паллиативное лечение желтухи лекция


ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ С КУРСОМ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
лекции для студентов, интернов по теме
«Паллиативное лечение больных опухолями панкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой»
Утверджено
на заседании кафедры«_____» _____________ 2012 г.
Протокол № _____
Зав. кафедрой, профессор ____________________ Дубинина В.Г.
Одесса - 2012 г.

Тема лекции: «Паллиативное лечение больных опухолями панкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой»- 6 часов.
Научно-методическое обоснование: Развитие механической желтухи (МЖ) у больных со злокачественными новообразованиями значительно отягощает течение основного заболевания и требует неотложных мер, направленных на декомпрессию желчевыводящей системы. Опухолевый генез формирования билиарной гипертензии встречается у 40–67% пациентов и может быть обусловлен тремя причинами, приводящими к нарушениям оттока желчи из печени:
– первичные опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны, растущие в непосредственной близости от билиарного тракта и вызывающие его сдавление;
– метастазы рака в печень или лимфатические узлы печеночнодвенадцатиперстной связки со сдавлением внутри- или внепеченочных желчных протоков;
– злокачественные опухоли внутри и внепеченочных желчных протоков.
В общей структуре злокачественных опухолей, сопровождающихся механической желтухой, наиболее часто встречается поражение поджелудочной железы (47%), рак желчных протоков (20%), а также рак большого дуоденального сосочка (БДС) и рак желчного пузыря (около 15%).
Доброкачественные опухоли внепеченочных желчных путей чрезвычайно редки и всегда имеют высокую предрасположенность к злокачественной трансформации. Хорошо известен их инвазивный рост и склонность к рецидивированию после локальных резекций.
Коррекция билиарной гипертензии, вызванной злокачественными опухолями, является важным фактором, способствующим улучшению и стабилизации состояния пациентов накануне выполнения радикальных оперативних вмешательств. Паллиативное применение этих операций позволяет продлить жизнь больным и улучшить ее качество.
2. Цель занятия.
2.1. Общая цель:
На основании изучения заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны, ранних и развернутых клинических проявлений научиться проводить диагностику и дифференциальную диагностику желтух, опухолевых и неопухолевых стенозов желчевыводящих путей. Изучить основные принципы лечения данного осложнения. (β-I)
2.2. Воспитательные цели:
Обеспечить понимание важности пропаганды здорового образа жизни, нормализации питания и отказа от вредных привычек, своевременного лечения предопухолевых заболеваний печени, поджелудочной железы как реальных мер первичной профилактики рака (β-II).
Развить чувство правовой ответственности за своевременную диагностику и адекватное лечение опухолей желчевыводящих путей (β-II).
Сформировать деонтологические принципы ведения больных злокачественными опухолями панкреатодуоденальной зоны с учетом социальных аспектов проблемы (β-II).
2.3. Конкретные цели:
ЗНАТЬ:
Анатомию, кровообращение и пути лимфоотока органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (β-III).
Способствующие факторы, предраковые заболевания и меры профилактики рака органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (β-III).
Виды желтух, их дифференциальная диагностика (β-III).
Клинические проявления обтурационной желтухи, дифференциальная диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний (β-III).
Клинический минимум обследования при подозрении на опухоль гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненную механической желтухой (β-III).
Принципы лечения механической желтухой опухолевого генеза (β-III).
2.4. На основании теоретических знаний УМЕТЬ:
Собрать анамнез у больных желтухой (β-IV).
Пальпировать опухоли органов панкреатодуоденальной зоны (β-IV).
Провести дифференциальную диагностику желтухи (β-IV).
Оценить данные биохимического анализа крови, описать холангиограммы больных механической желтухой (β-IV).
На основании данных клинического и инструментального исследования установить локализацию опухолевого процесса и его распространенность (TNM и стадию) (β-IV).
Выбрать тактику лечения в зависимости от стадии, локализации и морфологии опухоли (β-IV).
3. Междисциплинарная интеграция.
Дисциплина Знать Уметь
Предшествующие дисциплины:
Топографическая
анатомия
Гистология
Нормальная физиология
Патофизиология
Пропедевтика внутренних болезней
Рентгенология
Хирургия
Последующие дисциплины:
Госпитальная терапия, инфекционные болезни
Внутрипредметная интеграция: Анатомическое строение печени, желчевыводящих путей.
Гистоструктура нормального эпителия желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы метапластические изменения под влиянием вредных факторов
Физиологические функции желчных путей
Этиология и патогенез опухолевых заболеваний желчных путей, значение вредных факторов
Клинические проявления различных заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны
УЗ, рентген-семиотика патологии
Основные виды хирургических вмешательств на желчно-выводящих путях
Клиническая картина механической желтухи
Знание принципов отечественной и международной классификации рака органов панкреатодуоденальной зоны по стадиям и TNM Определить уровень обструкции билиарного дерева в связи с выраженностью клинических симптомов заболевания
Интерпретировать данные морфологического исследования биоптата опухоли для выбора тактики лечения
Определить функциональные показатели
Проводить профилактику опухолей желчного дерева
Интерпретировать результаты клинического осмотра.
Прочесть холангиограмму, компьютерную томограмму больного механической желтухойВыбрать объем операции в зависимости от локализации и распространенности процесса

Провести дифференциальную диагностику механической желтухи с паренхиматозной и гемолитической на основании клинико-лабораторных, УЗ, рентгенологических данных. Определить стадию и клиническую группу у больного с механической желтухой
5. план и организационная структура лекции.
№ п\пОсновные этапы лекции и их содержание Цели в уровнях абстракции Тип лекции.
Способы активизации студентов.
Материалы методического обеспечения. Распределение времени
1 Подготовительный этап.
Определение актуальности теми, учебных целей лекции и мотивация. β- I - IV См. п. 1-2 5%
2 Основной этап.
Изложение лекции по плану:
Этиология и патогенез желтух.
Механическая желтуха. Клиническая картина.
Дифференциальная диагностика заболеваний, осложняющихся механической желтухой.
Методы обследования больных механической желтухой.
Паллиативное хирургическое лечение больных механической желтухой. β- I
β- II
β- III
β- III
β - IV
Междисциплинарная лекция.
Вопросы, проблемные ситуации, задачи
Методы наглядности:
Наличие мультимедийного проектора, холангиограмм85-90%
3 Заключительный этап.
Резюме лекции, общие выводы.
Ответы на возможные вопросы.
Задания к самоподготовке студентов. β- II
Учебная литература, задания, вопросы. 5-10%
6 . Текст лекции.
Этиология и патогенез желтух.
Желтуха — желтое окрашивание кожи и слизистых оболочек, связанное с накоплением в них билирубина вследствие гипербилирубинемии. Возникновение желтухи всегда связано с нарушением обмена билирубина.
Основной источник билирубина — гемоглобин. Он превращается в билирубин в клетках ретикуло-гистиоцитарной системы, главным образом в печени, селезенке, костном мозге. За сутки распадается примерно 1% эритроцитов и из их гемоглобина образуется 10-300 мг билирубина. Приблизительно 20% билирубина образуется не из гемоглобина зрелых эритроцитов, а из других гемсодержащих веществ — этот билирубин называется шунтовым или ранним. Он образуется из гемоглобина распадающихся в костном мозге эритробластов, незрелых ретикулоцитов, из миоглобина, тканевых цитохромов, каталаз, триптофанпирролазы печени. Образующийся билирубин поступает в кровь. Так как он нерастворим в воде при физиологическом рН крови, для транспортировки в крови он связывается с носителем — главным образом, альбумином.
Печень выполняет три важнейшие функции в обмене билирубина: захват билирубина из крови гепатоцитами, связывание билирубина с глюкуроновой кислотой и выделение связанного (конъюгированного) билирубина из гепатоцитов в желчные капилляры. Перенос билирубина из плазмы в гепатоцит происходит в печеночных синусоидах. Свободный (непрямой, неконъюгированный) билирубин отщепляется от альбумина в цитоплазменной мембране, внутриклеточные протеины гепатоцита захватывают билирубин и ускоряют его перенос в гепатоцит.
Поступив в гепатоцит, непрямой (неконъюгированный) билирубин переносится в мембраны эндоплазматической сети, где связывается с глюкуроновой кислотой под влиянием фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы. Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой делает его растворимым в воде, что делает возможным переход его в желчь, фильтрацию в почках и обеспечивает быструю (прямую) реакцию с диазореактивом (прямой, конъюгированный, связанный билирубин). Далее билирубин выделяется из печени в желчь с помощью цитоплазматических мембран билиарного полюса гепатоцита, лизосом и аппарата Гольджи. Экскреция билирубина из гепатоцита в желчь находится под контролем гормонов гипофиза и щитовидной железы. Билирубин в желчи входит в состав макромолекулярних агрегатов (мицелл), состоящих из холестерина, фосфолипидов, желчных кислот и незначительного количества белка.
Билирубин поступает в кишечник и под действием бактериальных дегидрогеназ превращается в уробилиногеновые тела: β-уробилиноген, i-уробилиноген, и l-уробилиноген (стеркобилиноген).
Основное количество уробилиногена из кишечника выделяется с калом в виде стеркобилиногена, на воздухе превращающегося в стеркобилин. Часть уробилиногена всасывается через стенку кишечника и попадает в воротную вену, затем в печень, где расщепляется. Часть уробилиногена из крови поступает в почки и выделяется в виде уробилина с мочой.
Нормальное содержание билирубина в крови: общий — 0.5-20.5 мкмоль/л; конъюгиро-ванный (прямой) — 0-4.3 мкмоль/л; неконъюгированный (непрямой) — 0-16.2 мкмоль/л;
Видимая желтуха появляется при билирубинемии 34 мкмоль/л.
Раньше всего желтуха появляется на склерах, на небе и под языком. При осмотре можно различить следующие оттенки желтухи:
• оранжево-красный (rubinicterus) или шафраново-желтый при печеночной (паренхиматозной) желтухе;
• лимонно-желтый (flavinicterus) при надпеченочной (гемолитической желтухе;
• зеленый (verdinicterus) при подпеченочной (механической) желтухе;
• темно-оливковый (icterus melas) при очень длительном холестазе.
Следует помнить о ложной желтухе вследствие нарушения обмена каротина и отложения его в коже (при сахарном диабете, гипотиреозе, чрезмерном употреблении моркови, апельсинов), а также желтое окрашивание кожи за счет акрихина, риванола. В этих случаях нет желтушности склер, а желтыми становятся преимущественно ладони и подошвы.
Выделяют следующие виды желтух:
1. Надпеченочная (гемолитическая).
2. Печеночная (паренхиматозная).
3. Подпеченочная (механическая).
При надпеченочной желтухе первично поражается эритропоэтическая система, имеют место повышенный распад эритроцитов, гиперпродукция билирубина и недостаточный захват его печенью.
При печеночной желтухе патологический процесс локализуется в гепатоцитах, холангиолах, имеется изолированное или комбинированное нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина из клеток печени.
При подпеченочной желтухе патологический процесс локализуется во внепеченочных желчных протоках, нарушается выделение билирубина через желчные протоки с поступлением его в кровь, а также имеется снижение экскреции пигмента из гепатоцитов.
Надпеченочная (гемолитическая) желтуха
Надпеченочная желтуха обусловлена чрезмерным образованием билирубина, превышающим способность печени к его выведению.
Печень способна метаболизировать и выделять в желчь билирубин в количестве, в 3-4 раза превышающем его продукцию в нормальных условиях. При превышении способности печени метаболизировать весь билирубин развивается Надпеченочная желтуха. При этом, несмотря на то, что печень метаболизирует билирубина больше, чем в норме, все избыточное его количество из крови не может быть удалено, в крови повышается уровень свободного (неконъюгированного) билирубина.
Основные черты надпеченочной (гемолитической) желтухи:
• желтушность склер и кожи, как правило, умеренная, имеет лимонно-желтый оттенок;
• одновременно имеется бледность кожи (из-за анемии);
• кожный зуд и расчесы тела отсутствуют;
• боли в области печени возникают редко, обычно только при калькулезе желчного пузыря;
• увеличение печени, как правило, незначительное;
• значительное увеличение селезенки при хроническом течении процесса;
• анемия различной степени выраженности;
• выраженный ретикулоцитоз в периферической крови;
• снижение осмотической стойкости эритроцитов;
• функциональные пробы печени (содержание в крови АсАТ, АлАТ, ЩФ, протромбина, холестерина; тимоловая, сулемовая пробы) нормальны;
• гипербилирубинемия редко превышает 85.5 мкмоль/л, преобладает непрямой (несвязанный, неконъюгированный) билирубин;
• в моче резко увеличено содержание уробилина, отсутствует билирубин;
• наблюдается плейохромия (резкое окрашивание в темный цвет) кала за счет большого количества стеркобилина;
• при хроническом гемолизе развивается калькулез желчевыводящих путей, что может проявляться желчной коликой. Камни выявляются на холецистограммах и при УЗИ желчевыводящих путей;
• пункционная биопсия выявляет вторичный гемосидероз печени;
• продолжительность жизни эритроцитов укорочена (по данным исследований с 51Сг).
Печеночная (паренхиматозная) желтуха
В основе печеночной желтухи лежит повреждение гепатоцитов, желчных капилляров, нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина клетками печени, а также его регургитация (обратное поступление в кровь).
В патогенезе печеночной желтухи лежат: Нарушения захвата и экскреции билирубина, регургитация его в кровь. Печеночная желтуха развивается при острых и хронических гепатитах, циррозахпечени, гепатозах, холестатическом гепатите, холангите, билиарномциррозе печени, идиопатическом доброкачественном рецидивирующем холестазе (болезньСаммерскилла), рецидивирующем холестазе беременных, наследственных пигментных гепа-тозах (синдромы Дабина-Джонсона и Ротора), наследственных пигментных гепатозах (синдромах Жильбера, Криглера-Найяра), хронических гепатитах, циррозах печени
Основные признаки печеночной (паренхиматозной) желтухи:
• желтуха имеет красноватый оттенок (rubinicterus);
• нередко (при хроническом гепатите и циррозе печени) имеются малые печеночные признаки (пальмарная эритема, гинекомастия, атрофия яичек, сосудистые звездочки, карминовокрасные губы);
• может отмечаться кожный зуд и обнаруживаться следы расчесов на коже;
• признаки портальной гипертензии (асцит, «caput medusae») при циррозе печени в выраженной его стадии;
• увеличение печени;
• увеличение селезенки (не всегда); может быть умеренно выраженная анемия;
• отсутствуют признаки гемолиза, осмотическая стойкость эритроцитов в норме;
• содержание билирубина в крови увеличено, в основном, за счет коныогированного (прямого) билирубина;
• выражен синдром цитолиза (резко повышено содержание в крови аминотрансфераз, органоспецифических ферментов печени — фруктозо-1-фосфатальдолазы, аргиназы, орнитинкарбамоилтрансферазы);
• в моче на высоте желтухи может определяться билирубин, затем он исчезает;
• уробилин в моче на высоте желтухи не определяется, потом появляется и вновь исчезает;
• пункционная биопсия печени и лапароскопия выявляют признаки гепатита или цирроза печени.
Подпеченочная (механическая) желтуха
В основе подпеченочной (механической) желтухи лежит нарушение оттока желчи по внепеченочным желчным протокам вследствие нарушения их проходимости. Следовательно, имеет место нарушение выделения связанного (конъюгированного) билирубина через внепеченочные желчные протоки и его регургитация (обратное поступление в кровь). Регургитация желчи происходит вначале на уровне внутрипеченочных желчных протоков в связи с повышением давления в билиарном дереве, а затем и на уровне гепатоцитов.
Причины подпеченочной желтухи:
• обтурация печеночного и общего желчного протоков (камни, опухоль, паразиты, воспаление слизистой протока с последующим склерозированием);
• сдавление печеночного и общего желчного протоков извне (опухоль головки поджелудочной железы, желчного пузыря, увеличенные лимфатические узлы, кисты поджелудочной железы, склерозирующий хронический панкреатит);
• сдавление общего желчного протока послеоперационными рубцами, спайками;
• атрезия (гипоплазия) желчевыводящих путей;
• обтурация крупных внутрипеченочных желчных протоков) (при эхинококкозе печени, первичном и метастатическом раке печени, врожденных кистах.
Основные признаки подпеченочной (механической) желтухи:
• наиболее часто встречается у лиц старше 40 лет, как правило, чаще всего это желтуха опухолевого происхождения (более 40%) и вследствие желчнокаменной болезни (до 30-40%);
• развитию желтухи предшествует боль. При желчнокаменной болезни боль острая, приступообразная, локализуется в правом подреберье, иррадиирует в область правой половины шеи, плеча, руки, лопатки. Нередко боли подобного характера отмечаются неоднократно, после чего появляется желтуха.
При желтухе опухолевого генеза боль возникает задолго до желтухи, локализуется в основном в эпигастрии, в подреберьях, может быть менее интенсивной, довольно часто имеет постоянный характер. У 20% больных боли могут отсутствовать;
• характерно наличие диспептических расстройств.
Диспептические расстройства (тошнота, рвота) имеют при доброкачественной желтухе кратковременный характер, т.е. возникают незадолго до появления желтухи; при желтухе, обусловленной злокачественной опухолью они длительно существуют в преджелтушном периоде.
Отсутствие аппетита при доброкачественной механической желтухе появляется незадолго до желтухи, при злокачественной— отсутствие аппетита длительное, возникает задолго до желтухи;
• снижение массы тела более характерно для злокачественной подпеченочной желтухи и мало характерно для доброкачественной;
• температура тела повышена; при доброкачественной желтухе за счет инфекции желчных путей, при злокачественной — за счет самого опухолевого процесса;• резко выражен кожный зуд;
• имеется выраженная желтуха зеленоватого оттенка;
• при выраженном и длительном холестазе отмечается значительное увеличение печени;
• селезенка не увеличена;
• подпеченочная желтуха, вызванная опухолью панкреатодуоденальной зоны сопровождается увеличением желчного пузыря (симптом Курвуазье), реже этот симптом бывает и при доброкачественной желтухе (камень в ductus choledochus);
• гипербилирубинемия резко выражена за счет прямого (конъюгированного) билирубина;
• уробилин в моче отсутствует;
• стеркобилин в кале отсутствует (ахолия кала);
• билирубин определяется в моче;
• синдром цитолиза (повышение в крови АлАТ, печеночноспецифических ферментов, альдолазы) в начале желтухи может отсутствовать, но затем возможно его появление, но в менее выраженной форме, чем при печеночной желтухе;
• регистрируются лабораторные признаки холестаза: повышение в крови ЩФ, у-ГТП, холестерина, желчных кислот, 5-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы;
• УЗИ выявляет камни в желчевыводящих путях или опухоль панкреатодуоденальной зоны. При холестазе выявляются признаки эхографического синдрома билиарной гипертензии —
расширение общего желчного протока (более 8 мм) при внепеченочном холестазе; расширение внутрипеченочных желчных протоков в виде звездчатых "желчных озер".
Основные клинические проявления злокачественных опухолей, вызывающих подпеченочную желтуху
Рак головки поджелудочной железы
При раке этой локализации желтуха наблюдается в 80-90% случаев. Характерные клинические признаки рака головки поджелудочной железы следующие:
• заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте старше 40 лет;
• до появления желтухи больных беспокоят снижение аппетита, боли в верхней половине живота (они постепенно приобретают постоянный характер), похудание, зуд кожи;
• у 10% больных желтуха появляется без какой-либо другой предшествующей субъективной и объективной симптоматики;
• желтуха интенсивная, имеет все признаки, характерные для подпеченочной желтухи; появившись, она быстро нарастает и приобретает зеленовато-серый или темно-оливковый цвет;
• у 30-40% больных положителен симптом Курвуазье — пальпируется большой и безболезненный желчный пузырь, что обусловлено полным закрытием общего желчного протока и скоплением желчи в пузыре;
• определяется увеличение печени в связи с застоем желчи; при метастазировании опухоли в печень последняя становится бугристой;• в далеко зашедших случаях прощупывается опухоль в эпигастральной области;
• характерны анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение температуры тела;
• при полипозиционном рентгенологическом исследовании желудка и 12-перстной кишки выявляются смещения, вдавления и деформация этих органов, расширение петли 12-перстной кишки, инфильтрация и изъязвление стенки;
• дуоденография в условиях искусственной гипотонии (заполнение 12-перстной кишки через дуоденальный зонд после предварительного внутривенного введения 2 мл 0.1%-раствораатропина сульфата) выявляет вдавление на внутренней стенке 12-перстной кишки (обусловлено увеличением головки поджелудочной железы), двухконтурность медиальной стенки;
• УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография выявляют опухоль в области головки поджелудочной железы;
• сканирование поджелудочной железы с радиоактивным 758 е-метионином выявляет очаговый дефект накопления изотопа в области головки;
• ретроградная панкреатохолангиография — сравнительно точный метод диагностики рака поджелудочной железы. С помощью гибкого дуоденофиброскопа контрастное вещество через специальный катетер вводят в главный панкреатический проток и его разветвления, затем делают рентгенограммы, на которых выявляются «обрывы» (незаполнение) протоков и очаги опухолевой инфильтрации, деструкция основных ходов главного панкреатического протока.
Рак фатерова соска
Для рака большого дуоденального (фатерова) соска характерны следующие особенности:
• заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте 50-69 лет;
• появлению желтухи предшествует похудание больных;
• развитие желтухи происходит постепенно, без болей и без резкого нарушения общего состояния. При дальнейшем прогрессировании заболевания появляются боли в верхней половине живота;
• желтуха имеет все черты постпеченочной (механической), однако в начальном периоде она может быть неполной и в моче наряду с билирубином определяется уробилин;
• нередко желтуха характеризуется рецидивирующим (волнообразным) течением, периоды усиления желтухи сменяются периодами ее уменьшения. Снижение интенсивности желтухи
объясняется уменьшением отека и воспаления в области опухоли или ее распадом;
• увеличивается печень;
• появляется симптом Курвуазье;
• изъязвившаяся опухоль может осложниться кишечным кровотечением;
• рентгеноскопия 12-перстной кишки выявляет изменения, характерные для опухоли фатерова соска: дефект наполнения или стойкую, грубую деформацию стенки 12-перстной кишки;
• карцинома большого дуоденального соска выявляется при дуоденоскопии. Во время эндоскопии производится биопсия участков слизистой оболочки для уточнения диагноза.
Для постановки диагноза могут быть использованы УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография.Рак желчного пузыря
Рак желчного пузыря приводит к развитию подпеченочной желтухи при распространении опухолевого процесса на печень и желчевыводящие пути (общий печеночный проток, холедох). Как правило, рак желчного пузыря возникает на фоне предшествовавшего хронического калькулезного или некалькулезного холецистита. У большинства больных на ранних стадиях заболевание протекает малосимптомно. У некоторых больных ранними признаками могут быть боли в области желчного пузыря, отрыжка горьким, ощущенке горечи во рту. Указанные симптомы трудно отличить от банальных проявлений калькулезного холецистита. Анорексия, падение массы тела, подпеченочная (обтурационная) желтуха, прощупываемая плотная опухоль в области желчного пузыря являются признаками далеко зашедшего опухолевого процесса.
Для диагностики рака желчного пузыря большую роль играют УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография.
Первичный рак печени
Для первичного рака печени характерна следующая клиническая и лабораторно-инструментальная симптоматика:
• заболевание чаще развивается у мужчин, преимущественно в возрасте 40-50 лет;
• развитию рака обычно предшествует цирроз печени;
• больных беспокоит нарастающая общая слабость, похудание, отсутствие аппетита, боли в правом подреберье постоянного характера; высокая температура тела с ознобами;
• развивается стойкая интенсивная желтуха; она чаще всего носит подпеченочный (механический) характер в связи со сдавлением внутрипеченочных желчных путей, сопровождается кожным зудом;
• гепатомегалия резко выражена, печень увеличивается очень быстро, поверхность ее бугристая, консистенция очень плотная («каменистая печень»);
• стойкий асцит, рефрактерный к терапии, у многих больных он развивается одновременно с появлением желтухи;
• возможны эпизоды спонтанной гипогликемии, часто она неоднократно рецидивирует, моет протекать тяжело, возможно развитие гипогликемической комы;
• лабораторные данные: анемия (однако возможен и эритроцитоз в связи с тем, что опухоль может продуцировать эритропоэтин), лейкоцитоз, увеличение СОЭ; гипербилирубинемия спреимущественным увеличением содержания в крови конъюгированного билирубина; нормо- или гипогликемия; повышение содержания в крови аланиновой аминотрансферазы, щелочной фосфатазы, желчных кислот, характерно обнаружение в крови а-фетопротеина;
• УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография, радиоизотопное сканирование печени обнаруживают очаговое поражение печени.
Дифференциальная диагностика желтух представлена в табл. 1.
Табл. 1. Дифференциальная диагностика желтухПоказатели
Надпеченочная желтуха
Печеночная
Камни общего
желчного и
печеночного
протоков Рак общего желчного
протока
Рак поджелудоч-
ной железы,
дуоденального
соска Сдавление желчных протоков
опухолью извне
Возраст Любой, чаще
молодой Любой
средний средний и пожилой
Преимущественно средний и пожилой любой
Боль в области
печени Отсутствует Незначительная, в остром периоде выраженная Интенсивная,
приступообразная Выраженная, непродолжительная Выраженная, непродолжительная
Чаще отсутствует
Лихорадка Отсутствует Может быть вострой стадии Кратковремен-
ная, 1-2 дня Рецидивирующая Рецидивирующая чаще
отсутствует
Продромальный период Отсутствует
Может быть
слабость, боль в области печени Отсутствует
Боль может предшест-
вовать желтухе Боль может предшествовать желтухе Отсутствует
Кожный зуд Отсутствует Не характерен Часто интенсивныйЧасто интенсивный Часто интенсивный Часто умеренный
Печень Нормальных
размеров или
незначительно
увеличена Всегда
увеличена
Обычно не уве-
личена, иногда
увеличена Иногда увеличена Иногда увеличена
Чаще увеличена
Селезенка Увеличена Часто увеличена Не увеличена Не увеличена
Не увеличена
Иногда увеличена
Билирубинурия Отсутствует Имеется, иногда
отсутствует Имеется
Перемежающаяся Перемежающаяся Часто отсутствует
УробилинурияНезначительная Имеется Часто
отсутствует Отсутствует Периодически
отсутствует Часто отсутствует
Содержание
пигмента в кале Резко повышено
(плейохромия) Нормальное
Отсутствует
(ахолия) Отсутствует
(ахолия) Периодически
отсутствует Часто отсутствует
Билирубинемия Неконъюгированная (повышениене более, чем в
3-5 раз)Различной степени, конъюгирован-ная и неконъю-гированнаяРезко выражен-
ная с преобла-
данием конъю-
гированнойРезко выражен-ная с преоблада-нием конъюги-рованнойПеремежающая-ся периодически
резко выражен
ная с преобла-данием конъю-гированнойРезко выраженная
с преоблада-нием конъюги-рованнойСодержание холестерина в крови Нормальное
Нормальное или пониженное Нормальное или повышенное Нормальное или повышенное Нормальное или повышенное Нормальное
Активность щелочной фосфатазы в крови Соответствует
норме
Повышена, реже нормальная Повышена Резко повышена Резко повышена повышена
Показатели тимоловойпробы Нормальные
Повышены
В ранних стадиях (до 1-1.5 меся-цев) нормаль-ные, затем повышенныеВ ранних стадиях (до 1-1.5 меся-цев) нормаль-ные, затем повышенныеВ ранних стадиях
нормальные, затем повышен
ныеВ ранних стадиях
нормальные,
затем повышен-
ныеСодержание аланин-аминотрансферазы в крови Нормальное
Повышено
Часто повышенное Нормальное иногда повышенное
Нормальное
иногда повышено
Может быть
повышено
Эффект глюко- кортикоидовОтсутствует Положительный Отсутствует Отсутствует Отсутствует Отсутствует
Программа обследования
1. Общий анализ крови, мочи.
2. Анализ мочи на билирубин, уробилин.
3. Анализ кала на стеркобилин.
4. Определение содержания в крови билирубина и его фракций, аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, органоспецифических ферментов печени (фруктозо-1-фосфатальдолазы, орнитинкарбамоилтрансферазы, аргиназы), общего белка и белковых фракций, холестерина, триглицеридов, липопротеинов, меди, железа, у-глютамилтранспептидазы, мочевины, протромбина.
5. Определение в крови серологических маркеров вирусов гепатита В, С, D.
6 УЗИ печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы,почек.
7. ФЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка и дуоденального соска при подозрении на рак.
8. Компьютерная томография печени, поджелудочной железы.
9. Эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография, если ФЭГДС не выявила патологии.
10. При подозрении на рак поджелудочной железы рекомендуется селективная ангиография.
11. Лапароскопия в тех случаях, когда вышеперечисленные мероприятия не позволили поставить диагноз.
ЛЕЧЕНИЕ.
Развитие механической желтухи обычно свидетельствует о больших размерах опухоли и ее значительной распространенности, что обоснованно вызывает сомнения в возможности выполнения радикальной операции. Вместе с тем этот постулат не является абсолютным, поскольку у ряда пациентов после предварительной ликвидации билиарной гипертензии удается осуществить радикальное удаление опухоли. Вместе с тем, развитие механической желтухи объективно снижает резектабельность злокачественных новообразований.
В работах, основанных на большом клиническом материале, показано, что возможность выполнения радикальных хирургических вмешательств у больных механической желтухой опухолевого происхождения не превышает 2,3%. В остальных случаях выполняются паллиативные операции.
В настоящее время арсенал оперативных методов коррекции МЖ достаточно велик и включает в себя:
– эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) и назобилиарное дренирование;
– чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) с чрескожным чреспеченочным дренированием желчных протоков (ЧЧДЖП);
– различные варианты эндопротезирования желчных протоков;
– холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа;
– интраоперационные методы декомпрессии желчных протоков при проведении паллиативных и радикальных операций.
Течение механической желтухи обычно не сопровождается болевым синдромом, однако, нередко осложняется проявлениями холангита различной степени выраженности и прогрессированием печеночно-клеточной недостаточности.
Вследствие этого хирургические вмешательства у больных с МЖ сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 15–30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвидировать до операции. Исходя из этого, своевременная ликвидация билиарной гипертензии относится к числу первоочередных задач в программе лечения больных со злокачественными новообразованиями.
Коррекция билиарной гипертензии, вызванной злокачественными опухолями, является важным фактором, способствующим улучшению и стабилизации состояния пациентов накануне выполнения радикальных оперативних вмешательств. Паллиативное применение этих операций позволяет продлить жизнь больным и улучшить ее качество.
При выборе метода декомпрессии предпочтительно использовать методы малоинвазивной хирургии.
Адекватная декомпрессия желчевыводящей системы может быть осуществлена при полноценном дооперационном обследовании пациентов, которое долино включать в себя оценку функционального состояния печени, выявление уровня блока оттока желчи, размеров и распространенности опухолевого процесса. Эта ключевая информация может быть получена с использованием современных неинвазивных (УЗИ, КТ, МРТ, эндоскопия) и инвазивных (ЧЧХГ, лапароскопия, интраоперационная ревизия) методов, каждый из которых при получении необходимых данных может переходить в лечебную манипуляцию.
В настоящее время ряд зарубежных и отечественных авторов отмечают, что большинство больных со злокачественными новообразованиями поступают в поздние сроки от появления МЖ, и поэтому считают оптимальным проведение лечения в два этапа.
На первом этапе выполняют временную наружную или внутреннюю декомпрессию билиарной системы с помощью различных методов желчеотведения, а на втором, после ликвидации МЖ, при плановой операции осуществляют попытку выполнения радикальной операции.
Такая тактика лечения позволяет добиться уменьшения количества послеоперационных осложнений и снижения уровня общей летальности.
В настоящее время большинство хирургов предпочитают осуществлять декомпрессию билиарного тракта малоинвазивными способами, к числу которых можно отнести эндоскопические (без нарушения целостности кожного покрова) и чрескожные.
Эндоскопические методы коррекции механической желтухи
Эндоскопическая коррекция механической желтухи осуществляется после выполнения ЭРХПГ, которая позволяет уточнить основное заболевание, а также выявить уровень и протяженность зоны обструкции желчевыводящей системы.
Назобилиарное дренирование желчных протоков
Установка назобилиарного дренажа позволяет не только осуществить декомпрессию желчных протоков, но и выполнять санацию желчевыводящей системы при развитии гнойного холангита.
Назобилиарные катетеры представляют собой длинные полиэтиленовые трубки диаметром 1,7–2,3 мм (5–7 French), имеющие на дистальном конце множественные боковые отверстия. Конец дренажа чаще сформирован в виде «поросячьего хвоста» (pig tail), чтобы воспрепятствовать их выпадению из желчных протоков.
Обычно назобилиарные дренажи хорошо переносятся больными и могут быть оставлены на срок до нескольких недель, что достаточно для ликвидации желтухи и холангита. Однако методика достаточно сложна или не выполнима при опухолях зоны бифуркации желчных протоков и поражении внутрипеченочных желчных протоков. В остальных случаях успех назобилиарного дренирования зависит от степени сдавления или прорастания желчных протоков.
Эндопротезирование желчных протоков
Эндоскопическое эндопротезирование осуществляется у больных с опухолевым поражением внепеченочных желчных протоков в случае невозможности выполнения радикальных оперативных вмешательств с целью постоянной паллиативной декомпрессии билиарной системы.
Установку эндопротезов целесообразно осуществлять после ликвидации явлений холангита, частичного или полного устранения желтухи. Эндоскопическое эндопротезирование эффективно в 90% случаев дистальних опухолей холедоха, рака поджелудочной железы, опухолях БДС.
Наличие высоких злокачественных стриктур представляет значительные трудности для эндоскопического метода. При опухолях Klatskin’а эффективность эндопротезирования значительно ниже, чем при дистальных опухолевых стриктурах.
Для эндопротезирования применяются три вида эндопротезов: пластиковые, изготовленные из термопластичной пластмассы; сетчатые металлические саморасправляющиеся эндопротезы и металлические саморасправляющиеся эндопротезы с двойным пластиковым покрытием (рис.1, 2, а, б, в).
Большинство процедур эндопротезирования протекают гладко и хорошо переносятся больными. Однако наблюдение в течение суток после эндопротезирования является обязательным. Целесообразно парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия, защищенных от β-лактамаз (амоксициллин + клавулановая кислота) в течение первых суток после процедуры.
Рис. 1. Рак фатерова соска. Установлен пластиковый эндопротез.
На следующий день после процедуры больной может нормально питаться.
При установке эндопротеза необходимо учитывать, что он остается проходимым в течение 3–6 мес (в зависимости от типа протеза) и требует периодической замены.
Методы эндоскопической деструкции опухолей большого дуоденального сосочка
С целью декомпрессии желчевыводящей системы у больных с нерезектабельными опухолями БДС может выполняться их деструкция под эндоскопическим контролем с использованием электрокоагуляции, аргоноплазменной коагуляции и криодеструкция. Предлагаемые методы могут использоваться как самостоятельно, так и в качестве предварительного этапа перед установкой эндопротеза.
Чрескожные методы билиарной декомпрессии
Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков
В настоящее время применяются три типа чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков: наружное, наружновнутреннее и эндопротезирование.
Наружное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков стало широко применяться в 60-е годы XX века с целью ликвидации билиарной гипертензии и холангита накануне радикальных операций, а также как паллиативный метод лечения неоперабельних больных. Однако при использовании этой методики возникают большие потери желчи, приводящие к выраженным гомеостатическим расстройствам.
Исходя из этого, наружное дренирование является наименее предпочтительным и выполняется вынужденно при невозможности провести дренажный катетер дистальнее опухолевой стриктуры (рис. 3, 4).
В ряде случаев при опухолях зоны ворот печени или внутрипеченочной обструкции невозможно обеспечить адекватное дренирование обеих долей печени одним дренажным катетером, что требует раздельного дренирования системы правого и левого печеночных протоков (рис. 5).
В случае установки чрескожного наружного дренажа желчных протоков показана реинфузия желчи в желудочно-кишечный тракт.

Рис. 2. Рак фатерова соска. Этапы эндопротезирования сетчатым саморасправляющимся протезом.
а – зонд заведен в устье фатерова соска, б – установлен эндопротез, в – протез расправлен.
Учитывая недостатки описанного метода, W.Molnar и A.E.Stockum в 1974 г. применили наружно-внутреннее чреспеченочное дренирование желчных протоков, которое предполагало проведение катетера, имеющего множественные боковые отверстия через зону опухолевой стриктуры в двенадцатиперстную кишку (рис. 6, 7, 8). Дальнейшее накопление опыта показало большую эффективность данного метода в паллиативном лечении механической желтухи злокачественного генеза
У ряда больных для установки натужно-внутреннего дренажа используется этапная методика, которая предполагает выполнение на первом этапе наружного дренирования желчных протоков на 5–10 сут. В течение этого периода в результате декомпрессии билиарной системы у ряда пациентов устраняется отек зоны обструкции, что создает предпосылки для успешного проведения катетера в двенадцатиперстную кишку, осуществляемую вторым этапом.
Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков как инвазивная процедура может сопровождаться рядом тяжелых осложнений, таких как внутрибрюшное кровотечение и желчеистечение, гемобилия и др. Исходя из этого, эти вмешательства следует с осторожностью выполнять у больных с нарушениями свертывающей системы крови и в послеоперационном периоде осуществлять динамический контроль за состоянием пациентов.
Чрескожное эндопротезирование желчных протоков
Метод чрескожного чреспеченочного ендопротезирования желчных протоков был предложен F. Burcharth в 1978 г. и предполагал имплантацию сегмента пластиковой трубки в зону стеноза.
Последующее практическое применение метода показало, что существенными недостатками цельных пластиковых протезов является травматичность их проведения через ткань печени, закупорка просвета в течение 3–8 мес после установки и высокая вероятность миграции. Поэтому в настоящее время широкое применение нашли саморасправляющиеся сетчатые конструкции. Наиболее часто используются Wallstent и стент Gianturko или Zстент (рис. 9, 10).
Подобные эндопротезы создают в зоне имплантации просвет, достигающий 10–12 мм, что снижает частоту обтураций, связанных с инкрустацией солями желчных кислот. Главной причиной поздних нарушений проходимости металлических эндопротезов является прорастание через ячейки стента, встречающееся в 2,4–7% случаев, и обрастание опухолью металлического каркаса через края, что может быть причиной обтурации в 16% наблюдений.
Все варианты дренирования желчных протоков, как в полном объеме, так и на отдельных этапах могут осуществляться под контролем УЗИ и КТ.

Рис. 3. Чрескожные чреспеченочные холангиограммы.
а – больного с опухолью общего печеночного протока, б – при раке БДС.

Рис. 4. Наружное дренирование желчных протоков левой доли печени.

Рис. 5. Раздельное чрескожное чреспеченочное наружное дренирование желчных протоков правой и левой долей печени.
Рис. 6. Чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков левой доли печени при раке желчных протоков в области ворот печени.
ХолецистостомияХолецистостомия может применяться при тех вариантах механической желтухи, когда препятствие расположено ниже впадения пузырного протока в холедох. Учитывая высокую вариабельность анатомического строения гепатопанкреатодуоденальной зоны, а также особенности роста опухолей, возможность длительной адекватной декомпрессии билиарного тракта этим способом ограничена.
Наложение холецистостомы может осуществляться во время традиционных и эндовидеохирургических оперативных вмешательств, а также пункционным способом под контролем УЗИ и КТ.
Интраоперационные методы декомпрессии билиарной системы
По данным литературы, около 20% больных с механической желтухой злокачественного генеза подвергаются оперативному лечению. Из этого числа около 50% больных выполняются радикальные операции, а в остальных случаях формируются билиодигестивные анастомозы, либо осуществляется дренирование желчных протоков.
Билиодигестивные анастомозы.
Билиодигестивные анастомозы относятся к числу вмешательств, направленных на декомпрессию желчевыводящей системы. Они могут выполняться как этап перед радикальной операцией, либо являться самостоятельным оперативным пособием.

Рис. 7. Двойное чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков правой и левой долей печени при раке желчных протоков в области ворот печени.

Рис. 8. Чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков правой доли печени и чрескожное чреспеченочное наружное дренирование желчных протоков левой доли печени.
Абсолютные показания к наложению билиодигестивных анастомозов обычно возникают при непроходимости желчных путей, когда другие способы восстановления оттока желчи в кишечник невозможны. В качестве отдельных вариантов операций для отведения желчи могут быть использованы желчный пузырь, пузырный проток, общий печеночный проток или внутрипеченочные желчные протоки, которые соединяются соустьем с двенадцатиперстной или тонкой кишкой.
Выбор конкретного метода операции определяется:
– распространенностью опухоли;
– уровнем сдавления желчных путей;
– состоянием желчных путей (функционирующий или блокированный желчный пузырь, расширенные или нормального калибра желчные протоки, наличие измененных стенок желчного пузыря и желчных про токов, явления холангита, выполнение ранее операций на желчных путях);
– состоянием желудка, двенадцатиперстной или тонкой кишок, с которыми предполагается наложение анастомоза (наличие сращений, фиксация органов, прорастание опухолью, застойные явления в желудке, дуоденальный стаз, кишечная непроходимость и др.);
– состоянием больного, допускающим или ограничивающим проведение оперативных вмешательств.
В зависимости от условий общие показания к наложению желчеотводящего соустья и выбор способа операции всегда должны определяться индивидуально, в соответствии с конкретной ситуацией.

Рис.9. Металлические саморасширяющиеся эндопротезы.
а – Wallstent, б – Z4Stent, в – эндопротез из никелида титана в транспортной системе 7,0 F и в расправленном состоянии (Санкт-Петербург).

Рис.10. Эндопротезирование холедоха металлическим саморасправляющимся стентом.

Рис. 11. Холецистоэнтероанастомоз с межкишечным соустьем и выключением его приводящей петли по А.А. Шалимову.
Наложение соустья желчного пузыря осуществляется чаще всего с тонким кишечником и применяется для внутреннего отведения желчи при непроходимости терминальных отделов общего желчного протока. Показанием для операции обычно является механическая желтуха, вызванная опухолями фатерова соска, периампулярной области, поджелудочной железы и желудка. При этом главными условиями, обеспечивающими возможность наложения холецистоеюноанастомоза, являются:
– наличие самого желчного пузыря, если он не был ранее удален, а также отсутствие распространения на него опухолевой ткани,
– свободная проходимость пузырного протока, области конфлюенса и общего печеночного протока.
Для формирования холецистоэнтероанастомоза целесообразно использовать наиболее простую технику операции – наложение широкого пузырно-кишечного соустья в сочетании с межкишечным анастомозом и отключением приводящей петли тощей кишки (рис.11). При этом холецистоеюнооанастомоз накладывается на длинной кишечной петле на расстоянии 60–70 см от святки Трейца. Добавочное межкишечное соустье накладывается отступя 25–30 см от холецистоэнтероанастомоза, а отключение его приводящей петли производится непосредственно над межкишечным соустьем. Таким образом, фактически формируется У-образное соустье на длинной кишечной петле, что технически проще и чрезвычайно важно при выполнении операции у тяжелых больных.
Наложение холецистодигестивного соустья невозможно если имеется:
– прорастание опухоли в место слияния общего желчного и пузырного протоков;
– наличие метастаза опухоли в эту область или шейку желчного пузыря;
– распространение опухоли на общий печеночный проток;
– наличие конкрементов желчных протоков при одновременной обтурации их опухолью;
– наличие кровяных сгустков в желчном пузыре или желчных протоках вследствие гемобилии.
В ряде случаев применяются различные варианты холедохоэнтероанастомоза. При этом можно использовать длинную кишечную петлю с Брауновским соустьем и выключением ее приводящей петли (рис. 12).
В качестве альтернативы описанной операции может быть использовано наложение холедохоэнтероанасто-моза на отключенной петле по Ру (рис. 13).
Для профилактики послеоперационных опухолевых стриктур сформированных анастомозов и необходимости санации желчевыводящей системы у ряда больных выполняют транспеченочное дренирование желчных
протоков. При этом может осуществляться как наружное дренирование (по Прадери–Смиту) (рис.14), так и проведение сменных транспеченочных дренажей (СТД) (рис. 15, 16).
В ситуациях, когда сформировать билиодигестивный анастомоз не представляется возможным, операцией выбора является интраоперационное бужирование зоны опухолевого стеноза и интубация печеночных протоков через ткань опухоли. Для этого под опухолевой массой вскрывают желчный проток, стремясь зондами или канюлями пройти через стенозированный участок. Постепенно дилатируют его до тех пор, пока он не станет проходимым для полужесткого дренажа, введенного в одну из дилатированных ветвей печеночного протока. Второй конец дренажа, как правило, выводят через желчный проток наружу (рис. 17).
Длительно стоящий дренаж у ряда больных может вызывать подтекание желчи в месте введения катетера, болевой синдром различной степени выраженности в области выведения дренажных трубок. Коррекция болевого синдрома как на стационарном, так и на амбулаторном этапах лечения пациентов может быть успешно осуществлена назначением нестероидных противовоспалительных препаратов, вводимых перорально и в свечах (кетопрофен «Кетонал»).
Таким образом, коррекция билиарной гипертензии, вызванной злокачественными опухолями, является важным фактором, способствующим улучшению и стабилизации состояния пациентов накануне выполнения радикальных оперативных вмешательств. Паллиативное применение этих операций позволяет продлить жизнь больным и улучшить ее качество. При выборе метода декомпрессии предпочтительно использовать методы малоинвазивной хирургии.
Рис. 12. Холедохоэнтероанастомоз с межкишечным соустьем и выключением приводящей петли по А.А. Шалимову.

Рис. 13. Холедохоэнтероанастомоз на отключенной петле тонкой кишки по Ру.

Рис. 14. Гепатикоеюностомия на транспеченочном дренаже по Прадери–Смиту.

Рис. 15. Гепатикоеюностомия на СТД по Гетцу–Сейполу– Куриану.

Рис. 16. Бигепатикоеюностомия на 2 СТД по Гетцу– Сейполу–Куриану.
Рис. 17. Интубация опухоли гилуса U'образным дренажом.
6. Материалы активизации студентов
Вопросы для самопроверки уровня знаний.
ВОПРОСЫ:
Что такое желтуха?
Перечислите виды желтух.
Расскажите анатомическое строение желчевыводящих путей, как локализация опухоли влияет на семиотику заболевания?
Что такое симптом Курвуазье? Для какого заболевания характерен?
Проведите дифференциальную диагностику паренхиматозной и механической желтухи.
Проведите дифференциальную диагностику гемолитической и механической желтухи.
Перечислите методы обследования, применяемые у больных при подозрении на механическую желтуху.
Укажите виды дренирующих операций при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны в зависимости от локализации опухоли
6.2. Тесты и задачи
Расскажите анатомию, физиологию, кровоснабжение, пути лимофоотока органов гепатопанкреатодуоденальной зоны
Перечислите способствующие факторы, фоновые заболевания и меры профилактики рака органов гепатопанкреатодуоденальной зоны
Виды желтух.
Опишите клиническую картину механической желтухи.
Клинические стандарты обследования при подозрении на органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненный механической желтухой.
Принципы лечения больных опухолями, осложненными механической желтухой.
Чем обусловлена этапность лечения больных механической желтухой?
Перечислите дренирующие операции при раке органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненной механической желтухой.
Какие факторы определяют выбор методики операции?
6.3 Проблемные ситуации для лекции по теме «Паллиативное лечение больных опухолями панкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой»
1. Больная жалуется на желтушность кожи, склер, белый кал, кожный зуд. Болеет три недели. Болей в животе не отмечает. Живот безболезненный. Билирубинемия 155 мкмоль/л, прямой – 105 мкмоль/л, АСТ 2,3, АЛТ 3,1 ммоль/л. При сонографии – желчный пузырь со стенкой 0,4 см, увеличен. Гепатикохоледох 1,8 см в диаметре, в его просвете «эховзвесь». Вирсунгов проток 0,5 см, извитой. Сформулируйте предварительный диагноз:
A. Рак головки поджелудочной железы, обтурационная желтуха.
B. Острый бескаменный холецистит, обтурационная желтуха.
C. Холедохолитиаз, обтурационная желтуха.
D. Вирусный гепатит.
E. Стенозирующий папиллит, обтурационная желтуха.
2. У мужчины 62 лет 2 недели назад появилась желтуха, кал обесцвечен, моча темная, зуд кожи, боли в правом подреберье, отдающие в межлопаточную область. За последние 2 месяца похудел на 10 кг. При осмотре – серо-желтое окрашивание кожных покровов, расчесы. Сформулируйте предварительный диагноз:
A. Рак головки поджелудочной железы
B. Калькулёзный холецистит
C. Рак желудка.
D. Опухоль почки.
E. Рак толстого кишечника.
3. Больная 68 лет жалуется на желтушность кожи, склер, обесцвеченный кал, потемнение мочи, повышение температуры тела до 37,4 град. Желтуха появилась через день после приступа боли в правом подреберье. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень не увеличена. Симптом Мерфи положителен. Пальпируется увеличенный желчный пузырь. Сформулируйте предварительный диагноз.
A. Острый холецистит, обтурационная желтуха
B. Холестатический гепатит.
C. Резидуальный холедохолитиаз.
D. Рак головки поджелудочной железы.
E. Холецистолитиаз.
4. Больной 62 лет обратился к терапевту по поводу боли в правом подреберье, спине, общей слабости, плохого аппетита, зуда кожи. Объективно: больной сниженного питания, кожа и склеры желтушные, живот мягкий, в правом подреберье определяется эластичное, округлой формы образование размером 6х8 см, слегка болезненное, моча темного цвета, кал бесцветный.
А. Рак головки поджелудочной железы, механическая желтуха
В. Желчно-каменная болезнь, механическая желтуха
C. Гемолитическая желтуха
D. Паренхиматозная желтуха
Е. Цирроз печени
5. Больная 62 лет поступила с жалобами на постоянные тупые боли, ноющую боль в правом подреберье. Периодически приступы боли резко обостряются. Последние 2 месяца появилась общая слаботь, потеря аппетита, субиктеричность склер. В анамнезе у больной в 20 лет после родов был первый приступ холецистита, после чего при нарушении диеты (прием жареной и жирной пищи) боль обострялась. В течение последних 2 лет самочувствие удовлетворительное. За последние 6 месяцев появились постоянные тупые боли в правом подреберье. 0бъективно: кожа и склера субиктеричные, печень около края реберной дуги, в области желчного пузыря определяется ригидность мышц. Анализ крови: Нb 93г/л, Эр – 4х1012/л, Л - 6,7х109/л, СОЭ-25 мм/ч, билирубин 180,6 мкмоль/л. Анализ мочи: реакция на желчные пигменты позитивная, на уробилин негативная. Предварительный диагноз?
А. Рак желчного пузыря.
В. Рак желчевыводящих протоков
C. Желчно-каменная болезнь
D. Рак поджелудочной железы
Е. Вирусный гепатит
6. Больной 64 лет поступил в плановом порядке с жалобами на прогрессирующую желтуху, которая появилась больше 3-х недель тому, без болевого синдрома; общую слабость, плохой аппетит. При объективном исследовании: температура 36,8 градусов, пульс 78; живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины не обнаружено; пальпаторно обнаружен резко увеличенный, напряженный, безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Для какого заболевания характерен этот симптом?
А. Рака головки поджелудочной железы
В. Острого холецистита
C. Хронического холецистита
D. Лямблиозного холецистита
Е. Язвы двенадцатиперстной кишки
7. У больной 56 лет диагностирован рак поджелудочной железы ТхNхМ1 HEPAR, механическая желтуха. Определяется позитивный симптом Курвуазье. Выберите рациональный метод лечения больной.
А. Обходной холецистоеюноанастомоз
В. Комбинированная панкретодуоденальная резекция с резекцией печени
C. Панкреатодуоденэктомия, лучевая терапия, химиотерапия
D. Холецистостомия
Е. Обходной гепатикоеюноанастомоз
8. Больной, 42 лет, жалуется на тупую боль в правом подреберье, общую слабость, снижение аппетита, зуд кожи, желтуху. Болезнь началась месяц назад с длительных артралгий, отвращения к еде, выраженной общей слабости. Три недели назад появилась желтуха, которая сейчас значительно увеличилась. Температура тела 36,00С. Местами – следы расчесов. Пульс 56 в 1 мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезнен в правом подреберье. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. В крови: лейкопения, относительный лимфомоноцитоз, СОЭ 3 мм/ч. Какой диагноз наиболее вероятен?
А. Обострение хронического холецистита.
В. Рак головки поджелудочной железы.
C. Вирусный гепатит А.
D. Цирроз печени.
Е. Вирусный гепатит В.
9. Больной, 64 лет, с механической желтухой оперирован с подозрением на камень общего желчного протока. Во время операции установлено, что у больного рак фатерового сосочка с переходом на стенку общего желчного протока. Пузырный проток проходим, желчный пузырь резко растянут и напряжен. Какую операцию целесообразно выполнить в данном случае?
А. Внешнее дренирование общего желчного протока.
В. Панкреатодуоденальную резекцию.
С. Удалить опухоль в пределах здоровых тканей, наложить билиодигестивний анастомоз.
D. Холецистоэнтеростомию.
Е. Случай расценить как неоперабельный.
10. Больной, 72 лет, жалуется на желтушность кожи, склер, ноющую боль в надчревной области, отсутствие аппетита. Желтуха развилась незаметно. Болевых приступов не было. Объективно: выраженная общая желтуха, в правом подреберье пальпируется эластичное безболезненное образование. Данные УЗИ: позитивный симптом Курвуазье. Поджелудочная железа увеличенная, гетерогенной структуры, с неровными контурами, холедох расширен до 1,7 см. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Острый панкреатит.
В. Рак головки поджелудочной железы.
C. Киста поджелудочной железы.
D. Холедохолитиаз.
Е. Хронический индуративный панкреатит.
11. Больной, 70 лет, прооперирован в экстренном порядке по поводу механической желтухи. Во время ревизии обнаружено, что ее причина - рак головки поджелудочной железы. Общий желчный проток сдавлен. Желчный пузырь большой, наполнен желчью. Пузырный и печеночный протоки расширены. Опухоль прорастает в аорту. Экстирпация поджелудочной железы невозможна. Каким образом можно помочь больному?
А. Назначить химиотерапию.
В. Провести панкреатодуоденальную резекцию
C. Наложить холецистоэнтеростому.
D. Назначить лучевую терапию.
Е. Провести паллиативную резекцию поджелудочной железы.
12. У больного, 65 лет, произошел приступ интенсивной боли в правом подреберье, тошнота, многократная рвота. После применения спазмолитических средств боль почти исчезла, но через сутки после приступа появилась желтуха. Моча стала темной, кал - белым. Пальпируется увеличенный, напряженный, болезненный желчный пузырь. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги. В крови: Л. 10х109/л, билирубин 64 ммоль/л, преобладает прямой. Какой диагноз наиболее вероятно отвечает такой клинический картине?
А. Цирроз печени.
В. Вирусный гепатит.
C. Гемолитическая желтуха.
D. Рак головки поджелудочной железы.
Е. Желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз.
13. Больной 67 лет обратился в поликлинику с жалобами на появление желтушности кожных покровов, слабость, незначительное похудание. При пальпации органов брюшной полости определяется увеличенный, безболезненный желчный пузырь. Общий билирубин 310,0 ммоль/л, прямой - 240,0 ммоль/л, АЛТ – 0,6 ммоль/л, АСТ—0,5 ммоль/л. По данным УЗИ имеется увеличение в размерах желчного пузыря, подозрение на опухоль головки поджелудочной железы. Куда следует направить больного для лечения?
А. Амбулаторное лечение в поликлинике
В. В инфекционную больницу
С. В онкодиспансерD. В хирургическое отделение общего профиля
Е. В отделение гастроэнтерологии.
14. Больной 67 лет обратился в поликлинику с жалобами на появление желтушности кожных покровов, слабость, незначительное похудание. При пальпации органов брюшной полости определяется увеличенный, безболезненный желчный пузырь. Общий билирубин 310,0 ммоль/л, прямой --240,0 ммоль/л, АЛТ –0,6 ммоль/л, АСТ—0,5 ммоль/л. По данным УЗИ имеется увеличение в размерах желчного пузыря, подозрение на опухоль головки поджелудочной железы. Какие методы уточняющей диагностики необходимо применить?
А. Дуоденальное зондирование
В.КТ органов панкреатогепатодуоденальной зоны.
С. Релаксационная дуоденографияD. СА 19—9
Е.ФГС
15. Больной 65 лет обратился в поликлинику с жалобами на появление желтушности кожных покровов, слабость, незначительное похудание. При пальпации органов брюшной полости определяется увеличенный, безболезненный желчный пузырь. Общий билирубин 310,0 ммоль/л, прямой --240,0 ммоль/л, АЛТ –0,6 ммоль/л, АСТ—0,5 ммоль/л. По данным УЗИ имеется увеличение в размерах желчного пузыря, опухоль головки поджелудочной железы. Таким образом, установлен диагноз: Рак головки поджелудочной железы II кл.гр., механическая желтуха.
Какое лечение целесообразно при данной патологи?
А. ХолецистостомияВ. Холецистоеюноанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну
С. Гастропанкреатодуоденальная резекция
D. ТГТ+ Гастропанкреатодуоденальная резекция
Е.ТГТ
16. Больной 65 лет обратился в поликлинику с жалобами на появление желтушности кожных покровов, слабость, незначительное похудание. При пальпации органов брюшной полости определяется увеличенный, безболезненный желчный пузырь. Общий билирубин 310,0 ммоль/л, прямой --240,0 ммоль/л, АЛТ –0,6 ммоль/л, АСТ—0,5 ммоль/л. По данным УЗИ имеется увеличение в размерах желчного пузыря, опухоль головки поджелудочной железы, метастатическое изменение печени. Таким образом, установлен диагноз: Рак головки поджелудочной железы IV cт., механическая желтуха.
Какое лечение целесообразно при данной патологи?
А. ХолецистостомияВ. Холецистоеюноанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну
С. Гастропанкреатодуоденальная резекция
D. ТГТ+ Гастропанкреатодуоденальная резекция
Е.ТГТ
17. Больной 67 лет обратился в поликлинику с жалобами на появление желтушности кожных покровов, слабость, незначительное похудание. При пальпации органов брюшной полости определяется увеличенный, безболезненный желчный пузырь. Общий билирубин 310,0 ммоль/л, прямой --240,0 ммоль/л, АЛТ –0,6 ммоль/л, АСТ—0,5 ммоль/л. По данным УЗИ имеется положительный симптом Курвуазье. Положительный симптом Курвуазье это:
А. Увеличенный безболезненный желчный пузырь
В. Увеличенный, напряженный, болезненный желчный пузырь
С.Множественные тромбозы кровеносных сосудов
D. Глюкозурия при раке поджелудочной железы
Е.Пальпируемая опухоль головки поджелудочной железы
18. Больной 65 лет обратился в поликлинику с жалобами на появление желтушности кожных покровов, слабость, незначительное похудание. При пальпации органов брюшной полости определяется увеличенный, безболезненный желчный пузырь. Общий билирубин 310,0 ммоль/л, прямой --240,0 ммоль/л, АЛТ –0,6 ммоль/л, АСТ—0,5 ммоль/л. По данным УЗИ имеется увеличение в размерах желчного пузыря, опухоль головки поджелудочной железы, метастатическое изменение печени. Таким образом, установлен диагноз: Рак головки поджелудочной железы IV cт., механическая желтуха. Развитие механической желтухи при раке головки поджелудочной железы обусловлено:
А. Метастатическим поражением печени
В. Метастатическое поражение лимфатических узлов в воротах печени
С.Сдавление метастатически пораженными лимфоузлами общего печеночного протока
D. Сдавление метастатически пораженными лимфоузлами супрапанкреатического отдела общего желчного протока
Е. Сдавление опухолью интрапанкреатического отдела общего желчного протока
19. У больного рак головки поджелудочной железы, осложненный прорастанием в двенадцатиперстную кишку и механической желтухой. Имеется субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка. В обеих долях печени выявлено небольшое количество метастазов. Общее состояние больного средней тяжести. Какое оперативное вмешательство необходимо выполнить?
А. Холецистоеюноанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну.
В.Холецистогастроанастомоз.
С.Холецистостомия.
D. Холецистоеюноанастомоз, гастроэнтероанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну.
Е. Пробная лапаротомия.
20. В поликлинику обратился больной 55 лет с жалобами на исхудание, плохой аппетит, постоянные боли в эпигастрии, иррадиирующие в спину. При рентгенологическом исследовании желудка и ФГС выявлен хронический гастрит. При ирригоскопии патологии не выявлено. О каком онкологическом заболевании можно думать?
А.Рак головки поджелудочной железы
В. Рак тела поджелудочной железы
С.Первичный рак печени
D. Рак желчного пузыря
Е. Забрюшинная неорганная опухоль
21. Больной 62 лет обратился к терапевту по поводу болей в правом подреберье, общей слабости, плохого аппетита, зуда кожи. Объективно: пониженного питания, кажа и склеры желтушны, живот мягкий, в правом подреберье прощупывается эластичное, округлое образование 6х8см, мало болезненное, моча темного цвета, кал обесцвечен. Укажите наиболее вероятную причину желтухи:
А.ХоледохолитиазВ. Острый калькулезный холецистит
С. Рак фатерова сосочка
D. Рак хвоста поджелудочной железы
Е. Метастазы в области ворот печени
22. Больной 62 лет обратился к терапевту по поводу болей в правом подреберье, общей слабости, плохого аппетита, зуда кожи. Объективно: пониженного питания, кажа и склеры желтушны, живот мягкий, в правом подреберье прощупывается эластичное, округлое образование 6х8см,мало болезненное, моча темного цвета, кал обесцвечен. При ФГДС выявлен рак фатерова сосочка. Какую лечение следует рекомендовать?
А. ХолецистостомияВ. Холецистоеюноанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну
С. Гастропанкреатодуоденальная резекция
D. Химиотерапия
Е.ТГТ
23. Больной 63 лет поступил в ООД с жалобами на желтуху, гипертермию до 390С, тупые боли в правом подреберье. Заболел 1 месяц назад, когда появилась желтуха. Был госпитализирован в инфекционную больницу. При обследовании: Общий билирубин 346 ммоль/л, прямой – 210 ммоль/л, АЛТ—0,6ммоль/л, АСТ—0,8 ммоль/л. При УЗИ выявлена увеличенная в размерах печень, без признаков метастатического поражения. Имеется расширение внутрипеченочных желчных протоков, увеличенный в размерах, напряженный желчный пузырь, поджелудочная железа не изменена. ФГДС—признаков патологии желудка и двенадцатиперстной кишки не выявлено. Ваш диагноз:
А. Первичный рак печени
В. Рак головки поджелудочной железы
С. Гепатит А
D. Опухоль внепеченочных желчных протоков
Е. Рак фатерова сосочка
24. Больному 60 лет в хирургическом стационаре год назад произведена холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита. Гистологическое исследование не производилось. Две недели назад появилась желтуха, слабость, температура до 390С. Объективно: живот увеличен в размерах, болезненный в правом подреберье, печень увеличена в размерах, перкуторно определяется асцит. По данным УЗИ в воротах печени, в паренхиме имеется большое количество метастазов. Под контролем УЗИ выполнена пункционная биопсия одного из них. Заключение: метастаз аденокарциномы желчного пузыря. Как лечить больного?
А. Лучевая терапия
В. Правосторонняя гемигепатэктомияС. Химиотерапия
D. Симптоматическое лечение
Е. Криодеструкция метастазов
7. материалы для самоподготовки.
Информацию, необходимую для формирования знаний, можно найти в источниках:
Обязательная литература:
Онкология. Под ред.Б.Т.Билинского.Львов,1992.
Ганцев Ш.Х. Онкология. МИА. М., 2004.
Энциклопедия по клинической онкологии. Под редакцией Давыдова М. И., М., 2004.
Онкология. Под ред. проф. И.Б.Щепотина. Книга Плюс. К., 2006.
Дополнительная литература:
Справочник по онкологии. Под ред. С.А. Шалимова, Ю.А. Гриневича, Д.В. Мясоедова, Киев, «Здоровье», 2000.
Борисов А.Е., Борисова Н.А., Верховский В.С. Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи. – СПб: Эскулап, 1997. – 152 с.
Борисов А.Е., Березникова Е.А., Левин Л.А. Рак желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков // Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / Под ред. Борисова А.Е. Т.2. – СПб.: Скифия, – 2003. – С. 51-84.
Крутецкий М.И., Дегтерев Д.Б. Диагностическая и лечебная эндоскопия в хирургии желчевыводящих путей и поджелудочной железы // Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / Под ред. Борисова А.Е. Т.2. – СПб.: Скифия, 2003. – С. 395-504.

Тема следующего занятия –
Методическую разработку составил асс. Максимовский В.Е.

Приложенные файлы

  • docx 694460
    Размер файла: 9 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий