для преподавателя к клиническим занятиям по дисциплине Углубленная подготовка

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России


Научно-образовательный центр «Хирургия»
Кафедра и клиника хирургических болезней им. проф.А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО
Кафедра и клиника хирургических болезней им. проф. Ю.М. Лубенского







СБОРНИК
МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ К КЛИНИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

по дисциплине «Углубленная подготовка по хирургии» для специальности 060101 - Лечебное дело
(очная форма обучения)















Красноярск
2014
УДК 617.5(07)
ББК 54.5
С 23



Сборник методических рекомендаций для преподавателя к клиническим практическим занятиям по дисциплине «Углубленная подготовка по хирургии» для специальности 060101 - Лечебное дело (очная форма обучения) / сост. Д.В. Черданцев, О.В. Первова, Т.К. Турчина [и др.] – Красноярск: КрасГМУ, 2012. - 390 с.





Составители: д.м.н., профессор Черданцев Д.В., д.м.н., профессор Первова О.В., к.м.н., профессор Турчина Т.К., д.м.н., профессор Захарченко А.А., доценты Коваленко А.А., Филистович В.Г., Хорошилов И.А., Здзитовецкий Д.Э., Данилина Е.П., Кембель В.Р., Томнюк Н.Д., к.м.н. Белобородов А.А, Борисов Р.Н., Кузнецов М.Н.

Сборник методических рекомендаций к клиническим практическим занятиям предназначен для преподавателя с целью организации занятий. Составлен в соответствии с ФГОС ВПО 2000 по специальности 060101 - Лечебное дело (очная форма обучения), рабочей программой дисциплины (2000 г.) и СТО СМК 4.2.01-11. Выпуск 3.






Рецензенты:
заведующий кафедрой онкологии и лучевой терапии с курсом ПО ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ д.м.н., профессор Дыхно Ю.А

заведующий кафедрой и клиникой хирургических болезней ИПО ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ, д.м.н., профессор Сухоруков А.М.






Рекомендован к изданию по решению ЦКМС (Протокол №__ от «___»__________20__).



КрасГМУ
2014

Оглавление
13 TOC \t "Заголовок 2;1" 14Тема: «Острый аппендицит» 13 PAGEREF _Toc321143591 \h 14415
Тема: «Острый холецистит». 13 PAGEREF _Toc321143592 \h 142315
Тема: «Острый панкреатит». 13 PAGEREF _Toc321143593 \h 144415
Тема: «Прободная язва желудка и ДПК». 13 PAGEREF _Toc321143594 \h 145915
Тема: «Острая кишечная непроходимость». 13 PAGEREF _Toc321143595 \h 148015
Тема: «Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта» 13 PAGEREF _Toc321143596 \h 148915
Тема: «Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта». 13 PAGEREF _Toc321143597 \h 149815
Тема: «Открытая травма живота». 13 PAGEREF _Toc321143598 \h 1410815
Тема: «Закрытая травма живота» 13 PAGEREF _Toc321143599 \h 1411815
Тема: «Сочетанная травма живота». 13 PAGEREF _Toc321143600 \h 1413115
Тема: «Травма грудной клетки» 13 PAGEREF _Toc321143601 \h 1414115
Тема: «Гангрена, абсцесс легкого» 13 PAGEREF _Toc321143602 \h 1415215
Тема: «Плевриты, эмпиема плевры» 13 PAGEREF _Toc321143603 \h 1416215
Тема: «Перикардиты» 13 PAGEREF _Toc321143604 \h 1417115
Тема: «Медиастинит» 13 PAGEREF _Toc321143605 \h 1417815
Тема: «Паховые, бедренные и пупочные грыжи» 13 PAGEREF _Toc321143606 \h 1418515
Тема: «Послеоперационные вентральные грыжи. Применение сетчатых эндопротезов» 13 PAGEREF _Toc321143607 \h 1419915
Тема: «Ущемленные грыжи» 13 PAGEREF _Toc321143608 \h 1421415
Тема: «Болезнь Крона». 13 PAGEREF _Toc321143609 \h 1422515
Тема: «Язвенный колит» 13 PAGEREF _Toc321143610 \h 1423315
Тема: «Геморрой, анальные трещины». 13 PAGEREF _Toc321143611 \h 1424315
Тема: «Острый и хронический парапроктит» 13 PAGEREF _Toc321143612 \h 1425315
Тема: «Повреждения сосудов» 13 PAGEREF _Toc321143613 \h 1427515
Тема: «Заболевания периферических вен» 13 PAGEREF _Toc321143614 \h 1429015
Тема: «Заболевания периферических артерий». 13 PAGEREF _Toc321143615 \h 1430815
Тема: «Поверхностная инфекция мягких тканей» 13 PAGEREF _Toc321143616 \h 1431815
Тема: «Глубокая инфекция мягких тканей» 13 PAGEREF _Toc321143617 \h 1433115
Тема: «Синдром диабетической стопы» 13 PAGEREF _Toc321143618 \h 1434815
Тема: «Перитонит» 13 PAGEREF _Toc321143619 \h 1436415
Тема: «Сепсис» 13 PAGEREF _Toc321143620 \h 1437515
15

1. Занятие №1
Тема: «Острый аппендицит»
2. Форма организации учебного процесса: практическое клиническое занятие
Разновидность занятия: демонстрация, деловая и ролевая образовательная игра, работа в малых группах, работа с наглядным пособием.
3. Значение темы: Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки, одно из самых распространенных хирургических заболеваний. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 человек на 1000 населения. Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Летальность составляет 0,1-0,3%, послеоперационные осложнения - 5-9%. Таким образом, острый аппендицит продолжает оставаться актуальной проблемой в хирургии и требует совершенствования в подходе к лечению.
Цели обучения:
- общая: обучающийся должен овладеть принципами диагностики и лечения острого аппендицита и его осложнений с учетом индивидуальных особенностей течения болезни, построения клинического диагноза, дифференциальной диагностики, освоить лечебно-диагностический алгоритм при остром аппендиците, вопросы предоперационной подготовки больных и ведения послеоперационного периода, усвоить правила врачебной этики.
- учебная: обучающийся должен:
Знать: этиологию, патогенез острого аппендицита. Клиническую картину заболевания, современные методы клинического, лабораторного и инструментального обследования, способы и методы лечения острого аппендицита, показания к их применению. Принципы тактики на догоспитальном этапе. Правила переливания кровезаменителей и инфузионных сред.
Уметь: собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное обследование больного с острым аппендицитом. Заполнить историю болезни, амбулаторную карту. Составить план лабораторного и инструментального обследования. Сформулировать развернутый клинический диагноз. Оценить результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Оказать первую помощь. Определить профиль лечебного учреждения, куда должен быть направлен больной для дальнейшего обследования и лечения. Осуществлять профилактику и диспансеризацию заболевания.
Владеть методикой пальпации живота, внутримышечных и внутривенных инъекции, определения группы крови и резус-фактора, техникой «кисетного» и «Z-образного» шва, техникой изготовления дренажей и методами дренирования брюшной полости, техникой ретроцекальной блокады по Ю.М. Лубенскому.

4. Место проведения практического занятия: учебная комната, палаты в стационаре, приемно-диагностическое отделение, перевязочная, диагностические кабинеты.

5. Оснащение занятия: компьютерная презентация, иллюстрирующая варианты развития хирургических заболеваний, результаты инструментальных методов исследования хирургической патологии, набор мультимедийных программ, схемы и таблицы.
6. Структура содержания темы (хронокарта занятия).

Этапы практического занятия
Продолжительность
(мин)
Содержание этапа и оснащенность

1.
Организация занятия
5
Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся

2.
Формулировка темы и цели
5
Преподавателем объявляется тема и ее актуальность, цели занятия

3.
Контроль исходного уровня знаний и умений
20
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос.

4.
Раскрытие учебно-целевых вопросов
15
Обсуждение теоретических основ текущей темы. Инструктаж обучающихся преподавателем (стандарты практических навыков, видеофильмы, истории болезней пациентов с хирургическими заболеваниями)

5.
Самостоятельная работа обучающихся (текущий контроль)
а) курация больных хирургического отделения
б) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования
в) работа в перевязочной под контролем преподавателя / врача отделения
г) участие в диагностических манипуляциях
д) освоение основных технических приемов на тренажере, трупном материале.
е) посещение операционной, ассистирование на операциях
110
Работа:
а) курация больных в палате хирургического отделения
б) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования хирургического больного
в) выполнение манипуляций в перевязочной
г) работа в диагностических кабинетах
д) объяснение алгоритма выбора того или иного метода лечения конкретной клинической ситуации, демонстрация куратором и отработка обучающимися практических навыков в учебной комнате
е) демонстрация куратором и отработка обучающимися практических навыков в операционной

6.
Итоговый контроль знаний письменно или устно с докладом обучающегося о результатах самостоятельной работы
20
Дневники курации, представления о больном, ситуационные задачи

7.
Задание на дом (на следующее занятие)
5
Учебно-методические разработки занятия по теме

Всего
180


7. Аннотация.
Острый аппендицит представляет собой неспецифический воспалительный процесс в червеобразном отростке.
Этиология и патогенез.
В развитии аппендицита обычно участвует полимикробная флора, свойственная содержимому здорового кишечника (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки). Это всегда присутствующий здесь микробный фактор.
Существует энтерогенная теория, когда возникновение аппендицита связывают с инфицированием червеобразного отростка из просвета слепой кишки.
Червеобразный отросток - это полостной орган, который продуцирует в своем просвете слизь и выводит из себя свое содержимое. Известно, что если на пути выделения органа возникает препятствие, то инфекция очень быстро, легко и свободно начинает там развиваться, возрастает ее вирулентность, в результате чего возникает воспаление органа.
Клиническая классификация аппендицита (М.И. Кузин и соавт.).
I. Острый аппендицит
1) простой (катаральный, поверхностный) аппендицит;
2) деструктивный аппендицит:
а) флегмонозный,
б) эмпиема отростка,
в) гангренозный,
г) прободной (перфоративный),
3) осложненный аппендицит:
- аппендикулярный инфильтрат,
- абсцедированный аппендикулярный инфильтрат,
- периаппендикулярный абсцесс,
- местный, диффузный, разлитой перитонит,
- перитонеальный сепсис,
- пилефлебит.
II. Хронический аппендицит (периаппендикулярный спаечный процесс).
III. Карциноид отростка – доброкачественная опухоль эпителиального типа на верхушке отростка; удаляется вместе с отростком с благоприятным исходом.
Клиническая картина и диагностика острого аппендицита.
Симптомы острого аппендицита могут быть разделены на две группы:
1. Субъективные признаки - жалобы и анамнестические признаки.
2. Объективные признаки - пульс, температура тела, провоцированная боль, кожная гиперестезия, мышечная защита, симптомы раздражения брюшины, данные ректального и вагинального исследования, клинический анализ крови и мочи.
1. Простой (катаральный) аппендицит - наблюдается умеренный отек и гиперемия серозной оболочки и его брыжейки. Слизистая оболочка набухшая, гиперемирована, рыхлая, могут встречаться участки деструкции эпителия. Периаппендикулярно может находится прозрачный, без запаха серозный выпот (воспалительный экссудат).
2. Флегмонозный аппендицит - отросток резко утолщен и напряжен, его серозная оболочка гиперемирована и покрыта фибринозным налетом. В полости отростка имеется гной. Отмечается лейкоцитарная инфильтрация стенок отростка, на слизистой имеются изъязвления. Рядом с отростком наблюдается серозный или гнойный экссудат в брюшной полости.
3. Гангренозный аппендицит - в брюшной полости находят серозный или гнойный выпот с неприятным запахом. Отросток грязно-серого цвета, имеются участки некроза стенки отростка, редко всего отростка. Некроз слизистой оболочки чаще встречается в дистальных отделах. Брюшина рядом с отростком с кровоизлияниями, покрыта фибрином. Морфологически определяется ишемия слизистой, мышечного слоя, серозной оболочки, мелкие абсцессы, точечные некрозы, тромбирование сосудов брыжейки. Именно при этой форме наблюдается перфорация стенки отростка и возникновение местного перитонита.
Для возникновения гангрены отростка не обязательна предварительная стадия флегмонозного воспаления, при тромбозе сосудов брыжейки или длительном их спазме монет сразу развиваться первичная гангрена отростка.
4. Перфоративный аппендицит - на 2-3 сутки после приступа острого аппендицита может наблюдаться гнойное расплавление стенки отростка или некроз участка стенки с прободением ее, при котором содержимое отростка изливается в брюшную полость, что ведет к возникновению местного, диффузного или разлитого перитонита. В стенке отростка при этом всегда находят сквозной дефект.
Диагностика
Симптомы провоцированной боли при остром аппендиците:
Поверхностная пальпация.
Глубокую пальпацию
Проверка симптомов: Симптом Воскресенского, Симптом Менделя, Симптом Раздольского, Симптом Ровзинга, Симптом Ситковского, Симптом Бартомье-Михелъсона, Симптом Образцова, Симптом Крымова, Симптом Бриттена. Симптом Щеткина-Блюмберга.
Мышечная защита брюшной стенки - это важнейший из признаков, обнаруживаемых при остром аппендиците.
Лабораторные и инструментальные исследования
Дифференциальная диагностика острого аппендицита
При дифференциальной диагностике следует учитывать наиболее специфические признаки того или другого заболевания:
Перфоративная язва желудка.
Острый холецистит.
Острый панкреатит.
Болезнь Крона, дивертикул Меккеля.
Острая кишечная непроходимость.
Острый аднексит.
Прервавшаяся внематочная беременность.
Почечная колика.
Мезаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки).

Оперативное лечение острого аппендицита показано в любом возрасте.
Применяют косой разрез Волковича-Дьяконова в точке Мак-Бурнея, или параректальный разрез Ленандера. При неуверенности в диагнозе нередко используют срединную лапаротомию.
Принято рассматривать отдельно осложнения самого заболевания и осложнения после аппендэктомии.
Классификация осложнений острого аппендицита (В.И. Колесов)
1. Осложнения дооперационного периода:
аппендикулярный инфильтрат;
абсцедированный аппендикулярный инфильтрат;
периаппендикулярный абсцесс;
местный (ограниченный), диффузный, разлитой перитонит;
перитонеальный (абдоминальный) сепсис.
2. Осложнения после аппендэктомии.
Могут быть ранними, поздними, местными и общими. Причины послеоперационных осложнений могут быть связаны с тактическими ошибками (трудности диагностики с выжидательной тактикой и поздней операцией, неадекватное дренирование и др.) и с техническими ошибками (излишняя травматизация тканей во время операции, несостоятельность инвагинирующих культю отростка швов, несостоятельность лигирования культи отростка и сосудов брыжейки, и др.).
2.1. Осложнения со стороны операционной раны:
нагноение раны;
инфильтрат передней брюшной стенки;
гематома в ране;
расхождение краев раны без эвентерации, с эвентерацией;
кровотечение из раны брюшной стенки;
лигатурные свищи (поздние осложнения);
послеоперационные грыжи.
2.2. Осложнения в брюшной полости:
внутрибрюшное кровотечение, нагноившаяся гематома в области
аппендэктомии, дугласовом пространстве;
инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области, прикультевой абсцесс;
инфильтраты и абсцессы межкишечные, полости малого таза;
динамическая непроходимость, острая механическая непроходимость;
кишечные свищи;
прогрессирующий перитонит.
2.3. Общие осложнения после аппендэктомии:
тромбофлебиты и флеботромбозы нижних конечностей;
тромбоэмболия легочной артерии;
тромбозы и эмболии брыжеечных сосудов;
пилефлебит, сепсис.
Классификация осложнений по схеме, принятой в клинике:
I. Осложнения острого аппендицита:
1) аппендикулярный инфильтрат;
2) аппендикулярный абсцесс;
3) перитонит;
4) забрюшинная флегмона;
5) прочие (сепсис, пилефлебит, абсцесс печени и др.).
II. Послеоперационные осложнения (могут быть связаны с операцией или с самим заболеванием):
А. Ранние осложнения
1. Осложнения раны брюшной стенки:
1) гематома;
2) инфильтрат брюшной стенки;
3) нагноение раны.
2. Осложнения в брюшной полости:
1) инфильтрат илеоцекальной области;
2) абсцесс подвздошной области и дугласова пространства;
3) поддиафрагмальный, межкишечный, подпеченочный абсцесс;
4) распространенный перитонит;
5) кишечные свищи;
6) спаечная непроходимость;
7) внутрибрюшинное кровотечение;
8) пилефлебит, абсцессы печени.
3. Осложнения общего характера:
1) пневмония;
2) сердечно-сосудистая недостаточность;
3) тромбофлебит, тромбоэмболия;
4) сепсис.
Б. Поздние осложнения:
1) лигатурные свищи;
2) спаечная непроходимость;
3) послеоперационные грыжи.
Аппендикулярный инфильтрат. Аппендикулярный инфильтрат морфологически представляет собой конгломерат, состоящий из воспалительно измененных петель кишок и участков сальника, спаянных между собой фибринозными сращениями и с париетальной брюшиной, отграничивающий воспаленный червеобразный отросток и скопившийся вокруг него экссудат от свободной брюшной полости.
Аппендикулярный инфильтрат возникает при поздней диагностике, главным образом в результате врачебных ошибок догоспитального периода.
1. Фаза прогрессирования процесса (3-5 дней).
2. Фаза отграничения инфильтрата (5-9 дней).
3. Фаза образования аппендикулярного абсцесса или фаза регресса инфильтрата при благоприятном течении.
4. Фаза генерализации перитонита.
Клиника инфильтрата. Обычно на 7-8 сутки от начала приступа острого аппендицита в правой подвздошной области прощупывается плотное опухолевидное образование, неподвижно спаянное с окружающими тканями. При пальпации образование безболезненное или больной отмечает слабую боль. Общее состояние больного обычно удовлетворительное, отмечается субфебрилитет. В крови определяют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Уточняет диагноз УЗИ.
Консервативное лечение показано в тех случаях, когда у больного имеется ясно прощупываемый, плотный, почти безболезненный инфильтрат, при удовлетворительном общем состоянии больного, субфебрилитете. В стационаре назначают: строгий пастельный режим, общую антибактериальную терапию, физиотерапию (тепло, теплые микроклизмы, диатермию, УВЧ), проводят ретроцекальную блокаду по Лубенскому через сутки с новокаином и антибиотиками.
Обычно инфильтрат рассасывается через 2-3 недели. Клинические признаки рассасывания инфильтрата следующие: стойкая нормализация температуры тела, хорошее общее состояние, нормализация картины белой крови и COЭ, безболезненная пальпация живота и отсутствие инфильтрата как при пальпации через переднюю брюшную стенку, так и при ректальном исследовании, нормализация моторно-эвакуаторной функции кишечника. За динамикой рассасывания следят с помощью У3 - сканирования. Аппендэктомию производят через 2-3 месяца после рассасывания инфильтрата.
У детей инфильтрат бывает обычно мягким и рыхлым, он легко разделяется по рыхлым спайкам.
Абсцедированный аппендикулярный инфильтрат (аппендикулярный абсцесс). При нагноении инфильтрата возникает аппендикулярный абсцесс. Нагноение сформировавшегося инфильтрата составляет 1,6% от всех осложнений острого аппендицита. В большинстве случаев это больные, которым проводилось консервативное лечение по поводу инфильтрата.
Появление симптоматики, свойственной абсцедированию (высокая температура; резкая локальная болезненность при пальпации; локальные симптомы раздражения брюшины; высокий лейкоцитоз с отчетливым сдвигом лейкоцитарной формулы влево; УЗИ определяемая жидкостная полость) являются показанием к оперативному вмешательству - вскрытию и дренированию абсцедированного инфильтрата.
Периаппендикулярный абсцесс
Осложнение обнаруживается чаще всего только во время оперативного вмешательства. По материалам нашей клиники все больные оперированы из разреза Волковича-Дьяконова. Вокруг деструктивного червеобразного отростка в этом случае определяется гнойный экссудат, отграниченный спайками и фиброзной (фибринозной) капсулой. Гной (обычно это 60-100 мл) удаляется аспирацией или марлевыми турундами. Обычно удается произвести аппендэктомию (у 71,8% больных). Рана дренируется выпускником из перчаточной резины и микроирригатором для введения антибиотиков в полость вскрытого абсцесса. На рану накладываются редкие сближающие швы.
Для нагноения сформировавшегося инфильтрата характерны следующие признаки:
высокая температура, резкая локальная болезненность при пальпации, локальные положительные симптомы раздражения брюшины, высокий лейкоцитоз с отчетливым сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
УЗИ дает жидкостную или газовую полость.
В этом случае должна быть применена самая активная тактика - срочная операция - вскрытие и дренирование абсцесса.
Перитонит, как осложнение острого аппендицита. С распространением воспаления на всю толщу стенки отростка в процесс вовлекаются окружающие его органы и ткани. Быстро появляется более или менее значительный серозный выпот, который первое время стерилен. В дальнейшем, при нарастании деструктивных явлений, выпот становится гнойным, отросток и брюшина прилежащих к нему органов покрывается обильными фибринозно-гнойными наложениями, и процесс, особенно когда произошло прободение отростка, быстро распространяется по брюшине, все более приобретая характер разлитого гнойного перитонита.
Местный ограниченный перитонит. Характеризуется ярко выраженной симптоматикой острого аппендицита с положительным локальным симптомом Щеткина-Блюмберга. В области ложа отростка, купола слепой кишки находят серозный, серозно-гнойный, или гнойный выпот с неприятным запахом, прилежащая брюшина гиперемирована, покрыта фибрином.
Дренирование абсцесса производят под местной анестезией и потенцированным наркозом. Пункция и дренирование дугласова абсцесса, ректотомия выполняется только после подготовки кишечника, как это требуется для любого хирургического вмешательства на этом сегменте.
Дренирование гнойника дугласова пространства через кольпотомию. Кольпотомия выполняется после безупречного туалета влагалища и его дезинфекции алкоголем. При помощи двух влагалищных зеркал, выявляется задний свод влагалища. Ежедневно полость абсцесса и влагалища санируют антисептическими растворами (1% раствор диоксидина и др.), меняют стерильный марлевый тампон. После прекращения выделений из дренажа, последний удаляют.
Методы дренирования брюшной полости при остром аппендиците. Дренирование брюшной полости всегда необходимо, когда нет уверенности, что отросток удален полностью, когда отросток удален из абсцедированного инфильтрата, при местном неограниченном перитоните с гнойным экссудатом с неприятным запахом, после удаления гангренозно измененного отростка с перфорацией.
В случаях скопления большого количества экссудата в дугласовом пространстве необходимо ввести два дренажа: один - в дугласово пространство, другой - в брюшную полость, недалеко от места удаленного отростка.
Разлитой гнойный перитонит (Peritonitis purulenta). При формулировке диагноза на первое место ставят основное заболевание (деструктивный аппендицит), а затем его осложнение - перитонит с указанием признаков классификации.
Клинические проявления разлитого перитонита аппендикулярного происхождения не отличаются от проявлений перитонита другого генеза. Симптоматика заболевания определяется вирулентностью микрофлоры, состоянием реактивности организма, временем, прошедшим с начала развития воспалительного процесса в брюшной полости, стадией перитонита.
Обычно при распространенном перитоните выражены симптомы: боль, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, интоксикация, тахикардия, многократная рвота, парез кишечника и др. В анализах крови - высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резко увеличенное СОЭ.
Лечение диффузного и разлитого перитонита аппендикулярного происхождения Комплексная терапия (оперативное и консервативное лечение) при перитоните должно быть направлено:
1) на борьбу с инфекцией - устранение источника инфекции в брюшной полости ранней операцией, эффективную санацию брюшной полости и дренирование брюшной полости, массивную антибактериальную терапию;
2) на ликвидацию паралитической непроходимости кишечника;
3) на детоксикацию организма;
4) на коррекцию нарушений водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния, белкового обмена с помощью массивной инфузионно-трансфузионной терапии;
5) на коррекцию дисфункции сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек.
Оперативное вмешательство осуществляется под эндотрахеальным наркозом через срединный лапаротомный разрез. Производится типичная аппендэктомия. Обязательными моментами операции при разлитом гнойном перитоните является интубация тонкой кишки назоэнтеральным зондом для декомпрессии кишечника. Зонд можно также провести через прямую кишку. С его помощью из просвета кишечника аспирируют жидкость и газы, периодически промывают кишечник. В корень брыжейки тонкой кишки в конце операции вводят 100-120 мл 0,25% раствора новокаина для предотвращения пареза кишки.
Послеоперационные осложнения
1. Внутрибрюшные кровотечения:
аррозивное кровотечение от гнойного расплавления тканей, от пролежня под дренажем;
кровотечение из разрушенных спаек при недостаточном гемостазе;
кровотечение из культи отростка и брыжейки отростка при прорезывании, ослабления или соскальзывания лигатуры.
Клинические проявления внутрибрюшного кровотечения зависят от калибра кровоточащего сосуда. Кровотечение вследствие соскальзывания лигатуры с брыжейки или с культи отростка бывает сильным и угрожает жизни больного уже в первые минуты возникновения. Симптомы внутреннего кровотечения при этом развиваются очень быстро.
Лечение. Проводится противошоковая и гемостатическая терапия. Больного может спасти только релапаротомия при продолжающемся кровотечении. Цель операции - гемостаз кровоточащего сосуда в брюшной полости.
2. Острая кишечная непроходимость (ОКН):
выраженное перифокальное воспаление при деструктивных формах острого аппендицита;
травматизация висцеральной и париетальной брюшины во время оперативного вмешательства и последующий слипчиво-спаечный процесс в зоне аппендэктомии;
грубые методы дренирования брюшной полости в послеоперационном периоде;
послеоперационный парез кишечника.
Осложнение обычно возникает на 2-5 сутки послеоперационного периода. Состояние больного ухудшается, усиливаются боли в животе, появляется вздутие живота и повторные рвоты, сухость языка, тахикардия. Кожа и слизистые становятся синюшного цвета. Появляются характерные симптомы ОКН - ассиметрия живота, симптом Валя, симптом «плеска», видимая перистальтика. На поздних стадиях выявляется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Может наблюдаться одышка, связанная со смещением диафрагмы от вздутия живота. В анализах крови нарастающий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, сгущение крови, гипохлоремия. Рентгенологически выявляются чаши Клойбера, наличие арок, поперечной исчерченности.
Лечение. При явлениях острой механической кишечной непроходимости показана экстренная операция. Под эндотрахеальным наркозом выполняется срединная лапаротомия с ревизией брюшной полости и установлением причин механической непроходимости. Обязательно проводится декомпрессия тонкой кишки с эвакуацией кишечного содержимого из приводящей кишки (назоэнтеральный зонд, энтеростомия).
3. Кишечные свищи, как осложнение аппендэктомии
Редкое, но грозное осложнение может возникнуть в послеоперационном периоде у больных, у которых во время операции обнаружен тяжелый гнойно-воспалительный и спаечный процесс при ретроцекальном или ретроперитонеальном расположении отростка. Аппендэктомия в таких случаях может протекать с техническими трудностями. В такой ситуации из-за возможных аваскулярных нарушений в стенке кишки может образоваться свищ слепой кишки.
4. Инфильтраты правой подвздошной области
Инфильтраты правой подвздошной области возникают, как правило, у больных с деструктивными формами аппендицита. Причиной возникновения в послеоперационном периоде инфильтрата может быть сильное перифокальное воспаление парааппендикулярных тканей еще до операции, оставление в брюшной полости верхушки червеобразного отростка при ретроградной аппендэктомии, выпавшие из полости отростка при перфорации и просмотренные каловые камни. Эпицентром инфильтрата может быть инвагинированная культя червеобразного отростка, место прокалывания кишечной стенки насквозь при наложении кисетного шва на слепую кишку.
Клиника. Обычно на 3-5 сутки после аппендэктомии появляются тупые ноющие боли в правой подвздошной области. При пальпации определяется болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, в глубине пальпируется образование плотно-эластической консистенции без четких контуров. Повышается температура тела до 37,5-38 (С, в крови умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренная СОЭ. В более тяжелых случаях присоединяется клиника динамической кишечной непроходимости.
Лечение. Лечение консервативное. Проводится противовоспалительная терапия, антибиотики, дезагреганты, блокады, физиотерапевтическое лечение. Однако может сформироватъся абсцесс правой подвздошной области.
5. Абсцесс правой подвздошной области после аппендэктомии
Гнойник обычно формируется на 4-6 сутки после аппендэктомии, проходя стадию инфильтрата. Появляются боли в подвздошной области, повышается температура тела, ознобы и поты. Иногда присоединяются явления динамической кишечной непроходимости. Появление гектической температуры, высокого лейкоцитоза, указание УЗ-сканирования на жидкостное внутрибрюшное образование не вызывает сомнения в диагнозе.
Лечение. При постановке диагноза показана экстренная операция - вскрытие и дренирование абсцесса. У большинства больных абсцессы в этой области располагаются пристеночно, кнаружи от слепой кишки. При поверхностном расположении абсцесса бывает достаточно тупо развести послеоперационную рану или рубец, выйти на полость гнойника, санировать и дренировать его.
6. Абсцессы брюшной полости другой локализации
Абсцесс дугласова пространства в послеоперационном периоде возникает при формировании и прорыве прикультевого абсцесса, при кровотечении из брыжейки отростка, с последующим нагноением гематомы в области малого таза. Может развиваться при разлитом гнойном перитоните аппендикулярного происхождения вследствие дефектов в качестве санации брюшной полости во время операции.
Характерны тупые боли внизу живота, ухудшение общего состояния, появляются расстройства Функции тазовых органов в виде поноса тенезмов, выделения слизи из прямой кишки, может быть затрудненное или болезненное мочеиспускание, частые позывы на мочеиспускание, задержка мочи.
При обследовании определяется боль над лоном, симптомы раздражения брюшины отсутствуют, повышается температура тела, тахикардия, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ. При ректальном исследовании выявляется болезненность передней стенки прямой кишки. Влагалищное исследование позволяет выявить нависание и болезненность заднего свода.
Межпетельные абсцессы. Как правило, возникают по типу остаточного гнойника после разлитого гнойного перитонита. Клиника проявляется явлениями динамической кишечной непроходимости, гектической лихорадки, резкими болями в животе, выраженным лейкоцитозом. При пальпации в брюшной полость определяется инфильтрат вокруг абсцесса.
Лечение. Лапаротомия. Вскрытие абсцесса через свободную брюшную полость, которая должна быть тщательно отграничена от гнойной полости и дренирована.
Поддиафрагмальные абсцессы. Абсцессы бывают - право - и левосторонними; передними и задними, под и над печенью.
Жалобы на боли при вдохе в правой половине грудной клетки и верхней половине живота, лихорадка, тахикардия, ознобы, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, анемия, значительное ухудшение общего состояния (интоксикация). Реактивный плеврит на стороне поражения. Положительный симптом Крюкова - болезненность при пальпации межреберных промежутков). Рентгенологически можно обнаружить высокое стояние диафрагмы и плеврит. УЗ - сканирование показывает жидкостную полость под диафрагмой - газовый и безгазовый гнойник.
Лечение. Для санации гнойника используют пункционный метод лечения с помощью направляющего датчика УЗ - сканирования и микрокатетера, проведенного через пункционную иглу в полость абсцесса.
Флегмоны забрюшинного пространства
Клиника. Появляются ноющие боли в правой половине живота и пояснице, высокая температура, ознобы. При параколите пальпируется инфильтрат по ходу восходящей кишки, вдоль гребешка подвздошной кости. При далеко зашедших случаях выявляется псоас-симптом - сгибательная контрактура правого бедра. В анализах крови лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.
Лечение. Разрез для дренирования флегмоны забрюшинного пространства производят в зависимости от локализации:
поддиафрагмальная зона - по Мельникову;
поясничная область - люмботомия;
правая подвздошная область - над пупартовой связкой по Пирогову.
Пилефлебит
Пилефлебит - это гнойный тромбофлебит портальной системы. Это редкое, но крайне тяжелое осложнение, как самого заболевания, так и аппендэктомии. Воспалительный процесс начинается в венах червеобразного отростка, распространяется выше по подвздошно-ободочной и верхней брыжеечной вене на вне- и внутриорганные ветви портальной системы с образованием множественных абсцессов печени.
Для заболевания характерно: периодические высокие подъемы температуры тела (гектическая лихорадка); потрясающие ознобы; проливные поты; адинамия; желтушное окрашивание склер и кожных покровов; боли в правом подреберье с иррадиацией в спину; увеличение печени; тахикардия до 120 в мин. В анализах крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, прогрессирующая анемия, ускоренная СОЭ, гипербилирубинемия. Септическое общее состояние. Абсцессы печени (УЗИ, КТ).
Лечение. Пилефлебит излечивается интенсивной антибиотикотерапией. При неудаленном отростке показана аппендэктомия, некрэктомия, дренирование и санация гнойного очага в брюшной полости.

8. Вопросы для самоподготовки.
Знать:
1. Патогенез острого аппендицита.
2. Классификацию осложнений острого аппендицита.
3. Клинику острого аппендицита.
4. Лечебно-диагностический алгоритм при остром аппендиците.
5. Лечебно-диагностический алгоритм при осложнениях острого аппендицита.
Уметь:
1. Провести дифференциальную диагностику острого аппендицита.
2. Провести предоперационную подготовку при остром аппендиците и его осложнениях.
Владеть:
Техникой хирургического шва, заполнять медицинскую документацию
9. Тестовые задания по теме:
1. Наиболее рациональныЙ метод обработки культи аппендикса у взрослых
1) перевязка шелковой лигатурой с погружением культи
2) перевязка лавсановой лигатурой с погружением культи
3) погружение неперевязанной культи
4) перевязка кетгутовой лигатурой без погружения культи
5) перевязка кетгутовой лигатурой с погружением культи
Правильный ответ: 5
2. ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ ИГЛА ВЕРЕША ВВОДИТСЯ ЧЕРЕЗ ДОСТУП В
1) околопупочной области
2) правой подвздошной области
3) под мечевидным отростком грудины
4) правом подреберье
5) левом подреберье
Правильный ответ: 1
3. РАЗВИТИЕ ПИЛЕФЛЕБИТА НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНО ПРИ
1) остром катаральном аппендиците
2) остром флегмонозном аппендиците
3) остром флегмонозно-язвенном аппендиците
4) гангренозном аппендиците
5) эмпиеме червеобразного отростка
Правильный ответ: 4
4. типичное место расположения основания червеобразного отростка на слепой кишкЕ
1) на медиальной стенке
2) на латеральной стенке
3) на передней стенке
4) на куполе в месте схождения тений
5) на задней стенке
Правильный ответ: 4
5. симптом ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА, ПРОЯВЛЯЮЩИЙСЯ ПОЯВЛЕНИЕМ (усилением) БОЛИ в правой подвздошной области В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА на левом боку
1) Ровзинга
2) Бартомье-Михельсона
3) Ситковского
4) Яуре-Розанова
5) Щеткина-Блюмберга
Правильный ответ: 3
6. при ретроцекально РАСПОЛОЖЕННОМ ЧЕРВЕОБРАЗНОМ ОТРОСТКЕ НАИБОЛеЕ ИНФОРМАТИВЕН СИМПТОМ
1) Ровзинга
2) Бартомье-Михельсона
3) Ситковского
4) Образцова
5) Щеткина-Блюмберга
Правильный ответ: 4
7. в сложных КЛИНИЧЕСКИХ случаях дооперационный диагноз острого аппендицита МОЖНО УТОЧНИТЬ
1) диагностической лапароскопией
2) лапароцентезом
3) УЗИ органов брюшной полости
4) обзорной рентгенографией брюшной полости
5) фиброколоноскопией
Правильный ответ: 1
8. ПРИ КАПИЛЛЯРНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ С БРЫЖЕЙКИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА ПОСЛЕ АППЕНЭКТОМИИ СЛЕДУЕТ ЗАВЕРШИТЬ ОПЕРАЦИЮ
1) ушиванием брюшной полости наглухо
2) наложением лапаростомы
3) дренированием брюшной полости трубчатым дренажом, ушиванием брюшной полости
4) дренированием брюшной полости «сигарным» дренажом, ушиванием брюшной полости
5) дренированием брюшной полости дренажом из перчаточной резины, ушиванием брюшной полости
Правильный ответ: 4
9. ПРИ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ АППЕНДИЦИТА, ОСЛОЖНЕННОГО распространенным ПЕРИТОНИТОМ, ИСПОЛЬЗУЮТ ДОСТУП
1) трансректальный
2) параректальный
3) срединная лапаротомия
4) нижне-срединный
5) Волковича(Дьяконова
Правильный ответ: 3
10. ПОСЛЕ РАССАСЫВАНИЯ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ИНФИЛЬТРАТА АППЕНДЭКТОМИЮ ВЫПОЛНЯЮТ ЧЕРЕЗ
1) 1-2 недели
2) 3-4 недели
3) 2-3 месяца
4) 5-6 месяцев
5) 8-12 месяцев
Правильный ответ: 3

10. Ситуационные задачи по теме:
№1
На прием к хирургу поликлиники обратился больной М. 19 лет, с жалобами на интенсивную боль в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, жидкий стул, повышение температуры тела до 38 С. Болеет в течение суток. При осмотре: состояние больного средней степени тяжести, в сознании, кожные покровы бледно-розового цвета, живот не вздут, симметричный, при пальпации болезненный и напряженный в правой подвздошной области. Симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. ОАК: лейкоциты 15*109/л, СОЭ – 26 мм/ч. ОАМ – без патологии.
1. Диагноз? Тактика хирурга поликлиники?
2. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать данную патологию в первую очередь? Тактика хирурга приемного отделения стационара?
3. Вид и объем лечения?
4. Длительность пребывания на больничном листе? Реабилитационные мероприятия на амбулаторном этапе?
5. Третичная профилактика?
Эталон ответа.
1. Острый аппендицит, осложненный местным перитонитом. Направить больного в хирургический стационар.
2. Острый холецистит, острая кишечная непроходимость, перфоративная язва желудка (ДПК), острый панкреатит.
3. Больному показана операция: аппендэктомия, дренирование брюшной полости.
4. 10-21 день. Физиолечение, санаторно-курортное лечение.
5. Своевременное и адекватное выполнение операции, консервативная терапия в послеоперационном периоде (антибиотики, спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты, физиолечение, перевязки).
№2
Бригадой «Скорой медицинской помощи» осмотрен больной Б. 47 лет, с жалобами на сильную боль в правой подвздошной области, тошноту, многократную рвоту, повышение температуры тела до 38 С. Заболел 2 суток назад, когда появилась боль в эпигастрии, спустившаяся в правую подвздошную область. При осмотре: состояние больного тяжелое, язык сухой, густо обложек белым налетом. Пульс 110 уд/мин. АД 130/80 мм рт. ст. При пальпации живот болезненный и напряженный во всех отделах. Симптомы Менделя, Бартомье-Михельсона, Образцова, Щеткина-Блюмберга положительные. Печеночная тупость сохранена. В отлогих местах брюшной полости неотчетливое притупление перкуторного звука. Перистальтика кишечника вялая.
1. Предварительный диагноз?
2. Какие обследования необходимо выполнить больному в стационаре для уточнения диагноза?
3. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать данную патологию.
4. Тактика врача приемного покоя? Сформулируйте показания к лечению при данной патологии.
5. Вторичная профилактика?
Эталон ответа.
1. Острый аппендицит, разлитой перитонит.
2. Клинические анализы крови, мочи.
3. Острый деструктивный холецистит, перфоративная язва желудка /ДПК, острый панкреатит, панкреонекроз, перфорация кишки.
4. Больному показана операция: лапаротомия, ревизия брюшной полости, аппендэктомия, санация дренирование брюшной полости.
5. Своевременное обращение больного к хирургу. Правильная диагностика острого аппендицита на догоспитальном этапе.
№3
У больного Н. 50 лет пять дней назад появились боли в эпигастральной области, которые затем сместились в правую подвздошную область. Принимал тетрациклин и анальгин, обратился к хирургу поликлиники на 5-й день от начала заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больного средней степени тяжести. Температура 37,4 С, пульс 98 уд/мин. В правой подвздошной области пальпируется образование 12*8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Лейкоциты 11,0х109/л.
1. Предварительный диагноз? Тактика хирурга поликлиники?
2. Какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?
3. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию? Какие диагностические данные можно получить при ректальном обследовании данного больного.
4. Лечение?
5. Длительность нетрудоспособности. Вторичная профилактика?
Эталон ответа.
1. Аппендикулярный инфильтрат. Направить больного в хирургический стационар.
2. Клинические анализы, УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости.
3. Опухоль толстой кишки, абсцесс брюшной полости. На высоте пальца может определяться болезненный инфильтрат.
4. Больному показана консервативная терапия: антибиотики, спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты, физиолечение, ретроцекальные блокады. При появлении признаков абсцедирования инфильтрата – оперативное лечение.
5. 20-30 дней. Своевременное обращение больного к хирургу. Правильная диагностика острого аппендицита на догоспитальном этапе.
№4
Больная З. 45 лет оперирована по поводу гангренозного аппендицита, тифлита, местного гнойного перитонита. На 7 сутки после операции по дренажу из брюшной полости появилось кишечное отделяемое. При осмотре: состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы бледно-розового цвета, обычной влажности. Пульс 100 уд/мин. АД 110/80 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, незначительно болезненным в области послеоперационной раны, симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сохранена. Перистальтика кишечника вялая. ОАК: лейкоциты 14*109, СОЭ – 21 мм/ч. ОАМ – без патологии.
1. Какое осложнение возникло у больного?
2. Причины развития данного осложнения?
3. Лечение?
4. Сроки утраты трудоспособности. Рекомендации больной при выписке из стационара?
5. Третичная профилактика?
Эталон ответа.
1. Цекальный свищ.
2. Продолжающиеся деструктивные процессы в стенке кишки. Нагноение швов, наложенных на стенку кишки. Неадекватное ушивание стенки кишки.
3. Больному показано проточно-промывное дренирование по Каншину. После уменьшения дебита по дренажу – введение в рану склерозантов. При отсутствии эффекта от проточно-промывного дренирования – оперативное лечение.
4. 20-40 дней. Ограничение физической нагрузки в течение 3 месяцев. Ношение бандажа. Физиолечение.
5. Адекватная установка проточно-промывной системы, динамическое наблюдение за дебитом кишечного отделяемого.
№5
У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилилась боль в правой подвздошной области и появились ознобы. При осмотре: состояние больной средней степени тяжести, пульс 94 уд в мин. АД 120/80 мм рт. ст.. Живот не вздут, при пальпации мягкий, незначительно болезненным в правой подвздошной области, Симптомы раздражения брюшины отрицательные. УЗИ брюшной полости: в правой подвздошной ямке определяется инфильтрат, размером 8*8 см, с очагами пониженной и повышенной эхогенности в центре. ОАК: лейкоциты 16*109, СОЭ – 29 мм/ч.
1. Диагноз?
2. Ваша тактика лечения?
3. Срок нетрудоспособности?
4. Реабилитация в послеоперационном периоде? Рекомендации при выписке из стационара?
5. Вторичная профилактика?
Эталон ответа.
1. Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата.
2. Оперативное лечение: вскрытие дренирование аппендикулярного инфильтрата.
3. 20-40 суток.
4. Ограничение физической нагрузки в течение 3 месяцев. Физиолечение. Оперативное лечение: аппендэктомия через 3 месяца.
5. Своевременное обращение больного к хирургу. Правильная диагностика острого аппендицита на догоспитальном этапе.
11. Перечень практических умений.
Составить план лабораторного и инструментального обследования.
Собрать набор инструментов для выполнения аппендэктомии.
Выполнить ретроцекальную блокаду по Ю.М. Лубенскому.
Стандарты практических умений.
1. Развернутый анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ брюшной полости, группа крови, резус-фактор, биохимический анализ крови.
2. Цапки – 4 шт., скальпель, ножницы, зажим Микулича – 4 шт., зажим Бильрота – 4 шт., зажим Кохера – 2 шт., иглы колющие и режущие, иглодержатель, шовный материал (кетгут, шелк, капрон), ранорасширители – 4 шт., пинцет анатомический – 2 шт., пинцет хирургический.
3. Схема ретроцекальной блокады по Ю.М. Лубенскому.

I – блокада по Школьникову.
2 – ретроцекальная блокада.
+ - распространение новокаина.


12. Примерная тематика НИРС по теме.
А. Хирургическая тактика при различных вариантах расположения червеобразного отростка.
Б. Трудные случаи диагностики острого аппендицита.

1. Занятие №2
Тема: «Острый холецистит».
2. Форма организации учебного процесса: практическое клиническое занятие.
Разновидность занятия: демонстрация, деловая и ролевая образовательная игра, работа в малых группах, работа с наглядным пособием.
3. Значение темы: Острый холецистит - одно из наиболее распространенных заболеваний органов брюшной полости. В последние два десятилетия достигнуты значительные успехи в диагностике и в совершенствовании методов его лечения, что позволило снизить летальность до 2,5%. Вместе с тем она остается высокой среди больных пожилого и старческого возраста, что делает эту проблему не только медицинской, но и социально значимой. Таким образом, острый холецистит продолжает оставаться актуальной проблемой в хирургии и требует совершенствования в подходе к лечению.
Цели обучения:
- общая: обучающийся должен овладеть принципами диагностики и лечения острого холецистита и его осложнений с учетом индивидуальных особенностей течения болезни, построения клинического диагноза, дифференциальной диагностики, освоить лечебно-диагностический алгоритм при остром холецистите, вопросы предоперационной подготовки больных и ведения послеоперационного, усвоить правила врачебной этики.
- учебная: обучающийся должен:
Знать: этиологию, патогенез острого холецистита. Клиническую картину заболевания, современные методы клинического, лабораторного и инструментального обследования, способы и методы лечения острого холецистита, показания к их применению. Принципы тактики на догоспитальном этапе. Правила переливания кровезаменителей и инфузионных сред.
Уметь: собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное обследование больного с острым холециститом. Заполнить историю болезни, амбулаторную карту. Составить план лабораторного и инструментального обследования. Сформулировать развернутый клинический диагноз. Оценить результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Оказать первую помощь. Определить профиль лечебного учреждения, куда должен быть направлен больной для дальнейшего обследования и лечения. Осуществлять профилактику и диспансеризацию заболевания.
Владеть методикой пальпации живота, внутримышечных и внутривенных инъекции, определения группы крови и резус-фактора, техникой холецистэктомии, техникой изготовления дренажей и методами дренирования брюшной полости, техникой изготовления дренажей и методами дренирования желчных протоков

4. Место проведения практического занятия: учебная комната, палаты в стационаре, приемно-диагностическое отделение, перевязочная, диагностические кабинеты.

5. Оснащение занятия: компьютерная презентация, иллюстрирующая варианты развития хирургических заболеваний, результаты инструментальных методов исследования хирургической патологии, набор мультимедийных программ, схемы и таблицы.
6. Структура содержания темы (хронокарта занятия).
№ п/п
Этапы практического занятия
Продолжительность
занятия (мин)
Содержание этапа и оснащенность

1
Организация занятия
5
Проверка посещаемости и внешнего вида обучающегося

2
Формулирование темы и цели
5
Преподавателем объявляется тема и ее актуальность, распространенность патологии и место в структуре хирургических заболеваний, статистика, цели занятия.

3
Контроль исходного уровня знаний, умений
15
Фронтальный опрос, тестирование в письменной форме.
Тестовые задания в количестве 5 вопросов. Проверка ответов по стандартным шаблонам. Оценка по 5-балльной шкале. При неудовлетворительной оценке обучающийся считается неподготовленным к занятию, он может присутствовать, но для получения положительной оценки должен подготовить реферат по теме занятия и пройти тестирование в компьютерном классе.

4
Раскрытие учебно-целевых вопросов
100
Инструктаж обучающихся преподавателем, по основным вопросам данной патологии.

5
Самостоятельная работа обучающихся (текущий контроль):
а) курация больных;
б) запись результатов обследования больных в истории болезни;
в) разбор курируемых больных;
г) выявление типичных ошибок и обсуждение особенностей обследования и лечения больных.
30
Работа обучающихся (курация):
а) в палатах больных;
б) с историями болезни;
в) демонстрация куратором практических навыков по осмотру, физикальному обследованию больного с интерпретацией результатов дополнительных методов исследований и лабораторных тестов.

6
Итоговый контроль знаний письменно с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки
20
Решение ситуационных задач по теме, тестирование в письменной форме.

7
Задание на дом для подготовки к следующему занятию
5
Учебно-методические разработки следующего занятия, индивидуальные задания. Составить алгоритм обследования больного с острым панкреатитом по схеме: Жалобы, Анамнез, Клиника, Диагностика, Лечение, Реабилитация


Всего
180



7. Аннотация (краткое содержание темы).
Этиология и патогенез
Возникновение острого холецистита связано с действием нескольких этиологических факторов. Ведущую роль в его развитии играют - инфекция и застой желчи (желчная гипертензия). Лишь при их наличии создаются необходимые условия для развития воспалительного процесса в желчном пузыре.
Полагают, что в желчный пузырь инфекция попадает тремя путями - гематогенным, лимфогенным и энтерогенным. В большинстве случаев инфицирование желчного пузыря происходит гематогенным путем - из общего круга кровообращения по системе общей печеночной артерии или из желудочно-кишечного тракта по воротной вене. При снижении фагоцитарной активности ретикулоэндотелиальной системы печени микробы проходят через клеточные мембраны в желчные капилляры и с током желчи попадают в желчный пузырь. Обычно они «гнездятся» в стенке желчного пузыря, в ходах Люшка, поэтому в пузырной желчи микробную флору можно не обнаружить.
Бактериологической основой острого холецистита являются различные микроорганизмы и их ассоциации. Среди них основное значение принадлежит грамотрицательным бактериям - это энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиелла) и псевдомонады. В общей структуре микробной флоры, вызывающей острый холецистит, грамположительные микроорганизмы (неспорообразующие анаэробы - бактероиды и анаэробные кокки) составляют примерно одну треть, и почти всегда в ассоциации с грамотрицательными аэробными бактериями.
Вторым решающим фактором развития острого холецистита является повышение внутрипузырного давления. Чаще всего причиной его возникновения служит обтурация камнем шейки пузыря или пузырного протока. Реже к внезапному повышению давления в желчном пузыре приводит закупорка протока комочком слизи, его сужения и перегибы, а также дисфункция билиарного тракта - спазм сфинктера Одди. Только с момента возникновения внутрипузырной желчной гипертензии появляются благоприятные условия для развития инфекции и деструктивных изменений в стенке желчного пузыря. Примерно у 70% больных острым холециститом причиной застоя желчи в желчном пузыре являются камни. На основании этого факта некоторые авторы называют такой холецистит «обтурационным».
В патогенезе воспалительного процесса в стенке желчного пузыря важное значение придают лизолицетину. Высокие концентрации лизолицетина в желчи появляются при блокаде желчного пузыря, что сопровождается травмой его слизистой и освобождением фосфолипазы А2. Этот тканевой фермент переводит лецитин желчи в лизолицетин, который вместе с желчными солями оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку желчного пузыря, вызывает нарушение проницаемости клеточных мембран и изменение коллоидного состояния желчи. Следствием этих тканевых повреждений является асептическое воспаление стенки желчного пузыря. В условиях желчной гипертензии и растяжения желчного пузыря происходит механическое сдавление сосудов, возникают нарушения микроциркуляции. Это проявляется замедлением кровотока и стазом как в капиллярах, так и в венулах и артериолах. Установлено, что степень сосудистых нарушений в стенке желчного пузыря находится в прямой зависимости от величины желчной гипертензии. Если повышение давления длительно сохраняется, то вследствие снижения гемоперфузии и ишемии стенки желчного пузыря, а также изменения качественного состава желчи эндогенная инфекция становится вирулентной. Возникающая при воспалении экссудация в просвет желчного пузыря ведет к дальнейшему повышению внутрипузырной гипертензии, к усилению повреждения слизистой. В этом случае можно говорить о формировании патофизиологического порочного замкнутого круга, в котором первичным звеном в развитии воспалительного процесса в стенке желчного пузыря является остро возникающая желчная гипертензия, а вторичным - инфекция.
Общеизвестно, что сроки и тяжесть развития воспалительного процесса в желчном пузыре во многом зависят от сосудистых изменений в его стенке. Их следствием являются очаги некроза и перфорация стенки пузыря, которые чаще всего возникают в области дна или шейки. У пожилых больных сосудистые нарушения, связанные с атеросклерозом и гипертонической болезнью, особенно часто вызывают развитие деструктивных форм острого холецистита. Следствием атеротромбоза или эмболии пузырной артерии у них может быть первичная гангрена желчного пузыря.
Классификация. Вопрос о классификации острого холецистита имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение. Рационально составленная классификация дает хирургу ключ к выбору лечебной тактики, которая должна быть адекватной клинической ситуации.
Существующее множество классификаций острого холецистита, созданных различными авторами, говорит о том, что еще нет единства в трактовке различных сторон этого заболевания. В повседневной практической деятельности мы пользуемся классификацией, которая, с нашей точки зрения, соответствует современному алгоритму диагностики и выбору способа лечения. Она предельно проста и удобна для клинического использования.
В основу ее положен клинико-морфологический принцип - зависимость клинических проявлений заболевания от патоморфологических изменений в желчном пузыре, внепеченочных желчных протоках и брюшной полости. В этой классификации выделены две группы острого холецистита: неосложненный и осложненный.
Клинико-морфологическая классификация острого холецистита
Неосложненный
Осложненный

(калькулезный, бескаменный)

Катаральный
Флегмонозный
Гангренозный
Околопузырным инфильтратом
Околопузырным абсцессом
Перфорацией
Перитонитом
Механической желтухой
Холангитом
Наружным или внутренним желчным свищом

К неосложненному острому холециститу отнесены все патоморфологические формы воспаления желчного пузыря, повседневно встречающиеся в клинической практике. Каждую из этих форм следует рассматривать как закономерное развитие воспалительного процесса: поэтапный переход от катарального воспаления к гангрене. Исключением из этой закономерности служит первичный гангренозный холецистит, поскольку в основе его развития лежит первичный тромбоз (эмболия) пузырной артерии.
Острое воспаление желчного пузыря может протекать при наличии камней в его просвете и без них. Принятое деление острого холецистита на бескаменный и калькулезный носит достаточно условный характер, так как независимо от факта наличия или отсутствия камней, клиническая картина заболевания и лечебная тактика в ургентной ситуации будут практически одинаковы. Мы не считаем целесообразным выделение так называемого острого «обтурационного» холецистита, так как в большинстве случаев в основе развития острого холецистита лежит обтурация камнем шейки или протока желчного пузыря.
Группу осложнений составляют патологические процессы, непосредственно связанные с воспалением желчного пузыря и распространением инфекции за его пределы, а также те, которые обусловлены холелитиазом и его последствиями.
Клиническая симптоматика. Острый холецистит встречается у людей разного возраста, но чаще им заболевают люди старше 50 лет. Больные пожилого (60-74 лет) и старческого (75-89 лет) возраста составляют 50% от общего числа заболевших. Соотношение среди них мужчин и женщин составляет 1:5.
Клинические проявления острого холецистита зависят от патоморфологической картины воспаления желчного пузыря, наличия и распространенности перитонита, а также сопутствующих изменений в желчных протоках. Вследствие многообразия клинической картины заболевания возможны диагностические трудности и ошибки.
Острый холецистит, как правило, начинается внезапно. Развитию острых воспалительных явлений в желчном пузыре нередко предшествует приступ желчной колики, вызванной закупоркой камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Острый болевой приступ купируется самостоятельно или после введения спазмолитических препаратов. Через несколько часов после стихания приступа колики появляются клинические признаки острого холецистита.
Ведущим симптомом острого холецистита является сильная и постоянная боль в животе, интенсивность которой по мере прогрессирования заболевания нарастает. Отличительная ее особенность - локализация в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, плечо или лопатку. Иногда боли иррадиируют в область сердца, что может расцениваться как приступ стенокардии (холецистокоронарный синдром С.П. Боткина).
Постоянные симптомы острого холецистита - тошнота и повторная рвота, которая не приносит облегчения больному. Повышение температуры тела отмечается с первых дней заболевания. Характер ее во многом зависит от глубины патоморфологических изменений в желчном пузыре.
Состояние больного может быть различным, что зависит от формы заболевания. Кожные покровы, как правило, обычной окраски. Умеренная желтуха склер может проявляться в случаях локального гепатита и при перихоледохеальном лимфадените, протекающим с застоем желчи в гепатикохоледохе. Появление яркой желтухи кожи и склер указывает на механический характер внепеченочного холестаза, что может быть связано с литиазом желчных протоков или со стриктурой большого дуоденального сосочка (БДС). Частота пульса колеблется от 80 до 120 ударов в минуту и выше. Частый пульс - грозный симптом, свидетельствующий о тяжелых воспалительных изменениях в желчном пузыре и брюшной полости.
Описаны специфические признаки острого холецистита: симптом Ортнера - болезненность при поколачивании правой реберной дуги ребром кисти; симптом Кера - боль в области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку при пальпации на высоте вдоха; симптом Мэрфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации этой области; Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании пальцем правой надключичной ямки между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Частота выявления перечисленных симптомов неодинаковая, что зависит от характера морфологических изменений в желчном пузыре и возможном переходе воспаления на париетальную брюшину.
При остром холецистите и его осложнениях возникают значительные структурные изменения в печени. Они являются следствием вовлечения в воспалительный процесс сегмента печени, прилежащего к желчному пузырю, и токсического повреждения гепатоцитов. Степень этих изменений тесно связана с длительностью заболевания и тяжестью воспалительного процесса. В зависимости от их глубины в крови больного можно обнаружить повышенное содержание ферментов: аминотрансферазы, альдолазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидролазы,
·-глутамил-трансферазы. Определение активности печеночных ферментов, а также билирубина и его фракций, имеет важное значение при обнаружении у больного желтухи, которая может носить гепатоцеллюлярный или обтурационный характер.
Значительные сдвиги при остром холецистите происходят в реологическом состоянии крови и системе гемостаза: повышение вязкости крови, агрегационной способности эритроцитов и тромбоцитов, коагуляционной активности крови. Нарушения гемореологии и гемостаза могут привести к расстройствам микроциркуляции и тканевого обмена в печени и почках, создавать предпосылки для развития острой печеночно-почечной недостаточности, а также для возникновения тромбоэмболических осложнений.
Катаральный холецистит - наиболее легкая форма заболевания, характеризующаяся умеренной интенсивности болями в правом подреберье, тошнотой и одно-двукратной рвотой.
Общее состояние больного страдает мало. Пульс может учащаться до 90 ударов в минуту. Язык влажный. При пальпации живота отмечается локальная болезненность в правом подреберье. Знаковые признаки острого воспаления желчного пузыря - симптомы Ортнера, Кера, Мэрфи и Мюсси-Георгиевского - слабо выражены или отсутствуют; симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Желчный пузырь не пальпируется, но область его проекции незначительно болезненна. Число лейкоцитов в крови увеличивается до 9-11-10 9/л. Неярко выраженная клиническая картина катарального холецистита нередко ошибочно расценивается как купировавшийся приступ желчной колики.
При катаральном воспалении заболевание может закончиться полным клиническим выздоровлением. При активном медикаментозном лечении воспалительные явления в желчном пузыре купируются к 6-8 дню от начала заболевания. Если при стихании воспалительного процесса сохраняется обтурация пузырного протока камнем, образуется водянка желчного пузыря. При этом пузырь достигает больших размеров из-за скопления в просвете его бесцветной, слизеподобной стерильной жидкости («белая желчь»). Он пальпируется в виде эластичного и безболезненного образования. Водянка желчного пузыря может существовать долгое время и не причинять каких-либо страданий. Вместе с тем она может осложниться развитием эмпиемы желчного пузыря. Вот почему таким больным показана операция в плановом порядке.
Флегмонозный холецистит характеризуется постоянными интенсивными болями в животе с типичной иррадиацией в правое плечо или правую надключичную область. Больных беспокоят тошнота, повторная рвота, не приносящая облегчения. Резко выражены слабость и недомогание, могут быть ознобы. Температура тела повышается до 37,8-38,0°С и выше, держится в течение нескольких дней.
Состояние больного обычно средней тяжести. Пульс учащается до 90-100 ударов в минуту. Язык сухой. Живот вздут, значительно болезненный в правом подреберье и, нередко, в эпигастральной области. Почти всегда имеются явления местного перитонита: напряжение брюшных мышц и симптом Щеткина-Блюмберга определяют в правом подреберье. При нерезко выраженном напряжении брюшной стенки удается пальпировать увеличенный и болезненный желчный пузырь. Как правило, бывают положительны «знаковые» симптомы острого холецистита. Число лейкоцитов в крови достигает 12-15x109/л, в лейкоцитарной формуле крови - нейтрофильный сдвиг.
При флегмонозном воспалении желчного пузыря возможны разные исходы заболевания. Клиническое выздоровление наблюдается при своевременной госпитализации больного и активном проведении консервативной терапии. Купирование воспалительного процесса в стенке желчного пузыря и брюшной полости может закончиться образованием эмпиемы желчного пузыря. При этом патологическом состоянии желчный пузырь пальпируется в виде плотного и умеренно болезненного образования, симптомы раздражения брюшины не определяются. В результате скопления в «отключенном» желчном пузыре гнойного экссудата у больного периодически появляются ознобы и высокая температура. В крови, взятой во время лихорадки, определяется высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.
При флегмонозном холецистите воспалительный процесс выходит за пределы желчного пузыря и распространяется на париетальную брюшину и соседние органы, включая гепатодуоденальную связку. Переход воспалительного процесса на окружающие желчный пузырь органы и ткани приводит к плотному спаянию их и образованию воспалительного инфильтрата. Околопузырный инфильтрат выявляется на 4-6 день заболевания. Клинически он характеризуется наличием в правом подреберье плотного, болезненного и неподвижного образования. При тенденции к стиханию воспалительного процесса и рассасыванию воспалительного инфильтрата боли в животе уменьшаются, исчезают перитонеальные симптомы, снижается лейкоцитоз, нормализуется температура.
При медикаментозной терапии инфильтрат перестает пальпироваться через 1,5-2 недели, однако для полного стихания воспалительного процесса нужно не менее 1,5-2 месяцев. При отсутствии надежного ограничения воспалительного процесса за счет плотных сращений между желчным пузырем и окружающими органами (поперечной ободочной кишкой, большим сальником, желудком) выход инфекции за пределы этого очага ведет к развитию перитонита. При остром холецистите распространение воспалительного процесса идет преимущественно по правому латеральному каналу и другим отделам правой половины брюшной полости. Следует заметить, что распространенный перитонит при деструктивном поражении желчного пузыря наблюдается не часто. Это связано с типичной реакцией ограничения воспалительного очага окружающими органами, спаяния их с желчным пузырем.
Гангренозный холецистит. В зависимости от механизма развития этой формы холецистита клинические его проявления появляются исподволь или внезапно. Постепенное появление клинических симптомов заболевания наблюдается при переходе флегмонозной формы холецистита в гангренозную (вторичный гангренозный холецистит).
При развитии некроза стенки желчного пузыря в клинической картине болезни на первый план выступают явления интоксикации, тогда как болевой синдром может быть нерезко выраженным. Больные заторможены, адинамичны, или, наоборот, возбуждены. Пульс учащается до 110-120 ударов в минуту. Язык сухой. Живот становится вздутым, нарастает парез кишечника. Пальпаторно можно отметить некоторое уменьшение болезненности в правом подреберье и степени напряжения мышц живота. Температура тела снижается и может быть нормальной. Вместе с тем увеличивается число лейкоцитов и сдвиг влево лейкоцитарной формулы крови. Выраженная интоксикация, появление тахикардии при нормальной температуре (симптом «токсических ножниц») и лейкоцитоза с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов указывают на глубокие морфологические изменения желчного пузыря с развитием участков некроза или тотальной его гангрены.
Для первичного гангренозного холецистита, возникающего вследствие тромбоза пузырной артерии, с первых часов заболевания характерно бурное течение. Он проявляется выраженной интоксикацией и быстро прогрессирующими явлениями перитонита.
Прободной холецистит развивается у пациентов с гангренозной формой заболевания в случае неоказания им хирургической помощи либо за счет пролежня стенки пузыря желчным камнем. В первом случае прободение возникает чаще всего в области дна желчного пузыря, во втором - в области шейки.
Яркая клиническая картина заболевания наблюдается при прободении желчного пузыря в свободную брюшную полость, что ведет к разлитию гнойной пузырной желчи по всем ее отделам. Клинически момент прободения проявляется резчайшими болями в животе и повторной рвотой. Больной покрывается холодным потом, кожные покровы бледнеют. В первые минуты отмечается урежение пульса и гипотензия. В последующем артериальное давление стабилизируется, пульс по мере развития перитонита резко учащается. При исследовании живота выявляется картина распространенного перитонита. Перфорация желчного пузыря в свободную брюшную полость развивается в 1-3% случаев острого холецистита.
Менее выраженная клиническая картина отмечается при прободении желчного пузыря, отграниченного воспалительным инфильтратом. В момент перфорации гнойная желчь поступает в подпеченочное пространство, что сопровождается усилением болей в правом подреберье и постепенным нарастанием симптомов гнойной интоксикации (сухой язык, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево). Симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Прободение желчного пузыря со скоплением инфицированной желчи в отграничивающем его воспалительном инфильтрате приводит к образованию подпеченочного абсцесса с развитием синдрома системной воспалительной реакции.-
Гнойный холангит, осложняющий течение острого холецистита, может развиться в результате прямого перехода воспалительного процесса с желчного пузыря на внепеченочные желчные протоки. Это сопровождается утолщением их стенок и сужением просвета, что, в свою очередь, приводит к нарушению оттока желчи в кишечник. Вместе с тем в большинстве случаев гнойный холангит возникает при наличии камней в желчных протоках и стриктуры большого дуоденального сосочка. Обтурационные холангиты протекают наиболее тяжело вследствие стойкого желчного стаза и быстрого распространения инфекции во внутрипеченочные желчные протоки. Гнойный обтурационный холангит может привести к холангиогенным абсцессам печени и биллиарному сепсису. Клинические признаки гнойного холангита появляются не сразу, а на 3-4 день от начала приступа, а иногда позже. Характерным для него являются три клинических признака (триада Шарко): нарастающее желтушное окрашивание кожи и склер, высокая температура до 38-39°С, сопровождающаяся ознобами и болями в правом подреберье. Состояние больного тяжелое, сознание может быть спутанным; обращает на себя внимание тахикардия и тенденция к гипотензии. При пальпации живота, наряду с симптомами острого холецистита, можно выявить увеличение в размерах печени и селезенки. В анализе крови выявляются высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резкое увеличение СОЭ, гипербилирубинемия, а также повышение уровня трансаминазы, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы. При прогрессирующем течении гнойного холангита появляются признаки печеночно-почечной недостаточности и ДВС-синдрома. Гнойные обтурационные холангиты, осложняющие течение острого холецистита, сопровождаются высокой (до 40%) летальностью.
Лабораторная и инструментальная диагностика
Правильная и своевременная диагностика острого холецистита и его осложнений - это ключ к улучшению результатов лечения. В связи с экстренной ситуацией она предполагает использование оптимального набора лабораторных и инструментальных методов, которые должны быть проведены в течение 24 часов с момента госпитализации больного.
При исследовании состава периферической крови у больных с различными формами острого холецистита существенные изменения выявляются со стороны белой крови. Увеличение количества лейкоцитов со сдвигом формулы влево (за счет палочкоядерных нейтрофилов) указывает на деструктивный процесс в стенке пузыря. Чем тяжелее воспалительный процесс в желчном пузыре и брюшной полости, тем выраженнее эти изменения. Вместе с тем у ослабленных больных и пациентов старческого возраста четкой закономерности между выраженностью изменений желчного пузыря и количеством лейкоцитов в крови может не наблюдаться.
Определение уровня билирубина в крови у больных с острым холециститом является обязательным исследованием, позволяющим уже в ранние сроки заболевания выявить холестаз. Умеренное повышение содержания билирубина в крови (25-40 мкмоль/л) нередко обнаруживают у больных острым холециститом. Незначительная гипербилирубинемия объясняется развитием сопутствующего токсического гепатита с внутрипеченочным холестазом. Но даже такой уровень гипербилирубинемии следует рассматривать как настораживающий момент, свидетельствующий о выраженных деструктивных изменениях в желчном пузыре, либо о внепеченочном холестазе на почве литиаза или структуры БДС. Для выяснения причины гипербилирубинемии необходимо произвести развернутое биохимическое исследование крови, а в случае выполнения экстренной операции, применить интраоперационную холангиографию для оценки состояния желчных протоков.
В стандарт диагностического обследования больного острым холециститом входит исследование амилазы в моче. Умеренное повышение амилазы в моче до 128-256 ед. по Вольгемуту при остром холецистите отмечают нередко, что связано, вероятно, с нарушением функции желудочно-кишечного тракта и уклонением фермента в кровь. Более высокий ее уровень требует уточнения причины амилазурии, так как это не характерно для острого холецистита. Поэтому в таких случаях необходимо провести дополнительные исследования (определение амилазы крови, УЗИ, лапароскопию) для исключения или подтверждения наличия острого панкреатита, который может протекать под маской острого холецистита и быть причиной диагностической ошибки. Опыт показывает, что при остром панкреатите чаще всего ошибочно диагностируют острый холецистит.
В перечень обязательных исследований у больного острым холециститом необходимо включать ЭКГ и рентгеноскопию органов грудной клетки. Результаты этих исследований чрезвычайно важны для комплексной оценки физического состояния больного, исключения острого инфаркта миокарда и правосторонней плевропневмонии, которые могут имитировать симптоматику острого живота и быть причиной диагностических ошибок.
Ультразвуковое исследование занимает центральное место среди специальных инструментальных методов диагностики острого холецистита. Значимость УЗИ определяется высокой информативностью метода при заболеваниях панкреатогепатобилиарной системы, его неинвазивным характером, возможностью многократного повторения исследования и выполнения лечебных процедур под его контролем. Доступность для многих лечебных учреждений ультразвукового метода и высокая диагностическая точность (98%) позволяют считать это исследование стандартным для острого холецистита. Чтобы избежать непростительных диагностических ошибок, УЗИ следует проводить всем без исключения больным с подозрением на это заболевание вне зависимости от выраженности клинической симптоматики. По ультразвуковым признакам необходимо определить морфологическую форму острого холецистита, так как от этого зависит выбор лечебной тактики.
Лапароскопия - точный и информативный метод диагностики острого холецистита - показана при неубедительной клинике острого холецистита и невозможности установить причину острого живота другими (неинвазивными) диагностическими методами.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) применяется при остром холецистите в случаях механической желтухи и обтурационного холангита. В таких ситуациях очень важно до операции иметь точные сведения о характере и уровне непроходимости желчных протоков. При успешном выполнении рентгеноконтрастного исследования врач имеет возможность выявить камни желчных протоков, определить их локализацию и уровень закупорки протока, а также установить наличие стеноза и его протяженность. Определение характера патологии в желчных протоках с помощью рентгеноэндоскопического метода позволяет правильно решать вопросы лечебной тактики.
ЭРХПГ должна производиться в каждом случае острого холецистита, протекающего с выраженными явлениями внепеченочного холестаза, если по тяжести воспалительного процесса в брюшной полости не требуется срочного оперативного вмешательства, а эндоскопическое исследование может быть завершено выполнением эндоскопической папиллотомии и назобилиарным дренированием для ликвидации желчного стаза. От проведения ЭРХПГ приходится воздерживаться в группе больных, которым по тяжести воспалительного процесса в брюшной полости операция должна быть проведена в ближайшие 12-24 часа, а также при невозможности завершить диагностический этап эндоскопического исследования выполнением лечебных мероприятий. В этих случаях для оценки состояния желчных протоков и выявления характера патологии производят интраоперационную холангиографию.
Лечебная тактика. Несмотря на постоянную дискуссию по вопросу лечебной тактики при остром холецистите, происходящую на страницах медицинской печати, до сих пор единого воззрения в этом вопросе нет. Одни хирурги отстаивают сугубо консервативный метод лечения, другие стоят на позиции активно-выжидательной тактики. Несостоятельность этих позиций сказывается на ближайших результатах лечения, которые, к сожалению, нельзя считать благоприятными.
Современные достижения анестезиологии и разработка новых медицинских технологий позволяют кардинально пересмотреть существующую лечебную тактику как при неосложненном остром холецистите, так и при осложненных его формах. Тактика хирурга при остром холецистите должна быть активной. Основные принципы заключаются в следующем:
1. Деструктивный холецистит с различными вариантами его течения служит показанием к проведению хирургического вмешательства - холецистэктомии или холецистостомии, которые должны быть проведены в течение 24-48 часов с момента госпитализации больного.
2. Консервативному лечению подлежит только катаральный холецистит, при котором оно, как правило, оказывается успешным, позволяя купировать воспалительный процесс. Оперативное вмешательство у этих больных выполняют в плановом порядке после комплексного обследования, которое дает возможность оценить степень операционно-анестезиологического риска. В случае прогрессирования воспаления и развития деструктивных изменений желчного пузыря (что выявляют при динамическом клиническом наблюдении и контрольном УЗИ) применяют активную хирургическую тактику.
При таком подходе вопрос о необходимости операции решается тотчас при постановке окончательного диагноза острого деструктивного холецистита, протекающего как с явлениями перитонита, так и без них. Отличительной особенностью этой лечебной тактики являются сроки выполнения операции. В зависимости от этого операция может быть экстренной или срочной.
Экстренная операция выполняется в ближайшие 4-6 часов с момента поступления больного в стационар. Показаниями к ней являются все формы деструктивного холецистита - флегмонозный, гангренозный или прободной, протекающие с синдромом системной воспалительной реакции, явлениями местного или разлитого перитонита. Показаниями к срочной операции, которая производится в течение первых 12-48 часов с момента госпитализации больного, служит флегмонозный холецистит, протекающий как с явлениями местного перитонита, так и без них.
Сроки выполнения операции определяются не необходимостью наблюдения за больным для принятия решения: оперировать или не оперировать. Они диктуются состоянием больного, необходимостью проведения предоперационной подготовки и минимального комплекса исследований для оценки тяжести его физического состояния. Предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию метаболических расстройств и нарушений со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем, которые часто встречаются у больных острым холециститом. Применение активной лечебной тактики и отказ от консервативного лечения острого деструктивного холецистита целесообразны по следующим обстоятельствам. Во-первых, при консервативной терапии клинические проявления заболевания стихают примерно у 50% больных, тогда как у остальных симптомы заболевания прогрессируют либо длительно сохраняются, что затягивает сроки их выздоровления. Во-вторых, консервативное лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста часто затушевывает клиническую симптоматику, не предотвращая прогрессирования деструктивных изменений в желчном пузыре. В-третьих, послеоперационная летальность при ранних операциях значительно ниже, чем при вмешательствах, выполненных в более поздние сроки. Исходя из перечисленных факторов, мы еще раз констатируем, что при всех вариантах клинического проявления острого деструктивного холецистита показано хирургическое лечение, которое должно быть проведено в первые 12-48 часов с момента госпитализации больного.
Консервативная терапия занимает важное место в программе активной лечебной тактики при остром холецистите. Проведение ее в полном объеме в ранние сроки заболевания позволяет купировать воспалительный процесс при катаральной форме острого холецистита, а у больных с деструктивным холециститом выполняет роль предоперационной подготовки. Правильно составленная программа инфузионной и медикаментозной терапии, позволяющая нормализовать или улучшить функции различных систем организма больного, обеспечивает благоприятное течение операционного и послеоперационного периодов. Необходимость проведения предоперационной подготовки обусловлена возникающими расстройствами водного и электролитного баланса, белкового обмена и в других звеньях системы гомеостаза. Эти нарушения усугубляются в связи с наличием у больных острым холециститом, особенно пожилого и старческого возраста, заболеваний сердечно-сосудистой системы, легких, почек и эндокринных органов.
Комплексное консервативное лечение острого холецистита должно быть направлено на устранение или предупреждение гипертензии в желчных протоках, на ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и белковых расстройств, на улучшение реологических свойств крови и минимизацию микроциркуляторных нарушений, борьбу с гипоксемией и болью, профилактику генерализации инфекционно-воспалительного процесса. Критерием адекватного объема инфузионных средств, вводимых из расчета 30-50 мл на 1 кг массы тела, служит нормализация ОЦК, гематокрита, центрального венозного давления.
При осложнении острого холецистита механической желтухой или обтурационным холангитом необходимо усилить инфузионно-медикаментозную терапию для борьбы с эндогенной интоксикацией, включив в нее растворы гемодеза, аминокислот, свежезамороженную плазму, витамины С и группы В (В1 и В6).
При консервативном лечении острого холецистита мы отказались от проведения новокаиновых блокад (паранефральной, круглой связки печени), как малоэффективных и небезопасных лечебных процедур.
Важным компонентом консервативной терапии острого холецистита следует считать назначение антибактериальных препаратов. Основная цель применения антимикробных средств заключается в предупреждении генерализации абдоминальной инфекции. К сожалению, антибиотики не могут ограничить деструктивный процесс в желчном пузыре из-за резкого снижения их накопления как в стенке пузыря вследствие сосудистых нарушений, так и в желчи в связи с обтурацией камнем шейки пузыря или пузырного протока. Но они играют существенную роль, блокируя диссеминацию инфекции и развитие системной воспалительной реакции. Кроме того, назначение антибиотиков в предоперационном периоде, не влияя на хирургическую тактику, является средством профилактики послеоперационных гнойных осложнений.
У больных с неосложненной формой деструктивного холецистита, оперируемых в экстренном порядке, антибиотики вводят внутривенно в максимальной одноразовой дозе за 30-40 минут до начала операции. Для поддержания эффективного уровня препарата в тканях при длительности операции более 2-х часов необходимо повторное введение 1/2 разовой дозы этого антибактериального средства. В послеоперационном периоде применение антибиотиков следует продолжить при наличии у больного факторов риска развития гнойно-септических осложнений.
У больных с осложненными формами деструктивного холецистита показано применение антибиотиков в предоперационном периоде и после операции в течение 5-7 дней. Препаратами выбора, как для профилактического, так и для лечебного использования у этих больных являются цефалоспорины в сочетании с метронидазолом (для воздействия на анаэробов); фторхинолоны + метронидазол либо карбапенемы. В качестве альтернативного режима может быть гентамицин или тобрамицин 3 мкг/кг в сутки или + ампициллин 4 г/сутки + метронидазол 1,5 + 2 г/сутки. Эти препараты характеризуются широким спектром антимикробной активности и высокой эффективностью воздействия на возбудителей абдоминальной инфекции. За исключением гентамицина, указанные препараты не обладают гепато- или нефротоксическим действием.
Хирургическое лечение:
Обезболивание. В современных условиях основным видом обезболивания при операциях по поводу острого холецистита и его осложнений является многокомпонентный эндотрахеальный наркоз. В условиях полноценной общей анестезии сокращаются сроки выполнения операции, облегчаются манипуляции на внепеченочных желчных протоках, обеспечивается профилактика интраоперационных осложнений. Местную анестезию применяют только при выполнении холецистостомии.
Основными видами операции при неосложненном остром холецистите являются холецистэктомия и холецистостомия. При осложнении острого холецистита поражением внепеченочных желчных протоков (камни, стриктура) операция холецистэктомия сочетается с холедохотомией и другими видами операций.
Холецистэктомия - радикальное вмешательство, ведущее к полному выздоровлению больного. Существует три способа ее выполнения: открытая операция, производимая с использованием традиционных доступов; из минилапаротомного доступа и, наконец, видеолапароскопический вариант операции. Каждый из этих способов удаления желчного пузыря имеет свои положительные и негативные стороны, свои показания и противопоказания.
Открытая холецистэктомия. Для ее выполнения используют традиционные доступы Кохера, Федорова, трансректальный разрез и верхнесрединную лапаротомию. Оптимальными представляются разрезы в правом подреберье по Кохеру и Федорову. Они обеспечивают широкий доступ не только к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам, но и создают удобства для оперативного вмешательства на 12-ти перстной кишке и поджелудочной железе. Серьезным недостатком этих операционных доступов является существенная травма брюшной стенки, ведущая к парезу кишечника, нарушениям внешнего дыхания, ограничению физической активности больного, к длительной послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности. Менее травматичны трансректальный разрез и верхнесрединная лапаротомия. Вместе с тем трансректальный доступ ограничивает удобство вмешательства на магистральных желчных протоках. Выполнение холецистэктомии из верхне-срединной лапаротомии у пациентов с ожирением (это является скорее правилом, чем исключением) требует перерастяжения раны, что чревато развитием послеоперационной грыжи. Вот почему ее целесообразно использовать лишь в тех случаях, когда диагноз перед операцией окончательно не ясен, и нельзя исключить панкреонекроз или прободную язву желудка.
Видеолапароскопическая холецистэктомия отличается от прямых операций меньшей травматичностыо, лучшим косметическим эффектом, а также короткими сроками пребывания больного в стационаре (2-5 дней) и временной нетрудоспособности (4-7 дней). Выполнение этой операции требует современной дорогостоящей видеотехники, специальной подготовки хирурга и всей оперирующей бригады.
Применение лапароскопического метода холецистэктомии при остром холецистите показано при сроке заболевания 48-72 часа. При большей длительности заболевания эндоскопическая операция часто бывает обречена на неудачу из-за наличия воспалительного инфильтрата, сложности выделения и визуализации анатомических структур, что создает значительную угрозу возникновения интраоперационных осложнений. К противопоказаниям использования лапароскопической операции относят осложненные формы острого холецистита - распространенный перитонит, механическую желтуху и обтурационный холангит, а также выраженные сердечно-легочные нарушения, ожирение IV степени, поздние сроки беременности.
Относительным противопоказанием к лапароскопическому вмешательству при остром холецистите служит толстая стенка желчного пузыря (8 мм и более). Возникающие в ходе эндоскопической операции трудности и связанный с ними риск повреждения важных анатомических структур (желчных протоков, печеночной артерии), а также возникающие осложнения (кровотечение из пузырной артерии, перфорация полого органа и др.) требуют перехода (конверсии) к традиционной операции. Частота конверсии при остром холецистите достигает 20%. Сократить число конверсии и снизить риск ятрогенных операционных повреждений у больных острым холециститом позволяет выяснение точных сроков заболевания, правильная ультразвуковая оценка толщины стенки желчного пузыря и степени воспалительной инфильтрации в парапузырной зоне.
Важной составляющей успеха лапароскопической холецистэктомии служит адекватное анестезиологическое пособие, которое должно обеспечить хорошую мышечную релаксацию, должный уровень аналгезии, отсутствие активных движений диафрагмы и перистальтики кишечника. Недооценка этих условий затрудняет визуальный контроль в зоне вмешательства и может стать причиной тяжелых повреждений органов брюшной полости.
Послеоперационный период
В послеоперационном периоде необходимо продолжать интенсивную терапию, направленную на коррекцию нарушенных метаболических процессов и профилактику послеоперационных осложнений.
Основу лечебных мероприятий послеоперационного периода составляет инфузионная терапия, компонентами которой являются коллоидные и кристаллоидные растворы, хлорид калия, а также аминокислоты и витамины. Инфузионная терапия в объеме 2,0-2,5 л жидкости в сутки должна проводиться в течение 3-4 дней. Начатая на операционном столе терапия антимикробными препаратами должна быть продолжена после операции в течение 5-7 дней. Она проводится с целью профилактики гнойно-септических осложнений в операционной ране и брюшной полости. После операции необходим контроль отделяемого по дренажу Спасокукоцкого и строгий учет объема отделяемой желчи по дренажу холедоха.
Важным является своевременное проведение ультразвукового исследования при подозрении на формирующийся абсцесс или жидкостное образование в подпечёночном пространстве. При значительном скоплении жидкости проводится чрескожная пункция и эвакуация содержимого под УЗИ-контролем.
У лиц пожилого и старческого возраста принимают меры по профилактике венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений, которые нередко являются причинами смертельных исходод. С этой целью важно с первых суток после операции активизировать больного, проводить лечебную гимнастику, бинтовать нижние конечности эластическими бинтами. По показаниям назначают профилактические дозы антикоагулянтов. Предпочтение следует отдавать низкомолекулярным гепаринам (клексан, фраксипарин, фрагмин и др.). Проведение в пред- и послеоперационном периодах рациональной и адекватной терапии, направленной на коррекцию метаболических расстройств и антибиотикопрофилактики гнойно-септических осложнений играет важную роль в благоприятных исходах операций при остром холецистите и его осложнениях.

8. Вопросы для самоподготовки.
Знать:
1. Патогенез острого холецистита.
2. Классификацию осложнений острого холецистита.
3. Клинику острого холецистита.
4. Лечебно-диагностический алгоритм при остром холецистите.
5. Лечебно-диагностический алгоритм при осложнениях острого холецистита.
6. Технику лапароскопической холецистэктомии.
Уметь:
1. Провести дифференциальную диагностику острого холецистита.
2. Провести предоперационную подготовку при остром холецистите и его осложнениях.
Владеть:
Навыками определения симптомов острого холецистита
Заполнить медицинскую документацию
Методикой холецистэктомии на муляже/симуляторе

9. Тестовые задания по теме:
1. Пузырная артерия отходит от
1) правой печеночной артерии
2) аорты
3) верхней брыжеечной артерии
4) нижней брыжеечной артерии
5) левой печеночной артерии
Правильный ответ: 1
2. После выполнения ТРАДИЦИОННОЙ холецистэктомии ложе желчного пузыря
1) перитонизируют наложением кетгутовых швов непосредственно через ткань печени по краям ложа желчного пузыря
2) перитонизируют подшиванием сальника к ложу желчного пузыря
3) перитонизируют наложением капроновых швов непосредственно через ткань печени по краям ложа желчного пузыря
4) обрабатывают 96% раствором спирта
5) обрабатывают раствором формалина
Правильный ответ: 1
3. показание к экстренной операции при остром холецистите
1) острый холецистит, осложненный перитонитом
2) хронический калькулезный холецистит
3) повышение температуры тела до 37,5 С
4) выраженный болевой синдром
5) наличие механической желтухи
Правильный ответ: 1
4. БОЛЬНОЙ 62 ЛЕТ ПРОИЗВЕДЕНА ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ. В ТЕЧЕНИЕ 1-Х СУТОК ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ОТМЕЧЕНО СНИЖЕНИЕ АД, гемоглобина, ТАХИКАРДИЯ. ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОСЛОЖНИЛОСЬ
1) инфарктом миокарда
2) тромбоэмболией легочной артерии
3) острым послеоперационным панкреатитом
4) динамической кишечной непроходимостью
5) внутрибрюшным кровотечением
Правильный ответ: 5
5. у Больного 64 лет с клиникой острого калькулезного холецистита боли распространились по всему животу. При осмотре состояние больного тяжелое, бледен, тахикардия, защитное напряжение мышц живота во всех отделах, симптомы раздражения брюшины положительные. Течение заболевания осложнилось
1) острым деструктивным панкреатитом
2) подпеченочным абсцессом
3) перфорацией желчного пузыря, перитонитом
4) острой кишечной непроходимостью
5) тромбозом мезентериальных сосудов
Правильный ответ: 3
6. Давление углекислого газа в брюшной полости при лапароскопической холецистэктомии составляет
1) 5-7 мм вод. ст
2) 10-15 мм вод. ст
3) 20-25 мм вод. ст
4) 30-40 мм вод. ст
5) 40-50 мм вод. ст
Правильный ответ: 2
7. ДЛИНА КОЖНОГО РАЗРЕЗА ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ИЗ МИНИ-ДОСТУПА СОСТАВЛЯЕТ
1) 1 см
2) 2,5-5 см
3) 10-12 см
4) 15 см
5) 20 см
Правильный ответ: 2
8. Оптимальный вариант завершения операции по поводу острого холецистита
1) глухой шов лапаротомной раны
2) дренирование подпеченочной зоны марлевым дренажем
3) дренирование подпеченочной зоны трубкой с активной аспирацией
4) дренирование подпеченочной зоны трубкой без активной аспирации
5) дренирование подпеченочной зоны «сигарным» дренажем
Правильный ответ: 3
9. скрининговый метод диагностики острого холецистита
1) компьютерная томография
2) УЗИ
3) обзорная рентгенография брюшной полости
4) чрескожная чреспеченочная холангиография
5) биохимический анализ крови
Правильный ответ: 2
10. ВО ВРЕМЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ВОЗНИКЛО ПРОФУЗНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ЭЛЕМЕНТОВ ГЕПАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ СВЯЗКИ. ДЛЯ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ НЕОБХОДИМО ВЫПОЛНИТЬ
1) тампонаду участка кровотечения гемостатической губкой
2) пережатие пальцами гепатодуоденальную связку, осушить рану, верификацию источник кровотечения, прошить или перевязать кровоточащий сосуд
3) тампонаду кровоточащего участка на 5-10 минут
4) остановку кровотечения губкой «тахокомб»
5) лазерную коагуляцию кровоточащего сосуда
Правильный ответ: 2

10. Ситуационные задачи по теме:
№1
Бригадой «Скорой медицинской помощи» осмотрен больной Ц., 43 лет, с жалобами на сильные боли в правом подреберье и эпигастрии опоясывающего характера, тошноту, многократную рвоту, высокую температуру до 38°С. Заболел 3 суток назад после обильного обеда с приемом алкоголя. Ранее были значительные боли в правом подреберье, но быстро проходили. Не обследовался. В участковой больнице сделаны инъекции платифиллина с димедролом, аспирировано желудочное содержимое, после чего отметил незначительное улучшение состояния. При осмотре: иктеричность склер, язык сухой, густо обложен белым налетом. Пульс 110 уд/мин. АД 90/60 мм рт. ст. Живот в акте дыхания участвует ограниченно, умеренно вздут в эпигастрии. При пальпации выраженное напряжение мышц в правом подреберье и эпигастрии, положительные симптомы Ортнера, Мейо-Робсона, Мондора, Щеткина-Блюмберга. Размеры печени по Курлову 10x9x8 см. В отлогих местах брюшной полости неотчетливое притупление. Перистальтика не прослушивается. Газы не отходят.
1. Предварительный диагноз и тактика врача «Скорой медицинской помощи»?
2. Какие обследования необходимо выполнить больному в стационаре для уточнения диагноза?
3. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать данную патологию.
4. Вид и объем лечения?
5. Перечислите методы профилактики данной патологии.
Эталон ответа
1. Острый холецистопанкреатит с явлениями перитонита. Экстренная транспортировка в хирургический стационар.
2. Для подтверждения диагноза необходимо сделать: клинические и биохимические анализы крови, мочи с определением диастазы, обзорную рентгеноскопию брюшной полости. УЗИ печени, желчных путей, поджелудочной железы. ФГС.
3. Перфоративная язва желудка (ДПК), острый мезентериальный тромбоз, кишечная непроходимость, папкреонекроз.
4. Подготовить больного к экстренной операции, для чего необходимо: аспирировать желудочное содержимое; провести инфузионную детоксикационную терапию. Оперативное лечение: лапаротомия, холецистэктомия, дренирование общего желчного протока, санация, ревизия, дренирование брюшной полости.
5. Соблюдение диеты, при наличии хронического калькулезного холецистита – плановая холецистэктомия.
№2
К хирургу поликлиники обратился больной 38 лет, с жалобами на боли в правом подреберье, слабость, повторную рвоту, повышение температуры тела до 38,2 С. При осмотре общее состояние средней тяжести. Бледен, пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь, в правом подреберье отмечается напряжение мышц брюшной стенки. Страдает гипертонической болезнью и сахарным диабетом. Больному было выполнено УЗИ брюшной полости - в желчном пузыре конкременты, определяются признаки острого холецистита: в подпеченочном пространстве выпот. В общем анализе крови: лейкоциты -17х109/л. СОЭ 27 мм/ч. С момента заболевания прошло 7 суток
1. Тактика хирурга поликлиники?
2. Предварительный диагноз? План обследования.
3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию. Вид и объем лечения?
4. Сроки нетрудоспособности, реабилитация.
5. Профилактика?
Эталон ответа
1. Вызвать в поликлинику бригаду скорой помощи и экстренно направить больного в хирургический стационар.
2. Острый калькулезный деструктивный холецистит. Местный перитонит. Клинические и биохимические анализы ФГС, лапароскопия.
3. Острый аппендицит с высоким расположением отростка, перфоративной язвой желудка (ДНК). Показана экстренная операция срединным лапаротомным доступом, холецистэктомия, санация, дренирование брюшной полости.
4. Сроки нетрудоспособности больных с ЖКБ, острым холециститом после холецистэктомии (эндоскопически): стационарное лечение 6-8 дней, при «открытой» холецистэктомии - до 18 суток. Общая нетрудоспособность от 35 до 50 дней. Периодическое наблюдение у врача хирурга (соблюдение режима труда и отдыха). После выписки из стационара, рекомендовано: а) санаторно-курортное лечение («Учум», «Красноярское Загорье») сроком на 21 день с продлением больничного листа до 30-40 дней; б) после выписки с больничного листа, ограничения физической нагрузки сроком до 3-х месяцев; в) соблюдение диеты.
5. При наличии хронического калькулезного холецистита - плановая холецистэктомия.
№3
К хирургу поликлиники обратилась больная Л. 48 лет. Жалуется на боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, кожные покровы и склеры желтушные. Боли появились после приема жирной пищи. При осмотре состояние больной средней степени тяжести, живот мягкий, болезненный в правом подреберье, определяется положительный симптом Ортнера, симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный, температура тела субфебрильная, билирубин 68 ммоль/л, с превалированием прямого. В общем анализе крови: лейкоциты -12*109/л СОЭ 17 мм/ч.
1. Предварительный диагноз. Тактика хирурга поликлиники.
2. Возможная причина заболевания? Какие обследования необходимо выполнить больной в стационаре для уточнения диагноза?
3. Тактика хирурга.
4. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать данную патологию.
5. Реабилитационные мероприятия: рекомендации но лечению на амбулаторном этапе? Профилактика?
Эталон ответа
1. Желчно-каменная болезнь, осложненная холедохолитиазом, механической желтухой. Экстренно направить больную в хирургический стационар.
2. Причина желтухи в обтурации общего желчного протока камнем.
3. Для уточнения диагноза необходимо произвести УЗИ брюшной полости. ЭРХПГ, клинические и биохимические анализы, ФГС. При наличии признаков расширения холедоха, дистального блока холедоха- ЭПСТ. При эффективной ЭПСТ (восстановление желчеоттока) возможна лапароскопическая холецистэктомия. При неразрешаюшейся желтухе - лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха, брюшной полости.
4. Острый панкреатит, гепатит, стеноз БДС. опухоль головки поджелудочной железы.
5. После выписки из стационара, рекомендовано: а) санаторно-курортное лечение («Учум», «Красноярское Загорье») сроком на 21 день с продлением больничного листа; б) после выписки с больничного листа, ограничения физической нагрузки сроком до 3-х месяцев; в) соблюдение диеты.
№4.
К хирургу поликлиники обратился больной 55 лет, страдающей хроническим калькулезным холециститом: возникли резкие боли в правом подреберье, тошнота, рвота. Через несколько часов, появилась желтушностъ склер. При осмотре: состояние больного тяжелое, отмечается иктеричность склер; язык сухой, обложен; умеренно-выраженные боли в правом подреберье, иррадирующие в правую лопатку. Пульс 120 уд/мин. АД 100/80 мм рт. ст. Живот в акте дыхания участвует ограниченно, умеренно вздут в эпигастрии, при пальпации болезненный и напряженный в правом подреберье, эпигастрии, там же определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Определяются положительные симптомы Ортнера. Мейо-Робсона, Мондора, paзмеры печени но Курлову 10x10x8 см, печеночная тупость сохранена. Перистальтика вялая. В анализах крови: лейкоциты - 16*109/л, СОЭ 33 мм/ч, повышение уровня амилазы до 350 ЕД (норма - до 220 Ед).
1. Тактика хирурга поликлиники?
2. Диагноз.
3. Какие обследования необходимо выполнить больной в стационаре для уточнения диагноза?
4. Вид и объем лечения?
5. Третичная профилактика?
Эталон ответа
1. Вызвать бригаду скорой помощи и экстренно направить больного в хирургический стационар.
2. Острый деструктивный калькулезный холецистит, острый панкреатит, холедохолитиаз, механическая желтуха, Диффузный перитонит.
3. Клинические и биохимические анализы, УЗИ. ФГС.
4. Лапаротомия, холецистэктомия, санация, ревизия, дренирование холедоха по Пиковскому, дренирование брюшной полости.
5. Соблюдение диеты, санаторно-курортное лечение, наблюдение у хирурга-гастроэнтеролога.
№5
К хирургу поликлиники обратилась больная Е. 57 лет с жалобами тошноту. В анамнезе хронический калькулезный холецистит. Желтухи нет. При осмотре: состояние больной удовлетворительное живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, симптомы Ортнера, Керра, Щеткина-Блюмберга - отрицательные. При пальпации определяется увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. Температура тела не изменена. В показателях общего анализа крови изменений не отмечается.
Предварительный диагноз. Тактика хирурга поликлиники.
Какие обследования необходимо выполнить больной для уточнения диагноза?
Какие изменения характерны для этой патологии по данным УЗИ брюшной полости?
Вид и объем лечения.
Профилактика.
Эталон ответа
1. Водянка желчного пузыря. Госпитализировать больного в хирургическое отделение.
2. УЗИ, ФГС, клинические и биохимические анализы крови, мочи.
3. Увеличенный желчный пузырь, истонченные растянутые стенки пузыря, конкременты в полости пузыря, наличие вклиненного камня в шейке или протоке пузыря.
4. После обследования операция - лапароскопическая холецисгэктомия.
5. Холецистэктомия в плановом порядке.

11. Перечень практических умений.
Составить план лабораторного и инструментального обследования.
Сформулировать показания к консервативному и оперативному лечению.

Стандарты практических умений.
1. Развернутый анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ брюшной полости, группа крови, резус-фактор, биохимический анализ крови, компьютерная томография брюшной полости, диагностическая лапароскопия брюшной полости (по показаниям).
2. Консервативное лечение: острый холецистит, (без желчнокаменной болезни), неосложненный холецистит, тяжелая сопутствующая патология у больных с острым калькулезным холециститом, высокий анестезиологический риск у больных с острым калькулезным холециститом. Оперативное лечение: деструктивные формы острого холецистита, острый калькулезных холецистит, осложненные формы острого холецистита.

12. Примерная тематика НИРС по теме.
А. Хирургическая тактика при различных осложнениях острого холецистита.
Б. Чрезкожное чрезпеченочное дренирование желчных протоков при синдроме механической желтухи.
1. Занятие №3
Тема: «Острый панкреатит».
2. Форма организации учебного процесса: практическое клиническое занятие.
Разновидность занятия: демонстрация, деловая и ролевая образовательная игра, работа в малых группах, работа с наглядным пособием.
3. Значение темы: Распространенность и выявляемость острого панкреатита продолжает увеличиваться. Особенно в последние годы отмечается значительный рост числа больных этим заболеванием, которое часто протекает под разными клиническими масками, обусловливая трудности и запоздалую диагностику заболевания, тем самым, удлиняя сроки начала необходимого комплексного лечения этого тяжелого недуга. Таким образом, острый панкреатит продолжает оставаться актуальной проблемой в хирургии и требует совершенствования в подходе к лечению.
Цели обучения:
- общая: обучающийся должен овладеть принципами диагностики и лечения острого панкреатита и его осложнений с учетом индивидуальных особенностей течения болезни, построения клинического диагноза, дифференциальной диагностики, освоить лечебно-диагностический алгоритм при остром панкреатите, вопросы предоперационной подготовки больных и ведения послеоперационного периода, усвоить правила врачебной этики.
- учебная: обучающийся должен:
Знать: этиологию, патогенез острого панкреатита. Клиническую картину заболевания, современные методы клинического, лабораторного и инструментального обследования, способы и методы лечения острого панкреатита показания к их применению. Принципы тактики на догоспитальном этапе. Правила переливания кровезаменителей и инфузионных сред.
Уметь: собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное обследование больного с острым панкреатитом. Заполнить историю болезни, амбулаторную карту. Составить план лабораторного и инструментального обследования. Сформулировать развернутый клинический диагноз. Оценить результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Оказать первую помощь. Определить профиль лечебного учреждения, куда должен быть направлен больной для дальнейшего обследования и лечения. Осуществлять профилактику и диспансеризацию заболевания.
Владеть методикой пальпации живота, внутримышечных и внутривенных инъекции, определения группы крови и резус-фактора, техникой дренирования сальниковой сумки, техникой изготовления дренажей и методами дренирования брюшной полости.

4. Место проведения практического занятия: учебная комната, палаты в стационаре, приемно-диагностическое отделение, перевязочная, диагностические кабинеты.

5. Оснащение занятия: компьютерная презентация, иллюстрирующая варианты развития хирургических заболеваний, результаты инструментальных методов исследования хирургической патологии, набор мультимедийных программ, схемы и таблицы.
6. Структура содержания темы (хронокарта занятия).
№п/п
Этапы практического занятия
Продолжительность
(мин)
Содержание этапа и оснащенность

1.
Организация занятия
5
Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся

2.
Формулировка темы и цели
5
Преподавателем объявляется тема и ее актуальность, цели занятия

3.
Контроль исходного уровня знаний и умений
20
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос.

4.
Раскрытие учебно-целевых вопросов
15
Обсуждение теоретических основ текущей темы. Инструктаж обучающихся преподавателем (стандарты практических навыков, видеофильмы, истории болезней пациентов с хирургическими заболеваниями)

5.
Самостоятельная работа обучающихся (текущий контроль)
а) курация больных хирургического отделения
б) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования
в) работа в перевязочной под контролем преподавателя / врача отделения
г) участие в диагностических манипуляциях
д) освоение основных технических приемов на тренажере, трупном материале.
е) посещение операционной, ассистирование на операциях
110
Работа:
а) курация больных в палате хирургического отделения
б) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования хирургического больного
в) выполнение манипуляций в перевязочной
г) работа в диагностических кабинетах
д) объяснение алгоритма выбора того или иного метода лечения конкретной клинической ситуации, демонстрация куратором и отработка обучающимися практических навыков в учебной комнате
е) демонстрация куратором и отработка обучающимися практических навыков в операционной

6.
Итоговый контроль знаний письменно или устно с докладом обучающегося о результатах самостоятельной работы
20
Дневники курации, представления о больном, ситуационные задачи

7.
Задание на дом (на следующее занятие)
5
Учебно-методические разработки занятия по теме

Всего
180


7. Аннотация.
Под острым панкреатитом (ОП) понимают различные по этиологии деструктивные поражения паренхимы ПЖ, окружающих тканей органов в начале преимущественно аутолитического характера, к которым в последующем присоединяется воспаление. Эти поражения могут прогрессировать с развитием некроза, самостоятельно разрешаться рецидировать в пределах одного патологического состояния. Они обуславливают разносторонние функциональные и гуморальные, первичные и вторичные патологические воздействия на организм больного, что нередко приводит к значительным нарушениям жизненно важных функций, создает основу для развития неотложного и даже критического состояния у больного ОП. ОП может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением других заболеваний и повреждений.
Этиология. ОП как самостоятельное заболевание является полиэтиологическим, но монопатогенетическим заболеванием. Любая причина, вызывающая гиперсекрецию панкреатического сока и затруднение его оттока с развитием гипертензии в панкреатических протоках, заброс в протоки цитотоксических и активирующих панкреатические ферменты веществ, прямое повреждение секретирующих панкреатитов, может привести к развитию острого панкреатита. Условия развития ОП определяют его этиологическую характеристику. Основными условиями действия пусковых факторов являются:
1. Заболевание внепеченочных желчевыводящих путей с нарушением желчетока (микро- и макрохолелитиаз, дивертикул холедоха, опухоли протоков и др.). При приобретенном наличии этих причин можно говорить о билиарном ОП;
2. Заболевания дпк и большого дуоденального соска (БДС). Значение имеют дуоденостаз, дуоденальные дивертикулы язвенные поражения вблизи БДС, спазм сфинктера одди, вклинение камня в БДС, папиллотония и папиллит, опухоли БДС и др. При дуоденостазе и атонии соска развивается рефлюкс-панкреатит, при котором происходит заброс желчи и дуоденального содержимого. При папиллите, вклиненном желчном камне и опухоли БДС обтурационный ОП;
3. Избыточная пищевая нагрузка (обидьный прием пищи, особенно жирной и жаренной) и медикаментозная стимуляция панкреатической гиперсекреции (прозерином, пилокарпином, панкреазимином и др.) Нередко способствуют возникновению ОП, особенно при наличии других зтиологических факторов;
4. Прием алкоголя и его суррагатов резко усиливает секреторную активность пж, а длительное употребление крепких алкогольных напитков приводит к дуодениту с оттеком бдс, создавая затруднение оттоку панкреатического секрета и желчи. Алкоголь в этих обстоятельствах оказывает токсическое действие на экзокринную активность железы, вызывает дегенеративные изменения в ацинарных клетках, способствуя развитию алкогольного ОП;
5. Острые и хронические нарушения кровообращения с расстройствами микроциркуляции в ПЖ (на фоне гипертензивного криза, артериальной гипотензии при циркулярных шоках различного происхождения, атеросклеротической окколюзии чревного ствола, тромбоза и эмболий сосудов, питающих железу и др.) приводят к развитию ишемического ОП;
Развитие ОП как самостоятельного заболевания становится, как правило, результатом воздействия не одного, а комплекса факторов. Наиболее часто возникновению ОП способствуют заболевания желчных путей и ДПК, сердечно-сосудистой системы, алиментарные нарушения, злоупотребление алкоголем. На частоте возникновения этого поражения сказываются эндокринные нарушения (гиперпаратиреоз, гиперкортицизм и др.), нарушения обмена веществ (гиперлипидемия, ожирение, белковое голодание), аллергический фон, врожденные аномалии и возрастные изменения ПЖ. Полиэтиологичность ОП, как осложнения других заболеваний, позволяет, тем не менее, определять ряд основных патологических состояний, опасных развитием такого осложнения:
1. Заболевание самой ПЖ (опухоли, хронический панкреатит и др.). Особое значение в развитии ОП на таком фоне имеет непроходимость панкреатического протока, вызванная его структурой, камнем, опухолью, а также сдавление из вне. ОП у пациентов со злокачественной опухолью ПЖ и др. органов с метастазами в железу можно назвать канцерогенным ОП;
2. Травма ПЖ, случайная или ятрогенно обусловленная (механическая, химическая, лучевая, интраоперационная, криотермическая и др.) может создавать возможности развития травматического ОП. Развитие послеоперационных ОП следует связывать не только с прямой травмой ПЖ, но и с изменением условий отделения желчи и панкреатического экскрета в связи с внутрибрюшинным вмешательством. При травматических и послеоперационных панкреатитах выделяют ОП, развивающиеся сразу после травмы и в более отдаленные сроки. Примерами развития ОП в отдаленные сроки после операции являются рефлюкс-панкреатит после папиллосфинктеротомии: ОП при синдроме «приводящей петли» после резекции желудка по Бильрот-2. Травма ПЖ с повреждением панкреатических протоков может привести к стриктуре протока, что способствует возникновению деструкции паренхимы в отдаленные сроки;
3. Особую группу послеоперационных ОП составляют панкреатиты после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения, а также после трансплантации паренхиматозных органов (почки, печень, ПЖ). Посттрансплантационные ОП имеют различное происхождение. Но всегда резко ухудшают результаты таких операций;
4. Условно в группу травматических можно отнести также ОП после некоторых инструментальных и рентгенологических исследований в панкреатодуоденальной зоне, а также после некоторых инвазивных методов лечения ОП может развиться у ряда пациентов после ретрограной холангиопакреатографии, интраоперационной холингиографии с рефлюксом контрастного вещества в главный панкреатический проток, после травматических манипуляций на БДС. Лечебная окколюзия протоковой системы ПЖ с применением синтетических полимерных материалов (силиконовых композиций и др.) у больных с хроническим панкреатитом или панкреатическим свищом может осложниться постокклюзионным ОП;
5. Развитием ОП могут завершиться острые отравления некоторыми ядами, прием токсических доз лекарственных препаратов;
6. Некоторые инфекционные болезни (брюшной тиф, вирусный гепатит, эпидемический паротит и др.) иногда осложняются ОП. Паразитарные поражения органов пищеварения (описторхоз, лямблиоз, закупорка БДС аскаридами) также могут вызвать ОП, по закономерностям, которые характерны для самостоятеьоного заболевания.
Патогенез. Комбинация нескольких пусковых факторов становится толчком для начальной внутриацинарной активации протеолитических ферментов и дальнейшего аутокаталитического переваривания ПЖ. Эта активация происходит под действием цитокиназы (билиарной, кишечной или панкреатической), приоритетные эффекты которой зависят от характера пускового фактора (холеаз и микроконкременты, дуоденостаз, прямое повреждение ПЖ). Скорость развития панкреатической деструкции зависит от соотношения ферменто- активирующих и ингибирующих механизмов, функциональной активности панкреацитов в момент начала активации. Внутриацинарным активатором всех основных панкреатических ферментов (хемотрипсина, липазы, эластазы) становится трипсин, секретируемые панкреацитами. Активные панкреатические ферменты в силу своей агрессивности действуют местно и поступают за пределы паренхимы ПЖ: в окружающие железу ткани и полость брюшины, по портальной системе в печень, по лимфатической системе в циркулирующую кровь.
В патогенезе гуморальных реакций при ОП значение имеет не только поступление в кровь панкреатических ферментов как первичных факторов агрессии. За этим следует активация (с участием того же трипсина) калликреин - кининовой системы крови и тканей с образованием значительного количества вторичных факторов агрессии - свободных кининов (прежде всего брадикинина), гистамина и серотонина. Именно активация кининов проявляется характерным для ОП болевым синдромом и ведет к повышению сосудистой проницаемости с формированием обширного тканевого отека в зоне железы с прогрессирующей перитонеальной экссудацией, тромбогеморрагическим изменениям на уровне микрососудов.
Одновременно отмечают признаки плазменного кининогенеза, выраженность которого зависит от формы и распространения отечно- деструктивного поражения ПЖ. Активная фосфолипаза, наряду с действием трипсина, также является фактором агрессии: она стимулирует выработку простагландиновых субстанций, еще более усиливающих секреторную активность ПЖ и изменяющих барьерные функции клеточных мембран в зоне поражения и за ее пределы. На разных фазах развития ОП отмечается активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) со снижением тканевой антиоксидантной защиты, что проявляется снижением содержания в плазме восстановленного глутатиона и повышением активности ксантиноксидазы с возрастанием внутриклеточной активности ионизированного кальция, что нарушает энергетику панкреацитов и способствует углублению их деструкции.
В качестве факторов агрессии третьего порядка известное значение имеют ишемические токсины панкреатического происхождения, в том числе и так называемый фактор депрессии миокарда (ФДМ), в значительной степени определяющий патологические нарушения сердечной деятельности на фоне начальной стадии тяжелого ОП. В прогрессировании деструкции панкреацитов и системной гуморальной агрессии при затяжной и рецидивирующем течении заболевания определенную роль играет аутосенсибилизация. Это подтверждается уменьшением концентрации Т-лимфоцитов и возрастанием содержания в крови иммуноглобулинов и циркулирующих иммунокомплексов.
Факторы панкреатической агрессии и вторичные эндогенные токсичные субстанции, образующиеся в ПЖ, поступают во внутреннюю среду организма двумя путями: через портальную систему и грудной лимфатический проток. Поэтому первыми органами мишенями ферментной и токсической агрессии оказываются печень и легкие, затем сердце и ЦНС, и наконец почки, что при тяжелом ОП и прогрессировании органных повреждений формирует синдром последовательно множественной органной несамостоятельности (ПОН). Прогрессирование изменений гомеостаза усугубляется нарушением эвакуации желудочного содержимого и развитием пареза кишечника различной степени выраженности. В происхождении моторно- эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта при ОП имеет значение как действие факторов агрессии и индогенной интоксикации, так и кининовый отек в зоне расположения чревных нервов, прежде всего солнечного сплетения.
Все эти гуморальные и функциональные изменения лежат в основе большинства клинических и лабораторных проявлений первого периода ОП - периода альтерации. Он характеризуется системными и органными циркуляторными расстройствами и эндогенной интоксикацией, усугубляющими расстройствами гомеостаза и функциональные нарушения. Последние обусловлены переходом жидкости и белка в отек, гиповолемией и сгущением крови, потреблением факторов свертывания и клеток крови в зонах геморрагического некроза, потреблением ионизированного кальция в зонах жирового некроза.
Стихание деструкции в ПЖ (под влиянием собственных механизмов тканевой защиты или под влиянием проводимого лечения) приводит к переходу периода альтерации в период реституции ОП, в ходе которого достигается полное или частичное восстановление структурно-функциональных взаимоотношений или формируются последствия ОП, а также реституция поврежденных органов жизнеобеспечения.
Клиника. Клинические проявления ОП неодинаковы в различные периоды развития и зависят от морфологической формы, наличия или отсутствия функциональных расстройств со стороны органов жизнеобеспечения и органических осложнений. Кроме четырех клинико-морфологических форм ОП, по топографо-анатомическим признакам выделяют головчатый, хвостовой панкреатиты, а также панкреатит с поражением всех отделов органа (тотальный ОП). Необходимо учитывать, что ОП как острое заболевание живота возникает довольно часто, поражает преимущественно женщин, как правило, в возрасте 30-70 лет, нередко рецидивирует. Среди анамнестических данных имеют значение сведения о заболеваниях желчевыводящих путей, приеме незадолго перед началом заболевания обильной сокогонной и желчегонной пищи (острой, жирной, жареной), злоупотребление алкоголем, психическое перевозбуждение. Начальные проявления ОП характеризуются панкреатической коликой, т.е. внезапной очень резкой болью в верхнем отделе живота (эпигастральная область эпигастрий и правое подреберье) постоянного характера с иррадацией в спину, в правую и левую лопатки, подреберья за грудину (опаясывающая боль). Интенсивность боли при ОП бывает настолько значительной, что пациент теряет сознание. В отличие от острых воспалительных заболеваний (острый аппендицит, острый холецистит и др.) боль при ОП почти не усиливается при кашле или глубоком вдохе. Выраженный болевой синдром без лечения сохраняется от нескольких часов до 2-3 дней.
Боль нередко сочетается с многократной, нередко весьма упорной рвотой, возникающей после каждого глотка воды или пищи и не облегчающей состояние больного. Рвотные массы поначалу содержат остатки пиши, а затем только слизь, желчь и даже кровь. После приступа рвоты боль в животе не только не исчезает, но может усилиться: рвотный акт приводит к повышению давления в желчных и панкреатических протоках, что способствует прогрессированию отечно-деструктивного процесса в ПЖ. Из-за резкой боли и многократной рвоты такие больные обычно беспокойны.
Объективные данные при обследовании больного в первые часы развития заболевания в противовес драматичности жалоб больного скудны. Привлекают внимание окраски кожи (бледность, цианоз, желтушность) и некоторые симптомы, выявляемые при обследовании живота. Забрюшинное расположение ПЖ определяет слабую выраженность симптомов. Для больных ОП характерны та или иная степень участия брюшной стенки в акте дыхания, чаще нерезкая пальпаторная и перкуторная болезненность в верхнем отделе живота соответственно проекции ПЖ. Иногда болезненность определяется в подреберьях, чаще в правом, а также по задней поверхности живота в левом позвоночно-реберном углу - симптом Мейо-Робсона. Защитное напряжение мышц передней стенки на панкреатической колики выражено нерезко. Еще реже в раннем периоде ОП уловить локализованный в верхнем отделе живота симптом Щеткина-Блюмберга. Несколько позднее в верхней части живота появляются его вздутие видимое на глаз, и выраженный тимпанит в следствии пареза желудка и поперечной оболочки кишки. Распространенный парез кишечника возникает позднее и обуславливает вздутие всего живота. Для тяжелого ОП характерным считается ослабление или полное исчезновение перистальтических кишечных шумов, связанное с динамической кишечной непроходимостью. Притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота связанное с появлением выпота в полости брюшины, обнаруживается также позднее.
Из жизненно важных функций раньше других не развитие деструкции в ПЖ реагирует кровообращение, что проявляется изменением частоты пульса и уровня системного артериального давления. В самом начале заболевания, на фоне неукротимой рвоты, пульс может быть даже замедленным, а артериальное давление повышенным. Лишь затем выявляются тахикардия и артериальная гипотензия, расстройства микроциркуляции. В тяжелых случаях ОП очень быстро могут развиться выраженные явления сердечно-сосудистой, легочной, печеночно-почечной и эндокринной недостаточности. Проявление этих функциональных нарушений (шок, желтуха, олигурия и др.) быстрее всего возникают на фоне сопутствующих заболеваний миокарда, легких печени, почек и, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. Тяжелое течение ОП нередко сопровождается не только указанными функциональными нарушениями, но и явлениями энцефалопатии различной степени выраженности, вплоть до развития метаболической комы.
В отличие от первых часов заболевания, когда температура тела у больных ОП остается нормальной или сниженной, в последующем она повышается, но долго остается субфебрильной. Более высокая лихорадка свидетельствует о развитии осложнений ОП. Поэтому в зависимости от особенностей течения можно определять. ОП как осложненный и не осложненный.
Варианты течения и стадии функциональных нарушений. Течение заболевание может быть абортивным, что характерно для интерстициального ОП, медленно прогрессирующего, или затяжным, что свойственно больше для жирового некроза, быстро прогрессирующем, что типично для геморрагического панкреонекроза, и молниеносным, когда от момента развития панкреатической колики до развития критического состояния и смерти больного проходит менее суток. В общем, ОП развивается как стадийное заболевание и по клиническим признакам протекает по стадиям, последовательно переходящим одна в другую и различающихся по характеру ведущего синдрома, связанного с поражением ПЖ:
стадия панкреатической колики и шока;
стадия ранней эндогенной интоксикации;
стадия общих воспалительных изменений;
стадия местных гнойно-воспалительных изменений;
Переход из одной стадии в другую происходит в соответствии с фазными особенностями морфогенеза деструктивно-воспалительных изменений в ПЖ и ЗБК. Это определяет основное направление диагностики и лечебных воздействий, а также исход ОП. В отличие от фаз отека и некроза, которые могут следовать одна за другой уже в первый день заболевания, фазы расплавления и секвестрвции некротизированных тканей характеризуются более длительным течением. Клинически они проявляются у 3-7% больных ОП после так называемого светлого промежутка на 10-14-й день заболевания и формируют картину стадии местных гнойно-воспалительных изменений или клинику гнойно-некротического панкреатита.
Клиническими признаками гнойно-некротического панкреатита являются:
длительное тяжелое состояние больного (общая слабость, аднимания, бледность кожи, длительная лихорадка, нередко с ознобами);
выраженные местные симптомы (припухлость и болезненность в эпигастральной области, стойкое вздутие живота, отек подкожной клетчатки в области поясницы, иногда асцитперитонит);
более значительные и продолжительные нарушения внутренней среды, токсическое поражение почек и печени;
органные осложнения в виде острых гастродуоденальных язв и эрозий и эрозионных кровотечений, желудочно-кишечных и панкреатических свищей, тромбофлебита воротной вены, сепсиса и др.;
Исход ОП определяется не только характерным и обширностью некротических изменений в ПЖ, но в значительной степени нарушением функции органов жизнеобеспечения и эндогенной интоксикацией, вначале ранней, ферментопродукционной, а затем, на поздних стадиях, инфекционно-воспалительной. Эти нарушения приводят к формированию ряда синдромов, среди которых для судьбы больного ОП особое значение имеют: распираторный синдром (дыхательная недостаточность, связанная с поражением паренхимы легких и накоплением транссудата в плевре гемодинамики), синдром динамической кишечной непроходимости, перитонеальный синдром, ранний синдром водно-электролитных нарушений, печеночно-почечная недостаточность и энцефалопотия (делириозное состояние или кома). Раннее выявление этих синдромов в своевременное начало синдромального интенсивного лечения может повлиять на реституцию врожденной ПЖ и окончательный исход ОП.
Диагностика острого панкреатита. Возможности распознавания ОП на разных этапах обследования больных (догоспитальный этап, приемное отделение стационара, общехирургическое или специализированное отделение, до и во время операции) далеко не одинаковы. На этих этапах ведения больного ОП различны и задачи его диагностики. Если на догоспитальном этапе речь идет об определении характера острого заболевания органов живота, то в условиях стационара, кроме уточнения диагноза ОП, следует определить его клинико-функциональную и морфологическую формы, выяснить причины заболевания.
Наибольшие трудности в диагностике ОП испытывают врачи на догоспитальном этапе, связанные минимальными возможностями для разностороннего обследования больного и ограниченностью во времени для динамического наблюдения за пациентом. На этом этапе следует помнить, что ОП как самостоятельное острое заболевание живота встречается часто, поражает в основном женщин и алкоголиков, чаще встречается в возрастной группе 30-70 лет и нередко протекает в виде рецидивирующих приступов. Среди анамнестических данных важное значение имеют сведения о заболеваниях печени и желчевыводящих путей, злоупотребление спиртными напитками, о приеме перед началом заболевания сокогонной и желчегонной пищи, о психическом перевозбуждении. Провоцирует приступ употребление обильной острой, жирной и жареной пищи, особенно блюд из жирного мяса (свинины, баранины), соленых и маринованных грибов, огурцов и помидоров, тортов и др.
Когда идет речь дифференциальной диагностике ОП на догоспитальном этапе, врач должен отчетливо представлять отличия панкреатической колики и сопутствующих ей функциональных расстройств от других абдоминальных колик (желчной, почечной и др.) и прочих острых заболеваний органов брюшной полости.
Диагностика ОП в условиях стационара облегчается при раннем поступлении пациента в стационар и затрудняется при позднем, когда уже "отзвучали" классические признаки начального периода ОП, наступило стихание панкреатических явлений и начали появляться различные осложнения панкреатита. Затруднена диагностика заболевания у больных с крайне тяжелыми общими проявлениями ОП и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Надо также принимать во внимание, что клиническая картина Оп может существенно измениться, если больной на догоспитальном этапе получал лекарственные средства (спазмолитики, анальгетики и др.).
В стационаре, помимо подобного ознакомления с жалобами больного тщательного сбора анамнеза, детального физикального обследования, экстренно проводят общеклинические лабораторные исследования, ЭКГ (исключить инфаркт миокарда!), рентгенологические исследование грудной и брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию, лапароскопию, а при возможности ультрозвуковое исследование, термографию, компьютерную томографию. Контрастные рентгенологические исследования: целиако-мезентирикографию и ретроградную панкреатографию - выполняют только по узким показаниям и предпочтительно в плановом порядке.
Лабораторная диагностика острого панкреатита
Лабораторное обследование больных предусматривает выявление формы и стадии ОП, определение глубины поражения органов жизнеобеспечения, особенно тех, которые первыми подвергаются воздействию панкреатической агрессии, прогноза и исхода ОП, оценку эффективности проводимого лечения.
Основные направления лабораторного мониторинга:
Определение уровня активных панкреатических ферментов в крови (а-амилазы, трипсина, общего протеолиза) и в моче (амилаза); оценка характера и выраженности панкреатической деструкции по уровню метгемальбумина, трансаминидазы, эластазы, выраженности гипоальбуминемии, гипокальциемии; оценка активации системы ингибирования протеолиза (плазменный уровень ингибитора трипсина, а-макроглобулина); определение выраженности артериальной гипоксемии, как следствия системного, лимфогенного, "уклонения в кровь" факторов панкреатической агрессии, и критериев гепатопривного синдрома как следствия портального "уклонения" факторов агрессии; оценка интенсивности общего воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, СОЭ, уровень белков острой фазы, отношение А/а2 -глобулины, фибриноген); определение выраженности эндогенной интоксикации и эндотоксикоза (лейкоцитарный индекс интоксикации - ЛИИ, содержание молекул средней массы - МСМ, метаболические сдвиги КОС, проявления тромбогеморрагического синдрома, показатели ПОЛ и антиоксидантной системы). Наряду с исследованием крови и мочи, возможно проведение направленного и плеврального выпотов, а также лимфы при лечебном дренировании грудного лимфатического протока. Интегральная оценка лабораторных критериев позволяет ориентироваться в возможном прогнозе заболевания.
Лечение больных на догоспитальном этапе. Больным ОП необходимо прекратить прием пищи и питья, как только такое заболевание заподозрено. Противопоказано искусственное вызывание рвоты и прикладывание горячих грелок на живот. При определенном предположении ОП следует ввдить парентеральным путем противорвотные средства; спазмолитики; антигистаминные препараты - Н1- блокаторы; холинолитики.
При оказании первой мед. помощи городским специализированными бригадами скорой помощи лечебные возможности купирования проявлений ОП расширяются. На догоспитальном этапе возможно применение антиферментов. Специализированная бригада может начать раннее лечение панкреатического шока с применением многокомпонентной инфузионной терапии.
Лечение больных в хирургическом стационаре. Поступление пациента в отделение неотложной хирургии и проведение обследования не должно прерывать лечения, характер и объем, которого определяется по клиническим признакам хирургом. Больные с выраженной ЭИ могут направляться из приемного отделения в отделение интенсивной терапии. Результаты проведенного срочного лабораторного и инструментального обследования позволяют более точно определиться с тактикой лечения.

8. Вопросы для самоподготовки.
Знать:
1. Патогенез острого панкреатита.
2. Классификацию осложнений острого панкреатита.
3. Клинику острого панкреатита.
4. Лечебно-диагностический алгоритм при остром панкреатите.
5. Лечебно-диагностический алгоритм при осложнениях острого панкреатита.
Уметь:
1.Провести дифференциальную диагностику острого панкреатита.
2. Провести предоперационную подготовку при панкреонекрозе.
Владеть:
1. Методикой дренирования сальниковой сумки при панкреонекрозе.
2. Техникой лапароцентеза.

9. Тестовые задания по теме:
1. В РАЗВИТИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ГЛАВЕНСТВУЮЩАЯ РОЛЬ ПРИНАДЛЕЖИТ
1) микробной флоре
2) плазмоцитарной инфильтрации
3) микроциркуляторным нарушениям
4) аутоферментной агрессии
5) венозному стазу
Правильный ответ: 4
2. ДЛЯ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ ИСПОЛЬЗУЮТ ШКАЛУ
1) RANSON
2) APACHE
3) sofa
4) saps
5) saps ii
Правильный ответ: 1
3. ОСНОВНОЕ В ИНТЕНСИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛОГО ПАНКРЕАТИТА
1) трансфузионная программа, направленная на борьбу с гиповолемией с целью гемодилюции
2) внутримышечное введение спазмолитиков
3) адекватное обезболивание
4) переливание компонентов крови
5) внутривенное введение блокаторов протоновой помнпы
Правильный ответ: 1
4. ПОКАЗАНИЕ К ЧРЕЗКОЖНОМУ ДРЕНИРОВАНИЮ САЛЬНИКОВОЙ СУМКИ ПОД КОНТРОЛЕМ УЗИ В ПЕРИОД АСЕПТИЧЕСКИХ ДЕСТРУКТИВНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПАНКРЕАТИТА
1) сформированные острые псевдокисты сальниковой сумки
2) наличие очагов деструкции в сальниковой сумке по данным КТ
3) лейкоцитоз крови 20х109/л и более
4) ферментативный перитонит
5) сдвиг лейкоцитарной формулы влево
Правильный ответ: 1
5. ЖИРОВОЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ РАЗВИВАЕТСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ
1) Протеолитического некробиоза панкреоцитов под воздействием трипсина и других протеолитических ферментов
2) воздействия эластазы на стенки венулы, междольковые соединительнотканные перемычки
3) повреждающего действия на панкреоциты и интерстициальную жировую клетчатку липолитических ферментов
4) спонтанного купирования аутолитических процессов и инволюции мелкоочагового панкреонекроза
5) присоединения инфекции на фоне отечного панкреатита
Правильный ответ: 3
6. ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЖЕЛУДКА И дпк ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ НАЗНАЧАЮТ
1) дротавернин
2) контрикал
3) омепразол
4) 5-фторурацил
5) даларгин
Правильный ответ: 3
7. В фазу токсемии острого панкреатита хирургические вмешательства должны ограничиваться
1) малоинвазивными вмешательствами (лапароскопия, чрезкожная пункция острых жидкостных скоплений брюшной полости)
2) лапаротомией
3) лапаростомией
4) наложением проточно-аспирационного дренирования брюшной полости
5) наложением проточно-трансмембранного диализа
Правильный ответ: 1
8. ПЯТНА ЦИАНОЗА НА БОКОВЫХ СТЕНКАХ ЖИВОТА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ СИМПТОМА
1) Грюнвальда
2) Мондора
3) Грея–Тернера
4) Кера
5) Воскресенского
Правильный ответ: 3
9. ПОКАЗАНИЕ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ВСКРЫТИЮ НЕСФОРМИРОВАННЫХ ОЧАГОВ ПАНКРЕАТОГЕННОЙ ДЕСТРУКЦИИ В ФАЗЕ ТОКСЕМИИ
1) неэффективность комплексной консервативной терапии в течение 2-3 дней и нарастание полиорганной недостаточности
2) пиретическая температура тела в течение 3 дней
3) лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево
4) жидкостные образования в брюшной полости по данным УЗИ
5) выраженный болевой синдром
Правильный ответ: 1
10. наиболее информативный метод диагностики острого деструктивного панкреатита
1) УЗИ
2) обзорная рентгенография брюшной полости
3) диагностическая лапароскопия
4) лапароцентез
5) компьютерная томография с болюсным контрастированием
Правильный ответ: 5
10. Ситуационные задачи по теме:
№1
У больного, поступившего в стационар с тяжелой формой острого пакреатита, на 5 сутки от начала заболевания в эпигастральной области стал определяться плотный, умеренно болезненный, без четких границ инфильтрат. На фоне проводимой консервативной терапии он несколько уменьшился в размерах, однако к третьей неделе заболевания усилились боли, появилась температура, наросла тахикардия. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс - 96 в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. Язык сухой, живот вздут, мягкий, в эпигастрии определяется опухолевидное образование до 10 см в диаметре, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы обычные. Анализ крови: гемоглобин - 105 г/л, лейкоциты - 18x109, эозинофилы.-3, юные - 1, палочкоядерные - 29, сегментоядерные - 52, СОЭ - 48 мм/ч.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные исследования помогут уточнить диагноз?
3. Ваша лечебная тактика?
4. Дифференциальная диагностика?
5. Реабилитация и диспансеризация?
Эталон ответа.
1. Абсцесс сальниковой сумки.
2. УЗИ органов брюшной полости, КТ (компьютерная томография по возможности).
3. Срочная операция - дренирования сальниковой сумки.
4. Деструктивный холецистит, аппендицит, опухоль желудка, толстой кишки.
5. После выписки из стационара: санаторно-курортное лечение, соблюдение диеты, режима труда и отдыха. Наблюдение у хирурга в течение года - 1 раз в 3 месяца.
№2
У больного, поступившего в стационар с острым панкреатитом (тяжелое течение), на 14 сутки от начала заболевания усилились боли в животе и пояснице слева, появилась гектическая температура до 39,5С. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс - 108 в минуту, язык сухой, живот слегка вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии и в левом подреберье, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. Отмечается гиперемия кожи и отечность в поясничной области слева. Симптом Мейо-Робсона резко положительный. Лейкоциты - крови- 20,5х 109.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз?
3. Ваша тактика лечения?
4. Дифференциальная диагностика?
5. Реабилитация и диспансеризация?
Эталон ответа.
1. Флегмона парапанкреатической забрюшинной клетчатки.
2. УЗИ, диагностическая пункция, КТ.
3. Срочная операция вскрытия и дренирования флегмоны забрюшинного пространства. Нетрудоспособность в течение 20-30 дней с момента выписки из стационара.
4. Абсцесс сальниковой сумки, гнойный пиелонефрит.
5. После выписки из стационара санаторно-курортное лечение, соблюдение диеты, режима труда и отдыха. После выписки с больничного листа наблюдение у хирурга в течение года.
№3
Больной, 37 лет, доставлен через сутки с момента появления многократной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине живота. Заболевание связывает с приемом алкоголя и жирной пищи. При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут, ограничено участие в дыхании, напряжен и резко болезненный в эпигастральной области. Перкуторно - укорочение звука в отлогих местах живота. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга и Мейо-Робсона. Пульс - 96 в минуту, слабого наполнения. Температура 37,2 С, АД - 95/60 мм рт. ст., лейкоциты - 17х109.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Ваши лечебные мероприятия и их обоснование?
4. Дифференциальная диагностика?
5. Реабилитация и диспансеризация?
Эталон ответа.
1. Панкреонекроз. Перитонит.
2. УЗИ поджелудочной железы; амилаза крови, диастаза мочи; лапароцентез.
3. Интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения. При появлении признаков инфицирования панкреонекроза - лапаротомия. Объем и метод завершения операции зависит от размеров очага поражения железы и характера воспаления брюшины.
4. Острая хирургическая патология органов брюшной полости, осложненная перитонитом.
5. После выписки из стационара, санаторно-курортное лечение, соблюдение диеты, режима труда и отдыха. После выписки с больничного листа наблюдение хирурга по месту жительства в течение года – 1 раз в 3 месяца.
№4
Больной, 38 лет, поступил экстренно. Жалобы на резкие боли в эпигастральной области опоясывающего характера, многократная рвота, не приносящая облегчения. Приступ развился после приема алкоголя и жирной пищи. При осмотре: больной бледен, беспокоен, стонет от боли. Пульс - 100 уд/мин, АД - 100/70 мм рт. ст. Живот не вздут, при пальпации напряжение и болезненность в эпигастрии. Положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. В крови: лейкоциты - 12,0х109; амилаза - 67 г/л; билирубин - 16,4 мкмоль/л.
1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования Вы назначите?
3. Какую лечебную тактику избрать?
4. Ваш план лечения?
5. Реабилитация и диспансеризация?
Эталон ответа.
1. Острый интерстициальный панкреатит.
2. УЗИ, ФГС.
3. Больному показана консервативная терапия. При появлении признаков инфицированного панкреонекроза - операция.
4. Голод, холод, инфузионная терапия (до 3литров), включающая спазмолитики, электролиты, анальгетики, ингибиторы протеаз, антибиотики, цитостатики. Нетрудоспособность в течение 20-30 дней с момента пребывания в стационаре.
5. Наблюдение хирурга по месту жительства, ограничение физ. нагрузки в течение 1 месяца, соблюдение диеты (ограничение жареной, жирной, копченой, острой пищи, алкоголя, кофе).
№5
У больного, 43 лет, злоупотреблявшего алкоголем, ночью появились боли опоясывающего характера в верхней половине живота, многократная рвота, не приносящая облегчения. При поступлении, через 4 часа состояние - средней тяжести. Консервативные мероприятия в течение 8 часов (спазмолитики, инфузионная терапия в объеме 2 -х литров, паранефральная блокада) к улучшению не привели. Состояние больного прогрессивно ухудшалось. Появилось напряжение мышц в подвздошных областях, положительные симптомы раздражения брюшины.
1. Ваш диагноз?
2. Причина прогрессивного ухудшения состояния больного?
3. Какие дополнительные методы исследования Вы назначите?
4. Ваш план лечения?
5. Реабилитация и диспансеризация?
Эталон ответа.
1. Острый деструктивный панкреатит.
2. Ферментативный перитонит.
3. УЗИ, лапароскопия.
4. Лапароскопический лаваж сальниковой сумки и брюшной полости. Наряду с лапароскопической санацией, проводится комплексная консервативная терапия.
5. После выписки из стационара, санаторно-курортное лечение, соблюдение диеты, режима труда и отдыха. Наблюдение хирурга по месту жительства в течение года – 1 раз в 3 месяца.
11. Перечень практических умений.
Составить план лабораторного и инструментального обследования.
Собрать набор инструментов для лапароцентеза.
Стандарты практических умений.
1. Развернутый анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ брюшной полости, группа крови, резус-фактор, биохимический анализ крови КТ брюшной полости, диагностическая лапароскопия (по показаниям).
2. Цапка, скальпель, ножницы, зажим Кохера, игла режущая, иглодержатель, шовный материал (шелк), пинцет хирургический, шприц Жане, троакар.
12. Примерная тематика НИРС по теме.
1) Хирургическая тактика при панкреонекрозе.
2) Методы экстракорпоральной детоксикации при панкреонекрозе.
1. Занятие №4
Тема: «Прободная язва желудка и ДПК»
2. Форма организации учебного процесса: практическое клиническое занятие.
Разновидность занятия: демонстрация, деловая и ролевая образовательная игра, работа в малых группах, работа с наглядным пособием.
3. Значение темы: Прободная язва - тяжелейшее осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящее к развитию перитонита. Гастродуоденальные язвы чаще перфорируют у мужчин с коротким язвенным анамнезом (до 3 лет) обычно в осенний или весенний период, что, по-видимому, связано с сезонным обострением язвенной болезни. Во время войн и экономических кризисов частота прободения возрастает в 2 раза, что связано с ухудшением питания и негативным психоэмоциональным фоном. Перфорация язвы может возникнуть в любом возрасте, как в детском - до 10 лет, так и в старческом - после 80, но, в основном, встречается у больных от 20 до 40 лет. Для молодых людей характерна перфорация язв, локализующихся в двенадцатиперстной кишке (85%), для пожилых - в желудке. Таким образом, перфоративная язва желудка и ДПК продолжает оставаться актуальной проблемой в хирургии и требует совершенствования в подходе к лечению.
Цели обучения:
- общая: обучающийся должен овладеть принципами диагностики и лечения прободной язвы желудка и ДПК с учетом индивидуальных особенностей течения болезни, построения клинического диагноза, дифференциальной диагностики, освоить лечебно-диагностический алгоритм при прободной язве желудка и ДПК, вопросы предоперационной подготовки больных и ведения послеоперационного периода, усвоить правила врачебной этики.
- учебная: обучающийся должен:
Знать: этиологию, патогенез прободной язвы желудка и ДПК. Клиническую картину заболевания, современные методы клинического, лабораторного и инструментального обследования, способы и методы лечения прободной язвы желудка и ДПК, показания к их применению. Принципы тактики на догоспитальном этапе. Правила переливания кровезаменителей и инфузионных сред.
Уметь: собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное обследование больного с прободной язвой желудка и ДПК. Заполнить историю болезни, амбулаторную карту. Составить план лабораторного и инструментального обследования. Сформулировать развернутый клинический диагноз. Оценить результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Оказать первую помощь. Определить профиль лечебного учреждения, куда должен быть направлен больной для дальнейшего обследования и лечения. Осуществлять профилактику и диспансеризацию заболевания.
Владеть методикой пальпации живота, внутримышечных и внутривенных инъекции, определения группы крови и резус-фактора, техникой ушивания перфоративной язвы желудка и ДПК, техникой изготовления дренажей и методами дренирования брюшной полости.
4. Место проведения практического занятия: учебная комната, палаты в стационаре, приемно-диагностическое отделение, перевязочная, диагностические кабинеты.
5. Оснащение занятия: компьютерная презентация, иллюстрирующая варианты развития хирургических заболеваний, результаты инструментальных методов исследования хирургической патологии, набор мультимедийных программ, схемы и таблицы.
6. Структура содержания темы (хронокарта занятия).
№п/п
Этапы практического занятия
Продолжительность
(мин)
Содержание этапа и оснащенность

1.
Организация занятия
5
Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся

2.
Формулировка темы и цели
5
Преподавателем объявляется тема и ее актуальность, цели занятия

3.
Контроль исходного уровня знаний и умений
20
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос.

4.
Раскрытие учебно-целевых вопросов
15
Обсуждение теоретических основ текущей темы. Инструктаж обучающихся преподавателем (стандарты практических навыков, видеофильмы, истории болезней пациентов с хирургическими заболеваниями)

5.
Самостоятельная работа обучающихся (текущий контроль)
а. курация больных хирургического отделения
2) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования
3) работа в перевязочной под контролем преподавателя / врача отделения
4) участие в диагностических манипуляциях
5) освоение основных технических приемов на тренажере, трупном материале.
6) посещение операционной, ассистирование на операциях
110
Работа:
а. курация больных в палате хирургического отделения
2) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования хирургического больного
3) выполнение манипуляций в перевязочной
4) работа в диагностических кабинетах
5) объяснение алгоритма выбора того или иного метода лечения конкретной клинической ситуации, демонстрация куратором и отработка обучающимися практических навыков в учебной комнате
6) демонстрация куратором и отработка обучающимися практических навыков в операционной

6.
Итоговый контроль знаний письменно или устно с докладом обучающегося о результатах самостоятельной работы
20
Дневники курации, представления о больном, ситуационные задачи

7.
Задание на дом (на следующее занятие)
5
Учебно-методические разработки занятия по теме

Всего
180


7. Аннотация.
Классификация
1. По этиологии различают перфорацию хронической и острой симптоматической язвы (гормональной, стрессовой и др.);
2. По локализации:
а) язвы желудка (малой или большой кривизны, передней или задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе либо в теле желудка;
б) язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные).
3. По клинической форме:
а) прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое);
б) атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник - между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость);
в) сочетание перфорации с кровотечением в желудочно-кишечный тракт.
4. По фазе перитонита:
а) фаза химического перитонита (период первичного шока),
б) фаза развития бактериального перитонита и синдрома системной воспалительной реакции (период мнимого благополучия),
в) фаза разлитого гнойного перитонита (период тяжелого абдоминального сепсиса.
Патоморфология и патогенез. Морфологических различий между прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки очень мало. Визуально определяется сквозной дефект в стенке органа. В большинстве случаев перфорация локализуется на передней стенке двенадцатиперстной кишки (в области луковицы) и выходного отдела желудка. Со стороны висцеральной брюшины отмечаются гиперемия, отечность тканей и наложения фибрина в окружности перфорации, при длительном язвенном анамнезе - выраженные явления хронического перигастрита, перидуоденита с деформацией и рубцовыми изменениями органов и окружающих тканей.
Со стороны слизистой виден округлый или овальный дефект в центре язвы. Края хронической язвы на ощупь плотные (в отличие от острой, которая имеет вид «штампованного» отверстия без рубцовых изменений ее краев). Для микроскопической картины характерно разрушение слоев желудочной или кишечной стенок, обильное развитие рубцовой ткани, наличие дегенеративных и облитерирующих поражений артерий в окружности язвы с обильной лейкоцитарной инфильтрацией.
Перфорация язвы приводит к поступлению гастродуоденального содержимого в свободную брюшную полость, воздействующего на брюшинный покров как химический, физический, а затем и бактериальный раздражитель. Начальная реакция организма на прободение схожа с патогенезом шока. Это связано с ожогом брюшины кислым желудочным соком, излившимся в брюшную полость. В последующем развивается серозно-фибринозный, а затем гнойный перитонит. Скорость развития перитонита тем выше, чем ниже кислотность желудочного сока.
У ряда больных (примерно в 10% случаев) перфорация, особенно если она малого диаметра, прикрывается пленкой фибрина, прядью сальника, нижней поверхностью печени или ободочной кишкой - так называемая прикрытая прободная язва. После этого поступление гастродуоденального содержимого в брюшную полость прекращается, боли стихают, патологический процесс локализуется и перитонит ограничивается подпеченочным пространством и/или правой подвздошной ямкой. В дальнейшем возможны следующие варианты течения заболевания. Во-первых, прикрытый дефект стенки может вновь открыться, что сопровождается повторным возникновением характерной клинической симптоматики и прогрессирующим развитием перитонита. Во-вторых, при хорошем отграничении от свободной брюшной полости излившегося инфицированного содержимого возможно образование подпеченочного или поддиафрагмального абсцесса, либо гнойника в правой подвздошной ямке. В-третьих, в крайне редких случаях при быстром прикрытии перфорации существует вариант окончательного закрытия дефекта за счет окружающих тканей, рубцевания язвы и постепенного выздоровления больного.
В отдельных наблюдениях прободение происходит в атипичном варианте: в полость сальниковой сумки, в малый или большой сальник, расслаивая брюшинные листки, в забрюшинное пространство, в полость, отграниченную спайками. В подобных ситуациях клиническая картина заболевания бывает нетипичной, и диагностика чрезвычайно затруднена. В результате прободения язв малой кривизны желудка в толщу малого сальника возникает воспалительный инфильтрат (иногда принимаемый за флегмону желудка, а затем и его абсцесс. Длительное существование подобного абсцесса ведет к формированию полости значительных размеров, и «разъеданию» желудочной стенки на большом протяжении. Он может сам перфорировать в брюшную полость, что вызывает стремительное развитие распространенного гнойного перитонита и инфекционно-токсического шока. Перфорация язвы, локализующейся на большой кривизне желудка, в пространство между листками большого сальника приводит к возникновению гнойного оментита. Перфорация язв задней стенки желудка приводит к попаданию желудочного содержимого сначала в сальниковую сумку, а затем через винслово отверстие в правый боковой канал живота и подвздошную ямку.
Из факторов, провоцирующих прободение язв, можно назвать: переполнение желудка едой, погрешности в диете и прием алкоголя, физическое напряжение, сопровождающееся повышением внутрижелудочного давления.
Клиническое течение и симптоматика. В типичном течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки условно выделяют три периода:
1) «абдоминального шока» (фаза химического перитонита, продолжающегося в среднем 6 часов;
2) «мнимого благополучия» (фаза развития серозно-фибринозного перитонита и возникновения системной воспалительной реакции) - обычно от 6 до 12 часов;
3) разлитого гнойного перитонита (тяжелого абдоминального сепсиса, возникающего обычно спустя 12 часов с момента перфорации.
Первый период характеризуется внезапным возникновением чрезвычайно резкой боли в эпигастральной области, которые пациенты сравнивают с ударом ножа («кинжальная боль») или хлыста. По силе и быстроте появления с ней не может сравниться никакая другая боль в животе. Мондор образно писал: «Тоскливое состояние и поза взрослого мужественного человека красноречивее всех эпитетов говорят об испытываемых им страданиях». Боль сначала локализуется в верхних отделах живота, больше справа от средней линии при прободении дуоденальной язвы. Довольно быстро она распространяется по правой половине живота, включая правую подвздошную область, а затем захватывает все его отделы. Отмечается характерная иррадиация боли в правое плечо, надключичную область и правую лопатку, зависящая от раздражения излившимся содержимым окончаний диафрагмального нерва. Рвота в этот период не характерна (она может наблюдаться при перфорации стенозирующих пилородуоденальных язв на фоне растянутого и переполненного желудка. В таких случаях рвота может предшествовать прободению). Как правило, она возникает гораздо позже - при развитии разлитого перитонита.
При осмотре обращает на себя внимание внешний вид больного: он лежит неподвижно на спине или на правом боку, с приведенными к животу нижними конечностями, охватив руками живот, избегает перемены положения тела.
Лицо осунувшееся, бледное, с испуганным выражением и запавшими глазами. Может быть холодный пот. Дыхание частое и поверхностное. Характерна начальная брадикардия: частота пульса нередко падает до 50-60 ударов в минуту (так называемый вагусный пульс) вследствие ожога брюшины и нервных окончаний кислотой. Артериальное давление может быть снижено.
Язык в первые часы после прободения остается чистым и влажным. Живот в дыхании не участвует. Обращает на себя внимание напряжение мышц брюшного пресса, которое в литературе обоснованно характеризуется как доскообразное. Напряжение мышц имеет тонический характер, причем у худощавых молодых людей обе прямые мышцы живота рельефно вырисовываются в виде продольных валов, разделенных сухожильными перемычками в поперечном направлении (ладьевидный живот).
Вначале напряжение мышц локализуется, как и боли, в верхних отделах живота. Постепенно оно достигает правой подвздошной области, следуя за распространением излившегося в брюшную полость гастродуоденального содержимого. Но даже если мышечное напряжение охватывает всю переднюю брюшную стенку, оно почти всегда бывает максимальным в месте первоначального появления болей, т.е. в эпигастральной области или в правом подреберье. Одновременно с напряжением мышц в указанных областях постоянно определяются и другие симптомы раздражения брюшины.
Характерным симптомом прободения язвы служит появление свободного газа в брюшной полости, которое проявляется симптомом исчезновения печеночной тупости. Вместе с тем в ряде случаем из-за небольшого количества газа, поступившего в брюшную полость, этот характерный симптом может не выявляться в первые часы заболевания. В случае массивного спаечного процесса он может вообще не появиться. В этот период перистальтика желудка, кишечника обычно не выслушивается.
Уже в первые часы заболевания в большинстве случаев удаётся обнаружить резкую болезненность тазовой брюшины при пальцевом ректальном и вагинальном исследовании.
Второй период. Лицо больного приобретает нормальную окраску. Пульс, артериальное давление и температура выравниваются. Дыхание более свободно, оно перестает быть поверхностным. Язык становится сухим и обложенным. Передняя брюшная стенка менее ригидна, между тем при пальпации сохраняется болезненность в эпигастрии и правой половине живота. В случае прикрытой прободной язвы боли в верхних отделах живота постепенно стихают. В связи с затеканием желудочного или дуоденального содержимого по правому боковому каналу и скоплением перитонеального экссудата в правой подвздошной ямке появляются боли, локальное напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области. Если врач видит больного впервые, именно в этот период, он, не оценив в должной мере анамнеза, может допустить ошибку и поставить диагноз острого аппендицита.
При наличии большого количества свободной жидкости в брюшной полости, в отлогих ее местах по правому и левому боковым каналам определяется тупой перкуторный звук. Перистальтика ослаблена или отсутствует. При ректальном исследовании можно обнаружить нависание передней стенки прямой кишки и ее болезненность. Пациенты в этот период кажущего благополучия неохотно дают себя осматривать, уверяют, что болезнь уже почти прошла или скоро пройдет, если только их оставят в покое, медлят с согласием на операцию.
Третий период. Через 12 часов с момента прободения, состояние больных начинает прогрессивно ухудшаться. Первым симптомом прогрессирующего перитонита является рвота. Она повторяется, обезвоживая и обессиливая больного. Больной ведёт себя беспокойно. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими. Возникает развёрнутый синдром системной воспалительной реакции. Температура тела повышается, пульс учащается до 100-120 ударов в минуту, артериальное давление стойко снижается. Снова появляется учащенное дыхание. Язык сухой, густо обложен налетом, имеющим вид корок грязно-коричневого цвета. Появляется вздутие живота, перистальтические шумы не выслушиваются, в отлогих местах живота определяется большое количество жидкости. Как не без основания отмечал Н.Н. Самарин (1952), «... и диагноз, и хирургическая помощь в этом периоде обычно являются уже запоздалыми».
Атипичная перфорация наблюдается не более, чем в 5% случаев. В клетчатку забрюшинного пространства перфорируют язвы, расположенные в кардиальном отделе желудка и на задней стенке двенадцатиперстной кишки (крайне редко, обычно они пенетрируют в головку поджелудочной железы, что осложняется профузным кровотечением). В первом случае воздух из желудка может попадать в средостение, клетчатку левой надключичной области или левой боковой стенки груди, вызывая подкожную эмфизему. Во втором случае она появляется в области пупка (газ распространяется из забрюшинного пространства по круглой связке печени) и в правой поясничной области.
В результате прободения язв малой кривизны желудка в толщу малого сальника может возникнуть воспалительный инфильтрат, а затем и его абсцесс.
Атипичные перфорации (задней стенки желудка, в толщу малого или большого сальника, клинически проявляются иначе, чем прободение в свободную брюшную полость. Боли в животе носят умеренный характер, без четкой локализации. Напряжение мышц передней брюшной стенки не столь резко выражено. В случае несвоевременной диагностики перфоративной язвы развиваются тяжёлые гнойные осложнения со стороны брюшной полости и забрюшинного пространства (абсцесс сальниковой сумки, малого и большого сальников, забрюшинная флегмона и др.), клинически проявляющиеся выраженной системной воспалительной реакцией и стёртой локальной симптоматикой.
Диагностика. Диагностика прободной язвы основывается, прежде всего, на тщательном расспросе больного, данных физикального исследования, результатах лабораторного и рентгенологического исследований, в случае необходимости используют эндоскопические методы.
Сведения, которые можно собрать во время опроса больных, имеют различную диагностическую ценность. Исходя из этого, всех пациентов можно разделить на несколько групп. В первую входят больные, которые в прошлом страдали язвенной болезнью и этот диагноз ранее был подтверждён у них рентгенологически или эндоскопически. В таких случаях диагноз не представляет больших сложностей. Вторую группу составляют лица, которые ранее не были обследованы, но при тщательном их расспросе можно выявить типичные проявления язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (отрыжка кислым, боли вскоре после приема пищи или натощак, ночные боли, регулярное употребление питьевой соды, периодический дегтеобразный стул и др.). В третью группу входят те, которые вследствие некритического отношения к имевшимся проявлениям болезни отрицают какое-либо желудочное заболевание в анамнезе. Как писал Г. Мондор, многие из больных имеют «диспепсическое прошлое», но им кажется, что случившаяся с ними в настоящий момент катастрофа не имеет никакой связи с какими-то давними незначительными пищеварительными расстройствами и поэтому они отрицательно отвечают на вопрос врача о наличии заболевания в прошлом. И, наконец, к четвертой группе относятся пациенты, у которых при самом тщательном расспросе не удаётся выявить в прошлом каких-либо нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. Примерно в 10% случаев прободение возникает на фоне полного благополучия без предшествующих симптомов язвенной болезни.
Непосредственно перед перфорацией язвы нередко возникают продромальные симптомы, выражающиеся в усилении болей в эпигастральной области, ознобах, субфебрильной температуре, тошноте, изредка рвоте. Некоторые хирурги оценивают эти признаки как состояние угрожающей перфорации. К сожалению, подобное заключение делается лишь «задним числом», ретроспективно.
Для диагностики имеет значение характерная поза больного, его внешний вид и особенно, обнаружение выраженного мышечного напряжения, определяемого при поверхностной пальпации. При оценке этого симптома необходимо принимать во внимание время, прошедшее с момента прободения, так как с развитием и прогрессированием перитонита на смену резко выраженному напряжению брюшной стенки приходит постепенно нарастающее вздутие живота, которое в значительной мере маскирует защитное напряжение мышц. Кроме того, если прободение произошло у больного с дряблой мускулатурой и ожирением, мышечное напряжение трудно бывает обнаружить. В таких случаях выявить ригидность и постоянное тоническое напряжение мышц передней брюшной стенки возможно при помощи осторожной методической пальпации (следует стараться не причинить пациенту резкой боли), во время которой напряжение усиливается.
Наличие свободного газа в брюшной полости может быть выявлено при перкуссии области печени примерно в 60% случаев прободений гастродуоденальных язв. Отсутствие печеночной тупости имеет решающее значение в тех случаях, когда зона тимпанита, найденного над печенью, перемещается при перемене положения больного и при повороте со спины на левый бок.
Рентгенодиагностика прободных язв сводится в основном к выявлению свободного газа в брюшной полости, который обнаруживается в 80% случаев. Установление этого симптома прямо указывает на перфорацию полого органа, даже при отсутствии четких клинических симптомов (хирург должен знать, что воздух в поддиафрагмальное пространство у пожилых женщин изредка может попадать при атонии маточных труб.
Точность рентгенологического диагноза находится в прямой зависимости от количества газа, поступившего в брюшную полость: при большом количестве его легко обнаружить, при минимальном - иногда вообще не удаётся.
Газовый болюс располагается в наиболее высоких отделах брюшной полости. При положении больного на спине высшей точкой его нахождения является верхний отдел передней брюшной стенки. С поворотом пациента на бок он смещается в соответствующую подреберную область, к месту прикрепления диафрагмы и к боковой стенке живота, а в вертикальном положении газ занимает наиболее высокое положение под куполами диафрагмы. Наличие спаек в брюшной полости искажает изложенные выше закономерности, и скопление газа может локализоваться в нетипичном месте.
Рентгенографическая дифференциальная диагностика между пневмоперитонеумом и интерпозицией пневматизированной толстой кишки, располагающейся между печенью и диафрагмой, основана на том, что полоска свободного газа, локализующаяся в брюшной полости, смещается в зависимости от положения больного, а раздутый газами участок толстой кишки своего положения обычно не меняет.
В диагностически сложных случаях можно воспользоваться комплексным рентгено-эндоскопическим исследованием. Оно заключается в том, что после отрицательного результата обзорной рентгенографии брюшной полости больному производят фиброгастроскопию.
Во время ее проведения выявляют месторасположение язвы и по косвенным признакам наличие перфорации. Нередко во время нагнетания воздуха в желудок у больных резко усиливаются болевые ощущения, что прямо указывает на наличие прободения язвы. Диагноз подтверждается во время повторной обзорной рентгенографии, при которой обнаруживают появление большого количества свободного газа под куполом диафрагмы. 
Данные лабораторных исследований крови не выявляют каких-либо специфических изменений на ранних стадиях заболевания. Число лейкоцитов остается нормальным или незначительно повышенным, без сдвигов в формуле. Только при развитии перитонита появляется высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
Определенную диагностическую помощь в нестандартных ситуациях оказывает ультразвуковое исследование. Обнаружить свободный газ в брюшной полости с его помощью непросто, а вот выявить осумкованное или не отграниченное органами жидкое содержимое, как правило, удается. В тех случаях, когда перечисленные выше инструментальные методы исследования не позволяют распознать прикрытую или атипично протекающую перфоративную гастродуоденальную язву, а диагноз перитонита не исключается, прибегают к лапароскопии.
Дифференциальный диагноз. Прободение злокачественной опухоли желудка - достаточно редкое осложнение ракового процесса. Возраст больных, как правило, старше 50 лет. Течение заболевания имеет много общих черт с прободением гастродуоденальной язвы, хотя начало не такое бурное, как при язве, при этом характерно быстрое развитие разлитого гнойного перитонита. В анамнезе можно выявить потерю массы тела, снижение аппетита, слабость, наступившие в последние несколько месяцев до поступления в хирургический стационар.
При объективном обследовании предположение о наличии прободения опухоли подтверждается пальпаторным обнаружением плотного бугристого образования в эпигастрии. В остальном клинические проявления те же, что и при прободении гастродуоденальной язвы.
Если выполняется лапароскопия, то выявляют опухоль с перфорацией и поступлением содержимого желудка в брюшную полость. Также можно увидеть метастазы в печени и других органах. Клинические отличия острого холецистита, печеночной колики, острого панкреатита, острого аппендицита и почечной колики от прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки хорошо известны практикующим врачом.
Флегмона желудка. Заболевание трудно дифференцировать от прободной язвы. Клиническая картина при флегмоне характеризуется внезапно возникшими болями в эпигастральной области с иррадиацией в спину, тошнотой, редко рвотой. В анамнезе имеются диспепсические расстройства. Больной беспокоен, занимает вынужденное положение на спине. Язык обложен, сухой. Живот втянут, ограниченно участвует в дыхании, напряжен в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена, иногда определяется притупление в отлогих местах живота. Перистальтика выслушивается. Заболевание сопровождается частым пульсом, повышением температуры тела и высоким лейкоцитозом.
В процессе выполнения фиброгастроскопии находят резко выраженное воспаление слизистой оболочки желудка на всем протяжении. Контрольная рентгенография брюшной полости, произведенная после эндоскопического исследования, подтверждает отсутствие свободного газа в брюшной полости.
Острое нарушение мезентериального кровообращения. Проявляется внезапно возникающими жестокими болями в животе без определенной локализации. Необходимо учитывать наличие мерцательной аритмии, диспепсических жалоб и анамнестических сведений относительно перенесенных ранее эмболии и имеющихся в настоящее время хронических окклюзии в системе большого круга кровообращения. Больной беспокоен, мечется в постели, возможен коллапс. Характерно быстрое развитие интоксикации при неотчетливой клинической картине со стороны брюшной полости. Рвота бывает редко, чаще - жидкий стул с примесью крови. Живот вздут, мягкий, перистальтические шумы отсутствуют с самого начала заболевания. Пульс частый, нередко аритмичный.
Повышения температуры тела нет. Количество лейкоцитов в крови резко повышено. В случае развития инфаркта кишечника появляется перитонеальная симптоматика. Окончательную диагностику в ранние сроки от начала заболевания, т.е. в стадию ишемии кишечника осуществляют с помощью лапароскопии и рентгеноконтрастной аорто-мезентерикографии.
Забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты. Начинается внезапно с сильнейших болей в верхнем этаже брюшной полости. Как правило, это заболевание встречается у людей пожилого возраста с выраженной сердечнососудистой патологией. Из анамнеза нередко можно получить сведения о наличии у больного аневризмы аорты.
При объективном обследовании в брюшной полости определяется болезненное, неподвижное, пульсирующее опухолевидное образование, над которым можно выслушать грубый систолический шум. Живот в первые часы заболевания не вздут, часто определяется мышечное напряжение за счёт попадания крови в брюшную полость. Пульс может быть частым, артериальное давление снижено, температура тела нормальная или понижена. Пульсация подвздошных и бедренных артерий резко ослаблена, нижние конечности холодные. У больных быстро наступает анурия, явления почечной недостаточности. У большинства пациентов определяются признаки острой анемии.
Симулировать прободную язву могут и терапевтические заболевания.
Инфаркт миокарда. В случае гастралгической его формы возможно внезапное возникновение острых болей в эпигастральной области с иррадиацией в область сердца и межлопаточную область. Чаще заболевают люди пожилого возраста, у которых ранее были приступы стенокардии.
При пальпации можно выявить болезненность и напряжение брюшной стенки в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена, перистальтические шумы обычные. На электрокардиограмме обнаруживают свежие очаговые нарушения коронарного кровообращения.
Пневмония и плеврит. Возможно острое начало болей в верхней части живота без определенной локализации. Передняя брюшная стенка может быть умеренно напряжена в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена. Клиническое и рентгенологическое исследования подтверждают наличие пневмонии.
В заключение следует акцентировать внимание хирургов на том, что точная дифференциальная диагностика возможна лишь в первые часы после прободения гастродуоденальной язвы. В период гнойного перитонита картина прободения сглаживается и становится похожей на клиническую картину воспаления брюшины любого иного происхождения. Экстренная срединная лапаротомия окончательно определяет его причину.
Лечение. Объем лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе:
1. Важнейшей задачей врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, является организация быстрейшей госпитализации больного в хирургическое отделение.
2. Основания для диагноза перфоративной язвы при типичной клинической картине:
1) острое начало; 2) «кинжальная боль» в животе; 3) выраженные признаки раздражения брюшины в начальном периоде вследствие воздействия агрессивных химических факторов; 4) исчезновение печеночной тупости.
3. При тяжелом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, вводят вазопрессоры, осуществляют ингаляцию кислорода.
4. Не рекомендуется введение наркотических анальгетиков, которые могут «затушевать» клинические проявления заболевания и дезориентировать хирурга стационара.
Протокол диагностики в хирургическом стационаре:
1. В приемном отделении больной с подозрением на прободную язву должен быть осмотрен врачом в первую очередь.
2. Производят термометрию тела, определяют количество лейкоцитов в крови и необходимые лабораторные исследования (группа крови, Rh-фактор, глюкоза крови и др).
3. Во всех случаях регистрируют ЭКГ для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда.
4. Выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости с целью обнаружения свободного газа. Если позволяет состояние больного, исследование проводят в вертикальном положении, если нет - в латеропозиции.
5. Помимо больных с подтвержденным диагнозом перфоративной гастродуоденальной язвы, госпитализации в хирургическое отделение подлежат пациенты с сомнительной клинической симптоматикой.
6. В хирургическом отделении диагностика должна быть завершена, и диагноз прободной язвы подтвержден либо отвергнут. Для этого может быть использована лапароскопия. При невозможности ее выполнения по тем или иным причинам приходится прибегать к диагностической средне-срединной лапаротомии.
В хирургическом отделении больному следует объяснить серьезность заболевания, необходимость немедленного оперативного вмешательства, ободрить, успокоить, получить у него согласие на операцию. При этом нередко приходится тактично и в то же время настойчиво убеждать больного в отсутствии другого выхода из создавшегося положения.
Показания к хирургическому вмешательству. Диагноз прободной гастродуоденальной язвы служит абсолютным показанием к неотложной операции. Это относится и к прикрытой перфорации.
Предоперационная подготовка. Перед хирургическим вмешательством больному в обязательном порядке вводят зонд в желудок и аспирируют его содержимое. Катетеризируют мочевой пузырь. Производят гигиеническую подготовку операционного поля. В случае тяжелого состояния больного, обусловленного разлитым гнойным перитонитом, совместно с анестезиологом назначают и проводят интенсивную терапию в течение 1-2 часов.
Обезболивание. Операцию производят под комбинированным эндо-трахеальным наркозом. Возможно использование эпидуральной анестезии после коррекции гиповолемии. В исключительных случаях ушивание перфоративного отверстия осуществляют под местным обезболиванием.
Доступ. Используют верхнесрединную лапаротомию. В случае прикрытой прободной язвы, при ошибочно произведенном разрезе в правой подвздошной области в эту рану вводят большой тампон для осушения брюшной полости на весь период операции и производят верхнесрединную лапаротомию. Срединную рану передней брюшной стенки зашивают на заключительном этапе вмешательства в первую очередь.
Особенности хирургического вмешательства. Как во время интраоперационной ревизии брюшной полости можно обнаружить перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки? Довольно часто сразу после рассечения брюшины из раны с характерным шипением выходит небольшое количество воздуха. Жидкость, имеющаяся в брюшной полости, обычно желто-зеленого цвета, мутноватая, с примесью слизи, в ней могут быть кусочки пищи. Экссудат эвакуируют отсосом, крошковидные пищевые массы убирают тампонами. Если перфорация сразу не обнаруживается, следует оттянуть желудок влево, после чего на достаточном протяжении становятся видны привратник и двенадцатиперстная кишка. При этом на гиперемированной передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки удаётся выявить белесоватый, инфильтрированный участок диаметром от 1 до 3 см, с отверстием круглой или овальной формы посередине, с четкими, как бы штампованными, краями, диаметром чаще всего около 5 мм.
Значительно труднее обнаружить перфорацию, если язва находится низко, на двенадцатиперстной кишке, или, наоборот, высоко, на малой кривизне или на задней стенке желудка. Непросто ориентироваться, когда хирург, встречается с резко выраженным перигастритом, перидуоденитом и обширным спаечным процессом. В таких случаях выявлению места прободения способствует методичность и очередность обследования.
Во-первых, нужно тщательно пропальпировать трудные для осмотра области, продвигаясь по малой кривизне от кардиального отдела до нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки. Пальпировать следует не только малую кривизну желудка, но и обе его стенки, стараясь заключить их между большим и указательным пальцами. Область язвы определяется в виде плотной, ригидной инфильтрации желудочно-кишечной стенки.
Во-вторых, после того, как хирург нашел инфильтрат, но не увидел прободного отверстия, следует захватить эту область пальцами и попытаться осторожно выдавить ими содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом может выделиться всего одна капля содержимого. Обнаружив воспалительные изменения и крепитацию в области забрюшинного пространства, необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру, чтобы осмотреть ее заднюю стенку.
В-третьих, в поисках места прободения следует учитывать направление, откуда поступает выпот. Так, если он поступает из сальникового (винслова) отверстия, прободение следует искать на задней стенке желудка, доступ к которой открывается после широкого рассечения желудочно-ободочной связки. Каждый оперирующий хирург не должен забывать, что можно столкнуться со случаями, когда одномоментно перфорируют две язвы: на передней и задней стенках желудка. В поздние сроки с момента перфорации массивные наложения фибрина и скопления гнойного экссудата обнаруживают в самых различных местах. В таких случаях следует систематически осмотреть и санировать все отделы брюшной полости. Для этого отсосом эвакуируют экссудат, по возможности удаляют наложения фибрина (пинцетом и влажным тупфером), повторно промывают различные ее отделы растворами антисептиков. В обязательном порядке эти манипуляции необходимо произвести в подпечёночном, правом и левом поддиафрагмальных пространствах, боковых каналах, полости малого таза. После эвакуации гноя и первичного промывания этих областей целесообразно ввести в них тампоны на период вмешательства, направленного на ликвидацию основного патологического процесса. После его выполнения необходимо завершить санацию брюшной полости. Удаляют тампоны, введенные на первом этапе операции, и повторно обрабатывают все поражённые её отделы. Оставление гноя и фибриновых плёнок может привести к формированию абсцессов либо сохранению и прогрессированию перитонита. Если хирург в силу «запущености» процесса не может полноценно санировать брюшную полость во время первичного хирургического вмешательства, он должен планировать проведение повторной санационной операции (программируемая релапаротомия через 24-48 часов).
Выбор метода операции. Вид и объем пособия определяют строго индивидуально в зависимости от вида язвы, времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, возраста пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии, технических возможностей оперирующей бригады. Различают паллиативные операции (ушивание прободной язвы) и радикальные (резекция желудка, иссечение язвы с ваготомией и др.). Выбирая способ хирургического вмешательства, следует иметь в виду, что главная цель операции заключается в спасении жизни больного. Поэтому большинству пациентов показано ушивание перфоративной язвы. Эта операция под силу любому хирургу.
Ушивание перфоративной язвы показано при наличии разлитого перитонита (обычно при давности прободения более 6 часов, высокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, старческий возраст), у молодых больных со «свежей» язвой, без язвенного анамнеза, в случае перфорации стрессовых симптоматических язв.
Перфорацию в стенке желудка «закрывают» двумя рядами узловых серозно-мышечных швов. Каждый из них накладывают в продольном к оси желудка (кишки) направлении. При этом ряд швов располагается в поперечном направлении, что позволяет избежать сужения просвета органа.
Прободные язвы пилородуоденальной зоны предпочтительно зашивать однорядным синтетическим швом без захвата слизистой, в поперечном направлении, чтобы не вызвать сужения просвета. Если стенки язвы в окружности прободного отверстия неподвижные, рыхлые и наложенные швы при завязывании начинают прорезаться, их можно подкрепить подшиванием пряди сальника или желудочно-ободочной связки на ножке.
Иногда при прорезывании швов приходится воспользоваться методом Поликарпова, который предложил не стягивать края язвы швами, а свободно тампонировать прободное отверстие прядью сальника на ножке. Эту прядь при помощи длинной нити проводят внутрь просвета желудка через прободное отверстие, а затем фиксируют этой же нитью, проведенной сквозь стенку желудка обратно на серозную поверхность. При завязывании концов нити сальник плотно тампонирует отверстие. После этого в окружности язвы и, несколько отступя от нее, сальник дополнительно фиксируют снаружи отдельными швами.
Забрюшинные перфорации выявляют по наличию в парадуоденальной клетчатке воздуха и пропитывания желчью. Для ушивания такой язвы необходима предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После ушивания прободной язвы клетчатку дренируют из люмботомического доступа.
Если при прободении язвы у ослабленного больного кроме того имеется стеноз привратника, ушивание прободного отверстия вынужденно приходится дополнять задним гастроэнтероанастомозом. Как показал опыт хирургов, при этом также необходимо производить ваготомию (подобное вмешательство нельзя считать оптимальным, в подобных ситуациях лучше выполнить иссечение язвы с пилоропластикой).
Заключительным этапом операции по поводу прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки должен быть тщательный туалет брюшной полости. Чем тщательнее было произведено удаление остатков желудочно-дуоденального содержимого и экссудата, тем легче протекает послеоперационный период и меньше возможностей для образования гнойников в брюшной полости.
Если к моменту операции в брюшной полости имелось большое количество содержимого, то, несмотря на тщательный туалет, брюшную полость целесообразно дренировать.
Эндовидеохирургическое вмешательство. При соответствующем оснащении и квалификации врачей возможно лапароскопическое ушивание перфоративной язвы. Выявление разлитого перитонита, воспалительного инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса служит показанием для перехода на лапаротомию.
Резекция желудка показана в случаях хронических, каллезных желудочных язв (тем более, если заподозрена их малигнизация), а также при декомпенсированом пилоро-дуоденальном стенозе. Эта операция возможна при следующих условиях: 1) отсутствие разлитого фибринозно-гнойного перитонита, который развивается спустя 6-12 ч после прободения; 2) возраст больного менее 60-65 лет и отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний; 3) достаточная квалификация хирурга и наличие условий для проведения этой технически сложной операции.
Резекцию производят, как правило, по методу Бильрот II, в модификации Гофмейстера-Финстерера и в особо благоприятных условиях - по методу Бильрот I. При низких дуоденальных язвах, технических трудностях обработки дуоденальной культи, целесообразно выполнение анастомоза по Ру. Беспрепятственная эвакуация содержимого двенадцатиперстной кишки позволяет избежать несостоятельности её культи. Техника резекции желудка детально изложена в специальных руководствах и монографиях. Здесь хочется лишь упомянуть, что предпочтительнее накладывать гастроэнтероанастомоз однорядным серозно-мышечным внутриузелковым швом, для хорошего сопоставления и регенерации тканей. Это позволяет избежать развития анастомозита.
Иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией. Показано при перфоративной язве передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки без значительного воспалительного инфильтрата. Операция выполняется в тех же условиях, что и резекция желудка.
Операция заключается в следующем. На края язвы двенадцатиперстной кишки накладывают две держалки так, чтобы ими можно было растянуть кишку в поперечном направлении. Язву иссекают в пределах здоровых тканей вместе с привратником, в виде ромба, длинник которого направлен по оси желудка и двенадцатиперстной кишки. Потягивая за держалки, дефект в двенадцатиперстной кишке ушивают в поперечном направлении одно- или двухэтажным швом, производя пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. При сочетании перфорации со стенозом выходного отдела желудка наиболее адекватное дренирование будет обеспечено пилоропластикой по Финнею.
При сочетании перфорации и кровотечения более надежным средством является иссечение кровоточащей язвы (либо резекция желудка).
Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией. Показана больным дуоденостазом (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка, или в случае сочетанной формы язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка.
Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы выполняют у больных молодого и среднего возраста при отсутствии перитонита и грубой рубцовой деформации привратника и двенадцатиперстной кишки. Эта операция ограниченно используется в экстренной хирургии.
Завершение операции. Производят тщательную санацию и, в случае необходимости, дренирование брюшной полости. В некоторых ситуациях рациональна установка двух зондов: одного для питания (его заводят в тощую кишку), другого - в желудок для декомпрессии.
Послеоперационный период. Опыт многих хирургов убедительно показывает преимущества активного ведения больных после операции. Оно включает быструю активизацию больного, дыхательную и лечебную гимнастику и раннее, полноценное питание, что предупреждает развитие осложнений и ускоряет процессы регенерации.
Из послеоперационных осложнений на первом месте по частоте возникновения находится бронхопневмония, на втором - гнойные осложнения и на третьем - нарушения эвакуации пищи из желудка.
Перитонит, возникший в послеоперационном периоде, связан, как правило, с несостоятельностью швов после ушивания прободного отверстия или резекции желудка и требует срочной повторной операции. Необходимо отметить, что хотя несостоятельность швов и сопровождается повторным выхождением газа в свободную брюшную полость, обнаружение его при рентгенологическом исследовании на этом этапе утрачивает свое значение, так как после лапаротомии воздух обнаруживается в брюшной полости на протяжении более 10 суток.
Более ценным диагностическим приемом является дача больному водорастворимого контраста в количестве 1-2 глотков. Выхождение его за пределы желудочно-кишечного тракта свидетельствует о несостоятельности швов в месте ушивания гастродуоденальной язвы или гастроэнтеро-анастомоза.
Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки констатировать таким путем невозможно, так как при резекции по методу Гофмейстера-Финстерера контрастное вещество из желудка не попадает в культю двенадцатиперстной кишки. В таких случаях на наличие несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки будет указывать резкий болевой синдром, перитонит и нарастание количества свободного газа при повторном исследовании через 40-60 мин.
Нарушение эвакуации из желудка в послеоперационном периоде проявляется срыгиваниями и рвотой. Оно может быть обусловлено функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта или иметь механическую природу. С диагностической и лечебной целью в этих случаях показано введение тонкого зонда в желудок и эвакуация его содержимого. Одновременно следует вести активную борьбу с послеоперационным парезом кишечника. Больной должен находиться на парентеральном питании, получать достаточное количество жидкости, белков и электролитов.
Если после проведенного в течение 5-7 дней консервативного лечения, несмотря на ликвидацию пареза кишечника, явления застоя в желудке не уменьшаются, необходимо выполнить гастроскопию для исключения механического препятствия и решить вопрос о повторной операции.
Механические причины могут быть следующие:
1) при ушивании язвы:
а) сужение области привратника - как дефект техники операции,
б) резко выраженный перигастрит и перидуоденит;
2) при резекции желудка:
а) сужение анастомоза вследствие отека стенок и последующего рубцевания его,
б) сужение анастомоза вследствие воспаления и рубцевания брыжейки поперечной ободочной кишки,
в) затекание содержимого в приводящую петлю со сдавлением отводящей,
г) неправильная фиксация культи желудка в окне брыжейки поперечной ободочной кишки.
Исходы.
Основными причинами летальности при прободных гастро-дуоденальных язвах являются перитонит, послеоперационная пневмония и тяжелые сопутствующие заболевания. Неблагоприятный исход чаще всего является следствием поздней обращаемости больного за медицинской помощью и несвоевременной диагностики. За последние годы в большинстве лечебных учреждений летальность при хирургическом лечении прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки снизилась и составляет 5-7%. Отдаленные результаты зависят не только от вида операции, но и от правильности выбранной оперативной тактики.
Сроки временной нетрудоспособности при язвенной болезни желудка и ДПК
Форма заболевания
Срок временной нетрудоспособности

Язва желудка острая с кровотечением
45-60

Язва желудка острая с прободением (операция)
60-75

Язва двенадцатиперстной кишки с кровотечением
20-40

Язва двенадцатиперстной кишки с прободением
45-60

Желудочно-кишечное кровотечение
20-35


Вопросы для самоподготовки
Знать:
Классификацию прободной язвы желудка и ДПК живота.
Лечебно-диагностический алгоритм при прободной язве желудка и ДПК.
Ведение послеоперационного периода у больных с прободной язвой желудка и ДПК.
Показания к паллиативным и радикальным операциям при язвенной болезни желудка и ДПК.
Лечебно-диагностический алгоритм при перфоративной язве желудка и ДПК?

Уметь:
1. Ушить перфоративную язву желудка и ДПК на симуляторе

Владеть:
Техникой резекции желудка по методике Бильрот-I и Бильрот II на симуляторе
Техникой хирургического шва

9. Тестовые задания по теме:
1. ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ПЕРФОРАТИВНУЮ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНУЮ ЯЗВУ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ НАЧИНАЕТСЯ С
1) рентгеноскопии желудка с бариевой взвесью
2) обзорной рентгеноскопии брюшной полости
3) экстренной гастродуоденоскопии
4) ангиографии
5) лапароскопии
Правильный ответ: 2
2. ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА МОЖЕТ ИМИТИРОВАТЬ
1) симптом Кохера
2) симптом Ситковского
3) симптом Образцова
4) клинику кишечной непроходимости
5) почечную колику
Правильный ответ: 1
3. БОЛЬНОМУ СДЕЛАНА РЕЗЕКЦИЯ 2/3 ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА. ОПЕРАЦИЯ ЗАВЕРШАЕТСЯ
1) дренированием брюшной полости в подпеченочном пространстве, введением зонда в желудок
2) ушиванием наглухо брюшной полости
3) наложением управляемой лапаростомии
4) дренированием малого таза
5) интубированием тонкой кишки
Правильный ответ: 1
4. ПАЛЛИАТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ ПРИ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЕ
1) ушивание перфоративной язвы по Оппелю-Поликарпову
2) резекция 2/3 желудка по Бильрот I
3) резекция 2/3 желудка по Бильрот II
4) субтотальная резекция желудка
5) тотальная гастрэктомия
Правильный ответ: 1
5. НАИБОЛЕЕ ТИПИЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПЕРФОРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДПК
1) задняя стенка желудка
2) малая кривизна желудка
3) большая кривизна желудка
4) передняя стенка ДПК (в области луковицы) и выходного отдела желудка
5) кардиальный отдел желудка
Правильный ответ: 4
6. ОДИН ИЗ НАИБОЛЕЕ ДОСТОВЕРНЫХ ПРИЗНАКОВ ПРОБОДНОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ
1) появление свободной жидкости в брюшной полости (притупление перкуторного звука в отлогих местах живота)
2) появление свободного газа в брюшной полости (исчезновение печёночной тупости, симптом «серпа» на обзорной рентгенограмме брюшной полости)
3) подкожная эмфизема на передней брюшной стенке
4) положительный симптом Щёткина-Блюмберга
5) «кинжальная» боль в животе
Правильный ответ: 2
7. ВЫПОЛНЕНИЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО РУ ПРИ ПРОБОДНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ ЦЕЛЕСООБРАЗНО В СЛЕДУЮЩИХ СЛУЧАЯХ
1) «низкая» дуоденальная язва и технические трудности обработки дуоденальной культи
2) является операцией выбора
3) наличие признаков пилородуодельного стеноза
4) «прикрытая» перфорация
5) сочетание перфорации с язвенным кровотечением
Правильный ответ: 1
8. ОПЕРАЦИЯ ВЫБОРА ПРИ ПРОБОДНОЙ ЯЗВЕ ДПК В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ
1) ушивание перфорации
2) ультраселективная ваготомия
3) лапароскопическая резекция желудка
4) наложение гастроэнтероанастомоза
5) резекция желудка по Бальфуру
Правильный ответ: 1
9. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ПРИКРЫТОЙ ПЕРФОРАЦИИ
1) умеренная боль в животе или спустя 2-3 часа локальная боль в эпигастрии
2) кинжальная боль
3) напряжение мышц живота
4) отсутствие печеночной тупости
5) многократная рвота
Правильный ответ: 1
10. ПРИ УШИВАНИИ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА ОБЯЗАТЕЛЬНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
1) резекция большого сальника
2) биопсия края язвы
3) биопсия печени
4) пункция селезенки
5) гастротомия
Правильный ответ: 2

10. Ситуационные задачи по теме:
№1
Больной 32 лет страдает язвенной болезнью ДПК в течение 5 лет. Последнюю неделю интенсивные голодные и ночные боли. Сегодня резкая боль в эпигастрии. Пальпаторно: резкая болезненность напряжение мышц передней брюшной стенки. А/Д – 80/60 мм рт.ст. Пульс – 56 уд/мин.
Ваш диагноз?
Что будет определяться у данного больного при перкуссии живота?
Какой метод исследования надо сделать, что при этом будет определяться?
Лечение.
Прогноз.
Эталон ответа
Язвенная болезнь ДПК, осложненная перфорацией.
Исчезновение печеночной тупости тимпанический звук над печенью.
Обзорная R-графия брюшной полости (серповидная полоска воздуха под правым куполом диафрагмы). ФГДС – перфоративное отверстие.
Лечение – оперативное (лапаротомия, ушивание перфорации по Опелю-Поликарпову), при отсутствии симптомов перитонита – резекция желудка.
Прогноз для жизни сомнительный, все будет зависеть от предыдущего лечения (если было ушивание, возможен рецидив). Для труда – ограничение физической нагрузки, соблюдение диеты, постоянное наблюдение у гастроэнтеролога в течение 1-2-х лет.
№2
Больной 32 лет, страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 6 лет. Последнюю неделю интенсивные голодные и ночные боли, 7 часов назад появилась резкая боль в эпигастрии. Вызвал скорую помощь. Пальпаторно: резкая болезненность, напряжение мышц брюшной стенки. АД 80/60 мм рт. ст. Пульс 56 в мин.
1. Действие врача скорой помощи.
2. Какой диагноз можно предположить?
3. Какие исследования помогут Вам уточнить диагноз?
4. Действия хирурга стационара.
5. Третичная профилактика.
Эталон ответа.
Срочно доставить больного в хирургический стационар.
Перфоративная язва ДПК.
ФГДС; Обзорная рентгенография брюшной полости (свободный газ под правым куполом диафрагмы).
Экстренное оперативное вмешательство – лапаротомия, ушивание перфоративного отверстия по Опелю-Поликарпову.
Наблюдение у хирурга и гастроэнтеролога по месту жительства, ФГДС – 2 раза в год, постоянный прием противоязвенных препаратов, соблюдение режима питания и труда.
№3
Скорую помощь вызвал пациент 20 лет. Врач скорой помощи увидел его лежащим на правом боку, стонущим и скрежещущим зубами, заболел 15 минут назад. Последнюю неделю он жаловался на сильную изжогу. При осмотре: стонет, бледен, колени приведены к животу, холодный пот, глаза выражают испуг, просит скорейшей помощи. Пульс 58 уд/мин. АД 90/40 мм рт ст. Дыхательные экскурсии неглубокие, тахипные. Тоны сердца ритмичные, патологических шумов не слышно. Попытка уложить на спину увенчалась успехом на короткое время, больной принимает прежнее положение. Передняя брюшная стенка в дыхании не участвует, пальпация живота болезненная, резкое напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах. При перкуссии живота четко определить печеночную тупость не удается.
1. Действие врача скорой помощи.
2. Ваш диагноз.
3. Действия врача хирурга в стационаре.
4. Объем оказания помощи в хирургическом стационаре.
5. Вторичная профилактика.
Эталон ответа.
Доставить больного в хирургический стационар.
Перфоративная язва.
Сделать ФГДС, обзорную рентгенографию брюшной полости для подтверждения диагноза.
Экстренное оперативное вмешательство – лапаротомия, ушивание перфорации по Оппелю-Поликарпову.
Наблюдение у гастроэнтеролога, каждые 6 месяцев контроль ФГДС, соблюдение диеты, противоязвенная терапия.
№4
Больной 58 лет поступил в хирургическое отделение через 28 часов после перфоративной язвы желудка с выраженными явлениями разлитого перитонита. Состояние больного тяжелое. Срочно оперирован. Язва с перфорационным отверстием находится в рубцово-измененном пилорическом отделе желудка.
1. Какое оперативное пособие Вы примените в данном случае?
2. Особенности ушивания перфоративного отверстия.
3. Как Вы закончите операцию?
4. Прогноз хирургического лечения в данных условиях?
5. Третичная профилактика.
Эталон ответа.
Ушивание перфоративного отверстия. Резекцию желудка в условиях перитонита не производят.
Перфоратиное отверстие ушивают по Оппелю-Поликарпову (тампонада участком большого сальника).
Дренированием брюшной полости, интубацией кишечника.
Комплексное лечение должно включать интенсивную антибактериальную терапию, не менее 2-х антибиотиков, ГБО крови, плазмоферез, УФО крови, интенсивная дезинтоксикационная терапия.
Третичная профилактика заключается в «Д» наблюдение у гастроэнтеролога и хирурга. ФГДС 2 раза в год, противоязвенное лечение – весна, осень. Соблюдение диеты.
№5
Утром в больницу обратился молодой человек 20 лет. Накануне вечеров почувствовал резкую боль в подвздошной области. После приема анальгина боли несколько уменьшились. В анамнезе детские инфекции и аппендэктомия в 16-летнем возрасте. Объективно состояние больного средней тяжести. На лице испуг. Кожные покровы бледные. Язык обложен белым налетом, сухой. Пульс 72 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. Живот плоской формы, в акте дыхание участвует плохо. При пальпации болезненность в эпигастрии и, в меньшей степени, в правой половине живота. Выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины по правому флангу. При перкуссии печеночная тупость неотчетливо.
1. Ваш диагноз
2. Ваши действия для уточнения диагноза
3. Тактика врача хирургического отделения
4. Какое лечение назначите?
5. Третичная профилактика
Эталон ответа
Перфоративная язва.
Провести дополнительные исследования: ФГДС, обзорная рентгенография брюшной полости.
Экстренное оперативное лечение – лапаротомия, ушивание перфорации.
В послеоперационном периоде дезинтоксикационная терапия, обязательно противоязвенная терапия, антибактериальная терапия (лечение перитонита).
Третичная профилактика заключается в «Д» наблюдение у гастроэнтеролога и хирурга. ФГДС 2 раза в год, противоязвенное лечение – весна, осень. Соблюдение диеты.

11. Перечень практических умений.
Составить план лабораторного и инструментального обследования.
Собрать набор инструментов для ушивания перфоративной язвы желудка и ДПК.

Стандарты практических умений.
1. Развернутый анализ крови, общий анализ мочи, обзорная рентгенография брюшной полости, группа крови, резус-фактор, биохимический анализ крови, фиброгастроскопия, диагностическая лапароскопия (по показаниям).
2. Цапки – 4 шт., скальпель, ножницы, зажим Микулича – 6 шт., зажим Бильрота – 4 шт., зажим Кохера – 4 шт., иглы колющие и режущие, иглодержатель, шовный материал (кетгут, шелк, капрон), брюшное зеркало, пинцет анатомический, пинцет хирургический.

12. Примерная тематика НИРС по теме.
1. Хирургическая тактика при перфоративной язве ДПК, осложненной распространенным гнойным перитонитом.
2. Трудные случаи диагностики перфоративной язвы желудка и ДПК.
1. Занятие №5
Тема: «Острая кишечная непроходимость».
2. Форма организации учебного процесса: практическое клиническое занятие.
Разновидность занятия: демонстрация, деловая и ролевая образовательная игра, работа в малых группах, работа с наглядным пособием.
3. Значение темы:
Острая кишечная непроходимость является одним из сложных заболеваний, как в плане диагностики, так и в плане лечения. Летальность в послеоперационном периоде, по данным различных авторов, колеблется от 43% до 21%. Большую роль играют сроки доставки больных в лечебные учреждения от момента заболевания. Таким образом, острая кишечная непроходимость продолжает оставаться актуальной проблемой в хирургии и требует совершенствования в подходе к лечению.
Цели обучения:
- общая: обучающийся должен овладеть принципами диагностики и лечения острой кишечной непроходимости с учетом индивидуальных особенностей течения болезни, построения клинического диагноза, дифференциальной диагностики, освоить лечебно-диагностический алгоритм при острой кишечной непроходимости, вопросы предоперационной подготовки больных и ведения послеоперационного периода, усвоить правила врачебной этики.
- учебная: обучающийся должен:
Знать: этиологию, патогенез острой кишечной непроходимости. Клиническую картину заболевания, современные методы клинического, лабораторного и инструментального обследования, способы и методы лечения острой кишечной непроходимости, показания к их применению. Принципы тактики на догоспитальном этапе. Правила переливания кровезаменителей и инфузионных сред.
Уметь: собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное обследование больного с острой кишечной непроходимостью. Заполнить историю болезни, амбулаторную карту. Составить план лабораторного и инструментального обследования. Сформулировать развернутый клинический диагноз. Оценить результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Оказать первую помощь. Определить профиль лечебного учреждения, куда должен быть направлен больной для дальнейшего обследования и лечения. Осуществлять профилактику и диспансеризацию заболевания.
Владеть методикой пальпации живота, внутримышечных и внутривенных инъекции, определения группы крови и резус-фактора, техникой кишечного шва, наложения энтероэнтероанастомоза, наложения колостомы, техникой изготовления дренажей и методами дренирования брюшной полости.
4. Место проведения практического занятия: учебная комната, палаты в стационаре, приемно-диагностическое отделение, перевязочная, диагностические кабинеты.
5. Оснащение занятия: компьютерная презентация, иллюстрирующая варианты развития хирургических заболеваний, результаты инструментальных методов исследования хирургической патологии, набор мультимедийных программ, схемы и таблицы.
6. Структура содержания темы (хронокарта занятия).
№п/п
Этапы практического занятия
Продолжительность
(мин)
Содержание этапа и оснащенность

1.
Организация занятия
5
Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся

2.
Формулировка темы и цели
5
Преподавателем объявляется тема и ее актуальность, цели занятия

3.
Контроль исходного уровня знаний и умений
20
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос.

4.
Раскрытие учебно-целевых вопросов
15
Обсуждение теоретических основ текущей темы. Инструктаж обучающихся преподавателем (стандарты практических навыков, видеофильмы, истории болезней пациентов с хирургическими заболеваниями)

5.
Самостоятельная работа обучающихся (текущий контроль)
а) курация больных хирургического отделения
б) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования
в) работа в перевязочной под контролем преподавателя / врача отделения
г) участие в диагностических манипуляциях
д) освоение основных технических приемов на тренажере, трупном материале.
е) посещение операционной, ассистирование на операциях
110
Работа:
а) курация больных в палате хирургического отделения
б) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования хирургического больного
в) выполнение манипуляций в перевязочной
г) работа в диагностических кабинетах
д) объяснение алгоритма выбора того или иного метода лечения конкретной клинической ситуации, демонстрация куратором и отработка обучающимися практических навыков в учебной комнате
е) демонстрация куратором и отработка обучающимися практических навыков в операционной

6.
Итоговый контроль знаний письменно или устно с докладом обучающегося о результатах самостоятельной работы
20
Дневники курации, представления о больном, ситуационные задачи

7.
Задание на дом (на следующее занятие)
5
Учебно-методические разработки занятия по теме

Всего
180



7. Аннотация
Непроходимость кишечника - название различных патологических состояний, общим для которых является нарушение эвакуации кишечного содержимого.
Классификация и патогенез острой кишечной непроходимости
1. Динамическая
2. Механическая
Динамические формы происходят вследствие спазма кишечной мускулатуры (спастическая непроходимость) или, наоборот, ее пареза (паретическая или паралитическая непроходимость). Механическую непроходимость кишечника, в зависимости от наличия или отсутствия нарушения кровоснабжения вовлеченной в патологический процесс части кишечника, разделяют на странгуляционную при наличии указанных нарушений и обтурационную - при их отсутствии.
Обтурационная непроходимость может происходить вследствие закупорки кишечной трубки изнутри (инородным телом, желчным камнем). В других случаях патологический процесс может локализоваться в самой стенке кишки (опухоли кишечника, рубцовый стеноз) или вне кишки (опухоли других органов, спайки, сдавливающие кишку снаружи, но не нарушающие ее кровоснабжения).
При странгуляционной непроходимости одновременно с кишкой сдавливается ее брыжейка с проходящими в ней сосудами, вследствие чего сразу же в той или иной степени нарушается питание кишечной стенки.
В зависимости от характера причины вызывающей заболевание, выделяют: спаечную непроходимость, завороты, инвагинации, узлообразования, обтурации, кишечную непроходимость на почве пороков развития.
Завороты тонкой кишки, узлообразования, тонкокишечные инвагинации всегда сопровождаются нарушениями брыжеечного кровообращения, а завороты слепой, сигмовидной кишок, внутренние грыжи, илеоцекальные инвагинации - в большинстве случаев, Обтурации всегда протекают по типу обтурационной непроходимости. Спаечная непроходимость кишечника, завороты сигмовидной кишки примерно одинаково часто протекают по обтурационному и странгуляционному типу.
При обтурационных формах основные патофизиологические изменения в организме больного зависят от потерь жидкостей, электролитов и нарушений процессов всасывания. Накапливающиеся в просвете кишечника выше места препятствия пищеварительные соки и проглатываемый воздух растягивают кишечную стенку. Увеличение внутрикишечного давления приводит к нарушению оттока крови и транссудации жидкости в просвет кишки.
Дегидратация, возникающая при обтурационной форме непроходимости кишечника, обычно характеризуется некоторым преобладанием потерь электролитов по сравнению с водой.
Большое значение в поздние сроки начинают приобретать и так называемые "незаметные потери", т.е. потери воды с дыханием, испарением, потом.
Изменения кислотно-щелочного баланса зависят от уровня препятствия; при высоких обтурациях обычно развивается алкалоз, при низких – ацидоз.
Патофизиологические изменения, происходящие при странгуляционных видах кишечной непроходимости, многообразнее, чем при обтурационных формах. Все те факторы, которые, имеют значение при обтурационной непроходимости - потери жидкости, электролитов и белков, - имеют место и при странгуляционной форме. Однако они происходят значительно быстрее, поскольку к процессам, происходящим в петле кишки, расположенной выше места препятствия, присоединяются потери жидкости, электролитов и белков в просвет странгулированной петли и в брюшную полость.
Важную роль играют процессы, развивающиеся в самой странгулированной петле кишки. Нарушение ее кровоснабжения приводит к развитию некробиотических процессов или даже тотальному некрозу кишечной стенки уже в первые сутки заболевания, в результате чего ока становится проницаемой для находящихся в ее просвете токсических продуктов белкового распада, микробных токсинов и микроорганизмов, в первую очередь кишечной палочки к различных видов клостридий.
Существенным отличием странгуляционных форм кишечной непроходимости от обтурационных является секвестрация эритроцитов, что наряду с потерями жидкости и белков плазмы приводит к значительному уменьшению объема циркулирующей крови.
Определенное значение в патогенезе развивающихся при кишечной непроходимости расстройств имеет нарушение деятельности центральной нервной системы вследствие болевых рефлексов, а возможно и интоксикации.
Клиника и диагностика. Заболевание, как правило, начинается внезапно с появления схваткообразных болей в животе различной интенсивности. Схваткообразный характер болей более выражен при обтурационных формах и в начале заболевания, когда еще нет стойкого перерастяжения приводящей петли кишки. При странгуляционной непроходимости боли, обусловленные ишемией ущемленной петли кишки, быстро становятся весьма интенсивными и имеют более постоянный характер. Однако и при этой форме нередко наблюдаются на фоне неисчезающих болей периоды их усиления, обусловленные перистальтикой приводящей петли кишки. Таким образом, схваткообразный характер болей всегда заставляет думать о диагнозе непроходимости кишечника.
Вторым признаком, общим для всех форм кишечной непроходимости, является тошнота и рвота.
Третий характерный признак - задержка отхождения стула и газов.
При объективном исследовании обращают внимание на общее состояние больного, которое вначале остается удовлетворительным при обтурационных Формах, но может значительно ухудшаться уже в первые часы заболевания при странгуляционных.
Весьма ценными при большинстве форм являются и другие местные признаки: симптом Валя, симптом Склярова, симптом Грекова. Симптом Щеткина-Блюмберга обычно оказывается отрицательным при обтурационной и положительным - при странгуляционной.
Лабораторные исследования: увеличением числа эритроцитов и лейкоцитов, количества гемоглобина, показателя гематокрита. Биохимических изменений в плазме крови: уменьшение содержания натрия, калия, хлоридов, диспротеинемия. В поздних стадиях заболевания наблюдается увеличение содержания в плазме крови остаточного азота и мочевины.
Диагностика: рентгенологический метод исследования, обзорная рентгеноскопия, ирригоскопия, колоноскопия.
Лечение. Характер лечебных мероприятий различен в зависимости от сроков доставки, формы заболевания, состояния больного. Однако в любом случае хирург должен быть готов к проведению оперативного вмешательства. При ранних сроках доставки и отсутствии явных признаков механической непроходимости проводят сифонные клизмы, декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта - откачивание желудочного содержимого, при наличии соответствующих зондов – интубацию кишечника. Проводят двустороннюю поясничную новокаиновую блокаду - по А.В. Вишневскому, начинают инфузионную терапию.
Отсутствие улучшения от указанных мероприятий в течение 3-4 часов свидетельствует в пользу механического характера кишечной непроходимости и необходимости оперативного вмешательства.
Совершенно иной должна быть тактика в отношении больных, также поставляемых в ранние сроки, но находящихся в тяжелом состоянии с явной странгуляционной непроходимостью кишечника. Предоперационная подготовка больных этой группы должна быть очень интенсивной и занимать минимальное время, поскольку опасность тяжелых деструктивных процессов в стенке кишечника с возможностью последующего развития интоксикации, бактериального шока и перитонита заставляет хирурга действовать очень быстро и энергично.
У больных, поступающих также в тяжелом состоянии, но в поздние сроки (3-4 сутки и позже), предоперационная подготовка должка быть значительно более длительной, поскольку нарушения гомеостаза у них зависят не только от тяжести патологического процесса, но в еще большей степени от длительности заболевания.
Основными задачами послеоперационного периода у больных острой кишечной непроходимостью являются продолжение мероприятий по нормализации гомеостаза, борьбы с инфекцией с целью профилактики перитонита и других гнойных осложнений, восстановление моторной функции кишечника.

8. Вопросы для самоподготовки
Знать:
1. Патогенез острой кишечной непроходимости.
2. Классификацию острой кишечной непроходимости.
3. Клинику острой кишечной непроходимости.
4. Лечебно-диагностический алгоритм при тонкокишечной непроходимости.
5. Лечебно-диагностический алгоритм при толстокишечной непроходимости.
Уметь:
1.Провести дифференциальную диагностику острой кишечной непроходимости.
2. Провести предоперационную подготовку при острой кишечной непроходимост.
Владеть:
1. Методикой наложения энтероэнтероанастомоза на симуляторе.
2. Методикой наложения колостомы на симуляторе.

9. Тестовые задания по теме:
1. аркадный тип кровоснабжения кишечника позволяет:
1) Выделять длинную петлю тонкой кишки при операции
2) Резецировать кишечник без потери его функции
3) Накладывать антиперистальтические кишечные анастомозы
4) При наложении анастомозов тонко-тонкокишечных анастомозов использовать однорядный шов
5) Четко определять границы резекции нежизнеспособных тканей кишки при некрозе
Правильный ответ: 1
2. При возникновении зон десерозирования стенки кишечника во время операции по поводу острой кишечной спаечной кишечной непроходимости следует:
1) Ушить зоны десерозирования тонкими атравматическими нитями
2) Вывести илеостому
3) Вывести сигмостому
4) Резецировать участки десерозированной кишки
5) Наложить анастомоз в обход десерозированного участка кишечника
Правильный ответ: 1
3. быстрое развитие некроза кишки возникает при
1) обтурации подвздошной кишки опухолью
2) обтурации толстой кишки опухолью
3) обтурации просвета тощей кишки желчным камнем
4) узлообразовании
5) обтурации просвета толстой кишки каловым камнем
Правильный ответ: 4
4. При инвагинации кишечника с некрозом кишки следует выполнить:
1) Операцию Нобля
2) Дезинвагинацию
3) Резекцию кишечника вместе с инвагинатом
4 Энтеростомию
5) Интубацию кишечника зондом
Правильный ответ: 3
5. Основным в диагностике острой кишечной непроходимости является
1) характер болей
2) анамнез и лабораторные данные
3) клиническое течение заболевания
4) рентгенологическая картина
5) физикальное обследование
Правильный ответ: 4
6. Показанием для преоперационной подготовки больного с острой кишечной непроходимостью является:
1) Лейкоцитоз крови 20х109/л и более
2) нарушение водно-электролитного баланса
3) Длительность заболевания 6 часов и более
4) Диспротеинемия
5) Нарушение свертываемости крови по данным коагулограммы
Правильный ответ: 2
7. Толстокишечная непроходимость чаще всего бывает обусловлена
1) каловыми камнями
2) раком
3) дивертикулитом
4) туберкулезом
5) паховой грыжей
Правильный ответ: 2
8. больной со странгуляционной острой кишечной непроходимостью должен быть прооперирован после поступления в стационар в течение не более чем:
1) 1 часа
2) 3 часов
3) 4 часов
4) 6 часов
5) 12 часов
Правильный ответ: 1
9. МЕТАЛЛИЧЕСКИЙ ЗВУК ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ КИШЕЧНИКА ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ СИМПТОМА:
1) Матье
2) Склярова
3) Кивуля
4) Валя
5) Бейли
Правильный ответ: 3
10. При операции по поводу острой кишечной непроходимости объем резекции измененной части кишки:
1) По границе измененных тканей
2) 40 см приводящей петли кишки и 10-15 отводящей
3) 10 см приводящей петли кишки и 10-15 отводящей
4) 20 см приводящей петли кишки и 30 отводящей
5) 10 см приводящей петли кишки и 50-60 отводящей
Правильный ответ: 2
Правильный ответ: 2

10. Ситуационные задачи по теме:
№1
В хирургическое отделение доставлена больная с клинической картиной острой кишечной непроходимости. Длительность заболевания 12 дней. Состояние больной тяжелое, пульс слабого наполнения 120-130 в минуту, АД 90/60 мм. рт. ст., выраженная анемия, Нв-76 г/л, СОЭ-56 мм/час.
1. О каком виде непроходимости можно подумать в первую очередь?
2. Что характерно и какие обследования могут подтвердить Ваши предположения?
3. С чего нужно начинать лечение больной? Ваш алгоритм действий?
4. Как лечить больную?
5. Реабилитация, прогноз?
Эталон ответа.
Обтурационная толстокишечная непроходимость.
Характерна длительность не выраженность острых симптомов заболевания, анемия.
Ликвидировать анемию, белковую и электролитную недостаточность.
Оперативное лечение гемиколонэмболия или, при невозможности паллиативная операция.
Прогноз сомнительный, наблюдение онколога и больная не трудоспособна, или ограничено.
№2
В хирургическое отделение поступил ребенок 2 лет. Со слов матери ребенок заболел 10 часов назад, стал беспокоен, была рвота, перестали отходить газы, вздулся живот. При осмотре обнаружено выпячивание в правой подвздошной области, где пальпируется эластическое образование. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаружены кровянистые выделения.
1. О каком заболевании идет речь?
2. Какие дополнительные лечебно-диагностические приемы помогут установить диагноз?
3. Возможные причины данного заболевания?
4. Тактика хирурга?
5. Профилактика, прогноз?
Эталон ответа.
Инвагинационная кишечная непроходимость.
Пальцевое ректальное исследование, определение инвагината.
Чаще запоры, плач, кашель.
Возможно расправление инвагината (взять ребенка за ноги и потрясти вниз головой, осторожно), или очень осторожно расправить воздухом (катетер в прямую кишку и вводится воздух) под давлением аппарата Рива-Лочи.
Следить за стулом (оправление лежа, заболеванием верхних дыхательных путей. Прогноз благоприятный.
№3
В хирургическое отделение направлен больной с жалобами на схваткообразные боли в животе, задержку газов и стула. Боли появились 4 часа назад после обильного приема пищи. Два года назад он оперирован по поводу острого аппендицита. В течение этого времени неоднократно беспокоили боли в животе, которые проходили самостоятельно.
1. О каком заболевании можно подумать в первую очередь?
2. Какие диагностические мероприятия помогут уточнить диагноз?
3. Причина схваткообразных болей.
4. Тактика хирурга стационара.
5. Профилактика, диспансеризация.
Эталон ответа.
Острая спаечная кишечная непроходимость.
Обзорная рентгенография брюшной полости.
Причина схваткообразных болей является спаечный процесс, сокращение гладкой мускулатуры, вызывает болевой синдром.
Больному показана экстренная операция.
Профилактика спаечной болезни заключается в анатомическом оперировании, тщательном гемостазе, соблюдение диеты, режима труда и отдыха. Диспансерное наблюдени. Д-II.
№4
Больной 42 лет поступил в клинику с жалобами на острую боль в животе, возникшую 2 часа назад, частые позывы на рвоту. Ступа нет, газы не отходят. Беспокоен, громко кричит. Объективно: перкуторно тимпанит, при ректальном осмотре, симптом обуховской больницы. Живот вздут, больше в верхней половине имеется асимметрия - западение правой половины живота, перитониальные симптомы сомнительные.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Что подтверждают Ваши предположения?
3. Тактика хирурга?
4. Как можно подтвердить диагноз?
5. Прогноз, реабилитация?
Эталон ответа.
Можно думать о завороте сигмы.
Подтверждением является асимметрия живота, западение справа, симптом обуховской больницы.
Госпитализация в хирургическое отделение, подготовка к операции – экстренной.
Сложно подтвердить ректороманоскопией, проба Чецель-Фан-Монтейфеля (водная проба)
Прогноз – благоприятный, Д-II. Профилактика – ношение бандажа, избегать тяжелого физического труда, следить за стулом.
№5
Больная 62 лет поступила в отделение через 12 часов от начала заболевания с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту. В анамнезе - аппендэктомия. Боли появились после приема растительной пищи. Состояние больной средней тяжести. Пульс - 92 уд/мин. Живот умеренно вздут, отмечается западение правой подвздошной области. В проекции восходящей ободочной кишки пальпируется мягко-эластическое опухолевидное образование овальной формы. Перистальтика усилена, с резонирующим оттенком. При ректальном исследовании имеются кровянистые выделения из прямой кишки. Выполнена ирригоскопия, при этом определяется симптом «двузубца».
1. Ваш диагноз.
2. Какие объективные и дополнительные данные подтверждают ваш диагноз?
3. С каким заболеванием будете проводить дифференциальную диагностику?
4. Лечение и его объем.
5. Профилактика, реабилитация.
Эталон ответа.
1. Можно думать об инвагинации.
2. Подтверждением служит образование овальной формы в проекции восходящей кишки, западение подвздошной ямки, ирригоскопия – симптом «двузубца», ректально кровянистые выделения.
3. Дифф. диагноз необходимо провести со спаечной болезнью и опухолью кишки.
4. Оперативное лечение (объем в зависимости от оперативной находки).
5. Профилактика: следить за стулом, избегать заболеваний легких, не курить, прогноз – благоприятный, диспансерное наблюдение в течение 1 года, легкий труд

11. Перечень практических умений.
Составить план лабораторного и инструментального обследования.
Собрать набор инструментов для выполнения лапаротомии, энтероэнтероанастомоза.

Стандарты практических умений.
1. Развернутый анализ крови, общий анализ мочи, обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография брюшной полости с контролем пассажа бария по кишечнику (по показаниям), ирригоскопия (по показаниям), колоноскопия (по показаниям), группа крови, резус-фактор, биохимический анализ крови.
2. Цапки – 4 шт., скальпель, ножницы, зажим Микулича – 4 шт., зажим Бильрота – 4 шт., зажим Кохера – 4 шт., иглы колющие и режущие, иглодержатель, шовный материал (кетгут, шелк, капрон), брюшное зеркало, пинцет анатомический – 2 шт., пинцет хирургический, кишечный жом – 2 шт., атравматические иглы.

12. Примерная тематика НИРС по теме.
1) Компьютерная томография в дифференциальной диагностике острой кишечной непроходимости.
2) Лечебно-диагностическая тактика при обтурационной кишечной непроходимости опухолевого генеза.
1. Занятие №6
Тема: «Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта»
2. Форма организации учебного процесса: практическое клиническое занятие.
Разновидность занятия:демонстрация, деловая и ролевая образовательная игра, работа в малых группах, работа с наглядным пособием.
3. Значение темы: Несмотря на общепризнанную эффективность современных «противоязвенных» средств число больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта из года в год увеличивается и составляет 90-103 на 100 000 взрослого населения в год (Swain C.P., 2000); по данным отечественной статистики, за последние 8-10 лет количество подобных больных увеличилось в 1,5 раза. Таким образом, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта продолжают оставаться актуальной проблемой в хирургии и требуют совершенствования в подходе к лечению.
Цели обучения:
- общая: обучающийся должен овладеть принципами диагностики и лечения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с учетом индивидуальных особенностей течения болезни, построения клинического диагноза, дифференциальной диагностики, освоить лечебно-диагностический алгоритм при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вопросы предоперационной подготовки больных и ведения послеоперационного периода, усвоить правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией.
- учебная: обучающийся должен:
Знать: этиологию, патогенез кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Клиническую картину заболевания, современные методы клинического, лабораторного и инструментального обследования, способы и методы лечения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, показания к их применению. Принципы тактики на догоспитальном этапе. Правила переливания кровезаменителей и инфузионных сред.
Уметь: собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное обследование больного с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Заполнить историю болезни, амбулаторную карту. Составить план лабораторного и инструментального обследования. Сформулировать развернутый клинический диагноз. Оценить результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Оказать первую помощь. Определить профиль лечебного учреждения, куда должен быть направлен больной для дальнейшего обследования и лечения. Осуществлять профилактику и диспансеризацию заболевания.
Владеть методикой пальпации живота, внутримышечных и внутривенных инъекции, определения группы крови и резус-фактора, техникой установки зонда Блекмора, техникой резекции желудка, техникой пальцевого исследования прямой кишки.

4. Место проведения практического занятия: учебная комната, палаты в стационаре, приемно-диагностическое отделение, перевязочная, диагностические кабинеты.
5. Оснащение занятия: компьютерная презентация, иллюстрирующая варианты развития хирургических заболеваний, результаты инструментальных методов исследования хирургической патологии, набор мультимедийных программ, схемы и таблицы.
6. Структура содержания темы (хронокарта занятия).
№п/п
Этапы практического занятия
Продолжительность
(мин)
Содержание этапа и оснащенность

1.
Организация занятия
5
Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся

2.
Формулировка темы и цели
5
Преподавателем объявляется тема и ее актуальность, цели занятия

3.
Контроль исходного уровня знаний и умений
20
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос.

4.
Раскрытие учебно-целевых вопросов
15
Обсуждение теоретических основ текущей темы. Инструктаж обучающихся преподавателем (стандарты практических навыков, видеофильмы, истории болезней пациентов с хирургическими заболеваниями)

5.
Самостоятельная работа обучающихся (текущий контроль)
1) курация больных хирургического отделения
2) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования
3) работа в перевязочной под контролем преподавателя / врача отделения
4) участие в диагностических манипуляциях
5) освоение основных технических приемов на тренажере, трупном материале.
6) посещение операционной, ассистирование на операциях
110
Работа:
1) курация больных в палате хирургического отделения
2) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования хирургического больного
3) выполнение манипуляций в перевязочной
4) работа в диагностических кабинетах
5) объяснение алгоритма выбора того или иного метода лечения конкретной клинической ситуации, демонстрация куратором и отработка обучающимися практических навыков в учебной комнате
6) демонстрация куратором и отработка обучающимися практических навыков в операционной

6.
Итоговый контроль знаний письменно или устно с докладом обучающегося о результатах самостоятельной работы
20
Дневники курации, представления о больном, ситуационные задачи

7.
Задание на дом (на следующее занятие)
5
Учебно-методические разработки занятия по теме

Всего
180



7. Аннотация. Часто поступают без какого-либо анамнеза, в поздние сроки от начала кровотечения:
Через 6 часов 3%
Через 6-12 часов 18%;
через 12-24 часа 21%;
Через 24 часов 58%;
Клиническая картина:
Кровавая рвота (однократная, многократная)
Дегтеобразный стул (милена.
Общая слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания
Боли в животе исчезают после рвоты
Бледность кожи и видимых слизистых, кожа покрыта холодным потом
Губы с синюшним оттенком, акроцианоз
Язык влажный, покрыт беловатым налетом
Тахикардия 120-140 уд в мин.
Снижение АД ниже 90 мм. рт. ст.
Олигурия
Живот мягкий, безболезненный, не вздут, иногда напряжен в эпигастральной области
Может подниматься температура до 38 С
Переполнение кишечника кровью ведет к метеоризму, задержке стула и газов (парез кишечника.
Оценка тяжести геморрогического синдрома
Общий анализ крови
Увеличение количества лейкоцитов
Падает показатель Нв и Нт, СОЭ ускоряется
Падает белок крова до 7 и ниже
Проводят исследования свертывающей системы крови
Определяют ОЦК, ЦВД
Определяют показатели внешнего дыхания
КЩР
Степени кровопотери:
Легкая степень кровопотери: потеря 10-20% ОЦК (до 1000 мл), уровень гемоглобина больше 150 г/л, ЧСС в пределе нормы, артериальное давление в пределе нормы, ШИ = 0,65
Средняя степень кровопотери: потеря до 30% ОЦК (до 1200-2000 мл), уровень гемоглобина 80 г/л, ЧСС = 110 в мин, артериальное давление 90 мм рт ст., ШИ-1,0.
Тяжелая степень кровопотери: Потеря более 30% ОЦК (2000-2500 мл), уровень гемоглобина ниже 80 ед), ЧСС = 110-120 в мин, артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., ШИ = 1,5 – 2,0
Больных с кровотечением делят на две группы:
Останавливающееся кровотечение
Продолжающееся кровотечение
Обязательно делается попытка остановить кровотечение консервативным методом. Соблюдать основной закон хирургии – кровотечение должно быть остановлено, и чем раньше, тем лучше
Гемостатическая консервативная терапия:
Строгий постельный режим.
Пузырь со льдом на живот.
Антисекреторная противоязвенная терапия с использованием Н2 гистаминоблокаторов, ингибиторов протонового насоса (омепразол).
Голод (щадящая диета Мейленграхта.
Переливание нативной плазмы, эритромассы.
Витамин К (викасол).
Фибриноген, альбумин, 10% желатин, контрикал, трасилол.
Создание искуственной гемодилюции для стабилизации ОЦК.
Коррекция электролитных нарушений (гипохлоремии, гипонатриемии, введение ежедневно 10% р-ра хлористого натрия 40-60 мл, 10% р-ра хлористогокальция -10,0 на 40 мл 40% р-ре глюкозы)
Показания к хирургическому лечению
Экстренная операция на фоне гемотрансфузии – проводится если консервативная терапия и эндоскопический гемостаз неэффективны на протяжении 4-5 часов, а из назогастрального зонда поступает даже в небольшом количестве кровь.
Срочная операция показана:
Больным у которых консервативная гемостатическая терапия, эндоскопический гемостаз, гемотрансфузия (до 1500 мл за 24 часа. не позволили стабилизировать состояние больного (нестабильная гемодинамика.
Больным с рецидивирующим кровотечением при каллезной и стенозирующей язве
При повторном кровотечении, наступившем после его остановки, целесообразно оперировать в ближайшие 24-48 часо3)
Плановая операция показана: больным с остановившемся кровотечением, продолжающемся консервативным лечением в течение 10-12 дней, после контрольной ФГС в «холодовой период», не выписывая из стационара
Виды операций:
Резекция 2\3 желудка по методике Бильрот 1 или Бильрот 2
Антрумэктомия с ваготомией (селективной или стволовой) показана при дуоденальной язве, при сочетанных язвах ДПК и желудка
При тяжелом состоянии больного – гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва

8. Вопросы для самоподготовки.
Знать:
Клинику кровотечений из верхних отделов ЖКТ.
Показания к переливанию компонентов крови.
Правила определения групп крови.
Правила переливания компонентов крови.
Хирургическую тактику при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ.
Консервативную терапию при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ.
Эндоскопическую классификацию гемостаза.
Эндоскопические методы остановки кровотечений из верхних отделов ЖКТ.
Виды операций при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ.
Уметь:
Провести дифференциальную диагностику кровотечений из верхних отделов ЖКТ.
Владеть:
1. Методами определения групп крови.

10. Тестовые задания по теме:
1. К КРОВОПОТЕРЕ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПРИ ЖЕЛУДОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ ОТНОСЯТ ПОТЕРЮ КРОВИ В ОБЪЁМЕ
1) 300-400 мл (менее 10% ОЦК)
2) до 1,5 л (15-20% ОЦК)
3) до 2 л (25-30% ОЦК)
4) более 2 л (35% ОЦК)
5) более 3 л (50% ОЦК)
Правильный ответ: 2
2. К ЛЁГКОЙ СТЕПЕНИ ЖЕЛУДОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ОТНОСЯТ ПОТЕРЮ КРОВИ В ОБЪЕМЕ
1) 300-400 мл (не более 10% ОЦК)
2) до 1,5 л (15-20% ОЦК)
3) до 2 л (25-30% ОЦК)
4) более 2 л (35% ОЦК)
5) более 3 л (50% ОЦК)
Правильный ответ: 1
3. ОСНОВНОЕ РАССТРОЙСТВО, РАЗВИВАЮЩЕЕСЯ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ
1) сгущение крови
2) гипоксия мозга
3) гиповолемический шок
4) почечная недостаточность
5) печеночная недостаточность
Правильный ответ: 3
4. ХАРАКТЕРНЫЕ СУБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ЖЕЛУДОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ТЯЖЁЛОЙ СТЕПЕНИ
1) невыраженные преходящие тошнота, сухость во рту, слабость
2) обильная, многократная рвота кровью
3) мелена
4) слабость, тошнота, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, головокружение, жажда
5) тахикардия, снижение АД
Правильный ответ: 4
5. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЕ, ОСЛОЖНЁННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
1) экстренная операция
2) восполнение кровопотери на фоне противоязвенной терапии
3) эндоскопический гемостаз, гемостатическая терапия, восполнение кровопотери, оперативное лечение при неэффективности консервативных мероприятий
4) консервативная гемостатическая терапия
5) плановая операция
Правильный ответ: 3
6. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПО FORREST ПРИМЕНИМА
1) для любых кровотечений из верхних отделов ЖКТ
2) для язвенных источников кровотечения
3) для определения тяжести кровопотери
4) для дифференциальной диагностики источника кровотечения
5) для диагностики рака желудка
Правильный ответ: 2
7. ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ
1) определение источника кровотечения
2) профилактика септических осложнений
3) борьба с шоком
4) лечение основного заболевания
5) остановка кровотечения
Правильный ответ: 5
8. ДЛЯ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА НАИБОЛЕЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНО
1) экстренная операция
2) зонд Блэкмора
3) аргоноплазменная коагуляция
4) консервативная гемостатическая терапия
5) катетер Фолея
Правильный ответ: 2
9. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫЙ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ
1) лапароскопия
2) фиброгастродуоденоскопия
3) рентгеноскопия
4) селективная ангиография
5) компьютерная томография с контрастированием
Правильный ответ: 2
10. ЭКСТРЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОМ ЯЗВЕННОМ КРОВОТЕЧЕНИИ НЕ ПОКАЗАНА ПРИ
1) продолжающееся кровотечение с тяжёлым геморрагическим шоком
2) неэффективный, ненадёжный гемостаз с выраженной анемией
3) кровотечение рецидивирует в клинике
4) большая, хроническая, каллёзная язва
5) кровотечение 1а степени по Forrest, неэффективность эндоскопического гемостаза
Правильный ответ: 4

11. Ситуационные задачи по теме:
№1
В скорую помощь обратился мужчина. 38 лет, с жалобами на резкую слабость, недомогание, интенсивные боли в эпигастрии. В течение двух дней был черный стул. В день обращения утром 5ыла рвота типа кофейной гущи. Из анамнеза известно, что пациент состоит на диспансерном /чете по язвенной болезни желудка. Год назад было желудочное кровотечение, подтвержденное эндоскопическим исследованием. При осмотре: резкая бледность кожных покровов и слизистых. Язык обложен, сухой. Тахикардия, липкий пот. АД 90/60 мм.рт.ст. Аускультативно патология органов грудной клетки не выявлено. Живот правильной формы, напряжен, в акте дыхания участвует плохо. Симптомы раздражения брюшины в эпигастрии и по правому боковому каналу. Печеночная тупость отсутствует. В анализе крови данные о гипохрномной анемии. Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. План дальнейших методов обследования больного?
3. Тактика лечения?
4. Возможные виды оперативного вмешательства?
5. Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листке?
Эталон ответа
Желудочно-кишечное кровотечение.
ФГДС.
При продолжающемся кровотечении – экстренная операция. При нестойком гемостазе или остановившемся кровотечении по срочным показаниям или в плановом порядке.
Резекция желудка по Бильрот-I или Бильрот-II.
Нетрудоспособность в течение 60-75 дней
№2
У больного 23 лет около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды была рвота типа "кофейной гущи". До момента госпитализации триады был жидкий стул черного цвета.
1. Из какого отдела ЖКТ возникло кровотечение?
2. Что нужно сделать для установления источника кровотечения?
3. Какие критерии степени тяжести кровотечения?
4. Что Вы можете сделать для остановки кровотечения?
5. Какие показания для экстренной операции? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
Эталон ответа
1. Из верхнего отдела (пищеводно-желудочного).
2. Произвести срочную гастродуоденоскопию.
3. Прежде всего, пульс, АД, ЦВД, Нв, эритроциты, гематокрит.
4. Промыть желудок холодной водой через зонд, ввести в желудок и в/в аминокапроновую кислоту, использовать эндоскопические методы остановки кровотечения.
5. Продолжающееся кровотечение. Нетрудоспособность в течение 60-75 дней с момента пребывания в стационаре. При сроках нетрудоспособности более 30 дней дальнейшее продление больничного листа осуществляется клинико-экспертной комиссией. При благоприятном трудовом прогнозе, б/лист в течение 10-12 месяцев. При благоприятном трудовом прогнозе направляется на МСЭ для определения стойкой утраты трудоспособности.
№3
Больной 23 лет госпитализирован с жалобами на резкую слабость, головокружение. Около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды была рвота типа "кофейной гущи". До момента госпитализации трижды был жидкий стул - мелена. Пульс - 120 в/мин, АД- 90/60 мм рт.ст. Нв-64 г/л, гематокрит - 23%.
1. Какие препараты Вы используете в качестве гемостатической терапии?
2. Какие препараты Вы используете в качестве первых для восполнения объема
циркулирующей крови?
3. Каков объем и состав трансфузионной терапии?
4. Какую кровь предпочтительней использовать для гемотрансфузии?
5. Прогноз для жизни и трудоспособности
Эталон ответа.
1. У больного предполагается большая кровопотеря из дуоденальной, язвы, угрожающая для жизни (кровопотеря до 30% ОЦК, гипотония до 90 мм рт.ст.). Такую кровопотерю организм не может компенсировать самостоятельно, без лечения,
2. Консервативная гемостатическая терапия включает строжайший постельный режим, пузырь со льдом на область желудка и ДПК, промывание желудка через назальный зонд раствором аминокапроновой кислоты с температурой 4-7° С, введение гемостатиков - хлористый кальций, викасол, АКК, свежезамороженной, плазмы, свежецитратной крови. Гемотрансфузия проводится при шоке, а также при падении уровня гемоглобина ниже 100 г/л. Применяются сосудосуживающие препараты для уменьшения кровоснабжения слизистой оболочки - вазопрессин, питуитрин, соматостатин.
3. Обнаружение, при эндоскопическом исследований, признаков активного кровотечения служит показанием к применению эндоскопических методов остановки кровотечения.
4. При инфузионной терапии для восполнения ОЦК используют умеренную гемодилюцию - содержание гемоглобина около 100 г/л, гематокрит в пределах 30%. При легкой кровопотере производят инфузию реополиглюкина, гемодеза, в объеме до 400-600 мл с добавлением солевых и глюкозо-содержащих растворов. При средней кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, донорскую плазму. Общий объем инфузии должен равняться 30-40 мл/кг массы тела больного. При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение переливаемых растворов и крови может достигать 1:1,1:2. Не допускать подъем АД выше 110 мм рт.ст.
5. Для гемотрансфузии следует применять свежезамороженную плазму и свежецитратную кровь. Для жизни прогноз сомнительный, поэтому рекомендовано оперативное лечение, для трудоспособности – ограничения.
№4
Больной 23 лет госпитализирован с жалобами на резкую слабость, головокружение. Около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды была рвота типа "кофейной гущи". До момента госпитализации трижды был "черный" стул. Пульс - 120 уд/мин, АД 90/60 мм рт.ст., Нв- 65 г/л, гематокрит - 23%. Группа крови АВ /IV/+. При срочной гастродуоденоскопии обнаружено, что в желудке большое количество жидкости цвета "кофейной гущи" с примесью алой крови. На передней стенке луковицы ДПК определяется глубокий язвенный дефект до 1,5 см в диаметре, из которого активно поступает кровь. Эндоскопически остановить кровотечение не удалось.
1. Ваш диагноз?
2. Методы диагностики данной патологии.
3. Какие эндоскопические методы остановки кровотечения могут быть применены?
4. Как в этой ситуации следует поступить: продолжать консервативную терапию или экстренно оперировать больного?
5. Если принято решение оперировать больного, какие операции могут быть проведены в данном случае? Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
Эталон ответа
1. Желудочно-кишечное кровотечение.
2. ФГС.
3. Эндоскопический гемостаз может быть осуществлен одним из следующих методов:
апликационный метод вяжущими и обволакивающими средствами (феррокрил, раствор азотнокислого серебра и др.); инъекционный метод - инъекционное введение в область кровоточащей язвы (паравазально или интравазально) различных склерозирующих и сосудосуживающих препаратов (спирт 50%, раствор адреналина, полидоканола или этоксисклерола и др.); электрокоагуляция - термоактивные способы эндоскопической остановки кровотечения, основанные на том, что действие высокой температуры приводит к коагуляции белков тканей, сжатию просвета сосуда и уменьшению кровотока. К таким методам относят лазеротерапию, мультиполярную электрокоагуляцию, термокоагуляцию; клипирование - эндоскопическая методика позволяет осуществить механическую остановку кровотечения наложением клипсы на кровоточащий сосуд. Контроль за полнотой гемостаза, осуществляется с помощью назогастрального зонда, и динамической ФГДС.
4. В данном случае больному показана экстренная операция. При геморрагическом шоке и продолжающемся кровотечении экстренную операцию проводят на фоне массивного переливания одногруппной крови, нативной плазмы, плазмозамещающих растворов.
5. Показана дистальная резекция желудка по способу Бильрот-I или Бильрот-II. В качестве альтернативного вмешательства может быть применена операция иссечения кровоточащей язвы ДПК с дуоденопластикой и стволовой ваготомией. Нетрудоспособность в течение 60-75 дней с момента пребывания в стационаре. При сроках нетрудоспособности более 30 дней дальнейшее продление больничного листа осуществляется клинико-экспертной комиссией. При благоприятном трудовом прогнозе, б/лист в течение 10-12 месяцев, при благоприятном трудовом прогнозе направляется на МСЭ для определения стойкой утраты трудоспособности.
№5
Больной 32 лет страдает язвенной болезнью ДПК в течение 6 лет. Последнюю неделю отмечает интенсивные голодные и ночные боли. Внезапно развилась резкая слабость, холодный пот, исчезли боли. АД- 90/60 мм рт.ст. Анализ крови: Эр.-4,1x 10 12/л, Нв-140 г/л. При пальцевом исследовании кал нормального цвета.
1. Какое осложнение развилось у больного?
2. С чем связано исчезновение болей?
3. Как объяснить нормальные показатели анализа крови?
4. Какой кал будет через 1-2 суток?
5. Как подтвердить диагноз? Прогноз. Рекомендации по ведению больных с язвенной болезнью на амбулаторном этапе.
Эталон ответа
1. У больного предположительно острое кровотечение из дуоденальной язвы.
2. Боли исчезли, из-за устранений кровью кислотно-пептического агрессивного фактора на слизистую в области язвы.
3. Нормальные показатели крови можно объяснить централизацией кровообращения при геморрагическом шоке и последующим депонированием.
4. Через 1-2 суток у больного будет "черный" дегтеобразный стул (мелена).
5. Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием (ФГДС). Для жизни прогноз благоприятный, для трудоспособности благоприятный. Наблюдение хирурга по месту жительства, ограничение физ. нагрузки в течение 3 месяцев, перевязки.

11. Перечень практических умений.
1. Составить план лабораторного и инструментального обследования.
2. Провести пальцевое исследование прямой кишки.

12. Стандарты практических умений.
1. Развернутый анализ крови, общий анализ мочи, ФГС, группа крови, резус-фактор, биохимический анализ крови, свертывающая система крови.
2. Методика пальцевого исследования прямой кишки заключается в следующем: указательный палец правой руки, на которую надета резиновая перчатка, обильно смазанный вазелином, осторожно вводят в задний проход, больному рекомендуют «потужиться», как при дефекации, и во время исследования максимально расслабиться, ногтевая фаланга введенного в кишку пальца ладонной поверхностью при мягком надавливании на стенку кишки скользит по слизистой оболочке в пределах одной полуокружности, затем поочередно обследуют остальные стороны кишки. Этапное последовательное ощупывание стенок кишки имеет важное значение для обнаружения новообразований, особенно небольших размеров. после ректального исследования оценивают цвет кала на перчатке.

13. Примерная тематика НИРС по теме.
1. Методы эндоскопического гемостаза.
2. Новые технологии в лечении кровоточащей язвы желудка и ДПК.
1. Занятие №7
Тема: «Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта».
2. Форма организации учебного процесса: практическое клиническое занятие.
Разновидность занятия:демонстрация, деловая и ролевая образовательная игра, работа в малых группах, работа с наглядным пособием.
3. Значение темы: Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) - одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. В структуре кровотечений, частота кровотечений из нижних отделов ЖКТ по данным различных авторов может достигать 20-22,5%. Источником кровотечений могут быть эрозии и язвы при неспецифическом язвенном колите и болезни крона, полипы толстой кишки, ангиодисплазии, геморрой, опухоли и дивертикулы.
Цели обучения:
- общая: обучающийся должен овладеть принципами диагностики и лечения кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта с учетом индивидуальных особенностей течения болезни, построения клинического диагноза, дифференциальной диагностики, освоить лечебно-диагностический алгоритм при кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, вопросы предоперационной подготовки больных и ведения послеоперационного периода, усвоить правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией.
- учебная: обучающийся должен:
Знать: этиологию, патогенез кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Клиническую картину заболевания, современные методы клинического, лабораторного и инструментального обследования, способы и методы лечения кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, показания к их применению. Принципы тактики на догоспитальном этапе. Правила переливания кровезаменителей и инфузионных сред.
Уметь: собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное обследование больного с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Заполнить историю болезни, амбулаторную карту. Составить план лабораторного и инструментального обследования. Сформулировать развернутый клинический диагноз. Оценить результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Оказать первую помощь. Определить профиль лечебного учреждения, куда должен быть направлен больной для дальнейшего обследования и лечения. Осуществлять профилактику и диспансеризацию заболевания.
Владеть методикой пальпации живота, внутримышечных и внутривенных инъекции, определения группы крови и резус-фактора, техникой пальцевого исследования прямой кишки, техникой ректероманоскопии, техникой колоноскопии.

4. Место проведения практического занятия: учебная комната, палаты в стационаре, приемно-диагностическое отделение, перевязочная, диагностические кабинеты.

5. Оснащение занятия: компьютерная презентация, иллюстрирующая варианты развития хирургических заболеваний, результаты инструментальных методов исследования хирургической патологии, набор мультимедийных программ, схемы и таблицы.
6. Структура содержания темы (хронокарта занятия).
№п/п
Этапы практического занятия
Продолжительность
(мин)
Содержание этапа и оснащенность

1.
Организация занятия
5
Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся

2.
Формулировка темы и цели
5
Преподавателем объявляется тема и ее актуальность, цели занятия

3.
Контроль исходного уровня знаний и умений
20
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос.

4.
Раскрытие учебно-целевых вопросов
15
Обсуждение теоретических основ текущей темы. Инструктаж обучающихся преподавателем (стандарты практических навыков, видеофильмы, истории болезней пациентов с хирургическими заболеваниями)

5.
Самостоятельная работа обучающихся (текущий контроль)
а) курация больных хирургического отделения
б) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования
в) работа в перевязочной под контролем преподавателя / врача отделения
г) участие в диагностических манипуляциях
д) освоение основных технических приемов на тренажере, трупном материале.
е) посещение операционной, ассистирование на операциях
110
Работа:
а) курация больных в палате хирургического отделения
б) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования хирургического больного
3) выполнение манипуляций в перевязочной
г) работа в диагностических кабинетах
д) объяснение алгоритма выбора того или иного метода лечения конкретной клинической ситуации, демонстрация куратором и отработка обучающимися практических навыков в учебной комнате
е) демонстрация куратором и отработка обучающимися практических навыков в операционной

6.
Итоговый контроль знаний письменно или устно с докладом обучающегося о результатах самостоятельной работы
20
Дневники курации, представления о больном, ситуационные задачи

7.
Задание на дом (на следующее занятие)
5
Учебно-методические разработки занятия по теме

Всего
180



7. Аннотация.
В 15% наблюдений ЖКК возникают ниже трейцевой связки, в 1% случаев - в тонкой кишке, в 14% - в толстой и прямой.
Диагностика. Важную информацию может дать внимательный расспрос больного и хорошо собранный анамнез (табл. 2). При наличии крови в испражнениях важно выяснить, перемешана ли кровь с каловыми массами (источник расположен высоко) или выделяется в относительно малоизмененном виде в конце дефекации, что более характерно для низкорасположенных кровоточащих опухолей и геморроидальных узлов.
Диагностическое значение болевого синдрома при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ (А. Шептулин, 2000)
Характер болей
Возможные причины

Боли предшествуют кишечным кровотечениям
Острые или хронические воспалительные заболевания кишечника

Внезапные боли с последующим, профузным кровотечением
Разрыв аневризмы аорты в просвет тонкой кишки

Боли в области заднего прохода, возникающие во время дефекации или после неё
Геморрой, анальная трещина

Безболевое кишечное кровотечение
Телеангиоэктазии слизистой оболочки кишечника

Пальпация брюшной полости и пальцевое исследование заднего прохода обязательны у всех больных. Пальцевое ректальное исследование, по статистике, позволяет выявить до 30% всех опухолей толстой кишки, в том числе и осложненных кровотечением. Следующий этап диагностики - аноскопия и ректосигмоскопия, эффективность которых при онкологических заболеваниях толстой кишки составляет 60%. При наличии дегтеобразного стула, который может быть следствием как гастродуоденальных кровотечений, так и кровотечений из подвздошной кишки и правых отделов толстой кишки, рекомендуются назогастральная аспирация через зонд и ЭГДС для исключения патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Колоноскопия - самый информативный метод диагностики толстокишечной патологии, однако при интенсивном кровотечении её выполнить довольно трудно. Если кровотечение останавливается хотя бы на время, то с помощью этой процедуры может быть диагностировано самая разнообразная патология, в том числе и сосудистая.
Мезентериальная артериография при кишечном кровотечении позволяет выявить экстравазацию контраста и определить сторону и ориентировочную локализацию источника кровотечения. Ангиография является единственным методом диагностики кровотечения в тонкой кишке, она дает возможность ввести вазопрессин прямо в кровоточащую артерию. Экстравазация определяется только при достаточно массивных кровотечениях, но и при отсутствии её признаков артериогрофия может обнаружить патологию сосудов, являющуюся причиной кровотечения. Сцинтиграфия с эритроцитами, меченными 99 Тс, или с тромбоцитами, меченными радиоактивным In, - более чувствительный метод; источник кровотечения выявляется даже при относительно небольшой его интенсивности, но для сцинтиграфии требуется много времени и потому ее вряд ли можно считать методом экстренной диагностики. Контрастные методы рентгенологического исследования (ирригоскопия и ирригография) не в состоянии выявить источник кровотечения, но могут помочь в диагностике опухоли, дивертикулеза, инвагинации и других заболеваний, осложняющихся кровотечением.
Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ и их специфическая терапия.
Одна из самых частых причин гематохезии у пожилых больных - дивертикулез толстой кишки. Частота этой патологии увеличивается с возрастом; после 70 лет дивертикулы обнаруживают при колоноскопии у каждого 10-го пациента. Образованию дивертикулов способствуют малоподвижный образ жизни, нарушения функции толстой кишки (склонность к запорам), дисбактериоз кишечника, Кровотечения, нередко массивные, осложняют течение дивертикулеза в 10-30% случаев. Считается, что дивертикулы чаще локализуются в нисходящей и сигмовидной кишке, однако они встречаются и в поперечной ободочной кишке, и в правой половине толстой кишки. Кровотечению при дивертикулезе могут предшествовать боли в животе, но часто оно начинается внезапно и болями не сопровождается. Истечение крови может остановиться самостоятельно и рецидивировать спустя несколько часов или суток. Почти в половине случаев кровотечение бывает однократным.
Консервативная терапия (переливание свежей крови, тромбоцитарной массы, введение аминокапроновой кислоты, децинона, введение вазопрессина в мезентериальную артерию во время ангиографии) эффективна у большинства больных. В некоторых клиниках после ангиографии применяют чрескатетерную эмболизацию (А.Шептулин, 2000), Если при колоноскопии обнаружен источник кровотечения, что бывает довольно редко, можно рассчитывать и на эффект местных гемостатических мер (электрокоагуляция, орошение капрофером). При продолжающимся или рецидивирующем кровотечении, приходится прибегать к хирургическому вмешательству (резекция толстой кишки, объем которой тем меньше, чем точнее топическая диагностика).
При полипах толстой кишки изредка возникают кровотечения в случаях самопроизвольного отрыва ножки полипа или при воспалении и изъязвлении его поверхности.
Массивное кровотечение из распадающейся злокачественной опухоли толстой кишки встречается очень редко. Чаще отмечаются хронические перемежающиеся кровотечения в виде небольших "плевков" крови, иногда - в смеси со слизью или - при высоком расположении опухоли - с изменением цвета и консистенции каловых масс.
Кровотечения умеренной или малой интенсивности возможны при неспецифических колитах (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона), туберкулезе кишечника и острых инфекционных колитах. Для этих заболеваний характерны боли в животе, предшествующие появлению крови, которая, кок правило, смешана со слизью. В дифференциальной диагностике колитических кровотечений важную роль играет колоноскопия, позволяющая выявить различия в эндоскопических проявлениях отдельных заболеваний. Уточнить диагноз помогает морфологическое исследование биоптатов кишечной стенки.
Эмболия и тромбоз мезентериальных сосудов при атеросклеротическом поражении у стариков, эндартериитах и системных васкулитах у более молодых пациентов, эмболия из полостей сердца при инфаркте миокарда, пороках сердца, или из аорты (при её атеросклеротическом поражении) - могут явиться причинами острых нарушений мезентериального кровообращения, ишемических поражений и геморрагического инфаркта кишечника, проявляющихся выделением довольно большого количества измененной крови. Для таких кровотечений характерны предшествующий им выраженный болевой синдром, тошнота, рвота, иногда - коллаптоидное состояние, а по мере прогрессирования болезни - нарастание симптомов интоксикации, перитонеальные явления.
При геморрагическом инфаркте толстой кишки в зависимости от стадии заболевания колоноскопия выявляет обширные участки отечной, цианотичной или пропитанной кровью слизистой с повышенной кровоточивостью, множественные подслизистые кровоизлияния. Позже появляются поверхностные кровоточащие изъязвления, могут возникать участки некроза с последующим распадом тканей и перфорацией. При высокой окклюзии верхней брыжеечной артерии возможны инфаркт и некроз всей тонкой кишки и правой половины толстой кишки; при тромбозах нижней брыжеечной артерии, в связи с наличием мощных сосудистых коллотералей, поражение ограничивается сигмовидной кишкой.
В сложных диагностических ситуациях весьма полезна ангиография - точно устанавливаются характер нарушения кровотока, локализация и протяженность окклюзии, наличие коллатералей. При подозрении на инфаркт кишечника важную диагностическую информацию дает лапароскопия.
Лечение больных с кишечным кровотечением на фоне острых нарушений мезентериольного кровообращения, как правило, оперативное. Поскольку кровь в просвете кишки обычно появляется на стадии инфаркта кишечника, что свидетельствует о декомпенсации мезентериального кровообращения, выполняют резекцию необратимо измененных участков кишки, которую дополняют вмешательством на брыжеечных сосудах с целью восстановления кровообращения жизнеспособных остающихся отделов (В.С. Савельев и И.Спиридонов, 1986).
Довольно редкая причина кишечных кровотечений - геморрагический ангиоматоз толстой и тонкой кишки, которым проявляется ангиодисплазия, известная под названием «синдром Рандю-Ослера-Вебера». Диагностику облегчает современная видеоколоноскопия с высоким разрешением, позволяющая обнаружить даже мелкие изменения сосудистого рисунка слизистой.
Капиллярные и кавернозные гемангиомы и ангиодисплазии тонкой и толстой кишки (артериовенозные мальформации), являются причиной массивных кишечных кровотечений в 30% случаев. Клинически заболевание проявляется главным образом кровотечениями из прямой кишки во время дефекации и вне зависимости от неё. При кавернозных гемангиомах возможны массивные кровотечения, сопровождающиеся коллапсом. Изредка отмечаются боли в нижних отделах живота, усиливающиеся перед кровотечением. Для ангиом прямой кишки характерны ложные позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения, временами возникают запоры.
Основную роль в диагностике гемангиом толстой кишки играют ректосигмоскопия и колоноскопия. При эндоскопическом исследовании выявляют синюшно-багровый цвет слизистой кишки на ограниченном участке, отсутствие типичной складчатости, расширенные, извитые, выбухающие сосуды, образующие неправильной формы сплетения, четко отграниченные от неизмененных участков слизистой. Биопсия таких образований может привести к массивному кровотечению, остановить которое бывает очень трудно. Основным и наиболее радикальным методом лечения гемангиом кишечника является хирургический. При незначительном и периодически повторяющемся кровотечении, не сказывающемся на общем состоянии больного, допустима выжидательная тактика. После прекращения выделения крови небольшие ангиомы дистольных отделов толстой кишки могут быть удалены методом электроэксцизии или подвергнуты склеротерапии.
Самая частая причина ректального кровотечения - геморрой. Геморроем страдает более 10% взрослого населения, выделение свежей крови из прямой кишки - один из основных его симптомов. Алая кровь при геморрое обычно становится заметной в конце акта дефекации. Кал сохраняет обычный цвет. Кровотечение может сопровождаться болями и чувством жжения в заднем проходе, которые усиливаются во время дефекации и после нее. Нередко геморроидальные узлы выпадают при натуживании. При массивных геморроидальных кровотечениях требуется активная гемостатическая терапия. При повторных кровотечениях рекомендуют гливенол внутрь (по 1 капсуле 4 раза в день) и свечи с тромбином или с адреналином. Возможно применение инъекций склерозирующих препаратов. Радикальным методом лечения являются различные виды геморроидэктомии.
Сходную клиническую картину дает трещина заднего прохода. Для дифференциальной диагностики с геморроидальным кровотечением, как правило, достаточно пальцевого ректального исследования и аноскопии.
Значительные кровотечения в детском возрасте могут быть вызваны изъязвлениями слизистой оболочки дивертикула Меккеля. Клиническая картина очень похожа на проявления острого аппендицита, диагноз у большинства больных устанавливается во время аппендэктомии. У детей первых 2 лет жизни выделение из заднего прохода порции крови со слизью (имеющей вид малинового желе) в сочетании с беспокойством и криком является основным симптомом инвагинации толстой кишки - острого заболевания, весьма частого в этом возрасте. Для его диагностики, а иногда и лечения применяют воздушную ирригоскопию.

8. Вопросы для самоподготовки.
Знать:
1. Клинику кровотечений из нижних отделов ЖКТ.
Показания к переливанию компонентов крови.
Правила определения групп крови.
Правила переливания компонентов крови.
Хирургическую тактику при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ.
Консервативную терапию при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ.
Эндоскопическую классификацию гемостаза.
Эндоскопические методы остановки кровотечений из нижних отделов ЖКТ.
Виды операций при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ.
Уметь:
1.Провести дифференциальную диагностику кровотечений из нижних отделов ЖКТ.
Владеть:
1. Методами определения групп крови.
2. Методикой пальцевого исследования толстой кишки.

9. Тестовые задания по теме:
1. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО УГЛА ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ЗА СЧЕТ
1) непосредственно верхней брыжеечной артерии
2) подвздошно-толстокишечной артерии
3) правой толстокишечной артерии
4) средней толстокишечной артерии
5) нижней брыжеечной артерии
Правильный ответ: 2
2. При массивном продолжающемся кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта и невозможности установить его источник показана
1) тотальная колэктомия
2) правосторонняя гемиколэктомия
3) левосторонняя гемиколэктомия
4) консервативная терапия
5) операция типа Гартмана
Правильный ответ: 1
3. ПРИ ТОЛСТОКИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ ДИВЕРТИКУЛА, ЕСЛИ ДИВЕРТИКУЛ ВНЕШНЕ НЕ ИЗМЕНЕН, ОПЕРАЦИЯ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В
1) клиновидная резекция кишки
2) наложение обходного анастомоза
3) наложение илеостомы
4) погружение дивертикула в кисетный шов
5) резекция кишки в пределах здоровых тканей
Правильный ответ: 1
4. Наибольшей информативностью в диагностике незначительного (0,1-0,4 мл/мин) КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ ОБЛАДАЕТ
1) синцитография с меченными эритроцитами
2) селективная ангиография
3) колоноскопия
4) ректороманоскопия
5) капсульная эндоскопия
Правильный ответ: 1
5. ПРИ КОЛИТЕ, ОСЛОЖНЕННОМ ТОЛСТОКИШЕЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ И БОЛЬШОМ КРОВОТОЧАЩЕМ УЧАСТКЕ КИШКИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В
1) орошении кровоточащей поверхности спиртом
2) криодеструкции
3) орошении кровоточащей поверхности раствором феррокрила
4) орошении кровоточащей поверхности раствором аминокапроновой кислоты
5) применении высоэнергетического лазера
Правильный ответ: 1
6. ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ ЯЗВЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В
1) обкалывании язвы с коагуляцией
2) криодеструкции язвы
3) орошении язвы раствором феррокрила
4) орошении язвы раствором аминокапроновой кислоты
5) применении высоэнергетического лазера
Правильный ответ: 1
7. В ПОЛИКЛИНИКУ К ХИРУРГУ ОБРАТИЛСЯ БОЛЬНОЙ С КЛИНИКОЙ ОСТРОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ. ТАКТИКА ХИРУРГА
1) вызвать бригаду «скорой медицинской помощи» для транспортировки в хирургический стационар
2) направить больного на колоноскопию
3) направить больного на ректероманоскопию
4) назначить консервативное лечение амбулаторно
5) направить больного на госпитализацию в хирургический стационар в плановом порядке
Правильный ответ: 1
8. При активном толстокишечном кровотечении для диагностики источника кровотечения следует выполнить
1) колоноскопию без подготовки больного
2) колоноскопию после подготовки больного
3) лапаротомию, колотомию
4) ректороманоскопию
5) аноскопию
Правильный ответ: 1
9. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ИСТОЧНИКОМ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) геморрой
2) ангиодисплазия толстой кишки
3) дивертикулы толстой кишки
4) полипы толстой кишки
5) рак толстой кишки
Правильный ответ: 1
10. В ДИАГНОСТИЧЕСКИ СЛОЖНЫХ СЛУЧАЯХ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ИСТОЧНИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ ПОКАЗАНА
1) КТ
2) МРТ
3) селективная ангиография
4) аноскопия
5) ректороманоскопия
Правильный ответ: 3

10. Ситуационные задачи по теме:
№1
К больному Т., 34 года вызвана бригада «Скорой медицинской помощи». При осмотре: состояние больного тяжелое, имеется клиника профузного кишечного кровотечения. АД 90/70 мм рт. ст., PS 120 уд в мин., кожные покровы бледные, холодные на ощупь. При ректальном осмотре больного патологии не выявлено.
1. Предположительный диагноз? Тактика врача «Скорой медицинской помощи»?
2. Тактика хирурга в приемном отделении стационара?
3. Принципы рентгенологического исследования для выявления дивертикула Меккеля?
4. Тактика хирурга при интраоперационном обнаружении дивертикула Меккеля?
5. Вторичная профилактика? Факторы, предрасполагающие к развитию дивертикулита?
Эталон ответа.
1. Кишечное кровотечение, геморрагический шок. Госпитализация больного в хирургический стационар. Во время транспортировки – инфузионная терапия.
2. Клинические и биохимические анализы, фиброгастроскопия, колоноскопия, рентгенография брюшной полости, УЗИ брюшной полости. При неустановленном источнике кровотечения – операция (лапаротомия, ревизия) брюшной полости.
3. Пассаж бария по кишечнику, ирригоскопия.
4. Если дивертикул внешне не изменен – клиновидная резекция кишки или – резекция кишечника с дивертикулом, наложение анастомоза.
5. Профилактика запоров. Застой содержимого в дивертикуле, воспаление.
№2
Больной Е., 25 лет доставлен «Скорой медицинской помощью». Жалобы на спастическую боль в животе, слизь с кровью в кале, поносы (до 20 раз в сутки), общую слабость. При эндоскопическом исследовании тонкой кишки обнаружено неравномерное утолщение слизистой оболочки, наличие узких язв-трещин, сужение просвета кишки (картина "булыжной мостовой"). В анализах лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ, анемия, повышение активности острофазных белков крови.
1. Какой диагноз Вы поставите?
2. Необходимые диагностические мероприятия?
3. Дифференциальная диагностика?
4. Тактика и лечение?
5. Третичная профилактика?
Эталон ответа.
1. Болезнь Крона.
2. Биопсия стенки тонкой кишки, гистологическое исследование биоптата.
3. Ишемический колит, рак кишечника, диффузный семейный полипоз, геморрой, синдром раздраженной толстой кишки, лучевой проктит.
4. Консервативное лечение: диетотерапия (стол 4), салазопирин и сульфасалазин, витаминотерапия, оксибаротерапия, гормоны, имуномодуляторы. При неэффективности – оперативное лечение (удаление всего пораженного участка кишки).
5. Профилактика осложнений болезни Крона.
№3
К хирургу поликлиники обратился больной, 60 лет с жалобами на понос до 4 раз в сутки. выделение крови, слизи из прямой кишки, боль в левой половине живота, повышение температуры к вечеру до 37°С. выраженную слабость. Болеет в течение 2 месяцев. В анамнезе дивертикулез толстой кишки. Кожные покровы бледные. А/Д-110/70 мм рт.ст., пульс - 80 уд/ мин. Пальпаторно толстый кишечник спазмирован, болезненный во всех отделах. При пальцевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера снижен. На перчатке кровь с гноем. RRS - до 25 см, осмотр болезненный. Видимая слизистая атрофична, большое количество слизи.
Какой диагноз Вы поставите? Тактика хирурга поликлиники?
План обследования?
Дифференциальная диагностика? Осложнения?
Лечение?
Профилактика?
Эталон ответа.
Дивертикулит. Направление больного в хирургический стационар.
Ирригоскопия, колоноскопия.
Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Перфорация, кровотечение, внутренний свищ.
Консервативная терапия: сульфосалазин, антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, гормоны.
Нормализация стула. Диета. Санаторно-курортное лечение.
№4
Больная С., 44 лет, находится на лечении в стационаре по поводу неспецифического язвенного колита средней степени тяжести с поражением нисходящего отдела ободочной кишки; получает консервативную терапию Внезапно у больной ухудшение состояния. При осмотре: состояние больной средней степени тяжести, пульс 120 уд/мин. АД 100/70 мм рт. ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный по ходу толстой кишки, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника выслушивается, при ректальном осмотре – на перчатке кровь.
1.Какое осложнение развилось у больной?
2.Тактика?
3.Группы операций при неспецифическом язвенном колите?
4.Показания к хирургическому лечению неспецифического язвенного колита.
5.Третичная профилактика?
Эталон ответа.
1. Кишечное кровотечение.
2. Колоноскопия, остановка кровотечения. При отсутствии эффекта – оперативное лечение
3. Паллиативные операции – илеостомия; радикальные операции - субтотальная резекция ободочной кишки с наложением илео- и сигмостомы, колпроктэктомия с илеостомией по Бруку или удерживающей илеостомой по Коку, колпроктэктомия с илеостомией по Бруку или удерживающей илеостомой по Коку, востановительно-реконструктивные операции.
4. Отсутствие положительного эффекта от проводимой консервативной терапии, развитие жизнеугрожающих осложнений.
5. Адекватная консервативная терапия.
№5
В медпункт обратился больной 45 лет с жалобами на кровотечение из заднего прохода при акте дефекации. После акта дефекации кровотечение остановилось. В течение двух дней перед кровотечением беспокоили умеренные боли при дефекации. Страдает запорами длительное время. Кровотечение возникло впервые. С заболеванием прямой кишки к врачам никогда не обращался.
1. Предварительный диагноз?
2. Дифференциальный диагноз при кровотечении из прямой кишки?
З. План обследования для установки диагноза?
4. Лечебная тактика?
5. Диспансеризация?
Эталон ответа.
1. Xpонический геморрой, кровотечение.
2. НЯК, анальная трещина, кровотечение из язвы кишечника, кровотечение из полипа кишечника.
3. Ректороманоскопия, колоноскопия.
4. Направить больного в хирургический стационар.
5. Диспансерная группа 2.

11. Перечень практических умений.
Составить план лабораторного и инструментального обследования прикровотечении из нижних отделов ЖКТ.
Провести пальцевое исследование прямой кишки.

Стандарты практических умений.
1. Развернутый анализ крови, общий анализ мочи, пальцевое исследование прямой кишки, ректероманоскопия, колоноскопия, группа крови, резус-фактор, биохимический анализ крови, свертывающая система крови.
2. Методика пальцевого исследования прямой кишки заключается в следующем: указательный палец правой руки, на которую надета резиновая перчатка, обильно смазанный вазелином, осторожно вводят в задний проход, больному рекомендуют «потужиться», как при дефекации, и во время исследования максимально расслабиться, ногтевая фаланга введенного в кишку пальца ладонной поверхностью при мягком надавливании на стенку кишки скользит по слизистой оболочке в пределах одной полуокружности, затем поочередно обследуют остальные стороны кишки. Этапное последовательное ощупывание стенок кишки имеет важное значение для обнаружения новообразований, особенно небольших размеров. после ректального исследования оценивают цвет кала на перчатке.

12. Примерная тематика НИРС по теме.
1) Лечебно-диагностическая тактика при ЖКК из нижних отделов пищеварительного тракта.
2) Методы обследования толстой кишки.
1. Занятие №8
Тема: «Открытая травма живота».
2. Форма организации учебного процесса: практическое клиническое занятие.
Разновидность занятия:демонстрация, деловая и ролевая образовательная игра, работа в малых группах, работа с наглядным пособием.
3. Значение темы: Открытая травма живота является одной из актуальных проблем в современной ургентной хирургии. С ростом числа техногенных катастроф, ухудшением криминогенной обстановки увеличивается количество открытой травмы живота. Несмотря на применение современных лечебно-диагностических алгоритмов оказания медицинской помощи летальность и количество осложнений при открытой травме живота остаются высокими и не имеют тенденцию к снижению.
Цели обучения:
- общая: обучающийся должен овладеть принципами диагностики и лечения открытой травмы живота, построения клинического диагноза, дифференциальной диагностики, освоить лечебно-диагностический алгоритм при открытой травме живота, вопросы предоперационной подготовки больных и ведения послеоперационного периода, усвоить правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией.
- учебная: обучающийся должен:
Знать: классификацию открытой травмы живота. Клиническую картину, современные методы клинического, лабораторного и инструментального обследования, способы и методы лечения открытой травмы живота, показания к их применению. Принципы тактики на догоспитальном этапе. Правила переливания кровезаменителей и инфузионных сред.
Уметь: собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное обследование пострадавшего с открытой травмой живота. Заполнить историю болезни, амбулаторную карту. Составить план лабораторного и инструментального обследования. Сформулировать развернутый клинический диагноз. Оценить результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Оказать первую помощь. Определить профиль лечебного учреждения, куда должен быть направлен больной для дальнейшего обследования и лечения. Осуществлять профилактику и диспансеризацию заболевания.
Владеть методикой пальпации живота, внутримышечных и внутривенных инъекции, определения группы крови и резус-фактора, техникой диагностической лапароскопии, техникой изготовления дренажей и методами дренирования брюшной полости, техникой кишечного шва, техникой ушивания ранения печени, техникой спленэктомии, техникой ПХО раны.

4. Место проведения практического занятия: учебная комната, палаты в стационаре, приемно-диагностическое отделение, перевязочная, диагностические кабинеты.

5. Оснащение занятия: компьютерная презентация, иллюстрирующая варианты развития хирургических заболеваний, результаты инструментальных методов исследования хирургической патологии, набор мультимедийных программ, схемы и таблицы.
6. Структура содержания темы (хронокарта занятия).
№п/п
Этапы практического занятия
Продолжительность
(мин)
Содержание этапа и оснащенность

1.
Организация занятия
5
Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся

2.
Формулировка темы и цели
5
Преподавателем объявляется тема и ее актуальность, цели занятия

3.
Контроль исходного уровня знаний и умений
20
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос.

4.
Раскрытие учебно-целевых вопросов
15
Обсуждение теоретических основ текущей темы. Инструктаж обучающихся преподавателем (стандарты практических навыков, видеофильмы, истории болезней пациентов с хирургическими заболеваниями)

5.
Самостоятельная работа обучающихся (текущий контроль)
1) курация больных хирургического отделения
2) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования
3) работа в перевязочной под контролем преподавателя / врача отделения
4) участие в диагностических манипуляциях
5) освоение основных технических приемов на тренажере, трупном материале.
6) посещение операционной, ассистирование на операциях
110
Работа:
1) курация больных в палате хирургического отделения
2) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования хирургического больного
3) выполнение манипуляций в перевязочной
4) работа в диагностических кабинетах
5) объяснение алгоритма выбора того или иного метода лечения конкретной клинической ситуации, демонстрация куратором и отработка обучающимися практических навыков в учебной комнате
6) демонстрация куратором и отработка обучающимися практических навыков в операционной

6.
Итоговый контроль знаний письменно или устно с докладом обучающегося о результатах самостоятельной работы
20
Дневники курации, представления о больном, ситуационные задачи

7.
Задание на дом (на следующее занятие)
5
Учебно-методические разработки занятия по теме

Всего
180



7. Аннотация.
Ранения живота. Открытые повреждения - ранения живота бывают колото-резаные (ножевые) и огнестрельные. В мирное время в большинстве случаев встречаются колото-резаные ранения. Течение их значительно легче, чем закрытых повреждений и тем более огнестрельных ранений.
Огнестрельные ранения живота являются наиболее тяжелым видом повреждений вследствие обширности разрушения тканей и большого числа осложнений. Наиболее тяжело протекают осколочные ранения.
Из огнестрельных ранений опасны ранения дробью из охотничьего ружья с близкого расстояния. В таких случаях необходима быстрая и высококвалифицированная хирургическая помощь. Ранения мелкой дробью с дальних дистанций значительно менее опасны.
Открытые повреждения живота подразделяются на две основные группы - непроникающие и проникающие. В основу этого положено сохранение или нарушение целости брюшинного покрова живота. Проникающие повреждения более опасны, но в пределах обеих групп возможны повреждения различной тяжести. К проникающим ранениям относятся благоприятно протекающие повреждения только брюшинного листка, вместе с тем при целости брюшинного покрова возможны повреждения.внутренних органов. В среднем проникающие ранения живота составляют 75%, непроникающие -25%.
Непроникающие ранения живота
При непроникающих ранениях живота в большинстве случаев повреждается брюшная стенка. Однако вполне возможны повреждения органов живота. К ним относятся внебрюшинные ранения толстой ташки, почек сосудов, а также внутрибрюшинные ушибы разрывы органов живота «на расстоянии», от непрямого воздействия огнестрельного снаряда. В практической деятельности все эти повреждения обычно трактуются как проникающие ранения.
Проникающие ранения живота. Проникающие ранения живота редко бывают изолированными. Чаще встречаются сочетанные повреждения органов. Практически важно, что лишь в 50% огнестрельных ранений входное раневое отверстие локализуется на брюшной стенке, в другой половине ранений входное отверстие обнаруживается на груди, в поясничной, крестцовой области, на ягодице и бедре. Внутрибрюшинные ранения разделяются на ранения полых и паренхиматозных органов.
Диагностика повреждения органов живота. При любом повреждении органов живота нельзя игнорировать опасность смертельного исхода, поэтому диагноз должен быть поставлен как можно раньше. Главная задача заключается не в распознавании повреждения того или иного органа живота, а в установлении показаний к неотложному оперативному вмешательству. При всех условиях фактор времени играет решающую роль в спасении раненых с повреждениями органов живота.
Повреждения органов живота разнообразны по характеру, локализации и объему поражения, что обусловливает различную клиническую характеристику их. Тяжесть состояния определяется шоком, кровопотерей и перитонитом.
Шок – характерное состояние больного с повреждением органов живота. Он наблюдается в 72% проникающих ранений живота. Однако шок может отсутствовать при явном «повреждении органов живота и развиваться при повреждениях только брюшной стенки. Частота шока при повреждениях органов живота колеблется в довольно широких пределах. Кроме характера самого ранения, вида транспорта, длительности транспортировки и сроков поступления в лечебное учреждение, 'большое значение имеет нервно-психическое и физическое состояние пострадавшего в момент получения травмы. Оно в значительной доле определяет реакцию организма 'на травму, клиническое течение повреждения и эффективность лечебных мероприятий.
Кровотечение имеет огромное значение в течении шока, перитонита, а следовательно, и в исходах ранений. Скопление крови в животе в той или иной мере отмечается в 80,4% случаев. Количество излившейся в брюшную полость крови служит показателем тяжести ранения и его течения.
При обширных разрушениях паренхиматозного органа и массивной кровопотере сразу вслед за травмой развивается коллапс. Если кровопотеря совместима с жизнью, через некоторое время наступает временная компенсация. При обследовании пострадавшего отмечается резкая бледность, холодный.пот, судорожные подергивания мышц, частый малый пульс, резкое падение артериального давления. Это крайняя степень внутреннего кровотечения. Развившаяся при этом компенсация временна и неустойчива.
Компенсация кровопотери развивается в результате учащения дыхания, тахикардии с ускорением тока крови, сокращения периферических артерий и вен с мобилизацией крови, из депо и «поступления тканевой жидкости в кровяное русло. При небольших кровопотерях компенсаторные механизмы довольно быстро восстанавливают сосудистый тонус, объем крови и скорость ее циркуляции. В этом восстановлении поступлению жидкости из тканей принадлежит существенная роль. Определение содержания гемоглобина и числа эритроцитов в ранние сроки не дает полного представления о степени кровопотери: разжижение крови наступает позднее.
Перитонит развивается при всех повреждениях органов живота. Наиболее ярко проявляется его развитие при повреждении полых органов.
Обследование только что прибывшего раненного в живот необходимо начинать с оценки его общего состояния и поведения.
Симптомов, с абсолютной достоверностью указывающих на повреждение органов живота, нет. Диагноз устанавливается на основании оценки общих и местных симптомов.
Симптомы повреждения органов живота многочисленны. Они могут быть разделены на две группы. К первой группе относятся первоначальные симптомы поражения брюшины, проявляющиеся в форме защитных реакций. Ко второй группе - симптомы, характерные для развивающегося перитонита.
Ранние симптомы поражения брюшины объединяются в синдром первоначальных признаков поражения брюшины, к этому синдрому относятся в основном три симптома: напряжение брюшной стенки, неучастие ее в акте дыхания и симптом Щеткина-Блюмберга.
Пальцевое исследование прямой кишки необходимо во всех случаях. Наличие крови в ампуле является несомненным признаком повреждения прямой кишки. В некоторых случаях, даже при высоко расположенных ранениях толстой кишки, на пальце обнаруживается кровь. Наличие крови в прямой кишке устанавливается чаще, чем раневые отверстия в ней; последние в ряде случаев бывают недоступны для пальца или скрыты в складках слизистой оболочки и не определяются из-за малой величины. Повреждения прямой кишки могут наноситься осколками разбитых тазовых костей. Пальцевым исследованием в таких случаях обнаруживаются острые костные отломки, расположенные в непосредственной близости к стенке кишки, или перфорирующие ее.
Напряжение брюшной стенки, неучастие ее в акте дыхания, положительный симптом Щеткина-Блюмберга и болезненность в сочетании являются первоначальным и достоверным синдромом поражения брюшины при повреждениях живота. При наличии этого синдрома показания к неотложному оперативному вмешательству не могут быть оспариваемы, и выжидать развития других симптомов нет оснований.
Боль при повреждении живота наблюдается, как правило, но она далеко не всегда свидетельствует о повреждении органов брюшной полости.
Травма - акт мгновенный. Она воспринимается чаще, как сильный, оглушающий тупой удар. Боли развиваются несколько позднее и могут быть очень интенсивными. В состоянии шока, а также при кровопотере восприятие болевых ощущений понижено, и чем тяжелее состояние шока, тем меньше выражен болевой симптом. Постепенно прогрессирующие боли с несомненностью говорят о проникающем характере ранения.
Частота и наполнение пульса служат наиболее верными признаками для оценки общего состояния пострадавшего. В первые часы после ранения живота пульс может быть уряжен до 60-80 ударов в минуту. При ухудшении состояния, дальнейшем развитии перитонита появляется учащение пульса, которое неуклонно нарастает. Еще более важным симптомом для оценки состояния раненого является степень наполнения пульса; полнота его изменяется раньше частоты. Быстро прогрессирующее уменьшение наполнения пульса свидетельствует о тяжести состояния раненого. Удовлетворительное наполнение пульса, даже при частоте 120 ударов в минуту, может быть расценено как благоприятный прогностический признак.
Большая частота пульса - признак перитонита, но нередко разлитого, когда от операции многого ждать нельзя. Значительная частота пульса при небольшом сроке, прошедшем после ранения, является плохим прогностическим признаком. Обратные соотношения, т.е. умеренное учащение пульса при значительных сроках после ранения, свидетельствует о небольшом поражении или об отграничении воспалительного процесса.
Сухость языка служит нередко ранним признаком перитонита. Однако отсутствие сухости языка ни в коей мере не говорит против начинающегося перитонита. У раненных в живот в ряде случаев влажность языка сохраняется долго.
Большое диагностическое значение имеет вид слизистой оболочки полости рта и конъюнктивы. Бледность слизистых оболочек говорит о степени внутреннего кровотечения и о глубине шока. В более тяжелых случаях окраска слизистой оболочки принимает цианотичный оттенок.
Перкуторное определение печеночной тупости имеет важное значение в диагностике ранений живота. Отсутствие ее может служить признаком проникающего ранения. Более точным является рентгенологическое исследование для определения наличия свободного газа в брюшной полости. При ранениях толстого кишечники и желудка наличие свободного газа под куполом диафрагмы является почти правилом.
Притупление перкуторного звука в отлогих частях живота свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости (кровь, желудочно-кишечное содержимое, желчь, моча, экссудат). Чаще всего этот симптом наблюдается при повреждениях печени и селезенки с обширным кровоизлиянием в брюшную полость.
Тошнота и рвота являются частыми, но далеко не постоянными симптомами. Обычно они появляются тогда, когда повреждение органов живота не вызывает никаких сомнений. Задержка стула и газов при перитоните является весьма существенным симптомом, но поздним и скорее прогностическим, определяющим течение разлитого перитонита и указывающим на развитие паралича кишечной мускулатуры. В диагностическом отношении в первые 6-18 часов после ранения этот признак не имеет решающего значения.
Наличие крови в моче является несомненным признаком ранения мочевых путей. При закупорке мочеточника сгустком или при полном его разрыве крови в моче может и не быть. Достоверным для диагностики, но весьма непостоянным признаком является выделение мочи из раны. Начинающаяся мочевая инфильтрация определяется над лобком и в области промежности.
Во всех случаях, когда клинические признаки недостаточны для того, чтобы подтвердить или отвергнуть повреждение органов живота, сомнения могут быть разрешены тремя путями: наблюдением, хирургической обработкой раны и лапаротомией. Наблюдение за состоянием пострадавшего может разрешить вопросы диагностики и оценить состояние. Однако опасности выжидания преуменьшить нельзя. Можно наблюдать, но нельзя пассивно ждать развития симптомов, так как можно упустить время для успешного вмешательства.
Второй возможностью для решения вопросов диагностики при открытых повреждениях живота является хирургическая обработка раны брюшной стенки. Однако, ход раневого канала в мышцах брюшной стенки во время операции легко теряется, что может привести к ошибочной диагностике.

8. Вопросы для самоподготовки.
Знать:
Классификацию открытой травмы живота.
Лечебно-диагностический алгоритм при открытой травме живота.
Ведение послеоперационного периода у больных с открытой травмой живота
Уметь:
Интраоперационно оценить жизнеспособность кишки.
Владеть:
Алгоритмом первичной хирургической обработки раны передней брюшной стенки.
Методикой наложения кожных швов на муляже.

9. Тестовые задания по теме:
1. ПРИ ЛАПАРОТОМИИ ПО ПОВОДУ ПРОНИКАЮЩЕГО РАНЕНИЯ ЖИВОТА БЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ОПЕРАЦИЮ НУЖНО ЗАВЕРШИТЬ
1) ушиванием брюшной полости наглухо
2) дренированием брюшной полости дренажом из перчаточной резины, ушиванием брюшной полости
3) дренированием брюшной полости «сигарным» дренажом, ушиванием брюшной полости
4) дренированием брюшной полости трубчатым дренажом, ушиванием брюшной полости
5) фенестрацией брюшной полости
Правильный ответ: 1
2. ПРИ ПРОНИКАЮЩЕМ РАНЕНИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ВЫПОЛНЯЮТ ОПЕРАЦИОННЫЙ ДОСТУП
1) поперечный
2) Федорова
3) срединная лапаротомия
4) параректальный
5) Волковича-Дьяконова
Правильный ответ: 3
3. ОПЕРАЦИЮ ПО ПОВОДУ ПРОНИКАЮЩЕГО РАНЕНИЯ ЖИВОТА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПЕЧЕНИ И ГЕМОПЕРИТОНЕУМОМ ЗАВЕРШАЮТ
1) ушивание лапаротомной раны наглухо
2) дренированием брюшной полости «сигарным» дренажом, ушиванием брюшной полости
3) дренированием брюшной полости трубчатым дренажом, ушиванием брюшной полости
4) наложением лапаростомы
5) наложением проточно-промывного дренирования брюшной полости, ушиванием брюшной полости
Правильный ответ: 3
4. НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ВЫПАДЕНИИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ЧЕРЕЗ криминальную РАНУ ПРИ РАНЕНИИ ЖИВОТА НЕОБХОДИМО
1) вправить выпавшие органы в брюшную полость, на рану наложить асептическую повязку
2) вправить выпавшие органы в брюшную полость, на рану наложить повязку с антисептиком
3) выпавшие органы не вправлять, обложить их стерильным материалом, смоченным в антисептике
4) выпавшие органы не вправлять, обложить их стерильным материалом, смоченным в антисептике, туго забинтовать
5) обработать выпавшие органы 70% раствором спирта, наложить асептическую повязку
Правильный ответ: 3
5. ОПЕРАЦИЮ ПО ПОВОДУ ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ПРОНИКАЮЩЕГО РАНЕНИЯ ЖИВОТА СО СКВОЗНЫМ РАНЕНИЕМ ТОЛСТОЙ КИШКИ ЗАВЕРШАЮТ
1) ушиванием брюшной полости наглухо
2) дренированием брюшной полости дренажом из перчаточной резины, ушиванием брюшной полости
3) дренированием брюшной полости «сигарным» дренажом, ушиванием брюшной полости
4) дренированием брюшной полости трубчатым дренажом, ушиванием брюшной полости
5) наложением колостомы
Правильный ответ: 5
6. ПРИ СКВОЗНОМ РАНЕНИИ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА ТОЛСТОЙ КИШКИ ПОКАЗАНО
1) тотальная колэктомия
2) правосторонняя гемиколэктомия
3) ушивание ран толстой кишки
4) ушивание ран толстой кишки, наложение цекостомы
5) ушивание ран толстой кишки, выведение петлевой сигмостомы
Правильный ответ: 4
7. при проникающих ранениях живота антибиотикОПРОФИЛАКТИКА ПОКАЗАНА
1) всем пострадавшим
2) в тех случаях, когда с момента травмы прошло более 2 часов
3) при лейкоцитозе 15х109/л и более
4) при сдвиге лейкоцитарной формулы влево
5) если возраст пострадавшего составляет 60 лет и более
Правильный ответ: 1
8. ПРИ КРАЕВОМ РАНЕНИИ ПАРЕНХИМЫ СЕЛЕЗЁНКИ ПОКАЗАНО
1) ушивание раны
2) спленэктомия
3) гемостаз с помощью пластины «тахокомб»
4) «укутывание» селезёнки сальником.
5) электрокоагуляция места ранения
Правильный ответ: 3
9. МЕТОДИКА УШИВАНИЯ РАНЫ ПЕЧЕНИ через всю толщу печени ДВОЙНОЙ кетгутовой нитью на тупой игле с последующей взаимной фиксацией стежков НАЗЫВАЕТСЯ:
1) по Кузнецову-Пенскому
2) по Оппелю
3) по Джиардано
4) по Рубановой
5) по Альберту-Ламберу
Правильный ответ: 1
10. ПРИ КОЛОТО-РЕЗАННОМ РАНЕНИИ ЖИВОТА В ДИАГНОСТИЧЕСКИ СЛОЖНЫХ СЛУЧАЯХ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ХАРАКТЕРА РАНЕНИЯ СЛЕДУЕТ ВЫПОЛНИТЬ
1) УЗИ
2) обзорную рентгенографию брюшной полости
3) диагностическую лапароскопию
4) лапароцентез
5) компьютерную томографию
Правильный ответ: 3

10. Ситуационные задачи по теме:
№1
Больная К., 21 года поступила в больницу, через 24 часа с момента драки (в драке получил удар ножом в поясничную область слева). При поступлении состояние тяжёлое, кожные покровы бледные, тошнота, рвота, язык сухой, живот не участвует в акте дыхания, при пальпации дефанс, положительный симптом Щёткина-Блюмберга во всех отделах. Перистальтика выслушивается, газы отходят, стула не было. А/Д 110/70 мм рт ст., ЧСС 110 уд/мин, Hb 140 г/л, Ht 47%. Status localis: в поясничной области слева имеется колото-резанная рана 2,5х1,5 см. При ПХО раневой канал идёт сзади наперёд и снизу вверх, пальпаторно конец его не достигаем.
Какие диагностические мероприятия необходимо выполнить?
Ваш диагноз?
Хирургическая тактика?
Ведение в послеоперационном периоде?
Прогноз?
Эталон ответа.
1. Необходимо выполнить УЗИ органов брюшной полости.
2. Проникающее колото-резанное ранение брюшной полости. Повреждение полого органа. Распространенный перитонит.
3. Предоперационная подготовка в течение 2 часов и затем экстренная лапаротомия.
4. Инфузионная терапия, спазмолитики, антибиотики, перевязки, антикоагулянты, симптоматическая терапия.
5. Прогноз сомнительный.
№2
К врачу поликлиники обратился больной У., 43 лет, через 2 часа после удара ножом в живот. Общее состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледно-розовые. Живот мягкий, болезненный в околопупочной области, где имеется колото-резанная рана 3,5х2,0 см с эвентрированной прядью большого сальника. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. А/Д 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 90 уд/мин.
1.Ваш диагноз?
2. Тактика врача поликлиники?
3.Какие дополнительные диагностические исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?
4. Ваши лечебные мероприятия?
5. Прогноз?
Эталон ответа.
1. Проникающее колото-резанное ранение брюшной полости. Эвентрация пряди большого сальника.
2. Вызвать бригаду «Скорой медицинской помощи» и транспортировать больного в хирургический стационар.
3. Для диагностики не требуются дополнительные исследования.
4. Экстренная лапаротомия с резекцией эвентрированной пряди сальника и ревизией брюшной полости.
5. Прогноз для жизни благоприятный, для трудоспособности благоприятный.
№3
Больной 19 лет, оперирован 6 дней назад по поводу проникающего колото-резанного ранения брюшной полости с ранением печени. Жалуется на сухой кашель, боли в правом боку, затруднение дыхания, высокую температуру. Состояние больного тяжелое. Одышка в покое. Печень выходит из-под реберной дуги на 2-3 см. Резкая болезненность при надавливании на межреберья в нижних отделах груди справа. При рентгеноскопии высокое стояние и неподвижность правого купола диафрагмы.
1. Ваш диагноз?
2. Необходимые действия?
3. Тактика хирурга?
4. Терапия?
5. Прогноз?
Эталон ответа
1. У больного правосторонний поддиафрагмальный абсцесс.
2. УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости. При подтверждении диагноза подпеченочный абсцесс - пункция абсцесса под контролем УЗИ, либо лапаротомия, вскрытие, дренирование подпеченочного абсцесса.
3. При подтверждении диагноза срочное оперативное вмешательство - вскрытие гнойника, дренирование.
4. Противовоспалительная, дезинтоксикационная.
5. Прогноз для жизни и для трудоспособности благоприятный.
№4
В хирургический стационар доставлен больной 46 лет, с жалобами на боль в животе, повышение температуры до 40 С, слабость. Из анамнеза известно, что 2 месяца назад получил колотое ранение живота, за медицинской помощью не обращался. При осмотре – живот болезненный и напряженный в левом подреберье. По данным УЗИ – под левым куполом диафрагмы определяется инфильтрат с нечеткими контурами, 15х15 см, селезенка увеличена в размерах до 15*10 см, неоднородной структуры.
1. Предположительный диагноз?
2. Составьте план обследования
3. Тактика хирурга?
4. Дифференциальный диагноз?
5. Сроки временной утраты трудоспособности?
Эталон ответа
1. Предположительный диагноз: Ранение селезенки, абсцесс селезенки.
2. План обследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, УЗИ, КТ, МРТ, лапароскопия.
3. Тактика хирурга: Лапаротомия, спленэктомия, дренирование брюшной полости.
4. Дифференциальный диагноз: Поддиафрагмальный абсцесс слева, тромбофлеботическая селезенка, инфильтрат брюшной полости.
5. Сроки временной утраты трудоспособности 90-120 сут., МСЭК.
№5
У больного, находящегося на лечении в стационаре по поводу проникающего ранения живота резко ухудшилось состояние: появилась боль в нижних отделах живота, тенезмы, боль в грудной клетки справа, наросла одышка. АД - 115/80 мм рт. ст., пульс - 102 уд/мин, температура тела - 38,5С. При пальпации живот болезненный и напряженный в нижних отделах, в нижних отделах определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга, перистальтика кишечника вялая. При аускультации над правой половиной грудной клетки дыхание резко ослаблено, выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. При ректальном обследовании определяется резкая болезненность, нависание передней стенки прямой кишки. По дренажу из брюшной полости - серозное скудное отделяемое. В течение последних 3 дней отмечается гектическая лихорадка с подъемами температуры до 40С.
1. Какова причина ухудшения состояния?
2. Дополнительные диагностические мероприятия?
3. Причина развития осложнений?
4. Хирургическая тактика?
5. Прогноз, реабилитация?
Эталон ответа.
Послеоперационный период осложнился тазовым абсцессом, сепсисом, нижнедолевой внутрибольничной пневмонией справа.
УЗИ органов брюшной полости, малого таза, КТ малого таза, обзорная рентгенография грудной клетки.
Недостаточная санация, неадекватное дренирование полости малого таза.
Вскрытие, санация, дренирование абсцесса малого таза. Антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, перевязки, физиолечение.
Прогноз для жизни благоприятный. В послеоперационном периоде ЛФК (комплекс дыхательных упражнений), после выписки из стационара соблюдение диеты, профилактика запоров

11. Перечень практических умений.
1. Составить план лабораторного и инструментального обследования.
2. Собрать набор инструментов для выполнения лапаротомии.

Стандарты практических умений.
1. Развернутый анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ брюшной полости, группа крови, резус-фактор, биохимический анализ крови, диагностическая лапароскопия (по показаниям), ПХО раны.
2. Цапки – 4 шт., скальпель, ножницы, зажим Микулича – 6 шт., зажим Бильрота – 6 шт., зажим Кохера – 6 шт., иглы колющие и режущие, иглодержатель, шовный материал (кетгут, шелк, капрон), брюшное зеркало. пинцет анатомический – 2 шт., пинцет хирургический.

12. Примерная тематика НИРС по теме.
1). Хирургическая тактика при открытой травме живота с повреждением полых органоов
2) Лапароскопия при ранении живота.
1. Занятие №9
Тема: «Закрытая травма живота»
2. Форма организации учебного процесса: практическое клиническое занятие.
Разновидность занятия:демонстрация, деловая и ролевая образовательная игра, работа в малых группах, работа с наглядным пособием.
3. Значение темы: Закрытые повреждения живота относятся к редким (1,5–5%), но тяжелым травмам. Они трудно диагностируются, тяжело протекают и требуют раннего и исчерпывающего оперативного лечения, тщательного ведения больного в послеоперационном периоде и отличаются большим количеством осложнений и высокой летальностью.
Цели обучения:
- общая: обучающийся должен овладеть принципами диагностики и лечения закрытой травмы живота, построения клинического диагноза, дифференциальной диагностики, освоить лечебно-диагностический алгоритм при закрытой травме живота, вопросы предоперационной подготовки больных и ведения послеоперационного периода, усвоить правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией.
- учебная: обучающийся должен:
Знать: классификацию закрытой травмы живота. Клиническую картину, современные методы клинического, лабораторного и инструментального обследования, способы и методы лечения закрытой травмы живота, показания к их применению. Принципы тактики на догоспитальном этапе. Правила переливания кровезаменителей и инфузионных сред.
Уметь: собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное обследование пострадавшего с закрытой травмой живота. Заполнить историю болезни, амбулаторную карту. Составить план лабораторного и инструментального обследования. Сформулировать развернутый клинический диагноз. Оценить результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Оказать первую помощь. Определить профиль лечебного учреждения, куда должен быть направлен больной для дальнейшего обследования и лечения. Осуществлять профилактику и диспансеризацию заболевания.
Владеть методикой пальпации живота, внутримышечных и внутривенных инъекции, определения группы крови и резус-фактора, техникой диагностической лапароскопии, техникой изготовления дренажей и методами дренирования брюшной полости, техникой кишечного шва, техникой ушивания разрыва печени, техникой спленэктомии.

4. Место проведения практического занятия: учебная комната, палаты в стационаре, приемно-диагностическое отделение, перевязочная, диагностические кабинеты.

5. Оснащение занятия: компьютерная презентация, иллюстрирующая варианты развития хирургических заболеваний, результаты инструментальных методов исследования хирургической патологии, набор мультимедийных программ, схемы и таблицы.
6. Структура содержания темы (хронокарта занятия).
№п/п
Этапы практического занятия
Продолжительность
(мин)
Содержание этапа и оснащенность

1.
Организация занятия
5
Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся

2.
Формулировка темы и цели
5
Преподавателем объявляется тема и ее актуальность, цели занятия

3.
Контроль исходного уровня знаний и умений
20
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос.

4.
Раскрытие учебно-целевых вопросов
15
Обсуждение теоретических основ текущей темы. Инструктаж обучающихся преподавателем (стандарты практических навыков, видеофильмы, истории болезней пациентов с хирургическими заболеваниями)

5.
Самостоятельная работа обучающихся (текущий контроль)
1) курация больных хирургического отделения
2) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования
3) работа в перевязочной под контролем преподавателя / врача отделения
4) участие в диагностических манипуляциях
5) освоение основных технических приемов на тренажере, трупном материале.
6) посещение операционной, ассистирование на операциях
110
Работа:
1) курация больных в палате хирургического отделения
2) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования хирургического больного
3) выполнение манипуляций в перевязочной
4) работа в диагностических кабинетах
5) объяснение алгоритма выбора того или иного метода лечения конкретной клинической ситуации, демонстрация куратором и отработка обучающимися практических навыков в учебной комнате
6) демонстрация куратором и отработка обучающимися практических навыков в операционной

6.
Итоговый контроль знаний письменно или устно с докладом обучающегося о результатах самостоятельной работы
20
Дневники курации, представления о больном, ситуационные задачи

7.
Задание на дом (на следующее занятие)
5
Учебно-методические разработки занятия по теме

Всего
180



7. Аннотация.
Диагностика закрытой травмы живота. В подавляющем большинстве случаев операции при закрытых повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства относятся к жизнеспасающим операциям. С этим связана необходимость максимально ранней диагностики таких повреждений. Дежурная бригада должна быть прекрасно подготовлена, хорошо знать клинические критерии, алгоритм действий и стандарты в лечении повреждений живота. Особенностью диагностики закрытых травм живота является и то, что почти всегда ее приходится проводить параллельно с противошоковыми или реанимационными мероприятиями, которые также занимают определенное время и отвлекают силы персонала.
Первичный осмотр. Знание механизма травмы помогает провести первичный осмотр целенаправленно. Если больной упал дома со стула и жалуется на боли в животе, то у вас есть и время для более тщательного и подробного осмотра и обследования, да и психологически мы не ждем тяжелых повреждений при таком механизме травмы. Хотя помню случай из практики, когда доставили молодую женщину, которая споткнулась, упала, встала, потеряла сознание. Доставлена машиной скорой помощи. После осмотра выставлен диагноз разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение. Но если больной был сбит машиной или упал с 5-го этажа, гемодинамика его крайне неустойчива, а клинически не определяется наличие нестабильного перелома таза, то с большой долей вероятности можно предположить внутрибрюшную локализацию катастрофы. При первичном осмотре больной должен быть полностью раздет. Если пострадавший в сознании, на ваш вопрос - где болит? - он может ответить адекватно и точно. Но даже в этом случае необходимо подробно обследовать все тело: волосистую часть головы, шейный отдел позвоночника, область ключиц и их сочленений, реберный каркас (обращая особое внимание на выявление подкожной эмфиземы, отставания грудной клетки, наличие парадоксального дыхания), данные аускультации, область таза с проведением нагрузочных тестов и катетеризацией мочевого пузыря, конечности и суставы.
Всегда обращать особое внимание на участие живота в дыхании. Это важный признак, и если вы просите больного «надуть» и «втянуть» живот и при этом передняя брюшная стенка совершает полноценные экскурсии, то вероятность катастрофы в брюшной полости, минимальны. Тщательная поверхностная и глубокая пальпация поможет определить область локальной (или разлитой) болезненности, защитное мышечное сопротивление, выявить положительные симптомы раздражения брюшины.
При повреждениях полых органов уже при первичном осмотре часто определяются довольно резкая разлитая болезненность, напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Одним из ведущих физикальных признаков внутрибрюшного кровотечения является симптом Кулленкампфа (наличие выраженных симптомов раздражения брюшины без ригидности передней брюшной стенки). Перкуссия менее информативна, особенно при сочетанных переломах костей таза. В таких случаях невозможно уложить больного на бок для определения перемещения тупости, а в положении на спине укорочение перкуторного звука часто свидетельствует о наличии только забрюшинной гематомы. Отсутствие перистальтики чаще встречается при повреждениях кишечника или брыжейки. При сопутствующей ЧМТ с нарушениями сознания диагностика внутрибрюшных повреждений еще более усложняется. Именно при таких сочетаниях повреждений производится свыше 50% диагностических лапаротомий.
В таких ситуациях на первый план выходит выявление гемодинамической нестабильности, и если систолическое АД определяется на уровне 80-70 мм, то уже на протяжении первых 10-15 мин необходимо провести УЗИ брюшной полости или (при невозможности) выполнить лапаскопию. При отсутствии лапароскопа произвести лапароцентез. По данным современных источников, чувствительность, специфичность и точность ультрасонографии для диагностики внутрибрюшного кровотечения составляют от 95 до 99%.Подробное знакомство с современной литературой позволяет представить себе схему обследования больных с подозрением на закрытую травму живота так: у гемодинамически стабильных больных ведущим методом диагностики является КТ. У больных с нестабильной гемодинамикой на первый план выходят УЗИ и лапароскопия. Основным методом диагностики у гемодинамически стабильных больных считают КТ. Многие авторы рекомендуют применять дополнительно КТ во всех случаях, когда УЗИ показал отрицательные результаты, но есть клиника внутрибрюшных повреждений и даже тогда, когда УЗИ дало положительные результаты. Особенно трудна дифференциальная диагностика внутри - и забрюшинного кровотечения Следующий этап обследования - рентгенография брюшной полости.
Предоперационная подготовка. Так как операции при повреждениях органов брюшной полости, в основном направленны на спасение жизни, они должны выполняться в максимально короткие после поступления в больницу сроки, и подготовка к ним должна занимать минимальное время. К предоперационной подготовке следует относить и некоторые из реанимационных мероприятий: интубация трахеи, санация трахеобронхиального дерева (при наличии показаний); параллельное определение групповой принадлежности крови и резус-фактора (экспресс-метод), проведение инфузионной терапии для ликвидации критической гиповолемии; профилактическое дренирование плевральной полости (даже при ограниченном пневмотораксе); установка мочевого катетера и контроль над выделением мочи; введение желудочного зонда с эвакуацией содержимого. Подготовка к операции завершается обработкой будущего операционного поля (бритье, мыло, антисептики). У терминальных больных с клиникой продолжающегося внутрибрюшного кровотечения в качестве метода поддержки гемодинамики до операции может быть произведена баллонная окклюзия нисходящей грудной аорты. Перед началом вмешательства при подозрении на внутрибрюшное кровотечение антибактериальную профилактику инфекции проводить внутривенным введением 1 г полусинтетических пенициллинов (ампициллин, карбенициллин и др.), при подозрении на повреждение полых органов - комбинацией аминогликозидов (гентамицин, канамицин), цефалоспоринов и метронидазола.
Выбор хирургической тактики при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Хирургический доступ. Так как хирургу в подавляющем большинстве случаев закрытой травмы не известны ни локализация, ни характер повреждений, то методом выбора следует считать верхнесрединную лапаротомию. Такой хирургический доступ при условии полноценного обезболивания (наркоз, эпидуральная, спинномозговая анестезия) позволяет произвести полноценную ревизию брюшной полости и выполнить восстановительные операции при разрывах печени, селезенки, брыжейки, диафрагмы, тонкой кишки. Малейшие затруднения для доступа к нижним отделам толстой кишки, мочевому пузырю и другим органам малого таза могут потребовать расширения разреза вниз на необходимую длину. Последовательность действий при вскрытой брюшной полости зависит от количества крови и от того, продолжается ли внутрибрюшное кровотечение. По личному опыту могу утверждать, что, в противоположность проникающим ранениям, при закрытой травме паренхиматозных органов и брыжейки в подавляющем большинстве случаев кровотечения в момент операции нет. Оперирующий хирург имеет возможность собрать излившуюся жидкую кровь для реинфузии и провести первоначальное обследование. Я всегда начинаю его с печени. Ассистент приподнимает широким ранорасширителем правую половину передней брюшной стенки, и рукой быстро «проглаживается» сначала диафрагмальная, а затем и нижняя поверхность печени. При отсутствии разрывов печени и правого купола диафрагмы, рука перемещается под левый купол диафрагмы (ассистент переносит ранорасширители), и вы рукой и на глаз «осматриваете» селезенку и левый купол диафрагмы. Следующий этап - осмотр желудка и поджелудочной железы. Для этого вскрывается желудочно-ободочная связка, через разрез в ней осматриваются задняя стенка желудка и поджелудочная железа. Показания к ревизии забрюшинного отдела 12-перстной кишки должны быть обоснованными, так как сама по себе мобилизация кишки по Кохеру может приводить к тяжелой паралитической непроходимости в послеоперационном периоде. В то же время наличие гематомы в сальниковой сумке, а тем более пятно желчи или наличие газа свидетельствуют о возможности разрыва 12-перстной кишки и требуют ее ревизии. Рукой пальпируются почки, и на глаз определяется наличие (отсутствие) гематомы паранефрия. Для «осмотра» забрюшинного пространства больной переводился в положение Тренделенбурга на одном, а потом и на другом боку. При этом происходит смещение кишечника и открывается пропитанный кровью задний листок брюшины. Забрюшинная гематома выглядит как выбухающее образование без четких границ, темно-вишневого цвета. На глаз видны множественные мелкие надрывы брюшины, через которые нередко выделяется темная кровь. Почти всегда в полости малого таза скапливается до 200-300 мл жидкой темной крови. Изменяя положение больного вместе с операционным столом, часто удается определить и приблизительное распространение забрюшинной гематомы, и ее объем. Подробно осматриваются нижняя поверхность печени, желчный пузырь Следующий этап - осмотр тонкой кишки - начинать с терминального отдела подвздошной кишки, двигаясь вверх. Надо обращать внимание на ее цвет, перистальтику, пульсацию сосудов брыжейки, гематомы в ее стенке. Затем осматриваются толстая кишка и органы малого таза. Если повреждений органов живота нет, операция завершается высушиванием брюшной полости (отсос, тампоны, тупфера), новокаинизацией корня брыжейки и швом лапаротомного разреза. Если имеются множественные кровоизлияния в стенку кишки, поверхностные надрывы брыжейки, массивная забрюшинная гематома, то в послеоперационном периоде можно ожидать нарушения моторной деятельности желудка и кишечника и в таких случаях, перед зашиванием раны, целесообразно под контролем зрения и с помощью руки установить назоинтестинальный зонд.
Хирургическая тактика при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Разрывы печени. Разрывы печени при тупой травме относятся к одним из наиболее тяжелых повреждений живота и сопровождаются летальностью от 50 до 73%. Тяжесть состояния больных часто определяется не только характером повреждения самой печени, но и сочетанием интра-экстраабдоминальных травм. Большинство специалистов при разрывах печени отдают предпочтение максимально консервативным методам оперативного лечения: шов разрыва, тампонада сальником на ножке, внутрипеченочный гемостаз коагуляцией и прошиванием, ограничивая показания к резекции поврежденных участков паренхимы. При разрывах диафрагмальной поверхности печени тактика хирурга следующая. Неровные края выравнивают, в зону разрыва помещали прядь большого сальника на ножке, так, чтобы его часть выстояла над поверхностью печени. Круглой печеночной иглой сближали края разрыва матрацными или П-образными швами увлажненной кетгутовой нитью №4-5, прокалывая в глубине паренхиму вместе с сальником. После сближения краев разрыва сверху распластывали сальник и фиксировали его при завязывании нитей. Операцию завершали гепатопексией к диафрагме 2-3 кетгутовыми швами (по Хиари-Николаеву) и дренированием надпе-ченочного пространства. При повреждениях нижней поверхности печени в области ворот часто приходится отказываться от прошивания раны на всю глубину и ограничиваться наложением более поверхностных швов для сближения краев разрыва. И в таких ситуациях использовали пластику сальником на ножке. Если при этом кровотечение продолжается, то коагулировать аргоно-плазменной коагуляцией. При грубых размозжениях печени - резекция печени.
Разрывы селезенки относятся к наиболее частым повреждениям при закрытой травме живота. Клиника таких повреждений складывается из внутрибрюшного кровотечения и местных признаков (боль в области левого подреберья и при нагрузке на реберную дугу, часто с иррадиацией в область надплечья - симптом Кера, положительного симптома Кулленкампфа, симптома «ваньки-встаньки» - больной не может лежать на спине и все время пытается сесть). В крайне редких случаях в положении на правом боку в левом подреберье удается пальпировать значительное по объему образование - гематому вокруг селезенки. Перкуторно в левом боковом канале определяется перемещающаяся жидкость (симптом Питтса-Белленса. Обзорная рентгенография живота дает мало информации, но должна быть произведена, хотя бы для диагностики сопутствующих переломов нижних ребер. Для диагностики внутрибрюшного кровотечения при условии нестабильной гемодинамики, при отсутствии возможности проведения срочного УЗИ, уже в первые минуты после поступления производился лапароцентез. Обнаружение свободной крови в брюшной полости являлось показанием к неотложной лапаротомии. В случаях относительно компенсированного состояния больных, по данным литературы, используются КТ, ангиография, УЗИ в динамике. Верхнесрединная лапаротомия. Дальнейшая тактика зависит от того, продолжается или нет кровотечение. Если нет, то можно собрать жидкую кровь для реинфузии и при отсутствии признаков гемолиза сразу же начать ее переливание. Спленэктомия. Следующий этап - дальнейшая ревизия брюшной полости. После ее завершения тампоны удаляются, и вновь тракцией за желудок выводится в рану зона перевязки ножки, и качество гемостаза контролируется на глаз. Брюшная полость осушается. Под левый купол диафрагмы подводится дренаж, который выводится через контрапертуру. Дренаж, как правило, удаляется на 2-3-й день после операции. Хочу подчеркнуть, что описанная техника мобилизации селезенки без прошивания ее связок ни в одном случае не привела к дополнительному кровотечению. Особую опасность при спленэктомии представляет риск наложения зажимов на часть хвоста поджелудочной железы при короткой сосудистой ножке. Для предотвращения такой ошибки, необходимо накладывать зажимы максимально близко к селезенке.
Повреждения кишечника. В хирургической практике чаще встречаются разрывы тонкой кишки или ее брыжейки. Диагностика их строится на выявлении признаков начинающегося перитонита (резкие боли, вынужденное положение больного на боку с приведенными ногами или на спине, боязнь пошевелиться, напряжение мышц передней брюшной стенки, угнетение перистальтики, положительные симптомы раздражения брюшины), обнаружении свободного газа под правым куполом диафрагмы на обзорной рентгенограмме живота или при рентгеноскопическом исследовании. УЗИ брюшной полости, как я уже отмечал выше, малоинформативно. Лапароцентез, предпринимаемый, в основном, для исключения внутрибрюшного кровотечения, нередко позволяет выявить запах кишечного содержимого, мутный экссудат с хлопьями фибрина и большим количеством лейкоцитов. В качестве хирургического доступа среднесрединная лапаротомия. Единичный разрыв чаще локализуется на свободной стороне подвздошной кишки на расстоянии 30-80 см от баугиниевой заслонки. Обычно он выглядит в виде округлого дефекта размером около 1x1 см с истечением кишечного содержимого. Часто встречаются множественные разрывы на относительно небольшом участке длиной 20-30 см. В таких случаях предпочтение резекции кишки в пределах здорового участка с анастомозом конец в конец. Сложности возникают при отрывах брыжейки от кишки (или при поперечных разрывах брыжейки), и они заключаются в определении жизнеспособности кишки. Нормальный цвет серозы, наличие перистальтики указывают на достаточность кровообращения в поврежденном сегменте кишки, что позволяет ограничиться подшиванием брыжейки к неповрежденным частям, чтобы исключить образование «кармана». В противном случае возможно затягивание в него кишки с развитием непроходимости. Если есть сомнения в жизнеспособности кишки - она темного цвета, отечна, не перистальтирует, отсутствует пульсация сосудистых аркад, - применять согревание кишки тампоном, смоченным теплым физиологическим раствором, новокаинизацию корня брыжейки. Если сомнения остаются - показана резекция или лапаростомия с повторной ревизией через 24 ч.
Повреждения толстой кишки встречаются значительно реже. Почти всегда в таких случаях речь идет о тяжелой сочетанной травме (в комбинации с переломами таза, при значительной кровопотере), и большие реконструктивные операции на толстой кишке часто становятся непереносимыми. Кроме того, остаётся высоким риск несостоятельности шва дефекта размозженной кишечной стенки, тем более анастомоза. Поэтому методом выбора в ургентной ситуации считается превращение дефекта толстой кишки в разгрузочную кишечную стому. Наложение кишечного шва или анастомоза толстой кишки может быть оправдано только в редких случаях небольших перфораций, при полном отсутствии признаков начинающегося перитонита (а это возможно только при операциях, предпринимаемых в самое ближайшее время после травмы), при относительно стабильном состоянии пациента. При разрывах сигмовидной кишки лучше ограничиться выведением обоих концов на переднюю брюшную стенку, а при разрыве слепой - превращением разрыва в цекостому. В руководствах по хирургии можно встретить рекомендации при разрывах сигмы производить операцию Гартмана (с резекцией или без) с экстраперитонизацией зашитого дистального конца, но у меня личного опыта подобных операций нет.
Забрюшинные повреждения. Чаще эти повреждения касаются забрюшинного отдела 12-перстной кишки, поджелудочной железы, почки и крупных сосудов (чаще - верхней брыжеечной артерии).
При обнаружении верхних (или центральных) забрюшинных гематом, они подлежат ревизии в качестве завершающего этапа диагностической лапаротомии, которая исключила внутрибрюшинный характер кровотечения. Источником такой гематомы могут быть все повреждения забрюшинно расположенных органов.
В остром периоде травмы ДПК точная дооперационная диагностика их практически нереальна. Это связано как с отсутствием клинических симптомов, патогномоничных для повреждения именно этого отдела кишечной трубки, так и наличием обычно множественных повреждений органов живота. Кроме того, клиника во многом зависит от размера и локализации разрыва и сохранности заднего листка брюшины. Целость последнего предохраняет от раннего развития перитонита (характерного для внутрибрюшных повреждений тонкой кишки), что объясняет наличие периода мнимого благополучия на протяжении первых суток после травмы. Но и в этих случаях врачебная настороженность в отношении возможности такого повреждения может помочь заподозрить разрыв забрюшинного отдела 12-перстной кишки. Подозрения должны возникнуть при высокоэнергетических травмах (падения с высоты, ДТП), при переломе тел нижнегрудных позвонков, наличии самостоятельных болей разлитого характера в верхнем этаже живота и правом подреберье, повторяющейся рвоты, положительного симптома Пастернацкого при отсутствии травмы почки. По мере развития забрюшинной флегмоны через 8-10 ч появляются и быстро нарастают симптомы интоксикации. Содержимое кишки распространяется книзу позади восходящей кишки, расплавляя задний листок брюшины и вызывая развитие перитонита. Для дооперационной диагностики используются: обзорная рентгенография брюшной полости, на которой может быть отмечено высокое положение правого купола диафрагмы, завуалированность наружного края поясничной мышцы, четкий контур тени правой почки на фоне газа в забрюшинной клетчатке. Находят применение и рентген контрастные методы исследования. Затекание контраста за контуры кишки разрешает сомнения в диагнозе. Но гораздо чаще подозрение на возможность повреждения забрюшинного отдела 12-перстной кишки возникает в момент обследования брюшной полости при выполнении диагностического вмешательства и основывается на выявлении триады Виневартера: гематомы в сальниковой сумке, пропитывания желчью и пузырьков газа в области забрюшинного отдела кишки. Интраоперационная диагностика может быть облегчена при введении воздуха или метиленовой сини по желудочному зонду. Обнаружение хотя бы одного из перечисленных признаков требует мобилизации кишки и ее ревизии. Разрывы могут представлять собой перфоративное отверстие, повреждение 1\3-1\2 диаметра или полный отрыв кишки. При первых двух видах повреждений удается наложить двухрядные швы в поперечном направлении (для предотвращения сужения просвета. Операция завершается введением назоинтестинального зонда под контролем зрения и дренированием забрюшинного пространства. В ряде случаев дополнительно накладывается гастроеюноанастомоз. При обширных разрывах и тяжелом состоянии больных можно отказаться от восстановления непрерывности кишки и ограничиться зашиванием проксимального отдела с введением дренажа в дистальный отдел кишки для отведения кишечного содержимого и желчи в сочетании с тщательным дренированием забрюшинного пространства. Восстановительная операция может быть произведена позже. Но даже при относительно ранних операциях (в первые 6-12 ч после травмы) летальность остается очень высокой, и она связана как с тяжелыми сочетанными травмами, так и осложнениями, обусловленными травмой кишки: забрюшинные флегмоны, расхождение швов и анастомоза, нарушения пассажа желчи, желчные свищи. Повреждения забрюшинного отдела 12-перстной кишки нередко не распознаются даже во время лапаротомии.
Повреждения поджелудочной железы. Эти редкие повреждения составляют около 1% при закрытых травмах живота и могут осложнять переломы нижнегрудного отдела позвоночника. Встречаются они и как составная часть множественных закрытых повреждений органов брюшной полости. Этот вид повреждений характеризуется значительной тяжестью состояния, наличием разнообразных осложнений (шок, перитонит, травматический панкреатит) и высокой летальностью. При подозрении на повреждение поджелудочной железы большую помощь в диагностике оказывает лапароскопия. При этом выявляются геморрагический экссудат, забрюшинная гематома в верхнем отделе живота, очаги жировых некрозов на сальнике и брюшине. Причем, последние, в отличие от некротического панкреатита нетравматического происхождения, могут появляться уже через 3-4 ч после травмы. В последнее время принято считать, что в основе диагностики таких повреждений лежат данные, полученные при КТ, и определение уровня амилазы (липазы) в крови, моче и перитонеальном содержимом. Классическим признаком повреждения железы при КТ является определение жидкости между селезеночной веной и задней поверхностью железы. В таких случаях показана эндоскопическая ретроградная панкреатография. В тех случаях, когда выявляется центральная локализация забрюшинной гематомы, необходима ретроградная панкреатография + неконтрастная КТ для обнаружения места вытекания контраста. При подтверждении диагноза - показана операция. Рассечение желудочно-поперечноободочной связки и осмотр сальниковой сумки являются необходимой частью обследования брюшной полости при тупых травмах. При обнаружении гематомы в сальниковой сумке и кровоизлияний в ткань железы хирург обычно ограничивается дренированием сальниковой сумки. Гемостаз при разрывах капсулы и паренхимы железы осуществляется коагуляцией или наложением швов. При разрывах железы в области хвоста может быть выполнена дистальная резекция со спленэктомией и оментизацией зоны резекции. Если разрыв паренхимы железы может быть зашит, то линию швов желательно прикрыть лоскутом сальника на ножке. При разрывах железы в области головки теоретически возможна панкреатодуоденальная резекция.

8. Вопросы для самоподготовки
Знать:
1. Классификацию закрытой травмы живота.
2. Лечебно-диагностический алгоритм при закрытой травме живота.
3. Ведение послеоперационного периода у больных с закрытой травмой живота
Уметь:
1. Определить жизнеспособность кишки.
Владеть:
1. Техникой диагностической лапароскопии на симуляторе.
2. Техникой лапароцентеза на симуляторе.
3. Техникой спленэктомии на симуляторе.
4. Техникой наложения энтероэнтероанастомоза на симуляторе.

9. Тестовые задания по теме:
1. ПРИ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА ИСПОЛЬЗУЮТ ДОСТУП
1) поперечный
2) по Федорову
3) срединный
4) параректальный
5) по Волковичу-Дьяконову
Правильный ответ: 3
2. ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА, ОСЛОЖНЕННОЙ ГЕМОПЕРИТОНЕУМОМ, В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ ИЗМЕНЯЮТСЯ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ
1) сахар крови
2) гемоглобин
3) билирубин
4) лейкоциты
5) тромбоциты
Правильный ответ: 2
3. ОПТИМАЛЬНЫЙ ВАРИАНТ ЗАВЕРШЕНИЯ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА
1) глухой шов лапаротомной раны
2) дренирование подпеченочной зоны марлевым дренажем
3) дренирование брюшной полости трубками с активной аспирацией
4) дренирование подпеченочной зоны трубкой без активной аспирации
5) дренирование подпеченочной зоны «сигарным» дренажем
Правильный ответ: 3
4. ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПРИМЕНЯЮТ
1) ингибиторы протеиназ (гордокс, контрикал, трасилол)
2) Н2-гистаминоблокаторы (фамотидин, квамател)
3) производные соматостатина (октреотид, сандостатин, октрид)
4) м-холиноблокаторы (платифиллин)
5) блокаторы протонной помпы (омепразол, лосек, нексиум)
Правильный ответ: 3
5. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ЗАКРЫТУЮ ТРАВМУ ЖИВОТА
1) УЗИ
2) обзорная рентгенография брюшной полости
3) диагностическая лапароскопия
4) лапароцентез
5) компьютерная томография
Правильный ответ: 3
6. СИМПТОМ «ВАНЬКИ-ВСТАНЬКИ» ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ
1) селезёнки
2) желудка
3) тонкой кишки
4) толстой кишки
5) ДПК
Правильный ответ: 1
7. ПРИ РАЗРЫВЕ ТОНКОЙ КИШКИ НЕОБХОДИМО НАКЛАДЫВАТЬ
1) двухрядный шов
2) трёхрядный шов
3) межкишечный анастомоз
4) кишечную стому
5) однорядный шов
Правильный ответ: 1
8. ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ СЕЛЕЗЁНКИ ЧАЩЕ ВСЕГО ВЫПОЛНЯЕТСЯ
1) ушивание ранения
2) спленэктомия
3) перемещение селезёнки в забрюшинное пространство
4) «укутывание» селезёнки сальником
5) аргоноплазменная коагуляция
Правильный ответ: 2
9. ТАКТИКА ВРАЧА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ЗАКРЫТУЮ ТРАВМУ ЖИВОТА
1) купировать болевой синдром
2) очистительная клизма
3) провести дезинтоксикационную терапию
4) экстренно госпитализировать в хирургический стационар
5) обильное питьё
Правильный ответ: 4
10. ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА ПРИ РАЗРЫВЕ ПОЛОГО ОРГАНА ПРЕВАЛИРУЕТ КЛИНИКА
1) кишечного свища
2) внутрибрюшного кровотечения
3) перитонита
4) обезвоживания
5) кишечной непроходимости
Правильный ответ: 3
10. Ситуационные задачи по теме:
№1
В приемное отделение стационара бригадой скорой помощи доставлен больной после автокатастрофы - лобового столкновения двух автомобилей. Пациент - водитель одного из них, получил сильный удар рулевым колесом в грудную клетку. Объективно - состояние тяжелое, в сознании. Отмечаются сильные боли в грудной клетке, тоны сердца приглушены, ритмичные. Мягкий систолический шум в яремной ямке, проводится на сосуды шеи. Гипотония 80/40 мм рт. ст.
Какое заболевание следует предполагать у этого больного?
Какие обследования необходимо провести, чтобы подтвердить диагноз?
В какое отделение должен быть госпитализирован больной после подтверждения диагноза?
Какой вид лечения показан в данном случае, и каковы основные его особенности? В каком периоде следует выполнять операцию, и какая операция предположительно будет выполнена пациенту?
Диспансеризация?
Эталон ответа
1. У больного предположительно - посттравматическая расслаивающая аневризма грудной аорты.
2. Необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки, эхокардиографию и допплерографию, аортографию.
3. В отделение реанимации и интенсивной терапии.
4. Показана консервативная терапия при отсутствии угрозы разрыва аневризмы. Особенности терапии: управляемая гипотензия, отмена вазопрессорных препаратов, строгий постельный режим, динамическое наблюдение за размерами аневризмы. Оперативное лечение при стабильном состоянии больного выполняется в периоде хронизации процесса. Операция - протезирование аорты.
5. Диспансерная группа 3.
№2
К хирургу обратился пациент 30 лет, с жалобами на лихорадку 38,5-39 С, ознобы, слабость и боли в правом подреберье, отдающие в правое плечо и лопатку в течение 3 дней. Около месяца назад получил закрытую травму живота, за медицинской помощью не обращался. При осмотре - локальное напряжение в правом подреберье. При УЗИ выявлено патологическое образование правой доли печени с нечеткими контурами, неоднородной структуры 5х2,5 см.
1. Предположительный диагноз?
2. План обследования?
3. Тактика хирурга?
4. Дифференциальный диагноз?
5. Сроки временной утраты трудоспособности?
Эталон ответа.
1. Предположительный диагноз: посттравматический абсцесс печени.
2. План обследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, УЗИ, КТ, МРТ, пункция с бактериальным посевом и антибиотикограммой, лапароскопия.
3. Тактика хирурга: чрескожная пункция гнойника под контролем УЗИ, КТ с последующим адекватным дренированием.
4. Дифференциальный диагноз: амебный абсцесс печени, киста, гемангиома, опухоли печени.
5. Сроки временной утраты трудоспособности 90-120 сут., МСЭК.
№3
В стационар доставлен больной с закрытой травмой живота. При осмотре симптомов раздражения брюшины не выявлено. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. После динамического наблюдения в течение 2 часов симптомы раздражения брюшины сомнительные. При лапароскопии повреждения брюшины не выявлено. К концу первых суток наблюдается нарастание симптомов интоксикации, повышение температуры до 39 С, боли в поясничной области, парез кишечника. Рентгенологически: сглаженность контуров поясничной мышцы.
1. Предполагаемый диагноз?
2. Тактика лечения?
3. Объем операции?
4. Прогноз для жизни и трудоспособности?
5. Реабилитация?
Эталон ответа
1. Нагноившаяся гематома забрюшинного пространства.
2. Показана экстренная операция.
3. Люмботомия, вскрытие, дренирование гнойника.
4. Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.
5. Ограничение физической нагрузки в течение 2 месяцев, санаторно-курортное лечение.
№4
Юноша, 16 лет, поступил через 19 часов после падения с дерева и удара животом о землю. Ненадолго терял сознание. Через 4 часа после травмы был стул, мочился самостоятельно, дважды была рвота, ночь почти не спал ввиду болей. Общее состояние тяжелое, бледен. Пульс - 100 уд/мин, АД - 100/60 мм рт ст. Язык влажный; живот немного вздут, поверхностно участвует в акте дыхания, при пальпации - напряжение и болезненность в области левого подреберья. Симптомы Щеткина-Блюмберга - положительны. В отлогих местах живота свободной жидкости не определяется. Селезеночная тупость несколько увеличена. Гемоглобин - 90 г/л.
1. Предположительный диагноз?
2. Как уточнить диагноз?
3. Какова хирургическая тактика?
4. Какие оперативные доступы при операции на селезенке?
5. Прогноз для жизни и трудоспособности?
Эталон ответа
1. Разрыв селезенки. Внутрибрюшное кровотечение.
2. Лапароцентез, УЗИ, лапароскопия.
3. Срочная операция - лапаротомия, ревизия, спленэктомия.
4. Левосторонний косой подреберный; верхнесрединная лапаротомия - самый распространенный.
5. Для жизни и трудоспособности прогноз благоприятный. Рекомендовано ограничение физ. нагрузки в течение 3 месяцев, перевязки, санаторно-курортное лечение.
№5
Больной, 60 лет, поступил в больницу на второй день после падения с высоты собственного роста с DS: ущемленная грыжа белой линии живота. Начало заболевания острое: боли с иррадиацией в эпигастральную область, повторная многократная рвота. При объективном осмотре: бледен, пульс 112 уд/мин, АД - 100/60 мм рт. ст., гемоглобин - 90 г/л. Моча без патологии. Живот не вздут, при пальпации слегка болезненный, напряжен. Печень увеличена, болезненна умеренно. По белой линии имеется грыжевое выпячивание размером 4х4 см, умеренно болезненное, невправимое в брюшную полость. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный. С диагнозом ущемленная грыжа белой линии взят на операцию. На лапаротомии в брюшной полости имеются жидкая кровь и сгустки, обнаружены большая селезенка, разрыв селезенки, цирротическая печень.
1. Какие допущены ошибки при обследовании больного?
2. Сформулируйте диагноз после операции?
3. Как классифицировать повреждение селезенки?
4. Диспансеризация и реабилитация?
5. Прогноз?
Эталон ответа.
1. Не полно собран анамнез, не выявлены сопутствующие заболевания.
2. Цирроз печени, спленомегалия, разрыв патологически измененной селезенки.
3. Спленэктомия, дренирование брюшной полости, пластика грыжевых ворот.
4. Больной находится на диспансерном учете у участкового терапевта и гематолога. Диспансерная группа 3. 1 раз в месяц в течение 6 месяцев сдача анализа крови с подсчетом тромбоцитов, в последующем- 1 раз в 3 месяца. Следует ограничить физ. нагрузки в течение 3 месяцев, необходимо делать перевязки, рекомендовано санаторно-курортное лечение.
5. Прогноз сомнительный.

11. Перечень практических умений.
Составить план лабораторного и инструментального обследования.
Собрать набор инструментов для выполнения лапаротомии.

Стандарты практических умений.
1. Развернутый анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ брюшной полости, группа крови, резус-фактор, биохимический анализ крови, компьютерная томография, диагностическая лапароскопия (по показаниям).
2. Цапки – 4 шт., скальпель, ножницы, зажим Микулича – 6 шт., зажим Бильрота – 6 шт., зажим Кохера – 6 шт., иглы колющие и режущие, иглодержатель, шовный материал (кетгут, шелк, капрон), брюшное зеркало. пинцет анатомический – 2 шт., пинцет хирургический.

12. Примерная тематика НИРС по теме.
1) Хирургическая тактика при закрытой травме живота с повреждением паренхиматозных органов.
2) Новые технологии в диагностике закрытой травмы живота.
1. Занятие №10
Тема: «Сочетанная травма живота».
2. Форма организации учебного процесса: практическое клиническое занятие.
Разновидность занятия:демонстрация, деловая и ролевая образовательная игра, работа в малых группах, работа с наглядным пособием.
3. Значение темы: В последние годы в структуре заболеваемости и смертности возрос удельный вес летальности от травматизма. К наиболее тяжелым травмам, сопровождающимся высокой смертностью, как на догоспитальном этапе, так и в стационаре относится сочетанная травма. Клиника при сочетанной травме зависит от локализации повреждений, а также от наличия травматического шока, кровопотери, черепно-мозговых расстройств, острой дыхательной недостаточности, почти всегда осложняющих течение сочетанной травмы.
Цели обучения:
- общая: обучающийся должен овладеть принципами диагностики и лечения сочетанной травмы живота, построения клинического диагноза, дифференциальной диагностики, освоить лечебно-диагностический алгоритм при сочетанной травме живота, вопросы предоперационной подготовки больных и ведения послеоперационного периода, усвоить правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией.
- учебная: обучающийся должен:
Клиническую картину, современные методы клинического, лабораторного и инструментального обследования, способы и методы лечения сочетанной травмы живота, показания к их применению. Принципы тактики на догоспитальном этапе. Правила переливания кровезаменителей и инфузионных сред.
Уметь: собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное обследование пострадавшего с сочетанной травмой живота. Заполнить историю болезни, амбулаторную карту. Составить план лабораторного и инструментального обследования. Сформулировать развернутый клинический диагноз. Оценить тяжесть травмы и состояния больного по интегральным шкалам. Оценить результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Оказать первую помощь. Определить профиль лечебного учреждения, куда должен быть направлен больной для дальнейшего обследования и лечения. Осуществлять профилактику и диспансеризацию заболевания.
Владеть методикой пальпации живота, внутримышечных и внутривенных инъекции, определения группы крови и резус-фактора, техникой изготовления дренажей и методами дренирования брюшной полости, техникой кишечного шва, техникой ушивания разрыва печени.

4. Место проведения практического занятия: учебная комната, палаты в стационаре, приемно-диагностическое отделение, перевязочная, диагностические кабинеты.
5. Оснащение занятия: компьютерная презентация, иллюстрирующая варианты развития хирургических заболеваний, результаты инструментальных методов исследования хирургической патологии, набор мультимедийных программ, муляж брюшной полости, симуляторы.
6. Структура содержания темы (хронокарта занятия).
№п/п
Этапы практического занятия
Продолжительность
(мин)
Содержание этапа и оснащенность

1.
Организация занятия
5
Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся

2.
Формулировка темы и цели
5
Преподавателем объявляется тема и ее актуальность, цели занятия

3.
Контроль исходного уровня знаний и умений
20
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос.

4.
Раскрытие учебно-целевых вопросов
15
Обсуждение теоретических основ текущей темы. Инструктаж обучающихся преподавателем (стандарты практических навыков, видеофильмы, истории болезней пациентов с хирургическими заболеваниями)

5.
Самостоятельная работа обучающихся (текущий контроль)
1) курация больных хирургического отделения
2) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования
3) работа в перевязочной под контролем преподавателя / врача отделения
4) участие в диагностических манипуляциях
5) освоение основных технических приемов на тренажере, трупном материале.
6) посещение операционной, ассистирование на операциях
110
Работа:
1) курация больных в палате хирургического отделения
2) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования хирургического больного
3) выполнение манипуляций в перевязочной
4) работа в диагностических кабинетах
5) объяснение алгоритма выбора того или иного метода лечения конкретной клинической ситуации, демонстрация куратором и отработка обучающимися практических навыков в учебной комнате
6) демонстрация куратором и отработка обучающимися практических навыков в операционной

6.
Итоговый контроль знаний письменно или устно с докладом обучающегося о результатах самостоятельной работы
20
Дневники курации, представления о больном, ситуационные задачи

7.
Задание на дом (на следующее занятие)
5
Учебно-методические разработки занятия по теме

Всего
180



7. Аннотация.
Закрытые повреждения брюшной полости. Закрытые повреждения живота характеризуются целостью кожных покровов. Они происходят от прямого удара в живот, при падении с высоты, от давления тела при обвалах земли и разрушениях зданий, от действия воздушной и водной взрывной волны. Среди закрытых повреждений различают повреждения брюшной стенки и внутренних органов.
Закрытые повреждения брюшной стенки. Они могут сопровождаться тяжелыми разрывами мышц и кровоизлиянием в подкожную и забрюшинную клетчатку. При повреждении верхней и нижней надчревных артерий кровоизлияния могут стать опасными для жизни пострадавших. При повреждениях брюшной стенки без разрыва артерий учащение пульса, дыхания, рвота встречаются редко. Боли в животе и болезненность брюшной стенки наблюдаются, как правило. Самым тревожным симптомом является защитное напряжение брюшных мышц. Оно может быть выраженным, но в таких случаях оно чаще всего ограничивается областью приложения силы. В отличие от повреждений внутренних органов это местное напряжение брюшной стенки, которое, не сопровождается симптомом Щеткина-Блюмберга.
При образовании гематомы в толще брюшной стенки не всегда легко отличить ее от инфильтрата, расположенного в брюшной полости. Диагностическая задача разрешается обследованием брюшной стенки при ее активном напряжении в момент самостоятельного приподнимания больного в постели. Внутрибрюшное образование перестает определяться под напряженной брюшной стенкой, в то время как внутристеночное - не исчезает и довольно четко контурируется в толще брюшной стенки.
Различать повреждение брюшной стенки от повреждения органов живота не всегда просто. Ошибка в диагнозе может привести к опасным последствиям, особенно если больной уходит из-под наблюдения хирурга. Поэтому после травмы живота, при наличии болевых ощущений любого характера, больной должен быть госпитализирован.
Закрытые повреждения органов живота. Выделяют повреждения полых и паренхиматозных органов. Повреждения полых органов наблюдаются в 39,5% случаев, паренхиматозных - в 32,8%, повреждения мочевыводящих отделов в 24,7%, а повреждения сосудов или диафрагмы при операциях - в 3% случаев. Закрытые повреждения внутренних органов живота в 25% случаев характеризуются сочетанным повреждением органов. Кроме того, не так редко наблюдаются сопутствующие повреждения. Сочетанное повреждение внутренних органов, а также сопутствующие повреждения резко осложняют течение повреждений живота и в значительной мере влияют на исходы повреждений органов брюшной полости.
Повреждения полых органов. Различают ушибы, раздавливания, частичные и полные разрывы всей толщи стенки органа. Полый орган, наполненный жидким содержимым или раздутый газами, разрывается легче, чем пустой. Степень наполнения органа, особенно жидким содержимым, определяет интенсивность распространения перитонита. Напряженная брюшная стенка в значительной мере амортизирует удар по животу.
Ушибы кишки характеризуются наличием гематом. Гематома тонкой кишки образуется чаще в подслизистом слое, так как серозный покров ее тесно связан с мышечным, гематомы толстой кишки чаще встречаются под серозной оболочкой. Поверхностные гематомы не опасны. Опасны гематомы, даже небольшие, но инфильтрирующие всю толщу ушибленной стенки кишки. В таких случаях некроз стенки весьма вероятен и опасен. Он приводит, чаще на 3-5-й день, к внезапному развитию тяжелого перфоративного перитонита.
Повреждения желудка встречаются редко (4,2% всех закрытых повреждений органов живота). Разрывы чаще локализуются на передней стенке, но возможны разрывы в области дна и задней стенки.
Двенадцатиперстная кишка повреждается в 2% случаев. Различают забрюшинные и внутрибрюшинные повреждения кишки. Первые характеризуются развитием забрюшинной флегмоны на фоне тяжелого сепсиса и последующего перитонита.
Тонкая кишка повреждается в 26,2%, причем чаще нарушается целость начальных и конечных ее отделов.
Повреждения толстой кишки встречаются в 7,1% случаев. Наиболее опасны забрюшинные разрывы толстой кишки, ибо, будучи просмотренными, они приводят к тяжелым флегмонам забрюшинной клетчатки.
Прямая кишка хорошо защищена костями таза, но возможны разрывы ее при падении, резком напряжении брюшного пресса, ударе по животу, особенно в тех случаях, когда задний проход замкнут. При переломах таза кишка повреждается осколками кости. Разрывы прямой кишки, как правило, наблюдаются в области передней стенки.
Повреждения мочевого пузыря при закрытой травме живота разделяются на внутри- и внебрюшинные. Частота внутрибрюшинных повреждений мочевого пузыря, изолированных и сочетанных составляет 8% числа всех закрытых повреждений органов живота. В механизме разрыва мочевого пузыря большое значение имеет степень наполнения его. Моча, изливающаяся в свободную брюшную полость, приводит к развитию перитонита.
Повреждения паренхиматозных органов. Почти одинаково часто встречаются повреждения печени и селезенки (16,3-15,4%). При массивности, хрупкости и хорошей фиксации печени сила удара почти полностью передается на ткани органа. Селезенка легко разрывается вследствие большого кровенаполнения и нежности ее ткани. Повреждения печени, и селезенки бывают без нарушения целости капсулы (подкапсулярные и центральные гематомы) и с нарушением целости капсулы (трещины и разрывы, отрывы и размозжения).
При повреждении органа без нарушения целости капсулы, если оно невелико, начальные симптомы скудны, однако в последующем, иногда через 1-2 недели, даже при небольшом мышечном усилии может произойти разрыв капсулы с массивным кровоизлиянием в брюшную полость - наступает так называемый 2х-фазный разрыв органа (селезенки, печени).
Повреждения печени с нарушением целости капсулы могут быть весьма разнообразны - от небольшой трещины до обширных разрывов с отделением части печени. Клиническое течение определяется в зависимости от степени поражения ткани. Небольшие одиночные поверхностные трещины могут почти не проявляться клинически. Большие разрывы, помимо опасности смертельного кровотечения и желчного перитонита, вызывают серьезные нарушения функции печени и порой тяжелую интоксикацию на почве всасывания продуктов распада печеночной ткани.
Повреждения печени могут сопровождаться разрывами крупных желчных протоков и желчного пузыря. Они не являются очень большой редкостью и заслуживают серьезного внимания. Нераспознанные во время операции повреждения желчных путей приводят к развитию общего желчного перитонита. Изолированные повреждения внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря встречаются редко.
Коллапс - частый спутник повреждения селезенки. Он развивается немедленно вслед за повреждением органа и характерен как для острого, так и для двухфазного разрыва. При полном отрыве селезенки от ножки смерть наступает быстро. Если же такого больного успевают доставить в операционную, то у хирурга имеются считанные минуты для того, чтобы, не медля, открыть брюшную полость, найти и зажать ножку селезенки и заняться восполнением кровопотери. Клиническая картина разрыва селезенки определяется внутренним кровотечением. Степень выраженности симптомов зависит от тяжести повреждения, времени, прошедшего с момента травмы, и компенсаторных возможностей организма. Обморочное состояние, бледность кожных покровов, холодный пот, частый малый пульс развиваются сразу после травмы. Они могут обусловливаться как общей реакцией на травму без разрыва органа, так и внутренним кровотечением. Общая реакция снимается в ближайшие часы. При внутреннем кровоизлиянии симптомы сохраняются, а при продолжающемся кровотечении нарастают. Массивные кровотечения ведут к быстрому развитию явлений острой кровопотери. Степень выраженности симптомов острой кровопотери в известной мере зависит и от компенсаторных возможностей организма. У одного больного явления нарастают бурно, а у другого падение артериального давления и учащение пульса развиваются медленно.
Для повреждения селезенки, кроме симптомов внутреннего кровотечения, довольно характерны боли в области левого подреберья. Нередко боли отдают в лопатку и левое плечо. Довольно патогномоничным, но не всегда встречающимся является симптом «Ваньки-встаньки». Больной лежит на левом боку или сидит, скорчившись, с прижатыми к животу бедрами. При выведении больного из этого положения он немедленно стремится принять прежнюю позу и инстинктивно создает покой для поврежденной области. Дыхательные экскурсии левой половины брюшной стенки ограничены. Брюшная стенка напряжена, в левом подреберье определяется наибольшая болезненность. При шоке напряжения брюшной стенки, как правило, нет. Симптом Щеткина-Блюмберга нередко определяется по всему животу. При перкуссии устанавливается притупление в левом подреберье. При большом скоплении крови в брюшной полости с изменением положения тела больного притупление перемещается с изменением положения тела.
При разрыве селезенки с сохранением капсулы начальные симптомы травмы могут быстро пройти. Больной приходит в удовлетворительное состояние. Симптомы субкапсулярного разрыва селезенки скудны. Растяжение капсулы излившейся кровью вызывает боли при дыхании я ощущение полноты в левом подреберье. Выраженность этих признаков зависит от количества крови, «злившейся под капсулу. Боли могут быть весьма интенсивными. В одних случаях разрывы, особенно небольшие, протекают благоприятно и заканчиваются образованием кист. В других случаях неожиданно происходит разрыв капсулы и развивается картина внутреннего кровотечения той или иной силы. Описаны двухфазные разрывы селезенки в разные сроки, до 2 недель и 'более после «первичной травмы. При этом любая повторная травма, а иногда просто резкая перемена положения тела может привести к разрыву капсулы.
Поджелудочная железа вследствие глубокого расположения повреждается редко. При сильных ушибах и сдавлениях живота она раздавливается на позвоночнике. При глубоком расположении железы травма ее чаще всего сочетается с повреждением соседних органов. Повреждение элементов солнечного сплетения обусловливает развитие тяжелого шока. Нарушение целости паренхимы железы приводит к жировым некрозам и тромбозу сосудов.

8. Вопросы для самоподготовки.
Знать:
Классификацию закрытых повреждений полых органов.
Итраоперационную тактику при закрытых повреждениях печени.
Клиническую картину разрыва селезенки.
Уметь:
Интраоперационно оценить жизнеспособность кишки.
Оценить тяжесть состояния пострадавшего с сочетанной травмой живота.
Оценить степень кровопотери.

Владеть:
Алгоритмом диагностики сочетанных повреждений
Методикой гемотрансфузии
Диагностической лапароскопией на симуляторе
Техникой ушивания разрыва печени на муляже.

9. Тестовые задания по теме:
1. ГЛАВНАЯ ПРИЧИНА ВЫСОКОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
1) нагноение открытых переломов с развитием остеомиелита и сепсиса
2) травматический шок и кровопотеря
3) восходящая инфекция мочевыдылительпой системы
4) пролежни
5) застойная пневмония
Правильный ответ: 2
2. МЕТОД ВЫБОРА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ ПРИ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОМ РАНЕНИИ 1) лапароцентез
2) обзорная рентгенография брюшной полости
3) диагностическая лапаротомия
4) КТ
5) диагностическая лапароскопия
Правильный ответ: 5
3. СИМПТОМ «ВАНЬКИ-ВСТАНЬКИ» ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ
1) селезёнки
2) желудка
3) тонкого кишечника
4) толстого кишечника
5) поджелудочной железы
Правильный ответ: 1
4. ПРИ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ С ПОВРЕДЕНИЕМ ДИАФРАГМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ УШИВАНИЮ ПОДЛЕЖАТ РАНЫ ДИАФРАГМЫ ДЛИНОЙ
1) более 1 см
2) более 2 см
3) более 3 см
4) более 5 см
5) более 7 см
Правильный ответ: 1
5. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА
1) МРТ
2) КТ
3) УЗИ
4) лапароцентез
5) диагностическая лапароскопия
Правильный ответ: 5
6. ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ОСУЩЕСТВЛЯЮТ В
1) реанимационное отделение хирургического стационара
2) отделение политравмы
3) приемное отделение хирургического стационара
4) профильное хирургическое отделение в зависимости от тяжести превалирующего повреждения
5) любое отделение хирургического профиля
Правильный ответ: 1
7. ложно-абдоминальнЫЙ синдром при сочетанной травме ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ
1) перелома грудины и травма органов средостения
2) вывиха тазобедренного сустава
3) травмы груди с переломом ребер в средне-нижней зоне
4) ушиба шейно-грудного отдела позвоночника
5) чрезвертельного перелома бедра
Правильный ответ: 3
8. ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ХИРУРГ ДОЛЖЕН
1) купировать болевой синдром
2) очистить прямую кишку клизмой
3) провести дезинтоксикационную терапию
4) экстренно госпитализировать в хирургический стационар
5) ввести обезболивающие препараты
Правильный ответ: 4
9. ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ СОСТАВЛЯЕТ
1) 10%
2) 20%
3) 30-35%
4) 50-60%
5) 80-90%
Правильный ответ: 4
10. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И УРЕТРЫ ЧАЩЕ НАБЛЮДАЮТСЯ ПРИ
1) центральном вывихе бедра
2) переломе крыла подвздошной кости
3) переломе седалищной и лонной костей с обеих сторон (типа "бабочки")
4) чрезвертлужном переломе
5) переломе крестца и копчика
Правильный ответ: 3

10. Ситуационные задачи по теме:
Задача №1
В приемное отделение хирургического стационара доставлен пациент, 48 лет в крайне тяжелом состоянии, АД 80/40 мм рт ст. Из анамнеза известно, что около часа назад он упал с высоты (3 этаж). По данным УЗИ у больного определяется разрыв селезенки, гемоперитонеум. На обзорной рентгенографии грудной клетки определяется перелом V-VIII ребер слева, гемоторакс слева.
1. Сформируйте диагноз.
2. Есть ли необходимость в хирургическом лечении? Если, да, то какова срочность выпонения операции?
3. Составьте план лечебных мероприятий
4. Перечислите показания к переливанию эритроцитарной массы у данного пациента.
5. Каковы сроки нетрудоспособности?
Эталон ответа
1. Сочетанная травма. Закрытая травма живота, разрыв селезенки, гемоперитонеум. Закрытая травма грудной клетки с переломом V-VIII ребер слева, гемоторакс слева.
2. Да. Экстренная операция.
3. Лапаротомия, спленэктомия, дренирование брюшной полости. Дренирование плевральной полости слева.
4. Снижение уровня гемоглобина ниже 90 г/л.
5. 1,5 - 2 месяца.
Задача №2
Бригадой «Скорой медицинской помощи» в стационар доставлен пациент, пострадавший в автодорожной травме (водитель). Клинически у больного определяется закрытый перелом бедренной кости слева, перелом II-VII ребер слева. На ЭКГ определяются нарушения ритма и проводимости. На ЭХО КГ – снижение фракции сердечного выброса до 65%.
1. Сформулируйте диагноз
2. Какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить пострадавшему?
3. Составьте план лечебных мероприятий
4. В какое отделение необходимо госпитализировать пострадавшего?
5. Сроки временной утраты трудоспособности?
Эталон ответа
1. Сочетанная травма. Закрытая травма грудной клетки с переломом II-VII ребер слева. Ушиб сердца. Закрытый перелом бедренной кости слева.
2. Развернутый анализ крови, ОАМ, биохимический анализ крови, группа крови, обзорная рентгенография грудной клетки, рентгенография левого бедра.
3. Госпитализация больного, проведение инфузионно-трансфузионной терапии, кардиотропной терапии. После стабилизации состояния пациента и нормализации показателей гемодинамики – оперативное лечение – остеосинтез.
4. Отделение реанимации и интенсивной терапии.
5. 2-3 месяца.
Задача №3
В больницу доставлен пациент с закрытой травмой груди, закрытым переломом правой плечевой кости. Состояние при поступлении тяжелое. Клинически и рентгенологически выявляется эмфизема средостения. Легкие расправлены.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие повреждения следует заподозрить?
3. Какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить пострадавшему?
4. Хирургическая тактика?
5. Каковы сроки нетрудоспособности при лечении данного больного?
Эталон ответа
1. Сочетанная травма. Закрытая травма грудной клетки. Закрытый перелом правой плечевой кости.
2. Следует заподозрить разрыв медиастенальной части бронхов или трахеи.
3. Развернутый анализ крови, ОАМ, биохимический анализ крови, группа крови, обзорная рентгенография грудной клетки, рентгенография правого плеча, фибробронхоскопия.
4. При подтверждении диагноза разрыва бронха - срочное оперативное вмешательство (ушивание разрыва или сшивание бронха).
5. 2 месяца.
Задача №4
К пострадавшему в автодорожной травме (пешеход) вызван врач бригады «Скорой медицинской помощи». При осмотре состояние пострадавшего тяжелое, бледен. Пульс - 120 ударов в минуту, АД - 100/60 мм рт ст. Живот при пальпации напряженный и болезненный во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга положительные. Левое бедро резко увеличено в объеме, определяется крепитация костных отломков.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Тактика врача бригады «Скорой медицинской помощи»?
3. Какой метод диагностики нужно использовать для уточнения диагноза?
4. Какова хирургическая тактика?
5. Прогноз для жизни и трудоспособности?
Эталон ответа
1. Сочетанная травма. Закрытая травма живота, гемоперитонеум. Закрытый перелом левого бедра.
2. Наложение шины на левое бедро, проведение инфузионно-трансфузионной терапии, доставить пострадавшего в хирургический стационар.
3. Диагностическую лапароскопию.
4. При подтверждении диагноза закрытой травмы живота с повреждением органов брюшной полости, показана экстренная операция- лапаротомия. Оперативное лечение перелома левой бедренной кости необходимо выполнить в плановом порядке.
5. Для жизни и трудоспособности прогноз благоприятный. Рекомендовано ограничение физ. нагрузки в течение 3 месяцев, перевязки, санаторно-курортное лечение.
Задача №5
В стационар доставлен пострадавший в результате падения с высоты. Состояние пострадавшего крайне тяжелое, клинически - декомпенсированный геморрагический шок. По данным КТ брюшной полости и грудной клетки – разрыв печени, гемоперитонеум, перелом II-X ребер справа, разрыв правого легкого, гемопневмоторакс справа.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какие лечебные мероприятия следует произвести в первую очередь?
3. Можно ли реинфузировать кровь из брюшной полости?
4. Хирургическая тактика?
5. Срок временной нетрудоспособности?
Эталон ответа
1. Сочетанная травма. Закрытая травма живота, разрыв печени, гемоперитонеум. Закрытая травма грудной клетки, перелом II-X ребер справа, разрыв правого легкого, гемоторакс справа. Геморрагический шок.
2. Катетеризация центральной вены, проведение противошоковых мероприятий.
3. Можно при декомпенсированном геморрагическом шоке и отсутствии препаратов крови для переливания.
4. Экстренная операция. (Возможно участие 2-х операционных бригад: 1-я выполняет торакотомию, 2-я – лапаротомию).
5. 2-3 месяца в зависимости от условий труда.

11. Перечень практических умений.
1. Составить план лабораторного и инструментального обследования.
2. Собрать набор инструментов для выполнения лапаротомии.

Стандарты практических умений.
1. Развернутый анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ брюшной полости, группа крови, резус-фактор, биохимический анализ крови, компьютерная томография брюшной полости, диагностическая лапароскопия (по показаниям).
2. Цапки – 4 шт., скальпель, ножницы, зажим Микулича – 6 шт., зажим Бильрота – 6 шт., зажим Кохера – 6 шт., иглы колющие и режущие, иглодержатель, шовный материал (кетгут, шелк, капрон), брюшное зеркало. пинцет анатомический – 2 шт., пинцет хирургический.

12. Примерная тематика НИРС по теме.
1). Хирургическая тактика при закрытой травме живота с повреждением паренхиматозных органов
2) Новые технологии в диагностике сочетанной травмы живота.

1. Занятие №11
Тема: «Травма грудной клетки»
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие.
3. Метод обучения: интерактивный.
Значение темы:
Актуальность проблемы травмы грудной клетки значительно возросла из-за высокого транспортного травматизма, вследствие резкого увеличения автопарка и несоблюдения правил безопасности на дорогах как водителями так и пешеходами. Преобладают сочетанные повреждения груди и живота, часто эти повреждения осложняет черепномозговая травма и травма опорнодвигательного аппарата.
Цели обучения:
- общая: Обучающийся должен обладать способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного; выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах, использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учетом Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний;
- учебная: обучающийся должен
Знать: этиологию, патогенез и меры профилактики травмы органов грудной клетки. Клиническую картину заболеваний, современные методы клинического, лабораторного и инструментального обследования, способы и методы лечения травмы органов грудной клетки, показания к их применению. Принципы тактики на догоспитальном этапе. Алгоритм выполнения плевральной пункции и дренирования плевральной полости.
Уметь: собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное обследование больного травмой органов грудной клетки. Заполнить историю болезни, амбулаторную карту. Составить план лабораторного и инструментального обследования. Сформулировать развернутый клинический диагноз. Оценить результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Оказать первую помощь. Определить профиль лечебного учреждения, куда должен быть направлен больной для дальнейшего обследования и лечения. Осуществлять профилактику и диспансеризацию заболевания. Выполнять внутримышечные и внутривенные инъекции, переливание кровезаменителей и инфузионных сред, определять группу крови и резус фактор.
Владеть техникой плевральной пункции и дренирования плевральной полости.
4. Место проведения практического занятия: учебная комната, палата торакального отделения легочного центра, палата реанимации гнойно-септического центра.
5. Оснащение занятия: рентгенограммы, УЗИ, МРТ, КТ, данные лабораторных анализов, таблицы, слайды, плевральные иглы, дренажи.
6. Структура содержания темы. Хронокарта практического занятия

Этапы практического занятия
Продолжительность
(мин)
Содержание этапа и оснащенность

1.
Организация занятия
5
Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся.

2.
Формулировка темы и цели
5
Объясняется тема, ее актуальность, цели занятия.

3.
Контроль исходного уровня знания, умений
20
Тесты.

4.
Раскрытие учебно-целевых вопросов
5
Инструктаж обучающихся по особенностям работы с больными.

5.
Самостоятельная работа обучающихся, под контролем преподавателя:
А) курация больных
Б) разбор больных
В) формулировка диагноза, плана обследования и лечения, больного
Г) оформление представления о больном
Д) выявление типичных ошибок оказания неотложной и медицинской помощи на догоспитальном этапе
180
Работа:
А) в палатах
Б) с историями болезней
В) демонстрация обучающимися практических навыков физикального обследования больного с интерпретацией полученных данных и имеющихся данных дополнительных методов обследования.
Г) формулировка диагноза, составление плана обследования и лечения больного

6.
Итоговый контроль знаний
20
Тесты по теме, ситуационные задачи

7.
Задание на дом (на следующее занятие)
5
Учебно-методические разработки следующего занятия, индивидуальные задания.


Всего
240



7. Аннотация темы:
Все повреждения грудной клетки делят на 2 группы:
а) открытые повреждения.
б) закрытые повреждения.
Открытые (проникающие) повреждения делят на 3 группы:
а) ранения с закрытым пневмотораксом.
б) ранения с открытым пневмотораксом.
в) ранения с клапанным пневмотораксом.
У 70% раненых с проникающими ранениями груди встречается закрытый пневмоторакс. Расстройства дыхания и кровообращения при нем выражены мало и быстро компенсируются.
При открытом пневмотораксе (29-30%) плевральная полость сообщается с внешней средой, развивается тяжелая дыхательная недостаточность из-за парадоксального дыхания и маятникообразного движения воздуха. Рассматриваются схемы дыхания при открытом пневмотораксе. Особенно тяжелые нарушения дыхания возникают при клапанном пневмотораксе. Гемоторакс по П.А. Куприянову делят на малый, средний, большой. Дается клинико-рентгенологическая характеристика каждого вида гемоторакса.
Клиническая картина при ранении зависит от вида пневмоторакса, степени разрушения легочной ткани и массивности гемоторакса.
Наиболее достоверными признаками ранения легочной ткани при закрытом пневмотораксе является кровохаркание и подкожная эмфизема. Клинические признаки ранения, как правило, выражены неярко. Более определенные представления о характере поражения дает рентгенологическое исследование, которое позволяет выявить даже небольшое количество скопления воздуха и крови в плевральной полости.
Заключительный этап диагностики с закрытым пневмотораксом является плевральная пункция и первичная хирургическая обработка раны.
Клиническая картина при ранениях сопровождающимся открытым пневмотораксом, отличается тяжестью вследствие развития плевропульмонального шока. Диагностика ранений с открытым пневмотораксом трудностей не представляет.
Для ранений с клапанным пневмотораксом характерно прогрессирующее удушье с бурно развивающейся картиной дыхательной и сердечной недостаточности из-за резкого смещения средостения и нарушения функции противоположного легкого.
2\3 раненых с закрытым пневмотораксом в торакотомии не нуждаются. Это раненые с небольшим скоплением крови и воздуха в плевральной полости у которых нет повреждений внутренних органов. Показание к торакотомии - внутриплевральное кровотечение (положительная проба Рувилуа-Грегуара), большой гемоторакс, свернувшийся гемоторакс, ранения сердца, органов средостения, диафрагмы, инородное тело в плевральной полости, аэростатические показания – отсутствие герметизма при плевральной пункции.
Торакотомия производится под эндотрахеальным наркозом. Выбор доступа зависит от локализации раны. Рана легкого ушивается «П» образными швами.
Показания к операции при открытом и клапанном пневмотораксе абсолютные.
Особенностью оперативного лечения является необходимость резекции легочной ткани и пластика грудной стенки.
В послеоперационном периоде обращается внимание на:
а) полное расправление оперированного легкого
б) своевременное удаление экссудата из плевральной полости
в) обеспечение эффективного дренажа бронхов (дыхательная гимнастика, активный кашель, ингаляции, бронхолитики, по показаниям микрокатетеризация трахеи).
Закрытые повреждения грудной клетки рассматриваются в зависимости от механизма травмы:
а) ушиб легких
б) повреждения легких о сдавления
в) повреждения легких от взрывной волны
Для ушиба характерно повреждение мягких тканей, частично ребер. При тяжелых ушибах возможны кровоизлияния в ткань легкого, разрыв плевры с развитием гемопневмоторакса. Клиническая картина зависит от тяжести полученных повреждений. При сдавлении грудной клетки возникает рефлекторный спазм голосовой щели, резко повышается внутрибронхиальное и внутрилегочное давление. В результате возможны разрывы легочной ткани, крупных бронхов.
Своеобразием отличаются закрытые повреждения вследствие действия взрывной волны. В легких появляются участки кровоизлияний, ателектазов, быстро развивается травматическая пневмония. Тактика при закрытой травме груди консервативная. Необходимость в оперативном вмешательстве возникает при больших разрывах легочной ткани, повреждениях органов средостения, диафрагмы. Консервативная терапия сводится к снятию болей (различные виды блокад, вагосимпатическая межреберная, паравертебральная), стабилизации каркаса грудной клетки с помощью вытяжения при окончатых и двойных переломах ребер. Расправление легкого достигается с помощью пункции или плеврального дренажа. Особое значение предается лечению и профилактике травматической пневмонии (дыхательная гимнастика, ингаляции лекарственных веществ, введение в трахеобронхиальное дерево растворов соды, антибиотиков, протеолитических ферментов). При необходимости производится катетеризация трахею по Кюну, бронхоскопия, трахеостомия, ИВЛ.
При сочетанных торакоабдоминальных ранениях лапаротомия с ревизией органов брюшной полости производится обязательно, причем ревизия должна быть выполнена тщательно и в строгой последовательности. Торакотомия производится если для этого есть показания (внутриплевральное кровотечение, большой гемоторакс, ранение сердца, органов средостения). При отсутствии показаний (нет ранений органов грудной клетки, а гемоторакс малый) устанавливается плевральный дренаж. При наличии показаний для торакотомии и лапаротомии в первую очередь открывается полость куда продолжается кровотечение. При отсутствии кровотечения и стабильной гемодинамике в первую очередь выполняется торакотомия (жизненноважные органы и как менее инфицированная). При кровотечении в грудную клетку и брюшную полость необходимо работать двумя бригадами, одна ревизует грудную клетку, другая брюшную полость. Эта группа раненых особо тяжелая и требует лечения в реанимационном отделении, возможно с привлечением для курации других специалистов (нейрохирург, травматолог). Реанимационный период проводится по тем же принципам, как для раненых в живот и грудь.
Залогом успеха является хорошее знание хирургом патологии грудной клетки и живота.
Профилактика травм и ранений грудной клетки состоит в ведении ЗОЖ, повышения культурного уровня населения, безусловном выполнении водителями правил дорожного движения и соблюдении правил охраны труда на производстве и в учреждениях.

8. Вопросы по теме занятия:
Классификация травмы грудной клетки.
Клиника, диагностика, хирургическая тактика при ранениях с закрытым пневмотораксом.
Хирургическое лечение раненых с закрытым пневмотораксом (обезболивание, выбор доступа, техника торакотомии, ушивание ран сердца, легкого, диафрагмы, показания и техника реинфузии крови из плевральной полости).
Клиника, диагностика, хирургическая тактика при ранениях с открытым пневмотораксом.
Особенности хирургического лечения раненых с открытым пневмотораксом.
Клиника, диагностика, хирургическая тактика при ранениях с клапанным пневмотораксом.
Клиника, диагностика, хирургическая тактика при закрытых повреждениях грудной клетки.
Сочетанные повреждения груди и живота, особенности хирургической тактики.
Профилактика травм органов грудной клетки.

9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов:
1. АБСОЛЮТНЫЙ ПРИЗНАК ПРОНИКАЮЩЕГО РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПРИ РАНЕНИЯХ С ЗАКРЫТЫМ ПНЕВМОТОРАКСОМ
1) подкожная эмфизема
2) гемопневмоторакс.
3) одышка
4) затрудненное дыхание
5) ослабление дыхания на стороне ранения.
Правильный ответ: 2
2. МАЛЫЙ ГЕМОТОРАКС ПО П.А. КУПРИЯНОВУ
1) Крови до 200 мл
2) Крови в плевральной полости более 300
3) Крови до 500.
4) Свыше 500
5) Крови до 1 литра
Правильный ответ: 3
3.ТОРАКОТОМИЯ ПРИ РАНЕНИЯХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПРОВОДИТСЯ:
1) Путем расширения имеющейся раны грудной клетки
2) В IV-V межреберье переднее-боковым доступом
3) Торакотомия в III межреберье
4) Торакотомия в VI межреберье
5) Торакотомия заднебоковым доступом
Правильный ответ: 2
4. РАНА ЛЕГКОГО УШИВАЕТСЯ
1) Непрерывным обвивным швом
2) Двухрядным швом
3) Одинарными узловыми швами
4) Матрасными швами
5) П-образными швами.
Правильный ответ:5
5. РАНА ДИАФРАГМЫ УШИВАЕТСЯ
1) Отдельными кетгутовыми швами
2) Частыми швами из нерассасывающегося материала.
3) Производится дупликатура краев диафрагмы
4) Редкими одиночными швами
5) Можно совсем не ушивать, так как тампонируется сальником или органами
живота
Правильный ответ: 2
6. ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПОЛОСТЬ ПОСЛЕ ТОРАКОТОМИИ, УШИВАНИЯ РАНЫ ЛЕГКОГО
1) Не дренируется
2) Дренируется во II межреберье по среднеключичной линии
3) Дренируется через торакотомную рану
4) Дренируется в VII-VIII межреберье по задней подмышечной линии.
5) Дренируется в Х межреберье по лопаточной линии
Правильный ответ: 4
7. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РАНЕНИЯХ С ОТКРЫТЫМ ПНЕВМОТОРАКСОМ СОСТОИТ
1) В переводе открытого пневмоторакса в закрытый
2) ПХО раны и дренирование плевральной полости
3) ПХО раны и пункция плевральной области
4) ПХО раны
5) Торакотомия, ушивание или резекция легочной ткани.
Правильный ответ: 5
8. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РАНЕНИИ С КЛАПАННЫМ ПНЕВМОТОРАКСОМ ПРЕДПОЛАГАЕТ
1) Пункцию плевральной полости
2) Дренирование плевральной полости
3) Перевод клапанного пневмоторакса в открытый
4) ПХО раны и дренирование плевральной полости
5) Декомпрессию плевральной полости и торакотомию.
Правильный ответ: 5
9. ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ С ПНЕВМОТОРАКСОМ
1) Необходима торакотомия, ушивание легкого
2) Наблюдение, пневмоторакс разрешится самостоятельно
3) Произвести плевральную пункцию, аспирировать воздух
4) Дренировать плевральную полость, дренаж по Бюлау-Петрову.
5) Дренировать плевральную полость, а затем произвести торакотомию
Правильный ответ: 4
10. ПРИ МНОЖЕСТВЕННЫХ ДВУХСТОРОННИХ ПЕРЕЛОМАХ РЕБЕР - ОСНОВНОЕ ЛЕЧЕБНОЕ МЕРОПРИЯТИЕ
1) Обезболивание
2) Искусственная вентиляция легких.
3) Антибиотикотерапия
4) Бронхоскопическая санация бронхиального дерева
5) Наложение трахеостомы
Правильный ответ: 2

10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов
Задача №1
У больного с ножевым ранением в грудную клетку в окружности раны имеется подкожная эмфизема, гемопневмоторакса не выявляется
1. Является ли рана проникающей?
2. Надо ли зондировать рану?
3. Чем объяснить подкожную эмфизему?
4. Что предпринять тактически?
5. Каковы сроки нетрудоспособности после данного ранения.
Эталоны ответов:
1. Рана не является проникающей. Подкожная эмфизема не является абсолютным признаком проникающего ранения грудной клетки.
2. Зондировать рану запрещено.
3. Подкожная эмфизема связана с подсасыванием воздуха извне в рану.
4. Необходимо ПХО раны по всем правилам.
5. Больной нетрудоспособен на период заживления раны. При заживлении раны первичным натяжением этот срок равен 2 неделям, при нагноении раны этот срок может увеличиться до месяца.
Задача №2
У больного с ножевым ранением грудной клетки и закрытым пневмотораксом при плевральной пункции не удается достигнуть герметизма.
1. Чем объясняется отсутствие герметизма при пункции?
2. Надо ли дренировать плевральную полость и является ли это основным методом лечения?
3. Имеются ли показания к операции торакотомии?
4. Какие особенности интубационного наркоза во время операции при ранении легочной ткани.
5. Сроки реабилитации после лечения данного ранения?
Эталоны ответов:
1. Отсутствие герметизма при пункции плевральной полости объясняется наличием раны легочной ткани, пропускающей воздух.
2. Плевральную полость необходимо дренировать, но дренаж не основной метод лечения.
3. У больного аэростатические показания к торакотомии, необходима герметизация легкого, без чего легкое не расправить.
4. При даче интубационного наркоза у больного с повреждением легочной ткани существует опасность нагнетания воздуха в плевральную полость с возникновением напряженного пневмоторакса и даже смерти больного. Перед наркозом необходимо установить плевральный дренаж.
5.Сроки реабилитации при ранении грудной клетки с повреждением легкого при адекватном лечении составляют 1,5-2 месяца.
Задача №3
У раненого в грудную клетку рентгенологически небольшой гемоторакс слева. После ранения 1 час, состояние удовлетворительное.
1. Сформулируйте диагноз?
2. Какие диагностические мероприятия следует произвести?
3. Имеются ли показания к торакотомии?
4. Каков комплекс лечебных мероприятий для раненого?
5. Оптимальные сроки реабилитации при данном ранении?
Эталоны ответов:
1. Проникающее ранение в грудную клетку, малый гемоторакс.
2. Плевральная пункция с проведением пробы на продолжающееся кровотечение (проба Рувилуа-Грегуара).
3. При отрицательной пробе Рувилуа-Грегуара показаний к торакотомии нет.
4. ПХО раны грудной стенки, аспирация крови из плевральной полости, обезболивающие средства (кетонал), антибиотикотерапия (цефалоспорины).
5. Оптимальные сроки реабилитации – 1 месяц.
Задача №4
В приемное отделение поступил раненый ножом в грудную клетку слева. Рана не «дышит», не кровоточит, состояние раненого удовлетворительное.
1. Для определения проникающего характера ранения можно ли зондировать рану?
2. Является ли ПХО способом определения проникающего характера раны?
3. Что в данном случае является доказательством проникающего характера раны?
4. Почему необходимо четко обозначить носит ли рана проникающий или непроникающий характер?
5. Если рана окажется непроникающей, каковы сроки нетрудоспособности раненого?
Эталоны ответов:
1. Зондировать рану запрещено.
2. ПХО необходимо только для лечения раны – создания условий для ее заживления.
3. Доказательством проникающего характера раны является наличие клинически и рентгенологически признаков гемопневмоторакса.
4. Это необходимо для судмедэксперта для решения вопроса о тяжести телесных повреждений.
5. Сроки нетрудоспособности составляют 2-3 недели, выписка по заживлению раны.
Задача №5
У больного с закрытой травмой груди, переломом ребер определяется подкожная эмфизема. Однако дыхательной недостаточности нет. Гемоторакса также не выявляется.
1. Сформируйте диагноз.
2. Чем вызвана подкожная эмфизема?
3. Почему нет гемопневмоторакса?
4. Как лечить подкожную эмфизему?
5. Каковы сроки нетрудоспособности при лечении данной травмы?
Эталоны ответов:
1. Закрытая травма грудной клетки с переломами ребер, повреждением легких, подкожная эмфизема.
2. Подкожная эмфизема свидетельствует о повреждении легочной ткани.
3. Нет гемоторакса в связи с тем, что плевральная полость пострадавшего облитерирована (адгезивный плеврит) ранее перенесенным процессом.
4. Подкожная эмфизема в лечении не нуждается. Иногда в место наибольшего скопления воздуха вводятся иглы Дюфо
5. Сроки нетрудоспособности составляют не менее 2 месяцев.

11. Перечень и стандарты практических умений:
1. Выполнить плевральную пункцию.
2. Выполнить торакоцентез.

Стандарты практических умений:
1. Показания и правила выполнения пункции плевральной полости
Показанием к плевральной пункции является обнаружение жидкости или воздуха в плевральной полости с целью ликвидации гидро- и пневмоторакса. Одновременно производится исследование извлеченной из полости плевры жидкости для определения этиологии заболевания. Кроме того путем пункции плевральной полости производится внутриплевральное введение лекарственных препаратов для лечения патологических процессов в ней.
Инструменты. Необходимо иметь: шприц с иглой и раствор новокаина для проведения местной анестезии; шприц для отсасывания жидкости из плевральной полости; специальную пункционную иглу достаточного калибра и длины; мерную емкость для определения количества эвакуируемой жидкости; предметные стекла для приготовления мазков; стерильные пробирки с ватными пробками для бактериологического исследования содержимого плевральной полости; антисептики.
Место пункции. Пункция плевральной полости производится в том месте, где обнаруживается скопление жидкости. Лучшим способом определения расположения жидкости является рентгенологическое исследование, проводимое обязательно в двух проекциях. Однако наиболее подходящими местами для пункции плевральной полости при гидротораксе являются следующие точки: под VIII и IX ребром по лопаточной линии, под VII ребром по средней подмышечной линии, под V и VI ребром по передней подмышечной линии. При большом количестве жидкости в плевральной полости, приводящем к смещению диафрагмы книзу, проколы можно делать на одно межреберье ниже, при высоком стоянии куполов диафрагмы проколы надо делать выше. При пневмотораксе пункцию производят во 2 или 3 межреберье по среднеключичной линии.
Техника пункции. Пункцию плевральной полости удобнее всего делать в сидячем положении. Больного надо посадить на стул, прислонив его к спинке здоровой половиной грудной клетки. Рука больного, соответствующая стороне прокола, должна быть поднята и в этом положении удерживаться помощником. Это обеспечивает расширение межреберных промежутков. Определив место пункции перекрестом двух линий, сделанных раствором йода или бриллиантовой зелени, кожу в зоне манипуляции обрабатывают раствором йода. Место пункции анестезируется. Прокол делают специальной иглой, соединенной с резиновой трубкой, имеющей на конце канюлю для подсоединения шприца, избегая повреждения межреберных сосудов. После того как конец иглы прошел в мягкие ткани грудной клетки, к трубке подсоединяется шприц и с его помощью откачивается воздух, находящийся в трубке; при этом трубка спадается. На дистальный конец ее накладывается зажим, и шприц от трубки отсоединяется. После этого игла продвигается в глубь тканей в сторону плевральной полости в перпендикулярном направлении. Попадание конца иглы в плевральную полость сопровождается заполнением резиновой трубки жидкостью и определяется по расправлению стенок трубки. Как только стенки трубки расправятся, к ней подсоединяется шприц, и помощник снимает с нее зажим. С помощью шприца эвакуируется содержимое плевральной полости (жидкость или воздух), определяется его количество. Последнее может быть определено либо по числу наполненных шприцев, либо с помощью мерной емкости. При необходимости делаются мазки пунктата или он отправляется для бактериоскопического исследования. Каждому отсоединению шприца от трубки должно предшествовать наложение на ее дистальный конец зажима. Отсасывание жидкости или воздуха прекращается тогда, когда стенки трубки при выведении поршня из шприца вновь слипаются. Игла из плевральной полости извлекается быстрым движением. Место пункции обрабатывается раствором йода. Если при продвижении иглы в плевральную полость стенки трубки не расправляются, это значит, что конец иглы не попал в зону скопления жидкости или воздуха. В таком случае пункцию необходимо повторить в той же последовательности, изменив место прокола. Для определения характера извлеченной проколом жидкости используют пробу Ривальта. Она позволяет отличить экссудат от транссудата. Экссудат (воспалительное пропотевание) содержит большое количество белков, в частности глобулина и в подкисленной воде дает густое помутнение в виде облачка «сигарного дыма». Транссудат (отечная жидкость) указанного выше явления не дает.
Показания и правила выполнения торакоцентеза
Торакоцентез – лечебный прием для эвакуации из плевральной полости скопившейся в ней жидкости или газа путем пункции плевральной полости и установки дренажа. Показания:
1. Большое скопление жидкости (границы тупости спереди до третьего ребра или выше), оказывая давление на органы грудной и брюшной полости, вызывает угрожающие жизни явления: удушье, цианоз, отек шеи и головы; не вызывая таких явлений, все же угрожает жизни, так как при условиях, изменяющих внутригрудное давление, может привести к внезапной смерти.
2. Жидкость, несмотря на применения целесообразных способов лечения, долго не рассасывается, что вызывает сморщивание легкого вследствие его сдавления.
3. Повторное накопление жидкости в плевре после однократного и даже многократного удаления ее, либо причина неустранима, например, при злокачественных новообразованиях. Относительные противопоказания: 1) большие транссудаты. 2) обильные геморрагические экссудаты, при которых извлечения жидкости обычно избегают 3) серозно-гнойные выпоты при остром стрептококковом плеврите, которые подлежат полному удалению при помощи немедленной резекции, но могут быть излечены длительным отсасыванием или отсасыванием с промыванием. Противопоказания: 1) активный туберкулез легкого, так как расправление его может вызвать обострение процесса. 2) серозно-гнойный туберкулезный выпот.
Способы извлечения жидкости из полости плевры: самотеком, извлечение отсосом, сифонное извлечение. Инструменты: пункционная игла, троакар Потена, мандрен к троакару Потена, резиновая трубка (дренажная), приемный сосуд, инструменты для пробного прокола.
Активный дренаж является основополагающим вмешательством в грудной полости. Если это вмешательство проведено тщательно, то возможность послеоперационных осложнений снижается до минимума. При неправильном применении дренажа выздоровление не наступит, могут развиться септические осложнения. Дренажно-отсасывающий аппарат состоит из дренажной трубки, которая вводится в плевральную полость, и из соединяемой с дренажом аспирирующей системой. Число применяемых аспирирующих систем очень велико. Для отсасывающего дренирования плевральной полости применяют различные резиновые и синтетические трубки. Для наиболее часто применяемого дренирования используют резиновую трубку длиной около 40 см с несколькими боковыми отверстиями у концевой части. Эту трубку помещают вдоль легкого (от основания до верхушки) и проводят над диафрагмой из плевральной полости наружу. Дренаж фиксируют к коже узловатым П-образным швом. При удалении аспирирующего дренажа нитки завязываются еще раз, и тем самым герметически закрывается отверстие в грудной клетке.
Введение отсасывающего дренажа. В грудной клетке между двумя плевральными листками внутриплевральное давление ниже атмосферного. Если между плевральными листками попадет воздух или жидкость, то нормальное физиологическое состояние может быть восстановлено только длительным отсасывающим дренированием. Для удаления плевральной жидкости при рецидивирующем пневмотораксе и для лечения эмпиемы применяется закрытая дренажная система. Этот дренаж обычно вводят в межреберье через троакар. Толщина трубки дренажа определяется в соответствии с консистенцией отсасываемого вещества (воздух, а также водянистая жидкость или серозная, фибринозная, кровянистая, гнойная жидкость). На дренаже краской или ниткой отмечают то место, до которого он будет введен. Размер троакара должен соответствовать величине дренажа. Целесообразно иметь три троакара различных размеров с подходящими для него трубками 5,8 и 12 мм в диаметре. Перед введением троакара необходимо убедиться в том, что выбранная дренажная трубка легко проходит через него.
Аспирирующие системы. Существуют так называемые индивидуальные («Bed side») и централизованные системы. Отсасывающее действие благодаря гидростатическому эффекту может быть получено трубкой, опущенной под воду, водяным или газовым насосным устройством (в этом случае действие основывается на вентильном эффекте) или электрическим насосом.
Как при индивидуальной, так и при централизованной системе должно быть обеспечено индивидуальное регулирование. Если выхождение воздуха из легкого незначительно, то благодаря ее простоте еще и сегодня успешно применяют систему дренирования по Bulau, которая может быть достаточной и для расправления легкого. Погруженная под воду (дезинфицирующий раствор) стеклянная трубка снабжается вентилем, приготовленным из пальца, отрезанного от резиновой перчатки, который предохраняет от обратного засасывания. В системе Bulau, при перемещении принимающих емкостей в целях создания отсасывающего эффекта используется физический закон сообщающихся сосудов. Современным требованиям лучше всего соответствует воздушный насос Fricar. Это устройство может работать непрерывно и не нагреваться. Сила отрицательного давления эффекта может точно регулироваться.
Тематика НИРС по теме.
Классификация травмы грудной клетки.
Клиника, диагностика, хирургическая тактика при ранениях с закрытым пневмотораксом.
Хирургическое лечение раненых с закрытым пневмотораксом (обезболивание, выбор доступа, техника торакотомии, ушивание ран сердца, легкого, диафрагмы, показания и техника реинфузии крови из плевральной полости).
Клиника, диагностика, хирургическая тактика при ранениях с открытым пневмотораксом.
Особенности хирургического лечения раненых с открытым пневмотораксом.
Клиника, диагностика, хирургическая тактика при ранениях с клапанным пневмотораксом.
Клиника, диагностика, хирургическая тактика при закрытых повреждениях грудной клетки.
Сочетанные повреждения груди и живота, особенности хирургической тактики.
Профилактика травм органов грудной клетки.
1. Занятие №12, 13
Тема: «Гангрена, абсцесс легкого»
2. Форма организации учебного процесса: практическое клиничекое занятие.
Метод обучения: интерактивный.
3. Значение темы:
Глубокие социальные перемены двух последних десятилетий привели к значительному росту числа гнойных заболеваний легких. Особенно это касается абсцессов и гангрены легкого. Так, по данным торакального отделения краевой клинической больницы число данных больных составляет до 40%. Знание данной патологии позволит своевременно диагностировать процесс и назначить адекватное лечение.
Цели обучения:
- общая:
Обучающийся должен обладать способностью и готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско-правовую, уголовную ответственность; способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного;
- учебная: обучающийся должен
Знать: этиологию, патогенез и меры профилактики абсцесса и гангрены легкого. Клиническую картину заболеваний, современные методы клинического, лабораторного и инструментального обследования, способы и методы лечения абсцесса и гангрены легкого, показания к их применению. Принципы тактики на догоспитальном этапе. Алгоритм выполнения плевральной пункции и дренирования плевральной полости.
Уметь: собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное обследование больного абсцессом и гангреной легких. Заполнить историю болезни, амбулаторную карту. Составить план лабораторного и инструментального обследования. Сформулировать развернутый клинический диагноз. Оценить результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Оказать первую помощь. Определить профиль лечебного учреждения, куда должен быть направлен больной для дальнейшего обследования и лечения. Осуществлять профилактику заболевания и диспансеризацию больных. Выполнять внутримышечные и внутривенные инъекции, переливание кровезаменителей и инфузионных сред, определять группу крови и резус фактор.
Владеть: пониманием важности изучаемой темы в практической деятельности врача, важностью соблюдения правил биомедицинской этики и деонтологии, ответственностью за принятие решений, духовностью, нравственностью.

4. Место проведения практического занятия: учебная комната, палата торакального отделения легочного центра, палата реанимации гнойно-септического центра.

5. Оснащение занятия: рентгенограммы, УЗИ, МРТ, КТ, данные лабораторных анализов, таблицы, слайды.
6. Структура содержания темы. Хронокарта практического занятия

Этапы практического занятия
Продолжительность
(мин)
Содержание этапа и оснащенность

1.
Организация занятия
5
Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся.

2.
Формулировка темы и цели
5
Объясняется тема, ее актуальность, цели занятия.

3.
Контроль исходного уровня знания, умений
20
Тесты.

4.
Раскрытие учебно-целевых вопросов
5
Инструктаж обучающихся по особенностям работы с больными

5.
Самостоятельная работа обучающихся, под контролем преподавателя:
А) курация больных
Б) разбор больных
В) формулировка диагноза, плана обследования и лечения, больного
Г) оформление представления о больном
Д) выявление типичных ошибок оказания неотложной и медицинской помощи на догоспитальном этапе
120
Работа:
А) в палатах
Б) с историями болезней
В) демонстрация обучающимися практических навыков физикального обследования больного с интерпретацией полученных данных и имеющихся данных дополнительных методов обследования.
Г) формулировка диагноза, составление плана обследования и лечения больного

6.
Итоговый контроль знаний
20
Тесты, ситуационные задачи

7.
Задание на дом (на следующее занятие)
5
Учебно-методические разработки следующего занятия, индивидуальные задания.


Всего
180
На каждое из 2 занятий


7. Аннотация темы:
Острые гнойные заболевания легких по классификации Н.В.Путова:
Абсцессы легких
Гангренозные абсцессы
Гангрена легкого
Причины возникновения абсцессов легких многочисленные. Основной причиной является аспирация желудочного содержимого (аспирационные абсцессы). Другие причины: травма грудной клетки, закупорка бронха инородным телом, опухолью – параканкрозные абсцессы, сепсис с множественными гнойниками в легочной ткани.
Для абсцесса характерно затемнение легочной ткани, процесс обычно не выходит за пределы доли. Впервые 2 недели больного беспокоит кашель, боли в грудной клетке, лихорадка. К концу 2 недели возникает прорыв абсцесса в бронхиальное дерево, что проявляется отхождением значительного количества гнойной мокроты и улучшением общего состояния больного. При адекватном лечении количество мокроты постепенно уменьшается, а в дальнейшем отделение мокроты прекращается. Исход небольшого (до 5см в диаметре) абсцесса в пневмосклероз, большего в кистозное образование (приобретенная киста), для которой характерно наличие «сухого» полостного образования с тонкими стенками на месте абсцесса. Абсцесс может осложняться кровотечением, периферический – прорывом гноя в плевральную полость.
Лечение острого абсцесса легкого консервативное. Основная задача – обеспечить хороший бронхиальный дренаж абсцесса. Для определения достаточности дренирования производится рентгеноскопия или рентгенография грудной клетки. При адекватном дренаже полость абсцесса содержит небольшое количество жидкости. Заполненный наполовину или полностью абсцесс следует считать недренирующимся. Полость периферического абсцесса может быть катетеризирована или дренирована чрезторакально под контролем рентгеноскопии. Абсцессы, расположенные в толще легочной ткани катетеризируют чрезбронхиально. Методика катетеризации сложная и используется только в специализированных отделениях.
При обеспечении адекватного бронхиального дренажа назначают комплекс лечебных мероприятий.
Полноценное питание с большим количеством белка.
Антибиотикотерапия назначается сразу при поступлении больного. Необходимо внутривенное введение цефалоспоринов III или IV поколения в сочетании с гентамицином или амикацином. Курс лечения до 10-14 суток. Затем могут быть проведены еще 1-2 курса антибиотикотерапии с учетом антибиограммы. Больной получает антибиотики до исчезновения гнойной мокроты.
Дезинтоксикационная терапия (растворы солевые).
Переливание белковых препаратов.
Иммунотерапия (при соответствующем обследовании и наличии иммунных препаратов).
Комплексное лечение проводится до прекращения кашля, нормализации состояния и исхода абсцесса рентгенологически в очаговый пневмосклероз или кисту. При осложнении абсцесса кровотечением проводится гемостатическая терапия и больной обязательно подлежит операции, даже, если кровотечение остановилось. Производится лоб – или пульмонэктомия.
При клинических и рентгенологических симптомах (пиопневмоторакс) прорывы абсцесса в плевральную полость комплексная интенсивная терапия дополняется срочным дренированием плевральной полости по Бюлау-Петрову. Дренирование продолжается до полного расправления легкого или санации остаточной плевральной полости.
Для гангренозного абсцесса характерно клинически тяжелое состояние больного и отделение им большого количества (300-500 мл) зловонной жидкой мокроты. Рентгенологически процесс занимает всю долю или две. Часто в полости распада легочной ткани определяется секвестр.
Лечение гангренозного абсцесса консервативное, интенсивное. Лечение цефалоспоринами III или IV поколения в сочетании с гентамицином или амикацином обязательно! Дополняется инфузией метрогила до 300 мл за сутки. Возможно использование плазмофереза, переливание крови, плазмы, белковых препаратов
При адекватном лечении быстро наступает улучшение состояния больного, количество мокроты уменьшается, исчезает запах и, в дальнейшем, лечение проводится как при обычном абсцессе.
Для гангрены легкого характерно крайне тяжелое состояние больного, наличие большого количества зловонной 3-слойной мокроты, а рентгенологически поражено практически все легкое с наличием нескольких полостей распада.
При легочной гангрене проводится короткий курс медикаментозной подготовки и больной подлежит оперативному лечению – удалению разрушенного легкого до возникновения кровотечения.
Профилактика деструкций легких состоит в пропаганде ЗОЖ, своевременной диагностике и адекватном лечении пневмоний, профилактике легочных осложнений при травме грудной клетки, своевременной диагностике и лечении злокачественных опухолей легких.

8. Вопросы по теме занятия:
Анатомо-физиологические сведения о дыхательной системе.
Методы исследования органов грудной клетки.
Понятие об абсцессе, гангрене легких.
Причины абсцесса и гангрены легких, пути проникновения инфекции.
Классификация абсцессов легких по Н.В. Путову.
Клиника и лечебная тактика при остром абсцессе легкого.
Клиника и лечение осложнений абсцесса легкого.
Клинико-рентгенологическая характеристика и лечение гангренозного абсцесса легкого.
Классификация гангрены легкого.
Лечение гангрены легкого.
Дифференциальная диагностика.
Показания к операции, вид обезболивания, характер разрезов, дренирование.
Подготовка больных к операции, послеоперационное ведение.
Роль организации экстренной помощи в ранней диагностике и лечении.
Основные достижения современной хирургии, этапы организации хирургической помощи на догоспитальном и госпитальном этапе.
Роль высоких технологий в диагностике и лечении абсцесса и гангрены легких.
Диспансеризация и реабилитация больных.
Профилактика абсцессов и гангрены легкого.

9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов
1. У БОЛЬНОГО ОСТРЫЙ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО ОСЛОЖНИЛСЯ ПИОПНЕВМОТОРАКСОМ. НЕОБХОДИМО ВЫПОЛНИТЬ
комплексная интенсивная терапия
пункция плевральной полости с аспирацией гноя
срочное дренирование плевральной полости
операция – резекция легкого с полостью абсцесса
торакотомия с санацией плевральной полости.
Правильный ответ: 3
2. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОМ АБСЦЕССЕ ЛЕГКОГО
комплексная интенсивная терапия
операция – пневмотомия
дренирование полости абсцесса чрезторакально
операция – резекция легкого
операция – пульмонэктомия
Правильный ответ: 1
3. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АБСЦЕССА ЛЕГКОГО
1) легочное кровотечение
2) экссудативный плеврит
3) сепсис
4) пиопневматоракс
5) флегмона грудной стенки
Правильный ответ: 4
4. ПРИ ОСТРОМ АБСЦЕССЕ ЛЕГКОГО, ОСЛОЖНЕННОМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ, ПРОВОДИТСЯ
1) гемостатическая терапия
2) операция – пневмотомия с тампонадой полости абсцесса
3) резекция 1-2х сегментов легкого
4) лобэктомия
5) пульмонэктомия
Правильный ответ: 5
5. ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА РАЗВИТИЯ ОСТРОГО АБСЦЕССА
1) переохлаждение
2) травма грудной клетки
3) пневмония
4) закупорка бронха опухолью или инородным телом
5) аспирация желдочного содержимого в бронхиальное дерево
Правильный ответ: 5
6. ОСТРЫЙ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО ЛЕЧИТСЯ
1) амбулаторно
2) в дневном стационаре
3) в терапевтическом отделении
4) в специализированном пульмонологическом стационаре
5) в торакальном отделении
Правильный ответ: 5
7. ПРИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ У БОЛЬНОГО ВЫЯВЛЕНА ИНФИЛЬТРАЦИЯ НИЖНЕЙ ДОЛИ ПРАВОГО ЛЕГКОГО С ПОЛОСТЬЮ РАСПАДА И НАЛИЧИЕМ В НЕЙ СЕКВЕСТРА. ДИАГНОЗ
1) туберкулез с распадом
2) острый абсцесс легкого
3) гангренозный абсцесс легкого
4) гангрена легкого
5) пиопневмоторакс
Правильный ответ: 3
8. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ЛОБЭКТОМИИ ИЛИ ПУЛЬМОНЭКТОМИИ ПРИ ОСТРОМ АБСЦЕССЕ ЛЕГКОГО
1) нарастание гнойной интоксикации
2) повторное кровотечение из абсцесса
3) развитие гангрены легкого
4) подозрение на полостную форму рака легкого
5) все перечисленное
Правильный ответ 5
9. У БОЛЬНОГО ОСТРЫЙ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО ВСКРЫЛСЯ В ПЛЕВРАЛЬНУЮ ПОЛОСТЬ 4 ДНЯ НАЗАД. ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПОЛОСТЬ БЫЛА ДРЕНИРОВАНА. СОСТОЯНИЕ УЛУЧШИЛОСЬ, НО ВНЕЗАПНО ПОЯВИЛОСЬ КРОВОХАРКАНЬЕ, ПО ДРЕНАЖУ ОТДЕЛЯЕТСЯ КРОВЬ. НЕОБХОДИМО
1) проводить гемостатическую терапию
2) произвести тампонаду бронха
3) немедленная радикальная операция на легком
4) операция – тампонада плевральной полости
5) эмболизация сосудов
Правильный ответ 3
10. ГЛАВНАЯ ПРИЧИНА ПЕРЕХОДА ОСТРОГО АБСЦЕССА В ХРОНИЧЕСКИЙ - ЭТО
1) наличие большой полости деструкции
2) недостаточность бронхиального дренирования
3) неадекватное лечение
4) наличие секвестра в полости абсцесса
5) иммунодефицит
Правильный ответ 2

10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов
Задача №1
У больного, 39 лет, жалобы на кашель с мокротой, кровохарканье, боли в левой половине грудной клетки при дыхании, повышение температуры до 39С, потливость, слабость. Заболел остро 10 дней назад, повысилась температура до 39С, появился озноб, затем присоединились указанные выше жалобы. Кашель вначале был сухой, мучительный, затем появилась скудная мокрота. За три дня до поступления в стационар количество мокроты заметно увеличилось, в мокроте появились прожилки крови, усилились боли в левом боку. Принимал сульфаниламиды и аспирин. Состояние средней тяжести, кожа бледная, влажная. Над легкими слева ниже угла лопатки укорочение перкуторного звука, дыхание здесь ослаблено с бронхиальным оттенком, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс 100. АД 90/60. Анализ крови: гемоглобин 130 г/л, лейкоциты 14,0, формула - сдвиг влево. СОЭ 50 мм. При рентгеноскопии грудной клетки: слева в нижней доле полость размером 5 х 6 см с перифокальным воспалением. Корни легких не изменены.
1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
3. Наметьте план обследования больного и план лечения.
4. Каков прогноз заболевания?
5. Назовите ориентировочные сроки нетрудоспособности
Эталоны ответов:
1. Острый абсцесс легкого в нижней доле слева.
2. Дифференциальный диагноз нужно проводить с распадающимся раком легкого; туберкулезной каверной; нагноившейся кистой легкого
3. Анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам, томография легких, бронхоскопия, динамическое рентгенологическое наблюдение на фоне антибактериальной терапии, неоднократно мокрота и промывные воды бронхов на БК и атипические клетки. Лечение: антибиотики (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны; антибактериальные препараты – метрогил, амоксиклав и др.) внутривенно или внутрибронхиально; диета богатая белками и витаминами; белковые гидрализаты, препараты кальция; постуральный дренаж
4. Прогноз благоприятный при адекватном лечении
5. Больной нетрудоспособен в течении 2-3 месяцев
Задача №2
У больного кашель с выделением гнойно-кровянистой мокроты, одышка, повышение температуры до 39С°. Заболел остро 5 дней назад. Объективно: состояние тяжелое, одышка (32 в минуту). В легких справа в задненижних отделах укорочение перкуторного звука, звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы. На рентгенограмме затемнение справа соответственно нижней доле и несколько полостей с уровнем. Лейкоциты 18,2, в формуле – сдвиг влево.
1. Диагноз заболевания легких и его обоснование?
2. Вероятный возбудитель? Как его выявить?
3. Какое антибактериальное лечение показано, и какой метод лечения следует обсудить помимо антибиотиков?
4. Какой контроль следует проводить в процессе лечения?
5. Ориентировочные сроки лечения данного заболевания?
Эталоны ответов:
1. Правосторонняя нижнедолевая абсцедирующая пневмония.
2. Стафилококк; посев мокроты.
3. Полусинтетические пенициллины 8-10 г в сутки, цефалоспорины. Антистафилококковая плазма, дезинтоксикационная терапия.
4. Рентгенологический контроль легких, общий анализ крови.
5. Сроки лечения до 2 месяцев
Задача №3
Больной 1 месяц назад перенес правостороннюю пневмонию с длительной высокой лихорадкой и последующим фебрилитетом. Беспокоит кашель с отделением 100-150 мл в сутки гнойной мокроты неприятного запаха. Голосовое дрожание в нижнем отделе справа усилено, там же притупленно-тимпанический звук, бронхиальное дыхание, крупно - и среднепузырчатые хрипы.
1. Вероятная причина нагноительного синдрома?
2. Что может быть обнаружено на рентгенограмме легких?
3. Какой элемент в мокроте свидетельствует о распаде легочной ткани?
4. Какой метод лечения показан?
5. Каков прогноз при данном заболевании?
Эталоны ответов:
1. Абсцесс правого легкого.
2. Полость с уровнем жидкости.
3. Эластические волокна.
4. Операция. Пульмонэктомия.
5. Больному необходимо проходить МСЭК, инвалидность 2-3 группы.
Задача №4
У больного с острым абсцессом верхней доли правого легкого – большое количество гнойной мокроты и легочное кровотечение до 250 мл. Кровотечение остановилось самостоятельно.
1. Дальнейшая тактика и ее обоснование?
2. Если Вы решили оперировать больного, каким должен быть объем операции?
3. Особенности общего обезболивания при операциях у больных с легочным кровотечением?
4. Перечислите гемостатики.
5. Прогноз по трудоспособности.
Эталоны ответов:
1. Срочное оперативное вмешательство, так как кровотечение у больного с гнойным процессом в легком повторится вследствие расплавления кровяного сгустка в полости абсцесса.
2. Пульмонэктомия, так как резекция легкого при остром абсцессе невозможна.
3. Тампонада бронхов правого легкого и интубация однолегочная слева для избежания аспирации гноя здоровым легким.
4. Викасол, тромбин, аминокапроновая кислота, желатиноль, дицинон, этамзилат, размороженная плазма.
5. После пульмонэктомии больной нетрудоспособен в течении года, затем ограниченно трудоспособен.
Задача №5
Мужчина в алкогольном опьянении проспал на улице, состояние тяжелое, откашливает до 200 мл зловонной мокроты.
1. Предположительный диагноз?
2. Какое исследование необходимо провести для постановки диагноза?
3. Какова лечебная тактика?
4. Какие осложнения заболевания возможны у больного?
5. Сроки нетрудоспособности?
Эталоны ответов:
1. Гангренозный абсцесс легкого.
2. Рентгенография грудной клетки (прямая и боковая рентгенограмма).
3. Комплексная интенсивная терапия. Обязательно цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами и метрогилом.
4. Легочное кровотечение, пиопневматоракс, сепсис, абсцесс мозга.
5. Нетрудоспособен до 3-4 месяцев, затем направить на МСЭК.

11. Перечень и стандарты практических умений.
Показания и правила выполнения плевральной пункции.
Показания и правила выполнения торакоцентеза.
Стандарты практических умений
1. Показанием к плевральной пункции является обнаружение жидкости или воздуха в плевральной полости с целью ликвидации гидро- и пневмоторакса. Одновременно производится исследование извлеченной из полости плевры жидкости для определения этиологии заболевания. Кроме того путем пункции плевральной полости производится внутриплевральное введение лекарственных препаратов для лечения патологических процессов в ней.
Инструменты. Необходимо иметь: шприц с иглой и раствор новокаина для проведения местной анестезии; шприц для отсасывания жидкости из плевральной полости; специальную пункционную иглу достаточного калибра и длины; мерную емкость для определения количества эвакуируемой жидкости; предметные стекла для приготовления мазков; стерильные пробирки с ватными пробками для бактериологического исследования содержимого плевральной полости; антисептики.
Место пункции. Пункция плевральной полости производится в том месте, где обнаруживается скопление жидкости. Лучшим способом определения расположения жидкости является рентгенологическое исследование, проводимое обязательно в двух проекциях. Однако наиболее подходящими местами для пункции плевральной полости при гидротораксе являются следующие точки: под VIII и IX ребром по лопаточной линии, под VII ребром по средней подмышечной линии, под V и VI ребром по передней подмышечной линии. При большом количестве жидкости в плевральной полости, приводящем к смещению диафрагмы книзу, проколы можно делать на одно межреберье ниже, при высоком стоянии куполов диафрагмы проколы надо делать выше. При пневмотораксе пункцию производят во 2 или 3 межреберье по среднеключичной линии.
Техника пункции. Пункцию плевральной полости удобнее всего делать в сидячем положении. Больного надо посадить на стул, прислонив его к спинке здоровой половиной грудной клетки. Рука больного, соответствующая стороне прокола, должна быть поднята и в этом положении удерживаться помощником. Это обеспечивает расширение межреберных промежутков. Определив место пункции перекрестом двух линий, сделанных раствором йода или бриллиантовой зелени, кожу в зоне манипуляции обрабатывают раствором йода. Место пункции анестезируется. Прокол делают специальной иглой, соединенной с резиновой трубкой, имеющей на конце канюлю для подсоединения шприца, избегая повреждения межреберных сосудов. После того как конец иглы прошел в мягкие ткани грудной клетки, к трубке подсоединяется шприц и с его помощью откачивается воздух, находящийся в трубке; при этом трубка спадается. На дистальный конец ее накладывается зажим, и шприц от трубки отсоединяется. После этого игла продвигается в глубь тканей в сторону плевральной полости в перпендикулярном направлении. Попадание конца иглы в плевральную полость сопровождается заполнением резиновой трубки жидкостью и определяется по расправлению стенок трубки. Как только стенки трубки расправятся, к ней подсоединяется шприц, и помощник снимает с нее зажим. С помощью шприца эвакуируется содержимое плевральной полости (жидкость или воздух), определяется его количество. Последнее может быть определено либо по числу наполненных шприцев, либо с помощью мерной емкости. При необходимости делаются мазки пунктата или он отправляется для бактериоскопического исследования. Каждому отсоединению шприца от трубки должно предшествовать наложение на ее дистальный конец зажима. Отсасывание жидкости или воздуха прекращается тогда, когда стенки трубки при выведении поршня из шприца вновь слипаются. Игла из плевральной полости извлекается быстрым движением. Место пункции обрабатывается раствором йода. Если при продвижении иглы в плевральную полость стенки трубки не расправляются, это значит, что конец иглы не попал в зону скопления жидкости или воздуха. В таком случае пункцию необходимо повторить в той же последовательности, изменив место прокола. Для определения характера извлеченной проколом жидкости используют пробу Ривальта. Она позволяет отличить экссудат от транссудата. Экссудат (воспалительное пропотевание) содержит большое количество белков, в частности глобулина и в подкисленной воде дает густое помутнение в виде облачка «сигарного дыма». Транссудат (отечная жидкость) указанного выше явления не дает.
2. Торакоцентез - лечебный прием для эвакуации из плевральной полости скопившейся в ней жидкости или газа путем пункции плевральной полости и установки дренажа. Показания:
1. Большое скопление жидкости (границы тупости спереди до третьего ребра или выше), оказывая давление на органы грудной и брюшной полости, вызывает угрожающие жизни явления: удушье, цианоз, отек шеи и головы; не вызывая таких явлений, все же угрожает жизни, так как при условиях, изменяющих внутригрудное давление, может привести к внезапной смерти.
2. Жидкость, несмотря на применения целесообразных способов лечения, долго не рассасывается, что вызывает сморщивание легкого вследствие его сдавления.
З. Повторное накопление жидкости в плевре после однократного и даже многократного удаления ее, либо причина неустранима, например, при злокачественных новообразованиях. Относительные противопоказания: 1) большие транссудаты. 2) обильные геморрагические экссудаты, при которых извлечения жидкости обычно избегают 3) серозно-гнойные выпоты при остром стрептококковом плеврите, которые подлежат полному удалению при помощи немедленной резекции, но могут быть излечены длительным отсасыванием или отсасыванием с промыванием. Противопоказания: 1) активный туберкулез легкого, так как расправление его может вызвать обострение процесса. 2) серозно-гнойный туберкулезный выпот.
Способы извлечения жидкости из полости плевры: самотеком, извлечение отсосом, сифонное извлечение. Инструменты: пункционная игла, троакар Потена, мандрен к троакару Потена, резиновая трубка (дренажная), приемный сосуд, инструменты для пробного прокола.
Активный дренаж является основополагающим вмешательством в грудной полости. Если это вмешательство проведено тщательно, то возможность послеоперационных осложнений снижается до минимума. При неправильном применении дренажа выздоровление не наступит, могут развиться септические осложнения. Дренажно-отсасывающий аппарат состоит из дренажной трубки, которая вводится в плевральную полость, и из соединяемой с дренажом аспирирующей системой. Число применяемых аспирирующих систем очень велико. Для отсасывающего дренирования плевральной полости применяют различные резиновые и синтетические трубки. Для наиболее часто применяемого дренирования используют резиновую трубку длиной около 40 см с несколькими боковыми отверстиями у концевой части. Эту трубку помещают вдоль легкого (от основания до верхушки) и проводят над диафрагмой из плевральной полости наружу. Дренаж фиксируют к коже узловатым П-образным швом. При удалении аспирирующего дренажа нитки завязываются еще раз, и тем самым герметически закрывается отверстие в грудной клетке.
Введение отсасывающего дренажа. В грудной клетке между двумя плевральными листками внутриплевральное давление ниже атмосферного. Если между плевральными листками попадет воздух или жидкость, то нормальное физиологическое состояние может быть восстановлено только длительным отсасывающим дренированием. Для удаления плевральной жидкости при рецидивирующем пневмотораксе и для лечения эмпиемы применяется закрытая дренажная система. Этот дренаж обычно вводят в межреберье через троакар. Толщина трубки дренажа определяется в соответствии с консистенцией отсасываемого вещества (воздух, а также водянистая жидкость или серозная, фибринозная, кровянистая, гнойная жидкость). На дренаже краской или ниткой отмечают то место, до которого он будет введен. Размер троакара должен соответствовать величине дренажа. Целесообразно иметь три троакара различных размеров с подходящими для него трубками 5,8 и 12 мм в диаметре. Перед введением троакара необходимо убедиться в том, что выбранная дренажная трубка легко проходит через него.
Аспирирующие системы. Существуют так называемые индивидуальные ("Bed side") и централизованные системы. Отсасывающее действие благодаря гидростатическому эффекту может быть получено трубкой, опущенной под воду, водяным или газовым насосным устройством (в этом случае действие основывается на вентильном эффекте) или электрическим насосом.
Как при индивидуальной, так и при централизованной системе должно быть обеспечено индивидуальное регулирование. Если выхождение воздуха из легкого незначительно, то благодаря ее простоте еще и сегодня успешно применяют систему дренирования по Bulau, которая может быть достаточной и для расправления легкого. Погруженная под воду (дезинфицирующий раствор) стеклянная трубка снабжается вентилем, приготовленным из пальца, отрезанного от резиновой перчатки, который предохраняет от обратного засасывания. В системе Bulau, при перемещении принимающих емкостей в целях создания отсасывающего эффекта используется физический закон сообщающихся сосудов. Современным требованиям лучше всего соответствует воздушный насос Fricar. Это устройство может работать непрерывно и не нагреваться. Сила отрицательного давления эффекта может точно регулироваться.

12. Тематика НИРС по теме.
Анатомия и физиология дыхательной системы.
Методы исследования легочной системы.
Этиология, клиника и лечебная тактика при остром абсцессе легкого.
Клиника и лечение осложнений абсцесса легкого.
Клиникорентгенологическая характеристика и лечение гангренозного абсцесса легкого.
Гангрена легкого и ее лечение.
Основные достижения современной хирургии в лечении абсцесса и гангрены легкого, этапы организация хирургической помощи на догоспитальном и госпитальном этапе.
Диспансеризация и реабилитация больных абсцессом и гангреной легкого.
1. Занятие №13 (два занятия)
Тема: «Плевриты, эмпиема плевры»
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие.
Метод обучения: интерактивный.
3.Значение темы:
Значительный рост деструкций легких, в том числе специфических привел к существенному росту больных с плевритами. Так, по данным торакального отделения краевой клинической больницы, число данных больных в общей структуре заболеваемости составляет до 40%. Знание данной патологии особенно необходимо будущему врачу и позволит проводить своевременную диагностику, адекватное лечение заболевания и существенно снизить летальность.
Цели обучения:
- общая:
Выпускник должен обладать способностью и готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско-правовую, уголовную ответственность; способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного;
- учебная цель: обучающийся должен
Знать: этиологию, патогенез и меры профилактики острого гнойного плеврита и эмпиемы плевры. Клиническую картину заболеваний, современные методы клинического, лабораторного и инструментального обследования, способы и методы лечения, показания к их применению. Принципы тактики на догоспитальном этапе. Алгоритм выполнения плевральной пункции и дренирования плевральной полости. Реабилитацию больных после операций на легких и на плевре.
Уметь: собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное обследование больного с острым гнойным плевритом и эмпиемой плевры. Заполнить историю болезни, амбулаторную карту. Составить план лабораторного и инструментального обследования. Сформулировать развернутый клинический диагноз. Оценить результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Оказать первую помощь. Определить профиль лечебного учреждения, куда должен быть направлен больной для дальнейшего обследования и лечения. Осуществлять профилактику и диспансеризацию заболевания. Выполнять внутримышечные и внутривенные инъекции, переливание кровезаменителей и инфузионных сред, определять группу крови и резус фактор.
Владеть умениями по данной проблеме.
4. Место проведения практического занятия: учебная комната, палата торакального отделения легочного центра, палата реанимации гнойно-септического центра.
5. Оснащение занятия: Рентгенограммы, УЗИ, МРТ, КТ, лабораторных данных, слайды.
6. Структура содержания темы. Хронокарта практического занятия:

Этапы практического занятия
Продолжительность
(мин)
Содержание этапа и оснащенность

1.
Организация занятия
5
Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся.

2.
Формулировка темы и цели
5
Объясняется тема, ее актуальность, цели занятия.

3.
Контроль исходного уровня знания, умений
20
Тесты.

4.
Раскрытие учебно-целевых вопросо3)
5
Инструктаж обучающихся по особенностям работы с больными.

5.
Самостоятельная работа обучающихся, под контролем преподавателя:
А) курация больных
Б) разбор больных
В) формулировка диагноза, плана обследования и лечения, больного
Г) оформление представления о больном
Д) выявление типичных ошибок оказания неотложной и медицинской помощи на догоспитальном этапе
120
Работа:
А) в палатах
Б) с историями болезней
В) демонстрация обучающимися практических навыков физикального обследования больного с интерпретацией полученных данных и имеющихся данных дополнительных методов обследования.
Г) формулировка диагноза, составление плана обследования и лечения больного

6.
Итоговый контроль знаний
20
Тесты по теме, ситуационные задачи

7.
Задание на следующее занятие
5
Учебно-методические разработки следующего занятия, индивидуальные задания.


Всего
180
По каждому занятию


7. Аннотация темы:
Всегда вторичные и полиэтиологичные. Больной с плевритом должен быть всесторонне обследован для выявления основного заболевания, вызвавшего накопление жидкости в плевральной полости.
Различают серозные, гнойные, геморрагические плевриты, а также осумкованные и тотальные. Серозные плевриты с небольшим количеством экссудата при лечении основного заболевания излечиваются самостоятельно без пункций. При значительном накоплении серозного экссудата одновременно с лечением основного заболевания производятся периодически (1 раз в 2-3 дня) пункции плевры с аспирацией экссудата и введением антибиотиков для профилактики нагноения. Геморрагический плеврит характерен для травмы грудной клетки, рака легкого или ТЭЛА.
Наиболее тяжело протекает гнойный плеврит, который является осложнением гнойного процесса в легочной ткани, средостении, грудной стенки, гнойного процесса в верхнем этаже брюшной полости.
При получении гноя во время плевральной пункции больному показано дренирование плевральной полости по Бюлау-Петрову. Обычная локализация дренажа – 5-6 межреберье по средней подмышечной линии. Активная аспирация плеврального экссудата сокращает сроки расправления легкого и ускоряет выздоровление. Ликвидировать гнойный плеврит можно только при полном расправлении легкого.
Сроки дренирования плевральной полости зависят от многих причин (возраст больного, основное заболевание, начало лечения, флора), но дренаж может быть удален только при полном расправлении легкого и ликвидации гнойного процесса.
Дренаж плевральной полости – основное условие лечения гнойного плеврита. На фоне дренирования обязательно проведение комплекса консервативных мероприятий (антибиотикотерапия, дезинтоксикационная, витаминотерапия, иммунотерапия). Почти всегда при лечении плеврита следует производить биопсию плевры для исключения специфического процесса. Это особенно актуально в последние годы из-за резкого роста заболеваемости туберкулезом вследствие социальных причин.
Для хронической эмпиемы характерно наличие ригидной остаточной плевральной полости с наличием или без бронхиального свища.
Лечение хронической эмпиемы оперативное после ликвидации обострения.
Различают 4 типа операций.
Вскрытие и тампонада остаточной плевральной полости по А.3)Вишневскому. Используется при небольших (до 100 мл) остаточных полостях без бронхиального свища.
Тампонада остаточной плевральной полости по Абражанову (мышцей на ножке). Показана также при небольших плевральных полостях, но с бронхиальным свищем.
Декортикация легкого используется при небольших плевральных полостях при сохранном легком. Позволяет расправить спавшееся легкое, покрытое рубцовым слоем соединительной ткани.
Торакопластика. Представляет собой мобилизацию грудной стенки для ликвидации остаточной плевральной полости, если легкое небольшое и пневмосклеротическое.
Профилактика плевритов
Ведение здорового образа жизни.
Профилактика травматизма, особенно дорожно-транспорного.
Своевременная диагностика пневмоний и адекватное их лечение.
Меры по борьбе с туберкулезом легких, раннее выявление и лечение очаговых форм.

8. Вопросы по теме занятия.
Плевриты: этиология и патогенез.
Клиническая картина плеврита.
Принципы и методы диагностики острого плеврита.
Консервативные и оперативные методы лечения плеврита, эмпиемы плевры.
Принципы и методы хирургического лечения хронической эмпиемы плевры.

9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов:
1. НАИБОЛЕЕ ЧАСТАЯ ПРИЧИНА ПЕРИКАРДИТА
1) травма грудной клетки
2) туберкулез
3) неспецифическое воспаление
4) опухолевый генез
5) причина неизвестна
Правильный ответ: 4
2. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНАЯ ЭТИОЛОГИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ПЛЕВРИТА У БОЛЬНОГО 55 ЛЕТ
1) деструктивный процесс в легком
2) злокачественные поражения плевры или легкого
3) травма грудной клетки
4) постпневмонический плеврит
5) воспалительный процесс в легком на фоне капилляротоксикоза
Правильный ответ: 2
3. СМЕЩЕНИЮ СРЕДОСТЕНИЯ В ЗДОРОВУЮ СТОРОНУ СООТВЕТСТВУЕТ
1) гипоплазия легкого
2) ателектаз легкого
3) скопление жидкости в плевральной полости
4) тотальное воспаление легкого
5) поликистоз легкого.
Правильный ответ: 3
4. ТИПИЧНАЯ ТОЧКА ПУНКЦИИ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
по средней подмышечной линии в 7 межреберье
по задней подмышечной линии в 7 межребеоье
по паравертебральной линии в 7 межреберье
по лопаточной линии в 7 межреберье
по передней подмышечной линии в 7 межреберье
Правильный ответ: 2
5. ХРОНИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ СЧИТАЕТСЯ
со второй недели
с четвертой недели
с шести недель
с восьми недель
с трех месяцев
Правильный ответ: 5
6. ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА ПЕРЕХОДА ОСТРОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ В ХРОНИЧЕСКУЮ
наличие большой полости изначально
специфический процесс
наличие широкого бронхиального свища
неадекватная антибиотикотерапия
несвоевременное удаление плеврального дренажа
Правильный ответ: 3
7. ОСНОВНОЕ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ
антибиотикотерапия
пункция плевральной полости с аспирацией гноя и промыванием полости
активное дренирование плевральной полости
дезинтоксикационная терапия
иммунотерапия
Правильный ответ: 3
8. СРОКИ ДРЕНИРОВАНИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ОСТРОЙ ЭМПИЕМЕ ПЛЕВРЫ
10 дней
3 недели
1 месяц
2 месяца
дренирование до полного расправления легкого и отсутствия отделяемого по дренажу.
Правильный ответ: 5
9. ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ С НАЛИЧИЕМ НЕБОЛЬШОЙ ПОЛОСТИ БРОНХИАЛЬНЫМ СВИЩОМ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЕЕ
консервативная терапия
тампонада полости мышцей на ножке по Абражанову
торакопластика
декортикация легкого
тампонада полости по А. В. Вишневскому.
Правильный ответ: 2
10. ДИАГНОЗ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПЛЕВРИТА ОСНОВЫВАЕТСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО НА ОСНОВАНИИ
клинической картине
по рентгенологической картине
на данных биопсии плевры
по обнаружению микобактерий в плевральном экссудате
на данных плевроскопии
Правильный ответ: 3

10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов
Задача №1
У больного, 45 лет, внезапно появилась лихорадка до 39С°, потрясающие ознобы, обильная потливость, одышка, резкие колющие боли в груди справа при углублении дыхания, отрывистый сухой кашель. Положение больного в постели вынужденное, полусидячее, на правом боку. ЧД 28, дыхание поверхностное. Пульс 120. Отмечается некоторое выбухание и отставание при дыхании нижних отделов грудной клетки справа. В этой области ослабленное дыхание, отсутствует голосовое дрожание, резкое притупление звука.
1. Ваш диагноз?
2. Какие исследования надо выполнить для уточнения диагноза?
3. План рекомендуемого Вами лечения?
4. Назовите наиболее эффективное сочетание антибактериальных средств для
лечения гнойного процесса в легких и плевре?
5. Сроки нетрудоспособности при лечении гнойного плеврита?
Эталоны ответов:
1. Острый гнойный плеврит (эмпиема плевры).
2. Рентгенографию в прямой и боковой проекции, плевральную пункцию.
3. Дренирование плевральной полости, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, переливание плазмы и других белковых препаратов
4. Цефалоспорины в сочетании с гентамицином или амикацином.
5. До 3 месяцев при благоприятном течении.
Задача №2
Больной, 20 лет, поступил с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, одышку, сухой кашель. После переохлаждения повысилась температура до 38С° и появились боли в грудной клетке. Боли вначале были очень сильными, затем уменьшились, но увеличилась одышка. Состояние тяжелое, одышка, число дыханий 32. Больной предпочитает сидячее положение. Левая половина грудной клетки выбухает, отстает в дыхании. В легких слева укорочение перкуторного звука от третьего ребра, дыхание здесь не проводится. Сердце – тоны приглушены. ЧСС 100. АД 100/65 мм. Рентгенография грудной клетки – слева интенсивное затемнение с косым уровнем, смещение органов средостения вправо. При плевральной пункции получено 900 мл мутной желтоватой жидкости. Удельный вес 1023 белок 4,8% проба Ривальта положительная. При микроскопии: основную массу составляют дегенеративно измененные нейтрофилы, единичные макрофаги и клетки мезотелия.
1. Определите характер плевральной жидкости.
2. Поставьте клинический диагноз.
3. Составьте план лечения.
4. Место дренирования плевральной полости?
5. Предпологаемые сроки нетрудоспособности?
Эталоны ответов:
1. Полученная жидкость – гнойный экссудат (эмпиема плевры).
2. У больного левосторонний острый гнойный плеврит.
3. Показано лечение антибиотиками внутривенно, внутримышечно, оксигенотерапия. Дренаж плевральной полости по Бюлау, санация плевры. Дезинтоксикационная терапия.
4. 7-8 межреберье по задней подмышечной линии
5. Около 3 месяцев
Задача №3
У больного 18 лет серозный плеврит, явных изменений в легочной ткани нет, повторные пункции без эффекта. Терапевт настаивает на переводе в хирургическое отделение и дренировании плевральной полости. Что предпринять?
1. В каком отделении продолжить лечение?
2. Показано ли дренирование плевральной полости?
3. Что необходимо сделать для уточнения причины плеврита?
4. Какова дальнейшая тактика лечения?
5. Сроки нетрудоспособности?
Эталоны ответов:
1. Больного необходимо перевести в хирургическое (торакальное) отделение
2. Дренирование плевральной полости не показано из-за отсутствия нагноения экссудата
3. Необходима торакотомия и биопсия плевры (большая вероятность специфического процесса)
4. При наличии специфического процесса (по биопсии) лечение противотуберкулезными препаратами в сочетании с пункциями плевральной полости
5. При специфическом плеврите до года
Задача №4.
Больному 19 лет, болен около 3 месяцев. Бледен, пониженного питания, кашель сухой. В правой плевральной полости определяется экссудат, температура тела по вечерам субфебрильная.
1. Предполагаемый диагноз?
2. Какие исследования произвести?
3. Как окончательно подтвердить диагноз?
4. Где проводить лечение при подтверждении диагноза?
5. Сроки нетрудоспособности и на какой срок возможна выдача больничного листа?
Эталоны ответов:
1. Туберкулез, осложненный плевритом.
2. R-графия легких, томографию, КТ после аспирации экссудата, поиски КУМ в промывных водах бронхов, экссудата.
3. Биопсией плевры, если обследование не дало результата.
4. В тубдиспансере.
5. До года, б/л на этот срок.
Задача №5
Больной перенес плеврит, несколько раз удаляли серозный экссудат. При тщательном обследовании причин плеврита не установлена. На момент обследования определяется только утолщенная плевра.
1. Предположительный диагноз?
2. Что предпринять для установления причин плеврита?
3. Какой доступ следует использовать?
4. Что является морфологическим доказательством диагноза?
5. Сроки нетрудоспособности больного?
Эталоны ответов:
1. Туберкулез плевры.
2. Биопсию плевры.
3. Межреберный небольшой разрез над участком утолщенной плевры (намечается рентгенологически).
4. Нахождение в препарате гигантских клеток Пирогова-Ланганса.
5. 6-8 месяцев лечения у фтизиатра с выдачей б/листа на все время лечения.

11. Перечень и стандарты практических умений:
1. Выполнить плевральную пункцию.
2. Выполнить торакоцентез.
Стандарты практических умений:
1. Показания и правила выполнения пункции плевральной полости
Показанием к плевральной пункции является обнаружение жидкости или воздуха в плевральной полости с целью ликвидации гидро- и пневмоторакса. Одновременно производится исследование извлеченной из полости плевры жидкости для определения этиологии заболевания. Кроме того путем пункции плевральной полости производится внутриплевральное введение лекарственных препаратов для лечения патологических процессов в ней.
Инструменты. Необходимо иметь: шприц с иглой и раствор новокаина для проведения местной анестезии; шприц для отсасывания жидкости из плевральной полости; специальную пункционную иглу достаточного калибра и длины; мерную емкость для определения количества эвакуируемой жидкости; предметные стекла для приготовления мазков; стерильные пробирки с ватными пробками для бактериологического исследования содержимого плевральной полости; антисептики.
Место пункции. Пункция плевральной полости производится в том месте, где обнаруживается скопление жидкости. Лучшим способом определения расположения жидкости является рентгенологическое исследование, проводимое обязательно в двух проекциях. Однако наиболее подходящими местами для пункции плевральной полости при гидротораксе являются следующие точки: под VIII и IX ребром по лопаточной линии, под VII ребром по средней подмышечной линии, под V и VI ребром по передней подмышечной линии. При большом количестве жидкости в плевральной полости, приводящем к смещению диафрагмы книзу, проколы можно делать на одно межреберье ниже, при высоком стоянии куполов диафрагмы проколы надо делать выше. При пневмотораксе пункцию производят во 2 или 3 межреберье по среднеключичной линии.
Техника пункции. Пункцию плевральной полости удобнее всего делать в сидячем положении. Больного надо посадить на стул, прислонив его к спинке здоровой половиной грудной клетки. Рука больного, соответствующая стороне прокола, должна быть поднята и в этом положении удерживаться помощником. Это обеспечивает расширение межреберных промежутков. Определив место пункции перекрестом двух линий, сделанных раствором йода или бриллиантовой зелени, кожу в зоне манипуляции обрабатывают раствором йода. Место пункции анестезируется. Прокол делают специальной иглой, соединенной с резиновой трубкой, имеющей на конце канюлю для подсоединения шприца, избегая повреждения межреберных сосудов. После того как конец иглы прошел в мягкие ткани грудной клетки, к трубке подсоединяется шприц и с его помощью откачивается воздух, находящийся в трубке; при этом трубка спадается. На дистальный конец ее накладывается зажим, и шприц от трубки отсоединяется. После этого игла продвигается в глубь тканей в сторону плевральной полости в перпендикулярном направлении. Попадание конца иглы в плевральную полость сопровождается заполнением резиновой трубки жидкостью и определяется по расправлению стенок трубки. Как только стенки трубки расправятся, к ней подсоединяется шприц, и помощник снимает с нее зажим. С помощью шприца эвакуируется содержимое плевральной полости (жидкость или воздух), определяется его количество. Последнее может быть определено либо по числу наполненных шприцев, либо с помощью мерной емкости. При необходимости делаются мазки пунктата или он отправляется для бактериоскопического исследования. Каждому отсоединению шприца от трубки должно предшествовать наложение на ее дистальный конец зажима. Отсасывание жидкости или воздуха прекращается тогда, когда стенки трубки при выведении поршня из шприца вновь слипаются. Игла из плевральной полости извлекается быстрым движением. Место пункции обрабатывается раствором йода. Если при продвижении иглы в плевральную полость стенки трубки не расправляются, это значит, что конец иглы не попал в зону скопления жидкости или воздуха. В таком случае пункцию необходимо повторить в той же последовательности, изменив место прокола. Для определения характера извлеченной проколом жидкости используют пробу Ривальта. Она позволяет отличить экссудат от транссудата. Экссудат (воспалительное пропотевание) содержит большое количество белков, в частности глобулина и в подкисленной воде дает густое помутнение в виде облачка «сигарного дыма». Транссудат (отечная жидкость) указанного выше явления не дает.
2. Показания и правила выполнения торакоцентеза
Торакоцентез - лечебный прием для эвакуации из плевральной полости скопившейся в ней жидкости или газа путем пункции плевральной полости и установки дренажа. Показания:
1. Большое скопление жидкости (границы тупости спереди до третьего ребра или выше), оказывая давление на органы грудной и брюшной полости, вызывает угрожающие жизни явления: удушье, цианоз, отек шеи и головы; не вызывая таких явлений, все же угрожает жизни, так как при условиях, изменяющих внутригрудное давление, может привести к внезапной смерти.
2. Жидкость, несмотря на применения целесообразных способов лечения, долго не рассасывается, что вызывает сморщивание легкого вследствие его сдавления.
З. Повторное накопление жидкости в плевре после однократного и даже многократного удаления ее, либо причина неустранима, например, при злокачественных новообразованиях. Относительные противопоказания: 1) большие транссудаты. 2) обильные геморрагические экссудаты, при которых извлечения жидкости обычно избегают 3) серозно-гнойные выпоты при остром стрептококковом плеврите, которые подлежат полному удалению при помощи немедленной резекции, но могут быть излечены длительным отсасыванием или отсасыванием с промыванием. Противопоказания: 1) активный туберкулез легкого, так как расправление его может вызвать обострение процесса. 2) серозно-гнойный туберкулезный выпот.
Способы извлечения жидкости из полости плевры: самотеком, извлечение отсосом, сифонное извлечение. Инструменты: пункционная игла, троакар Потена, мандрен к троакару Потена, резиновая трубка (дренажная), приемный сосуд, инструменты для пробного прокола.
Активный дренаж является основополагающим вмешательством в грудной полости. Если это вмешательство проведено тщательно, то возможность послеоперационных осложнений снижается до минимума. При неправильном применении дренажа выздоровление не наступит, могут развиться септические осложнения. Дренажно-отсасывающий аппарат состоит из дренажной трубки, которая вводится в плевральную полость, и из соединяемой с дренажом аспирирующей системой. Число применяемых аспирирующих систем очень велико. Для отсасывающего дренирования плевральной полости применяют различные резиновые и синтетические трубки. Для наиболее часто применяемого дренирования используют резиновую трубку длиной около 40 см с несколькими боковыми отверстиями у концевой части. Эту трубку помещают вдоль легкого (от основания до верхушки) и проводят над диафрагмой из плевральной полости наружу. Дренаж фиксируют к коже узловатым П-образным швом. При удалении аспирирующего дренажа нитки завязываются еще раз, и тем самым герметически закрывается отверстие в грудной клетке.
Введение отсасывающего дренажа. В грудной клетке между двумя плевральными листками внутриплевральное давление ниже атмосферного. Если между плевральными листками попадет воздух или жидкость, то нормальное физиологическое состояние может быть восстановлено только длительным отсасывающим дренированием. Для удаления плевральной жидкости при рецидивирующем пневмотораксе и для лечения эмпиемы применяется закрытая дренажная система. Этот дренаж обычно вводят в межреберье через троакар. Толщина трубки дренажа определяется в соответствии с консистенцией отсасываемого вещества (воздух, а также водянистая жидкость или серозная, фибринозная, кровянистая, гнойная жидкость). На дренаже краской или ниткой отмечают то место, до которого он будет введен. Размер троакара должен соответствовать величине дренажа. Целесообразно иметь три троакара различных размеров с подходящими для него трубками 5, 8 и 12 мм в диаметре. Перед введением троакара необходимо убедиться в том, что выбранная дренажная трубка легко проходит через него.
Аспирирующие системы. Существуют так называемые индивидуальные ("Bed side") и централизованные системы. Отсасывающее действие благодаря гидростатическому эффекту может быть получено трубкой, опущенной под воду, водяным или газовым насосным устройством (в этом случае действие основывается на вентильном эффекте) или электрическим насосом.
Как при индивидуальной, так и при централизованной системе должно быть обеспечено индивидуальное регулирование. Если выхождение воздуха из легкого незначительно, то благодаря ее простоте еще и сегодня успешно применяют систему дренирования по Bulau, которая может быть достаточной и для расправления легкого. Погруженная под воду (дезинфицирующий раствор) стеклянная трубка снабжается вентилем, приготовленным из пальца, отрезанного от резиновой перчатки, который предохраняет от обратного засасывания. В системе Bulau, при перемещении принимающих емкостей в целях создания отсасывающего эффекта используется физический закон сообщающихся сосудов. Современным требованиям лучше всего соответствует воздушный насос Fricar. Это устройство может работать непрерывно и не нагреваться. Сила отрицательного давления эффекта может точно регулироваться.
12. Тематика НИРС по теме
Плевриты: этиология и патогенез.
Клиническая картина плеврита.
Принципы и методы диагностики острого плеврита.
Консервативные и оперативные методы лечения плеврита, эмпиемы плевры.
Принципы и методы хирургического лечения хронической эмпиемы плевры.
1. Занятие №14
Тема: «Перикардиты»
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие.
Метод обучения: интерактивный.
Значение темы:
Перикардит относительно редкое и полиэтиологическое заболевание. Диагностика заболевания довольно затруднительна и поздняя несвоевременная диагностика приводит к тампонаде сердца. Следовательно знание данной патологии, умение поставить диагноз и оказать помощь является жизненно необходимой у данной категории больных.
3. Цели обучения:
- общая: Выпускник должен обладать способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности; анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско-правовую, уголовную ответственность;
учебная цель: обучающийся должен
Знать: этиологию, механизмы развития тампонады сердца, методы диагностики перикардита, известные методы оказания помощи данным больным и их последовательность.
Уметь: собрать анамнез у больного перикардитом, произвести объективное исследование, участвовать в рентгенологическом обследовании больного, участвовать в эхокардиоскопии.
Владеть: техникой плевральной пункции, пункции и дренирования перикарда.
4. Место проведения практического занятия:
Учебная комната, палаты торакального отделения легочного центра, реанимационное отделение №1, рентгенкабинет, кабинет ЭХОК4)
5. Оснащение занятия:
Рентгенограммы больных с перикардитом, пневмоперикардом, иглы плевральных пункций, набор для пункции и дренирования перикарда.
6. Структура содержания темы.
Хронокарта практического занятия

Этапы
Практического занятия
Продолжительность
(мин)
Содержание этапа и оснащенность

1.
Организация занятия
5
Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся.

2.
Формулировка темы и цели
5
Озвучивается тема, ее актуальность, цели занятия.

3.
Контроль исходного уровня знания, умений
20
Индивидуальный и писменный опрос.

4.
Самостоятельная работа обучающихся, под контролем преподавателя:
110
Работа:
А) в палатах
Б) с историями болезней
В) в кабинете ЭХОКГ

5.
Итоговый контроль знаний
30
Тесты по теме, ситуационные задачи

7.
Задание на дом
10
Учебно-методические разработки следующего занятия для внеаудиторской работы.


Всего
180


7. Аннотация темы:
Этиология перикардита многообразна: опухоли сердца, перикарда, средостения, травма грудной клетки, воспалительные неспецифические и специфические заболевания.
Прогрессирующее накопление жидкости в перикарде приводит к увеличению внутриперикардиального давления, мешает расширению желудочков и препятствует наполнению сердца в диастоле, что вызывает постепенное уменьшение ударного объема. Быстрое повышение диастолического давления в желудочках очень рано сопровождается уменьшением атриовентрикулярного градиента, преждевременным закрытием атриовентрикулярных клапанов, укорочению волокон миокарда в систоле, что еще более уменьшает ударный объем. Помимо увеличения давления в обоих желудочках также увеличивается давление в левом предсердии, в легочных венах, в легочных артериях, в правом предсердии, в верхней полой вене. При прогрессирующем увеличении внутриперикардиального давления критическое состояние развивается в том случае, если тахикардия и спазм артерий на перифирии не могут больше компенсировать уменьшение ударного объема. Возникает постепенное уменьшение сердечного выброса, понижение артериального давления и уменьшение венозного оттока. Градиент давления при наполнении желудочков становится еще меньше, образуется порочный круг, который может быстро привести к системному циркулярному коллапсу и смерти. Однако, если жидкость накапливается медленно и перикард может растягиваться, общее количество жидкости в перикарде относительно постоянно, так как она реабсорбируется. Таким образом, внутриперикардиальное давление не повышается до очень высокого давления, компенсаторные механизмы могут эффективно поддерживать необходимый уровень сердечного выброса. Такая клиническая ситуация описывается как хроническая тампонада сердца. Это опасное состояние, которое может прогрессировать и в любой момент закончиться сердечно-сосудистой недостаточностью. Единственным мероприятием, позволяющим спасти жизнь при тампонаде сердца, является экстренная эвакуация жидкости из полости перикарда. Перикардиоцентез является процедурой, которая характеризуется высоким риском осложнений: сердечная аритмия, кровотечение из поврежденных коронарных сосудов. Целесообразно удалять максимально возможное количество жидкости, даже если приходится аспирировать с относительно высокой скоростью. Из всех способов пункции перикарда предпочтителен метод Ларрея. Именно при пункции перикарда по Ларрею игла попадает в наиболее фиксированную часть перикарда, здесь же наименее опасное место с точки зрения ранения миокарда. Жидкость из перикарда необходимо изучать как биохимически, так и цитологически. Злокачественные клетки выявляются у 18-87% больных с раковым выпотом в полости перикарда. Во время перикардиоцентеза всегда выполняется пневмоперикардиум путем введения воздуха в область перикарда. При этом исследовании удается идентифицировать поверхность перикарда и сердца, выявить утолщение перикарда, наличие в полости перикарда свободной или осумкованной жидкости. При таком исследовании можно диагностировать и опухоль перикарда. Быстрое накопление выпота в перикарде предотвращается катетеризацией сердечной сорочки (по Сельдингеру). Для постоянного контроля в перикарде можно создать “окно” между полостью перикарда и плевральной полостью. Эта операция довольно эффективна, хорошо переносится даже ослабленными онкологическими больными. Другим подходом к контролю за рецедивами накопления жидкости в полости перикарда является стремление достичь облитерации полости перикарда путем введения в неё талька, различных химиотерапевтических препаратов или радиоактивных изотопов. Эффект лечения оценивается как хороший, если существенное уменьшение или полное исчезновение выпота в перикарде продолжается 30 дней или дольше; на протяжении этого периода отсутствуют симптомы тампонады сердца; за этот период не предпринимались новые попытки перикардиоцентеза после начала лечения. С 1997 г. в Краевой больнице внедрена методика торакоскопической фенестрации перикарда. Главный принцип миниинвазивных вмешательств – максимальное снижение травматичности операций и видеоторакоскопическая техника имеет при этом ведущее значение. Методика торакоскопической фенестрации больше показана у больных с клиникой сдавливающего перикардита онкологической этиологии. При длительном накоплении жидкостей в полости перикарда, резком утолщении перикарда, наслоениях фибрина, фрагментации выпота, ставится вопрос о резекции перикарда. Многолетний опыт лечения перикардитов показал, что нет необходимости в тотальном иссечении сердечной сорочки. Под общим обезболиванием производится левосторонняя торакотомия и перикард иссекается субтотально с сохранением целостности диафрагмального нерва. Резекция компрометированного перикарда дает хорошии ближайшие и отдаленные результаты, а у онкологических больных увеличивает продолжительность жизни до 11-13 месяцев.
8. Вопросы по теме занятия:
Какова этиология перикардита.
Рассказать патогенез развития тампонады сердца.
Клинические проявления перикардита.
Показания к пункции и дренированию перикарда.
Описать наиболее распространенный способ пункции перикарда и его преимущества.
Показания к торакоскопической фенестрации перикарда.
Субтотальная резекция перикарда, показания, техника.

9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов:
1. НАИБОЛЕЕ ЧАСТАЯ ПРИЧИНА ПЕРИКАРДИТА
1) Травма грудной клетки.
2) Туберкулез.
3) Неспецифическое воспаление.
4) Опухолевый генез.
5) Причина неизвестна.
Правильный ответ: 4
2. ДОСТОВЕРНОЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВО СДАВЛИВАЮЩЕГО ПЕРИКАРДИТА
1) жалобы больного.
2) Данные объективного исследования.
3) Рентгенологическое исследование.
4) СКТ грудной клетки.
5) Эхокардиография.
Правильный ответ: 5
3. ПОКАЗАНИЕ К ПУНКЦИИ ПЕРИКАРДА
1) Наличие жидкости в перикарде.
2) Наличие эхосвободного пространства менее 2 см.
3) Наличие эхосвободного пространства более 2 см.
4) Рентгенологические данные о наличии жидкости в перикарде.
5) Клинические признаки тампонады сердца.
Правильный ответ: 3
4. ВО ВРЕМЯ ПУНКЦИИ И ДРЕНИРОВАНИЯ ПЕРИКАРДА УДАЛЯЕТСЯ
1) 100 мл экссудата.
2) Экссудат удаляется частично.
3) Экссудат удаляется полностью, вводится 100-200 мл воздуха.
4) Полностью удаляется экссудат, вводится воздух в расчете Ѕ от количества экссудата.
5) Экссудат удаляется медленно, частями, воздух вводить не рекомендуется.
Правильный ответ: 4
5. ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЕЕ ПЕРИКАРД ПУНКТИРОВАТЬ
1) По Ларрею.
2) По Марфану.
3) Парастернально слева.
4) Парастернально справа.
5) Чрезгрудинно.
Правильный ответ: 1
6. ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ФЕНЕСТРАЦИЯ ПЕРИКАРДА ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЕЕ
1) При травме грудной клетки
2) При опухолевом перикардите
3) При туберкулезе перикарда
4) При неспецифичесокм процессе в перикарде
5) Когда причина перикардита неизвестна
Правильный ответ: 2
7. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДРЕНИРОВАНИЯ ПЕРИКАРДА
1) 3-4 суток.
2) Две недели.
3) До прекращения отделения экссудата.
4) Длительность дренирования определяет лечащий врач.
5) Дренаж перикарда может быть многомесячным.
Правильный ответ: 3
8. ПОКАЗАНИЕ К ПЕРИКАРДЭКТОМИИ
1) Наличие перикардита само по себе является показанием к операции.
2) Травматическая этиология перикардита.
3) Резкое утолщение перикарда, признаки сдавления (тампонады сердца).
4) Сращение перикарда с эпикардом.
5) Наличие опухолевого перикардита.
Правильный ответ: 3
9. ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП ДЛЯ ПЕРИКАРДЭКТОМИИ
1) Левосторонняя торакотомия.
2) Правосторонняя торакотомия.
3) Продольная стернотомия.
4) Чрездвуплевральный доступ.
5) Частичная продольная стернотомия.
Правильный ответ: 1
10. НАИБОЛЕЕ ТЯЖЕЛОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ПРИ ПЕРИКАРДЭКТОМИИ
1) Повреждение легкого при его отделении от перикарда.
2) Пересечение левого диафрагмального нерва.
3) Ранение эпикарда при иссечении перикарда.
4) Кровотечение из иссеченной сердечной сорочки.
5) пересечение правого диафрагмального нерва
Правильный ответ: 2

10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:
Задача №1
У больной, 30 лет, в переднем средостении определяется опухолевидное образование до 10 см в диаметре с четкими контурами, в перикарде жидкость. ЭХО- свободное пространство до 1 см.
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Какое исследование может уточнить диагноз.
3. Следует ли пунктировать перикард
4. Какое лечение следует предпринять.
5. Если хирургическое – определитесь с доступом.
Эталоны ответов:
Тимома переднего средостения, перикардит.
СКТ грудной клетки.
Пункция перикарда не показана (опасность ранения сердца).
Показана тимэктомия.
Срединная частичная стернотомия.
Задача №2
У больной признаки перикардита. Боли в грудной клетке, одышка, тахикардия, увеличение печени и небольшие отеки на ногах.
1. Какое обследование предпринять.
2. Если ли необходимость в дренировании перикарда.
3. Длительность дренирования перикарда.
4. Какая необходимость в введении воздуха в перикард
5. При каких условиях может возникнуть необходимость в перикардэктомии.
Эталоны ответов:
1. Рентгенологическое исследование грудной клетки, эхокардиография, СКТ грудной клетки.
2. Пункция перикарда при эхосвободном пространстве более 2 см.
3. Дренирование до прекращения экссудации.
4. Необходимость введения воздуха связано с уменьшением риска развития слипчивого перикардита.
5. Перикардэктомия при наличии резко утолщенного перикарда и длительной экссудации.
Задача №3
У больной, 60 лет, 5 лет назад радикально удалена левая молочная железа, имеются признаки перикардита со сдавлением сердца.
1.Этиология перикардита.
2. Требуется ли дренирование перикарда.
3. Какое оперативное вмешательство показано больной.
4. Показано ли специфическое лечение.
5. Какое лечение показано больной после выписки из стационара.
Эталоны ответов:
1. Метастатический опухолевый плеврит.
2. Требуется, если эхосвободное пространства более 2 см.
3. Эндоскопическая фенестрация перикарда.
4. Консультация химиотерапевта на предмет специфической терапии.
5. Симптоматическая.
Задачи №4
У больной, 27 лет, диагностирован перикардит. Жалобы минимальные: одышка, слабость, тахикардия. Рентгенологически: тень сердца не расширена, пульсация слегка ослаблена. Эхокардиография: эхосвободное пространство 0,8-1 см.
1. Наиболее вероятная причина перикардита.
2. Показана ли пункция перикарда.
3. Если показания к фенестрации перикарда.
4. Лечение перикардита у данной больной.
5. Является ли больная нетрудоспособной, какое время.
Эталоны ответов:
Неспецифической этиологии перикардит.
Не показана.
Показаний к фенестрации перикарда нет.
НПВС.
До 2 месяцев.
Задача №5
Мужчина, 50 лет, жалуется на одышку, слабость, тахикардию, отеки на ногах. Болен 2 месяца. Рентгенологически ослабления пульсации сердца по правому и левому контуру. Эхокардиографически: перикард толщиной до 1 см., местами отложения фибрина. Свободной жидкости в перикарде явно не определяется.
1. Сформулируйте диагноз
2. Показана ли пункция перикарда.
3. Показана ли фенестрация перикарда.
4. Нуждается ли больной в оперативном вмешательстве.
5. Какой тип операции необходим в данном случае.
Эталоны ответов:
1. Слипчивый перикардит.
2. Пункция не показана.
3. Фенестация перикарда состояние больного не изменит.
4. Да, оперативное вмешательство необходимо.
5. Субтотальная резекция перикарда.

11. Перечень и стандарты практических умений:
1. Умение выполнить плевральную пункцию.
Стандарт плевральной пункции:
1. Показания и правила выполнения пункции плевральной полости. Показанием к плевральной пункции является обнаружение жидкости или воздуха в плевральной полости с целью ликвидации гидро- и пневмоторакса. Одновременно производится исследование извлеченной из полости плевры жидкости для определения этиологии заболевания. Кроме того путем пункции плевральной полости производится внутриплевральное введение лекарственных препаратов для лечения патологических процессов в ней.
Инструменты. Необходимо иметь: шприц с иглой и раствор новокаина для проведения местной анестезии; шприц для отсасывания жидкости из плевральной полости; специальную пункционную иглу достаточного калибра и длины; мерную емкость для определения количества эвакуируемой жидкости; предметные стекла для приготовления мазков; стерильные пробирки с ватными пробками для бактериологического исследования содержимого плевральной полости; антисептики.
Место пункции. Пункция плевральной полости производится в том месте, где обнаруживается скопление жидкости. Лучшим способом определения расположения жидкости является рентгенологическое исследование, проводимое обязательно в двух проекциях. Однако наиболее подходящими местами для пункции плевральной полости при гидротораксе являются следующие точки: под VIII и IX ребром по лопаточной линии, под VII ребром по средней подмышечной линии, под V и VI ребром по передней подмышечной линии. При большом количестве жидкости в плевральной полости, приводящем к смещению диафрагмы книзу, проколы можно делать на одно межреберье ниже, при высоком стоянии куполов диафрагмы проколы надо делать выше. При пневмотораксе пункцию производят во 2 или 3 межреберье по среднеключичной линии.
Техника пункции. Пункцию плевральной полости удобнее всего делать в сидячем положении. Больного надо посадить на стул, прислонив его к спинке здоровой половиной грудной клетки. Рука больного, соответствующая стороне прокола, должна быть поднята и в этом положении удерживаться помощником. Это обеспечивает расширение межреберных промежутков. Определив место пункции перекрестом двух линий, сделанных раствором йода или бриллиантовой зелени, кожу в зоне манипуляции обрабатывают раствором йода. Место пункции анестезируется. Прокол делают специальной иглой, соединенной с резиновой трубкой, имеющей на конце канюлю для подсоединения шприца, избегая повреждения межреберных сосудов. После того как конец иглы прошел в мягкие ткани грудной клетки, к трубке подсоединяется шприц и с его помощью откачивается воздух, находящийся в трубке; при этом трубка спадается. На дистальный конец ее накладывается зажим, и шприц от трубки отсоединяется. После этого игла продвигается в глубь тканей в сторону плевральной полости в перпендикулярном направлении. Попадание конца иглы в плевральную полость сопровождается заполнением резиновой трубки жидкостью и определяется по расправлению стенок трубки. Как только стенки трубки расправятся, к ней подсоединяется шприц, и помощник снимает с нее зажим. С помощью шприца эвакуируется содержимое плевральной полости (жидкость или воздух), определяется его количество. Последнее может быть определено либо по числу наполненных шприцев, либо с помощью мерной емкости. При необходимости делаются мазки пунктата или он отправляется для бактериоскопического исследования. Каждому отсоединению шприца от трубки должно предшествовать наложение на ее дистальный конец зажима. Отсасывание жидкости или воздуха прекращается тогда, когда стенки трубки при выведении поршня из шприца вновь слипаются. Игла из плевральной полости извлекается быстрым движением. Место пункции обрабатывается раствором йода. Если при продвижении иглы в плевральную полость стенки трубки не расправляются, это значит, что конец иглы не попал в зону скопления жидкости или воздуха. В таком случае пункцию необходимо повторить в той же последовательности, изменив место прокола. Для определения характера извлеченной проколом жидкости используют пробу Ривальта. Она позволяет отличить экссудат от транссудата. Экссудат (воспалительное пропотевание) содержит большое количество белков, в частности глобулина и в подкисленной воде дает густое помутнение в виде облачка «сигарного дыма». Транссудат (отечная жидкость) указанного выше явления не дает.

12. Тематика НИРС по теме.
выявление этиологии перикардита.
клинические симптомы перикардита, возможность их выявления.
показания к пункции и дренированию перикарда.
показания и техника оперативных вмешательств на перикарде.

1. Занятие №15
Тема: «Медиастинит»
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие. Метод обучения: интерактивный.
3. Значение темы:
Изучаемая проблема предоставляет особую сложность, и врачи слабо знают ее, а своевременная диагностика и знание основных принципов оказания помощи поможет спасти ряд больных, особенно при медиастините, где летальность порой достигает 90%.
Цели обучения:
- общая: Выпускник должен обладать способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности;
- учебная цель: обучающийся должен
Знать: этиологию, патогенез и меры профилактики заболеваний средостения. Клиническую картину заболеваний, современные методы клинического, лабораторного и инструментального обследования, способы и методы лечения, показания к их применению. Принципы тактики на догоспитальном этапе. Алгоритм выполнения плевральной пункции и дренирования плевральной полости. Реабилитацию больных после операций на средостении.
Уметь: собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное обследование больных с заболеваниямий средостения. Заполнить историю болезни, амбулаторную карту. Составить план лабораторного и инструментального обследования. Сформулировать развернутый клинический диагноз. Оценить результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Оказать первую помощь. Определить профиль лечебного учреждения, куда должен быть направлен больной для дальнейшего обследования и лечения. Осуществлять профилактику и диспансеризацию заболевания. Выполнять внутримышечные и внутривенные инъекции, переливание кровезаменителей и инфузионных сред, определять группу крови и резус фактор.
Владеть техникой плевральной пункции.

4. Место проведения практического занятия:
Учебная комната, палата торакального отделения легочного центра, палата реанимации гнойно-септического центра.

5. Оснащение занятия: Рентгенограммы, УЗИ, МРТ, КТ, данные лабораторных анализов, таблицы, слайды.
6. Структура содержания темы. Хронокарта практического занятия

Этапы практического занятия
Продолжительность
(мин)
Содержание этапа и оснащенность

1.
Организация занятия
5
Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся.

2.
Формулировка темы и цели
5
Объясняется тема, ее актуальность, цели занятия.

3.
Контроль исходного уровня знания, умений
20
Тесты.

4.
Раскрытие учебно-целевых вопросов
5
Инструктаж обучающихся по особенностям работы с больными.

5.
Самостоятельная работа обучающихся, под контролем преподавателя:
А) курация больных
Б) разбор больных
В) формулировка диагноза, плана обследования и лечения, больного
Г) оформление представления о больном
Д) выявление типичных ошибок оказания неотложной и медицинской помощи на догоспитальном этапе
120
Работа:
А) в палатах
Б) с историями болезней
В) демонстрация обучающимися практических навыков физикального обследования больного с интерпретацией полученных данных и имеющихся данных дополнительных методов обследования.
Г) формулировка диагноза, составление плана обследования и лечения больного

6.
Итоговый контроль знаний
20
Тесты по теме, ситуационные задачи

7.
Задание на дом (на следующее занятие)
5
Учебно-методические разработки следующего занятия, индивидуальные задания.


Всего
180


7. Аннотация темы:
Средостением называют пространство, отграниченное спереди грудиной, сзади позвоночником, справа и слева медиастинальной плеврой, вверху верхней апертурой грудной клетки, снизу диафрагмой. Средостение условно делят на переднее и заднее. Средостение делится фронтальной плоскостью проходящей через корень легких. В переднем средостении находится сердце с сосудами, зобная железа, в заднем – пищевод, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, лимфатические узлы.
Медиастиниты
Редкое и тяжелейшее заболевание средостения воспалительного генеза с высочайшей летальность, достигающей при флегмоне средостения до 90%. Почти все медиастиниты вторичные и являются осложнением огнестрельных ранений, повреждений пищевод, трахеи. Наиболее часто медиастинит осложняет воспалительные заболевания челюстно-лицевой области, паратонзилярные абсцессы, флегмоны шеи. Своевременно не вскрытый гнойник на шее довольно в короткие сроки (12-24 часа) распространяется в средостение по рыхлым клеточным пространствам и достигает диафрагмы. Присоединяется двухсторонний плеврит, перикардит и спасение возможно лишь в исключительных случаях. Необходимо подчеркнуть, что гнойные процессы челюстно-лицевой области, шеи, средостения не склонны к локализации. Даже дренированные не достаточно квалифицировано быстро осложняются и уносят жизнь больного.
Различают передние и задние медиастиниты, верхние и нижние, тотальные. Плеврит и перикардит почти обязательные спутники медиастинита. Практически нет специфических симптомов медиастинита. Только при перфорации пищевода крепитация на шее указывает на наличие раны в пищеводе и начавшийся медиастинит.
Состояние больных с медиастинитом тяжелое и крайне тяжелое. На первый план выступают симптомы общей гнойной интоксикации (высокая лихорадка, тахикардия, одышка). На медиастинит указывает расширение средостения, признаки двухстороннего плеврита и перикардита. Рентгенологически определяется расширение тени средостения, слабая пульсация как правых так и левых отделов сердца, наличие жидкости в плевральных синусах. При повреждениях пищевода контрастное вещество затекает в средостение из пищевода.
Медиастинит лучше предупреждать чем лечить. Профилактика состоит в квалифицированном и адекватном лечении гнойных процессов челюстно-лицевой области, гнойных заболеваний шеи. При повреждениях пищевод профилактика медиастинита состоит в срочном ушивании пищевода, что возможно только в первые 6-12 часов. Суточной давности рану пищевода ушить не удается. Диагностированных медиастинит лечится комплексно. Основное условие – адекватное дренирование средостения. Выбор доступа зависит от локализации и распространенности процесса. Верхний медиастинит обычно дренируют по Разумовскому (шейный доступ). В средостение вводят дренаж с активной аспирацией и катетер для проведения лаважа средостения. Средний медиастинит, как правило, дренируют трансплеврально, для этого производится торакотомия, чаще справа, широко вскрывается и дренируется средостение в плевральную полость. Дренируется и средостение и плевральная полость, необходим так же и лаваж средостения.
Внеплевральный доступ по И.И. Насилову для дренирования заднего средостения имеет скорее всего историческое значение, хотя и не исключен из практики. Для дренирования нижнего медиастинита принято дренирование по Розанову – Савиных. Для этого производится верхняя лапаротомия и диафрагмотомия. При перфорации пищевода только его ушивание в первые часы после травмы дает возможность спасти больного. Через сутки пищево, его рану ушить не удается. Медиастинит поддерживается поступлением сверху слюны, с мультифлорой, снизу рефлюксом желудочного содержимого, а иногда и дуоденального. В таких случаях необходимо наложение эзофагостомы на шее, экстирпация травмированного пищевода с ушиванием пищеводного отверстия диафрагмы и наложением гастростомы для кормления больного.
Очень большое значение при лечении медиастинита имеет антибиотикотерапия, кормление больного, дезинтоксикационная терапия, а так же своевременные пункции или дренирование плевры и перикарда.
Профилактика медиастинита состоит в своевременном и квалифицированном лечении гнойных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, шеи.

8. Вопросы по теме занятия:
Медиастинит: этиология, патогенез, клиническая картина медиастинита.
Лечение медиастинита: принципы, методы хирургического вскрытия и дренирования средостения.

9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов:
1. ПАТОГНОМОНИЧНЫЙ СИМПТОМ МЕДИАСТИНИТА
1)Утолщение объема шеи.
2) Расширение тени средостения.
3) Патогномоничных симптомов нет.
4) Тяжелая гнойная интоксикация.
5) Наличие перикардита, двустороннего плеврита.
Правильный ответ: 3
2. ХАРАКТЕРНЫЙ ПРИЗНАК ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА
1) Таких признаков нет.
2) Боли при глотании.
3) Затруднение при глотании пищи.
4) Крепитация воздуха в тканях шеи.
5) Рвота с кровью.
Правильный ответ: 4
3. ПРИ РАНЕНИИ ПИЩЕВОДА, УШИВАНИЕ ЕГО ВОЗМОЖНО
1) В любые сроки.
2) В первые 6-12 часов.
3) В течение суток.
4) Пищевод можно не ушивать.
5) Эндоскопическим путем.
Правильный ответ: 2
4. РАНЕНИЕ ПИЩЕВОДА ЧАЩЕ ВСЕГО ПРОИСХОДИТ
1) При ножевых ранениях.
2) При огнестрельных ранениях.
3) При ФГС.
4) При введение зонда.
5) При наличии инородного тела.
Правильный ответ: 5
5. НАИБОЛЕЕ ПРОЧНЫЙ СЛОЙ ПИЩЕВОДНОЙ СТЕНКИ
1) Слизистая.
2) Мышечный слой.
3) Адветиция.
4) Все слои пищевода одинаково прочные.
5) Особенно прочной является околопищеводная клетчатка.
Правильный ответ: 1
6. ОСНОВНОЙ ФАКТОР В ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКЕ ПРИ МЕДИАСТИНИТЕ
1) Антибиотикотерапия.
2) Дренирование средостения.
3) Дезинтоксикационная терапия.
4) Питание больного.
5) постельный режим.
Правильный ответ: 2
7. ВЫСОКАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ МЕДИАСТИНИТЕ ОБУСЛОВЛЕНА
1) Высокой патогенностью микроорганизмов
2) Локализацией процесса около жизненно-важных органов.
3) Несклонностью процесса к локализации.
4) Поздней диагностикой процесса.
5) Плохой информированностью врачей о характере процесса и методах лечения.
Правильный ответ: 3
8. ДИАГНОСТИКА МЕДИАСТИНИТА ОСНОВЫВАЕТСЯ НА ДАННЫХ
1) Анамнеза.
2) Клинической симптоматики.
3) Рентгенологического исследования.
4) УЗИ.
5) Комплексного обследования больного.
Правильный ответ: 5
9. ВЕРХНИЙ МЕДИАСТИНИТ ВСКРЫВАЕТСЯ
1)Шейным доступом по Разумовскому.
2) Доступом на шее по Кохеру.
3) Стернотомным разрезом.
4) Парастернальным разрезом.
5) Торакотомным доступом.
Правильный ответ: 1
10. ЧАЩЕ ВСЕГО МЕДИАСТИНИТОМ ОСЛОЖНЯЮТСЯ ФЛЕГМОНЫ ШЕИ
1) Подкожные.
2) Глубокие (между 4 и 5 фасцией шеи).
3) Все флегмоны шеи могут осложняться медиастинитом.
4) Флегмоны, расположенные под платизмой.
5) Флегмоны жевательной мышцы.
Правильный ответ: 2

10. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов
Задача №1
У больной с короткой шеей были трудности при интубации трахеи – оперирована по поводу миомы матки, кровотечения, после операции на шее определяется крепитация воздуха.
1. Чем объяснить появление воздуха в тканях шеи.
2. Какое осложнение грозит больной?
3. Что предпринять для обследования?
4. Лечение возникшего осложнения.
5. Сроки нетрудоспособности при адекватном лечении?
Эталоны ответов:
Повреждением пищевода или глотки.
Флегмона шеи и медиастинит.
ФГС и рентгеналогическое исследование пищевода с жидким водорастворимым контрастом.
Оперативная шейная медиастинотомия по Разумовскому и ушивание разрыва глотки или пищевода.
При благоприятном течении б/л до 2-х месяцев.
Задача №2
У больной спонтанный разрыв пищевода недельной давности, левосторонний гнойный плеврит, медиастинит.
1. Объясните причину разрыва пищевода.
2. Как подтвердить диагноз?
3. Что предпринять в лечении разрыва пищевода?
4. Как кормить больную?
5. Сроки нетрудоспособности больной?
Эталоны ответов:
Рвотой с массивным поступлением в пищевод больного количества желудочного содержимого.
ФГС и рентгенологические исследования пищевода с контрастом.
Экстирпация пищевода по Тореку.
Наложение гастростомы.
МСЭК, нетрудоспособен.
Задача №3
Состояние больного тяжелое. Заболел без видимой причины. Шея «толстая», болезненная при пальпации. Температура высокая. Верхнее средостение при рентгенологическом исследовании расширено слегка в обе стороны.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Назовите предполагаемую причину заболевания.
3. Какие исследования надо произвести.
4. Что предпринять?
5. Сроки нетрудоспособности при благоприятном исходе заболевания?
Эталоны ответов:
1. Глубокая флегмона шеи, осложненная верхним медиастинитом.
2. Аденофлегмона шеи.
3. Анализ крови.
4. Срочная операция – вскрытие и дренирование флегмоны шеи и средостения 2-я разрезами по Разумовскому.
5. Листок нетрудоспособности до 2-3 месяцев.
Задачи №4
Больному 40 лет, по поводу ахалазии кардии, произведена кардиодилятация. Самочувствие удовлетворительное. На шее при пальпации определяется крепитация воздуха.
1. Чем объяснить наличие воздуха в тканях шеи?
2. Какие исследования следует произвести?
3. Что предпринять?
4. Доступ к нижней трети пищевода?.
5. Какое оперативное вмешательство на пищеводе следет выполнить?
Эталоны ответов:
Разрывом пищевода при кардиодилатации.
R-логическое исследование и ФГС.
Оперативное вмешательство.
Левосторонняя торакотомия.
Операция Геллера-Суворовой.
Задача №5
3 суток назад больной во время еды проглотил суповую кость. Не может глотать, высокая лихорадка, боли в грудной клетке.
1. Какой диагноз следует предположить?
2. Как подтвердить диагноз?
3. Лечебные мероприятия и их последовательность.
4. Если обнаружится перфорация пищевода возможно ли его ушивание?
5. Как кормить больного?
Эталоны ответов:
Инородное тело пищевода, медиастинит.
Рентгенологически – исследование с контрастном.
Удаление инородного тела при ФГС, медиастинотомия
Невозможно.
Через назогастральный зонд.

11. Перечень и стандарты практических умений:
1. Умение выполнить плевральную пункцию.
Стандарт плевральной пункции:
1. Показания и правила выполнения пункции плевральной полости
Показанием к плевральной пункции является обнаружение жидкости или воздуха в плевральной полости с целью ликвидации гидро- и пневмоторакса. Одновременно производится исследование извлеченной из полости плевры жидкости для определения этиологии заболевания. Кроме того путем пункции плевральной полости производится внутриплевральное введение лекарственных препаратов для лечения патологических процессов в ней.
Инструменты. Необходимо иметь: шприц с иглой и раствор новокаина для проведения местной анестезии; шприц для отсасывания жидкости из плевральной полости; специальную пункционную иглу достаточного калибра и длины; мерную емкость для определения количества эвакуируемой жидкости; предметные стекла для приготовления мазков; стерильные пробирки с ватными пробками для бактериологического исследования содержимого плевральной полости; антисептики.
Место пункции. Пункция плевральной полости производится в том месте, где обнаруживается скопление жидкости. Лучшим способом определения расположения жидкости является рентгенологическое исследование, проводимое обязательно в двух проекциях. Однако наиболее подходящими местами для пункции плевральной полости при гидротораксе являются следующие точки: под VIII и IX ребром по лопаточной линии, под VII ребром по средней подмышечной линии, под V и VI ребром по передней подмышечной линии. При большом количестве жидкости в плевральной полости, приводящем к смещению диафрагмы книзу, проколы можно делать на одно межреберье ниже, при высоком стоянии куполов диафрагмы проколы надо делать выше. При пневмотораксе пункцию производят во 2 или 3 межреберье по среднеключичной линии.
Техника пункции. Пункцию плевральной полости удобнее всего делать в сидячем положении. Больного надо посадить на стул, прислонив его к спинке здоровой половиной грудной клетки. Рука больного, соответствующая стороне прокола, должна быть поднята и в этом положении удерживаться помощником. Это обеспечивает расширение межреберных промежутков. Определив место пункции перекрестом двух линий, сделанных раствором йода или бриллиантовой зелени, кожу в зоне манипуляции обрабатывают раствором йода. Место пункции анестезируется. Прокол делают специальной иглой, соединенной с резиновой трубкой, имеющей на конце канюлю для подсоединения шприца, избегая повреждения межреберных сосудов. После того как конец иглы прошел в мягкие ткани грудной клетки, к трубке подсоединяется шприц и с его помощью откачивается воздух, находящийся в трубке; при этом трубка спадается. На дистальный конец ее накладывается зажим, и шприц от трубки отсоединяется. После этого игла продвигается в глубь тканей в сторону плевральной полости в перпендикулярном направлении. Попадание конца иглы в плевральную полость сопровождается заполнением резиновой трубки жидкостью и определяется по расправлению стенок трубки. Как только стенки трубки расправятся, к ней подсоединяется шприц, и помощник снимает с нее зажим. С помощью шприца эвакуируется содержимое плевральной полости (жидкость или воздух), определяется его количество. Последнее может быть определено либо по числу наполненных шприцев, либо с помощью мерной емкости. При необходимости делаются мазки пунктата или он отправляется для бактериоскопического исследования. Каждому отсоединению шприца от трубки должно предшествовать наложение на ее дистальный конец зажима. Отсасывание жидкости или воздуха прекращается тогда, когда стенки трубки при выведении поршня из шприца вновь слипаются. Игла из плевральной полости извлекается быстрым движением. Место пункции обрабатывается раствором йода. Если при продвижении иглы в плевральную полость стенки трубки не расправляются, это значит, что конец иглы не попал в зону скопления жидкости или воздуха. В таком случае пункцию необходимо повторить в той же последовательности, изменив место прокола. Для определения характера извлеченной проколом жидкости используют пробу Ривальта. Она позволяет отличить экссудат от транссудата. Экссудат (воспалительное пропотевание) содержит большое количество белков, в частности глобулина и в подкисленной воде дает густое помутнение в виде облачка «сигарного дыма». Транссудат (отечная жидкость) указанного выше явления не дает.

12. Тематика НИРС по теме.
Медиастинит: этиология, патогенез, клиническая картина медиастинита.
Лечение медиастинита: принципы, методы хирургического вскрытия и дренирования средостения.
выполнять внутримышечные и внутривенные инъекции, переливание кровезаменителей и инфузионных сред, определять группу крови и резус фактор.
1. Занятие №16
Тема: «Паховые, бедренные и пупочные грыжи»
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие.
Разновидность занятия:
1) Работа в парах
2) Работа в малых группах
3) Ролевая (деловая) игра.
4) работа с наглядными пособиями, видео- и аудиоматериалами
5) оформление представления на курируемых больных
Методы обучения: индивидуально-групповой
3. Значение темы. Среди больных с хирургической патологией брюшной полости, больные с грыжами составляют 5-20%. Таким образом, грыжи живота продолжают оставаться актуальной проблемой в хирургии и требуют совершенствования в подходе к лечению.
4. Цели обучения:
общая: должен обладать способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну; а также способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками, их родителями и родственниками
учебная:
обучающийся должен знать этиопатогенез, анатомическое строение, классификацию и клиническую картину наружных грыж живота. Знать алгоритм диагностики и принципы хирургического лечения паховых, бедренных и пупочных грыж.
обучающийся должен обладать способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного;
обучающийся должен уметь физикально определять размеры грыжевых ворот, уметь отличить прямую паховую грыжу от косой, составить план лечения больного, определиться с диагнозом, выбрать адекватную хирургическую тактику лечения;
обучающийся должен владеть этическими и деонтологическими принципами общения.

5. Место проведения практического занятия учебная комната, отделение абдоминальной хирургии, перевязочная.

Оснащение занятия: пациенты отделения, набор компьютерных слайдов и мультимедийных программ, схемы и таблицы, набор анализов.
6. Структура содержания темы
Хронокарта клинического практического занятия
№п/п
Этапы практического занятия
Продолжительность
(мин)
Содержание этапа и оснащенность

1.
Организация занятия
5
Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся

2.
Формулировка темы и цели
10
Преподавателем объявляется тема и ее актуальность, цели занятия

3.
Контроль исходного уровня знаний
20
Устный фронтальный опрос, тестовый контроль

4.
Раскрытие учебно-целевых вопросов
25
Обсуждение теоретических основ текущей темы. Инструктаж обучающихся преподавателем (стандарты практических навыков, видеофильмы, истории болезней пациентов с хирургическими заболеваниями)

5.
Самостоятельная работа обучающихся (текущий контроль)
а) курация больных хирургического отделения
б) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования
в) работа в перевязочной под контролем преподавателя / врача отделения
г) участие в диагностических манипуляциях
д) освоение основных технических приемов на тренажере
е) посещение операционной, ассистирование на операциях
105
Работа:
а) курация больных в палате хирургического отделения
б) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования хирургического больного
в) выполнение манипуляций в перевязочной
г) работа в диагностических кабинетах
д) объяснение алгоритма выбора того или иного метода лечения конкретной клинической ситуации, демонстрация куратором и отработка обучающимися практических навыков в учебной комнате
е) демонстрация куратором и отработка обучающимися практических навыков в операционной

6.
Итоговый контроль знаний письменно или устно с докладом обучающегося о результатах самостоятельной работы
20
Дневники курации, представления о больном, ситуационные задачи

7.
Задание на дом (на следующее занятие)
5
Учебно-методические разработки занятия по теме

Всего
180


7. Аннотация
Паховые, бедренные и пупочные грыжи относятся к наружным грыжам живота. Наружная грыжа - это выхождение органов брюшной полости, покрытых париетальным листком брюшины, через врожденные или приобретенные дефекты брюшной стенки под кожу.
Наружные грыжи встречаются чаще. Наиболее распространенные наружные грыжи: паховые, бедренные, пупочные, послеоперационные, околопупочные, белой линии, спигелиевой линии живота. Из внутренних грыж наиболее часто встречаются диафрагмальные. У мужчин чаще встречаются паховые грыжи, у женщин - бедренные.
Этиопатогенез.
Основное условие для возникновения грыж: длительное несоответствие между силой внутрибрюшного давления и сопротивлением ему отдельных участков брюшной стенки. Выделяют способствующие и производящие факторы. Способствующие общие факторы: конституция, пол, возраст. Способствующие местные факторы:
а) наличие слабых мест брюшной стенки (зона пахового канала, зона овальной ямки на бедре, надпупочный отдел апоневроза белой линии живота, околопупочный отдел апоневроза белой линии живота, зона спигелиевой линии, зона треуголтника Пти, зона четырехугольника Грюнфельда-Лесгафта (щели, расположенной выше треугольника между подвздошной костью, m. оbliquus abductus externum еt interior et m. serratus inferior), зона запирательного отверстия;
б) наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке;
в) запоры, метеоризм при колите, постоянный кашель при эмфиземе легких, натужный крик, повторные трудные роды, растяжение брюшной стенки при асците, физическая нагрузка.
г) травмы брюшной стенки с повреждением нервных стволов или перерезка их при операции с последующей атрофией мышц.
Производящий фактор: повышение внутрибрюшного давления.
Патогенез.При повышении внутрибрюшного давления в слабом месте брюшной стенки:
впячивание брюшины - начальная грыжа
проникновение брюшины и органа между слоями брюшной стенки - канальная грыжа
выход выпячинания под кожу - полная грыжа.
увеличение размеров - пахово-мошоночная
Строение грыж.
Грыжа состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка, грыжевых оболочек и грыжевого содержимого: выходящих в грыжу внутренностей.
Грыжевые ворота. Могут быть врожденными или приобретенными. Грыжевые ворота возникают в ослабленных местах брюшной стенки, которыми являются места прохождения сосудов, нервов, семенного или пупочного канатиков через брюшную стенку, а также места где существуют щели и промежутки между мышцами, фасциями и апоневрозами.
Грыжевой мешок. Образуется выпячиванием париетального листка брюшины. Содержимое грыжи лежит внутри мешка, и только в случае скользящей грыжи органы (слепая кишка, мочевой пузырь), не имея на своей поверхности париетальной брюшины, сами являются частью стенки грыжевого мешка. Грыжевой мешок может быть врожденным (например, врожденная паховая грыжа, которая образуется при опускании яичка в мошонку в результате незаращения брюшинного тяжа, покрывающего яичко) или приобретенным (брюшина выпячивается через образовавшиеся грыжевые ворота). В грыжевом мешке различают: устье, шейку, тело и дно. Грыжевой мешок может иметь дополнительные карманы и перегородки, которые делят его на несколько полостей (многокамерная грыжа). Грыжевые оболочки. Окружают грыжевой мешок. К ним относятся предбрюшинная клетчатка, растянутая и истонченная фасция, волокна мышц (например, m. сremaster) и элементы семенного канатика в паховой грыже.
Содержимое грыжи. Им является по убыванию частоты встречаемости: петли тонкой кишки, сальник, отделы толстой кишки снабженные брыжейкой, червеобразный отросток и жировые подвески толстой кишки, маточные трубы и яичник, иногда матка, даже беременная; органы частично покрытые брюшиной (мочевой пузырь, нисходящий или восходящий отдел обдочной кишки, слепая кишка) в виде скользящей грыжи; органы расположенные полностью забрюшинно (поджелудочная железа, мочеточник, почка, мочевой пузырь с предстательной железой) из-за нарушения их нормального прикрепления и, наконец, желудок, селезенка, желчный пузырь, дивертикул Меккеля.

13 SHAPE \* MERGEFORMAT 1415

Кишечные петли долгое время располагаются в мешке свободно. Со временем они утолщаются, срастаются, брыжейка и сальник становятся плотными. Грыжа начинает вправляться с трудом или становится невправимой.
Следует различать начальную грыжу, когда листок брюшины и содержимое лишь впятились во внутреннее углубление брюшной стенки, но не продвинулись между ее слоями. Канальную, расположенную между слоями брюшной стенки, и полную грыжу, вышедшую под кожу.
Паховая грыжа.
Наиболее часто встречаемая (87-90%). Существуют врожденные и приобретенные паховые грыжи.
Врожденная грыжа образуется в результате незаращения влагалищного отростка, который покрывает опускающееся на 6-8 месяце беременности по паховому каналу яичко. При врожденной грыже элементы семенного канатика интимно связаны с грыжевым мешком, а яичко располагается в его стенке.
Приобретенные грыжи делят на косые и прямые.
Прямая паховая грыжа выходит через внутреннее паховое кольцо, имеет короткий и широкий канал, семенной канатик лежит латеральноее грыжевого мешка. Форма округлая. В мошонку не опускается. Чаще болеют мужчины пожилого возраста. Нередко грыжа бывает двусторонней.
Косая паховая грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала, опускается в мошонку, семенной канатик распологается медиально от грыжевого мешка.
Косая и особенно прямая паховые грыжи могут быть скользящими и содержать слепую, нисходящую кишки или стенку мочевого пузыря.
Бедренная грыжа.
Бедреный канал в норме отсутствует и образуется только при наличии бедренной грыжи. Бедренная грыжа проходит сквозь брюшную стенку, спускаясь в сосудистую лакуну через внутреннее бедренное кольцо, ограниченное спереди и сверху медиальной частью паховой связки, сзади и снизу - горизонтальной ветвью лонной кости, прикрытой здесь лакунарной связкой и отходящей от нее гребешковой фасцией, снаружи - бедренной вено
·й, а с медиальной стороны - вогнутым краем лакунарной связки. Пройдя через внутреннее бедренное кольцо и образуя бедренный канал (длиной 1-2 см) бедренный грыжи выходят из-под паховойсвязки медиальнее бедренной вены.
Бедренная грыжа чаще встечается у пожилых женщин. Больших размеров не достигает.
Наиболее распространенными способами ликвидации грыжи являются бедренный способ Бассини и паховый Парлавеччио (Parlavecchio), Руджи (Ruggi).
Способ Бассини заключается в закрытии внутреннего отверстия бедренного канала тремя швами, которые захватывают задний и нижний края паховой связки и надкостницу лонной кости. Второй ряд швов соединяет края овальной ямки с гребешковыми фасцией и мышцей. По способу Парлавеччио и Руджи внутреннюю косую и поперечную мышцы подшивают к гребешковой и паховой связкам.
Пупочная грыжа.
Наиболее часто болеют дети до 1-2 лет и женщины особенно повышенного питания. Могут достигать значительных размеров. Оперативное лечение чаще осуществляется по методу Мейо (Mayo) или Сапежко, при которых выполняется фасциально-апоневротическая пластика дубликатурой апоневроза белой линии живота.
Классификация:
По месту образования: наружные, внутренние
К наружным относятся: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, поясничные, седалищные, запирательного отверстия. К внутренним – грыжи естественных отверстий диафрагмы, а также грыжи с локализацией в брюшных карманах и дивертикулах.

Врожденные и приобретенные. Приобретенные делятся на травматические, послеоперационные, искусственные.
По клинической картине: вправимые и невправимые; неосложненные и осложненные
Осложнения грыж: ущемление, воспаление грыж, копростаз, новообразования грыжи, инородные тела в грыжах.
Клиника. Субъективные проявления грыж разнообразны. Чаще это боль небольшой интенсивности, без строгой локализации, а подчас отраженная (при пупочной грыже и грыже белой линии живота в подложечную область, при начальной паховой грыже в яичко, половую губу, бедро). Боль усиливается при физической нагрузке, кашле, запорах, метеоризме. Боль не пропорциональна размерам грыжевого выпячивания, она сильнее в периоде начальных грыж. При наличии в мешке мочевого пузыря возникают дизурические расстройства.
Объективно:
припухлость в характерном для локализации грыж месте брюшной стенки;
быстрая и легкая изменчивость очертаний этой припухлости (вправление грыжевого содержимого в брюшную полость);
наличие на месте вправленого выпячивания дефекта в мышечно-апоневротически-фасциальных слоях брюшной стенки (грыжевые ворота);
наличие феномена "кашлевого толчка", ощущаемого пальцем введенным в дефект брюшной стенки или канал грыжи.
Дифферициальная диагностика.
От наружных грыж необходимо отличать закрытую эвентрацию: выхождение внутренних органов, не покрытых брюшиной, под кожу (выпадение внутренностей через рану передней брюшной стенки наружу называется открытой эвентрацией);
Липомы - доброкачественную жировую опухоль, которя характеризуется подвижностью, мягко-эластичной консистенцией, безболезненностью, отсуствием связи с окружающими тканями;
От пахово-мошоночных грыж - варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), которое проявляется неприятными ощущениями и тянущими болями в яичках и паховых областях, усиливающихся при половом возбуждении и физической нагрузке, увеличением соответствующей половины мошонки. Пальпаторно в мошонке определяются гроздьеподобные образования (расширенные венозные узлы), которые при надавливании спадаются;
Гидроцеле (водянка оболочек яичка), которое проявляется мягкоэластичным грушевидным увеличением соответствующей половины мошонки верхушкой обращенной к наружному отверстию пахового канала, иногда проникающим в него. Может определяться симптом флюктуации. Яичко обычно не прощупывается. При оттеснении образования книзу определяется свободное наружное паховое кольцо, что отличает гидроцеле от грыжи. Кроме этого образование не вправляется в брюшную полость, при перкуссии издает тупой звук и просвечивается при диафаноскопии (осмотр в проходящем свете);
От паховых и особенно бедренных грыж - увеличение лимфатических узлов: а) воспалительного характера - лимфаденит (боль, гиперемия кожи над узлами, повышение кожной температуры, наличие воспалительного очага в зоне для которой данные лимфатические узлы являются регионарными); б) метастатического характера (плотные, безболезненные, неспаянные или спаянные между собой и окружающими тканями отдельные лимфатические узлы или их конгломерат, кожа над ними, как правило, не изменена).
Лечение. Единственным способом лечения грыж является операция. Применение бандажа вредно, так как он травмирует грыжу и превращает ее в невправимую. Ношение бандажа назначают при наличии противопоказаний к операции.
Противопоказанием к операции служат: грыжи у очень маленьких детей; острые инфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, наличие очага хронической инфекции до его ликвидации, наличие неизлечимых болезней, беременность во второй половине, инфаркт, инсульт в острой стадии, декомпенсация деятельности сердечно-сосудистой, легочной и др. систем.
Диагностические исследования для грыжесечения в плановом порядке:
клинический анализ крови и мочи;
группа крови и резус фактор;
показатели свертываемости крови;
глюкоза крови;
исследование крови на RW;
при возрасте старше 35 лет электрокардиограмма;
при планировании общего обезболивания: коагулограмма; биохимические исследования: общий белок, билирубин и его фракции, АЛТ, остаточный азот, креатинин;
флюорография органов грудной клетки;
осмотр стоматолога и санация полости рта.
Алгоритм оперативного лечения (предоперационная подготовка):
вечером накануне операции очистка кишечника, седативные или снотворные препараты на ночь;
при наличии факторов риска тромбозов за 2 часа до операции введение подкожно дозы антикоагулянта;
за 30-40 мин до операции бритье операционного поля;
стандартная премедикация за 30 мин до начала операции;
при наличии показаний к антибиотикопрофилактике введение дозы антибиотика внутривенно за 10-15 мин до операции или вводного наркоза;
транспортировка больного в операционную лежа на каталке;
анестезия местная или общая;
оперативное пособие.
Принцип операции при всех видах грыж один:
выделить грыжевой мешок из оболочек;
вскрыть его, высвободить из сращений грыжевое содержимое и переместить его в брюшную полость;
грыжевой мешок на уровне шейки прошить, перевязать и отсечь;
закрыть швами грыжевые ворота (пластика грыжевых ворот) с условием сшивания однородных тканей. Сшивание разнородных тканей не обеспечивает надежное сращение. При сшивание не должно быть натяжения (опасность расхождения и атрофии), гематом (опасность нагноения). Поэтому при больших размерах грыжевых ворот, особенно при дряблых, атрофичных, рубцово-измененных окружающих тканях выполняют аллопластику грыжевых ворот или аутопластику широкой фасцией бедра, кожей.
Современные принципы лечения грыж:
С натяжением тканей
Без натяжения тканей
13 SHAPE \* MERGEFORMAT 1415
Натяжные методы лечения грыж (пластика местными тканями)
Паховая грыжа:
Укрепление передней стенки - пластика по Мартынову, Жирара, Спасокукоцкого, Оппеля и др.)
Укрепление задней стенки – метод Бассини, Мак-Вея, Кукуджанова,Постемскова,Шолдайса
Пупочная грыжа:
метод Сапежко, Мейо
Бедренная грыжа:
Бедренный доступ – Руджи-Парлавеччи
Паховый доступ - метод Бассини
Грыжесечение с использованием плоской сетки
Преимущества:
Рецидив грыжи отмечается только у 3% пациентов, перенесших грыжесечение с использованием пластиковой сетки.
Быстрое выздоровление
Низкая степень дискомфорта после операции.
Операция может быть произведена под местной анестезией.
Недостатки:
При грыжах больших размеров приходится накладывать большее количество швов, что повышает риск повреждения нервов.
Операция может продлиться от 40 до 60 минут
После разреза кожи над грыжей, хирург пришивает "заплатку", изготовленную из плоской пластиковой (полипропилена) сетки, к тканям, окружающим место выхода грыжи.
Операции с использованием обтурирующего и плоского имплантатов (техника "пробки и заплатки")
Обычно используется при лечении паховых грыж, данная техника похожа на грыжесечение с использованием плоской сетки.
Преимущества и недостатки те же, что и при пластике плоскими сетками.
13 SHAPE \* MERGEFORMAT 1415

Лапароскопическая операция
При лапароскопической операции хирург через небольшой разрез вводит в брюшную полость лапароскоп. Лапароскоп позволяет хирургу обследовать место выхода грыжи и ввести сетку брюшную стенку. Такой тип операции носит название задняя герниопластика. Он отличается от традиционных методик герниопластики с использованием сетки, при которых сетка прикрепляется с внешней стороны брюшной стенки

13 SHAPE \* MERGEFORMAT 1415
Преимущества:
Давление изнутри брюшной полости удерживает сетку на месте.
Недостатки:
Вмешательство должно выполняться под общим наркозом, который является самым рискованным этапом любой хирургической операции
Может потребоваться однодневная госпитализация в лечебное учреждение.
Продолжительность операции может составить 60 минут.


Пупочная грыжа малого размера.
Ведение послеоперационного периода:
первые 2 часа после операции - холод на послеоперационную рану;
при грыжесечении паховой грыжи у мужчин - суппозиторий на мошонку;
первые сутки - голод, далее диета №1;
раннее вставание (на 1-2 сутки);
адекватное обезболивание (наркотические и ненаркотические аналгетики 2-3 раза в сутки в течение 2-3 дней);
при наличии показаний профилактика тромбоэмболических осложнений антикоагулянтами прямого действия в течение 7 дней;
перевязки: смена асептической повязки 1 раз в 2 дня;
очистительная клизма на 3-й день;
на 7-10 день снятие швов и выписка из стационара;
ограничение физической нагрузки в течение 1-2 месяцев.

8. Вопросы по изучаемой теме:
1. анатомическое строение,
2. этиопатогенез
3. классификация
4. клиническую картину наружных грыж живота.
5. алгоритм диагностики и принципы хирургического лечения паховых, бедренных и пупочных грыж
6. физикально определять размеры грыжевых ворот
7. отличить прямую паховую грыжу от косой
8. дифференцировать данную патологию с другими заболеваниями
9. поставить диагноз
10. составить план лечения больного
11. выбрать адекватную хирургическую тактику лечения
12. консервативная терапия при лечении
13. реабилитация и профилактика паховых, бедренных и пупочных грыж

9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов
1. НИЖНЯЯ СТЕНКА ПАХОВОГО КАНАЛА
1) поперечная фасция
2) нижний край наружной косой мышцы живота
3) жимбернатова связка
4) паховая связка
5) край подвздошной кости
Правильный ответ: 4
2. ПРОИЗВОДЯЩИЙ ФАКТОР ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
1) пожилого возраста
2) прогрессирующего похудания
3) особенностей строения передней брюшной стенки в местах возникновения грыж
4) заболеваний, вызывающих повышение внутрибрюшного давления
5) паралича нервов брюшной стенки
Правильный ответ: 4
3. НАЛИЧИЕ ЯИЧКА В ГРЫЖЕВОМ МЕШКЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ГРЫЖИ
1) скользящей
2) ущемленной
3) бедренной
4) врожденной
5) косой паховой
Правильный ответ: 4
4. ПРЯМУЮ ПАХОВУЮ ГРЫЖУ ХАРАКТЕРИЗУЕТ СЛАБОСТЬ СТЕНКИ
1) задней
2) верхней
3) передней
4) нижней
5) всех стенок
Правильный ответ: 1
5. МЕТОД, ОБЛЕГЧАЮЩИЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКУ ПАХОВО-МОШОНОЧНОЙ ГРЫЖИ И ВОДЯНКИ ЯИЧКА
1) пункция
2) аускультация
3) экстренная операция
4) трансиллюминация
5) пальпация
Правильный ответ: 4
6. БЕДРЕННУЮ ГРЫЖУ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ С
1) холодным натечником
2) паховой грыжей
3) липомой
4) кистой бартолиниевой железы
5) варикозным узлом
Правильный ответ: 2
7. ГРЫЖЕВОЙ МЕШОК ВРОЖДЕННОЙ ГРЫЖИ ОБРАЗОВАН
1) париетальной брюшиной
2) брыжейкой кишки
3) влагалищным отростком брюшины
4) висцеральной брюшиной
5) поперечной фасцией
Правильный ответ: 3
8. ОТДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ БЕДРЕННУЮ ГРЫЖУ ОТ ВАРИКОЗНОГО УЗЛА ОВАЛЬНОЙ ЯМКИ ПОЗВОЛЯЮТ
1) восходящая функциональная флебография
2) аускультация (дующий шум при кашле) и пальпаторное определение обратной волны крови при кашле
3) пункция узла
4) термография
5) рентгенография
Правильный ответ: 2
9. ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖ У ДЕТЕЙ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ПЛАСТИКА
1) по Сапежко
2) по Лексеру
3) по Мейо
4) по Мартынову
5) по Крымову
Правильный ответ: 2
10. ОРГАНЫ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ФОРМИРОВАНИИ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА ПРИ СКОЛЬЗЯЩЕЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ СПРАВА
1) тонкая кишка
2) правая почка
3) мочевой пузырь или слепая кишка
4) сигмовидная кишка
5) левый яичник с маточной трубой
Правильный ответ: 3


10. Ситуационные задачи по изучаемой теме
Задача №1
Во время плановой операции грыжесечения после вскрытия грыжевого мешка выделилось около 50 мл прозрачной желтоватой жидкости с запахом мочи. При ревизии оказалось, что вскрыт просвет мочевого пузыря.
Почему это произошло?
Как закончить операцию?
Как избежать подобных осложнений?
Реабилитационные мероприятия на амбулаторном этапе.
Срок нетрудоспособности.
Задача №2
Больного 60 лет оперируют по поводу рецидивирующей пахово-мошоночной грыжи в четвертый раз. При ревизии обнаружено, что апоневроз наружной косой мышцы живота истончен, разволокнен и не дает возможности надежного укрепления стенок пахового канала.
1. Каким образом вы укрепите его стенки, чтобы избежать повторного рецидива?
2. Какой вид современной пластики можно применить?
3. Какой наркоз предпочтителен для данного больного?
4. Тактика ведения больного в стационаре.
5. Прогноз для жизни и для трудоспособности
Задача №3
У больного 25 лет во время операции левосторонней паховой грыжи оказалось, что левое яичко находится внутри грыжевого мешка.
1. К какому типу относится такая грыжа.
2. В чем заключается особенность оперативного вмешательства у данного больного?
3. Реабилитационные мероприятия на амбулаторном этапе.
4. Срок нетрудоспособности?
Задача №4
У мужчины 30 лет страдающего запорами, в области пупка появилось выпячивание размером 1.5 х 1.5 см, мягкоэластической консистенции, увеличивающееся при плаче. В горизонтальном положении при спокойном состоянии это образование самостоятельно исчезает, после чего можно установить, что пупочное кольцо круглое, диаметр его – 1 см.
1. Ваш диагноз.
2. Что привело к появлению выпячивания в области пупка
3. Тактика ведения больного в стационаре.
4. Вид наркоза
5. Стол и режим в стационаре.
Задача №5
На прием явился допризывник, направленный военкоматом. Во время обследования установлено, что оба наружных отверстия пахового канала расширены до 2 см в диаметре. Положителен симптом кашлевого толчка. Каких-либо выпячиваний в этой области не обнаружено.
1. Ваш диагноз?
2. Какова ваша тактика в отношении данного больного?
3. Реабилитационные мероприятия на амбулаторном этапе.
4. Срок нетрудоспособности.
5. Может ли данный призывник призван на службу в ближайшие 2 месяца?
Эталоны ответов
Задача №1
У больного имелась скользящая грыжа, медиальной стенкой которой являлся мочевой пузырь.
Рану мочевого пузыря закрыть двухрядным швом. Затем брюшину как покрывающую мочевой пузырь, так и со свободной стороны в области шейки грыжевого мешка изнутри пропить кисетным швом. Концы шва вывести наружу и завязать
К месту ранения пузыря подвести тонкую резиновую трубочку.
Ношение бандажа. Ограничение физ. нагрузки на срок не менее 6 месяцев.
Срок нетрудоспособности 22-40 дней.
Задача №2
Необходимо укрепить переднюю стенку пахового канала методом Пастемского.
Применить синтетический аллотрансплантат (сетку). При отсутствии таких материалов можно воспользоваться лоскутом из широкой фасции бедра. Целесообразно также использование гетерогенной брюшины.
Местная анестезия S. Novocaini.
1-е сутки – стол - 0, режим постельный, 2-ые сутки – стол - 1 «А»,, режим постельный, 3-е сутки – стол 1 «В», режим палатный, 9-10 сутки – снятие швов и выписка.
Прогноз для жизни благоприятный. Нетрудоспособен 30-40 дней.
Задача №3
У больного была врожденная паховая грыжа.
В этом случае часть грыжевого мешка, покрывающую яичко и прилежащий к нему участок семенного канатика, не выделяют, а отсекают от остального грыжевого мешка. Этот участок останется на месте и выворачивается как при операции Винкельмана по поводу водянки яичка. В остальном обработка грыжевого мешка и пластика пахового канала производится по обычным правилам.
Ношение бандажа. Ограничение физ. нагрузки на срок не менее 6 месяцев.
Срок нетрудоспособности 22-40 дней.
Задача №4
У больного пупочная грыжа.
Постоянно повышенное внутрибрюшное давление
Необходимо прежде всего ликвидировать причины, ведущие к резкому повышению внутрибрюшинного давления. Одновременно назначить ребенку ношение повязки-бандажа. Повязку из лейкопластырных лент накладывают черепицеобразно в поперечном направлении, после вправления грыжи и тесного сближения краев кожи над пупочным кольцом.
Местная анестезия
5 сутки – стол - 0, режим постельный, 2 сутки – стол - 1 «А», режим постельный, 3 сутки – стол 1 «В», режим палатный, 7-8 сутки – снятие швов и выписка.
Задача №5
У больного двухсторонняя канальная паховая грыжа.
Подлежит операции грыжесечения. Операцию можно произвести одномоментно с обеих сторон.
Ношение бандажа. Ограничение физ. нагрузки на срок не менее 6 месяцев.
Срок нетрудоспособности 22-40 дней.
Нет не может. Отсрочка до 6 месяцев.


11. Перечень и стандарты практических умений
Выявить клинические признаки грыжи
Припухлость в характерном для локализации грыж месте брюшной стенки; изменение очертаний и объема этой припухлости, зависящая от перемещения содержимого грыжи из грыжевого мешка в брюшную полость; существование на месте вправленного выпячивания дефекта в мышечно-апоневротически-фасциальных слоях; наличие феномена кашлевого толчка, ощущаемого исследуемым пальцем, введенным в дефект брюшной стенки или в канал грыжи.

Провести дифференцировку паховой грыжи на предмет – косая, прямая.
Физикальное обследование больного с определением грыжевого выпячивания по отношению к семенному канатику: семенной канатик и нижняя надчревная артерия при прямой грыже распологается кнаружи от грыжевого выпячивания, а при косой грыже - медиально.

Пальпация грыжевых ворот
Пальпацию следует проводить в положении больного лежа на спине, при необходимости попросить приподнять голову и грудь, напрягая, таким образом, брюшную стенку.


12. Примерная тематика НИРС по теме
Новые технологии в лечении грыж.
Методы пластики задней стенки пахового канала


1. Занятие №17
Тема: «Послеоперационные вентральные грыжи. Применение сетчатых эндопротезов»
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие.
Разновидность занятия:
1) Работа в парах
2) Работа в малых группах
3) Ролевая (деловая) игра.
4) работа с наглядными пособиями, видео- и аудиоматериалами
5) оформление представления на курируемых больных
Методы обучения: индивидуально-групповой
3. Значение темы. Несмотря на постоянное совершенствование оперативной техники и появление в арсенале хирургов новых материалов и технологий, лечение послеоперационных вентральных грыж до сих пор находится в ряду самых важных проблем абдоминальной, реконструктивной и пластической хирургии. Частота возникновения послеоперационных вентральных грыж неуклонно возрастает. По данным разных авторов, они развиваются после 2-15% всех лапаротомий.
Цели обучения
общая: должен обладать способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну;
учебная:
обучающийся должен знать классификацию, причины возникновения, клинические проявления послеоперационных вентральных грыж, а так же показания и противопоказания к оперативному лечению. Иметь представление о современных материалах, используемых для аллопластики грыжевых ворот и знать принципы их оперативного применения.
обучающийся должен уметь диагностировать грыжу, физикально определять размеры грыжевых ворот, определиться с диагнозом, выбрать адекватную тактику лечения;
обучающийся должен владеть этическими и деонтологическими принципами общения.

4. Место проведения практического занятия учебная комната, отделение абдоминальной хирургии, перевязочная.

5. Оснащение занятия: пациенты отделения, набор компьютерных слайдов и мультимедийных программ, схемы и таблицы, набор анализов.
6. Структура содержания темы
Хронокарта клинического практического занятия
№п/п
Этапы практического занятия
Продолжительность
(мин)
Содержание этапа и оснащенность

1.
Организация занятия
5
Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся

2.
Формулировка темы и цели
10
Преподавателем объявляется тема и ее актуальность, цели занятия

3.
Контроль исходного уровня знаний
20
Устный фронтальный опрос, тестовый контроль

4
Раскрытие учебно-целевых вопросов по теме занятия
25
Инструктаж обучающихся преподавателем (ориентировочная основа деятельности, истории развития новорождённых)

5.
Самостоятельная работа обучающихся (текущий контроль)
а) курация больных хирургического отделения
б) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования
в) работа в перевязочной под контролем преподавателя / врача отделения
г) участие в диагностических манипуляциях
д) освоение основных технических приемов на тренажере
е) посещение операционной, ассистирование на операциях
105
Работа:
а) курация больных в палате хирургического отделения
б) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования хирургического больного
в) выполнение манипуляций в перевязочной
г) работа в диагностических кабинетах
д) объяснение алгоритма выбора того или иного метода лечения конкретной клинической ситуации, демонстрация куратором и отработка обучающимися практических навыков в учебной комнате
е) демонстрация куратором и отработка обучающимися практических навыков в операционной

6.
Итоговый контроль знаний письменно или устно с докладом обучающегося о результатах самостоятельной работы
20
Дневники курации, представления о больном, ситуационные задачи

7.
Задание на дом (на следующее занятие)
5
Учебно-методические разработки занятия по теме

Всего
180



7. Аннотация
Оперативные вмешательства по устранению послеоперационных вентральных грыж составляют около 10% от всех хирургических операций в стационаре. В последние годы широкое распространение получили протезирующие методы пластики грыж передней брюшной стенки. Такие вмешательства, с применением современных высокотехнологичных и качественных синтетических протезов и шовного материала, позволили сократить частоту рецидива у пациентов с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами до 5 – 10%
Этиопатогенез. Основное условие для возникновения грыж: длительное несоответствие между силой внутрибрюшного давления и сопротивлением ему отдельных участков брюшной стенки.
Выделяют способствующие и производящие факторы. Способствующие общие факторы: конституция, пол, возраст. Способствующие местные факторы: а) наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке; б) запоры, метеоризм при колите, постоянный кашель при эмфиземе легких, натужный крик, повторные трудные роды, растяжение брюшной стенки при асците, физическая нагрузка. в) травмы брюшной стенки с повреждением нервных стволов или перерезка их при операции с последующей атрофией мышц. Производящий фактор: повышение внутрибрюшного давления.
Патогенез.При повышении внутрибрюшного давления в слабом месте брюшной стенки:
впячивание брюшины - начальная грыжа
проникновение брюшины и органа между слоями брюшной стенки - канальная грыжа
выход выпячинания под кожу - полная грыжа.
Строение грыж. Грыжа состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка, грыжевых оболочек и грыжевого содержимого: выходящих в грыжу внутренностей.
Грыжевые ворота возникают в ослабленных местах брюшной стенки, которыми являются места прохождения сосудов, нервов, семенного или пупочного канатиков через брюшную стенку, а также места где существуют щели и промежутки между мышцами, фасциями и апоневрозами.
Грыжевой мешок. Образуется выпячиванием париетального листка брюшины. Содержимое грыжи лежит внутри мешка, и только в случае скользящей грыжи органы (слепая кишка, мочевой пузырь), не имея на своей поверхности париетальной брюшины, сами являются частью стенки грыжевого мешка. В грыжевом мешке различают: устье, шейку, тело и дно. Грыжевой мешок может иметь дополнительные карманы и перегородки, которые делят его на несколько полостей (многокамерная грыжа).
Грыжевые оболочки. Окружают грыжевой мешок. К ним относятся предбрюшинная клетчатка, растянутая и истонченная фасция, волокна мышц (например, m. сremaster) и элементы семенного канатика в паховой грыже.
Содержимое грыжи. Им является по убыванию частоты встречаемости: петли тонкой кишки, сальник, отделы толстой кишки снабженные брыжейкой, червеобразный отросток и жировые подвески толстой кишки, маточные трубы и яичник, иногда матка, даже беременная; органы частично покрытые брюшиной (мочевой пузырь, нисходящий или восходящий отдел обдочной кишки, слепая кишка) в виде скользящей грыжи; органы расположенные полностью забрюшинно (поджелудочная железа, мочеточник, почка, мочевой пузырь с предстательной железой) из-за нарушения их нормального прикрепления и, наконец, желудок, селезенка, желчный пузырь, дивертикул Меккеля.
Кишечные петли долгое время располагаются в мешке свободно. Со временем они утолщаются, срастаются, брыжейка и сальник становятся плотными. Грыжа начинает вправляться с трудом или становится невправимой.
Следует различать начальную грыжу, когда листок брюшины и содержимое лишь впятились во внутреннее углубление брюшной стенки, но не продвинулись между ее слоями. Канальную, расположенную между слоями брюшной стенки, и полную грыжу, вышедшую под кожу.
Классификация послеоперационных вентральных грыж.
I. По локализации:
1) Эпигастриум
а) Правое подреберье (9)
б) Собственно эпигастриум (1)
в) Левое подреберье (2)
2) Мезогастриум
а) Правая боковая (8)
б) Околопупочная (3)
в) Левая боковая (4)
3) Гипогастриум
а) Правая подвздошная (7)
б) Надлобковая (6)
в) Левая подвздошная (5)
II. По величине:
Метод магниторезонансной герниоабдоменометрии основан на определении соотношения объёма грыжи к объёму брюшной полости. Сравниваются два указанных объема, высчитывается отношение объема грыжи к объему брюшной полости в процентах по формуле Vгр./Vбр.пол.100 (%).Получаемый показатель трактуется, как показатель относительного объема грыжи.
Малые - относительный объем 1-5%;
Средние - 6-14%;
Обширные - 15-18%;
Гигантские - более 18%.
III. По клиническому признаку:
Вправимая – невправимая - частично вправимая
Одиночная – множественная - рецидивная и многократно рецидивная
Ущемленная – перфоративная – частичная или полная кишечная непроходимость
Основными причинами возникновения вентральных грыж являются:
нарушения хирургической техники ушивания операционной раны;
тампонирование брюшной полости через рану;
использование операционных разрезов, при которых пересекаются нервы передней брюшной стенки;
развитие воспаления и нагноение послеоперационной раны;
ожирение и жировое перерождение тканей передней брюшной стенки;
атрофия мышечных структур передней брюшной стенки, нарушение режима ношения бандажа передней брюшной стенки в послеоперационном периоде при несформированном рубце;
повышенная физическая нагрузка.
Клиника. Субъективные проявления грыж разнообразны. Чаще это боль небольшой интенсивности, без строгой локализации, а подчас отраженная. Боль усиливается при физической нагрузке, кашле, запорах, метеоризме. Боль не пропорциональна размерам грыжевого выпячивания, она сильнее в периоде начальных грыж. При наличии в мешке мочевого пузыря возникают дизурические расстройства.
Объективно:
припухлость в характерном для локализации грыж месте брюшной стенки;
быстрая и легкая изменчивость очертаний этой припухлости (вправление грыжевого содержимого в брюшную полость);
наличие на месте вправленого выпячивания дефекта в мышечно-апоневротически-фасциальных слоях брюшной стенки (грыжевые ворота);
наличие феномена "кашлевого толчка", ощущаемого пальцем введенным в дефект брюшной стенки или канал грыжи.
Дифферициальная диагностика. От наружных грыж необходимо отличать закрытую эвентрацию: выхождение внутренних органов, не покрытых брюшиной, под кожу (выпадение внутренностей через рану передней брюшной стенки наружу называется открытой эвентрацией);
Липомы - доброкачественную жировую опухоль, которя характеризуется подвижностью, мягко-эластичной консистенцией, безболезненностью, отсуствием связи с окружающими тканями;
Лечение. Единственным способом лечения грыж является операция. Применение бандажа вредно, так как он травмирует грыжу и превращает ее в невправимую. Ношение бандажа назначают при наличии противопоказаний к операции.
Противопоказанием к операции служат: грыжи у очень маленьких детей; острые инфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, наличие очага хронической инфекции до его ликвидации, наличие неизлечимых болезней, беременность во второй половине, инфаркт, инсульт в острой стадии, декомпенсация деятельности сердечно-сосудистой, легочной и др. систем.
Показания к оперативному лечению. Относительным показаниям являются вправимые вентральные грыжи. Подлежат оперативному лечению в плановом порядке при условии полноценной по качеству и объёму предоперационной подготовки с учётом степени операционного риска и выбора оптимального, патогенетически обоснованного способа операции. Более настойчиво следует предлагать плановую операцию больным с невправимой грыжей живота.
Абсолютными показаниями являются осложнённые формы грыж живота. Это, прежде всего, ущемление, а при послеоперационных и рецидивных грыжах – различные варианты спаечной кишечной непроходимости. Абсолютные (жизненные) показания возникают у лиц среднего и пожилого возраста, когда опасность возникновения осложнений очень велика, а переносимость операции в экстренных условиях сомнительна. Такие клинические ситуации возникают в тех случаях, когда грыжа часто ущемляется или приступы спаечной кишечной непроходимости принимают упорный характер, или при резко выраженном болевом синдроме. Иногда к операции вынуждает угроза разрыва грыжи при истончении или при изъязвлении кожных покровов над грыжевым выпячиванием.
Противопоказания. Относительными противопоказаниями следует считать: а) обширные и гигантские вентральные грыжи у лиц старческого возраста (старше 70 лет) с выраженными признаками одряхления и при наличии сопутствующих заболеваний сердца и лёгких в стадии декомпенсации; б) беременность. Крайне нежелательно оперировать больных на фоне цирроза печени с явлениями портальной гипертензии (асцит, спленомегалия, варикозная болезнь с наличием функционирующих порто-кавальных анастомозов), сахарного диабета, неподдающегося коррекции инсулином, при хронической почечной недостаточности, а также в тех случаях, когда грыжа возникла в результате паллиативных операций.
Диагностические исследования для грыжесечения в плановом порядке:
клинический анализ крови и мочи;
группа крови и резус фактор;
показатели свертываемости крови;
глюкоза крови;
исследование крови на RW;
при возрасте старше 35 лет электрокардиограмма;
при планировании общего обезболивания: коагулограмма; биохимические исследования: общий белок, билирубин и его фракции, АЛТ, остаточный азот, креатинин;
флюорография органов грудной клетки;
осмотр стоматолога и санация полости рта.
Алгоритм оперативного лечения (предоперационная подготовка):
вечером накануне операции очистка кишечника, седативные или снотворные препараты на ночь;
при наличии факторов риска тромбозов за 2 часа до операции введение подкожно дозы антикоагулянта;
за 30-40 мин до операции бритье операционного поля;
стандартная премедикация за 30 мин до начала операции;
при наличии показаний к антибиотикопрофилактике введение дозы антибиотика внутривенно за 10-15 мин до операции или вводного наркоза;
транспортировка больного в операционную лежа на каталке;
анестезия местная или общая;
оперативное пособие.
Принцип операции при всех видах грыж один:
выделить грыжевой мешок из оболочек;
вскрыть его, высвободить из сращений грыжевое содержимое и переместить его в брюшную полость;
грыжевой мешок на уровне шейки прошить, перевязать и отсечь;
закрыть швами грыжевые ворота (пластика грыжевых ворот) с условием сшивания однородных тканей. Сшивание разнородных тканей не обеспечивает надежное сращение. При сшивание не должно быть натяжения (опасность расхождения и атрофии), гематом (опасность нагноения). Поэтому при больших размерах грыжевых ворот, особенно при дряблых, атрофичных, рубцово-измененных окружающих тканях выполняют аллопластику грыжевых ворот или аутопластику широкой фасцией бедра, кожей.
Современная классификация эндопротезов основана на предложенной Amid P.
1 тип. Полностью макропористые монофиламентные полипропиленовые протезы (Линтекс, Prolen, Atrium, Marlex, Surgipro, Trelex). Эти сетки имеют поры более 75 микрон, что необходимо для проникновения макрофагов, фибробластов, кровеносных сосудов и коллагеновых волокон в поры и устойчивость к инфицированию. Данный тип материалов вызывает активный ангиогенез и выраженную реакцию фибробластов и служит каркасом для прорастания соединительной тканью с формированием надежного «протезного анастомоза».
Достаточная молекулярная проницаемость позволяет белково-подобным веществам проникать в поры, в результате чего происходит быстрая фибринозная фиксация сетки к тканям, что уменьшает риск развития сером. При нагноении раны нет необходимости в удалении такого протеза.

Рис. Линтекс
2 тип. Полностью микропористые протезы (политетрафторэти-лен Gore-Tex) с размером пор менее 10 микрон. Эти материалы допускают попадание бактерий в поры и исключают проникновение туда макрофагов, поэтому существует риск инфицирования. Данный тип материалов не вызывает достаточно интенсивной пролиферативной реакции, что приводит не к прорастанию соединительной тканью, а инкапсулированию. При этом формируется менее плотный рубец.
3 тип. Макропористые протезы с мультифиламентными или микропористыми компонентами (политетрафторэтилен Тефлон, Surgipro multifilament, Mersilene, Micromesh). Недостатком этой группы материалов является сравнительная легкая подверженность инфицированию, что связано с присутствием мультифиламентных и микропористых компонентов, которые укрывают бактерии.

Рис. Mersilene
4 тип. Композитные протезы с разными свойствами поверхности (Parietex Composite, Gore-Tex Dualmesh, Europlak). Они разработаны для интраперитонеальной имплантации, так как не вызывают спаечного процесса в брюшной полости.
5 тип. Жесткие макропористые монофиламентные сетчатые протезы «Herniamesh». Данный вид сеток в результате особой термической и механической обработки обладает свойствами, необходимыми для бесшовной имплантации.

Рис. Herniamesh
Самым популярным материалом для атензионной пластики в настоящее время остается полипропилен.
Опыт тысяч операций, изучение отдаленных результатов подтвердили правильность выбора ведущих клиник мира. Тем не менее, пролен не лишен недостатков и специфических особенностей. Тканевая реакция на полипропилен протекает по типу асептического воспаления и в ряде случаев заканчивается серомой, а затем нагноением.
Эндопротезы, изготовленные из полипропилена, сокращаются в размерах на 30% в течение года, что приводит к рецидиву.
Ход операции. Операцию начинают с иссечения старого послеоперационного рубца в пределах здоровых тканей. Выделяют грыжевой мешок и осуществляют тщательный гемостаз. Вскрытие и иссечение грыжевого мешка. После чего используются следующие варианты имплантации сетки.
“Onlay” – эндопротез помещается поверх апоневроза и грыжевого дефекта. Ушивание последнего может как выполняться, так и нет. К достоинствам метода следует отнести техническую простоту выполнения и отсутствие контакта сетки с органами брюшной полости. Главным недостатком является широкая отсепаровка подкожной клетчатки от апоневроза с образованием полости, где легко формируются гематомы и серомы – до 47,6%. Вышеизложенное и нестойкость жировой ткани к развитию инфекции обусловили высокую частоту гнойных осложнений при данном методе, с целью профилактики данного осложнения используют латексный тканевой клей (ЛТК), который позволяет отграничить сетчатый эндопротез от подкожно-жировой клетчатки и устранить «мёртвое» пространство над эксплантатом. Внутрибрюшное давление воздействует на протез через грыжевой дефект, поднимает ее над брюшиной стенкой. Количество рецидивов при данном методе может достигать 19%.

Схема операции с сетчатым эндопротезом ONLAY. 1 - сетка, 2 - апоневроз, 3 - брюшина.

“Inlay” – сетка располагается под апоневрозом, края дефекта над эндопротезом не соединяются. Способ соответствует всем требованиям ненатяжной пластики, но более сложен технически. Не всегда удается изолировать петли кишечника от эндопротеза брюшиной или сальником, что может привести к осложнениям. Часть эндопротеза контактирует с жировой клетчаткой, что провоцирует экссудацию и формирование сером.
Дополнительные узловые швы, фиксирующие сетчатый эндопротез:
1 - сетчатый эндопротез; 2 – дополнительные узловые швы; 3 – стенки грыжевого мешка.
“Sublay” - аллотрансплантат располагается под апоневрозом, края дефекта над эндопротезом ушиваются.
Важным моментом методики «sublay» является отграничение имплантата от органов брюшной полости париетальной брюшиной, тканями грыжевого мешка или большим сальником. Вместе с тем, в ряде случаев при выраженном спаечном процессе в брюшной полости и, особенно, в области грыжевого мешка, рубцовых изменениях тканей передней брюшной стенки, массивном разрушении брюшинного покрова, отсутствии большого сальника (после онкологических операций) мы встречались с дефицитом аутологичных тканей и невозможностью полноценного разграничения имплантата и органов брюшной полости. Для таких ситуаций, а также при повышенном риске послеоперационных спаечных осложнений (наличие в анамнезе гнойно-воспалительных осложнений в ране, спаечной болезни брюшной полости с нарушениями пассажа по кишечнику, ожирение) разработана методика изолирующей герниопластики с использованием противоспаечных барьерных средств. В качестве противоспаечных барьерных средств используют мембрану «Interceed» производства компании JOHNSON & JOHNSON, или композитные сетчатые протезы с противоспаечным покрытием «Parietex» фирмы Sofradim, Франция.
После разреза кожи и подкожножировой клетчатки над грыжевым выпячиванием производится выделение грыжевого мешка, стенками которого являются рубцово измененные париетальная брюшина и поперечная фасция. Грыжевой мешок вскрывается, производится разделение сращений между его стенками и содержимым брюшной полости. Мобилизуются края грыжевого дефекта, выполняется визуальная и инструментальная ревизия брюшной полости. Устанавливается размер грыжевого дефекта, подбирается размер имплантата таким образом, чтобы его края заходили за край грыжевого дефекта на 5 см. Пластинка абсорбируемого противоспаечного барьера выкраивается в соответствии с контуром имплантата, превышая последний по краям на 0,5-1 см. Противоспаечный барьер фиксируется интраперитонеально П-образными швами на длинной нити одновременно к имплантату в 4-6 точках, расположенных на расстоянии 3-5 см от края грыжевого дефекта. Далее производится дополнительная фиксация имплантата по периметру грыжевого дефекта непрерывным швом нерассасывающейся нитью на атравматической игле. Над имплантатом сшиваются оставшиеся ткани грыжевого мешка и подкожножировая клетчатка вместе с поверхностной фасцией, накладываются швы на кожу. Предварительно инсталлируется вакуумный дренаж, который подводится к имплантату и подкожножировой клетчатке. Окончательный вид операционной раны представлен на рис. 1.

Рис. 1. Окончательный вид операционной раны после ненатяжной изолирующей герниопластики сетчатым протезом с использованием противоспаечного барьера «Interceed».

“Onlay-inlay” – одна сетка располагается над апоневрозом, другая – непосредственно под ним.
Пластика передней брюшной стенки «без натяжения собственных тканей» и применением полимерного имплантата.
Преимущества:
отсутствие необходимости проводить ушивание грыжевых ворот
возможность выполнения пластики у больных с нарушениями функции внешнего дыхания, атрофией мышц передней брюшной стенки
отсутствие повышенного внутрибрюшного давления, что минимизирует риск развития послеоперационных осложнений
высокая степень надежности (минимальный риск рецидива грыжи)
в послеоперационном периоде практически отсутствует болевой синдром
ранняя активизация и короткие сроки реабилитации
Недостатки:
отсутствие нормальной функции передней брюшной стенки
при грыжах больших размеров имеется риск повреждения нервов
в послеоперационном периоде отмечается высокий риск формирования сером подкожной клетчатки
Ведение послеоперационного периода:
первые 2 часа после операции - холод на послеоперационный шов;
первые сутки - голод, далее диета №1;
раннее вставание (на 2-3 сутки);
адекватное обезболивание (наркотические и ненаркотические аналгетики 2-3 раза в сутки в течение 2-3 дней);
при наличии показаний профилактика тромбоэмболических осложнений антикоагулянтами прямого действия в течение 7 дней;
перевязки: смена асептической повязки 1 раз в 2 дня;
очистительная клизма на 3-й день;
на 7-10 день снятие швов и выписка из стационара;
ограничение физической нагрузки в течение 1-2 месяцев.

8. Вопросы по изучаемой теме:
1. Определение грыжи.
2. Классификация грыж живота
3. Этиология грыж живота
4. Патогенез наружных грыж живота.
5. Клиника послеоперационной вентральной грыжи
6. Особенности клиники невправимой грыжи.
7. Методы пластики грыжевых ворот
8. Показания и противопоказания для пластики грыжевых ворот сетчатым аллотрансплантатом.
9. Дополнительные методы исследования при больших послеоперационных грыжах.
10. Современная классификация эндопротезов
11. Элементы грыжи.
12. Ход операции при использовании эндопротезов
13. Особенности послеоперационного ведения больных.
14. Вопросы реабилитации и диспансеризации.
15. Рекомендации по лечению на амбулаторном этапе течению

9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов
1. НЕВПРАВИМОСТЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖИ ЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДСТВИЕМ
1) спаек между вышедшими в грыжевой мешок органами и стенкой мешка
2) спаек между вышедшими в грыжевой мешок петлями кишечника
3) рубцового процесса в подкожной клетчатке
4) несоответствия вышедших в грыжевой мешок органов размеру грыжевых ворот
5) спаек органов брюшной полости
Правильный ответ: 1
2. НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖИ
1) частая невправимость
2) широкие грыжевые ворота
3) плотные края грыжевых ворот
4) склонность к ущемлению
5) отсутствие тенденции к увеличению
Правильный ответ: 1
3. БОЛЬНОМУ 80 ЛЕТ БЕЗ ГРУБОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ ЧАСТЫХ УЩЕМЛЕНИЯХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖИЧТО РЕКОМЕНДОВАНО
1) консервативное лечение, направленное на регуляцию стула
2) экстренная операция - грыжесечение
3) плановая операция после амбулаторного обследования
4) госпитализация, наблюдение в хирургическом отделении
5) ношение бандажа
Правильный ответ: 3
4. ЧАЩЕ ГРЫЖЕВОЙ МЕШОК БЫВАЕТ МНОГОКАМЕРНЫМ, С ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМИ ПЕРЕГОРОДКАМИ, КАРМАНАМИ, КИСТАМИ ПРИ ГРЫЖАХ
1) паховых
2) бедренных
3) пупочных
4) белой линии живота
5) послеоперационных вентральных
Правильный ответ: 5
5. БОЛЬНАЯ С ИЗБЫТОЧНЫМ ВЕСОМ И ГИПЕРСТЕНИЧЕСКИМ ТЕЛОСЛОЖЕНИЕМИ ПОСТУПИЛА ДЛЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖИ. ГРЫЖА 2513SYMBOL 180 \f "Symbol"141530 СМ, ВПРАВИМАЯ. МЕТОДЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
1) стандартное обследование (общий анализ крови и мочи, ЭКГ, группа крови и Rh-фактор, сахар крови)
2) стандартное обследование + спирометрия
3) никаких дополнительно методов обследования не требуется
4) рентгеноскопия желудка + спирометрия + стандартное обследование
5) рентгеноскопия желудка + спирометрия + стандартное обследование + ношение бандажа при вправленной грыже
Правильный ответ: 5
6. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО К ОБРАЗОВАНИЮ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ГРЫЖИ ПРЕДРАСПОЛАГАЕТ
1) раневая инфекция
2) послеоперационный парез
3) неправильная техника ушивания раны
4) ранние тяжелые физические нагрузки
5) ношение бандажа
Правильный ответ: 4
7. МИНИМАЛЬНЫЙ СРОК НОШЕНИЯ БАНДАЖА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ГРЫЖИ
1) 6 месяцев
2) 5 лет
3) 7 дней
4) 1 месяц
5) 2 недели
Правильный ответ: 1
8. ОСНОВНОЙ ПРИЗНАК СКОЛЬЗЯЩЕЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ГРЫЖИ
1) легкая вправляемость
2) врожденная природа
3) одной из стенок грыжевого мешка является орган брюшной полости, частично покрытый брюшиной
4) проникновение между мышцами и апоневрозом
5) все перечисленное верно
Правильный ответ: 3
9. ТИМПАНИЧЕСКИЙ ЗВУК НАД ГРЫЖЕВЫМ ВЫПЯЧИВАНИЕМ ПОЗВОЛЯЕТ ПРЕДПОЛОЖИТЬ НАЛИЧИЕ В НЕМ
1) большого сальника
2) мочевого пузыря
3) семенного канатика
4) петли кишечника
5) червеобразного отростка
Правильный ответ: 4
10. БОЛЬНОМУ, ПЕРЕНЕСШЕМУ ГРИПП НАКАНУНЕ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖИ, РЕКОМЕНДОВАНО
1) госпитализация сразу
2) госпитализация через 1 месяц
3) госпитализация через 3 месяца
4) госпитализация через 6 месяцев
5) госпитализация через год
Правильный ответ: 2

10. Ситуационные задачи по изучаемой теме
Задача №1
К хирургу поликлиники обратился больной 45 лет с жалобами на боли в животе. 5 лет назад оперирован по поводу острого холецистита. В послеоперационном периоде образовалась вентральная грыжа, по поводу которой 2 года назад была выполнена операция грыжесечение. При осмотре в области передней брюшной стенки от мечевидного отростка до пупка послеоперационный рубец, в средней трети которого отмечается дефект апоневроза размером 10 на 8 см.
1. Ваш диагноз?
2. Какие причины могли привести к данной патологии?
3. Основной метод лечения.
4. С какими трудностями можно встретиться во время операции?
5. В чем заключается реабилитация после операции?
Задача №2
На приеме у хирурга поликлиники больная 47 лет с жалобами на опухолевидное образование в области пупка, здесь же отмечает умеренные боли, особенно при физической нагрузке. Объективно: в области пупка имеется старый послеоперационный рубец, здесь же определяется опухолевидное образование, мягко эластической консистенции, размерами 5х5 см, частично вправимое в брюшную полость. Данное опухолевидное образование у больной отмечается более года с момента операции.
1. Ваш диагноз?
2. Что вероятнее всего может быть в данном образовании?
3. Что в этом случае должен рекомендовать хирург?
4. Виды операций при данной патологии.
5. Что нельзя рекомендовать в целях профилактики ущемления грыжи?
Задача №3
На прием к хирургу обратилась больная К, 65 лет,.с жалобами на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области слева. Из анамнеза больна в течение 2х лет, после подъема тяжести. Три года назад была прооперирована по поводу левосторонней паховой грыжи слева. Объективно: состояние удовлетворительное, АД 150/80 мм рт ст, ЧСС 70 в мин, язык влажный, живот мягкий, в паховой области слева опухолевидное выпячивание, плотно-эластической консистенции, безболезненное, невправляемое в брюшную полость, симптом кашлевого толчка отрицательный перкуторно притупление.
1. Диагноз?
2. Что может быть в опухолевидном выпячивании?
3. Обязательный дополнительный метод обследования
4. Лечебная тактика?
5. Какую операцию следует выполнить?
Задача №4
У мужчины 30 лет страдающего запорами, на передней поверхности живота появилось выпячивание размером 15 х 10 см, мягкоэластической консистенции, увеличивающееся при физической нагрузке. Четыре года назад оперирован по поводу тупой травмы живота. В горизонтальном положении при спокойном состоянии это образование самостоятельно исчезает, после чего можно установить диаметр грыжевых ворот 10 х8 см.
1. Ваш диагноз.
2. Что привело к появлению выпячивания в области пупка
3. Тактика ведения больного в стационаре.
4. Вид наркоза
5. Стол и режим в стационаре.
Задача №5
На приеме у хирурга больной 52 лет, с жалобами на периодические ноющие боли в животе, усиливающиеся после тяжелой физической работы. Из анамнеза установлено, что четыре года назад был оперирован по поводу кровоточащей язвы желудка, выполнена резекция желудка. Во время обследования установлено, что имеется послеоперационный рубец от верхнее срединной лапаротомии. В центре определяется опухолевидное образование 10 х10 см диаметре. Положителен симптом кашлевого толчка.
1. Ваш диагноз?
2. Какова ваша тактика в отношении данного больного?
3. Реабилитационные мероприятия на амбулаторном этапе.
4. Срок нетрудоспособности.
5. В чем заключается реабилитация после операции?
Эталоны ответов
Задача №1
1. Рецидивная послеоперационная вентральная грыжа.
2. а – погрешности при выполнении последней операции (недостаточное сближение листков брюшины, надрывы и прорезание швов, сшивание краев раны с чрезмерным натяжением, повреждения нервов, снабжающие верхние и средние сегменты прямых мышц и др.), б – в ближайшем послеоперационном периоде (любое воспаление приведшее к заживлению вторичным натяжением), в – в отдаленном периоде (несоблюдение режимов питания, физических нагрузок и ношения бандажа).
3. Плановая операция: грыжесечение, пластика грыжевых ворот сетчатым эндопротезом.
4. Выраженным спаечным процессом, возможностью десерозации кишки и даже ее повреждения. Поэтому все манипуляции должны быть очень осторожными.
5. Соблюдение режимов питания, физических нагрузок, ношение бандажа в течение 6 месяцев.
Задача №2
1. Послеоперационная вентральная невправимая грыжа
2. Участок сальника, стенки кишки
3. Предложить оперативное лечение – грыжесечение
4. Операции Сапежко или Мейо. Аллопластические способы с применением синтетических материалов для пластики
5. Ношение бандажа
Задача №3
1. Невправимая послеоперационная вентральная грыжа.
2. Большой сальник.
3. Спирография
4. Операция в плановом порядке
5. Операция – грыжесечение, пластика сетчатым аллотрансплантатом.
Задача №4
Послеоперационная вентральная грыжа.
Постоянно повышенное внутрибрюшное давление
показана плановая операция – грыжесечение пластика эндопротезом
Общий, эндотрахеальный
5 сутки – стол - 0, режим постельный, 2 сутки – стол - 1 «А»,, режим постельный, 3 сутки – стол 1 «В», режим палатный, 9-10 сутки – снятие швов и выписка.
Задача №5
У больного послеоперационная вентральная грыжа.
Подлежит операции грыжесечения, пластика эндопротезом
Ношение бандажа. Ограничение физ. нагрузки на срок не менее 6 месяцев.
Срок нетрудоспособности 22-40 дней.
Соблюдение режимов питания, физических нагрузок, ношение бандажа в течение 6 месяцев.

11. Перечень и стандарты практических умений
Выявить клинические признаки грыжи
Припухлость в характерном для локализации грыж месте брюшной стенки; изменение очертаний и объема этой припухлости, зависящая от перемещения содержимого грыжи из грыжевого мешка в брюшную полость; существование на месте вправленного выпячивания дефекта в мышечно-апоневротически-фасциальных слоях; наличие феномена кашлевого толчка, ощущаемого исследуемым пальцем, введенным в дефект брюшной стенки или в канал грыжи.

Провести дифференцировку паховой грыжи на предмет – косая, прямая.
Физикальное обследование больного с определением грыжевого выпячивания по отношению к семенному канатику

Пальпация грыжевых ворот
Пальпацию следует проводить в положении больного лежа на спине, при необходимости попросить приподнять голову и грудь, напрягая, таким образом, брюшную стенку.

Подобрать хирургический инструментарий для проведения грыжесечения
Скальпель, зажимы(Микулича, Бильрот), ранарасширительные крючки (типа Фарабефа), иглы, иглодержатель, шовный материал


12. Примерная тематика НИРС по теме
Новые технологии в лечении грыж.
Методы пластики задней стенки пахового канала
1. Занятие №18
Тема: «Ущемленные грыжи»
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие.
Разновидность занятия:
1) Работа в парах
2) Работа в малых группах
3) Ролевая (деловая) игра.
4) работа с наглядными пособиями, видео- и аудиоматериалами
5) оформление представления на курируемых больных
Методы обучения: индивидуально-групповой
3. Значение темы
Ущемление – это самое частое осложнение грыжи, возникает у 6-32% больных с грыжами. Таким образом, ущемленные грыжи живота продолжают оставаться актуальной проблемой в хирургии и требуют совершенствования в подходе к лечению.
Цели обучения
общая: должен обладать способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией.
учебная:
обучающийся должен знать этиологию, патогенез ущемленных грыж живота. Клиническую картину заболевания, современные методы клинического, лабораторного и инструментального обследования, способы и методы лечения ущемленных грыж живота, показания к их применению. Принципы тактики на догоспитальном этапе.
обучающийся должен уметь собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное обследование больных с ущемленными грыжами живота. Заполнить историю болезни, амбулаторную карту. Составить план лабораторного и инструментального обследования. Сформулировать развернутый клинический диагноз. Оценить результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Оказать первую помощь. Определить профиль лечебного учреждения, куда должен быть направлен больной для дальнейшего обследования и лечения. Осуществлять профилактику и диспансеризацию заболевания. Выполнять пальпацию живота, внутримышечные и внутривенные инъекции, переливание кровезаменителей и инфузионных сред, определять группу крови и резус фактор.
обучающийся должен владеть этическими и деонтологическими принципами общения.

4. Место проведения практического занятия учебная комната, отделение абдоминальной хирургии, перевязочная.

5. Оснащение занятия: пациенты отделения, набор компьютерных слайдов и мультимедийных программ, схемы и таблицы, набор анализо3)
6. Структура содержания темы
Хронокарта клинического практического занятия
№ п/п
Этапы практического занятия
Продолжительность
(мин)
Содержание этапа и оснащенность

1.
Организация занятия
5
Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся

2.
Формулировка темы и цели
10
Преподавателем объявляется тема и ее актуальность, цели занятия

3.
Контроль исходного уровня знаний
20
Устный фронтальный опрос, тестовый контроль

4
Раскрытие учебно-целевых вопросов по теме занятия
25
Инструктаж обучающихся преподавателем (ориентировочная основа деятельности, истории развития новорождённых)

5.
Самостоятельная работа обучающихся (текущий контроль)
а) курация больных хирургического отделения
б) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования
в) работа в перевязочной под контролем преподавателя / врача отделения
г) участие в диагностических манипуляциях
д) освоение основных технических приемов на тренажере
е) посещение операционной, ассистирование на операциях
105
Работа:
а) курация больных в палате хирургического отделения
б) анализ лабораторных и инструментальных результатов исследования хирургического больного
в) выполнение манипуляций в перевязочной
г) работа в диагностических кабинетах
д) объяснение алгоритма выбора того или иного метода лечения конкретной клинической ситуации, демонстрация куратором и отработка обучающимися практических навыков в учебной комнате
е) демонстрация куратором и отработка обучающимися практических навыков в операционной

6.
Итоговый контроль знаний письменно или устно с докладом обучающегося о результатах самостоятельной работы
20
Дневники курации, представления о больном, ситуационные задачи

7.
Задание на дом (на следующее занятие)
5
Учебно-методические разработки занятия по теме

Всего
180



7. Аннотация
Ущемление – наиболее опасное осложнение, угрожающее жизни больного и требующее немедленного хирургического вмешательства. Это внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости (грыжевого содержимого), в грыжевых воротах, приводящее к нарушению кровоснабжения и некрозу.
Различают два типа ущемления: эластическое и каловое.
При эластическом ущемлении обязательны узкие грыжевые ворота. Ведущим является спазм мускулатуры в области грыжевых ворот. Провоцирующий фактор – повышение внутрибрюшного давления при физической нагрузке.
При каловом сначала возникают затруднения в опорожнение в кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке, она переполняется и ущемляется. Обязательно наличие широких грыжевых ворот. Провоцирующий фактор – нарушение кишечной моторики (замедление перистальтики, особенно у пожилых).
Ущемляться могут различные органы: тонкая кишка, прядь большого сальника, поперечно-ободочная, сигмовидная, реже другие органы (мочевой пузырь, матки и ее придатки, и др.).
Этиопатогенез. На месте сжатия ущемленного органа ущемляющим кольцом образуется странгуляционная борозда (резкое истончение кишечной стенки), и наступает нарушение кровообращения. Обычно сначала сдавливаются венозные сосуды брыжейки, в результате чего в толщу кишечной стенки и в просвет кишки пропотевает плазма. Объем ущемленной толщи кишки увеличивается, нарушается артериальное кровоснабжение и она подвергается некрозу. Плазма пропотевающая в грыжевой мешок образует грыжевую воду, которая при проникновении в нее микроорганизмов становится мутной. Некроз кишки может сопровождаться прободением ее стенки и развитием перитонита, а также клиникой непроходимости кишечника.
Ущемление – это внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах, или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с последующим нарушением питания ущемленного органа
Ущемление подразделяется: по этиологии
Каловое
Эластическое
Пристеночное (Рихтеровское)
Смешанное
По характеру ущемления
Обычное
Ретроградное
Интерстициальное
Грыжевая вода вначале стерильна, затем принимает геморрагический характер, затем инфицируется. Нарастающее сдавление сосудов брыжейки и последующий тромбоз их приводит в конечном счете к некрозу.
Наступает расстройство кровообращения в кишке, сдавление нервных стволов брыжейки, повышение давления в кишечнике.
Омертвение кишки значительнее выражено со стороны слизистой, так как сосуды проходят в подслизистом слое. Сероза повреждается значительно меньше и внешние изменения стенки кишки не соответствуют внутренним.
В приводящем колене изменения со стороны слизистой могут простираться на 25-30 см выше, чем по серозе, в отводящей- на 12-15 см ниже. Омертвение кишки в грыжевом мешке влечет за собой грыжевую флегмону, затем каловый перитонит. Ущемление сальника - менее опасно, но может осложняться тромбозом и эмболией сосудов с последующим некрозом.
Клиническая картина ущемленной грыжи
Сильные боли в области грыжевого выпячивания, вплоть до шока; редко боли незначительные.
Невправимость, наступившая внезапно.
Увеличение в размерах грыжевого выпячивания и резкая напряженность его за счет наличия грыжевой воды (отсутствует при Рихтеровском ущемлении).
Исчезновение симптома "кашлевого толчка".
Симптомы непроходимости кишечника – рвота, переходящая в каловую, неотхождение газов и кала, вздутие живота (отсутствуют при Рихтеровском ущемлении, а также при ущемлении сальника).
Общие симптомы – бледность, цианоз, похолодание конечностей сухой язык, малый частый пульс.
Местно – в запущенных случаях воспалительные явления в области грыжевого мешка – грыжевая флегмона.
Диагностика. Хорошо собранный анамнез, объективный осмотр: необходимо осмотреть все слабые места брюшной стенки, способные стать грыжевыми воротами, так как иногда встречаются первично ущемленные грыжи: ущемление происходит в момент их первоначального появления без предшествующего анамнеза.
Особенно частая локализация: спигелиевая линия, поясничная область, запирательный канал и др.
При осмотре: грыжевое выпячивание хорошо заметно, не исчезает, не меняет очертаний при изменении положения тела больного, резко напряженно и болезненно в области грыжевых ворот.
Перкуссия: в ранней стадии – тимпанит, позже, при появлении грыжевой воды – тупо перкуторный звук.
При аускультации: над ущемленной грыжей – перистальтика не выслушивается, над брюшной полостью выявляется усиление перистальтики приводящего отдела ущемленной кишки. Возможно наличие симптомов кишечной непроходимости.
Дифференциальная диагностика
Необходимо дифференцировать с невправимой грыжей, копростазом, при ущемленной паховой и бедренной грыжах: с паховым лимфаденитом и острым орхоэпидидимитом, тромбофлебитом приустьевого отдела варикозно измененной большой подкожной вены.
Встречаются ложные ущемления – Симптомокомплекс, напоминающий картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости.
Лечение. Ущемленная грыжа – показание к срочной госпитализации в хирургический стационар и экстренному оперативному лечению вне зависимости от вида грыжи и срока ущемления. Противопоказание к операции – агональное состояние больного.
Через 3-е суток после ущемления летальность возрастает в 10 раз. Даже при своевременной операции смертельные исходы наблюдаются в настоящее время в 2,5% и более.
Особенности операции:
1. Ущемляющее кольцо не рассекается до вскрытия грыжевого мешка, осмотра и фиксации ущемленных органов. Ущемляющее кольцо при бедренных грыжах рассекается кнутри.
2. Осторожность при рассечении кольца во избежание повреждения ущемленных органов и сосудов брюшной стенки.
3. Помнить о возможном инфицировании "грыжевой воды" – обкладывание салфетками, отсасывание, посев.
4. Осторожность при вправлении кишечных петель (производится после введения новокаина в брыжейку).
5. При наличии видимых изменений кишки - обкладывание салфетками, смоченными теплым физ. раствором на 5-10 минут.
Признаки жизнеспособности кишки:
а/ восстановление нормальной окраски и тонуса.
б/ блеск и гладкость серозы,
в/ наличие перистальтики,
г/ наличие пульсации сосудов брыжейки.
6. При наличии нескольких петель в мешке – помнить о возможности ретроградного ущемления.
7. Резекция кишки производится в пределах здоровых тканей, с удалением не менее 40 см неизмененной приводящей и и 15-20 см отводящей кишки, лучше, "конец в конец", начинающим хирургам можно и "бок в бок".
8. При крайне тяжелом состоянии больных накладываются кишечные свищи, у особенно тяжелых больных некротизированная петля выводится наружу без резекции ее. Методы пластики применяются самые простые, малотравматичные.
При грыжевой флегмоне производится срединная лапаротомия с резекцией кишки со стороны брюшной полости, затем возвращаются к грыже и производят иссечение ущемленной части кишки одним блоком, с обязательным дренированием брюшной полости. Пластика дефекта в этих случаях не производится.
Осложнения ущемленных грыж: перитонит, легочные осложнения, эмболии и тромбозы, поздние кровотечения
Консервативное лечение ущемленных грыж– (как исключение!!!)
Допустимо только в первые 2 часа после ущемления и только у особо тяжело больных в состоянии сердечной декомпенсации, при инфаркте миокарда, тяжелых легочных заболеваниях, неоперабельных злокачественн