для ассистентов

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации



«Утверждено»
зав. кафедрой пропедевтической стоматологии
д.м.н. проф. ______ В.А.Кунин
«_____» ________ 2010 г.









Методическая разработка № 1-2.


Для ассистентов к практическому занятию по пропедевтике стоматологических заболеваний (терапевтический раздел).
На тему: Эндодонтия. Понятие об эндодонте. Морфо-функциональный комплекс эндодонта. Анатомо-топографические особенности полости зуба и корневых каналов различных групп зубов.
2 курс 4 семестр















Воронеж 2010

Тема: Эндодонтия. Понятие об эндодонте. Морфо-функциональный комплекс эндодонта. Анатомо-топографические особенности полости зуба и корневых каналов различных групп зубов.

Цель: Ознакомить студентов с понятием эндодонт, комплекс эндодонта, с анатомией, физиологией и гистологией
Пульпы, а также с анатомо-топографическими особенностями полости зуба и корневых каналов различных групп зубов.

Мотивационная характеристика: изучить анатомию, гистологию, физиологию пульпы, а также анатомо-топографические особенности полости зуба и корневых каналов различных групп зубов, получить теоритический материал и реализовать полученные знания в практическом здравоохранении.

Педтехнологии: игровая технология, технология сотрудничества, личностно-ориентированная технология.

Компетенции:
ОК: способность грамотно использовать в профессиональной деятельности компьютерную технику, медико-техническую аппаратуру, готовность применять современные информационные технологии для решения профессиональных задач.
ПК: способность и готовность к изучению научно-медицинской информации, отечественного и зарубежного опыта по тематике исследования, а также к освоению современных теоретических и экспериментальных методов исследования в медицине.





















1. Продолжительность занятия - 3 часа.

2. Место проведения занятия - клинический кабинет кафедры, фантомный класс.


ПЛАН ЗАНЯТИЯ.




Этапы занятия
Материальное оснащение

Время



Оборудование
Уч.пособия, средства контроля


1.
Введение.
Инструктаж раскрытия темы занятия и план его проведения.
Методическая разработка для ассистентов.
5 мин.

2.


Контроль уровня исходных знаний.
Вопросы, ситуационные задачи, тестовый контроль.
Ответы на вопросы, решение ситуационных задач, тестового контроля.
40
мин.

3.
М/б разбор ООД, ЛДС.
Мультимедийные презентации, учебные фильмы.
Групповое обсуждение фильмов, презентаций.
15 мин.

4.

Практическая работа студентов.
Отработка мануальных навыков на фантомах.
Фантомы. Оборудование фантомного класса, инструментарий. Дневники практических навыков.
Перечень практических навыков.
45 мин.

5.
Контроль результатов усвоения.
Тестирование, решение ситуационных задач.
Оценка знаний студентов заносится в журнал успеваемости.
20 мин.

6.
Заключение
(ответы на вопросы студентов).

.
5 мин.

7.
Задание на следующее занятие.

Семестровый план.
5 мин.



Контрольные вопросы:
1. Определение Эндодонтии.
2. Понятие об Эндодонте.
3. Морфо – функциональный комплекс эндодонта.
4. Анатомия пульповой камеры различных групп зубов на верхней и нижней челюсти.
Каковы топографические особенности расположения пульповой камеры и корневых каналов в зубах верхней и нижней челюстей?
Назовите индивидуальные особенности пульповой камеры зубов верхней челюсти?
Назовите индивидуальные особенности пульповой камеры зубов нижней челюсти?


Ожидаемые ответы.

Эндодонтия- раздел терапевтической стоматологии, рассматривающий манипуляции лечебного характера в полости зуба, корневых каналах и прилегающих к ним тканях при заболеваниях пульпы и верхушечного периодонта. Это наука о морфологии тканей, содержащихся в полости зуба и корневых каналах (эндодонт), а так же окружающих зуб (периодонт); особенностей возникновения и течения патологических процессов в пульпе и периодонте, методах диагностики и лечения.
С клинической точки зрения выделяют так же понятие ЭНДОДОНТ (пульпо-апикальный комплекс) – комплекс тканей, включающий верхушечный периодонт, костную ткань в периапикальной области, пульпу, предентин и внутренний околопульпарный слой дентина, которые связаны между собой морфологически, функционально и клинически.
В практической эндодонтии, говоря о верхушечной части корня зуба и корневых каналов, выделяют несколько клинико-анатомических понятий.
Рентгенологическая верхушка корня- самый отдалённый от коронки участок корня зуба по рентгенограмме.
Анатомическая верхушка (анатомическое апикальное отверстие) – место выхода корневого канала на поверхность корня зуба. Если анатомическое апикальное отверстие располагается на верхушке корня, то говорят, что анатомическая и рентгенологическая верхушки совпадают. Однако, в большинстве случаев, за счёт искривления апикальной части корневого канала, анатомическая верхушка находится на боковой поверхности корня на расстоянии 0,5-1 мм от рентгенологической верхушки.
Физиологическая верхушка (физиологическое апикальное отверстие) – участок физиологического сужения корневого канала на расстоянии 0.5-2 мм от анатомической верхушки. Физиологическая верхушка является границей между корневой пульпой и тканями периодонта.
Важным с практической точки зрения является наличие мелких ответвлений от корневого канала, чаще в области верхушки корня. Эти ответвления образуют в области верхушки корня апикальную дельту и называются дельтовидными ответвлениями. Они обычно отходят под углом от магистрального канала и могут заканчиваться слепо или сообщаются с периодонтом. Добавочные каналы, расположенные в средней или пришеечной части корня, называются пульпо-периодонтальными анастомозами. Неразветвлённый корневой канал имеют только 33% всех корней зубов. 50% корней имеют по одному ответвлению, а остальные 17 %- множественные ответвления.
Гистологически эндодонт состоит из минерализованной части (дентина) и неминерализованной части (пульпы) и функционально – анатомически называется системой «пульпа - дентин».
В состав дентина входит:
Одонтобласты со своими отростками,
Дентинные канальцы,
Перитубулярный дентин,
Интертубулярный дентин,
Плащевой дентин.
Ткань пульпы представляет собой рыхлую соединительную ткань. Наряду с одонтобластами в её состав входят так же фибробласты, замещающие и защитные клетки. Являясь самой большой популяцией клеток, фибробласты выступают в активной и неактивной форме и производят, в частности, межклеточное вещество и предстадии коллагена. Замещающими клетками называют недифференцированные клетки мезенхимы, которые по форме неотличимы от фибробластов. Они заменяют как одонтобласты, так и защитные клетки и берут на себя их функции.


Топография пульповой камеры и корневых каналов:
Топографию пульповой камеры и корневых каналов постоянных зубов изучают на распилах (шлифах) зубов, по результатам рентгенологического исследования с введением корневых игл или ренгеноконтрастных веществ, а также путем приготовления коррозийных, декальцинированных препаратов и другими методами.
Пульповая камера (полость) каждого зуба имеет своеобразную форму. По сходству форм выделяют 4 основные группы: полости резцов, клыков, премоляров и моляров. Коронковая полость резцов, клыков и большинства премоляров, имеющих один корень, не имеет дна и поэтому продолжается непосредственно в канал корня зуба. У премоляров, имеющих два корня, дно полости также может отсутствовать, если разделение на два канала происходит вблизи верхушки корня зуба.
Свод над коронковой полостью зуба повторяет форму его жевательной поверхности: зубы с режущим краем имеет линейный свод, размеры которого меньше, чем ширина режущего края коронки зуба, свод у премоляров и моляров имеет углубления, где число углублений соответствует числу бугорков на жевательной поверхности. Наиболее доступны для обработки те корневые каналы, направление которых совпадает с направлением и формой самого корня.
Каналы у верхушки корня зуба часто разветвляются и образуют ряд несквозных каналов в толще дентина, заполненных пульпой. Дельтовидные разветвления встречаются во всех зубах, где процент корней с подобными разветвлениями колеблется от 50% (задние корни вторых моляров нижней челюсти), до 90% (передние корни тех же моляров).
Полость центрального резца верхней челюсти по форме соответствует внешним очертаниям зуба. В своде полости два небольших углубления, соответствующие углам коронки, а между ними ещё 1-2 углубления, соответствующие бугоркам режущего края. Язычному бугорку со стороны полости соответствует небольшая впадина коронки. Коронковая полость, постепенно суживаясь без резкой границы, переходит в прямой, широкий, хорошо проходимый корневой канал, который в 100% случаев бывает только один.
Редко в верхней трети корня имеются дополнительные отверстия канала.
Коронковая полость бокового резца сжата в губо-язычном направлении и имеет вид щели. В её своде три углубления, соответствующие бугоркам режущего края, из которых медиальное углубление, как и в центральном резце, более глубокое. Коронковая полость постепенно переходит в корневой канал, который в 100% случаев бывает только один. Корневой канал заканчивается чаще одним, реже несколькими отверстиями, расположенными в верхней трети корня.
Полость клыка веретенообразная с наибольшим диаметром в области шейки зуба. Соответственно бугорку коронки в полости клыка имеется углубление для рога пульпы. Это следует учитывать при трепанации коронки с целью удаления пульпы или её распада.
Корневой канал широкий, постепенно суживающийся в направлении верхушечного отверстия. Корневой канал в 100% случаев один, а присутствие двух каналов скорее атипичный случай. Верхушечное отверстие одно, довольно широкое.
Коронковая полость первого премоляра верхней челюсти соответствует контурам зуба, сжата в переднезаднем направлении. В своде полости два углубления, из которых щечное значительно глубже небного. Дно полости расположено ниже шейки зуба, на нем видны два устья корневых каналов. Небный канал шире и короче чем щечный канал, который более узкий и нередко изогнутый. Расщепление канала возможно как в верхушечной части корня, так и в средней. Раздвоенные корни могут сливаться и вновь разделяться. Подобно этому корневые каналы сливаются и вновь раздваиваются. Хотя в научной литературе имеют место указания на наличие трех корневых каналов в первом премоляре верхней челюсти, но это скорее атипичный вариант внутренней анатомии постоянных зубов.
Полость второго премоляра верхней челюсти так же как и у первого премоляра имеет вид узкой щели и соответствует внешним контурам коронки зуба. В своде полости два углубления для рогов пульпы, из которых щечное выражено лучше. Наибольшая ширина полости в области шейки зуба, где на коротком участке отмечается небольшое сужение, без резкой границы переходящее в один прямой корневой канал с одним или несколькими отверстиями. Нередко в 35% случаев зуб имеет два самостоятельных корневых канала-щечный и язычный.
Коронковая полость первого моляра верхней челюсти имеет форму неправильного четырехугольника. Свод полости проецируется близко к шейке зуба. Имеющиеся в своде 4 углубления для рогов пульпы соответствуют бугоркам на жевательной поверхности. Форма дна полости приближается к треугольнику, в углах которого расположены устья корневых каналов. На дне полости, в межустьевой зоне, определяется выпуклость. Небный корневой канал широкий, прямой, слегка отклонен в сторону неба, на поперечном распиле круглый или овальный, заканчивается одним или несколькими верхушечными отверстиями. В щечных корнях каналы сужены, искривлены, часто имеют многочисленные боковые ответвления и несколько отверстий, что обосновывает трудности их обработки и пломбирования. В 60% случаев в мезиобуккальном корне имеется два канала.
Коронковая полость второго моляра верхней челюсти кубовидной формы, на поперечном распиле приближается к очертаниям неправильного четырехугольника. В своде полости 4 углубления, из которых наиболее выражено то, которое соответствует переднещечному бугорку. Свод полости проецируется на уровне шейки зуба. По мере отложения заместительного дентина коронковая полость превращается в узкую щель. На дне полости в 91% случаев определяются 3 устья корневых каналов, между которыми отмечается возвышение. Дно полости распологается выше шейки зуба. Небный корневой канал относительно широкий, на поперечном распиле овальный, хорошо доступный и проходим. Щечные каналы-передний и задний-могут иметь несколько узких ответвлений и по 2-3 отверстия. В 21% случаев в мезиобуккальном корне имеется два канала, которые в пульповой камере начинаются двумя самостоятельными устьями либо одним. В клинической практике встречаются двухкорневые вторые моляры, имеющие три или два корневых канала, а также однокорневые вторые моляры, имеющие одну широкую полость зуба, переходящую в корневой канал.
Коронковая полость третьего моляра верхней челюсти ввиду значительных индивидуальных особенностей строения зуба может иметь разнообразную форму, а корневых каналов может быть несколько (более трех). Полость коронки и каналы корней могут не соответствовать внешнему виду коронки и корня.
При лечении пульпита и периодонтита премоляров и моляров верхней челюсти необходимо учитывать длину корневых каналов, их проходимость, степень сформированности и др. ввиду близкого расположения верхушек корней по отношению к верхнечелюстной пазухе. Особенно осторожно следует производить лечебные манипуляции при хроническом верхушечном периодонтите, когда костная перегородка, отделяющая верхнечелюстную пазуху от альвеолы зуба, может оказаться разрушенной патологическим процессом.
Коронковая полость центрального резца нижней челюсти на поперечном распиле имеет вид щели, в своде небольшие углубления соответственно бугоркам режущего края, из которых более выражено медиальное. Коронковая полость постепенно переходит в корневой канал, который имеет овальную форму соответственно сдавленности корня в медиолатеральном направлении, прямой, узкий, труднопроходимый, в 70% случаев. Иногда наблюдается раздвоение корня в верхушечной трети. В 25% случаев имеет место раздвоение корневого канала, а в 5% случаев имеется два корневых канала.
Коронковая полость бокового резца нижней челюсти в целом повторяет контуры коронки и корня, она даже более обширна, чем у центрального резца. Свод её заканчивается узким клином, на вершине которого имеется три углубления, соответствующие бугоркам режущего края. Единственный корневой канал встречается в 55% случаев, где верхушка корня отклонена латерально. В 30% случаев корневой канал раздвоен, а в 15% случаев имеется два корневых канала. Иногда наблюдается раздвоение корня в верхушечной трети.
Четкой границы между коронковой полостью и каналом у клыка нижней челюсти не определяется. Веретенообразная полость на поперечном распиле овальной формы. В области режущего бугорка имеется углубление для рога пульпы, а соответственно язычному валику также есть небольшое углубление. В 70% случаев корневой канал один, хотя в 20% случаев имеет место раздвоение корневого канала, а в 10% случаев имеется два корневых канала. Верхушечная часть корневого канала может быть отклонена латерально.
Коронковая полость первого премоляра нижней челюсти на поперечном распиле округлой формы. В своде хорошо выражено углубление для щечного рога пульпы. Постепенно сужаясь, полость коронки переходит в один хорошо проходимый канал, заканчивающийся одним верхушечным отверстием в 70% случаев, хотя имеют место раздвоения корневого канала, а в 25% случаев имеется два корня.
Коронковая полость второго премоляра нижней челюсти на поперечном распиле округлой или слегка овальной формы. Соответственно расположению бугорков на жевательной поверхности в своде полости имеются два почти одинаковых углубления. Коронковая полость, сужаясь в области шейки, переходит в 85% случаев в один сравнительно широкий корневой канал, заканчивающийся одним верхушечным отверстием. Верхушка корня зуба отклонена кзади и близко прилежит к каналу нижней челюсти. Иногда канал раздваивается, а в 12% случаев имеют место два корневых канала.
Полость первого моляра нижней челюсти имеет дно в 70% случаев напоминающее очертания прямоугольника с тремя устьями корневых каналов, из которых два расположены в переднем корне, а один в заднем. В 30% случаев в заднем корне имеется два канала, причем имеющих как одно общее апикальное отверстие в 20%, так и два самостоятельных апикальных отверстия. Между устьями каналов определяется выпуклость. Каждому бугорку на жевательной поверхности в своде соответствует углубление, причем заднеязычное выражено наиболее хорошо. В переднем корне два канала иногда имеют общее устье, а в 40% случаев и общее апикальное отверстие. Апикальное отверстие верхушек зуба часто расположены в непосредственной близости к каналу нижней челюсти.
Коронковая полость второго моляра нижней челюсти на поперечном распиле имеет форму прямоугольника. В своде полости имеются углубления, соответствующие бугоркам на жевательной поверхности. Дно коронковой полости выпуклое, в большинстве случаев с тремя устьями корневых каналов, хотя два самостоятельных корневых канала встречаются в медиальном корне в 75% случаев, иногда же корневые каналы сливаются в один и имеют одно апикальное отверстие, либо в медиальном корне имеется только один широкий канал. В 92% случаев в заднем корне имеется один корневой канал, доступный для инструментальной обработки, хотя возможно расщепление корневого канала и наличие двух самостоятельных корневых каналов.
Коронковая полость третьего моляра нижней челюсти (зуба мудрости) имеет индивидуальные особенности строения соответственно форме коронке и корней. Коронковая полость по строению иногда похожа на такую же полость второго моляра. На дне полости три устья корневых каналов. В переднем корне два изогнутых узких канала с общим апикальным отверстием или отдельными отверстиями. В заднем корне один канал. Возможны и другие разнообразные варианты.














Топография пульпы 1.1, 2.1 Топография пульпы 1.2, 2.2



Топография пульпы 3.1, 4.1 Топография пульпы 1.3, 2.3



Топография пульпы 3.3, 4.3 Топография пульпы 1.4, 2.4





Топография пульпы 1.5, 2.5 Топография пульпы 3.4, 4.4





Топография пульпы 3.5, 4.5 Топография пульпы 1.6, 2.6







Топография пульпы 1.7, 2.7




Топография пульпы 3.6, 4.6


Топография пульпы 3.7, 4.7
Учебные ситуационные задачи:

Коронка имеет кубическую форму, на жевательной поверхности 5 бугров. Определить анатомическую принадлежность зуба. Указать количество корней и корневых каналов.
Зуб имеет коронку в виде широкого долота. Определите анатомическую принадлежность зуба. Указать количество корней и корневых каналов.

Ответы на задачи:

1.Такую анатомическую форму имеет первый моляр нижней челюсти. Коронку
кубической формы, на жевательной поверхности имеется 5 бугров: 3 щечных и 2
более развитых язычных. Бугорки разделены Ж-образной фиссурой, продольная
часть которой доходит до эмалевых валиков краев коронки, а поперечные части
переходят на пологую вестибулярную поверхность и заканчиваются небольшими
углублениями (слепые ямки). Зуб имеет 2 корня - передний и задний (медиальный
и дистальный). Задний корень крупный, прямой, имеет один корневой канал –
дистальный. Передний корень сплющен в передне – заднем направлении, имеет два
корневых канала: медиально- щечный, медиально – язычный.

2. Долотообразную форму коронки, уплощенную в вестибулярно-оральном направлении имеет центральный резец верхней челюсти. Контактная поверхность- медиальная и латеральная- имеют вид треугольника с основанием в области шейки и вершиной у режущего края. Корень один, прямой, отклонен латерально от вертикальной оси, на поперечном распиле овальной формы. Имеет один корневой канал.


Контроль усвоения материала.

Самостоятельно заполнить таблицу:

Зубы.
Количество и название корней.
Количество и название корневых каналов.

1. Резцы.




2. Клыки.




3. Первый премоляр верхней челюсти.



4.Нижние премоляры.




5. Верхние моляры.




6. Нижние моляры.





Ответы на таблицу:

Зубы.
Количество и название корней.
Количество и название корневых каналов.

1. Резцы.
1. В 100% один корень.
1. В 100% один корневой канал. В нижнем втором резце в 43% встречается 2 корневых канала: губной и язычный.

2. Клыки.
2. В 100% один корень.
2. В 100% один корневой канал. В нижнем клыке в 15% встречается 2 корневых канала: губной и язычный.

3. Первый премоляр верхней челюсти.
3. Корень иногда один, но чаще раздваевается на щечный и лучше выраженный небный.
3. В 86% встречается два корневых канала: щечный и лучше выраженный небный.

4.Нижние премоляры.
4. Корень один.
4. В 80% корневой канал один, в остальных случаях – два корневых канала: щечный и язычный.

5. Верхние моляры.
5. Зубы имеют 3 корня: небный и 2 щечных (щечно-медиальный и щечно-дистальный).
5. Чаще встречается 3 корневых канала:
небный и 2 щечных (щечно-медиальный и щечно-дистальный

6. Нижние моляры.
6. Зубы имеют 2 корня: медиальный и дистальный.
6. В 87% встречается 3 корневых канала: дистальный, медиально-щечный и медиально-язычный. Часто встречается дополнительный дистальный канал.







Тестовый контроль исходного уровня знаний.

1. Коронка зуба состоит из твердых тканей:
1) эмали и цемента;
2) эмали и дентина;
3) цемента и предентина;
4) эмали и одонтобластов;
5) эмали и остеобластов.

2. Самая твердая ткань зуба это:
1) цемент;
2) дентин;
3) эмаль;
4) пульпа;
5) кость.

3. Наибольшая толщина эмали в области:
1) фиссур;
2) шейки зуба;
3) бугров;
4) контактных поверхностей;
5) экватора.

4. Препарирование эмали в кариозной полости осуществляют:
1) алмазным бором;
2) карборундовым камнем;
3) диском;
4) фрезой;
5) финиром.

5. Препарирование дентина проводится:
1) алмазным бором;
2) фрезой;
3) твердосплавным бором;
4) карборундовым камнем;
5) диском.

6. Некрэктомию при лечении кариеса проводят:
1) зондом и шаровидным бором;
2) экскаватором и шаровидным бором;
3) экскаватором и фиссурным бором;
4) гладилкой и шаровидным бором;
5) экскаватором и обратноконусным бором.


7. Элементами кариозной полости являются:
1) дно, стенки, края, углы;
2) свод, стенки, края, углы;
3) дно, стенки, скаты, свод;
4) дно, края, стенки, фиссуры;
5) дно, стенки, углы, валики.

8. Элементы коронковой полости зуба моляра это:
1) свод и две стенки;
2) свод и три стенки;
3) свод и четыре стенки;
4) четыре стенки и края;
5) свод, четыре стенки и дно.

9. Трепанацию интактной эмали проводят:
1) финиром;
2) полиром;
3) сепарационным диском;
4) стальным бором;
5) алмазной головкой.

10. Детектор кариеса используют с целью выявления:
1) предентина;
2) вторичного дентина;
3) некротизированного дентина;
4) околопульпарного дентина;
5) плащевого дентина.
















Тестовый контроль итогового уровня знаний.
1. Полость зуба ограничена:
1) перикимами;
2) цементом;
3) предентином;
4) диазонами;
5) паразонами.

2. Дентин, образующийся при патологических процессах, называется:
1) регулярным;
2) иррегулярным (третичным);
3) предентином;
4) первичным;
5) заместительным (вторичным).

3. Вскрытие полости зуба из кариозной полости возможно с помощью:
1) пинцета;
2) иглы;
3) зонда;
4) гладилки;
5) штопфера.

4. Трепанацию интактной эмали целесообразно проводить с помощью:
1) пинцета;
2) эмалевого ножа;
3) механического наконечника и бора;
4) турбинного наконечника и бора;
5) эндодонтического наконечника и бора.

5. Полость зуба в интактных резцах и клыках верхней челюсти вскрывают в области:
1) режущего края;
2) вестибулярной поверхности;
3) медиальной поверхности;
4) латеральной поверхности;
5) нёбной поверхности.

6. Полости иитактных премоляров верхней челюсти вскрывают в:
1) центре продольной фиссуры;
2) области нёбного бугра;
3) области передней контактной поверхности;
4) области задней контактной поверхности;
5) области щёчного бугра.

7. Полость зуба интактных вторых премоляров верхней челюсти вскрывают в:
1) центре продольной фиссуры;
2) области передней контактной поверхности;
3) области задней контактной поверхности;
4) области вершины щёчного бугра;
5) области вершины нёбного бугра.

8. Полость зуба интактных моляров верхней челюсти вскрывают в области:
1) передней фиссуры;
2) задней фиссуры;
3) задненёбного бугра;
4) передненёбного бугра;
5) заднещёчного бугра.

9. Полость зуба интактных нижних фронтальных зубов вскрывают в области:
1) режущего края;
2) медиальной поверхности;
3) вестибулярной поверхности;
4) язычной поверхности;
5) латеральной поверхности.

10. Полость зуба интактного первого премоляра нижней челюсти вскрывают в области:
1) передней ямки;
2) щёчного бугра;
3) язычного бугра;
4) задней ямки
5) валика.

11. Полость зуба интактных моляров нижней челюсти вскрывают в области продольной фиссуры под вершину бугра:
1) переднещёчного;
2) заднещёчного;
3) переднеязычного;
4) среднещёчного;
5) заднеязычного.






12. Вскрытие полости зуба означает:
1) удаление свода полости зуба;
2) удаление нависающих краев эмали;
3) создание сообщения с полостью зуба;
4) перфорацию дна полости зуба;
5) удаление пульпы.

13. Полость зуба у первых премоляров верхней челюсти вытянута в направлении:
1) щечно-небном;
2) переднезаднем;
3) орально-латеральном;
4) окклюзионном;
5) щечно-дистальном.

14. Раскрытие полости зуба в переднезаднем направлении проводятся бором в:
1) первом премоляре нижней челюсти;
2) первом моляре нижней челюсти;
3) клыки верхней челюсти;
4) втором премоляре верхней челюсти;
5) втором моляре верхней челюсти.

15. при наличии кариозной полости 3 класса по Блеку в зубе 2.1 вскрытие его полости проводят:
1) в центре оральной поверхности;
2) с режущего края;
3) из кариозной полости;
4) в верхней трети оральной поверхности;
5) в нижней трети оральной поверхности.

















Оснащение занятия.
-учебные фильмы, мультимедийные презентации по теме занятия;
-модели зубов, фантомы с естественными зубами;
-основное оборудование и оснащение фантомного класса.


Задание на дом по теме №3-4




Литература для подготовки студентов:
Основная литература:
Лекции.
Терапевтическая стоматология. Под редакцией проф. Е.В.Боровского, проф. Ю.М.Максимовского, М., «Медицина», 2001.
Пропедевтическая стоматология. Под редакцией проф. Э. А. Базикяна, 2009 г.
Дополнительная литература:
Фантомный курс терапевтической стоматологии. Под редакцией А. И. Николаева, Л. М. Цепова, 2009 г.
Иллюстрированный справочник по эндодонтологии. Под редакцией Рудольфа Бера, Михаэля А. Баумана, Андрея М. Киельбаса, 2008 г.
Эндодонтия,практическое руководство. Под редакцией И. К. Луцкой, 2009 г.







Перечень практических навыков, приобретенных на занятии:
Анатомическое строение полости зуба в различных группах естественных зубов, количество и расположение корневых каналов.











Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации




«Утверждено»
зав. кафедрой пропедевтической стоматологии
д.м.н. проф. ______ В.А.Кунин
«_____» ________ 2010 г.










Методическая разработка № 3-4.


Для ассистентов к практическому занятию по пропедевтике стоматологических заболеваний (терапевтический раздел).
На тему: Эндодонтический инструментарий. Международная стандартизация ISO. Последовательность работы (механическая обработка корневых каналов различными методами:Step Back, Crown Down, Balanced Force).
2 курс 4 семестр











Воронеж 2010

Тема: Эндодонтический инструментарий. Международная стандартизация ISO. Последовательность работы (механическая обработка корневых каналов различными методами).

Цель: ознакомить студентов с эндодонтическим инструментарием, различными методиками обработки корневых каналов, разобрать ошибки и осложнения, возникающие в процессе эндодонтического лечения, а также методы их предупреждения.

Мотивационная характеристика: изучить эндодонтический инструментарий, международную стандартизацию ISO, последовательность работы при механической обработке корневых каналов различными методами.

Педтехнологии: игровая технология, технология сотрудничества, личностно-ориентированная технология.

Компетенции:
ОК: способность грамотно использовать в профессиональной деятельности компьютерную технику, медико-техническую аппаратуру, готовность применять современные информационные технологии для решения профессиональных задач.

ПК: способность и готовность к изучению научно-медицинской информации, отечественного и зарубежного опыта по тематике исследования, а также к освоению современных теоретических и экспериментальных методов исследования в медицине.




















1.Продолжительность занятия - 3 часа.
2. Место проведения занятия - клинический кабинет кафедры, фантомный класс.


ПЛАН ЗАНЯТИЯ.




Этапы занятия
Материальное оснащение

Время



Оборудование
Уч.пособия, средства контроля


1.
Введение.
Инструктаж раскрытия темы занятия и план его проведения.
Методическая разработка для ассистентов.
5 мин.

2.


Контроль уровня исходных знаний.
Вопросы, ситуационные задачи, тестовый контроль.
Ответы на вопросы, решение ситуационных задач, тестового контроля.
45 мин.

3.
М/б разбор ООД, ЛДС.
Мультимедийные презентации, учебные фильмы.
Групповое обсуждение фильмов, презентаций.
15 мин.

4.

Практическая работа студентов. Отработка мануальных навыков на фантомах.
Фантомы. Оборудование фантомного класса, инструментарий. Дневники практических навыков.
.Перечень практических навыков.
60 мин.

5.
Контроль результатов усвоения.
Тестирование, решение ситуационных задач.
Оценка знаний студентов заносится в журнал успеваемости.
45 мин.

6.
Заключение
(ответы на вопросы студентов, обсуждение курации больных).

.
5 мин.

7.
Задание на следующее занятие.

Семестровый план.
5 мин.


Контрольные вопросы:
Цель эндодонтического лечения пульпитов и периодонтитов?
Требования, предъявляемые к эндодонтическому инструментарию и его основные виды?
Стандартизация эндодонтического инструментария (ISO)?
Техника обработки системы корневых каналов ручным способом (Step Back, Crown Down, Balanced Force)?
Машинный способ механической обработки системы корневых каналов?
Ошибки и осложнения, возникающие при механической обработке системы корневых каналов?

Ожидаемые ответы:
Эндодонтические манипуляции являются основой лечения зубов при пульпите и периодонтите. Цель механической обработки корневых каналов при пульпите – это удаление инфицированной пульпы и дентина из корневого канала, расширение каналов до дентино-цементной границы и придание каналу цилиндрической и конусовидной формы для удобства пломбирования. При пульпите удаление пульпы, расширение канала и его пломбирование производят на уровне физиологического отверстия, на 1-1,5мм не доходя до анатомической верхушки. При периодонтите необходимо провести механическую обработку не только корневого канала, но и создать доступ к периапикальным тканям с целью воздействия на очаг воспаления в периодонте, что достигается раскрытием апикального отверстия.
Этапы инструментальной обработки корневых каналов:
-расширение устья корневого канала: проводится на малых оборотах бормашины специальными инструментами с укороченной рабочей частью (Largo, Gates Glidden, Orfice Opener). Облегчается вхождение в канал и предотвращается поломка эндодонтического инструментария.
-определение длины корневого канала: перед выполнением этапов прохождения и расширения корневых каналов необходимо измерить длину, проходимость, топографию и направление корневых каналов (рентгенологический, электрометрический метод). Длина канала фиксируется с помощью резинового или силиконового ограничителя, который надевается на эндодонтический инструмент.
-прохождение корневого канала: для этого используют тонкий инструмент - дриль или Reamer. Работая такими инструментами, необходимо совершать движения, аналогичные движению при подзаводке часов.
-расширение корневого канала: проводят буравами, файлами, корневыми развертками, рашпилями. При работе с файлами, совершают возвратно-поступательные движения, а не вращательные. Движение производится по ходу часовой стрелки. Необходимо систематически извлекать инструмент и вымывать из канала дентинные опилки.
Показатели правильности обработки корневых каналов: достаточное расширение корневого канала, правильная конусовидная или цилиндрическая форма, плотные гладкие стенки, сохранение чистоты турунды с антисептиком (как показатель чистоты корневого канала).

Механическая обработка проводится с помощью специальных стержневых инструментов, которые должны отвечать следующим требованиям: обеспечивать обработку корневых каналов, допускать свободное манипулирование в полости рта, иметь приспособление, обеспечивающее надежную фиксацию инструмента, рабочая часть должна соответствовать функциональному назначению. Систематизация эндодонтического инструментария имеет важное значение для практики, т.к. в короткий срок позволяет произвести правильный выбор необходимого инструмента, обеспечить совместимость по размерам различных по своему действию инструментов. Стандарт ISO (1958 г) предусматривает основные параметры инструментов: форма, профиль, длинна, толщина, механическая прочность и цветовое кодирование. Инструменты изготавливаются из высококачественной нержавеющей хромо-никелевой стали с ограничителями из силикона. Эндодонтический инструментарий делится по назначению на следующие группы:
-диагностические (для определения размера корневых каналов);
-для раскрытия и расширения устья корневых каналов;
-для прохождения корневых каналов по длине;
-для расширения каналов;
-для сглаживания стенок;
-для пломбирования;
-дополнительные инструменты и аксессуары для обработки корневого канала.
Стандартизация эндодонтического инструментария проводится в соответствии с международным стандартом ISО 3630. В этом стандарте регламентированы форма, профиль, длина, толщина, предельные производственные допуски, минимальные показатели механической прочности и другие характеристики стандартных эндодоптических инструментов, установлены цветовое кодирование для маркировки размеров и графическая символика для различных типов инструментов.
Стандарт ISО регламентирует следующие основные параметры эндодонтических инструментов:
общая длина металлического стержня (L2) может быть 21, 25, 28 или 31 мм (наиболее распространены инструменты с длиной стержня 25 мм), длина рабочей части (L1) у ручных эндодонтических инструментов равна 16 мм ;
диаметр кончика рабочей части инструмента (d1,) рассчитывается как проекция конуса рабочей части на плоскость, проходящую через вершину инструмента и перпендикулярную его срединной оси . Диаметр рабочей части (толщина) является одной из важнейших характеристик эндодонтического инструмента, выражается он в сотых долях миллиметра и обозначается по ISО номером. Например, №35 означает, что диаметр кончика рабочей части инструмента равен 0,35 мм. Кроме того, стандарт предусматривает цветовое кодирование этого параметра , например, инструмент №35 будет иметь зеленую ручку;
---- конусность рабочей части, согласно стандарту ISО, должна быть постоянной. Она составляет 2% или 0,02 мм/мм. Это означает, что на каждый миллиметр длины рабочей части инструмента его диаметр увеличивается на 0,02 мм . Следует отметить, что в настоящее время появились инструменты с конусностью 04, 06, 08, 10, 12;
---- графическое обозначение типов инструментов также регламентируется стандартом ISО . Следует иметь в виду, что символы не соответствуют форме поперечного сечения рабочей части.
Диагностические инструменты применяются для определения параметров корневых каналов: длину, проходимость, направление канала. К ним относятся глубинометр, корневые иглы.
Для раскрытия и расширения устья корневых каналов применяют следующие инструменты:
-дрили Gates Glidden имеют укороченную рабочую часть каплеобразной формы на длинном тонком стержне. Предназначен для работы угловым наконечником на малых оборотах;
-дриль Largo имеет удлиненную рабочую часть, которая переходит в жесткий стержень. Удлиненная рабочая часть позволяет использовать инструмент не только для расширения устья корневого канала, но и для прохождения прямой части верхней 1/3 канала, небных каналов верхних моляров и дистальных каналов;
-дриль Orfice Opener имеет четырехгранную рабочую часть, применяется в верхней части корневого канала.
Инструменты для прохождения корневых каналов по длине:
Характеризуются гибкостью и высокой режущей способностью граней.
-K-Reamer (дриль Керра) выпускается до 60 размеров в ручном и машинном варианте, имеет два вида поперечного сечения и тупую верхушку;
-K-Flexoreamer обладает большой гибкостью, что связано с уменьшением шага спирали. Применяются в искривленных каналах;
-K-Flexoreamer golden medium инструмент промежуточных размеров. Предназначен для более плавного перехода к следующему размеру в труднопроходимых корневых каналах.
-K-Reamer forside инструмент уменьшенной длины, применяется для прохождения очень узких каналов в жевательной группе зубов, при затрудненном открывании рта;
Инструменты для расширения корневого канала:
-K-File (бурав Керра) характеризуется мелким шагом режущих граней;
-K-Flexofile-гибкий каналорасширитель, применяется в узких и искривленных каналах;
-K-Flexofile golden medium гибкий каналорасширитель промежуточных размеров. При работе с инструментом плавно переходят от одного размера к последующему;
-Beutoelroch Reamer-каналорасширитель прямых корневых каналов;
-K-File nitiflex применяется для прохождения очень искривленных (до 90 град.) и узких корневых каналов. Этот инструмент обладает неагрессивной верхушкой и повышенной гибкостью, т.к. изготовлен из никель-титанового сплава.
Инструменты для сглаживания стенок:
-Headstrem File (бурав Хедстрема) предназначен для выравнивания стенок корневого канала;
-Rasp (рашпиль) рабочая часть имеет 50 зубцов расположенных под прямым углом к оси инструмента, эффективно расширяет узкие изогнутые каналы;
-Endosonore File (бурав Хедстрема) предназначен для ультрозвукового расширения корневого канала;
-Profile 04-система вращающихся инструментов, предназначенных для работы эндодонтическим наконечником.
Инструменты для пломбирования:
-Lentulo (каналонаполнитель) представляет собой спираль конической формы, выпускаются для ручной работы и для углового наконечника;
-Spreder (спредер) ручной инструмент для проведения латеральной конденсации гуттаперчи в корневом канале;
-Конденсор- инструмент для проведения конденсации гуттаперчи в канале, имеет конусовидную форму и спиралеобразные нарезки;
-Plager (плагер) ручной инструмент для проведения вертикальной конденсации гуттаперчи в корневом канале, имеет форму цилиндра и тупую вершину.
При работе с ручным эндодонтическим инструментарием следует соблюдать ряд правил, которые обеспечивают качественную обработку каналов и долговечность службы инструментов:
-поворот инструмента осуществляется строго по часовой стрелки;
-угол поворота инструмента в плохо проходимых каналах равен 45-90 град., в хорошо проходимых - 90-360 град.;
- используются со специальными химическими веществами, улучшающими движение инструмента в канале;
-движение инструмента в искривленных каналах осуществляется по большей кривизне корневого канала;
-обработка корневого канала ведется пилящими движениями «на себя»;
-выводят круговыми движениями с прижатием рабочей части к стенке канала или прямым извлечением «на себя»;
-обработка канала ведется без сильного давления.
Эндодонтические аксессуары.
В эндодонтии очень важно правильно определить рабочую длину, а затем в процессе работы устанавливать на инструменте длину, на которую его планируется ввести в корневой канал.
Фиксация рабочей длины проводится с помощью стопорных дисков (Stops), которые надеваются на металлический стержень инструментов. Эти диски обычно изготавливаются из силикона. На дисках имеются специальные отметки, предназначенные для фиксации расположения инструмента в канале и определения направления искревления корневого канала.
Для измерения и установки на инструменте длины, на которую его планируется ввести в корневой канал, применяют специальные измерительные приспособления- эндодонтические линейки и измерительные эндоблоки.
Подставка, предназначенная для размещения эндодонтических инструментов, их очистки и дезинфекции в процессе лечебных манипуляций, состоит из 3-х частей : чашки, поролоновой прокладки и крышки. В Чашку наливается раствор антисептика, сверху кладётся поролоновая прокладка и фиксируется крышкой. При этом инструменты, которые вставляются в поролоновую прокладку, попадают в дезинфицирующий раствор и очищаются после каждого использования.
Существуют так же вращающиеся инструменты, специально выпускаемые для работы в труднопроходимых, склерозированных и изогнутых корневых каналах, имеют достаточную гибкость, высокую эффективность препарирования и безопасность, под названием ProTaper (ПроТейпер).

Существует три методики расширения корневого канала:
Step Back (апикально-коронарный метод) - снизу вверх, от меньшего размера к большему.
Первым этапом является расширение апикальной части корневого канала не менее чем до 25 размера файла. Для этого после определения длины корневого канала выбирают один из видов эндодонтических инструментов (для прямых каналов - -K-Reamer, K-File, для изогнутых – Flexofile, File nitiflex), на которых отмечают длину корневого канала с помощью силиконовых стопперов (ограничитель). После очередного увеличения размера K-File снова возвращаются к предыдущему его размеру. Это предотвращает блокировку канала дентинными опилками.
Второй этап состоит в расширении средней части корневого канала. Для этого каждый следующий размер инструмента вводится на 1 мм короче длины корневого канала. После каждого увеличения размера файла нужно возвращаться к первоначальному его размеру, которым закончили формирование верхушечной части корневого канала.
Третий этап обработки корневого канала заключается в завершении его препаровке. Для этого вначале расширяют коронковую часть корневого канала соответствующим размером дрильбора Gates. Его вводят в прямую часть корневого канала, включают микромотор и в момент вращения выводят из канала. Затем приступают к выравниванию уступов на стенке корневого канала.

Crown Down (коронарно-апикальный метод) - от большего к меньшему, от устья канала до верхушки.
Она заключается в обработке канала до апекса и создании трапециевидной формы канала. Осуществляется машинными инструментами типа Profile. Начинают расширение канала на Ѕ длины профайлом большого размера (025 и 030). Затем профайлом следующего размера (035, 040) доводят его до уровня первой обработки, завершая на этом обработку коронковой части канала. В процессе смены инструмента на больший диаметр содержимое каналов удаляют, промывая его из эндодонтического шприца раствором антисептика. После этого, профайлами меньшего размера (025), расширяют канал на 2/3 и ѕ длины. После этого меняют профайл на меньший размер (015) и доходят до верхушке. После прохождения канала на всю рабочую длину, операция проводится повторно, но начиная с большего размера (020, 025, 030, 035). Выравнивание стенок канала, при необходимости, проводят буравом Хедстрема. Эта техника особенно рекомендуется при лечении периодонтита и гангренозного пульпита, поскольку снижает вероятность проталкивания инфицированного материала за верхушку.
Balanced force (метод сбалансированной силы).
Эта методика получила распространение как метод выбора при сильно искривленных каналах, инструментальная обработка которых традиционными методами может привести к перфорации. Методика требует наличия специального инструментария и предусматривает вращательные движения против часовой стрелки. При этом не происходит выпрямления канала, а лишь его равномерное расширение по всей длине с сохранением кривизны. Допускается работа файлами с безопасной верхушкой (Flexofile, File nitiflex).

Для обработки корневых каналов разработаны эндодонтические наконечники с возвратно-вращательным или поступательно-вращательным движением на 90 град. дрильборов и буравов. Они успешно используются для расширения искривленных корневых каналов. Рабочая часть дрильбора, зафиксированного в наконечнике, вводится в корневой канал на небольшой скорости и осторожно продвигается к верхушечной части канала. В местах искривления корневых каналов инструмент плавно изгибается, предупреждая тем самым перфорацию корня. После прохождения канала дрильбором, его расширяют другими эндодонтическими инструментами ручным способом (Headstrem File, K-File, Rasp). Использование эндодонтических наконечников значительно ускоряет подготовку канала к пломбированию. Для машинной обработки корневых каналов в настоящее время используются ультразвуковые (Piezon Master 400, Sonic AIR, Meca Sonic1400) и лазерные аппараты, которые быстро и надежно обрабатывают поверхность корневого канала с минимальным риском инфицирования.




Ошибки и осложнения, возникающие при механической обработке системы корневых каналов.
-перфорация дна полости зуба возникает при плохом знании топографии устьев корневых каналов и попытках расширить их бором;
-перфорация стенки корня дрильбором происходит при попытках расширить искривленные плохо проходимые корневые каналы. Учет возрастных особенностей строения полости зуба, предпочтение в работе ручным инструментам, рентгенография зуба позволяет предотвратить осложнения;
-поломка инструмента в корневых каналах возникает при нарушении техники работы инструментарием, особенно в плохо проходимы каналах;
-неполное удаление пульпы и путридных масс из корневого канала в результате нарушения техники работы инструментарием, при плохой проходимости канала, при витальной экстирпации пульпы;
-проталкивание через верхушечное отверстие в периапикальные ткани распада пульпы, предотвращается путем поэтапного удаления распада из канала, соблюдение правил антисептики;
-травма сосудисто-нервного пучка и тканей периодонта возникает при выходе эндодонтического инструментария за апекс;
-перфорация стенок верхнечелюстной пазухи может произойти при расширении канала и раскрытии апикального отверстия в случае близкого расположения корней верхних зубов с верхнечелюстной пазухой;
-неполное раскрытие верхушечного отверстия;
-химическая травма периодонта сильнодействующими антисептиками;
-травмирование зачатка постоянного зуба или ростковой зоны в не полностью сформированных корнях постоянных зубов.
Знание топографии корневых каналов, анатомии челюстно-лицевой области, техники работы эндодонтическим инструментарием и обязательная рентгенография зубов перед лечением, позволяют предотвратить эти осложнения.


















К-римеры К-файлы Н-файлы







Никель-титановые Никель-титановые Гибкие инструменты,
Profile GT-файлы аналогичные Gates-Glidden




Gates-Glidden Largo, Peeso Стоматологические
наконечники







Ручные инструменты из никель-титанового сплава-
Протейперы












Вращающиеся никель-титановые инструменты для
обработки корневого канала - Протейперы










Техника обработки корневого канала «Step Back»




Техника обработки корневого канала «Crown Down»


Учебные ситуационные задачи:

1.Пациент В., 22 лет обратился в стоматологическую клинику с жалобами на боли в 44 зубе. После обследования, поставлен диагноз: хронический фиброзный пульпит 44 зуба. Какому из способов механической обработки корневых каналов вы отдадите предпочтение?

2. Больному З., 52 года при обследовании был поставлен диагноз: хронический гранулематозный периодонтит 27 зуба. Какова ваша тактика при проведении механической обработки корневых каналов?

Ответы на задачи:

1.Учитывая диагноз и молодой возраст пациента, корневой канал, можно обработать методикой Step Back, на 1,5мм выше рентгенологического апекса.

2. В данном случае корневые каналы лучше обработать методикой Crown Down, которая снижает вероятность проталкивания инфицированного материала за верхушку. Канал обрабатывается полностью с раскрытием верхушечного отверстия.
























Тестовый контроль исходного уровня знаний.

1. Полость зуба ограничена:
1) перикимами;
2) цементом;
3) предентином;
4) диазонами;
5) паразонами.

2. Дентин, образующийся при патологических процессах, называется:
1) регулярным;
2) иррегулярным (третичным);
3) предентином;
4) первичным;
5) заместительным (вторичным).

3. Вскрытие полости зуба из кариозной полости возможно с помощью:
1) пинцета;
2) иглы;
3) зонда;
4) гладилки;
5) штопфера.

4. Трепанацию интактной эмали целесообразно проводить с помощью:
1) пинцета;
2) эмалевого ножа;
3) механического наконечника и бора;
4) турбинного наконечника и бора;
5) эндодонтического наконечника и бора.

5. Полость зуба в интактных резцах и клыках верхней челюсти вскрывают в области:
1) режущего края;
2) вестибулярной поверхности;
3) медиальной поверхности;
4) латеральной поверхности;
5) нёбной поверхности.





6. Полости иитактных премоляров верхней челюсти вскрывают в:
1) центре продольной фиссуры;
2) области нёбного бугра;
3) области передней контактной поверхности;
4) области задней контактной поверхности;
5) области щёчного бугра.

7. Полость зуба интактных вторых премоляров верхней челюсти вскрывают в:
1) центре продольной фиссуры;
2) области передней контактной поверхности;
3) области задней контактной поверхности;
4) области вершины щёчного бугра;
5) области вершины нёбного бугра.

8. Полость зуба интактных моляров верхней челюсти вскрывают в области:
1) передней фиссуры;
2) задней фиссуры;
3) задненёбного бугра;
4) передненёбного бугра;
5) заднещёчного бугра.

9. Полость зуба интактных нижних фронтальных зубов вскрывают в области:
1) режущего края;
2) медиальной поверхности;
3) вестибулярной поверхности;
4) язычной поверхности;
5) латеральной поверхности.

10. Полость зуба интактного первого премоляра нижней челюсти вскрывают в области:
1) передней ямки;
2) щёчного бугра;
3) язычного бугра;
4) задней ямки
5) валика.






Тестовый контроль итогового уровня знаний.

1. Каналонаполнитель предназначен для:
1) удаления пульпы;
2) определения глубины корневого канала;
3) пломбирования каналов;
4) распломбирования каналов;
5) механической обработки каналов.

2. Эндодонтический инструмент размера 008 имеет цветовую кодировку:
1) белую;
2) красную;
3) синюю;
4) серую;
5) желтую.

3. Белую цветовую кодировку имеет эндодонтический инструмент размера:
1) 006;
2) 008;
3) 015;
4) 025;
5) 030.

4. Инструмент, обозначенный по стандартизации ISО символом «треугольник», это:
1) спредер;
2) пульпоэкстрактор;
3) корневая игла;
4) К-ример;
5) Н-файл.

5. Инструмент, при работе которым используют вращательные движения на 4590°, это:
1) К-файл;
2) пульпоэкстрактор;
3) каналонаполнитель;
4) К-ример;
5) Н-файл.






6. Для промывания канала используют:
1) арсипреп;
2) пульпоэкстрактор;
3) одноразовый шприц;
4) пустер с водой;
5) эндодонтический шприц с иглой.

7. Для расширения устья канала применяют:
1) К-ример;
2) К-файл;
3) развертку;
4) Реезо Кеатег;
5) Н-файл.

8. Для определения длины канала применяют:
1) К-флексоример;
2) спредер;
3) пульпоэкстрактор;
4) корневую иглу Миллера;
5) Н-файл.


9. Для удаления пульпы из канала применяют:
1) пульпоэкстрактор;
2) спредер;
3) плаггер;
4) каналонаполнитель;
5) корневую иглу.

10. Длина пульпоэкстрактора для фронтальных зубов верхней челюсти (мм):
1) 22;
2) 36;
3) 41;
4) 44;
5) 48.

11. С какого размера инструмента начинают обработку корневого канала по методике Step Back?
1) от большего к меньшему;
2) от меньшего к большему;
3) не имеет значения.

12. Инструмент, обозначенный по стандартизации ISО символом «круг», это:
1) спредер;
2) пульпоэкстрактор;
3) корневая игла;
4) К-ример;
5) Н-файл.

13. Инструмент, обозначенный по стандартизации ISО символом «квадрат», это:
1) спредер;
2) пульпоэкстрактор;
3) К-файл;
4) К-ример;
5) Н-файл.

14. Какой инструмент предназначен для сглаживания стенок корневых каналов?
1) спредер;
2) пульпоэкстрактор;
3) К-файл;
4) К-ример;
5) Н-файл.

15. Какую форму должен иметь правильно обработанный корневой канал?
1) круглую
2) овальную
3) треугольную
4) квадратную
5) конусовидную















Оснащение занятия:
-учебные фильмы, мультимедийные презентации по теме занятия;
-основное оборудование и оснащение фантомного класса;
-фантомы с естественными зубами;


Задание на дом по теме №5

Литература для подготовки студентов:

Основная литература:
1.Лекции.
2. Терапевтическая стоматология. Под редакцией проф. Е.В.Боровского, проф. Ю.М.Максимовского, М., «Медицина», 2001.
3. Пропедевтическая стоматология. Под редакцией проф. Э. А. Базикяна, 2009 г.
Дополнительная литература:
Фантомный курс терапевтической стоматологии. Под редакцией А. И. Николаева, Л. М. Цепова, 2009 г.
Иллюстрированный справочник по эндодонтологии. Под редакцией Рудольфа Бера, Михаэля А. Баумана, Андрея М. Киельбаса, 2008 г.
Эндодонтия,практическое руководство. Под редакцией И. К. Луцкой, 2009 г.

Перечень практических навыков, приобретенных на занятии:

Инструментальная обработка корневых каналов в различных группах зубов (по методикам Step Back, Crown Down, Balanced force, гибридной техникой).
Машинная механическая обработка корневых каналов.
Медикаментозная обработка полости зуба и корневых каналов.














Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации



«Утверждено»
зав. кафедрой пропедевтической стоматологии
д.м.н. проф. ______ В.А.Кунин
«_____» ________ 2010 г.









Методическая разработка № 5.


Для ассистентов к практическому занятию по пропедевтике стоматологических заболеваний (терапевтический раздел).
На тему: Классификация пульпитов. Диагностика. Методы определения проходимости корневого канала. Анатомический, клинический, рентгенологический апекс. Техника определения рабочей длины корневого канала.
2 курс 4 семестр













Воронеж 2010




Тема: Классификация пульпитов. Диагностика. Методы определения проходимости корневого канала. Анатомический, клинический, рентгенологический апекс. Техника определения рабочей длины корневого канала.

Цель: ознакомить студентов с классификацией пульпитов, основными и дополнительными методами диагностики различных форм пульпитов понятиями анатомический, клинический, рентгенологический апекс, техникой определения рабочей длины корневого канала.

Мотивационная характеристика: изучить классификационную схему пульпитов, основные и дополнительные методы диагностики различных форм пульпитов, технику определения рабочей длины корневого канала.

Педтехнологии: игровая технология, технология сотрудничества, личностно-ориентированная технология.

Компетенции:
ОК: способность грамотно использовать в профессиональной деятельности компьютерную технику, медико-техническую аппаратуру, готовность применять современные информационные технологии для решения профессиональных задач.

ПК: способность и готовность к изучению научно-медицинской информации, отечественного и зарубежного опыта по тематике исследования, а также к освоению современных теоретических и экспериментальных методов исследования в медицине.



















1. Продолжительность занятия - 3 часа.

2. Место проведения занятия - клинический кабинет кафедры, фантомный класс.


ПЛАН ЗАНЯТИЯ.




Этапы занятия
Материальное оснащение

Время



Оборудование
Уч.пособия, средства контроля


1.
Введение.
Инструктаж раскрытия темы занятия и план его проведения.
Методическая разработка для ассистентов.
5 мин.

2.


Контроль уровня исходных знаний.
Вопросы, ситуационные задачи, тестовый контроль.
Ответы на вопросы, решение ситуационных задач, тестового кон.
45 мин.

3.
М/б разбор ООД, ЛДС.
Учебные фильмы, мультимедийные презентации.
Групповое обсуждение фильмов, презентаций.
15 мин.

4.

Практическая работа студентов. Отработка мануальных навыков на фантомах.
Фантомы. Оборудование фантомного класса, инструментарий. Дневники практических навыков.
.Перечень практических навыков.
60 мин.

5.
Контроль результатов усвоения.
Тестирование, решение ситуационных задач.
Оценка знаний студентов заносится в журнал успеваемости.
45 мин.

6.
Заключение
(ответы на вопросы студентов).

.
5 мин.

7.
Задание на следующее занятие.

Семестровый план.
5 мин.




Контрольные вопросы для определения исходных знаний.
Определение пульпита (острого и хронического)?
Основные методы диагностики пульпита: опрос, визуальный, диагностическое препарирование, прицельное зондирование.
Дополнительные методы диагностики пульпитов: термометрия, перкуссия, электроодонтодиагностика, рентгенография.
Методы определения проходимости корневых каналов (анатомический , клинический, рентгенологический апексы).
Техника определения рабочей длины корневых каналов.
Классификация пульпитов.

Ожидаемые ответы.
Воспалительный процесс в пульпе - пульпит (pulpitis) – является результатом реакции тканей на различные раздражители.
При воспалении пульпы в ней отмечается комплекс функциональных и структурных изменений тесно связанных между собой и развивающихся в известной последовательности. Развитие воспаления и его интенсивность существенно зависит от защитных факторов в целом и самой пульпы в частности, а также от силы действия раздражителя. К факторам, оказывающим влияние на защитную функцию пульпы, относятся возраст, наследственность, полноценность питания, перенесенные и сопутствующие заболевания, гормональная активность, состояние тканей пародонта и интенсивность развития кариеса. Причиной возникновения пульпита чаще всего являются биологические агенты (микробы или их токсины), попадающие в пульпу из кариозной полости зуба через дентинные канальца, из пародонтального кармана или с кровотоком и лимфотоком при острых инфекционных заболеваниях и воспалительных процессах в окружающих зуб тканях через отверстие верхушки корня. Основным возбудителем пульпита является гемолитический и негемолитический стрептококк, хотя флора воспаленной пульпы смешанная. К воспалению пульпы может привести травма: химическая (воздействие некоторых лекарственных веществ, пломбирование без прокладки), механическая (травма, патологическая стираемость, обтачивание зубов), физическая (во время электропроцедур, ЭОД, при возникновении гальванических токов). Начало воспаления связано с инфицированием поверхностных участков пульпы (прилежащих к кариозной полости), в дальнейшем микробы попадают и в корневую пульпу. Поэтому, воспаление вначале носит характер острого пульпита. Время развития которого не превышает 14 суток. Затем переходит в стадию хронического воспаления. Клинические проявления воспаления пульпы отличаются многообразием, что обусловлено как общим состоянием организма, так и местными условиями в полости рта.




Для острых форм пульпита харрактерны 4 симптома:
«Самопроизвольная» боль, возникающая без воздействия внешних раздражителей;
Действия раздражителей – механических, химических и температурных – приводит к продолжительному болевому приступу;
Усиление болей ночью характерно для острого пульпита и обострения хронического пульпита;
Приступообразный характер болей с безболевыми промежутками характерен для острого пульпита и обострения хронического пульпита.
Общим для всех хронических форм является значительная продолжительность – от нескольких недель до месяцев и лет. Характерно сочетание и несоответствие слабой выраженности субъективных признаков и значительной степени разрушенности твердых тканей зуба. Характерно наличие болей, связанных с действием раздражителя, не проходящих после устранения причины; длительное ощущение дискомфорта в полости рта: возникновение ноющей зубной боли при приеме пищи, при вдыхании холодного воздуха, при переходе в теплое помещение после пребывания на холоде, затруднение пережевывания пищи на стороне расположения зуба с пораженной пульпой из-за боли или её кровоточивости.
Для диагностики пульпита применяются: 1) основные и 2) дополнительные методы обследования больного:
1). Расспрос, осмотр, диагностическое препарирование, прицельное зондирование, перкуссия, пальпация.
2). Термометрия, электроодонтометрия, рентгенография.
Постановка правильного диагноза во многом зависит от тщательности и соблюдения последовательности обследования больного.
При опросе больного необходимо выяснить когда возникли боли, каков характер болей, иррадиация болей, длительность болевого приступа, а также перенесенные и сопутствующие заболевания.
При внешнем осмотре больного, как правило, обнаруживается, что конфигурация лица не изменена. При осмотре нельзя ограничиваться одним зубом, это чревато диагностической ошибкой. Исследуется эмаль, дентин, пульпа, периодонт. Обследование зуба начинается с исследования эмали – цвет, блеск. Исследование кариозной полости зондом дает более точную информацию врачу, если оно производится после удаления пищевого детрита, нависающих краев эмали и размягченного дентина. При этом важно исключить давление на зуб зонда. Благодаря прицельному зондированию врач определяет чувствительные точки – биологически активные зоны, соответствующие определенному участку сенсибилизированной пульпы. Для постановки диагноза следует учитывать не только различие болевой реакции пульпы зуба по всему дну, но и определить, есть ли сообщение с полостью зуба и каковы при этом чувствительность пульпы. Прицельное зондирование проводится после диагностического препарирования и подтверждает его результаты.

Сравнительная перкуссия зубов поможет определить наличие интоксикации и реактивного воспаления периодонта, нередко сопутствующего пульпиту. Температурная проба дополняет сведения о состоянии пульпы, полученные при осмотре. Пациенты лучше дифференцируют свои ощущения если вносить в полость холодную или горячую воду на ватном тампоне. Использование эфира в качестве холодового раздражителя может привести к неадекватной реакции пульпы, особенно при хроническом воспалении. Не стоит также для этой цели использовать орошение зубов из шприца.
При определении реакции пульпы на электрический ток необходимо учитывать целый ряд факторов местного (болезни парадонта) и общего характера (болезни ЦНС), которые влияют на чувствительность пульпы к току. У лиц молодого возраста нормальная электровозбудимость пульпы равна 4-6 мкА, у людей в возрасте 61-70 лет – считается нормальной реакция пульпы на ток 40-50 мкА, 81-90 лет – 50-55 мкА.
Рентгенографию зубов необходимо проводить при лечении любой формы пульпита, для определения топографии пульповой камеры и периодонта.
Важно сопоставить все данные различных методов исследования пульпы, имеющиеся в распоряжении врача, с целью правильного выбора метода лечения пульпита.

Определение рабочей длины корневого канала.
Дентино-цементная граница – это зона перехода дентина корня к цементу корня, эта граница располагается на расстоянии 1 мм от верхушки корня у молодых людей и на 1,5 мм у лиц пожилого возраста. Для определения дентино-цементной границы необходимо ввести корневой канал зондирующий инструмент до верхушки корня и отступить на 1,5 мм от неё. Это клинический апекс и граница постановки корневой пломбы. Анатомический апекс – включает в себя верхушку корня зуба, цемент корня зуба, связки, сосуды, нервы, окружающие корень зуба.
Рентгенологический апекс – это верхушка корня зуба с периодонтальной щелью, видимая на рентгеновском снимке.
Рабочей длиной называется расстояние от физиологической верхушки до какого-либо ориентира на коронке зуба (например, вершина бугра, режущий край и т.д.). Рабочая длина фиксируется на эндодонтических инструментах при помощи стопорного диска . Рабочая длина должна быть на 1-1,5 мм меньше рентгенологической длины корня зуба.






Перед началом прохождения корневого канала определяют его ориентировочную длину.
Способы определения ориентировочной (примерной) длины корневого канала:
А. Табличный способ
Средние значения длины различных зубов и их корней представлены в специальных таблицах. Однако индивидуальные колебания могут достигать 3-5 мм, поэтому этим способом пользуются лишь для примерного определения длины канала.
Б. Анатомический способ
Как известно, отношение длины коронки к длине корня зуба примерно равно 1:2 (у клыков 1:2,5). Однако и этот метод является приблизительным и недостаточно достоверным. Его также используют только для ориентировочного определения длины канала.
В. Определение ориентировочной длины канала по диагноспшческой рентгенограмме
Иногда ориентировочную длину канала можно определить по диагностической рентгенограмме. Однако следует помнить, что рентгенографическое изображение зуба в большинстве случаев не отражает его истинной длины.
Комбинируя перечисленные выше методы, определяют ориентировочную длину канала и отмечают ее на инструменте силиконовым диском. Инструмент для прохождения канала (К-ример, К-файл или пасфиндер) должен быть тонким, его выбирают с таким расчетом, чтобы он свободно, без трения о стенки входил в корневой канал. Для снижения риска заклинивания и отлома инструмента обязательно используют гель-эндолубрикант. Затем приступают к прохождению корневого канала. Инструмент вводят в канал 6ез усилия, вращательными движениями, напоминающими подзаводку ручных часов. Глубина введения инструмента в канал контролируется по расположению стопорного диска. В процессе прохождения канала используются другие методы, позволяющие оценить длину корневого канала.
Г. Электрометрический способ
В процессе прохождения канала глубину проникновения инструмента контролируют при помощи апекс-локатора, который фиксирует изменения электрического сопротивления тканей при продвижении инструмента в канале и выведении его за верхушку корня. Точность определения положения апикального отверстия при электрометрическом способе колеблется от 60 до 97% в зависимости от конструкции апекс-локатора, условий проведения измерений и целого ряда других факторов.
Д. Тактильный способ
При медленном и осторожном продвижении инструмента в канале происходит его заклинивание в физиологическом апикальном сужении. Это заклинивание врач, имеющий определенный опыт работы, может ощутить тактильно, хотя с полной уверенностью сказать, что инструмент заклинился именно в апикальном отверстии, нельзя.

Е. Метод, основанный на субъективных ощущениях пациента
Если лечение проводится без анестезии и в области верхушки корня отсутствуют деструктивные изменения, то при выведении инструмента за верхушку пациент, как правило, чувствует легкий укол.
Комбинируя и сопоставляя данные перечисленных методов, определяют ориентировочную длину, фиксируют ее на инструментах стопорными дисками и приступают к определению рабочей длины.
Наиболее точным, объективным и достоверным методом определения рабочей длины является производство измерительной рентгенограммы зуба с введенными в каналы эндодонтическими инструментами, глубина введения которых измерена и зафиксирована врачом.

Рабочую длину корневого канала определяют исходя из пропорции:
Рабочая длина корневого кана- Длина введенного в канал
ла (зуба)__________________ эндодонтического инструмента
Рентгенологическая длина Рентгенологическая длина введен-
корневого канала (зуба) ного в канал эндодонтического инст-
румента
Рабочая длина определяется с точностью до 0,5 мм.
При получении сомнительных результатов измерительную рентгенограмму следует повторить.
4.Чтобы разобраться в многообразии форм клинических проявлений пульпита были разработаны различные классификации. Первые классификации пульпитов появились более 100 лет назад. Для практического врача больше подходят классификации, в основу которых положены клинические данные. Одна из классификаций такого рода была предложена Е.М.Гофунгом в 1927 г.:

Острый пульпит:
-частичный;
-общий;
-общий гнойный.

Хронический пульпит:
-простой;
-гипертрофический;
-гангренозный.






Одна из классификаций предложена профессором А.А.Куниным, заведующим кафедрой терапевтической стоматологии с курсом физиотерапии Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко:
Острый серозный очаговый пульпит.
Острый серозный диффузный пульпит.
Острый гнойный диффузный пульпит.
Хронический катаральный пульпит.
Хронический атрофический пульпит.
Хронический гипертрофический пульпит.
Хронический гангренозный пульпит.
Хронический обострившийся пульпит.

В Московском государственном медико-стоматологическом университете (МГМСУ) принята следующая классификация:
Острый пульпит:
-очаговый;
-диффузный;
Хронический пульпит:
-фиброзный;
-гангренозный;
-гипертрофический;
-обострение хронического пульпита.
Состояние после частичного и полного удаления пульпы.






















Учебные ситуационные задачи:

1.Пациент жалуется на боли пульпитного характера в области нижнего первого моляра справа. Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

2.Пациент Н., 28 лет жалуется на самопроизвольные, приступообразные боли в области 21 зуба, в течение суток, ночные боли с коротким безболевым периодом. Объективно: на апроксимально-медиальной поверхности 21 зуба глубокая кариозная полость, термометрия положительная, зондирование болезненно в одной точке, перкуссия отрицательная, ЭОД 20мА. Какая форма пульпита у пациента? Обоснуйте.

3.Пациент С., 32 лет жалуется на приступообразные боли в области жевательных зубов верхней челюсти слева от различных видов раздражителей, сохраняющиеся после устранения последнего, боли при пережевывании пищи и вдыхании холодного воздуха. Объективно: 24, 25, 27-интактные. 26 зуб частично разрушен, пульповая камера вскрыта в одной точке, термометрия положительная, зондирование болезненно в одной точке, перкуссия слабо положительна. ЭОД 40мА. Какая форма пульпита у пациента? Обоснуйте.






Ответы на задачи:

1. Для уточнения диагноза применяются: 1) основные и 2) дополнительные методы обследования пульпитного больного:
1). Расспрос, осмотр, диагностическое препарирование, прицельное зондирование, перкуссия, пальпация.
2). Термометрия, электроодонтометрия, рентгенография.

2.У пациента острая форма пульпита. Об этом свидетельствуют характерные значения ЭОД, продолжительность болей (не превышает 2 суток), характер болей (самопроизвольный и наличие ночных болей) и данные объективного обследования.

3.У пациента хроническая форма пульпита. Для неё характерно: наличие болей, связанных с действием раздражителя, не проходящих после устранения причины; возникновение ноющей зубной боли при приеме пищи, при вдыхании холодного воздуха, при переходе в теплое помещение после пребывания на холоде, затруднение пережевывания пищи на стороне расположения зуба.




Тестовый контроль исходного уровня знаний:


1. Для определения длины канала применяют:
1) К-флексоример;
2) спредер;
3) пульпоэкстрактор;
4) корневую иглу Миллера;
5) Н-файл.

2. Белую цветовую кодировку имеет эндодонтический инструмент размера:
1) 006;
2) 008;
3) 015;
4) 025;
5) 030.

3. Инструмент, обозначенный по стандартизации ISО символом «треугольник», это:
1) спредер;
2) пульпоэкстрактор;
3) корневая игла;
4) К-ример;
5) Н-файл.

4. Инструмент, при работе которым используют вращательные движения на 4590°, это:
1) К-файл;
2) пульпоэкстрактор;
3) каналонаполнитель;
4) К-ример;
5) Н-файл.


5. Полость зуба у первых премоляров верхней челюсти вытянута в направлении:
1) щечно-небном;
2) переднезаднем;
3) орально-латеральном;
4) окклюзионном;
5) щечно-дистальном.


6. Раскрытие полости зуба в переднезаднем направлении проводятся бором в:
1) первом премоляре нижней челюсти;
2) первом моляре нижней челюсти;
3) клыки верхней челюсти;
4) втором премоляре верхней челюсти;
5) втором моляре верхней челюсти.

7. при наличии кариозной полости 3 класса по Блеку в зубе 2.1 вскрытие его полости проводят:
1) в центре оральной поверхности;
2) с режущего края;
3) из кариозной полости;
4) в верхней трети оральной поверхности;
5) в нижней трети оральной поверхности.

8. Полость зуба в интактных резцах и клыках верхней челюсти вскрывают в области:
1) режущего края;
2) вестибулярной поверхности;
3) медиальной поверхности;
4) латеральной поверхности;
5) нёбной поверхности.

9. Полости иитактных премоляров верхней челюсти вскрывают в:
1) центре продольной фиссуры;
2) области нёбного бугра;
3) области передней контактной поверхности;
4) области задней контактной поверхности;
5) области щёчного бугра.

10. Полость зуба интактных вторых премоляров верхней челюсти вскрывают в:
1) центре продольной фиссуры;
2) области передней контактной поверхности;
3) области задней контактной поверхности;
4) области вершины щёчного бугра;
5) области вершины нёбного бугра.






Тестовый контроль итогового уровня знаний:

1.Определение рабочей длины зуба осуществляется методом:
1) рентгенографии
2) субъективных ощущений
3) термодиагностики
4) электроодонтодиагностики
5) ультразвуковым

2. Устья каналов определяют:
1) пародонтальным зондом
2) экскаватором
3) шаровидным бором
4) эндодонтическим зондом
5) скалером

3.Рабочая длина корневого канала определяется:
1) по субъективным ощущениям врача
2) по ощущениям пациента
3) ортопантомограммой
4) рентгенограммой с иглой
5) ЭОД

4. В этиологии пульпита основную роль играют:
1) фузобактерии
2) спирохеты
3) гемолитические и негемолитические стрептококки
4) лактобактерии
5) простейшие

5. Выраженный болевой синдром при остром пульпите обусловлен:
1) раздражением нервных окончаний продуктами анаэробного гликолиза
2) изменением атмосферного давления
3) понижением гидростатического давления в полости зуба
4) повышением температуры тела
5) уменьшением количества вазоактивных веществ

6.Хронический гипертрофический пульпит является следствием:
1) глубокого кариеса
2) острого очагового пульпита
3) острого диффузного пульпита
4) хронического фиброзного пульпита (длительное течение)
5) хронического гангренозного пульпита


7. Инфицирование пульпы происходит чаще:
1) по артериолам (гематогенное инфицирование)
2) по дентинным канальцам из кариозной полости
3) через одно из верхушечных отверстий при наличии пародонтального кармана
4) по лимфатическим сосудам
5) по венулам

8. При хроническом фиброзном пульпите в пульпе происходит:
1) некроз ткани пульпы
2) увеличение количества фиброзных волокон
3) значительное разрастание грануляционной ткани
4) уменьшение количества волокнистых элементов
5) уменьшение количества клеточных элементов

9. При остром очаговом пульпите зондирование кариозной полости наиболее болезненно в области:
1) всего дна кариозной полости
2) проекции одного из рогов пульпы
3) эмалево-дентинного соединения
4) пришеечной
5) эмали

10. Электровозбудимость пульпы при остром очаговом пульпите (мкА):
1) 2-6
2) 10-12
3) 15-25
4) 30-60
5) 60-90


















Оснащение занятия:

-учебные фильмы, мультимедийные презентации по теме занятия;
-основное оборудование и оснащение фантомного класса;
- фантомы с естественными зубами.

Задание на дом по теме №6




Литература для подготовки студентов:

Основная литература:
1.Лекции.
2. Терапевтическая стоматология. Под редакцией проф. Е.В.Боровского, проф. Ю.М.Максимовского, М., «Медицина», 2001.
3. Пропедевтическая стоматология. Под редакцией проф. Э. А. Базикяна, 2009 г.
Дополнительная литература:
Фантомный курс терапевтической стоматологии. Под редакцией А. И. Николаева, Л. М. Цепова, 2009 г.
Иллюстрированный справочник по эндодонтологии. Под редакцией Рудольфа Бера, Михаэля А. Баумана, Андрея М. Киельбаса, 2008 г.
Эндодонтия,практическое руководство. Под редакцией И. К. Луцкой, 2009 г.
Пропедевтика стоматологических заболеваний. Под редакцией Скориковой Л. А., Волкова В. А., Баженовой Н. П., Лапиной Н. В., Еричева И. В., 2002 г.
Пропедевтическая стоматология. Под редакцией М. М. Пожарицкой, Т. Г. Симаковой, 2004 г.


Перечень практических навыков, приобретенных на занятии:

1.Зондирование твердых тканей зуба.
2.Перкуссия зуба.
3.Термометрия зубов.
4.Электроодонтометрия.
5.Пальпация слизистой оболочки полости рта.



Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации





«Утверждено»
зав. кафедрой пропедевтической стоматологии
д.м.н. проф. ______ В.А.Кунин
«_____» ________ 2010 г.











Методическая разработка № 6.


Для ассистентов к практическому занятию по пропедевтике стоматологических заболеваний (терапевтический раздел).
На тему: Вскрытие полости зуба. Понятие о биологическом методе лечения пульпита. Трепанация интактного зуба, техника проведения.
2 курс 4 семестр







Воронеж 2010




Тема: Вскрытие полости зуба. Понятие о биологическом методе лечения пульпита. Трепанация интактного зуба.

Цель: ознакомить студентов с техникой вскрытия полости зуба, трепанацией интактного зуба и методикой лечения пульпита биологическим методом.

Мотивационная характеристика: изучить технику вскрытия полости зуба, трепанацию интактного зуба, биологический метод лечения пульпитов.

Педтехнологии: игровая технология, технология сотрудничества, личностно-ориентированная технология.

Компетенции:
ОК: способность грамотно использовать в профессиональной деятельности компьютерную технику, медико-техническую аппаратуру, готовность применять современные информационные технологии для решения профессиональных задач.

ПК: способность и готовность к изучению научно-медицинской информации, отечественного и зарубежного опыта по тематике исследования, а также к освоению современных теоретических и экспериментальных методов исследования в медицине.


























1.Продолжительность занятия - 3 часа.


2. Место проведения занятия - клинический кабинет кафедры, фантомный класс.


ПЛАН ЗАНЯТИЯ.




Этапы занятия
Материальное оснащение

Время



Оборудование
Уч.пособия, средства контроля


1.
Введение.
Инструктаж раскрытия темы занятия и план его проведения.
Методическая разработка для ассистентов.
5 мин.

2.


Контроль уровня исходных знаний.
Вопросы, ситуационные задачи, тестовый контроль.
Ответы на вопросы, решение ситуационных задач, тестового контроля.
45 мин.

3.
М/б разбор ООД, ЛДС.
Учебные фильмы, мультимедийные презентации.
Групповое обсуждение фильмов, презентаций.
15 мин.

4.

Практическая работа студентов. Отработка мануальных навыков на фантомах.
Фантомы. Оборудование фантомного класса, инструментарий. Дневники практических навыков.
.Перечень практических навыков.
60 мин.

5.
Контроль результатов усвоения.
Тестирование, решение ситуационных задач.
Оценка знаний студентов заносится в журнал успеваемости.
45 мин.

6.
Заключение
(ответы на вопросы студентов).

.
5 мин.

7.
Задание на следующее занятие.

Семестровый план.
5 мин.



Контрольные вопросы.
Показания к вскрытию полости зуба. Инструментарий, используемый для вскрытия полости зуба и техника проведения.
Теоретическое обоснование лечения пульпита биологическим методом.
Показания и техника проведения биологического метода лечения пульпита.
Лекарственные вещества, используемые для лечения пульпита биологическим методом.


Ожидаемые ответы.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТОВ.
Удаление пульпы:
-полное (витальная и девитальная экстирпация)
-частичное (девитальная ампутация)
Сохранение жизнеспособности пульпы:
-полное (биологический метод)
-частичное (витальная ампутация).

При всех методах производят вскрытие полости зуба (кроме непрямого покрытия при биологическом методе) для оказания лечебного действия непосредственно на ткани пульпы. Вскрытие полости зуба производится при слабом вращении шаровидного бора – 1000 об/мин., с размером рабочей головки №1. Препарирование осуществляют послойно, избегая перегревания твердых тканей зуба. Вскрытие полости зуба производится в условиях, приближенных к стерильным: под ванночкой из антисептика: раствор фурацилина 1:5000, 0,9% раствором натрия хлорида, 0,5% раствором новокаина в сочетании с антибиотиками, 0,02% раствор хлоргексидина с частой сменой стерильных боров. Антисептик вносится в полость зуба пинцета ватным шариком. Стерильные условия соблюдаются благодаря обработке операционного поля: зуб и вокруг него раствором Люголя и так же изолированием полости от слюны стерильными валиками или наложением коффердама. Также операционное поле можно обрабатывать раствором антисептика из шприца.
Вскрытие и раскрытие полости зуба
На этапах эндодонтического лечения производят вскрытие и раскрытие полости зуба.
Вскрыть полость зуба - это значит создать точечное сообщение кариозной полости и полости зуба, либо сформировать доступ к полости зуба в одной точке. К вскрытию полости зуба может привести прогрессирование кариозного процесса. Сообщение кариозной полости с полостью зуба можно определить методом зондирования
Раскрыть полость зуба это значит удалить свод полости зуба для создания доступа к корневым каналам. Полость зуба при этом нельзя расширять и деформировать, но стенки и дно полости зуба должны быть достаточно обозримы.
Вскрытие и раскрытие полости зуба каждой группы зубов имеют свои особенности. Чаще всего эти манипуляции производят через кариозную полость. Но иногда возникает необходимость в трепанации коронок интактных зубов. Кариозную полость препарируют по всем общепринятым требованиям.
Полость зуба вскрывают шаровидным бором №1 или тонким кончиком зонда. При этом ощущается чувство «проваливания» в полость
В резцах и клыках при наличии кариозных полостей на контактных поверхностях (III и IV классы) их переводят на небную или язычную поверхность, а затем вскрывают полость зуба. При наличии кариозной полости в пришеечной области или в интактных зубах полость зуба вскрывают с небной или язычной поверхности. Трепанацию коронки зуба производят с помощью турбинной бормашины алмазным или твердосплавным бором. Коронку трепанируют в центре средней трети ее поверхности. Недопустимо трепанировать резцы с режущего края, что может привести к отлому вестибулярной и язычной стенок. Трепанацию интактных коронок боковых резцов верхней челюсти производят с небной поверхности в области слепой ямки . При вскрытии полости зуба направление бора перпендикулярно небной или язычной поверхности. Затем, при раскрытии полости зуба направление бора меняют на направление, параллельное
оси зуба.
В премолярах верхней челюсти вскрытие полости зуба производят в участке дна кариозной полости, расположенном ближе к пульпе. При этом кариозные полости II класса переводят на жевательную поверхность. В интактном зубе и при наличии кариозной полости V класса коронку зуба трепанируют в середине фиссуры, направляя бор к более выраженному бугру. Раскрытие полости зуба производят в щечно-небном направлении, соответственно расположению устьев каналов. Учитывается также расположение дна полости зуба, которое находится выше шейки зуба, под десной. Знание этого важно, так как нередко создают два отверстия в своде полости зуба и принимают их за устья каналов. Неправильным является раскрытие полости зуба в переднезаднем направлении. Это нередко приводит к перфорации контактных стенок зуба.
Второй премоляр верхней челюсти чаще имеет один канал. Вскрытие полости зуба производят в середине фиссуры, а раскрытие -и щечно-небном направлении.
Вскрытие зуба в премолярах нижней челюсти при наличии кариозных полостей производят по аналогии с премолярами верхней челюсти.
При вскрытии полости зуба в интактном первом премоляре нижней челюсти учитывают строение окклюзионной поверхности. На окклюзионной поверхности первого премоляра имеется два бугра, соединенных валиком, по бокам которого располагаются две поперечных фиссуры (передняя и задняя). В связи с этим вскрытие полости зуба производят в середине передней фиссуры, направляя бор ближе к щечному бугру. При раскрытии полости зуба учитывают наклон коронки в язычную сторону по отношению к корню. Игнорирование этого момента может способствовать перфорации язычной стенки. Полость зуба в премолярах нижней челюсти имеет округлую форму.
Во вторых премолярах нижней челюсти на окклюзионной поверхности имеется два одинаковых по высоте бугра, разделенных бороздой. Вскрытие и раскрытие полости зуба производят в середине борозды. Раскрытая полость зуба имеет овальную, округлую форму.
Принцип вскрытия полости зуба в молярах верхней и нижней челюстей при наличии кариозной полости такой же, как и в премолярах.
Вскрытие полости зуба первого моляра верхней челюсти интактного зуба производят в передней фиссуре по направлению к переднему щечному бугру, по возможности не затрагивая валик, соединяющий передний небный и задний щечный бугры. При значительном отложении заместительного дентина в полости зуба вскрытие ее можно производить по направлению к наиболее широкому небному каналу. Раскрытие полости зуба производят в щечно-небном направлении бора, соответственно щечным и небному устьям каналов.
Наибольшие трудности возникают при вскрытии и раскрытии полости зуба вторых и третьих моляров верхней челюсти. Следует помнить о четырех вариантах строения коронок вторых моляров, которые в отдельных случаях вытягиваются в переднезаднем направлении по аналогии с буграми.
Вскрытие полости интактных нижних моляров производят в средней трети продольной фиссуры по направлению к переднему щечному бугру. При облитерации полости зуба вскрытие ее можно производить в направлении заднего канала. Раскрытие полости нижних моляров производят в переднезаднем направлении. Раскрытие полости зуба в щечно-язычном направлении является ошибкой.

Теоретическим обоснованием лечения пульпита биологическим методом являются работы ученых, выдвинувших положение о щадящем отношении к пульпе зуба. Доказано, что начальным воспалительным изменениям в пульпе зуба свойственна обратимость. Реактивная гиперемия обратима как в сосудах системной циркуляции, так и микроциркуляции (Krehdn Fetal, 1984). Характерное течение воспалительного процесса в пульпе и его прекращение прослеживается рядом авторов (Иванов В.С. и др., 1984 ). Выяснено поглотительные свойства пульпы (Мухин Н.А., 1964) и прослежены основные фазы поглощения фагоцитами патогенной микрофлоры, поступающей в пульпу (Ковалев Е.В., 1978).
3. Показанием к применению метода полного сохранения пульпы являются случайное обнажение пульпы и острый очаговый пульпит. Противопоказано применение биологического метода лечения пульпита больным старше 40 лет; лицам, страдающим такими заболеваниями, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, авитаминоз, и др.; при наличии у больного пародонтита или пародонтоза; при локализации кариозной полости в области шейки зуба; при снижении электровозбудимости зуба более 25 мкА; при деструктивных изменениях в периапикальных тканях; в случае необходимости покрытия зуба в ближайшее время искусственной коронкой, использования его для фиксации протеза.

Техника применения биологического метода.
Биологический метод проводится в несколько этапов:
1 посещение:
-обработка полости рта раствором антисептика;
-обработка кариозной полости раствором антисептика;
-удаление размягченного дентина;
-высушивание;
-наложение биологической пасты под временную пломбу;
2 посещение:
-снятие временной пломбы и антисептическая обработка полости;
-высушивание;
-наложение пасты с гидроокисью кальция под временную пломбу;
3 посещение:
-окончательное пломбирование с наложением на дно кариозной полости кальцийсодержащей или др. одонтотропной пасты.
Важно учитывать при лечении пульпита биологическим методом условия строгой асептики и антисептики. Составы для промывания надо выбирать с учетом её микрофлоры. Для этого могут использовать растворы фуразолидона 0,1%, риванола 0,1%, этония 0,5%, хлоргексидина 0,5%, микроцида, димексида 20%. Лекарственные вещества вводят в подогретом виде.

4. Решающем этапом при лечении пульпита биологическим методом является воздействие на воспаленную пульпу. По способу воздействия различают непрямое и прямое покрытие пульпы. Прямое- непосредственное нанесние лекарственных веществ на пульпу, непрямое-через слой околопульпарного дентина,
Лечебная паста наносится на вскрытую точку пинцетом со стерильным ватным шариком, на котором нанесено лекарственное вещество и оставляется под временной повязкой на 24 часа.
Лечебная паста, накладывается на пульпу, подбирается индивидуально. Наиболее часто применяется триамцинолоновая паста.
Левомицетин-0,28
Новокаин-4 капли
Вазелин- 1,5
Паста наносится стерильным ватным шариком на 24 часа. Сверху – временная пломба.



Ниже приведен ряд прописей для лечения пульпита биологическим методом.
Rp: Heparini 0,5
Furazolidoni 0,05
Sol.Natrii chloridi-0,85% 50,0
M.D.S. Для орошения кариозной полости.

Rp: Furazolidoni 1,0
Boli albae 3,0
Sol. Luroniti 5(10)%
q.s.ut fiat pasta
M.D.S. Для наложения на дно кариозной полости.


Rp: Chonsuridi 0,05
Sol.Novocaini 0,25(0,5)% 1,0
M.D.S. Для орошения кариозной полости.

В состав лечебных паст, применяемых при лечении пульпита биологическим методом входят антибиотики или их комбинации с сульфаниламидами, кортикостероиды, ферменты.

Например:

Rp: Triamcinoloni 0,315
Laevomycetini 0,28
Sol. Xylocaini 4% gtt IV
Oleum persicorum 1,5ml
M.f. pasta
D.S. Для лечения пульпита биологическим методом.




Rp: Chymotrypsini crystallisati 0,002
Norsulfazoli 0,2
Laevomycetini 0,01
Sol. Natrii chloridi isotonici 2ml
Bolus albae d.s.
M.f. pasta
D.S. Для лечения пульпита биологическим методом.


Rp: Synthomycini
Streptocidi aa 10,0
Anaesthesini 5,0
Sol. Hydrocortisoni 0,5% gtt III
M.f. pasta
D.S. Для лечения пульпита биологическим методом (паста по Заславскому)
Перед наложением биологической пасты рекомендуется физиотерапевтическое воздействие на пульпу свет ГНЛ в дозе 140-160 МВт/см кв., УВЧ, дорсанвализация.
При наличии жалоб пациента возможно повторное наложение биологической пасты. Иногда возможно и 3 наложение.
Клиническими критериями благоприятного исхода лечения пульпита биологическим методом являются отсутствие болей, соответствующие значения ЭОД.


Учебная ситуационная задача:

При обработке кариозной полости у пациента Н., 26 лет, произошло случайное вскрытие пульповой камеры. Ваши действия.

Ответ на задачу:
Учитывая ситуацию и молодой возраст пациента, можно провести биологический метод лечения пульпита. Кариозную полость необходимо обработать раствором антисептика и наложить биологическую пасту под временную повязку.

















Тестовый контроль исходного уровня знаний.

1. Для определения качества раскрытия полости зуба врач использует стоматологические инструменты:
1) пинцет, зеркало
2) гладилку, пинцет
3) зеркало, зонд
4) штопфер, зонд
5) штопфер, пинцет

2. Раскрытие полости зуба в премолярах верхней челюсти проводится бором в направлении:
1) передне-заднем
2) по оси зуба
3) щечно-нёбном
4) щечно-заднем
5) передне-щечном

3.Раскрытие полости зуба в молярах нижней челюсти проводится бором в направлении:
1) щечно-язычном
2) по оси зуба
3) передне-заднем
4) задне-язычном
5) задне-щечном

4. Вскрытие полости зуба проводят:
1) финиром
2) карборундовой головкой
3) фиссурным бором
4) шаровидным бором № 1
5) диском

5. Вскрытие полости зуба означает:
1) удаление свода полости зуба
2) удаление нависающих краев эмали
3) создание сообщения с полостью зуба
4) перфорацию дна полости зуба
5) удаление пульпы





6.Вскрытие полости зуба интактных центральных резцов производят с оральной поверхности на уровне:
1) режушего края
2) верхней трети коронки
3) средней трети коронки
4) нижней трети коронки
5) шейки зуба

7. Вскрытие полости зуба интактных премоляров верхней челюсти производят:
1) в середине продольной фиссуры
2) в области щечного бугра
3) в области нёбного бугра
4) в пришеечной области
5) с вестибулярной стороны

8. Вскрытие полости зуба интактного первого премоляра нижней челюсти производят в области:
1) валика
2) фиссуры впереди валика
3) фиссуры позади валика
4) щечного бугра
5) язычного бугра

9. Вскрытие полости зуба интактного второго премоляра нижней челюсти производят в области:
1) середины продольной фиссуры
2) щечного бугра
3) язычного бугра
4) задней трети продольной фиссуры
5) передней трети продольной фиссуры

10. Вскрытие полости зуба интактных нижних моляров производят в области:
1) передней трети фиссуры
2) середины фиссуры
3) задней трети фиссуры
4) переднего щечного бугра
5) заднего щечного бугра





Тестовый контроль итогового уровня знаний:

1.Вскрытие полости зуба интактных моляров верхней челюсти производят в области:
1) передней фиссуры
2) задней фиссуры
3) щечного бугра
4) небного бугра
5) валика

2. Ошибкой при лечений пульпита биологическим методом является:
1) вскрытие полости зуба
2) наложение лечебной прокладки
3) полное удаление некротизированного дентина
4) раскрытие кариозной полости
5) формирование кариозной полости

3. При лечении пульпита биологическим методом проводится:
1) удаление коронковой и корневой пульпы под анестезией
2) удаление коронковой пульпы под анестезией
3) сохранение всей пульпы
4) девитализация пульпы, девитальная экстирпация пульпы
5) девитальная ампутация пульпы

4. Проведение биологического метода возможно при:
1) случайном вскрытии полости зуба при лечении кариеса у пациентки 57 лет
2) остром очаговом пульпите многокорневого зуба у пациента 17 лет
3) хроническом фиброзном пульпите многокорневого зуба с кариозной полостью в пришеечной области
4) случайном вскрытии полости зуба у пациента 23 лет с диабетом 1 типа
5) гиперемии пульпы у пациента с ИБС


5.Сохранение жизнеспособности пульпы показано при:
1) случайном вскрытии полости зуба при лечении кариеса
2) остром диффузном пульпите
3) хроническом фиброзном пульпите
4) хроническом гипертрофическом пульпите
5) хроническом гангренозном пульпите






6. Вскрытие полости зуба интактного первого премоляра нижней челюсти производят в области:
1) валика
2) фиссуры впереди валика
3) фиссуры позади валика
4) щечного бугра
5) язычного бугра


7. Раскрытие полости зуба в премолярах верхней челюсти проводится бором в направлении:
1) передне-заднем
2) по оси зуба
3) щечно-нёбном
4) щечно-заднем
5) передне-щечном

8.Вскрытие полости зуба интактных центральных резцов производят с оральной поверхности на уровне:
1) режушего края
2) верхней трети коронки
3) средней трети коронки
4) нижней трети коронки
5) шейки зуба


9. Показания к сохранению жизнеспособности пульпы:
1) случайное вскрытие полости зуба при лечении кариеса
2) острый диффузный пульпит
3) хронический фиброзный пульпит
4) хронический гипертрофический пульпит
5) хронический гангренозный пульпит

10. Вскрытие полости зуба интактных нижних моляров производят в области:
1) передней трети фиссуры
2) середины фиссуры
3) задней трети фиссуры
4) переднего щечного бугра
5) заднего щечного бугра






Оснащение занятия:
-учебные фильмы, мультимедийные презентации по теме занятия;
-основное оборудование и оснащениефантомного класса;
-фантомы с естественными зубами;

Задание на дом по теме № 7

Литература для подготовки студентов:

Основная литература:
1.Лекции.
2. Терапевтическая стоматология. Под редакцией проф. Е.В.Боровского, проф. Ю.М.Максимовского, М., «Медицина», 2001.
Е.А.Магид, Н.А.Мухин, Е.Е.Маслак. Фантомный курс терапевтической стоматологии. М., «Медицина», 1996.
Дополнительная литература:
1.Е.В.Боровский. Клиническая эндодонтия. М., 1999.
2.Л.А.Скорикова с соавт. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Ростов н/Д., «Феникс», 2002.
3.Терапевтическая стоматология под ред. Л.А.Дмитриевой, М., «МЕДпресс-информ», 2003 г.

Перечень практических навыков, приобретенных на занятии:

1.Замешивание паст для биологического метода лечения пульпита.
2.Антисептическая обработка кариозной полости.
3.Наложение лечебной пасты.
















Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации




«Утверждено»
зав. кафедрой пропедевтической стоматологии
д.м.н. проф. ______ В.А.Кунин
«_____» ________ 2010 г.











Методическая разработка № 7.


Для ассистентов к практическому занятию по пропедевтике стоматологических заболеваний (терапевтический раздел).
На тему: Методы лечения пульпитов. Методы девитальной ампутации и девитальной экстирпации пульпы. Методика наложения девитализирующей пасты.
2 курс 4 семестр












Воронеж 2010

Тема: Методы лечения пульпитов. Методика наложения девитализирующей пасты. Методы девитальной ампутации и девитальной экстирпации пульпы.

Цель: освоить методику наложения девитализирующей пасты и методы лечения пульпитов.

Мотивационная характеристика: изучить методы лечения пульпитов, методику наложения девитализирующей пасты, методы девитальной ампутации и девитальной экстирпации пульпы.

Педтехнологии: игровая технология, технология сотрудничества, личностно-ориентированная технология.

Компетенции:
ОК: способность грамотно использовать в профессиональной деятельности компьютерную технику, медико-техническую аппаратуру, готовность применять современные информационные технологии для решения профессиональных задач.

ПК: способность и готовность к изучению научно-медицинской информации, отечественного и зарубежного опыта по тематике исследования, а также к освоению современных теоретических и экспериментальных методов исследования в медицине.























1. Продолжительность занятия - 3 часа.

2. Место проведения занятия - клинический кабинет кафедры, фантомный класс.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ.




Этапы занятия
Материальное оснащение

Время



Оборудование
Уч.пособия, средства контроля


1.
Введение.
Инструктаж раскрытия темы занятия и план его проведения.
Методическая разработка для ассистентов.
5 мин.

2.


Контроль уровня исходных знаний.
Вопросы, ситуационные задачи, тестовый контроль.
Ответы на вопросы, решение ситуационных задач, тестового контроля.
45 мин.

3.
М/б разбор ООД, ЛДС.
Учебные фильмы, мультимедийные презентации.
Групповое обсуждение фильмов, презентаций.
15 мин.

4.

Практическая работа студентов. Отработка мануальных навыков на фантомах.
Фантомы. Оборудование фантомного класса, инструментарий. Дневники практических навыков.
.Перечень практических навыков.
60 мин.

5.
Контроль результатов усвоения.
Тестирование, решение ситуационных задач.
Оценка знаний студентов заносится в журнал успеваемости.
45 мин.

6.
Заключение
(ответы на вопросы студентов).

.
5 мин.

7.
Задание на следующее занятие.

Семестровый план.
5 мин.




Контрольные вопросы:
Назовите основные методы лечения пульпитов.
Изложите методику наложения девитализирующей пасты.
Техника проведения девитальной ампутации пульпы.
Техника проведения девитальной экстирпации пульпы.


Ожидаемые ответы.

Показаниями к проведению эндодонтического лечения являются:
1. Воспаление пульпы зуба - пульпит.
2. Воспаление тканей верхушечного периодонта - периодонтит с отсутствием или наличием деструктивных изменений в периапикальных тканях.
3. Депульпирование зуба по ортопедическим, парод онтологическим или ортодонтическим показаниям.
4. Травма зуба, повлекшая за собой необратимое повреждение пульпы и необходимость ее удаления с пломбированием корневых каналов
5. Наличие условий для сохранения зуба и проведения эндодонтического лечения.
Критериями для сохранения зуба и проведения лечения являются:
функциональная ценность зуба в перспективе;
возможность восстановления коронки зуба;
достаточная устойчивость зуба;
эффективность проводимых лечебных манипуляций;
удовлетворительное общее состояние пациента.

Основные противопоказания к проведению эндодонтического лечения (в том числе повторного - «перелечивания»):
1. Значительное разрушение тканей зуба, невозможность восстановления его формы и функции после проведения эндодонтического лечения.
2. Наличие в периодонте пораженного зуба очага воспаления, у которого прослеживается связь с очагово-обусловленными заболеваниях» внутренних органов или который является источником одонтогенного воспалительного процесса (гайморит, остеомиелит и т.д.).
3. Значительная утрата тканей пародонта, подвижность зуба 3-4 степени.
4. Вертикальный перелом корня зуба.
5. Неэффективность проводимых лечебных эндодонтических мероприятий.
6. Тяжелое общее состояние пациента.
7. Неадекватное поведение пациента, его нежелание сотрудничать с врачом.
Следует отметить, что многие из перечисленных противопоказания являются относительными. В некоторых случаях эндодонтическое лечение провести возможно при наличии в лечебном учреждений специального оборудования, инструментария и условий работы.
В ряде случаев для сохранения зуба возможно применение консервативно-хирургических методов эндодонтического лечения - зубосохраняющих операций.




















Девитальная ампутация-это удаление коронковой пульпы и мумификация корневой после наложения девитализирующих средств. Проводят в случае непроходимости корневых каналов зуба для эндодонтических инструментов.
Лечение проводится в несколько посещений.

Этапы лечения пульпитов методом девитальной ампутации:
1-ое посещение: формирование доступа к полости зуба и наложение девитализирующих средств.
2-ое посещение:
1)удаление временной пломбы,
2)раскрытие полости зуба, проведение ампутации девитализированной пульпы,
3)медикаментозная обработка полости,
4) проведение импрегнационных методов, или электофореза, или депофореза корневых каналов
Последнее посещение: восстановление анатомической формы и функции зуба постоянной пломбой.

При методе девитальной экстирпации пульпа предварительно некротизируется (девитализируется) при помощи лекарственных препаратов, затем удаляется. Анестезия в данном случае не требуется.

Этапы лечения пульпитов методом девитальной экстирпации:
1-ое посещение: препарирование кариозной полости, создание доступа к полости зуба, наложение девитализирующих средств.
2-ое посещение:
1) удаление временной пломбы
2) медикаментозная обработка кариозной полости, высушивание
3) раскрытие полости зуба и удаление коронковой пульпы
4) медикаментозная обработка полости зуба, высушивание
5)удаление корневой пульпы, подготовка корневого канала к пломбированию
6)пломбирование канала
7)наложение постоянной пломбы.


Основные правила наложения мышьяковистой пасты:
1)мышьяковистую пасту накладывают на вскрытый рог пульпы;
2)чтобы уменьшить риск «утечки» токсичных компонентов через краевую щель между стенками полости и временным материалом, мышьяковистую пасту следует накладывать таким образом, чтобы расстояние между ней и краем полости было не менее 2 мм. Это требование особенно актуально при предесневой или межзубной локализации кариозной полости.
3)количество мышьяковистой пасты, необходимое для девитализации пульпы одного зуба, соответствует размеру головки шаровидного бора №1
4)поверх мышьяковистой пасты накладывают небольшой ватный тампон, пропитанный анестетиком и отжатый
5)полость без давления герметично закрывают повязкой из водного дентина
6)сроки наложения «стандартной» мышьяковистой пасты : в резцах, клыках, премолярах-24 часа, в молярах-48 часов.



Препараты для некротизации пульпы.
На основе мышьяковистого ангидрида:
Rp.: Ac. Arsenicosi anhydridi 3,0 Rp.: Ac. Arsenicosi anhydridi
Thymoli Cocaini hydrochloridi aa 2,0
Cocaini hydrochloridi aa 0,5 Phenoli puri liquefacti q.s.ut f. pasta
M.f. pasta D.S. Для девитализации пульпы зуба.
D.S. Для девитализации пульпы зуба.


Rp.: Ac. Arsenicosi anhydridi Rp.: Ac. Arsenicosi anhydridi 1,0
Dicaini aa 2,0 Thymoli 0,4
Sol. Camphorae oleosae q.s.ut f. pasta Glycerini q.s.ut f. pasta
D.S. Для девитализации пульпы зуба. D.S. Для девитализации пульпы зуба.
Попадание мышьяковистой пасты на слизистую оболочку полости рта приводит к язвенно-некротическим поражениям. В этом случае участок поражения следует обработать окисью магния (жженой магнезией) или спиртовым раствором йода.
Выпускаются патентованные препараты для девитализации пульпы зуба, содержащие мышьяковистый ангидрид.
Каустиневр мышьяковистый (Caustinerf arsebical) – мышьяковистая паста твердой консистенции. Дозировка соответствует величине булавочной головки (диаметром примерно 1 мм). Препарат можно накладывать на пульпу с целью её девитализации на срок до 7 дней.
Каустиневр быстродействующий (Caustinerf rapid)– быстродействующая паста для девитализации пульпы. Накладывают на 3 дня. Дозировка такая же как и у
Выпускают препараты, содержащие точно дозированное количество мышьяковистого ангидрида, в виде зерен, гранул различной окраски (мукарсен, девитализин, некронерв, арсодент, каустицин).
На основе параформальдегида.
Препарат является продуктом полимеризации формальдегида, оказывает бактерицидное действие, а в более высоких концентрациях некроз тканей. Используется для некротизации пульпы зуба в составе девитализирующих паст. Девитализация наступает через 6-8 дней. Не оказывает токсического действия на ткани периодонта. Пасту для девитализации целесообразно готовить ex tempore, т.к. параформальдегид разлагается при комнатной температуре.
Rp.: Paraformaldehydi 2,0
Dicaini 0,6
Dinatrii aethylendiamintetraacetatis 0,1
Phenoli puri liquefacti 0,4
M.f. pasta
D.S. Для девитализации пульпы зуба. Накладывается на 5-6 дней. Срок хранения 2 недели.

Rp.: Paraformaldehydi 1,0
Novocaini 0,03
Azbesti pulverati 0,5
Vaselini 1,25
M.f. pasta
D.S. Для девитализации пульпы зуба. Накладывается на 5-6 дней.


Rp.: Paraformaldehydi
Trimecaini aa 2,0
M.f. pulv.
D.S. Порошок для приготовления девитализирующей пасты. Накладывается на 5-6 дней, готовится
ex tempore.



Rp.: Paraformaldehydi 2,0
Cocaini hydrochloridi 1,0.
Eugenoli q.s. ut f. pasta
D.S. Для девитализации пульпы зуба. Накладывается на 5-6 дней, готовится ex tempore.



Rp.: Paraformaldehydi 1,0
Cocaini hydrochloridi 0,5
. Phenoli puri liquefacti q.s. ut f. pasta
D.S. Для девитализации пульпы зуба. Накладывается на 5-6 дней, готовится ex tempore.


Депульпин - паста для девитализации и мумификации пульпы. Содержит в своем составе параформальдегид. Препарат накладывается сроком на 10-15 дней. Дозировка препарата при лечении пульпита у детей и однокорневых зубов у взрослых составляет 1-2 мм.куб., наносят на срок 10 дней. Девитализация многокорневого зуба требует увеличения дозировки пасты в 2 раза и срок её действия-до 15 дней.
Каустинерв, не содержащий мышьяка
Препарат содержит антисептик триоксиметилен, оказывающий мумифицирующее действие на пульпу. Пасту накладывают на вскрытую пульпу и удаляют через 7-10 дней.
Каустинерв педодонтический – паста для девитализации и мумификации пульпы временных зубов. В составе препарата – триоксиметилен, парахлордепол, камфора. Каустинерв педодонтический используют в зубах с несформированными корнями или в других случаях когда экстирпация пульпы не желательна. Накладывают на вскрытую пульпу сроком на 7 дней.


Учебная ситуационная задача:

Пациент О., жалуется на боли пульпитного характера в области второго верхнего премоляра справа. В анамнезе у пациента непереносимость местных анестетиков. Ваши действия.

Ответ на задачу:
При непереносимости местных анестетиков показано наложение девитализирующей пасты на несколько часов, а затем проводят экстирпацию пульпы.














Тестовый контроль исходного уровня знаний.

1. Для удаления коронковой части (ампутации) пульпы используют инструменты:
1) штопфер
2) экскаватор
3) зонд
4) колесовидный бор
5) зеркало
2. Для удаления корневой части (экстирпации) пульпы в хорошо проходимых корневых каналах используют инструменты:
1) пулытоэкстрактор
2) иглу Миллера
3) К-файл
4) гуттаконденсор
5) спредер
3.Удаление инфицированного предентина со стенок канала зуба рекомендуется проводить:
1) корневой иглой
2) пульпоэкстрактором
3) К-файлом
4) каналонаполнителем
5) экскаватором
4. Для удаления коронковой пульпы в молярах используют:
1) плагер
2) экскаватор
3) спредер
4) корневую иглу
5) файлы

5. Для прохождения корневого канала по длине применяют:
1) К-ример
2) К-файл
3) Н-файл
4) пулытоэкстрактор
5) каналонаполнитель

6. Для расширения корневого канала по диаметру применяют:
1) корневую иглу
2) пульпоэкстрактор
3) К-ример
4) К-файл, Н-файл
5) каналонаполнитель

7. Длина пульпоэкстрактора для фронтальных зубов верхней челюсти равна (мм):
1) 22
2) 36
3) 41
4) 44
5) 46

8.Символом К-римера является:
1) треугольник
2) квадрат
3) ромб
4) круг
5) трапеция

9. Символом К-файла является:
1) треугольник
2) квадрат
3) ромб
4) круг
5) трапеция

10.Рабочая длина корневого канала определяется:
по субъективным ощущениям врача
по ощущениям пациента
ортопантомограммой
рентгенограммой с иглой
ЭОД















Тестовый контроль итогового уровня знаний

1. Антидотом мышьяковистой кислоты являются препараты:
1) йода
2) метронидазола (трихопол)
3) брома
4) облепихового масла
5) витамина А

2. После наложения мышьяковистой пасты кариозную полость закрывают:
1) дентин-пастой
2) цинкоксидэвгеноловой пастой
3) фосфат-цементом
4) искусственным дентином (водным)
5) воском

3. Для некротизации пульпы достаточно мышьяковистой пасты (г):
1) 0,0008
2) 0,001
3) 0,01
4) 0,1
5) 1,0
4. Мышьяковистая паста классической прописи в 3.7 зуб накладывается на время:
1) 24 часа
2) 48 часов
3) 3 суток
4) 5-6 суток
5) 7 суток

5.Для девитализации пульпы используют:
мышьяковистую пасту
резорцин-формалиновую смесь
камфора-фенол
гипохлорит натрия
унитиол

6.Девитализирующим действием обладает:
цинкэвгеноловая паста
параформальдегидная паста
резорцин-формалиновая жидкость
крезофен
камфорофенол

7.При лечении пульпита методом девитальной экстирпации в первое посещение проводят:
раскрытие полости зуба
удаление коронковой пульпы
удаление корневой пульпы
вскрытие полости зуба
полное эндодонтическое лечение

8.Ошибкой в лечении пульпита методом девитальной экстирпации является:
наложение мышьяковистой пасты без вскрытия полости зуба
закрытие кариозной полости искусственным дентином
наложение мышьяковистой пасты на вскрытую полость зуба
адекватное обезболивание
проведение некрэктомиии

9.Осложнение, возникающее вследствие превышения сроков наложения девитализирующей повязки:
гингивит
парадонтит
острый периодонтит
пульпит
парадонтоз

10.Для медленной девитализации пульпы используют:
мышьяковистую пасту
резорцинформалиновую пасту
цинкоксидэвгеноловую пасту
параформальдегидную пасту
гидроокись кальция

















Оснащение занятия:
-учебные фильмы, мультимедийные презентации по теме занятия;
-основное оборудование и оснащениефантомного класса;
-фантомы с естественными зубами;

Задание на дом по теме № 8

Литература для подготовки студентов:

Основная литература:
1.Лекции.
2. Терапевтическая стоматология. Под редакцией проф. Е.В.Боровского, проф. Ю.М.Максимовского, М., «Медицина», 2001.
Е.А.Магид, Н.А.Мухин, Е.Е.Маслак. Фантомный курс терапевтической стоматологии. М., «Медицина», 1996.
Дополнительная литература:
1.Е.В.Боровский. Клиническая эндодонтия. М., 1999.
2.Л.А.Скорикова с соавт. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Ростов н/Д., «Феникс», 2002.
3.Терапевтическая стоматология под ред. Л.А.Дмитриевой, М., «МЕДпресс-информ», 2003 г.

Перечень практических навыков, приобретенных на занятии:

1.Освоить методы девитальной ампутации и девитальной экстирпации.
2.Наложение девитализирующей пасты.



















Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации




«Утверждено»
зав. кафедрой пропедевтической стоматологии
д.м.н. проф. ______ В.А.Кунин
«_____» ________ 2010 г.











Методическая разработка № 8.


Для ассистентов к практическому занятию по пропедевтике стоматологических заболеваний (терапевтический раздел).
На тему: Методы лечения пульпитов. Методы витальной ампутации и витальной экстирпации пульпы.
2 курс 4 семестр













Воронеж 2010


Тема: Методы витальной ампутации и витальной экстирпации пульпы.

Цель: ознакомить студентов с методами лечения пульпитов, освоить методы витальной ампутации и витальной экстирпации пульпы.

Мотивационная характеристика: изучить методы витальной ампутации и витальной экстирпации пульпы.


Педтехнологии: игровая технология, технология сотрудничества, личностно-ориентированная технология.

Компетенции:
ОК: способность грамотно использовать в профессиональной деятельности компьютерную технику, медико-техническую аппаратуру, готовность применять современные информационные технологии для решения профессиональных задач.

ПК: способность и готовность к изучению научно-медицинской информации, отечественного и зарубежного опыта по тематике исследования, а также к освоению современных теоретических и экспериментальных методов исследования в медицине.























1. Продолжительность занятия - 3 часа.

2. Место проведения занятия - клинический кабинет кафедры, фантомный класс.


ПЛАН ЗАНЯТИЯ.




Этапы занятия
Материальное оснащение

Время



Оборудование
Уч.пособия, средства контроля


1.
Введение.
Инструктаж раскрытия темы занятия и план его проведения.
Методическая разработка для ассистентов.
5 мин.

2.


Контроль уровня исходных знаний.
Вопросы, ситуационные задачи, тестовый контроль.
Ответы на вопросы, решение ситуационных задач, тестового контроля.
45 мин.

3.
М/б разбор ООД, ЛДС.
Учебные фильмы, мультимедийные презентации.
Групповое обсуждение фильмов, презентаций.
15 мин.

4.

Практическая работа студентов. Отработка мануальных навыков на фантомах.
Фантомы.. Оборудование фантомного класса, инструментарий. Дневники практических навыков.
.Перечень практических навыков.
60 мин.

5.
Контроль результатов усвоения.
Тестирование, решение ситуационных задач.
Оценка знаний студентов заносится в журнал успеваемости.
45 мин.

6.
Заключение
(ответы на вопросы студентов).

.
5 мин.

7.
Задание на следующее занятие.

Семестровый план.
5 мин.




Контрольные вопросы:
Назовите методы лечения пульпитов.
Методика проведения витальной ампутации пульпы.
Методика проведения витальной экстирпации пульпы.



Ожидаемые ответы.


Витальная ампутация
К методам лечения пульпита с сохранением жизнеспособности пульпы наряду с биологическим методом относится также метод витальной ампутации. Данный метод лечения проводят в зубах с несформированными корнями, чаще в многокорневых зубах.
Под анестезией удаляют коронковую пульпу, при этом сохраняется жизнеспособность корневой пульпы. Местную анестезию (инфильтрационная, проводниковая) проводят с использованием 2 % раствора лидокаина, 3 4 % растворов препаратов артикаина, мепивакаина. К растворам лидокаина и артикаина добавляют вазоконстрикторы (адреналин, норадреналин и др.) с целью увеличения длительности действия и уменьшения количества вводимого анестетика.

Этапы лечения пульпитов методом витальной ампутации (в одно посещение):
Проведение местной анестезии
Препарирование кариозной полости
Вскрытие и раскрытие полости зуба
Ампутация пульпы в раскрытой полости зуба, расширение устьев корневых каналов.
Проведение антисептической обработки полости зуба.
Наложение лечебной прокладки, изолирующей прокладки, постоянной пломбы.

Метод требует строгого соблюдения правил асептики и антисептики, исключения попадания слюны в полость зуба, применения стерильных инструментов и материалов, частой смены стерильных боров.
После механической и медикаментозной обработки кариозной полости проводят вскрытие и раскрытие полости зуба. Затем стерильным экскаватором удаляют коронковую пульпу до устьев каналов, проводят удаление пульпы из устьевой части каналов. Полость при этом постоянно промывают растворами антисептиков. При возникновении кровотечения из пульпы проводят гемостаз с использованием стерильных тампонов, гемостатической губки или других средств. Полость высушивают стерильными ватными тампонами. На устья корневых каналов, либо на все дно полости накладывают лечебную прокладку на основе гидроокиси кальция, при необходимости (если паста нетвердеющая) накладывают изолирующую прокладку и постоянную пломбу. Иногда лечение проводят в два посещения. После наложения лечебной прокладки оставляют временную пломбу на 3 4 нед. При отсутствии болей временную пломбу меняют на постоянную.



Витальная экстирпация
Наиболее распространенным в мировой практике методом лечения пульпита является витальная экстирпация. Коронковая и корневая пульпа удаляются под анестезией без предварительного применения девитализирующих средств. Местную анестезию (инфильтрационная. проводниковая) проводят с использованием местных анестетиков: (2 % раствор лидокаина, 3 4 % растворы артикаина, мепивакаина). К растворам лидокаина и артикаина добавляют вазоконстрикторы (адреналин, норадреналин и др.) с целью увеличения длительности действия и уменьшения количества вводимого анестетика.
После проведения анестезии препарируют кариозную полость, а в случае интактного зуба трепанируют коронку зуба. Вскрытие и раскрытие полости зуба проводится аналогично ампутационным методам. Удаление корневой пульпы называется экстирпацией. После экстирпации канал подвергают механической и медикаментозной обработке, высушивают, герметично пломбируют до верхушки. Дефект твердых тканей зуба восстанавливают постоянной пломбой.
Метод, как правило, проводится в одно посещение, что является причиной его популярности.



Учебные ситуационные задачи:
1.Больной К. обратился в клинику с жалобами на острую самопроизвольную приступообразную боль в области зуба 2.5, усиливающуюся при действии температурных и механических раздражителей и ночью. При осмотре на апроксимально-дистальной поверхности зуба 2.5 обнаружена глубокая кариозная полость с размягченным пигментированным дентином. Какие основные и дополнительные методы диагностики необходимо провести пациенту для постановки диагноза? Поставьте диагноз, составьте план лечения.

2. При лечении глубокого кариеса зуба 1.6 случайно был вскрыт рог пульповой камеры. Ваша тактика лечения в данной ситуации?




Ответы на задачи:
1.Данному пациенту необходимо провести следующие виды обследования: 1)выяснить анамнез заболевания (время обнаружения кариозной полости, когда возникли болевые ощущения, их характер, продолжительность)
2)основные методы диагностики:
зондирование (будет резко болезненно в одной точке, возможно вскрытие пульповой камеры);
термометрия (реакция на температурные раздражители болезненна, продолжительна, возможно уменьшение боли от холодного)
перкуссия (может быть безболезненная).
3)дополнительные методы обследования:
ЭОД (снижена до 20-50 мкА);
Рентгенография (иногда возможно расширение периодонтальной щели).
Диагноз: острый диффузный пульпит.
План лечения: лечение пульпита 2.5 зуба методом витальной экстирпации, предусматривающее проведение анестезии и лечение в одно посещение.

2.Необходимо провести лечение методом витальной ампутации: инфильтрационная анестезия, условия, приближенные к стерильным с обязательным использованием коффердама, антисептическая обработка, удаление коронковой пульпы стерильными инструментами, высушивание полости, нанесение гидроксида кальция (Кальсепт, Прорут),


























Тестовый контроль исходного уровня знаний:

1. Центральные резцы верхней челюсти имеют:
1) один корень, один канал;
2) один корень, два канала;
3) два корня, два канала;
4) два корня, три канала;
5) три корня, три канала.

2. Вторые премоляры нижней челюсти имеют:
1) один корень, один канал;
2) один корень, два канала;
3) два корня, два канала;
4) два корня, три канала;
5) три корня, три канала.

3. Два корня и три канала имеют зубы нижней челюсти:
1) резцы и клыки;
2) первые премоляры;
3) первые и вторые моляры;
4) вторые премоляры;
5) клыки и премоляры.

4. Зубы 1.4 и 2.4 имеют:
1) один корень, один канал;
2) один корень, два канала;
3) два корня, два канала;
4) два корня, три канала;
5) три корня, три канала.

5. Раскрытием полости зуба называется полное удаление:
1) некротизированного дентина;
2) свода полости зуба;
3) пульпы из коронковой части зуба;
4) пульпы из корневых каналов;
5) коронковой части зуба.

6. Вскрытие полости зуба в интактных вторых премолярах верхней челюсти проводят:
1) из центра фиссуры;
2) с вершины щёчного бугра;
3) с вершины нёбного бугра;
4) с латерального эмалевого валика;
5) с медиального эмалевого валика.
7. Вскрытие полости зуба в интактных клыках нижней челюсти проводят:
1) в естественной ямке кпереди от валика;
2) с вершины режущего бугорка;
3) в области валика;
4) в пришеечной области;
5) в естественной ямке кзади от валика.

8. Вскрытие полости зуба это создание:
1) точечного сообщения кариозной полости с полостью зуба;
2) дополнительной площадки на жевательной поверхности;
3) широкого сообщения кариозной полости с полостью зуба;
4) полноценного доступа к устьям корневых каналов;
5) апикального уступа в верхушечной части корневого канала.

9. Отверстие в верхушечной части корневого канала, являющееся границей перехода пульпы в периодонт, называется:
1) рентгенологическим;
2) анатомическим;
3) апикальным уступом;
4) физиологическим;
5) перфорацией.

10. Удаление свода обозначает:
1) вскрытие полости зуба;
2) раскрытие полости зуба;
3) некрэктомию;
4) раскрытие кариозной полости;
5) расширение полости зуба.
















Тестовый контроль итогового уровня знаний:

1.Витальную экстирпацию пульпы проводят с использованием:
1) наркотических анальгетиков;
2) параформальдегидной пасты;
3) местных анестетиков;
4) мышьяковистой пасты;
5) резорцин-формалина

2.К лечебным прокладкам относят:
1) пасты на основе гидроксида кальция;
2) унифас;
3) крезофен;
4) пасты на основе резорцин-формалина;
5) фосфат-цемент.

3.Коронковую пульпу при проведении метода девитальной ампутации удаляют с использованием:
1) эмалевого ножа;
2) пульпоэкстрактора;
3) дриль-бора;
4) экскаватора;
5) зонда.

4. Сформировать полноценный доступ к корневым каналам возможно при полном удалении:
1) дна полости зуба;
2) дна кариозной полости;
3) свода полости зуба;
4) стенок полости зуба;
5) стенок кариозной полости.

5. Для выполнения этапа раскрытия полости зуба используют:
1) зонд;
2) экскаватор;
3) фиссурный бор;
4) пинцет;
5) ультразвуковой наконечник.






6. При вскрытии полости интактного зуба для работы на эмали используют:
1) алмазные боры;
2) твердосплавные боры;
3) стальные боры;
4) карборундовые камни;
5) резиновые головки.

7. Коронковую пульпу удаляют:
1) пульгюэкстрактором;
2) экскаватором;
3) дриль-бором;
4) пинцетом;
5) эмалевым ножом.

8. Ампутацию пульпы проводят:
1) зондом
2) экскаватором
3) гладилкой
4) корневой иглой
5) пинцетом

9. Экстирпацию пульпы проводят:
1) экскаватором
2) пульпоэкстрактором
3) каналонаполнителем
4) спредером
5) плагером

10. Метод частичного сохранения пульпы в корневых каналах:
1) девитальная экстирпация
2) девитальная ампутация
3) витальная ампутация
4) витальная экстирпация
5) биологический










Оснащение занятия.
-учебные фильмы, мультимедийные презентации по теме занятия;
-модели зубов, фантомы с естественными зубами;
-основное оборудование и оснащение фантомного класса;

Задание на дом по теме №9



Литература для подготовки студентов:
Основная литература:
1.Лекции.
2.Терапевтическая стоматология. Под редакцией проф. Е.В.Боровского, проф. Ю.М.Максимовского, М., «Медицина», 2001.
3.Пропедевтическая стоматология. Под редакцией проф. Э. А. Базикяна, 2009 г.
Дополнительная литература:
1.Фантомный курс терапевтической стоматологии. Под редакцией А. И. Николаева, Л. М. Цепова, 2009 г.
2.Иллюстрированный справочник по эндодонтологии. Под редакцией Рудольфа Бера, Михаэля А. Баумана, Андрея М. Киельбаса, 2008 г.
3.Эндодонтия,практическое руководство. Под редакцией И. К. Луцкой, 2009 г.







Перечень практических навыков, приобретенных на занятии:
освоение методики проведения витальной ампутации и витальной экстирпации пульпы.












Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации




«Утверждено»
зав. кафедрой пропедевтической стоматологии
д.м.н. проф. ______ В.А.Кунин
«_____» ________ 2010 г.











Методическая разработка № 9.


Для ассистентов к практическому занятию по пропедевтике стоматологических заболеваний (терапевтический раздел).
На тему: Труднопроходимые корневые каналы. Методы прохождения и расширения труднопроходимых корневых каналов.
2 курс 4 семестр












Воронеж 2010






Тема: Труднопроходимые корневые каналы. Методы прохождения и расширения труднопроходимых корневых каналов.

Цель: ознакомить студентов с методами похождения и расширения труднопроходимых корневых каналов.

Мотивационная характеристика: изучить методику расширения и прохождения труднопроходимых корневых каналов.

Педтехнологии: игровая технология, технология сотрудничества, личностно-ориентированная технология.

Компетенции:
ОК: способность грамотно использовать в профессиональной деятельности компьютерную технику, медико-техническую аппаратуру, готовность применять современные информационные технологии для решения профессиональных задач.

ПК: способность и готовность к изучению научно-медицинской информации, отечественного и зарубежного опыта по тематике исследования, а также к освоению современных теоретических и экспериментальных методов исследования в медицине.
























1.Продолжительность занятия - 3 часа.


2. Место проведения занятия - клинический кабинет кафедры, фантомный класс.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ.




Этапы занятия
Материальное оснащение

Время



Оборудование
Уч.пособия, средства контроля


1.
Введение.
Инструктаж раскрытия темы занятия и план его проведения.
Методическая разработка для ассистентов.
5 мин.

2.


Контроль уровня исходных знаний.
Вопросы, ситуационные задачи.
Ответы на вопросы, решение ситуационных задач.
45 мин.

3.
М/б разбор ООД, ЛДС.
Учебные фильмы, мультимедийные презентации.
Групповое обсуждение фильмов, презентаций.
15 мин.

4.

Практическая работа студентов. Отработка мануальных навыков на фантомах.
Фантомы. Оборудование фантомного класса, инструментарий. Дневники практических навыков.
.Перечень практических навыков.
60 мин.

5.
Контроль результатов усвоения.
Тестирование, решение ситуационных задач.
Оценка знаний студентов заносится в журнал успеваемости.
45 мин.

6.
Заключение
(ответы на вопросы студентов).

.
5 мин.

7.
Задание на следующее занятие.

Семестровый план.
5 мин.





Контрольные вопросы.
Особенности препарирования труднопроходимых корневых каналов.
Методика препарирования труднопроходимых корневых каналов.
Методы расширения труднопроходимых корневых каналов.

Ожидаемые ответы.
При расширении длинных, склерозированных или искривленных, т.е. труднопроходимых каналов повышается риск развития осложнений это перфорация стенки, образование выступов, поломка инструмента. Чтоб избежать подобных последствий, необходимо соблюдать основные требования к препарированию.
1.Предварительный изгиб файлов.
Труднее всего обнаружить язычный или щечный изгиб канала, плохо определяемый рентгенографией, поскольку лучи идут перпендикулярно плоскости. Кроме искривления канал может иметь иррегулярные стенки в результате наслоений дентина, наличия обломков инструмента, образований в канале. Прямые инструменты при вхождении в такой канал испытывают препятствие. Если ример вращать в такой ситуации, на стенке канала будет
формироваться выступ, поэтому лучше использовать файл, предварительно изогнутый, который лучше проникает в искривленный канал. Если он наткнется на препятствие, вращение ручки позволит кончику скользить и продолжать движение в направлении апекса.
Предложено два типа предварительного изгиба инструмента.
Первый тип это очень крутой изгиб около верхушки. Он используется, когда на рентгенограмме обнаруживается сильное искривление канала или препятствие у верхушки корня. Степень кривизны определяется сопоставлением инструмента с рентгенограммой, вплоть до полного совпадения конфигурации. Чтоб избежать препятствия обычно бывает достаточной крутизна изгиба инструмента 30-40°.
Второй тип это изгиб по всей рабочей длине. Он может использоваться во всех других случаях.
Искривление инструмента может быть выполнено специальными приспособлениями, скольжением по металлической линейке либо щипцами, пинцетом, ногтевыми фалангами пальцев. Затем требуется повторная стерилизация, если стерильность не соблюдена.
Для контроля направления изгиба инструмента в канале можно использовать «стоп-метки» специальной формы с указателем на изогнутый конец. Они надеваются на файлы таким образом, чтоб одновременно ограничивать рабочую длину и указывать направление изгиба кончика. Если подготовленный инструмент трудно ввести в канал без нарушения его кривизны, например в молярах, необходимо вначале использовать инструмент для обработки устья канала (orifice openers). Последний расширяет вход в канал в виде воронки и облегчает введение файлов. Последние используются вручную.
В некоторых случаях могут применяться машинные инструменты (геаmer), однако они чаще приводят к перфорациям, чем ручные.
2.Нарастающая инструментальная обработка.
Важно использовать стандартизованные инструменты с постепенным увеличением размера, начиная с малого диаметра. Необходимо их использовать таким образом, чтоб они продвигались на всю рабочую длину без усилий или вращений, приводящих к поломке инструмента или формированию ложных каналов. Риск особенно велик в узких каналах, где даже малое повышение размера на 0,05 мм уже чрезмерно. Избежать осложнения можно, придавая уменьшенный диаметр файлу. Расчет выполняется следующим образом. Стандартная рабочая длина (d1-d2) инструмента 16,0 мм, разница в диаметрах d1 и 3.Препарирование шаг за шагом.
Препарирование шаг за шагом позволяет полноценно расширить канал и
использовать гуттаперчу для пломбирования. Особенность работы связана с тем, что инструменты для расширения каналов начинают терять свою гибкость после № 25. Даже изогнутый файл № 30 не всегда легко вводится в канал с изгибом у верхушки, поэтому используется «пошаговое» препарирование. Оно имеет сходство с препарированием в виде «пламени», когда апикальная треть канала расширяется значительно меньше, чем средняя и в области шейки.
Канал препарируется инструментами с нарастающим диаметром и предварительным изгибом вплоть до № 25. Если имеется минимальный изгиб канала, и достаточно расширить его римером № 30 или № 35, то именно так и поступают.
Поскольку файлы больших размеров не гибкие, то их используют ближе к устью. В типичных случаях «пошагового» препарирования канал, например, может быть расширен инструментом № 25 до апекса, № 30 на 1,0 мм короче, № 35 еще на 1,0 мм меньше. Таким образом следует готовить канал при технике конденсации гуттаперчи.
Поскольку при введении и выведении файла больше срезаются ткани на внутренней поверхности изгиба корня, то в процессе препарирования появляется тенденция к выпрямлению канала, благодаря чему несколько уменьшается рабочая длина корня. Это следует учитывать, уменьшая длину файла, чтобы предупредить осложнения при последующем пломбировании каналов. Рентгенограмма используется для определения рабочей длины искривленного канала для каждого третьего по ширине инструмента (т.е. если первым был № 15, то для № 25 нужен новый снимок). Оптимальным является применение апекслокатора, который позволяет оценить изменения (сокращения) рабочей длины.



Препараты для химического расширения корневых каналов. Гели-эндолубриканты.
Корневые каналы, особенно узкие и облитерированные, не всегда удается пройти и расширить при помощи одних лишь эндодонтических инструментов. В таких случаях прибегают к их химическому расширению.
Метод основан на введении в просвет канала раствора какой-либо кислоты, которая, взаимодействуя с минеральными компонентами дентина, декальцинирует и размягчает его, превращая в рыхлую структуру, что облегчает процесс последующей инструментальной обработки канала. Химическое расширение корневых каналов не заменяет их механического (инструментального) расширения, а лишь дополняет и облегчает его.
Для химического расширения каналов применяются два типа препаратов: жидкости и гели.

1.Жидкости для химического расширения корневых каналов.
Для химического расширения корневых каналов используют готовые жидкие препараты на основе 10-20% раствора этилендиамин-тетрауксусной кислоты (ЭДТА) или ее динатриевой соли (трилон Б). В состав жидкостей для химического расширения корневых каналов входят также антисептики, стабилизаторы и другие компоненты.
Жидкости для химического расширения корневых каналов могут применяться как непосредственно в процессе инструментальной обработки корневых каналов, так и для химического расширения плохопроходимых каналов в период между посещениями.
Методика химического расширения каналов непосредственно в процессе инструментальной обработки: после высушивания полости зуба на устья каналов с помощью пипетки или щечек пинцета наносят небольшое количество раствора препарата для химического расширения корневых каналов и нагнетают его в устья каналов с помощью тонкого К-римера или К-файла в течение 2-3 мин. Затем приступают к прохождению и механическому расширению каналов эндодонтическими инструментами. Химическое и механическое воздействия чередуют до получения необходимого результата. После инструментальной обработки канал промывают растворами антисептиков, а затем дистиллированной водой.
Методика химического расширения каналов в период между посещениями используется при сильнокальцифицированных и облитерированных корневых каналах, когда их не удается пройти в первое посещение. Для этого ватный тампон, пропитанный жидкостью для химического расширения каналов, помещают на устья корневых каналов и закрывают герметичной повязкой на 2-7 сут. При повторном посещении повязку удаляют и проводят инструментальную обработку канала, чередуя химическое и механическое расширение. После инструментальной обработки канал промывают растворами антисептиков, а затем дистиллированной водой.
Жидкости для химического расширения корневых каналов:
Ларгал Ультра и Канал + (Septodont). В состав входят: водорастворимое смазочное вещество, ЭДТА, перекись мочевины. Материалы обеспечивают эффективное формирование канала, смазывает и облегчает прохождение инструментов, образование пены во время обработки канала, обеспечивает механическое очищение канала.
Канал-Э (Россия) - препарат для расширения каналов и выявления устьев каналов. В состав входит хелатное соединение и четырехслойный аммонит. Канал-Э не токсичен, обладает бактерицидными свойствами и способен проникать в самые узкие каналы. После подготовки полости, материал вносится пипеткой и нагнетается в канал корневой иглой, затем проводится механическое расширение корневого канала. Процедуру повторяют несколько раз, а затем промывают водой.
Канал-Дент (Россия)- эндодонтический набор жидкостей для обработки каналов. Применяется для выявления устья каналов и химического расширения плохо проходимых
каналов, для антисептической обработки каналов, высушивания и обезжиривания каналов перед пломбированием. В состав входит жидкость для химического расширения каналов, ангидрид и антисептик. Методика применения: после подготовки полости, жидкость вносят пипеткой и проводят механическое расширение. Процедуру повторяют несколько раз. Затем канал промывают жидкостью для антисептической обработки и ангидридом для высушивания и обезжиривания.


2.Гели-эндолубриканты
Препараты этой группы имеют жидкую гелеобразную консистенцию. Кроме ЭДТА, антисептиков и флотирующих агентов, способствующих удалению частиц дентина, эти препараты содержат смазочные вещества, облегчающие движение инструментов в канале. Важнейшим качеством этих гелей является не столько способность к химическому расширению корневого канала, сколько смазывающий эффект, способность улучшать скольжение инструмента в корневом канале, снижая риск его заклинивания. Поэтому препараты этой группы чаше называют эндолубрикантами (эндодоптической смазкой).
Методика клинического применения гелей-эндолубрикантов. Небольшое количество геля наносят на эндодонтический инструмент или вводят в устье корневого канала. Сразу после этого приступают к механической обработке. Процедуру повторяют несколько раз, следя за тем, чтобы стенки канала и рабочая часть файла постоянно были покрыты небольшим количеством геля. После инструментальное обработки канала его тщательно промывают раствором гипохлорита натрия, а затем дистиллированной водой, высушивают и пломбируют. Следует обратить внимание на то, что гель нельзя оставлять в канале до следующего посещения.


При прохождении и инструментальной обработке корневых каналов средства для химического расширения - гели и жидкости -должны использоваться обязательно.
Гвли-эндолубриканты применяют во всех случаях инструментальной обработки корневых каналов. Жидкости следует использовать для химического расширения каналов, которые не удалось пройти до верхушки в первое посещение.
Гели-эндолубриканты:
Канал-глайд (Россия)- препарат, улучшающий прохождение каналов. В состав входит хелатное соединение, четырехкомпонентный аммонит и гелеобразователь. Материал удобен в работе, легко проникает в узкие каналы, не токсичен, обладает бактерицидными свойствами. Гель на инструменте вносят в корневой канал и проводят механическую обработку.
RC-Prep(США)-15% ЭДТА, 10% перекись карбамида.










Учебная ситуационная задача:

Пациент М., 42 года, обратился в стоматологическую поликлинику. Был поставлен диагноз хронический фиброзный пульпит 2.6.
При проведении рентгенологического исследования выявлена изогнутость щечного медиального корневого канала на 45*. Выбрать тактику лечения.

Ответ на задачу:

После определения рабочей длины корневого канала 2.6 осуществляют подбор соответстующего инструментария: К-flexofile, K-flexoreamer, K-file nitiflex, использую химические расширители (Ларгаль-ультра) и лубриканты(Арси-преп), производят механическую обработку корневых каналов 2.6 методом сбалансированных сил под контролем рентгенографии.










Тестовый контроль исходного уровня знаний:

1.Каналонаполнитель предназначен для:
1)удаления пульпы
2)определения глубины корневого канала
3)пломбирования каналов
4)распломбирования каналов
5)расширения каналов

2.Для удаления коронковой части (ампутации) пульпы используют инструменты:
1) штопфер
2) экскаватор
3) зонд
4) колесовидный бор
5) зеркало
3. Для удаления корневой части (экстирпации) пульпы в хорошо проходимых корневых каналах используют инструменты:
1) пульпоэкстрактор
2) иглу Миллера
3) К-файл
4) гуттаконденсор
5) спредер
4. При пломбировании корневого канала используют инструмент:
1) Н-файл
2) спредер
3) развертку
4) пульпоэкстрактор
5) штифт

5.Для прохождения корневого канала подлине применяют:
1) К-ример
2) К-файл
3) Н-файл
4) пульпоэкстрактор
5) каналонаполнитель
6. Для расширения корневого канала по диаметру применяют:
1) корневую иглу
2) пульпоэкстрактор
3) К-ример
4) К-файл, Н-файл
5) каналонаполнитель




7. Для антисептической обработки корневого канала применяется:
1) малеиновая кислота
2) дистиллированная вода
3) 37% фосфорная кислота
4) 3% гипохлорит натрия
5) азотная кислота

8.Корневые каналы первого моляра верхней челюсти- это:
небный, переднещечный и заднещечный
дистальный, медиальный щечный и медиальный язычный
медиальный небный, дистальный небный и щечный
передний, задний щечный и задний язычный
небный и щечный

9.Форма полости первого моляра нижней челюсти:
округлая
треугольная
прямоугольная
овальная
ромбовидная

10. Инструмент, при работе с которым используют вращательные движения на 45-90 градусов, - это:
1) пульпоэкстрактор
2) корневая игла
3) К-ример
4) спредер
5) каналонаполнитель
















Тестовый контроль итогового уровня знаний:

1. Форма полости первого моляра нижней челюсти:
1)округлая
2)треугольная
3)прямоугольная
4)овальная
5)ромбовидная

2. Форма полости центрального резца нижней челюсти:
1)округлая
2)треугольная
3) щелевидная
4)веретенообразная
5) овальная

3.Вскрытие полости зуба в центральных резцах проводят:
1) под углом 45 гр. к оси зуба
2) под углом 90 гр. к оси зуба
3) под углом 135 гр. к оси зуба
4) под углом 180 гр. к оси зуба
5) по оси зуба


Длина пульпоэкстрактора для фронтальных зубов верхней челюсти равна(мм):
22
36
41
44
46

Антидотом мышьяковистой кислоты являются препараты:
йода
метронидазола (трихопол)
брома
облепихового пасла
витамина А







6.Вскрытие полости зуба проводят:
финиром
карборундовой головкой
фиссурным бором
шаровидным бором №1
диском



7.Для импрегнационного метода сипользуют:
раствор камфора-фенола
раствор резорцин-формалина
раствор фенол-формалина
«царскую водку»
гипохлорит натрия

8.Для химического расширения корневого канала используют медикаментозные препараты:
ЭДТА
глюконат кальция
марганцово-кислый калий
формалин
йодинол

9.Вскрытие полости зуба означает:
удаление свода полости зуба
удаление нависающих краев эмали
создание сообщения с полостью зуба
перфорацию дна полости зуба
удаление пульпы

10.Для медикаментозной обработки корневого канала противопоказано применение:
раствора ЭДТА
гипохлорита натрия
перекиси водорода
соляной кислоты
хлоргексидина







Оснащение занятия:
-учебные фильмы, мультимедийные презентации по теме занятия;
-основное оборудование и оснащение фантомного класса;
-фантомы с естественными зубами;

Задание на дом по теме №10

Литература для подготовки студентов:

Основная литература:
1.Лекции.
2. Терапевтическая стоматология. Под редакцией проф. Е.В.Боровского, проф. Ю.М.Максимовского, М., «Медицина», 2001.
3.Е.А.Магид, Н.А.Мухин, Е.Е.Маслак. Фантомный курс терапевтической стоматологии. М., «Медицина», 1996.
Дополнительная литература:
1.Е.В.Боровский. Клиническая эндодонтия. М., 1999.
2.Л.А.Скорикова с соавт. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Ростов н/Д., «Феникс», 2002.
3.Терапевтическая стоматология под ред. Л.А.Дмитриевой, М., «МЕДпресс-информ», 2003 г.
4.И.Краммер, Х.Шлеппер, Путеводитель по эндодонтии. М.,1999.
5.Е.В.Боровский, Н.С.Жохова. Эндодонтическое лечение. М., 1997.
6.А.И.Николаев с соавт. Фантомный курс терапевтической стоматологии М, 2009

Перечень практических навыков, приобретенных на занятии:
освоение методов прохождения и расширения труднопроходимых корневых каналов.

















Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации




«Утверждено»
зав. кафедрой пропедевтической стоматологии
д.м.н. проф. ______ В.А.Кунин
«_____» ________ 2010 г.









Методическая разработка № 10.


Для ассистентов к практическому занятию по пропедевтике стоматологических заболеваний (терапевтический раздел).
На тему: Расширение корневых каналов с помощью химических средств. Антисептическая обработка корневых каналов. Импрегнационный метод обработки труднопроходимых корневых каналов. Электрофорез.
2 курс 4 семестр













Воронеж 2010

Тема: Расширение корневых каналов с помощью химических средств. Антисептическая обработка корневых каналов. Импрегнационный метод обработки труднопроходимых корневых каналов. Электрофорез.

Цель: изучить проведение антисептической обработки корневых каналов, проведение импрегнационного метода и электрофореза.

Мотивационная характеристика: освоить методику проведения антисептической обработки, ознакомиться с импрегнационным методом обработки труднопроходимых корневых каналов, электрофорезом.


Педтехнологии: игровая технология, технология сотрудничества, личностно-ориентированная технология.

Компетенции:
ОК: способность грамотно использовать в профессиональной деятельности компьютерную технику, медико-техническую аппаратуру, готовность применять современные информационные технологии для решения профессиональных задач.

ПК: способность и готовность к изучению научно-медицинской информации, отечественного и зарубежного опыта по тематике исследования, а также к освоению современных теоретических и экспериментальных методов исследования в медицине.






















1.Продолжительность занятия - 3 часа.


2. Место проведения занятия - клинический кабинет кафедры, фантомный класс.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ.




Этапы занятия
Материальное оснащение

Время



Оборудование
Уч.пособия, средства контроля


1.
Введение.
Инструктаж раскрытия темы занятия и план его проведения.
Методическая разработка для ассистентов.
5 мин.

2.


Контроль уровня исходных знаний.
Вопросы, ситуационные задачи, тестовый контроль.
Ответы на вопросы, решение ситуационных задач, тестового контроля.
45 мин.

3.
М/б разбор ООД, ЛДС.
Учебные фильмы, мультимедийные презентации.
Групповое обсуждение фильмов, презентаций.
15 мин.

4.

Практическая работа студентов. Отработка мануальных навыков на фантомах.
Фантомы. Оборудование фантомного класса, инструментарий. Дневники практических навыков.
.Перечень практических навыков.
60 мин.

5.
Контроль результатов усвоения.
Тестирование, решение ситуационных задач.
Оценка знаний студентов заносится в журнал успеваемости.
45 мин.

6.
Заключение
(ответы на вопросы студентов).

.
5 мин.

7.
Задание на следующее занятие.

Семестровый план.
5 мин.



Контрольные вопросы:
Назовите препараты для расширения труднопроходимых корневых каналов.
Антисептическая обработка корневых каналов.
Показания к импрегнации корневых каналов.
Методика проведения импегнационного метода.
Электрофорез и депофорез корневых корневых каналов.

Ожидаемые ответы.



Обоснование медикаментозной обработки.
До начала лечения в корневых каналах зубов с осложненным кариесом обнаруживаются ассоциации микроорганизмов, в видовом составе которых преобладают стрептококки и стафилококки. Частота обнаружения отдельных видов бактерий в корневых каналах не зависит от состояния полости зуба, за исключением анаэробов, которые в зубах с закрытой полостью обнаруживаются в 2,2 раза чаще.
Наиболее высокая контаминация выявлена при апикальном периодонтите в зубе с открытой пульповой камерой, несколько ниже при пульпите с открытой полостью зуба, еще меньшее количество микроорганизмов находится в корневых каналах при пульпите и апикальном периодонтите при закрытой полости зуба.
Так, при остром течении пульпита корневые каналы зуба с открытой пульповой камерой содержат в 3,6 раза больше бактерий, чем с закрытой. При хроническом течении пульпита корневые каналы открытого зуба содержат в 70 раз больше бактерий, чем при закрытой пульповой камере.
Корневые каналы зуба с открытой полостью при остром течении апикального периодонтита инфицированы в 9,3 раза массивнее, чем с закрытой. При хроническом течении апикального периодонтита корневые каналы открытого зуба инфицированы в 20 раз больше, чем закрытого.
Первичная медикаментозная обработка корневых каналов 3 % раствором гипохлорита натрия, либо 0,05 % раствором хлоргексидина биглюконата при пульпите и апикальном периодонтите с открытой полостью зуба приводит к существенному снижению числа микроорганизмов. При медикаментозной обработке каналов зуба с закрытой полостью 3 % раствором гипохлорита натрия санирующий эффект более выражен, чем при использовании 0,05 % раствора хлоргексидина биглюконата. Данный эффект связан с подавлением роста анаэробных микроорганизмов атомарным кислородом, содержащимся в гипохлорите.
Кроме того, промывание корневого канала имеет целью удаление дентинных опилок и предотвращение блокирования ими апикального сужения, а также растворение органического и неорганического содержимого главного канала и его дельты, что лишает сохранившиеся бактерии субстрата, необходимого для их жизнедеятельности.
Таким образом, ирригационный раствор должен обладать антибактериальным действием, иметь высокие растворяющие свойства для вымывания и растворения остатков пульпы, не оказывая при этом повреждающего действия на ткани периодонта. Поэтому для обработки корневого канала необходимо выбирать растворы, которые при максимальном антибактериальном действии обладают минимальным цитотоксическим эффектом.
Общепринятым, стандартным средством для промывания корневого канала в международной эндодонтической практике считается гипохлорит натрия (№ОС1), который эффективно растворяет некротизированные ткани, обладая при этом антибактериальным действием. К числу преимуществ гипохлорита натрия относятся широкий спектр антимикробной активности, выраженный растворяющий и моющий эффекты, которые подтверждаются большим опытом применения в эндодонтии. Принцип действия основан на способности гипохлорита натрия реагировать с белками микробной клетки, образуя хлорамин. Белки при этом распадаются. Действие в системе корневого канала значительно усиливается при его обильном орошении во время очистки и формирования. Гипохлорит натрия, обладая низким поверхностным натяжением, проникает в труднодоступные отделы канала, что способствует качественному удалению всех некротизированных тканей. Используются растворы, содержащие 3,0-5,25 % МаОС1.
Недостатком данного средства является короткий период антимикробной активности и неспособность размягчать дентин. В связи с последним свойством гипохлорит натрия не обеспечивает эффективного удаления смазанного слоя.
«Золотым стандартом» в стоматологии считается хлоргексидина биглюконат - катионный бисбигуанид с широким антибактериальным спектром. Он действует на грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы и некоторые вирусы. Механизм взаимодействия заключается в способности катионной молекулы хлоргексидина быстро притягивать несущую отрицательный заряд бактериальную клетку. Нарушается целостность наружной мембраны клетки, хлоргексидин проникает внутрь и связывается с фосфолипидами внутренней мембраны, что приводит к увеличению её проницаемости, утечке ионов калия, инактивации бактерии.
Наиболее широко применяется 0,05 % раствор хлоргексидина. Повышение концентрации не оказывает существенного воздействия на антибактериальную активность.
Промывание корневого канала дистиллированной водой или физиологическим раствором используется для удаления дентинных опилок из устьевой и средней третей канала, однако оно неэффективно для очистки верхушечной трети и для растворения органических субстанций аморфного слоя. Кроме того, дистиллированная вода и физраствор не оказывают антибактериального действия.
Для антисептического воздействия на микрофлору канала могут использоваться препараты в виде паст, содержащих лекарственные средства.
В таких случаях осуществляется временное заполнение канала. Речь идет об инфицированных, требующих повторной обработки зубов, пломбировании при незакончившемся формировании корней. С этой целью рекомендуется использовать следующие препараты.
Кальцикур (Calcicur, VОСО) 45 % гидроокись кальция на водной основе для временного пломбирования корневых каналов зуба.
Метапекс (Меtарех, Меta) гидроокись кальция с йодоформом используется для лечения каналов зубов с несформированной верхушкой корня при периодонтитах.
Кальциджект (Са1ciject, Сеntric) гидроокись кальция в перенасыщенном водном растворе для временного (2 недели 2 месяца) пломбирования корневых каналов при лечении хронического периодонтита.
Гриназоль (Grinazol, Septodont;) метронидазол для временного заполнения каналов.
Септомиксин форте (Stptodont) полимиксин В + неоми-цин + тиротрицин + дексаметазон для временного заполнения каналов.
Крезофен (Septodont;) содержит камфару, хлорфенол остается в канале 34 дня при неполной экстирпации.

Средства и методы медикаментозной обработки (промывания) корневых каналов.
Вещества, применяемые для медикаментозной обработки (промывания) корневых каналов, должны соответствовать следующим требованиям:
обладать бактерицидным действием по отношению к микроорганизмам, находящимся в корневых каналах;

проникать в дентинные канальцы, очищать просвет канала от органических остатков, способствовать эвакуации их из канала;
быть безвредными для периапикальных тканей и организма в целом.
Существует несколько методов медикаментозной обработки корневых каналов зубов:
1. Антисептическая обработка при помощи ватной турунды, намотанной на корневую иглу и пропитанной раствором лекарственного вещества. Нужно отметить, что этот метод недостаточно эффективен, при его проведении трудно обеспечить соблюдение правил асептики. Кроме того, при такой обработке существует достаточно большой риск проталкивания содержимого канала за верхушку корня.
2. Антисептическая обработка при помощи бумажных штифтов, пропитанных раствором лекарственного препарата. В основном этот метод применяется при обработке канала очень сильными антисептиками, например, 20% спиртовым растворам хлоргекси-дина, фенолом, крезолом, формалином и др.
3. Промывание корневого канала раствором лекарственного вещества из шприца через специальную эндодонтическую иглу широко применяется в практической эндодонтии.
4. Промывание корневого канала растворами лекарственных препаратов с использованием ультразвука применяется для повышения эффективности антисептической обработки.
В эндодонтии для медикаментозной обработки корневых каналов обычно используют сильнодействующие антисептики:
-гипохлорит натрия,
-хлоргексидин 0,05% и 2%,
-жидкость для антисептической обработки корневых каналов, содержащая хлоргексидин, тимол, камфору, евгенол, дексаметазон
-крезофен (Септодонт)
-гриназол (Септодонт)
-септомиксин форте (Септодонт)
-темпофор (Септодонт)
-септопак (Септодонт)

Импрегнационный метод обработки непроходимой части корневого канала.
Импрегнация - пропитывание содержимого непроходимой части корневого канала различными веществами с целью превращения его в асептический тяж, длительное время не подвергающийся гнилостному распаду.
Резорцин-формалиновый метод импрегнации
содержимого непроходимой части корневого канала
Проведение резорцин-формалинового метода предусматривает превращение пульпы или ее распада в непроходимой части корневого канала в пластмассоподобный асептический тяж, не подверженный растворению или распаду под действием микрофлоры и тканевой жидкости.
Методика проведения резорцин-формалинового метода
Перед проведением импрегнации пульпа в канале обязательно должна быть девитализирована, так как импрегнация живой пулъпы неэффективна и приводит к «остаточному пульпиту».
Пациента при проведении импрегнации следует расположить в кресле таким образом, чтобы импрегнирующий состав затекал в канал под действием силы тяжести: при лечении зубов нижней челюсти - сидя, при лечении зубов верхней челюсти - лежа в кресле с запрокинутой назад головой.
Сначала в процессе лечения раскрывают полость зуба и определяют проходимость корневых каналов. Хорошо проходимые каналы механически и медикаментозно обрабатывают и пломбируют.
Непроходимые корневые каналы обрабатывают по мере проходимости, воронкообразно расширяют их устья, некротизируют пульпу в непроходимой части канала (либо с помощью девитализирующей пасты, либо проводят электрохимический некроз) и приступают к импрегнации.
Импрегнация резорцин-формалиновым методом обязательно должна проводиться в 3-4 посещения (не меньше!).
В первое посещение проводят обработку резорцин-формалиновой смесью (жидкостью) без катализатора.
Методика приготовления смеси: на стекло помещают 5-6 капель формалина, а затем в него добавляют до насыщения кристаллический резорцин. Резорцин размешивают (не растирать!) в формалине металлическим шпателем. О насыщении раствора свидетельствует прекращение растворения резорцина: несколько кристалликов остаются нерастворенными.
Затем проводят импрегнацию содержимого непроходимой част] канала приготовленной смесью. Зуб изолируют от слюны и высушивают. На устье канала при помощи пипетки или щечек пинцета помещают 1-2 капли резорцин-формалиновой жидкости и нагнетают в проходимую часть канала эндодонтическим инструментом в течение 3 мин. Затем остаток смеси удаляют ватным тампоном, на устье канала помещают новую порцию жидкости и вновь нагнетают в канал в течение 3 мин. Эта операция производится троекратно. Затем на устья непроходимых каналов накладывают ватный тампон, пропитанный резорцин-формалиновой смесью (без катализатора!) и герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Повторное посещение назначают через 1-2 сут.
Во второе посещение удаляют повязку и снова проводят импрегнацию резорцин-формалиновой жидкостью без катализатора по той же методике, что и в первое посещение. Над устьями непроходимых каналов вновь оставляют тампон, пропитанный резорцин-формалиновой жидкостью без катализатора, и полость герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Следующее посещение также назначают через 1-2 сут.
В третье посещение удаляют повязку и проводят импрегнацию резорцин-формалиновой жидкостью с катализатором.
Методика приготовления резорцин-формалиновой жидкости с катализатором: на стекле готовят резорцин-формалиновую жидкость по описанной выше методике, затем к ней добавляют 2-3 кристаллика хлорамина (катализатор) и тщательно перемешивают. Смесь при этом приобретает желтоватый оттенок.
Проводят обработку непроходимых корневых каналов по описанной выше методике (3 раза по 3 мин). После этого излишки жидкости удаляют ватным тампоном и проходимую часть канала пломбируют резорцин-формалиновой пастой (резорцин-формалиновая жидкость с катализатором, замешанная с оксидом цинка до консистенции пасты).
Излишки пасты удаляют из полости зуба, на устья каналов накладывают изолирующую прокладку (например, фосфат-цемент), коронку зуба восстанавливают постоянным пломбировочным материалом.
В некоторых случаях импрегнацию резорцин-формалиновой смесью проводят в четыре посещения. Это следует делать в тех ситуациях, когда врач не уверен, что трех посещений будет достаточно для полной импрегнации содержимого непроходимой части канала: при очень узких, облитерированных каналах, если канал удалось пройти лишь на 2-3 мм, при лечении зубов верхней челюсти, при значительной инфицированности содержимого канала (например, при гангренозном пульпите). В таких случаях в третье посещение проводят импрегнацию резорцин-формалиновой смесью без катализатора, а импрегнацию с катализатором и пломбирование проходимой части канала производят в четвертое посещение. В любом случае, независимо от количества посещений, катализатор используют только в последнее посещение.
При проведении резорцин-формалинового метода содержимое корневого канала пропитывается резорцин-формалиновой смесью, которая после использования катализатора полимеризуется в фенол-формальдегидную пластмассу. В результате пульпа вместе с микроорганизмами оказывается как бы замурованной в этой стеклоподобной массе, не подвергающейся распаду и растворению. В то же время в процессе полимеризации эта масса дает усадку, отходя от стенок канала и апикального отверстия, поэтому резорцин-формалиновый метод не гарантирует герметизации просвета канала. Чтобы уменьшить усадку, проходимая часть канала должна быть допломбирована резорцин-формалиновой пастой.
В результате проведения резорцин-формалинового метода зуб окрашивается в розовый цвет. При проникновении за апикальное отверстие резорцин-формалиновая смесь вызывает раздражение тканей периодонта. Как показывает клинический опыт, зубы, леченные резорцин-формалиновым методом, становятся хрупкими, спаиваются с окружающей костной тканью, что создает определенные проблемы при необходимости их удаления.


Иногда труднопроходимые и суженные корневые каналы многокорневых зубов не удается хорошо обработать и полностью запломбировать. В таких случаях действительным методом является электрофорез, количество процедур 2-4-6 (по необходимости). Цель этих процедур активное воздействие на патологически измененные периапикальные ткани. При этом можно выбирать различные ионы: (йод - р-р иодида калия, ионы F, Са2+; ферменты).
Методика проведения трансканального электрофореза
1. Механическая и медикаментозная обработка полости зуба и корневых каналов.
2. На устье канала помещают ватный тампон с лекарственным веществом.
3. Выставляют активный электрод (медный провод в хлорвиниловой оплетке) и герметически изолируем полость зуба липким воском. Между зубами верхней и нижней челюсти помещаем ватный валик, больной закрывает рот. Противоположный конец активного электрода соединяем с одноименным полюсом аппарата.
4. Пассивный электрод фиксируется резиновым бинтом на тыльной поверхности предплечья и подключается к противоположному полюсу аппарата.
5. Включаем аппарат.
6. Сила I (тока) устанавливается по ощущению больного, но не более 2-3 mА длительность процедуры 20 минут; проводят их ежедневно или через день.
При наличии свища пассивный электрод, размером 1x1 мм накладывают на область свища по переходной складке, а в полость - насыщенный расльор КJ.


В настоящее время в качестве альтернативы предложен метод лечения труднодоступных каналов депофорез гидроокиси меди-кальция, который также проводится в два-три посещения. При использовании данного метода происходит насыщение тканей (создание депо) ионами гидроокиси кальция, гидроокиси меди, гидроксильной группы. Пломбирование пройденной части корневого канала проводят ата-цамитом. Обязательным условием являются прохождение канала на 1/3 2/3 исключение попадания гидроокиси меди-кальция в пери-апикальные ткани. По данным профессора Кнаппвоста, под действием электрического поля гидроокись меди-кальция, проникая в канальную систему, обеспечивает стерилизацию каналов и дентина корня и обтурацию отверстий.



Учебные ситуационные задачи.
1.Проведена медикаментозная обработка корневых каналов 27 зуба. При контрольной проверке ватная турунда имеет буроватый оттенок. Оцените качество медикаментозной обработки.

2.Больной А., 24 года, обратился в клинику с явлениями обострения хнронического периодонтита 1.6 зуба. При обследовании на рентгенограмме небный канал хорошо проходим, а щечные изогнуты и сужены. Рентгенологическая картина соответствует гранулематозному процессу. Ваша тактика лечения.

3.Больному Б., 30 лет с периодонтитом 2.7 необходимо провести сеанс электофореза. Ваша тактика?










Ответы на задачи:
Медикаментозная обработка проведена некачественно. Необходимо повторно обработать канал до «чистой» турунды.
Механическая обработка щечных корневых каналов до максимально возможного уровня, затем проведение электрофореза с иодидом калия, затем импрегнация щечных корневых каналов резорцин-формалиновой жидкостью, пломбирование небного корневого канала. В следующее посещение допломбировывание плохопроходимых корневых каналов резорцин-формалиновой пастой.
Полость 2.7 и корневой канал высушивают, обкладывают ватными валиками. В корневой канал вносят раствор KJ, вводят активный электрод. Полость заполняют липким воском для фиксации активного электрода и создания герметичности. Пассивный электрод крепят к предплечью больного. Включают аппарат. Сила тока до 2-3 мА. Время процедуры 20 минут.

































Тестовый контроль исходного уровня знаний:

1. Каналонаполнитель предназначен для:
1) удаления пульпы;
2) определения глубины корневого канала;
3) пломбирования каналов;
4) распломбирования каналов;
5) механической обработки каналов.

2. Первым этапом при инструментальном расширении корневого канала служит:
1) антисептическая обработка;
2) расширение апикального отверстия;
3) определение длины корневого канала;
4) расширение устьев корневого канала;
5) раскрытие полости зуба.

3.Эндодонтический инструмент размера 008 имеет цветовую кодировку:
белую
красную
синюю
серую
желтую

4.Одонтотропные средства в лечебных прокладках:
1) глюкокортикоиды
2) гидроокись кальция
3) гипохлорит натрия
4) хлоргексидин
5) антибиотики

5.Противовоспалительные средства в лечебных прокладках:
1) НПВС
2) гидроокись кальция
3) гипохлорит натрия
4) хлорамин
5) антибиотики

6. Антимикробное(-ые) средство(-а) в лечебных прокладках:
1) гидроокись кальция
2) фториды
3) лизоцим
4) метронидазол
5) кортикостероиды
7. Промывание корневого канала из шприца проводится при введении эндо-донтической иглы:
1) в устье канала
2) на 1/3 канала
3) на 1/2 канала
4) до верхушки
5) за верхушку корня

8.Для промывания одного канала в процессе эндодонтического лечения необходимо антисептического раствора:
1) 1-5 мл
2) 5-10 мл
3) 10-15 мл
4) 20-25 мл
5) более 25 мл

9.Непосредственно перед пломбированием канал обрабатывается:
1) перекисью водорода
2) 96° спиртом
3) гипохлоритом натрия
4) дистиллированной водой '
5) камфара-фенолом

10. Антисептическое воздействие на систему корневых каналов оказывается проведением:
1) инструментальной обработки
2) медикаментозной обработки
3) общей противовоспалительной терапии
4) протравливания стенок корневого канала
5) химического расширения канала















Тестовый контроль итогового уровня знаний:


1. Медикаментозная обработка корневых каналов наиболее эффективна при сочетании:
1) антибиотиков и протеолитических ферментов
2) йодсодержащих препаратов и лизоцима
3) гипохлорита натрия и ЭДТА
4) хлорамина и перекиси водорода
5) кортикостероидов и антисептиков

2. Антисептические пасты для временного пломбирования каналов содержат:
1) эвгенол
2) формалин
3) гидроокись кальция
4) эпоксидные смолы
5) параформ

3.Основным действующим веществом препаратов для химического расширения каналов является:
1) этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА)
2) ортофосфорная кислота
3) оксиэтилендифосфоновая кислота
4) полиакриловая кислота
5) мышьяковистая кислота

4. При проведении антисептической обработки каналов летучие сильнодействующие препараты (камфарафенол, крезофен и т.д.):
1) вводятся в корневой канал в бумажном штифте под временную повязку
2) оставляются на ватном тампоне в устье корневого канала под временнун повязку
3) вводятся в корневой канал на ватной турунде под временную повязку
4) вводятся эндодонтичсским шприцем
5) вводятся во временный пломбировочный материал

5. Наиболее эффективный метод лечения зубов с труднопроходимыми кор невыми каналами:
1) резорцинформалиновый метод
2) трансканальный электрофорез препаратами йода
3) метод депофореза гидроксида меди-кальция
4) трансканальный электрофорез ферментами
5) витальная ампутация


6. Для импрегнационного метода используют:
1) раствор камфора-фенола
2) раствор резорцин-формалина
3) раствор фенол-формалина
4) «царскую водку»
5) гипохлорит натрия

7.Для химического расширения корневого канала используют медикаментозные препараты:
1) ЭДТА
2) глюконат кальция
3) марганцово-кислый калий
4) формалин
5) йодинол

8. Для медикаментозной обработки корневого канала противопоказано применение:
1) раствора ЭДТА
2) гипохлорита натрия
3) перекиси водорода
4) соляной кислоты
5) хлоргексидина

9. Для антисептической обработки корневого канала применяется:
1) малеиновая кислота
2) дистиллированная вода
3) 37% фосфорная кислота
4) 3% гипохлорит натрия
5) азотная кислота


10. Глубокую кариозную полость обрабатывают:
1) 3% перекисью водорода
2) физиологическим раствором
3) 70% этиловым спиртом
4) 18%ЭДТА
5) 1,0% раствором перманганата калия








Оснащение занятия:
-учебные фильмы, мультимедийные презентации по теме занятия;
-основное оборудование и оснащение фантомного класса;
-фантомы с естественными зубами;

Задание на дом по теме №11.

Литература для подготовки студентов:

Основная литература:
1.Лекции.
2. Терапевтическая стоматология. Под редакцией проф. Е.В.Боровского, проф. Ю.М.Максимовского, М., «Медицина», 2001.
3.Е.А.Магид, Н.А.Мухин, Е.Е.Маслак. Фантомный курс терапевтической стоматологии. М., «Медицина», 1996.
Дополнительная литература:
1.Е.В.Боровский. Клиническая эндодонтия. М., 1999.
2.Л.А.Скорикова с соавт. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Ростов н/Д., «Феникс», 2002.
3.Терапевтическая стоматология под ред. Л.А.Дмитриевой, М., «МЕДпресс-информ», 2003 г.
4.И.Краммер, Х.Шлеппер, Путеводитель по эндодонтии. М.,1999.
5.Е.В.Боровский, Н.С.Жохова. Эндодонтическое лечение. М., 1997.
6.А.И.Николаев с соавт. Фантомный курс терапевтической стоматологии М, 2009

Перечень практических навыков, приобретенных на занятии:
освоение методики расширения корневых каналов с помощью химических средств, особенностей антисептической обработки корневых каналов и импрегнационного метода обработки труднопроходимых корневых каналов.













Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации




«Утверждено»
зав. кафедрой пропедевтической стоматологии
д.м.н. проф. ______ В.А.Кунин
«_____» ________ 2010 г.









Методическая разработка № 11.


Для ассистентов к практическому занятию по пропедевтике стоматологических заболеваний (терапевтический раздел).
На тему: Периодонтиты. Классификация, диагностика. Понятие о пульпопериодонтитах. Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов при периодонтитах.
2 курс 4 семестр















Воронеж 2010



Тема: Периодонтиты. Классификация, диагностика. Понятие о пульпопериодонтитах. Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов при периодонтитах.

Цель: изучить классификацию периодонтитов, освоить инструментальную и медикаментозную обработку корневых каналов при периодонтитах.

Мотивационная характеристика: ознакомиться с классификацией периодонтитов, медикаментозной и инструментальной обработкой корневых каналов при периодонтитах.

Педтехнологии: игровая технология, технология сотрудничества, личностно-ориентированная технология.

Компетенции:
ОК: способность грамотно использовать в профессиональной деятельности компьютерную технику, медико-техническую аппаратуру, готовность применять современные информационные технологии для решения профессиональных задач.

ПК: способность и готовность к изучению научно-медицинской информации, отечественного и зарубежного опыта по тематике исследования, а также к освоению современных теоретических и экспериментальных методов исследования в медицине.





















1.Продолжительность занятия - 3 часа.


2. Место проведения занятия - клинический кабинет кафедры, фантомный класс.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ.




Этапы занятия
Материальное оснащение

Время



Оборудование
Уч.пособия, средства контроля


1.
Введение.
Инструктаж раскрытия темы занятия и план его проведения.
Методическая разработка для ассистентов.
5 мин.

2.


Контроль уровня исходных знаний.
Вопросы, ситуационные задачи, тестовый контроль.
Ответы на вопросы, решение ситуационных задач, тестового контроля.
45 мин.

3.
М/б разбор ООД, ЛДС.
Учебные фильмы, мультимедийные презентации.
Групповое обсуждение фильмов, презентаций.
15 мин.

4.

Практическая работа студентов. Отработка мануальных навыков на фантомах.
Фантомы. Оборудование фантомного класса, инструментарий. Дневники практических навыков.
.Перечень практических навыков.
60 мин.

5.
Контроль результатов усвоения.
Тестирование, решение ситуационных задач.
Оценка знаний студентов заносится в журнал успеваемости.
45 мин.

6.
Заключение
(ответы на вопросы студентов).

.
5 мин.

7.
Задание на следующее занятие.

Семестровый план.
5 мин.




Контрольные вопросы:
Классификация периодонтитов.
Диагностика периодонтитов.
Понятие о пульпопериодонтитах.
Особенности медикаментозной обработки корневых каналов при периодонтитах.
Особенности инструментальной обработки корневых каналов при периодонтитах.



Ожидаемые ответы.
По клиническому течению выделяют острый и хронический периодонтит.
Острый периодонтит в зависимости от характера экссудата многие авторы разделяют на острый серозный и острый гнойный. Следует сказать, что подобное разграничение на основании лишь субъективных данных не всегда возможно. Кроме того, переход серозной формы воспаления в гнойную протекает очень быстро и зависит от ряда условий и в первую очередь от состояния организма больного.
Хронический периодонтит разделяется на основании характера и степени повреждения периодонтальных тканей. Различают хронический фиброзный периодонтит, хронический гранулирующий и хронический гранулематозный периодонтит, или гранулема.
Хронический периодонтит под влиянием различных неблагоприятных условий (грипп, переохлаждение организма и т. д.) может вызывать обострение воспалительного процесса. Клиническое течение такого обострившегося хронического периодонтита хотя и имеет много общих черт с острым периодонтитом, но обладает также и своими отличительными особенностями. Лечение этой формы воспаления преследует устранение не только острых воспалительных явлений, как при остром периодонтите, но и тех деструктивных нарушений, которые характерны для той или иной формы хронического периодонтита. На этом основании следует различать в классификации и хронический периодонтит в стадии обострения.

Острый периодонтит – это процесс, впервые возникший, характеризуется ноющими болями в определенном зубе, усиливающимися при накусывании на этот зуб. При переходе процесса в гнойную стадию все перечисленные явления резко нарастают. На рентгенограмме при остром периодонтите можно увидеть расширение периодонтальной щели.




Хронический периодонтит имеет слабовыраженные клинические симптомы, поэтому дифференцировать разные формы хронического процесса без рентгенограммы затруднительно.
Хронический фиброзный периодонтит протекает чаще бессимптомно. Он может явиться результатом успешного лечения других форм периодонтитов (гранулирующего, гранулематозного), а также как исход ранее леченого пульпита.
Хронический гранулирующий периодонтит: клиника более выражена, пациент предъявляет жалобы на чувство неловкости, распирания в зубе, слабые боли при накусывании. Часто возникают обострения, сопровождающиеся появлением свища и выделением гноя. Этот процесс является несбалансированным, так как нет равновесия между макроорганизмом и микроорганизмами патологического очага. Но ВТО же время наиболее обратимым, так как процент благоприятного исхода в процессе лечения весьма высок. На рентгенограмме обнаруживается очаг разрежения кости в области верхушки корня, имеющий нечеткие контуры или ограниченный неровной ломаной линией, отделяющей разреженную ткань от костной.
Хронический гранулематозный периодонтит: чаще клинически не проявляется, за исключением периода обострения. Гранулематозный периодонтит (гранулема) – более стабильная и менее активная форма. При обострении могут появиться признаки хронического гранулирующего периодонтита в виде свищевого хода, отечности. Диагноз ставится на основании рентгенографии, позволяющей обнаружить небольшой очаг разрежения округлой или овальной формы с четкими границами размером 0,5 см в диаметре. Кистогранулема имеет размеры 0,5-0,8 см в диаметре, киста – свыше 0,8 см.
Хронический периодонтит в стадии обострения клинически похож на острый периодонтит, но данные анамнеза свидетельствуют о периодически возникающих обострениях. На рентгенограмме выявляются признаки, присущие хроническим формам периодонтитов.













Пульпопериодонтиты – особое состояние организма, часто встречающееся во врачебной практике. Они характеризуются существованием одновременно двух патологических процессов в зубе – пульпе и периодонте. Чаще встречаются такие сочетания: острый гнойный пульпит и серозный периодонтит, хронический гангренозный пульпит и хронический гранулематозный периодонтит. Такие больные предъявляют жалобы, характерные как для пульпитов (приступообразные, самопроизвольные боли, боли от температурных раздражителей, иррадиирующие боли), так и для периодонтитов (боли при накусывании на зуб, положительная перкуссия и чувство «выросшего» зуба). Данные рентгенограммы подтверждают существование периодонтита в зубах с воспаленной пульпой. Тактика врача в подобных ситуациях однозначна: лечебное воздействие должно быть направлено на лечение и пульпита, и периодонтита.
Таким образом, для исключения состояния «пульпопериодонтит» и для оказания помощи в полном объеме, перед лечением всех форм пульпитов необходимо иметь рентгенографические снимки.



Учебные ситуационные задачи.
Больной Б., 28 лет, обратился с целью санации: 4.6 – глубокая кариозная полость на десне, в проекции верхушек корней имеется свищевой ход с гнойным отделяемым. Какие исследования необходимо провести для постановки диагноза?
Больная А., 42 года, обратилась с жалобами на боли в 1.4 от всех видов раздражителей, приступообразные, ноющие, усиливающиеся от прикосновения к 1.4. Ваша тактика?


Ответы на ситуационные задачи:
Необходимо провести рентгенологическое исследование для уточнения диагноза. (хронический гранулирующий или хронический гранулематозный периодонтит).
Необходимо провести рентгенологическое исследование для уточнения диагноза и провести мероприятия, направленные на лечение и пульпита, и периодонтита.








Тестовый контроль исходного уровня знаний:


1. Общим симптомом острых форм пульпита является боль:
1) от кислого
2) от сладкого
3) самопроизвольная
4) от холодного, проходящая после устранения раздражителя
5) от горячего, проходящая после устранения раздражителя

2. Рентгенологические изменения в 50% случаев встречаются при пульпите:
1) остром очаговом
2) остром диффузном
3) хроническом фиброзном
4) хроническом гангренозном
5) хроническом гипертрофическом

3.Дифференциальный диагноз обострения хронического пульпита проводится с (со):
1) глубоким кариесом
2) острым и обострившимся хроническим периодонтитом
3) хроническим фиброзным периодонтитом в стадии ремиссии
4) острыми формами пульпита
5) средним кариесом

4.Сообщение с полостью зуба является симптомом:
1) острого пульпита
2) кариеса
3) острого периодонтита
4) хронического пульпита
5) некариозных поражений

5.Требования, предъявляемые к препарированию верхушки корневого канала:
1) верхушечная треть канала не подвергается обработке
2) верхушка корня не обрабатывается инструментально, только медикаментоз-но
3) верхушка расширена
4) формируется апикальный уступ
5) проводится резекция верхушки




6. Периодонт - это соединительная ткань, состоящая из:
1) клеток, волокон, сосудов и нервных окончаний
2) межклеточного вещества, клеток, волокон, прослоек рыхлой соединитель ной ткани
3) соединительной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов, нервов, локон
4) волокон, сосудов
5) соединительной ткани, волокон, сосудов

7. Воспаления периодонта чаще всего вызывают:
1) стафилококки
2) стрептококки
3) вейлонеллы
4) лактобактерии
5) простейшие

8. Ноющая боль, усиливающаяся при накусывании на зуб, без рентгенологических изменений апикального периодонта классифицируется как:
1) острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения (фаза интоксикации)
2) острый апикальный периодонтит (фаза экссудации)
3) хронический периодонтит
4) обострение хронического периодонтита
5) обострение хронического пульпита

9. Для определения формы хронического периодонтита в план обследования включается метод:
1)ЭОД
2) реопародонтография
3) рентгенография
4) реоплетизмография
5) температурная проба

10. Обострение воспалительного процесса наблюдается чаще при периодонтите:
1) хроническом фиброзном
2) хроническом гранулирующем
3) хроническом гранулематозном
4) кистогранулеме
5) гангренозном






Тестовый контроль итогового уровня знаний:

1. Наиболее эффективный метод лечения зубов с труднопроходимыми каналами:
1) резорцин-формалиновый метод
2) трансканальный электрофорез йодом
3) трансканальный электрофорез с ферментами
4) депофорез
5) пломбирование каналов пастой

2. Эндодонтические инструменты для прохождения корневого канала:
1) ример и К-файл
2) Н-файл (бурав Хедстрема)
3) каналонаполнитель
4) спредер
5) пульпэкстрактор

3.Эндодонтические инструменты для расширения корневого канала:
I) ример (дрильбор)
2) К-файл и Н-файл
3) каналонаполнитель
4) спредер
5) пульпэкстрактор

4.Эндодонтические инструменты для пломбирования корневых каналов:
1) ример (дрильбор)
2) К-файл
3) Н-файл
4) каналонаполнитель и спредер
5) пульпэкстрактор

5. Первым этапом зндодонтической техники «Step back» (шаг назад) является
1) введение в корневой канал К-файла №35 на глубину 16 мм
2) определение временной рабочей длины
3) прохождение корневого канала инструментом небольшого размера и определение рабочей длины
4) инструментальная обработка верхушечной трети корневого канала
5) введение в корневой канал пульпэкстрактора




6.Рабочая длина корня при удалении живой пульпы:
1) равна рентгенологической длине корня
2) на 0,5 мм меньше
3) на 1,0 мм меньше
4) на 1,5 мм меньше
5) на 2 мм меньше

7.Рабочая длина корня при удалении некротизированной пульпы или распада:
1) равна рентгенологической длине корня
2) на 0,5 мм меньше
3) на 1,0 мм меньше
4) на 1,5 мм меньше
5) на 2 мм меньше

8.Причиной избыточного выведения пломбированного материала за верхушечное отверстие корня является:
1) перфорация стенки корневого канала
2) избыточное расширение апикального отверстия
3) облом стержневого инструмента в канале
4) недостаточная медикаментозная обработка
5) формирование дентинной пробки

9. Наиболее благоприятный для зуба отток экссудата при остром или обострении хронического периодонтита:
1) периодонт с формированием пародонтального кармана
2) корневой канал
3) система гаверсовых каналов с формированием подслизистого абсцесса
4) система гаверсовых каналов с формированием периостита
5) распространение в костномозговые пространства

10.Консервативное лечение периодонтита может быть успешным, если:
1) канал запломбирован не полностью
2) периапикальный очаг сообщается с пародонтальным карманом
3) канал запломбирован полностью
4) зуб испытывает повышенную функциональную нагрузку
5) канал запломбирован с избыточным выведением пломбировочного материала за верхушку корня







Оснащение занятия:
-учебные фильмы, мультимедийные презентации по теме занятия;
-основное оборудование и оснащение фантомного класса;
-фантомы с естественными зубами;

Задание на дом по теме №12

Литература для подготовки студентов:

Основная литература:
1.Лекции.
2. Терапевтическая стоматология. Под редакцией проф. Е.В.Боровского, проф. Ю.М.Максимовского, М., «Медицина», 2001.
3.Е.А.Магид, Н.А.Мухин, Е.Е.Маслак. Фантомный курс терапевтической стоматологии. М., «Медицина», 1996.
Дополнительная литература:
1.Е.В.Боровский. Клиническая эндодонтия. М., 1999.
2.Л.А.Скорикова с соавт. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Ростов н/Д., «Феникс», 2002.
3.Терапевтическая стоматология под ред. Л.А.Дмитриевой, М., «МЕДпресс-информ», 2003 г.
4.И.Краммер, Х.Шлеппер, Путеводитель по эндодонтии. М.,1999.
5.Е.В.Боровский, Н.С.Жохова. Эндодонтическое лечение. М., 1997.
6.А.И.Николаев с соавт. Фантомный курс терапевтической стоматологии М, 2009


Перечень практических навыков, приобретенных на занятии:
медикаментозная и инструментальная обработка корневых каналов при периодонтитах.














Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации




«Утверждено»
зав. кафедрой пропедевтической стоматологии
д.м.н. проф. ______ В.А.Кунин
«_____» ________ 2010 г.









Методическая разработка № 12.


Для ассистентов к практическому занятию по пропедевтике стоматологических заболеваний (терапевтический раздел).
На тему: Пломбировочный материал для корневых каналов. Классификация. Состав, свойства. Выбор корневого пломбировочного материала. Пломбирование корневых каналов пластичными нетвердеющими материалами.
2 курс 4 семестр














Воронеж 2010





Тема: Пломбировочный материал для корневых каналов. Классификация. Состав, свойства. Выбор корневого пломбировочного материала. Пломбирование корневых каналов пластичными нетвердеющими материалами.

Цель: изучить классификацию, состав, свойства пломбировочного материала для корневых каналов, пломбирование корневых каналов пластичными нетвердеющими материалами.

Мотивационная характеристика: освоить классификацию пломбировочного материала для корневых каналов, его состав и свойства, изучить критерии выбора корневого пломбировочного материала, ознакомиться с методикой пломбирования корневых каналов пластичными нетвердеющими материалами.

Педтехнологии: игровая технология, технология сотрудничества, личностно-ориентированная технология.

Компетенции:
ОК: способность грамотно использовать в профессиональной деятельности компьютерную технику, медико-техническую аппаратуру, готовность применять современные информационные технологии для решения профессиональных задач.

ПК: способность и готовность к изучению научно-медицинской информации, отечественного и зарубежного опыта по тематике исследования, а также к освоению современных теоретических и экспериментальных методов исследования в медицине.














1.Продолжительность занятия - 3 часа.


2. Место проведения занятия - клинический кабинет кафедры, фантомный класс.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ.




Этапы занятия
Материальное оснащение

Время



Оборудование
Уч.пособия, средства контроля


1.
Введение.
Инструктаж раскрытия темы занятия и план его проведения.
Методическая разработка для ассистентов.
5 мин.

2.


Контроль уровня исходных знаний.
Вопросы, ситуационные задачи, тестовый контроль.
Ответы на вопросы, решение ситуационных задач, тестового контроля.
45 мин.

3.
М/б разбор ООД, ЛДС.
Учебные фильмы, мультимедийные презентации.
Групповое обсуждение фильмов, презентаций.
15 мин.

4.

Практическая работа студентов. Отработка мануальных навыков на фантомах.
фантомы. Оборудование фантомного класса, инструментарий. Дневники практических навыков.
.Перечень практических навыков.
60 мин.

5.
Контроль результатов усвоения.
Тестирование, решение ситуационных задач.
Оценка знаний студентов заносится в журнал успеваемости.
45 мин.

6.
Заключение
(ответы на вопросы студентов).

.
5 мин.

7.
Задание на следующее занятие.

Семестровый план.
5 мин.




Контрольные вопросы:
Классификация пломбировочного материала для корневых каналов.
Состав, свойства корневого пломбировочного материала.
Критерии выбора корневого пломбировочного материала.
Пломбирование корневых каналов пластичными нетвердеющими материалами. Показания, методика.




Ожидаемые ответы.

Согласно современной классификации, материалы для пломбирования корневых каналов подразделяются на следующие группы:
1. Пластичные:
нетвердеющие;
твердеющие.
2. Первичнотвердые.
Нетвердеющие материалы предназначены для временного пломбирования каналов.
Пластичные твердеющие материалы называются эндогерметиками и применяются для постоянного пломбирования корневых каналов либо самостоятельно, либо в сочетании с первичнотвердьгмв материалами, например, с гуттаперчевыми штифтами.

Препараты для временного пломбирования корневых каналов: пластичные нетвердеющие материалы.
Временное пломбирование корневых каналов предусматривает заполнение их просвета нетвердеющей пастой, обладающей лечебным действием. Паста вводится в канал при помощи каналонаполнителя. и зуб герметично закрывается повязкой. Через некоторое время после достижения желаемого результата или после окончания терапевтического действия паста из канала удаляется.
Для временного пломбирования корневых каналов применяют несколько видов нетвердеющих паст:
1. Пасты на основе антибиотиков и кортикостероидов
Препараты этой группы предназначены для купирования острых воспалительных явлений. В состав таких паст входят 2-3 антибиотика с широким диапазоном антибактериального и противогрибкового действия. Другой компонент пасты - кортикостероид предназначен
для уменьшения воспалительных и аллергических явлений. Третий компонент - рентгеноконтрастный наполнитель позволяет объективно оценить качество заполнения канала. Эти пасты обладают сильным, но непродолжительным действием, вносятся в канал на срок от 1 до 7 сут.
2. Пасты на основе метронидазола
Метронидазол эффективно подавляет анаэробную микрофлору корневых каналов, останавливает катаболическое разрушение тканей, блокируя воспалительные явления на биохимическом уровне. Пасты на основе метронидазола предназначены для временного заполнения сильно инфицированных каналов корней зубов, особенно при преобладании в них анаэробной микрофлоры (при гангренозном пульпите, острых и обострениях хронических форм периодонтита). Они позволяют быстро купировать воспалительные явления в периодонте и подавить анаэробную микрофлору в корневых каналах. Пасты на основе метронидазола предназначены для активного лечения, поэтому пасту в канале меняют ежедневно, до полного исчезновения всех симптомов острого воспаления.
3. Пасты на основе антисептиков длительного действия
В состав препаратов этой группы, как правило, включают сильнодействующие антисептики: тимол, крезол, йодоформ, камфору, ментол и др.
Эти пасты рентгеноконтрастны, не твердеют, медленно рассасываются в каналах. Применяются они для временного пломбирования каналов у взрослых при лечении пульпитов и периодонтитов, при эндодонтическом лечении молочных зубов, в том числе с рассасывающимися корнями (в данном случае паста выполняет роль постоянного пломбировочного материала).
4. Пасты на основе гидроксида кальция
Эти препараты представляют собой 50-55% водные суспензии гидроксида кальция. Благодаря сильнощелочной реакции (рН около 12), гидроксид кальция при заполнении им корневого канала оказывает бактерицидное действие, разрушает некротизированные ткани, стимулирует остео-, дентино- и цементогенез.
Применение нетвердеющих паст на основе гидроксида кальция показано в качестве временного внутриканального лекарственного средства при лечении деструктивных форм периодонтита, кисто-гранулем и радикулярных кист.
При применении этих препаратов канал, тщательно обработанный механически и медикаментозно, заполняется пастой при помощи
каналонаполнителя. При деструктивных формах рекомендуется выведение пасты за верхушку. Зуб закрывается герметичной повязкой Паста в канале заменяется новой порцией через 4-6 нед. после первого введения, а затем - один раз в 2 мес. до достижения желаемого результата. При положительной динамике патологического процесса (уменьшение размеров периапикального очага деструкции костной ткани, отсутствие обострений) канал очищается и пломбируется постоянным твердеющим материалом.
Другая область применения гидроксида кальция в эндодонтии -антисептическая обработка корневых каналов. В этом случае после механической обработки канала и ирригация его раствором гипохлорита натрия проводится однократное временное пломбирование канала пастой на основе гидроксида кальция. Зуб закрывается герметичной повязкой. Через 2-3 сут. канал очищается и пломбируется постоянным твердеющим материалом.
Следует помнить, что гидроксид кальция инактивируется при контакте с углекислым газом воздуха, поэтому при хранении шприц с препаратом должен быть герметично закрыт специальной пробкой .
5. Пасты на основе комбинации гидроксида кальция и йодоформа
Препараты данной группы в настоящее время получили широкое распространение в практической эндодонтии. Гидроксид кальция при применении таких препаратов обеспечивает остеотропный эффект, а йодоформ - длительное антисептическое действие. Применяются пасты на основе комбинации гидроксида кальция и йодоформа в качестве временного внутриканального лекарственного средства при лечении деструктивных форм периодонтита, кистогранулем и радикулярных кист. Следует обратить внимание на то, что ок; являются нетвердеющими лечебными пастами, поэтому применять их следует только для временного пломбирования корневых каналов. Использовать эти препараты в качестве постоянного материала для пломбирования каналов не рекомендуется.



Учебные ситуационные задачи.
1. Надо приготовить нетвердеющий пломбировочный материал. Что вам для этого нужно?
2. У ребенка пульпит 13. На К. - верхушка корня не сформирована. Какой нетвердеющий корневой материал лучше выбрать?


Ответы на задачи:
1. Маслянный раствор вит. А, окись цинка, йодоформ, антибиотик цепролет.

2. В данном случае лучше использовать пломбировочный материал, содержащий Са (глюконат Са в порошке).












Тестовый контроль исходного уровня знаний:

1. В 2.6 зубе количество корней равно:
одному
двум
трем
четырем
пяти

2. В 2.4 зубе количество коневых каналов равно:
1) одному
двум
трем
четырем
пяти

3. Коронка зуба 2.4 имеет среднюю длину (мм):
1) 10,8
2) 10,1
3) 9,0
4) 8,3
5) 7,5

4. Корень зуба 2.4 имеет среднюю длину (мм):

12.9
13,3
14,0
14,6
18,1

5.Розовый цвет ручки эндодонтического инструмента указывает на размер по ISO :
006
008
010
015
020.

6.Треугольник - это геометрический символ инструмента :
К-файл
К-ример
Хедстрем файл
Каналонаполнитель
Скалер.

7.Первый этап эндодонтического лечения это-
раскрытие полости
вскрытие полости
расширение устья
пломбирование канала
расширение канала.

8.Мышьяковистую пасту накладывают на этапе эндодонтического лечения :
1)раскрытие полости
2)вскрытие полости
3)расширение устья
4)пломбирование канала
5)расширение канала.

9.Для антисептической обработки корневого канала применяют :
перекись водорода 1%
перекись водорода 3%
хлорамин 5%
хлорамин 3%
йодинол

10. Методика пломбирования корневого канала пастами предполагает:
1)введение в канал одного центрального штифта
2)введение разогретой гуттаперчи на металлической или полимерной основе
3)введение в канал нескольких гуттаперчивых штифтов с последующим боковым уплотнением
4)последовательное заполнение канала пломбировочным материалом пастообразной консистенции
5)импрегнацию в канал медикамента с последующей его полимеризацией














Тестовый контроль итогового уровня знаний:

Современный способ пломбирования корневых каналов это :
метод латеральной конденсации гуттаперчи
применение одной пасты
применение фосфат-цемента
применение серебряного штифта
применение гуттаперчи без силлера

Для пломбирования корневого канала применяют :
композиты
система «Термафил»
поликарбоксилатные цементы
силикатные цементы
силикофосфатные цементы

Паста на осонове гидроксида Кальция для пломбирования корневого канала – это :
эндокал
эвикрол
кариосан
эндометазон
эндопреп

Для пломбирования каналов с неполной экстирпацией пульпы применяют :
эндоптур
каласепт
АН-26
Эвгедент
крезопаста

Пластичный нетвердеющий материал – это :
каласепт
эндометазон
кетак-эндо
АН +
Фосфат-цемент







6.Материал для пломбирования корневого канала должен обладать следующим положительным свойством :
легко вводиться в корневой канал
раздражать околокорневые ткани
быть пористым
изменять объём
окрашивать ткани зуба

7.Состав порошка пломбировочного материала «Эндометазон» входит:
герметик
дексаметазон
эвгенол
кальций
оксид кремния

8.Цинк-фосфатный цемент содержит в своём составе оксид цинка (%) :
0
2-5
20-35
30-40
75-90

9.Одонтотропным действием обладает препарат на основе :
тимола
антибиотиков
гидроксида кальция
окиси цинка
протеолитические ферменты

10. Методика пломбирования корневого канала пастами предполагает:
1)введение в канал одного центрального штифта
2)введение разогретой гуттаперчи на металлической или полимерной основе
3)введение в канал нескольких гуттаперчивых штифтов с последующим боковым уплотнением
4)последовательное заполнение канала пломбировочным материалом пастообразной консистенции
5)импрегнацию в канал медикамента с последующей его полимеризацией








Оснащение занятия:
-учебные фильмы, мультимедийные презентации по теме занятия;
-основное оборудование и оснащение фантомного класса;
-фантомы с естественными зубами;

Задание на дом по теме №13

Литература для подготовки студентов:

Основная литература:
1.Лекции.
2. Терапевтическая стоматология. Под редакцией проф. Е.В.Боровского, проф. Ю.М.Максимовского, М., «Медицина», 2001.
3.Е.А.Магид, Н.А.Мухин, Е.Е.Маслак. Фантомный курс терапевтической стоматологии. М., «Медицина», 1996.
Дополнительная литература:
1.Е.В.Боровский. Клиническая эндодонтия. М., 1999.
2.Л.А.Скорикова с соавт. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Ростов н/Д., «Феникс», 2002.
3.Терапевтическая стоматология под ред. Л.А.Дмитриевой, М., «МЕДпресс-информ», 2003 г.
4.И.Краммер, Х.Шлеппер, Путеводитель по эндодонтии. М.,1999.
5.Е.В.Боровский, Н.С.Жохова. Эндодонтическое лечение. М., 1997.
6.А.И.Николаев с соавт. Фантомный курс терапевтической стоматологии М, 2009

Перечень практических навыков, приобретенных на занятии:
методика пломбирования корневых каналов пластичными нетвердеющими материалами.

















Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации




«Утверждено»
зав. кафедрой пропедевтической стоматологии
д.м.н. проф. ______ В.А.Кунин
«_____» ________ 2010 г.









Методическая разработка № 13.


Для ассистентов к практическому занятию по пропедевтике стоматологических заболеваний (терапевтический раздел).
На тему: Пломбирование корневых каналов пластичными твердеющими материалами. Пломбирование корневых каналов ручным, машинным, комбинированным способами.
2 курс 4 семестр















Воронеж 2010


Тема: Пломбирование корневых каналов пластичными твердеющими материалами. Пломбирование корневых каналов ручным, машинным, комбинированным способами.


Цель: ознакомиться с пломбированием корневых каналов пластичными твердеющими материалами, изучить методики пломбирования корневых каналов ручным, машинным, комбинированным способами.

Мотивационная характеристика: освоить технику пломбирования корневых каналов пластичными твердеющими материалами, освоить пломбирование корневых каналов ручным, машинным, комбинированным способами.

Педтехнологии: игровая технология, технология сотрудничества, личностно-ориентированная технология.

Компетенции:
ОК: способность грамотно использовать в профессиональной деятельности компьютерную технику, медико-техническую аппаратуру, готовность применять современные информационные технологии для решения профессиональных задач.

ПК: способность и готовность к изучению научно-медицинской информации, отечественного и зарубежного опыта по тематике исследования, а также к освоению современных теоретических и экспериментальных методов исследования в медицине.


















1.Продолжительность занятия - 3 часа.


2. Место проведения занятия - клинический кабинет кафедры, фантомный класс.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ.




Этапы занятия
Материальное оснащение

Время



Оборудование
Уч.пособия, средства контроля


1.
Введение.
Инструктаж раскрытия темы занятия и план его проведения.
Методическая разработка для ассистентов.
5 мин.

2.


Контроль уровня исходных знаний.
Вопросы, ситуационные задачи, тестовый контроль.
Ответы на вопросы, решение ситуационных задач, тестового контроля.
45 мин.

3.
М/б разбор ООД, ЛДС.
Учебные фильмы, мультимедийные презентации.
Групповое обсуждение фильмов, презентаций.
15 мин.

4.

Практическая работа студентов. Отработка мануальных навыков на фантомах.
Фантомы. Оборудование фантомного класса, инструментарий. Дневники практических навыков.
.Перечень практических навыков.
60 мин.

5.
Контроль результатов усвоения.
Тестирование, решение ситуационных задач.
Оценка знаний студентов заносится в журнал успеваемости.
45 мин.

6.
Заключение
(ответы на вопросы студентов).

.
5 мин.

7.
Задание на следующее занятие.

Семестровый план.
5 мин.




Контрольные вопросы:
1.Пломбирование корневых каналов пластичными твердеющими материалами. Показания. Методика.
2.Пломбирование корневых каналов ручным способом.
3.Пломбирование корневых каналов машинным спосом.
4.Пломбирование корневых каналов комбинированным способом.


Ожидаемые ответы.

Материалы для постоянного пломбирования корневых каналов
Постоянное пломбирование (обтурация) корневого канала является одним из важнейших этапов эндодонтического лечения. Основная цель этой манипуляции - обеспечить герметичное закрытие апикального отверстия и поверхности пристеночного дентина. С одной стороны, эта операция обеспечивает надежную изоляцию тканей периодонта от содержимого корневого канала и в первую очередь от микрофлоры, которая неизбежно остается в дентинных канальцах даже после тщательной инструментальной и медикаментозной обработки. С другой стороны, пломбирование канала препятствует проникновению в него из периапикальных тканей экссудата, тканевой жидкости и ретроин-вазии бактерий.
Материалы, применяемые для постоянного пломбирования корневых каналов, должны удовлетворять ряду требований:
1) легко вводиться в корневой канал;
2) обладать медленным отверждением (от 1 до 12 ч);
3) хорошо прилегать к стенкам канала, обеспечивать герметичность на границе корневая пломба/ткани зуба;
4) после отверждения образовывать плотную, однородную массу, не имеющую пор;
5) не рассасываться в просвете корневого канала и рассасываться в случае выведения за верхушку;
6) при необходимости легко извлекаться из канала;
7) быть рентгеноконтрастными;
8) обладать антисептическим и противовоспалительным действием, способствовать регенерации патологически измененных периапикальных тканей;
9) не вызывать раздражения тканей периодонта;
10) не обладать токсическим, аллергенным, мутагенным и канцерогенным действием;
11) не окрашивать ткани зуба;
12) не нарушать адгезии, краевого прилегания и отверждения постоянных пломбировочных материалов.


Материалы для постоянного пломбирования корневых каналов подразделяют на два вида:
1. Филлеры (от англ. заполнять, пломбировать) - эндодонтические пломбировочные материалы, предназначенные для заполнения просвета корневого канала. Филлеры создают объем корневой пломбы, снижают ее усадку и обеспечивают заполнение всего просвета корневого канала. В качестве филлеров применяются первичнотвердые материалы - штифты, а также некоторые твердеющие пасты.
2. Силеры (эндогерметики) (от англ. запечатывать, герметизировать) - твердеющие материалы, предназначенные для заполнения пространств между штифтами и стенками корневого канала. Силеры обеспечивают герметичность корневой пломбы. Силеры применяются в комбинации с первичнотвердыми материалами. Некоторые твердеющие пасты могут использоваться как в качестве силера (со штифтами), так и в качестве филлера (для пломбирования корневого канала одной пастой без штифтов).

Пластичные твердеющие материалы для постоянного пломбирования корневых каналов
Классификация пластичных твердеющих материалов для постоянного пломбирования корневых каналов:
1. Цинк-фосфатные цементы.
2. Препараты на основе оксида цинка и эвгенола.
3. Материалы на основе эпоксидных смол.
4. Полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция.
5. Стеклоиономерные цементы.
6. Препараты на основе резорцин-формалиновой смолы.
7. Материалы на основе фосфата кальция.

1. Цинк-фосфатные цементы
Длительное время в отечественной стоматологии жидкозамешанный фосфат-цемент считался наиболее эффективным средством для пломбирования корневых каналов.
К положительным свойствам этого материала относили: легкость введения в канал, низкую растворимость в тканевой жидкости, хорошее прилегание к стенкам канала, рентгеноконтрастность, антимикробную активность в первые 2 суток.
Однако этот материал имеет очень серьезные недостатки:
быстрое отверждение (4-6 мин) приводит к невозможности допломбировывания канала в случае необходимости;
материал не рассасывается при случайном выведении за верхушку корня;
невозможность распломбирования канала в случае необходимости.
Перечисленные отрицательные свойства сводят на нет достоинства цинк-фосфатных цементов как препаратов для пломбирования каналов, поэтому в настоящее время с этой целью они практически не применяются.



2. Препараты на основе оксида цинка и эвгенола -цинкоксидэвгенольные цементы (пасты)
Основу материалов этой группы составляет жидкозамешанная цинкоксидэвгенольная паста. При смешивании оксида цинка с эвгенолом происходит химическая реакция образования нерастворимой соли - эвгенолята цинка. Паста твердеет в канале в течение 12-24 ч. Добавление к цинкоксидэвгенольной пасте различных веществ позволяет корректировать свойства и терапевтический эффект эндогерметика в нужном направлении. Чаще всего в качестве добавок используются антисептики кратковременного и длительного действия, кортикостероиды, рентгеноконтрастные вещества.
Цинкоксидэвгенольные цементы и особенно готовые комбинированные препараты на их основе (Эндометазон, Кортисомол, Сиалит Ультра и др.) являются высокоэффективными эндогерметиками. Они могут применяться для пломбирования каналов как в сочетании с гуттаперчевыми штифтами, так и самостоятельно.
Положительные свойства цинкоксидэвгенольных цементов как материалов для пломбирования корневых каналов:
легко вводятся в корневой канал;
имеют оптимальное время отверждения (несколько часов);
после отверждения образуют нерастворимую массу, не дающую усадки и плотно прилегающую к стенкам корневого канала;
обладают рентгеноконтрастностью;
при необходимости легко удаляются из канала;
рассасываются в случае выведения за верхушку корня;
обладают антисептическим и противовоспалительным действием, прекращающимся после отверждения пасты; застывшая паста в корневом канале является биологически нейтральной.
Следует отметить, что цинкоксидэвгенольные цементы как материалы для постоянного пломбирования корневых каналов имеют и отрицательные свойства:
возможность токсического и аллергенного действия на тканм организма компонентов пасты: эвгенола, формальдегида, па-раформальдегида и др., особенно - при выведении материала за верхушку корня;
вероятность рассасывания пасты в корневом канале (особенно при слишком жидкой консистенции);
риск нарушения процесса отверждения композита при последующем пломбировании (так как эвгенол ингибирует полимеризацию композитов).






3. Полимерные материалы на основе эпоксидных смол
Материалы этой группы изготовлены на основе эпоксидноаминных полимеров либо сополимеров акриловых и эпоксидных смог с добавлением рентгеноконтрастных наполнителей. Они представляют собой системы типа «порошок/паста» или «паста/паста». Твердеют после смешивания компонентов, отверждение происходит при температуре тела в течение 8-36 ч.
Материалы этой группы являются эндогерметиками (силерами) и должны применяться только в сочетании с первичнотвердыми материалами - гуттаперчевыми штифтами, термафилами и т.д.
Положительные свойства эндогерметиков на основе эпоксидных смол:
хорошие манипуляционные свойства (пластичны, легко вводятся в канал);
длительное время отверждения;
инертность по отношению к тканям периодонта;
стабильность в канале, устойчивость к влаге;
термостойкость, что дает возможность использовать эти материалы при работе с горячей гуттаперчей;
рентгеноконтрастность.
не содержат эвгенола, следовательно, полностью отсутствует риск нарушения полимеризации композита при последующей реставрации зуба.
Отрицательные свойства:
полимеризационная усадка (около 2 об%), из-за которой эти материалы должны применяться только в сочетании с гуттаперчевыми штифтами;
высокая вероятность нарушения краевого прилегания и герметичности корневой пломбы при недостаточном высушивании канала;
сложность распломбирования канала в случае необходимости;
относительно высокая стоимость.

4. Полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция
Препараты этой группы представляют собой полимерные соединения с добавлением гидроксида кальция. Они выпускаются в виде системы «паста/паста» (основная и каталитическая пасты). Кроме гидроксида кальция и полимерных компонентов, в их состав обычно входят нестероидные противовоспалительные средства и рентгеноконтрастный наполнитель. Время отверждения в корневом канале - от 16 до 24 ч в зависимости от влажности. Материалы данной группы также следует применять только в сочетании с первичнотвердыми материалами - гуттаперчевыми штифтами, термафилами и т.д.
Полимерные эндогерметики, содержащие гидроксид кальция, имеют примерно те же положительные и отрицательные свойства,
что и материалы на основе эпоксидных смол. Особенностями их являются:
способность стимулировать процессы репаративной регенерации в тканях пародонта за счет лечебного действия гидроксюь кальция;
наличие в составе материала нестероидных противовоспалительных средств снижает риск возникновения постпломбировочных болей («реакции на пломбирование»);
отсутствие в составе этих эндогерметиков эпоксидных смол позволяет относительно легко распломбировать канал при необходимости «перелечивания».

5. Стеклоиономерные цементы (СИЦ)
Стеклоиономерные цементы для пломбирования корневых каналов от «традиционных» стеклоиономеров отличаются:
длительным временем отверждения (1,5-3 ч);
более высокой рентгеноконтрастностью;
повышенной биологической совместимостью и стабильностью. В отличие от большинства других материалов для пломбирования корневых каналов, СИЦ обладают химической адгезией к дентину, что позволяет осуществлять плотную, надежную и долговечную обтурацию корневого канала. Другими положительными свойствами СИЦ для пломбирования корневых каналов являются хорошие манипуляционные характеристики, минимальная адсорбция влаги, высокая биосовместимость, отсутствие усадки.
Основной недостаток СИЦ для пломбирования корневых каналов - трудность распломбирования канала в случае необходимости. Поэтому, используя эти материалы в эндодонтии, их обязательно применяют хотя бы с одним гуттаперчевым штифтом.

6. Препараты на основе резорцин-формалиновой смолы
В основе препаратов этой группы лежит резорцин-формалиновая» паста. Она замешивается ех tетроге. Сначала готовится резорцин-формалиновая жидкость с катализатором, к 23 каплям формалина (40% водный раствор формальдегида) добавляется кристаллические резорцин до насыщения, а затем в качестве катализатора - 2-3 кристаллика хлорамина. Полученная жидкость смешивается с оксидом цинка до консистенции пасты. Отверждение пасты происходит в течение нескольких часов за счет полимеризации резорцин-формалиновой смеси с образованием фенол-формальдегидной пластмассы. Анологичная химическая реакция происходит при проведении импрегнации содержимого корневых каналов резорцин-формалиновым методом.
Материалы на основе резорцин-формалиновой смолы изготавливаются также фабричным способом (форма выпуска: порошок + 2 жидкости). Для улучшения свойств таких препаратов фирмы-производители добавляют в ее состав различные вещества: глицерин - для повышения пластичности пасты, сульфат бария - для рент-геноконтрастности, гормональные препараты - для предотвращения болей после пломбирования.





Положительные свойства материалов для пломбирования корневых каналов на основе резорцин-формальдегидной смолы:
сильное антисептическое действие;
обеззараживание содержимого дентинных канальцев и дельтовидных ответвлений;
хорошие манипуляционные свойства;
рентгеноконтрастность;
биологическая нейтральность после отверждения.
Отрицательные свойства материалов этой группы:
высокая токсичность компонентов;
раздражающее действие на ткани периодонта;
окрашивание коронки зуба в розовый цвет.

7. Материалы на основе фосфата кальция
Цементы на основе фосфата кальция для пломбирования корневых каналов находятся в стадии разработки и клинических испытаний. С химической точки зрения, они представляют собой два фосфатных соединения кальция: одно - кислотной природы, другое - щелочной. При смешивании между этими веществами происходит химическая реакция и образуется гидроксиапатит.
Свойства препаратов этой группы:
хорошая адгезия к стенкам канала;
низкая растворимость в воде, тканевой жидкости и крови;
рентгеноконтрастность, равная рентгеноконтрастности костной ткани и дентина;
хорошая растворимость в сильных кислотах (в случае необходимости распломбирования канала);
высокая биологическая совместимость.
Эта группа цементов считается наиболее перспективной в качестве материалов для постоянного пломбирования каналов, и в настоящее время ведутся активные научные разработки в этом направлении.

Внесить пломбировочный материал в к/к можно следующими способами: 1.Ручной. Первая порция вносимого материала должна быть более жидкой и размазываться по стенкам к/к с помощью корневой иглы или штопфера. Затем в пасту для загустения добавляют порцию сухого вещества (порошка) для загустения пломбировочного материала. Небольшими порциями материал вносится в к/к и притирается к стенкам. Для лучшей прилипаемости инструмент можно попеременно обваливать в порошке этого материала, затемв пасте. После внесения очередной порции пломбировочный материал в к/к утрамбовывается с помощью штопфера или корневой иглы с ватной турундой. И так до устья к/к. Затем излишки корневой пломбы убираются ватными шариками и турундами, смоченными спиртом, до тех пор пока корневая пломба будет чуть перекрывать устье запломбированного к/к.
2.Машинный способ - осуществляется с помощью каналонаполнителя и стоматологической установки. Причем, работа ведется на малой скорости, машина "включается только при введенном в канал инструменте. Причины пломбирования теже: 1 порция пломбировочного материала должно быть менее густой, последующие более густые.
3.Комбинированный способ - предполагает сочетание ручного и магнитного способов пломбирования. В данном случае пломбирование начинают ручным способом, затем работают каналонаполнителем, завершают работу опять ручным способом. Комбинированный способ принято считать наиболее удобным при пломбировании к/к.
По окончании пломбирования необходимо провести R - контроль качества пломбирования. При наличии дефектов и пустот их в это же посещение необходимо ликвидировать.
Оптимальным считается наложение корневой пломбы до клинического апекса (не доходя до дентино - цементной границы 1 мм.) при пульпите, а при периодонтите - на 0,5 мм.



Учебные ситуационные задачи.
1.У больного Р117., 1 из к/к плохо проходим. Подберите корневые пломбы для данного больного.
2.Необходимо запломбировать к/к 2. 1. комбинированным способом. Как это осуществить?



Ответы на ситуационные задачи:
1.Хорошо проходимый и широкий небный к/к можно запломбировать фосфат - цементом или 2п эвгинольным цементом. В плохо проходимых к/к необходимо провести импрегенацию резорцин - формалиновой жидкостью 2 - 3 сеанса, затем запломбировать резорцин - формалиновой пастой.
2. 1 порция более жидкая вносится на,корневой игле и утрамбовывается затем пломбирование осуществляется каналонаполнителем и вносятся более густые пасты. Допломбировка осуществляется вручную.













Тестовый контроль исходного уровня знаний:

Одонтотропные средства в лечебных прокладках :
глюккокортикоиды
гидроокись кальция
гипохлорит натрия
хлоргексидин
антибиотики

Противовоспалительные средства в лечебных прокладках :
НПВС
Гидроокись кальция
Гипохлорит натрия
Хлорамин
Антибиотики

Антимикробное (-ые) средство (-а) в лечебных прокладках :
гидроокись кальция
фториды
лизоцим
метронидазол
кортикостероиды

Непосредственно перед пломбированием канал обрабатывается :
перекисью водорода
96 % спиртом
Гипохлоритом натрия
Дистиллированной водой
Камфара – фенолом

Методика пломбирования корневого канала пастами предполагает :
введение в канал одного центрального штифта
введение разогретой гуттаперчи на металлической или полимерной основе
введение в канал нескольких гуттаперчивых штифтов с последующим боковым уплотнением
последовательное заполнение канала пломбировочным материалом пастообразной консистенции
импрегнацию в канале медикамента с последующей его полимеризацией




6.Способ пломбирования каналов методом холодной латеральной конденсации гуттаперчи предполагает :
антибиотиков
1)введение в канал одного центрального штифта
2)введение разогретой гуттаперчи на металлической или полимерной основе
3)введение в канал нескольких гуттаперчивых штифтов с последующим боковым уплотнением
4)последовательное заполнение канала пломбировочным материалом пастообразной консистенции
5)импрегнацию в канале медикамента с последующей его полимеризацией

7.Обтурация корневого канал системой «Термафил» предполагает :
1)введение в канал одного центрального штифта
2)введение разогретой гуттаперчи на металлической или полимерной основе
3)введение в канал нескольких гуттаперчивых штифтов с последующим боковым уплотнением
4)последовательное заполнение канала пломбировочным материалом пастообразной консистенции
5)импрегнацию в канале медикамента с последующей его полимеризацией.

8.Антисептические пасты для временного пломбирования каналов содержат :
эвгенол
формалин
гидроокись кальция
эпоксидные смолы
параформ

9.Причиной избыточного выведения пломбировочного материала за верхушечное отверстие корня является :
перфорация стенки корневого канала
избыточное расширение апикального отверстия
облом стержневого инструмента в канале
недостаточная медикаментозная обработка
формирование дентинной пробки
10.Выберите метод пломбирования корневых каналов, который не существует:
1)ручной
2)машинный
3)комбинированный
4)ультразвуковой
Тестовый контроль итогового уровня знаний:

Содержание оксида цинка в гуттаперчивых штифтах (%) :
60-75
40-50
15-20
10
2

Для латеральной конденсации гуттаперчи применяют инструмент :
Хедстрем-файл
Корневую иглу Миллера
Спредер
Плаггер
Каналонаполнитель

Преимуществом пломбирования корневого канал с применением системы «термафил» является :
короткий период пластичности
трёхмерная обтурация корневого канала
болевые ощущения
выведение материала за верхушку
травма периодонта

В качестве силлера при латеральной конденсации применяют:
фосфат-цемент
материалы на основе эпоксидных смол
силидонт
масляный дентин
силицин

При латеральной конденсации необходимо, чтобы силлер заполнял:
корневой канал на 1/3
на Ѕ
на 2/3
канал на всю длину
покрывал стенки корневого канала






6.Мастерпойнт – это :
основной гуттаперчивый штифт
дополнительный гуттаперчивый штифт
плаггер
глубиномер
спредер

7.При пломбировании канала размер мастерштифта должен :
соответствовать размеру апикального мастер-файла
быть короче мастер файла на 3 мм
на 2 мм
на 1 мм
длиннее мастер файла на 1 мм.

8.При латеральной конденсации гуттаперчи глубина введения спредера корневого канала должна быть :
на всю рабочую длины
на Ѕ рабочей длины
2/3 рабочей длины
1-2 мм меньше рабочей длины
На 1-2 мм больше рабочей длины

9.При пломбировании корневых каналов ручным способом пломбировочный материал вносится с помощью:
1) корневой иглы или штопфера
2)файла
3)каналонаполнителя
4)римера
5)пульпоэкстрактора

10.При пломбировании корневых каналов машинным способом пломбировочный материал вносится с помощью:
1) корневой иглы или штопфера
2)файла
3)каналонаполнителя
4)римера
5)пульпоэкстрактора








Оснащение занятия:
-учебные фильмы, мультимедийные презентации по теме занятия;
-основное оборудование и оснащение фантомного класса;
-фантомы с естественными зубами;

Задание на дом по теме №14

Литература для подготовки студентов:

Основная литература:
1.Лекции.
2. Терапевтическая стоматология. Под редакцией проф. Е.В.Боровского, проф. Ю.М.Максимовского, М., «Медицина», 2001.
3.Е.А.Магид, Н.А.Мухин, Е.Е.Маслак. Фантомный курс терапевтической стоматологии. М., «Медицина», 1996.
Дополнительная литература:
1.Е.В.Боровский. Клиническая эндодонтия. М., 1999.
2.Л.А.Скорикова с соавт. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Ростов н/Д., «Феникс», 2002.
3.Терапевтическая стоматология под ред. Л.А.Дмитриевой, М., «МЕДпресс-информ», 2003 г.
4.И.Краммер, Х.Шлеппер, Путеводитель по эндодонтии. М.,1999.
5.Е.В.Боровский, Н.С.Жохова. Эндодонтическое лечение. М., 1997.
6.А.И.Николаев с соавт. Фантомный курс терапевтической стоматологии М, 2009

Перечень практических навыков, приобретенных на занятии:
методика пломбирования корневых каналов пластичными твердеющими материалами, пломбирование корневых каналов ручным, машинным, комбинированным способами.















Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации




«Утверждено»
зав. кафедрой пропедевтической стоматологии
д.м.н. проф. ______ В.А.Кунин
«_____» ________ 2010 г.









Методическая разработка № 14.


Для ассистентов к практическому занятию по пропедевтике стоматологических заболеваний (терапевтический раздел).
На тему: Пломбирование корневых каналов штифтами. Методы и методики пломбирования: метод одного штифта, метод латеральной конденсации гуттаперчи, пломбирование термопластифицированной гуттаперчей.
2 курс 4 семестр














Воронеж 2010



Тема: Пломбирование корневых каналов штифтами. Методы и методики пломбирования: метод одного штифта, метод латеральной конденсации гуттаперчи, пломбирование термопластифицированной гуттаперчей

Цель: изучить способы пломбирования корневых каналов штифтами, ознакомить студентов с методикой обтурации корневых каналов.

Мотивационная характеристика: ознакомиться с методиками пломбирования корневых каналов штифтами.

Педтехнологии: игровая технология, технология сотрудничества, личностно-ориентированная технология.

Компетенции:
ОК: способность грамотно использовать в профессиональной деятельности компьютерную технику, медико-техническую аппаратуру, готовность применять современные информационные технологии для решения профессиональных задач.

ПК: способность и готовность к изучению научно-медицинской информации, отечественного и зарубежного опыта по тематике исследования, а также к освоению современных теоретических и экспериментальных методов исследования в медицине.























1.Продолжительность занятия - 3 часа.

2. Место проведения занятия - клинический кабинет кафедры, фантомный класс.



ПЛАН ЗАНЯТИЯ.




Этапы занятия
Материальное оснащение

Время



Оборудование
Уч.пособия, средства контроля


1.
Введение.
Инструктаж раскрытия темы занятия и план его проведения.
Методическая разработка для ассистентов.
5 мин.

2.


Контроль уровня исходных знаний.
Вопросы, ситуационные задачи, тестовый контроль.
Ответы на вопросы, решение ситуационных задач, тестового контроля.
45 мин.

3.
М/б разбор ООД, ЛДС.
Учебные фильмы, мультимедийные презентации.
Групповое обсуждение фильмов, презентаций.
15 мин.

4.

Практическая работа студентов. Отработка мануальных навыков на фантомах.
Фантомы. Оборудование фантомного класса, инструментарий. Дневники практических навыков.
Перечень практических навыков.
60 мин.

5.
Контроль результатов усвоения.
Тестирование, решение ситуационных задач.
Оценка знаний студентов заносится в журнал успеваемости.
45 мин.

6.
Заключение
(ответы на вопросы студентов).


5 мин.

7.
Задание на следующее занятие.

Семестровый план.
5 мин.



Контрольные вопросы.
1. Какие виды твердых штифтов применяются для обтурации корневых каналов?
2. Какие пластические штифты применяются для пломбирования корневых каналов?
3. Этапы пломбирования корневых каналов гуттаперчей.
4. Методы и методики пломбирования корневых каналов штифтами.
5. Каковы методы обтурации каналов гуттаперчей?

Ответы на вопросы.
Основная цель применения штифтов – повысить надежность обтурации канала зуба. Различают штифты твердые-металлические (серебряные, титановые), пластмассовые и пластические-гуттаперчивые.
Достоинством серебряных штифтов является их рентгеноконтрастность и бактериостатическое действие за счет олигодинамического действия серебра. Отрицательные свойства, препятствующие их широкому применению – коррозия в жидких средах с образованием токсичных для тканей организма окислов серебра, изменение цвета зуба после обтурации, невозможность адаптации к форме канала из-за твердости, жесткий закругленный кончик, который не может повторить анатомию верхушечного отверстия, круглое сечение, почти никогда не встречающееся в естественных каналах. Серебряными штифтами заполняют небольшие прямые каналы с круглым сечением. Наилучшие результаты пломбирования достигаются только тогда, когда в канал вводится наполнитель в виде пасты, а серебряный штифт доводится до верхушечного отверстия и полностью покрыт наполнителем (пастой). Титановые штифты не подвергаются коррозии, однако имеют все остальные недостатки серебрянных штифтов.

Гуттаперчивые штифты выпускаются в строгом соответствии со стандартами ISO. Их достоинством является пластичность, отсутствие токсического и раздражающего действия, рентгеноконтрастность. В стоматологическую гуттаперчу входит незначительная часть основной субстанции – гуттаперчи (коагулированный и специально обработанный латекс, получаемый из сока бразильского дерева), большую её часть составляет окись цинка (выполняет функцию наполнителя), воск и смола (обеспечивает податливость и хорошую конденсацию), соли металлов (сульфат бария, обеспечивающей рентгенокоетрастность), биологические красители и вещества, препятствующие окислению. Выделяют две формы гуттаперчи: альфа-форма имеет низкую температуру плавления и обладает текучестью и прилипаемостью, бетта - форма имеет высокую температуру плавления, плохую прилипаемость и хорошую гибкость. Гуттаперча считается идеальным пломбировочным материалом для корневых каналов, так как она кроме указанных качеств не трескается, не изменяет объема и обладает хорошей гибкостью. Эти качества позволяют пломбировать как широкие, так и тонкие искривленные каналы. Различают основные и дополнительные гуттаперчивые штифты. Основные штифты имеют стандартные размеры (от 15 до 40; 28мм) и ту же цветовую маркировку по размерам, что и эндодонтические инструменты. Дополнительные штифты выпускаются 5 размеров: xx-fine, x-fine, fine, medium, larqe. Они имеют более острый кончик и широкое основание. Штифты являются наполнителем (филлер), их используют совместно с силлерами. Это материалы, применяемые в небольшом колличестве для герметизации неровностей системы корневых каналов. Требования к ним предъявляются такие же, как к материалам для пломбирования корневого канала, но при этом они должны являться связующим компонентом при пломбировании каналов гуттаперчей.

Пломбирование канала является заключительным этапом эндодонтического лечения пульпита и периодонтита и включает следующие этапы:
-выбор метода пломбирования;
-подготовка материала и инструментов;
-изоляция зуба от слюны;
-антисептическая обработка;
-высушивание канала;
-пломбирование канала;
-рентгеновский контроль пломбирования;
-пломбирование полости.

Методы обтурации корневых каналов гуттаперчей.
Обтурация холодными гуттаперчивыми штифтами:
Методика одного штифта заключается в обтурации корневого канала, в который введен гуттаперчивый штифт с силлером, поскольку один штифт не обеспечивает полной обтурации корневого канала. Показанием к применению метода являются узкие, искривленные. Щтифт должен соответствовать размеру последнего файла, обрабатывавшего канал на всю рабочую длину. Перед введением штифта его обрабатывают силлером, который вводят в канал каналонаполнителем или файлом.
Латеральная конденсация холодных гуттаперчивых штифтов с герметиком считается самым надежным методом пломбирования. Производят это следующим образом: подбирают основной гуттаперчивый штифт, который соответствует размеру последнего инструмента, применяемого для обработки канала. В корневой канал вводят эндогерметик (силлер), файлом или каналонаполнителем распределяют его по стенкам канала и вводят основной штифт, смазанный пастой или герметиком до физиологического отверстия. Боковым уплотнителем (спредером), введеным до упора, основной штифт прижимают к любой из стенок канала. В образовавшийся промежуток между стенкой канала и штифтом вводят дополнительный гуттаперчивый штифт, который конденсируют уплотнителем и прижимают к основному штифту. Образовавшийся промежуток замещают новым штифтом, который погружают на меньшую глубину. Боковое уплотнение продолжается до тех пор, пока уплотнитель не перестает проникать в канал. После этого убирают избыток гуттаперчивых штифтов разогретым инструментом и производят рентгеновский контроль.
Обтурация химически пластифицированной холодной гуттаперчей является одним из вариантов метода латеральной конденсации. Принцип метода основан на использовании в качестве растворителя хлороформа или его заменителей. При данном методе основной гуттаперчивый штифт после его припасовки извлекают из канала, его кончик погружают в растворитель на 1с, покрывают герметиком и штифт снова погружают в канал. Размягченный кончик гуттаперчивого штифта легко поддается обработки при конденсации, благодаря чему создается плотно прилегающая к стенкам канала в апикальной части пломба, способная заполнить боковые ответвления.
Вертикальная конденсация гуттаперчи. При пломбировании каналов методом вертикальной конденсации необходим набор штопферов, для разогрева гуттаперчи в канале используют инструменты типа зонда, которые в разогретом виде вводят в канал. Первым этапом является припасовка основного штифта. Затем штифт извлекают, погружают в герметик, вводят до упора в канал и прижимают разогретым инструментом. После извлечения инструмента производят уплотнение гуттаперчи. При постепенном разогреве и уплотнении гуттаперча хорошо обтурирует верхушечную часть канала и заполняет дополнительные отверстия.
Обтурация теплой фрагментированной гуттаперчей заключается в использовании маленьких разогретых кусочков гуттаперчи. Данная методика может выполняться также с использованием размягченной в хлороформе или галотане гутаперчи.
Латерально-вертикальная конденсация разогретой гуттаперчи предполагает использование температурного конденсора в форме ручного наконечника с батареей, нагревающей плаггерную часть (Endotec).
Термомеханическая конденсация осуществляется с использованием специального инструмента-уплотнителя или гутта-конденсора. Метод основан на размягчении гуттаперчи в канале под воздействием тепла, образующегося при вращении инструмента со скоростью 8000-10000 об/мин.
Использование ультразвуковой пластификации гуттаперчи. Метод заключается в пластификации гуттаперчивого штифта путем активации при помощи ультразвука без охлаждения эндодонтического инструмента (файла), вставленного в канал со штифтом. Разогретая таким образом гуттаперча достаточно уплотняется в канале. Финальную конденсацию осуществляют ручным плаггером.
Обтурация термопластической инъекцией гуттаперчи заключается во введении в канал разогретой гуттаперчи из шприца, нагретого до 160 гр. (температура состояния текучести материала сквозь иглу). Игла шприца должна на 3,5-5мм не достигать апикального отверстия. Используется силлер для заполнения пространства между гуттаперчей и стенкой канала. После введения первой порции гуттаперчу в апикальной части быстро уплотняют заранее подобранным ручным плаггером, на 3,5-5мм не доходящим до апикального отверстия.
Система Ультрафил, как и предыдущий метод, заключается во введении гуттаперчи, пластифицированной нагреванием, в канал, однако гуттаперча находится в канюлях и пластифицируется в них при помощи особого нагревателя. Нагретые канюли вставляют в пистолет специальной конструкции, после чего нагнетают материал в канал.
Обтурация корневого канала двухфазной гуттаперчей проводят с применением конденсора, конструкция которого напоминает гутта-конденсер и обеспечивает давление не апикально, а на стенки, что предотвращает перепломбировку канала. Используют две фазы разогретой гуттаперчи, подготовленные путем обработки первичного сырья различными способами: вначале при помощи специального разогревающего аппарата и шприца на инструмент наносят более плотную фазу, поверх неё-более жидкую. Конденсор вводят в канал. При вращении (3000-5000 об/мин) он уплотняет гуттаперчу и благодаря своей конструкции и сопротивлению гуттаперчи сам выводится из канала. В результате пломбирования макроканал оказывается заполненным плотной гуттаперчей, а латеральные каналы и пристеночные участки - более текучей. Что позволяет достичь оптимальной обтурации.
Обтурация корневых каналов системой «Термафил».
В настоящее время разработана технология обтурации корневых каналов системой «Термафил», которая представляет собой конусообразный гибкий стержень-носитель, изготовленный из нержавеющей стали, титана или ренгеноконтрастной пластмассы и сверху покрыт слоем гуттаперчи в состоянии альфа-фазы. Стержень по размеру и конусу соответствует размерам ISO от 20 до 140.
Гуттаперча альфа-фазы обладает низкой температурой нагрева, высокой текучестью и прилипаемостью. Высокая текучесть гуттаперчи обеспечивает хорошее проникновение её в микроканальцы корня. Одним из недостатков обтурации канала термопластической гуттаперчей является её усадка в канале после охлаждения. В результате образуются микропространства между наполнителем и стенками канала. Применение термафила сводит к минимуму этот недостаток в связи с тем, что основное пространство заполняется центральным стержнем-уплотнителем, а гуттаперча занимает незначительный объем и поэтому её усадкой практически можно пренебречь.
Клинические этапы обтурации корневого канала термофилом сводятся к следующему:
Вначале подбирают термафил согласно размера диаметра, подготовленного к пломбированию канала. Для этого обычно используют пластиковый верификатор, имеющийся в наборе. Его вводят в канал с небольшим усилием и с помощью силиконового ограничителя отмечают рабочую длину. После этого подбирают термафил, соответствующий размеру верификатора, и на нем отмеряют рабочую длину канала. При пломбировании зубов с искривленными каналами металлический стержень термафила предварительно изгибают по форме кривизны канала. Пластиковые стержни изгибать не нужно, так как они более эластичны при нагревании и хорошо повторяют форму канала.
Подобранный по размеру канала термафил, подвергается антисептической обработке путем помещения его на 1-2 мин в 5,25% раствор гипохлорида натрия с последующим промыванием в 70% спирте и высушиванием.
Обработанный таким образом термафил помещают в печку «Термапреп» на 20-30сек. Во время подогрева термафила врач вводит в канал небольшое количество герметика (силлера) при помощи каналонаполнителя или бумажных штифтов. Фирма-изготовитель термафилов Tulsa Dental Products в качестве силлера рекомендует использовать специальный герметик Thermaseal. Фирма Dentsply предложила новый силлер Topseal. Кроме выше указанных силлеров, на наш взгляд, можно использовать любые силлеры на основе эпоксидных смол.
Предварительно нагретый в печке термафил без особых усилий и вращательных движений вводят в корневой канал до апикального упора. Металлический штифт термафила можно использовать в качестве опоры для изготовления штифтового зуба. В случае восстановления коронковой части зуба композиционным пломбировочным материалом ручку термафила изгибают и с помощью вращающегося бора отрезают. После этого проводят конденсацию и удаление избытков гуттаперчи в полости зуба, а затем приступают к восстановлению разрушенной части коронки. Реставрацию зуба можно провести также во время следующего посещения.
Обтурация канала с применением системы Successfil осуществляется по тем же принципам, что и система «Термафил». Отличие состоит в том, что гуттаперча альфа-фазы в нагретом пластифицированном состоянии наносится при помощи специального шприца на стержень-носитель только перед введением в канал.

Учебные ситуационные задачи.
Корневой канал 21 зуба запломбирован резорцин-формалиновой пастой, наложена прокладка и постоянная пломба. Допущена ли ошибка при выборе пломбировочного материала? Какой материал лучше использовать в данном случае?
На рентгеновском снимке корневой канал 45 зуба искривлен в дистальном направлении. Какой метод пломбирования гуттаперчей подходит в этом случае?

Ответы.
При выборе пломбировочного материала допущена ошибка, т.к. резорцин-формалиновая паста окрашивает зуб в розоватый цвет, тем самым, ухудшая эстетические свойства. Для пломбирования передней группы зубов лучше выбирать материалы не окрашивающие твердые ткани зуба, например гуттаперчивые штифты.
Для пломбирования искривленных корневых каналов чаще всего используют метод латеральной конденсации.



Тестовый контроль исходного уровня знаний:

Формулой ВОЗ центрального резца на верхней челюсти справа является :
1.1
1.2
2.1
3.1
3.6

Прорезывание зуба 5.1 происходит в возрасте (мес) :
6-8
8-12
12-16
16-20
20-30

Рассасывание корней зуба 6.1 происходит с возраста (лет) :
5
6
7
8
9

Прорезывание зуба 2.6 происходит в возрасте (лет) :
6
6-8
8-9
9-10
10-11

Формирование корня зуба 1.6 происходит в возрасте (лет) :
10
12
13
14
15

Зуб 3.6 на жевательной поверхности имеет бугров :
2
3
4
5
6

Треугольник – это геометрический символ инструмента :
К-файл
К-ример
Хедстрем файл
Каналонаполнитель
Скалер

8. Размер инструмента с желтой ручкой:
1) 15;
2) 20;
3) 25;
4) 30;
5) 35.

9. К-file имеет следующий графический символ:
1) квадрат;
2) круг;
3) треугольник;
4) звездочка;

10. Рабочая длина корневого канала это расстояние от какого-либо ориентира на коронке зуба до:
1) рентгенологической верхушки;
2) устья;
3) анатомической верхушки;
4) физиологической верхушки;
5) апикального отверстия.


















Тестовый контроль итогового уровня знаний:


1. Современный способ пломбирования корневых каналов это:
1) метод латеральной конденсации гуттаперчи;
2) применение одной пасты;
3) применение фосфат-цемента;
4) применение серебряного штифта;
5) применение гуттаперчи без силера.

2. Для пломбирования корневых каналов применяют:
1) композиты;
2) систему «Термафил»;
3) поликарбоксилатные цементы;
4) силикатные цементы;
5) силикофосфатные цементы.

3. Серебряные штифты изготавливают в соответствии со стандартом ISО размером:
1) 010;
2) 012;
3) 014;
4) 016;
5) 018.

4. Гуттаперчевые штифты изготавливают в соответствии со стандартом ISО размером:
1) 042;
2) 045;
3) 046;
4) 048;
5) 049.

5. Материал для пломбирования корневых каналов должен обладать следующим положительным свойством:
1) легко вводиться в канал;
2) раздражать околокорневые ткани;
3) быть пористым;
4) изменять объем;
5) окрашивать ткани зуба.




6. Осевая несущая полутвердая или твердая часть корневой пломбы называется:
1) милер;
2) шулер;
3) кулер;
4) филлер;
5) силер.

7. Одонтотропным действием обладает препарат на основе:
1) тимола;
2) антибиотиков;
3) гидроксида кальция;
4) окиси цинка;
5) протеолитических ферментов.

8. Представитель группы силеров на полимерной основе это:
1) эндометазон;
2) витапекс;
3) форфенан;
4) эвгедент;
5) АН+.

9. Для пломбирования корневого канала однокорневого зуба используют:
1) резорцин-формалиновую пасту;
2) жидкотекучий композит;
3) форфенан;
4) силикатный цемент;
5) гуттаперчевые штифты с силером.

10. Одно из отрицательных свойств гуттаперчи это:
1) хорошая теплопроводность;
2) способность к деформации во время работы;
3) чувствительность к ротовой жидкости;
4) аллергическое действие;
5) низкая механическая прочность.









Оснащение занятия.
-учебные фильмы, мультимедийные презентации по теме занятия.
-основное оборудование и оснащение фантомного класса;
-фантомы с естественными зубами;


Задание на дом по теме№15

Литература для подготовки студентов:

Основная литература:
1.Лекции.
2. Терапевтическая стоматология. Под редакцией проф. Е.В.Боровского, проф. Ю.М.Максимовского, М., «Медицина», 2001.
Е.А.Магид, Н.А.Мухин, Е.Е.Маслак. Фантомный курс терапевтической стоматологии. М., «Медицина», 1996.
Дополнительная литература:
1.Е.В.Боровский. Клиническая эндодонтия. М., 1999.
2.Л.А.Скорикова с соавт. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Ростов н/Д., «Феникс», 2002.
3.Терапевтическая стоматология под ред. Л.А.Дмитриевой, М., «МЕДпресс-информ», 2003 г.
4.И.Краммер, Х.Шлеппер, Путеводитель по эндодонтии. М.,1999.
5.Е.В.Боровский, Н.С.Жохова. Эндодонтическое лечение. М., 1997.
6.А.И.Николаев с соавт. Фантомный курс терапевтической стоматологии М, 2009


Перечень практических навыков, приобретенных на занятии:
Многоконусный способ пломбирования корневого канала холодными гуттаперчивыми штифтами по методике латеральной конденсации.
Обтурация корневого канала холодной гуттаперчей по методике одного штифта.










Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации



«Утверждено»
зав. кафедрой пропедевтической стоматологии
д.м.н. проф. ______ В.А.Кунин
«_____» ________ 2010 г.








Методическая разработка № 15.


Для ассистентов к практическому занятию по пропедевтике стоматологических заболеваний (терапевтический раздел).
На тему: Распломбирование корневых каналов. Показания. Методы. Методика.
2 курс 4 семестр



















Воронеж 2010



Тема: Распломбирование корневых каналов. Показания. Методы. Методика

Цель: обучить студентов технике распломбирования корневых каналов, изучить показания, методы, методики распломбирования корневых каналов.

Мотивационная характеристика: освоить методы, методики и показания к распломбированию корневых каналов.

Педтехнологии: игровая технология, технология сотрудничества, личностно-ориентированная технология.

Компетенции:
ОК: способность грамотно использовать в профессиональной деятельности компьютерную технику, медико-техническую аппаратуру, готовность применять современные информационные технологии для решения профессиональных задач.

ПК: способность и готовность к изучению научно-медицинской информации, отечественного и зарубежного опыта по тематике исследования, а также к освоению современных теоретических и экспериментальных методов исследования в медицине.


























1.Продолжительность занятия - 3 часа.

2. Место проведения занятия - клинический кабинет кафедры, фантомный класс.


ПЛАН ЗАНЯТИЯ.




Этапы занятия
Материальное оснащение

Время



Оборудование
Уч.пособия, средства контроля


1.
Введение.
Инструктаж раскрытия темы занятия и план его проведения.
Методическая разработка для ассистентов.
5 мин.

2.


Контроль уровня исходных знаний.
Вопросы, ситуационные задачи, тестовый контроль.
Ответы на вопросы, решение ситуационных задач, тестового контроля.
45 мин.

3.
М/б разбор ООД, ЛДС.
Учебные фильмы, мультимедийные презентации.
Групповое обсуждение фильмов, презентаций.
15 мин.

4.

Практическая работа студентов. Отработка мануальных навыков на фантомах.
Фантомы. Оборудование фантомного класса, инструментарий. Дневники практических навыков.
Перечень практических навыков.
60 мин.

5.
Контроль результатов усвоения.
Тестирование, решение ситуационных задач.
Оценка знаний студентов заносится в журнал успеваемости.
45 мин.

6.
Заключение
(ответы на вопросы студентов).


5 мин.

7.
Задание на следующее занятие.

Семестровый план.
5 мин.



Контрольные вопросы.
1. В каких случаях возникает необходимость распломбирования корневых каналов?
2. Какие существуют способы распломбирования корневых каналов?
3. Расскажите о технике проведения распломбирования корневых каналов пломбированных различными способами.


Ответы на вопросы.
Пломбирование корневых каналов является заключительным и наиболее важным этапом в лечении осложнений кариеса. При лечении пульпита методом витальной экстирпации в качественно запломбированном канале уровень пломбировочного материала должен достигать дентино-цементной границы, а в случаях периодонтита пломбирование канала должно осуществляться до уровня верхушечного отверстия, при этом допустимо выведение небольшого количества пломбировочного материала в периапикальные ткани.
Неполное пломбирование корневых каналов способствует инфицированию околоверхушечных тканей и усугубляет течение воспалительного процесса.
Хронический очаг инфекции в околоверхушечных тканях постоянно поддерживается токсинами, биогенными аминами и другими патологическими продуктами распада пульпы, проникающими через верхушечное отверстие корня зуба. Следует обратить внимание на постоянную сенсибилизацию организма этими продуктами распада, опасность возникновения очагово обусловленных заболеваний сердца, почек, крови и других органов.
В случае выявления неполного пломбирования корневых каналов возникает необходимость их распломбирования и последующей терапии. Целью распломбирования канала является удаление некачественной корневой пломбы, расширения канала для качественного его пломбирования и облегчение доступа к околоверхушечным тканям. Распломбирование корневых каналов это трудоемкое эндодонтическое вмешательство. Для качественного его выполнения необходимы хорошие мануальные навыки и возможность проведения рентгенологического контроля.
2. Существуют различные способы распломбирования корневых каналов. Они делятся на:
А) механические (инструментальные)
-ручной
-машинный
Б) химический.
В) ультразвуковой.
При механических способах распломбирования каналов пользуются инструментарием из эндодонтического набора. При использовании ручного метода применяют корневые рашпили, различные буравы (Hedstroem, H-file) и дрильборы (reamer, file, flexofile, flexoreamer, nitiflex и др.), корневые развертки.
Врачу необходимо освоить основные методические особенности каждым инструментом. Так, корневой бурав дробит и рассекает корневую пломбу при ввинчивании инструмента в глубину канала, а соскабливает и срезает стружку со стенок канала при свободном манипулировании пилящими движениями на «себя». Расширение канала достигается путем ввинчивания данного инструмента возрастающих номеров. Для раскрытия верхушечного отверстия его поворачивают по часовой стрелке на 45 градусов.
Корневым рашпилем производят в канале вращающие движения в различных направлениях для максимального удаления со стенок канала пломбировочного материала. В хорошо проходимых каналах угол поворота инструмента 90-180, а в трудно проходимых-45-90. Вводят инструмент круговыми движениями или прямым извлечением «на себя» с прижатием рабочей части к стенки канала, особенно в тех местах, где необходимо снять стружку. Работа рашпилем особенно эффективна в сочетании с корневым буравом.
Дрильбор вводят в канал и выводят из него сверлящими движениями с углом поворота инструмента 90-360. Размер дрильбора подбирают в соответствии с просветом канала, постепенно увеличивая при необходимости его номер.
Развертку, как правило, применяют после прохождения канала на всем протяжении. Она является расширяющим инструментом, придающим каналу цилиндрическую и конусообразную форму. Движения инструмента должны осуществляться по часовой стрелке в пределах от 180 до 360 с последующим извлечением и очищением его.
Показателем правильной механической обработки канала является достаточное его расширение, стенки канала должны быть плотными и отшлифованными.
При машинном способе распломбирования каналов используют обычные стоматологические наконечники на малых оборотах вращения или специальные эндодонические наконечники в которых существуют 3 группы режимов работы: 1-я низкоскоростной (с редукцией оборотов до 300-800 об/мин). Снижение скорости достигается за счет встроенного редуктора. Маркировка-зеленое кольцо; 2-я- с возвратно-поступательными движениями (по часовой стрелке и против часовой стрелки) на 90. Маркировка-желтое кольцо; 3-я- с возвратно-поступательными движениями на 90 и движениями вверх-вниз с амплитудой 0,3-1,0 мм. Распломбирование каналов производят машинными дрильборами для прямых и угловых наконечников, затем каналы расширяют другими инструментами из эндодонтического набора, предназначенными для этой цели (буравы, рашпили, развертки).
При химическом способе распломбирования используют специальные жидкости для распломбирования корневых каналов, представляющие собой химические составы, способные растворять корневой пломбировочный материал: Эндосольв, Ларгал ультра, Edetat, Канал+, Паркан, Гипохлорид, Гистолит, Канал глайд.
Использование ультразвуковой энергии является высокоэффективным и успешным способом удаления пломбировочного материала из корневого канала с наименьшим повреждением структуры корня. Для этого используют прибор Кавитрон (Dentsply, США), который передает ультразвуковые колебания на рабочие насадки различной конфигурации. Вибрация кончика разрушает корневую пломбу, способствует глубокому проникновению и растворению некоторых веществ, входящих в состав пломбировочных материалов.
3. Способы распломбирования каналов, обтурированных с использованием гуттаперчи:
Механический – использование эндодонтических инструментов.
Если гуттаперчивые штифты свободно зацементированы в канале, то их можно быстро и эффективно удалить файлом Хедстрема. Сначала длинным круглым бором из устья канала удаляют как можно больше пломбировочного материала. Затем файл Хедстрема (№ зависит от размера канала) вводят с вращением по часовой стенке между пломбой и стенкой канала до плотного вхождения. Файл прижимают к противоположной стенке канала и с усилием удаляют. Обычно штифт удаляют с первой или двух последующих попыток.
Физический – нагревание гуттаперчи и её последующие размягчение. Для этого используют нагретый докрасна плаггер соответствующего размера. Плаггер вводится в корневой канал, гуттаперча размягчается, прилипает к инструменту и выводится из канала.
Химический – применение растворителей гуттаперчи (галотана, эвкалиптала, ксилола, хлороформа): внесение их с помощью шприца в предварительно освобожденное устье корневого канала круглыми борами и борами Гейтс-Глиддена, и по мере размягчения гуттаперчи продвижение глубже с использованием К-файла. Гуттаперчу удаляют К-файлами соответствующих размеров, пристеночную её часть – Н-файлами после уплотнения раствором гипохлорида натрия. При выведении штифта за верхушку его размягчение следует прекратить на расстоянии 3-4мм до неё, а выведенный фрагмент удалить вкрученным в него Н-файлом.
Серебряные штифты: При наличии терпения и правильном соблюдении методики можно удалить большинство серебряных штифтов. Однако иногда плотно установленный штифт удалить невозможно. Сначала удаляют цемент вокруг штифта при помощи длинного бора. Непосредственно прилежащий к штифту цемент удаляют зондом или инструментом для поиска устьев канала. Затем для размягчения корневого цемента камеру пульпы заполняют хлороформом или ксилолом. Распределение хлороформа вокруг штифта выполняют маленьким файлом или римером, еще больше разрушая цемент. Пульпарную камеру просушивают струей воздуха и снова заполняют свежим хлороформом. Если толстый конец штифта выступает в пульповую камеру, то его можно захватить узкими или острыми щипцами. Часто вдоль штифта можно ввести маленький файл или ример. При терпении и настойчивости будет разрушаться все больше корневого цемента и он будет растворяться глубже в апикальном направлении.
Пасты: Большинство паст хорошо растворяются в обычных растворителях и относительно просто удаляются из канала. Для этого используют сначала длинные тонкие боры, а затем новые файлы и римеры. Длина корня должна быть точно установлена рентгенологически, а канал нужно часто орошать для удаления образующихся опилок, так как при выталкивании их за апикальное отверстие может возникнуть обострение.
Цементы: Цинк-фосфатные цементы очень трудно удалять из канала. Для медленного высверливания используют длинные шаровидные боры небольшого диаметра. Для подтверждения направления сверления, чтобы избежать латеральной перфорации корня, нужно часто выполнять рентгенографию.

Учебные ситуационные задачи.

1. На жевательной поверхности 4.6 зуба сформированная кариозная полость, полость зуба раскрыта, над устьями корневых каналов оставлена резорцин-формалиновая паста. Правильно ли проведено лечение? Обоснуйте свои действия.
2.Корневой канал 2.2 зуба запломбирован на ѕ длины корня гуттаперчивыми штифтами. Какая допущена ошибка? Как способами её можно устранить?

Ответы на задачи.

Лечение проведено неправильно. Необходимо удалить резорцин-формалиновую пасту с устьев каналов, провести механическую и медикаментозную обработку каналов под контролем рентгенограммы, а затем повторно запломбировать до верхушки.
Корневой канал запломбирован не до верхушки корня. Необходимо распломбировать канал ручным, машинным или ультразвуковым способом с использованием химических растворителей. Провести механическую, медикаментозную обработку канала и повторное пломбирование его.












Тестовый контроль исходного уровня знаний:


1. При лечении пульпита пломбирование корневого канала следует проводить:
1) до анатомической верхушки корня;
2) до физиологического сужения;
3) за анатомическую верхушку корня;
4) на 2/3 корневого канала;
5) до рентгенологической верхушки корня.



2. Наиболее надежный метод определения длины корня и проходимости корневого канала:
1) анализ рентгенограммы;
2) расчетная длина зуба и корня;
3) показатели апекслокатора;
4) эмпирический метод;
5) анализ визиограммы.

3. Инструмент для пломбирования корневого канала это:
1) lаrgо;
2) Н-файл;
3) каналонаполнитель;
4) гуттаперчевый штифт;
5) пульпоэкстрактор.

4. Элементы полости зуба это:
1) дно, свод, стенки, корневые каналы;
2) дно, свод, стенки, углы, края;
3) дно, свод, стенки, утлы;
4) свод, стенки, углы, устья корневых каналов;
5) дно, стенки, края кариозной полости.

5. Раскрыть полость зуба значит:
1) убрать нависающие края эмали;
2) провести некрэктомию;
3) создать оптимальный доступ к корневым каналам;
4) удалить пульпу;
5) сформировать элементы полости зуба.




6. Первый верхний моляр имеет:
1) один корень, два канала;
2) два корня, три канала;
3) два корня, четыре канала;
4) два корня, два канала;
5) три корня, три канала.

7. Трепанацию коронки первого верхнего моляра проводят в области:
1) задней (дистальной) фиссуры;
2) передней (медиальной) фиссуры;
3) добавочного бугорка;
4) переднего щёчного бугра;
5) заднего щёчного бугра.



8. Экстирпация пульпы означает:
1) удаление коронковой пульпы;
2) удаление коронковой и корневой пульпы;
3) удаление корневой пульпы;
4) нарушение целостности пульпы;
5) вскрытие полости зуба.

9. Эндодонтические инструменты выпускают длиной (мм):
1) 19, 21, 25, 28, 31;
2) 15,21,28,31;
3) 17, 21, 28, 31, 35;
4) 16, 22, 26, 28, 32;
5) 17, 19, 21, 28, 34.

10. Для медикаментозной обработки корневого канала противопоказано использовать:
1) антибиотики;
2) мышьяковистую пасту;
3) ферменты;
4) антисептики;
5) нестероидные гормоны.








Тестовый контроль итогового уровня знаний:

1. Для химического расширения корневого канала необходимо использовать:
1) гипохлорит натрия и ЭДТА;
2) йодинол;
3) перекись водорода;
4) «царскую водку»;
5) фенол.

2. Для распломбирования корневого канала следует использовать:
1) пульпоэкстрактор;
2) К-ример;
3) каналонаполнитель;
4) спредер;
5) плагер.

3. Для закрытия перфорации корневого канала используют:
1) композиты светового отверждения;
2) композиты химического отверждения;
3) силидонт;
4) компомеры;
5) пластичная твердеющая паста.

4.Для ркаспломбирования корневого канала следует использовать:
1)пульпоэкстрактор
2)К-ример
3)каналонаполнитель
4)спредер
5)плагер

5.Изношенность эндодонтического инструмента приводит к:
1)инфицированию периапекальных тканей
2)отлому инструмента в корневом канале
3)образованию воздушной пробки
4)перфорации стенки корненевого канала
5)эмфиземе мягких тканей

6.Распломбирование корневых каналов проводится с целью:
1)постановки пломбы при лечении кариеса
2)лечения пародонтита
3)повторного эндодонтического лечения
4)лечения пульпита


7.Распломбирование корневых каналов, запломбированных цинкоксидэвгеноловай пастой проводят препаратами:
1)ацетонсодержащими
2)раствором, содержащим ЭДТА
3)фенопластами
4)спиртсодержащими
5)раствором хлоргексидина о,05%

8.Распломбирование корневых каналов, запломбированных резорцин-формалиновой смесью проводят препаратами:
1)фенопластами
2)растворами, содержащими ЭДТА
3)ацетонсодержащими
4)спиртсодержащими
5)раствором хлоргексидина 0,05%

9.Как предупредить возможные осложнения при распломбировании корневых каналов?
1)выбрать правильную последовательность инструментов
2)воспользоваться только ручными инструментами
3)воспользоваться только ротационными инструментами
4)использовать только химические средства

10.Какие исследования необходимо провести перед распломбированием корневого канала?
1)рентгенологическое
2)ЭОД
3)миография
4)мастикациография
















Оснащение занятия.
-учебные фильмы, мультимедийные презентации по теме занятия.
-основное оборудование и оснащение фантомного класса;
-фантомы с естественными зубами;



' Задание на дом по теме№16

Литература для подготовки студентов:

Основная литература:
1.Лекции.
2. Терапевтическая стоматология. Под редакцией проф. Е.В.Боровского, проф. Ю.М.Максимовского, М., «Медицина», 2001.
Е.А.Магид, Н.А.Мухин, Е.Е.Маслак. Фантомный курс терапевтической стоматологии. М., «Медицина», 1996.
Дополнительная литература:
1.Е.В.Боровский. Клиническая эндодонтия. М., 1999.
2.Л.А.Скорикова с соавт. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Ростов н/Д., «Феникс», 2002.
3.Терапевтическая стоматология под ред. Л.А.Дмитриевой, М., «МЕДпресс-информ», 2003 г.
4.И.Краммер, Х.Шлеппер, Путеводитель по эндодонтии. М.,1999.
5.Е.В.Боровский, Н.С.Жохова. Эндодонтическое лечение. М., 1997.

Перечень практических навыков, приобретенных на занятии:
Удаление из корневого канала пломбировочного материала (ручным, машинным и ультразвуковым способами).















Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации





«Утверждено»
зав. кафедрой пропедевтической стоматологии
д.м.н. проф. ______ В.А.Кунин
«_____» ________ 2010 г.









Методическая разработка № 16.


Для ассистентов к практическому занятию по пропедевтике стоматологических заболеваний (терапевтический раздел).
На тему: Ошибки и осложнения при эндодонтическом лечении. Их профилактика и устранение.
2 курс 4 семестр















Воронеж 2010

Тема: Ошибки и осложнения при эндодонтическом лечении. Их профилактика и устранение.

Цель: ознакомить студентов с ошибками, возникающими при эндодонтическом лечении и способами их устранения.

Мотивационная характеристика: узучить возможные ошибки при эндодонтическом лечении и способы и профилактики и устранения.

Педтехнологии: игровая технология, технология сотрудничества, личностно-ориентированная технология.

Компетенции:
ОК: способность грамотно использовать в профессиональной деятельности компьютерную технику, медико-техническую аппаратуру, готовность применять современные информационные технологии для решения профессиональных задач.

ПК: способность и готовность к изучению научно-медицинской информации, отечественного и зарубежного опыта по тематике исследования, а также к освоению современных теоретических и экспериментальных методов исследования в медицине.



























1.Продолжительность занятия - 3 часа.

2. Место проведения занятия - клинический кабинет кафедры, фантомный класс.


ПЛАН ЗАНЯТИЯ.




Этапы занятия
Материальное оснащение

Время



Оборудование
Уч.пособия, средства контроля


1.
Введение.
Инструктаж раскрытия темы занятия и план его проведения.
Методическая разработка для ассистентов.
5 мин.

2.


Контроль уровня исходных знаний.
Вопросы, ситуационные задачи, тестовый контроль.
Ответы на вопросы, решение ситуационных задач, тестового контроля.
45 мин.

3.
М/б разбор ООД, ЛДС.
Учебные фильмы, мультимедийные презентации.
Групповое обсуждение фильмов, презентаций.
15 мин.

4.

Практическая работа студентов. Отработка мануальных навыков на фантомах.
Фантомы. Оборудование фантомного класса, инструментарий. Дневники практических навыков.
Перечень практических навыков.
60 мин.

5.
Контроль результатов усвоения.
Тестирование, решение ситуационных задач.
Оценка знаний студентов заносится в журнал успеваемости.
45 мин.

6.
Заключение
(ответы на вопросы студентов).

.
5 мин.

7.
Задание на следующее занятие.

Семестровый план.
5 мин.



Контрольные вопросы.
Какие ошибки и осложнения возникают при механической обработки корневых каналов?
Какие ошибки возможны при пломбировании корневых каналов?
Назовите способы устранения и профилактики ошибок и осложнений, возникающих во время проведения эндодонтического лечения.

Ответы на вопросы.
Ошибки и осложнения при эндодонтическом лечении многообразны, а степень тяжести различна. Можно с уверенностью сказать, что спешка в эндодонтическом лечении «программирует» осложнения. Так при недостатке времени нарушается строгая последовательность использования инструментария, нерегулярно орошается канал, не используются химические расширители, производится более интенсивное сверление канала, используются более высокие обороты машины и т.д. Важное значение имеет обеспеченность эндодонтическим инструментарием, поскольку несоблюдение последовательности применения размеров файлов, римеров и буравов Хедстрема в значительной степени предопределяет их облом.
Все ошибки, возникающие при эндодонтическом лечении можно разделить на несколько групп:
-неудачи вследствие диагностических ошибок;
-неудачи, вызванные изменением просвета канала;
-неудачи, вызванные техническими ошибками.
Рассмотрим технические ошибки, которые возникают как при механической обработке каналов, так и при пломбировании.
Ошибки и осложнения, возникающие при механической обработке системы корневых каналов.
-«отсутствие» устья одного или двух каналов в молярах: чаще «отсутствуют» щечный канал в молярах нижней челюсти и передний щечный на верхней. Обусловлено это неполным раскрытием полости зуба.
-неполное удаление пульпы и путридных масс из корневого канала в результате нарушения техники работы инструментарием, при плохой проходимости канала;
-проталкивание через верхушечное отверстие в периапикальные ткани распада пульпы, предотвращается путем поэтапного удаления распада из канала, соблюдение правил антисептики;
-травма сосудисто-нервного пучка и тканей периодонта возникает при выходе эндодонтического инструментария за апекс;
-перфорация дна полости зуба возникает при плохом знании топографии устьев корневых каналов и попытках расширить их бором или вследствии усиленного препарирования в центре дна полости зуба. Признаком перфорации является выраженная кровоточивость со дна полости зуба. При лечении пульпита кровоточивость возможна из пульпы зуба. Для подтверждения перфорации можно провести рентгенографию с введением в «подозрительный» участок корневой иглы или дриля.
-перфорация коронки на уровне шейки, возникают при трепанировании резца или клыка, перфорационное отверстие находится под десной или выше десневого края;
-перфорация стенки корня дрильбором происходит при попытках расширить искривленные плохо проходимые корневые каналы. Предварительно необходимо правильно раскрыть устье канала, так как в значительной степени перфорация произошла из-за неверного направления инструмента при вхождении в канал. Признаком перфорации служит появление болевой чувствительности, когда до верхушки зуба остается значительное расстояние, а также возникновение кровоточивости. Учет возрастных особенностей строения полости зуба, предпочтение в работе ручным инструментам, рентгенография зуба позволяет предотвратить осложнения;
-перфорация стенок верхнечелюстной пазухи может произойти при расширении канала и раскрытии апикального отверстия в случае близкого расположения корней верхних зубов с верхнечелюстной пазухой;
-поломка инструмента в корневых каналах возникает при нарушении техники работы инструментарием, особенно в плохо проходимых каналах;
-неполное раскрытие верхушечного отверстия;
-травмирование зачатка постоянного зуба или ростковой зоны в не полностью сформированных корнях постоянных зубов.
Ошибки и осложнения, возникающие при пломбировании корневых каналов.
-облом каналонаполнителя в канале может произойти или при глубоком погружении его в канал и заклинивании, или значительном отклонении наконечника от оси зуба. В большинстве случаев облом происходит на месте перехода спирали в хвостовик, что позволяет извлечь каналонаполнитель из канала. Если же обломалась спираль, и этот фрагмент находится в канале, то извлечь его практически не удается.
-неполное заполнение канала выявляется при рентгенологическом исследовании. Боли могут возникнуть сразу после пломбирования, но чаще они появляются спустя несколько дней и постепенно нарастают.
-избыточное выведение пломбировочного материала за верхушку корня сопровождается значительными болевыми ощущениями сразу после пломбирования. Описаны случаи возникновения парестезии в результате попадания пломбировочного материала в нижнечелюстной канал.
3. Знание топографии корневых каналов, анатомии челюстно-лицевой области, техники работы эндодонтическим инструментарием и обязательная рентгенография зубов перед лечением, позволяют предотвратить осложнения, возникающие при эндодонтическом лечении.
- полость зуба при поиске «отсутствующих» каналов должна быть раскрыта так, чтобы над ней не было навесов; можно использовать рентгенографию или окрашивание полости зуба детекторами кариеса.
-при устранении перфорации на любом уровне, прежде всего, необходимо найти корневой канал и произвести его пломбирование, а затем запломбировать перфорационное отверстие. Можно вначале запломбировать перфорационное отверстие, но при этом в корневой канал следует ввести дриль или бурав, чтобы не нарушить проходимость канала. Перфорации дна полости зуба и корня устраняются путем пломбирования с использованием материала ProRoot MTA (Dentsply), представляющий собой кальцийалюмосиликатный цемент, который при взаимодействии с водой активно выделяет гидрооксид кальция превращаясь в ходе реакции в нерастворимый гидроалюмосиликат кальция. «Радоцем-П»- материал, выпускаемый фирмой «Радуга-Р» является аналогом ProRoot MTA и может использоваться для устранения перфораций корня и ретроградного пломбирования.
-при обломе инструмента пациенту необходимо сообщить о наличии фрагмента инструмента в канале и о том, как это повлияет на конечный результат лечения. Современные эндодонтические инструменты хорошо противостоят коррозии и их можно включать в корневую пломбу. Если инструмент застрял в апикальной трети канала, то его извлечение маловероятно. В этом случае производят пломбирование корневого канала пастой «Форфенон» или «Крезопаста», которые в процессе полимеризации увеличивают объем и можно рассчитывать на уплотнение тканей в области верхушки. Клиническое наблюдение с рентгенологическим контролем в сроки 3-6 мес дает право судить о состоянии зуба. При наличии болей и деструктивных изменений в костной ткани зуб подлежит удалению. Если облом инструмента произошел в устье канала, то можно попытаться извлечь его. Этому должно предшествовать хорошее раскрытие полости зуба и создание доступа. Можно попытаться пройти вдоль сломанного инструмента файлом №10 после размягчения дентина с помощью ЭДТА и попытаться удалить его. В настоящее время предложен ряд инструментов для удаления обломков. Можно подойти к удалению инструмента хирургически и провести резекцию верхушки корня с последующим ретроградным пломбированием.
-при обломе каналонаполнителя вместе со спиралью в канале находится паста, что позволяет рассчитывать на благоприятный исход. Необходимо сделать рентгеновский снимок и проследить за состоянием периапикальных тканей. Отсутствие болей и деструктивных изменений в костной ткани у верхушки корня указывает на благоприятный исход.
-при неполном заполнении канала необходимо вновь пройти канал и запломбировать его до верхушки.
-при избыточном выведении материала за верхушку корня необходимо провести обезболивающее и физиотерапевтическое лечение. В большинстве случаев боли прекращаются в течение недели.







Учебные ситуационные задачи.

1.У пациента М. 17 лет, на рентгеновском снимке 14 зуба наблюдается обтурация на 2/3 корневого канала гуттаперчивыми штифтами. Ваши действия?
2.Пациент К. жалуется на боли после пломбирования 33 зуба. На рентгеновском снимке: корневой канал запломбирован, небольшое количество материала выведено за верхушку. Канал пломбирован цинкэвгеноловой пастой. Какие рекомендации вы дадите пациенту? Необходимо ли переличить зуб?
Ответы на задачи.

Необходимо распломбировать канал и провести повторное эндодонтическое лечение с последующим пломбированием.
Зуб можно не перелечивать, так как паста со временем рассасывается. Пациенту необходимо назначить физиотерапевтическое лечение или прием анальгетиков.































Тестовый контроль исходного уровня знаний:

1. Для девитализации пульпы применяют:
1) антибиотики;
2) протеолитические ферменты;
3) мышьяковистую пасту;
4) йодсодержащие препараты;
5) хлорсодержащие препараты.

2. Для расширения устья корневых каналов применяют:
1) К-файл;
2) Н-файл;
3) фиссурный бор;
4) шаровидный бор;
5) спредер.

3. В качестве силсра на основе гидроксида кальция применяют:
1) серебряные штифты;
2) гуттаперчевые штифты;
3) апексит;
4) форфенан;
5) эндометазон.

4. Эндодонтический инструментарий используется для:
1) пломбирования кариозных полостей 2 класса;
2) лечения пульпита биологическим методом;
3) обработки корневых каналов;
4) измерения глубины патологических зубодесневых карманов;
5) измерения глубины кариозной полости.

5. Цифровое кодирование инструмента обозначает:
1) диаметр вершины инструмента;
2) длину рабочей части;
3) диаметр у основания рабочей части;
4) форму рабочей поверхности;
5) тип инструмента.

6. Для пломбирования каналов применяют:
1) искусственный дентин;
2) цинкоксидэвгеноловую пасту;
3) бумажные конусы;
4) резорцин-формалиновую смесь;
5) мышьяковистую пасту.


7. Инструменты для расширения устья корневых каналов это:
1) плаггер;
2) К-ример;
3) фиссурный бор;
4) gates glidden, шаровидный бор;
5) спредер.

8. Корневая пломба должна располагаться от устья корневого канала до:
1) верхушечной трети канала;
2) рентгенологической верхушки;
3) средней трети корневого канала;
4) 5 мм, не достигая рентгенологической верхушки;
5) физиологического сужения.

9. Второй нижний премоляр чаще всего имеет:
1) один корень, один канал;
2) два корня, два канала;
3) два корня, три канала;
4) два корня, четыре канала;
5) три корня, три канала.

10. Для микроконтурирования пломб из композитов используют:
1) алмазные боры с синей полоской;
2) алмазные боры с желтой полоской;
3) твердосплавные финиры;
4) абразивные диски;
5) алмазные боры с красной полоской.

















Тестовый контроль итогового уровня знаний:

1. Осложнение, связанное с использованием гипохлорита натрия, это:
1) коррозия инструментов;
2) развитие вторичной инфекции;
3) отеки мягких тканей лица;
4) повышение температуры тела;
5) распад органического содержимого канала.

2. Причина выведения пломбировочного материала за верхушку корня это:
1) чрезмерное расширение анатомического отверстия;
2) перфорация стенки канала;
3) отлом инструмента в канале;
4) перфорация дна полости зуба;
5) неполное раскрытие полости зуба.

3. Для химического расширения корневого канала необходимо использовать:
1) гипохлорит натрия и ЭДТА;
2) йодинол;
3) перекись водорода;
4) «царскую водку»;
5) фенол.

4. Для распломбирования корневого канала следует использовать:
1) пульпоэкстрактор;
2) К-ример;
3) каналонаполнитель;
4) спредер;
5) плагер.

5. Для закрытия перфорации корневого канала используют:
1) композиты светового отверждения;
2) композиты химического отверждения;
3) силидонт;
4) компомеры;
5) пластичная твердеющая паста.

6. Изношенность эндодонтического инструмента приводит к:
1) инфицированию периапикалъных тканей;
2) отлому инструмента в корневом канале;
3) образованию воздушной пробки;
4) перфорации стенки корневого канала;
5) эмфиземе мягких тканей.

7. При развитии мышьяковистого периодонтита необходимо:
1) наложить мышьяковистую пасту повторно;
2) запломбировать канал;
3) провести экстирпацию, запломбировать канал;
4) удалить пульпу, канал обработать препаратами йода;
5) рекомендовать динамическое наблюдение.

8. Расширение устьев корневого канала с помощью турбинного на конечника приводит к:
1) перфорации стенки зуба;
2) перфорации дна полости зуба;
3) перфорации свода полости зуба;
4) отлому корня;
5) контрактуре коронки.

9. Причина образования эмфиземы мягких тканей лица это:
1) высушивание канала струей воздуха;
2) наличие кистогранулемы;
3) использование йодинола;
4) проведение сеанса электрофореза;
5) перфорация стенки канала.

10. Причина кровотечения из корневого канала это:
1) некроз пульпы;
2) травма териодонта;
3) перфорация стенки канала;
4) пломбирование канала;
5) диатермокоагуляция пульпы.
















Оснащение занятия.

-учебные фильмы, мультимедийные презентации по теме занятия.
-основное оборудование и оснащениефантомного класса;
-фантомы с естественными зубами;



Задание на дом по теме№17


Литература для подготовки студентов:

Основная литература:
1.Лекции.
2. Терапевтическая стоматология. Под редакцией проф. Е.В.Боровского, проф. Ю.М.Максимовского, М., «Медицина», 2001.
Е.А.Магид, Н.А.Мухин, Е.Е.Маслак. Фантомный курс терапевтической стоматологии. М., «Медицина», 1996.
Дополнительная литература:
1.Е.В.Боровский. Клиническая эндодонтия. М., 1999.
2.Л.А.Скорикова с соавт. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Ростов н/Д., «Феникс», 2002.
3.Терапевтическая стоматология под ред. Л.А.Дмитриевой, М., «МЕДпресс-информ», 2003 г.
4.И.Краммер, Х.Шлеппер, Путеводитель по эндодонтии. М.,1999.
5.Е.В.Боровский, Н.С.Жохова. Эндодонтическое лечение. М., 1997.



Перечень практических навыков, приобретенных на занятии:

Извлечение обломков инструментов из корневого канала.
Проведение лечебных манипуляций при перфорации дна коронковой полости, каналов.








Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации



«Утверждено»
зав. кафедрой пропедевтической стоматологии
д.м.н. проф. ______ В.А.Кунин
«_____» ________ 2010 г.









Методическая разработка № 17.


Для ассистентов для практического занятия по пропедевтике стоматологических заболеваний (терапевтический раздел).
На тему: Восстановление коронки зуба после эндодонтического лечения с использованием внутриканальных штифтов-постов. Классификация штифтов.
2 курс 4 семестр















Воронеж 2010

Тема: Восстановление коронки зуба после эндодонтического лечения с использованием внутриканальных штифтов-постов. Классификация штифтов.

Цель: ознакомить студентов с методикой восстановления коронки зуба после эндодонтического лечения с помощью внутриканальных штифтов-постов.

Мотивационная характеристика: освоить методику восстановления коронки зуба после эндодонтического лечения, изучить классификацию штифтов.


Педтехнологии: игровая технология, технология сотрудничества, личностно-ориентированная технология.

Компетенции:
ОК: способность грамотно использовать в профессиональной деятельности компьютерную технику, медико-техническую аппаратуру, готовность применять современные информационные технологии для решения профессиональных задач.

ПК: способность и готовность к изучению научно-медицинской информации, отечественного и зарубежного опыта по тематике исследования, а также к освоению современных теоретических и экспериментальных методов исследования в медицине.























1.Продолжительность занятия - 3 часа.

2. Место проведения занятия - клинический кабинет кафедры, фантомный класс.



ПЛАН ЗАНЯТИЯ.




Этапы занятия
Материальное оснащение

Время



Оборудование
Уч.пособия, средства контроля


1.
Введение.
Инструктаж раскрытия темы занятия и план его проведения.
Методическая разработка для ассистентов.
5 мин.

2.


Контроль уровня исходных знаний.
Вопросы, ситуационные задачи, тестовый контроль.
Ответы на вопросы, решение ситуационных задач, тестового контроля.
45 мин.

3.
М/б разбор ООД, ЛДС.
Учебные фильмы, мультимедийные презентации.
Групповое обсуждение фильмов, презентаций.
15 мин.

4.

Практическая работа студентов. Отработка мануальных навыков на фантомах.
Фантомы. Оборудование фантомного класса, инструментарий. Дневники практических навыков.
Перечень практических навыков.
60 мин.

5.
Контроль результатов усвоения.
Тестирование, решение ситуационных задач.
Оценка знаний студентов заносится в журнал успеваемости.
45 мин.

6.
Заключение
(ответы на вопросы студентов).

.
5 мин.

7.
Задание на следующее занятие.

Семестровый план.
5 мин.




Контрольные вопросы.

Показания к применению внутрипульпарных и парапульпарных штифтов.
Классификация внутрипульпарных штифтов (post).
Металлические штифты, методика цементировки.
Эластические штифты (стекловолоконные, корбоволоконные), методика применения.

Ответы на вопросы.

В течение последних десятилетий прогрессивные исследования в стоматологии, в частности эндодонтии и парадонтологии, обеспечили стоматологов инструментами, помогающими сохранить зубы, которые показано удалять. Депульпированный зуб можно сравнить с сухим деревом. Не получая питания, такой зуб подвержен сколам даже при незначительной нагрузке. Если коронка сильно разрушена и в корневом канале нет штифта, простого пломбирования дефекта недостаточно, чтобы противостоять жевательной нагрузке. Зуб как физическое тело, несомненно, испытывает упругие деформации под действием жевательной нагрузки. В начале под действием нагрузки происходит его смещение в пределах периодонтальной щели. Затем окружающая костная ткань и собственно сам зуб испытывают упругую деформацию, которая подчиняется физическому закону Гука, до тех пор, пока не станет пластической. Это может вызвать горизонтальный перелом коронки или корня зуба. Для того чтобы такие зубы не ломались, их рекомендуют покрывать коронками или восстанавливать на штифте. Штифты способствуют созданию монолитной конструкции коронковой и корневой частей, тем самым увеличивает надежность проведенных работ. Внутриканальный штифт-это изобретение не сегодняшнего дня. В практике ортопедической стоматологии длительное время использовались корневые каналы как опора под коронку или протез. В настоящие время внутриканальные штифты используются достаточно широко и врачами терапевтами. С помощью штифтов можно укрепить зубы с удаленными нервами и восстановить разрушенные зубы.
Показания для применения околопульпарных штифтов: околопульпарные штифты фиксируются в твердых тканях зуба в специально сформированном канале, параллельно оси зуба. Они могут применяться в зубах с живой пульпой для восстановления незначительных сколов коронки и для бокового укрепления объемных реставраций. Внутриканальные штифты фиксируются внутри корневого канала депульпированного зуба.



Показания для применения внутриканальных штифтов:
-разрушение коронки зуба на 1/2 или 2/3;
-потеря двух бугров и более;
-для укрепления депульпированных зубов;
-для укрепления зубов перед протезированием.

Классификация внутриканальных штифтов.
Эластичные
-стекловолоконные
-карбоволоконные (углеродные)
Не эластичные
-керамические
-металлические (конические, цилиндрические, коникоцилиндрические).
-пластмассовые.
По способу фиксации штифты делятся на:
-пассивные - имеют только продольные или круговые канавки для излишков цемента;
-анкерные: имеют резьбу (анкер в переводе с английского - «якорь»).
активные,
блокируемые,
полублокируемые.
Клиническая классификация:
-для восстановления культи зуба;
-для укрепления зуба после эндодонтического лечения.

Длительное время в терапевтической стоматологии применялись металлические анкерные штифты для восстановления коронки зуба. Металлический штифт-это небольшой винт, с головкой или без головки, который производится из титана или другого металла с напылением, предотвращающим коррозию. Сплавы для корневых штифтов можно разделить на две группы: первая - сплавы, в которых возможна коррозия (никельхромовый, кобальтохромовый, нержавеющая сталь), вторая - сплавы, в которых коррозия сомнительна (титановые сплавы, сплавы благородных металлов (золото, платина). Штифт фиксируется в корне зуба и создает искусственный каркас для восстановления и укрепления зуба. Длина металлического штифта должна быть в половину или 2/3 длины корня, а ширина равна ширине стенки зуба. При этом ширина стенки зуба должна быть не менее 1мм. Методика цементировки металлического штифта:
-распломбирование корневого канала на необходимую длину при помощи инструментов для обработки устья канала или развертки;
-создание разверткой место под головку и тело штифта;
-подбор и примерка штифта (контроль правильности выбора штифта осуществляется при помощи рентгеновских снимков или компьютерной рентгенографии);
-медикаментозная обработка и высушивание устья корневого канала;
-замешивание фиксирующего материала и внесение его в корневой канал при помощи каналонаполнителя. Чаще всего для фиксации штифтов применяют стеклоиономерные цементы (безводные системы) и специальные цементы для фиксации анкерных штифтов (Core-flo, Core max);
-фиксация штифта в корневом канале методом вкручивания.
Опасность этой процедуры заключается в том, что металлический штифт, вкручивается в корень и создает напряжение внутри него. В итоге это приводит к образованию трещин внутри канала и расколу корня, как во время процесса цементировки, так и при жевании. Кроме того, на практике были выявлены некоторые недостатки во взаимодействии штифта, а именно:
-отсутствие прочного соединения на границе металл-цемент-дентин;
-недостаточная эстетика при восстановлении передней группы зубов;
-трудности при удалении штифта из канала;
-коррозия металла.
Т. о., основными недостатками анкерных штифтов являются:
-расклинивающее воздействие на стенки корня;
-возможность коррозии металла и в результате потеря корня или зуба.
К достоинствам штифтов этого вида можно отнести:
-способность выдерживать значительные жевательные нагрузки;
-активную механическую ретенцию за счет резьбы.
4. В процессе цементировки канала важным является взаимодействие таких материалов, как штифт, композит для восстановления культи, композит для цементировки и корневой дентин. Если они имеют различные химические и механические показания, т.е. небиосовместимы, то комплекс этих материалов вызывает высокую концентрацию нагрузки, разрушая ткани зуба. Необходимо было добиться получения гомогенной системы (моноблока) перечисленных материалов, способных интегрировать друг с другом и имеющих одинаковые биомеханические показатели. Идеальный штифт для этой цели должен иметь модуль эластичности, как у дентина. Современные исследования подтвердили, что только эластичные штифты обладают такой гибкостью, что и сама структура зуба. Это привело к созданию штифтов третьего поколения. Карбоволоконные (угольные) и стекловолоконные штифты изготавливаются из карбоновых и стеклянных волокон, расположенных горизонтально и погруженных по особому заводскому методу в эпоксидную пластмассовую матрицу, которая составляет 36,6 процентов от всего веса штифта. Карбоновые и стеклянные волокна представляют собой укрепляющий элемент, они непрерывны и их напряжение постоянно. Волокна расположены вдоль основной оси. Такая продольная структура волокон обеспечивает равномерное распределение нагрузок на твердые ткани зуба. Жевательные нагрузки полностью воспринимаются и распределяются, предохраняя их накопление у корня, что значительно снижает риск радикулярного перелома.


Характеристики и преимущества стекловолоконных и карбоволоконных штифтов:
-модуль эластичности приближен к дентину, что исключает перелом корня;
-поверхность этих штифтов не гладкая из-за наличия волокон, что облегчает микромеханическую адгезию композитного материала;
-отсутствие окисления и коррозии обеспечивает стабильность штифтов и их биосовместимость с дентином и композитным материалом;
-устойчивость к растяжению усиливается за счет создания моноблока из штифта, композита для восстановления культи, композита для цементировки и корневого дентина. Эта система уменьшает нагрузки на сохранившиеся ткани зуба.
-стекловолоконные штифты дают лучший эстетический результат, особенно при использовании на передних зубах;
-стекловолоконные штифты больше рекомендованы для реставраций на передних зубах, а карбоволоконные на жевательных, т.к. их механические характеристики выше, чем у стекловолоконных штифтов;
-карбоволоконные и стекловолоконные штифты являются рентгеноконтрастными, что облегчает определение места для их фиксации;
-волоконные штифты просты в использовании, а также могут быть легко разбиты и удалены при помощи только лишь одного бора;
-волоконные штифты легко обрезаются по длине корневого канала алмазным диском или бором;
-стекловолоконные штифты отличаются от карбоволоконных (черных) тем, что они имеют светопроводимость как у естественного зуба;
-штифты атравматичны и нетоксичны внутри канала;
-обладают такой же гибкостью, что и сама структура зуба и могут создавать с тканями зуба химическое сцепление, что делает его практически неразрывным.
Стекловолоконные и карбоволоконные штифты являются пассивными, поэтому их необходимо использовать только для укрепления зуба после эндодонтического лечения.
Перед началом работы необходимо уточнить диагноз и длину корневого канала с помощью компьютерной рентгенографии. Далее проводят эндодонтическую подготовку канала, которая включает в себя прохождение каналов и калибровку разверткой. Для цементировки рекомендуется использовать штифт на размер меньше, чем размер развертки. После калибровки каналов, производят тотальное протравливание полости и каналов 37% ортофосфорной кислотой в течение 15-20 сек. Одновременно проводится обезжиривание штифта и обработка его универсальным адгезивом. После протравливания необходимо тщательно промыть кислоту, используя для промывки эндодонтический шприц с иглой. Просушивание производят ватными шариками и бумажными штифтами, не допуская пересушивания дентина. Далее наносят адгезив и отверждают его. После этого каналонаполнителем вводят фиксирующий материал (силант), устанавливают подготовленный штифт и производят отверждение силанта полимеризационной лампой. Восстановление коронки проводят по обычной методике. Эта техника обеспечивает укрепление корня зуба и естественную эстетику во время восстановления зубов.




Учебные ситуационные задачи.

1.У пациента М. 17 лет, в результате травмы наблюдается откол коронки зуба с вовлечением тканей дентина и пульпы. Возможно ли восстановление зуба без протезирования? Какие условия для этого необходимы?

2.Пациент К. жалуется на разрушенность 46 зуба. Объективно: Ѕ коронки зуба разрушена, термометрия, зондирование и перкуссия - отрицательные, на рентгеновском снимке - корневые каналы запломбированы до апекса, периапекальные ткани в норме. Возможно ли восстановление коронки зуба?

Ответы на задачи.

1.При сохранении круговой связки зуба возможно восстановление коронки. Для этого необходимо зуб депульпировать и укрепить внутриканальным штифтом. В данном случае лучше использовать стекловолоконный штифт, т.к. он наиболее эстетичен и не вызывает напряжения в корне зуба.

2.Необходимо провести восстановление коронки зуба при помощи анкерного или карбоволоконного штифта и покрыть искусственной коронкой.




















Тестовый контроль исходного уровня знаний:

1. Эндодонтический инструментарий используется для:
1) пломбирования кариозных полостей 2 класса;
2) лечения пульпита биологическим методом;
3) обработки корневых каналов;
4) измерения глубины патологических зубодесневых карманов;
5) измерения глубины кариозной полости.

2. Цифровое кодирование инструмента обозначает:
1) диаметр вершины инструмента;
2) длину рабочей части;
3) диаметр у основания рабочей части;
4) форму рабочей поверхности;
5) тип инструмента.

3. Для пломбирования каналов применяют:
1) искусственный дентин;
2) цинкоксидэвгеноловую пасту;
3) бумажные конусы;
4) резорцин-формалиновую смесь;
5) мышьяковистую пасту.

4. Инструменты для расширения устья корневых каналов это:
1) плаггер;
2) К-ример;
3) фиссурный бор;
4) gates glidden, шаровидный бор;
5) спредер.

5. Корневая пломба должна располагаться от устья корневого канала до:
1) верхушечной трети канала;
2) рентгенологической верхушки;
3) средней трети корневого канала;
4) 5 мм, не достигая рентгенологической верхушки;
5) физиологического сужения.

6. После протравливания, промывания и высушивания поверхность дентина должна быть:
1) слегка влажной;
2) абсолютно сухой;
3) обработана ацетоном;
4) обработана спиртом;
5) обработана эфиром.

7. При определении цвета зуб должен быть:
1) сухим;
2) окрашенным;
3) влажным;
4) затемненным;
5) на желтом фоне.

8. Центральная окклюзия определяется следующими признаками:
1) лицевым, глотательным, зубным;
2) зубным, суставным, мышечным;
3) язычным, мышечным, суставным;
4) зубным, глотательным, лицевым;
5) язычным, зубным, суставным.

9. Количество и название корневых каналов у первых верхних моляров:
1)2 щёчный, нёбный;
2) 3 нёбный, переднещёчный, заднещёчный;
3) 3 задний, переднеязычный, переднещёчный;
4) 3 нёбный, переднеязычный, заднеязычный;
5) 4 нёбный, переднещёчный, заднещёчный, задний.

10.С какой целью проводится распломбирование корневых каналов?
1)для лечения глубокого кариеса
2)для лечения пульпита
3)для повторного эндодонтического лечения
4)для лечения пародонтита


















Тестовый контроль итогового уровня знаний:

1. Штифтовая культевая вкладка может быть изготовлена на:
1) однокорневые зубы верхней челюсти;
2) однокорневые зубы нижней челюсти;
3) резцы, клыки и премоляры верхней челюсти;
4) резцы, клыки и премоляры нижней челюсти;
5) зубы любой группы.

2. При прямом методе восковую модель будущей вкладки изготавливают:
1) непосредственно в полости рта;
2) на модели из супергипса;
3) на модели из серебряной амальгамы;
4) на стандартной ложке;
5) на индивидуальной ложке.

3. При отломе коронковой части зуба на уровне десны зуб восстанавливают:
1) полукоронкой;
2) экваторной коронкой;
3) цельнолитой культевой вкладкой и коронкой;
4) съемным протезом;
5) коронкой.

4. Для снятия оттисков при изготовлении вкладки применяют материалы:
1) гипс;
2) альгинатные;
3) силиконовые;
4) цинк-эвгеноловые;
5) воск.

5. В штифтовой конструкции размер штифта относительно длины корня должен быть:
1) 1/3;
2) 1/2;
3) 2/3;
4) равен длине корня;
5) длиннее корня.





6. При изготовлении штифтовой конструкции толщина стенок корня зуба должна быть не менее (мм):
1) 0,5;
2) 1,0;
3) 2,0;
4) 3,0;
5) 3,5.

7. При обратном методе восковую модель будущей вкладки изготавливают:
1) непосредственно в полости рта;
2) на модели из супергипса;
3) на модели из серебряной амальгамы;
4) фабричным способом;
5) на оттиске.

8. Для изготовления культевой штифтовой вкладки значение иропз составляет:
1) 0,1-0,2;
2) 0,2-0,3;
3) 0,3-0,5;
4) 0,6-0,8;
5) более 0,8.

9. Показание к изготовлению штифтового зуба это:
1) отлом коронки зуба по режущему краю;
2) разрушение корня зуба;
3) кариозная полость I класса;
4) кариозная полость II класса;
5) разрушение коронковой части зуба.

10. Основное требование к корню при изготовлении штифтовой культевой вкладки это:
1) подвижность корня III степени;
2) наличие искривления корня;
3) наличие резорбции стенок;
4) наличие кистогранулемы;
5) расположение стенки корня над десной или -на уровне десны.







Оснащение занятия.
-учебные фильмы, мультимедийные презентации по теме занятия.
-основное оборудование и оснащение фантомного класса;
-фантомы с естественными зубами;


Задание на дом по теме№18


Литература для подготовки студентов:

Основная литература:
1.Лекции.
2. Терапевтическая стоматология. Под редакцией проф. Е.В.Боровского, проф. Ю.М.Максимовского, М., «Медицина», 2001.
Е.А.Магид, Н.А.Мухин, Е.Е.Маслак. Фантомный курс терапевтической стоматологии. М., «Медицина», 1996.
Дополнительная литература:
1.Е.В.Боровский. Клиническая эндодонтия. М., 1999.
2.Л.А.Скорикова с соавт. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Ростов н/Д., «Феникс», 2002.
3.Терапевтическая стоматология под ред. Л.А.Дмитриевой, М., «МЕДпресс-информ», 2003 г.
4.И.Краммер, Х.Шлеппер, Путеводитель по эндодонтии. М.,1999.
5.Е.В.Боровский, Н.С.Жохова. Эндодонтическое лечение. М., 1997.

Перечень практических навыков, приобретенных на занятии:
Применение внутрипульпарных и парапульпарных штифтов для восстановления коронки зуба.















Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации



«Утверждено»
зав. кафедрой пропедевтической стоматологии
д.м.н. проф. ______ В.А.Кунин
«_____» ________ 2010 г.









Методическая разработка № 18.


Для ассистентов для практического занятия по пропедевтике стоматологических заболеваний (терапевтический раздел).
На тему: Понятие о пародонтологии. Строение тканей пародонта. Методы обследования пародонтологических больных.
2 курс 4 семестр


















Воронеж 2010
Тема: Понятие о пародонтологии. Строение тканей пародонта. Методы обследования пародонтологических больных.

Цель: ознакомить студентов с понятием пародонтология, строением тканей пародонта, методами обследования пародонтологических больных, научиться обследовать больного с заболеваниями пародонта.

Мотивационная характеристика: изучить строение тканей пародонта, методы обследования пародонтологических больных.

Педтехнологии: игровая технология, технология сотрудничества, личностно-ориентированная технология.

Компетенции:
ОК: способность к обучению пациентов правилам медицинского поведения путем использования различных форм и методов обучения, способность к грамотному использованию в профессиональной деятельности компьютерной техники, медико-техническую аппаратуры, готовность применять современные информационные технологии для решения профессиональных задач.

ПК: способность и готовность к изучению научно-медицинской информации, отечественного и зарубежного опыта по тематике исследования, а также к освоению современных теоретических и экспериментальных методов исследования в медицине.





















1. Продолжительность занятия - 3 часа
Место проведения занятия - Учебный кабинет кафедры, фантомный класс.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ,

Этапы занятия
Материальное оснащение
Время





Оборудование
Уч.пособия, средства контроля



1.
Введение.
Инструктаж раскрытия
Методическая разработка для
5 мин.



темы занятия и
ассистентов.




план его





проведения.



2.
Контроль уровня
Вопросы,
Ответы на вопросы,
45


исходных знаний.
ситуационные
решение
мин.



задачи, тестовый конт.
ситуационных




контроль
задач, тестов.


3.
М/б разбор ООД, ЛДС.
Учебные фильмы,
Групповое обсуждение фильмов,
15 мин.



презентации
фильмов, презентаций


4.
Практическая работа студентов.
Отработка мануальных навыков
Фантомы. Оборудование
Перечень практических навыков.
60 мин.


мануальных навыков на фантомах
фантомного класса, инструментари и. Дневники





практических





навыков.



5.
Контроль
Тестирование,
Оценка знаний
45


результатов
решение
студентов заносится
мин.


усвоения.
ситуационных
в журнал




задач.
успеваемости.


6.
Заключение


5 мин.


(ответы на





вопросы





студентов).




7.
Задание на

Семестровый план.
5 мин.


следующее занятие.






Контроль уровня исходных знаний.
Анатомическое строение мягких тканей полости рта.
Гистологическое строение мягких тканей полости рта.
Ожидаемые ответы. Строение тканей пародонта.
Десна - это слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти и охватывающая зубы в области шейки. С клинической точки зрения в десне различают: Десневой сосочек - папилярную десну, десневой край - маргинальную десну, альвеолярную десну.
Между поверхностью зуба и дешевым краем имеется щелевидное пространство - желобок - десневая борозда, глубиной - 1,5мм.. Она выстлана эпителием, прикрепляющимся к кутикуле эмали. Гистологически десна состоит из многослойного плоского эпителия и собственной пластинки. Эпителий борозды является промежуточным между многослойным плоским и соединительным эпителием. Эпителий папилярной и альвеолярной десны более толстый и может ороговевать, различают: базальный, шиповатый, зернистый и роговой слои. Связочный аппарат десны - циркулярная связка зуба в пришеечной области содержит коллагеновые, эластические, аргирофильные волокна, способствуют более плотному приеганию десны к зубу и распределению жевательного давления. Распределение соединительнотканных волокон в пародонте на разных поверхностях и уровнях корня зуба различно. С вестибулярной и оральной сторон соединительнотканные пучки волокон оринтированны в различных направлениях, числом до 30. Периодонт связочный аппарат зуба, выполняет опорно-удерживающую и амортизирующую функцию. Это плотная соединительная ткань, окружающая корень зуба, расположена между цементом и альвеолярной костью. Связки периодонта представлены коллагеновыми волокнами. В круговой связке 3 слоя волокон: 1 слой прикрепляется к кортикальной пластинке альвеолы, 2 слой - к цементу корня, 3 слой - сплетение, распределяющее жевательное давление.
Клетки периодонта: фибробласты, гистоциты, тучные и плазматические клетки, осуществляют защитную функцию, расположены между пучками соединтельной ткани, скапливаясь вблизи альвеолы и верхушки корня. Ещё присутствуют остеобласты, остеокласты, цементобласты. Цемент - покрывает корень зуба от границы эмали до верхушки. Первичный цемент - бесклеточный, распологается преимущественно в пришеечной области корня. Клеточный, вторичный цемент покрывает верхушечную треть и межкорневое пространство.
Альвеолярные отростки - состоят из наружной и внутренней кортикальных пластинок между ними расположена губчатая кость. Кортикальная пластина альвеолярного отростка в.ч тоньше, чем на нижней, в области отдельных групп зубов одной челюсти толщина неодинакова.

Губчатая кость состоит из множества ячеек, разделенных костными
трабекулами. Кость н.ч. имеет мелкоячеестое строение. В кости в.ч ячейки
крупноячеестые.
По происхождению, механизму развития и клиническому течению
заболевания пародонта носят разнообразный характер. Они протекают с
развитием приемущественно воспалительныхили дистрофических изменений
в пародонте. Современная диагностика этих заболевании позволяет выявить
их на различных стадиях и назначить рациональную терапию, облегчая
состояние больного и сохраняя его работоспособность.
Для диагностики этих заболеваний проводят клинические,
рентгенологические, лабораторные и функциональные исследования. Объем
и выбор методов исследования должны быть адекватными решаемым
задачам, а также позволять дифференцировать заболевания со сходной
патологией. На данном этапе нас интересуют клинические и
рентгенологические методы исследования.
При клинических исследованиях тканей пародонта необходимо учитывать
состояния предверия полости рта (глубокое, мелкое), зубов и зубных рядов,
характер окклюзии, наличие местных раздражителей. При осмотре десны
обращают внимание на ее состояние и цвет (в норме бледно-розовый),
консистенцию (в норме-плотная), рельеф десневого края (в норме -
ровный).Определяют наличие кровоточивости при дотрагивании зондом,
отека при надавливании зондом.
Гигиенический индекс по Федорову-Володкиной (1970) - ГИ. Определяют с
помощью раствора Шилера-Писарева, смазывая вестибулярную поверхность
43,42,41,31,32,33 зубов. В зависимости от колличества налета окрашиваются
разные по площади участки зуба. Оценка проводится по 5-бальной системе:
окрашивание всей поверхности коронки зуба - 5 баллов,
% поверхности - 4 балла
1/2 поверхности - 3 балла
/4 поверхности - 2 балла
отсутствует окрашивание - 1 балл.
О степени активности воспалительного процесса в десне можно судить с
помощью пробы Шилера-Писарева, основанной на выявлении гликогена в
десне, содержание которого резко увеличивается при хроническом
воспалении. Для диагностики используют 1г I, 2г КГ, 40 мл диет, воды
По интенсивности окраски можно судить о степени воспалительного
процесса в десне (существует специальная шкала окраски от светло-желтого
до темно-коричневого).Чем интенсивнее окраска тем более выражен
воспалительный процесс.
Для оценки воспалительной реакции пвродонта существует йодное число.
При окраске десны в обл. 43,42,41, 31,32,33 зубов раствором Люголя
оценивается степень окрашивания:
Бледно-желтая окраска - О
Коричневая сосочка - 2
Коричневая края десны - 4
Коричневая альвеолярной десны - 8 Йодное число = сумма оценок
кол-во зубов
Степень активности процесса в десне и его распространенность выражают с помощью специальных индексов: ПИ (И) ПМА(РМА) С помощью индекса ПИ оценивают состояние пародонта у каждого зуба
- нет воспаления
- легкий гинивит, воспаление не окружает весь зуб
- воспаление окружает весь зуб
6 - гингивит и пародонтальный карман, зуб неподвижен 8 - деструкция тканей пародонта, зуб подвижен
сумма оценок каждого зуба ПИ = количество зубов
При использовании индекса ПМА состояние десен также оцеивают в области каждого зуба : воспаление десневого сосочка (П) - 1; Воспаление десневого края (М) - 2 Воспаление альвеолярной десны (А) - 3
Сумма показателей каждого зуба х 100% ПМА = 3 х кол-во зубов
При обследовании больного особое внимание следует обратить на характеристику зубо-десневого соединения - дешевую борозду (десневой желобок). Это очень слабое место организма, т.к. здесь соединяются воедино 5 тканей: эмаль, дентин, цемент зуба, ткани периодонта (круговая связка зуба) и десна. Именно нарушение целостности в данном месте служит пусковым механизмом для развития заболеваний пародонта. Целостность десневой борозды определяется легким зондированием. При нарушении целстности десневой борозды появляется десневой или пародонтальный карман.
Пародонтальный карман может иметь неодинаковую глубину, из-за неровной резорбции альвеолярного отростка. Следовательно, глубину патологического десневого кармана нужно измерять с 4-х сторон (дистальной, медиальной, вестибулярной, язычной). Для этих целей используют специальный зонд с насечками на рабочей части.
Для выявления нарушения целостности дна кармана применяют раствор: 5 мл р-ра формальдегида 20 мл глицирина 75 мл диет, воды
Р-р вводят на турунде в пат зубо-десневой карман. При наличии изъязвлении возникает боль.
Для определение содержимого пародонтального кармана можно: 1. Надавить инструментом на альвеолярную десну в области причинного уба и из кармана появится капелька серозного или гнойного содержимого







2. С помощью йодинола (синий йод). Турунду, смоченную этим раствором, вводят в пародонтальный карман. В зависимости от кол-ва гноя турунда окрашивается в зеленый- голубовато-зеленый или голубой цвет. Объективным показателем глубины поражения тканей пародонта является степень подвижности зубов. Различают 3 степени подвижности:
- смещение зуба в вестибуло-язычном направлении
- смещение зуба в вестибуло-оральном и медио-дистальном направлениях
- смещение зуба во всех направлениях
Для уточнения диагноза важное значение имеет рентгенологический метод исследования. Причем, для ясности общей причины поражения необходима ортопантомограмма или 6 прицельных внутриротовых снимков различных функциональных групп зубов верхней и нижней челюсти, выделяют следующие изменения костной ткани челюстей при патологии пародонта: деструкция кортикальной пластинки альвеолы, остеопороз межальвеолярной перегородки, вертикальную и горизонтальную резорбцию альвеолярного отростка.
Контрольные вопросы:
Строение тканей пародонта
Основные элементы обследования с заболеванием пародонта

проба Шилера-Писарева
ПИ - пародонтальный индекс
ПМА - папиллярно-маргиналъно-альвеолярный индекс
Обследования пародонтального кармана
Определения подвижности зуба
Рентгенологические признаки заболеваний пародонта











Учебная ситуационная задача:
Больной К., 34 года, обратился с жалобами на появление подвижности нижних фронтальных зубов. Считает себя практически здоровым
Объективно: десна в области 13,12,11,21,22,23,45,44,43,42,41,31,32,33,34,35 Гиперемирована, отечна, кровоточит. Имеются пародонталъные карманы. Патологическая подвижность 42,41,31,32. Укажите, какие исследования необходимо провести

Ответ на задачу:
необходимо определить глубину пат. Зуб.десневых карманов, характер отделяемого, степень подвижности зубов. Индексы ПИ, ПМА, рентгенологическое исследования альвеолярного отростка. Задача 2. Больная А., 14 лет, обратилась с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов, запах изо рта. Укажите, какие исследования необходимо провести.
Ответ. Необходимо собрать анамнез заболеваний, определить индексы ПИ, ПМА, определить наличие или отсутствие пат. Зубо-десневых карманов, рештенолоическое исследование: имеет ли место деструкция кортикальной пластинки и горизонтальная резорбция костной ткани.




















Тестовый контроль исходного уровня знаний.

1. Обследование пациента начинают с применения методов:
1) рентгенологических;
2) лабораторных;
3) термометрических;
4) основных;
5) цитологических.

2. К основным методам обследования относятся:
1) опрос, рентгенография;
2) опрос, осмотр;
3) осмотр, ЭОД;
4) ЭОД, рентгенография;
5) перкуссия, ЭОД.

3. Опрос пациента начинается с выяснения:
1) истории жизни;
2) анамнеза заболевания;
3) перенесенных заболеваний;
4) жалоб;
5) аллергоанамнеза.

4. Слизистая оболочка полости рта в норме:
1) синюшного цвета, сухая;
2) бледно-розового цвета, сухая;
3) бледно-розового цвета, равномерно увлажнена;
4) ярко-красного цвета, обильно увлажнена;
5) гиперемирована, отечна.

5. Осмотр пациента начинают с:
1) заполнения зубной формулы;
2) определения прикуса;
3) внешнего осмотра;
4) осмотра зубных рядов;
5) перкуссии зубов.

6. Подвижность зубов определяют с помощью:
1) зеркала;
2) углового зонда;
3) пинцета;
4) экскаватора;
5) шпателя.

7. Глубина десневого желобка равна (мм):
1) 0,1-0,2;
2) 0,5-1;
3) 2-3;
4) 3-4;
5) 4-5.

8. При внешнем осмотре лица пациента врач отмечает:
1) тургор кожи, цвет глаз;
2) симметрию лица, носогубные складки, цвет кожи;
3) форма носа, цвет глаз;
4) пигментные пятна, цвет волос;
5) целостность зубного ряда.

9. При осмотре полости рта зондирование зубов проводят:
1) по всем поверхностям;
2) в пришеечной области;
3) в контактных поверхностях;
4) в фиссурах;
5) в области бугров.

10. Коронковую часть зуба покрывает:
1) цемент
2) эмаль
3) пульпа
4) кортикальная пластинка
5) дентин


















Тестовый контроль итогового уровня знаний:

1). Переходной складкой называется:
1) стадия заболевания;
2) структура пародонта;
3) место перехода подвижной слизистой губы, щеки в неподвижную слизистую альвеолярного отростка;
4) место перехода слизистой оболочки в подслизистую основу;
5) место перехода слизистой оболочки в надкостницу.

2). Состояние десны в норме определяют по трем признакам:
1) цвет, тургор, целостность;
2) цвет, конфигурация, ишемизация;
3) рельеф, влажность, цвет;
4) целостность, характер смыкания, цвет;
5) характер смыкания, рельеф, цвет.

3). Волокна периодонта заполняют пространство между:
1) шейкой зуба и десной;
2) шейкой зуба и альвеолой;
3) альвеолой и надкостницей;
4) альвеолой;
5) корнями двух соседних зубов и десной.

4). Прикрепленная часть десны соединена волокнами собственной оболочки с подлежащими тканями:
1) неподвижно с надкостницей;
2) неподвижно с шейкой зуба;
3) неподвижно с периодонтом;
4) свободно с периодонтом;
5) свободно с надкостницей.

5). Десневая борозда заполнена:
1) межклеточной жидкостью;
2) десневой и межклеточной жидкостью;
3) межклеточной жидкостью и микроорганизмами;
4) десневой жидкостью и плазмой крови
5) десневой жидкостью

6). Глубина десневой борозды (мм):
1) 0,2;
2) 2,0;
3) 2,0-3,5;
4) 3,5;
5) 6,0.

7). Цемент ткань, покрывающая поверхность:
1) коронки зуба;
2) альвеолы;
3) корня зуба;
4) шейки зуба;
5) межкорневой перегородки.

8). Определение глубины зубодесневого соединения проводится с помощью зонда:
1) стоматологического и пародонтологического;
2) пинцета стоматологического;
3) стоматологического;
4) пародонтологического и пинцета стоматологического;
5) пародонтологического.

9). Перкуссия применяется для определения состояния:
1) периодонта;
2) мягких тканей полости рта;
3) зуба;
4) десны;
5) верхнечелюстных пазух.

10) При воспалительных заболеваниях пародонта пациент жалуется на:
1) кровоточивость, отечность десен
2) онемение языка
3) деформацию лица
4) затруднение открывания рта
5) сухость в полости рта
















Оснащение занятия:
-учебные фильмы, мультимедийные презентации по теме занятия.
-основное оборудование и оснащение фантомного класса;
-фантомы с естественными зубами;
Задание на дом по теме №19
Литература.
Основная:
Лекции.
Е.В.Боровский Терапевтическая стоматол огия. М, Медицина, 1998 г. с. 302 - 307.
Е.А. Магид, Н.А.Мухин, Е.Е.Маслак Фантомный курс терапевтической стоматологии М., «Медицина», 1996
Дополнительная:
А. К. Николишин Современная эндодонтия практического врача. Полтава, 1998 г., с. 91 - 105.
Е.В. Боровский Клиническая эндодонтия МД999
3. Терапевтическая стоматология под редакцией Л.А. Дмитреевой, М., « МЕДпресс-информ»,2003 г.
Перечень практических умений приобретенных на занятиях:
Освоить основные методы обследования пародонта больных
2. Освоить дополнительные методы обследования пародонта больных
















Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия
им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации



«Утверждено»
зав. кафедрой пропедевтической стоматологии
д.м.н. проф. ______ В.А.Кунин
«_____» ________ 2010 г.









Методическая разработка № 19.


Для ассистентов для практического занятия по пропедевтике стоматологических заболеваний (терапевтический раздел).
На тему: Виды зубных отложений. Методики их удаления. Профессиональная и индивидуальная гигиена полости рта.
2 курс 4 семестр

















Воронеж 2010


Тема: Виды зубных отложений. Методики их удаления. Профессиональная и индивидуальная гигиена полости рта.

Цель: изучить виды зубных отложений, научить ознакомить студентов с методами удаления зубных отложений.

Мотивационная характеристика: изучить инструменты для снятия зубных отложений, освоить индивидуальную и профессиональную гигиену полости рта.

Педтехнологии: игровая технология, технология сотрудничества, личностно-ориентированная технология.

Компетенции:
ОК: способность к обучению пациентов правилам медицинского поведения путем использования различных форм и методов обучения, способность грамотно использовать в профессиональной деятельности компьютерную технику, медико-техническую аппаратуру, готовность применять современные информационные технологии для решения профессиональных задач.

ПК: способность и готовность к изучению научно-медицинской информации, отечественного и зарубежного опыта по тематике исследования, а также к освоению современных теоретических и экспериментальных методов исследования в медицине.



















1. Продолжительность занятия - 3 часа
Место проведения занятия - Учебный кабинет кафедры, фантомный класс.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ.




Этапы занятия
Материальное оснащение

Время



Оборудование
Уч.пособия, средства контроля


1.
Введение.
Инструктаж раскрытия темы занятия и план его проведения.
Методическая разработка для ассистентов.
5 мин.

2.


Контроль уровня исходных знаний.
Вопросы, ситуационные задачи, тестовый контроль.
Ответы на вопросы, решение ситуационных задач, тестового контроля.
45 мин.

3.
М/б разбор ООД, ЛДС.
Мультимедийные презентации, учебные фильмы.
Групповое обсуждение фильмов, презентаций.
15 мин.

4.

Практическая работа студентов.
Отработка мануальных навыков на фантомах.
Фантомы. Оборудование фантомного класса, инструментарий. Дневники практических навыков.
Перечень практических навыков.
60 мин.

5.
Контроль результатов усвоения.
Тестирование, решение ситуационных задач.
Оценка знаний студентов заносится в журнал успеваемости.
45 мин.

6.
Заключение
(ответы на вопросы студентов).

.
5 мин.

7.
Задание на следующее занятие.

Семестровый план.
5 мин.


Контрольные вопросы:
Назовите виды зубных отложений.
Методики удаления зубных отложений.
Индивидуальная гигиена полости рта.
Профессиональная гигиена полости рта.


Ожидаемые ответы.

Виды зубных отложений.
К зубным отложениям относятся зубная бляшка, зубной налет, зубной камень.
Зубная бляшка - это микробно-пищевой конгломерат, плотно фиксированный к эмали зуба.
Зубной налет по консистенции может быть мягким и плотным. Плотный зубной налёт может быть следствием заболевания жкт. Отдельно следует выделить налёт курильщиков и любителей крепкого чая.
Мягкий зубной налёт является следствием низкого уровня культуры (гигиены) и особенностью гастрономических пристрастий: мучные, молочные, кондитерские продукты в изобилии. Он имеет обычно белесоватый цвет и находится в межзубных промежутках и других ретенционных местах. При выпадении Са из слюны в осадок, последний остаётся в мягком зубном налёте, постепенно превращая его в твердые зубные отложения - зубные камни.
В развитии профессиональных иииии огромную роль играют зубные отложения, т.к. они содержат высокий процент веществ, используемых на данном производстве: окислы азота, хлор, миниральные кислоты, алюминий, свинец и ртуть. Методики определения над- и поддесевых зубных отложений.
Визуальный метод - осмотр проводят в местах наиболее частой локализации зубных отложений: выводных протоков слюнных желез (верхние первые, вторые моляры и резцы н.ч. с язычной поверхности).
Метод окрашивания йод содержащими растворами позволяет определить наддесневые зубные отложения в труднодоступных для осмотра местах и те отложения которые имеют светлую окраску, сходную по цвету с зубами.
Зондирование патологических зубодесневых карманов с определением неровностей и шероховатостей на поверхности цемента корня зуба.
Рнтгенологический анализ позволяет оценить локализацию, количество и анатомические связи зубного поддесневого камня с тканями пародонта.


В первое посещение врач оценивает объем работы и проводит частичное удаление зубных отложений. Если у пациента имеются обильные зубные отложения, то целесообразнее удаление зубных отложений проводить в несколько посещений, "разбивая"мысленно полость рта пациента на фрагменты. Это способствует концентрации внимания врача и более тчательному удалению зубных отложений.
Инструменты для снятия зубных отложений.
Существуют специальные наборы инструментов для удаления зубных отложений, характеризующиеся разнообразием форм рабочих частей, что позволяет удалить зубной камень из труднодоступных мест. Это различные крючки, экскаваторы, прямые долота, рашпили, кюретки. В последние время для удаления зубных отложений используют ультразвук в специальных аппаратах "Ультрадент', "Улырастом". К аппарату прилагается набор соответствующих крючков. В аппарате используются высчастотные колебания, которые передаются на наконечник через воду. В воде под действием ультрозвуковых колебаний возникает кавитация, что и разрушает зубной камень. Явления кавитации позволяет хорошо очистить поверхность зуба, которая как бы полируется. Ультразвуком зубной камень удаляется бескровно, безболезнено.
В практике врача - стоматолога зубные отложения (зубной налет, над- и поддесневой зубной камень) встречаются относительно часто. Удалению зубных отложений должна предшествовать антисептическая подготовка полости рта и операционного поля. Для этого полость рта, межзубные промежутки, дешевые карманы орошают антисептическими растворами этакридина лактата 1:1000, фурацилина 1:5000 или растворами лекарственных растений (чистотел, календула, эвкалипт и т.д.). Затем участок, на котором будут удаляться зубные отложения, изолируют стерильными ватными валиками. Эффективным считается обработка операционного поля 3% р-ром 12. Под влиянием последнего зубной камень становится более хрупким и податливым, а окрашивание зубных отложений в темный цвет позволяет обнаружить их в плохо обозримых участках.
В начале с помощью крючков, ватных тампонов, смоченных растворами антисептиков, порошком МаНСОЗ удаляют мягкие зубные отложения. Плотно удерживающийся на поверхностях зубов налет (пищевой, курильщиков) и удаляют острым экскаватором или полированием поверхности зубов щетками, фальцем с нанесением специальных полировочных паст. Для удаления зубного камня применяют инструментальный, химический, ультразвуковой метод, либо их сочетание.







При инструментальном методе используют:
Экскаваторы
Серповидные крючки
Гладилки
Напильники различных форм и размеров
При удалении зубного камня инструмент удерживают в позиции "писчего пера", а челюсть и зуб, с которого удаляют зубной камень, фиксируют пальцами левой руки. Рабочую часть инструмента подводят под нижний край зубного камня. А затем рычагообразными движениями откалывают его с поверхности зуба. Для удаления зубного камня с контактных поверхностей фронтальных зубов, реже премоляров можно использовать гладилки малых размеров. Затем поверхность зуба полируют с момошью полиров или щеток с полировочными
пастами. В процессе удаления зубного камня проводят частые орашения р-рами антисептиков. А после удаления - аппликации этими же растворами. Химический метод удаления зубных отложений основан на их растворении химическими агентами - кислотами (неорганическими и органическими: азотная, соляная, молочная, лимонная). Однако, эти химические вещества трудно дозировать, а в процессе растворения растворения зубного камня повреждаются твердые ткани зуба и ткани пародонта. В настоящие время минеральные кислоты используются редко. Чаще всего с этой целью применяют 15% р-р ЭДТА с последующей аппликацией 5% р-ра лимонной кислоты. После химического метода удаления зубного камня полировка не требуется. Ультразвуковым методом зубные отложения удаляют с помощью аппарата "Ультрастома".
Рабочий наконечник аппарата прикладывают и слегка прижимают к зубным отложениям. Совершая легкие, быстрые и последовательные касательные движения. Наконечник постепенно перемещают по поврхности зуба. Сначало удаляют зубной камень с язычной стороны, затем с вестибулярной, потом с контактных поверхностей. После ультразвукового удаления зубных отложений полировка зубов почти не требуется.
Незначительные зубные отложения удаляют в 1 сеанс. Обильные отложения удаляют в 2 этапа: вначале наддесневой зубной камень (на н.ч и б.ч.), а затем поддесневые зубные отлажения.
Качество удаления зубных отложений определяется окрашиванием 2% р-ром фуксина, 5% р-ром I, р-ром Люголя. После удаления зубных отложений больным даются рекомендации по гигиене полости рта.
Антисептики - вещества с малым избирательным действием. Вызывают коагуляцию и другие грубые нарушения при взаимодействии с белками микробных клеток, что приводит к гибели или остановке роста микроорганизмов.
Антисептическая обработка предполагает воздействие на смешанную микрофлору полости рта и пародонтальных карманов. С этой целью применяют антисептики: этакридина лактат 1:1000, фурацилин 1:5000, р-р КмпО4 1:10000, 3% р-р Н2О2
Эти препараты используют для ирригации полости рта, полосканий, орошения пат. зуб.карманов. Хороший эффект дает попеременное использование 3% р-ра Н2О2 и р-ра КМпО4 1:10000, что вызывает в пат. з.дешевых карманах хим. реакцию с выделением кислорода, который с одной стороны способствует тщательному вымыванию содержимого и насыщению тканей кислородом с другой стороны.
Для более высокого терапевтического эффекта и увелечения времени воздействия используют аппликации лекарственных в-в на слизистую оболочку.
Перевязочный материал для будущих аппликаций готовится из полоски бинта
или марли шириной 10мм и длиной 70-80мм, сложенной вдвое.
Бинты смачивают 1 из настоев растительного происхождения: чистотела,
зверобоя, кшганхое. настойка эвкалипта, календулы. Настойки (т.е.
спиртсодержащие жидкости) во избежании ожогов предварительно необходимо
развести в дистиллированной воде 1:1.
Для аппликаций можно использовать и различные мазевые препараты.
Накладывают аппликацию на альвеолярную десну с небольшим захватом
коронки зуба: сначала на вестибулярную поверхность в.ч, н.ч( на язычную
поверхность н.ч. и на небную поверхность в.ч.). В полость рта вносится с
помощью пинцета и зеркала на 20 минут. Затем больной выплевывает
аппликационный материал.
Рекомендации: после процедуры 2 часа не принимать пишу, т.к. десна обладает
огромной всасывающей способностью и остатки лек.в-в продолжают
всасываться. Полный курс антисептической и аппликационный терапии может
составлять 6-10-12 процедур.
Необходимо помнить Перед выбором антисептика необходимо провести
бактериологическое исследование содержимого пат. зуб. дешевых карманов на
чувствительность к а.б и а.с., т.к. при повторном бактериологическом
исследовании определяется новая культура с чувствительностью к другим
антисептическим препаратам.







Учебные ситуационные задачи.
1. Больной А., 28 лет обратился с жалобами на кровоточивость десен, подвижность зубов, чувство шероховатости на язычной поверхности нижних резцов. Объективно: на язычной поверхности зубов н.ч. 44.43,42,41,31,32,33 обильные отложения зубного камня желтой окраски. Камень наплывает на дешевые сосочки, полностью заполняет межзубные промежутки. Какие методы удаления зубного камня можно использовать у данного больного? Как осуществить контроль полного удаления зубного камня?

2. Больной Д., 32 года обратился с жалобами на кровоточивость десен,
неприятный запах изо рта. Назначьте антисептические средства и препараты для аппликаций

3. Больной А., 25 лет обратился с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов. При осмотре обнаружено: ГИ = 4,0. На язычной поверхности 43, 42, 41, 31, 32, 33 значительное количество твердых светло-желтых отложений. Ваша тактика?
4. Больной Д., 48 лет обратился с жалобами на кровоточивость десен, подвижность зубов, запах изо рта. При осмотре ГИ = 4,0 ПМА = 48. Обильные над- и поддесневые отложения.
Ваша тактика?

Ответы на задачи
1.следует применить комбинированный способ удаления з.отложений: инструментальный и ультразвуковой. Колличество удаления можно определить визуально и окраской р-ром Люголя.

2. 1.Орошения р-ром фурацилина 1:5000
2.Аппликации с настойкой эвкалипта.


3. Надо сначало удалить мягкие, но с помощью экскаваторов и крюков, затем наддесневые твердые. Необходимо убедиться в целостности зубо-десневого прикрепления (или отсутствия зубо-десневого кармана)
и поддесневых отлжений в нем. Провести профилактическую беседу по личной гигиене и подбору индивидуальных средств гигиены.

4. Необходимо разделить полость рта пациента на сигменты и удаление
зубных отложений производить в 4 посещения, используя для этого инструментальный и
аппаратный способ.

Тестовый контроль исходного уровня знаний:

1. Слизистая оболочка полости рта в норме:
1) синюшного цвета, сухая;
2) бледно-розового цвета, сухая;
3) бледно-розового цвета, равномерно увлажнена;
4) ярко-красного цвета, обильно увлажнена;
5) гиперемирована, отечна.

2. Осмотр пациента начинают с:
1) заполнения зубной формулы;
2) определения прикуса;
3) внешнего осмотра;
4) осмотра зубных рядов;
5) перкуссии зубов.

3. Подвижность зубов определяют с помощью:
1) зеркала;
2) углового зонда;
3) пинцета;
4) экскаватора;
5) шпателя.

4. Обследование пациента начинают с применения методов:
1) рентгенологических;
2) лабораторных;
3) термометрических;
4) основных;
5) цитологических.

5. К основным методам обследования относятся:
1) опрос, рентгенография;
2) опрос, осмотр;
3) осмотр, ЭОД;
4) ЭОД, рентгенография;
5) перкуссия, ЭОД.

6. Опрос пациента начинается с выяснения:
1) истории жизни;
2) анамнеза заболевания;
3) перенесенных заболеваний;
4) жалоб;
5) аллергоанамнеза.


7. Глубина десневого желобка равна (мм):
1) 0,1-0,2;
2) 0,5-1;
3) 2-3;
4) 3-4;
5) 4-5.

8. При внешнем осмотре лица пациента врач отмечает:
1) тургор кожи, цвет глаз;
2) симметрию лица, носогубные складки, цвет кожи;
3) форма носа, цвет глаз;
4) пигментные пятна, цвет волос;
5) целостность зубного ряда.

9. При осмотре полости рта зондирование зубов проводят:
1) по всем поверхностям;
2) в пришеечной области;
3) в контактных поверхностях;
4) в фиссурах;
5) в области бугров.

10. Коронковую часть зуба покрывает:
1) цемент
2) эмаль
3) пульпа
4) кортикальная пластинка
5) дентин


















Тестовый контроль итогового уровня знаний:

1. Объективное обследование включает:
1) жалобы больного, пальпацию и дополнительные методы;
2) осмотр, перкуссию и дополнительные методы;
3) осмотр, перкуссию, пальпацию и дополнительные методы;
4) осмотр, пальпацию и дополнительные методы;
5) перкуссию, пальпацию и дополнительные методы.

2. Зубным налетом называется скопление бактерий, прикрепленных к поверхности зуба:
1) не смываемое водой;
2) смываемое водой;
3) не удаляемое механическим путем;
4) удаляемое механическим путем;
5) удаляемое химическим способом.

3. Зубной налет может быть:
1) наддесневой, фиссурный, пришеечный;
2) подцесневой, фиссурный, пришеечный;
3) придесневой, подцесневой, пришеечный;
4) наддесневой, поддесневой, фиссурный;
5) придесневой, поддесневой, фиссурный.

4. Зубной камень образование на поверхности зуба:
1) плотное, некальцинированное, покрытое мягким налетом;
2) кальцинированное, покрытое мягким налетом;
3) декальцинированное;
4) гелеобразное;
5) плотное бактериальное.

5. Зубные отложения могут влиять на течение воспалительных заболеваний:
1) пародонта, слизистой оболочки полости рта;
2) пародонта;
3) пародонта, слизистой оболочки полости рта, кариеса зубов;
4) периодонта, кариеса зубов;
5) слизистой оболочки полости рта, кариеса.

6. Зубная бляшка способствует:
1) реминерализации эмали;
2) сохранению целостности эмали;
3) деминерализации эмали;
4) реминерализации и деминерализации эмали;
5) сохранению цемента корня.

7. Зубной камень образование на зубе:
1) плотное, некальцинированное, покрытое мягким налетом;
2) плотное бактериальное;
3) кальцинированное, покрытое мягким налетом;
4) кальцинированное;
5) декальцинированное.

8. Для удаления надесневого зубного камня применяют:
1) экскаватор стоматологический;
2) кюреты пародонтологические;
3) пинцет;
4) скалер;
5) зонд.

9. Кюреты пародонтологические применяют для удаления:
1) надесневого зубного камня;
2) поддесневого зубного камня;
3) инфицированного цемента корня;
4) зубного налета;
5) грануляций пародонтального кармана.

10. Для аппликации на слизистую оболочку используют лекарственные средства в виде:
1) инъекции;
2) капсул;
3) таблеток;
4) геля;
5) порошка.










Оснащение занятия:
-учебные фильмы, мультимедийные презентации по теме занятия.
-основное оборудование и оснащение
фантомного класса;
-фантомы с естественными зубами;
Литература.
Лекции
"Заболевания пародонта"Н.Ф Даниевский, М 1993г стр. 163-177
руководство к практическим занятиям по терапевтической стоматологии (зболевания пародонта), Киев, 1993 г стр.76-82.

Перечень практических умений приобретенных на занятиях.
Определение зубных отложений и их вида
Освоение методики снятия зубных отложений с помощью набора пародонтологических инструментов
Демонстрация снятия зубных отложений с помощью скейлера
Научиться определять наличие различных видов зубных отложений.
Научиться снимать твердые зубные отложения ручным методом
Научиться полировать поверхность зубов после снятия зубных отложений.
Научиться проводить антисептическую обработку полости рта и пат. зубодесневых карманов
Освоить наложение аппликаций на слизистую альвеолярного отростка с различными лекарственными средствами.







Приложенные файлы

  • doc 2362789
    Размер файла: 7 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий