сут безі обыры


Чтобы посмотреть презентацию с картинками, оформлением и слайдами, скачайте ее файл и откройте в PowerPoint на своем компьютере.
Текстовое содержимое слайдов презентации:

Сут безі рак алды аурулары мен рагі. Сүт безінің анатомиясы мен атқаратын қызметі.Сүт бездері 11-12 жастан бастап қалыптаса бастайды, етеккір келген кезде шар тәрізді дөңгелектеніп, 16-17 жаста толық қалпына келеді.Сүт безі екі жақтағы II-VI қабырғалар арасында орналасқан және ол жан-жағынан шандыр қаптамамен оралған. Қаптаманың мойыны бұғанаға бекітілген. Сүт безі ішкі беткейінде төс сүйегімен, сыртында алдыңғы қолтық сызығымен шектеседі. Оның негізгі ұлпасы майымен қоршалған. Бездің сыртында тері, артында шел майы, ортасында еміздік. Сүт безі еміздік тұсынан жүргізілетін бір-біріне перпендикулярлық екі сызық арқылы төрт шаршыға бөлінеді (жоғарғы–ішкі және сыртқы, төменгі – ішкі және сыртқы).Ол бездік тіндер мен сүт жолдарынан құралған, 12-16 бөліктен тұрады. Әрбір бөліктерді Купер байламы бөліп тұрады. Бөліктердегі сүт жолдары бір-бірімен қосылып, еміздікке ашылады. Сүт жолдарының ішкі беткейі жұқа кілегей қабықшадан тұрады.Сүт безі үш түрлі қан тамырларымен қамтамасыз етілген. Бездің сырт жағындағы жоғарғы және төменгі шаршылауры – қолтық астынан шығатын сыртқы кеуделік лыпыма қан тамырымен, денесі – 2-3 қабырғааралық лыпыма қан тамырмен, ал бездің ішкі жоғарғы және төменгі шаршылары– қолқадан шығатын ішкі кеуделік лыпыма қан тамырмен жасақталған. Сүт безі рагының жиілігіЕуропаның 17 мемлекетінде 2008 жылы ( МАИР, 100000 адамға шаққанда) сүт безі рагымен аурушылықтың жоғарғы көрсеткіштері Францияда – 95,1, Италияда – 94,4, Нидерландия-да – 90,3, Алманияда – 84,3, Данияда – 83,4, ал төменгі – Литвада – 43,7, Латвияда – 44,1, Словакияда – 46,9, Эстонияда – 47,2, тіркелді. ТМД көлемінде аурушылық көрсеткіштері 100 000 адамға шаққанда – Ресейде – 42,9, Беларуста – 37,9, Грузияда –36,5, Арменияда – 31,7, Молдовада – 24,8,Қазақстанда – 20,8, Қырғызстанда – 20,0, Әзірбайжанда – 12,5 анықталды ( Давыдов М.И., Аксель Е.М. т.б, 2010 ж.).Қазақстанда соңғы 40 жылдар аралығында (1970 – 2010 жж.) аталмыш көрсеткіш 10,6-дан 20,6-ке дейін көтеріліп, 22 қатерлі ісік түрлерінің ішінен 6-орыннан 3-ші орынға шықты.2010 жылы ҚР сүт безі рагы 3355 адамда анықталды. Жоғарғы аурушылық көрсеткіші.Алматы қаласында – 34,3, Павлодар – 29,8, ШҚО-да – 31,0, Қостанайда – 23,3, Қарағанды – 27,0 облыстарында, ал төменгі – Қызылорда 11,8, Оңтүстік Қазақстан – 11,0, Жамбыл – 13,2, Атырау – 10,4 облыстарында тіркелді . Сүт безі рагының I-II даму сатысында анықталғандар–74,1%, ал IV сатысында–6,9% анықталды. Әсіресе 40-50 жастың арасындағы әйелдер жиі ауырады (Қ.А\Ш. Нұрғазиев, 2011).115 Сүт, кеуде безі ракалды аурулары мен рактың пайда болу себептері.1.Етеккірлік үрдістің бұзылуы: - Етеккірдің 12 жасқа дейін басталуы;- Етеккірдің 50 жастан асқанша тоқтамауы;- Етеккірдің ай сайынғы келіп-кету үрдісінің өзгерістері;- Овуляцияның (жүктіліктің) болмауы. 2. Жыныстық қатынастың бұзылыстары:- Жыныстық қатынастың мүлдем жоқтығы, үзілді-кесілді болуы;- Әйелдердің жыныстық қатынасқа ынтасыздығы;- Жүкті болудан физиологиялық жағдайдан тыс сақтану (дәрі қабылдау, қынапқа шаухеттің түспеуі). 3. Жүкті болу үрдісінің бұзылуы:- Бірінші нәрестеге 30 жастан кейін жүкті болу;- Бедеулік немесе нәрестені аз табу (1-2);- Жиі түсік (5, одан жоғары). 4. Сүт өндіру үрдісіндегі өзгерістер:- Емізу кезіндегі нәрестеге еміренбеу;- Нәрестені 2-3 айдан артық емізбеуі, тіпті одан бас тарту.5. Аналық без бен жатыр аурулары ( созылмалы қабынулар, аналық бездің жылауығы, жатыр миомасы, эндометриоз).6. Бауырдың созылмалы қабынуы немесе циррозы. 7. Қалқанша бездің қызметінің төмендеуі (гипотиреоз).8. Сусамыр, семіздік, гипертониялық ауру.9. Іріңді мастит.10. Иондаушы сәулелендіру.11. Сүт безінің әртүрлі жарақаттары.12. Тұқым қуушылық. Сүт, кеуде безінде рак ауруы пайда болғанда төмендегідей гормондық, иммунологиялық, метаболиттік өзгерістер мен ауытқулар болады1. Прогестерон гормонының қалыпты деңгейі төмен, эстрогендік гормонның деңгейі жоғары болады.2. Бүйрек үсті без өндіретін картизол гормонының деңгейі күрт жоғарылайды да, 17-кестостероид гормоны төмендейді.3. Еркектерде андрогендік гармондардың деңгейі жоғары болады (тестостерон, дегидротестостерон).4. Барлық гонадотроптық гормондардың деңгейі жоғарылайды.5. Қанда инсулиннің, холестериннің деңгейі жоғары болады.6. Қанда тығыздығы жоғары липопротеидтердің деңгейі өсіп, тығыздығы төмен липопротеидтердің деңгейі азаяды.7. Қанда тироксин, трийодтиронин, самотостатин гормондарының деңгейі жоғары болады.8. Жасушалық иммунитеттің белсенділігі төмендейді. Гормональдық фактор.- Сүт безінің ісік алды аурулары мен рагы әртүрлі ағзалардан бөлінетін гормондардың тепе-теңдігінің бұзылуынан немесе қалыпты жағдайдың ауытқуынан пайда болады. Сондықтан рактың бұл түрі гормондарға тәуелді ісік болып табылады.- Сүт безінің өсіп-жетілуіне, сүт өндіруіне тікелей қатынасы бар ағзалар қатарына мишық, аналық без, ал жанама қатынасы бар ағзаларға қалқанша және бүйрек үсті бездері жатады. Пролактин – сүт безіндегі пролиферативтік үрдісті жеделдетеді, секреторлық жасушаларды көбейтеді, бөлікшелердің, сүт өзекшелерінің санын көбейтіп, лакторопты гормон бөледі, ол альволаларды сүт өндіруге дайындайды. Сүт безі ракалды ауруларыСүт безіндегі ракалды аурулары мастопатия, мастоаденоз немесе дисгормональдық гиперплазия деп аталынады.Мастопатия тіндік өзгерістерге байланысты екі топқа бөлінеді:- Жайылмалы.-Түйінді.Мастопатия бір күнде, не бір айда пайда болмайды, ол бірнеше жылдар бойында біртіндеп дамиды, сондықтан оны клиникалық, морфологиялық және емдеу үрдісіне байланысты үш кезеңге бөлеміз. Мастопатияның фиброзды түрі I кезең – бастапқы кезең, жасы 30-ға дейінгі әйелдерде жиі кездеседі. Ол масталгия, мастодинамия немесе жай (простая) мастопатия деп аталынады. Бұл кезеңде әйелдердің етеккірлері келерінің алдынан 4-5 күн бұрын сүт безінде сыздаған аурулық сезім пайда болады, әсіресе еміздік аймағында. Сүт безі аздап ісінгендей, көлемі ұлғайғандай болып сезіндіреді. Кейде еміздіктен уыз тәрізді кішігірім бөлінді шығуы мүмкін. Аталмыш белгілер етеккір біткеннен 4-5 күннен кейін білінбейді. II кезең– егерде бірінші кезеңде емделмесе, сүт безі ағзаларында бездік тіндер бірте-бірте дәнекер тіндермен алмаса бастап, сүт жолдарындағы өзекшелердің кілегей қабықшасында қатерсіз папилломалар пайда болады, сүт безінде дәнекер тіндер көбейіп, сүт жолдары қоймаларында жылауық пайда болады. Бұл кезеңді фиброзды-кистозды (қатайма-жылауықты) мастопатия деп атайды. III кезең – науқас адам бұл кезеңде де емделмесе, дәнекер тіндер шоғырланып, сүт безі тіндерінде қатайған фиброзды ошақты немесе жайылмалы тіндік өзгерістер немесе сүт түтікшелерінде жылауық, папилломалар пайда болады, яғни түйіндік-жылауықтық мастопатияға немесе фиброаденомаға айналады. Егерде қыз балаларда туа біткен аналық бездің өндіретін эстрогендік гормондары үнемі жоғарғы деңгейде болса, онда жасы 15-18-ге келген кезінде аталмыш үш кезеңнен өтпеген филлоидтық фиброаденомалар пайда болады. Сүт безі рагының пайда болуына бейімді жоғарғы қауіп-қатерлі топЖан-жақты емханалық тексерулерден өткеннен кейін, әйелден аталып өткен ракалды аурулардың пайда болуының 12 себебінің 5-і бар болса, гормондық, иммунологиялық, метаболиттік аталмыш ауытқулар байқалса және осыларға қоса мастопатияның II-III кезеңдерінің барлығы анықталса, ондай әйелдер жоғарғы қауіп-қатерлілер қатарына жатқызылады да, I ”б” клиникалық диспансерлік топқа есепке алынады. Оларға әртүрлі сауықтыру, емдеу шаралары қолданылады. Әрбір ай сайын емхананың бас дәрігері онкологпен бірлесе отырып дәрігерлік кеңесте емхана бойынша сүт, кеуде бездеріндегі рактың кешігіп анықталу ( ІІІ- ІV даму сатысы) себептерін анықтап, сол себептердің болашақта қайталанбауы жөнінде әртүрлі шаралар алады. Мастопатияны анықтау тәсілдері1. Әрбір әйел адам оқта-текте етеккір аяқталғаннан 6-7 тәулік өткеннен кейін өзінің сүт безін, қолтық астындағы бездерді сипап тексерулері арқылы сүт безінде пайда болған өзгерістерді байқап отырулары керек.2. Сүт безіндегі оқыс бөлінділерді анықтау үшін «сүт безі тартқышын» үнемі тексеріп отыру керек.3. Скрининг тәсілінде флюоромаммография, дуктография ,ультрадыбыстық зерттеулер арқылы сүт безінде пайда болған әртүрлі өзгерістер анықталады. 4. Гинекологиялық анамнез, аурудың даму тарихын анықтау. маммография 5. Мануалдық тексеру (қарау, сипау).6. Гормондық, иммунологиялық, биохимиялық зерттеулер.1187. Цито-морфологиялық зерттеу (сүт безінен бөлінділер, сорындылар алынады). Мастопатияны емдеу тәсілдеріI кезеңдегі мастопатиясы бар әйелдерге балалы болып, нәрестені 1-1,5 жыл бойында үзбей емізу. Егер оған мүмкіншілігі болмаса, онда жыныстық гормондардың деңгейін анықтап, гормондық дәрілермен емделеді, оған қосымша вобензим, маммолептин, мастодион, 0,5% йодты калий, т.б. қолданылады.II кезеңдегі науқастарға жүкті болуға болмайды, оларды қатаң диспансерлік бақылауға алып, әуелі консервативтік емдер қолданылады, мастопатияның пайда болуына септігін тигізген себептерге қарсы шаралар жүргізіледі.III кезеңде – хирургиялық тәсілмен секторалдық резекция жасалынып, кесіп алынған тіндер шұғыл түрде морфологиялық тексеруден өткізіледі. Сүт безі рагының патологиялық анатомиясыМакроскопиялық түрі мен көрінісіне байланысты үшке бөлінеді:1. Түйінді рак – без ұлпасында бір, кейде бірнеше түйін болады.2. Жайылмалы рак – оның бірнеше түрлері болады. Олар: - ісініп- қалыңдаған рак;- мастит тәрізді рак;- иілме тәрізді рак;- «тасбақа» сырты тәрізді рак; 3. Педжет ауруы тәрізді емізіктегі рак, ол сыртқы көрінісі бойынша экзема, ойық жара,ісік тәрізді болады. Сүт безі рагының гистологиялық жіктелуі ( UICC, 2002)А. Инвазивтік емес рак ( рак in situ):- түтікшелік немесе сүт түтікшелерінің ішіндегі папилломалардан өрбіген рак;- бөліктік немесе лобулярлық рак.Б. Инвазивтік немесе инфильтративтік рак:- сүт түтікшелерінен өрбіген инфильтративтік өрбіген жалпақ жасушалы рак;- сүт бөліктерін инфильтрациялап өрбіген бездік рак ;-шырышты ( муцинозды) рак; - медулярлық (милық) рак;- тубулярлық рак;- апокриндік рак;- пісіп-жетілмеген рак В. Ерекше түрлер: - папиллярлы (шашақты)- жалпақ жасушалы;- Педжет ауруы тәрізді;- Саркома тәрізді.Сүт безі рагының негізгі гистологиялық түрі – бездік рак, оның 90 %-ын түтікшелік, ал 10%-ын бөліктік рак құрайды. Сүт безі рагы морфологиялық тұрғыдан пісіп-жетілуі бойынша 4-ке бөлінеді:G 1 – жоғарғы дәрежеде пісіп- жетілген ракG 2 – орта дәрежеде пісіп -жетілген ракG 3 – төменгі дәрежеде пісіп- жетілген ракG 4 – пісіп-жетілмеген рак Сүт безі рагының таралу жолдарыСүт безі рагы үш бағытпен таралады. Олар :1. Қатерлі ісік алдымен сүт безі бездік ұлпаларда пайда болып, көлемі бірте-бірте үлкейеді. Ісіктің пайда болуы мен клиникалық көрініс беру уақыты, оның өсу қарқынына байланысты. Ісіктің жергілікті өсіп, таралу қарқыны негізі оның морфологиялық тұрғыда пісіп-жетілу дәрежесіне, оның түріне, әйелдің жасына, жүкті болуына, жүйкелік-, иммундық-, эндокриндік жүйелеріндегі өзгерістерге байланысты болады. Пісіп-жетілу дәрежесі жоғарғы қатерлі ісіктің көлемінің екі есе өсу уақыты 110-120 тәулік, орта дәрежедегілердікі 60-90 тәулік, төменгі дәрежедегілердікі 20-30 тәулік. Жалпы жайылмалы емес және жайылмалы рактың өсу жылдамдығы әртүрлі. Біріншісі баяулау өседі, ал екіншісі қарқынды өсіп, айналасындағы сүт безінің сау ұлпаларын, тері жамығы мен май қабаттарын, сүт безі артындағы шелдер мен бұлшық еттерді зақымдап, кеуде қабырғасына жабысады. 2. Лимфогендік таралу жолы. Сүт безі рагының жасушалары лимфогендік жолмен келесі бағытта таралады:- Сүт безінің сыртқы бөліктеріндегі рак қолтық астылық лимфа түйіндеріне тарайды;- Сүт безінің үстіңгі аймақтарындағы рак бұғана асты, бұғана үстіндегі лимфа түйіндеріне тарайды;- Сүт безінің ішкі бөлігіндегі рак төс сүйек артындағы көкірекаралық аймақтағы лимфа түйіндеріне тарайды. - Сүт безінің денесін түгел зақымдай өрбіген рак барлық аймақтық лимфа түйіндеріне тарайды.- Герот лимфалық жүйесімен ісік жасушалары эпигастралдық іш қуысындағы лимфа түйіндеріне таралуы да ықтимал.3. Гематогендік жолымен сүйекке, өкпеге, бауырға, миға тарайды. Сүт безінің аймақтық лимфалық түйіндердегі метастаздары126Сүт безі рагының даму сатысының Халықаралық ТNМ жүйесімен жіктелуі ( UIСC,2003)0 – даму сатысы – Тis М0 N0 (рак in situ) Tis (DCIS) – өзектік рак in situ; Tis (LCIS) – бөлікшелік рак in situ; Tis (Paget) – еміздіктегі Педжет in Situ рагыТІ mісN0M0 микринвазиялық рак (ісік көлемі 0,1 см), аймақтық лимфалық түйінде метастаз жоқ)ТІаN0М0 (ісік көлемі 0,5 см-ге дейін, аймақтық лимфалық түйінде метастаз жоқ)ТІbN0M0 (ісік көлемі 1 см-ге дейін, аймақтық лимфа түйіндерінде метастаз жоқ)TIcN0M0 (ісік көлемі 2 см-ге дейін, лимфалық түйіндерде метастаз жоқ) ІІ «А» даму сатысы – Т0 N1 М0 (сүт безінде ісік анық анықталмаған аймақтық лимфалық безде метастаз бар)Т1N1М0 – (ісік көлемі 2 см-ге дейін, аймақтық лимфалық түйінде метастаз бар)Т2 N0М0 – (ісіктің көлемі 5см-ге дейін, аймақтық лимфалық түйінінде метастаз жоқ) ІІ «В» даму сатысы – Т2N1М0 ( ісік көлемі 5 см-ге дейін, аймақтық лимфа түйінінде метастаз бар)Т3 N0 М0 (ісік көлемі 5 см-ден асқан , аймақтық лимфа түйінінде метастаз жоқ)ІІІ «А» даму сатысы – Т0 N2 М0 (сүт безінде ісік анықталмаған, аймақтық лимфа түйінінде бір-біріне жабысқан қозғалмайтын метастаздар бар)Т1 N2 М0 (ісік көлемі 0,1 см, бірақ лимфалық түйінінде бір-біріне жабысқан қозғалмайтын метастаздар бар)Т2 N2 М0 (ісік көлемі 5 см-ге дейін, аймақтық лимфалық түйінінде бір-біріне жабысқан қозғалмайтын метастаздар бар)Т3 N1 М0 (ісік көлемі 5 см-ден артық, аймақтық лимфа түйінінде метастаздар бар)Т3 N3 M0 (ісік көлемі 5 см-ден артық, барлық аймақтық лимфалық түйіндерде метастаздар бар) ІІІ «В» даму сатысы – Т4N3М0 (кез келген көлемдегі теріге қабырғаларға жабысып тараған ісік, аймақтық лимфалық түйіндерде метастаз жоқ) Т4 N1 М0 (ісік көлемі Т4 сәйкес, бірақ аймақтық лимфалық түйіндерде метастаз жоқ) Т4 N2 М0 (ісік көлемі Т4 сәйкес, бірақ аймақтық лимфалық түйінінде бір-біріне жабысқан, қозғалмайтын метастаздары бар)ІІІ «С» даму сатысы – кез келген Т, N3 М0 (кез келген көлемдегі ісік, барлық аймақтық лимфалық түйіндерде метастаздары бар) Кез келген Т, кез келген N, М1 – кез келген көлемдегі ісік, кез келген аймақтық лимфалық түйінінде және алшақ ағзаларда метастаз бар. Сүт безі рагының клиникалық белгілеріІ. Түйіндік рактың клиникалық белгілері:1. Сүт безін сипап, басып қарағанда байқалатын тығыз,сырты кедір-бұдырланған, шекарасы айқын, қозғалмалы ісіктік түйін.2. Ісіктің түйіні тері жамығына қарай кіріп, тері әжімін тегістеп, «алаңдық» белгі байқалады.3. Ісіктік түйін теріні өзіне қарай тартып, ісіндіріп «лимон қабықшасы» белгісі қалыптасады.4. Ісік түйіні еміздікке жақын қашықтықта өрбігенде, ісік еміздікті өзіне тартып қисайтады немесе еміздік «кіндік» тәрізді болып сүт безі тініне сіңеді.5. Ісіктік түйіннің көлемі өте үлкен болғанда, сүт безі ісініп, тері жамығы қызғылт- қоңырқай тартып, ісік түйіні үсті ойық жараланып, сүт безі деформацияланады.6. Ісіктік аймақты саусақпен басып қарағанда, еміздіктен түсі өзгерген қан тәрізді бөлінділер шығады. 7. Прибрама белгісі – еміздікті тартқанда ісік түйіні еміздікпен бірге қозғалады. ІІ. Жайылмалы рактың клиникалық белгілері:1. Екі жақтағы сүт бездерін салыстырып қарағанда ісік өрбіген сүт безінің көлемі үлкен болады.2. Ісік теріге жайылмалы түрде тарап, тері жамығы «апельсин» қабықшасына ұқсап, жиырылуы төмендеп қалыңдайды.3. Қалыңдаған тері аймағындағы ісікте қан мен лимфа айналымы бұзылып,терінің түсі қызарады, күңгірттеніп тегіс көгергендей болады, алақанға ыстық қызу сезіледі.4. Ісікпен зақымданған теріде сырты қабықшаланған көптеген түйіншектер де болуы мүмкін.5. Еміздік сүт безіндегі ісікке қарай тартылып, кіндік тәрізді болады, яғни еміздіктің умбликацияланған белгісі. ІІІ. Педжет рагының клиникалық белгілері:1. Ісіктік үрдіс еміздіктің астын, үстін және айналасын зақымдайды да, еміздікте ойық жара пайда болады.2. Ісіктің сыртқы көрінісі экзема науқасына ұқсайды да, еміздікте қышыма пайда болып, қасынғаннан кейін жарақаттанып, одан қанды су бөліндісі шығады.3. Ұзақ уақыттан кейін еміздік ұшы немесе оның айналасы желініп, еміздікте ойық жара пайда болады. Бұл кезде сүт безі тіндерінің ішінен, еміздік аймағында ауырмайтын әртүрлі көлемде ісіктік түйін қалыптасады.4. Еміздік алаңындағы ісік үнемі ылғалданып, сырты қабықшаланбайды.5. Краузе белгісі – еміздік пен оның айналасының ісінуі. Сүт безі рагын анықтау тәсілдеріI. Анамнез. Сүт безінің дамуын сұрап білу кезінде ерекше мән беретін мағлұмат – емшектегі ісіктік үрдіс қай кезде, қалайша байқалды, қалай дамып келеді. Ісікті кездейсоқ жағдайда науқас әйел өзі сипап тапты ма немесе профилактикалық байқау кезінде табылды ма, бұрын мастопатия диагнозы қойылып, ол жөнінде қандай ем қабылданды. Науқастың гинекологиялық жағдайын білу керек. Оны төмендегі сұрақтармен анықтау керек:- етеккірдің реттілігі мен ерекшеліктері;- неше рет жүкті болып, бала тапты, қанша түсік тастады;- бала емізудің ұзақтығы;- сүт безінің мол немесе аз сүт өндіруі;- гинекологиялық аурулармен (эндометрит, сапингит, аднексит т.б.) бұрын-соңды ауырған, ауырмағаны;- іріңді мастит ауруын емдеуге хирургиялық тәсіл қолданылды ма, әлде жоқ па;136- баланы емізген кездерде еміздік жарақаттанған жоқ па. Аталмыш мәліметтерді сұрап білу сүт безіндегі ісіктің пайда болу себептерін анықтауға жанама мүмкіншіліктер береді. Жалпы науқасты анықтау барысында ісіктік үрдістің пайда болуына ықпалын тигізетін ішкі және сыртқы себептерді ( факторларды) айқындаудың маңызы зор. ІІ. Сүт безін физикалық тұрғыда қарау, сипау тәсілдеріҚарау. Сүт бездерін келесі жағдайда қарайды: науқас қолын түсіріп, екі жағына қойып немесе қолын басының артына қояды. Қандай жағдайда сүт безін қарасаң да ол жерде бездердің ассиметриясын, деформациясын, түйіндердің шығуын, метастаз берген аймақтың созылуын, терілік белгілерді көреміз. Сипап, басып тексеру. Екі сүт безіне беткейлік, сосын терең пальпация жасайды. Пальпация фалангалардың вертикальды және горизонтальды бағытында перифериядан шет жағынан әртүрлі шаршыларға және кері бағытта жасалады. Сол кезде ісіктер өзінің консистенциясын және шекарасын сақтайды, ал мастопатияда жоқ болады және тығыздығы жұмсақтау болады. Сүт бездерінен қандай бөлінділердің бөлінетініне көңіл бөлу керек. Сүт рагына тән: тас сияқты тығыздығы, беті бұдыр, шекарасы анық емес, қозғалмайды және ауырсынусыз. Пальпация кезінде анықталатын терілік симптомдар: ісік үстінен қатпар түзілгенде үлкен немесе сұқ саусақтардың көмегімен бірқатар өзгерістерді анықтай алады, яғни: әжімденудің параллельдігін және олардың бір аймақтағы конвергенциясын ( әжімденудің оң симптомы), емізіктің созылуы (умбликация симптомы), егерде алақанды сүт безінің үстіне қойғанда тығыз консистенциялы түзілісті сезесің, ал емізікті тартқан кезде сол түзіліс емізікпен бірге қозғалады. Міндетті түрде қолтық астында, бұғана асты мен үстіндегі лимфалық түйіндер орналасатын аймақ ыждағатты тексеріледі. Сүт безінің көлемі өте үлкен болғанда, бездің ішкі тіндеріндегі кішкентай ісік түйінін анықтау үшін науқасты шалқасынан жатқызса Куперов байламын босатып, сүт безі тіндерін жұмсартып, ісіктік түйінді анықтауға толық мүмкіндік туады. Арнайы анықтау тәсілдері1. Зертханалық тәсіл арқылы қандағы эстроген мен прогестерон, картизол гормондарының, Неr 2/ neu, Ki 67, С-9-19 деңгейлерін анықтау керек.2. Маммография – етеккір біткеннен кейін 7-8 тәулік өткесін жасалады. Бұл тәсіл арқылы сүт безі рагының нақты және қосымша белгілері анықталады. Нақты белгілерге сүт безінің тініндегі тығыздалған, сырт беткейі шашыранды күн сәулесіне ұқсаған жұлдыз тәрізді ісік көлеңкесі,1 см² көлемдегі көлеңкеде 15-тен артық микокальцинаттың бар екендігі жатады. Ал қосымша белгілерге – сүт безі терісінің қалыңдауы, сүт безінің тіндік құрылымы, қалыптан тыс өзгеріс, жаңа қан тамырларының пайда болуы жатады. 3. Дуктография. Бұл тексеру тәсілі еміздік арқылы қанды қосындылар бөлінетін жағдайда қолданылады. Ол үшін еміздік арқылы 0,5-1,5 верографин енгізіп, рентгенография жасалады. Рентгенограммадан сүт өзектеріндегі әртүрлі өзгерістерді ( бітелу, қысылу, қосымша ақау, жылауық) анықтауға болады. 4. УДЗ арқылы без тіндеріндегі әртүрлі қалыптан тыс пайда болған өзгерістерді (беріштену, қатайып тығыздалған ошақ, жылауық т.б. ) және аймақтық лимфа түйіндеріндегі метастаздарды анықтауға болады. УДЗ етеккір айналымының бірінші жартысында жүргізіледі.5. Компьютерлік томография арқылы сүт безіндегі түйінді және жайылмалы рактың нақты көлемін, қандай тереңдікке тарағанын және аймақтық лимфа түйіндеріндегі метастаздарды, әсіресе, төс артындағы лимфа түйіндерінде метастаз бар немесе жоқ екендігі анықталады. 6. Цитоморфологиялық зерттеу арқылы сүт безі рагының гистологиялық түрі, оның жасушаларының пісіп-жетілу дәрежесі, ісіктегі ЭР, ПР бар немесе жоқтығы анықталады. Зерттеуге ісіктің түйіннен сорынды, трепанобиопсиямен ісіктік тін алынады, сүт безінен шығатын қалыптан тыс бөлінділер зерттеледі. 1377. Термография – инфрақызыл сәуле шығатын телевизор арқылы екі жақтағы сүт безінің қызуының салыстырмалы картасы тіркеледі. Ісікке шалдыққан сүт безі тіндерінің қызуы 1-2º жоғары болады. Бұл тәсіл арқылы көлемі 2 см-ден жоғары ісік ошағы анықталады.8. Пневмоцистография арқылы сүт безіндегі жылауықтағы сұйықтықты сорып алып, оның орнына газ енгізіп, рентгенография жасалынады. Рентгенограммадан жылауықтың көлемі, оның ішкі және сыртқы астарларында қандай қалыптан тыс өзгерістер бар екендігі анықталады. Енгізілген газ ( оттегі) бір жұма мерзім ішінде сіңіп, жоғалады. Сүт безі рагын басқа науқастардан ажырату1. Түйіндік мастопатия. Бұл науқаста түйін ракқа қарағанда жұмсақтау, ол теріге жабыспаған, қозғалмалы, сырты тегіс. Егер ракқа күдік туса, онда түйінді ошақты операциялық әдіспен кесіп алып, алынған тінді жедел гистологиялық зерттеуден өткізіп, науқас нақты анықталады.2. Мастит – сүт безінің жедел қабынуы. Ол жедел басталып, дененің және сүт безінің қызуының күрт көтерілуімен, сүт безіндегі пайда болған солқылдаған күшті аурулық сезіммен, қанда лейкоциттердің санының өсуімен, лейкоциттік формулалардың солға қарай ауытқуымен сипатталады. Егер қабынуға қарсы пәрменді ем тәсілдері қолданылса, аталмыш белгілер біртіндеп кете бастап, тез қалыпты жағдайға келеді. Ал рак ауруы баяу дамиды, дене қызуы қалыпты, бірақ ісік аймағындағы тері қызуы біркелкі жоғарылау, аурулық сезім болмайды, болса ол бәсең, қан құрамында елеулі өзгерістер байқалмайды. 3. Туберкулездік мастит бұрын өкпе туберкулезімен ауырған адамдарда өрбиді. Бұл науқаста бірнеше сүт безіндегі түйінді өзгерістер бір-бірімен қосылып шоғырланады, тері жамығына жабысады, кейін ол жұмсарып, казеозданып ыдырайды, жұмсарған жерді пункциялағанда, одан Пирогов-Ланхганс жасушалары табылады. Манту сынамасы оң болады.4. Еміздік айналасындағы экзема Педжет рагының клиникалық көрінісіне өте ұқсас, олар-ды бір-бірінен айыру үшін эрозиялаған жерден жағынды алып, оны цитологиялық зерттеу керек. Cүт безі рагын емдеудің тәсілдеріСүт безі рагы – қатерлі ісіктердің ішінде қолданылатын ем тәсілдері көп нұсқалы ісік. Оны емдеу үшін хирургиялық, сәулелік, химиотерапиялық, гормондық тәсілдер жекеленіп те, бір-бірімен қабаттастырылып та қолданылады.Ем тәсілдерін таңдау сүт безі рагының даму сатысына, ісіктің орналасқан жеріне, науқастың жасына, етеккір үрдісінің жағдайына, ісіктік ұлпада стероидтық гормондардың (экстроген, прогестерон), Неr 2/neu, Кі 67 маркерлерінің экспрессиялық деңгейіне және 2007 жылы Сан-Геленде қабылданған сүт безіндегі рактың рецидивке белсенді бейімділік дәрежесіне байланысты. 2007 жылы Сан-Гелленде (Франция) қабылданған шешім бойынша, сүт безі рагының хирургиялық емге жататын түрлерінің қауіп категориясы үш топқа бөлінді. Олар: - төменгі қауіп тобы – оған жатқызылатын науқастарда ісік көлемі рТ < 2 см, оның пісіп-жетілу дәрежесі G1, ісік айналасындағы қан тамырларын және аймақтық лимфа түйіндерін зақымдамауы ( N0 ), ЭР (-), ПР (-), HER 2/ neu (-), яғни аталмыш рецепторлардың экспрессиясының болмауы, жасы 35- тен жоғарылар;- аралық қауіп тобы – ісікпен зақымдалған лимфа түйіндерінің болмауы (рN0) немесе келесі белгілердің біреуінің болмауы: рТ > 2 см, G 2-3, ЭР, ПР экспрессиясының және қан тамырларында ісіктік инвазияның болуы, HER 2/ neu жоғарғы экспрессиясы мен амплификациясының болуы, жасы < 35-тен төмен болуы;- жоғарғы қауіп тобы – 1-3 одан да көп лимфа түйіндеріне енген метастаздар немесе ЭР, ПР экспрессиясының болмауы, HER 2/ neu жоғарғы экспрессиясы мен амплификациясының болуы. Сүт безі рагының 0 – ІІІ даму сатыларында қолданылатын ем тәсілдерінің ішіндегі негізгісі – хирургиялық жолмен емдеу тәсілі. Хирургиялық операцияХирургиялық операция – негізгі емдеу тәсілі. Ол түбегейлі және паллиативті тұрғыда жасалады. Түбегейлі операцияда сүт безін түгелдей, үлкен және кіші кеуделік бұлшық еттер-ге қосып, кейде қоспай, аймақтық лимфа түйіндерімен бірге алып тастайды, ал паллиативті операция тек қана қатерлі ісігі асқынған, яғни ісік қабырғаларға жабысып, ойық жараланып, үнемі қансырауы анықталған әйелдерге жасалады. Сүт безі рагына жасалатын хирургиялық операциялардың түрлері:1.Холстед, Мейердің түбегейлі мастэктомиясы – сүт безін үлкен және кіші кеуделік бұлшық еттермен, ет асты шандыр, шелдермен және қолтық, жауырын, бұғана астындағы лимфа түйіндеріне қосып алып тастау.2.Урбан, Холдиннің кеңейтілген түбегейлі мастэктомиясы – сүт безін Холстед түбегейлі операциясындағыдай алып тастап, қосымша ІІ-ІV қабырғалардың төс сүйекке қосылған жерінен кеуде қуысын ашып, ішкі сүт бездік артерияның, оның айналасындағы лимфа түйіндеріндегі метастаздарды май шелдерімен қосып алып тастау. Қазіргі кезде бұл операция өте сирек қолданылады, оның орнына сәулелік ем қолданыс табуда. 3. Пейти-Дейсен әрлендірген түбегейлі мастэктомиясы – сүт безіне қоса кіші кеуде бұлшық етін және қолтық, жауырын, бұғана асты лимфалық түйіндерді алып тастайды.4. Мадден әрлендірген түбегейлі мастэктомиясы – сүт безіне қоса үлкен кеуде бұлшық етін және қолтық, жауырын, бұғана асты лимфалық түйіндері алып тасталынады.5. Квадратэктомия – сүт безінің бөліктерін шаршылық түрде, қолтық асты лимфалық түйінмен қоса кесіп алу. Алынған материал жедел гистологиялық зерттеуден өткізіледі. Бұндай операциядан кейін міндетті түрде сәулелік немесе химиягормондық емдер қолданылады.6. Лампэктомия – көлемі 10 мм аспайтын ісіктік түйінді 2,5 см аспайтын қашықтықтан кесіп алып тастау. Кесіп алысымен ісікті шұғыл морфологиялық зерттеп, рак екендігін анықтап, кесілген тілік шетінде ісік жасушаларының жоқ екендігіне көз жеткізу керек. Түбегейлі мастэктомиядан кейін науқастың қалауына байланысты сүт безінің сыртқы көрінісін қалпына келтіруге бағытталған пластикалық операция жасалады. Сәулелік емдеу тәсіліСәулелік емдеу тәсілі жеке сиректеу, көбінесе хирургиялық, дәрі-дәрмектік емдермен (химиотерапиялық, гормондық, иммундық) қабаттастырылған немесе кешенді тұрғыда қолданылады.Сәулелік ем жеке төмендегідей жағдайда қолданылады, егер:- науқас адам түбегейлі хирургиялық операция жасатудан бас тартса;- науқастың жүрегінде, өкпесінде, бауырында, бүйрегінде т.б. қосалқы аурулары түбегейлі операция жасауға мүмкіншілік бермесе;- қатерлі ісіктің жайылмалы түрлерінің бірі болып, ол кеуделік қабырғаларға жабысса.Сүт безінің рагын түбегейлі тұрғыда сәулелік еммен емдеу үшін ісіктің негізгі ошағына 60 Гр-дей, ісік метастаздары болуы ықтимал аймақтық лимфа түйіндеріне 35-40 Гр-дей мөлшердегі сәуле энергиясы қолданылады. Күнделікті тәжірибеде сәулелік ем төмендегідей бөлшектеу әдісімен жүргізіледі: - классикалық бөлшектеу әдісі бойынша сәуле энергиясының бір дүркіндік бөлшегінің мөлшері – 1,8-2,0 Гр., әрбір бөлшектің арасы – 24 сағат, жұмасына 5 рет, жалпы қосылып жинақталған үздіксіз сәуле энергиясының жалпы мөлшері – 60 Гр., ал аймақтық лимфа бездеріндегі метастаздарға –35- 40 Гр., емдеудің ұзақтығы– 4-5 апта;- ісіктің негізгі ошағына динамикалық бөлшектеу әдісімен (4 Гр.- ден күнбе-күн 3 рет 12 Гр.-ге дейін, кейін тәуліктік 2,0 Гр. энергияны ара қашықтығы 12 сағаттан екіге бөліп (1,0 Гр.), сәулелік энергияның мөлшерін 60 Гр.-ге дейін, ал аймақтық лимфа бездеріндегі метастаздарға 35- 40 Гр.-ге дейін жеткізіледі; - орташа бөлшектеу әдісі бойынша бір дүркіндік энергия мөлшері – 3,5- 4,0 Гр., әрбір бөлшек аралығы 48 сағат, сәулелік энергияның жалпы мөлшері – 45-50 Гр., емдеудің ұзақтығы –32-35 күн. Сәулелік ем төмендегідей нұсқаларда қолданылады:- үзіліссіз вариант– сәулелік энергияны әртүрлі бөлшектеу әдісімен үзіліссіз жүргізіп, ісіктің негізгі ошағына 60 Гр., аймақтық лимфа түйіндеріне 35-40 Гр.беріледі;- жарқашақтанған ( үзілісті) вариант– классикалық немесе динамикалық бөлшектеу тәсілімен қатерлі ісіктің негізгі ошағына – 36- 40 Гр., аймақтық лимфа түйіндеріне – 24-30 Гр., 18-21 тәулік үзілістен кейін сәулелік ем аталмыш әдістермен жалғастырылып, жинақталған сәулелік энергияның мөлшері ісіктік ошаққа 70 Гр., аймақтық лимфа түйіндеріне 50 Гр.-ге жеткізіледі. Сүт безі рагына түбегейлі тұрғыда сәулелік ем тәсілін үзілісті нұсқамен емдеу тиімді және қауіпсіз. Неғұрлым ісік көлемі шағын ( Т1-2 ) болса, солғұрлым түбегейлі сәулелік емнің шипалылығы жоғары. Көлемі 5 см- ден үлкен ( Т 3-4 ) ракты сәуленің күшімен жойып жіберу мүмкіншілігі аз. Сондықтан сүт безі рагының ұлғайған сатыларында, егер қосымша химиотерапиялық емді қолдануға болмаса, онда сәулелік емді паллиативті тұрғыда пайдаланады Қабаттастырылған емХирургиялық емнің шипалылық қасиетін жоғарылату мақсатында сәулелік ем операцияның алдында да, артқы кезеңінде де қолданылады. А. Сәулелік ем түбегейлі тұрғыда жасалатын операцияның алдында екі түрлі әдіспен қолданылады. Егер ісік көлемі Т 1-2 болса, онда сәулелік ем қарқынды-шоғырлану әдісімен, яғни күнбе-күн– 4-5 Гр. 4 немесе 5 рет, жалпы сәулелік энергияның мөлшері – 20 Гр. + 1-3 тәуліктен кейін түбегейлі операция жасалынады. Осындай емді қолданғаннан кейін ісікжасушаларының бірқатары жансызданады, кейбіреулерінің бөлініп, көбею қабілеті жоғалады, 152сөйтіп хирургиялық операцияның шипалылық нәтижесі жоғарылайды. Егер ісік көлемі Т3 болса, сәулелік ем классикалық немесе динамикалық бөлшектеу әдісімен жүргізіліп, ісік ошағына 40-50 Гр., аймақтық лимфа түйіндеріне 30-35 Гр. энергия жеткізіліп, 14-18 тәуліктік үзілістен кейін түбегейлі хирургиялық операция жасалынады. Б. Түбегейлі жасалған операциядан 3-4 жұмадан кейін сүт безі рагының ІІІ «В» (Т3-4) сатысында классикалық бөлшектеу әдісімен ісіктік аймаққа (50 Гр.) және қолтық астындағы, бұғана үстіндегі, төссүйек артындағы лимфалық бездерге (40Гр.) сәулелік ем тәсілі қолданылады. Бұл тәсіл арқылы пышақтан тыс қалып қойған ісіктік жасушалар жансыздандырылады. Қабаттастырылған ем тәсілдерінің негізгі кемшілігі, ол тек қана ісіктің негізгі ошағымен аймақтық лимфа түйіндеріндегі метастаздарға зиянды әсерлерін тигізеді де, сүт безінен басқа дене мүшелеріндегі айқын немесе көмескі метастаздарға ешқандай зиянды әсерлерін тигізе алмайды. Осыған байланысты қазіргі кезде сүт безінің ІІ- ІV даму сатыларында кешенді ем тәсілдері кең қолданылады. ХимиотерапияХимиотерапиялық ем тәсілдері негізі науқастардың аймақтық лимфалық түйіндерінде, сүт безінен басқа дене мүшелерінде метастаздар болғанда және науқас жоғарғы қауіп-қатер тобына (ЭР, ПР рецепторлері теріс, ісігі төменгі дәрежеде пісіп- жетілген, ісіктің көлемі 2 см-ден үлкен, жасы 35-тен төмен) жататын науқастарға қолданылады.Химиотерапиялық ем тәсілі неоадъюванттық, адъюванттық тұрғыда да және гормондық, иммундық препараттармен қосылып та қолданылады. Неоадъюванттық химиотерапиялық емді қолданудағы негізгі мақсаттар:- ісіктің химиотерапиялық препараттарға сезімталдығын анықтау;- ісіктің көлемін азайтып, операцияның аумағын ықшамдау;- ісіктің жасырын таралған микрометастаздарына зиянды әсер тигізу.- ісіктің регрессиялық дәрежесін морфологиялық тұрғыда бағалау; Адъюванттық химиотерапиялық емді төмендегідей жағдайда қолданады. Егер: - ісік көлемі 2 см-ден жоғары, етеккірі бар жас әйелдер болса;- эстрогендік және прогестерондік рецепторлары теріс болса;- ісіктік үрдіс морфологиялық тұрғыдан төменгі дәрежеде немесе пісіп- жетілмеген болса. Неоадъюванттық полихимиотерапия бейнемелері:СМF. Циклофосфан – 600 мг/м² көктамырға 1-ші күні;Метотрексат – 40 мг/м² көктамырға 1-ші күні;5- фторурацил – 600 мг/м² көктамырға 1-ші күні;Әрбір 28 күн сайын қайталанылады.АС. Доксорубицин – 60 мг/м² көктамырға 1-ші күні;Циклофосфан – 600 мг/м² көктамырға 1-ші күні;Әрбір 21 күн сайын қайталанылады. Полихимиотерапия біткеннен кейін 3 аптадан соң түбегейлі мастэктомия жасалады.Адъюванттық полихимиотерапия бейнемелері:FАС. 5- фторурацил – 500 мг/м² көктамырға 1,8 күндері;Доксорубицин – 50 мг/м² көктамырға ұзақ инфузия 72 сағатта 1-3 күндері.Циклофосфан – 500 мг/м² көктамырға 1-ші күні;Әрбір 21 күн сайын қайталанылады . ТАС. Таксотер – 75 мг/м² көктамырға 1-ші күні;Доксорубицин – 50 мг/м² көктамырға 1-ші күні;Циклофосфан – 500 мг/м² көктамырға 1-ші күні;Әрбір 21 күн сайын қайталанылады .АС-Т. Доксорубицин – 60 мг/м² көктамырға 1-ші күні;Циклофосфан – 600 мг/м² көктамырға 1-ші күні;Паклитаксел – 175 мг/м² көктамырға 3 сағ. инфузияда аптасына 1 рет 4 цикл жалғастыру. 2007 жылы Сан- Гелленде қабылданған шешім бойынша, НЕR 2 / neu (-) болған және жоғарғы, орта дәрежедегі қауіпті топқа жататын науқастарға тамоксифен + полихимиотерапия, ал НЕR 2 / neu (+++) болған науқастарға тамоксифен + герциптин + полихимиотерапия жүргізілуге тиісті.50 жастан жоғары әйелдерге ЭР (+) рецепторлары оң болса, тамоксифен күніне 20 мг-нан 5 жылға дейін.- НЕR 2 / neu статусы оң мәнді (+++) науқастарға герцептин 8 мг/ кт 1 күн, әр 21 күн сайын 6 мг/кт бір жыл бойы. Репродуктивтік жастағы әйелдерге ЭР (-), (ПР)-) болса полихимиотерапия таксандар немесе СМF, антрациклидерлер қоспалары қолданылады. ГормонотерапияСүт безі гипоталамус бөлетін LH-RH агонистік, мишық бөлетін лютеиндік және фоликулаширатушы, аналық без бөлетін андроген, эстроген, прогестерон, бүйрек үсті бөлетін эстроген гормондарының деңгейіне, белсенділігіне байланысты дене мүшесі. Сондықтан сүт безі рагына гормондық емді қолдану үшін алдын ала және емнен кейінгі аталмыш гормондардың деңгейін анықтау керек. Гормондық препараттар етеккірі сақталған, жасы 50-ден төмен, ісігінде стероидтық гормондардың (эстроген, прогестерон) рецепторларының деңгейі жоғары болған науқастарға хирургиялық, сәулелік, химиялық кастрация жасалғаннан кейін қолданылады. Егерде ісік жасушаларының жарғақшасында эстрогендік және прогестерондық рецепторлар (қабылдағыштар) бар болса, гормондық емнің әсерлендіргіш көрсеткіші 50-80% болады, ал екі қабылдағыштың біреуі жоқ болса, онда әсерлендіргіш көрсеткіш 30-50%-ға төмендейді. Егер екі қабылдағышта жоқ болса, онда гормондық ем қолданылмайды. Көбінесе осындай жағдай жасы 50-ден асқан, етеккірі біткен науқастарда байқалады. Дейтұрғанмен, ондай науқастарға 5 жыл үзбей тәулігіне 20 мг тамоксифен қолданылады немесе аромотазаның ингибиторы летрозол (2,5 мг күн сайын) немесе арамидекс (1 мг күнбе күн) қолданылады. Етеккірі сақталған, жасы 50-ден төмен науқастарға екі жақтық овариэктомия хирургиялық, сәулелік тәсілмен жасалады. Эстрогендік гормондарды бүйрек асты безі (5%), майлы, бұлшықетті тіндерді бөледі, сондықтан сүт безі рагы кең жайылған науқастарға толық гармондық бөгету қолданылады. Ол үшін золодекс (3,6 мг тері астына) әрбір 28 күн сайын 5 жыл қатарынан қолданылады. Сүт безіне қолданылатын гормондық препараттар: - антиэстрогены (тамоксифен, торемифен);- аромитазаның ингибиторлары (лентарон, летразол, арамидекс);- прогестиндер (провера, мегейс); - эстрогендер (диэтилстильбэстрол, этинилэстрадиол); БолжамСүт безі рагына қарсы қолданылған емдердің нәтижесі бір-бірімен негізделген әртүрлі факторларға байланысты. Олардың қатарына ісіктің даму сатысы, морфологиялық пісіп-жетілуі, науқастың жасы және гормоналдық жағдайы, алғашқы жан-жақты жоспарланған ем тәсілдерінің мүлтіксіз орындалуы жатады. Егерде ісіктік үрдіс кешендетіп анықталса ( ІІІ – ІV даму сатысы), ісік пісіп-жетілмеген, онда эстрогендік және прогестерондық рецепторлардың, НЕR-2 / neu-дің экспрессиясы жоғары болса, жоспарланған ем тәсілдері үзілді-кесілді болса науқастың болжамы күрт төмендейді. Қазіргі кездегі жетілдірілген емдеу тәсілдерімен емделген науқастардың 5 жылдан артық өмір сүру мерзімі – І даму сатысында емделгендердікі – 96%, ІІ «А» даму сатысындағыларда – 90 % , ІІ «В» даму сатысындағыларда – 80 % , ІІІ «А» даму сатысындағыларда – 87% , ІІІ «В» даму сатысындағыларда – 67 % ( В.В. Семиглазов с соавт. 2007).

Приложенные файлы

  • pptx 8071540
    Размер файла: 10 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий