Хронические гепатиты. Цирроз печени.


Чтобы посмотреть презентацию с картинками, оформлением и слайдами, скачайте ее файл и откройте в PowerPoint на своем компьютере.
Текстовое содержимое слайдов презентации:

Казахский национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова Кафедра: Внутренние болезни № 1 Тема лекции: Хронические гепатиты. Цирроз печени. Выполнил:Исрарулла ФГуппа:ОМ 36-2Курс:1 Хронический гепатит – диффузный полиэтиологический воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев, морфологически характеризующийся дистрофией и некрозом гепатоцитов, инфильтрацией иммуннокомпетентными клетками и нейтрофильными лейкоцитами, расширением портальных трактов за счет воспаления, фиброза при сохранении дольковой структуры печени. Этиология:Вирусные ХГ - HBV - HDV - HCV - неопределенные вирусы-аутоиммунные ХГлекарствеенный ХГкриптогенный ХГалкогольный ХГ Патогенез ХГ Несовершенная иммунная реакция Наследственно - генетическая предрасположенность Недостаточная выработка противувирусных антител Т – лимфоциты не предотвращают инфицирование «здоровых» гепатоцитов Перстирование вируса Разрушение инфицированного гепатоцита Т-клетками и антителами Образование аутоантител к различным элементам гепатоцита Гистиолимфоцитарная инфильтрация и фиброз портальных трактов Клинические проявления болезни Деструктивные изменения и некроз Некроз эпителия желчных проходов Морфологическая картина:Дистрофия гепатоцитов;Некроз гепатоцитов (от единичных до массовых);Инфильтрация и расширение портальных трактов;Внутридольковая инфильтрация. Классификационные критерии:(Лос – Анжелес, 1994)этиология;клиническая картина;выраженность некроза и воспаление;стадийность хронизации (степень, фиброзы) Классификация ХГ (Всемирный конгресс гастроинтерологов, Лос-Анжелес, 1994, Desmet и соавтор., 1995г.) Этиология Серологические маркеры и варианты Степень активности Степень (стадия)фиброза 1. Хронический гепатит В 1.Фаза репликации (HbeAg-позитивный ХГ)Серологические маркеры: HbeAg,HbeAbIgM, антигены pre-S, ДНК-полимераза, ДНК-HBV.2.Фаза интеграции (HBeAg-негативный ХГ)Серологические маркеры: HBsAg, HBcAbIgG, HBeAb.3.HBeAg-негативный ХГ с сохраненной репликацией вируса (мутантный HBVe-вариант) Хронический гепатит с минимальной активностью Нет фиброза Продолжение: Этиология Серологические маркеры и варианты Степень активности Степень (стадия) фиброза 2. Хронический гепатит D Серологические маркеры: ДНК-полимераза, ДНК-HBV, HBcAbIgM, антигены pre-S, HBeAb. Слабовыраженный хронический гепатит Слабо выраженный 3.Хронический гепатит С Серологические маркеры фазы репликации: HDV-РНК, антитела к D–антигену IgM и IgG Умеренный хронический гепатит Умеренный фиброз 4. Хронический гепатит G Серологические маркеры фазы репликации: HCV-РНК,HCVcoreAbIgM и IgG HGV-РНК. Тяжелый хронический гепатит Цирроз печени Этиология Серологические маркеры и варианты Степень активности Степень (стадия) фиброза 5.Аутоиммунный гепатит Антитела к ядерным антителам или к гладкой мускулатуре Тип 1 Антитела к печеночной-почечным микросомам 1 типа, направленные против цитохрома Р-450 11 D6 Тип 2 Антитела к собюбизирированному печеночному антигену Тип 3 В ряде случаев антинуклеарные антитела к печеночно-почечным микросомам Продолжение: Индекс гистологической активности:(Knodell et al., 1981)портальное воспаление – 0-4 балла;очаговые некрозы и дегенерация – 0-4 балла;перипортальные и мостовидные некрозы – 0-10 баллов;фиброзы – 0-4 балла. Синдром Клинические симптомы Лабораторные данные Цитолитический -желтуха-повышение температуры тела-яркие печеночные знаки -билирубин (конъюгированны, неконъюгированный) АЛТ , АСТЛДГ (ЛДГ-4, ЛДГ-5) ;сорбитдегидрогеназа;железо. Печеночно – клеточной недостаточности слабостьуменьшение массы телапеченочная энцефалопатия альбумины протромбинхолестеринхолистераза Иммунно - воспалительный -лихорадка -артралгии-васкулиты-лимфоаденопатии-спленомегалия γ-глобулиныIgG ,IgMантитела к ДНКантитела к актинуLE-клетки Клинико – лабораторные синдромы Синдром Клинические синдромы Лабораторные данные Холестатический -зуд кожи-желтуха-ксантелазмы-остеопатии -билирубин конъюгированный β-липопротеиды γ-ГТПщелочная фосфатаза Астенический -немотивированная слабость-быстрая утомляемость Диспепсический -снижение аппетита-чувство переполнения в эпигастрии-вздутие живота Болевой -тупые боли-чувство тяжести в правом подреберье Клинико – лабораторные синдромы Сравнительная характеристика репликативного и интегративного ХВГ-В Признаки Хронический HBeAg-позитивный (репликативный) гепатит Хронический HBeAg-негативный (интегративны) гепатит Течение заболевания Возможно прогрессирование воспалительного процесса в печени Благоприятное, монотонное Обострения (2 раза в год и чаще) Наблюдается Не характерны Увеличение и уплотнение печени Характерно Характерно Увеличение селезенки Может быть при высокой активности гепатита Не характерно Симптомы гиперспленизма (анемия, лейкопения, тромбоцитопения) Редко Отсутствуют Признаки Хронический HBeAg-позитивный (репликативный) гепатит Хронический HBeAg-негативный (интегративны) гепатит Геморрагический синдром Может быть Отсутствует Внепеченочная симптоматика Может быть при высокой активности гепатита Не характерна Повышение содержания в крови аланиновой аминотрансферазы Больше в 4 раза В 2-4 раза Снижение протромбинового индекса Может быть Не характерно Снижение содержания в крови альбумина Может быть Не характерно Продолжение: Признаки Хронический HBeAg-позитивный (репликативный) гепатит Хронический HBeAg-негативный (интегративны) гепатит Повышение содержания в крови γ – глобулинов Может быть Не характерно Повышение СОЭ ›15мм/ч Может быть Не характерно Серологические маркеры HBeAg, ДНК вируса, HBcAgIM, ДНК-полимераза, антигены pre-S HBsAg, анти-HBe, анти-HBcAgIG Сенсибилизация Т – лимфоцитов к печеночному специфическому липопротеину Характерна Не характерна Продолжение: Клиническая картина Клинический диагноз зависит от формы ХГ, активности процесса, функции печени. Различают основные клинические синдромы:-цитолитический (печеночно-клеточной недостаточности)-холестатический-мезенхимально-воспалительный-диспепсический-астеновегетативный-гемморагический-синдром гиперспленизма Цитолитический синдром отражает тяжесть и активность процесса. Клинически проявляется: энцефалопатией, вегетативными дисфункциями, снижением массы тела, лихорадкой, печеночным запахом изо рта, внепеченочными знаками («печеночный» язык, «печеночные ладони», «сосудистые звездочки», изменения ногтей, гинекомастия и др.)Холестатический синдром клинически проявляется диспепсией, кожным зудом, желтухой, пигментацией кожи, ксантелазмами, потемнением мочи, посветлением кала.Мезенхимально-воспалительный синдром клинически проявляется гепатомегалией, лихорадкой, артралгиями, васкулитом, спленомегалией, лимфоаденопатией.Астено-вегетативный синдром клинически проявляется слабостью, утомляемостью, снижением работоспособности, неврастиенией, ипохондрией, похуданием. Диспепсический синдром проявляется тошнотой, снижением аппетита, отрыжкой, тяжестью в эпигастрии, вздутием живота, запорами. Гемморагический синдром клинически проявляется кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями, гемморагиями на коже.Синдром гиперспленизма клинически проявляется увеличением селезенки в сочетании с анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией. В течение ХВГ различают 3 фазы:1-фазе иммунной толерантности происходит активная репликация вируса с продукцией антигенов:- HBсAg обнаруживается в значительной части гепатоцитов;- HBsAg и HBеAg – в сыворотке крови- наблюдается высокий уровень виремия (НВV ДНК)- морфологически – картина неактивного гепатита.2-фаза иммунной элиминации (сероконверсии) характеризуется лизисом HBсAg – содержащих гепатоцитов и сохраняется: - повышение АлАТ, ЛДГ, АСТ- активным воспалением инфицированием печени и фиброзомЭлиминацией HBеAg из сывороткиНеэффективность лизиса гепатоцитов содержащих вирус, связывают со снижением уровня эндогенного интерферона.3-фазе интеграции:- виремия снижена или 0;- появляется HBеAg;- наблюдается интеграция ДНК вируса в генном гепатоцитов, который продуцирует HBsAg. Сравнительная характеристика ХВГ и АИГ Показатели Аутоиммунный гепатит Хронический вирусный гепатит Пол Чаще болеют женщины Чаще болеют мужчины Возраст Чаще 10-25 лет Чаще старше 30 лет Этиология Неизвестна, провоцирующие факторы – вакцинация, гиперинсоляция, беременность Вирусы гепатита В, С, D Серологические маркеры вируса В, С, D Отсутствуют Характерны Наличие в крови аутоантител к гладкой мускулатуре, нуклеарных антител, к растворимому печеночно – панкреатическому антигену Характерно, вид антигена зависит от типа аутоиммунного гепатита Не характерны Показатели Аутоиммунный гепатит Хронический вирусный гепатит Клиническое течение заболевания Непрерывно прогрессирующее с развитием цирроза печени Медленное с наклонностью к спонтанным ремиссиям Внепеченочночные системные проявления Очень характерны Бывают редко Активность аминотранфераз крови Стойко повышена в 5 раз и более Часто колеблется от субнормальных цифр до повышения Характер воспалительной реакции Преимущественно плазмоклеточная Преимущественно лимфоидная Наличие волчаночных клеток в крови Характерно Не характерно Гипергаммаглобулинемия Резко выражена (более 20г/л) Обычно умеренная Лечение интрфероном Ухудшение соcтояния Эффективно в фазе репликации вируса Продолжение: Лабораторно-инструментальные методы исследования 1. Лабораторные методы исследования крови (общий анализ крови, биохимический анализ, протеинограмма, коагулограмма):Цитолитический синдром: снижение альбуминов, протромбина, холистеразы, факторов свертывания крови; АСТ, АЛТЮ ЛДГ, ГДГ, СДГ, альолазы, лизосомальных ферментов, КФ, снижение захвата бромсульфалеина и бенгальского розового, что свидетельствует о снижении функции печени.Холестатический синдром: потемнение мочи, посветление кала, увеличение билирубина, холестерина, β-липопротеидов, ЩФ, γ-глутаматтранспептиазы, 5-НУК.Мезинхимально-воспалительный синдром: увеличение γ-глобулинов, IgA, M, G, появление LE-клеток, антител к ДНК, снижение титра комплемента, снижение теста ЮТЛ и реакции ТЛМ, появление антител к тканевым и клеточным антигенам, увеличение СОЭ.Синдром гиперспленизма клинически проявляется увеличением селезенки в сочетании с анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией. 2.Маркеры хронических вирусных гепатитов В, С, D, G B D D G HBV HDV HCV HGV/GBV-C HBsAg HDV-РНК* HCV-РНК* HGV/GBV-РНК* HBeAg* Анти-HDV IgG Анти-HCV IgG AHTH-GBVE2 HBV-ДНК Анти-HDV IgM* Анти-HCV IgM* HGV/GBV-C Анти-HBc IgM* Анти-HBc IgM Циркулирующие иммунные комплексы HBeAg-анти-HBe* Анти-HBe Антитела к HBV-полимеразе* 3. Общий анализ мочи: возможно появление протеинурии, микрогематурии (при развитии гломерулонефрита); при развитии желтухи появляется билирубин в моче.4. Иммунологический анализ крови выявляется при АИГ снижение количества и функциональной способности Т-лимфоцитов-супрессоров, появление циркулирующих иммунных комплексов и довольно часто – волчаночных клеток, антинуклеарного фактора, антитела к гладкой мускулатуре, повышение содержания иммуноглобулинов. Может быть положительная реакция Кумбса, она выявляет антитела к эритроцитам.5. Пункционная биопсия печени – основной метод, позволяющий поставить окончательный клинико – морфологический диагноз.6. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография, радиоизотопное сканирование выявляют диффузное увеличение печени, нередко селезенки.7. Радиоизотопная гепатография выявляет нарушение секреторной и экскреторной функции печени. Лечение:Проводиться комплексная терапия с учетом этиологии, активности, ведущнго клинического синдрома, наличия признаков ЦП, фазы развития вируса.Базисная терапия: 1) Диета №5, комплекс витаминов С, В, Е, Р, прием минеральных вод;2) Средства, нормализующие деятельность жкт (лечение дисбактериоза, удаление токсинов и др.);3) Гепатопротекторы: цитохром С, гептрал, гепелиф, сирепал, ЛИВ-52;4) Фитопрепараты: каленула, чистотел, мята, спорыш, чертополох;5) Ограничение физической нагрузки, стрессов и переолаждений;6)Лечение сопутствующих заболеваний.Противовирусная терапия назначается при ХВГ, лечение проводиться только в фазу репликации вируса, длительно.Патогенетическая иммунодепрессивная терапия назначается при АИГ и тяжелом клиническом течении ХВГ с высокой степенью активности. Продолжение: - этиологическое- понижение активности воспалительного процесса- улучшение функции печени- ИФН-α 5 МЕ х ежедневно п/к или 10 МЕ х 3 р в неделюКурс 4-6 мес.- пег-ИФН-α-2а х 1 раз в неделю- Ламивудин 100 мг/сут 12 месяцев3 МЕ х 3 раза в неделю 12 месяцевХВГ «С» α-ИФН+рибавирин (600-1200 мг/сут)ХАИГ ГКС 30-40 мг/сут и понижение до 10-15 мг/сут. Цирроз печени (ЦП) –Хроническое полиэтиологическое диффузное прогрессирующее заболевание печени, характеризующиеся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной паренхимы и сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.ЦП является необратимым диффузным процессом, для которого характерны резко выраженная фиброзирующая реакция, перестройка нормальной архитектоники печени, узелковая трансформация и внутрипеченочные анастомозы. Этиология:ХВГ В, С, D G является причиной вирусного ЦП в 10-23,5% случаев; АИГ; хроническая алкогольная интоксикация является причиной развития ЦП в 50% случаев; генетически обусловленные нарушения обмена веществБолезнь Рандю-Ослера;Химические токсические вещества и лекарственные средства;Обструкция внепеченочных и внутрипеченочных желчных путей. Патогенез:некроз гепатоцитов;активация реакции соединительной ткани;развитие ступенчатого некроза;регенерация клеток печени с образованием псевдодолек;нарушение кровоснабжения печеночных клеток;образование фиброзных узлов, сдавливающих сосуды печени с развитием портальной гипертензии;спленомегалия с гиперспленизмом;развитие портокавальной шунтовой энцефалопатии и комы. Классификация ЦП Этиологические варианты:ВирусныйАлкогольныйАутоиммунныйТоксическийГенетическийКардиальный Вследствие внутри и внепеченочного холестазаКриптогенный Морфологические варианты:1. Микрокондулярный2. Макрокондулярный3. Смешанный4. Неполный септальный5. Биллиарный Стадия портальной гипертензии:КомпенсированнаяСтадия начальной декомпенсацииСтадия выраженной декомпенсацииСтадия печеночно – клеточной недостаточностиКомпенсаторная (начальная)СубкомпенсированнаяДекомпенсированная Активность и фазаОбострение (активная фаза): активность минимальная, умеренная, выраженнаяРемиссия (неактивная фаза)ТечениеМедленно прогрессирующееБыстро прогрессирующее Клиническая картина:Выделяют следующие клинические синдромы:Синдром портальной гипертензии;Печеночно-клеточная недостаточность;Астеновегетативный синдром;Диспепсический синдром;Цитолитический синдромМезенхимально – воспалительный синдром;Холестатический синдром;Гемморагический синдром;Синдром гиперспленизма. Показатели Активная фаза Неактивная фаза Течение болезни Прогрессирующее Стабильное Повышение температуры Характерно Нехарактерно Желтуха Обычно увеличивается Отсутствует или стабильная Диспепсические явления Усиливающийся Отсутствует или слабо выраженны Сосудистые звездочки Появляются или увеличиваются Отсутствует или уменьшается Асцит Имеются Отсутствует или стабилен Гемморагии Обычно прогрессирующее Отсутствует Похудание Усиливается Отсутствует Общая слабость Появляется или усиливается Не прогрессирует Активная и неактивная фазы ЦП Показатели Активная фаза Неактивная фаза Кожный зуд Появляется или усиливается Отсутствует или стабилен Расширение вен живота, геморроидальных, пищевода Появляется или усиливается Отсутствует или стабильно Нервно – психические расстройства Выражены значительно Отсутствуют или слабо СОЭ Значительно увеличена Нормальная или слегка увеличена Уровень гамма – глобулинов в крови Повышен Нормальный Сенсибилизация Т – лимфоцитов к печеночному специфическому липопротеину Выражена Чаще отсутствует Содержание в крови иммуноглобулинов Выраженное увеличение иммуноглобулинов всех классов Без изменений или незначительное увеличение IgA и IgM Показатели Активная фаза Неактивная фаза СРП + _ Уровень аминотрансфераз в крови Повышен Нормальный Уровень сиаловых кислот в крови Увеличен Нормальный Проба на α-эмбрион-специфический белок Положительна Отрицательна Гиперспленизм Выражен Отсутствует или слабо выражена Пункционная биопсия Очаги некрозов, выраженная регенерация гепатоцитов, появление многоядерных клеток , гиперхроматоз ядер, увелмичение ДНК. Различная картина в зависимости от формы цирроза, без признаков усиленной регенерации и воспалительной инфильтрации Степени активности ЦП Показатели сыворотки крови Умеренная степень активности Выраженная степень активности α2-глобулины Повышение до 13% Повышение больше 13% γ-глобулины Повышение до 27-30% Повышение больше 27-30% Тимоловая проба Повышение до 8-9% Повышение больше 8-9ед. АЛТ Повышение в 1,5-2 раза Повышение в 3-4 и более раз Сулемовая проба Понижение от 1,8 до 1,2 мл Понижение меньше 1,2 мл Определение степени тяжести ЦП (индекс Child-Pugh) Цифровой эквивалент (баллы) Билирубин крови, мг/дл Альбумин сывороткикрови, г/дл Протромбиновое время, с протромбиновый тиндекс, % Печеночная энцефалопатия, стадия Асцит 1 < 2 >3,5 1-4 (80-60) Нет Нет 2 2-3 2,8-3,5 4-6 (60-40) I – II Мягкий 3 > 3 < 2,8 > 6 (< 40) III – IV Тяжелый Лечение:Тактика лечения ЦП определяется активностью, характером патологического процесса, основными клиническими проявлениями и степенью функциональных расстройств. Для подбор адекватной терапии важно учесть стадию течения и степень активности процесса.Лечение активного ЦП полностью совпадает с лечением ХАГ. Основа терапевтических мероприятий – иммуносупрессивная терапия.Лечение включает в себя следующие методы лечения:1. Поливитаминотерапию2. Базисную терапию: лечение уродезоксихолиевой кислотой, метотрексаном, азатиоприном, циклоспорином, D-пеницилламином, ГКС, хлорамбуцилом.3. Симптоматическая терапия: лечение кожного зуда холестирамином, билигинином, рифампицином, метронидазолом, антигистаминными преператами, антагонистами наркотических анальгетиков (налоксон), фенобарбиталом, зиксорином.4. Лечение «печеночной остеодистрофии»: кальция глюконат, витамин D, эстрогены.

Приложенные файлы

  • ppt 4018780
    Размер файла: 9 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий