Самусев 1

ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие.......................................................................................................... .
Список сокращений..............................................................................................
Ткани....................................................................................................................'
Остеология (учение о костях) ' °
Позвоночный столб......................................................................................1
Позвонки ........................................................................................................
Грудина и ребра.............................................................................................
Соединения позвонков...........................................................................
Кости верхней конечности.................................................................................^°
Пояс верхней конечности.............................................................................^
Скелет свободной верхней конечности......................................................2^
Соединения пояса верхней конечности.....................................................46
Соединения свободной верней конечности ..............................................48
Кости нижней конечности.................................................................................^
Пояс нижней конечности.............................................................................54
Скелет свободной нижней конечности......................................................58
Соединения пояса нижней конечности......................................................Ј4
Таз в целом..............................................................................................у
Соединения свободной нижней конечности............................................. /и
Череп....................................................................................................|80
Кости мозгового черепа...............................................................................°"
Кости лицевого черепа................................................................................ ^
Череп в целом............................................................................................. 1
Череп новорожденного...............................................................................1*2
Миология (учение о мышцах)
Мышцы и фасции туловища......................................................................
Мышцы и фасции головы.......................................................................... '^о
Мышцы и фасции шеи................................................................................ 1 °
Мышцы и фасции верхней конечности.................................................... ||>в
Мышцы и фасции нижней конечности .................................................... |74
Спланхнология (учение о внутренностях) »94
Пищеварительная система......................................................................... ' ™
Дыхательная система..................................................................................
Мочеполовой аппарат................................................................................
Ангиология (учение о сосудах) 5^2-
Сердце..........................................................................................................
Аорта и ее ветви.........................:................................................................~°
Вены.............................................................................................................$7
Особенности кровообращения плода.......................................................^'°
Лимфатическая система...............................................................................^78
Нервная система.............................................................................................
Центральная нервная система...................................................................^^Т.
Периферическая нервная система.............................................................Д
Вегетативная нервная система..................................................................™*
Эндокринные железы....................................................................................
Органы чувств................................................................................................ -
Кожа и ее производные '
Р. П. Самусев, В. Я. Липченко
АТЛАС
АНАТОМИИ ЧЕЛОВЕКА
5-е издание, переработанное и дополненное
Рекомендовано Департаментом образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Министерства здравоохранения Российской Федерации
в качестве учебного пособия для студентов средних медицинских учебных заведений
Москва
ОНИКС Мир и Образование 2006

УДК 611(075.32) ББК 28.706*723 С17
Учебное пособие удостоено почетного диплома Всероссийского научного общества анатомов, гистологов и эмбриологов
Самусев Р. П.
С17 Атлас анатомии человека: Учеб. пособие для студентов сред. мед. учеб. заведений / Р. П. Самусев, В. Я. Липченко. 5-е изд., перераб. и доп. М: ООО «Издательство Оникс»: ООО «Издательство «Мир и Образование», 2006. 544 с: ил.
ISBN 5-488-00432-7 (ООО издательство Оникс»)
ISBN 5-94666-288-0 (ООО «Издательство «Мир и Образование»)
Предлагаемое издание значительно отличается от предыдущих: увеличено количество прилагаемых рисунков, для удобства пользования текст и рисунок в атласе размещены на одном развороте, в разделы внесены изменения, отражающие современные представления о структурно-функциональных особенностях органов и систем человека.
Тсрминилш ический аппарат соответствует международным анатомической н гистологической номенклатурам.
УДК 611(075J2)
·ПС 28.706я723
ISBN 5-488-00432-7
(ООО «Издательство Оникс»)
ISBN 5-94666 288-0
(ООО «Издательство «Мир и Образование») ISBN 985-13-6603-Х (ООО «Харвсст»)
О Самусев Р П., Липченко В. Я. 2006 О Оформление переплета.
ООО «Издательство Оникс», 2006
ПРЕДИСЛОВИЕ
Двадцатилетний опыт использования атласа подтвердил необходимость такого пособия для средних медицинских учебных заведений.
Новое (5-е) издание существенно отличается от предыдущих. Для удобства пользования композиционно атлас построен по принципу: текст и рисунок на одном развороте. Читая текст, учащийся видит помещенный здесь же соответствующий рисунок. Объем атласа увеличен в пол-гора раза. Так, для отделений зубных техников значительно расширен раздел, посвященный морфологии постоянных и молочных зубов. Полностью переработан текст, большинство рисунков заменено, увеличено их число. При лаконичности изложения повышена информативность как текстовой, так и иллюстративной частей.
Построение разделов соответствует программе по анатомии человека для средних медицинских учебных заведений. Как и прежде, учтена специфика различных отделений средних медицинских учебных заведений. Термины соответствуют международным анатомической и гистологической номенклатурам.
Авторы
13PAGE14315
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
а.
artcria

артерия

аа.
arteriae

артерии

art.
articulationes

сустав

artt.
articulatio

суставы

for.
foramen

отверстие

forr.
foramina

отверстия

gl
glandula

железа

gll.
glandulae

железы

lam.
lamina

пластинка

lamm.
laminae

пластинки

%
ligamentum

связка

ligg.
ligamenta

связки

m.
musculus

мышца

mm.
musculi

мышцы

n.
nervus

нерв

nn.
nervi

нервы

nucl.
nucleus

ядро

nucll.
nuclei

ядра

r.
ramus

ветвь

rr.
rami

ветви

sul.
sulcus

борозда

rail.
sulci

борозды

tr.
tractus

путь, тракт

trr.
tractus
--
пути, тракты

vag.
vagina
-
влагалище

vagg.
vaginae
-
влагалища

v.
vena
-
вена

vv.
venae

вены

ТКАНИ
Все живые организмы на земле при всем своем многообразии и отличиях в строении имеют общие особенности, обусловленные единством их происхождения. Основой строения и развития человека и животных является клетка элементарная структурная и функциональная единица живого вещества.
Живая клетка сложная динамическая система, в которой происходят не прекращающиеся в течение всей ее жизни обмен вещее ж. а также постоянное самообновление и самовоспроизведение. Клетки отличаются друг от друга химическим составом, характером обмена веществ, строением и внешней формой. Наряду с этим они имеют ряд важных общих черт: для всех клеток типично наличие ядра, цитоплазмы и клеточной оболочки, а для цитоплазмы клеток характерны постоянные структурно-функциональные образования - органеллы (эндо-плазматическая сеть, комплекс Гольджи, митохондрии, лизосомы, клеточный центр) и временные структуры включения (углеводные, жировые, пигментные и др.). У человека и животных организмов наблюдается большое разнообразие клеточных форм. Клетки могут иметь звездчатую форму с многочисленными отростками (нервные клетки), призматическую, кубическую или уплощенную (эпителиальные клетки), овальную (эритроциты, лейкоциты крови), удлиненную (сперматозоиды), отростчатую (мезенхиные клетки), шаровидную (яйцеклетки), веретеновидную (гладкие мышечные клетки) и т.д. Кроме клеток, в организме встречаются и неклеточные структуры сим пласты и межклеточное вещество.
В теле человека и животных отдельные клетки или группы клеток, приспосабливаясь к выполнению различных функций, дифференцируются, т.е. соответствующим образом изменяют свои форму и структуру, оставаясь вместе с тем связанными между собой и подчиненными единому целостному организму. Этот процесс непрерывного развития клеток приводит к возникновению множества различных их видов, составляющих ткани человека.
Ткань это исторически (филогенетически) сложившаяся специализированная система клеток и их производных, которая характеризуется общностью развития, строения и функционирования. В процессе эволюции взаимодействие организма с внешней средой, необходимость приспосабливаться к условиям существования привели к возникновению нескольких типов тканей с определенными функциональными свойствами. Различают четыре вида тканей: 1) эпителиальные, 2) соединительные (собственно соединительная ткань, хрящ, кость, кровь и лимфа), 3) мышечные и 4) нервную.
13PAGE14515
»Hui« i и .1 i i.ii i.ь- i к лип (textus epitheliales; рис. 1). Эпителий по-крмваст всю наружную поверхность тела, внутренние поверхности пи-щевари тельного тракта, дыхательных и мочеполовых путей, серозные обо ючки, входит в состав большинства желез организма (железы пищеварительного тракта, потовые, сальные железы и т. д.).
Через эпителиальные ткани совершается обмен веществ между организмом и внешней средой. Эти ткани выполняют защитную роль (эпителий кожи), функции секреции, всасывания (кишечный эпителий), выделения (эпителий почки), газообмена (эпителий легких). Эпителий обладает высокой способностью к восстановлению (регенерации), что обеспечивает выполнение многообразных функций в течение всей жизни индивидуума.
Эпителиальная ткань всегда занимает пограничное положение, располагаясь на границе внешней и внутренней сред организма, и состоит только из эпителиальных клеток, которые образуют сплошные пласты, oi I раниченные от подлежащих тканей базальной мембраной.
По строению и расположению клеток различают однослойный и многослойный эпителий. Все клетки однослойного эпителия (см. рис. 1, А, а г) располагаются на базальной мембране. В многослойном шителии (рис. 1, А, д, е) к базальной мембране примыкает лишь внутренний слой клеток, а наружные слои утрачивают связь с ней. По форме клеток эпителий может быть плоским ( см. рис. I, А. а), кубическим (см. рис. I, А, б), призматическим (см. рис. 1, А,в). Кроме того, многослойный эпителий по степени ороговения подразделяют на ороговева-ющий (эпителий кожи) и неороговевающий (эпителий роговицы глаза).
Эля гелий составляет основ!гую массу желез. Функция железистых клеток образование и выделение веществ, необходимых для жизнедеятельности организма. Железы (glandulae) подразделяются на эк-юкринные, выделяющие секрет в полости внутренних органов (желудок, кишечник, дыхательные пути и т.д.) или на поверхность тела, и )ндокринныс, которые не имеют протоков и выделяют секрет (гормон) в кровь и лимфу. Экзокринными являются потовые, слюнные, молочные железы и др., эндокринными гипофиз, щитовидная железа, надпочечники и др. Экзокринныс железы могут быть одноклеточными (рис. 1, Б, а) и многоклеточными (рис. 1, Б, б), а последние простыми и сложными с трубчатыми, альвеолярными и смешанными концевыми отделами. По составу секрета железы делятся на белковые, слизистые, сальные и смешанные. Кроме тою, в организме имеется чувствительный эпителий (обонятельный эпителий, вкусовые почки) и герминативный эпителий (семенники).
13PAGE14615

Рис. 1. Эпителиальная ткань.
А виды эпителия: а однослойный плоский эпителий (epithelium simplex squamosum), б - однослойный кубический эпителий (epithelium simplex cuboideum); в однослойный призматический эпителий (epithelium simplex columnare); г многорядный реснитчатый эпителий (epithelium pseudostratificatum ciliatum); д переходный эпителий (epithelium transitionale); е многослойный плоский неороговевающий эпителий (epithelium stratifrcatum squamosum noocomificatum): 1 эли-телиоцит (epithefcocytus); 2 базальная мембрана (membrana basalis) Б виды экэокринных желез а одноклеточные (бокаловидные) железы; б многоклеточные железы; в простая трубчатая неразветвленная железа, г простая альвеолярная неразветвленная железа; д простая альвеолярно-трубчатая железа.
7
Соединительные ткани ^ехШя соппесНуиь). Выделяют две большие группы: собственно соединительную ткань и специальную соединительную ткань с опорными (хрящевая и костная) и гемопоэтичсски-ми (мнелоидная и лимфоидная) свойствами.
В собственно соединительной ткани различают волокнистую и соединительную ткань с особыми свойствами. К волокнистой соединительной ткани относятся рыхлая неоформленная и плотная оформленная и неоформленная соединительные ткани. Соединительная ткань с особыми свойствами представлена ретикулярной, жировой, слизистой и пигмеи гной тканями.
Рыхлая волокнистая соединительная ткань (рис. 2, А) обладает относительно меньшим количеством волокон, но большим количеством клеток и основного вещества, чем плотная волокнистая ткань. Основными клетками рыхлой неоформленной соединительной ткани являются фибробласты и фиброциты, макрофаги (гистиоциты), плазмоциты, тучные клетки, а также некоторые клетки крови (лимфоциты, эозино-фнлы), перициты, жировые клетки.
Фибробласты производя! и секретируют межклеточное вещество и его компоненты (коллагеновые, ретикулярные и эластические волокна), макрофаги осуществляют фагоцитоз чужеродных элементов и участвуют в иммунных реакциях; плазмоциты и клетки крови обеспечивают иммунные реакции защиты (приобретенный или гуморальный иммунитет); тучные клетки участвуют в анафилактических реакциях и свертывании крови, адипоциты синтезируют и накапливают жир.
Рыхлая волокнистая соединительная ткань сопровождает кровеносные сосуды, протоки и нервы, отделяет органы друг от друга и от стенок полостей тела, образует строму органов, выполняет опорную, накопительную (питательные вещества и вода), посредническую между кровью и тканью, защитную и репаративную функции.
Плотная волокнистая соединительная ткань (рис. 2, Б, В) содержит больше волокон, но меньше основною вещества и клеток, чем рыхлая соединительная ткань. Расположение пучков волокон определяет, относится ли ткань к плотной неоформленной или оформленной соединительной пиши.
Плотная неоформленная соединительная ткань характерна для собственно кожи и капсул многих органов, содержит фибробласты и фиброциты, лучные клетки, макрофаги и перициты.
Плотная оформленная соединительная ткань образует только сухожилия, связки и мембраны. Волокна ее собраны в параллельные пучки. Узкие Пространства между пучками волокон заняты редкими фиб-робластами и фиброцитами.
13PAGE14815

Рис. 2. Рыхлая неоформленная (А) и плотная оформленная (Б, В) волокнистые соединительные ткани.
А 1 плазмоцит (plasmocytus); 2 липоцит, или жировая клетка (adipocytus); 3 фибробласт (fibroblastus); 4 эластическое волокно (fibra elбstica); 5 коллагеновое волокно (fibra collagenosa); 6 лимероцит (lymphocytus); 7 тучная клетка (granulocytus basophilus textus); 8 макрофаг (macrophagocytus). Б сухожилие (tendo): 1 коллагеновые волокна (fibrae collagenosae); 2 к ндиноцит. или сухожильная клетка (tendinocytus); 3 прослойки рыхлой волокнистой соедини-п пьной ткани. В связка (ligamentum): 1 эластические волокна (fibrae elasticae)
9
Хрящевая ткань (Ісхіич саїтіїашпеич: рис. 3, А) широко представлена в теле человека и позвоночных животных. Она также состоит из клеток (хондроцитов) и межклеточного вещества повышенной плотности. г>га ткань составляет основную массу хрящей, которые, выполняя опорную функцию, входят в состав различных частей скелета. Кроме того, хрящевая ткань является исходной тканью для развития в процессе эмбриогенеза трубчатых костей скелета плода. В теле человека различают гиалиновую, эластическую и волокнистую хрящевые ткани.
Гиалиновая хрящевая ткань является самым распространенным видом хрящевой ткани и образует гиалиновый хрящ (рис. ЗА, а). Это наиболее твердый и упругий из всех видов хрящей. У зародышей человека из него построен почти весь скелет, а у взрослых особей гиалиновый хрящ покрывает суставные поверхности костей, располагается в стенке трахеи и крупных бронхов, на концах ребер, в носовой перегородке и крыльях носа.
Эластическая хрящевая ткань образует эластический хрящ (рис. З, А, б), в межклеточном веществе которого наряду с тонкими коллаге-новыми волокнами располагается сеть толстых, видимых в световом микроскопе эластических волокон. Этот вид хрящевой ткани встречается у человека в ушной раковине, наружном слуховом проходе, слуховых трубах, надгортаннике и мелких хрящах гортани и бронхов.
Вокжнистая хрящевая ткань образует волокнистый, или соединительнотканный, хрящ (ряс. З, А, в), в котором коллагеновые волокна образуют крупные пучки. Между пучками располагаются хондроциты. Из этого хряща построены межпозвоночные диски и круглая связка бедра, он встречается в соединении лонных костей таза, височно-нижнече-люстном суставе, а также в тех местах, где сухожилия и связки переходят в гиалиновый хрящ, прикрепляясь к костям.
Кос і най ткань иехіиз о$$еич. рис. 3, Б) образует костный скелет головы п конечностей, осевой скелет туловища человека, определяет форму тела организма, защищает органы, расположенные в черепе, грудной и газовой полостях, принимает участие в минеральном обмене.
Костная ткань состоит из клеток: остеоцитов, остеобластов и остеокластов и межклеточного вещества. Последнее содержит коллагеновые волокна кости и костное основное вещество, в котором откладываются | большом количестве (до 70% от всей массы кости) минеральные соли, вследствие чего оно отличается значительной прочностью
І'апшчаюі реїикулофиброзную, или грубоволокнистую, костную ткань (присуща ілродьпнам и молодым организмам) и пластинчатую (кости СКвЛвТі). 11 ПАС іипчаїая костная ткань может быть компактной (в диафнзах ірубчаїьіх косі ей) или губчатой (в эпифизах костей).
13PAGE141015
-

ЕЖ !
1
Ir" Г і
vi
U 7

2
Рис. 3. Хрящевая (А) и костная (Б) соединительные ткани.
А а гиалиновый хрящ (cartнlago hyalina); б эластический хрящ (cartнlago elбstica); в волокит гый хрящ (cartнlago fibrosa); 1 хондроциты. или хрящевые клетки (chondrocyti); 2 хряще-м.іи матрикс: 3 эластическое волокно. Б поперечный срез кости: 1 питательный канал; 2 і і ни щит (osteocytus); 3 гаверсова система.
11
Кровь и лимфа, а также межтканевая жидкость составляют внутреннюю среду организма. Кровь выполняет четко выраженные трофическую и защитную функции: переносит питательные вещества, доставляет тканям кислород и удаляет углекислый газ и продукты обмена, осуществляет выработку антител, переносит гормоны, регулирующие деятельность различных систем организма.
Кровь (sanguis; рис. 4, А) состоит из форменных элементов и большого количества межклеточного вещества, называемого плазмой; форменные элементы составляют 36-^0%, а плазма 60-64% от объема крови. В организме человека массой 70 кг содержится в среднем 5,5-6,0 л крови. Кровь циркулирует в кровеносных сосудах и отделена от других тканей сосудистой стенкой, но тем не менее форменные элементы, а также плазма могут переходить в соединительную ткань, окружающую сосуды. Эта подвижная система обеспечивает постоянство состава внутренней среды организма.
Форменные элементы крови подразделяются на эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Лейкоциты могут быть зернистыми (содержат в цитоплазме гранулы) и незернистыми. К зернистым лейкоцитам относятся ацидофильные, базофильные и нейтрофильные фанулоциты. Незернистые лейкоциты (агранулоциты) подразделяются на моноциты и лимфоциты, а последние на Т-лимфоциты и В-лимфоциты.
Плазма крови это жидкое межклеточное вещество крови. Представляет собой вязкую жидкость желтоватого цвета, состоящую из смеси белков, углеводов, жиров, солей, гормонов, ферментов и растворенных газов. Вода в плазме составляет 90 93% от ее состава, белки 7-8%, глюкоза 0,1%, соли 0,9%.
В плазме форменные элементы крови находятся в определенных количественных соотношениях, которые принято называть форму-л о и кров и (гемограмма), а процентные соотношения различных видов лейкоцитов в периферической крови лейкоцитарной формулой. У здорового человека последняя имеет следующий вид: юзинофилов 1,0 5%, базофилов 0,5-1,0%, нейтрофилов 50 -60%, лимфоцитов 25 30%, моноцитов 5-8%.
В медицинской практике анализ крови имеет большое значение для характеристики состояния организма и диагностики ряда заболеваний.
Лимфа (lympha; рис. 4. 1>) светлая прозрачная, иногда желтоватого цвета жидкое п., образующаяся при постоянной фильтрации плазмы крови через стенки капилляров и из тканевой жидкости. Она омывает ткани и затем собирается лимфатическими капиллярами в лимфатические сосуды и протекает через лимфатические узлы в грудной лимфатический проток. Лимфа транспортирует лимфоциты, зернистые и незернистые лейкоциты, клеточный детрит, антигены, гормоны, экзогенные пигменты и продукты распада.
12

Рис. 4. Кровь (А) и лимфа (Б).
А кровь (sanguis): 1 эритроцит (erytrocytus); 2 моноцит (monocytus); 3 малый лимфоцит;
4 нейтрофильный сегментоядерный гранулоцит (granulocytus neutrophilicus segmentonuclearis);
5 тромбоциты, или кровяные пластинки (trombocyti); 6 ацидофильный (эозинофильный) гранулоцит (granulocytus acidophilicus [eosinophilicus]); 7 базофильный гранулоцит (granulocytus baeophilicus); 8 средний лимфоцит (lymphocitus mйdius); 9 большой лимфоцит (lymphocitus tnagnus). Б лимфа (lympha): 1 эритроцит; 2 большой лимфоцит; 3 средний лимфоцит; 4 малый лимфоцит; 5 моноцит; 6 нейтрофильный гранулоцит.
13PAGE141315
Мышечные ткани (textus musculares; рис. 5) делятся на гладкую (неисчерченную) и поперечнополосатую (исчерченную). В свою очередь последняя состоит из скелетной и сердечной мышечных тканей. Основное свойство всех мышечных тканей способность к сокращению, что лежит в основе всех двигательных процессов в организме. Сократительными элементами мышечных тканей являются мио-фибриллы.
Гладкая мышечная ткань (textus muscularis nonstriatus; рис. 5, А) входит в состав мышц, расположенных в стенках кровеносных сосудов и полых внутренних органов (желудок, кишечник, матка и т.д.) и сокращается непроизвольно, медленно и ритмично. Она состоит из веретенообразных мышечных клеток, или миоцитов, в центре которых обычно располагаются удлиненные палочковидные ядра. Миофибрил-лы гладких миоцитов локализуются по продольной оси. Гладкие мышечные клетки объединяются в пучки, последние в мышечные пласты, которые образуют части стенок полых В1гутренних органов.
Поперечнополосатая скелетная мышечная ткань (textus muscularis striatus; рис. 5, Б) образует мускулатуру скелета, мышцы языка, глотки, диафрагмы и т.д. и сокращается произвольно, с высокой скоростью и большой силой. Структурно-функциональной единицей такой ткани является мышечное волокно, представляющее собой удлиненный многоядерный симпласт. Миофибриллы в мышечных волокнах расположены упорядоченно и состоят из регулярно повторяющихся фрагментов (саркомеров) с разными оптическими и физико-химическими свойствами, что обусловливает поперечную исчер-ченность всего волокна. В цитоплазме мышечных волокон содержится миоглобин, который окрашивает их в красный цвет. В связи с разным содержанием миоглобина в мышечных волокнах различают красные, белые и промежуточные волокна.
Сердечная мышечная ткань (textus muscularis cardiacus; рис. 5, В) входит в состав мышечной стенки сердца (миокарда) и отличается тем, ЧТО состоит не из мышечных волокон, а из мышечных клеток кар-диомиопи i он. Различают рабочие, атипичные и секреторные кардио-миоциты. Основной морфофункциональной единицей миокарда является рабочий кардиомиоцит с ядром, расположенным в его центральной части. Миофибриллы располагаются на периферии кардиоми-оцита, окружены многочисленными митохондриями (саркосомами) и могут переходить из одной клетки в дру1"ую, образуя сердечный функциональный синцитий. Кардиомноциты соединяются друг с другом конец в конец в мышечные волокна при помощи особых соединений вставочных дисков.
Атипичные проводящие кардиомноциты входят в состав системы, проводящей возбуждение (Секреторные кардиомноциты клеток предсердий вырабатывают некоторые гормоны.
14

Рис. 5. Мышечные ткани.
а гладкая мышечная ткань 1 гладкие миоциты (туосуй пог^паШБ) продольный разрез;
гладкие миоциты, поперечный разрез; 3 соединительная ткань. Б поперечнополосатая мышечная ткань: 1 поперечнополосатое мышечное волокно, продольный разрез; 2 поперечнополосатое мышечное волокно, поперечный разрез, 3 соединительная ткань. В сердечная мышечная ткань: 1 кардиомноциты; 2 кардиомноциты проводящей системы сердца: 3 (овдинительная ткань.
13PAGE141515
Нервная I кат. < 1с\ти* пегуочи*; рис. 6) является основным компонентом нервной системы, регулирующей и координирующей все процессы в человеческом организме и осуществляющей сто взаимосвязь с окружающей средой. Нервная система представлена головным и спинным мозгом, нервами, нервными узлами, или ганглиями, и нервными окончаниями.
В состав нервной ткани входят два вида клеток: нервные клетки, или н е й р о н ы (нейроциты), иглиальные к л с т-к и, или глиоциты. Первые выполняют функции возбуждения и проведения нервного импульса, вторые опорную, трофическую, изоляционную и защитную функции.
У человека и млекопитающих животных нервные клетки сосредоточены в сером веществе головного и спинною мозга, а также в нервных узлах, или ганглиях. Отличительной особенностью строения нейронов является наличие в цитоплазме большою количества гранул ба-зофилыюго вешес I ва в цистернах гранулярной тндоилазматической сети (субстанция Киселя), а также тончайших нитей нейрофибрилл, или нейрофиламентов.
Форма нейронов может быть разнообразной (см. рис. 6, А) в связи с тем, что от каждого нейрона отходят отростки: один аксон и различное количество дендритов. Различают нейроны униполярные одно-отростчатые, биполярные - - с двумя отростками, мультиполярные с тремя и более отростками. Дендриты проводят возбуждение от периферии к нейрону, а аксон от нервной клетки к периферии.
В центральной нервной системе и ганглиях очень много нейронов. Так в головном мозге человека их примерно 10,6-1032, каждый из них образует от Ю-1 до 106 связей с другими нейронами.
Отростки нервных клеток, окруженные плазмолеммой глиальных клеток, называются нервными волокнами, которые образуют в головном и спинном мозге проводящие пути, а на периферии нервы. По нервным волокнам осуществляется проведение нервных импульсов.
В зависимости от строения окружающих оболочек нервные волокна подразделяются на два вида: безмякотные, или безмиелиновые (пеигоПЬга поптуеПпа1а), и мякотные, или миелиновые (пеигоПЬга туеПпа1а; см. рис. 6, Б). Мякотные нервные волокна имеют многослойную оболочку сложного строения. Отросток нервной клетки, лежащий в цен I ре нервного волокна, называется осевым цилиндром. Пучки мякошых и безмякотных нервных волокон, окруженные соединительной тканью, образуют нервные стволы или нервы.
Тесно с груктурно и функционально взаимодействуя друг с другом, ткани образую! органы. Из последних формируются системы органов, которые и составляют целостный организм.
13PAGE141615

ОСТЕОЛОГИЯ (УЧЕНИЕ О КОСТЯХ)
Скелетом человека называется комплекс костей и их соединений. Он составляет пассивную часть опорно-двигательного аппарата, активным элементом которого являются мышцы. Масса скелета в среднем у мужчин равна 10 кг, у женщин 6-8 кг.
Скелет человека подразделяют на осевой и добавочный. В состав более сложного осевого скелета входят: череп, позвоночный столб и кости грудной клетки. Добавочный скелет представлен костями верхней и нижней конечностей (рис. 7).
Туловищная часть осевого скелета состоит из отдельных звеньев, т. е. имеет дискретную структуру (позвонки, ребра, части грудины). Это позволяет при сохранении достаточной прочности обеспечивать значительный объем движений. В связи с вертикальным положением тела осевой скелет человека имеет свои особенности. В отличие ог четвероногих животных позвоночник человека это вертикальный столб с несколькими пружинящими изгибами.
Верхний отдел осевого скелета череп в процессе перехода туловища в вертикальное положение и развития мозга приобрел овоид-ную форму, изменились соотношения его лицевого и мозгового отделов, сместилось положение рычагов равновесия его вентральной и дорсальной сторон.
Грудная клетка как часть осевого скелета при вертикальном положении тела приняла форму овоида с поперечной длинной осью в отличие от животных, имеющих грудную клетку, вытянутую в дорсовент-ралыюм направлении.
Добавочный скелет конечностей у человека приобретает две сеса-мовидные кости: надколенник на нижней конечности и гороховидную кость на верхней. Изменилось соотношение верхних и средних отделов конечностей (плечо, бедро, предплечье, голень).
Функции скелета в организме важны и разнообразны. Прежде всего он служит защитой для жизненно важных органов. Череп надежно защищает головной мозг, органы слуха, зрения, обоняния, начальные отделы пищеварительного и дыхательного аппаратов. В позвоночном канале содержится спинной мозг. Грудная клетка служит защитой для сердца, легких, вилочковой железы, пищевода и крупных сосудов. В полости таза находятся мочевой пузырь, а также матка, влагалище, трубы, яичники у женщин и предстательная железа у мужчин.
Споет гакже выполняет функцию опоры для мягких тканей и органов. Он определяет внешнюю форму сегментов тела и всего организма человека. Функция движения обеспечивается подвижно соединенными между собой костями, приводимыми в движение мышцами.
В настоящее время большое значение придается также биологическим функциям скелета: участию в минеральном обмене, кроветворении и роли костного мозга в иммунных процессах.
13PAGE141815

Кость как орган. Каждая из более чем 200 костей скелета является живым, активно функционирующим и непрерывно обновляющимся органом. Проникающие в кость кровеносные сосуды и нервы обеспечивают взаимодействие ее со всем организмом. Особенности внутреннего строения кости обусловлены ее компактным и губчатым веществом.
Компактное вещество (substantia compacta; рис. 8) плотным слоем располагается на периферии ноет Основу его составляю! костные пластики. Часть из них формирует видимую при небольшом увеличении структурную единицу кости остеон. В остеоне вокруг цетрального канала (см. рис. 8), содержащего кровеносные сосуды и нервы, коакси-ально (одна снаружи другой) в несколько слоев располагаются цилиндрические костные пластинки. В целом остеон имеет вид цилиндрическою тела, ориентированного соответственно действующим на кость нагрузкам. Пространства между остеонами заняты вставочными пластинками. С поверхности кости остеоны и вставочные пластинки покрыты наружными окружающими пластинками, а изнутри внутренними.
Губчатое вещество (substantia spongiosa; см. рис. 8) расположено под компактным, имеет пористую структуру, образовано отдельными костными перекладинами, или трабекулами, основу микроскопического строения которых также составляют костные пластинки. Направление их хода строго соответствует ориентации и выраженности действующих на кость сил.
Костный мозг (medulla ossium) является составной частью кости как органа. Различают два вида костного мозга красный и желтый. Красный костный мозг (medulla ossium rubra) является важным органом кроветворения и костеобразования, насыщен кровеносными сосудами и кровяными элементами, которые и придают ему красный цвет'. В петлях составляющей его ретикулярной ткани находятся кроветворные элементы (стволовые клетки), а также клетки, разрушающие (остеокласты) и образующие (остеобласты) кость. По мере созревания клетки крови поступают в кровеносное русло и разносятся по всему организму. Желтый костный мозг (medulla ossium flava) представлен преимущественно жировыми клетками, придающими ему желтый цвет. У взрослого человека красный костный мозг локализуется в губчатом веществе кости, а желтый в ее костномозговой полости.
Надкостница, периост (periosteum), гонкая двухслойная соединительнотканная пластинка, покрывающая кость снаружи (за исключением суставных поверхностей). Во внутреннем се слое, состоящем из рыхлой соединительной ткани, находятся костеобразующие клетки о с г с о б лас I ы ( Уин участвуют в естественном росте кости в толщину и восстановлении ее целостности после переломов. Наружный слой надкостницы представлен плотными фиброзными волокнами. Надкостница богата кровеносными сосудами и нервами, которые по тонким костным канальцам проникают внутрь кости, кровоснабжая и иннерви-руя ее.
20
Рис. 8. Строение кости.
А - анатомическое; Б - макромикроскопическое; 1 - надкостница (periosteum); 2 - компактное вещество (substantia compacta); 3 - губчатое вещество (substantia spongiosa)-. 4 - красный костный мозг (medulla ossium rubra); 5 - желтый костный мозг (medulla ossium flava); 6 - окружающие костные пластинки; 7 - остеоны; 8 - костные пластинки остеона; 9 - центральный канал осте-она; 10 вставочные пластинки
13PAGE142115
Формы костей. Различие условий развития, внутреннего строения, функционирования обусловливает многообразие форм костей (рис. 9). С учетом внешней формы, структуры и характера развития кости подразделяют на трубчатые, губчатые, плоские и смешанные, длинные (кости плеча, предплечья, бедра, голени) и короткие (кости пясти и плюсны, фаланги пальцев кисти и стопы).
Трубчатые кости имеют вытянутую цилиндрическую часть, называемую д и а ф и з о м (diaphysis), состоящую из компактного вещества. Внутри диафиза имеется костномозговая полость (cavitas medullaris) с желтым костным мозгом. На каждом конце диафиза длинных трубчатых костей находится эпифиз (epiphysis), заполненный губчатым веществом с красным костным мозгом. Между эпифизом и диафизом располагается м е т а ф и з (metaphysis). Трубчатые кости в основном составляют скелет конечностей: кости плеча и предплечья, бедра и голени, кости фаланг кисти и стопы. Функционально такие кости могут обеспечить лучшие кинематические характеристики рычагов скорости.
Губчатые кости состоят из губчатого вещества, которое снаружи покрыто тонким слоем компактного вещества. Одной большой костномозговой полости эти кости не имеют. Красный костный мозг располагается в мелких губчатых ячейках, разделенных костными балками, ориентированными по направлению действующей на данную кость силы. Различают длинные губчатые кости (ребра, грудина) и короткие (позвонки, кости запястья и предплюсны). К губчатым костям относят и сесамовидные кости, располагающиеся около суставов в сухожилиях мышц. Они укрепляют сухожилия, предохраняют их и суставы от повреждений. Примерами таких костей являются надколенник (patella) и гороховидная кость (os pisiforme).
Плоские кости состоят из тонкого слоя губчатого вещества, покрытого снаружи компактным. Ведущим признаком при выделении этой группы явилась внешняя форма различных по происхождению костей: лопатка и тазовая кость развиваются из хряща, а плоские кости крыши черепа из соединительной ткани.
Смешанные кости находятся в различных отделах скелета (позвоночник, череп). Как правило, в них сочетаются элементы губчатых костей и плоских костей (основная часть и чешуя затылочной кости, тело позвонка и его отростки, сосцевидная часть и чешуя височной кости). Такие соотношения обусловлены различием происхождения и функции частей этих костей.
Химический состав и физические свойства костей. Высушенная кость на 'Л состоит из органического и на 2/3 из неорганического вещества. Органическое вещество (белок оссеин) придает кости гибкость, эластичность, а неорганическое вещество (соли кальция) определяет ее твердость.
13PAGE142215

ПОЗВОНОЧНЫЙ СТОЛБ
По своему развитию позвоночный столб (eolumna vcrtebralis) формируется вокруг спинного мозга, образуя для него костное вместилище (рис. 10). Помимо защиты спинною мозга, позвоночный столб выполняет в организме и другие важные функции: является опорой для органов и тканей туловища, поддерживает голову, участвует в образовании стенок [рудной, брюшной полостей и таза.
Позвоночный столб состоит из 32-34 позвонков. Различают 7 ш е й-н ы х (vertebrae cervicales), 12грудных (vertebrae thoracicac), 5 п о я с-н и ч н ы х (vertebrae lumbales), 5 к р е с т ц о в ы х (vertebrae sacrales), объединенных в одну кость крестец (os sacrum), и 3-5 копчиковых (vertebrae coecygeae) позвонков, образующих копчик.
Если посмотреть на позвоночник спереди (см. рис. 10, А), то видно, что ширина его в различных отделах неодинакова. На границе шейных и грудных позвонков, а также в области крестца позвоночник шире, чем в среднем грудном и шейном отделах. Можно отметить также, что масса позвонков увеличивается сверху вниз. Это объясняется возрастающей нагрузкой со стороны вышележащих отделов.
Позвоночный столб человека на своем протяжении имеет несколько изгибов. Кривизна, обращенная выпуклостью кпереди, называется лордозом (lordosis), а вогнутостью кпереди кифозом (kyphosis). Различают шейный и поясничный лордозы (lordosis ccrvicalis, lordosis lumbalis) грудной и крестцовый кифозы (kyphosis thoracalis, kyphosis sacralis). Такое чередование лордозов и кифозов присуще позвоночному столбу человека, является его особенностью и связано с прямохож-дснием и вертикальным положением тела. Вместе с межпозвоночными лисками лордозы и кифозы придают позвоночному столбу человека пружинистость и эластичность. На срединном распиле позвоночника хорошо видны: позвоночный канал (canalis vertebralis), межпозвоночные отверстия (Гот. intervertebralia) и выступающий позвонок (vertebra prominens)
В по топочном столбе новорожденного (см. рис. 10, В) хорошо выражен только грудной кифоз. Шейный лордоз появляется после того, как ребенок научится держать головку и сидеть. Поясничный лордоз начинает формироваться с появлением способности ходить и полностью выражен юлько к 6-7 годам.
11о ИЮНОЧНЫЙ столб новорожденного состоит из позвонков, в которых заложились и заметно разрослись костные точки тел и дуг. Однако эти точки еще не срослись и каждый позвонок не представляет собой единого целого. Тела позвонков овальные, их контуры сглаженные. С возрастом они приобретают в переднезадней проекции прямоугольную форму, на них начинают появляться костные выступы.
Проел ране I ва между позвонками, занятые межпозвоночными дисками, относительно больше, чем у взрослого человека.
24

А Б В
Рис. 10. Позвоночный столб.
А вид спереди; Б срединный распил; В позвоночный стопб новорожденного; 1 шейные позвонки (vertebrae cervicales); 2 грудные позвонки (vertebrae thoracicae); 3 поясничные позвонки (vertebrae lumbales); 4 крестцовые позвонки (крестец) (vertebrae sacrales); 5 копчиковые позвонки (vertebrae соссудеае); 6 выступающий позвонок (vertebra prominens); 7 позвоночный канал (canalis vertebralis); 8 тело позвонка (corpus vertebrae): 9 поперечные отростки (processus transversales); 10 остистый отросток (processus spinosus); 11 межпозвоночное отверстие (for intervertйbrale); 12 крестцовый канал (canalis sacralis); 13 шейный пордоз (lordosis cervicalis): 14 грудной ки<роз (kyphosis thoracalis); 15 поясничный пордоз (lordosis lumbahs); 16 крестцовый кифоз (kyphosis sacralis).
13PAGE142515
позвонки
Позвонок (рис. 11) имеет тело и дугу, замыкающую позвоночное отверстие. Тело позвонка по периферии покрыто тонким слоем компактного вещества. Весь внутренний объем тела заполнен губчатым веществом, в ячейках которого содержится красный костный мозг. Ячейки увеличиваются в размерах по направлению от поверхности к центру. На дуге 7отростков: 2 верхних суставных, 2 нижних суставных, 2 поперечных и остистый. У основания дуги располагаются верхняя и нижняя позвоночные вырезки. При соединении двух соседних позвонков вырезки образуют межпозвоночное отверстие.
Шейные позвонки, (см. рис. 11, В-Д). Отличительной особенностью шейных позвонков является наличие отверстия в поперечных отростках. Тела шейных позвонков небольшие, овальные, вытянуты в поперечном направлении. Позвоночное отверстие большое, треугольной формы. Поперечные отростки шейных позвонков состоят из двух частей: собственно поперечного отростка и реберного отростка, являющегося рудиментом ребра. У VI шейного позвонка реберный отросток наиболее развит, к нему тесно прилежит сонная артерия. При необходимости ее можно прижать к бугорку реберного отростка, который поэтому и получил название сонного бугорка (tuberculum caroticum). Остистый отросток VII шейного позвонка длиннее, чем у остальных шейных позвонков. Отсюда весь позвонок получил название выступающего (vertebra prominens).
I шейный позвонок (см. рис. 11, Г) атлант тела не имеет. Две его латеральные массы соединены передней и задней дугами. На латеральных массах сверху находятся верхние суставные поверхности (для сочленения с черепом), а снизу - нижние суставные поверхности (для сочленения со II шейным позвонком).
II шейный позвонок (см. рис. 11, Д) осевой отличается тем, что на его теле имеется массивный отросток зуб. По своему происхождению зуб является частью тела I шейного позвонка. Зуб служит осью, вокруг которой происходит вращение головы вместе с атлантом.
Грудные позвонки (см. рис. 11, А). Характерный признак грудного позвонка наличие верхней и нижней реберных ямок на боковых поверхностях i ела. К ним присоединяется головка ребра. Реберная ямка имеется и на поперечном отростке (для соединения с бугорком ребра). Тела грудных позвонков треугольной (формы, позвоночное отверстие круглое.
Поясничные но тонки (см. рис. 11, Б). Тело поясничного позвонка очень массивное, бобовидное. Позвоночное отверстие относительно невелико, овальное. Остистые отростки направлены горизонтально, промежутки между ними велики, что используют для получения цереб-ро-спинальной жидкоо и в диагностических целях. Поясничные позвонки, как и шейные, очень подвижны; преобладают движения вокруг фронтальной оси. В связи с этим тела поясничных позвонков имеют форму овала, длинная ось которого расположена фронтально.
13PAGE142615

Рис. 11. Позвонки.
А грудной позвонок (vertebra thoracica): I вид сбоку; II вид саерху^Б поясничный позвонок (vertebra lumbalis). В шейный позвонок (vertebra cervicalis)^ шейный позвонок атлант (atlas),' ДЧ1 шейный позвонок осевой позвонок (axis); 1 тело позвонка (corpus vertebrae). 2 дуга поавонка (arcus vertebrae); 3 позвоночное отверстие (for vertйbrale); 4 нижняя позвоночная вырезка (incisura vertebralis inferior); 5 верхняя позвоночная вырезка (incisura vertebralis superior); 6 верхний суставной отросток (processus articularis superior); 7 нижний суставной отросток (processus articularis inferior); 8 поперечный отросток (processus transversus); 9 остистый отросток (processus spinosus); 10 верхняя реберная ямка (fovea costalis superior); 11 нижняя реберная ямка (fovea costalis inferior): 12 реберная ямка поперечного отростка (fovea costalis processus transversus); 13 тело II шейного позвонка; 14 реберный отросток (processus costalis); 15 отверстие поперечного отростка (for processus transversus); 16 передняя дуга (arcus anterior) атланта; 17 задняя дуга (arcus posterior) атланта; 18 латеральные-массы (massae laterales) атланта; 19 верхняя суставная ямка (fovea articularis superior) атланта; 20 зуб осевого позвонка (dens axis).
27
Крестец (os sacrum; рис. 12, А, Б). У детей и подростков крестцовые позвонки существую! раздельно. В возрасте 17-25 лет они срастаются и образуют одну костькрестец. Он имеет форму треугольника: кверху обращено основание, книзу верхушка. Выступающее кпереди основание -мыс крестца используется в клинической практике для определения прямых размеров таза. Клинообразная форма крестца замыкает дорсальную сводчатую сторону таза. Женский крестец короткий, широкий и плоский. Это помогает формированию гладкой внутренней поверхности женского таза, так необходимой для успешного прохождения плода при родах. Мужской крестец уже. длиннее и круто загнут в сторону полости малого таза.
На передней тазовой поверхности крестца (facics pelvina) видны следы сращения тел крестцовых позвонков поперечные линии. На их концах находятся передние крестцовые отверстия. Сбоку от тазовых огверстий лежат латеральные части это сросшиеся поперечные отростки и рудименты ребер крестцовых позвонков.
Дорсальная поверхность (facics dorsal is) выпуклая, неровная. В центре ее вертикально проходит срединный крестцовый гребень след слияния остистых отростков крестцовых позвонков. Латеральнес расположен парный промежуточный крестцовый гребень, образовавшийся от срастания суставных отростков крестцовых позвонков. Сверху этот гребень заканчивается обычными верхними суставными отростками 1 крестцового позвонка, а снизу видоизменными нижними суставными отростками V крестцового позвонка, называемыми крестцовыми рогами. Они ограничивают собой выход крестцового канала крестцовую щель. Хорошо заметны 4 пары задних крестцовых отверстий. Латеральнее них находится парный латеральный крестцовый гребень, представляющий собой сросшиеся поперечные отростки крестовых позвонков. В верхних отделах боковой поверхности латеральных частей крестца располагается суставная ушковидная поверхность для сочленения с тазовыми костями. Внутри крестца проходит крестцовый канал. Его прочность достигается соединением дуг крестцовых позвонков с их телами. Он содержит очень важные для организма нервные стволы, обеспечивающие иннервацию таза и нижних конечностей. Со стороны основания крестец сочленяется с V поясничным позвонком, а со стороны верхушки с копчиком.
Копчик (оч coccygis; рис. 12, В). Это рудимент хвостового скелета животных. У человека окостеневает поздно и состоит из 3-5 недоразвитых позвонков. Первый копчиковый позвонок сверху имеет видоизмененные верхние суставные отростки, называемые копчиковыми рогами (cornua coccygca). Они соединяются с крестцовыми рогами. На теле I копчикового позвонка в стороны идут выростырудименты поперечных отростков. Остальные копчиковые позвонки имеют форму овальных костных тел.
13PAGE142815

Рис.12. Крестец и копчик.
А крестец, вид спереди: 1 основание крестца (basis ossis sacri); 2 поперечные линии (Imeae transversae); 3 верхушка крестца (арех ossis sacri); 4 передние крестцовые отверстия (for. sacralia antenora); 5 латеральная часть (pars laieralis) Б крестец, вид сзади: 1 верхние суставные отростки (processua articulares superiores); 2 крестцовый канал (canalis sacralis): 3 ушковидная поверхность (facies auncularis); 4 латеральный крестцовый гребень (crista sacralis lateralis); 5 промежуточный крестцовый гребень (crista sacralis intermedia); 6 крестцовая щель (hiatus sacralis); 7 задние крестцовые отверстия (for sacralia dorsalia); 8 срединный крестцовый гребень (crista sacralis mediana). В копчик: 1 копчиковые рога (comua соссудеа); 2 копчиковые позвонки (vertebrae соссудеае)
29
ГРУДИНА И РЕБРА
Грудина (sternum; рис. 13, А). Это длинная плоская губчатая кость, состоящая из 3 частей: рукоятки, тела и мечевидного отростка. Рукоятка составляет верхний отдел грудины. На верхнем ее крае расположены 3 вырезки: непарная яремная и парные ключичные, которые служат для сочленения с грудинными концами ключиц. На боковой поверхности рукоятки видны еще две вырезки для I и II ребер. Рукоятка, соединяясь с телом, образует направленный кпереди угол грудины. В этом месте к грудине прикрепляется II ребро. Угол между рукояткой и телом грудины используется в морфологии и клинике как опорная точка границы между верхним и нижним средостениями, места деления трахеи и отсчета ребер.
Тело грудины длинное, плоское, книзу расширяющееся. На боковых краях имеет вырезки для прикрепления хрящевых частей IIVI ребер. Мечевидный отросток это наиболее изменчивая по форме часть грудины. Как правило, он треугольной формы, но может быть раздвоен книзу или иметь в центре отверстие. К 30 годам (иногда позже) части грудины у большинства людей срастаются в одну кость. Губчатая структура тела с содержащимся в нем красным костным мозгом делает возможным получение пробы красного костного мозга для диагностических целей.
Ребра (costae; рис. 13, Б, В). Каждое ребро имеет костную и хрящевую части. В костной части различают головку, шейку и тело. Г о-ловка ребра находится на заднем его конце. Она несет на себе суставную поверхность для сочленения с реберными ямками двух смежных позвонков. Головка ребра переходит в его шейку. Между шейкой и телом виден бугорок ребра с суставной поверхностью для сочленения с поперечным отростком позвонка. Ребра XI и XII не сочленяются с поперечными отростками позвонков, поэтому суставной поверхности на их бугорках нет.
Тело ребра длинное, плоское, изогнутое. На нем различают верхний и нижний края, а также наружную и внутреннюю поверхнос-1и. Соответственно контуру грудной клетки изменяется и расположение поверхностей: от верхней и нижней у I ребра до внутренней и наружной у средних и нижних ребер. На внутренней поверхности ребра по его нижнему краю проходит борозда ребра, в которой располагаются межреберные сосуды и нервы. Поэтому пункции грудной клетки проводят но верхнему краю ребер. Длина тела ребра нарастает до VII VIII ребра, а за i ем постепенно уменьшается. У десяти верхних ребер тело непосредственно за бугорком образует изгиб угол ребра.
Первое ребро в отличие от остальных имеет верхнюю и нижнюю поверхное i и. а также наружный и внутренний края. На верхней поверхности у переднего конца I ребра заметен бугорок передней лестничной мышцы. Впереди бугорка находится борозда подключичной вены, а сзади борозда подключичной артерии.
13PAGE143015

Рис. 13. Грудина и ребра.
Л грудина (sternum): 1 рукоятка грудины (manubrium stemi); 2 тело грудины (corpus sterni);
і мечевидный отросток (processus xiphoideus); 4 реберные вырезки (incisurae costales); 5 ум чі і рудины (angulus stemi); 6 яремная вырезка (incisure jugularis); 7 ключичная вырезка i"" laura clavicularte). Б VIII ребро, вид изнутри: 1 суставная поверхность головки ребра (faciиs г и tu ni.и is capitis costae); 2 шейка ребра (Collum costae); 3 угол ребра (angulus costae); 4
гало ребра (corpus costae); 5 борозда ребра (sulcus costae). В I ребро, вид сверху: 1 шейка. ребре (collum costae); 2 бугорок ребра (tuberculum costae); 3 борозда подключичной артерии (sulcus a subclaviae); 4 борозда подключичной вены (sulcus v subclaviae); 5 бугорок передний лестничной мышцы (tuberculum m scaleni amenons )
31
СОЕДИНЕНИЯ ПОЗВОНКОВ
Тела позвонков соединяются между собой фиброзно-хрящевыми межпозвоночными дисками, в центре которых находится студенистое ядро, окруженное фиброзным кольцом (рис. 14). Спереди по телам позвонков, начиная от затылочной кости и до крестца, проходит передняя продольная связка; по задней поверхности тел позвонков, от 11 шейного позвонка до крестца, идет задняя продольная связка. Дуги смежных позвонков соединяются между собой желтой связкой. Нижние суставные отростки вышележащего позвонка и верхние суставные отростки нижележащего позвонка, соединяясь, образуют дутоотростчатый сустав. Капсула его прикрепляется по краю суставных поверхностей. По форме сустав плоский, в нем возможны скользящие движения небольшой амплитуды. Эти движения, суммируясь, обеспечивают позвоночнику в целом значительную подвижность. Пространства между остистыми отростками заняты межостистыми связками, которые над верхушками этих отростков образуют надостистую связку. Поперечные отростки соединяются между собой межпоперечными связками.
Жизненная необходимость в высокой подвижности головы способствовала формированию между черепом, I и П шейными позвонками комплекса прочных и подвижных соединений. Между мыщелками затылочной кости и латеральными массами атланта образуется парный аглантозатылочный сустав (рис. 15). Капсула ею прикрепляется по краю суставных поверхностей. По форме сустав эллипсовидый. Движения происходят по двум осям: вокруг фронтальной оси наклоны головы вперед и назад; вокруг сагиттальной оси наклоны головы в стороны. Между дугами атланта и затылочной костью проходя i передняя и задняя атлантозатылочные мембраны.
Соединения между I и II шейными позвонками представлены срединным (непарным) и латеральным (парным) атлантоосевыми суставами (см. рис. 15). Срединный атлантоосевой сустав образован ямкой зуба на передней дуге атланта и зубом осевого позвонка. Суставная капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей. По форме сустав цилиндрический, по функции вращательный. Ось движения проходит вертикально через зуб осевого позвонка. Латеральный атлантоосевой (парный) сустав расположен между нижними суставными поверхностями латеральных масс атланта и верхними сочленовными поверхностями осевою позвонка. Суставная капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей. Обширная капсула обеспечивает значительную подвижность сустава. По форме латеральный атлатоо-севой сустав плоский. В целом во всех трех атлантоосевых суставах возможно движение вокруг одной оси, проходящей вертикально через зуб осевого позвонка (повороты головы в стороны). Суставы между затылочной костью, I и II шейными позвонками подкрепляются крыловидными связками, крестообразной связкой атланта и связкой верхушки зуба осевого позвонка.
32

Рис.14. Межпозвоночные соединения.
1 студенистое ядро (nucleus pulposus); 2 передняя продольная связка (lig. longitudinale anterius); 3 фиброзное кольцо (annulus fibrosus); 4 задняя продольная связка (lig. longitudinale posterius); 5 желтая связка (lig. flavum); 6 верхний суставной отросток (processus articularis superior) нижележащего позвонка; 7 нижний суставной отросток (processus artilcularis inferior) вышележащего позвонка; 8 дугоотростчатый сустав (articulatio zygapophysialis).

Рис. 15. Соединения между затылочной костью, I и II шейными позвонками.
1 крыловидные связки (ligg. alaria); 2 затылочный мыщелок (condylus occipitalis); 3 атпан-тозатылочный сустав (art. atlantooccipitalis); 4 зуб осевого позвонка (dens axis); 5 латеральный атлантоосевой сустав (art. atlantoaxialis lateralis); 6 крестообразная связка атпанта (lig. crueiforme atJantis); 7 тело осевого позвонка (corpus axis); 8 боковая масса атланта (massa lateralis)
13PAGE143315
СОЕДИНЕНИЯ РЕБЕР
Ребра соединяются с позвонками, грудиной и между собой. Соединения ребер с позвонками (рис. 16,17) представлены суставами головок ребер, ребсрно-поперечными суставами и связками. Сустав головки ребра образован двумя реберными ямками (полуямками) двух смежных грудных позвонков и головкой ребра. Головки I, II, и XII ребер соединяются с полной ямкой на теле соответствующего позвонка. Суставы подкреплены внутрисуставными связками головок ребер (у I, II и XII ребер их нет) и лучистой связкой головки ребра, расположенной снаружи.
Сустав бугорка ребра, или реберно-поперечный сустав, образован реберной ямкой поперечного отростка и суставной поверхностью бугорка ребра (у XI и XII ребер этого сустава нет). Сустав укреплен прочными связками. Пространство между шейкой ребра и поперечным отростком заполняег рсберно-поперечная связка, а латерально латеральная реберно-поперечная связка.
Сустав головки ребра и реберно-поперечный сустав анатомически разобщены, но движения в них происходят одновременно, поэтому функционально они представляют единый комбинированный сустав. По форме он цилиндрический. Вращение ребра осуществляется вокруг одной оси, проходящей вдоль его шейки. При этих вращательных движениях передние концы ребер вместе с фудиной совершают экскурсии вверх и вниз. Когда передние концы ребер поднимаются вместе с грудиной, вместимость [рудной клетки увеличивается (вдох) и, наоборот, уменьшается при опускании передних концов ребер (выдох).
С грудиной соединяются только 7 верхних пар истинных ребер. Контактируют передние концы хрящевых частей ребер и реберные вырезки грудины. Хрящ I ребра соединяется с грудиной по типу непрерывного, постоянного хрящевого соединения. Хрящи VI и VII ребер чаще образуют с грудиной суставы, но могут присоединяться и по типу непрерывного хрящевого соединения. Хрящи II. Ill, IV, V ребер образуют' с грудиной суставы. При этом сустав хряща 11 ребра разделяется внутрисуставной связкой на две полости: одна служит для сочленения с рукояткой грудины, другая с ее телом. Суставные капсулы у этих четырех ребер не имеют той мощности и послойной структуры, которая характерна для обычных суставов. Она больше напоминает структуру надхрящницы, переходящей с хряща на кость.
Соединения ребер с грудиной укрепляются передними и задними лучистыми сетками (ligg. sternocostalia radiata), пучки которых веером расходятся от хрящевых частей ребер на переднюю и заднюю поверхности грудины и образуют здесь мембраны (membranae sterni anterior et posterior).
Хрящи VIII, IX и X ребер присоединяются к хрящу вышележащего ребра, образуя межхрящевые суставы (artt. interchondrales). Ребра XI и XII свободно расположены в толще стенки туловища.
13PAGE143415

Рис. 16. Соединения ребер с позвонками; вид спереди.
1 межпозвоночный диск (discus intervertebralis); 2 внутрисуставная связка головки ребра (lig. capitis costae intraarticularis); 3 передняя продольная связка (lig. longitudinale antenus); 4 лучистая связка головки ребра (lig. capitis costae radiatum); 5 сустав головки ребра (art. capitis costae).

Рис. 17. Соединения ребер с позвонками; вид сверху.
1 сустав головки ребра (art. capitis costae) 2 межпозвоночный диск (discus intervertebralis); 3 реберно-поперечный сустав (art costotransversaria); 4 желтая связка (lig. flavum).
35
ГРУДНАЯ КЛЕТКА В ЦЕЛОМ
Как часть скелета грудная клетка образована грудными позвонками, ребрами и грудиной (рис. 18). Ее верхняя апертура (apertura thoracis supcrior) сзади ограничена 1 фудным позвонком, с боков первыми ребрами и спереди рукояткой грудины, наклонена кпереди. На переднем крас верхнего отверстия хорошо заметна яремная вырезка грудины. Нижняя апертура грудной клетки (apertura thoracis inferior) значительно шире. Границами се служат XII грудной позвонок, XII и XI ребра, реберная дуга и мечевидный отросток грудины. В отличие от верхней, нижняя апертура наклонена кверху, частично приоткрывая находящиеся в верхнем отделе брюшной полости органы (печень, желудок). Передняя часть нижней апертуры под фудиной имеет углообразную вырезку подгрудинный узел (angulus infrasternalis), образованный реберными дугами и мечевидным отростком.
Полость грудной клетки яйцевидная. Сзади в нее внедряется позвоночник, вследствие чего по бокам от него образуются длинные глубокие легочные борозды (sulei pulmonales).
Задняя и боковые стенки грудной клетки значительно длиннее, чем передняя. У живого человека костные стенки фудной клетки дополняются мышцами: нижняя апертура закрыта диафрагмой, а межреберные промежутки одноименными мышцами. Внутри фудной клетки, в фудной полости, расположены: сердце, легкие, вилочковая железа, крупные сосуды и нервы.
Форма грудной клетки имеет видовые, половые и возрастные особенности. У четвероногих животных дорсовентральный размер фудной клетки превышает билатеральный размер. Поэтому грудная клетка у них имеет вид эллипса с длинной осью, направленной /горсовет рал ь-но. Прямоходящий человек избавлен от давления внутренних органов на переднюю стенку грудной клетки, руки его перестали быть органом опоры и прибрели другую кинематику. Грудная клетка человека расширилась, ее поперечный размер существенно увеличился, сама грудная клетка стала широкой, объемной.
У мужчин грудная клетка книзу расширяется, конусовидная, имеет большие размеры. Грудная клетка женщин меньшего размера, яйцеобразная: сверху узкая, в средней части широкая и книзу вновь сужающаяся. У новорожденных фудная клетка несколько сдавлена с боков, вытянута кпереди и имеет форму колокола.
В одной и той же возрастной или половой группе форма фудной клетки может существенно отличаться. Это обусловлено развитием мышц и дыхательных движений. При физической работе, спорте необходимы интенсивный газообмен, частые и глубокие дыхательные движения, поэтому развиваются мышцы вообще и дыхательные в частности. Форма грудной клетки стагговится широкой, вместительной. У людей менее активных в физическом отношении фудная клетка плоская, с опущенными ребрами, малою объема.
13PAGE143615

Рис. 18. Грудная клетка.
1 верхняя апертура (apertura superior); 2 груди но-реберные суставы (artt. sternocostal es); 3 межреберье (spatium intercostale); 4 подгрудинный угол (angulus infrasternalis); 5 реберная дуга (arcus costalis); 6 нижняя апертура (apertura inferior).
37
КОСТИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Кости верхней конечности делят на кости пояса верхней конечности, состоящего из лопатки и ключицы, и кости свободной части верхней конечности, в которую входят плечевая кость, кости предплечья (лучевая и локтевая), кости запястья, пястные кости и кости пальцев (фаланги).
На скелете верхней конечности как органе и продукте труда ярко выражены видовые отличия. Избавившись от тяжелой функции опоры для всего организма, кости верхней конечности стали тоньше, легче, изящнее. Соединение с туловищем стало более мобильным. Удлинилась проксимальная часть свободного отдела конечности. Появились или усилились некоторые функции (пронация). Уменьшились в размерах кости запястья, длиннее и подвижнее стали пальцы. Максимального развития получила функция противопоставления большого пальца.
ПОЯС ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Лопатка (scapula) это плоская треугольная кость (рис. 19, А-В). Выделяют нижний, верхний и латеральный у г л ы, из которых последний заканчивается овальной неглубокой суставной впадиной для сочленения с плечевой костью. Непосредственно за суставной впадиной находится шейка лопатки. Вертикально стоящий медиальный край обращен к позвоночному столбу; верхний край содержит вырезку лопатки; латеральный край наиболее массивный, расположен косо, обращен к подмышечной ямке. Передняя вогнутая поверхность лопатки прилежит к задней поверхности грудной клетки на уровне II-VII ребер и образует подлопаточную ямку (fossa subscapularis). к которой прикрепляется одноименная мышца.
На задней поверхности лопатки имеется высокий, идущий почти параллельно верхнему краю, гребень ость лопатки (spina scapulae). Эта ость делит заднюю поверхность на две неравные по размерам ямки: меньшую верхнюю надостную и большую нижнюю подостную. В них располагаются одноименные мышцы. Латерально ость лопатки переходи! в широкий, нависающий над плечевым суставом, отросток акромион.В области латерального угла кпереди отходит изогнутый клювовидный отросток, который вместе с акромионом и связками защищает плечевой сустав сверху.
Ключица (clavicula) длинная трубчатая изогнутая кость (рис. 19, Г). Это единственная кость, посредством которой вся верхняя конечность присоединяется к туловищу. В силу специфики строения у человека ключица отставляет всю верхнюю конечность от туловища, давая ей дополнительные возможности для обширных движений. В ключице выделяют два конца грудинный и акромиальный. Тело ключицы S-образно изогнуто. В области грудинного конца выпуклость гга теле направлена вперед, а у акромиального конца кзади. Верхняя поверхность гладкая, гга нижней отмечаются шероховатости места прикрепления связок, соединяющих ключицу с 1 ребром и клювовидным отростком.
13PAGE143815
4 I 12 II

Рис. 19. Лопатка и ключица, правые.
Лопатка: А вид сзади; Б вид справа: В вид спереди: 1 верхний край (margo superior); 2 медиальный край (margo medialis); 3 латеральный край (margo lateralis); 4 верхний угол (angulus superior); 5 латеральный угол (angulus lateralis), 6 нижний угол (angulus interior); 7 подостная ямка (fossa infraspinata); 8 ость попатки (spina scapulae); 9 надостная ямка (fossa supraspinata); 10 акромион (acromion); 11 клювовидный отросток (processus coracoideus); 12 вырезка лопатки (incisure scapulae); 13 подлопаточная ямка (fossa subscapularis); 14 шейка лопатки (collum scapulae); 15 суставная впадина (cavitas glenoidalis); Г кпючица (вид спереди и снизу): 1 тело ключицы (corpus claviculae): 2 акромиальный конец (extremitas acromialis); 3 ' грудинный конец (extremitas stemalis)
39
СКЕЛЕТ СВОБОДНОЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Плечевая кость (humerus; рис. 20). Это длинная трубчатая кость, имеет тело диафиз и два конца эпифизы. Верхний (проксимальный) эпифиз представляет собой шаровидное образование это головка плечевой кости (caput humeri), посредством которой плечевая кость сочленяется с суставной впадиной лопатки, образуя плечевой сустав. Головка отделяется от остальной части узким перехватом анатомической шейкой (collum anatomicum), которая является местом прикрепления капсулы плечевого сустава. За анатомической шейкой располагаются два бугорка: малый бугорок (tuberculum minus) направлен кпереди, а большой бугорок (tuberculum majus) ориентирован в латеральную сторону. Между бугорками лежит межбугорковая борозда (sul. intcrtubercularis). К бугоркам прикрепляются мышцы, а в борозде проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. От каждого бугорка вниз спускается гребень: гребень большого бугорка (crista tuberculi majoris) и гребень малого бугорка (crista tubcrculi minoris). К ним прикрепляются мышцы. Ниже бугорков видно широкое пологое сужение хирургическая шейка (collum chirurgicum), названная так потому, что в этом месте чаще наблюдаются переломы плечевой кости.
Тело плечевой кости в верхних отделах по форме цилиндрическое, книзу становится трехгранным. С латеральной стороны заметна шероховатость, называемая дельтовидной бугристостью (tuberositas deltoidea) место прикрепления одноименной мышцы. Вокруг тела, сверху вниз, сначала по медиальной, затем по задней и латеральной сторонам спускается широкая пологая спиральная борозда лучевого нерва (sulcus п. radialis). Над бороздой располагаются мышцы, превращая ее в канал, в котором проходит лучевой нерв. Природа надежно спрятала в борозде и под покровом мощного слоя мышц этот важный нерв, без которого невозможна разгибательная функция на верхней конечности.
Нижний (дистальный) эпифиз плечевой кости широкий, уплощен в переднезаднем направлении. Его медиальная суставная поверхность цилиндрической формы блок плечевой кости (trochlea humeri) служи! для сочленения с локтевой костью. Выше блока на передней поверхности плечевой кости находится венечная ямка (fossa coronoidea), а на задней поверхности ямка локтевого отростка (fossa olecrani). Латеральная суставная поверхность головка плечевой кости (capitulum humeri) шаровидная, сочленяется с суставной поверхностью головки лучевой кости. Над головкой мыщелка плечевой кости находится лучевая ямка (fossa radialis). По обоим краям нижнего эпифиза, выше суставных поверхностей располагаются медиальный и латеральный надмыщелки (epicondylus medialis et lateralis). Они служат для прикрепления мышц предплечья. Медиальный мыщелок больше, поскольку мышцы-сгибатели на предплечье лучше выражены.
13PAGE144015
2

Рис. 20. Плечевая кость, правая.
А вид спереди. Б вид сзади; В вид справа; 1 головка плечевой кости (caput humeri); 2 анатомическая шейка (collum anatomicuin); 3 большой бугорок (tuberculum majus); 4 малый бугорок (tuberculuin minus); 5 межбугорковая борозда (sul intertubercularis); 6 хирургическая шейка (collum chirurgicum); 7 тело плечевой кости (corpus humeri); 8 дельтовидная бугристость (tuberositas deltoidea); 9 борозда лучевого нерва (sul. nevri radialis); 10 венечная ямка (fossa coronoidea); 11 медиапьный надмыщелок (epicondylus medialis); 12 блок плечевой кости (trochlea humeri); 13 головка мыщелка ппечевой кости (capitulum humeri); 14 латеральный надмыщелок (epicondylus lateralis); 15 лучевая ямка (fossa radialis); 16 ямка локтевого отростка (fossa olecrani)
41
Кости предплечья (рис. 21). Это длинные, трубчатые, трехгранные кости. Верхние и нижние эпифизы их соприкасаются, а диафизы изогнуты и между ними образуется межкостное пространство предплечья.
Локтевая кость (ulna) имеет блоковидную вырезку (incisura trochlearis), покрытую суставным хрящом. Сверху вырезка ограничена локтевым (olecranon), а снизу венечным (processus coronoideus) отростком. С латеральной стороны на проксимальном эпифизе имеется лучевая вырезка (incisura radialis) с суставной поверхностью для сочленения с головкой лучевой кости. На передней поверхности ниже венечного отростка видна бугристость локтевой кости (tuberositas ulnae).
Дистальный эпифиз представлен головкой (caput ulnae) с суставной окружностью (circumferentia articularis) для сочленения с лучевой костью. В заднемедиальном отделе дистальный эпифиз заканчивается шиловидным отростком (processus styloideus).
Лучевая кость (radius) имеет узкий, проксимальный эпифиз, который представлен головкой (caput radii) с суставной окружностью (circumferentia articularis) и ямкой (fovea articularis) для сочленения с головкой мыщелка плечевой кости. Ниже эпифиза хорошо заметна шейка лучевой кости. Под шейкой располагается выступающая бугристость (tuberositas radii) для прикрепления двуглавой мышцы плеча. Диафиз лучевой кости, как и локтевой, трехгранный и переходит в массивный дистальный эпифиз, с латеральной стороны которого отходит шиловидный отросток (processus styloideus).C медиальной стороны на дисталь-ном эпифизе имеется локтевая вырезка (incisura ulnaris) с суставной поверхностью для сочленения с локтевой костью. Нижняя поверхность дистального эпифиза лучевой кости запястная суставная поверхность (faciиs articularis сагреа) сочленяется с костями запястья.
С точки зрения видовых отличий строения скелета предплечья легко объяснимо так называемое обратное расположение эпифизов лучевой и локтевой костей: у локтевой кости проксимальный эпифиз массивный, а дистальный узкий, у лучевой кости наоборот. Это связано с присущей только человеку функцией предплечья способностью вращения вокруг продольной оси, т. е. пронацией. Чтобы лучевая кость вместе с кистью могла вращаться вокруг локтевой кости (ось), последняя должна быть прочно соединена с плечевой костью. Для этого и служит массивный проксимальный эпифиз, его блоковидная вырезка и плотное, прочное сочленение с плечевой костью.
Вместе с гсм и кисть должна быть прочно связана с лучевой костью. Здесь играют свою роль массивный дистальный конец лучевой кости, его обширная карпальная суставная поверхность и мощный связочный аппарат между костями предплечья и кисти.
13PAGE144215

Рис. 21. Кости предплечья, правого.
А вид спереди; Б вид сзади; В вид справа; 1 тело локтевой кости (corpus ulnae); 2 тело лучевой кости (corpus radii); 3 локтевой отросток (olecranon); 4венечный отросток (processus); 5 _ блоковидная вырезка (incisura trochlearis); 6 лучевая вырезка (incisura radialis); 7 бугристость локтевой кости (tuberositas ulnae); 8 головка локтевой кости (caput ulnae); 9.12 суставная окружность (circumferentia articulans); 10 шиловидный отросток (processus slyloideus); 11 _ головка лучевой кости (caput radii); 13 шейка лучевой кости (collum radii), 14 бугристость лучевой кости (tuberositas radii); 15 шиловидный отросток (processus styloideus).
43
Кости кисти (рис. 22). Эти кости делятся на кости запястья, пясти и кости пальцев (фаланги).
Кости запястья (ossa carpi). Трудовая деятельность человека, необходимость обеспечения высокой подвижности кисти и возможность ее отведения и приведения обусловили ту кажущуюся раздробленность костей запястья, которая хорошо видна на скелете. Короткие, неправильной формы они располагаются в два ряда. Каждая из них названа по внешней форме, приближенно напоминающей известные геометрические фигуры,
В проксимальном ряду латерально расположена ладьевидная кость (os scaphoideum). Продольный ее размер ориентирован поперечно. Проксимальная поверхность гладкая, выпуклая, а дистальная вогнутая. В целом кость по форме действительно напоминает ладью. Практически в центре верхнего ряда находится полулунная кость (os lunatum). Гладкая выпуклая ее поверхность направлена в проксимальную сторону, к лучевой кости. Вырез серпа покрывает головчатую кость. Медиально в верхнем ряду расположена трехгранная кость (os triquetrum). Вершина треугольника направлена проксимально, а основание дистально. На ней находится чегвертая кость проксимальною ряда гороховидная (os pisiforine). Она относится к сесамовидным костям.
В дистальном ряду латерально лежит многоугольная кость-трапе-ция (os trapezium). Она выполняет важную функциюнесет на себе систему костей большого пальца. Рядом с ней расположена трапециевидная кость (os trapezoideum). Головчатая кость (os capitatum) расположена как бы в центре запястно-пястного комплекса, соединяется с 5 костями запястья и пясти и выполняет ведущую роль при сгиба-тельно-разгибательных движениях кисти. Самая медиальная в дистальном ряду крючкови і пая кость (os hamatum), названная так из-за своего напоминающего крючок отростка, направленного в ладонную сторону.
Все кости запястья лежат в одной плоскости, но плоскость эта изогнута в виде желоба: вогнутость на ладонной стороне, а выпуклость на ТЫЛЬНОЙ. Три кости проксимального ряда образуют эллипсовидную выпуклость, которая сочленяется с дистальным эпифизом лучевой кости. Все кости дистального ряда соединяются изломанной линией суставов с пястными костями.
Косій пясти (ossa metacarpi). Они относятся к трубчатым, имеют основание, тело и головку. Основания их соединяются с дистальным рядом костей запястья, а головки - с основаниями фаланг Пястные кости изогнуты по длине: вогнутость их обращена вентрально, а выпуклость дорсально. Первая пястная кость самая короткая, а II самая длинная.
Фаланги (phalanges). В скелете I пальца имеется 2 фаланги, а в остальных по три. Различают проксимальную, среднюю и дистальную фаланги, а в каждой из них основание, тел ои головку.
13PAGE144415
7

Рис. 22. Кости кисти, правой; ладонная поверхность.
1 трапециевидная кость (os trapezoideum), 2 кость-трапеция (os trapezium); 3 ладьевидная кость (os scaphoideum); 4 полулунная кость (os lunatum); 5 трехгранная кость (os triquetrum); 6 гороховидная кость (os pisiforme); 7 гоповчатая кость (os capitatum); 8 крючковидная кость (os hamatum); 9 основание пястной кости (basis metacarpalis); 10 тело пястной кости (corpus metacarpalis), 11 головка пястной кости (caput metacarpalis); 12 проксимальная фаланга (phalanx proximalis); 13 средняя фаланга (phalanx media): 14 дистальная фаланга (phalanx distalis); 15 сесамовидные кости (ossa sesamoidea)
45
СОЕДИНЕНИЯ ПОЯСА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
I р\шмо-ключичный сустав (art. sternoclavicularis; рис. 23). Функциональное биомеханическое значение згою сустава велико: он является единственным суставом, соединяющим скелет верхней конечности со скелетом туловища. Сочленяются ключичная вырезка на рукоятке грудины и грудной конец ключицы. Внутри сустава имеется хрящевой диск (discus articularis), который разделяет полость сустава и устраняет инконгруэнтность (несоответствие по форме) суставных поверхностей ключицы и грудины. Довольно мощная суставная капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей и укреплена несколькими связками. Сверху, перекидываясь над яремной вырезкой рукоятки грудины, идет поперечно от одной ключицы к другой межключичная связка (lig. interclaviculare). Хорошо укрепляют сустав передняя и задняя грудино-ключичные связки (ligg. sternoclaviculare anterius et posterius). Каждая из них идет от ключицы веером на переднюю или заднюю поверхность рукоятки грудины. Очень мощная связка, удерживающая ключицу в этом суставе, проходит в пространстве между I ребром и грудин-ным концом ключицы реберно-ключичная связка (lig. costoclavicular). Форма суставных поверхностей на грудине и ключице приближается к седловидной. Кроме того, суставной диск несколько увеличивает объем движений. В целом в груди но-ключичном суставе движения происходят вокруг трех осей: сагиттальной поднимание и опускание плечевого пояса; вертикальной движение плечевого пояса вперед-назад; фронтальной вращение ключицы вокруг своей оси, при этом также смещаются весь плечевой пояс и верхняя конечность.
Акромиально-ключичный сустав (art. acromioclavicularis; рис. 24). Этот сустав образован суставными поверхностями на акроми-альном конце ключицы и акромиальном отростке лопатки. Суставные поверхности на обоих костях скошены таким образом, что акромиальный копен ключицы лежит на акромиальном отростке лопатки. По размерам суставные поверхности небольшие, ровные. По форме сустав плоский, объем движений незначителен. Сам сустав механически не прочен, поэтому он укрепляется тремя связками. Непосредственное отношение к суставу имеет акрачиачъно-ключичпая связка (lig. acromioclaviculare), соединяющая обе эти кости и имеющая верхние и нижние пучки. Особо прочная клювовидно-ключичная связка (lig. coracoclaviculare), которая имеет две части. Латеральная часть трапециевидная связка (lig. trapezoideum) идет от гоапециевидной лиши ключицы к клювовидному отростку, а медиальная коническая связка (lig. conoideum) соединяет клювовидный отросток с конусовидным бугорком ключицы.
Лопатка имеет свои собственные связки. Между акромионом и клювовидным отростком широкой лентой натянута клювовидно-акромиаль-ная связка (lig. coracoacromiale). Она защищает плечевой сустав сверху. Через вырезку лопатки перекидывается короткая верхняя поперечная связка лопатки, прсращающая вырезку в отверстие.
13PAGE144615
1 2 3 4

Рис. 23. Соединение ключицы с грудиной.
1 реберно-ключичная связка (lig costoclaviculare); 2 суставной диск (discus articularis); 3 межключичная связка (lig. interclaviculare); 4 суставная капсула (capsula arficularis); 5 лучистые грудино-реберные связки (ligg sternocostalia radiata)

Рис. 24. Соединение ключицы с лопаткой.
1 ключица (clavicula), 2 клювовидно-ключичная связка (lig. coracoclaviculare); 3 клювовидный отросток (processus coracoideus); 4 клювовидно-акромиальная связка (lig. coracoacromiale); 5 акромион (acromion); 6 суставная капсула (capsula articularis).
47
СОЕДИНЕНИЯ СВОБОДНОЙ ВЕРНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Плечевой сустав (art. humeri; рис. 25, 26). Особенностью верхней конечности человека является ее большая подвижность, которая необходима в трудовой деятельности. Это разнообразие движений обеспечивается несколькими факторами: единственным и очень подвижным суставом, соединяющим всю верхнюю конечность с туловищем, гру-дино-ключичным, а также весьма подвижным плечевым суставом, соединяющим свободную верхнюю конечность с ее поясом. Этот сустав имеет несколько особенностей. Прежде всего это суставные поверхности. На лопатке суставная поверхность овальная, мелкая по глубине и маленькая по отношению к сочленяющейся с ней головкой плечевой кости. Это несоответствие несколько устраняется тем, что по краю суставной впадины лопатки идет треугольной формы хрящевая лента суставная губа (labrum glenoidalc). Она увеличивает суставную поверхность ямки, создает большее сцепление плечевой кости с лопаткой и вместе с тем не уменьшает объема движений плечевой кости. Суставная поверхность плечевой кости обширна, шаровидная. Она расположена на головке, которая у человека наклонена медиально по отношению к оси плечевой кости, что создает дополнительные возможности для увеличения экскурсий свободного отдела верхней конечности.
Капсула сустава (capsula articularis) прикрепляется на лопатке кнаружи от суставной губы, а на плечевой кости по анатомической шейке. Синовиальный слой ее образует длинное цилиндрическое выпячивание, сопровождающее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Единственная слабая связка плечевого сустава (lig. coracohumcrale) идет от основания клювовидного отростка лопатки и вплетается в капсулу в направлении большого бугорка плечевой кости. Эта связка не ограничивает свободы движения плечевой кости и только подстраховывает ее от чрезмерного разгибания.
Сустав по форме типичный шаровидный. Имеет 3 оси движения. Вокруг фронтальной оси происходит сгибание рука свободно поднимается до горизонтального положения. Обратное движение разгибание имеет меньшую амплитуду. Вокруг вертикальной оси верхняя конечность вращается внутрь и кнаружи. Вокруг сагиттальной оси осуществляются отведение и приведение. Только за счет плечевого сустава отведение возможно до горизонтального положения руки. Это определяется кинематическим соотношением суставной поверхности лопатки и бугорков плечевой кости. Движение верхней конечности выше горизонтали сопровождается поворотом всего плечевого пояса вокруг сагиттальной оси.
Высокая подвижность сустава, ero свободная капсула, малая площадь сочленения с лопаткой и слабая связка являются причинами возможных вывихов плечевого сустава, особенно при падениях. Несколько защищает сустав от вывиха кверху клювовидно-акромиальная связка. Она образует над суставом свод.
13PAGE144815
Рис. 25. Плечевой сустав, правый; фронтальный распил.
1 - суставная капсула (capsula articularis); 2 - суставная полость (cavrtas articulare); 3 головка плечевом кости (caput humen) 4 суставная впадина лопатки (cavitas glenoidalis); 5 - суставная губа (labrum glenoidale); 6 - сухожипие длинной головки двуглавой мышцы плеча (tendo m. bнceps brachn).

Рис. 26. Плечевой сустав, правый (капсула, связка).
1 клювовидный отросток лопатки (processus coracoideus);
2 клювовидно-плечевая связка (lig. coracohumerale). 3 лопатка (scapula); 4 - суставная капсула (capsula articulans);
5 _ сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча.
6 плечевая кость (humйrus)
49
Локтевой сустав (art. cubiti; рис. 27). Это сложное сочленение между плечевой костью и проксимальными концами лучевой и локтевой костей, объединенное общей капсулой и состоящее из трех отдельных суставов: плечелоктсвого, плечелучевого и проксимального луче-
локтсвок).
Плечелоктевой сустав (art. humeroulnaris) образован блоком плечевой и блоковидной вырезками локтевой костей. По форме сустав бло-ковидный. Борозда на блоке плечевой кости имеет спиральный ход, поэтому при сгибании в локтевом суставе предплечье ложится не на плечо, а на большую грудную мышцу.
Плечелучевой сустав (art. humeroradialis) по форме шаровидный, но как шаровидный он не работает. Лучевая кость соединена с локтевой, а последняя прочно связана с плечевой, поэтому невозможно использовать сагиттальную ось, т. е. отведение и приведение в локтевом суставе невозможны.
R проксимальном лучелоктевом суставе (art. radioulnais proximalis) сочленяются суставная окружность головки лучевой кости и лучевая вырезка локтевой кости. Этот сустав по форме цилиндрический, вращательный. Общая капсула прикрепляется на плечевой кости впереди выше венечной и локтевой ямок, сзади почти доходит до верхнего края локгевой ямки, а с боков проходит ниже мыщелков. Фиксация капсулы с боков по краю суставной поверхности оставляет надмыщелки свободными для прикрепления мышц-сгибателей и разгибателей локтевого, лучезапястного суставов и суставов кисти. На локтевой кости капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей, а на лучевой по ее шейке. Сустав укреплен лучевой и локтевой коллатеральными связками (ligg. collatйrale radiale et ulnare), идущими от надмыщелков плечевой кости к локтевой, а также кольцевой связкой лучевой кости, охватывающей шейку лучевой кости и прикрепляющейся к локтевой кости.
Движение в локтевом суставе происходит вокруг фронтальной оси сгибание и разгибание предплечья. Вокруг вертикальной оси вращается лучевая кость, а вместе с ней и вся кисть. Положение, когда при опущенных руках ладони направлены кпереди, называется супинацией (supinatio); обратное состояние (ладонь направлена кзади) пронацией (pronatio).
Пространство между диафизами лучевой и локтевой костей занято прочной фиброзной межкостной перепонкой предплечья.
Дистальный лучелоктевой сустав (art. radioulnaris distalis). Образован суставной окружностью головки локтевой кости, локтевой вырезкой лучевой кости и хрящевым диском. Последний имеет форму треугольника, основанием прикрепляется к локтевой вырезке, а вершиной к шиловидному отростку головки локгевой кости. Локтевая вырезка лучевой кос i и и суставной диск вместе образуют суставную ямку для головки локгевой кости. Сустав по форме цилиндрический, вращательный, с одной верiикал ьной осью, вокруг которой происходят супинация и пронация предплечья.
13PAGE145015

Рис. 27. Локтевой сустав, правый.
А соотношение суставных поверхностей; Б сагиттальный распил; 1 головка мыщелка плечевой кости (capitulum humeri); 2 - блок плечевой кости (trochlea humen); 3 - локтевая коллатеральная связка (lig. collatйrale ulnare); 4 - венечный отросток (processus coronotdeus); 5 - кольцевая связка лучевой кости (lig. annulare radii); 6 - головка лучевой кости (caput radii), 7 - лучевая коллатеральная связка (Ид. collatйrale radiale); 8 - локтевой отросток (olecranon); 9 суставная капсула (capsula articularis); 10 суставная полость (cavitas articulare).
51
Соединения костей кисти (рис. 28). Лучезапястный сустав (art. radiocarpea). Этот сустав соединяет кости предплечья с кистью. Суставную ямку в нем образуют запястная суставная поверхность лучевой кости и дистальная поверхность суставного диска. Суставной головкой служат кости проксимального ряда костей запястья. Суставная капсула у креплена.тучевом и локтевой коллатеральными связками, а также связками, соединяющими на ладонной и тыльной сторонах отдельные кости запястья. Сустав по форме эллипсовидный. Вокруг фронтальной оси возможны сгибание и разгибание, вокруг сагиттальной оси приведение и отведение кисти.
Среднезанястный сустав (art. mediocarpae). Расположен сустав между проксимальным (за исключением гороховидной) и дистальным рядами костей запястья. Суставная щель идет S-образно. Укреплен теми же связками, что и лучезапястный. Функционально среднезапястный сустав объединяется с лучезапястным суставом, увеличивая объем движений, которые происходят вокруг тех же осей.
Запястно-пястные суставы (artt. carpometacarpaeae). В суставе кости дисталыюго ряда запястья соединяются с основаниями пяти пястных костей. Линия сустава идет в поперечном направлении. Капсула укрепляется ладонными и тыльными запястно-пястными связками. По форме эти суставы (за исключением сочленения I пальца) плоские, с незначительным объемом движений. Запястно-пястный сустав I пальца (между костью-трапецией и I пястной) седловидный, очень подвижный. 11ри движении вокруг его осей большой палец может приближаться к указательному или отводиться от него, а также противопоставляться мизинцу.
Межпястные суставы (artt. intermetacarpales). Образованы боковыми суставными поверхностями оснований 11V пястных костей. Укрепляются тыльными и ладонными пястными связками. По форме эти суставы плоские, движения в них незначительны.
Пяс i но-фалаш овые суставы (artt. metacarpophalangeacae). Они находятся между головками пястных костей и основаниями проксимальных фаланг. Укрепляются коллатеральными связками. Эти суставы эллипсовидные; вокруг фронтальной оси в них осуществляются сгибание и ра инбание, вокруг сагиггальной оси - отведение и приведение.
Мсжфаланговые суставы кисти (artt. interphalangeaeae manus). Суставы образованы головками и основаниями проксимальнсе и дис-тальнее расположенных фаланг Укрепляются боковыми связками. По форме межфаланговые суставы блоковидные: в них возможны сгибание и разгибание.
Функционально и клинически в суставах кисти выделяют твердую основу кисти. Это комплекс плотно соединенных многочисленными ладонными, тыльными и межкостными связками костей второго ряда запястья и четырех пястных костей. Плоские неровные их поверхности и мощный связочный аппарат не допускают обширных движений.
13PAGE145215

Рис. 28. Соединения костей кисти, правой; фронтальный распил.
1 дистальным лучелоктевой сустав (art. radioulnaris distalis); 2 лучезапястный сустав (art. radiocarpalis); 3 среднезапястный сустав (art. mediocarpalis); 4 межзапястные суставы (artt. intercarpales); 5 запястно-пястные суставы (artt. carpometacarpales); 6 межпястные суставы (artt intermetacarpales), 7 пястно-фаланговые суставы (artt. metacarpophalangeales); 8 меж-фапанговые суставы кисти (artt interphalangeales manus): 9 запястно-пястный сустав большого пальца кисти (art. carpometacarpalis pollicis).
53
КОСТИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Как и на верхней конечности, скелет нижней конечности подразделяют на пояс, который представлен тазовой костью, и свободную часть, состоящую из бедренной кости, надколенника, костей голени и стопы. В связи с выполнением функции опоры для всего организма кости нижней конечности более массивные, суставы лучше укреплены и несколько уступают по объему движений гомологичным с ними суставам верхней конечности.
ПОЯС НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Тазовая кость (os coxae; рис. 29, 30) одна из немногих костей, выполняющих все функции скелета. Ярко выражена ее функция опоры. Тяжесть верхней половины туловища через нее передается на нижнюю конечность. Совершенно очевидна функция защиты, которую тазовая кость выполняет по отношению к внутренним органам, расположенным в полости таза. Она является также одним из ключевых звеньев в функции движения человека и животных. Наличие и доступность красного костного мозга, расположенного в ее губчатом веществе, важны в функциональном (иммунитет) и клиническом отношении. Необходимость создания высокой прочности как ключевого опорного элемента привела к слиянию отдельных костей тазового пояса в одну прочную, массивную кость. Вместе с крестцом она образует костный таз.
Тазовая кость имеет неправильную форму. У детей и подростков (до 16 лет) она состоит из трех отдельных костей: подвздошной, лобковой и седалищной, соединенных между собой хрящом. Почти в центре ее наружной поверхности располагается сферической формы углубление. Это вертлужная впадина (acetabulum) для соединения тазовой кости с головкой бедра. Вертлужная впадина является той точкой, в которой происходит передача давления массы и инерционных моментов верхнего отдела тела человека, поэтому площадь и прочность ее должны быть достаточными. Вследствие этого вертлужная впадина довольно обширна по диаметру, глубока (почти половина шаровой поверхности), с отвесным краем (limbus acetabuli), дополненным высокой и широкой хрящевой губой. Здесь сходятся тела трех костей, образующих тазовую кость: подвздошной, лобковой и седалищной.
Подвздошная кость (os ilium). Массивное и короткое тело кости (corpus oasis Hь) составляет верхнюю часть вертлужной впадины. Кверху тело переходит в широкую, изогнутую костную пластинку крыло подвздошной кости (ala ossis ilii). Верхний его край S-образно изогнут, утолщен. Внутри содержит 1убчатое вещество с красным костным мозгом. Кпереди свободный край крыла заканчивается верхней передней подвздошной остью (spina iliaca anterior superior). Хорошо прощупываемая через гонкую брюшную стенку, эта ость служит ориентиром для определения одного из размеров большого таза. Здесь начинается портняжная мышца бедра. Несколько ниже находится нижняя передняя подвздошная ость, от которой начинается прямая мышца бедра.
13PAGE145415
Рис. 29. Тазовая кость, правая; вид снаружи.
1 подвздошный гребень (crista iliaca); 2 верхняя передняя подвздошная ость (spina iliaca anterior superior); 3 нижняя передняя подвздошная ость (spina iliaca anterior inferior); 4 вертлужная впадина (acetabulum); 5 вырезка вертлужной впадины (incisure acetabuli), 6 побко-вый бугорок (tuberculum pubicum); 7 запирательное отверстие (for. obturatum); 8 седалищный бугор (tuber ischiadicum); 9 малая седалищная вырезка (incisure ischiadica minor), 19 седалищная ость (spina ischiadica); 11 большая седалищная вырезка (incisura ischiadica major); 12 нижняя задняя подвздошная ость (spina iliaca posterior interior); 13 нижняя ягодичная линия (linea glъtea inferior), 14 верхняя задняя подвздошная ость (spina iliaca posterior superior), 15 передняя ягодичная линия (linea glъtea anterior); 16 задняя ягодичная линия (linea glъtea posterior).
55
Кзади край крыла подвздошной кости заканчивается задней верхней подвздошной остью (spina iliaca posterior superior), под которой находится задняя нижняя подвздошная ость (spina iliaca posterior inferior). Сверху к подвздошному гребню прикрепляются 3 слоя мышц брюшной стенки. Ими обусловлены наружная губа (labium externum), внутренняя губа (labium internum) и прамежуточная линия (linea intermedia). Внутри поверхность крыла подвздошной кости занята обширной пологой подвздошной ямкой (fossa iliaca). Справа располагается слепая кишка с аппендиксом, а слева сигмовидная ободочная кишка. Кзади и ниже подвздошной ямки находится суставная, но весьма шероховатая ушко-видная поверхность (faciиs auricularis) для сочленения с подобной поверхностью крестца. Задние отделы внутренней поверхности подвздошной кости заняты обширной шероховатой подвздошной бугристостью (tuberositas iliaca). К ней прикрепляются многочисленные волокна одной из ключевых связок таза. На наружной поверхности подиздошной кости заметны три шероховатые линии места прикрепления ягодичных мышц: передняя, задняя и нижняя ягодичные пиши (lincae glutcae anterior, posterior et inferior). Спереди границей подвздошной и лобковой костей является подвздошно-гребешковое возвышение (eminentia iliopubica). От нижних отделов газовой кости подвздошная кость отделяется дугообразной линией (linea arcuata), а сзади переходом к седалищной кости является большая седалищная вырезка (incisura ischiadica major).
Лобковая кость (os pubis). >га кость расположена кпереди от верт-лужной впадины. В ней выделяют тело (corpus ossis pubis), от которого начинается ее верхняя ветвь (г. superior ossis pubis), переходящая в нижнюю ветвь (г. inferior ossis pubis). На верхней вегви выступают лобковый бугорок (tuberculum pubicum) и лобковый гребень (crista pubica). Meciу перехода верхней ветви лобковой кости в нижнюю с медиальной стороны составляет овальную симфизиальную поверхность (faciиs symphysialis) для сочленения с лобковой костью противоположной стороны. На верхней ветви латеральнее симфизиальной поверхности от лобкового бугорка латерально тянется острый гребень (pectйn ossis pubis). переходящий в дугообразную линию. От гребня начинается прямая мышца живота. На нижней поверхности верхней ветви видна глубокая шпирательная борозда (sulcus obturatorius). В ней проходят сосуды и нервы.
Седалищная кость (os ischii). Она расположена кзади и книзу от вертлужной впадины. Имеет тело (corpus ossis ischii). участвующее в образовании этой впадины, и ветвь. Массивное и утолщенное место их соединения называется седалищным бугром (tuber ischiadicum). Тела и ветви седалищной и лобковой костей ограничивают запирательное отверстие (for. obturatum). Выше седалищного бугра располагается седалищная ость (spina ischiadica), разделяющая большую и малую седалищные вырезки.
13PAGE145615
Рис. 30. Тазовая кость, правая; вид изнутри.
1 верхняя задняя подвздошная ость (spina iliaca posterior superior); 2 нижняя задняя подвздошная ость (spina iliaca posterior inferior); 3 ушковидная поверхность (facies aunculans). 4 дугообразная линия (linea arcuata). 5 большая седалищная вырезка (incisura ischiadica major) 6 тело седалищной кости (corpus ossis ischii); 7 седалищная ость (spina ischiadica) 8 малая седалищная вырезка (incisura ischiadica minor): 9 запирательное отверстие (for obturatum); 10 седалищный бугор (tuber ischiadicum), 11 ветвь седалищной кости (ramus ossis ischii). 12 нижняя ветвь лобковой кости (ramus inferior ossis pubis); 13 сим4>изиальная поверхность (faoes symphysialis); 14 верхняя ветвь лобковой кости (ramus supenor ossis pubis); 15 лобковый гребень (cnsta pubica); 16 тело лобковой кости (corpus ossis pubis); 17 тело подвздошной кости (corpus ossis ilii); 18 нижняя передняя подвздошная ость (spina iliaca anterior inferior), 19 верхняя передняя подвздошная ость (spina iliaca anterior superior); 20 подвздошная ямка (fossa iliaca); 21 подвздошная бугристость (tuberositas iliaca).
57
( Kl ЛЕТ < ИОЬОДНОЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Бедренная кость (os femur; рис. 31). Это типичная длинная (самая длинная) трубчатая кость. Тело ее (corpus ossis femoris) на передней выпуклой стороне гладкое, на задней вогнутой стороне располагается продольно идущая шероховатая линия (linea бspera), состоящая т.медиальной и латеральной губ (labium mediale et laterale). Последняя кверху переходит в ягодичную бугристость (tuberositas glъtea). К обеим линиям и ягодичной бугристости прикрепляются мышцы таза и бедра. Книзу обе линии расходятся, ограничивая на задней поверхности бедренной кости площадку треугольной формы подколенную поверхность (facies poplнtea).
Проксимальный эпифиз бедренной кости имеет вид головки (caput ossis femoris) с расположенной в центре ямкой (fovea capitis femoris). Головка бедренной кости соединяется с телом посредством длинной, славленной в переднезаднем направлении шейки (collum ossis femoris), образующей с телом кости тупой угол. У мужчин этот угол равен 130°, а у женщин приближается к прямому. Такая форма и положение шейки бедра не случайны. Шейка бедра является проводником нагрузки со стороны верхней половины тела на дистальные отделы конечностей. У места соединения шейки и тела видны два костных выступа большой и малый вертелы (trochanter major et minor). Спереди они соединяются межвертельной линией (linea intertrochaterica), а сзади межвертельным гребнем (crista intertrochanterica). С внутренней стороны большого вертела находится вертельная ямка (fossa trochanterica). К обоим вертелам и ямке прикрепляются мышцы.
На дистальном, расширенном эпифизе кости располагаю гея два дугообразно изогнутых мыщелка медиальный и латеральный (condylus medialis et lateralis). Задние и нижние их поверхности покрыты хрящом, они участвуют в образовании коленного сустава. Кпереди суставные поверхности сливаются и образуют надколенниковую поверхность (facies patellaris). Кзади мыщелки разделены межмыщелковой ямкой (fossa intercondylaris). Над каждым мыщелком сбоку имеется соответствующий надмыщелок: медиальный и латеральный (epicondylus lateralis et medialis) место прикрепления суставных связок.
Надколенник (patella). Это сесамовидная треугольная кость, расположенная в сухожилии четырехглавой мышцы бедра. Основание направлено кверху, а вершина книзу. Передняя поверхность шероховатая, задняя гладкая, покрыта суставным хрящом, участвует в образовании коленного сустава. Как сесамовидная кость надколенник непосредственно не связан со скелетом, однако существование его также необходимо. Он дополняет суставные поверхности такого обширного сустава, как коленный, защищает его полость спереди, уменьшает механическое воздействие мощной четырехглавой мышцы бедра на сустав и укрепляет ее сухожилие.
13PAGE145815

Рис. 31. Бедренная кость, правая.
А - вид сзади Б - вид спереди; В - вид слева, 1 - головка бедренной кости (caput ossis femoris) 2 шейка бедренной кости (collum ossis femoris); 3 - большой вертел (trochanter major); 4 - малый вертел (trochanter minor); 5 - вертельная ямка (fossa trohanterica); 6 - межвертельный гребень (crista intertrochantenca); 7 - ягодичная бугристость (tuberos.tas glutea); 8 - меди-альнаягуба (labium mediate); 9 - патеральная губа (labium lateraie); 10 - межмыщелкоеая ямка (fossa intercondylaris); 11 - медиальный мыщелок (condylus medialis); 12 - латеральный мыщелок (condylus lateralis); 13 - медиальный надмыщелок (epicondylus medians) 14 - патерапьный надмыщелок (epicondylus lateralis); 15 - тело бедренной кости (corpus femoris ; 16 - шероховатая линия (linea aspera); 17 - межвертельная линия (l.nea intertrochantenca); 18 ямка головки бедренной кости (fovea capitis ossis femoris)
59
Кости i олени (рис. 32). Болынеберцоваи кость (tibia) на голени расположена медиально. Она более массивная, принимает на себя всю тяжесть тела через бедренную кость. Проксимальный ее -зпифиз широкий, имеет два мыщелка медиальный и латеральный (condyftis medialis et lateralis). Верхняя поверхность (faciиs articularis superior) мыщелков плоская, с небольшой вогнутостью, покрьпа суставным хрящом, сочленяется с мыщелками бедренной кости. Почти в центре этой поверхности находится межмыщелковое возвышение (eminentia intercondylaris). Оно имеет два бугорка (tuberculum intercondylar mediale et laterale). Расположенные по сторонам от этого возвышения суставные поверхности по строению различны. Они приспособлены к неодинаковой длине, размерам, радиусам кривизны мыщелков бедренной кости. Кпереди и кзади от межмыщелкового возвышения находятся переднее и заднее межмыщелковые пространства (areae intercondylarcs anterior et posterior). Наружный край мыщелков утолщен. Ниже него сбоку расположена суставная поверхность для головки малоберцовой кое i и (faciиs articularis fibularis).
Тело большеберцовой кости длинное, трехгранное. В нем различают три края: передний, межкостный и медиальный, которые разделяют медиальную, латеральную и заднюю поверхности. На последней в верхних отделах видна косо идущая линия камбаловидной мышцы (linea m. solei). Передний острый край сверху заканчивается выступом бугристостью большеберцовой кости (tuberositas tibiae); это место прикрепления связки надколенника.
Нижний конец кости имеет форму четырехгранника. С медиальной стороны вниз направлена медиальная лодыжка (malleolus medialis). Позади нее видна пологая лодыжковая борозда (sul. malleolaris). В ней проходит сухожилие мышцы. На противоположной латеральной стороне имеется малоберцовая вырезка (incisura fibularis) для соединения с малоберцовой костью. Нижняя поверхность дистального эпифиза и наружная поверхность медиальной лодыжки покрыты суставным хрящом и сочленяются с таранной костью стоны.
Малоберцовая кость (fнbula) тонкая, длинная, трехгранная. Проксимальный ее эпифиз имеет вид головки (caput fibulae) с суставной поверхностью (faciиs articularis capitis fibulae) для сочленения с латеральным мыщелком большеберцовой кости. Нижний эпифиз утолщен, книзу переходиг в латеральную лодыжку (malleolus lateralis). Наружная поверхность лодыжки шероховатая, а внутренняя направлена медиально, имеет гладкую суставную поверхность (faciиs articularis malleoli) ;щя сочленения с таранной костью. На заднем крае латеральной лодыжки видна борозда (sul. malleolaris). Здесь проходят сухожилия малоберцовых мышц.
Расположенные рядом, кости голени соприкасаются только своими концами, оставляя на всем протяжении межкостное пространство голени.
13PAGE146015

Рис. 32. Кости голени, правой.
А - вид спереди; Б - вид сзади; В - вид справа; I - большеберцовая кость tibia): 1 - верхняя суставная поверхность (facies articularis superior); 2 - медиальный мыщелок (condylus medial* ; 3 - латеральный мыщелок (condylus lateralis); 4 - тело большеберцовой кости (corpus fabiae , 5 - бугристость большеберцовой кости (tuberцses tib.ae); 6 - медиальный край (margo mediale): 7 - передний край (margo anterior): 8 - межкостный край (margo interosseus); 9 - медиальная подыжка (malleolus medialis); 10 - нижняя суставная поверхность ([ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] articulans inferior); II -малоберцовая кость (fibula): 11 - тело малоберцовой кости (corpus fibulae); 12 - головка малоберцовой кости (caput fibulae): 13 - передний край (margo anterior); 14 - латеральная лодыжка (malleolus lateralis); 15 межмыщелковое возвышение (eminentia intercondylaris); 16 линия камбаловиднои мышцы (linea m. solei)
61
Кш ni i ioiii.i (pin и» Иыдслннм косIи предплюсны, плюсны и
Ki».....,i п.иен (фанат и) )ш кос in прочные, массивные, менее пол
ни I т.и ( юна. потери свои хватательные функции, приобрела (форму пружинящего при ходьбе свода; пальцы стопы стали короткими, больший палец находится в одном ряду с остальными, поскольку нет функции iipoiиноиоставления его всем остальным.
КОСТЯ предплюсны (ossa tarsi). Это короткие губчатые кости расположены в два ряда. В проксимальном ряду находятся таранная и пяточная косги, а в дистальном кубовидная, ладьевидная и три клиновидных.
Таранная кость (talus) принимает на себя тяжесть тела. Она массивна, прочна. Тело ее (corpus tali) сверху имеет цилиндрическую суставную поверхность блок таранной кости (trochlea tali), а по бокам его медиальную и латеральную лодыжковые суставные поверхности (faciиs malleolares medialis et lateralis) для сочленения с костями голени. Через шейку (collum tali) тело ее переходит в головку (caput tali), сочленяющуюся с ладьевидной костью. От тела отходят два отроет-к а: латеральный (processus lateralis tali), имеющий на себе суставную поверхность для латеральной лодыжки и задний (processus posterior tali). Нижняя сторона таранной кости занята передней, средней и задней суставными поверхностями для соединения с пяточной костью.
Пяточная кость (calcaneus). У человека эта кость небольшого размера. Характеризуется вытянутой в переднезаднем направлении формой. Кзади переходит в пяточный бугор (tuber calcanei). На медиальной стороне тела пяточной кости виден отросток, называемый опорой таранной кости (sustentaculum tali), поскольку он поддерживает головку таранной кости. На верхней поверхности пяточной кости имеются суставные поверхности, соответствующие нижним суставным поверхностям таранной кости. Здесь же расположена борозда (sul. calcanei), которая с одноименной бороздой таранной кости образует пазуху (sinus tarsi). Передняя сторона пяточной кости занята суставной поверхностью для сочленения с кубовидной костью (faciиs articularis cuboidea).
Ладьевидная кость (os navicularc) расположена дистальнее таранной и пяточной. На проксимальной своей стороне она вогнута. Здесь расположена суставная поверхность для сочленения с головкой таранной кости. Дистальная сторона дугообразно выпукла. Она также занята суставными поверхностями для сочленения с тремя клиновидными костями. С медиальной стороны и внизу на кости виден бугор (tuberositas ossis navicularis).
Три клиновидные кости расположены дистально на медиальной стороне, а кубовидная на латеральной стороне. Кости плюсны (ossa metatarsi). 11люсневых костей пять. Все они имеют основание, тело и головку. Фаланги. Первый палец имеет 2 фаланги, а остальные по три. В каждой фаланге различают основание, тело и головку.
62

Рис. 33. Кости стопы, правой; тыльная поверхность.
1 _ таранная кость (talus); 2 блок таранной кости (trochlea tali); 3 головка таранной кости (caput tali). 4 пяточная кость (calcaneus); 5 бугор пяточной кости (tuber calcanei); 6 ладьевидная кость (os naviculare); 7 клиновидные кости (ossa cuneiformia): 8 кубовидная кость (os cuboideum); 9 плюсна (metatarsus); 10 кости пальцев стопы (ossa digitorum pedis)
13PAGE146315
СОЕДИНЕНИЯ ПОЯСА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Тазовая кость у детей и подростков представлена костными закладками трех составляющих ее костей: подвздошной, лобковой и седалищной, соединенных между собой хрящевыми прослойками. Далее этот временный синхондроз заменяется возрастным синостозом и кости срастаются в одно целое. У человека тазовая кость соединяется с крестцом, поясничным отделом позвоночника, тазовой костью противоположной стороны, имеет свои собственные связки и сочленяется со свободной нижней конечностью (рис. 34).
Крестцово-подвздошный сустав (art. sacroiliaca). Этот сустав образован ушковидными поверхностями крестца и подвздошной кости. Эти поверхности очень шероховаты и занимают почти половину длины боковой части крестца. Капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей. Сустав укреплен самыми мощными крестцово-под-вздошными связками (ligg. sacroiliaca interossea), идущими многочисленными пучками между бугристостью крестца и подвздошной бугристостью. На вентральной и дорсальной поверхностях костей имеются соответственно вентральные и дорсальные крестцово-подвздошные связки. Лучшему сцеплению суставных поверхностей способствует и вентродорсальная их скошенность на крестце и подвздошной кости. Последняя почти черепицеобразно покрывает латеральные отделы крестца. Полость сустава имеет вид узкой щели. По форме сустав плоский, объем движений незначительный.
Между крестцом и тазовой костью расположены также крестцово-бугорная и крестцово-остистая связки, идущие от крестца к седалищному бугру и седалищной ости тазовой кости. Эти связки дополняют костные стенки таза в задненижнем его отделе, ограничивая большое и малое седалищные отверстия, через которые проходят мышцы, сосуды и нервы.
Между задним отделом гребня подвздошной кости и поперечным отростком V поясничного позвонка растянута подвздошно-поясничная связка. Она дополняет сзади костную стенку большого таза, прикрывая собой свободное треугольное пространство между задними отделами крыльев подвздошной кости и нижним поясничным позвонком.
Лобковый симфиз (symphysis pubica). Симфизиальные поверхности лобковых костей противоположных сторон, соединяясь посредством межлобкового диска, образуют лобковый симфиз. Внутри межлобкового диска, состоящего из волокнистого хряща, у взрослых людей находится узкая синовиальная полость. По верхнему краю лобковый симфиз укреплен верхней лобковой связкой, а по нижнему дугообразной связкой лобка.
Запирательное отверстие тазовой кости закрывается юпирателъной мембраной, в верхнемедиальном отделе которой имеется отверстие запирательный канал. Через него проходят сосуды и нервы. Наконец, тазовая кость сочленяется со свободным отделом нижней конечности посредством тазобедренного сустава.
13PAGE146415
Рис. 34. Соединения пояса нижней конечности; вид спереди.
1 подвздошно-поясничная связка (lig ѕliolumbale); 2 вентральная крестцово-подвздошная связка (lig. sacroiliacum ventrale); 3 верхняя лобковая связка (lig. pubicum superius); 4 лобковый симфиз (symphysis pubica); 5 дугообразная связка лобка (lig. arcuatum pubis); 6 запира-тепьная мембрана (membrana obturatoria); 7 побково-бедренная связка (lig. pubofemoral) 8 тазобедренный сустав (art. coxae); 9 подвздошно-бедренная связка (lig. iliofemoral).
65
ТАЗ В ЦЕЛОМ
Тазовые кости, крестец, копчик и их связки образуют таз (pelvis). Верхний отдел таза большой таз (pelvis major) широкий, является частью брюшной полости, с боков ограничен крыльями подвздошных костей, сзади V поясничным позвонком и пояснично-подвздошной связкой, переднюю стенку образуют мышцы. Внизу большой таз переходит в малый таз (pelvis minor). Разделяющая их плоскость, называемая верхней апертурой малого таза, ограничена выступом крестца, дугообразной линией подвздошной кости, гребнем лобковой кости и верхним краем лобкового симфиза. Стенками малого таза являются: спереди симфиз, сзади крестец и копчик, с боков тазовые кости и их связки. Стенки малого таза существенно различаются по высоте. Задняя стенка (крестец) высокая. Переднюю стенку образует короткий по высоте симфиз. В целом полость малого таза в сагиттальной плоскости имеет суживающуюся кпереди конусовидную форму. Нижняя апертура малого таза, или его выход, ограничен копчиком, крестцово-бугорной связкой, седалищным бугром, ветвями седалищной и лобковой костей и нижним краем симфиза. В целом таз наклонен вперед. Этот наклон функционально различен. В сидячем положении человека плоскость входа в малый таз наклонена к горизонтальной плоскости всего на 6-8°, а в положении стоя этот угол резко возрастает до 55-75° и таз наклоняется кпереди, поясничный отдел позвоночника компенсаторно изгибается.
Как и другие костные полости, таз защищает расположенные в нем внутренние органы. Велико механическое значение костного тазового кольца. Тяжесть головы и туловища через крестец и тазовые кости пе-редаегся на нижние конечности. В этом случае крестец и тазовые кости выполняют роль прочною свода. В дополнение к этому костный таз имеет прямое отношение к одной из важнейших функций организма деторождению. Поэтому в строении таза мужчин и женщин имеются значительные различия.
Половые различия в строении таза (рис. 35, 36). Женский таз ниже, шире, а мужской выше и уже. Крылья подвздошных костей у женщин развернуты в стороны, а у мужчин расположены более вертикально. У мужчин полость малого таза сужается книзу. В области верхней апергуры вперед резко выступает мыс крестца, полость малого таза сужается близко расположенными седалищными остями и буграми, симфиз узкий, высокий, выход из малого таза также ограничивается выступающим вперед копчиком. В целом полость малого таза у мужчин кажется сдавленной с боков. У женщин, напротив, вход в малый таз имеет вид гладкого поперечного овала, мыс крестца не выступает, седалищные бугры отстоят дальше, симфиз низкий, широкий, крестец плоский, короткий, копчик нерезко выступает в просвет выхода малого таза. Кроме того, он в процессе родов отходит кзади.
13PAGE146615
Рис. 35. Женский таз; вид сверху.
1 пограничная линия (linea terminalis); 2 анатомическая конъюгата. или прямой диаметр (diameter recta) малого таза; 3 поперечный диаметр (diameter transversa) малого таза; 4 косой диаметр (diameter obliqua) малого таза

Рис. 36. Женский таз; вид снизу (акушерское положение).
1 прямой размер выхода из малого таза; 2 поперечный размер выхода из малого таза.
67
В целом малый таз имеет вид широкого цилиндра. Нижние ветви лобковых костей у женщин образуют широкую дугу, а у мужчин острый угол. В период беременности фиброзный хрящ межлобкового диска разрыхляется и полость в нем увеличивается, становится вместительнее малый таз.
Многие костные точки таза могут быть прощупаны на живом человеке (гребни подвздошных кос гей, верхние передние подвздошные ости, симфиз, седалищные бугры и др.). Это дает возможность получить для акушерской практики размеры большого и малого таза. Их определяют специальным акушерским циркулем тазомером.
Размеры большого таза женщины (рис. 37). Остистая дистанции (distantia spinarum) равна 25-27 см. Для ее определения ножки циркуля ставят на передние верхние ости подвздошных костей. Гребневая дистанция (distantia cristarum) составляет 28-29 см. Ножки циркуля располагают на наиболее удаленных точках подвздошных гребней. Вертельная дистанция (distantia trochanterica) равна 30-32 см. Это расстояние между большими вертелами бедренных костей.
Размеры малого таза женщины (рис. 38). Переднезадние размеры в области малого таза женщины называются прямыми размерами, или конъюгатами. Наружная конъюгата, или наружный прямой размер, равен 21 см. Для его определения одну ножку циркуля ставят на кожу в области верхнего края лобкового симфиза, а другую на кожу в ямке между последним поясничным позвонком и I крестцовым позвонком.
Очень важная истинная, или акушерская, конъюгата (conjugata vera). Она характеризует наименьший прямой размер входа в малый таз: между мысом крестца и наиболее выступающей кзади точкой лобкового симфиза. В среднем истинная конъюгата составляет 10,5-11,0 см. Ее можно вычислить двумя способами. Первый способ состоит в том, что из величины наружного прямого размера (21 см) вычитают 10 см. Второй способ предполагает влагалищное исследование. В этом случае определяют расстояние между мысом крестца и нижним краем лобкового симфиза. Из полученной цифры (12,5-13,0 см) вычитают 2 см.
Прямой размер выхода из малого таза равен в среднем К) см. Для ei О измерения одну ножку циркуля ставят на кожу в области копчика, а другую на нижний край симфиза. Из полученной цифры (12 см) вычитают 2 см. Если соединить средние точки длины всех конъюгат, то получится дугообразная линия, проходящая по середине полости малого таза и открытая кпереди. Это ось родового канала таза.
Поперечный размер входа равен 13,5 15,0 см. Его находят косвенным способом: делят величину гребневой дистанции пополам.
Поперечный размер выхода из малого таза равен 11,0 см. Ножки циркуля устанавливают на внутренние края седалищных бугров. К полученной цифре (9-10 см) прибавляют 1,0-1,5 см (поправка на толщину мягких тканей).
13PAGE146815

Рис. 37. Размеры большого таза женщины.
1 гребневая дистанция (с^апйа сп^гит); 2 остистая дистанция (й^пйа эртагит); 3 иертельная дистанция ышшшя ^осИаШепса).

^ v___„*
·
Рис. 38. Размеры малого таза женщины.
i истинная, или акушерская, конъюгата (conjugata vera): 2 наружная конъюгата (conjugata i (toma); 3 диагональная конъюгата (conjugata diagonalis); 4 прямой размер выхода из мало-
к) газа (diameter recta).
69
СОЕДИНЕНИЯ СВОБОДНОЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Тазобедренный сустав (art. coxae; рис. 39). Сочленяются полулунная суставная поверхность вертлужной впадины тазовой кости и головка бедренной кости. Ямка глубокая. Плоскость входа в нее наклонена латерально, поэтому верхний край вертлужной впадины нависает над ней, образуя хорошую опору для головки бедренной кости. Эта особенность связана с функцией нижней конечности как опоры.
По краю вертлужной впадины, дополняя и углубляя ее, проходит хрящевой ободок вертлужная губа. Капсула сустава на тазовой кости прикрепляется по краю вертлужной впадины, на бедренной кости спереди доходит до межвергсльной линии, а сзади фиксируется медиальнее межвертельного гребня, оставляя вертельную ямку вне полости сустава.
Четыре мощные наружные связки укрепляют сустав. Спереди, от передненижней ости подвздошной кости до межвергсльной линии, идет наиболее прочная подвздошно-бедренная связка (lig. iliofemoralе). Она помогаег сохранять вергикальное положение и препятствует чрезмерному разгибанию в тазобедренном суставе. На медиально-нижней стороне сустава расположена лобково-бедренная связка (lig. pubofemoralc). Она проходит от верхней ветви лобковой кости к капсуле сустава и малому вертелу и ограничивает отведение бедра. Задненижние отделы капсулы укрепляет седалищно-бедренная связка (lig. ischiofemorale), идущая от тела седалищной кости к задним отделам капсулы и ограничивающая вращение бедра внутрь. Под этими тремя связками в глубоких слоях капсулы расположена связка, называемая круговой зоной (zona orbicularis). Она петлей охватывает шейку бедренной кости и прикрепляется под нижней передней подвздошной остью.
Особенностью тазобедренного сустава является наличие двух внутрисуставных связок. Одна из них поперечная связка вертлужной впадины (lig. transversum acetabuli) перекидывается над вырезкой вертлужной впадины. Другая связка головки бедренной кости (lig. capitis femoris) начинается от краев вырезки вертлужной впадины и предыдущей связки и заканчивается на ямке головки бедренной кости. В ней проходят питающие головку бедренной кости кровеносные сосуды.
По форме тазобедренный сустав относится к шаровидным. Однако вследствие глубины ямки и более прочного соединения ее с головкой бедренной кости сустав считается разновидностью шаровидного чашеобразным суставом (art. cotylica). Вокруг фронтальной оси возможны сгибание и разгибание, вокруг сагиттальной оси отведение и приведение, вокруг вертикальной оси вращение бедра внутрь и наружу. Возможно также сочетанное круговое движение, когда бедро и вся нижняя конечность описывают конус. Вследствие большой глубины вертлужной впадины движения в суставе не так обширны, но сустав более приспособлен к значительным нагрузкам.
13PAGE147015
Рис. 39. Тазобедреннии сустав; фронтальный распил.
1 тазовая кость (os сохае), 2 головка бедренной кости (caput femoris); 3 суставная капсула (capsula articularis); 4 суставная полость (cavum articulare); 5 связка головки бедренной кости (lig. capitis femoris); 6 вертлужная губа (labrum acetabulare); 7 круговая зона (zona ort>iculans).
71
Коленный сустав (art. genus; рис. 40). Он образован бедренной, большебсрцовой костями и надколенником. В связи с тем что мыщелки бедренной кости выпуклые, а мыщелки большебсрцовой кости только слегка вогнутые, возникаег неконгруэнтность суставных поверхностей. Это несоответствие устраняется тем, что внутри коленного сустава находятся латеральный и медиальный мениски (meniscus medialis et lateralis; рис. 41, А). Их верхние поверхности конгруэнтны с мыщелками бедренной кости, а нижние с мыщелками болыпеберцовой кости. Мениски серповидные, наружный край свободен. По внешнему виду они разные. Медиальный мениск имеет вид очень узкого серпа, кольцом охватывающего суставную поверхность медиального мыщелка. Латеральный мениск меньше по диаметру, с широким серповидным поясом, прикрывающим большую часть суставной поверхности латерального мыщелка болыпеберцовой кости. Своими концами мениски прикрепляются к межмыщелковому возвышению болыпеберцовой кости. Спереди они связаны поперечной связкой колена (lig. transversum genus).
Внутри коленного сустава также находятся передняя и задняя крестообразные связки (ligg. cruciatum anterius et posterius). Они укрепляют сустав, соединяя бедренную и большеберцовую кости.
Капсула сустава на бедренной кости прикрепляется высоко, сзади почти доходит до суставных поверхностей мыщелков, с боков она наиболее близка к суставной поверхности проходит между мыщелками и надмыщелками. Последние остаются свободными. На большеберцо-вой кости капсула прикрепляется под суставной поверхностью мыщелков, а на надколеннике линия фиксации капсулы идет непосредственно по краю суставной поверхности.
Сустав укрепляется внешними связками. Большеберцовая коллатеральная связка (lig. collatйrale tibiale) идет от медиального надмышелка бедренной кости к медиальному мыщелку большеберцовой кости. Малоберцовая коллатеральная связка (lig. collatйrale fibulare) расположена между латеральным надмыщелком бедренной кости и головкой малоберцовой кости. Укрепляет сустав и связка надколенника (lig. patellae), прикрепляющаяся к бугристости большеберцовой кости и являющаяся частью сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Сзади капсулу поддерживают косая и дугообразная подколенные связки (ligg. poplнtea obliquum et arcuatum).
Необходимо отметить, что вокруг коленного сустава имеется много (более 10) синовиальных сумок. Часть их них сообщается с полостью сустава и способствует нормальному функционированию больших по площади суставных поверхностей. Другая часть сумок находится под сухожилиями мышц, уменьшая их трение о кость.
Коленный сустав блоковидно-вращательный. Вокруг фронтальной оси возможны сгибание и разгибание, вокруг вертикальной оси при согнутом коленном суставе вращение голени внутрь и наружу.
13PAGE147215
Рис. 40. Коленный сустав, правый (вскрыт); вид спереди и сбоку.
1 _ бедренная кость (os femoris); 2 задняя крестообразная связка (lig. cruciatum posterius); 3 передняя крестообразная связка (lig. cruciatum anterius); 4 большеберцовая коплатеральная связка (lig. collatйrale tibiale): 5 большеберцовая кость (tibia); 6 надколенник (patella); 7 латеральный мениск (meniscus lateralis); 8 малоберцовая коллатеральная связка (lig collatйrale fibulare).
73
Соединения костей голени (рис. 41, Б). Проксимальные концы большеберцовой и малоберцовой костей образуют межберцовый сустав (art. tibiofibularis). Капсула его прикрепляется по краю суставных поверхностей и укрепляется передней и задней связками головки мало-берцовой кости. Сустав плоский, возможны небольшие скользящие движения.
Пространство между телами костей заполнено межкостной перепонкой голени прочной фиброзной пластинкой, прикрепляющейся к межкостным краям большеберцовой и малоберцовой костей. Дистальные концы костей голени соединяются посредством передней и задней межберцовых связок.
Голеностопный сустав (art. talocruralis. рис.42). Нижняя суставная поверхность большеберцовой кости и суставные поверхности мыщелков обеих костей голени образуют суставную ямку в виде вилки, охватывающей блок таранной кости. Суставная капсула тонкая, прикрепляется по краю суставных поверхностей, спереди несколько отступя от них. С внутренней стороны сустав укреплен медиальной связкой, идущей от медиальной лодыжки к таранной, пяточной и ладьевидной костям. С наружной стороны проходят передняя и задняя таранно-ма-лоберцовые и пяточно-малоберцовая связки. Сустав блоковидный с одной фронтальной осью, вокруг которой возможны разгибание (поднимание носка стопы кверху) и сгибание (опускание стопы), при согнутой стопе боковые движения.
Семь костей предплюсны соединяются между собой межпредплюсневыми суставами: подтаранным, таранно-пяточно-ладьевид-ным, пяточно-кубовидным и клиноладьевидным.
Подi аранный сустав (art. subtalaris). Сустав образуют задние суставные поверхности таранной и пяточной костей. Капсула проходит по краю суставных поверхностей и укрепляется боковыми таранно-пяточными связками. Сустав цилиндрический, функционирует вместе со следующим суставом.
Гаранно-ня гочно-ладьевидный сустав (art. talocalcaneona-vicularis). Суставную впадину для головки таранной кости образуют передняя таранная суставная поверхность пяточной кости, впадина ладьевидной кости и подошвенная пяточно-ладьевидная связка, приобретающая в области сустава хрящевую структуру. Суставная капсула укреплена с тыльной и подошвенной сторон связками. Имеется также мощная межкостная связка между таранной и пяточной костями. Сустав шаровидный. Он функционирует обычно вместе с подтаранным суставом, поэтому движения происходят вокруг одной оси, идущей косо вперед, вверх и медиально. Приведение стопы сопровождается ее супинаци-е й (поднимается медиальный край стопы), а отведение происходит вместе с пронацией (поднимается латеральный край стопы).
Пи точно-кубовидный сустав (art. calcaneocuboidea). Сустав образуют прилежащие суставные поверхности пяточной и кубовидной косгей.
13PAGE147415

Рис. 41. Мениски коленного сустава (А). Соединения костей голени (Б).
А: 1 передняя крестообразная связка (lig. cruciatum antehus); 2 поперечная связка колена (lig. transversum genus); 3 латеральный мениск (meniscus lateralis), 4 задняя крестообразная связка (lig. cruciatum posterius); 5 медиальный мениск (meniscus medialis). Б: 1 межберцовый сустав (art. tibiofibularis); 2 межкостная перепонка голени (membrana interossea cruris); 3 малоберцовая кость (fibula); 4 бопьшеберцовая кость (tibia); 5 межберцовый синдесмоз (syndesmosis tibiofibularis).
75
Капсула сустава прикрепляется по краю суставных поверхностей, укреплена тыльной и подошвенной связками. 11о форме сустав седловидный, с одной продольной осью, допускающей скользящие вращательные движения.
Анатомически разобщенные, таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы для целей практической медицины объединяются под общим названием «поперечный сустав предплюсны» (Шопаров сустав; рис. 42, синяя линия). В дополнение к описанным связкам сустав укрепляется раздвоенной связкой (lig. bifurcatum), состоящей из пяточно-кубовидной и пяточно-ладьевидной связок. Раздвоенная связка считается «ключом» Шопарова сустава: без ее рассечения сустав не раскроется.
Клиноладьевидний сустав (art. cuneonavicularis). Он образован передней суставной поверхностью ладьевидной кости и задними суставными поверхностями трех клиновидных костей. Капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей и дополняется тыльными, подошвенными и межкостными связками. По форме сустав плоский, со скользящими движениями, дополняющими движения в надтаранном и таранно-пяточно-ладьевидном суставах.
Предплюсне-плюсневые суставы (artt. tarsometatarsacae). Различают зри анатомически разобщенных сустава: 1) между медиальной клиновидной и I плюсневой костями; 2) между промежуточной и латеральной клиновидной с одной стороны и II и III пястными костями с другой; 3) между кубовидной и IV и V пястными костями. Суставы укреплены тыльными, подошвенными и межкостными связками. По форме плоские, с незначительными скользящими движениями. Для практических целей эти три сустава объединяют в один поперечно идущий сустав (сустав Лисфранка; см. рис. 42, красная линия). Он также имеет свой «ключ» медиальную межкостную иредцлюсне-плюенсвую связку, идущую от медиальной клиновидной кости к основанию 2 плюсневой кости.
Плюснефаланговые суставы (artt. metatarsophalangcae). Образованы суставными поверхностями головок пястных костей и оснований проксимальных фаланг. Укреплены коллатеральными, глубокой поперечной плккневой и подошвенными связками. В суставах возможны сгибание и разгибание пальцев, а также небольшие отведения и приведения.
Мсжфаланговые суставы стоны (artt. Interphalangeae pedis).
Суставы расположены между фалангами пальцев стоны. Укреплены коллатеральными связками. По форме блоковидные, движения возможны вокруг одной поперечной оси сгибание и разгибание пальцев стопы.
В целом по сравнению с верхней конечностью нижняя конечное!ь более приспособлена для опоры и передвижения. Она крепче соединена с осевым скелетом и образует кос гное кольцо - таз. Бедренная кость и кости голени более массивны. Тазобедренный сустав с глубокой ямкой и мощными связками. Хороню укреплены связками коленный и голеностопный суставы, а также суставы стопы.
13PAGE147615

Рис. 42. Суставы и связки стопы, правой; распил через голеностопный сустав.
1 голеностопный сустав (art. talocruralis); 2 таранно-пяточно-ладьевидный сустав (art talocalcaneonavicularis); 3 пяточно-кубовидный сустав (art. calcaneocuboidea); 4 поперечный сустав предплюсны (art tarsi transversa). 5 раздвоенная связка (lig. bifurcatum); 6 клиноладъ-евидный сустав (art. cuneonavicularis); 7 предплюсне-ппюсневые суставы (artt tarsometatarseae), 8 тыпьная предплюсне-плюсневая связка (lig. tarsometatarseum dorsale); 9 плюснефаланговые суставы (artt. metatarsophalangeales): 10 межфаланговые суставы стопы (artt. interpha-langeales pedis); 11 подтаранный сустав (art. subtalaris).
77
ЧЕРЕП
Функции аппарата движения как части скелета в черепе отходят на задний план, уступая место его функции защиты. Череп содержит и защищает высшее творение природы головной мозг, высокоспециализированные аппараты: орган слуха и равновесия, орган зрения, орган обоняния. Здесь же находятся начальные отделы системы органов дыхания и системы органов пищеварения с ее вкусовыми и защитными функциями.
По мере становления функции прямохождения у человека череп постепенно изменял свою форму: укорачивался, становясь яйцевидным. Изменилось соотношение мозговой и лицевой его частей, центр тяжести сместился со стороны массивного челюстного аппарата в сторону интенсивно развивающегося мозгового отдела.
Скелет головы череп (cranium; рис. 43) подразделяют на различные по происхождению части: мозговой череп и лицевой череп.
Мозговой череп (cranium cerebrale) яйцевидный. Полость его является продолжением позвоночного канала и содержит головной мозг. Мозговой череп образуют 8 костей: лобная, две теменные, две височные, клиновидная, затылочная и решетчатая. Как правило, они соединены между собой посредством швов и практически неподвижны.
Верхний отдел мозгового черепа называется крышей, или сводом. Его образуют две теменные кости, а также чешуи лобной, затылочной и височных костей. Кости свода черепа плоские, снаружи ровные и гладкие. На поперечном распиле видны наружная и внутренняя пластинки компактного вещества, а между ними губчатое вещество, называемое diploc. В нем проходят кровеносные сосуды. Наружная пластинка компактного вещества толстая, прочная, а внутренняя, напротив, тонкая и хрупкая. При травмах черепа чаще повреждается именно внутренняя пластинка. На горизонтальном распиле свода черепа можно видеть его внутреннюю поверхность. Она гладкая, но неровная: заметны борозды артерий, вен и прилежащих извилин головного мозга.
Нижний отдел мозгового черепа, называемый основанием, образован лобной, решетчатой, клиновидной, затылочной и двумя височными костями.
Лицевой череп (cranium viscerale) в процессе развития формировался как начальный отдел пищеварительного и дыхательного аппаратов. В его состав входят 15 костей, причем шесть из них парные: верхняя челюсть, носовая, скуловая, слезная, небная и нижняя носовая раковина. Три кости непарные: нижняя челюсть, сошник и подъязычная кость. Как и в мозговом черепе, большинство костей лицевого черепа соединены швами, и только нижняя челюсть имеет сустав. В толще мышц шеи находится подъязычная кость.
По развитию к костям лицевого черепа относятся и три косточки среднего уха: молоточек, наковальня и стремечко. Однако, учитывая особую их роль в работе органа слуха, они рассматриваются в разделе органов чувств.
78
| 2 3 4 5 6

12 II 10 9 8 7
Рис. 43. Череп, вид спереди и слева.
1 носовая кость (os nasale); 2 слезная кость (os lacrimate); 3 решетчатая кость (os ethmoidate); 4 лобная кость (os frontale); 5 верхняя височная линия (linea temporalis superior); 6 теменная кость (os parietale); 7 височная кость (os temporale); 8 клиновидная кость (os sphenoidale); 9 скуловая кость (os zygomaticum); 10 нижняя челюсть (mandibula); 11 верхняя челюсть (maxilla); 12 грушевидная апертура (apertura piriformis).
13PAGE147915
КОСТИ МОЗГОВОГО ЧЕРЕПА
Затылочная кость (os occipitale; рис. 44, 45). Эта кость расположена в заднснижнсм отделе мозгового черепа. Состоит из 4 частей, расположенных вокруг большого (затылочного) отверстия.
Базилярная часть лежит кпереди от большого (затылочного) отверстия, соединяется с телом клиновидной кости. Верхняя, обращенная в полость черепа поверхность базилярной части гладкая, вогнутая, на ней располагается часть ствола головного мозга. Наружная нижняя поверхность шероховатая, почти в центре ее виден глоточный бугорок.
Парная латеральная часть на своей наружной поверхности имеет эллипсовидные затылочные мыщелки с суставной поверхностью для сочленения с I шейным позвонком. У основания каждый мыщелок пронизан подъязычным каналом. Позади мыщелка видна м ы щ е л к о в а я я м к а. На боковом крас латеральной части имеется яремная вырезка, образующая при соединении с одноименной вырезкой височной кости яремное отверстие, через которое проходят яремная вена, языкогло-точный, блуждающий и добавочный нервы. На заднем крае вырезки выступает узкий высокий яремный отросток, вокруг которого проходит дугообразная широкая и глубокая борозда сигмовидного синуса. На верхней поверхности латеральной части, над затылочным мыщелком, расположен пологий яремный бугорок.
Чешуя самая обширная часть затылочной кости. Она принимает участие в образовании как основания, так и крыши черепа. На внутренней поверхности затылочной чешуи располагается крестообразное возвышение, в центре которого виден внутренний затылочный выступ. Книзу от последнего до большого затылочного отверстия идет внутренний затылочный гребень. Горизонтально в обе стороны направляется широкая и пологая борозда поперечного синуса. К широким ямкам, расположенным ниже борозды поперечного синуса, прилежат полушария мозжечка.
і Іочти в центре наружной поверхности чешуи виден наружный З а і 1-і л о ч н ы й в ы с т у п. От него до большого (затылочного) огвер-стия тянется наружный затылочный гребень. Имеются также и горизонтальные гребни, называемые в ы й н ы м и (шейными) линиями: верхняя расположена на уровне наружного выступа, а нижняя на уровне середины наружного гребня.
Решетчатая кость (os ethmoidale; рис.46). Эта кость принимает участие в образовании основания черепа, полости носа и глазницы. Горизонтальная решетчатая пластинка ее входит в решетчатую вырезку лобной кости. По сторонам от горизонтальной пластинки свешиваются решетчатые лабиринты с решегчатыми ячейками. На внутренней поверхности каждого лабиринта имеются верхняя и средняя носовые раковины. Перпендикулярная пластинка участвует в образовании перегородки полости носа. Кверху она заканчивается петушиным гребнем. Через многочисленные отверстия решетчатой пластинки из полости носа в полость черепа проходят нити обонятельного нерва.
10
9 8 7 6
затылочное отверстие (tor. magnum^ о ^ введен в подъязычный канал canalis
sinus sagittalis superior).
80
13PAGE148115

Рис. 45. Затылочная кость; вид снаружи.
t затылочная чешуя (squama occipitalis); 2 наружный затылочный гребень (crista occipitalis externa); 3 большое затылочное отверстие (for. occipitale magnum); 4 яремная вырезка (measure lugularis); 5 патеральная часть (pars lateralis); 6 глоточный бугорок (tuberculum pharyngeum); 7 баэилярная часть (pars basilans). 8 зонд введен в подъязычный канал. 9 затылочный мыщелок (condylus occipitalis). 10 иыщвпковая ямка (fossa condylaris), 11 нижняя выйная линия (linea nuchae inferior); 12 верхняя выйная пиния (linea nuchae superior); 13 наружный затылочный выступ (protuberantia occipitalis externa).
82

Рис. 46. Решетчатая кость.
А вид справа: 1 петушиный гребень (crista galli); 2 решетчатые ячейки (celluiae ethmotdales);
3 _ глазничная пластинка (lam orbitalis); Б положение в черепе: 1 петушиный гребень; 2 решетчатая пластинка (lam. cribrosa); 3 верхняя носовая раковина (concha nasalis superior);
4 средняя носовая раковина (concha nasalis media), В вид спереди: 1 петушиный гребень; 2 решетчатый лабиринт (labyrinthus ethmoidalis); 3 перпендикупярная пластинка (lam perpenrJcutoris).
13PAGE148315
Клиновидная кость (os sphenoidale; рис. 47). Кость занимает на основании черепа центральное положение. Соединяется со всеми костями мозгового черепа. Кость имеет сложную форму, внешне напоминающую бабочку, поэтому ее части называются соответственно: тело, малые крылья, большие крылья и крыловидные отростки.
Тело (corpus) по форме сравнивают с кубом и выделяют 6 сторон. Верхняя сторона изогнута в форме седла и называегся турецкий седлай (sella turcica). В центре его расположена гипофизарная ямка (для нижнего придатка мозга - гипофиза), ограниченная спереди бугорком седла (tuberculum sellae), а сзади спинкой седла (dorsum sellae). Задняя поверхность соединяется с затылочной костью. На передней поверхности видны два отверстия (aperturae sinus sphcnoidalcs), ведущие в воздухоносную клиновидную пазуху (sinus sphenoidal). Эта пазуха оформляется после 7 лет и располагается внутри тела клиновидной кости. Пазуха разделена перегородкой, которая выходит на переднюю поверхность тела в виде клиновидного гребня (rostrum sphenoidale). К нижней поверхности тела прикрепляется сошник. Боковые поверхности заняты отходящими от них малыми и большими крыльями.
Малые крылья (alae minora) треугольные, отходят от тела латерально и вверх, у основания пронизаны зрительным каначом (canalis opticus), в котором проходит зрительный нерв. Нижняя поверхность малых крыльев участвует в образовании верхней стенки глазницы, а верхняя поверхность обращена в полость черепа.
Большие крылья (ala majora) направлены в стороны. У основания каждого из них имеется три отверстия: спереди круглое (for. rotundum), далее овальное (for. ovale) и в области угла крыла остистое (for. spinosum). Через первые два проходят ветви тройничного нерва, а через последнее артерия, питающая твердую оболочку головного мозга. Внутренняя мозговая поверхность больших крыльев вогнута. Выпуклая наружная поверхность разделяется на глазничную, участвующую в образовании стенок глазницы, и височную, входящую в состав височных ямок. Малые и большие крылья ограничивают верхнюю глазничную щель (fissura уrbita lis superior), через которую проходят сосуды и нервы в глазницу.
Крыловидные отростки (processus pterygoidei) направлены книзу. Каждый из них образован двумя пластинками, которые спереди срастаются, а сзади расходятся и ограничивают собой крыловидную ямку (fossa ptcrygoidea). Медиальная пластинка (lam. medialis) участвует в образовании полосі и носа, книзу заканчивается крыловидным крючком (hamulus pterygoideus). Наружная поверхность латеральной пластинки обращена в подвисочную ямку. У основания каждый крыловидный отросток пронизан спереди назад узким крыловидным каналом (canalis pterygoideus), соединяющим крыловидно-небную ямку с областью рваного отверстия на основании черепа и содержащим сосуды и нервы.
13PAGE148415

Рис. 47. Клиновидная кость.
А вид сверху: 1 малое крыло (ala minor); 2 турецкое седло (sella turcica); 3 зритнпым ш канал (canalis opticus); 4 круглое отверстие (for. rotundum); 5 овальное отверстие (for [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] і 6 остистое отверстие (for. spinosum); 7 спинка седла (dorsum sellae); 8 тело (согрип) в бугорок седла (tuberculum sellae). Б вид спереди: 1 большое крыпо (ala major); 2 мини.' крыпо; 3 клиновидный гребень (crista sphenoidalis); 4 апертура клиновидной пазухи (аіииіиоі sinus sphenoidalis); 5 верхняя глазничная шель (fissura orbitalis superior), 6 глазничмИІ поверхность (facies orbitalis); 7 крыловидный канал (canalis pterygoideus); 8 латеральная им ка крыловидного отростка (lam. lateralis processus pterygoidei): 9 медиальная пластин*.«
· видного отростка (lam. lateralis processus pteryoidei); 10 крыловидный крючок її і pterygoideus); 11 крыловидный отросток (processus pterygoideus); 12 височная noi*v (facies temporalis) больших крыльев.
Теменная кость (os parietale; рис. 48). Данная кость плоская, четырехугольная, участвуег в образовании свода черепа. В связи с особой выраженностью полушарий большого мозга, которые она покрывает, сама кость у человека имеет максимальные относительные размеры по сравнению даже с млекопитающими животными.
На выпуклой наружной поверхности хорошо заметен теменной бугор (tuber parietale) место начала ее роста в индивидуальном развитии. Между буфом и нижним краем кости дугообразно горизонтально идут верхняя и нижняя височные линии.К ним прикрепляются жевательная височная мышца и ее фасция. Около верхнего края находится т&менное отверстие (for. parietale), содержащее питающую артерию и вену, являющуюся венозным выпускником, соединяющим внутричерепную и наружную венозные сети. По верхнему краю проходит широкая пологая борозда, являющаяся одной из сторон верхнего сагиттального внутричерепного венозного синуса.
Внутренняя, мозговая, поверхность гладкая, с обычным рельефом артериальных борозд и вдавлений от извилин мозга. В кости различают 4 края: лобный и затылочный обращены к соответствующим костям, чешуйчатый соединяется с височной костью, сагиттальный (верхний) соприкасается с одноименной костью противоположной стороны. Различают также 4 угла: затылочный, клиновидный, лобный и сосцевидный.
Височная кость (os temporale; рис. 49-51). Эта кость участвует в образовании основания черепа и его свода. Соединяется с клиновидной, затылочной и теменной костями. В височной кости выделяют 3 части: каменистую, барабанную и чешуйчатую.
Каменистая часть (pars petrosa), или пирамида, имеет вид трехсторонней пирамиды, вершиной обращенной кпереди и медиально, а кзади и латерально переходящей в сосцевидный отросток. Эта часть является прочным костным вместилищем для органа слуха и равновесия, передающий и воспринимающий аппарат которого тонко устроен и раним. На пирамиде хорошо различимы Зповерхности. Передне-верхняя и вертикально стоящая задняя участвуют в образовании средней и задней черепных ямок. К этим поверхностям прилежат участки головного мозга. Нижняя поверхность обращена кнаружи и составляет часть наружной стороны основания черепа.
На передней поверхности, непосредственно у вершины, заметно широкое пологое углубление тройничное вдавление (impressio trigemini). Здесь помещается узел тройничного нерва. Лате-ральнее видны две параллельные борозды. В медиальной борозде (sul. п. petrosi majoris) лежит большой каменистый нерв. Он выходит из соответствующей расщелины (hiatus canalis п. petrosi majoris), расположенной на латеральном конце борозды. В латеральной борозде (sul. п. petrosi minoris) находится малый каменистый нерв, который выходит из своей расщелины (hiatus canalis п. petrosi minoris). Почти у основания пирамиды выступает дугообразное возвышение (eminentia arcuata), обусловленное расположенным под ним верхним по-
86
Рис. 48. Теменная кость; вид снаружи.
1 сагиттальный край (margo sagittalis)); 2 лобный край (margo frontalis); 3 чешуйчатый край (margo squamosus), 4 затыпочный край (margo occipitalis); 5 теменной бугор (tuber parietale)

8 7 6 5 4 3 2
Рис. 49. Височная кость; вид снаружи.
1 чешуйчатая часть (pars squamosa); 2 скуловой отросток (processus zygomaticus); 3 суставной бугорок (tuberculum articulare); 4 нижнечелюстная ямка (fossa mandibulans); 5 шиповидный отросток (processus stytoideus); 6 наружное слуховое отверстие (poms acusticus externus); 7 барабанная часть (pars tympanica); 8 сосцевидный отросток (processus mastoideus)
13PAGE148715
лукружным каналом внутреннего уха. Гладкая площадка передней поверхности между дугообразным возвышением и чешуей называется к рышей барабанной полости (tegmen tympani), под ней находится барабанная полость среднего уха.
На юаней поверхности, ближе к середине, хорошо видно внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus intemus). продолжающееся во внутренний слуховой проход (meatus acusticus intemus). В нем проходят лицевой и преддверно-упитковый нервы. Латсральнее и книзу расположена наружная апертура водопровода преддверия (apertura externa aqueductus vestibuli). В области этого отверстия находится эндолимфатический мешок, являющийся слепым окончанием эндолимфатического протока внутреннего уха. Через стенку этого мешка происходит обмен эндолим-фатической жидкости внутреннего уха.
Почт и в центре шероховатой нижней поверхности находится обширная, глубокая и гладкая яремная ямка (fossa jugularis), а впереди нее наружное отверстие сонного канала (canalis caroticus). В яремной ямке располагается луковица яремной вены, а в сонном канале проходит внутренняя сонная артерия. Латсральнее от яремной ямки расположен направленный книзу и кпереди длинный острый шиловидный отросток (processus styloideus) место начала нескольких мышц и связок. У его основания имеется шилососцевидное отверстие (for. stylomastoideum), через которое выходит из черепа лицевой нерв.
Основание каменистой части массивное, расширенное, переходящее в сосцевидный отросток (processus mastoideus). к которому прикрепляется і рудино-ключично-сосцевидпая мышца. Медиально сосцевидный отросток ограничен сосцевидной вырезкой (incisura mastoidea) место начала заднего брюшка двубрюшной мышцы шеи. На внутренней мозговой стороне сосцевидного отростка дугообразно проходит широкая борозда сигмовидного синуса (sul. sinus sigmoidei), из которого на наружную поверхность черепа ведет сосцевидное отверстие (for. mastoideum) непостоянный венозный выпускник. Внутри сосцевидный отросток содержит воздухоносные ячейки, сообщающиеся с полостью среднего уха через сосцевидную пещеру.
Чешуйчатая часть имеет вид овальной, вертикально стоящей пластинки. На внутренней мозговой поверхности ее заметны отпечатки извилин головного мозга и артерий. Наружная височная поверхность гладкая, принимает участие в образовании височной ямки. Кпереди от наружного слухового прохода от чешуйчатой части отходит сначала латерально, а затем вперед скуловой отросток, образуя чаегь скуловой дуги. У основания отростка, на височной поверхности чешуйчатой части, находится нижнечелюс чппая ямка для сочленения с нижней челюстью. Спереди она ограничена (уставным бугоркам (tubcreulum articulare).
Барабанная часть в виде тонкой пластинки оіраничивает спереди, снизу и сзади наружное слуховое отверстие и наружный слуховой проход (porus et meatus acusticus externus).
13PAGE148815

10 9 87 6 5
Рис. 50. Височная кость; вид изнутри.
1 чешуйчатая часть (pars squamosa): 2 верхний край пирамиды (margo superior partis petrosae): 3 крыша барабанной полости (tegmen tympani); 4 сосцевидное отверстие (for. mastoideum); 5 борозда сигмовидного синуса (sul. sinus sigmoidei); 6 водопровод преддверия (aqueductus vestibuli): 7 поддуговая ямка (fossa subarcuata); 8 шиловидный отросток (processus styloideus); g _ внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus intemus); 10 задняя поверхность пирамиды (fades posterior partis petrosae); 11 каменистая часть, или пирамида (pars petrosa); 12 передняя поверхность пирамиды (facies anterior partis petrosae): 13 дугообразное возвышение (eminentia arcuata).
89
Внутри височной кости проходят несколько каналов.
1. Лицевой канал (canalis facialis) содержит лицевой нерв. Начинается во внутреннем слуховом проходе, идет горизонтально вперед до середины передней поверхности пирамиды. Здесь через расщелину из него выходит большой каменистый нерв. Отсюда канал почти под прямым углом поворачивает в латеральную сторону, где у медиальной стенки барабанной полости направляется вертикально вниз и заканчивается шилососцевидным отверстием.
2. Сонный канал (canalis caroticus) начинается наружным отверстием на нижней поверхности пирамиды. Сначала идет вертикально вверх, затем плавно изгибается, меняя свое направление на горизонтальное, и выходит на вершине пирамиды. На внутренней стенке канала видно несколько мелких отверстий начала сонно-барабанных канальцев, содержащих мелкие артерии, отходящие от внутренней сонной артерии к полости среднего уха. Канальцы содержат и нервные веточки.
3. Мышечно-трубный канал (canalis musculotubarius) открывается отверстием в углу между передним концом пирамиды и чешуей височной кости, а заканчивается в барабанной полости. Перегородкой разделяется на два полуканала: полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку и полуканал слуховой трубы (semicanalis m. tensoris tympani et semicanalis tubae auditive). В первом полуканале расположена мышца, идущая от стенок канала и прикрепляющаяся к начальной части рукоятки молоточка. При большой мощности звука, когда барабанная перепонка колеблется с большой амплитудой и воспринимающий слуховой аппарат перераздражается, эта мышца, сокращаясь, «запирает» барабанную перепонку, ограничивая ее колебания. Через полуканал слуховой трубы полость среднего уха непосредственно сообщается с глоткой. Эта функция необходима для выравнивания давления внутри среднего уха. Вместе с тем этот канал выполняет роль широкого прохода для инфекции из воспаленной носоглотки в полость среднего уха. Особенно широк этот канал у детей.
4. Сосцевидный каналец (canaliculus mastoideus) начинается в яремной ямке, а выходит в барабанно-сосцевидной щели. Содержит ушную ветвь блуждающего нерва.
5. Каналец барабанной струны (canaliculus chordae tympani) начинается в пирамиде височной кости, в вертикальном отделе лицевого канала, проходит барабашгую полость, содержит барабанную струну ветвь лицевого нерва.
6. Барабанный каналец (canaliculus tympanicus) берет начало на дне каменистой ямочки на нижней поверхности пирамиды. Затем проходит барабанную полость и выходит в расщелине малого каменистого нерва на передней поверхности пирамиды. Содержит барабанную ветвь языкоглоточного нерва. Каналы внутреннего уха описаны в разделе органов чувств.
13PAGE149015

Рис. 51. Височная кость. _
А вид снизу 1 чешуйчатая часть (pars squamosa); 2 каменистая часть (pars petrosa); 3 сонный канал (canalis caroticus); 4 - яремная ямка (fossa jugulans); 5 - шипососцевидное отверстие (for stylomastoideum); 6 - сосцевидная вырезка (incisura mastoidea); 7 - сосцевидный отросток (processus mastoideus), 8 - шиловидный отросток (рг. stytoideus), 9 - барабанная часть (pars tympanica) 10 нижнечелюстная ямка (fossa mandibularis); 11 - суставной бугорок (tuberculum articulare); 12 - скуловой отросток (processus zygomatics). Б - вертикальный распил параллельно оси пирамиды; 1 - лицевой канал (canalis facialis); 2 - ячейки сосцевидного отростка; 3 - барабанная полость (cavitas tympanica), 4 - мышечно-трубный канал (canalis musculotubarius)
91
Лобная кость (ois frontale: рис. 52). Эта кость принимает участие в образовании свода и основания черепа, глазницы, полости носа и височной ямки. Из костей мозгового черепа соединяется с решетчатой, клиновидной и теменными. В ней выделяют 4 части: лобную чешую, парную глазничную и носовую.
. loу паи чешуя плоская, направлена вертикально и кзади. Наружная поверхность ее выпуклая, гладкая, почти в центре имеются лобные бугры (tubera frontalia). Чешуя покрывает лобные доли больших полушарий головного мозга. В связи с развитием функции интеллекта у человека эта часть мозга хорошо развита, и поэтому чешуя является самой крупной частью лобной кости. Снизу лобная чешуя оканчивается острым надглазничным краем (margo supraorbital is), в медиальном отделе которого видна надглазничная вырезка (отверстие) для одноименных сосудов и нерва [incisura (foramen) supraorbitalis]. Латерально надглазничный край заканчивается острым скуловылi отростком (processus zygomaticus), к которому присоединяется скуловая кость. Идущая кзади и кверху от скулового отростка височная линия (linca temporalis), отделяет от общей наружной поверхности лобной чешуи височную поверхность (facies temporalis), участвующую в образовании височной ямки. Выше медиального отдела надглазничного края видны надбровные дуги (arcus superciliares), над которыми располагается ровная гладкая площадка глабелла, или надпереносье. На внутренней вогнутой стороне лобной чешуи заметны вдавления от извилин мозга и артерий (impressiones digitatac et juga ccrebralia), a также борозда верхнего сагиттального синуса (sulcus sinus sagittalis superior), переходящая ълобный гребень (crista frontalis). Гребень заканчивается у слепого отверстия (for. coecum). В облаеги слепого отверстия и гребня лобной кости прикрепляется твердая мозговая оболочка, которая над бороздой образует верхний сагиттальный синус.
Парная глазничная часть замыкает сверху глазницу, имеет вид горизонтально расположенной треугольной пластинки. Нижняя, глазничная, поверхность ее гладкая, вогнутая. Около скулового отростка на ней расположена ямка слезной железы (fossa glandulae lacrimalis), а в пере-днемедиальном отделе блоковая ямка (с блоковой остью). Верхняя мозговая поверхность глазничной части выпуклая, имеет харакгерный мозговой рельеф.
Носовая часть участвует в образовании капсулы для еще одного органа чувств органа обоняния. Она в виде подковы окружает решетчатую вырезку (incisura ethmoidalis). На ней видны ямки для сочленения с ячейками решетчатой кости. В толще лобной кости находится воздухоносная пазуха (sinus frontalis). Как и другие околоносовые воздушные пазухи, она участвует в^влажнении и софевании вдыхаемого воздуха и резонирует в акустическом плане. Полость закладывается после рождения, размеры ее индивидуальны (больше выражена при наклонной форме лба).
13PAGE149215
I

Рис. 52. Лобная кость. . , , . ~
А - вид спереди 1 - лобная чешуя (squama frontalis); 2 - лобный бугор (tuber frontale). 3 -височная пиния (linea temporalis); 4 - височная поверхность (facies temporalis); 5 - носова я часть (pars nasal.s). 6 - надбровная дуга (arcus supercil.aris); 7 - надгпазничныи край (margo supraorbitalis). 8 - скуловой отросток (processus zygomaьcus). Б - вид сит* 1- носовая часть. 2 - глазничные части (partes orbrtates). З - решетчатая вырезка («asura ethmoidal*), 4 - ямка слезной железы (fossa glandulae lacnmalis)
93
КОСТИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА
Верхняя челюсть (maxilla; рис. 53). Это парная кость, участвует в образовании полости рта, носа, глазницы, подвисочной и крыловидно-небной ямок. Состоит из тела и 4 отростков.
В теле верхней челюсти (corpus maxillae) находится воздухоносная верхнечелюстная (гайморова) пазуха (sinus maxillaris), которая широко сообщается с полостью носа. Это единственная воздухоносная околоносовая полость, развивающаяся внутриутробно. Толщина стенок полости и ее вместимость индивидуально варьируют в широких пределах.
Снаружи на теле различают 4 поверхности. Кверху направлена гладкая треугольная глазничная поверхность, образующая большую часть нижней стенки глазницы. Сзади наперед на этой поверхности проходит подглазничная борозда (sulcus infraorbitalis), переходящая в подглазничный канал (canalis infraorbitalis), открывающийся на передней поверхности подглазничным отверстием (for. infraorbitale). Канал содержит сосуды и нервы. Острым подглазничным краем глазничная поверхность отделена от передней поверхности, на которой видны клыко-вая ямка (fossa canina) и подглазничное отверстие (for. infraorbitale). Носовая поверхность принимает участие в образовании латеральной стенки полости носа. На этой поверхности расположено отверстие верхнечелюстной пазухи (hiatus maxillaris), впереди которого сверху вниз проходит слезная борозда (sulcus lacrimalis) В этой борозде расположен слезно-носовой канал. Кзади направлена выпуклая подвисочная поверхность (facies infratemporalis) тела верхней челюсти. На ней видны альвеолярные отверстия (for. alveolaria), через которые к задним верхним зубам подходят сосуды и нервы. Нижний отдел подвисочной поверхности занят бугром верхней челюсти (tuber maxillae).
Вертикально вверх направлен лобный отросток (processus frontalis). Он соединяется с носовой частью лобной кости. На латеральной его стороне вертикально идет слезный гребешок. Он ограничивает спереди ямку слезного мешка, которая образуегся при соединении лобного отростка верхней челюсти и слезной кости.
В латеральную сторону идет широкий, массивный скуловой отросток (processus zygomaticus). Он соединяется с одноименной костью. Альвеолярный отросток (processus alveolaris) дугообразный, направлен книзу. На свободном его нижнем крае расположены зубные альвеолы ямки для восьми зубов. На наружной поверхности отростка соответственно зубам имеются альвеолярные возвышения.
Небный отросток (processus palatinus) направлен горизонтально и с одноименным отростком противоположной стороны образует переднюю большую часть твердого неба. Обе верхние челюсти вместе с носовыми костями ограничивают грушевидную апертуруширокое отверстие, ведущее в полость носа.
94

Рис. 53. Верхняя челюсть, правая.
А - вид снаружи: 1 - лобный отросток (processus frontalis); 2 - подглазничное отверстие (for infraorbitale); 3 - клыковая ямка (fossa canina). 4 - передняя поверхность, (faces antenor); 5-альвеолярные возвышения (juga alveolaria). 6 - бугор верхней челюсти (tuber maxillae), 7 - скуловой отросток (processus zygomatics); 8 - глазничная поверхность (faces orbital.s). Б - вид со стороны полости носа: 1 - верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaris); 2 - гюдвисс.и « HCcrMfaces infratemporalis); 3 - небный отросток (processus palatinus); 4 - альвеолярный отросток (processus alveolaris); 5 слезная борозда (sul. lacnmalis).
13PAGE149515
Нижняя челюсть (mandнbula; рис. 54). Вместе с верхней челюстью она составляет большую часть лица. Очень подвижная, поскольку соединяется с височными костями посредством сустава. В ней различают тело и две ветви.
Тело (corpus mandibulae) имеет форму подковообразно изогнутой пластинки, в которой выделяют верхний и нижний края, наружную и внутреннюю поверхности. На верхнем крае, называемом альвеолярной дугой (arcus alveoiaris), расположены зубные альвеолы для 16 зубов. С возрастом при полной потере зубов сначала ликвидируются межальвеолярные перегородки, а затем вся альвеолярная дуга атрофируется и тело нижней челюсти приобретает вид валика. Нижний край массивный, округленный, с утолщенным компактным веществом кости называется основанием нижней челюсти (basis mandibuiae). На выпуклой наружной поверхности посередине виден подбородочный выступ (protuberantia mentalis). Латеральнее его, на уровне малых коренных зубов, имеется подбородочное отверстие (for. mentale) выход канала нижней челюсти (canalis mandibulae). На вогнутой внутренней поверхности посередине выступает подбородочная ость (spina mentalis) место слияния парных закладок нижней челюсти в онтогенезе. Латеральнее нее расположена подъязычная ямка (fossa sublingualis) для одноименной слюнной железы. На этой же поверхности по диагонали проходит челюстно-подъязычная линия (linea mylohyoidea). Кзади и книзу от нее заметно пологое углубление поднижнечелюстная ямка (fossa submandibularis).
От задних концов тела почти вертикально вверх поднимаются ветви нижней челюсти (rami mandibulae). Верхний конец каждой из них раздвоен. Кпереди от вырезки расположен острый венечный отросток (processus coronoideus) место прикрепления жевательной височной мышцы, а позади от нее мыщелковый отросток (processus condyнaris), участвующий в образовании височно-нижнечелюстного сустава. Место перехода тела в ветвь называется углам нижней челюсти (angulus mandibulae). Величина его с возрастом меняется. У новорожденных нижняя челюсть имеет вид пологой дуги (угол около 150°). В среднем возрасте тело и ветви нижней челюсти соединяются почти под прямым углом (110-130°). К старости, после потери зубов, угол наклона нижней челюсти вновь увеличивается. В области угла на наружной поверхности расположена жевательная бугристость (tuberositas masseterica), а на внутренней стороне крыловидная бугристость (tuberositas pterygoidea). На внутренней поверхности ветви под вырезкой видно ограниченное язычком нижней челюсти отверстие нижней челюсти начало канала нижней челюсти. Последний идет дугообразно внутри ветвей и тела нижней челюсти и содержит сосуды и нервы для зубов и околозубных тканей. Канал заканчивается подбородочным отверстием на наружной поверхности тела нижней челюсти.
13PAGE149615
1 3 2

В
Рис. 54. Нижняя челюсть.
А общий вид: 1 венечный отросток (processus coronoideus); 2 мыщелковый отросток (processus condylaris); 3 вырезка нижней чепюсти (incisure mandibulae); 4 ветвь нижней челюсти (ramus mandibulae); 5 жевательная бугристость (tuberositas masseterica); 6 угол нижней челюсти (angulus mandibulae); 7 основание нижней челюсти (basis mandibulae): 8 тело нижней челюсти (corpus mandibulae); 9 подбородочное отверстие (for. mentale). 10 подбородочный выступ (protuberantia mentalis); 11 альвеолярная часть (pars alveoiaris) Б правая половина, вид с внутренней стороны. 1 подбородочная ость (spina mentalis); 2 подъязычная ямка (fovea sublingualis); 3 чепюстно-подьязычная пиния (linea mytohyoidea); 4 язычок нижней челюсти (lingula mandibulae); 5 отверстие нижней челюсти (for mandibulae); 6 крыловидная бугристость (tuberositas pterygoidea): 7 поднижнечелюстная ямка (fovea submandibularis)
97
Мелкие кости лицевого черепа. Небная кость (os palatinum; рис.
55, А) парная. Ее горизонтальная пластинка, соединяясь с такой же пластинкой кости противоположной стороны, образует задние отделы костного неба. Перпендикулярная пластинка участвует в формировании латеральной стенки полости носа. Клиновидно-небной вырезкой перпендикулярная пластинка сверху разделяется на передний глазничный отросток и задний клиновидный.
Нижняя носовая раковина (concha nasalis inferior; рис. 55, Б) представляет собой тонкую, длинную, согнутую по оси пластинку. Одним краем она прикрепляется к латеральной стенке полости носа, другой край свободно свешивается в полость носа. Кость разделяет средний и нижний носовые ходы.
Сошник (vomer; рис. 55, В) кость в виде тонкой четырехугольной пластинки. Вместе с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости составляет часть перегородки полости носа.
Скуловая кость (os zygomaticum; рис. 55, Г), участвуег в образовании глазницы, скуловой дуги, височной ямки.
Носовая кость (os nasale; рис. 55, Д) вместе с такой же костью противоположной стороны образует спинку носа.
Слезная кость (os lacrнmale; рис. 55, Е) тонкая, плоская, четырехугольная. Лежит в переднем отделе медиальной стенки глазницы и вместе с лобным отростком верхней челюсти формирует ямку слезного мешка.
Подъязычная кость (os hyoideum; рис. 55, Ж) подковообразная, расположена в толще мышц шеи, под нижней челюстью. От тела подъязычной кости отходят кверху два малых рога, а кзадидва больших рога.
Височно-нижнечелюстной сустав (art. temporomandibularis; рис.
56, 57) парный. Сочленяются нижнечелюстная ямка и суставной бугорок височной кости с суставной поверхностью мыщелкового огростка нижней челюсти. Капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей. Внутри полости сустава находится суставной диск, который срастается с капсулой и делит полость сустава на два отдела: верхний и нижний. Капсула укрепляется латеральной связкой (lig. laterale), идущей от скулового отростка височной кости к шейке мыщелкового отростка нижней челюсти. По форме сустав мыщелковый, движения в обоих суставах происходят одновременно.
Вокруг фронтальной оси возможны опускание и поднимание нижней челюсти. Возможно также выдвижение нижней челюсти вперед головка нижней челюсти вместе с суставным диском скользят по суставной ямке и суставному бугорку височной кости.
Наконец, при движении нижней челюсти в сторону головка нижней челюсти той стороны, в которую направлено движение, вращается вокруг вертикальной оси, а головка противоположной стороны перемещается вперед вместе с суставным диском.
13PAGE149815
В
А
д

Е
Рис. 55 Кости лица.
(os zygomat cum) Д носовая icnrTkir«nacoiц( с ivomerj i скуловая кость
99
1

А 7 3

В
Рис. 56. Височно-нижнечелюстной сустав.
А вид снаружи; Б вид изнутри; 1 скуловая дуга (arcus zygomaticus); 2 венечный отросток нижней челюсти (processus coronoideus mandibulae); 3 мыщелковый отросток нижней челюсти (processus condylars mandibulae); 4 сосцевидный отросток височной кости (processus mastoideus ossis temporalis); 5 шиловидный отросток височной кости (processus sryloideus ossis temporalis); 6 _ латеральная связка (lig. latйrale); 7 шило-нижнечелюстная связка (lig. stylomandibulare); 8 клиновидно-нижнечелюстная связка (lig. sphenomandibulare)
13PAGE1410015
Рис. 57. Височно-нижнечелюстной сустав; внутреннее строение.
1 скуловая кость (os zygomaticum); 2 чешуйчатая часть височной кости (pars squamosa ossis temporalis); 3 скуловой отросток височной кости (processus zygomaticus ossis temporalis); 4 суставной бугорок (tuberculum articulare); 5 нижнечелюстная ямка (fossa mandibulars); 6 мыщелковый отросток нижней челюсти (processus condylaris mandibulae); 7 суставной диск (discus articularis); 8 капсупа сустава (capsula articularis); 9 наружная крыловидная мышца (m. pterygoideus extemus).
101
ЧЕРЕП В ЦЕЛОМ
Внутреннее основание черепа (basis cranii interna; рис. 58). Оно служит опорой для основания мозга и принимает его рельеф. Его разделяют на три черепные ямки.
Передняя черепная ямка (fossa cranii anterior) спереди и с боков ограничена лобной чешуей, а сзади задним краем малых крыльев клиновидной кости. Ямка образована лобной (глазничные части), решетчатой (решетчатая пластинка) и клиновидной (малые крылья) костями. Дно ее неровное. Глазничные части возвышаются, между ними над решетчатой пластинкой одноименной кости располагается ложбинка. В области средних отделов ямки видны слепое отверстие и петуший гребень, по сторонам от которого расположены многочисленные отверстия продырявленной пластинки решетчатой кости, служащие для прохождения обонятельных нитей. В передней черепной ямке находятся лобные доли полушарий большого мозга.
Средняя черепная ямка (fossa cranii media) образована клиновидной и височными костями. Она значительно глубже передней. От задней черепной ямки отделяется верхним краем пирамиды височной кости и спинкой турецкою седла. Ямка углублена, содержит височные доли полушарий большого мозга. У вершины пирамиды височной кости находится рваное отверстие. В центральной части, в гипофизарной ямке, располагается нижний придаток мозгагипофиз. От центральной части в обе глазницы ведут каналы зрительных нервов. В боковых частях у основания больших крыльев клиновидной кости располагаются круглое, овальное и остистое отверстия. Круглое отверстие сообщает среднюю черепную ямку с крыловидно-небной ямкой. Овальное отверстие соединяет среднюю черепную ямку с подвисочной. Медиальнее этих отверстий на боковой поверхности тела клиновидной кости хорошо выражена сонная борозда для одноименной артерии. Между малыми и большими крыльями клиновидной кости образуется большая щель верхняя глазничная. Через нее из средней черепной ямки в глазницу идут глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы и первая ветвь тройничного нерва. Несколько латеральнее в боковых отделах средней черепной ямки на передней поверхности пирамиды височной кости находятся крыша барабанной полости, тройничное вдавление, расщелины малого и большого каменистых нервов, дугообразное возвышение.
Задняя черепная ямка (fossa cranii posterior) расположена глубже предыдущих. Образована преимущественно затылочной костью, задней поверхностью пирамиды височной кости, телом клиновидной и задним углом теменной костей. В центральных отделах ямки, кпереди от большого (затылочного) отверстия, на скате располагаегся стволовая часть головного m03ia, а по бокам полушария мозжечка. Через большое (затылочное) отверстие полость черепа соединяется с позвоночным каналом. По сторонам видны яремные отверстия и подъязычные каналы. На задней поверхности пирамиды заметно внутреннее слуховое отверстие.
13PAGE1410215
Рис. 58. Внутренее основание черепа.
1 т. гп1азничная часть лобной кости (pars orbitalis ossis frontalis); 2 - петушиный гребень (ensta gain); 3 решетчатая пластинка (lam cribrosa); 4 артериальные борозды (sull artenosi) 5 малое крыло клиновидной кости (ala minor ossis sphenoidalis): 6 большое крыло клиновидной кости (ala major); 7 круглое отверстие (for. rotundum); 8 овальное отверстие (for. ovale) 9 остистое отверстие (for. spinosum); 10 - чешуйчатая часть височной кости (pars squamosa ossis temporalis); 11 каменистая часть височной кости (pars petrosa), 12 яремное отверстие (for ѕugulare); 13 большое затылочное отверстие (for. magnum); 14 скат (clivus) 15 рваное отверстие (for. lacerum); 16 турецкое седло (sella turcica)
103
Наружное основание черепа (basis cranii externa; рис. 59). В его образовании принимают участие кости мозгового и лицевого черепа. На передней лицевой части наружного основания черепа видно костное небо, оіраничснное спереди и с боков зубами верхней челюсти. В передних его отделах видно резцовое отверстие (for. incisivum). Из полости носа к небу через него проходят сосуды и нервы. По протяжению твердого неба заметны поперечные небные борозды (suici palatini). В пределах горизонтальных пластинок небных костей видны небные отверстия.
По сторонам от неба расположены передняя поверхность верхней челюсти и скуловая кость, а кзади от нею, разделенные сошником, большие отверстия хоаны, служащие для сообщения полости носа с глоткой. Латеральнсе хоан находятся крыловидные отростки клиновидной кости. Между латеральными и медиальными пласі инками крыловидных отростков определяегся крыловидная ямка место начала медиальной крыловидной жевательной мышцы. На нижнем конце медиальной пластинки крыловидного отростка выделяется крыловидный крючок, выполняющий функции блока для мышцы, напрягающей мягкое небо.
Латерально и кзади от крыловидных отростков простирается верхняя стенка подвисочной ямки с расположенным в ее пределах овальным отверстием. Еще латеральнсе находятся суставной бугорок и нижневисочная ямка, входящие в состав нижнечелюстного сустава.
По сторонам от базилярной части затылочной кости с выступающим на ней глоточным бугорком располагаются отверстия неправильной формы рваные отверстия, заполненные хрящом.
Кзади от базилярной части находится большое затылочное отверстие область перехода головною мозга в спинной. По сторонам от него имеются затылочные мыщелки, соединяющиеся с I шейным позвонком. В основании мыщелков проходит подъязычный канал, а позади их видна мыщелковая ямка с непостоянным отверстием для венозного выпускника.
Площадки, расположенные латерально от базилярной части и зат ы-лочных мыщелков, заняты нижней поверхностью пирамиды височной кости. Здесь заметна ямка, в которой находится яремная вена и начинаемся сосцевидный каналец. Рядом наружное отверстие сонного канала. В гребешке между ними заметна маленькая каменистая ямочка, в которой располагаются нервный ганглий и начало барабанного канальца. Между выступающим шиловидным отростком и массивным сосцевидным находится шилососцевидное отверстие место выхода лицевого нерва. Около рваного отверстия на іранице с задним краем пирамиды височной кости видно наружное отверстие канальца улитки.
Кзади от большого затылочного отверстия посередине идет наружный гребень затылочной кости. На его конце возвышается наружный затылочный выступ. В стороны от затылочного гребня направляются выйные линии, служащие местами прикрепления и разделения начинающихся от них мышц.
104

Рис. 59. Наружное основание черепа.
небный отросток верхней челюсти (processus palatinus maxillae); 2 горизонтальная пластика небной кости (lam. horizontalis ossis palatini); 3 хоаны (choanae); 4 большое крыло пиновидной кости (ala major ossis sphenoidal); 5 овальное отверстие (for ovale); 6 рваное "тперстие (for. lacerum); 7 шилососцевидное отверстие (for stylomastoideum); 8 сосцевидный отросток (processus mastoideus); 9 зонд в подъязычном канале; 10 большое затылочное шиврстие (for. magnum): 11 затылочный мышелок (condylus occipitalis); 12 шиловидный отрос-м.к (processus styloideus); 13 сонный канал (canalis caroticus); 14 нижнечелюстная ямка (fossa "i.mdibularis); 15 крыловидный отросток клиновидной кости (processus pterygoideus ossis
noidalis): 16 большое небное отверстие (for palatmum majus); 17 резцовое отверстие ilnr incisivum).
13PAGE1410515
Полость носа (cavitas nasi; рис. 60) расположена почти в центре лицевого черепа. Сверху она граничит с полостью черепа, с боков от нее находятся глазницы и верхнечелюстные пазухи, снизуполость рта. В полости носа выделяют передние и задние отверстия, перегородку и 4 стенки: верхнюю, нижнюю и две латеральных.
Переднее грушевидное отверстие (apertura piriformis) образовано носовыми вырезками верхних челюстей и носовыми костями. Через задние отверстия хоаны полость носа сообщается с глоткой. С медиальной стороны хоаны разделяются между собой перегородкой, образованной сошником. С латеральной стороны каждая хоана ограничена медиальной пластинкой крыловидного отростка, снизугоризонтальной пластинкой небной кости, сверху телом клиновидной кости.
Костная часть перегородки носа формируется из сошника и перпендикулярной пластинки решетчатой кости. Нижней стенкой полости носа является костное небо, в которое входят небный отросток верхней челюсти и горизонтальная пластинка небной кости. Верхнюю стенку полости носа образуют спереди носовые кости, носовая часть лобной кости, решетчатая пластинка одноименной кости и тело клиновидной кости.
Сложнее уст роена, латеральная стенка полости носа. Ее составляют: носовая и слезная кости, верхняя челюсть, лабиринт решетчатой кости, нижняя носовая раковина, перпендикулярная пластинка небной кости и медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости. С латеральной стороны свешиваются три носовые раковины: верхняя и средняя являются частью решетчатого лабиринта, а нижняя самостоятельная кость. Раковины разделяют боковые стенки полости носа на три носовых хода. Нижний носовой ход сформирован дном полости носа и нижней носовой раковиной. В него открываются носо-слезный и резцовый каналы. Между средней и нижней носовыми раковинами идет средний носовой ход. В него открываются верхнечелюстная и лобная пазухи, передние и средние ячейки решетчатого лабиринта. Опосредованно сообщается со средним носовым ходом и крыловидно-небное отверстие (for. sphenopalatinum), соединяющее средний носовой ход с крыловидно-небной ямкой.
Верхний носовой ход располагается между верхней и средней носовыми раковинами. Он сообщается с задними ячейками решетчатого лабиринта.
Полость рта (cavitas oris; рис. 60) сверху ограничена костным небом, а спереди и с боков зубными рядами и альвеолярными отростками верхней и альвеолярными частями нижней челюстей. На костном небе спереди видно резцовое отверстие, соединяющее полость рта с полостью носа, а в задних отделах большое небное отверстие, в котором проходят сосуды и нервы.
13PAGE1410615
17
16
15
13 14 12
11 10
Рис. 60. Полость носа и полость рта; сагиттальный распил.
1 турецкое седло (sella turcica); 2 верхняя носовая раковина (concha nasalis superior); 3 клиновидная пазуха (sinus spnenoidalis); 4 средняя носовая раковина (concha nasalis media); 5 перпендикулярная пластинка небной кости (lam perpendicularis ossis palatini); 6 медиальная пластинка крыловидного отроегка (lam. medialis processus pterygoidei); 7 горизонтальная пластинка небной кости (lam. horizontalis); 8 альвеолярный отросток верхней челюсти (processus alveolaris maxillae); 9 небный отросток верхней челюсти (processus palatinus maxillae); 10 нижний носовой ход (meatus nasalis infenor); 11 нижняя носовая раковина (concha nasalis unferior); 12 средний носовой ход (meatus nasalis medius); 13 верхний носовой ход (meatus nasalis superior); 14 лобный отросток верхней челюсти (processus frontalis maxillae); 15 решетчатая пластинка (lam. cribrosa); 16 носовая кость (os nasale); 17 лобная кость (os frontale).
107
Глазница (уrbita; рис 61-64) парная полость в форме четырехсторонней пирамиды, с вершиной, направленной кзади и медиально. Вход в глазницу сверху ограничен надглазничным краем лобной кости, а снизуподглазничным краем верхней челюсти и скуловой кости, медиальнолобным отростком верхней челюсти и лобной костью, лате-рально скуловой костью и скуловым отростком лобной кости.
В глазнице различают 4 стенки. Верхняя стенка образована глазничной частью лобной кости и малыми крыльями клиновидной. Большую часть нижней стенки составляет глазничная поверхность верхней челюсти, ближе кпереди скуловая кость и почти у вершины глазничный отросток небной кости. Латеральная стенка представлена глазничной поверхностью больших крыльев клиновидной кости и скуловой костью. Наиболее сложно устроена медиальная стенка. Спереди назад ее образуют: лобный отросток верхней челюсти, слезная кость, глазничная пластинка решетчатой и тело клиновидной костей, а в верхних отделах медиальная стенка дополняется глазничной частью лобной кости.
В переднем отделе медиальной стенки видна ямка слезного мешка. Верхнелатеральный угол пирамиды глазницы спереди занят ямкой слезной железы, а сзади верхней глазничной щачью, через которую глазница сообщается с полостью черепа. Почти весь нижнелатеральный угол занимает нижняя глазничная щель, через нее глазница сообщается с крыловидно-небной ямкой. У самой вершины пирамиды расположено отверстие зрительного канала, в котором проходит зрительный нерв. По нижней стенке проходит подглазничная борозда, в которой лежат артерия и нерв. На медиальной стенке видны переднее и заднее решетчатые отверстия и ямка слезного мешка.
Височная ямка (fossa temporalis; рис. 65) образована большими крыльями клиновидной кости, теменной костью, лобной чешуей и чешуйчатой частью височной кости. Сверху и сзади ямка ограничена верхней височной линией, снизу скуловой дугой, а спереди скуловой костью.
Подвисочная ямка (fossa infratemporalis; рис. 66) сверху ограничена большим крылом клиновидной кости, спереди подвисочной поверхностью верхней челюсти и скуловой костью, медиально крыловидным отростком клиновидной кости и латеральноветвью нижней челюсти. Ямка заполнена мышцами. Сообщается с глазницей через нижнюю глазничную щель, а посредством овального отверстия со средней черепной ямкой. Медиально переходит в крыловидно-небную ямку.
Крыловидно-небная ямка (fossa pterygopalatine; см. рис. 66) находится за бугром нижней челюсти, сзади 01раничсна крыловидным отростком клиновидной кости, а медиально перпендикулярной пластинкой небной кости. Латерально открывается в подвисочную ямку. Сообщается с полостью носа, черепа, глазницей, полостью рта и областью рваного отверстия. Содержит вегетативный нервный ганглий.
13PAGE1410815


II
1
Рис. 61. Глазница, левая; вид спереди.
1 скуловая кость (os zygomaticum); 2 лобная кость (os frontale); 3 лобный отросток верхней челюсти (processus frontalis maxillae); 4 спезная кость (os lacrimale); 5 глазничная пластинка решетчатой кости (lam. orbitalis ossis ethmoidalis); 6 глазничная часть лобной кости (pars orbitalis ossis frontalis); 7 малое крыло клиновидной кости (ala minor ossis" sphenoidalis); 8 зрительный канал (canalis opticus); 9 верхняя глазничная щепь (fissura orbitalis superior); 10 большое крыло клиновидной кости (ala major); 11 нижняя глазничная щель (fissura orbitalis inferior); 12 подгпазничная борозда (sul. infraorbitalis); 13 решетчатые отверстия (forr. ethmoidalia); 14 ямка слезного мешка (fossa sacci lacrimalis).

Рис. 62. Глазница, левая; медиальная стенка.
1 лобный отросток верхней челюсти (Processus frontalis maxillae); 2 слезная кость (os lacrimale); 3 глазничная пластинка решетчатой кости (lam. orbitalis ossis ethmoidalis); 4 тело клиновидной кости (corpus ossis sphenoidalis); 5 глазничная часть лобной кости (pars orbitalis ossis frontalis); 6 глазничная поверхность верхней челюсти (faciиs orbitalis maxillae); 7 передний слезный гребень (crista lacrimalis anterior); 8 задний слезный гребень (crista lacnmalis posterior); 9 ямка слезного мешка (fossa sacci lacrimalis); 10 решетчатые отверстия (forr. ethmoidalia).
109

Рис. 64. Глазница, левая; нижняя стенка.
1 скуловая кость (os zygomaticum); 2 глазничная поверхность верхней челюсти (facies orbitalis maxillae); 3 ямка слезного мешка (fossa sacci lacrimalis); 4 подглазничная борозда (sul infraorbitalis); 5 глазничный отросток небной кости (processus orbitalis ossis palatinae); 6 нижняя глазничная щель (fissura orbitalis inferior).

Рис. 65. Височная ямка, левая.
1 височная линия (linea temporalis); 2 скуловая дуга (arcus zygomaticus^ 3 лобная чешуя (squama frontalis); 4 теменная кость (os parietale); 5 чешуйчатая часть височной кости (pars squamosa ossis temporalis); 6 большое крыло клиновидной кости (ala major ossis sphenoidalis); 7 височная ямка (fossa temporalis).
3

МИОЛОГИЯ (учение о мышцах)
В организме человека аппарат движения представлен костями, их соединениями и скелетными поперечнополосатыми мышцами. Только мышцы являются активным звеном в динамической цепи движения, которое, действуя на костные рычаги, изменяет положение тела человека или его частей.
Сокращение скелетных мышц не только удерживает тело человека в вертикальном положении, обеспечивает его перемещение в пространстве, но и способствует улучшению крово- и лимфообращения, оказы-вает влияние на развитие и форму костей. Скелетные мышцы осуществляют дыхательные и глотательные движения, мимику, участвуют в образовании стенок полостей тела.
В организме человека насчитывается 500-600 мышц. Масса их у мужчин составляет около 40 45%, у женщин 30% от массы тела.
Мышца (musculus) как орган имеет специфические форму и коне i -рукцию и выполняет присущую только ей функцию. В состав мышц входят мышечная ткань, рыхлая и плотная соединительные ткани, сосуды и нервы. Основным элементом является поперечнополосатое ве-ретеновидное мышечное волокно (миосимпласт).
Мышечные волокна, располагаясь параллельными рядами, образуют пучки, окруженные тонкой соединительнотканной оболочкой эн-домишем (endomysium), а более крупные перимизием (perimysium). Мышца в целом окружена плотной оболочкой эпимизием (epimysium), или фасцией.
При изучения мышц прежде всего следует обращать внимание на форму, размеры, расположение мышцы и на ее части. Чем длиннее мышца, тем больший размах движений она может обеспечить.
Следует помнить, что активная фаза сокращение мышцы сопровождается се укорочением, т. с. она будет сближать те точки на костях, к которым прикрепляется. Поэтому для суждения о функции каждой конкретной мышцы необходимо знать как точку ее начала (origo), так и точку прикрепления (insertio), имеющие вид сухожгиия (tendo). Началом мышцы принято условно считать точку, расположенную ближе к срединной оси тела (проксимально), а точкой прикрепления более удаленную (дистально). Начальная часть, особенно длинных мышц, называется головкой (caput), средняя телом, или брюшком (venter), конечная хвостом (cauda).
Сухожилия мышц построены из плотной оформленной волокнистой соединительной ткани, волокна которой могут увеличиваться до 4-6% от своей длины. Сухожилие значительно тоньше мышцы, однако способно выдерживать большую нагрузку при растяжении: пяточное сухожилие выдерживает нагрузку до 500 кг, а сухожилие чегырехгла
114
вой мышцы бедра около 600 кг. Необходимо обращать внимание на го, с какой стороны мышца прилежит к суставу, на каком расстоянии от сустава прикрепляется к другой кости. В теле человека отдельные мышцы объединяются в группы соответственно их функции (сгибатели, разгибатели, сжиматели и т.д.). При изучении этого раздела следует также обратить внимание на особенности строения мышц отдельных областей. Например, мимические мышцы имеют точку начала на костях, а точку прикрепления в коже лица. Мышцы нижних конечностей, как правило, сильные (статические), рассчитанные на длительную тяжелую работу, а мышцы верхних конечностей ловкие (динамические), лучше приспособлены к быстрым точным движениям.
С мускулатурой структурно и функционально связаны различные анатомические образования, способствующие мышечным сокращениям и облегчающие их (синовиальные влагалища, слизистые сумки, блоки, сесамовидные кости). Так, в наиболее подвижных местах конечностей в области кисти и стопы формируются влагалища сухожилий мышц (vaginae tendinum), определяющие скольжение сухожилий в строго определенных направлениях. По своему строению это фиброзные и ко-стно-фиброзные каналы, или влагалища, внутри которых залегают синовиальные влагалища (vaginae synoviales tendinum). Образующие их наружный (lam. parietalis) и внутренний (lam. visceralis) листки гладкие и смазаны синовией, что способствует скольжению и свободному движению сухожилий.
В местах, где движение мышц или сухожилий достигает значительной степени, располагаются синовиальные сумки (bursae synoviales), представляющие собой щелевидные полости, заполненные жидкостью, которая способствует уменьшению трения. Сумки, залегающие под сухожилиями мышц, называются подсухожильными синовиальными сумками (bursae synoviales subtendineae), а между кожей и выступающей коегью подкожными синовиальными сумками (bursae synoviales subeutaneae). Сумки, расположенные вблизи суставов, часто сообщаются с их полостью.
Блок (trochlea) представляет собой покрытую хрящом выемку на кости там, где через нее перекидывается сухожилие мышцы. Последнее обычно меняет здесь направление, но благодаря блоку не смещается в стороны.
Такую же функцию выполняют и сесамовидные кости (ossa sesamoidea), которые располагаются в толще сухожилий мышц, обеспечивающих движение в некоторых блоковидных суставах (надколенник, косточки у оснований первых фаланг).
К каждой мышце подходит один или несколько кровеносных сосудов и нервов, обеспечивающих жизнедеятельность (трофику) и работоспособность составляющих ее элементов.
13PAGE1411515
КЛАССИФИКАЦИЯ МЫШЦ
Скелетные мышцы имеют различные форму, строение, топографию и выполняют разные функции. В теле человека большое разнообразие форм мышц (рис. 68). Форма мышцы зависит главным образом от отношения мышечных волокон к сухожилию. Различаю! веретенообрсинун) мышцу (m. fusiformis; рис. 68, А), когда она на обоих концах, постепенно суживаясь, переходит в сухожилие; одноперистую мышцу (т. unipennatus; рис. 68, Б), мышечные волокна которой прикрепляются на одной поверхности сухожилия, <)«уперистуюмышцу (т. bipennatus; рис. 68, В), когда волокна с двух сторон под углом прикрепляются к сухожилию. У мышцы может быть одна, две и более головки, имеющие различное начало, но общее брюшко. Отсюда их названия: двуглавая мышца (m. biceps; рис. 68, Г), трехглавая (m. triceps; рис. 68, Д), четырех-главая (т. quadriceps). Встречаются также и другие формы мышцы: квадратная (m. quadratus), треугольная (т. triangularis), круглая (т. teres), дельтовидная (т. deltoideus), зубчатая (т. serratus) и др.
Сухожилия у различных мышц неодинаковы. Так, у мышц конечностей они узкие и длинные. Мышцы, участвующие в формировании стенок брюшной полости (например, наружная косая мышца живота), имеют широкое плоское сухожилие , называемое сухожильным растяжением, или апоневрозом (aponeurosis; рис. 68, 3). Различно также и число сухожилий (многохвостые мышцы). Так, общие сгибатели и разгибатели пальцев рук и ног имеют по несколько сухожилий (до 4), благодаря чему сокращение одного мышечного брюшка вызывает движение сразу нескольких пальцев.
По направлению волокон различают мышцы с паралле. /ь-ными волокнами (m. rectus; рис. 68, Ж), косыми (т. obliquus; рис.68. 3), поперечными (т. transversus) и круговыми (т. orbicularis; рис. 68, И).
По глубине расположения выделяют поверхностные и глубокие мышцы, наружные и внутренние, латеральные и медиальные, по топографии мышцы туловища, головы, конечностей, дна полости рта и лр.
Брюшко мышцы можег делиться на два промежуточным сухожилием, при пом образуется двубрюшная мышца (m. digastricus; см. рис. 68, Е), или ход мышечных волокон может прерываться сухожильными перемычками (intersectiones tendineae: см. рис. 68, Ж).
Мышца, идущая к суставной капсуле, называется суставной мышцей (m. articularis); кольцеобразная мышца, замыкающая полость, может быть круговой (m. orbicularis) или сжимающей выход из полостного органа сфинктерам (m. sphincter, рис. 68, И).
Кроме того, различают короткие мышцы, располагающиеся в глубоких слоях спины, между отдельными позвонками или ребрами; длинные, формирующие мышечные группы на конечностях; широкие, встречающиеся, преимущественно, на туловище.
13PAGE1411615

Рис. 68. Формы мышц.
А веретенообразная мышца (m fusiformis); Б одноперистая мышца (m. unipennatus); В двуперистая мышца (m. bipennatus); Г двуглавая мышца (т. biceps); Д трехглавая мышца (m. triceps); Е двубрюшная мышца (т. digastricus); Ж прямая мышца (т. rectus) с сухожильными перемычками (intersectiones tendineae); 3 широкая мышца (т. latus); И мышца-сфинк-тер (m sphincter); 1 брюшко (venter); 2 сухожилие (tendo); 3 сухожипьная дуга (arcus tendinous); 4 сухожильная перемычка (intersectio tendinea); 5 апоневроз (aponeurosis).
117
ФАСЦИИ МЫШЦ
Как отдельные мышцы, так и группы мышц покрыты фасциями (fasciae). Фасция представляет собой соединительнотканную пластинку различной толщины и протяженности, содержащую большое количество коллагеновых и эластических волокон, ориентированных в соответствии с функциональными особенностями мышц, связанных с данной фасцией.
Фасция служит своеобразной защитной оболочкой для одной или нескольких мышц и целых частей тела. Она может являться местом начала или прикрепления мышц, определяет направление хода сосудов и нервов, играет существенную роль в крово- и лимфообращении в мышцах. Фасции 01~раничивают распространение гноя при воспалении, крови при кровоизлиянии, имеют значение при проведении местной (футлярной) анестезии.
Различают поверхностную (fascia superficialis) и собственную, или глубокую, фасцию (fascia propria ) (рис. 69). Поверхностная фасция лежит непосредственно под кожной жировой клетчаткой и окутывает, следуя ходу кожного покрова, целиком вес человеческое тело или его части (на рис. 69 плечевую область верхней конечности).
Глубокая фасция окружает мышцы, формируя для них фиброзные футляры (влагалища) различной прочности с отверстиями для сосудов и нервов. Футлярный принцип строения фасциальных вместилищ характерен для фасций всех частей тела (головы, туловища и конечностей), а также органов грудной, брюшной и тазовой полостей. Особенно хорошо он выражен на конечностях. Каждый отдел конечности имеет несколько футляров, или фасциальных мешков, расположенных вокруг одной кости (см. рис. 69) или двух на предплечье и голени. При этом различают основной футляр, образованный фасцией, идущей вокруг всей конечности, и футляры второго порядка, содержащие отдельные мышцы, сосуды и нервы.
Если мышцы располагаются в несколько слоев, то собственная фасция расщепляется на пластинки, которые образуют футляры для каждой мышцы и соединяются между собой фиброзными межмышечными перегородками (septa intermuscularia). Последние разделяют группы мышц и, проникая в глубину области, срастаются с надкостницей костей, формируя костно-фиброзные вместилища для них.
В некоторых местах фасции утолщаются, образуя сухожильные дуги над подлежащими сосудисто-нервными пучками чудерживатели мышц (retinacula) в области некоторых суставов (лучезапястный, голеностопный). Удерживатели мышц препятствуют смещению сухожилий в стороны и придают им определенное направление при сокращении мышц.
Свои названия фасции получают от областей, где они расположены: например, плечевая фасция (fascia brachii), грудная фасция (fascia pectoralis) и т. д., или от органов, которые они покрывают: жевательная фасция (fascia masseterica), околоушная фасция (fascia parotidea) и т. д.
13PAGE1411815

Рис. 69. Фасции мышц плеча; вид спереди.
1 кожа; 2 подкожная клетчатка; 3 поверхностная фасция (fascia superficialis ); 4 собственная фасция (fascia propria); 5 фасциальное влагалище двуглавой мышцы плеча; 6 двуглавая мышца плеча; 7 фасциальное влагалище плечевой мышцы; 8 плечевая мышца; 9 плечевая кость; 10 латеральная межмышечная перегородка плеча (septum intermusculare brachii laterale); 11 медиальная межмышечная перегородка плеча (septum intermusculare brachii mediale); 12 трехглавая мышца плеча.
119
МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ТУЛОВИЩА
Мышцы туловища делятся на мышцы спины, груди и живота. Они обеспечивают вертикальное положение тела в пространстве, движения позвоночного столба и ребер, участвуют в образовании стенок грудной, брюшной и тазовой полостей.
МЫШЦЫ И ФАСЦИИ СПИНЫ
Мышцы спины по происхождению и устройству представляют большую сложтгую группу. Они лежат в несколько слоев, поэтому их делят на поверхностные, располагающиеся в два слоя (рис. 70), и глубокие (рис.71).
Поверхностные мышцы
1. Трапециевидная мышца (m. trapezius) плоская мышца первого слоя, расположена в верхнем отделе спины и затылка. Имеет форму треугольника, основанием обращенною к позвоночному столбу. Вместе взятые мышцы обеих сторон имеют форму трапеции.
Начало: верхняя выйная линия, наружный затылочный бугор, выйная связка, надостистая связка грудных позвонков; прикрепление: латеральная (акромиальная) часть ключицы, плечевой отросток и ость лопатки. Функция: верхняя часть мышцы поднимает лопатку и плечевой пояс, средняя часть приближает лопатку к позвоночнику, нижняя тянет лопатку вниз. При фиксированном плечевом поясе обе трапециевидные мышцы тянут голову назад, при одностороннем сокращении мышца наклоняет голову в соответствующую сторону, а лицо поворачивает в противоположную.
2. Широчайшая мышца спины (m. latissimus dorsi) расположена в нижнем отлете спины. Н а ч а л о: остистые отростки пяти-шести нижних грудных позвонков, пояснично-грудная фасция, задний отдел гребня подвздошной кости; прикрепление: гребень малого бугорка плечевой кости. Функция: приводит плечо к туловищу и тянет верхнюю конечность назад, поворачивая ее внутрь. При укрепленной верхней конечности приближает к ней туловище, принимает участие в смещении нижних ребер вверх при дыхательных движениях.
3. Мышца, поднимающая лопатку (m. levator scapulae), расположена во втором слое мышц спины, под трапециевидной мышцей. Начало: задние бугорки поперечных отростков четырех верхних шейных позвонков; прикрепление: медиальный край и угол лопатки. Функция: поднимает медиальный угол лопатки; при укрепленной лопат кс наклоняет шейный отдел позвоночника кзади и в свою сторону.
13PAGE1412015

Рис. 70. Мышцы спины; поверхностные слои.
1 ременная мышца головы (m. splenitis capitis): 2 ременная мышца шеи (т. splenius cervicis); 3 мышца, поднимающая лопатку (m. levator scapulae); 4 надостная мышца (m. supraspinatus); 5 малая ромбовидная мышца (т. rhomboideus minor); 6 большая ромбовидная мышца (т. rhomboideus major), 7 подостная мышца (m. infraspinatus); 8 малая круглая мышца (т. teres minor); 9 мышца, выпрямляющая позвоночник (т. erector Spinae ); 10 нижняя задняя зубчатая мышца (m. serratus posterior inferior): 11 внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus abdominis);12 большая ягодичная мышца (т. gluteus maximus); 13 наружная косая мышца живота (m. obliquus externus abdominis); 14 широчайшая мышца спины (т. latissimus dorsi); 15 большая круглая мышца (т. teres major); 16 дельтовидная мышца (m. deltoideus): 17 трапециевидная мышца (m, trapezius).
121
4. Ромбовидные мышцы, большая и малая (mm. rhomboidei major et minor), располагаются во втором слое под трапециевидной мышцей. Начало: остистые отростки четырех верхних грудных позвонков (большая) и двух нижних шейных (малая); прикрепление: медиальный (позвоночный) край лопатки. Функция: приближает лопатку к позвоночнику, перемещая ее немного кверху.
5. Верхняя задняя зубчатая мышца (m. serratus posterior superior) находится во втором слое, прикрыта ромбовидной мышцей. Начало: нижняя часть выйной связки, остистые отростки двух нижних шейных и двух верхних грудных позвонков; прикрепление: наружная поверхность IIV ребер, латеральнее их углов. Функция: тянет верхние ребра вверх и назад, участвуя в акте вдоха.
6. Нижняя задняя зубчатая мышца (m. serratus posterior inferior) также располагается во втором слое под широчайшей мышцей спины. Начало: поверхностные слои пояснично-грудной фасции на уровне двух нижних грудных и двух верхних поясничных позвонков; прикрепление: наружная поверхность четырех нижних ребер. Ф у н к-ц и я: тянет нижние ребра вниз и назад, участвуя в акте выдоха.
7. Ременная мышца головы (m. splenius capitis ) продолговатая мышца второго слоя поверхностных мышц спины. Начало: выйная связка, остистыеогростки III-VII шейных и I III [рудных позвонков; прикрепление: боковые отделы верхней выйной линии вплоть до сосцевидного отростка височной кости. Функция: при одностороннем сокращении вращает голову в свою сторону, а при одновременном сокращении обеих мышц тянет голову назад.
8. Ременная мышца шеи (m. splenius cervicis ) располагается ла-терально от ременной мышцы толовы. Начало: остистые отростки IIIV трудных позвонков; прикрепление: поперечные отростки двух-трех верхних шейных позвонков. Функция: при одностороннем сокращении вращает шейный отдел позвоночника в свою сторону, при двустороннем тянет шею назад.
Глубокие мышцы
1. Мышца, выпрямляющая позвоночник (m. erector Spinae; см.
рис. 70), самая длинная и мощная мышца спины, располагается по бокам от остистых отростков на всем протяжении спины. Начинается на дорсальной поверхности крестца, от заднего отдела подвздошного гребня, остистых отростков нижних поясничных позвонков, отчасти от пояснично-грудной фасции, в поясничной области делится на три части: 1) медиально располагающуюся остистую мышцу; 2) латерально лежащую длиннейшую мышцу; 3) подвздошно-ребертгую мышцу, находящуюся кнаружи от длиннейшей мышцы.
13PAGE1412215

Рис. 71. Мышцы спины; глубокий слой.
1 _ полуостистая мышца головы (m. semispinalis capitis); 2 длиннейшая мышца головы (т. longissimus capitis ); 3, 8 подвздошно-реберная мышца груди (т. iliocostalis thoracis ), 4 остистая мышца груди (m. spinalis thoracis ); 5 длиннейшая мышца груди (т. longissimus thoracis): 6 подвздошно-реберная мышца поясницы (т iliocostalis lumborum); 7 наружные межреберные мышцы (тт. intercostales extemi ); 9 подвздошно-реберная мышца шеи (т. iliocostalis cervicis).
123
Остистая мышца (m. spinalis) топографически подразделяется на три отдела (см. рис. 71):
1) остистая мышца груди (m. spinalis thoracis). Начало: остистые отростки двух-трех верхних поясничных и двух-трех нижних iрудных позвонков; прикрепление: остистые отростки II"VIII шейных позвонков;
2) остистая мышца шеи (m. spinalis cervicis). Начало: остистые отростки верхних «рудных и двух нижних шейных позвонков; п р и-крепление: остистые отростки II-IV шейных позвонков;
3) остистая мышца головы (m. spinalis capitis). Начало: остистые отростки верхних грудных и нижних шейных позвонков; прикрепление: выйная площадка затылочной кости, составляет часть полуостистой мышцы I оловы.
Длиннейшая мышца (m. longissimus) простирается от крестцовой кости до основания черепа. Топографически в ней различаются три части:
1) длиннейшая мышца груди (m. longissimus thoracis). Начало: дорсальная поверхность крестца, поперечные отростки поясничных и шести-семи нижних «рудных позвонков; прикрепление: поперечные отростки всех грудных позвонков, а также углы десяти нижних ребер;
2) длиннейшая мышца шеи (m. longissimus cervicis). Начало: поперечные отростки пяти верхних iрудных позвонков; прикрепление: задние бугорки поперечных отростков с VI по II шейные позвонки;
3) длиннейшая мышца головы (т. longissimus capitis). Начало: поперечные отростки трех верхних грудных и трех-четырех нижних шейных позвонков; прикрепление: задний край сосцевидного отростка.
Подвздошно-реберная мышца (m. iliocostalis ) также подразделяется натри части:
1) подвздошно-реберная мышца поясницы (m. iliocostalis lumborum). Начало: подвздошный гребень, а также пояснично-«рудная фасция; прикрепление: у«лы восьми-девяти нижних ребер;
2) подвздошно-реберная мышца груди (m. iliocostalis thoracis). Н а-ч а л о: углы пяти-шести нижних ребер; прикрепление: углы верхних пяти-семи ребер;
3) подвн)ошно-реберная мышца шеи (m. iliocostalis cervicis). Н а-ч а л о: углы пяти-семи верхних ребер; прикрепление: поперечные отростки IV VI шейных позвонков.
Вся мышца, выпрямляющая позвоночник, при двустороннем сокращении раз1 ибаст позвоночный столб, при одностороннем наклоняет его в свою сторону. Участвует в опускании ребер и повороте голо-
124

Рис. 72. Мышцы спины; глубокий слой.
1 _ межостистые мышцы (mm interspinales); 2 многораздельные мышцы (mm. multifidi); 3 короткий подниматель ребер (m. levator costae brevis); 4 длинный подниматель ребер (m. levator costae longus). 5 межпоперечные латеральные мышцы поясницы (mm. intertransversani laterales lumborum) 6 квадратная мышца поясницы (m quadratus lumborum); 7 вращатели поясницы (mm. rotatores lumborum); 8 вращатели груди (mm. rotatores thoracis); 9 полуостистая мышца (m. semispinals); 10 внутренняя межреберная мышца (m. intercostalis internus); 11 наружная межреберная мышца (m. intercostalis externus); 12 вращатели шеи (mm. rotatores cervicis)
13PAGE1412515
вы. Мышца играет важную роль в статике туловища (осанка) и удерживании равновесия тела.
2. Поперечно-остистая мышца (m. transversospinal; рис. 72) располагается под выпрямителем туловища вдоль позвоночного столба, пучки ее перебрасываются от поперечных отростков нижележащих позвонков к остистым отросткам вышележащих. Топографически в мышце различают поверхностный слой, представленный полуостистой мышцей, средний многораздельными мышцами и глубокий мышцами-вращателями. Пучки поверхностного слоя перебрасываются через четыре-шесть позвонков, среднего через два-четыре; пучки глубокого слоя соединяют в основном, смежные позвонки между собой.
Полуостистая мышца (m. semispinalis) имеет грудной, шейный и головной отделы. Н а ч а л о: от поперечных отростков всех грудных и шести нижних шейных позвонков; прикрепление: остистые отростки шести нижних шейных позвонков, выйная площадка затылочной кости.
Многораздельные мышцы (mm. multifidi) располагаются большей частью под полуостистой мышцей. Начало: задняя поверхность крестца, поперечные отр,остки поясничных и грудных позвонков, суставные отростки четырех нижних шейных позвонков; прикрепление: остистые отростки всех поясничных, грудных и шейных позвонков, за исключением атланта.
Мышцы-вращатели (mm. rotatores) являются самыми глубокими частями поперечно-остистой мышцы. Среди них выделяют вращатели шеи (mm. rotatores cervicis), вращатели груди (mm. rotatores thoracis) и вращатели поясницы (mm. rotatores lumborum). Начало: поперечные отростки всех позвонков, кроме атланта; прикрепление: остистые отростки вышележащих позвонков, основания дуг прилежащих и соседних позвонков.
Поперечно-остистая мышца при одностороннем сокращении вращает позвоночный столб в сторону, противоположную сокращающейся мышце, при двустороннем сокращении разгибает позвоночный столб, участвуя в поддержании тела в вертикальном положении.
3. Межостистые мышцы (mm. interspinales; см. рис. 72) короткие мышечные пучки, идущие между остистыми отростками смежных позвонков шейного, грудного и поясничного отделов позвоночного столба. Поэтому среди них выделяют межостистые мышцы шеи (mm. interspinales cervicis), груди (mm. interspinales thoracis), поясницы (mm. interspinales lumborum). Функция: участвуют в разгибании позвоночного столба, а также поддерживают тело в вертикальном положении.
4. Межпоперечные мышцы (mm. intertransversarii) короткие мышцы, располагающиеся между поперечными отростками двух соседних позвонков. Различают задние и передние межпоперечные мышцы шеи (mm. intertransversarii anteriores &ро$1епоге$),межпоперечныемыш
13PAGE1412615
цы груди (mm. intertransversarii thoracis), латеральные и медиальные межпоперечные мышцы поясницы (mm. intertransversarii laterales et mediales lumborum). Функция: при одностороннем сокращении наклоняют позвоночник в сторону, при двустороннем участвуют в удержании тела в вертикальном положении.
Фасции спины
Поверхностная фасция спины является частью общей поверхностной фасции, отделяющей поверхностные мышцы от подкожной клетчатки. Собственная пояснично-грудная фасция (fascia thracolumbalis)
покрывает глубокие мышцы спины.
В задней (выйной) области шеи впереди трапециевидной и ромбовидной мышц располагается плотная выйная фасция (fascia nuchae),
переходящая по бокам в фасцию шеи, а внизу в пояснично-грудную фасцию.
В пределах грудной клетки пояснично-грудная фасция представлена тонкой пластинкой, которая отделяет мышцу, выпрямляющую позвоночник, от более поверхностно расположенных мышц. Медиально эта фасция прикрепляется к остистым отросткам грудных позвонков, лате-рально к углам ребер.
Особенно хорошо собственная фасция развита в нижних областях спины. Здесь пояснично-грудная фасция делится на два листка поверхностный (задний) и глубокий (передний), охватывающие мышцу, выпрямляющую позвоночник. Поверхностный листок прикрепляется медиально к остистым отросткам грудных, поясничных и крестцовых позвонков, к надостным связкам, латерально к углам ребер, внизу соединяется с подвздошным гребнем. По боковому краю мышцы, выпрямляющей позвоночник, поверхностный листок срастается с глубоким листком. Последний с медиальной стороны прикрепляется к поперечным отросткам поясничных позвонков и межпоперечным связкам, вверху к нижнему краю XII ребра и пояснично-реберной связке, внизу к повздошному гребню. Глубокий листок пояснично-грудной фасции отделяет мышцу, выпрямляющую позвоночник, от квадратной мышцы поясницы. От пояснично-грудной фасции начинается ряд мышц спины и живота.
МЫШЦЫ ГРУДИ
Мышцы груди (mm. thoracis) можно разделить на две группы. Мышцы первой группы поверхностный слой покрывают снаружи грудную клетку, прикрепляясь к костям пояса верхней конечности плечевой кости; вторую группу составляют собственные мышцы груд-
127
ной клетки - глубокий слой. Кроме ТОГО, к мышцам груди относят также фудобрюшную перегородку между грудной и брюшной полостями тела диафрагму.
Поверхностный слой
1. Большая грудная мышца (m. pectoralis major, рис. 73) располагается в верхней части груди, ограничивая спереди подмышечную ямку. Начало: медиальная половина ключицы (ключичная часть), передняя поверхность рукоятки и тела грудины, хрящи верхних II-VII ребер (грудино-реберная часть), передняя стенка фиброзного влагалища прямой мышцы живота (брюшная часть мышцы); прикрепле-н и с: гребень большого бугорка плечевой кости. Латеральный край мышцы прилегает к краю дельтовидной мышцы плеча, отделяясь от нее бороздой (sulcus deltoideopectoralis), которая расширяется кверху иод ключицей, образуя здесь небольшую подключичную ямку.
Функция: приводит и вращает внутрь плечевую кость, поднятую руку опускает и тянет ее вперед и внутрь, при фиксированной руке участвует в подъеме ребер (вдох).
2. Малая грудная мышца (m. pectoralis minor; см. рис. 73) лежит под предыдущей мышцей, плоская, треугольной формы. Начало: отдельными зубцами отходит от поверхности IIV ребер вблизи соединения их костной части с хрящевой; прикрепление: клювовидный отросток лопатки. Функция: тянет плечевой пояс вниз и вперед, при фиксированной лопатке поднимает ребра (вдох).
3. Подключичная мышца (m. subclavius; см. рис 73) небольшая, продолговатой формы, располагается под ключицей почти параллельно ей. покрыта большой грудной мышцей. Начало: костная и хрящевая части I ребра; прикрепление: акромиальная часть ключицы.
Функция: тянет ключицу вниз и медиально (кнутри), укрепляя фудино-ключичный сустав; при фиксированном плечевом поясе поднимает I ребро, являясь вспомогательной дыхательной мышцей.
4. Передняя зубчатая мышца (m. serratus anterior; рис. 73) плоская широкая мышца, занимает переднебоковой отдел грудной стенки, верхняя ее часть покрыта большой грудной мышцей. Начало: наружные поверхности восьми-девяти верхних ребер и сухожильная дуга между 1 и II ребрами; прикрепление: медиальный край лопатки и ее нижний угол.
Функция: тянет лопатку вперед и кнаружи, фиксирует ее. Участвует во вращения лопатки при подъеме руки до вертикального положения, при неподвижном поясе верхней конечности передняя зубчатая мышца также является вспомогательной дыхательной мышцей (при вдохе).
13PAGE1412815

Рис. 73. Мышцы груди.
А вид спереди; Б удалена большая грудная мышца; 1 дельтовидная мышца (m. deltoideus); 2 большая грудная мышца (т. pectoralis major), 3 передняя зубчатая мышца (m. serratus anterior): 4 наружная косая мышца живота (m. obliquus extemus abdominis); 5 подключичная мышца (т. subclavius): 6 малая грудная мышца (т. pectoralis minor); 7 внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales intemi); 8 широчайшая мышца спины (m. latissimus dorsi).
129
Глубокий слой
1. Наружные межреберные мышцы imm. intercostales externi;
см. рис 74) занимают межреберные промежутки от бугорков ребер сзади до места соединения ребер с их хрящами впереди. Начало: нижний край вышележащего ребра (исключая XII); прикрепление: верхний край нижележащего ребра.
Функция: участвуют в дыхательных движениях грудной клетки (поднимают ребра).
2. Внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales interni; см. рис. 74) занимают межреберные пространства от углов ребер до бокового края грудины. Начало: верхний край нижележащего ребра; прикрепление: нижний край вышележащего ребра.
Функция: участвуют в акте дыхания, опуская ребра.
3. Самые внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales intimi; см. рис. 74) располагаются на внутренней поверхности внутренних межреберных мышц и имеют одинаковое с ними направление. Прикрепляются к внутренней поверхности смежных ребер.
Функция: участвуют в акте дыхания (выдох).
4. Подреберные мышцы (m. subcostales; см. рис. 74) располагаются в заднем отделе внутренней поверхности грудной клетки (нижняя половина), имеют такие же начало и направление пучков, как и внутренние межреберные мышцы; они соединяют не смежные ребра, а перебрасываются через одно ребро.
Функция: участвуют в акте выдоха.
5. Поперечная мышца груди (m. transversus thoracis; см. рис. 73) располагается на задней поверхности хрящей IIIV ребер. Начало: мечевидный отросток и нижняя часть тела грудины; прикрепление: поверхности IIVI ребер у места соединения костных частей их с хрящами.
Функция: участвует в акте выдоха.
6. Мышцы, поднимающие ребра (mm. levatores costarum; см. рис. 72) располагаются под разгибателем туловища. Начало: поперечные отростки VII шейного и I-XI грудных позвонков; п р и к р е п-л е н и е: углы ближайших ребер.
Функция: участвуют в акте вдоха (поднимают ребра).
Фасции груди
Грудная фасция (fascia pectoralis) своим поверхностным листком покрывает наружную сторону большой грудной мышцы, отделяя ее у женщин от молочной железы. Глубокий листок располагается между грудными мышцами, охватывая с двух сторон малую грудную мышцу. Переходя латерально на переднюю зубчатую мышцу и широчайшую мышцу спины, он выстилает подмышечную ямку (fossa axillaris).
Вну i pin рудная фасция (fascia endothoracica) покрывает внутреннюю поверхность стенок грудной полости.
13PAGE1413015

Рис. 74. Мышцы груди; глубокий слой.
*~™иева удален" внутренние межреберные мышцы; Б со стороны задней стенки груди 1 -,гГГ^ ,ГЖРв^Р,НЫв МТЫ (mm jnterc0s,ale* t*ml* 2 -^опере^ная мышца гр?ди (m ПППSS^^ППSl:4 ~ ДИ8фрагма ЖгГЬвГ SUbCOS,a'eS); 7 ~ ^Р-ные мыГы'^тт.
131
ДИАФРАГМА
Диафрагма, или грудобрюшная преграда (diaphragma), непарная тонкая, изогнутая выпуклостью кверху широкая мышца, разделяющая грудную и брюшную полости (рис. 75). Центральная часть диафрагмы представляет собой сухожильный, центр (centrum tendineum), в котором оканчиваются мышечные пучки, идущие от костных и хрящевых частей нижней апергуры грудной клетки, а также от поясничных позвонков. Поэтому в диафрагме различают поясничную, реберную и грудин ну ю части.
Поясничная часть диафрагмы (pars lumbalis diaphragmatis) начинается от поясничных позвонков и состоит из двух, правой и левой, ножек. Каждая из них берет свое начало от переднебоковой поверхности тел I II (справа IIV) поясничных позвонков и от медиальной и латеральной дугообразных связок, идущих от I поясничного позвонка к его поперечному отростку и XII ребру.
Реберная часть (pars costalis) составляет наибольшую часть диафрагмы и начинается зубцами от внутренней поверхности костных и хрящевых частей нижних ребер, которые переходят затем в сухожильный центр.
Грудинная часть (pars sternalis) самый небольшой отдел диафрагмы, начинается от задней поверхности мечевидного отростка грудины и переходит в сухожильный центр.
В диафрагме имеются отверстия для прохождения ряда анатомических образований: в мышечной ее части пищеводное (hiatus esophageus), пропускающее пищевод и блуждающие нервы; аортальное (hiatus aorticus), через которое проходят аорта и грудной лимфатический проток (ductus thoracicus), в сухожильном центре отверстие для нижней полой вены (for. venae cavae). Кроме того, между ножками поясничной части диафрагмы имеются две парные щели, через которые проходят внутренностные нервы, непарная (справа) и полунепарная вены и симпатический ствол. Между грудинной и реберной частями, а также между реберной и поясничной частями диафрагмы находятся треугольные, разной степени выраженности щели, которые могут быть местом образования диафрагмальных грыж.
Как отмечалось, диафрагма куполообразная, но высота купола несимметрична: правая его часть, подпираемая снизу печенью, стоит выше, чем левая. Грудная и брюшггая поверхности диафрагмы покрыты фасциями и пристеночными листками брюшины (снизу) и плевры (сверху). 11ри этом к грудной поверхности прилегают лег кие и сердце, а к брюшной - печень, желудок, селезенка, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, почка и надпочечники. Функция: диафрагма дыхательная мышца. 11ри сокращении, уплощаясь, увеличивает емкость грудной клетки (акт выдоха); расслабляясь, уменьшает ее (акт выдоха). Сокращаясь одновременно с брюшными мышцами, диафрагма содействует работе брюшного пресса.
13PAGE1413215


Рис. 75. Диафрагма и мышцы задней стенки живота.
А вид сверху; Б - вид снизу; 1 - грудинная часть (pars sternalis); 2 - сухожильный центр (centrum tendineum); 3 реберная часть (pars costalis); 4 - поясничная часть (pars lumbalis) 5 -квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum); 6 - большая поясничная мышца (т psoas major), I малая поясничная мышца (т. psoas minor); 8 - подвздошная мышца (т iliacus) 9 -поперечная мышца живота (m. transversus abdominis); 10 - аортальное отверстие (hiatus aorticus)-11 - пищеводное отверстие (hiatus esophageus); 12 - отверстие нижней полой вены (for. venae
133
МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ЖИВОТА
Мышцы живота (тт. abdominis) топографически разделяют на группы мышц передней, боковой и задней стенок живота.
МЫШЦЫ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ
1. Прямая мышца живота (m. rectus abdominis; рис. 76)
· плоская парная длинная мышца, расположенная в переднем отделе брюшной стенки по сторонам от белой линии живота, которая тянется по средней линии от мечевидного отростка до лобкового сращения. Начало: мечевидный отросток грудины, хрящи V VII ребер; прикрепление: лобковая кость, между симфизом (лонным сочленением) и лобковым бугорком. Мышечные пучки прямой мышцы живота прерываются тремя-четырьмя поперечно расположенными сухожильными перемычками (intersectiones tendineae). Две из них лежат выше пупка, одна на уровне пупка, а слабовыраженная четвертая перемычка иногда ниже пупка.
Функция: наклоняет туловище кпереди. Являясь частью брюшного пресса, своим тонусом поддерживает внутрибрюшное давление, необходимое для удержания внутренних органов в определенном положении, помогает опорожнению их (акты мочеиспускания, дефекации, родов).
2. Пирамидальная мышца (m. pyramidalis) парная, треугольная, размеры се изменчивы. Начало: лобковая кость, кпереди от прикрепления прямой мышцы живота; прикрепление: нижний отдел белой линии живота.
Функция: натягивает белую линию живота.
Обе мышцы (прямая и пирамидальная) заключены во влагалище прямой мышцы (vagina m. recti abdominis), которое образуется апоневрозами широких мышц живота.
МЫШЦЫ БОКОВОЙ СТЕНКИ
1. Наружная косая мышца живота (m. obliquus externus abdominis; см. рис. 76) широкая плоская мышца, образующая поверхностный слой боковой стенки живота. Начало: восемью зубцами от наружной поверхности восьми нижних ребер. На переднебоковой поверхности грудной клетки пять верхних зубцов вклиниваются между нижними зубцами передней зубчатой мышцы, а три ггижних между зубцами широчайшей мышцы спины. Прикрепление: пучки мышцы направляются косо вниз и кпереди и переходят в апоневроз. Верхняя часть апоневроза участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота, а, переплетаясь с волокнами апоневроза мышц противоположной стороны, образует белую линию живота (linea alba). Нижние пучки прикрепляются к переднему отделу наружной губы подвздошного гребня. Средние пучки апоневроза образуют паховую связку (Hg. inguinale).
Функция: при одностороннем сокращении вращает туловище в противоположную сторону, при двустороннем сокращении тянет грудную клетку вниз и сгибает туловище вперед. Входит в состав брюшного пресса.

Рис. 76. Мышцы живота, поверхностный слой; вид спереди
IrtlSZrtT 3^^ЫШЦЗ ,m S8?tUS аП,ЄП0Г): 2 - ^ожильные перемычки (.ntersectones
т ОьНпГиіЛ^Х^с , ЦЭ Г/073 (m reC,US abdominis>; 4 - внутренняя косая мышца живота
Z^S^S^^^T^ ~ ПИрамиДальная -*ша Н Zn^Z ' , Г нарУжная косая МЫШ1* «""ота (т- oMquus abdominis externus)
8 большая грудная мышца (m. pectoralis major) '
135
13PAGE1413415
2. Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus abdominis; рис. 77) широкая плоская мышца, располагается в передне-боковом отделе брюшной стенки под наружной косой мышцей. H а ч а- л о: пояснично-грудная фасция, подвздошный гребень, паховая связка; прикрепление: основные пучки мышцы направляются косо снизу и сзади кверху и кпереди, при этом верхние пучки прикрепляются к наружной поверхности нижних трех четырех ребер, средние пучки переходят в апоневроз, образующий влагалище прямой мышцы живота, а также участвуют в образовании белой линии живота; нижние спускаются по ходу семенного канатика и входят в состав мышцы, поднимающей яичко.
Функция: при одностороннем сокращении вращает туловище в свою сторону. Также является мышцей брюшного пресса.
3. Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis; см. рис. 77) плоская, широкая, занимает самое глубокое положение в передне-боковых отделах-брюшной стенки. Начало: вверху от внутренней поверхности хрящей шести нижних ребер, в н и з у от пояснично-|рудной фасции, подвздошного гребня, паховой связки; и р и к р е п л е-н и е: пучки мышцы переходят в широкий апоневроз, участвующий в образовании белой линии живота.
Функция: уплощает стенку живота, сближает нижние отделы грудной клетки, является также мышцей брюшного пресса.
МЫШЦЫ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ
Квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum; см. рис. 75) участвует в образовании задней стенки живота. Начало: задний отдел подвздошного 1рсбня, подвздошно-поясничная связка и поперечные отростки трех-четырех нижних поясничных позвонков; и р и-крепление: нижний край XII ребра, поперечные отростки четырех верхних поясничных позвонков, тело XII грудного позвонка.
Функция: при одностороннем сокращении наклоняет в сторону поясничный отдел позвоночника, опускает XII ребро, при двустороннем тянет поясничный отдел позвоночного столба назад.
В общем, широкие и длинные мышцы живота, являясь мышцами туловища, обусловливают следующие его движения: сокращение всех мышц (кроме поперечной), тянут Iрудную клетку книзу туловище наклоняется кпереди, при одностороннем сокращении происходит боковое сгибание туловища. При одностороннем сокращении наружной косой мышцы туловище вращается в сторону, противоположную сокращенной мышцы, а при сокращения внутренней косой мышцы туловище вращается в соответствующую ей сторону. Мышцы живота и диафрагма своим тонусом поддерживают определенное внутрибрюшное давление, сужая брюшную полос п. и удерживая органы брюшной полости в определенном положении, т. е. образуют так называемый брюшной пресс (prelum abdominale). Действие последнего проявляется при изгнании наружу содержимого внутренних органов (ак1 дефекации, мочеиспускания, родов у женщин, а также при кашле и рвоте).
13PAGE1413615

Рис. 77. Мышцы живота, глубокие слои; вид спереди.
1 большая грудная мышца (m. pectoralis major); 2 прямая мышца живота (m. rectus abdominis); З сухожильные перемычки (mlersectiones tendineae); 4 поперечная мышца живота (т. transversus abdominis); 5 пирамидальная мышца (т. pyramidalis); 6 внутренняя косая мышца живота (m. obliquus abdominis internus); 7 внутренние межреберные мышца (mm intercostales interni).
137
ФАСЦИИ И ТОПОГРАФИЯ ЖИВОТА
Собственная фасция (fascia propria) живота, покрывая мышцы живота, расположенные в три слоя, также разделяется на несколько пластинок. Поверхностная покрывает наружную косую мышцу, переходя на ее сухожильное растяжение, две последующих окружают внутреннюю косую мышцу, а самая внутренняя выстилает поперечную мышцу, переходя вверху на нижнюю поверхность диафрагмы, а внизу образуя фасцию малого таза.
Белая линия (linea alba; рис. 78, Б) живота образуется переплетающимися пучками апоневрозов всех трех пар широких мышц брюшной стенки и имеет вид сухожильной полосы шириной 1-3 см, идущей от мечевидного отростка до лобкового сращения. На протяжении белой линии в среднем отделе имеется пупочное кольцо, выполненное рыхлой рубцовой тканью так называемый пупок (umbilicus), на месте которого во внутриутробном периоде развития было отверстие, пропускающее пупочные сосуды. В этом месте часто образуются грыжи.
Паховый канал (canalis inguinalis; рис. 78) представляет собой удлиненное щелевидное пространство длиной 4,0-4,5 см, расположенное в толще широких брюшных мышц в паховой обласги. Направление канала книзу, к срединной плоскости. У мужчин через канал выходит семенной канатик, у женщин круглая связка МОГ MI. Стенки канала: верхняя нижние пучки внутренней косой и поперечной мышц живота, нижняя желоб паховой (пупартовой) связки, идущей от передней верхней ости подвздошной кости к лобковому бугорку, передняя апоневроз наружной косой мышцы живота, задняя поперечная фасция живота. Канал имеет два отверстия (кольца). Входное отверстие глубокое паховое кольцо, в виде свободного отверстия не существует, оно имеег вид воронкообразного углубления в поперечной фасции живога, которая от краев кольца продолжается на семенной канатик, образуя его оболочку. Брюшина в этом месте образует две паховые ямки, разделенные отвесными пупочными складками брюшины. Боковая (латеральная) складка (plica umbilicalis lateralis) образована приподнятисм брюшины проходящей под ней нижней надчревной артерией, медиальная (plica umbilicalis medialis) содержит заросшую пупочную артерию, срединная (plica umbilicalis mediana) представляет собой заросший мочевой ход зародыша. Боковая паховая ямка, находящаяся латерально от боковой пупочной складки, соответствует глубокому, паховому кольцу; медиальная, лежащая между медиальной и боковой пупочными ямками, соответствует наиболее слабому отделу задней стенки пахового канала и располагается против поверхностного пахового кольца. Через зги ямки могут выпячиваться в паховый канал и выходить под кожу паховые грыжи. Выходное отверстие поверхностное паховое кольцо представляет собой щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота, ограниченную медиальными и латеральными ножками апоневроза, снизу паховой связкой, медиально-возвратной связкой (lig. reflexum).
138


Рис. 78. Передняя стенка живота и таза.
А вид изнутри: 1 срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana); 2 медиальная пупочная складка (plica umbilicalis medialis); 3 латеральная пупочная складка (plica umbilicalis lateralis); 4 семявыносящий проток (duetus deferens); 5 надпузырная ямка (fossa supravesicalis);
6 медиальная паховая ямка (fossa inguinalis medialis); 7 наружная подвздошная вена (v. iliaca externa); 8 наружная подвздошная артерия (a. iliaca externa); 9 латеральная паховая ямка (fossa inguinalis lateralis)!^' вид спереди: 1 белая пиния живота; 2 апоневроз наружной косой мышцы живота; 7 поверхностное паховое кольцо (annulus inguinalis superficialis); 4 семенной канатик; 5 решетчатая фасция (fascia cribrosa); 6 патеральная ножка (crus laterale);
7 медиапьная ножка (crus mediale); 8 межножковые волокна (fibrae intercrurales); 9 паховая связка (lig. inguinale).
13PAGE1413915
МЫШЦЫ И ФАСЦИИ головы
Мышцы головы (тт. capitis) подразделяются нлмышцы лица (mm. faciales), жевательные (mm. masticatores) и подзатылочные (mm. suboccipitales) мышцы. Мышцы лица, чаще называемые мимическими, располагаются сразу под кожей. При сокращении они смещают участки кожи головы, придавая лицу определенное выражение (мимика). Располагаясь вокруг естественных отверстий лица, ЭТИ мышцы уменьшают или увеличивают их. Жевательные мышцы смещают при сокращении нижнюю челюсть, обусловливая акт жевания.
МЫШЦЫ ЛИЦА
1. Затылочно-лобная мышца (m. occipitofrontalis; рис. 79), име-ег затылочное брюшко (venter occipitalis) и лобное брюшко (venter frontalis). Затылочное брюшко берез начало от верхней выйной линии затылочной кости; прикрепление: задние отделы сухожильного шлама (galea aponcurotica) плотной сухожильной пластины, располагающейся под кожей головы. Лобное брюшко начинается от сухожильного шлема; прикрепляется к коже бровей.
Функция: при сокращении затылочного брюшка мышца тянет сухожильный шлем (и кожу головы) назад; при сокращении лобного брюшка поднимает брови, образует поперечные складки на лбу, а также расширяет глазную щель.
2. Передняя, верхняя и задняя ушные мышцы (mm. auriculares anterior, superior et posterior; см. рис. 79). На ч а л о: сухожильный шлем; прикрепление: кожа ушной раковины. У человека развиты слабо, при сокращении тянут ушную раковину соответственно вперед, вверх и назад.
3. Круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi; см. рис. 79) имеет форму эллипса, располагается в толще век и на костях, образующих глазницу. Состоит из глазничной части (pars orbitalis), вековой части (pars palpebralis) и слезной части (pars lacrimalis). Все части начинаются от костей в области медиального угла глаза, при этом глазничная часть следует вдоль верхнего и нижнего краев глазницы, формируя мышечное кольцо, вековая располагается в коже век, а слезная охватывает спереди и сзади слезный мешок.
Функция: глазничная часть, сокращаясь, суживает глазную щель, тянет брови вниз и разглаживает поперечные складки на лбу; вековая часть смыкает глазную щель, слезная расширяет слезный мешок.
4. Мышца, сморщивающая бровь (m. corrugator supercilii; см. рис. 79). Начало: лобная кость над слезной костью; прикрепление: кожа бровей.
Фу н к ц и я: тянет брови вниз и медиально, образуя глубокие продольные складки в области надпереносья.
140

Рис. 79. Мышцы лица.
1 затылочно-лобная мышца (m. occipitofrontalis). лобное брюшко (venter frontalis); 2 ушные мышцы (mm auriculares); 3 круговая мышца глаза (т. orbiculans oculi). глазничная часть (pars orbitalis); 4 мышца, сморщивающая бровь (m. corrugator supercilii); 5 круговая мышца глаза (т. orbicularis oculi), вековая часть (pars palpebralis); 6 носовая мышца (m. nasalis); 7 мышца, поднимающая верхнюю губу (т. levator labii superioris); 8 мышца, поднимающая угол рта (т. levator anguli ons); 9 большая и малая скуловые мышцы (тт. zygomaticus major et minor); 10 Фуговая мышца рта (m. orbicularis oris); 11 мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris); 12 мышца, опускающая нижнюю губу (т. depressor labii inferioris); 13 подбородочная мышца (т. mentalis); 14 подкожная мышца шеи (platysma).
13PAGE1414115
5. Носовая мышца (m. nasalis; см рис. 79) состоит из 2 частей: поперечной (pars transversa) и крылъной (pars alaris). Начало: верхняя челюсть в области альвеол клыка и резца; прикрепление: крыль-ная часть к коже крыла носа, поперечная поднимается к спинке носа и здесь соединяется с противоположной мышцей. У человека мышца развита слабо. При сокращении поперечной части суживается носовое отверстие, а крыльная часть, сокращаясь, опускает крыло носа.
6. Круговая мышца рта (m. orbicularis oris; см. рис. 79) образована круговыми мышечным пучками, располагающимися в толще губ. Н а ч а-л о: кожа угла рта; прикрепление: кожа неподалеку от средней линии.
Функция: закрывает рот и вытягивает губы вперед.
7. Мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii superioris; см. рис. 79). Начало: подглазничный край верхней челюсти; прикрепление: кожа носогубной складки, верхняя губа.
Функция: поднимает верхнюю губу, углубляет носогубную складку.
8. Мышца, поднимающая угол рта (m. levator anguli oris; см. рис. 79). Начало: клыковая ямка верхней челюсти; прикрепление: кожа угла рта.
Функция: тянет угол рта вверх и латерально.
9. Большая и малая скуловые мышцы (mm. zygomaticus major et minor; см. рис. 79). Начало: латеральная и височная поверхности скуловой кости; прикрепление: вплетаются в круговую мышцу рта и кожу угла рта.
Функция: тянут угол рта вверх и латерально.
10. Мышца смеха (m. risorius; см. рис. 79), непостоянная. Нача-л о: жевательная фасция и кожа области носогубной складки; прикрепление: кожа угла рта. Функция: тянет угол рта латерально.
11. Щечная мышца (m. buccinator; рис. 80) образует основу щек. Начало: наружная поверхность верхней и нижней челюстей в области альвеол, от крылонижнечелюстного шва; прикрепление: пучки волокон мышцы переходят в верхнюю и нижнюю губы, вплетаются в кожу губ, угла рта.
Функция: тянет угол рта назад, прижимает щеки и губы к зубам.
12. Мышца, опускающая угол рта (т. depressor anguli oris; см. рис. 79, 80). Начало: передняя поверхность нижней челюсти, ниже подбородочного отверстия; прикрепление: часть пучков вплетается в кожу угла рта, часть в толщу верхней губы.
Функция: чянет угол рта книзу и латерально.
13. Мышца, опускающая нижнюю губу (m. depressor labii inferioris; см. рис. 79, 80), прикрыта предыдущей мышцей. Начало: передняя поверхность нижней челюсти, кпереди от подбородочного отверстия; прикрепление: кожа нижней губы и подбородка.
Функция: тянет нижнюю губу книзу.
14. Подбородочная мышца (m. mentalis; см. рис. 80) отчасти покрыта предыдущей. Начало: альвеолярные возвышения резцов нижней челюсти; прикрепление: кожа подбородка.
Функция: поднимает кожу подбородка, образуя ямочки.
13PAGE1414215

21 20 19 1718
Рис. 80. Мышцы головы и шеи; вид сбоку.
1 височная мышца (m. temporalis); 2 затылочно-лобная мышца (m. occipitofrontalis); 3 круговая мышца глаза (т. orbicularis oculi); 4 большая скуловая мышца (т. zygomaticus major); 5 мышца, поднимающая верхнюю губу (т. levator labii superioris); 6 мышца, поднимающая угол рта (m levator anguli oris); 7 щечная мышца (т. buccinator); 8 жевательная мышца (т. masseter); 9 мышца, опускающая нижнюю губу (т. depressor labii inferioris). 10 подбородочная мышца (т mentalis); 11 мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris). 12 двубрюшная мышца (т. digastricus); 13 челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus); 14 подъязычно-язычная мышца (т hyoglossus); 15 щитоподъязычная мышца (m thyrohyoideus); 16 лолаточно-лодьязычная мышца (m. omohyoideus). 17 грудино-подъязычная мышца (т. stemohyoideus), 18 грудино-щитовидная мышца (m sternothyroideus); 19 грудино-ключично-сосцевидная мышца (т. stemocleidomastoideus); 20 передняя лестничная мышца (m. scalenus anterior); 21 средняя лестничная мышца (m. scalenus medius); 22 трапециевидная мышца (т. trapezius); 23 мышца, поднимающая лопатку (m. levator scapulae); 24 шилоподъязычная мышца (т. stylohyoideus); 25 задняя ушная мышца (т. auricularis posterior).
143
ЖЕВАТЕЛЬНЫЕ МЫШЦЫ
1. Жевательная мышца (m. masseter: рис. 81) парная, прямоугольной формы, имеет поверхностную и глубокую части. Начало: поверхностная часть от переднею и среднего отделов нижнего края скуловой дуги, глубокая от среднего и заднего участков края скуловой дуги. Пучки мышечных волокон поверхностной части идут косо вниз и назад, глубокой вниз и кпереди; прикрепление: наружная поверхность (жевательная бугристость) ветви нижней челюсти и ее угол.
Функция: поднимает опущенную нижнюю челюсть, поверхностная часть мышцы участвует в выдвижении челюсти вперед.
2. Височная мышца (m. temporalis; см. рис. 80, 81) парная, широкая, веерообразная, выполняет височную ямку. Начало: височная поверхность большого крыла клиновидной кости, чешуйчатая часть височной кости. Пучки мышцы, направляясь вниз, образуют мощное сухожилие, которое проходит кнутри от скуловой дуги; п р и к р с II л е-н и е: верхушка и медиальная поверхность венечного отростка нижней челюсти.
Функция: поднимает опущенную нижнюю челюсть, передние пучки тянут челюсть кверху кпереди, задние назад.
3. Латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis;
см. рис 81), парная, располагается в нижневисочной ямке, имеет две части или головки. Начало: верхняя головка подвисочный гребень и височная поверхность большого крыла клиновидной кости, нижняя латеральная пласт инка крыловидного отростка клиновидной кости; прикрепление; верхняя головка медиальная поверхность суставной капсулы височпо-нижнечелюстного сустава, суставной диск, нижняя шейка суставного огростка (крыловидная ямка) нижней челюсти.
Функция: при одностороннем сокращении смещает нижнюю челюсть в противоположную сторону, при двустороннем выдвигает челюсть вперед.
4. Медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis;
см. рис. 81) парная, располагается кнутри от нижней челюсти. Нача-л о: крыловидная ямка клиновидной кости; прикрепление: внутренняя поверхность (крыловидная бугристость) ветви нижней челюсти.
Функция: при одностороннем сокращении смещает нижнюю челюсть в противоположную сторону, при двустороннем выдвигает ее вперед и поднимает опущенную челюсть.
144

ПОДЗАТЫЛОЧНЫЕ МЫШЦЫ
Ползатылочные мышцы (mm. suboccipitals; рис. 82) группа коротких мышц, располагающихся между затылочной костью и 111 шейными позвонками:
а) большая задняя прямая мышца головы (m. rectus capitis posterior major) находится между остистым отроет ком II шейного позвонка и латеральным отрезком нижней выйной линии;
б) малая задняя прямая мышца головы (m. rectus capitis posterior minor) идет от заднего бугорка дуги атланта к медиальному отрезку нижней выйной линии;
в) нижняя косая мышца головы (m. obliquus capitis inferior) располагается между остистым отростком II шейного позвонка и поперечным отростком атланта;
г) верхняя косая мышца головы (m. obliquus capitis superior) идет от поперечного отростка атланта к латеральному отделу нижней выйной линии.
Функция: подзатылочные мышцы при одностороннем сокращении отклоняют голову назад и в сторону, при этом нижняя косая и отчасти задняя большая прямая мышцы вращают ее, при двустороннем только запрокидывают голову.
ФАСЦИИ ГОЛОВЫ
Собственная фасция головы имеет четыре отдела. 1. Височная фасция (fascia temporalis) прочная фиброзная пластинка, которая начинается от надкостницы костей черепа в области височной линии и сухожильного шлема и покрывает своими листками с двух сторон одноименную мышцу. Вблизи скуловой дуги фасция расщепляется на две пластинки: поверг постную, прикрепляющуюся к верхнему краю и наружной поверхности скуловой дуги, и глубокую, которая переходит на внутреннюю поверхность скуловой дуги. Между пластинками располагаются сосуды и жировая ткань. 2. Жевательная фасция (fascia masseterica) начинается от скуловой дуги и направляется вниз, покрывая жевательную мышцу. Кзади фасция прикрепляется к хрящу наружного слухового прохода, переходя затем на сосцевидный отросток. Внизу она переходит в фасцию шеи, а кпереди в щечно-глоточную фасцию. 3. Фасция околоушной железы (fascia parotidea), расщепляясь на два листка, охватываег околоушную железу. В заднем отделе она связана с жевательной фасцией. 4. Щечно-глогочная фасция (fascia buccopharyngea) покрываег щечную мышцу, а затем у переднего края жевательной мышцы переходит на внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти. Здесь фасция покрывает медиальную крыловидную мышцу, переходя затем на боковую стенку глотки.
146

Рис. 82. Подзатылочные мышцы.
1 верхняя косая мышца головы (m. obliquus capitis superior); 2 малая задняя прямая мышца головы (т. rectus capitis posterior minor); 3 большая задняя прямая мышца головы (т. rectus capitis posterior major); 4 нижняя косая мышца головы (т. obliquus capitis inferior); 5 капсула гэтерального атлантоаксиального сустава.
13PAGE1414715
МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ШЕИ
Мышцы шеи топографически подразделяются неповерхностную, срединную и глубокую группы. В срединной группе выделяют мышцы, располагающиеся над и под подъязычной костью. В группе глубоких мышц различают латеральную и медиальную (предпозвоночную) группы.
ПОВЕРХНОСТНЫЕ МЫШЦЫ
1. Подкожная мышца шеи (р1агу$та; см. рис. 79) располагается тонкой широкой пластинкой под кожей шеи и части лица, плотно срастаясь с ней. Н а ч а л о: в подключичной области от фасций дельтовидной и большой грудной мышц; прикрепление: угол рта, край нижней челюсти, жевательная и околоушная фасции.
Функция: натягивает кожу шеи, отчасти груди, отгягивает угол рта кнаружи и книзу, опускает нижнюю челюсть.
.2 Грудино-ключично-сосцевидная мышца (т. %итпоспе1о'оп1а$нна,еи&; рис. 83), располагаясь под подкожной мышцей шеи, образует длинный толстый тяж, косо пересекающий шею от грудино-ключичного сочленения к сосцевидному отростку. Имеет две головки. Начало: медиальная головка передняя поверхность рукоятки грудины, латеральная грудинный конец ключицы. Обе головки соединяются под острым углом таким образом, что пучки медиальной головки располагаются более поверхностно. Образовавшееся мышечное брюшко затем направляется вверх и кзади. Прикрепление: сосцевидный отросток и латеральный отдел верхней выйной линии.
Функция: при одностороннем сокращении поворачивает голову в противоположен) сторону, наклоняет ее в свою сторону, при двустороннем удерживает голову в вертикальном положении (головодержатель). У человека в связи с прямохождением мышца и место ее прикрепления (сосцевидный отросток) наиболее развиты. При резком двустороннем сокращении мышц возможно также запрокидывание головы назад.
СРЕДИННАЯ ГРУППА Над подъязычные мышцы
1. Двубрюшная мышца (т. а^а$1пси&; см. рис. 83) имеет два брюшка переднее и заднее, соединяющиеся сухожильной перемычкой. Начало: переднее брюшко - двубрюшная ямка нижней челюсти, заднее сосцевидная вырезка височной кости; прикрепление: оба брюшка переходят в сухожилие, которое прикрепляется к телу подъязычной кости. Между обеими брюшками и краем нижней челюсти находится углубление -поднижнечелюстнаяяика (НоваяяиЬтапспЪиЬпя), в которой располагается поднижнечелюстная железа.
Функция: опускает нижнюю челюсть, тянет ее назад. При фиксированной нижней челюсти поднимает подъязычную кость.
13PAGE1414815
Рис. 83. Мышцы шеи; вид справа.
1 челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus); 2 двубрюшная мышца (т. digastricus). переднее брюшко (venter anterior); 3 подбородочно-подъязычная мышца (т. geniohyoideus); 4 грудино-подъязычная мышца (т. sternohyoideus); 5 лопаточно-подъязычная мышца (m. omohyotdeus) верхнее брюшко (venter superior); 6 щитоподъязычная мышца (m. thyrohyoideus); 7 грудино-ключично-сосцевидная мышца (т. stemocleidomastoideus); 8 передняя лестничная мышца (m. scalenus anterior); 9 трапециевидная мышца (m. trapezius); 10 лопаточно-подъязычная мышца (m. omohyoideus) нижнее брюшко (venter inferior); 11 задняя пестничная мышца (m. scalenus posterior); 12 средняя лестничная мышца (m scalenus medius); 13 мышца, поднимающая попатку (m levator scapulae); 14 ременная мышца головы (т. splenius capitis); 15 нижний сжиматель глотки (m. constrictor pharyngis inferior); 16 двубрюшная мышца (т digastricus), заднее брюшко (venter posterior); 17 шилоподъязычная мышца (т stylohyoideus)
149
2. Шилоподъязычная мышца (m. stylohyoideus; см. рис. 83-84) тонкая веретенообразная мышца. Начало: основание шиловидного отростка височной кости, затем мышца идет вперед и вниз, ложится на переднюю поверхность заднего брюшка двубрюшной мышцы; прикрепление: тело и большой рог подъязычной кости, при этом дис-тальный конец мышцы расщепляется, охватывая двумя ножками сухожилие двубрюшной мышцы.
Функция: тянет подъязычную кость вверх, назад и кнаружи.
3. Челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus; см. рис. 83-84) плоская, соединяясь с одноименной мышцей противоположной стороны, образует дно полости рта (диафрагму рта). Начало: челюстно-подъязычная линия нижней челюсти; прикрепление: задние пучки к передней стороне подъязычной кости, основная часть волокон встречается с волокнам противоположной одноименной мышцы, образуя челюсти о-подъязычный шов, простирающийся от внутренней стороны подбородка к телу подъязычной кости по средней линии между обеими мышцами.
Функция: поднимает вверх подъязычную кость, при фиксации ее опускает нижнюю челюсть.
4. Подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyoideus; см. рис.
83) расположена над челюстно-подъязычной мышцей. Начало: подбородочная ость нижней челюсти; прикрепление: передняя поверхность тела подъязычной кости.
Функция: тянет вверх и вперед подъязычную кость, при фиксации последней участвует в опускании нижней челюсти.
Следует подчеркнуть, что перечисленные мышцы являются антагонистами жевательных мышц, опуская при фиксированной подъязычной кости нижнюю челюсть. Кроме того, мышцы, расположенные выше подъязычной кости, входят также в состав сложного аппарата (вместе с нижней челюстью, подъязычной костью, гортанью и трахеей), играющего большую роль в образовании членораздельной речи.
Подъязычные мышцы
1. Лопаточно-подъязычная мышца (m. omohyoideus; см. рис. 83-
84) длинная, тонкая, разделяется промежуточным сухожилием на два брюшка. Начало: верхнее брюшко нижний край тела подъязычной кости, нижнее верхний край лопатки, верхняя поперечная связка лопатки. Затем верхнее брюшко направляется вниз вдоль наружного края грудино-подъязычной мышцы, отклоняется кзади и ложится позади гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы. 11ижнее брюшко направляется от лопатки вверх и кпереди к наружному краю грудино-ключично-сосце-видной мышцы; прикрепление: оба брюшка соединяются друг с другом сухожильной перемычкой.
Функция: при фиксированной лопатке тянет подъязычную кость книзу и кнаружи, а также оттягивает влагалище сосудисто-нервного пучка шеи, содействуя тем самым расширению просвета крупных венозных сосудов шеи.
13PAGE1415015

Рис. 84. Мышцы шеи; вид спереди.
1 челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus); 2 шилоподъязычная мышца (т. stylohyoideus); 3. 12 фудино-ключично-сосцевидная мышца (т. stemocleidomastoideus), отрезана; 4 щитоподъязычная мышца (m. thyrohyoideus); 5 передняя лестничная мышца (m. scalenus anterior); 6 грудино-щитовидная мышца (m. sternothyroideus); 7 средняя лестничная мышца (m. scalenus medius); 8 задняя лестничная мышца (m. scalenus posterior); 9 лопаточно-подъязычная мышца (m omohyoideus); 10 грудино-подъязычная мышца (т. stemohyoideus), 11 мышца, поднимающая попатку (m. levator scapulae); 13 двубрюшная мышца (гг. dkjastricus), переднее брюшко слева отрезано.
151
2. Грулино-подъязычнаи мышца (m. stcrnohyoideus; см. рис. 84,85) тикая, плоской формы. Начало: задняя поверхность ключицы, рукоятка фудины, капсула фудино-ключичного сустава. Направляясь вверх, мышца досгигает тела подъязычной кости; прикрепление: нижний край тела подъязычной кости, ниже челюстно-подъязычной мышцы.
Функция: тянет подъязычную кость книзу.
3. Грудино-щитовиднаи мышца (m. sternothyroideus; см. рис. 84, 85), плоская, располагается позади предыдущей мышцы. Начало: задняя поверхность рукоятки фудины, хрящ I ребра. Затем наиравляегся вверх к гортани; прикрепление: косая линия щитовидного хряща горгани.
Функция: тянет гортань книзу.
4. Щитополъизычная мышца (m. thyrohyoideus; см. рис. 84. 85) плоская, является как бы продолжением предыдущей мышцы. И ача-л о: косая линяя щитовидного хряща; прикрепление: тело и большой рожок подъязычной кости.
Функция: сближает подъязычную кость и гортань, при фиксированной подъязычной кости поднимает гортань.
ГЛУБОКИЕ МЫШЦЫ
Латеральная группа
1. Передняя лестничная мышца (m. scalenus anterior; рис. 84, 85), тонкая, длинная. Начало: передние бугорки III-VI шейных позвонков, затем направляется вниз и вперед; прикрепление: бугорок передней лестничной мышцы I ребра.
Функция: при одностороннем сокращении наклоняет шейный отдел позвоночника в свою сторону, при двустороннем - наклоняет его вперед; при фиксированном позвоночнике поднимает I ребро, участвуя в дыхательных движениях фудной клетки.
2. Средняя лесгничная мышца (m. scalenus mйdius: рис. 84. 85), тонкая, удлиненной формы. Начало: передние бугорки шести нижних шейных позвонков, затем направляется вниз позади передней лестничной мышцы; прикрепление: верхняя поверхность I ребра, позади борозды подключичной артерии. Над згой бороздой между передней и средней лестничными мышцами имеется щель треугольной фюрмы межлестничный промежуток (spatium interscalenum), через который проходя г подключичная артерия и нервные стволы плечевого сплетения.
Функция: при укрепленном позвоночном столбе поднимает I ребро; при фиксированной грудной клетке наклоняет шею вперед.
3. Задняя лестничная мышца (m. scalenus posterior; рис. 84, 85). Начало: задние бугорки 1V-VI шейных позвонков, затем направляется вниз позади средней лестничной мышцы; прикрепление: наружная поверхность II ребра.
Функция: при укрепленном позвоночном столбе поднимаег II ребро, при фиксации фудной клетки сгибает шейный отдел позвоночника вперел.
13PAGE1415215

Рис 85. Мышцы головы и шеи, глубокий слой.
1 ^- патерГльиая крыповидиая мышца (m pterygorteus lateralis); 2 - щечная мышца (m buconator). I JEEZ* крыловидная мышца (m. pterygo-deus madia*.): 4 - mШЩ 1 (m thyrohyo.deus), 5 - грудино-щитовидная мышца ( m. stemothyroKleus); 6 - грудино-гюдъязыч-iОK stemohyoideus) 7 - передняя лестничная мышца (m scalenus antenor); 8 - средняя лестничная мышца (m. scatonus mйdius); 9 - задняя лестничная мышца (m. scalenus postenor). 10 - ^лециевидн^я мышца (m. trapez.us); 11 - ^^^^^ZZZTn-sternocleKlomastOKleus). отрезана; 12 - челюстне-подъязычная мышца (m mytonyo.deus). 13 двубрюшная мышца (m digastneus), заднее брюшко
153
Медиальная (пре ню топочная) группа
Медиальная (предлозвоночная) группа мышц располагается на передней поверхности позвоночного столба по сторонам от средней линии и представлена длинными мышцами шеи и головы, а также передней и боковой прямыми мышцами головы.
1. Длинная мышца шеи (m. longus colli; рис. 86) располагается на переднебоковой поверхности тел позвонков от I шейного позвонка (атланта) до IIIV грудных позвонков. Средний отдел мышцы расширен. Мышечные пучки имеют различную длину, поэтому в мышце различают три части: вертикальную, нижнюю (медиальную) косую и верхнюю (латеральную) косую. Начало: вертикальная чать передняя поверхность тел верхних трех грудных и трех нижних шейных позвонков; нижняя косая часть передняя поверхность тел первых трех грудных позвонков; верхняя косая часть передние бугорки поперечных отростков III, IV и V шейных позвонков. Затем мышечные волокна направляются вверх. Прикрепление: вертикальная часть - тела IIIV шейных позвонков, нижняя косая часть поперечные отростки V-VII шейных позвонков, верхняя косая часть передний бугорок I шейного позвонка.
Функция: сгибает шейный отдел позвоночного столба. При одностороннем сокращении наклоняет шею в свою сторону. При сокращении верхней косой части голова поворачивается в ту же сторону, при сокращении нижней косой части в противоположную.
2. Длинная мышца головы (m. longus capitis; рис. 86). Начало: передние бугорки поперечных отростков II IIV шейных позвонков, затем направляется вверх; прикрепление: нижняя поверхность основной части затылочной кости, несколько кзади от глоточного бугорка.
Функция: наклоняет шейный отдел позвоночника и голову вперед, участвует во вращении головы.
3. Передняя прямая мышца головы (m. rectus capitis anterior;
рис. 86) короткая, продолговатой формы. Начало: передняя поверхность поперечного огростка и латеральная масса I шейного позвонка (атланта), затем идет вверх; прикрепление: нижняя поверхность основной части затылочной кости, кпереди от переднего края большого затылочного отверстия.
Функция: при одностороннем сокращении наклоняет голову в свою сторону, при двустороннем наклоняет ее вперед.
4. Боковая прямая мышца головы (m. rectus capitis lateralis; рис. 86) квадратной формы. Начало: передний отдел поперечного отростка I шейного позвонка (атланта), затем направляется кверху и кнару-жи;прикрепление: латеральная часть (яремный отросток) затылочной кости.
Функция: наклоняет голову в свою сторону, при двустороннем сокращении наклоняет ее вперед.
13PAGE1415415
Рис. 86. Глубокие мышцы шеи " ™°вы- anterior). 2 _ боковая (латеральная) пря-1 - передняя прямая мышца головы nv rectus caprtuап.епо Ь ^y 4 _
мая мышца головы (m rectus ^^^^^^Zm» (m. scatenus anterior); 6-длмнная мышца шеи (m. longus соИОДЗ-- ^""V-межреберные мышцы (тт. .ntercostales); средняя лестничная мышца (m. scalenus ^^>J\ МвЖрвОЄР^ в - задняя лестничная мышца (m. scalenus poetenor).
155
Фасции шеи
Анатомия фасций шеи в связи с большим количеством органов и мышц в этой области тела достаточно сложна. Шейная фасция (fascia cervicalis; рис. 87) подразделяегся на три пластинки: поверхностную, предтрахеальную и предпозвоночную.
Поверхностная пластинка (lam. superficialis), являясь продолжением фасций груди и спины, образует влагалище для грудино-ключично-сосцевидных мышц, а досгигнув подъязычной кости, прикрепляется к ней и переходит на мышцы, располагающиеся выше подъязычной кости, а также на поднижнечелюстную железу. Выше поверхностная пластинка продолжается в область лица, переходя в жевательную и околоушную фасции. В задних отделах шеи фасция окружает трапециевидную мышцу, достигая верхней выйной линии и затылочного бугра.
Предтрахеалышя пластинка (lam. pretrachealis) шейной фасции, начинаясь от задней поверхности ключиц и рукоятки грудины, поднимается вверх, где образует влагалище для подподъязычных мышц и щитовидной железы. На уровне подъязычной кости зта пластинка срастается с поверхностным листком, а латерально отдает отростки, окружающие органы шеи (гортань, трахею, глотку, пищевод). Предтра-хсальная пластинка также образует влагалище для сосудисто-нервного пучка (сонное влагалище). У заднего края грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы она срастается с поверхностной пластинкой.
Предпоівоночная пластинка (lam. prevcrtebralis) идег от основания черепа вниз, покрывая предпозвоночную группу мышц шеи. Латерально фасция переходит на лестничные мышцы. Нижние ее отделы переходят во внутригрудную фасцию.
Между фасциями и органами шеи образуегся ряд просгранств:
1) надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale) располагается над яремной вырезкой рукоятки грудины, между поверхностной и предтрахеальной пластинками;
2) предвисцеральное пространство (spatium previsceralc) находится между предтрахеальной пластинкой шейной фасции и внутренними органами шеи;
3) позадивисцералыюе пространство (spatium retroviscerale) образуется между предпозвоночной пластинкой фасции шеи и внутренними органами шеи.
Пространства заполнены рыхлой соединительной тканью и жировой клетчаткой.
156


Рис. 87. Мышцы и фасции шеи. именная мышца головы и шеи (mm sptenius
1 - трапециевидная мышца (m trapezius). 2 -Роенная мышц _ notVfOC,^w
capWe« cervids). 3 - мышца, поднимающа ^^^^^^^^ мышца шеи и головы »emepinahs «mas ercaPjs) » ру« ^ ? _ ^
ua (m. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]); 6 - с*^^"^.^.Нервный пучок шеи; 9 - щитовид-дняя лестничная мышца ^J^^^ S^ДoWeu.): ^грудино-щитоеидная мая железа; 10 - лопаточно-подГ^_^ная мь1Ш^а (m stemohyoideus); 13 - подкож-мышца (m stemothyroKJeus). 12 ~ ^^^^ ^вло позвонка; 17 - спинной мозг; ная мышца шеи (Platysma), 14 трахея, ю 18 -^няя пестничПая мышца (m. scalenus postenor)
13PAGE1415715
МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Мышцы верхней конечности в связи с особенностями их топографического положения и функций делят на мышцы плечевого пояса и мышцы свободной верхней конечности. Среди последних выделяют мышцы плеча, предплечья и кисти.
МЫШЦЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
1. Дельтовидная мышца (m. deltoideus; рис. 88, А) треугольная, покрывает плечевой сустав и отчасти мышцы плеча. Начало: латеральная часть ключицы, акромион и ость лопатки; прикрепление: дельтовидная бугристость плечевой кости.
Функция: отводит плечо до горизонтальной плоскости, передние пучки тянут его вперед, задние назад.
2. Надое 1 пая мышца (m. supraspinatus: рис. 88, Б) располагается под трапециевидной мышцей, занимая надостную ямку лопатки. Н а ч а-л о: поверхность надостной ямки; прикрепление: верхняя площадка большого бугорка плечевой кости, капсула плечевого сустава.
Функция: отводит (поднимает) плечо, оттягивает капсулу плечевого сустава.
3. Подостная мышца (m. infraspinatus; см. рис. 88, Б) отчасти покрыта дельтовидной и трапециевидной мышцами. Начало: стенки подостной ямки лопатки; прикрепление: средняя площадка большого бугорка плечевой кости, капсула плечевого сустава.
Функция: поворачивает плечо наружу и оттягивает капсулу плечевого сустава.
4. Малая круглая мышца (m. teres minor; см. рис. 88, Б) примыкает снизу к подостной мышце. Начало: задняя поверхность лопатки ниже подостной мышцы; прикрепление: нижняя площадка большого бугорка плечевой кости, капсула плечевого сустава.
Функция: поворачивает плечо наружу, оттягивает капсулу плечевого сустава.
5. Большая круглая мышца (m. teres major; см. рис. 88, Б) тесно примыкает к широчайшей мышце спины. Начало: задняя поверхность лопатки у ее нижнего угла; прикрепление: гребень малого бугорка плечевой кости.
Функция: поворачивает плечо внутрь, ведет руку назад и медиально.
6. Подлопаточная, мышца (m. subscapulars; см. рис. 88, А) широкая, выполняет одноименную ямку лопатки. Начало: поверхность подлопаточной ямки; прикрепление: малый бугорок плечевой кости, капсула плечевого сустава.
Функция: вращает плечо внутрь, участвует в приведении его к туловищу.
13PAGE1415815
В
Рис. 88. Мышцы плечевого пояса и плеча "Р«ого- _ №ЮВОвадно.ПЛечевая мышца А - вид спереди. 1 - дельтовидная ""^^^0.0^ мышца
(m. coracobrachial!** 3 - двутлевая.мышце ^^^^^^ь - дельтовидная (m subscapulans). Б - вид сзади 5 - надежная мышца , ^ н рапьная головка
подостная мышца (m infraspinatus)
159
МЫШЦЫ ПЛЕЧА
Мышцы плеча образуют две группы: переднюю (сгибатели) и заднюю (разгибатели).
Передняя группа
1. Двуглавая мышна плеча (m. biceps brachii; рис. 88-89) имеет две головки. По форме округлая, веретенообразная. Занимает переднюю область плеча и локтевого сгиба, непосредственно под кожей. Начал о: длинная головка от надсуставного бугорка лопатки, короткая от клювовидного отростка лопатки; затем обе головки образуют общее брюшко, которое переходит в мощное сухожилие; прикрепление: бугристость лучевой кости. Часть фиброзных пучков сухожилия мышцы в виде пластинчатого отростка идет в медиальном направлении, переходя в фасцию предплечья.
Функция: сгибает предплечье, вращает его наружу (супиниру-ет); посредством длинной головки принимает участие в отведении руки, за счет короткой в приведении се.
2. Клювовидно-плечевая мышца (m. coracobrachialis; см. рис. 88 89) плоская, веретенообразная. Начало: клювовидный отросток лопатки; прикрепление: середина медиальной поверхности плечевой кости.
Функция: сгибает плечо и приводит его к срединной плоскости.
3. Плечевая мышца (m. brachialis: рис. 89), широкая, лежит под двуглавой мышцей на передней поверхности нижней половины плеча. Н а ч а-л о: наружная и передняя поверхности плечевой кости; прикрепление: бугристость локтевой кости, частично к капсуле локтевого сустава.
Функция: сгибает предплечье, натягивает капсулу локтевого сустава.
Задняя группа
1. Трехглавая мышца плеча (m. triceps brachii; рис. 88 89), длинная крупная мышца, располагается на всем протяжении задней поверхности плеча; имеет длинную, медиальную и латеральную головки. Н а ч а л о: длинная шловка подсуставной бугорок лопатки, затем направляется вниз, проходя в пространстве между малой и большой круглыми мышцам и \ медиальная задняя поверхность плечевой кости ниже лучевой борозды; латеральная латерально-задняя поверхность плечевой кости от большою бугорка до лучевой борозды. Прикрепление: все тловки образуют общее мощное брюшко, которое своим сухожилием прикрепляется к локтевому отростку и капсуле локтевого сустава.
Функция: разгибает предплечье; длинная тловка тянет плечо назад и медиально (приведение к туловищу).
2. Локтевая мышца (m. anconeus; рис. 89). Начало: латеральный надмыщелок плечевой кости; прикрепление: локгевой отросток, задняя поверхность тела локтевой кости, суставная капсула локтевого сустава. Функция: разгибает предплечье в локтевом суставе, оттягивая при этом его суставную капсулу.
13PAGE1416015
V
7 8
Рис. 89. Мышцы плечевого пояса и плеча, правого.
А. Б вид спереди; и В вид сзади; 1 малая фудная мышца (m pectoralis minor); 2 двуглавая мышца плеча (т. biceps brachii); 3 клювовидно-плечевая мышца (т coracobrachialis); 4 плечевая мышца (т. brachialis). 5 большая круглая мышца (т teres major); 6 надос-тная мышца (m. supraspinatus); 7 подостная 10 мышца (m. infraspinatus); 8 малая круглая мышца (т. teres minor), 9 трехглавая мышца плеча (m. triceps brachii); 10 локтевая мышца (m. anconeus).
161
МЫШЦЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Мышцы предплечья (mm. unterbrachii 1 в зависимости от положения делятся на две группы: переднюю и заднюю, при этом в каждой различают поверхностный и глубокий слои.
Передняя группа
Поверхностный слой
1. Плечелучевая мышца (m. brachioradialis; рис. 90) веретенообразная, занимает самое латеральное положение. Начало: плечевая кость над латеральным надмыщслком, латеральная межмышечная перегородка плечевой фасции; прикрепление: нижний конец тела лучевой кости, проксимальнее шиловидного отростка.
Функция: сгибает предплечье в локтевом суставе, устанавливает кисть в положение между пронацией и супинацией.
2. Круглый пронатор (m. pronator teres; см. рис. 90) толстая и самая короткая мышца поверхностного слоя. Начало: медиальный надмыщелок плечевой кости, медиальная межмышечная перегородка плечевой фасции, венечный отросток локтевой кости; прикрепление: дорсальная и латеральная поверхности средней трети лучевой кости; может иметь две головки (плечевую и локтевую).
Функция: пронирует предплечье и принимает участие в его сгибании.
3. Лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis; см. рис. 90) двуперистая, плоская длинная мышца. Располагается наиболее латсрально из всех сгибателей предплечья. Начало: медиальный надмыщелок плечевой кости, медиальная межмышечная перегородка плечевой фасции, фасция предплечья; прикрепление: основание II (частично 111) пястной кости
Функция: сгибает и частично пронирует кисть.
4. Длинная ладонная мышца (m. palmaris longus; см. рис. 90) имеет корогкое верегенообразное брюшко и длинное сухожилие Располагается кнутри от лучевого сгибателя запястья. Начало: медиальный надмыщелок плечевой кости, медиальная межмышечная пластинка плечевой фасции, фасция предплечья; прикреплен и с: ладонный апоневроз.
Функция: напрягает ладонный апоневроз, принимает участие в сгибании кисти.
5. Поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis; см. рис. 90) широкий, покрыт спереди описанными выше мышцами, имеет две головки. Начало: плечеюктевая головка медиальный надмыщелок плечевой кости, венечный отросток локтевой кости, лучевая головка - проксимальный отдел ладонной поверхности лучевой кости; затем обе головки соединяются в общее мышечное брюшко, которое заканчивается четырьмя длинными сухожилиями. Прикрепление: каждое сухожилие двумя ножками к основанию средних фаланг II-V пальцев кисти.
13PAGE1416215

Рис. 90. Мышцы предплечья, правого; вид спереди.
А поверхностные; Б глубокие; 1 двуглавая мышца плеча (m biceps brachii); 2 плечевая мышца (т. brachialis); 3 круглый пронатор (m. pronator teres); 4 плечелучевая мышца (т. brachioradialis); 5 лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis); 6 длинная ладонная мышца (т. palmaris longus); 7 локтевой сгибатель запястья (m. flexsor carpi ulnaris) 8 поверхностный сгибатель пальцев (m flexor digitorum superficialis); 9 супинатор (m supinator); 10 длинный сгибатель большого пальца кисти (m. flexor pollicis longus); 11 глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus); 12 квадратный пронатор (m. pronator quadratus)
163
Функция: сгибает средние фаланги пальцев от указательного до мизинца.
6. Локтевой сгибатель запястья (m. flexor carpi ulnaris; см. рис. 90) занимает медиальный край предплечья, имеет две головки. Нача-л о: плечевая головка медиальный надмыщелок плечевой кости, медиальная межмышечная пластинка плечевой фасции, фасция пред-плеч ъя,локтевая головка локтевой отросток и верхние две трети локтевой кости, фасция предплечья; прикрепление: гороховидная кость запястья, часть пучков посредством связок к крючковидной и V пястной кости.
Функция: сгибает кисть и участвует в ее приведении.
Глубокий слой
1. Длинный сгибатель большою пальца кисти (m. flexor pollicis longus; рис. 91, см. рис. 90) длинная одноперистая плоская мышца, располагающаяся на латеральном крае предплечья. Начало: верхние дно грети передней поверхности лучевой кости, межкостная мембрана между лучевой и локгевой костями, частично от медиального надмы-щелка плечевой кости; затем мышца переходит в длинное сухожилие, которое направляется вниз и ложится в карпальный канал, а затем окружается влагалищем длинного сгибателя большого пальца кисти (vagina tendinis m. flexoris pollicis longi); прикрепление: основание дис-тальной фаланги большого пальца.
Функция: сгибает дистальную фалангу большого пальца.
2. Глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus; см. рис. 90, 91) представляет собой сильно развитую, плоскую широкую мышцу. Начало: верхние две трети передней поверхности локтевой кости, межкостная мембрана; мышца направляется вниз, переходя в четыре длинных сухожилия, которые ложатся в карпальный канал, располагаясь под сухожилиями поверхностного сгибателя пальцев. Затем каждое из сухожилий глубокого сгибателя пальцев проходит между ножками сухожилий поверхностного сгибателя пальцев; прикрепление: основания дистальных фаланг IIV пальцев (от указательного до мизинца). Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев окружены общий синовиальным влагалищем сгибателей пальцев кисти (vagina synovialis communis mm. flexorum).
Функция: сгибает дистальные фаланги II-V пальцев и всю кисть.
3. Квадратный нронатор (m. pronator quadratus; см. рис. 90, 91), представляет собой тонкую четырехугольную пластинку из поперечно расположенных мышечных пучков непосредственно на межкостной мембране; располагается в области дистальных концов костей предплечья. Начало: медиальный край и передняя поверхность тела локтевой кости; п р и к р с п л с н и е: латеральный край и передняя поверхность лучевой кости.
Функция: вращает предплечье внутрь.
13PAGE1416415

Рис. 91. Глубокие мышцы предплечья, правого; вид спереди.
А первый слой; Б второй слой (увеличен); 1 супинатор (m supinator); 2 длинный сгибатель большого пальца кисти (m. flexor pollicis longus ); 3 глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus); 4 квадратный пронатор (m. pronator quadratus); 5 круглый пронатор (m. pronator teres).
165
Задняя группа
Поверхностный слой
1. Длинный лучевой разгибатель запястья (m. extensor carpi radialis longus; рис. 92). Начало: латеральная межмышечная перегородка плечевой фасции, латеральный надмыщелок плечевой кости; прикрепление: тыльная поверхность основания II пястной кости.
Функция: сгибает предплечье, разгибает и отчасти отводит кисть.
2. Короткий лучевой разгибатель запястья (m. extensor carpi radialis brevis; см. рис. 92). Начало: латеральный надмыщелок плечевой кости, фасция предплечья; прикрепление; тыльная поверхность основания Ш пястной кости. Функция: разгибает кисть.
3. Разгибатель пальцев (m. extensor digitorum; см. рис. 92). Н а-ч а л о: латеральный надмыщелок плечевой кости, фасция предплечья; прикрепление: мышечное брюшко продолжается в четыре сухожилия, которые на тыле кисти переходят в сухожильные растяжения, прикрепляющиеся каждое своей средней частью к основанию средней фаланги, а боковыми к основанию дистальной фаланги IIV пальцев.
Функция: разгибает пальцы и кисть.
4. Разгибатель мизинца (m. extensor digiti minimi; см. рис. 92). Начало: латеральный надмыщелок плечевой кости; прикрепление: основание дистальной фаланги V пальца.
Функция: разгибает мизинец.
5. Локтевой разгибатель запястья (m. extensor carpi ulnaris; см. рис. 92). Начало: латеральный надмыщелок плечевой кости, фасция предплечья; прикрепление: основание V пястной кости.
Функция: разгибает и приводит кисть.
Глубокий слой
1. Супинатор (m. supinator; см. рис. 92). Начало: латеральный надмыщелок плечевой кости, капсула локтевого сустава, гребень супинатора локтевой кости; прикрепление: верхняя треть лучевой кости с передней, латеральной и задней сторон.
Функция: вращает предплечье кнаружи и принимает участие в разгибании руки в локтевом суставе.
2. Длинная мышца, отводящая большой палец кисти (m. abductor pollicis longus; см. рис. 92). Начало: задние поверхности локтевой и лучевой костей, межкостная мембрана; прикрепление: основание I пястной кости.
Функция: отводит большой палец и всю кисть.
3. Короткий разгибатель большого пальца кисти (m. extensor pollicis brevis; см. рис. 92). Начало: задняя поверхность шейки лучевой кости, межкостная мембрана; прикрепление: основание проксимальной фаланги большого пальца, капсула I пястно-фалангового сустава.
Функция: отводит большой палец и разгибает его проксимальную фалангу.
13PAGE1416615
Рис. 92. Мышцы предплечья, правого; вид сзади.
А поверхностные; Б глубокие; 1 длинный пучевой разжбатель запястья (m. extensor carpi radialis longus); 2 короткий лучевой разгибатель запястья (m. extensor carpi radialis brevis): 3 разгибатель пальцев (m. extensor digitorum); 4 разгибатель мизинца (m. extensor digiti minimi), 5 локтевой разшбатель запястья (m. extensor carpi ulnaris); 6 локтевая мышца (m. anconeus); 7 супинатор (m. supinator); 8 длинная мышца, отводящая большой палец кисти (m. abductoi pollicis longus); 9 короткий разгибатель большого пальца кисти (m. extensor pollicis brevis); 10 длинный разгибатель большого пальца кисти (m. extensor pollicis longus); 11 разгибатель указательного пальца (m. extensor indicis).
4. Длинный разгибатель большою пальца кисти (nt. extensor pollicis longus; см. рис. 92). Начало: задняя поверхность тела локтевой кости, межкостная мембрана; прикрепление: основание дистальной фаланги большого пальца.
Функция: разгибает большой палец кисти, отчасти отводит его
5. Разгибатель указательного пальца (m. extensor indicis; см. рис. 92). Начало; задняя поверхность тела локтевой кости, межкостная мембрана; прикрепление: тыльная поверхность средней и лис тальной фаланг указательного пальца.
Функция: разгибает указательный палец.
167
мышцы кисти
Мышцы кисти располагаются на ладонной стороне кисти и топографически подразделяются на латеральную [мышцы возвышения большого пальца тенар (thenar)], медиальную [мышцы возвышения мизинца гипотенар (hypothcnar)J и среднюю группы.
Латеральная группа
1. Короткая мышца, отводящая большой па леи кисти (т. abductor pollicis brevis; рис. 93), лежит с боковой стороны возвышения большого пальца кисти, непосредственно под кожей. Начало: ладьевидная кость, связки ладонной поверхности запястья; прикрепление: основание проксимальной фаланги большого пальца.
Функция: отводит большой палец.
2. Короткий сгибатель большою пальца кисти (m. flexor pollicis brevis; см. рис. 93). лежит кнутри от предыдущей мышцы, под кожей, имеет две головки. Начало: поверхностная головка от связочного аппарата ладонной поверхности запястья, глубокая от трапециевидной кости и лучистой связки запястья; прикрепление: поверхностная головка к наружной, а глубокая к обоим сесамовидным костям пястно-фалангового сустава большого пальца.
Функция: сгибает проксимальную фалангу большого пальца.
3. Мышца, противопоставляющая большой палец кисти (т. opponens pollicis; см. рис. 93), имеет форму тонкой треугольной пластинки, лежащей под короткой мышцей, отводящей большой палец. 11 а-ч а л о: бугорок кости-трапеции, связочный аппарат ладонной поверхности запястья; прикрепление: латеральный край I пястной кости.
Функция: противопоставляет большой палец кисти мизинцу.
4. Мышца, приводящая большой палец кисти (m. adductor pollicis; см. рис. 93) наиболее глубокая из мышц возвышения большого пальца кисти, имеет две головки. Начало: поперечная головка от ладонной поверхности IV пястной кости и головок II и III пястных костей, косая от головчатой кости, лучистой связки запястья, ладонной поверхности II и III пястных костей; прикрепление: основание проксимальной фаланги большого пальца, медиальная сесамовидная кость и капсула пястно-фалангового сустава.
Функция: приводит большой палец кисти, участвует в сгибании его проксимальной фаланги.
Медиальная группа
1. Короткая ладонная мышца (m. palmaris brevis; см. рис. 93) одна из немногих сохранившихся у человека кожных мышц. Начало: внутренний край ладонного апоневроза, связочный аппарат запястья; прикрепление: кожа медиального края кисти (возвышения мизинца).
13PAGE1416815
Рис. 93. Мышцы кисти, правой; ладонная поверхность.
1 квадратный пронатор (m. pronator quadratus); 2 короткая мышца, отводящая большой палец кисти (m. abductor pollicis brevis); 3 короткий сгибатель большою пальца кисти (гл. flexor pollicis brevis); 4 мышца, противопоставляющая большой палец кисти (m. opponens pollicis); 5 мышца, приводящая большой палец кисти (m. adductor pollicis); 6 короткая ладонная мышца (m. palmaris brevis); 7 мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi), 8 короткий сгибатель мизинца (m. flexor digiti minimi brevis); 9 мышца, противопоставляющая мизинец (m. opponens digiti minimi); 10 сухожилие лучевого сгибателя запястья; 11 сухожилие локтевого сгибателя запястья; 12 червеобразные мышцы (mm. lumbricales).
169
Функция: натягивает ладонный апоневроз, образуя на коже в области возвышения мизинца ямочки.
2. Мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi; ем. рис. 93), занимает наиболее медиальное положение из всех мышц этой группы, располагаясь непосредственно под кожей. Начало: гороховидная кос i ь запястья, отдел фасции удерживатель сгибателей; прикрепление: основание проксимальной фаланги мизинца.
Функция: отводит мизинец, сгибает его проксимальную фалангу.
3. Короткий а [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. мизинца (m. flexor digiti minimi brevis: см. рис. 93) небольшая уплощенная мышца, лежащая латеральнес предыдущей под короткой ладонной мышцей. Начало: крючковидная кость, отдел фасции - удерживателя сгибателей, связочный аппарат запястья; прикрепление: ладонная поверхность основания проксимальной фаланги V пальца.
Функция: сгибает проксимальную фалангу мизинца.
4. Мышца, противопоставляющая мизинец (m. opponens digiti minimi; см. рис. 93), лежит кнутри от предыдущей. Начало: крючковидная кость, связочный аппарат запястья; прикрепление: локтевой край V пястной кости.
Функция: противопоставляет мизинец большому пальцу кисти.
Средняя группа
1. Червеобразные мышцы (mm. lumbricales; рис. 93), числом четыре, идут ко IIV пальцам. Начало: лучевой край соответствующего сухожилия глубокого сгибателя пальцев; прикрепление: тыльная поверхность основания проксимальных фаланг II- V пальцев.
Функция: сгибает проксимальные фаланги 1I-V пальцев, выпрямляя средние и дистальные.
2. Ладонные межкостные мышцы (mm. interossei palmares; рис. 94), числом три, расположены в межкостных пространствах между II- V пястными костями. Начало: первая межкостная медиальная сторона II пястной кости, вторая и третья латеральная сторона IV-V пястных костей; прикрепление: основание проксимальных фаланг II V пальцев, суставные капсулы пястно-фаланговых суставов этих же пальцев.
Функция: сгибают проксимальные фаланги и разгибают средние и дистальные фаланги IIV пальцев; приближают эти пальцы к среднему.
; Тыльные межкостные мышцы (mm. interossei dorsales; см. рис. 94) находятся в четырех межкостных промежутках. Начало: каждая мышца начинается от обращенных друг к другу сторон двух соседних пястных костей; прикрепление: основание проксимальных фаланг II-IV пальцев, при этом первая и вторая мышцы прикрепляются к лучевому краю 1I-IV пальцев, третья и четвертая к локтевому краю среднего и безымянного пальцев.
Функция: сгибают проксимальную фалангу, разгибают среднюю и дистальную, отводят пальцы от среднего пальца.
170

Рис. 94. Мышцы кисти, правой; тыльная поверхность.
1 ладонные межкостные мышцы (mm interossei palmares); 2 тыльные межкостные мышцы (mm. interossei dorsales)
13PAGE1417115
ФАСЦИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Подкожная фасция верхней конечности слабо выражена и не представляет практического интереса. Собственная фасция (fascia propria) характеризуется сильным развитием, формирует футляры и влагалища для мышц и сухожилий. В области плечевого пояса выделяют: 1) дельтовидную фасцию (fascia deltoidea ), поверхностный и глубокий листки которой покрывают дельтовидную мышцу, отделяя ее от мышц плечевого пояса и капсулы плечевого сустава; 2) надостную фасцию (fascia supraspinata); 3) полостную фасцию (fascia infraspinata), покрывающие мышцы в области одноименных ямок, и 4) подлопаточную фасцию (fascia subscapulars), покрывающую подлопаточную мышцу.
В области плеча фасция плеча (fascia brachii) с помощью идущих к плечевой кости перегородок разделяет переднюю и заднюю группы мышц, образуя два отдельных футляра для сгибателей и разгибателей плеча. Ее продолжением является фасция предплечья (fascia anterbrachii), также разделяющая мышцы перегородками.
В области лучезапястного сустава поперечные пучки фасции предплечья усиливаются, образуя круговую связку, охватывающую в виде браслета сухожилия мышц при их переходе на кисть. На тыле кисти иод связкой формируегся несколько каналов, в которых располагаются шесть влагалищ мышц-разгибателей (рис. 95): в первом (начиная от лучевой кости) сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца кисти; во втором сухожилий длинного и короткого лучевых разгибателей кисти; в третьем сухожилия длинного разгибателя большого пальца кисти: в четвертом сухожилий разгибателей пальцев и указательного пальца; в пятом сухожилия разгибателя мизинца; в шестом сухожилия локтевого ра кибатеяя запястья.
На ладонной поверхности, под круговой связкой, находятся два отдельных синовиальных влагалища: первое- общее для сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, второе для сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти. Имеется также вла-галище сухожилия лучевого сгибателя запястья.
В области кисти различают фасции кисти (fasciae manus), являющиеся непосредственным продолжением фасции предплечья. На тыльной стороне кисти поверхностный листок тыльной фасции кисти (fascia dorsalis manus) покрывает сухожилия разгибателей, глубокий межкостные мы \^dh€ЋРТШЪджъ
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·шцы. На ладонной стороне кисти выделяют две фасции: поверхностную и глубокую. Поверхностная фасция гонкой пластинкой покрывает мышцы возвышения большого пальца и мизинца, в центральной части ладони переходя в ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris). Глубокая фасция кисти покрываез межкостные ладонные мышцы. Ладонная фасция пальцев образует фиброзные влагалища пальцев кисти для сухожилий сгибателей пальцев.
13PAGE1417215
Б
Рис. 95. Синовиальные влагалища кисти, правой.
А тыльная поверхность; Б ладонная поверхность; 1 влагалище сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца кисти (vagina tendinum mm. abductoris long! et extensoris brevis poJIicis); 2 влагалище сухожилия длинного разгибателя большого пальца кисти (vagina tendinis m extensoris longi); 3 влагалище сухожилий лучевых разгибателей запястья (vagina tendinum mm extensorum carpi radialtum); 4 влагалище сухожилий разгибателей пальцев и указательного пальца (vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indias); 5 влагалище сухожилия разгибателя мизинца (vagina tendinis m. extensoris digiti minimi); 6 влагалище сухожилия локтевого разгибателя запястья (vagina tendinis m extensoris carpi ulnaris); 7 влагапища сухожилий пальцев кисти (vaginae tendinum digitorum manus); 8 общее влагалище сгибателей (vagina communis mm flexorum); 9 влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти (vagina tendinis m. flexoris potticis longi); 10 влагалище сухожилия лучевого сгибателя запястья (vagina tendinis m. flexoris carpi radialis)
173
МЫШЦЫ И ФАСЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Мышцы нижней конечности (тт. membri inferioris) топографически подразделяются на мышцы таза и мышцы свободной нижней конечности. Среди последних выделяют мышцы бедра, голени и стопы.
МЫШЦЫ ТАЗА
Мышцы таза, начинаясь на костях таза и позвоночного столба, окружают тазобедренный сустав и прикрепляются к верхнему концу бедренной кости (рис. 96-98). Для удобства изучения мышцы таза делят на внутреннюю и наружную группы.
Внутренняя группа
1. Подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas; см. рис. 75) состоит из двух отдельных мышц, соединяющихся только у места прикрепления: большой поясничной (m. psoas major) и подвздошной (т. iliacus). Начало: большая поясничная мышца от боковой поверхности тел XII грудного и IIV поясничных позвонков, а также от их поперечных отростков, подвздошная мышца от стенок подвздошной ямки; затем дистально мышечные пучки обеих мышц соединяются в одну мышцу, которая из полости таза выходит через мышечную лакуну под паховой связкой и, направляясь книзу, проходит впереди тазобедренного сустава. Прикрепление: малый вертел бедренной кости.
Функция: сгибает бедро в тазобедренном суставе и вращает его кнаружи. При фиксированном бедре сгибает поясничный отдел позвоночника и таз.
2. Малая поясничная мышца (m. psoas minor; см. рис. 75 ), тонкая, веретенообразная, непостоянная. Начало: боковые поверхности тел XII грудного и I поясничного позвонков; прикрепление: подвздошная фасция, гребень лобковой кости.
Функция: натягивает подвздошную фасцию.
3. Грушевидная мышца (m. piriformis; см. рис. 96) имеет вид плоского равнобедренного треугольника, основанием обращенного к тазу. Начало: тазовая поверхность крестца; затем мышечные пучки, конвергируя, направляются кнаружи и выходят из полости малого таза через большое седалищное отверстие, образуя узкое и короткое сухожилие. Прикрепление: верхушка большого вертела бедренной кости.
Функция: вращает бедро наружу, а также участвует в его отведении.
4. Внутренняя запирательная мышца (m. obturatorius internus;
см. рис. 96) уплощенной формы, ее мышечные пучки направлены слегка веерообразно. Начало: внутренняя поверхность тазовой кости в окружности запирательной мембраны, запирательная мембрана; затем мышечные пучки, конвергируя, направляются кнаружи и, перегнувшись почти под прямым углом через малую седалищную вырезку, покидают
13PAGE1417415

Рис. 96. Мышцы таза, правая сторона.
А вид со стороны полости таза; Б вид снаружи; 1 грушевидная мышца (m. piriformis); 2 внутренняя запирательная мышца (m. obturatorius internus); 3 наружная запирательная мышца (m. obturatorius externus).
175
полость таза через малое седалищное отверстие, образуя короткое мощное сухожилие. Прикрепление: вертельная ямка бедренной кости. Ф у il к il и я: вращает бедро кнаружи.
Наружная группа
1. Большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus; см. рис. 97, А) достигает наибольшего развития у человека в связи с вертикальным положением тела. Это мощная крупноволокнистая плоская мышца, по форме приближающаяся к ромбу. Начало: ягодичная поверхность подвздошной кости, дорсальная поверхность крестца и копчика, пояснично-грудная фасция; прикрепление: ягодичная бугристость бедренной кости, часть волокон переходит в подвздошно-большеберцовый тракт.
Функция: разгибает бедро, при стоянии фиксирует таз, а вместе с ним и туловище.
2. Средняя ягодичная мышца (m. gluteus mйdius; см. рис. 97, Б), располагается под большой ягодичной мышцей, треугольной формы. H а-ч а л о: ягодичная поверхность подвздошной кости, широкая фасция бедра; прикрепление: большой вертел бедренной косги.
Функция: отводит бедро, передние пучки вращают бедро внутрь, задние наружу. При фиксации бедра наклоняет таз в сторону. Участвует в выпрямлении согнутого вперед туловища.
3. Малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus; см. рис. 97) располагается иод средней ягодичной мышцей. Начало: подвздошная кость, между передней и нижней ягодичной линиями; прикрепление: передний край большого вертела бедренной кости.
Функция: отводит бедро, выпрямляет туловище.
4. Нанрягагель широкой фасции (m. tensor fasciae latae; см. рис. 98) - плоская, слегка удлиненная мышца. Начало: верхняя передняя подвздошная ость; прикрепление: подвздошно-большеберцовый тракт. Функция: напрягает широкую фасцию бедра, сгибает бедро.
5. Квадратная мышца бедра (m. quadratus lemons; см. рис. 97, В). Начало: седалищный бугор; прикрепление: большой вертел и межвертельный гребень бедренной кости.
Функция: вращает бедро кнаружи.
6. Верхняя близнецовая мышца (m. gemellus superior; см. рис. 97, В). Начало: седалищная ость; прикрепление: вертельная ямка бедренной кости. Функция: вращает бедро кнаружи.
7. Нижняя близнецовая мышца (m. gemellus inferior; см. рис. 97, В). H а ч а л о: седалищный бугор; прикрепление: вертельная ямка бедренной кости. Функция: вращаег бедро кнаружи.
8. Наружная запирательная мышца (m. ohturatorius extern us: см. рис. 97, Б) имеег форму неправильного треугольника. Начало: наружные поверхности лобковой и седалищной костей в окружности запирательной мембраны; затем мышечные пучки, веерообразно сходясь, переходят в сухожилие, прилежащие к задней поверхности капсулы тазобедренного сустава; прикрепление: вертельная ямка бедренной кости. Функция: вращает бедро кнаружи.
13PAGE1417615


Рис. 97. Мышцы таза, правая сторона.
А - вид сзади: 1 - большая ягодичная мышца (m. gluteus max.mus). Б - вид спереди. ї -соелняТягодичная мышца (т. gluteus mйdius); 3 - малая ягодичная мышца (т. gluteus min.mus), ^груше^ная мышц^ т. piriformis); 5 - наружная запирательная ™"^"*т«™ externus) В - вид сзади: 6 - средняя ягодичная мышца (m. gluteus med.us . отрезана 7 - груше видная мышца ^ piriforme); 8 - верхняя близнецовая мышца (m. gemellus supenor); 9 - внутренняя запирательная мышца (т. obturatonus internus); 10 - нижняя бпианвдо мышца (гл. gemellus «tferior). 11 - наружная запирательная мышца (m. obturatonus externus), 12 - квадрат ная мышца бедра (m. quadratus femoris). отрезана.
177
МЫШЦЫ БЕДРА
Мышцы бедра (тт. femoris), окружая бедренную кость, образуют переднюю, медиальную и заднюю группы.
ПЕРЕДНЯЯ ГРУППА
1. Портняжная мышца (m. sartorius: см. рис. 98) узкая, веретенообразная. Начало: верхняя передняя подвздошная ость; затем направляется косо вниз и медиально, переходя в плоское сухожилие; прикрепление: бугристость большеберцовой кости, фасция голени.
Функция: сгибает бедро и голень, вращает бедро кнаружи, а голень внутрь.
2. Четырехглавая мышца бедра (m. quadriceps femoris; см. рис. 98) располагается на переднелатеральной поверхности бедра, имеет четыре головки. Начало: 1) прямая мышца бедра (m. rectus femoris) нижняя передняя подвздошная ость и верхний край вертлужной впадины; 2) латеральная широкая мышца бедра (m. vastus lateralis) большой вертел, межвертельная линия, латеральная губа шероховатой линии бедренной кости; Ъ\медиальная широкая мышца бедра (m. vastus medialis) медиальная губа шероховатой линии; 4) промежуточная широкая мышца бедра (m. vastus intermedius) передняя поверхность бедренной кости. Прикрепление: соединяясь вместе, головки общим сухожилием прикрепляются к основанию и боковым краям надколенника. Книзу от него сухожилие продолжается в коленную связку, оканчивающуюся на бугристости большеберцовой кости.
Функция: разгибает голень в коленном суставе, за счет прямой мышцы бедра принимает участие в сгибании бедра.
Медиальная группа
1. Гребешковая мышца (m. pectineus; см. рис. 98) плоская, четырехугольной формы. С латеральной стороны она граничит с под-вздошно-поясничной мышцей, а с медиальной с длинной приводящей мышцей. Начало: гребень и верхняя ветвь лобковой кости, затем направляется вниз и немного кнаружи; прикрепление: медиальная губа гребенчатой линии бедренной кости ниже малого вертела.
Функция: сгибает и приводит бедро, слегка вращая его кнаружи.
2. Тонкая мышца (m. gracilis; рис. 98) длинная, слегка уплощенная, располагается медиально. Начало: нижняя ветвь лобковой кости; затем направляется вниз, переходя в длинное тонкое сухожилие; прикрепление: бугристость большеберцовой кости.
Функция: приводит бедро, а также принимаег участие в сгибании голени, поворачивая ее внутрь.
3. Длинная приводящая мышца (m. adductor longus; см. рис. 98) плоская, треугольной формы, располагается на переднемедиальной поверхности бедра. Начало: верхняя ветвь лобковой кости, затем волок-
13PAGE1417815
Рис. 98. Мышцы таза и бедра, правая сторона.
А вид спереди; Б вид с медиальной поверхности; В вид сзади. 1 напрягатель широкой фасции (tensor fasciae latae); 2 подвздошно-большеберцовый тракт (tractus iliotibialis); 3 прямая мышца бедра (m. rectus femoris); 4 латеральная широкая мышца бедра (m. vastus lateralis); 5 медиальная широкая мышца бедра (т. vastus medialis); 6 подвздошно-поясничная мышца (т. iliopsoas); 7 гребешковая мышца (т. pectineus); 8 длинная приводящая мышца (т adductor longus); 9 портняжная мышца (m. sartorius); 10 тонкая мышца (m. gracilis); 11 большая приводящая мышца (т. adductor magnus); 12 грушевидная мышца (т piriformis); 13 полуле-репончатая мышца (m. semimembranosus); 14 промежуточная широкая мышца бедра (m. vastus intennedius); 15 наружная запирательная мышца (m. obturatorius externus); 16 малая ягодичная мышца (т. gluteus minimus); 17 большая ягодичная мышца (т gluteus maximus), отрезана; 18 короткая приводящая мышца бедра (m. adductor brevis); 19 двугпавая мышца бедра (т. biceps femoris), длинная головка отрезана
на, постепенно расширяясь, направляются книзу; прикрепление: средняя треть медиальной губы шероховатой линии бедренной кости.
Функция: приводит бедро, принимая участие в его сгибании и вращении кнаружи.
179
4. Короткая приводящая мышца (m. adductor brevis; см. рис. 98) треугольной формы, располагается глубже гребешковой и длинной приводящей мышц. Начало: передняя поверхность нижней ветви лобковой кости, латеральнее начала тонкой мышцы; затем направляется вниз и кнаружи; прикрепление: верхняя треть медиальной губы шероховатой линии бедренной косги.
Функция: приводит бедро, участвуя в его сгибании и вращении кнаружи.
5. Большая приводящая мышца (m. adductor magnus; см. рис. 98) широкая, толстая, располагается глубже /шинной и короткой приводящих мышц. Начало: седалищный бугор, нижняя ветвь лобковой и вегвь седалищной костей; затем мышечные пучки, расходясь веерообразно книзу и кнаружи, переходят в широкое сухожилие; прикрепле-н и е: на всем протяжении медиальной губы шероховатой линии бедренной кости, частично к медиальному надмыщелку бедренной кости.
Функция: приводит бедро, слегка вращая его кнаружи.
Задняя группа
1. Двуглавая мышца бедра (га. biceps femoris; рис 99, см. рис. 98) располагается по латеральному краю задней поверхности бедра, имеет длинную и короткую головки. Начало: длинная головка от седалищного 6yipa, короткая от нижней части латеральной губы шероховатой линии бедренной кости; затем обе головки, соединяясь, образуют мощное брюшко, которое, направляясь вниз, образует узкое длинное сухожилие; прикрепление: головка малоберцовой кости. Часть пучков, направляясь горизонтально, прикрепляется к верхнему краю большеберцовой кости, часть вплетается в фасцию голени.
Функция: разгибает бедро, сгибает голень. Согнутую голень вращает наружу.
2. Полусухожильная мышца (m. seraitendinosus: см. рис. 99, А) длинная, тонкая, располагается ближе к медиальному краю задней поверхности бедра, между двуглавой и полуперепончагой мышцами бедра. Часто посередине мышца прерывается косо идущей сухожильной перемычкой. Начало: седалитщгый бугор, затем мышечные волокна направляются вниз, переходя в длинное сухожилие; прикрепление: медиальная поверхность бугристости большеберцовой кости.
Функция: разгибает бедро, сгибает голень, согнутую голень вращает внутрь, принимает участие в выпрямлении туловища.
3. Полуперепончатая мышца (m. semimembranosus; см. рис. 99, Б) располагается по медиальному краю задней поверхности бедра. Н а-ч а л о: седалищный бугор, затем мышечные волокна направляются вниз, переходя в плоское, а затем постепенно суживающееся сухожилие; прикрепление: край медиального мыщелка большеберцовой кости, часть волокон переходит в подколенную фасцию, а также в косую связку коленного сустава.
Функция: разгибает бедро, сгибает голень, поворачивая его внутрь.
13PAGE1418015
Рис. 99. Мышца таза и бедра, правого; вид сзади.
А поверхностный слой: 1 большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus); 2 двуглавая мышца бедра (т. biceps femoris); 3 полуперепончатая мышца (m. semimembranosus); 4 полу-сухожильная мышца (т. semitendinosus). Б глубокий слой: 1 большая ягодичная мышца; 2 средняя ягодичная мышца (т gluteus medius); 3 малая ягодичная мышца (т. gluteus minimus), 4 грушевидная мышца (т. piriformis); 5 верхняя близнецовая мышца (т. gemellus superior); 6 внутренняя запирательная мышца (m. obturatorius internus): 7 нижняя близнецовая мышца (т. gemeHus inferior); 8 квадратная мышца бедра (m. quadratus femoris); 9 попусухожильная мышца (отрезана); 10 полуперепончатая мышца; 11 двуглавая мышца бедра.
181
МЫШЦЫ ГОЛЕНИ
Мышцы голени делят на переднюю, латеральную и заднюю группы. Кости голени и межкостная мембрана разделяют переднюю и заднюю группы мышц.
Передняя группа
1. Передняя большеберцовая мышца (m. tibialis anterior; рис. 100), занимает самое медиальное положение. Начало: латеральный мыщелок большеберцовой кости, межкостная мембрана; в нижней трети голени мышца переходит в длинное плоское сухожилие, направляющееся к медиальному краю стопы; прикрепление: подошвенная поверхность медиальной клиновидной кости, основание I плюсневой кости.
Функция: разгибает и приводит стопу, одновременно поднимая ее медиальный край.
2. Длинный разгибатель пальцев (m. extensor digitorum longus; см. рис. 100) располагается кнаружи от предыдущей мышцы. Нача-л о: верхний эпифиз большеберцовой кости, головка и передний край малоберцовой кости, межкостная мембрана; затем мышца направляется вниз, разделяясь на четыре тонких сухожилия; прикрепление: на тыле стопы, к фалангам IIV пальцев, при этом средний пучок каждого сухожилия прикрепляется к основанию средней фаланги, а два боковых к основанию дистальной фаланги. Иногда имеется пятое сухожилие, которое прикрепляется к основанию V плюсневой кости.
Функция: разгибает IIV пальцы, разгибает стопу, поднимая (пронируя) ее латеральный край.
3. Длинный разгибатель большою пальца стопы (m. extensor hallucis longus; см. рис. 100) располагается между двумя предыдущими мышцами. Начало: нижний отдел медиальной поверхности тела малоберцовой кости, межкостная мембрана; прикрепление: основание дистальной фаланги, частично основание проксимальной фаланги большого пальца стопы.
Функция: разгибает большой палец, принимает участие в разгибании стопы, поднимая (супинируя) ее медиальный край.
Латеральная группа
1. Длинная малоберцовая мышца (т. peroneus longus; см. рис. 100). Начало: головка и верхняя часть тела малоберцовой кости, передняя и задняя межмышечные перегородки и фасции голени. Затем мышца направляется вниз, переходя в длинное сухожилие, которое огибает сзади и снизу латеральную лодыжку и переходит на подошву, пересекая ее наискось. Прикрепление: основание 1II плюсневых костей, медиальная клиновидная кость.
Функция: сгибает стопу, опуская ее медиальный край, отводи i ее.
2. Короткая малоберцовая мышца (m. peroneus brevis; см. рис. 100) находится под предыдущей. Начало: нижняя часть латеральной поверх-
13PAGE1418215
Рис. 100. Мышцы голени, правой.
А вид спереди; Б вид сбоку. 1 большеберцовая кость; 2 передняя большеберцовая мышца (m. tibialis anterior); 3 длинный разгибатель пальцев (m. extensor digitorum longus); 4 длинная малоберцовая мышца (т. peroneus longus); 5 длинный разгибатель большого пальца стопы (m. extensor hallucis longus); 6 короткая малоберцовая мышца (m. peroneus brevis); 7 икроножная мышца (т. gastrocnemius); 8 камбаловидная мышца (т. soleus); 9 верхний удер-живатель (сухожилий) разгибателей (retinaculum mm. extensorum superius); 10 нижний удержи-ватель (сухожилий) разгибателей (retinaculum mm. extensorum inferius); 11 верхний удержива-тель (сухожилий) малоберцовых мышц (retinaculum mm. peroneorum supenus); 12 нижний удер-живатель (сухожилий) малоберцовых мышц (retinaculum mm. peroneorum inferius).
ности тела малоберцовой кости, межмышечная перегородка; затем мышца направляется вниз, огибает сзади латеральную лодыжку и направляется вперед. Прикрепление: бугристость V плюсневой кости.
Функция: сгибает стопу, поднимает ее латеральный край, отводит стопу.
183
Задняя группа
Поверхностный слой
1. Трехглавая мышца голени (m. triceps surae; рис. 101) состоит из икроножной и камбаловидной мышц, имеющих общее пяточное (ахиллово) сухожилие.
Икроножная мышца (т. gastrocnemius) имеет две головки латеральную и медиальную. Начало: на соответствующих надмыщел-ках бедренной кости; прикрепление: общим сухожилием к пяточному бугру.
Функция: сгибает голень, сгибает и вращает наружу стопу.
Камбаловидная мышца (т. soleus) располагается под икроножной. Начало: головка и верхняя часть тела малоберцовой кости, частично большеберцовая кость; прикрепление: пяточный бугор, общим сухожилием с икроножной мышцей.
Функция: сгибает стопу и вращает ее наружу. При фиксированной стопе тянет голень и бедро кзади.
2. Подошвенная мышца (m. plantaris: см. рис. 101) непостоянная. Начало: латеральный мыщелок бедренной кости, сумка коленного сустава; прикрепление: пяточная кость.
Функция: оттягивает кзади капсулу коленного сустава при сгибании и вращении голени вну-фь.
Глубокий слой
1. Подколенная мышца (m. popliteus; см. рис. 101) плоская, короткая. Начало: латеральный мыщелок бедренной кости, капсула коленного сустава; прикрепление: задняя поверхность тела боль-шеберцовой кости.
Функция: сгибает голень, вращает ее внутрь, оттягивает капсулу коленного сустава.
2. Длинный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum longus; см. рис. 101) занимает наиболее медиальное положение. Начало: задняя поверхность тела большеберцовой кости; затем мышца направляется вниз, переходит на подошву позади медиальной лодыжки и делится на четыре отдельных сухожилия. Прикрепление: основания дисталь-ных фаланг IIV пальцев.
Функция: сгибает дистальные фаланги П V пальцев и стопу, вращая ее наружу (супинируя).
3. Задняя большеберцовая мышца (m. tibialis posterior; см. рис. 101). 11 а ч а л о: межкостная мембрана, задние поверхности тел большеберцовой и малоберцовой костей; затем мышца переходит в длинное сухожилие, которое переходит на подошву, огибая сзади медиальную лодыжку; прикрепление: бугристость ладьевидной кости, клиновидные кости стоны.
Функция: сгибает стопу, вращает ее наружу и приводит.
13PAGE1418415
Рис. 101. Мышцы голени, правой; вид сзади.
А-Б поверхностные; В глубокие. 1 медиальная головка икроножной мышцы (caput mediale m. gastrocnemius), 2 латеральная головка икроножной мышцы (caput laterale m. gastrocnemius);
3 пяточное (ахиллово) сухожилие (tendo calcaneus [Achillis]) 4 камбаловидная мышца (m soleus); 5 подошвенная мышца (m plantaris); 6 подколенная мышца (m popliteus); 7 задняя большеберцовая мышца (m. tibialis posterior); 8длинный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum longus); 9 длинный сгибатель большого пальца стопы (m flexor haNucis longus).
4. Длинный сгибатель большого пальца стопы (m. flexor hallucis longus; см. рис. l()l), занимает наиболее латеральное положение. Н а-
4 а л о: нижние две трети задней поверхности тела малоберцовой кости, межкостная мембрана; затем мышца переходит в длинное сухожилие, которое переходит на подошву, располагаясь между пяточной и таранной костями; прикрепление: основание дисталыюй фаланги большого пальца.
Функция: сгибает большой палец, участвует в сгибании стопы и вращении ее кнаружи.
185
мышцы стопы
Мышцы стопы гопо1рафически подразделяются на две группы: мышцы тыльной и подошвенной поверхностей стопы. Во второй группе выделяют мышцы возвышения большого пальца, возвышения мизинца и мышцы средней группы.
Мышцы тыла стопы
1. Короткий разгибатель пальцев (m. extensor digitorum brevis; рис. 102 ) плоская мышца, располагающаяся непосредственно на тыльной поверхности стопы. Начало: латеральная и верхняя поверхности пяточной кости, затем мышечные волокна направляются вперед, переходя в четыре узких сухожилия, которые срастаются с сухожилиями длинного разгибателя пальцев; прикрепление: основания проксимальных фаланг IIIV пальцев.
Функция: разгибает IIIV пальцы стопы, оттягивает их в латеральную сторону.
2. Короткий разгибатель большого пальца стопы (m. extensor hallucis longus; см. рис. IQ2) лежит кнутри от предыдущей. Начало: передний отдел пяточной кости; прикрепление: основание проксимальной фаланги большого пальца.
Функция: разгибает большой палец.
Мышцы подошвы
Медиальная группа
1. Мышца, отводящая большой палец стопы (m. abductor hallucis; см. рис. 102) лежит поверхностно вдоль медиального края стопы. Начало: медиальный отросток бугра пяточной кости, бугристость ладьевидной кости, подошвенный апоневроз; прикрепле-н и е: основание проксимальной фаланги большого пальца, его медиальная сесамовидная кость.
Функция: сгибает и отводит большой палец, укрепляет медиальную часть свода стоны.
2. Короткий сгибатель большого пальца стопы (m. flexor hallucis brevis; см рис. 102) имеет два брюшка. Начало: подошвенная поверхность кубовидной и клиновидной костей, подошвенные связки; прикрепление: медиальное брюшко к основанию проксимальной фаланги большого пальца и его медиальной сесамовидной кости, латеральное к латеральной сесамовидной кости и основанию проксимальной фаланги большого пальца.
Функция: сгибает большой палец стопы.
3. Мышца, приводящая большой палец стопы (m. adductor hallucis; см. рис. 102) имеет две головки. Начало: косая головка от латеральной клиновидной кости, оснований Н-Ш плюсневых костей, поперечная от дистальных концов IIV плюсневых костей, а также от
13PAGE1418615
Рис. 102. Мышцы столы, правой.
А тыльная сторона; Б подошвенная сторона. 1 короткий разгибатель большого пальца столы (m flexor haUucis brevis); 2 короткий разгибатель пальцев (m. extensor digitorum brevis); 3 мышца, отводящая большой палец стопы (m. adductor hallucis); 4 короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum brevis); 5 короткий сгибатель большого пальца стопы (m. flexor haMucis brevis); 6 мышца, отводящая мизинец стопы (m. abductor digiti minimi); 7 короткий сгибатель мизинца стопы (m. flexor digiti minimi brevis); 8 червеобразные мышцы (тт. lumbricales); 9 тыльные межкостные мышцы (mm. interossei dorsales); 10 мышца, приводящая большой палец стопы (m. adductor hallucis).
суставных капсул Ш-У плюснефаланговых суставов; прикрепление: соединяясь вместе, головки прикрепляются к латеральной сесамовидной кости и основанию проксимальной фаланги большого пальца стопы. Функция: приводит большой палец стопы и сгибает его.
187
Латеральная группа
1. Мышца, отводящая мизинец стопы (m. abductor digiti minimi;
см. рис. 102), занимает латеральный край стоны. Начало: подошвенная поверхность пяточной кости, подошвенный апоневроз; прикрепление: бугристость V плюсневой кости, основание проксимальной фаланги мизинца.
Функция: сгибает и отводит проксимальную фалангу мизинца.
2. Короткий сгибатель мизинца стопы (m. flexor digiti minimi brevis; см. рис. 102). Начало: основание V плюсневой кости, длинная подошвенная связка; прикрепление: основание проксимальной фаланги мизинца.
Функция: сгибает проксимальную фалангу мизинца.
Средняя группа
1. Короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum brevis; рис. 103). Начало: медиальный отросток бугра пяточной кости, подошвенный апоневроз; прикрепление: четыре сухожилия мышцы прикрепляются каждое двумя концами к основаниям средних фаланг IIV пальцев.
Функция: сгибает средние фаланги IIV пальцев.
2. Квадратная мышца подошвы (m. quadratus plantae: см. рис. 103) лежит посреди подошвы, под коротким сгибателем пальцев. Н а-ч а л о: двумя головками от нижней и медиальной поверхностей пяточной кости; прикрепление: наружный край сухожилия длинного сгибателя пальцев, у места его деления на отдельные ножки.
Функция: участвует в сгибании дистальных фаланг пальцев стопы.
3. Червеобразные мышцы (mm. lumbricales: см. рис. 103) - четыре тонкие корОТЮИ мышцы. Начало: каждая мышца от соответствующего сухожилия длинного сгибателя пальцев, причем первая одной головкой, а три латеральные - двумя головками: прикрепление: дорсальный апоневроз IIV пальцев.
Функция: сгибает проксимальные фаланги, одновременно разгибая средние и листальные фаланги пальцев стопы.
4. Подошвенные межкостные мышцы (mm. interossei plantares; см. рис. 103), располагаются в промежутках между IIV плюсневыми костями. Начало: медиальные поверхности IIIV плюсневых костей; прикрепление: основания проксимальных фаланг III-V пальцев.
Функция: сгибают проксимальные фаланги 111 V пальцев, приводя их ко II пальцу, учаегвуют в разгибании средних и дистальных фаланг этих пальцев.
5. Тыльные межкостные мышцы (mm. interossei dorsales; см. рис. 103) располагаются в четырех межкостных промежутках. Начало: обращенные друг к другу соседние плюсневые кости; прикрепление: основания проксимальных фаланг II-IY пальцев.
13PAGE1418815
А
Б
Рис. 103. Мышцы стопы, правой.
А подошвенная поверхность; Б подошвенная поверхность, глубокий слой. 1 подошвенный апоневроз (aponeurosis plantaris), отрезан; 2 короткий сгибатель пальцев (m. flexor chgrtorurn brevis). отрезан; 3 мышца, отводящая мизинец столы (m. abduetor digiti minimi); 4 квадратная мышца подошвы (m. quadratus plantae); 5 подошвенные межкостные мышцы (mm interossei plantares); 6 короткий сгибатель мизинца стопы (m. flexor digiti minimi brevis); 7 червеобразные мышцы (тт. lumbncates); 8 сухожилия мышцы короткого сгибателя пальцев; 9 короткий сгибатель большого пальца стопы (m. flexor hallucis brevis); 10 сухожилие мышцы длинного сгибателя большого пальца стопы; 11 мышца, отводящая большой палец стопы (m. abduetor hallucis); 12 сухожилие мышцы длинного сгибателя пальцев, 13 сухожилие длинной мало-берцовой мышцы; 14 мышца, противопоставляющая мизинец (m. opponens digiti minimi); 15 тыльные межкостные мышцы (mm. interossei dorsales); 16 мышца, приводящая большой палец стопы (m. adduetor hallucis), поперечная головка (caput transversum); 17 косая головка (caput obliquum) мышцы, приводящей большой палец стопы; 18 сухожилие задней большеберцовой мышцы.
Функция: первая межкостная мышца тянет II палец стопы в медиальном направлении, остальные смещают IIIV пальцы в латеральном направлении. Все мышцы сгибают проксимальные фаланги и разгибают средние и дистальные фаланги пальцев стопы.
189
ФАСЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Подвздошная фасция (fascia ilica). начинаясь на боковых поверхностях поясничных позвонков, покрывает подвздошно-поясничную мышцу. В области паховой связки латеральная часть фасции сливается с нею, медиальная перекидывается от паховой связки к лобковой кости, образуя подвздошно-гребенчатую дугу (arcus iliopectineus). В результате под паховой связкой образуются два пространства: латеральное мышечная лакуна (lacuna musculorum), в которой проходят подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв, и медиальное сосудистая лакуна (lacuna vasorum), содержащая бедренные сосуды, рыхлую клетчатку и лимфатический узел. Со стороны полости живота это место покрыто поперечной фасцией живота и брюшиной и соответствует внутреннему кольцу бедренного канала.
Ягодичная область покрыта фасцией, являющейся продолжением пояснично-грудной фасции. Эта фасция покрывает группу ягодичных мышц и затем переходит внизу в фасцию бедра (fascia lata; рис. 104). Последняя, являясь самой толстой во всем теле, хорошо выражена на передней и латеральной поверхностях бедра, слабее на медиальной стороне. Фасция образует латеральную, медиальную и заднюю межмышечные перегородки бедра, разделяющие переднюю, боковую и заднюю группы мышц. Кроме того, на латеральной стороне из фасции образуется тяж подвздошно-большеберцовый тракт (tractus iliotibialis), проходящий до латерального мыщелка большеберцовой кости. В проксимальный отдел этого тяжа вплетаются волокна напрягателя широкой фасции и часть пучков большой ягодичной мышцы. В проксимальном отделе передней поверхности бедра имеется углубленный овальный участок фасции, наружный отдел которого уплотнен и имеет форму серповидного края (margo falciformis). Это углубление называется подкожной щелью (hiatus saphenus ) и прикрыто пластинкой со множеством отверстий решетчатой фасцией (fascia cribrosa) (см. рис. 78, Б). В отверстия этой области, прободая фасцию, проходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервы, из которых выделяется наибольшим диаметром большая подкожная вена, впадающая в бедренную вену. Подкожная щель служит наружным отверстием бедренного канала. Бедренный канал (canalis femoralis ) в нормальных условиях в виде свободного пространства не существует. Это короткий промежуток, заполненный соединительной тканью, передней стенкой которого служат паховая связка и верхний рог серповидного края бедренной фасции, задней гребенчатая связка, латеральной бедренная вена. Внутреннее его отверстие составляет часть сосудистой лакуны и занято лимфатическим узлом.
Продолжаясь вниз, фасция бедра переходит в фасцию голени (fascia cruris). От последней вглубь отходят передняя и задняя межмышечные перегородки голени, отделяющие переднюю, заднюю и латеральную группы мышц. Кроме того, фасция голени образует перегородку,
190

Рис. 104. Фасция бедра (полусхематично).
1 кожа с подкожной клетчаткой; 2 фасция бедра (fascia lata); 3 полусухожильная мышца (m. semitendinosus); 4 двуглавая мышца бедра (т. biceps), длинная головка; 5 седалищный нерв; 6 листок фасции бедра; 7 большая приводящая мышца (т. adductor magnus); 8 двуглавая мышца бедра, короткая головка; 9 подвздошно-большеберцовый тракт (tractus iliotibialis); 10 латеральная широкая мышца бедра (m vastus lateralis); 11 бедренная кость; 12 промежуточная широкая мышца бедра (m. vastus intermedius); 13 сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 14 медиальная широкая мышца бедра (m. vastus medialis); 15 портняжная мышца (m. sartorius); 16 бедренные сосуды; 17 тонная мышца (m. gradlis); 18 полупе-репончатая мышца (m. semimembranosus).
13PAGE1419115
разделяющую заднее фасциальное ложе на поверхностное и глубокое влагалища для сгибателей поверхностного и глубокого слоев мышц.
В нижней трети фасция голени выражена слабее. Здесь на передней поверхности выделяется довольно широкая связка (см. рис. 100) верхний удерживатель (сухожилий) разгибателей (retinaculum mm. extensorum superius), а в области лодыжек нижний удерживатель (сухожилий) разгибателей (retinaculum mm. extensorum inferius). На латеральной поверхности голени фасция образует верхний и нижний удерживатели (сухожилий) малоберцовых мышц (retinacula mm. peroneorum superius et inferius ). В области медиальной лодыжки находится удерживатель (сухожилий) сгибателей (retinaculum mm. flexorum). Перегородками, отходящими от удерживателей в глубину, пространство под связками подразделяется на костно-фиброзные каналы, в которых проходят сухожилия мышц, заканчивающихся на стопе.
Фасции стопы (fasciae pedis) являются непосредственным продолжением фасции голени. На тыле стопы фасция образует влагалища для поверхностных мышц тыла стопы, глубоким листком отделяя межкостные мышцы от разгибателей пальцев. На подошве, в средней части, фасция сильно утолщается, образуя подошвенный апоневроз (aponeurosis plantaris). Начинаясь в основном от пяточного бугра, апоневроз впереди распадается на 5 пучков, следующих к соответствующим пальцам. От внутренней поверхности апоневроза отходят перегородки, отделяющие среднее мышечное возвышение от боковых и образующие три фасциальных влагалища мышц стопы.
В дистальном отделе голени и на стопе располагаются синовиальные влагалища сухожилий мышц мишени (рис. 105). Переднюю группу образуют три влагалища: в медиальном проходит сухожилие передней большеберцовой мышцы, в среднем сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы, в латеральном сухожилие длинного разгибателя пальцев стопы. Медиальную группу формируют три синовиальных влагалища: сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев стопы и длинного сгибателя большого пальца стопы.
На латеральной поверхности, позади латеральной лодыжки, находится общее синовиальное влагалище малоберцовых мышц, на подошвенной стороне влагалища сухожилий пальцев стопы. Проксимально они начинаются там, где диафизы плюсневых костей переходят в головки костей, дистально доходят до места прикрепления сухожилий длинного сгибателя пальцев стопы к дистальным фалангам.
13PAGE1419215

Рис. 105. Синовиальные влагалища стопы, правой.
А тыльная поверхность; Б медиальная поверхность; В латеральная поверхность; Г подошвенная поверхность; 1 влагалище сухожилия передней большеберцовой мышцы (vagina lendinis m. tibialis anterioris); 2 влагалище сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы (vagina tendinis m. extensoris hallucis longi); 3 влагалище сухожилий длинного разгибателя пальцев стопы (vagina tendinis m. extensoris digitorum pedis longi); 4 синовиальное влагалище сухожилия задней большеберцовой мышцы (vagina synovialis tendinis m. tibialis posterions); 5 синовиальное влагалище сухожилий длинного сгибателя пальцев стопы (vagina synovialis tendinis m. flexoris digitorum pedis longi); 6 синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы (vagina synovialis tendinis m. flexoris hallucis longi); 7 общее синовиальное влагалище малоберцовых мышц (vagina synovialis mm. peroneorum communus).
193
СПЛАНХНОЛОГИЯ (УЧЕНИЕ О ВНУТРЕННОСТЯХ)
Внутренностями (viscera, s. splanchna) называются органы, расположенные главным образом в полостях тела (грудной, брюшной и полости малого таза). К ним относятся органы пищеварения, дыхания и мочеполового аппарата.
Органы пищеварения (systema digestorium) состоят из пищеварительного тракта, ряда желез (включая крупные: печень и поджелудочную железу), а также органов, служащих для приема и размельчения пищи. Дыхательная система (systema respira tor i u m) представлена воздухопроводящими дыхательными путями и легкими. Мочеполовой аппарат (apparatus urogenitalis) образуют.мочевые органы (organa urinaria ) и половые органы (organa genitalia). Мочевые органы состоят из почек и мочевыделительных путей. Половые органы подразделяются на внутренние мужские (яичко, семявыносяший проток, предстательная железа и др.) и женские (яичник, матка, маточные трубы, влагалище) и наружные.
На рис. 106 и 107 представлены топографические взаимоотношения внутренних органов. При удалении передней стенки туловища видны поверхностно лежащие органы 1рудной и брюшной полостей. Так, большую часть объема грудной клетки занимают легкие. Левое легкое (pulmo sinister) состоит из двух долей (верхней и нижней), правое (pulmo dexter) из трех (верхней, средней и нижней). Легкие покрывает тонкая гладкая серозная оболочка легочная плевра (pleura pulmonalis ). Между легкими располагаются органы, образующие средостение (mediastinum). Различают передний и задний отделы средостения, разделенные корнями легких. В переднем отделе внизу расположено сердце с околосердечной сумкой, вверху вилочковая железа (тимус), верхняя полая вена и ее корни, восходящая аорта, трахея и бронхи и др. Задний отдел средостения составляют пищевод, грудная аорта, грудной лимфатический проток и лимфатические узлы, нижняя полая вена и другие венозные сосуды и нервы. Легкие и сердце лежат над диафрагмой, которая вместе со стенками грудной клетки образует с обеих сторон реберно-диафрагмалыше синусы (ressesus costodiaphragmaticus).
Под диафрагмой располагаются печень (hepar) с желчным пузырем (vesica fellea) и желудком (ventriculus). Слева от желудка находится селезенка (lien), ниже поперечная ободочная кишка, являющаяся отделом толстой кишки. На рис. 106 видны и другие отделы толстой кишки: слепая кишка (caecum) с червеобразным отростком, восходящая ободочная кишка (colon ascendens), поперечная ободочная кишка (colon transversum), нисходящая ободочная кишка (colon descendens) и сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum).
194
12 3.
19
17-
16
15-
I

і
і о
12
із
14
Рис. 106. Внутренние органы; общий вид спереди.
І7аВ,!РХНЯЯ. ПОЛаЯ. ВвНЭ (V- cava ^Рв"™): 2 - тРахея (trachea); 3 - левая внутренняя яремная вена (v. jugulans interna sinistra): 4 - легкое (pulmo); 5 - сердце (cor); 6 - ребра (costaeW -диафрагма (diaphragma); 8 - желудок (ventneulus); 9 - селезенка (lien 10 - Епе^юя*оЈ^ ная кишка (colon transversum); 11 - тонкая кишка (intestinum tenue); 12 - нисходящаоб^нїя кишка (colon descendens); 13 - сигмовидная кишка (colon sigmodeum); 14 ^евоГЕпь
пече"ньТег2Г ^°ЧНаЯ КИШКЗ (СО,ОП aSCendens>: 18 - ««иый ^"Рь (vesica fellea); 19 -
13PAGE1419515
Центральный отдел брюшной полости заполнен петлями тонкой кишки (intestinum tenue). Внизу, в малом тазе, находится мочевой пузырь (vesica urinaria), кзади от которого располагается прямая кишка (rectum). Ближе к задней стенке брюшной полости, позади желудка, помещается одна из важнейших пищеварительных желез поджелудочная железа. Кзади от нее, по обеим сторонам позвоночника, расположены почки (renes), которые прилегают с каждой стороны к квадратной мышце поясницы и подвздошно-поясничной мышце. От внутренних отделов почек (ворота органа) отходят мочеточники (ureter), которые спускаются вниз, в малый таз, где впадают в мочевой пузырь. К верхним полюсам почек прилегают надпочечники (glandulae suprarenales).
Грудная и брюшная полости выстланы особого рода серозными оболочками (плевра, околосердечная сумка, брюшина), которые, переходя со стенок на внутренние органы, образуют связки, брыжейки, сальники, содействуя фиксации их положения и сохраняя постоянными взаимоотношения внутренних органов друг с другом. Свободная поверхность серозной оболочки гладкая и влажная, вследствие чего органы, покрытые ею, имеют зеркальный блеск. Благодаря этим свойствам серозная оболочка уменьшает трение между органами и окружающими их образованиями при движении.
В полости грудной клетки серозная оболочка (плевра) образуег три полости: две плевральные, в которых располагаются легкие, и полость сердечной сумки (cavum pericardii), включающую сердце и крупные сосуды. Внутреннюю поверхность грудной клетки выстилает париетальная плевра (pleura parietalis), через которую видны ребра, межреберные мышцы, сосуды и нервы.
Стенки брюшной полости выстилает изнутри серозная оболочка пристеночная брюшина, которая, переходя со стенок на органы, покрывает их уже как висцеральный листок брюшины. В тех местах, где серозная оболочка отсутствует, поверхность органов покрыта слоем волокнистой соединительной ткани (adventitia), которая соединяет органы с соседними образованиями.
Серозная оболочка покрывает внутренние органы снаружи, а изнутри полые органы выстланы слизистой оболочкой (tunica mucosa), содержащей серозные и слизистые железы, кровеносные сосуды, нервы, лимфоидные образования и мышечные волокна. Между наружной серозной и внутренней слизистой оболочками располагается мышечная оболочка (tunica muscularis), состоящая из гладкой мышечной ткани и обеспечивающая продвижение содержимого по просвету внутреннего органа (тонкой или толстой кишки, мочеточника и т. д.).
196
« 2

Рис. 107. Внутренние органы; общий вид сзади.
1 - трахея (trachea); 2 пищевод (esophagus); 3 - аорта (aorta); 4 - легкое (pulmo); 5 - нижняя полая вена (v. cava inferior); 6 - надпочечники (glandulae suprarenales); 7 - печень (hepar) 8 -почка (ren); 9 мочеточник (ureter); 10 восходящая ободочная кишка (colon ascendensV 11 тонкая кишка (intestinum tenue); 12 - прямая кишка (rectum); 13 - сигмовидная кишка'(colon sigmoideum); 14 - нисходящая ободочная кишка (colon descendons); 15 поджелудочная железа (pancreas); 16 селезенка (lien).
13PAGE1419715
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Пищеварительная система (systema digestorium) представляет собой комплекс органов, осуществляющих процесс пищеварения, т. е. прием пищи, механическую и химическую обработку ее, всасывание питательных веществ и выведение непереваренных остатков. Кроме того, пищеварительная система выводит некоторые продукты метаболизма и вырабатывает ряд веществ (гормоны), регулирующих работу органов пищеварительного тракта.
Пищеварительная система состоит (рис. 108) из пищеварительной трубки пищеварительного тракта (полость рта с находящимися в ней органами, глотка, пищевод, желудок, тонкая и толстая кишки) и пищеварительных желез, расположенных внутри его стенки и за его пределами (печень, поджелудочная железа), но связанных с ним протоками.
Органы, составляющие пищеварительную систему, располагаются в области головы, шеи, грудной и брюшной полостей, малого таза.
В полости рта, являющейся началом пищеварительного тракта, при помощи зубов пища размельчается, пережевывается, при помощи языка перемешивается и смешивается со слюной, выделяемой в полость рта малыми и большими слюнными железами. Из полости рта пища через глотку, а затем пищевод поступает в желудок.
В желудке, расположенном в верхнем отделе брюшной полости, пищевая масса в течение нескольких часов подвергается воздействию желудочного сока, активно перемешивается, разжижается и переваривается. Из желудка пищевая кашица (химус) попадает в тонкую кишку, где продолжается дальнейшая обработка ее желчью и секретами поджелудочной и кишечных желез. В начальный отдел тонкой кишки двенадцатиперстную кишку открываются протоки печени и поджелудочной железы. Активное переваривание пищевой кашицы продолжается в тощей и подвздошной кишке; здесь же происходит интенсивное всасывание питательных веществ в кровеносные и лимфатические сосуды, расположенные в их стенках. Затем непереваренная и невсосав-шаяся пищевая масса поступает в толстую кишку, состоящую из слепой, восходящей ободочной, поперечной ободочной, нисходящей ободочной, сигмовидной ободочной и прямой. В этом отделе пищеварительного тракта происходят всасывание воды и формирование каловых масс из остатков (шлаков) пищевой массы.
ПОЛОСТЬ РТА
Полость рта, глотка и начальный отдел пищевода расположены в области головы и шеи; в грудной полости лежит большая часть пищевода, в брюшной конечный отдел пищевода, желудок, тонкая, слепая, ободочная кишка, печень и поджелудочная железа, в области малого таза прямая кишка.
198
Рис.108. Общая схема пищеварительного тракта.
1 - нижняя челюсть (mandibula); 2 - губы (labia oris); 3 - язык (lingua); 4 - собственно полость
r««2fV \Т РГОрПа); 5 ~ МЯГКОв Неб° (palatum molle); 6 - глотка (Pharynx); 7 - пищевод (esophagus). 8 - желудок (ventriculus): 9 - поджелудочная железа (pancreas); 10 - брыжеечная часть тонкой кишки (intestinum tenue); f 1 - толстая кишка (intestinum crassum); 12 - двенадцатиперстная кишка (duodenum); 13 печень (hepar)
13PAGE1419915
Полость рта (cavitas oris; рис. 109) офаничена сверху твердым и мягким небом, снизу языком и мышцами дна полости рта, спереди и по бокам губами и щеками. Впереди она открывается ротовой щелью (rima oris), которая ограничена губами (labia); кзади посредством зева (fauces ) сообщается с глоткой.
Альвеолярными отростками челюстей и зубами полость рта подразделяется на два отдела: преддверие рта (vcstibulum oris) дугообразную щель между щеками и деснами с зубами и собственно полость рта (cavitas oris propria), ограниченную спереди и сбоку зубами, сверху твердым и мягким небом, снизу языком и дном ротовой полости.
Слизистая оболочка рта покрыта многослойным плоским неорого-веваюшим эпителием и содержит большое количество желез. Часть ее, плотно укрепленную вокруг шейки зубов, называют десной (gingiva).
Твердое небо (palatum durum; см. рис. 109) образовано небными отростками верхних челюстей и горизонтальными пластинками небных костей, покрытыми слизистой оболочкой. Кзади оно переходит в мягкое небо (palatum molle), отделяющее полость рта от носоглотки. В заднем отделе мягкого небалмеется конической формы выступ небный язычок (uvula). По бокам мягкое небо переходит в дужки: переднюю небно-язычную (arcus palato-glossus), идущую к корню языка, и заднюю, небно-глоточную (arcus palatopharyngeus) к слизистой оболочке боковой стенки глотки. Между дужками с каждой стороны образуются углубления, в которых расположены небные миндалины (tonsillae palatinae).
В состав мягкого неба и дужек входят парные произвольные (поперечнополосатые) мышцы, играющие важную роль в акте глотания:
\)мышца, поднимающая небную занавеску (m. levator veli palatini). Начало: нижняя поверхность пирамиды височной кости, хрящевая часть слуховой трубы; прикрепление: апоневроз мягкого неба. Функция: поднимает мягкое небо;
2) мышца, напрягающая небную занавеску (m. tensor veli palatini). Начало: хрящевая часть слуховой трубы и ость клиновидной кости; прикрепление апоневроз мягкого неба. Функция: напрягает небную занавеску, расширяет просвет глоточной трубы;
3) небно-язычная мышца (m. palatoglossus). Начало: латеральная часть корня языка; прикрепление: апоневроз мягкого неба. Функция: опускает небную занавеску, уменьшая отверстие зева;
4) небно-глоточная мышца (m. palatopharyngeus ). H а ч а л о: задняя стенка глотки, пластинка щитовидного хряща; прикрепление: апоневроз мягкого неба. Функция: опускает небную занавеску;
5) мышца язычка (m. uvulae). Начало: задняя носовая ость, небный апоневроз; прикрепление: небный язычок. Функция: приподнимает и укрепляет язычок.
8 9 10 II

Рис. 109. Полость рта.
А сагиттальный разрез: Б стенки полости рта; 1 верхняя челюсть (maxilla); 2 верхняя губа (labium superius); 3 зубы (dentes); 4 ротовая щель (rima oris); 5 нижняя губа (labium mfenus); 6 преддверие рта (vestibulum oris); 7 нижняя челюсть (mandibula); 8 мягкое небо (palatum molle); 9 твердое небо (palatum durum); 10 язык (lingua); 11 собственно полость рта (cavitas oris propria); 12 небные железы (glandulae palatinae); 13 небно-язычная дужка (acrus palatoglossus); 14 небно-глоточная дужка (acrus palatopharingeus); 15 небная миндалина (tonsilla palatina); 16 небный язычок (uvula palatina); 17 мышца язычка (m. uvulae); 18 небно-глоточная мышца (m. palatopharyngeus); 19 небно-язычная мышца (m palatoglossus).
13PAGE1420015
201
Язык (lingua) представляет собой подвижный мышечный орган, способствующий своими движениями разжевыванию пищи, глотанию, сосанию, а также речеобразованию (рис. 110). В языке выделяют (рис. ПО) верхушку (арех linguae), тело (corpus), корень (radix) и верхнюю поверхность, или спинку (dorsum linguae). Нижняя поверхность есть только в передней части языка (в области верхушки и начала тела языка). С каждой стороны имеется край языка (margo linguae).
Слизистая оболочка языка бледно-розового цвета, бархатистая вследствие наличия на ней многочисленных возвышений сосочков языка (papillae lingualis). Она тесно сращена с мышцами языка и содержит железы, лимфоидные образования (в виде язычной миндалины, tonsilla lingualis), а также нервные окончания рецепторы общей чувствительности (в нитевидных сосочках тела языка) и вкусовые рецепторы (в грибовидных, расположенных на верхушке, листовидных на боковых поверхностях и желобоватых сосочках в корне органа).
Основную массу языка составляют мышцы, разделенные продольной фиброзной перегородкой на две половины. Мышцы языка делятся на собственные и скелетные (см. рис. ПО). Собственные мышцы начинаются и прикрепляются,в толще языка, располагаясь в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Это верхняя и нижняя продольные мышцы (mm. longitudinales superior et inferior). Они начинаются в области корня языка и заканчиваются в области верхушки. При сокращении они укорачивают язык, поднимая ею верхушку вверх или опуская ее вниз. Поперечная мышца языка (m. transversus linguae) состоит из пучков, идущих поперечно от перегородки языка в обе стороны к его краям. При сокращении они уменьшают поперечные размеры языка, приподнимая спинку языка. Вертикальная мышца языка (m. verticalis linguae) располагается преимущественно в боковых отделах языка, между слизистой оболочкой спинки и нижней поверхностью языка. При сокращении ее язык уплощается.
Корень языка соединен скелетными мышцами: с подъязычной костью подъязычно-язычной мышцей (m. hyoglossus), которая при сокращении тянет язык назад и вниз; с шиловидным отростком височной кости шилоязычной (m. styloglossus), перемещающей язык назад и вверх, а при одностороннем сокращении в сторону; с подбородочной остью нижней челюсти подбородочно-язычной мышцей (т. genioglossus), обеспечивающей движение языка вперед и вниз.
От нижней поверхности языка до десен идет в сагиттальной плоскости складка уздечка языка (frenulum linguae), по обе стороны от которой в области дна полости рта располагается парное возвышениеподъязычный сосочек (carъncula sublingualis), на котором открываются выводные протоки поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез. Кзади от него находится продольная подъязычная складка, образованная расположенной здесь одноименной слюнной железой.
13PAGE1420215

Рис. 110. Язык.
А общий вид и наружные мышцы: 1 подбородочно-язычная мышца (m. genioglossus); 2 нижняя челюсть (mandibula); 3 подъязычная кость (os hyoideum); 4 подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus); 5 шилоязычная мышца (т. styloglossus); 6 язык (lingua). Б поперечный разрез: 1 вертикальная мышца языка (m. verticalis linguae); 2 верхняя продольная мышца (т. longitudinalis superior); 3 поперечная мышца языка (т. transversus linguae); 4 нижняя продольная мышца (т. longitudinalis inferior) В вид сверху: 1 язычная миндалина (tonsilla lingualis); 2 слепое отверстие (for. caecum); 3 желобоватые сосочки (papillae vallatae); 4 тело языка (corpus linguae); 5 грибовидные сосочки (papillae fungrformes); 6 верхушка языка (apex linguae); 7 листовидные сосочки (papillae foliatae); 8 корень языка (radix linguae); 9 надгортанник (epiglottis).
203
Зубы (dentйs; рис. Ill 113) в связи с особенностями внешней формы коронок и функций делят на резцы (dentйs incisivi), клыки (dentйs canini), малые коренные (dentйs premolares) и большие коренные (dentйs molares). Функция зубов заключается в захватывании, отделении и размельчении пищи. Кроме того, они участвуют также в речеобразовании.
В каждом зубе (см. рис. 111) различают наружную часть, или коронку зуба (corona dentis), выстоящую свободно над десной; шейку зуба (cervix dentis), охваченную десной, и внутреннюю часть корень зуба (radix dentis), находящийся в зубной альвеоле. Заостренный конец корня называется верхушкой (apex dentis). Некоторые зубы имеют только один корень, другие два и более.
Коронка зуба наиболее массивный отдел зуба. На коронке каждого зуба различают ПЯТЬ поверхностей, три из которых являются свободными, а две обращены к соседним зубам. Поверхность, обращенная к языку, называется язычной ( faciиs lingualis), к преддверию рта вестибулярной (facies vestibularis), при этом у резцов, обращенных к губам, она называется губной, а у задних зубов, прилегающих изнутри к щекам щечной. Третья свободная поверхность у передних (фронтальных) зубов называется режущим краем, у задних зубов жевательной поверхностью.
Две поверхности, которыми коронка обращена к двум соседним зубам, называются контактными (facies contactus): медиальная (передняя) и дистальная (задняя).
Основную массу зуба составляет дентин (dentinum). В области коронки дентин покрыт эмалью (enamelum), а в области шейки и корня цементом (cementum). Внутри зуба находится небольшая полость зуба (cavitas dentis), которая образует полость коронки и продолжает ея в узкий канал корня зуба, сокрывающийся на его верхушке отверстием. Через это отверстие в полость зуба, содержащую пульпу зуба (pulpa dentis), проходят сосуды и нервы.
Корень зуба укрепляется в зубной альвеоле челюсти с помощью системы специальных волоконец связок, формирующих периодон-тальную мембрану, или периодонт (periodontium).
У человека в течение жизни зубы вырастают дважды: сначала появляются в определенной последовательности 20 молочных зубов (dentйs decidui; рис. 115), а затем 32 постоянных зуба (dentйs permanentes; рис. 114). Молочные и постоянные зубы появляются (прорезываются) в определенные возрастные периоды: первые с середины 1-го года жизни и до начала 3-го года, вторые с 6-7 лет и до 13-15 лет, а последние (третьи) моляры в период от 17 до 26 лет. С возрастом в связи с процессом общего увядания организма наблюдается выпадение постоянных зубов.
204


Рис. 111. Общий план строения зуба.
А вертикальный разрез; Б поперечный разрез; 1 эмаль (enamelum), 2 дентин (dentinum); 3 пульпа зуба (pulpa dentis); 4 стенка альвеолы; 5 канал корня зуба (canalis radiйis dentis); 6 цемент (cementum); 7 отверстие верхушки зуба (for. apicis dentis); 8 зубоальвеоляр-ные волокна; 9 десна (gingiva).
Рис. 112. Признаки зубов.
1 признак угла коронки; 2 признак корня; 3 признак кривизны коронки.
13PAGE1420515
Зубы человека расположены симметрично в виде верхней и нижней зубных дуг (см. рис. 113). Каждая дуга представлена 16 зубами по 8 зубов с каждой стороны зубной дуги от срединной плоскости. Все зубы обычно записывают в виде зубной формулы, имеющей у взрослого человека следующий вид: 3212 I 2123
3212
2123
В этой формуле выше горизонтальной линии представлены зубы верхней челюсти, а ниже зубы нижней челюсти. Вертикальная линия делит их на зубы правой и левой сторон. У взрослого человека в каждой половине челюсти располагаются 2 резца, 1 клык, 2 малых коренных и 3 больших коренных зуба (рис. 114).
Среди молочных зубов отсутствуют малые коренные зубы, а больших коренных всего два (рис. 115). Поэтому зубная формула молочных
зубов выглядит следующим образом: II О III
II I О II
II О III III О II
т.е. с одной стороны каждой челюсти имеется 2 резца, 1 клык и 2 больших коренных зуба (молочные моляры).
Для отличия одноименных зубов правой и левой сторон зубной дуги необходимо знать три признака (см. рис. 112):
1.Признак угла коронки (в вестибулярной позиции): угол, образованный поверхностью смыкания и медиальной поверхностью коронки, острее, чем угол с дистальной (латеральной) поверхностью.
2. Признак кривизны коронки определяется на коронке со стороны поверхности смыкания. Латеральная ее часть на вестибулярной поверхности более выпуклая, поэтому переход вестибулярной поверхности в медиальную более крутой, чем переход вестибулярной в дистальную поверхность.
3.Признак корня заключается в том, что продольная ось корня наклонена в дистальную (удаленную от середины) сторону, образуя угол с линией, проходящей через середину коронки, открытый в сторону, к которой принадлежит зуб.
При сравнении верхняя зубная дуга более широкая и прикрывает нижнюю, располагаясь кпереди и кнаружи от нее. Смыкание зубных дуг по отношению одна к другой называется окклюзией. Различают переднюю (центральную), правую и левую окклюзии. Соотношение зубных дут в передней окклюзии называется прикусом. При нормальном прикусе не происходит точного соответствия зубов верхних и нижних рядов вследствие несоответствия их размеров: верхний медиальный резец шире нижнего и соприкасается своим краем не только с медиальным, но и с латеральными нижними резцами. В результате все последующие зубы соприкасаются не с одним, а с двумя зубами противоположного ряда. Нормальные прикусы могут иметь различную форму: а) о р-тогнатия зубы верхней челюсти незначительно перекрывают зубы нижней; б)прогения зубы нижней челюсти перекрывают зубы верхней; в) прямой прикус режущие края верхних и нижних зубов соответствуют друг другу.
13PAGE1420615
1 2 3

Рис. 113. Верхняя (А) и нижняя (Б) зубные дуги.
1 медиальный резец (dens ѕncisivus medialis); 2 латеральный резец (dens incisivus lateralis); 3 клык (dens caninus); 4 малые коренные зубы (dentes premolares). 5 большие коренные зубы (dentes molares).
207

Рис. 114. Постоянные зубы.
А верхняя челюсть; Б нижняя челюсть; 1 медиальный резец (dens incisivus medialis); 2 латеральный резец (dens incisivus lateralis); 3 клык (dens caninus); 4 первый малый коренной зуб (dens premolaris primarius); 5 второй малый коренной зуб (dens premolaris secundus); 6 первый большой коренной зуб (dens molaris primarius); 7 второй большой коренной зуб (dens molaris secundus); 8 третий большой коренной зуб (dens molaris tertius).
Є Ј Ј


Рис. 115. Молочные зубы.
А верхняя челюсть; Б нижняя челюсть; 1 медиальный резец (dens incisivus medialis); 2 латеральный резец (dens incisivus lateralis); 3 клык (dens caninus); 4 первый большой коренной зуб (dens molaris primarius); 5 второй большой коренной зуб (dens molaris secundus).
209
13PAGE1420815
Постоянные зубы (dentйs permanentes): резцы, клыки, малые и большие коренные отличаются формой коронки и количеством корней.
Резцы имеют долотообразно коронку с режущим краем (рис. 116). На режущем крае три бугорка, которые с возрастом стираются. Корон-к и верхних резцов значительно шире коронок нижних. Различают медиальные и латеральные резцы. Наиболее крупные коронки у медиальных резцов. Вестибулярная поверхность коронки выпуклая, язычная имеет на месте перехода коронки в шейку выраженный бугорок.
Корень резцов одиночный, конусовидный, у нижних резцов сдавлен с боков. У латеральных (боковых) резцов корень короче, чем у медиальных (центральных), с боков он сдавлен, при этом латеральная сторона его более выпуклая, чем медиальная. Полость зуба в целом по форме повторяег внешние очертания коронки и корня. Резцы имеют все три хорошо выраженных признака принадлежности к соответствующей челюсти и стороне. Признак корня характеризуется тем, что продольная ось зуба образует с продольной осью коронки угол, открытый к срединной линии. Признак угла заключается в том, что медиальный угол острый или прямой, а латеральный больше 90°. Признак кривизны коронки резца основан на том, что вестибулярная поверхность коронки резца выпуклая у медиального края и уплощена у дистального.
Клыки имеют коническую коронку с острой верхушкой (рис. 117). Располагаются с наружной стороны латеральных резцов. Коронка верхнего клыка очень массивная, резко суживающаяся к режущему краю, где она оканчивается заостренным бугорком, лежащим на длинной оси зуба. Режущий край имеет вид треугольника, ограниченного тремя бугорками: двумя крайними и одним средним, наиболее заостренным. Медиальный отросток режущего края короче, латеральный длиннее. Вестибулярная поверхность коронки более выпуклая, чем язычная. Последняя имеет валик, идущий от верхушки коронки к ее основанию. Корень клыка одиночный, конической формы, более длинный, чем у резца, сдавленный с боков. У нижних клыков корень короче, чем у верхних, и может быть раздвоен у верхушки. Верхние клыки длиннее и больше нижних. Коронки нижних клыков уже верхних, их заостренный выступ выражен не так четко, как у коронок верхних. Язычная поверхность представляется плоской или даже слабовогнутой.
13PAGE1421015

Б
Рис. 116. Постоянные резцы.
А медиальные резцы верхней (I) и нижней (II) челюстей; Б латеральные резцы челюстей. 1 вестибулярная поверхность; 2 медиальная поверхность; 3 язычная поверхность; 4 дистальная поверхность; 5 продольный разрез в сагиттальной плоскости.
211
Малые коренные зубы (нремолиры) лежат кзади от клыков (рис. 118-119). Их обозначают как первый и второй малые коренные зубы. Коронка премоляра призматической формы, со стороны поверхности смыкания округлая или овальная, величина ее у верхних зубов больше, чем у нижних. Высота коронки значительно меньше, чем у клыков. На поверхности смыкания два конических бугорка: вестибулярный со стороны преддверия рта и язычный со стороны языка. У зубов верхней челюсти бугорки более рельефные, при этом щечный бугорок развит лучше, чем язычный. На жевательной поверхности первого зуба между бугорками имеется гребешок, по бокам которого расположены ямки, более глубокие у щечного бугорка. У второго премоляра со стороны язычного бугорка встречается неполная борозда, формирующая два незначительных возвышения. Вестибулярная поверхность коронки больше язычной. Полость зуба соответствует его внешним очертаниям.
Корень у малых коренных зубов одиночный, конический. Зубы верхней челюсти имеют более уплощенный корень, у первого премоляра в половине случаев он может быть раздвоен у верхушки.
Большие коренные зубы (моляры) расположены позади малых коренных зубов (рис. 120 122). Их размеры уменьшаются спереди назад. Третий моляр наименьший и прорезывается позже других, поэтому его называют зубом мудрости. Иногда он может отсутствовать.
Коронки моляров ромбовидные или кубовидные. На жевательной поверхности два щечных (при этом щечно-медиальный больше щечно-дистального) и два язычных бугорка, разделенных глубокими бороздами. Исключение второй большой коренной зуб верхней челюсти, у которого встречается добавочный бугорок. У первых больших коренных зубов нижней челюсти на жевательной поверхности, как правило, 5 бугорков: три вестибулярных и два язычных, у второго и третьего моляров по 4 бугорка. Язычные бугорки более острые, чем вестибулярные. Полость зуба соответственно бугоркам жевательной поверхности имеет 4 углубления для рогов пульпы. Щечные углубления выражены больше остальных. Верхние моляры имеют два щечных (передний и задний) корня и один, более крупный, язычный. Задний щечный корень короче. Часто корни достигают дна верхнечелюстной пазухи.
Корни нижних моляров имеют несколько большие размеры, чем верхних. У каждого нижнего моляра два корня: более широкий передний и узкий задний. Передний (медиальный) корень уплощен в медиодистальном направлении, с продольными бороздками на боковых поверхностях, имеет два корневых канала: медиально-щечный и медиально-язычный, которые открываются на верхушке корня изолированными отверстиями. Задний (дистальный) корень несколько крупнее, прямее, округлой или овальной формы, имеет обычно один корневой канал.
13PAGE1421215
2 3 4 5

Рис. 117. Постоянные клыки верхней (I) и нижней (II) челюстей.
1 вестибулярная поверхность; 2 медиальная поверхность; 3 язычная поверхность; 4 дистальная поверхность; 5 продольный разрез в сагиттальной плоскости.

Рис. 118. Постоянные первые малые коренные зубы верхней (I) и нижней (II) челюстей.
1 вестибулярная поверхность; 2 медиальная поверхность; 3 язычная; 4 дистальная поверхность; 5 продольный разрез в сагиттальной плоскости.
213

1 2 3 4 5

Рис. 119. Постоянные вторые малые коренные зубы верхней (I) и нижней (II) челюстей.
1 вестибулярная поверхность; 2 передняя контактная поверхность; 3 язычная поверхность; 4 задняя контактная поверхность; 5 продольный разрез в сагиттальной плоскости.

1 2 3 4 5

Рис. 120. Постоянные первые большие коренные зубы верхней (I) и нижней (II) челюстей.
1 вестибулярная поверхность, 2 передняя контактная поверхность; 3 язычная поверхность; 4 задняя контактная поверхность; 5 продольный разрез в сагиттальной плоскости.
13PAGE1421415

12 3 4 5

Рис. 121. Постоянные вторые большие коренные зубы верхней (I) и нижней (II) челюстей.
1 вестибупярная поверхность; 2 передняя контактная поверхность; 3 язычная поверхность; 4 задняя контактная поверхность; 5 продольный разрез в сагиттальной плоскости.

1 2 3 4 5
II

Рис. 122. Постоянные третьи большие коренные зубы верхней (I) и нижней (И) челюстей.
1 вестибупярная поверхность; 2 передняя контактная поверхность; 3 язычная поверхность, 4 задняя контактная поверхность; 5 продольный разрез в сагиттальной плоскости.
215
Молочные зубы (dentйs decidui; рис. 123, 124) появляются у ребенка в возрасте от 6 мее. до 2 лег.
Молочные зубы имеют то же внешнее и внутреннее строение, что и постоянные, но размер их значительно меньше, корни развиты слабо, шейка хорошо выражена. Цвет эмали у них голубовато-белый. Ширина коронок более выражена по сравнению с высотой. На шейках зубов хорошо контурируется эмалевый валик, более четко выраженный на вестибулярной поверхности. Полость зуба широкая, стенки коронки и корней более тонкие. Корни более короткие, чем корни соответствующих постоянных зубов.
Центральные резцы имеют долотообразную коронку. Режущий край у верхних резцов гладкий, с хорошо выраженным признаком угла коронки, у нижних имеет едва заметные бугорки. Корень у верхних резцов хорошо развил; конусообразный, с заостренной верхушкой, у нижних уплощен, имеет на боковых поверхностях выраженные продольные борозды. Полость коронки зуба без резкой границы переходит в канал корня зуба.
Боковые резцы имеют также долотообразную коронку и один корень, при этом зубы верхней челюсти уступают центральным по величине, а нижние несколько больше центральных. Вестибулярная поверхность выпуклая, дис1 альный край коронки закруглен, медиальный имеет более острый угол. Язычный бугорок выражен слабо. У нижних резцов на губной поверхности проходит продольный ва л и к, доходящий до режущего края. Корень зуба слегка сплющен в медиодистальном направлении, верхушка его отклонена дисталь-но. На боковых поверхностях имеются неглубокие продольные бороздки. Полость зуба широкая.
Коронка клыка имеет форму ромба с хорошо выраженными у верхних и слабовыраженными у нижних боковыми углами. Клыки нижней челюсти сравнительно меньше, чем клыки верхней челюсти. Ребра режущего края имеют одинаковый наклон и сходятся у режущего края почти под прямым углом. На вестибулярной и язычной поверхностях проходят выраженные валики. Корень клыков верхнего зубного ряда конусообразный, нижнего слегка уплощенный в медиодистальном направлении, с верхушкой, отклоненной дисталыю. Полость зуба широкая.
У моляров коронки призматической формы, причем у моляров нижней челюсти ириближасгся к кубообразной. Жевательная поверхность поперечными и продольными бороздами делится на язычные и щечные бугорки (у зубов верхней челюсти щечные бугорки больше язычных, у моляров нижней челюсти одинаковой высоты). Верхние моляры имеют сильно расходящиеся в стороны три корня: язычный и два щечных, нижние два корня (медиальный и дистальный, резко уплощенные в переднезаднем направлении).
13PAGE1421615
II
II
I 2 3 4 5
Ht! Ш
1 2 3 4 5
Рис. 123. Молочные зубы верхней (I) и нижней (II) челюстей.
А медиальные резцы (dentйs incisivi mediales); Б патеральные резцы (dentйs incisivi laterales). В клыки (dentйs caninus) 1 вестибулярная поверхность. 2 медиальная поверхность; 3 язычная, 4 дистальная поверхность; 5 продольный разрез.
217
Прорезыванием зубов называется процесс истончения десны и появления коронки зуба в полости рта. Молочные и постоянные зубы прорезываются в определенные возрастные периоды (табл. 1).
Таблица 1.

Сроки прорезывания

Зубы
Верхняя челюсть
Нижняя челюсть



молочные
постоян-
молочные
постоян-


(мес)
ные (годы)
(мес)
ные (годы)

Медиальный резец
7-8
7-8
6-7
6-7

Латеральный резец
8-9
8-9
7-8
7-8

Клык
18-20
11-12
16-18
9-10

Первый малый корен-





ной зуб

10-11

10-12

Второй малый коренной





зуб

10-12

11-12

Первый большой





коренной зуб
14-15
6-7
12-13
6-7

Второй большой





коренной зуб
23-24
12-13
20-22
11-13

Третий большой корен-





ной зуб

17-21

12-26

Сроки появления зубов обусловлены многими внешними и внутренними факторами и находятся в тесной зависимости ог общего состояния ребенка.
Прорезывание молочных зубов начинается на 6-7-м месяце жизни ребенка и заканчивается к началу 3-го года. К моменту прорезывания того или иного зуба отмечается полное развитие его коронки. Развитие корня и его окончательное формирование происходят после прорезывания коронки. У молочных зубов этот процесс осуществляется в течение 1,5-2 лет, у постоянных 3-4 года.
Зубы прорезываются в определенные сроки и в строгой последовательности: у молочных зубов первыми прорезываются резцы, затем первые большие коренные зубы, а последними вторые большие коренные зубы. В период с 3 лет и до 6-7 лет фулгкционируют только молочные зубы.
Постоянные зубы закладываются очень рано и до своего прорезывания располагаются между корнями молочных зубов. Перед прорезыванием постоянного зуба соответствующий молочный зуб выпадает. Из постоянных зубов первыми появляются большие нижние коренные зубы (моляры ); далеемедиальные резцы и первые большие верхние коренные зубы, затем латеральные резцы. Позже прорезываются первые малые коренные зубы (премоляры), затем клыки, вторые малые коренные и, наконец, вторые большие коренные зубы и третьи моляры (не постоянно). Прорезывание постоянных зубов начинается с 6-7 лет и закаливается к 13-15 годам. Зубы мудрости (третьи моляры) прорезываются в период с 18 до 26 лет.
13PAGE1421815
1 2 3 4 5
Г 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
12 3 4 5
Рис. 124. Молочные зубы верхней (I) и нижней (II) челюстей.
А первые большие коренные зубы, Б вторые большие коренные зубы: 1 вестибулярная поверхность; 2 передняя контактная поверхность; 3 язычная поверхность; 4 задняя контактная поверхность; 5 продольный разрез в сагиттальной плоскости.

219
В полость рта, помимо многочисленных малых слюнных желез (glandulae salivariae minores). расположенных в слизистой оболочке или подслизистой основе, открываются протоки трех пар больших слюнных желез: околоушной, поднижнечелюстной и подъязычной (рис. 125).
Среди малых слюнных желез выделяют губные, щечные, молярные, небные и язычные железы. Величина их разнообразна и колеблется от 1 до 5 мм. Наиболее многочисленные среди них губные и небные железы.
Большие слюнные железы (gll. salivariae majores) парные, располагаются 38 пределами полости рта, но в нее открываются их протоки.
Околоушная железа (gl. parotidea) - сложная альвеолярная железа серозного типа массой 20-30 г. Это самая большая из слюнных желез. Она располагается в позадичелюстной ямке, впереди и ниже наружного уха, на латеральной поверхности ветви нижней челюсти и заднем крае жевательной мышцы. Вверху железа доходит до скуловой дуга, внизу до угла нижней челюсти, а кзади до сосцевидного отростка височной кости и переднею края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. рис. 125, А). Снаружи железа покрыта соединительнотканной капсулой, от которой В1гутрь отходят перегородки, разделяющие орган на дольки. Паренхима органа состоит из секреторных клеток (сероцитов), открывающихся в просветы концевых отделов,, Последние переходят во внугри-дольковые вставочные и исчерченные протоки, которые впадают в меж-дольковые выводные протоки. Слияние их вместе формирует проток железы (ductus parotideus), oi крывающийся в преддверие рта на уровне второго большого коренного зуба верхней челюсти.
Поднижнечелюстнан железа (gl. submandibulars) - сложная аль-всолярно-трубчатая железа, выделяющая секрет смешанного характера. Расположена в верхней части шеи, в поднижнечелюстной ямке, ниже челюстно-подъязычной мышцы (диафрагмы рта). Снаружи к железе прилежат поверхностная пластинка шейной фасция и кожа, изнутри подъязычно-язычная и шилоязычная мышцы, вверху она соприкасается с внутренней поверхностью тела нижней челюсти. Концевые отделы железы представлены серозными (белковыми) и слизистыми секреторными клетками, открывающимися в просветы межклеточных канальцев, а затем в секреторные протоки. Проток ее (ductus submandibularis) открывается на подъязычном слюнном сосочке под подвижной частью языка в области дна полости рта (см. рис. 125).
Подъязычная железа (gl. sublingualis) альвеолярно-трубчатая железа смешанной секреции, с преобладанием слизи. Располагается под языком, на верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы, непосредственно под слизистой оболочкой рта, образуя здесь подъязычную складку. Ее малые выводные протоки открываются самостоятельно на подъязычной складке, большой подъязычный проток вместе с выводным протоком поднижнечелюстной железы или самостоятельно на подъязычном сосочке (см. рис. 125).
220

А

Рис. 125. Большие слюнные железы.
А топография слюнных желез: 1 околоушная железа (glбndula parotidea): 2 подъязычная железа (glбndula sublingualis); 3 поднижнечелюстная железа (glбndula submandibularis). Б, В гистологические срезы соответственно околоушной и поднижнечелюстной больших слюнных желез: 1 серозный концевой отдел (portio terminalis serosum); 2 междольковая перегородка (septum interlobulare): 3 междольковый выводной проток (ductus intertobularis); 4 слизистый концевой отдел (portio terminalis mucosum); 5 серозное белковое полулуние (semiluna serosa).
13PAGE1422115
ГЛОТКА
Глотка (pharynx; рис. 126) представляет собой мышечную трубку, расположенную впереди тел шейных позвонков. Вверху она прикреп-.тяется к основанию черепа к глоточному бугорку базилярной части затылочной кости, пирамидам височной кости, медиальной пластинке крыловидного отростка. На уровне IIVII шейных позвонков она переходит в пищевод. Передняя стенка почти отсутствует, так как здесь расположены отверстия: хоаны, зев и вход в гортань. Задняя и боковые стенки глотки образованы поперечнополосатыми произвольными мышцами констрикторами, а также поднимателями глотки. Верхней стенкой глотки служит покрытая слизистой оболочкой часть основания черепа, расположенная кпереди от большого затылочного отверстия. Это свод глотки (fornix pharyngis ).
Полость глотки делится на три части: верхнюю носовую, или носоглотку (pars nasalis), среднюю ротовую (pars oralis ) и нижнюю гортанную (pars laryngea ). Носовая часть находится на уровне хоан, ротовая простирается от небной занавески до входа в гортань и расположена на уровне зева (III шейного позвонка), гортанная часть располагается от уровнязхода в гортань до перехода глотки в пищевод. Носовая часть глотки относится только к дыхательным путям, ротовая часть к пищеварительному и дыхательным путям, гортанная только к пищеварительному пути.
На внутренней поверхности глотки, у места перехода ее верхней стенки в заднюю, и в области свода находится скопление лимфоидной ткани глоточная (аденоидная) миндалина (tonsilla pharyngealis, seu adenoidea), хорошо развитая у детей.
На боковой стенке носоглотки, позади хоан, на уровне заднего конца нижней носовой раковины, располагается отверстие слуховой трубы (ostium pharyngeum tubae auditivae), которое соединяет полость среднего уха с полостью глотки. Кпереди от каждого отверстия располагается скопление лимфоидной ткани трубная миндалина (tonsilla tubaria).
Таким образом, у входа в глотку имеется комплекс из 6 миндалин: двух небных у выхода из полости рта, язычной в области корня языка, двух трубных около глоточных отверстий слуховых труб и одной глоточной (аденоидной), который получил название лимфоэпи-телиального кольца (кольцо Пирогова-Вальдейера).
На передней стенке гортанной части глотки находится вход в гортань, ограниченный спереди (сверху) надгортанником, по бокам чер-палонадгортанными складками, а сзади (снизу) черпаловидными хрящами гортани. Книзу от этого отверстия имеется выступ гортани вследствие выпячивания гортани в полость глотки, латеральнее которого в стенке глотки расположен грушевидный карман (recessus piriformis).
Стенка глотки образована слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочками. Слизистая оболочка в носовой части органа покрыта многорядным призматическим реснитчатым эпителием, в остальных частях многослойным плоским нсороговевающим эпителием.
13PAGE1422215

Рис. 126. Глотка (вскрыта по шву).
I носовая часть (pars nasalis pharyngis); II ротовая часть (pars oralis pharyngis); III гортанная часть (pars laryngea pharingis); 1 глоточная миндалина (tonsilla pharyngealis); 2 хоана (choana); 3 _ небный язычок (uvula palatinae); 4 небная миндапина (tonsilla palatina); 5 язычная миндалина (tonsilla lingualis); 6 мышечная оболочка глотки (tunica musculans pharyngis); 7 подсли-зистая основа (tela submucosa); 8 слизистая оболочка (tunica mucosa); 9 шилоглоточная мышца (m stylopharyngeus); 10 небно-глоточная мышца (m. palatopharyngeus); 11 верхний сжиматель глотки (m. constrictor pharyngis superior); 12 вход в гортань
Она плотно прилегает к мышечной оболочке, не образует складок, содержит слизистые железы, секрет которых, выделяясь в полость глотки, облегчает скольжение пищевою комка при глотании. Подслизистая основа хорошо выражена лишь в нижнем (гортанном) отделе глотки. Снаружи глотка покрыта тонкой соединительнотканной оболочкой, при помощи которой она контактирует с расположенными рядом органами.
223
Мышцы глотки образуют (рис. 127) сжиматели глотки констрикторы и продольные мышцы подниматели глотки.
Верхний сжиматель глотки (m. constrictor pharyngis superior) начинается от медиальной пластинки крыловидного отростка, от крыловидно-нижнечелюстного шва (raphe pterygomandibulare) фиброзной полоски, натянутой между крыловидным крючком клиновидной кости и нижней челюстью, от нижней челюсти (linea mylohyoidea) и корня языка в виде продолжения поперечной мышцы языка. Волокна констриктора глотки идут кзади и вниз, срастаясь по срединной линии на задней поверхности глотки с такими же пучками мышцы с противоположной стороны. Верхние пучки мышцы не покрывают стенку глотки в самом ее верхнем отделе, поэтому здесь она образована глоточно-бази-лярной фасцией и слизистой оболочкой, покрытыми снаружи соединительнотканной оболочкой.
Средний сжиматель глотки (m. constrictor pharyngis medius) начинается от большого и малого рогов подъязычной кости. Мышечные пучки веерообразно расходятся вверх и вниз, направляясь на заднюю поверхность глотки, где срастаются с мышечными волокнами противоположной стороны. Верхний край среднего констриктора накладывается на нижнюю часть мышечных пучков верхнего сжимателя глотки.
Нижний сжиматель глотки (m. constrictor pharyngis inferior) начинается на латеральных поверхностях щитовидного и перстневидного хрящей. Мышечные пучки его расходятся веерообразно назад и книзу, горизонтально и кверху, прикрывая нижнюю половину среднего констриктора, а затем срастаются с пучками такой же мышцы противоположной стороны на задней поверхности глотки. Нижние мышечные волокна этого констриктора глотки заходят на заднюю поверхность начала пищевода.
Вследствие срастания мышечных пучков сжимателей правой и левой сторон на задней поверхности глотки по срединной линии образуется шов глотки (raphe pharyngis).
К продольным мышцам глотки поднимателям глотки относятся шилоглоточная и небно-глоточная мышцы. Шилоглоточная мышца начинается от шиловидного отростка височной кости и идет книзу и кпереди, проникая между верхним и средним констрикторами, и заканчивается в стенке глотки. Часть пучков этой мышцы достигает верхнего края щитовидного хряща.
Мышцы глотки принимают участие в акте глотания. При поступления пищевого комка в полость глотки продольные мышцы поднимают глотку кверху, а сжиматели глотки, сокращаясь последовательно сверху вниз, проталкивают его по направлению к пищеводу.
224

Рис. 127. Мышцы глотки; вид сзади.
1 глоточно-базилярная фасция (fascia pharyngobasilaris); 2 верхний сжиматель глотки (т. constrictor pharyngis superior); 3 шилоглоточная мышца (m stylopharyngeus); 4 шипоподъя-зычная мышца (m. stytohyoideus); 5 средний сжиматель глотки (m. constrictor pharyngis medius); 6 подъязычная кость (os hyoideum); 7 нижний сжиматель глотки (m. constrictor pharyngis inferior); 8 шов глотки (raphe pharyngis); 9 пищевод (esophagus); 10 медиальная крыповид-ная мышца (m. pterygoideus medialis).
13PAGE1422515
ПИЩЕВОД
Пищевод (esophagus) представляет собой узкую мышечно-слизи-стую трубку длиной 25-30 см, сдавленную в переднезаднем направлении. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка, затем проходит через грудную полость, диафрагму и на уровне X-XI грудного позвонка открывается в желудок. Топографически выделяют три части пищевода: шейную, грудную и брюшную.
Шейная часть пищевода (pars cervicalis) длиной 5-8 см располагается на уровне от VI шейного до II грудного позвонка, левее срединной линии, позади трахеи. Задняя поверхность пищевода соприкасается с предпозвоночной фасцией, которая покрывает тела шейных позвонков, а боковые с общими сонными артериями и возвратными гортанными нервами.
Грудная часть (pars thoracica) длиной 15-18 см проходит сначала в верхнем, а затем в заднем средостении. В верхнем средостении до уровня IV грудного позвонка впереди грудной части пищевода находится трахея, а в заднем средостении перикард. Ниже V грудного позвонка пищевод располагается справа, затем слева и спереди от грудной аорты, а непосредственно над диафрагмой спереди и слева от нее. На уровне IV-V грудных позвонков впереди пищевода находятся дуга аорты, а также левый главный бронх. В верхнем отделе грудной части пищевод граничит с левой, а в нижнем отделе с правой средостенной (медиастинальной) плеврой. На передней и задней поверхностях в нижнем отделе пищевода располагаются левый и правый блуждающие нервы.
Короткая, длиной 1 -3 см, брюшная часть (pars abdominalis) находится под диафрагмой и прикрыта спереди левой долей печени.
По ходу пищевода отмечаются три сужения: первое на уровне VI-VII шейного позвонка, где глотка переходит в пищевод, второе на уровне IV-V грудного позвонка, где пищевод прилежит к задней поверхности левого бронха, и третье на уровне прохождения пищевода через диафрагму.
На поперечном разрезе (рис. 128) пищевод представляет собой трубку диаметром 2,0-2,5 см. Стенка органа состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и адвентициальной оболочек. Слизистая оболочка органа образует продольные складки и покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. В толще ее и подслизистой основе находятся слизистые железы. Мышечная оболочка в верхней трети состоит из поперечнополосатых мышечных волокон, нижние две трети пищевода представлены гладкими миоцитами, которые образуют два слоя: внутренний циркулярный и наружный продольный. Адвентици-альная оболочка покрывает шейную и грудную части органа, брюшная часть покрыта висцеральным листком брюшины. В адвентиции располагаются нервное и венозное сплетения пищевода.
226

Рис. 128. Пищевод.
А общий вид; Б поперечный разрез; 1 трахея (trachea); 2 пищевод (esophagus); 3 аорта (aorta); 4 желудок (ventriculus); 5 слизистая оболочка (tunica mucosa); 6 подслизис-тая основа (tela submucosal 7 мышечная обопочка (tunica muscularis), 8 адвентициальная оболочка (tunica adventitial
13PAGE1422715
ЖЕЛУДОК
Желудок (vcntriculus, gaster) в виде объемистого мешковидного образования располагается в верхней левой части брюшной полости под диафрагмой и печенью так, что вход в желудок (кардиальное отверстие) лежит на уровне X-XI грудных позвонков, а выходное отверстие привратника на уровне XII грудного или I поясничного.
В желудке выделяют несколько частей: входной отдел, или карди-альную часть (pars cardiaca), дно (fundus ventriculi), тело (corpus ventriculi) и выходной отдел, или привратннковую (пилорическую) часть (pars pylorica). Последняя в свою очередь делится на широкую часть при-вратниковую пещеру и более узкую канал привратника, за которым следует двенадцатиперстная кишка. Вогнутый верхний край желудка называется малой кривизной (curvatura ventriculi minor), а нижний (выпуклый) большой кривизной (curvatura ventriculi major). Кроме того, у желудка выделяют переднюю стенку (paries anterior), направленную кпереди и кверху, и заднюю (paries posterior), обращенную кзади и книзу.
Дно желудка находится под левым куполом диафрагмы. Передняя стенка в области кардиальной части, дна и тела соприкасается с диафрагмой, в области малой кривизны с висцеральной поверхностью левой доли печени; небольшой участок стенки прилежит к париетальной брюшине передней стенки живота. Задняя стенка прилежит к поперечной ободочной кишке и ее брыжейке, к селезенке. Позади тела желудка забрюшинно расположены надпочечник и верхний полюс левой почки, а также поджелудочная железа. Малая кривизна обращена к нижней поверхности печени, большая к селезенке. В указанном положении орган фиксируют связки: печеночно-желудочная (lig. hepato-gastricum); желудочно-ободочная (lig. gastrocolicum) и желудочно-селе-зеночная (lig. gastrolienale). От большой кривизны книзу брюшина образует широкую, спускающуюся до малого таза складку большой сальник (omentum majus). Печеночно-желудочная и печеночно-двенад-цатиперстная связки образуют малый сальник (omentum minus).
Стенка желудка состоит из внутреннего (слизистого), среднего (мышечного) и наружного (серозного) слоев. Слизистая оболочка образует многочисленные складки, ямочки и поля, покрыта однослойным призматическим эпителием и содержит огромное количество желудочных желез, состоящих из главных, париетальных и слизистых клеток (рис. 129, В). Под слизистой оболочкой с подслизистой основой находится мышечная оболочка, состоящая из трех слоев гладких мышечных волокон: внутреннего слоя косых волокон, среднего кругового и на-р>'жного продольного. У выхода из желудка круговой слой мышечных волокон образует значительное утолщение сфинктер привратника (m. sphincter pylori). Серозная оболочка покрывает желудок со всех сторон. Тонкая подсерозная основа отделяет серозную оболочку от мышечной.
13PAGE1422815


Рис. 129. Желудок.
А вид снаружи; Б вид изнутри; 1 пищевод (esophagus); 2 дно желудка (fundus ventriculi); 3 тело желудка (corpus ventriculi); 4 большая кривизна желудка (curvatura ventriculi major); 5 привратниковая (пилори-ческая) часть (pars pylorica); 6 привратник (pylorus); 7 малая кривизна желудка (curvatura ventriculi minor); 8 кардиальная часть (pars cardiaca); 9 складки желудка (plicae ventriculi). В слои стенки органа: 10 слизистая оболочка (tъnica mucosa): 11 желудочные железы; 12 подслизистая основа (tela submucosa); 13 мышечная оболочка (tъnica muscularis); 14 серозная оболочка (tъnica serosa).

229
ТОНКАЯ КИШКА
Тонкая кишка (intestinum tenue) длиной 2,5-5,5 м располагается в центральной части брюшной полости. В ней выделяют безбрыжеечную часть двенадцатиперстную кишку и брыжеечную часть тощую и подвздошную кишку.
Двенадцатиперстная кишка (duodenum; рис. 130) длиной 17-21 см, располагается сразу за пилорической частью желудка, охватывая в виде подковы головку поджелудочной железы. В связи с этим выделяют верхнюю часть, нисходящую, горизонтальную и восходящую части. Начало кишки находится на уровне XII грудного или I поясничного позвонка, конец на уровне 11-111 поясничных позвонков.
Верхняя часть (pars superior) длиной 4-5 см, соприкасается вверху с квадратной долей печени, впереди с желчным пузырем, внизу с головкой поджелудочной железы, сзади с воротной веной, общим желчным протоком. Начинаясь от привратника, она идет вправо и несколько кзади и образует верхний изгиб двенадцатиперстной кишки (flexura duodeni superior), переходя в нисходящую часть.
Нисходящая часть (pars descendens) длиной 8-10 см, располагается вдоль правого края тел IIII поясничных позвонков. К нисходящей части сзади прилежат нижняя полая вена и правая почка, а спереди корень брыжейки поперечной ободочной кишки и ее правый изгиб. В нисходящую часть на медиальной стенке открываются общим устьем на большом (фатеровом) сосочке общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Выше часто находится малый сосочек, на котором располагается отверстие добавочного протока поджелудочной железы. На уровне III поясничного позвонка нисходящая часть резко поворачивает влево, образуя нижний изгиб двенадцатиперстной кишки (flexura duodeni inferior).
Горизонтальная часть (pars horizontalis) длиной 6-8 см, располагается сначала почти горизонтально, пересекая спереди нижнюю полую вену, затем поворачивает кверху и продолжается в восходящую часть (pars ascendens). Последняя длиной 4-7 см, идет косо вверх впереди брюшной аорты и, образуя крутой изгиб влево и книзу, переходит в тощую кишку.
Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из трех слоев. Слизистая оболочка выстлана однослойным призматическим каемчатым эпителием и образует круговые складки, густо покрытые пальцеобразными выростами (рис. 131) кишечными ворсинками (villi intestinales). В подслизистой основе верхней половины органа располагаются характерные только для двенадцатиперстной кишки сложные трубчато-аль-веолярные дуоденальные железы, а в нижней части, в собственной пластинке слизистой оболочки, трубчатые кишечные крипты (либеркю-новы железы). Мышечный слой состоит из внутреннего (циркулярного) и наружного (продольного) слоев гладких мышечных клеток. Снаружи двенадцатиперстная кишка покрыта адвентицией, а серозный слой покрывает кишку только спереди.
230
Рис. 130. Двенадцатиперстная кишка и окружающие ее органы.
1 верхняя часть (pars superior); 2 нисходящая часть (pars descendens); 3 горизонтальная часть (pars horizontalis); 4 нижняя полая вена (v. cava inferior); 5 мочеточник (ureter); 6 почка (геп); 7 брюшная аорта (aorta abdominalis); 8 восходящая часть (pars ascendens); 9 поперечная ободочная кишка (colon transversum); 10 поджелудочная железа (pancreas)- 11 селезенка (lien); 12 пищевод (esophagus).

Рис. 131. Строение кишечной ворсинки (полусхема).
1 эпителий ворсинки; 2 кровеносные капиппяры; 3 - центральный млечный сосуд; 4 артериальный сосуд; 5 венозный сосуд; 6 под слизистое сосудистое сплетение.
13PAGE1423115
Брыжеечная часть тонкой кишки (рис. 132) длиной 4-6 м располагается в нижнем этаже брюшной полости, ниже поперечной ободочной кишки, удерживается брыжейкой (mesenterium). Проксимальный отдел тонкой кишки (примерно 2/5) называется тощей кишкой, остальная часть (3/5) подвздошной кишкой.
Тощая кишка (jejunum) диаметром 3,5-4,5 см, начинается от две-надцатиперстно-тощего изгиба, ее петли лежат в левой верхней части брюшной полости.
Подвздошная кишка (ileum) диаметром 2,5-3 см, является продолжением тощей кишки, занимает правую нижнюю часть брюшной полости и заканчивается в области правой подвздошной ямки илеоцекаль-ным отверстием в слепой кишке.
Стенки тощей и подвздошной кишки устроены так же, как и двенадцатиперстной кишки (см. рис. 132). Слизистая оболочка выстлана однослойным призматическим каемчатым эпителием и образует круговые складки (plicae circulares) числом до 700-900. Длина каждой складки составляет 1/2 1/3 окружности кишки, высота их около 6-8 мм. Высота складок уменьшается по направлению от тощей кишки к подвздошной. Поверхность слизистой оболочки покрыта многочисленными (4-6 млн) выростами кишечными ворсинками высотой 0,2-1,2 мм, которые значительно увеличивают всасывающую поверхность слизистой оболочки. Основу ворсинки (см. рис. 131) составляет соединительная ткань собственной пластинки слизистой оболочки, содержащая гладкие мышечные клетки, а также клетки лимфоцитарного ряда. В ее центральной части расположен лимфатический капилляр млечный синус, вокруг которого, ближе к поверхности ворсинки, проходят кровеносные сосуды. Между ворсинками на поверхности слизистой оболочки открываются устья многочисленных (около 150 млн) трубчатых кишечных желез, секретирующих кишечный сок.
В собственной пластинке слизистой оболочки тощей кишки располагаются многочисленные одиночные лимфоидные узелки, которые в подвздошной кишке образуют до 25-30 крупных скоплений групповых лимфоидных узелков (noduli lymphatici aggregati) Пейеро-вых бляшек.
В подслизистой основе проходят многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. Мышечная оболочка образована внутренним круговым и наружным продольным слоями. В месте перехода подвздошной кишки в слепую круговой слой утолщен. Наружный слой стенки тонкой кишки образован серозной оболочкой, располагающейся на тонкой субсерозной основе. Брюшина подходит к кишке с одной стороны, поэтому у тощей и подвздошной кишки выделяют покрытый брюшиной гладкий свободный край и противоположный ему брыжеечный, где брюшина, покрывающая кишку, переходит в брыжейку. Между листками брыжейки к кишке подходят артерии и нервы, выходят вены и лимфатические сосуды.
13PAGE1423215
Рис. 132. Брыжеечная часть тонкой кишки.
А общий вид; Б поперечный разрез стенки органа; 1 слизистая оболочка (tunica mucosa); 2 подслизистая основа (tela submucosa); 3 мышечная оболочка (tunica muscularis); 4 серозная оболочка (tunica serosa); 5 брыжейка (mesenterium); 6 фуговая складка (plica бrcularis); 7 ворсинки кишки (villi intestinales); 8 групповые лимфоидные узелки (noduli lymphatici aggregati).
233
ПЕЧЕНЬ
Печень (hepar; рис. 133) самая крупная железа (масса около 1500 г). Печень расположена в основном в правом подреберье и в надчревной части, под куполом диафрагмы, прикрепляясь к ней с помощью серповидной и венечной связок. В своем положении печень удерживается также малым сальником, нижней полой веной, прилегающими снизу желудком и кишечником.
Серповидная связка (lig. falciforme) делит диафрагмальную поверхность печени на две доли: большую правую (lobus hepatis dexter) и левую (lobus hepatis sinister), а сзади соединяется с венечной связкой. На диафрагмальной поверхности органа имеется сердечное вдавлен и е, на висцеральной поверхности легкие вдавления от органов, к которым прилежит печень: двенадцатиперстной кишки, правой почки, надпочечника, правого изгиба ободочной кишки.
На висцеральной поверхности печени выделяются три борозды: две продольные и соединяющая их поперечная, которые делят эту поверхность печени на доли: правую, левую, квадратную (lobus quadratus) и хвостатую (lobus caudatus). В поперечной борозде расположены ворота печени, через которые проходят сосуды (собственная печеночная артерия, воротная вена, лимфатические сосуды), нервы и общий печеночный проток (ductus hepaticus communis), в который впадает пузырный проток (ductus cysticus), образуя вместе общий желчный проток. Последний открывается в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. В правой продольной борозде, в передней части расположен желчный пузырь (vesica fellea), служащий резервуаром для желчи, а в задней части нижняя полая вена. В передней части левой продольной борозды лежит круглая связка печени, а в задней остаток венозного протока, соединяющего в период внутриутробного развития воротную и нижнюю полую вены.
По своему строению печень это сложно разветвленная трубчатая железа, выводными протоками которой являются желчные протоки. Она состоит из долек (lobuli hepatis) диаметром 1-2 мм, которые образованы печеночными клетками (гепатоцитами), расположенными в виде радиальных пластинок (балок) вокруг центральной вены (см. рис. 133, Б, В). Каждая долька оплетена густой сетью капилляров из систем печеночной артерии и воротной вены, проникающих внутрь дольки между рядами радиально расположенных печеночных клегок. Капилляры вливаются в центральные вены долек, которые, сливаясь, образуют поддольковые вены, несущие кровь в печеночные вены (притоки нижней полой вены).
Между печеночными клетками долек расположены желчные капилляры, или ходы, которые за пределами долек соединяются в междоль-ковые проточки; последние, сливаясь друг с другом, образуют более крупные желчные протоки, формирующие правый и левый печеночный протоки. В области ворот печени они сливаются в общий печеночный проток.
13PAGE1423415
Б
Рис. 133. Печень.
А вид спереди: 1 левая треугольная связка (lig. triangulare sinistrum); 2 левая доля печени (lobus hepatis sinister). 3 серповидная связка (lig. falciforme); 4 круглая связка (lig. teres); 5 желчный пузырь (vesica fellea); 6 правая доля печени (lobus hepatis dexter); 7 венечная связка (lig. coronarium).
Б вид снизу: 1 желчный пузырь; 2 квадратная доля (lobus quadratus); 3 круглая связка; 4 левая доля печени; 5 ворота печени (porta hepatis); 6 печеночная артерия; 7 хвостатая доля (tobus caudatus); 8 нижняя полая вена; 9 правая доля печени; 10 портальная вена; 11 пузырный проток (ductus cysticus).
В долька печени (схема): 1 клетки печени; 2 центральная вена (vena centralis); 3 желчный проточек (ductulus biliferus); 4 междольковая вена (v interlobularis); 5 желчный каналец; 6 междольковая артерия (а interlobularis).
235
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Поджелудочная железа (pancrcas; рис. 134) представляет собой удлиненной формы орган, расположенный позади желудка, на уровне XIXII нижних грудных и 1II поясничных позвонков, отделяется от желудка сальниковой сумкой. Масса железы 70-80 г, дтина 16-18 см, толщина 1-2 см. Различают головку, тело и хвост железы. Головка поджелудочной железы (caput pancreatis) расположена на уровне IIII поясничных позвонков, окружена двенадцатиперстной кишкой и прилегает к ее вогнутой поверхности. Кзади от головки располагается нижняя полая вена, спереди ее пересекает брыжейка поперечной ободочной кишки. Через головку проходит общий желчный проток. На границе ее с телом по нижнему краю располагается вырезка поджелудочной железы.
Тело поджелудочной железы (corpus pancreatis) имеет переднюю, заднюю и нижнюю поверхности, пересекает справа налево тело I поясничного позвонка и переходит в более узкую часть хвост железы. Передняя поверхность обращена в сторону сальниковой сумки, задняя прилежит к позвоночнику, нижней полой вене, аорте и чревному сплетению, а нижняя поверхность направлена вниз и кпереди Эти поверхности органа отделены друг от друга соответствующими тремя краями.
Хвост поджелудочной железы (cauda pancreatis ) достигает ворот селезенки. Позади него находятся левый надпочечник и верхний конец левой почки. Передняя и нижняя поверхности поджелудочной железы покрыты брюшиной (экстраперитонеальное положение). Своей длинной осью орган расположен почти поперечно, причем большая часть находится слева от позвоночного столба, проецируясь в области под-чревья и левого подреберья.
По строению это трубчато-альвеолярная железа. Она состоит из ботьшого числа долек, протоки которых впадают в расположенный вдоль органа выводной проток поджелудочной железы (duetus pancreaticus), открывающийся в двенадцатиперстную кишку на се большом сосочке, предварительно соединившись с общим желчным протоком. В конечном отделе протока имеется сфинктер протока поджелудочной железы (m. sphineter duetus pancreatici). Через головку железы проходит также добавочный проток поджелудочной железы, который открывается в двенадцатиперстную кишку на малом сосочке, на расстоянии 2-3 см от ее большого сосочка; иногда добавочный проток анастомозирует с главным протоком железы. Наряду с основными клетками железистых долек (экзокринная часть), вырабатывающими поджелудочный сок, в паренхиме органа до 1,5 млн скоплений клеток панкреатических островков (островки Лангерганса-Соболева), не связанных с выводными протоками, а выделяющих секреты (инсулин, глюкагон и др.) в кровь (эндокринная часть органа).
13PAGE1423615

Рис. 134. Поджелудочная железа.
А вид спереди; Б вид сзади; 1 общий желчный проток (ductus choledochus); 2 тело железы (conpus pancreatis); 3 выводной проток железы (ductus pancreaticus); 4 хвост железы (cauda pancreatis); 5 головка железы (caput pancreatis); 6 нисходящая часть двенадцатиперстной кишки (pars descendens duodeni); 7 восходящая часть двенадцатиперстной кишки (pars ascendens duodeni); 8 двенадцатиперстно-тощий изгиб (flexura duodenojejunalis); 9 устье протока поджелудочной железы; 10 устье добавочного протока; 11 аорта; 12 нижняя полая вена; 13 желчный пузырь; 14 пузырный проток.
237
ТОЛСТАЯ КИШКА
Толстая кишка (intestinum crassum; рис. 135-138) располагается в брюшной полости и полости малого таза, ее длина колеблется от 1 до 1,7 м, диаметр равен 4-6 см, в конечном отделе около 4 см. Она начинается в подвздошной ямке и заканчивается заднепроходным (анальным) отверстием. Состоит из трех отделов: слепой кишки с червеобразным отростком, ободочной и прямой кишки. В свою очередь в ободочной кишке выделяют восходящую ободочную кишку, поперечную ободочную кишку, нисходящую ободочную кишку и сигмовидную ободочную кишку.
Слепая кишка (caecum; см. рис. 135) представляет собой начальную расширенную часть толстой кишки, ниже места впадения подвздошной кишки в толстую. Располагается в правой подвздошной ямке, имеет длину 6-8 см и диаметр 7,0-7,5 см. Покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеальное положение), однако брыжейки не имеет.
Передняя поверхность слепой кишки прилежит к передней брюшной стенке, задняя к подвздошной и большой поясничной мышцам. Соприкасается с петлями тонкой кишки, правым мочеточником, а при низком расположении с органами малого таза.
На медиальной поверхности слепой кишки открывается илеоце-кальным отверстием (ostium ileocaecale) подвздошная кишка. Отверстие представляет собой расположенную почти горизонтально щель высотой 1-3 см и шириной 3-4 см, ограниченную сверху и снизу двумя выступающими в полость кишки складками, которые формируют илеоцекальный клапан (valva ileocaecalis). Складки соединяются по краям уздечками. В толще складок клапана находится покрытый слизистой оболочкой круговой слой мускулатуры стенки толстой кишки.
Несколько ниже илеоцекального клапана на заднемедиальной поверхности слепой кишки имеется отверстие червеобразного отростка, ограниченное нередко полулунной складкой. Червеобразный отросток (аппендикс) (appendix vermiformis) представляет собой вырост слепой кишки длиной 2-20 см (в среднем 8 см) и диаметром 5-10 мм. Он покрыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку. Характерная особенность строения аппендикса значительное развитие лим-фоидной ткани в его слизистой оболочке и подслизистой основе. В медицинской практике встречаются случаи воспаления червеобразного отростка (аппендицит), поэтому необходимо хорошо представлять его топографию. Чаще всего червеобразный отросток расположен в правой подвздошной ямке и может иметь нисходящее, латеральное или восходящее направление.
13PAGE1423815
Рис. 135. Слепая кашка.
А вид спереди; Б вид изнутри; 1 сальниковые отростки (appendices epiploicae); 2 выпячивания кишки (haustrae coli); 3 свободная лента (tйnia libйra); 4 конечный отдел тонкой кишки; 5 червеобразный отросток (appendix vermrformis); 6 отверстие червеобразного отростка (ostium appendicis vermiformis); 7 илеоцекальное отверстие (ostium ileocaecale); 8 илеоцекальный клапан (valva ileocaecalis); 9 подвздошная кишка (ileum).
239
Восходящая ободочная кишка (colon ascendens; см. рис. 136), длиной 15-20 см, является продолжением слепой кишки вверх. Располагается в правом отделе живота, прилегает сзади к квадратной мышце поясницы и правой почке, медиально к большой поясничной мышце и петлям подвздошной кишки, спереди к передней брюшной стенке, латерально к правой стенке брюшной полости. Подойдя к висцеральной поверхности правой доли печени, кишка резко поворачивает влево, образуя правый изгиб (flexura coli dextra), а затем переходит в поперечную ободочную кишку. Брюшиной восходящая ободочная кишка покрыта спереди и с боков (расположена мезоперитонеально).
Поперечная ободочная кишка (colon transversum) длиной 30-60 см, начинается от правого изгиба ободочной кишки и заканчивается в области ее левого изгиба (flexura coli sinistra), где переходит в нисходящую ободочную кишку.
Кишка лежит в брюшной полости поперечно, в виде дуги, выпуклостью направленной книзу. Сверху к поперечной ободочной кишке, ее правому изгибу, прилежит печень, к левому изгибу желудок и селезенка, снизу петли тонкой кишки, сзади находятся двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа; спереди кишка прилежит к передней брюшной стенке (при пустом желудке). Положение поперечной ободочной кишки очень изменчиво и зависит от типа телосложения, длины кишки, возраста. Покрыта брюшиной со всех сторон (расположена интраперитонеально), имеет брыжейку, при помощи которой прикрепляется к задней стенке брюшной полости.
Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) длиной 10-30 см, начинается от левого изгиба ободочной кишки и идет вниз до левой подвздошной ямки, где переходит в сигмовидную ободочную кишку. Располагается в левом отделе брюшной полости, задней поверхностью прилегая к квадратной мышце поясницы, нижнему полюсу левой почки, подвздошной мышце (в левой подвздошной ямке); передняя поверхность соприкасается с передней брюшной стенкой. Справа от кишки находятся петли тощей кишки, слева левая брюшная стенка. Брюшина покрывает нисходящую ободочную кишку спереди и с боков (мезоперитонеалъное положение).
Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum) длиной 15-60 см, расположена в левой подвздошной ямке от уровня гребня подвздошной кости до крестцово-подвздошного сустава. Соприкасается с петлями тонкой кишки, мочевым пузырем, маткой и яичником. На уровне крестцово-подвздошного сустава переходит в прямую кишку. Кишка образует две петли, форма и величина которых вариабельны. Брюшина покрывает сигмовидную ободочную кишку со всех сторон, образуя брыжейку, которая прикрепляется к задней брюшной стенке (интрапери-тонеальное положение).
240

Рис. 136. Толстая кишка; общий вид.
1 большой сальник (omentum majus); 2 поперечная ободочная кишка (colon transversum); 3 брыжейка ободочной кишки (mesocolon transversum); 4 нисходящая ободочная кишка (colon descendens); 5 сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum); 6 прямая кишка (rectum); 7 слепая кишка (caecum); 8 червеобразный отросток (appendix vermiformis); 9 восходящая ободочная кишка (colon ascendens); 10 брыжейка тонкой кишки (mesenterium).
13PAGE1424115
Стенка толстой кишки (см. рис. 137) состоит из слизистой оболочки с подслизистой основой, мышечной и серозной (местами ад-вентициальной) оболочек. Слизистая оболочка покрыта призматическим эпителием, содержащим значительное количество слизистых (бокаловидных) клеток. Ворсинок слизистая оболочка не образует. Мышечная пластинка слизистой оболочки толстой кишки развита сильнее, чем в других отделах кишечника. Имеются лишь полулунные складки ободочной кишки (plicae semilunares), которые располагаются в три ряда (между лентами) и соответствуют границам между многочисленными мешкообразными выпячиваниями стенки гаустрами ободочной кишки (haustrae coli). В слизистой оболочке много трубчатых кишечных желез, здесь же и в подслизистой основе залегают одиночные лимфо-идные узелки, а в стенке червеобразного отростка групповые лимфо-идные фолликулы червеобразного отростка (noduli lymphatici aggregati appendicis vermiformis).
Кнаружи от слизистой оболочки располагается мышечная оболочка, состоящая из внутреннего кругового и наружного продольного слоев. Круговой слой равномерно распределяется по всей окружности стенки кишки, а продольный образует три широких (до 1,0-1,5 см) пучка ленты ободочной кишки. Только в стенке аппендикса и прямой кишке они сливаются в сплошной мышечный слой. Различают свободную ленту (tenia libera), находящуюся на передних (свободных) поверхностях восходящей ободочной кишки и нисходящей ободочной кишки и нижней поверхности поперечной ободочной кишки; брыжеечную ленту (tenia mesocolica), к которой прикрепляется брыжейка поперечной ободочной и сигмовидной кишок, и сальниковую ленту (tenia omentalis) к ней на поперечной ободочной кишке прикрепляется большой сальник. Между лентами располагаются гаустры ободочной кишки, отделенные друг от друга глубокими бороздами, что придает гофрированный вид внешним контурам толстой кишки. Гаустры образуются вследствие несоответствия длины лент и участков ободочной кишки между ними.
Серозная оболочка полностью покрывает червеобразный отросток, слепую, поперечную ободочную, сигмовидную ободочную и начальный отдел прямой кишки. Остальные отделы толстой кишки покрыты брюшиной только с трех сторон, а нижняя треть прямой кишки вообще лишена брюшины. На наружной поверхности толстой кишки, в области свободной и сальниковых лент, серозная оболочка образует пальцевидные выпячивания сальниковые отростки (appendices epiploicae) длиной до 4-5 см, содержащие жировую ткань.
13PAGE1424215
Рис. 137. Толстая кишка.
А общий вид; Б поперечный срез стенки органа; 1 слизистая оболочка (tъnica mucosa); 2 под слизистая основа (tela submucosa); 3 мышечная оболочка (tъnica muscularis); 4 серозная оболочка (tъnica serosa); 5 сальниковые отростки (appendices epiploicae); 6 гаустры ободочной кишки (haustrae coli); 7 брыжеечная лента (tenia mesocolica); 8 полулунные складки (plicae semilunares coli); 9 свободная лента (tenia libera); 10 циркулярный слой (stratum circulare) мышечной белочки; 11 сальниковая лента (tenia omentalis), 12 продольный слой (stratum longitudinale) мышечной оболочки.
243
Прямая кишка (rectum) является конечной частью толстой кишки (см. рис. 138). Длина ее 12-15 см, диаметр 2,5-7,5 см. Кишка расположена в полости малого таза. Позади нее располагается крестец и копчик, спереди предстательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков у мужчин, у женщин матка и влагалище. В своей верхней части, соответственно кривизне крестца, прямая кишка образует крестцовый изгиб, а в нижней промежност-ный изгиб, огибающий копчик и направленный выпуклостью вперед.
Часть прямой кишки, находящаяся в полости малого таза, образует расширение на уровне крестца ампулу прямой кишки (ampulla recti). Более узкая часть, проходящая через промежность, называется з а д-ii с п р о х о л и ы м (анальным) каналом (canalis analis), который открывается наружу отверстием задним проходом (anus).
Слизистая оболочка прямой кишки покрыта призматическим эпителием, содержит многочисленные слизистые (бокаловидные) клетки и одиночные лимфоидные узелки. В утолщенной подслизистой основе залегают сосудистые и нервные сплетения, здесь много лимфоидных фолликулов. Слизистая оболочка с подслизистой основой образует поперечные и продольные складки. В ампуле прямой кишки 2-3 поперечные складки, а в нижней части кишки формируется 6-10 постоянных расширяющихся книзу продольных складок заднепроходных (анальных) столбов (columnae anales). Между столбами располагаются углубления заднепроходные (анальные) пазухи (sinus anales), ограниченные снизу возвышениями слизистой оболочки заднепроходными (анальными) заслонками (valvulae anales). В области заднего прохода заслонки формируют кольцеобразное возвышение прямокишечно-заднепроходную линию. В нее переходят заднепроходные столбы. В толще слизистой оболочки и подслизистой основы пазух и прямокишечно-заднепроходной линии залегает прямокишечное венозное сплетение, вены которого могут служить источником образования геморроидальных узлов.
Мышечная оболочка прямой кишки имеет круговой и продольный слои. Внутренний круговой слой хорошо развит и образует в области заднепроходного канала внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода. Нижняя его граница соответствует месту перехода слизистой оболочки заднепроходного канала в кожу. Кнаружи от внутреннего сфинктера располагается слой круговых поперечнополосатых мышечных волокон, образующих наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus). Он находится непосредственно под кожей и входит в состав мышц диафрагмы таза. Мышечные волокна продольного слоя в стенке прямой кишки образуют сплошной слой, в который внизу вплетаются волокна мышцы, поднимающей задний проход.
Серозная оболочка покрывает верхнюю треть прямой кишки со всех сторон, среднюю с трех сторон, нижняя часть лежит вне брюшины (экстраперитонеально).
13PAGE1424415
Рис. 138. Прямая кишка.
А вид снаружи; Б вид изнутри; 1 ампула прямой кишки (ampulla recti); 2 наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus); 3 задний проход (anus); 4 продольный слои (stratum longitudinale) мышечной оболочки; 5 внутренний сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani internus); 6 заднепроходные (анальные) столбы (columnae anales); 7 заднепроходные (анальные) пазухи (sinus anales); 8 поперечная складка прямой кишки (plica transversa recti); 9 прямокишечно-заднепроходная линия (linea anorectalis).
245
Основная часть органов пищеварительной системы находится в брюшной полости (cavitas abdominis), являющейся самой большой полостью организма человека. Сверху брюшная полость ограничена диафрагмой, спереди и с боков мышцами живота, сзади поясничным отделом позвоночного столба, квадратными мышцами поясницы, подвздошно-поясничными мышцами. Внизу брюшная полость продолжается в полость малого таза до диафрагмы таза.
В брюшной полости располагаются печень, желудок, поджелудочная железа, тонкая и толстая кишка (за исключением прямой кишки), селезенка, почки, надпочечники, мочеточшгки. По задней стенке брюшной полости проходят брюшная часть аорты, нижняя полая вена, лежат нервные сплетения, лимфатические сосуды и узлы. Внутренняя поверхность брюшной полости выстлана внутрибрюшной фасцией, к которой прилежит париетальная брюшина. Между ними располагается жировая клетчатка.
БРЮШИНА
Брюшина (peritoneum) является серозной оболочкой, покрывающей стенки брюшной полости и ее внутренние органы. В целом брюшина состоит из париетальной брюшины (peritoneum parietale), выстилающей стенки брюшной полости, и висцеральной брюшины (peritoneum viscerale), покрывающей внутренние органы. Фактически брюшина представляет собой непрерывный листок, переходящий со стенок брюшной полости на органы и с органов на ее стенки, ограничивая замкнутую брюшинную полость. В брюшинной полости содержится небольшое количество серозной жидкости, которая увлажняет поверхность брюшины, облегчая движение соприкасающихся поверхностей внутренних органов. При переходе париетальной брюшины в висцеральную образуются связки, брыжейки, складки и ямки.
Отношение брюшины к внутренним органам неодинаково (рис. 139). Одни органы покрыты брюшиной только с одной стороны: почки, надпочечники, поджелудочная железа, большая часть двенадцатиперстной кишки. Такое положение органов называется жстраперитоне-альным, а сам орган, расположенный подобным образом, называется забрюшинным органом.
Другие органы: восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, средняя часть прямой кишки, мочевой пузырь покрыты брюшиной только с трех сторон и занимают мезоперитонеальное положение. Часть органов покрыта брюшиной со всех сторон: желудок, тонкая кишка, слепая кишка, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, сигмовидная ободочная кишка, начальная часть прямой кишки, селезенка, печень, маточные трубы и матка. Эти органы расположены интраперитонеально.
При переходе на некоторые в1гутрибрюшинно лежащие органы брюшина образует связки и удвоения (дупликатуры), называемые брыжейками. Брыжейку имеют тонкая кишка, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, сигмовидная ободочная кишка. Связки брю
13PAGE1424615

Рис. 139. Взаимоотношение брюшины с органами и стенками брюшной полости.
1 малый сальник (omentum minus); 2 сальниковая сумка (bursa omentalis); 3 поджелудочная железа (pancreas); 4 брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum); 5 почка (геп); 6 брыжейка тонкой кишки (mesenterium); 7 тонкая кишка (intestinum tenue); 8 полость брюшины (cavitas peritonei); 9 прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis); 10 прямая кишка (rectum); 11 мочевой пузырь (vesica urinaria); 12 большой сальник (omentum majus); 13 поперечная ободочная кишка (colon transversum); 14 желудок (ventriculus); 15 печень (hepar).
шины фиксируют внутренние органы к стенкам брюшной полости и к друг другу. Условно единая брюшинная полость разделяется на три этажа: верхний, средний, нижний.
247
Верхним этажом (рис. 140) считается пространство между диафрагмой (сверху) и брыжейкой поперечной ободочной кишки (снизу). Здесь расположены печень, желудок, селезенка, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа. С передней и задней стенок живота брюшина продолжается на диафрагму, откуда переходит на печень, образуя венечную, серповидную, правую и левую треугольные связки печени. В воротах печени задний и передний листки брюшины соединяются и переходят на почку, желудок, двенадцатиперстную кишку в виде печеночно-почечной, печеночно-желудочной (lig. hepatogastricum) и пе-ченочно-дуоденалыюй (lig. hepatoduodenale) связок. Последние две связки располагаются между воротами печени, малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки и образуют так называемый малый сальник (omentum minus). В его правом крае в печеночно-дуоденальной связке между листками брюшины проходят общий желчный проток, воротная вена и собственная печеночная артерия.
Два листка брюшины печеночно-желудочной связки в области малой кривизны желудка расходятся, покрывая его переднюю и заднюю стенки. У большой кривизны желудка эти листки сходятся и идут вниз впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки, затем они круто изгибаются, подворачиваются, образуя складку длиной 20-25 см, и поднимаются кверху позади нисходящих листков и впереди от поперечной ободочной кишки. На уровне второго поясничного позвонка они достигают задней брюшной стенки, переходя в париетальную брюшину. Образовавшаяся из четырех листков складка брюшины свисает впереди тонкой кишки в виде фартука и называется большим сальником (omentum majus).
От уровня II поясничного позвонка париетальная брюшина идет вверх, покрывая спереди поджелудочную железу и часть двенадцатиперстной кишки, и образует стенку сальниковой сумки позади малого сальника и желудка. Затем она продолжается вниз, к поперечной ободочной кишке, окружает ее со всех сторон и вновь возвращается к задней брюшной стенке. В результате формируется брыжейка поперечной ободочной кишки.
Часть большого сальника между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой называется желудочно-ободочной связкой. Два листка брюшины, идущие от большой кривизны желудка влево к воротам селезенки, образуют желудочно-селезеночную связку, а от кардиальной части желудка к диафрагме желудочно-диафрагмальную связку.
В области передней брюшной стенки брюшина между лобковым симфизом и пупком образует 5 складок (см. рис. 78, А): непар!гую срединную пупочную складку, в которой располагается заросший мочевой проток, парные медиальную и латеральную пупочные складки. В медиальных пупочных складках находятся заросшие пупочные артерии, по которым кровь от плода направлялась к плаценте, а в латеральных нижние надчревные артерии.
13PAGE1424815
Рис. 140. Верхний этаж брюшинной полости.
А вид спереди (печень оттянута вверх): 1 желудок (ventnculus); 2 селезенка (lien); 3 поджелудочная железа (pancrйas); 4 поперечная ободочная кишка (colon transversum); 5 печень (hepar); 6 желчный пузырь (vesica fellea); 7 печеночно-дуоденапьная связка (lig hepatoduodenale); 8 сальниковое отверстие (for epiploicum); 9 большой сальник (omentum majus). Б горизонтальный распил верхнего отдела брюшной полости: 1 мышцы спины; 2 певая почка (ren sinister); 3 селезенка (lien); 4 поджелудочная железа (pancrйas); 5 брюшная аорта (aorta abdominalis); 6 сальниковая сумка брюшины (bursa omentalis); 7 желудок (ventriculus); 8 висцеральная брюшина (peritoneum viscйrale); 9 париетальная брюшина (peritoneum pariйtale); 10 малый сальник (omentum minus, s. lig. hepatogastricum); 11 печеноч-но-двенадцатиперстная связка (Ію, hepatoduodenale); 12 нижняя попая вена (v. cava inferior); 13 печень (hepar); 14 правая почка (ren dexter): 15 диасррагма (diaphragma)
249
Средний этаж брюшинной полости (рис. 141) ограничен брыжейкой поперечной ободочной кишки и входом в малый таз. В нем размещаются тонкая кишка и часть толстой кишки. Ниже брыжейки поперечной ободочной кишки листок брюшины от задней брюшной стенки переходит на петли тонкой кишки, окружая их со всех сторон и образуя брыжейку тонкой кишки (mesenterium). Корень брыжей-к и (radix mesenterii) тонкой кишки длиной 15-17 см прикрепляется к задней брюшной сгенке на уровне II поясничного позвонка слева. Затем, следуя слева направо и сверху вниз, корень брыжейки заканчивается на уровне правого подвздошно-крестцового сочленения. В брыжейке проходят сосуды и нервы, питающие тонкую кишку, а также располагаются брыжеечные лимфатические узлы, соединительная и жировая ткани.
В среднем этаже брюшинной полости имеются многочисленные углубления и ямки, образованные складками брюшины и внутренними органами. Наиболее постоянными являются ямки около начала тощей кишки верхние и нижние дуоденальные углубления, конечной части подвздошной кишки в месте впадения ее в слепую кишку верхнее и нижнее илеоцекальные углубления, слепой кишки позадислепоки-шечнос углубление и в брыжейке сигмовидной ободочной кишки межсигмовидное углубление.
Между правой боковой стенкой брюшной полости с одной стороны и слепой и восходящей ободочной кишкой с другой находится узкая вертикальная щель правая околоободочная борозда (sul. paracolicus dexter).Левая околоободочная борозда (sul. paracolicus sinister) проходит между левой стенкой брюшной полости и ободочной нисходящей кишкой и ободочной сигмовидной кишкой.
Средний этаж брюшинной полости ниже ободочной кишки делится брыжейкой тонкой кишки на .две довольно обширные ямки правый и левый брыжеечные синусы.
Нижний этаж брюшной полости располагается в малом тазу (см. рис. 141). В нем размещаются прямая кишка, мочевой пузырь, семенные пузырьки (у мужчин), матка с маточными трубами и яичники (у женщин). Висцеральная брюшина с сигмовидной кишки продолжается на прямую кишку так, что верхняя часть прямой кишки расположена интраперитонсально, средняя мезоперитонеально, нижняя часть прямой кишки экстраперитонеально. У мужчин брюшина с прямой кишки переходит на семенные пузырьки и заднюю стенку мочевого пузыря, образуя прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesical), ограниченное по бокам прямокишечно-пузырными складками. У женщин брюшина с прямой кишки переходит на задний свод влагалища и заднюю стенку матки, образуя сначала прямокишечноматоч-ное углубление (excavatio rectouterina), ограниченное по бокам прямокишечно-маточными складками, а затем пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina) между мочевым пузырем и маткой.
13PAGE1425015

Рис. 141. Средний и нижний этажи брюшинной полости.
1 большой сальник (Omentum majus); 2 толстая кишка (intestinum crassum); 3 брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum); 4 тонкая кишка (intestinum tenue); 5 червеобразный отросток (appendix vermiformis); 6 нисходящий отдел ободочной кишки (colon descendens); 7 сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum); 8 прямая кишка (rectum); 9 прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis); 10 мочевой пузырь (vesica urinaria).
251
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Дыхательная система (systema respiratorium; рис. 142) объединяет органы, выполняющие воздухо-проводящую (нос, полость носа, носоглотка, гортань, трахея, бронхи) и дыхательную или газообменную функции (легкие).
Основная функция органов дыхания обеспечение тканей человеческого организма кислородом и освобождение их от углекислого газа.
Наряду с этим органы дыхания участвуют в голосообразовании, обонянии, выработке некоторых пептидных гормонов и биоаминов, водно-солевом и липидном обмене, депонировании крови и регуляции ее свертывания и иммунологической защите.
Воздухоносные пути подразделяются на внелегочные и внутриле-гочные. Внелегочные воздухоносные пути включают нос, носовую полость, носоглотку, гортань, трахею и внелегочные бронхи; внутриле-гочные бронхи и терминальные бронхиолы.
Функция воздухоносных путей обеспечение продвижения воздуха, чему способствует наличие жесткого (костного или хрящевого) каркаса, к которому прикрепляется слизистая оболочка, богатая сосудами и железами.
В воздухоносных путях происходя! очищение, увлажнение, согревание вдыхаемою воздуха, рецепция (восприятие) обонятельных, газовых, температурных и механических раздражителей, а также регуляция объема вдыхаемого воздуха.
Основную роль в обеспечении большинства из этих функций выполняет полость носа с ее придаточными пазухами и обонятельной областью. За полостью носа следуют носоглотка и гортань. Последняя выполняет (у человека особенно) не только функцию проведения воздуха, но и звукообразования. За гортанью следует трахея трубчатый орган, соединяющий гортань с бронхами. Трахея разделяется на два главных бронха, которые проникают в ворота легких, где, в свою очередь, делятся на внелегочные долевые бронхи (два слева и три справа) или бронхи 1-го порядка. Долевые бронхи разветвляются на крупные зональные внелегочные (по 4 в каждом легком) бронхи 2-го порядка, а последние на внутрилегочные сегментарные бронхи (по 10 в каждом легком). Сегментарные бронхи подразделяются на бронхи 3-5-го порядка (субсегментарные), которые относятся к средним бронхам (5-2 мм). Средние бронхи, разветвляясь, переходят в мелкие диаметром 2-1 мм и затем в конечные бронхиолы. За ними начинаются дыхательные (респираторные) отделы легкого, выполняющие его газообмешгую функцию. Структурно-функциональной единицей респираторного отдела является а ц и н у с (acinus pulmonalis). Он представляет собой систему альвеол, расположенных в стенке респираторных бронхиол, альвеолярных ходов и мешочков, которые осуществляют газообмен между кровью и воздухом альвеол.
13PAGE1425215
Рис. 142. Органы дыхания (схема ).
1 средняя носовая раковина (concha nasalis media): 2 нижняя носовая раковина (concha nasalis inferior); 3 носовая часть гпотки (pars nasalis pharyngis); 4 ротовая часть глотки (pars oralis pharyngis); 5 гортанная часть глотки (pars laryngea pharyngis); 6 гортань (larynx); 7 трахея (trachea); 8 главный бронх (bronchus principalis), 9 бронхиальное дерево (arbor bronchialis); 10 легкие (pulmones); 11 нижняя доля (lobus inferior) правого легкого; 12 средняя доля (lobus media) правого легкого; 13 верхняя доля (lobus superior) правого пегкого; 14 полость рта (cavitas oris); 15 полость носа (cavitas nasi).
253
НАРУЖНЫЙ НОС
Начальный отдел дыхательного аппарата состоит из наружного носа и полости носа.
Наружный нос (nasus externus; рис. 143) имеет корень, спинку, верхушку и крылья.
Корень носа (radix nasi) расположен между глазницами, отделяется от лба выемкой переносьем. Спинка носа (dorsum nasi), образованная боковыми сторонами наружного носа, обращена вперед и вниз и заканчивается верхушкой носа (арех nasi). Нижние части боковых сторон представляют собой крылья носа (alae nasi).
Кзади от верхушки располагаются два носовых отверстия ноздри (nares), служащие для прохождения воздуха в полость носа и из нее, которые отделяются друг от друга подвижной перепончатой частью перегородки носа.
Наружный нос имеет костный и хрящевой скелеты (см. рис. 143, А), образованные носовыми костями, лобными отростками верхних челюстей и несколькими гиалиновыми хрящами. Корень носа, верхняя часть спинки и боковых сторон наружного носа имеют костный скелет, а средняя и нижняя части спинки и боковых сторон хрящевой. Непосредственно ниже носовых костей располагается латеральный хрящ носа (cartнlago nasi lateralis), парный, треугольной формы, который принимает участие в образовании боковой стенки наружного носа. Соединяясь между собой по средней линии, передние края правого и левого боковых хрящей образуют спинку носа. Внизу латеральный хрящ каждой стороны соединяется с большим хрящом крыла носа, а сзади он прикрепляется к нижнему краю носовой кости и лобному отростку верхней челюсти. Большой хрящ крыла носа (cartнlago alaris nasi major) парный, расположен ниже бокового хряща, ограничивая спереди и сбоку ноздри и формируя верхушку носа. Имеет форму крючка. Его медиальная ножка образует передненижнюю часть хрящевой перегородки носа. Латеральная ножка окружает ноздрю с латеральной стороны.
Позади большого хряща носа, между ним и краем грушевидного отверстия, по два-три с каждой стороны, залегают малые хрящи крыльев носа (cartilбgines alares nasi minores), представляющие собой обособленные хрящевые пластинки небольших размеров, дополняющие большой хрящ носа. Иногда встречаются несколько различных по величине добавочных носовых хрящей между хрящом перегородки носа и большим хрящом крыла.
Хрящ перегородки носа (cartнlago septi nasi) непарный (см. рис. 143, Б), четырехугольной формы, образует большую переднюю часть перегородки носа. Сзади и сверху хрящ перегородки носа соединяется с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, а сзади и снизу с сошником и передней носовой остью. От зад нелатерального края хряща отходит латеральный отросток, который срастается с латеральным хрящом носа, а от задненижнего края задний (клиновидный) отросток,
254
В
Рис. 143. Хрящи (А) и перегородка (Б) носа, околоносовые пазухи (В).
1 - латеральный хрящ носа (cartнlago nasi lateralis); 2 - хрящ перегородки носа (cartнlago septi nasi) 3 медиальная ножка (crus mediale) большого хряща носа; 4 малые хрящи крыла носа (cartilбgines alares minores nasi); 5 - перпендикулярная пластинка (lamina perpendiculans) решетчатой кости; 6 - хрящ перегородки носа (cartнlago septi nasi); 7 -сошникоео-носовои хрящ (carti ago vomeronasalis); 8 - большой хрящ крыла носа (cartнlago alaris major nasi); 9 - сошник (vomer); 10 лобная пазуха (sinus frontalis); 11 ячейки решетчатого лабиринта решетчатой кости; lї верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaris).
расположенный между сошником и перпендикулярной пластинкой основной кости. Между нижним краем хряща перегородки носа и передним краем сошника находится узкая хрящевая полоска сошниково-носового хряша (саііі^о уотегопазаіів).
13PAGE1425515
ПОЛОСТЬ НОСА
Полость носа (cavitas nasi; рис. 144) формируется наружным носом и костями лицевого черепа. Передневерхнюю стенку полости носа образуют кости черепа и хрящи носа, от полости рта ее отделяет нижняя стенка, состоящая из твердого и мягкого неба. Полость носа делится на две почти симметричные половины перегородкой, образованной спереди перепончатой и хрящевой частями (подвижная часть перегородки), а сзади вертикальной пластинкой решетчатой кости и сошником. Спереди полость носа открывается на лице ноздрями, а кзади носоглоточными отверстиями (хоанами) в носоглотку.
В каждой половине носа выделяют преддверие полости носа (vestibulum nasi), покрытое изнутри переходящей через ноздри кожей наружного носа, содержащей потовые, сальные железы и жесткие волосы вибриссы, задерживающие пылевые частицы. От наружной боковой стенки в просвет каждой половины носа вдаются по три изогнутые костные пластинки носовые раковины (conchae nasales), разделяющие полость носа на узкие, сообщающиеся между собой носовые ходы. Различают верхний, средний и нижний носовые ходы (meatus nasi superior, medius et'inferior), каждый из которых располагается под соответствующей носовой раковиной. В носовые ходы открываются пазухи воздухоносных костей (sinus paranasales): в верхний носовой ход задние пазухи решетчатой кости; у заднего конца верхней носовой раковины пазуха клиновидной кости; в средний носовой ход передние и средние пазухи решетчатой кости, верхнечелюстная (гайморова) пазуха и лобная пазуха; в нижний носовой ход носослезный канал (canalis nasolacrimalis). Между медиальными поверхностями носовых раковин и перегородкой носа расположен общий носовой ход, имеющий вид узкой вертикальной щели.
Слизистая оболочка носовой полости и околоносовых пазух покрыта многорядным призматическим реснитчатым эпителием, содержащим большое количество слизистых и серозных желез, она обильно кровоснабжается и иннервируется. Она плотно сращена с надкостницей и надхрящницей стенок полости носа. В области верхней носовой раковины, прилежащих отделах носовой перегородки и боковой стенки в слизистой оболочке располагаются особые чувствительные обонятельные клетки, поэтому верхняя часть носовой полости называется обонятельной областью (regio olfactoria). Остальная часть слизистой оболочки носа относится к дыхательной области (regio respiratoria).
В области нижней раковины слизистая оболочка и подслизистая основа богаты венозными сосудами, образующими пещеристые венозные сплетения (plexus cavemosi concharum). Наличие сосудистых сплетений способствует, с одной стороны, согреванию вдыхаемого воздуха, с другой может являться причиной носовых кровотечений.
256

Рис. 144. Полость носа, правая сторона (часть средней и нижней носовых раковин удалены).
1 лобная пазуха (sinus frontalis); 2 верхняя носовая раковина (concha nasalis superior); 3 средняя носовая раковина (concha nasalis media); 4решетчатая воронка (infundibulum ethmoidale), 5 крючковидный отросток (processus uncmatus); 6 носослезный канал (canalis nasolacrimalis); 7 нижний носовой ход (meatus nasi inferior); 8 клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis); 9 верхний носовой ход (meatus nasi superior); 10 средний носовой ход (meatus nasi medius), 11 нижняя носовая раковина (concha nasalis inferior); 12 отверстие глоточной трубы (ostium pharyngeum tubae): 13 носовая часть глотки (pas nasalis pharyngis); 14 трубный валик (torus tubarius); 15 мягкое небо (palatum molle).
13PAGE1425715
ГОРТАНЬ
Гортань (larynx; рис. 145) расположена в передней части шеи ниже подъязычной кости, на уровне IV-VII шейных позвонков. Спереди она покрыта подподъязычными мышцами, с боков и отчасти спереди к гортани прилежит щитовидная железа, сзади гортанная часть глотки.
Скелет гортани состоит из непарных (перстневидный, щитовидный, надгортанный) и парных (черпаповидные, рожковидные, клиновидные) хрящей, соединенных между собой связками, мембранами и суставами. Основу органа составляет гиалиновый перстневидный хрящ (cartнlago cricoidea), состоящий из дуги, обращенной кпереди, и задней четырехугольной формы пластинки. Над дутой перстневидного хряща располагается щитовидный хрящ (cartнlago thyroidea), состоящий из двух широких пластин, соединяющихся под углом, открытым кзади. В передней части хряща имеется верхняя и нижняя щитовидные вырезки. Задние края пластинок образуют с каждой стороны длинный верхний и короткий нижний рога.
Черпаловидный хрящ (cartнlago arytenoideus) парный, гиалиновый, по форме похож на трехгранную пирамиду. Основание хряща обращено вниз, от него отходит латерально мышечный офосток, а кпереди голосовой отросток. Сверху и спереди вход в гортань прикрыт надгортанником (epiglottis), прикрепляющимся своим нижним концом связкой к щитовидному хрящу. Рожковидный (cartнlago corniculata) и клиновидный (cartнlago cuneiformis) хрящи парные, эластические, расположены в толще черпа-лонадгортанной складки над черпаловидными хрящами.
Подвижность хрящей гортани обеспечивается связками и двумя суставами. Перстнещитовидный сустав (art. cricothyroidea) парный, образован суставными поверхностями на нижнем роге щитовидного хряща и на переднебоковой стороне перстневидного хряща. Движения в перстнещитовидных суставах осуществляются вокруг фронтальной оси, при этом щитовидный хрящ при сокращении мышц наклоняется вперед и возвращается в исходное положение.
Перстнечерпаловидный сустав (art. cricoarytenoidea) парный, образован суставными поверхностями на основании черпаловидного и на пластинке перстневидного хрящей. Движение в суставе происходит вокруг вертикальной оси, при этом голосовые отростки вместе с прикрепленными к ним голосовыми связками сближаются или расходятся в стороны, что приводит соответственно к сужению или расширению голосовой щели.
Между голосовым отростком черпаловидного хряща и углом щитовидного хряща натянута парная голосовая связка (lig. vocale).
Между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща натянута щитоподъязычная мембрана (membrana thyrohyoidea). Перстневидный хрящ соединяется с нижним краем щитовидного хряща пер-стнещитовидной связкой (lig. cricothyroideum), а между нижним краем перстневидного хряща и первым кольцом трахеи натянута перстне-трахеальная связка (lig. cricothracheale).
258

Рис. 145. Хрящи, связки и суставы гортани.
А вид спереди; Б вид сзади, 1 подъязычная кость (os hyoideum); 2 зерновидный хрящ (cartнlago tritнcea); 3 срединная щитоподъязычная связка (lig. thyrohyoideum medianum); 4 верхний рог (comu superius) щитовидного хряща; 5 щитоподъязычная мембрана (membrana thyrohyoidea); 6 верхняя щитовидная вырезка (incisura thyroidea superior); 7 правая пластинка (lamina dextra) щитовидного хряща; 8 перстнещитовидная связка (lig. cricothyroideum); 9 нижний por (comu inferius) щитовидного хряща; 10 перстне-щитовидный сустав (articulatio cricothyroidea); 11 дуга перстневидного хряща (arcus cartilaginis cricoideae); 12 хрящи трахеи (cartilбgines tracheales); 13 круговая связка (lig. annulare); 14 надгортанник (epiglottis), 15 щитонадгортанная связка (lig. thyroepiglotticum); 16 рожковидный хрящ (cartнlago corniculata); 17 черпаловидный хрящ (cartнlago arytenoidea); 18 голосовой отросток (processus vocalis) черпаловидного хряща; 19 мышечный отросток (processus muscularis) черпаловидного хряща; 20 перстнечерпаповидный сустав (art. cricoarytenoidea); 21 перстнещитовидный сустав (art. cri<»thyrofdea); 22 пластинка перстневидного хряща (lam. cartiнaginнs cricoideae); 23 перепончатая стенка (paries membranaceus) трахеи.
13PAGE1425915
Мышцы гортани (mm. laryngis; рис. 146) функционально подразделяются на три группы: мышцы-суживатели голосовой щели, мышцы-расширители и мышцы, напрягающие голосовые связки. Суживают голосовую щель латеральная нерстнечерпаловидная, щиточер-паловидная, поперечная и косая черпаловидные мышцы.
Латеральная нерстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus lateralis) парная. Начало: латеральный отдел дуги перстневидного хряща; прикрепление: мышечный отросток черпаловидного хряща. Функция: поворачивает черпаловидный хрящ и его голосовой отросток внутрь голосовые связки сближаются и голосовая щель (межперепончатая се часть) суживается.
Щиточерпаловидная мышца (m. thyroarytenoideus) парная. Н а ч а-л о: внутренняя поверхность пластинки щитовидного хряща; прикрепление: мышечный огросток черпаловидного хряща. Функция: при одновременном сокращении тянут мышечные отростки вперед, сближая голосовые отростки, межперепончатая часть голосовой щели суживается.
Поперечная черпаловидная мышца (m. arytenoideus transversus) непарная, располагается в выемке задней поверхности правого и левого черпаловидных хрящей. Функция: сближает черпаловидные хрящи, суживая заднюю межхрящевую часть голосовой щели.
Косая черпаловиднан мышца (m. arytenoideus obliquus) парная, располагается на задней поверхности предыдущей мышцы. Начало: задняя поверхность мышечного отростка; прикрепление: верхушка противоположного черпаловидного хряща. Функция: суживает голосовую щель за счет сближения черпаловидных хрящей. Часть пучков продолжается в черпалонадгортапную мышцу (m. aryepiglotticus). которая находится в толще одноименной складки и прикрепляется к латеральному краю надгортанника, наклоняя надгортанник кзади, при этом вход в гортань (при глотании) закрывается.
Единственной мышцей-расширителем голосовой щели является парная задняя нерстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus posterior). Начало: задняя поверхность пластинки перстневидного хряща; прикрепление: мышечный отросток черпаловидного хряща. Функция: тянет мышечный отросток назад, вращая черпаловидный хрящ кнаружи, голосовой отросток поворачивается латерально и голосовая щель расширяется.
К мышцам, напрягающим голосовые связки, относятся иерстне-щитовидная и голосовая мышцы. Перстнещитовидная мышца (m. cricothyroideus) парная, идет двумя пучками (прямым и косым) от передней поверхности дуги перстневидного хряща к нижнему краю и нижнему рогу щитовидного хряша. Функция: наклоняет щитовидный хрящ вперед голосовые связки напрягаются. Голосовая мышца (т. vocalis) также парная, располагается в толще соответствующей голосовой складки от внугренней поверхности угла щитовидного хряща к голосовому отростку. Функция: напрягает голосовые связки.
13PAGE1426015

Рис. 146. Мышцы гортани.
А вид спереди и несколько сбоку; Б вид сбоку ( пластинка щитовидного хряща удалена ); В вид сзади ( часть пластинки щитовидного хряща отвернута); 1 подъязычная кость (os hyoideum); 2 щитоподъязычная мембрана (membrana thyrohyoidea); 3 щитовидный хрящ (cartнlago thyroidea); 4 перстне-щитовидная связка (lig. cricothyroideum); 5 перстне-щитовидная мышца, прямая и косая части (m. cricothyroideus, pars recta et pars obliqua); 6 трахея (trachea); 7 надгортанник (epiglottis); 8 задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus postenor); 9_ черпалонадгортанная мышца (m. aryepiglotticus); 10 косая черпаловидная мышца (m. arytenoideus obliquus); 11 поперечная черпаловидная мышца (m arytenoideus transversus); 12 щиточерпаловидная мышца (m. thyroarytenoideus); 13 латеральная перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus lateralis); 14 щитонадгортанная мышца (m. thyroepiglotticus)
261
Полость гортани (cavilas laryngis; рис. 147,148) имеет вход (aditus laryngis), ограниченный спереди надгортанником, по бокам - - черпало-надгортанными складками, на каждой из которых имеется клиновидный бугорок, сзади черпаловидными хрящами с расположенными на их вершине рожковидными бугорками и складкой слизистой оболочки между ними. В полости гортани выделяют преддверие, межжелудочковый отдел и подголосовую область.
Преддверие гортани (vestibulum laryngis) верхняя часть полости гортани, от входа в гортань до складок преддверия (plicae vestibulares). Последние образованы слизистой оболочкой, содержащей слизистые железы и утолщенные эластические волокна. Между складками расположена щель преддверия (rima vestibuli), имеющая, практически, постоянный просвет.
Межжелудочковый отдел самый узкий, простирается от складок преддверия вверху до голосовых связок внизу. На каждой стороне гортани между складкой преддверия (ложной голосовой складкой) и голосовой складкой располагается желудочек гортани (ventriculus laryngis).
Наиболее узкий отдел гортани голосовая щель (rima glottidis), ограниченная правой и левой голосовыми складками, образованными голосовой связкой и одноименной мышцей. В ней выделяют межперепончатую часть (pars intermembranacea), расположенную между голосовыми связками (3/4 передней части голосовой щели), и межхрящевуючасть (pars intercartilaginea), ограниченную голосовыми отростками черпаловидных хрящей.
Подголосовая область (cavitas infraglottica) нижний отдел полости гортани. Он расположен под голосовой щелью, постепенно расширяется и переходит в полость трахеи.
Гортань имеет три оболочки: слизистую, фиброзно-хрящевую и соединительнотканную. Слизистая оболочка, за исключением голосовых связок, выстлана многорядным призматическим реснитчатым эпителием. Голосовые складки покрыты многослойным плоским неорого-вевающим эпителием.
В подслизистой основе располагается фиброзно-эластическая мембрана гортани, представленная в верхнем отделе четырехугольной мембраной, нижний край которой образует связки преддверия в толще одноименных складок, а в нижнем отделе эластическим конусом. Его волокна начинаются от верхнего края дуги перстневидного хряща в виде перстневидной связки, уходят вверх и латерально и прикрепляются спереди к внутренней поверхности щитовидного хряща, а сзади к основаниям и голосовым отросткам черпаловидных хрящей. Верхний свободный край эластического конуса представлен голосовыми связками.
Фиброзно-хрящевая оболочка состоит из гиалиновых и эластических хрящей, окруженных плотной волокнистой соединительной тканью, и выполняющих роль опорного каркаса гортани. Адвентициальнан оболочка соединяет орган с окружающими образованиями шеи.
13PAGE1426215

Рис. 147. Вход в полость гортани; вид сверху.
1 _ ЯзЫк (lingua); 2 надгортанник (epiglottis); 3 черпалонадгортанная складка (plica aryepiglottica); 4 голосовая щель (rima glottidis); 5клиновидный бугорок (tuberculum cuneiforme); 6 рожковидный бугорок (tuberculum corniculatum); 7 межчерпаловидная вырезка (incisure interarytenoidea); 8 грушевидное углубление (recessus piriformis); 9 голосовая складка (plica vocalis); 10 вестибулярная складка (plica vestibularis)

Рис. 148. Полость гортани.
А вид сзади: Б вид сбоку; 1 надгортанник (epiglottis); 2 преддверие гортани (vestibulum laryngis); 3 складка преддверия (plica vestibularis); 4 желудочек гортани (ventriculus laryngis); 5 голосовая складка (plica vocalis); 6 подголосовая полость (cavitas infraglottica); 7 трахея (trachea)
263
ТРАХКЯ
Трахея (trachea: рис. 149) непарный орган, представляющий собой неспадаюшуюся трубку длиной 10-15 см, которая начинается от нижней границы гортани на уровне нижнего края VI шейного позвонка и заканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка. Различают шейную и грудную части органа.
Шейная часть (pars cervicalis) располагается в области шеи. Спереди к ней прилежит щитовидная железа. Ее перешеек охватывает трахею на уровне от 2-го до 4-го кольца, а правая и левая доли опускаются до 5-6-го колец органа. Спереди от трахеи располагается предтрахе-альная пластинка шейной фасции с заключенными в нее грудино-подъя-зычной и грудино-шитовидной мышцами. Позади трахеи находится пищевод, а по бокам от нее сосудисто-нервные пучки (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв).
В фудной полости впереди грудной части (pars thoracica) трахеи находятся дуга аорты, плечеголовной ствол, левая плечеголовная вена, начало левой общей сонной артерии и вилочковая железа (тимус). По бокам от трахеи расположена правая и левая медиас i инальная (средос-тенная) плевра.
На уровне IV-V грудных позвонков трахея делится на два главных бронха (bronchi principales), которые направляются к воротам легких. Место деления носит название бифуркации трахеи (bifurcatio tracheae). Изнутри ей соответствует вдающийся снизу в просвег киль трахеи (carina tracheae). Правый бронх более короткий, но шире, чем левый, и отходит от трахеи под тупым углом. Левый бронх проходит под дугой аорты, а правый огибает идущая сзади наперед непарная вена.
Трахея состоит из 16--20 гиалиновыххряи/ем (cartilбgines trachcalcs), образующих полукольца и соединяющихся между собой кольцевидными связками (lgg. annularia). Благодаря хрящевым полукольцам просвет трахеи зияет, а сам орган обладает гибкостью и упругостью. Свободные концы хрящей соединены пучками гладких мышечных клеток и соединительнотканными пластинками, образующими перепончатую заднюю стенку (paries membranaecus) трахеи.
Внутренняя поверхность трахеи и бронхов выстлана слизистой оболочкой, рыхло соединенной с помощью подслизистой основы с хрящами. Слизистая оболочка лишена складок, покрыта многорядным призматическим реснитчатым эпителием, содержащим большое количество слизистых бокаловидных экзокриноцитов. В подслизистой основе много лимфоидных узелков (фолликулов), кровеносных сосудов и нервов, тра-хеальных желез. Снаружи трахея покрыта соединительнотканной оболочкой.
13PAGE1426415

Рис. 149. Трахея.
А вид спереди; Б вид сзади; 1 трахеальные хрящи (cartilбgines tracheales); 2 кольцевидные связки (ligg. annularia); 3 бифуркация трахеи (bifurcatio tracheae); 4 левый главный бронх (bronchus principalis sinister); 5 правый главный бронх (bronchus principalis dexter); 6 верхний левый долевой бронх (bronchus lobaris superior sinister); 7 верхний правый долевой бронх (bronchus lobaris superior dexter); 8нижний правый долевой бронх (bronchus lobaris infenor dexter); 9 нижний левый долевой бронх (bronchus lobaris inferior sinister); 10 средний правый долевой бронх (bronchus lobaris medius dexter); 11 левые сегментарные бронхи (bronchi segmentates sinistri); 12 правые сегментарные бронхи (bronchi segmentates dextri).
265
ЛЕГКИЕ
Главным органом дыхательной системы являются легкие (pulmones; рис. 150). Это парные органы, занимающие почти всю полость грудной клетки. Легкие располагаются каждое в своем плевральном мешке, отделяясь друг от друга средостением, в котором находятся сердце, крупные сосуды (аорта, верхняя полая вена), пищевод и другие органы. По форме легкие представляют собой усеченные конусы, верхушкой (apex pulmonis) обращенные к надключичной ямке, а вогнутым основанием диафрагмальной поверхностью (faciиs diaphragmatica) к куполу диафрагмы. Закругленная верхушка легкого выходит через верхнее отверстие грудной клетки в область шеи до уровня шейки I ребра. Выпуклая реберная поверхность (faciиs costalis), наибольшая по протяжению, прилежит к ребрам и межреберным мышцам. Слегка вогнутая медиальная поверхность (faciиs medialis) сзади граничит с позвоночным столбом (позвоночная ее часть), спереди с органами средостения (средостенная часть). Поверхности легкого отделены краями. Передний край (margo anterior) отделяет реберную поверхность от медиальной (средостенной) части. На переднем крае левого легкого имеется сердечная вырезка (incisъra cardiaca), ограниченная снизу язычком левого легкого. Задний край (margo posterior) располагается между реберной и медиальной (позвоночной ее частью) поверхностями. Нижний край (margo inferior) отделяет реберную и медиальную поверхности от диафрагмальной. С внутренней стороны в каждом легком находится овальной формы вдавление ворота легкого (hilum pulmonis), через которые в легкое входят главный бронх, легочная аргерия, легочные вены и нервы, лимфатические сосуды и узлы, образующие корень легкого (radix pulmonis). Ворота у правого легкого короче и шире, чем у левого.
Вследствие высокого стояния купола диафрагмы справа правое легкое шире и короче, чем левое. Глубокими щелями левое легкое делится на две (верхнюю и нижнюю), а правое на три (верхнюю, среднюю и нижнюю) доли (lobi pulmones). Косая щель (fissura obliqua) на каждом легком начинается на тупом заднем крае легкого, на 6-7 см ниже его верхушки, и направляется по реберной поверхности вниз и вперед, достигая нижнего края легкого вблизи перехода его в передний край. Затем эта щель продолжается на медиальную поверхность, следуя вверх и назад к воротам легкого. Косая щель делит каждое легкое на верхнюю (lobus superior) и большую нижнюю (lobus inferior) доли. В правом легком, кроме косой, имеется горизонтальная щель (fissura horizontalis), которая начинается на реберной поверхности легкого, приблизительно на середине косой щели, и направляется вперед почти горизонтально на уровне IV ребра до переднего края легкого, где переходит на медиальную поверхность, достигая ворот легких. Горизонтальная щель отделяет от верхней доли среднюю долю (lobus mйdius) правого легкого, которая видна только спереди и с медиальной стороны в промежутке между IV и VI ребрами.
13PAGE1426615

Рис. 150. Правое (П) и левое (Л) легкие; вид спереди ( вверху ) и с медиальной стороны (внизу).
1 реберная поверхность (faciиs costalis); 2 средостенная (медиастинальная) поверхность (faciиs mediastinalis); 3 диафрагмальная поверхность (faciиs diaphragmatica); 4 корень легкого (radix pulmonis); 5сердечное вдавление (impressio cardiaca); 6 верхняя допя (lobus superior); 7 средняя доля (tobus mйdius) правого легкого; 8 нижняя доля (lobus inferior); 9 косая щель (fissura obliqua); 10 горизонтальная щель (fissura horizontalis) правого легкого.
267
С практической точки зрения, легкое подразделяют на бронхоле-i очные cei менты (segmenta bronchopulmonalia): в правом легком их 11, а в левом 10 (рис. 151). Сегменты имеют форму конусов или пирамид, вершиной обращенных к воротам, а основанием к поверхности легкого и отделены друг от друга соединительнотканными перегородками и венами. В центре каждого сегмента располагаются сегментарный бронх и сегментарная артерия, а на границе с соседним сегментом сегментарная вена.
Сегменты правого легкого:
в верхней доле сегменты: 1) верхушечный сегмент (seg. apicale). Его нижняя часть вклинивается между передним и задним сегментами; 2) задний сегмент (seg. posterius). Находится между верхушечным сегментом и нижней долей; 3) передний сегмент (seg. anterius). Располагается между верхушечным сегментом и средней долей;
в средней доле сегменты: 4) латеральный сегмент (seg. laterale). Занимает заднюю часть средней доли; 5) медиальный сегмент (seg. mediale). Формирует медиальную и диафрагмальную поверхности средней доли.
в нижней доле сегменты: 6) верхний сегмент (seg. superius), расположен в задневерхней части правого легкого с непостоянным под-верхушечным сегментом; 7) медиальный (сердечный) базальный сегмент (seg. basale mediale [cardiacum]); 8) передний базальный сегмент (seg. basale anterius), расположен между средней долей и диафрагмой; 9)латеральный базальный сегмент (seg. basale laterale), находится между задним и передним базальными сегментами; 10) задний базальный сегмент (seg. basale posterius), лежит между латеральным базальным сегментом и позвоночным столбом.
Сегменты левого легкого:
в верхней доле сегменты: 1-2) верхушечно-задний сегмент (seg. basale apicoposterius). Состоит из двух сегментов (верхушечного и заднего), расположенных между косой щелью и передним сегментом верхней доли; 3) передний сегмент (seg. anterius), находится между верхним язычковым и верхушечно-задним сегментами; 4) верхний язычковый сегмент (seg. lingulare superius ), лежит над нижним язычковым сегментом; 5 ) нижний язычковый сегмент (seg. lingulare inferius), находится между верхним язычковым сегментом и косой щелью.
в нижней д о л е: 6) верхний сегмент (seg. superius), верхушечная задневерхняя часть нижней доли вблизи позвоночного столба с непостоянно встречающимся подверхушечным сегментом; 7) медиальный (сердечный) базальный сегмент (seg. basale mediale (cardiacum)); 8) передний базальный сегмент (seg. basale anterius), находится между косой щелью и латеральным базальным сегментом; 9) латеральный базальный сегмент (seg. basale laterale), лежит между передним и задним базальными сегментами; 10) задний базальный сегмент (seg. basale posterius), расположен книзу от верхнего сегмента нижней доли, возле позвоночного столба.
268

Рис. 151. Сегменты правого (П) и левого (Л) легких с латеральной (вверху) и медиальной (внизу) сторон.
Правое легкое: I верхушечный (Sl seg. apicale); II задний (Sil seg. posterius); III передний (SHI seg. anterius); IV латеральный (SIV seg. laterale); V медиальный (SV seg. mediale); VI верхушечный [верхний) (SVI seg. apicale [superius]); VII медиальный (сердечный ) базальный (SVII seg. basale mediale [cardiacum]); VIII передний базальный (SVIII seg. basale anterius); IX латеральный базальный (SIX seg. basale laterale); X задний базальный (SX seg. basale posterius).
Левое легкое: I + II верхушечно-задний (SMI seg. apicoposterius); III передний (Sill seg. anterius); IV верхний язычковый (SIV seg. lingulare superius); V нижний язычковый (SV seg. lingulare inferius); VI верхушечный [верхний] (SVI seg. apicale [superius]); VII медиальный (сердечный) базальный (SVII seg. basale mediale [cardiacum]); VIII передний базальный (SVIII seg. basale anterius); IX латеральный базальный (SIX seg. basale laterale); X задний базальный (SX seg. basale posterius).
13PAGE1426915
Каждое легкое состоит из разветвлений бронхов, образующих своеобразный скелет органа бронхиальное дерево, и системы легочных пузырьков, или альвеол, являющихся респираторным (газообменным) отделом дыхательной системы.
Бронхиальное дерево (arbor bronchialis; рис. 149) состоит тглав-ного бронха (bronchus principalis), который делится на крупные внеле-гочные долевые бронхи (бронхи 1-го порядка), разветвляющиеся затем на крупные зональные внелегочные (по четыре в каждом легком) бронхи (бронхи 2-го порядка). Последние переходят во внутрилегочные сегментарные бронхи (по 10 в каждом легком), которые, в свою очередь, подразделяются на бронхи 3-5-го порядков субсегментарные, или средние бронхи (5-2 мм). Средние бронхи, разветвляясь, переходят в мелкие (2-1 мм в диаметре) внутридольковые бронхи и затем в конечные бронхиолы (bronchioli terminales). За ними начинаются респираторные отделы легкого. По мере того как бронхиальные ветви уменьшаются в диаметре, хрящевые кольца в их стенке постепенно также уменьшаются, превращаясь в небольшие гиалиновые, а затем эластические бляшки, которые в бронхиолах впоследствии исчезают. В мягких стенках бронхиол увеличивается количество гладких мышечных волокон.
Структурно-функциональной единицей респираторного отдела является ацинус (acinus pulmonalis). Он представляет собой систему альвеол, осуществляющих газообмен между кровью и тканями. Ацинус (рис. 152, А) начинается дыхательной бронхиолой (bronchiolus respiratorius) 1-го порядка, которая, дихотомически ветвясь, делится на респираторные бронхиолы 2-го, а затем 3-го порядка. В просвет бронхиол открываются альвеолы. Каждая респираторная бронхиола 3-го порядка в свою очередь подразделяется на альвеолярные ходы (ductuli alveolares).
Каждый альвеолярный ход заканчивается двумя альвеолярными мешочками (sacculi alveolares). Они представляют собой скопления альвеол на дистальном конце альвеолярного хода. На стенках альвеолярных ходов и мешочков располагается несколько десятков альвеол легкого. Ачьвеолы (alveoli pulmones) округлые образования диаметром 200-300 мкм, общее количество которых у взрослого человека достигает в среднем 300-400 млн. Поверхность всех альвеол при максимальном вдохе у взрослого человека может составлять 100-150 м2, а при выдохе она уменьшается в 2-2,5 раза. Стенки альвеол выстланы однослойным плоским эпителием. Под эпителием в тонких соединительнотканных перегородках залегают многочисленные кровеносные капилляры, образующие вместе с эпителиоцитами барьер между кровью и воздухом (аэрогематический барьер) толщиной 0,4-0,6 мкм, не препятствующий обмену газов и выделению водяных паров (рис. 152, Б).
В ацинус входят 15-20 альвеол, в легочную дольку 12-18 ацину-сов. Из долек составляются доли легкого.
13PAGE1427015

Рис. 152. Долька легкого (схема).
Аобщий план строения; Б строение аэрогематического барьера; 1 бронхиола (bronchiolus); 2 терминальная бронхиола (bronchiolus terminalis); 3 дыхательная бронхиола (bronchiolus respiratorius); 4 альвеолярные ходы (ductuli alveolares); 5 альвеолярные мешочки (sacculi alveolares); 6 альвеолы легкого (alveoli pulmonis); 7 кровеносный сосуд; 8 ядро альвеоло-цита; 9 эластическое волокно; 10 ядро эндотелиоцита.
271
С практической точки зрения важно знать границы легких. Верхушки легких выступают выше ключицы на 2-3 см. Нижняя фаница (нижний край легкого) правого легкого пересекает по среднеключич-ной линии VI ребро, по передней подмышечной VII ребро, по средней подмышечной VIII ребро, по задней подмышечной линии IX ребро, по лопаточной линии X ребро, по околопозвоночной линии заканчивается на уровне шейки XI ребра, где переходит в заднюю фа-ницу. Нижняя фаница левого легкого расположена ниже. При максимальном вдохе нижний край легкого опускается на 5-7 см.
Задняя граница легких проходит справа и слева вдоль позвоночного столба от головок вторых ребер до шейки XI ребра.
Передняя граница (передний край) спускается от верхушек обоих легких, проходит почти параллельно на расстоянии 1,0-1,5 см до уровня хряща IV ребра. Здесь фаница левого легкого отклоняется влево на 4-5 см, образуя сердечную вырезку. На уровне хряща VI ребра передние фаницы легких переходят в нижние.
ПЛЕВРА
Легкие снаружи покрыты плеврой. Плевра (pleura) представляет собой тонкую, гладкую и влажную, богатую эластическими волокнами серозггую оболочку, окружающую каждое легкое. Различают висцеральную плевру (pleura visceralis), плотно сращенную с тканью легкого, и париетальную плевру (pleura parietalis), выстилающую изнутри стенки грудной клетки. В париетальной плевре выделяют реберную, медиас-тинальную (средостенную) и диафрагмальную плевру. В области корня легкого висцеральная плевра переходит в париетальную. Вверху реберная и медиастинальная плевра образуют купол плевры. В целом вокруг каждого легкого образуется замкнутая плевральная полость, содержащая небольшое количество серозной жидкости, облегчающей дыхательные движения легких. Левая плевральная полость длиннее и уже правой. На рис. 153 представлены топофафические взаимоотношения границ легких и плевры и их отношение к грудному отделу позвоночника и фудной клетке.
Между правым и левым плевральными мешками находится средостение (mediastinum), ограниченное впереди фудиной и реберными хрящами, сзади позвоночником. В средостении располагаются сердце с отходящими от него сосудами, вилочковая железа, нервы диафрагмы, пищевод, фудная часть аорты, блуждающие нервы, симпатические нервные стволы, непарная и полунепарная вены и фудной лимфатический проток.
В местах перехода реберной плевры в диафрагмальную и медиас-тинальную образуются углубления плевральные синусы: реберно-диафрагмальный, диафрагмо-медиастинальный и реберно-медиасти-нальный синусы. Синусы являются резервными пространствами правой и левой плевральных полостей.
13PAGE1427215
Рис. 153. Границы легких и плевры.
А вид спереди; Б вид сзади; В вид сбоку; 1 верхние доли (k>bi superiores); 2 доля правого легкого (lobus mйdius pulmonis dexlri); 3 нижние доли (lobi infenores); щель (fissura obliqua); 5 горизонтальная щель (fissura horizontalis) правого легкого; 6 граница легкого (margo inferior pulmonis); 7 нижняя граница париетальной ппевры.
МОЧЕПОЛОВОЙ АППАРАТ
Мочеполовой аппарат (apparatus urogenitalis) у человека объединяет две группы органов (рис. 154), выполняющих разные функции: мочевые органы (organa urinaria) и половые органы (organa genitalia), обеспечивающие размножение организма, т. е. его репродуктивную функцию. Мочевые и половые органы в эмбриогенезе закладываются вместе и во взрослом организме сохраняют тесные анатомические и функциональные взаимоотношения.
Мочевые органы выполняют функцию очищения организма от образующихся в процессе обмена веществ шлаков (соли, мочевина, креатин и т.п.) и представлены органами, продуцирующими мочу (почки), отводящими ее из почек (почечные чашки, лоханка, мочеточники), а также служащими для накопления мочи (мочевой пузырь) и выведения ее из организма (мочеиспускательный канал). Почки главные органы выделительной системы, основной функцией которых является поддержание гомеостаза в организме путем удаления из организма конечных продуктов обмена и чужеродных веществ, регуляции водно-солевого обмена и кислотно-щелочного состояния. Почки образуют также ряд гормонально активных веществ: ренин, простагландины, калликреин, регулирующих кровоток в почке, диурез и др.
Половые органы делятся на внутренние и наружные. Внутренние мужские половые органы включают: 1) гонады (яички), в которых образуются мужские половые клетки (спермин) и мужские половые гормоны; 2) систему внегонадных семявыносящих и семявыбрасывающих путей, связывающих яичко с половым членом (придаток семенника, проток придатка, семявыносящий и семяизверга-юший протоки); 3) добавочные железы (семенные пузырьки, предстательная железа, бульбоуретральные железы), секрет которых служит средой для транспорта и дозревания спермиев. К наружным мужским половым органам относятся половой член, с помощью которого сперматозоиды вводятся в женские половые пути, и мошонка, где располагаются яички.
Внутренними женскими половыми органами являются: 1) яичники, в которых образуются женские половые клетки (яйцеклетки) и гормоны; 2) маточные трубы, служащие для проведения яйцеклетки (овоцита) в полость матки; 3) матка, в полости которой развивается оплодотворенная яйцеклетка (от зародыша до плода); 4) влагалище, представляющее собой канал для введения полового члена и выведения плода (или неоплодотворенной яйцеклетки). К наружным женским половым органам относятся лобок, преддверие влагалища, большие железы и луковица преддверия, малые и большие половые губы, клитор. Функционально с половой системой тесно связаны молочные железы, обеспечивающие питанием новорожденного и ребенка первых лет жизни.
274

Рис. 154. Общий вид мочеполового аппарата ( полусхематично).
А мочевые органы: 1 почка (геп); 2 мочеточник (ureter) Б половые органы мужчины. 3 мочевой пузырь (vesica unnaria); 4 семявыносящий проток (ductus deferens); 5 половой член (penis); 6 яичко (testis); 7 придаток семенника (epididymis); 8 бульбоуретральная железа (glбndula bulbouretfiralis); 9 предстательная железа (prostata); 10 семенной пузырек (vesнcula seminalis). В половые органы женщины: 11 маточная труба (tuba uterina); 12яичник (ovarium); 13 матка (utems); 14 влагалище (vagina); 15 клитор (clitor); 16 луковица преддверия (bulbus vestibuli); 17 устье влагалища (orificium vaginae); 18 большая железа преддверия (glбndula vestibularis major); 19 малая половая губа (labium minorum pudendi); 20 мочеиспускательный канал (urethra).
13PAGE1427515
МОЧЕВЫЕ ОРГАНЫ
Почка (геп; рис. 155) почка парный орган темно-красного цвета, плотной консистенции, массой 120-200 г; расположен в полости живота, по обе стороны от позвоночника, на задней брюшной стенке на уровне XII грудного и двух верхних поясничных позвонков. Правая почка лежит ниже левой: ее верхний конец достигает нижнего края XI грудного позвонка, а верхний конец левой почки находится на уровне середины этого позвонка. Спереди от правой почки проходят нисходящая часть двенадцатиперстной кишки и правый изгиб ободочной кишки. Вверху правая почка соприкасается с висцеральной поверхностью печени.
Впереди левой почки располагаются желудок, хвост поджелудочной железы, петли тощей кишки, а сверху примыкают селезенка и левый изгиб ободочной кишки. Задняя поверхность почки вместе с ее оболочками прилежит к диафрагме, квадратной мышце поясницы, поперечной мышце живота и большой поясничной мышце, которые образуют для почки углубление почечное ложе. Верхний конец почки соприкасается с надпочечником.
Почка имеет несколько оболочек. Снаружи она покрыта тонкой пластинкой фиброзной капсулой (capsula fibrosa), легко отделяющейся от вещества почки. Кнаружи от фиброзной капсулы располагается толстая жировая капсула (capsula adiposa), проникающая через почечные ворота в почечную пазуху. Она образует позади почки своеобразную жировую подушку околопочечное жировое тело. Кнаружи от жировой капсулы почка охватывается (в виде открытого книзу мешка) почечной фасцией (fascia renalis), состоящей из двух листков предпочеч-ного и позадипочечного. Последний слева и справа прикрепляется к боковым отделам позвоночного столба. Впереди от предпочечного листка почечной фасции находится париетальная брюшина, т. е. почки лежат экстраперитонеально и фиксируются на своем месте кровеносными сосудами, почечной фасцией и жировой капсулой.
Почка бобовидной формы, выпуклым латеральньш краем (margo lateralis) обращена кнаружи, а вогнутым медиачьным (margo medialis) к позвоночнику. В центре вогнутого края имеется углубление почечные ворога (hilum renalis), через которые проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и мочеточник. Почечные ворота переходят в обширное углубление почечную пазуху (sinus renalis), в ней находятся малые и большие почечные чашки, почечная лоханка, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и жировая ткань. В каждой почке выделяют переднюю (facies anterior) и заднюю (facies posterior) поверхности, верхний (extremitas superior) и нижний (extrcmitas inferior) концы (полюсы).
13PAGE1427615
Рис. 155. Топография почек.
1 _ легкое (pulmo); 2 надпочечник (glandula suprarenalis); 3 печень (hepar); 4 почка (ren); 5мочеточник (ureter); 6тонкая кишка (intestinum tenue); 7 толстая кишка (intestinum crassum); 8 селезенка (lien).
277
На разрезе почки (рис. 156) видно, что она состоит из внутреннего мозгового вещества толщиной 2,0-2,5 см и поверхностного коркового вещества толщиной 0,4-0,7 см различных плотности и цвета. Мозговое вещество почки (medulla renalis), занимающее центральную часть органа, образовано 10-15 конусообразными почечными пирамидами (pyramides renales), обращенными основанием к корковому веществу. Почечная пирамида состоит из прямых канальцев, образующих петли нефрона, и из проходящих через мозговое вещество собирательных почечных трубочек, которые постепенно сливаются друг с другом и образуют в области почечного сосочка 15-20 коротких со-сочковых протоков (ductuli papillдres). Последние открываются на поверхности сосочка сосочковыми отверстиями (forr. papillaria). Корковое вещество расположено на периферии почки, однако проникает в мозговое в виде почечных столбов (columnae renales). В свою очередь мозговое вещество тонкими отростками врастает в корковое, образуя лучи. В корковом веществе расположена основная часть структурно-функциональных единиц почки нефронов, количество которых достигает 1,5-1,8 млн.
Нефрон (nephron; рис. 157) начинается почечным тельцем (corpusculum renale), включающим клубочек кровеносных капилляров (glomerulus corpusculi renalis), окруженный двухслойной капсулой (capsula glomcruli) Шумлянского-Боумена. Между листками капсулы имеется полость, переходящая в просвет проксимального извитого канальца нефрона. Система почечных канальцев нефрона включает проксимальный извитой каналец (tubulus contortus proximalis), петлю нефрона (ansa nephroni) с проксимальным прямым, тонким и дисталь-ным прямым канальцами и дистальный извитой каналец (tubulus contortus distalis). Дистальный извитой каналец впадает в собиратезь-ную почечную трубочку (tubulus renalis colligens). которая продолжается в сосочковый проток, открывающийся на вершине пирамиды в полость малой почечной чашки (calyx renalis minor). Несколько малых чашек (2-3) открываются в большую чашку (calyx renalis major). Слияние друг с другом 2-3 больших чашек образует расширенную общую полость почечную лоханку (pelvis renalis). Лоханка в области ворот почки, суживаясь, образует мочеточник. Малые и большие почечные чашки, почечная лоханка и мочеточник составляют мочевыво-дящие пути почки.
Извитые канальцы на всем протяжении выстланы изнутри однослойным кубическим эпителием, собирательные трубки однослойным призматическим эпителием.
На всем протяжении нефрон окружен кровеносными капиллярами. Кровь к капиллярному клубочку почечного тельца притекает из системы почечной артерии, которая сначала делится на переднюю и заднюю ветви, дающие 4-5 сегментарных артерий. От последних отходят меж-
13PAGE1427815
1

? верхний 3Ц (ext^mtos superior); 2 - почечная пазуха (sinus renalis); 3 - почечные ворота LurXX Г- малапочечнаГчашка (calyx renahs minor); 5 - почечная лоханка (pelvis renahs). 6 - болтая почеГая чашка (calyx renalis major); 7 - мочеточник (ureter); 8 - нижний коней ?e^№mJasTnteno7) 9 - мозговое вещество почки (medulla renalis); 10 - корковое вещество почки {^Т^Т--по^ые столбы (columnae [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]); 12 - почечный сосочек (pap,.* renahs).
279
долевые (аа. interlobares), а затем дуговые (аа. arcuatae) артерии, которые, в свою очередь, отдают междольковые артерии (аа. interlobulares). Междольковые артерии делятся на приносящие клубочковые артерио-лы (artcriolae glomerulares afferentes), каждая из которых в почечном тельце распадается на фенестрированные капилляры, образующие капиллярный клубочек (glomerulus) почечного тельца. Капилляры клубочка выполняют функцию фильтрации зкекретов.
Капилляры клубочка собираются в выносящую клубочковую арте-риолу (arteriola glomerularis efferens), которая примерно в 2 раза меньше по диаметру, чем приносящая артериола, что приводит к повышению кровяного давления в клубочке и фильтрации плазмы крови с содержащимися в пей продуктами обмена в полость капсулы, а затем в просвет извитых канальцев нефрона, где происходят реабсорбция и окончательное формирование мочи. Выносящие клубочковые артсриолы снова разделяются на вокругканальцевые (перитубулярные) капилляры, которые образуют густые сети вокруг почечных канальцев, и лишь затем переходят в венулы. Венулы сливаются в междольковые вены (vv. interlobulares), впадающие в дуговые вены (vv. arcuatae), расположенные на границе коркового и мозгового вещества. Они. в свою очередь, переходят в междолевые вены (vv. interlobares), затем сегментарные (vv. segmйntales), которые формируют почечную вену, впадающую в нижнюю полую вену. Перитубулярные капилляры субкапсулярной области коркового вещества собираются в поверхностные корковые вены, сливающиеся в звездчатые вены, которые несут кровь в междольковые вены, оттуда в дуговые, междолевыс, сегментарные, а затем в почечные вены.
Около 80% нефронов расположено в толще коркового вещества это корковые нефроны (с короткой петлей). Небольшая часть нефронов (18-20%) локализуется вблизи кортико-медуллярной фаницы (юкста-медулляриые нефроны с длинной петлей) и во время интенсивной мышечной работы выполняет роль шунта, т. с. короткого пути, по которому проходит часть крови через почки в условиях их сильного кровенаполнения.
Стенки лоханки больших и малых почечных чашек имеют одинаковое строение: в них различают слизистую, мышечную и адвентици-альную оболочки. В начальной части (области свода) стенки малых почечных чашек содержат гладкомышечные клетки, образующие кольцеобразный слой-сжиматель свода. Все они составляют форникальный аппарат почки, роль которого заключается в регулировании количества мочи, выводимой из почечных канальцев в малые почечные чашки, и создании препятствия обратному току мочи, в регулировании внутри-лоханочного давления и водного баланса организма.
13PAGE1428015

Рис. 157. Строение нефрона и мочевыводящих канальцев почки (схема).
1 междолевая артерия (a. interlobaris); 2 дуговая артерия (a. arcuata); 3 междольковая артерия (a interlobularis); 4приносящий сосуд (vas afferens); 5выносящий сосуд (vas efferens): 6 клубочек (glomerulus): 7 капсупа клубочка (capsula glomeruli): 8 проксимальный извитой каналец (tubulus contortus proximalis); 9 нисходящая часть петли (pars descendens ansae); 10 восходящая часть петли (pars ascendens ansae); 11 дистальный извитой каналец (tubulus contortus distalis); 12 собирательная почечная трубочка (tubulus renalis colligens); 13 сосочко-вый проток (ductus papillaris).
281
Мочеточник
Мочеточник (ureter) парный орган, представляет собой трубку длиной 30-35 см и диаметром до 8 мм, соединяющую почечную лоханку с мочевым пузырем. Различают брюшную и тазовую части мочеточника. Брюшная часть (pars abdominalis) органа проходит по передней поверхности большой поясничной мышцы до малого таза, тазовая часть (pars pclvina) от пограничной линии таза идет вперед, медиально и вниз, до дна мочевого пузыря, где пронизывает его стенку в косом направлении. В трех местах мочеточник имеет сужения (до 3-4 мм): начало мочеточника из лоханки, переход брюшной части органа в тазовую и в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь.
Стенка мочеточника состоит из слизистой, мышечной и адвен-тициальной оболочек. Слизистая оболочка (tunica mucosa) выстлана переходным эпителием и имеет глубокие продольные складки; сокращение мышечной оболочки (tunica muscularis), состоящей в верхнем отделе из 2 слоев внутреннего продольного и наружного циркулярного, а в нижнем из 3 слоев (внутреннего и наружного продольных, а среднего циркулярного), обеспечивает проведение мочи от почки до мочевого пузыря. Снаружи мочеточник покрыт соединительнотканной оболочкой (tunica adventitia).
Мочевой пузырь
Мочевой пузырь (vesica urinaria; рис. 158) непарный полый орган вместимостью 700-800 см3 располагается на дне таза; форма его зависит от степени наполнения мочой. Впереди пузыря находится лобковый симфиз, сзади у мужчин лежат семенные пузырьки и прямая кишка, а у женщин матка и верхняя часть влагалища. Своим нижним о целом мочевой пузырь прилежит к тазовому дну. Различают тело (corpus vesicae), дно (fundus vesicae), шейку (cervix vesicae) и верхушку (apex vesicae) пузыря.
Стенка мочевого пузыря состоят из слизистой, мышечной, адвен-тициальной и серозной (верхнезадняя поверхность) оболочек. Слизистая оболочка (tunica mucosa) выстлана переходным эпителием, образует многочисленные складки. В области переднего отдела мочевого пузыря имеется три отверстия: два устья мочеточников и одно внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. Между ними образуется треугольник (trigonum vesicae), в области которого слизистая оболочка лишена подслизистой основы и плотно, без складок, сращена с мышечной оболочкой (tunica muscularis). Последняя состоит из наружного продольного, среднего циркулярного и внутреннего продольного слоев гладких мышечных клеток, тесно связанных между собой. Средний слой в области шейки мочевого пузыря образует вокруг внутреннего отверстия мочеиспускательного канала ежчшатель мочевого пузыря (m. sphincter vesicae). Мышечная оболочка при сокращении уменьшает объем органа и изгоняет мочу наружу через мочеиспускательный канал, поэтому ее называют мышцей, выталкивающей мочу (m. detrusor vesicae).
13PAGE1428215
Рис. 158. Мочевой пузырь.
А вид сзади: 1 верхушка (apex vesicae): 2 мочеточник (ureter); 3 тело пузыря (corpus vesicae); 4 семявыносящий проток (ductus deferens); 5 семенной пузырек (vesicula seminalis); 6 дно пузыря (fundus vesicae), 7 предстательная железа (prostata) Б вид изнутри: 1 мышечная оболочка (tunica muscularis); 2 подслизистая основа (tela submucosa); 3 слизистая оболочка (tunica mucosa); 5 треугольник мочевого пузыря (trigonum vesicae); 4 отверстия мочеточников (ostii ureteris); 6 внутреннее отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethrae internum).
283
Мочеиспускательный канал
Мочеиспускательный канал (urethra; рис. 159) представляет собой мягкую эластичную трубку длиной около 20-22 см у мужчин и 3 5 см у женщин. Мужской мочеиспускательный канал (urethra masculina) начинается от мочевого пузыря внутренним отверстием (ostium urethrae internum) и заканчивается наружным отверстием (ostium urethrae externum) на вершине головки полового члена. Он подразделяется на предстательную (pars prostatica), перепончатую (pars membranбcea) и губчатую (pars spongiosa) части.
Предстательная часть имеет длину около 3 см, проходи! в вертикальном направлении через предстательную железу. На ее задней стенке находится продолговатое возвышение гребень мочеиспускательного канала (crista urethralis). Наиболее выступающая часть этого гребня носит название семенного холмика, или бугорка (colliculus seminalis), на вершине которого имеется углубление предстательная маточка (utriculus prostaticus), являющаяся рудиментарным образованием. По сторонам от нее открываются устья семявыбрасываюших протоков, а по окружности семенною холмика расположены отверстия выводных протоков предстательной железы (см. рис. 161).
Перепончатая часть мужской уретры длиной до 1,5 см простирается от верхушки предстательной железы до луковицы полового члена. При прохождении через мочеполовую диафрагму она окружается концентрическими пучками поперечнополосатых мышечных волокон, образующих произвольный сфинктер мочеиспускательного канат (т. sphincter urethrae).
Самой длинной частью мужской уретры, около 15 см, является губчатая часть. Она раположена внутри губчатого тела полового члена и имеет два расширениям области луковицы полового члена и в его головке (ладьевидная ямка).
Слизистая оболочка предстательной части выстлана переходным эпителием, перепончатой и губчатой частей многорядным призматическим эпителием, а в области головки полового члена многослойным плоским эпителием. В слизистой оболочке располагается большое количество слизистых желез (gil. urethrales). Кнаружи от слизистой оболочки располагается слой гладких мышечных волокон, представленный продольными и циркулярными слоями гладких мышечных клеток.
Женский мочеиспускательный канал шире мужского и представляет собой прямую трубку длиной 2,5-3,5 см и диаметром 7-10 мм, сходную по строению с перепончатой частью мужского канала и открывающуюся в преддверие влагалища. Он слегка изогнут кзади, так как проходит через мочеполовую диафрагму промежности, располагаясь иод симфизом. Задняя стенка его сращена с передней стенкой вла-ia.iHiua. Стенка мочеиспускательного канала также состоит из слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочек.
13PAGE1428415

Рис. 159. Мужской таз; сагиттальный разрез.
1 _ мочевой пузырь (vesica urinaria); 2 предстательная железа (prostata); 3 мочеиспускательный канал (urethra); 4 губчатое тело полового члена (corpus spongiosum penis); 5 пещеристое тело полового члена (corpus cavernosum penis); 6 поповой член (penis); 7 головка полового члена (glans penis); 8 мошонка (scrotum); 9 яичко (testis); 10 мышцы промежности (musculi perinei); 11 прямая кишка (rectum); 12 внутреннее отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethrae internum); 13 предстательная часть мочеиспускательного канала (pars prostatica); 14 перепончатая часть (pars membranбcea) мочеиспускательного канапа; 15 _ губчатая часть (pars spongiosa) уретры; 16 наружное отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethrae externum).
285
ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ
Половые органы (organa genitalia) как у мужчин, так и у женщин делятся на внутренние и наружные.
Мужские половые органы Внутренние мужские половые органы
К внутренним мужским половым органам относятся яички с придатками, семявыносящие протоки, семенные пузырьки, предстательная железа и бульбоуретральные железы, к наружным половой член и мошонка.
Яичко (testis; рис. 160) парная половая железа овальной формы и массой 20-30 г. Функция яичек образование мужских половых клеток сперматозоидов, а также выделение в кровь мужских половых гормонов, сформирующих вторичные половые признаки. Расположены яички в области промежности в особом вместилище мошонке. Яичко как бы подвешено на семенном канатике, в состав которого входят семявынося-цщй проток, мышцы, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и фасции. Яичко имеет плотную консистенцию и несколько сплющено с боков. В нем различают поверхности: более выпуклую латеральную (faciиs lateralis) и медиальную (faciиs medialis), два края передний (margo anterior) и задний (margo posterior), а также концы верхний и нижний (extremitas superior et inferior ). На заднем крае яичка располагается его придаток (epididymis), в котором выделяют головку, тело и хвост.
Брюшина образует вокруг яичка замкнутую серозную полость. Под серозной оболочкой располагается другая оболочка яичка белочная (tunica albugнnea), под которой находится вещество органа паренхима яичка. На задней стороне яичка она образует утолщение средостение яичка (mediastinum testis), от которого внутрь органа отходят плотные соединительнотканные перегородочки (septula testis), разделяющие железу на многочисленные (от 150 до 300) пирамидальные дольки (lobuli testis). В каждой дольке проходят 2-4 извитых семенных канальца (tubuli seminiferi contorti), окруженных рыхлой соединительной тканью с большим количеством кровеносных сосудов. Изнутри стенки семенных канальцев выстланы особым многослойным сперматогенным эпителием, в котором происходит сперматогенез.
По выходе из долек яичка извитые семенные канальцы сливаются и образуют короткие прямые семенные канальцы (tubuli seminiferi recti), которые впадают в сеть яичка (rete testis), расположенную в средостении яичка. От сети отходят 10-18 выносящих канальцев яичка (ductuli efferentes testis), которые прободают белочную оболочку и вступают в головку придатка, образуя конической формы 12-15 долек (конусов). Выносящие канальцы соединяются вместе в проток придатка яичка (ductus epididymidis), многочисленные завитки которого образуют тело и хвост придатка яичка. В расправленном виде проток придатка яичка достигает 6-8 м. В хвостовой части придатка проток переходит в се-мявыносящий проток.
13PAGE1428615
Рис. 160. Строение яичка.
А мошонка вскрыта: Б схема расположения канальцев; В поперечный разрез семенного канатика; 1 яичко (testis); 2придаток яичка (epidkxynuis); 3верхний конец (extremitas superior); 4 нижний конец (extremitas inferior); 5 передний край (margo anterior); 6 головка придатка яичка (caput epididymidis); 7 тело придатка яичка (corpus epididymidis); 8 хвост придатка яичка (cauda epididymidis); 9 извитые семенные канальцы (tubuli seminiferi contorti); 10 прямые семенные канальцы (tubuli seminiferi recti); 11 сеть яичка (rete testis); 12 выносящие канальцы яичка (ductuli efferentes testis); 13 дольки придатка яичка (lobuli epididymidis); 14 проток придатка яичка (ductus epididymidis); 15 семявыносящий проток (ductus deferens); 16 артерия (arteria); 17 мышца, поднимающая яичко (m. cremaster).
287
Семявыносящий проток (ductus deferens) - парный орган длиной 40-50 см и диаметром около 3 мм (рис. 160, 161), который в составе семенного канатика следует к наружному отверстию пахового канала. В нем выделяют 4 части:!) яичковую, находящуюся позади яичка;
2) канатиковую, которая проходит до поверхностного пахового кольца;
3) паховую в паховом канале и 4) тазовую, идущую от глубокого пахового кольца до предстательной железы. Пройдя канал, семявыно-сящий проток резко изгибается и спускается в малый таз по его боковой стенке к дну мочевого пузыря. Стенка семявыносящего протока состоит из слизистой, мышечной и адвентициальной оболочек. Около предстательной железы его конечная часть расширяется, образуя ампулу семявыносящего протока (ampulla ductus deferentis), а затем переходит в узкий канал, который сливается с выделительным протоком (ductus excretorius) семенного пузырька в единый семявыбрасы-вающий проток (ductus ejaculatorius). Последний, пройдя косо задний отдел предстательной железы, открывается в предстательную часть мочеиспускательного канала.
Семенные пузырьки (vesiculae seminales; рис. 161) трубчатые мешковидные образования длиной 4-6 см, со множеством изгибов и выпячиваний, располагаются на задней стенке мочевого пузыря, над предстательной железой. Полость каждого семенного пузырька состоит из многочисленных извилистых камер, содержащих белковую жидкость, входящую в состав спермы. Стенка пузырька состоит из слизистой, мышечной и адвентициальной оболочек.
Предстательная железа (prostata; рис. 161) расположена на дне таза, под мочевым пузырем. Она окружает начальный отдел мочеиспускательного канала. Задняя поверхность ее прилежит к прямой кишке, передняя к лобковому симфизу, боковые к мышцам, поднимающим задний проход. В железе различают обращенное вверх, основание (basis prostatae), которое прилежит к дну мочевого пузыря, семенным пузырькам и ампулам семявоносящих протоков, а также переднюю, заднюю, нижнелатеральную поверхности и верхушку (apex prostatae), прилежащую к мочеполовой диафрагме. По строению это железисто-мышечный орган массой 20-25 г, имеющий две доли: правую (lobus dexter) и левую (lobus sinister), разделенные перешейком. Многочисленные трубчато-альвеолярные железы вырабатывают секрет, входящий в состав спермы. Совокупность всех мышечных элементов железы рассматривается как простатическая мышца, участвующая в семяизвержении.
Бульбоуретральные альвеолярно-трубчатые железы (glandulae bulbourethrales) располагаются в области промежности в толще глубокой поперечной мышцы промежности, у луковицы губчатого тела полового члена. Их выводные протоки открываются в губчатую часть мочеиспускательного канала.
13PAGE1428815

Рис. 161. Предстательная железа и семенные пузырьки
1«т^1?Га^СвМЯВЫН0СЯЩвГ° Пр°РОКа (ampul,a ductus defe"*ntis); 2 - семенной пузырек (vesicula IrnZtll I ~ предстатвльная желвза (Prostata); 4 - основание предстательной железы (basis rZ^TlJ ~ РаВЭГ Д°ЛЯ пРадстательной железы (lobus dexter prostatae); 6 - верхушка пред-nmlёё»? я <аРвХ prosta,ae>; 7 - левая ДО"" предстательной железы (Tobus sinister
п о! 3III' ~ "Редстательные проточки (ductuli prostatic!); 9 - предстательная часть (pars prostatica) мочеиспускательного канала; 10 - семенной бугорок (colliculus seminalis) 11 - семя-выбрасывающии проток (ductus ejaculatonus); 12 - выделительный проток (ductus excretorius)
289
Наружные мужские половые органы
Мошонка (scrotum; см. рис. 159) представляет собой кожно-мы-шечный мешок, в котором располагаются яички с придатками, а также нижние отделы семенных канатиков. Стенка мошонки состоит из семи оболочек (слоев): 1) кожи; 2) мясистой оболочки; 3) наружной семенной фасции; 4) фасции мышцы, поднимающей яичко; 5) мышцы, поднимающей яичко (m. cremaster); 6) внутренней семенной фасции; 7) влагалищной оболочки яичка, состоящей из пристеночного и висцерального листков. Полость мошонки разделена перегородкой на две половины, каждая из которых является вместилищем для одного яичка.
Половой член (penis; рис. 162) копулятивный орган, состоит из пещеристых тел и содержит мочеиспускательный канал. Задняя часть органа прикреплена к передней поверхности лобковых костей, образуя корень полового члена (radix penis). Выделяют тело (corpus penis) и головку (glans penis). Кожа полового члена тонкая, подвижная, при переходе на головку образует двойную складку, которая называется крайней плотью (preputium penis). На вершине головки открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethrae externum).
Тело полового члена состоит из трех пещеристых тел: двух парных верхних (corpora cavernosa penis) и непарного нижнего губчатого тела (corpus spongiosum penis). Каждое из пещеристых тел имеет цилиндрическую форму. Их задние концы заострены и расходятся в стороны в виде ножек полового члена (crura penis), которые прикрепляются к нижним ветвям лобковых костей. Пещеристые тела сращены друг с другом медиальными поверхностями и покрыты общей для них белочной оболочкой пещеристых тел, образующей перегородку полового члена.
Губчатое тело полового члена кзади утолщено в виде луковицы (bulbus penis), охваченной мышцами промежности, а спереди заканчивается головкой члена, которая как бы насажена на суженный конец двух верхних тел. Внутри нижнего тела проходит мочеиспускательный канал, который имеет в головке расширение ладьевидную ямку. Пещеристые и губчатое тела полового члена построены из своеобразной губчатой ткани, способной вбирать в свои многочисленные пространства кровь и становиться ригидной, а при ее оттоке спадаться.
Пещеристые и губчатое тела полового члена окружены фасциями: глубокой (tascia penis profunda) и поверхностной (fascia penis superficialis), которые на спинке органа, ближе к его корню, выражены лучше, в связи с тем что в этом месте в них переходят сухожилия луко-вично-губчатой и седалищно-пещеристой мышц (см. раздел «Промежность»). Снаружи от поверхностной фасции находится кожа. Половой член фиксирован также двумя подвешивающими связками поверхностной и глубокой (пращевидной), идущей от нижней части лобкового симфиза к белочной оболочке пещеристых тел.
13PAGE1429015

Рис. 162. Половой член.
А ~ вид<1низу <кожный П(Жа и Фасция полового члена частично удалены); Б - поперечный разрез в области тела; В продольный разрез переднего отдела полового члена; 1 наружное отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethrae externum); 2 - головка полового члена (glans penis); 3 - венец головки (corona glandis); 4 - крайняя плоть (preputium); 5 - тело полового члена (corpus penis); 6 - поверхностная и глубокая фасции полового члена (fasciae penis supйrieurs et profundus); 7 - луковица полового члена (bulbus penis); 8 - ножка полового члена (crus penis), прикрытая мышцей, 9 - седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernosus) 10 -корень полового члена (radix penis); 11- перегородка полового члена (septum penis) 12 - кожа ~~ пвЩеристое тело полового члена (corpus cavernosum penis); 14 - губчатое тело полового члена (corpus spongiosum penis); 15 - уретра; 16 - ладьевидная ямка (fossa naviculans) 17 -просвет мочеиспускательного канала.
291
Женские половые органы
Внутренние женские половые органы
Яичник (ovarium; рис. 163-165) парный орган массой 5-8 г, в котором образуются и созревают женские половые клетки (яйцеклетки). В яичнике различают две свободные поверхности: медиальную (facies medialis), обращенную к полости малого таза, и латеральную (facies lateralis), прилежащую к стенке малого таза. Поверхности яичника переходят в выпуклый свободный (задний) край (margo ьber), а спереди в брыжеечный край (margo mesovaricus), прикрепляющийся к брыжейке яичника. На этом крае находится узкая борозда ворота яичника (hilum ovarii), через которые в орган входят сосуды и нервы. Кроме того, в яичнике различают верхний трубный конец (extremitas tubaria), обращенный к маточной трубе, и нижний маточный конец (extremitas uterina), соединенный связкой с маткой. К трубному концу органа прикрепляется наиболее крупная яичниковая бахромка маточной трубы.
Расположен яичник в полости малого таза по обеим сторонам матки, и его топография зависит от положения матки и ее величины. Орган фиксируют связки яичника: собственная (lig. ovarii proprium) и подвешивающая (lig. Suspensorium ovarii). Собственная связка в виде круглого тяжа идет от маточного конца яичника к латеральному углу матки, располагаясь между листками ее широкой связки. Подвешивающая связка является складкой брюшины, простирается от стенки малого таза к яичнику и содержит внутри сосуды яичника. Брюшина образует у заднего края органа дупликатуру брыжейку яичника (mesovarium), с помощью которой орган прикреплен к заднему листку широкой связки матки.
11оверхность яичника покрыта однослойным зародышевым эпителием, под которым залегает плотная соединительнотканная белочная оболочка (tunica albuginea). Глубже располагается паренхима органа, в которой выделяют корковое (cortex ovarii) и мозговое (mcdulla ovarii) вещество. В корковом веществе офомное количество фолликулов, содержащих яйцеклетки. По мере роста первичные яичниковые фолликулы превращаются в зрелые везикулярные яичниковые фолликулы, или фаафовы пузырьки, достигающие поверхностного слоя органа. Во время овуляции стенка такою фолликула разрывается и яйцеклетка поступает в брюшинную полость, где бахромками трубы направляется в маточ-тгую трубу, а оттуда в полость матки. После овуляции на месте фолликула развивается желтое тело, которое в дальнейшем атрофируется и превращается в беловатое тело
Мозговое вещество состоит из соединительной ткани, содержит многочисленные кровеносные сосуды и нервы.
13PAGE1429215
9 10 11 12 13 14 15

Рис. 163. Яичник.
А топография яичника: 1 сигмовидная ободочная кишка (Colon sigmoideum); 2 маточная труба (tuba uterina); 3 яичник (ovarium); 4 матка (uterus); 5 круглая маточная связка (lig. teres uteri); 6 мочевой пузырь (vesica unnana); 7 подвздошные кровеносные сосуды; 8 бахромки маточной трубы (fimbriae tubae); Б гистологический срез органа: 9 первичный фолликул яичника (folliculus ovaricus Primarius); 10 корковое вещество яичника (codex ovarii); 11 мозговое вещество яичника (medulla ovarii); 12везикулярный фолликул яичника (folliculus ovaricus vesiculosus): 13 твка фолликула (theca folliculi); 14 яйценосный холмик (cumulus oophorus); 15 зернистый слой (Stratum granulosum); 16 овоцит (ovocytus); 17 фолликулярная жидкость (liquor follicularis); 18 желтое тело (corpus luteum); 19 беловатое тело (corpus albicans).
293
Сверху и латерально к яичнику прилегает маточная труба (tuba uterina; рис. 164, А), располагающаяся в свободном (верхнем) крае широкой связки матки. Это парный цилиндрический орган длиной 10-12 см, локализуется по обеим сторонам дна матки. Правая и левая трубы имеют неодинаковую длину. Маточная труба вначале идет от матки под прямым углом и почти горизонтально (см. рис. 163), затем, достигнув стенки малого таза, располагается дугой вокруг латеральной стороны яичника, образуя изгиб, и заканчивается у его медиальной поверхности.
В маточной трубе различают воронку (infundibulum tubae uterinae), ампулу (ampulla tubae uterinae), перешеек (isthmus tubae uterinae) и маточную (внутристеночную) часть трубы (pars uterina). Воронка маточной трубы имеет большое количество бахромок (fimbriae tubae), одна из которых яичниковая бахромка (fimbria ovarica) прикрепляется к трубному концу яичника. Труба заканчивается брюшным отверстием (ostium abdominale) диаметром до 2 мм. Через это отверстие полость брюшины через трубу, матку и влагалище сообщается с внешней средой. Латеральная расширенная часть ампула маточной трубы является наиболее длинной ее частью, имеет изогнутую форму и более широкий просвет (3-5 мм), чем у других частей.
Медиальная, более узкая часть трубы ее перешеек, подходит к углу матки на границе между ее дном и телом. Это самый тонкий участок трубы с очень узким просветом (1,6-1,8 мм). Он продолжается в участок трубы, который находится в стенке матки маточную часть. Маточная часть трубы открывается в полость матки маточным отверстием трубы (ostium uterinum tubae), имеющим диаметр до 1 мм.
Стенка маточной трубы состоит из трех слоев: слизистой, мышечной и серозной оболочек. Слизистая оболочка образует многочисленные ветвящиеся складки (см. рис. 164, Б), сильно развитые в воронке и ампуле, где они почти целиком заполняют просвет органа. В перешейке эти складки укорачиваются, а в маточном отделе превращаются в короткие гребешки. Слизистая оболочка покрыта однослойным призматическим реснитчатым эпителием, реснички которого мерцают в сторону матки; часть клеток эпителия лишена ресничек это секреторные клетки, вырабатывающие вещества, необходимые для питания яйцеклетки и движения спермиев.
Мышечная оболочка утолщается от ампулы к маточному концу и состоит из нерезко разграниченных толстого внутреннего циркулярного и тонкого наружного продольного слоев гладких мышечных клеток.
Серозная оболочка покрывает трубу с боков и сверху. Снизу передний и задний листки широкой связки, соединяясь, образуют связку, называемую брыжейкой (mesosalpinx) маточной трубы.
13PAGE1429415

Рис. 164. Маточная труба.
А - топография органа: 1 - матка (utйrus); 2 - перешеек маточной трубы (isthmus tubae uterinae) 3 - собственная связка яичника (lig. ovani proprium); 4 - маточная труба (tuba uterina) 5 - яич-h^rtrriv Г бРЫЖвЙКа маточной ТРУ°Ы (mesosalpinx); 7 - ампула маточной трубы (ampulla UriaSSv in" ТКЭ МЭТОЧНОИ ТРУбЫ .^ТпНгГ0^°ЧКа {T,Ca musculans ,ubae u,er|nae); 14 - слизистая оболочка (tunica mueosa lubae utennae), 15 трубные складки (plicae tubariae).
295
Матка (uterus; см. рис. 164, 165) непарный полый грушевидный мышечный орган, широкой частью обращенный кверху и кпереди, узкой книзу и кпереди. Орган располагается центрально в полости малого таза между прямой кишкой и петлями тонкой кишки (сзади) и мочевым пузырем (спереди). В этом положении матку фиксируют: широкие маточные связки (lgg. lata uteri), идущие от боков органа к боковым стенкам таза; круглые маточные связки (lgg. teres uteri), проходящие от углов дна матки через паховые каналы к подкожной клетчатке лобка; прямокишечно-маточные (lgg. rectouterinus) и крестцово-маточ-ные (lgg. sacrouterinus) связки, которые залегают в прямокишечно-маточных складках. Матка находится в полости малого таза в несколько наклоненном вперед положении (antcversio), так что шейка образует с телом матки тупой угол, открытый в сторону мочевого пузыря (anteЯexio).
В матке различают дно (rundus uteri) верхнюю утолщенную часть, тело (corpus uteri) - средний отдел и шейку (cervix uteri) нижнюю суженную часть, в которой выделяется надвлагалищная часть (portio supravaginalis), занимающая верхние 2/3 шейки и влагалищная часть, или рыльце матки (portio vaginalis). Дно поднимается в виде свода над отверстиями маточных труб и образует с боковыми краями матки углы (рога матки), в которые входят маточные трубы. Тело матки имеет треугольную форму, продолжающуюся внизу в шейку, и отделено от шейки суженной частью перешейком матки (isthmus uteri). В теле матки различают переднюю пузырную поверхность (facies vesicalis), заднюю кишечную поверхность (facies intestinalis) и боковые, правый и левый, края матки (margo uteri).
Полость матки (cavitas uteri) на фронтальном разрезе имеет форму треугольника, в углах основания которого открываются маточные трубы. Вершина треугольника обращена вниз и переходит в узкий канал шейки матки (canalis cervicis uteri), соединяющий полость матки с полостью влагалища. Канал шейки матки открывается во влагалище наружным отверстием матки (ostium uteri), края которого образуют губы: переднюю (labium anterius) и заднюю (labium posterius). У нерожавшей женщины наружное отверстие круглое, а у рожавшей имеет форму поперечной щели (рис. 165).
В стенке матки выделяют три оболочки: слизистую (endometrium), покрытую однослойным призматическим реснитчатым эпителием, мышечную (myometrium), состоящую из трех слоев гладких мышечных волокон, с многочисленными кровеносными сосудами, и серозную (Perimetrium), покрывающую всю матку, кроме краев и части шейки спереди. Вокруг шейки матки под брюшиной располагается околоматочная соединительнотканная клетчатка, называемая параметри-ем (parametrium).
13PAGE1429615

14
19
15
16 17 18
Рис. 165. Матка и окружающие ее органы; вид сзади; фронтальный разрез.
1 тело матки (corpus uteri); 2 дно матки (fundus uteri); 3 полость матки (cavitas uteri); 4 маточное отверстие трубы (ostium utennum tubae); 5 маточная труба (tuba uterina); 6 бахромки трубы (fimbriae tubae); 7брюшное отверстие маточной трубы (ostium abdominale tubae uterinae); 8 яичник (ovarium); 9 широкая связка матки (lig. latum uteri); 10 круглая связка матки (lig teres uteri); 11 шейка матки (cervix uteri); 12 отверстие матки (ostium uteri); 13 влагалище (vagina); 14 отверстие матки нерожавшей женщины; 15 отверстие матки рожавшей женщины; 16 передняя губа (labium anterius); 17 задняя губа (labium posterius); 18 задняя стенка влагалища (paries posterior vaginae); 19 свод влагалища (fornix vaginae).
297
Во время беременности матка, являясь носителем развивающегося плода и его оболочек, существенно перестраивается (рис. 166-168) с целью создания благоприятных условий для жизни зародыша (первые 8 нед), а затем плода (с 9-й недели и до конца беременности).
В начале беременности матка имеет грушевидную форму, но со временем она становится яйцевидной. По мере увеличения плода растет и масса матки, которая в начале беременности составляла 50 г, а в конце ее достигает 1 кг, т. е. увеличивается в 20 раз. Сначала увеличение матки не проявляется внешне, поскольку до конца II месяца беременности объем матки не превышает размеров гусиного яйца, но уже в конце III месяца дно матки достигает уровня верхнего края лонного сочленения, а объем увеличивается до размеров головки новорожденного. На VI месяце беременности матка прощупывается на уровне пупка, а на IX месяце высота ее стояния подходит к реберной дуге и мечевидному отростку (см. рис. 166). Давление матки на окружающие органы (диафрагму, печень, желудок, петли кишок) увеличивается, что может проявиться некоторыми затруднениями функции последних. К концу беременности дно матки несколько опускается.
Увеличение массы матки связано с развитием слизистой оболочки органа (рост числа желез, сосудов, отложение питательных веществ, насыщение жидкостью) и особенно, ее мышечной оболочки: она становится толще, ее мышечные волокна удлиняются, усиливаются их кровоснабжение и иннервация.
Плод в полости матки располагается головкой вниз, с тесно прижатыми к туловищу согнутыми верхними и нижними конечностями (см. рис. 167). Оболочки плода (амнион, хорион) образуют своеобразный плодный мешок, заполненный околоплодными водами, которые предохраняют плод от различною рода травм.
Питание плода осуществляется за счет материнского организма через специальный орган детское место (см. рис. 168 ), или плаценту (послед).
Вскоре после рождения ребенка в связи со сморщиванием и контрактацией стенки опустевшей матки происходит отслойка плаценты и она выделяется из органа. В последующем послеродовом периоде размер матки быстро уменьшается. Сразу после родов матка уменьшается до уровня пупка, а на 10-й день находится на уровне лонного сочленения. Интенсивно регенерируют нарушенная слизистая оболочка матки, уменьшается масса миометрия, восстанавливается репродуктивный цикл. Изменения, возникшие в стенке матки в связи с беременностью, постепенно исчезают и происходит восстановление нормального строения и положения органа.
13PAGE1429815
Рис. 166. Матка с плодом; положение в брюшной полости.
1 печень (hepar); 2 диафрагма (diaphragma); 3 тонкая кишка (intestinum tenue); 4 матка (utйrus).
299

Влагалище (vagina; рис. 169) представляет собой растяжимую, уплощен!гую в переднезаднем направлении трубку длиной 8-10 см, которая широким верхним концом охватывает шейку матки, а нижний конец проходит через мочеполовую диафрагму таза и открывается в преддверие влагалища отверстиси (ostium vaginae). Вследствие соприкосновения передней стенки влагалища (paries anterior vaginae) с задней (paries posterior vaginae) полость влагалища щелевидная. Передняя стенка влагалища толще, чем задняя, так как она соприкасается с наружной оболочкой мочеиспускательного канала. Заднюю стенку в ее среднем отделе охватывают пучки мышцы, поднимающей задний проход. Окружающая стенку влагалища соединительная ткань, в которой имеется небольшое гладкомышечных клеток, особенно плотная в нижних отделах, где стенка влагалища прилегает к прямой кишке, мочевому пузырю и мочеиспускательному каналу. Впереди органа расположены мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, сзади прямая кишка. С этими органами влагалище сращено рыхлой (мочевой пузырь) и плотной (уретра) соединительными тканями.
Куполообразное углубление влагалища, расположенное вокруг шейки матки, называется-сводал* влагалища (fornix vaginae). Ta его часть, которая находится между задней губой шейки матки и задней стенкой влагалища, более глубокая, чем часть между передней губой и передней стенкой влагалища.
Нижний конец влагалища направлен сверху вниз и сзади наперед, образуя с маткой угол, открытый кпереди. Здесь, в области отверстия влагалища, у девственниц по заднему и частично боковым краям располагается тонкая, полулунной формы складка дупликатуры слизистой оболочки девственная плева (hymen).
Стенка влагалища состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и соединительнотканной. Слизистая оболочка представлена многослойным плоским эпителием и образует многочисленные поперечные складки (rugae vaginales). Состояние эпителия влагалища зависит от гормонального фона, поэтому изучение окрашенных цитологических мазков, позволяющее сделать заключение о насыщенности организма гормонами (эстрогенами и прогестероном) или времени овуляции, получило широкое клиническое распространение.
Мышечная оболочка состоит из внутреннего циркулярного и наружного продольного слоев гладких мышечных клеток. В нижних отделах влагалища в мышечной оболочке имеются волокна поперечнополосатой мышечной ткани, располагающиеся циркулярно в виде сфинктера, охватывающею нижний конец влагалища и одновременно мочеиспускательный канал. Наружная оболочка образована соединительной тканью, содержит венозное сплетение, нервы и многочисленные эластические волокна.
302
Рис. 169. Влагалище (вскрыта передняя стенка).
1 шейка матки (cervix uteri); 2 мышечная оболочка влагалища (tunica muscularis vaginae); 3 слизистая оболочка влагалища (tunica mucosa vaginae); 4 поперечные складки (rugae vaginales); 5 девственная плева (hymen); 6 отверстие влагалища (ostium vaginae); 7 свод влагалища (fornix vaginae); 8 матка (uterus); 9 маточная труба (tuba uterina).
13PAGE1430315
Наружные женские половые органы
Наружные женские половые органы (organa genitalia feminine externa; рис. 170) расположены в переднем отделе промежности, в области мочеполового треугольника. Они состоят из больших половых губ, малых половых губ, клитора, больших и малых желез преддверия и луковицы преддверия.
Большие половые губы (labia majora pudendi) представляют собой валикообразные складки кожи, ограничивающие с боков половую щель (rima pudendi), соединенные передней (в области лобка) и задней (перед заднепроходным отверстием) спайками. В подкожной клетчатке больших половых губ заложены венозные сплетения (пещеристые тела) луковица преддверия влагалища (bulbus vestibuli), а кзади от нее большие железы преддверия (gil. vestibulares majores). В промежутке между большими губами расположена вторая пара кожных складок малые половые губы (labia minora pudendi). В толще их проходят венозные сосуды, напоминающие собой пещеристые тела, нервы, артерии, а также эластические и гладкие мышечные волокна. Спереди, в верхнем углу половой щели, имеется небольшое непарное образование клитор (clitoris), состоящий из двух пещеристых тел клитора (corpora cavernosum clitoridis), каждое из которых начинается от надкостницы нижней ветви лобковой кости. Ножки клитора образуют тело клитора, которое заканчивается головкой (glans clitoridis), содержащей большое количество чувствительных нервных окончаний. Передний участок каждой из малых губ разделяется на наружную и внутреннюю ножки. Внутренние ножки обеих губ, соединяясь между собой, прикрепляются с задней стороны к головке клитора, образуя уздечку клитора (frenulum clitoridis). Обе наружные соединяются на тыле клитора, образуя со стороны его верхней поверхности крайнюю плоть клитора (preputium clitoridis). Кзади малые губы постепенно сливаются с большими или соединяются одна с другой, образуя уздечку губ (frenulum labiorum). Пространство между малыми губами называется преддверием влагалища (vestibulum vaginae). В него ниже клитора на сосочке открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethrae externum), а сзади, в глубине, расположено отверстие влагалища (ostium vaginae). В преддверие влагалища открываются также протоки больших и малых преддверных желез. Большая железа преддверия трубчато-альвео-лярная железа, парная, округлая, размером с крупную горошину, расположена в основании малых половых губ. Выводной проток каждой железы длиной до 2 см, направляется кпереди и открывается у основания малых половых губ. Малые железы преддверия (gil. vestibulares minores) располагаются в толще стенок преддверия влагалища.
13PAGE1430415

Рис. 170. Наружные женские половые органы.
А вид снаружи; Б пещеристые тела клитора и луковицы преддверия влагалища; 1 передняя спайка губ (comissura labiorum anterior); 2 большая половая губа (labium majus pudendi); 3, 19 клитор (clitoris); 4 наружное отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethrae externum); 5 малая половая губа (labium minus pudendi); 6 преддверие влагалища (vestibulum vaginae); 7 отверстие влагалища (ostium vaginae); 8 уздечка половых губ (frenulum labiorum pudendi); 9 задняя спайка губ (comissura labiorum posterior); 10 заднепроходное отверстие (anus); 11 большая железа преддверия (glandula vestibularis major); 12 наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani extemus); 13 мышца, поднимающая задний проход (т. levator ani); 14 поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis); 15луковично-губчатая мышца (m. bulbospongiosus); 16луковица преддверия (bulbus vestibuli); 17 седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavemosus); 18 ножка клитора (crus clitoridis).
305
ПРОМЕЖНОСТЬ
Промежность (perineum; рис. 171) комплекс мягких тканей (кожа, мышцы, фасции), закрывающий выход из полости малого таза. Промежность выдерживает тяжесть внутренних органов и внутрибрюш-ное давление, препятствуя выпадению внутренних органов.
Область промежности ромбовидная и ограничена спереди нижним краем лобкового симфиза, сзади верхушкой копчика, по бокам нижними ветвями лобковых и седалищных костей и седалищными буграми. В связи с большими размерами малого таза промежность у женщин несколько больше, чем у мужчин.
Поперечная линия, соединяющая седалищные бу|ры, разделяет эту область на передпеверхнюю мочеполовую область (regio urogenitalis) и нижнезаднюю заднепроходную область (regio analis). В мочеполовой области расположены наружные половые органы, мочеиспускательный канал, влагалище (у женщин) и мочеполовая диафрагма. Заднепроходную область составляют промежностный отдел прямой кишки с задним проходом, наружный заднепроходный сфинктер и тазовая диафрагма. Обе диафрагмы прилежат друг к другу своими основаниями, а вершинами направлены соответственно к лобковому симфизу и копчику. Диафрагмы представляют собой мышечно-фасциальиые пластинки, образованные двумя слоями мышц (поверхностным и глубоким) и фасциями. В узком смысле под промежностью понимают область, расположенную между наружными половыми органами спереди и задним проходом сзади: у женщин этот участок простирается от заднего края половой щели до переднего края заднего прохода, у мужчин от заднего края мошонки до переднего края заднего прохода.
Мышцы промежности формируют произвольные сфинктеры мочеиспускательного канала и прямой кишки (см. рис. 171).
1. Мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani) парная, имеет форму тонкой треугольной пластинки, образует с аналогичной мышцей другой стороны воронку, широкой частью обращенную вверх. Начинается от внутренних поверхностей тазовых костей, идет косо вниз к срединной линии и, срастаясь с такой же мышцей противоположной стороны, окружает задний проход. Эта мышца тесно примыкает к наружному сфинктеру заднего прохода (m. sphincter ani extemus). У женщин часть пучков сфинктера образует сжиматель влагалища.
Функция: поднимает тазовое дно, делает его упругим и устойчивым; подтягивает вперед и вверх конечный отдел прямой кишки, которая при этом сдавливается. У женщин эта мышца также суживает вход во влагалище и приближает заднюю стенку влагалища к передней. Является основой диафрагмы таза.
2. Глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus) парная, располагается в переднем отделе выхода из малого
13PAGE1430615



6 5 4
Рис. 171. Мужская промежность.
1 седалищно-пещеристая мышца (m. ischioeavernosus); 2 луковично-губчатая мышца (т. bulbospongiosus); 3 поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis); 4 наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani extemus); 5 мышца, поднимающая задний проход (m levator ani); 6 большая ягодичная мышца (т. gluteus maximus); 7 копчик (os coccygis); 8 задний проход (anus); 9 губчатое тело полового члена (conpus spongiosum pйnis); 10 мошонка (scrotum).
307
таза. Начинается от ветвей седалищной и лобковой костей, идет к срединной линии, где соединяется своим плоским сухожилием с сухожилием одноименной мышцы противоположной стороны, участвуя в образовании сухожильного центра промежности. Относится к мочеполовой диафрагме. Здесь же располагается непарная мышца сфинктер мочеиспускательного канала (m. sphincter urethrae), волокна которой имеют круговое направление, охватывая у мужчин перепончатую часть мочеиспускательного канала, а у женщин мочеиспускательный канал.
3. Поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis) парная, начинается от нижней ветви седалищной кости, идет навстречу одноименной мышце другой стороны и заканчивается в сухожильном центре промежности.
Кроме этих мышц, в мочеполовой диафрагме у мужчин хорошо выражены мышцы, покрывающие корень полового члена: парная седа-лищно-пещеристая мышца (m. ischioeavernosus), идущая от ветви седалищной кости, и луковично-губчатая мышца (m. bulbospongiosus), также парная, берущая начало от шва на нижней поверхности луковицы полового члена. Эти «мышцы при сокращении способствуют эрекции и продвижению мочи и спермы. У женщин эти мышцы развиты слабо и оканчиваются на клиторе или вокруг входа во влагалище.
Изнутри мышцы тазового дна покрыты верхней фасцией таза, являющейся продолжением внутрибрюшной фасции. Она подразделяется на пристеночную фасцию таза и висцеральную, покрывающую органы малого таза. Снизу промежность прикрывается поверхностной подкожной фасцией и нижней фасцией диафрагмы таза, при этом мышцы мочеполовой диафрагмы располагаются таким образом, что глубокий их слой заключен между верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы, а мышцы диафрагмы таза лежат между верхней и нижней фасциями тазовой диафрагмы.
Женская промежность (рис. 172) имеет некоторые характерные особенности. Мочеполовая диафрагма у женщин более широкая, через нее проходит не только мочеиспускательный канал, но и влагалище. Мышцы этой области выражены слабее, чем у мужчин, а фасции, напротив, более прочные. Мышечные пучки сфинктера женского мочеиспускательного канала охватывают также и влагалище, вплетаясь в его стенку. Сухожильный центр промежности, находящийся между влагалищем и задним проходом, состоит из переплетающихся сухожильных и эластических волокон.
В области промежности между прямой кишкой, боковой стенкой таза и поверхностной фасцией промежности снизу имеется парная се-далищно-прямокишечная ямка, заполненная жировой клетчаткой, выполняющей функцию упругой эластической подушки.
13PAGE1430815

Рис. 172. Женская промежность.
1 седалищно-пещеристая мышца (m. ischioeavernosus); 2 поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis); 3 луковично-губчатая мышца (m. bulbospongiosus); 4 мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani); 5 наружная мышца, сжимающая задний проход (т. sphineter ani extemus); 6 большая ягодичная мышца (т. gluteus maximus); 7 копчик (os coecygis); 8 задний проход (anus); 9 преддверие влагалища (vestibulum vaginae).
309
МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Молочная железа (mamma; рис. 173) тесно связана функционально с органами половой системы. Ее структура существенно изменяется в разные периоды жизни женщины, что обусловлено различиями гормонального фона. Это парный орган, расположенный на поверхности большой грудной мышцы и отчасти передней зубчатой мышцы на уровне от III до VII ребра. Молочная железа окружена соединительнотканной капсулой, посылающей в толщу железы перегородки между долями и фиксирующей орган к ключице. Задняя поверхность железы гладкая и отделена листком капсулы от подлежащей фасции большой грудной мышцы. С грудной фасцией орган соединен рыхло, что обеспечивает его подвижность.
В средних участках железы выделяется пигментированный околососковый кружок (areola mammae), в центре которого находится сосок молочной железы (papilla mammae). У половозрелой женщины молочная железа состоит из тела, жировой и волокнистой ткани. Железистое тело образовано 15-20 отдельными радиально расположенными дольками (lobi glandulae mammariae), разделенными прослойками рыхлой соединительной и жировой тканей. Выводные млечные протоки (ductus lactiferi) открываются на вершине соска. Перед устьем каждый выводной млечный проток расширяется в млечный синус (sinus lactiferus), служащий резервуаром, в котором накапливается молоко, продуцируемое железами. Концевая суженная часть протока пронизывает сосок и открывается на его верхушке млечным отверстием, число которых от 8 до 15. Кроме них, на ареоле соска имеются бугорки, расположенные под кожей, числом до 12-15. Они являются рудиментарными молочными железами. На ареоле отмечается также небольшое число потовых и сальных желез. В коже соска и околососкового кружка располагаются пучки гладкомышечных клеток, при сокращении напрягающие сосок.
До полового созревания молочная железа недоразвита и состоит из небольшого числа долей, окруженных волокнистой соединительной и жировой тканями. В период полового созревания происходят рост и ветвление протоков, увеличение массы жировой ткани. При беременности наблюдается интенсивное разрастание железистой ткани органа с удлинением и ветвлением протоков, развитием альвеол и накоплением в них секреторного продукта (молока).
После лактации количество концевых секреторных отделов сокращается, размеры желез уменьшаются. Старческая инволюция молочной железы характеризуется атрофией секреторных отделов и протоков, регрессивными изменениями стромы органа.
Мужская молочная железа (mamma masculina) рудиментарный орган, состоящий из небольшого количества соединительной ткани с незначительным числом желез, лишенных протоков.

Рис. 173. Молочная железа.
А общий вид; Б горизонтальный разрез; 1 тело молочной железы (corpus mammae); 2 околососковый кружок молочной железы (areola mammae); 3 сосок молочной железы (papilla mammae); 4 млечные протоки (ductus lactiferi); 5 большая грудная мышца (m. pectoralis major); 6 грудина (sternum).
311
13PAGE1431015
АНГИОЛОГИЯ (УЧЕНИЕ О СОСУДАХ)
Система органов кровообращения выполняет в организме одну из главных функций доставляет к органам и тканям питательные вещества и кислород и очищает их от отработанных веществ и углекислого газа. Вместе с нервной системой сердечно-сосудистая система объединяет и координирует работу органов и систем человеческою тела, играя важную роль в обеспечении целостности организма. Сердечно-сосудистая система делится на кровеносную систему (сердце, артерии, микроциркуляторное русло, вены) и лимфатическую систему (лимфатические сосуды, капилляры, протоки и лимфатические узлы).
Основным органом, создающим кровоток в сосудах, является сердце, обладающее способностью автоматического сокращения. Сосуды, по которым кровь из сердца поступает к органам, называются артериями (arteriae), а сосуды, приносящие кровь к сердцу, венами (venae). Артериальный и венозный отделы системы кровообращения соединяются с помощью микроциркуляторного русла, главную составную часть которого образуют капилляры.
У человека, как и у всех млекопитающих, кровь движется по большому и малому кругу кровообращения (рис. 174); каждый из них выполняет определению функцию.
Малый круг кровообращения начинается в правом желудочке легочным стволом, который затем делится на правую и левую легочные артерии, несущие венозную кровь к легочным альвеолам, где осуществляется газообмен между кровью легочных капилляров и воздухом альвеол. Обогащенная кислородом кровь возвращается из легких по четырем легочным венам в левое предсердие, а оттуда через предсерд-но-желудочковое отверстие в левый желудочек сердца.
Большой круг кровообращения начинается в левом желудочке, откуда выходит аорта.
Кровь из аорты поступает вначале в крупные внеорганные артерии, идущие к голове, туловищу и конечностям, которые постепенно ветвятся на более мелкие сосуды и затем переходят В1гутри органов во внутриорганные артерии, затем в артериолы (arteriolae), прекапилляр-ные артериолы (arteriolae praecapillares) и капилляры (vasa hemocapillaria). Через стенку последних постоянно происходит обмен веществ между кровью и тканями. Капилляры сливаются в посткаиил-лярные венулы (venulae postcapillariae), венулы в мелкие внутриорганные, а затем внеорганные вены, а последние в крупные венозные сосуды верхнюю и нижнюю полые вены, нio которым кровь возвращается в правое предсердие сердца.
13PAGE1431215

Рис. 174. Кровеносная система человека (общая схема).
1 общая сонная артерия (а carotis communis); 2 подключичная артерия (а. subclavia); 3 дуга аорты (arcus aortae); 4 сердце (cor); 5 плечевая артерия (а brachialis); 6 брюшная аорта (aorta abdominalis); 7 артерии предплечья; 8 артерии кисти; 9 бедренная артерия (а. femoralis); 10 артерии голени, 11 артерии стопы; 12 глубокие вены голени; 13 бедренная вена (v. femoralis); 14 вены кисти; 15 вены предплечья; 16 нижняя полая вена (v cava inferior); 17 вены плеча; 18 верхняя полая вена (v. cava superior); 19 подключичная вена (v. subclavia); 20 внутренняя яремная вена (v jugularis interna).
313
СЕРДЦЕ
Сердце (cor; рис. 175) полый конусообразный мышечный орган массой 250-350 г, располагается асимметрично позади грудины в средостении, на сухожильном центре диафрагмы. В грудной полости оно занимает косое положение и обращено широкой частью основанием (basis cordis) кверху, назад и вправо, а узкой верхушкой (apex cordis) вперед, вниз и влево, поэтому оно на 2/3 располагается в левой половине грудной полости. Передняя поверхность сердца грудино-реберная (facies sternocostal) более выпуклая, обращена к задней поверхности грудины и ребер, нижняя диафраглшльиая (facies diaphragmatica) прилежит к диафрагме. Боковые поверхности сердца обращены к легким. К диафрагме прилежат части левого и правого желудочков, правое предсердие с нижней полой веной.
На поверхности сердца заметны две продольные борозды: передняя межжелудочковая (sul. intervcntricularis anterior) и задняя межжелудочковая (sul. interventricularis posterior), охватывающие сердце спереди и сзади, и одна поперечная венечная борозда (sulcus coronarius), расположенная кольцеобразно; вдоль них проходят собственные артерии и вены сердца. Этим бороздам соответствуют перегородки, разделяющие сердце на четыре отдела: продольные межпредсерд-ная и межжелудочковая перегородки делят орган на две изолированные половины правое и левое сердце. Предсердно-желудочковая перегородка каждую из этих половин делит на верхнюю камеру предсердие (atrium) и нижнюю желудочек (ventriculus) сердца. Каждое предсердие сообщается с соответствующим желудочком предсердно-желу-дочковым отверстием. Правая половина сердца содержит венозную кровь, а левая артериальную.
Верхняя граница сердца находится на уровне верхних краев III правого и левого реберных хрящей. Правая граница проходит от верхнего края III правого реберного хряща, отступая на 1-2 см за правый край грудины, вертикально вниз до V правого реберного хряща. Левая граница сердца простирается от верхнего края III левого ребра и продолжается к верхушке сердца, проходя на уровне середины расстояния между левым краем грудины и левой среднеключичной линией. Верхушка сердца определяется в пятом левом межреберном промежутке на 1,0-1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Нижняя граница сердца идет от V правого реберного хряща до верхушки сердца.
Границы сердца изменчивы и зависят от возраста, пола, конституции человека и положения тела. Длина сердца у взрослых составляет 8,7-14,0 см, наибольший поперечный размер сердца 5-8 см, передне-задний 6-8 см.
13PAGE1431415
Рис. 175. Положение сердца в грудной клетке (перикард вскрыт).
1 - левая подключичная артерия (a. subclavia sinistra); 2 - левая общая сонная артерия (а carotis communis sinistra); 3 - дуга аорты (arcus aortae); 4 - легочный ствол (truncus pulmonale), 5 _ левый желудочек (ventriculus sinister); 6 - верхушка сердца (apex cordis); 7 правый желудочек (ventriculus dexter); 8 - правое предсердие (atrium dexter); 9 - перикард (pericardium ; 10 -верхняя полая вена (v. cava superior); 11 - плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus); 12 -правая подключичная артерия (a. subclavia dextra).
315
Правое предсердие (atrium dextrum; рис. 176, А) располагается в основании сердца справа и позади аорты и легочного ствола, в него впадают верхняя и нижняя полые вены, венечный синус сердца и мелкие собственные вены сердца. Верхнюю его часть составляет ушко предсердия (auricula atrialis). На внутренней поверхности ушка и прилежащем к нему участке передней стенки видны выступающие в полость предсердия продольные мышечные волокна гребенчатые мышцы (mm. pectinati). Правое предсердие отделено от левого межпредсерд-ной перегородкой (septum interatrialc), на которой отчетливо видна овальная ямка. Расширенная задняя часть стенки синус полых вен является местом впадения крупных венозных сосудов: верхней и нижней полых вен; нижняя часть сообщается с правым желудочком посредством правого предсердно-желудочкового отверстия (ostium atrioventriculare dextrum), которое закрывается правым предсердно-желудочковым, или трехстворчатым, клапаном (valva atrioventricularis dextra), имеющим переднюю, заднюю и медиальную створки (рис. 177). Между клапаном и местом впадения нижней полой вены находится отверстие венечного синуса, а рядом точечные устья наименьших вен сердца; их количество может быть различным.
Правый желудочек (ventrieuius dexter; см. рис. 176, Б) имеет форму пирамиды с верхушкой, обращенной вниз, и располагается справа и спереди от левого желудочка, занимая большую часть передней поверхности сердца. Вверху в стенке желудочка имеется два отверстия: сзади правое предсердно-желудочковое, а спереди отверстие легочного ствола (ostium trunci pulmonalis). Вытянутый воронкообразный участок желудочка в этом месте называют артериальным конусом. Непосредственно над отверстием легочного ствола находится клапан легочного ствола (valva trunci pulmonalis), состоящий из передней, левой и правой полулунных заслонок (см. рис. 177). Эти заслонки расположены по кругу, причем их выпуклая поверхность направлена в полость правого желудочка, а вогнутая и свободный* край в просве! легочного ствола. На свободном крае каждая из заслонок имеет утолщение узелок, способствующий более плотному смыканию полулунных заслонок при их закрытии. Между стенкой легочного ствола и каждой из полулунных заслонок имеется небольшой карман-синус легочного ствола (sinus trunci pulmonalis).
На внутренней поверхности правого желудочка видны мясистые трабекулы (trabeculac carneae) и конусовидныесосочковыемышцы (mm. papillдres), от которых к краям и поверхностям створок идут сухожильные хорды. При сокращении мускулатуры желудочка свободные края створок смыкаются и удерживаются в таком положении сухожильными хордами и сокращением сосочковых мышц, не пропуская кровь обратно в правое предсердие.
316
11-
10-
9-
8-7-6
Л
11
- 1
-12 -13 -14
15 16

·17
Рис. 176. Сердце; продольный разрез.
А правое предсердие; Б правый желудочек 1 дуга аорты (arcus aortae); 2 легочные вены (w. pulmonales); 3 левое предсердие (atrium sinister); 4 певый предсердно-желудочко-вый клапан (valva atrioventricularis sinistra); 5 левый желудочек (ventrieuius sinister); 6 нижняя полая вена (v. cava inferior); 7 межжелудочковая перегородка (septum interventriculare); 8 правый предсердно-желудочковый клапан (valva atrioventricularis dextra); 9 правое предсердие (atrium dextrum); 10 межпредсердная перегородка (septum interatriale); 11 верхняя полая вена (v. cava superior); 12 легочный ствол (truncus pulmonalis); 13 левое ушко (auricula sinistra); 14 заслонка легочного ствола (valva trunci pulmonalis). 15 сосочковая мышца (m. papillaris); 16 мясистые трабекулы (trabeculae carneae); 17 перикард (pericardium).
13PAGE1431715
Левое предсердие (atrium sinistrum; см. рис. 176, 177) имеет форму неправильного куба, отграничено от правого гладкой мсжпредсерд-ной перегородкой. Передняя стенка предсердия имеет обращенное кпереди конусообразное расширение левое ушко (auricula sinistra), которое выпячивается кпереди, огибая левую сторону ствола аорты и легочного ствола. Со стороны полости стенка левого предсердия гладкая, так как гребенчатые мышцы располагаются лишь в области ушка. В заднем отделе верхней стенки имеется 4 отверстия легочных вен (ostia venarum pulmonalium). Легочные вены не имеют клапанов. С левым желудочком предсердие сообщается посредством самого большого овального левого предсердно-желудочкового отверстия (ostium atrioventriculare sinistrum). В отверстии располагается левый предсердно-желудочковый, или митральный, клапан (valva atrioventricularis sinistra), состоящий из двух створок треугольной формы: передней (cuspis anterior), начинающейся от медиальной полуокружности отверстия, и задней (cuspis posterior), которая идетот латерально-задней полуокружности отверстия.
Левый желудочек (ventriculus sinister; см. рис. 176, 177), конусовидный, основанием обращен кверху. От правого желудочка его отделяет межжелудочковая перегородка (septum interventriculare), большая (нижняя) часть которой мышечная (pars muscularis), а меньшая (верхняя) перепончатая (pars membranбcea). Стенки левого желудочка по толщине в 2-3 раза превосходят стенки правого желудочка (10-15 мм против 5-8 мм), в основном за счет мышечного слоя в связи с большей работой, производимой левым желудочком (большой круг кровообращения) по сравнению с правым (малый круг). В передне-верхнем его отделе располагается отверстие аорты (ostium aorticum), а спереди и справа предсердно-желудочковое отверстие. У места выхода аорты из левого желудочка имеется /сыпан аорты (valva aortae), состоящий из правой, левой и задней полулунных заслонок (valvulae semilunares). Между каждой заслонкой и стенкой аорты имеется синус (sinus aortae). Заслонки аорты толще, а узелки, расположенные на середине их свободных краев, крупнее, чем в легочном стволе.
На внутренней поверхности желудочка (особенно в области верхушки) располагается много крупных мясистых трабекул и две с о с о ч-к о в ы с мышцы: передняя (m. papillaris anterior) и задняя (т. papillaris posterior) с толстыми сухожильными хордами, прикрепляющимися к створкам предсердно-желудочкового (митрального) клапана. Перед входом в отверстие аорты поверхность желудочка гладкая.
318
Рис. 177. Строение сердца.
А продольный разрез; Б поперечный разрез на уровне предсердно-желудочкоеых отверстий; 1 _ верхняя полая вена (v. cava superior); 2 правое предсердие (atrium dextrum); 3 правый предсердно-желудочковый клапан (valva atrioventricularis dextra). 4 правый желудочек (ventriculus dexter); 5 межжелудочковая перегородка (septum interventriculare); 6 левый желудочек (ventriculus sinister); 7 сосочковые мышцы (mm. papillдres); 8 сухожильные хорды (chordae tendineae); 9 левый предсердно-желудочковый клапан (valva atrioventricularis sinistra); 10 левое предсердие (atrium sinistrum); 11 заслонка аорты (valva aortae); 12 аорта (aorta); 13 легочный ствол (truncus pulmonalis); 14 створки левого предсердно-желудочкового клапана; 15 створки правого предсердно-желудочкового клапана.
13PAGE1431915
Стенка сердца состоит из трех слоев: внутреннего эндокарда (endocardium), среднего миокарда (miocardium) и наружного эпикарда (epicardium). Эндокард выстилает все полости сердца, повторяя их сложный рельеф и покрывая сосочковые мышцы с их сухожильными хордами. Он плотно сращен с подлежащим мышечным слоем и со стороны полостей сердца покрыт эндотелием. Толщина эндокарда неодинакова: он толще в левых камерах сердца, особенно в межжелудочковой перегородке, устьях аорты и легочного ствола. Эндокард образует предсердно-желудочковые клапаны, а также клапаны аорты и легочного ствола.
Миокард самая мощная в функциональном отношении часть стенки сердца. Мышечный слой стенок предсердий тонкий в связи с их небольшой функциональной нагрузкой и состоит из поверхностного слоя, общего для обоих предсердий, и глубокого, раздельного для каждого из них. В стенках желудочков он самый значительный по толщине слой, в котором выделяются наружный продольный, средний кольцевой и внутренний продольный слои (рис. 178, А). Наружные волокна, углубляясь косо в области верхушки сердца, где образуют завиток сердца (vortex cordis) и переходят во внутренние продольные волокна, а между ними располагаются круговые мышечные волокна среднего слоя. Наружный и внутренний слои миокарда являются общими для обоих желудочков, а средний слой отдельный для каждого желудочка. Мышечный слой левого желудочка самый толстый.
В состав сердечной поперечнополосатой мышечной ткани входят типичные сократительные мышечные клетки кардиомиоциты и атипичные сердечные миоциты, формирующие так называемую проводящую систему сердца, обеспечивающую автоматизм сердечных сокращений. Центрами проводящей системы сердца (см. рис. 178, Б) являются два узла: 1) синусно-предсердный узел, расположенный в стенке правого предсердия между отверстием верхней полой вены и правым ушком и отдающий ветви к миокарду предсердий, и 2) предсердно-желу-дочковый узел, лежащий в толще нижнего отдела межпредсердной перегородки. От этого узла отходит предсердно-желудочковый пучок (пучок Гиса), связывающий миокард предсердий с миокардом желудочков. В межжелудочковой перегородке этот пучок делится на правую и левую ножки к миокарду правого и левого желудочков.
Эпикард является частью серозной оболочки, охватывающей сердце, сердечной сумки (перикарда). Она состоит из внутреннего висцерального листка (эпикарда), непосредственно покрывающего сердце и плотно с ним спаянного, и наружной париетальной пластинки, выстилающей изнутри фиброзный перикард и переходящий в эпикард у места отхождения от сердца крупных сосудов. Эпикард покрывает сердце, начальные отделы восходящей части аорты и легочного ствола, а также конечные отделы полых вен и легочных вен.
320

I

Рис. 178. Строение сердца.
А мышечные слои; Б проводящая система сердца; 1 аорта (aorta); 2 легочный ствол (tnjncus pulmonalis); 3 левое ушко (auricula sinistra); 4 поверхностный мышечный слой на левом желудочке; 5 поверхностный мышечный слой на правом желудочке; 6 средний мышечный слой на правом желудочке, 7 правое предсердие (atrium dextrum); 8 правое ушко (auricula dextra); 9 верхняя полая вена (v. cava superior); 10 синусно-предсердный узел (nodus sinuatrialis); 11 предсердно-желудочковый пучок (fasciculus atrioventricularis); 12 предсердно-желудочковый узел (nodus atrioventricularis); 13 левая ножка (crus sinistrum) предсердно-желу-д очкового пучка; 14 правая ножка (crus dextrum) пред се рдно-желудочкового пучка.
13PAGE1432115
2 3
4
Кровоснабжение сердца осуществляется венечными артериями (рис. 179), которые наподобие венца окружают основание сердца.
Правая венечная артерия (a. coronaria dextra), начинаясь от правого синуса аорты, уходит вправо под ушко правого предсердия, располагаясь в венечной борозде, огибает правую поверхность сердца, затем следует по его задней поверхности влево, где своим концом анастомо-зирует с огибающей ветвью левой венечной артерии. Ветви правой венечной аргерии кровоснабжают правое предсердие (предсердные ветви, промежуточная предсердная ветвь), часть передней и всю заднюю стенку правого желудочка (ветви артериального конуса, правая краевая ветвь, задняя межжелудочковая ветвь), часть задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого и левого желудочков (задняя межжелудочковая ветвь, перегородочные межжелудочковые ветви, правая заднелатеральная ветвь), узлы проводящей системы сердца. Наиболее крупной ее ветвью является задняя межжелудочковая ветвь (г. intcrventricularis posterior), которая проходит по одноименной борозде сердца к его верхушке.
Левая венечная артерия (a. coronaria sinistra) короткий ствол, отходящий от левого синуса аорты, который вскоре делится на две ветви переднюю межжелудочковую (г. interventricularis anterior), проходящую по одноименной борозде сердца к его верхушке, и огибающую (г. circumflexus). Последняя огибает сердце слева по венечной борозде и на задней поверхности анастомозирует с правой венечной артерией.
Ветви левой венечной артерии кровоснабжают левое предсердие (предсердные ветви, промежуточная предсердная ветвь), всю переднюю и большую часть задней стенки левого желудочка и часть передней стенки правого желудочка (предсердно-желудочковые ветви, латеральная ветвь, ветвь артериального конуса, левая крайняя ветвь, задняя ветвь левого желудочка), передние 2/3 межжелудочковой перегородки и сосочковые мышцы левого желудочка (перегородочные межжелудочковые ветви), а также узлы проводящей системы сердца.
Вены сердца (см. рис. 179) более многочисленны, чем артерии. Большинство крупных вен сердца собирается в один общий венозный сосуд венечный синус (sinus coronarius), впадающий в правое предсердие. Притоками венечного синуса являются: 1) большая вена сердца (v. cordis magna), собирающая кровь от передней поверхности обоих желудочков и межжелудочковой перегородки, задней поверхности левого предсердия и левого желудочка; 2) средняя вена сердца (v. cordis media) от верхушки сердца и задних отделов межжелудочковой перегородки; У) малая вена сердца (v. cordis parva) от правой половины сердца; 4) задняя вена левого желудочка; 5) косая вена левого предсердия. Часть вен (передние вены сердца, наименьшие вены сердца) впадают непосредственно в правое предсердие.
13PAGE1432215

Рис. 179. Артерии и вены сердца.
А передняя поверхность; Б - задняя поверхность; 1 аорта (aorta); 2 - легочный ствол (truneus pulmonale), 3 верхняя полая вена (v. cava superior); 4 передняя межжелудочковая ветвь (г mterventnculans anterior); 5 большая вена сердца (к cordis magna); 6 нижняя полая вена (v cava infenor); 7 передняя вена сердца (v. cordis anterior); 8 правая венечная артерия (а. coronaria dextra); 9 венечная пазуха (sinus coronarius); 10 малая вена сердца (v. cordis parva)- 11 задняя межжелудочковая ветвь (г. interventncularis posterior); 12 средняя вена (v. cordis media) 13задняя вена левого желудочка (v. posterior ventriculi sinistn); 14 огибающая ветвь (r circumflexus) левой венечной артерии; 15 - левая легочная вена (v. pulmonalis sinistra); 16 - левая легочная артерия (а. pulmonalis sinistra); 17 правые легочные вены (vv. pulmonales dextrae)
323
СОСУДЫ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ
В состав малого круга кровообращения входят: легочный ствол, начинающийся из правого желудочка, правая и левая легочные артерии и их ветви, микроциркуляторное русло легких, две правые и две левые легочные вены, впадающие в левое предсердие.
Легочный ствол (truncus pulmonalis; рис. 180) диаметром 26-30 мм расположен кпереди от аорты и верхней полой вены. Справа и позади него находится восходящая часть аорты, а слева прилежит левое ушко. Направляясь впереди аорты влево и кзади, он на уровне IV грудного позвонка делится на правую и левую легочные артерии.
Правая легочная артерия (а. pulmonalis dextra) диаметром 20-22 мм в области ворот правого легкого делится на три долевые ветви, каждая из которых, в свою очередь, делится на сегментарные ветви. К верхней доле идут верхушечная, нисходящая и восходящая задние ветви, нисходящая и восходящая передние ветви, кровоснабжающие верхушечный, задний и передний сегменты правого легкого. Ветвь средней доли (г. lobi medii) отдает латеральную, медиальную ветви и верхушечную (верхнюю) .ветвь нижней доли, питающие латеральный и медиальный сегменты средней доли и верхушечный сегмент нижней доли. Базальная ветвь (нижняя ветвь правой легочной артерии) подразделяется на медиальную (сердечную), переднюю, латеральную и заднюю ветви, кровоснабжающие базальные сегменты нижней доли правого легкого.
Левая легочная артерия (а. pulmonalis sinistra) короче и тоньше правой, в области ворот делится на две ветви. Одна из них распадается на сегментарные ветви (верхушечную, восходящую и нисходящую передние, заднюю, язычковую и верхушечную ветвь нижней доли), питающие верхушечный, задний, передний, верхний и нижний язычковые сегменты верхней доли, а также верхушечный сегмент нижней доли легкого. Вторая долевая ветвь (базальная) делится на медиальную, латеральную, переднюю и заднюю ветви, разветвляющиеся в соответствующих сегментах нижней доли левого легкого.
Из капилляров легкого начинаются венулы. которые сливаются в более крупные вены, формирующие в каждом легком по две легочные вены (vv. pulmonales). Из правого легкого верхняя легочная вена, большего диаметра, собирает кровь от верхней и средней долей, нижняя из нижней доли правого легкого. Из левого легкого в верхнюю легочную вену оттекает кровь из верхней доли, а в нижнюю легочную, более крупную, кровь от нижней доли левого легкого.
Легочные вены правого легкого следуют почти горизонтально и на своем пути к сердцу располагаются позади верхней полой вены. Обе левые легочные вены, которые короче правых, проходят над левым главным бронхом и направляются к сердцу в поперечном направлении, впадая в левое предсердие раздельными отверстиями.
13PAGE1432415
Рис. 180. Сосуды малого круга кровообращения.
I трахея (trachea); 2 левое легкое (pulmo sinister); 3 левая легочная артерия (a. pulmonalis sinistra); 4 легочный ствол (truncus pulmonalis); 5 левые легочные вены (vv. pulmonales sinistri) 6 правые легочные вены (w. pulmonales dextri): 7 правая легочная артерия (а. pulmonalis dextra); 8 правое легкое (pulmo dexter).
325
АРТЕРИИ БОЛЬШОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ
АОРТА И ЕЕ ВЕТВИ
Аорта (aorta; рис. 181) является самым крупным артериальным сосудом в теле человека. В аорге выделяют три отдела: восходящую часть, дугу и нисходящую часть. В нисходящей части различают грудную часть (pars thoracica) и брюшную часть (pars abdominalis) аорты.
Восходящая часть аорты (pars ascendens aortae), длиной около 6 см, имеет в начальном отделе расширение в виде луковицы (bulbus aortae), покрыта перикардом. Позади грудины она направляется вверх и вправо и на уровне хряща II ребра переходит в дугу аорты. От восходящей части (в области луковицы) отходят правая и левая венечные артерии.
Дуга аорты (arcus aortae), обращенная выпуклостью вверх, загибается назад и влево и на уровне III IV грудного позвонка переходит в нисходящую часть аорты. От выпуклой поверхности дуги аорты отходят три крупных сосуда: плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus), левая общая сонная артерия (a. carotis communis sinistra) и левая подключичная артерия (a.* subclavia sinistra).
Нисходящая часть аорты (pars descendens aortae; см. рис. 181) это наиболее длинный отдел аорты, проходит от уровня IV грудного позвонка до IV поясничного, где делится на правую и левую общие подвздошные артерии (бифуркация аорты). В нисходящей части аорты различают грудную и брюшную части.
Грудная часть аорты
Грудная часть аорты( pars thoracica) находится в заднем средостении, где отдает внутренностные (висцеральные) и пристеночные (париетальные) ветви. К висцеральным ветвям относятся: 1) бронхиальные артерии (аа. bronchiales), которые разветвляются по ходу бронхов, кровоснабжая бронхиальное дерево до респираторных бронхиол, а также междольковую соединительную ткань легких и висцеральную плевру; 2) пищеводные ветви (rr. aesophageales), отходящие к пищеводу; 3) перикардиальные ветви (гг. pericardiaci) кровоснабжают заднюю стенку перикарда; 4)медиастинальные ветви (гг. mediastinales), отдающие многочисленные тонкие ветви к органам заднего средостения, лимфатическим узлам и соединительной ткани.
Париетальными ветвями грудной части аорты являются: \) верхние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae superiores), парные, кровоснабжают диафрагму; 2) задние межреберные артерии (аа. intercostales posteriores), в количестве 10 пар, проходят в третьем-двенад-цатом межреберьях, подразделяясь у головок ребер на латеральные и медиальные кожные ветви, кровоснабжающие межреберные мышцы, кожу груди и живота, молочной железы; спинные ветви (rr. dorsales) к коже и мышцам спины, а также спинномозговые ветви (rr. spinales) к
13PAGE1432615

Рис. 181. Аорта.
1 дуга аорты (arcus aortae); 2 восходящая часть аорты (pars ascendens aortae); 3 бронхиальные и пищеводные ветви (г. bronchiales et esophageales), 4 нисходящая часть аорты (pars descendens aortae); 5 задние межреберные артерии (аа intercostales posteriores); 6 чревный ствол (truncus coeliacus); 7 брюшная часть аорты (pars abdominalis aortae); 8 нижняя брыжеечная артерия (а mesenterica inferior), 9 поясничные артерии (аа lumbales); 10 почечная артерия (а renalis); 11 верхняя брыжеечная артерия (а. mesenterica superior); 12 грудная часть аорты (pars thoracica aortae).
спинному мозгу и его оболочкам. Двенадцатая задняя межреберная артерия, проходящая под XII ребром, получила название подреберной артерии (а. 5иЬсо51аН8).
327
Артерии шеи, головы и лица
Общая сонная артерия располагается на шее позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 182) и граничит латерально с внутренней яремной веной, а медиально с пищеводом, трахеей и гортанью. На всем своем протяжении правая и левая общие сонные артерии ветвей не дают, и только на уровне щитовидного хряща гортани каждая делится на два крупных сосуда: наружную и внутреннюю сонные артерии.
Наружная сонная артерия (а. carotis externa; см. рис. 182) поднимается вверх и на уровне шейки нижней челюсти делится на свои конечные ветви: поверхностную височную и верхнечелюстную. По ходу артерия отдает многочисленные ветви к органам лица и головы: 1) верхнюю щитовидную артерию (a. thyreoidea superior), кровоснабжающую гортань, щитовидную и верхние паращитовидные железы, мышцы шеи ниже подъязычной кости, грудино-ключично-сосцевидную мышцу; 2) язычную артерию (a. lingualis), питающую язык, мышцы дна полости рта, слюнные железы, небные миндалины, слизистую оболочку дна полости рта и десны; 3} лицевую артерию (a. facialis) к глотке, миндалинам, мягкому небу, поднижнечелюстной железе, мышцам дна полости рта, мимическим мышцам окружности рта и носа; 4)затылочную артерию (a. occipitalis) к мышцам и коже затылка, ушной раковине, твердой оболочке головного мозга; 5) заднюю ушную артерию (a. auricularis posterior) к ушной раковине, ячейкам сосцевидного отростка и среднего уха; 6) восходящую глоточную артерию (a. faringea ascendens) к стенке глотки, миндалинам, слуховой трубе, мягкому небу, твердой оболочке головного мозга, уху.
Поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis) разветвляется в височной области, снабжая кровью надчерепную мышцу, кожу лба и темени, околоушную железу, наружный слуховой проход, ушную раковину, височную мышцу, мимические мышцы щечной и лобно-височной областей лица, а также окружности глаза.
Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris; см. рис. 182) вторая конечная ветвь располагается в подвисочной и крылонебной ямках, кровоснабжает глубокие области лица и головы: полость среднего уха, зубы, слизистую оболочку рта, полости носа и его придаточных пазух, мимические и жевательные мышцы лица. Наиболее крупными ее ветвями являются средняя менингеальная артерия (a. meningea media), питающая твердую мозговую оболочку нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior) к зубам и тканям нижней челюсти, подглазничная артерия (a. infraorbitalis) к мышцам окружности глаза и щеки; нисходящая небная артерия (a. palatina descendcns) к слизистой оболочке твердого и мягкого неба, полости носа; клиновидно-небная артерия (a. sphenopalatine) к стенкам глотки и полости носа.
13PAGE1432815

Рис. 182. Артерии головы и шеи.
1 затылочная артерия (a. occipitalis); 2 поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis); 3 задняя ушная артерия (a. auricularis posterior); 4 внутренняя сонная артерия (a. carotis interna); 5 наружная сонная артерия (a. carotis externa); 6 восходящая шейная артерия (a. cervicalis ascendens); 7 щитошейный ствол (truncus thyrocervicalis); 8 общая сонная артерия (a. carotis communis); 9 верхняя щитовидная артерия (a. thyreoidea superior); 10 язычная артерия (a. lingualis); 11 лицевая артерия (a. facialis); 12 нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior); 13 верхнечелюстная артерия (a. maxillaris); 14 подглазничная артерия (a. infraorbitalis).
329
Внутренняя сонная артерия (a. carotis interna; рис. 183) на шее ветвей не дает. Пройдя через одноименный канал пирамиды височной кости в полость черепа, она отдает ряд ветвей, кровоснабжающих головной мозг и окружающие ткани. Основные ее ветви:
1. Глазная артерия (a. ophtalmica; рис. 184), проникающая через зрительный канал в глазницу.
Ветви глазной артерии:
I) слезная артерия (a. lacrimalis), питающая слезную железу, верхнюю и латеральную прямые мышцы глаза, латеральные части век; 2) длинные и короткие задние ресничные артерии (аа. ciliares posteriores longae et breves), идущие к сосудистой оболочке глаза; 3) центральная артерия сетчатки (a. centralis rctinae); 4) мышечные артерии (a. musculares) к верхним прямой и косой мышцам глазного яблока; 5) задняя решетчатая артерия (a. ethmoidalis posterior) к слизистой оболочке задних ячеек решетчатой кости; 6) передняя решетчатая артерия (a. ethmoidalis anterior) к слизистой оболочке решетчатых ячеек, полости носа и передней части перегородки, а также к твердой оболочке головного мозга передняя менингеальная ветвь (a. meningea anterior); 7) передние ресничные артерии (аа. ciliares anteriores) к мышцам глаза, склере глазного яблока (надсклеральные артерии), конъюнктиве глаза (передние конъюнктивальные артерии); 8) надблоковая артерия (a. supratrochlcaris), разветвляющаяся в мышцах и коже лба; 9) надглазничная артерия (a. supraorbitalis), кровоснабжающая круговые мышцы глаза, лобное брюшко затылочно-лобной мышцы, кожу.
Конечные ветви глазной артерии: 1) медиальные артерии век (аа. palpebrales mediales), анастомозируя с латеральными аргериями век (из слезной артерии), образуют дуги верхнего и нижнего век, питающие последние; 2) дорсальная артерия носа (a. dorsalis nasi) проходит к углу глаза, где анастомозирует с угловой артерией (конечной ветвью лицевой артерии).
2. Передняя мозговая артерия (a. cerebri anterior) кровоснабжа-ег кору медиальной поверхности лобной и теменной долей полушарий большого мозга, мозолистое тело, обонятельную луковицу и обонятельный тракт и соединяется с одноименной артерией противоположной стороны короткой непарной передней соединительной артерией (a. communicans anterior). 3. Средняя мозговая артерия (a. cerebri media) самая крупная ветвь, питающая часть лобной, теменной и височной долей полушарий большого мозга; 4. Задняя соединительная артерия (a. communicans posterior) анастомозирует с задней мозговой артерией (a. cerebri posterior) из системы позвоночной артерии. Мозговые артерии вместе с позвоночными артериями участвуют в образовании вокруг турецкого седла важного кругового анастомоза артериального круга большого мозга (circulus arteriosus cerebri), от которого идут многочисленные ветви для питания головного мозга.
330
Рис. 183. Артерии головного мозга.
1 передняя соединительная артерия (a. communicans anterior); 2 передняя мозговая артерия (a. cerebri antenor); 3 внутренняя сонная артерия (a. carotis interna); 4 средняя мозговая артерия (a cerebri media): 5 задняя соединительная артерия (a. communicans posterior); 6 задняя мозговая артерия (a. cerebri posterior): 7 основная артерия (a basilaris); 8 позвоночная артерия (a. vertebralis); 9 задняя нижняя мозжечковая артерия (a. cerebelli inferior posterior). 10 передняя нижняя мозжечковая артерия (a cerebelli inferior anterior); 11 верхняя мозжечковая артерия (a. cerebelli superior).

Рис. 184. Глазная артерия и ее ветви.
1 надглазничная артерия (a. supraorbitalis); 2 передняя решетчатая артерия (a. ethmoidalis anterior); 3 задняя решетчатая артерия (a. ethmoidalis posterior); 4 мышечные ветви (п. musculares); 5 внутренняя сонная артерия (a. carotis interna); 6 задние ресничные артерии (аа. ciliares posteriores): 7 слезная артерия (a lacrimalis); 8 передние ресничные артерии (аа. ciliares anteriores).
13PAGE1433115
Артерии верхней конечности
Правая подключичная артерия отходит от плечеголовного ствола, левая от дуги аорты. Каждая артерия вначале идет под ключицей над куполом плевры, татем проходит в щель между передней и средней ле-с і ничными мышцами, огибает I ребро и переходит в подмышечную впадину, где называется подмышечной артерией. От подключичной артерии (а. subclavia; рис. 185) отходит ряд крупных ветвей, питающих органы шеи, затылка, части грудной стенки, спинного и головного мозга: 1) позвоночная артерия (a. vertebralis) поднимается вверх, отдавая по ходу ветви к спинному мозгу и глубоким мышцам шеи, проходит через большое затылочное отверстие в полость черепа и здесь отдает передние и задние менингеальные ветви, заднюю и переднюю спинномозговые артерии, заднюю нижнюю мозжечковую артерию, а затем образует с одноименной артерией противоположной стороны базилярную (основную) артерию (a. basilaris). От последней отходят задние мозговые артерии (аа. cerebri posteriores), участвующие в образовании артериального круга большого мозга (см. рис. 183); передние нижние и верхние мозжечковые артерии, артерии моста, среднемозговые артерии, артерия лабиринта; 2) внутренняя грудная артерия (а. thoracica interna) проходит в грудную полость, где кровоснабжает вилочковую железу, трахею, бронхи, перикард, диафрагму, мышцы груди, молочную железу, мышцы живота; 3) щитошейный ствол (truneus thyrocervicalis), который распадается на ряд ветвей: нижнюю щитовидную артерию (а. thyroidea inferior) к щитовидной железе, восходящую шейную артерию (a. cervicalis ascendens) к лестничным и глубоким мышцам шеи, надлопаточную артерию (a. suprascapularis) к задним мышцам лопатки; 4) реберно-шейный ствол (truneus costocervicalis) делится на глубокую шейную артерию (а. cervicalis profunda), кровоснабжающую глубокие мышцы шеи, спинной мозг, и наивысшую межреберную артерию (a. intercostalis suprema), питающую мышцы и кожу первого-второго межреберья; 5) поперечная артерия шеи (a. transversa colli), питающая мышцы шеи и верхнего отдела спины.
Непосредственным продолжением подключичной артерии является подмышечная артерия (а. axillaris; см рис. 185), идущая от нижнего края ключицы до нижнего края большой грудной мышцы. Основными ее ветвями являются следующие: 1) верхняя грудная артерия (а. thoracica superior), кровоснабжающая межреберные мышцы, большую и малую грудные мышцы, молочную железу; 2) грудоакромиаль-ная артерия (a. thoracoacromialis), питающая грудные мышцы, мышцы плеча, плечевой сустав; 3) латеральная грудная артерия (а. thoracica lateralis), которая васкуляризирует лимфатические узлы и клетчатку подмышечной ямки, мышцы груди, молочную железу; 4) подлопаточная артерия (a. subscapularis), питающая кожу и мышцы плечевого пояса, плеча, спины, плечевого сустава.
13PAGE1433215

Рис. 185. Артерии подмышечной области.
1 поперечная артерия шеи (а transversa colli); 2 грудоакромиальная артерия (а. thoracoacromialis); 3 артерия, огибающая лопатку (а arcumflexa scapulae); 4 подлопаточная артерия (а. subscapularis); 5 латеральная грудная артерия (а. thoracica lateralis); 6 грудоспин-ная артерия (а. thoracodorsalis); 7 внутренняя грудная артерия (а. thoracica interna); 8 подключичная артерия (а. subclavia); 9 общая сонная артерия (а. carotis communis); 10 щитошейный ствол (truneus thyrocervicalis); 11 позвоночная артерия (а. vertebralis).
333
Плечевая артерия (a. brachialis: рис. 186) является продолжением подмышечной артерии. Ее начало находится на уровне нижнего края большой грудной мышцы, где плечевая артерия лежит впереди клювовидно-плечевой мышцы. Затем артерия располагается в борозде, находящейся медиальнее двуглавой мышцы плеча, на передней поверхности плечевой мышцы, проходя до локтевой ямки, где она, на уровне шейки лучевой кости, делится на свои конечные ветви.
Плечевая артерия отдает ряд ветвей, кровоснабжающих кожу, мышцы плеча, плечевой и локтевой суставы.
Самая большая ее ветвь глубокая артерия плеча (a. profunda brachii) берет начало от плечевой артерии в верхней трети плеча, затем идет вместе с лучевым нервом в плечемышечном канале между задней поверхностью плечевой кости и трехглавой мышцей плеча, где отдает несколько ветвей: а) артерии, питающие плечевую кость (аа. nutriciae humeri); б) дельтовидную ветвь (г. deltoideus), питающую одноименную и плечевую мышцы; в) среднюю коллатеральную артерию (a. collateralis media), отдающую ветви к трехглавой мышце плеча, а затем проходит в задней латеральной локтевой борозде и анастомози-рует с возвратной межкостной артерией (а. interossea recurrens). От глубокой артерии плеча отходит также лучевая коллатеральная артерия (а. collateralis radialis), которая направляется в переднюю латеральную локтевую борозду, где анастомозирует с лучевой возвратной артерией (а. recurrens radialis), участвуя в образовании артериальной сети локтевого сустава.
Кроме того, от плечевой артерии отходят: 1) верхняя локтевая коллатеральная артерия (а. collateralis ulnaris superior), которая начинается ниже глубокой артерии плеча, затем, сопровождая локгевой нерв, ложится в медиальную заднюю локтевую борозду, где анастомозирует с задней ветвью локтевой возвратной артерии; 2) нижняя локтевая коллатеральная артерия (a. collateralis ulnaris inferior), которая начинается от плечевой артерии выше медиального надмыщелка кости, затем направляется медиально по передней поверхности плечевой мышцы и анастомозирует с передней ветвью локтевой возвратной артерии (а. recurrens ulnaris).
Все перечисленные коллатеральные артерии участвуют в формировании локтевой суставной сети, от которой кровоснабжаются локтевой сустав, рядом лежащие мышцы и кожа в области этого сустава.
В локтевой ямке плечевая артерия делится на две самостоятельные артерии локтевую (а. ulnaris) и лучевую (а. radialis; рис. 187). Обе артерии располагаются на ладонной стороне предплечья и, направляясь вниз вдоль одноименных костей, отдают ветви к локтевому суставу, коже и мышцам предплечья и кисти.
13PAGE1433415

Рис. 186. Артерии плеча, правого.
А вид спереди; Б вид сзади; 1 подлопаточная артерия (a subscapularis); 2 плечевая артерия (а. brachialis); 3 верхняя локтевая коллатеральная артерия (а. collateralis ulnaris superior); 4 нижняя локтевая коллатеральная артерия (a. collateralis ulnaris inferior); 5 артерия, огибающая лопатку (a arcumflexa scapulae); 6 задняя артерия, огибающая плечевую кость (a. circumflexa posterior humeri); 7 глубокая артерия плеча (a profunda brachii): 8 средняя коллатеральная артерия (a. collateralis media); 9 лучевая коллатеральная артерия (a. collateralis radialis).
335
На предплечье от локтевой артерии отходят: 1) возвратная локтевая артерия (a. recurrens ulnaris), которая делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь направляется проксимально в медиальную переднюю локтевую борозду и анастомозирует с нижней локтевой коллатеральной артерией из плечевой артерии. Задняя ветвь следует на заднюю поверхность локтевого сустава и анастомозирует в медиальной задней локтевой борозде с верхней локтевой коллатеральной артерией (ветвь плечевой артерии); 2) общая межкостная артерия (a. interossea communis), вскоре подразделяющаяся на переднюю межкостную артерию (a. interossea anterior) к мышцам ладонной и заднюю межкостную артерию (a. interossea posterior) к мышцам тыльной поверхности предплечья и тыльной части запястья. От нес отходит возвратная межкостная артерия, которая поднимается к латеральной задней локтевой борозде, где анастомозирует со средней коллатеральной артерией (из глубокой артерии плеча); 3) запястные ветви (гг. carpeus) ладонная и тыльная к области запястья; 4| глубокая ладонная ветвь (г. palmaris profundus), образующая с концевой частью лучевой артерии глубокую ладонную дугу (arcus palmaris profundus). От этой дуги, берут начало ладонные пястные артерии (аа/ metacarpeae palmares), которые кровоснабжают межкостные мышцы и впадают в общие ладонные пальцевые артерии (ветви поверхностной ладонной дуги). Они также отдают прободающие ветви (гг. perforantes), анастомозирующие с тыльными пястными артериями, отходящими от тыльной стороны запястья.
От лучевой артерии на предплечье отходят: 1) лучевая возвратная артерия (a. recurrens radialis) к мышцам плеча и предплечья, локтевому суставу. Она направляется латерально и вверх, ложится в латеральную переднюю локтевую борозду, где анастомозирует с лучевой коллатеральной артерией (ветвью глубокой артерии плеча): 2)ладонная и тыльная запястные ветви (rr. carpeus palmaris et dorsalis) к области запястья; 3) поверхностная ладонная ветвь (г. palmaris superficialis), которая с концевым отделом локтевой артерии образует (см. рис. 187) поверхностную ладонную дугу (arcus palmaris superficialis). От последней отходят общие ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmares communes), каждая из которых анастомозирует с ладонной пястной артерией (a. metacarpea palmaris) от глубокой ладонной дуги и затем делится на две собственные ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmares propriae). В области пальцев они делятся на ладонные и тыльные ветви. Таким образом, каждый палец на руке снабжается 4 артериями: двумя более крупными ладонными и двумя тыльными, располагающимися на боковых поверхностях пальцев.
13PAGE1433615
Рис. 187. Артерии предплечья и кисти, правых.
А вид спереди; Б вид сзади; 1 плечевая артерия (a. brachialis); 2 лучевая возвратная артерия (a. recurrens radialis); 3 лучевая артерия (a radialis); 4 передняя межкостная артерия (a interossea anterior); 5 ладонная сеть запястья (rete carpi palmare); 6 собственные ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmares propriae); 7 общие ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmares communes); 8 поверхностная ладонная дуга (arcus palmaris superficialis); g локтевая артерия (а. ulnaris); 10 локтевая возвратная артерия (а. recurrens ulnaris); 11 поктевая суставная сеть (rete articulare eubiti); 12 задняя межкостная артерия (а. interossea posterior); 13 тыльная сеть запястья (rete carpi dorsale); 14 тыльные пястные артерии (аа. metacarpales dorsales); 15 тыльные пальцевые артерии (аа. digitales dorsales).
337
Брюшная часть аорты
Брюшная часть а о р i ы (р а г s abdominalis aort
а е; рис. 188), являясь продолжением фудной части, располагается на передней поверхности поясничных позвонков, левее срединной линии. Справа от нее находится нижняя полая вена. На уровне IV-V поясничных позвонков аорта делится на две общие подвздошные артерии. От места деления книзу отходит к области малого таза непарная срединная крестцовая артерия (a. sacralis mediana).
Брюшная часть аорты по ходу отдает пристеночные и внутренностные ветви. К пристеночным сосудам относятся (см. рис. 188): 1) нижние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae inferiores), питающие нижнюю поверхность диафрагмы, а также надпочечники посредством своих ветвей верхних надпочечниковых артерий (аа. suprarenales superiores); 2) поясничные артерии (аа. Itimbales), обычно четыре парные артерии (пятая иногда отходит от срединной крестцовой артерии), кровоснабжающие кожу, мышцы живота и спины, соответствующие позвонки, частично спинной мозг.
Висцеральные ветви подразделяются на парные и непарные. Группу парных сосудов образуют: 1) средняя налпочечпиковая артерия (a. suprarenalis media), кровоснабжающая надпочечник; 2) почечная артерия (a. renalis), которая отходит от аорты на уровне II поясничного позвонка почти под прямым углом и идет в поперечном направлении к воротам соответствующей почки. Правая почечная артерия лежит позади нижней полой вены, головки поджелудочной железы и нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, левая позади тела поджелудочной железы. Большой диаметр почечных артерий объясняется мочеотделительной функцией почки, требующей большого притока крови. Артерия питает паренхиму почки и надпочечник (посредством ветви -нижней надпочечниковой артерии (a. suprarenalis inferior); 3) яичковая артерия (a. testicularis) тонкий длинный сосуд, который отходит от аорты тотчас ниже начала почечной артерии, затем спускается вниз по передней поверхности поясничной мышцы, отдавая ветви к мочеточнику, и выходит через паховый канал в мошонку, кровоснабжая яички и их придатки, а у женщин под названием яичниковой (a. ovarica) яичники и маточные трубы. Конечными ветвями брюшной части аорты являются общие подвздошные артерии (аа. iliacae communes). От места деления (бифуркация аорты) общие подвздошные артерии расходятся под острым углом и направляются вниз и латерально к крестцово-подвздошным сочленениям, на уровне которых каждая делится на две конечные ветви внутреннюю подвздошную артерию для стенок и органов таза и наружную подвздошную артерию главным образом для нижней конечности.
К непарным ветвям брюшной части аорты относятся чревный сгвол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии.
13PAGE1433815

Рис. 188. Брюшная часть аорты.
1 нижние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae inferiores); 2 чревный ствол (truncus coeliacus); 3 - верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica supenor); 4 - левая почечная артерия (а renalis sinistra); 5 - нижняя брыжеечная артерия (a. mesentenca inferior); 6 - поясничные артерии (аа. lumbales); 7 - срединная крестцовая артерия (а. sacralis mediana); 8 - левая общая подвздошная артерия (a. iliaca communis sinistra). 9 - яичковая (яичниковая) артерия [a testicularis (ovarica)l 10 правая нижняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis infenor dextra); 11 правая средняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis media dextra); 12 - верхняя правая надпочечниковая артерия (a. suprarenalis superior dextra).
339
Чревный ствол (truncus coeliacus; рис. 189) короткая, длиной 2 см, но толстая артерия, которая отходит от аорты на уровне XII фуд-ного позвонка в области аортального отверстия диафрагмы, идет вперед над верхним краем поджелудочной железы и вскоре делится на три ветви: 1) левую желудочную артерию (a. gбstrica sinistra); 2) общую печеночную артерию (a. hepбtica communis) и 3) селезеночную артерию (a. Henaus).
Левая желудочная артерия идет вверх и влево к кардиальной части желудка, затем ложится вдоль малой кривизны желудка между листками малого сальника, отдавая ветви к стенке желудка и брюшной части пищевода. Ветви, отходящие от левой желудочной артерии, идут в стенке передней и задней поверхностей органа, анастомозируя с ветвями артерий, следующих вдоль большой кривизны. В нижнем отделе малой кривизны левая желудочная артерия анастомозирует с правой желудочной артерией.
Общая печеночная артерия проходит вдоль верхнего края головки поджелудочной железы к верхнему краю двенадцатиперстной кишки и затем делится на две ветви: собственную печеночную и гастродуоде-нальную артерии. Собственно печеночная артерия (a. hepбtica propria) проходит в толще печеночно-двенадцатиперстной связки к печени и в области ее ворот отдаст правую и левую ветви. От правой ветви отходит желчнопузырная артерия (a. cystica), питающая желчный пузырь. От собственно печеночной артерии отходит тонкая правая желудочная артерия (a. gбstrica dextra), кровоснабжающая нижнюю треть желудка, которая проходит к малой кривизне желудка и анастомозируег здесь с левой желудочной артерией.
Гастродуоденальная артерия (a. gastroduodenalis) проходит позади привратника желудка и делится на правую желудочно-сальниковую артерию и верхние панкреатодуоденальные артерии. Правая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica dextra) идет влево вдоль большой кривизны желудка, отдавая многочисленные ветви к желудку и большому сальнику, а затем анастомозирует с левой желудочно-саль-никовой артерией (ветвь селезеночной артерии). Верхние задняя и передняя панкреатодуоденальные артерии (аа. pancreaticoduodenals superiores posterior et anterior) кровоснабжают двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу.
Селезеночная артерия (a. Henaus) наиболее крупная из ветвей чревного ствола. По верхнему краю тела поджелудочной железы она направляется к селезенке, отдавая ко дну желудка короткие желудочные артерии (аа. gastricae breves), а к поджелудочной железе панкреатические ветви (rr. pancreatici). У ворот селезенки от селезеночной артерии отходит вверх и вправо к большой кривизне желудка левая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica sinistra), которая отдает на своем протяжении ветви к желудку и сальнику.
340
1

Рис. 189. Чревный ствол и его ветви.
1 чревный ствол (truncus coeliacus); 2 певая желудочная артерия (a. gastrica sinistra); 3 воротная вена (v. portae hepatis); 4 селезеночная артерия (a. Iienalis, s. splenica); 5 певая желудочно-сальниковая артерия (a gastroepiploica sinistra); 6 - правая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica dextra); 7 правая желудочная артерия (a. gastnea dextra); 8 гастродуоденальная артерия (a. gastroduodenalis); 9 собственная печеночная артерия (a. hepatica propria); 10 - общая печеночная артерия (a. hepatica communis); 11 - желчнопузырная артерия (a. cystica).
341
Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior; рис 190) начинается от брюшной части аорты на уровне II поясничного позвонка позади тела поджелудочной железы, проходит вниз и правее между головкой поджелудочной железы и нижней частью двенадцатиперстной кишки в корень брыжейки тонкой кишки и между ее листками доходит до правой подвздошной ямки. По ходу отдает следующие ветви: 1 ) нижние панкреатодуоденальные артерии (аа. pancreaticoduodenales inferiores), кровоснабжающие поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку. Они образуют анастомозы с верхними панкрсатодуоденальными артериями (ветви гастродуоденальной артерии); 2) тощеки-шечные артерии (аа. jejunales) и подвздошно-кишечные артерии (аа. ileales), числом 15-20. Образуют в брыжейке посредством многочисленных анастомозов выпуклые в сторону кишки артериальные дуги (аркады (рис. 191, А), от которых отходят прямые артерии, формирующие в стенке тонкой кишки одноствольные (унитрункальные), двухствольные (бифуркационные) и трехствольные (трифуркационные) формы внутристеночных сосудов (рис. 191, Б), питающие стенку тощей и подвздошной кишок; 3) подвздошно-ободочно-кишечную артерию (a. ileocolica), кровоснабжающую слепую кишку с червеобразным отростком, концевой отдел подвздошной кишки и восходящую ободочную кишку. На своем пути она отдает переднюю и заднюю слепокишеч-ные артерии (аа. caecalis anterior et posterior), а также артерию червеобразного отростка (a. appendicularis) и восходящую артерию (a. ascendens) к восходящей ободочной кишке; 4) правую ободочно-ки-шечную артерию (a. cуlica dextra) к восходящей ободочной кишке; 5) среднюю ободочно-кишечную артерию (a. cуlica media), которая вас-куляризирует стенки верхнего отдела восходящей и правую часть поперечной ободочной кишки. Ее правая ветвь анастомозирует с правой ободочно-кишечной артерией, а левая образует вдоль ободочной кишки длинный анастомоз (риоланова дуга) с ветвями левой ободочно-кишечной артерии (из нижней брыжеечной артерии).
Нижняя брыжеечная артерия (а. mesenterica inferior; рис. 192) отходит от аорты на уровне III поясничного позвонка и затем идет за-брюшинно влево и вниз, разделяясь на три ветви: 1) левую ободочно-кишечную артерию (a. cуlica sinistra), кровоснабжающую левую часть поперечной ободочной и нисходящий отдел ободочной кишки, анасто-мозируя по краю кишки с ветвью средней ободочной артерии; 2) сигмовидные артерии (аа. sigmoideae), числом 2-3, питающие сигмовидную ободочную кишку; 3) верхнюю прямокишечную артерию (a. rectalis superior) свою конечную ветвь, которая спускается в малый таз, где васкуляризирует стенки сигмовидной ободочной и верхней трети прямой кишки. Здесь она анастомозирует с ветвями средней прямокишечной артерии (ветвь внутренней подвздошной артерии).
13PAGE1434215

Рис. 190. Верхняя брыжеечная артерия и ее ветви.
1 верхняя брыжеечная артерия (а. mesenterica superior); 2 -тощекишечные артерии (аа. jejunales); 3 артерия червеобразного отростка (а. appendicularis); 4 подвздошно-ободочно-кишечная артерия (а ileocolica); 5 правая ободочно-кишечная артерия (а cohea dextra); 6 средняя ободочно-кишечная артерия (а. colica media).
343


Рис. 191. Кровоснабжение стенки тонкой кишки.
А экстраорганные сосуды; Б внутристеночные сосуды; 1 тощекишечные артерии (аа jejunales); 2 кишечные вены (w. intestinales); 3 кишечные аркады; 4 прямые артерии (аа rectj); 5 капилляры (capillares); 6 прекапиллярная артериола (arteriola precapillaris); 7 пост-капиллярная венула (venula postcapillaris); 8 артериола (arteriola); 9 венула (venula); а слизистая оболочка (tunica mucosa); б под слизистая основа (tela submucosa); в мышечная оболочка (tunica muscularis): I циркулярный слой (Stratum circulare); II продольный слой (Stratum longitudinale); г серозная оболочка (tunica serosa).
13PAGE1434415

Рис. 192. Нижняя брыжеечная артерия и ее ветви.
1 средняя ободочно-кишечная артерия (а. colica media); 2 - левая ободочно-кишечная артерия (а colica smistra); 3 нижняя брыжеечная артерия (а. mesenterica inferior), основной ствол; 4 сигмовидно-кишечные артерии (аа. sigmoideae); 5 - верхняя прямокишечная артерия (а rectalis
superior).
345










15

Приложенные файлы

  • doc 422170
    Размер файла: 9 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий