Селиванов — Диагн. и леч. вывихов шейн.позвонков


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Вывихи шейных позвонков в практике встречаются значительно чаще, чем это отражено в работах многих
авторов. Клиника травматологии и ортопедии Новокуз
нецкого института усовершенствования врачей распола
гает 303
наблюдениями за последние 19 лет.

В предла
гаемой читателям монографии авторы подвергли анализу 267 личных
наблюдений вывихов и подвывихов шейных позвонков, закончившихся излечением. Не менее мно
гочисленны были
наблюдения из консультативной и рецензионной практики.

В монографии подробно
изложены вопросы диагности
ки и лечения всех локализаций, форм и степеней смеще
-
ния шейных позвонков, дан критический анализ обшир
ной отечественной и зарубежной литературы за послед
нее
столетие, определено практическое значение отдель
ных диагностических

приемов и методов лечения, рас
смотрены
многочисленные противоречивые взгляды

по

всем разделам этого вида повреждений.

Большое внимание уделено вопросам клинической и рентгенологической диагностики, базирующейся на изу
-
чении анатомо
-
физиологических особен
ностей и рентгеноанатомии шейного отдела позвоночника. Определение
клинической ценности каждого симптома может значи
тельно облегчить их использование в диагностике.

Все многообразие смещений шейных позвонков обоб
щено в довольно удобной для практических ц
елей клас
-
сификации.

Успех вправления и последующего лечения вывихов шейных позвонков зависит, как правильно утверждают авторы,
от того, насколько своевременно и точно распоз
нано повреждение, насколько правильно выбран и осу
ществлен метод
вправления и по
следующей иммобилиза
ции. Это в достаточной степени иллюстрировано описа
нием клинических
наблюдений.

Клиническая и рентгенологическая диагностика смеще
ний в шейном отделе позвоночника не так проста, как
то утверждается в большинстве руководств. Свидетель
ством тому служит приведенный в монографии анализ причин
еще очень частых ошибок диагностики. Поэтому замечание о необходимости участия в диагностике трав
матолога,
рентгенолога и невропатолога представляется вполне обоснованным.

Авторы монографии владеют

всеми методами вправления вывихов шейных позвонков и поэтому критическая оценка
возможностей различных методов, изложение по
казаний для применения каждого из них приобретают достаточную
убедительность. Оказывается, что нет луч
ших и худших, менее и более

опасных методов вправления для всех вывихов
шейных позвонков, а каждый ме
тод вправления является наиболее приемлемым для оп
ределенной группы вывихов, для
определенных условий, в которых проводится вправление. Поэтому нет доста
точных оснований для
проти
вопоставления одних мето
дов вправления другим.

Особую ценность представляет изложение опасностей при любом методе лечения вывихов шейных позвонков
и путей их предупреждения.

Практически важны и интересны разделы о профи
лактике и лечении рецидивов вывихов
, о делении
вправлений на устойчивые и неустойчивые, о показаниях к при
менению различных видов иммобилизирующих повязок
и технике их наложения.

Во всех главах монографии содержится то новое, что рождено практическим опытом, экспериментальными
исследовани
ями. Это касается механизма активных ро
тационных подвывихов атланта, клинической и рентгено
-
логической диагностики вывихов, техники закрытых и открытых вправлений, техники изготовления иммобили
-
зирующих повязок, вопросов экспертизы трудоспособ
ности.

Ориг
инальным является предложение в показанных случаях использовать последовательно несколько мето
дов
вправления вывихов, вправление в торако
-
краниальной гипсовой повязке.

Интересно и практически важно предлагаемое де
ление застарелых вывихов на устойчивые и
неустой
чивые.

Хорошие результаты лечения являются лучшим под
тверждением целесообразности той тактики в лечении
вывихов шейных позвонков, которая выработана в кли
нике на основании многолетнего практического опыта и
экспериментально
-
клинических исследован
ий.

Монография написана доцентом кафедры травматоло
гии и ортопедии Новокузнецкого ИУВ заслуженным
врачом РСФСР В. П. Селивановым (главы
III

V) и кан
дидатом медицинских наук ассистентом М. Н. Никити
ным
(глава I и II, раздел по рентгеноанатомии в главе II
I, раздел 2 в главе IV, статистическая разработка на
блюдений).

Среди методов вправления вывихов основное внима
ние авторы уделили наименее изученному и наиболее
спорному закрытому одномоментному. В связи с этим также описаны случаи излечения очень сложных

выви
хов
(головы, множественных, переломо
-
вывихов).

Доступность и иллюстративность изложения одного из самых трудных и мало знакомых практическим врачам
разделов травматологии облегчит изучение диагностики и лечения не только вывихов шейных позвонков, но
и других,
сходных по отдельным симптомам видов повреж
дений в этом отделе.

В монографии, основанной на самом большом из из
вестных в литературе числе личных наблюдений и обоб
-
щающей накопившиеся сведения о вывихах шейных по
звонков, найдут для себя много п
олезного травматологи
-
ортопеды, хирурги, нейрохирурги, рентгенологи, невро
патологи и врачи ВТЭК.



Зав. кафедрой травматологии и ортопедии








Новокузнецкого института


усовершенствования врачей

доктор медицинских наук

проф. Л. Г. Школьников


ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава I.

Анатомо
-
физиологические особенности шейного от
дела позвоночника

и их клинические значение












Анатомические особенности шейных позвонков








Соединения шейных позвонков










Связки шейного
отдела позвоночника




Связки передней (вентральной) области

Связки внутри позвоночного канала


Связки задней (дорсальной) области


Позвоночный канал, его содержимое, шейные

спинальные и

симпатические нервы

Оболочки мозга


Шейные спинальные и симпатиче
ские нервы

Кровеносные сосуды шейного отдела позвоночника и спинно
го мозга

Функциональное значение шейного отдела позвоночника

Глава II
.

Причины и механизм возникновения вывихов и подвывихов шейных позвонков



Глава III
.

Клиническая диагностика вывихов шейных по
звонков



Классификация и характеристика вывихов шейных позвонков

Общая симптоматика вывихов шейных позвонков

Клиническая симптоматика вывихов шейных позвонков

Неврологически
е и сосудистые нарушения при вывихах шей
ных позвонков



Глава IV.

Рентгенологическая диагностика вывихов шей
ных позвонков


Рентгеновская анатомия шейного отдела позвоночника

Задняя проекция

Боковая проекция


Особенности рентгенологической картины
шейного отдела позвоночника у детей

Дополнительные способы рентгенологического исследова
ния шейного отдела позвоночника


Значение и возможности рентгенологического исследования вывихов шейных позвонков


Рентгенологические симптомы смещений шейных позвон
ков



Рентгенологические симптомы смещений, выявляемые

на задних (вентро
-
дорсальных) снимках


Рентгенологические симптомы вывихов и подвывихов, выявляемые на боковых снимках


Особенности дифференциальной и динамической рентгено
диагностики смещений шейных

позвонков



Глава
V
.
Лечение травматических вывихов шейных позвонков


Закрытое вправление вывихов шейных позвонков

Одномоментное вправление

Вправление вывихов шейных позвонков длительным вытя
жением за голову

Оперативное лечение вывихов шейных позвонко
в

Рецидивы вывихов и вторичные смещения

Иммобилизирующие повязки в лечении вывихов шейных поз
вонков

Лечение после вправления вывихов


Глава VI.

Исходы лечения и экспертиза трудоспособности


ЛИТЕРАТУРА


Глава I

АНАТОМО
-
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ


ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

И ИХ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Анатомические особенности шейных позвонков









Соединения шейных позвонков











Связки шейного отдела позвоночника





Связки передней (вентральной) области


Связки внутри позвоночного канала


Связки задней (дорсальной) области


Позвоночный канал, его содержимое, шейные

спинальные и

симпатические нервы

Оболочки мозга


Шейные спинальные и симпатические нервы


Кровеносные сосуды шейного отдела позвоночника и спинно
го мозга

Функциональное значение шейного отдела позвоночника



АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ

Два первых шейных позвонка являются связующим звеном между черепом и позвоночным столбом. Они
зна
чительно отличаются о
т пяти нижних шейных позвонков.

Первый шейный позвонок

атлант (
atlas


приле
жит к основанию черепа и непосредственно на себя при
-
нимает тяжесть головы. По внешнему виду (рис. 1) он является кольцом, которое образовано передней и зад
ней
дугами (
arcus

anter
ior

и
arcus

posterior
) соединен
ных боковыми массами (
massae

laterales
).

Передняя дуга на середине своей передней поверхно
сти имеет передний бугорок (
tuberculum

anterius
).

На

середине задней поверхности передней дуги атланта рас
полагается углубление, так

называемая ямка зуба,
fo
-
vea

dentis

(В. П. Воробьев), которая служит для сочле
нения с передней поверхностью зубовидного отростка II
шейного позвонка.

Боковые массы несут на своей верхней и нижней по
верхностях суставные площадки. На верхней поверхно
-
сти
располагаются верхние суставные ямки (
fovea

articularis

superior
). Они предназначены для сочленения
атланта с мыщелками затылочной кости. На нижней поверхности боковых масс располагаются нижние сустав
-
ные поверхности (
facies

articularis

inferior
) округлые
плоские, скошенные вниз, внутрь (друг к другу) и немно
го
кзади (А. Раубер). На внутренней поверхности бо
ковых масс имеются шероховатые бугристости (
tuberositas

atlantis
)


места прикрепления поперечной связки атланта.

Второй шейный позвонок

называют осев
ым, аксиаль
ным (
axis

ось) или эпистрофеем (
epistropho

пово
-
рачиваю), или зубовидным позвонком (
vertebra

dentata

Wagner

и
Stolper
).

Аксис (рис. 2) имеет более массивно развитое тело, дугу и остистый отросток. Тело аксиса на своей верхней
поверхности несет
зубовидный отросток (
dens

epistrophei
). Сбоку от основания зубовидного отростка на
верхней поверхности тела располагаются верхние сустав
ные поверхности (
facies

articularis

superior
). Они
имеют продолговато
-
округлую форму, обращены вверх и не
сколько кнару
жи и служат для сочленения с
нижними суставными поверхностями атланта.



Дуга аксиса отходит от задне
-
боковой части тела и начинается
двумя кор
нями. На нижних поверх
ностях корней дуги и не
-
посредственно на дуге имеются нижние сустав
ные поверхности (
facies

articularis

inferior
) для сочленения с верхними су
ставными отростками
III

шейного позвонка. Сзади, от задней поверхности ду
ги, отходит мощный
ости
стый отросток (processus
spinosus
).

Зубовидный отросток аксиса располагается вер
тикально вверх от

тела и является продолжением последнего. В зубовидном отро
стке
различают головку (
capitulum
) и шейку (
collum
). Спереди на головке
зубовидного отростка имеется ок
руглой формы суставная поверхность

facies

articularis

anterior
) для сочленения с ямкой зуба

на задней по
-
верхности передней дуги атланта. Сзади на зубовидном отростке
имеется задняя суставная поверхность (
facies

articularis

posterior
) для
сочленения с поперечной связ
кой атланта.

Нижние шейные позвонки

vertebrae

cervicales

III


VII (рис. 3)

име
ют относительно низкие тела с боль
шим поперечным диаметром.
Верхняя поверхность тел шейных позвонков вогнута во фронтальной
плоскости, а нижняя

в сагиттальной. Возвышающиеся боковые участки на верхней поверхности тел образуют
так назы
ваемые луновидные, п
олулунные или крючковатые от
ростки (
processus

lunati

s
.
uncinati
), описанные в
1856 г.
Luschka
.

От задне
-
боковых участков тела отходят корни или дуги (
radix

pediculus

arcus

vertebrae
). Верхние
поверхности корней дуг образуют глубокую верхнюю по
лночную вы
резку (
incisura

vertebralis
). Нижней
поверхностью корней дуг образуется слабо выраженная нижняя позвоночная вырезка (
incisura

vertebralis

inferior
) Верхняя и нижняя вырезки каждых двух соседних позвонков образуют межпо
звоночное отверстие

fora
men

interve
rtebrale
).

Кзади от позвоночных вырезок располагаются
сустав
ные отростки. В шейных позвонках граница
между верх
ними и нижними суставными отростками
неотчетлива. Оба отростка представлены одним
костным массивом цилиндрической формы, который
выдается кн
аружи от корня дуги и представляется
параллельно скошенными концами. Отсюда их второе
название
-

косые отростки. Скошенные участки
отростков и являются суставными поверхностями

facies

articularis
). Суставные поверхно
сти верхних
суставных отростков обраще
ны вверх и дорсально, а
суставные поверхности нижних отростков


вниз и
вентрально. Суставные поверхности плоские, ок
руглой
формы.

Кзади, за суставными отростками, располагается
уплощенная дуга позвонка (
lamina

s
.
arcus

vertebrae
). От
середины дуги отходи
т кзади непарный остистый
отросток (
processus

spinosus
). Остистые отростки III


V шейных позвонков короткие, слабо наклонены книзу и раздвоены на концах.

Поперечные отростки шейных позвонков образуются двумя корешками: передним

рудиментом ребра (
pro
-
cessus

costarius
) и задним

собственно поперечным от
ростком (
processus

transversus
). Оба корешка, соеди
няясь
вместе, составляют реберно
-
поперечный отросток (
processus

costotransversarius
) и ограничивают отвер
стие
поперечного отростка (
foramen

transversarium
⤀,
че
рез которое в
I

VI шейных позвонках проходит позво
ночная
артерия (
a
.
vertebralis
).

СОЕДИНЕНИЯ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ

Непосредственное соединение с черепом предъявляет шейному отделу позвоночника требование прочности
и одновременно большой подвижности. Сочлен
ение мыщел
ков затылочной кости, I и II шейных позвонков
анатоми
чески (наличие общих связок) и функционально принято объединять в один общий сустав, который
называют «суставом затылка» (К. Сирский) или «суставом голо
вы» (В. П. Голев, А. Раубер и др.).

За
тылочно
-
позвоночный, или верхний, сустав головы

articulatio

atlantooccipitalis
) является парным. Он
об
разован суставными поверхностями мыщелков затылоч
ной кости и верхними суставными ямками боковых
масс атланта (рис. 4). Суставная сумка натянута слабо и

прикрепляется по краям суставных хрящей мыщелков
и боковых масс.

Атланто
-
аксиальный, или нижний, сустав головы


ar
ticulatio

atlantoaxialis

mediana
) включает четыре обо
-
собленных сустава (рис. 4). Это парный сустав между нижними суставными поверхностями
боковых масс
атланта и верхними суставными поверхностями аксиса и два непарных сустава: а) между передней суставной
поверхностью зубовидного отростка и суставной ямкой на задней поверхности передней дуги атланта

сустав
Крювелье (
Crieveilhier
); б) между зад
ней суставной по
верхностью зубовидного отростка и поперечной связкой
атланта.

В атланто
-
аксиальном суставе (
articulatio

atlantoaxia
lis

lateralis
) нижние
суставные поверхности боковых масс атланта и верхние суставные
поверхности аксиса взаимно выпуклы нав
стречу друг другу в сагиттальном
направлении. По литературным данным, соприкоснове
ние сочленяющихся
хрящей атланта и аксиса происходит не на всем протяжении, а только в
местах наибольшей выпуклости (К. Сирский,
Sobotta

и др.). Иногда эту ли
-
нию называют «
гребнем соприкосновения». Считается, что кпереди и кзади
от ме
ста соприкосновения хряще» атланта и аксиса образуется зияние,
заполненное синови
альной жидкостью


«сино
виальная мембрана» (Соutts).

Наши исследования (М. Н. Никитин) не совпадают с указанны
ми данными.
Изу
чение распилов заморожен
ных анатомических препара
тов по методу Н.
И. Пирогова (1847) показало, что в сагиттальном направлении суставные
хрящи боковых атланто
-
аксиальных суста
вов имеют слабо выражен
ную
выпуклость навстречу друг другу.
В результате этого соприкосновение хря
-
щей происходит не в одной точке, а на протяжении не менее половины их
передне
-
задней длины. Оказалось также, что свободное простран
ство
кпереди и кзади от места соприкосновения сочленяю
щихся хрящей не зияет,
а выпол
нено складкой капсулы этого сустава (рис. 5).



Капсулы парного атланто
-
аксиального сустава натя
нуты слабо, тонки, широки, эластичны и очень растяжи
-
мы (К. Сирский, В. Н. Тонков,
Spalteholz
,
Wusthoff
).

Сочленение нижних шейных позвонков от II до VII осущес
твляется за
счет парных боковых межпозвонковых суставов и соединений тел при
помощи межпозвон
ковых дисков.

Межпозвонковые суставы


articulationes

intervertebrales
) являются
истинными суставами между верхними и нижними суставными
отростками каждых двух соч
ле
няющихся позвонков. Из
-
за бокового
расположения их еще называют боковыми суставами в отличие от сочле
-
нения тел позвонков. Суставные поверхности плос
кие. Суставные
капсулы тонки и свободны, фиксируют
ся по краям, суставных хрящей.
На распилах в сагит
т
альной плоскости суставы имеют вид щели,
располо
женной наклонно кпереди и вверх.

Последовательное
сое
динение тел II

VII шейных
позвонков

друг с другом осуществ
ляется посредством эла
стичных
хрящевых дисков (
fibrocartilago

intervertebralis
). Они прочно с
ра
щены с
гиалиновыми хря
щами поверхностей тел двух смежных позвонков, по
форме соответствуют телам и несколько вы
стоят за их края, так как
диаметр дисков больше. Высота межпозвонковых дисков
последовательно увеличивается в каудальном направлении (Т. Я.

Ястребова).


СВЯЗКИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Связочный аппарат шейного отдела позвоночника можно условно разделить на три группы: а) связки пе
-
редней (вентральной) области; б) связки внутри позво
ночного канала; в) связки задней (дорсальной) области.

С
вязки передней (вентральной) области

Передняя затылочно
-
позвоночная перепончатая связ
ка


membrana

atlantooccipitalis

anterior


плотная
пла
стинка, замыкающая щель между затылочной костью и верхним краем передней дуги атланта (рис. 6).

Передняя продольная

связка


ligamentum

longitudinale

anterius
) начинается от нижней поверхности тела за
-
тылочной кости, от глоточного бугорка (В. П. Воробьев, Гейцман, Н. В. Колесников, Р. Д. Синельников). Спус
-
каясь вниз (каудально), связка узкой полоской в виде шнура покры
вает спереди переднюю затылочно
-
позвоночную перепончатую связку и отчасти срастается с ней. Достигнув переднего бугорка атланта, передняя
продоль
ная связка срастается с ним и здесь же получает новые до
полнительные пучки (рис. 6). Далее связка
идет по пер
едней поверхности позвоночного стол
ба, постепенно расширяясь кни
зу. Передняя продольная связ
-
ка состоит из соединительно
-
тканных волокон. Поверхност
ные пучки волокон пересекают 4

5 позвонков,
глубокие


2

3, а самые глубокие


идут от позвонка к
позвонку (А. И. Струков). В средних частях тел
позвонков связка тесно сращена с периостом и при вывихах отрывается с ним.


Связки внутри позвоночного канала


Задняя продольная связка

ligamentum

longitudinale

po
-
sterius
) начинается
от мозго
вой поверхности

тела затылоч
ной кости впереди большого затылочного
огверстия и, выйдя через него, опускается в полость позвоночного канала,
покрывая заднюю поверхность тел позвонков (рис. 6).

Широкая вначале, задняя продольная связка в каудальном направлении
постепенно
суживается. С телами позвонков связка соединена рыхлой
клетчаткой, в кото
рой заложено венозное сплетение. На уровне
межпозвонковых дисков задняя продольная связка образует рас
ширения, и
здесь она прочно сращена с хрящом. Эта связка имеет компактное строе
ние,
содержит много эла
стичных волокон (А. И. Струков).

Покровная перепонка


membrana

tectoria
) начинается от мозговой поверхности
тела затылочной кости чуть ниже места начала задней продольной связки.
Опускаясь в позвоночный канал через передний край бол
ьшого затылочного
отверстия, она прикрывает сзади зубовид
ный отросток и срастается с телом
аксиса (рис. 6). По
кровная перепонка широкая, плотная, покрыта сзади зад
ней
продольной связкой, с которой сращена. Перепонку принято рассматривать как
часть уплот
ненных коротких пучков глубокого слоя задней продольной связки
(В. П. Воробьев, Р. Д. Синельников).

Поперечная связка I шейного позвонка (
ligamentum

transversum

atlantis
) в виде плотного
соединительнотканного тяжа натянута горизонтально между внутренними

поверхностями боковых масс
атланта и прикрепляется к шероховатой бугристости той и другой стороны (рис. 4). Эта связка широко
охватывает зубовидный отросток сзади. В месте соприкосновения с задней су
ставной поверхностью
зубовидного отростка поперечная св
язка покрыта суставным хрящом. Связка очень проч
ная, она выдерживает
нагрузку в 130 кг (
Ingelmark
). От верхнего и нижнего краев поперечной связи атланта отходят два
соединительнотканных тяжа. Это
верхняя ножка

crus

superius
) к переднему краю большого
зат
ылочного отверстия и
нижняя ножка


crus

inferius
) к середине задней поверхности тела аксиса (рис. 4).
По мнению
Ingelmark
, верхняя ножка является главной уздой, удерживающей поперечную связку в го
-
ризонтальном положении, а нижняя ножка препятствует выскаль
зыванию зубовидного отростка из
-
под
попереч
ной связки. Поперечная связка атланта, ее верхняя и нижняя ножки образуют так называемую
крестооб
разную связку атланта


ligamentum

cruciforme

atlantis
), которая сзади покрыта покровной
перепонкой.

Нижняя боковая

связка зубовидного отростка


liga
mentum

laterale

dentis

inferior


парная (А. Раубер). В
виде узкого соединительнотканного тяжа она натя
нута между боковой частью задней поверхности тела ак
сиса
и задне
-
внутренней поверхностью боковых масс ат
ланта вблизи

от верхней суставной ямки и тотчас за местом
прикрепления поперечной связки атланта (см.рис.4).

Собственные связки зубовидного отростка располага
ются кпереди от крестообразной связки. Это парная
крыловидная связка (
ligamentum

alare
), которая в виде ко
ро
ткого и плотного тяжа натянута от верхне
-
боковой
поверхности зубовидного отростка вверх и кнаружи к внутренней поверхности мыщелков затылочной кости
(рис. 4), и вторая, непарная, связка верхушки зубовид
ного отростка (
ligamentum

apicis

dentis
). Эта вторая
связка является слабым соединительнотканным тяжом, натянутым от верхушки зубовидного отростка к перед
-
нему краю большого затылочного отверстия (рис. 6), ее рассматривают как рудимент спинной струны,
chorda

dorsalis

(В. П. Воробьев). Принято считать, что с
меха
нической точки зрения вторая связка не имеет значения.

Связки задней (дорсальной) области

Задняя затылочно позвоночная перепончатая связка (
membrana

atlantooccipitalis

posterior
) замыкает щель
между затылочной костью и I шейным позвонком (рис. 6). Она

натянута от края задней полуокружности
большого затылочного отверстия к верхнему краю задней дуги атланта.

Дорсальная атланто
-
аксиальная перепончатая связка (
membrana

atlantoaxialis

dorsalis
) натянута между
нижним краем задней дуги атланта и верхним краем

дуги аксиса (см. рис. 6).

Обе перепончатые связки


задняя затылочно
-
позвоночная и дорсальная атланто
-
аксиальная

представля
-
ют собой измененные желтые связки, которые в процессе филогенеза утратили механическое значение и
играют роль перегородок между тве
рдой мозговой оболочкой и мышцами.

Желтые связки


ligamenta

flava
) заполняют щели между дугами позвонков, начиная с уровня II шейного
(рис. 6). Связки натянуты от верхнего, края дуги ниже
лежащего позвонка к середине передней поверхности
ду
ги вышележащего

позвонка, что создает благоприятные условия для значительного разгибания шейного
отдела позвоночника. Ширина связок до 2 см, высота (длина) 1 см, толщина 0,2 см (Т. А. Ястребова).

Межостистые связки


ligamenta

interspinalis
) натяну
ты между остистыми отро
стками каждых двух
соседних позвонков.

Выйная связка (
ligamentum

nuchas
) располагается в сагиттальной плоскости в виде треугольника.
Основание связки прикрепляется к наружной поверхности чешуи затылочной кости по гребню, достигая
затылочного бугра. Вершина

выйной связки лежит на остистом отростке VII шейного позвонка. Передний
край связки тоньше, он сливается с межостистыми связками. Выйная связка усиливается сухожилиями
шейных мышц.

Межпоперечные связки (
ligamenta

intertransversaria
) парные, соединяют верх
ушки поперечных отростков
каж
дых двух соседних позвонков.

Описание мышц шейной области мы опускаем.

По выполняемой функции мышцы шеи группируют
ся так:

Разгибание

головы и шейного отдела позвоночни
ка при двустороннем сокращении осуществляют
трапе
циевидн
ые, ременные мышцы головы и шеи, длинные мышцы головы, полуостистые мышцы головы и
шеи, задние прямые большие и малые мышцы головы, межостистые и грудино
-
ключично
-
сосцевидные
мышцы.

Вращение в свою сторону

(при односторон
нем сокращении) происходит под вли
янием верхней
пор
ции мышцы, поднимающей лопатку, ременных мышц головы и шеи, большой прямой задней мышцы
головы и нижней косой мышцы головы, а также в результате со
кращения полуостистой мышцы головы,
вращательных мышц и грудино
-
ключично
-
сосцевидной мышцы

противо
положной стороны.

Боковой наклон в свою сторону

производят (при одностороннем сокращении) длинные мышцы
голо
вы и шеи, верхняя порция мышцы, поднимающей лопат
ку, передние и задние мышцы между поперечными
от
ростками, ременная и полуостистая мышцы

шеи, грудино
-
ключично
-
сосцевидная мышца.

Сгибание
при двустороннем сокращении осущест
вляется длинными мышцами головы и шеи, лежащими
на передней поверхности позвоночного столба, и мыш
цами шеи, идущими от ключиц и рукоятки грудины к
подъязычной кости.

Пр
икрепление и направление действия задней группы мышц шеи таково, что при переломах дуг они
оттягива
ют отломки кнаружи от позвоночного канала, что имеет значение при закрытых репозициях переломов
и вывихов.



ПОЗВОНОЧНЫЙ КАНАЛ, ЕГО СОДЕРЖИМОЕ, ШЕЙНЫЕ


СПИН
АЛЬНЫЕ И СИМПАТИЧЕСКИЕ НЕРВЫ

Пространство, заключенное между задней поверхно
стью тела и внутренней поверхностью дуги позвонка,
называется
позвоночным отверстием


foramen

vertebrale
). Соединяясь друг с другом,
позвонки образу
ет позвоночный столб, а позво
ночные отверстия

по
звоночный канал (
canalis

vertebralis
⤀.
Границей позво
ночного канала спереди является задняя продольная связка, а сзади


внутренние поверхности
дуг и желтые связки в пространстве между дугами (на уровне I и
II

шейных позвонков это задн
яя затылочно
-
позвоночная и дорсальная атланто
-
аксиальная перепончатые связки).

В поперечном сечении позвоночный канал представля
ется в виде треугольной призмы с закругленными
угла
ми. На уровне межпозвонковых дисков канал несколько суживается, поскольку д
иаметр дисков несколько
больше диаметра тел. В области I шейного позвонка позвоноч
ный канал имеет форму овала с большим
поперечным диаметром.

Центральная часть позвоночного канала занята
спин
ным мозгом


medulla

spinalis
). На уровне I
и II шей
ных позвонк
ов поперечник спинного мозга представляет
ся округлым. Шейное утолщение спинного
мозга начина
ется с III шейного позвонка и распространяется до I грудного позвонка. На этом уровне в
поперечном сече
нии боковой (фронтальный) размер спинного мозга уве
личен
на 2

3 мм.

В области передней боковой борозды из спинного моз
га выходят двигательные
передние
корешки


r
а
dices

anteriores
). В области задней боковой борозды вы
ступают
задние корешки


radices

posteriores
), проводящие чувствительные раздражения. В шейном

от
деле корешки имеют почти
горизонтальное направление. Покрытые влагалищем из мягкой оболочки, они свобод
но проходят
арахноидальное пространство. Далее, приле
гая друг к другу, оба корешка проходят твердую мозго
вую
оболочку и направляются к межпозвонко
вому от
верстию, где, соединяясь, дают начало
спинальным
нервам


nervus

spinalis
).

Оболочки мозга

Твердая мозговая оболочка


dura

mater
) состоит из двух листков (В. П. Воробьев, Р. Д. Синельников и др.)
Наружный листок сращен с костными стенками, явля
ясь
периостом задней поверхности тел и внутренней по
-
верхности дуг. При переходе в твердую мозговую обо
лочку головного мозга наружный листок твердой
мозговой оболочки спинного мозга прочно срастается с над
костницей по всей окружности большого
затылочного отв
ерстия. Внутренний листок, или собственно твердая мозговая оболочка, спинного мозга дает
воронкообраз
ные выпячивания, сопровождающие корешки спинальных нервов. Эти выпячивания
прикрепляются к надкост
нице межпозвонковых отверстий, они играют роль под
весн
ого аппарата и
удерживают дуральный мешок от ко
лебаний и смещений.

Толщина твердой мозговой оболочки сзади и сбоку со
ставляет 0,5 мм, а спереди она тоньше

0,1 мм (К. И.
Малиновский). На уровне атланта твердая обо
лочка утолщена до 2

3 мм и сращена в сред
ней части с задней
атланто
-
затылочной мембраной. На уровне II и III шейных позвонков количество волокнистых
соединительнотканных тяжей к внутренней поверхности по
звоночного канала значительно больше.

Уплотнение и тесная связь твердой мозговой оболочки со
стенками позвоночного канала позволяют ей в
верх
нешейном отделе позвоночника выполнять роль допол
нительного связочного аппарата между
позвоночником и черепом (Ф. И. Ашмарин).

Эпидуральное пространство
, между наруж
ным и внутренним листками твердой
мозгов
ой оболочки спинного мозга (
cavum

epidurale
), заполнено рыхлой жи
ровой клетчаткой, густой сетью
внутренних позвоночных венозных сплетений и лимфатическими сосудами. Спере
ди это пространство более
узкое и иногда совершенно отсутствует. При травме эпидурал
ьное пространство мо
жет быть местом
скопления крови (эпидуральная гема
тома).

Между спинным мозгом и внутренним листком твер
дой мозговой оболочки располагаются еще две другие
оболочки.

Паутинная оболочка


arachnoidea

spinalis


бессосу
дистая состоит из д
вух листков. Наружным листком
она прилежит к твердой мозговой оболочке. Пространство между твердой и паутинной оболочками называется
субдуральным


spatium

subdurale
). Оно пронизано большим количеством соединительнотканных
тяжей, по
рою настолько коротких,
что пространство представля
ется узкой щелью. Внутренний листок
паутинной оболоч
ки прилежит к мягкой оболочке спинного мозга. Прост
ранство между внутренним и
наружным листками паутинной оболочки

субарахноидальное

⠀cavum
Lbarachnoidale



имеет
вид расшире
нной щели, про
низано бессосудистыми тяжами и перемычками и запол
нено спинномозговой
жидкостью (
liquor
).

Мягкая оболочка


pia

mater

spinalis


нежная, бо
гатая сосудами, прилежит вплотную к поверхности спин
-
ного мозга. Она отдает в нервную ткань фиброзные
отростки, которые служат опорой для сосудов, направляю
-
щихся в спинной мозг.

На боковой поверхности спинного мозга между перед
ними и задними корешками мягкая оболочка вытягива
-
ется от мозговой ткани в форме зубьев, образуя
зубо
видные связки


ligamentum

d
enticulatum

s
.
dentatum
). Паутинная оболочка на этих участках воронкооб
разно выпячивается и вместе с зубовидными
связками доходит до твердой мозговой оболочки. Зубовидные связки прикрепляются к твердой оболочке.

Арахноидальные спайки, тяжи и перемычки, а
также зубовидные связки и корешки обеспечивают определен
-
ное положение спинного мозга в жидкой среде ликвора. Подвесной аппарат спинного мозга ослабляет все
внеш
ние толчки и тем самым выполняет защитную функцию.

Пространство между спинным мозгом и стенкам
и по
звоночного канала, заполненное мозговыми
оболочками, ликвором, жировой клетчаткой, венозными сплетениями и лимфатическими сосудами, получило
название
«ре
зервного пространства»

(Т. А. Ястребова). По данным К. Н. Малиновского,
полученным путем измере
н
ий на распилах замороженных трупов, спинной мозг в шейном отделе занимает в
позвоночном канале почти среднее положение: расстояние от спинного мозга до ко
сти спереди составляет
0,3

0,4 см, а сзади

0,4

0,5 см. Исследования Т. А. Ястребовой показали, что в
шейном отделе спинной мозг
отклонен от среднего положения кпереди. Так, резервное пространство спереди было от 0 см (между спинным
мозгом и костью были только обо
лочки) до 0,25 см, а сзади

до 0,4 см. Наименьшее рас
стояние от спинного
мозга до передней и
задней стенок было на уровне IV шейного позвонка, а наибольшее


на уровне I и II
шейных позвонков. Боковые расстояния составили справа 0,2

0,95 см, слева 0,2

1 см. Резерв
ные
пространства изменчивы в связи с индивидуальной изменчивостью формы и величины п
озвоночных отвер
гни.
По Т. А. Ястребовой, имеются две формы соотношения позвоночного канала и спинного мозга: 1) боль
шое
резервное пространство и 2) почти полное отсутст
вие его. Т. А. Ястребова писала, что при первой форме
можно ожидать известного
несоо
тветствия

между тяжестью повреждения позвоночного столба и
степенью повреждения спинного мозга, при второй форме, види
мо, имеет место соответствие между тяжестью
повреж
дения позвоночного столба и спинного мозга.

Понятие о резервных пространствах имеет бо
льшое значение в клинике повреждений шейного отдела
спинного мозга. На примере изучения вывихов шейных по
звонков мы также неоднократно наблюдали
подобные несоответствия в патологической анатомии повреждений.

Шейные спинальные и симпатические нервы

Шейные
спинальные нервы (
nn
.
spinales

cervicales
), образующиеся из корешков в межпозвонковых отверсти
-
ях, располагаются на один позвонок ниже соответствую
щих им спинномозговых сегментов. В связи с этим в
клинике может наблюдаться несоответствие между уров
нем се
гментарных неврологических расстройств и
уров
нем повреждения костного остова позвоночника. По вы
ходе из межпозвонковых отверстий спинальные
нервы делятся на две главные ветви: заднюю и переднюю.


Задние нервы в основной массе являются сравни
тельно тонки
ми стволами. Они направляются назад и
ветвятся на наружные и внутренние ветви, иннервирующие глубокие мышцы и кожу задней области шеи.
Более мощными являются I и II шейные нервы.

Первый шейный нерв выходит между затылочной ко
стью и атлантом. Его задняя ве
твь отличается особой
толщиной и оканчивается как
подзатылочный нерв

(п.
suboccipitalis
). Этот нерв двигательный,
дает ветви к глубоким мышцам шеи и анастомозирует с большим за
тылочным нервом.

Второй шейный нерв

арнольдов нерв


Cattan
ео)


выходит через м
ежпозвонковое отверстие
между атлантом и аксисом. Задняя ветвь нерва имеет значи
тельную толщину и известна под названием
большого затылочного нерва

(п.
occipitalis

major
). Этот нерв чувствительный. Второй
шейный спинальный нерв проходит в тесном контакте
с капсулой бокового атланто
-
аксиального сустава и
отдает ветвь к этой капсуле(С
outts
,
Cattaneo
). Иннервация капсул боковых атланто
-
аксиальных суставов и
окружающих мышц из одного источника (I и II шейные спинальные нервы) имеет значение в объяснении
одног
о из видов острой кривею
щей

так называемой
блокировки движений атланта
.

Передние ветви шейных нервов по характеру смешан
ные. Направляясь кпереди и латерально, они
анастомозируют

друг с другом и образуют шейное и плечевое сплетения.

Шейное сплетение


plex
us

cervicalis
) образуется пе
редними ветвями четырех шейных нервов. Оно распола
-
гается на передней поверхности глубоких мышц шеи на уровне
I

IV шейных позвонков.

Плечевое сплетение


plexus

brachialis
) образуется:

а) передними ветвями четырех нижних шейных
нервов направляющихся к свободной верхней конечности, и

б) короткими ветвями от нервов
CIV
,
DI

и часто от
DII
, направляющихся к плечевому поясу. Нервные стволы
для плечевого сплетения залегают на уровне от IV шей
ного до I (II) грудного позвонка.

Симпатиче
ская нервная система

в шейном отделе пред
ставлена парным пограничным симпатическим
стволом (
truncus

sympathicus
) и 2

3 позвоночными узлами (
gan
glia

vertebralia
), которые залегают впереди
длинных мышц шеи и головы, кнутри от передних бугорков попе
речных
отростков шейных позвонков.
Позвоночные сим
патические узлы соединительными ветвями связаны с клетками задних и боковых рогов
спинного мозга через задние и передние корешки.

Верхний шейный

узел (
ganglion

cervicale

superius
) располагается на уровне II и III

шейных позвонков. От
этого узла отходят ветви: 1) наружные сонные нервы (
nn
.
carotici

externi
) к стенке одноименной артерии, во
круг
которой образуется наружное сонное сплетение;

2) верхний сердечный нерв; 3) гортаноглоточный нерв.

Средний шейный узел


ga
nglion

cervicale

medium
) не
постоянный, залегает на уровне V и VI шейных
позвонков. Ветвями среднего шейного узла являются нижнее Щитовидное сплетение, сонные нервы к общему
сонному сплетению и средний сердечный нерв.

Нижний шейный узел


ganglion

cervicale

inferius
) лежит на уровне поперечного отростка VII шейного по
-
звонка. Часто нижний шейный узел прилежит к I грудному узлу, и тогда их объединяют одним названием


звездчатый узел


ganglion

stellatum
). Ветви ниж
него узла идут к нижнему щитовидному
сплетен
ию, к подключичному сплетению по ходу одноименной арте
рии, к внутреннему сплетению молочной
железы, к по
звоночному нерву (Г. Ф. Мальков), сопровождающему позвоночную артерию. От этого же узла
отходит нижний сердечный нерв.

Из очень краткого описания нерв
ной системы шейного отдела позвоночного столба видно, насколько
широко и многообразно представлена иннервация, имеющая источ
ником шейный отдел спинного мозга и
позвоночные сим
патические узлы. Наличие широкого анастомозирования шейного и плечевого сплетен
ий
между собой и с симпа
тической цепочкой служит причиной разнообразной нев
рологической симптоматики
(параличи, парезы, наруше
ния чувствительности, вегетативно
-
сосудистые расстрой
ства и пр.), которая
наблюдается в клинике вывихов и подвывихов шейных по
звонков.

КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА


ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

По сравнению с другими отделами позвоночного стол
ба шейная часть снабжается кровью более интенсивно
(В. Л. Щукина). Главным поставщиком артериальной крови шейным позвонкам, спинному

мозгу и его оболоч
-
кам является парная
позвоночная артерия


a
.
vertebralis
).

На уровне каждого межпозвонкового отверстия от по
звоночной артерии отходят ветви (
rr
.
spinales
), снаб
-
жающие кровью тела, отростки и дуги позвонков, связ
ки, капсулы межпозвон
ковых суставов, корешки
спинальных нервов и оболочки спинного мозга.

Зубовидный отросток аксиса практически почти со всех сторон окружен суставной поверхностью и
снабжается кровью главным образом из сосудов каудальной сторо
ны через кость (
Wurnig
). Дополни
тельное
снабжение кровью зубовидный отросток получает через мелкие ар
терии крыловидных связок и связку
верхушки зуба (В. П. Голев).

Снабженце кровью шейного отдела спинного мозга осуществляется ветвями передней и задней спинальных
артерий.

Дополнительно в
ещество мозга кровоснабжается из артерий корешков спинальных нервов.

Вены

в области позвоночного столба очень многочис
ленны, располагаются преимущественно в виде
сплете
ний. В области сплетений они тонки, не имеют клапа
нов на разрезе зияют и получили наз
вание
синусов. Ве
ны шейных сплетений имеют связи с синусами чере
па через большое затылочное отверстие (И. И.
Геронимус).

Венозные сплетения окружают каждый позвонок двойным кольцом: 1) по наружной поверхности тел, дуг и
от
ростков и 2) внутри позвоночног
о канала.

Внутренние венозные сплетения позвоночного столба залегают в позвоночном канале и делятся на
передние и задние.

Передние внутренние сплетения позвоночных вен


ple
xus

venosi

vertebrales

intern
i
anteriores
) залегают в
ще
ли между задней поверхност
ью тел позвонков и задней продольной связкой. Эти сплетения
анастомозируют с передними наружными сплетениями позвоночных вен через
вены тел
позвонков


vv
.
basivertebrales
), идущие в горизонтальном направлении и называемые еще венами
. Каналы, образ
уемые венами, иног
да видны на рентгенограммах тел позвонков в боко
вой проекции и
могут ошибочно приниматься за пе
реломы.

Задние внутренние сплетения позвоночных вен


plexus

venosi

vertebrales

interni

posteriores
)
располагаются по передним поверхностям д
уг позвонков и желтых связок в эпидуральном пространстве.

При травматических смещениях шейных позвонков (вывихах) возможны сдавления или, чаще, разрывы со
-
судов с образованием внутри
-

и внепозвоночных гематом и последующим первичным или вторичным
нарушение
м кровоснабжения спинного мозга и всеми вытекающими последствиями.


ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ШЕЙНОГО


ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Шейный отдел позвоночника выполняет несколько функций. Это опорный орган и одновременно орган
дви
жения, защитный футляр для спинного м
озга и его корешков, поддерживающий аппарат для спинного
мозга и прилежащих органов шеи (пищевод, трахея и пр.).

С точки зрения травматических смещений шейных по
звонков наибольшее значение имеют опорная и двига
-
тельная функции.

Функция опоры.

Шейный отдел

позвоночника прини
мает на себя тяжесть головы. При этом он в
значитель
ной мере нейтрализует всякого рода механические толч
ки тела, которые могут неблагоприятно
повлиять на го
ловной мозг и его жизненно важные образования.

Как известно (М. Ф. Иваницкий)
, центр тяжести го
ловы проходит кпереди от фронтальной оси атланто
-
затылочного сочленения. Для смещения оси, проходящей через центр тяжести головы на позвоночный столб,
т. е. кзади, в шейном отделе образуется дугообразный из
гиб

так называемый лордоз. Нал
ичие лордоза ослаб
-
ляет толчки и сотрясения. Смягчению ударов способствуют также и межпозвонковые диски, которые в
шейном отделе имеют значительную высоту.

Функция движения.

Шейный отдел является наиболее подвижным отделом позвоночного столба. В нем
воз
мо
жны движения в сагиттальной (сгибание, разгибание) и во фронтальной (боковые наклоны) плоскостях,
вра
щение вокруг вертикальной оси (ротация), а также ком
бинации этих движений.

Большой амплитуде движений в шейном отделе по
звоночника способствует особенно
сть строения
межпозвонковых соединений. Большой взаимной подвижности способствуют соединения седлообразными
поверхностя
ми. Межпозвонковые диски имеют относительно боль
шую высоту: длина хрящевой части в
шейном отделе у взрослого составляет от 25% у женщин

до 28% у муж
чин. (В. В. Бунак). Значительная
толщина дисков явля
ется одним из факторов, увеличивающих амплитуду дви
жений между позвонками.
Наконец, наклонное фрон
тальное расположение плоских суставных поверхностей боковых межпозвонковых
суставов не пр
епятствует дви
жениям в любой плоскости.

Особенности строения I и II шейных позвонков соот
ветствуют характеру движений между ними.

Парный атланто
-
затылочный сустав
. Глав
ным видом движения в этом суставе
является сгибание и разгибание вокруг фронтальной о
си, проходящей через основание мыщелков затылочной
кости (
Sobotta
).

Два боковых сустава между I и II шейными позвонка
ми и два сустава зубовидного отростка функционально
объединяются в один комбинированный
атланто
-
аксиальный сустав

(В. П. Воробьев, Н.
В. К
олес
ников). Этому суставу присуще главным образом враща
тельное движение вокруг вертикальной оси,
проходящей. через зубовидный отросток. Поскольку сочленяющиеся хрящевые поверхности атланта и аксиса в
сагиттальной. плоскости выпуклы навстречу друг другу,
то при смеще
нии боковой массы на одной стороне
вперед, а на проти
воположной кзади, т. е. при вращении атланта, эти су
ставные поверхности будут взаимно
соскальзывать с воз
вышенных участков хрящей. Создается такое положение, что атлант опускается по
зубо
видному отростку вниз» каудально. Таким образом, вращательное движение ат
ланта над аксисом
происходит по принципу винта (Д. Зернов, А. Раубер). Амплитуда вращательных дви
жений атланта над
аксисом в литературе указывается в следующих пределах: 24,4° вправ
о и 23,4° влево (К. Сирский), 30° в
каждую сторону (
Ingelmark
), 40° в каждую сторону (В. Н. Тонков).

В атланто
-
аксиальном суставе возможны также дви
жения сгибания и разгибания атланта вокруг фронталь
-
ной оси, проходящей через поперечную связку атланта. В
момент разгибания передняя дуга атланта скользит
по> зубовидному отростку аксиса вверх, а при сгибании она скользит вниз. Амплитуда передне
-
заднего
сгибания ат
ланта, по данным
Ingelmark
, составляет от 7,5 до 14°' (рентгенологическое исследование 300
здоро
вых лиц). Суставы между I и II шейными позвонками допускают возможность бокового колебания
атланта вокруг сагит
тальной оси, проходящей через один из боковых атланто
-
аксиальных суставов, в объеме
до 4° (Т. А. Ястребо
ва). Кроме того, атлант может смещаться

на аксисе вправо или влево на несколько
миллиметров за счет сме
щения зубовидного отростка в бок, в пространство меж
ду передней дугой и
поперечной связкой атланта, кото
рое занято жировой клетчаткой (
Ingelmark
).

В
сочленениях нижних шейных позвон
ков

(от

II до VII) движения между
каждыми двумя смежными позвонками возможны во всех плоскостях, но только в небольшом объеме.

При сгибании вперед, в вентральную сторону, нижние суставные отростки каждого позвонка скользят вперед и
вверх по соответствующим верхни
м суставным отрост
кам прилежащего снизу позвонка. Взаимное
скольжение
-
(сдвиг) суставных поверхностей сопровождается накло
ном вперед каждого вышележащего
позвонка по отноше
нию к нижележащему, так как тела позвонков удержи
ваются от расхождения
межпозвонк
овыми дисками и про
дольными связками. В норме возможно взаимное смеще
ние суставных
отростков до половины их длины (Д. Надь).

Разгибание шейного отдела позвоночника (наклон в дорсальную сторону) приводит к увеличению лордоза.
Между II

VII шейными позвонка
ми происходят смеще
ния, обратные описанным при наклоне вперед: сустав
-
ные отростки смежных позвонков надвигаются один на другой.

Амплитуда сгибания

разгибания между смежными шейными позвонками небольшая. Суммарная же
ампли
туда сгибания

разгибания в шейно
м отделе позвоноч
ника составляет от 67,7° у мужчин и 66,5° у
женщин (О. В. Недригайлова) до 100° (Н. А. Герасимова).

Боковые наклоны с участием II

VII шейных позвонков происходят только в сочетании с
одновременными пово
ротами их вокруг вертикальной оси.
Это зависит от дви
жения суставных отростков по
косым плоскостям сопри
косновения (Г. Лоссен).При наклоне суставные отростки в боковом межпозвонковом
суставе на выпуклой стороне соскальзывают один с другого. Помимо смещения вверх, скольжение по
наклонной п
оверхности приводит к сдвигу кпереди суставного отростка вышележащего позвонка. На
вогнутой стороне происходит обратное: суставные от
ростки максимально надвигаются друг на друга и, таким
образом, нижний суставной отросток вышележащего по
звонка оказываетс
я несколько смещенным кзади и
книзу. Поэтому во всех случаях боковой наклон позвонка сопро
вождается поворотом его в ту же сторону.
Межпозвонко
вый диск оказывается сжатым на вогнутой и растянутым на выпуклой стороне, одновременно он
оказывается в состояни
и скручивания ввиду неизбежной ротации на
клоненного позвонка. Амплитуда
бокового наклона шей
ного отдела позвоночника в одну сторону составляет от 30° (Н. С. Седин) до 50° (Н. А.
Герасимова). Угол поворота головы в шейном отделе позвоночника в одну сторон
у, измеренный Н. С.
Сединым с помощью компаса, составляет 85°. При этом заметим, что не менее половины указанной
амплитуды вращения в шейном отделе прихо
дится на ротацию атланта вокруг оси зубовидного от
ростка
аксиса.

Необходимо также подчеркнуть, что по
движность в любом направлении зависит от исходного положения
по
звоночника. Так, в положении бокового наклона, сгиба
ния или разгибания шейного отдела угол вращения
голо
вы в ту или иную сторону неодинаков

он уменьшается или увеличивается (
Coutts
).

При мак
симальных передне
-
задних и боковых накло
нах головы перерастяжения спинного мозга не возника
-
ет благодаря резервным пространствам, позволяющим ему несколько смещаться в сторону наклона, что спо
-
собствует уменьшению натяжения.

При вращении головы опасного с
кручивания спинного мозга также не происходит, так как натяжение его
умень
шается благодаря винтообразному движению атланта со смещением его книзу (
Straber
).



Глава II

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМ

ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВЫВИХОВ


И ПОДВЫВИХОВ

ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ

В качестве травматических причин, влекущих за со
бой смещение позвонков в шейном отделе, выступают
внешнее физическое насилие (в большинстве случаев) и активное сокращение м
ышц, окружающих шейный от
-
дел позвоночника (без механической травмы).

Механическая травма
проявляется и форме не
прямого насилия, или реже в виде прямого
удара. Воз
можно сочетание того и другого.

Непосредственные причины
непрямой травмы
, приводимые в лите
ратуре, очень
разнообразны, но чаще указывается падение на голову с высоты (
Gelehrter

и
Vittali
).

Из 217 наших больных с подробно выясненным меха
низмом травмы механическое насилие имело место у
180, из них 173 получили подвывих или вывих в шейном от
деле
позвоночника от воздействия непрямой
травмы. Не
посредственные причины повреждения в шейном отделе были следующие:

Падение с высоты на голову

(69), в том числе удар головой о дно реки при нырянии
(23), при падении со строительных лесов, дерева, забора, тур
ника, лошади, в подвалы и т. п.

Удар обрушившейся тяжести по голове

(24): обрушения в шахтах, падение
на голову металли
ческих предметов н пр.

Перевороты через голову

(11), насильствен
ное вращение
за голову
(9), во
время
спортивных игр и соревнований

(во
лейбол, баскетбол) или при выполнении
отдельных упражнений (стойка на голове), во время спортивной борьбы (6).

Внезапные толчки
: торможение автомашины, случайный или умышленный толчок в спину
⠀4⤀.

Падение на ягодицы

(1) и
падение на скользком месте

⠀10⤀.

С
реди 37 больных с невыясненным механизмом повреждения имела место также непрямая травма при ав
-
тодорожных авариях.

Как видно из краткого перечня причин повреждения у наших больных, перенесших непрямую травму,
внешнее насилие воздействует прежде всего на го
лову. При этом в большинстве случаев травмирующая сила
прило
жена вдоль оси позвоночного столба.

Возникновение смещения в форме
двустороннего вывиха

в шейном отделе позвоночника
представляется следующим образом. При насилии, действующем по оси туловища и с
гибающем шейный отдел
(падение на голо
ву и пр.), вначале уменьшается, а затем и исчезает шей
ный лордоз, переходя в кифоз. В
результате передние отделы тел позвонков и межпозвонковых дисков подвер
гаются значительному сжатию.
Задние отделы 'позвоноч
ного
столба, наоборот, испытывают растяжение, вследст
вие чего отростки и дуги
соседних позвонков отдаляются друг от друга, а выйная, межостистые и желтые связки натягиваются. Нижние
суставные отростки каждого вы
шележащего позвонка смещаются вверх и кпереди, с
кользя по
соответствующим верхним суставным отрост
кам каждого нижележащего позвонка. Наибольшему натяжению
подвергаются межостистые и желтые связки в самой подвижной части


между IV и VI шейными по
звонками,
На высоте действия насилия связки разрыва
ются

между теми двумя позвонками, где их натяжение оказалось
наибольшим, а вышележащий позвонок увле
кается в вентральную сторону, совершая движение сгиба
ния и
скольжения над нижележащим позвонком. Это смещение позвонка за пределы физиологической грани
цы
под
вижности сопровождается разрывом межпозвон
кового хряща, часто компрессионным переломом верхне
-
переднего отдела нижележащего позвонка, частичной от
слойкой передней продольной связки от тела
нижележа
щего позвонка и отслойкой задней продольной связки от т
ела смещающегося позвонка. Нижние
суставные отро
стки вывихиваемого позвонка скользят дальше вверх и кпереди по верхним суставным
отросткам нижележаще
го позвонка, причем капсулы боковых межпозвонковых суставов разрываются. Пройдя
соответствующие суставные

площадки на всю длину, суставные отростки сме
щающегося позвонка
соскальзывают с суставных отростков нижележащего позвонка и становятся впереди их, опускаясь в
углубление верхних позвоночных вырезок. Таков механизм
двустороннего полного
сце
пившегося выви
ха кпереди
(А. А. Бобров, Н. М. Волкович, А. Л. Поленов, Н. В.
Шебаев,
Gelehrter

Vittali
,
Wagner

и
Stolper
,
Braun

и
Lewandowsky

и др.).

В тех случаях, когда насилие оказывается недостаточ
ным и смещение в боковых межпозвонковых суставах
происходит не на вс
ю длину сочленяющихся поверхно
стей, говорят о
подвывихе
, подразумевая
неполный двусторонний вывих суставных отростков. Крайнюю сте
пень подвывиха, т. е. смещение на всю
длину сочленяю
щихся поверхностей, но без сцепления суставных отрост
ков (соприкоснове
ние верхушками),
называют
«верхо
вым подвывихом».

Таблица 2.

Двусторонний вывих
I

шейного позвонка

кпереди, как правило,
происходит при одновременном
переломе зубовидного отростка аксиса

(трансдентальный вывих) или, если зубовидн
ый отросток остается цел, при
разрыве
поперечной связки

атланта

(транслигаментозный вывих).
Вывих ат
ланта
,
хотя и редко, может произойти вследствие
выскальзывания зубовидного
отростка из под поперечной связки

(перидентальный вывих). В этом случае
зубовидн
ый отросток аксиса и поперечная связка атланта остаются неповрежденными (
Kienbock
).

Вывихи, при которых смещение по длине сочленяю
щихся поверхностей происходит в боковом
межпозвонко
вом суставе какой
-
либо одной стороны, называют
одно
сторонними или
ротаци
онными
, так как они сопровождаются поворотом вывихнутого позвонка. В ме
ханизме их
возникновения основным повреждающим движением является сочетание бокового наклона и вра
щения
шейного отдела позвоночника. Это хорошо иллю
стрируется на примере падения с вы
соты на голову, со
гнутую
и повернутую к одному плечу. В момент удара травмирующая сила еще больше наклоняет и поворачивает
голову. В результате в боковых межпозвонковых суставах по вогнутой стороне сколиоза суставные отрост
ки
максимально надвигаются друг

на друга. На этой же стороне образуется
punctum

fixum
, вокруг которого про
-
исходит последующее вращение. На противоположной, выпуклой стороне сколиоза позвонки стремятся
раздви
нуться, что и происходит вначале за счет нормального движения суставных отрост
ков в боковых
межпозвонковых суставах. Нижние суставные отростки каждого вы
шележащего позвонка смещаются по
суставным отрост
кам каждого нижележащего позвонка не только вверх (краниально), но и одновременно
кпереди (вентрально), т. е. происходит физиологи
ческий поворот позвонков в сторону их бокового наклона.
По достижении физиоло
гической границы подвижности под влиянием насилия разрушается капсульно
-
связочный аппарат между теми позвонками, которые оказались на вершине сколиоза и на которые пришлось
макси
мальное действие травмирую
щей силы. После разрушения связок «освободившийся» нижний суставной
отросток верхнего позвонка продол
жает движение по верхнему суставному отростку ниже
лежащего позвонка
и, пройдя всю длину суставной пло
щадки, соскакивает с нег
о, опускаясь в верхнюю позво
ночную вырезку (А.
А. Бобров, Л. Л. Левшин, Г. Лоссен,
Grevillius

и
Ingelmark

и др.).

По аналогии с двусторонними вывихами смещение су
ставных отростков на заинтересованной стороне не на
всю длину суставных площадок называют
од
носто
ронним (ротационным)

подвывихом. При смеще
нии суставных отростков на поврежденной стороне до со
прикосновения их
верхушками говорят об односторон
нем (ротационном) верховом подвывихе.

При одностороннем (ротационном) вывихе или подвы
вихе в противопо
ложном боковом межпозвонковом
суста
ве («здоровой» стороны) суставные отростки не смеща
ются по длине, а происходит только поворот
(ротация) суставной площадки вывихнутого позвонка против су
ставной площадки нижележащего позвонка.
Иногда су
ставной отросто
к вывихнутого позвонка несколько отда
ляется кзади, капсула разрывается и
невывихнутый бо
ковой межпозвонковый сустав зияет (Н. М. Волкович и др.).

Вращательное (ротационное) смещение I шейного
позвонка

может быть двух видов: а) с осью вращения в одном из
боковых атланто
-
аксиальных
суставов и б) с осью вращения вокруг
зубовидного отростка
аксиса
. В первом слу
чае смещение возможно лишь при одновременном пере
ломе зубовидного отростка
или при растяжении и разры
ве поперечной связки атланта. Второй вид ротаци
онного смещения атланта
заключается в двустороннем противо
положном вывихе или подвывихе (
Blasius
), т. е. Когда боковая масса на
одной стороне смещается кпереди, а на другой


кзади относительно соответствующих им верх
них суставных
фасеток аксиса. Зубовид
ный отросток и поперечная связка при втором виде ротационного сме
щения атланта,
как правило, не повреждаются.

Описанные нами движения, вызываемые действием не
прямой травмы, при которых обычно возникают
двусто
ронние вывихи (сгибание) или односторонние см
ещения (сочетание бокового наклона с вращением) и
которые были у большинства наших больных, являются типичны
ми, но не единственными.

Так, двусторонний вывих позвонка кпереди может воз
никнуть при насильственном
разгибании

шейного отдела позвоночника (
Gele
hrter

и
Vittali
,
Lob
). При этом механизме повреждения образуется
гиперлордоз
, дуги плотно прижимаются одна к другой (
punctum

fixum
), от растяжения разрываются
передняя продольная связка, фиброзное кольцо и межпозвонковый диск в наивысшей точке дуги
гиперло
рдоза. На уровне возник
шего повреждения связочного аппарата лежащий выше позвонок
выталкивается (выдавливается) кпереди.

Разгибательное движение в сочетании с действием на
силия спереди назад может привести к смещению
(сдви
гу) позвонка кзади

двусторонний

вывих кзади

(А. А. Бобров). Среди наших
больных в одном слу
чае имело место смещение в форме
двустороннего подвывиха
кзади

(дорсально) V шейного позвон
ка над VI.

В заключение описания механизма непрямой травмы укажем, что среди чрезвычайного многообразия

причин в литературе известны случаи возникновения вывихов I шейного позвонка с повреждением спинного
мозга, явив
шиеся причиной смерти у казненных через повешение (
Columbus
,
). Описаны вывихи в
шейном отделе и у новорожденных, например вывих V шейног
о позвонка с синдромом поперечного
повреждения спинного мозга у плода, извлеченного после поворота на ножку (
Harloff
).

Действие
прямого насилия

на шейный отдел по
звоночника значительно реже приводит к
смещению по
звонков. Это подчеркивали Н. М. Волкович,
Ф. Кениг, Е. А. Савченко,
Henie
,
Gelehrter

и
Vittali

и
др. Среди наших больных удар тяжелым предметом в область шеи был причиной возникновения смещений
лишь в 7 слу
чаях.

Механизм возникновения повреждения от прямого на
силия представляется следующим образ
ом.
Травмирую
щая сила при действии сзади увлекает за собой более подвижный верхний шейный отдел
позвоночника вместе с головой (А. А. Бобров). В результате, на том участке позвоночника, где суставные
площадки межпозвонковых суставов располагаются более гор
изонтально, т. е. меж
ду V и VI шейными
позвонками (Т. А. Ястребова), про
исходит сдвиг по типу срезания и возникает вывих. В тех же случаях, когда
травмирующая сила действует не стро
го сагиттально, а отступя в сторону от остистых отрост
ков прямая травма

вызывает вращение вышележащего отдела позвоночного столба и, как результат его, сдвиг суставного отростка
кпереди на стороне приложения си
лы. В этих случаях смещение возникает в тех межпо
звонковых суставах, где
суставные площадки распола
гаются более го
ризонтально. В наших наблюдениях это были подвывихи в
атланто
-
аксиальных суставах и меж
ду V и VI шейными позвонками.

Смещения позвонков в шейном отделе под влиянием насилия возникают не только от механической травмы.
Причиной их может быть воздействие
сил
ы сокраще
ния окружающих мышц
.

Среди 267 наблюдавшихся нами больных у 49 смеще
ния в шейном отделе позвоночника произошли от
одного только мышечного сокращения. Чаще это были неожи
данные некоординированные и недозированные
движе
ния (32 больных). Поврежде
ния происходили при сле
дующих обстоятельствах: попытка удержать
равновесие в момент падения на льду, поворот головы на зов или окрик, поворот головы от жара раскаленной
печи, пово
рот головы в постели после сна, увертывание при игре, резкое движение при о
казании помощи
тяжелобольному, неловкое движение при занятиях утренней гимнастикой, при одевании платья утром и т. п.

Смещения позвонков в шейном отделе возникали и в момент физического напряжения (17 больных). Они
про
исходили в момент подъема тяжести, пр
и потягивании после сна во время паузы в работе, при взмахе
молотом, при настойчивой попытке осмотреть платье сзади через надплечье и т. п. Под влиянием
некоординированного сокращения мышц у всех наших 49 больных возникли
односторонние

подвывихи. Чаще это
были ротаци
онные подвывихи атланта с осью вращения вокруг зубовидного отростка
аксиса (42 больных). Реже имели место односторонние ротационные подвывихи II

V шей
ных позвонков (7
больных).

В описании анатомии шейного отдела позвоночника мы отмечали, что к
апсулы боковых атланто
-
аксиальных
су
ставов тонки, слабо натянуты и обладают большой рас
тяжимостью. Эластичность этих капсул такова, что
они не препятствуют вывиху атланта (А. К. Шенк) и даже при наличии вывиха растягиваются, но не
разрываются (
Wusthoff
).

Наряду с большой эластичностью и растяжи
мостью капсул связки, соединяющие
затылочную кость, атлант и аксис, отличаются особой прочностью, и обыч
но чаще происходит перелом
зубовидного отростка акси
са, нежели разрыв связочного аппарата (С. А. Новотельнов
,
Assen
,
Braun

и
Lewandowsky

и др.). Таким обра
зом, ротационные подвывихи атланта у 42 наших боль
ных от такого
сравнительно небольшого насилия, каким является некоординированное сокращение мышц, оче
видно, не
должны сопровождаться разрывом и ущемле
нием
обрывков капсул в боковых атланто
-
аксиальных суставах.

Острые кривошеи, возникавшие после резкого нелов
кого движения, старые авторы трактовали как случаи
ревматического аффекта. В качестве примера в литера
туре широко цитируется наблюдение
Dupuytren
, где
при
-
чиной заболевания послужило быстрое движение голо
вой при смене белья (
Rotter
,
Albert

и др.). В работах
более позднего периода возникновение подобных выви
хов и подвывихов объясняли по
-
разному: слабостью и
растяжимостью связочного аппарата (
Corner
,
Oor
dt
), общим патологическим изменением связок (Н. В.
Шебаев) или неправильным строением поперечной связки атланта, что ведет к ненормальной амплитуде
движений атланта, фиксируемой напряжением мышц (
Felten
). В последние годы случаи вынужденного
неподвижного п
оложения в шейном отделе позвоночника после некоор
динированного движения объясняются
как состояния бло
кировок движений вследствие
ущемления хряще
вых менисков
,
существование которых в боковых межпозвонковых суставах считается доказанным (
Zettel
,
Wust
,
Me
yer
;
Zukschwerdt

и др.).

Поскольку вопрос о патогенетической сущности рота
ционных подвывихов атланта после активного
сокраще
ния нельзя считать окончательно выясненным, мы пред
приняли более углубленное изучение этой
группы боль
ных и провели эксперимента
льное исследование.

В основу экспериментов (М. Н. Никитин) положено изучение взаиморасположения капсул и хрящевых по
-
верхностей I и II шейных позвонков при физиологиче
ских движениях в атланто
-
аксиальных суставах. На
препаратах от свежих тру
пов было уст
ановлено, что при боковых колебаниях ат
ланта, амплитуда которых в
норме достигает 4°, в силу отрицательного давления в растянутом боковом атланто
-
аксиальном суставе
происходит втягивание капсулы в глубь суставной полости. Для выяснения расположения капсул
ы в полости
су
става на высоте бокового на
клона атланта мы провели изучение распилов анатоми
ческих препаратов,
заморо
женных по методу Пирогова. Результаты исследования показали, что в растянутом суставе капсула
втягивается в суставную полость в виде с
кладок спереди и сзади

(рис. 7). На всех
препаратах складки
занимали не менее
2


передне
-
задней длины
х
рящей атланта и
аксиса. Спе
реди складка
капсулы была длиннее.
С

боковой сторо
ны
капсула в сустав не
смещалась, а
натягивалась меж
ду
краями суставных
фасеток атланта и аксиса
(рис. 8).

В свете полученных в
эксперименте
результатов о пе
ремещении неповре
жденных капсул атланто
-
аксиального
сустава при боковом наклоне I шейного позвонка пато
генез ротационных
подвывихов атланта от сократитель
ной акции мышц нам представляется следующим обра
зом. При внезапном
некоординированном движении головой совершается с
ложное движение в шейном отде
ле, заключающее в
себе элементы вращения, кивания и бокового наклона. В случаях, когда боковой наклон го
ловы совершается в
большом объеме, происходит и наклон атланта в ту же сторону. На выпуклой стороне ско
лиоза возникает
р
азмыкание суставной щели с диастазом суставных хрящей атланта и аксиса. В момент расшире
ния суставной
щели передний и задний участки капсулы устремляются в глубь суставной полости. Боковая же часть капсулы
натягивается отдаляющейся боковой мас
сой атланта
. На высоте натяжения в этом участке кап
сулы возникают
болевые импульсы, которые вызывают рефлекторно сокращение окружающих мышц. Под влия
нием резкого
мышечного напряжения расширенная сус
тавная щель мгновенно смыкается и, если складка кап
сулы была
углу
блена далеко,
происходит ущемле
ние ее между суставными
хрящами атлан
та и аксиса
. Это ущемление капсулы, удерживаемое рефлекторно
напряженными мышцами, и создает непод
вижное положение атланта

блокировку движе
-
ний атланта без разрыва капсульно
-
связочного
аппарата
.

Мы не смогли воспроизвести ущемление капсул в боко
вых атланто
-
аксиальных суставах. Это объясняется
раз
личием условий клиники и экспериментов, главным из которых является отсутствие рефлекторного
сокращения мышц у трупов. На животных получить со
стояние ущем
ления капсул не удалось из
-
за своеобразия
у них анато
мического строения: гребень аксиса и крылья атланта создают костное препятствие чрезмерным
насильствен
ным движениям в атланто
-
аксиальном суставе. Поэтому полагаем, что достоверность нашего

высказывания о патологоанатомической основе блокировки движений ат
ланта через ущемление
неповрежденной капсулы может быть проверена лишь путем всесторонней оценки каждо
го случая в клинике.
Некоординированное движение го
ловой, повлекшее возникновение о
строй кривошеи, минимальное смещение
атланта, выявленное на рентгено
грамме, исчезновение картины болезни сразу после вправления

это случаи,
которые, на наш взгляд, должны трак
товаться как
блокировка движений вследствие
ущемления складки неповрежденной ка
псулы бокового
атланто
-

аксиального сустава
.

В заключение главы приводим сводную таблицу при
чин и механизмов повреждений у наших 267 больных с
вывихами и подвывихами в шейном отделе позвоночника (табл. 1).

Таблица 1

Причины травм и механизмы повреждени
й при вывихах и подвывихах в шейном отделе позвоночника








Рис. 7. Положение капсулы в
растянутом боковом атланто
-
аксиальном суставе (фото за
-
мороженного препарата, рас
пиленного

в сагиттальном на
правлении).

Причины травм


Преобладающий компонент
насильственного движения в механизме
повреждения


Числ
о
слу
-
чаев


%


Удар вследствие падения на голову или удар
по голове падающим предметом

Попадание по
д транспорт, удары по шее,
удары го
ловой о предметы, в част
ности при
падении на скользком месте


Насильственные запредель
ные движения
головы, вы
званные внезапным наси
лием
(толчки), стойки на голове, спортивная борьба
и пр


Неожиданные неловкие дви
же
ния без
воздействия ме
ханической силы


Прочие причины


Сгибание головы в соче
тании со сжатием
по
звоночника по верти
кальной оси

Сгибание, боковой наклон или сдвиг



Сгибание

разгибание, боковой наклон
или вращение



Движение вследствие
некоординирован
ного сокращения мышц


Механизм повреждения не выяснен



99

50



31




49




38



37,
5
18,
5



11,
7




18,2



14,1


Итого


267


100%



Глава
III

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВЫВИХОВ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ

Классификация и характеристика вывихов шейных позвонков


Общая симптоматика вывихов шейных поз
вонков


Клиническая симптоматика вывихов шейных позвонков


Неврологические и сосудистые нарушения при вывихах шей
ных позвонков





КЛАССИФИКАЦИЯ И ХАРА
КТЕРИСТИКА


ВЫВИХОВ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ

Успех лечения вывихов шейных позвонков определя
ется тремя факторами: максимально точной диагности
-
кой повреждения, рациональным для каждого случая ме
тодом вправления и правильно проведенным
последую
щим лечением. Како
й бы метод лечения ни применялся, он может быть наиболее эффективным,
безопасным для больного только при правильной диагностике всего ком
плекса повреждений, возникших при
смещений шейных позвонков. Любой метод лечения может оказаться опас
ным для больного
, если диагностика
ошибочна или не полна, если неправильно оценено значение отдельных компонентов повреждения для
вправления вывиха и по
следующего течения заболевания.

Диагностика вывихов основывается на выявлении и правильной оценке клинических симптомов

заболевания
и результатов специальных методов исследования.

Для правильной оценки симптомов вывихов шейных по
звонков необходимо иметь представление о их
возмож
ных вариантах и особенностях, о диагностической ценно
сти каждого симптома.

В литературе после
днего столетия приведено много классификаций вывихов, но большинство из них основа
-
но только на признаках
локализации, направления и степени
смещения

(А. А. Бобров, Л. В. Бондарчук и И. С. Бабчин, Н. М. Волкович, В. В. Гориневскяя, К. Е.
Казакевич, А.
В. Каплан, ГТ. Г. Кописв и Н. И. Кефер,
Albert
,
Blunck
,
Gelehrtcr
, [
Iiieler
,
Kienbock
,
Kochcr
,
Wagner

и
Stolpcr

и др.). Уче
та только одного из перечисленных признаков или даже всех трех недостаточно в
ряде случаев для правильного выбора метода вправления
и последующего лечения. Еще менее соответствуют
практическим целям классифика
ции, основанные на
механизме травмы

(сгибательные,
разгибательные, абдукционные, вращательные или

ротационные вывихи), так как один и тот же конечный вид
смещения может иметь мес
то при различных меха
низмах, а кроме того, не всегда целесообразно и безопас
но
при вправлении применять приемы, обратные меха
низму смещения. Очевидна неполноценность классифи
-
кации только по признаку
давности вывихов

(све
жие, застарелые). Наиболее полн
о
практическим целям отвечают классификации Kienbock для вывихов первого шейного позвонка,
Gelehrter

для
остальных позвонков.

На основании анализа имеющихся в литературе клас
сификаций и собственных наблюдений мы убедились в
не
достаточности простых класси
фикаций (на основании учета 1

3 признаков), так как недооценка в
диагности
ке некоторых вариантов вывихов может представлять смертельную опасность для больного или
обрекает по
пытки вправления на неудачу. Поэтому мы пользуемся классификацией, учитывающей в
се
наиболее важные особенности различных вариантов вывихов (
табл. 2
).

В понимании того, какой позвонок считать вывихну
тым, в литературе высказываются два взгляда. Боль
-
шинство травматологов и рентгенологов вывихнутым считают вы
шележащий позвонок (А. Ф. Бердяев, В. В.
Гориневская, И. Е. Казакевич, А. В. Каплан, А. И. Кураченков, Г. К. Масловский, Д. А. Новожилов, С. А.
Рейнберг, Н. В. Шабаев,
Albert
,
Gelehrter
,
Henie
,
Hoffa
,
Kienbock
,
Lesen
,
Nivergelt
,
Nonne
,
Ossig
,
Thiem

и др.)
.

3. В. Базилевская, В. Е. Брык, Т. А. Ястребова,
Bern
stein

и др. вывихнутым считают нижний из смещенных
позвонков. Поскольку наименее подвижной частью по
звоночника является крестец (Е. А. Савченко,
Blasius

и
др.), то
смещенным следует считать наиболее у
даленный от
него позвонок
.

Большинство авторов под вывихами шейных позвон
ков понимают смещения в боковых межпозвонковых су
-
ставах. Лишь отдельные исследователи определяют сте
пень вывиха по величине смещения между телами по
-
звонков. Этим объясняется
разли
чное толкование

частичных (подвывихов) и полных
вывихов.

Мы в этом вопросе разделяем мнение большинства хи
рургов и степень вывиха определяем
по
величине смещения в боковых суставах позвоноч
ника
,
образуемых суставными отростками позвонков. Только при опре
делении степени задних смещений приходится
ориентироваться на величину смещения тела по
звонка. Крайнюю степень переднего смещения позвонка, когда
возникает полный вывих в боковых и межтеловых сочленениях, обозначаем как тотальный вывих (термин,
предложенн
ый еще Кохером).

При вывихах смещение может быть кпереди, кзади, в боковом направлении. И здесь высказываются
противо
речивые взгляды. Смещения кзади в боковых суставах II

VII шейных позвонков без переломов могут
быть только в форме расхождения суставных о
тростков. На
ступает зияние сустава. Такие смещения, вопреки
мне
нию большинства исследователей
Henie
,
Kocher

не счи
тают вывихом. Действительно простое зияние
сустава не соответствует понятию вывиха, но все же такие задние смещения целесообразно включить
в
классификацию, учитывая всю условность отнесения их к вывихам. В случае смещения суставного отростка
при подвывихе иногда возникает потребность количественного выраже
ния степени смещения, так как от
степени смещения мо
жет зависеть эффективность того ил
и иного метода вправления. Для этого необходимо
определение понятий длины, ширины и высоты суставных отростков.

Под высотой суставного отростка принято понимать расстояние от дужки до его вершины. Под шириной су
-
ставного отростка большинство подразумевает
наи
больший фронтальный, а под длиной


наибольший са
-
гиттальный диаметр суставной поверхности.

Но
Volker

придерживался противоположного взгляда, называя шириной передне
-
задний размер суставного
от
ростка. При измерении 80 суставных отростков шейных позвон
ков мы установили, что сагиттальный размер
в по
давляющем большинстве случаев (72) оказался больше фронтального. В остальных случаях они оказались
рав
ны. Любопытно, что существующие размеры правых и ле
вых суставных отростков в большинстве случаев
имели р
азницу в 1

2 мм. Эти различия чаще выявлялись при сопоставлении сагиттальных размеров. На
основании проведенных исследований мы сочли рациональным са
гиттальный диаметр суставной поверхности
называть
длиной
, а фронтальный

шириной
.
Степень смещения

при пере
днем
подвывихе определяем в до
лях длины суставного отростка (1/4, 1/3, 1/2, 2/3 и т. д.). Крайнюю степень
подвывиха, когда задний край вывих
нутого нижнего суставного отростка краниального поз
вонка
устанавливается на передний край подлежащего верхнего с
уставного отростка каудального позвонка, на
зываем
верховым подвывихом (
Gelehrter
).

Пои полной утрате контакта между суставными по
верхностями смещение называют
полным
вывихом
. Если при полном вывихе кпереди нижние суставные отростки не смещаются в верхние

позвоночные вырезки подлежащего позвонка, то смещение определяется как вывих с высоким стоянием
суставных отростков, а при соскальзывании их в упомянутые вырезки


сцепив
шимся
вывихом


). Следует иметь в виду, что некоторые авторы (
Gelehrter

и др.)

крайнюю степень
подвывиха называют
верховым вывихом
, хотя пол
ной утраты контакта между сочленяющимися
суставны
ми фасетками и не происходит.

Упомянутые формы смещений могут быть одно
-

и дву
сторонними, могут сочетаться между собой (подвывих
на одной стор
оне, вывих


на другой; смещение кпереди на одной стороне, кзади

на другой и т. д.). В случае
сме
щения суставного отростка на одной стороне кпереди, а противоположного


кзади вывих или подвывих
назы
вают
противоположным
. Чаще такой вид смеще
ний описываю
т в атланто
-
аксиальных
сочленениях (
Albert
,
Blasius
,
Hoffa
,
Kienbock
,
Wagner

и
Stolper

и др.).

Боковые противоположные суставы позвонков состав
ляют (при целом позвоночном кольце) один
комбиниро
ванный в функциональном отношении сустав. Поэтому подвывих ил
и вывих в одном суставе
неизбежно сопро
вождается какой
-
то формой смещения в противополож
ном (зияние, ротация, скольжение) и
той или иной фор
мой нарушения суставных связок, капсул. Но для прак
тических целей небольшие
сопутствующие изменения в противопол
ожном суставе (ротация, зияние) не имеют большого значения, так как
устраняются с вправлением основного смещения. Поэтому при односторонних выви
хах и подвывихах
позвонков противоположный сустав условно считают здоровым. Только при ротационных сме
щениях а
тланта
с осью вращения вокруг зуба аксиса воз
никают противоположные истинные смещения.

Большое практическое значение может иметь
сте
пень наклона смещенного
позвонка

при полном вывихе кпереди. Чем больше передний наклон, тем меньше при прочих равных
услов
иях сужение позво
ночного канала, тем реже полное разрушение спинного мозга. Поэтому в
классификации угловое смещение дол
жно находить отражение. Передние вывихи с наклоном смещенного
позвонка кпереди называют
опрокиды
вающимися
, без наклона

скользящими
.

П
ередние смещения атланта без перелома зуба позвон
ка С
II
, сопровождающиеся только наклоном атланта
кпереди и диастазом в задних отделах боковых суставов,
Malgaigne

выделил в самостоятельный вид и назвал
инклинацией
. Но это название не получило распро
стран
ения.

Разнообразными могут быть смещения в суставах го
ловы. В атланто
-
затылочных сочленениях различают пе
-
редние, задние и боковые вывихи головы. Смещения ат
ланта могут быть в форме одностороннего и
двусторонне
го переднего и заднего вывиха и подвывиха.
Все эти ви
ды смещений могут сопровождаться
переломом зубовид
ного отростка позвонка СII, а задний вывих и подвывих атланта возможны только при
переломе зуба аксиса или передней дужки атланта.

Передние двусторонние подвывихи и вывихи атланта могут возникну
ть или при переломе зуба, или при
разры
ве поперечной связки атланта, или при выскальзывании зуба кзади из
-
под поперечной связки атланта. Но
при небольших смещениях поперечная связка атланта может оставаться целой. Различные варианты смещений
атлан
та при
переломах зуба аксиса Kienbock удачно предложил называть
трансдентальными
,
при разрывах попе
речной связки атланта


транслигаментозными
, при выскальзывании зуба
из костно
-
связочного коль
ца


перидентальными
. Эти варианты вывихов ат
ланта называют
также
вы
вихами Кинбека
.

Ряд особенностей представляют подвывихи, возникаю
щие без травмы, при некоординированном мышечном
на
пряжении (М. Н. Никитин,
Albert
,
Blunck
,
Henie
,
Thiem
,
Volker
,
Wagner

и
Stolper

и др.). Поскольку описывае
-
мые смещения возникают при актив
ном напряжении мышц шеи,
Blunck

назвал их
активными
вывихами
. Эти подвывихи довольно часты и возникают чаще в атланто
-
аксиальных сочленениях. В
большинстве слу
чаев они отличаются сравнительной легкостью клиниче
ских проявлений и не сопровождаются
поврежде
нием спинного мозга. При них нередки самовправления, они легко вправляются, а после вправления в
очень короткий срок исчезают симптомы болезни и быстро восстанавли
вается трудоспособность. Большинство
авторов относят их к подвывихам. Другие же выделяют их
в самостоя
тельную группу, оценивая как
«блокировку» суставов в одном из крайних положений при движении, не выходя
щем за физиологические
границы смещения (И. Е. Ка
закевич, Г. К. Масловский, М. Н. Никитин,
Hackenbroch
.
Zukschwerdt, Volker
и

др
.⤀.
Одни из
авторов связывают блокировку с рефлекторным напряжением мышц, фикси
рующим суставной
отросток в положении смещения, дру
гие связывают ее еще с ущемлением капсул суставов, третьи


с
истинным повреждением капсул и связок, и т. п. В редких случаях при множес
твенных переломах дуг атланта
боковые массы его смещаются в стороны по отно
шению к мыщелкам затылочной кости и верхним сустав
ным
поверхностям II шейного позвонка. Такое поврежде
ние получило название
лопающегося
перелома атланта или перелома Джефферс
она


Jefferson
) по имени
автора, описавшего его одним из первых. Этот перелом сопровождается сближением за
тылочной кости и II
шейного позвонка, вследствие чего зубовидный отросток смещается в сторону большого за
тылочного
отверстия и может вызвать высокую

компрес
сию спинного мозга, сходную с синдромом
базилярной
импрессии
. Расхождение отломков атланта мо
жет вызвать натяжение или иное повреждение позвоноч
-
ной артерии. Из многочисленных форм переломо
-
вывихов шейного отдела позвоночника переломы суставных
о
тростков, ос
тистых отростков, мелкие отрывные переломы краев тел позвонков и даже компрессионные
переломы каудального позвонка не могут служить серьезным препятствием для закрытого вправления вывихов
и поэтому будут рас
смотрены как сопутствующие вывихам
переломы. При переломе корня дуги II шейного
позвонка возникает пер
вичное или вторичное смещение тела позвонка (спондилолистез) кпереди. Некоторые
авторы (
Kienbock
,
Simon
,
Wagner

и
Stolper
) рассматривают этот вид повреждений как
вывих тела
позвонка
.

Вывих
и могут быть одиночными и множественными. До сих пор множественные вывихи обнаруживали
толь
ко при патолого
-
анатомических вскрытиях (
Brack
). Мы наблюдали 4 больных со смещениями нескольких
позвон
ков.

По давности существования вывихи можно разделить на све
жие, несвежие и застарелые. Целесообразность
та
кого деления подтверждается практикой: свежие вывихи легче поддаются закрытому вправлению, несвежие
уда
ется вправить закрытыми методами в большинстве слу
чаев, застарелые

в редких случаях.

Взгляды на длитель
ность срока, в течение которого вы
вих может считаться свежим, противоречивы и
отдель
ными авторами определяются в 3

9 дней.

Мы считаем вывихи
свежими

в ближайшие 10 дней после травмы,
несвежими

от 10 до 28
дней, заста
релыми


позже 4 недель. При свежих в
ывихах закрытое вправление достигнуто у 91% больных,
при несвежих


у 66%, при застарелых (4

6 недель)


у 51 %.

При вывихах нередки повреждения спинного мозга и его корешков. В редких случаях наблюдаются
поврежде
ния позвоночных артерий.

Сочетание вывихов
с переломами, повреждениями спинного мозга и его корешков, повреждениями позво
-
ночных артерий осложняет лечение на том или ином его этапе, нередко ухудшает прогноз. Поэтому вывихи с
упо
мянутыми сопутствующими повреждениями следует счи
тать
осложненными
.

П
ри вывихах могут наблюдаться повреждения голов
ного мозга, черепа, конечностей, груди, живота и
других частей и органов. Такие повреждения мы называем
ком
бинированными
.

Многообразные по локализации, степени и направле
нию, сопутствующим повреждениям вывих
и шейных
по
звонков отличаются друг от друга тяжестью, прогнозом, трудностью вправления, методами лечения, видами
и дли
тельностью иммобилизации.

В ряде случаев вывих возникает у лиц с аномалиями развития шейных позвонков. Эти анатомо
-
функциональные дефект
ы нередко являются условием, облегчающим возникновение вывиха и значительно
осложняющим лече
ние (
Brookes
). Из многочисленных
аномалий

разви
тия для вывихов позвонков
наибольшее значение
имеют аномалии развития зуба

II шейного позвонка (аплазия,
гипоплазия
⤀,
врожденное несращение

зуба с аксисом, так как получение устойчивого
вправле
ния в этих случаях затруднено или невозможно. Поэто
му здесь часто возникают показания к открытой
стаби
лизации поврежденного отдела позвоночника.

Кроме травматических вывихов ш
ейных позвонков, возможны
патологические

вывихи
вследствие раз
личных заболеваний (
Grevillius

и
Ingelmark
,
Henie
,
Wusthoff

и др.). Чаще патологические вывихи
возникают постепенно. Если патологический вывих развивается бы
стро в связи с какой
-
либо травмой,
то при
бессимптомном течении процесса может быть допущена диагности
ческая ошибка, выражающаяся чаще всего в
оценке па
тологического вывиха как травматического.
Blunck

среди патологических вывихов различает
дистензионные

(от растяжения суставных капсул и с
вязок) и
деструкционные

(от
разрушения костных суставных эле
ментов). Выявление клинических и рентгенологических симптомов
основного заболевания в большинстве случа
ев помогает поставить правильный диагноз. Лечение па
-
тологических вывихов существенно отлич
ается от лече
ния травматических вывихов. Патологические вывихи
ча
ще описывают при туберкулезе, сифилисе, остеомиелите, опухолях, дегенеративно
-
дистрофических
поражениях позвоночника.

Вывихи могут быть патологическими и при упоминав
шихся аномалиях разви
тия зуба аксиса. В классифика
-
ции
Barrauger
-
Ferri

вывихи атланта, обусловленные врожденными уродствами за счет аплазии зуба и за счет
отсутствия его сращения с телом II шейного позвонка выделены даже как отдельные формы. Некоторыми
авто
рами указывалось на

значение в возникновении вывихов шейных позвонков, в частности и от
некоординированных сокращений мышц, «патологического положения», агенезии, аплазии, дисплазии зуба
позвонка С
II
, слабости или отсутствия связок, отсутствия костного сращения зуба с телом
аксиса, генуинной
ассимиляции атланта, мани
фестации проатланта и искривления затылочной кости и др.

Н
.
В
.
Шебаев
, Cole,
Qrevillius
и

Ingelmark, Hoffa, Masalavala, Nivergelt, Reinhardt
и

др
.⤀.

Любопытным

разделом

в

учении

о

вывихах

шейных

позвонков

являет
ся

раздел

о

самовправившихся

вывихах


Е
.
Мухин
,
Е
.
А
.
Савченко
, Blunck, Brookes, Mackh, Penkert,
Taylor, Towne, Volker, Wagner
и

Stolper
и

др
.⤀.
Большинство авторов расценивают дисторсии шейного отдела
позвоночника, как самовправившиеся подвывихи и вывихи.

Такое мнение основано на пред
ставлении, что для
возникновения дисторсии необходимо» преходящее смещение в боковых суставах за пределы
физиологических границ, т. е. подвывих или вывих. Этот взгляд подтверждают секционные находки
обширного разрыва связочно
го аппарата и разрушения спинного мозга при отсутствии вывихов и переломов,
возникнове
ние подвывихов у таких больных в поздние сроки (реци
див самовправившегося вывиха). Однако
мы не считаем необходимым самовправившиеся вывихи вносить в клас
сификацию выв
ихов, так как лечение
больного прово
дится по методике лечения уже вправленного вывиха (такие больные не нуждаются во
вправлении). Тем не менее знание особенностей самовправившихся вывихов, их диагностики необходимо, ибо
эти больные нуждаются в таком же ле
чении, как и больные после врачебного вправления вывихов.

Мы подвергли анализу 267 личных наблюдений сме
щений шейных позвонков. Среди наших пациентов в
воз
расте от 1 года до 75 лет лиц женского пола было 58, мужского

209. До 10 лет было 32 человека, в
во
зрасте 11

20 лет

50, 21

30 лет

71, 31

40 лет

61, 41


50 лет

29, 51

60 лет


17 и старше 60 лет

7
человек. Таким образом, чаще смещения шейных позвонков на
блюдались у лиц на втором

четвертом
десятилетии жизни. Свежие смещения наблюдались у 159 человек (59,6
%), несвежие

у 58 (21,7%) и
застарелые

у 50 (18,7%). Обращает на себя внимание неодинаковая ча
стота несвежих и застарелых смещений
при различной локализации и степени смещений.

Застарелые и несвежие подвывихи наблюдались во всех случаях лопающихся перелом
о
-
вывихов атланта, в
78% односторонних вывихов шейных позвонков, в 60% транслигаментозных подвывихов атланта, в 50%
вывихов ат
ланта и односторонних подвывихов нижних шейных по
звонков, в 44% трансдентальных и в 36%
ротационных подвывихов атланта, в 29% дв
усторонних вывихов и 25% подвывихов II

VI шейных позвонков.

В наших наблюдениях встречались почти все известные локализации, виды и степени смещений шейных
позвон
ков (табл. 3).

ОБЩАЯ СИМПТОМАТИКА ВЫВИХОВ ШЕЙНЫХ
ПОЗВОНКОВ

В литературе, посвященной поврежде
ниям шейного от
дела позвоночника, описаны многочисленные
симптомы вывихов шейных позвонков. Эти симптомы связаны или

Таблица 3

Направление смещения и локализация подвывихов и вывихов шейных позвонков

Локализация и степень смещения


Всего
наблю
-
дений


При
двусто
роннем
смеще
нии


При односто
роннем
смеще
нии


кпере
ди


кзади


справа


слева


Трансдентальный вывих атланта
Трансдентальный подвывих ат
ланта

Транслигаментозный подвывих ат
ланта

Противоположный вывих атланта
1

Ротационный вывих
CI


Лопающийс
я переломо
-
вывих ат
ланта
2
Вывихи СII

CIV

Подвывихи С
II

CIV


1

15

5

1

128

2

52

63


1

7

5




29

24



3






1



3



76


11


20



2



52


12

18


Всего


267


66


4


110


84


' Боковая масса атланта с одной стороны смещена кпереди, с

другой


кзади.

2

Боковые массы атланта смещены в стороны.

с нарушением анатомических взаимоотношений позвон
ков, или с повреждением тканей, нарушением опоры н
движения, или с повреждением спинного мозга и его ко
решков. Нарушение функций позвоночника (опорной,
движения, з
ащитной для спинного мозга и сосудистых об
разований) , впервые описанных еще Ибн Сина Абу
Али (Авиценна), проявляется теми или иными клиническими симптомами. Сложность строения шейного
отдела позвоночника, важность выполняемых им функций, разнообразие вар
и
антов по локализации и степени
повреждения как самих позвонков, так и тесно связанных с ними сосудистых и нервных образований, связок,
мышц придает многосимптомность и большую вариабельность клиническим прояв
лениям вывихов шейных
позвонков. Частота проя
вления отдельных симптомов неодинакова даже в случаях све
жих травм. При
невправленных смещениях шейных поз
вонков с течением времени развиваются регенеративные
и

компенсаторные процессы и часть симптомов становится менее отчетливой или исчезает. В других
случаях со
-
храняющиеся смещения с нарушением взаимоотношений костных элементов, связок, мышц, длительного
растяже
ния или сдавления тканей могут вызвать появление вто
ричных изменений не только компенсаторного,
но и пато
логического характера в различные с
роки после травмы. Следствием этого могут быть вторичные
изменения в спин
ном мозге и его оболочках, в сосудистых образованиях, корешках спинного мозга. Смещение
того или иного поз
вонка, сопровождающееся разрывом, растяжением или сдавлением капсул, связок
, мышц, в
свежих случаях, ес
тественно, сопровождается возникновением боли. Лока
лизация боли более или менее
соответствует зоне повреж
дения. При смещениях, кроме разрыва или растяжения капсул боковых суставов,
разрушению в разной степени подвергаются над
остистая, межостистая, желтые, межпо
перечные, продольные
связки, межпозвонковый диск.

Повреждения продольных связок в большинстве слу
чаев характеризуются отслоением от позвонков и
частич
ным разрывом, иногда отрывом участков костной ткани от тел позвонко
в (В. Г. Давыдов, П. П. Царенко,
Н. В. Шебаев,
Gelehrter
,
Henie
,
Wagner

и
Stolper

и др.), но при крайне тяжелых повреждениях, чаще
смертельных, находили и полный разрыв продольных связок (3. В. Базилевская,
Gelehrter
,
Kryger

и др.). Разрыв
задних связок (н
адостистой, межостистой, желтой) на уровне поврежде
ния наблюдается как правило (3. В.
Базилевская, В. Е. Брык, В. Г. Давыдов, И. Е. Казакевич,
Gelehrter
,
Henie
,
Pesa
,
Wagner

и
Stolper

и др.). Но
Gelehrter

счи
тает, что у молодых людей разрыв задних связок

может быть и частичным. Разрывы связок
возникают и в обла
сти суставов головы. Из них только поперечная связка атланта разрывается редко, так как
оказывается более прочной, чем зубовидный отросток аксиса. В той или иной мере при смещениях шейных
позвонков

повреждается диск чаще в форме отрыва от тел позвонков, горизонталь
ного разрыва, расщепления,
растирания (Е. А. Аль, В. Е. Брык, В. Г. Давыдов, И. Е. Казакевич, М. Н. Коган, Л. М. Пуссен, Е. А. Савченко,
Т. В. Чайка, Н. В. Шебаев,
Gelehrter
,
Henie
,
Wagne
r

и
Stolper

и др.). Неоднократно описаны разрывы фасций и
мышц шеи, особенно при вы
вихах головы и тотальных вывихах позвонков (Л. М. Пуссеп,
Henie
,
Wagner

и
Stolper

и др.). Повреждаются преи
мущественно короткие и глубокие мышцы. Нередки со
путствующие
ко
мпрессионные и отрывные переломы тел позвонков, суставных и остистых отростков, дужек (В. С. Балакина,
В. Е. Брык, Н. Е. Казакевич, А. Л. По
ленов, М. П. Никитин и А. К. Созон
-
Ярошевич, Т. В. Чай
ка, Н. В. Шебаев,
Gelehrter
,
Ranzi

и
Vogi
,
Henie
,
Taylor
,
Wa
gner

и
Stolper

и др.). Перечисленные повреждения проявляются
болью, изменением оси позвоноч
ника и неустойчивостью
головы, рефлек
торным напряжением мышц, деформацией
позвоночника и мягких тканей, возникно
вением
механических и рефлекторных пре
пятствий дв
ижениям в
шейном отделе.

Разрывы и смещения тканей при вывихах сопровожда
ются повреждением сосудистых образований. Все это
ве
дет к развитию вторичных патологических очагов с появ
лением соответствующих симптомов заболевания.
Без своевременного вправления

компенсаторные процессы мо
гут не развиваться или оказаться
неустойчивыми и нару
шаться при повторных травмах, инфекционных заболе
ваниях (
Tartarini
,
Noceti
⤀.
Остающаяся неустойчивость и чрезмерная подвижность в области повреждения позво
ночника, по мнени
ю 3.
В. Базилевской,
Tartarini
,
Noceti

и др., сопровождается хронической,
перманентной
микротравматизациеий спинного мозга и сосудистых
образований
. Вследствие этого раз
виваются сосудистые нарушения, утолщение оболочек и поздние
миелопатии после «светлого
» промежутка дли
тельностью от 4 до 44 лет с момента травмы (
Tartarini
,
Noceti
).

Вывихи сопровождаются той или иной степенью дефор
мации позвоночного канала и расположенных в нем
внутрипозвоночных образований.

Сходные или даже идентичные симптомы вывихов м
о
гут возникать при дисторсиях, переломах,
воспалительных заболеваниях, опухолях, при нарушении компенсации при Дегенеративно
-
дистрофических
поражениях позвоночника и аномалиях развития. В то же время травматические смещения позвонков могут
сочетаться с пе
речисленными заболеваниями. Все это делает достоверную диагностику вывихов шейных
позвонков на основании только клинических симптомов делом чрезвычайно трудным, а порой и
невозможным.

Поэтому в многочисленных работах отечественных и зрубежных авторов подче
ркивается ненадежность
диагностики на основании одних клинических симптомов (Н. М. Волкович, Н. Г. Дамье, Е. Максимов, Ю. Н.
Ми
-
тельман, С. Д. Мишенина, А. К. Приходько, Е. А. Савчен
ко,
Braun
,
Brookes
,
Henie
, Ф. Кервен,
Kienbock
,
Moynihan
, А. Нелатон,
Ste
tter
,
Wagner

и
Stolper
,
Wurning
,
Wusthoff

и др.). Рядом авторов описаны
убедительные примеры неполноценности клинической диагностики (Е. И. Бабиченко, X. Я. Лещина, В. Д.
Чаклин и 3. В. Базилевская и др.).

Даже при патологоанатомических исследованиях,
в прошлом являвшихся одной из основ для изучения вы
-
вихов шейных позвонков, не всегда может быть поставлен правильный диагноз (А. Н. Новиков, Флорио и др.),
так как в практике редко подвергаются тщательному иссле
дованию все элементы поврежденных позвонков

(тела, суставные отростки, связки, межпозвонковые диски и т. д.).

Применение для диагностики вывихов шейных позвон
ков рентгенологических методов исследования резко
по
высило качество диагностики, сделало ее в большинстве случаев точной и достоверной. Но
рентгенодиагностика, являясь ценнейшим методом исследования, требует от врача хорошего знания
нормальной рентгеноанатомии, чтобы выявить патологию (
Simon
), умение правильно производить и читать
рентгеновские снимки. Поскольку эти условия не всюду имеются и
ли выполняются, то даже и при сочетании
клинического и рентгенологического методов исследования ошибки диагностики еще многочис
ленны. В
литературе появились высказывания, свидетель
ствующие как о переоценке, так и о недооценке рентгено
-
логического исследо
вания. О несовершенстве рентгеноло
гической диагностики писали 3. П. Альтман, Е. И.
Баби
ченко, И. Е. Казакевич, А. Н. Новиков, Н. С. Рябоконь,
Brookes

и др. Наряду с этим А. В. Бондарчук и И.
С. Бабчин, С. А. Рейнберг,
Simon

и др. считают рентгенологи
чес
кую диагностику вывихов и подвывихов
шейных позвонков надежной и легкой, а получаемые результа
ты


ясными, детальными, бесспорными.

Приведенные в литературе рядом авторов статистиче
ские сведения, как и наши наблюдения,
свидетельствуют о том, что и при пр
именении рентгенологических исследо
ваний ошибки диагностики часты.
У X. Я. Лешиной из двух случаев вывихов шейных позвонков ни один не был распознан своевременно,
Munro

обнаружил ошибки диагностики в 36 случаях из 68, В. Д. Чаклин и 3. В. Базилевская сооб
щили о 3 боль
ных с
вывихами, которые поступили с другими диагно
зами.

Б. М. Церлюк причины ошибок диагностики связывает с недооценкой анализа и недоучетом характера
травмы, несвоевременным или неполноценным рентгенологическим исследованием, тяжелым общим
состоянием больного, переоценкой роли рентгенологического исследования.

Ю. М. Хомяков причины ошибок диагностики видел в несовершенстве рентгенограмм (18 больных) и в
непра
вильной трактовке их (12 больных). Е. А. Савченко из 78 наблюдений вывихов шейных п
озвонков
ошибки диа
гностики обнаружила у 42.

Среди наблюдавшихся нами больных у 50% обнаруже
ны ошибки первичной диагностики (табл. 4). Даже
при полных вывихах (полные вывихи принято считать наибо
лее легкими для диагностики) ошибки
диагностики соста
вили

от 35% и более. В 82% случаев ошибки допущены даже при рентгенологическом
исследовании.

Таблица 4


Ошибки первичной диагностики

Виды смещений


Число наблюде
ний


Число ошибок
диагностики


В том
числе
при
наличии
рентгено
грамм


Смещения атланта:

Полные
вывихи

Лопающиеся переломо
-
вывихи

Транслигаментозные подвывихи

Трансдентальные подвывихи

Ротационные подвывихи

Смещения 11

VI шейных позвонков:

Двусторонние вывихи

Односторонние вывихи

Двусторонние подвывихи

Односторонние подвывихи



2

2

5

15

128


29

23

25

38



2

2

4

10

66


9

12

8

21



2

2

3

10


57


8

7

8

14


Всего


267


134


111


Из числа больных с ошибочными первичными диагнозами 76,6% подвергались исследованию и лечению в
стационарах. В 92,6% случаев ошибки диагностики допуще
ны врач
ами. Только 7 больных после травмы не
обраща
лись к врачам и только 3 больных лечились у средних медицинских работников. Часть больных
подвергалась лечению без какого
-
либо определенного диагноза. Чаще смещения шейных позвонков первично
оценивались как ушиб

шейного отдела позвоночника, ушиб шеи, растяже
ние, острая мышечная кривошея,
реже


как компресси
онный перелом (на уровне локализации смещения или в области иррадиации болей),
повреждение шейного отдела позвоночника, туберкулезный спондилит, опухоль и д
аже саркома шеи. Частые
ошибки диагностики и неправиль
ное лечение объясняют большой удельный вес среди на
ших наблюдений
несвежих и застарелых смещений. Мы полагаем, что в основе диагностических ошибок лежит недостаточная
осведомленность врачей о вывихах
в шей
ном отделе позвоночника, порой неумение читать рентге
нограммы
этого отдела. Известные трудности рентгено
диагностики связаны с редкостью отдельных видов вы
вихов, с
сохранением нормальных или почти нормальных проекционных соотношений в боковых суста
вах с одной
стороны при односторонних смещениях II

VI шейных позвонков. Немаловажное значение имеет иногда
низкое качество рентгенограмм или неправильное техническое исполнение рентгенологического исследования.

Высокая частота ошибок в распознавании вывихо
в шей
ных позвонков является достаточным основанием
для под
робного рассмотрения достоинств и недостатков клиниче
ского и рентгенологического исследования.

Клиническая диагностика вывихов шейных позвонков основывается на многочисленных симптомах,
возникаю
щих вследствие упомянутых анатомических и функцио
нальных изменений. Эти симптомы имеют
неодинаковое значение в распознавании вывихов.

Для оценки каждого симптома и всего симптомокомплекса повреждения в диагностике мы сочли
целесообраз
ным рассмотреть кажд
ый симптом в отдельности на ос
нове сведений из литературы и собственных
наблюдений, разделив их на три группы: симптомы, выявляемые при общем, неврологическом и
рентгенологическом исследо
вании.



КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА

ВЫВИХОВ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ

Указани
я в анамнезе на насильственные движения го
ловой или некоординированное напряжение мышц шеи
могли быть получены у всех больных, находившихся в сознании. Симптом напряжения мышц шеи в свежих
слу
чаях также выявлялся у всех больных в покое или при движениях
головой. Чаще других встречались также
симптомы боли в шее, ограничения движений, неустойчи
вости головы, типичного вынужденного положения
го
ловы.

Симптом неустойчивости головы не всегда проверялся или вследствие недостаточной осведомленности
дежурных вра
чей, или в связи с невозможностью проверить его у лежачих больных. Поэтому, надо думать, он
встречается значительно чаще, чем отмечено в историях болезней.

Ограничение движений в шейном отделе позвоночника также не всегда проверялось, особенно у больных с
по
вреждением спинного мозга. Типичное вынужденное по
ложение головы при двусторонних вывихах могло
быть отмечено только у половины больных, а при односторон
них смещениях

в большинстве случаев
⠀95,3%)
(табл.

5⤀.

Таблица 5

Частота некоторых клинических
симптомов при свежих смещениях шейных позвонков

Симптом


При дву
сторонних
смещениях (53)
1


При одно
-
сторонних
смещениях (108)


Всего
⠀159⤀


Боли в шее

Неустойчивость головы

Ограничение движений

Типичное вынужденное положение головы


47

19


40

27


102

37


97

101


149

56

137


128


' В скобках приведено общее число наблюдений.

Те же симптомы при несвежих и застарелых смещениях выявляются реже (табл. 6).

У 59,1% пациентов боли в шее сопровождались ирра
диацией в затылочную область и голову (14,8%),
надп
лечья и руки (44,3%) (табл.7).

Затруднение при глотании обнаружено у 10 больных. Определенной зависимости этого симптома от
локализа
ции, степени и давности смещения выявить не удалось.

Смещение остистого отростка вывихнутого позвонка в борону вывиха или п
одвывиха удалось установить с
до
-

Таблица 6

Частота некоторых клинических симптомов при несвежих


и застарелых смещениях шейных позвонков



Симптом


При дву
сторонних
смещениях (25) '


При одно
сторонних
смещениях (83)


Всего
⠀108⤀


Боли в шее

Неустойчив
ость головы

Ограничение движений

Типичное вынужденное положение головы


23


6

23

16


62


7

72

69


85

13

95

85


' В скобках приведено общее число наблюдений.


Таблица 7

Иррадиация болей при различных видах смещений шейных позвонков



Виды вывихов


Число
наблю
-
дений



Иррадиация боли


В затылок и голову


В надплечья и руки


в све
жих
слу
чаях


в не
све
жих
и за
старе
-
лых


в све
жих
слу
чаях


в не
све
-
жих и
за
старе
-
лых


Смещения атланта

Полны
е вывихи

Лопающиеся переломы
-
вывихи

Трансдентальные подвывихи

Транслигаментозные подвывихи

Ротационные подвывихи

Смещения позвонков С
II

CIV

Двусторонние вывихи

Двусторонние подвывихи

Односторонние вывихи

Односторонние подвывихи



2

2

15

5

128


2
9

25

23

38





2


6




2

2


2





1


8


11


8

2


5



1

2

3


3


2

3

8

9


Всего


267


8


6


35


31


стоверностью при пальпации только у 3 больных, расхож
дение остистых отростков или смещение в
сагиттальном направлении у 18.

Хруст в шее или щелчки
при движениях наблюдались у 26 больных, боль в области грудины

у 1,
затруднение при открывании рта


у 1 (при свежем трансдентальном подвывихе атланта), охриплость
голоса

у 2 (при све
жем и застарелом ротационных подвывихах атланта), на
рушение речи

у 3,
затруднение
дыхания, не связанное с повреждением спинного мозга,


у 2 больных.

Анамнез.

Из расспросов пострадавшего, родственников или очевидцев несчастного случая выясняют
механизм травмы, жалобы больного, динамику симптомов повреж
дения, перенесенные за
болевания, давность
травмы, про
водившееся лечение и его эффективность. Важную роль хорошо собранного анамнеза в
диагностике вывихов шей
ных позвонков подчеркнули в своих исследованиях Н. С. Рябоконь, Е. А. Савченко,
Braun

и
Lewandowsky
,
Henie
,
Leser
,
Wagn
er

и
Stolper

и др.

Е. А. Савченко наблюдала 18 случаев, в которых ошиб
ки диагностики обусловлены недостаточным учетом
анамнеза. Заподозрить вывих шейных позвонков можно уже (при наличии других симптомов повреждения)
при указании в анамнезе на травму, сопр
овождавшуюся на
клоном головы в какую
-
либо сторону, ротацией,
толчком по оси позвоночника, ударом по голове или шее или при указании в анамнезе на резкое
некоординированное на
пряжение мышц. Вывих шейных позвонков может воз
никнуть при насильственном
повор
оте головы во время лечебных манипуляций. Описаны подобные повреждения вследствие поворота
головы во время наркоза (
Sudeck
).

Jons

описал ротационный подвывих атланта при лече
нии остеопатом ревматизма насильственными
вращения
ми головы,
a

Reinhardt

сообщил

о наблюдениях
Blaine
,
Colson
,
Lievre
,
Ford
,
dark

и др., в которых
после хиропрактических манипуляций возникали еще более тяжкие повреждения вплоть до переломов
зубовидного отростка аксиса и разрывов сосудов.

Особенно часто вывихи шейных позвонков возникаю
т вследствие удара головой при нырянии («вывихи
ныряль
щиков») при падении с лошади («шейнодробильная езда»). Чаще больной не может подробно
рассказать о ме
ханизме травмы и о нем можно догадываться только по локализации ран, ссадин и
кровоподтеков на голо
ве и шее. Поэтому, хотя различные авторы первостепенное значение придают то
сгибанию и разгибанию, то наклонам, то поворотам головы или комбинации этих видов насильственных
движений, любой механизм травмы шейного отдела позвоночника должен побуждать к углу
бленному
исследованию больного. Даже позднее появление после травмы субъективных симптомов повреждения не
исклю
чает возможности вывиха шейных позвонков.

В большинстве руководств, журнальных статей вывихи шейных позвонков оцениваются как редкий вид
повреж
дения (А. Ф. Бердяев, А. В. Бондарчук и И. С. Бабчин, И. Карпинский, В. М. Мыш, А. Л. Поленов, М. П.
Никитин и А. Ю. Созон
-
Ярошевич, С. А. Рейнберг,
Bartsch
,
Brocher
,
Hesse

и др.). Так, В. Д. Чаклин и 3. В.
Базилевская из 115 случаев повреждений позвоночни
ка вывихи наблю
дали только в трех,
Crooks

и

наблюдали их в 59 случаях из 28 000.

Распространен взгляд, что вывихи атланта редки; преи
мущественной локализацией вывихов считают IV


VI шейные позвонки (А. Ф. Бердяев, Л. Г. Благонадеждина и Б. Н. Эс
перов, А. Г. Бржозовский, В. Е. Брык, Н.
М. Волкович, И. Е. Казакевич, В. А. Чернавский,
Albert
,
Brack
,
Kryger
,
Munro
,
Thiem

и др.). Распростране
но
также мнение об особой тяжести вывихов шейных позвонков. Недостаточная осведомленность врачей приво
-
дит к т
ому, что даже при отчетливой клинико
-
рентгенологической картине вывиха нередко диагностируют
ушиб, дисторсию или перелом. Так, М. Н. Никитин, анализируя качество первичной диагностики ротационных
подвывихов атланта, обнаружил ошибки в 50 случаях (54%), в т
ом числе в 42 случаях вследствие
неосведомленности.

В литературе редко встречаются указания о сравни
тельной частоте вывихов различных шейных позвонков.
Qelehrter

и
Vittali

из 172 случаев повреждений II

VII шейных позвонков обнаружили вывихи в 50 и перелом
о
-
вывихи


в 40 случаях. А. А. Петрова из 162 слу
чаев закрытых повреждений позвоночника наблюдала вы
вихи
в 22.

И. Е. Казакевич,
Koch

указывали, что 68% всех выви
хов позвоночника локализуются в шейном отделе.

По материалам нашей клиники, за 10 лет повреж
дения позвоночника составили 6% всех травм, вывихи
шейных позвонков

20,4% всех повреждений позвоночника, или 1,2% всех травм. Среди вывихов шейных
позвонков сме
щения атланта составили около 50%. Большую частоту вывихов шейных позвонков отмечали
Pesa
,
Munr
o
.
Blunck

считает вывихи атланта частым видом поврежде
ний
a

Sudeck

связывал редкое
обнаружение ротационных смещений атланта только с плохой диагностикой.

В свете приведенных сведений о частоте вывихов в шей
ном отделе позвоночника при травме в анамнезе
вс
егда следует помнить о
возможности вывиха
. Не обя
зательны при вывихах шейных
позвонков неврологические расстройства, особенно тяжелые. При выраженных кореш
ковых и
спинномозговых расстройствах обычно проводят глубокое исследование больных и диагностически
е ошиб
ки
более редки, чем в случаях, протекающих без значи
тельных неврологических расстройств.

Для диагностики важное значение может иметь выяс
нение перенесенных заболеваний, травм, так как
возмож
ны патологические вывихи и деформации, оставшиеся от ран
ее перенесенных заболеваний и травм.
Важны также сведения о симптомах, свойственных аномалиям разви
тия. Все это облегчает диагностику,
помогает правильно интерпретировать выявляемые на рентгенограммах изме
нения и позволяет избежать
ошибочной диагностики.

Для правильной диагностики важно полноценное выяв
ление жалоб больного и ранних симптомов болезни. В
момент травмы больные могут испытывать хруст в шее, чувство треска, лопания или разрыва. Обычно это
ощу
щение возникает в случаях вывихов, сопровождающихс
я переломами. Хотя переломы часто сопутствуют
вывихам (Н. И. Блинов, В. Е. Брык, Е. А. Савченко,
Munro
,
Ro
berts

и др.), хруст в момент травмы (
Wagner

и
Stolper
) больные отмечают редко (10%). В отдельных случаях хруст в шее наблюдается и при «чистых»
вывих
ах и даже при ротационных подвывихах. Нередко хруст и щелчки в шее без боли бывают и у здоровых
людей. Поэтому хруст в шее должен учитываться как один из симптомов повреж
дения, не имеющий
значительной ценности для дифференциальной диагностики. Болезненный

хруст нередко наблю
дается при
дисторсии, отрыве выйной связки от остистых отростков, при переломе остистых отростков, переломе тел
позвонков, переломе зубовидного отростка аксиса, при обызвествлениях после кровоизлияний в вый
ной связке.
При повреждении
верхнего отдела шеи, осо
бенно при смещениях атланта, в момент травмы возни
кает чувство
«искр в глазах», «потемнение в глазах». Впрочем, последний симптом чаще возникает непосредст
венно вслед
за травмой и длится от нескольких секунд до нескольких минут.
Причиной этих симптомов могут быть
кратковременные расстройства в области зрительных центров или нарушения кровообращения в бассейне
позвоночных артерий. Некоторые больные одновременно ощущают и головокружение. Обычно эти
расстройства кратковременны и к мо
менту поступления в лечебное уч
реждение уже не выявляются. Но при
переломах зуба аксиса и заднем смещении атланта, при переломах бо
ковых масс атланта симптомы нарушения
кровообраще
ния в бассейне одной или обеих позвоночных артерий мо
гут быть более стой
кими, проявляясь то
постоянно, то пе
риодически.

Если в момент травмы возникает повреждение спинного мозга или его корешков, больные испытывают
«удар то
ком» по позвоночнику, в ноги, в руки, в голову, онемение соответствующей части тела, парестезии,
симпто
мы двига
тельных расстройств. Неврологические и сосудистые рас
стройства могут появиться не сразу, а
спустя несколько часов или дней, а иногда через недели и месяцы после травмы. Объяснение поздних
неврологических расстройств приходится искать в прогрессир
ующем или вторичном смещении позвонков,
нарастающих расстройствах ликворо
-

и кровообращения, развитии рубцовых процессов и т. д.

Для правильной оценки развития симптомов в динами
ке необходимо выяснить давность травмы. Некоторое
зна
чение может иметь выясн
ение предшествующей диагно
стики, методов и эффективности проводившегося
лечения. Особое значение в части случаев может приобрести изу
чение врачебных наблюдений и рентгеновских
снимков, произведенных вскоре после травмы. Это связано с тем, что могут наблю
даться самовправления и
случайные вправления вывихов; предшествующим лечением (иммо
билизация, вправление, анестезия и др.)
могут быть из
менены анатомические соотношения в поврежденном от
деле, ослаблены клинические
проявления болезни.

Как уже указывалось
, выяснение механизма травмы и жалоб больных не дает еще достаточных оснований
для дифференциальной диагностики характера, степени и ло
кализации повреждения. Но правильно собранный
анам
нез позволяет заподозрить травматический вывих и про
вести необходимы
й комплекс исследований для
уточнения диагноза, дает некоторые основания для оценки прогноза и для показаний к срочному проведению
лечебных меро
приятий.

Боли.

Боли при вывихах шейных позвонков могут быть локальными, ограничивающимися зоной
повреждения, ра
спространенными на значительный отдел шеи, иррадиирующими в затылочную область, в
верхние конечности, надплечья, в область между лопатками, в поясничную об
ласть, таз, нижние конечности.
Интенсивность болей мо
жет быть различной


от легко переносимых и не
постоян
ных до нестерпимых.
Особенно сильные боли больные ис
пытывают при трансдентальном заднем подвывихе атлан
та и компрессии
корешков спинного мозга. Иногда боли носят вегетативную окраску (жгучие, колющие). Боли могут быть на
одной стороне, причем как

на стороне вы
виха при односторонних смещениях, так и на противопо
ложной
стороне, где имеется только растяжение связоч
ного аппарата. Боли могут быть более интенсивными на
стороне, противоположной вывиху. На это указывали еще Н. М. Волкович,
Henle
. Боли
могут быть спонтанные
и провоцируемые попытками движения, пальпацией, на
грузкой по оси шейного отдела позвоночника. Наконец,
боли могут быть кратковременными, постепенно стихаю
щими в течение нескольких дней или недель даже без
ле
чения. В других случаях
боли длительное время не ме
няют интенсивности или даже нарастают.

При вывихах шейных позвонков боли являются посто
янным симптомом (А. А. Бобров, А. Г. Бржозовский, Н.
М. Волкович, И. Е. Казакевич, А. В. Каплан,
Blunck
,
Henle
,
Thaden
,
Wagner

и
Stolper

и д
р.). В большинстве
случаев они возникают тотчас вслед за травмой. При ро
тационных подвывихах атланта нередко возникшая при
травме боль через 10

30 минут исчезает, затем возникает снова через 6

48 часов и держится длительное
время. Иногда при травме в этих

случаях боль вообще не воз
никает, а появляется позднее, спустя несколько
часов, чаще после сна. Впервые на это обратил внимание
Kienbock
,
a

Junghans

назвал подобный вариант
развития бо
лей «неясным феноменом». Среди наблюдавшихся нами больных такое разви
тие боли при
подвывихах атланта наблюдалось у 15.

В первые часы после травмы боль ощущается не толь
ко в зоне повреждения, но захватывает и область смеж
-
ных позвонков. С течением времени болезненная зона суживается и к 2

4
-
му дню ограничивается поврежден
-
н
ой областью. Вначале исчезает спонтанная боль, затем боль при пальпации, позднее


боль при движениях.
В зависимости от тяжести повреждения, быстроты и полноцен
ности развития компенсаторных явлений
уменьшение бо
лей и даже их исчезновение может наступать
даже без лечения уже в ближайшие недели после
травмы, чаще же через 2

6 месяцев. Поэтому в несвежих, а особенно в за
старелых случаях боль не является
постоянным симпто
мом вывиха.

В ряде случаев иррадиирующая (отраженная) боль. сильнее боли в шее, и больн
ые в этих случаях прежде
все
го стараются привлечь внимание врача к болям в руках, в надплечьях, в затылочной области, между
лопатками, считая местные боли в шее несущественными, второсте
пенными.

Имеется определенная
закономерность в ло
кализации отраженн
ых
болей
: при вывихах атланта боль иррадиирует в затылочную область, при вывихах средних шейных
позвонков


в надплечья и ру
ки, при вывихах нижних шейных позвонков


в руки и межлопаточную
область.

Общий осмотр.

Больные с вывихами шейных позвонков в завис
имости от тяжести проявлений болезни
могут нахо
диться в вынужденном положении лежа (при поврежде
ниях спинного мозга, резко выраженной
неустойчивости головы, значительных корешковых расстройствах) или быть довольно активными, порой мало
отличаясь по по
ве
дению от здоровых людей. Положение тела и верхних конечностей может быть типичным
для соответствующих локализаций и степеней повреждения спинного мозга и его корешков.

В случаях, когда вывихи шейных позвонков явились следствием грубого внешнего насилия, не
редко на коже
остаются следы травм в виде ссадин, ран, кровоподтеков. По расположению этих повреждений иногда можно
со
ставить представление о направлении воздействия трав
мирующей силы и механизме повреждения позвоноч
-
ника.

При тяжелых травмах к концу су
ток или на вторые сутки может выявиться отек шеи на уровне повреждения
позвоночника. Чаще отек наблюдается при повреждении V

VII шейных позвонков
в нижней части шеи и сглажи
вает переход ее в надплечья. Этот симптом мы
наблюдали при вывихах и переломо
-
выви
хах нижних шейных позвон
ков с
синдромом полного поперечного перерыва спинного мозга.

В отдельных случаях при осмотре хорошо видна дефор
мация шеи,
особенно при трансдентальном полном перед
нем вывихе атланта: остистый
отросток позвонка С
II

в этих случаях
выступает кзади (рис. 9), обусловливая вы
-
сокий шейный кифоз. В меньшей степени подобная дефор
мация может быть
замечена при полных передних двусторонних вывихах шейных позвонков. В ред
-
ких случаях деформация вызыва
ется ограниченными кровоизлия
ниями и от
еками
в области по
врежденных задних связок поз
вонков. Деформация шеи у худо
щавых
субъектов при односторон
них смещениях может зависеть от изменения
направления мышц шеи и неодинакового их напряже
ния. Мышечные валики по
бокам от остистых отростков (задн
ие мышцы шеи) и на передне
-
боко
вых
поверхностях (грудино
-
ключично
-
сосцевидные мышцы) ока
зываются
выраженными неодина
ково: на одной стороне резко контурируются, на другой

запада
ют. При вынужденном положении головы в состоянии разгибания гортань
выдается

кпереди, шея представляется сплюснутой в пе
редне
-
заднем
направлении. При наклонах головы кпереди на уро
вне повреждения могут быть
заметны не только исчез
новение шейного лордоза, но даже кифотическая дефор
-
мация. В крайних случаях деформации подбородок
упи
рается в грудину.
Последний симптом встречается редко, хотя на него указывают многие авторы
(А. В. Бондарчук и И. С. Бабчин,
Henie
,
Thaden
,
Wagner

и
Stolper

и Др.). Среди наблюдавшихся нами
больных он отмечен только у одного.
Burger

при вывихах на уров
не одного из 5 ниж
них шейных позвонков
наблюдал одутловатость и покрас
нение лица. И. Карпинский при вывихе атланта с перерывом спинного
мозга среди других симптомов наблю
дал у больного открытый рот, выпученные глаза, вздутое лицо.

Перечисленные симптомы при вывихах шейных позвон
ков редки.
Кроме того они могут наблюдаться и при пе
реломах. В результате
наступившего смещения шейных позвонков краниальный их отдел вместе
с головой прини
м
ает
вынужденное положение
. Этому
симптому многие авторы придают важное диагностическое значение (В.
С. Балакина, А. А. Бобров, А. Г. Бржозовский, П. Г. Корнев и Н. И. Ке
-
фер, В. М. Мыт, Г. Поссен,
Henie
,
Blunck
,
Jacobson

и
Bleecker
,
Sullivan

и
др.). Боковы
е суставы расположены в косой пло
скости, проходящей сзади
наперед и снизу вверх. От
клонение от горизонталь
ной плоскости
нарастает сверху вниз: меньше оно выражено в суставах меж
ду
позвонками
CI

и СII, больше


между СVII и
DI
. Поэтому смещение
позвон
к
а кпереди сопровожда
ется его приподниманием до тех пор, пока
не насту
пит соскальзывание ниж
него суставного отростка вывихнутого
позвонка в верхнюю позвоночную вы
резку нижележащего по
звонка, когда
смещенный позвонок вновь прибли
жается к нижележащему.

При различных вариантах смещений голова принимает характерное
положение, которое считается типичным. Пр
и одностороннем подвывихе
она наклонена и повернута в здоровую сторону (рис. 10). При
одностороннем сцепив
шемся вывихе значительный
поворот головы в здоровую сторону не
сопровождается наклоном в эту же сторону. Наоборот,
голова может оказаться наклоненной

в сто
рону
смещения. Максимальная высота смещения вывих
-
нутого нижнего суставного отростка при подвывихе не превышает 0,7 см, а при
сцепившемся вывихе она стано
вится минимальной. Казалось бы, вследствие этого при
сцепившемся вывихе характерной должна

быт
ь только ротация. На это обратил внимание
еще
Volker

(1876) и считал мнение о наклоне головы в сторону вывиха лож
ным. Однако
наклон головы в сторону повреждения на
блюдается в большинстве случаев односторонних
сцепив
шихся вывихов и зависит не столько от
смещения в по
врежденном боковом суставе,
сколько от физиологических смещений в непо
врежденных суставах, вызываемых на
-
пряжением мышц на стороне вывиха и приподниманием суставного отростка в
противоположном боковом суставе вследствие неизбежной ротации.

Двусторонний передний подвывих ха
рактеризуется сдвиганием головы кпе
реди,
наиболее выраженным при дву
стороннем переднем сцепившемся вы
вихе (рис. 11).
Одновременно может быть обнаружен наклон головы кпере
ди (при опрокидывающемся
Рис. 9. Больной

Б., 16

лет.
Передний трансденталь
ный
вывих атланта.

Рис 10 Больная Б, 23 лет

Право
сторонний передний

подвывих атланта.
.

Рис. 11. Передний

двусторонний вы
вих VI
шейного позвонка
(рисунок с
фотографии).

вывихе) или кзади (при

скользящем вы
вихе) .

А. Ф. Бердяев указывает на запрокидывание головы при заднем вы
вихе,
Sullivan

на поворот головы в
сторону заднего подвывиха атланта.

Соответственно вынужденному положению головы вы
являются и другие симптомы, отмеченные
отдельными
ав
торами. При запрокинутой кзади голове гортань выпячи
вается кпереди, а сзади на уровне
вывиха мягкие ткани оказываются вдавленными, иногда в форме глубокой кож
ной канавки (А. Ф. Бердяев,
Hoffa
). Наклон головы соз
дает иллюзию удлинения бокового контура

шеи на сто
роне одностороннего
подвывиха, а также на противопо
ложной полному вывиху стороне и заднего контура


при переднем
двустороннем полном вывихе (А. Г. Бржозов
ский, В. М. Мыш). Если имеется вынужденный наклон головы
кпереди, то уже при осмотре мо
жет быть отчет
ливо заметен кифоз, вершину которого образует покры
тый
мягкими тканями остистый отросток вывихнутого (при опрокидывающемся вывихе) или нижележащего
позвонка (при скользящих вывихах). Казалось бы, что степень выраженности наклона головы при
односторонних смещениях из
-
за меньшего отклонения от горизонтальной плоскости боковых суставов должна
быть наименьшей при ротационных вывихах атланта. Однако при смеще
ниях атланта типичное вынужденное
положение головы наиболее выражено. Мы объясняем это б
лизостью по
вреждения к конечным прикреплениям
мышц шеи, худ
шими условиями для компенсации (отсутствие позвонков выше уровня повреждения).

Перечисленные так называемые типичные положения головы не всегда выражены отчетливо при небольших
сте
пенях смещения
, в несвежих и застарелых случаях,

так

как маскируются компенсаторными смещениями в
смеж
ных неповрежденных суставах (
Henie
,
Sudeck
,
Wagner
,
Wusthoff

и др.).

М. Н. Никитин для выяснения в неясных случаях на
клона головы рекомендует ориентироваться по высот
е
стояния углов нижней челюсти при разогнутой голове. На выпуклой стороне искривления при одностороннем
под
вывихе угол нижней челюсти занимает более высокое положение на стороне повреждения, особенно если
боль
ной предварительно сделает несколько киватель
ных дви
жений. Появление отчетливого наклона головы
при опи
санных приемах связано с нарушением компенсации дви
жениями и изменением привычного
положения головы.

Известные трудности могут встретиться при выяснении направления поворота головы. Дело в том,
что при
накло
не головы подбородок смещается в противоположную сто
рону, создавая ложное впечатление о повороте
головы. При ротационных подвывихах с небольшой степенью сме
щения небольшой поворот в здоровую
сторону может пол
ностью маскироваться отклонение
м подбородка в сторону подвывиха, так как подвывих
сопровождается не только поворотом головы, но и наклоном в противоположную подвывиху сторону (рис. 12).
Такие ошибки, видимо, ча
сты и нашли отражение в литературе. Еще
Hoffa

(1891) указывал на обманчивое
впечатление отклонения подбо
родка в сторону вывиха при ротационных смещениях. Трудность в определении
направления поворота головы легко преодолевается, если исследование производить, ориентируясь не на
подбородок, а на «макушку» или центр роста волос, кот
орый
всегда отклоняется в сторону одностороннего смещения
позвонка. Лучше вынужденное положение головы
выявляется при осмотре больного в положении стоя, что не
всегда возможно и допустимо, особенно в свежих случаях.
Поэтому многие авторы под
черкивают нена
дежность
диагностики на оснований симптомов типичного положения
головы (
Henie
,
Hoffa
,
Jacobson

и
Bleeckcr
,
Kienbock
,
Sudeck
,
Thiem
,
Wagner

и
Stolper
,
Wusthoff

и др.).

Однако выявление вынужденного положения головы служит
достаточным основанием для углубле
нного клинико
-
рентгенологического исследования, без которого
предположение о смещении шейных позвонков не может
быть отвергнуто.

Для иллюстрации приводим краткое описание
одного из наших наблюдений.

Больной С, 32 лет, поступил в клинику 18/
VI

1961 г. по по
воду кривошеи травматического происхождения. Пострадавший выпрыгнул
из кабины экскаватора и почувствовал боль в шейном отделе позво
ночника. Голова приняла вынужденное положение наклона и пово
рота
влево. Движения в шейном отделе стали ограниченными и бо
л
езненными. Шесть недель проводилось лечение с помощью ворот
ника
Шанца амбулаторно по поводу ушиба в шейном отделе позвоночника, но без эффекта. При поступлении единственная жало
ба


на
вынужденное положение головы. При рентгенологическом исследовании обн
аружен правосторонний подвывих III шейного по
звонка,
выявляемый и на снимках при разогнутой шее. Произведено Деротационное вытяжение. Вправление достигнуто в первые сутки. Фиксац
ия
воротником Шанца 8 недель. Выздоровление. Трудоспособ
ность восстановилась

через 12 недель.

Диагноз «ушиб шеи» был ошибочным, так как прямой травмы тканей шеи у больного не было. Недооценка
имев
шихся клинических симптомов явилась причиной несвое
временной диагностики.

Неустойчивость головы.

Одним из частых симптомов вывихов шей
ных позвонков является
неустойчивость го
ловы (А. А. Бобров, А. В. Бондарчук и И. С. Бабчин, А. В. Каплан,
Blunck
,
Hoffa
,
Knirsch
,
Kuster
,
Sullivan
,
Ulmann
,
Wagner

и
Stolper

и др.). Неустойчивость головы является следствием расстройств
спорности позвоночни
ка из
-
за нарушения соотношений между позвонками, по
вреждения связочного аппарата,
смещения оси нагрузки и направления тяги мышц, а в отдельных случаях, из
-
за нарушения иннервации мышц.
Рис. 12. Правосторонний передний подвывих
атланта. Кажущийся поворот головы вправо при
осмотре спереди.

Степень неустойчивости мо
жет быть различной, что зависит как от тяжес
ти повреж
дения, так и от развития
компенсаторных явлений. При тяжелых повреждениях неустойчивость головы выявляет
ся сразу после травмы
и удерживается долго (недели, месяцы). В более легких случаях (подвывихи) неустой
чивость головы выражена
в меньшей сте
пени, быстрее ис
чезает вследствие рубцевания поврежденных тканей и компенсаторных
приспособлений в мышечном аппарате шеи. Иногда неустойчивость головы возникает не сразу, а спустя
несколько часов или даже дней после травмы, что может быть объяснено срывом

компенсаторного на
-
пряжения мышц от длительной перегрузки.

У одних больных неустойчивость головы сохраняется постоянно в вертикальном положении, у других она
воз
никает при перемене положения тела, у третьих


только при более или менее длительной нагрузк
е
(например, при ходьбе, длительном сидении, особенно с наклоном головы кпереди, при езде в трамвае или
автобусе, при попытках работать).

Наиболее совершенную
классификацию степе
ней неустойчивости

головы
предложил
Kienbock

(1918). Эта классификация в лите
ратуре почти не упоми
нается, хотя, по нашим
наблюдениям, она наиболее полно отражает встречающиеся в практике варианты неустой
чивости. Kienbock
различает три степени неустойчивости головы.
Первая
, или тяжелая, степень: голова не удержи
вается и
падает пр
и поднимании лежачего больного
(симптом «гильотинирования»).

При
вто
рой
, или средней, степени больной удерживает голову руками. При
третьей
, или легкой,
степени голова удер
живается неподвижно по отношению к туловищу только напряжением мышц шеи.

Нам предс
тавляется более целесообразным обратный порядок степеней неустойчивости головы: тяжелую
сте
пень именовать третьей, а легкую


первой. Такая нуме
рация, когда параллельно возрастанию тяжести
увеличи
вается цифра, легче запоминается. Естественно, что это фо
рмальное изменение не касается существа
классифи
кации.

Тяжелая

степень неустойчивости

встре
чается чаще при тяжелых повреждениях
шейного отдела позвоночника, мышц шеи, спинного мозга и его кореш
ков, при переломах зубовидного
отростка аксиса, выви
хах гол
овы. Своевременное выявление тяжелой степени неустойчивости позволяет
проявить максимальную осто
рожность при исследовании больного, приподнимании и перекладывании, выборе
метода лечения. Если такая сте
пень неустойчивости своевременно не выявлена, то при
малейшей
неосторожности может усилиться смещение, возможна также дополнительная травма спинного мозга с самыми
трагическими последствиями вплоть до внезап
ной смерти больного.

Средняя степень неустойчивости

головы может проявляться не только
поддерживанием

головы ру
ками (
симптом Томсена
) пои вертикальном поло
жении тела больного.
К этой степени мы отно
сим и такие проявления неустойчивости, как вре
менное поддерживание головы руками
при попытке встать или лечь, при наклоне туловища кпереди или кзади. Сюда
же могут быть отнесены и те
случаи неустойчивости, когда больной может встать и ложиться без поддержки головы руками, но только
боком к горизонтальной плоскости (сохранена боковая устой
чивость). Если больных попросить встать или
лечь, удер
живая голову ли
цом или затылком к горизонтальной плоскости, то они могут выполнить эти
движения только удерживая голову руками. В одних случаях больной под
держивает голову за подбородок, в
других

ладонью за область затылочной кости, в третьих

обеими руками с боков нижн
ей челюсти или за
подбородок и затылок. В от
дельных случаях мы наблюдали поддерживание головы больными за волосы.

Средняя степень неустойчивости головы встречается чаще, чем другие, и может наблюдаться при любой
степени смещения шейных позвонков


от рота
ционного подвывиха до сцепившихся вывихов. При тяжелом
повреждении спинного мозга и его корешков (парез верхних конечностей) выявление средней и легкой степени
неустойчивости головы, разумеется, невозможно. В этих случаях при исследовании больных и при
пер
екладывании нужно про
являть такую же осторожность, как и при тяжелой сте
пени. Средняя степень
неустойчивости наблюдается в большинстве случаев переломов зубовидного отростка II шейного позвонка.

Легкая степень неустойчивости

проявля
ется напряжением мышц

шеи,
удерживающих голову не
подвижной в вынужденном положении. Больной может ходить, ложиться, вставать,
наклоняться, поворачиваться, однако положение головы по отношению к туловищу при этом остается
неизмененным.

Wagner

и
Stolper

такой вид неустойчивости

образно назвали
«головой статуи».

Все
движения больной совершает осторожно, иногда медленно. Неустойчивость головы при невправленных
вывихах сохраняется долго, иногда всю жизнь. Если и наблюдается компенсация, то она нестойка и легко
нарушается при работе
, особенно связанной с наклоном головы кпереди. Даже образование костного блока
между смещенным и нижележащим поз
вонками не всегда ведет к исчезновению неустойчивости.

Неустойчивость головы является частым и важным симптомом вывихов шейных позвонков, но о
на может
на
блюдаться и при переломах позвонков, размозжениях межпозвонковых дисков, остеохондрозах, парезах и
атрофиях мышц шеи, некоторых аномалиях развития. По
этому неустойчивость головы не может служить
надеж
ным симптомом при дифференциальной диагнос
тике вы
вихов шейных позвонков. На основании этого
симптома нельзя выяснить также и уровень повреждения.

Нарушение движений в шейном отделе позвоночника.
Смещение в боковых суставах шейного отдела
позвоноч
ника при любой локализации сопровождается наруше
н
ием движений. Эти нарушения выражены тем
отчетливее, чем меньше времени прошло после травмы. Позднее, с развитием компенсаторных процессов,
умень
шается неустойчивость головы, увеличивается объем дви
жений. Ценность симптома нарушения
движений в шей
ном от
деле позвоночника при вывихах отмечена многими исследователями (А. А. Бобров, А.
В. Бондарчук и И. С. Бабчин, А. Г. Бржозовский. А. В. Каплан, П. Г. Корнев и Н. И. Кефер,
Kienbock
,
Wagner

и
Stolper

и др.). Одни авторы описывают этот симптом как невозможнос
ть движений в шейном отделе
позвоночника (В. С. Балаклина, А. В. Бондарчук и И. С. Бабчин,
Henie

и др.), другие


как ограничение
движений (А. Г. Бржозовский,
Kienbock
,
Sullivan
,
Ulmann

и Др.), третьи

как преиму
щественное ограничение
движений в сторону вы
виха (
Blunck
,
Sudeck
,
Wusthoff

и др.).

По нашим наблюдениям, возможны все три варианта нарушения движений.

Полная невозможность движений в шейном отделе по
звоночника чаще наблюдается в ранние сроки при
тяже
лых повреждениях (вывих головы, атланта, полный
сце
пившийся вывих, особенно с ущемлением
корешков). Ог
раничение движений во всех направлениях более харак
терно для двусторонних смещений в
более поздние сроки после травмы (после 24 часов). Для односторонних под
вывихов и вывихов, а также для
двусторонн
их вывихов с неодинаковой степенью смещения суставных отростков в любые сроки после травмы
характерно большее ограниче
ние движений в сторону смещения или в сторону большего смещения. При
исследовании движений нужно иметь в виду, что нарушение движений у о
дного и того же боль
ного более
выражено в вертикальном положении, чем в горизонтальном.

При исследовании в горизонтальном положении ограничение наклонов и поворотов головы более точно
опреде
ляется тогда, когда голова расположена по оси туловища, так как
при разгибании шейного отдела
позвоночника эти движения могут быть ограничены и без повреждений. При невправленном вывихе или при
сращении поврежденных позвонков объем движений никогда не восстанавливается полностью, хотя это
ограничение и может быть небол
ь
шим. Остаточное ограничение движений тем больше, чем больший объем
движений присущ поврежденным суставам.

Реже максимальное ограничение движений наступает не сразу после травмы, а спустя многие часы или дни,
когда развивается травматическое воспаление в
повреж
денных тканях. Такая динамика расстройств движений
чаще наблюдается при односторонних подвывихах атлан
та, чем при других локализациях.

Несмотря на предложенные многочисленные методы инструментального и математического измерения
движений в шейном от
деле позвоночника в линейных и угло
вых величинах (К. И. Барышников, П. Т.
Гончаров, С. Б. Зелигман, Н. С. Седин. К. Сирский, Е.
Weber

и
W
.
Weber

и др.), в практике чаще пользуются
ориенти
ровочным
определением ограничений движений

по

отношению к их норм
альному
объему.
За норму

при
нимают сгибание до прикосновения подбородка к гру
дине, разгибание до
перехода плоскости лица в перпен
дикулярное положение к оси туловища, наклоны до со
прикосновения ушной
раковины с надплечьем, повороты до соприкосновения с
надплечьем подбородка. Этим ори
ентировочно
измеряется суммарный объем движений во всех суставах шейного отдела позвоночника. Методов
клинического

измерения объема движений в от
дельных суставах пока не существует. Степень
нарушения движений, зависящая от
вывихов шейных позвонков и оп
ределяемая клинически, далека от
точности, так как ог
раничения движений усиливаются рефлекторным напря
жением мышц, ограничивающим
движения и в неповреж
денных суставах, а в застарелых случаях возникает компенсаторное увеличе
ние объема
движений в неповреж
денных суставах, уменьшающее истинное ограничение движений в области повреждения.

Ограничение движений возникает также из
-
за боли, особенно в ранние сроки после травмы, и с течением
вре
мени меняется. В других случаях, чаще в

поздний период после травмы, больные связывают ограничение
движений с ощущаемым ими механическим препятствием. У таких пациентов степень ограничения остается
более или менее постоянной, что выявляется при повторных исследова
ниях. При исследовании движени
й в
шейном отделе по
звоночника после травм мы предпочитаем исследовать только активные движения, считая
исследование пассив
ных движений опасным из
-
за возможности усиления или возникновения вторичных
смещений.

Одновременно с нарушением движений при вывиха
х шейных позвонков могут наблюдаться
напряжение мышц шеи, хруст или крепитация
при дви
жениях.
Напряжение мышц может быть следствием их рефлекторного напряжения или натяжения при увеличе
нии
расстояния точек прикрепления. Ту или иную степень напряжения мыш
ц можно наблюдать в свежих случаях
постоянно. В одних случаях напряжение мышц более вы
ражено на выпуклой, в других


на вогнутой стороне
де
формации. Какой
-
либо стойкой закономерной связи меж
ду степенью и локализацией вывиха, локализацией
и сте
пенью нап
ряжения мышц мы не могли отметить.

Некоторые авторы известное значение придают выяв
лению хруста при движениях в шейном отделе
позвоноч
ника (А. В. Бондарчук и И. С. Бабчин,
Kienbock
). Дейст
вительно у 20% больных с вывихами шейных
позвонков можно выявить
хруст, щелкание или крепитацию при дви
жениях в шейном отделе позвоночника,
испытываемых больным или определяемых исследователем при помощи пальцев кисти руки, уложенных на
заднюю поверхность щей. Одни больные обращают на это внимание потому, что ощущают в
первые после
травмы, другие


в связи с болью, сопровождающей хруст или крепитацию.

Хруст, крепитация, щелкание встречаются и у практи
чески здоровых людей при смещениях надостистой
связ
ки, при движениях в боковых суставах позвоночника. Воз
можно, это про
явление дегенеративно
-
дистрофических из
менений в боковых суставах, межпозвонковых дисках и связках позвоночника, не
сопровождающихся другими клиническими симптомами. Кроме того, крепитация и хруст, как это отметил еще
Kienbock, могут наблюдаться при перел
оме зуба С
II
, кровоизлияниях в суставы, смеще
ниях связок, переломах
остистых и суставных отростков.

Нарушение движений в шейном отделе позвоночника после травмы является общим симптомом
повреждений или нарушения компенсации при некоторых заболеваниях позв
оночника и не может служить
надежным основанием для дифференциальной диагностики между вывихами и другими повреждениями и
заболеваниями. Тем не менее исследование движений в шейном отделе позвоночника может дать
подтверждение предположению о поврежде
нии п
озвоночника, а
восстановление
движений

после вправления вывиха шейных позвонков является наиболее ценным клиническим
признаком наступившего вправления.

Симптомы вывихов, выявляемые при пальпации. При пальпации пытаются выяснить
состояние
мягких тканей

(кро
воизлияния, инфильтраты, отек, напряже
ние мышц) и по соотношению
прощупываемых частей позвонков (тела, остистые и поперечные отростки)
сос
тавить
представление о соотношении поз
вонков
. В диагностике вывихов шейных
позвонков в дорентгеновском периоде боль
шинство авторов прида
вали пальпации особенно большое значение.
При пальпаторном исследовании может быть выявлен ряд симп
томов.

Отклонения

остистых отростков

в ту или иную сторону, вследствие чего
нарушается их расположе
ние в одной сагиттальной плоскости
. Такое отклонение возникает при односторонних
подвывихах и вывихах. Вследствие поворота смещенной части позвонка кпереди его остистый отросток вместе
с остистыми отростками вышележащих позвонков сдвигается в сторону вывиха. Но выявление такого
смещения уд
ается только в отдель
ных случаях, и это зависит от неодинаковой длины ости
стых отростков, от
неодинаковой формы раздвоения их концов, от маскирующего влияния надостистой связки в случае ее отрыва
от остистых отростков, от большой тол
щины мышц и их напря
жения. Искривление линии ости
стых отростков
легче выявляется только в области
CVI
-
VII

и СII
-
III.

При пальпации на уровне повреждения больной испы
тывает
болезненность
, причем в первые
часы или даже дни она может выявляться далеко за пределами по
врежденно
го позвонка. Это зависит от более
значитель
ной протяженности повреждения выйной связки, наличия гематомы, от смещения поврежденных
тканей, возникаю
щего при пальпации подвижных образований (надостистой связки, мышц) и вдали от места
повреждения. Позд
нее
болезненность при пальпации все более ограничивает
ся областью повреждения. При
односторонних смещениях больной стремится придать голове правильное положе
ние, что возможно только за
счет вращения в неповреж
денных суставах. Но при этом возникшие в момент
вы
виха соотношения между
остистыми отростками не ме
няются, а только перемещаются в неповрежденную сто
рону: смещенные остистые
отростки занимают положение, близкое к срединному, зато ряд выше
-

и нижележащих остистых отростков
смещается в противоположную
сто
рону. Это
кажущееся смещение может при
-
вести к ошибочной диагностике
.

Sudeck

впервые обратил внимание на такой механизм смещения при ротационных вывихах атланта:
установка головы со смещенным атлантом в среднее положение со
провождается отклонением ост
истого
отростка аксиса в здоровую сторону. Обнаружение такого отклоненного ос
тистого отростка нередко
расценивалось как поперечный отросток атланта или как следствие вывиха

II шейного позвонка. Отклонение
остистого отростка
CII

в противо
положную ротацион
ному смещению атланта сторону S
u
deck назвал
симптомом эпистрофея
. Позднее в литературе этот симптом стали называть еще
симпто
мом Зудека

и считать его патогномоничным для рота
ционных смещений атланта (
Blunck
,
Grevillius

и
Ingelmark
,
Sullivan

и др.).

Наши
наблюдения в клинике (М. Н. Никитин) показа
ли, что симптом Зудека при подвывихах атланта
наблю
дается не постоянно (менее 50%) и поэтому не может считаться характерным для этого вида
повреждений.

Вследствие того, что при клиническом исследовании бо
ковое
смещение остистых отростков определяется
редко, а выявляемое смещение не удается дифференцировать

от

варианта раздвоения остистого отростка, этот
симптом не имеет большой диагностической ценности. Ненадежность симптома отклонения остистых
отростков в диагн
остике вывихов шейных позвонков была уже отмечена в лите
ратуре (В. Г. Вайнштейн,
Henle
.
Thiem, Wagner
и

Stolper
и

др
.⤀.

При ротационных смещениях наступает поворот
поперечных отростков вывихну
того и вышележащих
позвонков кпереди на стороне смещения
. О па
льпации смещенных
поперечных отростков в диагностике вывихов упоминают Н. Г. Корнев и Н. И. Кефер,
Henle
,
Wagner

и
Stolper

и др. Пальпация выступающих кпереди поперечных от
ростков верхних шейных позвонков возможна только че
-
рез рот, нижних шейных


через
мягкие ткани передне
-
боковых поверхностей шеи. Толстый слой мягких
тканей, прикрывающих поперечные отростки, сосцевидные отрост
ки черепа, прикрывающие поперечные
отростки атланта, ненадежность прощупывания их через рот лишают симп
том нарушения расположен
ия
поперечных отростков диа
гностического значения. Ненадежность этого симптома отметили
Henle
,
Wagner

и
Stolper
.

При вывихах позвонков кпереди соот
ветствующая часть
ряда остистых отрост
ков смещается также кпереди, а
нижеле
жащие выступают кзади. При зад
них вы
вихах
возникают обратные соотношения
. Некоторые авторы рекомендуют пытаться
выявлять при пальпации нарушение таких соотношений (Henle, Thiem и др.). Однако пальпаторное
определение передних сме
шений остистых отростков во многих случаях ненадежно из
-
за натяжения выйной
связки, напряжения мышц, различной длины остистых отростков, при обильном разви
тии подкожной
клетчатки. Только при вывихах атланта и головы этот симптом может иметь большее значение. Так, при
переднем вывихе головы хорошо пальпируется

задний бугорок атланта, а задний отдел затылочной кости
представляется коротким. В случае переднего вывиха ат
ланта его задний бугорок не пальпируется, но кзади
вы
ступает остистый отросток С
II
. При задних вывихах го
ловы и атланта выступание кзади остист
ого отростка
CII уменьшается или исчезает, а между остистым отростком СII и затылочной костью прощупывается
западение. Лишь в случаях очень больших передних смещений иногда уда
ется прощупать выступающую кзади
часть остистого от
ростка нижележащего позвонк
а.

При передних смещениях позвонков, со
провождающихся
их наклоном кпереди, наступает разрыв задних связок и
рас
стояние между остистыми отростками вы
вихнутого и
нижележащего позвонков увеличивается
. У некоторых больных такое зияние
межостистого пространс
тва можно прощупать.

Wagner

и
Stolper

считали, что максимальное расхожде
ние остистых отростков характерно для смещений с
вы
соким стоянием суставных отростков. Однако и этот симп
том определяется редко из
-
за натяжения мягких
тканей, напряжения мышц, неоди
наковой длины остистых отрост
ков, а при скользящих вывихах он вообще
отсутствует. Поэтому симптом зияния межостистого пространства име
ет ограниченное диагностическое
значение.

Многие исследователи высоко оценивают
пальпа
цию позвоночника через рот

(Н. И.

Блинов, А. А. Бобров, А. В. Бондарчук, А. Г. Бржозовский, В. Г. Вайнштейн, И. Е. Казакевич, В. М.
Мыш, В. Д. Чаклин и 3. В. Базилевская,
Sullivan
,
Wurning

и др.). При пальпации через глотку могут быть
прощупаны передние поверхности тела 3 или 4 верхних ше
йных позвонков. В случае вывихов может быть
обнаружена тестоватая припухлость мягких тканей вследствие предпозвоночной гематомы или костный
выступ от ступенеобразного сме
щения кпереди тела вывихнутого позвонка или попереч
ных отростков. Но
больные плохо п
ереносят такое иссле
дование: у них нарушается дыхание, возникают рвотные движения,
защитные движения головой (М. Н. Никитин,
Thaden

и др.). Это создает реальную опасность усиления
имеющегося или возникновения вторичного смещения. Еще более опасно возникно
вение рвоты у больного с
по
вреждением шейного отдела позвоночника, так как в этих случаях возможна аспирация рвотных масс, а
также вы
нужденный поворот головы. Неизбежная спешка при та
ком исследовании мешает точной
ориентировке при оп
ределении соотношен
ий позвонков. Учитывая эти отри
цательные явления при
исследовании,
Albert
,
Wagner

и
Stolper

и др. предложили производить исследование в со
стоянии наркоза.

Кроме перечисленных отрицательных моментов, пальпаторное исследование верхнего шейного отдела
позво
ночника через рот мало дает для диагностики и диффе
ренциальной диагностики. Нарушение
соотношений меж
ду позвонками может быть замаскировано гематомой или отеком предпозвоночных тканей,
отслойкой продольной связки. Поперечные отростки через заднюю стенку

глот
ки пальпируются редко (даже
при исследовании на тру
пе). Выпячивания могут быть обусловлены ограниченны
ми предпозвоночными
гематомами или смещением отломков поврежденных позвонков при компрессионном переломе. Небольшие
смещения таким исследованием н
е выявляются. На ненадежность исследования через рот в диагностике
вывихов шейных позвонков уже указывали
Henie
,
Kienbock
,
Scheier
,
Thiem
,
Wusthoff

и др.

В наших наблюдениях исследование через рот прове
дено у 5 больных и в силу перечисленных причин
больше

не предпринималось. Это тяжелое и даже опасное для больного исследование при возможности
рентгенологиче
ского исследования не оправдано, вредно и бесцельно, так как таким исследованием можно в
лучшем случае выявить только симптомы, дающие основание подозр
евать вывих. Но для этого, как правило,
бывает достаточно других клинических признаков.

При пальпации может быть выявлена
костная кре
питация вследствие
перелома остистых отростков или дужек позвонков
. Выявление
крепитации свидетельствует о наличии перелом
а, но не исключает вывиха позвонка.

Все вышеизложенное позволяет считать пальпацию цен
ным методом исследования, помогающим выявить
симп
томы, подозрительные на наличие вывиха, но ненадежным для выяснения вида повреждения, характера и
степени смещения. Это

отметили еще
Kienbock
,
Wagner

и Stolper.

Если пальпация ненадежна в свежих случаях травмы, то в поздние сроки ее диагностическая ценность еще
меньше.

Другие симптомы вывихов шейных позвонков.

Отдель
ными авторами описаны и другие симптомы,
встречаю
щиеся
при вывихах шейных позвонков.

Затруднение глотания
. Оно может быть вызва
но механическим препятствием,
создаваемым смещением кпереди шейных позвонков или образованием ретрофарингеальной гематомы. На
затруднение глотания или боль при глотании у больных с пе
редними вывихами ат
ланта (чаще
трансдентальными) и аксиса указали Н. И. Блинов, Е. А. Калиниченко,
Constantinescu

и
,
Reinhardt
,
Henie
, а при передних вывихах других шейных позвонков

Buerger
,
Wusthoff
,
Wagner

и
Stolper
. О возможности
затруднений
при глотании упомина
ют В. Д. Чаклин и 3. В
.
Базилевская
, Blunck, Hoffa, Thaden.

Затруднение глотания является посто
янным симптомом
при вывихах головы

(А. А. Бобров, Цельс и др.). Затруднения или боль при глотании мы
наблюдали у 6% больных.

Затруднения ре
чи

могут возникнуть при выви
хах атланта (Е. А. Калиниченко), переломах
зуба II шей
ного позвонка (
Wusthoff
), заднем вывихе головы (Цельс), вывихах нижних шейных позвонков

Wagner

и
Stolper
). При отсутствии нарушений функции нервной системы ме
ханические з
атруднения речи
могут быть объяснены кро
воизлиянием и отеком мягких тканей носоглотки, смеще
нием гортани кпереди, а при
вывихах головы кзади


еще и сужением носоглотки. Затруднения речи у наших боль
ных мы не встретили ни
разу.

Возможность
затруднения д
ыхания

при выви
хах атланта, при переломе зуба II шейного
позвонка от
мечена Н. И. Блиновым,
Henie
,
Reinhardt
. Последний считает затруднение дыхания при смещении
позвонков
CI

и СII
показанием к трехеостомии
. Причи
нами затруднения дыхания (в
случаях без по
вреждения спинного мозга) считают образование больших предпозвоночных гематом,
сдавливающих или смещающих верх
ние дыхательные пути и создающих механическое пре
пятствие
свободному прохождению воздуха. Среди на
блюдавшихся нами больных подобные расстройств
а отмечены у
трех, в том числе наиболее резко у больного с передним вывихом головы.

Сухость в горле, сочетавшаяся с наруше
нием голоса
, описана
Cyriax

у больного при наруше
нии взаимоотношений между первым и вторым шейными позвонками. Нередко
больные испыт
ывают жажду.

Почти 20% наблюдавшихся нами больных испытывали
боль в шее при кашле
. Наиболее
резко этот симп
том проявлялся при
переломах зуба позвонка

С
II
, при компрессии
корешков спинного мозга, при перед
нем вывихе головы. Иногда возникавшая в шее боль
и
ррадиировала

в голову, вниз по позвоночнику, в руку.

Боль при кашле и иррадиация боли зависят, видимо, от толчкообразных кашлевых напряжений,
передающихся на спинной мозг и его корешки, на поврежденные ткани. Вправление вывиха и иммобилизация
способствовал
и ис
чезновению этого симптома.

В. Д. Чаклин и 3. В. Базилевская,
Wusthoff

указывали на возможность
кровотечения из
носа и рта при вывихах шейных позвонков
, связывая его с повреждением
ретрофарингеальных тканей. Этот симптом, видимо, редкий. Мы его ни разу

не наблюдали. Не исключена
возможность, что такое кровотечение мо
жет быть следствием перелома основания черепа.

Нарушение движений нижней челюсти

может наступить при вывихе головы
и атланта.
Constanti
nescu

и

наблюдали невозможность открывания
рта у больного с переломом зуба
аксиса. А. А. Бобров, И. Карпинский,
Wagner

и
Stolper

отмечали неподвиж
ность нижней челюсти у больных с
вывихами головы. У наблюдавшегося нами больного с передним вывихом головы движения нижней челюсти
были затруднены из
-
за

боли, возникающей при попытке движений.

Blunck

указывает на тризм как на редкий симптом при вывихах шейных позвонков.

Henie
,
Thaden
,
Wagner

и
Stolper

отметили, что сгибательным вывихам шейных позвонков часто сопутствует
перелом грудины
, возникающий, по и
х мнению, от давления подбородком на грудину при
чрезмерном сги
бании головы в момент травмы. Среди наблюдавшихся нами больных перелом грудины ни
разу не был обнару
жен.

Как казуистику при вывихах шейных позвонков можно рассматривать наблюдение
Scheier

изъ
язвление пищевода

на месте сдавления его между телом вы
ступавшего кпереди позвонка
С
V

и перстневидным хря щом при лечении вытяжением петлей Глиссона. Изъяз
вление пищевода здесь,
очевидно, явилось скорее дефек
том лечения, чем следствием вывиха.

НЕВРОЛОГИ
ЧЕСКИЕ И СОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ

ПРИ ВЫВИХАХ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ

Неврологическое исследование являет
ся неотъемлемой
частью диагностики

вы
вихов, а участие невропатолога в диагностике и лече
нии вывихов
шейных позвонков во многих случаях необ
ходимо.

Выяснение
локализации и характера неврологических расстройств позволяет уточнить диагноз, правильнее
оце
нить тяжесть повреждения, выбрать наиболее рациональ
ный метод лечения, более точно составить прогноз.
Часто невропатолог первым обращает внимание на появление с
имптомов нарушения функции спинного мозга
и его ко
решков.

Порой только благодаря консультациям невропатоло
гов удавалось своевременно диагностировать в ранней
стадии симптомы компрессии спинного мозга и быстрым применением соответствующего лечения
предотв
ратить тяжелые последствия повреждения. Выявление угрожаю
щих спинномозговых симптомов
бывает нелегкой задачей у больных с разнообразными проводниковыми и кореш
ковыми расстройствами после
травмы, маскирующими мало заметные вначале симптомы более опасных п
овреж
дений спинного мозга.
Сложность диагностики неврологи
ческих расстройств зависит и от ряда особенностей позвоночно
-
спинальных
травм. К этим особенностям М. С. Горбачев отнес полиморфизм, многоочаговость по поперечнику и
длиннику спинного мозга, ра
знообразие корешковых изменений, частое несоответствие между сте
пенью
Рис. 13. Передний двусторонний
подвывих IV шей
ного позвонка при
узком позвоночном канал
е (фо
-
торентгенограмма). Объяснение в
тексте.


повреждений спинного мозга и симптоматикой спинальных расстройств, возможность несоответствия уров
ней
повреждений позвоночника и спинного мозга, значи
тельную обратимость неврологическ
их расстройств.

Здесь мы рассматриваем только некоторые вопросы возникновения и проявления неврологических
расстройств при вывихах шейных позвонков, облегчающие врачу не невропатологу ориентировку в
диагностике и оценке со
стояния больного, в выборе метода

лечения в зависимо
сти от локализации, характера и
глубины нарушений. Бо
лее детальное изложение можно найти в специальных ра
ботах по невропатологии и
нейрохирургии.

При травматических смещениях шейных позвонков мо
гут возникать различные нарушения функц
ии нервной
си
стемы. Наиболее изучено влияние механических воздейст
вий на спинной мозг и его корешки.

В момент травмы может наступить
сотрясение или ушиб спинного мозга
(З.В. Базилевская,
Baker

и
Farrington
,
Groot
,
Rambach

и
Windle

и др.). Ушибы мо
гут бы
ть следствием
внезапного смещения костных эле
ментов, меняющих форму и размеры позвоночного кана
ла, или смещения
самого спинного мозга (удары и противоудары его о стенки позвоночного канала). На это обстоятельство уже
указывала А. Я. Подгорная. Амор
тизир
ующие механизмы (эпидуральная клетчатка, сосу
дистые образования,
ликвор) при смещении спинного моз
га могут оказаться недостаточными для его защиты. Не может быть
исключено травмирующее действие внезап
ной и быстрой деформации позвоночного канала, сопро
-
в
ождающиеся повреждением спинного мозга. При этом спинной мозг подвергается
растяжению
или растя
жению в одних участках и сжатию в дру
гих
, что зависит
от формы деформации позвоночного ка
нала при различных видах смещения позвонков (
Gelehrt
е
r

и
Vittali
).

На
ибольшая опасность для спинного мозга возникает при
ограничении его под
вижности

вследствие перенесенных заболеваний или
индивидуальных особенностей анатомического строения, среди которых первостепенное значение имеет
узость поз
воночного канала.

Корешки с
пинного мозга также могут подвергаться
внезапному натяжению или сжатию

при изменении формы и величины
межпозвон
ковых отверстий за счет смещений как костных элемен
тов, так и связок (Н. И. Блинов,
Henie
,
Hoffa
,
Taylor

и Др.).
Wagner

и
Stolper

указывали на
особую опасность
повреждения
корешков

при сопутствую
щих вывихам переломах
суставных от
ростков.

Возможность механических повреждений спинного моз
га и его корешков на уровне повреждения
позвоночника никем не подвергается сомнению. Но поражения спинно
го
мозга могут возникать вдали от
уровня повреждения позвоночника, как выше, так и ниже

его
,

причем

эта от
даленность может быть довольно
большой (Л. Г. Благонадеждина, М. С. Горбачев, А. А. Модель, А.
Я. Подгор
ная,
Braun

и
Lewandowsky

и др.).
Дистантные
оча
ги поражения спинного мозга
являются следствием
преимущественно кровоизлия
ний.

Определенное значение имеет скорость возникновения
смещения. Чем быстрее произошло смещение, тем при прочих
равных условиях оно опаснее для спинного мозга. На это не без
осно
вания указывали еще
Wagner

и
Stolper
. Подвывихи и
односторонние вывихи редко сопровожда
ются тяжелыми
повреждениями спинного мозга, чаще при них наблюдаются
корешковые расстройства,
гематомиелии, эпидуральные
гематомы

(В. Г. Вайнштейн, Н. М. Волкович, И. Е
.
Казакевич,
Henie
,
Hoffa
,
Reinhardt
,
Thiem

и др.), так как деформа
ция
позвоночного канала ограничивается чаще пределами резервного
пространства.

Примером тяжелых повреждений спинного мозга при таких
смещениях может служить следующее наблюдение.

Больная М
, 33 лет, поступила в нейрохирургическую клинику через сутки после
травмы, возникшей при падении на голову тяже
лого предмета, вследствие
чего произошло насильственное сгибание головы. Сразу же наступила
тетраплегия от уровня сегмента
CIV
. При рентгенологи
ческом
исследовании обнаружен передний двусто
ронний подвывих IV шейного
позвонка (рис. 13) и обращено внима
ние на наличие у больной узкого
позвоночного канала. При ламинэктомии найдена надоболочечная
гематома, отек спинного мозга и его размягчение. Вслед
ствие дыхательной
недостаточности наложена трахеостома. Через 11 дней больная умерла.
При патологоанатомическом исследовании найдены изменения,
свойственные миелиту на уровне повреждения, и кровоизлияния в прилежащих участках спин
ного мозга. Степень повре
ждения,
сохранившегося после операции связочного аппарата, не давала оснований для утверждения, что в момент травмы у больной был пол
ный
вывих.

В литературе описано немало наблюдений выздоров
ления больных, перенесших очень большие смещения,
даже тотальные

вывихи позвонков кпереди (
Beusch
,
J
.
Bonier
,
Kern

и
Buttner
,
Sgalitzer
,
Taylor
,
Thiem

и др.). На
основании собственных наблюдений мы можем под
твердить уже разделяемый многими авторами взгляд об
отсутствии постоянной зависимости между степенями определяем
ого смещения на рентгенограммах и сте
-
пенью повреждения спинного мозга, если не учитывать при этом других особенностей (характер и скорость
смещения, возможность вторичного уменьшения сме
шения, индивидуальные особенности позвоночного ка
-
нала и др.).

Наибо
льшую опасность для спинного мозга представ
ляют задние вывихи, как правило,
сопровождающиеся переломами. В литературе описано всего четыре наблю
дения выздоровления больных при
полных задних вывихах, да и то только в случаях заднего трансдентального смеще
ния атланта (Braun и
Lewandowsky
). При полных (на всю ширину тела позвонка) задних вывихах II

VII шейных позвонков
неизбежно возникает
размозжение спинного мозга

на уровне повреждения.

Преимущственное направление вывихов в сагитталь
ном направлении объясня
ет почти полное отсутствие со
-
общений о наблюдениях синдрома Броун
-
Секара. Мы ни разу не наблюдали такой формы поражения спинного
мозга, а в литературе нашли описание только одного наблюдения (
Ruszinski
), да и то при трансдентальном
смещении атланта.

Мнени
е о неизбежности
повреждения межпоз
вонкового диска
при вывихах
является общеприня
тым и не подвергается сомнению (Б. Э. Аль, 3. В. Базилевская, А. В. Бондарчук и И. С.
Бабчин, В. Е. Брык, И. К. Казакевич, М И. Коган, Т. А. Ястребова,
Brack
,
Henie
,
Roberts
,
Simon
,
Fhiem

и др.).
Хотя авторы не при
водят достаточно убедительных доказательств в пользу такого взгляда при небольших
степенях смещения и при смещениях от некоординированного напряжения мышц. В связи с широким
распространением взгляда о частой повреж
даемости межпозвонковых дисков при вывихах, возникло
представление о возможности еще одного ме
ханизма повреждений спинного мозга


от ретропульсации диска
в момент сужения межтелового пространства при вывихе. При этом смещение диска может сопровож
даться
разрывом или отслойкой задней продольной связки. Быстрое внезапное
смещение диска
кзади может вызвать удар по передней поверх
ности
спинного мозга
, к тому же еще и приближенного при сгибании к передней стенке позвоночного
канала (С. Л. Трегубов,
Gelehrter

и
Vittali
,
,
Wagner

и
Stolper

и др.). В связи с возможностью такого
механизма
Cramer

и
McJowan

полагают, что поврежде
ния спинного мозга без определяемых смещений кост
-
ных элементов позвонков могут расцениваться как ре
зультат повреждения межпозвонк
ового диска.

Повреждения спинного мозга, особенно полные попе
речные перерывы, при нормальной форме
позвоночного канала после травмы большинство исследователей счи
тают
следствием
самовправившегося вы
виха

(К. Г. Масловский, Е. Мухин, В. А. Чернавский,
Are
ndt
,
Blunck
,
Brookes
,
Fliickiger
, Ф. Кервен,
Munro
.
Penkert, Pesa
и

др
.⤀.
Некоторые авторы считают самовправление
возможным только при подвывихах и не
сцепившихся вывихах (А. В. Каплан
Wagner

и
Stolper

и др.). Мы также
наблюдали случаи самовправления полн
ых вывихов с переходом их в подвывихи. О частич
ном
самовправлении сообщил также
Towne
. Самовправление подвывихов, особенно ротационных подвывихов
атланта, не подлежит сомнению. Мы их наблюдали не
однократно.

Некоторыми авторами высказывалось предположение

о возможности повреждения спинного мозга
вследствие выпячивания желтых связок в позвоночный канал при разгибании шейного отдела позвоночника,
определяемо
го по зубчатым вдавлениям на задней поверхности контрастированной твердой мозговой
оболочки. Такое вы
пячивание желтых связок оказалось связанным с анато
мическими особенностями их
прикрепления (
Taylor
). Кроме того, сзади резервное пространство между спин
ным мозгом и стенками
позвоночного канала всегда больше, чем спереди и не возникает условий для плотн
о
го прижатия срединно
расположенного спинного мозга к задней стенке позвоночного канала при разгибании.

Вывихи могут послужить толчком к неврологическим расстройствам и вследствие нарушения компенсации
при бессимптомно протекавших до того заболеваниях по
з
воночника (аномалии, межпозвонковый остеохондроз
и др.). В одних случаях симптомы непосредственного пов
реждения сочетаются с симптомами протекавшей
скрыто болезни, в других

все неврологические расстройства оказываются следствием проявления имевшегося
ко
м
пенсированного заболевания.

Характерно, что неврологические и сосудистые расстройства, связанные с шейным остеохондрозом, после
травмы появляются обычно не сразу, а спустя дни, неде
ли и даже месяцы. Эти расстройства могут проявляться
в любой из клиничес
ких форм, подробно описанных в огечественной литературе (А. И. Арутюнов и М. К.
Бротман, И. П. Кипервас, Я. Ю. Попелянский и др.).

Вывихи шейных позвонков сопровождаются травмой кровеносных и лимфатических сосудов, но
клиническое значение они приобретают п
ри локализации поврежде
ния в области крупных сосудов, в
позвоночном канале, корешках и веществе спинного мозга. Обильная васкуляризация шейной области
объясняет возникновение при вывихах гематом в паравертебральных тканях, в позвоночном канале, между
обол
очками спинного мозга и его корешках (И. Е. Кефели, А. М. Мархашов, В. Л. Щукина и др.).
Внутрипозвоночные эпидуральные гематомы иногда распространяются на значительное расстояние от уровня
повреждения. Такие гематомы могут вызывать
компрессию спинного моз
га
, сосудистых
внутрипозвоночных образований как в ранние сроки после травмы, так и в поздние, что бывает чаще при
Рис. 14. Больной М., 45 лет.
Передний двусторон
ний
опрокидывающийся вывих IV
шейного по
звонка. Размозжение
межпозвонкового диска
Civ

Су
(фоторентгенограмма).


организа
ции гематомы с развитием рубцовой ткани. Внутримозговые кровоизлияния чаще наблюдаются в зоне
удара. Они локализуются на протяжении
1

2 сегментов и сочетаются с рефлекторными нарушениями
кровооб
ращения в отдаленных участках серого вещества спинно
го мозга (А. Я. Подгорная и др.). Поэтому
очаги некро
за и размягчения спинного мозга со склонностью к по
перечному распространению возникаю
т
преимуществен
но на уровне повреждения позвоночника, а в отдаленных участках могут развиваться очаги
дегенерации нервных клеток.

Кроме кровоизлияний, при повреждении спинного моз
га развиваются
рефлекторные
расстройства кровообращения
, состоящие в
спазм
е и последу
ющем тромбозе сосудов (А. Я. Подгорная,
Tannis

и др.).
Основой для рефлекторных изменений могут слу
жить импульсы из
участков разрушения в костных эле
ментах позвонков, имеющих большое
число нервных об
разований (Н. И. Бут), по позвоночному нер
ву, из участ
-
ков сдавления или повреждения позвоночной артерии, оболочек спинного
мозга, периоста, межпозвонковых хрящей, мышц (Г. Ф. Мальков), связок,
спинного мозга.

В развитии ишемических расстройств имеет значение и
длительное сдавление кровеносных и
лимфатических сосудов

(В. И. Воинов, Н. С. Рябоконь
и др). Н. С. Рябоконь указывает также на значе
ние сдавления отечного
спинного мозга и нарастание ликворного блока в суженном позвоночном
канале для раз
вития неврологических расстройств при вывихах. Одна
ко
полной зависимости между нарушением ликвородинамики и тяжестью
повреждения спинного мозга, по
-
видимо
му, не существует (В. И.
Кондратенко, И. Я. Раздольский и др.). Вследствие появления ликворного
блока нарастает и отек спинного мозга, что приводит к ус
иле
нию его
сдавления. Результатом описанного механизма сосудистых расстройств,
по мнению Н. С. Рябоконя, яв
ляется размягчение спинного мозга и
смерть в первые 3

5 дней. Подобный механизм развития
неврологичес
ких расстройств мы могли отметить при изучени
и
истории болезни одного из больных. Это наблюдение пред
-
ставляется поучительным.

Больной М., 45 лет, при падении из кузова грузовой автомашины ударился
головой о землю и почувствовал боль в шее. В кабине автомашины доставлен в
одно из травматологических о
тделений через 40 минут после травмы. Жалобы на сильную боль в шее, невозмож
ность движений головой,
боли во всем теле. При осмотре голова ка
жется смещенной кпереди. Голову удерживает руками. При осмотре невропатологом
органических поражений нервной систе
мы не обнару
жено. При рентгенологическом исследовании диагностирован перед
ний
двусторонний опрокидывающийся вывих позвонка
CIV

(рис. 14).

Обезболивание 0,5% раствором новокаина. Вытяжение Петлей Глиссона на наклонной плоскости по общепринятой методике. Ч
ерез 3
дня обнаружены симптомы компрессии спинного мозга, превратив
шиеся еще через 2 дня в синдром полного поперечного перерыва
проводимости спинного мозга на уровне повреждения позвоночника. Вправления вывиха достигнуть не удалось. Смерть наступила на
7
-
е
сутки от компрессионного миелита на уровне IV шейного позвонка. Диагноз подтвержден патологоанатомическим вскрытием.

В диагностике нарушений ликворообращения обычно пользуются изучением ликвородинамических проб
Квеккенштедта, Стукея и др. Одновременно ис
следуют дав
ление и состав ликвора, что помогает в проведении
диагностики и дифференциальной диагностики.

При вывихах возникает
деформация костно
-
фиброзного канала
позвоночной арте
рии
, проходящего через отверстия в реберно
-
поперечных отростках. По
этой п
ричине могут появляться раз
личные расстройства, связанные
с раздражением или
повреждением позвоночного нерва
, окружающего позвоночную артерию, и
нарушением кровообращения в системе позвоночной
артерии
. Деформация костно
-
фиброзных каналов поз
воночных арте
рий при вывихах шейных позвонков
может усугубляться в случаях артрозов унко
-
вертебральных со
членений, сопровождающихся отклонением или
костны
ми разрастаниями полулунных отростков в сторону костно
-
фиброзного канала.

При клинических наблюдениях и экспериме
нтальных исследованиях
разрывы
позвоночной артерии

при вывихах встречаются редко. Описанные в литерату
ре наблюдения
повреждений позвоночной артерии при патологоанатомических вскрытиях чаще обнаружива
лись при вывихах
головы или переломе поперечных от
рост
ков (М. Д. Благодатский,
Henie
, А. Нелатон,
Simon

и др.). Из 14
умерших от травм шейного отдела позво
ночника, у которых были обнаружены повреждения поз
воночной
артерии, М. Д. Благодатский нашел поврежде
ния сосудистой стенки в форме кровоизлияний у 10,
п
ерерастяжение

у 7, надрывы стенки изнутри (наруж
ная стенка во всех случаях оказалась целой)

у 6. У 5
умерших при надрывах стенки позвоночной артерии ока
зались сломанными поперечные отростки, что дало
повод М. Д. Благодатскому рассматривать переломы попе
реч
ных отростков как косвенный признак
повреждения поз
воночной артерии. Большинство больных с повреждения
ми позвоночных артерий умерли в
первые дни после травмы.

Нарушения кровообращения в бассейне позвоночной артерии чаще наступают в поздние сроки посл
е травмы
и проявляются в виде
синдрома позвоночной артерии
. Закрытые повреждения
позвоночной артерии при вывихах диагностируются обычно при патологоана
томических вскрытиях, в то время
как ее повреждения при ранениях не являются столь фатальными и многие б
ольные при рациональном
хирургическом лечении вы
здоравливают (С. А. Верхратский, Д. И. Фортушнов и др.).

Переломы дуги II шейного позвонка, проходящие через стенки реберно
-
поперечных отростков, переломы
атланта по
Jefferson

в случае значительных смещений
или при образовании избыточной костной мозоли могут
вызвать синдром позвоночной артерии. Еще большая опасность существует при задних смещениях атланта и
вывихах головы в любом направлении, при которых поз
воночные артерии неизбежно подвергаются
растяжению
или значительной деформации. Имеющиеся в литературе сведения и наши наблюдения
подтверждают упомянутое предположение.

Таким образом, неврологические расстройства при вы
вихах шейных позвонков могут возникнуть под
влиянием различных механизмов: от поврежден
ия нервных эле
ментов в тканях позвоночника, от разрыва и
сдавления спинного мозга и его корешков, от первичных и вторич
ных нарушений кровообращения, от
кровоизлияний в поз
воночный канал, спинной мозг и его корешки, от ушиба и сотрясения спинного мозга.
Для
возникновения невро
логических расстройств здесь имеются и благоприятные анатомические условия. Это
объясняет и большую часто
ту и разнообразие неврологических расстройств при вы
вихах шейных позвонков,
которые в какой
-
то мере могут бить сведены к изве
стным симптомокомплексам повреж
дений спинного мозга
и его корешков или к их сочетани
ям. Частое повреждение спинного мозга и его корешков при вывихах в
шейном отделе позвоночника отметили А. Ф. Бердяев, Н. И. Блинов, Н. М. Волкович, И. Е. Ка
закевич, А. В
.
Каплан, Д. А. Новожилов, А. В. Триумфов,
Brookes
,
Gelehrter

и
Vittali
,
Taylor
,
Thiem

и др.

Многие авторы отметили зависимость частоты невро
логических расстройств, их глубины, характера и
локализации от локализации повреждения позвоночника, сте
пени и ха
рактера смещения позвонков, от
механизма повреждения спинного мозга и его корешков в момент травмы и при последующем развитии
болезни.

Е. А. Савченко повреждение спинного мозга и его корешков отметила у 62,8% больных с вывихами в шей
-
ном отделе позвоночник
а.

Brookes

из 12 больных со смещениями атланта обна
ружил повреждения корешков у девяти.
Gelehrter

и
Vittali

из 50 больных с вывихами константировал пара
личи у 23, из 40 больных с переломо
-
вывихами у 23.

Из 267 наблюдавшихся нами больных неврологические р
асстройства встретились у 115 (43%).
Приведенные в табл. 8 сведения дают представление о частоте невроло
гических расстройств при отдельных
видах смещений шейных позвонков.



Таблица 8

Частота неврологических расстройств при травматических смещениях

шейны
х позвонков

Виды и локализация смещений


Число наблюде
-
ний


Число больных,
имевших
неврологические
расстрой
ства


Число
больных,
которые
теряли
сознание



Смещения атланта

Полный вывих

Лопающийся переломо
-
вывих

Трансдентальный подвывих

Транслигам
ентозный подвывих

Ротационные подвывихи


Смещения позвонков С
II

CIV

Двусторонние вывихи

Односторонние вывихи

Двусторонние подвывихи

Односторонние подвывихи



2

2


15


5


128


29

23

25

38




2


2


5


2


27



27


20


1
6


14


1


2


2


1


21



15


8


5


5


Всего



267



115



60


Среди наблюдавшихся больных можно было отметить также некоторую зависимость тяжести
неврологических расстройств от степени смещения шейных позвонков (т
абл. 9).





Таблица 9

Неврологические расстройства при травматических смещениях


шейных позвонков

Виды неврологических расстройств


Смещения атланта


Смещения
позвонков

CII
,
CIV


Всего
⠀267⤀


полное (2)'


частич
ное
⠀150⤀


полное
⠀52⤀


частич
-
ное (63)


Корешковые расстройства

Кефальгия

Синдром позвоночной артерии

Раздражение спинного мозга

Сотрясения спинного мозга

Ушиб спинного мозга

Гематомиелия

Компрессия спинного мозга

Синдром полного поперечного пе
рерыва проводимости спинного мозга




1





2


14

11

18



1


2


24



1

1

2

1

10

12


30

1

4

2




2


68

12

23

3

1

3

1

16


12


' Цифры в скобках


общее число наблюдений.

Так, синдром полного перерыва спинного мозга наб
людался лишь при свежих полных двусторонних выви
-
хах у 12 из 23 бо
льных. Только в одном случае, уже пос
ле окончания статистической обработки законченных
лечением наблюдений, мы встретили такой синдром у больной с узким позвоночным каналом при подвывихе
IV шейного позвонка. Более половины всех неврологиче
ских нарушений
(как видно из табл. 9) составили
корешковые расстройства, из них в форме выпадений 37. Средняя продолжительность потери сознания при
полных вывихах нередко длилась часами, а при подвывихах не превышала в большинстве случаев несколько
минут.

При вывихах шей
ных позвонков наблюдаются сотря
сение и ушиб спинного мозга, компрессия спинного
мозга, эпидуральная гематома, травматическое субарахноидальное кровоизлияние, гематомиелия,
повреждение кореш
ков спинного мозга, синдром позвоночной артерии, син
дром полного

поперечного
перерыва проводимости спин
ного мозга, нарушение терморегуляции и др.

Так как формы повреждений спинного мозга и его ко
решков общеизвестны, нет необходимости их
описывать. Позволим себе краткие замечания только о некоторых проявлениях невроло
гических расстройств,
имеющих от
ношение к рассматриваемому вопросу о подвывихах и вывихах шейных позвонков.

Синдром позвоночной артерии при вывихах шейных позвонков недостаточно изучен, почти не упоминается
в литературе, посвященной этому виду повреждений
, и не
достаточно знаком многим врачам.

Синдром позвоночной артерии и опле
тающего ее
позвоночного нерва

(шейная мигрень, задний симпатический синдром, синдром симпа
-
тического нерва и пр.) возникает при компрессии, пов
реждении, раздражении этих образовани
й. Он может
проявляться многочисленными симптомами, встречаю
щимися с различной частотой. Синдром позвоночной ар
-
терии, вызванный травмой, не имеет каких
-
либо принци
пиальных отличий от такого же синдрома, но
имеющего иной генез. Головная боль в виде «толч
ков», «ударов», «пульсации» в шейно
-
затылочной области,
распространя
ющаяся до глазницы или на лицо, является одним из постоянных симптомов. Другими
симптомами болезни являются головокружение, шум в ушах, тошнота и рвота (чаще при перемене положения
тела),

потемнение в гла
зах, «мушки», «зигзаги» перед глазами, покраснение или побледнение лица, иногда
отечность кожи в области, где ощущается боль, напряжение шейной мускулатуры, иног
да синдром Горнера,
ноющая боль в грудной клетке, плечевом поясе, руках, ино
гда парестезии в языке, в глотке, дисфония,
дрожание рук, непроизвольное слезо
течение, шаткость походки или покачивание в одну сто
рону, снижение
слуха, слуховая агнозия (Г. А. Грабовская, В. К. Пинчук, Я. Ю. Попелянский, А. Ю. Ратнер и др.). У
наблюдавши
хся нами больных эти симптомы чаще возникали при вставании с постели, а иногда при подъеме
головы от подушки. Наиболее стойкими оказы
вались головокружение, головная боль, шаткость поход
ки. У 3
больных синдром позвоночной артерии сохра
нялся спустя 1

4 го
да после травмы.

Несколько более подробного рассмотрения заслужива
ет
еще синдром полного
поперечного пере
рыва проводимости при вывихах шейных
позвонков
. Наиболее тяжелая форма неврологиче
ских расстройств

синдром полного поперечного
пере
рыва проводимост
и спинного мозга

может быть
след
ствием как полного
разрушения мозга (анатомический перерыв), так и
частичного
. В по
следнем случае полный поперечный перерыв проводимо
сти спинного мозга
возникает вследствие разрушения отдельных участков мозга в сочетании
с развитием спи
нального шока.

Развитие спинального шока в остром периоде повреж
дения спинного мозга А. М. Степанян
-
Тараканова свя
-
зывает с раздражением многих шокогенных зон: обиль
ной нервной сети в твердой и мягкой мозговых оболоч
-
ках, корешков, задних

рогов спино
-
таламических путей спинного мозга.

Анатомический и функциональный попе
речные перерывы
проводимости спинного мозга
имеют одинаковую клиническую картину в пер
вые
2

3 недели после травмы: полный вялый паралич конечностей и мышц туловища ниже ур
овня поврежде
ния,
отсутствие всех видов чувствительности, нарушение функции тазовых органов. Все симптомы повреждения
возникают сразу после травмы. Паралич межреберных мышц сопровождается парадоксальными движениями
грудной стенки, снижающими эффективность

сохраняю
щегося диафрагмального дыхания (при повреждении
ниже сегмента
CIV
). Паралич реберного дыхания в лите
ратуре образно обозначает как «штиль» (
Heynold
⤀.
Kay
дально от уровня пораженного сегмента определяется анестезия тела. В области повреждения могу
т быть
ко
решковые боли.

В случае полного анатомического перерыва через 3


4 недели вялый паралич переходит в спастический,
како
го
-
либо восстановления проводимости спинного мозга не наступает, трофические расстройства (отек,
пролежни) развиваются быстро,
иногда уже в первые сутки после травмы. В других случаях, когда нет
полного анатомического перерыва, некоторые или все неврологические расстрой
ства постепенно исчезают (Б.
Ф. Ручкин, Н. С. Рябоконь, Б. А. Самотокин, В. М. Угрюмов,
Barth
,
Landrgot
,
Ledinsk
y
,
Polivka
,
Suchman

и др.).
Восстановление функ
ций начинается в среднем через 2

3 недели и может продолжаться в течение многих
месяцев и даже несколь
ких лет. Разумеется, восстанавливаются лишь те функ
ции, нарушение которых связано
с разлитым запредель
н
ым торможением в нервных клетках. Трофические расстройства при частичном
повреждении спинного

мозга

развиваются сравнительно позднее и медленнее,

они ме
нее распространены и
менее устойчивы.

А. М. Степанян
-
Тараканова оценивает травматическое повреждение сп
инного мозга как заболевание всего
ор
ганизма (
травматическую болезнь спинного мозга
), проявляющееся не
только местными измене
ниями, но и нейродистрофическим процессом, охватыва
ющим всю центральную и
периферическую нервную си
стему, все рабочие органы. Т
акой взгляд объясняет часто обнаруживаемые у этих
больных заболевания легких, желудочно
-
кишечного тракта, сердечно
-
сосудистой си
стемы и др. В то же время
даже при полном перерыве спинного мозга на любом уровне автор отметила сохра
нение редуцированной свя
зи
дистального отрезка спин
ного мозга (и иннервируемых им органов), с вышележа
щими отделами нервной
системы через нервное сплете
ние твердой и мягкой мозговых оболочек, периваскулярные нервные сплетения,
симпатический пограничный ствол и блуждающий нерв.

Эта связь, слабая в острый период болезни, позднее
становится источником компенсаторных механизмов коллатеральных связей и обеспе
чивает в какой
-
то мере
улучшение функции рабочих ор
ганов и порой продолжительную жизнь. Однако такие механизмы нервных
связе
й лучше развиваются при по
ражении нижней части грудного и поясничного отделов. В шейном же отделе
они не успевают развиться или ме
нее совершенны из
-
за высокого уровня поражения спин
ного мозга. Поэтому
более или менее продолжительная жизнь при анатомичес
ком перерыве шейного отдела спинного мозга
встречается редко, да и то при пораже
нии на уровне нижних шейных позвонков (К. Г. Ниренбург).

Уже упоминалось о чрезвычайной трудности
диффе
ренциальной диагностики
функциональ
ного и анатомического поперечного п
ере
рыва
спинного мозга

в ранние сроки после трав
мы. Поэтому пока характер и глубина изменений в
спин
-
ком мозге остаются неясными, принято говорить о пол
ном поперечном перерыве проводимости спинного
мозга. Ориентироваться на величину смещения шейных позв
он
ков, определяемую на рентгенограммах, не
следует, так как в момент исследования смещение может оказаться меньше, чем было во время травмы.

Е. И. Бабиченко предлагает в дифференциальной диа
гностике пользоваться результатами исследования
возбудимости мыш
ц и нервов на фарадический и гальвани
ческий ток, так как возбудимость их при обратимой
травме, по его наблюдениям, сохранена. В. А. Парубец, В. Е. Смирнова, Н. П. Федорова характерными для ана
-
томического перерыва спинного мозга наряду с ранним появлением

нейротрофических изменений считают
отсут
ствие ощущения глубокого сдавления тканей, рефлек
торного дермографизма и потоотделения ниже места
пе
рерыва.

Сохранность малейших произвольных движений, про
извольного сокращения отдельных мышц, ощущение
глу
боког
о давления в области конечностей и яичек исклю
чают анатомический перерыв спинного мозга (И. Я.
Раздольский).

Исходя из представления об опасности длительной компрессии спинного мозга и его корешков, учитывая
возможность развития нарушения крово
-
, лимфо
-

и

ликворообращения, большинство авторов вполне
обоснован
но рекомендуют при вывихах шейных позвонков с синд
ромом полного поперечного перерыва
проводимости спинного мозга активную тактику


вправление вы
виха
. Только при такой
тактике может быть надежда на
спасение больного в случае частичного повреждения спинного мозга.

При анатомическом перерыве активное вмешательство вряд ли что добавит к уже имеющемуся
Повреждению. По правильное техническое исполнение вправления вы
виха создает более благоприятные
услови
я для ликвида
ции спинального шока и восстановления коллатеральной иннервации.

Следует считать неоправданным и бесплодным мнение о безнадежности лечения больных с анатомическим
пов
реждением спинного мозга.

Синдром полного поперечного перерыва проводимости

на разных уровнях шейного отдела спинного мозга
име
ет некоторые отличия. Общепринято и закономерно счи
тать, что чем выше уровень перерыва
проводимости, тем хуже, тем скорее он может привести к смерти больного. Поэтому будет правильным
считать, что тяжес
ть повреж
дения спинного мозга по локализации нарастает снизу вверх, но ошибочно
обобщать уровень повреждения спинного мозга и позвоночника. По этому поводу в литературе встречаются
противоречивые утверждения об изменении опасности в связи с уровнем вывиха

в шей
ном отделе
позвоночника.

Одни говорят, что летальность нарастает с повышением уровня вывиха (Н. И. Блинов и др.), другие

что
она нарастает с понижением уровня его (
Henie

и др.). Бес
спорным можно считать лишь то, что летальность
при вывихах шейных п
озвонков зависит от степени повреж
дения спинного мозга.
Опасность для
спинного мозга при прочих равных условиях тем больше,
чем ниже вывих
, так как резервное пространство между стенками позвоночного канала и
спинным мозгом снижается в кранио
-
каудальном на
правлении. Может быть, поэтому пока было описано
только два случая выживания больных при вывихах VIII шейного позвонка (Н. Гинзбург,
Malawski
).

При поражении па уровне верхних четырех шейных сегментов (
I

III шейные позвонки) анестезия
распрост
раняется на

шею, наступает
паралич верхних ко
нечностей
. Если нарушается
сегмент
CIV
, то наступает
паралич диафрагмы
. При этом оказывается па
рализованной вся
дыхательная мускулатура и наступает смерть от нарушения дыхания. Если же центр диафраг
мы оказывается
только

в состоянии раздражения, то наблюдается икота, рвота, одышка, кашель. Одновремен
но могут
наблюдаться бульбарные параличи вследствие кровоизлияний или отека продолговатого мозга. В этих случаях
могут возникать расстройства глотания, движе
ний нижней челюс
ти, мягкого неба, нарушение речи и др.
Смерть при такой локализации повреждений наступает быстро. Поэтому повреждения спинного мозга на
уровне четырех верхних шейных сегментов считаются чрезвычай
но тяжелыми, опасными и смертельными
(В.Д.Чаклин и 3. В
.
Баз
илевская
,
Н
.
В
.
Шебаев
, Albert, Henie, Leser, Wagner
и

Stolper
и

др
.⤀.
Вывихи верхних
шейных поз
вонков, по данным
Ryge
, в 45% случаев кончаются смертью на месте.

При поражении на уровне сегмента С
V

СVII уровень повреждения может быть дифференцирован по

харак
терному положению рук

(рис. 15).


Рис. 15. Типичное положение рук при полном по
перечном перерыве проводимости шейного отдела спинного мозга на
различных уровнях (по В. В. Гориневской).

а

на уровне сегмента С
V

и краниальное, б

на уровне сегмента
CVI
; в


на уровне сегмента СVII.

Поражение боковых рогов спинного мозга (циллиоспинальный центр) сопровождается
синдромом
Гор
нера

(узкая глазная щель, запавшее глазное яблоко, сужение зрачка) вследствие паралича
симпатических во
локон, иннервирующих соответ
ствующие мышцы. Если поврежденными оказываются и
сосудистые центры вазо
моторной иннервации лица, то в ранние сроки после травмы наступает покраснение
кожи лица и повышение ее температуры, позднее

похолодание, ангидроз и циа
ноз.

Некоторое представление о
краниальной границе пов
реждения спинного мозга можно получить, зная какие
мышцы парализованы. Двигательная иннервация мышц шеи осуществляется корешками сегментов
CI

CIV
,
дель
товидной мышцы


СV, двуглавой мышцы плеча


CVI
, трехглавой мышцы плеча

СVII, с
гибателей
пальцев руки


СVIII.

Принято считать, что для синдрома полного попереч
ного перерыва спинного мозга характерна симметрич
-
ность неврологических расстройств. Однако, как показы
вает опыт, в большинстве случаев полной
симметрично
сти не выявляется,

что свидетельствует о том, что краниальная граница очага разрушения
спинного мозга не всегда представляет собой горизонтальную плоскость.

При повреждении шейного отдела спинного мозга (в зоне спино
-
таламического пучка) может наступить
нарушение терморегул
яции

как одно из прояв
лений вазомоторных расстройств. В
литературе (
Heynold
,
Nieden
,
Steiner
,
Wagner

и
Stolper

и др.) указывается на большие колебания температуры
тела у ряда больных как в сторону понижения (до 30° и даже до 27,2°), так и в сторону повыше
ния (до 44° и
даже до 53,3°).
Wagner

и
Stolper

ссылаются на
Teale
, который наблюдал повы
шение температуры тела от 42 до
49° в течение 8 недель у больного с повреждением шейного отдела спинного мозга, который в последующем
выздоровел. Среди наб
людавшихся
нами больных с полным поперечным пере
рывом проводимости спинного
мозга снижение темпера
туры тела (у одного пациента до 32°) отмечалось в пер
вые часы после травмы, а
наиболее высокая температура регистрировалась за несколько часов до смерти (у одного бол
ьного до 43,6°).

Различными авторами описаны и другие неврологиче
ские расстройства в

случаях с различной степенью пов
-
реждения и без повреждения спинного мозга.

При смещениях атланта характерной считается
шей
ная и затылочная невралгия


Blunck
,
Sommer
,
Wu
rning
,
Wusthoff

и др.), состоящая в гиперестезии в зоне иннервации большого
затылочного нерва. Мы мо
жем подтвердить, что затылочная невралгия различной интенсивности встретилась
у 25% больных при подвы
вихах атланта. В единичных наблюдениях отмечены бо
ли

в ушах вследствие
раздражения большого ушного нерва (
Blunck
), делирий (
Buerger
,
Thaden
). Г. Н. Гри
горьев и М. Н. Никитин
выявили
угнетение функции внутреннего уха

при смещении суставных
отростков шейных позвонков. А. Н. Мицкевич, Н. В. Шебаев отметили пр
и вывихах шейного отдела
позвоночни
ка
нарушения пульса
, связанные с преобладанием воздействия блуждающего нерва.

При повреждении спинного мозга описаны
расст
ройства функции сердечно
-
сосудистой си
стемы

(Д. Г. Гольдберг, Д. Н. Коваль, А. Н. Мицкевич, М. П
. Постолов и др.),
определяемые и электрокардио
графическими исследованиями. Эти расстройства могут проявляться снижением
или повышением артериального давления, изменением сердечного ритма, нарушением проводимости и
возбудимости сердечной мышцы, коро
нарно
й недостаточности.

М. П. Постолов обратил внимание на возможность
нарушения легочного
кровообращения

при повреждении шейного отдела спинного мозга, участвую
щего в иннервации
легких, как на одну из причин пнев
моний. Однако Т. С. Истаманова более важной пр
ичиной пневмоний
считает
расстройства дыхания
, со
провождающиеся накоплением слизи в бронхах.

Поражение нервной системы при вывихах шейных поз
вонков может быть первичным и вторичным, т. е.
возни
кающим от непосредственного разрушения нервных эле
ментов и
от нарушения питания нервной ткани
(сдавление, отек, ишемия и др.) или повторной травматизации.

Морфологические изменения и их клинические прояв
ления при повреждениях спинного мозга и его
корешков с течением времени либо усиливаются (прогрессирующие наруш
ения), либо остаются неизменными
(стабильные расстройства), либо постепенно проходят (регрессирую
щие или стихающие расстройства).

Прогрессирование неврологических расстройств может быть следствием нарастания зоны повреждения по
шири
не спинного мозга и в
краниальном направлении. Рас
пространение разрушения спинного мозга в
каудальном направлении при поперечном перерыве проводимости спинного мозга клинически не
определяется. Появление дистантных очагов поражения в краниальном направле
нии является обычно
сл
едствием сосудистых расстройств.

В литературе имеется немало сообщений о том, что неустраненные сужения и деформации позвоночного ка
-
нала ведут к нарастанию или появлению неврологических расстройств (3. В. Базилевская, А. Я. Подгорная, Н.
С. Рябоконь, Н. В
. Смирнов, И. Л. Шварцберг,
Henie

и др). и к нарушению кровообращения (Г. А. Грабовская,
А. Я. Подгорная,
Tartarini

и
Noceti

и др.).

О
перемежающихся неврологических расстройствах

писали Г.
А. Грабовская,
Albrecht
,
Reinhardt

и др. Перемежающиеся расстро
йства чаще наблюдались при нераспознанных
трансдентальных сме
щениях атланта, при плохой иммобилизации или преж
девременном прекращении ее.
Возникновение таких на
рушений связывали с периодическими расстройствами кровообращения или повторно
наступающими сд
авлениями спинного мозга.

Подобные повреждения пользуются печальной славой из
-
за большой опасности поздних внезапно
наступающих или медленно прогрессирующих вывихов атланта (Е. А. Савченко,
Bernstein
,
Kienbock
,
Masalavala
,
Rein
hardt
,
Wurning
,
Wusthoff

и др.).

Прогредиентные неврологические рас
стройства

могут возникать при
вывихах и других шейных позвонков (Н. М. Волкович, Н. В. Смирнов,
Davis
,
Kern

и
Biittner

и др.).
Поздние неврологиче
ские расстройства

могут быть также следствием
сдавления или раздр
ажения нервных образований или позвоночных артерий костной мозолью (
Qrevillius

и
Ingelmark
,
Kendrick

и
Lamb
,
Reinhardt

и др.), хрониче
ской травматизации костными элементами при оставшей
-
ся избыточной подвижности шейных позвонков (3. В. Базилевская,
Albrec
ht
,
Tartarini

и
Noceti

и др.), рубцов

Kendrick

и
Lamb
), развития хронического арахноидита (А. И. Гейманович,
Reinhardt

и др.), посттравматичес
-
кой сирингомиелии, гидромиелии (А. И. Гейманович), посттравматического шейного остеохондроза (Я. Ю.
Попелянский
и др.).

Изучая отдаленные результаты лечения травматиче
ских вывихов шейных позвонков, мы могли убедиться,
что поздние неврологические нарушения чаще возника
ют у лиц с невправленными или не полностью
вправлен
ными вывихами, у лиц пожилого возраста, уже им
евших до травмы рентгенологически выявляемые
симптомы шейного остеохондроза, при поздних вправлениях, после вывихов, осложненных переломами.

Травматические повреждения спинного мозга и его корешков даже в случаях обратимых изменений
сопровождаются, по мнен
ию многих авторов, медленным вос
становлением. Действительно, во многих наших
наблю
дениях отмечено крайне медленное восстановление в те
чение многих месяцев и даже лет. На
медленность и трудность излечения корешковых болей в руках обращал внимание
Ellis
.
Л. А. Тевторадзе
считает, что об оконча
тельном восстановлении функции спинного мозга можно судить лишь через 1 '/2

3
года после травмы.

В заключение главы считаем необходимым подчерк
нуть, что на основании клинического исследования боль
-
ных, перенесших тр
авму шеи, может быть с той или иной степенью вероятности предположен вывих в шейном
от
деле позвоночника, установлена степень нарушения функции спинного мозга и его корешков, может быть
ори
ентировочно определен и уровень повреждения.
Одна
ко клиническое
и
сследование не дает достоверных данных для уверенности
в окончательном диагнозе
, для дифференциаль
ной диагностики с переломами, ушибами,
дисторсиями, травматическим миозитом, артритами межпозвонковых суставов, аномалиями и срывом
компенсации при шей
ном о
стеохондрозе. На основании клинических симптомов не удается получить
необходимое для проведения рацио
нального лечения представление о точной локализации, форме, виде и
степени смещения позвонков, степени су
жения позвоночного канала, сопутствующих поврежд
е
ниях
позвонков, индивидуальных особенностях позво
ночника и т. п. Но в любом случае клиническое исследо
вание
позволяет выявить такие симптомы, которые по
буждают к применению более надежных диагностичес
ких
средств.

Последним и решающим этапом в диагнос
тике выви
хов шейных позвонков является рентгенологическое ис
-
следование, результаты которого оцениваются с учетом выявленных клинических симптомов болезни
.
Данные общего клинического исследования
приобретают высокую ценность при рас
сматривании их в

комплексе с результата
ми рентгенологического
исследования.



I
100
V
1
1
I
I
10
I
I
I
I
I
III
VI
10
II
IV
V
V
V
VI
II
VI
10
10
Jackso
Reinhardt
10
10
III
VI
VII
VI
10
I
(J
.
V
11
I
I
I
113
26
I
I
(Jackson
III
VI
11
11
1
/
2
(Kienbock)
(3
(Wagne
Stolper)
6
Assen
Lewandowsky
Lamb
Rcberts
118
Ossi
Henle
bock
ca
ll'
I
24/VI
196
12
C4
C4
C
C5
Knirsc
12
I
VI
C
I
12
Buelti-Bauml)
12
(Gelehrte
Vittali
Bleecker
Pes
I
Reinhard
(Brocher)
I
12
(Ossig)
X
12
I
12
C
C
C
C
Cv
Cvi
C
C
Cv
C
C
C
C
C
C
C
C
C6
C
C
C6
C
C
C
2
/
5
C
Cv
C
C
C
C6
Cv
Civ
C4
Cv—C6
C
C7
V
C
13
Cv
C6
Cv
C4
13
C
Civ
Ci
13
13
13
I
137
Albert
Eulenburg
Ci
I
(Simon)
I
I
I
13
I
I
I
I
I
14
I
Civ
VII
14
Cv
14
Cattaneo
1
2
Paltrinieri
(Cattaneo)
14
III
V
43)
14
I
15
Cv
V
V
I
I
2,
Cattaneo
15
I
15
S

D,
S
15
15
15
Civ
Cv—Cvi
C
Cvi
C
V
159
I
16
Davis
Vittal
162
I
I
16
(Cost
16
I
(Skoka
Freimannk)
(Boger
(Bo
ger)
(Brunne
Rovsing)
(Griesel)
(Witteck
I
168
I
I
(Sca
nell)
(Masalavala)
(Boh
le
Schall)
I
I
I
Ci
Ci
v
Civ
Civ
Cv
Ci
Cv
Ci—Ci
Civ
Civ
Cv
Ci
Cv
17
I
V
3
17
I
II
9
X
196
I
V
Ci
Cv
I
V
Cv
C
C
I
I
Civ
17
I
C
Cv
-Ci
C6-C
17
Глава V

ЛЕЧЕНИЕ

ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВЫВИХОВ

ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ


Закрытое вправление вывихов шейных позвонков


Одномоментное вправление


Вправление вывихов шейных позвонков длительным вытя
жением за голову


Оперативное лечение вывихов шейных позвонков


Рецидивы вывихов и вторичные
смещения


Иммобилизирующие повязки в лечении вывихов шейных поз
вонков


Лечение после вправления вывихов



Задачи и последовательность лечебных мероприят
ий при травматических вывихах шейных позвонков
опреде
ляются давностью, степенью и характером повреждения, характером и степенью неврологических
расстройств. В свежих случаях лечение складывается из устранения смещения позвонков, устранения
сдавления спинн
ого мозга и его корешков, создания наиболее благоприятных условий для восстановления
поврежденных тканей, пре
дупреждения рецидивов смещений и вторичных повреж
дений нервных элементов.
Когда эти цели достигнуты, ос
новные усилия направляют на восстановлени
е движений и силы мышц,
ослабленных длительной иммобилиза
цией, и функций нервой системы. Такой порядок прове
дения лечебных
мероприятий рационален для большин
ства вывихов шейных позвонков. Лишь в части случаев (застарелые
вывихи, вывихи с полным перерыво
м про
водимости спинного мозга, некоторые переломо
-
вывихи) эта
последовательность нарушается или из комплексно
го лечения исключаются отдельные мероприятия.

При оказании экстренной помощи ранняя точная диаг
ностика невозможна, так как она требует
рентгенол
оги
ческого исследования, но повреждение шейного отдела позвоночника может быть заподозрено на
основании жа
лоб на боли в шейном отделе позвоночника, вынужден
ного положения головы, механизма травмы
и других опи
санных выше симптомов. При подозрении на по
вреждение шейного отдела позвоночника
необходимо применить временную иммо
билизацию. Одним из лучших способов для этого является мягкий
воротник Шанца, который может быть изготовлен из подручных средств. Наложенный на месте несчастного
случая воротник Шан
ца может быть оставлен и на последующий период диагностики в ста
ционаре или
травматологическом пункте. При вывихах шейных позвонков с тяжелыми повреждениями спинного мозга уже
при оказании первой медицинской помощи может потребоваться

трахеостомия

и даже
управ
ляемое дыхание, у

Больные с вывихами шейных позвонков подлежат тща
тельному клиническому исследованию
независимо от тя
жести проявлений болезни. Рациональное лечение воз
можно только на основании
максимально точной диагно
стики. Чаще условия для так
ой диагностики имеются в стационарах, куда и
доставляются больные с явными или подозреваемыми вывихами шейных позвонков. В зависи
мости от
полученных результатов исследования решает
ся вопрос о месте дальнейшего лечения больного (в ста
ционаре
или травмато
логическом пункте).

В большинстве случаев свежих и несвежих вывихов шейных позвонков встает задача об устранении
возник
шего смещения для исправления деформации позвоноч
ного канала и прекращения давления на
расположенные в нем спинной мозг, венозные сплет
ения, внутрипозвоночные отделы спинальных корешков.
Восстановление нор
мальных соотношений между позвонками является обя
зательным условием для создания
нормальных анатомо
-
функциональных соотношений связок, капсул суставов, мышц, межпозвонковых дисков,
око
лопозвоночных тка
ней, а позднее



для восстановления устойчивости голо
вы. Общепризнан взгляд о
необходимости вправления вывихов шейных позвонков как первого и важного акта лечения. Этот взгляд полу
-
чил новое подтверждение на симпозиуме, посвященном хирур
гическому лечению повреждений шейного
отдела позвоночника и спинного мозга, в Новокузнецке в 1970 г.

Расхождения между хирургами существуют только в оценке способов, которыми должно достигаться
вправление, в показаниях к применению того или иного способа
вправления, в определении сроков им
-
мобилизации.

Существующие способы вправления травматических вывихов шейных позвонков могут быть
разделены на за
крытые и. открытые. Несколько особое место за
нимают способы стабилизации поврежденного

отдела позвоночника,

применяемые чаще при застарелых вывихах и переломо
-
вывихах. Закрытое вправление
вы
вихов включает в себя многочисленные способы так на
зываемой одномоментной репозиции и длительного
вытя
жения

за голову.

ЗАКРЫТОЕ ВПРАВЛЕНИЕ ВЬ1ВЙХОВ

ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ


Одн
омоментное вправление


Одномоментное вправление переломов и вывихов шей
ных позвонков известно со времен Гиппократа,
но в со
временной практике лечения вывихов о нем больше пи
шут, чем применяют. Причинами недостаточной
популяр
ности одномоментного закрыто
го вправления вывихов шейных позвонков являются необходимость
максимально точной диагностики повреждений, знание техники вправ
ления, а также распространенное до сих
пор мнение о его опасности (3. В. Базилевская, Е. Г. Лубенский и С. Е. Народовольцева, Е.
А. Савченко,
Delpech
,
Gelehrter

и др.).
Serfling

и
Unger
, подчеркивая опасность од
номоментного закрытого вправления,
привели собствен
ное наблюдение ухудшения неврологической симптома
тики после форсированного
вправления и сослались на смертельные исходы
после репозиционных поворотов, описанные
Padovani

и
Lord
,
Klungensmith
. На необхо
димость осторожности при одномоментном вправлении указывали А. Г. Бржозовский,
В. Г. Вайнштейн, Н. М. Волкович, А. В. Триумфов,
Morton

и др. Накопленный опыт позволил многим
хирургам
считать, что мнение о большей опасности одномоментного закрытого вправ
ления вывихов шейных позвонков
по сравнению с откры
тым вправлением или вправлением длительным вытяже
нием

не обоснованно (М. Н.
Никитин, В. П. Селиванов,
Albert
,
Arendt
,
Ellis
,
Roberts
,
Wagner

и
Stolper

и др.). В литературных публикациях
многие исследователи по
следнего столетия пропагандируют одномоментное за
крытое вправление как наиболее
рациональный метод (А. ф. Воробьева, А. И. Гусев, Н. Г. Дамье, П. Тихов, Н. В. Шебаев,
B
urger
,
Grooks

и
,
Hesse
,
Kuhns

с соавторами,
Mackh
,
Morl
,
Steitter
,
Towne
,
Wagner
,
We
ber
, и др.) или равноценный другим
методам (В. С. Балакина, И. Е. Казакевич, А. В. Каплан, П. Г. Корнев и Н. И. Кефер,
Crooks

и
,
Roberts
,
Wusthoff

и др.).
Некоторые авторы предложили показания и про
тивопоказания к одномоментному закрытому
вправлению. Показанным его считали при частичном поражении спинного мозга (А. В. Триумфов), сцепивших
-
ся вывихах (Н. И. Блинов, В. В. Гориневская,
L
.
Bohler
,
Burcle

de

la

Camp
,
Towne

др.), развитии угрожающих
явлений со стороны спинного мозга (И. Е. Казакевич), только при передних вывихах нижних шейных позвон
-
ков (А. Ф. Бердяев). По другим авторам, одномомент
ное вправление является противопоказанным при вывихах
с поврежден
ием спинного мозга (А. Г. Бржозовский), при сочетании вывиха с компрессионным перело
мом тела
позвонка (
Roberts
).

У хирургов существует разное отношение к обезбо
ливанию при одномоментном вправлении вывихов.
В. С. Балакина, А. Г. Бржозовский, И. Е. Казакев
ич, А. В. Каплан, В. В. Гориневская рекомендовали приме
нять
местное обезболивание;
Blunck
,
Braun

и
Lewandowsky
,
Helferich
,
Hesse
,
Hoffa
,
Roberts

и др.


общее
обезболивание, Б. С. Брискин,
Barth
,
Burcle

de

la

Camp

и др.

общее обезболивание в сочетании с мы
шечными
релаксантами. Другая группа хирургов считает, что применять обезболивание при вправлении не следует
вообще, потому что вправление чаще прохо
дит легко и безболезненно, а также из
-
за опасности уси
ления
нарушений функции центральной нервной системы
(Е. А. Савченко,
Henie
,
Taylor

и др.). По этим же при
чинам
рекомендуют при вправлении избегать наркоза у тяжелобольных, при расстройстве дыхания (
Leser
,
Wag
ner

и
Stolper

и др.).

Отдельные авторы допускают возможность вправления как под наркозом, так и бе
з него (
Muller
,
Weber

и др.) или ограничивают применение наркоза только слу
чаями затруднений при репозиции (
Albert
). Таким
обра
зом, многие авторы применяют обезболивание в более легких случаях, а в случаях тяжелого состояния
боль
ных, что обычно бывает п
ри двусторонних сцепившихся вывихах, рекомендуют избегать применения
наркоза, хо
тя вправление сцепившихся вывихов представляет наи
большие трудности.

Современные методы общего обезболивания не пред
ставляют большой опасности даже для
тяжелобольных, но все

же мы с большой осторожностью отно
симся к общему и местному обезболиванию
при вправле
нии вывихов шейных позвонков. На 110 случаев одномо
ментного закрытого вправления вывихов
шейных позвон
ков общее обезболивание нами применено только в шести, местная а
нестезия

в 11, и то чаще
в случаях резчайших корешковых болей,

не уменьшавшихся при попытках вытяжения, при затруднений
вправления из
-
за стойкого напряжения мышц шеи. В нескольких случаях местная анестезия применена при
небольших смещениях

с целью проверки

ее эффективности. В остальных случаях вправление без
обезболивания проходило легко и безболезненно. Сохранение сознания больного и нормального тонуса
мускулатуры шеи предупреждает чрезмерное растяжение позвоночника при вправлении, позволяет в ходе
вправле
ния получать от больного не
обходимую информацию о его ощущениях, создает усло
вия для того,
чтобы вслед за вправлением при необходи
мости применить иммобилизацию гипсовой повязкой. При выходе
больного из наркоза нередки рвотные дви
жения. Эти резкие движе
ния и необходимость быстрого оказания
помощи могут вызвать рецидив смещения.

При эндотрахеальном наркозе интубация мо
жет оказаться опасной для больного при опро
-
кидывающихся вывихах или переломах зубовидного отро
стка II шейного позвонка. В то же время зн
ачительная
деформация предпозвоночных тканей смещенными по
звонками, гематомой и отеком может представить зна
-
чительные трудности для интубации. Местная анес
тезия при вывихах шейных позвонков недостаточно
разработана. Рекомендованное (В. С. Балакина, И. Е
. Казакевич и др.) введение 0,5% раствора новокаина в
область боковых суставов разрешает задачу только ча
стично, так как другие поврежденные или растянутые
ткани (продольные и желтые связки, мышцы, выйная и межостистые связки) при этом методе обезболивани
я не
теряют чувствительности. Существующая техника подве
дения раствора новокаина к боковым суставам не
гаран
тирует надежного попадания конца инъекционной иглы в желаемую область. Кроме того, при анестезии
могут быть повреждены нервные и сосудистые образо
вания, что может быть причиной последующих упорных
невралгий и симпатальгий. Подобное осложнение мы наблюдали у 2 больных с подвывихами атланта из девяти,
которым проводилась анестезия боковых суставов, и у 2 больных из девяти после вагосимпатической блока
ды,
проводив
шейся при вывихах шейных позвонков. Во всяком случае вопросы, связанные с местной анестезией
при вывихах Шейных позвонков, подлежат всестороннему изучению.

При закрытом одномоментном вправлении вывихов Шейных позвонков без обезболивания мы ни
разу
не наблюдали каких
-
либо осложнений. Поэтому, пока не най
дено рационального и безопасного способа
обезболива
ния при вывихах шейных позвонков, мы предпочитаем, при отсутствии особых показаний,
проводить у большин
ства больных вправление без анестезии,

вводя в отдель
ных случаях только промедол.
Одномоментное вправле
ние не только не усиливает болей, но у подавляющего большинства больных вызывает
значительное снижение и даже прекращение их. Большинство больных, лечив
шихся предварительно
длительным вытя
жением за голо
ву, отмечали, что одномоментное вправление переносится значительно легче,
чем вытяжение. При некоторых видах одномоментного закрытого вправления вывихов шейных позвонков
наркоз вообще неприменим, так как вправле
ние производится в положении
больного сидя.

Любой вид одномоментного закрытого вправления вывихов шейных позвонков предполагает наличие
ряда обязательных условий: максимально точной клинико
-
рентгенологической и неврологической
диагностики, знания оператором техники вправления вывихов,

обязательного рентгенологического контроля в
ходе вправления.

Но эти же условия необходимы для применения и других способов лечения вывихов шейных
позвонков, по
тому что любой способ может оказаться опасным для больного, в том числе и длительное
вытяжение
. Подчер
кивая необходимость знания хирургом диагностики вы
вихов и техники одномоментного
вправления,
Sullivan

считал вправление опасным только в неопытных руках.
Stetter

считал одномоментное
вправление спасительным для жизни, если хирург ясно представляе
т себе имеющи
еся изменения.

В литературе за последние 100 лет нами найдено опи
сание 23 способов одномоментного закрытого
вправле
ния вывихов шейных позвонков. Такое разнообразие ре
комендуемых методов свидетельствует о том,
что ни один из них не пригоден

для всех вариантов смещений шей
ных позвонков. Врач должен критически
оценить досто
инства и недостатки каждого метода и уметь выбрать тот из них, который легче, быстрее и с
меньшей вероят
ностью осложнений может привести к устранению сме
щения.

Целью впр
авления вывихов шейных позвон
ков является восстановление нормальных или близких к
нормальным соотношений позвонков. При этом в ходе вправления растяжение поврежденных тканей должно
быть минимальным, но достаточным для вправления вы
виха. Вправление не дол
жно быть длительным и
утоми
тельным для больного и оператора. Кроме того, нужно позаботиться о том, чтобы были условия для
применения вслед за вправлением надежной временной или оконча
тельной иммобилизации в положении
достигнутой кор
рекции.

Способы вправ
ления вывихов, применявшиеся в древ
ние и в средние века,


насильственное
исправление ки
фоза давлением стопой или рычагом, тягой за волосы, за уши, подвешивание больного за голову

Albert
,
Celsus
,
Cole
) и др.

имеют лишь исторический интерес. Практическое
применение в современной
медицине полу
чили только несколько методов.

Taylor

(1929) рекомендовал проводить тягу за голову петлей Глиссона, укрепленной за пояс хирурга, с
одновременным противовытяжением за ноги больного. Под область лопаток укладывается как
ая
-
нибудь опора
для туловища. Голову и шею больного хирург удерживает руками, поддавливая кпереди выступающую кзади
часть позвоночника и постепенно опуская голову до полного вправления. Соотношения между позвонками в
ходе вправления контролируются рентгено
вскими снимками.

М
orl

(1948) возродил старый метод вправления вы
вихов шейных позвонков в положении больных
сидя, но значительно его усовершенствовал. Вправление прово
дится вытяжением за голову с наклоном
туловища кпе
реди и контролируется через криптоско
п рентгеновского аппарата. Этот метод непригоден при
лечении больных, которым не может быть придано сидячее положение; он недостаточно надежен при
сцепившихся вывихах. Кон
троль вправления рентгеноскопией нежелателен, так как связан со значительным
облучен
ием больного и врача, да и необходимости в этом нет. Достаточно контроля при помощи
рентгенографии.

Лучшие результаты получены при одномоментном вправлении, основанном на принципе рычагового
воздей
ствия. Наиболее старым и известным способом вправле
ния из

этой группы является метод Гютера

), предложенный около 100 лет тому назад (Н. В. Шебаев,
Hesse
,
Hoffa
,
Leser
,
Muller
Volker

и
др.). Эффек
тивность вправления по Гютеру описана и при вывихах атланта (М. Н. Никитин, В. П. Селиванов,
Hesse

и др.). Метод состоит в последовательном осуществлении вы
тяжения за голову петлей Глиссона,
наклона голо
вы в здоровую сторону и поворота в сторону вывиха. При этом методе создаются наилучшие
условия для вправления смещенного кпереди суставного отростка,
так как он легче выводится из состояния
сцепления вытяжением, усиленным наклоном головы в противопо
ложную сторону. До

ручное
вправление рычагообразным воздействием в случае одностороннего вывиха применил
, поэтому
исторически будет более пра
вильным называть такое вправление методом Рише
-
Гютера.

Популярен сходный с описанным метод Уелтона (
Walton
, 1889, 1904), называемый в литературе еще
ретро
-
латеральной флексией с ротацией (
Cole
,
Robeits
). Больной лежит на спине, голова его на
ходится за кра
ем
стола и удерживается хирургом. Тягу за голову проводят при помощи импровизированной пет
ли из полос
плотной ткани, концы которой завязывают за спиной хирурга. Отклонением туловища хирург произ
водит
вытяжение. При необходимости хирург может уси
лить выт
яжение на одной стороне отклонением головы в
противоположную сторону, применить поворот головы в сторону смещения, разогнуть шейный отдел
позвоноч
ника. Значительным преимуществом этого способа явля
ется полное освобождение рук хирурга от
вытяжения больног
о за голову.

Основное значение при вправлении
Walton

придавал вытяжению и постепенному разгибанию шейного
отдела позвоночника.

В ряде случаев и при рычаговом способе вправления устранить смещение не удается. Это происходит
прежде всего из
-
за прочности сцеп
ления нижних суставных от
ростков вывихнутого позвонка и верхних


нижележа
щего. Поэтому возникла идея до вправляющих маневров проводить раскачивание сцепленных
суставных отрост
ков или предварительно усиливать уже имеющееся сме
щение. Кохер (
Kocher
) пред
ложил
вправлять вывихи в положении больного на спине. Перед вправлением произ
водят «раскачивание» головы
наклонами ее в стороны (
Braun

и
Lewandovsky
).

Техника последующего вправления (по Н. И. Блино
ву) состоит из

трех этапов;

1) сгибания головы,
сме
щенн
ой за край стола; 2) наклона вывихнутой части позвоночника в здоровую сторону; 3) при продолжаю
-
щемся отклонении головы совершают поворот головы в больную сторону; 4) вправление заканчивают поста
-
новкой головы в правильнее положение.

Такую же методику впра
вления предложил
Schraut

(цит. по
Burger
), но с предварительным
«раскачивани
ем» головы в передне
-
заднем направлении. Вправление вывихов, описанное В. В. Гориневской,
напоминает мето
дику Кохера.

Заслуживает упоминания еще один метод, предло
женный
Morton

(1943). Вправление проводят в
положе
нии больного на спине с подложенной под голову клино
видной деревянной подставкой шириной 30 см.
Основа
ние клина располагают на уровне большого затылочного бугра. Плечи фиксируют специальными
металлическими наплечникам
и. Затылок используют как точку фиксации (или опоры), а нижнюю челюсть

в
качестве рычага. Осторожным разгибанием головы на клине добиваются вправления вывиха.

Другие способы одномоментного закрытого вправле
ния (
Arendt
,
Barth
,
L
.
Bohler
,
Burcle

de

la

Camp
,

Davis
,
Desenfans
,
Heister
,
Hickermann
,
Jemeno
-
Vidal
,
Rotter
,
Walker

и
Porta
,
Vitner
,
Wagner

и
Stolper
,
Walter

и др.)
или менее совершенны (а некоторые даже опасны), или незначительно отличаются от приведенных методов,
по
этому описание их мы сочли излишни
м.

Обычно авторы статей и руководств рекомендуют какой
-
нибудь один метод вправления, считая его
лучшим. На основании собственных наблюдений мы пришли к убеждению, что ни один из известных методов
вправле
ния не может быть пригоден во всех случаях вывихов,
при всех их локализациях, видах, формах и
степенях. Хирург должен уметь выбирать наилучший метод для каждого конкретного случая.

Лучшими являются методы Рише

Гютера, Уелтона, Тейлора, Мерла, Кохера. Эти методы не
конкурируют между собой, а имеют свои показ
ания к применению и порой дополняют друг друга. При выборе
метода вправ
ления должны быть учтены следующие моменты в каждом случае вывиха: направление смещения
(кпереди, кзади), степень смещения (подвывих, вывих), распрост
раненность смещения (односторонне
е,
двустороннее), на
личие или отсутствие сопутствующих переломов (дужек, 'тел, суставных и Поперечных
отростков, зубовидного отростка II шейного позвонка), наличие, степень и лока
лизация повреждений спинного
мозга и его корешков наличие или отсутствие на
рушений функции позвоночных артерий, давность вывиха
(свежий, несвежий, заста
релый). Влияние перечисленных моментов на выбор метода вправления недостаточно
освещено в литера
туре. Недоучет их может послужить причиной тяже
лых, а порой и смертельных осложн
ений
при вправлении.

Показания к одномоментному закрытому вправлению вывихов шейных позвонков.

Одномоментное закрытое вправление вывихов шейных позвонков показано при любом виде свежих вывихов
шейных позвонков, при лю
бой их локализации и при любой степени

смещения. Пе
реломы суставных
отростков, остистых отростков, крае
вые и отрывные переломы тел позвонков, повреждения межпозвонковых
дисков, переломы дужек без смещения не могут служить противопоказанием к применению ра
ционального
одномоментного вправлени
я. В ряде случа
ев нами успешно осуществлено одномоментное вправле
ние и при
одновременном компрессионном переломе тела нижележащего позвонка с хорошей сколоченностью отломков.

Еще
Roberts

считал перелом суставных отро
стков несерьезным препятствием к одно
моментному
вправлению.

Неврологические расстройства (корешко
вые, спинномозговые), вызванные смещением позвонков при
вывихе, являются показанием к одномоментному вправлению, так как при этом методе смещение позвон
ков (а,
значит, и сдавление нервных элемен
тов) может быть устранено в течение 10

15 минут. В случаях переломо
-
вывихов, когда неврологические расстройства выз
ваны определяемым рентгенологически или предполагае
мым
клинически смещением в позвоночный канал кост
ных отломков, которое не может быть ус
транено при за
-
крытом вправлении, или когда возникает предположение, что смещение костных отломков при вправлении
может вызвать дополнительное повреждение спинного мозга и его корешков, следует предпочесть открытое
вправление или ламинэктомию.

Полный перер
ыв проводимости спинного мозга не является противопоказанием к одномоментному
вправ
лению, так как хотя и не улучшает безнадежный при любом методе прогноз (в случае анатомического
переры
ва особенно на уровне четырех верхних шейных позвон
ков), однако позв
оляет быстро и с неименьшей
травмой устранить смещение, восстановить нормальную величину позвоночного канала и облегчить
дальнейшее течение бо
лезни. Кроме того, одномоментное вправление вслед за восстановлением нормальных
размеров позвоночного ка
нала соз
дает наиболее благоприятные условия для нор
мализации крово
-

и
ликворообращения, что может иметь немалое значение, если перерыв проводимости спинного мозга окажется
частичными и функциональным. Следует учитывать, что при закрытом вправлении устраняется тол
ько
компрессия костными элементами позвонков, а воздейсгвие на спинной мозг межоболочечных гематом, отека
может сохраняться. Поэтому достигнутое вправ
ление закрытым способом еще не исключа
ет возможности
оперативного лечения в по
следующем.

Одномоментное
закрытое вправление при повреж
дениях корешков спинного мозга, по
-
видимому, ни V
кого не вызывает возражений.

При повреждениях спинного мозга одномо
ментное закрытое вправление применяли
Wanner

⠀1885⤀,
Helferich

⠀1910⤀,
Taylor

⠀1929⤀,
Brookes
,
Towne

⠀1933⤀
,
L
.
Bohler

⠀1935⤀,
Crooks

и

⠀1944⤀,
Ellis

⠀1946⤀,
Burkle

de

la

Camp
,
Tannis

(1959), А. Ф. Воробьева,
J
.
Bo
hler

(1962), А. И. Гусев (1964) и др.

Компрессию спинного мозга при вывихах, нарастание неврологических расстройств И. Е. Казаке
вич,
Wustho
ff

считают показанием к экстренному одно
моментному закрытому вправлению. Другие авторы ре
-
комендуют избегать закрытого вправления при повреж
дении спинного мозга, предпочитая открытое
вправление или ламинэктомию. Допустимость одномоментного вправления в
ывихов позвонков С
II

СIV
общепризнана. А. Ф. Бердяев исключает из показаний к одномомент
ному закрытому вправлению смещения I
шейного поз
вонка.

Многие хирурги не включают в показания к одномо
ментному вправлению высокие локализации
вывихов. Накопленный хи
рургами опыт свидетельствует об эффек
тивности вправления вывихов атланта как
без переломов зубовидного отростка аксиса (Ю. Ю. Джанелидзе, Вгоо
kes
,
Henie
,
Hesse
,
Hoffa
,
Sullivan
,
Vitner
,
Wagner

и
Stolper
,
Wusthoff

и др.), так и с переломами его (
J
.
Bohler
,

Morl
,
Roberts
,
Zorn

и др.). Наши
собственные наблюдения также позволяют нам говорить об эффективности од
номоментного вправления
трансдентальных смещений атланта.

Одномоментное закрытое вправление вывихов шей
ных позвонков в свежих случаях всегда, за редк
им
ис
ключением, заканчивается успешно. Во многих случаях этот метод дает хорошие результаты при несвежих
вы
вихах и в отдельных случаях

при застарелых. Описан
ные в литературе неудачи иногда зависели не от недо
-
статков применявшихся методов, а от неправил
ьного выбора метода вправления или неправильного техниче
-
ского исполнения.

Вправление тем легче, чем раньше после травмы оно предпринимается (А. Г. Бржозовский, П. Г.
Корнев и Н. И. Кефер,
Albert
,
Blunck
,
Braun

и
Lewandowsky
,
Brookes
,
Burcle

de

la

Camp
,
El
lis
,
Henie
,
Wagner

и
Stolper

и др.). Чем больше времени прошло от момента травмы до вправления, тем более выражены изменения
в окружающих тканях. Образуются рубцовые спайки, фиксирующие смещенный позвонок в положении вывиха
или подвывиха. Эти изменения пре
пятствуют устра
нению смещения. Лишь в некоторых случаях спайки ока
-
зываются малоисчисленными, непрочными, а склероти
ческие изменения в мышцах

слабыми. В таких случаях
иногда возможно одномоментное закрытое вправление при застарелых вывихах.
Albert

привел

наблюдение
Richet
, вправившего вывих через 8 недель после травмы.
Wagner

и
Stolper

добились вправления через 6 недель
и 4 месяца,
Taylor

через 9 недель,
Morl

через 6 недель,
Brookes

через год после травмы. Нам неоднократно
удавалось добиться вправления не
свежих и застарелых вывихов (от 16 дней до 3 месяцев) с полным или значи
-
тельным устранением смещений.

Так, из 23 больных с несвежими вывихами смещение полностью устранено одномоментным закрытым
вправлением у 16, уменьшено

у 7. Из 6 больных с застаре
лыми
вывихами полное устранение смещения
удалось только у 3, частичное

также у 3.

Уже после окончания статистической обработки на
блюдений нам удалось одномоментным закрытым
спо
собом достигнуть вправления при переднем левосторон
нем подвывихе IV шейного позвон
ка
шестимесячной дав
ности и при переднем трансдентальном вывихе
Ci

бо
лее чем через год.

Roberts

наблюдал исправление смещений через 4 ме
сяца после травмы на 50%, через 10 месяцев

на
20%. На этом основании он предлагал предпринимать попытки закрытого впр
авления вывихов в сроки до 10
месяцев после травмы.

Другие авторы считают, что шансы на успех вправ
ления уменьшаются или исчезают уже через неделю
после травмы (
Burcle

de

la

Camp

и др.) и в этих случаях рекомендуют ограничиваться наложением фиксирую
-
щей п
овязки, ожидая развития прочных соединительнотканных сращений (Н. И. Блинов), если расстрой
ства
терпимы (
Serfling

и
Unger
), или прибегать к орто
педическим мероприятиям (Henie). Действительно, та
кая
тактика в ряде случаев оказывается единственно возможно
й и полезной: исчезают боли, восстанавлива
ется
устойчивость головы, длительное время больные остаются трудоспособными. Однако у многих больных с
невправленными вывихами трудоспособность снижается или полностью утрачивается, так как прочного
костного блока

в области повреждения не возникает, сохраняются или нарастают неврологические и
сосудистые расстрой
ства. Такие больные позднее подвергаются хирургическо
му лечению (ламинэктомия,
стабилизирующие операции). Но и в этих случаях операции не всегда ведут к и
счезно
вению расстройсгв и
полному восстановлению трудоспо
собности.

Мы разделяем взгляды тех авторов, которые считают полезной попытку вправления застарелых
вывихов шей
ных позвонков, если нет значительных переломов и ко
стного блока, фиксирующего вывихну
тый
позвонок в по
ложении смещения, если смещение неустойчивое.

Общеизвестно, что вправление вывихов тем труднее, чем больше смещение. При подвывихах вправле
-
ние может быть достигнуто любым способом. Чем боль
ше степень смещения при передних вывихах, тем ч
аще
неудачи при вправлении длительным вытяжением, а при сцепившихся вывихах длительным вытяжением
удается Добиться вправления только в отдельных случаях. По
этому некоторые авторы к одномоментному
вправлению рекомендуют прибегать только при сцепившихся выв
ихах, а при подвывихах ограничиваться
скелетным вытяжением или вытяжением петлей Глиссона

(Н. И. Блиной
L
.
Bohler
,
Towne

и др.).

Но при умении врача вправлять смещения шейных по
звонков одномоментно, вряд ли следует
предпочесть дли
тельное вытяжение одномо
ментному вправлению.

На основании собственного опыта и опыта других ав
торов мы установили следующие показания к
одно
моментному закрытому вправлению вывихов шейных по
звонков:

а) Ротационные подвывихи атланта, вывихи и подвы
вихи атланта, осложненные пере
ломом
зубовидного от
ростка II шейного позвонка.

б) Односторонние и двусторонние подвывихи и вывихи II

VI шейных позвонков, как неосложненные,
так и ос
ложненные повреждением спинного мозга, если нет пря
мых показаний к применению хирургических
методов ле
чения.

в) Безуспешность попыток вправления смещений вытя
жением в ранние сроки после травмы.

г) Несвежие и неустойчивые застарелые вывихи и под
вывихи при сохранении подвижности на уровне
повреж
дения между позвонками.

Закрытое одномоментное вправление выв
ихов шейных позвонков противопоказано при отсутствии
точ
ной диагностики, при отсутствии условий для одномо
ментного закрытого вправления, а также в случаях,
ког
да имеются прямые показания к применению хирургиче
ских методов лечения.

О возражениях против
закрытого одномоментного вправления.

Довольно многочисленные
предупреждения об опасности одномоментного вправления, об особой ос
торожности в процессе вправления
породили сдержанное отношение к этому, несомненно лучшему для большин
ства случаев, методу. Ка
к уже
указывалось, одно из воз
ражений против закрытого одномоментного вправления основывается на
опубликованных единичных случаях смерти больных при вправлении вывихов, осложненных повреждением
спинного мозга. Этих наблюдений так ма
ло, что они десятилети
ями переносятся из одних руко
водств или
статей в другие. Кроме того, больные с пере
рывом спинного мозга погибают независимо от методов лечения,
чаще в первые часы и дни после травмы. Неиз
меримо больше описано в литературе смертельных исхо
дов при
лечени
и длительным вытяжением и при оперативном лечении. Оперативные вмешательства в си
лу
анатомических особенностей шейного отдела позво
ночника, да еще при неустойчивом положении головы, пои
необходимости надежной иммобилизации во время операции, представляют

большую сложность и требуют
очень высокой квалификации операторов.

При лечении вывихов шейных позвонков постоян
ным вытяжением нередки смертельные исходы от
вторичного компрессионного миелита вслед
ствие несвоевременного устранения сужения позвоночно
го
канала,
ликворного блока и нарастающих расстройств кровообращения. В своей консультативной и рецензионной
практике мы неоднократно наблюдали такие исходы среди лиц, поступивших после травмы без значительных
неврологических расстройств. Начальные симптомы м
ие
лита в подобных случаях появляются на 2

3
-
й день
пос
ле травмы, быстро прогрессируют, достигая к 5

7
-
му дню степени полного поперечного перерыва
спинного мозга. Одномоментное вправление при угрожающих симптомах со стороны спинного мозга на 2

3
-
й
день ещ
е может повести к выздоровлению больного. Такой же эффект, разумеется, может быть достигнут и при
открытом вправ
лении вывиха даже после ламинэктомии, если это
делает квалифицированный нейрохирург или травматолог.

Одномоментное закрытое вправление при угро
жающих
явлениях нарстающей компрессии спинного мозга пред
принято у 8
наших больных, в том числе у семи с явле
ниями частичного
повреждения спинного мозга. У 1 боль
ного был застарелый передний
вывих атланта, у 1


передний транслигаментозный передний
подв
ывих атлан
та, у 4

двусторонний и у 2

односторонний
передний вывих нижних шейных позвонков. Полное вправление до
-
стигнуто у 7 больных, частичное (на 2/3)



у одного.

У всех больных устранены компрессия и прогрессирование
спинномозговых расстройств. Для илл
юстрации эф
фективности
одномоменгного закрытого вправления в начале развития компрессии
спинного мозга при безус
пешном постоянном вытяжении,
предпринятом для впра
вления сцепившегося вывиха, приводим одно
из наших наблюдений.

Больной А., 34 лет. Доставле
н в одно из травматологических от
делений через
сутки после травмы, полученной в Драке.

Диагноз: двусторонний передний скользящий сцепившийся вывих VI
шейного позвонка (рис. 63), компрессия спинного мозга и

корешков на уровне (С
VI

CVII
). Лечение вытяжением

петлей Глиссона оказалось неэффективным: вправление
вывиха не было достигнуто неврологические расстройства прогрессировали, появились
легкие сегментарные выпадения. Один из нас был приглашен для онсуль
тации

(В. П.
Селиванов).

В связи с развитием и прогр
ессированием угрожающих явлений со стороны спинного
мозга при особенно опасной, скользящей форме сцепившегося вывиха и неэффективности
вытяжения решено произ
вести одномоментное закрытое вправление вывиха Из
-
за сильнейших
корешковых болей вправление произв
одилось под масочным эфирно
-
кислородным наркозом по
методу Рише

Гютера. Вправление до
стигнуто после первой попытки На контрольных
рентгенограммах соотношение позвонков правильное (рис. 64). Лечение с иммобилиза
цией
воротником Шанца в течение 4 месяцев. М
едленное исчезнове
ние неврологических
расстройств. Амбулаторное лечение с 6
-
й недели. Инвалидность II группы в течение года, после
чего признан трудоспо
собным в прежней профессии. Выздоровление прослежено на протя
-
жении 5 лет.

Второе возражение против од
номоментного закрытого вправления
связано с возможностью дополнительной травматизации спинного мозга
выявляемыми (и не вы
являемыми) при рентгенологическом исследовании
отломками позвонков, дополнительного растяжения спин
ного мозга и
окружающих позвоночни
к мягких тканей. Возможность чистых вывихов
шейных позвонков без по
вреждения костных элементов вряд ли может
оспари
ваться после многочисленных исследований патологоанатомов.
Вывихи Часто сопровождаются переломами тел, дужек и отростков
позвонков. Но диаг
ностика мелких и мельчайших отрывных переломов
суставных отростков тел позвонков, переломов дуг без смещения
чрезвычайно трудна и такие отломки не всегда удается выявить при самом
тщательном рентгенологическом исследовании. Однако мелкие отломки в
силу осо
бенностей прикрепле
ния связок и мышц при вторичном смещении оттягива
ются кнаружи от
позвоночного канала и не могут при вправлении вызвать дополнительное повреждение спин
ного мозга или его
корешков. Крупные же костные от
ломки при наличии смещения, свиде
тельствующего о их подвижности,
выявляются без труда. Нетрудно также предвидеть направление их смещения в момент репози
ции, а значит,
избрать такой метод вправления, при ко
тором будет исключено их повреждающее действие.

Опасность растяжения позвоночника,

неизбежного при вправлении сцепившихся вывихов любым
способом, пре
увеличена, хотя некоторое натяжение твердой мозговой оболочки, а возможно, и спинного мозга
не исключается. Но для выведения суставных отростков из состояния сцепления растяжение позвоночн
ика на
0,5

0,7 см обя
зательно как при закрытом одномоментном, так и при открытом (без резекции суставных
отростков) вправле
нии и при длительном вытяжении. Вправление длитель
ным вытяжением есть ни что иное,
как растянутое во времени одномоментное вправле
ние. Поэтому мнение о большем растяжении тканей при
одномоментном вправ
лении по сравнению с длительным постепенным вытяже
нием недостаточно обосновано.
В экспериментах на блоках позвонков, изъятых из трупов, и на трупах (М. Н. Ни
китин) установлено, что
н
аибольшее растяжение позво
ночника и соответственно смещение твердой мозговой оболочки наблюдается
при вправлении вытяжением и наименьшее

при вправлении рычаговым методом Рише

Гютера. Примером
сравнительно хорошей перено
симости растяжения позвоночника без

серьезных послед
ствий может служить
наблюдение М
orl
, случайно оття
нувшего при вправлении атлант от аксиса на 1,5 см. Каких
-
либо симптомов
повреждения спинного мозга у больного не наступило.

Некоторые авторы дают конкретные советы для умень
шения опасно
сти вправления вывихов. Эти
советы кажут
ся иногда противоречивыми.
Blunck

рекомендовал привправлении избегать отклонения головы
кзади.
Burger

сообщил о совете

избегать внезапных насильствен
ных движений головы.
Davis
,
Henie

считали опасным сги
бани
е головы (наклон кпереди),
a

Wagner

и
Stolper

и др.


кзади. Большинство авторов,
советовавших осуществлять одномоментное закрытое вправление осторожно, не ука
зывали, в чем должна
состоять осторожность. Более точно 'описал опасности закрытого вправления в
зависимости от особенностей
вывихов
Gelehrter
. Эти опасности относятся к любому способу закрытого вправ
ления. При сцепившихся
опрокидывающихся вывихах Де
формированный позвоночный канал остается сравнительно широким.
Сближение дужки вывихнутого кпереди по
звонка с
дужкой нижележащего до наступления вправления ведет
к превращению опрокидывающе
гося вывиха в самый
опасный скользящий вывих с резким сужением
позвоночного канала со всеми возможными тяжелыми
последствиями (рис. 65). Поэтому при передних
сцепивших
ся опрокидывающихся вы
вихах опасно
проводить вытяжение в положении раз
гибания головы
или разгибать шейный отдел позвоноч
ника до
устранения сцепления. Особенно это относится к
тотальным вывихам. Следовательно,
при опрокидываю
-
щихся вывихах первый этап оп
равления


вытяжение



нужно проводить с отклонением головы кпереди.

То же следует делать и при вправлении скользящего вывиха с целью перевести его в опрокидывающийся и тем
умень
шить сужение позвоночного канала еще до вправления.

В случаях вывихов атлант
а опасность
сужения позво
ночного канала создается
разгибанием головы при перед
нем
трансдентальном вывихе и сгибанием головы
при переднем транслигаментозном вывихе

(рис.
66). Сужение позвоночного канала в первом
случае усиливается от то
го, что при разгиб
ании
головы до устранения смещения атланта кпереди
уменьшается расстояние между задней дужкой
атланта и телом аксиса. Во втором случае сги
-
бание головы сопровождается уменьшением
расстояния между задней дужкой атланта и
верхушкой зубовидного отростка аксис
а. Особенно опасны попытки какого
-
либо отклонения головы кпереди
при так называемом лопаю
щемся или растрескивающемся переломо
-
вывихе атланта (Джефферсона), когда
боковые мас
сы атланта смещаются в стороны, становясь в положение подвывиха кнаружи в верхних

и нижних
суставах головы, а зубовидный отросток аксиса может сместиться в заты
лочное отверстие (рис. 67). При
отклонении головы кпе
реди зубовидный отросток может вызвать сдавление ство
ловой части мозга или даже
внедриться в нее. Наиболее рациональным и

безопасным методом закрытого лече
ния такого повреждения в
свежих случаях является дли
тельное вытяжение за голову по оси шейного от
дела позвоночника с
дополнительной фиксацией воротни
ком Шанца и последующей длительной иммобилизацией торако
-
краниальной
гипсовой повязкой.

Выбор метода одномоментного вправления

является одним из ответственных моментов в лечении.
Правиль
ность выбора во многом определяет эффективность и
безопасность вправления. Почти все предложенные ме
тоды
рассчитаны на вправление передн
их смещений елейных
позвонков.

При свежих передних двусторонних сцепившихся
выви
хах II

VI шейных позвонков лучшим для вправлении
является метод Рише

Гютера. В несвежих и заста
релых
случаях он должен дополняться «раскачиванием» суставных
отростков по Кохе
ру. При одно
сторонних передних
сцепившихся вывихах этот метод также является наиболее
надежным.

При односторонних и двусторонних подвывихах по
-
звонков С
II

CVI вправление почти с одинаковым успе
хом
может быть достигнуто как методом Рише

Гютера, так и
мето
дами Уелтона, Тэйлора, Мѐрла. При несвежих и застарелых подвывихах также следует пользоваться
предварительным «раскачиванием» позвонков по Кохе
ру или
Schraut
.

При свежих подвывихах, когда после вправления предполагается иммобилизация воротником Шанца,
мы
чаще пользовались методом Рише

Гютера, реже

Тэй
лора. При застарелых подвывихах, при рецидивах
под
вывихов или вывихов чаще использовали вправление по Мѐрлу, совмещая вправление и фиксацию
больного для наложения торако
-
краниальной повязки.

При трансденталь
ных вывихах и подвывихах атланта использовали вытяжение за голову петлей
Глиссона со смещением головы кпереди давлением

на

затылочную кость (при задних смещениях) или кзади
давлением на нижнюю челюсть (при передних смеще
ниях) с противодавлением на остисты
й отросток аксиса.

Задние подвывихи II

VI шейных позвонков легко устраняются умеренным наклоном головы кпереди.
Очень редкие задние вывихи, как правило, сопровожда
ются тяжелыми переломами. Здесь они не рассматри
-
ваются.

Значительные трудности в выборе мет
ода лечения воз
никают при вывихах с переломами сустав
ных
отростков. При переломе верхнего суставного отростка нижележащего позвонка с одной стороны (обыч
но
отрывается его передний отдел) вправление возмож
но рычаговым способом, но вправление сначала про
во
дится
на стороне перелома суставного отростка, а затем, при опоре на заднюю неповрежденную часть сломанно
го
верхнего суставного отростка нижележащего позвон
ка, вправляется вывих на стороне целых суставных от
-
ростков. При вывихах с переломами суставных

отрост
ков с двух сторон обычное одномоментное вправление
рычаговым способом чревато опасностью повреждения корешков спинного мозга, а вправление по Тэйлору или
Мерлу ненадежно. В этих случаях мы проводили вправ
ление рычаговым способом в торако
-
краниальн
ой
гипсо
вой повязке, рассекая ее на уровне вывиха. Опора здесь при наклоне головы переносится с позвонков на
гипсовую повязку.

Приведенных сведений об одномоментных закрытых вправлениях еще недостаточно для хорошего
овладения ими. Следует ясно представлят
ь все детали вправления, варианты результатов вправления, знать
пути устранения возможных затруднений и осложнений, методы удержа
ния достигнутого вправления до
сращения.

Техника одномоментного закрытого вправления выви
хов шейных позвонков.

Установив вид,

характер и напра
вление вывиха и выбрав метод одномоментного закрыто
го вправления, больному придают
соответствую
щее исходное положение. Перед вправлением производят рентгеновский снимок: задний че
рез
открытый рот

при подвывихах атланта, боковой


при тр
ансдентальных вывихах атланта и любых видах
смещений II

VI шейных позвонков. При этом убежда
ются, что ранее диагностированное смещение сохрани
-
лось. Контрольное рентгенологическое исследование необ
ходимо потому, что возможны полные или
частичные самовпра
вления вывихов (Е. А. Савченко,
Blucnk
,
Brookes
,
Mackh
,
Taylor
,
Volker
,
Wagner

и
Stolper
,
Towne
). Мы Неоднократно наблюдали самовправление в период под
готовки больного к вправлению вывиха.

Вправление по Рише

Гютеру. В нашей прак
тике вправление передних
вывихов II

VI шейных по
-
звонков по Рише

Гютеру осуществляется в положении больного на спине на рентгеновском столе. Ноги
больно
го привязывают или их удерживает помощник. На голо
ву больного надевают петлю Глиссона и снимают
ворот
ник Шанца. Лямки от петли

Глиссона завязывают за спиной хирурга, учитывая желаемое направление
вытя
жения (по оси позвоночника, отклонение кпереди или кзади). Голову и шею больного хирург удерживает
рука
ми. Помощник удерживает за плечи пострадавшего, препятствуя
смещению при репо
зиционных маневрах. От
клоняя туловище кзади,
хирург осуществляет вытяжение (рис. 68). В период вытяжения он
следит за пове
дением больного и его состоянием, рекомендует
рассла
бить мышцы шеи. Время вытяжения в свежих случаях не
превышает 5 минут, при несв
ежих и застарелых со
ставляет 10

15
минут. При необходимости на этом эта
пе вправления осуществляется
«раскачивание» суставных отростков отклонением туловища хирурга
и стороны и небольшими ротационными движениями головой боль
-
ного.

При значительных разруш
ениях сумочно
-
связочного
аппарата, слабости мышц, что чаще бывает при полном перерыве
проводимости спинного мозга, уже на этом эта
пе может наступить
вправление (метод вправления Тей
лора). Поэтому хирург должен
внимательно следить за ходом вправления. Есл
и при вытяжении был
щелчок, исчезла отчетливая до этого момента деформация позво
ночника, восстановился лордоз или больной
отметил ис
чезновение боли и чувства неудобства в шее, следует про
извести контрольный боковой
рентгеновский снимок, что
бы выяснить,

не произошло ли вправление. Если вправ
ление наступило, голову
постепенно разгибают и накла
дывают воротник Шанца. При частичном вправлении остаточное смещение
можно устранить следую
щими способами. При двустороннем подвывихе в свежих случаях, когда
предп
олагается окончательная иммобили
зация воротником Шанца, применяют метод Тэйлора (вы
тяжением и
разгибанием головы) или Рише

Гютера. При несвежем или застарелом подвывихе, при сопутсвующих
переломах, когда предполагается иммобилиза
ция торакокраниальной ги
псовой повязкой, накладывают
временно воротник Шанца, переводят больного в аппарат ЦИТО для окончательного устранения смещения по
Мѐрлу (см. ниже) и наложения гипсовой повязки.

В случаях, когда вывих при вытяжении не вправляет
ся, а
это бывает чаще, прист
упают ко второму эта
пу

отклонению
головы больного в сторону, противопо
ложную вправляемому
суставному отростку. Для этого хирург руку, находящуюся на
стороне вправляемого вы
виха, перемещает на теменно
-
затылочную
область голо
вы больного, а на противополо
жной стороне другой
ру
кой создает упор в боковую поверхность шеи на уровне вывиха и
отклоняет голову, не ослабляя вытяжения пет
лей Глиссона (рис.
69). Под влиянием комбинированного действия вытяжения и
наклона головы на стороне вправ
ляемого вывиха смеще
нный
кпереди суставной отросток
должен оказаться
приподнятым из верхней
позвоночной вырезки (при сцепившемся вывихе) или над подлежащим
суставным отростком (при подвывихе), чтобы последую
щей ротацией он
беспрепятственно мог быть смещен в нормальное положе
ние.

Третий этап вправления (вправляющий ма
невр) состоит в
повороте головы в сторону устраняе
мого вывиха, при котором
выведенный из состояния сцепления или приподнятый над подлежащим
смещенный суставной отросток переводится в свое обычное положе
ние.
Эти
м восстанавливается нормальное или близкое к нормальному
соотношение в поврежденном боковом суставе. Вправляющий маневр
выполняется следующим образом. На противоположной вправляемому
вывиху сто
роне хирург смещает свою руку с шеи больного на его
нижнюю чел
юсть и поворачивает голову пациента в сто
рону вправляемого вывиха (рис. 70). Вытяжение за го
-
лову прекращают. Если вывих был односторонним, на этом вправление заканчивают и голове придают положе
-
ние разгибания, фиксирующее достигнутый результат. Для этого

больного смещают на столе так, что голова,
оказавшись за краем стола, опускается (свешивается). Того же результата можно достичь подкладыванием под
плечи больного подушек. В случае вправления вывиха при разгибании головы больной не испытывает болей.
Если
же вправление не состоялось, то разгибание вызы
вает боль и должно быть прекращено. Разгибание
следует проводить медленно, следя за ощущениями больного
.

После разгибания головы, без резких движений
уст
раняется поворот в сторону вправленного вывиха Преж
де
временное устранение поворота головы (до ее
разгиба
ния) может повлечь рецидив смещения Рецидив смещения может наступить при любом методе
вправления и в том случае, если под задней поверхностью шеи во время разгибания окажется какая
-
либо опора
в той части,

которую при вправлении стремятся сместить кза
ди или удержать от смещения кпереди.

При двустороннем вывихе вправление продолжают следующим образом. После устранения вывиха с
одной стороны голова оказывается повернутой в сторону вправ
лявшегося вывиха и на
клоненной в
противоположную сторону. Не прекращая вытяжения петлей Глиссона и не разгибая головы, ее наклоняют в
сторону вправленного вывиха, создавая на этой стороне упор в боковую по
верхность шеи на уровне вывиха, а
затем поворачивают голову в нейтральн
ое положение и, наконец, в сторону вправляемого вывиха. Вытяжение
прекращают, разгиба
ют шейный отдел позвоночника и устраняют поворот головы

При вправлении вывихов иногда ощущается отчетли
вый щелчок или хруст. Но этот признак не может
счи
таться достовер
ным симптомом вправления, Так как мо
жет возникнуть как от вправления, так и от
повторного соскальзывания кпереди суставного отростка. Более на
дежными признаками состоявшегося
частичного или полного вправления являются значительное уменьшение или полное и
счезновение бо
ле и (в
свежих случаях), восстановление нормаль
ного объема ротационных движений (прове
ряется только в
положении разгибания). Следует учитывать, что нормальный объем ротационных движений в положении
разгибания значительно меньше, чем при пр
ямом положении головы Обязательно конт
рольное
рентгенологическое исследова
ние для выяснения результатов вправления, так как перечисленные клинические
признаки вправления не на
дежны.

Если вправление не состоялось, оно может быть здесь же повторено. Можно

поступить иначе уложить
больного в постель с постоянным вытяжением за голову, а одно
моментное вправление повторить через 1

2
дня.

При частичном вправлении поступают в зависимости от степени достигнутой коррекции: если
вправление на
ступило только с одной

стороны, то проводят дополни
тельное вправление, как при
одностороннем вывихе, при переходе сцепившегося вывиха в подвывих вправление повторяют одномоментно
или для завершения вправле
ния накладывают постоянное вытяжение, или заканчи
вают вправление по Ме
рлу.
Мы предпочитаем последний способ. Если подвывих остался односторонним, лучше его устранить
дополнительным одномоментным вправлением. Может быть применено и деротационное вытяже
ние.

При застарелых подвывихах иногда приходится осу
ществлять вправленне
в несколько приемов,
чередуя од
номоментное вправление с периодами вытяжения и даже комбинируя методы вправления.

Нередко возникает затруднение в решении вопроса, с какой стороны при двусторонних смещениях
начинать вправление. Выше уже говорилось о вправле
нии прежде на стороне поврежденных суставных
отростков (имеются в виду повреждения, определяемые рентгенологически). Если с одной стороны имеется
сцепившийся вывих, а с другой стороны

подвывих, то рациональнее прежде ус
транить подвывих. Иначе

при
опоре

на

смещенный в положение подвывиха суставной отросток имеется опас
ность перелома верхушки
подлежащего суставного от
ростка, повреждения суставного хряща или излишнего растяжения тканей на
стороне вправляемого вывиха. При двусторонних сцепившихся вывихах и о
тсутствии повреждений суставных
отростков вправление следует начинать на той стороне, на которой корешковые расстройства выражены в
большей степени.

Вправление ротационных подвывихов атланта мы осу
ществляем также рычаговым способом, но
контрольные рентген
овские снимки производим через открытый рот. При трансдентальных вывихах и
подвывихах атланта вправление проводим вытяжением за голову и устраняем смещение давлением на голову
в противоположную сто
рону. Вправление при трансдентальных вывихах кпере
ди и по
двывихах кзади должно
быть в высшей степени осторожным. Неосторожным или неправильным движе
нием головой больного можно
нанести повреждение спинному мозгу.

Передний трансдентальный вывих или подвывих устра
няют в положении больного на спине
следующим обра
зом (по Тэйлору). Производят тягу за голову петлей Глиссона с отклонением кпереди. Затем,
подставив ку
лак под остистый отросток аксиса, а второй рукой нажи
мая на подбородок и продолжая
вытяжение, разгибают голову. Вытяжение прекращают. Производят контрол
ь
ный рентгеновский снимок. Если
достигнуто полное вправление, накладывают торако
-
краниальную гипсовую повязку. Если вправление
частичное, то его можно пов
торить или лучше закончить по Мерлу и наложить тора
ко
-
краниальную повязку в
положении разгибания го
ло
вы. При задних трансдентальных вывихах вправление производят также в
положении больного на спине, но го
лову смещают кпереди (вправление лучше проводить по Мѐрлу), и в
таком положении фиксируют торако
-
краниальной гипсовой повязкой.

Вправление транслигам
ентозных вывихов атланта име
ет ту особенность, что вытяжение проводят без
отклоне
ния головы кпереди или даже в слегка разогнутом поло
жении. Торако
-
краниальную гипсовую повязку
наклады
вают в положении разгибания головы.

Вправление по Мѐрлу рационально п
рименять в тех случаях подвывихов (свежих или оставшихся
после вправления вывихов), когда вслед за вправлением долж
но следовать наложение торако
-
краниальной
гипсовой повязки, так как положение больного для вправления и наложения повязки одно и то же. Боль
ной (в
воротнике Шанца
1
) усаживается на табурет под коромыслом аппарата для наложения гипсовых корсетов
(ЦИТО). Из двух полос марли делают импровизированную петлю для вытяжения. Концы ее крепят на
коромысле аппарата. Ту
ловище отклоняют новой полосой марли

кпереди (при пе
редних подвывихах) или
кзади (при задних подвывихах). Для отклонения туловища кзади (см. рис. 120,
а)

полосу марли располагают
средней частью на уровне лопаток, концы ее проводят кпереди, перекрещивают на груди, проводят по бокам
шеи через

надплечья кзади и укреп
ляют к скобе в стене или каким
-
нибудь другим способом неподвижно.

Для укрепления марлевых полос, фиксирующих туло
вище больного, мы сконструировали подвижную
дугу к стойке аппарата ЦИТО, которая может смещаться по стойке вертикальн
о и выдвигаться кпереди или
кзади от больного (В. П. Селиванов и техник В. Я. Ананьев). Это приспособление значительно упростило и
облегчило рабо
ту по вправлению вывихов и наложению торако
-
краниальных повязок. Отклонение туловища и
расположенного каудальн
ее вывиха отдела шеи кпереди осуществляется по
-
разному в зависимости от
локализации смещения. При переднем смещении верхних трех позвонков марлевую полосу проводят по задней
поверхности шеи у ее основа
ния, концы ее укрепляют спереди от больного и ниже уро
вня шеи (см. рис. 120,
б).

При смещении IV

VI шей
ных позвонков среднюю часть полосы марли или бинта проводят по передней
поверхности груди, концы через подмышечные области выводят кзади, перекрещивают на спине и через
надплечья у основания шеи выводят кпе
реди (см. рис. 120, б), затем фиксируют с натяжением к какому
-
нибудь
неподвижному предмету. Коромысло ап
парата с подвязанными к нему концами марлевой петли смещают
кпереди (при задних вывихах) или кзади (при передних подвывихах). Вправление осуществляют
осто
рожным
вытяжением за голову петлей, натягиваемой при повороте лебедки аппарата. Необходим рентгенологиче
ский
контроль. Достигнутое вправление тотчас фиксируют торако
-
краниальной гипсовой повязкой. Производит
новое контрольное рентгенологическое иссле
дование. Если подвывих еще имеется, то после отвердения
гипсовую по
вязку можно циркулярно рассечь на уровне вывиха или немного ниже его. Затем соответствующим
смещением проксимального отдела повязки или изменением наклона в нужном направлении оставшийся
п
одвывих устраняют полностью. Части гипсовой повязки соединяют гипсовы
ми бинтами. Мы неоднократно с
успехом использовали этот прием (В. П. Селиванов и М. Н. Никитин)

Полученные результаты вправления могут быть ус
тойчивыми (стабильные вправления) и неустой
чивыми,
склонными к рецидивам. При устойчивых вправлениях накладывают иммобилизирующую повязку в виде
воротника Шанца, при неустойчивых

торако
-
краниальную гипсовую повязку (см. подробнее в разделе о
рецидивах вывихов).

Приводим краткое описание некоторых

наших наблю
дений.

Больной П , 48 лет. 2/
XII

1959 г был
придавлен трактором и по лучил травму шейного
отдела позвоночника. Тотчас наступил пара
лич
всех конечностей Доставлен попутным
транспортом в отделение через 7 часов без
иммобилизации Диагноз передн
ий двусторонний
сцепившийся опрокидывающийся вывих
позвонка
Civ

(рис 71), повреждение
межпозвонкового диска
Civ

Cv
, синдром
полного поперечного перерыва проводимости
спинного мозга на уровне
Civ

При поступлении
наложена трахеостома. Через 5 часов вывих
уст
ра
нен одномоментным закрытым
вправлением по Рише

Гютеру (рис 72)
Расстройства дыхания нарастали Несмотря на
дегидратационную терапию и применение
других средств лечения, наступила смерть За час
до смерти температура тела достигла 40,5
0
.
Патологоанатомичес
кий диагноз вправленный
вывих позвонка
Civ
; гематомиелия (спинной
мозг на уровне повреждения и двух смежных по
-
звонков представляет собой кашицеобразную
массу, окрашенную кровью и заключенную в
неповрежденную твердую мозговую обо
лочку);
продольные связки
позвоночника отслоены, но целы; надостистая, межостистая, желтая,
межпоперечные связки и капсулы боковых суставов на уровне повреждения разорваны.

Ряд авторов полагают, что опрокидывающиеся сцепив
шиеся вывихи
реже сопровождаются перерывом и тяже
лой компр
ессией спинного мозга,
так как при равной ве
личине переднего смещения позвоночный канал подверга
ется сужению в меньшей
степени, чем при скользящем вывихе. Это подтверждается и в наших наблюдениях:

большинство больных, у которых наступил перерыв спин
ного

мозга, имели скользящий сцепившийся вывих.
Одна
ко это совсем не обязательно. В приведенном наблюдении у больного был перерыв спинного мозга при
опрокиды
вающемся вывихе


1
См. раздел об иммобилизирующих повязках

(передне
-
задний размер позвоночного кана
ла к передне
-
заднему
размеру тела позвонка
1

сос
тавил 1 : 1,2 или 0,8) в шейном отделе
позвоночника с узким позвоночным каналом. В то же время в ранее
приведенном наблюдении (рис.

63) при скользящем вывихе первичного
разрушения спинного мозга не возникло (
со
отношение позвоночного
канала с передне
-
задним разме
ром тела позвонка (1:1 или 1,0). В
нижеприводимом наблюдении (рис. 73) при скользящем вывихе (соотно
-
шения размеров позвоночного канала и тела позвонка 1:0,8 или 1,2) также
не наступило перерыва спинн
ого мозга. Однако широкий позвоночный
канал не исключает возможности разрушения спинного мозга. Только при
про
чих равных условиях такая опасность несколько меньше.

Во всех трех наблюдениях сужение позвоночного ка
нала достигало '/2
нормальной величины. В
идимо, степень повреждения спинного мозга при
вывихах зависит не только от степени и формы смещения,
диагностируемой на рентгенограммах, но и от степени смещения в
момент травмы, от быстроты смещения, от индивидуальных осо
-
бенностей соотношения размеров по
звоночного канала и спинного мозга.

Больной Б., 32 лет. 17/
VII

1965 г. при
нырянии ударился о дно пруда. Сразу же
появились сильные боли в шее. Из воды был
извле
ки и вынесен товарищами, уложен на
берегу. Встать не смог. Ощу
щал сильные боли в плечах, онем
ение в руках. Через 4 часа
доставлен

в клинику. Слева на голове в области затылочного бугра рана 6Х1 см.
Неврологическая картина укладывалась в симптомокомплекс поражения нижне
-
шейных
корешков, больше слева, и легкого раз
дражения спинного мозга.

На спонд
илорентгенограммах выявлен двусторонний передний скользящий сцепившийся
вывих V шейного позвонка (рис. 73), повреждение
межпозвонкового диска
Cv



vi
. Виден отрыв задней
пластинки у позвонка Cv, что наблюдается при
отслойке задней продольной связки. Эта пл
астинка
смещена в форме складки. На краниорентгенограммах
определяется перелом свода.

Без анестезии произведено закрытое
одномоментное вправление вывиха по Рише


Гютеру. На контрольной рентгенограмме соот
-
ношения позвонков правильные

(рис. 74). Наложен

вр
еменно воротник Шанца, а спустя 2 дня


торако
-
краниальная гипсовая повязка на 10 недель. Вслед за
вправлением произведена хирургическая об
работка
раны головы. Спинномозговые нарушения прошли в
течение первого часа после вправления, а
корешковые

через 8 д
ней. С 12
-
го дня лечение
амбулаторное. Через 10 недель констатировано
образо
вание костного блока между позвонками Су и
Cvi

(рис. 75). Вы
здоровление.

Больной М., 19 лет. После удара головой о дно реки при ныря
нии почувствовал боли в шее,
слабость в ру
ках, боль при попытках Движений головой. В ближайшей городской больнице через 2
часа диагностирован «вывих позвонка
Civ
» и предприняты безуспешные попытки устранить смещение одномоментным вправлением и
длитель
ным вытяжением петлей Глиссона за голову. Чере
з 2 суток переведен в

клинику. При клинико
-
рентгенологическом исследовании
диагно
стированы сцепившийся передний вывих
Civ

справа и подвывих слева, двусторонний передний подвывих позвонка
Cvi
,
компрессион
ный перелом позвонка
CVII

(рис. 76).

При поступлени
и осуществлено одномоментное
вправление сце
пившегося правостороннего вывиха
Civ

по
Рише

Гютеру с допол
нительным вправлением подвывихов
по Уелтону. Достигнуто полное устранение смещений (рис.
77). Дальнейшее лечение проводилось иммобилизирующей
торако
-
кра
ниальной гипсовой повязкой в тече
ние

10 недель.
Выздоровление.

Больной Т., 37 лет. 13/
VII

1965 г. упал с лошади на
голову. Терял сознание. В дальнейшем ощущал боли в шее,
но самостоятельно, хотя и с большим трудом, поддерживая
голову руками, дошел домой.
Лечился в районной больнице.
Через 16 дней после травмы доставлен
в клинику. Жалобы
на боли в шее и плечах, усиливающиеся при попытке сесть.
Онемение больших пальцев рук, периодические паре
стезии
и слабость в руках, невозможность движений головой.
Резкое
ограничение всех движений в шейном отделе
позвоночника. Боль при попытках движений, при пальпации
остистых отростков С
IV

CVII
. На
спондилорентгенограммах определяется шейный
остеохондроз, косnный блок между телами
CIV

и СV (в
прошлом была травма, по поводу

которой нигде не
лечился); позвонок С
V

c
мещен кпереди, задний край его
левого нижнего суставного отростка оторван и остался на своѐм месте, оба нижних
суставных
o
тростк
a

V шейного позвонка смещены кпереди от подлежащих верхних
суставных отростков Cvi. и
находятся в
положении сцепления на глубину 2 мм слева и 4 мм
справа. Передне
-
верхний край тела Cvi соприкасается с каудальной замыкательной
пластинкой тела позвон
ка
Cv
, что свидетельствует о разрушении соответствующего
межпозвонкового диска (рис. 78). Ди
агноз:
несвежий передний двусто
ронний
сцепившийся опрокидывающийся вывих Cv,
перелом верхне
переднего края тела Cvi и
заднего отдела левого нижнего суставного
отростка Cv, разрушение межпозвонкового
диска
Cv

Cvi, старый костный блок тел
Civ

и Cv, шейный о
стеохондроз.

При поступлении произведено
одномоментное закрытое вправление вывиха
по Рише


Гютеру с предварительным
«раскачиванием» по Кохеру. Боли в плечах
сразу же уменьшились, увеличились
Движения в шейном отделе позвоночника.
Контрольные рентгено
гра
ммы показали, что
позвонок Cv переведен в положение подвы
-
виха (рис. 79). Поскольку предполагалось
провести иммобилизацию торако
-
краниальной гипсовой повязкой, то
окончательное устранение смещения решено
произвести по Мерлу. Однако после
вправления по Мерл
у сохранилось еще
переднее смещение слева на 2

3 мм (рис.
80). Наложена торако
-
краниальная гипсовая
повязка. После отвердения повязка
пересечена циркулярно на уровне
подвывиха и вправление закончено
небольшим поворотом головы влево и уси
-
лением разгибания.

Контрольные
рентгенограммы свидетельствуют о полном
устранении смещения. Через 2 недели выписан на амбула
торное лечение. Через 10 недель
гипсовая повязка снята. На рент
генограммах видно, что достигнутое вправление
удерживается. При функциональном исслед
овании нормальные соотношения позвонков
сохраняются. Костный блок на уровне повреждения. Дальнейшее лечение съемным
воротником Шанца в течение 2 месяцев в сочетании с массажем, лечебной физкультурой,
физиотерапией. Осталось уме
ренное ограничение движений
в шейном отделе позвоночника.
Тру
доспособность восстановилась через 5 месяцев,

Это наблюдение, демонстрирует, полезность в случае необходимости
сочетания нескольких методов вправления вывихов в шейном отделе
позвоночника. Потребность в таком сочетании ч
аще возникает при
несвежих и застаре
лых вывихах.

Больной В., 23 лет. 3/
VIII

1962 г. при нырянии ударился головой о дно реки.
Почувствовал резкую боль в шейном

отделе позвоночни
ка. Движения в шее стали
невозможны. Через 11/2 часа госпитализи
рован в одно
из травматологических отделений,
где диагностирован передний двусторонний вывих позвонка
Civ
. Через сутки попытка
одномоментного вправления оказалась
неэффективной. Лечение про
водилось вытяжением
петлей Глиссона за голову на наклонной
плоскости,
но также
без эффекта. Через 31/2 недели переведен в
клинику. Клинико
-
рентгенологический диагноз:
двусторонний передний сцепившийся вывих IV
шейного позвонка, разрушение межпозвонко
вого
диска
Civ

и
Cv
; компрессионный перелом позвонков
С
V

и
Cvi

с клиновидной деформа
цией (рис 81);
травматический радикулит Cv и Суп справа. В
передней продольной связке слабое обызвествление
на уровне повреждения

Троекратная попытка одномоментного вправления
застарелого переднего вывиха IV позвонка
окончилась переводом правого ниж
него с
уставного
отростка в положение подвывиха Вытяжение петлей
Глиссона. Через сутки боли в правой руке прошли
Частичное устранение смещения при первом
вправлении показало непрочность сра
щения между
позвонками и позволило предпринять новую попытку
одномоментно
го закрытого вправления под наркозом через 3 дня.

Эта новая попытка вправления по Рише
-

Гютеру окончилась переводом сцепившегося
вывиха в двусторонний подвывих (рис.

82⤀.

Дальнейшее лечение проводилось вытяжением
петлей Глиссона

за голову (груз по 2 кг с
каждой стороны) с постепенным разгибанием
шейного отдела позвоночника Предполагалось, что длительным вы
тяжением лучше удастся
преодолеть ригидность уже склерозированных тканей. Действительно, через 10 дней при
рентгенологическом исследовании обнаружено по
лное устранение смещения (рис 83). Дальнейшее лечение


торако
-
краниальная повязка
в течение 3 ме
сяцев. При контрольном осмотре достигнутое dправленяе удержи
вается.
Сформировался передний костный блок на уровне повреждения межпозвонкового диска
CV

CVI
.
Сохранилась умеренная кифотическая деформация за счет клиновидной формы
позвонков С
V

и
CVI
. Через 12 месяцев после травмы признан трудоспособным.

И в этом наблюдении чередование различных методов вправления
позволило добиться вправления вывиха спу
стя 4 не
дели после травмы.
Компрессионный перелом двух позвонков у этого больного не считали
препятствием к одномоментному вправлению вследствие прочного
сцепле
ния между отломками. Без одномоментного перевода сце
пившегося
вывиха в подвывих лечение постоянным выт
я
жением оказалось
безуспешным.

Больная X., 42 лет. Поступила в клинику 19/Х 1964 г. Накануне упала в подпол глубиной
2 м и ударилась головой. Теряла сознание. Самостоятельно встать не могла. Извлечена
родственниками. После падения испытывала сильные боли

в шее. Сутки наблюдалась в
поселковой больнице. При рентгенографии в положении стоя за экраном внезапно
почувствовала боль и онемение рук. В связи с нарастанием неврологических расстройств без
определенного диагно
за переведена в клинику. При осмотре ости
стый отросток
CVII

сильно
выступает кзади. Пальпация его болезненна. Боль иррадиирует в оба коленных сустава.
Слабость в нижних конечностях. Расстройство функции тазовых органов, парез верхних
конечностей. При невроло
гическом исследовании обнаружена карти
на сотрясения головного
мозга, сдавление спинного мозга и повреждение корешков
CVII

CVIII
. При
рентгенологическом исследовании диагностирован левосторонний передний сцепившийся
вывих VI шейного позвонка, перелом верхнего правого суставного отростка со с
мещением
кпереди и компрессионный перелом тела VII шейного позвонка (рис. 84). Тело VI шейного
позвонка сместилось кпереди на '/2 своего сагит
тального диаметра.

Нарастание неврологических расстройств требовало срочного
восстановления нормальных соотношен
ий позвонков. Вправлгние об
-
щеизвестными методами было опасным или ненадежным. Было реше
но
произвести вправление в торако
-
краниальной гипсовой повязке. После
отвердения повязка циркулярно рассечена на уровне VII шей
ного
позвонка. С опорой на край повязки

голова отклонена вправо и повернута
влево, затем отклонена влево и повернута вправо. Части гипсовой повязки
соединены гипсовыми бинтами. На контрольных
спондилорентгенограммах соотношение между позвонками правиль
ное.
После вправления неврологичзские расс
тройства быстро пошли на убыль.
Функция тазовых органов восстановилась уже в первые сутки. Через 3 дня
больная могла самостоятельно есть, удерживая ложку и стакан, через 4
дня появилась возможность сжимать пальцы В кулак, опираться на руки,
самостоятельно
вставать с постели. Корешковые боли к 10
-
му дню уже
мало беспокоили больную. Про
водилось обычное при поражении
центральной и периферической нервной системы лечение. Через 4 недели
выписана на амбулаторное лечение с явлениями гипестезии на уровне
корешков
CVII

CVIII. Через 3 месяца гипсовая повязка снята. Движения
в шейном отделе позвоночника незначительно ограничены.
Неврологических рас
стройств нет. Рентгенологическое исследование
показывает, что до
стигнутое вправление удерживается; определяется
консолид
ация перелома суставного отростка и оссификация передней
продольной
связки на уровне поврежденного диска (рис 85). В течение 2
месяцев лечение
воротником Шанца,
массаж, лечебная
физкультура
физиотерапия Через 6
месяцев после травмы
считает себя здоровой.

П
оскольку в приведенном наблюдении применение наи
более
надежного метода одномоментного закрытого вправления
сцепившегося вывиха


рычагового


было опасно (перелом
суставного отростка на противополож
ной стороне, свежий перелом
тела нижележащего позвон
ка)
, для вправления применен
разработанный в клинике (В. П. Селиванов и М. Н. Никитин) метод
одномо
ментного вправления в торако
-
краниальной гипсовой повязке с
вынесением опоры при рычаговом вправлении на гипсовую повязку.

Больной Г., 1 года. Доставлен в клин
ику 10/
V

1965 г 1/
V

во время игры больному на
голову упал со стула другой ребенок. При попытках движений головой пострадавший
плачет. Предпочитает лежать. Самостоятельно, без удержания головы взрослыми,
вставать и садиться не может. При сидении голову удер
живает на плече матери. Голова
в вынужденном положении наклона и поворота вле
во. Попытка пассивного поворота и
наклона головы вправо вызывает боль. На рентгенограммах правая рентгеновская щель
атланто
-
аксиального сочленения широкая, левая

почти не прослеж
ивается атлант
наклонен и смещен влево. Диагностирован правосторонний передний подвывих атланта
и произведено ручное одномоментное вправление по Рише


Гютеру Восстановился
полный объем движе
ний. Голова приняла правильное положение. На контрольных
рентге
нограммах соотношение атланта и аксиса правильное. Наложен воротник Шанца в гиперкоррекции на 2 недели. Через 2 дня выписан
на амбулаторное лечение. После снятия воротника Шанца оказалось, что ребенок не может удержать голову. Тонус мышц шеи отсут
ствует.
Иммобилизация воротником Шанца продолжена в
сочетании с массажем мышц шеи. Спустя еще 2 недели наступило восстановле
ние
тонуса мышц шеи и выздоровление, прослеженное на протяже
нии года.

Приведенный случай иллюстрирует возможность травматических смеще
ний шейных позвонков в раннем
детском возрасте. Кроме того, у ребенка развилось очень редкое осложнение

своеобразная атония мышц шеи,
уже описанная в литературе, возникающая при вывихах в шейном отделе
позвоночника у детей и сравнительно быстро проходящая
под влиянием
иммобилизации и мас
сажа.

Больная Ш, 23 лет. Получила травму головы, находясь на ка
челях. Через 2 часа стала
ощущать боли в шее при движениях голо
вой, усталость в шее при сидении. Ложась в
постель и вставая, вынуждена поддерживать голову рук
ами. Четыре недели лечилась
амбулаторно по поводу ушиба мягких тканей шеи
без эффекта.

При

рентгенологическом
исследовании повреждений шейного отдела
позвоночника не находили. На консультативном
приеме через месяц после травмы диагностирован
передний транс
дентальный подвывих атланта
(рис. 86). Ручным вытяжением за голову с
последующим давлением

на

нижнюю челюсть с
противодавлением на остистый отросток аксиса и
разгибанием головы смещение устранено.
Иммобилизация торако
-
краниальной гипсовой
повязкой.

Через 6

месяцев после репозиции
констатирована консолидация перелома (рис 87) в
положении полной коррекции. Съемный воротник
Шанца, лечебная физкультура, массаж в течение
месяца. Через год после травмы вернулась к
работе в прежней профессии мотористки. При
наблюд
ении в течение последующих 3 лет
здорова.

В этом и последующем наблюдениях
иллюстрирована возможность
применения одномоментного закрытого вправления трансдентальных
смещений атланта, различ
ных по степени и давности.

Больной В., 15 лет. 2/
VII

1961 г. во вр
емя купания нырнул с высоты 2,5 м и ударился о скрытую под водой сваю. Сознание не терял, но
ощутил «искры из глаз» и «удар током» по всему позво
ночнику. Лечился в травматологическом отделении местной город
ской больницы:
произведена хирургическая обработ
ка раны головы, вытяжение петлей Глиссона за голову (подозревали перелом III шейного позвонка).

При рентгенологическом исследовании изменений шейного отдела позвоночника обнаружено не было.

Отмечено ограничение движений в шейном отделе позвоночника. Больн
ой ощущал чрезвычайно сильные боли в шее (кричал от боли
около 3 дней, несмотря на применение наркотиков). Эти боли были как спонтанные, так и провоцируемые пальпацией, попытками дви
-
жений и нагрузки по оси (мы стремимся нагрузку по оси при исследовании не

применять). В течение 2 дней испытывал онемение рук.
Через 4

5 дней боли прошли и больной выписан на амбулатор
ное лечение без иммобилизации с диагнозом «ушиб шейного отдела
позвоночника». Родственники замечали «ненормальное» положение головы. Голову пово
рачивал вместе с туловищем (первая степень
неустойчивости головы). Постоянно испытывал усталость в шее, вынужден был часто
ложиться отдыхать. С 3
-
го дня учебы в школе стал замечать, что ниже затылочной области
на шее появилась и ста
ла увеличиваться опухол
ь, с трудом мог сидеть на уроках из
-
за боли и
усталости в шее.

11/
IX

на консультативном приеме диагностирован трансденталь
ный передний вывих
атланта; больной экстренно госпитализирован.

На первой рентгенограмме от 3/
VII

(2
-
е сутки после травмы) определяет
ся перелом зуба
аксиса с неполным смещением его (на половину) кпереди вместе с атлантом. На такой же
рентгено
грамме от 11/IX видно, что смещение атланта с зубовидным отростком стало
полным: атлант наклонен под углом, открытым кпереди. По
звоночный канал м
ежду задней
дужкой атланта и верхне
-
задним кра
ем аксиса составляет половину сагиттального диаметра
позвоночного отверстия аксиса (рис. 88). Разгибание головы в этом случае представляло
очевидную опасность еще большего уменьшения сагитталь
ного диаметра по
звоночного
канала на уровне повреждения.

При неврологическом исследовании обнаружены паралич небной занавески слева,
снижение глоточного рефлекса, симптом Оппенгейма слева гипестезия правой половины
туловища. Выявленные изменения оценены как легкое поврежд
ение верхних отделов
спинного мозга, больше слева.

Учитывая опасность нарастания компрессии спинного мозга, ре
шено предпринять
осторожное закрытое одномоментное вправление. Под лопатки уложена подушка высотой
18

20 см. При помощи петли Глиссона проведено
осторожное вытяжение за голову в
течение 5 ми
нут с отклонением ее кпереди. Затем, при упоре рукой в остистый отросток
аксиса и продолжающемся вытяжении голова отклонена постепенно кзади (вправление по
Тэйлору). На контрольной рентге
нограмме угловое смеще
ние оказалось устраненным,
смещение зубо
видного отростка кпереди осталось всего на половину его сагитталь
ного
размера, т. е. устранено вторичное смещение.

Фиксация в поло
жении достигнутой
коррекции. Через сутки новая попытка вправления по Мерлу. Смещени
е зубовидного
отростка кпереди уменьшено до 1/4. Сагиттальный размер позвоночного канала
восстановлен почти полностью (рис 89). Достигнутая коррекция закреплена торако
-
краниальной
гипсовой повязкой. В течение 3 дней прошли все невро
логические расстройства
.

5/Х больной выписан на амбулаторное лечение. Через 3 месяца гипсовая повязка снята и на
период контрольного обследования наложен воротник Шанца. Наложение новой повязки
задержалось на 10 дней, и за это время наступил рецидив
смещения до 2/3 сагит
тальн
ого диаметра зубовидного
отростка кпереди. Новая репозиция по Мерлу с
восстановлением прежних соотношений между позвон
-
ками. Торако
-
краниальная гипсовая повязка на 6 месяцев.
После снятия повязки жалоб не предъявляет. Движения в
шейном отделе позвоночника
во всех направлениях
ограничены (иммобилизация 9 месяцев!), но не
болезненны. При рентгенологическом исследовании (рис
90) найдено сращение перелома. Изменения соотношений
между позвонками на функциональных снимках остаются
нормальными. Щель на месте перел
ома не обнаружена и
при томографии. Выписан на амбулаторное лечение в
съемном воротнике Шанца. Массаж мышц шеи, лечебная
физкультура, постепенное отвыкание от иммобили
зации
Осмотрен через полгода: жалоб нет; движения в шейном
от
деле ограничены на 5

10° и

не замечаются больным.
На рентгено
граммах

консолидированный перелом зуба
аксиса. Анатомический и функциональный исход
признан удовлетворительным. Выздоровле
ние прослежено на протяжении 5 лет.

Приведенное наблюдение чрезвычайно поучительно. Оно демонстри
рует
многие трудности, с которыми прихо
дится встречаться в лечении трансдентальных вывихов атланта,
возможность одномоментного вправления даже в застарелых случаях и получения костного сращения в
положении значительного уменьшения смещения. Здесь выявилас
ь очевидная опасность оставления таких
боль
ных без надежной иммобилизации.

Следующие случаи не включены в общее число наших наблюдений. Один из них приводится для
иллюстрации дифференциальной диагностики травматических спондилолистезов шейных позвонков, а

другой


для ознаком
ления с чрезвычайно редкими вывихами в атланто
-
затылочных сочленениях, которые, однако,
должны лечиться по тем же правилам, что и вывихи шейных позвонков.

Больной Д., 57 лет. Доставлен в клинику 1/
IX

1965 г. через 2 часа после травм
ы (удар головой
о крышу легкового автомобиля при толчке) с жалобами на боли в верхней части шейного отдела
позвоночника, усиливающиеся при попытке движений головой. Голову удерживает руками.
Пальпация остистого отростка позвонка С
II

бо
лезненна. На рентген
ограммах (рис. 91),
определяется двусторонний чрессуставной перелом корней дуги второго шейного позвонка. Тело
аксиса смещено кпереди на 2 мм. В аппарате ЦИТО произведено вправление по Мерлу,
подтвержденное рентгенографией (рис. 92); достигнутая
коррекция
закреплена торако
-
краниальной гипсовой
повязкой. Через 3 месяца в связи с наступившим
сращением перелома наложен съемный воротник Шанца.
Массаж, лечебная физкультура. Рекомендовано в
течение года избегать работ с систематическим
наклоном головы кпереди (ин
женер
-
проектировщик).
Через полгода приступил к выполнению
профессионального труда.

Вывихи головы в атланто
-
затылочных
сочленениях (в верхнем суставе головы по
Kienbock
) являются одной из наиболее
тяжелых форм повреждений. Мы не нашли в
литературе описания

попыток вправления
свежих вы
вихов головы, хотя
Wagner

и
Stolper

предложили возмож
ный вариант метода вправления (вытяжение за
голову в прямом направлении при фиксированном позвоночнике и
одновременном смещении головы в противоположном вы
виху направлении
).

Больной М., 43 лет, слесарь совхоза. 2/
XI

1965 г. в 10 часов по
пал под тракторные сани. Более
точно выяснить механизм травмы не удалось. Терял сознание на 8 часов. В бессознательном состоянии в автомашине доставлен в го
ловную
сельскую больницу, где чер
ез 2 часа сознание восстановилось. Предъявлял жалобы на головную боль и боль в шее, невозможность
движений головой, затруднение дыхания и глотания, общую слабость, отсутствие движений в левой верхней конечности. При
рентгенологическом исследовании повреж
д
ений черепа и шейного отдела позвоночника обнаружено не было. Произведена хирургическая
обработка ран мягких тканей правой
половины головы и ушной раковины. Состояние больного оставалось тяжелым, периодически
наступал бред. Ночью 4/
XI

возникли тяжелые расс
тройства сердечно
-
сосудистой и дыхательной деятельности, устраненные ингаляцией
кислорода и введением симптоматических
медикаментозных средств. Но с этого времени постоянная ингаляция кислорода стала
необходимой. Рентгенолог высказал предположение о перело
ме дужки атланта и остистого отростка позвонка
Cvi
. Осмотр 5/
XI

1965 г (В.
П. Селиванов): больной лежит на спине с приподня
тым туловищем. Лицо и голова отечны, губы цианотичны. Голова заметно наклонена
(на 30°) и повернута (на 40°) вправо. Затылочная кост
ь едва выступает кзади над поверхностью шеи. Рот полуоткрыт, движения нижней
челюстью затруднены из
-
за боли. Активные дви
жения головой совершать не может. Верхняя часть шеи отечна, больше справа. Глотает с
трудом, при этом вода попадает в нос. Попытки даж
е легкого покашливания вызывают сильную боль в шее, иррадиирующую в голову,
глаза, позвоночник. Сильные спонтанные боли в левой руке. Испытывает сильную жажду и сухость во рту.. Воду принимает маленьки
ми
глотками. От пищи отказывается. На коже правой поло
вины головы и на ушной раковине раны
с нало
женными на них швами. На правом плече и правой половине груд
ной клетки видны
кровоподтеки Пульс 100

110 в минуту. Арте
риальное давление 100/60 мм рт. ст. Дыхание
24

28 в минуту. Тем
пература тела 38°. Правый зр
ачок шире левого Девиация языка вправо.
Головокружение. Пальпация мягких тканей шеи сзади болез
ненна на всем протяжении, но
больше в верхнем отделе. Испытывает боль при сдавливании правой грудино
-
ключично
-
сосковой мышцы, при пальпации заднего бугорка атла
нта, остистых отростков позвон
ков С
II
,
СV, CVI, области сосцевидных отростков (больше правого и сзади). Активные движения левой
верхней конечностью возможны только в лучезапястном суставе и пальцах кисти, но сила их
резко ослаблена. Дежурным невропатолого
м, кроме перечисленных рас
стройств, найдены
сужение зрачка справа, отсутствие брюшных реф
лексов слева, снижение ахилловых рефлексов,
анестезия в области корешка
Cv
, гипестезия по корешкам C
VI

CVIII

и книзу на груд
ной
клетке по
DVIII
. Выявленные невролог
ические нарушения оце
нены как левосторонний
периферический паралич Эрба и легкая компрессия спинного мозга. При изучении
рентгенограмм отчетливо выявлялось смещение головы кпереди (рис 93), вследствие чего
верхние суставные поверхности боковых масс атлант
а располагались кзади от мыщелков
затылочной кости. Кроме того, можно было раз
личать компрессионный перелом тел позвонков
Cv и Cvi, передний подвывих позвонка Cv на 1/3 длины суставных отростков. Отчетливо видно
утолщение тени превертебральных тканей в об
ласти глотки, что и могло создавать
механическое затруднение глотанию и
дыха
нию. Шиловидный отросток левой
височной кости оказался сломан
ным у
своего основания и смещенным кпереди
книзу.

Для консультации приглашен
остеорентгенолог (Л К Молокова),
обнару
живший при дополнительном
исследовании (рис 94), что левый
мыщелок затылочной кости смещен кпереди от боковой массы ат
ланта полностью, а
правый

частично. Это объяснило причины вынужденного положения головы
(наклон и поворот вправо). Со всеми предосторожно
стями больной был перевезен в
клинику в машине помощи при терминальных состояниях.

На основании проведенных исследований и консультаций был установлен
следующий клинико
-
рентгенологический диагноз: перед
ний правосторонний
подвывих и левосторонний полный вы
вих голо
вы, перелом шиловидного отростка
левой височной кости со смеще
нием, передний подвывих V шейного позвонка,
компрессионный пе
релом позвонков Cv и Cvi; ушиб головного мозга, легкая
компрессия спинного мозга; периферический паралич левой верхней кон
ечности
Эрба, ушибленные раны головы; ушибы мягких тканей правого плеча и правой половины грудной клетки

Уже в ходе исследования была установлена непереносимость больным даже малейшего вытяжения руками за голову из
-
за появле
ния
болей, иррадиирующих в поз
воночник, голову, правый глаз, ноги. Попытки лечения вытяжением не предпринимались еще и потому, что не
исключалась возможность обычных для вывихов головы обширных разрушений связок между головой и верхними шейными позвон
ками,
повреждений мышц шеи. Поэтом
у предпринято ручное вправление смещением головы кзади без вытяжения. Для этого больного
лежавшего на трахоскопе, приподняли на простыне и под него уложили в два слоя подушки. Голова больного при помощи петли Глисс
она
фиксирована к поясу хирурга для предуп
реждения внезапного разгибания, и осуществлено смещение головы кзади. Для этого боль
шие
пальцы обеих рук и области их возвышений уложены по бокам нижней челюсти и ими проведено давление на челюсть в направлении
кзади. Четвертый и пятый пальцы обеих кистей

рук поддерживали голову за затылочную область, а вторым и третьим пальцами
оказывалось давление кпереди на выступавшие задний бугорок атланта и остистый отросток аксиса. Вправляющий маневр осуществлял
ся
преимущественно слева, так как предполагалось, что в
след за вправлением левого мыщелка затылочной кости, правый легко соскользнет в
нормальное положение Вправление наступило быстро, при небольшом усилии и сопровождалось характерным щелчком. Голова и шея
медленно разогнуты. Больной почувствовал значительное
облегчение, стали возможны
активные повороты головы в стороны, легче стало дышать, глотать, уменьшились боли в
шее, прошла боль при кашле, уменьшились боли в левой руке. При контрольном
рентгенологиче
ском исследовании констатировано вправление вывиха голо
вы и под
вывиха
позвонка
Cv
. Достигнутая коррекция закреплена воротником Шанца, а через 14 часов после
вправления наложена торако
-
краниальная гипсовая повязка. У больного сохранялся отек
лица и голо
вы. 9/
XI

через окно в гипсовой повязке обнаружена и вскры
та

на
гноившаяся
гематома мягких тканей головы. После этого отек лица и головы стал быстро уменьшаться и
шлем повязки 11/
XI

уменьшен путем частичной его замены. С 9/XI больной смог принимать
пищу. Поперхивание прошло через 3 недели. С 6/
XI

бред возникал то
лько ночью, а с 9/XI
прекратился совсем Головокружение при перемене положения тела сохранялось 4 недели,
звон в ушах

6 недель. С 1/
X
1
I

мог уже ходить по отделению. С 5/
XI

до 14/
XI

получал
антибактериальную, дегидратационную терапию, антикоагулянты, об
-
шеук
репляюшее
лечение. С 10/
XI

проводилось лечение дибазолом,
прозерином, витаминами группы В,
массажем и гимнастикой левой верхней конечности. С 13/
XI

электростимуляция
парализованных мышц. Функция трехглавой мышцы плеча, супинатора предплечья большой
грудной
, широчайшей мышц спины, подлопаточной мышцы восстановилась в первые дни
после вправления, а функция двуглавой, клюво
-
плечевой, надостной, подостной и
дельтовидной мышц не восстанавливалась в течение последующих 5 месяцев наблюдения.
Через 2 месяца стацион
арного лечения больной был выписан в вполне удовлетворительном
состоянии. Через 3 месяца торако
-
краниальная гипсовая повязка снята. Болей в шее не
испытывает. Голова устой
чива. Движения в шейном отделе ограничены во всех
направлениях. При обычном (рис 95)

и функциональном рентгенологическом иссле
довании
выявлено, что нормальные соотношения между атлантом и затылочной костью сохранились
В течение еще 3 месяцев проводи
лось лечение в съемном воротнике Шанца. Назначены
физиотерапия, массаж мышц шеи, лечебная

физкультура. Движения в шейном от
деле
позвоночника восстановились в значительной степени.

Специальным подбором приведенных наблюдений мы стремились показать варианты выбора методов
вправле
ния вывихов в зависимости от индивидуальных особен
ностей поврежд
ений.

Одномоментное закрытое вправление в наших наблю
дениях применено у 110 пациентов в возрасте от
11 ме
сяцев до 56 лет. В возрасте до 10 лет было 15 больных, от 11 до 20 лет


18, от 21 года до 30 лет

30, от
31 го
да до 40 лет

25, от 41 года до 50 лет


13, старше 50 лет


9. Какой
-
либо зависимости эффективности
вправления от возраста больных не было замечено.

Данные табл. 10 подтверждают уже известный факт за
висимости эффективности вправления
смещений шейных позвонков от срока, прошедшего после травмы.

Наши наблюдения подтверждают взгляды тех авторов, которые считают целесообразной попытку
закрытого од
номоментного вправления при несвежих и некоторых за
старелых передних смещениях шейных
позвонков. Отсут
ствие полных неудач в наших наблюдениях мы связыва
ем со строгим отбором больных с
несвежими и застарелыми смещениями для одномоментного закрытого вправления.

Опыт одномоментного закрытого вправления смещений шейных позвонков, осложненных
неврологическими рас
стройствами (57 наблюдений), позволяет высказат
ься за применение этого метода в
случаях, когда к тому есть ус
ловия и нет противопоказаний. У 51 больного мы доби
лись полного и у 6


частичного вправления вывиха.

Наши наблюдения позволяют решить положительно спорный вопрос о допустимости одномоментного

закры
того вправления смещений при одновременном переломе

Таблица 10

Непосредственные результаты одномоментного закрытого вправления

вывихов шейных позвонков

Виды и локализация смещений


Свежие

вывихи



Несвежие вывихи


Всего

всего






полное

вправл
ен
ие

частично
е
вправлен
ие

всего

полное
вправлен
ие

частично
е
вправлен
ие

полн.
вправл
ение

част.
вправл
ение

Трансдентальный вывих
CI


Трансдентальный подвывих C
I


Транслигаментозный подвывих C
I

Противоположный вывих C
I


Ротационный подвывих C
I


Двусторонний
вывих С
II

CIV


Односторонний вывих С
II

CIV


Двусторонний подвывих С
II


CIV


Односторонний подвывих С
II


C
IV



2

1

1

44

12

4

9

8


2

1

1

43

12

4

9

7





1




1

1

1

2


8

5

8

1

3


1

1


7

3

4


3

1


1


1

2

4

1



3

2

1

50

15

8

9

10

1


1


2

2

4

1

1

Всего


81

79

2

29

19

10

98

12

тел, суставных отростков и зуба II шейного позвонка при изложенных выше условиях и показаниях
(табл. 11).

Таблица 11

Результаты одномоментного закрытого вправления смещений шейных

позвонков, осложненных переломами

Виды и локализация вывихо
в


Вывихи, осложненные переломами


тел позвонков


суставных отростков зуба



II

шейного позвонка


Всего

полное
вправление

частичное
вправление

всего

полное
вправление

частичное
вправление


всего


полное
вправлени
е

частичное
вправлени
е

Смещение атл
анта

Двусторонний вывих С
II

CVI

Односторонний вывих С
II

C
VI


Двусторонний подвывих С
II

C
VI


Односторонний подвывих С
II

C
VI



6

2

2



6

2

2




2

3

3

1


2

2

3



1


1

4

3

1

Всего


10

10


9

7

2

4

3


1


Полученные вполне удовлетворительные результаты не явл
яются основанием к применению
одномоментного за
крытого вправления во всех случаях переломо
-
вывихов. Они только свидетельствуют о
возможности эффективно
го применения закрытого вправления в отдельных тща
тельно отобранных для этого
случаях.

В заключение мы

подчеркиваем, что одномомент
ное закрытое вправление вывихов и подвыви
хов
шейных позвонков является одним из эффектив
ных способов. В случаях, когда при сцепившихся выви
хах
развиваются угрожающие явления со стороны спинного мозга от сужения позвоночного

канала, одномо
-
ментное закрытое вправление является наиболее быст
рым, надежным и менее травматичным способом вправ
-
ления. Оно позволяет в кратчайший срок (в отличие от постоянного вытяжения) и без дополнительного
разрушения тканей (в отличие от открытого

вправления и ламинэктомии) устранить смещение позвонка и
создать в ран
ние сроки после травмы условия покоя для поврежден
ных тканей, что не может не сказаться на
сокращении сроков выздоровления. Одномоментное закрытое вправление в случаях без повреждения

спинного
мозга позво
ляет значительно сократить сроки стационарного лечения.

Но применение одномоментного закрытого вправлення допустимо при наличии к этому условий и
показа
ний. Не следует во что бы то ни стало добиваться пол
ного устранения смещения в о
ди
н этап и одним
методом. Иногда целесообразнее провести вправление в несколько этапов или сочетать и чередовать
различные способы вправления, выбирая каждый раз тот из них, который в каждом конкретном случае может
привести к устранению смещения с меньшей оп
асностью для больного.

Одномоментное закрытое вправление в большинстве случаев может быть проведено без
обезболивания, так как сам процесс вправления сопровождается уменьше
нием или полным устранением
болей. Поэтому примене
ние обезболивания может быть огр
аничено случаями, когда возникают особые к нему
показания,

В ходе закрытого одномоментного вправления необхо
димо тщательно наблюдать за состоянием
больного и в случае появления необычных жалоб или смещений в об
ласти повреждения следует прекратить
вправле
ние и про
извести контрольное рентгенологическое исследование.

Для контроля за положением позвонков почти при всех видах и локализациях смещений достаточно
боковых рентгеновских снимков, и только при ротационных под
вывихах атланта необходим задний снимок
через от
крытый рот.

Вправление вывихов шейных позвонков

длительным вытяжением за голову


Наиболее распространенным методом вправления вы
вихов шейных позвонков является вытяжение за
го
лову. Оно применяется в форме форсированного вытяжения значительными
грузами в течение нескольких
часов или длительного вытяжения небольшими гру
зами в течение многих дней и недель.

Вытяжение осуществляют или петлей Глиссона (В. С. Балакина, Н. И. Блинов, А. Г. Бржозовский, В. В.
Гориневская, Е. А. Калиниченко, А. В. Каплан
, Н. П. Новаченко, Л. А. Смирнова, К. Г. Соловьев,
Assen
,
Bohler
,
Grevillius

и
Ingelmark
,
Jahna
,
Wurning
,
Wusthoff

и др.) или применяют скелетное вытяжение за кости черепа.
Последний способ находит все большее признание.

Широкому распространению вытяжения
для вправле
ния вывихов шейных позвонков способствует
убеждение, что вытяжение безопасно при любых повреждениях шей
ного отдела позвоночника и даже при
ошибочном диа
гнозе не может принести вреда. Между тем опубликовано большое число наблюдений
вторичного
повреж
дения спинного мозга при лечении вытяжением. Кроме того, имеется немало и других
критических замечаний о недостатках длительного вытяжения как метода вправле
ния вывихов шейных
позвонков. Вправление вытяжением удается чаще только при подвывихах, а п
ри сцепившихся вывихах оно в
большинстве случаев сказывается безус
пешным (Е. А. Савченко, Л. А. Тевторадзе,
Barth
,
Bohler
,
Reimers
,
Roberts
,
Scheier
).

При вытяжении петлей Глиссона больные должны дли
тельное время сохранять вынужденное
положение, испы
тыв
ая затруднение при приеме пищи вследствие прижа
тия нижней челюсти. Иногда
наблюдается затруднение дыхания, возникают пролежни в области подбородка. Кроме того, больные могут
произвольно ослаблять или прекращать вытяжение (В. Е. Брык,
Burcle

de

la

Camp
,
El
lis
,
Gallie
,
Morl
,
Zorn

и др.).
Многие больные не переносят вытяжение петлей Глиссона.

Скелетное вытяжение лишено многих недостатков, наб
людаемых при вытяжении петлей Глиссона (3.
В. Базилеп
-
ская, О. М. Вальчур и В. Д. Голованов, М. М. Гусятинер, Е. Г. Лу
бенский, Н. Н. Приоров, Е. А.
Савченко,
Cone

и
Turner
,
Jahna
,
Sullivan

и др.).

По наблюдениям Е. А. Савченко, репозиция петлей Глиссона оказалась успешной только у трех из 61
боль
ного.

При скелетном вытяжении
Ramadier

и
Bombart

полу
чили успех только в 50
% случаев. О неудачах
вправления вывихов вытяжением имеются сообщения и многих дру
гих авторов (А. Ф. Воробьева, В. В.
Гориневская,
Blunck
,
L
.
Bohler

и др.). Если и наступает вправление при дли
тельном вытяжении, то в сроки
только до 2 месяцев после травмы

(В. В. Гориневская, И. Е. Казакевич, Л. А. Смир
нова,
Barth
,
Cattaneo
,
Munro
,
Zorn и др.). При лечении вытяжением дольше сохраняется деформация позво
ночного канала и компрессия
спинного мозга, чаще развивается фиброз тканей (Barth),

Несмотря на перечисле
нные недостатки, нет оснований отказываться от метода вытяжения в лечении
вывихов шейных позвонков. Этот метод прост, более доступен ши
рокому кругу практических врачей, при
правильном при
менении дает хорошие результаты, а порой даже не мо
жет быть замене
н каким
-
либо другим
методом лечения. И. Е. Казакевич наблюдал вправление вывихов (в боль
шинстве случаев частичных)
вытяжением у 32 из 33 боль
ных в сроки до 3 недель, Е. А. Савченко (при скелетном вытяжении)


у 9 из 11
больных.

Хорошие результаты вправле
ния подвывихов вытяже
нием отметили и другие авторы (И. И. Зайченко,
А. В. Каплан,
Steinmann
,
Thiem

и др.). Скелетное вытя
жение за кости черепа стало незаменимым приемом во
время оперативных вмешательств при травматических по
вреждениях шейного отдела поз
воночника (В. М.
Угрю
-
g

Cloward

и др.). Многие авторы рекомендуют приме
нять вытяжение как предварительное или как
заключи
тельное при одномоментном закрытом или открытом вправлении вывихов шейных позвонков,
особенно при сильных болях или при невозможности

наложить гипсо
вую повязку (Н. И. Блинов,
Braun

и
Lewandowsky
,
Clo
ward
,
Cole
, Zorn и др.).

Имеются сообщения о применении скелетного вытяже
ния при одномоментном закрытом вправлении
(А. В. Кап
лан, Barth), об успешном вправлении несвежих и заста
релых вы
вихов (Л. А. Смирнова). А. Г.
Бржозовский ре
комендует прибегать к лечению вытяжением в случаях безуспешных попыток одномоментного
закрытого вправ
ления неосложненных вывихов.

В случаях частичного или полного перерыва проводи
мости спинного мозга отношение

различных
авторов к применению вытяжения не одинаково. Одни рекомендуют вытяжение независимо от наличия или
отсутствия по
вреждения спинного мозга (И. Л. Зайченко, М. М. Гуся
тинер,
Davis
,
Guthkelch
, Zorn и др.).
Другие при полном или частичном (с наличие
м ликворного блока) поврежде
нии спинного мозга, даже при
отсутствии переломов поз
вонков, предпочитают закрытое или открытое одномо
ментное вправление или
ламинэктомию (Е. Г. Лубенский, А. А. Тевторадзе, В. М. Угрюмов,
Grevillus

и
Jngelmark

и др.).

Способ
ы вытяжения петлей Глиссона.
С тех пор как

Glisson

⠀1597

1677) предложил петлю для
подвешива
ния больных при искривлениях позвоночника, она нашла самое широкое применение. Известно
несколько способов вытяжения петлей Глиссона.

Вытяжение на наклонной плос
кости


один из наименее надежных способов вправления смеще
ний
шейных позвонков. Его рекомендуют Д. А. Новожи
лов, К. Г. Соловьев,
W
.
Koch

и др. Способ состоит в фикса
-
ции головы к спинке кровати петлей Глиссона и поднятии головного конца кровати таким об
разом, чтобы соз
-
давалась наклонная плоскость под углом 20° (К. Г. Со
ловьев рекомендовал наклонную плоскость под углом
45°). В силу тяжести тело больного скользит по наклон
ной плоскости к ножному концу кровати и тем создается
вытяжение в шейном отделе по
звоночника. Для предуп
реждения скольжения матраца его фиксируют каким
-
ли
-
бо путем к кровати. Этот способ имеет серьезные недостатки: невозможно дозировать силу вытяжения,
больные подтягиваясь руками, могут ослаблять или прекращать вытяжение, большой накло
н плоскости может
сопровож
даться усилением или появлением отека нижних конечно
стей.

Вытяжение с помощью грузов в настоя
щее время более распространено. Грузы подвешивают че
рез
блоки к концам петли Глиссона. Величина применяе
мых грузов, по данным различ
ных авторов, колеблется от
500 г до 4 кг (И. Л. Зайченко, А. Л. Поленов, М. П. Ники
тин и Л. Ю. Созон
-
Ярошевич,
Biircle

de

la

Camp
,
Catt
а
neo
,
Munro

и др.).

Для противовытяжения отдельные авторы ре
комендуют слегка поднимать головной конец кровати.
Этот спо
соб позволяет дозировать вытяжение, но и в этом случае больные также могут произвольно ослаблять
вы
тяжение.

Больной А., 72 лет, доставлен в клинику в удовлетворительном состоянии через час после автотранспортной травмы. Клинико
-
рентгенологический диагноз:

сотрясение головного мозга, двусторонний передний подвывих позвонка
Civ
, межпозвонковый остеохондроз.

Вытяжение петлей Глиссона с грузом 4 кг. Через 2 дня подвывих устранен, что подтверждено рентгенографией. Больной
самовольно снимает вытяжение, нарушая р
екомендованный режим лечения. Спустя 4 дня обнаружен рецидив подвывиха. Кроме
вытяжения, на
ложен ватный воротник Шанца. Только так удалось удержать повторно достигнутое вправление. Выписан через месяц на
амбула
торное лечение. При контрольном осмотре чере
з 2 месяца достигнутое вправление удерживалось.

При перечисленных способах вытяжение производится с одинаковой силой в обоих боковых суставах,
что имеет смысл только для двусторонних смещений. В случаях од
носторонних смещений является
естественным более с
иль
ное вытяжение на стороне смещения. Для этой цели
W
.
Koch

еще в 1882 г. предложил
вытяжение в ко
сой плоскости путем более короткого подвязывания петли Глиссона к спинке кровати на
стороне вывиха. При этом голова отклонялась в здоровую сторону, а вытяже
ние на стороне смещения
оказывалось более интенсивным. Однако это предложение не получило распространения в практике лечения
вывихов шейных позвонков. Оно было усовершенствовано спустя 70 лет и получило название деротационного
вытяжения (В. П. Селиванов).

Деротационное вытяжение предназначено для вправления
односторонних ротационных смещенийшейных позвонков. Сущность
его состоит в следующем. Вытяжение петлей Глиссона
осуществляется так, чтобы голова с вывихнутой частью шейного
отдела позвоноч
ника подверга
лась большему вытяжению на стороне
сме
щения, отклонялась кзади и в здоровую сторону, а вра
щалась в
сторону вывиха. Для этого за конец петли Глис
сона на стороне
смещения подвешивается больший груз (1

1,5 кг у детей, 2 кг у
взрослых), чем на здоровой сто
роне (0,5 кг у детей, 1

1,5 кг у
взрослых). Направление тяги на стороне вывиха проводится по оси
позвоночника с отклонением кзади на 20

30°, а на здоровой стороне


кнаружи на 15

20° (рис. 96). Деротационное вытяжение оказалось
более эффективным


вправле
ния стали дости
гаться чаще и быстрее. Для ускорения вправления под
вывиха
больному рекомендуют периодически поворачи. вать голову в сторону подвывиха.

Больной С., 8 лет. Клинико
-
рентгенологический диагноз: право
сторонний передний подвывих атланта. Дерота
ционное
вытяжение петлей Глиссона с грузом слева 1 кг, справа


1,8 кг. Через 12 часов не предъявляет жалоб, движение в шейном отделе
восстановилось в полном объеме. На контрольной рентгенограмме соотношения атланта и аксиса правильные. Последующее лечение

проводится мягким
ВО
РОТНИКОМ
Шанца в течение 4 недель. Еще 2 недели съемный воротник Шанца сочетают с массажем мышц шеи и
активной гимнастикой.

Выздоровление.

Больной Б., 15 лет. Клинико
-
рентгенологический Диагноз: Передний правосторонний подвывих позвон
ка Сщ. Деротационное
вытя
жение петлей Глиссона грузом справа 2 кг, слева

1,5 кг. Направ
ление вытяжения проксимально, кзади, влево и ротация вправо.
Через 13 часов констатировано вправление. Иммобилизация воротни
ком Шанца в положении легкого наклона и по
ворота головы вправо в
течение 4 недель. Выздоровление, прослеженное в течение 6 лет.

Больной Д., 22 лет. Клинико
-
рентгенологический диагноз: право
сторонний подвывих V шейного позвонка, парез верхней левой
ко
нечности. Вытяжение петлей Глиссона грузом по
2 кг с каждой стороны. Контроль через 2 суток: вправления не наступило. Вытяже
нию
придан деротационный характер. Через 2 дня констатировано вправление, подтвержденное рентгенологическим исследованием. Ворот
ник
Шанца в положении гиперкоррекции 2 месяца. В
ыздоров
ление. Трудоспособность восстановилась через 4 месяца.

Другие варианты вправления вывихов вытяжением петлей Глиссона.
Burcle

de

la

Camp
,
Cattaneo

рекомендуют при вправлении вывихов шейных позвонков укладывать под плечи и шею больного резиновую
поду
шку, но первый считает достаточным для вправления вытяжение грузом 500 г, второй

2,3 кг. И. Л.
Зайченко производит вправление вывихов нижних шейных позвонков вытяжением грузом 3 кг с
подкладыванием под шею усеченного клина и фиксирует голову с боков мешочк
ами с песком. То и другое
предложение имеют резон при передних подвывихах, так как облегча
ют создание необходимой для вправления
степени лор
доза без чрезмерной экстензии шейного отдела позво
ночника.

Е. И. Бабиченко предложил транспортную шину, позволяю
щую вправлять переломы и вывихи,
транспор
тировать и лечить больных. К подвижному винту на пере
кладине рамы, упирающейся в надплечья
больного, кре
пят петлю Глиссона. Смещением винта может быть соз
дана необходимая степень вытяжения за
голову для вправлен
ия вывиха и иммобилизации шейного отдела позвоночника.

Так же как и при одномоментном закрытом вправле
нии вывихов, важное
значение имеет правильный выбор направления вытяжения, так как здесь имеют
место те же опасности усиления степени сужения позвоночног
о канала. Между тем
многие авторы не придают должного значения индивидуальному выбору
вытяжения и вообще об этом не упоминают.

Для иллюстрации приводим одно из наших наблюде
ний.

Больная С., 44 лет. Клинико
-
рентгенологический диагноз: задний тоансдентальн
ый подвывих
атланта (рис. 97), легкая компрессия спинного мозга в верхней части шейного отдела. При таком повреж
-
дении вытяжение в положении гиперэкстензии неизбежно приводит к увеличению смещения атланта
кзади и усилению компрессии спинного мозга. Поэтому

лечение проводилось вытяжением грузом 2 кг
петлей Глиссона с отклонением оси вытяжения от горизонтальной плоскости кпереди на 20°. Для
предупреждения боковых движений головы одно
временно наложен ватный воротник Шанца. Через 4 дня
констатиро
вано вправлен
ие. Больной наложена торако
-
краниальная гипсовая повязка в положении
полной коррекции (отклонение головы кпереди на 20°).
Через 2 недели без неврологических расстройств больная
выписана на амбулаторное лечение. Через 6 месяцев при
клинико
-
рентгенологическо
м исследовании установлено
костное сращение

(рис. 98), подтвержденное
томографическим и функциональным рент
генологическим исследованием. Домашние работы
стала выполнять уже через 2 месяца после травмы, еще в период иммобилизации гип
совой
повязкой. К проф
ессиональному труду (уборщица) приступила через 8 месяцев.

В

наших наблюдениях вправление вытяжением оказа
лось наиболее
эффективным. Оно было равноценно одно
моментному вправлению при
смещениях атланта, подвы
вихах II

VI шейных позвонков, если степень
сме
ще
ния суставных отростков не превышала половину длины суставной
поверхности.

Вправление длительным вытяжением петлей Глиссона применено у
111 больных в возрасте от 4 до 75 лет (до 10

дет


12, 11

20 лет

23, 21

30 лет

25, ЗГ


40 лет

26, 41

50 лет

15, старше

50 лет

10⤀.

Вправление длительным вытяжением проводилось,

как

правило, с
применением грузов, а при ротационных сме
щениях


в форме
деротационного вытяжения.

При несвежих смещениях из 26 больных вправление достигнуто у
17, а при застарелых

из 23 у 12. Общ
ая эффективность вправления
длительным вытяжением пет
лей Глиссона значительно ниже, чем при
одномоментном закрытом вправлении (табл.12).







Таблица 12

Непосредственные результаты вправления смещений шейных

позвонков длительным вытяжением петлей Глиссо
на


Свежие вывихи

и подвывихи


Несвежие и заста
релые вывихи и
подвывихи


Всего


Всего

вправление


Всего

вправление


вправление


Полное

Частич

Не
удалось

Полн

Част


Не
удалос
ь

Полн

Част

Не
удалос
ь

Трансденталь
ный подвывих
Ci

Транслигаментозный под
вывих Ci
Ротационный подвывих Ci

Двусторонний вывих Сц

Cvi

Односторонний вывих Сц

Cvi
Двусторонний подвывих Сц

Cvi
Односторонний подвывих Сц

Cvi


4

1

38

5

1

5

8

2

1

35



3

6





2

2


3

5

1


2


1

33


3

3

9



22



2

5


1

4



1



7


3


4

2

1

57



5

11


1

4



3

2


10

5

4


6

всего

62


47


2

13


49


29


6

14


76

8

27



Длительное вытяжение петлей Глиссона применяли так
же при смещениях, осложненных переломами и
неврологическими расстройствами.

При трансдентальных смещениях атланта вправление достигнуто у 2 бол
ьных из четырех. При
смещениях шей
ных позвонков, осложненных переломами суставных от
ростков, из 5 больных вправление
достигнуто только у одного. При смещениях нижних шейных позвонков, ос
ложненных переломами тел
позвонков, вправление дости
гнуто у четыре
х из 7 больных.

Мы не считаем попытку длительного вытяжения пет
лей Глиссона противопоказанной в случаях
вывихов, ос
ложненных переломами и неврологическими расстройст
вами, но можем подтвердить
недостаточную надежность этого метода вправления. Из 25 наших

больных полного вправления вывиха мы
добились у 8, частичного


у 3. В остальных 14 случаях вправление не наступило.

Скелетное вытяжение. Впервые скелетное вы
тяжение за кости черепа стало применяться в 30
-
х годах
как в СССР, так и за рубежом.
Crutschfiel
d

(1933), В. Д. Чаклин и 3. В. Базилевская (1936) для вытяжения за
череп использовали специально сконструированную клемму, позднее усовершенствованную 3. В. Базилевской.

В настоящее время скелетное вытяжение при вывихах и переломах шейных позвонков применя
ется в
нескольких видах: в виде специальных клемм или скоб и в виде проволочных, шелковых или капроновых
петель, проводи
мых в костях черепа, а также в виде петель или крючков, укрепляемых за скуловые кости.

Судя по сообщениям в литературе для скелетного в
ы
тяжения применяется скоба или клемма
Базилевской, из
вестная также как скоба Уральского научно
-
исследова
тельского института травматологии и
ортопедии (Н. П. Новаченко, Ф. Е. Эльяшберг), скобы
Crutschfield
,
Blaekborn

и др., проволочные швы по
методик
е Ноеп,
Zorn
, вытяжение за скуловые дуги проволочной петлей (
Reimers
) или специальными крючками

Ellis
,
Neubeiser
). В СССР медицинская промышленность выпускает скобу ЦИТО для скелетного вытяжения (О.
С. Доброва, В. Н. Блохин, А. Ф. Каптелин, Д. М. Соколов)
.

Скелетное вытяжение за кости черепа имеет ряд преи
муществ перед вытяжением петлей Глиссона: не
за
крывает лица и шеи, не сдавливает нижней челюсти, не препятствует приему пищи, не приводит к
образованию пролежней на подбородке; шея остается свободной д
ля оперативных вмешательств
(трахеостомия, ламинэктомия, открытое вправление вывихов); возможно
применение больших грузов для вытяжения. Но каждый вид скелет
ного вытяжения
требует применения оперативного вме
шательства в большем или меньшем объеме и
может

по
вести косложнениям (Е. А. Савченко,
Cone

и
Tur
ner
,
Jahna
,
Sullivan

и др.).
Поэтому нет необходимости прибегать к скелетному вы
тяжению в тех случаях, ког
-
да не требуется применения больших грузов, длитель
ность вытяжения ограниче
на
несколькими днями
и не предполагается каких
-
ли
бо оперативных вмеша
тельств
на шее или лице.

При применении скелет
ного вытяжения следует учитывать, что
фронтальная плоскость, в которой распо
лагаются суставные отростки шейных
позвонков, проходит через верхушки сосце
видных отростков височных костей.
Поэтому местами фик
сации скелетного вытяже
ния на черепе избирают точки
пересечения гори
зонтальных линий, проходящих через наиболее выпуклые части
теменных костей, с вертикальными линиями, прохо
дящими через вершины
сосц
евидных отростков (рис. 99). Однако при соответствующих показаниях места
фиксации скелетного вытяжения на черепе могут быть смещены кпереди
(вытяжение с разгибанием головы) или кзади (вытяжение со сгибанием головы). Условием прочной фиксации
скоб на голове

и предупреждения их выскальзывания является симметричность расположения точек
прикрепления клемм по отношению к сагиттально
му шву черепа.

Неприятным явлением при вытяжении за скуловые ду
ги является скольжение крючка или петли по
скуловым Дугам.

Для пред
упреждений осложнений необходимо педантично соблюдать правила асептики и технические
приемы при наложении скелетного вытяжения за кости черепа.

Техника наложения скобы
ЦИТО (рис. 100). Скелетное вытяжение в
зависимости от усло
вий может быть
наложе
но в операционной, в
противошоковой палате и, в случае
опасности транспортировки боль
ного, на
койке. Положение больного на спине.
Волосы на голове сбривают.
Операционное поле обрабатывают
обычным способом. Намечают места
введения выступов скобы. Местная
а
нестезия. Мягкие ткани рассекают до
кости на протяжении 2

3 см. Рану
разводят крючками или ранорасширителем Янсена. При помощи ручного ко
ловорота или трепана в наружной
пластинке теменных ко
стей просверливают цилиндрические каналы до спонгиозного слоя. Д
иаметр каналов
должен соответствовать диа
метру дисков на концах вводимых в кость выступов. Дис
ки с прилежащими к ним
участками выступов вводят в приготовленные каналы так, что диски погружаются меж
ду наружной и
внутренней пластинками теменных костей пут
ем сближения дуг скобы. Дуги скобы закрепляют вин
тами на
направляющей. Раны зашивают. Накладывают марлевые повязки и прижимают их смещением дискообразных
гаек, имеющихся на каждом выступе. Марлевые повязки полезно предварительно смачивать в спирте, а еще
лучше в 1 % растворе марганцовокислого калия. За крючок скобы привязывают шнур и к его свободному кон
-
цу, переброшенному через

блок, подвязывают необходимой величины груз.

Применение скоб и клемм других конструкций отлича
ется от описанного только в отдель
ных деталях
в связи с их конструктивными особенностями. Техника наложения проволочных петель для вытяжения за
кости че
репа несколько иная.
Hoen

рекомендует проволочную пет
лю проводить через обе (наружную и
внутреннюю) пла
стинки теменной кости (до твердо
й мозговой оболочки). Для этого с каждой стороны
просверливают по два отвер
стия на расстоянии 1

1,5 см друг от друга. Концы про
веденной через них
проволоки выводят через кожу в на
правлении предполагаемой оси вытяжения и несколько кнаружи. К
соединенным
между собой перекладиной
-
рас
поркой концам проволочных петель подвязывают шнуры, а к их
свободным концам подвешивают грузы.

Zorn

проводит проволочные петли только за наруж
ную пластинку. В этих случаях просверливают два
от
верстия в наружной пластинке диам
етром 1 см и на рас
стоянии 1 см друг от друга. Этим автором
установлено, что кость прорезается проволокой при применении грузов в 17,5 кг и более. Поэтому принято
применять грузы до

15 кг (М. М. Гусятинер, Е. А. Савченко,
Gallic
,
Hoen

и др.). Немногие авт
оры (
Barth
,
Davis
)
при применении скоб пользовались большими грузами (до 20

25 кг).

Техника скелетного вытяжения за скуловые дуги чрезвычайно проста. Для этой цели применяют
проволоку (
Reimers
), капроновые или толстые шелковые нити, специальные крючки (М.
Н. Никитин,
Ellis
,
Neubeiser
).

Вытяжение может осуществляться грузом до 18 кг. Под местной анестезией большой крутой иглой
проводят шел
ковую или капроновую нить, смещая кожу таким обра
зом, чтобы при вытяжении она не
образовывала складки и не подвергалась

сдавливанию. Если это не удается, то натягивающий кожу конец нити
дополнительно иглой проводят под кожей в нужном направлении. Вытяжение можно проводить за
проведенную нить или с ее помощью можно провести вокруг скуловой кости проволоку. В даль
нейшем кон
цы
петель или привязываются к коромыслу, за которые подвешивается необходимый груз или грузы прикрепляют
отдельно к каждой петле.

В наших наблюдениях скелетное вытяжение применено 10 раз: 2 раза по Zorn, 1 раз по Hoen, 3 раза
скобой и 4 раза за скуловые ду
ги. Ни в одном случае серьезных осложнений не было.

Больной Н., 32 лет. Доставлен в клинику через 5 часов после производственной травмы (сдавление тела между двумя
автомашина
ми). Клинико
-
рентгенологическое исследование показало следующее
-
множественный пер
елом ребер справа (с I по IX) и слева
(со
II

по IX) с парадоксальными движениями передне
-
бокового отдела грудной стенки справа; закрытый разрыв правого легкого,
напряжен
ный пневмоторакс справа и эмфизема средостения; перелом перстне
видного хряща; сотрясе
ние головного мозга; перелом дужек
позвон
ков СII, CVI,
CVII

и остистого отростка СIII, передний двусторонний подвывих (на 2/3) позвонка C
VI
; периферический паралич
правой верхней конечности; дыхательная недостаточность. В порядке экстрен
ной помощи наложе
на трахеостома, подвешивание грудной
стенки за II ребро справа к специальной дуге по методике, разработанной в клинике (В. П. Селиванов). Этими мероприятиями наря
ду с
эвакуа
цией воздуха из правой плевральной полости и новокаиновыми бло
кадами удалось ликв
идировать явления острой дыхательной
недо
статочности. Попытки вытяжения за голову петлей Глиссона оказа
лись безуспешными из
-
за непереносимости его больным. Иммоби
-
лизация головы мешочками с песком. В результате комплексного лечения к 5
-
му дню дыхание нор
мализовалось и произведена
деканюляция. При рентгенологическом исследовании к 10
-
му дню после травмы обнаружены явления спондилолистеза позвонка С
II

и со
-
хранение подвывиха позвонка CVI. Поэтому наложено скелетное вытяжение за скуловые
дуги по Реймерсу (р
ис. 101), позволившее устранить смещение в течение 2 дней. К 16
-
му
дню парадоксальные движения грудной стенки исчезли и подвешивание ее прекращено.
Через 6 недель констатировано прочное сращение поврежденных ребер и наложена
торако
-
краниальная гипсовая пов
язка. Через 3 месяца при клинико
-
рентгенологическом
исследовании обнаружено сращение дуг позвонков и устойчивое вправление подвывиха.

Функция правой верхней конечности восстановилась частично (поврежде
ние правого
плечевого сплетения).

Различные авторы, ка
к и при применении петли Глиссона
систему скелетного вытяжения создают или на наклонной плоскости
(вытяжение скольжением те
ла больного к ножному концу кровати),
фиксируя голову неподвижно к спинке кровати, или подвешиванием
грузов для вытяжения за голову.

Последний способ является более
надежным.

При вывихах шейных позвонков, осложненных повреж
дением спинного мозга, для обеспечения
лучших условий легочной вентиляции
Guthkelch

предложил проводить ске
летное вытяжение в полусидячем
положении боль
ного под у
глом 60°. В своих 7 наблюдениях при таком спо
собе вытяжения он ни разу не
наблюдал легочных ослож
нений. Однако это предложение не получило широкого распространения. Поскольку
дело касается больных с па
раличами, применение его создает неудобства в обслуж
и
вании больных,
сопровождается усилением отека нижних конечностей. Заслуживает внимания еще одна система скелетного
вытяжения (
Herion
, 1959; В. Е. Брык, 1962).

Herion

осуществляет скелетное вытяжение за череп в аппарате, состоящем из коромысла,
соединенно
го по
лыми трубками через поршни с упором в надплечье. К ко
ромыслу присоединяется скелетное
вытяжение за череп. В трубки нагнетается воздух под контролем манометра и этим создается эластичное
вытяжение.

В. Е. Брык сообщил о применении скелетного вытяже
ни
я в шине подобной же конструкции,
фиксируемой к ту
ловищу полукорсетом. Шина позволяет дозировать силу вытяжения, менять наклон головы.
Больной с такой ши
ной может передвигаться. В 7 случаях применения своего аппарата автор получил хорошие
результаты.

Как
ой бы способ вправления вытяжением ни применял
ся, после достижения вправления сила
вытяжения умень
шается и затем накладывается иммобилизирующая по
вязка на срок, необходимый для
прочного сращения по
врежденных тканей.

Вправление форсированным вытяжением.

Вправление форсированным вытяжением является
промежуточным между одномоментным вправлением и длительным вытя
жением небольшими грузами. При
форсированном вправлении вытяжением петлей Глиссона или скелетным вытя
жением применяются большие
грузы

10

15

20 к
г.

Быстро наступает утомление мышц, связочный аппарат подвергается растяжению и в
ряде случаев происходит вправление смещенного позвонка. При форсированном способе рентгенологический
контроль проводят каждые 15

20 минут (В. В. Гориневская,
Davis
,
Gallic

и
др.) После вправления груз
уменьшают до 3

4 кг и спустя тот или иной срок накладывают иммобилизирующую по
вязку.

Метод форсированного вправления вытяжением в от
дельных случаях оказывается эффективным.
Недостат
ками метода являются непереносимость его мног
ими больными, недостаточная надежность,
необходимость частого и многократного рентгенологического исследова
ния. Применяя этот метод, М. М.
Гусятинер добился вправления вывиха при вытяжении грузом 12 кг на 2
-
е сутки;
Barth

описал вправление через
36 дней
пои вы
тяжении грузом 25 кг;
Zorn

у больного с подвывихом атланта констатировал успех только на 37
-
й день скелетного вытяжения.
Malawsky

скелетное вытяжение грузами от 8 до 20 кг применял при застарелых
вывихах (от 6 до 72 недель) в дооперационном и послео
перационном периодах, как подготовительный и
заключительный этап открытого вправления
III

VII шейных позвонков. Из 12 больных полное вправление
достигнуто у 10 и частичное

у 2.

Форсированное вытяжение не следует применять дли
тельно (более 3

4 часов). В ря
де случаев оно
может быть использовано как подготовка больного к одномо
ментному вправлению.


* * *

Заключая раздел о вправлении вывихов вытяжением, отмечаем, что закрытые способы вправления с
помощью петли Глиссона или скелетным вытяжением не конкури
руют

с другими методами, а имеют
определенные показания, при которых они могут дать наилучшие резуль
таты. При определенных ситуациях
длительное вытяже
ние может оказаться единственным рациональным мето
дом лечения. Вправление
вытяжением эффективно при односто
ронних и двусторонних подвывихах шейных поз
вонков, при отсутствии
условий к одномоментному вправ
лению. При подвывихах атланта одномоментное вправле
ние и вправление
вытяжением


методы выбора. При сце
пившихся вывихах вправление вытяжением может применят
ься только
как временная попытка (до 3 дней).

Применение вытяжения должно основываться

на точ
ной диагностике повреждения, учете его
особенностей в каждом индивидуальном случае. Без этого возможны не
удачи и осложнения.

При явной неэффективности длительног
о вытяжения для достижения вправления не следует
пренебрегать свое
временным применением других методов вправления, особенно при развитии угрожающих
явлений компрессии спинного мозга.

Применение длительного вытяжения для иммобилиза
ции шейного отдела позво
ночника после
достигнутого вправления в случаях, когда может быть применена более надежная иммобилизация, неоправдано
и недостаточно обосновано.

Оперативное лечение вывихов

шейных позвонков


Оперативное лечение вывихов шейных позвонков полу
чило распростр
анение лишь с начала
настоящего столе
тия в связи с попытками открытого устранения компрес
сии спинного мозга и стремлением к
стабилизации шей
ного отдела позвоночника.

Поскольку в отечественной литературе вопросы опера
тивного лечения повреждений шейного

отдела
позвоноч
ника подробно освещены в многочисленных статьях, спе
циальных руководствах и монографиях (Е. И.
Бабиченко, Л. Г. Благонадеждина, В. И. Гребенюк, Е. Г. Лубенский и С. Е. Народовольцева, Б. Ф. Ручкин, Н. С.
Рябоконь, В. М. Угрюмов, Я. Л. Цив
ьян и др.), мы сочли возмож
ным
ограничиться только кратким описанием отдельных наблюдений и
изложением показаний к оперативному ле
чению, сложившихся в
клинике.

У большинства наших больных операцию производили при
одновременном вытяжении. В показанных слу
чаях вытяжение
накладывали за скуловые дуги по методу
Neubeiser

(цит. по
Fulcher
)
или Реймерсу. Для той же цели мы пользовались крючками,
изготовленны
ми из рукояток проволочной пилы Джильи. Вытяжение
производилось грузами через вращающиеся блоки (рис.10
2⤀.

К оперативному вправлению при застаре
лых невправленных
вывихах мы прибегали в 2 случаях, причем оба раза операция
закончена спондилодезом тел позвонков по Кловарду.

Больной К., 43 лет. 10/
VllI

1964 г. упал с лошади па голову, ударился затылком. На ко
роткое время потерял сознание. Ощущал
силь
ные боли в шее, отдающие в правую руку, слабость в руках и ногах Самостоятельно встать не смог. В местной больнице проводили
ле
-
чение с помощью воротника Шанца. Боли в правой руке уменьши
лись, но полностью не про
шли. Остались явления парестезии в этой руке.
Через 5 недель после травмы предпринято вытяжение петлей Глиссона, которое оказалось неэффективным. Спустя 8 недель после
повреждения больного направили в клинику. При поступлении жа
луется на ограничение движе
ний головы, ноющие боли по внутренней
поверхности правого плеча и в области V пальца правой кисти, чув
ство онемения в IV и V пальцах этой же кисти. Общее состояние
удовлетворительное. Голова наклонена вправо. При пальпации опре
деляется боль справа от ост
истых отростков IV

VI шейных позвон
ков.
Движения головы ограничены во всех направлениях, особенно резко


поворот вправо и наклон кзади. Активные движения в су
ставах
верхних конечностей сохранены в полном объеме. Имеется гипотрофия мышц шеи, особенно тра
пециевидной справа. Сухожиль
ный
рефлекс с двуглавой мышцы плеча справа повышен, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы справа снижен. Сила мышц по дина
мометру
справа 12 кг, слева 32 кг Сухожильные рефлексы на ниж
них конечностях не изменены. Патологических

рефлексов нет. Легкая гипестезия
по локтевой поверхности правого предплечья. На рентге
нограммах определяется передний сцепившийся вывих V шейного позвонка справа
и подвывих слева на ^з длины суставной поверхно
сти. Тело V шейного позвонка выступает кпере
ди над VI шейным позвонком на 2 мм.
Обызвествление участка передней продольной связки в виде тонкой тени между телами V и VI шейных позвонков. Диагноз:
правосторонний передний сцепившийся вывих V шейного позвонка и подвывих того же позвонка слева, сдавлени
е корешка VI шейного
нерва справа.

Так как уже наступила достаточно прочная стабилизация V шей
ного позвонка в положении смещения (обызвествление передней
продольной связки),

но имелись симптомы компрессии соответствую
щего спинального корешка, предпринято

оперативное вправление
вывиха. Операция 16/Х (Б. Ф. Ручкин). Наложено вытяжение за скуловые дуги (груз 4
кг), положение на левом боку. Разрез по линии остистых отростков нижних шейных
позвонков. Скелетированы дуги и суставные отростки V

VI шейных позвонко
в.
Удалены об
рывки желтой связки и рубцовые ткани. Смещение суставных отро
стков
соответствует предоперационному диагнозу. При движениях шейного отдела
позвоночника между V и VI шейными позвонками подвижности нет. Справа между
суставными отростками введен
о долото. Рычаговыми движениями долота
неподвижность V шейного позвонка нарушена. Продолжая рычаговые движения долота
и про
изводя одновременно тягу в дорсо
-
краниальном направлении крюч
ком за дугу V
шейного позвонка, добились того, что вывих справа переве
ден в подвывих, а величина
подвывиха слева уменьшена. Достигнутый результат вправления зафиксирован путем
связывания капроновой нитью остистых отростков V и VI шейных позвонков. Рана
зашита. Больной уложен на спину. Голова запрокинута (подуш
ка под область

лопаток)
и повернута влево. Вытяжение за скуловые дуги продолжается. Разрез кожи по
переднему краю правой грудино
-
ключично
-
сосковой мышцы. После рассечения
т.

platisma

и поверх
ностных фасций ткани тупо расслоены. Органы шеи (трахея и пи
-
щевод) сдвинуты в
лево. Обнажена передняя поверхность нижних шейных позвонков.
Тело V шейного позвонка возвышается над VI (смещение кпереди). Межпозвонковый
диск между телами V и VI шейных позвонков удален с помощью фрезы (на
коловороте). В телах V и VI шейных позвонков обр
азован паз спереди назад. Сила
вытяжения увеличена до 16 кг, что способствовало отдалению тел V

VI шейных
позвонков, и в паз между телами этих позвонков введен гомотрансплантат. Груз на
вытяжении уменьшен до 2 кг, трансплантат прочно ущемился сблизившимися

телами
позвонков. Рана зашита. Снято вытяжение, крючья из
-
под скуловых дуг удале
ны.
Иммобилизация воротником Шанца. Уже на следующий день после операции боль в
области правой верхней конечности уменьши
лась, а через 2 дня полностью исчезла.
Раны зажили б
ез осложнений. Выписан через 2 недели. Иммобилизация торако
-
краниальной гипсо
вой повязкой прекращена через 3 месяца. Через 4 месяца наступило
слияние тел V

VI шейных позвонков и введенного между ними трансплантата (рис. 103).

В 3 случаях были проведены оп
ерации стабилиза
ции тел шейных позвонков типично по Кловарду тем
больным, у которых двусторонние передние подвывихи V и VI шейных позвонков упорно рецидивировали (2
наблю
дения) и, следовательно, консервативное лечение в тече
ние 1

3 месяцев оказалось неэ
ффективным. У
одной боль
ной подвывих V шейного позвонка сопровождался синдро
мом сдавления корешков V и VI шейных
нервов справа.

Ламинэктомия была предпринята у 6 больных. Из них у пяти имели место двусторонние полные
передние вывихи IV и V шейных позвонк
ов с синдромом частичного или полного поперечного перерыва
спинного мозга и у одного


Правосторонний сцепившийся вывих V шейном позвонка с синдромом переднего
сдавления спинного мозга.

За последние годы в нашей клинике показания к ран
ним операциям при вы
вихе шейных позвонков с
синдро
мом поперечного перерыва спинного мозга были расши
рены. Из пяти оперированных в ранние сроки
выжили двое.

Среди различных способов оперативных вмешательств при невправленных вывихах шейных позвонков
имеет зна
чение резекция
суставных отростков. Одним из первых ее применил В. Л. Покотило (1905).

Оперативные способы лечения повреждений двух верх
них шейных позвонков.

Для сохранения
максимального объема движений в шейном отделе позвоночника
Eriksson

произвел соединение дуг тольк
о I и
II шейных позвонков с помощью трансплантата из крыла подвздош
ной кости (введен между дугами атланта и
аксиса).

Я. Л. Цивьян рекомендует продвигать аутотрансплантаты в специально подготовленные пазы в
затылочной кости, стремясь получить окципитоспонд
илодез.

В 1962 г.
J
.
Bohler

предложил
операцию задней подъемной стабилизации
атланта при ре
цидивах задних смещений
зубовидного отростка II шей
ного позвонка.
Сущность операции заключается в следую
щем
(рис. 104). Скелетируют заднюю дугу атланта,
ости
сты
й отросток и дугу аксиса. Справа и
слева от заднего бугорка вокруг дуги атланта
обводят две проволоки. Гомотрансплантат из
передней поверхности верхней трети
большеберцовой кости обрабатывают так, чтобы по верхнему краю его образовался желобок. Вблизи этог
о края
про
сверливают два отверстия в передне
-
заднем направлении. По нижнему краю трансплантата образуют П
-
образное углубление. Изготовленный таким образом трансплантат желобком подводят под нижний край задней
дуги атлан
та. Проволоки, проведенные ранее во
круг задней дуги атланта, пропускают через отверстия в
трансплантате и завязывают. Тем самым гомотрансплантат фиксируется к задней дуге 1 шейного позвонка.
Затем П
-
образным уг
лублением трансплантат плотно насаживают на остистый отросток II шейного позвонк
а.
Упором в остистый отро
сток аксиса и нижний край задней дуги атланта гомо
трансплантат прочно
стабилизирует два первых шейных позвонка.

Двум нашим больным было произведено оперативное вмешательство с целью достигнуть
стабилизации двух верхних шейных
позвонков при несросшихся
переломах зубовидного отростка
аксиса с явлениями травматизации
спинного мозга. Оба раза мы
прибегали к операции зад
ней
подъемной стабилизации атланта
по
J
.
Bonier
.

Больной С., 43 лет. Упал с
велосипеда лицом на асфальт. На
корот
кое время потерял сознание
Доставлен через сутки в удовлетво
-
рительном состоянии. Жалуется на
боль в затылке и в надплечье,
усиливающуюся при малейшем
движении головой. Характерная поза
«просителя». Движения во всех отделах
позвоночного столба отсут
ствуют
. Тип
дыхания брюшной, экскурсий грудной
клетки нет (анки
лоз реберно
-
позвоночных
суставов). Голова в среднем положении,
больной постоянно поддерживает ее руками.
При пальпации


бо
лезненность на уровне I
шейного позвонка Спинномозговых рас
-
стройств не на
йдено На рентгенограмме
шейного отдела позвоночни
ка определяется
полный анкилоз всех боковых
межпозвонковых суставов книзу от второго позвоночного сегмента, обызвествление продольных, желтых и частично межостистых связ
ок.
Зубовидный отросток аксиса отлома
н в области основания его и смещен кзади (в дорсальную сторону) почти на 1/2 передне
-
задней
ширины. Атлант смещен вместе с зубовидным отростком и находится в

положении

заднего подвывиха (рис 105).

Произведено одномоментное вправление перелома зубовидного о
тростка по Мѐрлу (рис. 106) и сразу наложена торако
-
краниальная повязка. У больного ежедневно наблюдались судорожные припадки. Через неделю обнаружен рецидив смещения. Повязка
распилена циркулярно, произведена репозиция, после чего корсет и шлем

соеди
нены

в одно целое гипсовыми бинтами. Выписан через 2,5
недели. Спустя 2 месяца, при смене гипсовой повязки и рентгенологическом контроле обнаружено небольшое смещение зубовидного
отростка. Еще через 3 месяца смещение увеличилось и достигло первоначаль
ной вели
чины. На томограммах признаки сращения
зубовидного отростка аксиса не определяются (рис. 107). Сделана новая репози
ций по Мерлу, но через неделю возник рецидив смещения.
К этому времени


через 6 месяцев после травмы


больной стал жаловаться

на периодич
ески появляющуюся слабость в конечностях,
затруднения в ходьбе. После отдыха явления слабости проходят. Учитывая отсут
ствие сращения зубовидного отростка аксиса и появление
симптомов травматизации спинного мозга, решили произвести стабилизацию
I

шейного
позвонка оперативным способом. Чтобы
сохранить остав
шиеся движения в атланто
-
затылочном сочленении при наличии анкилоза
всего позвоночного столба, предпринята операция по
J
.
Bohler
. Перед операцией (М. Н.
Никитин) сделана еще одна репо
зиция перелома зубо
видного отростка и наложена торако
-
краниаль
ная гипсовая повязка. В повязке вырезано «окно» в шейно
-
затылочной области, через
которое и произведена задняя подъемная стаби
лизация атланта с использованием
аутотрансплантата

из большеберцовой кости Рана зажил
а без осложнений. Выписан через 3,5
не
дели после операции.

Иммобилизация гипсовыми повязками продолжалась в течение 2 лет. Хотя больной
регулярно получал снотворные и седативные средства, эпилептические припадки у него
продолжались и постепенно наступил р
ецидив смещения. Сращения трансплантата с задней
дугой атланта не наступило, но произошло слияние его с остистым отрост
ком аксиса (рис 108).
В результате образовался хороший костный упор в область задней дуги атланта, создающий
препятствие даль
нейшему см
ещению в дорсальном направлении I шейного позвонка вместе с
отломанным и не приросшим зубовидным отростком аксиса (задний артрориз). Слабости в
конечностях нет. Снабжен ортопеди
ческим корсетом с головодержателем.

Мы считаем, что в приведенном наблюдении к
онечный результат
лечения положительный, так как при анкилозе всего позвоночного столба
(кроме сустава головы) и при наличии частых эпилептических припадков,
которыми страдал больной, чрезвычайно трудно, почти невозможно
достигнуть костного сращения перело
ма зубовидного от
ростка аксиса теми
методами лечения, которые имеются в нашем распоряжении на
современном уровне знаний.

Операции, устраняющие давление на спинной мозг. Костными
образованиями, произво
дящими давление на спинной мозг при вывихах в
верх
не
м шейном отделе позвоночника, являются задняя дуга атланта и задний край большого затылочного
отверстия. Резекцией этих образований и устраняется механическое давление на спинной мозг. В нашей
клинике в 2 случаях при резко выраженной деформации позвоночног
о канала и нарастающих симптомах
сдавления спинного мозга была применена операция Генле

Олби.

Таким образом, все оперативные методы лечения вы
вихов шейных позвонков направлены к
достижению трех целей: вправлению вывиха, декомпрессии нерв
ных элементов и в
осстановлению устойчиво
-
сти поврежденного отдела позвоночника. В зависимости от показаний и условий может одновременно
достигаться выполнение нескольких задач. На основании изучения литературных данных и своего опыта
лечения вывихов в шейном отделе позвоно
чника мы считаем показан
ным оперативное вмешательство в
следующих случаях.

1. Ранний период при полных одно
-

и двусторонних вывихах, осложненных повреждением спинного
мозга или его корешков, если вывих невозможно вправить в течение 2

3 дней консервативным

способом
(вытяжени
ем или одномоментно). Показано открытое вправление с ламинэктомией дуги вывихнутого позвонка
или

без нее.

Некоторые авторы считают целесообразной стабилиза
цию тел позвонков по Кловарду (Я. Л.
Цивьян и др.). 2 Свежие случаи полных вывих
ов, осложненных невро
логическими симптомами, при наличии
переломов дуг, тел и отростков со смещением, препятствующим вправлению или опасным в смысле нанесения
дополнительной травмы спинному мозгу при закрытом вправлении. Показана ламинэктомия, открытое
вп
равление и удаление костных отломков, могущих нанести вторичное повреждение спинному мозгу и его
корешкам. 3. Ранний период после закрытого вправления, если появляются или нарастают симптомы
сдавления спинного мозга. Показана ламинэк
томия и менингорадикул
олиз, рассечение зубовидных связок. 4.
Застарелые случаи при невозможности впра
вить вывих консервативными способами и наличии, появ
лении или
нарастании спинномозговых или корешковых симптомов. Показана ламинэктомия, менинголиз, рассе
чение
зубовидных свя
зок; если вправление не удалось, то необходимо произвести резекцию выступающего в позво
-
ночный канал задне
-
верхнего края тела нижележащего позвонка. На Симпозиуме по хирургическому лечению
повреждений шейного отдела позвоночника (Новокуз
нецк, 1970) ламинэ
ктомия признана не эффективной без
устранения передней компрессии спинного мозга и вос
становления нормальной формы позвоночного канала.
При сдавлении корешков показана резекция вывихнутых суставных отростков и радикулолиз. 5. Несвежие и
заста
релые случаи

трансдентальных передних смещений ат
ланта с нарастающими, появляющимися или
рецидивирующими симптомами сдавления спинного мозга, нару
шений кровообращения в бассейне
позвоночной артерии. Показана операция Генле

Олби или другая стабилизи
рующая операция.
6.
Несрастающиеся, рецидивирующие или несросшиеся переломы зубовидного отростка II шей
ного позвонка с
задними подвывихами атланта и с явле
ниями хронической травматизации спинного мозга или без таковой.
Показана стабилизирующая операция

по

Белеру.


РЕЦИДИ
ВЫ ВЫВИХОВ И ВТОРИЧН
ЫЕ СМЕЩЕНИЯ


Рецидивы вывихов шейных позвонков, наступающие после их вправления, являются недостаточно
разработанной главой травматологии. В отечественной литерату
ре мы не нашли специальных работ о
профилактике и лечении рецидивов выви
хов позвонков. Возникают реци
дивы как после одномоментного
вправления, так и после вправления постоянным вытяжением или открытым спо
собом, как при полных
вывихах, так и при подвывихах. Механизм этого, кажущегося парадоксальным, явления нельзя считать еще

хорошо изученным. Для возникнове
ния рецидива совсем необязательны повторная травма или сколько
-
нибудь
значительное мышечное напряжение: рецидивы могут наступать еще до выписки больного на амбулаторное
лечение и даже во время соблюдения боль
ным постельно
го режима. В большинстве случаев реци
дивы
наступают незаметно для самого больного.

Для возникновения рецидива переднего вы
виха необходимо, чтобы суставные отростки преодолели
натяжение мышц шеи и тяжесть головы, так как они должны при этом сместиться кпе
реди и краниально в си
лу
косого расположения плоскости боковых суставов сзади наперед и снизу вверх. Казалось бы, даже одно
постоянное физиологическое натяжение мышц шеи и го
ловы должно удерживать после вправления
вывихнутые суставные отростки в их норма
льном положении.

Большинство авторов объясняют причину рециди
вов значительными разрушениями связочно
-
сумочного аппарата при вывихах и неустойчивостью головы, непол
ным или медленным восстановлением
поврежденного свя
зочно
-
сумочного аппарата (3. В. Базилев
ская, Е. В. Баранцевич, Е. А. Савченко, В. А.
Чернавский,
Gelehrter

и
Vittali
,
Pesa
,
Tilmann

и др.).

Наиболее удовлетворительное объяснение механизма возникновения рецидивов мы нашли в работе И.
Е. Каза
кевича, обнаружившего в экспериментах на трупах подве
ртыванпе и ущемление между суставными
отростками обрывков связочного аппарата и мелких кусочков кости, отрывающихся от краев суставных
отростков при выви
хах позвонков. При подвывихах и несцепившихся выви
хах эти ущемляющиеся ткани
тормозят самовправление
смещенного суставного отростка, а после вправления да
же при обычных движениях в
суставе могут действовать как зубья шестерни лебедки, допуская смещения сустав
ных отростков только
вперед, в положение подвывиха и ущемляясь при каждом обратном смещении суст
авных отростков.

Рецидивы вывихов, видимо, нередки. Упоминания 6 возможности повторных смещений встречаются в
рабо
тах многих хирургов (М. И. Коган,
J
.
Bohler
,
Brookes
,
Davis
,
Henie
,
Maynihan
,
Taylor
,
Towne

и др.). Е. А.
Сав
ченко указывает, что рецидивы и
ли нарастание неисправ
ленных деформаций при недостаточной фиксации
состав
ляют 30% к числу повреждений. В некоторых случаях в результате уплощения разрушенного диска и
наклона позвонка кпереди точная адаптация в боковых суставах обновится невозможной и со
здающиеся
взаимоотноше
ния суставных отростков могут напоминать картину подвывиха. Против такой ошибки
справедливо пред
упреждает
Roberts
.

Сравнительная обширность повреждений связочно
-
су
мочного аппарата боковых суставов, отслойка
или реже разрыв продольн
ых связок, разрыв надостистых, межос
тистых, желтых, межпоперечных связок,
разрушение межпозвонковых дисков при вывихах установлены в эк
спериментах на трупах и при
патологоанатомических и клинических исследованиях. Возникающая вследствие подобных поврежде
ний
неустойчивость в шейном отделе позвоночника способствует самовправлению вывиха (Е. И. Бабиченко, 3. В.
Базилевская, В. А. Чернавский, Pesa и др.), если он несцепившийся (
Gelehrter

и
Vittali
) и не сопровождается
ущемлением связочного аппарата между ск
ользящими поверхностями суставных отрост
ков. При других
условиях эта же неустойчивость способ
ствует возникновению рецидивов вывихов.

Многие хирурги связывают рецидивы вывихов с недо
статочной или с кратковременной
иммобилизацией (
Davis
,
Taylor
,
Towne

и д
р.).

J
.
Bohler
,
Wagner

и
Stolper

указали на значение в воз
никновении рецидивов сопутствующих вывиху
переломов суставных отростков, М. М. Коган

на повреждения межпозвонковых дисков.

Рецидивы среди наблюдавшихся нами больных в пери
од, когда мы не придавали

должного значения их
про
филактике, наблюдались у 16%. У остальных боль
ных (независимо от метода вправления) нормальное со
-
отношение позвонков удерживалось до конца лечения воротником Шанца. В большинстве случаев рецидивы
были в форме подвывиха. Из больн
ых, у которых возник
ли рецидивы, позднее поступление для лечения
отмечено У 3, сопутствующие переломы позвонков

у 3, дефекты иммобилизации

у 5 , тяжелое разрушение
межпозвонковых дисков


у 2.

При переломах зубовидного отростка позвонка С
II

го
лова, как п
равило, оказывается неустойчивой.
Поэтому при таких переломах без смещения часты вторичные сме
щения атланта вместе с зубом аксиса, а после
вправления трансдентальных вывихов и подвывихов

рецидивы.

Вторичные смещения и рецидивы наступают при неу
довлетвори
тельной и кратковременной
иммобилизации (
Braun

и
Lewandowsky
,
Constaniinescu

и
,
Jahna
,
Kienbock
,
Martin
,
Roberts

и др.). Они
могут разви
ваться в ранние и поздние сроки после травмы, медленно или внезапно. В литературе описано
много наблюдений вт
оричных смещений и рецидивов вывихов и подвывихов атланта при переломе зуба
позвонка С
II

(Н. М. Волкович, И. Е. Казакевич, Е. А. Калиниченко, Е. А. Савченко, Г. И. Турнер, В. М,
Угрюмов,
Bernstein
,
Breitner
,
Cattaneo
,
Ellis
,
Grevillius

и
Ingelmark
,
Freitsc
he
,
Kuster
,
Reinhardt
,
Ruszinski

и др.).

Вторичные смещения и рецидивы чрезвычайно опас
ны: в большинстве известных из литературы
случаев они закончились смертью больных. Особенно неблагоприятны в этом оnношении внезапные смещения,
что дало повод
Brookes

н
азвать рецидивы «ужасающим явлением». Ра
зумеется, вправление рецидивов вывихов
должно быть отнесено к неустойчивым вправлениям.

Медленность консолидации зуба с телом позвонка СII (И. А. Дамбо, И. Е. Казакевич, П. П. Кондратьев,
С. А. Матросов,
Roberts
,
Ru
szynski
,
Warning

и др.), не
обходимость для сращения хорошей репозиции (
Breit
ner

и
др.) затрудняют создание надлежащих условий по
коя в течение длительного времени, определяемого раз
-
личными авчорами от 3 до 24 месяцев (
Alexander
,
Constantinesky

и
nu
,
Davis
,
Qrevillius

и
Ingelmark
,
Roberts

и др.). Однако и такая длительная иммобилиза
ция, хотя и дает возможность добиться костного сраще
-
ния у большинства больных, все же не гарантирует от развития псевдоартрозов и рецидивов смещений.
Поэтому одни авто
ры при вторичных смещениях и рецидивах ре
комендуют прибегать к хирургическому
лечению (стаби
лизирующие операции), другие с самого начала при пе
реломах зуба позвонка Сц стремятся к
хирургическому лечению, считая его более надежным (
J
.
Bonier
,
Ellis
,
Rusz
ynski

и др.). Но и хирургическое
лечение не гаран
тирую благоприятного исхода: неоднократно описаны смертельные исходы во время
оперативных вмешательств, рассасывание трансплантатов и другие осложнения.

Другой причиной вторичного смещения является не
своев
ременная диагностика переломов зуба аксиса
в тех случаях, когда клинические проявления недостаточно отчетливы, а рентгенологические признаки
перелома ока
зываются почему
-
либо не обнаруженными. В подобных случаях повреждение распознается
поздно, спустя мно
гие часы, дни, месяцы и даже годы после травмы, по вто
ричному смещению атланта и
сдавлению спинного мозга (
Bernstein
,
Kienbock
,
Reinhardt
,
Sonnenburg

и др.).

Анализ имеющихся в литературе сведений о причинах рецидивов, их профилактике и лечении, а также
собствен
ных наблюдений позволяет считать, что неустойчи
вое вправление имеет место в случаях вывихов с
переломами суставных отростков, тел и дужек позвон
ков, при размозжении межпозвонковых дисков, при не
-
свежих и застарелых вывихах, трансдентальных и тра
нслигаментозных вывихах и подвывихах атланта. Таким
больным после вправления мы стали сразу же применять иммобилизацию торакокраниальной гипсовой
повязкой. После этого рецидивы вывихов не наступали. Исключением явился один больной, страдавший
анкилозиру
ющим спондилартритом и эпилепсией, у которого трижды после припадков эпилепсии возникал
рецидив трансдентального переднего подвывиха атланта, несмот
ря на иммобилизацию торако
-
краниальной
гипсовой по
вязкой. Позднее больному произведен шейно
-
затылочный арт
родез. Имеются и другие
предложения в отношении лечения рецидивов вывихов: костно
-
пластическая фикса
ция (Р. Р. Вреден, А. Л.
Поленов,
Eriksson

и др.), прово
лочный шов (
Serfing

и
Unger

и др.).

Рецидивы смещения позвонков С
II

CVI


судя по на
шим наблюдени
ям, возникают в течение первого
месяца после вправления, чаще в течение первой недели, до вы
писки больного на амбулаторное лечение, и
легко могут быть обнаружены при рентгенологических контрольных исследованиях (проводимых еженедельно
в течение пер
вого м
есяца) и устранены.

Больной К., 46 лет. 5/
VI

1961 г. при аварии выпал из кабины автомобиля и ударился лицом о землю. Возник
двусторонний перед
ний сцепившийся вывих позвонка

С
V

(рис. 109). Три недели лечился в

районной больнице вытяжением за
голову петлей
Глиссона Пред
принималась попытка одномоментного вправления. Вправить вывих не удалось, и больной переведен для
лечения в клинику с жалобами на боли в шее, неустойчивость головы, ограничение
движений в шей
ном отделе
позвоночника, с травматическим
радикули
том С
V

CVI

справа.

27/
VI

одномоментное
вправление вывиха по Рише


Гютеру без анестезии (рис. 110).
Фиксация ватным воротником
Шанца. Через 2 недели, после
полного исчезновения болей в
шее, выписан на амбу
латорное
лечение. Спустя еще две недели
при контро
льной рентгено
графии
обнаружено вторичное смещение
позвонка
Cv

в форме переднего
двустороннего подвывиха (рис.
111). Вытяжение петлей Глиссона
за голову в положении разгибания
грузом 4 кг. Через

2 суток
настудило вправление подвывиха.
Торако
-
краниальная г
ипсо
вая
повязка. Амбулаторное лечение.
Через 12 недель гипсовая по
вязка
снята и заменена съемным
воротником Шанца. Достигнутое
вправление удерживается (рис.
112). Наблюдение в течение года:

работает, жалоб нет,
движения в шейном отделе не
ограничены, нев
рологические
расстройства не выявляются,
соотношение позвонков нормальное.

Таким образом, рецидивы
вывихов и подвывихов шей
ных
позвонков возникают в случаях
неустойчивого вправления.
Профилактика рецидивов и
вторичных смещений состоит в
правильной и сво
евременной
диагностике повреждений,
рациональной, надежной и
длительной иммо
билизации
торако
-
краниальной гипсовой
повязкой, ис
ключающей или
уменьшающей возможность
рецидива или вторичного
смещения при неустойчивых
вправлениях вывихов и
подвывихов.

Рециди
вы и вторичные
смещения подлежат вправлению и
длительной иммобилизации
торако
-
краниальной гипсовой
повязкой. Продолжительность
такой иммобили
зации после
неустойчивых вправлений рецидивов и вто
ричных смещений должна составлять не менее 3 месяцев при
смеще
ниях позвонков
Cv

CVI
, а при переломах зу
ба II шейного позвонка

6

12 месяцев (до костного
сращения).

В случаях невозможности вправления рецидивов выви
хов консервативными средствами и при
сохранении неус
тойчивости головы, неврологических расстройств и с
осу
дистых расстройств, а также при
несросшихся переломах, псевдартрозах, фиброзных сращениях зуба аксиса пока
зано оперативное лечение или
постоянное ношение орто
педического аппарата, поддерживающего голову. Свое
-
временно распознанные
рецидивы вывихов и
вторичные смещения вправляются сравнительно легко как постоян
ным вытяжением, так и
одномоментно.

ИММОБИЛИЗИРУЮЩИЕ ПОВ
ЯЗКИ В ЛЕЧЕНИИ

ВЫВИХОВ ШЕЙНЫХ ПОЗВО
НКОВ


В литературе приведено не мало описаний иммобили
-
зирующих повязок для шейного отдела
позвоночник
а (В. В. Гориневская, А. В. Каплан,
L
.
Bohler
,
Munro
,
Wag
ner

и
Stolper

и др.). Все известные
иммобилизирующие повязки могут быть разделены на три основных типа:

воротниковые, торако
-
краниальные (называемые также повязкой «грудь

шея

голова», Минервы) и
тор
ако
-
цервикальные (шейно
-
грудные).

Повязки воротникового типа могут быть мягки
ми и жесткими. Они охватывают шею и опираются
свои
ми краями вверху на нижнюю челюсть и затылочную об
ласть головы, внизу

на область надплечий,
грудины, ключиц.

Мягкая иммобилиз
ирующая повязка для шеи широко
распространена и носит название воротника Шан
ца. Повязка
готовится из заранее заготовленного тол
стого ватника (не менее
200 г ваты) треугольной формы. Обернутый марлей и наложенный
на шею ватник плотно прибинтовывается мягк
ими бинтами (рис.
113). Наибо
лее широкую часть повязки накладывают так, чтобы
после бинтования повязки удерживала желаемое поло
жение
головы. Например, при необходимости удержать голову в
положении разгибания, наклона и поворота вле
во широкую часть
повяз
ки располагают спереди и спра
ва. При укреплении повязки
бинтами ее нижний отдел постепенно подтягивают к верхнему
краю. Правильно наложенный воротник Шанца создает не только
иммоби
лизацию шейного отдела, но и вызывает легкое вытяже
ние.
Воротник Шанца не

должен нарушать дыхание. Верхний край
повязки должен быть уже, а нижний


широко опираться на
надплечья и грудину. Воротник Шанца следует ежедневно
подбинтовывать, так как он быстро становится свободным из
-
за
спрессовывания ваты.

Кроме описанной методики н
аложения ватно
-
марлевого воротника

воротника Шанца

существуют
и другие методики: создание воротника из ряда слоев ва
ты прибинтовываемых один за другим (
Schanz
), из ват
-
ника четырехугольной формы. Последний способ нельзя считать удовлетворительным, его мо
жно применить
толь
ко для временной иммобилизации на период транспорти
ровки и диагностики, когда характер и
локализация еще точно не известны, при повреждении мягкий тканей (дисторсия, травматические миозиты), в
период отвыкания от длительной иммобилизаци
и шейного отдела позвоноч
ника торако
-
краниальной гипсовой
повязкой.

Для временной иммобилизации на период транспортировки могут быть
применены мягкие повязки воротникового типа и из других материалов: свернутая
простыня, шаль, толстый шарф и др.

Жесткие

воротниковые повязки (рис. 114) готовят из бумаги (Мнпго,
Possen
), кожи (
Thomas
), картона (И. Е. Казакевич, А. В. Каплан), пластмасс,
гипсовых бинтов и др. Эти повязки из
-
за давления на костные вы
ступы хуже
переносятся больными, чем мягкий воротник Шанца
. При кинорентгенографических
исследованиях больных в иммобилизирующих повязках воротникового типа
Jones

установил, что смещаемость шейных позвон
-
ков сохраняется. Поэтому мы
отказались от применения жестких повязок воротникового типа и пользуемся мяг
-
кими
воротниками Шанца описанной модификации. При
менение мягкого воротника
Шанца оказалось полезным во всех случаях временной иммобилизации для
транспор
тировки, на время диагностического исследования, в пе
риод между
вправлением вывиха и наложением более
наде
жной иммобилизирующей повязки, для
окончатель
ной иммобилизации при
ротационных подвывихах атлан
та, после устойчивого стабильного
вправления подвывихов других шей
ных позвонков. Однако повязки во
-
ротникового типа не обеспечивают надежной иммобилизации и н
е пре
-
пятствуют рецидиву смещения после неустойчивых вправлений.
Наиболее целесообразной иммобилизацией по
сле неустойчивых
вправлений явля
ется торакокраниальная гипсовая повязка.

В качестве примера недостаточ
ности иммобилизации
воротником Шанца посл
е вправления застаре
лого вывиха в шейном
отделе по
звоночника приводим наблюдение.

Больной X., 25 лет. Травма при падении на голову с турника. Клинико
-
рентгенологический диагноз: двусторонний передний подвывих позвонка
Civ

(рис. 115).
Наложено вытяжение з
а скуловые дуги по Раймерсу гру
зом по 2 кг с каждой стороны.
Через 3 дня груз увеличен до 3 кг и придано положение разгибания. Через 4 дня
констатировано вправление подвывиха. Фиксация воротником Шанца оказалась ненадеж
-
ной: через 2 недели обнаружен рецид
ив подвывиха. Произведено одномоментное
вправление подвывиха по Мерлу и наложена торако
-
краниальная гипсовая повязка. Через
2 месяца гипсовая повязка снята и наложен съемный воротник Шанца на 4 недели.
Выздо
ровление.

Шейно
-
грудные (торако
-
цервикальные)

жесткие иммобилизирующие повязки охватывают
шею и верхний отдел груди (рис. 116). Их также
именуют в литературе полукорсетами (А. Ф. Воробьева, А. В. Каплан и др.). Этот тип
повязок полностью не исключает движе
ний в шейном отделе позвоночника. Несмотря н
а
опору головы затылочной областью и нижней челюстью, в та
кой повязке сохраняются
движения головы вокруг фрон
тальной оси при оТКрыЕании рта. В большом объеме воз
-
можны также и ротационные движения. Ненадежность иммобилизации гипсовыми
повязками такого ти
па не

раз отмечена в литературе (
Morl
,
Taylor
,
Towne

и др.).

Поэ
тому
шейно
-
грудные жесткие повязки могут найти при
менение только при иммобилизации
каудальной части шейного отдела позвоночника после устойчивого вправ
ления
подвывихов нижних шейных позвонк
ов (
L
.
Bohler
).

Такого типа ортопедические корсеты рациональны
в
случаях, когда необходимо
ограничить движения в шей
ном отделе позвоночника па длительное время, при

сох
-
раняющейся неустойчивости головы, при упорных болях провоцируемых движениями
(застарел
ые вывихи и переломо
-
вывихи, несросшийся перелом зуба II, шейного поз
вонка,
синдром позвоночной артерии после повреждений шейного отдела позвоночника, когда
другое лечение по
чему
-
либо невозможно или нецелесооб
разно).

Торако
-
краниальная гипсо
вая повязка

является наиболее надеж
ным типом иммобилизирующей повяз
-
ки для шейного отдела позвоночника (А. И. Гусев, И. Е. Казакевич, Е. Мак
симов, В. П. Селиванов и М. Н.
Ники
тин,
L
.
Bonier
,
Brookes
,
Brookes

a
.
,
Taylor
,
Towne

и др.) и применя
ется для иммо
билизации неустой
-
чивого (нестабильного) вправления вывихов. Любой вид движений в шейном отделе позвоночника в такой
повязке или невозможен или минима
лен. Торако
-
краниальная гипсовая по
вязка является наиболее сложным и
трудоемким видом гипсовых повязок.
Дефекты в ее выполнении могут вы
зывать нежелательные осложнения
вплоть до рецидивов вывихов (
J
.
Bonier
,
Brookes
,
Ellis
,
Taylor
,
Towne
⤀.
Примером может служить одно из
наших наблюдений.

Больной Ц, 55 лет. 11/IV 1962 г. попал под движущуюся повозку, шея б
ыла
придавлена колесом телеги. Сознание не терял. Почувство
вал сильнейшую боль в шее,
верхних и нижних конечностях, исчезли активные движения в руке и ноге слева. Лечился
в участковой сель
ской больнице. Испытывал настолько сильные боли, что помышлял о
са
моубийстве. В течение 3

4 дней было расстроено глотание. При изменении положения
тела в постели удерживал голову рукой. По
степенно боли в шее уменьшались. Через 2
недели появились актив
ные движения в левых конечностях. Медленнее проходили
парестезии в ве
рхних конечностях. Лечение ограничивалось только назначением
обезболивающих средств. Через 6 недель после травмы доставлен в нейрохирургическое
отделение с жалобами на боли в шее, на чувство «ползания мурашек» в левой (постоянно)
и правой (периодически) ру
ках Общее состояние удовлетворительное. Голова
представляется сдвинутой кпереди. Активные движения в шейном отделе позвоноч
ника
ограничены примерно наполовину. Полностью отсутствует раз
гибание. Остистый
отросток позвонка
Cvi

отчетливо выступает кзади. Пр
и неврологическом исследовании
обнаружены сужение глазной щели и сглаженность носогубной складки слева, девиация
языка

вправо, снижение силы мышц в левой кисти, симптом

Бабинского

слева,
гипестезия на лице (больше слева).

На рентгенограммах шейного отдела

позвоночника (рис. 117) картина
переднего двустороннего сцепившегося опрокидывающегося вывиха позвонка
Cv
,
повреждение межпозвонкового диска. В день поступления произведено одномоментное
вправление

по

Рише


Гютеру. Смещение устранено. Наложено вытяжение п
етлей
Глиссона в положении разгибания грузом по 2
кг с каждой стороны при одновременной
фиксации воротником Шанца. Через 3 дня
наложена торако
-
краниальная гипсовая повязка
в положении разгибания шей
ного отдела без
вытяжения. Спустя 5 дней при контрольном
рентге
нологическом исследовании обнаружен рецидив смещения в форме подвывиха (рис. 118).
Гипсовая повязка снята и вновь наложена в
аппарате ЦИТО с вытяжением за голову и
разгибанием

шейного

отдела позвоночника.
При контрольном рентгенологическом
исследова
нии соотношения в шейном отделе
позвоночника оказались нор
мальными Через
3 недели выписан на амбулаторное лечение.
Через 3 месяца гипсовая повязка снята,
констатировано образование блока

между
позвонками
Cv

и
Cvi

за счет окостенения
фиброзного кольца и пе
редней продольной
связки (рис. 119). Контроль через год: дви
-
жения в шейном отделе слегка ограничены,
жалоб нет, выполняет прежнюю работу.

После рецидива смещения в приведенном наблюдении мы
отказались от наложения повязок

без вытяжения.

Приводим изложение

методики изготовления торако
-
краниальной
повязки.

Перед наложением гипсовой повязки нужно снять во
лосы на
голове больного, кожные покровы очистить мы
тьем с мылом.
БОЛЬНОГО
в
воротнике помещают и аппарат ПИТО для наложения гипсовых корсетов
в положении
сидя с заранее надетой на голову петлей из двух марле
вых
полос. Концы петли
привязывают к
коромыслу аппарата. При помощи лебедки осуществляют
умеренное вытяжение за голову. Далее больному придают
необхо
димое положение, удерживающее достигнутое
вправление

вывиха или осуществляют вправление (если оно
не проводилось или не было достигнуто полного
вправления).

Одновременно туловище фиксируют марлевыми
поло
сами для предупреждения его смещения в сторону
вытяжения головы

или усиливают отклонение (сгибание и
раз
гибание в нижнем отделе шеи). При задних вывихах
любой локализации туловище удерживают от отклонения
кпереди длинной марлевой полосой, проведенной поперек
туловища сзади наперед. Спереди концы марлевой по
лосы
перекрещивают, проводят по бокам от шеи на над
плечья и
привязывают к скобе, вбитой в стену, или иным путем. При
передних вывихах трех верхних шейных по
звонков больного
фиксируют марлевой полосой на задне
-
боковые части нижнего отдела шеи, при вывихах ниж
них шейных
позвонков марлевую полосу проводят п
опе
рек груди спереди (рис. 120). Концы ее в подмышечных отделах
выводят кзади, перекрещивают и через надплечья выводят кпереди, фиксируя с натяжением. Такая фиксация
при передних вывихах должна предупреждать отклонение туловища кзади при разгибании шеи. С
дви
гая
коромысло аппарата кпереди (при задних смещени
ях) или кзади (при передних), создают сгибание или
разгибание в шейном отделе позвоночника. После того как больной прочно фиксирован в аппарате, снимают
во
ротник Шанца и осуществляют рентгенологически
й конт
роль соотношения позвонков при помощи
передвижного рентгеновского аппарата. Если такого аппарата нет, то гипсовую повязку накладывают в
рентгеновском каби
нете, размещая больного так, чтобы можно было произ
водить боковые снимки
стационарным аппарат
ом.

Рентгенологический контроль (боковые снимки) явля
ется обязательным. Пока проявляется рентгенов
-
ский снимок, больного закрывают тонкой ватно
-
марлевой прокладкой, изготавливаемой из ватников соответст
-
вующей величины для туловища, надплечий, шеи и голов
ы (рис 121). В области гортани ватник удваивают
Ватники сшивают между собой так, чтобы они закрыва
ли всю поверхность кожи в области будущей гипсовой
повязки. Необходимо предусмотреть оставление свобод
ных участков ватно
-
марлевой повязки для загибания на
к
рая гипсовой повязки. В случае, когда на контрольной рентгенограмме определяется еще смещение, следует
уси
лить коррекцию соответствующим изменением положе
ния головы и туловища. Если и после повторной
рацио
нальной попытки устранения смещения оно остается
, можно окончательную коррекцию осуществить в
гипсо
вой повязке. При полном устранении смещений и при ос
таточных смещениях, полное устранение
которых почему
-
либо нежелательно или не удается, приступают непо
средственно к наложению торако
-
краниальной гипсо
вой повязки

Прежде всего изготавливают корсет на туловище из четырех слоев гипсовых бинтов в середине и из
шести у верхнего и нижних краев (см рис. 121, б). Книзу кор
сет доходит до передних углов реберной дуги при
выви
хах верхних шейных позвонков и до г
ребней подвздош
ных костей при вывихах нижних шейных
позвонков. Во время наложения гипсового корсета больному реко
мендуется дышать глубже, приподнять руки.
Затем, до конца наложения повязки и отвердения ее, руки больно
го должны быть полностью расслаблены

и
опущены. На это должно обращаться особое внимание, иначе гипсовая повязка при опускании плеч и
надплечий будет давить на голову. Двумя

тремя
слоями гипсовых бин
тов закрывают голову (кроме
лица) и шею. Два гипсо
вых лонгета накладывают
через надплечья д
о нижних краев корсета так, что
спереди и сзади края их сходятся по средней линии
тела. Для этого в соответствующих местах лонгеты
надрезают. Специальный лонгет уклады
вают от
надбровных дуг через голову и задний отдел шеи до
лопаток. Гипсовыми бинтами зак
анчивается ук
-
репление повязки (рис. 121,
в).

Толщина гипсовой
повязки на голове достигает 8 слоев, на шее


10

12, на надплечьях

10; по боковым поверхностям
лица укладыва
ют узкие лонгеты в шесть слоев
гипсовых бинтов.

Во время наложения гипсовой повязки
ее
тщательно моделируют, особенно в области ключиц,
в шейно
-
затылочной области. После отвердевания
повязки бинты, фик
сирующие больного, перерезают (рис. 121, г),
а затем из
влекают. Марлевую петлю с одной стороны лица подтя
-
гивают из
-
под гипсовой повязки
и пересекают, а с другой

натягивают. Концы марлевой полосы, проходящей через
надплечья и грудь, вытягивают из
-
под повязки в подмышечных
областях и потягиванием за один из кон
цов извлекают. Для того
чтобы фиксирующие марлевые полосы на голове и туловище
ле
гко извлекались, их сле
дует накладывать под ватно
-
марлевой
повязкой, но ни в коем случае не поверх ее, так как из
-
за
сцепления с гип
совой повязкой извлечение фиксирующих
марлевых полос может оказаться невозможным

без значительного
разрушения повязки.

Пос
ле освобождения больного от фиксирующих тяг
осуществляют контрольную рентгенографию в боковой проекции
и приступают к отделке повязки. Повязку об
резают с расчетом,
чтобы были достаточно открыты ли
цо и уши, чтобы открытие рта
было не менее 2 см, а дви
жен
ия в плечевых суставах были
достаточными для са
мообслуживания. Сначала обрезают повязку
по линии надбровных дуг, затем вырезают отверстия для ушей.
Иссекают край повязки под нижней челюстью, в области плечевых суставов, в подмышечных областях.
Выравни
ваю
т нижний край повязки и в части повязки, покрываю
щей теменную область, вырезают отверстие
диаметром 8

10 см.

Выступающие части ватно
-
марлевой повязки завора
чивают над краями гипсовой повязки и
пригипсовывают узкими гипсовыми бинтами. Наложение повязки за
канчи
вают полировкой общепринятыми
приемами. В заклю
чение гипсовую повязку приподнимают за нижние края корсета и подводят доплнительно
ватно
-
марлевые поду
шечки под повязку в области надплечий (рис. 122).

В случаях, когда окончательное устранение смещени
я откладывалось до отвердевания гипсовой
повязки, ее рассекают циркулярно дуговой пилой или ножовкой на уровне (или несколько ниже) повреждения
шейного от
дела позвоночника. Соответствующим смещением голо
вы устраняют подвывих или вывих и после
рентгенолог
и
ческого контроля части повязки соединяют гипсовыми бинтами.

При наложении торако
-
краниальной гипсовой повязки могут встретиться различные осложнения.
Умение предупредить и устранить их во многом определяет ус
пех иммобилизации. Не следует накладывать
тор
ако
-
краниальную повязку больным с параличами или боль
ным, которые в силу тех или иных причин
должны лежать в постели.

Торако
-
краниальная повязка предназначена для лече
ния только тех больных, которые могут принимать
вер
тикальное положение. Корешковые рас
стройства, легкие парезы, параличи отдельных мышц и даже
целиком верхней конечности не являются противопоказанием к наложению торако
-
краниальной гипсовой
повязки.

В отдельных случаях при переводе больных в верти
кальное положение и вытяжение за голову
наст
упает го
ловокружение и даже обморочное состояние. Таким боль
ным гипсовую повязку следует
накладывать лишь после дву
-
троекратной тренировки по 20

30 минут в по
ложении, которое будет им придано
при наложении по
вязки. Если тренировки не приводят к желаемо
му эффек
ту, торако
-
краниальная повязка
может быть наложена в положении больного лежа; сперва изготовляют перед
нюю часть повязки, затем


заднюю и соединяют их цир
кулярными ходами гипсовых бинтов.

Нередко больные жалуются на давление повязки в об
ласти у
глов нижней челюсти. В этих случаях
нужно вы
резать соответствующие части повязки или отогнуть клювовидными щипцами. Другие больные
испытывают давление повязки на трахею, затруднение глотания. Это возникает или вследствие недостаточной
толщины ват
ной подк
ладки или от чрезмерно плотного наложения повязки. В этих случаях из гипсовой
повязки, прикры
вающей переднюю поверхность шеи, иссекают полоску шириной 4 см от подчелюстного края
до вырезки груди
ны. В освободившееся пространство вкладывают вату и восстана
вливают форму повязки
тонким лонгетом, укре
пив его циркулярными ходами гипсового бинта.

После пересечения фиксирующей голову марлевой пет
ли отдельные больные испытывают боль в
надплечьях. Это возникает в тех случаях, когда гипсовая повязка бы
ла наложена

без тщательного
моделирования в области ключиц, а также после вправления застарелых вывихов или при выраженных
корешковых болях. В подобных случаях гипсовую повязку следует приподнять за корсет и уложить на
надплечья под повязку ватно
-
марлевые по
душечки.

В редких случаях это мероприятие не помога
ет. Тогда
больного следует уложить в постель. Боли про
ходят (и обычно более не возникают) при переходе в вер
-
тикальное положение через 2

12 часов.

Если гипсовая повязка наложена без опущенных боль
ным плеч, то
при прекращении вытяжения она
оказыва
ет давление на голову, что может вызвать тяжелые ос
ложнения. В этих случаях под повязку на
надплечьях подкладывают толстые ватно
-
марлевые подушечки, но если и после этого мероприятия гипсовая
повязка про
должает давит
ь на голову, ее следует сменить. Разумеется, любые грубые
дефекты в наложении гипсовой повязки должны быть немедленно устранены вплоть до
за
мены наложенной повязки новой.

В литературе имеются рекомендации различных вари
антов торако
-
краниальной
повязки. О
дни авторы счита
ют достаточным фиксировать голову к повязке лобным
кольцом, другие, наоборот, рекомендуют закрывать го
лову в виде сплошного шлема.
Третьи более безопасным считают накладывание повязки в положении лежа (
L
.
Bohler
,
Towne

и др.) или изготовл
ение ее на здоро
вом человеке, а затем перенесение на больного

Stephen
). Сплошной шлем ухудшает вентиляцию в подповязочном пространстве: вскоре
возникает головная боль, зуд и боль
ные разрушают повязку. Небольшое отверстие в
шлеме (диаметром 8

10 см), не
ухудшая иммобилизирующих свойств повязки,
устраняет перечисленные неудобства.

Торако
-
краниальная повязка с лобным кольцом (рис. 123) не обеспечивает
надлежащей иммобилизации шейного отдела позвоночника, особенно его верхнего и
среднего отделов, так как не
препятствует произвольно
му изменению кривизны
позвоночника. Поэтому торако
-
краниальные повязки с лобным кольцом мы применяем 6
случаях, когда нужно только ограничить движения го
ловой и когда сохраняющиеся
движения не могут прине
сти ущерба анатомо
-
функци
ональному восстановлению в
поврежденном отделе позвоночника.

Различны мнения и о величине корсета. Одни авторы считают, что достаточным
является корсет до уровня сос
ков, другие (
Taylor

и др.) рекоменду
ют доводить его до опоры на гребни
подвздошных костей
. На основании собственных наблюдений мы считаем необходимым дифференцировать
вели
чину повязки в зависимости от локали
зации повреждения: при вывихах верх
них шейных позвонков
достаточно наложить корсет до уровня углов ре
берной дуги (середина расстояния
меж
ду мечевидным
отростком и пупком); при вывихах нижних шейных позвонков в корсет должны включаться гребни
подвздошных костей. Гипсовая торако
-
краниальная повязка накладывается на срок от 2 до 3 месяцев без ее
смены. Наложение такой гипсовой повязки в ле
чении вывихов шейных позвонков мы считаем серьезным
вмешательством. Наложение повязки от начала до кон
ца должно проводиться под наблюде
нием и при участии
врачей. Благодаря выполнению этого правила в нашей практике наложения повязок (более 200) ни разу не

воз
-
никло серьезных осложнений, а допускавшиеся дефекты своевременно устранялись.

Кроме перечисленных повязок, применяемых после вправления вывихов шейного отдела
позвоночника, из
вестны и другие виды иммобилизации. У лежачих боль
ных иммобилизация может
быть
осуществлена постоян
ным вытяжением петлей Глиссона или одним из способов скелетного вытяжения за
теменные кости, скуловые дуги (3. В. Базилевская, Н. И. Блинов, Н. Г. Дамье,
Blunck
,
Crutchfield
,
Reimers
,
Taylor
,
Zorn

и др.). Уже отмеча
лось, что вытя
жение не является лучшим способом иммо
билизации, так как
требует вынужденного положения тела, затрудняет уход за больным, может сопровождать
ся осложнениями
(пролежни, нагноение и др.), не устра
няет ротационных движений, может нарушаться самим больным. Н
а
отсутствие достаточного покоя в повреж
денном отделе при лечении вытяжением указывали еще
Wagner

и
Stolper

⠀1898⤀.

В некоторых случаях более целесообразно для иммо
билизации применять гипсовую кроватку,
представляю
щую собой заднюю половину торако
-
краниа
льной повяз
ки (для лежачих больных).

При применении любого вида гипсовой повязки в ле
чении вывихов и переломо
-
вывихов шейных
позвонков не
обходим периодический контроль. Даже торако
-
краниальная повязка не дает полной гарантии
против рециди
вов смещений ш
ейных позвонков (
J
.
Bohler
,
Brookes
,
Ellis
,
Taylor

и др.).

На основании сообщений в литературе и собственных наблюдений мы полагаем, что опасность
рецидива тем меньше, чем больше времени прошло после вправления. Поэтому мы придерживаемся
рекомендованных
Bu
rcle

de

la

Camp

сроков рентгенологического кон
троля для своевременного выявления
рецидивов выви
хов: через 1,7, 14 дней после вправления и в последую
щем каждые 3

4 недели.
Иммобилизация торако
-
кра
ниальной гипсовой повязкой продолжается чаще 2

4 ме
сяца,

реже до года
(перелом зуба позвонка С
II
). Переход от полной фиксации к полной свободе больной переносит с трудом.
Поэтому необходимо создавать условия для постепенного отвыкания от иммобилизации. Для этого
накладывают съемный воротник Шанца на 4

8 недель.

В этот период осуществляются физиотерапия, массаж,
лечебная физкультура.

* * *

Резюмируя все сказанное о способах иммобилизации, отмечаем, что после проведенного вправления
подвывихов и вывихов шейных позвонков любым спосо
бом необходима иммобилизация

на период восста
-
новления анатомической целости поврежденных тканей. Длительность иммобилизации должна соответство
вать
известным срокам прочного сращения повреж
денных тканей. Вид иммобилизирующих повязок дол
жен
соответствовать степени устойчивости впра
вле
ния смещений: при устойчивых вправлениях в большин
стве
случаев достаточна иммобилизация правильно наложенным воротником Шанца, если обеспечен надлежащий
контроль за состоянием повязки (подбинтовывание, пе
риодическая смена ваты); при неустойчивом впра
влении
единственно надежной иммобилизирующей повязкой яв
ляется торако
-
краниальная гипсовая повязка.

Наложение торако
-
краниальной гипсовой повязки яв
ляется ответственной врачебной процедурой,
которая должна выполняться с периодическим рентгенологиче
ским
контролем и технически правильно.

Положение больного для наложения торако
-
крани
альной повязки в аппарате ЦИТО может быть
использо
вано для одномоментного закрытого вправления подвы
вихов в шейном отделе позвоночника (по
Мѐрлу).

После прекращения иммобилиз
ации торако
-
краниаль
ной гипсовой повязкой целесообразно
продолжить им
мобилизацию съемным воротником Шанца в течение 1


2 месяцев для постепенного
отвыкания от иммобилиза
ции жесткой повязкой. В этот период следует проводить массаж мышц шеи,
лечебную физк
ультуру, физиотера
пию.


ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ВПРАВЛ
ЕНИЯ ВЫВИХОВ


После вправления вывиха тем или иным способом и надежной иммобилизации применяют и другие
средст
ва лечения, направленные на борьбу с болью, поддержа
ние или восстановление функции мышц, на
устране
ние нарушений функций нервной системы, на профилактику возможных осложнений, связанных с
длительным пребы
ванием больного в постели или с параличами.

Если у больного имеются сопутствующие по
вреждения других отделов, то предпринимают лечение
прежде всего т
ого из них, которое представляет наиболь
шую угрозу жизни больного или составляет
препятствие для лечения других повреждений.

Например, более срочными являются остановка кровотечений, ликвидация пневмоторакса,
наложение трахеостомы (при показаниях), обезбо
ливание при пе
реломах.

Если вывих сопровождается угрожающими симптома
ми со стороны спинного мозга, вправление
вывиха явля
ется неотложным мероприятием.

В случаях, когда предполагается применение наркоза, лучше предварительно вправить вывих
одномомент
но,

так как вправление занимает мало времени (10

15 минут), но облегчает проведение
интубации (устранение деформации шеи) и предупреждает усиление смещения при интубации и в наркозе.
Во время наркоза голову удерживают в положении, при котором исключается ре
ц
идив или усиление
смещения вывиха. В крайнем случае наркоз может быть проведен через трахеостому. Особая бдительность
должна проявляться при полных вывихах с неврологическими симптомами, при трансдентальных смещениях
атланта, при опрокидывающихся вывихах,
при вывихах головы. Во всех этих случаях насильствен
ное
изменение положения головы до вправления вывиха может повлечь непоправимые последствия из
-
за вторич
-
ного повреждения спинного мозга.

В случаях, когда нет полных смещений, когда при полных вывихах нет

неврологических расстройств,
когда нет опасности повреждения спинного мозга в наркозе или применение наркоза не предполагается,
вправление сме
щений шейных позвонков может быть отложено до устра
нения других повреждений. Отсрочка
вправления на не
сколько
часов здесь не может играть существенной роли для успеха последующего лечения. С
того момента как диагностировано смещение шейных позвонков, времен
ная иммобилизация не должна
прекращаться вплоть до применения окончательной иммобилизации. Временной иммобил
изирующей повязкой
может служить широкое ватно
-
марлевое полукольцо, оставляющее открытой об
ласти гортани и трахеи.

При лечении больных с вывихами шейных позвонков по показаниям применяются обезболивающие
сред
ства (промедол, омнопон и др.). В случаях повр
еждения спинного и головного мозга, при расстройствах
ды
хания избегают применения морфина. При общем воз
буждении вводят хлоралгидрат, аминазин. При
кровопотере, вызванной сопутствующими повреждения
ми, показано переливание крови и плазмозаменителей.
Лече
ние травматического шока и коллапса осущест
вляют обычными методами. В зависимости от показаний
применяют средства для борьбы с отеком спинного мозга (дегидратационная терапия), особенно реаль
ным и
опасным в первые часы после травмы. При повре
ждениях спи
нного мозга и его корешков проводят обще
-
известное лечение медикаментозными средствами (вита
мины группы В, дибазол, прозерин, внутривенные
влива
ния глюкозы и др.).

В отдельных случаях, когда может быть предположе
на возможность тромбоза сосудов позвоночн
ика'
(характер повреждения, результаты исследования коагулограммы), полезно профилактически провести лечение
антикоагулянтами (гепарин, пелентан и др.). Ча
ще такое лечение назначают с конца первых суток после
травмы, если нет прямых и неотложных показаний

к не
медленному лечению.

В показанных случаях с профилактической или лечеб
ной целью проводят обычные виды
антибактериаль
ной терапии. При повреждениях спинного мозга с параличом реберного дыхания рано
назначают кисло
родную терапию. При дыхательной недос
таточности прибегают к трахеостомии. Трахеостома
облегчает также удаление мокроты из дыхательных путей при от
сутствии у больного активного откашливания
или неэф
фективном кашле. Одновременно назначают спазмо
литические средства, препараты, подавляющие
чре
з
мерную секрецию в бронхах и разжижающие мокроту (атропин, папаверин, сода, йодистый калий и др.).
При более тяжелых расстройствах дыхания лучше применять вспомогательное и управляемое дыхание.

Уход за больными со спинномозговыми параличами при вывихах ше
йных позвонков такой же, как и
при па
раличах, сопутствующих переломам позвоночника. Эти вопросы хорошо и подробно освещены в
литературе.

Для предупреждения развития пролежней необхо
димо следить, чтобы постель была ровной,
содержалась в чистоте, чтобы про
стыни не имели грубых рубцов и складок. Под выступающие участки костей
(пятки, крес
тец, лопатки и др.) рекомендуется подкладывать специ
ально изготовленные ватно
-
марлевые
подушечки и коль
ца. Еще лучше помещать больного на ватно
-
марлевые подушки небольшог
о размера,
укладываемые поперек кровати, и каждые 2

3 часа смещать их под простыней на несколько сантиметров.
Может быть использован и специальный надувной матрац. Кожные покровы больного следует протирать
дезинфицирующим раствором 6


8 раз в сутки и слегк
а массировать. При образовании пролежней уже в
ранние сроки может быть применена некрэктомия с закрытием раневой поверхности свобод
ным кожным
аутотрансплантатом.

Нарушение функции мочевого пузыря, связанное с повреждением спинного мозга, обычно
сопровожда
ется развитием автоматизма центров спинного мозга в поясничных сегментах. Поэтому показаний к
ран
нему наложению надлобкового свища нет и отведение мочи может быть временно осуществлено или
периодиче
ской катетеризацией, или постоянным катетером, или хо
ро
шо теперь известной системой Мунро.
Последний способ имеет то преимущество, что позволяет одновре
менно орошать мочевой пузырь
антисептическими ра
створами.

При катетеризации мочевого пузыря следует соблю
дать все правила асептики и антисептики. В случае
в
ос
ходящей инфекции мочевых путей, при развитии нейро
-
дистрофических изменений лучше наложить
надлобковый свищ мочевого пузыря.

С восстановлением рефлекторного опорожнения моче
вого пузыря, а тем более управляемого
мочеиспускания необходимость в катетериза
ции и надлобковом свище, естественно, отпадает.

Благотворное влияние на больных, вынужденных дли
тельное время находиться в постели, оказывает
лечеб
ная гимнастика. Прежде всего следует позаботить
ся о дыхательной гимнастике, имеющей целью
периодическое ус
иление легочной вентиляции. Среди дру
гих видов лечебной гимнастики, сопровождающейся
уси
лением дыхания, мы практикуем назначение трех макси
мально глубоких вдохов каждый час (в период
бодрст
вования). В ранний период после вправления вывиха, а также в пе
риод вытяжения (где это возможно)
назнача
ем легкие упражнения с движениями в суставах верхних и нижних конечностей, в темпе одно
движение за 4

5 секунд и с 3

4 повторениями.

После перевода больного в вертикальное положение объем и длительность гимнастичес
ких
упражнений мы увеличиваем, но на весь период лечебной иммобилиза
ции исключаем движения,
сопровождающиеся поворо
тами головы и наклоном туловища кпереди. Это связано с тем, что наклоны
туловища кпереди сопровож
даются значительным рефлекторным напряжен
ием мышц 'шеи, а повороты


ротирующим голову напряжением мышц. Тот и другой виды напряжения мышц шеи могут способствовать в
какой
-
то мере рецидиву смещения даже и иммобилизирующей повязке.

Лечебную гимнастику в шейном отделе назначают по
сле перехода к им
мобилизации съемным
воротником Шанца или после полного прекращения иммобилизации. Целью такой лечебной гимнастики
является восстанов
ление силы мышц шеи и движений в суставах шейного отдела позвоночника. Обычно
лечебную гимнастику в этом периоде мы сочетае
м с массажем мышц шеи.

Любые гимнастические упражнения должны прово
диться в таком объеме, который не причиняет боли,
Гимнастику начинаем с активных движений и позднее присоединяем движения с сопротивлением (напряжен
-
ные движения). Постепенно объем движени
й, длитель
ность процедур увеличиваем с 5

10 до 25

30 минут.
Один

два раза в день больной проводит лечебную гим
настику самостоятельно, без инструктора. Обычно за
2


4 недели удается в достаточной степени восстановить си
лу мышц шеи. В комплекс гимнастичес
ких
упражнений при устойчивом вправлении включаются сгибание и раз
гибание, наклоны и повороты головы в
стороны. В слу
чаях без неврологических расстройств после устранения подвывихов нормальный или близкий к
нему объем дви
жений восстанавливается в течени
е 2

4 недель, а после вправления полных вывихов

через
4

8 недель. В слу
чае трансдентальных вывихов атланта при сопутствую
щих переломах других позвонков
восстановление движе
ний протекает медленнее и менее совершенно. Часто ос
таются заметные ограничения
движений, хотя пациенты очень редко испытывают от этого какие
-
либо неудобст
ва, если ограничения
выражены не резко.

Массаж при вывихах шейных позвонков начинают рано. Уже через 4

5 дней после вправления
вывиха на
значают массаж парализованных мышц или их г
рупп. Массаж непосредственно мышц шеи
становится возмож
ным только после прекращения иммобилизации. Значи
тельное место в лечении вывихов
шейных позвонков занимает физиотерапия. Ее применяют в форме элек
тростимуляции при параличах мышц,
продольной гальва
низации, ионогальванизации, кварцевого облучения с це
лью ускорить рассасывание
инфильтратов, размягчение рубцов и пр.

Электростимуляция и другие сходные методы воздействия на парализованные и паретичные мышцы
должны применяться с конца первой недели лечен
ия. С 9

10
-
го дня может быть применена ионогальваниза
-
ция в области конечностей. Физиотерапевтическое лече
ние непосредственно для поврежденной области приме
-
няют после прекращения иммобилизации. В редких слу
чаях такое лечение начинали раньше, вырезая «ок
на» в
повязке.

Санаторно
-
курортное лечение показано при остаточных явлениях повреждений спинного мозга и его
корешков, в случаях значительных ограничений движе
ний и рекомендуется не ранее чем через шесть месяцев
после вправления смещения. В наших наблюден
иях та
кое лечение назначалось в единичных случаях так как
большинство больных выздоравливало и без санаторно
-
курортного лечения.

Глава VI

ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

И ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ



Вопрос об исходах лечения и экспертизе трудоспособ
ности при вывихах в шейном отделе
позвоночника в оте
чественной и доступной зарубежной литературе освещен недостаточно, а порой
противоречиво.

Прогн
оз для жизни при вывихах шейных позвон
ков целиком определяется локализацией и степенью
по
вреждения спинного мозга, а для восстановления трудоспособности

еще и степенью расстройств функций
опоры и движения позвоночника, а также тем, насколько своевременно

диагностировано повреж
дение.

Если на степень первичных повреждений позвоночни
ка, спинного мозга и его корешков мы не можем
оказать влияния, то для предупреждения вторичных смещений и поражений спинного мозга и корешков
имеется достаточ
но средств. Между

тем вторичные поражения занима
ют еще значительное место в общем
числе неблагоприят
ных исходов лечения.

Из собранных
Blasius

(1869) в литературе 169 наблю
дений вывихов шейных позвонков 123 окончились
смер
тью.
Wagner

и
Stolper

(1898) на основании собран
ных в литературе данных сообщают, что летальные
исходы при двусторонних вывихах составляли от 70% (С
III
) до 92% (Суп), при одностронних

от 18,2% (С
III
)
до 100% (СVII). Из 25 собственных случаев этих авторов в 9 слу
чаях смерть наступила непосредственно пос
ле
травмы, а в поздние сроки погибло еще 7 больных. Тихов сообща
ет (1899) о летальности при неполных
вывихах в 41,2% случаях, а при полных

в 88,4%.
Assen

(1908) собрал в литературе описание 19 наблюдений
трансдентальных смещений атланта со смертельными ис
ходами в 18.
Breitner

(1934) летальность при вывихах
шейных позвонков определял в 75% и связывал ее с частым повреждением спинного мозга.
Cole

(1937) из 212
случаев вывихов (сборная статистика) при консервативном лечении ле
тальные исходы нашел в 77%.
Land
worthy

летальность при ручном закрытом одномоментном вправлении исчи
слял в 30%.
Roberts

⠀1937⤀

из

19

больных смертельный исход наблюдал только у одного.
Crooks

и

(1944) сообщили о 5 наблюдениях
трансдентальных смещений атланта с одним смертельным
исходом. Из 8 больных со сцепившимися вывихами
шесть умерли вследствие по
вреждения спинного мозга.


Burcle

de

la

Camp

(1959) из 111 больных с вывихами неврологические выпадения наблюдал у 41; 22
больных с явлениями повреждений спинного мозга умерли.

В наб
людениях
Gelehrter

и
Vittali

(1960) из 89 боль
ных с подвывихами и вывихами шейных позвонков
умер
ли 28. Из 33 больных, поступивших без неврологических расстройств, умер один, из 28 с неполными
параличами умерли 18, а из 17 с полными параличами


15. Среди
11 больных с корешковыми расстройствами
смертельных исходов не наблюдалось.

При сцепившихся двусторонних вывихах из 21 боль
ного умерли 17, в том числе из 6 с неполными
паралича
ми умерли 5, из 13 с полными параличами

12. При сцепившихся односторонних выви
хах из 3
больных умер один, имевший неполный паралич при поступлении. При вывихах с высоким стоянием
суставных отростков из 5 больных умер один, имевший неполный паралич при по
ступлении. ,

При двусторонних верховых подвывихах из 15 больных умерли 3. Из
40 больных с подвывихами
умерли 6, в том числе из 21 без неврологических расстройств при поступ
лении

1, из 12 с неполными
параличами

4, с полны
ми


1 больной.

Некоторые авторы связывают эффективность или не
удачи вправления вывихов с методами вправления.

В. В. Гориневская сообщила о вправлении трансдендального смещения атланта вытяжением петлей
Глиссона у одного из 2 больных, И. Е. Казакевич вправил таким способом односторонние подвывихи у 32 из 33
больных.
Taylor

вправил вытяжением смещение III шейного п
о
звонка у новорожденного, извлеченного
кесаревым сече
нием (смещение возникло внутриутробно). У других ав
торов вытяжение петлей Глиссона
оказалось менее эф
фективным.

Об успешном применении скелетного вытяжения за череп при вправлении вывихов шейных позв
онков
сооб
щили Е. И. Бабиченко, М. М. Гусятинер, Л. А. Смирнов,
Hoen
,
Polivka

с соавторами,
Zorn

и др. Однако
Romadier

и
Bombart

успех при скелетном вытяжении наблюдали только в 50% случаев.

Более подробные сведения в литературе приводятся о результатах о
дномоментного закрытого
вправления. Часть этих сведений уже приведена в разделе об одномо
ментном вправлении вывихов шейных
позвонков. Об ус
пешном одномоментном закрытом вправлении смещений сообщили А. Ф. Воробьева (3
наблюдения), И. Е. Каза
кевич (три),
С. Д. Мишенина (одно),
Arendt

(одно),
Barth

(три),
Muller

(два),
Morl

(четыре),
Vitner

(одно) и др.

В наблюдениях
Thorburn

успешное вправление отме
чено у 35 из 41 больного.
J
.
Bohler

в свежих
случаях трансдентальных смещений атланта применил одномо
ментно
е вправление у 30 больных.
Смертельных исходов не наблюдал ни разу.

С. Т. Зацепин и А. Р. Балабанов успешно осуществи
ли одномоментное вправление у 6 больных, два
из кото
рых с поперечным перерывом спинного мозга умерли.

Сходные результаты получены при одн
омоментном вправлении вывихов и другими авторами (А. И.
Гусев, Н. В. Шебаев,
Steiner
,
Sudeck
,
Taylor

и др.).

Приведенные сведения подтверждают тот взгляд, что при любом методе лечения прогноз для жизни в
случаях анотомического перерыва спинного мозга небла
гоприятный. Прогноз тем лучше, чем меньше степень
повреждения спинного мозга, а при отсутствии повреждений спинного мозга или при повреждениях только
кореш
ков вывихи шейных позвонков в редких

случаях сопро
вождаются смертельным исходом.

Сказанное верно,
если не наступает вторичных смещений.

Как уже указывалось, чаще рецидивы и вторичные смещения с повреждением спинного мозга,
наблюдаются при несросшихся трансдентальных подвывихах и выви
хах атланта или при нераспознанных
переломах зубо
видного отростка II

шейного позвонка.

Freitsche

из 40 случаев переломов зуба аксиса леталь
ные исходы отметил в 57,5%. Из числа
умерших боль
ных 8 погибли от поздних и 9

от прогрессирующих сдавлений спинного мозга.

В наблюдениях
Wusthoff

из 13 больных с вторичными поздними т
рансдентальными смещениями
атланта выжи
ли только два.

Значительное число наблюдений вторичной смертель
ной компрессии спинного мозга при
трансдентальных смещениях атланта описали
Wagner

и
Stolper
. О подоб
ных наблюдениях сообщили Е. А.
Калиниченко,
Bern
stein
,
Brookes
,
Jahna

и др.

В отдельных случаях вторичные нарушения функции спинного мозга не столь тяжелы и иногда
носят переме
жающийся характер.

Breitner

наблюдал больного с прогрессирующим трансдентальным смещением атланта, у которого
через 2 года
развился компрессионный синдром, устраненный длительным вытяжением и иммобилизацией
гипсовой по
вязкой. Было установлено сращение зубовидного отрост
ка аксиса. Однако спустя 2 года снова
наступило сме
щение с компрессией спинного мозга.
Albrecht

описал люб
опытный случай
недиагностированного переднего трансдентального смещения атланта. У больного при сравнительно
небольших травмах 14 или 15 раз наступа
ла тетраплегия с потерей речи, как и в первый раз, не
смотря на
сращение зубовидного отростка в смещенном п
оложении.

Автор связывал эти расстройства с преходящими нарушениями кровообращения от сдавления по
-
звоночных артерий и с нарушением питания спинного и бульбарного отделов мозга.

Worner

наблюдал рецидив вывиха атланта кпереди с параличами через несколько дн
ей после удачного
вправ
ления.

Tartarini
,
Noceti

считают возможными поздние вто
ричные вывихи атланта при переломе зуба аксиса в
сроки до 44 лет.
Bernstein

сообщил о случае подобного смеще
ния через 71 год после травмы.

Из 2 больных с поздней компрессией с
пинного мозга при трансдентальных смещениях атланта,
наблюдавших
ся Е. А. Савченко, у одного компрессия наступила через 17 лет после травмы. Поздние (от 2 до 22
лет после трав
мы) спинномозговые растройства при невправленных смещениях и рецидивах смещений
других
шейных поз
вонков описаны также
Kern

и
Buttner
,
Reinhardt
,
Oordt
,
Sonnenburg

и др.

В предыдущих главах уже приводилось описание не
которых наших наблюдений, касающихся позднего
раз
вития неврологических расстройств при нераспознанных л неправильно
леченных смещениях шейных
позвонков.

Здесь мы приводим еще несколько наблюдений из кон
сультативной практики, иллюстрирующих
некоторые ва
рианты поздних неврологических расстройств.

Больная Ш., 58 лет. В 1955 г. перенесла травму во время автомо
бильной ава
рии. Была потеря сознания. С тех пор испытывает
почти постоянные боли в шее, ограничение движений, периодическую не
устойчивость
головы, преходящие корешковые расстройства. Синдром позвоночной артерии. Боли и
слабость в руках. Головные боли. С 1958 до 1961

г. устанавливали инвалидность II
группы, а с 1961 до 1966 г.


III группы по поводу деформирующего спондилоза, шей
-
ного радикулита, синдрома позвоночной артерии. Многократно под
вергалась
рентгенологическому исследованию. Обнаруживавшиеся на спондилорентге
нограммах
изменения на протяжении 11 лет оценива
ли то как спондилоз, то как остеохондроз и один
раз


как послед
ствия перелома позвонка
Cvi
. В 1966 г. при очередном переосвиде
-
тельствовании признана трудоспособной. В порядке решения конфликта направлена
в
специализированную травматологическую ВТЭК, где впервые диагностирован
застарелый травматический пе
редний двусторонний подвывих
Cv

(рис. 124),
остеохондроз меж
позвонковых дисков Cv

Cvi и
Cvi

Суп, передняя травматиче
ская
грыжа диска
Cv

Cvi.

Больная Ш.,

57 лет, домохозяйка. В течение 20 лет, всякий раз, когда
пытается поднять какой
-
либо тяжелый предмет, испытывает сильные боли в руках,
порой с явлениями пареза конечностей. Боли и парезы проходят через 2

3 дня отдыха
в постели. Упомянутые расстройства ста
ли появляться после травмы (падение на
голову).. По поводу этой травмы больная лечилась дома в течение 2 месяцев. При
рентгенологическом исследовании обнаружен застарелый перед
ний двусторонний
вывих VI шейного позвонка. Костного блока между позвонками не
образовалось.

Больной Н., 62 лет, 40 лет тому назад получил травму при падении с лошади.
Лечился в местной больнице по поводу ушиба шеи. С тех пор осталось ограничение
поворота головы в правую сторону. Перио
дически возникают боли и чувство усталости в
шее

после физической работы. Не может длительно работать с наклоненной головой. Вре
-
менами устанавливали временную нетрудоспособность в связи с обострением «шейного
радикулита». При исследовании больного диагностирован застарелый передний
правосторонний подвы
вих ат
ланта.

Больной С., 31 года, ездовой, инвалид III группы, направлен для консультации
по поводу болей в шее, ограничения движений в шей
ном отделе позвоночника и быстрой
утомляемости в шее. Шесть лег тому назад получил травму шейного отдела позвоночни
ка
при паде
нии с лошади; 3'/2 месяца лечился в больнице по поводу компрес
сионного перелома V шейного позвонка. При исследовании
обнару
жено резкое ограничение движений, кифоз шейного отдела позво
ночника. На рентгенограммах выявляется застарелый полный
передний двусторонний вывих IV шейного позвонка, компрессионный перелом тела V шейного позвонка (клиновидная деформация), кос
т
-
ный блок между телами IV и V шейных позвонков. Кифоз с углом 155°. Неврологических расстройств не обнаружено. Боли и быстрое
утом
ление связаны со смещением оси нагрузки кпереди. Было реко
мендовано трудоустройство.


Больной П., 26 лет, геолог. Обратился для консультации в связи с появлением болей и ограничением движений в шейном отделе
позвоночника после охлаждения, езды в поезде, т
яжелых физических напряжений. Такие расстройства испытывает в течение полутора лет.
Шесть лет назад в товарищеской борьбе имело место насильственное

сгибание головы, сопровождавшееся болями в шее и ограничением движений в течение 5 дней. При. исследовании
обнаружен
застаре
лый передний левосторонний подвывих
Civ
. Неврологических рас
стройств не найдено. Отмечено снижение высоты диска
Civ

Cv, легкая кифотическая деформация шейного отдела позвоночника. Пе
риодически появляющиеся расстройства явились следствие
м
стати
ческих нарушений и развития межпозвонкового остеохондроза

на уровне повреждения. Рекомендованы периодическое
физиотерапевти
ческое и санаторно
-
курортное лечение, рациональное трудоустрой
ство.

Изучение исходов вывихов шейных позвонков позво
ляет сч
итать, что плохие исходы во многих
случаях яв
ляются результатом неустраненных, прогрессирующих и рецидивирующих смещений шейных
позвонков. В одних случаях плохие исходы связаны с необратимыми первич
ными изменениями в спинном
мозге и корешках, в дру
гих

с

вторичными ранними и поздними поражениями спинного мозга и корешков.
Нарушения функции шейно
го отдела позвоночника могут быть также следствием статических расстройств
(боли, неустойчивость, быстрая утомляемость) при неустраненных деформациях.

Больной Р ,

40 лет, экспедитор. Приглашен для контроля в об
ластною ВТЭК в связи с неясностью анатомо
-
функционального
диагноза (остаточные явления перелома VII шейного позвонка), на основании которого в течение 11 лет устанавливалась инвалид
ность.

В январе 1955 г по
лучил производственную травму при падении на голову и дополнительном ударе обрушившимся
одновременно тяжелым предметом. Терял сознание. Пять месяцев лечился в район
ной больнице по поводу перелома VII шейного и I
грудного позвонков с компрессией спинного м
озга. Испытывал сильные боли в шее, ру
ках Наблюдались глубокий парез нижних
конечностей, расстройство функции тазовых органов Специального лечения не проводилось Но состояние больного постепенно
улучшалось, неврологические рас
стройства уменьшались Через
3 месяца после травмы больной мог уже ходить Через 4 месяца признан
инвалидом I группы В после
дующие годы спастические явления в нижних конечностях продол
жали снижаться, постепенно улучшалась
функция тазовых органов. Поэтому до 1961 г ему устанавливали и
нвалидность II группы, с 1961 г

III группы. С 1962 г работает
экспедитором.

При контрольном освидетельствовании предъявлял
жалобы на боли в межлопаточной и подлопаточной областях, в
поясничной об
ласти, усиливающиеся при перемене погоды,
физических напря
же
ниях, на быструю утомляемость в шее,
периодическую неустойчи
вость головы, импотенцию, частое
мочеиспускание. Голова в пра
вильном положении Усилен
шейный лордоз Движения в шейном отделе позвоночника
ограничены во всех направлениях примерно наполовину
и
осуществляются в верхнем отделе Пространство между
остистыми отростками Суп и
Di

расширено, пальпация
надостистой связки здесь болезненна. Давление на остистый
отросток С
VII

вызы
вает боль между лопатками При сидении
опирается руками и спи
ной в сиденье
и спинку стула. Грубых
неврологических расстройств не найдено. На рентгенограммах
определяется врожденная конкресценция позвонков СII и СIII,
застарелый передний сцепив
шийся опрокидывающийся вывих
позвонка С
VII

(рис. 125) Оссификация передней продоль
ной
связки на уровне повреждения Смежные замыкательные
пластинки вывихнутого и подлежащего позвонка вплотную
прилежат друг к другу, что свидетельствует о полном

разрушении
межпозвонкового диска. Позвоночный канал сужен

на

1/4
сагиттального размера.

Клин
ико
-
рентгенологический диагноз: застарелый
передний сце
пившийся вывих позвонка C
VII
, неполный костный блок между телами
VII

и DI, нарушение статической функции шейного
отдела позвоночника и ограничение движений .


Приведенное наблюдение представляет интер
ес и в дру
гом отношении. Выше уже отмечалась редкость
вывихов VII шейного позвонка, а описание вывихов этой локали
зации у выживших больных мы встретили в
литературе только дважды. Наш пациент не только выжил, но при невправленном вывихе у него наступил
р
егресс невроло
гических расстройств и даже в какой
-
то мере восстано
вилась трудоспособность.

В других случаях, по наблюдениям Н. С. Косинской, причиной нарушения трудоспособности может
быть развитие травматических грыж Шморля как в области повреждения диск
а (первичные), так и в смеж
ных и
даже отдаленных позвонках на месте недиагности
рованных трещин замыкательных пластинок (чаще
вторичные). В последнем случае от преждевременной рабо
чей нагрузки после фазы острых клинических
проявлений травмы и фазы клинич
еского благополучия развивается третья фаза

поздних клинических
проявлений.

На рентгенограммах становится видимой не определяв
шаяся при ранних исследованиях грыжа
Шморля, а кли
нически отмечаются локальные боли, ограничение функ
ции, иногда неврологически
е
нарушения. Н. С. Косинская считает, что это и есть синдром Кюммеля


Вернейля. Она развивает тот взгляд,
что чаще всего в основе этого синдрома лежит не только редко встре
чающийся асептический некроз тела
позвонка, но и (во многих случаях) травматическая

грыжа Шморля. Разумеется, травматическая грыжа
Шморля является не единственной формой дегенеративно
-
дистрофических из
менений в фазе поздних
клинических проявлений после перенесенного вывиха в шейном отделе позвоночника. Выше упоминались и
другие формы де
генеративно
-
дис
трофических поздних поражений (артрозы, остеохондро
зы, спондилозы).

Основными мерами по улучшению исходов лечения яв
ляются своевременная диагностика и
рациональное ле
чение вывихов, направленное на устойчивое устранение деформации, на уст
ранение причин,
поддерживающих нарушение функции нервной системы или способствую
щих появлению поздних
осложнений.

Эти принципы и были положены нами в основу прак
тических мероприятий по лечению вывихов
шейных по
звонков. Полученные результаты лечения в кл
инике мы можем оценить как вполне
удовлетворительные.

Отдаленные результаты изучены у 112 человек в сро
ки от года до 15 лет (табл. 13). Инвалидность и
смена профессии вызваны преимущественно неврологическими расстройствами, неустойчивостью головы,
развити
ем или декомпенсацией межпозвонковых остеохондрозов, разви
тием стойкого и тяжелого синдрома
позвоночной арте
рии.

Нарушение трудоспособности в поздние сроки чаще наблюдалось у лиц, у которых не было
достигнуто вправления вывихов. Только пять из обследован
ных со стой
ким ограничением или утратой
трудоспособности имели полностью вправленные смещения.

Отличные исходы при вправлении в воротнике Шанца связаны с легкостью перенесенных
повреждений в фор
-

Таблица 13

Отдаленные результаты лечения вывихов шейных поз
вонков

в зависимости от методов вправления

Методы вправления смещений


Всего наблю
-
дений


Трудоспособные


Стой
кие инвали
-
ды


всего


трудо
способны,
но имели
инвалид
ность
1

2 года


смени
ли
профес
сию


Одномоментное закрытое вправление
Вправление дл
ительным вытя
жением

Вправление в воротнике Шанца

Оперативное лечение


52

49


6


5


50

43


6

2


7

12


1


5

9


2

6


3


Всего


112


101


20


14


11


ме блокировок в атланто
-
аксиальных сочленениях и ча
ще от некоординированного напряжения мышц.
Худ
шие результаты при оперативном лечении обусловлены тяже
стью первичных и вторичных повреждений
спинного мозга и его корешков.

Экспертиза трудоспособности при вывихах шейных позвонков должна учитывать все особенности это
-
го рода повреждений. Экспертные реко
мендации в специ
альной литературе не отличаются большой четкостью
и недостаточно дифференцируются в зависимости от лока
лизации, степени и особенностей смещения шейных
по
звонков, сроков вправления, анатомических и функцио
нальных исходов лечения. В литер
атуре, посвященной
ле
чению вывихов шейных позвонков, вопросы экспертизы трудоспособности почти не рассматриваются, а
указания на сроки восстановления трудоспособности в единичных наблюдениях различны и не могут служить
основой для рациональных экспертных
решений.

Например, А. Ф. Фролова среди других рекомендаций при свежих переломах зубовидного отростка II"
шейного позвонка советует устанавливать II группу инвалидно
сти сроком не менее 2

3 лет. При
консолидированных переломах зуба аксиса она считает доступ
ными все про
фессии интеллектуального,
административно
-
хозяйствен
ного, счетно
-
канцелярского и легкого физического труда, при свежих вывихах
шейных позвонков рекомендует ле
чение с временной нетрудоспособностью сроком на 2


4 недели. При
застарелых вывихах

и псевдартрозах зуба аксиса рекомендаций об оперативном лечении (стабили
зирующие
операции) автор не дает. Противопоказанными для этой группы больных она считает только тяжелый фи
-
зический труд и работы, связанные с быстрыми враща
тельными движениями в ше
йном отделе позвоночника.
Подобные или сходные экспертные решения рекоменду
ются и в других руководствах по врачебной трудовой
экс
пертизе.

Можно возражать против приведенных рекомендаций автора, так как они не имеют под собой
убедительных оснований. Перел
омы зубовидного отростка аксиса при правильном лечении в большинстве
случаев заканчива
ются костным сращением до года, и не следует продол
жать устанавливать II группу более
года. После вывихов шейных позвонков, а тем более после трансдентальных смещений б
ольные плохо
переносят не только тяжелый физический труд и работы, связанные с систематически
ми быстрыми
поворотами головы, но и (еще хуже) все виды труда, связанные с систематическим наклоном го
ловы кпереди.
По этому признаку перенесшим повреж
дения шей
ного отдела позвоночника приходится рекомен
довать смену
профессии или ограничения в выполнении профессиональных обязанностей. Совершенно нельзя со
гласиться с
установлением временной нетрудоспособно
сти при вывихах шейных позвонков всего в течение 2


4 не
дель,
так как только иммобилизация продолжается от 6 до 18 недель, а срок до 4 недель является наиболее опасным
для рецидивов смещений.

При псевдартрозах зуба аксиса, при застарелых сме
щениях шейных позвонков трудоспособность
может быть повышена путем соо
тветствующих хирургических вмеша
тельств. Поэтому во многих случаях явно
недостаточно ограничиваться только признанием нетрудоспособности, рекомендацией физиотерапевтического
лечения, дающе
го лишь временное облегчение, и ношения шейного кор
сета при неуст
ойчивости головы. Уже
приведенные воз
ражения являются основанием для пересмотра ряда бы
тующих экспертных решений при
вывихах шейных по
звонков. В наблюдениях А. Ф. Воробьевой, М. М. Гусятинера,
Stephen

и др. больные
признавались трудоспособ
ными уже чере
з 2'/2

5 месяцев после травмы. В. В. Гориневская сообщила о
восстановлении трудоспособности после невправленного трансдентального подвывиха ат
ланта,
закончившегося образованием костного блока между верхними шейными позвонками, через год после травмы.
Д. А
. Новожилов наблюдал длительное ограни
чение трудоспособности после невправленного смещения V
шейного позвонка.
Mackh

считал возможным говорить о трудоспособности при вывихах шейных позвонков не
ранее чем через 1

1'/2 года.

Thiem

более подробно изучал сост
ояние трудоспособ
ности при вывихах шейных позвонков и мог
отметить, что нарушения трудоспособности связаны и с нарушени
ем статики, проявляющийся мышечными
болями при подъеме тяжестей, при длительном сидении, ходьбе, стоянии. Такие расстройства продолжают
ся в
течение года. Он отметил также различную способность у людей к компенсации и объяснял этим
несоотвегствие в ряде случаев между степенью нарушений трудоспособности и тяжестью повреждения. Он
обратил внимание на позд
нее восстановление функций, плохую п
ереносимость людьми после вывихов шейных
позвонков вибрации. По мнению автора, в первый год после травмы больные, как правило, неспособны к
физическому напряжению.

Пристального внимания заслуживают предложения Н. С. Косинской о некоторых принципиальных
под
ходах к определению трудоспособности при повреждениях шейного отдела позвоночника. Автор
обоснованно реко
мендует удлинять период временной утраты трудо
способности в случаях с
неопределившимся трудовым прогнозом, чем достигается в одних случаях полное вос
становление
трудоспособности без перевода на инвалид
ность, в других


уменьшение тяжести первичной инва
лидности.
При явной и подозреваемой травме межпозвон
ковых дисков

а она, как правило, возникает при вы
вихах
шейных позвонков


Н. С. Косинская рекоме
ндует исключать существенную становую нагрузку на дли
-
тельный период (1

2 года). Этим предупреждается развитие вторичных дегенеративно
-
дистрофических по
-
ражений позвоночника и связанной с ними длительной инвалидности. Поэтому всем перенесшим травму
межпо
з
вонковых дисков и выполняющим работы, связанные со значительной постоянной или даже
периодической стано
вой нагрузкой, устанавливается инвалидность III группы.

В эту группу не должны включаться лица, у которых к моменту освидетельствования наступил
передн
ий кост
ный блок, исключающий возможность развития вторич
ных дегенеративно
-
дистрофических
поражений. Но воз
никновение вторичной травматической грыжи Шморля является показанием к исключению
значительной становой нагрузки на 1

2 года.

На основании собствен
ных многочисленных наблюдений за восстановлением трудоспособности
больных в случаях без необратимых нарушений спинного мозга и его кореш
ков мы полагаем, что на
трудоспособность влияет не
сколько факторов: наличие или отсутствие болезнен
ности движений в ш
ейном
отделе позвоночника; степень устойчивости вправления; степень устойчивости головы; наличие или отсутствие
условий для вторичного смещения.

Эти факторы приобретают стойкий характер после прочного сращения переломов и связочного ап
-
парата, после развит
ия компенсаторных приспособлений в случае остаточных деформаций, при отсутствии
отяг
чающих изменений в позвоночнике (аномалии, остеохон
дроз, спондилез и др.).

Сращение переломов шейных позвонков в боль
шинстве случаев наступает в течение 4

6 месяцев.
Тол
ь
ко переломы зубовидного отростка II шейного позвонка срастаются в сроки от 6 до 18 месяцев. Сращение
связочного аппарата, несмотря на хорошую васкуляризацию шейного отдела позвоночника, протекает
медленно


на протяжении 4

12 недель.

Разумеется, чем рань
ше устранено смещение и, следо
вательно, созданы наиболее благоприятные
условия для сращения поврежденных тканей, чем надежнее иммобили
зация после вправления, тем раньше
наступает анатоми
ческое и функциональное восстановление. Наи
более быстро такое восс
тановление
происходит после вправления сцепившихся вывихов; оно наступает с разви
тием костного блока между
передними отделами тел по
звонков. В то же время костный блок при невправлен
ных смещениях, хотя и
создает нужную неподвижность, предупреждает дальн
ейшее смещение, устраняет опас
ность вторичной
травматизации спинного мозга и его корешков на уровне повреждения, влечет за собой дли
тельный период
развития компенсаторных приспо
соблений (от нескольких месяцев до многих лет). Кроме того, сами
приспособит
ельные изменения в смежных сегментах позвоночника могут повлечь за собой вторич
ные
неврологические симптомы со стороны корешков (де
формация межпозвонковых отверстий), позвоночных ар
-
терий (напряжение некоторых мышц, деформация фиброзно
-
костных каналов),
спинного мозга (увеличение
под
вижности смежных позвонков, изменения межпозвонко
вых дисков, задние подвывихи позвонков) как
выше, так и ниже уровня повреждения. Опасность таких изменений, по нашим наблюдениям, особенно велика
при аномалиях и дегенеративно
-
дистрофических изменениях позвоночника.

Еще
Mackh

(1933) указывал на обострение

в

течении распространенного спондилоза при вывихах шей
-
ных позвонков.

Развитие компенсаторных процессов протекает тем легче и быстрее, чем совершеннее вправление, чем
мень
ше
отягчающих явлений (остеохондроз, спондилоз, аномалия, повреждения нервной системы).

Исходя из этих предпосылок и практических наблюдений, мы полагаем, что в большинстве случаев
при правильном лечении смещений шейных позвонков перевод на инвалидность нецел
есообразен для лиц,
профессия которых не связана с тяжелым физическим трудом, си
стематическими наклонами кпереди и
поворотами головы.

При свежих неосложненных подвывихах и вывихах шейных позвонков трудоспособность в
большинстве слу
чаев восстанавливается
через 3

4 месяца, при тех же смещениях, но осложненных
функциональными кратко
временными нарушениями со стороны спинного мозга и корешков, переломами
суставных отростков, краевыми переломами тел позвонков

через 4 (при образовании прочного костного
блока)

8

месяцев. При тех же повреждениях у лиц, профессия которых связана с тя
желым физическим
трудом, систематическими наклонами кпереди или поворотами головы, рекомендуем трудоуст
ройство или
соответствующий режим работы, а если это невозможно

инвалидность III

группы на год.

Н. С. Косинская полагает, что прочное фиброзное сращение без смещения зуба аксиса не ограничивает
трудоспособности. Но и случаях смещений из
-
за опасности их вторичного нарастания она относит больных к
числу лиц, которым противопоказан широк
ий круг профессий и ре
комендует для них смену профессии и
трудоустройство.

Здесь автор исходит из представления о невозможности костного сращения при переломах зуба аксиса.

При вправленных трансдентальных смещениях атлан
та прогноз восстановления трудоспо
собности
может быть поставлен не раньше, чем через 6

9 месяцев и опреде
ляется прочностью фиброзного (без
смещения) или кост
ного сращения зубовидного отростка аксиса. После на
ступившего сращения требуется еще
длительное лечение для ликвидации последствий

иммобилизации. Поэтому рациональнее при таких
повреждениях устанавливать II группу инвалидности на год. А затем в зависимости от профессии
устанавливают III группу инвалидности или признают освидетельствуемых трудоспособными с огра
ничениями
по решению ВК
К.

В других случаях при установлении трудоспособности требуется индивидуальный подход с учетом ха
-
рактера и степени неврологических расстройств, клини
ческих проявлений межпозвонкового остеохондроза,
сте
пени устойчивости головы, возможностей восстановител
ь
ного лечения, профессии и других особенностей.

При нарушениях трудоспособности, вызванных не
устойчивостью головы, псевдартрозом при переломе
зу
бовидного отростка II шейного позвонка, некоторыми перемежающимися компрессионными явлениями,
хоро
ший резуль
тат может быть получен при применении со
временных методов хирургического лечения.
Поэтому в подобных случаях следует настойчиво рекомендовать ин
валидам восстановительное лечение.


Приложенные файлы

  • pdf 3898835
    Размер файла: 9 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий