Проблемы диагностики, лечения и профилактики острых и рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
Првблеаы ди•гнвежики, леления


и првиил•кжики

иниекций авлевыввдяний пужей

Е. С. Коршунова

опидемиология ИМП в России

Распространенность

ИМП в РФ



1000 случаев

на 100 тыс. населения в год

Лоран О.Б., Эпидемиологические аспекты инфекций мочевыводящих путей.

Материалы симпозиума

Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных

,

Москва, 1999
: C. 5
-
8
.

Инфекции мочевыводящих путей

опидемиологические данные


Встречается у женщин чаще, чем у мужчин0

(За исключением первого месяца жизни)0



Среди детей младше 6 лет риск развития ИМП у
девочек в 3 раза выше, чем у мальчиков0



ИМП отмечаются у 50% взрослых женщин0



б 25% наступает рецидив ИМП в течение 6 месяцев0



40% женщин отмечают рецидив ИМП в течение 1 года0




20
-
30%
женщин


1 эпизода дизурии в год0


Nicole L
., 2001;
Foxman B
., 2003; Ikaheimo R 1996

National Hospital Ambulatory Medical Care Survey 1997

Социально
-
экономическая
значимость острого цистита


Длительность клинических проявлений



6
,1

дня
¹



Ограничение повседневной активности



2
,4

дня
¹



Временная нетрудоспособность
/

невозможность
посещать учебу



1
,
2 дня
¹



Прямые затраты на лечение эпизода острого цистита в
СйА



$
40
-
80
²

1.
Hooton T.M., et al. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 551
-
581.

2.
Ronald

A.
Sex and Urinary Tract Infections.
N Engl J Med
1996; 335: 510
-
512
.

EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. 20
11

UR:
уретрит

CY
: цистит

PN
: пиелонефрит

US
: уросепсис

МА: половые железы

Клинические проявления

Степень тяжести

1
:

Легкая,

CY

2:
PN
,

среднетяжёлая

3:

PN
,

тяжёлая

4:

US
:

ССВО

5:

US
:

органная


дисфункция

6:

US
:

полиорганная
недостаточность

Факторы риска

O:

Нет

R
: Рецидивы

E
:Экстраурогенитальные

N
:

Значимые

нефрологические

U
:

Урологические
(решаемые/временные)

C
:

Катетер
-
ассоциированные

или урологические

нерешаемые проблемы

Возбудитель

Вид


Чувствительность:

a)
Чувствительные

b)
Сниженная
чувствительность

(от Ч до УР и Р)

c)
Множественная
резистентность


CY
-
1R:

E. coli
(a)
: неосложнённый цистит
[
С
Y
-
1
]
рецидивирующий

[R]
, вызванный чувствительным
к стандартным антибиотикам штаммом
Е.
coli
[(a)]


PN
-
3U:

K. pneumoniae
(b):
тяжёлый пиелонефрит

[PN
-
3]

(с высокой лихорадкой и рвотой) на фоне
урологической патологии

[U]
(напр. обструктивная уропатия, мочекаменная болезнь), вызванный
Klebsiella

sp
,

устойчивой к ряду АБ
[(b)]
(Ципро
-
Р, Амикацин


УР, Цефикс
-

Ч)

Неосложненные ИМП

Классификация ИМП

Неосложненный цистит

Диагностика


Оценка симптомов


Сексологический анамнез


Метод контрацепции (применение спермицидов!)


Определение остаточной мочи в мочевом пузыре


Дальнейшее урологическое обследование


не обязательно

у большинства женщин

(клиническая диагностика)

A.J. Schaeffer, 2008
AUA
Annual Meeting, Orlando, FL


Клиническая симптоматика



(дизурия, частые императивные позывы


на мочеиспускание, боль над лобком)



Пиурия


10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи



Цактериурия



10
²

КОЕ/мл (для колиформных микроорганизмов)


10
5

КОЕ/мл (для других уропатогенов)

Острый цистит

Диагностика

аест
-

полоски

Позволяют определять содержание:



лейкоцитов͖


нитритов͖



уробилиногена͖


белка͖


рН͖


крови͖


удельного веса͖


кетонов͖


билирубина͖


глюкозы͖


аскорбиновой кислоты0


Под ©маскойª цистита могут скрываться:




Опущение влагалища и мочевого пузыря


Камни
н
/
3
мочеточника


Опухоль мочевого пузыря


ауберкулез мочевого пузыря


Интерстициальный цистит


(неинфекционное заболевание)


Инородное тело мочевого пузыря



Гиперактивный

мочевой пузырь

ИМП: структура возбудителей

Международное многоцентровое исследование
ARESC*
(2005
-
2006

гг.)

E.
c
oli




7
7%

Другие

13%

S.saprophyticus
4%

K.
p
neumoniae

3,5%

P.mirabilis

3%

Моноинфекция


96%

*
Antimicrobial Resistance Epidemiological Survey on Cystitis
.

Schito G.C., et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2009; 34: 407
-
413
.

Показания к выполнению
бактериологического исследования мочи


Наличие симптомов при отсутствии бактериурии
или пиурии



Предшествующее назначение антимикробных
препаратов, увеличивающее вероятность развития
резистентности микрофлоры



Отсутствие эффекта от проводимой эмпирической
антимикробной терапии



Отсроченное назначение антибиотика (2 сут)
определяет удлинение выздоровления на 37%




Отсутствие антибиотикотерапии удлиняет
выздоровление на 62%, устойчивость возбудителя


на
56%



окономически эффективно немедленное начало
антибиотикотерапии бактериологически
подтвержденной неосложненной острой ИМВП

Нужны ли антибиотики при лечении
острого цистита?

1
-
102
;

2
Little P, et al. BMJ (Clinical research ed) 2010;340:c199
;

3
Little P, et al. BMJ (Clinical research ed
)

2010;340:b5633


Высокая микробиологическая активность

против актуальных возбудителей


энтеробактерий


Высокие концентрации в моче


Наличие пероральной лекарственной

формы


Возможность однократного суточного применения



 Nitrofurantoin needs to be taken four times a day. And I think it
makes a big difference just

taking one tablet in the evening or taking four
tablets a day 
2


Возможность терапии коротким курсом


Благоприятный профиль безопасности


Приемлемая стоимость

1
Grabe

M,
et al.
EAU;

2010

2
Lugtenberg

M,
et al
.

BMC
Fam

Pract

2010
;

11
(
1
):
51

13

Требования к антибиотику

Задачи, решаемые при лечении

острого цистита


Надёжная и быстрая эрадикация возбудителя


Цыстрое купирование клинических проявлений


Профилактика рецидивов

Острый неосложненный цистит


аипичные возбуд0


Escherichia coli 70
-
90%


Klebsiella
spp.


Proteus
spp.


Staphylococcus
saprophyticus


омпирическая терапия
per
os


фосфомицин

трометамол


(
Однократно
)


нитрофурантоин

(7
дней
)


дторхинолоны
*

(3
дня
)


Ко
-
тримоксазол
*

(3
дня
)

*
учитывая региональную


резистентность

!


EAU Guidelines on UTI 20
1
0


длительность
лечения
:

(1)
-
3
-
(7)
дней

Острый неосложненный цистит

Препараты выбора





досфомицин

трометамол




3 г однократно


дуразидина

калиевая соль
с карбонатом магния




по 100 мг 3 раза в день



5 дней


досфомицин

трометамол
.

Недостатки


Применяется только при
острых
неосложнённых

ИМВП
(цистит)



Противопоказан при остром
пиелонефрите



Возможно, чаще, чем де, вызывает
нежелательные
реакции
1



По микробиологической эффективности, может

уступать курсовому применению де
1



опидемиологические последствия
: рост потребления
(с 2004 по 2008
гг
) на 50%
привел
к кластерному
распространению (с 2,2% до 21,7%) устойчивой к
фосфомицину
, продуцирующей ЦЛРС
E. coli
3

1

58

2
de Cueto M,

Enferm Infecc Microbiol Clin 2006;24(10):613
-
6

3
Oteo


2009;64(4):712
-
7


досфомицин

нельзя принимать длительными курсами

(1
-
2
кратный приём
)


досфомицин

не накапливается в паренхиме почек


В ряде регионов устойчивость
K.
pneumoniae


1
2
%
1


ото ограничивает применение
фосфомицина

в случаях,

когда диагноз
пиелонефрита

не исключен,

а эпидемиология и факторы риска
резистентности


не уточнены

1
2009
;
34
(
5
):
407
-
13

досфомицина трометамол0

Недостатки


Нитрофурантоин

может
вызывать
серьезные и даже фатальные легочные
реакции



Применение
нитрофурантоина

должно
быть ограничено 6 месяцами



При длительном приеме пациентам
необходимо регулярное обследование



Нитрофурантоин

необходимо
отменить
при первых признаках поражения легких

Prim Care Respir J
2012; 21(3): 337
-
341

П•циенжк• 58 леж, приеа нижрвиур•нжвин• 7 леж

Высокая устойчивость
E. coli


Соотношение инвазивных штаммов,
резистентных к
фторхинолонам

в 2009
(EARS
)

World Health Day 2011

Символы
↑↓
обозначают тенденцию к
значительному увеличению или уменьшению
в период 2006
-
2009

Общий рост резистентности по
сравнению с 2005


Соотношение инвазивных
штаммов, резистентных к
цефалоспоринам

в 2009
(EARS
)

Fluoroquinolone Resistance Among Gram
-
Negative Urinary Tract
Pathogens: Global Smart Program Results, 2009
-
2010


Bouchillon S,

Open Microbiol J. 2012; 6: 74

78.


Schito

-
13

10,7%

1,6%

3,7%

14,6%

12,5%

6,6%

1,6%

3,4%

3,8%

Устойчивость
E. coli
к фторхинолонам

Рафальский В0В0 и
соавт
.

Лечащий врач

2008
;(
8
):
27
-
9

Устойчивость
E. coli
к фторхинолонам
(Россия)




«Возможно наступит время, когда пенициллин можно будет купить в магазине0 И
тогда появится опасность, что невежественный человек сможет принять
недостаточную дозу и подвергнет собственные микроорганизмы экспозиции
сублетальных концентраций препарата0
ото может сделать микробы
устойчивыми
»




Alexander Fleming's Nobel Lecture, 1945

Резижеженжнвежр

…..





дормирование

резистентности

штаммов

микроорганизмов

к

наиболее

часто

применяемым

антибиотикам

заставляет

изменить

спектр

лекарственных

средств

для

терапии

острого

цистита

Лечение обострений ИМП полными
курсовыми дозами антибиотиков




жефиксим

(препарат выбора у беременных)
400 мг/
сут

7 дней


дуразидин

100 мг
х

3
р
/
сут

7 дней


досфомицин

(препарат выбора у беременных)
3г/
сут

однократно


Норфлоксацин

400 мг
х

2
р
/
сут

5 дней


Левофлоксацин

500 мг/
сут

5 дней


жипрофлоксацин

250 мг
х

2
р
/
сут

5 дней



Все ли антибактериальные препараты для лечения
цистита одинаковыЛ


При невозможности использования рекомендуемых
препаратов, лекарствами выбора являются бета
-
лактамные
антибиотики:
цефалоспорины 2

3
-
го поколения

или
ингибиторзащищенные аминопенициллины


Длительность лечения этими ЛС должна составлять не менее 5
суток


Альтернативные ЛС:


-

Амоксициллин/клавуланат внутрь 500
-
мг/125
-
мг 3
-
р/сут, 5
-
сут


-

Цефиксим внутрь 400
-
мг 1
-
р/сут, 5
-
сут


-

Цефуроксим внутрь 250
-
мг 2
-
р/сут, 5
-
сут


-

Цефтибутен внутрь 400 мг 1р/с.
-
5
c
ут

Острый неосложненный цистит


Альтернативные ЛС



2 обострений за 6 месяцев или

≥ 3 обострений в течение года

Рецидивирующий цистит


Взаимодействие микро
-

и
макроорганизма!


Профилактика рецидивов


Употребление большого количества жидкости


У женщин с рецидивами после сексуальной
активности


принудительное мочеиспускание сразу
после полового акта


Отказ от использования спермицидов и диафрагмы в
качестве методов контрацепции


Проантоциды


Профилактическое использование антибиотиков


Иммуноактивная профилактика

Применение пероральных
иммуномодулирующих препаратов


©веление времениª


В пульмонологии


ИРС
-
19 (18
лизатов

бактерий),
Бронхомунал

(8
лизатов
),
Рибомунил

(5
лизатов
)


В стоматологии


Имудон

(15
лизатов
)


Теперь


Уро
-
Ваксом
:
18
лизатов

E.coli

Кишечная биопленка, прайминг и
дифференцировка а
-
клеток

Микробные антигены биопленки кишечника

Дендритные
клетки

а
h0 GALT

Th17

Th1

Th2

Treg

IFNg

TNFa

IL4, IL5, IL13

Il17, IL22

IL10,
TGFb

Макрофаги

и

NK

В
-
лимфоциты

нейтрофилы

Подавление
Th1/ Th2

аканевой
макрофаг

Дендритная клетка

Вопрос



Почему иммунотерапевтический
потенциал, стимулированный Уро
-
Ваксомом, будет направляться именно в
урогенитальный тракт, а не останется в
кишечнике или не ©устремитсяª,
например, в респираторный тракт?

Кишечная биопленка, прайминг и
дифференцировка а
-
клеток

Микробные антигены биопленки кишечника

Дендритные
клетки

а
h
0
GALT

Th17

Th1

Th2

Treg

IFNg

TNFa

IL4, IL5, IL13

Il17, IL22

IL10,
TGFb

Макрофаги

и

NK

В
-
лимфоциты

нейтрофилы

Подавление
Th1/ Th2

аканевой
макрофаг

бРО
-
ВАКСОМ: принцип действия


Лиофилизированный лизат

18 штаммов
E. coli

Лимфоидный фолликул в
кишечнике

( Пейерова бляшка)


Иммуностимулирующий эффект Уро
-
Ваксома реализуется
через сложное взаимодействие антиген
-
распознающих
(дендритных) клеток слизистой оболочки кишечника и Т
-
клеток
лимфоидной ткани кишечника (презентация антигена). Это
запускает процесс специфической дифференцировки Т
-
клеток
до Т
-
хелперов 1
-
го, 2
-
го и 17
-
го типов, в свою очередь
синтезирующих целый спектр цитокинов.

Последние
стимулируют выработку и целенаправленное действие структур
гуморального и клеточного иммунного ответа.

Неспецифическое действие



Изучалось воздействие бро
-
Ваксома на
цитотоксичность перитонеальных макрофагов
у мышей против
Staphylococcus aureus
и

Candida albicans
0 бстановлено, что бро
-
Ваксом
активизирует макрофаги для уничтожения
оппортунистических микроорганизмов в
дозозависимом режиме0




Hockertz St. Immunomodulatory effects of immunoactive fractions of
selected E.Coli strains on the macrophage. Arzneim Forsch Drug
Res. 1990; 40: 1068

1072/


бро
-
Ваксом: клиническая
эффективность


К настоящему моменту проведено 12 клинических
исследований:


5 двойных, слепых


7 открытых



В них приняло участие 1259 пациентов



На основании этих данных в 2009 году опубликован
метаанализ

Schulman
-
1993


Обзор исследования

Schulman CC et al
. J
Urol

1993

; 150

:917
-
21

M1

M2

M3

M4

M5

M6

Дизайн исследования

166
пациентов с ≥ 2
рецидивами ИМП/год

Уро
-
Ваксом:

1
капс в день 3
мес + 3 мес наблюдения

Оценка эффективности

иисло рецидивов ИМП и потребление АЦ

Дизурия, бактериурия, пиурия,
эритроцитурия

иисло рецидивов ИМП
(
бактериурия
�10
4
/
мл
)

p0.01

p0.001

-
36%

p0.0001

Schulman CC et al
, J Urol
1993
;
150
:
917
-
921

бро
-
Ваксом снижает число рецидивов ИМП на
36
%
у пациентов с бактериурией
�10
4
/
мл

Потребление антибиотиков
(
в среднем дней
)

-
67%

p0.002

-
36%

p0.03

n.s.

Schulman CC et al
, J Urol 1993;150:917
-
921

бро
-
Ваксом значительно снижает потребление
антибиотиков

бро
-
Ваксом достоверно уменьшает длительность использования
АЦ на 36% во время лечения и на 67% после прекращения лечения

Исследование
PIREUS
(
P
revention of
I
nfection
R
ecurrence by

E
. coli
in the
U
rinary
S
ystem)
-

Bauer 2005


Дизайн исследования


Многоцентровое
(9
стран
),
рандомизированное,

двойное слепое
,
плацебо
-
контролируемое исследование


Пациенты
: 453
женщины
(
средний возраст 41 год
),
с ≥ 3 эпизодами ИМП в
течение прошлого года и отсутствие длительного лечения АЦ


Лечение в группе бВ
:

1
капс
/
д

3 месяца
+ 3
мес наблюдения

+ 1
капс
/
д

10 дней в месяцы
7, 8 ,9

+ 3
месяца наблюдения


Критерии оценки
(
Начало,

M1, M3, M6, M9, M12)


иастота обострений ИМП в течение
12
месяцев
(
основной показатель
)


Длительность обострений ИМП


Выраженность симптомов
(
дизурия, поллакиурия, жжение при микции
)


иастота использования АЦ

M
1

M
2

M
3

M
4

M
5

M
6

M
7

M
8

M
9

M
1
0

M
1
1

M
1
2

Bauer H.W. et al, Eur Urol 2005;47:542
-
548

PIREUS


бро
-
Ваксом позволил
55%
пациенток избавиться от рецидивов

Распределение после лечения ИМП/пациент

%
пациентов

Bauer H.W. et al, Eur Urol 2005;47:542
-
548

PIREUS


бро
-
Ваксом достоверно
снижает выписку антибиотиков

еинолоны
(
-
67%)
и
b
-
лактамы

(
-
26.4%)

Bauer H.W. et al, Eur Urol 2005;47:542
-
548

-
13%

P=0.005

бро
-
Ваксом: мета
-
анализ








Доказано уменьшение:


частоты ИМП


потребления антибиотиков


случаев лейкоцитурии, бактериурии и дизурии

Двойные слепые рандомизированные
плацебо контролируемые исследования

Frey CH et al
. Urol Int 1986;41:444
-
446

Tammen H.
Br J Urol 1990;65

:6
-
9


Schulman CC et al
. J Urol 1993

; 150

:917
-
21

Magasi P et al
. Eur Urol 1994

;26

;137
-
40

Pisani E et al
. OMpharma data on file 1992

(quoted in
Chiavaroli C et al
.
BioDrugs 2006;20

:141
-
9)

Уро
-
Ваксом
снижает число
рецидивов
ИМП через 6
месяцев

бро
-
Ваксом: клиническая
эффективность


бменьшение числа рецидивов ИМП в среднем
на 40%

International Jornal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 111
-
119
.

бро
-
Ваксом: клиническая
эффективность


бменьшение риска



дизурии на
52
%




лейкоцитурии на
45
%




бактериурии на
33
%

Naber K.G.

et al. International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 111

119
.

бро
-
Ваксом: хорошая
переносимость


Побочные эффекты

Уро
-
Ваксом

Плацебо

р

ОРВИ, бронхит, ларингит

4
,3%

3,8%

NS

Головная боль

2,2%

2,8%

NS

Диспепсия

1,9%

2,0%

NS

Диарея

1,3%

1,2%

NS

Тошнота/рвота

0,7%

1,0%

NS

Аллергические реакции

1,0%

1,3%

NS

Naber K.G.

et al. International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 111

119
.

EAU guidelines 2010

2.4. Recurrent (uncomplicated) UTIs in women


2.4.2.2 Immunoactive prophylaxis

OM
-
89 (Uro
-
Vaxom) is sufficiently well documented and has been shown to be
more effective than placebo in several randomised trials. Therefore, it can be
recommended for immunoprophylaxis in female patients with
recurrent
uncomplicated
UTI (37, 38) (LE: 1 a, GR: B)
. Its efficacy in other groups of patients, and its
efficacy relative to antimicrobial prophylaxis remain to be established.


…Иммуноактивная профилактика

и эффективность

УРО
-
ВАКСОМА

по сравнению с плацебо доказана

в нескольких рандомизированных контролируемых


исследованиях.

Таким

образом, он
может быть рекомендован

для

иммунопрофилактики у женщин с неосложненными

рецидивирующими ИМП…

EAU Guidelines updated April 2010
.

Из инструкции:


Показания
:

К
омбинированное лечение и профилактика рецидивов
хронической инфекции мочев
ыв
о
дящего

тракта, в
особенности циститов, независимо от природы
микроорганизма,

в сочетании с антибиотиками или антисептиками с 4
-
летнего возраста0

С осторожностью может применяться при беременности и
лактации
.



Противопоказания
:

П
овышенная чувствительность к компонентам препарата
.

Из инструкции:


дорма выпуска:

Капсулы 6 мг0 По 30 капсул в упаковке



Способы применения:


лечение:
по 1 капсуле ежедневно утром натощак
не менее 10 дней вместе с противомикробным
препаратом (максимальный срок


3 месяца)͖


профилактика рецидивов:
по 1 капсуле
ежедневно утром натощак в течение 3
-
х месяцев

Заключение:

1.
Для диагностики острой ИМП чаще
достаточно клинической оценки и общего
анализа мочи

2.
Для эмпирической терапии ИМП выбор
антибиотика должен проводиться с
учетом региональной резистентности
микроорганизмов и максимального
удобства для пациентки

3.
Иммунопрофилактика должна иметь
место в случаях рецидивирующей ИМП



Приложенные файлы

  • pdf 4330717
    Размер файла: 7 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий