ВИЧ-инфекция


Чтобы посмотреть презентацию с картинками, оформлением и слайдами, скачайте ее файл и откройте в PowerPoint на своем компьютере.
Текстовое содержимое слайдов презентации:

ВИЧ-инфекцияПлан лекции.1. Актуальность темы.2. Определение ВИЧ-инфекция и СПИД.3. Происхождение болезни.4. Распространение в мире, СНГ, РБ, области.5. Этиология: возбудитель, строение, свойства.6. Эпидемиология: источник инфекции, пути передачи, группы риска, контингенты, подлежащие обследованию на ВИЧ, эпидзначимость внутрибольничного заражения.7. Патогенез (понятие).8. Клиника: классификация, клинические проявления по стадиям. СПИД-маркерные заболевания. ВИЧ-инфекция у детей и беременных.9. Лабораторная диагностика ВИЧ: ИФА, иммунный блоттинг, ПЦР, иммунологические методы, ОАК.10. Лечение ВИЧ-инфекции.11. Профилактика ВИЧ-инфекции.12. Профилактика и меры по предупреждению внутрибольничного заражения. Личная защита персонала в ЛПУ при оказании помощи. 13. Психологическое состояние ВИЧ-инфицированных, помощь медперсонала. Актуализация темыЗаразившиеся ВИЧ, в течение нескольких лет являются практически здоровыми, ведут обычный образ жизни и могут служить источником заражения других лиц;ВИЧ за короткий период распространился по всему земному шару, превратившись в пандемию;60% ВИЧ – инфицированных в возрасте 15-30 лет, т.е. самый трудоспособный возраст; До настоящего времени специфические средства профилактики ВИЧ-инфекции отсутствуют и перспектива их создания в ближайшие годы весьма проблематична. Определение ВИЧ-инфекции и СПИДВИЧ-инфекция - инфекционный процесс в организме человека, вызываемый вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), характеризующийся медленным течением, поражением иммунной и нервной систем, последующим развитием на этом фоне оппортунистических инфекций, новообразований, приводящих инфицированных ВИЧ к летальному исходу.СПИД - терминальная фаза ВИЧ-инфекции, наступающая в большинстве случаев через весьма длительный период от момента заражения вирусом СПИД– самая серьезная медицинская проблема современностиСПИД можно поставить в один ряд с двумя мировыми войнами как по числу жертв, так и по тому ущербу, который она наносит обществу.На Земле осталось практически не более десятка стран, о появлении в которых случаев ВИЧ-инфекции не было бы официально объявлено Распространение ВИЧ-инфекции в миреНа земном шаре 50 млнВИЧ-инфицированных. 1-ое место – Африка (30 млн. чел.) 2-ое место – Юго-Восточная Азия (9 млн. чел.)3-е место – Восточная Европа, Центральная Азия (2 млн. чел.) Распространение ВИЧ-инфекции в странах СНГРоссия – около 1 млн ВИЧ-инфицированныхУкраина – 85 тыс. ВИЧ-инфицированныхБеларусь – 13 тыс.054 ВИЧ-инфицированных Распространение ВИЧ-инфекции в Республике Беларусь1-ое место – Гомельская область - 6479 случаев2-ое место – Брестская область – 967 случаев3-ее место – Могилевская область – 743 случая5-ое место – Витебская область - 680 случаев6-ое место – Гродненская область – 536 случаев Распространение ВИЧ-инфекции по Витебской области1место - Лиозненский р-н (124,3 на 100тыс.);2место - Толочинский р-н (108,4 на 100тыс.)3место - Городокский р-н (86,4 на 100тыс.)4место - г.Полоцк (79,4 на 100тыс.)5место - Дубровенский р-н (59,6 на 100тыс.)г. Орша и Оршанский район – 61 человек Статистика ВИЧ-инфекции подчиняется синдрому айсберга
Происхождение болезниВпервые о ВИЧ – инфекции мир узнал вначале 80-ых годов, когда в США скончалась группа молодых людей от таких редких заболеваний как пневмоцистная пневмония и саркома Капоши. Но оказалось, что большинство в этой группе составляли гомосексуалисты.Так как эти заболевания могли возникнуть только на фоне резко сниженного иммунитета, появился термин «синдром приобретенного иммунодефицита» -- СПИД. Происхождение болезниВирус иммунодефицита человека был выделен в1983 году группой профессора Монтанье из лимфатического узла больного СПИДом в Парижском институте Пастера. Через год в США группа профессора Галло выделила вирус из лимфоцитов периферической крови больных СПИДом. Оба выделенные вируса оказались идентичными и ВОЗ в 1987 году приняла единое название - “вирус иммунодефицита человека” (ВИЧ). ЭтиологияОтносится к семейству ретровирусов;Имеет шаровидную форму;Оболочка состоит из двойного слоя жировых молекул, на поверхности которой имеются гликопротеиновые грибы;Внутри вируса - две цепочки РНК и ферменты (обратная транскриптаза, интеграза, протеаза) Схема строения вируса Свойства вирусаВИЧ высоко чувствителен к нагреванию. При температуре 56 градусов вирус разрушается в течение 30 минут, при 100 градусах – 1 минуты.Чувствителен к дезинфектантам: 3% раствор хлорамина и хлорной извести; 0,5% раствор лизола; 3% фенола в течение 20 минут. Ацетон, эфир, этиловый спирт также быстро инактивируют вирус. Обычное мытье рук с мылом разрушает вирус.Однако вирус устойчив к действию УФО и гамма излучению в дозах, обычно применяемых для стерилизации.Вирус быстро мутирует, поэтому ученые до сих пор не разработали вакцину. ЭпидемиологияИсточник инфекции – ВИЧ-инфицированный в любой стадии ВИЧ-инфекции;Вирус содержится во всех биологических жидкостях организма ВИЧ-инфицированного Пути передачи Половой путьОсновной путь ( на его долю приходится 60-80% всех случаев заражения); Вертикальный путьВо время беременности;Во время родов;При кормлении грудью Парентеральный путь ВИЧ-инфекция не передаетсявоздушно-капельным путем;при бытовом контакте: при рукопожатии, дружеских поцелуях, пользовании посудой, санузлом, купании в бассейне, бане;через пищу, кровососущих насекомых, Группы риска по ВИЧ-инфекциигомосексуалисты;лица, ведущие беспорядочную половую жизнь;лица, принимающие наркотики инъекционным путем;реципиенты крови (больные гемофилией и другими заболеваниями крови) и внутренних органов;дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями;лица, проживающие в эпидочаге ВИЧ-инфекции;группа профессионального риска (медицинские работники, милиция); Контингенты, подлежащие лабораторному обследованию на ВИЧдоноры крови, плазмы и других биожидкостей;иностранные граждане, прибывшие в республику на учебу (в течение 10 дней после прибытия и через 6 месяцев);по клиническим показаниям (более 1 месяца лихорадка, увеличение нескольких групп лимфатических узлов, диарея, потеря массы тела до 10% и более, затяжные инфекции, туберкулез, парентеральные вирусные гепатиты и т.д.);больные, которым систематически переливается кровь (каждые 6 мес), а также реципиенты внутренних органов, биожидкостей (по эпидпоказаниям);лица, страдающие венерическими заболеваниями (при выявлении);наркоманы, гомосексуалисты, занимающиеся проституцией (при выявлении);лица, поступающие в следственные изоляторы;медицинские работники при аварийных ситуациях (после аварии и через 6 месяцев);лица из эпидочага ВИЧ-инфекции; ПатогенезВИЧ проникает в Т-лимфоцит;РНК вируса переписывается в ДНК с помощью фермента обратной транскриптазы;ДНК вируса встраивается в ДНК клетки хозяина с помощью фермента интегразы;Т-лимфоцит начинает продуцировать вирусные белки, Происходит сборка новых вирусов с помощью фермента протеазы Клинические стадии ВИЧ- инфекцииОстрая инфекцияАсимптомная инфекция (АИ)Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ)СПИД-ассоциированный симптомокомплекс (пре-СПИД, САК)СПИДИсточник инфекции– человек на всех пяти стадиях ВИЧ-инфекции! Клиника ВИЧ-инфекцииСеронегативный период или «сероконверсионное окно»– период от момента заражения до выявления антител в сыворотке кровиПродолжительность этого периода – от 2 недель до 1-3 лет У 90% инфицированных он составляет от 3 месяцев до 6 месяцев Клиника ВИЧ-инфекцииОстрая инфекция проявляется чаще через 6-12 недель после инфицирования, но иногда может появиться через 1 неделю или через 1 год и более;Характеризуется мононуклеозоподобным или респираторным синдромами;Стадия острой инфекции совпадает с сероконверсией Инфекционный мононуклеоз Инфекционный мононуклеоз Инфекционный мононуклеоз ОРВИ Клиника ВИЧ-инфекцииАсимптомная инфекция (АИ) или вирусоносительство характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений;Может протекать долгие годы Клиника ВИЧ-инфекцииПерсистирующая генерализованная лимфоденопатия (ПГЛ) – увеличение лимфатических узлов 2-х и более групп (кроме паховых).Лимфоузлы плотные, безболезненные.Характерно симметричное поражение лимфоузлов. Генерализованная лимфаденопатия Клиника ВИЧ-инфекцииСПИД-ассоциированный симптомокомплекс (САК) или пре-СПИД развивается в среднем через 3-5 лет от момента заражения;Характеризуется конституциональными состояниями и оппортунистическими инфекциями Клиника ВИЧ-инфекцииКонституциональные состояния:─ потеря массы тела на 10% и более;─ необъяснимая субфебрильная и фебрильная лихорадка в течение 3-х месяцев и более;─ немотивированная диарея более 1 месяца;─ ночная потливость;─ синдром хронической усталости; Клиника ВИЧ-инфекцииОппортунистические инфекции – инфекции, связанные с активацией микроорганизмов находящихся в латентном состоянии на фоне иммунодефицита Онихомикоз Грибковое поражение ногтей (онихомикоз) Кандидоз Кандидоз пищевода Герпетическая инфекция Генитальный герпес Пневмонии различной этиологии Клиника ВИЧ-инфекцииСПИД – терминальная стадия ВИЧ-инфекции;Развивается в среднем через 7-10 лет от момента зараженияПоявляются оппортунистические инфекции, встречающиеся только в стадии СПИДа;Их называют СПИД-маркерные заболевания Пневмоцистная пневмония Токсоплазмоз Волосистая лейкоплакия Лимфосаркома Прогрессирующий туберкулез легких Слабоумие Кахексия Особенности ВИЧ-инфекции у детейВИЧ – инфекция у детей характеризуется более быстрым прогрессирующим течением.Чаще встречаются рецидивирующие бактериальные инфекции.Часто развивается энцефалопатия с задержкой психического и физического развития.Часто встречается тромбоцитопения, проявляющаяся геморрагическим синдромом, который может быть причиной смерти детей.Очень редко встречается саркома Капоши. Особенности ВИЧ-инфекции у беременныхУ ВИЧ-инфицированных женщин в два раза чаще происходят преждевременные роды.Замечено, что у ВИЧ-инфицированных матерей чаще рождаются дети с гипотрофией (низким весом).У ВИЧ-инфицированных женщин чаще возникают инфекционные осложнения в послеродовом периоде. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекцииДиагностировать ВИЧ-инфекцию по симптомам не возможно!ИФА – иммуноферментный анализИБ – иммунный блоттингПЦР – полимеразная цепная реакцияИммунологические методы (количество Т-хелперов (СД-4) в единице объема крови, в 1 мкл и соотношение Т-хелперов (СД-4) и Т-супрессоров (СД-8) Взятие крови на ВИЧЗабирается кровь из вены в количестве 3-5 мл в стерильных условиях в чистую сухую пробирку, которая закрывается резиновой пробкой и стоит при комнатной температуре 2 часа. Доставляется в клиническую лабораторию.В клинической лаборатории её центрифугируют и получают сыворотку в количестве не менее 0,5 мл. Сыворотку помещают в стерильный пенициллиновый флакон, который закрывается плотно резиновой пробкой, заклеивается лейкопластырем и доставляется в лабораторию ВИЧ-инфекции.  Доставка крови в лабораториюМаксимальный срок доставки сыворотки не более 3-х суток от момента забора при условии хранения пробы в условиях холодильника. При невозможности доставки сыворотки в указанные сроки допускается однократное замораживание. В исключительных случаях в лабораторию может быть доставлена цельная кровь в течение 24 часов от момента забора. Доставка крови в лабораториюДоставка исследуемого материала в лабораторию осуществляется в биксе, на дно которого кладётся 4х- слойная сухая салфетка. Материал транспортируется в строго вертикальном положении, исключающем его опрокидывание (пустоты заполняются паралоном). Места соединения крышки бикса с корпусом заклеиваются лейкопластырем, наружная поверхность бикса обрабатывается дезинфектантом(при доставке сыворотки в лабораторию ВИЧ). Доставка крови в лабораториюНе допускается транспортировка крови в картонных коробках, деревянных ящиках, полиэтиленовых пакетах.Поступающий в лабораторию материал должен сопровождаться направлением в 2-х экземплярах. Не допускается помещение бланков и др. документации внутрь бикса, они транспортируются отдельно в полиэтиленовом пакете. Поступившие образцы сыворотки регистрируются в отдельном журнале.  Лечение ВИЧ-инфекцииОсновные принципы лечения:1. Своевременное начало этиотропной терапии.2. Тщательный выбор лекарственных препаратов и доз.3. Ранняя диагностика вторичных заболеваний и их своевременное лечение. Лечение ВИЧ-инфекцииОсновные направления в лечении.1. Этиотропная (антиретровирусная) терапия.2. Иммуностимулирующая терапия.3. Лечение вторичных (оппортунистических) инфекций и злокачественных опухолей. Лечение ВИЧ-инфекцииЭтиотропная терапия включает 3 основные группы препаратов:1. НИОТ – нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы): азидотимидин, зидовудин, ламивудин.2. ННИОТ – ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: невирапин, вирамун.3. ИП – ингибиторы протеазы: саквинавир, нельфинавир.Для лечения используют следующие комбинации препаратов:1. 2 НИОТ + 1 ИП2. 2 НИОТ + 1 ННИОТ3. 3 НИОТ Лечение ВИЧ-инфекцииИммуностимулирующая терапия: тималин, Т-активин, рекомбинантные интерфероны (реаферон, интрон).Лечение вторичных инфекций: антибиотики, противовирусные (ацикловир, виралекс), противогрибковые (низорал, дифлюкан), противоопухолевые препараты (цитостатики). Профилактика ВИЧ-инфекцииСпецифической вакцины пока не создано.Неспецифическая профилактика включает:─ санитарно-просветительная работа среди населения─ обследование лиц, относящихся к группе риска по ВИЧ, а также доноров, беременных─ избегать случайных половых связей, использование средств защиты.─ исключить употребление и введение наркотиков, нанесение татуировок, использование общих бритвенных, маникюрных и других предметов личной гигиены.─ тщательная стерилизация мединструментов, использование одноразовых─ медперсонал при выполнении манипуляций должен пользоваться спецодеждой.─ профилактика передачи инфекции от матери к ребенку (беременная с ВИЧ – инфекцией проходит курс лечения антиретровирусными препаратами, родоразрешается путем кесарева сечения, запрещается грудное вскармливание). Профилактика внутрибольничного заражения ВИЧ-инфекциейРабочие места обеспечиваются выписками из инструктивно-методических документов, аптечками для проведения экстренной профилактики при аварийных ситуациях.Весь медицинский инструментарий, а также посуда, белье, аппаратура, загрязненная кровью или соприкасающаяся со слизистыми, сразу после использования подлежат дезинфекции.При проведении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожи и слизистых, а также не исключающих разбрызгивания биожидкостей, проведении лабораторных исследований, обработке инструментария и т.д., медработники должны использовать спец.одежду.Медработники с травмами, ранами на руках, экссудативными поражениями кожи, мокнущими дерматитами отстраняются от обслуживания больных на период заболевания. Профилактика внутрибольничного заражения ВИЧ-инфекциейСоблюдать меры предосторожности при работе с режущими, колющими инструментами.Для использованных шприцев должны быть емкости из не прокалываемого материала.Нельзя использовать в работе стеклянные предметы с отбитыми краями.Нельзя производить забор крови из вены через иглу в пробирку.Кровь и другие биоматериалы должны транспортироваться в штативах, помещенных в биксы, на дно которых кладется 4-х слойная сухая салфетка.Не допускается транспортировка проб крови и других биоматериалов в картонных коробках, деревянных ящиках, полиэтиленовых пакетах.Не допускается помещение бланков направлений внутрь бикса. Аптечка экстренной медицинской помощинапальчник (перчатки)лейкопластырьножницыспирт этиловый 70%альбуцид 20-30%настойка йода 5%перекись водорода 3%комплекты защитной одеждыпластиковый мешок для сбора загрязненной одежды. Регистрация аварийВ журнале записываются следующие данные: Ф.И.О. пострадавшего работника дата и время аварии вид работы, выполняемой во время аварии описание характера аварии описание источника возможного заражения и результаты его обследования на ВИЧО происшедшей аварии и проведенных мероприятиях немедленно сообщают руководителю учреждения и председателю комиссии по ВБИ. Регистрация аварийПервое обследование пострадавшего проводят непосредственно после аварии. Положительный результат говорит о том, что работник был уже инфицирован и авария не является причиной заболевания. Если результат отрицательный, повторное обследование проводится через 6 месяцев. ХимиопрофилактикаСотруднику в период наблюдения запрещается сдавать кровь в качестве донора, женщинам ─ избегать беременности.У пациента также берут кровь на обследование.С профилактической целью пострадавшему назначают азидотимидин по 200 мг каждые 4 часа в течение 3 дней, затем по 200 мг каждые 6 часов ─ 25 дней. Прием следует начать в течение 24 часов после аварии, лучше через 1-2 часа. Если результат обследования пациента отрицательный ─ химиопрофилактика прекращается. Тестирование на ВИЧТестирование – обследование на ВИЧ.Тестирование бывает:анонимное,добровольное,принудительное. КонсультированиеКонсультирование - это беседа пациента с медицинским работником.Консультирование бывает до тестовое и после тестовое.После тестовое консультирование подразделяется на два вида: при отрицательном и положительном результатах. Организация помощи ВИЧ-инфицированнымПри положительном результате обследования на ВИЧ пациента ставят на ДУ в КИЗе поликлиники или у участкового терапевта по месту жительства.На него заводится карта диспансерного наблюдения и амбулаторная карта, в которой указан диагноз ВИЧ-инфекция.Все эти документы хранятся в сейфе у врача, который ведет наблюдение.Диспансерное обследование проводится два раза в год, при необходимости чаще.В амбулаторной карте пациента, которая хранится в регистратуре, диагноз ВИЧ-инфекция не указывается. Организация помощи ВИЧ-инфицированнымГоспитализация пациента в стадии пре-СПИДа проводится в профильные отделения по месту жительства.В направлении диагноз ВИЧ-инфекция не указывается, а выставляется диагноз: пневмония, хронический гепатит С.Госпитализация в стадии СПИДа только в бокс инфекционной больницы.В направлении не указывается диагноз ВИЧ-инфекция, а только сопутствующие заболевания: саркома Капоши, пневмоцистная пневмония и т.д. Ситуационные задачиЗадача № 1 При выполнении забора крови у пациента К. процедурная медсестра, не развязав жгут, извлекла иглу из вены. Брызнувшая из вены кровь в большом количестве попала на слизистую оболочку глаз медсестры. Что должна сделать медсестра? Ситуационные задачиОтвет на задачу № 1.Развязать жгут;Провести мероприятия согласно приказу МЗ РБ № 351 от 16.12.1998 г.: - чистыми руками промыть глаза водой - закапать в глаза 20-30% раствор альбуцида - зарегистрировать аварию в журнале учета аварий - немедленно сообщить руководителю учреждения о произошедшей аварии. Ситуационные задачиЗадача № 2 Во время проведения операции операционная медсестра, принимая из рук хирурга отработанный скальпель, незначительно поранила о лезвие руку. Что должна сделать медсестра? Ситуационные задачиОтвет на задачу № 2Снять перчатки рабочей поверхностью внутрьВыдавить кровь из раныПоврежденное место обработать антисептиком (70% раствор этилового спирта, 5% раствор йода)Руки вымыть под проточной водой с мыломПротереть 70% раствором этилового спиртаНа рану наложить лейкопластырь, надеть новые перчаткиПродолжить работу Ситуационные задачиЗадача № 3 Процедурная медсестра выполнила забор крови из вены у пациента Д. Кровь выпустила в пробирку, стоящую в штативе, затем поместила штатив и бланк направления в полиэтиленовый пакет и отнесла в лабораторию, расположенную в данном лечебном учреждении. Правильны ли действия медсестры? Ситуационные задачиОтвет на задачу № 3 Нет. Нельзя транспортировать пробы крови в полиэтиленовых пакетах и помещать бланки направлений вместе с пробами крови. К тому же пробирка с кровью должна быть плотно закрыта резиновой пробкой, а штатив с пробиркой помещен в бикс, на дно которого кладется 4-х слойная сухая салфетка. Психологическое состояние ВИЧ-инфицированныхВысокий уровень стресса и ощущение беспомощности перед болезньюНарушение общения с окружающимиПсихологическая поддержка ВИЧ-инфицированных медицинским персоналомПроявление милосердия, сострадания, гуманности к этим людям КРОССВОРД 1. Расшифруйте аббревиатуру ВИЧ?1245678910Г11 2. Биологическая жидкость с наибольшей концентрацией вируса?1ВИ2РУ3С4ИМ5МУН6ОДЕ7ФИЦИ8ТАЧЕ9Л10ОВЕК11А 3. Форма ВИЧ?1ВИ2КРОВЬУ3С4ИМ5МУН6ОДЕ7ФИЦИ8ТАЧЕ9Л10ОВЕК11А 4. Терминальная стадия ВИЧ-инфекции?1ВИ2КРОВЬУ3СФЕРИЧЕСКАЯ4ИМ5МУН6ОДЕ7ФИЦИ8ТАЧЕ9Л10ОВЕК11А 5. Увеличение лимфатических узлов?1ВИ2КРОВЬУ3СФЕРИЧЕСКАЯ4СПИДМ5МУН6ОДЕ7ФИЦИ8ТАЧЕ9Л10ОВЕК11А 6. Инфекции, которые сопровождают ВИЧ-инфекцию и связаны с активацией латентной флоры?1ВИ2КРОВЬУ3СФЕРИЧЕСКАЯ4СПИДМ5ЛИМФАДЕНОПАТИЯУН6ОДЕ7ФИЦИ8ТАЧЕ9Л10ОВЕК11А 7. Самый распространенный метод диагностики ВИЧ-инфекции?1ВИ2КРОВЬУ3СФЕРИЧЕСКАЯ4СПИДМ5ЛИМФАДЕНОПАТИЯУН6ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕДЕ7ФИЦИ8ТАЧЕ9Л10ОВЕК11А 8. Один из ферментов ВИЧ?1ВИ2КРОВЬУ3СФЕРИЧЕСКАЯ4СПИДМ5ЛИМФАДЕНОПАТИЯУН6ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕДЕ7ИММУНОФЕРМЕНТНЫЙАНАЛИЗИЦИ8ТАЧЕ9Л10ОВЕК11А 9. Основной путь передачи ВИЧ-инфекции?1ВИ2КРОВЬУ3СФЕРИЧЕСКАЯ4СПИДМ5ЛИМФАДЕНОПАТИЯУН6ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕДЕ7ИММУНОФЕРМЕНТНЫЙАНАЛИЗИЦИ8ИНТЕГРАЗААЧЕ9Л10ОВЕК11А 10. Сексуальная ориентация , в группе которой был впервые выявлен СПИД?1ВИ2КРОВЬУ3СФЕРИЧЕСКАЯ4СПИДМ5ЛИМФАДЕНОПАТИЯУН6ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕДЕ7ИММУНОФЕРМЕНТНЫЙАНАЛИЗИЦИ8ИНТЕГРАЗААЧЕ9ПОЛОВОЙ10ОВЕК11А 11. Как называется стадия ВИЧ-инфекции, когда клинические симптомы отсутствуют?1ВИ2КРОВЬУ3СФЕРИЧЕСКАЯ4СПИДМ5ЛИМФАДЕНОПАТИЯУН6ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕДЕ7ИММУНОФЕРМЕНТНЫЙАНАЛИЗИЦИ8ИНТЕГРАЗААЧЕ9ПОЛОВОЙ10ГОМОСЕКСУАЛИСТВЕК11А 1ВИ2КРОВЬУ3СФЕРИЧЕСКАЯ4СПИДМ5ЛИМФАДЕНОПАТИЯУН6ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕДЕ7ИММУНОФЕРМЕНТНЫЙАНАЛИЗИЦИ8ИНТЕГРАЗААЧЕ9ПОЛОВОЙ10ГОМОСЕКСУАЛИСТВЕК11АСИМПТОМНАЯ

Приложенные файлы

  • pptx 4977403
    Размер файла: 9 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий