Еремеева О.В., Мать и дитя

О.В. Еремеева, А.В. Митрошенков Мать и дитя Карманная энциклопедия молодой мамы Предисловие Среди сотен изданий, посвященных здоровью и воспитанию детей, книга, которую вы держите в руках, занимает особое место. Подготовленная видными российскими учеными и специалистами, она ставит своей целью научить будущих родителей грамотному подходу к воспитанию ребенка и помочь им справиться со всеми без исключения проблемами, непременно возникающим в самый ответственный период жизни ребенка – с момента рождения до трех лет. Говоря о том, как развивается малыш с первых минут жизни до 3 лет, о том, что нужно предпринимать родителям для того, чтобы его физическое и психическое формирование проходило без отклонений, авторы не обходят вниманием и те особенности поведения и самочувствия ребенка, которые могут свидетельствовать о серьезной болезни. Такие признаки порой малозаметны, тем не менее позволяют внимательным родителям рано обнаружить болезнь и вовремя приступить к ее лечению. А это важно – не только потому, что в таком случае с ней легче справиться, но и потому, что в младенческом и раннем возрасте психическое развитие и физическое здоровье неразрывно связаны. Авторы приводят уникальные данные о психической жизни новорожденных и младенцев, которая насыщенна и своеобразна уже с первых минут. Эти факты малоизвестны широкому кругу читателей. Неповторимость этапов развития детской психики, их необычайная емкость, тесная взаимосвязь и преемственность, исключительная роль общения со взрослыми в становлении психики ребенка – лишь немногое из того, о чем рассказывают ученые-психологи на страницах этой книги. Их рекомендации помогут вам лучше понимать своих сыновей и дочерей, избежать многих ошибок во взаимоотношениях с ними, а значит, и разочарований, воспитать гармонично развитых и счастливых людей. И наконец, в Энциклопедии сконцентрирована огромная информация о ребенке, рассеянная во множестве изданий. А потому читатель найдет в ней ответы на самые разнообразные, волнующие его вопросы. Хочется верить, что новая книга станет верной помощницей миллионов семей в нашей стране, поможет нам сделать хотя бы шаг на пути к достижению важнейшей цели – улучшению здоровья детей, самого дорогого, что мы имеем. ГЛАВА 1 Вы ждете ребенка Беременность – естественное физиологическое состояние, во время которого в организме женщины происходят большие изменения. Перестраивается деятельность желез внутренней секреции. Несколько иначе протекают обменные процессы, регулируемые центральной нервной системой. Новые «нюансы» возникают в функционировании важнейших систем и органов. В результате создаются условия, благоприятные для вынашивания и развития ребенка, происходит подготовка к родам, а также вскармливанию младенца. Признаки беременности Женщины по-разному ощущают беременность. Некоторые буквально через несколько дней узнают о ней по каким-то им одним известным признакам – эти признаки непросто определить, настолько они трудноуловимы. Со временем появляются симптомы: «скачет» настроение, разыгрывается небывалый аппетит или, напротив, вид привычной пищи вызывает отвращение, возникает чувство распирания, из-за которого бывает трудно дышать, и т. д. Другие женщины ничего не чувствуют и узнают о том, что беременны, спустя несколько месяцев. Словом, некоторые признаки беременности достаточно индивидуальны. Но есть и более характерные. Можно предположить, что беременность наступила, если менструации отсутствуют; нагрубают и побаливают молочные железы; обычная пища кажется невкусной и пресной, хочется чего-нибудь соленого, острого; по утрам подташнивает, а порой возникает и рвота; учащается мочеиспускание; привычный труд становится утомительным. Однако и эти признаки только косвенно могут свидетельствовать о наступлении беременности. Бывает так, что при беременности они отсутствуют и наблюдаются, когда женщина не беременна. Даже прекращение месячных может быть связано с другими причинами – психологического или физиологического характера. И в то же время при беременности менструации могут 2– 3 месяца наступать, правда, менее обильные, чем обычно. Вы скажете, что факт беременности может установить врач. Это верно, но только не в самые ранние сроки, поскольку в конце 1-го месяца внутриутробного развития величина зародыша составляет всего 7 мм. Даже в полтора месяца не всегда возможно распознать беременность, поскольку и перед менструацией слизистая матки сильно набухает. В конце 3-го месяца из молочных желез можно выдавить молозиво. Это надежный признак беременности, но только в том случае, если она первая. В последние годы стало возможно выявлять беременность на ранних стадиях с помощью ультразвукового исследования. Применяют и биохимические методы, основанные на том, что верхний слой зародыша выделяет гормон – хорионический гонадотропин. Его можно обнаружить в моче беременной женщины с помощью экспресс-метода, называемого грав-индексом. Анализ длится всего несколько минут. Вероятность ошибки составляет около 2 %. Достаточно надежно можно установить факт беременности этим методом через 35– 40 суток, считая от 1-го дня последней менструации. В более поздние сроки диагностировать беременность уже нетрудно. Беременность физиологическая Внутриутробное развитие ребенка Как же происходит зарождение новой жизни? Вы помните, что после овуляции яйцеклетка попадает сначала в брюшную полость, а затем в маточную трубу, где и может произойти ее оплодотворение. Для того чтобы это случилось, сперматозоиду необходимо проникнуть внутрь женской половой клетки, а это своего рода крепость. Чтобы взять ее, нужно разрушить оболочку яйцеклетки. Орудия сперматозоида – ферменты, расщепляющие вещества, из которых она построена. И, скажем прямо, это нелегкая работа, одному сперматозоиду с ней не справиться. Ее могут выполнить по крайней мере четыре мужские половые клетки. Однако в полученную брешь проникает все же только одна из них, затем в оболочке яйцеклетки происходят сложные физико-химические изменения, и она становится неприступной для других сперматозоидов. После оплодотворения в клетке сначала находятся два ядра – яйцеклетки и сперматозоида, но, двигаясь навстречу друг другу, они наконец сливаются: образуется одноклеточный зародыш – зигота с нормальным для человека кариотипом из 46 хромосом. С момента оплодотворения яйцеклетки начинается первый из трех периодов внутриутробного развития человека. Этот период называют бластогенезом (греч. blаstos – росток, зародыш). Он длится 15 суток. Подгоняемый бахромками, которыми изнутри покрыта фаллопиева труба, увлекаемый током жидкости в ней, зародыш медленно приближается к матке. Через 30 часов после оплодотворения совершается первое деление (дробление) зиготы. Затем происходит по одному делению в сутки. К 4-м суткам, когда зародыш достигает матки, он представляет собой комочек из 8– 12 клеток. Следующие 3 суток зародыш плавает в жидкости, омывающей слизистую оболочку матки. Здесь клетки дробятся быстрее, и к середине 6-х суток зародыш состоит из более чем сотни клеток. На этой стадии его называют морулой. На ее поверхности клетки делятся быстрее и выглядят более светлыми. Они образуют оболочку – трофобласт. Более темные крупные клетки, расположенные под светлыми, формируют зародышевый узелок – эмбриобласт. К тому моменту, когда зародыш попадает в матку, она подготовлена к его приему. Под влиянием гормона желтого тела прогестерона ее слизистая оболочка утолщается в 3– 4 раза, набухает, становится рыхлой. В ней развивается много дополнительных кровеносных сосудов, разрастаются железы. К 7-м суткам после оплодотворения зародыш снова меняет свою структуру. Теперь это уже не гроздь клеток, а пузырек – бластоциста. Трофобласт образует его поверхность, а эмбриобласт смещается с центра полости пузырька в сторону. Зародыш готов к внедрению в слизистую оболочку матки, или имплантации. Его поверхностные клетки начинают выделять ферменты, которые разрушают слизистую. На трофобласте возникают выросты, они быстро увеличиваются и прорастают в ткани матки. Разрушаются кровеносные сосуды, и зародыш погружается в излившуюся кровь. Теперь это та среда, из которой он будет черпать питательные вещества и кислород до тех пор, пока не сформируется плацента. На имплантацию зародышу требуется 40 часов. В следующие несколько дней в зародыше образуются два пузырька – желточный и амниотический (из него в дальнейшем разовьется околоплодный пузырь). В месте их соприкосновения возникает двухслойный зародышевый щиток. «Крыша» желточного пузырька – нижний его слой (энтодерма), а «дно» амниотического – верхний (эктодерма). К концу 2-й недели задняя часть эмбриона утолщается – в ней начинают закладываться осевые органы. С 16-го дня начинается второй, или собственно эмбриональный, период внутриутробного развития ребенка, который заканчивается к 13-й неделе. Изменения в зародыше нарастают лавинообразно, но следуя четкому плану. Вот краткая хронология событий. В течение 3-й недели между экто– и энтодермой образуется еще один слой – мезодерма. Эти три зародышевых листка – эктодерма, мезодерма и энтодерма – в дальнейшем дадут начало эмбриональным зачаткам, из которых разовьются все ткани и органы ребенка. К концу недели в эктодерме видна нервная трубка, а ниже, в мезодерме, – спинная струна. Одновременно закладывается сердечная трубка, формируется стебелек – тяж, соединяющий зародыш с ворсинками хориона – зародышевой оболочки, образовавшейся из трофобласта. Через брюшной стебелек проходят пупочные сосуды. На 4-й неделе закладываются многие органы и ткани зародыша: первичная кишка, зачатки почек, костей и хрящей осевого скелета, поперечно-полосатой мускулатуры и кожных покровов, ушей, глаз, щитовидной железы, глотки, печени. Усложняется строение сердца и нервной трубки, особенно ее передней части – будущего головного мозга. На 5-й неделе длина зародыша составляет 7,5 мм. В возрасте 31– 32 суток появляются зачатки рук, подобные плавникам. Закладывается поперечная перегородка сердца. В это время с помощью ультразвукового исследования можно ясно видеть сокращения сердца. Это означает, что у зародыша уже есть система кровообращения. Развиваются органы зрения и слуха, формируются органы обоняния, зачатки языка, легких, поджелудочной железы. Почечные каналы достигают клоаки, а зачатки мочеточников – задней почки. Возникают половые бугорки. Шестая неделя знаменуется началом кроветворения в печени. К 40-му дню появляются зачатки ног. В течение 7-й недели закладываются веки, пальцы рук, а потом и ног. Заканчивается образование межжелудочковой перегородки сердца. Отчетливо выражены семенники и яичники. В конце 8-й недели у эмбриона длиной 3– 3,5 см уже отчетливо видны голова, туловище, зачатки конечностей, глаз, носа и рта. По микроскопическому строению половой железы можно определить, кто родится – мальчик или девочка. Зародыш находится в амниотическом пузыре, наполненном околоплодными водами. На 3-м месяце у зародыша хорошо различима кора больших полушарий головного мозга. К 12-й неделе формируется кроветворение в костном мозге, в крови появляются лейкоциты, а концу этой недели – и гемоглобин, как у взрослого человека, происходит становление групповых систем крови. С 13-й недели начинается третий, или фетальный (плодный), период внутриутробного развития ребенка. На 14-й неделе плод уже двигается, но мать этих движений пока не замечает. В 16 недель масса плода составляет примерно 120 г, а его длина – 16 см. Личико у него почти сформировано, кожа тонкая, но подкожно-жировой клетчатки еще нет. Поскольку в этот период интенсивно развивается мышечная система, двигательная активность плода нарастает. Отмечаются слабые дыхательные движения. Установлено также, что плод в возрасте 16,5 недели, если дотрагиваться до его губ, открывает и закрывает рот, у 18-недельного плода в ответ на раздражение языка наблюдаются начальные сосательные движения. В течение 21– 24-й недель сосательная реакция полностью формируется. Шевеление ребенка женщина впервые чувствует между 16-й и 20-й неделями. К концу 5-го месяца беременности можно насчитать уже 200 движений плода в сутки. Его длина в это время достигает 25 см, а масса – 300 г. Врач уже может прослушать биение сердца ребенка. Кожа плода, начиная с головы и лица, покрывается тончайшими волосками (пушок). В кишечнике формируется меконий (первородный кал). Начинается образование подкожно-жировой клетчатки. В конце 24-й недели длина плода уже около 30 см, а его масса – приблизительно 700 г. Внутренние органы его сформированы настолько, что в случае преждевременных родов такой ребенок может жить и развиваться в специальных условиях. В конце 28-й недели беременности длина плода достигает 35 см, а масса 1000 г. Все его тело покрыто пушком, хрящи ушных раковин очень мягкие, ногти не достигают кончиков пальцев. Кожа плода начинает покрываться специальной родовой смазкой, защищающей ее от размокания (мацерация) и облегчающей прохождение плода по родовым путям. Он становится очень активен, и мать ощущает его движения постоянно, так как он пока свободно перемещается в плодном пузыре. Положение ребенка еще неустойчиво, голова обычно направлена вверх. К концу 32-й недели плод имеет длину около 40 см, а массу – 1600 г, в возрасте 38 недель – около 45 см и 2500 г. К 40-й неделе плод вполне готов к существованию вне материнского организма. Длина его тела в среднем 50– 51 см, масса – 3200– 3400 г. Теперь ребенок, как правило, располагается головой вниз. Положение его становится устойчивым, так как из-за больших размеров он не может свободно перемещаться в чреве матери. Плацента. Система мать – плацента – плод На 3-й неделе после зачатия начинает формироваться плацента (детское место). В ворсинки хориона постепенно внедряются кровеносные сосуды. Затем на стороне хориона, обращенной к матке, ворсинки разрастаются, ветвятся, переплетаются с ее тканями и в конце концов образуют плаценту. Этот процесс в основном завершается к окончанию эмбрионального периода, то есть к 13-й неделе беременности. Плацента состоит как бы из двух частей – детской и материнской. Детская – это хорион с ворсинками, а материнская – участок слизистой оболочки матки с огромным количеством кровяных озер, или лакун, возникших при разрушении сосудов матки ворсинками хориона. Ворсинки погружены в материнскую кровь, которая все время меняется. Суммарная площадь ворсинок очень велика – 14– 15 м. Кровь в материнской части плаценты течет довольно медленно, а потому кровь плода хорошо очищается (из нее уходят все шлаки и углекислый газ), обогащается кислородом и питательными веществами. Иначе говоря, кровь матери в лакунах и кровь плода в ворсинках обмениваются веществами. Сосуды ворсинок соединяются в пупочную вену, которая от плаценты идет по пупочному канатику к плоду, а там кровь по сосудам разносится по всему его организм. От плода кровь возвращается к плаценте по двум артериям, от них отходят веточки к каждой ворсинке. Итак, плацента представляет собой орган, с помощью которого плод дышит, питается и выводит продукты обмена веществ через кровь матери. Но этим функции плаценты не ограничиваются. Ворсинки защищают плод иммунологически от групповых факторов крови матери и некоторых возбудителей инфекции. Регулирует плацента и переход веществ из крови матери в организм плода. То есть плацента является своеобразным «фильтром». Выполняет она и функции эндокринных желез, вырабатывает все гормоны, которые до беременности синтезировались гипофизом и яичниками женщины. Но некоторые гормоны она продуцирует совместно с печенью и надпочечниками плода. Таким образом, мать и плод через плаценту образуют единую функциональную систему, которую так и называют «система мать – плацента – плод». Причем плацента не только объединяет, но и разобщает организмы матери и плода. Физиология беременной женщины Во время беременности более интенсивно функционируют практически все органы и системы матери. Без этого невозможна нормальная жизнедеятельность плода. Например, ребенок нуждается в достаточном количестве кислорода. Однако в вене пуповины его содержится всего 46,5 %, тогда как в крови матери 94– 98 %. Тем не менее плод, если беременность протекает без отклонений, не испытывает дискомфорта. Справиться с неблагоприятными условиями ему помогают компенсаторные механизмы. Первый механизм – увеличение в крови плода количества эритроцитов. Если у взрослого человека в 1 мл крови их можно насчитать от 3,9 до 5 млн, то у плода – 6 млн. Второй – наличие в эритроцитах фетального гемоглобина, который в отличие от гемоглобина взрослых людей более быстро присоединяет кислород. Третий – высокая частота сердечных сокращений у плода – от 120 до 160 уд./мин (у взрослого – около 60 уд./мин). И наконец, четвертый компенсаторный механизм – интенсивный кровоток через плаценту. Материнская часть плаценты пропускает в минуту от 375 до 550 мл крови. Такая скорость может быть обеспечена только за счет более напряженной, чем обычно, работы сердца женщины: у нее увеличиваются масса сердечной мышцы и выброс сердцем крови за минуту. Но и это не все. По мере развития плода возрастают и его потребности в питательных веществах, кислороде. Во второй половине беременности увеличивается масса плаценты, матки, молочных желез, объем амниотической жидкости. Поэтому количество крови в организме женщины постепенно нарастает и достигает максимума (5300– 5500 мл по сравнению с исходными 4000 мл) к 7 месяцам беременности. Это также увеличивает нагрузку на сердечно-сосудистую систему матери. Почкам беременной женщины приходится выводить из организма продукты обмена не только матери, но и плода. Поэтому очень важно регулярно сдавать мочу на анализы, чтобы как можно раньше обнаружить нарушение функции почек. Особенно с большим напряжением они работают в последние 2 месяца беременности. Здоровая женщина за сутки выделяет в среднем 1200– 1600 мл мочи, из них 900– 1200 мл – днем. С таким же напряжением, как и почки, у беременной женщины работает печень. Она обезвреживает токсические продукты обмена и матери, и плода. Поэтому встречаются расстройства функции и этого органа. Может появиться сильный зуд кожи, к которому позже присоединяются тошнота, рвота, боли в правом подреберье. Не пытайтесь сами себе поставить диагноз, сразу идите к врачу – вам требуется неотложная медицинская помощь. Со второй половины беременности у будущей матери меняется центр тяжести тела, и она вынуждена прогибаться назад – нагрузка на поясничный отдел позвоночника сильно увеличивается. В нем появляются боли. Сильные боли могут возникать даже в положении лежа на спине, причем без посторонней помощи женщина нередко не в состоянии ни встать, ни повернуться на бок. В этом случае помогают приемы массажа. Тыльными сторонами обеих кистей выполняют одновременно или поочередно поглаживания от поясницы вверх. Силу давления повышают с каждым новым движением. Прием повторяют 6– 8 раз. Ребром каждой кисти или кулаками одновременно или попеременно производят выжимания от позвоночника в стороны, постепенно продвигая руки вверх и увеличивая давление. Прием повторяют от 4 до 6 раз. Выполняют растирание одновременно или попеременно обеими руками (ребром кисти со стороны большого пальца). Руки двигают поперек туловища – как будто пилят дрова, постепенно поднимаясь вверх по спине. Давление должно быть средней силы. Прием повторяют 5– 6 раз. Разминание выполняют пальцами, собранными в кулак (большим и указательным). Кистями делают круговые движения по направлению от позвоночника вверх по спине. Сила давления должна быть средней. Прием повторяют от 4 до 6 раз. Массаж можно выполнять самостоятельно. После родов боли проходят без лечения. По мере увеличения размеров плода у женщины изменяются связки в суставах, а потому нередко возникают подвывихи и растяжения связок. Особенно подвижными становятся сочленения таза – это необходимо для нормального прохождения ребенка по родовым путям. Но иногда несколько расходятся лонные кости. Тогда в лоне появляются боли, становится трудно ходить. В таком случае нужно обратиться к врачу. До 20 недель беременности здоровая женщина прибавляет в массе еженедельно от 270 до 330 г, с 21 до 30 недель – 290– 370 г и с 31-й недели до родов – 310– 370 г. В целом за беременность в норме масса тела увеличивается на 10 кг, из них на первую половину беременности обычно приходится около 3 кг. Весь прирост складывается из массы плода – 3300 г, плаценты – 650 г, околоплодных вод – 800 мл, матки – 900 г, молочных желез – 400 г, крови – 1250 мл, тканевой жидкости – около 2500 мл. Остальной прирост приходится на жир. Существует такая закономерность: женщины с меньшим содержанием жира в подкожной клетчатке до беременности поправляются больше. Количество жира может увеличиваться на 3,5– 4 кг, особенно на бедрах и ягодицах. Поэтому неудивительно, что нагрузка на ноги возрастает, к ним притекает все больше крови. Но в то же время отток ее затруднен, и она застаивается в сосудах. В результате на ногах появляются варикозно расширенные вены, причем, как правило, на той конечности, на стороне которой плацента прикреплена к матке. Во второй половине беременности внутренние органы женщины смещаются, подчиняясь давлению уже крупного плода. Деятельность их изменяется. Так, беременная матка отодвигает желудок и кишечник вверх, они сдавливаются. При этом часть содержимого желудка может попасть в пищевод – появляется изжога. Чаще всего это происходит в последнем триместре беременности. В таких случаях следует пить щелочные минеральные воды (боржоми) либо раствор питьевой соды из расчета 1 чайная ложка на стакан воды. Рекомендуется также принимать пищу не позднее чем за 2 часа до сна. Головной конец кровати должен быть приподнят. Кроме того, под влиянием гормонов, которые вырабатывает плацента, уменьшается тонус кишечника. У беременных часто бывают запоры. Поэтому им нужно есть больше продуктов, богатых клетчаткой, – хлеб из муки грубого помола, черный хлеб, овощи, фрукты. Послабляющее действие оказывают чернослив, вареная свекла, курага. К слабительным препаратам можно прибегать, только посоветовавшись с врачом женской консультации. Головка плода придавливает мочевой пузырь матери. К тому же тонус его снижен – в этом «повинен» прогестерон, вырабатываемый плацентой. В результате возникает застой мочи, создаются условия для инфицирования мочевого пузыря. При анализе мочи здоровой женщины в поле зрения микроскопа иногда встречается 5– 6 лейкоцитов, не более. Если же их число повышается до 8– 10 и в моче обнаруживается белок, ставится диагноз «цистит» – воспаление мочевого пузыря, к которому склонны беременные. Такие симптомы нельзя оставлять без внимания, поскольку без лечения может возникнуть поражение почек. При первых же признаках болезни врач назначает лекарства, они, как правило, дают хороший эффект и безвредны для ребенка. В моче может появляться и сахар. После родов он обычно исчезает. Но чтобы исключить подозрение на сахарный диабет, после возвращения из родильного дома необходимо пройти обследование. С течением беременности диафрагма все больше оттесняется вверх, сдавливая легкие. Казалось бы, объем вдыхаемого воздуха должен уменьшаться, а число дыханий в минуту возрастать. Однако этого не происходит. Поверхность альвеол (легочные пузырьки, оплетенные сетью капилляров; в них осуществляется газообмен) не уменьшается: грудная клетка и бронхи беременной расширяются, и через них проходит в конечном итоге больше воздуха, а стало быть, лучше выводится углекислота из плацентарного кровотока. Число дыханий женщины остается таким же, как и до беременности, – 16– 18 в минуту. Практически не изменяется и артериальное давление. Даже в том случае, если давление немного повышено до беременности или в ее начале, к 4– 7-му месяцу оно снижается под действием прогестерона, расслабляющего сосудистые стенки. Однако у таких женщин к 7– 8-му месяцу беременности артериальное давление может снова повыситься, а это неблагоприятно для плода. Поэтому нужно следить за давлением в ранние сроки беременности, чтобы прогнозировать его изменение на поздних этапах. У здоровой беременной женщины артериальное давление считается нормальным, если оно не превышает 130 и 80 мм рт. ст. Под влиянием гормонов гипофиза и плаценты сильно изменяются молочные железы и половые органы. Молочные железы становятся больше и нагрубают. Приток крови к ним усиливается. Уже в начале беременности из них можно выдавить капельки молозива. Размеры и масса матки тоже постепенно увеличиваются. Если до беременности высота ее составляет 7– 8 см, а масса – 50– 100 г, то во время беременности эти показатели достигают 95 см и 1000– 1200 г. Объем полости матки возрастает в 500 раз. Мышечные волокна становятся тоньше и длиннее, а сеть кровеносных сосудов гуще – они как бы оплетают матку. В правильном положении ее удерживают связки, которые постепенно утолщаются и растягиваются, иногда женщина ощущает боли по сторонам живота, это может быть связано с растяжением связок. Усиливается кровоснабжение наружных половых органов. На них могут появляться варикозно расширенные вены. Довольно часто у беременных женщин на лице, вокруг сосков, на средней линии живота возникает темная пигментация. Темные пигментные пятна на лице особенно тревожат женщин: не останутся ли они на всю жизнь? Некоторые женщины пытаются вывести их с помощью кремов, отбеливающих кожу, типа «Ахромина». Этого делать ни в коем случае нельзя, поскольку в такие кремы введены добавки, которые могут вредно повлиять на плод. После родов пигментные пятна постепенно исчезают или сильно бледнеют. Предметом особой заботы во время беременности должно быть состояние зубов. Плод нуждается в минеральных солях, в частности кальция, который расходуется на построение костной системы. Если его не хватает в пище, используется кальций зубов, и тогда они у беременной начинают разрушаться. Чтобы предотвратить их порчу, включайте в рацион продукты, богатые кальцием. Больные зубы нужно лечить, так как это источник инфекции для плода, а если лечение не дает результата, то и удалять. Патологическая беременность Иногда беременность приобретает патологические черты – здоровье женщины ухудшается. Причиной тому могут быть хроническая болезнь, существовавшая до зачатия; болезнь, перенесенная во время беременности; осложнение, возникшее как реакция на развитие эмбриона, плода; вредные привычки матери; воздействие неблагоприятных факторов внешней среды. У органов, затронутых патологическим процессом, ресурс «прочности» снижается, и, хотя в обычных условиях они могут функционировать нормально, другой, более напряженный режим работы лежит за пределами их возможностей – они перестают справляться с нагрузкой. Так иногда и происходит во время беременности. Как оказалось, на болезни матери прежде всего реагирует плацента: нарушается ее функция. Возникает плацентарная недостаточность. Для ребенка это означает, во-первых, ограничение в самом насущном – в питании, кислороде, гормонах, а во-вторых, неполное очищение крови от шлаков. В результате развиваются характерные патологические состояния плода – хроническая гипоксия и хроническая гипотрофия. Если малыш страдает от хронической гипоксии (кислородная недостаточность), у него замедляется движение крови по сосудам, повышается проницаемость их стенок, затрудняется отток крови из тканей. Появляются отеки. В первую очередь от них страдает головной мозг. Отеки переходят в кровоизлияние. Это одна из причин детского церебрального паралича. Кроме того, хроническая гипоксия создает условия, когда любые повреждающие факторы действуют прежде всего на мозг ребенка. Из-за хронического недостатка питательных веществ плод голодает. Развивается гипотрофия – пониженное питание. Однако неверно думать, что дело заключается только в недостатке мышечной массы. Г. Н. Сперанский, замечательный педиатр, давая определение гипотрофии новорожденных, говорил: «Гипотрофия – это когда все гипо». То есть при гипотрофии снижена не только масса тела, но и активность мозга, печени, почек, глубоко нарушены все обменные процессы. Часто гипотрофия сочетается с гипоксией. Ткани и органы плода лишены возможности расти и созревать нормально. Ребенок родится плохо приспособленным к жизни вне материнского организма, с отклонениями в развитии. Поэтому во время беременности регулярно посещайте женскую консультацию и врача-специалиста, если вы находитесь под его наблюдением, и сообщайте им о любом ухудшении вашего состояния, о каждом тревожном или необычном симптоме. Только так можно предотвратить болезнь плода. Нужно внимательно следить и за внутриутробным поведением ребенка. Если он сильно бьется, толкается, причиной тому может быть гипоксия – малыш задыхается, необходимо обратить на это внимание врача, настоять на обследовании. Сейчас имеются надежные методы определения внутриутробной гипоксии и ее лечения. Не менее важно как можно раньше выявлять и устранять осложнения беременности. Если врач направляет вас на обследование и лечение в стационаре, согласитесь с ним. Как правило, в таких случаях речь идет о болезнях, способствующих развитию внутриутробной гипоксии. Влияние неблагоприятных факторов внешней среды на здоровье плода и новорожденного Мы не случайно так подробно остановились на первых 3– 4 месяцах внутриутробного развития ребенка. Нам хотелось обратить ваше внимание на то, как много важнейших, ключевых для его дальнейшей жизни событий происходит в этот, в сущности, очень короткий период: закладываются и формируются практически все органы и системы, четко и быстро реализуется наследственная программа созидания нового организма. Но эта тонкая и сложная работа может быть нарушена. Для плода материнский организм является внешней средой. Ребенок целиком зависит от ее качества. Неблагоприятные изменения, происходящие в ней под влиянием болезней беременной или вредных факторов извне, отражаются на его развитии. Особенно беззащитен перед вредными воздействиями эмбрион. Поэтому первые 90 дней беременности врачи называют критическими из-за исключительной важности для внутриутробного развития ребенка. В этом временном промежутке выделяют два периода, когда неблагоприятные условия приводят к наиболее тяжелым последствиям. Первый период – это час зачатия и 5– 7 суток после него, когда зародыш продвигается по фаллопиевой трубе и затем внедряется в слизистую матки. Второй – время закладки и формирования органов, тканей ребенка и плаценты – с 3-й по 12-ю неделю включительно. В первом периоде зародыш погибает чаще всего. Во-втором – в результате влияния вредных факторов могут возникать пороки развития: аномалии мозга, сердечно-сосудистой, нервной, костной, пищеварительной систем, почек, печени, других органов и тканей. Характерно, что реакция эмбриональной ткани зависит не от природы, а от времени неблагоприятного воздействия. Так, если оно совпадает с закладкой и формированием, скажем, сердца, легких или мозга, то у плода, а затем у новорожденного будут наблюдаться дефекты этих органов. В фетальном периоде интервал с 18-й по 22-ю неделю также считают критическим. Это время качественного изменения биоэлектрической активности мозга, рефлекторных реакций, кроветворения, образования гормонов. Органы и ткани плода теперь реагируют на неблагоприятные воздействия не так, как эмбриональные: например, в них начинаются воспалительные процессы, в результате чего задерживается созревание функций, происходят дистрофические изменения. Поэтому медики различают среди болезней, которыми страдает плод, а следовательно, и новорожденный, эмбриопатии (возникают в первые 12 недель внутриутробного развития) и фетопатии (появляются с 13-й недели вплоть до рождения). Хронические болезни матери Болезни сердечно-сосудистой системы Гипертоническая болезнь В последние десятилетия наметилась тенденция к «омоложению» гипертонической болезни. Ее можно встретить у молодых людей и даже у детей. У беременных женщин гипертоническая болезнь наблюдается в 1,2– 3,8 % случаев. А это не так уж редко. Характерной особенностью ее является длительный спазм мелких кровеносных сосудов. С годами их стенки становятся толще, просвет – уже. Уменьшается поступление к органам и тканям питательных веществ и кислорода. То же происходит и с сосудами матки и плаценты. Таким образом, у женщины с гипертонической болезнью плод может страдать от голода и удушья на ранних стадиях беременности. Внутриутробная гипоксия проявляется тем сильнее, чем выше артериальное давление у матери. Состояние плода еще больше ухудшается, если к гипертонической болезни присоединяется ОПГ-гестоз, что наблюдается в 25– 50 % случаев. Из-за этого возрастает опасность преждевременной отслойки плаценты – осложнения, чреватого гибелью ребенка. С внутриутробной гипотрофией рождаются 18– 30 % детей, особенно часто у матерей со II стадией гипертонической болезни. Масса тела ребенка может составлять 2500 г вместо средней 3500 г. Длина тела обычно соответствует норме, поскольку костная система при гипотрофии страдает меньше. Дети нередко рождаются незрелыми. Частота асфиксии (удушье) у новорожденных достигает 18– 20 %. У них снижена сопротивляемость инфекционным болезням, в частности пневмонии. Гипертоническая болезнь – патологический процесс, в который вовлекаются различные органы и системы, прежде всего сердце, почки, мозг. Больная женщина вынуждена лечиться и во время беременности. При этом нужно учитывать, как лечение влияет на плод. Беременную с гипертонической болезнью должны наблюдать и акушер, и терапевт. Необходимо, чтобы курс лечения они выбирали совместно. Большое значение в лечении беременной с гипертонической болезнью имеет диетическое питание. Оно, с одной стороны, должно быть полноценным, содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных солей и микроэлементов. Но, с другой стороны, необходимо ограничить употребление поваренной соли, азотистых экстрактивных веществ, животных жиров и легковсасываемых углеводов. Рацион обогащается солями калия и магния, витаминами группы В, аскорбиновой кислотой и витамином Р. Полезны хлеб грубого помола, продукты моря: кальмары, креветки, мидии, морская капуста. Важное условие питания – быть умеренной в еде. Есть нужно не менее 4– 5 раз в день небольшими порциями. Все блюда готовят без соли, но по согласованию с врачом ее разрешается добавлять в пищу (не более 3– 5 г в день). Общий объем свободной жидкости (включая и первые блюда) не должен превышать 1,5 л. На второе рекомендуется рыба или мясо в отварном или запеченном виде. Особенно желательны свежие овощи, фрукты и ягоды. Запрещаются жирное мясо, крепкие мясные и рыбные бульоны, крепкий чай и кофе, свиное, говяжье, баранье сало, субпродукты, острые закуски, какао, шоколад. Следует помнить, что при гипертонической болезни на поздних стадиях беременности нужно особенно внимательно относиться к зрению, поскольку возможны кровоизлияния в сетчатку, ее отслойка и слепота. Прежде чем решиться на беременность, женщины, страдающие гипертонической болезнью, должны посоветоваться с врачом. Пороки сердца Cреди болезней сердечно-сосудистой системы у беременных женщин пороки сердца занимают одно из первых мест. Передаются ли они по наследству? Этот вопрос часто задают будущие родители. Передаются, но далеко не всегда. И тем не менее в этой группе риска пороки сердца у детей встречаются в 4 раза чаще, чем в популяции. Дают о себе знать и последствия внутриутробной гипоксии и гипотрофии. По статистическим данным, если порок сердца у матери компенсирован, такие патологические состояния плода наблюдаются в 20 и 12,2 % случаев, а если декомпенсирован – то в 50 и 32– 70 %, соответственно. Одна из причин их возникновения – недостаточность кровообращения у беременной, другая – поражение плаценты, из-за чего развиваются дистрофические изменения в ворсинках хориона и фетальных сосудах, а следовательно, еще более ухудшается снабжение плода питательными веществами и кислородом. У женщин с пороками сердца беременность сопровождается ОПГ-гестозом и анемией, нередки преждевременные роды и различные осложнения во время родов. Среди приобретенных поражений сердца чаще всего встречается ревматизм. Эта хроническая болезнь может обостриться во время беременности. Некоторые препараты, применяемые для лечения ревматизма (салицилаты, гликозиды, кардиотонические и мочегонные средства), могут неблагоприятно действовать на плод. Раньше при пороке сердца женщине запрещали рожать – она могла погибнуть в родах. Теперь проводят корригирующие операции на сердце, после которых значительно улучшается кровоток. А это совершенно необходимо для нормального вынашивания беременности. Кроме того, в Москве создан специализированный родильный дом для беременных женщин с пороками сердца, где используются совершенные методы, предотвращающие пагубное действие гипоксии на мозг и другие органы плода. Применяют и кесарево сечение. В настоящее время в Москве действует кардиологический неонатальный центр, куда изо всех родильных домов столицы направляются дети, родившиеся с пороком сердца. Гипотония Пониженное артериальное давление встречается у 10– 18 % беременных. Женщины могут терять сознание, если им приходится долго стоять или они резко меняют горизонтальное положение на вертикальное. Такие обмороки чаще возникают при расширении вен на ногах. В последние недели беременности может наблюдаться особая форма острой сосудистой недостаточности – гипотонический синдром в положении на спине: женщина жалуется, что ей не хватает воздуха. Дыхание у нее несколько учащается, однако одышка бывает редко. Затем появляются ощущение слабости, головокружение, шум в ушах, в глазах темнеет. Женщина бледнеет, тело покрывается холодным липким потом. Возможны тошнота, рвота, потеря сознания. У части больных понижение артериального давления связано с недостаточностью надпочечников, и это сказывается на развитии эндокринной системы и созревании иммунитета у плода. Поскольку при гипотонии ухудшается маточно-плацентарное кровообращение, плод получает недостаточно кислорода и питательных веществ, страдает от внутриутробной гипоксии и гипотрофии. Нередко на поздних стадиях беременности у больных гипотонией развивается ОПГ-гестоз. Несколько чаще, чем у здоровых женщин, наблюдаются преждевременные роды, слабость родовой деятельности, кровотечения. Беременные женщины, страдающие гипотонией, должны уделять много внимания режиму труда и отдыха, избегать переутомления, чаще бывать на свежем воздухе. Им необходимо калорийное и витаминизированное питание. Сахарный диабет у матери Сахарный диабет – болезнь, возникающая вследствие недостаточности в организме инсулина – гормона, вырабатываемого поджелудочной железой. В результате серьезно нарушается углеводный, жировой и белковый обмен. Сейчас люди стали болеть сахарным диабетом гораздо чаще. К тому же не только в пожилом возрасте, но и в молодом. Поэтому диабет у беременных женщин стал проблемой, требующей пристального внимания и медиков, и самих больных, – недостаток инсулина в крови матери является причиной разнообразных отклонений в жизнедеятельности ребенка. При сахарном диабете матери высока частота эмбрио– и фетопатий. Диабетическая эмбриопатия формируется в первые 10 недель беременности и приводит к таким аномалиям развития, которые в 3– 4% случаев несовместимы с жизнью. Причем пороки развития встречаются тем чаще, чем дольше болеет женщина. Как правило, поражаются сердце, аорта, скелет (аномалии костей таза, коленных суставов, нижних конечностей, стоп и т. д.), мочеполовая система, головной мозг. Характерные особенности имеют диабетические фетопатии. Внутриутробное поражение поджелудочной железы происходит довольно редко: например, при цитомегалии, сифилисе, токсоплазмозе. У плода поджелудочная железа, как правило, работает нормально, если функция того же органа у матери не нарушена. При недостатке инсулина у беременной поджелудочная железа плода начинает вырабатывать его в таком количестве, чтобы обеспечить им оба организма – и собственный, и материнский. Потому женщины, больные диабетом, во время беременности чувствуют себя хорошо, нередко даже не вводя себе инсулин. От них можно услышать: «Всегда бы ходила беременной!» У этих женщин порой создается ложное представление о том, что беременность протекает благополучно. Однако хорошее самочувствие матери в таком случае достигается за счет разрушения здоровья ребенка. Гиперфункция железы у малыша ведет к ее истощению, у него возникает предрасположенность к диабету. Повышенное выведение инсулина приводит к нарушению углеводного, белкового, жирового и водного обмена. Из-за этого некоторые системы ребенка не успевают созреть к наступлению родов. Малыш «не укладывается в срок», он не готов к самостоятельному существованию. Более того, дети у женщин с диабетом рождаются чаще всего преждевременно. Поскольку к плоду поступает повышенное количество жирных кислот, откладывается много жира в его подкожной клетчатке. Независимо от срока беременности увеличиваются размеры тела и внутренних органов ребенка – сердца, почек, печени, надпочечников. Около детей у женщин с сахарным диабетом рождаются с массой тела 5,5– 6,5 кг и даже выше, а длиной 60 см и более. При нелеченом диабете матери развивается внутриутробная гипоксия плода. Его кислородное голодание усиливается во время осложненных родов, так как прохождение крупного плода по родовым путям затруднено. Дети нередко получают родовые травмы. Сразу после рождения поджелудочная железа ребенка продолжает функционировать с тем же напряжением, хотя связь с матерью уже прервалась и весь вырабатываемый инсулин остается в организме младенца. В результате в его крови содержание глюкозы резко падает, развивается тяжелое патологическое состояние – гипогликемия, которое может перерасти в кому (потеря сознания, расстройство рефлекторной деятельности, глубокие нарушения дыхания и обмена веществ). Если ребенку срочно не ввести в вену раствор глюкозы, он погибнет. Дети, родившиеся у матерей с диабетом, часто страдают недостаточностью дыхания. Из-за гипоксии и сдвигов в обмене веществ повреждаются стенки легочных капилляров и плазма крови выходит в альвеолы. Белок плазмы крови – фибрин – образует так называемые гиалиновые мембраны – пленки, которые нарушают дыхание ребенка (болезнь гиалиновых мембран). Поэтому такие новорожденные часто нуждаются в оживлении и интенсивной терапии. Половина детей, родившихся у матерей с нелеченым диабетом, в дальнейшем отстают в нервно-психическом развитии, страдают болезнями сердца, водянкой мозга. И тем не менее женщины-диабетики могут выносить и родить здоровых детей, если будут лечиться и во время беременности, несмотря на улучшение самочувствия. Нужно тщательно выполнять все назначения врача: регулярно делать инъекции инсулина, принимать препараты, устраняющие последствия нарушения обмена веществ. Открылись специализированные родильные дома, в которых применяются комплексные методы лечения будущих матерей, больных диабетом, и их детей с момента рождения. К сожалению, таких родильных домов в России пока мало: они имеются только в Москве и Санкт-Петербурге. Ожирение Ожирение встречается у 40 % женщин старше 30 лет. Это состояние может быть связано с конституцией, когда человек ест умеренно, но в подкожной клетчатке откладывается много жира. Но чаще ожирение возникает и развивается от переедания. При ожирении страдают органы и системы женщины. В первую очередь сердечно-сосудистая система и органы дыхания (ухудшается газообмен). Поэтому ожирение небезопасно для плода. Почти у каждой четвертой беременной женщины с избыточной массой тела наблюдается ОПГ-гестоз. Часто отмечается слабость родовой деятельности. В совокупности с большой массой ребенка (обычно 4– 5 кг) это приводит к тому, что он появляется на свет в состоянии асфиксии, с родовыми травмами. Частота таких осложнений составляет 15– 18 %. Кроме того, у женщин с ожирением крупные дети часто рождаются переношенными. Поэтому при ожирении лучше заблаговременно, до беременности, пройти курс лечения, а во время беременности питаться рационально. Пища должна содержать нормальное количество белков, витаминов и минеральных веществ, но калорийность ее снижается за счет уменьшения доли углеводов и жиров (сокращается количество сахара, хлеба, круп, мучных изделий, картофеля, бобовых, винограда, сливочного и растительного масла, сметаны, сливок). Поскольку питание беременной женщины имеет первостепенное значение для нормального развития ребенка, диету может назначать и корректировать только врач. Несовместимость крови матери и плода Что такое несовместимость крови матери и плода? Влияет ли она на внутриутробное развитие ребенка? Для того чтобы ответить на эти вопросы, напомним о некоторых свойствах крови. Кровь состоит из плазмы (55 %) и форменных элементов (45 %), к которым относятся эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Если смешивать плазму крови одного человека с эритроцитами другого, то в некоторых случаях эритроциты начнут склеиваться, образуя комочки. Это явление было названо реакцией агглютинации, или склеивания. Позднее в плазме были обнаружены антитела, которые обозначили ? и ?, а в эритроцитах – антигены, названные А и В. Антигены – это вещества, обладающие способностью при введении их в кровь или под кожу вызывать образование специфических белков – антител. При встрече антитела и соответствующего ему антигена возникает реакция агглютинации. Сравнивая антигены эритроцитов и антитела плазмы крови у различных людей, К. Ландштейнер и Я. Янский выделили четыре группы крови: 0 или I, А или II, В или III, АВ или IV. Пары антиген – антитело (А и ?, В и ?) были названы одноименными. Оказалось, что в крови человека не могут одновременно существовать одноименные антигены и антитела, так как это вызвало бы реакцию агглютинации. В эритроцитах крови группы 0 (I) нет антигенов, но в ее плазме присутствуют антитела ? и ?. В эритроцитах группы А (II) имеется антиген А, а в сыворотке – антитело ?. Группа крови B (III) характеризуется наличием в сыворотке антитела ?, а в эритроцитах – антигенов В. И наконец, эритроциты группы АВ (IV) содержат оба антигена, в сыворотке же антител нет. Совместимой по группам считают кровь, если в эритроцитах донора и плазме реципиента не содержится одноименных антигенов и антител. Этот принцип используется при переливании крови. В 1940 году К. Ландштейнер и И. Винер обнаружили еще один антиген в крови человека. Впервые он был найден в эритроцитах обезьяны макаки-резус. Этот антиген назвали резус-фактором. Оказалось, что он присутствует в эритроцитах 85 % людей (резус-положительны) и только у 15 % его нет (резус-отрицательны). В отличие от антигенов А и В резус-фактор не имеет соответствующих ему врожденных антител. При первом введении резус-положительной крови резус-отрицательному человеку ничего опасного для него не происходит – эритроциты донора не успевают склеиться, так как быстро разрушаются. Однако антитела к резус-фактору в организме резус-отрицательного реципиента начинают вырабатываться и длительное время сохраняются. Происходит сенсибилизация его организма, он становится чувствительным к резус-фактору. И если такому человеку снова ввести резус-положительную кровь, имеющиеся в его крови антитела на этот раз вызовут склеивание эритроцитов донора. Возможно и развитие гемотрансфузионного шока (расстройство кровообращения, дыхания и обмена веществ, повреждение почек). На формирование плода оказывает влияние и резус-, и групповая несовместимость с кровью матери. Резус-несовместимость крови. Если кровь матери резус-отрицательна, а у ребенка резус-положительна, то в этом случае плод может заболеть. Организм матери начинает вырабатывать антитела против резус-фактора ребенка. Антитела, проникая в его кровь через плаценту, вызывают склеивание эритроцитов у плода, а затем их разрушение. При повторных беременностях резус-конфликт становится все более выраженным, так как резус-антитела у матери сохраняются от предыдущих беременностей, и, следовательно, опасность для ребенка повышается. Поскольку резус-фактор появляется в крови плода до 12-й недели внутриутробного развития, разрушительное воздействие на кровь ребенка будет продолжительным и вызовет серьезные нарушения в его жизнедеятельности – из-за недостатка эритроцитов у плода развиваются гипоксия тканей и органов, тяжелая хроническая анемия, глубокие нарушения обмена веществ и кровообращения. Ребенок может погибнуть в чреве матери или родиться с гемолитической болезнью. При отечной форме болезни ребенок родится с отеком подкожного жирового слоя, накоплением жидкости в полостях тела и тяжелой анемией. В большинстве случаев при отечной форме гемолитической болезни новорожденные погибают в первые часы жизни. Желтушная форма – тяжелая и наиболее часто встречающаяся разновидность гемолитической болезни новорожденного – характеризуется наряду с увеличением печени и селезенки умеренной анемией и желтушным окрашиванием кожи, которое появляется в 1– 2-е сутки жизни и быстро прогрессирует. Оно связано с повышением в крови ребенка концентрации билирубина. Билирубин образуется при распаде эритроцитов, сухое вещество которых на 90– 95 % состоит из гемоглобина. Во время превращения гемоглобина образуется так называемый «непрямой», или свободный, билирубин. Это соединение с током крови попадает в печень, где обезвреживается, превращаясь в «прямой» билирубин, и выводится из организма. Из двух форм билирубина «непрямой» обладает сильным токсическим действием, тогда как «прямой» является соединением достаточно безвредным. Если во время внутриутробного развития свободный билирубин, образующийся у плода из-за массового распада эритроцитов под действием резус-антител матери, выводится через плаценту и обезвреживается в печени беременной женщины, то новорожденный лишен этой возможности. Распад эритроцитов у ребенка продолжается под влиянием резус-антител материнского организма, содержащихся в его крови. Нейтрализовать токсическое действие билирубина печень ребенка не в состоянии: ферментная система, участвующая в превращении этого соединения, у него еще не созрела. И свободный билирубин накапливается в крови ребенка. Если в норме в крови человека содержится от 0,25 до 1,2 мг%, а чаще 0,8 мг% свободного билирубина, то его концентрация 2 мг% и выше приводит к желтухе, которую называют гемолитической (гемолиз – распад эритроцитов). Если количество свободного билирубина в крови возрастает до 18– 20 мг%, происходит поражение мозга ребенка (ядерная желтуха). Это осложнение можно предотвратить, если принять экстренные меры (произвести, например, заменное переливание крови). Наиболее легкой является анемическая форма гемолитической болезни. Итак, резус-несовместимость крови матери и плода может привести к очень тяжелым последствиям для ребенка. Поэтому каждая девочка, девушка, женщина должна знать свою резус-принадлежность. Может случиться так, что из-за травмы или во время операции потребуется переливание крови. И женщине, девочке, девушке с резус-отрицатель ной кровью могут перелить кровь от резус-положительного донора. Ее организм будет сенсибилизирован, в нем начнут вырабатываться резус-антитела. И тогда уже первый ребенок у такой женщины родится с гемолитической болезнью. Женщине с резус-отрицательной кровью лучше абортов не делать. Как мы уже говорили, резус-фактор у плода появляется достаточно рано, и, хотя в те сроки беременности, когда разрешено делать аборт, плацента еще не сформирована, резус-фактор попадает в кровь женщины во время операции и сенсибилизирует ее организм. Если у резус-отрицательной женщины не было абортов и переливаний резус-положительной крови, первая беременность у нее с вероятностью 95 % завершается рождением здорового ребенка. Только один новорожденный из 25 в таком случае появляется на свет больным. От второй беременности больным рождается каждый второй ребенок. Поэтому молодые супруги должны помнить: если у женщины кровь резус-отрицательная, первая беременность у нее должна закончиться рождением ребенка. Отметим, что эффективно подавляет образование резус-антител введение в течение 48 часов после искусственного аборта, или первых родов, или переливания резус-положительной крови резус-отрицательной женщине иммуноглобулина антирезус-Rho (D) человека. Групповая несовместимость крови. Если у женщины первая группа крови (0), а у ребенка – вторая (А) или третья (В), то антитела матери проникают через плаценту в кровь плода и вызывают сначала агглютинацию, а затем разрушение его эритроцитов. Ребенок и в этом случае может родиться с гемолитической болезнью. Групповая несовместимость крови матери и плода очень распространена. Несмотря на то что групповые антигены у плода появляются с 5– 6-й недели внутриутробного развития, а у матери имеются врожденные ?– и ?-антитела, гемолитическая болезнь у новорожденных возникает реже и в более легкой форме, чем при резус-несовместимости крови. Только в одном случае из 2500 у ребенка развивается тяжелая патология, когда требуется заменное переливание крови. Почему так происходит? Групповые антигены содержатся не только в эритроцитах, но и во всех тканях организма. Так, групповые антигены плода находятся в детской части плаценты, амниотической оболочке, в большом количестве выделяются в околоплодные воды. Создается своеобразный защитный барьер, который принимает на себя основной удар иммунной системы материнского организма. Ее антитела агглютинируют с антигенами защитного барьера и задерживаются. Пусть не полностью, но так или иначе их действие на плод становится значительно слабее. В то же время амниотические оболочка и жидкость лишены резус-антигенов, поэтому резус-антитела беспрепятственно проникают к плоду, вызывая более тяжелые формы гемолитической болезни, чем при групповой несовместимости крови. Встречается и такой вариант, когда резус-отрицательная женщина имеет первую группу крови, а ее муж – резус-положительную вторую. Казалось бы, резус-положительному ребенку со второй группой крови в этом случае угрожает тяжелейшая гемолитическая болезнь. Однако нет. Чаще всего ребенок родится здоровым или с легкой формой патологии. В чем же дело? Это явление связано с так называемой конкуренцией антигенов. Если в организм попадает несколько антигенов, то антитела вырабатываются к самому сильному из них. Групповые антигены сильнее резус-фактора. В организме матери будут продуцироваться антитела только против группового антигена А. Групповая же несовместимость крови, как мы только что показали, для плода менее опасна, чем несовместимость по резус-фактору. Во время беременности резус-отрицательные женщины должны ежемесячно сдавать кровь для исследования на резус-антитела, особенно на 24-й, 32-й, 36-й неделях. Важно также определить и резус-принадлежность отца. Под особым наблюдением в женской консультации и родильном доме должны находиться и женщины с первой группой крови, если муж имеет другую группу. Осложнения беременности Ранний токсикоз В первые недели беременности у женщины могут возникать неприятные ощущения: тошнота, отвращение к пище, повышенное слюноотделение. По утрам возможна небольшая рвота, как правило слюной. Это естественные явления, связанные с перестройкой организма, которая необходима для благополучного вынашивания беременности. Однако бывают и более серьезные случаи. Рвота может учащаться до 10 раз в день. Женщина худеет, чувствует себя усталой, у нее несколько понижено артериальное давление, учащен пульс, повышена температура тела, сухие слизистые оболочки. Она плохо спит, не хочет есть. Облегчает состояние беременной регулярное питание небольшими порциями 6– 7 раз в сутки. Хорошо, если у нее есть возможность первый завтрак съесть в постели, немного полежать после еды с теплой грелкой на подложечной области – верхняя часть туловища должна быть приподнята. Иногда помогает и перемена обстановки – поездка на несколько дней на дачу или в гости. Иногда тошнота и рвота становятся мучительными и продолжаются днями и неделями. Уже одна мысль о пище, всего лишь изменение положения тела способны вызвать приступ сильнейшей рвоты. Она бывает 20 и более раз в день. Это уже серьезное неблагополучие, которое может приводить к обезвоживанию организма, нарушению обмена веществ. Будущей матери не стоит пытаться своими силами справиться с такой рвотой. Ей требуется медицинская помощь. Если врач предлагает лечь в стационар, нужно согласиться с ним. При прогрессировании рвоты может возникнуть угроза для жизни и матери, и ребенка. Почему развивается «неукротимая» рвота беременных, точно не выяснено. Однако есть сведения, что в этом повинен психологический фактор. Очень часто такая рвота бывает у женщин, которые по какой-то причине отрицательно относятся к своей беременности: из-за перенесенных в прошлом родов, или потому что беременность нежелательна, или женщина стыдится ее. Порой, для того чтобы рвота утихла, достаточно физического и эмоционального покоя в условиях стационара без специального лечения. Однако такие беременные очень внушаемы. И если женщина попадает в палату с больной, страдающей рвотой, болезнь может дать рецидив. Иногда рвота возобновляется и после выписки из стационара, когда женщина возвращается в привычную, чем-то ее травмирующую обстановку. Поэтому беременная и после больницы должна находиться на особом учете в женской консультации. Другим довольно неприятным проявлением раннего токсикоза является слюноотделение. Обычно им страдают все женщины, у которых бывает рвота. Однако слюноотделение порой встречается и без нее. Потеря слюны достигает в тяжелых случаях 1 л и более. Это не только обезвоживает организм, но и страшно угнетает. Кроме того, из-за обильного слюнотечения может возникнуть мацерация (размокание) кожи и слизистой оболочки губ. Помогает полоскание рта настоем ромашки и шалфея. Некоторые врачи рекомендуют глотать, а не сплевывать слюну. Нередко это дает быстрый положительный эффект. В ранние сроки беременности могут возникать дерматозы (болезни кожи, ногтей, волос). Это может быть зуд кожи и слизистых, реже – экзема. Очень опасен гнойный лишай пузырчатой формы (гипокальциноз). Изредка наблюдаются высыпания на коже, напоминающие сыпь при скарлатине, – экзантемы. Во всех случаях дерматоза нужно обязательно показаться врачу. У женщин, страдающих суставным ревматизмом, эндокардитом и тонзиллитом, могут возникать судорожные подергивания мышц лица, туловища, ног, рук. Чаще всего это происходит на 4– 5-м месяце беременности и нередко свидетельствует об обострении болезни. Безусловно, при таких явлениях нужно не откладывая обратиться к врачу. В тяжелых случаях для спасения женщины приходится прерывать беременность. ОПГ-гестоз Нередко у женщин во второй половине беременности развивается патологическое состояние, которое называют ОПГ-гестозом, что означает: отеки; белок, или протеин, в моче; повышенное артериальное давление, или гипертензия. Ранее такое состояние именовалось токсикозом второй половины, или поздним токсикозом, беременности. Причем необязательно обнаруживается триада признаков – может быть два, а то и один симптом. В основе этого состояния лежат заболевания мелких сосудов, что приводит к нарушению функционирования почек, повышению артериального давления и отекам. Во время беременности, особенно во второй ее половине, нагрузка на почки резко повышается. Именно поэтому беременная должна регулярно сдавать мочу на анализ, с помощью которого можно обнаружить ОПГ-гестоз на ранних стадиях. Если его не лечить, беременность может закончиться трагически и для матери, и для ребенка. Болезнь эта коварна. Женщина обычно чувствует себя хорошо и не обращает внимания на беспокойство врача по поводу резких «скачков» массы ее тела – вчера одна, а сегодня на 2 кг больше. А между тем нужно насторожиться – почки плохо справляются с нагрузкой. Появляется белок в моче – еще одно серьезное предупреждение о неблагополучии. Белковый обмен при ОПГ-гестозе страдает в первую очередь. Если не принять срочных мер, присоединяются другие нарушения деятельности почек (по выведению солей, концентрации мочи). У женщины повышается артериальное давление. И наконец, ОПГ-гестоз переходит в грозное осложнение – эклампсию: нарушается мозговое кровообращение, повышается проницаемость стенок капилляров мозга. В результате резко возрастает давление спинно-мозговой жидкости. Припадок начинается внезапно – возникают сильные судороги, охватывающие все тело, одновременно развивается кома. Припадок может закончиться гибелью либо женщины, либо плода. Но и в том случае, если роженицу удается спасти, у нее нередко на всю жизнь остаются осложнения после перенесенной эклампсии – например, слепота. Поэтому важно очень внимательно следить за работой почек: если утром не надевается обручальное кольцо или вчера еще свободные туфли сегодня стали тесными, нужно немедленно обратиться к врачу и в дальнейшем выполнять все его рекомендации. Из-за беспечного отношения женщин к себе, что в первую очередь связано с незнанием последствий ОПГ-гестоза, в нашей стране эклампсия у беременных возникает значительно чаще, чем в других странах. Если врач направляет вас в стационар по поводу ОПГ-гестоза, нужно ложиться в больницу. Там будет проведено необходимое лечение: восстановится нормальное функционирование почек, снизится артериальное давление. Большое значение для улучшения состояния женщины и плода имеет диета. Обычно врач назначает молочно-растительную пищу, дополнительно разрешается 1– 2 раза в неделю есть отварное мясо или рыбу. Количество животного белка можно увеличивать по совету врача, если женщина много теряет белка с мочой. Чем скорее будет устранен ОПГ-гестоз, тем лучше для будущего ребенка. При этой болезни развивается недостаточность плацентарного кровообращения, а следовательно, внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода. Серьезным осложнением является невынашивание беременности, частота которого возрастает с увеличением длительности патологического состояния и его тяжести: при легкой и средней степени ОПГ-гестоза преждевременно родятся 8– 9% детей, при тяжелой 19– 20 %, при переходе ОПГ-гестоза в преэклампсию – до 32 % детей. Если ОПГ-гестоз продолжается 2– 3 недели, недоношенными рождаются 11– 13 % детей, а если до 4 недель – до 20 %. Низкую массу тела имеют 30– 35 % новорожденных. Таких детей приходится выхаживать, они растут невропатичными, плохо едят, доставляют много хлопот родителям. Почему же у одних женщин беременность протекает вполне благополучно, а у других осложняется ОПГ-гестозом? Женщина должна знать о факторах, которые способствуют заболеванию. Прежде всего, к ним относятся любые болезни почек, даже перенесенные в детстве и не дающие о себе знать. Беременность может активизировать заглохший патологический процесс. Кроме того, к ОПГ-гестозу может привести чрезмерное питание во время беременности. С этим фактором нужно считаться сегодня, когда в пище повышено содержание вредных веществ и выведение их из организма является дополнительной нагрузкой на почки. Анемия у беременных Во время беременности нередко развивается анемия (малокровие), если женщина получает с пищей недостаточно железа. Тогда ребенок использует для построения собственной кроветворной системы часть железа из организма матери. Анемии возникают у 30 % беременных женщин обычно между 16-й и 20-й неделями. Из них 21– 27 % приходится на железодефицитные анемии, развитию которых способствует и увеличение во время беременности жидкой фракции крови. При нормальном течении беременности небольшое снижение содержания гемоглобина (до 11 г%) не отражается на состоянии женщины. Реже встречаются анемии, вызванные недостатком одного из витаминов – фолиевой кислоты. Обычно дети у женщин с анемиями рождаются с нормальным количеством гемоглобина и достаточным запасом железа в организме, независимо от тяжести болезни матери. И все же их внутриутробное развитие проходит в неблагоприятных условиях. Из-за уменьшения в крови матери количества гемоглобина плод получает мало кислорода. Поэтому внутриутробная гипоксия является основным повреждающим фактором. Приблизительно половина беременных женщин с анемиями страдают гипотонией. С одной стороны, это еще более ухудшает снабжение плода кислородом, а с другой – он получает недостаточно питательных веществ. В результате ребенок рождается с признаками внутриутробной гипоксии и гипотрофии. Новорожденные склонны к заболеваниям кожи и слизистых оболочек. Чтобы предотвратить развитие анемии, нужно повторить анализ крови на 5-м месяце беременности. Если содержание гемоглобина в крови ниже нормы, врач назначает противоанемическое лечение. При этом в рацион следует включить продукты, богатые железом: айву, инжир, чернику, урюк, курагу, чернослив, сухие яблоки, ржаной и пшеничный хлеб. Влияние абортов на течение и исход последующих беременностей То, что искусственное прерывание беременности, особенно первой, может привести к бесплодию, достаточно известный факт. Но немногие знают, что отдаленным последствием искусственного аборта является патологическое течение беременности. Невынашивание беременности, ранний или преждевременный разрыв плодных оболочек и излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, низкое расположение плаценты или приращение ее, резус-несовместимость крови матери и плода – вот основные осложнения, которые возникают при беременности в результате аборта, перенесенного в прошлом. Вывод – искусственных абортов лучше избегать, пользуясь различными противозачаточными средствами и способами, которые вам подскажет врач. Особенно не стоит делать аборт при первой беременности, поскольку первая беременность нередко является и последней. Проходит время, и ребенок, не нужный еще недавно, становится желанным, совершенно необходимым. И женщина, когда-то с легким сердцем решившаяся на аборт, теперь готова на любое лечение, только бы сынок или дочка появились на свет. Но далеко не всегда это получается. Инфекционные болезни Инфекционные болезни при беременности нарушают ее нормальное течение, могут привести к преждевременным родам, аномалиям развития плода, его внутриутробном заболеваниям и гибели, могут неблагоприятно отразиться на здоровье самой женщины. К наиболее тяжелым последствиям для внутриутробного развития ребенка приводят вирусные заболевания матери. К вирусам наиболее чувствительны эмбрионы. Для этих возбудителей характерно, что они предпочитают развиваться на эмбриональных, незрелых тканях. Недаром и в лабораториях вирусы культивируют на куриных эмбрионах. Поэтому вирусные инфекции опасны именно в первые 90 дней внутриутробного развития плода. В фетальном периоде, то есть после 3 месяцев беременности, к плоду могут проникать не только вирусы. Бактерии и простейшие также способны преодолевать плацентарный барьер, что бывает, правда, не столь уж часто. Такой путь проникновения возбудителя называют трансплацентарным. При этом плацента может быть поражена, что само по себе крайне неблагоприятно для плода: он перестает получать нужное количество кислорода и питательных веществ. Однако возбудители не всегда поражают плаценту. Иногда они попадают к плоду из влагалища матери через околоплодный пузырь. В этом случае сначала инфицируется полость матки и амниотическая жидкость, которая является хорошей средой для размножения возбудителей. Поражаются также плацента, пуповина и плодные оболочки. В организм ребенка возбудитель проникает через кожу, пупочный канатик, дыхательные пути, глаза и уши. Болезнетворные микроорганизмы могут попадать к плоду и из брюшной полости по маточным трубам. Не исключен и контактный путь заражения, если очаг инфекции локализован в стенке матки или плаценте. Вирусные болезни Краснуха. Иногда одного контакта матери с больным краснухой бывает достаточно, для того чтобы плод заболел. Болезнь, которая у детей протекает, как правило, легко, нередко даже без повышения температуры, производит катастрофические разрушения в организме ребенка, если он внутриутробно поражен вирусом краснухи в первом триместре беременности. Вирус попадает к эмбриону через кровь матери. В этом случае очень высока вероятность рождения мертвого ребенка или ребенка с пороками развития: поражениями мозга, сердца, слухового анализатора, кожи, костной системы, печени, селезенки, почек. Среди поздних осложнений можно назвать глухоту, глаукому, микроцефалию, гидроцефалию, энцефалопатию (последствие органического поражения головного мозга), сильное отставание в психомоторном развитии, позднее закрытие швов и родничков, сахарный диабет, болезни щитовидной железы. Среди живых детей, которые рождаются у матерей, перенесших краснуху на 1– 2-м месяце беременности, 50– 80 % имеют пороки развития, а на 2– 3-м месяце – 15– 30 %. Поэтому, если женщина переболела краснухой в течение первых 90 дней беременности, это рассматривается как абсолютное показание к искусственному аборту. В Австралии, где впервые в 1944 году было установлено пагубное влияние краснухи на плод, применялся своеобразный способ иммунизации девочек. К заболевшему краснухой ребенку приглашали в гости девочек со всей округи… чтобы они заразились и переболели краснухой, которая дает пожизненный иммунитет. Позднее эта болезнь уже не могла нанести вред детям этих девочек. Беременная женщина, не болевшая краснухой, должна помнить, что эта болезнь у взрослых протекает, как правило, в легкой форме, обычно с небольшим повышением температуры или без него, с высыпаниями на коже. Сыпь имеет вид мелких красных точек. Поскольку температура бывает невысокой и держится недолго, такую сыпь нередко принимают за аллергическую и не обращают на нее внимания. Однако любая сыпь у беременной женщины, особенно в первые 2– 3 месяца, должна быть поводом для обращения к врачу за консультацией. Что отличает краснуху от аллергии? При аллергии, как правило, не бывает температуры. Кроме того, при краснухе увеличиваются затылочные лимфатические узлы, что всегда может определить врач. Корь. У взрослых корь сейчас встречается довольно редко, поскольку практически все население иммунизируется. Но тем не менее следует знать, что иммунитет к кори, выработанный в процессе болезни, иммунитет, полученный в результате прививки, различаются по продолжительности. Первый остается на всю жизнь, второй может ослабевать. Поэтому при контакте беременной с больным корью ей вводят антикоревой и ?-глобулин. Корь, перенесенная женщиной на ранних стадиях беременности, приводит к таким же тяжелым последствиям для плода, как и краснуха. Если женщина заболела корью в первом триместре беременности, это является абсолютным показанием для искусственного аборта. Цитомегалия. Возбудитель относится к группе вирусов герпеса. Его называют также вирусом слюнных желез, так как он локализуется в их клетках. По статистическим данным, в России около 30 % населения являются носителями этого вируса. Другими словами, он присутствует в организме, но ничем себя не проявляет. Однако женщина, – носитель вируса цитомегалии может через свою кровь заразить эмбрион или плод, и тогда начинается патологический процесс, который часто приводит к тяжелым поражениям ребенка. Малыш появляется на свет до срока, желтушный, с пороками глаз, костной системы, слуха. В дальнейшем развиваются глухота, слепота, энцефалопатия, микроцефалия, пневмосклероз, цирроз печени, поражения кишечника, почек. В настоящее время разработаны специальные диагностикумы, позволяющие по количеству антител, имеющихся в организме против вируса цитомегалии, установить, является человек носителем этого возбудителя или нет. Лучше такое обследование пройти заранее, чтобы в случае носительства и врач, и сама женщина были насторожены в отношении цитомегалии. Коварство цитомегалии заключается в том, что болезнь часто протекает бессимптомно или признаки ее напоминают обычную простуду. При носительстве цитомегалии беременная должна при любом недомогании обратиться к врачу, который по увеличению слюнных желез может заподозрить цитомегалию. Положение с заболеваемостью цитомегалией усугубляется тем, что все еще неизвестны внеутробные пути передачи возбудителя от человека к человеку, а потому не разработаны меры профилактики этого заболевания. Не располагает отечественная медицина и радикальными средствами лечения цитомегалии. Если беременной женщине поставлен диагноз «цитомегалия», то, чтобы ослабить действие вируса на эмбрион или плод, ей могут вводить специальный ?-глобулин – антитела против этого возбудителя. Вызывает трудности и прогнозирование здорового потомства у больной женщины. Герпес. Как проявляет себя вирус герпеса, известно всем. Это высыпания на теле, а чаще на губах – так называемая простуда. Большинство людей являются носителями вируса герпеса. Он дает о себе знать в тот момент, когда иммунная защита организма по той или иной причине снижается. Но если герпес не причиняет большого вреда ребенку и взрослому, то у плода он вызывает очень серьезные повреждения. Особенно опасен в этом отношении вирус II типа, который локализуется на слизистых оболочках половых органов женщины. В этом случае заражение плода происходит через инфицирование амниотической жидкости. Но чаще всего вирус попадает к плоду через плаценту, а к эмбриону – через кровь матери. Поскольку вирус герпеса предпочитает развиваться в нервной ткани, ребенок рождается, как правило, с поражением центральной нервной системы. Он может внутриутробно перенести менингоэнцефалит, последствием которого у новорожденного являются микроцефалия, водянка мозга, слепота, замедленное развитие. Нередко встречается укорочение конечностей. В настоящее время разработан метод, позволяющий еще до беременности провести лечение, чтобы ослабить действие вируса на плод. Такое же лечение проводится и во время беременности, если у женщины появились герпетические высыпания на теле. Грипп. Может ли грипп, перенесенный женщиной во время беременности, повлиять на ребенка? Получить ответ на этот вполне закономерный вопрос оказалось не так просто. На первый взгляд пандемия гриппа 1953– 1957 годов (возбудитель – вирус А-2, азиатский) не вызвала увеличения количества новорожденных с уродствами. Однако позже, когда были собраны и проанализированы статистические данные, выяснилось, что количество таких детей все-таки несколько увеличилось. Словом, если женщина заболела в первом триместре беременности, опасность поражения ребенка существует. Но если болезнь протекала сравнительно легко, то нарушений здоровья ребенка обычно не наблюдается. Только при очень тяжелом течении гриппа у матери ребенок может родиться с последствиями внутриутробно перенесенного инфекционного заболевания. Из поздних осложнений можно назвать энцефалопатию, из-за которой малыш будет отставать в психомоторном развитии. Совсем другой прогноз дают медики, если женщина заболела гриппом на поздней стадии беременности. В таком случае ребенок может родиться раньше срока со сниженной реактивностью организма – он больше подвержен инфекционным заболеваниям. Как говорят, вирус гриппа прокладывает дорогу другой инфекции, которая «въезжает в организм верхом на гриппе». Например, у ребенка чаще возникает сепсис. Поэтому даже к легкой форме гриппа на поздней стадии беременности нужно отнестись очень серьезно и, не прибегая к самолечению, сразу обратиться к врачу. Неправильно принимаемые лекарственные препараты могут повредить ребенку. Вирусный гепатит. Может ли рожать женщина, перенесшая эту болезнь? Может, но до наступления беременности она должна выяснить, в каком состоянии у нее печень и каким возбудителем был вызван гепатит. Если женщина перенесла гепатит типа А, то может не волноваться – к этому вирусу вырабатывается стойкий иммунитет, и вновь она уже не заболеет. До недавнего времени считалось, что причиной тяжелого течения болезни является вирус типа В. Болезнь часто приобретает хронический характер и приводит к серьезному осложнению – циррозу печени. Кроме того, нередко встречается носительство вируса гепатита В. Однако оказалось, что и вирус В в чистом виде не вызывает тяжелого гепатита. Был обнаружен третий тип вируса – дельта. В ассоциации с вирусом В он и обусловливает неблагоприятное течение болезни. Та же ассоциация вирусов при носительстве матери опасна и для плода. Если он заражен вирусами типа В и дельта, роды могут произойти раньше срока. Ребенок родится с гипотрофией и внутриутробным гепатитом. У новорожденного наблюдаются кровоточивость, увеличение печени, нарушение ее функции. 20 % таких детей погибают в первые месяцы после рождения, 40 % – доживают до 2 лет, 40 % малышей удается вылечить, и они растут здоровыми. Синдром приобретенного иммунодефицита. Передается ли вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) от матери к плоду – проблема, нуждающаяся в дополнительном изучении. Однако имеющиеся сведения позволяют предполагать, что вероятность такой передачи ВИЧ достаточно высока и составляет от 30 до 50 %. Бывают случаи, когда женщина хочет иметь ребенка от мужчины, у которого обнаружены антитела к ВИЧ. И хотя проявления СПИДа у него отсутствуют, то есть мужчина пока не болен, а является носителем вируса, опасность заражения женщины очень велика. В настоящее время все женщины обследуются в первые месяцы беременности на присутствие в крови антител к ВИЧ. В случае положительного ответа при тестировании женщине показан искусственный аборт из-за высокой вероятности заражения плода. Конечно, она сама решает, оставить ей беременность или нет. Бактериальные болезни Туберкулез. Среди болезней, вызываемых бактериями, сейчас особое внимание привлекает туберкулез. Инфекция, с которой в свое время справилось отечественное здравоохранение, стала снова распространяться, в первую очередь поражая людей, живущих в местностях с неблагоприятными экологическими, социально-бытовыми и санитарно-эпидемиологическими условиями. Если в окружении женщины есть больной туберкулезом, ей необходима консультация врача. Если же она сама больна, то сначала должна вылечиться, так как иначе ей, беременной, придется принимать антибиотики, влияние которых на плод неоднозначно. Туберкулезный процесс может возникнуть или обостриться во время вынашивания ребенка. В нашей стране разработана и действует система лечения беременных женщин, больных туберкулезом. В Москве для них открыт специализированный родильный дом. При соответствующем наблюдении и лечении дети у таких женщин обычно рождаются здоровыми. Листериоз. Возбудитель этой болезни – бактерия. Заражение может произойти через плохо обработанное мясо и молоко, а также при контакте с больными животными. Об этом нужно помнить женщинам, которые по роду своей трудовой деятельности имеют дело с животными, – дояркам, ветеринарам, работницам звероферм. К плоду листерии попадают через плаценту. Но при этом возможно и вторичное заражение плода: выделяя возбудителя с мочой, он инфицирует околоплодные воды, которые попадают в его дыхательные пути. Возникает тяжелая внутриутробная пневмония. Заражение околоплодных вод происходит и в том случае, если бактерии попадают в полость матки из влагалища матери. У женщин, больных листериозом, дети часто рождаются с генерализованной формой инфекции – сепсисом. У них увеличены печень и селезенка, уже в первые сутки жизни развивается желтуха, на коже в 40 % случаев появляется сыпь. Заражение ребенка возможно и во время родов. В дальнейшем у него могут развиваться водянка мозга и энцефалопатия. Сифилис. Плод может заразиться лишь от больной матери. Болезнь у женщин может протекать не только в острой, но и в скрытой форме. Бледная спирохета поражает плод чаще всего на 6– 7-м месяце беременности. Плацента сначала не изменяется, признаки ее поражения появляются уже после заболевания плода. Следствием заражения может быть выкидыш или рождение мертвого ребенка. Если же он появился на свет живым, в случае раннего врожденного сифилиса признаки болезни могут быть обнаружены уже к концу 1-й недели или 2-го месяца жизни. Однако болезнь может заявить о себе в любом возрасте до 16– 17 лет. При раннем врожденном сифилисе поражаются кожа (сифилитическая сыпь), слизистые оболочки, кости, поджелудочная железа, печень, головной мозг, а в дальнейшем развиваются водянка мозга, сифилитический насморк. При позднем врожденном сифилисе преимущественно поражается центральная нервная система. При своевременном выявлении и лечении сифилиса женщина в дальнейшем может иметь здоровых детей. Стрептококковая инфекция. Если у беременной женщины имеются очаги хронической инфекции, например при тонзиллите, синуситах, воспалительных заболеваниях мочеполового тракта, они могут стать причиной тяжелого поражения плода. Возбудителями болезни являются мелкие бактерии шарообразной формы, которые обычно объединяются в цепочки. Они могут проникать к плоду через плаценту или заражая околоплодные воды. Ребенок рождается с симптомами внутричерепной травмы, у него нарушено дыхание, наблюдаются кровоточивость, вялость. Часто дети погибают сразу после рождения. У умерших детей обнаруживаются кровоизлияния в мозговые оболочки, вещество мозга, ткани легких. Если ребенок не погибает сразу, болезнь прогрессирует: поражаются легкие и центральная нервная система. Микоплазмоз Болезнь вызывается микоплазмой – микроорганизмами различной формы. Это мелкие шары, короткие нити, лишенные клеточных стенок. Они часто являются причиной заболеваний мочеполовой системы. К плоду возбудитель может попадать через плаценту и околоплодные воды. При внутриутробном инфицировании заболевание плода носит генерализованный характер. Дети в большинстве случаев рождаются недоношенными. У них наблюдаются желтуха, дыхательные расстройства и поражение мозга. Доношенные младенцы страдают врожденной пневмонией и кровоточивостью. Спустя некоторое время у них возникает менингоэнцефалит. При поражении микоплазмой на ранних сроках беременности ребенок рождается с разнообразными пороками развития. В дальнейшем у него возможны гидроцефалия и энцефалопатия. В связи с тяжелыми осложнениями для плода, которые формируются при инфицировании его стрептококками и микоплазмой, чрезвычайно важно, чтобы беременная женщина тщательно соблюдала правила личной гигиены. Не менее важно по направлению врача сделать анализы, чтобы вовремя обнаружить и прервать воспалительный процесс в мочеполовой системе. Токсоплазмоз Возбудитель болезни – простейшее, токсоплазма. Источники инфекции – домашние и дикие животные, а также птицы. Особую опасность представляют кошки. Человек человека может заразить только внутриутробно. Токсоплазма проникает к плоду через плаценту, если женщина заболела незадолго до беременности или во время нее. Возбудитель может поразить и эмбрион. Но это происходит крайне редко и только в том случае, если токсоплазма попала в стенку матки и в этом же месте в нее внедрился зародыш. Пораженный эмбрион погибает, так как токсоплазма – внутриклеточный паразит: размножившись, она покидает клетку, разрушая ее. А затем поражает другие клетки. Поэтому внутриутробный токсоплазмоз является типичной фетопатией. В зависимости от продолжительности внутриутробного патологического процесса ребенок поражается по-разному: чем раньше заразился плод, тем тяжелее нарушения. Если инфекционный процесс начался на 4– 5-м месяце беременности, ребенок родится с водянкой мозга или микроцефалией, так как возбудитель прежде всего поражает центральную нервную систему. При этом клетки мозга, в которые проникла токсоплазма, в течение времени, оставшегося до рождения, успевают пропитаться известью. И тогда на рентгеновских снимках черепа у таких детей видны кальцификаты, что характерно для токсоплазмоза. Не менее часто у больных детей бывают поражены глаза. Если плод был заражен на 6– 7-м месяце беременности, то ребенок рождается с энцефалитом; если непосредственно перед родами – то с желтухой, увеличенными печенью и селезенкой. Позже нередко появляются симптомы менингоэнцефалита. Если во время беременности женщине пришлось ухаживать за больным животным, у которого впоследствии был диагностирован токсоплазмоз, ей нужно немедленно обратиться к врачу и пройти обследование. В настоящее время беременных женщин, больных токсоплазмозом, лечат, так же как и младенцев, зараженных непосредственно перед родами. Такое лечение достаточно эффективно. Хуже дело обстоит с теми детьми, которые заболели на ранних стадиях фетального периода и родились с грубыми нарушениями здоровья. Невынашивание беременности До 1975 года недоношенными считали детей, родившихся между 28-й и 38-й неделями беременности с массой тела от 1000 до 2500 г и длиной тела от 35 до 45 см. С 1975 года по рекомендации Всемирной организации здравоохранения недоношенным считают ребенка, родившегося между 22-й и 38-й неделями внутриутробного развития с массой тела от 500 до 2500 г. Как вы могли убедиться, невынашивание беременности может быть вызвано различными причинами, в частности болезнями и патологическими состояниями беременной. Ревматизм и ревматические пороки сердца, гипертоническая болезнь, пиелонефрит, анемия, сахарный диабет и т. п. вызывают такие изменения в организме беременной, из-за которых нарушается маточно-плацентарное кровообращение, развивается ОПГ-гестоз. Хотим обратить ваше внимание на то, что ОПГ-гестоз в последние годы стал одной из главных причин невынашивания беременности. На него приходится до 25 % всех преждевременных родов. Очень опасны в этом отношении инфекционные болезни у беременных, так как их течение связано с сильным повышением температуры тела и интоксикацией организма. Преждевременные роды в таких случаях наступают в разгар болезни, когда температура достигает максимума. Однако выкидыш может произойти и через 2 недели после выздоровления. Как правило, во время эпидемий гриппа увеличивается количество досрочных родов. На частоту невынашивания беременности влияют также и искусственные аборты в прошлом, поскольку после этой операции в тканях матки нередко развиваются патологические изменения, при которых выносить ребенка в течение 40 недель невозможно. Нередко причиной преждевременных родов являются генные и хромосомные болезни плода, резус– и групповая несовместимость крови матери и ребенка, внутриутробные инфекции, многоплодие, особенности положения и предлежания плода. Например, при тазовых предлежаниях риск невынашивания беременности значительно возрастает. Среди других причин невынашивания можно назвать юный (менее 18 лет) или пожилой (старше 36 лет) возраст беременной. Заметим также, что у низкорослых женщин чаще бывают преждевременные роды, так же как у первородящих и страдающих инфантилизмом половых органов. Повышается риск прерывания беременности зимой и весной (30– 40 % случаев) по сравнению с летом и осенью, а также в годы высокой солнечной активности. Определенную роль играет также и наследственная предрасположенность. Например, известны случаи семейного невынашивания беременности (бабушка – мать – дочь). Преждевременные роды чаще происходят у жительниц крупных городов. По-видимому, это связано с обилием стрессовых ситуаций и особенно неблагоприятными экологическими условиями в мегаполисах. Поэтому, планируя беременность, учитывайте и факторы, опасные для ее вынашивания. Гинеколог поможет вам рассчитать время, наиболее благоприятное для беременности. Если вероятность ее прерывания все же будет велика, врач примет меры для предотвращения досрочных родов или выкидыша. Перенашивание беременности Переношенной называется беременность, если ребенок родился после 294 дней, или 40 недель, внутриутробного развития. Как правило, женщины считают, что в перенашивании беременности нет ничего особенного, и не спешат в родильный дом, когда срок родов уже миновал. Рассуждают они примерно так: плохо родить досрочно, а переносить… что ж, это только хорошо – ведь малыш еще подрастет, станет крепче, лучше перенесет роды. Это серьезная ошибка. Природа рассчитала так, что плацента к окончанию нормального срока беременности начинает стареть: нарушаются все ее функции. Причем эти процессы убыстряются после 40 недель беременности. Чем это оборачивается для ребенка? В плаценте ухудшается кровоток, а значит, к плоду доставляется все меньше и меньше кислорода и питательных веществ. Развивается кислородная недостаточность, ребенок начинает голодать. Положение его ухудшается еще и оттого, что к этому возрасту ему требуется кислорода значительно больше, чем прежде. Устойчивость же организма ребенка к гипоксии убывает. При перенашивании уменьшается содержание эстрогенных гормонов в организме малыша, из-за чего снижается его защищенность перед родовым стрессом и переходом в новые условия жизни. Период адаптации к ним у переношенного проходит менее благополучно, чем у ребенка, рожденного в срок. Причины перенашивания беременности изучены недостаточно. Для того чтобы предотвратить неблагоприятные последствия переношенной беременности, следует ориентироваться на срок предполагаемых родов. Как только он наступил, нужно ехать в родильный дом. Там вам будут обеспечены необходимое наблюдение и помощь. Вредные привычки и беременность Влияние алкоголя на плод Как известно, женщины осваивают прошлые мужские достижения неуклонно и повсеместно, даже если слово «достижение» и приходится порой брать в кавычки. Рост, спортивные рекорды, интеллект… и болезни. Например, заболеваемость раком легких вследствие курения – болезнью недавно преимущественно «мужской» вЂ“ в последние десятилетия увеличилась среди женщин более чем на 30 %. То же можно сказать и об алкоголе. В употреблении спиртных напитков женщины догоняют мужчин, а в некоторых регионах пьют наравне с ними. Пьющие женщины, как правило, не отдают себе отчета в том, что с ними происходит. Подавляющее большинство из них считают, что употреблять алкогольные напитки не только безвредно, но и подчас полезно при простуде, для снятия нервного напряжения, повышения аппетита. Но обратимся к статистике. По данным известного отечественного исследователя С. З. Пащенкова, 85,3 % женщин, больных алкоголизмом, имеют различные хронические болезни. У женщин, злоупотребляющих алкоголем, в 2,5 раза чаще, чем у непьющих, отмечаются патологические изменения половых органов. Менструации у них прекращаются раньше – порой к 36– 38 годам. У этих женщин уменьшены размеры матки, просвет маточных труб, нарушено формирование яйцеклеток, что бесспорно сказывается на их детородной функции. Как правило, печальна судьба детей, родившихся у женщин, употреблявших алкоголь во время беременности. Эти дети появляются на свет с тяжелыми нарушениями здоровья, настолько типичными, что для их определения был введен специальный термин – алкогольный синдром плода. Задержка роста, низкая масса тела при рождении, характерное строение лица: косоглазие, укорочение длины глазных щелей, птоз – опущение верхнего века из-за паралича мышц, удлинение лица, низкий лоб, недоразвитый подбородок, расщелины верхней губы («заячья губа») и нёба («волчья пасть»), маленький, седловидного типа нос, уплощение затылка, маленькая голова, аномалии формы грудной клетки, укорочение стоп, неполное разгибание рук в локтевых суставах, аномалии расположения пальцев, недоразвитие тазобедренных суставов, пороки сердца (около половины детей), генитально-анальные нарушения – вот неполный перечень признаков алкогольного синдрома плода, которые приводятся в «Справочнике неонатолога» (М.: Медицина, 1984. С. 103). В дальнейшем дети очень сильно отстают в физическом и психическом развитии, нередко страдают эпилептическими припадками. На развитии плода сильнее сказывается алкоголизм матери, чем отца. Так, по данным В. Г. Лунина, 16 % детей отстают в формировании статических и двигательных функций при алкоголизме отца и 30 % – при алкоголизме матери, в развитии «фразовой» речи – 14 и 32 %, соответственно. Как же влияет алкоголь на внутриутробное развитие ребенка? При алкоголизме происходит поражение жизненно важных органов и систем женского организма – прежде всего печени, сердца, нервной системы. Эти изменения сами по себе неблагоприятно влияют на плод. Проникая к нему с кровью, алкоголь воздействует на плаценту, которая перестает выполнять свои функции в нужном объеме: хуже пропускает вещества, необходимые для питания ребенка, и продукты его обмена. При этом печень женщины способна обезвредить ограниченное количество этилового спирта. Если выпито много алкоголя, печень не успевает расщепить его до углекислого газа и воды – процесс останавливается на промежуточном продукте – ацетальдегиде. Токсические свойства этого соединения выражены много сильнее, чем у самого этанола. В крови алкоголиков накапливается именно ацетальдегид, он и обусловливает запах перегара. Для превращения алкоголя в организме нужны ферменты. Однако такая ферментная система у плода еще не сформирована полностью и не может достаточно быстро обезвредить алкоголь и ацетальдегид. Кроме того, проницаемость плаценты для алкоголя и ацетальдегида в обратном направлении снижена. Поэтому даже небольшие количества этанола и ацетальдегида, попавшие в плод, длительно циркулируют в нем, производя страшные разрушения. В первые три месяца беременности развиваются эмбриопатии. В результате ребенок появляется на свет с уродствами. В более поздние сроки возникают фетопатии. Только у трети пьющих женщин рождаются внешне благополучные дети. Однако с течением времени у них, как правило, возникают различные нарушения в развитии. Бывает и так, что у матери, больной алкоголизмом, ребенок рождается в состоянии алкогольной абстиненции, то есть похмелья. Ему можно вводить одну дозу седуксена за другой – он будет кричать. Старые врачи в подобных случаях давали ребенку несколько капель разведенного спирта, которые он выпивал с жадностью, и лишь тогда успокаивался. Другими словами, эти дети рождаются алкоголиками. Болезнь они приобретают внутриутробно. В будущем велика вероятность того, что после первой же рюмки у них возникнет непреодолимое влечение к алкоголю. Могут возразить: все, о чем здесь говорится, касается неумеренного употребления алкоголя. Неужели изредка нельзя выпить? Во время беременности употреблять спиртные напитки нельзя. Кроме того, если вы планируете беременность, следует отказаться от них заблаговременно. По научным данным, если в крови присутствует алкоголь, резко повышается чувствительность генетического материала, находящегося в хромосомах половых клеток, к воздействию внешних факторов, которые в обычных условиях не изменяют наследственность. Под влиянием алкоголя в хромосомах половых клеток происходят изменения. Таким образом, повреждающее действие алкоголя наблюдается уже на стадии образования половых клеток, и ребенок в таком случае родится с серьезными дефектами, даже если родители в момент зачатия были трезвыми. Еще хуже дело обстоит при так называемом пьяном зачатии. Е. С. Сыворцева приводит данные швейцарских исследователей начала века. Ими были обследованы 8196 детей-идиотов, содержавшихся в специальных приютах. Все они были зачаты во время Маслениц, карнавалов, свадеб пьяными родителями. «Дети пьяной субботы», «дети карнавала», «дети легкого ужин໠– так называют во Франции этих несчастных. Современные исследования показывают, что у детей, зачатых пьяными родителями, в 5 раз чаще наблюдаются психические и нервные расстройства. Недаром на Руси молодым на свадьбе подавали только квас. Более того, употребление женщиной алкоголя всегда порицалось обществом, поскольку наносило потомству физический и нравственный ущерб. Например, в Древней Индии, если в пьянстве уличали женщину, принадлежавшую к высшему сословию, на лбу у нее выжигали клеймо в виде сосуда для вина, изгоняли из дома, и никто не смел дать ей приют. Ради своего будущего ребенка женщины, планирующие его рождение, и беременные должны полностью исключить алкоголь из употребления. Влияние курения матери на плод О вреде курения табака для здоровья написано много. Мы остановимся здесь только на том, как курение влияет на генеративную функцию женщины, в частности на течение беременности и здоровье ее будущего ребенка. Если у мужчин курение затрудняет зачатие из-за уменьшения количества сперматозоидов и их подвижности, снижения выработки половых гормонов, ослабления потенции, то у курящих женщин наряду с уменьшением способности к зачатию и нарушениями менструального цикла формируются такие изменения деятельности органов и систем, которые имеют непосредственное отношение к здоровью потомства. Как известно, курильщики со стажем обязательно страдают болезнями органов дыхания. Хронический бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма – традиционные спутники многолетнего курения табака. Такие заболевания у беременной женщины сами по себе становятся причиной кислородного голодания ребенка во время его внутриутробного развития. Однако у женщин, которые недавно приобрели эту вредную привычку и продолжают курить во время беременности, ее течение редко бывает благополучным. При курении в организм в избытке попадают вещества, подавляющие иммунную систему. Поэтому курящие часто болеют. А это небезразлично для плода. Никотин угнетает синтез гормонов – прогестерона и пролактина, что пагубно влияет на ребенка. При выкуривании 10– 20 сигарет в день может произойти разрыв плаценты и начаться кровотечение. В плаценте обнаруживаются участки омертвения тканей, уменьшается количество кровеносных сосудов. Под влиянием никотина происходит спазм сосудов матки. Окись углерода, содержащаяся в табачном дыме, образует прочное соединение с гемоглобином – карбоксигемоглобин, не способный переносить кислород к тканям. Все вместе это приводит к нарушению кровообращения в плаценте, а значит, к внутриутробной гипоксии и гипотрофии. Поэтому неудивительно, что у детей, родившихся у курящих женщин, масса тела на 200– 300 г ниже нормы. Расстройства обмена веществ, обязательные при внутриутробной гипоксии, сопровождаются нарушениями вегетативной нервной системы: дети все время кричат, плохо спят, неохотно берут грудь. Кислородное голодание во время внутриутробной жизни во многом определяет судьбу этих детей: они отстают в умственном и физическом развитии, у них долго сохраняются расстройства вегетативной нервной системы и гормональный дисбаланс, они сильно подвержены бактериальным и вирусным инфекциям, болезням бронхов и легких. Все это находит отражение в данных статистики: даже при умеренном курении матерей (до 9 сигарет в день) смертность новорожденных увеличивается более чем на 20 %, в 2 раза больше рождается детей с аномалиями развития. Если беременная выкуривает более 10 сигарет в день, эти показатели становятся еще выше – на 26 % и в 3 раза. Если вы курите, но хотите иметь ребенка, от курения необходимо отказаться, и заблаговременно – до наступления беременности. Сначала вы должны выздороветь. Наркомания и беременность Длительное употребление наркотиков вызывает разнообразные изменения в физическом и психическом здоровье людей. Наркоманы обычно страдают расстройствами пищеварения, и у них поражена печень, нарушена деятельность сердечно – сосудистой системы, и прежде всего сердца. Быстро снижаются выработка половых гормонов, способность к зачатию. И хотя половое влечение при наркомании быстро угасает, около 25 % наркоманов имеют детей. И эти дети, как правило, отягощены тяжелыми недугами. Некоторые наркотические вещества, в основном вызывающие галлюцинации (ЛСД), могут пагубно действовать уже на стадии образования гамет, приводя к разрывам хромосом. Хромосомные аномалии всегда обусловливают неблагоприятные последствия для потомства. Большинство зародышей с подобными нарушениями погибают и абортируются. Но у живых формируются пороки развития – уродства. Токсическое действие наркотиков на плод может быть непосредственным (через повреждение его клеточных структур) и косвенным (через нарушение образования гормонов, изменение слизистой оболочки матки). Наркотические вещества обладают малой молекулярной массой и легко проникают через плаценту. Из-за незрелости ферментных систем печени плода наркотики медленно обезвреживаются и долго циркулируют в его организме. Если отравление наркотиками в первые 3 месяца беременности приводит к разнообразным аномалиям скелетно-мышечной системы, почек, сердца и других органов ребенка, то в более поздние сроки наблюдается задержка роста плода. У 30– 50 % матерей-наркоманок младенцы имеют низкую массу тела. У плода, при употреблении наркотиков матерью, может сформироваться физическая зависимость от наркотических веществ. В этом случае ребенок рождается с синдромом абстиненции, который возникает из-за прекращения регулярного поступления наркотиков в его организм после рождения. Ребенок возбужден, пронзительно кричит, часто зевает, чихает. У него повышена температура, изменен по сравнению с нормой мышечный тонус. Из-за длительной внутриутробной гипоксии дети у матерей-наркоманок рождаются с нарушениями дыхания, расстройствами деятельности центральной нервной системы, разнообразными пороками развития. Будьте осторожны с лекарствами На одном из международных симпозиумов академик Б. Е. Вотчал сказал: «Мы сейчас имеем все более безопасную хирургию и все более опасную терапию». В 60-х годах XX столетия произошла трагедия, связанная с двумя снотворными препаратами – талидамидом и кантерганом, которые широко рекламировались в США и ФРГ. Эти препараты принимали и беременные женщины, что привело к рождению детей без рук и ног или с дефектами конечностей. Оказалось, что плацента беспрепятственно пропускает такие лекарственные вещества, как сульфаниламиды, антибиотики, барбитураты, атропин, папаверин, аминазин, кофеин и многие другие соединения. В тканях и жидкостях плода может создаваться избыточная концентрация этих препаратов. Если в печени женщины лекарства обезвреживаются и выводятся из организма, то в печени плода из-за незрелости его ферментных систем этого не происходит. Лекарства долго остаются в теле ребенка, неблагоприятно действуя на его здоровье. Например, тетрациклин, стрептомицин, кортизон, снотворные, антикоагулянты, противоопухолевые и противорвотные препараты могут вызывать уродства у детей. Так же иногда действуют ацетилсалициловая кислота и ее производные, особенно если эти препараты применялись на ранних стадиях беременности. Есть сведения о возможности возникновения врожденных дефектов слуха при лечении матери во время беременности антибиотиками и сульфамидными препаратами. Так, установлено, что стрептомицин способен вызывать дегенеративные изменения в органе слуха плода. Поэтому лучше вылечиться до беременности или, по крайней мере, добиться стойкой компенсации патологического процесса. Беременность нужно планировать так, чтобы полностью подготовиться к этому ответственному шагу. Но если во время беременности лечиться все же приходится, то делать это нужно только под контролем и по назначению врача. Время постановки на учет в женской консультации Итак, не стоит откладывать визит в женскую консультацию к участковому акушеру-гинекологу. Даже если до беременности было прочитано много специальной литературы, не следует переоценивать полученные знания и пренебрегать консультацией и помощью квалифицированных специалистов. Если очередная менструация задержалась, нужно сразу же, во всяком случае не позднее срока 7– 8 недель, обратиться к врачу. Чем раньше вы придете в консультацию, тем точнее будет установлено время зачатия, что очень важно для определения в дальнейшем, насколько соответствует развитие ребенка сроку беременности. Из-за позднего обращения в консультацию можно упустить момент, когда малыш начал отставать во внутриутробном развитии. Если же начать лечение вовремя, можно избежать многих трудностей, связанных с выхаживанием больного ребенка. Ученые выделили группу причин, которые могут нарушать внутриутробное развитие плода и приводить к тяжелым болезням и гибели ребенка. О некоторых таких причинах мы уже рассказали. Добавим только – от 17 до 30 % беременных женщин составляют группу «высокого риска». Это те женщины, состояние здоровья которых во время беременности представляет угрозу для жизни плода. Для количественной оценки факторов риска (возраст родителей, профессиональные вредности, эмоциональные перегрузки, вредные привычки, рост и показатели массы тела матери, порядковый номер родов, количество абортов перед первыми родами, наличие преждевременных родов и мертворожденных детей, смерть ребенка в первые недели жизни, аномалии развития у имеющихся детей, болезни половых органов и т. д.) пользуются балльной системой. К группе беременных «высокого риска» относят женщин, у которых факторы риска получили суммарную оценку 10 баллов и выше. В группе «среднего риска» такая оценка составляет 5– 9 баллов, в группе «низкого риск໠– до 4 баллов. При оценке 10 баллов и выше решается вопрос о целесообразности сохранения беременности. Некоторые тяжелобольные женщины не приходят в консультацию, рассчитывая на то, что, может быть, все обойдется. Не стоит так рассуждать. Слишком велик риск и для будущего ребенка, и для самой мамы, которая может погибнуть в результате обострения болезни во время беременности или в родах. Кроме того, сейчас разработаны специальные методы ведения беременных с различными заболеваниями. Они позволяют этим женщинам родить вполне здоровых детей. В женской консультации врач открывает «Индивидуальную карту беременной и родильницы», составляет план наблюдения за нею. План зависит от состояния ее здоровья. С картой женщина затем поступает в родильный дом. Медицинское обследование беременной женщины При первой явке к акушеру-гинекологу беременная сдает на анализ мочу и кровь. Устанавливают группу крови и ее резус-принадлежность, проводят реакцию Вассермана на сифилис, определяют наличие в крови антител против ВИЧ. Женщину осматривают терапевт, стоматолог, окулист, отоларинголог. Это обследование позволяет судить о состоянии здоровья беременной. Если у нее обнаружены какие-либо болезни, немедленно приступают к лечению. В таком случае терапевт ставит больную на специальный учет. В первые 20 недель беременности женщина посещает врача не реже 1 раза в месяц, с 20-й по 32-ю неделю 1 раз в 2 недели, в последние 2 месяца перед родами она должна бывать у врача не реже 1 раза в 10 дней и при этом сдавать все анализы, назначенные врачом. Больше всего внимания уделяют анализам крови и мочи. Во время беременности, как вы уже знаете, у женщин нередко (в 15– 30 % случаев) развивается анемия (малокровие), которая требует специального лечения. Мочу на анализ женщина сдает после каждого посещения врача. Особенно это важно во второй половине беременности, в частности в последние 2 месяца, когда высок риск развития такого осложнения беременности, как ОПГ-гестоза. Его нужно вовремя распознать и лечить. На каждом приеме врач измеряет у беременной артериальное давление на обеих руках и массу тела. Наблюдение за внутриутробным состоянием плода Врач женской консультации следит также и за тем, как развивается плод. Для этого используются достаточно простые методы – измерение окружности живота беременной, определение высоты стояния дна матки, положения плода, частоты его сердечных сокращений. Особенно информативно определение высоты стояния дна матки. По этому тесту врач судит о том, правильно ли развивается плод, соответствуют ли его размеры гестационному возрасту (срок беременности). Частоту сердечных сокращений определяют обычно с помощью акушерского стетоскопа. Этот метод дает элементарное представление о деятельности сердечно-сосудистой системы ребенка. Если же врача что-либо настораживает в состоянии матери или плода, он может прибегнуть к другим методам обследования. Не менее важно иметь дополнительные сведения о внутриутробном состоянии ребенка при различных болезнях самой женщины. Методы исследования, о которых мы сейчас расскажем, безвредны для плода и матери. Но они дают информацию, благодаря которой врач может составить достаточно полное представление о том, как развивается ребенок, и, если положение неблагополучно, вмешаться и изменить ситуацию к лучшему. Например, более детальное изучение деятельности сердечно-сосудистой системы плода проводится с помощью специальной аппаратуры – плодовых кардиомониторов, которые позволяют либо зафиксировать частоту сердцебиений плода (а она в норме меняется), либо кривую изменения сердцебиений. Электрокардиограммы получают путем наложения электродов на переднюю стенку живота женщины. Электрокардиограмма дает возможность достаточно рано (начиная с 34-й недели) обнаружить признаки кислородного голодания плода из-за поражения плаценты, обвития пуповины или болезней матери. Нормой считается 120– 160 уд./мин, учащенным сердцебиением (тахикардия) – от 160 до 180 уд./мин, замедленным (брадикардия) – менее 120 уд./мин. Тахикардия является ранним признаком внутриутробного повреждения плода. Брадикардия может указывать на более глубокие нарушения его состояния. Во время исследования женщина может и сама слышать, как бьется сердце ее ребенка, через аппарат. Когда ребенок двигается в утробе матери, частота его сердцебиений возрастает. Эту реакцию сердечно-сосудистой системы ребенка в ответ на его шевеление также используют для определения состояния плода. За ним наблюдают в течение 20 минут с помощью кардиомонитора. Если за это время регистрируется 4– 5 ускорений сердцебиений на 15– 20 уд./мин, делают вывод, что состояние плода нормально. Отсутствие учащений сердцебиений говорит о серьезном неблагополучии ребенка. В этом случае могут проводить и другие исследования, которые позволяют выяснить причину этого неблагополучия. Одним из эффективных методов раннего распознавания ухудшения состояния плода является изучение околоплодной жидкости, которую получают посредством амниоцентеза: под местной анестезией прокалывают переднюю стенку брюшной полости и матку специальной иглой и набирают в шприц околоплодные воды. При визуальном исследовании в амниотической жидкости может быть обнаружен меконий, что считают одним из ранних признаков гипоксии плода. Однако меконий может довольно быстро исчезать из околоплодных вод. Поэтому проводят их биохимическое исследование, которое дает более точные сведения о степени кислородного голодания ребенка. К генетическому исследованию околоплодных вод, а именно взвешенных в них клеток, прибегают в тех случаях, когда риск рождения ребенка с тяжелой наследственной болезнью составляет не менее 1 %, если установлена хромосомная или генная болезнь у одного из родителей или возраст матери превышает 40 лет. Однако у амниоцентеза в данном случае есть серьезный недостаток. Дело в том, что отбор околоплодных вод нельзя производить ранее 14– 16 недель беременности. Плюс несколько недель занимает само исследование. Поэтому при установлении наследственной болезни плода вмешательство возможно только в последние сроки беременности. В качестве альтернативного метода используют биопсию ворсин хориона, которая доступна уже на 10-й неделе внутриутробного развития. Полученный материал исследуют так же, как и при амниоцентезе. Применяют и фетоскопию – обследование плода с помощью эндоскопа. Метод позволяет выявить нарушение роста и развития ребенка в более ранние сроки. Как мы уже говорили, плацента является эндокринным органом. В ней вырабатываются гормоны, которые до беременности продуцировались половыми железами и гипофизом матери. О том, как функционирует плацента, можно судить по количеству гормонов, которые содержатся в амниотической жидкости, крови и моче матери. Например, нарушение функционирования плаценты можно обнаружить по изменению содержания одного из женских половых гормонов – эстриола – в моче беременной. Ухудшение состояния плаценты всегда влечет за собой неблагополучие плода, так как при этом нарушаются его питание и снабжение кислородом. При значительном снижении концентрации эстриола в моче женщины необходимо принимать экстренные меры для спасения ребенка. В последние годы все шире используют ультразвуковое исследование (сканирование) плода. Этот метод дает возможность следить за его развитием по изменению размеров головки, туловища, конечностей. Можно определить положение плаценты в матке, обвитие пуповины, выявить аномалии развития. Это позволяет определить сроки беременности в неделях, корректировать тактику ведения беременной, прогнозировать течение родов, выбрать способ родовспоможения. Питание во время беременности Беременной женщине нужно питаться так, чтобы обеспечить, с одной стороны, правильное внутриутробное развитие плода, а с другой – сохранение собственного здоровья. Если в рационе матери не хватает каких-либо веществ, нужных ребенку для строительства своего организма, он их берет из тела матери. Тогда у нее развивается патологическое состояние, например железодефицитная анемия, или портятся зубы. Иногда женщины, боясь сильно поправиться, стараются поменьше есть, не думая о том, как это отразится на ребенке. В результате у него развивается внутриутробная гипотрофия, он рождается ослабленным, сопротивляемость его организма снижена, некоторые органы и системы остаются незрелыми. По данным ученых, неполноценное питание беременных является одной из причин выкидышей, гибели детей во время родов и после них. Однако и избыточное (повышенной калорийности) питание приводит к неблагоприятным последствиям и для матери, и для новорожденного. Усиленное образование жировой ткани у женщины (вплоть до ожирения) может стать причиной слабой родовой деятельности. Многие беременные женщины усиленно питаются, для того чтобы ребенок родился крупным – богатырем. Однако большая масса новорожденного отнюдь не говорит о его богатырском здоровье. Скорее, напротив. Хотя бы уже потому, что родить крупного ребенка трудно. А значит, он испытывает значительно больший родовой стресс, чем новорожденный с оптимальной массой тела – от 3000 до 3500 г. Кроме того, во время родов крупные дети часто получают травмы, и прежде всего – головы. Они в 2 раза чаще погибают непосредственно перед родами, в родах или сразу после них, чем дети с нормальной массой тела. Крупные дети хуже адаптируются к жизни вне материнского организма, медленно растут, чаще болеют. Женщины, рождающие крупных детей, как правило, получают травмы родовых путей – вплоть до их разрывов. Другими словами, питание беременной женщины должно быть рациональным – достаточным для матери и плода. В противном случае повышается риск заболеваемости и смертности детей. Питание женщины меняется в зависимости от срока беременности. Связано это прежде всего с увеличением массы плода. В течение последних 12 недель перед родами ребенок растет наиболее интенсивно – за это время он прибавляет в массе от 2200 до 2500 г. Поэтому в первой половине беременности питание женщины, как правило, мало отличается от привычного. Но надо, чтобы оно было разнообразным и содержало в необходимом количестве белки, жиры, углеводы и минеральные соединения. Кроме того, следует употреблять свежеприготовленную пищу, поскольку при употреблении несвежих продуктов токсины через плаценту попадают к плоду. В начале беременности женщине хочется то одного, то другого – часто кислого, соленого, острого. Можно удовлетворять эти желания, но в меру. При нормальном течении беременности в первой ее половине лучше есть от 4 до 5 раз в день, по возможности в одно и то же время. В этот период суточный рацион женщины с массой тела 58– 65 кг и ростом 158– 165 см должен соответствовать 2400– 2700 ккал. В него входят 110 г белка, 75 г жира и 350 г углеводов, то есть на белки приходится 20– 25 %, на жиры – 20– 30 % и на углеводы – 40– 45 % рациона. Из-за того что во второй половине беременности плод быстро растет, органы желудочно-кишечного тракта у женщины отодвигаются и несколько сдавливаются. Увеличивается не только плод, увеличиваются размеры плаценты, масса молочных желез, крови, тканевой жидкости, жировых отложений. Возрастают нагрузки на все органы и системы. Поэтому питание необходимо перестроить. Общее количество пищи увеличивается. В рационе в среднем должно содержаться (для тех же массы тела и роста женщины): 120 г белка, 85 г жира, 400 г углеводов в сутки. Энергетическая ценность пищи возрастает до 2800– 3000 ккал. Даже при нормальном течении беременности, особенно в последние 2 месяца, нельзя есть острое и соленое, копчености и консервы. Пищу рекомендуется недосаливать. Мясо лучше есть вареным, через день-два. Жареное мясо, грибные и рыбные бульоны, мясную подливу – не чаще чем 1 раз в неделю. Хорошо каждый день употреблять в пищу творог, сметану, молочно-кислые сыры, выпивать до 0,5 молока. Следите за тем, чтобы пища была богата полноценными белками. Эти вещества не только являются источниками энергии и поставщиками строительных «кирпичиков» для синтеза собственных тканевых белков, ферментов, гормонов матери и плода, но и выполняют в организме беременной особую функцию. Белки обеспечивают устойчивость нервно-психологической сферы, повышают сопротивляемость к воздействию неблагоприятных факторов, и прежде всего возбудителей инфекционных болезней. Во второй половине беременности нужно, чтобы 50 % общего количества белков дневного рациона приходилось на белки животного происхождения. Из них 50 % составляют белки мяса и рыбы, 40 % – молока и молочных продуктов, 10 % – яиц. Оставшиеся 50 % могут быть растительными белками. Существует и другой расчет. До 16-й недели беременности включительно женщина должна получать 1 г белка на 1 кг массы тела, а начиная с 17-й недели – по 1,5 г. Пожалуй, не меньшее значение имеет для нормального течения беременности правильное употребление в пищу углеводов. Это основной вид «топлива» в организме, главный источник энергии, используемый в различных реакциях обмена веществ. Полное окисление углеводов, входящих в дневной рацион во второй половине беременности (400 г), обеспечивает более 50 % суточной энергетической потребности организма. Имеется прямая зависимость между количеством углеводов в рационе беременной и массой плода. При недостатке углеводов в организме в качестве «топлива» используются белки. А это означает, что их мало поступает к плоду, из-за чего его развитие ухудшается. Если женщина не получает углеводов только в течение 8 часов, возникают сдвиги в обмене веществ – из печени исчезает гликоген, и в результате снижается сопротивляемость организма. Кроме того, недостаток углеводов усиливает процессы возбуждения в коре головного мозга, что крайне неблагоприятно сказывается на течении беременности. Лучше всего, если беременная получает углеводы из продуктов, богатых клетчаткой – хлеба, фруктов, овощей. Начиная с четвертого месяца беременности количество сахара в рационе нужно снизить до 40– 50 г в сутки, вместо него можно есть мед. Приблизительно 10– 20 % массы тела человека приходится на жиры. Они имеют преимущественно энергетическое значение. Но, кроме того, жиры содержат полиненасыщенные жирные кислоты – предшественники простагландинов – гормоноподобных веществ, обнаруженных в различных органах и тканях человека. Эти вещества влияют на деятельность сердечнососудистой системы, гладкой мускулатуры кишечника, женского репродуктивного тракта. У беременных простагландины участвуют в родовых схватках. Жировая ткань выполняет и чисто механическую роль – предохраняет другие ткани организма от толчков и ударов, а также служит термоизолятором, помогая сохранять внутреннюю температуру тела. В связи с этим необходимо, чтобы беременная женщина получала в пищу достаточное количество жиров. Длительное употребление пищи, почти лишенной жиров, может привести к гибели плода. Больше всего жиров содержится в растительных маслах, которые к тому же богаты и полиненасыщенными жирными кислотами. В соевом масле их 65– 70 %, кукурузном – 68 %, а подсолнечном – 60 %, хлопковом – 51 %, горчичном – 23 %, оливковом – 14 %. Кроме того, в жирах различного происхождения растворен витамин Е (токоферол), который еще называют витамином размножения. Если его в пище недостаточно, беременность не вынашивается, заканчиваясь самопроизвольным абортом. Всасывающийся из пищи витамин Е концентрируется в основном в плаценте и передней доле гипофиза – своего рода депо этого витамина. В рационе беременной должно быть до 40 % жиров растительного происхождения. Из животных жиров рекомендуется употреблять в пищу коровье масло. Бараний и говяжий жир, а также маргарин не следует включать в рацион беременной женщины. Нормальное течение беременности, здоровье плода и новорожденного невозможны, если женщина не получает витамины А, D, PP, C, Е, группы В и другие. Витамины в качестве активной группы многих ферментов участвуют в обмене веществ. Велика их роль в функционировании нервной и сердечно-сосудистой систем, а также пищеварительного тракта. Недостаток витаминов в пище приводит к задержке роста, нарушениям в развитии плода. Взрослый человек должен получать в сутки: витамина А – 1,25 мг (или 2– 5 мг каротина), D – 13– 25 мкг, Š– 30 мг смеси природных токоферолов, РР– 15– 25 мг, С вЂ“ 100 мг, В - 3 мг, В (рибофлавин) – 2– 4 мг, В (пиридоксин) – около 2 мг, пантотеновой кислоты – 10 мг. Потребность в витаминах во время беременности увеличивается приблизительно в 2 раза. Витамин А содержится только в животных продуктах. Особенно богаты им жир трески и палтуса, коровье масло и печень. Чрезвычайно много этого витамина (до 37 %) в жире и печени морского окуня (в жире и печени палтуса – 2,5– 15 %). Однако в растениях имеются пигменты красного, оранжевого и желтого цвета – каротины, из которых в организме человека при их расщеплении получается витамин А. Поэтому такие пигменты еще называют провитаминами. Их особенно много в моркови, рябине, облепихе, петрушке, сельдерее, шиповнике (сухом), урюке, кураге. Витамин D (антирахитический) в значительном количестве имеется в коровьем масле и яичном желтке, а также рыбьем жире. В других пищевых продуктах его немного. Витамином Е наиболее богаты соевое (до 170 мг%) и хлопковое (до 160 мг%) масла. Подсолнечное масло содержит от 40 до 120 мг% этого витамина, кукурузное – до 100 мг%, оливковое – всего 25 мг%. Довольно много витамина Е в ягодах шиповника и семенах яблок. Небольшое количество его содержится в коровьем масле и яичном желтке. Витамин РР (никотиновая кислота) встречается в рисовых отрубях, где его особенно много (до 100 мг%), а также в дрожжах и пшеничных отрубях. Из источников витамина С в первую очередь следует назвать шиповник, сладкий перец, черную смородину, облепиху, укроп, брюссельскую капусту, садовую землянику. Витамин В (тиамин) широко распространен в пищевых продуктах растительного происхождения. Это соя, горох, фасоль, пшеничные отруби, дрожжи, овсяная, гречневая крупы, пшено. Из животных продуктов витамин В в наибольшем количестве содержится в мясной свинине, говяжьей печени, почках и сердце. Рибофлавин встречается во всех животных и растительных тканях. Особенно богаты витамином В говяжья печень, почки и сердце, а также дрожжи и сыры. Ист очниками пиридоксина (витамин В ) также являются продукты животного и растительного происхождения. Больше всего витамина В в рисовых отрубях, бобах, дрожжах, почках, печени, мясной мякоти. Чтобы получать достаточно витаминов, нужно больше есть овощей и фруктов. Однако если беременность приходится на зимние и весенние месяцы, в рацион следует добавлять по назначению врача витаминные препараты, например витаминный комплекс для беременных гендевит (но только в том случае, если женщина не старше 30 лет). В последние месяцы беременности полезно облучаться ультрафиолетовыми лучами (кварц) в консультации, благодаря чему в организме синтезируется витамин D. Эти процедуры предотвращают развитие рахита у ребенка. Во время беременности нельзя забывать о минеральных солях (кальция, фосфора, калия, натрия) и микроэлементах (железо, кобальт, йод и т. д.). Отдельно остановимся на употреблении поваренной соли. Если в первой половине беременности женщина может получать в сутки 10– 12 г соли, то во второй – не более 8 г, а в последние 2 месяца еще меньше – 5– 6 г. Дело в том, что натрий способствует задержке жидкости в организме, а следовательно, появлению отеков. Во второй половине беременности это опасно, так как почки работают с перегрузкой и может развиться тяжелое патологическое состояние – эклампсия. Почти 70 % общей массы человека приходится на жидкость. Потерю жидкости организмом необходимо восполнять. Беременной женщине следует получать 1,5 л свободной жидкости с водой, молоком, соками, супом, чаем. Однако в последние 2 месяца беременности потребление жидкости нужно ограничить 1– 1,2 л в сутки, особенно если женщина склонна к отекам. Мы рассказали о питании женщины при благополучном течении беременности. Если же беременная больна или беременность развивается с отклонениями от нормы, врач консультации скорректирует рацион и режим питания. Личная гигиена беременной Мы уже говорили о том, как полезны для будущей матери движение и свежий воздух. Благодаря им увеличивается поступление кислорода к плаценте. Мы также упоминали о том, как велика нагрузка на почки беременной, которые вынуждены выводить из организма продукты обмена и матери, и плода. Однако у человека имеется еще один «орган», который выполняет функции дыхания и выделения. Это кожа. Через нее совершается газообмен: поглощается кислород, выводится углекислый газ. Кроме того, через потовые железы выделяется жидкость. Способность кожи выводить жидкость используется при лечении болезней почек. При высокой температуре окружающего воздуха и малой относительной влажности через кожу выделяется так много жидкости, что почки практически не работают, отдыхают. Нужно ли говорить о том, как необходима такая разгрузка для беременной женщины! Однако кожа способна выполнять функции выделения и дыхания только при одном условии: она должна быть чистой. Поэтому беременной нужно следить за чистотой тела. Если есть возможность, утром и вечером нужно принимать душ, по крайней мере 1 раз в неделю тщательно мыться, часто менять нижнее и постельное белье. Очень полезны и воздушные ванны. Их лучше принимать в тени деревьев, избегая открытого солнечного света. Но если в ненастную погоду их можно и отменить, то для молочных желез в закрытом помещении они обязательны. Продолжительность их 15– 20 минут. Воздушные ванны хорошо закаляют кожу молочных желез, уменьшают вероятность появления трещин сосков во время кормления ребенка. Предотвращает появление трещин сосков и такая процедура: молочные железы каждый день обмывают водой комнатной температуры, а затем растирают жестким полотенцем. Полезно также частое обтирание сосков одеколоном. При такой подготовке кожа сосков грубеет, и они становятся более устойчивыми к механическому воздействию при сосании. Иногда с той же целью в чашечки бюстгальтера подшивают кусочки махрового полотенца. Если соски плоские или втянутые, их нужно осторожно массировать, оттягивая вперед. При этом руки должны быть тщательно вымыты. Для вытягивания сосков удобно пользоваться простым молокоотсосом с резиновой трубкой длиной около 30 см. Приложив его к соску, через трубку несколько раз энергично отсасывают воздух. Затем, зажав ее, оставляют сосок на некоторое время в вытянутом положении. Подобную процедуру нужно проделывать в последние месяцы беременности ежедневно, утром и вечером. Особое внимание следует уделять чистоте половых органов. Обычно из них выделяется много прозрачного секрета, который является питательной средой для болезнетворных микроорганизмов. Для профилактики воспалительных процессов наружные половые органы нужно не менее 2 раз в день обмывать кипяченой водой. При появлении обильных выделений (бели) нужно немедленно обратиться к врачу, так как это может быть результатом воспалительного процесса в половых путях. Его необходимо устранить. В противном случае он может распространиться на околоплодные оболочки и привести к инфицированию плода. Возможно также и заражение ребенка во время родов. Беременной необходимо изменить и ритм половой жизни. В первые 3 и в последние 2 месяца сношения абсолютно противопоказаны, они могут вызвать преждевременное прерывание беременности. В другие сроки половые сношения должны быть ограничены, так как при этом существует опасность инфицирования половых путей женщин. Одежда и обувь Можно ли сохранить свое обаяние и во время беременности? Многие скажут: конечно, нет. Недомогания, располневшая фигура, отяжелевшая походка, изменившиеся черты лица, запрет на применение косметики – все против этого. А между тем как часто мы встречаем беременных женщин, которым беременность как будто к лицу! Так они свежи, милы и приветливы. В чем же секрет? Прежде всего – в хорошем самочувствии и настроении. Правильное питание, полноценный сон, свежий воздух, прогулки, гимнастика помогут в этом. Да и сам приятный внешний вид поднимает настроение. Одежда во время беременности может быть оригинального фасона. Хорошо сшитое платье всегда украшает женщину. Однако одежда беременной не должна вызывать у нее неприятных ощущений и утомления. И нижнее, и верхнее платье шьют так, чтобы живот и молочные железы не были стянуты. Оно должно быть мягким, легким и чистым. Необходимо, чтобы бюстгальтер соответствовал величине молочных желез, на протяжении беременности его размер увеличивается. Бюстгальтер нужно носить обязательно, так как он поддерживает грудь и не дает ей растягиваться. Обувь лучше носить на низком каблуке, особенно на последних месяцах беременности, когда смещается центр тяжести тела из-за выдающегося вперед живота. Такая обувь позволяет избежать плоскостопия, делает походку устойчивой. В ней вы будете меньше уставать. Ни в коем случае нельзя носить чулки на круглых резинках. Сдавливая сосуды, они способствуют расширению вен на ногах. А беременность сама по себе создает предрасположенность к возникновению этого заболевания, поскольку затруднен отток крови из нижних конечностей. На последних стадиях беременности, особенно если живот очень большой, сильно растягиваются мышцы его передней стенки. Это может привести к изменению положения плода в матке. Кроме того, после родов чрезмерно растянувшиеся мышцы живота плохо сокращаются. Поэтому начиная с 7-го месяца беременности лучше носить бандаж. Размеры его вам помогут выбрать в консультации. Там же научат, как им пользоваться. Бандаж не только поддерживает живот, но и предотвращает появление на нем продольных полосок, которые не всегда исчезают после родов. Надевают его лежа, плотно зашнуровывают, но не туго. Выполнение этих правил поможет вам сохранить хорошее самочувствие, правильную осанку, стройную фигуру. Вы сможете быстро восстановить форму после родов. Подготовка к родам Большей частью женщины, особенно те из них, кто ждет ребенка впервые, воспринимают свое состояние исключительно как период, в течение которого они вынашивают беременность. Однако это время необходимо еще для того, чтобы хорошо подготовиться к очень важной, завершающей этот период стадии – родам. Что означает – подготовиться к родам? Вы можете возразить: в организме женщины происходят изменения, не подвластные ее воле. И ребенок, и тело женщины независимо от ее желания готовятся к родам, которые затем происходят также самопроизвольно. Но, согласитесь, такое отношение к ним как к чему-то неуправляемому, стихийному почти всегда становится причиной страха. К тому же женщины, как правило, уверены в опасности и чрезвычайной болезненности родов. Боязнь возникает еще и потому, что беременная часто и представления не имеет о тех процессах, которые происходят в ней во время родов. А страх – всегда плохой помощник. Если женщина, испугавшись родовой боли, начинает кричать, делать лишние движения, напрягаться, у нее повышается тонус мышц нижнего отдела матки. А значит, и медленнее раскрывается шейка матки, а это затягивает роды, делает каждую схватку более болезненной. Нужно заранее избавиться от боязни. Для этого следует приобрести уверенность в своих силах, благополучном исходе родов. Этому и служит подготовка к ним. Еще в 20– 30-е годы XX века были предприняты попытки предотвратить возникновение порочного круга в развитии болевых ощущений: страх – напряжение – боль – еще больший страх – увеличение напряжения – усиление боли. Или, по крайней мере, ослабить боли во время схваток. Работы прежде всего отечественных ученых, медиков Франции и Великобритании позволили разработать систему психопрофилактической подготовки беременных к родам. Суть этой системы заключается в следующем. Беременная получает знания о том, что происходит в ее организме в каждом периоде родов, при каждой схватке, каждой потуге. И у нее исчезает страх перед неизвестным. Ей становится понятным и то, почему во время родов нужно вести себя так, а не иначе. Женщина учится правильно дышать во время схваток и при потугах. Она осваивает приемы аутотренинга, самомассажа и обезболивания схваток. Когда будущая мать приобретет все необходимые знания и навыки, она сумеет контролировать, а значит, облегчить роды. И они из стихийного превратятся в управляемый процесс. По статистическим данным, около 35 % женщин, прошедших психопрофилактическую подготовку, могут рожать безболезненно. У остальных 65 % болевые ощущения значительно снижены, и они способны контролировать свое поведение во время схваток. Роды требуют от будущей мамы больших затрат физических сил. Да и само вынашивание беременности из-за возрастания массы тела и изменений центра его тяжести приводит к увеличению нагрузки на связки, мышцы таза и живота, длинные мышцы спины. А эти мышцы у женщин, как правило, не разработаны. Поэтому в подготовку к родам входят и комплексы физических упражнений. Эти упражнения позволяют постепенно, без напряжения, укрепить мышцы и связки, устранить неприятные ощущения и боли по сторонам живота, обусловленные растяжением связок, боли в пояснице – из-за возросшей нагрузки на поясничный отдел позвоночника, предотвратить уплощение стопы и развитие плоскостопия. И конечно же тренируют те группы мышц, которые принимают активное участие в родах. Все эти «дисциплины» женщина может усвоить, посещая с 15– 16-й недели беременности школу матерей в консультации, где занятия проводит акушер-гинеколог. Если беременная по тем или иным причинам не будет посещать занятия, она может выполнять упражнения самостоятельно. Нередко женщины, которые до беременности занимались каким-либо из видов спорта – плаванием, конькобежным или лыжным, обращаются к участковому гинекологу с вопросом: можно ли им продолжать занятия? Обычно врач разрешает им заниматься спортом в первые месяцы беременности, но с небольшими нагрузками. И эти рекомендации врача нужно выполнять. Поскольку любое физическое напряжение вызывает приток артериальной крови к работающим мышцам, плод недополучает при этом «полагающиеся» ему питательные вещества и кислород. Он вынужден приспосабливаться к неблагоприятной ситуации. Малыш начинает активно двигаться, у него чаще бьется сердечко, быстрее бежит кровь по сосудам, и в итоге он получает все, что ему нужно. Однако не следует забывать о том, что адаптационные возможности плода ограничены. Если во время занятий матери спортом условия внутриутробной жизни изменяются в физиологических пределах и плод может приспособиться к новым обстоятельствам, то все в порядке. Считайте, что ваш малыш тренируется вместе с вами и это ему идет на пользу. Но когда напряжение матери оборачивается непосильными нагрузками для плода, это не может не повредить ему. Поэтому в занятиях спортом беременным важно не переусердствовать. Вам следует, с одной стороны, прислушиваться к своим ощущениям – разминка должна быть вам приятна, а с другой – не забывать советоваться с врачом. Из всех видов спорта исключение делается только для плавания – им можно заниматься в течение всей беременности, но не спеша, в чистой и достаточно теплой воде. Когда вам рожать? Сразу предупредим, что точно определить день рождения вашего малыша заранее невозможно. И хотя известно, что плод созревает 9 календарных месяцев и 9 дней, или 10 лунных месяцев (по 28 дней), или 280 суток, или 40 недель, с момента зачатия, все-таки это лишь приблизительная продолжительность беременности. В ее течение вмешиваются разнообразные факторы, учесть влияние которых подчас очень трудно. К тому же женщина не может знать, когда наступила беременность, поскольку даже при единственном половом сношении оплодотворение яйцеклетки может произойти не сразу, а спустя несколько дней. По одному, правда не особенно точному, способу к дате 1-го дня последней менструации прибавляют 7 дней, а от порядкового номера месяца отнимают 3. Например, последняя менструация началась 17 декабря. Тогда 17+7=24. Если от декабря отнять 3 месяца, то получится сентябрь. Значит, приблизительный день родов приходится на 24 сентября. Срок родов можно узнать также исходя из времени первого шевеления плода. Нерожавшие женщины впервые чувствуют шевеление ребенка между 18-й и 20-й неделями, а рожавшие между 16-й и 20-й. Поэтому к дате первого шевеления ребенка прибавляют приблизительно 20– 22 либо 22– 24 недели, соответственно. При наблюдении за течением беременности врач может вносить уточнения в предполагаемый срок родов, в частности, на основании высоты расположения дна матки. В конце 3-го месяца беременности дно матки находится над лобковой костью, в конце 4-го – на трети расстояния между лобковой костью и пупком, в конце 5-го – на высоте двух третей этого расстояния. В конце 6-го месяца дно матки находится на уровне пупка, в конце 7-го – на трети расстояния между пупком и грудиной, в конце 8-го месяца – на высоте двух третей того же расстояния. В конце 9-го месяца дно матки достигает грудины, а в конце 10-го – опускается до уровня, соответствующего 8-му месяцу беременности. Однако вы должны знать, что роды могут начаться и раньше, и позже установленного срока. Если они начинаются в 38 недель беременности, то считаются срочными, поскольку ребенок, рожденный в такой срок, доношен. Поэтому нужно быть готовым к более раннему, чем вы рассчитали, началу родов и никуда не уезжать из дома. Если роды не наступают в те сроки, которые предполагает врач, лучше послушаться его совета и лечь в родильный дом, так как переношенная беременность опасна для плода. Готовы ли вы к приему ребенка? Приданое Все вещи, которые будут нужны для ухода за ребенком, лучше подготовить заранее, чтобы не спешить и не нервничать, когда того или другого не будет в магазинах. Предметы, входящие в детское приданое, должны быть сшиты из мягких, гигроскопичных натуральных тканей, которые легко постирать, прокипятить и отгладить горячим утюгом. Как правило, это хлопчатобумажные ткани. Швы не должны быть грубыми. Подгузники делают из ветоши или марли. Можно пользоваться и готовыми памперсами из специальной гигроскопичной бумаги, которые выпускает промышленность. Все вещи следует заранее выстирать, прокипятить и прогладить. Для стирки лучше использовать мыло «Детское» или «Яичное». При условии ежедневной стирки для ухода за ребенком нужны: распашонки из тонкой хлопчатобумажной ткани – 6– 8 шт. распашонки теплые из фланели – 4– 6 шт. пеленки из хлопчатобумажной ткани 100?100 см – 24– 30 шт. пеленки теплые из фланели 100?100 см – 6– 8 шт. подгузники из марли без рубцов 50?50 см – 24– 30 шт. простынки для кровати – 2– 3 шт. детские клеенки 30?30 см – 2 шт. детская клеенка для постели 100?100 см – 1 шт. одеяла байковые – 2 шт. одеяло шерстяное – 1 шт. одеяло ватное – 1 шт. пододеяльники – 2– 3 шт. чепчики хлопчатобумажные или тонкие косынки – 2– 3 шт. чепчик фланелевый – 1 шт. шапочка шерстяная – 1 шт. лента длиной 1,5 м – 1 шт. Необходимо также подготовить аптечку для ухода за новорожденным. В нее входят: стерильная вата – 1 пачка. соски резиновые для бутылочки – 6 шт. рожки градуированные на 200– 250 мл – 4 шт. бутылочки для чая на 30– 50 мл – 3– 4 шт. «Детский крем» вЂ“ 1 тюбик. детская присыпка – 1 коробочка. марганцовокислый калий в порошке – 1 флакон. раствор йода (5 %-ный) – 1 флакон. фурацилин в таблетках – 10 таблеток. вазелиновое масло – 1 флакон. стерильный бинт – 2 шт. водный раствор бриллиантовой зелени (1 %-ный) – 1 флакон. пипетки – 2 шт. Необходимы также: стеклянная банка с плотно закрывающейся крышкой для хранения ваты; небольшая кастрюля с крышкой для кипячения сосок; кастрюля для кипячения бутылочек; резиновая груша; детская клизма № 3; газоотводная трубка; термометр для измерения температуры тела и водяной термометр; ведро с крышкой для грязных пеленок. Также заблаговременно нужно приготовить все, что понадобится вашему малышу для выписки из родильного дома: белую распашонку – 1 шт. фланелевую распашонку – 2 шт. белые пеленки – 2 шт. фланелевую пеленку – 1 шт. подгузники – 3 шт. детскую клеенку 30?30 см – 1 шт. косынку – 1 шт. одеяло – 1 шт. пододеяльник – 1 шт. ленту – 1 шт. В зависимости от погоды в родильный дом нужно взять: летом – байковое или шерстяное одеяло, зимой – шерстяное или ватное. Все вещи нужно завернуть в чистую, хорошо проглаженную простынку. Кроватка Кроватка у ребенка должна быть такой, чтобы он мог спать в ней до 2– 3-летнего возраста. Проверьте, устойчива ли кроватка, на которой вы остановили свой выбор. Ведь ваш малыш уже через несколько месяцев будет вставать в ней, держась за ее стенки, наклоняться над ними, рассматривая что-нибудь на полу, а еще немного погодя будет пытаться выбраться из кроватки. Так вот, она не должна переворачиваться. Матрац лучше выбрать жесткий, набитый конским волосом или морской травой. Обратите внимание на то, ровная ли у него поверхность. Это очень важно: скелет у новорожденного ребенка мягкий и слабый, легко искривляется. Кладут матрац на деревянный каркас кроватки, застилают детской клеенкой, а затем простынкой. По бокам матраца некоторые мамы пришивают клапаны, к которым можно обычными бельевыми прищепками прикреплять одеяло, чтобы оно не сползало с ребенка во время ночного сна, если малыш спит неспокойно. Некоторые родители предпочитают, чтобы ребенок обходился без подушки, считая, что в этом случае у малыша будет ровная спинка и он не задохнется, если уткнется личиком в матрац. Это правильные рассуждения. Но избегать следует мягкой перьевой или пуховой подушки. На такие подушки действительно нельзя класть ребенка. Но если вы будете пользоваться плоской жесткой подушкой во всю ширину кровати, то это не принесет вреда вашему малышу. Нельзя подкладывать под ребенка полиэтиленовый пакет, используя его вместо детской клеенки. Это может стать причиной несчастья. Пройдет совсем немного времени, и малыш начнет вертеться в кроватке. Пакет может прилипнуть к его личику. Комната Еще до рождения ребенка нужно полностью подготовить комнату, в которой он будет жить. Лучше всего провести в ней ремонт. Но закончить его необходимо задолго до появления в ней маленького новосела. Конечно, вы покрасите заново оконные рамы, подоконник, пол. Но запах растворителей должен выветриться полностью. Он вреден для ребенка. Готовя помещение для своего малыша, чаще думайте о том времени, когда ваша кроха начнет интересоваться окружающим, бегать, брать вещи в руки, исследовать их. Это произойдет очень скоро. Не держите в комнате опасных предметов, и в частности лекарств, которые имеют очень привлекательный вид для малышей. Желтые, красные, оранжевые, круглые, продолговатые – они так и просятся в рот. Бывают случаи, когда маленькие дети, которые только недавно научились передвигаться, с тяжелыми отравлениями попадают в больницы. Обстановка должна быть удобной для поддержания чистоты. Унесите вещи, на которых собирается пыль: ковры, половики, полки. Пусть в комнате будет по возможности свежо, просторно – ребенку нужен чистый воздух. Постарайтесь, чтобы пол был гладким – не успеете оглянуться, как малыш начнет ползать. Стены лучше оклеить светлыми обоями спокойной расцветки. На окна нужно повесить плотные шторы, чтобы ребенка можно было защитить от яркого солнечного света. Понадобится вам и стол для пеленания ребенка. Это может быть и обычный письменный стол с тумбами, приспособленный для хранения детского гардероба. Перед пеленанием на стол кладут байковое одеяло и пеленку. Хорошо, если у вас будет тумбочка, на которую вы сможете ставить бутылочки с водой и молоком, а также предметы для туалета ребенка. Стоит обзавестись широким низким креслом с подлокотниками – в нем удобно кормить малыша. Конечно, у вас может и не быть отдельной комнаты для новорожденного. В этом случае отведите ребенку светлый, защищенный от сквозняка уголок. Там вы разместите кроватку, стол для пеленания, кресло, тумбочку. Теперь все у вас под рукой. Коляска К коляске предъявляется много требований. Она должна быть гигиеничной, то есть такой, чтобы ее легко можно было мыть. Высокой, благодаря чему во время прогулок в нее меньше попадет пыли. Устойчивой, чтобы не могла перевернуться, когда ваше любопытное дитя будет выглядывать из нее. Глубокой – так вам будет спокойнее: ребенок не выпадет. У нее должен быть полог, который защитит малыша от непогоды. В коляску кладут матрац, такой же ровный и жесткий, как и в кроватку. Матрац застилают детской клеенкой и простынкой. Если ребенок привыкнет спать с приподнятой верхней частью туловища, в коляску положите маленькую плоскую подушку. Что еще осталось сделать перед родами В последние недели беременности вам необходимо быть полностью готовой к тому, что в любой день могут начаться роды и вам нужно будет незамедлительно отправиться в родильный дом. Хорошо, если кто-то из близких сможет пожить с вами это время, чтобы помочь добраться до больницы. Во всяком случае, нужно помнить, что вам потребуется чья-то помощь, и заранее договориться о ней. Если у вас есть дети, заблаговременно решите, с кем они останутся до тех пор, пока вы не вернетесь домой. Необходимо приготовить вещи, которые понадобятся вам в родильном доме: зубную щетку и пасту, расческу, мыло, зеркало, носовой платок, бумагу и карандаш. На всякий случай возьмите с собой халат, сорочку, полотенце и тапочки. Не забудьте о паспорте и обменной карте. Лучше все это сложить в сумку, чтобы осталось только взять ее, когда придет время ехать в родильный дом. Еще раз проверьте, все ли вы положили в пакет для новорожденного. Если так случится, что муж будет в отъезде, лучше всего пакет взять с собой. Когда вызывать машину «скорой помощи»? Роды – процесс продолжительный, особенно если они первые. В этом случае лучше вызвать машину, когда вы почувствуете регулярные схватки – через 15– 20 минут продолжительностью по 20– 30 секунд. Иногда до родовой деятельности или сразу после начала схваток подтекают или изливаются околоплодные воды. В этом случае, как и при кровяных выделениях из половых путей, нужно вызвать машину «Скорой помощи» и немедленно лечь в постель. При повторных родах, которые обычно происходят быстрее, чем первые, вызывать машину нужно сразу после появления первых схваток. Родильный дом Вас доставят в приемное отделение родильного дома, где вы пройдете через «фильтр». Медицинская сестра измерит у вас температуру, осмотрит кожу и слизистые оболочки полости рта. При повышенной температуре, насморке, катаральных явлениях роженицу направляют в обсервационное отделение, так как она может служить источником инфекции. Роженица с выраженными симптомами инфекционной болезни (грипп, ангина, вирусный гепатит и т. д.) доставляется в специализированный родильный дом. Если вы здоровы, то после санитарной обработки (очистительная клизма, сбривание волос на наружных половых органах, душ) и акушерского обследования в смотровой комнате вас переведут в предродовую палату, в которой вы и проведете весь первый период родов. И вот вы накануне великого события – вскоре появится на свет ваше дитя. Вам предстоят роды. Почему они происходят? Как протекают? Что еще нужно сделать для того, чтобы ребенок родился здоровым? Эти вопросы конечно же волнуют беременную женщину. ГЛАВА 2 Роды Причина наступления родов В предыдущей главе мы уже говорили о том, что после зачатия начинается гормональная перестройка организма будущей матери. При этом в нем постепенно устанавливается такое соотошение гормонов – эстрогенов и прогестерона, при котором возникают самые благоприятные условия для внутриутробного развития ребенка. Однако к концу беременности в системе мать – плацента – плод происходят некоторые изменения. С одной стороны, начинает «стареть» плацента, и участие ее в выработке гормонов идет на убыль. С другой стороны, созревает собственная эндокринная система плода, она оказывает все большее влияние на обмен гормонов. И тогда существовавшее на всем протяжении беременности равновесие нарушается. В коре головного мозга нарастают процессы торможения, а подкорка растормаживается, усиливается возбудимость спинного мозга. Такое соотношение возбудимости головного и спинного мозга наряду с изменением концентраций гормонов приводит к повышению возбудимости матки, она становится очень чувствительной к внешним и внутренним воздействиям. В организме женщины в большом количестве накапливается еще один гормон – окситоцин, который способствует сокращениям матки. Нормальные роды Предвестники родов За несколько дней до родов появляются определенные признаки, которые так и называют – предвестники родов. Что же это за признаки? У беременной уменьшается высота стояния матки. Уже за 2– 3 недели до родов дно матки, находившееся в подреберье, начинает понемногу опускаться. Перед родами оно уже располагается на середине расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком. При этом многие женщины говорят о том, что им стало легче дышать – это связано с уменьшением давления со стороны брюшной полости на диафрагму. В конце беременности обычно несколько снижается двигательная активность плода, а его головка прижимается ко входу в малый таз (у женщин, рожающих впервые). Уменьшается количество околоплодных вод. Благодаря всему этому и опускается дно матки. Из влагалища начинает выделяться густая слизь – это слизистая пробка, которая во время беременности закрывает канал шейки матки. Матка становится возбудимой. Если вы надавите на нее ладонью, она станет напряженной и твердой, а затем постепенно расслабится. То же происходит и при шевелении ребенка. Другие признаки скорого наступления родов появляются несколько позже и непосредственно предшествуют им. Они характерны для подготовительного, или прелиминарного, периода родов. Подготовительный период В норме прелиминарный период продолжается не более суток, а обычно меньше. За это время организм настраивается на предстоящие роды. Шейка матки становится совсем мягкой, способной растягиваться под действием схваток. Мышцы матки начинают периодически сокращаться. От схваток в родах эти сокращения отличаются нерегулярностью (промежутки между сокращениями бывают то больше, то меньше), неодинаковой силой и продолжительностью. Такие сокращения в норме безболезненны и ощущаются только как напряжение живота или небольшое давление в его нижних отделах. Лучше всего подготовительный период протекает тогда, когда женщина спит – будь то днем или ночью. При этом внешние раздражители ею не воспринимаются, а потому быстрее устанавливаются важные связи между центральной нервной системой и нервно-мышечным аппаратом матки. У женщин возбудимых, испытывающих страх перед родами и неуверенных в их благополучном исходе, подготовительный период родов часто протекает патологически. При патологическом течении прелиминарного периода сокращения матки сопровождаются болью, хотя они и остаются нерегулярными. У женщины нарушается сон, нарастают чувство тревоги, ощущение усталости. И хотя патологический прелиминарный период нередко продолжается более суток, шейка матки не успевает подготовиться к родам. Из-за этого, а также потому, что женщина устала, очень часто за аномалиями прелиминарного периода следует и патологическая родовая деятельность. При нарушениях течения прелиминарного периода лучше вызвать врача. Начало родов Роды начинаются сразу после прелиминарного периода, но точно установить время их наступления непросто. Сокращения матки становятся регулярными (это уже схватки), но пока нечастыми и слабыми: за 15– 20 минут возникает одна схватка продолжительностью 10– 15 секунд. Постепенно сила, длительность и частота схваток нарастают, они иногда сопровождаются болезненными ощущениями. Собственно роды Сущность процесса родов заключается в том, что под влиянием схваток шейка матки постепенно раскрывается, а затем из нее выталкиваются плод и послед (плацента с пуповиной и оболочками). В течении родов различают три периода. Первый период самый продолжительный. Его называют периодом раскрытия шейки матки. Он длится 13– 18 часов у женщин, рожающих впервые, и 10– 12 часов у тех, кто уже рожал. В этом периоде частота, сила и продолжительность схваток увеличиваются. Однако плод практически не перемещается по родовому каналу, так как этому препятствует шейка матки. Каждое сокращение матки начинается с одного из участков ее мышцы (он остается постоянным на протяжении всех родов и обычно расположен ближе к ее дну) и постепенно распространяется на весь орган. При этом мышечные волокна мало-помалу перемещаются к дну матки, где толщина мышечного слоя все увеличивается, а в нижних отделах становится тоньше. Шейка матки при этом укорачивается, сглаживается и, наконец, полностью раскрывается. К этому же времени раскрывается плодный пузырь и изливаются околоплодные воды. Основными показателями, по которым судят о правильности течения первого периода родов, являются частота, регулярность и сила схваток, а также скорость раскрытия шейки матки. Состояние шейки матки в родах определяет врач, производя влагалищное исследование, а качество схваток оценивается с помощью специальных приборов – мониторов, которые кроме показателей родовой деятельности регистрируют и частоту сердечных сокращений плода. Если монитора нет, схватки просто подсчитывают, определяя их продолжительность и интервалы между ними по секундомеру, а их силу – по тому, как напрягается матка во время схватки. Для этого кладут ладонь на живот беременной. Второй период родов, или период изгнания плода, следует непосредственно за первым. К его началу схватки достигают значительной продолжительности и силы, а так как шейка матки более не препятствует рождению плода, матка понемногу выжимает его из своей полости. Хотя схватки в конце первого периода родов значительно сильнее и продолжительнее, чем в начале родов, их силы недостаточно для того, чтобы преодолеть сопротивление тканей родового канала рождающейся головке плода. Когда головка опускается в полость малого таза, включается рефлекторный механизм, заставляющий сокращаться мышцы передней брюшной стенки (как при акте дефекации), а также мышцы промежности, живота, бедер и ряд других мышц. Такие напряжения других мышц, синхронные с сокращениями матки, называются потугами. При потугах резко увеличивается давление в брюшной полости и полости матки, благодаря чему плод и продвигается по родовому каналу. С особенностями размеров малого таза и формой головки плода связаны те движения, которые совершает плод в процессе рождения. Головка плода вначале сгибается так, чтобы проходить через плоскости малого таза наименьшими размерами, затем, по мере продвижения, повторяя форму родового канала, головка совершает внутренний поворот, потом показывается из половой щели, разгибается и рождается. После рождения головки внутренний поворот совершает плечевой пояс плода. Плечики его опускаются по родовому каналу и рождаются. Вслед за ними без затруднений рождается туловище и ножки, поскольку размеры их существенно меньше уже родившихся головки и плечевого пояса плода. Бывают случаи, когда размеры плода (прежде всего его головки) больше размеров малого таза, через которые они должны пройти. Это встречается при рождении крупного ребенка и даже ребенка нормальных размеров, если у его матери узкий таз. Естественные роды при этом становятся невозможными, и родоразрешение производится путем операции кесарева сечения. Во втором периоде родов, как и в первом, родовая деятельность может ослабеть – наблюдается слабость потуг. При этом плод как бы застревает в полости малого таза, что обычно приводит к его гипоксии. При ее возникновении сразу изменяется частота сердцебиений плода. Нужно сказать, что по характеру сердечной деятельности судят о состоянии плода во время родов. Его сердцебиение выслушивают и в период беременности, и при родах с помощью специального портативного прибора (если не производится непрерывный мониторный контроль) или акушерского стетоскопа не реже 2 раз в час в первом периоде родов и после каждой потуги – во втором. После рождения головки плода из ее носовых ходов и полости рта удаляют слизь, чтобы она не попала в дыхательные пути, когда ребенок начнет самостоятельно дышать. Родившегося малыша отделяют от плаценты, которая еще находится в полости матки. Для этого пуповину пересекают между двумя зажимами. С момента первого вдоха (крика) плод становится новорожденным. Рождением ребенка завершается второй период родов. Третий период называют еще последовым. Объем матки после рождения ребенка значительно уменьшается. Требуется некоторое время, для того чтобы она вновь обрела тонус – отделение и рождение последа также происходят благодаря ее сокращениям. Обычно они начинаются через 5– 10 минут после окончания второго периода у первородящих и несколько позже – у повторнородящих, так как мышца матки у них обладает уменьшенным тонусом из-за растяжения в предыдущих родах. Обычно послед рождается за 15– 20 минут. Если плацента под действием сокращений матки не отделяется от ее стенки и не рождается в течение 20– 30 минут, ее приходится либо отделять и удалять под наркозом, либо выжимать. При выжимании у женщин возникают кратковременные неприятные ощущения, и роды заканчиваются. Продолжительность родов при правильном их течении составляет у первородящих 15– 20, а у повторнородящих – 10– 12 часов. Женщина, которая в родах была роженицей, теперь становится родильницей. После окончания родов женщина еще 2 часа остается в родильном зале. Врач обязательно осматривает плаценту и родовые пути. Третий период родов наиболее часто осложняется кровотечением, которое может продолжаться и после родов. Причиной кровотечения может быть аномальное прикрепление плаценты к стенке матки, снижение сократительной способности матки, травма родовых путей. В таких случаях принимают необходимые меры: или удаляют вручную неродившуюся часть плаценты; или массируют матку через переднюю брюшную стенку, назначают лед на низ живота (на 15– 20 минут), вводят лекарства, сокращающие матку; или зашивают повреждения родовых путей. Как правильно вести себя во время родов В первом периоде родов во время каждой схватки ухудшается снабжение плода кровью. Ваши ощущения при этом таковы, что вам невольно хочется дышать глубже. У вас к тому же учащается сердцебиение. Благодаря таким рефлекторным реакциям на схватку ребенок получает больше кислорода. Если вы во время схватки спокойно, ровно и глубоко дышите, тем самым вы помогаете своему малышу справиться с временной гипоксией. Правда, глубокое дыхание во время родов – понятие относительное. Из-за высокого стояния диафрагмы женщина в родах может дышать только за счет верхних отделов легких. Но при каждом вдохе воздух должен как бы вливаться в легкие, свободно заполняя верхнюю часть грудной клетки. И так же легко нужно делать выдох. Нельзя втягивать воздух судорожно, с усилием, а выдыхать – толчками. Положение роженицы во время схваток может быть различным. Одни женщины предпочитают стоять, другие – ходить. И это вполне допустимо, если нет противопоказаний из-за многоводия, многоплодной беременности, высокого артериального давления и т. д. Но лучше всего лежать на боку, слегка подогнув колени, и мягко поглаживать, едва прикасаясь, нижнюю половину живота в ритме вдоха и выдоха. Поглаживание производят кончиками пальцев обеих рук в направлении от средней линии живота в стороны. Во время поглаживания можно повторять формулу, которую вы использовали при аутотренинге: «Я спокойна. Контролирую себя. Мое дыхание ровное, глубокое…» Для обезболивания родов можно применять и точечный самомассаж. Спереди надавливая на точки у передневерхнего края подвздошных костей; сзади – на точки у наружных углов поясничного ромба. Ладони при нажатии на точки располагаются вдоль бедер, само же массирование точек производится концами отставленных, слегка вибрирующих больших пальцев. Точки у наружных углов поясничного ромба прижимают, подкладывая под поясницу либо сжатые в кулаки кисти, либо валик. Все приемы выполняют точно. И кроме того, вам следует следить за временем начала и окончания схваток. Напоминать себе с появлением каждой из них о том, что вот еще немного раскрылась шейка матки, вы стали чуть ближе к окончанию родов, что вам нужно ровно и спокойно дышать, чтобы помочь своему малышу. Если вам очень больно, скажите об этом врачу. И он в зависимости от ситуации найдет способ вам помочь. Однако помните: лучше все-таки обойтись без анальгетических средств. После применения больших доз этих препаратов ребенок может родиться в состоянии наркотической депрессии, что сильно затруднит его адаптацию к новым условиям жизни. В первом периоде родов у многих женщин возникает рвота. Если при этом нет других патологических симптомов – например, болей в желудке, головной боли, «мелькания мушек» перед глазами, – это не страшно и обычно бывает связано с изменением тонуса вегетативной нервной системы во время родов, а также с раскрытием шейки матки. Такая рвота обычно длится недолго и не требует лечения. После прекращения позывов на рвоту нужно прополоскать рот водой и сделать 1– 2 глотка, но не более, чтобы не спровоцировать новый приступ тошноты. Во втором периоде родов вас переведут в родовой зал. Потугами вы можете управлять. Эффективность потуг контролирует врач и акушерка. В этом периоде роженица испытывает несколько неприятное чувство распирания. Нужно сказать, что болезненность потуг во многом зависит от того, правильно ли вы тужитесь и правильна ли ваша поза. Вы лежите на родовом столе, плечи у вас немного приподняты. Упритесь стопами в стол, ухватитесь руками за поручни родильного стола и, глубоко вздохнув, задержите дыхание, плотно закрыв рот, и натужьтесь. Так вы усилите потуги. Затем расслабьтесь и глубоко, спокойно дышите без задержек на вдохе. Потуги становятся наиболее сильными, когда головка проходит через таз. Как только она появляется из наружных половых органов, акушерка оказывает пособие, защищающее мышцы промежности от разрыва. В это время необходимо очень точно выполнять все указания акушерки. Помните о том, что головка плода выводится из половых путей вне потуги. Для этого, несмотря на возникающий рефлекс потуги, нужно сдерживать ее – расслабиться и дышать через рот без малейшей задержки на вдохе. Роды дома и домашние роды В последние годы в развитых странах, да и в нашей стране, растет интерес к родам дома. Это связано со стремлением будущих родителей: 1) исключить вмешательство в естественное течение родов, 2) создать роженице условия максимального психологического комфорта – «дома и стены помогают», 3) не иметь контакта с посторонними людьми – возможными носителями инфекции. Кроме того, жены желают рожать в присутствии мужей, а мужья хотят присутствовать при родах. Как считают большинство специалистов, эти обстоятельства положительно сказываются на течении родов и на дальнейших взаимоотношениях в семье. К сожалению, у нас в стране традиция родов дома утрачена. Система отечественного родовспоможения совершенно не предусматривает и практически исключает такую возможность. Женщину, родившую дома, полагается госпитализировать вместе с новорожденным, причем в обсервационное отделение. Если, тем не менее, вы непременно хотите рожать дома, сначала все как следует обдумайте и приготовьтесь. Вам обязательно потребуется консультация специалиста-акушера. Мы же со своей стороны дадим несколько советов. Вы можете рожать дома, если: 1) у вас уже есть ребенок и первые роды прошли без отклонений; 2) вы практически здоровы, а состояние плода не вызывает сомнений в его здоровье; 3) в течении беременности не было осложнений; 4) в случае осложнений родов есть возможность быстро доставить вас в больницу. Но даже если все у вас хорошо, пригласите на роды опытного врача-акушера. Во всех других случаях, тем более если возможны отклонения от нормального течения родов из-за крупного плода, многоводия, многоплодной беременности и т. д., безусловно нужно рожать в родильном доме. Однако может случиться и так, что роды начнутся неожиданно и будут быстро развиваться. Чаще всего это бывает у женщин, рожавших много раз, а также при бурной родовой деятельности, преждевременных родах, небольших размерах плода. То есть случится непредвиденное – вы родите дома. Естественно, что такие роды (они называются «домашними») ничуть не соответствуют понятию «роды дома», к которым специально готовятся и которые, как правило, ведет врач. После таких родов родильницу и новорожденного следует срочно доставить в родильный дом для осмотра, введения противостолбнячной сыворотки, проведения других мероприятий. Если роды начались в дороге Мы уже говорили о том, что в конце беременности лучше не предпринимать никаких поездок. И все же обстоятельства могут сложиться так, что вам не удастся избежать поездки даже перед самыми родами. Роды могут начаться в дороге. Что же делать в таком случае? Если это случится в поезде или самолете, прежде всего обратитесь к проводнику или стюардессе, которые постараются найти среди пассажиров медика. Если специалиста не оказалось, помощь вам может оказать любой человек, сопровождающий вас, – муж, мать, сестра. Или женщина из числа пассажиров, но лучше, если она имеет собственный опыт родов. Конечно, во время родов необходимо соблюдать максимально возможную чистоту. В аптечке вагона или самолета всегда найдутся стерильный бинт, йод, спиртовой раствор бриллиантовой зелени. Вам потребуется и чистое белье (в поезде это не проблема). Оказывающий помощь должен тщательно вымыть руки с мылом, затем протереть их одеколоном и смазать кончики пальцев и ногти спиртовым раствором йода. Неспециалисту нельзя вмешиваться в течение родов и прикасаться к животу и половым органам роженицы. В данном случае пусть природа распорядится сама процессом появления на свет нового человека. Ребенка сразу после рождения его головки и плечиков нужно положить на чистое белье или простыню между ногами матери и стерильным бинтом, удалить слизь из его ротика и ноздрей. Делать это следует осторожно: слизистые оболочки новорожденного чрезвычайно нежны. Важно, чтобы пуповина не натягивалась. Приблизительно через минуту после рождения ребенка пуповину перевязывают в двух местах – на расстоянии 10 и 15 см от пупка новорожденного. Узел, завязанный ближе к ребенку, должен быть особенно надежным. Пуповину между узлами обрабатывают спиртовым раствором йода. Ножницы или бритву (перочинный нож) обжигают в пламени спички или зажигалки и обрабатывают раствором йода, а затем перерезают пуповину между узлами. Поверх конца пуповины со стороны ребенка нужно наложить повязку из стерильного бинта. Малыша следует запеленать в чистую простыню и закутать в одеяло или теплую одежду. После рождения ребенка матери необходимо лежать, поскольку роды еще не закончились. Должно отделиться и родиться детское место. Ни в коем случае нельзя тянуть за пуповину. Это может вызвать нарушение нормального отделения и рождения последа. После того как послед появится из половых путей, его нужно завернуть в ткань или бумагу, так как плаценту обязательно осмотрит врач больницы, в которую будут доставлены мать и дитя. Для того чтобы лучше сокращалась матка, можно надавить несколько раз на низ живота родильницы. Через 10– 15 минут, если все прошло благополучно, новорожденный становится розовым, дышит ровно и громко кричит. В таком случае его можно тут же приложить к груди матери. Однако как бы ни прошли роды – благополучно или с осложнениями, – мать и новорожденного нужно как можно быстрее доставить в ближайшее медицинское учреждение. Лучше, если это будет родильный дом. Роды в воду С начала 80-х годов во всем мире стал распространяться необычный способ родов – в воду. На Западе этот метод называют «русским», так как он был разработан нашим соотечественником и современником И. Б. Чарковским. Суть метода заключается в том, что плод попадает из матки по родовому каналу не в воздушную, а в водную среду. И это значительно смягчает воздействие внешних факторов на новорожденного. Существенно и то, что в водной среде мать находится в расслабленном, комфортном состоянии и ей проще контролировать напряжение матки. Почти все родившие в воду говорят о том, что подобные роды дают ощущение «ни с чем не сравнимого блаженства». Звучит, согласитесь, несколько странно, но… приходится верить на слово. Последователи И. Б. Чарковского активно пропагандируют его метод в США, Бельгии, Дании и многих других странах. Дети, рожденные в воду и начавшие плавать с первых же дней жизни, демонстрируют чудеса здоровья, физического и психического развития. Ходят они с 6– 8 месяцев, не боятся простуды, рано начинают говорить и отлично успевают в школе. Конечно, одного желания рожать в воду недостаточно. Это можно делать только под контролем врача, хорошо владеющего необычной методикой. Сторонники метода И. Б. Чарковского сейчас объединяются в клубы. Там проводится комплекс подготовительных мероприятий к родам в воду, обеспечивается врачебный контроль за самими родами. После родов предлагается система физического совершенствования детей: закаливание, плавание (в частности, и зимой в проруби), хождение босиком по снегу. Несомненно, идеи И. Б. Чарковского должны изучаться, однако самодеятельность в отношении родов в воду недопустима, так как чревата самыми серьезными последствиями. Патологические варианты родов Головные предлежания плода Даже если ребенок идет головкой, то есть роды происходят в головном предлежании плода, возможны различные варианты. Среди них нормальным, или физиологическим, считается только один – когда головка ребенка проходит по родовому каналу, согнувшись таким образом, что первым появляется на свет затылок, обращенный вперед. Так протекает подавляющее большинство родов (90– 95 %). Но при головном предлежании бывают случаи, когда головка не сгибается, а разгибается. Тогда говорят о разгибательных предлежаниях головки. Они различаются между собой. При переднеголовном предлежании, по сравнению с затылочным, головка плода проходит по родовому каналу несколько большим размером. Естественные роды при этом возможны. Однако вероятность получения родовых травм для матери и ребенка несколько выше, чем при затылочном предлежании. В лобном предлежании головка разогнута и входит в малый таз настолько большим размером, что роды через естественные родовые пути невозможны. Единственным способом родоразрешения является операция кесарева сечения. Лицевое предлежание представляет собой крайнюю степень разгибания головки. При этом головка появляется из родовых путей затылком назад. Естественные роды возможны, если таз матери имеет большие размеры или плод невелик. И все же лучшим выходом и для матери, и для ребенка будет операция кесарева сечения. Тазовые предлежания плода Если плод вступает во вход в малый таз ягодичками или ножками, то говорят о его тазовом предлежании. Таких предлежаний бывает немало, и все они в современном акушерстве рассматриваются как патологические. Различают чисто ягодичное, смешанное ягодичное и ножное предлежания. В большинстве случаев при тазовых предлежаниях требуется родоразрешение с помощью кесарева сечения, поскольку только оно позволяет порой предотвратить тяжелые травмы у матери и ребенка. Если роды при чистом тазовом предлежании ведутся через естественные родовые пути, женщине оказывают специальную акушерскую помощь. Смысл ее заключается в том, чтобы сохранить такое положение плода, при котором вытянутые вдоль туловища ножки прижимают ручки и удерживают их от запрокидывания при рождении плечиков ребенка. Смешанное ягодичное предлежание из всех тазовых предлежаний самое благоприятное для течения родов – ребенок во чреве матери как бы сидит на корточках. При этом суммарный объем его ягодиц и ножек достаточно велик и хорошо расширяет пути для рождения головки. Роды при смешанном ягодичном предлежании ведут, не оказывая женщине специального акушерского пособия во время рождения туловища ребенка. К пособию прибегают только при рождении головки, если в этом возникает необходимость. При ножном предлежании плода также используется особый прием ведения родов: ножки удерживают от рождения до тех пор, пока не опустятся ягодицы. Для этого стерильной салфеткой закрывают область половых органов и положенной на нее рукой препятствуют рождению ножек. При этом во время каждой потуги плод как бы садится на корточки во влагалище, расширяя его и создавая условия для рождения более объемных плечиков и головки. Неправильное положение плода К неправильным относится поперечное и косое положение плода в матке. При поперечном положении плод пересекает длинную ось матки под прямым, а при косом – под острым углом. В обоих случаях предлежащая часть отсутствует. Роды в таких случаях невозможны, а с началом родовой деятельности возникает опасность излития околоплодных вод, после чего неправильное положение плода в матке фиксируется. Для исправления неправильных положений плода применяются специальные упражнения, которые рекомендуется делать начиная с 29-й недели беременности. Для разминки выполняют вводные упражнения. Ноги расставлены вдоль туловища. На счет «раз» руки поднимают в стороны ладонями вниз, встают на носки и одновременно прогибают спину, делая глубокий вдох. На счет «два» руки опускают в исходное положение – выдох. Упражнение выполняют 3– 4 раза. Основное упражнение выполняется на кушетке. Беременная ложится на тот бок, к которому обращена спинка плода, при ягодичном предлежании или противоположный тому, к которому обращена головка, при поперечном положении плода. Ноги сгибают в коленях и тазобедренных суставах и лежат спокойно 5 минут. Затем делают глубокий вдох, поворачиваются через спину на другой бок и лежат спокойно еще 5 минут. После этого выпрямляют ногу, противоположную тому боку, на котором лежат, при тазовом предлежании плода или одноименную боку, на котором лежат, при поперечном положении плода (вторая нога остается согнутой). Сделав глубокий вдох и согнув выпрямленную ногу в коленном и тазобедренном суставах, обхватывают руками колено и отводят его в сторону спинки при тазовом предлежании или в сторону ягодичек – при поперечном положении плода. Туловище женщины при этом наклоняется вперед, а согнутая нога описывает полукруг внутрь, касаясь передней стенки живота. Беременная делает глубокий выдох, расслабляется, выпрямляет и опускает ногу. Затем делает глубокий вдох и упражнение повторяет еще раз. Основное упражнение женщина должна делать 5– 6 раз ежедневно и через день показываться врачу. Заключительное упражнение выполняется в положении лежа на спине. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, стопы упираются в пол на ширине плеч, руки вытянуты вдоль туловища. На счет «раз» делается вдох и приподнимается таз (упор на стопы и плечевой пояс), на счет «два» таз опускается и делается выдох. Затем ноги выпрямляют, сокращают мышцы ягодиц, втягивают живот и промежность, одновременно делая вдох, после чего расслабляют все мышцы – выдох. Упражнение повторяют 6– 7 раз. Если плод повернулся на головку, вводное и основное упражнения прекращают выполнять. А заключительное делают до конца беременности. Если упражнения не приносят успеха в течение недели, прибегают к операции наружного акушерского поворота плода на головку. Но чаще используют родоразрешение путем операции кесарева сечения и обычно до начала родовой деятельности. Многоплодная беременность В отличие от большинства млекопитающих многоплодная беременность у человека является отклонением от нормы, хотя до сих пор иногда и рассматривается как пограничное состояние между нормой и патологией. Известно, что количество осложнений во время беременности и родов, а также смертность детей в родах и сразу после них в таких случаях в несколько раз выше, чем когда родится один ребенок. Это, конечно, вовсе не означает, что роды двойней или тройней обязательно должны закончиться неблагополучно, но во время беременности и в родах необходимо более тщательное наблюдение за состоянием детей. При многоплодной беременности в первом периоде родов чаще развивается слабость родовых сил, чем при одноплодной. После рождения первого ребенка схватки на некоторое время прекращаются, так как объем матки уменьшается наполовину и ей требуется некоторое время, для того чтобы вновь обрести необходимый для сокращения тонус. В течение этого времени врач постоянно контролирует частоту сердцебиений второго плода. Затем вскрывают его плодный пузырь, после чего ребенок довольно быстро появляется на свет даже при тазовом предлежании. Это и понятно – родовые пути уже подготовлены (расширены) рождением первого ребенка, и, кроме того, дети при многоплодной беременности обычно имеют небольшую массу и размеры тела. При многоплодной беременности у детей нередко встречаются последствия внутриутробной гипотрофии и гипоксии. Особенно часто в состоянии гипоксии рождается второй плод. Крупный плод В последние годы все чаще рождаются крупные дети. С одной стороны, это связано с общими проявлениями акселерации, с другой – с нарушениями жирового обмена и неправильным режимом питания (потребление большого количества углеводов) у многих женщин. Особенно часто развивается крупный плод у беременных, страдающих сахарным диабетом. Рождение крупного ребенка всегда связано с риском осложнений во всех периодах родов и для матери, и для плода. Это слабость родовой деятельности вследствие перерастяжения матки. Затруднение изгнания плода при несоответствии размеров головки и таза матери, разрывы шейки матки, стенок влагалища и промежности, травмирование и гипоксия плода, послеродовые кровотечения из-за сниженного тонуса матки, «уставшей» во время родов. При составлении плана ведения родов врач учитывает предполагаемую массу плода, размеры его головки (по данным ультразвукового исследования). Эти параметры сравнивают с размерами таза беременной. Если они не соответствуют друг другу, производят оперативное родоразрешение путем кесарева сечения. Отклонения в родовой деятельности В первом периоде родов может быть три варианта таких отклонений: 1) слабая родовая деятельность, 2) дискоординированные схватки и 3) чрезмерно сильная (бурная) родовая деятельность. Слабость родовой деятельности О слабости родовой деятельности говорят в том случае, если схватки с течением времени не усиливаются, а порой ослабевают. Раскрытие шейки матки при этом замедляется, а роды затягиваются. Возможных причин для возникновения слабости родовых сил немало: инфантилизм – недостаточная общая и половая зрелость организма женщины, нарушение жирового обмена, врожденные аномалии развития матки, перенесенные воспалительные заболевания половых органов, различные осложнения беременности и не связанные с нею болезни, аборты. Иногда единственный аборт приводит к подобному осложнению в родах. Чаще всего слабостью родовой деятельности осложняются роды, начавшиеся после патологического прелиминарного периода. Таким роженицам дают отдохнуть. Им вводят обезболивающие, седативные и снотворные средства, а кроме того, глюкозу, витамины и эстрогенные гормоны для восполнения энергетических затрат организма. После нескольких часов сна у рожениц обычно развивается хорошая родовая деятельность, и роды в дальнейшем протекают и заканчиваются благополучно. Если же и после отдыха родовая деятельность не усиливается, прибегают к применению препаратов, сокращающих мышцу матки, или к родоразрешению путем кесарева сечения. Дискоординированная родовая деятельность При дискоординированной родовой деятельности схватки нерегулярны и имеют различную силу и продолжительность. От прелиминарных сокращений они отличаются значительно большей силой и выраженной болезненностью. Несмотря на силу схваток, при их дискоординации шейка матки не раскрывается, поскольку сокращение мышцы матки начинается одновременно в нескольких участках. В результате не происходит постепенного перемещения мышечных волокон от шейки ко дну матки. Для лечения дискоординированной родовой деятельности применяют глубокий медикаментозный сон, а при его неэффективности производят операцию кесарева сечения. Чрезмерно активная родовая деятельность Это частые и сильные схватки, когда возникает угроза травмирования и матери (разрывы шейки матки, стенок влагалища, мышц промежности и даже самой матки), и плода (черепно-мозговая травма). Быстрое течение родов чаще встречается у женщин, уже имеющих детей, особенно у тех, кто рожал много раз, или при преждевременных родах. Для того чтобы уменьшить силу схваток, нужно лечь на бок, противоположный той стороне, к которой обращена спинка плода. Помогает в таких случаях и введение препаратов, снижающих сократительную активность матки. Преждевременные роды Если родовая деятельность возникает при сроках от 22 до 38 недель, говорят о преждевременных родах. Поскольку недоношенный плод развит недостаточно, его органы и системы плохо подготовлены к нагрузкам в родах. Несмотря на небольшие размеры, он сильнее страдает в процессе появления на свет, чем доношенный. У незрелых детей чаще бывает гипоксия, выше у них и риск получения родовых травм. Понятно, что чем меньше срок беременности, при котором начинаются роды, тем больше вероятность осложнений для плода. При преждевременном возникновении родовой деятельности, если она не зашла далеко – шейка матки еще не раскрылась, – применяют препараты, блокирующие ее сокращения. При неудаче такого лечения или при раскрытии шейки матки роды ведут самым бережным для плода образом. После родов недоношенный новорожденный нуждается в особых условиях выхаживания. Его помещают в специальное устройство – кювез (своеобразный инкубатор), где поддерживается постоянная температура, влажность и концентрация кислорода. Запоздалые роды При переношенной беременности к началу родов плод становится крупным, кости его черепа уплотняются, головке трудно приспособиться к размерам и форме родовых путей, а потому возрастает вероятность травмы из-за тяжелых родов. Ухудшается и состояние плода из-за гипоксии. Если мать прибыла в родильный дом ко времени предполагаемых родов, за плодом наблюдают с помощью самых современных методов диагностики, которые позволяют рано заметить неблагоприятные изменения в его состоянии, типичные для переношенной беременности. И тогда роды вызывают искусственно, ребенок родится здоровым. Если же срок перенашивания беременности уже значителен, а ребенок очень крупный, прибегают к оперативному родоразрешению – кесареву сечению. Акушерские операции Акушерские родоразрешающие операции условно подразделяют на две группы: 1) операции, которые можно производить только в родах, обычно в конце второго их периода, когда плод появляется на свет, и 2) операции, выполняемые во время беременности или в начале родов. В первую группу операций входят наложение акушерских щипцов на головку плода, вакуум-экстракция плода и рассечение промежности. Операция кесарева сечения (в разных вариантах и модификациях) составляет вторую группу родоразрешающих вмешательств. Значение и частота использования кесарева сечения в практике таковы, что оно является основной акушерской операцией, обеспечивающей рождение живого и здорового ребенка при различных патологиях беременности и родов. Наложение акушерских щипцов и вакуум-экстракция плода В обиходе, но нередко и среди врачей сложилось неверное представление о чрезвычайной травматичности операций наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода за головку. Действительно, относительное количество травм, получаемых во время родов, в которых выполняются эти операции, выше, чем во время родов, которые могут разрешиться самопроизвольно. Дело в том, что здесь причину и следствие меняют местами. Причина травмирования плода заключается не в операции, а в том состоянии, при котором она производится. Подумайте сами – что делать, если головка плода уже опустилась в полость малого таза, а родовая деятельность ослабела? На мониторе, на котором фиксируется сердцебиение плода, акушер видит, как оно сначала учащается, затем становится неритмичным и, наконец, начинается брадикардия – урежение сердцебиения. Ясно, что ребенок в опасности и, если не принять срочных мер, он погибнет. Операция кесарева сечения в такой ситуации невыполнима. Да и извлечь плод через разрез в матке, когда его головка уже опустилась в полость малого таза, очень трудно и обязательно приведет к травмированию ребенка и матери. Единственное, что здесь возможно, – это операция наложения акушерских щипцов или вакуумэкстракция плода. Но ребенок уже страдает от гипоксии, и совершенно очевидно, что после рождения он будет чувствовать себя далеко не лучшим образом. Безусловно, операция должна производиться опытным специалистом при тщательном соблюдении техники ее выполнения и, что главное, своевременно, то есть когда состояние плода заметно не ухудшилось или существует лишь угроза его здоровью. Суть операции наложения акушерских щипцов и вакуумэкстракции плода состоит в том, что с помощью специальных приспособлений создается дополнительное усилие для извлечения плода из родового канала. Разница между операциями заключается не столько в способе извлечения плода, сколько в том, что щипцы могут полностью заменить родовую деятельность (исключить необходимость потуг), а вакуум-экстракция только дополняет собственные усилия роженицы. Поэтому, когда напряжение в родах противопоказано (это бывает при пороках сердца у беременных, ОПГ-гестозе с высоким артериальным давлением, гипертонической болезни и т. д.), в конце второго периода родов накладывают акушерские щипцы. При ослаблении родовых сил и угрозе гипоксии плода могут производиться обе эти операции. Извлечение плода за головку не приводит, как иногда думают, к растяжению шеи плода и травме шейного отдела позвоночника, так как при расположении головки плода в полости малого таза плечевой пояс плода находится в его широкой части и не испытывает препятствий своему продвижению. Рассечение промежности Кроме костей таза матери основным препятствием для рождения ребенка является промежность с ее достаточно мощными мышцами. В современном акушерстве довольно широко практикуется разрез тканей промежности в момент появления плода из половых путей (прорезывания). Прежде всего, эта операция производится, как правило, при наложении акушерских щипцов или во время вакуумэкстракции плода. Она необходима для облегчения и ускорения выведения головки, а значит, и для уменьшения ее травмирования. Но также и для защиты промежности от разрыва. Выглядит это на первый взгляд парадоксально. Практика показывает, что зашитый разрез заживает гораздо лучше зашитого разрыва. Есть еще одно основание для применения профилактического разреза промежности. Дело в том, что, если мышцы даже и не разрываются, они подвергаются столь сильному растяжению, что в дальнейшем (с возрастом) тонус их снижается настолько, что может произойти опущение или даже выпадение внутренних половых органов – стенок влагалища и матки. Профилактический разрез промежности производится и в случае преждевременных родов – только уже не для предупреждения разрыва промежности, а для исключения возможности травмирования головки ребенка при ее сдавлении мышцами. Кесарево сечение Это – серьезная операция, и производить ее можно только тогда, когда роды через естественные родовые пути невозможны или представляют большой риск для плода и матери. Во всем мире наметилась тенденция снижения частоты операций кесарева сечения, выполняемых без медицинских показаний, то есть на основании только желания беременной. Кесарево сечение иногда применяют как операцию прерывания беременности по медицинским показаниям. Если такая операция производится при сроке менее 28 недель беременности, она называется малым кесаревым сечением и выполняется только в интересах здоровья матери, так как плод в этом случае нередко нежизнеспособен. Послеоперационный рубец (особенно при наложении специального подкожного шва с помощью рассасывающегося материала – кетгута) совершенно незаметен, что, конечно, немаловажно для молодой женщины. После рассечения и разделения слоев передней брюшной стенки и вскрытия или сдвигания в сторону брюшины в поперечном направлении вскрывают переднюю стенку матки, извлекают плод, рукой отделяют и удаляют плаценту и оболочки. Затем матку зашивают и послойно восстанавливают целостность передней брюшной стенки. ГЛАВА 3 После родов Итак, роды благополучно завершились. Вы видели своего малыша и нашли его замечательным. Вы счастливы и испытываете блаженное ощущение необыкновенной легкости во всем теле. Но вскоре на смену эйфории приходят усталость и легкая слабость. Вы нуждаетесь в хорошем отдыхе и глубоком сне. Однако вам необходимо не только восстановить силы. С момента окончания родов в женском организме начинаются изменения, которые в основном закончатся только через 8 недель. Эти перемены многообразны, происходят с различной скоростью. Вы можете ощущать их, не замечать вовсе – но так или иначе через 2 месяца функционирование вашего тела будет мало отличаться от того, что было до беременности. Некоторые проявления происходящей перестройки могут беспокоить вас, хотя они и нормальны. Поэтому о них нужно знать, как и о тех мерах предосторожности, которые следует принимать для того, чтобы избежать осложнений послеродового периода. Особенности послеродового периода В первые 2 часа после родов матка сильно сокращается, кровотечение из ее зияющих сосудов прекращается – они закрываются сгустками крови, тромбами. При отклонении от нормального течения раннего послеродового периода кровотечение может не только не остановиться, но и усилиться. Поэтому за родильницей в эти первые часы наблюдают и врач, и акушерка. В дальнейшем матка все более уменьшается в размерах, стенки ее утолщаются с 0,5 до 3 см, просвет шейки матки сужается. Тотчас после родов через внутренний зев в шейку матки можно ввести руку, спустя сутки – 2 пальца, на 3-и сутки проходит едва лишь один. К 10-му дню канал шейки матки уже сформирован, но наружный зев еще пропускает кончик пальца. На 3-й неделе наружный зев закрывается. Таким образом, в начале послеродового периода половые пути открыты, из-за чего возникает опасность проникновения болезнетворных микроорганизмов в глубокие отделы полового тракта и даже в матку. Условия же, существующие в это время в родовых путях, благоприятны для размножения патогенных бактерий. Внутренняя поверхность матки представляет собой рану, отделяющую раневой секрет – лохии (греч. lochia – роды). В первые дни после родов в них содержится кровь. Отсутствуют естественные защитные барьеры – вместо кислой реакции нормального влагалищного содержимого, убийственного для патогенной микрофлоры, лохии имеют щелочную реакцию, нет и слизистой пробки цервикального канала. Если не принимать мер предосторожности, могут возникнуть осложнения – тяжелые воспалительные процессы в половых органах. Поэтому после родов туалет наружных половых органов следует проводить с использованием слабодезинфицирующего раствора марганцовокислого калия. Желательно пользоваться стерильными прокладками, пеленками и клеенками. Несоблюдение правил гигиены может привести к нагноению и расхождению швов, наложенных после разрыва или рассечения промежности. Обратное развитие тела матки происходит довольно медленно. Нормальной массы (60– 80 г) она достигает только через 6 недель. У женщин, родивших крупного ребенка или двойню, при многоводии, а также у рожавших многократно или пожилых на восстановление прежних размеров матки потребуется еще больше времени. Постепенно изменяется вид лохий. Если в первые 3– 4 дня они кровянистые, то с 4-х суток становятся буровато-коричневыми, а затем желтовато-белыми. С 10-го дня они приобретают вид обычных влагалищных выделений. При слабом тонусе матки или ее загибах лохии могут задерживаться в полости этого органа, нарушая его обратное развитие. С окончанием родов изменяется функционирование эндокринной системы. В короткий срок из организма женщины выводятся стероидные гормоны, синтезированные плацентой. Сразу после этого передняя доля гипофиза начинает вырабатывать лактогенный гормон – пролактин. Под его влиянием на 3– 4-й день после родов усиливается приток крови к молочным железам – они нагрубают. Это – подготовка к лактации, поскольку молоко образуется из веществ, поступающих к молочным железам с кровью. Синтез пролактина передней долей гипофиза рефлекторно нарастает при раздражении соска во время сосания. В эти же дни увеличивается и выделение задней долей гипофиза гормона окситоцина – он вызывает сокращение мышц молочных ходов и сосков, а значит, и хорошее опорожнение молочной железы. Одновременно под действием окситоцина возникают и схваткообразные сокращения матки, порой болезненные. Некоторые женщины (чаще повторнородящие) ощущают их особенно сильно, когда кормят ребенка грудью. Приблизительно на 20-й день в передней доле гипофиза синтезируется гормон, стимулирующий деятельность яичников. Заканчивается регресс желтого тела, и через несколько недель после родов возобновляется созревание фолликулов, которому во время беременности препятствовала гормональная деятельность плаценты. У некормящих и некоторых кормящих матерей менструальная функция восстанавливается на 6– 8-й неделе после родов. Но у большинства кормящих женщин (до 80 %) менструации отсутствуют на протяжении всего периода вскармливания грудью. Общее состояние женщин после благополучных родов обычно хорошее. Но вскоре у некоторых из них температура повышается до 38 °C, иногда возникает озноб – это следствие усиленной мышечной работы в родах. Температура может быть несколько повышена и в первые дни – такова реакция организма на всасывание продуктов тканевого распада на раневой поверхности матки. После родов может понижаться артериальное давление. Это не случайно: поскольку перестало функционировать маточно-плацентарное кровообращение, сокращается матка и, стало быть, снижается ее кровенаполнение, то организм принимает экстренные меры, для того чтобы избавиться от ненужного количества крови. Почки выводят больше жидкости, и объем циркулирующей крови быстро уменьшается. С этим и связано изменение артериального давления. Как правило, оно вскоре возвращается к норме. Несмотря на то что в течение нескольких дней после родов почки выделяют намного больше мочи, чем обычно, родильницы нередко не испытывают потребности в мочеиспускании, и приходится напоминать им о необходимости помочиться. Иногда позывы к мочеиспусканию возникают под действием шума вытекающей из крана воды или обливания наружных половых органов теплой водой. Если помочиться все же не удается, нужно прибегнуть к помощи катетера. В первые дни не все благополучно и с функционированием кишечника. Тонус его понижен, пищеварение замедленно, стул отсутствует. Поэтому опорожняйте кишечник с помощью клизмы, слабительного, а также соответствующей диеты. Переполненный мочевой пузырь, забитый кишечник сдавливают матку, отток лохий затрудняется, а возвращение ее к нормальным размерам замедляется. Иногда у родильниц отекают и воспаляются геморроидальные узлы. В таких случаях помогают примочки настоя ромашки, специальные ректальные свечи, бальзам Шостаковского. После родов многие женщины замечают, что с трудом удерживают мочу, особенно при чихании, кашле или смехе. Это бывает, если во время родов чрезмерно растянулась запирательная мышца – сфинктер мочевого пузыря. Помогают такие упражнения: – сожмите влагалище и через 10 секунд расслабьте его; при этом укрепляются и мышцы стенок влагалища; – опорожняйте полный мочевой пузырь не сразу, а постепенно, чередуя выпускание небольших порций мочи со сжатием влагалища. После регулярных упражнений запирательная мышца укрепится и будет удерживать мочу. При отсутствии противопоказаний (тяжелые роды, разрывы промежности, кесарево сечение) нужно вставать с постели не позднее суток после родов и пытаться как можно скорее восстановить двигательную активность. Это хорошая профилактика тромбоэмболических осложнений (перенесение током крови тромбов и закупорками сосудов). Скорее наладится и самостоятельный стул, мочеиспускание, подтянется растянутая передняя брюшная стенка, восстановится функция половых органов. С 1-го дня после родов по утрам можно делать физические упражнения. Но они не должны утомлять вас. Выполняют их лежа на спине в постели. 1. Развести руки в стороны, затем поднять их вверх и опустить вдоль туловища. Напрягать и расслаблять брюшной пресс. 2. Подтянуть ноги, согнутые в коленях, к животу и разогнуть их до исходного положения. Разводить ноги в стороны и сводить их вместе. 3. Согнуть ноги в коленях, подтянуть ступни к тазу, приподнять таз, вернуться в исходное положение. 4. Из положения лежа сесть, наклониться вперед, руками коснуться пальцев ног, снова лечь. 5. Сгибая ноги в коленях, поочередно подтягивать ступни к тазу. 6. Делать круговые движения ногами, как при езде на велосипеде. 7. Лежа на животе, поочередно сгибать ноги в коленях, приподнимая голову и верхнюю часть туловища. Как прибывает молоко В 1-й день после родов обычно можно сцедить несколько капель молозива, в дальнейшем его секреция усиливается по-разному. В одних случаях молоко прибывает постепенно, и на 4– 5-й день его становится много. В других случаях прилив молока бывает внезапным, бурным (на 3– 4-й день после родов). Молочные железы в течение нескольких часов твердеют, увеличиваются в объеме, становятся болезненными, через блестящую напряженную кожу просвечивают расширенные вены, повышается температура. Такое состояние может продолжаться 1– 2 дня, после чего, если молочная железа хорошо опорожняется, устанавливается нормальная лактация. Иногда, чаще всего у первородящих, молоко появляется поздно – секреция начинается только на 5– 6-й день и даже в начале 2-й недели. С момента прилива молока секреция непрерывно нарастает, доходит до максимума между 10-й и 20-й неделями, оставаясь на этой высоте до окончания лактационного периода. Продолжительность лактации колеблется в широких пределах и зависит от индивидуальных особенностей молочной железы, а также от того, как долго мать кормит ребенка грудью. Суточное количество молока в 1-ю неделю колеблется в пределах 200– 300 мл. Осложнения при грудном вскармливании В последние годы жалобы молодых матерей на то, что у них мало молока, стали обычным явлением. Между тем истинная агалактия (отсутствие выработки молока) встречается крайне редко. Как правило, она обусловлена недоразвитием молочной железы, но может быть связана и с нарастающим физическим истощением женщины, пережитым ею психическим потрясением. В двух последних случаях молоко может появиться, если матери создать нормальные условия жизни. Чаще всего, когда женщина утверждает, что у нее нет молока, речь идет о снижении лактации – гипогалактии. Причины ее могут быть различными. Среди них – недостаточное питание самой женщины, переутомление, недосыпание, неспокойная обстановка в семье, социальная нестабильность. Грудной возраст ребенка – период, когда женщина особенно нуждается во внимании близких, в их помощи. И если помимо забот, связанных с кормлением и уходом за ребенком, на нее возложены и другие домашние дела, у нее просто не хватает времени поесть и выспаться. А это немедленно отражается на количестве молока. Поэтому при лечении гипогалактии обязательны: достаточный сон – 7– 8 часов в сутки, полноценное питание с употреблением не менее 1 л молока, разведенного 1 л крепкого чая, или такого же количества кисломолочных продуктов. Рекомендуется также и психотерапия. Некоторые женщины для усиления лактации с успехом используют отвар крапивы (20 г сухих листьев заливают 1 л кипятка, настаивают и принимают по 1 столовой ложке 3 раза в день) или сбора (берут 25 г плодов аниса, укропа, фенхеля, травы душицы; плоды измельчают в ступке или кофемолке, хорошо перемешивают; 1 чайную ложку сбора заливают стаканом кипятка, настаивают и пьют 2– 3 раза в день по 1 стакану). Можно рекомендовать и такое народное средство: есть хлеб, испеченный с тмином, и сметану, в которой варился тмин (берут 1 чайную ложку семян на 1 стакан сметаны, кипятят 3 минуты на слабом огне). Применяются также и медикаментозные средства, иглотерапия, физиотерапевтические процедуры, которые назначает врач. При лечении гипогалактии рекомендуют соблюдать режим кормления ребенка, а главное – тщательно сцеживать молоко после того, как малыш поест (до последней капли). После сцеживания молока хорошо принять горячий душ, особенно на грудные железы. Если у матери мало молока с первых дней после родов, малыша нужно прикладывать к груди не менее 7 раз в сутки, а если он будет просить, то и ночью, причем при каждом кормлении – к той и другой молочной железе. Встречается и еще одно нарушение лактации – галакторея, самопроизвольное истечение молока. Незначительное выделение молока перед кормлением и во время него из другой груди – явление физиологическое. При галакторее молоко вытекает из груди между кормлениями. Иногда оно течет непрерывно, сильно раздражая кожу груди. При этом общий объем вытекающего молока может быть невелик. Нередко галакторея сочетается с гипогалактией. Галакторею считают проявлением невроза. Поэтому для ее лечения необходимы прежде всего нормальный сон и полноценное питание. Проводят также и медикаментозное, физиотерапевтическое или психотерапевтическое лечение. Бывает и так, что ребенок, высасывая достаточное количество молока, тем не менее плохо прибавляет в массе тела. Возникает подозрение на неполноценность молока. Оно обычно имеет синеватый цвет, водянистый вкус. При анализе молока обнаруживают в нем недостаток либо белка, либо жиров, либо углеводов. В первом случае в рацион женщины добавляют творог, мясо, яйца, во втором – сливки, масло, мучные изделия, в третьем – кондитерские изделия, сахарный сироп. Нередко дети лишаются материнского молока из-за того, что во время беременности женщины с неправильной формой сосков (втянутыми, инфантильными, плоскими, расщепленными) не стараются ее исправить. Если во время беременности женщина вытягивает их, то с наступлением лактации соски становятся более выпуклыми, и ребенок в конце концов приспосабливается к ним. В противном случае сначала применяют накладки и одновременно после кормлений вытягивают соски пальцами, делают массаж, обязательно сцеживают остатки молока с помощью молокоотсоса – короче говоря, стремятся изменить форму сосков, чтобы ребенка можно было кормить грудью. Создает затруднения при кормлении ребенка и так называемая тугая грудь, когда молока много, а ребенку не удается его высосать. Чтобы облегчить опорожнение молочной железы, перед тем как приложить малыша к груди, нужно сцедить немного молока. Если такой прием мало помогает, врач назначает кварцевые облучения и массаж груди. Очень неприятное осложнение возникает в том случае, если во время беременности женщина не готовила нежную и уязвимую кожу соска к кормлению ребенка и к тому же при первых прикладываниях к груди позволяла ему сосать долго. Появляются трещины сосков. Они причиняют сильную боль и могут привести к воспалению молочных желез. Иногда трещины бывают глубокими и кровоточат. При кормлении стараются реже давать ребенку больную грудь или кормят через накладку. После того как малыш поест, молоко тщательно сцеживают для профилактики мастита и обрабатывают трещины 2 %-ной таниновой мазью, 2– 5%-ным раствором азотнокислого серебра, 3 %-ным раствором метиленовой сини, 2 %-ным формалиновым спиртом, витамином А. Если началось воспаление, соски смазывают синтомициновой эмульсией, которая быстро снимает его проявления, соком каланхоэ, подорожника, бальзамом Шостаковского, 0,2 %-ным раствором фурацилина. Хороший эффект дает местное ультрафиолетовое облучение. Тяжелым заболеванием кормящей матери является мастит – воспаление молочной железы в результате попадания в нее микробов. Чтобы предотвратить это заболевание, нужно соблюдать следующие правила: один раз в сутки обмывать грудь теплой водой с мылом, к сцеживанию молока готовиться так же, как и к кормлению ребенка, – надеть косынку, маску и тщательно вымыть руки. Между кормлениями следует надевать бюстгальтер и менять его не реже 1 раза в сутки. Особенно осторожной нужно быть, если появились трещины сосков. При лечении мастита необходимо избегать застоя молока в железе. А поэтому, несмотря на боли, ребенка продолжают кормить и молоко сцеживают после кормления. Только при тяжелом течении болезни, особенно если в молоко попадает гной, кормление грудью прекращают. Ее высоко подбинтовывают, накладывают согревающие компрессы (простые, со спиртом, бальзамом Шостаковского). Рекомендуется физиотерапевтические процедуры. В крайних случаях назначают прием антибиотиков внутрь, а также хирургическое лечение. Можно ли кормить грудью, если мать больна? Можно кормить или нет, зависит от болезни, ее стадии, тяжести течения, поскольку вскармливание ребенка может чрезмерно истощить силы матери и быть опасным для самого малыша. Например, открытая форма туберкулеза – абсолютное противопоказание для кормления ребенка грудью. Несмотря на то что ребенка сразу после появления на свет вакцинируют против туберкулеза, его изолируют от матери на 2 месяца с момента рождения. Если патологический процесс неактивен, кормление грудью разрешается, но мать должна находиться под постоянным наблюдением врача. При первых же признаках ухудшения ее состояния ребенка отлучают от груди. Но в любом случае педиатр и врач противотуберкулезного диспансера вместе вырабатывают тактику вскармливания ребенка, его вакцинации, выписки из родильного дома. Заражение сифилисом, как правило, не рассматривается в качестве препятствия для кормления собственного ребенка грудью. Однако, если заражение матери произошло после 6– 7-го месяца беременности и у ребенка нет признаков болезни, кормить его грудью нельзя. Новорожденному обязательно проводят курс превентивного лечения пенициллином. Если мать заразилась раньше, но ребенок родился без проявлений сифилиса, кормить его грудью можно, но при этом ему проводят курс предварительного лечения. Но через 4– 5 месяцев лучше прервать грудное вскармливание. При отсутствии у матери симптомов сифилиса и наличии их у новорожденного ребенка кормить грудью разрешается. При сахарном диабете у матери ребенка прикладывают к груди на 2– 6-й день после рождения. До этого его кормят сцеженным молоком из бутылочки. Если кормящая мать заболела кишечной инфекцией (брюшной тиф, паратиф, дизентерия) или рожей или у нее затянулся послеродовой сепсис, кормление малыша временно прекращают, так как он может заразиться от матери. При легком течении болезни молоко сцеживают для поддержания лактации. При кори, скарлатине, ветряной оспе у матери она может кормить ребенка, но его необходимо иммунизировать (2– 3 мл ?-глобулина). При коклюше ребенка изолируют, но кормят сцеженным молоком. Если мать заболела дифтерией или столбняком, кормление грудным молоком прекращают. Ангина, грипп и другие острые респираторные заболевания, а также пневмония у матери не являются противопоказанием к кормлению ребенка грудью. Перед кормлением мать должна надеть маску из четырех слоев марли, закрывая нос и рот. Маску нужно кипятить после каждого кормления, грудь матери и одеяло закрывают чистой салфеткой, проглаженной горячим утюгом. Грудное вскармливание противопоказано женщинам с тяжелыми формами острого и хронического гломерулонефрита и пиелонефрита; декомпенсированными врожденными и приобретенными пороками сердца; острым эндокардитом и миокардитом; тяжелыми формами болезней крови и кроветворной системы; выраженными формами базедовой болезни. Питание кормящей матери Женщине, кормящей грудью, нужно питаться разнообразно, так как количество и качество молока зависят от рациона и режима, которого придерживается мать. Постарайтесь каждый день пить молоко, кефир, простоквашу (не менее 0,5 л), есть творог или изделия из него (50– 100 г), мясо (около 200 г), овощи (600– 800 г), яйца, масло (50 г), фрукты (не менее 300– 500 г), хлеб (400– 500 г). Очень рекомендуем употреблять в пищу растительное масло как источник полиненасыщенных жирных кислот и витамина Е (20– 30 г). Повышению лактации способствуют мед, арбузы, грибные супы, пивные дрожжи (напиток и паста), грецкие орехи, рыбные блюда. Следите за объемом потребляемой жидкости – он не должен быть менее 2– 2,5 л в сутки с учетом всех жидких блюд. Очень полезно за 10– 15 минут до кормления выпить стакан молока. Особое внимание обращайте на содержание железа в своем рационе. У кормящей матери потребность в пищевом железе составляет 30 мг в сутки. Многие исследователи рекомендуют матерям недоношенных детей, двоен, крупных и гигантских детей в период вскармливания их грудью принимать препараты железа (например, гемостимулин). В последние годы сильно увеличилось количество новорожденных с недостаточностью иммунной системы. Поэтому избегайте продуктов, которые могут вызвать аллергию у ребенка. Это мед, рыба, цитрусовые, клубника, шоколад, натуральный кофе, соленья, крепкий мясной бульон, консервированные продукты промышленного приготовления, избыток яиц и колбас. Категорически запрещаются все алкогольные напитки, в том числе и пиво. Грудное вскармливание и лекарства Очень осторожно относитесь к приему лекарственных препаратов. Дело в том, что вместе с вами эти лекарства будет принимать и ребенок – они очень быстро попадают в грудное молоко. Имеется группа препаратов, которые противопоказаны женщине при кормлении грудью. Это тетрациклины, стрептомицин, сульфаниламиды, налидиксин, йод, резерпин, глюкокортикоиды, цитостатические средства, эрготамин, метронидазол, хлорпропамид. Если мать принимает эти лекарственные средства, у ребенка могут возникнуть поражение слуха, задержка роста, гипербилирубинемия, вялость, сыпь, расстройства пищеварения, кровавый понос, рвота. Конечно, бывает и так, что по состоянию здоровья женщина вынуждена лечиться. Но в таком случае нужно обязательно посоветоваться с врачом – он порекомендует наиболее удачный вариант лечения. Допустимые нагрузки Вернувшись из родильного дома, здоровая женщина, как правило, чувствует себя вполне уверенно. Однако это не означает, что она должна выполнять всю работу по дому, в том числе и тяжелую, вести хозяйство. Если молодой матери все же приходится этим заниматься, тогда не нужно удивляться, если температура у нее вдруг повышается, усиливаются кровяные выделения, кружится голова. Выполнять домашние обязанности в полном объеме можно не раньше, чем в конце 1-го месяца после родов. Когда новорожденный, насытившись, засыпает, желательно, чтобы и вы легли отдохнуть, ведь ночью ребенок будит вас, и, чтобы выспаться, вам необходим дневной сон. ГЛАВА 4 Первые дни жизни ребенка Появление на свет – самый сложный период в жизни человека. Впечатления от путешествия по узким родовым путям навсегда остаются в подсознании человека, потому что во время родов он подвергается чрезвычайным испытаниям. В утробе матери ребенок развивался при постоянной температуре, ему было обеспечено бесперебойное поступление питательных веществ и кислорода. Амниотическая жидкость и ткани материнского организма защищали его от механических травм. Легкие малыша находились в спавшемся состоянии, желудочно-кишечный тракт практически не функционировал. Впервые открыв глаза в утробе матери (а такие фотографические снимки получены), ребенок не видел ничего. В матке темно, ведь даже слабый свет, который проникает через растянутую кожу живота матери, вскоре рассеивается в околоплодной жидкости. В последние 4 месяца перед рождением малыш тщетно «вглядывался» в этот текучий сумрак… почти без света и звука. Но вот пришла пора родов – пора перехода из одной среды в другую. Из водной – в воздушную. Ребенок ничего не слышит – ему мешает жидкость во внутреннем ухе. Его ослепляет свет. Нежнейшей кожей он ощущает новые, порой довольно неприятные прикосновения. Испытывает такой перепад температур, как если бы взрослого человека раздели, облили водой и мокрого выгнали на стужу. В его легкие врывается воздух, причиняя сильную боль. Оглушенный, ослепленный младенец отчаянно кричит, инстинктивно сжимая грудную клетку. После первого крика ребенок начинает дышать. Акт первого вдоха необычайно важен: мозг не может существовать без кислорода. Пять минут – максимальный промежуток времени, в течение которого при обычной температуре окружающей среды дыхание должно установиться. Адаптация и родовой стресс После рождения ребенок должен перестроить жизненно важные системы и включить механизмы, которые во время внутриутробного развития у него не функционировали. Если раньше он снабжался кислородом через пупочную венозную систему (кровь переходила из правой половины сердца в левую через овальное окно), то теперь он может получать кислород только с помощью легких. Должен начать функционировать малый круг кровообращения. Ребенок теперь вынужден сам регулировать температуру тела, так как находится в среде, температура которой меняется и к тому же существенно отличается от его собственной. После появления ребенка на свет давление на его кожу уменьшается и кровеносные сосуды расширяются. Младенец становится розовым, а кожа согревается теплом, приносимым кровью. Изменяется также кровообращение печени и почек. Приспосабливаться (адаптироваться) к новым условиям жизни непросто, даже при нормальном развитии ребенка в утробе и появлении его на свет без осложнений. К тому же нужно учесть, что перестройка и наладка систем организма начинаются не в спокойных условиях, а во время родового стресса. К родам готовится не только материнский организм, но и сам ребенок. Как же это происходит? Согласно теории Селье, в механизме стресса активное участие принимают надпочечники. Выделяемые ими гормоны помогают организму благополучно перенести чрезвычайную ситуацию, приспособиться к новым условиям. Было установлено, что надпочечники имеют самые большие относительные размеры перед рождением человека. У родившегося младенца они быстро уменьшаются, происходит их инволюция. Родовой стресс «запускает» адаптационные системы ребенка. Различают три основные фазы его адаптации к внеутробным условиям существования. Первая продолжается в течение 3 часов после рождения. В этот период в крови малыша высока концентрация материнских гормонов. Наиболее активно они проникают в плод в конце беременности и особенно во время родов. Высокая их концентрация в пуповинной крови отражает стрессовую реакцию на роды и матери, и ребенка. В следующей (второй) фазе адаптации содержание материнских гормонов в крови ребенка снижается, но зато увеличивается концентрация его собственных гормонов. В третьей фазе – на 4– 6-й день после рождения – в крови младенца начинает уменьшаться количество и материнских, и собственных гормонов. После рождения у ребенка развивается ряд состояний, которые могут сильно беспокоить мать, если она не знает, что происходящие с ребенком изменения связаны с его приспособлением к новым условиям жизни. Эти состояния невозможно отнести к патологическим, но и нормой их также назвать нельзя. У ребенка могут измениться масса тела, цвет и температура кожи, внешний вид половых органов, стул, могут быть и другие проявления. Характерно, что такие изменения возникают вскоре после рождения ребенка и сравнительно быстро исчезают. Поэтому их называют переходными, транзиторными, пограничными физиологическими состояниями. Приспособление к новым условиям существования и составляет суть периода новорожденности. Продолжительность этого периода по рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) определена в 4 недели (28 дней). Однако дети все разные. Поэтому период новорожденности может сокращаться до 2 недель, а у недоношенных он бывает и больше месяца. Различают ранний (первые 7 суток) и поздний (с 8-х суток по 28-е сутки) неонатальные периоды. Оценка состояния новорожденного Во всем мире для определения состояния здоровья ребенка после рождения используется 10-балльная шкала, предложенная в 1953 году австралийской исследовательницей Вирджинией Апгар. Эта методика позволяет прогнозировать, как будет в дальнейшем развиваться ребенок. Оцениваются пять показателей: окраска кожных покровов, характер дыхательных движений и особенности крика, частоты сердцебиений, мышечный тонус и рефлекторные реакции. Каждый параметр оценивается в пределах от 0 до 2 баллов. Что это означает? Если малыш хорошо дышит, ему ставят высший балл – 2, за хорошую деятельность сердца – 2, розовую окраску кожи – 2, нормальные рефлексы и мышечный тонус – также по 2 балла. При ухудшении показателей оценку снижают. Первый раз состояние ребенка определяют спустя 1 минуту после рождения. Только 15 детей из 100 имеют при этом оценку 10 баллов. Большинство получают 7– 8 баллов из-за синюшного окрашивания конечностей (акроцианоз), что является следствием перестройки кровообращения и сниженного мышечного тонуса. Через 5 минут оценку повторяют. Как правило, она выше – 8– 10 баллов. Суммарная оценка от 8 до 10 баллов означает удовлетворительное состояние ребенка, от 4 до 7 – состояние средней тяжести и от 1 до 3 – тяжелое состояние малыша. Хотя эта оценка чрезвычайно важна и родителям необходимо знать ее и помнить, так как в дальнейшем это может помочь участковому врачу при лечении малыша, тем не менее она относительна для прогноза дальнейшего развития ребенка. Многолетние наблюдения показывают, что даже при низкой оценке по шкале Апгар правильно и своевременно оказанная медицинская и педагогическая помощь нередко дают возможность младенцу нормально развиваться. Состояние недоношенного ребенка оценивают по шкале Апгар трижды: через 1 минуту, 10– 15 минут и 2 часа. Эту последнюю оценку рассматривают как прогностическую для дальнейшего развития ребенка. У недоношенных применяются и другие методики, например шкала Сильвермана, и др. Развитие ребенка Масса и размеры тела Если ребенок родился после 38 недель беременности, то он считается доношенным. Масса тела доношенных зрелых детей в среднем равна для мальчиков – 3400– 3500 г, для девочек – 3200– 3400 г. Длина новорожденного варьирует от 45 до 54 см, но бывает и больше. Наиболее точно рост новорожденного можно определить спустя 2– 3 дня, когда исчезает отек мягких тканей головы и уменьшается деформация костей черепа. На массу и рост ребенка влияет множество факторов: состояние здоровья, режим и питание матери во время беременности, рост и возраст родителей, характер их труда и т. д. Как правило, у молодых родителей дети менее крупные, при повторных родах и масса, и рост детей бывают большими, чем при первых. Напоминаем, что недоношенным в нашей стране считают ребенка, если он родился между 22-й и 38-й неделями внутриутробного развития с массой тела от 500 до 2500 г. Выделяют четыре степени недоношенности. В основу деления положена масса тела ребенка при рождении. Первая степень – 2500– 2001 г, вторая – 2000– 1501 г, третья – 1500– 1000 г, четвертая степень – менее 1000 г. Однако наиболее правильной является оценка степени недоношенности по сроку гестации (беременность). В первые дни жизни происходит так называемая транзиторная, или физиологическая, убыль массы тела ребенка. Она возникает главным образом из-за голодания и потери воды с дыханием и потоотделением. Однако в происхождении этого состояния принимают участие и некоторые другие, до конца не расшифрованные факторы. Даже усиленное кормление ребенка не предотвращает потери массы его тела. Максимальная убыль массы тела наблюдается обычно на 2– 4-й, реже на 5-й день после рождения. При благополучном течении беременности и родов, оптимальных условиях вскармливания и выхаживания у здоровых доношенных новорожденных потеря массы тела не превышает 6 %. Сильнее выражена убыль массы у первенцев, а также у крупных младенцев или после затяжных и тяжелых родов. Девочки обычно меньше теряют в массе, чем мальчики. Если ребенок был приложен к груди в первые 6 часов после рождения, то транзиторная потеря массы тела снижается. Масса тела восстанавливается, как правило, к 6– 7-му дню жизни у 50– 70 % новорожденных, к 10-му дню – у 75– 85 % и к 2-й неделе жизни – у всех здоровых детей. Режим свободного питья, раннее прикладывание к груди, оптимальный тепловой режим – вот основные факторы, которые способствуют быстрейшему восстановлению первоначальной массы тела новорожденного. Недоношенный ребенок, поскольку он еще не готов к жизни вне материнского организма, с большим трудом, чем доношенный, приспосабливается к новым условиям существования. Поэтому и период адаптации у недоношенных детей проходит несколько иначе: одни транзиторные состояния протекают более тяжело, и ребенку требуется больше времени, чтобы с ними справиться, другие – менее выражены либо вовсе отсутствуют. В частности, недоношенные дети дольше теряют массу тела, и ее потери очень значительны – 9– 14 %. Восстанавливается масса тела у них только на 2– 3-й неделе жизни. Рождение доношенного ребенка с низкой массой тела всегда свидетельствует о каком-то неблагополучии во время его внутриутробного развития. Его причиной могут быть болезни беременной, ОПГ-гестоз, неправильный образ жизни будущей матери или ее вредные привычки – например, употребление алкоголя или наркотиков, курение. Малая масса тела новорожденного заставляет предполагать его физиологическую незрелость или какую-то болезнь, признаки которой могут проявиться в будущем. Поэтому такие дети относятся к группе риска по нарушению психомоторного развития и нуждаются в особом наблюдении педиатра. Очень крупные дети – с массой тела 5,5– 6,5 кг и выше и длиной тела 60 см и более – рождаются у больных диабетом. У таких детей высока вероятность родовых травм и различных пороков развития. Они также относятся к группе риска. С большой массой тела рождаются дети с врожденным гипотиреозом. У них обнаруживаются отеки в области надключичных и подключичных ямок, голеней и стоп. Такие дети нуждаются в специальном лечении, которое нужно проводить начиная с первых дней жизни. Кожа Кожа у здорового новорожденного нежная, эластичная, бархатистая на ощупь, очень упругая. Если попытаться собрать ее в складку, то она моментально расправляется. Но кожа новорожденного несколько суховата, поскольку потовые железы функционируют пока недостаточно активно. Роговой слой очень тонок, а потому кожа легкоранима. Цвет кожи здорового новорожденного зависит от его возраста. В первые минуты после рождения она бледно-синюшного цвета. Реже ребенок рождается розовым. Как только младенец начинает самостоятельно дышать, его кожа розовеет. Новорожденный ребенок покрыт творожистой смазкой, которая в течение внутриутробной жизни предохраняет его кожу от размокания (мацерация). После родов смазку осторожно удаляют, особенно тщательно очищая кожные складки, во избежание инфицирования. Есть сведения о том, что первородная смазка обладает бактерицидными свойствами, а потому в 1-е сутки жизни ребенка ее не следует снимать. Однако эта информация требует дополнительной проверки. Иногда могут встречаться необильные кровоизлияния в кожу предлежащей части. Они возникают в связи с повышенной проницаемостью стенок сосудов. У некоторых детей могут быть красновато-синюшные сосудистые пятна, располагающиеся на границе волосистой части головы и задней поверхности шеи, на верхних веках, спинке носа или на лбу между бровями. Их возникновение связано с расширением сосудов кожи. На бедрах, пояснице и ягодицах, реже – на лопатках могут появляться синие («монгольские») восточные пятна. Это временные скопления серовато-синего пигмента под кожей. У детей монголоидной расы такие пятна встречаются в 90 % случаев. Иногда родители путают их с синяками. К ним пятна никакого отношения не имеют, как и к нарушениям кровеносной системы. Без лечения «монгольские» пятна исчезают к 4– 7 годам. Изредка на коже новорожденных может возникать сыпь в виде точечных пузырьков, наполненных прозрачной жидкостью и выступающих над поверхностью кожи. Они напоминают по виду капли росы. С развитием потовых желез сыпь исчезает. Голубоватый оттенок могут иметь ладони и ступни новорожденного: из-за перестройки системы кровообращения еще недостаточно крови доставляется к конечностям. Особенно часто это явление возникает после продолжительного сна или длительной неподвижности. Как только малыш начинает двигать ножками и ручками, ладони и ступни у него розовеют. У новорожденных детей первых месяцев жизни потовые железы развиты недостаточно, а работать им в период адаптации приходится много. Поэтому уже в конце раннего неонатального периода (примерно к 7-му дню жизни) наблюдается их гиперфункция: усиливается потоотделение, особенно на коже головы и шеи, расширяются устья желез и кровеносные сосуды вокруг них, которые как бы просвечивают через кожу. Детишки, родившиеся раньше срока, отличаются от доношенных не только массой и длиной. В зависимости от степени недоношенности кожа этих младенцев бывает ярко-розового, красного и даже темно-красного цвета. В последнем случае она выглядит глянцевой и как бы просвечивает. В этом нет ничего удивительного. В теле плода жир наиболее интенсивно накапливается в последнем триместре беременности. До 6-го месяца на жировую ткань приходится только около 1 % массы тела. У недоношенного ребенка с массой тела 1500 г этот показатель равен 3 %, с массой тела 2500 г – 8 %, а у доношенного малыша – 16 %. У недоношенного младенца практически отсутствует подкожный жировой слой, его можно обнаружить только на щеках. Поэтому-то кожа ребенка и имеет столь необычный цвет – кровеносные сосуды близко подходят к ее наружному слою. По этой же причине она морщинистая и легко собирается в складки. Личико у недоношенного ребенка – как у маленького старичка. Но пройдет время, и по внешнему виду недоношенный ребенок ничем не будет отличаться от своих доношенных сверстников. Транзиторные изменения кожных покровов в той или иной степени наблюдаются у всех новорожденных на 1-й неделе жизни. После удаления первородной смазки или после первой ванны под влиянием воздуха и более низкой температуры окружающей среды по сравнению с температурой тела кровеносные сосуды новорожденного расширяются, и его кожа становится ярко-красной. Это физиологическая эритема (катар). В первые часы жизни такая краснота имеет синеватый оттенок, на 2-е сутки она становится более яркой. Затем постепенно бледнеет и к середине – концу 1-й недели исчезает. У недоношенных ребятишек это состояние продолжается дольше – эритема исчезает только к 3-й неделе жизни. Примерно у трети новорожденных на 2– 5-й день жизни возникает токсическая эритема. На коже появляются слегка плотноватые красные пятна или кольца, нередко в центре их располагаются серовато-желтые папулы (пузырьки). Чаще они встречаются группами на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на ягодицах, груди, реже – на животе и лице. Иногда эти высыпания покрывают все тело. На ладонях, стопах, слизистых оболочках их не бывает. В течение 1– 3 дней могут появляться новые пятна, но большей частью через 2– 3 дня после возникновения сыпь бесследно исчезает. Состояние детей при этом, как правило, не нарушается, температура тела остается нормальной. Токсическую эритему связывают с интенсивным распадом белка в период транзиторной потери массы тела. Однако, как недавно установлено, токсическая эритема является реакцией организма, которая подобна аллергической. Она возникает под влиянием веществ, попавших к ребенку из организма матери. Но если у малыша появилась токсическая эритема, это вовсе не означает, что он предрасположен к аллергодерматозу. Иногда при обильной токсической эритеме ребенок бывает беспокойным, у него может расстраиваться стул. Младенцу нужно давать почаще пить. И все-таки лучше обратиться к врачу. У недоношенных детей токсическая эритема встречается крайне редко. На 3– 5-й день жизни у новорожденных может возникнуть сильное шелушение кожи. Особенно оно выражено у детей с очень яркой простой эритемой при ее угасании. Чаще такое шелушение появляется на животе и груди. Обильное шелушение бывает, как правило, у переношенных детей. Проходит оно без лечения. У младенца может наблюдаться отек предлежащей части тела. Это – так называемая родовая опухоль. Она возникает из-за перепада давления: в матке оно выше атмосферного – причиной тому схватки. Если ребенок идет головкой, то в момент, когда она вставляется в зев матки, на нее воздействует присасывание со стороны внешней среды. В этом месте и может произойти отек тканей. Как правило, он проходит без лечения через 1– 2 дня. На месте родовой опухоли некоторое время могут оставаться мелкоточечные кровоизлияния, которые также исчезают сами по себе. С конца вторых, а чаще на третьи сутки после рождения у 60– 70 % детей кожа начинает желтеть. Желтушное окрашивание появляется прежде всего на лице и между лопатками, затем на туловище и конечностях. Обычно окрашиваются белки глаз, слизистая оболочка полости рта, кожа кистей и стоп. Максимум физиологической желтухи приходится на 3– 4-е сутки жизни, после чего она начинает уменьшаться. Исчезает желтуха к концу 1-й – середине 2-й недели, после чего кожа ребенка приобретает розовый оттенок и постепенно бледнеет. Не столь благоприятно, как у доношенных младенцев, протекает физиологическая желтуха у недоношенных детей. Она бывает практически у всех малышей, родившихся раньше срока (95 % случаев). В их крови значительно больше, чем у доношенных детей, «непрямого» билирубина (171 против 120 мкмоль/л). При этом ферментная система печени, обезвреживающая «непрямой» билирубин, еще более неразвита, чем у доношенных новорожденных. В результате при физиологической желтухе у недоношенных малышей возникает угроза поражения мозга. Положение осложняется еще и тем, что концентрация «непрямого» билирубина в крови у них снижается медленно, его токсическое действие более длительно. Только к 3-недельному возрасту ребенка содержание билирубина становится близким к норме. Осматривая кожу ребенка, можно заметить бледновато-желтые точки, выступающие над поверхностью кожи. Это милиарная, или просовидная, сыпь. Она возникает из-за недостаточного развития сальных желез и их протоков у новорожденных. Наиболее часто сыпь покрывает кончик и крылья носа, реже – носогубный треугольник. Исчезает она сама собой в первые месяцы жизни ребенка. Иногда у новорожденного сразу после рождения или в первые же сутки жизни наблюдается желтушное окрашивание кожи. Это симптом многих патологических состояний – гемолитической болезни новорожденных, сепсиса, цитомегалии, токсоплазмоза, сфероцитарной гемолитической анемии Минковского – Шоффара, гипотиреоза, муковисцидоза, врожденного гепатита. У детей, родившихся у матерей с тяжелым сахарным диабетом, желтуха нередко развивается на 2– 3-й день жизни, но течение ее может быть тяжелым – требующим заменного переливания крови. Если у ребенка желтушное окрашивание кожи сохраняется долго, это также должно насторожить родителей, поскольку может быть симптомом болезни ребенка, например гипотиреоза. На коже новорожденных нередко встречаются пигментные пятна бурого, синеватого, светло-коричневого или черного цвета, которые возвышаются над поверхностью кожи. Дети с такими пятнами должны наблюдаться у дерматолога и детского хирурга, которые и назначают тактику лечения ребенка. Порой малыш рождается с бледной кожей. Это может быть признаком тяжелой гипоксии, перенесенной ребенком в родах, родовой травмы, повреждения шейного отдела позвоночника. Если бледность кожи новорожденного сохраняется долго, то у него возможна анемия. Бледность кожи является симптомом острой надпочечниковой недостаточности, некоторых пороков сердца и инфекционных болезней. У некоторых детей в конце 1-й недели жизни могут возникать инфекционные болезни, сопровождающиеся поражениями кожи. Это пузырчатка новорожденных и эксфолиативный дерматит Риттера. Дети с такими болезнями нуждаются в немедленной помощи врача. У новорожденных могут обнаруживаться на коже пятна цвета кофе с молоком диаметром до 1,5 см и более. Иногда они сочетаются с асимметрией лица. Это могут быть симптомы наследственного заболевания нервной системы – синдрома Реклингхаузена. При погрешностях ухода за ребенком у него на коже могут появляться потертости, потница, опрелости. Волосяной покров тела и ногти Впервые развернув своего малыша, вы увидите, что все его тельце покрыто тонкими волосками (лануго). Особенно много их на плечиках, под лопатками, а у недоношенного ребенка – и на щечках. Обычно через 2 недели этот волосяной покров уменьшается. Голова доношенного ребенка тоже, как правило, покрыта волосами, но более длинными – до 2 см. У одних малышей их очень мало, у других больше. Но встречаются младенцы и с блестящими, длинными, густыми, спутанными волосами. Все это считается нормой. Цвет волос обычно темный. Как бы ни выглядели волосы при рождении, большая часть их выпадает и заменяется другими. Цвет волос также может измениться. Ресницы и брови у малыша почти незаметны, но тем не менее они есть, хотя состоят всего из нескольких волосков. Ногти у новорожденных уже хорошо сформированы. У недоношенных они очень тонкие и не всегда достигают кончиков пальцев, у доношенных, как правило, доходят до них, а у переношенных ногти можно стричь после рождения. Часто детишки царапают своими тонкими ноготками лицо. Поэтому на младенца лучше надевать распашонки с зашитыми рукавами или специальные рукавички без пальцев из байки или мягкого полотна. Очень редко у новорожденных встречается избыточный рост волос на спине и пояснице. Волосы не исчезают и через 2 недели. Это может быть признаком некоторых наследственных заболеваний центральной нервной системы, например синдрома Корнелии де Ланге. При подозрении на этот синдром ребенка следует показать невропатологу и врачу-генетику. Голова и лицо Новорожденный ребенок поражает большими размерами головы. У доношенного младенца на ее долю приходится четвертая часть тела, у недоношенного – до трети, тогда как у взрослого человека – всего лишь восьмая часть. Такие размеры головы у новорожденного объясняются преимущественным развитием его головного мозга. У доношенных мальчиков окружность головы в среднем составляет 34,9 см, у девочек – 34 см. Форма головы может быть различной. Например, сплющенной. Это часто бывает при первых родах. При кесаревом сечении или тазовом предлежании плода голова новорожденного имеет округлую форму. Встречается брахицефалическая (вытянутая в переднезаднем направлении), долихоцефалическая (вытянутая в поперечном направлении) и неправильная форма головы. Все это варианты нормы. Они определяются положением плода в родах, расположением костей черепа при прохождении ребенка по родовым путям, а также наследственными факторами. У недоношенных детей обычно голова более круглая, чем у доношенных. Спустя несколько дней после родов форма головы начинает меняться. У здорового новорожденного мозговой череп преобладает над лицевым. Кости черепа у него достаточно плотные, за исключением мест их стыков, где в дальнейшем образуются швы. Если встречаются три и четыре кости черепа, остаются незаращенные мягкие участки – роднички. Большой родничок образован на стыке теменных и лобной костей. Размеры его индивидуальны – от 1 до 3 см. При хорошем освещении видно, как родничок пульсирует в ритме биения сердца. Матери обычно боятся повредить родничок даже осторожным прикосновением. Однако бояться не нужно: мозг малыша защищен прочными мембранами. У здорового новорожденного родничок ровный: не натянутый и не расслабленный. По мере роста ребенка родничок постепенно сужается и между 8-м и 18-м месяцами исчезает полностью. В месте схождения лобных костей с теменными и височными расположены два передних боковых родничка, а между теменными, височными и затылочными – два задних боковых. У большинства доношенных новорожденных эти роднички уже закрыты. У недоношенных – и швы, и роднички нередко открыты. Личико младенца обычно симметрично. Иногда при крике малыша можно заметить, что носогубный треугольник у него сглаживается. Но эта особенность, как правило, исчезает к концу 1-й недели жизни. В тех случаях, когда по состоянию здоровья роженице необходимо ускорить роды или исключить потуги, как уже отмечалось, оказывают помощь, например накладывают акушерские щипцы или применяют вакуум-экстракцию. После таких акушерских операций у ребенка могут обнаруживаться повреждения кожных покровов, небольшие подкожные кровоизлияния, сдавления тканей, которые проходят самопроизвольно в течение 3– 5 дней после родов. Значительно реже встречаются более серьезные осложнения – подапоневротическая гематома и кефалогематома. В первом случае кровь скапливается под апоневрозом (апоневроз – соединительнотканная пластинка, с помощью которой фиксируются мышцы). По всей голове ребенка образуется припухлость, которая может спускаться на шею, лоб, лицо, веки. Подапоневротические гематомы рассасываются в течение 5– 7 дней. Ребенок должен находиться под наблюдением врача. Кефалогематома возникает не только как следствие акушерских операций, но и при естественных родах, особенно когда рождается крупный ребенок, а также при кесаревом сечении. Кровь скапливается под надкостницей в пределах одной кости черепа – кефалогематома в отличие от подапоневротической имеет локальный характер. Это безболезненная припухлость на предлежащей части без покраснения кожи и отека тканей. Обычно ребенок чувствует себя нормально. Исчезает кефалогематома через 2– 3 недели. Большие кефалогематомы, как правило, пунктируют, удаляя из них кровь, так как при значительных размерах гематомы могут нагнаиваться. Иногда дети рождаются с увеличенной головкой. Нередко она асимметрична. Причем, как говорят медики, мозговая часть черепа значительно превосходит лицевую. Лобные бугры выступают, так же как и глазные яблоки. Это гидроцефалия, или водянка мозга, которая развивается при многих внутриутробных инфекциях. Гораздо чаще ее признаки появляются на 1-м месяце жизни ребенка. Если гидроцефалия сформировалась внутриутробно, очень велика вероятность родовой травмы из-за несоответствия размеров черепа ребенка и родовых путей. Другим серьезным отклонением в развитии ребенка является микроцефалия. Ребенок рождается с головой, окружность которой составляет всего 25 см. Родничков нет. Лицевая часть черепа преобладает над мозговой, поскольку такая аномалия сопровождается уменьшением размеров головного мозга. Микроцефалия может иметь наследственный характер, но нередко сопровождает различные патологические состояния плода. Как и гидроцефалия, микроцефалия может развиваться и после периода новорожденности как следствие нарушения внутриутробного развития ребенка. Во время внутриутробной жизни у плода может происходить раннее окостенение одного или нескольких швов черепа, из-за чего голова плода не может увеличиваться равномерно во все стороны, как это происходит в норме. В результате ребенок родится с деформированным черепом. Это краниостеноз. При гидроцефалии, микроцефалии и краниостенозе ребенок должен находиться под постоянным наблюдением врача. Из пороков развития лицевой части черепа наиболее часто встречаются незаращение верхней губы («заячья губа») и незаращение твердого нёба («волчья пасть»). Эти аномалии могут возникать при различных внутриутробных поражениях плода, в частности при инфекционных заболеваниях или вследствие употребления матерью алкоголя во время беременности. Порой мать обращает внимание на то, что, когда ребенок кричит и пытается зажмуриться, глаза у него как бы «закатываются», а веки не смыкаются до конца. При этом один угол рта опущен, одна носогубная складка более выражена, чем другая. Или во время крика у ребенка складки на лбу образуются неравномерно, а рот перетягивается в одну сторону. Так бывает при поражении некоторых черепных нервов во время родов. Подобные парезы (частичные параличи) довольно быстро проходят без лечения. Но бывают и исключения. Поэтому ребенка нужно обязательно показать невропатологу. Необычное строение лица ребенка может быть признаком одного из наследственных заболеваний, например болезни Дауна, синдромов Эдвардса, Рабинстайна – Тауби, Вильямса, Корнелии де Ланге. Иногда родители или врач обращают внимание на беспокойное выражение лица, «испуганный» взгляд новорожденного. Это могут быть симптомы субарахноидального кровоизлияния (в пространство между паутинной и мягкой оболочками головного мозга) или гипоксии головного мозга. Слабая мимика или маскообразное лицо бывает у детей с субдуральными гематомами (кровь скапливается между твердой и паутинной оболочками головного мозга), билирубиновой энцефалопатией, синдромом Мебиуса. Нос Нос у новорожденного мал. Носовые ходы узкие, и покрывающая их слизистая оболочка нежная. Она содержит большое количество кровеносных сосудов. Носовые ходы у новорожденного ребенка должны быть свободными. В противном случае он не сможет сосать, так как будет задыхаться. Иногда мама замечает, что малышу трудно дышать носом: он сопит, с трудом может есть – задыхается. Из носа могут появляться жидкие прозрачные бесцветные выделения, носовые ходы могут быть забиты корочками. Это насморк (ринит). Насморк у новорожденных, даже если у малыша нет температуры и состояние его в остальном не вызывает тревоги, тем не менее считается серьезным заболеванием. Ребенку требуется медицинская помощь. Насморк может протекать и более тяжело (особенно у недоношенных детей), когда из носовых ходов появляются слизистые или гнойные выделения, а дыхание через нос сильно затруднено. У ребенка повышается температура, он становится неспокойным, плохо спит, неохотно ест, худеет. Такой ринит может осложниться этмоидитом (гнойное воспаление клеток решетчатого лабиринта) или гайморитом (воспаление верхнечелюстных пазух), который очень опасен для новорожденного, особенно в первые дни его жизни. Поэтому при таких симптомах вам следует срочно обратиться к врачу. При внутриутробных поражениях плода различной природы у ребенка могут наблюдаться различные пороки развития наружного носа. Он может полностью или частично отсутствовать, наблюдается его раздвоение, расщепление носовой перегородки. Иногда сразу после рождения ребенок с трудом дышит через нос или способен дышать только через рот. Виной тому может быть другой порок развития – атрезия хоан (отсутствие внутренних носовых отверстий, соединяющих носовую и ротовую полости), что нередко приводит к крайне тяжелому состоянию новорожденного. Помочь в этом случае может только немедленное хирургическое лечение. Глаза Осмотреть глазки новорожденного в 1-й день его жизни довольно трудно – они у него закрыты. Из-за того что малыш плотно сжимал веки во время родов, они у него слегка опухают и краснеют. У здорового доношенного младенца глазки ясные, роговица прозрачная, зрачки круглые, диаметром около 3 мм. Белки глаз имеют более голубой оттенок, чем у детей старшего возраста. Конъюнктивы гладкие, блестящие, розовые. Малыш живо реагирует на свет. У глубоко недоношенных детей зрачок как бы подернут «флером» вЂ“ зрачковой оболочкой. Слезные железы ко времени рождения ребенка еще недоразвиты, и поэтому в первые дни жизни ваш малыш кричит и плачет без слез. Только при раздражении конъюнктивы глазными каплями образуется секрет, похожий на слезы. Настоящие же слезы появляются у новорожденного только к 3-недельному возрасту. В первые дни после рождения у ребенка может возникать конъюнктивит – воспаление слизистой оболочки век и глазных яблок. Он бывает реакцией на закапывание в глаза новорожденного нитрата серебра с профилактической целью (против бленореи, вызываемой гонококком). Однако конъюнктивит может иметь и инфекционное происхождение. У ребенка краснеет слизистая глаза и конъюнктивы, текут слезы, выделяется гной, по краям век образуются корочки и пленки. На слизистой можно видеть фолликулы и кровоизлияния. При таких симптомах вам нужно обратиться к врачу. До его прихода протрите глазки ребенка ватными шариками, смоченными в слабом (бледно-розового цвета) растворе марганцовокислого калия. Если конъюнктивит вовремя не вылечить, он может дать осложнения, приводящие к потере остроты зрения. Иногда у новорожденных обнаруживаются нарушения зрачков и радужной оболочки. Разная величина зрачков левого и правого глаза, их некруглая форма, смещение от центра радужной оболочки, отсутствие последней – сплошной зрачок, разный цвет радужки правого и левого глаза, а также участки радужки разного цвета (двухцветная радужка) – все это поводы для обязательного обращения к офтальмологу. У здорового ребенка зрачок имеет черный цвет. Но порой у новорожденного на зрачке можно обнаружить белые либо желтые полосы, которые иногда полностью закрывают его. Мелкие помутнения хрусталика являются вариантом нормы и не влияют на зрение. В частности, они нередко встречаются у недоношенных детей и обычно бесследно исчезают. Белый цвет зрачка может быть обусловлен помутнением хрусталика – катарактой. Сама по себе она требует хирургического лечения в раннем возрасте, для того чтобы не допустить развития слепоты. Такой дефект у младенцев сильно сказывается и на их психическом развитии. В то же время катаракта может быть следствием других заболеваний, например фенилкетонурии или галактоземии. Поэтому ребенка при симптомах катаракты необходимо обследовать. Обязательно исследуют глаза новорожденного и в том случае, если белое пятно обнаруживается в глубине зрачка. Встречаются у новорожденных и пороки развития глаз. Например, при врожденном нарушении оттока внутриглазной жидкости давление в глазу повышается, возникает глаукома. Внешне это выражается в увеличении размеров глазного яблока, расширении зрачка, голубоватом цвете склеры. Ребенок может бояться света, зажмуривать глазки. У него текут слезы, малыш плачет. Нередко возникает отек роговицы. Врожденная глаукома – серьезная болезнь, вызывающая потерю зрения, если ее не лечить. Если у ребенка обнаружено опущение века (птоз), вам обязательно нужно обратиться к невропатологу. Веко может быть опущено полностью или частично, на одном или на обоих глазах. Причины этого нарушения различны. Иногда у детей веки смыкаются не полностью (лагофтальм). Следствием этого могут быть сухость и дистрофия роговицы, ее изъязвление. Причины такой патологии также различны. Вам необходимо проконсультироваться у офтальмолога и детского невропатолога. Внутренний угол глаза у ребенка может быть прикрыт складкой кожи, которая имеет полулунную форму и называется эпикантусом. Для детишек монголоидной расы – это вариант нормы. Но у европейцев эпикантус может быть признаком нарушения внутриутробного развития. Встречается он и при хромосомных болезнях. Незначительный эпикантус исчезает самопроизвольно. Уши У здорового доношенного новорожденного ушная раковина твердая, по ее краям находится хрящ. Если раковину перегнуть и отпустить, то она сразу же возвратится в прежнее положение. Вся ее верхняя часть загибается внутрь. У недоношенных детей ушные раковины мягкие, плотно прижатые к голове. У здорового ребенка из наружного слухового прохода может выделяться сера. Небольшие ее комочки продвигаются короткими волосками, покрывающими поверхность слухового прохода, к его наружному концу. Во время прохождения по родовым путям или непосредственно после родов ребенок может инфицироваться, из-за чего у него нередко возникает катаральное или гнойное воспаление среднего уха – отит. Гнойный отит может быть одним из проявлений сепсиса. Характерных симптомов отита практически нет. Малыш плачет, беспокоен, выталкивает сосок, сделав два-три сосательных движения. У него может быть немного напряжена затылочная мышца. Если надавить на козелок, ребенок может закричать от боли. Температура у него повышается, только если отит гнойный. При таких симптомах неблагополучия новорожденного вам следует обратиться к врачу: отит для ребенка в таком возрасте – серьезное заболевание. У младенцев встречаются врожденные аномалии развития уха. При этом либо вся ушная раковина ненормально увеличена, либо ее части (макротия). Это явление может быть односторонним. При микротии ушная раковина или полностью отсутствует, или недоразвита. Микротия часто сочетается с недоразвитием или полным отсутствием (атрезия) наружного слухового прохода. Врожденная атрезия наружного слухового прохода сопровождается потерей слуха из-за препятствия для проведения звуков. Лечат такую аномалию посредством пластической операции, формируя наружный слуховой проход. Полость рта Слизистые оболочки губ и полости рта у новорожденного очень нежные и легкоранимые. Они богаты кровеносными сосудами, а потому у здоровых младенцев имеют ярко-розовый цвет. Однако слизистая полости рта немного суховата, поскольку слюноотделение в этом возрасте у ребенка еще незначительно. Полость рта у новорожденного приспособлена для сосания: язык у него довольно большой, на деснах слизистая образует складку, благодаря которой обеспечивается герметичность ротовой полости во время сосания. Слизистая оболочка губ имеет поперечную исчерченность и образует подушечки. У некоторых детей они покрыты беловатым налетом. На верхней губе младенца имеется характерная присоска. Она может исчезать в промежутках между кормлениями, но ее всегда можно обнаружить, пока вы кормите своего малыша грудью. Обычно на 2-й или 3-й день жизни на слизистой оболочке твердого нёба появляются белые или желтоватые точки. Как правило, они вскоре исчезают. По обеим сторонам от средней линии на твердом нёбе могут обнаруживаться скопления клеток эпителия. Эти скопления имеют жемчужно-белый цвет. Их так и называют – «жемчужины Эпштейна». Когда такие скопления клеток бывают на острых краях десен, то их еще называют «ложными зубами». Они не представляют опасности для ребенка и проходят сами собой. Слизистая оболочка языка обычно розового цвета, но после кормления на ней может возникать беловатый налет. Если молодая мама беспокоится, не стоматит ли это, она должна проверить, есть ли налет до кормления. У здоровых новорожденных язык располагается вдоль средней линии. У некоторых детей при крике кончик языка может приподниматься. Это свидетельствует о короткой уздечке языка. Иногда такой дефект может затруднять сосание. Однако со временем ребенок приспосабливается к нему. Подрезать уздечку нецелесообразно, так как послеоперационный рубец может только осложнить положение. При дефектах ухода и питания, а также при пониженной сопротивляемости организма ребенка на корне языка, слизистой оболочке мягкого нёба, щек и десен образуется налет сначала белого, затем сероватого и даже желтоватого цвета. Иногда он превращается в сплошную серо-белую пленку, которая легко снимается тампоном, смоченным 6 %-ным раствором питьевой соды или буры в глицерине. Это так называемая молочница – поражение слизистой, вызываемое дрожжеподобным грибом Candida albicans. Порой на слизистой появляются и небольшие эрозии, из-за чего ребенку больно сосать. Молочницу переносят 4– 5% новорожденных. К возникновению болезни предрасполагают частые срыгивания, так как кислая среда способствует развитию гриба. Если смазывание слизистой оболочки полости рта 6 %-ным раствором пищевой соды не дает эффекта, вам следует получить консультацию у врача. Иногда мать обращает внимание на то, что язык ребенка постоянно отклоняется в сторону. Это тем проще заметить, что в первые дни малыш часто высовывает его изо рта. Такой признак может свидетельствовать о поражении черепных нервов. В этом случае нужно показать ребенка невропатологу. Большие размеры языка бывают при гипотиреозе и некоторых наследственных болезнях. Грудная клетка У доношенного новорожденного окружность груди на 1– 3 см меньше окружности головы. Форма грудной клетки у здорового новорожденного бочкообразная, ребра располагаются почти горизонтально. Во время вдоха в первые часы жизни у ребенка могут слегка западать надключичные ямки и межреберные промежутки. Грудная клетка симметрична. Ее нижние отделы активно участвуют в дыхании. У некоторых детей мечевидный отросток отклонен кнаружи и приподнимает кожу. С возрастом его положение становится нормальным. При аномалии в развитии скелета может встречаться килевидная (куриная, птичья) грудь, когда отклоненные вперед грудина и ребра напоминают киль корабля. Другой дефект – воронкообразная грудь. В этом случае грудина западает, а ребра направлены назад. Оба дефекта лечатся с помощью хирургических операций. Иногда наблюдается асимметрия грудной клетки. Это бывает при некоторых врожденных пороках сердца. Живот Живот у новорожденного округлой формы, мягкий на ощупь, немного выступает над уровнем грудной клетки. Он активно участвует в дыхании. Немного ниже центра живота находится место отхождения пуповины. У недоношенных детей оно смещено к лону. В разных больницах пуповину перевязывают по-разному. Установлено, что после наложения скобы Роговина пуповина отпадает наиболее быстро. Остаток пуповины (пупочная культя) постепенно высыхает, приобретая коричнево-черную окраску, становится плотным, как хрящ, и отпадает в первые же дни жизни ребенка. Поэтому у здорового новорожденного, выписанного из родильного дома на 5-е сутки, пуповины уже нет. Если стенки пупочного канатика были более толстыми (так называемая сочная пуповина), то пуповина может отпадать позже. Чтобы не ждать, когда пуповинный остаток высохнет и будет отторгнут, пуповину на 2-й или 3-й день отсекают. При этом пупочная ранка зарастает значительно быстрее. Обычно ее заживление происходит в течение 1-й недели после рождения. За состоянием пупочной ранки необходимо тщательно следить – ее инфицирование может стать причиной тяжелого заболевания младенца. В первые дни пупочную ранку по 3– 4 раза в сутки обрабатывают раствором бриллиантовой зелени или марганцовокислого калия. У недоношенных детей и малышей с последствиями внутриутробной гипотрофии подкожный жировой слой очень тонок, а потому сквозь кожу отчетливо видна сеть кровеносных сосудов. Если ребенок истощен, то можно даже наблюдать перистальтику кишечника. Иногда, особенно часто это бывает у ослабленных детей, пупочная ранка плохо заживает, мокнет. Это так называемый мокнущий пупок. И хотя ребенок при этом чувствует себя совсем неплохо, вам нужно обратиться к врачу, поскольку без лечения мокнущий пупок может осложниться омфалитом. Это уже достаточно серьезное заболевание, чреватое грозными последствиями. Мокнущий пупок может быть связан с наличием свища около пупочного кольца. У некоторых детей, чаще у девочек, в области пупка при крике или беспокойстве может возникать выпячивание округлой или овальной формы. Это пупочная грыжа, которая обычно не требует лечения. Половые органы и молочные железы У здоровых доношенных мальчиков яички опущены в мошонку. Головка полового члена скрыта под крайней плотью. Размеры полового члена и мошонки индивидуальны. У некоторых мальчиков крайняя плоть не покрывает головку полового члена, но это рассматривается как вариант нормы. Эрекция полового члена встречается часто и не свидетельствует о патологии. В норме у новорожденных мальчиков мошонка несколько увеличена в размерах. Это связано с водянкой яичек, которая проходит без лечения. У недоношенных мальчиков в мошонку опущено только одно яичко. Но даже и в том случае, если их там два, они находятся не на дне мошонки, а в ее верхней половине и при надавливании легко уходят в паховые каналы. У доношенных девочек большие половые губы прикрывают малые, а у недоношенных – нет, поэтому половая щель у них зияет. У 60– 70 % новорожденных детей, как у мальчиков, так и у девочек, на 3– 4-й день жизни может начаться гормональный криз, обусловленный воздействием материнских гормонов, все еще находящихся в организме ребенка. При физиологической мастопатии происходит нагрубание молочных желез. Они увеличиваются, иногда значительно, становятся плотными и несколько болезненными. Кожа над увеличенной железой, как правило, не изменяется и только изредка краснеет. При надавливании из молочных желез выделяется жидкость, напоминающая молозиво. Однако выдавливать его не рекомендуется, так как можно травмировать железистую ткань. Это способствует развитию мастита. В большинстве случаев нагрубание молочных желез проходит без лечения. Но они могут и воспалиться. Тогда ребенку потребуется помощь. При воспалении молочных желез малыш беспокоен, плачет. Боль успокаивает полуспиртовой или камфорный согревающий компресс на грудные железы. Компресс ставится так: чистую марлевую салфетку смачивают водным раствором спирта в разведении 1:1 или 10 %-ным раствором камфорного масла и накладывают на грудные железы. Поверх салфетки кладут компрессную бумагу, а потом небольшой слой ваты, после чего компресс прибинтовывают. У девочек могут наблюдаться обильные слизистые выделения из половых органов, реже выделения бывают кровянистыми. У мальчиков нередко появляется гиперпигментация кожи вокруг сосков и мошонки. В 5– 10 % случаев наблюдаются отеки наружных половых органов. Они держатся до 2 недель, иногда дольше, а затем исчезают без лечения. У недоношенных детей полового криза обычно не бывает. Возможны и патологические состояния. При врожденном нарушении функционирования коры надпочечников, когда из-за недостаточности некоторых ферментов вырабатывается большее, чем в норме, количество андрогенов (мужские половые гормоны), у детей изменяется строение наружных половых органов. Это адреногенитальный синдром. У новорожденных мальчиков заболевание обнаружить достаточно трудно, поскольку внешне оно выражается в увеличении размеров полового члена, которые и в норме значительно варьируют. Явные симптомы патологии обнаруживаются много позже – к 2– 3 годам. В этом возрасте происходит преждевременное половое созревание больного мальчика. У девочек выделяют 5 типов нарушений, которые нарастают по мере увеличения порядкового номера типа. Если для I типа характерно в целом нормальное строение женской половой сферы, то у больных с типом V строение наружных половых органов соответствует мужскому, только яички отсутствуют. Такой вид наружных половых органов встречается и у мальчиков с двусторонним крипторхизмом – врожденной аномалией расположения яичек, не имеющей отношения к адреногенитальному синдрому. Поэтому в затруднительных случаях для установления пола новорожденного ребенка вынуждены прибегать к анализу полового хроматина. При более глубоком нарушении синтеза ферментов, участвующих в образовании гормонов надпочечников, у детей с измененными наружными половыми органами в первые дни жизни могут появиться симптомы тяжелой формы адреногенитального синдрома – сольтеряющей, при которой ребенку требуется неотложная медицинская помощь. У новорожденных мальчиков обнаруживаются разнообразные аномалии развития и положения яичек. Среди них – недоразвитие яичка либо наличие одного яичка. Все аномалии положения – это варианты неопущения яичка в мошонку. Среди них чаще всего встречаются крипторхизм и эктопия яичка. Крайне редко у новорожденных наблюдается истинный гермафродитизм. Иногда у мальчиков внутриутробно формируется порок развития уретры, вследствие чего наружное отверстие мочеиспускательного канала смещается. Может укорачиваться и мочеиспускательный канал. В результате половой член искривляется и в виде крючка подтягивается к мошонке. У некоторых детей сужается наружное отверстие мочеиспускательного канала, что приводит к задержке мочи. Все это признаки гипоспадии. Дети с таким заболеванием наблюдаются у хирурга-уролога. Во время гормонального криза у новорожденного может сильно увеличиться одна молочная железа. В 1-е сутки кожа над ней не краснеет. Но при попытке прощупать ее ребенок кричит, мечется. Позже температура у него повышается, кожа над больной железой краснеет и отекает. Ребенок плохо ест. Это симптомы мастита новорожденных – воспалительного заболевания, которое требует неотложного лечения. В противном случае оно может дать грозные осложнения. Сердце и система кровообращения С самого начала формирования плаценты кровообращение матери и плода разобщено. Легочные сосуды (малый круг кровообращения) находятся в спавшемся состоянии, и через них протекает лишь незначительное количество крови. Давление в этих сосудах высокое – значительно выше, чем в большом круге кровообращения, благодаря чему кровь может двигаться через овальное окно из правого в левое предсердие и артериальный (Боталлов) проток, практически минуя малый круг кровообращения. Однако, как только ребенок родился, характер кровообращения меняется. После первых же вдохов резко повышается содержание кислорода в крови ребенка. Это приводит к рефлекторному устранению спазма легочных сосудов. Давление в них падает. В то же время из-за пережатия пуповины давление в большом круге кровообращения, напротив, увеличивается, и кровь устремляется в легочные сосуды. Легкие расправляются, и тут же начинают раскрываться легочные капилляры. Кровь из легочных сосудов направляется в левое предсердие. Давление в нем становится значительно выше, чем в правом. И тогда захлопывается заслонка овального окна. С этого момента правое и левое предсердия не сообщаются между собой. Это происходит спустя несколько часов после рождения. Полное закрытие овального окна у большинства детей наступает к 5– 6-му дню жизни. Артериальный проток у новорожденного продолжает функционировать еще от 24 до 48 часов, а то и несколько дней после рождения. Постепенно его просвет сужается, и он закрывается. Сердце новорожденного весит всего 23 г. Бьется оно значительно чаще, чем у взрослого человека. Самые высокие показатели частоты сердечных сокращений и артериального давления наблюдаются в первые 15 минут жизни. Затем в течение первых суток они снижаются и снова возрастают к 7– 10 дню. Частота сердечных сокращений на 1-й неделе жизни у доношенного ребенка может колебаться в пределах от 100 до 175 уд./мин. При крике, пеленании, сосании она возрастает до 180– 200, а во время дефекации, зевания, сна, напротив, снижается до 100 уд./мин. Недоношенный малыш реагирует учащением пульса и повышением артериального давления на любой раздражитель. Обычно его сердце бьется с частотой 140– 160 уд./мин, но во время крика частота сокращений «подскакивает» до 200 уд./мин. Нередко при большой степени недоношенности у ребенка, когда он лежит на боку, верхняя половина туловища становится белой, а нижняя – розовой. Это явление возникает из-за незрелости у таких детей отделов мозга, которые «следят» за тонусом капилляров кожи. Позже, с развитием центральной нервной системы, этот симптом исчезает. В периоде новорожденности у детей довольно часто встречается сердечно-сосудистая недостаточность. Причины ее могут быть самыми различными. Врожденные пороки развития сердца и сосудов, возникающие, если с 3-й по 11-ю неделю внутриутробного развития на плод действуют какие-либо неблагоприятные факторы; миокардиты, которые нередко формируются внутриутробно под влиянием вирусной инфекции у матери; фиброэластоз – перерождение тканей сердечной мышцы; пароксизмальная тахикардия, когда частота сердечных сокращений возрастает до 200 уд./ мин, – все это так называемые кардиальные (греч. kard a – сердце) причины сердечно-сосудистой недостаточности у новорожденных. Однако она может быть связана и с нарушениями перестройки системы кровообращения после рождения, тяжелой анемией у ребенка перед родами и в первые дни жизни, заболеваниями легких различного происхождения, инфекциями и интоксикациями, поражающими мышцу сердца. Недостаточность кровообращения может быть вызвана обменными нарушениями, наследственными болезнями. Все патологии сердца и сосудов у новорожденных независимо от причины имеют некоторые обязательные симптомы, только степень их проявления различна. У ребенка учащается дыхание и пульс, увеличена печень. Над сердцем прослушивается шум. Однако в первые 4 дня жизни, если шум – единственный симптом, вам пока не следует тревожиться, поскольку этот шум может быть связан с перестройкой кровообращения. Если же шум обнаруживается после 4– 5 дней и усиливается, то это определенно неблагоприятный признак. Еще одним симптомом, который указывает на поражение сердца, является бледность и даже синюшность (цианоз) кожи. Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы у новорожденных стереотипны, и поставить точный диагноз без специальных методов исследования – электрокардиографического и рентгенологического – невозможно. И в то же время дети даже со слабо выраженной недостаточностью кровообращения нуждаются в безотлагательном лечении. Состояние ребенка может ухудшиться внезапно, возникает угроза гибели. Поэтому, если диагноз сердечно-сосудистой недостаточности был поставлен ребенку педиатром родильного дома или вы сами обнаружили у малыша тревожные симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. При этом новорожденному потребуется не только лечение, но и специальный уход. С больным малышом обязательно нужно будет заниматься лечебной физкультурой и делать ему массаж. Программу и содержание занятий определит врач. Дыхание Ребенок готовится к самостоятельному дыханию заранее – как только начинается родовая деятельность. Первый вдох возникает под влиянием совокупности многих факторов: раздражения кожных покровов во время прохождения ребенка по родовым путям и сразу после рождения, изменения положения его тела, перевязки пуповины. Мощным стимулятором дыхательного центра является холодовое раздражение – перепад температур во время рождения в 12– 16 °C. Легкие плода заполнены жидкостью, которую вырабатывают клетки дыхательного эпителия. Когда ребенок продвигается по родовому каналу, его грудная клетка сдавливается, а фетальная жидкость вытесняется из дыхательных путей. В грудной клетке создается отрицательное давление, и атмосферный воздух засасывается в нее. Первые порции воздуха заполняют только те дыхательные пути, которые в процессе родов освободились от фетальной жидкости. Но затем воздух буквально врывается в легкие и расправляет их взрывоподобно. Обычно, если все в порядке, первый вдох новорожденный делает спустя 30– 90 секунд после рождения. Во время первого выдоха ребенок кричит. Следующие за криком дыхательные движения еще неравномерны, но затем смена вдоха и выдоха становится регулярной. Частота дыхания доношенных новорожденных в 1-ю неделю жизни колеблется от 30 до 50 в минуту. Недоношенные дети дышат более часто и неравномерно. Между вдохом и выдохом у них нередко возникают паузы различной продолжительности. Частота дыхания колеблется от 36 до 82 в минуту. Чем меньше масса тела ребенка, тем чаще он дышит. Иногда у малыша возникают судорожные дыхательные движения – ему бывает трудно вздохнуть. Если у доношенного малыша после рефлекторных движений частота дыхания возрастает, то у его недоношенного сверстника оно через 5– 6 секунд может на время остановиться или резко замедлиться. Он будет нормально реагировать на мышечную нагрузку (учащением дыхания) только через 1,5 месяца после рождения. Из болезней легких в периоде новорожденности выделяют пневмопатии, пневмонии и пороки развития. Каждая из этих болезней может привести к развитию тяжелейшего патологического состояния новорожденного – синдрома дыхательных расстройств. Он может возникать сразу после рождения или несколько часов спустя. Если ребенок перенес синдром дыхательных расстройств, он должен находиться под особым наблюдением участкового педиатра, так как этот недуг нередко дает тяжелые осложнения. Эндокринная система Эндокринная система доношенного новорожденного обычно достаточно хорошо сформирована. У недоношенного малыша ее развитие не завершено, и это сказывается прежде всего на возможностях желез внутренней секреции. Они быстро истощают свои ресурсы при повышенных нагрузках в стрессовых ситуациях – например, при инфекционных болезнях, – из-за чего повышается риск гибели младенца. Нередко эндокринные заболевания дают знать о себе сразу после рождения ребенка. Например, адреногенитальный синдром. Характерен внешний облик новорожденного еще при одной эндокринной патологии – врожденном гипотиреозе. В этом случае малыш страдает от недостатка гормонов щитовидной железы. У него отечное лицо, полуоткрыт рот с высунутым большим языком, сухая кожа, короткая шея, широкий нос, узкие глазные щели, большой живот. Младенец кричит басом из-за отечности голосовых складок. Он может родиться с желтухой, или она рано возникает, а затем долго держится. Малыш плохо сосет и мало прибавляет в массе тела. Пониженная функция щитовидной железы имеет для ребенка трагические последствия, если его не лечить. Причем эффективность терапии очень высока, если недостаток гормонов начинают компенсировать уже в периоде новорожденности. В противном случае у малыша развивается кретинизм. Эндокринные расстройства у новорожденных бывают преходящими. Они возникают, как правило, из-за болезней, перенесенных матерью во время беременности, и сильно затрудняют адаптацию малыша к внеутробной жизни. Иногда такие состояния бывают очень тяжелыми. Если мать во время беременности болела гипертиреозом, у новорожденного высока вероятность возникновения транзиторного тиреотоксикоза. Малыш беспокоен, крайне возбужден, чрезмерно резко реагирует на свет и звук. У него подергиваются мышцы лица и конечностей. Могут быть судороги. Нередко увеличена щитовидная железа. Он очень жадно сосет, но, несмотря на это, плохо прибавляет в массе тела. Возможность возникновения транзиторного тиреотоксикоза у новорожденного можно заподозрить еще до родов, если при ультразвуковом исследовании обнаруживаются ускоренное созревание плода, ранняя двигательная активность, учащенное сердцебиение. Состояние ребенка бывает крайне тяжелым, и он может погибнуть от тиреотоксического криза. При транзиторном гипопаратиреозе (пониженная функция паращитовидных желез) малыш также очень возбужден, у него возникают судороги мышц лица и конечностей. Нередки рвота и потеря сознания. Малыш в этом случае нуждается в неотложной медицинской помощи, лечении. У новорожденного с транзиторным гиперпаратиреозом (повышенная функция паращитовидных желез) наблюдается мышечная гипотония, встречаются рахитоподобные изменения скелета. В крови снижена концентрация фосфора и повышена – кальция. Такой ребенок нуждается в наблюдении врача, поскольку он предрасположен к возникновению рахита. Крайне редко встречается транзиторный сахарный диабет. Как правило, это новорожденные, перенесшие асфиксию в родах или гемолитическую болезнь. Костно-мышечная система Кости новорожденного ребенка мягкие и эластичные – они содержат мало солей, богаты водой и органическими веществами. Их довольно трудно сломать, зато деформировать легко. И это случается при неправильном уходе. Кости ребенка могут искривиться, если его носят на одной руке, преждевременно сажают в подушки или ставят на ножки, не поддерживая под мышки. Мышцы у новорожденного вполне сформированы, но очень тонки и слабы. Молодых родителей, когда они впервые видят своего ребенка, обычно поражает, что головка у него, если не поддерживать, беспомощно свисает. Однако, если вы поможете ему тренировать слабые затылочные мышцы – будете почаще выкладывать малыша на животик, – он уже к концу месяца сможет самостоятельно удерживать головку. Если ребенок получил родовую травму – перелом ключицы, или плечевой кости, или бедра, – внимательно последите, хорошо ли действует конечность, после того как срослись кости. Если вы заметили, что ее движения частично нарушены, сразу же обратитесь к врачу – у ребенка могут быть травмированы нервы этой конечности. Такие травмы называют акушерскими парезами. Все они требуют лечения. Если оно начато своевременно и проводится правильно, парез постепенно исчезает без следа. У новорожденных, чаще девочек, может встречаться врожденная мышечная кривошея, обычно правосторонняя. Мама обращает внимание на то, что голова малышки постоянно наклонена в одну, а личико – повернуто в противоположную сторону. Нередко родители замечают, что у ребенка одна ножка как будто короче другой, при этом она, как правило, развернута кнаружи. Это бывает при врожденном вывихе бедра. Бывает и так, что малыш как-то неестественно подворачивает стопы внутрь. Это может быть врожденная косолапость – один из наиболее часто встречающихся дефектов опорно-двигательного аппарата. Обычно она бывает у мальчиков и, как правило, с обеих сторон. Одновременно у малыша могут быть недоразвиты мышцы голени, и прежде всего икроножная. Лучше если и кривошею, и вывих бедра, и косолапость вы обнаружите как можно раньше. Это во многом зависит от вашей наблюдательности и внимания к ребенку. Как только у вас возникло подозрение, посоветуйтесь с врачом, и, если оно подтвердилось, малыша нужно лечить. Обычно такие аномалии полностью устраняются, если лечение начато рано. Косолапость встречается и при артрогрипозе (греч. arthron – сустав, grypos – кривой) – врожденном недоразвитии суставов, мышц, сухожилий и связок. Чаще всего артрогрипоз проявляется триадой дефектов – косорукостью, косолапостью и вывихом бедра. Даже преодолев мышечную гипертонию, вы не сможете полностью разогнуть ручку или ножку малыша в суставе. Иногда артрогрипоз бывает генерализованным, когда поражены все суставы. В этом случае бросается в глаза скованная поза ребенка. При подозрении на артрогрипоз вам нужно проконсультироваться у врача-ортопеда. Изредка у новорожденных встречаются пороки развития пальцев: сращение двух и более пальцев называют синдактилией, а увеличение их числа – полидактилией. В обоих случаях необходимо хирургическое лечение. При синдактилии оно выполняется либо в годовалом возрасте, либо после 3 лет, в зависимости от тяжести дефекта. При полидактилии – на 1-м году жизни. Стул В первые часы и дни жизни (2– 3 суток) у новорожденного выделяется так называемый первородный кал – меконий, который имеет вид густой массы темно-оливкового или темно-зеленого цвета, напоминающий сгущенный сок мака. Отсюда и происходит слово «меконий». Первородный кал лишен запаха, и его первые порции свободны от бактерий. Количество его приблизительно равно 60– 90 г. В большинстве случаев отхождение мекония прекращается на 2-е сутки. Бывает и так, что меконий выделяется дольше. Тогда можно предполагать, что ребенок получает недостаточно питания. С 7– 8-го дня начинает формироваться обычный для новорожденного стул – желтовато-золотистого цвета с кисловатым запахом. Он бывает от 4 до 5 раз в сутки и чаще. В нем могут встречаться примеси зелени и слизи, а также белые комочки. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, то стул у него, как правило, более обильный и однородный по консистенции. В зависимости от количества смеси его цвет может изменяться – от светло-желтого до коричневого. Запах его довольно резкий. Число испражнений в сутки меньше, чем у детей, вскармливаемых грудью, обычно одно-два в день. При искусственном вскармливании вы должны внимательно следить за консистенцией испражнений новорожденного. Если она стала более жидкой, в кале появились комочки непереваренного створоженного молока, это может свидетельствовать о передозировке смеси. Вы можете уменьшить ее количество сами, но все-таки лучше посоветоваться с врачом. При неосложненном течении беременности плод находится в стерильных условиях. Но после рождения организм ребенка очень быстро заселяется микробами. Поэтому в середине 1-й недели (обычно на 3-й день) почти у всех новорожденных наблюдается транзиторное расстройство стула. Он становится более частым, неоднородным как по окраске, так и по консистенции. В нем могут появляться комочки, слизь. Нередко он совсем жидкий, водянистый. Участки темно-зеленого цвета могут чередоваться с зеленоватыми, желтыми и даже беловатыми. Такой стул называют еще переходным, а состояние – физиологической диспепсией. Через 2– 4 дня эти явления исчезают: однородные по консистенции кашицеобразные испражнения становятся золотисто-желтыми. Не у всех детей физиологическая диспепсия выражена одинаково. У одних стул сильно водянистый, учащается до 6 и более раз в сутки, у других не бывает больше 2– 3 испражнений в день. Лечения физиологическая диспепсия не требует. Другое переходное состояние, которое наблюдается у новорожденных, – это транзиторный дисбактериоз, связанный со становлением у ребенка собственной кишечной микрофлоры. Она играет большую роль в переваривании пищи и образовании некоторых витаминов (например, витамина К). При грудном вскармливании ребенка в кишечной флоре у него преобладает Bacterium bifidum – микроорганизм, оказывающий наиболее благоприятное воздействие на пищеварительные процессы, при искусственном – кишечная палочка. При погрешностях искусственного вскармливания дисбактериоз может затянуться и стать причиной болезни ребенка. Довольно редко бывает так, что у новорожденных не выделяется меконий. Это может быть следствием непроходимости кишечника из-за мекониевой пробки в прямой кишке, которую удалить может только врач, либо тяжелого наследственного заболевания – муковисцидоза (кистофиброз). В последнем случае в пищеварительном соке отсутствуют ферменты липаза и трипсин, в результате чего меконий становится вязким и прилипает к стенкам кишечника. Перистальтика не способна продвинуть его. Возникает полная кишечная непроходимость. Как правило, в конце 1-х суток у ребенка начинается рвота. Это крайне тяжелое состояние новорожденного называют мекониевым илеусом. Лечится он только хирургическим путем. Встречаются и другие причины непроходимости кишечника. Запоры могут развиваться и после благополучного отхождения мекония. Однако редкие испражнения – например, через день – необязательно связаны с запором, если стул у ребенка остается мягким. Чаще всего такая частота стула бывает у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Если же стул задерживается на 2– 3 дня, а затем малышу приходится долго тужиться, чтобы опорожнить кишечник, тогда говорят о запоре. Если у новорожденного запоры возникают часто, обязательно обратите на это внимание врача. Хронические запоры у новорожденного могут быть связаны с сужением (стенозом) заднего прохода либо с мегаколоном – расширением прямой кишки со значительным утолщением ее стенок, из-за чего ослабляется перистальтика кишки. В любом случае ребенок должен находиться под наблюдением врача. Если запор – случайное явление, то ребенку обычно помогает дополнительное питье. Если же и оно не приводит к изменению консистенции испражнений, в молочную смесь добавляют половину чайной ложки сахара. Или после утреннего кормления малышу дают немного сладкого, разведенного водой фруктового сока (например, сливового). В редких случаях, и лучше по совету врача, можно прибегнуть к клизме. Нередко запор является предвестником какого-либо заболевания ребенка (простудного или инфекционного). Если у новорожденного испражнения стали жидкими, а до этого имели нормальный вид, вам сразу же нужно обратиться к врачу – возможно, у малыша какая-либо из кишечных инфекций. При этом обычно появляются и другие признаки: стул учащается, меняются его консистенция и цвет – он становится зеленоватым или грязно-зеленым с белыми вкраплениями, позже в нем встречаются следы крови и гноя. Он может быть пенистым, светло-желтым или зеленым. Стул бывает и жирным – светло-желтого цвета, объемным, скользящим по горшку. Внешний вид испражнений зависит от заболевания. Во время поноса их запах становится очень неприятный. Если у малыша легкий понос, то, пока вы ждете врача, продолжайте кормить ребенка. Грудное молоко помогает при многих видах кишечных расстройств. Но лучше, чтобы малыш ел поменьше. Если новорожденного кормят искусственными молочными смесями, то их наполовину разбавляют кипяченой водой. Малыш может не наедаться. Тогда его кормят понемногу, но часто. При тяжелом поносе у ребенка возникает рвота, температура поднимается выше 38 °C. Начинается обезвоживание организма, что очень опасно, – малыш выглядит изможденным, с серыми кругами под глазами. Если у вас нет возможности срочно доставить его в больницу, до прихода врача давайте ребенку вместо молока питье такого состава: на 250 мл воды – 1 столовую ложку сахара (без верха) и чайной ложки соли. Пусть малыш пьет столько, сколько сможет. Это необходимо для предотвращения обезвоживания. При некоторых болезнях бывает и кровавый стул (мелена) – он черного цвета. Это признак сильного кровотечения в верхних отделах кишечника. На пеленке при этом вокруг испражнений образуется красная кайма. Ребенка нужно срочно доставить в стационар, иначе он может погибнуть. Если малыш по поводу поноса находится под наблюдением врача, все равно будьте внимательны к состоянию ребенка. Бывает и так, что назначенное лечение малоэффективно, а между тем явления болезни ослабевают во время водно-чайной паузы – малышу становится определенно легче. Но его самочувствие ухудшается сразу после кормления. Это очень важный признак, и врач должен знать о нем. Понос у ребенка может быть связан с наследственной непереносимостью одного из сахаров молока или молочной смеси. Младенец нуждается в диетическом питании. Понос нередко возникает и при других болезнях обмена веществ. Мочеиспускание Впервые ребенок мочится иногда во время родов, а иногда и сразу после них. Вообще же перво е мочеиспускание у новорожденных происходит в первые 12 часов жизни. Однако у каждого 10-го ребенка оно может наступить только на 2-е и даже на 3-и сутки. Поэтому, если вы рожали дома и так случилось, что ребенок все не писает, подождите после родов 2– 3 дня. Если положение за это время не изменилось, пригласите врача. У новорожденных в первые 3 дня жизни выделяется немного мочи, хотя мочевыделительная система сформирована у них достаточно хорошо. В чем здесь дело – окончательно не установлено. Но, безусловно, определенную роль играет то обстоятельство, что ребенок вне утробы выделяет воду всей поверхностью тела, а жидкости получает пока мало. Сниженное выделение мочи у новорожденных на 1-й неделе жизни называется транзиторной олигурией (греч. oligos – немногий, незначительный). На этой же неделе у всех новорожденных развивается еще одно переходное состояние – мочекислый инфаркт, который внешне проявляется необычным желто-кирпичным цветом мочи. Она мутноватая и оставляет на пеленке соответственно окрашенное пятно. К концу недели моча приобретает свой естественный цвет и прозрачность. Частота мочеиспускания у доношенных новорожденных в 1-ю неделю жизни составляет 4– 5, а у недоношенных – 8– 13 раз в сутки. Обычно у здоровых детей к концу 1-й недели суточное выделение мочи достигает в среднем 209±26 мл. Если к этому сроку оно значительно меньше возрастной нормы (например, составляет только треть ее), вы должны наблюдать за малышом. Уменьшение количества мочи не всегда связано с болезнью почек, мочевого пузыря или мочеточников. У ребенка может быть высокая температура (38– 39 °C), если он чересчур тепло одет, да к тому же лежит рядом с радиатором отопления, или в комнате очень жарко – все это способно привести к уменьшению выделения мочи. Тот же результат бывает и при расстройстве стула – поносе, который сопровождается большими потерями жидкости. Однако если ребенок не перегрет и стул у него в норме, вам нужно обратиться к врачу. Должен вас насторожить и необычный цвет мочи. Она может быть концентрированной – очень желтой. Пеленки при этом также красятся в желтый цвет, а кожа ребенка в том месте, куда попала моча, розовеет. Повышенная концентрация мочи может быть вызвана тем, что малыш получает мало жидкости. В таком случае ему нужно давать побольше пить. Если же он пьет много, а моча у него по-прежнему концентрированная, вам следует проконсультироваться у врача. У новорожденных в первые дни изредка встречается острая задержка мочи. При этом мочевой пузырь переполнен ею, растянут и его хорошо видно над лоном. Иногда он даже достигает уровня пупка. Причины здесь могут быть разные, но в любом случае малышу потребуется срочная медицинская помощь. Поводом для неотложного обращения к врачу может послужить сочетание двух симптомов: 1) ребенок 2– 3 суток не мочится и 2) его мочевой пузырь при этом пуст. Анурия, тяжелая болезнь, для которой характерно подобное сочетание признаков, может вскоре привести к резкому ухудшению состояния ребенка. Он побледнеет, станет сонливым и вялым, будет отказываться от еды. Далее возможны судороги, кома. Лечат анурию исключительно в стационаре. При некоторых патологиях мочевыводящей системы в моче новорожденного обнаруживается кровь. Этот симптом может быть связан и с другими болезнями – например, геморрагической болезнью новорожденных. Однако моча может приобрести красноватый цвет и после приема некоторых препаратов. Поэтому после консультации с врачом можно некоторое время не давать ребенку лекарство, чтобы выяснить, не оно ли тут виной. Достаточно редко у детей в первые дни жизни могут появляться признаки наследственных патологий обмена веществ. При рождении малыш выглядит вполне здоровым, но уже спустя несколько дней (а чаще месяцев) он становится сонливым и вялым, у него возникают рвота, судороги. И при этом появляется необычный запах мочи и тела. Он ассоциируется с запахом мышей, потных ног, затхлости, кленового сиропа, гниющей рыбы. Вам не откладывая следует обратиться к врачу, поскольку лечение наследственных ферментопатий, для того чтобы оно было эффективным, следует начинать обязательно в периоде новорожденности, и чем раньше, тем лучше. В противном случае, как правило, страдает умственное развитие малыша. А нередко течение болезни приобретает угрожающий для его жизни характер. Иногда бывает и так, что пеленки, на которые мочится ребенок, высохнув, становятся черными, как смола. Такой же цвет приобретает и моча при стоянии. Это признак еще одной наследственной ферментопатии – алкаптонурии. Часто болезнь не дает других симптомов. Однако со временем алкаптон (черный пигмент) может накапливаться в хрящях носа и ушей, а затем и в суставах, подвижность которых из-за этого будет уменьшаться. Болезнь поддается лечению, если к нему приступить рано. О врожденном сахарном диабете, который встречается у новорожденных крайне редко, говорят характерные признаки. Ребенок много и жадно сосет, часто и обильно мочится, пеленки, высохнув, становятся жесткими, будто накрахмаленные. У ребенка может быстро развиться диабетическая кома. Поэтому при таких симптомах вам нужно срочно обратиться к врачу. Температура тела и терморегуляция Сразу после рождения кожа доношенного ребенка теплая на ощупь, но затем может стать и прохладной из-за физиологического понижения температуры тела. У недоношенного младенца в первые 10 дней жизни температура тела обычно равна в среднем 35,2 °C. Колебания ее могут достигать 2– 3 °C. Система терморегуляции доношенного младенца еще несовершенна. Поэтому, ухаживая за ребенком, нужно внимательно следить за тем, чтобы он не перегрелся и не переохладился. Еще более незрела эта система у недоношенных малышей. Положение таких детей усугубляется тем, что у них очень ограничены энергетические ресурсы. Дело в том, что затраты энергии новорожденного компенсируются за счет расщепления жиров. У недоношенного ребенка жировых отложений практически нет. К тому же в его пищеварительном соке содержится мало ферментов, способных расщеплять жиры молока. Поэтому недоношенный младенец не способен обеспечить себя энергией в нужном количестве, чем, в частности, и объясняются особенности его терморегуляции. Температура его тела в значительной степени зависит от температуры окружающей среды. Кроме того, он много теряет тепла, поскольку отношение поверхности его тела к массе очень велико. Потерям тепла мог бы препятствовать термоизолирующий слой жира, но он отсутствует. В результате недоношенные дети перегреваются и переохлаждаются еще более легко, чем доношенные. Эта опасность для них сохраняется несколько месяцев. Особенно нежелательно перегревание ребенка. При этом повышается температура тела, меняются внешний вид и поведение малыша. Если не принять срочных мер, состояние младенца может стать очень тяжелым. Температура тела может повышаться при бактериальных инфекциях и при поражениях центральной нервной системы. Однако вам нужно помнить, что у недоношенных детей при инфекционных болезнях, даже самых тяжелых (например, сепсисе или менингите), температура тела не повышается. Эта особенность их организма нередко служит причиной диагностических ошибок. Поэтому, если вы убедились, что изменение состояния ребенка не связано с перегреванием, немедленно вызовите врача. Безусловные рефлексы Удивительное совершенство мозга новорожденного заключается в том, что он не перегружен инстинктами. Только что родившийся ребенок не способен совершать сложные и на первый взгляд разумные действия, которые на самом деле запрограммированы природой. Как, например, цыпленок, выбирающийся из яйца, или детеныш кенгуру, отыскивающий сумку матери. Но зато новорожденный младенец чрезвычайно восприимчив к обучению, способен к постижению мира, накоплению собственного опыта. Именно эти качества позволяют ему приобрести в дальнейшем свое чисто человеческое содержание – интеллект, отношение к миру, себе, другим людям. И то же совершенство мозга ребенка обрекает его сразу после рождения на почти полную беспомощность. Человеческое дитя самое беззащитное среди всех детенышей. Ему требуется наибольшее время для выживания и реализации генетической программы. Но это не означает, что у вашего малыша нет инстинктов, или безусловных рефлексов. Они есть и на первых порах помогают ему реагировать на раздражители из внешнего мира, приспосабливаться к жизни в нем. Безусловные рефлексы можно обнаружить у ребенка уже спустя насколько часов после рождения, и только некоторые из них – через несколько дней. Первые два рефлекса известны всем родителям, поскольку они связаны с удовлетворением главной потребности ребенка – в питании и, так сказать, сразу бросаются в глаза. Это сосательный и глотательный рефлексы, которые, как вы помните, появляются уже на 18-й неделе внутриутробного развития. Если новорожденному вложить в ротик пустышку или палец, он крепко обхватит их губами, даже будучи сытым. Если соском или пальцем прикоснуться к коже малыша возле угла рта, он повернет голову в эту сторону, приоткроет губки и попытается достать его ротиком. Это поисковый рефлекс Куссмауля – Генцлера. В ответ на осторожное надавливание на середину нижней губы ребенок приоткрывает ротик, опускает нижнюю челюсть и наклоняет голову. Если малыша слегка ударить пальцем по губам, то появляется «хоботок» вЂ“ губки ребенка вытягиваются в трубочку. Все эти рефлексы «работают» при кормлении малыша, а потому их назвали рефлексами орального автоматизма (лат os; род. п. oris – рот). К этой же группе рефлексов относятся и ладонно-ротовой рефлекс Бабкина: надавите ребенку на ладони – и он откроет ротик, может наклонить голову, согнуть плечо, предплечье, закрыть глаза. Рефлексы орального автоматизма особенно четко выявляются перед кормлением. Хорошо известен и хватательный рефлекс, или рефлекс Робинсона. Правда, хватание в этот период еще ложное, и ребенок его утрачивает к 3 месяцам. Истинное умение захватывать предмет у него разовьется позже – к 3– 4 месяцам. Рефлекс Робинсона заключается в следующем. Если младенцу, лежащему на спине, вложить в ладони пальцы, то он с такой силой сожмет их, что малыша можно без боязни поднять в воздух – он не разожмет пальчики. Не менее известны рефлексы опоры и автоматической походки новорожденных. Только что родившийся ребенок не способен противостоять силе земного притяжения, но рефлекс опоры у него есть. Возьмите малыша под мышки со стороны спины, поддерживая его голову указательными пальцами, прикоснитесь его ступнями к какой-либо поверхности. Сначала он отдернет ножки и подожмет их к животу, а затем выпрямит и полной ступней упрется в поверхность. Если ребенка теперь немного наклонить вперед, то он начнет «шагать», но руки его «живут» как бы сами по себе – они не двигаются для удержания равновесия. Теперь выложим малыша на живот. И он сразу же повернет голову в сторону. Иногда новорожденные делают попытки ее приподнять. Это защитный рефлекс, который сохраняет ребенку способность дышать без помех. Есть у малыша и другие защитные реакции, которые обнаруживаются на протяжении 1-го месяца жизни. Например, если к ребенку приблизить большой предмет, он широко раскроет глаза, откинет голову и поднимет руки. Рефлекторно-защитной реакцией являются и цепляния малыша за мать при первых купаниях. При резком звуке, ярком свете младенец вздрагивает, моргает, вскидывает ручки. Изучая поведение младенцев, физиологи и психологи обнаружили такой факт: новорожденные очень боятся резких звуков и падений, и с этим нужно считаться с первых дней их жизни. Если младенца оставить лежать на животе, то у ребенка разовьется лабиринтный тонический рефлекс – будет нарастать тонус в сгибательных мышцах: голова и руки прижмутся к груди, ноги согнутся и подтянутся к животу, выгнется спина. К концу 1-го месяца жизни эта поза заменяется плавательными движениями перехода в рефлекс ползания. Однако младенец способен ползти и вскоре после рождения. Это рефлекс Бауэра. Выложите ребенка на живот и подтолкните в подошвы. Он начнет производить плавательные движения руками и ногами, правда несогласованные, и ползти вперед. Рефлекс Бауэра можно обнаружить на 3– 4-е сутки после появления ребенка на свет. Если малыша взять на руки (он должен лежать на спине) и резко опустить примерно на 20 см, а потом снова поднять, то ребенок сначала отведет руки в стороны и разожмет кулачки (I фаза рефлекса), а через несколько секунд вернет их в исходное положение с тенденцией обхватить туловище (II фаза рефлекса). Это рефлекс Моро. Если вы проведете пальцем по спине лежащего на животе ребенка сверху вниз сбоку от позвоночника, то его туловище изогнется дугой, а ручка и ножка на стороне раздражения согнутся. Это рефлекс Галанта. Если же провести пальцем по позвонкам ребенка снизу вверх, то его ножки подтянутся к животу, а спинка выгнется (рефлекс Переса). У новорожденного хорошо выражен подошвенный рефлекс. Если надавить ему на середину подошвы, у малыша сгибаются пальцы ног. При раздражении наружного края стопы возникает рефлекс Бабинского – большой палец ноги разгибается, а остальные пальцы раскрываются веерообразно. У недоношенных детей центральная нервная система, регулирующая жизнедеятельность организма, еще незрела. Выражается это, в частности, в том, что у них плохо выражены или вовсе отсутствуют безусловные рефлексы. Например, глубоко недоношенные дети не способны сосать и глотать, поэтому их кормят через зонд. У более зрелых новорожденных (с массой тела выше 1500 г) глотательный и сосательный рефлексы уже достаточно выявлены, однако некоординированы с дыханием, из-за чего и возникают трудности при кормлении таких малышей – у них может останавливаться дыхание. Рефлекторные движения имеют огромную важность для двигательной активности ребенка, а значит, и для его нормального психомоторного развития. Поэтому постарайтесь как можно раньше пробудить их у недоношенного малыша, специально занимаясь с ним. Безусловные рефлексы используются в гимнастических комплексах для младенцев 1-го полугодия жизни. По мере того как ребенок овладевает целенаправленными движениями, значение безусловных рефлексов уменьшается, и через 6– 7 месяцев они исчезают. Если безусловные рефлексы можно вызвать с трудом, или они вообще не обнаруживаются, или проявляются спустя больше времени после нанесения раздражения, чем обычно, или, напротив, очень резко – в ответ на легчайшее прикосновение, – подозревают поражение центральной нервной системы. На это же указывает и неправильное выражение рефлекторных реакций. Например, когда во время рефлекса опоры младенец опирается не на всю ступню, а только на пальчики, особенно если при этом он перекрещивает ноги. Или если ребенок плохо захватывает сосок, плачет при попытках сосать, поперхивается во время еды, подолгу держит молоко во рту и оно выливается у него через нос. При таких симптомах вам нужно не откладывая обратиться к врачу. У некоторых достаточно зрелых недоношенных новорожденных (с массой тела более 1500 г) могут не обнаруживаться сосательный и глотательный рефлексы. Это также повод для того, чтобы обратиться к невропатологу, поскольку такие признаки могут свидетельствовать о заболевании центральной нервной системы. Реакция органов чувств Сразу после рождения ребенок обнаруживает все реакции органов чувств. Если капнуть сладкой водички ему на язычок, то малыш с наслаждением будет его сосать и причмокивать. Горькое, кислое и соленое вызовет у него возмущение – он сморщится, покраснеет, задергает ручками и ножками, раскричится. Младенец различает все запахи, но реагирует на них одинаково: морщится, зажмуривает глаза, чихает, иногда кричит. У него могут учащаться пульс и дыхание. Если новорожденному становится жарко, его беспорядочные движения усиливаются. Реагирует он и на холод. В этом легко убедиться, если прикоснуться к его тельцу холодной рукой. Когда малышу не очень приятно, то дело обойдется тем, что он начнет двигать ручками и ножками. Но если рука чересчур холодная, он сморщит личико, быстро-быстро задергает ручками и ножками, расплачется. Через некоторое время его двигательная активность уменьшается, мышцы расслабляются, кожа бледнеет. В будущем вам нужно будет ориентироваться на эти реакции ребенка во время его закаливания. Любые процедуры должны доставлять удовольствие малышу. В противном случае их проводить нельзя. Замедление движений малыша во время воздушной ванны должно служить для вас сигналом, что процедуру пора прекратить. Обладает новорожденный болевой и тактильной чувствительностью. Последняя вызывается со всех участков тела. Только что родившийся ребенок хорошо различает свет и темноту. Если глаза младенца закрыты, то на яркий свет он жмурится и поворачивается в сторону его источника. Чересчур сильный свет его раздражает, и малыш может расплакаться. Если к глазам спящего новорожденного поднести лампу, он плотнее смыкает веки. Если раньше считалось, что новорожденный в первые дни жизни не способен к адекватному зрительному восприятию, то в настоящее время установлено: новорожденный уже в первые часы после рождения способен не только видеть близко расположенные предметы, но и различать их по форме и величине. Первые 2 дня ребенок ничего не слышит из-за жидкости во внутреннем ухе. Некоторые младенцы остаются глухими в течение нескольких дней: у них жидкость медленнее исчезает из уха. Но затем у ребятишек устанавливается прекрасный слух. От сильного звука младенец вздрагивает, закрывает глаза, наморщивает лоб, у него появляется гримаса плача, он начинает чаще дышать и пытается повернуться к источнику звука. Может и закричать. Если его глаза закрыты, он еще сильнее смыкает веки. Новорожденный обнаруживает удивительные способности: не только различает звуки по высоте, но и выделяет человеческую речь. Он чутко реагирует на человеческий голос, сосредоточенно вслушивается в него. Иногда у детей бывают слабо выражены или вовсе отсутствуют реакции чувствительности, что может быть связано с поражением спинного мозга во время родов, а также его корешков и периферических нервов. Встречается и повышенная чувствительность, которая является характерным признаком повышенного внутричерепного давления. При этом дитя часто и помногу кричит без видимых причин. У него может болеть голова. Поэтому, если ребенок сыт и кишечник у него функционирует нормально, а он, тем не менее, то и дело плачет, обратитесь к врачу. Порой несложное лечение, снижающее внутричерепное давление, быстро улучшает состояние малыша. В противном случае он будет расти беспокойным и невропатичным. При отсутствии у новорожденного реакций на вкусовые раздражители подозревают поражение лицевого, языкоглоточного нервов и их ответвлений. Встречается и врожденное недоразвитие чувствительных веточек этих нервов. Снижение обоняния у новорожденных бывает связано с ринитом, но может быть и следствием врожденного дефекта носовых ходов и перегородки, а также поражения центральной нервной системы. Есть сведения о врожденном недоразвитии обонятельных рецепторов. Если вы заметили подобные «странности» у своего малыша, обратите на них внимание врача. Конечно, вы можете и ошибаться, но лучше установить истину, так как ребенок может нуждаться в помощи, и к тому же любая несостоятельность органов чувств, если ее не компенсировать, неблагоприятно сказывается на психическом развитии младенца. У ребенка может не выявляться врожденная реакция на свет. В этом случае есть вероятность дефекта зрения. Такой факт должен вас особенно насторожить, если во время беременности вы перенесли инфекционную болезнь или интоксикацию. Дефекты зрения могут возникнуть у глубоко недоношенных детей, которые из-за дыхательной недостаточности длительное время получали кислород. Высокие концентрации кислорода неблагоприятно действуют на незрелые ткани глаз недоношенных детей, родившихся с массой тела ниже 1500 г. У них может развиваться ретролентальная фиброплазия, в результате которой резко снижается острота зрения, а нередко наступает слепота. Нарушения слуха у детей в первые дни жизни выявить трудно. Движения и двигательная активность Нервная система новорожденного еще не сформирована полностью, и он способен в основном к движениям двух типов. Об одном мы уже рассказали – это движения, основанные на безусловных рефлексах. Другой тип – спонтанные, беспорядочные движения ручками и ножками. Доношенные новорожденные в первые 2 недели жизни, а недоношенные и дольше растопыривают пальчики на руках, непроизвольно отводят пальцы ног, особенно большой, делают гримаски, периодически высовывают язык. Эти движения называют атетоидными, они связаны с повышенной активностью подкорковых отделов мозга. Обычно такие спонтанные движения двусторонние. Кроме этих движений у новорожденных может наблюдаться тремор (дрожание) рук, ног, подбородка, головы. Это случается при крике, общем возбуждении, охлаждении (при раздевании малыша). Такой физиологический тремор, если он не сопровождается криком, держится в течение 1– 2 дней. Если же малыш при этом кричит, то дольше. Двигая ручками и ножками, ребенок согревается. Но не торопитесь сразу укрыть его потеплее. Ведь тельце младенца полностью расслабляется уже при температуре 32– 34 °C, сколько и есть под теплым одеялом. Ну и что же, скажете вы, зато ему тепло и он спокоен. А если это спокойствие ему вредно? Древние греки утверждали: «Хочешь быть здоровым – бегай, хочешь быть умным – бегай, хочешь быть красивым – бегай». В наше время эта истина звучит несколько иначе: «Жизнь организма, его рост и развитие зависят от двигательной активности, позволяющей реализовать наследственную программу». Это «энергетическое правило скелетных мышц» сформулировано в лаборатории проф. И. А. Аршавского. Если скелетные мышцы работают активно, то все системы организма, и прежде всего сердечно-сосудистая, функционируют нормально. За несоблюдение этого правила люди жестоко расплачиваются. Взрослые – так называемыми болезнями цивилизации (атеросклероз, гипертоническая болезнь, неврозы, инфаркты миокарда). Младенцы – отставанием в развитии. Двигательная активность имеет для ребенка раннего возраста уникальное значение. Благодаря ей он не только хорошо формируется физически. С нею неразрывно связано развитие головного мозга, психики и интеллекта. Двигая ручками и ножками, ребенок, с одной стороны, укрепляет мускулы, и в первую очередь разгибательные, – ведь в первые полтора месяца у него напряжены сгибатели, потому и конечности полусогнуты. С другой стороны, малыш постепенно осваивает целенаправленные движения, хотя нам это поначалу и незаметно. Поэтому не кутайте малыша, не пеленайте его туго. Пусть он вовсю дрыгает ножками, машет ручками. Более того, стимулируйте его двигательную активность, специально занимайтесь с ним. От этого ваш ребенок будет только здоровее… и умнее. В западных странах детишек с самого рождения одевают в ползунки и кофточки, предоставляя им возможность удовлетворять свою потребность в движении. Конечно, вы можете возразить: в первые дни ребенок большую часть времени спит, лежит неподвижно. О какой потребности в движении может идти речь? Вы ошибаетесь. Он много двигается. Прислушайтесь к тому, как дышит ваш малыш во сне. И обнаружите, что его дыхание неравномерно. Длительность пауз между вдохом и выдохом может достигать 6– 7 секунд, а у недоношенного ребенка – 10– 12. Возникает дефицит кислорода, и… запускается двигательная активность. Только в этом случае она проявляется в подрагивании. В течение минуты можно насчитывать до шести таких пауз и подрагиваний. Вот и получается, что около 50 % времени новорожденный ребенок проводит фактически в движении, благодаря чему учащается сердцебиение, лучше снабжаются кислородом органы и ткани, интенсивнее протекают обменные процессы. Но это только… если малышу не мешает тугое пеленание. Поэтому, укладывая ребенка спать, следите за тем, чтобы пеленки не сковывали его движений. Может быть, лучше, чтобы новорожденный спал в свободном теплом конверте или мешке. Новорожденность – ответственный период в жизни ребенка. Оттого, как адаптируется малыш к новым условиям существования, зависит его здоровье в будущем. В настоящее время около 80 % детей рождаются с признаками незрелости – явными или скрытыми. В последнем случае они дают о себе знать позже – постепенным ухудшением здоровья, предрасположенностью к различным заболеваниям, невропатичностью. Бороться с явной и скрытой незрелостью ребенка можно, прежде всего развивая и стимулируя его двигательную активность. При этом отклонения в развитии корректируются либо полностью устраняются. О том, как стимулировать двигательную активность ребенка, вы сможете прочитать на с. 267. Порой ребенок может вести себя необычно. К примеру, он подолгу лежит неподвижно и как будто спокойно. Но любой звук, даже тихий, самое легкое прикосновение к его тельцу заставляют малыша сильно вздрагивать и пронзительно кричать. У него начинают дрожать и быстро дергаться руки и ноги. Или ноги у него разгибаются, а руки судорожно сгибаются и прижимаются к телу. Или руки отводятся в стороны и разгибаются. Временами ребенок лежит неподвижно с остановившимся взором, не мигая, и при этом часто высовывает язык. Встречается и прямо противоположное поведение новорожденного. Тело его расслаблено, ручки и ножки разогнуты. Ему не свойственна эмбриональная поза, характерная для новорожденных. Ребенок не реагирует на резкие звуки и даже на боль. Если его взять за ручки и потянуть на себя, то головка у него откинется назад. Если малыша удерживать в воздухе лицом вниз, обхватив ладонями грудную клетку, то голова и конечности у него свисают (тогда как у здорового младенца ручки согнуты, ножки вытянуты, а голова располагается на одной линии с туловищем). Глаза у него обычно закрыты. Он неохотно сосет, часто срыгивает, мерзнет. Первый тип поведения бывает при синдроме повышенной, второй – пониженной возбудимости ребенка. С одной стороны, это может быть связано с тем, что младенец по каким-то причинам с большим трудом, чем обычно новорожденные, приспосабливается к внеутробным условиям существования. Но, с другой стороны, нередко такое поведение имеет в своей основе ту или иную болезнь. А потому, если вы заметили в поведении ребенка что-то необычное, лучше сказать о своих наблюдениях врачу. Иногда у новорожденного руки дрожат так сильно, что кажется, будто ребенок грозит кулачком. Этот симптом характерен для билирубиновой энцефалопатии. Длительное дрожание конечностей, сочетающееся с повышенным тонусом мышц, сопровождаемое подергиваниями языка, рассматривается как один из ранних признаков детского церебрального паралича. Нередко у детей проявляется судорожный синдром, который сопутствует многим болезням. Судороги бывают различными, и не всегда легко отличить их от обычных движений младенца. Поэтому некоторые судороги называют «неуловимыми». Ребенок может двигать глазами влево-вправо, вверх-вниз, у него подергиваются глазные яблоки, многократно повторяются мигания и зажмуривания. Малыш причмокивает, делает сосательные движения, загребает руками, как будто плывет, или двигает ногами, как при езде на велосипеде. У него может внезапно останавливаться или учащаться дыхание. Ребенок неожиданно бледнеет или краснеет. Нередко судороги выглядят как внезапные разгибания всех конечностей или сгибание рук и разгибание ног, которые сопровождаются движениями типа «неуловимых». Такие судороги чаще всего встречаются у недоношенных новорожденных. У доношенных младенцев они могут быть признаком кровоизлияния в желудочки головного мозга. Порой сокращения отдельных групп мышц беспорядочно мигрируют по всему телу малыша. Этот тип судорог, как правило, бывает у доношенных детей. Сильные сокращения мышц могут локализоваться в каком-нибудь одном месте, иногда они сопровождаются потерей сознания. При подобных симптомах у ребенка вам нужно сразу обратиться к врачу. Это могут быть признаки нарушения обмена веществ, либо травмы головного мозга, либо последствий гипоксии перед родами или во время них. Все эти патологические состояния требуют неотложного лечения. Необходимо знать и еще об одном обстоятельстве: сами по себе судороги, когда они продолжаются длительное время, оказывают пагубное воздействие на нервную систему ребенка, глубоко нарушая ее структуру и функции. Мышечный тонус и поза ребенка Двигательную активность ребенка лучше всего характеризует мышечный тонус – способность мышц к длительному, не вызывающему усталость напряжению. Если вы возьмете здорового доношенного ребенка за запястье и потянете на себя, стараясь посадить, его руки в локтевых суставах разогнутся лишь немного, а затем малыш всем тельцем потянется за ними. При очень сильном сгибательном тонусе его ручки вообще не разгибаются. Если тонус понижен, руки в локтевых суставах разгибаются сильно или ребенок вообще не подтягивается телом за руками. У здорового ребенка мышечный тонус симметричен. С ним и связана своеобразная поза новорожденного, обусловленная повышенным тонусом сгибательной мускулатуры – так называемая эмбриональная, или утробная, поза. Во время сна или бодрствования, если малыш спокоен и лежит на спине, его руки согнуты во всех суставах, приведены к туловищу, прижаты к груди, кисти сжаты в кулачки, их большие пальцы лежат под четырьмя остальными, ноги согнуты во всех суставах и немного отведены в бедрах, стопы слегка приподняты. На позе ребенка в раннем периоде новорожденности сказывается предлежание его в родах: у малыша, родившегося в лицевом предлежании, голова может быть запрокинута назад, а при ягодичном предлежании – нередко разогнуты ноги. Из-за физиологического повышения мышечного тонуса объем спонтанных движений у новорожденных ограничен. Более свободно малыш может двигать ножками – он их сгибает и разгибает, отталкивается ими от постели, перекрещивает их. Его ручки, сжатые в кулаки, напротив, могут двигаться только на уровне груди в локтевых и лучезапястных суставах. В разгибателях мышц головы и шеи мышечный тонус несколько выше, чем в сгибателях, потому у новорожденного голова может быть несколько запрокинута назад. Характерно также повышение мышечного тонуса в приводящих мышцах бедер. Если вы попытаетесь отвести ноги ребенка в стороны, то почувствуете сопротивление. Мышечный тонус и его повышение зависят от типа нервной деятельности, конституции, физиологического состояния малыша. Мышечный тонус всегда усиливается, если младенец раздражен, беспокоен, кричит. У возбудимых ребятишек он всегда более высокий, чем у флегматичных. Возбудимые дети совершают больше спонтанных движений. Все это вариации нормы. При некоторых пороках развития головного мозга, гипоксии в родах, внутричерепной родовой травме, менингите и энцефалите у новорожденного ребенка может быть сильно повышен тонус мышц. Малыш буквально скован, его ручки и ножки предельно согнуты, и разогнуть их, не причинив боли ребенку, не удается. В спонтанных движениях он еще более ограничен, чем здоровый младенец. Во время купания и пеленания его скованная, согнутая поза остается неизменной. Если держать ребенка лицом вниз в воздухе, его ручки и ножки сохраняют прежнее положение. Такое же состояние встречается и у ребенка с повышенной возбудимостью. Но в этом случае повышение мышечного тонуса наблюдается то в сгибателях, то в разгибателях рук. Низкий мышечный тонус (мышечная гипотония) менее характерен для новорожденных. Легкая мышечная гипотония на протяжении всего периода новорожденности может быть при недоношенности, задержке развития головного мозга. Такая гипотония считается доброкачественной и может исчезнуть без лечения уже к концу 1-го месяца жизни. Гипотония отдельных мышц конечностей может быть обусловлена родовыми повреждениями периферических нервов. Однако, если тонус понижен во всех мышцах тела (генерализованная мышечная гипотония), это признак очень серьезного неблагополучия, и вам следует срочно обратиться к врачу. Например, синдром вялого ребенка может быть связан с наследственными, обменными, эндокринными, нервными и нервно-мышечными заболеваниями, родовыми травмами мозга и внутричерепными кровоизлияниями. В тяжелых случаях ребенок не только находится в постоянно расслабленном состоянии, как при синдроме пониженной возбудимости, но и не может сосать, глотать, у него нарушается дыхание. Разнообразны изменения мышечного тонуса при детском церебральном параличе – очень тяжелом неврологическом заболевании, которое может проявляться уже в первые дни жизни. При этой патологии мышечный тонус может быть высоким, может быть слабым, а может быть и асимметричным. Мать обращает внимание на то, что туловище ребенка почти всегда изогнуто, когда он лежит на спине, а ноги и таз повернуты в ту же сторону. Такая поза обусловлена тем, что мышечный тонус в правой и левой половинах тела неодинаков. Выпуклость изгиба тела обращена в сторону пониженного тонуса, а конечности и таз повернуты в сторону повышенного тонуса. И голова малыша наклонена в ту же сторону. В этих случаях уже в конце 1-го месяца жизни у ребенка может сформироваться спастическая мышечная кривошея. Поэтому при первых же признаках детского церебрального паралича необходимо обязательно заниматься с ребенком, чтобы предотвратить развитие и закрепление у него патологических поз, которые чрезвычайно осложнят и без того нелегкое развитие больного малыша. Благоприятные результаты дает и применение лечебного массажа, приемами которого вы должны обучиться в детской поликлинике. Психическое развитие Наука открыла множество поистине уникальных возможностей и способностей младенца. Например, было опровергнуто мнение, что в первые дни жизни новорожденные спят почти все время между кормлениями. Выяснилось, что малыши бодрствуют, хотя и короткие промежутки времени, в совокупности они составляют несколько часов в сутки. Оказалось неверным представление о том, что новорожденный видит мир вверх ногами, не различает отдельных предметов и воспринимает их как нагромождение цветовых пятен. Благодаря исследованиям, проведенным с помощью специальной аппаратуры, было установлено, что хотя зрение новорожденного еще очень несовершенно, он адекватно воспринимает окружающее в трехмерном пространстве. Так, американский психолог Р. Франц доказал, что малыши 5– 7 дней от роду чаще и дольше рассматривают фигуры более сложной формы, выделяя движущиеся и объемные предметы. Эти черты сочетаются в человеке. А значит, ребенок как бы заранее готов к его восприятию. Получены прямые свидетельства того, что ребенок предпочитает схематическое изображение человеческого лица другим сложным конфигурациям. Не менее важны и интересны сведения, касающиеся слуха новорожденных. Оказывается, малыши не только могут воспринимать звуки и различать их по высоте, но и проявляют особую чувствительность к человеческой речи. Более того, они предпочитают осмысленную, связную речь произвольному набору слов. Итак, взрослые, заботясь о новорожденном, имеют дело не с представителем органической природы, который ничего не знает и не умеет, развиваясь, как растение при хорошем уходе, а с чем-то гораздо более сложным, существом, внутренне организованным, одаренным собственной активностью и выражающим предпочтение определенным раздражителям. Такое понимание взаимодействия ребенка с окружающим миром позволило пересмотреть и его возможности во взаимоотношениях с людьми. И здесь были сделаны сенсационные открытия. Одно из наиболее важных – явление синхронизации между сложными действиями взрослого и младенца. Например, американский ученый В. Кондон обнаружил способность новорожденного уже в первый день жизни двигаться синхронно ритму речи матери. Это очень похоже на то, как ведут себя, разговаривая друг с другом, взрослые. Движения матери и ребенка представляют собой гармонически точно сочетающиеся взаимные приближения и отступления. Это поразительно тонкое и точное совпадение действий не осознается не только ребенком, но и взрослым. Психологи смогли сделать это открытие только с помощью изощренной математической обработки записей и анализа их с помощью специальных технических средств. Синхронизация поведения матери и ребенка, по-видимому, является важнейшим фактором психологии младенчества, который был установлен в последние годы. Для чего нужны такие способности ребенку, если он ведет, на наш взгляд, самый незамысловатый образ жизни? М. И. Лисина, крупный отечественный специалист по детской психологии, ответила на этот вопрос так: природа не бывает расточительна, а следовательно, все, чем располагает ребенок, необходимо ему для выживания. Младенец не может существовать без взрослого. Для успешного развития головного мозга нужно, чтобы ребенок активно действовал. Откуда он может получить достаточно стимулов? Только от взрослого, и прежде всего матери, которая постоянно заботится о нем. Поэтому ребенок должен иметь возможность установить контакт со взрослым, вступить с ним во взаимодействие, для чего необходимо уметь выделить человека из окружающей среды. Поэтому-то у новорожденного так рано обнаруживаются способность предпочитать облик взрослого и его речь другим образам и звукам, синхронизация взаимодействия с матерью. Помимо физиологических потребностей, у новорожденного ярко выражена потребность в психологическом комфорте, который возникает от ощущения близости матери, ее быстрого реагирования на признаки неблагополучия малыша. Максимальное удовлетворение этой потребности новорожденного оказывает настолько значительное влияние на его последующее развитие, что создание психологического комфорта для младенца в настоящее время рассматривается как одна из основ его воспитания. Наиболее благоприятная ситуация для новорожденного – положение лежа на животе матери, в тесном физическом контакте с ней. Ощущение тепла материнского тела, знакомый ритм биения ее сердца, звуки милого голоса действуют успокаивающе на ребенка, помогают снять стрессовое состояние, вызванное переходом к внеутробной жизни. При отлучении ребенка от матери сразу после родов может произойти рассогласование естественных функций их взаимодействия. Если малыша сразу после рождения не прикладывают к материнской груди, возрастает вероятность нарушения сосательного рефлекса у ребенка и лактации у матери. Тесный физический и психологический контакт матери и новорожденного является необходимым условием для оптимального течения послеродового периода для них обоих. В это время происходит их приспособление к индивидуальным особенностям друг друга. Каждый ребенок родится с уникальным, только ему свойственным набором психофизиологических свойств: младенцы различаются по порогам чувствительности, по подвижности, объему внимания, степени отвлекаемости. Одни дети в первые дни жизни почти все время спят, другие могут бодрствовать небольшие промежутки времени. Одни малыши спокойно переносят длительные перерывы между кормлениями, другие нуждаются в более частых приемах пищи, высасывая небольшие порции молока. Некоторые ребятишки страдают от болей в животике или нуждаются в укачивании, для того чтобы заснуть. Все эти особенности обнаруживаются либо сразу после рождения, либо постепенно, и мать должна их заметить, учесть, приспособиться к ним. Поэтому следование единому режиму кормления и сна, устанавливаемому для всех детей в родильном доме, значительно осложняет процесс адаптации ребенка к внеутробной жизни, что оборачивается для некоторых детей предрасположенностью к психосоматическим заболеваниям. Если же мать постоянно находится рядом с малышом, то, чутко реагируя на любые признаки дискомфорта ребенка, она быстро учится распознавать причину его крика. В свою очередь, ребенок, немедленно получая помощь матери в ответ на свои сигналы, чувствует себя увереннее, ощущает безопасность и довольство. Так, американские психологи установили, что новорожденные, воспитывающиеся в детских учреждениях, кричат меньше «домашних», будто понимая, что от крика только устанут, но ничего не получат взамен. Малыши, на крик которых взрослые реагируют максимально быстро (сразу приходят к ним на помощь), кричат чаще, чем детишки, воспитывающиеся хотя и дома, но не чувствующие постоянного внимания. Даже крошечного ребенка можно воспитать так, что он почти не будет кричать. Но означает это только одно: малыш не уверен в любви окружающих его людей, в его маленькое сердце взрослые уже заронили чувство одиночества и отчаяния. Ученые обнаружили, что при неизменно быстром ответе взрослых на плач новорожденного между малышом и теми, кто заботится о нем, возникает крепкая привязанность. Залогом благоприятного развития ребенка является любовь матери. Это природный дар. Она окружает своего малыша заботой, нежностью, лаской. Любящая мать никогда не останется равнодушной к плачу младенца. Бережно берет его на руки, с величайшей осторожностью пеленает, нежно прижимает к себе, баюкает, ласково напевает, просыпается среди ночи при первых же всхлипах малыша, всегда с улыбкой приветствует его пробуждение, разговаривает с ним, не смущаясь тем, что ребенок не понимает смысла обращенных к нему слов. Такое поведение матери создает наиболее благоприятные условия для физического и психического развития ребенка. Во-первых, оно обеспечивает своевременное удовлетворение всех его потребностей. Во-вторых, стимулирует развитие всех органов чувств новорожденного. В-третьих, поддерживает активность ребенка, позволяя ему ощутить результаты собственных действий, что необходимо в дальнейшем для развития инициативности малыша. В-четвертых, младенец приобретает «вкус» к ласке и любви, а это со временем будет побуждать его к эмоциональному общению со взрослыми. И наконец, отношение матери проецируется на отношение ребенка к самому себе. Оно с первых дней жизни закладывается в основу его самосознания. В целом материнская любовь, авансом наделяя малыша теми способностями, которых у него еще нет, опережает наличные возможности ребенка и как бы предопределяет его ближайшее развитие, стимулируя у него появление новых видов поведения. В силу различных причин не все матери испытывают любовь к своему ребенку при его появлении на свет. Конечно, лучше всего, когда малыш желанный, долгожданный, если его любят еще до рождения. Интимные глубины родительского поведения еще мало изучены. Однако известно, что на появление любви к ребенку влияют многие факторы, среди которых важнейшие – отношения между супругами, самочувствие матери при вынашивании плода, течение родов и, конечно, контакты матери и новорожденного сразу после родов, особенно прикладывание ребенка к груди в первые минуты после его появления на свет. Любовь к малышу может возникнуть как до, так и после его рождения, и несчастливы те матери, которые не испытывают этого чувства. Бывает, некоторые матери рожают нежеланного ребенка. Однако чувство любви может появиться при виде новорожденного: природа позаботилась о том, чтобы наделить детенышей животных и человека так называемыми «ключевыми стимулами», вызывающими нежные чувства у взрослых, побуждающими их к родительскому поведению. Это пропорции тела и личика, движения и звуки малыша, позже – взгляд и улыбка, адресованные взрослому. Нередко женщины, намеренные отказаться от ребенка, меняют свое решение сразу после родов или первого кормления. Вот почему так важно с первых минут после рождения не разлучать ребенка с матерью. Ведь может случиться и так, что момент пробуждения любви к ребенку будет упущен, а он индивидуален для каждой матери и трудно прогнозируем. Также важны и для отца контакты с ребенком с первых дней его жизни – чем раньше он включается в заботы о нем и общение с ним, тем гармоничнее будут в дальнейшем развиваться отношения в семье. Итак, если вы имеете возможность находиться после родов вместе с ребенком, сразу прикладывайте его к груди и дайте ему возможность сосать столько, сколько малыш захочет. Если он уснет, постарайтесь поспать сами, но тогда лучше положить ребенка рядом в маленькой кроватке. Нередко малыши беспокоятся, не чувствуя рядом матери. Можно положить младенца рядом с собой, но в таком случае необходимо позаботиться о том, чтобы нечаянно не придавить его. Желательно, чтобы кто-нибудь из близких или персонала находился вместе с вами в комнате. Если малыш не спит и лежит спокойно, воспользуйтесь моментом и поговорите с ним. Можете быть уверенными, что ваши ласковые слова будут им услышаны и пойдут на пользу. Все процедуры пеленания, кормления и других занятий с малышом сопровождайте тихой медленной ласковой речью с первых же дней его жизни. И пусть ребенок почаще видит ваше лицо. Наиболее удобная поза для этого – когда малыш находится под грудью. Он еще не умеет сосредоточивать взор, его взгляд блуждает, но своим голосом вы поможете ребенку вычленять ваше лицо из окружающего мира. Он быстро научится это делать. Если малыш много спит и просыпается только для кормления, не беспокойтесь. Не стоит побуждать его к бодрствованию. Если в родильном доме ребенок все же находится отдельно от вас, используйте время свиданий максимально полноценно: кормите малыша на руках, покачивайте, поглаживайте его, говорите с ним, пойте песенки, улыбаясь и глядя ему в лицо. Вскармливание На 1-м году жизни малыш быстро растет: к 5– 6-му месяцу масса его тела удваивается, а к концу 1-го года утраивается. Очевидно, что для такого стремительного роста требуется полноценное питание. Ребенку необходимы белки, жиры, углеводы, минеральные вещества, витамины. Но в то же время пищеварительная система у него еще несовершенна. Слюнные железы выделяют мало слюны. К тому же в ней недостаточно амилазы – фермента, расщепляющего крахмал. Мышечный слой желудка недоразвит. Активность желез стенок желудка снижена. Ферменты желудочного сока – пепсин и липаза – вырабатываются в незначительных количествах. Особенно мало липазы, расщепляющей жиры, в которых потребность ребенка чрезвычайно велика. Чтобы показать, как много жиров нужно новорожденному, приведем такой расчет. На 1 кг массы его тела должно приходиться 5– 6 г жиров в сутки. Если ребенок родился с массой тела 3 кг, ему необходимо получать с пищей 15 г жиров в день. При такой же потребности в жирах, как у новорожденных и грудных детей, взрослый с массой 60 кг должен был бы съедать 300 г жира в сутки. Подобной нагрузки его печень не выдержала бы. А ребенку такое количество жиров жизненно необходимо. Клеточные мембраны, выстилка легких – сурфактант, который у новорожденного еще недостаточно зрелый, бурно развивающийся мозг, надпочечники, печень – все требует жиров: они входят в структуру органов и тканей. У ребенка должны быть запасы подкожно-жировой клетчатки – она необходима также для нужд энергетического обмена. Хотя в кишечнике новорожденного имеются все пищеварительные ферменты, их активность пока невысока. Желчь бедна холестерином и желчными кислотами. Поскольку к моменту появления ребенка на свет формирование его нервной системы еще не завершено, нервная регуляция продвижения пищи по кишечнику неустойчива. Эти особенности анатомии и физиологии новорожденного затрудняют переваривание и усвоение им пищи. Возникает как будто непримиримое противоречие между потребностями организма и его возможностями. Однако природа разрешила это противоречие, предназначив для вскармливания младенца молоко матери. Преимущества грудного вскармливания Грудное молоко идеально приспособлено для питания новорожденного. Природа здесь предусмотрела все. У малыша недостаточно пищеварительных ферментов и активность их невелика? В молоке матери они есть в нужном количестве. Для развития младенца нужны витамины и микроэлементы? Они есть в молоке матери, причем в легкоусвояемой форме. Новорожденному нужно много энергии для роста? Природа предлагает лактозу – молочный сахар, не только источник энергии, но и активный стимулятор бифидум – флоры кишечника, которая нормализует процессы пищеварения. Более того, состав грудного молока постепенно меняется, следуя за развитием пищеварительной системы малыша. В первые 2– 3 дня после родов из груди матери выделяется так называемое молозиво, в котором белка в 2,5– 3 раза больше, чем в зрелом молоке. И это отвечает нуждам малыша. В первые дни жизни он еще очень слаб и не может сосать долго, в то же время и у матери вырабатывается сначала немного молока. Поэтому небольшое его количество компенсируется повышенной питательной и энергетической ценностью. Молозиво обладает и другими удивительными свойствами. Например, противоинфекционным действием: в нем содержатся иммуноглобулины (антитела), лейкоциты. С молозивом ребенок получает витамины А, С, Е, В, а также белки, активизирующие обмен веществ. К тому же пищевые компоненты молозива по своему составу близки к тканям новорожденного и легко усваиваются его организмом. Со временем в грудном молоке уменьшается содержание белков и минеральных веществ, но становится больше углеводов и жиров. Со 2– 3-й недели оно уже имеет постоянный состав и считается зрелым. Зрелое грудное молоко, как и молозиво, обладает иммунологической активностью: в нем содержатся иммуноглобулины, лизоцим, макрофаги и лейкоциты, а также бифидум-фактор и лактоферрин. Они надежно защищают желудочно-кишечный тракт ребенка от кишечных инфекций. Чрезвычайно важно и то, что младенец получает из груди матери стерильное молоко. Поэтому неудивительно, что при грудном вскармливании у ребенка высока невосприимчивость к различного рода инфекциям, он редко страдает кишечными расстройствами. Есть сведения о том, что в молоке матери появляются антитела к тому возбудителю, который вызвал болезнь малыша. Грудное вскармливание имеет и другие преимущества. Во-первых, вам не приходится тратить так много времени на мытье бутылочек и сосок, на стерилизацию молока, как при искусственном и смешанном вскармливании. Молоко у вас всегда с собой – свежее, стерильное, теплое, полноценное по составу. Во-вторых, ребенок сосет грудь, пока хочет, исключается опасность перекармливания. Малышу вовсе не свойственна та точность, с которой по формулам устанавливают количество молока, необходимое на одно кормление. Он выпивает его ровно столько, сколько ему нужно: один раз это может быть 25, а в следующий – 50 г. В-третьих, между потребностями ребенка и процессом лактации у матери существует тонкое взаимодействие: увеличение аппетита ребенка приводит к повышению выработки молока, и наоборот. В-четвертых, у детей, вскармливаемых грудью, правильно формируется зубо-челюстная система, от чего во многом зависит, как не покажется вам это странным, нормальное развитие опорно-двигательного аппарата. Детишки удовлетворяют свой инстинкт сосания, и им редко нужны пустышки. И напротив, искусственное и смешанное вскармливание заметно отличаются от грудного. Искусственные молочные смеси, даже хорошо сбалансированные, угнетают естественную микрофлору кишечника, неблагоприятно влияют на процессы пищеварения, закладывают основу для будущих, подчас тяжелых болезней желудочно-кишечного тракта. Передозировка смесей, чем грешат многие мамы, приводит не только к расстройствам кишечника, но и к ожирению. Смеси снижают общую сопротивляемость инфекционным болезням и существенно задерживают развитие мозговой ткани младенца. Именно поэтому многие ученые мира считают: всякая попытка вскармливания ребенка молоком другого биологического вида является, по существу, экологической катастрофой для ребенка, и тем более значимой, чем меньше его возраст. Только во втором полугодии жизни искусственные молочные смеси становятся безопасными. Поэтому делайте все возможное, для того чтобы кормить ребенка грудью. Помните о том, что истинная безмолочность матери встречается редко. Вы дали малышу жизнь, и в ваших силах дать ему крепкое здоровье. К искусственным смесям можно обращаться только в чрезвычайных ситуациях. Обычно забывают сказать о том, что через 5– 10 дней женщина начинает испытывать физическое наслаждение во время кормления малыша. Между нею и ребенком возникает близость, которая сохраняется на всю жизнь. Первое прикладывание к груди В большинстве родильных домов нашей страны здорового новорожденного впервые прикладывают к груди матери через 6– 12 часов, а то и через 2 суток после появления на свет. Считают, что матери не мешает отдохнуть и набраться сил, да и молока у нее пока нет, а ребенку, в свою очередь, нужно немного приспособиться к новым условиям существования. Полагают, что в это время он не испытывает чувства голода. Однако такая практика наносит ребенку огромный, часто непоправимый вред. Поэтому во многих странах от нее давно отказались. Только что родившегося малыша, сняв с него родовую смазку, сразу кладут на живот матери – «кожа к коже», а затем ненадолго прикладывают к ее груди, чтобы дитя высосало хотя бы несколько капель молозива. Эти первые капли грудного молока обладают чудодейственными свойствами, они в полном смысле слова несут ребенку здоровье. Ведь сейчас 80– 90 % детей страдают диатезом, и подчас в тяжелой форме, когда все тельце ребенка представляет одну огромную болячку. И это не случайно. Ни одно животное не откладывает первое кормление своего детеныша «на потом» ради отдыха или по какой-то другой причине, кормит всегда сразу после рождения. Это, по-видимому, один из законов выживания вида – закон, который мы нарушили. Прикладывание ребенка к материнской груди сразу после рождения резко снижает вероятность возникновения у него диатеза, так же как и других аллергических заболеваний. Любая аллергия, как и диатез, означает слабость иммунной системы, предрасположенность малыша к разнообразным патологиям. Отлучение малыша от материнской груди в первые минуты и часы жизни обрекает его на недуги. А потому, находясь в родильном доме, требуйте, чтобы вам дали покормить ребенка сразу после того, как он родится. Эти первые кормления много значат для его жизни. Раннее прикладывание ребенка к груди обладает и другими достоинствами. У малыша благополучно протекают транзиторные состояния: он теряет меньше массы тела, у него слабее выражена физиологическая желтуха, которая в последние годы вызывает все большее беспокойство у педиатров, так как чаще и чаще приобретает патологические черты. Уменьшаются потери влаги, в его крови больше содержится белковых веществ. И это не все. Установлено, что, если ребенку сразу после рождения дают грудь, у женщины появляется молоко. В противном случае оно пропадает и восстанавливается только через 3 дня, и нередко с трудом. Это одна из причин гипогалактии, которая столь часто встречается теперь у кормящих матерей. Особенно остро нуждаются в раннем кормлении материнским молоком физиологически незрелые дети. Даже если малыш из-за слабости не может сосать, нужно сцедить молоко и, не стерилизуя, чтобы не разрушить активные вещества, дать ему его из бутылочки. Не только на матерей, но и на отцов оказывает глубочайшее впечатление прикосновение к своему ребенку сразу после его рождения. В Америке были проведены необычные эксперименты с отцами. В США имеются широкие показания к операции кесарева сечения. На такие родоразрешения приглашают отцов. И вот некоторым из них вручали ребенка сразу после того, как его извлекали из чрева матери, под тем предлогом, что нужно подготовить кювез для новорожденного. И они держали своего ребенка около 7 минут. В опыте участвовали 47 отцов, из них 16 – так, как мы рассказали, «помогали» врачам. К чему это привело? Через 4 месяца те мужчины, которые прикасались к своему ребенку сразу после его рождения, стали неистовыми отцами – они купали и пеленали малышей, разговаривали и играли с ними. Те же отцы, кто только смотрел на маленького красного человечка через стекло кювеза, охотно предоставляли право ухаживать за ребенком своим женам. Значит, и у мужчин, если они ощутили беспомощное тельце своего малыша, как только он пришел в мир, возникает особая нежность к младенцу, потребность как можно больше общаться с ним. А это необходимо для доверия между отцами и детьми, чего так часто не хватает в современных семьях. Кроме того, сосание груди новорожденным в первые часы и дни его жизни вызывает у женщины волны маточных схваток, которые способствуют прекращению кровотечения и сокращению матки. Значительно быстрее восстанавливаются силы родильницы, улучшается ее самочувствие, резко снижается вероятность такого серьезного осложнения, как мастит. К сожалению, существуют противопоказания к раннему прикладыванию к груди и со стороны матери, и со стороны малыша: при оперативных вмешательствах в родах, в частности при кесаревом сечении; в случае родов, отягощенных состоянием преэклампсии и эклампсии; при преждевременных родах; сильных кровотечениях во время родов, последовом и раннем послеродовом периодах; многоплодии; запоздалых родах; послеродовых инфекционных болезнях; рождении детей от матерей с резус-отрицательной принадлежностью, детей с гемолитической болезнью, желтухой, подозрением на черепно-мозговую травму, в частности с кефалогематомой, внутриутробной гипоксией и асфиксией в родах, недоношенных II– IV степени. Как пробудить сосательный рефлекс Как правило, новорожденные хорошо подготовлены к сосанию, и, как только им в рот попадает сосок материнской груди или соска, они тут же начинают их сосать. Про таких младенцев говорят, что они, вероятно, и у мамы в животе сосали свой пальчик или кулачок. Но есть и другие малыши. Даже чувствуя голод, даже ощущая на язычке каплю сладкого материнского молока или молозива, они как будто не знают, что им нужно делать, и безутешно плачут. В этом случае им может помочь ритуал. У здорового доношенного ребенка сосательный рефлекс вполне сформирован, он «владеет» целой группой рефлексов орального автоматизма, непосредственно связанных с сосанием. С их помощью вы и сможете «подсказать» ребенку, что делать. Прикоснитесь соском или соской к щеке младенца, и он сразу повернет голову в эту сторону, приоткроет губки. Это означает, что малыш приготовился к следующему сигналу. Теперь прикоснитесь к его губкам соском. И вы увидите, как маленький начнет с жадностью сосать. Однако старайтесь не ставить своего малыша перед неразрешимой для него дилеммой. Например, некоторые мамы, пытаясь во что бы то ни стало накормить своего упрямого младенца, сжимают его щечки, чтобы он открыл рот. И только сердят своего несговорчивого кроху. Ведь мама одновременно прикоснулась к двум щечкам, и ребенок не знает, в какую сторону ему повернуться. Голодного, его это невероятно раздражает. Нельзя и запаздывать с подачей следующего сигнала. Младенцы не выносят и того, когда их голову поворачивают к груди. Неправильные действия матери могут привести растерявшегося малыша в отчаяние. И вместо того чтобы с наслаждением есть, он будет яростно кричать. Даже если ребенок не сразу возьмет грудь, успокойтесь и ласково поговорите с ним. Повторите попытку, и он наконец поймет, что от него требуется. Сколько молока нужно ребенку В первые дни жизни новорожденный еще очень слаб, желудочек его мал, а потому ребенок высасывает немного молока. Судить о том, сколько ему нужно питания в этот период, помогают некоторые формулы. Но, подчеркиваем, расчеты дают только приблизительное представление о потребностях ребенка в пище. Например, для первых 10 дней жизни и доношенного, и недоношенного можно воспользоваться такой формулой: количество молока на одно кормление = 3 ? день жизни (кормления) ? масса тела (кг; при условии 6– 7-разового кормления в сутки). По этой формуле ребенок с массой тела 3 кг на 3-й день может высасывать за одно кормление 27 г молока. До 7– 8-дневного возраста ребенка можно руководствоваться следующим расчетом: количество молока в течение суток = n ? 70 или 80, где n – день жизни ребенка. Умножают на 70 в том случае, если масса ребенка при рождении меньше 3200 г, и на 80 – если она более 3200 г. Если малыш хорошо восстанавливает массу тела к концу 1-й недели, то нет нужды заниматься расчетами. К ним обычно прибегают в том случае, когда все неблагополучно и возникает предположение, что виной тому нехватка молока. Тогда проводят контрольное взвешивание: ребенка взвешивают до и после кормления (в той одежде, в которой его будут кормить, а перед вторым взвешиванием не переодевают). По разнице показателей определяют, сколько молока высосал малыш, и сравнивают с расчетами. Однако помните: для того чтобы узнать, какое количество молока ребенок съедает за сутки, малыша нужно взвешивать при каждом кормлении весь день. Распространение данных одного или двух контрольных взвешиваний на все кормления этого дня может дать итог, не соответствующий действительному положению вещей. Техника кормления Подготовка к кормлению и уход за грудью Новорожденный ребенок очень восприимчив к любым инфекциям, так как появляется на свет без сформированной иммунной системы. Поэтому мама должна строго соблюдать гигиенические правила. Перед каждым кормлением обязательно моют руки с мылом, а грудь – кипяченой водой, после чего ее осторожно вытирают (промокают) свежим проглаженным полотенцем. Перед тем как дать грудь ребенку, сцеживают несколько капель молока и выливают его. Это делают потому, что в выводные протоки молочных желез могут попасть болезнетворные микроорганизмы. По окончании кормления рекомендуют дать соскам высохнуть на воздухе. Поза матери и ребенка Главное, чтобы во время кормления было удобно и вам, и малышу и вы могли без помех наслаждаться обществом друг друга. В первые 3– 4 дня после родов, когда вы еще не встаете, лучше кормить ребенка полулежа или сидя в кровати, подложив под спину подушки. Их нужно подложить и под локоть той руки, которой вы поддерживаете младенца. Его голова должна находиться на вашем локтевом сгибе. Этой рукой вы будете приближать его лицо к соску, а другой – возьмите грудь так, чтобы удобно было вложить сосок в рот малышу. Старайтесь, чтобы тельце ребенка по возможности тесно соприкасалось с вашим телом. Он с большим удовольствием станет есть, а у вас усилится лактация. Очень важно, чтобы ребенок захватил в рот не только сосок, но и околососковый кружок (ореола). Когда младенец сосет правильно, весь околососковый кружок находится у него во рту, нижняя губа вывернута наружу, а подбородок, щеки и нос плотно прилегают к груди. Ребенок нажимает на ореолу деснами и выдавливает молоко из груди себе в рот через отверстия в сосках. При этом достигается герметичность ротовой полости, а значит, младенцу легче сосать, и он не заглатывает много воздуха. Не позволяйте младенцу брать в рот только сосок. Молоко он не добудет, но сосок станет жевать и неминуемо повредит его. Такую ошибку допускают многие молодые матери, расплачиваясь за это трещинами в сосках. Если малыш раздумывает и не берет грудь, то, чтобы пробудить у него аппетит, можно сцедить ему в рот несколько капель молока, а потом вложить сосок. При первых кормлениях, особенно если у женщины мало молока, не стоит позволять малышу сосать долго – и в этом случае сосок может быть поврежден, что в дальнейшем осложнит вскармливание. При кормлении не нужно убирать грудь от личика ребенка – она не мешает ему дышать. Одни женщины предпочитают кормить младенца лежа: мать лежит на боку лицом к ребенку, а он располагается рядом с ней. Женщина наклоняется к малышу до тех пор, пока сосок не коснется его ротика. Почувствовав сосок, он сразу возьмет его и примется за еду. Иногда под локоть подкладывают подушку, чтобы грудь находилась в правильном положении. Другие мамы кормят младенца, поудобнее устроив его у себя на животе. Такое общение – через соприкосновение – благотворно для обоих. Ребенок спокоен и доволен: он слышит привычный стук сердца матери, ощущает тепло ее тела, то и дело встречается глазами с ее взглядом. У мамы усиливается лактация, она начинает лучше понимать своего малыша. Когда врач разрешит вам вставать, можно кормить ребенка сидя. Удобнее всего для этого низкое кресло с широкими подлокотниками. На такой подлокотник удобно опереться локтем руки, поддерживающей ребенка. Чтобы не уставать во время кормления, сядьте поудобнее и расслабьтесь. Затруднения при кормлении Затруднения при кормлении могут возникать по нескольким причинам. Это может быть молочница, из-за которой ребенку больно сосать. Это могут быть пороки развития, такие, как расщелина верхней губы и твердого неба. Детям с подобными аномалиями не сразу и не всегда удается приспособиться к сосанию груди. Они часто поперхиваются, молоко попадает им в дыхательные пути, вытекает через нос. Если малышу в первые 3 суток после рождения сделали пластическую операцию по поводу «заячьей губы», его после хирургического вмешательства кормят с ложечки сцеженным молоком. Швы обычно снимают на 7-е сутки, а через 2– 3 дня после этого ребенка уже можно приложить к груди. При незаращении твердого нёба дело обстоит сложнее, так как хирургическую коррекцию выполняют, как правило, в возрасте 2– 4 лет. Поэтому при такой аномалии грудное вскармливание представляет серьезную проблему. Если младенец не может приспособиться к сосанию груди, то в зависимости от тяжести дефекта его приходится кормить с ложечки, через соску или даже через желудочный катетер. Пользуются также и обтуратором, закрывающим дефект. Его изготавливают индивидуально. Серьезные трудности возникают при вскармливании недоношенного ребенка. Ему совершенно необходимо грудное молоко, особенно в первые 1,5– 2 месяца жизни. Однако его-то часто и не бывает у женщины, родившей преждевременно. Оно, как правило, появляется с запозданием. Поэтому матери следует сделать все возможное, чтобы выработка молока у нее наладилась. Если маленький первое время не берет грудь или сосет плохо, молоко нужно сцеживать и давать ребенку. Это поможет вам сохранить лактацию. Если же молока недостаточно или его вовсе нет, лучше пользоваться донорским молоком. Если и это невозможно, ребенка вскармливают искусственными молочными смесями. Однако такое вскармливание неблагоприятно для недоношенного младенца и требует большого искусства. Делать это надо исключительно под контролем педиатра. Продолжительность кормления В первые дни после родов, когда соски только привыкают к кормлению, ребенка нужно лишь ненадолго прикладывать к груди. В первые 3 дня рекомендуют кормить по 5 минут, на 4-й – по 10, на 5-й – по 15, а следующие несколько дней – по 20 минут. Если через 10 дней трещины на сосках не появились, продолжительность кормления при необходимости можно увеличить. На 1-й неделе после родов молока у матери может быть недостаточно, чтобы накормить ребенка одной грудью. Поэтому, после того как он в течение 10– 15 минут пососал одну грудь, ему предлагают другую. Следующее кормление начинают с той молочной железы, которой было закончено предыдущее. Первое время нередко случается, что малыш, пососав грудь минут пять, засыпает, а через некоторое время снова требует молока – он не успел наесться. В этом случае лучше поступить так: как только младенец задремал во время кормления, нужно осторожно вытянуть сосок у него изо рта. Малыш сразу проснется. Почувствовав прикосновение сосков к губам, он снова примется за еду. Как часто нужно кормить Первую неделю жизни считают самой ответственной в периоде адаптации новорожденного. Оттого, насколько благополучно она пройдет, зависит то, как ребенок приспособится к внеутробному существованию. Поэтому в первые дни жизни малыша нужно приноравливаться к его потребностям в питании – здесь не может быть какого-то единого регламента. В первую неделю жизни ребенок еще слаб, он устает во время сосания, и желудок у него крошечный. И только постепенно, становясь крепче физически, с увеличением объема желудка, с совершенствованием процессов пищеварения, он будет высасывать больше молока и реже просить есть. Со временем он сможет выдержать режим кормления. Но приучать его к этому нужно крайне бережно, не заставляя ребенка страдать от голода, не травмируя его. В период новорожденности малыш должен есть так часто, как он попросит. На «свободном» режиме первоначальное количество кормлений достигает 10– 12 в сутки, а затем уменьшается. Чаще всего младенец останавливается на 6– 8-разовом режиме кормления. Конечно, это не просто для матери, особенно в первые дни жизни ребенка, когда у нее появляется вдруг множество новых обязанностей. Но в частом кормлении младенца в его первые дни есть и свои плюсы. Вы скорее познакомитесь с малышом и его особенностями. От частого кормления у вас скорее нормализуется лактация. Ребенок будет спокойным и довольным, он сразу почувствует, что вы его любите и заботитесь о нем. А это благотворно скажется на его психике и нервной системе, на ваших отношениях. Нужно ли кормить ребенка ночью Если малыш ночью проголодался (а это легко установить: он крутит головкой, пытаясь найти грудь матери, причмокивает, кричит и не успокаивается, попив воды вместо молока), его обязательно нужно покормить. Голодная ночная пауза наносит вред и ребенку, и матери. Для ребенка такой перерыв в кормлении чаще всего непосилен, особенно в 1-ю неделю жизни. А матери, для того чтобы она могла кормить ребенка грудью, ухаживать за малышом и заниматься с ним, необходимо спать не менее 8 часов в сутки. Поэтому младенца, если он попросит есть ночью, лучше покормить и снова заснуть, чем всю ночь бодрствовать возле него. Температурный режим Для того чтобы ребенок хорошо себя чувствовал, температура воздуха не должна быть выше 22 °C. Одевать малыша нужно так, чтобы ему было тепло во время сна (его ножки не должны быть холодными). Когда же ребенок бодрствует, то может находиться в одной пеленке, а лучше в кофточке и ползунках – так ему легче двигаться. Некоторые родители, стремясь создать малышу комфортные условия, стараются одевать и укрывать дитя чрезмерно тепло, не подозревая о том, что подвергают его опасности теплового удара. Если ребенок стал вялым и отказывается есть, прежде всего проверьте, не слишком ли тепло он одет. Если к тому же малыш не получает достаточно воды, картина может быть иной. Ребенок мечется, кричит. Его голос становится хриплым. Личико у него испуганное, глаза блестят, кожа сухая. Если ребенку предложить воды, он выпьет ее с жадностью. Нередко при перегревании у новорожденных дрожат ручки и ножки. При таких признаках ребенка нужно немедленно распеленать, дать ему попить (сколько выпьет), обтереть его тельце тампоном, смоченным в полуспиртовом растворе (смесь воды и спирта в соотношении 1:1) или, в крайнем случае, в воде. Если не принять таких мер, состояние ребенка может стать очень тяжелым. Создание необходимых температурных условий для недоношенного малыша – предмет особой заботы. В родильном доме эта проблема решается довольно просто: младенца помещают в кювез, в котором поддерживается нужная температура, влажность и концентрация кислорода. Если малыш здоров и хорошо растет, его выписывают домой (при массе тела не менее 2100– 2500 г), чаще всего на 8-й день после рождения. Однако и дома, по крайней мере до месячного возраста, температуру тела ребенка нужно поддерживать в норме. Для этого пользуются продолговатыми резиновыми грелками, в которые наливают воду при температуре 60– 65 °C (пробки не должны подтекать). Грелки заворачивают в чистые полотенца или пеленки и помещают одну – в ногах, а две другие – по бокам на расстоянии ладони от тела ребенка. Ни в коем случае нельзя класть малыша на грелки или грелки на него – так ребенка можно обжечь. Кроме того, под грелками ему трудно дышать. Грелки меняют по очереди через 1,5– 2 часа. Рядом с ребенком кладут термометр, закрывают одеялом. Термометр должен показывать 28– 32 °C. Такая температура окружающего воздуха позволяет поддерживать температуру тела ребенка на уровне 36,5– 37 °C. Личико его обязательно оставляют открытым. Если малыша перегрели, об этом можно узнать по его беспокойному поведению, ярко-розовому цвету повлажневшей кожи, повышенной до 39– 40 °C температуре тела. При сильном перегревании кожа ребенка приобретает синюшний оттенок, у него появляется одышка, он плохо сосет. Учащается стул. Ребенок становится вялым, у него могут возникнуть судороги. Нужно немедленно убрать грелки, вынуть ребенка из кроватки и развернуть, а затем сделать ему ванну на 5– 7 минут при температуре воды 37 °C. И обязательно дать попить. Количество воды для питья в этом случае определяется так: на 1 кг массы тела должно приходиться 10 мл воды, умноженное на количество градусов повышения температуры. Обычно после таких процедур состояние малыша приходит в норму. Переохлажденный недоношенный младенец также становится вялым, кожа его бледнеет, иногда даже синеет. На ощупь она холодная. В этом случае ребенку нужно, не откладывая, сделать теплую ванну (температура воды 38– 39 °C) на 5– 7 минут. Затем малыша вновь обкладывают грелками, как уже говорилось. Согревая ребенка, необходимо следить за температурой его тела. Обычно ее измеряют утром и вечером, но если врач считает нужным, то и чаще – при каждом кормлении. Обычно к концу 1-го месяца ребенок способен «удерживать» температуру тела. Тогда обходятся одной грелкой. Уход за ребенком Самочувствие малыша и его настроение сильно зависят от того, в каком состоянии находятся его кожа и слизистые оболочки. Каждый день утром, лучше всего после кормления, когда мать уже умылась, оделась и позавтракала, ребенка нужно развернуть и раздеть, тщательно осмотреть его кожу, подмышечные впадины, складки в паховой области – проверить, нет ли опрелости или красноты. Пупочная ранка После выписки из родильного дома за пупочной ранкой наблюдает участковый педиатр. Если ребенок был выписан с широкой пупочной ранкой, купать его опасно: загрязнение ранки может вызвать воспаление (омфалит) и привести к заражению крови – сепсису. Чтобы ранку не загрязнять, распашонки, соприкасающиеся с ней, кипятят и проглаживают с обеих сторон. Если на следующий день после выписки ребенка врач по какой-либо причине не пришел, мать, хорошо вымыв руки с мылом, может взять спичку, на свободный от серы конец намотать немного стерильной ваты и смазать пупочную ранку 5 %-ным раствором йода. Эту процедуру повторяют утром и вечером. Если пупочная ранка начала мокнуть (стала влажной), нужно немедленно пригласить врача. Кожа и слизистые оболочки Перед тем как приступить к обработке кожи малыша, мать надевает чистое, легко стирающееся платье, тщательно моет руки с мылом и вытирает их чистым полотенцем. Все складки кожи – шейные, подмышечные, паховые, за ушными раковинами, а также ладони ребенка – протирают шариком из ваты, смоченным в кипяченой воде. После этого их смазывают детским кремом или стерильным растительным маслом. Готовят стерильное растительное масло так: в чистую бутылочку наливают масло, затем ее ставят в кастрюлю с водой, уровень которой должен быть выше уровня масла. Воду в кастрюле доводят до кипения, масло держат в кипящей воде 30 минут. Во время кипячения и после него бутылочку с маслом нужно закрыть чистой ваткой. Лицо и глаза ребенка ежедневно во время утреннего туалета вытирают ватным шариком, смоченным в слабом растворе марганцовокислого калия, его растворяют в небольшом количестве горячей воды, а затем добавляют несколько капель этого раствора в воду для умывания до ее слабо розового окрашивания. Глаза вытирают от наружного угла к переносице, каждый глаз отдельным шариком. Однако, как правило, здоровые глаза хорошо промываются слезами ребенка и не нуждаются в уходе. Нос хорошо приспособлен к самоочищению: крошечные волоски в нем продвигают слизь и грязь к выходу, и они скапливаются в самом начале носовых ходов. Их удаляют ватным жгутиком, либо сухим, либо смоченным в слабом растворе марганцовокислого калия. Ни в коем случае нельзя наматывать ватку на спичку или шпильку, так как ими легко повредить слизистую оболочку. В том случае, если нос забит слизью и ребенку трудно дышать, в каждый носовой ход закапывают вазелиновое или стерильное подсолнечное масло и через некоторое время корочки удаляются ватным жгутиком. Ушные раковины протирают ватными шариками, смоченными в кипяченой воде, каждое ушко – своим шариком. Слуховые проходы чистить нельзя. Рот ребенка обрабатывают только в том случае, если на слизистой появилась молочница. Ногти на руках и ногах стригут один раз в 5 дней не очень коротко. Лучше это делать, когда ребенок спит. Ножницы должны быть всегда чистыми, с тупыми концами. Предварительно их либо кипятят, либо протирают спиртом или одеколоном. При появлении на голове малыша белых, похожих на перхоть корочек кожу головы смазывают прокипяченным растительным маслом. Во время купания эти корочки отходят сами. Опрелости Такое осложнение возникает при недостаточно внимательном уходе за малышом. Как правило, это бывает при чувствительной коже младенца. Поэтому новорожденных нельзя оставлять в мокрых пеленках, особенно если у него был стул. В последнем случае вокруг заднего прохода может появиться сильное покраснение, похожее на ожог. Чаще всего опрелости обнаруживаются в складках кожи, которые недостаточно тщательно обрабатывают, и на ягодицах. Опрелости вызываются аммонием, который образуется под влиянием бактерий в мокрых пеленках. При легкой форме опрелости ребенка подмывают слабым раствором марганцовокислого калия и смазывают воспаленные участки детским кремом или стерильным растительным маслом. При более тяжелой форме опрелости пеленки и распашонки, на которые попадает моча, нужно кипятить, а затем проглаживать горячим утюгом. Клеенку моют с мылом и протирают раствором марганцовокислого калия. Если опрелость очень сильная, с гнойничками, лучше всего помогают воздушные ванны. Если опрелости появляются часто, нужно стараться, чтобы ребенок как можно меньше оставался в мокрых пеленках. Их следует менять не только до и после кормления, но и между ними, если малыш помочился или у него был стул. Для смазывания мест опрелостей можно даже использовать цинковую мазь и пасту Лассара. Потница В жаркое время года у ребенка могут появляться скопления мелких розовых прыщиков с покраснением кожи вокруг них. Это потница. Обычно она возникает на шее и в подмышечных впадинах, но может распространяться на грудь, спину, за уши, на лицо. Обычно потница ребенка не беспокоит. Места потницы смачивают раствором питьевой соды (1 чайная ложка на стакан кипяченой воды), осторожно прикасаясь к ним ватным тампоном. Можно припудрить потницу крахмалом, но лучше всего при этом помогает прохладный воздух. Если в комнате или на улице жарко, не одевайте ребенка – пусть он побудет голеньким. Пеленание Если нет возможности одевать новорожденного в ползунки и кофточки, его пеленают и делают это перед каждым кормлением, или после него, или перед кормлением и после него – как решит мать. Если у ребенка был стул, малыша подмывают. Лучше для этого использовать холодную воду – сначала комнатной температуры, а позже – прямо из-под крана. Это тренирует терморегуляторные механизмы новорожденного. Головку малыша кладут на локтевой сгиб левой руки и ею же захватывают ножку ребенка ближе к стопе или бедро. Правой рукой подмывают ребенка спереди назад, после чего кожу не вытирают, а промокают чистой пеленкой. Если ребенок только помочился, вполне достаточно хорошо подсушить его кожу пеленкой. В первые дни, когда вы еще не привыкли обращаться с малышом, эту процедуру нужно проводить над столом. Пеленают ребенка следующим образом. На стол кладут байковое одеяло, на одеяло – клеенку, на нее – сперва фланелевую, а затем хлопчатобумажную пеленку, поверх них – подгузник, сложенный в несколько раз в виде прокладки. Сначала на малыша надевают хлопчатобумажную распашонку так, чтобы полы ее запахивались у него на спине, и тщательно расправляют их. Затем фланелевую – полами вперед. Нижний конец ее оборачивается вокруг живота и выворачивается, закрывая пупок. Между ногами помещают подгузник, который подводится сзади под распашонки, а спереди укладывается ниже пупка. Малыша на пеленки кладут так, чтобы верхний их край был на уровне подмышек. Хлопчатобумажная пеленка закрепляется вокруг грудной клетки. Нижний конец белой пеленки проводится между ногами ребенка таким образом, чтобы они были отделены друг от друга – это предохраняет их от потертостей. Затем этот конец заворачивают на живот или вокруг ног. Фланелевую пеленку сначала заворачивают на живот, а затем обертывают ею ножки или туловище. Между фланелевой пеленкой и одеялом кладут клеенку размерами 30?30 см, чтобы одеяло не мокло. Верхний край ее должен доходить до поясницы, нижний – до коленей, а боковые края – до середины боков ребенка. Завертывать малыша в клеенку не рекомендуется, так как при этом возникают опрелости на ягодицах и в паховых складках. Одеяло используют так же, как и фланелевую пеленку. Если в комнате теплее, чем следует, малыша в одеяло не заворачивают, чтобы он не перегрелся. Если же в комнате холодно, то ребенка можно закрыть вторым байковым одеялом или шерстяным. Но во всех случаях кутать его не надо. Особенно опасно кутать детей в холодной комнате, так как при смене пеленок потного, перегретого ребенка легко простудить. На голову малыша обычно ничего не надевают. Опасение некоторых мам, что, если ребенка оставить с открытой головой, у него заболят уши, необоснованно. Уши могут заболеть и тогда, когда на головке надета косынка или чепчик. Большей частью болезни ушей у грудных детей связаны со срыгиванием и затеканием воды в уши во время купания. Туго пеленать ребенка нельзя, так как это стесняет его движения, мешает подтягивать ноги к животу и разводить их в стороны, что является естественной позой. Тугое пеленание, как мы уже говорили, мешает развитию малыша. Только в редких случаях, когда ребенок очень беспокоен и не может заснуть, его можно поплотнее завернуть в пеленки, и даже с руками. Но обычно дети сопротивляются такому пеленанию, и насильно заворачивать их не стоит. Для прогулки малыша пеленают так, чтобы ему было тепло. В холодные дни младенца пеленают с руками до шеи. На голову надевают чепчик или косынку, а затем теплую шапочку. В теплое одеяло его заворачивают с головой, но лицо оставляют открытым. Стирка и глаженье белья Пеленки и остальные детские вещи нужно содержать в чистоте. Не стоит бросать загрязненные пеленки на пол. Их складывают в специально выделенный для этого таз или большую кастрюлю с крышкой. Нельзя подсушивать обмоченные ребенком пеленки и снова использовать их. Это верный путь к опрелостям. Пеленку, которую ребенок обмочил в 1-й раз, можно прополоскать в горячей воде и просушить. Если же она обмочена 2-й раз, ее следует постирать с мылом. Пеленки, запачканные испражнениями, замачивают в тазу или немедленно стирают. Накопившееся за день грязное белье простирывают и кипятят, а если нет такой возможности, обдают кипятком. Выстиранное белье развешивают так, чтобы его не задевали и не трогали при сушке. Хорошо сушить белье на солнце. Это дополнительно обеззараживает его. Белье новорожденного стирают отдельно, в первые 3 месяца – детским мылом, позже – с порошком, обильно прополаскивая белье водой. Гладить детское белье лучше на специально выделенной подстилке. Пересохшее белье увлажняют с помощью увлажнителя воды, но ни в коем случае нельзя разбрызгивать воду ртом. Выстиранное и выглаженное детское белье должно храниться отдельно от другого белья – в ящике комода или шкафа, чемодане, корзине. Новое одеяло (ватное или шерстяное) следует прогладить через влажную тряпку утюгом. Постельные принадлежности ребенка (подушка, одеяло, матрац) ежедневно перетряхивают и не менее 1 раза в неделю проветривают на воздухе в течение нескольких часов. Прогулки Гулять с малышом нужно при любой погоде. Ребенок, который часто бывает на улице, правильно развивается, реже болеет, с аппетитом ест, лучше усваивает пищу. Под действием солнечных лучей в организме малыша образуется витамин D, препятствующий развитию рахита. Если ребенок родился летом, с ним можно гулять сразу после выписки из родильного дома. Если же зимой – то прогулки желательно начинать с 2– 3-недельного возраста при температуре на улице не ниже -10 °C. Только постепенно можно приучать новорожденного к прогулкам при более низких температурах. Первый раз на улице вам с малышом не стоит находиться дольше 10 минут, но постепенно вы будете гулять все дольше и дольше – до 1,5– 2 часов и лучше не один, а 2– 3 раза в день. Осенью и зимой гулять более 2 часов не рекомендуется. Ребенка нужно защищать от ветра. Личико малыша сначала только слегка приоткрывают, а затем ребенок гуляет уже и с открытым лицом. Из-за дождя прогулки не пропускайте. Коляску с ребенком можно поставить под навес крыльца, на веранду или лоджию. Летом малышу лучше весь день находиться на улице (кроме самых жарких часов). Во время прогулок младенца нужно периодически поить водой. ГЛАВА 5 От недели до месяца Развитие ребенка Масса и размеры тела Закончилась 1-я неделя жизни вашего малыша – самая трудная в периоде новорожденности. Теперь ребенок начнет быстро расти. Однако из-за тех усилий, которые ему приходится затрачивать на адаптацию, и в частности на преодоление переходных состояний, в целом темпы его физического развития несколько ниже, чем в другие месяцы первого полугодия жизни. Ярче всего это можно видеть на увеличении массы тела, которую расценивают как один из самых информативных показателей его развития. Из-за транзиторной убыли массы тела, которая практически у всех здоровых новорожденных устанавливается к 2 неделям, ребенок к концу 1-го месяца жизни поправляется в среднем на 600 г. Но, подчеркиваем, это усредненный показатель. Вследствие индивидуальных особенностей развития некоторые дети могут прибавлять в массе тела лишь 500 г, в то время как другие – 900 г. На это влияют первоначальная масса тела, величина ее убыли, скорость восстановления, семейные признаки и другие факторы. У недоношенных малышей увеличение массы тела за 1-й месяц жизни относительно невелико и к тому же значительно меньше, чем у доношенных новорожденных. Но это закономерно и не должно огорчать родителей: приспособление к внеутробным условиям существования у таких ребятишек занимает больше времени и протекает тяжелее. Небольшая прибавка массы тела связана и со значительной физиологической потерей и более поздним восстановлением ее. Зависит она и от степени недоношенности младенца. Так, если масса тела при рождении равнялась 1000– 1500 г, то за 1-й месяц она увеличивается на 200– 450 г, если 1501– 2000 г то на 300– 490 г, если 2001– 2500 г то на 300– 350 г. Медленнее возрастает масса тела у детей с последствиями внутриутробной гипотрофии. Различают гипотрофию I степени, когда масса тела ребенка отстает от возрастной нормы на 15– 20 %, II степени – когда масса тела малыша меньше массы здорового новорожденного на 30 %, и, наконец, гипотрофию III степени, при которой дефицит массы тела превышает 30 % и продолжает увеличиваться. У таких ребятишек физиологическая убыль массы тела больше, чем у здоровых младенцев. Как вы помните, гипотрофия затрагивает все органы и системы ребенка. А потому его нужно обязательно лечить, так как в противном случае это приведет к отставанию малыша в психофизическом развитии и серьезным нарушениям его здоровья. Недостаточное увеличение массы тела в течение 1-го месяца жизни может объясняться также хроническим недоеданием, связанным с гипогалактией матери либо с недостаточной питательной ценностью ее молока. При многих наследственных болезнях обмена веществ – непереносимости некоторых сахаров (в частности, глюкозы, фруктозы, галактозы), энзимопатиях аминокислотного обмена (например, при фенилкетонурии, тирозинозе, лейцинозе, нарушении обмена триптофана) – наблюдается отставание в увеличении массы тела младенцев. Словом, дефицит массы тела ребенка по сравнению с нормой – симптом, который нельзя оставлять без внимания. Нужно как можно скорее выяснить, в чем его причина, и постараться устранить ее. Еще один показатель, которому придается большое значение, – это рост малыша. Здоровые доношенные новорожденные за 1-й месяц жизни вырастают в среднем на 3 см, а недоношенные – на 2,5– 5,5 см. Причем темпы роста ребенка тем выше, чем больше степень его недоношенности. Несмотря на то что длина тела ребенка, как правило, меньше зависит от состояния его здоровья, чем масса тела, при некоторых патологических состояниях страдает и этот показатель развития. Например, при гипотрофии II степени дети отстают в росте на 1– 1,5 см, а III степени – на 2– 4 см. Сопоставляя рост, массу тела и возраст ребенка, можно судить о качестве питания и физическом развитии младенца. Однако для того чтобы получить представление о том, гармонично ли развивается малыш, данных о длине и массе тела недостаточно. В этом случае учитывают еще, к примеру, окружность головы, грудной клетки и живота. Для измерения окружности головы сантиметровой лентой плотно обхватывают сзади затылочный бугор, а спереди – надбровные дуги. За 1-й месяц жизни окружность головы у доношенного здорового ребенка увеличивается в среднем на 1 см и составляет у мальчиков – 37,3 см, а у девочек – 36,6 см. У недоношенного младенца окружность головы увеличивается на 1– 4 см в зависимости от первоначального значения. При этом чем меньше она при рождении, тем быстрее затем увеличивается. Чрезмерный рост окружности головы может свидетельствовать о гидроцефалии, а значительное отставание от нормы – о микроцефалии или краниостенозе. Окружность грудной клетки измеряют на вдохе и выдохе при спокойном состоянии младенца. Сантиметровую ленту при этом накладывают сзади на уровне нижних углов лопаток, а спереди – по нижним менискам околососковых кружков. Это показатель за 1-й месяц жизни у детей практически не изменяется и обычно составляет около 34– 36 см. У девочек окружность грудной клетки обычно меньше, чем у мальчиков. При измерении окружности живота сантиметровая лента должна проходить по его самому выпуклому месту. Этот показатель очень изменчив и зависит от характера питания малыша. Но так или иначе окружность живота должна быть несколько меньше окружности груди. Если первая значительно больше второй, то ребенок развивается непропорционально. Могут использоваться и другие показатели. У хорошо развитых детей в любом возрасте ширина плеч приблизительно равна четверти длины тела, а разность между окружностью грудной клетки и полуростом составляет 11– 13 см. Но, повторяем, здесь приведены усредненные данные. Не забывайте о том, что каждый ребенок развивается немного по-своему. Органы чувств Зрение В первые недели жизни малыш большую часть времени спит. Но только кажется, что он открывает глаза исключительно для того, чтобы потребовать еды или «заявить» о том, что он мокрый или грязный. Нет. Уже на 2-й неделе после его рождения мама может заметить своего кроху лежащим молча с открытыми глазами. Может быть, он знакомится с миром? Наверное, так и есть. И в эти пока короткие промежутки бодрствования нужно помогать малышу узнавать окружающее. Прежде всего – учить его рассматривать предметы. Ему это отнюдь не легко, потому что в первые дни ребенок не может фиксировать взор на неподвижном предмете. Более того, невыразительный предмет вообще не задерживает его внимания. Но если на расстоянии 50 см от его лица подвесить яркую игрушку, и не только подвесить, но и медленно передвигать в поле зрения ребенка, то уже на 10-й день он может некоторое время следить за ней. В конце 2-й недели игрушку можно периодически останавливать, чтобы малыш учился задерживать на ней взгляд. При этом важно, чтобы он привыкал смотреть обоими глазами. Дело в том, что движения глазных яблок у ребенка в первые недели жизни некоординированны или координированны недостаточно, толчкообразны. Мам часто беспокоит косоглазие ребенка. Они приходят в ужас, когда видят, как один глаз малыша двигается, а другой остается на месте. Или двигаются оба глаза, но только в разные стороны – обычно к носу. Беспокоиться не нужно. Чаще всего это преходящее косоглазие, которое исчезает с развитием умения смотреть обоими глазами одновременно. Для того чтобы помочь ребенку научиться управлять глазами, игрушку перемещают не только в горизонтальной, но и в вертикальной плоскости, то приближая ее к глазам малыша, то удаляя. В месячном возрасте младенец уже может сосредоточить взгляд на неподвижном предмете и следить за его перемещениями. Движения глазных яблок становятся плавными. У некоторых детей обнаруживается не периодически возникающее, а постоянное косоглазие, что рассматривается как патологический симптом. Так же расценивается и расходящееся косоглазие, даже если оно выражено нерезко. Иногда у детей глаза могут сами по себе двигаться вниз. Это происходит и при быстром изменении положения тела ребенка из вертикального в горизонтальное. Веки у него не успевают опуститься вслед за движением глаз, и остаются видны полоски склер. Спустя несколько секунд глаза вновь выглядят нормально. Это явление называют «симптомом заходящего солнца». Его считают физиологическим для недоношенных младенцев и патологическим – для доношенных. Так выражаются, в частности, энцефалопатия, вызванная интоксикацией «непрямым» билирубином, и повышенное внутричерепное давление. Из нарушений зрения (кроме косоглазия) у новорожденных иногда обнаруживается близорукость. Причиной снижения остроты зрения может быть поражение глазного яблока, зрительного анализатора. Нередко детям ставят диагноз «неврит зрительного нерва». Зрение при этом может быть снижено на один или оба глаза. Этот диагноз должен быть подтвержден исследованием глазного дна. Слух Через 10 дней после рождения ребенка мать во время его кормления может заметить, что малыш перестает есть, если раздается звонок в дверь или, скажем, включили телевизор. У 2-недельного младенца появляется так называемое слуховое сосредоточение – плачущий ребенок умолкает, когда с ним разговаривает мать, и прислушивается к ее голосу. Так же, как и зрение, слух у ребенка можно развить. Малышу требуется помощь в установлении связей с окружающим миром. Для тренировки слуха лучше использовать погремушку. Ее легко помещать на разном расстоянии от ребенка, пробуждая у него ориентировочную реакцию – очень важную для дальнейшего обучения и восприимчивости к «урокам». Это интерес к неизвестному, а затем и активный поиск его. Прислушиваясь к треску погремушки, малыш начинает следить за ней глазами. Возникает взаимодействие органов слуха и зрения. Немного позже – к 4-недельному возрасту – он уже будет поворачивать голову и глаза в поисках звучащего предмета. Нарушения слуха у новорожденных можно определить уже на 1-м месяце жизни. У малыша отсутствует или слабо выражен врожденный рефлекс на резкие звуки. Этот рефлекс проявляется во вздрагивании и зажмуривании глаз. Если нормально слышащий ребенок в возрасте 10– 14 дней замолкает во время плача, когда слышит голос взрослого, то младенец с дефектом слуха продолжает плакать. Не формируется у него и зрительно-слуховая ориентация в пространстве: малыш не поворачивает голову на звук. Некоторые дефекты слуха наследственно обусловлены. Они могут сочетаться с нарушением зрения, интеллекта, болезнями почек, костно-мышечной системы, кожи. Нередко такие дефекты слуха прогрессируют. Под воздействием вредных факторов поражение слухового анализатора может возникать и внутриутробно. Как мы рассказывали во второй главе, в этом отношении наиболее опасны вирусные инфекции, в частности краснуха, корь, герпес, грипп, а также токсоплазмоз и врожденный сифилис. Причиной нарушения слуха может служить и гемолитическая болезнь новорожденных из-за резус– и групповой несовместимости крови матери и ребенка. Считается, что слуховые нервы чрезвычайно чувствительны к билирубиновой интоксикации. Чаще нарушения слуха встречаются у недоношенных новорожденных, особенно при несовместимости крови матери и плода, при наличии дефектов слуха в родословной этих детей, при пороках развития нервной системы и различных органов. Нарушения слуха могут возникать и вследствие приема лекарств ототоксического действия. Движения и управление телом Первыми у ребенка начинают крепнуть мышцы шеи. И к концу 1-го месяца жизни малыш, лежа на животе, пытается поднимать и удерживать голову. Это вам ничего не напоминает? Вы правы. Это как бы продолжение защитного рефлекса, о котором мы с вами говорили. Поэтому, чтобы помочь ребенку поскорее освоиться в этом мире, выкладывайте его почаще на животик – сначала на 1 минуту, затем на 2, 3 минуты и т. д., причем по нескольку раз в день. Обычно это делается во время пеленания. Используют для этого ровную и твердую поверхность, например стол, покрытый байковым одеялом и пеленкой. Твердая поверхность заставляет ребенка напрягать мышцы. На мягкой так не получается. Полезно выкладывание на живот сопровождать закаливанием. Ребенок в это время должен быть обнаженным. В конце 1-го месяца младенец делает попытки приподнять голову, лежа на спине. Он способен удерживать ее в течение нескольких секунд и в вертикальном положении. Конечно, эти достижения новорожденных очень индивидуальны. В приложении 4 приведены нормативы психомоторного развития ребенка. Однако у каждого малыша – свои особенности. К тому же ход своего развития дитя может наследовать от родителей. Спросите у своих мам, когда вы начали держать голову, сидеть, ползать. Очень вероятно, что ваш малыш будет «ориентироваться» на те же сроки. У недоношенных младенцев возникают разнообразные и серьезные трудности при адаптации к условиям жизни вне материнского организма. Во-первых, к такой адаптации они не готовы по причине незрелости всех систем и органов, и прежде всего центральной нервной системы. Во-вторых, они вынуждены спешно «достраивать» свой организм. То, что доношенный ребенок сделал в благоприятных условиях внутриутробного развития, недоношенный должен выполнять в малоподходящей для этого обстановке. Конечно, ему помогают: создают особые температурные условия, чаще кормят, раньше вводят докорм. И все-таки недоношенные дети на 4– 6 месяцев отстают в развитии от доношенных сверстников. Мешает нормальному развитию недоношенных детей и их повышенная восприимчивость к инфекционным болезням. Поэтому к концу 1-го месяца недоношенный ребенок с первоначальной массой тела около 2000 г может лишь фиксировать взор на предмете и следить за ним глазами, а ребенок с исходной массой тела примерно 2500 г к тому же способен удерживать голову, лежа на животе. Но это бывает далеко не у всех недоношенных детей. У ребятишек с более высокой степенью недоношенности таких реакций обнаружить не удается. Развитие детей, появившихся на свет преждевременно, можно ускорить, занимаясь с ними специальной лечебной гимнастикой, плаванием и проводя массаж. У детей, родившихся с последствиями внутриутробной гипотрофии, также снижены безусловные рефлексы. Такие малыши отстают в развитии от своих сверстников, и им, как и недоношенным, очень полезен массаж. Лечебной физкультурой с ними начинают заниматься позже – после того как их здоровье окрепнет. Психическое развитие и воспитание Умение видеть и слышать И физическое, и психическое развитие ребенка на 1-м месяце жизни идет высокими темпами. С каждым днем промежутки бодрствования становятся все длиннее. Если вы внимательно понаблюдаете за малышом, то заметите, что он начинает реагировать на внешнее воздействие. Сроки появления первых реакций на зрительные образы и звуки колеблются у разных детей в зависимости от зрелости их центральной нервной системы, от состояния здоровья и условий воспитания. Некоторые ребятишки уже со 2– 3-й недели реагируют замиранием на звуковое или зрительное воздействие. Другие малыши, что и бывает обычно, начинают вести себя так ближе к концу 1-го месяца. Хаотические движения ручками и ножками прекращаются, взгляд временами устремляется в одну точку. Такую реакцию вы сможете вызвать быстрее всего, если обратитесь к ребенку. Но малыш может ответить замиранием и на звук хлопка, и на звон колокольчика, и на появление блестящего или яркого предмета. Находясь в позе «под грудью», малыш блуждает взглядом по лицу матери, время от времени останавливая его на границе лба и волос. Если вы в это время будете говорить с ним, то он, вполне возможно, остановит ненадолго взгляд на вашем лице. Если поводить перед глазами младенца игрушкой из стороны в сторону, его взгляд в какой-то момент «зацепится» за предмет и будет двигаться за ним, слегка отставая. Постепенно ребенок все успешнее будет фиксировать взгляд на предмете и следить за его перемещением. Вскоре после появления умения фиксировать взгляд можно заметить, что при звуке погремушки или человеческого голоса малыш не только замирает, но и пытается искать глазами источник звука. Чуть позже он поворачивает голову на звук. Научившись следить за перемещением предмета из стороны в сторону, ребенок овладевает умением фиксировать взгляд на приближающемся предмете – развивается зрительная конвергенция. К концу 1-го месяца можно заметить, что ребенок не только реагирует на ваши действия, когда вы хотите привлечь его внимание, но и сам порой останавливает взор на том или ином предмете, как бы рассматривая его. Не все дети обнаруживают подобные умения на 1-м месяце жизни, но родители должны помогать своему малышу, создавая условия для его развития. Какие же это условия? Подготовка ребенка к общению Установлено, что в тех случаях, когда взрослые, ухаживая за ребенком, удовлетворяют только его физиологические потребности, причем строго по режиму, не разговаривают с ним, не берут часто на руки, не реагируют на плач между кормлениями, у такого младенца к концу 1-го месяца жизни нередко отсутствует реакция сосредоточения на обращение взрослого. Малыш не умеет фиксировать взгляд на предметах, следить за их перемещением. В тех же семьях, где взрослые чутко отзываются на крик ребенка, то и дело разговаривают с ним, носят на руках, пристально следят за его развитием, умение реагировать на зрительные и слуховые стимулы формируется гораздо раньше. Такой малыш к концу месяца смотрит в глаза взрослого, если тот обращается к нему. И это очень важное общее достижение ребенка и его близких. До этого момента взаимодействие ребенка и матери имело некоторое своеобразие. Мать с самого начала адресовала ему свои заботы, ласку, улыбку, в то время как сам малыш, криком подавая сигналы о своем неблагополучии, ни к кому конкретно не обращался. Он кричал как бы в пространство, ни на кого не глядя. Испытывая удовлетворение, малыш также не адресовал свои эмоции конкретному человеку, а просто переставал кричать, не предпринимая никаких действий для продолжения общения. Лишь начиная с того момента, когда ребенок вступает взглядом в контакт со взрослым, можно считать, что он воспринимает обращение к нему. Почти одновременно со взглядом в глаза появляется и ответная улыбка ребенка. В первые же дни у детей наблюдается довольно разнообразная мимика, возникают и улыбки. Однако их отличает ряд особенностей, которые говорят о непроизвольном характере таких улыбок: они чаще всего возникают при закрытых глазах, не приурочены к одному и тому же лицу или ситуации, их невозможно вызвать намеренно. Поэтому подобные улыбки получили название физиологических. Улыбка же, появляющаяся в ответ на обращение взрослого, сопровождающаяся взглядом в глаза, называется социальной. Она говорит о том, что ребенок испытывает радость от обращения взрослого и адресует эту радость ему. Появление социальной улыбки знаменует конец периода новорожденности и служит признаком возникновения у ребенка потребности в общении со взрослым. Поэтому 1-й месяц жизни ребенка считается, в частности, периодом подготовки к общению. Чтобы у малыша вовремя возникала потребность в общении, вы должны много беседовать с ним, авансом наделив младенца теми качествами личности, которыми тот еще не обладает. Взрослому приходится общаться как бы за двоих. Ему нужно относиться к малышу как к полноценной личности с первых же дней после его рождения. Это важное условие, необходимое для подготовки ребенка к общению. Другое условие – установление контакта взглядом. Как только вы заметите, что младенец лежит с открытыми глазами и может реагировать на ваши действия, привлекайте к себе его внимание. Старайтесь поймать его взгляд и, двигаясь в ту сторону, куда он скользит, попробуйте удержать его на себе. С этой целью вы можете приближать или слегка удалять свое лицо, отыскивая наилучшее расстояние для рассматривания его ребенком. Привлечь внимание малыша помогает тихое ласковое обращение по имени, слова «агу-агу», всевозможные нежные выражения. Встретившись с малышом взглядом, улыбнитесь ему и вновь произнесите ласковые слова – это поможет продлить контакт. Лучше всего так делать, когда ребенок находится в положении «под грудью». Но и во время пеленания, купания или любой другой процедуры не упускайте возможности встретиться взглядом с малышом и поговорить с ним. Еще одним условием подготовки ребенка к общению является поощрение его улыбки. Если взрослый выделяет улыбку и ласковыми словами, она очень скоро становится адресованной, сопровождается взглядом в глаза и начинает появляться сразу, как только малыш сосредоточится на вашем лице и поймает ваш взгляд. Старайтесь вызвать улыбку, обращаясь к ребенку тихим нежным голосом, ласково поглаживая его тельце или щечку. Лучше всего это делать, когда малыш поел, но еще не спит и достаточно активен. Проявляйте деликатность, не беспокойте ребенка, если он не в настроении или хочет спать. Предлагайте ему общение, но не навязывайте его. Во время подготовки к общению происходит и развитие познавательной активности младенца. Поощрение любознательности Ребенок, окруженный любовью и заботой близких, более активен, чем малыш, предоставленный самому себе. Младенец, реагирующий на обращение взрослого, интересуется и окружающими предметами. Постепенно примитивные ориентировочные реакции начинают преобразовываться в более сложные формы познания мира: он заинтересованно рассматривает предметы и следит за их передвижением. Почти одновременно с социальной улыбкой появляются улыбки, когда ребенок видит игрушки. Особенно привлекательны для него изображения человеческого лица. Позаботиться о том, чтобы пробудить у младенца интерес к предметам, можно с самых первых дней. Не беда, что малыш поначалу не замечает предметов, окружающих его, но в какой-то момент он увидит их и будет с удовольствием рассматривать. Посадите в кроватку куклу, повесьте яркую пеленку с узорами, игрушку. Малыши любят смотреть в окно, на лампу, поэтому в периоды бодрствования младенца не затемняйте комнату. Но если кроху раздражает яркий свет, подберите подходящее освещение. Как только вы заметите, что ребенок фиксирует взор на чем-либо, можно предлагать ему простые упражнения. Возьмите яркий блестящий предмет и, медленно перемещая его по горизонтали перед глазами младенца, постарайтесь «зацепить» его взгляд. Когда малыш научится следить за предметом, можно попробовать приближать и удалять игрушку – это упражнение способствует развитию зрительной конвергенции. Вскоре вы заметите, что на одни предметы ребенок смотрит долго, а другие у него явно не вызывают интереса. Старайтесь подбирать те, на которые малыш охотно смотрит, меняйте их время от времени. Детишек часто завораживают движущиеся предметы. К концу первого месяца большинство младенцев уже подолгу могут смотреть на вращающуюся вертушку или игрушку, подвешенную на резинке. Развивая любознательность малыша, не забывайте о том, что никакие игрушки не заменят ему общения с вами. Если взрослые мало разговаривают с новорожденным, он меньше интересуется предметами, и, напротив, дети, с которыми общаются достаточно много, чрезвычайно любознательны. Режим дня Для того чтобы малыш рос здоровым, жизнерадостным и любознательным, нужен такой режим дня, в котором наилучшим образом были бы учтены главные жизненные потребности младенца: в еде, сне и бодрствовании. Определенное их чередование поможет и вам лучше распределить и выполнить множество дел, связанных с уходом за малышом и его воспитанием. Однако сложность периода новорожденности в том, что говорить о режиме как о правильном чередовании кормления, сна и бодрствования ребенка пока не приходится. В течение 1-го месяца жизни малыша родители должны, присматриваясь к особенностям поведения ребенка, к его потребности в сне, к продолжительности промежутков между кормлениями, которые он способен выдержать, наметить достаточно гибкий регламент. На протяжении почти всего месяца он будет меняться в зависимости от того, как организм ребенка будет крепнуть и приспосабливаться к новым условиям. Лишь на 2-м месяце вы сможете постепенно приучать малыша к более строгому режиму дня. Поэтому в возрасте от недели до месяца в зависимости от индивидуальных особенностей младенца вы по-прежнему кормите его 6 или 7 раз в сутки. Но, возможно, и 8 раз. Такой режим вскармливания характерен для недоношенных и ослабленных детей. Так или иначе, главное требование, которому должен отвечать режим в период новорожденности, следующее: ребенок должен расти здоровым и счастливым – получать столько молока и столько спать, чтобы иметь возможность нормально развиваться. Нередко родители спрашивают, нужно ли будить ребенка, если он просыпает время кормления. Обычно педиатры рекомендуют дать поспать малышу еще 20 минут сверх «нормы», а потом все-таки будить. На наш взгляд, такая рекомендация хороша для тех детей, которые по складу своей нервной системы в период адаптации постоянно «забывают» поесть. Таких ребятишек действительно приходится будить и кормить, иначе они все время будут спать, что становится уже вредным. Но если вполне здоровый ребенок почему-то спит больше обычного, то, может быть, ему это сейчас нужно и гораздо важнее того, чтобы вовремя поесть? Многие матери рассуждают именно так и безо всякого вреда для здоровья малыша не будят его, для того чтобы покормить. Однако если ребенок постоянно просыпает время кормления, то вам нужно попытаться кормить его реже – вполне возможно, младенец высасывает уже столько молока, что ему хватает его на больший, чем прежде, промежуток времени. Вскармливание После того как миновала 1-я неделя жизни и ребенок начал быстро расти, потребности его в питании так же быстро увеличиваются. И это сказывается на его аппетите. Малыш крепнет, энергично сосет и съедает с каждым разом все больше молока. Сколько молока необходимо малышу, чтобы он рос и развивался нормально? На этот вопрос ответит прежде всего он сам. Если ребенок сыт и доволен, то спокойно засыпает или молча созерцает окружающее. Но существует и приблизительный расчет, которым вы можете пользоваться до 2-месячного возраста младенца: количество получаемого им молока должно составлять примерно от массы его тела. Например, если она равна 3500 г, молока нужно 700 мл в сутки (3500:5=700). Грудное вскармливание Вы продолжаете кормить малыша грудью, выполняя те рекомендации, которые мы дали вам в предыдущей главе. Если малыш плохо прибавляет в массе тела, а результаты контрольного взвешивания показали, что он недоедает (из-за того, что у вас мало молока), не стоит спешить с докормом искусственными смесями. Это самый простой выход из положения, но далеко не самый лучший для ребенка. Сначала все же постарайтесь усилить лактацию: чаще кормите младенца, введите в свой рацион те продукты, которые усиливают образование молока, обязательно высыпайтесь – спите, когда спит малыш, полностью сцеживайте молоко. Только в том случае, если, несмотря на все ваши усилия, увеличить лактацию не удается, ребенка придется докармливать. Лучший выход – донорское молоко. Однако обычно его пастеризуют. После такой обработки грудное молоко утрачивает часть белков, иммуноглобулинов и витаминов. Поэтому если у вас есть возможность получать молоко от одной женщины, которая здорова и выполняет все правила сцеживания (собирает молоко в стерильные бутылочки, закрывая их потом стерильной ватой) и хранения (в холодильнике оно может находиться не долее 10 часов), то молоко допускается не пастеризовать. Смешанное и искусственное вскармливание Смешанным называют вскармливание, когда в суточном рационе реб енка грудное молоко составляет от общего количества пищи. Сейчас в продаже имеются разнообразные питательные смеси сложного состава, близкие по питательной ценности к грудному молоку. Поэтому их называют заменителями грудного молока или адаптированными молочными смесями. Одни из них можно использовать в первом полугодии жизни ребенка, другие – после шести месяцев, третьи – на протяжении всего первого года жизни. К первой группе смесей относятся «Нутрилак-1» (Россия), «Фрисолак-1» (Нидерланды), «Хумана-1» (Германия), «Энфамил-1» (США), «Хипп-1» (Австрия), «Галлия-1» (Франция), «Хайнц – молочная смесь для детей с рождения» (Чехия – США). Ко второй группе относятся «Нутрилак-2» (Россия), «Галлия-2» (Франция), «Нутрилон-2» (Нидерланды), «Хайнц – молочная смесь для детей старше шести месяцев» (Чехия – США), «Хумана-2» (Германия). В третью группу смесей входят «Май бой элдорин» (Нидерланды), «Нан» (Швейцария), «Туттели» (Финляндия), «СМА» и «Симилак» (США). Помимо сухих адаптированных смесей российская промышленность выпускает и жидкие кисломолочные смеси: «Агу-1», «Агу-2», «Бифилин», ацидофильную смесь «Малютка». В кислой среде желудка они образуют тонкие нежные хлопья, которые легко усваиваются организмом. Уже по этой причине кисломолочные смеси особенно благоприятны для вскармливания детей раннего возраста. Кроме того, такие смеси содержат специальные добавки – чистые культуры бифидум-бактерий, ацидофильной палочки и других микроорганизмов, которые подавляют гнилостную микрофлору кишечника, усиливают выделение пищеварительных соков, улучшая тем самым усвоение питательных веществ. Многие родители и врачи отдают предпочтение кисломолочным смесям перед обычными молочными. Какими смесями кормить новорожденного, сколько их давать, решает только врач, наблюдающий ребенка: при их выборе необходимо учитывать особенности здоровья малыша. Но в любом случае не следует без серьезного повода менять одну смесь на другую, поскольку все они отличаются по составу и технологии изготовления. Еще слабой пищеварительной системе младенца придется приспосабливаться к каждой из них. При употреблении смесей обязательно руководствуются следующими правилами. 1. Общее количество молочной смеси и число кормлений в сутки определяют так же, как и при грудном вскармливании. Если ребенка сразу переводят на искусственное вскармливание, его нужно кормить 6 раз, поскольку смеси на основе коровьего молока задерживаются в желудке дольше, чем материнское молоко. 2. При восстановлении сухих смесей очень важно соблюдать рекомендации по их приготовлению и не брать порошка больше, чем следует. В противном случае нарушаются характеристики смеси, а это неблагоприятно действует на желудочно-кишечный тракт ребенка, приводит к расстройству пищеварения из-за перекорма: появляются срыгивания, рвота, понос, аллергические реакции. 3. Для приготовления смеси используют воду – или прокипяченную, или профильтрованную, или промышленного разлива («Святой источник», «Evian», «Valtern»). Молочный порошок отмеряют дозировочной ложкой и разводят в том количестве воды, которое указано в аннотации. Готовить смесь лучше всего непосредственно перед кормлением и только в исключительных случаях – с запасом (на два-три кормления). Тогда смесь хранят обязательно в холодильнике, а перед тем, как дать ее ребенку, подогревают до 20– 30 °C, опуская бутылочку со смесью в теплую воду. Температуру смеси определяют, вытряхнув несколько ее капель на тыльную сторону запястья. 4. Если при искусственном вскармливании ребенок плохо прибавляет в массе тела, смесь нужно заменить на другую, предварительно получив консультацию у врача. 5. В то время как здоровый и хорошо развивающийся ребенок, получающий исключительно грудное молоко, не нуждается в дополнительном количестве жидкости, малыш, находящийся на искусственном или смешанном вскармливании, испытывает потребность в воде. Врачи считают, что в сутки ему необходимо 50– 100 мл воды, причем только промышленного разлива. Ребенка во время кормления из соски лучше держать на руках. Так сохраняется телесный контакт между матерью и ребенком, ей удобнее проявлять нежность и внимание к малышу. В таком положении ребенок получает больше удовольствия от кормления. Нужно обязательно следить за тем, чтобы соска была все время заполнена молоком и ребенок не заглатывал воздух. Если это все же случается, воздух, скапливаясь в желудке, может мешать малышу есть, и тогда он перестает сосать и нередко начинает плакать. В таком случае младенца нужно несколько минут подержать в вертикальном положении, или, придерживая его спинку и головку, посадить и осторожно поглаживать животик по часовой стрелке, или взять малыша на руки так, чтобы его головка лежала у вас на плече, и легонько похлопывать или поглаживать его по спинке. В любом случае нужно дождаться, когда ребенок отрыгнет воздух, после чего кормление можно продолжить. Не стоит строго нормировать количество смеси. В одно кормление ребенок может съесть больше, а в другое – меньше, в зависимости от потребности в еде. Заставлять ребенка есть много не стоит, так как в дальнейшем это может привести к осложнениям: малыш будет отказываться от еды или, напротив, у него появится чрезмерный аппетит, а в результате он будет страдать от избыточной массы тела и целого «букета» болезней. Для того чтобы кормление из бутылочки проходило без затруднений, важно правильно подобрать размеры отверстия в соске. Если оно слишком маленькое, ребенку будет трудно сосать, он быстро устанет и заснет раньше, чем насытится. При большом отверстии малыш, напротив, будет захлебываться или высосет молоко слишком быстро, не получив удовольствия от еды, поскольку насыщение – лишь один из эффектов кормления, второй – удовлетворение инстинкта сосания. Так или иначе, ребенок должен высосать свою порцию молока за 15– 20 минут. Отверстие в соске делают раскаленной иглой. Можно сделать не одно, а два или три отверстия или два небольших перекрестных надреза. Последний способ хорош тем, что такие отверстия не засоряются. Сцеживание и хранение молока К сцеживанию молока прибегают в тех случаях, когда малыш не в состоянии сосать материнскую грудь из-за слабости (например, недоношенный ребенок, младенец с последствиями внутриутробной гипотрофии), врожденных дефектов полости рта, при болезнях матери, когда нежелателен ее контакт с ребенком, и т. п. Для сцеживания молока можно пользоваться различными способами. Первый способ. Кладут большой и указательный пальцы на внешнюю границу околососкового кружка, сильно и ритмично сжимают пальцы, немного оттягивая грудь вперед. При этом нельзя трогать сосок, чтобы не повредить его. Рекомендуют также легко поглаживать грудь – от ее основания по направлению к соску. При сцеживании большой и указательный пальцы постепенно передвигают по часовой стрелке, чтобы полностью опорожнить грудь. Второй способ. Это так называемый «способ с чашкой». Некоторые женщины предпочитают его первому, считая более эффективным. Для этого берут чистую чашку с наклонными краями и зажимают околососковый кружок между краем чашки и большим пальцем. Затем нажимают большим пальцем на верхнюю границу околососкового кружка сначала внутрь и поглубже, а затем, не передвигая его по поверхности груди, вниз, по направлении к соску. Когда это движение освоено правильно, молоко течет непрерывной струей. Сначала большой палец сильно устает, но потом это проходит. Если сцеживать молоко таким способом после кормления ребенка, то удается опорожнить грудь за несколько минут. Третий способ. Удобно пользоваться также стеклянным молокоотсосом с резиновой грушей. Однако с его помощью удается сцедить только основную часть молока. Окончательно опорожнить грудь можно, сцедив остатки молока вручную. В том случае, если сцеживаемое молоко предназначается ребенку, чашку для молока нужно вымыть с мылом, тщательно сполоснуть и вытереть сухим чистым полотенцем. Четвертый способ. Это так называемый метод «теплой бутылки». Его считают менее травмирующим и особенно рекомендуют в тех случаях, когда сцеживание вручную или с помощью молокоотсоса болезненно. В чистую широкогорлую бутылку наливают горячую воду и оставляют до тех пор, пока стекло не прогреется до температуры воды. Затем воду выливают, горлышко бутылки быстро охлаждают и прикладывают к ореоле так, чтобы бутылка была плотно закрыта. Из-за разряжения воздуха в бутылке (в результате ее охлаждения) молочная железа будет постепенно опорожняться. Процедуру можно повторить несколько раз подряд, предварительно переливая сцеженное молоко в чистую бутылочку. Каждую порцию сцеженного молока собирают в отдельную посуду. Чтобы максимально сохранить целебные свойства грудного молока, его сначала выдерживают некоторое время в закрытой посуде при комнатной температуре. А когда оно остынет, ставят в холодильник. Однако хранить грудное молоко даже при низкой температуре можно не более 10 часов. Перед употреблением допускается смешивать несколько порций сцеженного молока. Обработка посуды и приготовление стерильной смеси Для кормления ребенка требуется: 6– 8 бутылочек, лучше градуированных, в зависимости от частоты кормлений (одна бутылочка для воды); удвоенное количество сосок; стеклянная воронка; ложка; три кастрюли с крышками для стерилизации смеси, сосок, бутылочек, ложки и воронки. Половина купленных сосок используется для того, чтобы закрывать бутылочки после заполнения их стерильной смесью. Поэтому такие соски перевязывают на 1– 2 см ниже отверстия ниткой. Соски стерилизуют в отдельной кастрюле с крышкой. Наливают немного воды, кладут в нее соски, закрывают крышкой и кипятят 3 минуты. Сливают воду, не открывая крышки, и так хранят. Чисто вымытые с мылом и тщательно сполоснутые бутылочки ставят в кастрюлю с водой (на дно кастрюли положена чистая марля), туда же кладут ложку, воронку и закрывают крышкой. Кипятят 5 минут. После этого снимают кастрюлю с конфорки и дают ей остыть (крышка не снимается). Смесь готовят в отдельной кастрюле. Бутылочку берут ниже горлышка, воронку – за внешние стороны. Воронку вставляют в бутылочку, быстро наливают нужное количество смеси, закрывают бутылочку стерильной соской и, если нужно, ставят в холодильник. Сон и бодрствование В первые недели ребенок спит много, но порой неспокойно. Вам следует знать причины, из-за которых ребенок может плохо засыпать или просыпаться с плачем. Это, как правило, холод, голод, боль, невозможность отрыгнуть воздух. Иногда ему мешают заснуть собственные руки и ноги, которые вздрагивают как раз в тот момент, когда малыш погружается в сон. Ребенка может разбудить не столько какой-то звук, сколько изменение звукового фона. Малыш способен заснуть под звуки работающего телевизора и проснуться, когда его выключили – от наступившей тишины. Конечно, мечта всех родителей – чтобы новорожденный спал ночью. И хотя это в первые недели практически недостижимо, нужно постепенно приучать малыша к такому режиму. С одной стороны, для спокойного сна ребенка важно выполнение ритуала, предшествующего сну, он позволяет выработать у младенца условный рефлекс на засыпание. Это кормление, ласковый тихий разговор, подмывание, пеленание, мягкое, спокойное освещение комнаты. С другой – предотвращение возможных причин пробуждения, на которые мы только что указали. Поэтому нужно позаботиться, чтобы малыш отрыгнул воздух, у него отошли газы, он сделал естественные отправления. Если младенец спит неспокойно, потому что ему мешают ручки и ножки, его нужно пеленать на ночь так, чтобы ручки находились под пеленкой, тогда он не будет просыпаться даже во время неглубокого сна. Чтобы малыш не раскрывался во сне и не мерз, прикрепляйте одеяло бельевыми прищепками к матрацу или укладывайте малыша спать в спальный мешок. Перед ночным сном целесообразно заранее приготовить все вещи, которые могут понадобиться, если ребенок проснется мокрым или грязным. Это позволит вам быстро его перепеленать. Во время ночного кормления разговаривать с малышом не стоит. Днем же – не только можно, но и нужно. Когда малыш днем спит, присматривайте за ним. Если у вас есть другие дети, нужно быть особенно внимательными. Малыши обычно с трудом привыкают к братику или сестричке и могут причинить вред младенцу. Опасно и присутствие в доме собак – эти животные нередко ревнуют хозяев к «пришельцу». Поэтому лучше, если ребенок будет находиться в той же комнате, где и вы. Хотя в первые дни младенец большую часть суток спит, у него есть время, как вы видели, чтобы знакомиться с окружающим миром, в котором для него так много занимательного, неизвестного и важного. Поэтому не стоит кормить ребенка до тех пор, пока он не заснет. Это одна из причин пробуждения, когда еще не наступило время кормления. Проголодавшись, он будет плакать. Лучше организовать так периоды сна и бодрствования, чтобы малыш испытывал как можно меньше отрицательных эмоций и рос счастливым. В 1-й месяц этого можно достичь, в частности, если давать возможность малышу не сразу засыпать после кормления, а 20– 30 минут поиграть в кроватке. В это время младенца можно учить смотреть, слушать, осязать – так, как мы вам об этом рассказывали. Прогулки Со здоровым доношенным ребенком вы продолжаете гулять так, как мы вам рассказывали. Но с недоношенными и ослабленными малышами на прогулки не выходят почти весь 1-й месяц их жизни. Только в возрасте 3– 4 недель, если это время приходится на весну и лето, недоношенного малыша с массой тела 2100– 2500 г можно вынести на улицу. Зимой и осенью гулять можно с младенцем, масса тела которого не менее 3000– 3500 г. Время для первой прогулки с ослабленным ребенком вам порекомендует врач. Летом первая прогулка с недоношенным малышом может продолжаться не более 15– 20 минут, зимой – 10 минут, при условии что температура воздуха на улице не ниже – 5 °C и нет ветра. Постепенно прогулки становятся более продолжительными (до 45 минут). Гулять с малышом необходимо 2– 3 раза в день. По мере того как ребенок будет привыкать к холоду, с ним можно гулять и при более низких температурах. Если на улице сильный мороз, «прогулки» можно устраивать и дома при открытой форточке. Малыша при этом одевают так же, как и для прогулки на улице. Зимой, весной и осенью ребенка для прогулки одевают так, чтобы он не перегревался и не переохлаждался. Примерную температуру тела ребенка можно определить по его носу: если он теплый, то все в порядке, малыш одет правильно. Но если нос горячий или холодный, не стоит ждать, когда ребенок забеспокоится – покраснеет, вспотеет или, напротив, побледнеет и заплачет. Следует сразу вернуться домой и переодеть малыша. Особенности поведения Нередко у здоровых новорожденных период адаптации к новым условиям проходит неординарно. Как говорят психологи, дети появляются на свет уже с небольшим «жизненным опытом», почерпнутым во время внутриутробного существования и родов, с определенными задатками психического развития и реагирования. В течении беременности не всегда удается заметить отклонения, которые могут повлиять на состояние плода. Однако нервозность будущей матери, утомление, неблагоприятные экологические условия, в которых она находится, – словом, все то, что стало фоном нашей жизни и на что мы уже не обращаем внимания, способно вызвать отклонения в течении беременности, не заметные врачу и самой женщине. Они не имеют патологического характера, но ребенок, тем не менее, рождается не вполне готовым к жизни вне материнского организма. Это обусловливает своеобразие его адаптивных реакций. Американский педиатр Пенелопа Лич выделяет у таких детей четыре типа поведения. Наблюдать их можно только в период новорожденности. Первый тип. Некоторые младенцы ведут себя так, будто они не знают, что им нужно и хорошо ли для них то, что происходит. Они едят и не испытывают удовольствия от еды, сосут неохотно, накормить досыта их трудно. Их укладывают спать, они заснуть не могут, потому что то пищат, то дремлют. Родители им как будто не нужны, но, когда их кладут в постельку, они тоже недовольны. Такие малыши плохо прибавляют в массе тела, у них не увидишь гримаски улыбки, которая часто появляется у новорожденных, довольных жизнью. И хотя это еще неосмысленные улыбки, они явно связаны с ощущением удовольствия. Вот как в подобных случаях рекомендует поступать П. Лич: «Не нужно думать, что несчастное выражение лица, беспрестанный плач – укор вам как родителям. Это не значит, что ваш уход и забота неприятны ему, – нет, просто он никак не может привыкнуть жить вне материнского чрева. Вы должны разделять его чувства – не то вам не удастся ухаживать за ним терпеливо. Попытайтесь заставить его посмотреть на вас, прислушаться к вашему голосу, улыбнуться вам. Как только вы добьетесь того, чтобы он реагировал на вас, ему станет лучше. Всячески выказывайте ему свою любовь (не обращая при этом внимания, откликается он на это или нет), попробуйте его успокоить. Как? В этом вам, может быть, помогут некоторые советы. Держите ребенка в теплом помещении и наблюдайте, не будет ли он спокойнее. Если это так, пусть он проведет в тепле весь первый месяц жизни. А свежего воздуха ему достаточно, если открыть форточку и фрамугу. Проследите, чтобы ребенок получал столько молока, сколько он способен выпить без принуждения, и тогда, когда он этого хочет. Посмотрите, не спит ли ваш ребенок спокойнее, если его получше запеленать. Попробуйте запеленать малыша на время сна. Когда ему надо есть, он примется дергать руками и ногами. Посмотрите, не будет ли ребенок лучше себя чувствовать, если почаще брать его на руки и прижимать к груди. Если ему приятно быть на руках, сделайте из теплой пеленки «гамак», в котором и носите его на спине большую часть дня. Не нужно никаких нововведений, пока ребенок не освоится: например, не берите его с собой в поездку, не начинайте давать ему даже фруктовый сок, пока он не перестанет быть “несчастным младенцем”». Второй тип. Встречаются новорожденные, которые бурно реагируют даже на слабые раздражители. Их все пугает. Даже от прикосновения матери они вздрагивают, бледнеют и кричат. Ухаживать за такими детьми очень трудно. Хотя бы уже потому, что в небольших современных квартирах трудно создать спокойную обстановку, тишину, если она требуется такому малышу. Однако нужно постараться, чтобы условия жизни ребенка были такими, которые он способен вынести, а вы и все те, кто ухаживает за малышом, были спокойны и ровно обращались с ребенком. Такие малыши не выносят порывистых движений, поэтому на руки их нужно брать аккуратно и ни в коем случае не тормошить их. Когда ребенок у вас на руках, ходите с ним не спеша. Постарайтесь добиться того, чтобы в течение дня в вашем доме не происходило бы ничего такого, что могло бы вывести ребенка из равновесия. Нервные ребятишки обычно не любят купаться. В 1-й месяц придется обойтись без ванн. Нужно только тщательно проводить ежедневный туалет и следить за чистотой тела младенца. Бывает и так, что ребенок отчаянно кричит во время прогулок, даже если вы находитесь в спокойном месте – в саду или сквере, вдали от движения автомобилей и электропоездов. Вероятно, и в этом случае его что-то раздражает – может быть, другая обстановка, сама коляска или открытое пространство. В таком случае достаточно ограничиться «прогулками» при открытой форточке или окне, причем не в коляске, а в кроватке. Третий тип. Есть дети и другого склада, которые, бывает, очень радуют родителей, поскольку доставляют им мало хлопот. Такие малыши почти все время спят. Однако сон – также форма защиты от влияния внешнего мира, к восприятию которого эти дети не готовы. Таких малышей нужно будить для кормления. Не нужно забывать и о том, что постоянный сон не позволяет им интересоваться окружающим, а значит, развиваться вровень со сверстниками. Старайтесь во время кормления и после него «разговорить» малыша, заинтересовать его игрушкой или вашим собственным лицом. Постарайтесь пробуждать у него безусловные рефлексы, вкладывая в его ручки свои пальцы или игрушку, прикасаясь его ножками к столу. Выкладывайте его на животик. Даже если сразу вам не удастся добиться желаемого, не оставляйте своих усилий – и вы будете вознаграждены вниманием к вам малыша. Четвертый тип. Если младенцы-«сони» доставляют родителям мало забот, то младенцы, находящиеся большую часть времени в состоянии бодрствования, требуют много внимания. Они мало спят не потому, что у них болит живот или они хотят есть. Нет, вероятно, им для отдыха нужно меньше времени, чем другим детям. И естественно, у них его гораздо больше для знакомства с внешним миром, а потому они нуждаются в вашей помощи и развивающих занятиях. Эти ребятишки имеют много возможностей для развития, а значит, их «свободное» время вам нужно занимать – массажем, плаванием, гимнастикой, разглядыванием предметов, упражнениями для развития слуха. Старайтесь, чтобы малыш все время был с вами. Какое-то время его можно носить за спиной или в самодельной люльке из большой пеленки у бедра. Ребенок плачет Мы уже не раз говорили о том, что просто так малыш не кричит никогда. Если он подает вам сигнал, значит, у него что-то не в порядке. Но вот что? Сразу проверьте, сухой ли ребенок. Может быть, ему жарко. Или, напротив, он замерз. Не исключено, что вы слишком туго его запеленали. Чаще всего младенец плачет оттого, что хочет есть – голодные спазмы желудка вызывают у него очень неприятные ощущения. И пусть даже не кончился обычный перерыв между кормлениями – покормите ребенка. Если он был голоден, то обязательно успокоится. В этом случае подслащенная водичка и пустышка не спасут положения – поможет только еда. Ребенок может отчаянно кричать из-за скопления газов в кишечнике. Посмотрите на ножки малыша, на его пяточки. Если он сучит ногами, да так сильно, что у него краснеют пятки, значит, его мучают газы. Возьмите малыша к себе на колени и осторожно помассируйте ему животик – поглаживайте его в направлении движения часовой стрелки. Если это не помогает, переверните ребенка на живот, и пусть он полежит так у вас на коленях. Можно подложить под животик грелку с теплой водой. Если и эта мера не поможет, вставьте в задний проход ребенка газоотводную трубочку, предварительно смазав вводимый конец вазелином, мылом или кремом. При невыносимых болях от газов приносит облегчение клизма. Ребенок нередко страдает и от пузыря воздуха в желудке. Возьмите малыша на руки и подержите его некоторое время в вертикальном положении (3– 5 минут), прислонив к себе животиком и легко похлопывая по спинке. Если причина плача в этом, малыш вскоре отрыгнет воздух и успокоится. Начиная со второй недели приблизительно в одно и то же время (обычно между 14 и 18 или 18 и 22 часами) некоторые здоровые младенцы кричат подолгу без всякого видимого повода. Выдержать такой крик очень трудно. Родители обычно сходят с ума от беспокойства и нервного напряжения – им кажется, что ребенок сильно страдает. Все их усилия успокоить малыша кончаются ничем – младенец продолжает истошно кричать. Возможно, причина здесь в накопившемся нервном напряжении, чего родители и не могут предположить, поскольку, по их мнению, не происходит ничего необычного. Малыш вовремя ест, его сразу перепеленывают, как только он обмочит или испачкает пеленки. И все-таки уже одно то, что дети чаще всего плачут вечером и не могут заснуть, пока таким образом «не разрядятся», говорит о том, что причиной плача является нервное напряжение. То, что, с точки зрения взрослых, привычно, может нервировать младенца. Прикосновения расстроенной матери иные, чем обычно. По-другому звучит ее голос, хотя он по-прежнему ласков. Ваши тревоги, ссоры, семейные неурядицы – все это не проходит бесследно для младенца. Постарайтесь сделать так, чтобы в вашей семье царили мир и спокойствие, и вы увидите, что настроение малыша станет более ровным. Порой новорожденный плачет при переодевании. Предполагают, что ему не нравится, когда с него снимают одежду и воздух касается его незащищенной кожи. В этом случае малыш успокоится сразу, как только согреется. Бывает и так, что, переодевая ребенка и торопясь, вы не очень тщательно расправляете складки на распашонках и пеленках. В результате образуются рубцы, которые сильно досаждают младенцу, против чего он протестует. Вам придется снова его распеленать и исправить свои недочеты. Некоторые малыши отчаянно кричат, когда их впервые укладывают спать на улице. Виной тому охлаждение их тела. Унесите ребенка в дом. Но в следующий раз укройте его потеплее. Иногда стоит взять кричащего ребенка на руки – и крик стихает. Если его вновь положить в кроватку, он опять начнет плакать. Некоторые родители стараются не подчиняться требованиям своего крошки, чтобы «не приучать его к рукам». Но они не знают, что хотят от младенца невозможного. Как естественно для малыша дышать и есть, так необходимо ему чувство защищенности, которое дает ощущение физического контакта с вами. Поэтому не лишайте своего ребенка того, что ему жизненно необходимо. Если ваш малыш никак не может успокоиться, прижмите его к себе покрепче, так, чтобы его животик касался вашей груди, походите с ним по комнате, нашептывая ему на ушко ласковые слова. Сядьте с малышом в кресло, покачивая его на руках и напевая. Можете дать ему пустышку, согреть малыша, чтобы он расслабился. Хорошо действует на плачущего ребенка тихая мелодичная музыка. Великолепным средством успокоения для младенца является стук сердца его матери или собственный голос, записанный на магнитофонную ленту. Некоторые педиатры рекомендуют еще одно средство. Дело в том, что одновременно с открытием для себя световых лучей ребенок очаровывается яркими цветами. Это так называемый «оранжевый период». И порой сильные приступы плача удается прекратить, если перед глазами ребенка помахать кусочком красной или оранжевой ткани. Специалисты считают также, что мягкий свет и яркие краски оказывают благотворное влияние на настроение ребенка и работу его желудка. Купание Ребенка купают каждый день. Но пока не заживет пупочная ранка, его лучше не купать. И первое время (до 3-недельного возраста) для купания используют кипяченую воду или в водопроводную воду добавляют раствор марганцовокислого калия, кристаллы которого предварительно растворяют в отдельной посуде. Вода в ванночке при этом должна быть слабо-розового цвета. Лучшая температура в комнате для купания 20– 22 °C. Жарко натопленная кухня для этой процедуры малопригодна. Перегревание ничего, кроме вреда, принести ребенку не может. Ванночку для мытья ставьте так, чтобы вам удобно было купать малыша. Но сначала ее нужно тщательно вымыть горячей водой с мылом и обдать кипятком. Прежде чем раздеть младенца, закройте форточку, тщательно вымойте руки с мылом и щеткой, повяжите чистый передник, чтобы не замочить платье, и приготовьте на столе все необходимое для купания и пеленания: мыльницу с мылом, воду в кувшине для обливания, теплую и большую хлопчатобумажные пеленки, подгузник, косынку на голову, сверху положите пеленку или махровую простыню для вытирания. Если в комнате температура воздуха ниже 20 °C, то белье малыша лучше согреть, положив на него грелку с горячей водой. В ванночку сначала налейте горячую воду, затем, добавляя холодную, доведите температуру воды до 37 °C, пользуясь при этом специальным водяным термометром. При первых купаниях вы будете нервничать из-за того, что не уверены в себе. Поэтому лучше, чтобы у вас был помощник – ваша мама, свекровь или муж. Пока малыш не привык к купаниям и не полюбил их, воды в ванночке должно быть немного. Когда у вас все готово, малыша можно раздевать. Если он запачкался, его нужно сначала обязательно подмыть и в ванночку опускать чистенького. Когда ребенок находится в воде, его головка должна лежать на вашей согнутой в локте руке. Этой же рукой вы держите ребенка за верхнюю треть плеча так, чтобы верхняя часть его груди находилась над водой. Другой рукой зачерпываете воду и поливаете тельце малыша. Сначала вымойте лицо малыша ватой без мыла. Затем намыльте руку или кусочек ваты и вымойте волосистую часть головы в направлении от лба к затылку, чтобы мыло не попало в глаза ребенку. Мыть ребенка с мылом нужно не реже 2– 3 раз в неделю. Корочки на коже головы, предварительно смазанные вазелином или стерильным растительным маслом, во время купания протирают сначала намыленной, а затем смоченной водой марлей. Смыв мыло с головы, намыленной рукой вымойте кожу за ушами, шею, под мышками, руки, потом грудь, бока, паховую область. Вымытого младенца поднимите спинкой кверху, а ваш помощник должен из кувшина облить его заранее приготовленной водой той же температуры или на 1 °C ниже. Затем малыша положите на простыню, закройте с головой и обсушите – сначала голову, затем туловище, потом ноги – и быстро переложите на чистое белье, оденьте и заверните. После купания можно смазать складки кожи вазелином или стерильным растительным маслом. Недоношенных детей начинают купать также после заживления пупочной ранки, обычно через 2 недели. Глубоко недоношенных младенцев с массой тела до 1000 г купают не раньше 15– 18-го дня жизни. Пока малыша не купают, его подмывают прямо в кроватке. Температура воздуха в комнате во время купания недоношенного ребенка не должна быть ниже 25 °C, а воды в ванне – 37,5– 38 °C. Перед началом купания одежду малыша подогревают с помощью грелок. В остальном купание проводят так же, как описано. И доношенный, и недоношенный ребенок должны находиться в воде не более 5 минут. Купать детей нужно в часы, удобные для членов семьи, но лучше всего перед вечерним кормлением – в 8– 9 часов вечера. Сразу после купания малыша кормят и укладывают спать. Пустышка Нужно давать малышу пустышку или нет – единого мнения на этот счет медики не выработали. Есть у пустышки и преимущества, и недостатки. Наши отечественные стоматологи однозначно говорят пустышке «нет!», считая ее виновницей аномалий при формировании зубочелюстной системы. Но их американские коллеги, к примеру, полагают, что она не оказывает вредного влияния на этот процесс. Между тем невропатологи и психологи также считают, что если у ребенка пустышка все время во рту, то ничего хорошего в этом нет. Но по другой причине. В конце первого – начале второго полугодия жизни рот ребенка становится чутким инструментом исследования свойств предметов. Поэтому, если во время бодрствования рот малыша все время занят пустышкой, это оказывает негативное влияние на его умственное и психическое развитие. Однако, когда младенец страдает от газов или сильно возбужден, никак не может успокоиться и заснуть, а потому плачет, подчас ничто не может сравниться по эффективности с пустышкой. Как пишет П. Лич, «ожесточенно орущий рот присасывается к пустышке, и с этого момента вся энергия, уходившая на крик, тратится на сосание». Постепенно ритм сосания становится спокойнее, и ребенок засыпает. Наверное, главное здесь – придерживаться «золотой середины»: не давать пустышку без серьезного повода. Сосание пальцев Есть у пустышки еще одно неоценимое преимущество. Некоторые дети любят сосать пальцы. Предполагают даже, что они занимались этим и до рождения. Для них сосание пальцев – лучший способ самоуспокоения. Считают, что виной тому – неудовлетворенный сосательный рефлекс. Именно поэтому младенцы, высосав главную порцию молока и насытившись за первые 5– 7 минут, остальные 10– 12 минут просто сосут грудь, так как им нравится это. И как один из способов отучить ребенка сосать пальцы врачи рекомендуют позволять малышу подольше сосать грудь. Сосание пальцев действительно вредная привычка, поскольку она в дальнейшем приводит к искривлению зубов. Поскольку дети, когда сосут палец, далеко засовывают его в рот, они давят им на растущие зубы, из-за чего последние отклоняются назад. Пустышка в этом случае может помочь – она не оказывает на растущие зубы такого давления. Положение в кроватке Как должен лежать малыш в кроватке? На спине, на животе, на боку? И наши, и французские педиатры рекомендуют класть малыша на бочок. А вот американские врачи советуют, чтобы малыш лежал на животе. Это положение способствует лучшему отхождению газов, а значит, ребенка будут меньше мучить рези в кишечнике. Кроме того, лежа на животе, малыш, проснувшись, чаще будет пытаться поднимать голову и упражнять шейные мышцы. Лежа на спине и на боку, он лишен такой возможности. Если вы выберете для ребенка положение на животе, то нужно убрать подушку. Матрац при этом должен быть жестким и ровным. Голову ребенка время от времени следует поворачивать то вправо, то влево, чтобы не деформировался череп. Некоторые малыши, лежа на спине, способны передвигаться. Чаще всего так бывает, когда ребенок чем-то недоволен. Он упирается пятками в матрац и отталкивается ими. Приблизившись к спинке кровати и оттолкнувшись в очередной раз, он может удариться головой. Поэтому, если вы предпочитаете, чтобы ваш малыш лежал на спине, но обходился без подушки, сделайте на всю ширину кроватки мягкий барьер, скажем, из свернутого в трубку тонкого одеяла, обернутого пеленкой. Если вы понаблюдаете за своим крошкой, то обнаружите, что он большую часть времени (85 %), когда не спит, смотрит в одну и ту же сторону – чаще всего в какой-то из углов комнаты. Чтобы череп малыша не деформировался, ребенка нужно класть после каждого кормления головой в другую сторону. Нужно помнить и еще об одном обстоятельстве. У новорожденных еще не завершилось формирование сурфактанта – особой выстилки легочных пузырьков – альвеол, благодаря которой они становятся упругими. При сохранении ребенком одного и того же положения его легкие могут местами спадаться, в изолированных участках воздух будет застаиваться. Это способствует возникновению пневмонии. Особенно важно следить за положением ребенка в кроватке при врожденных или приобретенных дефектах костно-мышечной системы – мышечной кривошее, переломах ключицы, предплечья, бедра, вывихе тазобедренного сустава, косолапости. Оздоровление ребенка Массаж Правильно проводимый массаж благотворно действует и на непосредственно обрабатываемые участки тела, и на весь организм в целом. Это происходит потому, что кожа является чрезвычайно сложным органом. Массаж не только воздействует на различные структурные слои, мышцы, сосуды, железистый аппарат кожи, но и оказывает влияние на центральную нервную систему, с которой кожа связана через нервные окончания, в огромном количестве заложенные в различных ее слоях. Под влиянием массажа ребенок лучше растет и развивается. У него улучшается обмен веществ в тканях, совершенствуется регуляция кроветворения, усиливается кровообращение, улучшается питание тканей: кожа и мышцы становятся упругими, эластичными. Повышается сопротивляемость организма инфекциям. Чрезвычайно полезен массаж при недоношенности и различных болезнях: при врожденных нарушениях развития костно-мышечной системы, гипотрофии, рахите, пневмонии и других болезнях. Поскольку массаж оказывает различное физиологическое воздействие на организм, очень важно правильно выбрать массажные приемы, методы их применения и дозировку. В противном случае массаж может принести только вред. Поэтому, прежде чем делать массаж, мать должна научиться выполнению его приемов в детской поликлинике и проводить его под контролем педиатра и врача по лечебной физкультуре. При массаже детей пользуются следующими приемами: поглаживанием, растиранием, поверхностным и глубоким разминанием, поколачиванием и вибрацией. Поглаживание. Нежное поглаживание оказывает успокаивающее действие на нервную систему, способствует расслаблению мышц при гипертонусе, что свойственно новорожденным, повышает тонус кровеносных сосудов, улучшает у ребенка аппетит. Малыш хорошо прибавляет в массе тела, у него нормализуется функционирование нервной системы: вялый ребенок становится оживленным, активным; легковозбудимый – более спокойным, он быстрее засыпает, причем продолжительность сна увеличивается. При выполнении этого массажного приема ладонная или тыльная поверхность кистей рук скользит по телу ребенка, несколько касаясь его, как бы лаская. Контакт руки с кожей малыша в начале и в конце приема должен быть настолько нежным, чтобы ребенок едва ощущал прикосновение, а выполнение поглаживания не вызывало покраснения кожи. Поглаживанием начинается и заканчивается каждый сеанс массажа. Растирание. Этот прием рассматривают как вариант поглаживания, однако он имеет свои особенности и отличается от поглаживания следующими признаками: при растирании массирующая рука не скользит по коже, а кожа сдвигается вместе с массирующей рукой; массажные движения могут выполняться как по ходу, так и против тока лимфы и крови. Растирание оказывает положительное действие не только на кожу, но и на подкожно-жировую клетчатку, и на поверхностно расположенные мышцы. Увеличивается подвижность тканей, растягиваются рубцы и спайки при сращениях кожи с подлежащими тканями, усиливается приток крови к тканям и в связи с этим улучшается их питание, повышается эластичность и сократительная способность. Энергичное растирание по ходу нервных стволов или в местах выхода нервных окончаний на поверхность тела вызывает понижение нервной возбудимости. Растирание выполняется ладонной поверхностью кисти одной или обеих рук одновременно. Обеими руками растирание проводится либо раздельно – обе руки двигаются в противоположных направлениях, либо совместно – одна кисть лежит на другой. Растирание всегда предшествует разминанию. Разминание. Это один из наиболее сложных массажных приемов. Он состоит в захватывании, приподнимании (оттягивании) и отжимании тканей; захватывании и попеременном сдавливании тканей; сжимании и перетирании тканей; сдвигании или растяжении тканей. При разминании сильнее, чем при растирании, повышается тонус мышц, их сократительная функция. Этот прием рассматривают как пассивную гимнастику для мышц. Поэтому он широко применяется при их функциональной недостаточности (понижение тонуса). При разминании усиливается кровоснабжение массируемого участка: наблюдается покраснение кожи, улучшается питание мышц, благодаря чему нарастают их масса, сила, сократительная способность. Разминание особенно полезно в том случае, если у ребенка по каким-либо причинам недостаточно развиты мышцы, оно способствует становлению правильной осанки и своевременному развитию движений при рахите. Разминание производят одной или обеими руками. При разминании обеими руками прием выполняется следующим образом: обе кисти накладываются ладонной поверхностью, например, на бедро таким образом, чтобы большие пальцы лежали по одну, а остальные – по другую сторону мышечного вала. Затем пальцами, захватив возможно глубже ткани по обе стороны бедра, сдавливают и постепенно отжимают их, продвигаясь в центростремительном направлении (к туловищу). При разминании одной рукой применяются те же приемы. Массажные движения при этом напоминают отжатие пропитанной жидкостью губки. Прием чаще всего применяют при массировании конечностей. Начинают с легких поверхностных движений и только позже переходят к более глубокому разминанию тканей. Массаж выполняют плавно, ритмично, без рывков и дерганья мышц. Разминание следует проводить не спеша: чем медленнее оно производится, тем сильнее его влияние. После разминания нужно выполнять поглаживание. Вибрация. Сущность приема заключается в передаче массируемой части тела колебательных движений. Действие вибрации не ограничивается только местом ее приложения. Оно распространяется глубоко внутрь и по периферии, вызывая разнообразные ответные реакции организма. Например, вибрация может усиливать или восстанавливать утраченные глубокие рефлексы, оказывать выраженное обезболивающее действие, улучшать сократительную функцию мышц и питание тканей. При выполнении приема рука массажиста, не отрываясь от массируемой части тела, производит различные колебательные движения, которые должны выполняться строго ритмично. Вибрацию можно производить либо стабильно – на одном месте, либо лабильно – вдоль массируемой поверхности. Во время непрерывной вибрации рука массажиста и массируемая часть тела составляют как бы одно целое. В случае применения прерывистой вибрации рука массажиста, соприкасаясь с массируемой частью тела, каждый раз отходит от нее, в результате чего вибрационные движения становятся прерывистыми и принимают характер отдельных, следующих друг за другом толчков. Оба вида вибрации могут выполняться ладонной поверхностью концевой фаланги одного, двух, трех или последних четырех пальцев; локтевым краем ладони; всей ладонью. В грудном возрасте вибрация применяется нечасто, в основном при массаже рыхлых, чересчур упитанных младенцев. При этом вызывают легкое, ритмичное сотрясение тела ребенка. Поколачивание. Ряд коротких ритмичных ударов поочередно наносят тыльной поверхностью сначала одного, потом двух, потом трех и, наконец, четырех пальцев обеих рук. Поколачивание улучшает кровообращение, питание мышц, деятельность более глубоко расположенных внутренних органов. Этот прием массажа рекомендуется только хорошо упитанным детям. Кроме приемов классического массажа применяется и точечный массаж: надавливают одним-двумя пальцами на определенные рефлекторные зоны, одновременно пальцы вращают. Применяется он как при ослабленных растянутых мышцах, так и при повышенном мышечном тонусе с целью снятия напряжения мышц. При этом быстрые отрывистые и относительно сильные надавливания вызывают возбуждение и напряжение мышц. Медленные, мягкие воздействия на эти же зоны, вначале с увеличением давления, частоты вибрации, затем остановкой и последующим ослаблением воздействия (без отрыва от массируемого участка), вызывают ослабление мышечного напряжения в отдельных группах мышц. Массируют грудного ребенка очень легко и нежно. Во время массажа рук и ног им придают положение наибольшого покоя – легкое полусгибание. При массаже ног избегают толчков в коленную чашечку, обходя ее снаружи и снизу, не массируют внутреннюю поверхность бедер, так как она чрезвычайно нежна. При массаже живота нужно щадить область печени (правое подреберье), при поколачивании спины – область почек (поясницу). Массаж – наиболее эффективный способ подготовки двигательного аппарата младенца к будущей физической активности. Однако по мере формирования двигательных функций ребенка эта задача все в большей степени решается за счет самостоятельных движений. Поэтому массаж как средство тренировки следует применять только до 6-месячного возраста. Гигиенический и лечебный массаж оправдан и в более поздние сроки. Массаж новорожденных и грудных детей обязательно совмещают с пассивной и пассивно-активной гимнастикой, о которой рассказывается ниже. Стимулирование двигательной активности Физические упражнения благотворно влияют не только на деятельность всех органов и систем ребенка, но и на его двигательную активность, а значит, и на психомоторное развитие. Обычно гимнастикой с детьми начинают заниматься в возрасте 1,5– 2 месяцев. Однако и у новорожденного двигательную активность можно стимулировать различными способами. Основными из них считают холод, так как при пониженной температуре мышечные сокращения согревают ребенка. Другой способ – использование рефлексов, с которыми малыш появляется на свет и которые ему даны для приспособления к новым условиям жизни. Комплексы гимнастических упражнений для доношенных и здоровых новорожденных, в которых используются безусловные рефлексы и одновременно проводится массаж. Занятия гимнастикой проводятся каждый день в удобное для семьи время. Комнату, в которой проходят занятия, хорошо проветривают, температура воздуха в ней не должна превышать 22 °C. Гимнастику начинают за 30 минут до кормления или через 45– 60 минут после него. Нельзя заниматься с ребенком гимнастикой и делать ему массаж перед ночным сном. Большую пользу приносят занятия гимнастикой в совокупности с массажем и закаливающими процедурами особенно недоношенным, физиологически незрелым, а также детям с теми или иными отклонениями в развитии. Многие из таких отклонений благодаря гимнастике и массажу поддаются коррекции или проходят без следа, если занятия с ребенком начинают в первые недели его жизни. В противном случае отклонения в развитии усугубляются, нанося вред здоровью, физическому и психическому формированию ребенка. Для таких малышей разработаны специальные комплексы лечебной гимнастики. Их назначает врач. Прежде чем начать заниматься с ребенком, вам необходимо получить консультацию у педиатра и физкультурного врача, а если есть необходимость, то и пройти обучение в физкультурном кабинете поликлиники. Занятия с ребенком периодически контролирует врач. У недоношенных малышей под влиянием гимнастики, массажа и закаливания нормализуется мышечный тонус, восстанавливаются безусловные рефлексы. Поскольку упражнения сопровождаются воздушными ваннами, тренируются и терморегуляторные механизмы, повышается сопротивляемость организма ребенка бактериальным и вирусным инфекциям. Недоношенные дети, с которыми занимаются лечебной физкультурой, быстрее догоняют своих доношенных сверстников не только в физическом, но и в психоэмоциональном развитии. Они раньше начинают улыбаться, гулить, следить за движущимися предметами, что также свидетельствует о том, что их здоровье приближается к норме. К физическому воспитанию здоровых недоношенных детей приступают с 2– 3-недельного возраста, но только с разрешения педиатра и физкультурного врача, которые, учитывая состояние его организма, развитие, возраст, массу тела при рождении, назначают упражнения и массаж, а в дальнейшем контролируют мать. Рекомендуют начинать лечебную гимнастику с упражнений, основанных на безусловных рефлексах. С одной стороны, это активные упражнения, поскольку ребенок сам выполняет их. С другой – это щадящие упражнения по сравнению с пассивными, которые взрослые проводят сами. Комплексы упражнений для недоношенных детей включают в себя лечение положением, лечебную гимнастику, приемы классического и точечного массажа. Общие требования к проведению гимнастических упражнений те же, что и для доношенных детей. Однако температура воздуха в комнате должна быть выше – до 24 °C. В теплое время года лечебную гимнастику делают при открытом окне или форточке. Отдельные упражнения, если советует врач, выполняют 2– 3 раза в день. Во время занятий не забывайте поощрять малыша ласковыми словами, поглаживаниями, подбадриваниями. Помните, что, занимаясь с новорожденным, вы уже воспитываете его. Успехи малыша во многом могут зависеть от ваших усилий, терпения, благожелательности и нежности. Отбор гимнастических упражнений и массажа для доношенных и недоношенных детей и их дозирование осуществляет только врач. Плавание О благоприятном влиянии занятий плаванием на здоровье новорожденных и грудных детей стало известно в конце 1971 года, когда на одной из конференций Медицинского комитета ФИНА – Международной федерации любителей плавания – группа исследователей из ФРГ доложила о результатах 3-летнего обучения плаванию младенцев. Эти результаты были настолько впечатляющими, что за два последующих десятилетия плавание грудных ребятишек широко распространилось в мире. При этом было установлено, что оно особенно полезно для недоношенных и незрелых детей, поскольку позволяет этим малышам быстрее, чем обычно, догонять и даже перегонять в развитии своих доношенных сверстников. Воздействие плавания на организм новорожденных и грудничков не исчерпывается закаливанием – в домашней ванне можно легко регулировать температуру воды и, постепенно снижая ее от занятия к занятию, добиваться повышения сопротивляемости малыша простудным заболеваниям. Хотя отсутствие болезней само по себе значит немало, потому что любая патология в раннем возрасте неминуемо ведет к задержке развития ребенка, польза плавания для него связана прежде всего с особыми свойствами водной среды. Развиваясь в материнском организме, ребенок находится в околоплодной жидкости. Влияние на него сил гравитации значительно ослаблено. Появление ребенка на свет сравнимо только с возвращением на Землю космонавтов, которые долгое время жили в условиях невесомости. Как и на них, на новорожденного обрушивается сила земного притяжения, она буквально приковывает его к постели. Он неловко и с трудом двигается относительно своей тяжелой головы, которая, подобно якорю, является центром его перемещений. В воде ребенок становится в 7– 8 раз легче, чем в воздушной среде (вспомните закон Архимеда), снова чувствует себя свободным, исчезают нагрузки на его скелетную мускулатуру, младенец получает возможность более свободно двигать руками и ногами, а значит, скорее учится управлять ими, что необходимо для активного знакомства с окружающим миром. Прежде всего поэтому «плавающие» новорожденные опережают в развитии «не плавающих». Но и этим благотворное воздействие водной среды на ребенка не исчерпывается. В воде младенец испытывает довольно сильное (до нескольких килограммов на 1 см кожи), но равномерное давление на поверхность тела. С одной стороны, это улучшает периферическое кровообращение, а значит, облегчает работу сердца. С другой стороны, повышенное, по сравнению с воздушной средой, давление на грудную клетку способствует более глубокому выдоху, а следовательно, и более глубокому вдоху. Это обеспечивает хорошую вентиляцию всей поверхности легочной ткани. В легких не остается ни одного уголка, который бы не омывался воздухом. Находясь в кровати, ребенок дышит поверхностно, при этом активно работает лишь незначительная часть легких. Только она и очищается воздухом. В пассивных отделах воздух застаивается, их ткань обсеменяется микроорганизмами, взвешенными в воздухе, среди которых есть и болезнетворные. В невентилируемых отделах легких создаются условия для развития таких микробов, а значит, и для возникновения заболеваний органов дыхания. При плавании же благодаря глубокому дыханию болезнетворные организмы удаляются из легких. Кроме того, поскольку работает вся поверхность легочной ткани, кровь, все органы и ткани ребенка получают больше кислорода, более интенсивно протекают в его организме обменные процессы. Нельзя забывать и о массирующем воздействии воды на тело ребенка, которое благоприятно влияет на его периферическую нервную систему. Многократно повторяемые упражнения в воде имеют такое же значение, как и гигиеническая гимнастика: они тренируют и укрепляют сердечно-сосудистую, дыхательную и пищеварительную системы, двигательный аппарат ребенка. И конечно же раннее обучение плаванию приучает малыша не бояться воды, что в дальнейшем поможет уберечь его от несчастных случаев на реке, море, озере. Заниматься плаванием с ребенком можно начинать с 2– 3-недельного возраста после консультации у педиатра. Дети, занимающиеся плаванием, посещают врача чаще, чем обычно. При занятиях плаванием необходимо соблюдать два обязательных условия: последовательность в выполнении ребенком различных упражнений и в изменении условий их проведения; постепенность в наращивании физических нагрузок (увеличение числа упражнений за одно занятие, быстрота их чередования) и в усложнении обстановки занятий (глубина, температура воды). Некоторые родители при обучении малыша плаванию стараются форсировать события – так им хочется побыстрее увидеть свою крошку настоящим пловцом. Чаще всего за подобной торопливостью прячется родительское тщеславие, а единственным «достижением» при таком методе обучения является боязнь воды и отвращение к плаванию, которые могут сохраниться у ребенка на всю жизнь. Цель занятий плаванием с новорожденным и грудничком – не воспитание пловца-рекордсмена, а укрепление здоровья ребенка, его гармоничное и быстрое развитие. За первые 12 месяцев жизни ваш малыш должен научиться самостоятельно держаться на воде в течение получаса, нырять на небольшую глубину и доставать со дна бассейна (ванны) различные предметы, плавать под водой в течение 7– 8 секунд, спрыгивать в воду в легкой одежде (шорты, майка, носки, сандалии) и удерживаться на воде 2– 3 минуты. Для того чтобы достичь этих целей, необходимо так проводить занятия, чтобы ребенок испытывал радость и наслаждение от пребывания в воде, интерес к заданиям взрослого. Плавание должно вызывать у малыша положительные эмоции. При обучении ребенка нужно быть осторожным: избегать резких движений, действий, неожиданных для него. С малышом нужно ласково разговаривать, подбадривать и поощрять его. И никогда не показывать недовольства, раздражения и разочарования из-за того, что он не сразу осваивает то или иное упражнение. Внимательно следите за состоянием и поведением ребенка – переохлаждение, перегревание, переутомление могут вызвать у него недоверие к воде. Поводом для страха могут стать сильное раздражение слизистых оболочек глаз и болевые ощущения, если вода перехлорирована или в нее попало мыло. Под рукой у взрослого, который проводит занятие, всегда должен быть водяной термометр. Обычно температуру воды измеряют не менее 2 раз в течение занятия. При первых же признаках утомления (вялость, капризы) или переохлаждения (озноб, «гусиная кожа», синюшный оттенок губ) занятия следует немедленно прекратить. Если эти же признаки появляются и на следующий день, лучше сделать перерыв на 2– 3 дня. Перед каждым уроком плавания взрослый, если он будет находиться в ванне вместе с ребенком (это бывает необходимо в первый период обучения), тщательно моется с мылом, моет и дезинфицирует ванну и игрушки, которые будут использоваться во время занятия, проветривает ванную комнату. Уроки лучше проводить в одно и то же время, желательно во второй половине дня, за 1,5– 2 часа до вечернего кормления и не ранее чем через 1,5 часа после последнего приема пищи. Необходимо, чтобы весь курс обучения вел один человек. После плавания ребенок обычно несколько возбужден. Поэтому ему нужно создать условия для полного отдыха. Закаливание Закаливание – это система процедур, под влиянием которых повышается сопротивляемость организма неблагоприятным воздействиям внешней среды. Физиологическая основа закаливания заключается в том, что у человека постоянно и систематически (а это главные принципы закаливания) вырабатываются условные рефлексы, обеспечивающие более совершенную терморегуляцию – поддержание постоянной температуры тела. Неподготовленный к резким сменам температур организм отвечает на них реакцией типа безусловного рефлекса. Например, в ответ на охлаждение сосуды, расположенные на поверхности тела, расширяются, чтобы благодаря большему притоку крови к коже согреть ее. Но это резко увеличивает и теплоотдачу, что еще более охлаждает тело. Закаленный же организм в ответ на сигнал об охлаждении, полученный от терморецепторов, сразу увеличивает образование тепла. Сосуды кожи, однако, расширяются лишь на короткое время, усиливая приток теплой крови к поверхностным слоям тела, а затем это тепло задерживается благодаря резкому уменьшению теплоотдачи – сосуды кожи сокращаются. Закаливание не только тренирует термоадаптационные системы организма ребенка. Оно активизирует и деятельность иммунной системы. Благодаря этим двум факторам закаливание позволяет избежать многих болезней, особенно у физиологически незрелых новорожденных, у которых иммунная система еще не развита в достаточной степени. Таким образом, закаливание способствует нормальному физическому и психическому развитию ребенка. Закаливать малыша нужно с первых дней жизни – с этим согласны все. Однако на то, как закаливать, и в частности в период новорожденности, существуют диаметрально противоположные точки зрения. Согласно одной из них, новорожденный ребенок слаб, требует бережного отношения, а потому проводить специальные закаливающие мероприятия можно спустя 1,5– 2 месяца после его рождения, и то крайне осторожно. А до этого времени следует ограничиваться закаливающими эпизодами, которые возникают в процессе ухода за ребенком, и созданием для него здоровых условий жизни. Что это значит? Прежде всего приток свежего воздуха в комнату, где живет малыш. Для этого нужно почаще открывать форточку зимой и проветривать помещение. Летом окна лучше держать открытыми, чтобы в комнату проникали не только свежий воздух, но и солнечные лучи, под влиянием которых в организме ребенка вырабатывается антирахитический витамин D. Кроме того, солнечные лучи убивают болезнетворные микроорганизмы. Не меньшее значение имеет умеренная температура воздуха – она не должна быть выше 22 °C для доношенных малышей. Прогулки, воздушные ванны, которые младенец принимает при смене пеленок, переодевании, подготовке к купанию, подмывание и гигиенические ванны с заключительным обливанием прохладной водой – все это те первые в жизни ребенка закаливающие процедуры, которые допускают в период новорожденности сторонники этой точки зрения. Но достаточно ли такого закаливания для того, чтобы действительно повысить сопротивляемость организма ребенка неблагоприятным воздействиям, спрашивают другие. Так ли уж беззащитен перед ними новорожденный? Ведь возможности его адаптационных механизмов необычайно высоки. Иначе и не может быть. Без этого он погиб бы сразу после рождения, как рыбка выброшенная из воды, – 9 месяцев внутриутробной жизни ребенок провел в совершенно других условиях. Скорость адаптивных реакций у новорожденных также чрезвычайно высока. Перестройка функционирования их организма начинается практически мгновенно – с первого крика, первого вдоха. Именно поэтому ребенок без вреда для здоровья мог родиться в оленьей упряжке при 30– 40 °C мороза, при 50 °C жары в финской или русской бане, он переносил купание в ледяной купели и обтирание снегом. Это все прежние обычаи, которыми сопровождалось появление человека на свет. В основе этих обычаев лежал народный опыт, в соответствии с которым кратковременное, но достаточно сильное воздействие на новорожденного низких температур оказывает на него благоприятное влияние – оно как бы дает толчок защитным силам организма, после чего ребенок хорошо развивается. Вот что писал известный в прошлом доктор В. Н. Жук: «Как слабое, так и крепкое дитя, окрещенное зимою в воде прямо из колодца (плюс 8 градусов Реомюра, плюс 10 градусов Цельсия. – Ред.), развивается очень быстро и почти тотчас принимает особый, приятный, бодрый, крепкий вид… Быстрое погружение в холодную воду точно усиливает все процессы обмена… Кожа краснеет и приятна на вид: дитя смотрится полнее, румянее, округленнее, сосет крепче и с жадностью, скоро засыпает, после крещения не кричит, лежит спокойно и смотрит. Спустя 4– 6 недель слабый ребенок неузнаваем». Нередко родители просили крестить ребенка в теплой воде. Результаты крещения были совершенно иными: «Сравнивались дети по истечении шести недель, когда их приносили для молитвы. Буквально все священники заявили о преимуществе холодной воды над теплою; только погружение должно быть полное и весьма быстрое». «Из 22 детей, крещенных в теплой воде, умерло 9 (40,6 процента). Из 42 детей, крещенных в холодной воде, умер один (2,4 процента). В одном случае была двойня: более крепкое дитя, крещенное в теплой воде, умерло, а более слабое, крещенное в холодной, осталось здоровым» (Цит. по: Никитин Б. П. Первые уроки естественного воспитания, или Детство без болезней.). Установлено, что высокие темпы адаптации сохраняются у ребенка во всем периоде новорожденности, поскольку в это время малыш приспосабливается к новым условиям жизни. А затем, если адаптационные механизмы не тренировать, их возможности быстро снижаются… за ненадобностью, так как младенец находится в комфортных условиях. Родители защищают его от неблагоприятных воздействий внешней среды теплой одеждой, что помогает до поры до времени. Потому что ослабление, сведение адаптационных систем организма на низкий уровень активности делает ребенка беззащитным даже перед легким сквозняком и охлаждением. Авторы ряда пособий по уходу за ребенком подчеркивают, что развивать те или иные системы его организма целесообразно только по мере их созревания – готовности к функционированию. Выходит, в то время, когда система адаптации у ребенка работает наиболее эффективно, его практически не закаливают. И рекомендуют приступать к осторожному закаливанию уже после того, как скорость его приспособительных процессов пошла на убыль, когда возможности организма уже во многом утрачены и их нужно восстанавливать. Назовем еще два серьезных недостатка в этой системе «осторожного» закаливания детей. Во-первых, перепады температур при таком закаливании значительно меньше тех, с которыми ребенок встречается в повседневной жизни. И уже хотя бы только поэтому они не могут дать закаливающего эффекта. Даже когда ребенка перепеленывают, перепад температур составляет 10– 12 °C, тогда как в руководствах рекомендуют снижать температуру воды при закаливании на 0,5– 1 °C за 3– 6 дней. Во-вторых, закаливающее воздействие по этой системе кратковременно и несравнимо с продолжительностью влияния на организм комфортных условий. Как пишет Б. П. Никитин, «на закаливание отводится 5– 6 минут, а на изнеживание… остальные 1434 минуты каждые сутки». По мнению Ю. Н. Чусова, автора ряда книг о закаливании, для хорошего эффекта мало всего лишь систематически и постепенно проводить закаливающие процедуры – такие воздействия должны быть достаточно интенсивными и продолжительными. Сторонники другой точки зрения на закаливание считают, что нужно для повышения сопротивляемости организма ребенка использовать те уникальные возможности, которые дала ему природа в период новорожденности; за основу взять не закаливающие процедуры, а такой образ жизни ребенка, который бы обеспечивал постоянную работу адаптивных систем его организма. Как это выглядит на практике? Вот как пишет Б. П. Никитин: «Ребенок бывает голеньким или в одной распашонке все время, пока не спит или когда его мама кормит. Он свободно шевелит ручками и ножками, и мы не боимся, если пяточки у него посинеют. Илья Аркадьевич Аршавский говорит, что это первая термоадаптивная реакция малыша к холоду. Радуйтесь, родители, что она у него работает – холодные ножки меньше отдают тепла, восстанавливается тепловой баланс организма. В первые два-три дня малыш может иногда икать, но это тоже процесс привыкания к новому тепловому режиму. Икота проходит сама и прекращается, когда малыша заворачивают для сна в комнате в одну-две пеленки. Засыпать ему лучше с теплыми ножками. Для этого маме необходимо взять стопы в свои теплые руки или даже подышать на них… В комнате стараемся поддерживать температуру 17– 19 °C. Если малыш находится в ней голеньким то: – тонус мышц у него повышен, то есть они напряжены, чтобы больше вырабатывать тепла (видимо, это главный способ согрева), и мышцы при этом развиваются; – прохлада всегда бодрит и делает движения особенно приятными; – пеленки и одежки не стесняют движения; – терморегуляторы организма включаются в работу и переводят всю защитную систему организма на другой режим. Важно только помнить: если малыш перестал двигаться, расслабился, значит, его надо одевать или завернуть в пеленку – согреть». Таким образом, продолжительность закаливающей процедуры в данном случае определяет сам ребенок, вернее, его родители по изменению состояния малыша. Поначалу у физиологически незрелого младенца эта процедура может занимать лишь 5– 10, а у зрелого – порой сразу 60 секунд. По мере привыкания ребенка продолжительность воздушной ванны увеличивается, и вскоре малыш весь период бодрствования проводит либо голеньким, либо в одной распашонке. Такие дети практически не подвержены простудным заболеваниям. Подобный образ жизни ребенка чрезвычайно полезен для его психомоторного развития. Малыш быстрее осваивает различные движения, раньше начинает садиться, вставать в кроватке, ползать… Благотворно он сказывается и на состоянии кожных покровов младенца, что особенно важно для незрелых детей со склонностью к аллергическим заболеваниям, в частности диатезу: «…кожа малыша в таких условиях не нуждается ни в частых подмываниях, ни в ежедневных купаниях и без всяких смазываний и присыпок остается чистой, здоровой и бархатистой на ощупь. Опрелости, сыпь, покраснения, полученные им в родильном доме, исчезли буквально в несколько дней и больше не появлялись». Хорошее закаливающее воздействие оказывает использование холодной воды из-под крана для подмывания ребенка (воду набирают в ладонь). ГЛАВА 6 С месяца до полугода Развитие ребенка Масса и размеры тела Итак, ваш малыш приспособился к новым условиям жизни. Вы начинаете замечать, как быстро стал он расти и крепнуть. Мама здорового ребенка радуется, видя, как наливается его тельце, круглеют щечки. Если за 1-й месяц жизни ребенок прибавляет в массе 600 г, а длина его тела увеличивается на 3 см, то за 2-й и 3-й месяцы он становится тяжелее в среднем на 800 г за каждый месяц и длиннее на 3 и 2,5 см. Всего же за первые 3 месяца жизни малыша прибавки массы и длины тела очень существенны – 2100– 2400 г и 9 см. Затем темпы роста немного уменьшаются: за следующие 3 месяца длина тельца возрастает на 2,5, 2 и 2 см, а масса – на 750, 700 и 650 г. По-прежнему важным показателем остается увеличение окружности головы. У здоровых детей она изменяется наиболее быстро в первые 3 месяца жизни. В зависимости от индивидуальных особенностей развития ребенка в целом, и мозга в частности, возможны отклонения от средних величин как в ту, так и в другую сторону. Если ребенок родился с окружностью головы 35,5 см, то в конце 1-го месяца она равна уже 37,2 см, 3-го – 40,4 см (пределы нормы: от 38,7 до 43,2 см), 6-го – 43,4 см (варианты нормы: от 42,1 до 45,9 см). По мере роста черепа постепенно сокращаются размеры родничков. Например, малый родничок закрывается к 2– 3 месяцам жизни, а большой становится заметно меньше к исходу 6-го месяца. У детей могут наблюдаться отклонения от средних показателей физического развития, даже если малыш совершенно здоров и развивается нормально. Такие отклонения связаны с особенностями конституции ребенка и не должны вас волновать. Если же вы все-таки беспокоитесь, расскажите о своих сомнениях врачу, и он проверит, есть ли основания для ваших переживаний. Значительно быстрее доношенных развиваются недоношенные дети. Причем высокая скорость роста сохраняется у них в течение всего первого полугодия жизни. Наблюдается такая зависимость: чем меньше степень недоношенности, тем скорее ребенок растет. Уже к 3 месяцам недоношенные дети удваивают массу тела (доношенные – к 4– 5 месяцам), а к 5– 6 месяцам – утраивают. Увеличение роста недоношенных детей также зависит от степени недоношенности, массы тела ребенка при рождении, пола и условий внутриутробной жизни. В первом полугодии жизни недоношенный малыш ежемесячно прибавляет в длине тела от 2,5 до 5,5 см. Благодаря высоким темпам роста недоношенные дети постепенно догоняют своих доношенных сверстников (чаще к 2– 3 годам, реже к году, если ребенок родился более зрелым). Степень недоношенности меньше влияет на увеличение окружности головы. Если ребенок родился с массой тела менее 2000 г, то этот показатель имеет наиболее высокое значение на 2– 3-м месяце жизни. В среднем в первом полугодии жизни окружность головы увеличивается на 4– 5 см. Темпы увеличения окружности груди у недоношенных детей составляют в среднем 1,5– 2 см в месяц. Физическое развитие и доношенных, и недоношенных детей, которые родились больными или перенесли в первые месяцы жизни болезни, замедленно по сравнению со здоровыми детьми. В первую очередь отставание заметно на массе тела и увеличении окружности груди. Замедляется также прирост окружности головы, длины тела, но в меньшей степени. По мере выздоровления малыша темп роста увеличивается. Разнообразные патологические состояния ребенка также не могут не влиять на его развитие. Например, при врожденной микроцефалии череп не увеличивается, а роднички закрываются слишком быстро. При гидроцефалии, напротив, голова увеличивается чрезмерно быстро, а роднички закрываются медленнее, чем обычно. Неправильное вскармливание, различные соматические и инфекционные болезни, наследственно обусловленные нарушения обмена веществ, поражения нервной системы могут быть причиной замедления физического развития ребенка. Еще одна из причин – внутриутробная или ранняя (возникшая вскоре после рождения) дистрофия. Часто такое сочетание, как задержка роста ребенка и гипотрофия, встречается при хромосомных болезнях. Кожа и волосяной покров У ребенка первых месяцев жизни кожа нежно-розовая, бархатистая. Если малыш нормально упитан, то у него хорошо заметны кожные складки – «перевязочки», которые так умиляют взрослых. Ягодичные и бедренные складки обычно хорошо выделяются и симметричны. Если же эти складки, особенно ягодичные, асимметричны, ребенка нужно обязательно показать ортопеду, так как у него может быть дисплазия или врожденный вывих тазобедренного сустава. При гипотрофии, общей ослабленности, некоторых болезнях тазобедренных суставов, а также при поражении центральной нервной системы характерна слабая выраженность ягодичных складок. При различных соматических и неврологических заболеваниях состояние кожи ребенка нередко меняется. Например, мать может обратить внимание на ее чрезмерную сухость, дряблость или, напротив, повышенную эластичность и ранимость. Во всех этих случаях малыша необходимо обязательно показать педиатру и детскому невропатологу. Сосудистые пятна на лбу и затылке, которые нередко видны в период новорожденности, к 2– 3 месяцам постепенно бледнеют, а затем и вовсе исчезают. Они могут сохраняться только у детей, которые перенесли тяжелые нарушения мозгового кровообращения, а также если у ребенка имеются гемангиомы – сосудистые опухоли. Во всех этих случаях малыша нужно показать невропатологу. К 2– 3 месяцам жизни волосяной покров младенца начинает меняться: пушковые волосы на плечах и затылке понемногу выпадают, и на их месте вырастают луковичные. Однако при некоторых заболеваниях нервной системы волосатость на спине может сохраняться. Иногда мама замечает, что у малыша на затылке или сбоку на головке появились залысины. Это может быть связано с тем, что ребенок все время лежит на спине или одном боку. Но в то же время облысение может быть одним из признаков начинающегося рахита. При некоторых болезнях у детей нарушается пигментация кожи, волос, радужных оболочек глаз – в них отсутствует пигмент меланин или его содержание значительно уменьшено. Это альбинизм. Методов лечения альбинизма нет, но ребенка необходимо обязательно показать дерматологу и невропатологу. Нужно иметь в виду, что кожа малыша в таких случаях крайне чувствительна к солнечному свету, поэтому врач вам порекомендует фотозащитные средства и питательные кремы, которыми необходимо пользоваться. Иногда у детей встречается состояние, противоположное альбинизму, – меланизм. В раннем возрасте пигментация кожи только несколько усилена, но с возрастом она увеличивается. Меланизм – наследственно обусловленная аномалия. Однако следует помнить, что у ребенка в первые месяцы жизни различные изменения кожи часто сочетаются с поражением центральной нервной системы. Это связано с тем, что кожа и нервная система развиваются из одного зародышевого листка – эктодермы. При некоторых наследственных болезнях обмена веществ (например, фенилкетонурии) экссудативные проявления на коже (опрелости, потертости, сыпь, воспаление) становятся более выраженными. Во всех подобных случаях вам следует проконсультироваться не только у дерматолога, но и у невропатолога. В первые месяцы жизни склеры ребенка имеют голубоватый оттенок – сквозь них просвечивает пигментированная внутренняя оболочка. При некоторых наследственных заболеваниях нервной и костной систем голубизна склер может быть очень яркой. Однако это не всегда связано с болезнью, а может быть национальным или семейным признаком. Но для того чтобы исключить возможность заболевания, вам нужно обязательно проконсультироваться у невропатолога. Органы чувств Тактильная, болевая и температурная чувствительность Как вы помните, новорожденный ребенок не остается безразличным к прикосновениям. Если вы дотронетесь до его век – он зажмурит глазки, до ладошки – сожмет кулачок. При раздражении слизистой оболочки носа малыш морщится и чихает. И кроме того, сучит ножками и дергает ручками. Однако в 2– 3-месячном возрасте в этих реакциях появляется нечто новое. Прикоснитесь к его ресничкам – и малыш не только зажмурит глазки, но и потянется к ним ручкой, будет тереть их тыльной стороной кисти. Подобные реакции можно вызвать, притрагиваясь к лицу, ушам. В 4 месяца в ответ на те же раздражители младенец замирает. Такое поведение ребенка медики называют реакцией кожного сосредоточения. Начиная с 4 месяцев ее можно вызвать, прикасаясь к животу, ладоням. В 5-месячном возрасте у малыша появляется еще одна реакция – на щекотание. Сначала ее можно обнаружить только при щекотании подмышечных впадин. При этом малыш замирает, затем улыбается, а то и смеется. Щекотание доставляет ему удовольствие. Начиная с 2 месяцев у ребенка усиливается болевая чувствительность. Более остро реагирует он и на дискомфорт – например, на мокрые пеленки. В последующие месяцы временной интервал между нанесением болевого раздражения и реакцией младенца укорачивается, а поведение его, мимика и интонации становятся довольно разнообразными. Возрастает и температурная чувствительность. Снижение или отсутствие тактильной чувствительности, а особенно отсутствие реакций на болевые и температурные раздражители могут наблюдаться при пороках развития или травмах спинного и головного мозга. Снижение болевой чувствительности встречается также при тяжелых соматических заболеваниях, сопровождающихся глубокой потерей сознания. Бывают и случаи врожденного недоразвития чувствительных нервных путей. При этом у ребенка отмечается врожденная нечувствительность к боли, что особенно ярко начинает проявляться с 2– 3 месяцев. Отсутствие реакции на щекотание наблюдается при органических поражениях головного мозга, тяжелых расстройствах питания, раннем и тяжелом рахите. Повышенная чувствительность к тактильным, болевым и температурным раздражителям характерна для детей с повышенным внутричерепным давлением, а также при невропатии. Обоняние и вкус Если новорожденные реагируют на все запахи совершенно одинаково, то 2– 3-месячный ребенок уже способен выразить свое отношение к приятным и неприятным запахам. На первые он реагирует замиранием, оживлением и даже улыбкой, на вторые – недовольной гримасой и чиханием. К 3– 4 месяцам реакции на запахи становятся более постоянными и отчетливыми. Недостаточность обоняния (гипосмия) может быть врожденной. Наиболее часто она встречается у детей с органическим поражением центральной нервной системы. Наблюдается гипосмия одно– и двусторонняя. Временное нарушение обоняния может быть связано с воспалительными заболеваниями носа. Ребенок первых месяцев жизни уже реагирует на вкусовые раздражители. В возрасте 2 месяцев он способен различать несколько из них. Постепенно эта способность младенца совершенствуется. У некоторых детей с поражением центральной нервной системы может притупляться восприимчивость к вкусовым раздражителям. Дети не получают удовольствия от пищи и потому едят плохо. Это может способствовать гипотрофии. Зрение Со 2-го по 6-й месяц жизни зрение ребенка развивается и совершенствуется. Приобретения периода новорожденности, когда младенец мог недолго следить за движущимися предметами и на короткое время сосредоточивать взгляд на неподвижном объекте, закрепляются. И малыш все активнее знакомится с окружающим миром – дольше задерживает взор на ярких предметах. Все чаще смотрит в лицо матери и ее глаза, особенно когда та разговаривает с ним. Улыбается, видя ее, улыбается в ответ на улыбку матери. Как вы узнаете из этой главы, зрительный контакт матери и ребенка необходим для их эмоционального общения, нормального психического развития ребенка. Однако при некоторых отклонениях в развитии, в частности при раннем детском аутизме, младенец не смотрит в глаза взрослому, не улыбается, выражает недовольство и даже оказывает сопротивление близким, когда те берут его на руки и прижимают к себе. Признаки болезни могут проявиться очень рано. А потому такое необычное поведение малыша должно насторожить родителей. Ребенка нужно как можно раньше показать психоневропатологу. В 2– 3 месяца младенец начинает распознавать некоторые предметы окружения, и прежде всего бутылочки с молоком, соски. С этого же времени зрительное восприятие становится одной из самых активных психических функций: когда малыш не спит, он постоянно что-то рассматривает. Его внимание начинают привлекать и менее яркие предметы, находящиеся не только прямо перед ним, но и сбоку от него – например, картина, настенные часы. На этом возрастном этапе появляется новая психическая реакция, непосредственно связанная со зрительным восприятием, – малыш как бы ищет, на что стоит посмотреть, переводя глаза и поворачивая головку до тех пор, пока не найдет какой-либо предмет, достойный внимания. С каждым месяцем возрастает продолжительность зрительного сосредоточения. Так, 3-месячный младенец может рассматривать что-либо в течение 7– 10 минут. С 4-го месяца у ребенка развивается так называемое исследовательское зрительное поведение: во время бодрствования малыш активно рассматривает окружающие его предметы, а к 5 месяцам у него начинает формироваться важнейшая интегративная функция – зрительно-моторная координация: ребенок тянется к близко расположенному предмету, контролируя движение руки взглядом. Вначале движения малыша неловки и неуверенны, однако к 6 месяцам ребенок достаточно точно захватывает предмет. К этому же возрасту быстро развиваются зрительно-тактильные связи. Что это означает? С какого-то момента вы начинаете замечать, что малыш тянет в рот предмет, зажатый в руке. Не старайтесь его остановить. Формирование такой трехзвенной связи – основа для развития манипулятивной и игровой деятельности. В первые месяцы жизни у ребенка интенсивно развивается ощущение цвета: после 2 месяцев он уже различает контрастные цвета, а к 6 месяцам распознает от четырех до пяти цветов. Предполагают, что существует такая последовательность в развитии цветоощущения: сначала малыш выделяет желтый, затем синий, красный и зеленый цвета. Это важно учитывать при воспитании ребенка. Например, стоит предлагать ему для рассматривания игрушки того цвета, который он способен распознать. Во время таких занятий вы можете сделать небольшие открытия: узнаете, к примеру, что ваш малыш уже имеет цветовой «вкус» – предпочитает одни цвета другим. Индивидуальные особенности в цветоощущении проявляются у некоторых младенцев довольно рано. Остроту зрения у грудного ребенка ориентировочно оценивают по его общей реакции на свет, реакции зрачков на свет и реакции на окружающие предметы. Кроме того, путем наблюдения можно определить, с какого расстояния он узнает мать, видит предметы, следит за ними и пытается их схватить. Для объективной оценки зрения врач использует метод зрительных вызванных потенциалов. Снижение остроты зрения у ребенка раннего возраста может быть вызвано кровоизлияниями в сетчатку глаза в результате гипоксии или родовой травмы, а также при врожденной или вторичной атрофии зрительных нервов, врожденной катаракте и других болезнях глаз. Совершенствование умения останавливать взгляд на предметах и следить за ними, формирование зрительно-моторной координации зависят не только от остроты зрения ребенка, но и от общего уровня его психомоторного развития. Поэтому при различных болезнях нервной системы, протекающих с задержкой психического развития или умственной отсталостью, фиксация взгляда, слежение за предметом, активный поиск объекта для разглядывания, зрительно-моторная координация могут не обнаруживаться. Нарушение интегративной деятельности, в частности отсутствие к концу первого полугодия жизни зрительно-моторно-тактильной координации, должно насторожить родителей. Такого малыша нужно обязательно показать психоневрологу. Слух Начиная со 2-го месяца жизни у ребенка быстро развивается слуховое восприятие. Вы сами можете убедиться в том, что 7– 8-недельный малыш вполне способен определить, где расположен источник звука. Для этого вы можете, скажем, запеть, стоя так, чтобы малыш вас не видел. И он повернет головку и глаза в вашу сторону. Еще раз повторим, что вначале дети предпочитают всем звукам человеческий голос. Однако спустя некоторое время такая же реакция возникает и на звучащую игрушку. В возрасте 8– 10 недель ребенок поворачивается к источнику звука, расположенному над головой. К концу 2-го месяца реакции на слуховые раздражители приобретают ведущий (доминантный) характер. Если вы заговорите с сильно возбужденным, кричащим ребенком или встряхнете погремушкой, то он перестанет кричать и замрет. Если же, напротив, ребенок был спокоен, то при резком звуке он вздрагивает, вскидывает ручки вверх, двигает ножками и наконец замирает. А спящий ребенок при этом просыпается. К 3 месяцам окончательно формируется реакция локализации звука в пространстве. Так, малыш в возрасте 3 месяцев быстро и точно повернет голову и глаза на звук погремушки, с какой бы стороны она ни находилась. При этом ребенок может не только лежать в кроватке, но и находиться в вертикальном положении на руках у взрослого. Трехмесячный малыш, как правило, положительно реагирует на звуки. Он скорее улыбнется, чем закричит, если услышит, как заработал телевизор или магнитофон. Только внезапный резкий звук может испугать младенца, и тогда он закричит. С 5– 6 месяцев реакция ребенка на звук несколько меняется: малыш быстро поворачивает голову к источнику звука только тогда, когда он не «занят» другими «делами» вЂ“ например, общением со взрослым или исследованием игрушки. Если же младенец увлечен каким-то занятием, он может некоторое время не обращать внимания на звук. Как вы понимаете, это не связано с нарушениями слуха – просто у ребенка формируется активное внимание. И совсем другое дело, если у младенца отсутствует вообще или всегда слабо выражена врожденная реакция на резкие звуки, которая в норме проявляется во вздрагивании и зажмуривании глаз. В этом случае можно заподозрить, что у ребенка нарушен слух. При плаче младенец не замолкает в ответ на голос матери, как это делает нормально слышащий малыш. У него замедляется или отсутствует зрительно-слуховая ориентация в пространстве, ребенок не способен определить, где расположен источник звука. Тугоухие дети реагируют только на более громкие звуки. Иногда отвечая на громкие звуки, они не слышат громкий голос. Это бывает при нарушении главным образом «речевого», или фонематического, слуха. Если вы предполагаете, что у ребенка не все в порядке со слухом, его нужно как можно раньше проконсультировать у сурдолога. Врач определит, в каком состоянии слух малыша, и при необходимости подберет ему слуховой аппарат. Помните, что нарушение деятельности любого органа чувств неблагоприятно влияет на психическое развитие ребенка. Этого можно избежать, только специально занимаясь с малышом, развивая у него другие органы чувств, чтобы компенсировать недостаток звуковой информации о мире. Слабо реагируют на звуки и дети, отстающие в психическом развитии. Кроме того, вялый, апатичный ребенок либо отрешенный от внешнего мира и направленный как бы внутрь себя (ранний детский аутизм) может почти не обращать внимания на звуки, несмотря на то что отлично слышит. У таких детей реакция на звуки обычно возникает, если их повторять несколько раз. Некоторые малыши, напротив, чрезмерно чувствительны к звукам. Такие детишки в ответ на любой звук вздрагивают, кричат, вскидывают ручки, двигают ножками. Подобные реакции характерны для детей с гипервозбудимостью, а также при повышенном внутричерепном давлении. Если ваш малыш столь необычно реагирует на звуки, его нужно обязательно показать психоневрологу. Рефлексы и двигательная активность Начиная со 2-го месяца у ребенка постепенно уменьшается тонус сгибателей рук и ног, увеличивается объем спонтанных и пассивных движений и, наконец, изменяется поза. Правда, на первый взгляд она очень напоминает позу новорожденного (если малыш лежит на спине), но тонус сгибателей выражен меньше. Если же ребенок лежит на боку, вы можете заметить, что головка у него уже не запрокинута назад, как это было в период новорожденности. Безусловные рефлексы и рефлексы позы, которые обнаруживались у здорового ребенка на 1-м месяце жизни, к 2– 3 месяцам начинают ослабевать, а еще через 1– 2 месяца исчезают вовсе. У глубоко недоношенных детей такие рефлексы сохраняются дольше. Возраст ребенка, в котором безусловные рефлексы угасают и исчезают, имеет большое значение для раннего обнаружения различных заболеваний центральной нервной системы, и прежде всего детского церебрального паралича. У здорового ребенка после 4 месяцев жизни не должны выявляться так называемые тонические рефлексы. У детей грудного возраста с поражением нервной системы, особенно когда затронута двигательная сфера и мышечный тонус повышен, эти рефлексы не ослабевают, а, наоборот, активизируются, мешая развитию произвольных движений. К концу 3-го месяца жизни по мере созревания центров мозга, ответственных за двигательные механизмы, ребенок начинает постепенно выпрямлять туловище. В дальнейшем реакция выпрямления туловища и мышечный тонус будут определять позу ребенка и развитие произвольных движений. Моторное развитие малыша происходит как бы от головы к нижним конечностям. Уже в конце 1-го месяца жизни у младенца формируется так называемый лабиринтный выпрямляющий (установочный) рефлекс на голову. Он проявляется в том, что в положении на животе голова ребенка располагается по средней линии и он делает попытки поднимать и удерживать голову. С 2 месяцев эти попытки становятся все более настойчивыми и успешными: младенец дольше и дольше может удерживать голову. Поначалу, как только малыш поднимает головку и старается удержать ее на весу, у него напрягаются и ноги. Но позже это напряжение уменьшается, и ребенок, лежа на животе, активно двигает ножками. Со временем он уже в состоянии поднимать и поворачивать голову, лежа на животе и опираясь на разогнутые кисти рук. Малыш начинает лучше ощущать свои ручки, разглядывает их, а затем и следит за их движениями. В возрасте 4– 5 месяцев здоровый ребенок, лежа на животе, устойчиво удерживает голову по средней линии, при этом он опирается на предплечья, согнутые под прямым углом, а к 6 месяцам уже опирается на вытянутые руки. В течение первых 3 месяцев малыш все лучше удерживает головку в вертикальном положении на руках у взрослого и в положении на спине. На 2-м месяце он только пытался удерживать голову, и это удавалось ему лишь на очень короткое время. А затем голова опускалась. Ребенок тут же пытался поднять ее вновь, и она вскоре снова опускалась. При этом создавалось впечатление, что голова у малыша как бы «болтается». Однако к 3 месяцам младенец достаточно хорошо удерживает голову в вертикальном положении на руках у взрослого. В этот же период он пытается поднимать голову и тогда, когда лежит на спине. Вначале это чаще наблюдается перед кормлением – он ищет грудь матери. С 4– 5 месяцев малыш активно поднимает голову, лежа на спине. Благодаря тому, что контроль за положением головы совершенствуется, 5– 6-месячный ребенок уже может сидеть при поддержке. Если 4– 6-месячного малыша держать свободно в воздухе лицом вниз (руки взрослого располагаются под животом ребенка), то он поднимает голову, удерживает ее по средней линии и приподнимает верхнюю часть туловища. Таким образом, в первом полугодии жизни ребенок уже может контролировать положение головы. Благодаря этому у него увеличивается поле зрения, становится более совершенным зрительное восприятие. Постепенно изменяются и позы ребенка. Он сам по своей воле начинает принимать различные положения. Прежде всего становится другой, более свободной, поза на спине: он может свободно двигать ногами и руками, поворачивать голову в обе стороны. Если малыша потянуть за ручки и помочь ему сесть, он уже к 4– 5 месяцам поднимает и удерживает голову, не давая ей упасть назад. Умение удерживаться в различных позах, а затем и принимать их самостоятельно открывает перед малышом новые возможности для ознакомления с внешним миром. В это же время быстро усиливается двигательная активность младенца. Лежа на спине, он ритмично двигает ножками, как при езде на велосипеде, а также ручками, то располагая их в поле зрения, то убирая. В возрасте 4 месяцев руки становятся для него самыми интересными игрушками. Но подчеркиваем: при нормальном развитии этот период очень непродолжителен. При недостаточном эмоциональном общении с ребенком и его педагогической запущенности, а также в случаях нарушения умственного развития привычка рассматривать свои руки может сохраняться долго. Кроме того, эта привычка выражена при раннем детском аутизме. Ребятишкам в возрасте 3– 4 месяцев очень нравится такая игра. Вы протягиваете руки малышу, лежащему на спине, и он тут же хватается за них, делая попытки подняться и сесть. Многие отцы разрешают своим детишкам немного повисеть на руках, а некоторые столь необычным способом берут их из кроватки. Малыши в восторге от игры и возмущаются, когда ее прекращают. И тут на помощь может прийти турничок (или система турничков, устанавливаемых прямо в кроватке или коляске). Сначала малышу помогают нащупать ручонками перекладину, подставляют ладонь под подошвы, чтобы он мог упереться и приподняться, помогают сесть, встать. И вскоре занятия на турничке чрезвычайно увлекают ребенка, принося ему огромную пользу. Уже в этом возрасте малыш может стоять, опираясь руками на перекладину. При этом не стоит тревожиться, что у него искривятся ножки: он будет заниматься столько, сколько сможет. Кроме того, не забывайте, что младенец, стоя в кроватке, опирается на ручки, и нагрузка равномерно распределяется на все мышцы его тела. Однако не воспринимайте наш совет так, будто бы вы, воспользовавшись им, теперь сможете оставлять ребенка одного упражняться на турничке, а сами будете заниматься домашними делами. Нет, перекладинка не может заменить ребенку общения с вами. В этом возрасте моторное и психическое развитие – единый процесс. И ребенок нуждается в вашей поддержке, похвале, помощи. Ваше присутствие во время упражнений ребенка, активное эмоциональное участие в его работе совершенно необходимы для того, чтобы малыш успешно осваивал возможности этого снаряда. Занятия на кроватном турничке очень помогают правильному развитию не только двигательной активности, но и костно-мышечной системы младенца. Есть немало свидетельств, когда занятия сначала на турничке, а позже и домашнем спортивном комплексе благотворно влияли на развитие детей с болезнями нервной и костно-мышечной систем вплоть до полного выздоровления. Поэтому имейте в виду и такую возможность лечения. Но в этих случаях родители не должны решать самостоятельно, как заниматься с малышом. Здесь обязательна консультация врача: в зависимости от состояния ребенка необходимо подобрать для него посильные нагрузку и упражнения, которые, по мере того как крепнет ребенок, меняются. После 4 месяцев малыш начинает осваивать повороты со спины на живот. Этим он сразу увеличивает радиус обозрения. Характерной особенностью первого полугодия жизни младенца является возрастание двигательной активности рук. Уже со 2-го месяца малыш все чаще подносит руку ко рту и сосет пальчики. Таким способом он начинает изучать свою ручку. В конце того же месяца он подносит руку к глазу или носу и трет их. На 3-м месяце младенец начинает поднимать руку над лицом и смотреть за нее. К 3-му месяцу появляется новое достижение – ребенок протягивает руки к предмету, который его заинтересовал. В 3 месяца движения рук становятся более дифференцированными. Так, на 2-м месяце, если малыш сгибал руку в локте, у него сгибались и пальцы. К 3-му месяцу ребенок уже в состоянии временами сгибать руку, не сгибая при этом пальцев. Он все дольше удерживает вложенный в его руку предмет: в 2 месяца примерно 10 секунд, а с 3 месяцев – до 20– 30 секунд. К 3-му месяцу можно наблюдать, что, когда малыш держит игрушку, он не всегда одновременно разгибает руку и пальцы. Таким образом, пальцы у него начинают действовать самостоятельно. После 3 месяцев у младенца все активнее развиваются произвольные движения рук. Здесь большую роль играет освоение функции «глаз – рука». Возникновение и совершенствование этой функции происходит по мере созревания центральной нервной системы. Задержка в развитии функции «глаз – рука» характерна для детей с поражением центральной нервной системы, а также ослабленных, отстающих в развитии. Подобное же отставание может наблюдаться и при педагогической запущенности, когда малышу дают мало игрушек, не общаются с ним и он часами лежит в кроватке, ничего не делая. Поэтому старайтесь создавать вокруг малыша обстановку, способствующую его развитию, и помните, что формирование системы «глаз – рук໠– очень важная предпосылка для всего психического развития младенца. Стимулировать развитие этой системы нужно с 1-го месяца жизни, когда ребенок уже может на короткое время останавливать взор на различных предметах. Всячески помогайте своему малышу, помните, что оптимальное расстояние для разглядывания предметов для ребенка 2– 3-го месяца – 20– 25 см. Не забывайте также и о том, что младенец предпочитает сосредоточивать взгляд на лице человека. В 2– 2,5 месяца для развития системы «глаз – рука» чаще вкладывайте в ручку младенца звучащие игрушки. С 2,5 до 3 месяцев особенно полезно давать ему такие игрушки, которые он мог бы отводить рукой в сторону, отпихивать от себя. Для этого над кроваткой младенца подвешивайте погремушки и шарики на расстоянии примерно 25 см от его лица. Наблюдая за малышом, вы увидите, как он дотрагивается до игрушки, пытается ее захватить, из-за чего она приходит в движение, а малыш с удовольствием следит за ней. Все эти занятия необходимы для развития важнейшего в первом полугодии жизни движения – хватания. Есть и другая линия развития хватания, когда ребенок получает не зрительную, а тактильную информацию о предмете – от соприкосновения с ним. Эта линия берет начало от «комплекса оживления». Сначала малыш занят только взрослым и не обращает особого внимания на предметы, с которыми сталкиваются его ручки. Однако в какой-то момент вы заметите, как ребенок вдруг замер, перевел взгляд со взрослого на предмет, с которым соприкоснулась его ручка, снова посмотрел на взрослого. Затем руки ребенка все чаще встречаются с предметом, появляются попытки достать его. В возрастном интервале от 3 до 4 месяцев помогайте малышу достать ручкой игрушку, укрепленную неподвижно на перекладине. Если младенец у вас на руках, обращайте его внимание на яркие детали вашей одежды или украшения, чтобы он тянулся к ним. И наконец, ребенок в возрасте около 4 месяцев, когда ему поднесут игрушку и подождут, пока он не остановит на ней взгляд, спустя несколько секунд протянет ручки, приблизит их к игрушке и попытается ее схватить. В 5– 6 месяцев малыш будет уже уверенно схватывать предметы. Захватывание предмета – первое произвольное движение грудного ребенка. Впервые после рождения младенец может самостоятельно, без помощи взрослого, достать и потрогать интересный предмет, взять его в руки, попробовать на вкус, помахать им, постучать обо что-то. Это важнейшее событие в жизни ребенка. После появления хватания бурно развивается познавательная деятельность малыша. С этого момента начинается новый этап его развития. Ближе к 6 месяцам малыш начинает засовывать в рот все предметы, которые попадают ему в руки. Рот становится частью исследовательского аппарата ребенка. Поэтому не нужно отучать малыша от привычки исследовать ртом предметы. Важно только, чтобы они были предельно чистыми. Поскольку рот начинает выполнять познавательную функцию, старайтесь, чтобы ребенок во время бодрствования пореже сосал пустышку. К 6 месяцам движение руки ребенка к предмету, захватывание и удерживание его оформляются в единую систему. Малыш берет игрушку в обе руки, держит, рассматривает, подносит ко рту, обследует ее языком и губами. Когда ваш ребенок достигнет возраста «хватайки», начинайте показывать ему различные способы использования игрушек. Сначала действия малыша с ними будут еще очень просты и однообразны. В возрасте около 6 месяцев хватать, держать в руках и брать в рот игрушки, погремушки, предметы домашнего обихода будет для малыша самым большим удовольствием. Для того чтобы открыть новые свойства предмета, малышу нужна ваша помощь. Покажите ему, что мячик можно катать, а куклу качать, и, хотя ребенок в этом возрасте еще не сумеет повторить ваши действия, вы зададите ему перспективу развития, заложите предпосылки новых действий и игр. Иногда взрослые переживают наступление у ребенка возраста «хватайки» как стихийное бедствие. В самом деле, еще совсем недавно он был таким спокойным, никуда не лез, не старался ухватить предметы и засунуть их в рот. Однако для развития малыша овладение хватанием – существенное приобретение, открывающее ему новые возможности в познании окружающего мира, это новый шаг к самостоятельности. Поэтому уважительно относитесь к достижению своего малыша. Не ограничивайте его, не высказывайте неудовольствия по поводу пусть даже, на ваш взгляд, его чрезмерной активности. Конечно, вам придется убрать все, что представляет ценность или опасно для малыша. Безусловно, не следует давать ему мелкие предметы, которые он может проглотить. Лучше предложить младенцу разнообразные погремушки и поначалу (в 4– 5 месяцев) вкладывать их ребенку в ручку так, чтобы он учился захватывать их. Хороши для этого также деревянные ложки, пластмассовая посуда, маленькие кастрюльки и крышки к ним, резиновые игрушки, куски бумаги разного размера и фактуры. Ребенку очень полезно мять и рвать бумагу, это развивает движения его рук, особенно пальцев. Не позволяйте малышу брать в рот и грызть предметы, покрытые краской. Время от времени проверяйте состояние игрушек и заменяйте испорченные. В поле зрения ребенка не стоит помещать много разнообразных игрушек. Ему трудно будет сосредоточиться на какой-либо одной из них. К тому же это вызывает у него быстрое утомление, и его целенаправленная деятельность будет плохо развиваться. Хватание появляется позднее у тех детей, которых пеленали с руками в первые месяцы жизни. Также могут отставать в развитии младенцы, лишенные полноценного общения со взрослыми, как это наблюдается нередко в домах ребенка. В возрасте от 4 до 6 месяцев появляются новые движения рук: ребенок отводит их в стороны, поднимает до уровня глаз и выше, складывает вместе, ощупывает пеленку, одежду, перебирает ее пальчиками. При этом все основные движения совершаются преимущественно в крупных суставах. Тонкие дифференцированные движения ребенку этого возраста пока недоступны. Благодаря способности 4– 6-месячного ребенка удерживать руки в вытянутом положении, у него появляется так называемая оптическая реакция опоры рук. Если малыша держать свободно в воздухе лицом вниз (руки взрослого располагаются под животом ребенка) и постепенно приближать его к столу, то он вытягивает обе руки так, что раскрытые ладони касаются его поверхности. Очень важным достижением младенца является и то, что к 5– 6 месяцам движения головы и ног перестают зависеть друг от друга. Удержание головы по средней линии при движении рук и ног дает возможность ребенку исследовать и ощущать свое тело. Кроме того, движения рук и ног становятся все более двусторонними, тогда как раньше, в 2– 3 месяца, преобладали односторонние движения. В возрасте 4– 6 месяцев, лежа на спине, малыш часто принимает позу «лягушки»: бедра у него согнуты и повернуты наружу, как и колени. Из этого положения он может слегка приподнимать таз, двигать ноги вперед к лицу, располагая их в поле зрения, играть пальцами ног и иногда тянуть их в рот. Эти движения способствуют развитию ощущений в пальцах ног. Двигательные расстройства у детей первых месяцев жизни проявляются прежде всего в виде различных нарушений мышечного тонуса, задержки в развитии произвольной двигательной активности. При различных заболеваниях нервной системы уже со 2– 3-го месяца жизни можно заметить патологическое нарастание мышечного тонуса, что нередко сочетается с фиксированным положением ребенка в необычной позе. Например, если малыш лежит на спине, у него наблюдается стойкая тенденция к разгибательному положению головы, туловища и конечностей. При этом в особо тяжелых случаях разогнутые ноги перекрещиваются. В положении на животе ребенок с повышенным мышечным тонусом принимает, напротив, сгибательную позу. Он не может оторвать голову от постели и приподнять ее, руки его обычно находятся под грудью. При некоторых болезнях нервной системы и общей соматической ослабленности у ребенка может быть снижен мышечный тонус. Дети с низким мышечным тонусом предпочитают лежать на спине, они кричат и выражают неудовольствие, если их укладывают на живот. Низкий мышечный тонус может быть вызван рахитом, наследственными дефектами обмена веществ, нарушениями питания, нервно-мышечными и эндокринными болезнями. Низкий мышечный тонус часто встречается при хромосомных болезнях. У недоношенных детей, а также при нерезко выраженном поражении центральной нервной системы, в частности при так называемой минимальной мозговой дисфункции и при некоторых формах детского церебрального паралича, может наблюдаться непостоянный, меняющийся мышечный тонус – мышечная дистония. Во всех этих случаях ребенку необходима консультация психоневролога. Психическое развитие и воспитание Как часто родители пытаются найти ответы на мучительные вопросы: почему мой ребенок плохо разговаривает, почему он плохо учится, почему так неуверен в себе, почему одинок – у него нет друзей? И так часто истоки этих неблагополучий лежат в самом нежном возрасте, а папе и маме и в голову не приходит, что в неудачах малыша и их собственных родительских разочарованиях повинны они сами. Первые полгода жизни. Время серьезных преобразований психики ребенка. Формируются эмоции, познавательная активность, взаимоотношения с окружающими. Закладываются основы личности и самосознания. Происходит предречевое развитие – строится тот базис, на котором ребенок в дальнейшем сможет овладеть звуковой стороной родного языка. И все это происходит за короткие 6 месяцев жизни. Однако ученые установили, что эти фундаментальные перемены возможны только в процессе общения ребенка с близкими людьми и благодаря ему. Природа распорядилась так: для того чтобы ребенок позднее мог нормально развиваться, в самом раннем возрасте он должен много и правильно общаться со взрослыми. Поэтому ученые и считают, что в первые полгода жизни ведущей деятельностью ребенка является общение. А следовательно, очень важно правильно организовать его, для чего необходимо знать отличительные особенности общения для этого возрастного интервала. Своеобразие общения взрослого и младенца Начиная со 2-го месяца жизни периоды бодрствования ребенка понемногу удлиняются и наконец достигают 5– 6 часов в сутки. У малыша появляется больше возможностей для знакомства с окружающим миром. Свои первые эмоции младенец выражает в крике. В это время ребенок передает в нем преимущественно свое эмоционально отрицательное состояние. Но с конца 1-го и в начале 2-го месяца возникают другие эмоции. Вы помните, что почти сразу после того, как между мамой и малышом устанавливается контакт взглядами, ребенок начинает смотреть ей в глаза, появляется и первая социальная улыбка. Немного позже она уже сопровождается радостными переливчатыми горловыми звуками – это начало гуления и смеха. В 8 недель улыбка всегда возникает при виде взрослых, а в 9– 12 недель появляется смех. Как правило, это бывает неожиданно для родителей: вдруг с удивлением они слышат, как заливисто хохочет их дитя, явно наслаждаясь новыми ощущениями. Если вы тихим протяжным голосом с улыбкой и ласковым взглядом несколько раз произнесете «агу», глядя в глаза своего крохи, он попытается ответить вам каким-либо звуком. Вначале это будут отрывистые тихие гуканья («гу» или «га»), но вскоре и протяжные певучие звуки – гуление («агу», «ааа», «гаа»). Малыш повторяет за вами, а вы – за ним. Услышав его гуканье или гуление, не оставляйте их без внимания, подойдите к ребенку, улыбнитесь и поговорите с ним – он быстро научится призывать вас таким способом. Кроме взгляда, улыбки, вокализаций есть и еще один прием, с помощью которого младенец привлекает внимание взрослого: двигательное оживление. Уже в конце 1-го – начале 2-го месяца вы можете заметить, что движения малыша становятся не такими импульсивными и хаотичными, как прежде. Когда он видит вас или слышит ваш голос, его ручки и ножки перестают двигаться на несколько секунд, малыш как бы замирает, «прислушивается». Затем движения возобновляются. Вы обращаетесь к нему вновь – и все повторяется сначала: ребенок замирает, затем во время паузы снова сучит ножками и перебирает ручками, а иногда и вертит головкой из стороны в сторону. С 8 недель реакция оживления сопровождается глубоким вздохом. В конце концов замирание (или сосредоточение), сменяющее его двигательное оживление, улыбка, вокализации, взгляд в глаза взрослого объединяются в единый комплекс поведения, получивший название «комплекс оживления». К 3 месяцам комплекс оживления достигает своего апогея. Улыбка освещает все личико ребенка, глазенки его блестят. Он вскидывает ручки, дрыгает ножками, иногда выгибается «мостиком» и энергично шлепается спинкой о матрац. Все это может сопровождаться серией глубоких вздохов. Младенец начинает широко пользоваться возможностями голоса: вы слышите и тихие звуки, и повизгивания, и громкие ликующие вскрики, и смех. Комплекс оживления – не просто эмоциональная реакция ребенка на нечто приятное для него, но и действие, прямо адресованное взрослому. Если малыш начал использовать комплекс оживления, для того чтобы вызвать взрослого на общение, то есть комплекс оживления стал инициативным, это очень хороший показатель психического развития малыша. Однако комплекс оживления может приобрести это новое качество только в том случае, если он подкрепляется одобрением взрослого. Сравните, какой опыт приобретает малыш, если он только пискнул, а мама его тут же покормила, перепеленала или потеплее укрыла. Улыбнулся либо загулил – а мама сразу обрадовалась, попросила повторить. А кроха и рад – еще и еще раз улыбается, и гулит, и размахивает ручонками. А вот другой ребенок. Ему плохо, его что-то беспокоит, он хнычет, но никто на это не обращает внимания, так как время кормления или пеленания еще не наступило. Он улыбнулся, взмахнул ручками, но опять никто не подошел, не одобрил, не поддержал. И остался малыш предоставленный самому себе. Хнычь не хнычь, улыбайся не улыбайся, все равно это никому не нужно. Понятно, что у первого младенца гораздо больше шансов стать активным и жизнерадостным, чем у второго. Если каждое действие ребенка приводит к продолжительному «разговору» со взрослыми, причем к «разговору», приносящему радость обоим, то малыш успешно овладевает первой формой общения – эмоциональной. В первом полугодии жизни обмен положительными эмоциями – главная особенность общения ребенка со взрослыми. В отличие от взаимодействия взрослого и ребенка в период новорожденности теперь в общении активны оба партнера. Мать обращается к ребенку, а он отвечает ей, и наоборот. Для них обоих это интересно и важно. Во время общения ребенок не только воспринимает действия взрослого и реагирует на них, но и сам адресуется к взрослому, ждет ответа на свои обращения, стремится продлить контакт, варьируя свое поведение с целью привлечь внимание и получить одобрение взрослого. О том, что общение сформировалось, можно судить по четырем признакам. 1. Ребенок смотрит в глаза взрослому. Это говорит о том, что малыш настроен на общение и заинтересован в нем. 2. В ответ на обращение взрослого ребенок улыбается. Это эмоциональная реакция, выражающая удовольствие ребенка от общения со взрослым. 3. При виде взрослого ребенок начинает улыбаться, оживленно двигать ручками и ножками, а то и всем тельцем, вокализировать. Это попытки привлечь к себе внимание взрослого. 4. Малыш изменяет свое поведение, чтобы продлить эмоциональное общение со взрослыми и дать им возможность еще и еще раз продемонстрировать свою любовь и нежность к нему, ребенку. Если в поведении младенца вы находите только отдельные из перечисленных признаков, то это означает, что процесс общения находится в стадии становления. Когда налицо все четыре признака, общение считается сложившимся. Обычно при правильном воспитании к 3 месяцам малыши уже хорошо умеют общаться с близкими людьми на доступном им эмоциональном уровне. Если вы подойдете к кроватке бодрствующего 3-месячного младенца, он сразу устремит на вас взгляд, улыбнется, задрыгает ручками и ножками, загулит. Чем дольше вы не ответите ему, тем активнее он будет проявлять комплекс оживления и лишь спустя минуту-другую замрет, а затем недовольно отвернется. Значит, малыш ждет общения, поощряет его, проявляет недовольство безразличием взрослого. Не разочаровывайте своего ребенка, окликните его, приласкайте, поговорите с ним. У такого малыша общение сформировано. Если же младенец только смотрит на вас, не проявляя инициативы к общению, безразлично отворачивается или устремляет взор на что-либо, значит, он еще не умеет общаться. Иногда малыши отвечают на обращение взрослого улыбкой или двигательным оживлением, но сами не стремятся вызвать взрослого на общение. Это часто бывает, когда взрослые не поддерживают инициативу малыша, а в общение с ним вступают только по собственному желанию. Чтобы у ребенка развивалась инициатива, вы должны подкреплять ее всем своим поведением. С первых дней его жизни чутко реагируя сначала на признаки недовольства, а позже – и удовольствия малыша, вы даете почувствовать ему, что эта его собственная активность очень важна: она изменяет обстоятельства в желаемую сторону. Вы помогаете ребенку ощутить эффективность его действий, приобрести самостоятельный опыт влияния на окружающий мир. Так общение пронизывает всю жизнь ребенка. И оно ни в коем случае не должно быть эпизодическим. Вступая в эмоциональный контакт с младенцем, следует использовать такие действия, которые выражают любовь к малышу и легко им воспринимаются. Какие же это действия? 1. Прикосновение. Обычно ребенку доставляет удовольствие, когда вы его поглаживаете, похлопываете по плечику, перебираете пальчики, производите его ручками и ножками движения типа пассивной гимнастики. 2. Разговор с ласковыми интонациями, обращение к ребенку по имени, воспроизведение звуков из репертуара младенца. Обязательно выслушивайте «ответ» ребенка и вновь обращайтесь к нему, продолжая «разговор». 3. Улыбка. Все действия с малышом сопровождайте приветливой улыбкой. Особенно она важна в ответ на улыбку малыша. Когда он особенно развеселится, смейтесь вместе с ним. 4. Взгляд. Не забывайте смотреть в глаза малышу, старайтесь как можно дольше продлить контакт взглядов. Обычно любящая мать сама изобретает различные способы эмоционального общения с ребенком. Одни носят малыша на руках, покачивая его, другие любят тормошить младенца и щекотать его, третьи – рассказывать сказки-потешки или играть, шутливо «бодаясь». Ребенок, с которым достаточно и правильно общаются близкие ему взрослые, хорошо развивается. Он – энергичное, жизнерадостное, открытое и доброжелательное существо. К концу первого полугодия комплекс оживления как основное средство «разговора» со взрослыми постепенно распадается, заменяясь более совершенными средствами общения. Вы можете обнаружить это, когда на 4-м месяце ребенок начинает по-разному реагировать на различных взрослых людей. До этого комплекс оживления возникал у малыша как на знакомое, так и незнакомое лицо. Теперь при попытке взрослого вступить в контакт с ребенком у малыша можно заметить ориентировочную реакцию, которая может переходить либо в комплекс оживления, либо в страх. В последнем случае вслед за замиранием у младенца учащается дыхание, в глазах появляется испуг, и он кричит. В возрасте 4– 5 месяцев у малыша возникает реакция испуга при резких звуках. Особенно сильно испуг выражен у возбудимых детей, у малышей с невропатией, детским церебральным параличом. Появление в возрасте 4– 5 месяцев дифференцированной реакции на общение со взрослым – важный признак нормального психомоторного развития младенца. При отставании ребенка в развитии эта реакция может отсутствовать. Она порой не обнаруживается и у детей, воспитывающихся в детских учреждениях. В этом же возрасте вы можете наблюдать у своего крошки еще одну новую для вас реакцию – недовольство в ответ на прекращение общения: он протестует криком против ухода взрослого. Эта реакция очень непостоянна, ее проявляют не все здоровые ребятишки. Однако, если вы ее обнаружили, значит, у вашего малыша хорошее нервно-психическое развитие. В конце первого полугодия у ребенка возникает потребность более тонко разбираться в эмоциях взрослого и более совершенно выражать собственное к нему отношение, свои желания и состояния. Характерно, что в первом полугодии дети обнаруживают обостренную чувствительность к разнообразным оттенкам положительных эмоций взрослых, а отрицательные эмоции различают менее тонко. На выражение упрека, сердитое лицо матери 3– 4-месячные младенцы реагируют так же радостно, как и на ее улыбки, похвалы. В этом возрасте малышу прежде всего важно то, что взрослые внимательны к нему. Безразличие взрослого воспринимается детьми отрицательно, вызывая у них тревогу и недовольство. В рамках обмена положительными эмоциями вызревает следующая форма общения, в которой уже будет место и отрицательным эмоциям, и жестам, и другим невербальным действиям. Переход к новой форме общения невозможен без достаточно развитого эмоционального общения, без овладения манипуляциями предметами. Однако предметные действия ребенок осваивает также под влиянием общения. Давно известно, что дети, лишенные полноценного общения, поздно и плохо овладевают действиями с предметами, неохотно играют. Почему столь важна роль общения в познавательной активности ребенка? Во-первых, в общении малыш получает такой заряд бодрости и радости, что надолго сохраняет его и способен употребить для получения любой информации, не обязательно исходящей от человека. Общение ставит малыша в активную позицию и по отношению к предметному миру. Во-вторых, общающийся взрослый представляет для ребенка самый интересный источник воздействия, объект познания. И малыш, для того чтобы вступить в общение с ним, вынужден овладеть некоторыми познавательными действиями. Рассматривая во время общения лицо, фигуру человека, трогая его, вслушиваясь в его голос, ребенок учится совершать сложные действия под контролем зрения и слуха, обучается приемам обследования, которые использует в дальнейшем и при изучении предметов. Предречевое развитие Издаваемые звуки. Все голосовые реакции ребенка можно разделить на две группы: рефлекторные и социализированные звуки. Среди рефлекторных выделяют крик и звуки удовольствия. При помощи электроакустического анализа ученые доказали, что крик ребенка представляет собой новую, качественно более высокую ступень по сравнению с криком новорожденных обезьян. Уже ко 2-му месяцу жизни крик ребенка начинает приобретать все новые и новые оттенки, а к 3 месяцам мать уже может определить, почему малыш кричит: голоден ли он, мокрый ли он или у него что-то болит. Во всех случаях крик имеет особенности. У здорового младенца интонационная окраска крика отчетливо выражена начиная с 3-го месяца жизни. У детей, перенесших родовую травму, асфиксию в родах и другие патологические состояния, интонационные особенности крика могут отсутствовать. Голос у этих детей тихий, монотонный. Нарушения в развитии интонационной окрашенности крика часто сочетаются с трудностями кормления. Малыш может плохо сосать, поперхиваться и захлебываться во время кормления, иногда молоко вытекает у него через нос. Такого малыша следует обязательно показать невропатологу. В первые месяцы в крике ребенка преобладают гласноподобные звуки, имеющие некоторый носовой оттенок. Это звуки типа «э», «ай». Иногда звуки напоминают согласные «г», «к», «н». Но, поскольку они рефлекторной природы, их не считают предшественниками фонем. И тем не менее, произнося эти звуки, малыш учится координировать работу дыхательной, фонаторной и артикуляционной мускулатуры. Развивается и обратная связь между артикулярными движениями и их слуховым восприятием. Рекомендуем вам внимательно прислушиваться к крику ребенка. Характер крика имеет важное диагностическое значение. У здорового младенца 2-го месяца жизни крик громкий, чистый, с коротким вдохом и удлиненным выходом. Дети с поражением центральной нервной системы, у которых в дальнейшем возникают расстройства речи, в первые месяцы могут не кричать. Или крик у них бывает пронзительным либо очень тихим. На выдохе ребенок всхлипывает или вскрикивает. Признаком неблагополучия является и значительный носовой оттенок голоса. Если у здорового младенца интонационные особенности крика формируются к 3 месяцам жизни, то при органическом поражении центральной нервной системы, например при детском церебральном параличе, крик остается однообразным, невыразительным. В 2– 3 месяца во время крика у здорового ребенка начинают усиливаться общие некоординированные движения рук и ног. Появляются и первые слезы. Кроме того, если в период новорожденности ребенок кричал только от холода, дискомфорта и боли, то с 2 месяцев он начинает возмущенно кричать, если мама прекращает общение или меняет положение его тела. С этого же возраста ребенок нередко кричит перед сном от перевозбуждения. Звуки удовольствия, как мы говорили, также имеют рефлекторную природу. Обычно после кормления или после того, как вы переодели мокрого или грязного малыша, вы слышите звуки довольного кряхтения, удовлетворенного ворчания, гуканья, гуления или начального лепета. Среди них чаще всего встречаются передние гласные и задние согласные. В отличие от крика они не имеют носового оттенка. Специалисты считают, что речь развивается быстрее, когда слух стимулируется звуками удовольствия. Наибольшее значение среди них имеют гуление и лепет. Стадия гуления охватывает первое полугодие жизни ребенка. Звуки гуления возникают на выдохе. Гуление – своеобразная тренировка речевого дыхания. Звуки гуления произносятся спонтанно, с открытым ртом. Репертуар их постепенно обогащается, как и интонации. Звуки гуления уже приближаются к стандартным фонемам. В период гуления чисто рефлекторные звуки нередко переходят в социализированные. Малыш все чаще начинает использовать гуление для общения с окружающими. Он может гулить и оставаясь один в комнате. Но с вашим появлением гуление усиливается. Постепенно малыш начинает произносить длинные цепочки звуков, как бы подражая самому себе. Вначале гуление возникает в общем комплексе оживления, который сопровождает эмоциональное общение ребенка и взрослого. В период так называемого истинного гуления движения ручек и ножек малыша постепенно притормаживаются, и он как бы сосредоточивается на новых для него артикуляционных и слуховых ощущениях. Это необходимая предпосылка для формирования основных механизмов речи и развития самоподражания – нового качественного приобретения в период доречевого развития. У детей с поражением центральной нервной системы, в частности при детском церебральном параличе, развитие голосовых реакций нарушено. При тяжелых формах болезни гуление не появляется вообще, при более легких – возникает в более поздние сроки. Звуки его однообразны, произносятся редко и тихо, часто сопровождаются чрезмерно хаотичными движениями конечностей. В первом полугодии жизни ребенка вас должны насторожить: отсутствие гуления, повышение мышечного тонуса языка, неправильное положение его в полости рта (он может отклоняться от средней линии), так называемый большой язык при полуоткрытом рте, появление его насильственных движений. Такого малыша нужно обязательно показать невропатологу, поскольку у него в дальнейшем могут возникнуть трудности с произношением звуков. Они связаны не только с недостаточностью речевых движений, но и со слабостью, неотчетливостью их ощущений. Ребенок может нечетко или искаженно воспринимать положение языка, губ, что сильно затрудняет развитие правильного произношения звуков. С малышом необходимо специально заниматься. К 5– 6 месяцам здоровый ребенок начинает произносить сочетания губных и гласных звуков, таких, как «баа», «маа», а также язычных звуков «ттт» и «лаа». В это же время появляется и первый слог «ба» или «ма». Вначале он произносится однократно, очень редко и как будто случайно. Это начало развития лепета. Лепет – повторное произнесение слогов под контролем слуха. В лепете каждый звук артикулируется одновременно с выходом. Так ребенок тренирует координацию дыхания и артикуляции. «Речь» младенца. Многие родители считают, что говорить ребенок начинает только в конце 1-го года жизни или еще позже, а раньше с ним бесполезно разговаривать, так как он все равно ничего не понимает и не может ничему научиться. Это глубокое заблуждение. Мы уже говорили о том, что малыш от природы наделен удивительной способностью к речевому развитию. Голосовой аппарат новорожденного настроен на звучание той речи, которую ребенок слышит после рождения. Даже во время внутриутробного развития он способен выделять и запоминать речь матери, или часто звучащее стихотворение, или музыкальное произведение. Если мать регулярно читает вслух одно и то же стихотворение, то, услышав его после рождения, малыш реагирует именно на это стихотворение, выделяя его из других. Это проявляется в изменении ритма сосания пустышки. Кроме того, в экспериментах показано, что младенец синхронизирует свою двигательную активность с ритмом осмысленной речи взрослого. А запись микродвижений с голосового аппарата младенца повторяет аналогичную запись речи взрослого, причем такую синхронизацию можно обнаружить уже в первые дни жизни ребенка. Таким образом, младенец сразу после рождения готов к восприятию звуков человеческой речи, настроен на осмысленную речь и имеет предпосылки к речевому развитию. Поэтому, если вы хотите, чтобы ваш малыш успешно и вовремя овладел речью, создавайте условия, благоприятствующие такому развитию. Для каждого возраста они свои. Новорожденному достаточно слышать речь взрослого – обращайтесь к нему по имени, нежно приговаривая и создавая атмосферу общения. В этом возрасте младенцу свойственно слуховое сосредоточение, в котором речь играет главенствующую роль. В первом полугодии жизни ребенка ваша речь, обращенная к нему, будет вызывать у младенца максимальное внимание и радость по сравнению со всеми другими воздействиями – ведь это наиболее значимый признак того, что взрослый вступает в общение. Причем особую чувствительность малыш обнаруживает к «бэби-ток», специальной «детской речи». И это очень важный момент, так как именно преисполненная любви и нежности к ребенку мать невольно начинает говорить тонким, «сюсюкающим» голосом с характерными интонациями, пользуясь особыми словами. А это и есть именно то, что необходимо ребенку в первом полугодии жизни: такой язык выражает любовь, нежность, ласку к крошечному человеку. Нередко педиатры настаивают на том, чтобы с ребенком ни в коем случае не «сюсюкали». Конечно, за неимением лучшего малыш будет реагировать и на обычную «взрослую» речь. Но можем ли мы быть уверены в том, что при этом ребенок получает все необходимое и не остаются нереализованными его возможности? Не связано ли невольное стремление матери общаться с младенцем своим особенным языком с тем сокровенным отношением, которое она испытывает к малышу? Не затрагивает ли оно те струны в раскрывающейся душе младенца, которые должны «прозвучать» именно в столь нежном возрасте? Некоторые родители также считают, что «сюсюкать» с детьми нельзя. Часто, особенно в молодых семьях, возникают конфликты между мамой, сторонницей «передовых» взглядов на воспитание детей, и бабушкой, «сюсюкающей» с внучонком. Поэтому мы еще раз обращаем внимание этих мам на особую настроенность младенцев на «бэби-ток». Иногда молодой матери трудно общаться с малышом, ей не удается выразить свои чувства к нему «взрослым» языком, а «бэби-ток» ей чужд. Обычно подобные трудности возникают у женщин, которые сами были лишены такого общения в 1-й год жизни – по каким-то причинам их матери не могли открыто и раскованно выразить свою любовь к ним. «Бэби-ток» биологически необходим для развития общения и речи. Поэтому не стесняйтесь «сюсюкать» с малышом, делайте это эмоционально и раскованно. В первом полугодии жизни у младенца возникают первые привязанности, он учится открыто и полно выражать свои чувства… но только в том случае, если и вы не стесняетесь проявлений своей любви. Вероятно, эта способность сформируется и позже, но вряд ли стоит упускать возможность незаметно развить ее. Может получиться и так, что в более старшем возрасте для этого потребуются специальные усилия. Хотя в первом полугодии жизни ребенок еще не овладевает элементами речи, у него интенсивно формируется речевой слух. Малышу необходимо слышать речь взрослого. Однако не просто разговоры людей между собой, а речь, обращенную именно к нему, ребенку. Только в этом случае она будет благотворно влиять на развитие малыша. И напротив, если живое человеческое общение заменить включенным радиоприемником или телевизором, у ребенка быстро угаснет интерес к речи. Помните также, что речь развивается прежде всего как средство общения. Она нужна ребенку именно для этого. И чтобы малыш заговорил в срок, нужно правильно и своевременно организовать само общение с ним. Если с 4– 5-месячным малышом много разговаривать, он очень быстро начинает произносить все более и более сложные звуковые сочетания. Понаблюдайте за ребенком. Когда вы говорите с ним, он внимательно вглядывается в ваше лицо и, как только возникает пауза в вашем речевом потоке, начинает издавать звуки – «отвечать» вам. Главное условие, для того чтобы малыш «заговорил», – эмоциональное, теплое общение с ним. В процессе такого общения ребенок учится различать голоса на слух. К 6 месяцам он может радостно «рассказать» вам, что общается с хорошо знакомым ему человеком. Если вы войдете в комнату так, что малыш вас не будет видеть, и заговорите с ним, он заулыбается. А если услышит голос незнакомого человека, то может и раскричаться. Привязанность к взрослому заставляет ребенка подражать ему. Многие малыши с удовольствием слушают сказки, стишки, потешки, звукоподражания. Занимаясь с малышом, вы скоро заметите, что он старается повторять наиболее простые выразительные слова. Поощряйте его инициативу, хвалите за вокализации и звукоподражания – его вклад в игру. Малыш несомненно воодушевится, а его интерес к речи возрастет. Можно заниматься с младенцем и по-иному. Мать наклоняется над ребенком, ласково улыбается и произносит через определенные интервалы одни и те же протяжные звуки, побуждая малыша ответить ей. Затем она учит малыша прислушиваться к голосу и подражать ей, повторяя звуки, а позже и звукосочетания. Чтобы помочь малышу «разговориться», относитесь к нему – напомним еще раз – как к личности. И разговаривайте с ним как можно больше. Например, во время ухода за ним, раздевая и одевая его, называйте предметы одежды. При купании обязательно рассказывайте ему, что вот сейчас вы моете пальчик, или личико, или ножку и т. д. И называйте каждый предмет, который берете в руки. Особенно важно разговаривать с малышом во время игры. И не забывайте о том, что он – ваш собеседник, а ваш «разговор» – обязательно диалог. Игру выбирайте в соответствии с настроением младенца. Если у него хорошее самочувствие и активное поведение, ему нравятся более подвижные и веселые игры-тормошения типа «Идет коза рогатая». Если же младенец вял, утомлен – игра должна быть тихой. Ласково поглаживайте ребенка, целуйте его, негромко пойте протяжную песню. Именно при общении, подходящем к настроению, малыш охотно начинает «разговаривать». Первые привязанности Когда малыш общается с вами, бабушкой или дедушкой – словом, людьми, любящими его и охотно идущими на контакты, он осваивает такую сферу человеческой деятельности, как взаимоотношения с другими людьми. У ребенка формируются установки – ожидания определенных отношений и действий со стороны взрослых. В общении рождаются и первые привязанности малыша к тем людям, которые полнее всего удовлетворяют его потребности во внимании и доброжелательности. Как вы помните, в первом полугодии жизни общение ребенка с близкими строится на обмене положительными эмоциями. Младенец открыт и доброжелателен по отношению ко всем взрослым. Но тем не менее среди них он выделяет мать, отдавая ей явное предпочтение перед другими. Посмотрите, как бурно 3-месячный малыш приветствует свою маму, как быстро при виде ее проявляет радость и оживление. Ни один другой взрослый не вызывает у него чувства подобной приязни. Возникновение привязанности к матери (или другому близкому взрослому) – одно из самых важных психологических приобретений ребенка в первом полугодии жизни. Оно во многом определит его дальнейшее развитие и даже судьбу. Привязанности психологи относят к аффективно-личностным связям. Аффективным – потому, что в их основе лежат эмоции, личностным – потому, что возникают они именно в общении – контакте личностей, а не в результате иных взаимодействий со взрослыми. Если эти связи сформировались вовремя и правильно, между ребенком и взрослым возникают отношения доверия и уважения. Если нет – неизбежны проблемы с воспитанием. Доверие и уважение во взаимоотношениях с близкими людьми дают толчок активной деятельности младенца – он стремится к самоутверждению, развитию своих способностей. Понаблюдайте за своим 5– 6-месячным малышом, когда он рассматривает игрушку, а вы сидите рядом с ним. Крошечный ребенок усиленно старается привлечь вас к этому занятию, смотрит то на вас, то на игрушку, стремясь удержать обоих в поле зрения, и особенно радуется, если вы вместе с ним разглядываете игрушку и улыбаетесь ей. У малыша благодаря привязанности к вам появилась потребность в том, чтобы вы вместе с ним переживали радость и удовольствие. По-видимому, для того чтобы научиться сопереживать, ребенок сначала учится делить с близким человеком свои собственные переживания. Причем в первом полугодии это касается только положительных эмоций. Своими отрицательными переживаниями ребятишки способны делиться со взрослыми, начиная со второго полугодия жизни. О том, как важно возникновение привязанностей в раннем детстве, свидетельствуют многие психологи. Так, известный ученый Д. Боулби считает, что разлука младенца с матерью имеет необратимые последствия для психики ребенка, а малыши, не нашедшие до 2 лет объекта своей привязанности, уже никогда больше не смогут завязать полноценные отношения с каким-либо взрослым человеком. Хотя опыт воспитания сирот в детских учреждениях свидетельствует о том, что не все случаи разлуки с матерью имеют столь неблагоприятный исход для ребенка, тем не менее большинство женщин, которые в первом полугодии жизни не имели прочных аффективно-личностных связей с близкими взрослыми, не могут устанавливать полноценных отношений со своими детьми, а часто и с другими людьми. Вот почему так важно, чтобы мать не разлучалась с младенцем, даже если его необходимо поместить в больницу. Когда разлука неизбежна, ребенок должен непременно находиться в тесном эмоциональном контакте с другим взрослым человеком. После прекращения разлуки мать должна быть особенно чуткой к малышу и общаться с ним по возможности больше. Мир младенца Как младенец воспринимает внешний мир? Какой он для него: нагромождение разноцветных пятен, пересекающихся линий, нечто неоформленное, бессмысленное или же иное, похожее на знакомый и понятный мир взрослых? На эти очень сложные вопросы современная наука еще не имеет окончательных ответов. Однако уже накоплено множество фактов, позволяющих хотя бы приблизиться к решению этой загадки и в самых общих чертах представить себе образ мира, каким он видится младенцу. Прежде всего ученые обратили внимание на то, что никто из взрослых не помнит событий, которые происходили с ними в первый год жизни. Скорее всего, это свидетельствует о том, что восприятие младенцем окружающего мира действительно очень своеобразно и отлично от восприятия взрослого. Предполагалось даже, что ребенок весь первый год жизни как бы погружен в себя, в свои ощущения, порождаемые биологическим функционированием организма. И только факты, полученные в последние десятилетия, опровергли эту точку зрения. Мы уже немного говорили о компетентности младенца, его умении различать окружающие предметы по цвету, форме, сложности. Открытие ранее неизвестных возможностей малыша позволило выдвинуть новую гипотезу, а именно: сначала ребенок воспринимает отдельные качества предметов, а затем они объединяются, создавая более сложный образ мира. Однако нарастающий поток исследований и новых данных поставил под сомнение и это предположение. В частности, выяснилось, что у человека есть примитивное единство информации, поступающей от различных органов чувств, которое, по-видимому, определяется структурными особенностями нервной системы. Например, зрительная информация одновременно содержит сведения о тактильных свойствах предметов. Иными словами, зрение с самого начала предполагает возможность осязания предмета, его реальное существование в пространстве. Американские психологи провели уникальные опыты с новорожденными. Малышам надевали специальные очки, поляризующие свет и создающие иллюзию присутствия предмета там, где его на самом деле не было. Предварительно выясняли, что младенец уже может дотрагиваться до предмета – находящегося перед ним маленького шарика – и схватывать его. В этих опытах новорожденные трогали и схватывали предмет без каких-либо признаков недоумения. А в опытах с иллюзорным предметом поведение малышей было совсем другим. Иллюзорный предмет (тот, который ребенок видел, но не мог схватить) всегда вызывал плач, как только ручка малыша достигала его видимого места нахождения, но не находила там реального объекта. Этот поразительный эффект служит доказательством примитивного единства ощущений – хотя тактильная информация отсутствовала, она несомненно ожидалась ребенком. Относительно недавно получены сведения о том, что младенец уже в первые месяцы жизни может находить сходство между явлениями из разных областей восприятия: видением и слышанием, видением и осязанием. Шестимесячным малышам давали соски разной формы: гладкую и шишковатую. Младенец не видел, какую соску ему дают, всю информацию о ней он получал только путем осязания, когда соска находилась у него во рту. Затем пустышку забирали и показывали ребенку обе соски одновременно. И что удивительно, младенец дольше разглядывал ту из них, которую только что сосал. Судя по приведенному факту, можно предположить, что у малыша, пока он сосал пустышку, сложился ее обобщенный образ, с помощью которого он потом, глядя на две соски, выбрал «свою». Способность младенца к построению обобщенного образа, но уже в сфере видения и слышания, можно проиллюстрировать таким примером. Малышам давали прослушивать отрывистые или протяжные звуки, а потом им показывали изображения коротких и прерывистых, а также протяженных линий. Выяснилось, что те младенцы, которые слышали прерывистые звуки, дольше смотрели на прерывистые линии, а те, что слушали протяжные звуки, больше интересовались непрерывными, протяженными линиями. Столь удивительные возможности ребенка психологи рассматривают как способность к мыслительным операциям типа моделирования. Моделирование – очень рано возникающая способность младенца распознавать в явлениях сходные свойства, обобщая их в схемах. К 2– 3 месяцам малыш обычно обнаруживает повышенный интерес к явлениям, которые немного отличаются от известных ему, и уделяет меньше внимания хорошо знакомым или совершенно новым. Уже в этом возрасте младенцы способны сравнить то, что они воспринимают, с накопленным опытом. Как мы уже говорили, человеческое лицо необычайно рано привлекает ребенка. В первые месяцы жизни у него складывается обобщенная схема лица – овал с двумя кружками (глаза). Четырехмесячный младенец, «составивший» схемы лиц своих родителей, будет долго и пристально смотреть на картинку, изображающую лицо с глазами на месте носа, но он почти не уделит внимания тому изображению, где на лице глаз нет вовсе. Это происходит потому, что незначительные перемены в предмете или явлении для младенца гораздо привлекательнее, чем полная новизна. Как правило, отличающиеся явления вызывают у младенца внимание, оживление, улыбку – это значит, что ему удалось сравнить свои впечатления с теми образами, что имеются в его памяти. Но иногда отличие нового от уже знакомого может вызвать тревогу или даже огорчение. Например, 3– 4-месячный ребенок, у мамы которого светлые волосы и голубые глаза, может улыбнуться похожей на нее светловолосой женщине, но, скорее всего, насторожится и забеспокоится при виде темноглазой и темноволосой. В повседневной жизни легко наблюдать «мыслительную» работу младенца. Например, мама собирает 3-месячного малыша на прогулку. Готовая коляска с ребенком стоит в коридоре. Ребенок сосет пустышку и смотрит по сторонам. Если в это время в коридоре включить свет и слегка качнуть абажур (при условии, что младенцу хорошо виден источник света), вы заметите, что сосание прекратится, малыш на некоторое время замрет, сосредоточенно глядя на абажур. Через некоторое время сосание возобновится, и ребенок отведет взгляд в сторону. Аналогичные наблюдения за изменением характера сосания вы можете сделать, подбрасывая и ловя в поле зрения малыша яркий воздушный шарик, надевая на голову и снимая пеструю косынку, показывая яркую картинку в разных положениях. Во всех случаях, когда ребенок замирает, сосредоточивается, в его мозгу происходит сложная работа: он сличает слегка изменившийся облик воспринимаемого объекта с имеющимся обобщенным образом. Малыш все время осваивает новые и новые впечатления, формирует новые образы, видоизменяет старые. Разнообразие окружающих явлений и предметов заставляет ребенка разбираться в них и способствует его познавательному развитию. Следовательно, умственное развитие младенцев, живущих в однообразной среде, может быть несколько замедленно по сравнению с развитием тех детей, кто живет в более разнообразной обстановке и имеет возможность получать больше впечатлений. По-видимому, построение моделей, обобщенных образов предметов – одна из важнейших характеристик того, как младенец воспринимает окружающий мир. Другая важная характеристика – целостная картина мира, не мозаичное восприятие отдельных свойств и качеств объектов, а изначально целостный образ внешней среды, в котором синтезирована и обобщена разнообразная информация – зрительная, слуховая, осязательная. Образ взрослого и образ себя Общаясь со взрослыми, ребенок многое узнает о себе. Что же именно? Прежде всего, нечто самое общее и важное: нужен он или не нужен другим, любят его или нет? Вы должны знать, что для успешного психического развития малыш должен обязательно ощущать свою значимость для близких людей. Родные, называя младенца по имени, ласково, нежно разговаривая с ним, выражают свою любовь, как бы авансом наделяют его личность уникальной значимостью, какой-то особой ценностью. Все это заложено в человеческой культуре и передается от поколения к поколению. Именно такие проявления взрослых, адресованные малышу, способствуют формированию его положительного самоощущения, первичного образа себя, содержанием которого является переживание ребенком своей значимости для других. Положительное эмоциональное самоощущение младенца становится основой его открытого, доверчивого отношения к миру. Формирование доверия к миру – очень важный момент в жизни ребенка. Многочисленные научные данные свидетельствуют о том, что мысли, представления человека о себе небезразличны при решении проблем, встающих перед ним на жизненном пути. В частности, наиболее счастливыми и добивающимися успеха в различных обстоятельствах оказываются люди с положительным самоощущением, положительным образом себя. Для них характерны открытость, дружелюбие, энергия и оптимизм. Таким образом, события, совершающиеся в первые месяцы жизни малыша, закладывают основу его будущей личности, и их влияние распространяется далеко за рамки младенческого возраста. При этом следует иметь в виду, что выражать свою нежность, любовь, особое отношение к ребенку следует не только в моменты прямого общения. Во всех своих действиях с малышом вы должны принимать его в расчет. Старайтесь, например, когда вы одеваете его, не насильно всовывать его ручку в рукав распашонки или кофточки, а улучить момент, когда ручка примет такое положение, чтобы удобно и свободно войти в рукав. При кормлении не вкладывайте пищу в рот, не считаясь с протестами малыша, а подождите, когда он сам снимет еду губами с ложечки. Чувство свободы и собственного достоинства не должно попираться с самых первых дней жизни человека. Насильственное кормление, одевание и прочие такие же действия отражаются на формировании представления ребенка о себе, на его отношении к другим людям, на его личности. Если вы всегда принимаете в расчет ребенка, это поможет вам ответить и на вопрос, брать ли его на руки, когда он кричит. Многие исследователи установили один и тот же факт: те малыши, матери которых не позволяли им долго кричать в первые 3 месяца жизни, брали на руки и успокаивали, значительно меньше кричали в последующие месяцы. Когда вы берете на руки плачущего младенца, вы как будто говорите ему: «Не плачь, мой маленький, я готова поддержать тебя, прийти тебе на помощь, ты не один, не беспокойся». Малышу необходима уверенность в вашей поддержке, в вашей готовности помочь и утешить. Кроме того, если вы чутки к нуждам малыша и быстро реагируете на его крик, у него формируется еще одно чувство, прямо относящееся к образу себя, – чувство собственной эффективности, компетентности относительно окружающего мира, способности активно воздействовать на события внешнего мира и добиваться успеха. Поэтому, если вы хотите, чтобы малыш чувствовал себя уверенным и компетентным сейчас и в будущем, занимал активную позицию, умел добиваться успеха, дайте ему почувствовать его компетентность и эффективность во взаимоотношениях с вами в первые месяцы жизни. Отметим также, что налаживание взаимоотношений в паре «ребенок – взрослый» вЂ“ необходимый момент становления процессов саморегуляции младенца. Во время общения в первом полугодии жизни ребенок ведет себя как активный партнер взрослого и, как правило, выступает инициатором сложных синхронизированных взаимодействий с матерью. В результате чередования ролей действующего лица и наблюдателя малыш учится управлять своим поведением, последовательно «включая» свою активность и сообщая об этом взрослому взглядом, мимикой, жестом, вокализациями. Для формирования образа себя в первые месяцы жизни полезно подносить младенца к зеркалу. Вы заметите, что 3-месячный малыш уже с удовольствием рассматривает себя в зеркале и улыбается своему отражению. Для вас это может означать, что он благополучно развивается, что его самоощущение положительно. Во время общения у ребенка складывается не только образ себя, но и партнера по общению – взрослого. Примерно в 3– 4 месяца малыш продолжает относиться ко всем людям с вниманием и интересом, охотно вступает в эмоциональное общение, демонстрируя радость и удовольствие. Но тем не менее в отношении младенца к родным, знакомым и незнакомым людям можно заметить разницу. Ребенок 4– 5 месяцев в одной и той же ситуации ведет себя неодинаково. Попробуйте провести такой опыт. Пусть к малышу, лежащему в кроватке, подходят по очереди мама, бабушка, которая не живет с вами и лишь часто приходит в гости, а также ваша подруга, навестившая вас впервые. Каждый из взрослых, стоя перед кроваткой, должен улыбаться ребенку, ласково называя его по имени. Понаблюдайте за поведением малыша. Вы заметите, что маме он начинает улыбаться сразу, гулит, всячески привлекает ее внимание и инициирует общение. Бабушке младенец, возможно, улыбается, но не сразу, а на незнакомую тетю будет долго и сосредоточенно смотреть и лишь после многократных «приглашений» наконец улыбнется. Ближе к полугоду отношение младенца к людям уже отчетливо различное. Родные воспринимаются им как люди, которые больше всего радуют, но могут и огорчить. Перед ними младенец демонстрирует весь репертуар своего поведения, максимум того, на что он способен. По отношению к родным малыш проявляет наибольшую инициативу. Знакомые (например, соседка, регулярно приходящая в гости) обычно вызывают у ребенка однозначно положительные эмоции при умеренной инициативности. К незнакомым людям дети в этом возрасте проявляют повышенное внимание, а иногда и настороженность, которая может перейти в смущение, робость, а порой вызвать плач. Неодинаковое отношение к различным людям несомненно свидетельствует о том, что ребенок хорошо различает их. Образ взрослого у него приобретает определенность и устойчивость. Еще раз напомним вам о том, что образ взрослого формируется под влиянием общения с ним. Чем разнообразнее общение, тем полноценнее и содержательнее представление о взрослом. Поэтому очень важно, чтобы малыш уже на 1-м году жизни имел возможность общаться с разными взрослыми. В психологии известно, что дети, которые имели в младенчестве опыт общения с разными людьми, реже подвержены страхам из-за разлуки с матерью. Такие дети затем легче адаптируются к яслям. Приглашайте к себе друзей, время от времени предоставляя малышу возможность знакомиться и общаться с «чужими». Известен интерес маленьких детей к другим детям и животным. Хорошо, если к вам в гости приходят дети разного возраста. Пусть ваш ребенок понаблюдает за ними, вступит в общение. Вы несомненно получите большое удовольствие, наблюдая, как хорошо это у него получается. Похвалите его, подкрепляя ценность контакта с другим человеком, ценность человеческого общения. В дальнейшем это поможет малышу стать общительным и приветливым, доброжелательно относиться к другим людям. Но перегружать ребенка общением не следует. Ведь это и большая психическая нагрузка. Если вы видите, что после ухода гостей малыш капризничает, плачет, что он чрезмерно устал – это сигнал коммуникативной перегрузки. Дозируйте его общение с другими людьми, давайте младенцу отдохнуть. Каждый ребенок нуждается в собственном режиме коммуникативной нагрузки. Первые игрушки, первые игры Когда ребенок перекладывает погремушку из руки в руку, когда он пыхтя строит первую в своей жизни башню из кубиков или сосредоточенно открывает и закрывает коробочку, это ни в коем случае не бессмысленные действия и не забава, это напряженная работа – ребенок познает и осваивает мир. Наблюдая за ним, вы можете заметить, что игра малыша меняется, он овладевает все новыми действиями, стремится решать все более и более трудные задачи. В какие же игрушки играть малышу? Как организовать его первые игры? Любимой игрушкой, неизменно привлекающей внимание младенца, может быть кукла-неваляшка. Она интересна еще и тем, что издает мелодичные звуки при покачивании. В этом возрасте в кроватку малыша можно посадить красивую куклу в ярком платье. Ребенок будет ее с любопытством рассматривать. Конечно, время от времени игрушки следует менять. Можно повесить на стене разноцветные воздушные шарики, цветные картинки или прикрепить вертушку из легкой яркой бумаги, которая начинает вращаться при малейшем движении воздуха. В возрасте от 4 до 5 месяцев после появления первых хватательных движений малыш протягивает к игрушкам ручки, перебирая пальчиками, и играет ими, постукивая ладошкой по погремушке. После 5– 6 месяцев детям нравится держать игрушки в руках, греметь ими, пробовать на вкус. Хорошей игрушкой становится небольшая цветная тряпочка. Малыш мнет ее в кулачке, растягивает, трясет. Ему интересно, какие изменения происходят с ее формой. Кроме того, он пробует свои силы, постепенно начиная понимать, что именно он сам является источником этих изменений. Если вы воспользуетесь такой игрушкой, вам необходимо позаботиться о том, чтобы ткань была чистой и не линяла, так как рано или поздно все, чем играет ребенок, оказывается у него во рту. Даже очень маленькие дети любят играть со взрослыми. В течение столетий из поколения в поколение переходят игры-забавы. Однако все чаще стали встречаться родители, которые даже не представляют себе, как играть с младенцем. А ведь игры не только приносят детям радость, поднимают эмоциональный тонус, развивают активность, но и помогают установить теплые, близкие отношения с домашними. Специальные исследования показали, что уже на 1-м месяце жизни ребенка можно наблюдать его совместные действия с матерью. Мы уже немного писали об этом. Как это происходит и что это за действия? Попробуйте понаблюдать, как синхронно ведут себя младенец и взрослый, разглядывая то яркую картинку, висящую на стене в комнате, то красочную игрушку. Вы обнаружите, что если взрослый общается с малышом, то в поведении пары есть большое сходство. Оба смотрят на один и тот же предмет. Причем определяющую роль играет ребенок, который и выбирает объект для рассматривания, а взрослый подстраивается под его интерес. То же самое можно наблюдать и во время самых простых игр. Присмотритесь, например, как бабушка играет с ребенком в «козу». Эта игра очень популярна в первом полугодии жизни. Изобразив мизинцем и указательным пальцем рога, бабушка приговаривает: «Идет коза рогатая за малыми ребятами», приближая бодающую руку к грудке или животику малыша. С возгласом: «Забодаю, забодаю!» – она легонько щекочет его, а малыш заливается смехом. То же самое проделывается и во время игры «Баран-баран». Здесь взрослый понарошку бодает ребенка головой. Наблюдая за игрой, вы, может быть, с удовольствием заметите, что на самом деле игрой «дирижирует» ребенок. Он направляет поведение взрослого с помощью взгляда: то смотрит на бабушку, делающую ему «козу», то отводит взгляд в сторону, то снова смотрит на нее, регулируя тем самым ритм и темп взаимодействия. А вот другая игра – «Ку-ку», в которую с удовольствием играют даже 3-месячные дети. Взрослый закрывает ладонями лицо и говорит: «Ку-ку, нет меня» – и тут же открывает лицо, с улыбкой глядя на малыша: «Вот он я!» Можно спрятаться за спинку кроватки и, произнеся «ку-ку», выглянуть со словами: «Вот где я!» Ребенок будет отыскивать взрослого, прячущегося в разных местах, ориентироваться на звуки его голоса и радостно вскрикивать при появлении партнера. В эту игру дети играют до конца 1-го года жизни и позже с огромным удовольствием. Со временем ее можно видоизменить, пряча личико ребенка под косыночкой, и он сам будет сдергивать ее смеясь. Однако помните, что ваше общение с ребенком во время игры будет успешным только в том случае, если роли действующего лица и наблюдателя будут чередоваться. Как только малыш будет способен сидеть на руках у взрослого, можно начинать игры типа «Поехали, поехали». Посадив младенца на колени, легко подбрасывайте его, приговаривая: «Поехали, поехали, с орехами, орехами, по ровненькой дорожке». Чуть позже можно добавить еще одну игру – «По кочкам, по кочкам». Покачивая малыша, приподнимайте по очереди колени, а затем: «В ямку – бух!» – раздвинув колени и слегка провалив малыша между ними. Сначала проделайте «падение» с осторожностью, чтобы не напугать ребенка. Со временем резкое «падение» будет вызывать у него восторг и бурное веселье. Если игра доставляет удовольствие и радость малышу, как правило, доволен и взрослый. Успех игры прибавляет ему уверенности в себе как родителе. А для младенца то, что вам весело играть с ним, также значит немало – ведь он прилагал много усилий для того, чтобы и вам было интересно играть – смеялся, вскрикивал, прыгал. Он стремился показать, как ему нравится то, что вы делаете. Режим дня Как вы помните, ребенок в первый месяц жизни спит около 20 часов в сутки, а непродолжительные периоды бодрствования незаметно переходят в сон. Однако уже на 2-м месяце время сна в основном перемещается на ночные часы, а время бодрствования – на дневные. В 3 месяца дети спят в общей сложности 17– 18 часов, из них 10– 11 – ночью. К середине 1-го года жизни общая продолжительность сна сокращается до 16 часов, однако ночью малыш спит те же 10– 11 часов. Чередование сна и бодрствования (с преобладанием ночного сна и дневного бодрствования) устанавливается не сразу, нужно исподволь приучать младенца к режиму, который способствует поддержанию у ребенка уравновешенного, бодрого, эмоционально положительного состояния. Но все дети разные. Общеизвестно, что люди живут в соответствии с заданными им биологическими ритмами. Попытки не считаться с ними и даже изменить их приводят к серьезным расстройствам организма. Ребенок особенно четко настроен на правильный, только ему предназначенный жизненный и суточный ритм. Дети, как и взрослые, делятся на так называемых жаворонков, сов и голубей («золотая середина»). Жаворонки активны утром, совы – вечером, а голуби – днем. Жаворонки рано просыпаются и рано ложатся спать. Сов не нужно тормошить рано утром, а вечером можно разрешить поиграть подольше. Голуби лучше всего приспосабливаются к обычному, усредненному режиму. Естественно, не стоит переделывать сов в жаворонков и наоборот. Для того чтобы ребенок рос здоровым и активным, внимательно наблюдайте за ним и выясните, какой у него суточный ритм, доверьтесь ходу его биологических часов и подберите малышу такой режим дня, который наилучшим образом соответствует его биоритмам. Мы же со своей стороны предлагаем вам несколько вариантов распорядка дня для вашего ребенка. Если вы кормите младенца 7 раз в сутки, то его режим дня выглядит следующим образом. Пробуждение, утренний туалет, кормление: 6– 6.30 Бодрствование: 6– 7 Первый дневной сон (лучше на воздухе): 7– 9 Кормление: 9 Бодрствование: 9– 10 (10.30) Второй дневной сон (обязательно на воздухе): 10 (10.30)-12 Кормление: 12 Бодрствование: 12– 13 Третий дневной сон (обязательно на воздухе): 13– 15 Кормление: 15 Бодрствование: 15– 16 Купание: 16– 16.30 Четвертый дневной сон(желательно на воздухе): 16– 18 Кормление: 18 Бодрствование: 18– 19 Ночной сон: 19– 6 Кормление: 21 Кормление: 24 или 2– 3 часа ночи Обычно маленькие дети утром просыпаются очень рано и сразу требуют внимания. Но бывает и так, что малыш дает поспать подольше, особенно в том случае, если ночное кормление сдвигается к 2– 3 часам ночи. Если ребенок после вечернего купания хорошо поест, он может проспать кормление в полночь. Тогда нужно чуть-чуть изменить режим и сделать достаточно длительную паузу в кормлении ночью. Это удобно и для матери, которая, искупав и покормив младенца, может и сама отдохнуть. Несколько измененный режим выглядит так. Пробуждение, утренний туалет, кормление: 8– 8.30 Бодрствование: 8– 9 Первый дневной сон (на воздухе): 9– 11 Кормление: 11 Бодрствование: 11– 12 Второй дневной сон (на воздухе): 12– 14 Кормление: 14 Бодрствование: 14– 15 Третий дневной сон (на воздухе): 15– 17 Кормление: 17 Бодрствование: 17– 18 Четвертый дневной сон (желательно на воздухе): 18– 19.30 Купание: 19.30 Кормление: 20 Ночной сон: 20.30– 8 Первое ночное кормление: 23 Второе ночное кормление: 2 или 5 часов утра Часто при таком режиме ребенок не просыпается к кормлению в 23 часа и практически переходит на 6-разовое питание. Если вы кормите малыша 6 раз в сутки (через 3,5 часа), то распорядок его дня несколько изменяется. В зависимости от того, когда малыш просыпается утром, мы вам рекомендуем два варианта режима. А. Пробуждение, утренний туалет, кормление: 6– 6.30 Бодрствование: 6– 7 (7.30) Первый дневной сон (желательно на воздухе): 7– 9.30 Кормление: 9.30 Бодрствование: 9.30– 11 Второй дневной сон (на воздухе): 11– 13 Кормление: 13 Бодрствование: 13– 14 (14.30) Третий дневной сон (на воздухе): 14 (14.30)-16.30 Кормление: 16.30 Бодрствование: 16.30– 17.30 Четвертый дневной сон: 17.30– 19.30 Купание: 19.30 Ночной сон: 20.30– 6 Первое ночное кормление: 23.30 Второе ночное кормление: – Б. Пробуждение, утренний туалет, кормление: 8– 8.30 Бодрствование: 8– 9.30 Первый дневной сон (желательно на воздухе): 9.30– 11.30 Кормление: 11.30 Бодрствование: 11.30– 12.30 Второй дневной сон (на воздухе): 12.30 (13)-15 Кормление: 15 Бодрствование: 16– 16.30 Третий дневной сон (на воздухе): 16.30– 18.30 Кормление: 19.30 Бодрствование: 19.30– 20.30 Четвертый дневной сон: – Купание: 20 Ночной сон: 20.30– 8 Первое ночное кормление: 22 Второе ночное кормление: 1.30 или 3– 4 часа утра Во втором варианте малыш спит днем только 3 раза. Чаще всего такой режим устанавливается к 3 месяцам у хорошо развивающихся детей крепкого здоровья, с уравновешенной нервной системой. От 3 до 6 месяцев каждый период бодрствования у ребенка удлиняется в среднем до 1,5– 2 часов, а продолжительность сна сокращается. Бывает и так, что более слабые дети спят днем 4 раза до 5– 6 месяцев. К 5– 6-му месяцу, когда ребенок уже получает прикорм, меняется режим его питания. «Инородная» пища дольше задерживается в желудке ребенка, а потому приходится удлинять перерывы между кормлениями. Теперь кормлений всего пять, из них два – с прикормом (обычно это второе и четвертое кормления). Режим 5– 6-месячного младенца примерно таков. Пробуждение, утренний туалет, кормление: 6– 6.30 Бодрствование: 6– 8 Первый дневной сон (на воздухе): 8– 10 Кормление: 10 Бодрствование: 10– 12 Второй дневной сон (на воздухе): 12– 14 Кормление: 14 Бодрствование: 14– 16 Третий дневной сон (на воздухе): 16– 18 Кормление: 18 Бодрствование: 18– 20 Купание: 19.30 Сон: 20– 6 Ночное кормление: 22 или 1– 2 часа ночи Вскармливание До окончания первого полугодия жизни малыш в зависимости от того, на каком виде вскармливания он находится, получает грудное молоко, грудное молоко и молочные смеси или только молочные смеси. Однако после 4 месяцев рацион ребенка становится более разнообразным. Для ориентировочного определения количества молока или смеси, которое малыш должен получать за сутки, вы можете пользоваться таким расчетом: в возрасте от 2 до 4 месяцев это количество составляет, а от 4 до 6 месяцев – от массы тела. Разделив полученную суточную дозу на число кормлений, вы узнаете приблизительный объем молока или смеси, приходящийся на одно кормление. Например 5-месячный малыш с массой тела 7000 г должен съедать в сутки 7000:7=1000 мл молока или смеси, т. е. в одно кормление – в среднем 1000:5=200 мл. Но в действительности выходит меньше, потому что часть молока начиная с 4– 5 месяцев заменяют более концентрированной пищей. Второй– четвертый месяцы В течение 2-го и 3-го месяцев жизни ребенок получает только грудное молоко, или молочную смесь, или то и другое в зависимости от вида вскармливания. Однако в 3 месяца детям, находящимся на естественном вскармливании, предлагают первые пищевые добавки. Сначала фруктовые соки. Несмотря на то что грудное вскармливание создает оптимальные условия для роста и развития ребенка, ему в этом возрасте необходимы дополнительные количества витаминов, минеральных солей, органических кислот. В наши дни полноценное питание стало недоступным для большей части населения страны, что неблагоприятно сказывается и на составе грудного молока. В конце 3-го месяца ребенку рекомендуют давать яблочный сок – он легче других переваривается и усваивается. Для приготовления сока лучше всего брать зеленые сорта яблок (антоновка, титовка, симиренко), поскольку они не вызывают аллергических реакций. В таких яблоках много витамина С и железа. Начинают с нескольких капель, которые предлагают младенцу сразу после первого кормления. Именно утренние часы следует избрать для введения новых пищевых добавок. На протяжении всего дня вы будете иметь возможность наблюдать за ребенком и сумеете заметить любую неблагоприятную реакцию малыша на новый вид пищи (например, расстройство стула, рези в животе, отхождение газов, срыгивание). Если ребенок хорошо перенес добавку, количество сока постепенно увеличивают и в течение недели доводят до 6– 7 чайных ложек. Сок младенец пьет два-три раза в день. Затем осторожно, непременно наблюдая за состоянием ребенка, в его рацион вводят и другие соки – вишневый, морковный, земляничный и т. д. Разные соки смешивать не следует, от этого только ухудшается их качество. Не забывайте, что некоторые ягоды, фрукты и овощи (малина, клубника, земляника, апельсин, лимон, морковь) часто вызывают у детей аллергические реакции. Поскольку далеко не каждый ребенок может безболезненно переносить введение соков в рацион, многие родители до полугода кормят малыша исключительно грудным молоком. А мама ест побольше фруктов и ягод. Через 2 недели после того, как ребенок освоился с яблочным соком, ему предлагают скобленое яблоко. Им можно заменять яблочный сок. Для пробы дают 2– 3 г и постепенно доводят сначала до 20, а затем до 40– 50 г в сутки. Скобленое яблоко очень легко переваривается. Кроме того, в нем лучше, чем в пюре, сохраняются витамины, так как они меньше окисляются на воздухе. Считают, что яблочная мякоть впитывает все кишечные яды, а потому очищает кишечник и улучшает обмен веществ. Она способствует удалению избытка жидкости из организма. Скоблят яблоко ложечкой из нержавеющей стали (этот сплав не окисляет витамины). После того как малыш привыкнет к скобленому яблоку, ему предлагают пюре из других фруктов – бананов, абрикосов, груш и т. д. Наряду с соками и фруктовыми пюре, которые готовят в домашних условиях, младенцам можно давать продукты для детского питания промышленного производства. Они выпускаются Азовским комбинатом детского питания (Россия), фирмами «Нестле» (Швейцария), «Нутриция» (Нидерланды), «Хипп» (Австрия), «Гербер» и «Хайнц» (США). Фруктовые и овощные соки оказывают различное действие на организм ребенка. Например, морковный сок является источником каротина – провитамина А, который в организме превращается в витамин роста, благоприятно влияющий на состояние кожи и слизистых оболочек. Мякоть моркови способствует продвижению пищи в кишечнике. Однако много давать морковного сока ребенку нельзя: у него может развиться патологическое состояние – каротиновая желтуха, когда излишки пигмента, не переработанного печенью, попадают в кровь. У младенца желтеют сначала ладони и подошвы, а затем и вся кожа. Вишневый, гранатовый, черничный и черносмородиновый соки действуют закрепляюще из-за содержания в них дубильных веществ. Детям со склонностью к запорам полезны морковный, свекольный и сливовый соки. Если у малыша замедлено продвижение пищи по пищеварительному тракту, ему очень полезны соки из брусники и клюквы. Чтобы ребенок пил с удовольствием эти кислые соки, к ним добавляют сахар из расчета 1 ложка сахарного песку на 10 ложек сока. Сок черной смородины кроме аскорбиновой кислоты содержит также рутин, пиридоксин и другие витамины, которые укрепляют стенки кровеносных и лимфатических сосудов, улучшают обмен веществ, деятельность сердечно-сосудистой системы. Пятый месяц На 5-м месяце развитие ребенка идет очень быстрыми темпами, и грудное молоко уже не может удовлетворить всех потребностей малыша в питательных веществах. Поэтому в 4,5 месяца здоровым ребятишкам, находящимся на грудном вскармливании, вводят первый прикорм – овощное пюре. Его лучше всего дать ребенку в утреннее кормление, чтобы, наблюдая за малышом в течение дня, выяснить, как он переносит введение нового вида пищи. В дальнейшем овощное пюре ребенок ест во второе кормление. Сначала пюре готовят из овощей, содержащих относительно мало клетчатки: из моркови, картофеля, тыквы, репы. Но обязательно только из одного вида овощей. После того как ребенок привыкнет к этому блюду, можно предложить ему и другие овощи. А еще позже – пюре из нескольких видов овощей, что чрезвычайно полезно. Пюре разводят грудным молоком и добавляют несколько капель растительного масла. Постепенно количество масла доводят до 3 г на порцию. Сначала малышу дают 1– 2 чайные ложки овощного пюре, затем количество пюре постепенно увеличивают и доводят до 150 г, что заменяет одно кормление. Однако даже в таком случае, чтобы лактация не угасала, нужно дать ребенку грудь. Если он откажется от молока, можно напоить его фруктовым соком. Итак, ребенок, находящийся на грудном вскармливании, на 5-м месяце жизни получает питание только 5 раз в сутки. Это объясняется тем, что инородная пища дольше задерживается в кишечнике, чем грудное молоко. Овощное пюре чрезвычайно полезно для детей. В нем содержится много минеральных веществ, витаминов и биологически активных соединений. Растительная клетчатка усиливает перистальтику кишечника, а значит, и улучшает его работу. Овощи богаты щелочными солями, что благоприятно влияет на обмен веществ, улучшает дыхание, тонизирует нервную систему и способствует выведению излишков воды. И наконец, овощное пюре, густое, содержащее плотные комочки, как бы готовит нервный аппарат глотки к новым раздражениям при проглатывании твердой пищи. Однако далеко не все дети охотно едят овощное пюре. И с этим нужно считаться. Заставить ребенка такого возраста есть то, что ему не нравится, трудно, почти невозможно – он будет выплевывать такую пищу. Поэтому нужно развивать его вкус – ведь младенец до сих пор получал только сладковатое питание. И здесь многое зависит от вашего терпения и настойчивости, попробуйте сами при малыше есть пюре и хвалить это блюдо, предложите попробовать и ребенку. Но если ваша попытка окончится ничем, не ругайте малыша. Через некоторое время попробуйте покормить его овощным пюре снова. Ребенку можно давать и пюре в баночках, выпускаемое промышленностью для детского питания. Используют также импортные сухие питательные смеси, приготовленные на основе овощей и фруктов («Бебимикс», «Фрутолино»). В их состав входят бананы, яблоки, морковь, шпинат, кабачки и другие продукты. Смеси богаты витаминами и минеральными веществами, в частности солями железа. Они очень удобны в употреблении, так как их не нужно кипятить. Более позднее введение прикорма назначают при расстройствах пищеварения, лихорадочных состояниях, в жаркое время года, когда выработка пищеварительных соков снижена и любая пища переваривается плохо. Прикорм вводят раньше и детям, страдающим рахитом, анемией, отстающим в физическом развитии. Более ранний прикорм получают и недоношенные дети. Следует иметь в виду, что при употреблении пюре из овощей стул ребенка может менять свой цвет. Например, после кормления тертой морковью он приобретает оранжевый оттенок, свеклой – красновато-бурый, детскими консервами со шпинатом – зеленоватый. Если в стуле отсутствует слизь, а консистенция его обычна, то изменение цвета связано с употреблением овощей. Ребенок, находящийся на искусственном вскармливании, на 5-м месяце получает 5 раз в сутки адаптированную молочную смесь. Шестой месяц На 6-м месяце жизни в меню детей, находящихся на грудном вскармливании, вводят творог. В нем особенно нуждаются малыши, плохо прибавляющие в массе тела, отстающие в развитии, с признаками рахита. Творог дают перед одним из кормлений грудью. Для начала ------- чайной ложки творога растирают с грудным молоком. Постепенно дозу доводят до 4 чайных ложек, которую ребенок съедает в два приема. В 5,5 месяца малыши получают второй прикорм – молочные каши. В крупах содержатся разнообразные минеральные вещества, витамины группы В, растительные белки, клетчатка. Особенно полезны каши из гречневой и овсяной круп, если к тому же в них добавляют пюре из моркови, тыквы, яблок, других овощей и фруктов. К кашам ребенка приучают постепенно: сначала дают 1– 2 чайные ложки, а затем в течение 7– 10 дней порцию доводят до 150 г – полного объема питания. В готовую кашу можно добавлять 20 г творога. Каши для детей 1-го года жизни сначала готовят на половинном, а затем и на цельном молоке. В готовое блюдо добавляют 1 чайную ложку сливочного масла. Чрезвычайно удобны в приготовлении и полезны детям каши, выпускаемые промышленностью. Они изготавливаются из экологически чистых продуктов, обогащаются витаминами и минеральными веществами. Есть каши с фруктовыми добавками – с яблоками, бананами, грушами, сливами. Готовить такие каши очень просто: их не варят, а просто разводят теплой прокипяченной водой. Выпускают сухие молочные каши совместные предприятия США и России «Хайнц-Георгиевск», Германии и России «Вологда-Крюгер». В магазинах можно купить сухие молочные каши зарубежных фирм: «Милупа»/«Нутриция» (Германия), «Нутриция» (Нидерланды), «Нестле» (Бельгия, Швейцария), «Эббот Лабораториз» (США, Испания), «Хумана» (Германия), «Колинска» (Словения). Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, на 6-м месяце получают первый прикорм – овощное пюре. Прикорм вводят, как было описано выше. После введения второго прикорма старайтесь, чтобы кормления грудью чередовались с прикормом – так у вас будет лучше сохраняться лактация. Если же давать два прикорма подряд, перерывы между кормлениями грудью будут очень длительными и лактация может быстро угаснуть. Кашу лучше давать ребенку утром – во время второго кормления, а овощное пюре вЂ