Лекция_Инфекция_мочевыводящих_путей_для ВОП 09.2017


Чтобы посмотреть презентацию с картинками, оформлением и слайдами, скачайте ее файл и откройте в PowerPoint на своем компьютере.
Текстовое содержимое слайдов презентации:

Инфекции мочевыводящих путейГБОУ ВПО Российский Научно-Исследовательский Медицинский Университете им. Н.И. ПироговаКафедра общей терапии ФДПОасс., к.м.н. Белоглазова И.П. Доказательная база1а Доказательства получены путем метаанализа рандомизированных исследований1b Доказательства, полученные как минимум в 1 рандомизированном исследовании2а Доказательства получены при проведении 1 хорошо спланированного контролируемого нерандомизированного исследования2b Доказательства, полученные как минимум в 1 хорошо спланированном квазиэкспериментальном исследовании другого типа3 Доказательства получены при проведении неэкспериментального исследования (сравнительного исследования, корреляционного анализа, исследования отдельных клинических случаев)4 Доказательства, полученные из отчетов экспертных комиссий, на основе мнений или клинического опыта авторитетных специалистов Степень рекомендацийА Результаты получены при проведении хорошо спланированных клинических исследований, как минимум 1 из которых было рандомизированным  В Результаты получены при проведении хорошо спланированных нерандомизированных клинических исследованийС Клинические исследования должного качества не проводились ОпределениеИнфекция мочевыводящих путей (ИМП) – синдром, включающий в себя клинически манифестные (острые) инфекции верхних и нижних мочевых путей, мужских половых органов и бессимптомную бактериурию.Пиелонефрит – неспецифическое инфекционное заболевание с преимущественным поражением интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы.Цистит – воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря.Уретрит – воспаление мочеиспускательного канала.Бессимптомная бактериурия (ББУ) – обнаружение бактерий в моче 105 КОЕ в 1 мл или БУ при микроскопии без клинико-лабораторных признаков заболевания мочевой системы


ЭпидемиологияИнфекции мочевыводящих путей (ИМВП) – самые распространенные инфекционные заболевания, требующих значительных финансовых затрат.В США на ИМВП приходится более 7 млн визитов/год к врачу, из них более 2 млн связаны с циститом.Около 15 % всех амбулаторно назначаемых в США антибиотиков, общей стоимостью более 1 млрд долларов в год, выписываются по поводу ИМВП. ИМВП являются причиной более 100 тыс. госпитализаций в год, преимущественно по поводу пиелонефрита.40 % от всех нозокомиальных инфекций, которые в большинстве случаев обусловлены катетеризацией мочевого пузыря.Нозокомиальные ИМВП (НИМВП) составляют самый большой резервуар антибиотикорезистентных микроорганизмов в лечебных учреждениях. В РФЭпидемиология инфекций почек и мочевыводящих путей в РФ (2006г) ежегодно составляет 1000 случаев на 100 000 населения.На долю хронического пиелонефрита приходится 21,4 %, который занимает 2-е место, уступая только онкологическим заболеваниям мочеполовых органов.В 2009 году доля пиелонефрита в структуре основных причин хронической почечной недостаточности составила 17,1 %, заняв 2-е место среди всех причин хронической почечной недостаточности. В РФ 1/3 взрослого населения – 1 эпизод цистита в течение жизни 25-35% женщин 20-40 лет – 1 эпизод цистита в течение жизни 26-36 млн. случаев острого цистита в год (2004г) SONAR (2005,2006гг)17% - гинекологи15% - урологи11,4% - терапевты4,3% - провизоры 12,3% - другие врачи40% - самолечение48% - рецидивы Мочевой пузырь и мочеиспускательный канал – одиночные органы – составляют нижние мочевые пути.Строение МВПЧашечно-лоханочная система и мочеточник – парные органы и относятся к верхним мочевым путям.
Патогенез инфекций мочевыводящих путейГематогенный путь и лимфогенный путь(инфекция проникает в почку из отдаленного очага инфекции - пневмония, сепсис и др.)Восходящее распространении бактерий из уретры (нарушение оттока мочи ) ВозбудителиГематогенный путь: Staphylococcus aureus, Candida spp., Salmonella и Mycobacterium tuberculosis, которые первично поражают какой-либо другой орган. Восходящий путь: Escherichia coli и другие представители семейства Enterobacteriaceae UTIAP–1: Женщины с острым неосложнённым циститом1999-2000гг, 4 центра: Москва, Новосибирск, Санкт-ПетербургСмоленскТестируемые антибиотики:АмпициллинГентамицинКо-тримоксазолНалидиксовая к-таНитроксолинНитрофурантоинНорфлоксацинПипемидовая к-таТриметопримЦипрофлоксацин
UTIAP–2Амбулаторные осложнённые и неосложненные ИМП. Собиралась информация о стереотипах назначения антибиотиков 2000-2001гг, 4 центра: Екатеринбург, Ростов-На-Дону, Санкт-ПетербургСмоленскТестируемые антибиотики:АмпициллинГентамицинКо-тримоксазолНалидиксовая к-таНитроксолинНитрофурантоинНорфлоксацинПипемидовая к-таТриметопримЦипрофлоксацин
UTIAP–3Амбулаторные осложнённые и неосложнённые ИМП. Собиралась информация о стереотипах назначения антибиотиков 2004-2005гг, 9 центров: Владивосток, Казань, Москва, Нижний Новгород, Новосибирск, Санкт-Петербург, Смоленск, Томск, ЧелябинскТестируемые антибиотики:АмикацинАмоксициллинАмоксициллин/клавуланатГентамицинДоксициклинИмипенемКо-тримоксазолНалидиксовая кислотаНетилмицинНитроксолинНитрофурантоинНорфлоксацинПипемидовая кислотаФосфомицинЦефазолинЦефепимЦефотаксимЦефтазидимЦефтриаксонЦефуроксимЦипрофлоксацин
ARESCНеосложненный циститПроводились выделение, идентификация и определение чувствительности уропатогенов к 9 антимикробным препаратам у взрослых пациенток, 2003-2006 гг., 74 медицинских центров 10 стран (Германия, Италия, Франция, Испания, Россия, Бразилия, Польша, Венгрия, Австралия, Голландия) В РФ в исследовании приняли участие 8 центров европейской части России {5C22544A-7EE6-4342-B048-85BDC9FD1C3A}ВозбудителиUTIAP-1 (1998) n=271UTIAP-2 (2002) n=498 UTIAP-3 (2005) n=295ARESC(2005-2006)n=399E. coli90,685,973,976,7K. pneumoniae6,466,43,5Proteus spp.31,82,73,5Staphylocoсcus spp.01,63,42,3S.aureus0011,1S.saprofiticus001,43,6P. aeruginosa01,20E. faecalis004,4Enterococcus spp.0114,1Enterobacter spp.001,4Другие12,54,4 Структура возбудителей внебольничной ИМП, ДАРМИС, 2011 (N987, Россия-903 штамма) Кишечная палочка и др. представители сем Enterobacteriaceae с устойчивостью к ко-тримоксазолу фторхинолонам карбапенемамцефалоспоринам I-IV поколения, в связи с наличием ESBL- БЛРС (бета-лактамаз расширенного спектраНеферментирующие Грам «-» бактерии (синегнойная палочка, ацинетобактеры) с устойчивостью к фторхинолонам карбапенемам Метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA)Устойчивые к ванкомицину энтерококки (VRE) 1. категория приоритетности: КРИТИЧЕСКИ ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ ПРИОРИТЕТНОСТИ* Acinetobacter baumannii, устойчивы к карбапенемам* Pseudomonas aeruginosa, устойчивы к карбапенемам* Enterobacteriaceae, устойчивы к карбапенемам, вырабатывают БЛРССписок ВОЗ приоритетных возбудителей заболеваний для НИОКР в области создания новых антибиотиков Escherichia coli Вирулентность бактерий в отношении ИМВ факторы вирулентности (фимбрии, адгезины, сидерофоры и др.) естественные защитные механизмы макроорганизма Факторы риска развития ИМП{5C22544A-7EE6-4342-B048-85BDC9FD1C3A}Тип/категория факторов рискаФактор рискаR- Рецидивирующей ИМП без риска тяжелых исходов− сексуальная активность− использование контрацептивных средств− недостаточность эстрогенов в постменопаузе− компенсированный сахарный диабет
Факторы риска развития ИМП{5C22544A-7EE6-4342-B048-85BDC9FD1C3A}Тип/категория факторов рискаФактор рискаR- Рецидивирующей ИМП без риска тяжелых исходов− сексуальная активность− использование контрацептивных средств− недостаточность эстрогенов в постменопаузе− компенсированный сахарный диабетE - Экстраурогенитальные факторы, в т.ч. с риском более тяжелого исхода ИМП− беременность− мужской пол− декомпенсированный диабет− системные заболевания соединительной ткани− иммуносупрессия− преждевременные роды, недоношенность
Факторы риска развития ИМП{5C22544A-7EE6-4342-B048-85BDC9FD1C3A}Тип/категория факторов рискаФактор рискаN - Наличие нефропатий с риском тяжелого исхода ИМП− почечная недостаточность− поликистозная болезнь почек Факторы риска развития ИМП{5C22544A-7EE6-4342-B048-85BDC9FD1C3A}Тип/категория факторов рискаФактор рискаN - Наличие нефропатий с риском тяжелого исхода ИМП− почечная недостаточность− поликистозная болезнь почекU - Наличие урологических факторов с риском тяжелого исхода ИМП, который может быть устранен в процессе лечения− обструкция (мочекаменная болезнь, стриктуры и др.)− кратковременная постановка мочевого катетера− ББУ*− поддающаяся терапии нейрогенная дисфункция мочевого пузыря− оперативное урологическое вмешательство Факторы риска развития ИМП{5C22544A-7EE6-4342-B048-85BDC9FD1C3A}Тип/категория факторов рискаФактор рискаN - Наличие нефропатий с риском тяжелого исхода ИМП− почечная недостаточность− поликистозная болезнь почекU - Наличие урологических факторов с риском тяжелого исхода ИМП, который может быть устранен в процессе лечения− обструкция (мочекаменная болезнь, стриктуры и др.)− кратковременная постановка мочевого катетера− ББУ*− поддающаяся терапии нейрогенная дисфункция мочевого пузыря− оперативное урологическое вмешательствоC - Наличие постоянного мочевого катетера и неразрешимых урологических факторов с риском более тяжелого исхода− наличие постоянного мочевого катетера− неустранимая обструкция мочевых путей− плохо контролируемая терапией нейрогенная дисфункция мочевого пузыря Факторы риска развития ББУ{5C22544A-7EE6-4342-B048-85BDC9FD1C3A}Фактор рискаЧастота развития ББУЖенский полУвеличение частотыСексуальная активностьРаспространенность выше у замужних женщинСахарный диабетУвеличение распространенности среди женщин моложе 65 лет от 2-6% до 7,9-17,7%ВозрастУвеличение частоты возникновения у женщин и мужчинНаличие катетераУ 3-6% людей имеется бактериурия при ежедневной катетеризации. Все пациенты с постоянным катетером имеют бактериурию. Факторы риска ИМВП у женщин в постменопаузе{5C22544A-7EE6-4342-B048-85BDC9FD1C3A}Рекомендации УДУ пожилых женщин, проживающих в домах престарелых, наиболее важными факторами риска развития ИМВП служат катетеризация мочевого пузыря и функциональные нарушения МВП2аАтрофический вагинит2аНедержание мочи (НМ), цистоцеле и наличие остаточной мочи2аИМВП в пременопаузальном периоде2а Классификация инфекций мочевыводящихпутей анатомического уровня поражениястепени тяжести инфекциисопутствующих факторов рискамикробиологических данныхЕвропейское общество урологов, 2011г {5C22544A-7EE6-4342-B048-85BDC9FD1C3A}Клиническая картина Степень тяжести Факторы рискаПатогеныUR: Уретрит1: Низкий, циститO: Нет факторов рискаШтаммСтепень чувстви-тельностиCY: Цистит2: Пиелонефрит,средней тяжестиR: РецидивирующаяИМВП (фактор риска)•ЧувствительныйPN: Пиелонефрит3: Пиелонефрит,Тяжелый, установленной этиологииE: Вне мочеполовойсистемы (факторриска)• Сниженная чув-ствительностьUS: Уросепсис4: US: ССВОN: Нефропатический(фактор риска)•Полирезистент-ностьMA: Мужские по-ловые железы5: US: ОрганнаядисфункцияU: Урологический(фактор риска)6: US: Органная недостаточностьC: Катетер (факторриска) По локализации ИМП подразделяются на:инфекции верхних мочевых путей (пиелонефрит, пиелит, уретерит)инфекции нижних мочевых путей (цистит, уретрит)инфекции мужских половых органов (простатит, орхит, эпидидимит)По наличию осложнений:осложненные ИМП (абсцесс, карбункул, паранефрит, уросепсис, шок, ОПН)неосложненныеПо месту возникновения:внебольничные (амбулаторные) – ИМП, развившиеся в амбулаторных условиях или в течение 48 ч после поступления в стационарнозокомиальные (внутрибольничные) – ИМП, развившиеся после 48 ч пребывания в стационаре или в течение 48 ч после выпискиПо течению:острые (первый эпизод, рецидив, новая инфекция)хронические (обострение, ремиссия)бессимптомная бактериурияКлассификация ИМП Неосложненная ИМП - эпизод острой инфекции нижних или верхних мочевых путей у пациентов (чаще женщин) в отсутствие у них каких-либо нарушений оттока мочи из почек и мочевого пузыря, структурных изменений в органах мочевой системы и серьезных сопутствующих заболеваний, которые могут утяжелить ее течение или привести к неэффективности проводимой терапии.Острый цистит и уретрит у женщин до наступления менопаузы;Острый неосложненный пиелонефрит у небеременных; НИМП у женщин в постменопаузе; Осложненная ИМП - развивается на фоне структурных или анатомический аномалий мочевых органов, а также сопутствующих заболеваний снижающих защитные силы организма и увеличивающих риск восходящей инфекции или неэффективности лечения. К осложненной инфекции относят и внутрибольничную (нозокомиальную) ИМП, ИМП у беременных и РИМП. Факторы риска развития осложненной ИМПНаличие постоянного катетера или стента (уретрального, мочеточникового, почечного) или периодическая катетеризация мочевого пузыряОбъем остаточной мочи >100 млОбструктивная уропатия любой этиологии, например, обструкция устья мочевого пузыря (включая нейрогенный мочевой пузырь), камни и опухолиПузырно-мочеточниковый рефлюкс или другие функциональные нарушенияРеконструктивные операции мочевыводящих путей с использованием сегмента подвздошной кишки или созданием кондуитаХимическое или лучевое повреждение уроэпителияПери- и послеоперационные ИМППочечная недостаточность и трансплантация почек, сахарный диабет и иммунодефициты Я камень в мочеточник уронил, мне камень мочеточник перекрыл.Иссяк живительный источник, моча не каплет больше в мочеточник.О. Хайям Основные критерии постановки диагноза клинические проявления и симптомы результаты лабораторных анализов (крови, мочи, секрета предстательной железы)доказательства наличия микроорганизмов с помощью культурального метода «…не существует фиксированного бактериального числа, которое показывает «значимую» бактериурию и которое можно было бы применить ко всем ИМВП и во всех ситуациях»Европейское общество урологов, 2011г Компоненты клинического диагноза:Нозология – пиелонефритТечение: острое, рецидивирующееУсловия возникновения – внебольничный/внутрибольничныйНаличие осложнений – неосложненный/осложненныйОсложнения – абсцесс, карбункул, паранефрит, уросепсис, шок, ОПНФункция почек – ОПН, ХБП (стадии 1-5)Сопутствующая патология – сахарный диабет, мочекаменная болезнь, артериальная гипертензия и др. Примеры формулировки диагнозаОстрый внебольничный неосложненный пиелонефрит.Острый внебольничный неосложненный пиелонефрит, рецидив.Острый внутрибольничный пиелонефрит, осложненный абсцессом правой почки. Вторично сморщенная почка справа. ХБП 3А стадии. Артериальная гипертензия 2 степени. Сахарный диабет 2 типа. CY-1R: E. coli (a): простой цистит, но рецидивирующий с чувствительностью к стандартным антибиотикам.PN-3U: K. pneumoniae (b): пиелонефрит тяжелой степени (с высокой температурой и рвотой) с фоновой урологической патологией (мочекаменная болезнь или обструкция), вызванный Klebsiella spp., со средней антибиотикорезистентностью.US-5C: Enterococcus sp. (a): тяжелый уросепсис у пациента с постоянным катетером, вызванный антибиотикочувствительным Enterococcus sp. Для пиелонефрита характерны жалобы на болезненное мочеиспускание (дизурия) вследствие сопутствующего цистита или уретрита, боль в поясничной области или животе, помутнение мочи, лихорадка, ознобы, слабость, полиурии. Для цистита характерны жалобы научащенное болезненное мочеиспускание, тенезмы, боль в надлобковой области, помутнение мочи,слабость. Обструкция мочевого пузыря должна быть заподозрена при невозможности опорожнения и/или ощущении распирания мочевого пузыря Анамнезналичие или отсутствие эпизодов в прошломвремя, прошедшее с момента последней ИМПболь в пояснице в прошломурологические заболевания или аномалии, камни, обструкции мочевых путей, катетеризация, рефлюксыприем лекарственных препаратов, лекарственная аллергиясексуальная активностьбеременность или подозрение на нееналичие сопутствующих заболеваний или особых состояний Физикальное обследование при пиелонефритетемпература фебрильная или субфебрильнаянапряжение и болезненная пальпация в костовертебральном углу, в проекции почек и со стороны брюшной полости, положительный симптом Пастернацкогонапряжение мышц отсутствует – подозрение на абдоминальный или пельвикальный процессневрологическое обследование – исключение автономной нейропатии, ассоциированной с нейрогенной дисфункцией мочевого пузырягипотензия и тахикардия более свойственны системному процессу Физикальное обследование при циститетемпература чаще нормальнаяпальпация в надлобковой области несколько болезненнаобследований гениталий – в норме при цистите, напряжение и болезненность при вальвулите, цервиците, аднексите, вагините, сальпингитеневрологическое обследование – исключение автономной нейропатии, ассоциированной с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря Лабораторная диагностикаЭкспресс-диагностика тест-полосками в диагностике неосложненного ОЦ 2а,B , неосложненного ОП 4,Сэстеразный тест на лейкоцитурию (чувствительность 74-96%; специфичность 94-98%)нитритный тест на БУ (чувствительность 35-85%; специфичность 92-100%): положительный результат подтверждает БУ, отрицательный – не исключает еёобъединенный эстеразный и нитритный тест более точен (чувствительность 88-92%; специфичность 66-76%) Общий анализ мочи (или анализ мочи по Нечипоренко):количественная оценка числа лейкоцитов (чувствительность 91%; специфичность 50%): лейкоцитурия более 3-4 лейкоцитов в поле зрения или более 4 тыс. лейкоцитов в 1 мл средней порции мочиобнаружение бактериурии (знак +) соответствует 105 КОЕ в 1 мл мочиокраска осадка мочи по Граму с выявлением грамотрицательной или грамположительной культуры микроорганизмов после положительного результата скрининга БУ (или одновременно с ним) до получения результатов посева (чувствительность 83-94%; специфичность 79-99%)протеинурия минимальна или выражена умеренногипостенурия может быть следствием нарушения концентрационной функции канальцев, при олигурии возможна гиперстенуриямикрогематурия (редко макрогематурия – при некрозе почечных сосочков)лейкоцитарные цилиндры при ОЦ неспецифичныщелочная реакция мочи при инфицировании видами Kleb-siella, Proteus и Pseudomonas Клинически значимыми показатели бактериурии > 103 КОЕ уропатогена/мл в средней порции мочи (СПМ) при остром неосложненном цистите у женщин; > 104 КОЕ уропатогена/мл в СПМ при остром неосложненном пиелонефрите у женщин; > 105 КОЕ уропатогена/мл в СПМ у женщин или > 104 КОЕ уропатогена/мл в СПМ у мужчин или в моче у женщин, полученной с помощью катетера, при осложненной ИМВП.Обнаружение любого количества бактерий в моче, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря Бессимптомная бактериурияБессимптомная бактериурия диагностируется в случае:выделения одного и того же штамма уропатогена в 2 образцах, взятых с интервалом > 24 ч в количестве > 105 КОЕ/мл у женщин и одного положительного культурального анализа мочи у мужчин. Скрининг на выявление ББ и лечение проводится в следующих случаяху беременных ( между 12-16 неделями, повторно в течение III триместра) 1а, Аперед проведением инвазивных вмешательств на органах мочеполовой системы, в т.ч. с высоким риском развития кровотечения при повреждении слизистой 1b, АПри сохранении катетер-ассоциированной бактериурии у женщин спустя 48 ч после удаления катетера 1,ВПациентам на гемодиализе с ББ перед операцией трансплантации почки во время, когда им проводятся агрессивные урологические диагностические процедуры Скрининг на выявление ББ и лечение проводится в следующих случаяхУ пациентов с нефростомическими дренажами и внутренними стентами до смены дренажей Скрининг на выявление ББ не проводится:у небеременных женщин в пременопаузальном периоде 1b,Ау женщин в постменопаузальном периоде 1b,А у женщин с сахарным диабетом 1b,А у пожилых людей, проживающих в домах престарелых 1а,А у пациентов с постоянным мочевым катетером 1b,А у лиц с поражением спинного мозга 2а,A Показания к бактериологическому исследованиюотсутствие эффекта от эмпирической антимикробной терапии через 5-7 дней от начала леченияББУ, ОЦ и ОП у беременныхрецидив ИМПнозокомиальные ИМПосложненные ИМПгоспитализация пациента с ИМП в стационардети и подростки до 18 лет Общий анализ крови При остром пиелонефрите увеличение скорости оседания эритроцитовнейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влевоиногда - лейкопенияу некоторых пациентов – анемияБиохимический анализ крови и дополнительные исследованияОценка СКФпри подозрении на наличие осложненийрецидив ИМПальтернативный диагноз Инструментальная диагностика УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы проводится для исключения обструкции мочевых путей или мочекаменной болезни 4,C, а также для исключения других заболеваний почек (опухоль, туберкулез, гематома)Мультиспиральная компьютерная томография, экскреторная урография или радиоизотопная реносцинтиграфия выполняется при сохранении у пациента лихорадки более 72 ч от начала терапии для исключения камней, структурных изменений, абсцессов почки или паранефрального пространства проводится 4,CПри подозрении на осложненную ИМП при беременности предпочтительнее выполнять УЗИ и магнитно-резонансную томографию, во избежание радиационного риска у плода 4,B Экскреторная урография проводится у небеременных при подозрении на конкременты в неактивную фазу пиелонефрита, в активную фазу – только по жизненным показаниям при необходимости урологического вмешательстваМагнитно-резонансная томография проводится при подозрении на абсцесс, опухоль или гематому, а также при осложнениях с урологическими вмешательствами (обструкция или конкремент), когда данные предшествующего УЗИ оказались неинформативнымиЦистоуретерография проводится для уточнения причины обструкции при подозрении на органические заболевания мочеточников и мочевого пузыря (уточнение размеров, локализации, характера образования и разработки дальнейшей тактики ведения пациента) «Золотой стандарт» диагностики пиелонефрита – выявление бактериурии и лейкоцитурии в сочетании с данными анамнеза и физического обследования Дифференциальный диагнозвагинитцервицитсальпингитурогенитальный герпесспецифический уретритрак мочевого пузырятуберкулез мочевой системы Терапия в амбулаторных условияхЦели леченияклинико-лабораторное и микробиологическое выздоровление (с достижением абактериурии) при острой НИМПклинико-лабораторное выздоровление без абактериурии при осложненной ИМПпрофилактика осложненийпредотвращение и снижение числа рецидивов ИМП Лекарственная терапияОсновной метод лечения ИМП Эмпирическая терапияНазначается сразу после установления диагнозаТолько после устранения обструкции мочевыводящих путей Эмпирическая антибактериальная терапия ОЦАнтимикробный препарат (МНН)Доза (мг)/кратность приемаДлительность терапии, дниУДСРПрепараты выбораФосфомицина трометамол (Монурал)3 г однократно1 день1aAФуразидина калиевая соль (Фурамаг)50-100 мг 3 раза в день5-7 днейНитрофурантоин (Фурадонин)100 мг 3-4 раза в день5 дней1aAРоссийские национальные рекомендации 2017г Фосфомицина трометамол Только для лечения инфекций ИМВП Создает концентрации в моче в 1000 раз выше МПК Благодаря тому, что лекарство выводится через почки, нет риска развития дисбактериоза Безопасен, имеет минимум противопоказаний Стоит недорогоПеред приемом гранулы растворяют в 1/3 стакана воды. Препарат принимают 1 раз/сут натощак за 2 ч до или после еды (предпочтительно перед сном), предварительно опорожнив мочевой пузырьЧувствительность к фосфомицину трометамолу (Монурал) сохраняется в 95% случаевДАРМИС от 2011 года Альтернативные препаратыЦипрофлоксацин500 мг 2 раза в день3 дня1bBЛевофлоксацин500 мг 1 раз в день3 дня1bBОфлоксацин200 мг 2 раза в день3 дня1bBЦефтибутен400 мг 1 раз в день5 днейЦефиксим400 мг 1 раз в день5 дней Эмпирическая антибактериальная терапия неосложненного ОПАнтимикробный препарат (МНН)Доза (мг)/кратность приемаДлительность терапииУДСРПрепараты выбораЦипрофлоксацин500-750 мг 2 раз в день7-10 дней1bAЦипрофлоксацин*1 000 мг 1 раз в день7-10 дней1bЛевофлоксацин500 мг 1 раз в день7-10 дней1bAЛевофлоксацин*750 мг 1 раз в день5 дней1bBРоссийские национальные рекомендации 2017г Альтернативные препаратыЦефтибутен400 мг 1 раз в день10 дней1bBЦефиксим400 мг 1 раз в день10 днейАмоксициллин/клавулановая кислота **500 мг/125 мг 3 раза в день14 дней4B** – не рекомендуется, как препарат выбора для эмпирической антибактериальной терапии ОП, но может применяться после подтверждения чувствительности грамположительной микрофлоры 4,С, не исследовался в монотерапии неосложненного ОП;*** – не применяется для эмпирической терапии, однако может применяться после подтверждения чувствительности микроорганизмовРоссийские национальные рекомендации 2017г Эмпирическая антибактериальная терапия неосложненного ОП тяжелого течения Тикарциллин/клавуланат в/в3,2г 3 раза в сутки +7-10 дней+Амикацин, в/в15 мг/кг 1 раз в суткиНе более 7 днейПиперациллин/тазобактам в/в2,25-4 раза в сутки7-10 днейЭртапенем в/в, в/м1 г 1 раз в сутки7-10 днейИмипенем/циластатин в/в 0,5/0,5 г 4 раза в сутки7-10 днейМеропенем в/в 1 г 3 раза в сутки7-10 днейРоссийские национальные рекомендации 2017г Альтернативная терапия неосложненного ОП тяжелого течения, в/в, в/м 10-14 днейЦефотаксим в/в, в/м2 г 3 раза в сутки14 днейЦефтриаксон в/в, в/м1-2 г 1 раз в сутки14 днейЦефтазидим в/в, в/м2 г 3 раза в сутки14 днейЦефепим в/в, в/м2 г 2 раза в сутки +14 дней+Амикацин в/в, в/м15 мг/кг 1 раз в суткиНе более 7 днейЛевофлоксацин в/в500 мг 1-2 раз в сутки10 днейЦипрофлоксацин800 мг 2 раз в сутки +10 дней+Амикацин, в/в15 мг/кг 1 раз в суткиНе более 7 днейРоссийские национальные рекомендации 2017г Острый пиелонефритИсключить обструкцию мочевых путей! УЗИ почек, мочевых путей, мочевого пузыря, половых органов При обструкции – дренирование (стент, пункционная нефростома, катетер) 2. Продолжение лихорадки свыше 72 часов лечения Экскреторная урографияКомпьютерная томографияСцинтиграфия почек 3. Госпитализация Осложняющий фактор не может быть удален Клинические признаки уросепсиса УЗИ диагностика пиелонефритаПри ОП – увеличение размеров, снижение эхогенности, контуры почек ровныеПри ХП (рецидивирующем) – уменьшение размеров, повышение эхогенности, деформация и расширение ЧЛС, бугристость контуров почки, ассиметрия размеров и контуровПри обструкции мочевых путей – гидронефроз, конкременты, наличие остаточной мочи в мочевом пузыре Эмпирическая антибактериальная терапия ББУ и ОЦ у беременныхАнтимикробный препарат (МНН)Доза (мг)/кратность приемаДлительность, дниКомментарийФосфомицина трометамол3 г1 деньНитрофурантоин100 мг 2 раза в день7 днейНе применять при недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогенезЦефтибутен400 мг 1 раз в день7 днейЦефиксим400 мг 1 раз в день7 днейЦефуроксим 250-500 мг 2 раза в день7 днейАмоксициллин/клавуланат500 мг/125 мг 3 раза в день3-7 днейПовышается распространенность резистентных штаммовРоссийские национальные рекомендации 2017 Эмпирическая антибактериальная терапия ББУ у беременныхАнтимикробный препарат (МНН)Доза (мг)/кратность приемаДлительность, дниКомментарийФосфомицина трометамол3 г1 деньНитрофурантоин100 мг 2 раза в день5-7 днейНе применять при недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогенезЦефтибутен400 мг 1 раз в день3-7 днейЦефиксим400 мг 1 раз в день5-7 днейЦефуроксим 250-500 мг 2 раза в день7 днейАмоксициллин/клавуланат500 мг/125 мг 3 раза в день3-7 днейТолько при известной чувствительности Эмпирическая антибактериальная терапия неосложненного внебольничного ОП у беременныхЦефриаксон в/в, в/м1 г 1 раз в суткиЦефотаксим в/в, в/м1 г 3-4 раза в суткиЦефтибутен400 мг 1 раз в сутки 14 днейЦефиксим400 мг 1 раз в сутки 10-14 днейАзтреонам в/в2 г 3 раза в сутки 14 днейРоссийские национальные рекомендации 2012-2014г Альтернативные препаратыПиперациллин/тазобактам в/в4,5-4 раза в сутки14 днейЭртапенем в/в, в/м1 г 1 раз в сутки10-14 днейМеропенем в/в1 г 3 раза в сутки14 днейАмоксициллин/клавуланат500 мг/125 мг 3 раза в день внутрь или по 1,2г 3 раза в сутки в/в 10-14 дней14 дней(Только при известной чувствительности)Российские национальные рекомендации 2017 г Эмпирическая терапия осложненной ИМВП 7-21 суткиВзять материал на культуральное исследование!фторхинолонызащищенные аминопенициллиныцефалоспорины II, IIIa генерации + аминогликозидкарбапенемы I г – эртапенемПрепараты второй линии: тяжелое течение, неэффективность препаратов первой линии:фторхинолоныцефалоспорины III-IV генерациикарбапенемы II поколения (имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем)пиперациллин/тазобактамкомбинированная терапия комбинированная терапия:Аминогликозид + защищенный аминопенициллинАминогликозид + фторхинолонАминогликозид + цефалоспоринПри кандидозной инфекции (Флюконазол, Амфотерицин В) Показания к консультации специалистовгинеколог – при подозрении на гинекологические заболевания, ИППП;уролог – при обструкции мочевых путей (решение вопроса об оперативном лечении) и нарушениях уродинамики (решение вопроса об инструментальной коррекции), осложненных гнойных ИМП, мочекаменной болезни, заболеваниях мужских половых органов, подозрении на новообразованиянефролог – уточнение диагноза, полирезистентный микроорганизм или отсутствие эффекта от антимикробной терапии, рецидивирующие ИМП, ИМП у беременных, решение вопроса о госпитализации;дерматовенеролог – при подозрении на ИПППинфекционист – при подозрении на другие инфекциифтизиатр-уролог – при подозрении на лептоспироз, туберкулез мочевой системы, исключение туберкулеза при отсутствии эффекта от антибактериального леченияхирург – подозрение на хирургическую патологию (калькулезный холецистит, острый аппендицит, дивертикулит, острый панкреатит)эндокринолог – рецидивирующие ИМП при некомпенсированном сахарном диабетеоториноларинголог, стоматолог – выявление очаговой инфекции Туберкулез почек и мочеточниковСимптом «маргаритки»Симптом «четкообразный мочеточник» Показания к госпитализацииосложненные ИМП 4,Bобструкция мочевых путейневозможность исключить осложняющие факторы доступными инструментальными методаминеобходимость проведения парентеральной антимикробной терапии (например, больные ОП тяжелой степени, которые не могут получать пероральные препараты из-за системных симптомов, таких как тошнота и рвота)невозможность лечения в амбулаторных условияхтяжелое и осложненное течение ИМП у беременныхнедостаточность/отсутствие контакта с пациентом Наблюдение за пациентом после леченияБактериологическое исследование мочи с определением чувствительности уропатогена к антибактериальным препаратам следует провести:у женщин с рецидивирующими симптомами 4,B у беременных женщин – через 1-4 недели после лечения и перед родами 4,А Рутинное выполнение микробиологическое исследование мочи у бессимптомных пациентов после перенесенного ОЦ 2b,B или неосложненного ОП 4,С не показано ПрофилактикаПервичная профилактикаОбщие рекомендации:увеличение суточного диуреза – употребление некалорийной жидкости более 2 л/суткисвоевременное опорожнение мочевого пузырясоблюдение правил личной гигиеныисключение переохлажденийкоррекция нарушений уродинамикипо возможности избегать катетеризаций мочевого пузыряадекватное лечение сахарного диабетаисключение частого приёма нестероидных противовоспалительных препаратовустранение очаговой инфекции Вторичная профилактикаНаправлена на предупреждение рецидивов или новой симптомной ИМПРецидив – развитие 2х симптомных ИМП в течение 6-ти месяцев или 3х за годРеинфекция – новая ИМП (de novo), возникшая спустя 3 месяца после предыдущей инфекции и, как правило, вызвана новым штаммом возбудителя ИМП Режимы длительной антибактериальной профилактики при рецидивирующей ИМП Антимикробный препарат (МНН)Доза (мг)/кратность приемаТриметоприм100 мг 1 раз в день длительноФуразидин калиевая соль + магний карбонат основной50 мг 1 раз в деньЦефиксим200 мг 1 раз в день длительноНорфлоксацин200 мг 1 раз в день длительноЦипрофлоксацин125 мг 1 раз в день длительноКо-тримоксазол40 мг/200 мг 1 раз в день длительноНе рекомендовано
Режимы антибактериальной профилактики при рецидивирующей ИМП, в т.ч. посткоитальнойАнтимикробный препарат (МНН)Доза (мг)Фосфомицина трометамол3 г каждые 10 дней – 3 месФуразидина калиевая соль с магнием карбоната основным100 мг 2 раза в сутки 7 днейЦефиксим400 мг 1 раз в сутки 7 днейНорфлоксацин400 мг 2 раза в сутки 5 днейЦипрофлоксацин500 мг 2 раза в сутки 5 днейЛевофлоксацин500 мг 1 раз в сутки 5 днейЦефтибутен 400 мг 1 раз в сутки 7 днейЛечение обострений полными курсовыми дозами антибактериальных препаратов!Российские национальные рекомендации 2012-2014г, 2015 Профилактика иммуноактивными препаратамиОМ-89 1a,В (Уро-Ваксом – лиофилизат 18 штаммов уропатогенной E. coli) - снижение числа рецидивов ОЦ у женщин до 65%В остром периоде: ИМП - ОМ-89 по 6 мг 1 раз в сутки на 10 дней в дополнении к антимикробному препаратуС целью профилактики: ОМ-89 по 6 мг (1 капсула) 1 раз в сутки до 3-х месяцев Профилактика иммуноактивными препаратамиПо 1 суппозиторию 2 раза в день ректально – 10 дней, далее по 1 суппозиторию 1 раз в день ректально – 40 сутокСпособствует более адекватному как местному, так и системному иммунному ответу в случае рецидива инфекции Профилактика клюквенным морсомVaccinium macrocarpon: проантоцианидина А (активное вещество, препятствующее адгезии E. coli к уроэпителии за счет блокады бактериальных фимбрий Р-типаС целью профилактики рекомендован ежедневный прием клюквы в количестве, содержащем 36 мг 1b,С проантоцианидина А Монурель Биодобавка Монурель - 1 таб в день в течение 2х недель в течение 1 мес, всего – 3 мес Профилактика пробиотикамиВ настоящее время нет универсального пробиотикаУ женщин могут быть рекомендованы к использованию 1 или 2 раза в неделю интравагинальные пробиотики с содержанием Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14 4,С , Lactobacillus crispatusВозможно использовать ежедневный прием пероральных препаратов, с содержанием штаммов GR-1 и RC-14 1b,С Вагилак Содержит пробиотические штаммы лактобактерий GR-1® и  RC-14®   Способствует увеличению числа лактобактерий, нормализации вагинальной микрофлоры у женщин. Восстанавливает естественную кислую среду во влагалище и повышают устойчивость слизистой к воздействию патогенных микроорганизмовСовместно и после антимикробной терапии урогенитальных инфекций:по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2 недель, далее по 1 капсуле 1 раз в день в течение 2-4 недель Канефрон ННеrbа Сеntаurіі (трава золототысячника) Rаdіх Lеvіstісі (корень любистока) Folia Rosmarini (листья розмарина) по 2 драже 3 раза в сутки до 3х месяцев по 50 капель 3 раза в сутки до 3х месяцев Канефрон НПрименяется для лечения воспалительных и инфекционно-аллергических заболеваний почек и мочевыводящих путей, а также для предупреждения образования камней в почкахПрепарат обладает мочегонным, спазмолитическим, антибактериальным и противовоспалительным действиемУсиливать противомикробное действие антибиотиков за счет увеличения концентрации антибактериальных препаратов в паренхиме почек и моче, что ведет к повышению эффективности антибактериальной терапии Применение эстрогеновВ постменопаузальном периоде вагинальное применение эстриола – в виде крема, свечей – оказывает профилактический эффект в отношении бактериального цистита, дизурии Рост резистентности Нерациональный выбор препарата при лечении Несоблюдение рекомендуемых схем введения АМП (дозы, длительность) Избыточное применение АМП Без показаний: ББ, бактериурия на фоне катетеров, дренажей Использование субингибирующих доз АМП Использование непроверенных генериковРоссийские национальные рекомендации 2012-2014-2016г «Потенциально новые» антибиотики для лечения ИМПИнгибиторы аминоацил-тРНК синтетазы (AARS), например мупироцин, Ингибиторы LpxC, значимый для липида А в синтезе ЛПСОлигонуклеотидная терапия для снижения резистентностиМеханизны на уровне нуклеиновых кислотАциклдепсипептиды (ADEPs)Пептидомиметики (белки иммунной защиты - дефенсины) Антибактериальная политикаПри ограниченном количестве новых антибактериальных препаратов, находящихся в разработке, единственным способом задержки развития резистентности является осмотрительное назначение антибактериальных препаратовInge Gyssens, 2010Международное консультативное совещание по урогенитальным инфекциям, EAU, 2010 Благоприятный прогноз при НИМП, отсутствии обструкции мочевых путей, сахарного диабета, чувствительности микроорганизма к антимикробным препаратам.Прогноз ухудшается при несвоевременно начатой антимикробной терапии, лечении ИМП только фитопрепаратами, постоянно рецидивирующих ИМП.У 10-20% больных рецидивирующим пиелонефритом развивается ХБП 3-5 стадий.У 10% больных с артериальной гипертензией формируется злокачественная её форма.Неблагоприятный прогноз (развитие осложнений, ОПН, шока, сепсиса) не исключается при резистентности микроба к антибактериальным препаратам, обструкции мочевых путей, отсутствии антибактериальной терапии.Отягощают состояние: беременность, сахарный диабет, иммуносупрессия, пожилой возраст, недавний прием антибиотиков, предшествующие инфекции резистентными микроорганизмами, большое число принятых ранее антибиотиков, недавнее пребывание в местности с резистентными уропатогенами. Почки – орган любви и доброты! Спасибо за внимание

Приложенные файлы

  • pptx 3804673
    Размер файла: 9 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий