклеточная карцинома 104
б) Опухоли параанальных желез
(гепатоидные опухоли) 104
в) Аденома сальных желез 107
г) Базальноклеточная опухоль 107
д) Меланомы 107
е) Опухоли молочных желез 107
ж) Круглоклеточные опухоли 107
з) Опухоли соединительной ткани 107
Выводы 109
Литература 109
Раздел 2. Основные методы лечения опухолей собак и кошек 111
Глава 7. Онкологическая хирургия
(Ричард АС. Уайт) 113
Принципы онкологической хирургии 113
Биопсия 113
Профилактическая хирургия 114
Эксцизионная хирургия 114
Циторедуктивная хирургия 122





Паллиативная хирургия 124
Глава 8. Химиотерапия
(Нейл Т. Горман) 125
Основные концепции 125
Факторы, определяющие успех химиотерапии 125
Размер фракции растущих опухолевых клеток 125
Время удвоения опухоли 127
Типы опухолевых клеток 127
Гетерогенность опухолевых клеток 127
Гибель опухолевых клеток 128
Клиническое использование 128
Дозировка и назначение 128
Химиотерапия одним агентом 129
Комбинированная химиотерапия 129
химиотерапевтические препараты 129
Алкилирующие вещества 130
1. Азотистые производные горчичного газа 131
Cyclophosphamide (Циклофосфан) 131
Chlorambucil 131
Melphalan 131
Mechlorethamine 131
2. Производные этенимина 132
Thiotepa (Тиофосфамид) 132
3. Алкилсульфанаты 132
Busulphan (Миелосан) 132
4. Производные триазена 132
Dacarbazine 132
5. Нитрозомочевины 132
Carmustine (BCN) 132
Lomustine (CCN) 132
Semustine (Methyl-CNV) 132
Антиметаболиты 134
Антифолаты 134
Methotrexate (Метотрексат) 134
Аналоги пиримидина 134
5-Fluorouracil (фторурацил) 134
Cytosine arabinoside (цитарабин) 135
Аналоги пурина 135
6-Mercaptopurine (меркаптопурин) 135
б-Thioguanine (тиогуанин) 135
Растительные алкалоиды 135
Vincristine (винкристин) 135
Vinblastine (винбластин) 136
Противоопухолевые антибиотики 136
Actinomycin-D (актиномицин D) 136
Антрациклины 138
Doxorubicin (доксорубицина гидрохлорид) 138
Epirubicin 138
Daunorubicin (рубомицина гидрохлорид) 138
Bleomycin (блеомицин) 139
Mitomycin С (митомицин) 139
Streptozotocin 139
Глюкокортикостеюиды 140
Смешанные препараты 140
L-asparaginase (L-аспарагиназа) 140
Cis-platinum (цисплатин) 140
о. р' DDD (1,1-дихлор-2-(о-хлорфенил)- 2-(п-хлорфенил)-этан) 142
Острые осложнения химиотерапии 142
Миелосупрессия и инфекция 142
Гиперчувствительность 144
Вазосклероз и флебит 145
Тошнота и рвота 145
Осложнения со стороны желудочно-кишечного
тракта 145
Кардиотоксическое действие доксорубицина 146
Нефротоксичность ......,.«™............. 146
Геморрагический цистит, обусловленный
циклофосфамидом 147
Синдром опухолевого лизиса 147
Неудачи химиотерапии 147
Резистентность к лекарствам 148
Развитие резистентности к лекарствам ,,,, 148
Алкилирующие агенты 148
Цисплатин 148
Противоопухолевые антибиотики 149
Растительные алкалоиды 149
Антиметаболиты 149
Перекрестная, или мультилекарственная,
резистентность (МЛР) 149
Глава 9. Часть 1. Лучевая терапия
(Джейн М. Добсон) 154
Физика ионизирующего излучения 154
Измерение излучения 154
Радиобиология 155
Кинетика популяций 155
Присущая клеточная чувствительность 155
Чувствительность опухолей к облучению 156
Успех лечения 156
Восстановление 157
Репопуляция 157
Перераспределение 157
Перенасыщение кислородом 157
Фракционирование облучения 158
Лучевая терапия технические методы 159
Клиническое применение лучевой терапии 161
Показания для лучевой терапии 161
Оценка и отбор пациентов 161
Цели лечения 161
Комбинированная терапия 163
1. Хирургическая операция и облучение 163
а) Послеоперационное облучение 163
б) Предоперационное облучение 163
в) Облучение во время операции 163
2. Облучение и химиотерапия 163
Токсическое воздействие на нормальные
ткани - побочный эффект облучения 164
Выводы 165
Литература 165
Глава 9. Часть 2. Искусственная гипертермия (Джейн М. Добсон) 167
Биологическое действие гипертермии 167
Время и температура 167
Технические аспекты гипертермии 168
Клиническое применение гипертермии 170
Гипертермия и облучение 170
Гипертермия и химиотерапия 172

Будущее гипертермии 173
Литература 173
Раздел 3. Онкологические заболевания различных органов и систем организма собак и кошек 175
Глава 10. Кожа и связанные с ней ткани (Нейл Т. Горман и
Джейн М. Добсон) 177
Определение 177
Первичные опухали дермы и подкожной
клетчатки 177
Вторичные опухоли метастазы в кожу 177
Клинический подход к новообразованиям
кожи 177
Анамнез 179
Клиническое обследование 180
Диагностика 180
Цитологическая диагностика 180
Гистологическая диагностика 182
Лечение новообразований кожи 182
Хирургическое лечение 182
Лучевая терапия 182
Химиотерапия 182
Типы кожных опухолей 183
Плоскоклеточная карцинома 183
Саркомы мягких тканей 184
Меланоцитарные опухоли 184
Кожная гистиоцитома собак 185
Тучноклеточные опухоли 185
Кожные лимфомы 187
1. Первичная кожная Т-лимфоцитарная
лимфома 187
2. Вторичная кожная лимфома 187
Первичная кожная лимфома 188
Грибовидный микоз 188
Вторичная кожная лимфома 188
Гистиоцитарная лимфома собак 188
Кожная лимфома кошек 189
Выводы 189
Глава 11. Молочные железы
(Нейл Г. Горман) 190
Статистика заболеваемости и факторы риска .... 190
Этиология 190
Критерии стадийности опухолей 190
Гистологическая классификация 190
Особенности роста 191
Прогноз 191
Анамнез и клинические симптомы 191
Идентификация 192
Лечение 192
Удаление лимфатических узлов 193
Контроль рецидивов и метастазов при карциноме молочных желез 193
Глава 12. Лимфатическая система
(.Нейл Т. Горман) 195
Определение 195
Лимфопролиферативные заболевания 195
Этиология 195
Заражение 197
Онкогенез 197
Имунный ответ на BJIK 198
Онкорновирусный мембранный антиген кошек
(ОМАК) 199
Определение вируса 200
Собаки 200
Клиническое проявление лимфом 200
Солидные опухоли 200
Системный эффект опухоли 201
Клинические проявления острого
лимфоидного лейкоза 202
Клинические проявления хронического
лимфоцитарного лейкоза 202
Клинические проявления множественной
миеломы 202
Гипергаммаглобулинемия 202
Инфильтрация костного мозга 202
Поражение костей 203
Клиническое проявление кожной лимфомы собак .... 203
Первичная кожная лимфома 203
Эпителиотропная лимфома грибовидный
микоз , 203
Неэпителиотропная лимфома 203
Вторичная кожная лимфома 203
Стадийность лимфопролиферативного
заболевания 203
Типы лимфоцитов 203
Клинические стадии 204
Диагностика лимфопролиферативного
заболевания 204
Установление наличия заболевания 204
Определение распространения поражения 204
Лечение лимфопролиферативных заболеваний
у собак 204
Лимфома 205
Острый лимфоидный лейкоз 207
Хронический лимфоидный лейкоз 210
Миелома 210
Первичная кожная лимфома 210
Прогноз 210
Лечение лимфопролиферативных
заболеваний у кошек 210
Роль ВЛК 210
ВЛК-статус 212
Лечение 212
Миелопролиферативные заболевания 212
Общие сведения 212
Этиология и патогенез 215
Собаки 215
Кошки 215
Классификация 215
Лейкоз 216
«Тлеющий» лейкоз (алейкоз) 216
Предлейкоз 216
Миелофиброз 216

Апластическая или гипопластическая анемия 217
Острое и хроническое миелопролиферативное
заболевание 217
Терминология 217
Клинические проявления 217
Лихорадка 218
Анемия 219
Тромбоцитопения 220
Гепатоспленомегалия 220
Диагноз 220
Другие анализы 221
Лечение 221
Неотложная помощь 221
Острые миелопролиферативные заболевания 221
Хронические миелопролиферативные
заболевания 222
Красная полицитемия 222
Хронический гранулоцитарный лейкоз 222
«Тлеющий» хронический гранулоцитарный
лейкоз, или миелодисплазия 223
Глава 13. Пищеварительная система
(РичарА А.С. Уайт) 224
Ротоглотка : 224
Эпизоотология и заболеваемость 224
Этиология 225
Клинические симптомы 225
Диагностика 225
Прогностические признаки 225
«Поведение» опухолей 226
Десневая плоскоклеточная карцинома 226
Плоскоклеточная карцинома мягких тканей 227
Злокачественная меланома 227
Фибросаркома 227
Базально-клеточная карцинома
(акантоматозный эпулис) 228
Периферическая одонтогенная фиброма
(оссифицирующий/фиброматозный эпулис) 228
Амелоб1\астома 228
Лечение 228
Хирургический метод 228
Ростральная мандибулэктомия 229
Мандибулэктомия: горизонтальная
мандибулэктомия 229
Мандибулэктомия: полная
гемимандибулэктомия 231
Частичная максиллэктомия:
премаксиллэктомия 231
Частичная максиллэктомия: оральная
максиллэктомия 231
Частичная максмыэктомия: назальная
максиллэктомия 233
Лучевая терапия 233
Химиотерапия 233
Пищевод 233
Эпизоотология и заболеваемость 233
Этиология 234
Клинические симптомы 234
Диагностика 234
Прогностические признаки 234
Лечение 234
Хирургическое :гечение 234
Лучевая терапия 235
Прогноз 235
Желудок 235
Эпизоотология и заболеваемость 235
Этиология 235
Кшнические симптомы 235
Диагностика 235
Прогностические признаки 236
Лечение 236
Хирургическое лечение 236
Облучение 237
Химиотерапия 237
Прогноз 238
Кишечник 238
Эпизоотшогия и заболеваемость 238
Этиология 238
Клинические симптомы 238
Диагностика 239
Прогностические признаки 240
Лечение 240
Хирургическое лечение 240
Лучевая терапия 243
Химиотерапия 243
Прогноз 243
Перианальная область 244
Эпизоотология и заболеваемость 244
Этиология 245
Клинические симптомы 245
Диагностика 245
Лечение 245
Хирургическое лечение 245
Лучевая терапия 245
Химиотерапия 246
Прогноз 246
Литература 246
Глава 14. Скелетно-мышечный
аппарат (Николас Дж. Макгленнон) 248
Введение 248
Заболеваемость 248
Первичные костные опухали 248
Метастатические костные опухали 248
Опухоли мягких тканей, вовлекающие кости 248
Костные onyxoiiu у кошек 248
Этиология 249
Вирусы 249
Облучение 249
Переломы и их внутренняя фиксация 249
Химические онкогены 249
Анома/ши скелета 249
Генетические факторы 249
Принципы диагностики 249
Анамнез и клинические симптомы 249
Рентгенография 250
Сцинтиграфия 250
Биопсия 250

Биопсия костных опухолей 250
Биопсия опухшей мягких тканей 251
Злокачественные костные опухоли 251
Остеосаркома 251
Остеосаркома собак 251
Заболеваемость 251
Клинические и рентгенографические
симптомы 251
Костномозговая остеосаркома 251
Паростеальная остеосаркома 252
Остеосаркома мягких тканей 252
Патологическая анатомия остеосарком 252
Остеосаркома кошек 252
Хондросаркома 252
Фибросаркома 253
Гемангиосаркома 253
Гигантоклеточная опухоль костей
(остеокластома) 253
Множественная миелома 253
Лимфома 253
Липосаркома 253
Лечение скелетно-мышечных опухолей 254
Основные принципы 254
ЛЕЧЕНИЕПЕРеИЧНЬКЗЛС^чествежыхксстнькогтлсолей 254
Остеосаркома собак 254
Роль хирургического метода 254
Остеосаркома нерепа 255
Остеосаркома кошек 255
Хондросаркома 258
Фибросаркома 258
Гемангиосаркома 258
Множественная миелома/лимфома 258
Опухоли мягких тканей, вовлекающие кости,
иихлечение 258
Плоскоклеточная карцинома 258
Злокачественная меланома 258
Синовиальная саркома 258
Рабдомиосаркома 259
Доброкачественные опухоли костей 259
Многодольчатая остеома и хондрома черепа 259
Остеома 259
Хондрома 259
Остеохондрома 259
Собаки 259
Кошки 260
Энхондромы 260
Фиброзная дисплазия 260
Литература .' 261
Глава 15. Дыхательная система
(.Ричард АС. Уайт) 262
Носовое зеркало 262
Эпизоотология и заболеваемость 262
Этиология 262
Клинические симптомы 262
Диагностика 263
Прогностические признаки 263
Лечение 264
Хирургическое лечение 264
Лучевая терапия 265
Прогноз 265
Околоносовые пазухи 265
Эпизоотология и заболеваемость 265
Этиология 266
Клинические симптомы 266
Диагностика 266
Прогностические признаки 266
Лечение 267
Хирургическое лечение 267
Лучевая терапия 267
Химиотерапия 267
Прогноз 267
Гортань 267
Эпизоотология и заболеваемость 267
Этиология 268
Клинические симптомы 268
Диагностика 268
Лечение 268
Хирургическое лечение 268
Лучевая терапия 269
Химиотерапия 269
Прогноз 269
Трахея 269
Эпизоотология и заболеваемость 269
Клинические симптомы 269
Диагностика 269
Лечение 269
Хирургическое лечение 269
Прогноз 270
Легкие 270
Эпизоотология и заболеваемость 270
Этиология 270
Клинические симптомы 270
Диагностика 270
Прогностические признаки 270
Лечение 271
Хирургическое лечение 271
Лучевая терапия 271
Химиотерапия 271
Прогноз 271
Грудная стенка 272
Эпизоотология и заболеваемость 272
Клинические симптомы 272
Диагностика 272
Лечение 272
Хирургическое лечение 272
Прогноз 273
Литература 275
Глава 16. Мочеполовая система
(Малькольм Дж. Бреарли) 276
Введение 276
Опухоли мочевыделительной системы 276
1. Почки 276
Эпизоотология 276
Клинические симптомы 277
Диагностика 277
Лечение 277
Прогноз 277
2. Мочеточники 278


Эпизоотология 278
Клинические симптомы 278
Диагностика X3jm*>ffe*yi»« 278
Лечение 278
Прогноз 278
3. Мочевой пузырь 278
Эпизоотология 278
Клинические симптомы 279
Диагностика 279
Лечение 280
а) Эпителиальный рак 280
б) Опухоли соединительной ткани 281
Прогноз 281
4. Уретра 281
Эпизоотология 281
Клинические симптомы 281
Диагностика 281
лечепие ~о
Прогноз 282
Опухоли половой системы 282
Половая система сук 282
1. Яичники 282
Эпизоотология 282
Клинические симптомы 282
Диагностика 282
Лечение 283
Прогноз 283
Матка 283
Влагалище 283
Эпизоотология 283
Клинические симптомы 283
Лечение и прогноз 283
4. Наружные половые органы 283
Половая система кобелей 283
1. Семенники 283
Эпизоотология 283
Клинические симптомы и диагностика 285
Лечение 286
Прогноз 286
Профилактика 286
2. Предстательная железа 286
Эпизоотология 286
Клинические симптомы 286
Диагностика 287
а) Гиперплазия предстательной железы -. 287
б) Карцинома предстательной железы 287
Лечение 287
Прогноз 288
3. Половой член 288
Клинические симптомы 288
Диагностика 288
Лечение 289
Прогноз 289
4. Препуций и мошонка 289
Трансмиссивные венерические опухоли 290
Эпизоотология 290
Клинические симптомы 290
Диагностика 291
Лечение 291
Прогноз 291
Литература 291
Глава 17. Нервная система
(Симон Дж. Уилер) 293
Опухоли головного мозга 294
Заболеваемость 294
Клинические симптомы 294
Дифференциальный диагноз 295
Диагностические методы 296
Патогенез 299
Лечение 301
Прогноз 303
Опухоли спинного мозга 303
Заболеваемость 303
Клинические симптомы 303
Диагностические методы 304
Дифференциальный диагноз 306
Патогенез . :: >
· >
·
· 306
Лечение 309
Прогноз 310
Опухоли периферических нервов 310
Заболеваемость 310
Клинические симптомы 310
Диагностические методы 311
Дифференциальный диагноз 311
Патогенез 312
Лечение 312
Прогноз 312
Вторичное действие опухолей на нервную систему 312
Метаболические нарушения 312
Заключение 313
Литература 313
Глава 18. Эндокринная система (Ричард В. Нельсон и
Эдвард К. Фельдман) 316
Введение 316
Гипофиз 316
Клинические симптомы 316
Диагностика 318
Лечение 318
Щитовидная железа собак 318
Клинические симптомы/общий осмотр 319
Диагностика 319
Лечение 320
Хирургическое лечение 320
Химиотерапия 320
Терапия радиоактивным йодом (ш1) 320
Щитовидная железа кошек 321
Клинические симптомы/общий осмотр 321
Диагностика
· 1
322
Лечение 322
Хирургическое лечение 322
Терапия радиоактивным йодом (ш1) 322
Антитиреоидные препараты 323
Кора надпочечников 323
Клинические симптомы/общий осмотр 323
Диагностика 323
Лечение 324
Хирургическое лечение 324

Медикаментозное лечение 325
мозговая зона надпочечников 325
Клинические симптомы/общий осмотр 325
Диагностика 326
Лечение 327
Хирургическое лечение 327
Медикаментозная терапия 327
Эндокринная часть поджелудочной железы 327
Бета-клеточная опухоль (инсулинома) 327
Клинические симптомы/общий осмотр 328
Диагностика 328
Лечение 329
Хирургическое лечение 329
Медикаментозное лечение 329
Гастринома 329
Клинические симптомы/общий осмотр 330
Диагностика 330
Лечение 330
Хирургическое лечение 330
Медикаментозное лечение 330
Паращитовиднье железы 331
Клинические симптомы/общий осмотр 331
Диагностика 331
Лечение 332
Литература 333
Раздел 4. Опухоли у лабораторных млекопитающих, птиц и экзотических животных 335
Глава 19. Опухоли у лабораторных млекопитающих, птиц и экзотических
животных СД.А Вильяме) 337
Введение 337
Неоплазия лабораюрных млекопитающих 337
Мыши (Mus musculus) 337
Крысы (Rattus norvegicus) 338
Хомяки (виды Mesocricetus и Cricetus) 339
Морские свинки (Cavia porcellus) 339
Песчанки (Meriones unguiculatus) 340
Кролики (Oryctolagus cuniculus) 340
Хорьки (Mustela putorius furo) 341
Лечение неоплазии у мелких млекопитающих .... 341
Неоплазия приматов 342
Неоплазия птиц 342
Соколиные и другие хищные птицы 342
Попугаи и воробьиные 342
Куриные 343
Неоплазия рептилий и амфибий 343
Неоплазия рыб 346
Заключение 346
Литература 346
Алфавитный указатель 348




Предисловие к русскому изданию
Предлагаемое вниманию читателей издание является актуальным явлением в ветеринарной литературе последнего десятилетия. Прежде всего это определяется местом, которое занимает онкология в практической деятельности ветеринарного врача, и тем, что от злокачественных новообразований ежегодно погибает много животных. К сожалению, в настоящее время онкология домашних животных как предмет не преподается и эта область профессиональных знаний рассредоточена среди других дисциплин, таких как патфизиология, патанатомия, хирургия и др., поэтому публикация этой книги издательством «Аквариум» поможет восполнить этот пробел и свяжет все эти звенья в единую цепь.
Несомненным достоинством данного руководства является последовательное, подробное и детальное изложение материала по каждой болезни, начиная с этиологии, патогенеза, патологических изменений органов и тканей, заканчивая методами диагностики, лечения и профилактики. Хочется подчеркнуть тот факт, что наряду с изложением традиционных способов диагностики и лечения новообразований, рассматриваются оригинальные методики, применяемые авторами в условиях ветеринарных клиник.
Все вышеизложенное позволяет рекомендовать данное практическое руководство не только практическим ветеринарным врачам, но и студентам, аспирантам, стажерам, обучающимся на ветеринарных факультетах и отделениях.
СБ. Селезнёв, доктор ветеринарных наук, член-корреспондент Академии ветеринарных наук, Москва, декабрь 2002 года

Предисловие
Эта книга принадлежит к серии руководств по ветеринарии, которую успешно выпускает BSAVA (Британская ассоциация ветеринарии мелких животных).
За последние 30 лет онкология мелких животных сделала большой шаг вперед; разработано большое количество новых методов лечения злокачественных опухолей, что позволяет ветеринарным врачам во многих случаях не прибегать к эвтаназии.
Эта книга написана специалистами в своих областях, поэтому ветеринары-практики легко найдут здесь нужную клиническую информацию.
Подход к проблеме в ней ориентирован на пациента.
Первый раздел посвящен обследованию пациентов с опухолями, здесь описаны методы оценки типов опухолей и распространения опухолевого процесса. Эта информация необходима для планирования стратегии лечения. Основные принципы лечения освещены во втором разделе. В третьем разделе дано детальное описание опухолей различных органов и систем организма, а в последнем разделе разбираются опухоли лабораторных млекопитающих, птиц и экзотических животных.
Клиническая онкология обширная наука, и в этой книге читатель найдет много интересного для своей ра боты. Мы надеемся, что энтузиазм авторов через печатное слово передастся студентам и ветеринарам-практикам.
BSAVA благодарит авторов этого руководства. Особая благодарность Дику Уайту за редакционную работу, а также Симону Орру и Харви Локку, членам издательского комитета BSAVA, которые поддержали этот проект.

Майкл Э. Герртейдж, президент BSAVA


Вступление
Онкология привлекла к себе внимание ветеринаров относительно недавно. Еще 30 лет назад единственными специалистами, интересующимися онкологией мелких животных, были ветеринарные гистологи. Открытие в 1964 году Джарретом и его коллегами вирусной этиологии лимфосаркомы у кошек дало толчок к исследованиям этиологии и эпизоотологии опухолей у животных.
В последнее время многие ветеринары-клиницисты начали разрабатывать новые методы лечения рака, причем не без противодействия своих коллег, которые считали, что животных с иноперабельны-ми опухолями следует умерщвлять.
К счастью, мы входим в новую просвещенную эру, когда многие наши клиенты, зная об успехах медицинской онкологии, вправе ожидать таких же высоких стандартов в диагностике и лечении онкологических заболеваний своих домашних животных. Сегодня возможно выздоровление животных, ранее считавшихся неизлечимыми, а в случаях, когда полного выздоровления достигнуть нельзя, ветеринарные врачи могут остановить рост опухолей и создать животному счастливую жизнь без боли.
Коллектив авторов создал интересную и очень информативную книгу, которая крайне необходима ветеринарам-практикам, каждый день сталкивающимся с новообразованиями. Ею как основой своей будущей практики могут пользоваться и студенты; здесь они получат информацию о современных методах лечения. Основу современной клинической онкологии составляет совокупность новейшей научной информации, новейших методов лечения и мастерства клиницистов. Кроме того, необходимо понимать своих клиентов, которые столкнулись с диагнозом рак у своих любимых питомцев, и сочувствовать им. Все эти вопросы очень подробно освещены в данном руководстве.
Ларри Оуэн, магистр гуманитарных наук, доктор ветеринарных наук, член совета Королевского ветеринарного колледжа, член колледжа клинических патологов


Очень признателен моим соавторам, которые приложили все усилия для того, чтобы сделать издание этого руководства возможным. Особенно я благодарен помощнику редактора профессору Нейлу Горману, оказавшему мне неоценимую помощь своими советами. Благодарю фотографов John Fuller и David Johns за мастерски выполненные фотографии, которые послужили прекрасным иллюстративным материалом для нескольких глав.
Ричард А. С. Уайт


Список авторов
МАЛЬКОЛЬМ ДЖ. БРЕЛИ (MALKOLM J. BREARLEY) магистр гуманитарных наук, бакалавр ветеринарной медицины, член совета Королевского колледжа ветеринаров, клинический онколог, «The Animal Health Trust», Кеннетт, Нью-маркет, Суффолк.
ДЭВИД Е. ВОСТОК (DAVID Е. BOSTOCK) - магистр гуманитарных наук, бакалавр ветеринарной медицины, член Королевского колледжа ветеринаров, читает лекции по патологии, отделение патологии факультета клинической ветеринарной медицины Кембриджского университета, Кембридж. РУТ ДЕННИС (RUTH DENNIS) - магистр гуманитарных наук, бакалавр ветеринарной медицины, доктор ветеринарной рентгенологии, член Королевского колледжа ветеринаров, дипломант Европейского колледжа ветеринарной диагностической визуализации, рентгенолог, «The Animal Health Trust», Кеннет, Ньюмаркет, Суффолк ДЖЕЙН М. ДОБСОН (JANE М. DOBSON) - магистр гуманитарных наук, доктор ветеринарной медицины, член Королевского колледжа ветеринаров, читает лекции по клинической онкологии, отделение клинических исследований, факультет ветеринарной медицины, Кембриджский университет, Кембридж.
ЭДВАРД К. ФЕЛЬДМАН (EDWARD С. FELD-MAN) Доктор ветеринарной медицины, дипломант Американского колледжа ветеринарной медицины внутренних органов, адъюнкт-профессор, Медицина внутренних органов, медицинский факультет, Школа ветеринарной медицины, Калифорнийский университет, Дэвис, Калифорния. НЕЙЛ Т. ГОРМАН (NEIL Т. GORMAN) - бакалавр ветеринарных наук, доктор философии, член совета Королевского колледжа ветеринаров, дипломант Американского колледжа медицины внутренних органов (онкология), руководитель исследований в Валтхамском центре питания домашних животных, Валтхам на Уолдсе, Мелтон, Моубрей, Лестершир.
НИКОЛАС ДЖ. МАКГЛЕННОН (NICHOLAS J. MCGLENNON) магистр гуманитарных наук, бакалавр ветеринарной медицины, доктор ветеринарной рентгенологии, член Королевского колледжа ветеринаров, советник ветеринарии в «Ciba-Geigy Agrochemicals», Уайтлесфорд, Кембридж. РИЧАРД В. НЕЛЬСОН (RICHARD W. NELSON) доктор ветеринарной медицины, дипломант Американского колледжа ветеринарной медицины внутренних органов, адъюнкт-профессор, Медицина внутренних органов, медицинский факультет, Школа ветеринарной медицины, Калифорнийский университет, Дэвис, Калифорния. ЭЛИЗАБЕТ С. ФИЛО (ELIZABETH S. PHILO) -бакалавр ветеринарной медицины, член Королевского колледжа ветеринаров, менеджер по ветеринарным делам, Hills Pet Products Ltd, Sherwood House, Х.етфилд, Хертфордшир. САЙМОН ДЖ- УИЛЛЕР (SIMON J. WHEELER) -бакалавр ветеринарных наук, доктор философии, член Королевского колледжа ветеринаров, дипломант Европейского колледжа ветеринарной неврологии, читает лекции по неврологии, Королевский ветеринарный колледж, Северный Миммс, Хет-филд, Хертфордшир.
РИЧАРД А. С. УАЙТ (RICHARD A. S. WIGHT) -бакалавр ветеринарной медицины, доктор философии, доктор ветеринарной рентгенологии, член совета Королевского колледжа ветеринаров, дипломант Американского колледжа ветеринаров, дипломант Европейского колледжа ветеринаров, читает лекции по хирургии мягких тканей мелких животных, отделение клинических исследований, факультет клинической ветеринарной медицины, Кембриджский университет, Кембридж. ДЭВИД Л. ВИЛЬЯМС (DAVID L. WILLIAMS) -бакалавр гуманитарных наук, бакалавр ветеринарной медицины, член Королевского колледжа ветеринаров, ассистент профессора, факультет базовых ветеринарных наук, Королевский ветеринарный колледж, Лондон.


Введение
Рак часто продолжают рассматривать как последнее «неизлечимое» заболевание нашего времени. Успехи современной медицины и общественного здравоохранения в западных странах позволили резко снизить заболеваемость многими инфекционными болезнями, но это выдвинуло рак как смертельное заболевание на одно из первых мест. Рак легких до сих пор убивает людей в возрасте 35 лет больше, чем любая другая отдельно взятая болезнь; смертность от злокачественных заболеваний занимает второе место среди детей младше 15 лет, уступая только травмам. Успехи ветеринарной профилактики создали подобную ситуацию и в отношении мелких животных.
Данные эпизоотологических исследований позволяют сделать вывод, что зависящая от возраста заболеваемость неоплазиями среди мелких животных коррелирует с подобными цифрами у людей, живущих в тех же географических областях. Эти данные также позволили прийти к заключению, что смерть более половины всех собак и кошек старше 10 лет обусловлена раком, а ветеринары признали, что рак является самой распространенной причиной обращения за ветеринарной помощью.
Поэтому потребность в развитии клинической онкологии мелких животных очень велика, и остается только удивляться, почему рак до сих пор игнорируется ветеринарами. Объяснить это достаточно сложно, но многое можно понять исходя из общественного мнения о раке и трудностях его лечения. Многие из нас потеряли друзей и близких, которые умерли от рака; в нашем представлении эта болезнь прочно связана со страданием. Нет ничего удивительного в том, что многие ветеринарные врачи чувствуют себя неуютно, обсуждая с владельцем больного раком животного методы лечения его питомца. Тем не менее в общественном мнении наметились положительные сдвиги в области лечения рака у мелких животных, поэтому многие осведомленные владельцы искренне надеются, что их любимцы получат такую же квалифицированную помощь, какую бы получили они сами.
Энтузиазм ветеринарных врачей, которые готовы вступить в борьбу с раком, губит нехватка информации. Владельцы больных раком животных прежде всего требуют информации по трем основным пунктам: распространение болезни, возможные терапевтические меры и прогноз в отношении каждого метода лечения. Наша неспособность представить подобную информацию в прошлом естественно не вызывала уважения к нашей профессии.
Однако за последние двадцать лет произошли большие положительные сдвиги в онкологии мелких животных. В настоящее время мы имеем множество методов оценки опухолевых заболеваний, расширился спектр возможных терапевтических мер и, что наиболее важно с точки зрения владельцев, мы можем дать более точный прогноз. И этим мы в основном обязаны тем первым клиницистам, которые начали разрабатывать данную дисциплину, когда ее еше никто и не считал отдельной и важной. Эти энтузиасты столкнулись с непониманием, неуважением и полным отсутствием научной информации. Я хочу напомнить их имена это Роберт Броди, Эд Джилетт и Гордон Тейлен из США, а самым влиятельным онкологом в Великобритании можно по праву назвать Ларри Оуэна, который написал первый европейский учебник по ветеринарной онкологии, что позволило выделить последнюю в отдельную дисциплину и привести ее к настоящему расцвету.
Сегодня ветеринарная онкология хорошо развитая область ветеринарии, и только единицы могут сомневаться в ее значении для ветеринарной практики. Работа таких групп, как Veterinary Cancer Society и Society of Comparative Oncology, позволила сделать ветеринарную онкологию частью учебного курса. Поэтому неудивительно, что BSAVA решило выпустить наше руководство.
Редактируя эту книгу, я стремился к тому, чтобы она принесла как можно больше пользы как студентам, так и практикующим ветеринарам. Все усилия были направлены на создание клинически приемлемого руководства. Данная книга не претендует на статус учебника по онкологии, это практическое руководство, которое должно разрушить мнение, что онкология слишком специализированная и теоретическая наука, и ею можно заниматься только в крупных и хорошо оборудованных центрах. Онкология нужна всем ветеринарным врачам, потому что раковые заболевания такая же повседневная практика как и дерматологические или желудочно-кишечные.
Я надеюсь, читатель поймет, что прогресс онкологии обусловит рациональный научный подход к лечению того огромного количества раковых опухолей, с которыми ветеринарные врачи сталкиваются каждый день.
Ричард А. С. Уайт







Раздел 1
Оценка пациентов с опухолями

Глава 1

Диагностика опухолей у животных и правильный подход к владельцам
Ричард А.С. Уайт
Немногие области ветеринарии мелких животных требуют такого мастерства от клинициста, как онкология. Настоящий онколог должен быть хорошим диагностом, специалистом по лучевой терапии и внутренним болезням, прекрасным хирургом. Помимо этого он должен быть очень внимательным и чутким человеком, способным поддержать владельца во время лечения его питомца, без чего невозможно выздоровление последнего. Владельцы обычно имеют какие-то знания в области онкологии, подчерпнутые из медицины, отсюда возникает их предубеждение и неправильный взгляд на проблему. Поэтому просвещение и общение с клиентом имеют в онкологии более важное значение, чем в случае неопухолевых заболеваний, с которыми клиент мало знаком.
Как ветеринарному врачу добиться доверия и уважения клиента? Большинство клиентов инстинктивно будет доверять тому ветеринару, который стремится обеспечить их более полной информацией о болезни их животного. И наоборот, всегда внушает недоверие ветеринар «себе на уме», принимающий решения, не обсуждая их с владельцем.
Следует помнить, что поведение владельца, столкнувшегося с возможностью раковой опухоли у его питомца, может быть различным от упорного недоверия и даже гнева на ветеринарного врача, сообщившего неприятную новость, до удивления, что больное животное так ему дорого. В подобных ситуациях не следует ждать от владельца немедленного решения о начале лечения. Роль ветеринара сводится к простому ответу на все вопросы владельца и эмоциональной поддержке. Не следует брать на себя ответственность и принимать решения за владельца. Чтобы добиться доверия владельца в будущем, нужно дать ему время на обдумывание проблемы и принятие собственного решения.
ПОМНИТЕ:
НИКОГДА не принимайте решения за владельца и не стимулируйте его на какие-либо действия, которые позднее он посчитает неправильными.
Когда владельцы понимают, что представляет собой эта болезнь, они начинают поиск новой информации. Очень часто после первой консультации для принятия решения им нужны дополнительные сведения или повторное обсуждение уже сказанного, и в этом ветеринарный врач должен быть готов им помочь. Лучше всего, когда все члены семьи вовлечены в обсуждение проблемы, это поможетснять многие вопросы, особенно по уходу за животным.
Когда решение о начале лечения пациента принято, владельцу понадобится следующая информация.

Какой вид опухоли у моего животного?
Ветеринарный врач всегда должен стараться поставить точный диагноз и обладать, если возможно, описанием ее гистологической структуры опухоли. Имея на руках эти данные, клиницист должен рассказать владельцу о возможном «поведении» опухоли, а также о ее возможном рас-пространении на другие органы. Для такого диагноза нужна микроскопическая оценка тканей и клеток, взятых из опухоли путем биопсии. Поэтому необходимость этой процедуры следует донести до владельца. Существует множество методов биопсии, их детальное описание дано в главе 5. Цитологическая интерпретация наиболее распространенных опухолей приведена в главе 6.
Существуют ситуации, когда биопсия перед терапией противопоказана, в основном при опухолях молочных желез у сук и кошек. В этих случаях обычным лечением является мастэктомия, которая выполняется вне зависимости от результатов гистологического исследования, а дальнейшее лечение обсуждают с владельцем и без информации гистолога. Но это исключение из общего правила, в основном для прогнозирования течения опухолевого процесса нужен гистологический анализ.
Многие владельцы знают о различии между доброкачественными и злокачественными опухолями, а также о возможности распространения последних по всему организму. Это вызывает следующий вопрос:
Есть ли у моего животного опухоли и в других местах?
В дополнение к прогнозированию возможного «поведения» опухоли, которое основано на опыте клинициста и данных об этом виде опухолей, перед обсуждением с владельцем возможных методов лечения нужно установить, сосредоточена ли опухоль в одном месте. Анатомическое распространение опухоли выражают в следующих терминах:
Первичная опухоль (Т).
Региональные лимфатические узлы (N).
Отдаленные метастазы (М).
Концепция обозначения анатомического распространения опухолей рассмотрена в главе 2.
Опухоли могут вызывать широкий спектр изменений в состоянии пациента. Это нарушения обмена (гиперкалиемия, гипогликемия, гиперга-стринемия, гипертиреоидизм), изменения в крови (анемия, тромбоцитопения, лейкопения), респираторные проблемы (обструкция дыхательных путей, плевральные выпоты, торакальные новообразования), неврологические симптомы (судороги, параплегия) нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (илеус, запоры, мальабсорбция). Эти осложнения требуют тщательного исследования, поскольку они могут показывать распространение опухоли и тяжесть болезненного процесса. Опухоли, вырабатывающие гормоны или гормоноподобные вещества, дают начало так называемому паранеопластичес-кому синдрому, они обсуждаются в главах 4 и 18.
Установив насколько возможно точное распространение опухоли, можно переходить к методам лечения.

Как будут лечить мое животное?
За последнее десятилетие в ветеринарной онкологии появилось большое количество новых методов лечения. В настоящее время мы можем предложить владельцам и их больным животным различные хирургические процедуры, множество химиотерапевтических агентов, а в некоторых случаях лучевую терапию и искусственную гипертермию.
В ветеринарной практике хирургическое иссечение долгое время рассматривалось в качестве единственного метода лечения единичных опухолей, как из-за его абсолютной эффективности в этих случаях, так и из-за ограниченного использования других методов лечения. Таким образом, хирургический метод является краеугольным камнем в лечении раковых опухолей и, скорее всего, останутся таковыми и в будущем. Принципы онкологической хирургии рассмотрены в главе 7, они должны быть основным минимумом, которым должен обладать любой клиницист, занимающийся онкологией мелких животных.
Химиотерапия показана для лечения несолидных (например, гемолимфатических) и некоторых солидных злокачественных опухолей. Она находит все большее применение в общей практике в связи с удобством и удешевлением используемых агентов, облегчением условий госпитализации и улучшением качества лабораторных анализов, а также в связи с уже накопленным опытом использования химиотерапевтических препаратов. Таким образом, в ветеринарной практике используется большое количество химиотерапевтических протоколов. Описание лекарств для лечения неоплазий приведено в главе 8.
Основной ролью лучевой терапии является лечение солидных и неоперабельных опухолей. Также она показана для лечения некоторых гемолимфатических опухолей. Но лучевая терапия не может использоваться в ветеринарной практике так же широко, как хирургия и химиотерапия, из-за дороговизны оборудования. Кроме того, для обслуживания данной аппаратуры необходим опытный персонал. Поэтому в Великобритании лучевая терапия для животных имеет ограниченное применение. Тем не менее, она играет важную роль в лечении некоторых опухолей, и показания к ней приведены в главе 9.
В клинической онкологии в индивидуальных случаях редко рассматривается только один метод лечения. Например, возможным сценарием лечения обширной опухоли, затрагивающей кости полости рта, может быть:
Единичная хирургическая процедура, включающая удаление части нижней челюсти
Лучевая терапия
Заключение, что в данный момент пациент живет нормальной жизнью, но без лечения через несколько месяцев возникнет необходимость эйтаназии
Каждый метод имеет свои преимущества, но не всегда он выбирается просто потому, что влечет за собой лучший прогноз. Выбор любого из описанных выше методов зависит от желания клиента и состояния пациента. Еще раз хочу напомнить, что окончательный выбор остается за клиентом, а ветеринарный врач должен приложить все усилия, чтобы выполнить его пожелания.

Сколько проживет мое животное?
Без сомнения, одним из основных вопросов, на который ветеринарному врачу придется отвечать клиенту, это вопрос о продолжительности жизни пациента. Вооружение клиента правильным прогнозом является основной задачей клинициста в каждом случае онкологического заболевания животного, а иногда это необходимо для получения согласия клиента на лечение. В определении прогноза клиницист должен быть насколько возможно точен, нужно избегать слишком пессимистических или слишком оптимистических выводов только для того, чтобы убедить владельца принять то или иное решение.
Определение прогноза основывается на множестве факторов: гистологическом типе опухоли, стадии заболевания, клиническом состоянии, наличии вторичных осложнений, возможности и эффективности терапевтических методов лечения. Значение каждого фактора зависит от вида опухоли. Например, прогноз при плоскоклеточной опухоли у собаки, затрагивающей кожу, зависит от ее гистологического типа, а на прогноз при плоскоклеточном раке кожи влияет не только гистологический тип, но и клиническая стадия.
Для большинства видов опухолей собак и кошек прогнозы в общем известны, но влияние лечения на прогнозы остается неясным.
Какова будет жизнь моего животного?
Большинство владельцев интересуются не только продолжительностью жизни своего питомца, но и ее качеством во время и после лечения. Многие готовы смириться с дискомфортом, который несет краткий курс лечения, но они должны быть убеждены, что длительное лечение не принесет их питомцам дополнительных страданий. Большая часть клиентов может быть неправильно информирована о тяжести и побочных эффектах некоторых видов лечения, особенно облучения и химиотерапии. Поэтому клиницист должен развеять их заблуждения и тревоги.
Очень трудно заранее обобщить основные цели в каждом конкретном случае, но клиницист должен руководствоваться прежде всего улучшением качества жизни пациента, отодвигая на второй план продолжительность. И клиент, и, прежде всего, клиницист будут более удовлетворены, если пациент проживет пусть короткую, но нормальную жизнь, нежели будет долгие годы страдать.

Заключение
Если владельцы смогут обсудить с вами все эти аспекты, им будет легче принять решение; более того, вы сможете надеяться на их понимание и сотрудничество. Однако не следует слишком преувеличивать первоначальную поддержку и понимание владельцев во время и после лечения.






Глава 2
Классификация опухолей
Джейн М. Добсон


«Целью «клинической таксономии» является не просто классификация как таковая, в клинической медицине классификация имеет целевое значение для определения прогноза, выбора метода лечения»
Рубин, 1973 г.


Успешность лечения новообразований зависит как от их гистологического типа (и стадии), так и от размера и анатомического распространения. На этих двух критериях основываются прогноз и выбор метода лечения. Необходимо также определить возможные гематологические или метаболические осложнения и сопутствующую патологию, которая может повлиять на прогноз.
Цель данной главы описание анатомических стадий опухолей и обсуждение значения клинической стадийной классификации новообразований. Микроскопическое строение неоплазм и соответствующая их классификация рассматриваются в главе 5 (Методы биопсии) и главе 6 (Цитологическая диагностика новообразований), а паранеопластические осложнения опухолей в главе 4.

Анатомическая классификация

Распространение первичного новообразования и наличие, отсутствие или вероятность метастазов имеет важное значение при выборе метода лечения и составлении общего прогноза. Понятия «ранняя», «распространенная», «операбельная», «неоперабельная», характеризующие распространение опухоли, весьма субъективны и зависят от опыта клинициста. Анатомическая классификация основана на более объективных критериях. По анатомическому распространению можно классифицировать все новообразования, будь то единичная и солидная опухоль (кожная плоскоклеточная карцинома) или множественная и диссеминированная (лимфосаркома).

1. Единичные неоплазмы

Злокачественные новообразования характеризуются местной инфильтрацией и метастазирова-нием лимфогенным и/или гематогенным путем (Misdorp, 1987). На этом основана анатомическая классификация солидных опухолей, в соответствии с которой выделяют:
Первичную опухоль (Т).
Метастазы в регионарные лимфатические узлы (N).
Отдаленные метастазы во всех тканях организма (М).
Классификация опухолей TNM широко используется в медицинской онкологии и все чаще в ветеринарной. На рисунке 1 приведена диаграмма классификации TNM солидных опухолей.

1.1. Первичная опухоль (Т)
Злокачественные новообразования часто распространяются на соседние ткани. Поэтому перед назначением лечения очень важно как можно более
точно определить границы первичной опухоли. Также следует помнить, что опухоль это объемное образование, а потому все окружающие структуры (кожа, фасции, мышцы, кости и внутренние органы) должны быть оценены на предмет опухолевой инфильтрации. Методы оценки распространения первичной опухоли приведены в таблице 1. Сложность оценки первичных опухолей зависит от их расположения.
а) Поверхностные/легкодоступные опухоли
Тщательный осмотр позволяет определить размер и объем первичной опухоли. Очень важно установить подвижность новообразования относительно окружающих тканей, так как его фиксация в какой-либо плоскости указывает на ее инфильтрацию в ткани. Для оценки опухолей, затрагивающих кости (опухоли полости рта см. рис. 2 и 3), необходима рентгенография.
б) Опухоли полых органов (мочевого пузы- ря, желудка)
Их оценивают при помощи контрастных рентгеновских снимков, эндоскопии и ультрасоног-рафии. В дополнение к гистологическму исследованию может потребоваться направляемая биопсия для определения распространения опухоли в стенке органа.
в) Опухоли внутри полостей тела
Для первоначальной оценки необходимы рентгенография и ультрасонография, а для оценки с точки зрения гистологической и анатомической классификации хирургическая операция, (лапаротомия. торакотомия). г) Опухоли центральной нервной системы
Это наименее доступный вид опухолей. Имеющиеся симптомы обычно помогают определить их локализацию. Обычные рентгенограммы в большинстве случаев малоинформативны, но для оценки опухолей спинного мозга обычно используется мие-лография. Чтобы оценить опухоли головного мозга, требуются специальные методы визуализации, такие как компьютерная томография, ядерная сцинтиграфия или магнитный резонанс, которые редко используются в ветеринарной практике в Великобритании. Подробно эти методы описаны в главе 17.

Рис. 1. Диаграмма классификации-TNM солидных опухолей:
Тпервичная опухоль; N метастазы в регионарные лимфоузлы; М отдаленные метастазы




Таблица 1 Методы оценки первичных опухолей
1
Общий осмотр

2
Рентгенография первичного очага (включая контрастное исследование)

3
Ультрасонография

4
Эндоскопия

5
Биопсия

6
Специальные методы диагностической визуализации (сцинтиграфия, компьютерная томография, магнитный резонанс)








Рис. 3. Интраоральная рентгенограмма верхней челюсти (то же животное, что на рис. 2.): разрушение альвеолярного края, обусловленное опухолью; некоторое ростральное смещение второго правого резца.
Таблица 2.
Категории Тпри опухолях молочных желез у собак (Owen, 1980)












Т1

Т2
ТЗ
Т4

Размер
менее 3 см

3-5 см

более
5 см

Кожа





сильная инвазия







Фасция/мышца
малая
инвазия
в фасцию или
мышцу

сильная инвазия





В классификации TN М первичные опухоли (Т) имеют цифровые или буквенные индексы, которые показывают размер и распространение опухоли в соседние ткани. Любые клинические черты, имеющие прогностическое значение, выражаются в степени Т. Например, первичные опухоли молочных желез у собак оцениваются по трем параметрам размер, вовлечение кожи и нижележащих тканей (табл. 2).
1.2. Метастазы в лимфатических узлах (N)
Злокачественные опухоли могут метастазнро-ватьлимфогенным путем, образуя метастазы в региональных лимфоузлах. Чаще всего метастазы в лимфатические узлы дают карциномы, меланомы и опухоли молочной железы, но саркомы мягких тканей также могут метастазировать в лимфоузлы. Поэтому всегда нужна оценка последних, а для этого необходимо знание их топографии. Методы опенки лимфоузлов приведены в таблице 3.
Периферические лимфоузлы могут быть оцене-ны по физическим критериям: размеру, форме, консистенции и подвижности. Сильное увеличение, бугристость, уплотнения и фиксация являются показателями опухолевого поражения. Менее выраженная лимфаденопатия говорит о малой вероятности метастазирования, скорее всего это реактивная гиперплазия, которую стимулирует воспалительный процесс в месте опухоли. Для дифференциации реактивного или неопластического увеличения необходимо гистологическое и цитологическое исследование.
Глубокие висцеральные лимфоузлы оценивают при помощи рентгенографии и ультрасонографии. В медицине для оценки степени вовлечения лимфоузлов в опухолевый процесс используется лимфография, этот метод применим и для мелких животных. Альтернативный метод оценки висцеральных лимфоузлов хирургическая операция (диагностическая лапаротомия).


Таблица 4. Оценка региональных лимфоузлов


N0
нет доказательств поражения

N1
ипсилатеральное поражение


(Nla не фиксированные)


(N16 фиксированные)

N2
билатеральное поражение


(N2a не фиксированные)


(N26 фиксированные)

(+)
гистологически положительные

(-)
гистологически отрицательные











Таблица 5.


Методы оценки метастазов

1
Общий осмотр

2
Рентгенография

3
Ультрасонография

4
Лабораторные исследования

5
Биопсия (печень, костный мозг, легкие и т.д.)

6
Диагностическая визуализация (ядерная сцинтиграфия, компьютерная томография, магнитный резонанс, позитронная томография)



Степень вовлечения региональных лимфоузлов в опухолевый процесс обозначают цифровыми индексами при букве N (табл. 4).

1.3. Отдаленные метастазы (М)

Большинство злокачественных новообразований метастазирует гематогенно, давая отдаленные метастазы. Такой путь метастазирования характерен для сарком и злокачественных меланом, но гематогенно могут метастазировать и некоторые карциномы, а также опухоли молочной железы. У мелких животных наиболее частым местом метастатических опухолей являются легкие, но они могут появляться и на коже, в костях, печени, головном мозге, селезенке и почках.
Диагностика метастазов очень проблематична, особенно на ранних стадиях. Доступны для диагностики только достаточно большие опухоли, то есть на относительно поздних стадиях своего развития (рис. 4.), а микрометастазы находятся за пределами доступных методов диагностики. Метастазы могут быть широко распространены и вызывать разнообразные симптомы. Порядок обследования пациента с предполагаемыми метастазами приведен в таблице 5.
Тщательный сбор анамнеза и общий осмотр производится во всех случаях. Клиницист должен внимательно отнестись ко всем необъяснимым или персистирующим симптомам, таким как рвота, понос, сонливость, потеря веса, кашель, быстрая утомляемость, боли в костях, кожные узелки и неврологические симптомы.
Рентгенография грудной клетки является обязательной скрининговой процедурой. Рекомендуется делать левые и правые латеральные, а также вентродорсальные снимки, последние необходимы из-за сдавливания нижней половины легких в латеральном положении(см. главу 3). Единичные узлы диаметром более 0,5 см можно выявить только на снимках хорошего качества. Наличие опухолей меньшего размера можно установить только при множественной легочной инфильтрации и плевральном выпоте, которые указывают на метастазы. При хромоте и болях в костях показана рентгенография скелета. Снимки брюшной полости помогут оценить состояние печени, селезенки и почек, хотя метастазы в этих органах видны не всегда.




Количество клеток
to'"

О 10 20 30 40
Количество повторных обследований
Рис. 4. Зависимость возможностей клинической диагностики от роста опухолевых клеток («Cancer ChemotherapyAn Introduction* by Priestman T.J.).





Таблица 6. Анатомические формы лимфомы



1
М ножестве н ная

2
Алиментарная

3
А
Тимусная Кожная

4



5
Отдельных органов (почечная, глазная и т.п.)
Лейкозная

6





Ультрасонография. Метастатическая инфильтрация или узлы могут вызывать изменения эхогенности органов брюшной полости. Например, в печени можно идентифицировать опухоль размером менее 0,5 см, если ее эхоген-ность сильно отличается от эхогенности окружающей паренхимы (Nyland and Kantrowitz, 1986).
Результаты лабораторных исследований могут свидетельствовать о дисфункции органов, но это не всегда говорит о присутствии метастазов. Повышение содержания щелочной и кислой фосфатазы может быть результатом костных и печеночных метастазов в костях и печени, но возможно и при других заболеваниях, поэтому точная интерпретация таких параметров достаточно трудна. Для детекции и мониторинга ракового процесса у людей используются такие специфические опухолевые маркеры, как онко-фетальные антигены, белки и гормоны, например, человеческий хорионический гонадотропин (чХГ) или адренокортикотропный гормон АКТГ, но для выявления микроскопических метастазов еще не разработаны достаточно чувствительные тесты.
Применяется большое количество различных методов диагностической визуализации, которые разработаны в медицине, включая ядерную сцинтиграфию, компьютерную томографию, магнитный резонанс и позитронную томографию. Эти методы описаны в главе 3.
В классификации TNM отдаленные метастазы отмечаются буквой М с цифровыми индексами 1 (при их наличии) или 0 (при отсутствии).

2. Множественные/
диссеминированные
опухоли

Большое количество опухолей, особенно лим-фомы, умеют множественную, или диссеминиро-ванную, форму. Для этих опухолей анатомическая классификация, основанная на разделении на первичные опухоли, метастазы в лимфоузлы и отдаленные метастазы, неприемлема. Однако, определение анатомического распространения всегда необходимо. В описательных целях лимфому часто классифицируют в соответствии с первично пораженным органом (органами), как показано в таблице 6. Множественная лимфосаркома наиболее распространенный вид опухоли у собак. В любом случае необходима оценка распространения лимфомы в другие органы и системы, а затем определение стадии заболевания, как показано в таблице 7.

Клиническая стадийная классификация опухолей
Уже давно известно, что выживаемость пациентов с локализованными опухолями намного выше, чем пациентов с опухолями, распространившимися за пределы первичного места возникновения. Анатомическая классификация TNM предназначена для точного фиксирования состояния опухоли на момент оценки, а также группировка новообразований в соответствии с прогнозом.
Группировка опухолей по стадиям уже много лет используется в медицинской онкологии. Применяется эта система и в отношении некоторых опухолей мелких животных, она полезна как для определения прогноза, так и для выбора метода лечения. Для иллюстрации приводим два примера из ветеринарной онкологии.

а) Опухоли ротоглотки
Орофарингеальные опухоли собак можно разделить на четыре стадии в соответствии с размерами первичной опухоли и наличием идентифицируемых метастазов. Это показано в таблице 8.
При обследовании 100 собак с орофаринге-альными опухолями White и его коллеги (1985) показали значение определения клинической стадии новообразований для прогнозирования и выбора лечения. Собакам с опухолями I и II стадий производили радикальную резекцию или криохирургическое вмешательство (жидким азотом). При опухоли III стадии применяли радикальную резекцию с адъювантной криохирур гией или облучением в некоторых случаях. При опухоли IV стадии лечения не проводили. Результаты этих исследований представлены в таблице 9, они показывают, что чем выше стадия заболевания, тем ниже выживаемость.

б) Аимфома собак
Прогностическое значение клинических стадий в лечении лимфом собак было продемонстрировано Cotter (1983). В этом исследовании 77 собак с лимфомой лечили винкристином, цик-лофосфамидом и преднизолоном. Затем сравнили реакцию на лечение и продолжительность жизни собак с разными стадиями заболевания. У собак с опухолями I стадии реакция на лечение была лучше, а продолжительность жизни выше, чем у собак с лимфомой IV стадии (стадийная система Cotter в некоторых пунктах отличается от WHO-системы, приведенной в таблице 10; стадии IV и V по WHO-системе соответствуют 4-й стадии системы Cotter).
Таким образом, деление опухолей по клиническим стадиям является попыткой определить распространение рака на данный момент времени, что необходимо для прогноза. Не всегда стадии указывают на неизбежное прогрессирование болезни. Некоторые виды рака прогрессируют обычным путем, но есть множество вариантов.
При соотнесении клинической стадии рака с прогнозом следует учитывать два обстоятельства: а) Существует различие между клинической стадией и истинной патологической стадией болезни, так как не всегда возможно определить
распространение болезни и метастазы на микроскопическом уровне, б) Помимо клинических стадий имеются и другие факторы локализация опухоли, ее гистологический тип и степень.
На практике лечение рака зависит от клинически определяемой стадии заболевания. Местное лечение показано при опухолях низких степеней или с малым метастатическим потенциалом (например, при базально-клеточной карциноме кожи). При агрессивных же опухолях с высоким метастатическим потенциалом (например, при злокачественной ме-ланоме, остеосаркоме) местное лечение уже не является адекватным. В идеале их следует лечить, как опухоли IV стадии (поскольку возможны скрытые метастазы), хотя клинически они определяются как опухоли I стадии.

Выводы
Анатомическая классификация и клинические стадии позволяют определить степень распространения опухолевого процесса. Без этого лечение рака любой формы абсолютно бессмысленно.

Литература
Cotter, S.M. (1983). Treatment of lymphoma and leukemia with cyclophosphamide, vincristine and prednisolone. I :
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Таблица 8.
Клинические стадии орофарингеальных опухолей у собак

Стадия
Первичная опухоль (Т)
Лимфатические узлы (N)
Метастазы (М)

I
Максимальный диаметр меньше 2 см
Растущие клетки отсутствуют
Нет

II
Максимальный диаметр 24 см
Как в I стадии
Нет

III
Максимальный диаметр больше 4 см
Как в I стадии
Нет


Любой
Возможно наличие




растущих клеток
Нет

IV
Любой
Наличие или отсутствие
Имеются



растущих клеток





Таблица 9.
Зависимость выживаемости животных от клинической стадии опухоли ротовой полости (обследовано 100 собак)*

Стадия
Количество пациентов
Живы через 12 месяцев, %

I
2
100

II
6
71

III
84
31

IV
8
0

*Данные White et al. (1985).




Таблица 10.
Вариации реакций на лечение и продолжительности жизни собак с лимфомой различных стадий, которым применяли химиотерапию *






Стадия
Количество пациентов
Полная реакция на лечение, %
Средняя продолжительность жизни, мес.

1 (D
10
90
15

2(11)




3 (III и селезеночная)
48
83
6







·Данные Cotter (1983)
(Цифры в скобках соответствуют клиническим стадиям по WHO-системе)



Глава 3

Диагностическая визуализация опухолей
Рут Денис
Для обследования онкологических больных методы диагностической визуализации применяются с различными целями. Во-первых, они могут использоваться для определения типа и распространения предполагаемой первичной опухоли; во-вторых, для исследования метастазов, чаще всего наблюдаются в легких (но могут присутствовать где угодно, в зависимости от типа опухоли);в-третьих, для мониторинга прогрессирования опухоли.
В ветеринарной практике наиболее широко применяемым методом диагностической визуализации является рентгенография, поэтому большая часть этой главы посвящена интерпретации рентгеновских снимков. Однако все более популярными становятся и другие методы диагностической визуализации, неинвазивный и безвредный.Одним из таких методов является улырасонография, но она не может заменить рентгенографию и служит дополняющим и уточняющим рентгеновские снимки источником информации. Подробная интерпретация ультразвуковых исследований также приведена в этой главе.
В медицине популярны ядерная визуализация, компьютерная аксиальная томография (КТ-ска-нирование) и методы магнитного резонанса, но в ветеринарной практике в Великобритании они не нашли широкого применения из-за высокой стоимости оборудования. Эти методы кратко описаны в конце главы.
Рентгенография
Опухоли костей скелета Основные положения
Реакция кости на травму или болезнь ограничивается двумя процессами:
Потеря кости, или остеолиз.
Рост кости, или остеогенез.
Во многих случаях имеет место комбинация этих двух процессов. В связи с ограниченностью реакций, костные опухоли различной этиологии могут проявляться подобными процессами, и соответственно иметь сходную рентгенографическую картину. В основном дифференциальная диагностика злокачественной костной неоплазии проводится с инфекцией кости (остеомиелитом), а в некоторых случаях точный диагноз невозможно поставить по одним рентгеновским снимкам. Однако следует иметь в виду, что многие опухоли появляются только в определенных местах или имеют характерный анамнез, это облегчает диагностику.
Остеолиз варьируется от дискретных, с четко очерченными краями областей и пятнистого поражения до диффузного, проникающего и неопределенного вида повреждений (рис. 1). Как правило, чем хуже очерчены края областей остеолиза, тем больше поражение соответствует агрессивному процессу, в том числе самому распространенному злокачественному новообразованию.
Вновь образующаяся надкостница может быть гладкой, пластинчатой, в виде частокола, неровной или спикулярной (шиловидной) (рис. 2).
Остеосаркомы продуцируют аморфную опухолевую кость. И опять же, чем менее организованно продуцирование новой кости, тем больше вероятность, что оно вызвано быстро распространяющимся агрессивным процессом, но может быть и инфекцией.
Скорость изменения рентгенологической картины повреждения также является показателем его природы, поэтому в сомнительных случаях следует сделать повторные снимки через 26 недель.




первичные злокачественные костные опухоли
а) Остеосаркома

Обычным местом локализации остеосарком являются метафизы длинных трубчатых костей, хотя иногда они могут появляться и на диафизах или эпифизах, а также на костях осевого скелета. Наиболее распространенными местами появления остеосарком являются проксимальная часть плечевой кости, дистальная часть лучевой кости, проксимальная и дистальная части бедренной кости и дистальная часть болыпеберцовой кости. У собак чаще всего бывают поражены грудные конечности (особенно дистальная часть лучевой кости), а у кошек тазовые конечности.
Симптомы:
Наблюдаются остеолитический, остеопродук-тивный и смешанные типы остеосаркомы (последний чаще встречается у собак, а литичес-кий у кошек) (рис. 3 и 4).
Слабо выраженные края областей разрушения кости.
Утончение и лизис кортикального слоя.
Неорганизованный рост новой надкостницы и распространение костной опухоли в мягкие ткани.
Появление «треугольника Кодмана» из плотной новой надкостницы на диафизарном конце опухоли из-за подъема надкостницы (неспецифично для неоплазии).
В некоторых случаях «вид солнечных лучей», которые создают радиальные шипы новой надкостницы, их размер уменьшается от центра к краям (считаются характерными для остеосаркомы).
Пятнистый склероз (повышает плотность кости).
Длинные переходные зоны к нормальной кости, никаких перегородок.
Субхондральная кость обычно сохраняется.
Редко пересекает суставы, обычно сосредоточена на одной кости.
Периостальная реакция на других костях из-за механического повреждения.
Патологические переломы (NB. Инфекция редко вызывает значительные разрушения кости).
Отек мягких тканей.
Метастазы, особенно влегкие, в виде пушечного ядра, но могут прорастать и в другие органы и кости.

Рис. 2. Формы роста новой надкостницы: злокачественная первичная опухоль кости вероятнее всего будет продуцировать аморфную или спикулярную надкостницу, но по краям опухоли последняя может быть плотной или пластинчатой.


Phc. /. .виды остеолиза при злокачественной неоплазии: обычно проникающее поражение или в виде «изъеденной молью» поверхности, но при обширных повреждениях могут быть центральные области дискретного «географического» остеолиза.











Рис. 3. Остеосаркома плечевой кости кошки. Опухоль крайне литична, имеется патологический перелом средней части стержня, лопатка не поражена.
Рис. 4. Склеротическая остеосаркома дистальной части лучевой кости собаки. Проксимально виден багьшой 'треугольник Кодмана» из новой надкостницы.


NB. В конкретном случае могут присутствовать не все перечисленные симптомы.
Дифференщииьный диагноз: другие типы злокачественных опухолей, остеомиелит (особенно грибковая инфекция, например, кокцидиоидомикоз. бластомикоз и гистоплазмоз в США).
Другие виды первичных злокачественных опухолей костей встречаются значительно реже. Обыч-
но при помощи рентгенографии отдифференцировать эти опухоли от остеосаркомы практически невозможно, можно отличить только доброкачественные новообразования. Но следует помнить, что злокачественные опухоли других видов чаше всего развиваются не в метафизах длинных трубчатых костей.
б) Хондросаркома
Холросаркома чаше поражает кости черепа, таза и ребра, нежели длинные трубчатые кости. Симптомы:
Часто преимущественно остеолитична.
Пятнистые минерализованные области кальци-фикации опухолевого хряща.
Опухоли ребер вызывают выворачивание соседних ребер наружу с отеком окружающих МЯГКИХ тканей (рис. 5).
в) Фибросаркома
Симптомы:
Чаще распространяется с поверхности кости, а не из костного мозга.
В большинстве случаев преимущественно ос-теолитична.
Может пересекать суставы.






г) Гемангиосаркома
Симптомы:
Как при остеосаркоме, часто литична.
Метастазы в легкие обычно меньше и не так определенны, как при остеосаркоме или фибро-саркоме.
д) Гигантоклеючная опухоль (остеокластома)
Гигантоклеточные опухоли являются редкими новообразованиями костей и мягких тканей. Обычно они распространяются с концов длинных костей и имеют различную степень агрессивности. Растутмед-ленно, но могут метастазировать в легкие и почки.
Симптомы:
Расширяющиеся остеолитические поражения, распространяющиеся из костномозговой полости (рис. 6).
Кортикальный слой замещен и утончен.
Трабекулы внутри кости имеют характерный вид мыльных пузырей.
Четкое отграничение от нормальной кости.
Отсутствие периостальной реакции.
Патологические переломы. Дифференциальный диагноз: аневризмальная костная «киста».
е) Паростальная остеосаркома
Паростальные остеосаркомы являются медленно растущими злокачественными опухолями низких степеней, которые распространяются из периостальной соединительной ткани. Обычно они безболезненны и медленно метастазируют.
Симптомы:
Массы хорошо организованной новой надкостницы на поверхности длинных костей.
Круглые или дольчатые.
Кортикальный слой кости остается не тронутым до последних стадий болезни.
Дифференциальный диагноз: остеома, оссифици-рующая фиброма (обычно костей черепа).

ж) Аипосаркома
Липосаркомы отмечены как первичные опухоли костного мозга. Они могут инвазировать кости вторично, если имеют начало в мягких тканях.
Симптомы, как при остеосаркоме.

з) Остеосаркома мягких тканей
Внескелетные остеосаркомы могут начинаться в мягких тканях, например, смешанные опухоли молочных желез, новообразования щитовидной железы, легких, печени и пищевода (связаны с инфекцией Spirocerca lupi в южной части США).
Метастазирование в кости
Костные метастазы диагностируются намного реже, чем первичные костные опухоли, обычно из-за того, что полное обследование скелета выполняется редко.
Симптомы:
Метафизарные или диафизарные поражения, место появления метастазов обычно не типично для первичных опухолей (рис. 7).
Часто возникают в проксимальных частях конечностей и позвоночника.
Могут быть единичными, но чаще поражают сразу несколько костей или несколько участков одной кости.
Имеют вид агрессивного процесса.
Имеют различный внешний вид, остеолитичны, остеопродуктивны или смешанные.
Дифференциальный диагноз: часто невозможно дифференцировать с первичными злокачественными костными опухолями по одним рентгеновским снимкам. Однако множественные поражения кости или первичная опухоль в анамнезе предполагают присутствие метастазов

Опухоли мягких тканей с вовлечением костей
Основные черты
Злокачественные опухоли мягких тканей могут вызывать изменение нижележащих костей скелета в результате прямого распространения или из-за раздражения надкостницы. Если опухоль располагается рядом с суставом, то возможны поражения нескольких костей. Типичными первичными опухолями мягких тканей являются фибросаркомы мягких тканей, гемангиоперицитомы, плоскоклеточные карциномы (особенно полости рта или пальцев) и злокачественные меланомы (особенно полости рта).
Симптомы:
Новообразование или уплотнение в мягких тканях (рис. 8).
Разрушение нижележащих костей.
Различная периостальная реакция.
+/ дистрскричнаякальцификация внутри опухоли.
Как и при других опухолях, поражения могут быть остеолитичными, остеопродуктивными или смешанными.
Вид агрессивного процесса. Дифференциальный диагноз: другие типы злокачественных костных опухолей, инфекция.
Синовиальная саркома (злокачественная синовиома)
Синовиальные саркомы являются редкими злокачественными опухолями, которые поражают суставы, в основном локтевой или коленный. Они представляют собой медленно растущие неоплазии мягких тканей с вовлечением костей и имеют тенденцию к непредсказуемому метастазированию, обычно в региональные лимфоузлы или легкие.
Симптомы:
Опухолевое поражение околосуставных мягких тканей (рис. 9).
Болезненная периостальная реакция (на ранних стадиях).
Неровная эрозия кортикального слоя.
Обширные разрушения кости с явным продуцированием новой неровной кости на поздних стадиях.
Патологические переломы и диффузная остео-пения.
Дифференциальный диагноз: септический артрит, активное дегенеративное заболевание суставов, другие мягкотканевые или метастазирующие опухоли.
Доброкачественные опухоли костей
Доброкачественные костные опухоли редко встречаются у мелких животных. Это медленно растущие поражения неагрессивного вида.
о; Остеома
Остеомы обычно берут начало на поверхности «первичных» костей и, следовательно, чаще всего поражают кости черепа.
 «Первичные» кости проходят только две стадии развития перепончатую и костную. Такие кости не способны быстро регенерировать, и при травме (например, костей черепа) их приходится заменять искусственными пластинами (прим. редактора).


Симптомы:
Сильно затемненные области пролиферации новой кости (рис. 10).
Разрушения нижележащей коры отсутствуют.
Четкое отграничение от нормальной кости.
Смещение, но не инвазия, мягких тканей. Дифференциальный диагноз: оссифицирующая
фиброма, фиброзная дисплазия, гетеротропная оссификация, экзостоз.



6) Хондрома
Хондромы это плотные опухоли примерно круглой формы, состоящие из зрелого хряща. Чаще они встречаются на плоских костях и ребрах, реже на длинных костях. В них может содержаться некоторое количество кости, образованной путем эн-дохондральной оссификации или в результате метаплазии, что видно на рентгеновских снимках. Эндохондромы берут начало внутри костномозговой полости и иногда бывают множественными (эндохондроматоз). Они могут вызывать деформацию костей, которые теряют нормальную архитектонику, что связано с патологическими переломами.
в) Остеохондрома
Остеохондромы представляют собой растущий оссифицированный хрящ; иногда наблюдаются у молодых собак и кошек. Могут быть единичными, но чаще появляются сразу в нескольких местах, тогда их называют множественными хрящевыми экзостозами. Рентгенологическая картина описана ниже.

Множественная костная неоплазия
а) Множественные хрящевые экзостозы (доброкачественные)

Множественные хрящевые экзостозы это множественные остеохондромы, которые состоят из неровных костных выступов, берущих начало на поверхности кости. У кошек они развиваются главным образом на костях черепа. Вначале они хрящевые, затем происходит их оссификация от основания наружу, но с остаточной шапочкой гиалинового хряща.



Симптомы:
Новообразования, похожие на цветную капусту, которые берут начало с поверхности кости (рис. 11).
Можно распознать кортикальную и медуллярную зоны, которые смешанны с основной костью.
Разрушения нижележащей костной ткани отсутствуют.
Дифференциальный диагноз: остеома.
Родственное заболевание синовиальный осте-охондроматоз редко наблюдается у собак и кошек. Чаще всего это заболевание поражает тазобедренный и коленный суставы; оно представляет собой внутрисуставную кальцификацию с образованием суставной мыши. Может наблюдаться и внесустав-ная кальцификация. Рентгенологическая картина напоминает поражения при гипервитаминозе А.

6) Множественная миелома/ плазмоцитарная миелома (злокачественная)
Симптомы:
Опухоли могут развиваться в костномозговой полости любых костей, но в основном в поясничных позвонках и тазовых костях (обычно множественные).
Характерны литичные области круглой формы более 1 см в диаметре. Они могут иметь очень четкие края, и тогда их называют пятнистыми, в других случаях «мраморный» вид (рис. 12).
Реакция окружающей кости отсутствует.
Могут наблюдаться патологические переломы.
Везде диффузная остеопения.

в) Лимфома
Лимфома иногда может поражать кости; эти поражения видны на рентгеновских снимках. Обычно она наблюдается в виде множественных склеротических медуллярных уплотнений.

г) Множественные костные метастазы
См. выше.

Опухоли позвоночника
Для рентгенографической оценки позвоночника на предмет новообразований требуется точное позиционирование пациента, чтобы избежать артефактов. Для облегчения позиционирования и избежания мышечных спазмов при болезненности позвоночника показаны седация или общий наркоз.
Для определения степени компрессии спинного мозга производят миелографию, даже если опухоль видна на обычных снимках. Миелографию осуществляют под общим наркозом, чтобы избежать повреждения спинного мозга при неожиданных движениях во время инъекции контрастного вещества. Инъекции производят в субарахноидное пространство в поясничном отделе позвоночника. Прежде чем провести эту процедуру, врачу следует попрактиковаться на трупах животных. Контрастные «колонны» следует оценить с точки зрения отклонения, утончения, обструкции, расширения и расщепления. Аномальные результаты миелогра-фии, связанные со спинальными опухолями, описаны ниже (см. также главу 17).


Опухоли позвонков
Эти опухоли могут брать начало в любом месте позвонка: на теле, поперечных, остистых или суставных отростках.

а) Первичные злокачественные опухоли позвонков
Как и кости конечностей, позвонки наиболее часто поражает остеосаркома, хотя наблюдаются и другие виды опухолей хондросаркомы, фибро-саркомы и гемангиосаркомы, множественная мие-лома (последняя описана ниже).
Симптомы:
Обычно сочетание остеолиза и остеогенеза, однако опухоли, вызывающие первичный остео-лиз, встречаются чаще, чем остеодеструктивные и смешанные.
Как правило, кистоподобный, обширный ос-теолиз.
В остеосаркомах присутствует опухолевая кость.
Обычно бывает поражен только один позвонок (иногда несколько).
Может наблюдаться сдавливание спинного мозга.
В тяжелых случаях происходит разрушение концевых пластинок и сдавливание дискового пространства.
Миелофафия: экстрадуральная опухоль (рис. 13а). Дифференциальный диагноз: бактериальный или
грибковый остеомиелит (спондилит) гематогенной природы (источник раны, последствия хирургических операций, инородные тела).
6) Метастазы в позвоночнике
Скелетные метастазы редко наблюдаются у мелких животных, но позвонки являются «предрасполагающим» местом.



Симптомы:
Как при первичных опухолях позвонков, чаще остеолиз (рис. 14).
Могут вовлекать несколько позвонков.
Может присутствовать соседняя параспиналь-ная опухоль мягкой ткани (в поясничной области она часто смещает внутренние органы).
Сильно пролиферирующая новообразованная надкостница может окружать несколько позвонков, тазовые и бедренные кости, если первичная опухоль находится внутри таза (переходно-клеточный рак мочевыводящих путей или аденокарцинома предстательной железы). Дифференциальный диагноз: остеомиелит.

в) Доброкачественные опухоли позвонков
Доброкачественные опухоли позвонков встречаются реже, чем злокачественные. Чаще всего это остеохондрома, которая может быть множественной (рис. 11). Они могут вызывать компрессию спинного мозга, тогда миелограмма выглядит, как показано на рис. 13а.

Спинальные опухоли мягких тканей
а) Опухоли нервной ткани
Опухоли спинного мозга, оболочек мозга и нервных корешков редко вызывают изменения в костях, поэтому для их диагностики нужна миелог-рафия. Большинство из них интрамедуллярные (астроцитома, эпендимома, первичная саркома), но также наблюдаются и интрадуральные и экстрамедуллярные опухоли (нейрофиброма, нейро-фибросаркома, менингиома, лимфома). Последние два типа опухолей встречаются реже, чем опухоли позвонков. Симптомы:
На обычных рентгеновских снимках не заметно изменений
Редко встречается увеличение позвоночного канала или расстояний между позвонками
Миелография: интрамедуллярная опухоль (рис. 136) или интрадуральная, экстрамедуллярная опухоль (рис. 13в).


6) Опухоли мягких тканей, распространяющиеся на позвоночник
Иногда опухоли соседних мягких тканей могут распространяться на позвоночник и вызывать разрушение костей и компрессию спинного мозга.
Симптомы:
Остеолиз одной и более костей (рис. 14).
Различный остеогенез.
Могут быть видны опухоли мягкой ткани.
Миелография: экстрадуральная опухоль (рис. 13а).


Опухоли черепа
При рентгенографии костей черепа у мелких животных для точного позиционирования требуются сильные седативные препараты или общий наркоз. Общий наркоз нужен при производстве снимков внутри полости рта и с открытым ртом, а также основания черепа и лобных пазух в ростро-каудаль-ной проекции. Могут потребоваться снимки во всех перечисленных проекциях или в некоторых:
а) латеральные снимки черепа (нужны рентгено- прозрачные пластиковые клинья для точного позиционирования);
б) дорсовентральные или вентродорсальные сним- ки черепа;
в) снимки в интраоральной проекции и в проек- ции с сомкнутыми зубами носовой полости (дорсовентральный) и нижней челюсти (вент- родорсальный). Лучше делать не экранный сни- мок: при съемке черепа нужны слишком мелкие детали, и этот снимок у мелких животных легче сделать внутри полости рта (рис. 15а);
г) вентродорсальный снимок носовой полости с открытым ртом является альтернативой снимку, описанному в пункте в на рис. 15, и позволяет захватить также каудальное направление (лоб- ные пазухи); более труден с технической точки зрения (рис. 156);
д) снимки основания черепа в косой проекции для выявления внешних «опуханий» и деформаций;
е) снимки в рострокаудальной проекции основа- ния черепа для съемки лобных пазух и череп- ной коробки (рис. 15в).
Опухоли носовой полости
Злокачественные опухоли носовой полости обычно берут начало внутри носовой полости, но могут проникать в носовую полость и с внешней стороны. Доброкачественные опухоли (фибромы, аденомы, папилломы и полипы) встречаются реже.
Для диагностики опухолей обычно используют интраоральную проекцию. Латеральные снимки делают при вовлечении вышележащей кости, а латеральные и рострокаудальные при изменениях в лобных пазухах.
При помощи рентгенографии невозможно определить гистологический тип опухолей, их основные черты рассмотрены ниже.
Симптомы:
Вначале односторонние, но могут распространяться в противоположную носовую полость (рис. 16).
Отсутствие деталей носовой раковины, прогрессирующее до разрушения носовой раковины.
Повышенная рентгеноконтрастность пораженных областей, мягкие ткани которых обычно гомогенно затемнены. Рентгеноконтрастными являются опухолевая ткань и выделения (слабо определены, дискретны).
Эрозия сошника и/или искривление вышележащей носовой перегородки (видна как тонкая плотная линия), но нормальное затемнение сошника/перегородки не говорит об их целости.
Остеолиз вышележащих костей (твердого неба, верхней челюсти и носовых костей). Они накладываются на опухоль при интраоральной проекции и создают смешанное затемнение. Осте-олитические области могут быть большими и четко очерченными или маленькими и неопределенными (нужен латеральный снимок).
Внешняя периостальная реакция.
«Опухание» внешней мягкой ткани.
Затемнение мягкой ткани внутри лобных пазух из-за распространения опухоли и/или секреции.
Остеолиз лобных пазух.
Пятнистая минерализация (иногда).
Смещение или потеря зубов (иногда).


Дифференциальный диагноз: грибковый ринит (аспергиллез), обычно первичное разрушение без присутствия отдельных масс; вовлечение костей очень редко; кровотечение сразу выясняется по рентгеновским снимкам; рентгенопрозрачные инородные тела или местная реакция небольшое разрушение; остеомиелит как последствие травмы или попадания инородных тел.

Опухоли полости рта
Опухоли губ вызывают только «опухание» мягких тканей. Опухоли миндалин и глотки рассматриваются ниже в этой же главе.
Опухоли, берущие начало на близлежащих участках верхней и нижней челюстей, твердом небе, приводят к изменениям в костях и зубах.
Эти изменения можно увидеть на рентгеновских снимках.
Рентгенография опухолей полости рта осуществляется в дорсовентральной (верхняя челюсть) и вентродорсальной(нижняя челюсть) проекциях, желательно производить неэкранные снимки. Также могут потребоваться латеральные и косые проекции. Для обследования на предмет метастазов в легкие нужны торакальные рентгенограммы.

а) Злокачественные опухоли полости рта

Поскольку только по рентгеновским снимкам невозможно определить гистологический тип опухоли, ниже мы приводим основные признаки опухолей полости рта.
Симптомы:
Мягкие клеточные «массы» и «опухание» (рис. 17).
Остеолиз, очаговый или диффузный, наблюдается более чем в 50% случаев опухолей по лостей рта. В тяжелых случаях могут наблюдаться патологические переломы нижней челюсти.
Смещение зубов варьирует от незначительного до сильного. Небольшое смещение корней без изменения положения коронок можно наблюдать на рентгенограммах, но не клинически.
Потеря зубов, часто ятрогенная, потому что заболевание вначале часто диагностируется как абсцесс. Наиболее вероятна истинная потеря зубов (резцов) при ростральных опухолях.
Разрушение зубов агрессивные опухоли могут разрушать корни, оставляя только эмалевую шапочку.
Дифференциальный диагноз: определенные виды доброкачественных опухолей, остеомиелит, но он не сопровождается увеличением объема мягких тканей и смещением зубов.

б) Доброкачественные опухоли полости рта
Периферические одонтогенные фибромы (фибро-матозные или оссифицирующие эпулоиды) представляют собой опухоли мягких тканей с возможным вовлечением кости, но без разрушения последней.
Дифференциальный диагноз: остеома.
Базально-клеточные карциномы (акантоматоз-ные эпулоиды) на рентгеновских снимках похожи на злокачественные опухоли; обычно поражают ростральную часть нижней челюсти.
Амелобластомы редкие опухоли зубной ткани, поражающие главным образом нижнюю челюсть. Они разрушительны и обширны, создавая хорошо очерченные полости, состоящие из мелких полостей. Вышележащая кортикальная зона утончается, но с малой периостальной реакцией.
Дифференциальный диагноз: доброкачественные зубные кисты.

Смешанные опухоли черепа
а) Злокачественные костные опухоли
Злокачественные костные опухоли по всему черепу проявляются прогрессирующими, обычно безболезненными «опуханиями» кости. Большинство из них остеосаркомы, а 1015% всех остеосарком затрагивает череп. Другие типы опухолей редки; на рентгеновских снимках очень похожи на остеосаркомы. Симптомы:
Лицевые, небные и нижнечелюстные опухоли, подобные остеосаркомам костей конечностей, со смешанным типом остеолиза и производством новой кости (как реактивной, так и опухолевой). Если опухоли развиваются на поверхности лицевых костей, то возможно «опухание» мягких тканей.
Остеосаркомы свода черепа часто выглядят вначале остеопродуктивными со склерозом и пролиферацией новой кости. Их границы обычно четко определены. Большинство выступает дор-сально от черепа, но могут распространяться и вентрально.
б) Доброкачественные костные опухоли
Остеомы являются редкими опухолями; чаще они развиваются на костях черепа, чем на других костях скелета. Сдавливая головной мозг, черепные остеомы могут провоцировать неврологические симптомы.
Хондромы могут наблюдаться на костях черепа.
Остеохондромы (множественные хрящевые экзостозы) могут развиваться на костях черепа, особенно у кошек.
Многодольчатые остеомы и хондромы (chondroma rodens) являются локальными инвазивны-ми опухолями; состоят из многодольчатой массы мягкой ткани, содержащей пунктирные области минерализации, с остеолизом нижележащей кости. Чаще всего они локализуются в височно-затылочной области или в орбитах. Некоторые могут претерпевать злокачественную трансформацию.
в) Злокачественные опухоли мягких тканей
Злокачественные опухоли мягких тканей часто инвазируют нижележащую кость, вызывая агрессивное поражение, в котором доминирует разрушение кости.
Плоскоклеточные карциномы и аденосаркомы серных желез ушей чаще встречаются у кошек и вызывают плотный отек, закрывающий слуховой проход и смещающий соседние ткани. Рентгенологическая картина диффузный остеолиз барабанного пузыря и соседних костей с некоторой продукцией новой кости имеющий «изъеденный молью» вид (рис. 18). Возможно вовлечение ви-сочно-нижнечелюстного сустава. Часто отмечается явное «опухание» мягких тканей. Дифференциальный диагноз: остеомиелит.




г) Опухоли головного мозга
Пространственные поражения головного мозга редко видны на обычных рентгеновских снимках. Редко они вызывают кальцификацию и смещение костей черепа. Для демонстрации некоторых внутричерепных опухолей могут быть использованы контрастные снимки, но их делают только в некоторых центрах. Использование компьютерной томографии и магнитного резонанса для диагностики опухолей головного мозга рассмотрено в конце этой главы.
Церебральная артериография включает каню-лирование внутренней сонной артерии с последующей быстрой инъекцией растворимого в воде йодосодержащего контрастного вещества, желательно с низкой осмоляльностью, например, йо-гексол, омнипак (Nicomed) или йопамидол, Niopam (M.S.D.). Аномалии определяются по смещению сосудов или по гиперваскуляризации опухоли.
Венография пещеристого синуса является простым методом, который включает канюлирование одной или обоих вен угла глаза и инъекцию контрастного вещества для заполнения глазничных и пещеристых синусов. При опухолях гипофиза тонкостенные синусы смещены или закупорены в основании глазниц или черепа.
Вентрикулография проявляет желудочки го ловного мозга при помощи контрастного веще ства (обычно воздуха), которое вводят в латераль ные желудочки через открытый «родничок» ил; трефинированное отверстие в черепе. Смещени или искажение формы желудочков опухолевым массами может быть продемонстрировано пр помощи позиционной рентгенографии. Вентри кулография применяется крайне редко из-з крайне инвазивного характера процедуры.

Опухоли грудной клеткк
Опухоли легких
Опухоли легких могут быть как первичными, т и вторичными, последние у мелких животн! встречаются намного чаще. Первичные onyxoj легких обычно на момент диагностики имеют кл нические проявления, и вторичные же, как прав ло, находят при рентгенографии грудной клети когда первичная опухоль уже найдена в другом \ сте, при этом отсутствуют какие-либо респиратс ные симптомы.
На рентгенограммах видны как сами onyxoj так и вызванные ими изменения в легких (кон< лидация и кровотечения).
а) Первичные опухоли легких
Симптомы:
При первичных опухолях распознаются из нения четырех типов, которые не коррелируй гистологическим типом опухолей:

Единичные круглые узлы или уплотнения

Еденичные круглые узлы или уплотнения(узлы обычно меньше 4 см в диаметре, а уплотнения больше 4 см)
Эти еденичные опухоли обычно находятся в воротах легких, а единичные метастазы, как правило, располагаются на периферии. Опухолевые очаги могут быть не-кротизированными, иногда полыми с тонкими затемненными стенками и наполненной воздухом центральной полостью, имеющей шероховатую внутреннюю поверхность (рис. 19).

круглые узлы или уплотнения. Первичная опухоль может быть мульти-центрической или окруженной вторичными сателлитными узелками.

Дольчатая консолидация одной или более долей легких. Опухоль может иметь форму одной и более долей легких из-за консолидации долей опухолевой тканью или вследствие компрессии бронхов в результате последующего ателектаза. Сосуды доли не видны, получить воздушную бронхограмму невозможно (рис. 20).
Диффузный тип. Иногда во всех долях легких видны опухоли ретикулоузлового типа. Могут быть неопределенные пятна альвеолярного наполнения и явные околобронхиальные манжетки. Этот тип опухолей трудно дифференцировать с тяжелыми хроническими заболеваниями легких, особенно у кошек

5. Другими рентгенологическими симптомами первичных опухолей легких могут быть:
Плевральные выпоты (обычно из-за интратора-кального распространения опухолей), которые вызывают диспноэ. После торакоцентеза следует вновь сделать рентгенограмму грудной клетки.
Медиастинальная или воротная лимфаденопа-тия. Ее трудно заметить, но она является показателем наличия новообразования (рис. 21).
Кальцификация опухолей; иногда видна у кошек, особенно при бронхиальной аденосаркоме.
При проглатывании бария видна компрессия пищевода.
Скелетные метастазы.
Дифференциальный диагноз: абсцесс, киста, гематома (для единичной пухоли); хроническая тяжелая болезнь легких (для диффузной формы). При сомнениях следует сделать повторный снимок грудной клетки через 34 недели.
Гипертрофическая легочная остеоартропатия (ГЛО, болезнь Мари) является редким осложнением пространственных поражений легких, включая и первичные опухоли; она заключается в продуцировании новой надкостницы в стержнях длинных костей конечностей.
Симптомы:
Новая надкостница (рис. 22) видна вдоль стержня костей конечности, особенно в дистальной части. Эта новая кость обычно имеет вид частокола, расположенного под прямым углом к коре. Поражение наиболее акцентировано на абакси-альной поверхности пальцев. Вышележащая мягкая ткань опухшая.
6) Вторичные опухоли легких (метастазы)
Перед тем как определить продолжительность и стоимость лечения первичной опухоли, нужно выявить присутствие метастазов в легких. К сожалению, рентгенография даст весьма малую информацию об этом; даже на очень качественной рентгенограмме грудной клетки не всегда можно обнаружить метастазы. Это объясняется следующими фактами:
Размер опухоли узелки диаметром меньше 5 мм при малом их количестве обычно не видны, при большом количестве наблюдается опухоль миллиарного типа («гроздь плодов», рис. 23).
Расположение мелкие узелки, которые не накладываются на сердце или диафрагму, могут быть относительно перекрыты; узелки в пара-спинальных или реберно-диафрагмальных карманах могут накладываться на другие ткани; узелки в корневых областях скрывать окончание сосудов.
Наклон при боковом наклоне зависимая часть легких плохо снабжается воздухом и выглядит неконтрастно, поэтому достаточно большие узлы могут быть не замечены. Опухоли же, имеющиеся в противоположном поле легких, выявляются лучше. Поэтому, при обследовании на предмет наличия легочных метастазов нужно сделать оба латеральных снимка грудной клетки, а также вентродорсальный и дор-совентральный.
Аэрация снимки следует делать на максимальном вдохе, чтобы увеличить аэрацию легочного поля, что позволяет лучше выделить все уплотнения легочной ткани.
Другая патология грудной клетки плотность легких увеличивается при выдохе, с возрастом и при сопутствующей диффузной патологии (хронический бронхит), что делает легочные узелки менее заметными. Свободная плевральная жидкость закрывает узелки как в результате прямого наложения, так и косвенно вследствие спадения легкого и слабой аэрации.
Движения движения пациента (обычно дыхательные) приводят к потере четкости снимков. Этого можно избежать путем седации или общего наркоза и комбинации отдельных и экранных снимков.
Экспозиция легочные узелки могут отсутствовать на снимках со слишком большой или слишком малой экспозицией.
Проявление снимков недопроявленные снимки имеют малую четкость.
Правильность трактовки снимков для лучшего выявления легочных метастазов следует рассматривать снимки после их высыхания, желательно, чтобы это делало несколько человек.
Легочные метастазы встречаются гораздо чаще, чем первичные опухоли легких. Обычно они наблюдаются у старых собак, реже у кошек. Распространяются, когда опухолевые клетки закупоривают мелкие капилляры и лимфатические сосуды. Наиболее распространенными первичными опухолями, дающими метастазы в легких, являются остеосаркома, гемангиосаркома, меланома, опухоли молочных желез и различные карциномы (щитовидной железы, миндалин и поджелудочной железы).




Рис 21 медиастинальная лимфаденопатия



Л«с. 22. (часть 1 и 2)Гипертрофическая легочная остеоартропа-тия у собаки с легочными метастазами. Новая кость в виде частокола располагается вдоль абаксиальной коры лучевой и локтевой, а также Плетневых костей и фаланг. Видно явное «опухание» мягких тканей. > ',*
·/>
·! I
Рис. 23. Рентгеновский снимок «грозди плодов» демонстрирует области повышенной плотности, которые получились благодаря наложению друг на друга двух и более «плодов». Данная картина получена при рентгеновском исследовании по поводу милиарной легочной неоплазии, когда отельные узелки слишком малы, чтобы их увидетъ.



Существует три типа распространения метастазов, хотя могут быть и смешанные типы.
1. Хорошо очерченные узелки и уплотнения («пушечные ядра»)
Первичные мезенхимальные злокачественные опухоли обычно метастазируют через кровоток; продуцируют хорошо очерченные сферические уплотнения мягкой ткани, которые могут быть очень большими. Гипертрофическая легочная ос-теоартропатия является возможным последствием легочных метастазов.
Симптомы:
Дискретные единичные или множественные уплотнения мягкой ткани (рис. 24).
Сильно варьируют по распространению и размеру.
Единичные узелки обычно присутствуют на периферии или в середине легочного поля (сравните с первичными легочными опухолями, которые тяготеют к корням легких).
При быстро растущих метастазах (опухолей молочных желез или меланом) иногда наблюдается образование полостей.
Иногда наблюдается кальцификация, которую с трудом можно распознать на рентгеновских снимках.
Иногда из-за кровотечения, отека или присутствия некротичного материала наблюдается наложение альвеол, имеющих вид взбитой пены. Поскольку в отдельных местах узелки могут быть скрытыми, следует обследовать все легочное поле.
+/ плевральная жидкость
Дифференциальный диагноз: первичная опухоль легких или абсцесс (единичные уплотнения); окончания кровеносных сосудов, вышележащие соски молочных желез; возрастные изменения в ребер-но-хрящевых соединениях.
2. Множественные мелкие слившиеся узел- ки (мил.тарная неоплазия) Эпителиальные опухоли и гемангиосаркомы
распространяются главным образом по лимфатическим сосудам; образуется большое количество мелких слившихся узелков, которые видны благодаря наложению друг на друга. Симптомы:
Мелкие узелки по всему легочному полю, они выглядят более «узелково» на периферии (рис. 25).
Наложение альвеол из-за кровотечения или отека, что местами закрывает узелки.

Можно видеть разделение на доли, поскольку опухоль по-разному распределяется в соседних долях.
+/ плевральная жидкость.
Дифференциальный диагноз: бронхопневмония (бактериальная, паразитарная, аллергическая, грибковая); легочный остоматоид (мелкие каль-цифицированные легочные узелки, которые иногда обнаруживают у старых собак); лимфома (см. ниже).
3. Диффузный интерстициальный тип
У животных с множественными лимфосаркома-ми или анапластическими уплотненными адено-саркомами молочных желез может развиваться диффузная инфильтрация опухолевой ткани в легкие; в результате формируется опухоль интерстициального типа, которую можно не заметить. Вне зависимости от результатов рентгенографии может присутствовать диспноэ.
Симптомы:
Диффузный, ретикулярный (сетчатый) вид всех легочных долей, затемняющий детали сосудов.
Могут присутствовать круглые бронхиальные манжетки.
В некоторых местах могут проектироваться мелкие узелки.
При лимфомах обычно присутствует воротная, медиастинальная и предгрудинная лимфадено-патия. Увеличенные лимфоузлы в виде болезненных масс мягкой ткани (см. рис. 21).
+/ cor pulmonale (вторичное правостороннее увеличение сердца)
Дифференциальный диагноз: хроническая бронхопневмония.

Медиастинальные опухоли (опухоли средостения)
Большинство медиастинальных опухолей у собак и кошек сосредоточено краниовентрально, что дает рентгенологическую картину краниальных медиастинальных уплотнений. Наиболее распространенными опухолями являются тимусные лим-фомы, особенно у ВЛ К-позитивных кошек, но ти-момы, эктопические опухоли щитовидной и паращитовидной желез и некоторые опухоли основания сердца дают сходную рентгенологическую картину. При неоплазии может наблюдаться медиастинальная лимфаденопатия, которая видна на рисунке 21.

Рентгенография имеет малое значение при диагностике медиастинальных уплотнении, наибольшую информацию дает дорсовентральная проекция (Внимание! Не следует использовать вен-тродорсальную проекцию, потому что дорсальный наклон еще больше затрудняет дыхательную деятельность пациента). При наличии плевральной жидкости следует использовать позиционную рентгенографию, для того чтобы убрать жидкость из краниальной части средостения (вентродор-сальная проекция с горизонтальным лучом), хотя использование горизонтального луча обычно не рекомендуется из-за его вредного воздействия. Рентгенографию следует повторить после тора-коцентеза.
Симптомы:
Массы мягкой ткани в краниальной части средостения в обеих проекциях (рис. 26). Краниальная граница сердца закрыта; сердце смешено каудально (видно по положению бифуркации трахеи). Трахея приподнята +/ сжата («контактное вдавливание»).
Краниальные легочные доли смешены каудально и сжаты (можно видеть на воздушных брон-хограммах).
Увеличена ширина краниальной части средостения вдорсовентральной проекции; вдор-совентральной проекции трахея выглядит ромбовидной и смешена вправо.
+/ плевральная жидкость.
+/ расширение краниальной части пищевода (может потребоваться глотание бария для демонстрации).
Медиастинальные опухоли, затрагивающие перикард, могут приводить к перикардиаль-ным выпотам.


Диагностическая визуализация опухолей
















Рис. 24. Множественные 'пушечные ядра» вторичные опухоли легких у собаки с первичной остеосаркомой лучевой кости.















Рис. 25. Милиарные поражения легких у суки с опухолью молочных желез в анамнезе. Более раздельные узелки видны краниальнее сердца.

.
Дифференциальный диагноз: медиастинит в результате разрыва пищевода; медиастинальное кровотечение; другие причины медиастинальной лимфаденопатии; опухоли ребер; расширение пищевода из-за аномалии сосудистого кольца; жир в средостении при ожирении; широкое средостение и правостороннее смещение трахеи у охонд-родисплазических пород; приподнятая трахея на латеральных снимках из-за флексии головы и шеи во время съемки.
Глотание бария для контрастирования пищевода и венография для демонстрации краниальной части полой вены могут быть использованы в качестве дополнительных диагностических мероприятий.
Опухоли сердца
Опухоли сердца редко встречаются у мелких животных. Они могут быть разделены на три группы: опухоли, развивающиеся у основания крупных сосудов (опухоли основания сердца), опухоли сердечной стенки и опухоли околосердечной сумки.
а) Опухоли основания сердца
На рентгеновских снимках опухоли основания сердца имеют различный вид в зависимости от наличия или отсутствия перикардиального выпота.
Симптомы:
При отсутствии перикардиального выпота опухоли могут быть похожи на другие медиастинальные новообразования: они также приподнимают трахею и отклоняют ее вправо (рис. 27). Редко эти опухоли бывают дорсальными и сдавливают трахею в вентральном направлении.
В присутствии перикардиального выпота сердце увеличено, имеет сферическую форму и четкие границы из-за отсутствия подвижного затемнения, поскольку жидкость уменьшает амплитуду сердечных сокращений (рис. 28).
Симптомы правосторонней сердечной недостаточности при перикардиальном выпоте наполненная кровью каудальная полая вена, гепа-томегалия и асцит.
Для диагностики опухолей основания сердца могут быть использованы следующие методы с применением контрастных веществ:
Пневмоперикардиография после перикар-диоцентеза для контрастирования опухоли (рис. 29).
Ангиокардиография для демонстрации смещения предсердия, контрастирования крупных сосудов и самой опухоли.
Венография краниальной полой вены для демонстрации ее смещения или компрессии.
Глотание бария для демонстрации смещения и компрессии пищевода.
Контрастная плеврография, с целью дифференциации опухоли основания сердца и других краниальных медиастинальных опухолей.
Дифференциальный диагноз:увеличение медиастинальных лимфоузлов; инородные тела в пищеводе (если опухоли дорсальные); увеличение правого предсердия или легочной артерии; другие причины перикардиального выпота, генерализованная кардиомегалия.

б) Опухоли сердечной стенки
Опухоли сердечной стенки редко встречаются у мелких животных, большинство из них является первичными или вторичными гемангиосаркомами и чаще всего локализуются в правом ушке предсер дия. Другие опухоли иногда метастазируют в сердце, но обычно протекают бессимптомно.
Опухоли, затрагивающие поверхность сердца и вызывающие перикардиальный выпот, дают клинические симптомы, схожие с симптомами правосторонней сердечной недостаточности. Опухоли, закрывающие сердечные камеры, также могут давать клинические симптомы.
Симптомы:
В некоторых случаях на обычных рентгеновских снимках не видно никаких аномалий.
Возможны изменения в очертаниях сердца.
При перикардиальном выпоте контуры сердца увеличены, сферической формы, каудальная полая вена наполнена кровью, гепатомегалия и асцит (см. рис. 28).
* ' ' л>'
· '~*
Может быть использована контрастная рентгенография:
Пневмоперикардиография после перикардио-центеза для контрастирования опухоли (снимки похожие на рис. 29, но опухоль может находиться более вентрально).
Ангиокардиография для демонстрации изменений толщины сердечной стенки или дефекты заполнения просвета либо сосудов внутри опухоли.
Дифференциальный диагноз: другие причины пери кардиального выпота (например, идиопатичес-кие).

в) Опухоли околосердечной сумки (перикарда)
Мезотелиомы и перикардиальные метастазы обычно приводят к перикардиальному выпоту с последующими характерными клиническими и рентгенологическими симптомами.
NB. В настоящее время диагностика перикарди-ального выпота и опухолей сердца облегчается при использовании ультрасонографии.

Опухоли ребер
Большинство опухолей ребер являются хондро-саркомами, хотя могут наблюдаться и остеосарко-мы, фибросаркомы и хондромы. Злокачественные опухоли мягких тканей грудной стенки также могут затрагивать одно и более ребер. Обычным местом, откуда развиваются первичные опухоли ребер, является реберно-хрящевое соединение.
Хотя для лучшей демонстрации рекомендуется делать и латеральные, и дорсовентальные/вен-тодорсальные снимки, но лучшие результаты дают наклонные дорсовентральные/вентродор-сальные проекции, позволяющие увидеть любое внешнее «опухание» тканей.
Симптомы:
Остеолиз пораженного ребра около реберно-хрящевого соединения (см. рис. 5).
Поражение может быть обширным, смещающим надкостницу ребра наружу.
Может быть видна новая кость («опухолевая» кость при остеосаркоме; в остальных случаях «реактивная» кость) +/ периостальная реакция соседних ребер,
Скашивание соседних ребер.
Опухоли мягких тканей различного размера, смещающие легкие в медиальном направлении (экстраплевральный симптом). Большие опухоли в краниальной части грудной клетки могут скрывать краниальные медиастинальные опухоли.
+/ плевральная жидкость.
+/ гипертрофическая легочная остеоартропатия.
Дифференциальный диагноз: возрастная оссифи-кация реберно-хрящевого соединения; остеомиелит; вылеченные переломы (гладкие и трабеку-лярные).
Ребра предрасположены к множественным хрящевым экзостозам (см. рис. 11). Они могут выпячиваться наружу и внутрь, в последнем случае происходит смещение содержимого грудной клетки.
Опухоли грудной клетки
Неоплазия грудной клетки встречается редко. Рентгенологическая картина такая же, как при других опухолях костей и мягких тканей; дифференциальный диагноз остеомиелит.
Опухоли желудочно-кишечного тракта
У мелких животных опухоли желудочно-кишечного тракта встречаются не очень часто. Обычные рентгеновские снимки обычно не имеют диагностического значения, поэтому необходимы контрастные исследования. Соответствующие методы контрастной рентгенографии приведены в главе 7 выпущенного BSAVA «Ветеринарного руководства по рентгенографии и рентгенологии мелких животных».



Диагностическая визуализация опухолей















Рис. 27. Опухоль основания сердца у собаки. Большая мягкотканная опухоль, расположенная дорсально к сердцу, вызвающая значительный подъем трахеи. Есть симптомы перикардиального выпота.












Рис. 28. Рентгенограмма собаки: тень сердца сильно увеличена, сферической формы; предполагаемая причина скорее жидкость в перикарде, чем истинная кардиомегашя.
Рис. 29. Пневмоперикардиограмма собаки с перикардиальным выпотом. Перикардиальныня жидкость дренирована и замещена воздухом, который контрастирует опухшь, краниальную сердцу.


Диагностическая визуализация опухолей
Опухоли пищевода
Симптомы:
Обычные снимки можно не заметить никаких аномалий.
Большие внутригрудные опухоли могут иметь вид опухолей мягких тканей.
Краниально к опухоли может быть расширение пищевода как последствие образования стриктуры.
Глотание бария шероховатые или гладкие дефекты наполнения, которые искажают нормальные очертания слизистой оболочки пищевода (рис. 30).
Стриктуры пищевода +/- краниальный мегаэ-зофагус.
+/ утолщение пищеводной стенки (скорее в грудной части пищевода, чем в шейной).
Депо бария в месте опухоли из-за изъязвления.
Наличие опухоли подтверждается серией рентгенограмм или флюороскопией с большим увеличением.
Дифференциальный диагноз: стриктуры пищевода после удаления инородных тел или общего наркоза; компрессия пищевода извне (например, краниальной медиастинальной опухолью).
Опухоли желудка
Опухоли желудка редко видны на обычных рентгеновских снимках. Единственным методом полной диагностики является двойная контрастная гастрография, но воздух и барий можно исполь-
зовать и отдельно. Однако даже на качественных контрастных снимках опухоли, не поражающие слизистую оболочку желудка, могут быть пропущены, особенно если в результате большой потери массы ухудшается детализация брюшной полости.
Симптомы:
Обычные снимки опухоли желудка редко распознаются на обычных рентгеновских снимках, потому что видимое утолщение стенок желудка является частым артефактом из-за присутствия проглоченной пищи.
Однако присутствие внутрипросветных опухолей или утолщение стенок желудка контрасти-руется воздухом в желудке, и их присутствие на последующих снимках уже будет иметь значение.
Гастрограмма местное утолщение желудочной стенки (рис. 31).
Дефекты наполнения просвета (могут иметь широкое основание или ножку).
Отсутствие или искажение обычной складчатой и ворсинчатой внутренней поверхности желудка.
Образование язв, видимых в профиль как карманы, заполненные барием: во фронтальной проекции они видны как пятна бария, окруженные рентгенопрозрачным ободком (рис. 32).
Задержка бария в месте повреждения после опорожнения желудка.
+/ вторичный стеноз привратника.
+/ перитонит при перфорации язв.
Состояние опухоли и стенок желудка демонстрируется серией снимков или флюороскопией с большим увеличением.


Рис. 30. Контрастная рентгенограмма собаки. Проглоченный барий обрисовывает стриктуру пищевода длиной 3 см (стрелки); пищевод немного расширен краниально от опухоли.




Дифференциальный диагноз: артефактерное утолщение стенок желудка из-за сокращений или проглоченной пищи; доброкачественное изъязвление желудка (редко).

Опухоли тонкой кишки
Для диагностики опухолей тонкой кишки требуется серия снимков после глотания бария. Исследованию предшествует суточное голодание. Но даже на этих снимках не всегда видна хроническая частичная обструкция или абдоминальные опухоли.
Симптомы:

·
Обычные снимки на обычных снимках редко видны аномалии.
Абдоминальные опухоли +/- дистрофическая кальцификация.
При обструкции расширенные петли кишечника наполнены газом и жидкостью с собранным тонким минерализованным материалом (симптом «гравия в кишечнике»).
Пятнистая потеря деталей предполагает перитонит, кровотечение или диффузное распространение опухоли.

Серия снимков с контрастированием барием утолщение кишечной стенки, которое может быть односторонним или кольцевидным. Сужение просвета кишечника.
Неровность слизистой оболочки при кольцевидном утолщении может иметь вид «яблочной сердцевины», что приводит к экстраваза-ции контрастного вещества в соседние мягкие ткани (рис. 33).
Расширение петель кишечника с внезапным сужением (рис. 34).
Как и при диагностике опухолей пищевода и желудка, можно использовать серию снимков или флюороскопию с сильным увеличением.
Диффузная лимфома может: а) не давать повреждений; б) вызывать гладкое утолщение кишечной стенки; в) создавать неравномерность диаметра и контура просвета с замедлением пассажа бария (рис. 35).
Дифференциальный диагноз: перистальтические волны; стриктуры после удаления инородных тел или энтеротомии; другие причины обструкции.
Рис. 33. Аденокарцинома тонкой кишки у собаки. Через 7 часов после приема бария большая часть контрастного вещества достигла ободочной кишки, но малая часть проникла в опухоль, фиксированную к тонкой кишке (стрелка).
Рис. 34. Контрастный снимок с использованием бария демонстрирует обструкцию тонкой кишки собаки, вызванную аденокарциномой. Видны сильно расширенные петли кишечника, неожиданно прерывающиеся вентралыю, вместе опухоли.
Рис. 35. Диффузная алиментарная лимфома, проявляющаяся явным сморщиванием и неровностью кишечной стенки.
Диагностическая визуализация опухолей



Опухоли толстой кишки
Как и опухоли желудка и тонкой кишки, большинство новообразований ободочной и прямой кишки являются карциномами или лимфомами. Кроме того, наблюдаются доброкачественные аденоматозные полипы. Обычным местом возникновения опухолей являются прямая кишка и дис-тальная треть ободочной кишки. Для рентгенодиагностики требуется двойная контрастная съемка и бариевая клизма или пневмоколон после тщательного промывания ободочной кишки и удаления всех каловых масс.
Симптомы:
Обычные снимки не имеют смысла.
Может наблюдаться задержка каловых масс и псевдомегаколон.
Бариевая клизма гладкое или шероховатое утолщение стенок ободочной кишки, вызывающее сужение просвета.
Поражение обычно одностороннее, реже кольцевидное (рис. 36).
Полипы могут быть очерчены барием.
Диффузная лимфосаркома может давать общий шероховатый вид слизистой оболочки с потерей растяжимости.
Дифференциальный диагноз: тяжелый колит; перистальтика; вентральная компрессия увеличенной предстательной железой.

Опухоли мочеполовых путей
Опухоли мочеполовых путей могут и не давать изменений, видимых на рентгеновских снимках. Часто требуются снимки с применением контрастных веществ. Соответствующие методы контрастной рентгенографии приведены в главе 7 выпущенного BSAVA «Ветеринарного руководства по рентгенографии и рентгенологии мелких животных».

Опухоли почек

По обычным рентгеновским снимкам можно только предполагать присутствие опухолей почек, поэтому необходимы снимки с использованием контрастного вещества, чтобы продемонстрировать изменения в почечной архитектонике. Большинство опухолей почек диагностирует при помощи внутривенной урографии, с использованием малых объемов водорастворимого йодосодержащего контрастного вещества большой концентрации. Однако в ряде случаев может потребоваться более инвазивный метод почечной ангиографии, при котором болюс контрастного вещества вводят в устье почечной артерии посредством катетеризации бедренной артерии. Нормальные почки имеют овальную или бобовидную форму и лежат в дорсальной части брюшной полости, причем левая почка обычно находится немного каудальнее и вентральнее, чем правая. У собак размер нормальной почки примерно в 2,53,5 раза больше длины II поясничного позвонка, а у кошек две почки имеют бовидную форму и в 2,25 3 раза больше позвонкаЬц.
Симптомы:
Обычные снимки увеличение в размерах до образования дорсальной абдоминальной массы (рис. 37), которая смещает остальные органы. Увеличение правой почки приводит к медиальному и вентральному смещению нисходящего колена двенадцатиперстной кишки, восходящего отдела ободочной кишки и соседней части тонкой кишки, увеличение правой почки вызывает медиальное и вентральное смещение нисходящего отдела ободочной кишки и тонкой кишки. В брюшной полости опухоли почек остаются дорсальными, поскольку они расположены ретроперитонеаль-но (для сравнения: опухоли яичников распространяются вентрально). Увеличение в размерах особенно заметно, когда поражена только одна почка.
Изменение формы обычно изменяется только один полюс, хотя при диффузной неоплазии все почки могут быть неровными.
В некоторых случаях дистрофическая каль-цификация (рис. 38).
Внутривенная урография (рис. 39) или почечная ангиография очаговое или генерализованное уменьшение затемнения почек во время фазы нефрограммы из-за инфильтрации опухолевой ткани в нормальную паренхиму почек.
Пятна контрастного вещества из-за экстраваза-ции через разрушенные сосуды.
Деформация почечной лоханки или дефекты наполнения внутри лоханки, видимые во время фазы пиелограммы.
Проксимальная часть мочеточника обычно расширена.















Рис. 36. Бариевая клизма использована для демонстрации аденосаркомы, инфильтрующей стенку дисталыюй части нисходящей ободочной кишки собаки. Просвет сужен, наблюдается неровное утолщение стенки ободочной кишки. Стрелки показывают серозную поверхность.










Рис. 37. Аденосаркома левой почки у собаки, видимая как дорсальная абдоминальная опухолевая масса, вызывающая вентральное смещение нисходящего отдела ободочной кишки; краниодорсалыю от этой массы видна нормальная правая почка.
Рис. 38. Увеличенный снимок левой почки собаки с ге-мангиомой. Почка деформирована, видны мелкие участки кальцификации.
При ренальной ангиографии видно искажение артериальной схемы почек с растягиванием и деформацией сосудов.
Дифференциальный диагноз: увеличенный размер гидронефроз, острый нефрит, субкапсуляр-ная жидкость, киста, абсцесс, компенсаторная гипертрофия из-за отсутствия одной почки; искаженная форма хронический нефрит, киста, абсцесс, травма, инфаркт; кальцификация камни в почках, хроническая почечная недостаточность, дисбаланс витаминов, минеральных веществ и гормонов, вышележащая проглоченная пища; дефекты наполнения при внутривенной урографии кисты, абсцессы.

Опухоли мочеточников
Опухоли мочеточников встречаются крайне редко; для их диагностики необходима внутривенная урография, позволяющая контрастировать мочевые пути. Мочеточники редко видны на обычных снимках, исключая ожиревших собак. В последнем случае они видны как тонкие плотные линии мягкой ткани, идущие через сублюм-барную жировую ткань. Симптомы:
Обычные снимки теоретически опухоли мягких тканей должны быть видны.
Вторичное увеличение или уменьшение размера почек из-за гидронефроза (как следствие соответственной острой и хронической обструкции мочеточников).
Внутривенная урография диаметр нормальных мочеточников обычно составляет 23 мм, но может варьировать из-за перистальтики.
На контрастных снимках видны плотные стриктуры или дефекты наполнения.
Очаговая неровность краев мочеточников.
+/- расширение проксимальной части мочеточников и гидронефроз при обструкции мочеточников.
Дифференциальный диагноз: стриктуры после уролитиаза, хирургических операций, травм или воспалений.

Опухоли мочевого пузыря

Большинство первичных опухолей мочевого пузыря берет начало на шейке как дискретные поражения, но может наблюдаться и диффузная нео-плазия, на рентгеновских снимках она похожа на тяжелый цистит. Также мочевой пузырь может быть поражен вторично после развития новообразований в уретре или половых путях. Могут наблюдаться полипы и папилломы, особенно в присутствии камней.
Злокачественные опухоли мочевого пузыря могут метастазировать в региональные лимфоузлы, легкие, поясничную часть позвоночника, таз. Возможно развитие гипертрофической легочной остеоартропатии, особенно при эмбриональных рабдомиосаркомах.
Иногда на обычных рентгеновских снимках видны изменения, позволяющие предположить опухоль мочевого пузыря. Необходима цистография, а лучшим диагностическим методом является двойная контрастная цистография, при которой перед заполнением мочевого пузыря воздухом в него вводят небольшое количество контрастного вещества для покрытия слизистой оболочки с целью выявления изъязвленных участков.



Симптомы:
Обычные снимки не имеют смысла, потому что мягкие ткани и моча имеют одинаковую плотность.
При выходе мезинхимальных опухолей наружу возможны изменения формы мочевого пузыря.
Увеличение размера мочевого пузыря при обструкции уретры.
Уменьшение размера мочевого пузыря, если диффузная опухоль снижает его растяжимость.
Дистрофическая кальиификация опухоли (редко).
+/ вторичный гидроуретер или гидронефроз.
+/ изменения из-за метастазов или гипертрофической остеоартропатии.
Цистограмма очаговое или тотальное утолщение стенки мочевого пузыря (при адекватном растяжении в нормальном состоянии ее толщина составляет 1 мм).
Дефекты наполнения пузыря в основном с широким основанием, иногда на ножке (рис. 40).
Плохая растяжимость мочевого пузыря.
Неровная изъязвленная поверхность слизистой оболочки, к которой прилипает контрастное вещество (эпителиальные опухоли); выпуклая гладкая поверхность (мезенхимальные опухоли).
Сгустки крови видны как неровные и неопределенные дефекты наполнения в луже контрастного вещества, либо они прикреплены к поверхности слизистой. Их можно вымыть из пузыря солевыми растворами.
+/- вторичный гидроуретер или гидронефроз при (внутривенная урография).
Дисрференциальныйдиагноз:хронический цистит; видимое утолщение или уплощение стенок мочевого пузыря из-за недостаточного растяжения воздухом.
Опухоли
мочеиспускательного канала
Для диагностики опухолей уретры необходима ретроградная уретрография или ретроградная ваги-ноуретрография, хотя настораживающие сигналы можно получить и из обычных рентгеновских снимков. Могут быть метастазы из опухолей мочевого пузыря.
Симптомы:
Обычные снимки пернуретральные опухоли, поднимающие прямую кишку.
+/ вторичные изменения в костях поясничного отдела позвоночника, крестца и таза.
Ретроградная уретрограмма неровности и стриктуры уретры (рис. 41).
Дифференци&гьный диагноз.'тяжелый уретрит, для дифференциальной диагностики с неоплазией нужна биопсия.
Опухоли яичников
На рентгеновских снимках яичники обычно не видны, они должны достичь соответствующего размера, чтобы стать видимыми. Голодание или клизма помогают улучшить визуализацию опухолей яичников.
Симптомы:
Обычные снимки опухоль мягких тканей, располагающаяся каудально к ипсилатеральной почке, при увеличении может перемещаться вен-трально (сравните с опухолями почек, поскольку почки расположены ретроперитонеально). Почки могут быть смешены дорсально и лате-рально или их каудальный полюс смешен вент-рально. Медиальное смещение нисходящего колена двенадцатиперстной кишки и восходящего отдела ободочной кишки (опухоль в правом яичнике) или нисходящего отдела ободочной кишки (опухоль в левом яичнике).
Неравномерная кальиификация опухолей (тератомы или тератокарциномы).
+/- отсутствие детализации в брюшной полости, однородный вид, как сквозь матовое стекло, из-за асцита либо крапчатый из-за пе-ритонеальных метастазов. Контрастные снимки для идентификации почек и исключения их как причины абдоминальных опухолей может быть проведена внутривенная урография.
Дифференциальный диагноз: кисты яичников, другие абдоминальные опухоли, особенно брыжеечных лимфоузлов.


Опухоли матки
В нормальном состоянии матка обычно не видна на рентгеновских снимках, из-за своего размера она похожа на петлю тонкой кишки. Однако компрессия брюшной полости помогает увидеть маленькие опухолевые массы в матке. Описана контрастная рентгенография матки (гистеросаль-пингография), но катетеризацию шейки матки сделать достаточно трудно, поэтому этот метод используется редко.
Симптомы:
Очаговая опухоль мягких тканей в средней и ка-удальной части брюшной полости.
Виден большой похожий на веревку орган, если следствием обструкции матки опухолью является пиометра.
Дифференциальный диагноз: другие абдоминальные опухоли, очаговая или диффузная пиометра, беременность.
Опухоли влагалища
Вагинальные опухоли обычно можно пальпировать через прямую кишку или влагалище. Для контрастирования этих опухолей могут применяться различные контрастные исследования (пневмовагинография или ретроградная позитивная контрастная вагиноуретрография), а для демонстрации смещения других органов пневмо-цистография, бариевая клизма.
Симптомы:
Обычные снимки подъем и, возможно, сжатие ободочной/прямой кишки.
Краниовеигральное смещение мочевого пузыря.
Задержка кала и мочи.
+/ сублюмбальное «опухание» из-за метаста-зирования в лимфоузлы.
Контрастные снимки пневмовагинограмма: опухоли мягких тканей, контрастированные воздухом.
Ретроградная вагиноуретрограмма: неровности и дефекты наполнения влагалища.
Бариевая клизма: дорсальное смещение прямой кишки.
Пневмоцистограмма: краниовентральное смещение мочевого пузыря.
Дифференциальный диагноз: тяжелый вагинит, инвазирующая опухоль уретры.
Опухоли молочных желез
Диагностика опухолей молочных желез обычно базируется на клинических симптомах, но для вы явления кальцификации и инфильтрации опухолей в брюшную стенку применяют рентгенографию. Последняя нужна также для диагностики метастаз в легкие, что наблюдается очень часто. Возможны также скелетные метастазы.

Диагностическая визуализация опухолей








Рис. 42. Снимок каудалъной части поясничного отдела позвоночника и таза собаки с опухолью предстательной железы. Виден крапчатый остеолиз Lvu LVI более обширная потеря костной ткани и патологический перелом LVII. Позвонки окружены «цветущей' новой костью.

Опухоли предстательной железы
К сожалению, рентгенологическая картина при различных заболеваниях предстательной железы, как правило, одинаковая, поэтому новообразование точно диагностируют уже после обнаружения метастазов в легкие или кости скелета. Основным пунктом дифференциального диагноза является простатит. Для демонстрации опухолей обычно применяют пнев-моцистографию или ретроградную уретрографию.
Симптомы:
Обычные снимки вариации размера предстательной железы от нормального до сильно увеличенного. Большинство опухолей простаты не вызывают простатомегалии.
Увеличение предстательной железы может быть асимметричным относительно шейки мочевого пузыря.
Краниальное смешение мочевого пузыря; дорсальное смешение ободочной кишки.
Неровные, неразличимые границы предстательной железы из-за местного воспаления.
Вторичный перитонит при прорыве капсулы.
+/-сублюмбальнаялимфаденопатия; увеличенные вследствие метастазов лимфоузлы сдавливают ободочную кишку.

+/ пролиферативное или деструктивное поражение каудальной части поясничного отдела позвоночника, крестца, таза и бедренной кости. Это основная локализация метастазов опухолей простаты (рис. 42).
Контрастные снимки ретроградная уретрог-рамма (рис. 43): уретра внутри предстательной железы асимметрична, отмечаются неровность и стриктуры уретры, экстравазация контрастного вещества в предстательную железу (но ни один из этих симптомов не специфичен для неопла-зии).
Пневмоцистограмма: увеличенная предстательная железа смешает мочевой пузырь кран и-ально.
Бариевая клизма: ободочная кишка смешена дорсально предстательной железой и/или вент-рально-сублюмбальными лимфоузлами.
Дифференциальный диагноз: простатит, доброкачественная кистозная неоплазия, сквамозная метаплазия.

Опухоли семенников
Рентгенография используется для определения неопластических изменений семенников, оставшихся в брюшной полости. Для дифференциации опухолей семенников и опухолей мочевого пузыря и почек используется пневмоцистография и внутривенная урография.
Симптомы:
Опухоль мягких тканей в брюшной полости между каудальным полюсом почки и паховым канала
лом (определяется только, если в два раза превышают диаметр тонкой кишки). Обычно краниальная или латеральная к мочевому пузырю.
+/ дистрофическая кальцификация внутри опухоли.
+/ сублюмбальная лимфаденопатия из-за распространения метастазов. Дифференциальный диагноз: перекрут семенников, другие абдоминальные опухоли, особенно брыжеечных лимфоузлов.

Другие опухоли брюшной полости
Опухоли печени
Первичная или вторичная неоплазия является одной из самых распространенных причин очаговой или диффузной гепатомегалии у мелких животных. Размер и форму печени можно определить на обычных рентгеновских снимках, но назначение небольшого количества жидкого сульфата бария позволяет определить позицию желудка. Кроме того, сульфат бария используется, когда тень печени не ясна (у истощенных пациентов или у пациентов с асцитом). В латеральной проекции ось желудка в нормальном состоянии лежит где-то между перпендикуляром к позвоночнику (у собак с большой грудной клеткой) и линией, параллельной десятому ребру (у других пород собак и кошек). На вентро-дорсальных снимках желудок у собак лежит поперек брюшной полости, а у кошек скошен влево











Рис. 43. Ретроградная уретрограмма собаки с аде-носаркомой предстательной железы: экстраваза-ция контрастного вещества в предстательную железу и стриктуру длиной примерно 1 см около шейки мочевого пузыря, которая привела к задержке мочи.

(привратник около срединной линии). В нормальном состоянии на латеральных снимках печень не выходит за пределы ребер или слегка выпячивается наружу в вентральном направлении. Краниовент-ральная граница печени обычно образует острый угол примерно в 30°. Симптомы:
Нормальные размер и форма печени не исключают наличие новообразования.
Диффузное или очаговое увеличение печени с различными схемами смещения других органов в зависимости от пораженной доли (долей). Обычно диффузная гепатомегалия вызывает ка-удодорсальное смещение привратника в латеральной проекции и каудомедиальное в вент-родорсальной (рис. 44). Смещены могут быть также селезенка, тонкая и толстая кишка.
Гепатомы могут иметь ножку и быть каудаль-ными относительно тела желудка.
Округление границ печени особенно хорошо видно каудовентрально на латеральных снимках.
Неровность очертаний печени.
+/локальная кальцификация.
Возможен асцит, который является причиной нечеткости деталей брюшной полости и мутного снимка.
Часто наблюдается также увеличение почек и селезенки, если имеет место лимфосаркома.
Могут присутствовать метастазы в легких и плевральный выпот.
Дифференциальный диагноз: диффузная гепатомегалия гепатит, венозный стаз, липидоз, амилои-доз, холестаз, нодулярная гиперплазия, цирроз пе-
Диагностическая визуализация опухолей













Рис. 44. Выраженная гепатомегалия вследствие карциномы желчных протоков у собаки. Проглоченный барий выявляет сильное каудодорсальное смещение желудка, печень сильно выпячивается через ребра.














Рис. 45. Большая гемангиосаркома селезенки у собаки: округлая опухоль в вентральной части брюшной полости с небольшим краниальным выступом.
чени; очаговая гепатомегалия абсцесс, киста, гематома, перекрут доли, регенеративные узелки при циррозе печени; кальцификация абсцесс, гранулема, паразитарная киста, гематома, холелитиаз.
Опухоли селезенки
Обычно для диагностики опухолей селезенки бывает достаточно обычных рентгеновских снимков, но иногда для демонстрации смещения других органов животным назначают барий. На вентродор-сальных снимках нормальная селезенка видна как треугольник из мягкой ткани, расположенный кау-дально к дну желудка, напротив левой брюшной стенки. На латеральных снимках могут быть ва-
риации, но селезенка также имеет треугольную тень и лежит каудально к печени на дне брюшной полости. Симптомы:
Очаговое или диффузное увеличение селезенки, хотя оценка размера может быть только субъективной (рис. 45). Левосторонние вентральные опухоли в брюшной полости.
Смещение других органов в зависимости от размера опухоли и ее места внутри селезенки, но на латеральных снимках тонкая кишка обычно бывает смещена дорсально.
При сферическом увеличении опухоли все равно остаются выступы нормальной селезеночной ткани.



Отсутствие деталей брюшной полости из-за кровотечения, метастазов и выпотов. Отсутствие деталей может быть локальным, тогда снимок имеет пятнистый вид, или диффузным, в этом случае мутный весь снимок.
Часто также наблюдается увеличение печени или почек, причиной является лимфома.
Могут присутствовать метастазы в легких и плевральный выпот.
Дифференциальный диагноз: диффузная спленоме-галия миелопролиферативная болезнь, сосудистый стаз, сепсис, хроническая гемолитическая анемия, пере крут селезенки, прием фенотиазинов и барбитуратов; очаговая спленомегалия субкапсулярная гематома, абсцесс, нодулярная гиперплазия.

Опухоли надпочечников
Надпочечники обычно не видны на рентгеновских снимках из-за своего малого размера. Для того чтобы стать видимыми, они должны по размеру в два раза превысить диаметр тонкой кишки или кальцифицироваться. Расположены надпочечники вретроперитонеальном (забрюшинном) пространстве, левый краниомедиально по отношению к левой почке, а правый в воротах правой почки. Опухоли надпочечников также обычно не видны на рентгеновских снимках, во-первых, из-за того, что частично они не достигают нужного размера, во-вторых, потому, что правый надпочечник (который поражается чаще) обычно закрыт печенью. При присутствии подозрительных опухолевых масс следует провести внутривенную урографию, чтобы исключить предположение, что это тень почки, если затемнение почек нечеткое, или продемонстрировать смещение почек. Симптомы:
Опухоль мягкой ткани, расположенная краниомедиально или медиально к почке.
Почка может быть смещена каудолатерально (лучше видно на вентродорсальных снимках).
Опухоль в левом надпочечнике может смещать дно желудка краниально и поперечную ободочную кишку каудовентрально.
+/ неровная кальцификация внутри опухоли в виде пучков.
+/ рентгенологическая картина гиперадрено-кортицизма; гепатомегалия, кальцификация бронхов, кальцификация фасций и вертеб-ральная остеопения.
Дифференциальный диагноз: опухоли надпочечников узловая гиперплазия; кальцификация надпочечников гиперплазия, гиперпаратиреоидизм (у кошек идиопатический).
Опухоли брыжеечных лимфатических узлов
Симптомы:
Неопределенная мягкотканевая опухолевая масса в средней части брюшной полости, часто похожая на третью почку (рис. 46). На обеих проекциях тонкая кишка смещена на периферию. Однако большинство брыжеечных лимфоузлов не достигает нужного размера, чтобы стать видимыми на рентгеновских снимках. Дифференциальный диагноз: опухоли ткани, берущие начало внутри селезенки или тонкой кишки.

Опухоли поясничных лимфатических узлов
Париетальные поясничные лимфоузлы расположены в дорсальном забрюшинном пространстве вентрально к каудальной части поясничного отдела позвоночника. Неопластическое увеличение этих лимфоузлов обычно является результатом ме-тастазирования из первичных новообразований в дренируемой им области или вовлечения их в процесс развития мультицентрической лимфосарко мы. Из-за того, что поясничную область трудно пропальпировать, для диагностики вовлечения в опухолевый процесс лимфоузлов используют латеральные рентгеновские снимки. Симптомы:


Неопределенные мягкотканевые опухолевые массы, расположенная вентрально к Ц,,.^,. Ободочная кишка смешена вентрально +/ сжата (рис. 47). (NB. Вентрально расположенная ободочная кишка является нормальным явлением для ожиревших собак и должна обращать на себя внимание, только в случае, если имеет место уплотнения мягкой ткани дорсально к ней). Для прояснения картины можно выполнить снимки после бариевой клизмы.
Могут быть заметны изменения соседних позвонков вследствие метастазов или реакции на опухоль, особенно предстательной железы.
Иногда внутри этой области наблюдается каль-цификация.
Задержка кала из-за сдавливания ободочной кишки.
Дифференциальный диагноз: лимфаденит, абсцессы или гранулема лимфоузлов, увеличение лимфоузлов вследствие простатита.
Опухоли поджелудочной железы
Рентгенография может дать определенную информацию при распространенных опухолях поджелудочной железы, хотя скорее всего незначительную. Для контрастирования привратника и двенадцатиперстной кишки необходим прием бария, наиболее информативна вентродорсальная проекция.
Симптомы:
Обычные снимки неопределенная опухоль или локальное уплотнение в правой краниальной части брюшной полости.
Мутный пятнистый вид из-за местного перитонита или метастазов.
Нисходящее колено двенадцатиперстной кишки смещено латерально (+/- вентрально), привратник медиально.
Спазмирование и расширение проксимальной части двенадцатиперстной кишки приводит к изогнутому С-образному ее виду на вентродор-сальных снимках.
+/- гепатомегалия из-за метастазов; перитоне-альный карциноматоз (см. ниже); вторичные опухоли в легких.

Рис. 48. Вентродорса.1ЬНый снимок брюшной полости собаки со злокачественной опухолью поджаудочной железы. Проглоченный барий позволяет отделить привратник от двенадцатиперстной кишки и наблюдать рваный вид стенки двенадцатиперстной кишки.
Снимки после приема бария подтверждают спазмирование и расширение двенадцатиперстной кишки.
Стенка двенадцатиперстной кишки может быть разорвана из-за инфильтрации (рис. 48).
Дифференциальный диагноз: панкреатит.



5 Ричард А. С. Уайт



Перитонеальный карциноматоз

Первичные опухоли брюшины встречаются редко, намного чаще происходит вторичная дис-семинация злокачественных опухолей по брюшной полости. Определение карциноматоза как абдоминальный или перитонеальный используется для описания диффузной неоплазии брюшной полости, которая распространяется данным путем. Примерами являются гемангиосаркома селезенки и карциномы поджелудочной железы, кишечника, яичников и предстательной железы.
I.J 'l f Т'*~\ 1мКтттЛ1Г1от7>/т ттлотаттиттттла imairmraTma »-чI r\ г г !
ной полости из-за выпота, спровоцированного кар-циноматозом. Симптомы:
Тотальное мутное или пятнистое затемнение брюшной полости с отсутствием деталей (рис. 49). Это объясняется комбинацией неопластических узелков и выпота.
Может наблюдаться сегментное расширение наполненного газом кишечника из-за непроходимости, в этом случае нужно сделать несколько последовательных снимков).
Место первичной опухоли можно определить по увеличению органов.
Дифференциальный диагноз: перитонит, небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости, кровотечение.
Опухоли мягких тканей глотки и шеи
Опухоли глотки и заглоточного пространства
Для рентгенологического обследования глотки и заглоточного пространства требуется правильное позиционирование с откинутой головой и латеральная проекция. Злокачественными опухолями в этой области могут быть опухоли миндалин и метастазы в заглоточные лимфоузлы.
Симптомы:
Вентральное утолщение свода глотки, которое уменьшает ее просвет (рис. 50).
Сдавливание гортани и трахеи участком диффузного уплотнения мягких тканей (в нормальном состоянии гортань обычно расположена более вентрально по отношению к позвоночнику, чем основная часть трахеи).
Отсутствие нормальных рентгенопрозрачных фасциальных плоскостей.
При приеме бария можно увидеть смещение вентральной части пищевода.

Дифференциальный диагноз: общий вид «опухания» и отсутствия четкости структур у короткошерстных, ожиревших и брахицефальных собак; ретрофарингеальные абсцессы, назофарингеаль-ный полип (кошки).
















Рис. 49. Перитонеальный карциноматоз у собаки (латеральный снимок). Отсутствие детализации из-за пятнистых плотных образований.

Диагностическая визуализация опухолей
Опухоли гортани и трахеи
Опухоли гортани и трахеи редко встречаются у мелких животных по сравнению с людьми. Они могут быть внутри- и внепросветными или смешанными. Как и при опухолях глотки, наиболее информативным является латеральный снимок.
Симптомы:
Внепросветные опухоли, лейомиома вызывает смешение трахеи.
Внутрипросветные опухоли видны как уплотнения мягкой ткани, очерченные воздухом. Они могут иметь широкое основание или ножку с гладкими или неровными краями (рис. 51).

Сужение просвета трахеи.
+/- дистрофическая или неопластическая каль-цификация в зависимости от типа опухоли (NB. Кальцификация ларингеальных и трахеальных хрящей является нормальным возрастным изменением).
Прием бария позволяет увидеть отклонение или компрессию пищевода.
Дифференциальный диагноз: хронический воспалительный процесс после травмы, инородные тела, стеноз трахеи, узелки Osteroides (Filaroides) osleri, узловой амилоидоз.















Рис. 50. Латеральный снимок шеи кошки с большой диффузной ретрофарингеа/ыюй опухолью, сдавливающей трахею. Биопсия показала, что этолимфома.


Рис. 51. Плоскоклеточная карцинома трахеи у собаки. Имеет вид неровной опухоли, прикрепленной к вентральной стенке трахеи и очерченной воздухом, имеющимся внутри трахеи (стрелки).



Глава 3
Опухоли щитовидной железы
Для диагностики опухолей щитовидной железы наиболее информативными являются латеральные рентгеновские снимки. При подозрении на злокачественные опухоли щитовидной железы следует сделать рентгеновские снимки легких на предмет выявления в них метастазов.
Симптомы:
Диффузный отек мягких тканей в окологлоточ -ной области, +/ распространяется дистально вдоль шеи (рис. 52).
Смещение и в тяжелых случаях компрессия трахеи.
Отсутствие рентгенопрозрачных фасциальных плоскостей.
+/ расширение и скопление газов в краниальной части пищевода.
+/- области кальцификации.
+/ множественные хорошо определяющиеся метастазы в легких.
Проглоченный барий позволяет увидеть отклонение или компрессию пищевода.
Дифференциальный диагноз: другие опухоли мягких тканей, проникающее ранение.

Другие опухоли шеи

Другие опухоли иногда берут начало в мягких тканях шеи. В основном их наличие можно предположить, если рентгеновские снимки показывают отклонения трахеи и пищевода, отсутствие фас-
циальных плоскостей или изменения в костях. Может наблюдаться компрессия трахеи очень большими опухолями.

Диагностическая ультрасонография
Введение
Детальное рассмотрение физических принципов и оборудования для ультрасонографии выходит за рамки этой главы, но для того чтобы помочь ветврачу в интерпретации снимков, мы даем краткое объяснение метода.
Ультразвук это звуковые волны, по частоте превышающие пределы восприятия человеческим ухом. В ультразвуковой диагностике используются волны частотой от 1 до 10 мегагерц (мГц). Звуковые волны проходят через вещество, вызывая вибрацию его молекул, а в ультразвуковом диапазоне волны можно направлять пучком или лучом. Звуковой луч отражается тканями с различным акустическим импедансом, который зависит от плотности этих тканей. Обратное эхо воспринимается ультразвуковым датчиком и преобразуется при помощи электроники в плоский образ, представляющий собой поперечный разрез тканей. Жидкости, такие как кровь и моча, не дают эха, поэтому эти области в ультразвуковом образе выглядят черными, или анэхогенными. Мягкие ткани дают различное эхо в зависимости от своей природы и создают пятнистую либо зер-













Рис. 52. Карцинома щитовидной железы у собаки, которая вызвала диффузный отек мягких тканей вентрально к шейному отделу позвоночника и привела к компрессии трахеи.
нистую гипоэхогенную (несколько отражений темную) или гиперэхогенную (много отражений светлую) картину. Мягкая ткань аморфной структуры иногда имеет почти анэхогенный вид, похожий на жидкость. Но последнюю можно отличить по акустическому усилению в глубине наполненной жидкостью структуры, например, по участку неожиданного просветления, которое получается из-за малого поглощения или отражения звукового луча.
Роль ультрасонографии в диагностике опухолевых заболеваний
Ультрасонография может дать информацию о внутренней архитектонике органов и структур, чего нельзя ждать от рентгенографии.
При онкологических заболеваниях она дает весьма ценную информацию, так как показывает:
наполненные жидкостью участки внутри структур из мягких тканей, то есть области некроза и кровотечения;
массы мягкой ткани внутри структур, наполненных жидкостью, например, внутри мочевого пузыря или сердца;
области аномальной ткани, такой как метастазы внутри органа, который обычно имеет однородную эхотекстуру (печень, селезенка, предстательная железа);
крупные кровеносные сосуды внутри масс мягкой ткани.
УЗИ-диагностика невозможна при поражении:
костной системы, поскольку кости отражают ультразвук;
легких (пока опухоль не будет контактировать с грудной стенкой), потому что воздух отражает ультразвук;
пищеварительного тракта (пока опухоли не станут достаточно большими), поскольку воздух и проглоченная пища создают смешанную тень.
Для посекционного сканирования органов требуется небольшой участок контакта датчика с телом, поэтому органы могут быть сканированы в любой плоскости. Для тщательной ультразвуковой диагностики новообразований необходима визуализация всего объема органа, в связи с чем сканирование проводят спереди назад, сверху вниз и из стороны в сторону.

Ультрасонография брюшной полости
Внутри брюшной полости ультразвук используют для диагностики плотных органов или структур. Помех, создаваемых кишечными газами, можно избежать путем легкого надавливания датчиком или изменения направления сканирования. Пищеварительный тракт обычно не поддается исследованию, пока там не развились крупные опухоли. При исследовании плотных органов области аномальной ткани видны достаточно четко, но редко эти изменения оказываются специфичными для неоплазии.

Печень
Методика: 1. Вентральный подход от каудаль-но мечевидного отростка грудины до рукоятки, загнутой краниально. 2. Правый межреберный подход для собак с большой грудной клеткой.
Нормальный вид: печеночная паренхима имеет тонкую зернистую текстуру, ее эхогенность находится посредине между селезенкой (более эхогенная) и почкой (менее эхогенная). Анэхо-генные желчный пузырь (круглый) и каудальная полая вена (цилиндрическая) лежат справа от срединной линии. Диафрагма визуализируется как тонкая эхогенная линия, контактирующая с печенью, которая двигается в такт дыханию. Обычно видны воротная вена (гиперэхогенные стенки) и печеночные вены, а печеночные артерии и желчные протоки обычно не видны. Могут быть также видны тени желудка и двенадцатиперстной
кишкюя' 1

Опухоли:
1. Очаговое поражение (первичная или вторичная неоплазия) опухоли могут иметь гипе-рэхогенную, гипоэхогенную и смешанную (сложную) текстуру. На поверхности печени
могут быть видны неровности. Очаговые поражения печени скорее всего неопластической природы, но их следует дифференцировать с абсцессами, гематомами, очаговой гиперплазией, распространенным циррозом). Наполненные жидкостью области следует дифференцировать с гипоэхогенными мягкими тканями по присутствию дистального акустического усиления. Гемангиосаркомы и гемангиомы имеют области кровотечения и некроза, тогда печень имеет вид «булки с изюмом» (рис. 53). Мелкие опухоли, менее 1 см в диаметре, можно не заметить.
Большие печеночные опухоли обычно создают области сложной эхогенности, и иногда невозможно установить, что они берут начало в печени, особенно если у них есть ножка. Опухоли селезенки и печени имеют очень похожий вид, и если отсутствует нормальная ткань, то очень трудно определить орган, откуда они происходят.
Диффузное заболевание (лимфома) намного труднее диагностировать, потому что вышележащая эхотекстура остается однородной. Следовательно, нужно сравнить эхогенность печени с эхогенностью селезенки и почек. Диффузная лимфосаркома обычно имеет нормальную или гипоэхогенную текстуру, а жировая и фиброзная инфильтрация приводит к ги-перэхогенному виду (NB. Лимфома также может представлять собой очаговое поражение). Гепатомегалия вследствие венозного застоя диагностируется по наполненным кровью печеночным венам.











Рис. 53. Ультрасонограмма большой абдоминальной опухоли у собаки характеризуется смешанной схемой, (включает неровные гипоэхогенные области). Это ге-мангиосаркома селезенки, но похожий вид могут иметь и опухоли печени.

Селезенка
Методика: селезенка может находиться в различных положениях, и часто ее трудно найти. Она обычно сканируется с вентральной стороны или через левую брюшную стенку и находится близко к поверхности, поэтому требуется легкое нажатие датчиком.
Нормальный вид: очень тонкая зернистая текстура, более эхогенная, чем почки и печень. Гладкие края, в воротах могут быть видны вены.

Опухоли:
Очаговое поражение как и при УЗИ печени, наиболее распространены области смешанной эхогенности, хотя могут присутствовать гипо-и гиперэхогенные участки. Анэхогенные участки (жидкости, например, кровь) могут давать дистальное акустическое усиление. Возможны неровности очертаний органа. Дифференциальный диагноз анэхогенных участков проводят с доброкачественными гематомами, кистами и областями некроза, дифференциальный диагноз гиперэхогенных участков с фиброзом и минерализацией. Гемангиома и ге-мангиосаркома создают вид «булки с изюмом», хотя тот же вид может быть при лимфосарко-ме (см. рис. 53). Печень должна быть обследована на предмет метастазов. (NB. Разрыв сосудистых опухолей селезенки обусловливает наличие свободной крови в брюшной полости, которая скрывает детали рентгенологической картины, но улучшает ультразвуковое сканирование, что является еще одним преимуществом ультрасонографии.
Большие опухоли селезенки обычно имеют сложное строение, и их трудно идентифицировать при отсутствии нормальной ткани в селезенке.
Диффузное поражение, как и подобное поражение печени, тяжело диагностировать; диагностика основана на сравнении эхотекстуры селезенки с эхотекстурой других паренхиматозных органов.
Почки
Методика: почки лучше всего сканировать через латеральную брюшную стенку, потому что при вентральном подходе сканированию будет мешать кишечные газы. Правую почку сканируют через два последних межреберных пространства, а левую сразу после реберной дуги. У кошек обе почки обычно видны на одном секторе сканирования.
Нормальный вид: почки имеют гладкие границы, а их капсулы видны как тонкие эхогенные линии. Мозговая зона анэхогенно и обычно разделяется на сегменты. Корковая зона гипоэхогенна и тонко зерниста, ее эхогенность ниже, чем печени и селезенки. Почечная лоханка очень эхогенна из-за присутствия жира и фиброзной ткани, но жидкость в лоханке обычно не видна. Для сравнения эхотекстуры печени и почек обычно выбирают правую почку, которая граничит с каудальной долей печени, а для сравнения с селезенкой левую почку.
Опухоли: на обычных рентгеновских снимках и при внутривенной урографии можно определить увеличение почек и их незатемненность, но не всегда можно дифференцировать плотные опухоли от кистозных образований или тяжелого гидронефроза, что подчеркивает значение ультрасонографии.
Очаговое поражение почечные опухоли обычно имеют сложное строение со смешанной эхогенностью, которое может включать гиперэхогенные участки (кальцификация, фиброз) и анэхогенные участки (кровотечение, некроз, кисты). Может присутствовать и нормальная ткань почки. По ультразвуковой картине нельзя дифференцировать ни типы опухолей, ни доброкачественные и злокачественные опухоли. У людей ультразвуковой диагностике поддаются опухоли диаметром 2 см (плотные) и 1 см (кистозные).
Большие опухоли почек при отсутствии нормальной ткани трудно дифференцировать с опухолями других органов. ' ''
Диффузное поражение, как и подобное поражение печени и селезенки, трудно поддается диагностике; последняя основана на сравнении эхогенности различных органов. Пораженные почки могут быть гипо-, гипер- и нормоэхоген-ные. Может отсутствовать четкое кортикомедул-лярное соединение.
Гиперкальциемическая нефропатия персисти-рующая гиперкальцемия у собак может приводит к нефрокальцинозу, который диагностируют при помощи ультразвука (но не рентгенологических методов). Гиперкальцемия является осложнением большого числа неопластических заболеваний (см. главу 4). На ультро-сонограммах появляется полоса вдоль всего кор-тикомедуллярного соединения. Эта находка указывает на необратимое поражение почек.

Надпочечники
Увеличение обоих надпочечников скорее свидетельствует о гиперадренокортицизме (болезни Кушинга), чем об новообразовании (опухоли надпочечников уже до рентгенодиагностики могут быть очень большими и полностью кальцифици-ро ванными).
Методика: надпочечники находятся краниоме-диально относительно своих почек (левый более подвижный). Их сканируют, используя вентральный или латеральный подход. Правый надпочечник найти труднее из-за его близости к печени.
Нормальный вид: в нормальном состоянии надпочечники обычно не видны в связи с малыми размерами, плоской формой и эхогенностью, сходной с эхогенностью окружающих органов.
Опухоли: опухолевоизмененные надпочечники обнаружить легче, чем гиперпластичные, так как они больше. Контралатеральный надпочечник обычно атрофирован, но невозможность его визуализации вовсе не подтверждает диагноз неоплазии. Опухоль надпочечника обычно более эхогенна, чем соседняя почка, и может содержать гиперэхоген-ные (кальцификация) и гипоэхогенные (некроз, кровотечение) области.

Мочевой пузырь
Методика: у сук и кошек мочевой пузырь сканируют через вентральный подход, а у кобелей около пениса. Сканирование осуществляют вдоль продольной оси, а затем поперечной. Лучше всего исследовать немного растянутый пузырь, поэтому сра-
зу после мочеиспускания в него следует ввести немного теплого солевого раствора через катетер.
Нормальный вид: моча в пузыре анэхогенна с дистальным акустическим усилением, что позволяет легко идентифицировать мочевой пузырь, а затем использовать как акустическое окно к другим органам, например, к матке. Дорсальная стенка пузыря может быть вдавлена ободочной кишкой. Небольшие утолщения стенки пузыря заметить очень трудно, потому что серозная поверхность плохо определяется.
Опухоли: опухоли мочевого пузыря обычно легко идентифицируются как области очагового, неровного утолщениями стенок, выпирающие в просвет пузыря. Сгустки крови и остатки тканей в пузырном просвете можно идентифицировать и дифференцировать с опухолями, прикрепленными к стенке пузыря, путем баллотирования или перемены положения пациента. Могут быть найдены крупные метастазы в поясничных лимфатических узлах. Дифференциальный диагноз в основном проводят с тяжелой формой цистита, но при последнем утолщение стенок мочевого пузыря более генерализованное.

Предстательная железа

Методика: предстательную железу находят путем сканирования мочевого пузыря по его продольной оси в каудальном направлении за пределами шейки мочевого пузыря. Визуализации предстательной железы помогает наполненный мочевой пузырь, который смещает ее краниально.

Рис. 54. Улыпрасонограмма большой кистоз-ной простатической опухоли у собаки. Видны анэхогенные участки некроза и задержки секрета.





Найден-ную железу сканируют в продольном и поперечном направлении.
Нормальный вид: нормальная предстательная железа видна как более или менее отдельная круглая масса, расположенная каудально к шейке мочевого пузыря. У нее тонкая зернистая, гиперэ-хогенная текстура, похожая на селезеночную. Плотная линия, которая проходит в ее центре, является воротным эхом, вызванным периуретральной фиброзной тканью. Также можно увидеть и капсулу предстательной железы.
Опухоли: как и в других паренхиматозных органах, опухоли обнаруживаются быстро, но их вид не специфичен. Новообразования обычно имеют смешанный вид с неровными анэхогенными участками, перемежающимися нормальной гиперэхо-генной тканью, однако такой же вид имеет предстательная железа при хроническом простатите, кистозной гиперплазии и абсцессах. Большие па-рапростатические кисты обычно анэхогенны и похожи на мочевой пузырь, но могут содержать более плотную ткань с неровными отделами, которую невозможно отличить от некротических опухолей (рис. 54). Могут быть выявлены увеличенные лимфатические узлы.

Другие опухоли в брюшной полости
Благодаря УЗИ в брюшной полости можно обнаружить структуры, представляющие собой опухоли яичников, матки, лимфатических узлов, поджелудочной железы и неопустившихся в мошонку яичек. УЗИ не является специфическим методом диагностики неоплазий, но способны дифференцировать плотные и кистозные массы, идентифицировать орган, из которого они происходят, и контролировать пункционную биопсию.

Ультрасонография грудной клетки
Ультразвук нельзя использовать для исследования нормальных легких, потому что воздух отражает звуковые волны, но при его помощи можно диагностировать большие опухоли легких, примыкающие к грудной стенке, опухолей сердца (с перикардиальным выпотом и без него), опухолей средостения. Опухоли грудной клетки, сопровождающиеся плевральным выпотом, практически недоступны для рентгеновского исследования, так как скрыты жидкостью. Поэтому идентифицировать их можно только при помощи ультрасоног-рафии. Опухоли ребер с большим внутригрудным компонентом следует оценивать по их прикреплению к диафрагме, чтобы принять решение о соответствующем хирургическом вмешательстве.

Легкие
Методика: по дорсовентральным снимкам грудной клетки следует определить, в каком месте опухоль ближе всего подходит к грудной стенке, а затем УЗИ проводят через ближайшее межреберное пространство.
Опухоли: дифференциальную диагностику больших опухолей легких следует проводить с первичными опухолями легких и абсцессами легких (обычная реакция на инородное тело). Опухоли легких имеют смешанную эхогенную текстуру, поэтому могут выглядеть плотными с отдельными анэхогенными участками различного размера, (кровотечение или некроз). Абсцессы имеют полости, заполненные гноем, которые обладают анэхоген-ностью или гипоэхогенностью. Таким образом, и те, и другие обладают общими чертами, поэтому точный диагноз невозможен.

Средостение
Методика: краниальные медиастинальные опухоли исследуют после нахождения сердца, а затем двигаются в том же направлении. Лучше всего это делать через акустическое окно между легочными долями в правой части грудной клетки.
Опухоли: краниальные медиастинальные опухоли это плотные массы с различной и смешанной эхогенностью. Иногда в центре присутствуют гипоэхогенные некротические области. УЗИ применяют в случаях, когда рентгенодиагностика невозможна из-за плеврального выпота, который скрывает опухолевые массы (рис. 55).

Сердце
Методика: сердце лучше всего сканировать с правой стороны грудной клетки, но образы правого предсердия (наиболее распространенного места возникновения опухолей) лучше всего получаются при сканировании с левой стороны с использованием апикальной «четырехкамерной» проекции.


Опухоли: существует три основных типа опухолей сердца:
опухоли основания сердца;
опухоли сердечной стенки (обычно гемангиосар-комы);
опухоли околосердечной сумки.
Большинство из них сопровождается перикар-диальным выпотом, который затрудняет рентгенодиагностику, но облегчает ультразвуковую диагностику, улучшая видимость очертаний сердца на
ультрасонограммах. УЗИ следует производить всем пациентам, у которых обнаруживается перикарди-альный выпот, чтобы идентифицировать опухоль.
Опухоли сердца видны как плотные области смешанной эхогенности и различного размера. Опухоли основания сердца всегда располагаются рядом с аортой, они могут быть окружены крупными сосудами и простираться в средостение. Опухоли сердечной стенки обычно прикреплены к стенке правого предсердия или находятся внутри нее (рис. 56). Они могут выпячиваться наружу


Глава 3


Рис. 55. Краниальная медиастинальная опухоль у кошки. Движущаяся картинка позволяет идентифицировать сердце и краниальнее него плотную опухоль; черная полоса в правой части снимка акустическая тень ребра.











Рис. 56. Сердце собаки с большой опухолью в основании сердца. Присутствует инфильтрация опухоли в стенку правого предсердия, которая видна как две отдельные массы (RA правое предсердие, RV правый желудочек, LVлевый желудочек).




или внутрь сердечной камеры, вызывая механическую правостороннюю сердечную недостаточность. УЗИ помогает оценить протяженность опухоли и возможность хирургического удаления. Картинка, движущаяся в реальном времени, позволяет увидеть место прикрепления опухоли.
Радиоизотопная



визуализация
Введение
Радиоизотопная визуализация (сцинтигра-фия) основана на следующем принципе. Определенные химические агенты, введенные в организм, могут накапливаться в различных органах или тканях. Если эти агенты «пометить» радиоактивными изотопами (радионуклидами), которые излучают гамма-лучи, их концентрацию в тканях можно измерить при помощи счетчика гамма-излучения. Некоторые радионуклиды используют самостоятельно без других химических агентов.
Полное химическое соединение, используемое для этих целей, называют радиофармацевтическим. Существуют несколько типов таких соединений, с помощью которых можно исследовать различные органы или ткани. Морфологическую информацию получают благодаря накоплению радиоактивности в «горячих точках» (областях повышенной активности) и «холодных областях» (областях пониженной активности). Могут быть выполнены и функциональные исследования некоторых систем организма.
Основное приложение сцинтиграфии в ветеринарии исследование нарушений скелетной системы. Кроме того как в ветеринарии, так и в медицине ее применяют для определения кровоточащих опухолей желудочно-кишечного тракта, иденти-фикации опухолей головного мозга, печени, селезенки, почек и щитовидной железы. Ядерная ангиография, представляющая собой серию образов, позволяет оценить кровоток в сердце, головном мозге, почках, печени, конечностях.
Радиофармацевтические агенты
Радиоактивными метками, которые чаще всего используются в сцинтиграфии, являются технеций-99т (99тТс), метастабильный радионуклид, который получают при распаде молибде-на-99. 99тТс хорошо подходит для сцинтиграфии по следующим причинам:
У него относительно короткий период полураспада 6 часов, которых достаточно для измерения, и пациент не является источником излучения долгое время.
Он хорошо подходит для химического «мече-ния» многих соединений.
Он испускает гамма-лучи мощностью 140 кВ, которые легко считываются и не дают большой дозы облучения пациенту и персоналу.
99 тТс получают при элюции солевого раствора через генератор, содержащий NH4 Mo 04. Готовый солевой раствор с 99 тТс используют как самостоятельный агент или добавляют в порошковую форму соединения, которое нужно пометить. Для скелетной сцинтиграфии таким соединением обычно является метилен дифосфат (МДФ). Для людей также используются радионуклиды йода, но у них больший период полураспада и они испускают больше вредных радиоактивных частиц. Другими радионуклидами являются изотопы стронция, фтора, индия, ртути, ксенона, галлия и селена.
Методы введения
При большинстве исследований радиофармацевтические вещества вводят внутривенно небольшими болюсами. Доза радиоактивности измеряется в мегабеккерелях (МБк) и пересчитывается относительно веса тела (МБк/кг). Соединение физиологически распределяется по организму, распадается и выводится почками. Для исследований желудочно-кишечного тракта радиофармацевтические вещества назначают перорально.

Детектирование
Картину распределения радиофармацевтического агента внутри организма получают при помощи сцинтиляционного счетчика. Он содержит кристаллы таллий-активированного йо-дида натрия, который реагирует на бомбардировку гамма-лучами маленькими световыми вспышками. Эти световые вспышки преобразуются в электрические импульсы и усиливаются в фотоувеличительной трубке. Результирующие сигналы записывают количество гамма-радиации, испускаемой пациентом и могут быть выведены на экран осциллоскопа и записаны на
рентгеновскую пленку. На полученном образе намного меньше деталей, чем на рентгеновском снимке, но он очень чувствителен к физиологическим изменениям, таким как увеличение кровотока и поворотам костей, которые нельзя увидеть на рентгеновских снимках.
Сцинтиграфическая визуализация обычно выполняется в гамма-камере, которая представляет собой большой единичный кристалл Nal (диаметр от 20 до 50 см), окруженный примерно 90 фотоувеличительными трубками. Большой размер кристалла позволяет сканировать обширную область, что ускоряет процесс визуализации; он дает плоскую картинку и позволяет следить за всеми изменениями в реальном времени. Испускаемые гамма-лучи фокусируют в кристалл при помощи ведущего коллиматора, а вся камера оснащена оборудованием, контролирующим температуру, чтобы предотвратить разрушение кристалла. Образы уменьшают и записывают на рентгеновскую пленку, чтобы на одной пленке получить несколько образов. При сцинтиграфии пациенту часто вводят седативные препараты, потому что процесс сканирования занимает всего несколько минут. Лошадей сканируют в положении стоя, а мелких животных укладывают на стол.
Наиболее совершенным методом является единичная фотонная компьютерная томография (ЕФКТ), при которой камера вращается вокруг пациента, что позволяет получить поперечные «разрезы» тела пациента, как при компьютерной томографии (см. ниже). Это повышает степень идентификации нарушений, а также точность определения их формы и размера. Описана и более простая система, когда пациента вращают вокруг статичной гамма-камеры (Wolf, 1988). ЕФКТ занимает больше времени и для нее нужна большая доза радиофармацевтического агента, но может быть использована в отдельных случаях.
В ветеринарной практике более широко используются ручные сцинтилляционные счетчики, поскольку их цена составляет примерно 1 500 фунтов. Они содержат один небольшой кристалл Nal, фотоувеличительную трубку и записывают испускаемое излучение в цифровом виде в единицах, количество в секунду для участка, над которым они находятся, а не дают плоскую картинку. Их главным образом используют для скелетной сцинтиграфии, при которой показания сравнивают.
Описание сцинтиграфии органов и тканей, которые наиболее подвержены новообразованиям, приведено ниже.
Скелет
В ветеринарной практике сцинтиграфия наиболее широко применяется для визуализации костной системы. Этот метод очень чувствителен к изменениям в активности костей (более чем рентгенография), но не с его помощью возможно дифференцировать различные потологические процессы, например, остеоартроз, остеомиелит, неоплазию. Особенно он используется при диагностике метастазов в кости; в этом случае производят визуализацию всего скелета после одной инъекции.
Обычным радиофармацевтическим агентом является метилекдифосфат, помеченный технецием (99тТс-МДФ), который соединяется с гидроксиа-патитными кристаллами в костях. Его вводят внутривенно в виде болюса, в организме он проходит три фазы:
Ядерная ангиограмма примерно через 30 секунд после инъекции, когда радиоактивное вещество присутствует в крупных кровеносных сосудах.
Фаза «кровяного депо» более 20 минут после инъекции, когда радиоактивное вещество присутствует во внеклеточной и внутриклеточной жидкости, а также в васкулярном пространстве, чем создает образ мягких тканей.
Костная фаза 25 часов после инъекции, когда почки выводят радиоактивное вещество из мягких тканей. «Горячие точки» образуются благодаря активности костей, которая бывает обусловлена большинством болезней костей.

Желудочно-кишечный тракт

В медицине радионуклидный метод визуализации является самым предпочтительным для обнаружения мест кровотечений в пищеварительном тракте, которые часто сопровождают опухоли. Этот метод неинвазивный, качественный и более чувствительный к перфорации и кровотечению, чем рентгенография (Metcalf, 1987). Дозы радиации, полученные пациентом, достаточно низки.
Можно использовать соединение 99 тТс с коллоидной серой, но при внутривенном введении оно быстро выводится из крови, поэтому кровотечение должно быть достаточно сильным, чтобы быть визуализированным при помощи этого вещества. Более предпочтительным является соединение 99 тТс эритроциты, поскольку оно позволяет увидеть более медленные и перемежаю щиеся кровотечения в течение 24 часов после инъекции. Также могут быть использованы индий-111эритроциты и 99тТсчеловеческий альбумин сыворотки крови. За период нахождения радиоактивного вещества в кишечнике делают множество образов, чтобы продемонстрировать аккумуляцию и прохождение вещества.


Головной мозг Головной мозг
Сцинтиграфия головного мозга основана на нарушении гематоэнцефалического барьера при просачивании радиоактивного вещества в ткани головного мозга, иначе прохождение этого вещества в мозг будет очень медленным. Опухоли мозга представляют собой очаги активности на общем фоне достаточно «холодной» ткани. Для собак используют соединение 99тТсжелезоаскорбиновая кислота; для демонстрации нужно последовательное дорсальное и латеральное сканирование опухолей (Dijkshoorn and Rijnberk, 1977). Но разрешение таково, что могут быть визуализированы только большие опухоли.

Щитовидная железа
Щитовидная железа задерживает внутривенно введенные йодиды радиоактивных веществ, благодаря чему оценивают ее расположение, форму и размер (рис. 57). Сцинтиграфия широко распространенный метод визуализации щитовидной железы в ветеринарной практике, поскольку она обычно не видна на рентгеновских снимках
Рис. 57. Вентродорсальная авторадиограмма головы и шеи кошки после внутривенной инъекции радиоактивного йодида. Видна активная аккумуляция радиоактивного вещества в шее («горячее пятно»), где находится аденома щитовидной железы. Контрала-теральная часть щитовидной железы нормальная и визуализируется как бледное уплотнение слева.
Меры безопасности
Радиоизотопное сканирование представляет определенный риск для пациента и клинициста, поэтому оно должно проводиться в соответствии с «Правилами о радиации» (1985 г.), включающими следующие требования: пользователи радиоизотопов должны иметь лицензию на применение и хранение радиоактивных материалов; мониторы и проекционные аппараты должны быть защищены чехлами в момент применения радиофармацевтических веществ, а пациенты после обследования помещены в клетку на 2436 часов, в течение которых доступ к ним персонала ограничен; мочу и кал следует удалять специальными методами. Наибольшему риску подвергается персонал при обследовании крупных животных. Но тем не менее, общепринятая доза радиации не должна превышать максимально допустимую дозу и быть сравнимой с общепринятыми в медицине дозами для диагностических и лечебных методов с использованием радиоактивных веществ.

Компьютерная томография
Введение
Компьютерная томография (KT) является методом, основанным на использовании Х-лучей. Разработан в начале 70-х годов XX века. Благодаря этому методу диагностическая визуализация, особенно новообразований, продвинулась далеко вперед. Вначале КТ-сканеры были предназначены только для визуализации головы, но затем были разработаны сканеры для обследования всего тела человека.
КТ-сканеры продуцируют пучок Х-лучей, который проходит через тело пациента и регистрируется. Повороты трубки, испускающей Х-лучи, и детектора вокруг продольной оси тела пациента позволяют создавать поперечные «срезы»-обра-зы. КТ более чувствительна к малым различиям в плотности тканей, чем обычная рентгенография, и позволяет увидеть мелкие детали тела, даже различия между белым и серым веществом головного мозга. Мягкие ткани визуализируются без наложения вышележащих костей (в отличие от рентгеновских снимков), а послойное сканирование создает объемную картинку. Высокое пространственное разрешение позволяет продемонстрировать распространение опухоли, что необходимо для точного проведения биопсии и выбора метода лечения.

Оборудование

КТ-сканеры первого поколения испускали единичный поток Х-лучей в виде карандаша и имели один детектор, который двигался поперек тела, а затем поворачивался на 1° перед обратным движением. Для выполнения 180 сканов с интервалом 1° требовалось 4 минуты; плоский образ в серой шкале, соответствующий поперечному разрезу тела, продуцировался при помощи компьютера после измерения аттенуации Х-лучей. Затем был разработан сканер, испускающий веерный пучок Х-лучей, с 8 детекторами, что снизило время сканирования до 1 минуты. Второе поколение КТ-сканеров сканировало сразу все тело и имело большое количество детекторов; теперь время сканирования составляло всего несколько секунд. В настоящее время толщина «срезов» значительно уменьшилась, что создает более детальную картину. Современные сканеры снабжены неподвижным кольцом детекторов, движется только наконечник трубки, испускающей Х-луч. Компьютерный томограф представляет собой большой цилиндр, окружающий тело пациента.
Значения аттенуации Х-лучей для всех проекций преобразуются компьютером в плоскую картинку, состоящую из элементов, которые называются пикселями. Аттенуационное число каждого пикселя соответствует КТ-числу в единицах Хаунсфилда (Hounsfield Units HU), где воздуху соответствует 1000, а вода 0. КТ-числа выводятся на дисплей в виде серых теней, и данный уровень теней, или «окно», может быть расширен с целью лучшей дифференциации деталей различных тканей. Таким образом, можно продемонстрировать различные ткани, по плотности отличающиеся друг от друга всего на 0,30,5%, что делает этот метод во много раз чувствительнее рентгенографии. Разрешение деталей составляет 0,6 мм для костей и 1,5 мм для мягких тканей.
Поперечные срезы можно преобразовать в дорсальные и сагиттальные при помощи специальных программ. Как и при рентгенографии, возможно применение контрастных веществ.
Хотя КТ применяют для визуализации всех систем организма, особенно плотных паренхиматозных органов, в ветеринарной практике она находит применение в основном для демонстрации опухолей головного мозга, которые часто невозможно диагностировать другим способом. Также было отмечено ее использования для диагностики опухолей в полости носа.

Головной мозг

КТ стала незаменимым методом диагностики внутричерепных опухолей у собак (Fike et al., 1981; Le Couter et al., Fike, 1986; Ileuka, 1987). Она дает информацию о размере и расположении новообразований, их взаимоотношении с другими структурами, что дает возможность решить вопрос об операбельности. Плотность спинно-мозговой жидкости и паренхимы головного мозга различается примерно на 2%, поэтому дифференциация данных структур на рентгеновских снимках невозможна, но для КТ это не представляет сложности. Области спинно-мозговой жидкости являются хорошей точкой отсчета. КТ также демонстрирует различия между другими поражениями головного мозга гидроцефалией, кровотечением, отеком и множественным склерозом.
На КТ-сканах опухоли определяются по изменению плотности паренхимы из-за отеков, кровотечений, минерализации и кистозныхобразований. Даже если плотность опухоли совпадает с плотностью окружающей ткани, всегда присутствуют смещения или компрессия областей, заполненных спинно-мозговой жидкостью. После внутривенного введения йодированного контрастного вещества образ опухоли становится четче в связи с обри совкой большого количества ее кровеносных сосудов или диффузией контрастного вещества через гематоэнцефалический барьер (рис. 58). Благодаря кинетическим исследованиям, показывающим скорость поступления и выхода контрастного вещества из опухоли, можно дифференцировать различные типы или опухолей.










Рис. 58 Поперечная компьютерная томограмма черепа собаки после внутривенной инъекции йодсодержащего контрастного вещества. Менингиома в виде сферического образования видна в дорсальной левой стороне головного мозга.
совкой большого количества ее кровеносных сосудов или диффузией контрастного вещества через гематоэнцефалический барьер (рис. 58). Благодаря кинетическим исследованиям, показывающим скорость поступления и выхода контрастного вещества из опухоли, можно дифференцировать различные типы или опухолей.

Полость носа
Большие опухоли в полости носа легко диагностировать по рентгеновским снимкам, но очень трудно оценить их распространение и вовлечение костей. Исследование 31 клинического случая у собак (Thrall, 1989) показало, что КТ более чувствительный метод, чем рентгенография. Если последняя показывает только одностороннюю опухоль или отсутствие изменений в костях, то КТ позволяет определить билатеральное распространение новообразований и вовлечение окружающих костей. КТ также помогает более точно провести биопсию опухоли, показывая ее дорсальное или вентральное положение в полости носа, и дает возможность оценить распространение опухоли, что необходимо для облучения. Однако она не дает никаких свеедений о гистологическом типе опухолей.

Магнитный резонанс
Магнитный резонанс (MP) или, как его прежде называли, ядерный магнитный резонанс, является методом визуализации, который дает информацию о химических веществах путем детекции магнитных свойств их ядер. Эта концепция была использована в анализе органических соединений еще в 1940 году, но не находила применения в медицине до 1974 года, то есть до тех пор, пока не было разработано нужное для М Р оборудование. Первый МР-скан головы человека был сделан в 1978 году.
Как и при КТ, делают образы поперечных срезов тела, и таким образом исследуемое место не заслоняют вышележащие ткани. Образы обладают высоким разрешением с четкой дифференциацией между нормальными и аномальными мягкими тканями. Основное приложение MP диагностика заболеваний головного мозга, в которой он опережает КТ.

Оборудование

Принципы MP основаны на естественном вращении ядер водорода (протонов). Поскольку они обладают электрическим зарядом, то их движение вызывает магнитное поле, то есть они ведут себя как маленькие магниты. При помещении в сильное магнитное поле ядра водорода выстраиваются в одном направлении. При приложении пульсирующего магнитного поля с определенной частотой направление осей ядер меняется в пределах 90 180°, а затем они восстанавливают свое нормальное положение. Это побуждает их резонировать и испускать радиосигналы, которые регистрируются и при помощи электроники преобразуются в изображение. Образ представляет собой поперечный срез, но могут быть получены изображения и в других плоскостях.
Подобным образом ведут себя ядра большинства атомов, но в MP используются ядра водорода, поскольку:
В организме они присутствуют в огромном количестве, особенно в воде и жировой ткани.
У них большой магнитный момент.
Их сигналы относительно легко визуализировать.
Сигналы резонирующих ядер водорода оценивают по силе (что позволяет определить плотность протонов в тканях) и по времени, которое необходимо им для возвращения в исходное положение при прекращении действия магнитного поля, называемого «временем релаксации» (оно определяется связями водорода в данной ткани). Следовательно, MP анализирует присутствие водорода в тканях и таким образом, дифференцирует различные типы тканей.
MP-сканер представляет собой большую очень мощную магнитную катушку с полой сердцевиной, в которую помещают пациента. Витки, подающие частоту, расположены под прямым углом к магнитным виткам, которые необходимо охлаждать водой или жидким гелием. Сканер должен быть помещен в специальное помещение, чтобы исключить действие магнитного поля на другое оборудование.

Применение

В медицине MP используется главным образом для визуализации головного мозга; для этого он идеально подходит, потому что большинство поражений головного мозга связано с увеличением количества воды. Он прекрасно дифференцирует белое и серое вещество мозга и демонстрирует диффузные заболевания, такие как множественный склероз, а также очаговые нарушения. Чувствительность MP намного превышает чувствительность КТ, он позволяет визуализировать область черепной ямки, которую на КТ-сканах закрывает пирамида височной кости.
MP используют для визуализации мозга собак, а также очаговых опухолей и диффузных изменений при менингоэнцефалитах(Рапс1ега, 1987). Как и КТ, он уже используется в ветеринарной практике в США, его растущее применение объясняется облегчением диагностики внутричерепных заболеваний, что способствует успешному лечению.
Меры безопасности
MP не оказывает вредного воздействия, хотя сильное магнитное поле и высокая частота его излучения могут вызвать небольшое повышение температуры тела. Но магниты нарушают работу электрокардиостимуляторов. В помещении, где находятся сканеры, не следует устанавливать металлические предметы.

Литература Основная
Attenburrow, D.P. and Vennart, W. (1989). The application of radioisotope scanning and imaging in general veterinary practice. Veterinary Annual, 29, 15-28.
Barber, D.L. and Roberts, R.E. (1983). Imaging: Nuclear. Veterinary Radiology, 24, 50-57.
Koblik P.D. and Hornof, W.J.(1985). Gastrointestinal nuclear medicine. Veterinary Radiology, 26, 138-142.

Общая
Dijkshoorn, N.A. and Rijnberk, A. (1977). Detection of brai
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·aphic findings in 31 dogs with malignant nasal cavity tumours. Veterinary Radiology, 30,59-66.
Wolff, R.K. (1988). Detection of a liver tumour in a beagle dog using single photon emission computed tomography. Veterinary Radiology, 29, 179183.


Глава 4
Паранеопластические синдромы
Джейн М. Добсон и Нейл Т. Горман
Для подтверждения локализации солидной раковой опухоли часто используют пальпацию, рентгенографию, ультрасонографию или ревизионную хирургическую операцию. Но это в тех случаях, когда предполагается, что присутствующие симптомы потеря веса, полиурия/полидипсия, рецидивирующая лихорадка и анемия могут быть результатом системного действия рака. Начинающийся же рак определить очень трудно, и часто это происходит уже при вскрытии.
Целью этой главы является освещение нескольких примеров системного действия, которое могут оказывать неопластические заболеваниями. Следует отметить, что часто оно проявляется неспецифическими симптомами, то есть клиническая картина в большинстве случаев схожа с таковой при многих болезнях. Примером таких неспецифических симптомов могут служить полидипсия и поли-урия. Многие обменные и гематологические нарушения могут быть связаны с неопластическим заболеванием. Данные об этом приведены в таблицах 1 и 2. В тех же случаях, когда метаболические нарушения похожи на эндокринопатию, системное действие трактуют как паранеопластический синдром.

Топические паранеопластические синдромы

Опухоли эндокринных желез могут быть функциональными и продолжать вырабатывать гормоны, действующие на органы. Эти опухоли бывают доброкачественными (например, аденома щитовидной железы у кошек) или злокачественными (островковоклеточная карцинома поджелудочной железы, или инсулинома, у собак). Системное действие опухолей эндокринных желез часто называют топическими паранеопластическими синдромами. Содержание гормонов в сыворотке крови повышается, и часто это происходит независимо от нормальных контролирующих механизмов, как это наблюдается при проведении теста на супрессию дексаметазона у пациентов с опухолями надпочечников. Уровень гормонов превышает возможности компенсаторных механизмов. Например, большинство гормонов, регулирующих количество инсулина (глюкагон, эпинефрин, гормон роста и глюко-кортикостероиды) не способны блокировать гипогликемию, связанную с инсулиномой. Из топических паранеопластических синдромов следует отметить гипергастринемию/гипергистамине-мию и гиперинсулинемию.
Гипергастринемия/гипергистаминемия
Секреция гастрина опухолями поджелудочной железы, известная как синдром ЗоллингераЭлли-сона, и выделение гистамина тучноклеточными опухолями способствуют секреции соляной кислоты, что может привести к гастродуоденальным язвам. Следствием являются рвота, острые желудочные кровотечения и перфорация стенок желудка. Кроме того, тучноклеточная дегрануляция может предрасполагать к анафилаксии и анафилактическому шоку, для лечения которых применяют гидратацию, кортикостероиды и антигистаминовые препараты.
Гипергистаминемия, связанная с тучноклеточными опухолями, встречается чаще, чем кажется на первый взгляд. У животных с кожными тучноклеточными опухолями при колебаниях в размерах новообразования, зуде в месте опухоли и тенденции к кровотечениям часто наблюдаются рвота и милена. Циметидин блокирует гистаминовые Н2-рецепторы, и следовательно, снижает секрецию желудочной соляной кислоты и тем самым умень-



6 Ричард А. С. Уайт

шает возможность осложнений. Его применение настоятельно рекомендуется в подобных случаях. Также для контроля повышенной кислотности рекомендуются ранитидин и омепразол.
Гиперинсулинемия, связанная с функциональными опухолями островковых клеток поджелудочной железы, и тиреоидизм у кошек, обусловленный функциональными опухолями щитовидной железы, являются наглядными примерами топического паранеопластического синдрома; они детально описаны в главе 18.
Эктопические
паранеопластические синдромы
Различные неэндокринные опухоли продуцируют и выделяют в циркулирующую кровь активные вещества пептидные гормоны и их предшественники, простагландины и ферменты. Хотя во многих случаях активные опухолевые продукты не идентифицируются, действие этих «эктопических гормонов» может вызвать тяжелые метаболические нарушения, похожие на эндокринные. Это системное действие опухолей известно под названием «эктопические неопластические синдромы». Примерами эктопических неопластических синдромов являются гиперкальциемия, связанная с аденокарциномой апокринных желез в анальных мешочках и лимфомой, и онкологическим синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона.
Гиперкальциемия является самым распространенным топическим паранеопластическим синдромом у собак и кошек и чаще всего связана со злокачественными неопластическими заболеваниями, хотя возможны и другие причины (табл. 3). Она

Таблица 2
Обменные и эндокринные нарушения, вызванные системным действием опухолей
Нарушение
Клинические симптомы
Вызывающие их опухоли

Обезвоживание

Гиперкальциемия



Гипогликемия

Гипертиреоидизм

Синдром неадекватной секреции антидиурстичес-кого гормона Гипергастринемия (синдром Золлингера-Эллисона)
Гипергистаминемия, тучно-клеточная дегрануляция
Тяжелая псевдопаралитическая миастения
Гипертензия

Слабость, кома, судороги

Полифагия, полидипсия, полиурия, кахексия, тахикардия, диспноэ, гипертрофическая кардиомиопатия Гипонатриемические отеки, гипоосмо-ляльность, осмоляльность мочи, превышают осмол яльность плазмы
Гастродуоденальное кровотечение, гастроэнтерит, перфорация стенки желудка
Гастролуолснальныс я ты. анафи? лактоидная реакция
Слабость и коллапс
Почечная и сердечная недостаточность
Любые опухоли и связанные с ними обменные и эндокринные нарушения
имфома, множественная миелома, метастазы в кости, аденокарцинома апокринных желез в анальных мешочках, аденома/ карцинома парашитовидной железы Инсулинома, печеночные опухоли, большие внутрибрюшные опухоли, лимфома/лейкоз
Аденома щитовидной железы (кошки), карцинома щитовидной железы (собаки)
Мелкоклеточная карцинома (люди)

Гастринома
Тучноклеточные опухоли Тимома
Феохромоцитома

возникает в результате усиления резорбции костей и абсорбции кальция (рис. 1), но патогенез этих процессов во многих случаях остается неизвестным. В таблице 4 приведены злокачественные опухоли, которые могут быть причиной ги-перкальциемии.
По контрасту с людьми у мелких животных гиперкальциемия чаше всего развивается в связи с гематогенными злокачественными опухолями, такими как лимфома и множественная миелома. В одном исследовании сообщалось, что у 15% пациентов (собак) с лимфомой гиперкальциемия присутствовала уже при первом обращении к врачу. При подобных лимфоцитарных и плазмоклеточ-ных новообразованиях повышенная активность остеокластов вызывает усиление резорбции костей. Лимфокиновый остеокластактивируюший фактор и/или простагландины, сходные с ним, другие нехарактерные полипептиды и повышенная концентрация 1,25-дигидроксивитамина D (кальцит-риола) в сыворотке крови все эти факторы считаются медиаторами, но нет оснований полагать, что может существовать отдельный опухолевый фактор резорбции костей.
У пациентов с солидными опухолями и костными метастазами часто развивается гиперкальциемия. При карциномах молочных желез, экзок-ринной части поджелудочной железы, легких и полости носа чаще происходит местное и метастатическое вовлечение костей с развитием ги-перкальциемии, чем при саркомах.
До последнего времени считалось, что солидные опухоли (карцинома почек, плоскоклеточная карцинома легких у людей) и аденокарцинома апокринных желез анальных мешочков у собак при отсутствии клинических симптомов метастазов в кости продуцируют метаболически активное вещество (эктопический паратгормон) либо стимулируют нормальные клетки к его производству, что приводит к резорбции костей (псевдоги-перпаратиреоидизм). Однако последние обследования животных и людей с опухолями (без
Таблица 3
Причины гиперкальциемии
Таблица 4
Злокачественные опухоли, вызывающие гиперкальциемию

Злокачественные новообразования
Гипоадренокортицизм
Первичная почечная недостаточность
Гипервитаминоз D
Первичный гиперпаратиреоидизм
Повреждение костей:
септический остеомиелит
диффузный остеопороз Другие:
сильное переохлаждение
смешанные воспалительные нарушения
гемоконцентрация
у молодых животных
Лимфома и другие гематогенные злокачественные заболевания
Аденокарцинома апокринных желез в анальных мешочках
Солидные опухоли, иногда вызывающие гиперкальциемию:
интерстициальноклеточные опухоли яичек, семинома, фибросаркома, тимома
4. Солидные опухоли, первично поражающие
IVVSW 1 II fLIKl iVIV 1 UV Л Uv>Xl|/j IVll^IlV U 1 1ИЛ.
карцинома молочных желез, предстательной железы, экзокринной части поджелудочной железы, легких
5. Первичная аденома/аденокарцинома паращитовидной железы


Таблица 6
Лечение гиперкальциемии
Восстановление объема циркули- 0,9% раствор NaCl рующей крови
Стимуляция кальциурии фуросемид 2 мг/кг 2 раза в день
3. Лечение первичной причины хирургическая операция, облучение, химиотерапия
Таблица 7 Лечение гиперкальциемии
Глюкокортикоиды (используют при гиперкальциемии, вызванной лимфомой):
ограничивают резорбцию костей;
снижают абсорбцию кальция в кишечнике;
усиливают экскрецию кальция почками;
цитолитичны к гематогенным злокачественным заболеваниям Митрам и цин 25 м кг/кг, единичная внутривенная инъекция Кальцитонин
Внутривенное вливание растворов фосфатов Натрий ЭДТА Перитонеальный диализ
вовлечения костей) не продемонстрировали у них повышенную концентрацию паратгормона в сыворотке крови или РНК в раковых клетках, закодированных для паратгормона. Гиперкальциемия является наиболее распространенной находкой при аденокарциноме апокринных желез (может присутствовать более, чем в 20% случаев).
Первичный гиперпаратиреоидизм, вызванный аденомой или аденокарциномой паращитовидной железы, и вторичный гиперпаратиреоидизм при болезни почек могут усиливать гиперкальциемию у раковых больных.
При недавнем исследовании был обнаружен белок со свойствами паратгормона. Его аминотер-минальная последовательность гомологична человеческому гормону паращитовидных желез, но остальная часть молекулы имеет отличия. Ген, кодирующий этот белок, был последовательно клонирован, и в настоящее время получены доказательства того, что тРНК присутствуют в лимфоме и в апокринных железах. Эти результаты проливают свет на механизм этих заболеваний, не ясно только, какой сигнал активирует этот ген.
В нормальном состоянии содержание кальция в сыворотке крови поддерживается в постоянных пределах, причем ионизированный и связанный с белками (в основном с альбумином) кальций присутствуют в равных пропорциях. Регулирующие механизмы представлены на рисунке 2. Кис-лотноосновной баланс влияет на уровень ионизированного кальция: в кислой среде фракция ионизированного кальция увеличивается, а в щелочной среде снижается. В клинических лабораториях обычно измеряют общую концентрацию кальция, хотя это ионизированный кальций, который является биологически активным. При определении кальциевого статуса пациента общую концентрацию кальция следует оценивать относительно сывороточного содержания белка, особенно альбумина. У раковых больных с низкой концентрацией альбумина в сыворотке из-за недоедания или дисфункции печени может быть очень выраженная гиперкальциемия с кажущейся немного повышенной сывороточной концентрацией кальция. Тяжелая гиперкальциемия у собак с множественной лимфомой наблюдается редко.
Клинические проявления гиперкальциемии отражают важную роль кальция в поддержании стабильности и проницаемости клеточных мембран. Гиперкальциемия особенно сильно сказывается на функционировании желудочно-кишечного тракта, нейромышечной и сердечно-сосудистой систем (табл. 5). Ранними неспецифическими симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта являются рвота, анорексия, запор, наиболее тяжелые осложнения панкреатит и пепти-ческие язвы.
Симптомы со стороны нервно-мышечной системы подавленность, сонливость, мышечная слабость и, наконец, кома.
Гиперкальциемия может вызывать аритмию сердца и является самой частой причиной смерти пациентов от остановки сердца. Еще не до конца изучено влияние гиперкальциемии на почки, известно, что она приводит к полиурии с последующей полидипсией. Могут наблюдаться дефекты почечных канальцев, еще более усиливающие уже имеющееся обезвоживание в результате рвоты и малого приема жидкости. Уменьшение объема жидкости в организме еще больше повышает концентрацию кальция в сыворотке крови и снижают скорость клубочковой фильтрации. Этот замкнутый круг ведет к дальнейшему ослаблению функции почек и как следствие к азотемии, ацидозу и почечной недостаточности.
Гиперкальциемия, даже с легкой почечной недостаточностью, обратима, но если ее не лечить, она может привести к смерти. Таким образом, любую гиперкальциемию (>3,2 ммоль/л) у ракового больного, протекает ли она с клиническими симптомами или бессимптомно, следует лечить немедленно. Терапевтические мероприятия направлены на восстановление объема циркулирующей крови, стимуляция кальциурии и устранение первопричины этой патологии (табл. 6).
Гидратация занимает центральное место в лечении гиперкальциемии, потому что большинство пациентов обезвожено. Внутривенное введение физиологического раствора восстанавливает объем циркулирующей крови, повышает скорость клубочковой фильтрации, а следовательно, способствует выведению кальция. Поскольку требуется введение больших объемов солевого раствора за несколько часов, нужен пристальный контроль зп почечным и сердечно-сосудистым статусом пациента.
После проведения адекватной гидратации назначают диуретики, такие какфуросемид (2 мг/кг 2 раза в день) для усиления кальциурии путем снижения канальцевой резорбции натрия и кальция.
Поскольку гиперкальциемию чаще всего вызывают такие гематологические злокачественные опухоли, как лимфома и миелома, назначают корти-костероиды. Последние подавляют продукцию раковыми клетками факторов, ускоряющих резорбцию костей. Действие стероидов на другие злокачественные опухоли пока не изучено.
Описанная выше терапия обычно позволяет нормализовать концентрацию кальция в сыворотке крови в течение нескольких часов или дней и не дает серьезных осложнений. При отсутствии эффекта единичное внутривенное введение мит-рамицина (25 мкг/кг) обычно восстанавливает электролитный дисбаланс в течение нескольких дней путем прямого подавления резорбции костей или благодаря изменениям в метаболизме витамина D. Описаны и другие методы ликвидации гиперкальциемии, например, с использованием кальцитонина и ЭДТА (табл. 7), но они оказывают токсическое действие на организм или малоэффективны. После медикаментозного устранения гиперкальциемии приступают к лечению самого злокачественного заболевания.

Другие системные нарушения метаболизма

Некоторые опухоли могут изменять уровень продукции гормонов и метаболизм путем косвенной их стимуляции или подавления. Ренальные опухоли могут вызывать местную гипоксию почек, которая способствует избыточной продукции и/или активации эритропоэтина, что приводит к вторичному или неадекватному эритроцитозу.
Изменения нижнего уровня гормонов такие же, как при эндокринопатии. Гипогликемия может быть результатом развития функциональной ост-ровковоклеточной опухоли, как было описано выше, но также может быть связана с большими внутрибрюшными новообразованиями или опухолями печени. Было установлено, что гиперкальциемия, вызванная большими внутрибрюшными опухолями, особенно фибросаркомой, является результатом повышенной утилизации глюкозы. В то же время, гиперкальциемия, связанная с обширными первичными опухолями печени или метастазами, может возникать из-за сниженного глюконеогенеза. Артефакторная гипогликемия может наблюдаться у пациентов, в крови у которых содержится большое количество лейкозных клеток. В то же время это может быть результатом плазменного метаболизма глюкозы клетками, что доказано in vitro. Существуют спорные данные о производстве и секреции инсулина внепанкреатической опухолевой тканью, который выступает как фактор роста и может вызвать гиперкальциемию.
Производство гормонов некоторыми опухолями может изменить способность органов реагировать на эти гормоны. Продукция опухолями из клеток Сертоли и гранулезоклеточными опухоля-

ми эстрогена и эстрогеноподобных веществ может необратимо снизить количество предшественников эритроцитов в костном мозге собак, что приведет к панцитопении. Тяжелая псевдопаралитическая миастения, связанная с тимома-ми у людей и собак, возможно, обусловлена антителами против ацетилхолиновых рецепторов.
Обезвоживание это наиболее частый результат системного метаболического действия растущих опухолей. Истощение объема жидкости в организме происходит из-за сниженного приема воды, частых рвоты и поноса, болезни почек и многих других обменных и эндокринных нарушений, которые связаны со злокачественными новообразованиями. Гидратация и коррекция электролитного дисбаланса, нарушения содержания газа в крови может очень быстро улучшить состояние пациента. Половину недостающего объема жидкости вводят внутривенно в первые два часа, а оставшийся объем в последующие 24 часа. В этот период необходим строгий контроль за частотой сердечных сокращений и дыханием, шумами в легких, общим белком сыворотки и электролитами, а также центральным венозным давлением. В дальнейшем следует постоянно вводить поддерживающее количество жидкости.

Глава 5
Методы биопсии
Ричард А.С.Уайт
Выбор оптимального метода лечения онкологического больного животного следует делать после гистологической диагностики опухоли. Даже опытному хирургу-онкологу очень рискованно лечить пациента без информации, которую дает биопсия. Таким образом, биопсия является неотъемлемой частью диагностики любого онкологического заболевания и не может быть заменена предположительным диагнозом. В ветеринарной онкологии существует несколько исключений из этого правила, когда методы лечения не изменяются даже после точной гистологической диагностики. Одним из ярких примеров подобного исключения является лечение опухолей молочных желез у собак путем мастэк-томии, которая применяется при любом виде опухолей. При таких опухолях проводится послеоперационная диагностика на образце иссеченной ткани. Но следует еще раз отметить, что это исключение, и послеоперационная диагностика не применима к большинству опухолей.
ПОМНИТЕ!
Биопсия является необходимой частью диагностики при любом онкологическом заболевании.
Перед выбором метода биопсии нужно точно установить, что ожидается от патологоанатомичес-кого анализа ткани. Возможно получение следующей информации:
Определение отдельных неопластических клеток в первичных и вторичных очагах.
Идентификация гистологического типа опухоли.
Определение гистологической градации опухоли (степень злокачественности, вероятность метастазирования).
Оценка возможности хирургического иссечения путем серии разрезов через края иссеченного образца.
Рассмотрение вышеизложенных пунктов поможет клиницисту принять решение по следующим пунктам:
Какое количество ткани необходимо взять для образца.
Какой метод фиксации ткани образца применить (высушивание на воздухе мазка клеток аспирата, хранение иссеченного образца в растворе формалина).
Из какого места внутри опухоли следует взять образец (из центра лимфатического узла в случае метастазов, из края иссеченного образца для оценки этого края).
И перед окончательным выбором метода биопсии следует остановиться еще на двух пунктах:
Какой тип ткани следует взять при биопсии (жидкость, мягкая ткань и т.д.).
Каково анатомическое место опухоли (поверхностная или кожная опухоль, орган внутри полости тела, например, печень).
Рассмотрев все изложенные аспекты, клиницист должен остановиться на одном из методов биопсии:
Цитологические (смывы жидкости и эксфолиа-тивных клеток, пункционные аспираты, мазки-отпечатки).
Игловая биопсия (Tru-Gut, Menghini, Jamshidi и т.д.).
Инцизионная биопсия (образец, полученный хирургическим путем, поверхностная пункция или пункционный образец).
Эксцизионная биопсия (полное хирургическое иссечение опухоли).
ПОМНИТЕ!
При выборе метода исследования следует учитывать ваше знание этого метода и умение его применить.

Цитологические методы
Цитологическое исследование это анализ отдельных клеток или небольших групп клеток, взятых с поверхности опухоли из неопластических выпотов или путем пункции плотных опухолей.
Показания
Цитологические методы используются только в тех случаях, когда из анализа отдельных клеток можно получить значимую информацию. Клетки в цитологических препаратах могут не иметь никакого отношения к своему окружению внутри опухоли и архитектонике опухоли. Следовательно, основное значение цитологического исследования простое подтверждение неопластического заболевания. В некоторых случаях цитологическое исследование позволяет разделить опухоли на гистологические группы (например, карциномы отделить от сарком). Однако следует быть осторожным при использовании этих результатов для постановки точного диагноза.
а) Жидкие аспираты и эксфолиативные клетки

Злокачественные опухоли, особенно имеющие эпителиальное или гемолимфатическое происхождение, часто слущивают клетки, которые можно подвергнуть гистопатологическому анализу. Одним из самых простых методов получения эксфолиа-тивных клеток является промывание поверхности опухоли солевым раствором (например, простатические смывы, смывы носовой полости, трахеобронхиальные смывы и т.д.). С другой стороны, опухоли внутри полостей тела продуцируют выпоты, которые также содержат неопластические клетки. Эти выпоты можно собирать различными способами, например, путем тора-коцентеза, перитонеального дренирования, арт-роцентеза, спинномозговой и костномозговой пункцией, перикардиоцентеза, выделения секрета из молочных желез.
Собранные жидкости помещают в контейнер с ЭДТА, а затем выполняют анализ общего количества ядерных клеток (обычный подсчет клеток белой крови), чтобы определить концентрацию клеток в образце:
В образцах, где обычно присутствует большое количество клеток (аспираты костного мозга), подсчет клеток не производят, а препараты готовят прямо из жидкости.
Образцы, где количество клеток составляет >10 ООО клеток/мкл, сразу наносят на предметное стекло.
Образцы же, где количество клеток меньше 10 ООО клеток/мкл, следует центрифугировать в течение 30 минут со скоростью 2 ООО об/мин и из осадка приготовлять мазки.
Для приготовления мазка каплю жидкости наносят на предметное стекло, а затем на него торцом устанавливают второе стекло. Размазывают каплю по поверхности нижнего стекла, держа второе стекло под прямым углом, препарат высушивают на воздухе, после чего окрашивают или фиксируют в спирте перед отправкой в гистологическую лабораторию.

6) Пункционные аспираты
Тип многих солидных опухолей можно определить по клеткам, полученным путем пункционной (аспирационной) биопсии. Особенно этот метод подходит для диагностики опухолей эпителиального происхождения или опухолей с редким стро-мальным прикреплением. Мезенхимальные опухоли и опухоли с большим стромальным компонентом менее пригодны для получения клеток путем аспирации. Пункционную биопсию можно выполнять без общего наркоза и даже без применения седативных препаратов. Непослушным животным можно дать какое-либо химическое средство сдерживания, но введения местных анальгетиков следует избегать, потому что они способствуют разрывам ткани в месте пункции.
Оборудование для пункционной биопсии:
Гиподермальные (подкожные) иглы №23 или тоньше.
Гиподермальный шприц на 10 мл.
Предметные стекла.
Шаг 1: место пункции обрабатывают антисептиками, а затем делают прокол большой иглой, чтобы пункционная игла не застревала и не засорялась кожной тканью.
Шаг 2. При введении пункционной иглы опухоль должна быть иммобилизована (рис. 1).
Шаг 3. Поршень шприца быстро оттягивают на половину объема, чтобы всосать аспират (рис. 2). В этот момент опухоль следует придерживать как можно ближе к поверхности кожи, чтобы уменьшить риск диссеминации опухолевых клеток вдоль траектории движения иглы (рис. 3). Хотя через один пункционный прокол можно взять несколько образов, тем не менее, следует быть осторожными и не допустить разрыва опухолевой капсулы (рис. 4.). Ручной ас-пирационный пистолет (рис. 5) позволяет поддерживать иглу в постоянном положении и манипулировать только одной рукой, другая остается свободной.
Шаг 4. Поддерживая небольшое отрицательное давление в шприце, иглу вынимают из опухоли. Внутри шприца вряд ли будет видна какая-либо ткань, основной образец находится внутри просвета иглы. Иглу снимают со шприца, а поршень оттягивают до конца (рис. 6).
Шаг 5. Иглу надевают на шприц, образец выдавливают на предметное стекло (рис. 7) и готовят мазок.

в) Биопсия костного мозга
Взятие проб костного мозга показано при обследовании больных различными неопластическими состояниями, включая новообразования лимфатической и «миелопролиферативной» систем. У мелких собак и кошек легче всего проводить пункцию гребня подвздошной кости или межвертлуж-ной ямки бедренной кости (рис. 8).
Процедуру обычно выполняют под седативны-ми препаратами вместе с аналгезией, а в ткани, покрывающие место биопсии, включая надкостницу, вводят местные обезболивающие средства. Для пункции гребня подвздошной кости, пациента укладывают в стернальное положение, а для пункции бедренной кости в латеральное.
Иглы для пункции кости (Rosenthal, Klima) плотно насаживаются и фиксируются на зонде, чтобы не допустить воздействия внешней ткани или кортикальной зоны кости. Иглу вводят в небольшой разрез на коже и продвигают к кортикальной зоне кости зигзагообразными движениями вокруг оси иглы. Когда игла плотно вошла в костномозговую полость, зонд убирают, а к игле прикрепляют шприц объемом 10 мл. Затем проводят пункцию, как при пункционной биопсии (см. выше), то есть быстро оттягивают поршень и всасывают образец. Но, в отличие от пункции мягких тканей, небольшое количество костного мозга должно показаться внутри шприца. Шприц вынимают, и по капле костного мозга наносят сразу на несколько предметных стекол. Для удаления избытка крови'перед приготовлением мазков на короткое время стекла устанавливают вертикально.

г) Мазки-отпечатки
Мазки-отпечатки делают путем непосредственного контакта эксфолиативных клеток на поверхности опухоли и предметного стекла. Мазки можно делать, прикладывая предметные стекла к рыхлой или изъязвленной поверхности в естественном состоянии или к срезу хирургического образца.
Шаг 1. Поверхность опухоли или иссеченного образца осторожно промокают бумажной салфеткой, чтобы удалить избыток жидкости или ткани (рис. 9).
Шаг 2. Затем к поверхности опухоли прикладывают предметное стекло, а затем отпечаток сушат на воздухе (рис. 10).

Преимущества
Цитологическое исследование имеет ряд преимуществ перед другими методами биопсии:
Цитологические образцы можно легко получить при использовании минимального оборудования (для получения пункционных ас-пиратов нужны только гиподермальные иглы и шприц).
Не нужны седативные препараты или анестезия для сдерживания пациента.
Образцы получают при минимальном повреждении опухоли и окружающих тканей.
За одну процедуру можно взять образцы из нескольких мест опухоли.
Препараты готовят и окрашивают быстро без применения специального оборудования.

Недостатки
Результаты цитологического исследования нельзя считать достаточным аргументом для точного диагноза. В случае очень плотной опухоли конечный диагноз можно поставить только после исследования иссеченного образца.


Методы биопсии












Рис. 7. Пункционная биопсия: аспират выдавливают из иглы на предметное стекло (из него готовят мазок или фиксируют).



Рис. 10. Мазки-отпечатки: поверхность опухоли аккуратно прикладывают к предметному стеклу, чтобы получить отпечатки ткани.






Рис. 9. Мазки-отпечатки: срез образца опухолевой ткани подсушивают бумажной салфеткой.


















Рис. 11. Игловая биопсия при помощи системы Tru-Cut:
а иглу вводят в опухоль через небольшой разрез кожи, канюля закрывает углубление в обтураторе;
б обтуратор погружают в ткань опухоли и поворачивают, чтобы углубление заполнилось тканью;
в внешнюю канюлю задвигают, чтобы отделить кусочек ткани;
г иглу вынимают из опухоли и, отодвинув канюлю, осматривают полученный образец.

Цитологическое исследование служит только для идентификации неопластических клеток или больших групп опухолей. Оно не дает информации об архитектонике опухоли, ее стро-мальной ткани или гистопатологическом типе.
Большинство опухолей (особенно саркомы) состоят из большого количества соединительной ткани и отшелушивают мало клеток, поэтому в данном случае цитологические образцы имеют ограниченное значение. И наоборот, потенциально возможно загрязнение периферическими клетками крови образцов, взятых из опухолей с малой стромальной поддержкой.
Для интерпретации цитологических образцов нужен опыт, потому что они отличаются от обычных гистологических образцов и используются реже.

Игловая биопсия
Игловую биопсию используют для получения небольших кусочков ткани цилиндрической формы из солидных опухолей. Из этих образцов делают срезы и окрашивают обычными методами.

Показания
Данный вид биопсии применяют, когда значительные образцы ткани нужны не только для идентификации неопластических клеток, но также для оценки некоторых аспектов архитектоники опухоли.

а) Биопсия иглами Tru-Cut
Наиболее широко при игловой биопсии используют иглы Tru-Cut (Travenol Laboratories, USA), которые имеют диаметр 14 G и различную длину. Хотя эти иглы предназначены для одноразового использования, но в некоторых случаях их можно использовать повторно после холодной стерилизации. При игловой биопсии пациенту обычно дают седатив-ные препараты, а в место взятия материала вводят местное обезболивающее. Но более желателен общий наркоз, особенно в случае глубокой биопсии. Шаг 1. Кожу над местом взятия материала обрабатывают антисептическими средствами, а затем на ней делают небольшой разрез для введения иглы.
Шаг 2. Иглу вместе с обтуратором вводят в разрез, в этот момент внешняя канюля закрывает углубление для взятия образца в обтураторе (рис. 11а).
Шаг 3. Центральный обтуратор погружают в ткань опухоли и поворачивают, чтобы углубление заполнилось тканью (рис. 116).
Шаг 4. Внешнюю канюлю задвигают, чтобы отделить кусочек ткани (рис. 11в).
Шаг 5. Иглу удаляют из опухоли, а канюлю оттягивают и осматривают полученный образец (рис. 11 г). Образец ткани вымывают солевым раствором из углубления в игле и помещают в фиксирующий раствор.
Очень хорошей модификацией системы Tru-Cut является шприц-пистолет (Boipty Ltd, Japan), который удерживает иглу и автоматически выбрасывает обтуратор, благодаря чему у оператора одна рука остается свободной для фиксации опухоли.

б) Игловая биопсия костного мозга
Альтернативой пункционной аспирационной биопсии костного мозга является получение плотных цилиндрических образцов. У крупных собак местом для взятия образца является гребень подвздошный кости или латеральная сторона проксимальной части плечевой кости, а у мелких животных межвертлужная ямка бедренной кости. Иглы для этого вида биопсии (тип Джамшиди) подобны по строению аспирационным иглам, но длиннее и шире. Метод введения иглы в кортикальную зону кости такой же, как при аспирационной биопсии костного мозга (см. выше). Когда игла полностью оказывается в костномозговой полости, зонд удаляют, а иглу продвигают дальше на 12 см для забора ткани. Образец удаляют из иглы и помещают в фиксирующий раствор.
Преимущества
Благодаря этому методу можно получить большее количество ткани, чем при аспирации.
Биоптаты могут сохранять архитектонику опухоли и годятся для обычных анализов.
Можно проводить биопсию в сравнительно недоступных местах (легкие, предстательная железа, печень и т.д.) без хирургического вмешательства.
Через один разрез можно взять несколько образцов.
Недостатки
Игловая биопсия сопряжена с большим числом возможных осложнений (кровотечение, отек, дискомфорт) , чем аспирационных. Поэтому игловую


Глава 5
биопсию богатых кровеносными сосудами органов следует производить очень осторожно. Часто при этой процедуре требуется общий наркоз.

Инцизионная биопсия
Инцизионная биопсия представляет собой хирургическое удаление куска солидной опухоли.

Показания
\Л ипгл UAUuatT Кхлпттгчха uf*r\fcvr\тчл\лп па тг\р»_
ШЩГипиШШЛ Ul'lUUVl'l/l 1 1 V \J\J fWJJ. J, ГI VI CI , IX V/ I j. 1С» i.ЈS^>-
буется достаточно большое количество ткани для определения типа опухоли и ее гистологической идентификации. Этот метод также показан, когда опухоль располагается в недоступных для игловой биопсии местах (поражения костей, опухоли в брюшной полости).

а) Хирургическая эксцизия
Невозможно описать процедуру инцизионной биопсии в каждом конкретном случае, но есть ряд основных принципов, о которых следует помнить при проведении этой процедуры:
1. Биопсийный канал следует считать потенциально загрязненным неопластическими клетками,
поэтому его нужно делать с таким расчетом, чтобы в последствии использовать для каких-либо хирургических процедур, необходимых для уточнения диагноза.
Нужно выделять как можно больше неопластической ткани, чтобы облегчить манипуляции с тканями.
Если возможно, образец должен включать и соседнюю нормальную ткань для гистологического сравнения.
В иссеченном участке не должно быть некроза и кровотечения. Для минимизации артефактов следует использовать диатермию и тканевые пинцеты.
Из больших кусков ткани следует сделать срезы, чтобы они полностью пропитались фиксирующим раствором.

6) Захват с поверхности
Захват тканей с поверхности опухолей применяется для получения образцов со слизистых оболочек (дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и мочевых путей). Образцы получают путем «откусывания» специальным зажимом-ку-сачками(рис. 12ав). Место биопсии может быть доступным напрямую (полость рта, влагалище, прямая кишка) или через волоконно-оптические эндоскопы (желудок). Для этого метода редко применяется даже местная анестезия, хотя в не-















Рис. 12. Биопсийные зажимы-кусачки:
а внутренний зажим-кусачки, который используют в эндоскопических системах;
б зажим-кусачки «аллигатор» для получения образцов со слизистых оболочек;
в зажим-кусачки «аллигатор» для колоректальной биопсии.

которых случаях нужны седативные препараты или общий наркоз.

в) Биопсийный перфоратор
При помощи биопсийного перфоратора получают образцы кожи и подкожной клетчатки. Биопсию выполняют после местной анестезии. Перфоратор состоит из циркулярного лезвия, которое вдавливают в поверхность опухоли и поворачивают либо вручную, либо механическим путем (при помощи моторчика или ударного механизма). Образец находится внутри лезвия; он может быть как дискообразным, так и цилиндрическим, в зависимости от глубины, на которую погружают перфоратор. Наиболее популярны перфораторы Keyes (Boipsy punch, Stiefel Laboratories UK Ltd.), с лезвиями различного диаметра.

Преимущества
Инцизионная биопсия дает возможность видеть опухоль, благодаря чему можно точно выбрать место для биопсии и снизить риск послеоперационных осложнений.
Можно взять сравнительно большое количество ткани, что облегчает выбор гистологических методов исследования.

Недостатки
Для проведения инцизионной биопсии обычно требуется общий наркоз.
Эта процедура занимает гораздо больше времени, чем игловые методы.
Эксцизионная биопсия
Эксцизионная биопсия это иссечение всей опухолевой массы, а затем отделение нужного образца для гистологического исследования.
Показания
В идеале следует проводить гистологический анализ всей опухоли, чтобы поставить точный диагноз. Эксцизионная биопсия выполняется в случаях, когда диагностическая биопсия невозможна по следующим причинам:
Отсутствие доступа (опухоли в желудочно-кишечном тракте).
Лечение вряд ли повлияет на гистологическую информацию (опухоли молочных желез).
Преимущества
Эксцизионная биопсия наилучший способ постановки точного диагноза, поскольку она предоставляет нужное количество ткани для оценки архитектоники опухоли.
Образцы можно взять с разных сторон опухоли.
По образцам можно сразу оценить эффективность хирургического иссечения.
Недостатки
Для большинства опухолей трудно выбрать метод лечения без диагностической биопсии, поэтому, как правило, одна эксцизионная биопсия не достаточна.
Следовательно, ее следует комбинировать с другими методами диагностической биопсии.





















7 Ричард А. С. Уайт

Глава 6

Цитологическая диагностика новообразований
Дэвид Э. Босток и Элизабет С. Фило
Цитологические исследования применяются для диагностики широкого спектра неопластических болезней у мелких животных от поверхностных опухолей кожи и подкожной клетчатки до опухолей внутренних органов, предстательной железы, щитовидной железы и лимфатических узлов. Жидкости, содержащиеся в различных полостях тела, костный мозг, спинномозговая жидкость, смывы полости носа и бронхов также могут быть подвергнуты цитологической оценке на предмет присутствия неопластических клеток.
Цель приготовления цитологических образцов получение тонких, показательных мазков хорошо окрашенных клеток, пригодных для оценки методами световой микроскопии. Методы обработки и приготовления мазков зависят от текстуры тканей и степени естественной эксфолиации. Цитологические мазки нужно готовить из свежего материала и, поскольку в жидкостях организма и моче клетки разрушаются быстро, желательно центрифугировать образцы и высушивать мазки на воздухе перед отправкой в лабораторию. Для цитологических анализов требуется минимальное оборудование (предметные стекла, красящие растворы и микроскоп), поэтому данную диагностическую процедуру можно выполнить и в практической лаборатории, что ускорит получение результата.
В некоторых случаях при цитологических исследованиях нужно определить тип опухоли (например, тучноклеточная опухоль, кожная лимфома или злокачественная меланома), но главная их цель заключается в дифференциации реактивных и неопластических клеток. Типы клеток определяются достаточно быстро, но архитектонику опухоли и степень местной инвазии при помощи цитологических анализов определить невозможно. Поэтому цитологическая диагностика не является альтернативой гистологическим исследованиям, а служит только вспомогательной процедурой.

Обработка цитологических образцов в лаборатории
Методы получения цитологических образцов описаны в главе 5.
Аспираты жидкостей (жидкие образцы) следует разделить на две части: одну часть помещают в контейнер с ЭДТА для цитологических анализов, а другую в стерильную емкость для отправки на бактериологические исследования, если это необходимо. Образцы, помещенные в ЭДТА, цин-трифугируют 24 минуты со скоростью 2000 об/ мин. Надосадочную жидкость удаляют пипеткой, а осадок аккуратно подсушивают, чтобы получить сухой образец клеток. По капле осадка наносят на несколько предметных стекол, затем готовят мазки (рис. 1) и окрашивают их по Гимзе (May-Grunwald Giemsa) или Diff-Quick (Merz and Dade, AG). Последний метод позволяет очень быстро окрашивать мазки и пригоден для практической лаборатории.
Тканевые биоптаты, полученные методом игло-вой биопсии, помещают на чистые предметные стекла, готовят мазки (рис. 2ав) и окрашивают по Гимзе или Diff-Quick.

Микроскопические характеристики цитологических образцов
Возможно, основной целью цитологических исследований является дифференциация воспалительных и неопластических процессов. Приводим основные признаки этих двух процессов.
Цитологическая диагностика новообразований



Воспалительный процесс
Острые или подострые воспаления характеризуются присутствием большого количества полиморфноядерных лейкоцитов с одноядерными клетками и эозинофилами или без таковых. В некоторых случаях могут быть видны и микроорганизмы, а также дегенеративные изменения, такие как пикнотичные ядра, гиперсегментированные нейт-рофилы и цитоплазматические вакуоли, особенно при воспалениях бактериальной природы.
Преобладание гистиоцитов (макрофагов) и гигантских клеток свидетельствует о гранулематоз-ном заболевании, и в этом случае нужна окраска по ЗиелюНильсену для выявления микроорганизмов, устойчивых к кислой и спиртовой среде. При воспалительных процессах могут наблюдаться регенеративные изменения клеток, включая мультинуклеацию, ярко выраженные ядрышки и гиперхромазию. Активные фибробласты с увеличенными ядрами в грануляционной ткани очень трудно отличить от клеток саркомы; в данном случае исходят из соотношения ядра и цитоплазмы.

Неопластический процесс
Принципиальными критериями отличия эксфо-лиативных неопластических клеток, являются повышенная цитоплазматическая базофилия и изменения ядер значительные вариации их размеров. Ядрышки также могут быть увеличенными или множественными, особенно в железистом эпителии или лимфоидной ткани. Ядерные мембраны опухолевых клеток часто имеют неровные очертания и соотношение ядро/цитоплазма нередко увеличено в пользу первого. Также можно видеть аномальный рисунок митоза (рис. 3).
Цитологически различают три группы опухолей:
Карциномы.
Саркомы.
Круглоклеточные опухоли.
Карциномы растут из эпителиальной ткани. Клетки опухоли часто быстро слущиваются в виде кластеров, полос (рис. 4) или гроздей, при этом внутри группы клеток образуется свободный просвет. Цитоплазма имеет «пенистый» вид, а клетки в кластерах часто полиморфны и имеют необычную форму. Соотношения ядро/цитоплазма часто больше 1:2. Иногда видны большие аномальные клетки, в которых содержатся фагоцитарные нейтрофилы или эритроциты (рис. 5), это часто является показателем злокачественной трансформации.
Саркомы растут из соединительной ткани. Это плотные фиброзные опухоли. Клетки с их поверхности не слущиваются, если их не поскоблить. Опухолевые клетки имеют веретенообразную форму, располагаются как по одной, так и группами (рис. 6).Часто нельзя поставить более точного диагноза, чем «веретеноклеточная опухоль», пока не установлена их внутриклеточная матрица, как при миксосаркоме, или капли жира внутри клеток, как при липосаркоме.
Круглоклеточные опухоли мастоцитома, лим-фосаркома и гистиоцитома. Для цитологического анализа этих опухолей необходимы более специализированные методы. Клетки слущиваются легко, но скорее как отдельные клетки, чем кластеры (рис. 7), поэтому нужны специальные методы окрашивания, чтобы выделить различные клеточные типы.

Цитологическая диагностика опухолей различных органов
а) Торакальные и абдоминальные выпоты
Самой распространенной причиной выпотов в грудной клетке является тимусная лимфосаркома у кошек, а в брюшной полости аденосаркома яичников у сук. Мезотелиомы также приводят к обильным торакальным и абдоминальным выпотам, но они встречаются редко. Гемангиэндотелиомы, особенно поражающие селезенку и предсердие, могут приводить к явно кровянистым выпотам.
При оценке окрашенного мазка жидкого осадка применяются те же критерии дифференциации выпотов, связанных с доброкачественными и злокачественными опухолями, как и в случае солидных опухолей. Однако здесь присутствует одна диагностическая проблема реактивные мезоте-лиальные клетки. Последние пролиферируют в ответ на накопление жидкости в полостях тела, а затем слущиваются в эту жидкость. Из-за активной пролиферации они могут иметь многоядерную структуру, часто с повышенной митотической активностью. Используя обычные методы окрашивания, крайне трудно отдифференцировать реактив-
Цитологическая диагностика новообразований












Рис. 3. Круглоклеточная опухоль у кошки. Пункционный аспират из слабо-дифференцированной круглоклеточной опухоли: значительная вариация размера ядер и аномальныймитотическийрисунок.













Рис. 4. Плотное шаровидное образование из слабодшрференцированных эпителиальных клеток. Материал получен из выпота брюшины.













А/с. 5. Карцинома носовой полости у кошки. В смыве из носовой полости видны злокачественные эпителиальные клетки и фагоцитарные полиморфные нейтрофилы.
Глава 6











Л/с. б. Гемангиоперицитомаукобеш. Поверхностный сосков плотной подкожной опухоли. Вмазке видны плотно упакованные метки четкой веретенообразной <\юрмы без явной матрицы. Цитологический диагноз веретеноклеточная саркома, а окончательный гистологический диагноз гемангиоперицитома собак.












Рис. 7. Тучноклеточная опухоль у кобеля. Пункционный аспират из тучноые-точной опухоли: большие отдельные клетки, многие из которых наполнены мелкими зернами.













Рис. 8. Тимусная лимфома у кошки. Из торакальна» выпота выделена гомогенная популяция отданных круглых клеток часто с явными ядрышками.

ный мезотелий от карциномы, хотя имеет смысл идентифицировать две отдельных популяции клеток мезотелиальную и неопластическую.
Цитологическая диагностика тимусной лим-фосаркомы проста, особенно у кошек, потому что эти опухоли продуцируют экссудат, богатый лим-фобластами, также могут присутствовать клетки других типов. Неопластические клетки выглядят как отдельные круглые клетки с большими ядрами и тонким кольцом цитоплазмы (рис. 8). Можно заметить анизоцитоз, хотя в некоторых случаях клетки могут быть гомогенными, хотя и незрелыми.
Внутрибрюшные лимфосаркомы не продуцируют таких обильных выпотов, как внутригрудные лимфосаркомы, но если они вызывают асцит, то возможен точный диагноз. Абдоминальный выпот чаще всего связаны с карциномами, особенно у собак, и чаще всего с аденокарциномами яичников. Эти опухоли всегда сопровождаются асцитом. Асцитическая жидкость содержит большие группы эпителиальных клеток, имеющих вид плотных шариков, мало похожих на грозди (см. рис. 4). Видна интенсивная базофилия, сферические или овальные ядра, а соотношение цитоплазма/ядро больше 2 : 1; в некоторых мазках выявляется митоз.
К сожалению, отсутствие неопластических клеток в выпотах не исключает возможности внутри-брюшной карциномы, клетки которой в отличие от карциномы яичников, редко слущиваются.

б) Цитологическая оценка мочи
Промежуточноклеточная карцинома мочевого пузыря является редкой, но значимой причиной дизурии, особенно у старых собак. Поскольку при этих опухолях имеется тенденция к изъязвлению слизистой оболочки и слущиванию клеток в мочу, в некоторых случаях с целью диагностики можно провести цитологическое исследование последней. Анализируют свежую мочу, которую центрифугировали 5 минут со скоростью 2000 об/мин. При анализе выявляют клетки с явной гиперхро-мазией, в основном одноядерные, и эритроциты, в то время как нейтрофилы, что удивительно, встречаются редко. Спущенные клетки встречаются по одной или группами больше 20 клеток, соотношение в них ядро/цитоплазма более высокое, чем у клеток, которые обычно находят в моче. Ядра могут быть в 510 раз больше нормального размера и, как правило, имеют неправильную форму с выступами, дольчатостью и пятнами (Rosengurt et al., 1986). В случае плохо дифференцированных новообразований могут быть видны клетки с ядрами причудливой формы (рис. 9). Иногда в моче находят клетки как результат карциномы предстательной железы.
в) Цитологическая диагностика заболеваний предстательной железы
Неоплазия является редкой причиной увеличения размера предстательной железы. Карциному простаты можно диагностировать как по пункци-онным аспиратам железы, так и по образцам, полученным путем отсасывания жидкости из простатической части уретры (см. главу 16). Идентификация доброкачественного простатита в основном достаточно проста большинство клеток являются полиморфными нейтрофилами или лимфоцитами. Присутствие групп эпителиальных клеток с полиморфными ядрами, высокое соотношение ядро/цитоплазма и явные ядрышки является показателем карциномы (рис. 10). Однако в связи с частой встречаемостью у собак гиперплазии предстательной железы, дифференциацию этих двух заболеваний следует проводить очень осторожно. Возможны и пограничные случаи, когда нельзя дифференцировать гиперплазию и хорошо дифференцированную карциному.В данном случае необходимы дополнительные исследования с использованием пункции или ин-цизионной биопсии, особенно если проводимое лечение доброкачественного заболевания безрезультатно.
г) Цитологическая диагностика заболеваний носовой полости
Цитологические образцы можно получить из носовых пазух и бронхиального дерева путем промывания их физиологическим раствором (см. главу 15). При односторонних выделениях из носовой полости проводят дифференциальную диагностику между бактериальным или грибковым ринитом, наличием инородного тела и неопластическим заболеванием. К сожалению, все эти заболевания связаны с воспалительными изменениями и присутствием большого количества полиморфных нейтрофилов или других клеток воспаления, что не исключает возможности новообразования. Более того, хронический ринит часто приводит к гиперплазии слизистой оболочки полости носа с эксфолиацией темноокрашенных эпителиальных клеток и ресничных эпителиальных клеток, которые легко спутать с неопластическими клетками. Однако присутствие групп клеток с крупными ядрами неправильной формы, часто с выраженными ядрышками и повышенными соотношением ядро/цитоплазма предполагает карциному полости носа (рис. 11). В некоторых случаях опухолевые клетки содержат множественные мелкие цитоплазматические вакуоли, что придает им пенистый вид, а частичная кератинизация клеточных гнезд показывает присутствие плоскоклеточной карциномы. Иногда встречаются интраназальные лимфосаркомы, в мазках их клетки видны как большие полосы сла-бодифференцированных лимфобластов с сильно увеличенными светлыми ядрами и очень тонким кольцом базофильной цитоплазмы.
А) Цитологические исследования увеличенных лимфатических узлов
Увеличение лимфатических узлов часто встречается в ветеринарной практике и может быть связано с различными неопластическими заболеваниями. Очень важно дифференцировать реактивное увеличение лимфоузлов с инфильтрацией первичных новообразований или метастазов. Хотя эксцизионная биопсия увеличенного лимфоузла предоставляет наилучшую возможность точной диагностики, но это дорого и требует общего наркоза. Пункционная биопсия проще, хотя и менее надежна.
Клетки реактивно гиперплазированных лимфатических узлов имеют явно полиморфный вид с небольшим количеством мелких зрелых лимфоцитов среди крупных бластных клеток.
Генерализованное увеличение лимфатических узлов скорее всего результат лимфосаркоматоз-ной инфильтрации, но следует рассмотреть и возможность реактивной гиперплазии. Неопластические аспираты содержат большое количество клеток и очень гомогенны (рис. 12). Основные подтипы лимфосаркомы у собак лимфобластная, имму-нобластная, состоящая из больших лимфоцитов и состоящая из малых лимфоцитов (Carter et al., 1986). Все они могут быть распознаны в цитологических препаратах. Диагноз лимфосаркомы, установленный на основании цитологических анализов, должен быть подтвержден гистологической оценкой иссеченного образца.
Явным показанием для биопсии лимфатических узлов является выявление метастазов, особенно поверхностных новообразований (например, кожных тучноклеточных опухолей, метастазов в паховых и подмышечных лимфоузлах). В этих случаях интерпретация мазков достаточно проста, потому что опухоль замещает ткани большинства узлов, хотя небольшие метастазы легко можно пропустить, если только не брать по нескольку образцов из одного лимфоузла.

Цитологическая
диагностика
распространенных
1ХЛХ1Л1_|1_ IV ЛП11УЛДА1<
rvvssrvnDiJv v/i I у i\.\JI\^Vl
Цитологическая диагностика нужна для идентификации неопластических клеток. Однако в случае эпителиальных опухолей, характеризующихся большой степенью дифференциации клеток, возможна постановка точного диагноза, а опытные цитологи способны точно поставить диагноз в 90% случаев. Некоторые отличительные черты распространенных карцином приведены ниже.

а) Плоскоклеточная карцинома
В цитологических образцах при истинной плоскоклеточной карциноме обнаруживаются крупные частично кератинизированные клетки причудливой формы с повышенным соотношением ядро/цитоплазма. При цитологической диагностике кожных плоскоклеточных карцином следует проявлять большую осторожность, потому что плотные группы различных кератинизированных клеток могут присутствовать и при трихоэпителиоме, пиломат-рикоме, базально-сквамозных опухолях и даже при эпидермиоидных кистах. Клетки у плоскоклеточных карцином полости рта похожи на клетки кожных форм, но в связи с расположением диагностика этих опухолей облегчается.

б) Опухоли параанальных желез (гепатоидные опухоли)
Клетки опухолей параанальных желез присутствуют в виде солидных групп, имеют обильную цитоплазму и относительно неактивное ядро. Чаще всего эти клетки похожи на гепатоциты, но в некоторых опухолях может наблюдаться кератинизация. Однако не так просто отдифференцировать гепатоидную аденому от аденокарциномы толь-
Цитологическая диагностика новообразований













Рис. 9. Промежуточно-клеточная карцинома мочевого пузыря у собаки. Опухолевые клетки в мочевом осадке имеют вдавленные ядра, выраженные ядрышки и иногда двух- и мультиядерную структуру.









Рис. 10. Карцинома предстательной железы у кобеля. Пункционный аспират из предстательной железы собаки: в воспалительном экссудате присутствуют небольшие группы плохо дифференцированных эпителиальных клеток с ядерным полиморфизмом и выраженными ядрышками.











Рис. 11. Плотная карцинома полости носа у кошки. Смывы с полости носа (односторонние выделения): в воспалительном экссудате присутствуют небольшие группы полиморфных эпителиальных клеток с повышенным соотношением ядро/цитоплазма.
Глава 6










Рис. 12. Лимфосаркомау собаки. Пунк-ционный аспират из увеличенного нижнечелюстного лимфоузла: почти все клетки имеют абсолютно круглую форму, тонкий ободок цитоплазмы и выраженные ядрышки; иногда встречается митоз, что почти всегда является показателем злокачественного новообразования.









Рис. 13. Карцинома параанальных желез у собаки. Клетки имеют обильную цитоплазму с мелкими ядрышками, некоторые клетки с неразличимой цитоп-лазматической границей собраны в плотные группы. Также на этом препарате видны многоядерные опухолевые гигантские клетки.











Рис. 14. Карцинома молочной железы у суки. Виден явный полиморфизм и слабая дифференциация эпителиальных клеток. Несмотря на ее вид, у опухоли малый потенциал для метастазирова-ния.

ко по цитологическим мазкам, хотя злокачественные клетки более полиморфные и у них повышенное соотношение ядро/цитоплазма (рис. 13).

в) Аденома сальных желез
Это очень распространенная кожная опухоль у собак, которая, возможно, имеет ограниченное клиническое значение. Большинство этих опухолей скорее гиперпластичны, чем неопластичны. При цитологической оценке выявляются плотные группы клеток с маленьким центральным темноокра-шенным ядром и характерной пенистой цитоплазмой, наполненной большим количеством мелких вакуолей. Реже встречающаяся карцинома выглядит как большое количество мелких клеток с малым количеством цитоплазмы и крупным ядром.

г) Базальноклеточная опухоль
Эти опухоли продуцируют короткие цепочки или группы эпителиальных клеток со значительно повышенным соотношением ядро/цитоплазма. Могут быть найдены зерна меланина, и в этих случаях дифференциацию с меланомой можно провести только после хирургической биопсии.

д) Меланомы
Хорошо дифференцированные меланомы диагностируют быстро из-за интенсивной черной пигментации цитоплазмы, которая закрывает все внутриклеточное пространство. Менее дифференцированные опухоли диагностировать труднее, потому что их морфология различна: у некоторых продолговатые клетки, у других более эпителиальные. Однако при тщательном исследовании можно найти рассеянные зерна меланина в некоторых клетках.

е) Опухоли молочных желез
Опухоли молочных желез у сук и кошек сильно различаются по своей морфологии. С хорошо очерченных, твердых, узловатых поражений слабо слущиваются клетки и их часто диагностируют по клиническому виду. Другие опухоли дают обильный материал для цитологических анализов: слабодиф-ференцированные клетки карцином собраны в плотные группы (рис. 14), хотя иногда можно распознать трубчатые структуры. Существует тенденция диагностировать карциномы молочных желез по таким препаратам и давать сдержанный прогноз.
который может и не подтвердиться. Некоторые слабодифференцированные карциномы у сук имеют благоприятный прогноз, их можно отличить от более злокачественных опухолей только при гистологической оценке опухолевого роста. В связи с этим, а также из-за того, что метод лечения опухолей молочных желез (мастэктомия) вряд ли изменится после гистологического анализа, последний имеет малую ценность.

ж) Круглоклеточные опухоли
Круглоклеточные опухоли сравнительно легко диагностировать по цитологическим препаратам.
Тучноклеточные опухоли. Эти распространенные подкожные новообразования очень легко диагностировать цитологически по отличающим их метахромно окрашенным зернам в цитоплазме (см. рис. 7), двойной популяции эози-нофилов и большим по размеру отдельным круглым клеткам. Серебрение помогает выявить ядерных организаторов (ЯР), что позволит точно диагностировать эти опухоли без полной гистологической оценки. Количество ЯР для опухоли обычно выражается относительно 100 клеток, с увеличением злокачественности их количество растет вместе с уменьшением размера. На рис.15 приведен мазок, где количество ЯР равно примерно 3, а в опухоли на рис.16 большее количество мелких ЯР, следовательно, она имеет худший прогноз (Bostock etal., 1989).
Гистиоцитома собак. Клиническими характеристиками этой опухоли является изъязвленная дисковидная форма и больший процент заболеваемости молодых собак. Это скорее плотные опухоли со слабой эксфолиацией, на аспиратах видны группы гистиоцитов с большими часто вдавленными светло окрашенными ядрами и средним количеством цитоплазмы. Часто наблюдается митоз, поэтому эту опухоль трудно отличить от гистиоцитарной саркомы кожи по одним цитологическим мазкам. По клиническим критериям можно отличить множественную лимфосаркому кожи от плотной солитарной и часто поверхностной гистиоцитомы.

з) Опухоли соединительной ткани
Специфическая идентификация соединительнотканных опухолей по одним цитологическим мазкам намного труднее, чем опухолей эпителиальной природы, поскольку у них намного быстрее происходит эксфолиация, а их цитологическая кар-
Глава 6













Акт. /5. Хорошо дифференцированная тучноклеточная опухоль у собаки. Мазок-отпечаток среза опухоли, окрашенный серебряным коллоидным красителем: четко видны только клеточные ядра, здесь присутствует примерно ЗЯР.











Рис. 16. Слабодифференцированная тучноклеточная опухоль. Мазок-отпечаток среза опухоли, окрашенный серебряным коллоидным красителем: четко видны только клеточные ядра, здесь присутствует примерно 5 ЯР.











Рис. 17. Подкожная липома у собаки. Мазок очень толстый и неровный, наиболее очевидные признаки четко очерченные пятна, которые являются каплями жира, растворенного в фиксирующем растворе.

тина это полоски веретенообразных или полигональных клеток со специфическими чертами (см. рис. 6). Клетки у некоторых опухолей, особенно миксосарком, обладают обильной внутриклеточной матрицей, которая препятствует прилипанию, поэтому при аспирации можно удалить большие группы клеток. Также по аспиратам легко диагностировать и липомы; мазки выглядят «жирными», после окрашивания видны крупные клетки с большими пустотами в цитоплазме и мелкими темноокрашенными ядрами в центре (рис. 17). В некоторых случаях мазки расплываются настолько, что ничего не видно даже после фиксации и окрашивания.

Выводы
Большинство распространенных новообразований кожи, молочных желез, придатков кожи и соединительной ткани можно идентифицировать по пункционным аспиратам и мазкам-отпечаткам. Успех лечения большинства опухолей у собак и кошек зависит не только от типа клеток, но и от гистологической градации, поэтому диагностика гистогенеза имеет ограниченное значение в определении прогноза. Это имеет особое значение для тучноклеточных опухолей, опухолей молочных желез, плоскоклеточных карцином, кожных меланом и веретеноклеточных опухолей, для которых невозможно точно определить градацию без гистологической оценки. По этим причинам цитологическое исследование нельзя считать альтернативой гистологическому, однако оно является полезным подспорьем в случае сомнительного клинического диагноза.
К характеристикам опухолей, имеющим прогностическое значение, относятся строение (архитектоника) тканей, степень клеточной дифференциации и скорость митоза; ни одна из них не может быть определена по цитологическим мазкам. Однако недавно было показано, что количество ядерных организаторов в ядре неопластических тучных клеток собаки и тканях молочной железы коррелирует как с гистологической градацией, так и с прогнозом (Bostock et al., 1989; Bostock et al., 1991). Эти структуры присутствуют в местах рибосомальной транскрипции внутри ядра и тесно связаны с высокой концентрацией серосодержащих белков. Поэтому легче окрашивать серебряным красителем парафиновые срезы, пункционные аспираты и мазки-отпечатки. Благодаря этому методу можно дать быстрый и точный прогноз по цитологическим препаратам различных новообразований, включая лимфомы, опухоли молочных желез и тучнок-леточные опухоли.
Литература Основная
Bostock, D.E., Crocker, J., Harris, К. and Smith, P.J. (1989). Nucleolar organiser regions as indicators of post surgic
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·nadian Veterinary Journal, 50, 154.
Rosengurt, N., Hyman, W.J., Berry, A., Cooper, J.E. and Wedderburn, N. (1986). Urinary cytology of a canine bladder carcinoma. Journal of Comparative Pathology, 96, 581-585.

Общая
O'Brien, P.J. and Lumsden, J.H. (1988).
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Глава 7
Онкологическая хирургия
Ричард А.С. Уайт
ПРИНЦИПЫ

онкологической
ПОМНИТЕ:
НУЖНО СРАЗУ ВСЕ ДЕЛАТЬ ПРАВИЛЬНО!
В онкологической хирургии редко бывает возможность для повторной операции.
хирургии

Биопсия
Хирургия уже давно играет ключевую роль в диагностике и лечении неопластических заболеваний. Развитие методов диагностической визуализации, совершенствование хирургического инструментария, разработка нехирургических методов лечения вовсе не умаляют значения хирургии в лечении рака, а лишь подчеркивают все возрастающую ее роль. Для ветеринарного врача онкологическая хирургия играет более важную роль, чем для медицинского онколога, из-за огра-ничейных возможностей использования других методов лечения, например, лучевой терапии.
Спектр применения хирургического метода в ветеринарной онкологии выглядит так: 1 Методы биопсии
Профилактическая хирургия.
Эксцизионная хирургия.
Циторедуктивная хирургия.
Паллиативная хирургия.
Очень важно, чтобы роль каждой хирургической процедуры была четко определена еще до ее проведения. Это позволит подготовиться к любым неожиданностям во время операции, и ей не помешают неправильная оценка распространения опухоли или нехватка хирургических инструментов. Концепция «давайте разрежем, а потом решим, что можем удалить» не соответствует современным требованиям онкологической хирургии.

При лечении всех опухолей нужна гистологическая диагностика, это необходимо для прогноза и назначения соответствующего метода лечения, Хотя из этого правила есть исключения, но обычно для выбора лечения необходимо получить образцы ткани для диагностики. Основные методы биопсии подробно описаны в главе 5.
При всех видах биопсии должны соблюдаться следующие правила:
1. Биопсия не должна подвергать риску или вызывать изменения в последующем лечении (уточняющая эксцизия). Поэтому место биопсии следует располагать в возможном хирургическом поле, так чтобы
последующий биопсийный материал
был
получен во время операции. 2 Би.
- °псия не должна создавать риск последующей
Диссеминации опухоли. Анатомические плоскости не должны быть нарушены или загрязнены опухолевыми клетками как во время операции, так и в момент последующего образования гематом и сером. Если нужно выполнить несколько биопсий в разных местах, при каждой процедуре следует пользоваться новыми инструментами.
3. При инцизионной и эксцизионной биопсии следует проводить адекватное выделение опухоли, чтобы не допустить ее разрыва и вовлечения в процесс соседних анатомических структур.
4. Несмотря на то что при биопсии может произойти местная диссеминация опухоли, развитие отдаленных метастазов из-за «отсева» опухолевых клеток при биопсии случается крайне редко. Исключением может быть биопсия опухолей, расположенных в полостях тела (в грудной клетке, брюшной полости); здесь нужна крайняя осторожность, чтобы не допустить фрагментации опухоли.

Профилактическая хирургия

Профилактическая онкологическая хирургическая операция направлена на снижение:
Ожидаемого распространения опухолей определенного типа.
Частоты рецидивов опухолевого заболевания после лечения.
Хотя в ветеринарии это направление онкологической хирургии еще не так развито, как в медицине (например, раннее профилактическое лечение предопухолевых заболеваний с целью профилактики карциномы шейки матки), но тем не менее в ветеринарной практике профилактическая хирургия широко применяется и имеет важное значение при ряде онкологических заболеваний у мелких животных.
а) Опухоли молочных желез у сук. Считается, что овариоэктомия у нестерилизованных сук в пре- пубертатном возрасте снижает возможность раз- вития опухолей молочных желез на 1%. Это защит- ное действие в большой степени теряется, если овариоэктомия была проведена после первой теч- ки или в 2 года (см. главу 11). Несмотря на то, что более половины всех опухолей молочных желез обусловлено эстрогенами и считается, что их рост зависит от выработки гормонов, польза проведе- ния овариоэктомии одновременно с мастэктоми- ей еще не доказана.
б) Доброкачественные опухоли влагалища у сук. Овариоэктомия также предотвращает развитие и рецидивы доброкачественных опухолей влагали- ща у сук. Эту процедуру следует считать частью общего хирургического лечения этих опухолей вместе с местной эксцизией.
в) Опухоли яичек у кобелей. Опухоли значитель- но чаще развиваются в неопустившихся в мошон- ку яичках. Наиболее распространенными опухо- лями в крипторхидных яичках являются опухоль из клеток Сертоли, семинома. Считается, что ор-хидэктомия или хирургическое перемещение яичек в мошонку служат профилактикой развития этих опухолей. Из-за высокой наследуемости крипторхизма у мелких животных приемлемо только первое.
г) Дермальная плоскоклеточная карцинома у ко- шек. Развитие плоскоклеточной карциномы в не- пигментированных областях кожи (на ушах, на мочке носа и лицевой области) связано с облуче- нием ультрафиолетовыми (солнечными) лучами. Во многих случаях это предрасполагает к разви- тию предопухолевых нарушений. Удаление предо- пухолевых нарушений и любых чувствительных непигментированных участков (полная резекция ушной раковины и вертикального слухового про- хода, ампутация мочки носа) часто успешно огра- ничивает развитие более серьезных заболеваний.
д) Колоректальные опухоли у кобелей. Есть ос- нования полагать, что, как и у людей, некоторые полиповидные образования в прямой кишке у со- бак могут претерпевать злокачественную транс- формацию в карциноматозную форму. Ранняя ме- стная эксцизия этих нарушений может стать профилактикой рака прямой кишки.

Эксцизионная хирургия
Эксцизионная хирургия применяется как единственный метод лечения некоторых неопластических заболеваний. Во многих случаях онкологических заболеваний эксцизионного хирургического вмешательства оказывается достаточно для «местного излечения». В подобных случаях считается, что при операции можно удалить все потенциально клоногенные опухолевые клетки. И действительно, вполне вероятно, что собственные защитные иммунные механизмы справятся с оставшимися в хирургической ране злокачественными клетками.
Эксцизионная хирургия широко практикуется в ветеринарной онкологии; она распадется на две стадии:
а) эксцизия опухоли (удаление);
б) реконструкция операционной раны.
Хирург должен четко осознавать это деление на стадии и быть морально готовым к двум различным хирургическим операциям.
а) Принципы эксцизии опухолей:
Рассечение и хирургическое выделение. Свободный доступ к рассекаемому месту необходим для создания адекватных хирургических границ и для того, чтобы избежать фрагментации опухоли во время ненужных манипуляций с тканями. Все рубцы после биопсии или предыдущих попыток удалить опухоль следует считать содержащими опухолевые клетки, поэтому они должны быть не просто удалены, но у них должны быть такие же хирургические границы, как и у основного тела опухоли.
Хирургическая граница. Для успеха единичного хирургического удаления всех опухолевых клеток нужно отсечь и часть окружающих опухоль здоровых тканей, то есть выбрать правильные хирургические границы иссечения. В нормальную ткань, непосредственно окружающую злокачественную опухоль, часто инфильтруются неопластические клетки. Вероятность такой местной инфильтрации определяется гистологическим типом и градацией опухоли. Другими словами, чем больше вероятность местной инфильтрации, тем шире должны быть хирургические границы эк-сцизии. Неправильное определение хирургических границ может иметь очень тяжелые последствия.
ПОМНИТЕ!
От правильного предоперационного определения хирургических границ зависит успех полной эксцизии.
Применяют три типа хирургических границ:
Местная эксцизия: удаление опухоли через ее естественную капсулу, в ее непосредственных границах, или включая минимум непосредственно примыкающей к ней ткани, что и дает название «простая» или «местная» эксцизия (рис. 1).
Показания: доброкачественные опухоли, которые не проявляют тенденции к местной инфильтрации (липома, гистиоцитома, аденома сальных желез, аденома щитовидной железы).
Противопоказания: инвазивные доброкачественные опухоли, все злокачественные опухоли.
Несмотря на то, что во время местной эксци-зии удаляется небольшое количество окружающей ткани, есть ряд ситуаций, когда крайне нежелательно удалять соседнюю ткань, так как она имеет важное значение для организма. Сохранение па-ращитовидной железы при тиреоидэктомии доброкачественной аденомы путем внутрикапсулярного разреза или разрез опухолей ЦНС лазером вот два примера этих исключений.
Широкая местная эксцизия: удаление опухоли вместе с большим количеством окружающей ткани (рис. 2). Этот тип эксцизии приемлем для злокачественных опухолей с ограниченной потенциальной инфильтрацией в соседние ткани.
Показания: доброкачественные опухоли с местной инфильтрацией (инфильтрирующая липома); злокачественные опухоли с ограниченной инфильтрацией (хорошо дифференцированная плоскоклеточная карцинома).
Противопоказания: злокачественные опухоли с потенциальной инфильтрацией.
Определять хирургические границы следует в каждом индивидуальном случае. Границы должны устанавливаться на основании диагностики поведения опухоли «данного гистологического типа» и изменяться в соответствии с любой новой информацией относительно градации опухоли. Например, при хорошо дифференцированной дер-мальной плоскоклеточной карциноме границы должны отступать от опухоли примерно в 1 см со всех сторон, а при тучноклеточной опухоли промежуточной градации, включающей кожу, на 3 5 см. Анатомия также влияет на выбор хирургических границ, но она не является определяющим фактором.
Радикальная местная эксцизия: эксцизия «одним блоком»: удаление опухоли вместе с окружающей тканью, когда хирургические границы распространяются на соседние фасциальные плоскости, которые не нарушены ростом опухолевой ткани. Этот тип иссечения подходит для тех опухолей, рост которых характеризуется быстрым радиальным распространением, вызывающим сжатие тканей. Так называемая тканевая псевдокапсула наполнена неопластическими клетками, поэтому удаление опухоли в ее границах приводит к неизбежным местным рецидивам. Такой характер роста свойственен саркомам, которые чаще распространяются вдоль, а не поперек фасций. Это диктует необходимость удаления целых анатомических блоков, вовлеченных в опухолевый процесс, а не просто создание широких границ из окружающей ткани.
Показания: злокачественные опухоли со значительной потенциальной инфильтрацией в окружающие ткани.
Радикальная местная эксцизия проводится тремя методами: Эксцизия одним блоком удаление опухоли
вместе с окружающим ее анатомическим бло-





Рис. 1. Местная эксцизия: опухоль удаляют через ее непосредственные границы без захвата окружающих тканей.








Рис. 2. Широкая местная эксцизия: опухоль удаляют вместе с предопределенным количеством окружающей ткани.





Рис. 3. Радикальная местная эксцизия единым блоком. Опухоль удаляют вместе со всем содержимым анатомического блока; расширенные границы эксцизии включают фасциалъные поверхности, не затронутые неопластическим процессом.









Рис. 4. Радикальная местная эксцизия мышечных групп. Лежащую в мышцах опухоль можно удалить путем эксцизии этой мышцы с захватом мышц, не затронутых неопластическим процессом.

ком, так чтобы все окружающие опухоль фасции не были нарушены ростом неопластических клеток. Все кровеносные сосуды, нервы, лимфатические узлы, лежащие внутри блока, подлежат удалению (рис. 3). Там где возможно, следует удалить большие площади кожи. Этот метод применяется при лечении опухолей конечностей, где группы мышц собраны в блоки, удаление которых не повлечет потери подвижности конечности.
Эксцизия групп мышц применяется для мелких опухолей брюшка мышц, где фасциальные капсулы не нарушены или нарушены с наружной стороны. Эти опухоли удаляют иссечением нетронутой мышечно-сухожильной структуры вместе со связанными с нею кровеносными сосудами и нервами (рис. 4).
Ампутация показана в следующих ситуациях:
при больших опухолях, когда эксцизия группы мышц или блока неприменима;
при суперрадикальной эксцизии, когда требуется удалить сустав;
при рецидивах опухолей, когда анатомические блоки уже нарушены предыдущей операцией так, что невозможно распознать естественные фасциальные плоскости;
при иссечении, которое может сильно нарушить функции конечности.
3. Региональные лимфатические узлы. Вопрос об обычном удалении региональных лимфоузлов, а именно профилактическое иссечение микро- метастазов, является спорным. Их отсутствие может нарушить местные защитные механиз- мы в послеоперационный период, то есть в то время, когда удалено только небольшое коли- чество клоногенных неопластических клеток. Вообще существует мало оправданий полного удаления лимфатических узлов, их удаляют в следующих ситуациях:
если гистологически доказано, что узлы содержат опухолевые клетки;
если во время операции узлы выглядят аномально увеличенными;
когда хирургические границы диктуют необходимость их удаления (часть удаляемого блока).
4. Окклюзия кровеносных сосудов. Временная ок- клюзия кровеносных сосудов, питающих опу- холь, во время ее удаления необходима, чтобы избежать гематогенного рассевания опухолевых клеток. Во время фрагментации опухоли кро- вяной приток к ней должен быть минимальны м. В некоторых ситуациях этого достигнуть про- сто (например, окклюзия почечных сосудов во время нефрэктомии), но польза этого приема еще не доказана.
Уменьшение загрязнения операционного поля опухолевыми клетками. Хирургические инструменты и материалы, используемые во время удаления опухоли, когда проводятся непосредственные манипуляции с опухолевой тканью, могут стать источником повторного загрязнения раны неопластическими клетками. Есть хорошее правило заменять инструменты, когда операция переходит в фазу реконструкции раны. Считается, что лаваж раны также снижает ее загрязненность опухолевыми клетками. Однако ценность этого метода не подтверждена, есть мнение, что он способствует распространению неопластических клеток вокруг раны и препятствует нормальному протеканию естественных фагоцитарных процессов в тканях.
Минимизация раневых осложнений. Пока не ясно, какова роль клеточных защитных механизмов в удалении остаточных опухолевых клеток из хирургической раны, тем более нужно приложить максимум усилий, чтобы снизить возможность раневых осложнений. Развитие гематом, сером и сепсиса может замедлить исцеление раны и снизить местную жизнеспособность тканей. Предоперационное назначение антибиотиков продолжительного действия, гемостаз, закрытие потенциально мертвого пространства и адекватные системы дренажа помогают сократить эти проблемы.
б) Принципы реконструкции ран. Удаление опухолей вместе с кожей и соседними тканями может приводить к большим дефектам. Для реконструкции подобных иссечений нужны определенные решения о более эффективных мерах. Без сомнения, отсутствие предоперационного плана реконструкции раны будет затруднять принятие решений о степени удаления опухоли, потому что, как уже было сказано, эффективное удаление опухоли состоит из двух этапов собственно удаления опухоли и реконструкции раны.
ПОМНИТЕ!
Эксцизия опухоли часто сопряжена с риском из-за незнания, как реконструировать послеоперационную рану.
ПОЛНЫЙ обзор всех реконструктивных онкологических методов выходит за границы этой главы, но примеры некоторых простых методов кожного закрытия раны помогут хирургам применять более продвинутые меры удаления опухолей. Для преодоления дефицита кожи используют следующие приемы:
а) Заживление раны первичным натяжением.
б) Заживление раны вторичным натяжением.
в) Закрытие дефекта лоскутом на ножке.
г) Закрытие раны свободным трансплантантом.
а) Заживление раны первичным натяжением происходит после соединения краев раны во время операции, обычно без создания скользящих лоскутов для закрытия дефицита кожи. Небольшой дефицит кожи закрывают простым, или прямым, сопоставлением краев раны, кожу со стороны сопоставляемых концов слегка подрезают, чтобы увеличить ее подвижность (рис. 5). В стратегических точках для снижения натяжения на линии шва накладывают подкожные «шагающие» швы. Закрытие раны в этом случае может привести к образованию складок лишней кожи, или «собачьих ушей», с каждой стороны разреза, которые нужно удалить с целью создания косметического закрытия. Разрез веретенообразной формы (рис. 6) предотвращает образование этих складок и позволяет добиться косметического шва путем простого сопоставления краев кожи.
Там, где удаление лишней кожи для создания косметического шва противопоказано, применяются многочисленные методы создания скользящих лоскутов кожи для заживления раны первичным натяжением. Создание V-образных лоскутов с каждой стороны дефицита кожи, которые затем совмещаются для закрытия раны, называется комбинированной V-реконструкцией (рис. 7) и является наиболее простым примером такого метода. В реконструкции «колесо» (рис. 8) используют радиальные разрезы вокруг раны для создания четырех лоскутов, которые стягивают вместе и закрывают рану. Ни один из этих методов не создает наплывов кожи, поэтому о них следует помнить и применять в случае образования складок вокруг раны.
Также может возникать проблема при закрытии раны на дистальной части конечности: здесь слишком мало кожи, поэтому нет возможности для ее подрезания и закрытия раны простым сопоставлением. Метод создания скальпелем нескольких отверстий в коже вокруг раны на всю глубину (рис. 9) называют сетчатым методом, он позволяет растянуть кожу перед прямым сопоставлением краев раны (рис. 10). Отверстия быстро заживают вторичным натяжением благодаря контрактуре и эпителизации, и часто уже затягиваются ко времени снятия швов с основной раны.
б) Заживление раны вторичным натяжением
представляет собой комбинацию естественных процессов контрактуры и эпителизации без соединения краев раны. Эти методы в основном показаны для заживления загрязненных и травматических ран, когда раннее закрытие может привести к сепсису. Их роль в онкологической хирургии ограничена, но они применяются, когда реконструкция раны невозможна из-за отсутствия кожи. В таких ситуациях лучше позволить ране закрыться вторичным натяжением, чем произвести неполную эксцизию опухоли.
в) Закрытие раны лоскутом на ножке предпола- гает создание рядом с раной скользящего лоскута на ножке. Этот метод закрытия имеет множество приложений в онкологической хирургии. Кожные лоскуты включают все слои кожи (эпидермис, дер- му и гиподермис), они остаются прикрепленны- ми к коже, чтобы сохранить кровоснабжение в подкожном сплетении через основание ножки. Кожные лоскуты следует отрезать ниже уровня подкожных мышц, чтобы не повредить подкожное сплетение.
Примерами обычных лоскутов на ножке являются перемещаемый лоскут, имеющий прямоугольную форму (рис. 11), его название указывает, что его передвигают для закрытия раны. С каждой стороны ножки удаляют небольшие треугольные участки, чтобы избежать кожных складок (рис. 12). Без сомнения, использование перемещаемого лоскута является простейшим, но в то же время очень продуктивным методом онкологической реконструкции.
Вращающийся лоскут создают единым круговым разрезом, который отделяет квадрант кожи и дает возможность вращать его по оси (рис. 13), чтобы закрыть рану в соседнем квадранте (рис. 14). Размер лоскута определяют по следующему правилу: длина дугового разреза должна быть в четыре раза больше ширины раны, которую следует закрыть.
Переносной лоскут (рис. 15) создают практически так же, как перемещаемый, но его передвигают латерально, чтобы закрыть рану, как в случае вращающегося лоскута (рис. 16).
Последние разработки методов лоскутов на ножке включают использование ножек с одной подкожной артерией и веной вместо диффузии через подкожное сплетение. Такие осевые, или полнослойные, лоскуты на сосудистой ножке можно практически полностью отделить от окружаю-

ГЛАВА 7













Рис. 8. Реконструкция «колесо»: вокруг раны делают четыре радиальных разреза и создают четыре скользящих лоскута; рану закрывают, стягивая лоскуты к центру.














Рис. 9. Закрытие раны сетчатым методом: кожу вокруг раны приподнимают и прорезают скальпелем в нескольких местах.















Рис. 10. Закрытие раны при помощи кожной сетки: рану закрывают растянутой кожей с отверстиями; последние быстро заживают, затягиваясь уже ко времени снятия швов с основной раны.
Рис. 13. Вращающийся лоскут: одним дуговым разрезом вырезают квадрант кожи.

Рис. 15. Переносной лоскут: вырезают прямоугольный лоскут и передвигают его латерально поверх дефекта.
щей кожи и в то же время оставить нетронутым их кровоснабжение. У этой методики есть два несомненных преимущества. Во-первых, такой лоскут можно мобилизовать гораздо дальше, чем обычный лоскут с кровоснабжением через ножку. Во-вторых, сам лоскут более подвижен из-за своего малого прикрепления к коже. Основные кожные сосуды, позволяющие создавать полнослойные лоскуты на сосудистой ножке, приведены на рис. 17.
г) Свободный кожный лоскут играет ограниченную, но очень важную роль в онкологической хирургии. Раны на туловище, голове и шее можно закрыть различными лоскутами на ножке, но закрытие ран на дистальной части конечностей невозможно провести подобным способом из-за отсутствия кожи. В таких случаях используют свободные кожные лоскуты.
Кожу можно брать по всей толщине (полное-лойный лоскут, рис. 18) или частично (неполное -лойный, расщепленный, лоскут, рис. 19). Но поскольку последний взять труднее и обходится это дороже, а косметический результат как в донорском, так и в реципиентном месте хуже, для мелких животных берут полнослойные свободные лоскуты. Применяют сетчатые и целые лоскуты кожи, а также небольшие лоскуты, полученный во время биопсии или в виде тонких полосок шириной 0,5 см. Наиболее широкое применение находят пол-нослойные сетчатые лоскуты.
Использование сетчатых лоскутов улучшает дренирование из нижележащих слоев и позволяет закрыть большие области, хотя они и не очень привлекательны в косметическом смысле.

Циторедуктивная хирургия

Метом выбора при лечении большинства солидных опухолей в основном является полная эксцизия, но есть ряд ситуаций, когда она невозможна:
а) Полная эксцизия предполагает удаление жиз- ненно важной структуры (например, опухоли зах- ватывают ЦНС, мочевой пузырь или околоносо- вые пазухи).
б) Возобновившийся рост опухоли после не- удачной эксцизии делает повторную попытку ее удаления крайне затруднительной.
в) При определенных типах-юпухолей (особен- но саркома) очень высока скорость возникнове- ния местных рецидивов даже после агрессивной хирургии. В таких случаях обычно выполняют не- полную эксцизию либо циторедуктивную.
В указанных ситуациях основной массив опухоли удаляют путем эксцизии, а оставшиеся опу-
Рис. 17. Осевые или полнослойные лоскуты на сосудистой ножке. Основные подкожные сосуды, позволяющие создавать полнослойные лоскуты на сосудистой
ножке:
шейные артерия и вена;
грудоспинные артерия и вена;
краниальные поверхностные над-
чревные артерия и вена;
4 каудальные поверхностные надчрев-
ные артерия и вена;
5 дорсальные ветви глубоких окруж-
ных подвздошных артерии и вены;
6 вентральные ветви глубоких окруж-
ных подвздошных артерии и вены
(схема взята из Palvetic, ММ 1981, Am. J. Vet Res, 42, 391)












Рис. 18. Полнослойный кожный трансплантант; кожный лоскут содержит эпидермис и дерму; его срезают поверх гиподермального слоя.












Рис. 19. Расщепленный кожный трансплантант; кожный лоскут содержит эпидермис и только тонкий слой дермы.

124
ГЛАВА 7

холевые клетки стерилизуют при помощи дополнительной или адьювантной терапии. Необходимость адьювантной терапии в дополнение к хирургической операции вовсе не предполагает, что исцеление невозможно. Такой комбинированный подход дает больше гарантий излечения и желателен в некоторых случаях (например, многоцелевое лечение сарком). Таким образом, циторедуктивная хирургия используется для повышения эффективности других методов лечения, таких как химиотерапия (см. главу 8), облучение или гипертермия (см. главу 9), потому что она снижает количество злокачественных клеток. И химиотерапия, и облучение наиболее эффективны для полной стерилизации малого количества злокачественных клеток. Количественная эффективность гипертермии пока не выяснена.
Очень важно рассмотреть последовательность включения циторедуктивной хирургии в общий курс лечения.
а) Послеоперационная адьювантная терапия. Циторедуктивную хирургию следует выполнять перед химиотерапией и облучением, поскольку, как уже упоминалось, эти методы особенно эффек- тивны для стерилизации малого количества нео- пластических клеток.
б) Адьювантная терапия во время хирургической операции. Облучение можно использовать во вре- мя операции для лечения опухолей, которые тес- но связаны со структурами, которые могут быть необратимо повреждены облучением (например, карцинома мочевого пузыря).
в) Предоперационная адьювантная терапия. При- менение химиотерапии и облучения до операции иногда используют для уменьшения объема опу- холи и упрощения эксцизии. В этих случаях экс- цизия действительно должна быть полной, а не циторедуктивной, потому что в данном случае не- обходимо удаление всех неопластических клеток без применения последующей адьювантной терапии.
Таким образом, циторедуктивная хирургия применяется на практике вместе с другими методами лечения опухолей. Неудачи комбинированных методов лечения связаны с неполным удалением опухолей, что неизбежно приведет к рецидивам.

Паллиативная хирургия

Хирургические операции могут рассматриваться и как паллиативные, когда речь идет о поддержании или улучшении качества жизни животного без улучшения прогноза.
Наши представления о злокачественных опухолях не оправдают оставление без лечения животных в безнадежных случаях. Онколог должен четко распознавать случаи, когда животное может жить полноценной жизнью, несмотря на неизлечимую болезнь. Для таких ситуаций существует ряд сравнительно простых хирургических процедур, которые могут улучшить качество жизни пациента, несмотря на неблагоприятный прогноз. Распространенным примером такой ситуации является удаление больших изъязвленных карцином молочных желез, вызывающих системное заболевание, первичной костной опухоли, вызывающей хромоту, или иссечение нижней челюсти для удаления злокачественной меланомы полости рта, вызывающей дисфагию.

ПОМНИТЕ!
Основным аргументом для использования паллиативной хирургии является КАЧЕСТВО жизни, которое может улучшить это вмешательство, а не ее продолжительность.



Глава 8
Химиотерапия
Нейл Т. Горман
Контроль неопластических заболеваний у животных, особенно у собак и кошек, значительно улучшился за последнее десятилетие. Этому способствовало изменение подхода ветеринарных врачей к пациентам, страдающим онкологическими заболеваниями. Теперь бытует точка зрения, что лечение болезни на ранних стадиях может гарантировать животному жизнь без страданий в течение значительного периода времени. В других главах этого раздела описано лечение местных поражений при помощи хирургического метода, лучевой терапии и гипертермии. При правильном использовании эти методы очень эффективны. Но существуют дистанционные и системные неопластические заболевания, которые остаются наиболее трудной проблемой для онкологов. Самыми эффективными методами лечения системных неопластических болезней является иммунотерапия и химиотерапия. Иммунотерапия уже исчерпала свой потенциал в данной области, и сегодня наиболее приемлемый вид лечения дистанционных неоплазм химиотерапия. Теперь точно установлено, что она является единственным средством лечения некоторых неопластических заболеваний. Но клиницисты должны помнить эффект противораковых химиотерапевтических агентов напрямую зависит от правильности их применения.
Цель данной главы рассмотрение основных принципов использования противораковых хими-отерапевтических агентов для лечения неопластических заболеваний. Не следует рассматривать химиотерапию как последнее средство лечения. При таком подходе ее полезность будет небольшой. Глава разделена на четыре части: в первой изложены основные принципы использования противораковых химиотерапевтических препаратов; во второй дано детальное описание их применения, в третьей подробное описание побочных эффектов этих лекарств, а в четвертой проанализированы причины неудачного использования химиотерапии.

Основные концепции
Факторы, определяющие успех химиотерапии
Основными факторами, определяющими успех химиотерапии, являются размер фракции растущих опухолевых клеток, время удвоения массы опухоли, гетерогенность опухолевых клеток и резистентность к лекарствам.
Размер фракции растущих опухолевых клеток
Клеточный цикл подразделяется на четыре основные стадии: G0 фаза покоя; G, межмитотическая фаза; S фаза синтеза ДНК; G2 предмитотический интервал; М фаза митоза (рис. 1). Популяцию клеток внутри опухолевой массы можно разделить на четыре группы:
Опухолевые клетки на различных стадиях деления (Gp S, G2, М).
Опухолевые клетки, которые не делятся (G„).
Неопухолевые клетки, которые находятся на различных стадиях деления (Gp S, G2, М).
4. Неопухолевые клетки, которые не делятся. Фракцией роста в опухолевой массе называ- ется фракция тех опухолевых клеток, которые реплицируют свою ДНК для подготовки деления клеток.
Если рост опухоли представить в виде кривой, то вначале она быстро п ойдет вверх (быстрый на-
ГЛАВА 8


Рис. 1. Схема клеточного цикла, показывающая моменты наибольшего действия основных химиотерапевти-ческих препаратов, используемых в клинической практике.
чальный рост опухоли), а затем по мере замедления роста опухоли станет более пологой. Во время быстрой фазы роста фракция роста очень велика. Хорошо известно, что наиболее чувствительными к химическим веществам, облучению и токсинам ДНК являются клетки, находящиеся в процессе деления; следовательно, химиотера-певтические агенты будут наиболее эффективными, когда фракция роста достигнет максимального значения. Однако истинный результат химиотерапии зависит от отдыхающих клеток (G0) в опухолевой популяции. В этой фазе клетки относительно устойчивы к действию лекарств, потому что они могут не делиться в течение недель и даже месяцев и таким образом выживают даже в период самой интенсивной химиотерапии. Целью химиотерапии является разрушение не только делящихся, но и отдыхающих клеток, чтобы не началась новая популяция опухолевых клеток после окончания лечения.
Существует неправильное представление, что клеточный цикл опухолевых клеток короче, чем нормальных клеток. Это не так: в эпителиальных клетках желудочно-кишечного тракта и стволо-
вых клетках костного мозга присутствует большая фракция роста, но продолжительность клеточного цикла остается той же. Точно так же у анапластической карциномы может быть большая фракция роста, но продолжительность клеточного цикла такая же, как у нормальных клеток. Следовательно, из-за высокой скорости роста нормальные ткани оказываются очень чувствительными к действию цитотоксических лекарств. К счастью, в популяциях клеток желудочно-кишечного тракта и костного мозга есть независимые стволовые клетки, скорость деления которых низкая; это защищает их от действия цитотоксичных лекарств. Когда основные стволовые клетки погибнут, независимые стволовые клетки начнут делиться и восстановят ткань.
На скорость роста опухоли влияют два основных фактора. Во-первых, для продолжения деления клеток нужно адекватное кровоснабжение (когда опухолевая масса превосходит возможности кровоснабжения, скорость деления клеток снижается, и они гибнут); во-вторых, способность леток к дифференциации .
Сама по себе фракция роста не определяет рост опухоли. На опухолевую массу также влияет потеря клетками массы, что нужно учитывать в некоторых случаях. Следует помнить, что массу диаметром 2 3 мм можно определить обычными методами, в ней присутствует примерно 10 10 клеток, но фракция роста будет существенно ниже. Клиническим приложением понятия фракции роста является то, что клетки наиболее чувствительны к химиотерапии во время фазы роста. Следовательно, чем больше фракция роста, тем выше ее чувствительность. Опухоли с малой фракцией роста, такие как фибросаркома низкой градации, теоретически менее чувствительны к действию лекарств, чем опухоли с высокой фракцией роста, такие как лимфома.

Время удвоения опухоли

Время удвоения опухоли обратно пропорционально фракции роста: чем больше фракция роста, тем меньше время удвоения опухолевой массы. При увеличении размера опухоли время удвоения возрастает. С клинической точки зрения, время удвоения опухоли варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев. Существует ряд клинических выводов относительно времени удвоения:
а) У мелких опухолей большая фракция роста и малое время удвоения массы; следовательно, они более чувствительны к действию лекарств.
б) После хирургического удаления большой ло- кализованной первичной опухоли в операцион- ном поле часто остаются опухолевые клетки. У этих клеток формируется очень большая фрак- ция роста, и время удвоения массы становится намного короче, чем у начальной опухоли. Это называется восстановлением клеток, когда остав- шиеся после удаления опухоли клетки, многие из которых находились в Gg-фазе, переходят в фазу деления.
в) Вначале и у местных, и у дистанционных ме- тастазов присутствует большая фракция роста, а время удвоения массы короче, чем у первичной опухоли, из которой они проросли. Исходя из это- го, можно сделать вывод, что химиотерапия наи- более действенна при лечении:
маленьких быстро растущих опухолей;
местных опухолевых разрастаний после удаления опухоли;
микрометастатических заболеваний.
Типы опухолевых клеток
Понятия «фракция роста» и «время удвоения опухоли» очень важны, но их нельзя рассматривать в отрыве от типов клеток. Клетки химиочув-ствительных опухолей обладают специфической чувствительностью, поэтому противоопухолевые агенты убивают неопластические клетки, а не нормальные. Последние исследования показали, что существует только несколько видов опухолей, которые не чувствительны к действию лекарств. Это колоректальные, экзокринные панкреатические и ренальные карциномы, а также опухоли, ранее считавшиеся чувствительными, остеосаркома и карциномы желудка, мочевого пузыря и предстательной железы. Несмотря на общую чувствительность опухолей к лекарствам, существует ряд примеров, когда быстро растущие опухоли, такие как меланома, с большой фракцией роста и малым временем удвоения массы не поддавались лечению.

Гетерогенность опухолевых клеток
Опухоли возникают при трансформации единичной клетки. Эту трансформацию могут вызвать вирусы, химические вещества, яды, радиация, и только в редких случаях она начинается спонтанно. Конечным результатом является бесконтрольная пролиферация клеток, которые обычно моно-клональны и произошли от одной клетки. Хотя некоторые опухоли изначально моноклональны, но клеточная популяция конечной массы гете-рогенна относительно дифференциации, поведения, биохимической активности и метаболизма лекарств. Гетерогенность опухолевой массы отражает значительные изменения в хромосомах, вызванные аномальным делением клеток или мутацией. В каждом случае мутация имеет множество биохимических последствий, включая нарушение ДНК и активацию ферментных путей. Гетерогенность опухолевых клеток хорошо продемонстрирована в микроскопических исследованиях, где было показано, какое огромное количество генераций опухолевых клеток происходит из единичной опухолевой массы. Эти генерации могут и мало отличаться по морфологии, но у них различные биохимические и иммунные свойства. Что более важно, существуют определенные вариации способности цитоток-сических лекарств убивать определенные генерации клеток одной и той же опухоли.
Гибель опухолевых клеток
Цитотоксические лекарства убивают опухолевые клетки в соответствии с первым правилом химической кинетики: данная доза лекарства убивает определенный процент опухолевых клеток. Из этого можно сделать следующие выводы: во-первых, лекарство действует на все опухолевые клетки; во-вторых, скорость роста у всех опухолей одинакова; в-третьих, соотношение чувствительных и устойчивых клеток одинаково по всей массе опухоли. Это можно проиллюстрировать на примере лимфомы собак, которая вылечивается в 99,99% случаев. Если взять количество клеток, то оно уменьшается с 10 до 10 , последнее число количество остаточных опухолевых клеток. Это подтверждает концепцию, что противораковые лекарства следует использовать в наивысшей возможной дозе, чтобы убить как можно больше фракций клеток. Однако было сделано допущение, что трудно полностью ликвидировать даже самые чувствительные опухоли, потому что различная природа опухолевых клеток определяет их селективную резистентность к лекарствам. Целью химиотерапии является такое снижение количества опухолевых клеток, которое можно ликвидировать другими методами или держать под контролем, используя поддерживающую терапию.

Клиническое использование
Дозировка и назначение
Дозировку каждого химиотерапевтического агента нужно выбирать так, чтобы лекарство хорошо действовало на опухолевые клетки и в то же время не оказывало существенного влияния на клетки хозяина. Как правило, медицинская дозировка не применяется для собак и кошек. Это объясняется тем, что в ветеринарии невозможно обеспечить контроль тяжелых токсикозов, вызываемых подобными дозами, о чем свидетельствует пример людей. Следовательно, дозировку для животных выбирают, исходя из эффективности препарата, с одной стороны, и дозы, которая может вызвать значительное ослабление организма, с другой. Доза должна быть наиболее близка к тому количеству лекарства, которое убивает данную фракцию клеток. Снижение дозировки просто уменьшит фракцию у данных клеток. И наоборот, ее увеличение в два раза увеличивает эффективность в 1015 раз.
Дозировку большинства цитотоксических агентов рассчитывают относительно площади поверхности тела, а не относительно веса. Было доказано, что кровоток через органы, которые детокси-цируют лекарства, особенно через почки и печень, зависит больше от площади поверхности тела, чем от веса тела. Эти расчеты позволяют не допустить передозировку для мелких собак и недостаточную дозировку для крупных.
Момент назначения лекарств играет важную роль в успехе лечения. Это можно проиллюстрировать на двух примерах: послеоперационная адьювантная терапия и химиотерапия лимфомы. При адьювантной терапии наибольший успех химиотерапии может быть достигнут при лечении опухолей с малой массой, большой фракцией роста и малым временем удвоения массы, а также опухолей определенного типа. Идеальным временем для начала адьювантной терапии является момент сразу после операции, поскольку в это время будут учтены все вышеуказанные критерии. Задержка терапии до того момента, когда начнется явный повторный рост опухоли, приведет к тому, что фракция роста будет такой же, как и у первичной опухоли. Также в этот момент сильно увеличится число клеток, резистентных к действию лекарства. После окончания начального курса дальнейшие назначения будут продиктованы уже эффективностью использованных лекарств. Интервал между курсами должен строго рассчитываться, чтобы одновременно было убито как можно больше опухолевых клеток и дано время на восстановлении популяции нормальных клеток. Особенно это касается костного мозга и желудочно-кишечного тракта. Интервал не должен быть слишком большим, чтобы не дать распространиться остаточным опухолевым клеткам, что может привести к репопуляции массы, в которой, вероятно, будет больше клонов клеток, устойчивых к лекарствам. Если же интервал будет слишком коротким, нормальные клетки не успеют восстановить свою популяцию с последующим кумулятивным токсическим действием лекарств в виде анемии, тромбоцитопении, нейтропении, рвоты и поноса.
Лечение лимфомы собак показывает важность времени назначения лекарств. В большинстве случаев явной реакции можно добиться уже после начального курса. Если же реакции не было и после повторного лечения, это значит, что произошло быстрое распространение остаточных опухолевых клеток. При повторном росте в опухолевой массе содержится большое количество резистентных клеток, и все достижения начального курса лечения теряются.




9 Ричар
Химиотерапия одним агентом
Существует немного ситуаций, когда в лечении опухолей можно добиться успеха при помощи одного препарата. Наилучшим примером является лечение винкристином трансмиссивной венерической опухоли. В качестве других примеров можно привести применение при аденокарцино-ме коры надпочечников o.p'DDD (2,2 бис(хлорфе-нил-4-хлорфенил)-1, 1 дихлорэтан), полицитемии гидроксимочевиной и хронического гранулоци-тарного лейкоза бусульфаном (миелосаном).
Трудно представить, как один химиотерапев-тический агент может применяться для лечения большинства опухолей. Одно лекарство поражает только те клетки опухоли, которые чувствительны к его действию, их количество резко варьируется в опухолях разного вида. Неизбежным результатом этого будет значительная опухолевая масса, оставшаяся после начального лечения, часть клеток которой станет устойчивой к действию лекарства. Ситуация грозит осложниться еще и тем, что может развиться резистентность к нескольким препаратам.
Если не принимать во внимание приведенные выше примеры, то есть еще один способ использования единичных агентов это применение высоких доз препаратов, чтобы за один курс убить до 99,99% клеток. Хотя это возможно теоретически, но на практике есть ограничивающий фактор токсическое действие на организм хозяина, особенно на желудочно-кишечный тракт и костный мозг. Тошноту и рвоту можно контролировать противорвотными препаратами, но нет лекарств, защищающих костный мозг. Обойти эту проблему можно, используя фармакоки-нетику циклофосфамидов, которые можно использовать как единичные агенты в высоких дозах. Полупериод вывода этих лекарств из организма собак составляет 6 часов. Следовательно, если защитить костный мозг в течение 24 часов, то можно избежать тяжелых гематологических нарушений. Практически возможно взять костный мозг у животного непосредственно перед приемом цитотоксичных лекарств и сохранить его во льду в течение суток, пока не снизится содержание противоопухолевого препарата в крови. Затем пересадить костный мозг обратно пациенту. Высокие дозы химиотерапевтического агента повредят оставленным в организме стволовым клетки, но пересаженный костный мозг восстановит нарушенные функции.
Комбинированная химиотерапия
Без сомнения, это наиболее приемлемая форма химиотерапии. Основным ее принципом является использование нескольких препаратов:
а) поражающих клетки на разных стадиях деления, включая фазу G0;
б) обладающих различным действием;
в) не усиливающих токсичность и не мешающих действию друг друга.
Исходя из этого, все лекарства можно использовать в терапевтических дозах, и они будут эффективно убивать опухолевые клетки.
В медицине комбинированная химиотерапия занимает ключевое место в лечении злокачественных гематологических заболеваний и в послеоперационной терапии. В ветеринарии наибольшую пользу она приносит при злокачественных гематологических заболеваний. Для преодоления резистентности к препаратам нужно внести изменения в комбинацию лекарств.
По разработанным протоколам лечения, необходимо постоянное действие на опухоль какого-либо одного агента, такого как винкристин, циклофосфамид или преднизолон, благоприятствующего селекции резистентных популяций. Для этого нужна пульсирующая дозировка, как показано на рисунке 2. Нужно избегать постоянного действия какого-либо одного агента, а ударную дозу следует назначать с интервалом в 35 недель. В идеале каждая ударная доза должна содержать группу лекарств, чтобы не допустить селекции резистентных генераций клеток. Рекомендуют использовать девять различных лекарств, которые делят на три группы, в каждую из которых входит по три препарата.

Химиотерапевтические препараты

Химиотерапевтические препараты классифицируют в соответствии с их действием. Данный раздел посвящен описанию характерных признаков различных классов препаратов, их дозировки, токсичности и показаний к применению. Хи-миотерапевтические препараты подразделяют на алкилирующие вещества, антиметаболиты, растительные алкалоиды, антибиотики, глюкокортис-тероиды и смешанные препараты. Они суммированы в таблицах 16.




9 Ричард А. С. Уайт
Алкилирующие вещества
Алкилирующие вещества замещают атомы водорода алкильными радикалами (R-CH2-CH2). Алкилирование вызывает разрушение молекул ДНК и перекрестную связь двойной цепочки ДНК. Одной из наиболее важных реакций является ал-килирование гуанина N7 ДНК, что приводит к следующим изменениям гуанина:
а) образование аномальной основной пары с ти- мидином.
б) Расщепление имидазольного кольца гуанина и, таким образом, разрушение молекулы.
в) Связывание гуаниновых пар, что приводит к пе- рекрещиванию цепочек ДНК, которые не мо- гут реплицироваться.
г) Депуринация ДНК вызывает разрушение ее це- почек.
Эти процессы мешают репликации транскрипции ДНК и РНК. Действие этих веществ похоже на действие радиации и так называемых радиомиметиков. Большинство соединений обладает несколькими алкилирующими свойствами и может рассматриваться как многофункциональные агенты. Преимущество алкилирующих агентов в том, что они не специфичны для какой-либо фазы клеточного цикла, это обычно ограничивает действие других противораковых препаратов. Существует пять классов алкилиру-ющих агентов, которые различаются по абсорбции и распределению в тканях. Опухолевые клетки могут быть или стать резистентными к алкилирующему агенту, так же как опухолевые клетки, резистентные к одному алкилирующему агенту, устойчивыми и к другим алкилирующим агентам. Существует пять классов алкилирующих агентов:
1. Азотистые производные горчичного газа:
Cyclophosphamide (циклофосфан);
Chlorambucil;
Melphalan;
Mechlorethamine.
2. Производные этенимина:
Thiotepa (тиофосфамид).
3. Алкилсульфанаты:
Busulphan (миелосан).
4. Производные триазена:
Dacarbazine.
5. Нитрозомочевины:
Carmustine;
Lomustine;
Semustine.

1. Азотистые производные горчичного газа
Cyclophosphamide (Циклофосфан)
Синонимы: Cytoxan, Endoxana.
Назначение: перорально таблетки белого цвета по 50 мг;
внутривенно белый порошок по 100, 200, 500 и 1000 мг; разводят стерильной водой (использовать в течение двух часов после приготовления раствора). Дозировка: зависит от режима терапии:
2
1) обычное использование по 50 мг/м перо- рально 4 дня в неделю через день;
2
2) пульсирующая терапия 250 мг/м внутри- венно каждые три недели.
Токсическое действие:
Желудочно-кишечный тракт рвота и понос.
Кровь лейкопения в течение 814 дней после начала лечения; восстановление через 10 дней; редко тромбоцитопения; продолжительное использование иногда приводит к тяжелой супрессии и аплазии костного мозга.
Мочевые пути наиболее страдают при использовании этого препарата. Один из его-метаболитов ареколин выводится через мочевые пути. Считается, что он напрямую раздражает стенки мочевого пузыря и вызывает геморрагический цистит. В некоторых случаях эти нарушения зависят от дозы и проходят после прекращения приема препарата. Однако чаще они бывают тяжелыми, и для выздоровления требуется значительное время. Можно минимизировать развитие геморрагического цистита, если давать препарат рано утром с большим количеством воды. Есть дорогостоящие лекарства, которые используются в медицине, такие как sodium-2-mercaptoethanesulphonate (mesena), которые останавливают развитие геморрагического цистита, но в ветеринарии еще нет достаточно данных об их использовании.
Основные показания: лимфопролиферативные заболевания, миелосупрессивные заболевания, саркомы, карциномы, иммуносупрессия при иммунообусловленных заболеваниях.
Chlorambucil
Синоним: Leukeran.
Назначение: перораяьно таблетки желтого цвета с белой сердцевиной; содержат 25 мг Chlor-ambucil.
2
Дозировка: 2 мг/м каждые 34 дня. Токсическое действие:
Желудочно-кишечный тракт редко отмечают анорексию, тошноту и рвоту.
Кровь лейкопения, начинающаяся на третьей неделе лечения и продолжающаяся более 10 дней после приема последней дозы; тромбоцитопения и анемия наблюдаются редко; миелосупрессия обычно средней тяжести, постепенная и быстро обратимая.
Основные показания: лимфопролиферативные заболевания, миелосупрессивные заболевания, иммуносупрессия при иммунообусловленных заболеваниях.

Melphalan
Синонимы: Alkeran, L-PAM, L-Sarcolisin, Pheny-lalanine Mustard.
Назначение: перорапьно розовые таблетки с белой сердцевиной, содержат 25 мг Melphalan.
2
Дозировка: 15 мг/м через день; в некоторых протоколах препарат назначают трехнедельными курсами через 6 недель.
Токсическое действие:
Желудочно-кишечный тракт анорексия, тошнота, рвота.
Кровь лейкопения, тромбоцитопения и анемия.
Основные показания: множественная миелома, карцинома молочных желез, лимфома, карцинома яичников, карцинома семенников.

Mechlorethamine
Синонимы: HN2, Mechloretamine, Mustargen, Mustine.
Назначение: для лечения собак и кошек систематически не используется; применяется как то-

пический агент при лечении грибовидных образований на поверхностях слизистых оболочек.
Дозировка: 10 мг разводят в 100 мл воды для обработки собаки.
Токсическое действие: при топическом применении побочных эффектов немного; основной риск (контакт с кожей и аспирация) представляет для людей, которые обрабатывают животное, обладает канцерогенным действием, в связи с чем применять его нужно с большой осторожностью.
Основные показания: грибовидные образования на слизистых оболочках.

2. Производные этенимина
Thiotepa (Тиофосфамид)
Синонимы: Triethylenethiophosphoramide.
Назначение: инсталляция в мочевой пузырь 60 мг в 60 мл воды, один раз в неделю.
Токсическое действие: при инсталляциях отсутствует, наблюдается при внутривенном введении.
Основные показания: переходноклеточная карцинома мочевого пузыря.

3. Алкилсульфанаты
Busulphan (Миелосан)
Синоним: Myleran.
Назначение: перорально белые таблетки с желтой сердцевиной, содержат 0,5-2 мг Busulphan.
Дозировка: постоянная терапия 46 мг перо-рально 1 раз в день, пока количество клеток белой крови не достигнет 2025 тыс/мл, затем ежедневная поддерживающая доза варьируется для различных животных, но в основном составляет 2 мг/день.
Токсическое действие:
Кровь лейкопения, количество клеток белой крови падает в течение двух недель после прерывания терапии.
Эндокринная система гиперпигментация кожи; синдром подобный болезни Аддисона, редко сопровождается явной гипофункцией надпочечников.
Легкие нарушения возникают редко при длительном приеме, называются бусульфа-новыми легкими и характеризуются персистирующим кашлем, прогрессирующим диспноэ из-за внутриальвеолярного отложения фибрина с последующей его организацией.
4. Глаза изменения в хрусталике и развитие катаракты.
Основные показания: хроническая гранулоцитар-ная лейкемия, красная полицитемия.

4. Производные триазена
Dacarbazine
Синонимы: DIC, DTIC, Imidazole carboxamide.
Назначение: внутривенно белый порошок во флаконах объемом 100 и 200 мг; разводят соответственно в9,9мли19,7мл воды; хранят в темном месте, в холодильнике; используют в течение 8 часов после разведения. Вводят на голодный желудок; для снижения болезненности перед инъекцией в шприц с раствором засасывают кровь.
Дозировка:
2
1. 250 мг/м внутривенно 15 дней с перерывом 4 недели. Пациентам с недостаточностью фун- кции почек и костного мозга вводят низшую дозу.
2
2. 100 мг/м внутривенно один раз в неделю. Токсическое действие:
Желудочно-кишечный тракт тошнота, рвота в течение 24 часов после приема, может продолжаться 24 часа; гепатотоксич-ность встречается редко и бывает временной, понос наблюдается редко.
Кровь в редких случаях лейкопения, тром-боцитопения и анемия.
Кожный покров была отмечена алопеция и сильное раздражение при околососудистом разливе препарата.
Основные показания: лимфома, злокачественная меланома.
5. Нитрозомочевины Carmustine (BCN) Lomustine (CCN) Semustine (Methyl-CNU)
Замечание: нитрозомочевины высоко липо-фильные соединения, которые по контрасту с другими агентами быстро проникают в спинно-

Таблица 1 Алкилирующие вещества
Замещают амино, карбоксильные, сульфгидрильные и фосфатные группы алкильными. Связывают гуанин, образуют перекрестные связи цепочек ДНК, разрушают ДНК и препятствуют репликации клеток. Алкилирующие вещества действуют на клетки в любых фазах клеточного цикла, но наиболее чувствительны к ним клетки в М- и G-фазах.
Название Показания Дозировка Токсическое действие
2
Cyclophosphamide Лимфопролиферативные нарушения, 50 мг/м перорально 4 дня Лейкопения, (Циклофосфан) солидные карциномы в неделю или 250 мг/м анемия, тромбо-
(адъювантная терапия), плотные внутривенно каждые три цитопения, сте-
саркомы (адъювантная терапия), недели рильный геморра-
миелома, иммуносупрессия гический цистит
2
Chlorambucil Хронический лимфоцитарный лейкоз 25 мг/м каждый день или Анорексия, лейко-
(Хлорбутин) через день, затем переходят пения, анемия,
к поддерживающей дозе тромбоцитопения,
миелосупрессия, быстро обратимая после окончания приема
2
Busulphan Хронический гранулоцитарный 46 мг/м каждый день, Лейкопения,
(Миелосан) лейкоз, красная полицитемия пока не нормализуется тромбоцитопения,
лейкоцитарная формула, персистирующий затем переходят к под- 2 кашель держивающей дозе 2 мг/м
2
Melphalan Миелома, лимфопролифера- 15 мг/м перорально, Анорексия, рвота
тивные нарушения пока не нормализуется
уровень белка
2
Карцинома молочных желез 12 мг/м в течение Лейкопения,
1014 дней. Повторять анемия,
цикл с интервалом тромбоцитопения
24 недели
2
Dacarbazine Злокачественная меланома, 200500 мг/м внутривенно Анорексия, рвота,
лимфопролиферативные нару- в течение 5 дней. Повторять лейкопения, ане-
шения, саркома мягких тканей цикл каждые 34 недели мия, тромбоцито-
пения, боль от инъекции
Triethylenethio- Переходноклеточная карцинома В течение 30 минут в моче-
phosphoramide вой пузырь инсталлируют
(Тиофосфамид) 60 мг в 60100 мл воды
2
Cisplatin Карциномы, саркомы, лимфомы 60 мг/м Нефротоксичность,
миелосупрессия
Нитрозомочевины Эти препараты обычно не используются в ветеринарной практике из-за миелосупрессии



мозговую жидкость. Эта группа препаратов широко используется в медицине для лечения больных костный мозг; причем изменения костного мозга с трудом поддаются лечению. У собак и кошек они оказывают кумулятивное супрессивное действие. По этим причинам указанные препараты не назначают животным зывают кумулятивное супрессивное действие на ным.

Антиметаболиты
Антиметаболиты представляют собой группу препаратов, которые вмешиваются в нормальный метаболизм клеток как прямым действием на ферменты, так и производя аберрантные молекулы, которые не могут правильно функционировать. Большая часть этих препаратов аналоги пуринов и пиримидинов, они специфичны для S-фазы клеточного цикла, поэтому время их назначения играет главную роль при лечении неопластических заболеваний. Антиметаболиты можно разделить на три группы:
Аналоги фолиевой кислоты Methotrexate (ме-тотрексат).
Аналоги пиримидина 5-Fluorouracil (фтору-рацил), cytosine arabinoside (цитарабин).
Аналоги пурина б-Mercaptopurine (мер-каптопурин), б-thioguanine (тиогуанин), azot-hioprine.

Антифолаты
Methotrexate (Метотрексат)
Метотрексат антагонист фолиевой кислоты. Он действует в S-фазе, полностью подавляя действие дигидрофолатредуктазы и, таким образом, препятствует превращению фолиевой кислоты в ее активную форму тетрагидрофолиевую кислоту (ТГФ). Последняя необходима для метаболического переноса углеродных единиц в большинстве биохимических реакций. Самыми важными реакциями являются биосинтез предшественников адениновых и гуаниновых нуклеотидов, тимиди-ловой и изоиниловой кислот. Метотрексат действует не только на опухолевые клетки. В медицине при назначении слишком высоких доз для поддержания нормальных клеток назначают фо-лиевую кислоту.
Синоним: Amethopterin.
Назначение: перорально таблетки желтого цвета, содержат 2,5 и 5 мг метотрексата; внутримышечно раствор желтого цвета во флаконах объемом 2,5; 5; 25; 50 и 250 мг; внутривенно порошок желтого цвета, во флаконах объемом 50 и 500 мг (разводить соответственно в 2 и 10 мл стерильной воды непосредственно перед использованием).
Дозировка: низкие дозы (без защиты фолиновой
2
кислотой). Рекомендуют 13 мг/м переораль-но, но даже при этих дозах у некоторых собак возможны побочные эффекты, описанные ниже. Высокие дозы (с фолиевой кислотой), но они используются редко из-за токсичности препарата и высокой стоимости. Токсическое действие:
Желудочно-кишечный тракт понос (является показанием для прекращения лечения); в редких случях при продолжении лечения может наблюдаться геморрагический энтерит и перфорация кишечника; было отмечено нарушение функции печени, но оно протекало суб-клинически и было обратимым; у пациентов, длительно принимавших метотрексат, были отмечены циррозные изменения печени.
Кровь при низких дозах легкая лейкопения, тромбоцитопения и анемия, но они обычно зависели от дозировки и прекращались после остановки приема; супрессия кроветворения могла бы быть тяжелее, если бы не была назначена фолиевая кислота.
Почки метотрексат выводится почками, но в низких дозах он не вызывает проблем, если у пациента нет скрытого заболевания канальцев; в больших дозах может вызывать острый некроз канальцев.
Основные показания: лимфопролиферативные заболевания, грибовидные образования слизистых оболочек, саркомы мягких тканей, остео-генные саркомы, неоплазия яичек, трансмиссивные венерические опухоли.

Аналоги пиримидина
5-Fluorouracil (фторурацил)
Синонимы: 5-FU.
Назначение: внутривенно ампулы содержат 500 мг фторурацила, который разводят в 5 мл стерильной воды; топическое мазь содержит 5% фторурацила.
2
Дозировка: 75 мг/м внутривенно в течение 5 дней
2
каждые 4-5 недель; 150-200 мг/м внутривенно 1 раз в неделю в течение 6 недель; для пациентов с компромиссными печенью, почками и костным мозгом дозу снижают в два раза.
Токсическое действие:
Полость рта стоматит.
Желудочно-кишечный тракт анорексия, рвота, понос.
Кровь изменения в крови сильно зависят от дозы; минимальная лейкопения наблюдается на 7-й и 14-й день после начала лечения; тромбоцитопения и анемия.
Кожный покров алопеция, дерматит и гиперпигментация.
Нервная система мозжечковая атаксия, но основной проблемой является то, что препарат повышает судорожную активность, особенно у кошек, поэтому для них не следует использовать этот препарат.
Основные показания: базально-клеточная и плоскоклеточная карцинома (топически), карцинома кишечника, промежуточно-клеточная карцинома мочевого пузыря, карцинома молочных желез.

Cytosine arabinoside (цитарабин)
Синонимы: Arabinosyl cytosine, Ara-C, Cytarabine, Cytosar.
Назначение: внутривенно или подкожно белый порошок во флаконах по 100 мг; разводят в 5 мл; после разведения препарат можно хранить
при комнатной температуре в течение 48 часов.
2
Дозировка: 100 мг/м , вводят внутривенно быстро,
2
1 раз в день или 75 мг/м каждые 24 часа. Токсическое действие:
Желудочно-кишечный тракт анорексия, тошнота, рвота, особенно после быстрого вливания.
Полость рта стоматит.
Кровь лейкопения, количество лейкоцитов продолжает падать даже после прекращения приема и приходит в норму через 57 дней; тром-боцитопения, анемия и мегалобластоз.
Основные показания: острый гранулоцитарный лейкоз, острый лимфоцитарный лейкоз, лим-фопролиферативные заболевания.
Резистентность: следует отметить, что опухолевые клетки быстро становятся устойчивыми к действию этого препарата; это происходит из-за активации фермента цитидиндеаминазы, который деактивирует препарат внутри клеток.
Аналоги пурина
б-Mercaptopurine (меркапюпурин)
Синонимы: 6-МР, Purinetol.
Назначение: перорально желтовато-коричневые
таблетки содержат 50 мг меркаптопурина.
2
Дозировка: 50 мг/м перорально 1 раз Вдень до реакции или до признаков токсичности, затем переходят к поддерживающей дозе.
Токсическое действие:
1. Желудочно-кишечный тракт анорексия и рвота, но редко.
2. Кровь лейкопения, тромбоцитопения и анемия.
Основные показания: острый гранулоцитарный лейкоз, острый лимфоцитарный лейкоз.

б-Thioguanine (тиогуанин)
Синоним: 6-TG.
Назначение: внутривенно.
2
Дозировка: 50 мг/м внутривенно раз в день до реакции или до признаков токсичности, затем переходят к поддерживающей дозе.
Токсическое действие:
1 .Желудочно-кишечный тракт анорексия, рвота, но редко.
2.Кровь лейкопения, тромбоцитопения, анемия.
Основные показания: острый гранулоцитарный лейкоз, острый лимфоцитарный лейкоз.

Растительные алкалоиды
Растительные алкалоиды винкристин и винб-ластин выделяют из барвинка розового (Vinca rosea). Эти вещества состоят из двух парных многокольцевых систем, связанных атомами углерода. Препараты связывают тубулин, димерный белок, присутствующий во всех клетках, который в полимерной форме производит микротрубчатые веретенообразные структуры, что занимает центральное место в процессе митоза. В результате происходит обратимая остановка митоза. Эти лекарства специфичны для М-фазы клеточного цикла. Следует отметить, что тубулиновые микротрубочки играют главную роль в создании проводящей сети для нейротрансмиттеров вдоль аксонов. Несмотря на большое сходство этих препаратов, было доказано, что резистентность к одному препарату распространяется на другой.

Vincristine (винкристин)
Синоним: Oncovin.
Назначение: внутривенно флаконы по 1 и 5 мг.
2
Дозировка: 0,5 1 мг/м внутривенно. Токсическое действие:
1. Кровь доказано, что винкристин практически не действует на клетки белой крови, эритроциты и тромбоциты.

136
ГЛАВА 8

Нервная система препарат связывает микротрубочки в аксонах, поэтому основное его токсическое действие выражается в сенсорной нейропатии от слабой до средней степени. На ранних стадиях наблюдаются легкие сенсорные нарушения и парестезии, а на более поздних могут быть потеря рефлексов глубоких сухожилий, атаксия и мышечное истощение. Иногда повреждение аксонов приводит к нарушению функции кишечника и запорам.
Кожный покров у некоторых пород собак наблюдается слабая алопеция, основное облысение в местах инъекций препарата.
Основные показания: острый лимфоцитарный лейкоз, острый лимфобластный лейкоз, лимфомы, тучноклеточные опухоли, трансмиссивные венерические опухоли, саркомы.

Vinblastine (винбластин)

Синонимы: Velban, Velbe.
Назначение: внутривенно разводят в 10 мл физиологического раствора (разведенное лекарство может храниться в холодильнике 30 дней), вводят внутривенно капельно или путем инъекции с большой осторожностью, чтобы не допустить экстравазации.
2
Дозировка: 2,5 мг/м внутривенно по 7 дней. Токсическое действие:
Желудочно-кишечный тракт тошнота и рвота сразу после введения препарата; возможны запоры, как и при приеме винкрис-тина.
Кровь лейкопения самого низкого уровня на 510-й день после начала приема препарата; чаще наблюдаются тромбоцитопения и анемия.
Нервная система могут наблюдаться те же осложнения, что и при приеме винкри-стина.
Кожный покров у некоторых собак наблюдается алопеция, но волосы вырастают после прекращения приема лекарства; винблас-тин вызывает сильную периваскулярную реакцию.
Основные показания: лимфомы, карцинома яичек и молочных желез.
Противоопухолевые антибиотики
Противоопухолевые антибиотики являются естественными продуктами жизнедеятельности определенных видов почвенных грибов, в частности Streptomyces. Противоопухолевое действия объясняется способностью антибиотиков формировать устойчивые комплексы с ДНК и РНК и таким образом вмешиваться в их действие. Эти препараты интерколируют нуклеотиды и берут на себя их функции. Преимуществом антибиотиков является их способность действовать на клетки в любой фазе клеточного цикла и поражать широкий спектр клеток. Эта группа антибиотиков содержит actinomycin-D (актиномицин D), anthracyclines (антрациклиновые антибиотики): adriamycin (доксорубицина гидрохлорид), epiru-bicin, daunorubicin (рубомицина гидрохлорид), bleomycin (блеомицин), mitomycin С (митомицин), streptozotocin.

Actinomycin-D (актиномицин D)
Синонимы:Cosmagen, dactinomycin.
Назначение: внутривенно желтый порошок во флаконах по 0,5 мл; разводят в 2,2 мл стерильной воды (разведенный препарат может храниться только сутки); назначают капельное внутривенное вливание.
Дозировка: 0,015 мг/кг в течение 15 дней каждые 5 недель; 0,015 мг/кг 1 раз в неделю в течение 35 недель. Далее перерыв 4 недели для восстановления костного мозга, и курс повторя-2
ется. В дозе 2 мг/м можно назначать каждые три недели.
Токсическое действие:
Желудочно-кишечный тракт анорексия, тошнота и рвота в течение первых часов после введения, могут сопровождаться поносом.
Кровь на 17-й день после завершения курса может наблюдаться супрессия костного мозга; лейкопения, тромбоцитопения и анемия.
Кожный покров алопеция и местное раздражение при непопадании в сосуд.
Основные показания: остеогенная саркома, рабдо-миосаркома, саркомы, карциномы яичек.







Антрациклины
Doxorubicin (доксорубицина гидрохлорид)
Синонимы: Adriablastina, Adriamycin.
Назначение: вводят только внутривенно, как в виде
болюса, так и капельным путем.
2
Дозировка: собаки 30 мг/м внутривенно каждые
2
три недели; 10 мг/м внутривенно в 1-й, 2-й и
3-й день каждой четвертой недели; кошки 20
2
мг/м каждые 2128-й день.
Токсическое действие:
Желудочно-кишечный тракт рвота и понос.
Кровь лейкопения на 10 15-й день после начала лечения, но на 21 -й день лечения лейкоцитарная формула нормализуется. По той же схеме могут наблюдаться тромбоцитопе-ния и анемия, но реже.
Сердце известно, что доксорубицин вызывает нарушения сердечной деятельности. Они варьируются от острого коллапса при первом приеме до хронически протекающей патологии. Последняя развивается из-за прямого поражение препаратом миокарда, что неизбежно приводит к необратимой миопа-тии в некоторых, но не во всех, случаях. С учетом этого всем собакам перед назначением доксорубицина нужно сделать рентгенографию грудной клетки и ЭКГ. Во время лечения возможны изменения на ЭКГ, в основном синусовая тахикардия, уплощение зубца Т подавление сегмента S-T, снижение вольтажа и аритмия. Эти изменения являются показаниями к приостановлению терапии. Эти изменения являются показателями развития кардиомиопатии, которая необратима. Поэтому нужно принять следующие меры. Во-первых, доза препарата не должна превышать 250 мг/м. Во-вторых, вместе с доксорубици-ном следует давать препараты, защищающие сердечную мышцу. Было доказано, что препарат изменяет каналы прохождения Са в клеточных мембранах. Для защиты сердечной мышцы в медицине применяют верапа-мил, блокатор кальциевых каналов. Однако, исследования показали, что у собак этот препарат дает малый эффект.
Кожный покров алопецию наблюдали у собак и кошек, чаще всего у пуделей и кокер спаниелей. При выходе препарата за пределы сосуда возможны сильное периваскуляр-ное раздражение.

Почки у кошек даже в низких дозах док-сорубицин оказывает сильное нефротоксичес-кое действие, поэтому им этот препарат противопоказан. У собак вскоре после введения препарата отмечено покраснение мочи.
Аллергические реакции у собак и кошек были отмечены анафилактоидные реакции сразу после введения препарата. Эти реакции можно предупредить, назначив антигиста-минные препараты перед инъекцией доксо-рубицина. Но у некоторых собак, несмотря на профилактику, были отмечены ангионев-ротические отеки.
Основные показания: острый гранулоцитарный лейкоз, острый лимфоцитарный лейкоз, лим-фомы, остеогенная саркома, саркомы, карциномы, карцинома яичников, карцинома щитовидной железы.

Epirubicin
Назначение: препарат назначают только внутривенно, как в виде болюса, так и капельным путем.
2
Дозировка: 30 мг/м внутривенно каждые три недели;
2
10 мг/м внутривенно в 1-й, 2-й и 3-й дни каждой четвертой недели.
Токсическое действие:
Желудочно-кишечный тракт рвота и понос.
Кровь лейкопения на 1015-й день после начала лечения, но на 21-й день лечения лейкоцитарная формула нормализуется. По той же схеме могут наблюдаться тромбоцитопе-ния и анемия, но реже.
Сердце Epirubicin не вызывает таких сердечных нарушений, как доксорубицин, но при приеме необходима осторожность.
Кожный покров алопецию наблюдали у собак и кошек, чаще всего у пуделей и кокер спаниелей. При выходе препарата за пределы сосуда возможны сильное периваскуляр-ное раздражение.
Основные показания: острый гранулоцитарный лейкоз, острый лимфоцитарный лейкоз, лим-фомы, остеогенная саркома, саркомы, карциномы,карцинома яичников, карцинома щитовидной железы.

Daunorubicin (рубомицина гидрохлорид)
Синонимы: Cerubidine, Daunomycin, Ribidomycin.
Назначение: внутривенно красный порошок во флаконах по 20 мг; разводят физиологическим раствором или стерильной водой. Разведенное лекарство может стоять в холодильнике до 48 часов. Хранить в темном месте. Назначать капельным путем.

Дозировка: 3060 мг/м внутривенно 1 раз в день в
2
течение 3 дней; 3060 мг/м внутривенно 1 раз в неделю.
Токсическое действие:
Желудочно-кишечный тракт обычно легкие тошнота и рвота.
Кровь после лейкопении, тромбоцитопе-нии и анемии может развиться сильная аплазия костного мозга.

Bleomycin (блеомицин)
Синонимы: Blenoxane.
Назначение: внутривенно или внутримышечно желтоватый порошок в ампулах по 5 или 15 единиц. Разводят в 1,5 мл физиологического раствора или стерильной воды, вводят сразу после приготовления.
2
Дозировка: 2 единицы/м внутривенно в течение 5 дней, а затем 1 раз в неделю до полной дозы 300400 единиц. Следует осторожно использовать для животных с заболеваниями почек и легких.
Токсическое действие:
Желудочно-кишечный тракт тошнота, рвота, анорексия.
Аллергические реакции у людей после инъекции были отмечены лихорадка и сыпь.
Легкие фиброз легких является важным побочным эффектом действия этого препарата. Во время лечения следует внимательно наблюдать за функцией легких, и при первых рентгенологических симптомах повреждения легких прекратить прием препарата. Повреждения легких происходят из-за неспособности легочной ткани достаточно быстро деак-тивировать препарат.
Основные показания: лимфома, плоскоклеточная карцинома ротоглотки, карцинома яичек.

Mitomycin С (митомицин)
Синонимы: Ametycine, Mutamycine.
Назначение: внутривенно содержимое флаконов (5 мг) разводят в 10 мл стерильной воды. Сразу после разведения производят капельное вливание препарата.
Дозировка: 0,05 мг/кг внутривенно в 15-й день, затем на 812-й день; повторить курс через 23 недели, чтобы избежать повреждения костного мозга. Другой вариант 1020 мг/м внутривенно каждые 68 недель.
Токсическое действие:
Желудочно-кишечный тракт тошнота, рвота, анорексия.
Гематологическая кумулятивная миелосуп-рессия. В большинстве случаев некоторые степени лейкопении, тромбоцитопении и анемии.
Кожный покров алопеция и периваску-лярное раздражение при выходе препарата за пределы сосуда.
Основные показания: карцинома молочных желез, карцинома толстой кишки, аденокарцинома желудка и легких.

Streptozotocin
Этот препарат обладает такой противораковой активностью, что его можно классифицировать и . как алкилирующий агент, и как противоопухолевый антибиотик. Он напрямую воздействует на синтез ДНК , особенно синтез пиримидина, а также на синтез основных гормонов глюконео-генеза. Благодаря глюкозаминовой структуре одного конца молекулы этот препарат селективно удерживается бета-клетками поджелудочной железы. По цитотоксическому действию он похож на алкилирующие агенты. Препарат выводится только через почки и может вызывать острый некроз канальцев.
Назначение: внутривенно флаконы по 2000 мг; разводят 18,6 мл стерильной воды или физраствора, чтобы достичь концентрации 100 мг/ мл. Используют в течение 48 часов после разведения, вводят капельно, чтобы избежать болей.
2
Дозировка: 500 мг/м раз в день в течение 15 дней каждые три недели. Не назначают животным, страдающим болезнями почек.
Токсическое действие:
Желудочно-кишечны й тракт сразу после инъекции короткий период тошноты и рвоты; временная гепатотоксичность и понос.
Кровь анемия, лейкопения, тромбоцито-пения.
Влияние на метаболизм гипогликемия после инъекции.
4. Почки острый канальцевый ацидоз и некроз, глюкозурия и аминоацидурия, азотемия.
Основные показания: островково-клеточная карцинома.

Глюкокортикостероиды
Эти препараты играют две роли в лечении злокачественных гематологических заболеваний: они разрушают опухолевые клетки и купируют вторичные осложнения злокачественных заболеваний, таких как гиперкальциемия, тромбоцитопения и гемолитическая анемия. Чаще всего используют преднизон и преднизолон. Они способны проникать через гематоэнцефалический барьер и не вызывают миелосупрессии. Однако у животных при длительном лечении может развиться ятрогенный гиперадренокортицизм.
Глюкокортикостероиды также используют для лечения солидных новообразований в чисто паллиативных целях. Они контролируют воспалительный процесс вокруг новообразований, хотя на саму опухоль могут и не действовать.

Смешанные препараты
Существует множество различных агентов, обладающих хорошим противоопухолевым действием. Это L-asparaginase (L-аспарагиназа), cis-platinum (цисплатин), o.p'DDD (хлодитан).

L-asparaginase (L-аспарагиназа)

L-аспарагиназа представляет собой фермент, который могут производить различные виды бактерий. Он способен расщеплять внеклеточный аспарагин на аммиак и аспарагиновую кислоту. Клеткам лимфоидных опухолей необходима эта аминокислота, потому что они не могут ее синтезировать. Этот препарат нашел широкое применение в лечении лимфом и лейкозов у людей. Для собак его применение ограничивается из-за ана-филактоидной реакции после инъекции. Эту проблему следует преодолеть, потому что препарат заслуживает пристального внимания. Еще одним ограничивающим фактором является быстрое развитие устойчивости к нему опухолевых клеток.
Синонимы: Erwinase, Elspar.
Назначение: внутримышечно. Возможная анафилактическая реакция, поэтому собакам за 15 минут до инъекции вводят антигистаминные препараты. Белый порошок по 10 ООО ME, который разводят в 25 мл стерильной воды.
Дозировка: 400 МЕ/кг.
Осложнения:
Желудочно-кишечный тракт анорексия, тошнота, рвота; редко наблюдается геморрагический панкреатит.
Аллергические реакции отмечены при внутривенном и подкожном введении. Их можно избежать, вводя препарат внутримышечно.
Кровь были отмечены нарушения коагуляции, которые были субклиническими.
Основные показания: острый лимфоцитарный лейкоз, лимфомы.

Cis-platinum (цисплатин)
Цисплатин является одним из многих соединений платины; оказывает токсическое действие на раковые клетки. По действию похож на алкилиру-ющие агенты, и его активность не зависит от фазы клеточного цикла. Во внеклеточном пространстве цисплатин остается нейтральным из-за большого содержания хлорида. При проникновении внутрь клеток ионы хлорида отделяются и замещаются молекулами воды. Он образует положительно заряженную водную форму, которая связывает нук-леотиды ДНК. Считается, что чаще цисплатин связывает гуанин. После связывания он вмешивается в функционирование и репликацию ДНК. Отмечена устойчивость к действию цисплатина, она похожа на устойчивость к алкилирующим агентам, которые замещают ферменты, восстанавливающие
ДНК.
Основным вредным действием цисплатина является его нефротоксичность. Препарат может накапливаться в эпителиальных клетках канальцев, что приводит к некрозу последних. Также было установлено, что он может активировать систему ренин-ангиотензин, вызывая сильное снижение почечного кровотока, что также приводит к некрозу канальцев. Цисплатин оказывает неблагоприятное действие на костный мозг, поэтому его длительное применение может привести к различным степеням миелосупрессии. Также отмечены тошнота и рвота из-за стимуляции хеморецепторов триггерной зоны. К счастью эти
ХИМИОТЕРАПИЯ

141 проблемы можно контролировать противорвот-ными препаратами.
Дозировка цисплатина еще не установлена для собак и кошек. Препарат назначают в дозе примерно 60 120 мг/м.
Цисплатин назначают в критических случаях из-за его нефротоксичности. Успешным было применение предварительной гидратации 0,9% солевым раствором, который вводили со скоростью 25 мл/кг/ч в течение трех часов перед вливанием цисплатина. Затем вливали лекарство в течение 15 минут. Инфузия продолжалась еще три часа со скоростью 15 мл/кг. После инфузии в течение часа
вводили противорвотное средство (хлопромазин 0,5 мг/кг внутривенно) для предотвращения рвоты, которую может вызвать циспла-тин.
Препарат назначают с интервалами в 21 день. Обязателен прием маннитола (18,75 г/л) для стимуляции диуреза.
Цисплатин успешно используется для лечения первичных и вторичных карцином, особенно карцином головы и шеи, мочевого пузыря, предстательной железы и яичек. Также его используют при лечении остеосаркомы собак. В последнем случае препарат используют для местного контроля заболевания; его вводят путем артериальной инфузии в место расположения опухоли через 56 недель после хирургического удаления и реконструкции конечности костным трансплантантом. Также он уменьшает распространение легочных метастазов и изменяет течение болезни. Другие направления применения цисплатина также прогрессируют и скоро перечень болезней, при которых он применяется, будет существенно дополнен.

о. р' DDD
(1,1-дихлор-2- (о-хлорфенил)-2- (п -хлорфенил)-этан)

о. р' DDD является производным хлорированных углеводных инсектицидов; он разрушает пучковую и сетчатую зоны коры надпочечников, но в высоких дозах может затрагивать и клубочковую зону. Препарат действует на цитохромзависимые ферменты в клетках коры надпочечников. Существует два направления в использовании препарата: контроль развития неоперабельных опухолей надпочечников и контроль гипофизарного гиперадренокор-тицизма.
Острые осложнения химиотерапии
КЛИНИЦИСТ должен четко осознавать потенциальную токсичность химиотерапевтических агентов, особенно для животных с сопутствующими заболеваниями, и внимательно следить за ходом лечения. Некоторые осложнения, такие как мие-лосупрессия и рвота, сопутствуют приему практически всех противораковых препаратов, другие только одному или двум, например, парез кишечника и связанная с ним непроходимость и запоры, обусловленые приемом винкристина. В случае тяжелых осложнений прием препарата следует сразу же прекратить и назначить лечение, описанное ниже. В настоящее время не существует специфических антидотов для химиотерапевтических агентов. Осложнения, вызываемые отдельными лекарствами, приведены в таблицах 1-6.
Клиницист должен знать, что острые осложнения после химиотерапии могут наблюдаться в любой момент лечебного курса. Мы классифицировали их исходя из времени появления после начала приема препаратов.
а) Непосредственные побочные эффекты, ко- торые наблюдаются в течение первых суток, анорексия, рвота, флебит, аллергические реакции и синдром опухолевого лизиса.
б) Ранние осложнения, появляющиеся в пер- вые дни или недели приема препаратов, мие- лосупрессия, желудочно-кишечные и урологичес- кие осложнения.
в) Отсроченные проблемы, такие как обуслов- ленная доксорубицином кардиомиопатия или выз- ванные булсульфаном/блеомицином фиброз лег- ких, которые наблюдаются в течение недель и месяцев после начала лечения.
В этой части главы мы рассмотрим следующие осложнения: миелосупрессию и инфекцию, аллергию, склероз сосудов и флебит, анорексию и рвоту, желудочно-кишечные, кардиотоксические осложнения, обусловленные доксорубицином, нефро-токсичность, геморрагический цистит, синдром опухолевого лизиса и вторичные опухоли.

Миелосупрессия и инфекция
Химиотерапевтические агенты полностью или частично поражают костный мозг. Могут быть подавлены все предшественники лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов, что приводит к лейкопении, тромбоцитопении и анемии. К счастью, плюрипотентные стволовые клетки благодаря тому, что они не делятся, остаются защищенными, и костный мозг может восстановиться после клиренса химиотерапевтического агента. Тяжесть частичной цитопении определяется половиной срока жизни клеток определенного вида в циркулирующей крови. Продолжительность жизни тромбоцитов и гранулоцитов относительно короче, чем эритроцитов, поэтому первые два вида клеток передаются чаще, причем уже на ранних стадиях лечения химиотерапевтическими агентами. Урон, наносимый химеотерапевтическими агентами лейкоцитам, сильнее, чем тромбоцитам, но тромбоциты медленнее восстанавливаются после супрессии костного мозга.
В настоящее время быстрота возникновения и продолжительность миелосупрессии изучены достаточно хорошо; она обратима при прекращении приема препарата и вновь возникает на 21-й день повторного лечения. Циклоактивные агенты, разрушающие клетки в определенных фазах цикла, действуют быстрее и короче, чем нециклические агенты, циклоактивные агенты, неспецифичные для какой-либо фазы клеточного цикла, имеют смешанную схему действия. Например, минимум миелосупрессии при использовании цисплатина и дакарбазина наблюдается на 2-й или 4-й неделе, костный мозг восстанавливается в течение 36 недель. Некоторые агенты, такие как эстрогены, кар-мустин и бусульфан, дают отсроченную миелосуп-рессию, которая персистирует несколько месяцев. Глюкокортикоиды, блеомицин и L-аспарагиназа вообще не вызывают супрессии костного мозга. Однако глюкокортикоиды и L-аспарагиназа имму-носупрессивны и позднее ингибируют производство в печени фактора коагуляции витаминов, что приводит к нарушению свертывания крови.
Основные осложнения обусловленной противоопухолевыми препаратами миелосупрессии связаны с гранулоцитопенией. Тяжелая анемия обычно не становится клинической проблемой при химиотерапии, но могут наблюдаться мегалобла-стные изменения при использовании антиметаболитов, которые подавляют синтез ДНК. Тяжелая тромбоцитопения, с которой связаны сильные кровотечения, редкое осложнение химиотерапии. Таким образом, из сказанного можно сделать вывод, что онкологические больные при прохождении курса лечения подлежат постоянному мониторингу. Назначение и порядок приема препаратов еще до конца не отработан, поэтому, если это возможно, то гематологические анализы следует проводить каждые 14 дней. При использовании некоторых агентов, таких как доксорубицин, гематологические анализы следует проводить в определенное время после первой инфузии, чтобы зафиксировать минимум, который наблюдается у большинства животных.
Как правило, химиотерапевтическая миелосуп-рессия считается тяжелой при количестве грану-лоцитов и тромбоцитов соответственно меньше
ООО/мл и 50 000/мл, тогда прием химиотерапев-тического агента прекращают. При средней мие-лосупрессии, когда количество гранулоцитов и тромбоцитов составляет соответственно 3 ООО
000/мл и 50 000-100 000/мл, необходимо уменьшение дозы на 50%. В обоих случаях лечение следует продолжить с полной дозировкой препарата, когда восстановится лейкоцитарная формула.
Основными последствиями тяжелой грануло-цитопении является риск инфекции или обострение уже имеющихся инфекционных процессов. Острые инфекции являются основной причиной наиболее тяжелых осложнений и смерти людей при химиотерапии. У мелких животных тяжелые инфекции наблюдаются реже, прежде всего из-за большей устойчивости их организма к инфекции, а также благодаря более щадящему химиотерапевтическо-му протоколу, используемому в ветеринарии.
И у людей, и у животных заболеваемость тяжелыми инфекциями соответствует тяжести гра-нулоцитопении, скорости падения количества гра-нулоцитов и продолжительности гранулоцитопе-нии. Риск развития инфекции повышается при падении количества гранулоцитов ниже 1000/мл, особенно если такой уровень остается в течение нескольких дней. Поэтому в терапевтическом протоколе должна быть учтена и профилактическая антибиотикотерапия (см. ниже).
Другими факторами, предрасполагающими к инфекциям, являются нарушение растущими опухолями механических барьеров кожи и слизистых оболочек (особенно желудочно-кишечного тракта), введение постоянных внутривенных и мочевых катетеров, некроз опухолей, раковая кахексия и иммуносупрессия, вызванная опухолями и терапией. Плотные опухоли обычно обладают меньшим иммуносупрессив-ным действием, чем злокачественные гематологические заболевания.
Задержка в назначении антибиотиков при гра-нулоцитопении может повысить риск развития инфекционного заболевания. С другой стороны, неограниченное использование антибиотиков может изменить состав кишечной флоры и привести к усиленному росту количества болезнетворных микробов и системным инфекциям, после того как будет нарушен барьер слизистых оболочек. Поэтому в качестве профилактических агентов следует использовать такие антибиотики, как триметап-римсульфаметоксазол, которые оказывают минимальное действие на желудочно-кишечный тракт.
Микроорганизмами, вызывающими инфекции у раковых больных, чаще всего являются энтеро-бактерии, обитающие в желудочно-кишечном тракте. Частично это происходит из-за отмирания эпителиальных клеток желудочно-кишечного тракта одновременно с миелосупрессией, которая усиливает проникновение бактерий из кишечника. Наиболее распространены Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae, но также имеются Peudo-monas aeruginosa, Staphylococcus aureus, виды Bacteriodes и Candida.
Гранулоцитопения сильно изменяет воспалительную реакцию хозяина, затрудняя выявление инфекции. Например, у пациентов с гранулоци-топенией бактериальной инфекции мочевых путей пиурия присутствует только в 11% случаев. Лихорадка является ключевым клиническим симптомом инфекции у пациентов с гранулоцитопе-нией, но у онкологических больных лихорадка может возникать и по другим причинам, например, как результат некроза опухоли, переливания крови и действия лекарств. Для определения источника инфекции следует обращать внимание на все симптомы воспаления в легких, желудочно-кишечном тракте и мочевых путях, а также в местах, проведения хирургических вмешательств и внутривенных инъекций. Из подозрительных мест следует получить образцы для проведения бактериальных анализов и тестов на чувствительность к антибиотикам. Идентификацию микробов можно провести и при посеве крови, взятой на пике лихорадки. Учитывая, что основными возбудителями скорее всего будут либо энтеробактерии, либо стафилококки и стрептококки, можно назначать соответствующие антибиотики.
Поскольку при гранулоцитопении невозможно развитие адекватной воспалительной реакции, раковым больным с единственным клиническим симптомом лихорадкой, сразу назначают антибиотики. Лечение таких пациентов не прекращают до тех пор, пока не будут сделаны посев и тест на чувствительность к антибиотикам, потому что в их ослабленном организме инфекция распространяется очень быстро и может привести к смертельному исходу. До получения результатов анализов следует применять антибиотики широкого спектра действия. Хотя третье поколение цефалоспоринов и пенициллины последнего поколения хорошо подходят для этих целей, но при гранулоцитопении нельзя применять только один вид антибиотиков. Оптимальная комбинация препаратов должна обладать бактерицидным и синергестическим действием, а также не быть токсичной для органов. Очень важно во время назначения антибиотиков проводить внутривенную гидратацию.
Парентеральная комбинация антибиотиков включает цефалоспорин или бета-лактамный резистентный пенициллин, гентамицин и амикацин. Амикацин следует использовать в госпиталях, где устойчивость к гентамицину грамотрицательных бактерий меньше. Аминогликозиды и хлорамфе-никол менее эффективны для пациентов с грану-лоцитопенией. Несмотря на то, что Klebsiella pneumoniae устойчивы к комбинации триметоп-римсульфаметоксазол, эти препараты можно использовать у пациентов, у которых инфекция протекает бессимптомно, или у тех, кому не проводили химиотерапии. После получения результатов посева и теста на чувствительность к антибиотикам терапию изменяют в соответствии с полученными данными. Лечение продолжают по крайней мере 7 дней либо еще 4 дня после контроля лихорадки и гранулоцитопен ии.
Пациентов, у которых развивается гранулоци-топения после химиотерапии, но не бывает эпизодов лихорадки, следует тщательно наблюдать и профилактически назначить им антибиотики.

Гиперчувствительность
Гиперчувствительные реакции на химиоте-рапевтические агенты наблюдаются редко. Наиболее аллергенным препаратом является L-ас-парагиназа, которая при внутривенном или интраперитонеальном введении провоцирует анафилактическую реакцию у 30% собак. Животные могут быть гиперчувствительны также к доксору-бицину, цисплатину, цитарабину и блеомицину.
Хотя большинство реакций на цитотоксические препараты обусловлены иммунологически, есть и другие механизмы непосредственных реакций. Химиотерапевтические агенты (доксорубицин) могут прямо дегранулировать тучные клетки, при этом выделяется гистамин и другие вазоактивные вещества. Другие агенты активируют альтернативные механизмы. Лихорадка и гипотензия после назначения блеомицина скорее обусловлены выделением пирогена лейкоцитами, чем иммунными реакциями.
При анафилактической реакции назначают гидратацию, эпинефрин, кортикостероиды и ан-тигистаминовые препараты, а прием химиотера-певтического агента прекращают. Никогда не следует применять снова тот препарат, который вызвал сильную анафилактическую реакцию. Профилактическое лечение преднизолоном и дифен-гидрамином может сильно снизить частоту и тяжесть аллергических реакций на некоторые препараты, но оно неэффективно при анафилактических реакциях на L-аспарагиназу.

Вазосклероз и флебит
Экстравазация химиотерапевтических агентов в пространство между дермой и подкожной жировой клетчаткой может привести к некрозу кожи на всю толщину в пораженной области. Просочившееся лекарство может сильно повредить нервы, сухожилия, мышцы, после чего может потребоваться ампутация конечности. Доксорубицин наиболее разрушительный препарат при экстравазации, но винкристин, винбластин, DTIC, актиномицин С и стрептозотоцин также могут сильно повредить ткани. При периваскулярной инъекции следует немедленно произвести аспирацию препарата, а затем ввести 0,9% солевой раствор для его растворения, 8,4% раствор бикарбоната натрия для связывания свободных радикалов и дексаметазон или гидрокортизон для стабилизации клеточных мембран. Для предотвращения некротизирующего флебита применяют холодные компрессы и диме-тилсульфоксид (топически).

Тошнота и рвота
Тошнота и рвота самые распространенные осложнения при использовании большинства хи-миотерапевтических агентов. Способность вызывать эти симптомы у разных химиотерапевтичес-ких агентов различна, наиболее сильным рвотным действием обладают цисплатин, DTIC, доксоруби-цин и стрептозотоцин. Рвотный потенциал каждого агента усиливается при комбинации препаратов. Но и реакции пациентов на препараты сильно варьируются, даже при различных по времени курсах лечения, многое зависит от дозировки, пути и скорости введения. Исследования онкологических больныхпоказали, что химиотера-певтические агенты вызывают рвоту в результате раздражения хеморецепторов триггерной зоны, но в этом процессе также участвуют передний мозг и периферические механизмы. Цитотоксические агенты могут вызывать рвоту вследствие подавления ферментов, которые разрушают нейромедиа-торы в хеморецепторной зоне.
Тошнота и рвота могут наблюдаться в течение всего курса лечения, но чаще всего возникают в первые 24 часа после назначения препарата и могут персистировать несколько дней. Симптомы обычно не очень тяжелые, но могут привести к обезвоживанию, дисбалансу электролитов и слабости. Персистирующие анорексия и рвота ухудшают состояние уже ослабленного пациента и приводят к раковой кахексии. Вещества, способные поражать хеморецепторы триггерной зоны, обладают наибольшим потенциалом как проти-ворвотные средства. Тиатилперазин, хлорпера-зин, галоперидол и метоклопрамид очень эффективно контролируют лекарственную рвоту. Наибольший эффект этих противорвотных препаратов достигается при их назначении перед введением химиотерапевтических агентов. В случаях продолжительной рвоты и последующих обменных нарушений следует назначить внутривенную гидратацию.

Осложнения со стороны
желудочно-кишечного
тракта
Как уже было сказано, химиотерапевтические агенты не различают опухолевые и нормальные ткани, и прежде всего атакуют популяции быстро делящихся клеток костного мозга и желудочно-кишечного тракта. Поэтому нет ничего удивительного, что медикаментозное лечение злокачественных заболеваний оказывает токсическое действие на желудочно-кишечный тракт. Это происходит благодаря прямому действию лекарств на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и косвенного влияния, которое является результатом обусловленной лекарствами миелосупрес-сии. Прямое повреждение связано с неспецифическим действием лекарств на делящиеся клетки базального эпителия полости рта, слизистой оболочки желудка и эпителия кишечных крипт. Клинически это проявляется на 1 10-й день после назначения препаратов и проявляется стоматитом, рвотой, слизистым и кровавым поносом. Данные расстройства могут привести к обезвоживанию, дисбалансу электролитов, потере крови и системной инфекции. Лечение включает внутривенную гидратацию, замещение электролитов, парентеральное введение антибиотиков и про-тиворвотных препаратов.




10 Ричард А. С. Уайт
Винкристин может вызывать небольшую дисфункцию вегетативной нервной системы, что проявляется абдоминальными коликами, запором и динамической непроходимостью в течение трех дней после приема лекарств. Лечат эти нарушения консервативно; они обычно проходят через неделю. L-аспарагиназ, кортикостероиды и цисплатин могут вызвать острый геморрагический панкреатит.

Кардиотоксическое действие доксорубицина
Антрациклиновые антибиотики доксору-бицин и даунорубицин являются очень сильными химиотерапевтическими агентами, которые широко используются в ветеринарной практике. К сожалению, они вызывают тяжелые побочные эффекты анафилактическую реакцию, шок, вазосклероз, миелосупрессию, желудочно-кишечные нарушения и кардиомиопа-тию.
Нарушения со стороны сердца, вызванные док-сорубицином, можно разделить на острую сердечную аритмию и отсроченную кардиомиопатию. Доксорубицин нарушает метаболизм кальция в миокарде, результатом чего являются изменения состава клеточных мембран и повреждения, обусловленные свободными радикалами, которые являются промежуточными продуктами расщепления доксорубицина. Эти отклонения играют, возможно, главную роль в нарушении сократительной способности сердечной мышцы при хронической кардиомиопатии. Острые нарушения электрической активности сердца были отмечены во время, непосредственно после и через несколько дней после приема доксорубици-на. Практически все предполагаемые случаи кар-диомиопатии были зафиксированы, но более распространенными нарушениями являются неспецифические изменения зубцов ST-T, синусовая тахикардия, преждевременные сокращения желудочков и предсердий и низкий вольтаж QRS-комплексов. Появление и тяжесть острых сердечных аритмий не коррелирует с последующим развитием хронической кардиомиопатии, исключая вольтаж QRS-комплексов. У людей нарушение базовой ЭКГ указывает на предрасположенность к аритмиям, обусловленным приемом препарата. Эти изменения ЭКГ обратимы и не зависят от общей дозы препарата, поэтому специальных лечебных мероприятий не требуется. Однако во время приема доксорубицина возможны внезапная смерть и угрожающая жизни желудочковая аритмия.
Наиболее серьезным последствием кардиоток-сического действия доксорубицина является кумулятивная, зависящая от дозы, и следовательно, отсроченная кардиомиопатия. Развитие кардио-миопатии зависит от общей дозы препарата, назначенной животному. Собаки более чувствительны к доксорбицину, чем люди: тяжелые отравления у них развиваются при кумулятивной дозе 250 мг/
м , в то время как у людей требуется кумулятив-
2
ная доза 550 мг/м . Сердечная недостаточность может развиться через несколько недель и даже месяцев после приема доксорубицина.
У животных клинические симптомы застойной сердечной недостаточности, обусловленной док-сорубицином, неспецифичны и включают тахикардию, слабость, сухой кашель, гепатомегалию, кардиомегалию и отек легких. Кардиомиопатия, обусловленная доксорубицином необратима, и для ее лечения требуется терапевтический курс, как для застойной сердечной недостаточности.

Нефротоксичность
Некоторые химиотерапевтические агенты могут прямо поражать почки. При приеме цисплати-на и стрептозотоцина поражение почек прямо зависит от дозы препаратов. Из-за крайней токсичности стрептозотоцина для собак этот препарат не может быть использован для лечения инсулином. Клиническая польза цисплатина в лечении опухолей у собак крайне высока. Но перед назначением препарата нужны предварительная гидратация и стимуляция осмотического диуреза, чтобы избежать поражения почек. Тем не менее токсическое влияние на почки остается основным осложнением химиотерапии опухолей, механизм (механизмы) которого пока не известен. Предполагают, что происходит неполное окислительное фосфорилирование канальцевых интерстициаль-ных клеток, и это приводит к недостаточной активации системы ренин ангиотензин. Это снижает кровоток через почки и скорость клубочковой фильтрации, что приводит к некрозу канальцев. Подъем (в сыворотке крови) креатинина наблюдается уже через неделю, а почечная дисфункция бывает обычно временной (12 недели), но иногда необратимой. Также следует обратить внимание на другое осложнение гипомагнеземию. Нефро-токсичность химиотерапевтических агентов может ограничить их применение у кошек, так как почечная недостаточность вызывалась кумулятивной

дозировкой от 130 до 320 мг/м , была недавно от- тазию и фиброз мышцы-сжимателя, что приводит
мечена у пяти кошек. к тому, что мочевой пузырь находится в постоян-
Лекарствами, которые почки экскретируют и но сжатом состоянии. Этот цистит стерилен, и его
которые могут быть токсичны для них, являются следует дифференцировать с инфекционным ци-
цисплатин, стрептозотоцин, доксорубицин, метот- ститом.
рексат и, возможно, циклофосфамид, они проти- Лечение цистита, обусловленного циклофосфа-
вопоказаны пациентам с предположительно ослаб- мидом прежде всего должно включать консерва-
ленной почечной функцией. Нефротоксичность тивные меры, такие как прекращение терапии,
этих агентов может быть усилена одновременным адекватную гидратацию, переливание крови и ис-
назначением аминогликозидных антибиотиков. пользование антиспазмалитиков. При рецидивах
применяют повторный лаваж мочевого пузыря хо-
Геморрагический цистит, лодным солевым раствором и хирургическую кау-
обусловленныйциклофосфамидом теризацию стенки мочев°г° пузыря.
Одним из наиболее распространенных осложнений после назначения циклофосфамида является цистит. Этот побочный эффект цикло-фосфамида связан прежде всего с действием его метаболитов. Циклофосфамид расщепляется в печени, и его активные составляющие, этила-зиридин и ареколин, выделяются через почки. Оба эти метаболита действуют на уроэпителий. В мочевом пузыре их концентрация оказывается выше, чем в других участках мочевых путей, что усиливает повреждение слизистой оболочки пузыря. Также эти метаболиты могут вызывать повреждение дистальных канальцев, что приводит к нарушению выделения воды и характеризуется ги-понатриемией, потерей веса и неадекватной концентрацией мочи.
Цистит может начаться в любой момент приема циклофосфамида, но может развиться и через несколько месяцев после прекращения приема. Как продолжительная поддерживающая терапия (пероральный прием циклофосфамида), так внутривенное введение препарата в высоких дозах всегда связаны с кровотечениями. Однако тяжесть геморрагического цистита можно снизить путем уменьшения концентрации метаболитов и минимизации их контакта с уроэпителием. Этого достигают путем адекватной гидратации, усиленного диуреза и частого мочеиспускания после приема циклофосфамида. Было доказано, что у людей sodium-2-mercaptoethanesulfonate (mesnum) ин-гибирует образование ареколина и связывает образовавшийся ареколин, поэтому его профилактический прием предупреждает развитие геморрагического цистита. У кошек после его приема не было отмечено геморрагического цистита.
Циклофосфамид может вызывать отек слизистой оболочки мочевого пузыря, кровотечение и слущивание слизистой оболочки, изъязвление и даже перфорацию, субэндотелиальную телангиэк-
Синдром опухолевого лизиса
Определенные виды лимфоидных и миелоген-ных опухолей крайне чувствительны к противораковым препаратам. Поэтому их масса может быстро уменьшиться в течение нескольких дней терапевтического курса. При лечении пациентов с подобными опухолями следует ожидать широкого спектра обменных нарушений из-за быстрого выведения внутриклеточных метаболитов в циркулирующую кровь синдромом опухолевого лизиса. Этот синдром проявляется гиперкалиемией и гипер-фосфатемией, что может сопровождаться вторичной гипокальциемией, которая является результатом действия сывороточных фосфатов. Хотя повышенное содержание мочевой кислоты в крови не является осложнением у мелких животных, но объем продуктов опухолевого лизиса может превысить экскреторную способность почек, и тогда развивается острая почечная недостаточность с преципитацией фосфата кальция в почечных канальцах, которая может привести к смерти. Гиперкалиемия и гипокальциемия могут вызвать угрожающую жизни желудочковую аритмию.

Неудачи химиотерапии

Существует множество причин безрезультатности химиотерапии. Это может быть использование противораковых препаратов, предназначенных для других видов опухолей, неправильные назначение и дозировка. Кроме того, химиотерапия может быть неудачной просто из-за того, что пациент не-толерантен к побочным эффектам препаратов. Самой главной причиной является развитие резистентности к препаратам у опухолевых клеток. Данный раздел главы посвящен краткому обсуждению этих проблем.
Резистентность к лекарствам
Резистентность к препаратам это способность опухолевых клеток выживать после действия на них противораковых агентов. Существует два типа резистентности: врожденная и приобретенная. Под врожденной резистентностью понимают врожденную способность разрушать действие лекарств. Приобретенная резистентность представляет собой устойчивость к действию препарата, выработанную в результате действия этого препарата. При постоянном применении одного препарата происходит отбор резистентных клеток, очень похожий на селекцию бактерий, резистентных к антибиотикам. Особенно важной с этой точки зрения является гетерогенность опухолей.
Одним из главных показателей возможной резистентности является большая опухолевая масса. При малых опухолевых массах успехи химиотерапии выше: фракция роста больше, а количество клеток с природной резистентностью меньше, (например, при лимфоме I стадии). И наоборот, чем больше опухолевая масса, тем больше проблем: фракция роста меньше, а количество клеток с природной резистентностью потенциально больше (например, при лимфоме III стадии).

Развитие резистентности к лекарствам
Существует много путей приобретения опухолевыми клетками резистентности к цитотоксичес-ким препаратам. Далее с этой точки зрения обсуждаются основные группы препаратов, которые используются в ветеринарной практике.

Алкилирующие агенты
Эти препараты чаще всего используются в ветеринарной онкологии. Они связывают нуклеоти-ды и таким образом цепочки ДНК как с одной стороны, так и с другой. Резистентность к алки-лирующим агентам возникает по трем причинам: нарушение транспортировки, присутствие внутриклеточных ингибиторов и быстрое восстановление
ДНК.
Нарушение транспортировки
Алкилирующий агент проникает в клетку, используя энергетически зависимый механизм. Нарушение клеткой системы транспортировки агента является наиболее быстрым и эффективным способом приобретения ею резистентности. Было установлено, что каждый алкилирующий агент использует свою систему транспортировки. Это дает следующую картину: там, где отсутствует реакция на один алкилятор, например, мелфалан, при введении другого агента, например, цикло-фосфамида, возникает быстрая реакция. Но для таких препаратов, как нитрозомочеви-ны, не нужна активная транспортировка, они пассивно диффундируют внутрь клеток. Повышенная концентрация препарата внутри клеток приводит к таким изменениям в мембранах, когда уменьшается количество проникающего внутрь препарата и, следовательно, развивается резистентность к нему.
Внутриклеточные ингибиторы
В опухолевых клетках часто содержится большое количество небелковых сульфгидриль-ных радикалов и глютатион. Присутствие повышенного количества этих веществ имеет вредные последствия, потому что они связывают молекулы лекарства, тем самым их дезактивируя. Это явление считается главной причиной возникновения резистентности к циклофосфамиду.
Механизмы восстановления ДНК
Существует концепция, что присоединение алкильных групп к ДНК автоматически необратимо, хотя и не очень прочно. Было показано, что механизмы восстановления ДНК усиливаются при действии лекарств. Поврежденные части ДНК удаляются, а дефект восстанавливается с использованием ДНК-полимеразы. Цепочки соединяются при помощи лигазы.

Цисплатин
Цисплатин является очень важным препаратом в ветеринарной онкологии. По действию он похож на алкилирующие агенты также связывает гуанин и цепочки ДНК. Образование этих связей не зависит от фазы клеточного цикла. В отличие от алкилирующих агентов у цисплатина нет активной транспортной системы, а внутрь клеток он проникает благодаря простой диффузии. Точный механизм возникновения резистентности к цисплатину неизвестен. Считается, что она развивается благодаря снижению приема препарата клетками и усиления работы механизмов восстановления ДНК.
Противоопухолевые антибиотики
Резистентность неопластических клеток к противоопухолевым антибиотикам стала темой множества научных исследований. Наиболее исследованным противоопухолевым антибиотиком является доксорубицин, в основном известный как адриамицин. Ключевым действием адриамицина является образование нековалентных связей с двойными цепочками ДНК, что вызывает отделение основных нуклеотидных пар. Также он повреждает клеточные мембраны путем прямого связывания с ними перед проникновением в клетки и продуцирует свободные радикалы супероксида внутри клеток, которые нарушают целостность ДНК и РНК. Резистентность к адриамицину и антрацик-линовым антибиотикам проявляется тем, что снижается их способность связываться с клеточными мембранами, а следовательно, количество проникающего внутрь клеток препарата уменьшается. Некоторые внутриклеточные ферменты способны расщеплять препараты на неактивные формы.
Важным наблюдением явилось то, что на поверхности адриамицинрезистентных клеток присутствует гликопротеин (мол. масса 150 ООО дальтонов). Это одна из групп Р-гликопротеинов, связанных с фенотипом, резистентным к лекарствам. Установлено, что они вмешиваются в процесс диффузии препаратов в клетки, потому что в адриами-цинрезистентных клетках концентрация адриами-цина ниже, чем в клетках, чувствительных к нему. Эти наблюдения касаются диффузии препарата в клетки, но нет доказательств его активного выхода из клеток. Антагонисты кальция, такие как верапа-мил, изменяющие стабильность мембран и мембранную транспортную систему, значительно повышают внутриклеточную концентрацию адриамицина и, следовательно, усиливают его действие.

Растительные алкалоиды
Винкристин занимает центральное место в лечении лимфопролиферативных заболеваний у собак и кошек. Он связывает тубулин, который образует митотическое веретено. В резистентных клетках этот процесс нарушается; кроме того, в них производится дефектный тубулин, неспособный связываться винкристином. Скорость развития резистентности к винкристину сильно варьирует, но остается не ясным, является ли последний мутагеном и влияет ли он на производство дефектного тубулина.В резистентных клетках также была обнаружена пониженная концентрация растительных алкалоидов. Возможно, это связано с понижением способности удерживать лекарство, хотя активный выход лекарства из клеток не был точно зафиксирован. Более того, у резистентного фенотипа был выделен Р-гликопротеин (мол. масса 185 ООО дальтонов). Эти процессы сходны с развитием резистентности к адриамицину. Значение этого обсуждается ниже в разделе, посвященном мульти-лекарственной резистентности.

Антиметаболиты
Из антиметаболитов в ветеринарной практике чаще всего используют цитарабин, фторурацил и реже метотрексат. Проблемы, связанные с этими препаратами, лучше всего рассматривать на примере цитарабина (Ага-С), который является аналогом нуклеотидного цитозина и внедряется в ДНК как ложный нуклеотид, тем самым напрямую поражая ее. Перед этим препарат должен проникнуть через клеточную мембрану и абсорбироваться активной частью внутриклеточного фермента деоксицитидинкиназой, а затем уже присоединиться к ДНК. В большинстве клеток содержится мало фермента цитидиндиаминазы, который дезактивирует препарат, расщепляя его до неактивной формы Ara-U. Наилучшим условием для действия препарата является равновесие между активирующими и катаболическими энзимами.
Развитие резистентности идет на трех уровнях. Во-первых, явно повышается уровень цитидинди-аминазы, что приводит к дезактивации большей части препарата. Это часто наблюдают при лим-фомах, когда после первой инъекции препарата резко возрастает внутриклеточная концентрация цитидиндиаминазы. Во-вторых, если внутри клетки накапливается большое количество СТР (цити-дин-5'-трифосфат), подавлять производство деок-сицитидинкиназы. В-третьих, вначале действия препарата усиливается его прием неопластическими клетками, особенно у лимфомы. За этим следует быстрое уменьшение приема препарата клетками, что объясняется приобретенным нарушением системы транспортировки.

Перекрестная,
или мультилекарственная,
резистентность (MAP)
Эта форма резистентности распознается как клиническим, так и опытным путем. Опытным путем было установлено, что иногда рост генерации резистентных опухолевых сопровождается внезапным появлением субклона клеток, которые оказываются резистентными к нескольким цитотоксическим агентам. Например, у клеток, резистентных к адриамицину, может развиться резистентность к препаратам, по структуре отличным от адриамицина и имеющим совсем другой механизм действия, таким как винкристин, циклофосфамид и актиномицин D.
С клинической точки зрения, МЛР появляется у часто рецидивирующих опухолей, несмотря на применение различных классов лекарств и хорошую первоначальную реакцию. Примером является лимфома собак, которую вначале лечат глюкокортикоидами, такими как преднизолон, эффективно снижающий массу опухоли. Но в то же время преднизолон усиливает ген, активирующий МЛР. В результате у опухолевых клеток развивается МЛР к винкристину, циклофосфамиду и адриамицину.
В настоящее время установлено, что ген МЛР присутствует во всех клетках, но какие факторы влияют на его проявление, пока не ясно. Как было сказано выше, появление Р-гликопротеина в опухолевых клетках связано с резистентностью к вин-кристину и адриамицину, но вряд ли для каждого лекарства существует свой Р-гликопротеин. Скорее всего эти мембранные белки образуют семейство, характеризующееся одинаковым действием связывание препаратов в мембране или увеличение их вывода из клеток. Возможно, эти белки не оказывают прямого действия на препараты, но могут влиять на способы их внутриклеточной дезактивации.

Развитие лекарственной резистентности снижает эффективность химиотерапии, поэтому механизмы ее развития требуют дальнейшего серьезного изучения.


Действие
Препарат
Торговое название

Синтез пурина
Mercaptopurine (меркаптопурин)
6MP


Thioguanine (тиогуанин)
6-TG


Hydroxyurea (гидроксимочевина)
Hydrea


Methotrexate (метотрексат)
MTX

Синтез пиримидина
Fluorouracil (фторурацил)
5-FU


Methotrexate (метотрексат)
MTX


Hydroxyurea (гидроксимочевина)
Hydrea

Полимераза ДНК
Cytosine arabinoside
Cytosar-U

Связывание ДНК
Chlorambucil (хлорбутин)
Leukeran


Cyclophosphamide (циклофосфан)
Cytoxan


Melphalan
Alkeran


Carmustine



MecMoretlrarnine
Mustargen


Dacarbazine (дакарбазин)
DTIC


Busulphan (миелосан)
Myleran


Thiotepa
Thiotepa

Расщепление ДНК
Bleomycin (блеомицин)
Bleoxane

Синтез ДНК
Doxorubicin (доксорубицина гидрохлорид)
Adriamycin


Actinomycin-D (актиномицин D)
Dactinomycin

Синтез белков
L-asparaginase (L-аспарагиназа)
Elspar


Prednisolone


Функции белков
Vincristine (винкристин)
Oncovin


Velban (преднизолон)
Vinblastine



(Винбластин)




Основное действие противоопухолевых препаратов, наиболее часто используемых в ветеринарной практике
Таблица 7









Таблица перевода веса тела в площадь поверхности тела

кг
М2
кг
2
м

0,5
0,06
26,0
0,88

1,0
0,10
27,0
0,90

2,0
0,15
28,0
0,92

3,0
0,20
29,0
0,94

4,0
0,25
30,0
0,96

5,0
0,29
31,0
0,99

6,0
0,33
32,0
1,01

7,0
0,36
33,0
1,03

8,0
0,40
34,0
1,05

9,0
0,43
35,0
1,07

10,0
0,46
36,0
1,09

11,0
0,49
37,0
1,11

12,0
0,52
38,0
1ДЗ

13,0
0,55
39,0
1,15

14,0
0,58
40,0
1,17

15,0
0,60
41,0
1,19

16,0
0,63
42,0
1,21

17,0
0,66
43,0
1,23

18,0
0,69
44,0
1,25

19,0
0,71
45,0
1,26

20,0
0,74
46,0
1,28

21,0
0,76
47,0
1,30

22,0
0,78
48,0
1,32

23,0
0,81
49,0
1,34

24,0
0,83
50,0
1,36

25,0
0,85




1-2 - -|Qaec
(кг) 0,66/1000






























Глава 9. Часть 1
Лучевая терапия
Джейн М. Добсон
Использование лучевой терапии при онкологических заболеваниях основано на том, что ионизирующее излучение убивает живые ткани. Лучевая терапия широко используется в медицинской онкологии и также применяется для лечения многих видов рака у мелких животных. Однако в настоящее время в Великобритании использование этого метода для лечения мелких животных сильно ограничено в связи с нехваткой специалистов. Целью данной главы является краткий обзор принципов использования лучевой терапии в ветеринарной практике.

Физика ионизирующего излучения
Ионизирующее излучение является формой энергии, которая при поглощении ее биологическим материалом приводит к возбуждению и ионизации составляющих его атомов/молекул. Процесс ионизации может убить клетку, если он затрагивает молекулы, крайне необходимые для ее жизни. Главной мишенью (то есть регионом клетки, который должен быть убит) в основном является ядерная ДНК, но в процесс отмирания клетки могут быть вовлечены и другие молекулы (белки и ли-пиды). Различные виды ионизирующего излучения приведены в таблице I. Электромагнитное излучение чаще всего используется для диагностических (Х-лучи) и терапевтических (Х- и гамма-лучи), а облучение электронами и нейтронами в терапевтических целях в некоторых специализированных центрах.
По своему действию излучения можно классифицировать как ионизирующее прямо и косвенно. Большинство излучений потока частиц обладает прямым ионизирующим действием: они разрушают атомную структуру главной мишени путем прямого взаимодействия с молекулами. Электромагнитные излучения обладают косвенным ионизирующим действием и вызывают повреждение молекул главной мишени путем химических процессов. В терапевтических целях используют энергии, которые поглощаются тканями в соответствии с процессом Комптона. Отдельный фотон рентгеновского луча взаимодействует с электронами молекул тканей (чаще воды), находящихся на внешней орбите, образуя свободные электроны и инициируя серию химических реакций, которые приводят к разрушению главной мишени:

Отдельный рентгеновский фотон i
Свободный электрон
I
Ионный радикал I
Свободный радикал 4
Химические изменения, вызванные разрушением связей
I
Биологические последствия
Следовательно, косвенная ионизация является химическим и окислительным процессом (Hall, 1978).

Измерение излучения

В терапевтических целях излучение измеряют в единицах поглощенной дозы (в единицах энергии на единицу массы)Линейный перенос энергии мера количества энергии на единицу длины траектории луча в поглощающей ткани.
Основной единицей измерения облучения является рад:
1 рад= 100 эрг энергии, поглощенной 1 г вещества.
В системе СИ применяют другие единицы грэй (Гр):
1 Гр = 1 Дж (джоуль)/кг.
Таким образом:
100 рад = 1 Гр, 1 рад = 10" Гр.

Радиобиология
Основными факторами, влияющими на реакцию тканей, органов или опухолей на облучение является кинетика популяций (скорость деления клеток) и присущая клеткам чувствительность.

Кинетика популяций
Физико-химические процессы, описанные выше, происходят очень быстро, за миллисекунды или меньше, а для развития результирующих биологических последствий нужны дни, недели, месяцы и даже годы. Причина такой биологической «медлительности» заключается в том, что хотя
ДНК и необходима для деления клеток, но клетки, получившие смертельную дозу облучения, могут жить и без нее до момента своего деления. Для того чтобы нарушить функции дифференцированных клеток, нужна гораздо большая доза радиации, чем для прекращения митоза и деления клеток. Таким образом, органы и ткани, которые содержат быстро делящиеся клетки (костный мозг), наиболее чувствительны к облучению, и в них биологические последствия облучения проявляются достаточно быстро, часто в течение нескольких дней и недель. Ткани, состоящие из хорошо дифференцированных клеток тканей с низкой скоростью деления (зрелая соединительная ткань) более резистентны к облучению. Однако биологические последствия облучения в этих тканях все же наступят через месяцы или годы после облучения.

Присущая клеточная чувствительность
Реакция тканей и органов на облучение также может частично зависеть от присущей чувствительности отдельных клеток. В таблице 2 представлены данные о чувствительности различных типов тканей к облучению. Основным критерием оценки чувствительности клеток к облучению


является их репродуктивная способность чем она ниже, тем слабее чувствительность к облучению.

Чувствительность опухолей к облучению
Большинство опухолей гетерогенно по клеточному составу; они содержат популяции делящихся и неделящихся, опухолевых и неопухолевых (стромальных) клеток. Опухолевая фракция роста (часть клеток, которая интенсивно делится) варьирует в соответствии с типом опухоли, стадией роста, степенью дифференцировки клеток и другими факторами и особенно зависит от снабжения кровью. Знание сосудистой архитектоники опухоли очень важно для понимания биологических особенностей последней и выбора лечения. Сосудистая сеть опухоли часто незрелая или аномальная, с большими синусоидальными сосудами и меньшей плотностью микрососудов, нежели у нормальных тканей. В результате концентрация кислорода и питательных веществ в некоторых сосудах может падать до критического уровня, что приводит к развитию субпопуляции гипоксичных опухолевых клеток. Эти клетки относительно резистентны к облучению, и для их разрушения требуется в 2-3 раза больше энергии, чем для разрушения клеток, хорошо снабжаемых кислородом.
При рассмотрении относительной чувствительности опухолей и нормальных тканей к облучению следует помнить:
Врожденная чувствительность к облучению у нормальных и неопластических клеток практически одинакова.
Гипоксичные опухолевые клетки могут быть значительно более резистентными к облучению, чем нормальные клетки.
Фракция роста большинства опухолей практически такая же, как и в тканях, из которых возникает опухоль.

Успех лечения
Облучение имеет терапевтическое значение, если лучевое поражение опухоли превышает поражение нормальных тканей, другими словами,

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
















соотношение терапевтического эффекта должно быть больше единицы:
Соотношение Поражение опухоли
терапевтического =
эффекта Поражение нормальных тканей
После единичной дозы облучения некоторые клетки популяции будут убиты, другие же получат сублетальную (несмертельную) дозу облучения и выживут. В этих выживших клетках происходит ряд процессов, благодаря которым достигается желаемая терапевтическая цель. Эти процессы называют четырьмя составляющими облучения:
Восстановление.
Репопуляция.
Перераспределение.
Перенасыщение кислородом.

восстановление
Сублетальные поражения претерпевают обратное развитие в течение нескольких часов после облучения. Восстановление это защитный процесс, который показывает, что для отмирания популяции клеток нужно повысить общую дозу облучения, особенно если облучение проводили несколько раз малыми дозами. Способность нормальных и неопластических тканей к восстановлению сходна, поэтому нельзя считать, что последнее помогает достижению терапевтических целей.

Репопуляция
Репопуляция представляет собой процесс клеточной регенерации после поражения, который наблюдается в нормальных тканях, содержащих быстро делящиеся клетки, благодаря восстановлению стволовых клеток, а в опухолях из-за усиленного роста опухолевой ткани. Это защитный механизм тканей с быстро делящимися клетками, может быть присущ и некоторым опухолям.

Перераспределение
Деление клеток циклический процесс, и чувствительность к облучению варьирует в зависимости от фазы клеточного цикла.
Перед облучением клетки пребывают в разных фазах клеточного цикла. После облучения большинство выживших клеток находится в поздней фазе S, поскольку в этой фазе они наименее чувствительны к облучению. Затем клетки

ГЛАВА 9. ЧАСТЬ 1
Фракционирование облучения

В настоящее время лучевую терапию как в медицине, так и в ветеринарии назначают фракци-онно. Это делают по следующим причинам:
Разрушается большая часть неопластических клеток (в первую очередь, из-за перенасыщения кислородом).
Восстановление и репопуляция нормальных тканей позволяет уменьшить их поражение и в то же время увеличить общую дозу облучения
(рис. 1).
Оптимальное соотношение времени и дозы облучения остается предметом споров, поэтому в клинической практике разработка протоколов лучевой терапии часто происходит эмпирически. Чем выше разовая доза облучения (фракция), тем сильнее поражение нормальных тканей (особенно медленно пролиферирующих). Следовательно, предпочтительнее давать несколько малых доз облучения. Поэтому в медицине назначают обычно
примерно 30 фракций по 200 сантигрэй 35 раз в неделю, тогда общая доза составляет 6 ООО сантиг-рэй за 6 недель. Считается, что медленно проли-ферирующие ткани лучше защищены, если облучение дают малыми фракциями два раза в день; некоторые медицинские клинические исследования поддерживают такой режим.
В ветеринарной лучевой терапии практическое применение фракционирования сдерживается рядом факторов: недостаток специального оборудования, обязательный общий наркоз, необходимость госпитализации пациента на весь продолжительный курс облучения и высокая стоимость лечения. В связи с этим большинство протоколов в Великобритании состоит из 2 больших доз по 500900 сантигрэй в неделю или даже одной дозы раз в неделю в течение 45 недель, чтобы достичь общей дозы 3 0004 500 сантигрэй. В США, где ветеринарное оборудование для лучевой терапии более широко распространено, терапевтические протоколы часто состоят из 1012 фракций примерно по 400 сантигрэй (по понедельникам, средам, пятницам), общая доза равна 42004 800 сантигрэй (Tun-el, 1987; Thrall and Dewhirst, 1986).

Рис. 1. Теоретическая схема фракционирования облучения. Стрелки показывают фракции (дозы) облучения.
Лучевая терапия
технические
методы
Существует большое количество методик облучения тканей.
Телетерапия, или терапия внешним лучом, представляет собой облучение удаленным от тела пациента источником. Источники телетерапии, используемые в клинической практике, представлены в таблице 3. В ветеринарной практике используется ортовольтажный генератор Х-лучей, кобальтовые и цезиевые источники излучения и менее распространенные линейные усилители. Эти источники различаются по мощности и «качеству» облучения. Наиболее многофункциональным является линейный усилитель, который способен излучать Х-лучи и потоки электронов различных энергий. К сожалению, использование этого оборудования в ветеринарной практике ограничено высокой стоимостью его установки и обслуживания.
Брахитерапия это терапевтическое использование радиоизотопов, которые имплантируют в опухоль или назначают системно, чтобы они накапливались внутри опухоли. Изотопы, используемые в ветеринарной практике, и методы их использования, описаны в таблице 4. В медицинской онкологии широко используется внутритканевая имплантация иридия-192, который также может быть использован для лечения опухолей у животных. Зерна иридия в пластиковых полосках или иглах укладывают прямо на опухоль, либо вводят в катетер, уже установленный в опухоли. Радиоактивное вещество равномерно распределяют по поверхности опухоли, чтобы общую дозу облучения получила вся масса опухоли. После получения нужной дозы изотоп удаляют. Для правильного распределения изотопа и точного определения продолжительности курса (дозы) нужно проконсультироваться со специалистами (медицинскими физиками).
И телетерапия, и брахитерапия имеют свои преимущества и недостатки, которые суммированы в таблице 5.










Источник
Характеристики
Клиническое использование

Ортовольтажный генератор
Малое проникновение;
Поверхностные опухоли кожи

Х-лучей, 100-300 кВ
максимальная доза приходится
и мягких тканей


на поверхность; дифференци-



рованное поглощение тканями



(кости поглощают больше, чем мягкие



ткани)


Цезий-137,
Глубокое проникновение;
Поверхностное лечение

0,662 MB, гамма-лучи
малое действие на кожу
и имплантация

Кобальт-60,
Среднее проникновение;
Глубокие опухоли, опухоли костей

1,25 MB, гамма-лучи
малое воздействие на кожу
или прикрепленные к костям


(максимальную дозу получают



ткани на глубине 5 мм); одинаковое



поглощение тканями


Линейный усилитель,
Глубокое проникновение;
Очень глубокие опухоли, опухоли

4-20 MB, Х-лучи
сильное воздействие на кожу;
костей или прикрепленные

и потоки электронов
одинаковое распределение в тканях
к костям

Циклотрон,
Плотное ионизирующее излучение
Очень ограниченное клиническое

6+ MB, потоки нейтронов

использование



Клиническое применение лучевой терапии

Успешное лечение онкологических больных зависит от точной оценки их состояния и тщательного планирования. При рассмотрении использования лучевой терапии для лечения злокачественных опухолей нужно учитывать следующие факторы:
1. Оценка опухоли:
гистологический тип;
размер/объем;
локализация и распространение.
2. Оценка пациента:
клиническая стадия/метастатическое поражение;
сопутствующие заболевания.
3. Цель лечения:
радикальная терапия с возможным излечением;
паллиативная терапия.
4. Комбинированное лечение:
химиотерапия ?
гипертермия ?
хирургическое вмешательство.

Показания для лучевой терапии

В ветеринарной онкологии лучевая терапия играет главную роль в лечении неоперабельных злокачественных опухолей. Обычно это опухоли, различные по своему размеру и инфильтрационному «поведению», которые не могут быть удалены в адекватных хирургических границах. В основном объектами лучевой терапии являются опухоли полости носа и рта и конечностей. Из-за потенциальной токсичности не следует использовать облучение для лечения доброкачественных опухолей и опухолевых заболеваний. Эти заболевания следует лечить другими методами.
В медицинской онкологии облучением лечат больных с глубоко расположенными и полостными опухолями, но для этого нужна подготовка и оборудование, которые недоступны для животных. Опухоли, находящиеся рядом с жизненно важными органами, такими как головной и спиной мозг, также требуют особого лечения, чтобы избежать необратимого поражения.
Реакция опухоли на облучение зависит от двух важных факторов:
объема опухоли;
- гистологического типа.
Как правило, в больших и массивных опухолях присутствует большое количество как делящихся, так и гипоксичных клеток, а значит резистентных к облучению. Следовательно, облучение может дать только временное улучшение, поэтому в таких случаях следует применять хирургическую циторедукцию и последующее облучение. Некоторые гистологические типы опухолей реагируют на облучение лучше, чем другие. Пока не ясно, что является главной причиной этого присущая резистентность к облучению или объем/фракция роста/количество гипоксичных клеток. Основные результаты облучения распространенных опухолей у мелких животных суммированы в таблице 6. Эти результаты можно использовать для примерного прогноза лучевой терапии при различных типах опухолей, но, учитывая индивидуальные особенности каждого животного, не следует считать их точным показателем действия облучения.

Оценка и отбор пациентов
В дополнение к определению гистологического типа опухоли и ее клинической стадии или распространения, как описано в главах 2 и 5, все потенциальные пациенты перед облучением должны быть обследованы на предмет сопутствующих болезней, которые могут осложнить применение мер сдерживания (наркоз). Особого внимания заслуживают заболевания сердца, почек и печени.

Цели лечения
Клиницист И владелец должны четко осознавать цели лечения. Самой желаемой целью противоракового лечения является полное удаление всех опухолевых клеток с минимальным поражением органов и их функций. При лечении некоторых опухолей этого достичь невозможно, но может быть показано облучение как паллиативная терапия.
Радикальная терапия. Мелкие быстро растущие опухоли, скорее всего, будут хорошо поддаваться лучевой терапии. В таких случаях с целью долгосрочного контроля злокачественного заболевания оправданы высокие дозы облучения и повышенное поражение нормальных тканей.



11 Ричард А. С. Уайт

Паллиативная терапия. Некоторые опухоли характеризуются локальным распространением и/ или имеют большой потенциал к метастазирова-нию. В таких случаях выздоровление невозможно, и облучение применяется для устранения болей или других симптомов, которые не позволяют вести достаточно нормальную жизнь.

Комбинированная терапия

Большинство опухолей трудно контролировать одним облучением. С другой стороны, их невозможно вылечить одной хирургической операцией либо только цитотоксичными лекарствами. В таких случаях может быть применена комбинация различных методов лечения. В медицинской онкологии комбинированные схемы лечения привели к значительному возрастанию излеченности опухолей; этот же подход приносит пользу и в ветеринарной онкологии. Есть множество ситуаций, когда облучение нужно объединять с хирургической операцией, химиотерапией и гипертермией.

1. Хирургическая операция и облучение
Хирургическую операцию и облучение можно объединять несколькими путями:
а) послеоперационное облучение;
б) предоперационное облучение;
в) облучение во время операции.

а) Послеоперационное облучение
Основным показанием для послеоперационного облучения является уменьшение хирургическим путем массы опухоли до микроскопического размера, благодаря чему остается только небольшое количество быстро пролиферирующих клеток, хорошо снабжаемых кислородом, а поэтому чувствительных к облучению. Облучение проводят или сразу после операции, или после заживления операционной раны. Последовательность лечения очень важна, поскольку облучение может препятствовать заживлению операционной раны. Однако за слишком большой период времени перед облучением может начаться новый рост опухоли, и тогда все преимущества комбинированного лечения будут потеряны.
Комбинация хирургической операции и облучения дает хороший результат при проблемных солидных опухолях (саркома мягких тканей). Она показала себя как лучшая стратегия лечения таких опухолей у людей (Ashby et ai, 1986), и может быть успешной в ветеринарной практике. Комбинированное хирургическое лечение также может применяться при тучноклеточных опухолях у собак (Dewhirst et al, 1985). Однако следует отметить: для того чтобы реализовать весь потенциал облучения при комбинированной терапии, нужно тщательно проработать всю стратегию лечения, потому что использование облучения «задним числом» после неадекватно выполненной хирургической операции недопустимо.

б) Предоперационное облучение

Целью предоперационного облучения является уменьшение опухоли до операбельных размеров и стерилизация опухолевого ложа перед операцией для снижения потенциальной возможности местного или отдаленного метастазирова-ния, связанной с хирургическим вмешательством. Предоперационное облучение широко используется в медицинской онкологии. В ветеринарии же пока находит ограниченное применение.

в) Облучение во время операции

Воздействовать облучением на неоперабельные опухоли можно во время хирургической операции. Хирургическое выделение опухоли и удаление чувствительных тканей с поля облучения позволяет дать на опухоль большую дозу облучения, нежели без хирургического вмешательства. Эту методику используют для лечения карцином предстательной железы (Turrel, 1987) и мочевого пузыря (Walker and Breider, 1988; Withrow et ai, 1989).

2. Облучение и химиотерапия

При лечении злокачественных опухолей с потенциалом широкой диссеминации всегда рассматривают возможность комбинации местной и системной терапии. Специальные показания для применения цитотоксических лекарств описаны в главе 8.
Комбинацию лучевой и химиотерапии используют для усиления контроля опухолей. Оба метода хорошо дополняют друг друга. Например, при лечении тучноклеточных опухолей назначение химиотерапии до и после облучения позволяет уменьшить размер неоперабельной первичной опухоли, а также контролировать местные и отдаленные метастазы. Несмотря на то, что лим-фому обычно лечат химиотерапевтическими средствами, эта опухоль очень чувствительна к облучению, поэтому и опухолевые массы, и симптоматические нарушения могут быть быстро уменьшены облучением.
Большое число цитотоксичных агентов (в частности доксорубицин) является радиомимети-ками, поэтому при комбинации их применения с облучением оба метода усиливают действие друг друга. Но при использовании такой комбинации следует проявлять максимум осторожно-, сти, так как наряду с активным воздействием на опухоль повышается токсическое влияние.на нормальные ткани.
И, наконец, есть ряд агентов, которые могут сделать гипоксичные опухолевые клетки чувствительными к облучению. Было экспериментально показано, что электронно-аффинные соединения (например, нитронмидазолы, такие как метрони-дазол, мизонидазол) усиливают чувствительность к облучению клеток, лишенных кислорода. Но эти агенты используются в ветеринарной онкологии только для ограниченных клинических целей, их эффективность для людей и животных еще не подтверждена.
Токсическое воздействие на нормальные ткани побочный эффект облучения
Облучение очень сильное средство, оно может вызывать тяжелые нарушения (токсические реакции) у пациентов. Но следует отметить, что это не касается облучения поверхностных кожных опухолей. Тошнота и болезненное состояние наблюдаются только при облучении высокими дозами больших участков тела, где находятся жизненно важные органы. В ветеринарии такое облучение используется редко. Но у большей части пациентов все же наблюдаются определенные нарушения.
Побочные эффекты облучения можно разделить на острые реакции во время облучения или сразу после него и на поздние реакция, которые наблюдаются спустя недели или месяцы после лечения. Но это деление не точно. Острые реакции на облучения являются результатом отмирания популяций быстро делящихся клеток (кожи, слизистых оболочек). Они могут вызывать временный дискомфорт у пациента, но обычно спонтанно исчезают после регенерации популяций нормальных клеток. Поздние реакции имеют тенденции возникать в медленно пролиферирующих тканях (соединительная ткань, кости) и проявляются анкилозом и некрозом суставов и мягких тканей.
В ветеринарной онкологии чаще всего в поле облучения попадают следующие нормальные ткани


ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ














Рис. 3. Алопеция в поле облучения. Возникла спустя 4месяца после облучения опухоли.
интраназалъной
кожа, слизистые оболочки, соединительная ткань и кости. Самые острые реакции наблюдаются на коже и слизистых оболочках; они варьируют от небольшого покраснения до поверхностной мокнущей десквамации. При использовании большинства протоколов облучения наблюдается немного случаев тяжелого эксфолиативного дерматита и некроза. Используя вышеописанный фракционный режим, примерно у 80% пациентов следует ожидать острую токсическую реакцию различной степени (покраснение, десква-мация, везикуляция, зуд; рис. 2). Поздние реакции (алопеция и фиброз) также следует ожидать примерно у такой же части пациентов (рис. 3). Пролиферация фиброзной ткани часто стимулируется облучением, она выражается в утолщении и огрублении текстуры мягких тканей внутри поля облучения. Более сильный фиброз замедляет заживление нормальных тканей, поэтому все хирургические операции в поле облучения следует проводить с большой осторожностью. Алопеция неприятна с косметической точки зрения, но другие поздние реакции, например, остеонекроз, намного серьезнее, поэтому все протоколы облучения следует разрабатывать с учетом недопущения подобных явлений.

Выводы

Облучение весьма действенный метод лечения рака, который все шире используется в ветеринарной практике. Однако применение его в ветеринарии затруднено, так как он требует доро-
гостоящего оборудования и соответствующей подготовки персонала.

Литература
Основная
Radiobiology for the Radiologist Hall, E. J. Harper and Row, New York 1978. Textbook of Radiotherapy ed Fletcher, G., Lea and Febiger, Philadelphia 198.
Pri
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Общая
Adams, W.M., Withrow, S.J., Walshaw, R. etal, (1987).
Radiotherapy of malignant nasal tumours in 67 dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 191,311.
Ashby, M.A., Ago, C.T. and Harmer, C.L. (1986).
Hypofractionated radiotherap
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
· Глава 9. Часть 2
Искусственная гипертермия
Джейн М. Добсон
Гипертермия это повышение температуры тканей и тела. Нагревание тканей давно используется для лечения различных заболеваний, но научная база для использования гипертермии при лечении рака создана сравнительно недавно. Было показано, что злокачественные клетки селективно разрушаются при температуре 42 45 °С. В настоящее время установлено несколько причин этого явления. За последние 25 лет были проведены интенсивные исследования гипертермии; многие медицинские научные онкологические центры по всему миру начали использовать экспериментальное лечение гипертермией. Этот метод также успешно используется для лечения рака у домашних животных. Эта глава дает краткий обзор биологических, технических и клинических аспектов гипертермии.

Биологическое действие гипертермии
При температуре выше 45 °С происходит разрушение живых клеток из-за неселективной коагуляции и денатурации белков. Механизм разрушения опухолевых клеток при температуре 4245 °С до конца не выяснен, но установлено, что гипертермия действует на двух уровнях: 1. Клеточном:
подавление клеточного аэробного метаболизма;
подавление синтеза нуклеиновых кислот и белков;
повышение внутриклеточной лизосомальной активности;
изменение проницаемости и подвижности клеточных мембран.
2. Опухолевом:
прямо влияет на сосудистую сеть опухоли, вызывая стаз, тромбоз и эндотелиальную дегенерацию.
Подробно об этих механизмах можно прочитать в работе Overgaard, 1977.
Цитотоксичность гипертермии возможно является результатом действия повышения температуры на микроскопическом и макроскопическом уровнях (рис. 1). Влияние гипертермии может усиливаться рядом факторов, особенно низким значением рН. В естественных условиях опухоли более подвержены влиянию тепла, чем нормальные ткани, которые лучше снабжаются кислородом и характеризуются более высоким показателем рН, что понижает их чувствительность к повышению температуры.

Время и температура
Эффективность гипертермии зависит от двух факторов:
Температуры нагревания.
Времени или продолжительности нагревания.
Экспериментальные исследования показали, что время нагревания обратно пропорционально температуре, другими словами, при повышении температуры для достижения того же биологического эффекта следует уменьшить время нагревания. При температуре 4243 °С увеличение температуры на 1 °С позволяет уменьшить время нагревания в 2 раза, но при этом биологический эффект будет тот же (Dewey et al., 1977; рис. 2 и 3).
В клинической практике обычно проводят гипертермию при температуре 4344 °С в течение 30-60 минут. В клинических условиях невозможно

ТЕПЛО
прогреть всю опухоль до одинаковой температуры. Для того чтобы определить соотношение количество тепла/эффект, следует фиксировать количество тепла, затраченное во время лечения. На основе экспериментальных исследований был применен метод нескольких «горячих доз» (Dulop et al., 1984). Но использование этого метода в клинических условиях еще не отработано, поэтому он остается пока только экспериментальным.

Технические аспекты гипертермии
Развитие гипертермии как клинического метода зависит не только от полного понимания действия тепла на нормальные и опухолевые клетки, но и от наличия удобных и точных гипертермических систем. Гипертермия может быть местной, региональной и всего тела. Какой бы метод нагревания не использовался, для его клинического применения требуется следующее:
























Рис.3. График горячей дезактивации клеток. Представлена зависимость обратных значений температуры и обратных значений Dg. (Dewey et al, 1977).
лКонтроьные значения подъема температуры тканей/опухоли.
Точная система измерения температуры тканей/опухоли.
Для местной и региональной гипертермии используют нагревание электромагнитным излучением с радиочастотой (РЧ) или микроволнами (Hand and ter Нааг, 1981). РЧ-гипертермию электрическим током проводят как через ткани, так и внутри них, что приводит к нагреванию тканей из-за их электрического сопротивления. Поверхностные или интерстициальные электроды иногда устанавливают прямо внутри опухоли, либо электрический ток генерируется внутри опухоли путем применения электрических конденсаторов или катушек индуктивности. Микроволны направляют в ткани при помощи внешних излучателей или устанавливают интерстициальные либо внутрипо-лостные антенны. Микроволны вызывают диэлектрическое нагревание. В медицине обычно используют волны частотой 915 и 2450 МГц, в некоторых европейских странах 433 МГц.
* D0 время, необходимое для снижения количества выживших клеток.
Высокочастотное звуковое излучение, ультразвук, также используют для нагревания тканей, но клиническое применение ультразвука ограничено слишком большим различием в импедансе мягких тканей, воздуха и костей, в связи с чем ультразвук отражается от этих поверхностей.
Гипертермия всего тела, несмотря на то, что, с технической точки зрения, ее осуществить значительно проще, чем гипертермию отдельной опухоли, имеет ограниченное применение из-за ее вредных последствий. Было описано использование для собак систем магнитной индукции и радиальных излучателей (Klein et al., 1987; Hugandere?a/., 1987).
Для измерения температуры обычно используют термопары, термисторы и волоконнооптичес-кие датчики, которые вводят прямо в ткани и опухоли. Точное измерение температуры является важной частью клинической гипертермии, основными трудностями которой являются правильная установка датчиков и наложение их данных при считывании.


Рис. 4. Гипертермическое лечение собаки с плоскоклеточной карциномой пясти. Стадия 1. Термопары с единичными и множественными соединениями вводят в опухоль и соседние нормальные ткани через пластиковые канюли. Соединения терамопар обозначено знаком «X». Соединения 13, 4 6 и 913 датчики с несколькими соединениями, 7, 8 и 14 единичные термопары.
Рис. 5. Гипертермическое лечение собаки с плоскоклеточной карциномой пясти.
Стадия 2. Микроволновой излучатель с частотой 433 МГц устанавливают поверх опухоли. Мешок с деионизирован-ной водой улучшает проникновение микроволн в ткани. Вода нагревается до 40°С и циркулирует внутри мешка.

На рис. 4, 5 и 6 представлено гипертермическое лечение собаки с плоскоклеточной карциномой пясти.

Клиническое применение гипертермии
Хотя при использовании одной гипертермии возможна регрессия опухолей, это не дает ей преимущества перед другими методами лечения рака. Наибольшее клиническое значение гипертермия приобретает в соединении с облучением и химиотерапией, и в настоящее время такая комбинация чаще всего используется в клинической практике.
Гипертермия и облучение
Причины объединения гипертермии и облучения следующие:
Резистентные к облучению гипоксичные опухолевые клетки оказываются чувствительными к нагреванию.
Резистентные к облучению клетки в фазе S оказываются чувствительными к нагреванию.
Гипертермия снижает способность клеток к восстановлению после получения ими сублетальной и потенциально летальной дозы облучения.
Термальное увеличение радиационной цито-токсичности было показано во многих исследованиях как in vitro, так и in vivo (Dewey et ai, 1977; Sapareto et ai, 1979).


Сокращения:
ПР полный регресс опухоли; ЧР частичная реакция; ОР отсутствие реакции; О облучение; Г гипертермия.
Однако при введении гипертермии усиливается токсическое воздействие на нормальные ткани, и это следует принимать во внимание при назначении комбинации этих двух методов лечения. Для достижения нужного результата большое значение имеет последовательность применения гипертермии и облучения. Теоретически наибольшего эффекта можно добиться при одновременном назначении этих методов, но на практике этого добиться невозможно, поэтому гипертермию назначают непосредственно перед облучением или сразу после него. Нормальные ткани могут быть защищены путем селективного нагревания только тела опухоли или соблюдения временного промежутка в 4 часа между гипертермией и облучением.
Клиническое значение этой комбинации было продемонстрировано на людях и животных. Реакция опухолей улучшилась на 2530% по сравнению с применением одного облучения (Hofman et ah, 1984; vander Zee etal, 1985; Lindholm etal., 1987; Valdagniera/., 1986; Dewhirst etal., 1982,1984,1985). Основываясь на собственном опыте, могу сказать, что эта комбинация особенно полезна для лечения больших или массивных опухолей, которые не поддаются одной лучевой терапии. Результаты научных исследований, посвященных лечению животных комбинацией гипертермия/облучение, приведены в таблице 1.
Основное внимание при назначении этой комбинации следует обратить на токсическое воздействие на нормальные ткани. В медицинской клинической практике есть свидетельства, что гипертермия усиливает кожные реакции на облучение (Howard et al, 1987); это было установлено и у животных (Dewhirst et al, 1982). Однако в других исследованиях не было отмечено, что гипертермия усиливает побочные эффекты облучения (Thompson etal, 1988). В нескольких ветеринарных исследованиях был отмечен некроз нормальных тканей после гипертермии. Считается, что это был ише-мический некроз, вызванный инфарктом сосудов при нагревании. Это еще более подтверждает тезис о необходимости точного измерения температуры нормальных тканей.

Гипертермия и химиотерапия
Гипертермия усиливает цитотоксичность некоторых химиотерапевтических агентов. Взаимодействие лекарств и тепловой энергии очень сложно;
каждая группа лекарств обладает своим действием на клетки и, возможно, своей реакцией на тепло. Цитотоксические лекарства можно разделить на три группы по их реакции на нагревание (Hahn, 1979):
Нитрозмочевина, цисплатин и алкилирующие агенты; их токсичность линейно повышается в зависимости от увеличения температуры.
Блеомицин и митомицин; их пороговой температурой является 42 °С.
Метотрексат и растительные алкалоиды; цитологическое действие этих агентов не зависит от температуры.
Четвертая группа лекарств не обладает цитоток-сическими свойствами при температуре тела, но приобретает их при повышении температуры. Это цистеамин и амфотерецин В.
Как в медицине, так и в ветеринарии термохимиотерапия еще до конца не изучена.
Низкотемпературную гипертермию (40 41 °С) с переменным успехом используют вместе с перфузией конечностей для лечения остео-генной саркомы, саркомы мягких тканей или меланомы конечностей у людей (Cavaliere et al.,
1982).
Комбинация гипертермии всего тела (ГВТ) с химиотерапией является логичной стратегией лечения диссеминированных злокачественных опухолей. Однако ГВТ оказывает вредное действие на организм. Максимальная температура, которую переносят люди, это 42 °С, но и она вредна. Особенно чувствительны к нагреванию сердечно-сосудистая система и печень. При комбинации ГВТ с химиотерапией следует учитывать и увеличение цитотоксичности лекарств с повышением температуры. На мышах было продемонстрировано усиление токсического действия на костный мозг (Honess and Bleehen, 1985).
Гипертермия всего тела используется для лечения диссеминированных тучноклеточных опухолей и лимфом у собак, результаты этого лечения различны (Thrall and Dewhirst, 1985; Klein et al., 1987). Комбинированное лечение плохо переносится животными с большими опухолями; отмечена смерть от отека легких или диссеми-нированного внутрисосудистого свертывания. Для собак, у которых имеются проблемы с кровью и печенью, ГВТ также представляет большой риск. Лучше всего переносят ГВТ собаки с мелкими опухолями; в этих случаях отмечена полная или частичная реакция опухолей. Недавно ГВТ была использована в комбинации с приемом доксорубицина для лечения многоочаговой лим-фомы у собак, результаты оказались обнадеживающими (Gillette etal., 1987).

Будущее гипертермии
Без сомнения, гипертермия является многообещающим методом лечения рака, особенно в комбинации с облучением. Однако ее роль в медицинской и ветеринарной практике пока не известна. Несмотря на 1015 лет клинических испытаний гипертермии, остается множество нерешенных клинических проблем, в частности, правильное распределение тепла и точное определение температуры тканей. Для того чтобы гипертермия стала обычным методом лечения рака, нужны новые исследования и разработка новой техники. Пока вышеуказанные проблемы не будут решены, гипертермия будет оставаться экспериментальным методом, применяемым только в отдельных научных центрах.

Литература
Основная
Storm, F.K. (Ed) Hyperthermia in Cancer Therapy. Pub: G.K. Hall Medical Pu
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·delphia, 1987. Chapter 13 pp. 197-214.

Общая
Brewer, W.G. and Turrel, J.M. (1982). Radiotherapy and hyperthermia in the treatment of fibrosarcomas in the dog. Journal of the American Veterinary Medical Association, 181, 146.
Cavaliere, R., Mondovi, В.,
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·rthermia, 2, 189.













Раздел 3
Онкологические заболевания различных
органов и систем
организма собак и кошек
Глава 10
Кожа и связанные с ней ткани
Нейл Т. Горман и Джейн М. Добсон
У мелких домашних животных кожные новообразования диагностируются намного чаще, чем опухоли других органов, на долю первых приходится 30% всех опухолей у собак и 20% у кошек.
С повышением числа опухолевых заболеваний в ветеринарной практике увеличиваются и усилия, направленные на улучшение их диагностики и лечения. Определенные успехи в лечении некоторых видов опухолей являются результатом развития хирургических методов и новых методов лечения, таких как облучение, противоопухолевая химиотерапия и гипертермия. В настоящее время при правильной диагностике на ранних стадиях болезни и выработке точной стратегии лечения можно с успехом контролировать многие виды опухолей, особенно кожные.

Определение

Кожа и подкожная клетчатка состоят из нескольких видов тканей, которые дают начало большому количеству опухолей различных типов. Их можно разделить на две категории.

Первичные опухоли
дермы и подкожной клетчатки

Первичные опухоли, возникающие в дерме, подкожной клетчатке и соседней соединительной ткани, могут быть как злокачественными, так и доброкачественными и развиваться в виде одиночных и множественных поражений.
Вторичные опухоли метастазы в кожу
Такие опухоли являются проявлением системного злокачественного заболевания. Они могут быть представлены в виде одиночных и множественных поражений.
Таким образом, кожные опухоли могут быть злокачественными и доброкачественными, одиночными и множественными. Классификация первичных опухолей кожи представлена в таблице I. Распространенность этих опухолей у собак показана на рис. 1. Кожные опухоли следует дифференцировать с опухолеподобными заболеваниями, которые включают гиперпластические, гранулематозные, воспалительные процессы и аномалии развития.

Клинический подход к новообразованиям кожи
Необходимым условием успешного лечения любых новообразований является точное определение их природы и распространения (табл. 2). Если клиницист концентрирует внимание только на кожных покровах, не придавая значения состоянию пациента в целом, то возникает множество проблем. Как было сказано в главе 2, первыми задачами клинициста являются:
Постановка точного диагноза.
Определение распространения первичной опухоли (опухолей).
Обследование на предмет выявления местных или отдаленных метастазов, диссеминация процесса.
Обследование с целью обнаружения сопутствующих заболеваний.



12 Ричард А. С. Уайт

Только полное исследование распространения заболевания и сопутствующих проблем позволит клиницисту дать точный прогноз и выбрать нужный метод лечения.
Анамнез
Точные данные о зависимости заболеваемости раком от пола, возраста и породы в популяциях собак и кошек очень скудны. В доступных источниках отмечено, что средний возраст развития кожных новообразований у собак 10,5 лет, у кошек 12 лет. Однако возможны вариации, связанные с типом опухолей; например, кожная гистиоцитома часто обнаруживается у молодых собак. У кошек нет породной предрасположенности к кожным новообразованиям. Среди собак наиболее предрасположен-ны к опухолям боксеры, бостонтерьеры, шотландские терьеры, шнауцеры, кокер спаниели, буль-мастифы, лабрадоры ретриверы и бассет-хаунды.
Точный анамнез очень важен. Также важны продолжительность и прогрессирование симптомов. Скорость роста может стать главным показателем злокачественности новообразования. Колебание размеров новообразования может говорить об активной тучноклеточной опухоли. Кроме того, должны быть исследованы и другие системные нарушения (рвота, истощение, полидипсия и поли-урия), поскольку паранеопластические состояния, такие как язвы желудочно-кишечного тракта при тучноклеточных опухолях и гиперкальциемия при аденокарциноме параанальных желез представля
ют большую опасность, если их не идентифицировать и не начать лечить на ранних стадиях.
Клиническое обследование
Тщательный общий осмотр необходим для определения клинической стадии опухоли. Важными показателями, по которым можно установить природу опухоли, являются ее размер, распространение, подвижность, степень инвазии, изъязвление или некроз, единичность или множественность; во многих случаях эти показатели помогут определиться с методом лечения. Необходима внимательная оценка регионарных лимфатических узлов, поскольку большинство злокачественных кожных новообразований метастазирует лимфо-генным путем. Также для оценки вовлечения лимфатических узлов (поясничных и грудинных) и для обследования на предмет диссеминации новообразований во внутренние органы (метастазы в легкие) нужны рентгеновские снимки брюшной полости и грудной клетки. В случае вторичных кожных новообразований рентгеновские снимки помогут выявить место возникновения первичной опухоли.
Диагностика
Целью клинициста является определение гистогенеза опухоли. Для этого служат два взаимодополняющих метода: цитологическое и гистологическое исследования (рис. 2).
1. Цитологическая диагностика
Образцы кожных или подкожных образований для цитологической оценки получить достаточно легко. Для эксфолиативной цитологической диагностики используют игольные аспираты, мазки-отпечатки тканей или мазки экссудата (см. главу 5). Цитологические исследования дают информацию о внешнем виде клеток, а также об их типах эпителиальные, круглые или веретенообразные. В некоторых случаях, например, при туч-ноклеточных опухолях, эта информация позволяет поставить точный диагноз. Цитологическое исследование является очень важным инструментом ранней диагностики кожных опухолей (рис. 3, 4 и 5).



2. Гистологическая диагностика
Точная диагностика новообразований в любом случае зависит от микроскопической оценки строения опухоли, типов клеток, скорости митоза и взаимоотношений опухолевых клеток с соседними нормальными тканями. Для этого необходимо гистологическое исследование иссеченных тканей.
Гистологическая диагностика, клиническое разделение на стадии и знание возможного «поведения» опухоли позволяют установить прогноз и выбрать метод лечения.

Лечение новообразований кожи
Методы лечения новообразований кожи суммированы в таблице 3. Хирургическое иссечение и лучевую терапию применяют при локализованных опухолях. При множественном или диссеми-нированном поражении показаны химиотерапия и комбинированные методы лечения.
Таблица 3. Методы лечения новообразований кожи
Локализованная форма
Хирургическая операция
Лучевая терапия
Гипертермия
Криотерапия Локальное или региональное поражение
Хирургическая операция
Лучевая терапия
Системная (диссеминированная) мультифональ-ная форма
Химиотерапия Хирургическая операция Лучевая терапия



Хирургическое лечение
Хирургическая операция является одним из наиболее эффективных методов лечения, а при некоторых локализованных кожных новообразованиях единственным. Ни одна операция в онкологической хирургии не похожа на другую, но есть ряд основополагающих принципов, которые следует соблюдать в каждом случае. Цель хирургической операции удаление всех опухолевых тканей. Если это не получилось, местный рецидив неизбежен. Злокачественные опухоли, особенно саркомы, злокачественные меланомы и тучноклеточ-ные опухоли, характеризуются микроскопическим распространением далеко за свои макроскопические границы. Должны быть соблюдены адекватные границы удаления опухоли как по глубине, так и по ширине. Если для закрытия раны не хватает кожи и мягких тканей, следует использовать методы пересадки кожных лоскутов и трансплантантов (подробно описаны в главе 7).

Лучевая терапия
Как уже говорилось в главе 9, облучение является альтернативным методом местного контроля опухолей, который используется как самостоятельно, так и вместе с хирургической операцией. Облучения это прекрасный метод лечения обширных неоперабельных опухолей, когда невозможно провести полное их удаление. Для облучения кожных опухолей возможно использование как брахитерапии, так и дистанционной терапии. Выбор метода зависит от гистологического типа опухоли, ее размера и локализации.
Наиболее чувствительны к облучению плоскоклеточные и базально-клеточные карциномы и кожные лимфомы. Саркомы мягких тканей и туч-ноклеточные опухоли также поддаются облучению, но их реакция различна в зависимости от стадии и градации опухоли.
В случае метастазов в лимфатических узлах местного лечения явно недостаточно. Удаление измененного лимфатического узла (узлов) во время операции может улучшить картину, но опухоль может прогрессировать далеко за пределы сильно увеличенных лимфатических узлов. Локальные и региональные лимфатические узлы следует облучать и профилактически.

Химиотерапия
Некоторые кожные опухоли, исключая лимфомы, тучноклеточные опухоли и трансмиссивные венерические опухоли, чувствительны к химиотерапии. Следовательно, показания для использования противораковых препаратов в лечении кожных опухолей ограничены, они рассмотрены в соответствующих разделах этой главы, посвященных конкретным типам опухолей.

Типы кожных опухолей
Одиночными кожными новообразованиями обычно являются эпителиальные опухоли (базаль-но-клеточные и плоскоклеточные ), опухоли придатков кожи, меланоцитарные опухоли и опухоли мезенхимального происхождения (фибромы, липомы, фибросаркомы и т.д.; табл. 4). Примерно 2535% опухолей кожи у собак и 75% у кошек являются злокачественными. Вышеописанные основные принципы диагностики и лечения относятся ко всем эти опухолям.

Плоскоклеточная карцинома

Плоскоклеточная карцинома (ПКК) является одной из самых распространенных злокачественных кожных опухолей у собак. Они составляют от 4 до 18% всех кожных опухолей у этих животных. ПКК может развиваться на конечностях, особенно на пальцах, и на голове (губы, нос). В большинстве случаев этиология не известна, однако продолжительное облучение непигментирован-ной кожи ультрафиолетовыми лучами может привести к развитию ПКК. Классическими примерами для кошек, живущих в жарком климате, является ПКК непигментированных ушных раковин, мочки носа и век. Сквамозная карцинома век у других видов животных может иметь сходную этиологию.
ПКК исходит из плоских эпителиальных клеток эпидермиса и инфильтрирует нижележащие дерму и подкожные ткани. Эта опухоль растет в виде «продуктивных» папиллом, похожих на цветную капусту, или эрозивных образований в виде язв с выпуклыми краями. В обоих случаях опухоли часто изъязвлены, инфицированы и связаны с воспалительным инфильтратом. На первом приеме у ветврача эти опухоли часто путают с инфекционными/воспалительными заболеваниями кожи.
Большая часть П КК на коже хорошо дифференцирована, поэтому при правильно проведенной резекции прогноз благоприятный. Хорошим примером является полная резекция ушной раковины у кошки, проведенная для удаления ПКК, поразившей кончик уха. Такая операция обычно дает полное излечение и имеет лучший косметический вид, чем частичная пиннэктомия.
У собак большая часть кожных ПКК распространяется из региона когтевого ложа на пальцах. Это агрессивная опухоль, которая часто сопровождается инвазией и разрушением дистальной части фаланг. Единственным методом лечения является ампутация пораженного пальца (пальцев), но эта опухоль может метастазировать в региональные лимфатические узлы, поэтому прогноз в данном случае будет сдержанным. Анапластические плоскоклеточные опухоли также могут метастазировать лимфогенным путем, давая диссеминированные метастазы.
Особую проблему представляют ПКК, возникающие на мочке носа. Эти опухоли имеют тенденцию инфильтрировать в крыловидный хрящ и могут оказаться более обширными, чем кажется при общем осмотре. В настоящее время выполняют радикальную хирургическую резекцию мочки носа и крыловидных хрящей с последующей реконструкцией этих участков перемещенными лоскутами. ПКК считается чувствительной к облучению, поэтому для лечения ПКК носа и других мест, плохо доступных для оперативного лечения, используют облучение. Из нашего опыта можем добавить, что хорошей реакции мы добились при комбинации облучения с гипертермией.
Саркомы мягких тканей
Термин «саркомы мягких тканей» (СМТ) подразумевает злокачественные новообразования, распространяющиеся из мезенхимальную тканей (включая дерму и подкожную соединительную ткань). Под это определение подпадают опухоли фиброзной, жировой, мышечной и сосудистой тканей, а также опухоли периферических нервов. В общем эти опухоли составляют 914% всех кожных новообразований у собак. Независимо от типов тканей саркомы объединяют в одну группу по характерным морфологическим чертам и «поведению». Однако эти опухоли различаются по степени злокачественности, поэтому для прогноза необходим точный диагноз.
Наиболее распространенными СМТ у собак и у кошек являются опухоли фиброзной ткани, которые традиционно классифицируют как фибро-саркомы, или гемангиоперицитомы, собак (табл. 1). У некоторых СМТ отсутствует дифференциация, необходимая для точной классификации, поэтому их называют веретеноклеточными, или анапластическими, саркомами. Также выделяют группу опухолей, состоящих из комбинации вере-теновидных (фибробластоподобных), круглых (ги-стиоцитоподобных) клеток и полиморфных гигантских клеток, некоторые из которых соответствуют фиброгистиоцитарным опухолям у людей (злокачественным фиброзным гистиоцитомам). Вся группа СМТ показывает целый спектр биологического «поведения» и реакций на лечение.
СМТ обычно развиваются у старых животных в возрасте более 9 лет. Но фибросаркомы иногда находят у молодых собак в возрасте до полугода. У молодых кошек в возрасте до 5 лет встречаются особенно агрессивные многоочаговые фибросаркомы, обусловленные вирусом саркомы кошек.
СМТ могут возникать по всему телу, на голове и конечностях. Скорость роста различна, гемангиоперицитомы и одиночные фибросаркомы растут медленно, а анапластические опухоли обладают стремительным ростом. Вся группа опухолей характеризуется инфильтративной формой роста. Опухоли могут быть инкапсулированными благодаря образованию псевдокапсулы из сжатых нормальных тканей. В любом случае опухоли распространяются за пределы этой структуры. Единственным лечением является радикальное иссечение, в большинстве случаев необходимо удалять весь анатомический блок. Неудачи подобного лечения служат причиной быстрого рецидива. Поэтому необходимо точно идентифицировать новообразование и разработать план операции для полного удаления опухоли. Хотя считается, что саркомы резистентны к облучению, тем не менее есть смысл рассмотреть облучение как дополнение к хирургическому иссечению. Реакция на химио-терпию обычно очень слабая.
СМТ обладают различным потенциалом ме-тастазирования. Гемангиоперицитомы рецидивируют, а метастазы дают редко. Метастазируют примерно 25% фибросарком, и хотя метастазы обычно распространяются гематогенным путем в легкие, но наш опыт подсказывает, что возможно вовлечение и лимфатических узлов. Метастазы анапластических опухолей чаще распространяются гематогенно.
«Поведение» других СМТ (липосаркома, геман-гиосаркома и т.д.) похоже на вышеописанное. Ге-мангиосаркома является особо злокачественной опухолью, которая может возникнуть в любом месте, а высокой скоростью метастазирования обладает 90% этих опухолей.
Меланоцитарные опухоли
Меланомы развиваются из меланоцитов, составляющих базальный слой эпидермиса или эпителия десны. Кожные меланомы встречаются намного реже, чем меланомы полости рта. В основном они расположены на дистальной части конечностей или на кожно-слизистых соединениях (губы или веки); здесь они имеют очень злокачественную природу. Чисто кожные меланомы обычно доброкачественные.
Классические доброкачественные меланомы дермы это маленькие пигментированные узелки. Зафиксированы случаи спонтанной регрессии этих узелков. Злокачественные меланомы могут быть пигментированы, но определяются и амеланотические формы. Характерными чертами являются изъязвление и вторичная инфекция. Уже на ранних стадиях часто наблюдаются региональные и рассеянные дистанционные метастазы. Поэтому так важно, чтобы клиническое обследование включало оценку дренирующих лимфатических узлов и рентгенографию брюшной полости и грудной клетки.
Для лечения первичных злокачественных опухолей применяют радикальное иссечение с хирургическими границами не менее 3 см, чтобы гарантировать полное удаление опухоли. Для лечения меланомы конечностей требуется по крайней мере ампутация пораженного пальца и даже конечности, чтобы добиться адекватных хирургических границ.
У собак при лечении меланомы для достижения нужной реакции опухоли необходима большая фракция облучения. При комбинации облучения и гипертермии можно добиться местного контроля первичной опухоли. Применяется профилактическое облучение лимфатических узлов. Для лечения злокачественных меланом были опробованы различные химиоте-рапевтические протоколы, но их эффективность оказалось недостаточной.

Кожная гистиоцитома собак
Кожная гистиоцитома собак (КГС) является опухолью, присущей только собакам. Она встречается относительно часто и составляет 10% от всех кожных новообразований у собак. Ее характерные черты: у молодых животных она встречается чаще, чем у старых (50% КГС развивается у собак младше 2 лет); чаще всего эти опухоли встречаются на голове, особенно на ушных раковинах, на ступнях тазовых конечностей и туловище; наиболее предрасположенные к ней породы собак боксеры и дачхунды.
КГС представляет собой быстро растущую круглую внутридермальную опухоль. Поверхность может быть облысевшей и часто изъязвленной, но сама опухоль редко доставляет неудобство животному.
При гистологических исследованиях видна инфильтрация опухолевых гистиоцитов с круглыми и овальными ядрами в дерму и эпидермис. Большое количество митотических клеток создает вид очень злокачественного новообразования. По этому виду медицинские патологи, не знакомые с этим видом опухоли, могут спутать ее со злокачественной кожной гистиоцитомой людей, которая имеет очень плохой прогноз. Несмотря на гистологический вид и высокую скорость роста, КГС является доброкачественной опухолью, которая может спонтанно регрессировать. Для излечения обычно достаточно местной эксцизии.

Тучноклеточные опухоли
Тучноклеточные опухоли (ТКО) широко распространенные кожные новообразования, которые составляют 921% всех кожных опухолей у собак. Эти опухоли встречаются и у кошек, а также других видов животных. Термины «тучноклеточная опухоль», «мастоцитома», «мастоцитоз» и «тучноклеточная саркома» используются как синонимы, хотя два последних вида скорее относятся к системному заболеванию. Диагностика тучноклеточ-ных опухолей представляет собой проблему для клинициста, поэтому для их успешного лечения нужно знать их уникальные биологические черты.
Тучные клетки встречаются по всему телу в свободной соединительной ткани, они вовлечены во многие физиологические реакции. Хорошо известна их важная роль в аллергических реакциях I типа, но основной их функцией является стимуляция острой воспалительной реакции в ответ на повреждение. В цитоплазме тучных клеток имеются зерна, содержащие большое количество ва-зоактивных пептидов, гистамин, гепарин, про-теолитические ферменты и другие амины. Эти зерна метахроматичны при окраске для световой микроскопии и придают тучным клеткам их характерный вид.
ТКО могут иметь самый различный вид, поэтому их следует включать в дифференциальный диагноз всех кожных заболеваний вне зависимости от их внешнего облика. ТКО могут развиваться в дерме или подкожной клетчатке, они могут быть единичными и множественными и вовлекать внутренние органы (печень и селезенку). Эти опухоли были отмечены во всех возрастных группах, средним возрастом их возникновения у собак является 8,5 лет. Наибольшая заболеваемость наблюдается у брахицефальных пород собак, особенно у боксеров, однако ТКО встречаются у всех пород собак и даже у метисов.
Несмотря на отсутствие типичного вида, ТКО имеют ряд характерных признаков. Кожные формы варьируются от хорошо очерченных плотных пластин внутри дермы с покрасневшей и изъязвленной поверхностью до плохо очерченных подкожных новообразований. Опухоли могут быть связаны с воспалительным отеком и флуктуацией.
Много раз пытались классифицировать «поведение» ТКО и сопоставить его с гистологическими критериями. Система гистологической диф-ференцировки предусматривает три степени: анапластическая/недифференцированная (I степень), промежуточная/среднедифференциро-ванная (II степень) и хорошо дифференцированная/зрелая (III степень). Степени опухоли имеют определенную корреляцию с выживанием пациентов, но ее нельзя считать абсолютной, то есть классификация ТКО до сих пор остается неисследованной областью. С клинической точки зрения распознают две формы ТКО: единичная медленно растущая опухоль и быстро растущие опухоли, которые метастазируют в региональные лимфатические узлы. Однако неизвестно, когда медленно растущая доброкачественная опухоль неожиданно перерождается в агрессивную форму. Поэтому ко всем ТКО следует относиться очень осторожно.
Часть ТКО может быть «физиологически» активна. Выделение гистамина, гепарина, других ва-зоактивных ферментов и аминов из цитоплазма-тических зерен может иметь местные и системные последствия, которые важны для диагностики и лечения опухолей. Местное выделение гистамина может привести к острому воспалению, покраснению, отеку, изъязвлению и раздражению. В некоторых случаях эти явления могут внести путаницу в диагностику, но флюктирующие отеки и покраснение в анамнезе должны сразу подсказать клиницисту возможность ТКО. Повышенное время кровотечения может быть результатом выделения гепарина из опухолевых клеток. Кровотечение может неожиданно начаться из изъязвленных участков или быть отмечено при хирургическом вмешательстве. Продолжительное заживление раны может быть обусловлено выделением протеолитических ферментов при операции. Авторы предлагают разделить ТКО на две категории: физиологически активные и пассивные опухоли.
Любое вмешательство в ТКО предполагает выделение гистамина. Были отмечены случаи анафилактического шока, поэтому профилактическое введение антигистаминных (Н,) агентов будет не лишней предосторожностью. Другие системные нарушения язвы желудочно-кишечного тракта из-за постоянной стимуляции гистаминовых Н2-рецепторов в париетальных клетках желудка, что приводит к повышенной секреции кислоты и гипермоторике. Желудочно-кишечные язвы не должны быть пропущены при обследовании, они ослабляюще и подавляюще действуют на организм пациента. В тяжелых случаях возможна перфорация стенки двенадцатиперстной кишки, а последующий перитонит может стать смертельным. Другими паранеопластическими синдромами, связанными с ТКО, являются гипергаммаглобулине-мия и гломерулонефит.
Лечение ТКО зависит от стадии новообразования на первом приеме, гистологической градации опухоли, а также от присутствия системных нарушений, связанных с выделением гепарина и других вазоактивных аминов. Единственным лечением для одиночных опухолей без вовлечения местных лимфатических узлов является хирургическая эксцизия. Границы эксцизии должны составлять по крайней мере 23 см, потому что следует ожидать проникновения опухолевых клеток в соседние и глубокие ткани. Также границы эксцизии должны соответствовать градации опухоли. Если после гистологических исследований установлено, что присутствует высоко злокачественная ТКО I степени, то следует назначить послеоперационную химиотерапию для замедления развития метастазов (см. ниже). При ТКО II степени очень желательно назначение облучения хирургического поля и региональных лимфатических узлов и/или химиотерапия. Для ТКО III степени обычно достаточно хирургического удаления опухоли.
При вовлечении лимфатических узлов и/или очень обширной первичной опухоли для соблюдения хирургических границ следует назначать облучение или химиотерапию (и то и другое), но прогноз будет от сдержанного до неблагоприятного. Любой вид лечения, поражающий опухолевые клетки in situ, может спровоцировать сильную воспалительную реакцию, которая приводит к отеку и покраснению, что создает впечатление прогрес-сирования опухоли. Онкологи должны сделать попытку применения химиотерапевтических агентов для лечения ТКО, но прогресс в данном случае невелик, и только применение преднизолона показало себя как достаточно эффективное системное лечение, приводящее к значительному регрессу опухоли. Протокол использования этого препарата приведен в таблице 5. Результативность значения циклофосфаном и винкристином еще не ясна, но некоторые клиницисты добились определенных успехов.
Важным системным нарушением при ТКО является изъязвление двенадцатиперстной кишки. Это наблюдается у пациентов с ТКО, выделяющими значительное количество вазоактивных аминов. Для долгосрочного лечения таких случаев незаменимы Н2-блокаторы, такие как циметидин и ранитидин, которые предотвращают развитие язв двенадцатиперстной кишки.
У кошек и собак кожные ТКО различны. У кошек классические ТКО представляют собой мелкие белые очаги на коже, всегда множественные и неизъязвленные на первой стадии, они не вызывают дискомфорта у животного. У этих опухолей есть тенденция рассеиваться внутри кожи, проникать в кровеносную систему и вовлекать печень, селезенку и костный мозг. Скорость прогрессиро-вания ТКО всегда различна, поэтому дать точный

прогноз очень трудно. Немногие ТКО у кошек операбельны, потому что обычно уже на первом приеме это множественные диффузные опухоли. Таким образом, основным лечением является химиотерапия, которая не отличается по своему протоколу от описанной для собак.

Кожные лимфомы
Лимфопролиферативные заболевания очень характерны для собак, поэтому о различных часто встречающихся их типах собрана обширная информация. Давно уже известно, что кожа может быть вовлечена в болезненный процесс, но настоящая статистика заболеваний кожными лим-фомами остается неизвестной. В большей степени это объясняется тем фактом, что точное определение лимфоматозных инфильтратов в кожу до сих пор невозможно. Приведенная в данном разделе классификация не претендует на точность, она предназначена для клинического использования.
У собак существует две главные формы кожных лимфом:

1. Первичная кожная Т-лимфоцитарная лимфома
В этом случае лимфоциты, ставшие злокачественными и проникшие в кожу, относятся к Т-ти-пу. Существует две формы первичной кожной Т-лимфоцитарной лимфомы:
а) первичная кожная лимфома;
б) грибовидные микозы.

2. Вторичная кожная лимфома

В этом случае кожа вовлекается благодаря дис-семинации из лимфомы, возникшей в другом месте (пищеварительном тракте или тимусе), а лимфоциты не будут полностью относиться к Т-типу, но будут принадлежать к фенотипу первичной опухоли.
Первичная кожная лимфома
Клинически кожная лимфома может выглядеть различно. Но в основном это множественные узелки, бляшки, эритродермия и эксфолиативный дерматит. Новообразование очень быстро прогрессирует. На ранних стадиях у собаки не наблюдается системного заболевания, но его прогрессирование до системных симптомов, таких как гиперкаль-циемия, является характерной чертой. Агрессивная природа этой опухоли заметна сразу, и, по опыту авторов, она по сравнению с другими типами очень плохо поддается лечению.
В некоторых случаях клиническая диагностика кожной лимфомы у собак очень затруднена, поэтому для ее быстрого подтверждения нужны цитологические и гистологические анализы тканевых образцов. Существует диффузная инфильтрация лимфобластов в дерму, которые затем распространяются и в эпидермис.
Лечение этой лимфомы похоже на лечение других системных лимфом. Не следует думать, что раз опухоль присутствует «только на коже», то лечение должно быть менее агрессивным. Существует множество протоколов лечения лимфом, которые приведены в главе 12.

Грибовидный микоз
Это эпителиотропная форма лимфомы, которая характеризуется лимфоидной инфильтрацией скорее в эпидермис, чем в дерму. У этого заболевания долгое клиническое развитие, и можно сказать, что у него нет классических клинических проявлений. Болезнь имеет три стадии: предми-котическая, микотическая, или бляшковая, и опухолевая. На первых двух стадиях опухоль может существовать много месяцев или лет, прежде чем начнет прогрессировать до опухолевой стадии. На предмикотической стадии обычно наблюдаются эритродермия или генерализованный эксфолиативный зудящий дерматит. В этом виде заболевание очень похоже на эксфолиативную себорею. В предмикотической стадии опухоль может существовать очень долго до прогрессирования в бляш-ковую стадию. У некоторых животных опухоль проходит предмикотическую и бляшковую стадию одновременно, что дает очень смешанную картину. На конечной, опухолевой, стадии опухоль развивается во множественные бляшки на коже. С этого момента начинается очень быстрое течение болезни с диссеминацией в региональные лимфатические узлы и системным распространением. На этой стадии клинические симптомы соответствуют диссеминированной лимфоме.
Диагностика грибовидных микозов возможна только по анализу биоптатов с пораженных мест. В эпидермисе присутствует характерный лимфо-цитарный инфильтрат и связанные с ним микроабсцессы Потрера. Характерными изменениями эпидермиса также являются гиперкератоз и акан-тоз, но в проявлении этих симптомов возможны сильные вариации.
Предмикотическая и бляшковая стадии грибовидного микоза успешно лечатся долгосрочным применением топических препаратов горчичного газа. Комбинированная химиотерапия, которую используют вместо топического лечения, дает меньший результат и связана с риском развития системных побочных эффектов, что ограничивает продолжительность ее применения.
Недавно были применены новые методы лечения грибовидных микозов. Один из них включает применение 13-с15-ретиноевой кислоты, которая стимулирует иммунный ответ и усиливает противоопухолевую активность организма. Но пока этот метод проходит клиническое опробирование.

Вторичная кожная лимфома
В этом случае кожу инфильтрируют клетки лимфомы, уже имеющейся в другом месте. Но клинические проявления связаны скорее с первичной лимфомой, чем с поражением кожи, которые в данном случае будут множественными и часто изъязвленными.

Гистиоцитарная лимфома собак
Это заболевание хорошо известно гистопатоло-гам. Оно представляет собой диффузный инфильтрат в дерму одноядерных клеток гистиоцитарного вида. Эти гистиоцитоподобные клетки имеют морфологическую характеристику злокачественных клеточных популяций. Однако данные характеристики, естественно, подвержены определенным вариациям, и существует масса неопластических заболеваний, которые похожи на гистиоцитарную лимфому. Поэтому при диагностике важно точно установить фенотип и генерацию клеток.
Вариации гистологической картины отражают клиническое течение болезни. Наш опыт горворит, что наиболее подвержены гистиоцитарной лимфоме животные молодого и среднего возраста, особенно спаниели и колли. Это заболевание в основном не так агрессивно, как первичная кожная лимфома, и мы считаем, она лучше поддается комбинированному лечению, включающему химиотерапию, чем другие виды кожных лимфом.
У бернских овчарок отмечена особая предрасположенность к системному гистиоцитозу, характеризующемуся множественными гистиоци-тарными инфильтратами в коже с вовлечением периферических лимфатических узлов. Инфильтраты также могут быть найдены во всех органах.
Природа этого заболевания остается тайной: не известно, относится ли оно к лимфопролифера-тивным заболеваниям или это злокачественная пролиферация серий гистиоцитов.

Кожная лимфома кошек
У кошек было отмечено только несколько случаев кожной лимфомы. Поэтому невозможно идентифицировать различные формы этого заболевания и установить его связь с вирусом лейкоза кошек. Клиническими проявлениями являются множественные узелки или незаживающие изъязвленные участки кожи. В зависимости от стадии заболевания могут наблюдаться системные симптомы. Во всех этих случаях реакция на лечения была очень слабой.

Выводы
Хотя в большинстве случаев кожные опухоли являются доброкачественными, но тем не менее во всех случаях нужен тщательный и рациональный диагностический подход. При злокачественных опухолях прогноз сдержанный, но он может быть улучшен точной диагностикой и правильным лечением на ранних стадиях. Для локализованных кожных опухолей хирургическая операция остается единственным методом лечения, но в определенных случаях могут иметь определенный успех облучение и химиотерапия.




Глава 11
Молочные железы
Нейл Т. Гормас
Статистика заболеваемости и факторы риска
Опухоли молочных желез являются наиболее распространенным злокачественным новообразованием и составляют 52% от всех опухолей. Наибольшее количество пациентов приходится на период от среднего возраста до 10 лет, после 10 лет процент заболеваний уменьшается. Уже давно было отмечено, что после двух эструсных циклов риск развития опухолей сильно увеличивается. Классические исследования показали, что у сук, стерилизованных перед первой течкой, фактор риска составляет 0,05%, а у собак, стерилизованных уже после второй течки, он возрастает до 25%. Породной предрасположенности не существует. Опухоли молочных желез не были отмечены у кобелей.
У кошек новообразования молочных желез встречаются сравнительно редко, они составляют примерно 25 случаев на 100 000 кошек. Поэтому информации об этом очень мало.

Этиология
По поводу этиологии опухолей молочных желез у всех видов животных идут ожесточенные споры. У женщин ее определяет множество факторов генетическая предрасположенность, возраст наступления менархе, первой беременности, гормональная активность рецепторов ткани молочных желез. Также следует учитывать дополнительные факторы, способствующие развитию опухолей в период перед и во время менопаузы. У сук причины развития новообразований молочных желез не установлены, но для приведенных выше факторов, несомненно, играет определенную роль в их этиологии. Нет четкого представления, увеличивает ли прогестерон риск неоплазии молочных желез.
У кошек было отмечено поражение ткани молочных желез С-типом ретровируса, но значение этого факта для развития опухолей пока не ясно. В экспериментах на крысах была доказана роль ретровируса, но в такой степени была доказана роль и других факторов.

Критерии стадийности опухолей
Разделение опухолей молочных желез по стадиям развития основывается на системе TNM, узаконенной ВОЗ (см. главу 2).

Гистологическая классификация
Подавляющим большинством исследований было доказано, что 50% опухолей молочных желез злокачественные. Они классифицированы как карциномы, саркомы и смешанные карци-номосаркомы. Наиболее распространены адено-карциномы сосков и выводных протоков, солидные и анапластические карциномы. Эти опухоли можно далее классифицировать по типам клеток на сложные и простые. Сложные опухоли содержат как эпителиальные секреторные, так и мио-эпителиальные компоненты, простые аденокар-циномы могут содержать компоненты протоков, сосков или кистозные и сосковые компоненты. Простые карциномы могут быть солидными, ве-ретеноклеточными, анапластическими, плоскоклеточными или муцинозными. Наблюдаются как доброкачественные (фиброма), так и злокачественные (саркомы) опухоли соединительной ткани. Примерно 60% злокачественных опухолей простые карциномы, 30% сложные карциномы и 10 % саркомы. По сравнению с медицинской онкологией существует очень мало достоверных данных о развитии у животных доброкачественных опухолей.

Особенности роста
Существует множество моделей роста опухолей молочных желез. Некоторые локальные, хорошо инкапсулированные растут только локализование. Другие инфильтрируют окружающие ткани как на микро-, так и на макроуровне. Метастазы могут распространяться как через кровь и/или лимфу, так и путем прямой инфильтрации. Чаще всего происходит распространение опухоли в соседние лимфоузлы через лимфу, гематогенное же распространение встречается реже. Обструкция кожных лимфатических каналов может вызывать изъязвление. Без сомнения, наиболее агрессивной формой опухолей молочных желез является анап-ластическая карцинома, которая сопровождается сильным воспалением. Частое распространение этой опухоли через срединную линию происходит вместе с ретроградным метастазированием вниз, в дермальные лимфатические коллекторы медиальной стороны бедра.

Прогноз

Прогноз опухолей молочных желез зависит от множества факторов. Это гистологический тип, инвазивность (хирургические границы), размер и объем опухоли, активность рецепторов. В одном обширном исследовании было показано, что послеоперационная продолжительность жизни сук, страдающих различными типами карцином, составляет 70 недель. И тем не менее продолжительность жизни животных зависит от гистологического типа опухоли. Так, суки с хорошо дифференцированными карциномами не умирают, в то время как продолжительность жизни животных с солидными и анапластическими карциномами составляет соответственно 36 и 11 недель. Если хирургические границы инфильтрированы, то послеоперационная продолжительность жизни намного снижается. При саркомах в основном очень неблагоприятный прогноз средняя продолжительность жизни составляет 6 месяцев.
Размер и объем опухоли являются важными прогностическими показателями, по крайней мере в двух исследованиях была показана зависимость прогноза от первоначального размера опухоли. Например, опухоль объемом 3 см3 рецидивирует каждые 24 месяца в 30-40% случаев. При оценке объема опухоли всегда следует помнить о ее гистологическом типе, потому что от маленькой анап-ластической карциномы животные умирают в течение 16 недель. У кошек объем опухоли также является важным прогностическим фактором. При опухолях диаметром менее 3 см средняя продолжительность их жизни составляет 2 года, а при опухоли диаметром больше 3 см, срок жизни уменьшается до 6 месяцев.
При исследовании людей и в экспериментах на грызунах все усилия были направлены на выявление гормональных рецепторов на поверхности опухолевых клеток. У женщин были выявлены группы клеток с прогестероновыми и эстрогеновы-ми рецепторами. Были проведены подобные исследования сук, но полученные данные пока недостаточны и требуют дальнейших исследований. Тем не менее это указывает на определенную роль гормонального лечения, которое может быть использовано в терапии карцином молочных желез.

Анамнез и
клинические симптомы
Клиническими проявлениями опухолей молочных желез может быть как поражение единичных желез, так и множественное поражение одной или обеих их линий. Несмотря на то, что у сук имеется пять пар молочных желез, большинство опухолей развивается на двух каудальных парах желез. У кошек наиболее частым местом развития опухолей являются краниальные железы. Клиническое течение болезни может быть как продолжительным, так и быстрым; во многом это зависит от того, когда владелец замечает опухоль и сразу ли приводит животное к ветеринарному врачу. Большинство же опухолей молочных желез являются случайными находками во время обычного общего осмотра, который проводится по другим причинам. И, наоборот, клиническая картина воспаленной карциномы молочных желез бывает очень яркой. Эти опухоли представляют собой большие воспаленные массы, которые причиняют сукам сильные страдания. В большинстве случаев их поверхность покрыта язвами и кровоточит. Эти опухоли часто путают с подострым маститом. Их основными прогностическими и клиническими признаками являются:
Прикрепление к покрывающей их коже;
Прикрепление к нижележащей фасции;

Язвы на глубину всей кожи;
Местная диссеминация.
Метастазы распространяются по лимфатической системе, но бывают случаи метастазирования гематогенным путем. Часто встречаются метастазы в легкие, на которые сразу обращают внимание, хотя они и не вызывают клинических симптомов, пока не достигнут значительного размера. Также часто отмечается распространение в регионарные и связанные с ними более глубокие лимфатические узлы, например, паховые. Нужно учитывать и более удаленные места кожу, глаза и нервную систему. Особого внимания заслуживает распространение опухоли в кости, потому что на это обращают внимание только на поздних стадиях болезни, когда приходится делать рентгенографию скелета.

Идентификация
При идентификации типов опухолей молочных желез и их анатомического распространения необходима хорошая гистологическая диагностика. Ткани для гистологического анализа получают путем инцизионной или эксцизионной биопсии. В большинстве случаев применяется последняя, потому что основным лечением опухолей молочных желез является хирургическое удаление. При оценке распространения опухолей необходимы рентгенограммы грудной клетки и брюшной полости, соответствующее обследование дренирующих лимфатических узлов и других уплотнений в коже и других тканях. Из подозрительных уплотнений берут аспираты, чтобы исключить доброкачественное кистозное заболевание, а для исключения воспалительного фиброза и других труднодоступных диффузных заболеваний может потребоваться ин-цизионная биопсия.

Лечение
Основным видом лечения является хирургическое вмешательство. Хирургическая анатомия молочных желез собак представлена на рис.1, а кошек на рис.2. Для выбора хирургических границ требуется учитывать размер, изъязвление, прикрепление к брюшной стенке, подвижность покрывающей кожи, свидетельство распространения опухоли через кожные лимфатические каналы и вовлечение лимфатических узлов. Хирургические границы остаются спорным вопросом по двум причинам. Нужно ли удалять значительное количество ткани, если опухоль кажется доброкачественной? Есть ли риск, что опухолевая ткань окажется за слишком малыми хирургическими границами? Пока нет значительных клинических данных в пользу эффективности того или иного подхода. Но вид радикальной хирургической операции не является определяющим фактором в лечении данного заболевания. Основными для сук являются следующие хирургические операции:
а) Нодулэктомия.
Это простое удаление маленького узлового уплотнения в молочной железе. Обычно операция используется для удаления плотных опухолей диаметром менее 0,5 см. В основном эта процедура рассматривается как биопсия.
б) Мастэктомия.

Это удаление одной железы из линии. Процедура проводится при подтверждении доброкачественности опухоли.
в) Частичная или регионарная мастэктомия. Железы связаны друг с другом венами и лим- фатическими каналами, поэтому их удаляют в следующем порядке (см. рис. 1):
опухоль в 1 удаляют 1 и 2;
опухоль в 2 удаляют 1,2 и 3;
опухоль в 3 удаляют 1, 2 и 3 или 1, 2, 3, 4, 5;
опухоль в 4 удаляют 4 и 5;
опухоль в 5 удаляют 4 и 5.
г) Односторонняя мастэктомия.
Это удаление одной из линий молочных желез. Операция показана при опухолях в нескольких или во всех молочных железах линии. С технической точки зрения, это простая операция, которая чаще заключается в удалении всей пораженной ткани через один разрез, а не в серии отдельных мастэктомий.
д) Двухсторонняя мастэктомия.
Это удаление обеих линий молочных желез при множественных опухолях с обеих сторон. Одновременное удаление обеих линий не рекомендуется из-за затрудненного закрытия хирургической раны. Существуют методы удаления ткани с краниального конца разреза через грудину. Вначале удаляют более пораженную линию, а через тричетыре недели вторую.










При вовлечении нижележащих мышц или фасций их следует удалить во время операции, какой бы метод не использовался. В таких ситуациях рекомендуется радикальная одностороняя мастэктомия.У кошек хирургическое лечение опухолей молочных желез также играет важную роль. Для успешного предотвращения местных рецидивов применяется радикальная односторонняя мастэк-томия. Поскольку для кошек размер опухоли является основным прогностическим фактором, то наиболее успешным будет радикальное хирургическое вмешательство.

Удаление лимфатических узлов
Поверхностные паховые лимфатические узлы удаляют вместе с молочной железой 5, потому что они лежат в одной с ней жировой ткани, а подмышечные лимфатические узлы удаляют, только если они увеличены или есть цитологические доказательства присутствия в них метастазов (см. главу 7, профилактическое удаление лимфатических узлов).
Контроль рецидивов
и метастазов при карциноме
молочных желез
Стратегии лечения, изложенные в предыдущих главах, могут применяться для лечения метастази-рующей неоплазии молочных желез. Основными методами являются химиотерапия, облучение и иммунотерпия.
а) Химиотерапия.
При помощи химиотерапии были сделаны попытки контроля метастазирования карциномы молочных желез. Использовались следующие химиотерапевтические агенты циклофосфан, мелфалан, цисплатин, адриамицин и фторура-цил. Нет данных, что какой-то отдельный хи-миотерапевтический протокол оказался особенно эффективным. Предполагается, что лучшим оказалось использование адриамици-на (30 мг/м2 каждые три недели). Добавление к нему других агентов не дало особого эффекта.
При анапластической карциноме ожидаемых результатов добились только при использовании цисплатина. Попытки манипуляций на иммунной системе при помощи различных препаратов для контроля карциномы дали ограниченный эффект.
б) Облучение
Лучевая терапия опухолей молочных желез у женщин наконец принесла определенные успехи после длительного периода неэффективного использования. В ветеринарной онкологии пока отсутствуют данные об успешном применении этого метода лечения. Но есть клинические свидетельства об ограниченном успехе облучения. В основном оно использовалось перед операцией для уменьшения опухолевой массы.
в) Гормональная терапия.
В настоящее время широко применяется лечение опухолей молочных желез у женщин экзогенными гормонами, и здесь есть определенные успехи. У сук же были выявлены случаи неопла-зии молочных желез, когда рост опухолевых клеток управлялся эстрогеном и прогестероном, на которые реагировали клеточные рецепторы этих гормонов. В некоторых центрах частью лечения сук является овариогистерэктомия вместе с мастэктомией. Однако нет существенных данных, что эти мероприятия останавливают прогрессирование заболевания.






































Глава 12
Лимфатическая система
Нейл Т. Горман

В этой главе рассмотрены лимфопролифера-тивные и миелопролиферативные заболевания собак и кошек, дано краткое описание вируса лейкоза кошек. Более подробные данные читатели могут получить в трудах по вирусологии.

Определение

Лимфопролиферативные заболевания связаны с неопластической трансформацией лимфоцитов. К ним относятся лимфомы, лейкоз и миеломы. В медицине за последние пять лет наблюдался значительный прогресс в классифицировании данных заболеваний благодаря разработке иммунологической и цитологической классификации злокачественных клеток. Это позволило выделить типы лимфопролиферативных заболеваний, что очень важно для выбора метода лечения. Есть надежда, что указанные достижения найдут свое отражение и в ветеринарной онкологии.
Миелопролиферативными заболеваниями называются все нелимфоидные диспластические и неопластические состояния, которые возникают из-за поражения гемопоэтических клеток и их производных. Таким образом, хронические и острые миелоидные лейкозы, тромбоцитемия, мегакариоцитарный миелоз, миелофиброз, ми-елодиспластические синдромы и некоторые случаи апластической анемии можно рассматривать как варианты одного и того же болезненного процесса. Подобная точка зрения позволяет объяснить возникновение смешанных форм болезни и переход одного миелопролиферативно-го заболевания в другое. Эта изменчивость является следствием развития всех гемопоэтических генераций из стволовой клетки путем прогрессирующей дифференциации. Различные состояния могут быть классифицированы как ап-ластическая анемия, предлейкозные диспластические состояния с различными цитопениями и морфологическими аномалиями клеток крови, скрытый лейкоз, лейкоз с явным поражением клеток крови и костного мозга.

Лимфопролиферативные заболевания
Этиология

Онковирусы вызывают лимфопролиферативные заболевания у многих видов животных. Известно, что онкогенными являются несколько групп ДНК-вирусов, в то время как среди РНК-вирусов только одна группа обладает этими свойствами. У ретровирусов и ДНК-вирусов различные механизмы трансформации и взаимоотношения с клетками хозяина. В случае ДНК-вирусов в трансформированных клетках не происходит продуктивной репликации, а для начала трансформации нужны один или несколько участков вирусного генома. Также на поверхности трансформированных клеток могут выделяться гликозилированные вирусные белки, которые являются мишенью для иммунного ответа. В ветеринарии наиболее изученным ретрови-русом является вирус лейкоза кошек (ВЛК).
У ретровирусов продуктивная репликация и трансформация может происходить в одной и той же клетке. Хотя вирусным геномом ретровируса является РНК, он копируется в двойную цепочку ДНК благодаря вирионному ферменту реверсивной транскриптазы. Эта скопированная ДНК или провирус мигрирует в ядро, где он интегрируется с хромосомной ДНК, а затем транскриптируетля производства новой геномной РНК и тРНК, закодированной для вирусных белков. Новые ви-рионы собираются в плазматической мембране и выделяются путем нецитопатического процесса почкования (рис. 1). В вирусном геноме существует три главных гена gag , pol, env, на каждом конце которых есть длинный терминальный повтор (ДТП), который необходим для репликации вируса. Gag-ген отвечает за структуру внутренних вирусных белков р15Е, р12, рЮ и р27. Их часто называют группой специальных белков (gs). Pol-ген закодирован для фермента реверсивной транс-криптазы, которая отвечает за транскрипцию вирусной РНК в ДНК. В env-гене закодированы трансмембранные белки оболочки р15Е и gp70.
Вирус способен реплицироваться во многих типах клеток, включая и клетки гемопоэтической и эпителиальной ткани. Он прикрепляется к вирусным рецепторам на поверхности клеток, затем проникает через клеточную мембрану, в результате чего теряет белки оболочки. Вирусный геном РНК копируется в комплиментарную ДНК благодаря реверсивной транскриптазе и присоединяется к геному клетки хозяина. Интегрированный вирус называют провирусом, с которого начинается копирование вирусного генома. Все инфициро-


ванные клетки выделяют на своей поверхности оболочечные вирусные гликопротеины gp70s. Также на клеточной поверхности можно найти гли-козилированные варианты внутренних вирусных структурных белков. При внедрении провируса возникает мало осложнений. Во-первых, это приводит к продуктивной инфекции ВЛК благодаря почкованию вируса с клеточной поверхности. Во-вторых, вирусная инфекция в клетке может стать латентной и оказывать мало влияния на саму клетку. И, наконец, интеграция вируса может привести к трансформации и запустить механизм неопластических и диспласти-ческих изменений (см. ниже).
После латентного периода (от нескольких месяцев до года) у кошки может развиться персисти-рующая инфекция и связанная с ней виремия, лимфома или, реже, лейкоз. Следует отметить, что обусловленные ВЛК болезни распространены также, если не больше, чем неопластические заболевания. Они приведены в таблице 1.
Таблица 1 Болезни, обусловленные ВЛК
Лимфопролиферативные заболевания Анемия
Миелопролиферативные заболевания
Синдром миелобластопении (панлейкопение-подобный)
Энтерит
Заболевание иммунных комплексов
Пюмерулонефрит
Иммуносупрессия (+/ ВИК)
Хронические инфекции (+/ ВИК)
Гингивит (+/- ВИК)
Бесплодие
Аборты
Неврологические синдромы Остеохондроматоз

Вирус саркомы кошек приводит к неоплазии


Полиморфизм оболочечных гликопротеинов определил деление ВЛК на три подгруппы А, В и С. Это деление относится к вирусной интерференции, то есть если клетка инфицирована вирусом одной подгруппы, она не может быть более инфицироваться этим же вирусом, но открыта для инфекции вирусом другой подгруппы. Данное явление объясняется блокадой вирусных рецепторов на поверхности клетки вирусными гликопротеинами, которые выделяются на клеточной поверхности.

Заражение
ВЛК проникает через плацентарный барьер, содержится в естественных выделениях организма. Особенно опасна слюна, через которую другие особи заражаются во время груминга, драк. Возможно заражение и через общую посуду.

Онкогенез
Для трансформации клетки ретровирусом, таким как ВЛК, необходимо взаимодействие вируса с клеточными генами. Это взаимодействие называется протоонкогенез, так как создает потенциал для трасформации клетки. Активированный протоонкогенез называется онкогенезом.
Доказано, что ретровирусы активируют протоонкогенез двумя путями. Первый известен как ин-серционный мутагенез. Структура провируса лейкоза кошек состоит из трех генов gag, pol, env, которые закодированы для оболочечных белков. Последовательности длинных терминальных повторов (ДТП) на каждом конце вируса содержат активаторы, инициирующие транскрипцию, и усилители, регулирующие уровень транскрипции и ориентирующие ее независимые пути. Инсерци-онный онкогенез myc-онкогена, белка, связывающего ДНК, связан с инсерцией провируса рядом с первым экзоном тус-гена, но в сторону, противоположную транскрипционной ориентации (рис. 2). Это нарушает нормальную транскрипцию myc-гена двумя способами. Во-первых, ДТП, содержащий усилитель, перекрывает нормальную регуляцию транскрипции тРНК нормальным активатором myc-гена. Этот процесс часто приводит к повышению уровня транскрипции myc-mPHK. Однако более важно, хотя и еще не доказано, это то, что активатор нарушает противоточную регуляцию myc-гена путем инсерции в последовательность уменыпителя.
Вторым основным механизмом ретровирусной трансформации является трансдукция. Это объединение экзонов myc-гена с провирусом. Прови-русы с такими последовательностями являются дефектными для репликации, но могут передаваться от клетки к клетке после реинфекции недефектными вирусами лейкоза (рис. 3).

Имунный ответ на ВЛК
После инфицирования организм кошки может дать антивирусную реакцию, которая характеризуется производством нейтрализующих антител, направленных на гликопротеины оболочки. Одновременно происходит элиминация вируса или модуляция в экспрессии инфицированных клеток. Недавно было показано, что у большей части кошек, элиминирующих вирус, остается латентная инфекция в миеломоноцитарных и лимфоидных клетках. Более того, было продемонстрировано, что это латентное состояние поддерживается присутствием нейтрализующих антител. Когда костный мозг латентно инфицированных кошек высевали in vitro, наблюдалась спонтанная реактивация производства вируса, но его подавляли только нейтрализующие моноклональные антитела к ВЛК.
Интересной чертой биологии ВЛК является распределение подгрупп этого вируса и их нейтрализующих антител. Все изоляты ВЛК содержат подгруппу вируса А, но также подгруппу В и редко

ДТП содержат последовательности усилителя и активатора

Клеточная Клеточная
ДНК
ДТП
gag
pol
env
ДТП
ДНК
















Коды для внутренних
Коды для реверсив-
Коды для др 70 и



белков ной транскриптазы р15Е

Клеточная Клеточная
ДНК





ДНК


ДТП
gag
pol
туе
ДТП















Дефектный ретровирус содержит транедуцированный тус-ген. Вирусы быстро трансформируются, но им требуется вирус-помощник для репликации.
Рис. 3. Строение провируса и транедукция. В ВЛК есть три гена gag, pol, env, каждый кодирует различные белки. На каждом конце провируса есть длинные терминальные повторы, содержащие последовательности усилителя и активатора. Когда провирус проходит транедукцию, он утрачивает свою часть (например, env), которую замещает онкоген (туе). Результирующий провирус становится рекомбинантным и высоко-онкогенным, потому что он содержит онкоген. Он дефектен и не может реплицироваться, в этом ему необходима помощь в виде реинфекции ВЛК.
подгруппу С. Для трансмиссии и эффективной репликации в организме кошки последним двум подгруппам требуется подгруппа А. В естественной кошачьей популяции часто выделяются нейтрализующие антитела к ВЛК-А и, что удивительно, к подгруппе С, хотя сам вирус выделяется редко. Эти черты ВЛК натолкнули исследователей на предположение, что ВЛК-А является прототипом, а вирусы В и С мутантами или рекомбинацией с эндогенными геномами ВЛК, присутствующими во всех клетках организма кошки. Последние исследования подтвердили эту концепцию, по крайней мере для вируса В. В геноме всех кошек имеются последовательности ДНК, тесно связанные с полной длиной провирусов ВЛК, и последовательности, представляющие собой частичный геном ВЛК. Эти эндогенные провирусы ВЛК отличаются от приобретенных путем инфицирования в регионе генома, ведающего транскрипцией провируса. Более того, нет доказательств того, что эти провирусы могут быть транскрибировано активированы для производства вирионов. Для ВЛК-А и ВЛК-В были разработаны специальные пробы (химические соединения для выявления фрагментов биомолекул), основанные на данных о последовательности ДНК, относящейся к оболочечным генам. Пробы на ВЛК-А не зарегистрировали последовательности ДНК у неинфици-рованных кошек, а пробы ВЛК-В зарегистрировали семейство эндогенных последовательностей ВЛК. Эти данные подтверждают мнение о том, что ВЛК-В является рекомбинацией ВЛК-А и эндогенных последовательностей ВЛК. Данная гипотеза также хорошо согласуется с многообразием антигенов для ВЛК-В и С вирусов, в то время как подгруппа А является серологически монотипичной. Природа ВЛ К-С остается неопределенной, но возможно, он также является рекомбинантным. Широкое распространение нейтрализующих антител к ВЛК-С и экспрессия эпитопов, относящихся к ВЛК-С на трансформированных клетках, объясняется присутствием эндогенных оболочеч-ных генов со спецификацией ВЛК-С, активировать которые может инфекция ВЛК-А.
Онкорновирусный мембранный антиген кошек (ОМАК)
Первоначальные исследования противоопухолевой реакции проводились на вирусе саркомы кошек (ВСК). Он имеет транедуцированный онкоген, который дает ему возможность трансформировать фибробласты. Инфицированные ВСК и связанным с ним вирусом-помощником ВЛК кошки, реагировали появлением антигена на поверхности клеток, относящихся климфосаркомной генерации. При этих исследованиях был выделен антиген (антигены), который назвали онкорнови-русный мембранный антиген кошек (ОМАК), а самые высокие титры антител к этому антигену были найдены у кошек с регрессирующей фибро-саркомой, индуцированной ВСК, у кошек же с прогрессирующими опухолями был низкий и даже не поддающийся определению уровень антител. Сходным образом при обследовании кошек, инфицированных ВЛК, было выявлено, что у животных с лимфосаркомой низкие титры антител к ОМАК, а у животных, чей организм сопротивлялся опухоли, высокий уровень антител. Дальнейшими исследованиями было показано, что у неза-раженных кошек не было зарегистрировано антител к ОМАК, но в течение нескольких недель после заражения ВЛК, у большей части кошек, включая персистирующе инфицированных, появлялись высокие титры ОМАК. Следует отметить, что не у всех кошек развивались антитела к ОМАК, и дальнейшее исследование этих кошек показало, что эта группа животных предрасположена к развитию опухолей. Последние результаты очень важны, так как показывают, что присутствие антител к ОМАК имеет прогностическое значение, а их отсутствие у кошек с опухолями нельзя объяснить только связыванием антител к ОМАК на поверхности опухолевых клеток.
Определение ОМАК является функциональным исследованием, его проводят при помощи косвенной иммунофлюоресценции или выявления комплементзависимой цитотоксичности, когда определяются антигены на клеточных генерациях Т-клеточной лимфосаркомы, которые известны, как FL74. В ранних исследованиях антитела к ОМАК были найдены у кошек с виремией с определимым уровнем нейтрализующих антител. И поскольку эти антитела не абсорбировались вирусными структурными антигенами, это подтверждало, что ОМАК является трансформационным специфическим неструктурным антигеном вируса. Последняя работа показала, что ОМАК, вероятно, образуется из последовательности обо-лочечного гена эндогенного ВЛК-С, которая экс-прессирует как косвенно, так и после рекомбинации с экзогенным ВЛК.

Определение вируса
Существует три основных метода определения ВЛК: изоляция вируса, иммунофлюоресценция и связывающий ферменты иммуноабсорбционный анализ. Лучшим методом является изоляция вируса. Однако он очень дорог и требует продолжительного времени. При иммунофлюоресценции определяются вирусные белки в клетках. По своей достоверности он примерно равен изоляции вируса, но занимает меньше времени и потому широко используется в диагностических лабораториях. Наиболее популярным является тест ELISA, который выявляет циркулирующие р27 в сыворотке крови инфицированных кошек. Этот метод очень показательный, но дает иногда ложные положительные и отрицательные результаты. Его рекомендуют использовать после получения положительных результатов иммунофлюоресценции и изоляции вируса.

Собаки
У этого вида животных не выявлен вирус, ответственный за лимфопролиферативные заболевания. Однако недавно было показано, что в геноме собак есть эндогенные ретровирусные последовательности. Значение этого факта пока не ясно. Примерно у 50% собак с лимфосаркомой были найдены антитела к антигену, связанному с лим-фомой. Возможно, что белковые продукты эндогенных и экзогенных ретровирусов могут иметь природу этих антигенов.

Клиническое проявление лимфом
Лимфомы у собак проявляются солидными лимфоматозными опухолями и продукцией клеток лимфомы.

Солидные опухоли
Далее мы рассмотрим заболевание, вызванное наличием солидной опухоли. В литературе уже имеется классификация специфических анатомических форм лимфомы. Однако она недостаточно четко дифференцирует многоочаговые лимфомы. Целесообразно многоочаговые лимфомы разделять на относящиеся к пищеварительному тракту, тимусные, кожные, почечные, нервной ткани и другие изолированные формы. Данная классификация широко используется, особенно в отношении заболеваний кошек, если есть взаимосвязь с этиологией, клеточным типом и производством вируса.
Клинические симптомы, связанные с лимфо-мами, зависят от локализации и распространенности новообразования. На ранних стадиях многоочаговой лимфомы проявления могут быть минимальными. Угрожающие клинические симптомы появляются, когда лимфома поражает какой-либо орган или структуру. Например, оро-фарингеальная лимфома вызывает обструкцию дыхательных путей, медиастинальная сдавливает трахею и вызывает плевральный выпот, что приводит к сильному затруднению дыхания. При наличии больших опухолевых масс клинические симптомы могут варьировать от неспецифических, таких как потеря веса, отсутствие аппетита, подавленность, до очень специфических. Лимфома может поражать кожу, ЦНС, почки и другие мягкие ткани, вызывать смешанные и изменчивые симптомы. Период от начала болезни до появления симптомов непредсказуем. Во всех случаях присутствует многоочаговая лимфадено-патия, поэтому нужно сразу рассмотреть ее другие причины, такие как бактериальная, вирусная и паразитарная инфекция. В определенных странах нужно учитывать диссеминированные грибковые заболевания (гистоплазмоз), риккет-сиозы (Ehrilichia) и паразитарные заболевания (лейшманиоз). Помимо лимфомы существует множество неопластических состояний, сопровождающихся многоочаговой лимфаденопати-ей. Особо следует отметить диссеминированные тучноклеточные опухоли и метастазы.

Системный эффект опухоли
Лимфома отрицательно влияет на гемопо-этическую систему, приводя к анемии, тромбоците пении и др., а малигнизированные лимфоциты вызывают биохимические изменения в организме, в частности гиперкальциемию. Анемия наблюдается в 1525% случаев лимфомы. Основные причины потеря крови, недостаточная реутилизация железа, иммунные нарушения, сниженное производство предшественников эритроцитов из-за инфильтрации лимфомы в костный мозг. В некоторых случаях анемию могут вызывать все эти причины, в других же достаточно одной.
Тромбоцитопения при лимфоме наблюдае

Приложенные файлы

  • doc 48591
    Размер файла: 10 MB Загрузок: 1

Добавить комментарий