УМК МРП МП 8 семестр Акушерство и гинекология

Государственное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


Кафедра акушерства и гинекологии №2











УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2
Бычков В.И.

«_29_»_августа_2011_г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде. СанПиН родблока.









Факультет: медико-профилактический
Курс 4
Автор (ы): Шамарин С.В.
Хатунцев А.В.
ТЕМА: “Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде”. (Родильное отделение, учебная комната)

Цель занятия: ознакомить студентов с этиологией, классификацией, клиническим течением основных заболеваний, сопровождающихся кровотечениями в родах. Обучить их диагностике, принципам лечения и профилактике.

Мотивация темы занятия: акушерские кровотечения занимают одно из первых мест в структуре причин акушерской смертности. Знание этой неотложной патологии обязательно для молодого специалиста.

Теория занятия.

В нашей практике кровопотеря оценивается визуально при самостоятельных родах с использованием лотка, а при кесаревом сечении – по салфеткам (около 50мл), шарикам приблизительно. На самом деле истинная кровопотеря больше визуальной, имеются кровоизлияния в полости и ткани, а при кесаревом сечении не оценивается объём кровь из влагалища. По данным Серова В. Н. минимальная кровопотеря при нормальных родах составляет 100-350мл, при ушивании обширного разрыва влагалища – 300-500мл, а при кесаревом сечении – 600мл. Учитывая факт индивидуальной переносимости кровопотери для оценки объёма кровопотери необходим комплекс клинико-лабораторных данных:
данные анамнеза, окраска кожных покровов, АД, пульс, ЦВД (при тяжёлом состоянии), шоковый индекс;
общий анализ крови, водно-электролитный, белковый, кислотно-основной, газовый состав крови;
изменение центральной гемодинамики по данным интегральной реографии;
минутный диурез, состав и плотность мочи.

Причины кровотечений

В третьем периоде родов. Связаны с нарушением отделения и выделения последа (плотное прикрепление, истинное приращение (только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение), ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева), остатки плацентарной ткани в матки).
Кровотечение может быть очень обильным.
Неотложная помощь при кровотечении в последовом периоде заключается в немедленной операции ручного отделения плаценты и выделения последа на фоне внутривенного наркоза и обязательного введения утеротоников, с обязательной оценкой общего состояния роженицы и величины кровопотери с обязательным ее возмещением. Приступать к этой операции необходимо при кровопотере в объеме 250 мл и продолжающемся кровотечении, никогда нельзя ждать объема кровопотери в патологическом количестве (более 400 мл). каждое ручное вхождение в полость матки равняется само по себе потере ОЦК в 1 л.

В раннем послеродовом периоде.
Группа риска:
Женщины с отягощенном акушерско-гинекологическим анамнезом
Беременность, осложненная гестозом
Роды крупным плодом
Многоводие

Многоплодие


Гипотонические кровотечения.
Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.
После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.
Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.
Атонические кровотечения.
Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

Основные принципы лечения акушерских кровотечений. Лечение акушерских кровотечений должно быть ранним, комплексным и ведётся в трёх основных направлениях:
Остановка кровотечения (консервативные и оперативные методы).
Нормализация гемодинамики.
Коррекция нарушений гемостаза.
Наиболее частая ошибка в остановке кровотечения – это запаздывание с операцией (худшие условия для её выполнения).
Важен правильный выбор объёма операции. Ампутация матки показана лишь в случае кровотечения, когда основную роль играет гипотонический компонент. В остальных случаях (особенно при имеющейся коагулопатии, гестозе, заболевании крови и т. д.) необходима экстирпация матки.
Нормализация гемодинамики начинается с инфузионно-трансфузионной терапии, которая проводится в соответствии со следующими правилами:
лечение необходимо начинать с введения растворов с высокой молекулярной массой (оксиэтилированного крахмала, альбумина, полиглюкина и др.);
категорический отказ от введения гепарина,
обязательное использование ингибиторов протеаз (гордокс, контрикал) в дозе не менее 10мг/кг в час;
раннее и быстрое введение свежезамороженной донорской плазмы, содержащей большинство компонентов ферментных систем. При использовании больших доз плазмы (более 1,5-2л) показан реополиглюкин, как дезагрегант. Основная цель введения плазмы состоит в восстановлении гемостатического потенциала крови;
стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемопоэза: дицинон – 4мл (0,5гр активного вещества), этамзилат;
восполнение глобулярного объёма путём переливания эритромассы (не более 3-х суток хранения) осуществляется только при гемоглобине ниже 80г/л, гематокрите менее 28%; эритроцитах – 2,5-3,0 млн/мл,
в связи с развитием гипогликемии, при массивной кровопотери, целесообразно введение концентрированных растворов углеводов (10%-20%);
инфузионно-трансфузионную терапию рекомендуется проводить на фоне глюкокортикоидной терапии: преднизолон не менее 10мг/кг/час или гидрокортизона не менее 100 мг/кг в сутки.



ДВС - диссеминированное свертывание крови - это необычный синдром, промежуточное состояние, определяющее картину многих заболеваний. Впервые описан в 1010 в энциклопедии Древнего Востока. Экспериментально воспроизведен в 1834г.
Клинически выделяют 3 стадии ДВС:
I стадия- гиперкоагуляции, когда исподволь (хронически) или внезапно (остро) происходит внутрисосудистое свертывание крови. За счет склеивания (агрегации) клеток крови, активации плазменных факторов, включения ферментных систем (калликреин-кинниновой системы, комплиментарной) - образуются рыхлые сгустки. Такой процесс в слабой степени характерен для всякой беременности, эта стадия гиперкоагуляции рассматривается как реакция защиты.
Патологическая форма гиперкоагуляции, называемая теперь как тромбофилическое состояние, т.е. готовность в ДВС, "запускает" его по внешнему пути в следующих случаях:
При преждевременной отслойке плаценты, когда нарушается сосудистая стенка, выделяется много тробопластинов, запускающих свертывание через - протромбин-тромбин-фибриноген-фибрин.
Такой же механизм при мертвом плоде, эндометритах.
Околоплодные воды (ОВ) - перевозчики тромбоплатинов и при эмболии ОВ вначале развивается гиперкоагуляция.
Поздние токсикозы характеризуются состоянием хронического ДВС: внутрисосудистые тромбики нарушают маточно-плацентарный кровоток, способствуют преждевременной отслойке плаценты, могут вызвать острую форму ДВС-преэклампсию, эклампсию. Имеющаяся при п.т. гепатопатия с нарушением синтеза белка, ферментных систем способствует патологии гоместаза.
При предлежании плаценты, на фоне типичной для конца беременности гипекоагуляции, ДВС провоцируется другими факторам:
а) при кровомазании от отслойки плаценты в сосуды матери поступает много тромбопластинов;
б) сосудистый спазм в ответ на кровопотери ускоряет тромбообразование;
в) всегда нарушается сосудистая стенка. В норме она продуцирует простоциклин, который противостоит агрегации клеток крови, действует антиспазматически. Здесь теряется защитное свойство сосудистой стенки, тромбируются мелкие сосуды.
Такой же механизм с развитием белых тромбов у всех женщин с оперированным сердцем.

В результате склеивания клеток крови и плазменных факторов фибриноген оседает в микротромбах, образуются ПДФ - продукты деградации фибриногена (фибриноген Б), нарушается микроциркуляция. Далее свертывающий потенциал истощается, накапливаются угнетающиее свертывание крови. Вначале активируется фибринолитическая система, что ведет к нарушению свертывания крови, выделяются продукты, способствующие атонии матки, которая не поддается медикаментозному лечению. Затем истощается и противосвертывающая система, в частности, антитромбин-Ш - аналог гепарина – развивается П фаза - коагулопатия потребления - гипоагуляция. Образовавшиеся тромбы вначале легко растворимы, а затем превращаются в нерастворимые.
Ш стадия - или разрешения, или развития последствий ДВС.

Симптомы, обусловленные ДВС:
1.Острые - преэклампсия, эклампсия, тромбоэмболия легочной артерии, эмболия околоплодными водами, мертвый плод.
2. Нарушение функции ЦНС: эйфория, кома, помраченное состояние.
3. Нарушение функции внешнего дыхания и тканевого обмена.
4.Нарушение функции почек.
5.Геморрагии и тромботические проявления.
6.Внутрисосудистый гемолиз.

Диагностика ДВС.
1.Определение коагулограммы (см. ниже).
2.Определение общего времени свертывания крови.
3. Определение протромбинового и тромбинового времени (в тяжелых слyчаях тромбин не свертывает кровь).
4. Определение содержания фибриногена: по характеру и качеству сгустка возможно (пробирочный метод). В норме он плотный, не растворяется.
5. Определение кол-ва тромбоцитов в динамике. Показателем П стадии и тяжести ДВС является резкое снижение их за счет снижение антигепаринового фактора 1У, это проявление внутрисосудистой агрегации клеток крови.
6.Подсчет количества и оценка качества эритроцитов. Плохой признак - появление шлемоподобных форм (шистоцитоз), наличие фрагментов эритроцитов в мазках. При разрушении эритроцитов возрастает кол-во ретикулоцитов. Анизо- и пойкилоцитоз - классическое проявление ДВС. Повреждение эритроцитов сопровождается появлением в плазме свободного гемоглобина - микрогемолизом.
Терапия острого и подострого ДВС-синдрома включает в себя следующие основные воздействия.
Этиотропные, направленные на быстрое и возможно более раннее устранение причины ДВС-синдрома, том числе методами хирургической коррекции, антибактериальную терапию, устранение эндотоксемии и, при необходимости, этапным плазмаферезом. Эффективное и раннее лечение основного (фонового) патологического процесса.
Ранние и повторные трансфузии больших количеств (не менее 800-1000 мл/сутки), свежезамороженной плазмы (СЗП) для замещения убыли физиологических антикоагулянтов, плазминогена и факторов свертывания. Терапия СЗП в настоящее время является общепринятым базисным методом патогенетической терапии острого и подострого ДВС-синдрома.
Методика трансфузиий СЗП
Быстро внутривенно методом «быстрой капли» вводят в 1-3 приема до 1-2 л СЗП под контролем центрального венозного давления. Общая суточная доза варьирует в зависимости от клинической ситуации в пределах 800-4000 мл, но не менее чем 15-20 мл/кг массы тела.
Эффективность терапии СЗП зависит от времени начала ее введения – чем раньше оно начато, тем эффект лечения выше. Это требует правильной организации обеспечения реанимационных отделений запасами СЗП. Перед введением СЗП должна быть разморожена и подогрета до +38+40єС. Введение холодной СЗП сугубо противопоказано, поскольку последнее усиливает явления шока, системных нарушений кровотока и гемостаза. На согревание плазмы должно быть затрачено возможно меньше времени, для чего используется либо разминание мешков с плазмой руками в проточной горячей воде, либо специальные размораживатели, доводящие за 10-20 мин температуру плазмы до необходимой.
Поскольку СЗП является объемным кровезаменителем ее количество должно быть учтено при расчете общего количества вводимых жидкостей (полиглюкина, крахмала и др.).
Переливания СЗП должны всегда предшествовать трансфузиям эритроцитной массы (если для последних имеются показания), в этом случае соотношение объемов этих сред должно быть не менее 3:1. Это связано с тем, что компоненты красной крови, не разбавленные плазмой и плазмозамещающими растворами, увеличивают блокаду микроциркуляции в органах-мишенях и способствуют углублению сладжа эритроцитов и синдрома полиорганной недостаточности.
Менее интенсивная терапия СЗП не дает достаточного терапевтического эффекта и не снижает в достаточной степени летальности больных.
Для предупреждения цитратной интоксикации и гипокальциемии при переливании СЗП показано введение 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция на каждые 400-500 мл плазмы.
При некоторых видах ДВС-синдрома целесообразно внутривенное введение концентратов антитромбина III и протеина С (цепротина).
Плазмаферез при ДВС-синдроме. Показаниями для проведения дискретного (этапного) плазмафереза являются тяжелая эндогенная интоксикация, острая почечная недостаточность, гепато-ренальный синдром. При сепсическом шоке плазмаферез способствует стабилизации гемодинамики и вместе с гемодиализом является средством профилактики и терапии острой почечной недостаточности. Он проводится ежедневно, с удалением за сеанс до 500 мл плазмы.
По показаниям, при наличии деструктивных изменений в органах и сепсисе, к базисной терапии добавляют введения антипротеаз по 100 тыс. ед. и более (контрикал) в сутки.
Купирование кровотечений
В терминальной фазе несвертываемости крови и массивных кровотечений в комплексную терапию включаются трансфузии концентрата тромбоцитов. При этом показано введение 4-6 доз концентрата тромбоцитов, в том числе полученных от нескольких доноров.
При неэффективности других средств лечения и продолжения угрожающего жизни кровотечения весьма перспективно применение рекомбинантного фактора VIIа (препарат «НовоСевен») в дозах от 60 до 90 мкг/кг. При необходимости такие введения повторяют с периодичностью в 3 часа до полной остановки кровотечения.
Оценка эффективности терапии ДВС-синдрома проводится по отслеживанию динамики состояния больного и коррекции нарушений по ряду лабораторных тестов.
В числе клинических критериев основные: купирование геморрагического синдрома, обратное развитие органных нарушений,
Лабораторные критерии: динамика активности АТ III, тромбинемии (по уровню РФМК и D-димера), количество тромбоцитов в крови и фибриногена.
В I фаза применяют гепарин в/в не более 10000 ед. одновременно, но лучше в виде повторных введений по 2500-8000 ед. несколько раз в день. Клинически трудно уловить I фазу, поэтому целесообразнее применять по 1000 ед. гепарина с плазмой, кровью, ингибиторами фибринолиза. В тяжелых случаях, его назначают капельно в/в по 1000 ед. в час. Гепарин потенцирует естественный антитромбин 3, прекращает внутрисосудистое свертывание. Последующие дозы способствуют вводимому фибриногену оставаться в циркуляции, препятствует разрушению его и выпадению в сгустки.
Чаще к лечению прибегают, когда имеется II фаза, когда надо возместить кровопотерю. Основной принцип - не применять массивных трансфузий за короткий период. Лучше переливать эритромассу или отмытые эритроциты. Массивная трансфузия углубляет ДВС, в связи с тем, что:
в самой крови много микросгустков;
массивная гемотрансфузия опасна микронесовместимостью, что усиливает агрегацию эритроцитов. Применяют прямое переливание, но используя консервантом гепарин по 500- 1000 ед. в 50мл изотонического р-ра на 200 мл крови.
Применяют кровезаменители гемодинамического действия из расчета 40-50% гемотрансфузии.
Преимущество отдают плазмозаменителям: замороженная плазма, нативное переливание альбумина. С ними вводятся плазменные факторы. За рубежем из практики исключен фибриноген. Считают, что он убыстряет свертывание крови, ухудшает микроциркуляцию. При большом количестве ПДФ вводимый фибриноген блокируется, "подкармливает" ДВС. 1,0 фибриногена готовится примерно от 500 доноров. Его вводят при лабораторно подтвержденном снижении фибриногена и обязательно в сочетании с гепарином.
Дополнительно применяют дезагреганты. Ингибиторы фибринолитической системы: контрикал по 40 –80 –100 000 ед. на раз, повторять несколько раз; не следует увлекаться эпсилонаминокапроновой кислотой. Она подавляет фибринолиз не угнетая других факторов, ухудшает микроциркуляцию, легче выявляется острая почечная недостаточность.



Хронокарта занятия. Программированный контроль знаний студентов – 20 мин. Показ таблиц и муляжей – 15 мин.
120 мин. Курация рожениц и родильниц с кровотечениями в родах. Обращается внимание на наличие постоянно заправленной системы. Готовности набора медикаментов, медикаментов, инструментария для борьбы с кровотечением. Проводится оценка свертывания крови пробирочным методом, вычисление допустимого объема кровопотери, метода учета кровопотери, значение и диагностика места прикрепления плаценты по разрыву оболочек и площади плаценты.

Практические навыки – 20 мин.
Усвоение методов вычисления допустимой кровопотери, измерение объема
кровопотери, методов диагностики предлежания плаценты, усвоение принципов терапии при кровотечениях у беременных и в родах.
Работа в родовом блоке с проведением оценки свертывания крови,
определения объема кровопотери, знакомство с набором инструментария и медикоментов для профилактики, лечения и кровопотери родах.
Клинический разбор истории родов женщин с массивными кровотечениям-60 мин.
Контрольные вопросы к следующему занятию – 5 мин.

Оборудование занятия: Таблицы: 29, 30, 31, 32, 33, 34, 37, 59, 60, 10, 11, 39, 40, 38.
Муляжи: фантом акушерский, старая грелка, фантом матки и плаценты.
Приборы: электротонизатор Медведевой, дефибрилятор, метрогемостат Роговенко.
Инструментарий: пулевые щипцы, абортцанги, иглодержатель, шелк или кетгут, полигликолид, зажимы по Бакшееву, прямые корнцанги с резинками, большая кюретка, женский металлический катетер, щипцы кожно-головные, бинт, подкладная.
Пробирка с кровью суточной давности.
Лекарственные формы: ампула с цитратом, стабизол, рефортан, фибриноген, сухая плазма, эпсилон-аминокапроновая кислота, метилэргометрин, окситоцин, гемостатичеокая губка, контрикал.
Пробирка с кровью суточной давности. Набор медикаментов для борьбы с кровотечениями (показать имеющиеся в родовой).
Показать набор инструментария для осмотра шейки матки, ампулы для измерения объема кровопотери.

План занятия:
Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).
Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).
Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.
Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.
Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).
Решение ситуационных задач.
Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.





Обязательная литература:
1. Акушерство. Учебник /Под ред. Г.М. Савельевой. - М., 2000.
2. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 3-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2003.
3. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 2-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2000.

Дополнительная литература.
1. Клинические лекции по акушерству: Конспект лекций / Под. Ред. Бычкова В. И. – Воронеж, 2003.
2. Акушерство. Часть 1.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству. /В.И. Бычков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 118с.
3.Акушерство. Часть 2.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству./В.И. Быч-ков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 84с.
4. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. - СПб.: Спецлит. 2003.-664c.:ил.
5. Анатомически и клинически узкий таз /Чернуха Е.А., Волобуев А. И. -Триада-Х, 2005. - 256 с.
6. Беременность и роды высокого риска /Абрамченко В.В. -МИА, 2004. - 400 с.
7. Гемостаз и беременность /Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Триада-Х, 2004. - 190 с.
8. Гестозы /Венцковский Б.М МИА, 2005. - 312 с.
9. Руководство по экстрагенитальиой патологии у беременных /Шехтман М.М. Триада-Х, 2005. - 810 с.
10. Фетоплацентарная недостаточность (патогенез, диагностика, терапия, профилактика): руково-дство для врачей /Коколина В.Ф. Медпрактика-М, 2006. - 224 с.
11. Чернуха Е.А. Родовой блок.- М.. Медицина, 2004.
12. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность,- М., Медицина, 2004.
Тестовые задания:
Вариант №1

001. Основными звеньями внутреннего пути свертывания крови являются
а) образование комплекса между тканевым тромбопластином
и фактором VII, который в присутствии ионов кальция
активирует фактор Х
б) начало общего пути свертывания крови с момента активации фактора Х
в) в конечном итоге - превращение фибриногена в фибрин
(в присутствии тромбина)
г) все перечисленные
д) ничего из перечисленного

002. Ингибитором гепарина является
а) антитромбин-III б)протамин-сульфат
в) фибринолизин г)все перечисленное
д) ничего из перечисленного

003. Активация фибринолитического звена системы гемостаза ведет
а) к развитию тромботических процессов в сосудах
б) к гипоксии и ацидозу
в) к блокированию сосудистой системы
рыхлыми массами и агрегатами клеток
г) ко всему перечисленному
д) ни к чему из перечисленного

004. Порочный круг при острой форме ДВС-синдрома
(на фоне геморрагического шока) поддерживает
а) гипотония матки, препятствующая организации тромбов
б) блокаду микроциркуляции в матке и ишемию,
которые также способствуют расслаблению маточной мускулатуры
в) акушерские манипуляции
(например, повторное ручное обследование послеродовой матки),
которые способствуют еще большему попаданию в кровоток
тромбопластиновых субстанций
г) правильно а) и в) д)все перечисленное

005. В патогенезе геморрагического шока большое значение имеет
а) влияние боли в родах
б) утомление роженицы
в) кровопотеря
г) все перечисленное
д) ничего из перечисленного
Вариант №2

006. Выделяют следующие фазы острой формы ДВС-синдрома, кроме
а) длительно существующей гиперкоагуляции
б) скоротечной гиперкоагуляции
в) коагулопатии потребления
г) гипокоагуляции

007. ДВС-синдром - это
а) синдром нарушения гемостаза
б) прижизненное образование тромбоцитарно-фибриновых тромбов
в системе микроциркуляции
в) сладжирование крови
г) правильно а) и в)
д) все перечисленное

008. Ретракция кровяного сгустка в норме равно
а) 1-21%
б) 22-43%
в) 44-65%
г) 66-87%
д) 88-100%

009. Продолжительность кровотечения (по методу Дюке) в норме составляет
а) 1 мин
б) 2 мин
в) 3 мин
г) 4 мин
д) верно все перечисленное

010. Акушерский геморрагический шок - это критическое состояние,
связанное с кровопотерей, в результате которой развивается
а) кризис макроциркуляции
б) кризис микроциркуляции
в) быстрое присоединение коагулопатического кровотечения
г) правильно а) и б)
д) все перечисленное
Вариант №3

011. Гепарин обладает активностью
а) антитромбопластиновой
б) антитромбиновой
в) всей перечисленной
г) никакой из перечисленных

012. Следующие виды акушерской патологии
способствуют развитию острой формы ДВС-синдрома
а) массивное гипотоническое кровотечение
в раннем послеродовом периоде
б) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
в) эмболия околоплодными водами
г) правильно а) и в)
д) верно все перечисленное

013. Для кровотечения, в основе которого лежат разрывы родовых путей,
характерно
а) тонус матки снижен
б) характер кровотечения непрерывный
в) сгустки рыхлые, легко растворимые
г) кровь не свертывается
д) ничего из перечисленного
014. Время свертывания крови (по методу Ли - Уайта) в норме равно
а) 2-4 мин
б) 5-7 мин
в) 8-10 мин
г) правильно б) и в)
д) верно все перечисленное
015. Критическим уровнем систолического артериального давления
при геморрагическом шоке следует считать
а) 90 мм рт. ст.
б) 80 мм рт. ст.
в) 70 мм рт. ст.
г) 60 мм рт. ст.
д) 50 мм рт. ст.
Вариант №4
016. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты
у беременной с сочетанным поздним гестозом наиболее характерно
а) хроническая форма ДВС-синдрома
б) хронический сосудистый спазм в)гиповолемия г)правильно а) и б) д)все перечисленное
017. Факторы риска развития ДВС-синдрома при кровотечении вследствие частичной отслойки предлежащей плаценты
а) анемия на фоне повторяющихся небольших кровянистых выделений
из половых путей
б) отсутствие корригирующих лечебных мероприятий
на фоне повторяющихся небольших кровянистых выделений
из половых путей
в) запоздалое возмещение кровопотери (без учета кровопотери, бывшей ранее)
г) правильно б) и в) д)все перечисленные факторы
018. При лечении гепарином родильницы с ДВС-синдромом
необходимо обязательное назначение
а) инфузии свежезамороженной плазмы
б) аспирина 0.5 г
· 2-3 раза в день
в) аспирина по 1/4 таблетки
· 2-3 раза в день
г) правильно а) и в) д)верно все перечисленное
019. При назначении антикоагулянтов непрямого действия
необходим лабораторный контроль в виде определения
а) протромбинового индекса б)степени тромботеста
в) микрогематурии г)правильно а) и в)
д) всего перечисленного
020. Клиническая картина при предлежании плаценты,
как правило, характеризуется
1) возникновением кровотечения из половых путей
2) повторяемостью кровотечения из половых путей
3) высоким процентом косых и поперечных положений плода
4) высоким процентом преждевременных родов
а) правильно 1, 2, 3
б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны
г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
Вариант №5

021. Основными причинами развития предлежания плаценты являются
1) дистрофические изменения слизистой оболочки матки
2) подслизистая миома матки
3) деформация полости матки при аномалии ее развития
4) инфантилизм
а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2
в) все ответы правильны г)правильно только 4
д) все ответы неправильны

022. Предлежание плаценты чаще всего развивается
1) у повторнобеременных 2)у повторнородящих
3) у молодых первородящих 4)у пожилых первородящих
а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2
в) все ответы правильны г)правильно только 4
д) все ответы неправильны

023. Для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты
наиболее характерны следующие клинические признаки
1) артериальная гипотония 2)тахикардия
3) гипертонус матки 4)нарушение состояния плода
а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2
в) все ответы правильны г)правильно только 4
д) все ответы неправильны

024. Выбор акушерской тактики при предлежании плаценты
и наличии кровотечения из половых путей, как правило, зависит
1) от выраженности кровотечения
2) от состояния родовых путей (закрытый зев, степень раскрытия)
3) от общего состояния женщины (беременной, роженицы)
4) от состояния плода (живой, мертвый)
а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2
в) все ответы правильны г)правильно только 4
д) все ответы неправильны
025. Для профилактики предлежания плаценты у женщины
с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом показано
1) соблюдение интервала между беременностями не менее 2.5-3 лет
2) лечение хронического эндометрита
3) нормализация функции яичников 4)здоровый образ жизни
а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2
в) все ответы правильны г)правильно только 4
д) все ответы неправильны

Вариант №6

026. При полной преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты диагностика, как правило, осуществляется на основании
1) анализа клинических данных 2)анализа данных анамнеза
3) ультразвукового исследования 4)Re исследования
а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2
в) все ответы правильны г)правильно только 4
д) все ответы неправильны
027. При обращении в ЖК беременной с жалобами на кровянистые выделения из половых путей (во 2 п. беременности) тактика акушера должна быть:
1) произвести осторожный общий осмотр
2) произвести осторожное наружное акушерское исследование
3) немедленно направить беременную в родильный дом
4) организовать наблюдение за беременной в дневном стационаре (ЖК)
а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2
в) все ответы правильны г)правильно только 4
д) все ответы неправильны
028. Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах,
как правило, обусловлено
1) гипотонией матки
2) нарушением процессов отделения плаценты и выделения последа
3) разрывами родовых путей
4) нарушением системы свертывания крови
а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2
в) все ответы правильны г)правильно только 4
д) все ответы неправильны
029. При наличии полного истинного приращения плаценты,
как правило, имеет место
1) крайне отягощенный акушерско-гинекологический анамнез
2) отсутствие признаков отделения плаценты
3) отсутствие кровянистых выделений из половых путей
4) массивное кровотечение при попытке ручного отделения плаценты
а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2
в) все ответы правильны г)правильно только 4
д) все ответы неправильны
030. К патологии последового и раннего послеродового периодов
приводят следующие этиологические факторы
1) аномалии развития матки
2) чрезмерное применение в родах сокращающих матку средств
3) чрезмерное растяжение матки при многоплодии, многоводии
4) попытки выжимания последа по Креде
(при отсутствии признаков отделения плаценты)
а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2
в) все ответы правильны г)правильно только 4
д) все ответы неправильны
Вариант №7
031. Гипотония матки в послеродовом периоде чаще всего обусловлена
1) перерастяжением матки (многоводие, многоплодие, крупный плод)
2) инфантилизмом
3) воспалительными и дистрофическими изменениями миометрия
4) переутомлением женщины в родах
а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2
в) все ответы правильны г)правильно только 4
д) все ответы неправильны
032. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде
часто имеет место при родах
1) преждевременных 2)запоздалых
3) стремительных 4)быстрых
а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2
в) все ответы правильны г)правильно только 4
д) все ответы неправильны
033. Для лечения гипотонии матки применяют препараты
1) окситоцин 2)метилэргометрин
3) глюкозу 4)аскорбиновую кислоту
а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2
в) все ответы правильны г)правильно только 4
д) все ответы неправильны

034. Выделяют следующие факторы летальности
при послеродовом гипотоническом кровотечении
1) своевременно не возмещенная кровопотеря
2) запоздалая операция удаления матки
3) нарушение техники операции удаления матки
(длительная, травматичная)
4) неадекватная инф. терапия геморрагического шока
а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2
в) все ответы правильны г)правильно только 4
д) все ответы неправильны
035. Диагностика гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде
проводится на основании следующей клинической картины
1) сильное кровотечение из половых путей при расслабленной матке
2) незначительное кровотечение через 10-15-30 мин после выделения последа, которое прекращается после наружного массажа матки и применения сокращающих матку средств, но после короткого промежутка времени вновь возобновляется
3) кровотечение из половых путей
несмотря на целость родившегося последа
4) кровотечение из половых путей
при отсутствии травматического повреждения
мягких тканей родового канала
а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2
в) все ответы правильны г)правильно только 4
д) все ответы неправильны
Вариант №8
036. Возникновение коагулопатического кровотечения
в раннем послеродовом периоде может быть связано
1) с тяжелым гестозом ОПГ
2) с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты
3) с наличием мертвого плода в матке
4) с эмболией околоплодными водами
а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2
в) все ответы правильны г)правильно только 4
д) все ответы неправильны

037. К профилактике гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде относится 1)дородовая медикаментозная подготовка
2) рациональное, бережное ведение родов
3) адекватное обезболивание родов
4) внутривенное введение метилэргометрина в конце II периода родов
а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2
в) все ответы правильны г)правильно только 4
д) все ответы неправильны

038. Поздними послеродовыми являются кровотечения, которые начинаются после родов через 1)5-6 ч 2)7-8 ч 3)9-10 ч 4)11-12 ч
а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2
в) все ответы правильны г)правильно только 4
д) все ответы неправильны

039. Методом борьбы с послеродовым кровотечением,
возникшим на вторые сутки после родов, как правило, является
1) гемотрансфузия
2) выскабливание послеродовой матки
3) применение препаратов тономоторного действия
4) ручное обследование послеродовой матки
а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2
в) все ответы правильны г)правильно только 4
д) все ответы неправильны

040. Ведущим звеном в патогенезе геморрагического шока является нарушение
1) микроциркуляции 2)системы гемостаза
3) гемодинамики 4)метаболических процессов
а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2
в) все ответы правильны г)правильно только 4
д) все ответы неправильны
Вариант №9

041. Для проявлений геморрагического шока характерно
1) артериальная гипотония 2)тахикардия
3) тахипноэ 4)повышение показателя шокового индекса
а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2
в) все ответы правильны г)правильно только 4
д) все ответы неправильны

042. Показания к переливанию крови обычно определяются
1) объемом потерянной крови
2) причиной кровопотери
3) уровнем артериального давления
4) уровнем центрального венозного давления
а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2
в) все ответы правильны г)правильно только 4
д) все ответы неправильны

043. Объем трансфузионной терапии, как правило, определяется
1) уровнем артериального давления
2) частотой пульса 3)объемом кровопотери
4) самочувствием и состоянием роженицы (родильницы)
а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2
в) все ответы правильны г)правильно только 4
д) все ответы неправильны
044. Вторая стадия геморрагического шока
(декомпенсированный обратимый шок) характеризуется
1) гипотонией (систолическое артериальное давление - 80-90 мм рт. ст.)
2) нарушением органного кровообращения
3) олигурией
4) акроцианозом на фоне общей бледности кожных покровов
а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2
в) все ответы правильны г)правильно только 4
д) все ответы неправильны
045. В системе гемостаза условно выделяются следующие звенья,
действующие в тесной взаимосвязи друг с другом
1) тромбоцитарное 2)прокоагулянтное
фибринолитическое
ингибиторов свертывания крови и фибринолиза
а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2
в) все ответы правильны г)правильно только 4
д) все ответы неправильны

Вариант №10

046. Функции прокоагулянтного звена системы гемостаза следующие
1) ангиотрофическая 2)адгезивно-агрегационная
3) вазоконстрикторная 4)коагулоактивирующая
а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2
в) все ответы правильны г)правильно только 4
д) все ответы неправильны

047. Фибринолитическое звено системы гемостаза обеспечивает
1) лизис фибрина в кровяном русле 2)лизис тромбов
3) превращение плазминогена в плазмин
4) восстановление проходимости сосудов
а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2
в) все ответы правильны г)правильно только 4
д) все ответы неправильны

048. Основные звенья внешнего пути свертывания крови
1) активация фактора-контакта
2) каскад взаимной активации факторов XI, IX, X
3) взаимодействие факторов VIII, IX, X
4) взаимодействие факторов VII, VIII
а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2
в) все ответы правильны г)правильно только 4
д) все ответы неправильны

049. Пусковыми факторами развития ДВС-синдрома являются
1) попадание в кровоток тканевого тромбопластина
2) гемолиз эритроцитов 3)ацидоз
4) аноксия, аноксемия а)правильно 1, 2, 3
б) правильно 1, 2 в)все ответы правильны
г) правильно только 4 д)все ответы неправильны

050. К хронической форме ДВС-синдрома приводит следующая патология
1) эклампсия 2)преэклампсия
3) септический шок
4) острая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
а) правильно 1, 2, 3 б)правильно 1, 2
в) все ответы правильны г)правильно только 4
д) все ответы неправильны

001 - в
023 - д
045 - а
067 - д
089 - д
111 - в
133 - в


002 - г
024 - д
046 - в
068 - в
090 - д
112 - д
134 - в


003 - д
025 - д
047 - д
069 - в
091 - г
113 - б
135 - в


004 - а
026 - г
048 - а
070 - б
092 - д
114 - г
136 - в


005 - а
027 - в
049 - д
071 - а
093 - г
115 - г
137 - в


006 - г
028 - в
050 - а
072 - б
094 - г
116 - д
138 - в


007 - г
029 - а
051 - а
073 - г
095 - д
117 - д
139 - а


008 - г
030 - г
052 - г
074 - г
096 - д
118 - а
140 - в


009 - в
031 - б
053 - д
075 - г
097 - д
119 - д
141 - в


010 - д
032 - г
054 - г
076 - г
098 - в
120 - в
142 - в


011 - д
033 - д
055 - г
077 - д
099 - д
121 - в
143 - в


012 - д
034 - д
056 - б
078 - д
100 - г
122 - б
144 - в


013 - д
035 - г
057 - д
079 - а
101 - д
123 - в
145 - в


014 - г
036 - д
058 - д
080 - д
102 - б
124 - а
146 - д


015 - д
037 - в
059 - б
081 - а
103 - д
125 - в
147 - в


016 - б
038 - д
060 - д
082 - г
104 - д
126 - б
148 - д


017 - а
039 - д
061 - д
083 - в
105 - г
127 - а
149 - в


018 - б
040 - д
062 - г
084 - д
106 - а
128 - в
150 - б


019 - д
041 - г
063 - в
085 - д
107 - д
129 - в
151 - в


020 - д
042 - г
064 - д
086 - д
108 - в
130 - в
152 - в


021 - д
043 - д
065 - г
087 - е
109 - д
131 - в



022 - а
044 - а
066 - г
088 - а
110 - д
132 - в



Ситуационные задачи:

СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1

Роженица В., 34 лет, поступила в родильный дом с хорошей родовой деятельностью. Настоящая беременность третья, протекала без осложнений. Первые две беременности искусственно прерваны.
Объективно. При поступлении состояние удовлетворительное. Рост 159 см, масса тела64 кг. Температура тела36,5 °С. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено. Отеков нет.
Через 3 ч после поступления родился живой доношенный мальчик масса 3000 г, рост 50 см.
Общее состояние родильницы удовлетворительное, моча выведена катетером. Под таз женщины подставлен специальный лоток для сбора и учета количества теряемой крови. Матка на один поперечный палец ниже пупка, почти шаровидной формы. Кровотечения нет.
Через 10 мин после рождения ребенка появилась схваткообразная боль по типу родовой. Одномоментно выделилось 400 мл крови, кровотечение продолжается.
Общее состояние родильницы удовлетворительное, пульс 80 в 1 мин, ритмичный, хорошего наполнения, АД 120/70 мм рт. ст. Форма матки измениласьуменьшилась в поперечнике, стала узкой, дно матки поднялось выше пупка, почти до правого подреберья, над лобком появилось выпячивание. Свисающая из влагалища пуповина опустилась ниже, как бы удлинилась примерно на 810 см. При надавливании ребром кисти на подчревье пуповина не втягивается во влагалище. Кровотечение не прекращается, кровопотеря составляет около 450 мл.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические признаки, подтверждающие установленный диагноз.
3. Признаки отделения плаценты от стенок матки.
4. Лечение при задержавшейся в матке плаценте.


СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2

Роженица К., 36 лет, доставлена на машине скорой помощи с активной родовой деятельностью.
Данные анамнеза. В детстве перенесла корь, взрослой грипп. Менструация с 14 лет, установилась сразу, без патологии. Замужем с 23 лет. Настоящая беременность шестая, предыдущие 5 закончились нормальными родами.
Общее состояние роженицы удовлетворительное, температура тела 36,9°С, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, частота80 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено. Живот увеличен за счет беременности. Положение плода продольное, предлежащая голова в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота 140 уд./мин. Через 15 мин после поступления родилась живая доношенная девочка массой 3950 г.
Спустя 10 мин из половых органов родильницы появились кровянистые выделения. Матка плотная, округлой формы, дно ее располагается на уровне пупка. Свисающая из влагалища пуповина с лигатурой возле промежности при глубоком вдохе и выдохе втягивается во влагалище и вновь опускается до прежнего уровня. При надавливании ребром кисти на подчревье пуповина втягивается во влагалище. Кровянистые выделения из половых органов усилились, кровопотеря, составляющая 400 мл, продолжается.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.
3. Произошло ли отделение плаценты от стенок матки? Признаки отделения плаценты.
4. Акушерская тактика при этом кровотечении.
СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3

Роженица Л., 29 лет, поступила в акушерскую клинику с активными схватками. Роды в срок.
Данные анамнеза. Менструация с 13 лет, продолжительностью 3 дня через 28 дней, умеренная, безболезненная. Половая жизнь с 22 лет. Имела 4 беременности: первая закончилась нормальными родами, 3 последующие абортом с выскабливанием полости матки. После последнего аборта, 2 года назад, в течение месяца держалась высокая температура тела. После выписки из больницы длительно лечилась амбулаторно в связи с воспалительным процессом в матке. Во время настоящей беременности регулярно посещала женскую консультацию, патологических отклонений в течение беременности не было.
Объективно. Состояние роженицы удовлетворительное, температура тела36,5 °С, АД120/80 мм рт. ст, пульс ритмичный, частота80 в 1 мин. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено.
Через 30 мин после поступления родился живой доношенный мальчик массой 4200 г.
Акушерская тактика в последовый период консервативная, так как нет показаний к активному выделению последа. АД 120/80 мм рт. ст, пульс удовлетворительного наполнения, частота 80 в 1 мин. Через 1 ч после рождения ребенка моча выведена катетером. Схваток нет.
На протяжении 2 ч после рождения плода состояние родильницы остается хорошим: кровотечения нет, матка плотная, шаровидная, дно еена уровне пупка. Лигатура, наложенная на пуповину при отделении плода, находится на прежнем уровне. При глубоком вдохе пуповина втягивается во влагалище и вновь опускается до прежнего уровня. При потуживании пуповина удлиняется, при прекращении его втягивается во влагалище. При надавливании ребром ладони над лобковым симфизом пуповина втягивается во влагалище. Кровянистых выделений из половых органов нет.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические симптомы, на основании которых устанавливают диагноз. Какими исследованиями можно уточнить диагноз?
3. Произошло ли отделение плаценты от стенок матки? Признаки отделения плаценты.
4. Какая ошибка была допущена врачом, ведущим роды у роженицы Л.?

СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4

Роженица У., 33 лет, поступила в акушерскую клинику с активной родовой деятельностью. Роды в срок.
Данные анамнеза. Росла и развивалась здоровым ребенком, взрослой ничем не болела. Менструация с 13 лет, без отклонений от нормы. Половая жизнь с 20 лет. Имела 4 беременности, из которых первая закончилась нормальными родами, а 3 последующие искусственным абортом без осложнений. Настоящая беременность пятая, протекала нормально, регулярно наблюдалась в женской консультации.
Объективно. Роженица правильного телосложения. Со стороны внутренних органов у нее отклонений от нормы не отмечается. Через два часа после поступления родился живой доношенный мальчик массой 4100 г.
Через 10 мин после рождения ребенка появились кровянистые выделения, кровопотеря составила 250 мл. Матка шаровидной формы, дно ее стоит на уровне пупка. Моча выведена катетером. При потуживании послед не выделился, кровопотеря достигла 300 мл. После выделения последа кровотечение не прекратилось, а усилилось. При осмотре с помощью влагалищных зеркал разрывов шейки матки и влагалища не установлено, промежность и клитор целые. При осмотре материнской поверхности плаценты при складывании надорвавшихся долек обнаружен участок размером 4Х5 см, лишенный плацентарной ткани. Оболочки последа целые.
Женщина бледная, состояние ее удовлетворительное, АД 110/60 мм рт. ст, пульс удовлетворительного наполнения, частота 88 в 1 мин. Матка плотная, шаровидная, дно ее на один поперечный палец ниже пупка. Кровотечение продолжается, кровопотеря достигла 550 мл. Кровь свернулась в плотный сгусток.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.
3. Причины, вызывающие кровотечение после рождения последа. Дифференциальная диагностика.
4. Лечебная тактика при кровотечении в раннем послеродовом периоде.
СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5

Роженица С., 33 лет, поступила в роддом с активной родовой деятельностью, начавшейся 6 ч назад. Отошли околоплодные воды.
Данное анамнеза. Наследственность не отягощена. Перенесла корь и ветряную оспу, цистит и грипп. Менструация с 14 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через 28 дней, безболезненная. Половая жизнь с 23 лет. Беременность шестая: первые две закончились срочными нормальными родами. 3 последующиеискусственным абортом, Последний аборт осложнился воспалением придатков матки. Настоящая беременность протекала без осложнений, женскую консультацию посещала регулярно. Роды в срок.
Объективно. При поступлении состояние роженицы удовлетворительное. Женщина правильного телосложения: рост 160см, масса тела72 кг. Температура тела36,5 °С. АД120/80 мм рт. ст, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, частота78 в 1 мин. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено. Живот увеличен за счет беременности. Положение плода правильное, сердцебиение ясное, ритмичное, частота138 уд./мин. Размеры таза: 26293121 см.
Данные влагалищного исследования. Влагалище рожавшей женщины, шейка сглажена, открытие зева полное. Плодного пузыря нет. Предлежащая головка плода на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере таза, малый родничок спереди у лобка.
Через 10 мин родилась живая девочка массой 4250 г, рост 56 см. Оценка по шкале Апгар 8 баллов. Через 5 мин после рождения ребенка самостоятельно отделился и выделился послед. При осмотредольки плаценты и оболочки целые (целость последа не вызывает никаких сомнений). Промежность и клитор целые. При осмотре с помощью влагалищных зеркал на шейке и влагалище разрывов не обнаружено. Матка мягкая, дряблая, плохо кон-турируется, дно ее стоит на 3 поперечных пальца выше пупка. Кровопотеря в последовом периоде составила 250 мл, кровотечение не прекращается. Мочевой пузырь опорожнен с помощью катетера, на низ живота положен пузырь со льдом. Внутривенно введено 1 мл метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы, произведен массаж матки через переднюю брюшную стенку. После этого матка уплотнилась, кровотечение остановилось, однако через 12 мин матка вновь расслабилась, кровотечение возобновилось, выделился большой плотный сгусток крови. Кровотечение продолжается. В течение 15 мин послеродового периода женщина потеряла более 500 мл крови.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Данные клинического исследования, подтверждающие диагноз.
3. Причины, вызвавшие кровотечение после рождения последа, Дифференциальная диагностика.
4. Методы остановки кровотечения при диагностированном состоянии матки.
СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

Повторнородящая И., 29 лет, через 20 мин после поступления в роддом самостоятельно родила живую доношенную девочку без асфиксии. Послед отошел самостоятельно, кровотечения нет, матка хорошо сократилась. При осмотре плаценты возникло сомнение в целости ее. Но поскольку матка сократилась хорошо, кровотечение отсутствовало, врач решил провести наблюдение за родильницей без обследования полости матки, отметив в истории родов «детское место под сомнением». На 4-й день после родов у родильницы началось непрекращающееся маточное кровотечение, кровопотеря составила 500 мл. Матка плотная, безболезненная, дно ее на уровне пупка. АД 110/60 мм рт. ст., пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, частота88 в 1 мин. Температура тела36,6°С. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.
3. Причины, вызвавшие кровотечение в позднем послеродовом (пуэрперальном) периоде.
4. Лечение.. Правильно ли проведены роды? В чем заключается ошибка врача?
СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7

Роженица В., 28 лет, доставлена машиной скорой помощи в родильное отделение в первом периоде родов с беременностью сроком 40 недель. Схватки слабые, через 1012 мин, продолжительностью 2530 с.
Данные влагалищного исследования. Шейка матки укорочена, раскрытие маточного зева на 2 см, плодного пузыря нет, подтекают воды, окрашенные меконпем. Голова плода прижата ко входу в малый таз. После создания эстрогено-глгокозо-кальциево-витаминного фона проведена родостимуляция окситоцином. Через 10 ч от начала родостимуляции родилась девочка массой 3700 г. длиной 52 см, состояние которой равно 67 баллам по шкале Апгар. В последовом периоде началось гипотоническое маточное кровотечение, в связи с чем произведено ручное отделение плаценты и выделение последа, массаж на кулаке. Кровопотеря при этом составила 800 мл. Несмотря на проведенный массаж и окситоцические препараты (внутримышечно введен метилэргомотрин), кровотечение продолжалось и через 10 мин после удаления последа составило 1800 мл. Несмотря на внутривенное вливание одногруппной крови, состояние больной резко ухудшилось. АД снизилось до 90/40 мм рт. ст., пульс нитевидный, кожа бледная, слизистая оболочка синюшная, родильница возбуждена, задыхается, покрыта холодным потом, гематокритное число менее 0,25 (25%), состояние декомпенсированного метаболического ацидоза.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Этиология геморрагического шока.
3. Механизмы развития и стадии геморрагического шока.
4. Тактика лечения н профилактики геморрагического шока.
СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8

В родильное отделение клинической больницы поступила роженица М. во втором периоде родов.
Данные акушерского исследования. Беременность сроком 41 42 недели, клиническое несоответствие между размерами таза матери и предлежащей головкой плода. Ориентировочная масса плода4800 г. Сердцебиение плода приглушено, частота 160 уд./мнн. Матка при пальпации болезненная, между ее телом и нижним сегментом пальпируется идущая в косом направлении борозда (контракционное кольцо). Потуги повышенной интенсивности, через каждые 2 мин продолжительностью 60 с, болезненные. Воды отошли дома 4 ч назад, чистые, в умеренном количестве.
Данные влагалищного исследования. Влагалище емкое, нерожавшей женщины, шейка матки раскрыта полностью, плодный пузырь отсутствует, предлежит голова, зафиксированная во входе в малый таз. Мыс недостижим. Тазовая впадина свободная,
В связи с выявленным клиническим несоответствием между размерами таза матери н плода и начавшейся угрозой разрыва матки решено произвести кесарево сечение. Операция прошла без особенностей. Родился живой мальчик массой 5000 г, оценка состояния по шкале Апгар 4 балла. Операция началась через 30 мин после госпитализации роженицы. Во время операции обнаружена матка Кувелера, в связи с чем произведена ее экстирпация без придатков. Во время экстирпации матки возникло массивное маточное кровотечение и кровотечение из операционной раны. Кровь темного цвета без сгустков, фибриноген в крови не определялся. Начато струйное переливание одногруппной свежей крови. Общая кровопотеря составила 3,5 л. Перелито 4 л свежей крови. Проведены реанимационные мероприятия и интенсивная терапия роженицы.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.
3. Причины, вызвавшие формирование матки Кувелера.
4. Акушерская тактика при угрозе разрыва матки.
СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9
Роженица О., 34 лет, доставлена на машине скорой помощи с активной родовой деятельностью.
Данные анамнеза. В детстве перенесла корь, взрослой грипп. Менструация с 14 лет, установилась сразу, без патологии. Замужем с 23 лет. Настоящая беременность четвертая, предыдущие три закончились нормальными родами.
Общее состояние роженицы удовлетворительное, температура тела 36,7°С, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, частота82 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено. Живот увеличен за счет беременности. Положение плода продольное, предлежащая голова в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота 140 уд./мин. Через 45 мин после поступления родилась живая доношенная девочка массой 4150 г.
Спустя 7 мин из половых органов родильницы появились кровянистые выделения. Матка плотная, округлой формы, дно ее располагается на уровне пупка. Свисающая из влагалища пуповина с лигатурой возле промежности при глубоком вдохе и выдохе втягивается во влагалище и вновь опускается до прежнего уровня. При надавливании ребром кисти на подчревье пуповина втягивается во влагалище. Кровянистые выделения из половых органов усилились, кровопотеря, составляющая 350 мл, продолжается.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.
3. Произошло ли отделение плаценты от стенок матки? Признаки отделения плаценты.
4. Акушерская тактика при этом кровотечении.
СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10

Роженица П., 32 лет, поступила в акушерскую клинику с активными схватками. Роды в срок.
Данные анамнеза. Менструация с 13 лет, продолжительностью 3 дня через 28 дней, умеренная, безболезненная. Половая жизнь с 22 лет. Имела 4 беременности: первая закончилась нормальными родами, 3 последующие абортом с выскабливанием полости матки. После последнего аборта, 2 года назад, в течение месяца держалась высокая температура тела. После выписки из больницы длительно лечилась амбулаторно в связи с воспалительным процессом в матке. Во время настоящей беременности регулярно посещала женскую консультацию, патологических отклонений в течение беременности не было.
Объективно. Состояние роженицы удовлетворительное, температура тела36,5 °С, АД120/80 мм рт. ст, пульс ритмичный, частота80 в 1 мин. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено.
Через 2 часа после поступления родился живой доношенный мальчик массой 4200 г.
Акушерская тактика в последовый период консервативная, так как нет показаний к активному выделению последа. АД 120/80 мм рт. ст, пульс удовлетворительного наполнения, частота 80 в 1 мин. Через 1 ч после рождения ребенка моча выведена катетером. Схваток нет.
На протяжении 1,5 часов после рождения плода состояние родильницы остается хорошим: кровотечения нет, матка плотная, шаровидная, дно еена уровне пупка. Лигатура, наложенная на пуповину при отделении плода, находится на прежнем уровне. При глубоком вдохе пуповина втягивается во влагалище и вновь опускается до прежнего уровня. При потуживании пуповина удлиняется, при прекращении его втягивается во влагалище. При надавливании ребром ладони над лобковым симфизом пуповина втягивается во влагалище. Кровянистых выделений из половых органов нет.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические симптомы, на основании которых устанавливают диагноз. Какими исследованиями можно уточнить диагноз?
3. Произошло ли отделение плаценты от стенок матки? Признаки отделения плаценты.
4. Какая ошибка была допущена врачом, ведущим роды у роженицы Л.?
СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №11

Роженица Д., 35 лет, поступила в акушерскую клинику с активной родовой деятельностью. Роды в срок.
Данные анамнеза. Соматический анамнез не отягощен. Менструация с 13 лет, без отклонений от нормы. Половая жизнь с 20 лет. Имела 3 беременности, из которых первая закончилась нормальными родами, а 2 последующие искусственным абортом без осложнений. Настоящая беременность пятая, протекала нормально, регулярно наблюдалась в женской консультации.
Объективно. Роженица правильного телосложения. Со стороны внутренних органов у нее отклонений от нормы не отмечается. Через два часа после поступления родился живой доношенный мальчик массой 4100 г.
Через 10 мин после рождения ребенка появились кровянистые выделения, кровопотеря составила 300 мл. Матка шаровидной формы, дно ее стоит на уровне пупка. Моча выведена катетером. При потуживании послед не выделился, кровопотеря достигла 400 мл. После выделения последа кровотечение не прекратилось, а усилилось. При осмотре с помощью влагалищных зеркал разрывов шейки матки и влагалища не установлено, промежность и клитор целые. При осмотре материнской поверхности плаценты при складывании надорвавшихся долек обнаружен участок размером 4Х5 см, лишенный плацентарной ткани. Оболочки последа целые.
Женщина бледная, состояние ее удовлетворительное, АД 110/60 мм рт. ст, пульс удовлетворительного наполнения, частота 88 в 1 мин. Матка плотная, шаровидная, дно ее на один поперечный палец ниже пупка. Кровотечение продолжается, кровопотеря достигла 550 мл. Кровь свернулась в плотный сгусток.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.
3. Причины, вызывающие кровотечение после рождения последа. Дифференциальная диагностика.
4. Лечебная тактика при кровотечении в раннем послеродовом периоде.

СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №12

Роженица Г., 34 лет, поступила в роддом с активной родовой деятельностью, начавшейся 8 ч назад. Отошли околоплодные воды.
Данное анамнеза. Наследственность не отягощена. Соматический анамнез отягощен простудными заболеваниями. Менструация с 14 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через 28 дней, безболезненная. Половая жизнь с 23 лет. Беременность шестая: первые две закончились срочными нормальными родами. 3 последующиеискусственным абортом. Настоящая беременность протекала без осложнений, женскую консультацию посещала регулярно. Роды в срок.
Объективно. При поступлении состояние роженицы удовлетворительное. Женщина правильного телосложения: рост 164см, масса тела73 кг. Температура тела36,5 °С. АД120/80 мм рт. ст, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, частота78 в 1 мин. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено. Живот увеличен за счет беременности. Положение плода правильное, сердцебиение ясное, ритмичное, частота138 уд./мин. Размеры таза: 26293121 см.
Данные влагалищного исследования. Влагалище рожавшей женщины, шейка сглажена, открытие зева полное. Плодного пузыря нет. Предлежащая головка плода на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере таза, малый родничок спереди у лобка.
Через 30 мин родилась живая девочка массой 4100 г, рост 55 см. Оценка по шкале Апгар 7 8 баллов. Через 5 мин после рождения ребенка самостоятельно отделился и выделился послед. При осмотредольки плаценты и оболочки целые (целость последа не вызывает никаких сомнений). Промежность и клитор целые. При осмотре с помощью влагалищных зеркал на шейке и влагалище разрывов не обнаружено. Матка мягкая, дряблая, плохо кон-турируется, дно ее стоит на 2 поперечных пальца выше пупка. Кровопотеря в последовом периоде составила 350 мл, кровотечение не прекращается. Мочевой пузырь опорожнен с помощью катетера, на низ живота положен пузырь со льдом. Внутривенно введено 1 мл метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы, произведен массаж матки через переднюю брюшную стенку. После этого матка уплотнилась, кровотечение остановилось, однако через 12 мин матка вновь расслабилась, кровотечение возобновилось, выделился большой плотный сгусток крови. Кровотечение продолжается. В течение 15 мин послеродового периода женщина потеряла более 500 мл крови.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Данные клинического исследования, подтверждающие диагноз.
3. Причины, вызвавшие кровотечение после рождения последа, Дифференциальная диагностика.
4. Методы остановки кровотечения при диагностированном состоянии матки.





















Государственное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


Кафедра акушерства и гинекологии №2











УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2
Бычков В.И.

«_29_»_августа_2011_г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
Профилактика осложнений при беременности и в родах при аномалиях строения таза. СанПиН родблока.









Факультет: медико-профилактический
Курс 4
Автор (ы): Шамарин С.В.
Хатунцев А.В.
ТЕМА: “ Профилактика осложнений при беременности и в родах при аномалиях строения таза. СанПиН родблока.”. (Родильное отделение, учебная комната).

Цель занятия. Ознакомить студентов с некоторыми формами и размерами наиболее часто встречающихся узких тазов: остеомалятический, карликовый, ассимиляционный, поперечно-суженный, кососуженный, общеравномерносуженный, плоский, рахитический, сколиотический, глубокий ассимиляционный, понятиями клинический и анатомический узкий таз, различие между ними, клиникой и принципами ведения родов при различных степенях сужения таза, особенностями биомеханизмов родов по сгибательному и разгибательному типам и акушерской тактики при узких тазах, особенностями движения и неблагоприятных вставлениях головки, определение индекса Соловьева и размеры ромба Михаэлиса, рентгенопельвеометрией и методикой определения истинной конъюгаты на снимках.

Мотивация темы занятия. Студенты должны четко разделять понятия «клинический узкий таз» и «анатомический узкий таз», знать причины, приводящие к возникновению анатомического узкого таза, меры профилактики и возможной коррекции в детском возрасте. Необходимо знать классификацию узких тазов по степени и форме сужения, наиболее часто встречающуюся форму, а также критерии диагностики клинического узкого таза в родах. Также студенты знакомятся с методикой рентгенопельвиометрией в мягком излучении, измерения истинной конъюгаты на снимках (для диагностики анатомического узкого таза) и определение соответствия размеров головки размерам таза (для прогнозирования клинического узкого таза в родах). Студенты должны иметь четкое представление об особенностях биомеханизмов родов при узких тазах, 3 варианта ведения таких родов, наиболее преимущественный вариант. Необходимо четко иметь представление до какого момента возможно проведение оперативное родоразрешение путем кесарева сечения, а также угрозу разрыва матки при запущенном клиническом узком тазе и необходимости плодоразрушающих операций при нарастании клиники для сохранения жизни матери. В заключение студенты анализируют исходы родов для матери и плода при различных формах анатомически узких тазов. Подчёркиваются актуальность вопроса, высокая частота встречаемости узких тазов в популяции репродуктивных женщин на сегодняшний день, выясняются причины этого.

Теория занятия.

Путем опроса преподаватель проверяет знание этой темы, выясняет освоение понятий анатомического и клинического (функционального) узкого таза. Студентов знакомят с наиболее часто встречающимися формами узкого таза общеравномерносуженным, простым плоским, плоскорахитическом и общесуженным плоским.
Дается подробный анализ каждой из этих форм.
I. Общеравномерносуженный таз характеризуется укорочением всех размеров во всех плоскостях на одинаковую величину (примерно на 12 см). Преподаватель отмечает, что
общеравномерносуженный таз довольно часто является одним из проявлений общего инфантилизма. Студенты называют примерные размеры общеравномерносуженного таза. Разновидностями общеравномерносуженного таза являются:
1) инфантильный таз у женщин с явными признаками инфантилизма, имеет сходство с детским тазом; 2) таз мужского типа у женщин высокого роста с признаками интерсек
суальности, по строению приближается к тазу мужского типа; 3) карликовый таз у женщин с гипофизарным нанизмом.
II. Простой плоский таз отличается укорочением прямых размеров во всех плоскостях за счет приближения к лону при сохранении нормальных поперечных размеров. Студенты называют примерные размеры простого плоского таза. Их внимание обращается на более благоприятный исход родов при этой форме таза по сравнению с другими плоскими тазами.
III. Плоскорахитический таз (в анамнезе рахит) имеет ряд деформаций: развернутость крыльев подвздошных костей, в результате чего расстояние между верхнепередними остями увеличивается и приближается к расстоянию между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей; очень большие изменения крестца (он укорочен, утолщен, повернут вокруг горизонтальной оси так, что мыс его приближается к лону, а верхушка направляется кзади); копчик крючкообразно загибается кпереди; плоскость входа приобретает почкообразную форму; резко укорачивается истинная конъюгата.
Преподаватель указывает на возможность обнаружения добавочного (ложного) мыса и его роль в процессе родов. Прямые, поперечные и косые размеры полости таза нормальные или увеличенные, размеры выхода увеличены в связи с широким стоянием седалищных бугров, лонный угол широкий. Студенты называют примерные размеры плоскорахитического таза.
IV. Общесуженный плоский таз характеризуется укорочением всех размеров, в особенности прямых. Студенты называют примерные размеры общесуженного плоского таза.
Внимание обращается на этиологию этих форм узкого таза (рахит, инфантилизм).

Причины происхождения узких тазов многочисленны. В детском возрасте основной причиной является недостаточное питание, детский церебральный паралич, полиомиелит и др. К деформациям таза приводят заболевания или повреждения костей и соединений таза при рахите, остеомаляции, переломах, опухолях, туберкулезе, при врожденных аномалиях таза и пр.
Большое значение имеют деформации позвоночника: кифоз, сколиоз, спондилолистез, деформация копчика. Сужение таза может быть обусловлено заболеваниями или деформациями нижних конечностей (заболевания и вывих тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие ноги и др.). Важную роль в развитии деформации таза играют последствия автомобильных катастроф,землетрясений и др.
В период полового созревания эстрогены и андрогены играют важную роль в формировании таза. Эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его созревание (окостенение), андрогены рост скелета и таза в длину (Кузнецова М.Н., 1980). Так, при врожденном адреногенитальном синдроме наблюдается андроидный (мужской) тип таза. Следует учитывать и факторы акселерации, приводящие к быстрому росту тела в длину в период полового созревания, при которых увеличение поперечных размеров происходит замедленно и может быть одним из факторов формирования поперечносуженного таза.
Самая главная причина – это гормональные нарушения в период полового созревания, а именно, нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы, при которой изменяется соотношение уровня эстрогенов (гипоэстрогения) и андрогенов (гиперандрогения) в организме девочки-подростка. Кроме того, известно, что в современных условиях развития девушек, значительные психоэмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации, прием гормонов с целью блокирования менструации при усиленных занятиях спортом (спортивной гимнастикой, фигурным катанием и др.) вызывают "компенсаторную гиперфункцию организма", что в конечном итоге приводит к формированию поперечносуженного таза (напоминающего мужской).

Профилактика развития анатомически узких тазов сводится к осуществлению мероприятий в детском и школьном возрасте: рациональный режим питания,отдыха, умеренная физическая нагрузка, занятия физкультурой, обеспечивающие гармоническое развитие женского организма и правильное формирование костного таза. Необходимо своевременное распознавание и лечение различных гормональных нарушений, которые оказывают влияние на формирование костного таза.

Рассматриваются четыре степени сужения таза (в соответствии с размерами истинной коиъюгаты) и исходы родов при каждой из них. Следует отметить, что классификации узких тазов по степеням сужения разнообразны. А. Я. Крассовский, В. С. Груздев и М. С. Малиновский различают три степени сужения таза, И. П. Лазаревич, К. К. Скробанский, А. Ф. Пальмов четыре.
В практике чаще выделяют четыре степени сужения узкого таза (по размерам истинной конъюгаты): первая 10-9 см, вторая 97,5, третья 7,56,5, четвертая менее 6,5 см. В. А. Покровский считал более приемлемым выделение трех степеней сужения: первая 109 см, вторая 98, третья менее 8 см.
На фантоме ординаторы разбирают особенности биомеханизма родов при различных формах узких тазов по сгибательному и разгибательному типам.
К особенностям биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе (сгибательный тип) относятся:
1) установление головки во входе в малый таз стреловидным швом в косом размере в положении максимального сгибания;
2) приближение ведущей точки (малого родничка) к проводной оси таза;
3) резкая конфигурация головки вид огурца (сдавлена в поперечном и малом косом размерах) долихоцефалическая головка.
При плоскорахитическом газе биомеханизм родов может пойти по сгибательному или разгибательному типам. Особенности биомеханизма:
1) длительное стояние головки в поперечном (наибольшем) размере плоскости входа в малый таз;
2) разгибание головки и более низкое опускание большого родничка;
3) асинклитическое вставление (чаще передний асинклитизм Негеле);
4) образование родовой опухоли па одной из теменных костей;
5) брахицефалическая головка.
Биомеханизм родов при простом плоском газе такой же, как и при плоскорахитичееком, ни (затруднение, которое возникает во входе в малый таз, и может продолжиться в полости таза; в отдельных случаях головка не совершает внутреннего поворота, в результате чего возникает низкое поперечное стояние).
Преподаватель добивается, чтобы каждый студент показал на фантоме биомеханизм родов при узких тазах, рассказал об его особенностях и объяснил причины и преимущества того или иного движения головки с точки зрения приспособления.
В отделении патологии беременности или в физиологическом послеродовом отделении проводится осмотр женщин с узкими тазами. Студенты тщательно собирают анамнез. Их должно интересовать развитие женщин в раннем детском возрасте: с какого возраста начала ходить, когда прорезались первые зубы, чем болела в детском возрасте и в период полового созревания, условия жизни, труда; подробно разбирается акушерский анамнез.
Студенты самостоятельно, но под контролем преподавателя проводят общий осмотр беременных или родильниц, определяют рост, толщину костей (индекс Соловьева), деформации скелета, форму пояснично-крестцового ромба, форму живота (остроконечная, отвислая), грудной клетки и черепа, линию смыкания бедер, походку; выполняют наружное измерение таза.
При вагинальном исследовании обращается внимание на форму крестца, лонной дуги, определяется наличие ложного мыса, измеряется диагональная конъюгата с последующим вычислением и истинной.
Преподаватель демонстрирует рентгенограммы узких тазов, знакомит студентов с рентгенопельвеометрией (по П. А. Белошапко), обучает методике измерения истинной конъюгаты на снимке. На основании полученных данных устанавливается форма и степень сужения таза.
Преподаватель подчеркивает необходимость определения дородового веса плода (по Рудакову и Стройковой). При осмотре родильницы проводится анализ истории родов.
Путем опроса разбираются особенности течения родов при узких тазах:
в периоде раскрытия (несвоевременное отхождение вод; возможность выпадения мелких частей пуповины, ручки; слабость родовой деятельности);
в периоде изгнания (длительное или, наоборот, быстрое прохождение головкой родовых путей; значительная ее конфигурация; при несоответствии размеров головки и таза и бурной родовой деятельности возможно перерастяжение нижнего сегмента матки и угроза его разрыва; при длительном стоянии головки в одной плоскости возникает опасность развития мочеполовых свищей; возможные осложнения у плода внутриутробная асфиксия, внутричерепное кровоизлияние, кефалогематома).
Разбирается ведение родов при узких тазах.
В I периоде родов не разрешается вставать в целях сохранения вод, рекомендуется лежать на стороне позиции при общеравномер-носуженном тазе и на противоположной позиции стороне при плоском тазе, следить за характером родовой деятельности (внутривенная стимуляция окситоцином противопоказана) и сердцебиением плода.
Ведение II периода родов (консервативное или оперативное) определяется соответствием или несоответствием между размерами таза и головки плода
Далее рассматриваются неблагоприятные вставления головки: асинклитические, высокое прямое и низкое поперечное стояние головки (стреловидного шва).
Студенты на фантоме изучают виды асинклитического вставления головки (передний -Негеле и задний - Литцмана). Преподаватель уточняет понятия приспособительного и патологического асинклитизмов.
На фантоме и костном тазе студенты рассматривают сущность высокого прямого стояния головки, причины его возникновения и методы диагностики. Разбираются два вида высокого прямого стояния головки передний и задний. Обращается внимание на особенности течения родов: длительное стояние головки во входе в малый таз при наличии хорошей родовой деятельности, после отхождения вод возможно смещение стреловидного шва и косой размер и в дальнейшем течение родов по типу затылочного вставления; при отсутствии смещения неправильное вставление головки сохраняется.
Анализируются особенности биомеханизма родов при переднем и заднем видах высокого прямого вставления головки, преимущества переднего вида перед задним.
Преподаватель обращает внимание на чрезвычайно редкий благоприятный исход родов при заднем виде вставления.
На фантоме демонстрируется прием ручного исправления неблагоприятного вставления головки при наличии условий (достаточное раскрытие, приближающееся к полному, подвижность головки); неподвижная головка и отсутствие эффекта ее поворота – является показаниями к кесареву сечению.
Рассматриваются особенности биомеханизму родов при низком поперечном стоянии головки, выясняются причины его возникновения, диагностика, метод родоразрешения. Естественное родоразрешение происходит только в случае наступления поворота головки.

Ведение родов. Проводят функциональную оценку таза. Для предупреждения преждевременного или раннего излития вод беременную госпитализируют за 2 нед до родов. В родах роженица должна находиться в кровати, что предотвращает ранний разрыв плодного пузыря. При слабости родовой деятельности назначают родостимулирующие препараты. Окситоцин и другие сильнодействующие контрактильные средства назначают с осторожностью из-за опасности разрыва матки. В родах следят за признаками клинического несоответствия между размерами головки и таза (стояние головки в одной плоскости при полном раскрытии зева в течение 1,5-2 ч; положительный признак Вастена). При возникновении этих симптомов показано кесарево сечение. Необходимо постоянно проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода.

Профилактические мероприятия включают в себя своевременное распознавание аномалий костного таза, крупного плода, особенностей вставления головки и аномалий родовой деятельности, своевременную дородовую госпитализацию для выбора способа родоразрешения и подготовки к родам.



Практические навыки. Студенты должны научиться на скелетированных тазах определять различные формы суженных тазов; истинную конъюгату на рентгенограмме; уметь показать особенности биомеханизма родов при плоскорахитическом и общеравномерносуженном тазах; виды асинклитического вставления головки.

Хронокарта занятия. Контроль подготовки студентов(15 мин); путем упражнения на фантоме студенты осваивают осваивает биомеханизм родов при узких тазах (120 мин.). Рассматриваются теория занятия (60 мин). Разбор ситуационных задач – 30 мин. Контрольные вопросы (15 мин.).

Оборудование занятия. Истории болезни, вопросы для программированного контроля знаний, фантом, костный таз, кукла; рисунки и муляжи различных форм узких тазов; рентгенограммы узкого таза; муляжи головок с различной конфигурацией.

План занятия:
Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).
Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).
Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.
Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.
Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).
Решение ситуационных задач.
Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Обязательная литература:
1. Акушерство. Учебник /Под ред. Г.М. Савельевой. - М., 2000.
2. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 3-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2003.
3. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 2-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2000.

Дополнительная литература.
1. Клинические лекции по акушерству: Конспект лекций / Под. Ред. Бычкова В. И. – Воронеж, 2003.
2. Акушерство. Часть 1.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству. /В.И. Бычков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 118с.
3.Акушерство. Часть 2.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству./В.И. Быч-ков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 84с.
4. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. - СПб.: Спецлит. 2003.-664c.:ил.
5. Анатомически и клинически узкий таз /Чернуха Е.А., Волобуев А. И. -Триада-Х, 2005. - 256 с.
6. Беременность и роды высокого риска /Абрамченко В.В. -МИА, 2004. - 400 с.
7. Гемостаз и беременность /Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Триада-Х, 2004. - 190 с.
8. Гестозы /Венцковский Б.М МИА, 2005. - 312 с.

Тестовые задания

Вариант №1

001. Анатомически узким принято считать всякий таз,
у которого по сравнению с нормальным
а) все размеры уменьшены на 0.5-1 см
б) хотя бы один размер уменьшен на 0.5-1 см
в) все размеры уменьшены на 1.5-2 см
г) хотя бы один размер уменьшен на 1.5-2 см
д) ничего не верно

002. Таз может считаться анатомически узким,
если величина наружной конъюгаты менее
а) 20 см
б) 19.5 см
в) 19 см
г) 18.5 см
д) 18 см

003. Таз может считаться анатомически узким,
если размер истинной конъюгаты менее
а) 12 см
б) 11.5 см
в) 11 см
г) 10.5 см
д) 10 см

004. Таз может считаться поперечносуженным,
если поперечный размер входа в малый таз составляет
а) менее 13.5 до 13 см
б) менее 13 до 12.5 см
в) менее 12.5 до 12 см
г) менее 12 до 11.5 см
д) менее 11.5 до 11 см

005. Частота анатомически узкого таза составляет
а) 10-8%
б) 7-6%
в) 5-4%
г) 3-2%
д) менее 2%


Вариант №2

006. Особенности биомеханизма родов при поперечносуженном тазе
состоят в следующем
а) может быть косое асинклитическое вставление головки плода
б) может быть высокое прямое стояние головки плода
в) головка плода может пройти все плоскости малого таза
без своего внутреннего поворота
г) во всем перечисленном д)ни в чем из перечисленного

007. При следующих размерах:
D.sp - 24 см, D.cr - 27 см, D.tr - 30 см, С.ext - 18 см таз следует отнести
а) к плоскорахитическому б) к простому плоскому
в) к поперечносуженному г) к косому
д) к общеравномерносуженному

008. При следующих размерах:
D.sp - 26 см, D.cr - 27 см, D.tr - 31 см, С.ext - 17.5 см таз следует отнести
а) к плоскорахитическому б) к простому плоскому
в) к поперечносуженному г) к косому
д) к общеравномерносуженному

009. Указанные особенности биомеханизма родов:
- длительное стояние головки плода стреловидным швом
в поперечном размере входа в малый таз;
- некоторое разгибание головки плода во входе в малый таз;
- асинклитическое вставление головки плода
(чаще задне-теменной асинклитизм)
характерны для следующей формы анатомически узкого таза
а) простой плоский б) плоско-рахитический
в) общеравномерносуженный г) поперечносуженный

010. Для общеравномерносуженного таза характерно
а) уменьшение только прямого размера входа в малый таз
б) одинаковое уменьшение всех размеров малого таза
в) удлинение крестца
г) правильно б) и в)
д) все перечисленное
Вариант №3

011. Уплощение верхнего треугольника пояснично-крестцового ромба
характерно для следующей формы анатомически узкого таза
а) поперечносуженного б) простого плоского
в) плоско-рахитического г) общеравномерносуженного
д) кососмещенного

012. Для биомеханизма родов в переднеголовном предлежании
характерны следующие основные особенности
а) головка плода проходит плоскости малого таза
своим средним косым размером
б) внутренний поворот головки плода совершается
при переходе из широкой части полости малого таза в узкую
в) ведущая точка на головке плода
расположена между большим и малым родничками
г) все перечисленные д)ничего из перечисленного

013. Простой плоский таз характеризуется
а) уменьшением всех прямых размеров полости малого таза
б) увеличением высоты таза
в) уменьшением поперечного размера пояснично-крестцового ромба
г) всем перечисленным д)ничем из перечисленного

014. Указанные особенности биомеханизма родов:
- долгое стояние головки плода стреловидным швом в косом размере
во входе в малый таз;
- выраженное сгибание головки плода;
- строго синклитическое вставление головки плода
характерны для следующей формы анатомически узкого таза
а) общеравномерносуженного б)общесуженного плоского
в) простого плоского г)поперечносуженного
д) плоско-рахитического

015. Степень сужения таза определяется, как правило, по уменьшению размера
а) анатомической конъюгаты
б) истинной конъюгаты
в) горизонтальной диагонали пояснично-крестцового ромба
г) высоты стояния дна матки
д) поперечного размера матки

Вариант №4

016. Уменьшение размера истинной конъюгаты до 10 см
позволяет отнести таз к степени сужения
а) I
б) II
в) III
г) IV

017. Размер истинной конъюгаты 8.5 см
позволяет отнести таз к степени сужения
а) I
б) II
в) III
г) IV

018. В прогнозе родов при анатомически узком тазе наибольшее значение имеет
а) высота дна матки
б) окружность живота
в) и то, и другое
г) ни то, ни другое

019. Клинически узкий таз - это
а) одна из форм анатомически узкого таза
б) отсутствие продвижения головки плода
при слабости родовой деятельности
в) несоответствие головки плода и таза матери,
выявленное во время беременности
г) все перечисленное
д) ничего из перечисленного

020. Основными причинами возникновения клинически узкого таза являются
а) анатомическое сужение таза
б) крупный плод
в) задне-теменной асинклитизм
г) правильно а) и б)
д) все перечисленные



Вариант №5

021. Роды при I степени клинически узкого таза (относительное несоответствие)
характеризуются следующим
а) биомеханизм родов соответствует форме таза
б) длительность родового акта больше обычной
в) симптом Вастена отрицательный
г) правильно а) и б) д) всем перечисленным

022. III степень клинически узкого таза (абсолютное несоответствие)
характеризуется следующими признаками
а) биомеханизм родов не соответствует форме узкого таза
б) признак Вастена положительный
в) отсутствует способность головки плода к конфигурации
г) правильно а) и в) д) всеми перечисленными

023. Потуги при головке, прижатой ко входу в малый таз, и отошедших водах,
как правило, свидетельствуют
а) об окончании первого периода родов
б) о начавшемся разрыве матки
в) о клинически узком тазе
г) об ущемлении передней губы шейки матки
д) о всем перечисленном

024. При диагностике клинически узкого таза II степени
во втором периоде родов и живом плоде наиболее правилен
выбор следующего способа родоразрешения (при наличии условий)
а) внутривенная капельная стимуляция окситоцином
для усиления потуг и естественного родоразрешения
б) наложение акушерских щипцов в) вакуум-экстракция плода
г) операция кесарева сечения д) правильно а) и б)

025. При диагностике клинически узкого таза III степени
в первом периоде родов и живом плоде наиболее правильна
следующая акушерская тактика
а) внутривенная капельная стимуляция окситоцином
б) применение приема Кристеллера или бинта Вербова
в) проведение наружного поворота плода на тазовый конец
г) проведение операции кесарева сечения
д) правильно а) и б)
Вариант №6

026. Признак Вастена можно оценить при всех перечисленных условиях, кроме
а) целых околоплодных вод
б) излития околоплодных вод
в) прижатой ко входу в малый таз головки плода
г) открытия шейки матки на 8-10 см
д) ничего из перечисленного

027. Положительный симптом Вастена, как правило, свидетельствует
а) о крайней степени несоответствия головки плода и таза матери
б) об угрозе разрыва матки
в) о наличии крупного плода
г) о всем перечисленном
д) ни о чем из перечисленного

028. При задне-теменном асинклитическом вставлении головки
доношенного некрупного плода следует применить
а) кесарево сечение
б) родостимуляцию окситоцином на фоне спазмолитиков
в) внутривенное введение спазмолитиков или токолитиков
г) акушерские щипцы
д) вакуум-экстракцию плода

029. Для обезболивания роженицы при узком тазе лучше применять
а) морфиноподобные препараты
б) антигистаминные средства
в) спазмолитики
г) ингаляционные анестетики
д) правильно а) и б)

030. Функциональную оценку таза следует проводить
а) в I периоде родов
б) во II периоде родов
в) после излития околоплодных вод
г) период родов значения не имеет





Вариант №7

031. Если анатомически узкий таз сочетается
с передне-теменным асинклитическим вставлением головки плода,
то роды надо вести
а) со стимуляцией окситоцином
б) со спазмолитиками
в) в зависимости от формы анатомически узкого таза
г) в зависимости от роста роженицы

032. Отрицательный признак Вастена, как правило, свидетельствует
а) о полном соответствии головки плода и таза матери
б) ни о чем не свидетельствует
в) о наличии некрупного плода
г) о правильном вставлении головки плода
д) правильно а), в) и г)

033. Если анатомически узкий таз сочетается
с задне-теменным асинклитическим вставлением головки плода,
то роды следует вести
а) консервативно
б) в зависимости от формы анатомически узкого таза
в) в зависимости от массы тела плода
г) только путем кесарева сечения

034. При анатомически узком тазе II степени и живом плоде
вопрос о родостимуляции решается, как правило, следующим образом
а) проводится всегда
б) не проводится
в) в зависимости от артериального давления роженицы
г) в зависимости от предлежания плода
д) правильно в) и г)

035. Для выбора тактики ведения родов важнее всего определить
а) форму анатомически узкого таза
б) степень сужения таза
в) росто-весовые показатели женщины
г) все перечисленное
д) правильно а) и б)



Вариант №8

036. Выбор метода родоразрешения в пользу кесарева сечения
осуществляют, как правило, если имеется следующее вставление
головки плода
а) передний асинклитизм б) задний асинклитизм
в) высокое прямое вставление стреловидного шва
(у женщин с поперечносуженным тазом)
г) все перечисленное д) ничего из перечисленного

037. При поперечном положении плода
и открытии шейки матки на 6 см следует
а) произвести наружный поворот плода на головку
б) предоставить сон-отдых на 1-2 часа
в) ввести спазмолитики г) начать родостимуляцию
д) произвести кесарево сечение

038. Запущенное поперечное положение плода -
это такая акушерская ситуация, при которой имеет место
а) выпадение ручки плода
б) вколачивание в таз плечика плода
в) отхождение вод
г)правильно б) и в)
д) все перечисленное

039. При запущенном поперечном положении живого доношенного плода,
хорошем его состоянии и отсутствии признаков инфекции у матери
наиболее правильным будет проведение
а) комбинированного акушерского поворота плода на головку
с последующей его экстракцией
б) наружного акушерского поворота плода на головку
в) родостимуляции окситоцином в надежде на самоизворот плода
г) операции кесарева сечения

040. При проведении первого этапа
операции комбинированного акушерского поворота
(при поперечном положении плода и полном открытии маточного зева)
большое значение имеет следующее
а) вводится та рука, которой лучше всего владеет акушер-гинеколог
б) вводится рука акушера-гинеколога, разноименная позиции плода
в) вводится рука акушера-гинеколога, одноименная позиции плода

Вариант №9

041. Клинически узкий таз - это
а) остановка родов из-за утомления роженицы
б) упорная слабость родовой деятельности
в) дискоординация, переходящая в слабость схваток и потуг
г) все перечисленное
д) ничего из перечисленного

042. При клинически узком тазе I степени несоответствия имеет место
а) положительный симптом Вастена
б) задне-теменной асинклитизм
в) потуги при высоко стоящей головке
г) все перечисленное
д) ничего из перечисленного

043. При абсолютном несоответствии имеет место
а) прекращение мочеиспускания
б) потуги при высоко стоящей головке
в) кровотечение из половых путей
г) все ответы правильные
д) правильно а) и б)

044. Анатомически узкий таз чаще всего формируется
1) при инфантилизме 2) при рахите
3) при травме таза 4) при акселерации
а) правильно 1, 2, 3
б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны

045. Для поперечносуженного таза характерно
1) уменьшение поперечного размера входа в малый таз
2) уменьшение поперечного размера выхода из малого таза
3) увеличение прямого размера входа в малый таз
увеличение высоты крестца
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны



Вариант №10

046. Основные варианты поперечносуженного таза
1) таз, в котором увеличены все прямые размеры
2) таз, в котором увеличен только прямой размер входа
3) таз, в котором уменьшен прямой размер широкой части полости
4) таз, в котором уменьшен прямой размер входа
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
047. Наиболее частыми причинами поперечного положения плода являются
1) многоводие 2) седловидная матка
3) миома матки 4) поздний гестоз
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны

048. При проведении специального акушерского обследования
необходимо обращать внимание на следующие диагностические критерии поперечносуженного таза
1) уменьшение поперечного размера крестцового ромба
2) уменьшение поперечного размера выхода таза
3) сближение седалищных остей при влагалищном исследовании
4) острый лонный угол
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны

049. Биомеханизм родов у женщин с уменьшенным прямым размером
широкой части полости малого таза имеет следующие особенности
головка проходит через плоскости м/т стреловидным
швом в поперечном размере
2) может иметь место низкое поперечное стояние стреловидного шва
3) происходит разгибание головки плода
4) всегда имеет место задний вид плода (по спинке)
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
050. Основное отличие простого плоского таза от плоско-рахитического
состоит в следующем 1) имеет место уплощение крестца
2) укорочен только прямой размер входа в малый таз
имеет место деформация таза
4) мыс более глубоко вдается в полость м/таза
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
Вариант №11

051. Для плоско-рахитического таза характерно
1) уменьшение прямого размера входа в малый таз
2) увеличение прямого размера широкой части полости малого таза
3) увеличение высоты крестца 4) увеличение вогнутости крестца
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны

052. Углы пояснично-крестцового ромба у женщины репродуктивного возраста соответствуют
1) верхний угол - остистому отростку пятого поясничного позвонка
2) нижний угол - верхушке крестца
3) боковые углы - верхне-задним остям подвздошных костей
4) боковые углы - окончаниям подвздошных гребней сзади
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны

053. Значение для определения величины истинной конъюгаты имеет
1) наружная конъюгата
2) окружность в области лучезапястного сустава
3) вертикальная диагональ пояснично-крестцового ромба
4) поперечная диагональ пояснично-крестцового ромба
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны

054. Вторая степень клинически узкого таза (значительное несоответствие)
характеризуется следующими признаками
1) биомеханизм родов соответствует форме узкого таза
2) резко выражена конфигурация головки плода
3) у роженицы отмечается затрудненное мочеиспускание
4) признак Вастена положительный
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны

055. Для выбора тактики ведения родов важнее всего определить
а) форму анатомически узкого таза
б) степень сужения таза
в) росто-весовые показатели женщины
г) все перечисленное
д) правильно а) и б)

Вариант №12

056. Уплощение верхнего треугольника пояснично-крестцового ромба
характерно для следующей формы анатомически узкого таза
а) поперечносуженного б) простого плоского
в) плоско-рахитического г) общеравномерносуженного
д) кососмещенного

057. Для биомеханизма родов в переднеголовном предлежании
характерны следующие основные особенности
а) головка плода проходит плоскости малого таза
своим средним косым размером
б) внутренний поворот головки плода совершается
при переходе из широкой части полости малого таза в узкую
в) ведущая точка на головке плода
расположена между большим и малым родничками
г) все перечисленные д)ничего из перечисленного

058. Простой плоский таз характеризуется
а) уменьшением всех прямых размеров полости малого таза
б) увеличением высоты таза
в) уменьшением поперечного размера пояснично-крестцового ромба
г) всем перечисленным д)ничем из перечисленного

059. Указанные особенности биомеханизма родов:
- долгое стояние головки плода стреловидным швом в косом размере
во входе в малый таз;
- выраженное сгибание головки плода;
- строго синклитическое вставление головки плода
характерны для следующей формы анатомически узкого таза
а) общеравномерносуженного б)общесуженного плоского
в) простого плоского г)поперечносуженного
д) плоско-рахитического

060. Степень сужения таза определяется, как правило, по уменьшению размера
а) анатомической конъюгаты
б) истинной конъюгаты
в) горизонтальной диагонали пояснично-крестцового ромба
г) высоты стояния дна матки
д) поперечного размера матки



001 - г
025 - г
049 - б


002 - г
026 - а
050 – д


003 - в
027 - а
051 – б


004 - в
028 - а
052 – в


005 - г
029 - г
053 – б


006 - г
030 - а
054 – а


007 - б
031 - в
055 – д


008 - а
032 - б
056 – в


009 - б
033 - г
057 – д


010 - б
034 - б
058 – а


011 - в
035 - д
059 – а


012 - д
036 - б
060 – б


013 - а
037 - г



014 - а
038 - д



015 - б
039 - г



016 - а
040 - в



017 - б
041 – в



018 - а
042 – в



019 - д
043 – а



020 - д
044 – в



021 - д
045 – в



022 - д
046 – а



023 - в
047 – а



024 - г
048 – в







Ситуационные задачи:

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1

Первородящая Р., 22 лет, поступила в клинику с хорошей родовой деятельностью, начавшейся 8 ч назад. Роды в срок.
Данные анамнеза. В детстве болела корью и коклюшем, взрослойгриппом. Менструация с 14 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через каждые 4 недели. Половая жизнь с 20 лет. Настоящая беременность первая. Наблюдалась в женской консультации регулярно, патологических отклонений не было.
Объективно. Женщина правильного телосложения, рост 145 см, масса тела52 кг. Общее состояние удовлетворительное, отеков нет. АД 115/70115/80 мм рт. ст, пульс удовлетворительных качеств, частота 80 в 1 мин. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Окружность живота 98 см, высота стояния дна матки28 см. Размеры таза: 22252717 см. Окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева) 14,5 см. Ромб Михаэлиса вытянут сверху вниз (боковые углы тупые, верхний и нижнийострые). Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Признак ГенкеляВастена отрицательный. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота 140 уд./мин. Схватки хорошей силы, продолжительностью 30 с через 67 мин. Ориентировочная расчетная масса плода 2750 г, по данным ультразвукового исследования (УЗИ) 2800 г.
Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты нормально. Влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие на 5 см. Плодный пузырь цел, напрягается при схватках. Предлежащая головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шовв правом косом размере, малый родничокслева ближе к лобку. Мыс крестца достижим, диагональная конъюгата10 см.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические признаки, на основании которых установлен диагноз. Чему равна истиная коньюгата?
3. Прогноз и план ведения родов у роженицы Р.
4. Особенности биомеханизма родов при диагностированной у Р. форме таза.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2

Роженица Ф., 28 лет, повторнородящая, поступила в клинику с начавшейся родовой деятельностью. Роды в срок. Схватки начались 6 ч назад.
Данные анамнеза. Наследственность не отягощена. Детство прошло в тяжелых материально-бытовых условиях. Менструация началась с 15 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через каждые 30 дней. Имела две беременности: первая беременность закончилась рождением живого ребенка массой 2700 г, вторая мертворожденного ребенка массой 2900 г. Первые роды длились около 2 сут, вторые тоже длительные. Во время настоящей беременности чувствовала себя хорошо, регулярно посещала женскую консультацию.
Объективно. При поступлении общее состояние удовлетворительное, температура тела36,5°С. Рост149 см, масса тела 56 кг. Телосложение правильное. Скелет не деформирован. АД 120/80125/80 мм рт. ст, пульс ритмичный, частота 74 в 1 мин. Внутренние органы без патологии. Живот овоидной формы, остроконечный. Окружность живота 98 см, высота стояния дна матки над лобком 35 см. Размеры таза: 25283017 см, индекс Соловьева 14,5 см; ромб Михаэлиса измененной формы верхний треугольник очень низкий.
Положение плода продольное. предлежащая головка плода прижата ко входу в таз. Признак Генкеля Вастена вровень. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота 140 уд./мин. Схватки средней силы, продолжительностью 25 30 с через 810 мин. Отошли в умеренном количестве светлые воды. Ориентировочный вес плода по формулам 3430 г, по УЗИ – 3500 г.
Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище емкое, лобковый угол прямой. Шейка матки сглажена, открытие 4 см, плодного пузыря нет. Головка плода малым сегментом во входе в таз, стреловидный шовв поперечном размере входа в малый таз. Родовой опухоли на голове нет. Мыс крестца достигается. Диагональная конъюгата 9,5 см.
Показатели крови и мочи без патологии.
Вопросы:
1. Диагноз,
2. Клинические признаки у роженицы Ф., устанавливающие диагноз.
3. Прогноз и план ведения этих родов.
4. Особенности биомеханизма родов при диагностированной у Ф. форме таза.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3

Роженица Ч., 33 лет, доставлена в клинику из районной больницы в связи с затянувшимися срочными родами, продолжающимися 36 ч. Воды отошли 20 ч назад. От предлагаемого кесарева сечения женщина категорически отказалась. Потуги начались 3 ч назад. Продвижение головки плода не отмечается, несмотря на полное открытие шейки матки. Отсутствуют плодный пузырь и родовая деятельность.
Данные анамнеза. В детстве была болезненным ребенком, ходить начала с 2 лет, взрослой перенесла пневмонию, грипп. Менструация с 14 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через 28 дней. Половая жизнь с 23 лет. Муж здоров. От первой беременности на втором году замужества родилась девочка массой 2600 г. Две последующие беременности закончились медицинским абортом без осложнений. Четвертая беременность 3 года назад закончилась самостоятельными срочными родами, которые длились 32 ч. Новорожденный массой 2850 г умер на вторые сутки после рождения. Настоящая беременность пятая, женскую консультацию посещала регулярно, осложнений не было.
Объективно. Рост150 см, масса тела54 кг, голова большая, четырехугольной формы. Зубы редкие с поперечными желобками. Грудь впалая, реберные четки, нижние конечности укорочены, искривлены в виде X. Отеков нет. Живот большой, отвислый, кожа живота дряблая. АД 120/80 120/85 мм рт. ст, пульс 76 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Температура тела 36,7 °С. Со стороны внутренних органов (сердца и легких) отклонений от нормы не обнаружено. Мочится самостоятельно.
Данные акушерского исследования. Окружность живота 96 см, высота стояния дна матки над лобком 36 см. Размеры таза: 26263117 см. Индекс Соловьева14 см; ромб Михаэлиса значительно деформирован, почти треугольной формы за счет уменьшения верхней половины ромба.Положение плода продольное, спина справа, мелкие части слева. Предлежащая головка малым сегментом во входе в малый таз. Признак Генкеля Васте-на вровень. Сердцебиение плода прослушать не удается, движения не ощущаются в течение последних 2 ч. Ориентировочная расчетная масса плода 3450 г.
Данные влагалищного исследования. Влагалище свободное, шейка матки сглажена, раскрытие полное. Плодного пузыря нет, подтекают густые, мутные воды в небольшом количестве с примесью мекония. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шовв поперечном размере входа в малый таз ближе к мысу крестца. На передней теменной кости пальпируется большая родовая опухоль. Мыс крестца достигается, диагональная конъюгата 9,5 см.
Показатели крови и мочи без изменений.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.
3. План ведения этих родов.
4. Особенности биомеханизма родов при диагностируемой у роженицы Ч. форме таза.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4

Роженица X., 26 лет, направлена врачом женской консультации а акушерскую клинику со слабыми регулярными схватками. Схватки начались 2 ч назад. Роды 1срочные.
Данные анамнеза. В детстве перенесла корь, взрослой грипп. Менструация началась с 14 лет, установилась сразу продолжительностью 3 дня, через каждые 4 недели. Замужем с 23 лет, брак зарегистрирован. Первая беременность наступила через год после замужества, закончилась самопроизвольным абортом на 4-м месяце. Настоящая беременность вторая, протекала без осложнений. Находилась под наблюдением в женской консультации. Два раза проводилось профилактическое лечение по поводу угрозы прерывания беременности.
Объективно. Общее состояние роженицы при поступлении удовлетворительное, температура тела36,4 °С. Масса тела51 кг, рост148 см. Телосложение правильное. Отеков нет. Пульс 74 в 1 мин, удовлетворительного наполнения, АД115/70120/70 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено.
Живот остроконечный, овоидиой формы, окружность 85 см. Высота стояния дна матки над лобком32 см. Размеры таза:23262815 см. Индекс Соловьева13 см; размеры ромба Михаэлиса вертикальный 6,5 ,см, горизонтальный8 см. Положение плода продольное, спинаслева, мелкие части справа. Предлежащая головка, баллотирует над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота 140 уд./мин, слева ниже пупка. Схватки регулярные, продолжительностью 1520 с через 1012 мин. Воды не отходили. Ориентировочная расчетная масса плода 2720 г.
Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты нормально. Влагалище нерожавшей женщины, шейка матки не сглажена, длиной до 1,5 см, цервикальный канал проходим для концика пальца. Через своды влагалища определяется высоко стоящая над входом в малый таз головка плода. Мыс крестца достижим, диагональная конъюгата 8,5 см. Экзостозов нет.
Показатели крови и мочи без патологических отклонений.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.
3. Прогноз и план ведения этих родов. I
4. Особенности биомеханизма родов при диагностируемой у роженицы X. форме таза.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5

Роженица Н., 29 лет, переведена в клинику из районного родильного дома по поводу затянувшихся (до 30 ч) срочных родов. Воды отошли 2 ч назад при почти полном раскрытии шейки матки, после чего сразу начались слабые, непродолжительные, малопродуктивные потуги. Продвижение головы замедлилось, потуги стали еще слабее.
Данные анамнеза. В детстве перенесла корь и скарлатину. Условия труда и быта удовлетворительные. Менструация с 13 лет, умеренная, безболезненная, по 34 дня через 28 дней. Замужем с 23 лет, муж здоров. Беременность четвертая. Первая закончилась срочными родами живого плода массой 3500 г, вторая медицинским абортом без осложнений, третья срочными родами, продолжающимися более суток; родился живой мальчик массой 3900 г. Настоящая беременность протекала без осложнений.
Объективно. Состояние роженицы при поступлении удовлетворительное. Температура тела36,б°С. Рост162 см, масса тела79 кг. Телосложение правильное. Кожа и видимая слизистая оболочка нормальной окраски. Отеков нет. Пульс 78 в 1 мин, АД 120/80 125/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено.
Окружность живота114 см, высота стояния дна матки36 см. Матка овоидной формы. Размеры таза: 2629 3221 см. Индекс Соловьева 15 см;признак ГенкеляВастена отрицательный. Положение плода продольное, спина слева, мелкие части плодасправа. Предлежащая головка большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд./мнн, ясное, ритмичное, слева ниже пупка. Ориентировочная масса плода 4100 г. Потуги короткие, слабые, не эффективные. Роженица утомлена, беспокойна, мочится самостоятельно. Моча прозрачная, соломенно-желтого цвета.
Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие полное. Плодный пузырь вскрыт. Головка плода большим сегментом стоит во входе в малый таз, стреловидный шовв поперечном размере входа, малый и большой роднички расположены на одном уровне. Стреловидный шов слегка отклонен к мысу крестца, немного ниже опущена правая теменная кость, на которой определяется небольшая родовая опухоль. Экзостозов нет.
Показатели крови и мочи без патологических отклонений.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.
3. Клинически и анатомически узкий таз.
4. План дальнейшего ведения этих родов.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

Первородящая И., 24 лет, доставлена в клинику машиной скорой помощи.
Роды срочные, начались 7 часов назад.
Данные анамнеза. Болела простудными заболеваниями. Менструация с 14 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через каждые 4 недели. Половая жизнь с 22 лет. Настоящая беременность первая. Наблюдалась в женской консультации регулярно.
Объективно. Женщина правильного телосложения, рост 148 см, масса тела50 кг. Общее состояние удовлетворительное, отеков нет. АД 115/70115/80 мм рт. ст, пульс удовлетворительных качеств, частота 80 в 1 мин. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Окружность живота 99 см, высота стояния дна матки32 см. Размеры таза: 22252717 см. Окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева) 14,5 см. Ромб Михаэлиса: горизонтальная диагональ – 9 см, вертикальная – 10 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Признак ГенкеляВастена отрицательный. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота 140 уд./мин. Схватки хорошей силы, продолжительностью 30 с через 3-4 мин. Ориентировочная расчетная масса плода 2900 г.
Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты нормально. Влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие зева - 6 см. Плодный пузырь цел, напрягается при схватках. Предлежащая головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шовв правом косом размере, малый родничок на 13 часах. Мыс крестца достижим, диагональная конъюгата10 см.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические признаки, на основании которых установлен диагноз. Чему равна истиная коньюгата у роженицы И?
3. Прогноз и план ведения родов у роженицы Р.
4. Особенности биомеханизма родов при диагностированной у Р. форме таза.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7

Роженица Ш., 34 лет, повторнородящая, доставлена в клинику машиной скорой помощи с начавшейся родовой деятельностью. Роды срочные, начались 6 ч назад.
Данные анамнеза. Наследственность не отягощена. Менструация началась с 16 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через каждые 32 дня. Имела две беременности: первая беременность закончилась рождением живого ребенка массой 2800 г, вторая мертворожденного ребенка массой 3100 г. Первые роды длились около 2 сут, вторые тоже длительные. Во время настоящей беременности чувствовала себя хорошо, регулярно посещала женскую консультацию.
Объективно. При поступлении общее состояние удовлетворительное, температура тела36,5°С. Рост148 см, масса тела 59 кг. Телосложение правильное. Скелет не деформирован. АД 120/80125/80 мм рт. ст, пульс ритмичный, частота 74 в 1 мин. Внутренние органы без патологии. Живот овоидной формы, остроконечный. Окружность живота 100 см, высота стояния дна матки над лобком 34 см. Размеры таза: 25283017 см, индекс Соловьева 14,5 см; ромб Михаэлиса измененной формы верхний треугольник очень низкий.
Положение плода продольное, предлежащая головка плода прижата ко входу в таз. Признак Генкеля Вастена вровень. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота 140 уд./мин. Схватки средней силы, продолжительностью 25 30 с через 7-8 мин. Отошли в умеренном количестве светлые воды. Ориентировочный вес плода по формулам 3500 г.
Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище емкое, лобковый угол прямой. Шейка матки сглажена, открытие 3 см, плодного пузыря нет. Головка плода малым сегментом во входе в таз, стреловидный шовв поперечном размере входа в малый таз. Родовой опухоли на голове нет. Мыс крестца достигается. Диагональная конъюгата 9,5 см.
Показатели крови и мочи без патологии.
Вопросы:
1. Диагноз,
2. Клинические признаки у роженицы Ф., устанавливающие диагноз.
3. Прогноз и план ведения этих родов.
4. Особенности биомеханизма родов при диагностированной у Ш. форме таза.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8

Роженица В., 37 лет, первоначальна планировала провести себе домашние роды. Однако роды затянулись и женщина поступила в стационар после 30 часов домашних родов. Воды отошли 20 ч назад. От предлагаемого кесарева сечения женщина категорически отказывается.. Потуги начались 2 ч назад. Продвижение головки плода не отмечается.
Данные анамнеза. В детстве была болезненным ребенком, взрослой перенесла пневмонию, грипп, страдает хроническим тонзилитом. Менструация с 14 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через 28 дней. Половая жизнь с 25 лет. Муж здоров. От первой беременности на втором году замужества родилась девочка массой 2900 г. Две последующие беременности закончились медицинским абортом без осложнений. Четвертая беременность 3 года назад закончилась самостоятельными срочными родами, которые длились 32 ч. Новорожденный массой 3200 г умер на вторые сутки после рождения. Настоящая беременность пятая.
Объективно. Рост155 см, масса тела56кг. АД 120/80 120/85 мм рт. ст, пульс 76 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Температура тела 36,7 °С. Со стороны внутренних органов (сердца и легких) отклонений от нормы не обнаружено. Мочится самостоятельно.
Данные акушерского исследования. Живот большой, отвислый, кожа живота дряблая.
Окружность живота 96 см, высота стояния дна матки над лобком 36 см. Размеры таза: 26263117 см. Индекс Соловьева14 см; ромб Михаэлиса значительно деформирован, почти треугольной формы за счет уменьшения верхней половины ромба. Положение плода продольное, спина справа, мелкие части слева. Предлежащая головка малым сегментом во входе в малый таз. Признак Генкеля Васте-на вровень. Сердцебиение плода прослушать не удается, движения не ощущаются в течение последних 2 ч. Ориентировочная расчетная масса плода 3500 г.
Данные влагалищного исследования. Влагалище свободное, шейка матки сглажена, раскрытие полное. Плодного пузыря нет, подтекают густые, мутные воды в небольшом количестве с примесью мекония. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шовв поперечном размере входа в малый таз ближе к мысу крестца. На передней теменной кости пальпируется большая родовая опухоль. Мыс крестца достигается, диагональная конъюгата 9,5 см.
Показатели крови и мочи без изменений.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.
3. План ведения этих родов.
4. Особенности биомеханизма родов при диагностируемой у роженицы Ч. форме таза.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9

Роженица М., 25 лет, поступила в клинику со слабыми регулярными схватками. Схватки начались 1 час назад. Роды 1срочные.
Данные анамнеза. В детстве часто болела простудными заболеваниями. Менструация началась с 14 лет, установилась сразу продолжительностью 3 дня, через каждые 4 недели. Замужем с 23 лет, брак зарегистрирован. Настоящая беременность первая, протекала без осложнений.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное, температура тела36,4 °С. Масса тела 49 кг, рост150 см. Телосложение правильное. Отеков нет. Пульс 74 в 1 мин), удовлетворительного наполнения, АД115/70120/70 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено.
Живот остроконечный, овоидиой формы, окружность 90 см. Высота стояния дна матки над лобком32 см. Размеры таза:23262815 см. Индекс Соловьева13 см; размеры ромба Михаэлиса вертикальный 7 см, горизонтальный9см. Положение плода продольное, спинаслева, мелкие части справа. Предлежащая головка, баллотирует над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота 140 уд./мин, слева ниже пупка. Схватки регулярные, продолжительностью 10-15 с через 10-15 мин. Воды не отходили. Ориентировочная расчетная масса плода 3200 г.
Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты нормально. Влагалище нерожавшей женщины, шейка матки не сглажена, длиной до 1,5 см, цервикальный канал проходим для концика пальца. Через своды влагалища определяется высоко стоящая над входом в малый таз головка плода. Мыс крестца достижим, диагональная конъюгата 8,5 см. Экзостозов нет.
Показатели крови и мочи без патологических отклонений.
Вопросы:
1.Диагноз
2. Клинические признаки, подтверждающие этот диагноз.
3.План проведения этих родов.
4.Особенности биомеханизма родов при диагностируемой форме сужения тазаю
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10

Роженица О, 31 год, поступила в клинику из дома через 30 часов от начала срочных родов. Воды отошли 4 ч назад при почти полном раскрытии шейки матки, после чего сразу начались слабые, непродолжительные, малопродуктивные потуги.
Данные анамнеза. Соматический анамнез не отягощен. Условия труда и быта удовлетворительные. Менструация с 13 лет, умеренная, безболезненная, по 34 дня через 28 дней. Замужем с 20 лет, муж здоров. Беременность четвертая. Первая закончилась срочными родами живого плода массой 3400 г, вторая медицинским абортом без осложнений, третья срочными родами, продолжающимися более суток; родился живой мальчик массой 3800 г. Настоящая беременность протекала без осложнений.
Объективно. Состояние роженицы при поступлении удовлетворительное. Температура тела36,б°С. Рост166 см, масса тела77 кг. Телосложение правильное. Кожа и видимая слизистая оболочка нормальной окраски. Отеков нет. Пульс 78 в 1 мин, АД 120/80 125/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено.
Окружность живота115 см, высота стояния дна матки37 см. Матка овоидной формы. Размеры таза: 2629 3221 см. Индекс Соловьева 15 см; признак ГенкеляВастена отрицательный. Положение плода продольное, спинка слева, мелкие части плодасправа. Предлежащая головка большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд./мнн, ясное, ритмичное, слева ниже пупка. Ориентировочная масса плода 4300 г. Потуги короткие, слабые, не эффективные. Роженица утомлена, беспокойна, мочится самостоятельно. Моча прозрачная, соломенно-желтого цвета.
Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие полное. Плодный пузырь вскрыт. Головка плода большим сегментом стоит во входе в малый таз, стреловидный шовв поперечном размере входа, малый и большой роднички расположены на одном уровне. Стреловидный шов слегка отклонен к мысу крестца, немного ниже опущена правая теменная кость, на которой определяется небольшая родовая опухоль. Экзостозов нет.
Показатели крови и мочи без патологических отклонений.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.
3. Клинически и анатомически узкий таз.
4. План дальнейшего ведения этих родов.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №11
Роженица Р, 25 лет, поступила в клинику из дома через 7 часов от начала срочных родов. Воды отошли 3 ч назад.
Данные анамнеза. Соматический анамнез не отягощен. Менструация с 15 лет, умеренная, болезненная, по 23 дня через 30-32 дня. Менструальный цикл устанавливался в течении 2-х лет. Замужем с 18 лет, муж здоров. От беременности не предохранялась. Не лечилась. Беременность первая, протекала без осложнений.
Объективно. Состояние роженицы при поступлении удовлетворительное. Температура тела36,б°С. Рост178 см, масса тела62 кг. Телосложение правильное. Кожа и видимая слизистая оболочка нормальной окраски. Отеков нет. Пульс 78 в 1 мин, АД 120/80 125/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено.
Окружность живота103 см, высота стояния дна матки42 см. Матка овоидной формы. Размеры таза: 2528 3020 см. Индекс Соловьева 15 см; признак ГенкеляВастена вровень. Положение плода продольное, спинка справа, мелкие части плодаслева. Предлежащая головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд./мнн, ясное, ритмичное, слева ниже пупка. Ориентировочная масса плода 4200 г.
Родовая деятельность хорошая: схватки по 45-50 секунд через 2-3 минуты. Роженица утомлена, беспокойна. Мочится самостоятельно не может. Моча выведена катетером, прозрачная, соломенно-желтого цвета.
Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей женщины, края шейки матки толстые, отечные, раскрытие зева 7-8 см, плодного пузыря нет. Головка плода малым сегментом стоит во входе в малый таз, стреловидный шовв поперечном размере входа, малый и большой роднички расположены на одном уровне. Стреловидный шов слегка отклонен к лону, немного ниже опущена правая теменная кость, на которой определяется небольшая родовая опухоль. Экзостозов нет.
Показатели крови и мочи без патологических отклонений.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.
3. Клинически и анатомически узкий таз.
4. План дальнейшего ведения этих родов.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №12
Роженица Д, 18 лет, поступила в клинику из дома. Схватки начались 5 часов назад, воды отошли 2 ч назад.
Данные анамнеза. Соматический анамнез не отягощен. Условия труда и быта удовлетворительные. Менструация с 13 лет, умеренная, безболезненная, по 34 дня через 28 дней. Не замужем. Настоящая беременность первая, протекала без особенностей.
Объективно. Состояние роженицы при поступлении удовлетворительное. Температура тела36,б°С. Рост178 см, масса тела67 кг. Телосложение правильное. Кожа и видимая слизистая оболочка нормальной окраски. Отеков нет. Пульс 78 в 1 мин, АД 120/80 125/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено.
Окружность живота110 см, высота стояния дна матки39 см. Матка овоидной формы. Размеры таза: 2629 3221 см. Индекс Соловьева 15 см; признак ГенкеляВастена отрицательный. Положение плода продольное, спинка слева, мелкие части плодасправа. Предлежащая головка большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд./мнн, ясное, ритмичное, слева ниже пупка. Ориентировочная масса плода 4400 г. Схватки хорошей сила, по 50-60 сек. Через 2-3 минуты. Роженица утомлена, беспокойна.
Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей женщины, открытие шейки матки 5-6 см, края ее толстые, отечные, «свисают рукавом». Плодного пузыря нет. Головка плода плотно прижата ко входу в малый таз, стреловидный шовв поперечном размере входа, малый и большой роднички расположены на одном уровне. Стреловидный шов слегка отклонен к мысу крестца, немного ниже опущена правая теменная кость, на которой определяется небольшая родовая опухоль. Экзостозов нет.
Показатели крови и мочи без патологических отклонений.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.
3. Клинически и анатомически узкий таз.
План дальнейшего ведения этих родов.
Государственное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


Кафедра акушерства и гинекологии №2











УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2
Бычков В.И.

«_29_»_августа_2011_г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
Профилактика родового травматизма матери и плода. СанПиН детского отделения роддома и детской больницы.









Факультет: медико-профилактический
Курс 4
Автор (ы): Шамарин С.В.
Хатунцев А.В.
ТЕМА: “ Профилактика родового травматизма матери и плода. СанПиН детского отделения роддома и детской больницы.
”. (Родильное отделение, учебная комната)

Цель занятия: ознакомить студентов с причинами родового травматизма матери и плода, изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение гипоксии плода и асфиксии новорожденных. Показать пути решения данной проблемы. Обсудить второй этап реабилитации новорожденного. Обучить студентов профилактике осложнений для матери и плода.

Мотивация темы занятия: даже на современном этапе развития акушерства родовой травматизм матери и плода занимает весомое место в структуре акушерской патологии. Поэтому знание данной проблемы так необходимо для молодого специалиста.

Теория занятия.

Родовой травматизм матери. Разрыв матки.
Разрыв матки во время беременности и в родах является тяжелейшим проявлением акушерского травматизма. Частота его coставляет 0,015-0,1% от общего числа родов. Высока летальность при разрыве матки - 12,8-18,6%. Это связано с обширной травмой, массивной кровопотерей, шоком, гнойно-септическими осложнения что требует всегда квалифицированного хирургического вмешательства, целенаправленных реанимационных мероприятий и длительной интенсивной терапия.
Классификация разрывов матки.
1. По патогенезу.
Самопроизвольный разрыв матки:
1) при морфологических изменениях миометрия;
2) при механическом препятствии рождению плода;
3) при сочетании морфологических изменений миометрия и механического препятствия рождению плода.
Насильственный разрыв матки:
1) чистый (при родоразрешающих влагалищных операциях, при внешней травме);
2) смешанный (при разных сочетаниях насильственного фактора, морфологических изменений миометрия, механического препятствия рождению ребенка).
2. По клиническому течению.
Риск разрыва матки.
Угрожающий разрыв матки.
Свершившийся разрыв матки.
3. По характеру повреждения.
Неполный разрыв матки (не проникающий в брюшную полость).
Полный разрыв матки (проникающий в брюшную полость).
4. По локализации.
Разрыв в низшем сегменте матки: 1) разрыв передней стенки; 2) боковой разрыв; 3) разрыв задней стенки; 4) отрыв матки от влагалищных сводов.
Разрыв в теле матки: 1), разрыв передней стенки, 2) разрыв задней стенки. Разрыв в дне матки.
Практическая значимость изложенной классификации диктует необходимость выделения группы риска по возникновению разрыва матки. Ее формируют:
- беременные с рубцами на матке после перенесенного кесарева сечения, консервативной миомэктомии, перфорации матки во время искусственного аборта;
- беременные с отягощенным акушерским анамнезом (многорожавшие, имевшие несколько абортов, осложненное течение послеабортного периода);
- беременные и роженицу, угрожаемые по клиническому несоответствию между головкой плода и тазом матери (крупный плод, узкий таз, неправильные вставления головки плода, гидроцефалия плода );
- беременные с многоплодием, многоводном, поперечным положением плода;
- роженицы с аномалиями родовой деятельности и необоснованным применением родостимулирующей терапии.
К особенностям разрывов матки на современном этапе относится уменьшение частоты самопроизвольных разрывов матки в силу механических причин. Редко встречаются насильственные разрывы (грубая травма, неграмотное проведение акушерских вмешательств, неуместное применение родостимулирующих средств). Однако взросла роль разрывов матки, обусловленных рубцовыми изменениями ее стенки. Это связано с нарастанием частоты операции кесарева сечения, большим количеством абортов, нередко осложняющихся перфорацией матки, в воспалительным процессом матки, а также с увеличением числа консервативно-пластических операций при миоме у молодых женщин.
Этиология и патогенез. Структурные изменения матки следует рассматривать как предрасполагающий фактор, а механическое препятствие - как фактор выявляющий. От взаимоотношения этих факторов, преобладания того или иного зависит клиника разрыва матки.
По теории Бандля, разрыв матки является следствием перерастяжения ее нижнего сегмента, связанного с наличием с наличием механического препятствия для прохождения головки плода (сужения таза, крупный плод, гидроцефалия, неправильные вставления головки плода, неправильные положения плода, рубцовые изменения шейки матки или влагалища, экзостозы, фиксированные в малом тазу опухоли яичника или матки).
Гистопатический характер разрывов обусловлен неполноценностью миометрия при рубцах на матке, инфантилизме, пороках развития, повреждениях миометрия при абортах, при метроэндометритах.
В последние годы выделяют новые факторы, названные "биохимической травмой матки и". Такое состояние возникает при затяжных родах, дискоординированной родовой деятельности, когда вследствие нарушения энергетического метаболизма, накапливания недоокисленных соединений мышца становится дряблой и легко рвется.
Клиника и диагностика. Клиника разрыва матки завысит от причины, приводящей к разрыву, стадии, локализации, характера повреждения. На скорость и тяжесть развития геморрагического шока (основной причины гибели больных) оказывает влияние фон, на котором наступил разрыв матки: сопутствующие хронические заболевания паренхиматозных органов, токсикозы беременных, истощение физических и духовных сил роженицы, присоединение инфекции.
Клиника угрожающего разрыва матки .
Механический разрыв матки, описанный Бандлем, называется типичным и характеризуется следующими симптомами: роженица очень беспокойна, кричит от боли, которая почти не уменьшается между схватками, лицо гиперемировано и выражает испуг. Тахикардия, температура несколько повышена, язык сухой. Схватки бурные, принимающие характер потуг. Матка между схватками не расслабляется, вытянута, контракционное кольцо располагается на уровне пупка, или выше матка имеет необычную форму песочных часов, пальпаторно напряжена, болезненна в нижних отделах, круглые связки резко натянуты. Части плода, как правило, прощупать не удается. Сердцебиение плода измеряется или отсутствует. Имеется отек наружных гениталий вследствие ущемления передней губы шейки матки, что из-за неопытности врача может быть расценено как неполное раскрытие. Родовая опухоль на головке плода резко выражена, в связи с чем затруднено определение характера вставления головки.
Широкое использование в настоящее время анестезиологического пособия в родах и спазмолитических препаратов может привести к запоздалой диагностике угрожающего разрыва матки, так как симптоматика разрыва становится нечеткой. Поэтому основанием для диагноза угрожающего разрыва матки должны служить признаки диспропорции между плодом и тазом матери, факторы риска несостоятельности матки.
Диагностика угрожающего разрыва матки гистопатического характера при наличии рубца на матке существенно облегчается знанием факта операции и состояния рубца на основании анамнеза. Признаки неполноценного рубца следующие:
- кесарево сечение проведено менее чем за 2 года до настоящей беременности;
- послеоперационное течение с лихорадкой;
- нагноение швов передней брюшной стенки в послеоперационном периоде;
- рубец после корпорального кесарева сечения;
- наличие болей в животе и скудные кровянистые выделения задолго до родов, диагностика облегчается с помощью УЗИ.
В родах характерными признаками являются: 1) боли в области послеоперационного рубца, на матке или в низу живота, сохраняющиеся вне схватки; 2} болезненность всего рубца матки или его участков, истончение, наличие ниш; 3) беспокойство роженицы, не адекватное силе схватки; 4) неэффективность родовой деятельности; 5) появление непродуктивных потуг при высокостоящей головке.
Клинические проявления угрозы разрыва матки при других структурных изменениях стенки аналогичны таковым при разрывах по рубцу. В таких случаях разрыву матки предшествуют слабость родовой деятельности, являющаяся функциональным отражением морфологических изменений матки, родостимуляция (особенно опасно внутривенное капельное введение окситоцина и необоснованное назначение родостимуляции ).
Клиника совершившегося разрыва матки .
При типичном разрыве матки наступает "затишье" после бурной клинической картины: схватки внезапно прекращаются, боли стихают. На глазах меняются форма живота, контуры матки (неправильная форма), постепенно развивается вздутие кишечника, живот становится болезненным, особенно в нижних отделах. При полном разрыве матки и изгнании плода в брюшную полость легко пальпируются его части, плод становится подвижным, фиксированная головка отходит кверху. Рядом с плодом может прощупываться сокращенная матка. Сердцебиение плода исчезает. Нарастают симптомы шока и aнeмии в результате кровотечения.
В патогенезе шока при разрыве матки имеет значение кровопотеря, болевой и травматический компоненты. Кровотечение может быть наружным, внутренним и комбинированным. При неполных разрывах образуется подбрюшинная гематома, располагающаяся сбоку от матки, смещающая ее кверху и в противоположную сторону. В некоторых случаях гематомы распространяются далеко вверх , захватывая околопочечную область. При этом гематома пальпируется как болезненная опухоль тестоватой консистенции, с неровными контурами, сливающимися со стенками таза.
Усиление кровотечения связано с гипотоническим состоянием матки и развитием синдрома ДВС. Кровопотеря может быть сразу очень значительной и приводить к быстрой смерти больной. Чаще кровопотеря и геморрагический шок нарастают медленно, поскольку источником кровотечения нередко являются сосуды небольшого калибра, питающие данный участок матки. Реже источником кровотечения является маточная артерия или ее ветви.
Разрыв матки может наступить в конце родов, симптомы его при этом могут оказаться стертыми. Заподозрить разрыв матки помогут следующие симптомы: кровотечение в процессе родов неясного происхождения, признаки гипоксии плода, ухудшение состояния роженицы сразу после рождения ребенка. В этом случае следует произвести ручное обследование полости матки. С целью исключения разрыва матки эту операцию необходимо также произвести после плодоразрушающих операций, комбинированного акушерского поворота плода, после родов у женщины с рубцом на матке. Клинические признаки совершившегося разрыва матки по рубцу следующие: 1) быстрое нарастание имевших место болей в рубце и болезненность; 2) кровянистые выделения из влагалища; 3) присоединение болей и 'чувства тяжести в эпигастрии, тошнота, рвота 4) кратковременное обморочное состояние, небольшой парез кишечника, неотчетливые симптомы раздражения брюшины; 5) изменение сердцебиения плода.
Клиническая картина может быть не отягощена шоком и анемией в случае ограничения разрыва областью старого рубца или может быть стерта за счет спаечного процесса в области рубца, при этом имеют место только небольшие боли в низу живота.
Лечение разрыва матки зависит от стадии процесса (угрожающий или совершившийся), но всегда - это немедленное чревосечение.
При наличии рубца на матке тактика едина - немедленное чревовосечение, поскольку невозможно достоверно разграничить клинику угрожающего и совершившегося разрыва. Предварительно проводят снятие сократительной деятельности матки.
При разрыве матки механического генеза врачебная тактика несколько различается при угрожающем и совершившемся разрыве матки. Так, при угрозе разрыва матки задача врача состоит в предупреждении наступления разрыва, что достигается следующим способами:
немедленным снятием сократительной деятельности матки. С этой целью используется ингаляционный наркоз фторотаном, который должен быть достаточно глубоким (передозировка фторотана может спровоцировать атоническое маточное кровотечение);
срочным родоразрешением путем абдоминального кесарева сечения или путем плодоразрушающей операции (при мертвом плоде или сомнительной его жизнеспособности) в случае наличия условий для ее проведения.
Лечение совершившегося разрыва матки состоит из одновременного выполнения следующих мероприятий: 1) оперативного вмешательства 2) адекватного анестезиологического пособия, 3) инфузионно-трансфузионной терапии, адекватной кровопотере и тяжести состояния больной, 4) коррекции нарушений гемокоагуляции.
Оперативное вмешательство проводится немедленно после постановки диагноза с использованием эндотрахеального наркоза с ИВЛ. Цель хирургического лечения:
а) устранение источника кровотечения, б) восстановление нарушенных травмой анатомических соотношений, в) ликвидация входных ворот для внедрения инфекции в брюшную полость и забрюшинное пространство. Производится только нижняя срединная лапаротомия, из брюшной полости удаляют плод, послед и с помощью электроотсоса кровь и околоплодные воды, определяют характер повреждения и производят гемостаз.
Объем операции строго индивидуален и выбирается в зависимости от тяжести состояния больной, локализации повреждения, размеров повреждения, наличия инфекции и т.п. При отсутствии противопоказаний и наличии соответствующих условий следует стремиться к сохранению менструальной и репродуктивной функции.
Минимальный объем операции -ушивание разрыва. Удается выполнить при следующих условиях: отсутствии признаков инфекции, непродолжительном безводном промежутке, наличии свежего линейного разрыва (особенно по старому рубцу), сохранении сократительной способности матки. Предварительно края раны освежаются.
Расширение объема операции до надвлагалищной ампутации матки или ее экстирпации необходимо при наличии обширной раны с рваными размозженными краями, сложного хода разрыва, значительного кровоизлияния в стенку матки,
Максимальный объем операции -экстирпация матки - выбирается в случаях: грубых пoвpeждeний нижнего сегмента, перехода разрыва на шейку матки, отрыва матки от свода влагалища, перитонита. Дополнительно к экстирпации матки проводится дренирование забрюшинного пространства при обширных гематомах, доходящих до околопочечной области, и брюшной полости после ее тщательной санации при перитоните.
При всех операциях по поводу разрыва матки целесообразно оставлять в брюшной полости ниппельные дренажи для введения антибиотиков.
Адекватное анестезиологическое пособие необходимо оказывать на всех этапах: во время транспортировки больной, во время ручного обследования полости матки при подозрении на разрыв матки - и продолжить его при подтверждении диагноза разрыва матки. При меняется комбинированное общее обезболивайте.
Инфузионно-трансфузионная терапия адекватна кровопотере и тяжести состояния больной. Проведение коррекции нарушений гемокоагуляции.

Разрывы шейки матки (РШМ).
Частота РШМ составляет 25% среди всех осложнений родов. РШМ требуют зашивания, поскольку за этим может последовать: непосредственно после разрыва - кровотечение (иногда обильное), а в отдаленные сроки - цервицит, распространение воспаления на внутренние гениталии, образование эктропиона шейки матки, эрозии и других предраковых заболеваний.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. РШМ могут быть самопроизвольными при обычных спонтанных родах и насильственными при форсированном или оперативном родоразрешении в случае неполного раскрытия маточного зева.
Группу риска составляют беременные и роженицы при наличии:
крупного плода,
разгибательных вставлений головки плода,
переношенной беременности,
широкого плечевого пояса и тазового предлежания плода;
при стремительных родах,
дистоции шейки матки;
морфологических изменениях в тканях шейки в случаях длительного прижатия головкой плода при клинически узком тазе
инфантилизме
у пожилых первородящих
при воспалительных процессах
рубцовых изменениях после оперативных вмешательств на шейке (диатермокоагуляция, диатермоэкцизия, хирургичесакие ампутация шейки, пластические операции по поводу свищей, старых разрывов)
предлежание плаценты.
КЛАССИФИКАЦИЯ.
Выделяют 3 степени РШМ с одной или с обеих сторон:
1 степень - разрыв длиной до 2 см, 2 степень - разрыв длиной более 2 см и не доходящий на 1 см до влагалищного свода, 3 степени - разрыв, доходящий до свода или захватывающий свод.
По форме РШМ в большинстве случаев бывают линейные, соответствующие продольной оси, а по расположению - боковые, одно- или двусторонние.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.
Основной признак РШМ - кровотечение из родовых путей разной интенсивности при хорошо сократившейся матке. Окончательный диагноз устанавливается после осмотра шейки матки в зеркалах: после завершения последового периода, при соблюдении правил асептики и антисептики, без предварительного обезболивания производится последовательный осмотр шейки матки по часовой стрелке. Осмотр осуществляют путем попеременного наложения на края зева геморроидальных или пулевых щипцов, растягивая ими края зева.
ЛЕЧЕНИЕ.
Заключается в ушивании разрывов 1-3 степени отдельными кетгутовыми швами (кетгут №3-4), не захватывая при этом слизистую цервикального канала. Первый шов накладывается выше вершины разрыва, чобы лигировать кровоточащий сосуд. Далее швы располагают сверху вниз на расстоянии 1.5 - 2 см, вкол и выкол делается на расстоянии 1 - 1.5 см от края разрыва.
Профилактика РШМ состоит в рациональном ведении родов ( применении спазмолитиков, регуляция родовой деятельности) и грамотном оперативном родоразрешении.


Гипоксия плода
Гипоксия плода - патологическое состояние, развивающееся под влиянием кислородной недостаточности во время беременности и в родах.
Этиология и патогенез
В патогенезе гипоксии плода и асфиксии новорожденного основным является фетоплацентарная недостаточность при акушерской и экстрагенитальной патологии. Нарушения структуры плаценты и процессов микроциркуляции в ней при поздних гестозах беременных, воздействие лекарственных препаратов и других вредных факторов приводят к хроническому кислородному голоданию плода, сопровождающемуся снижением напряжения кислорода в крови, гиперкапнией, декомпенсированным ацидозом, нарушением водно-электролитного обмена, снижением содержания кортикостероидов. Это, в свою очередь, вызывает нарушение функции центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, регуляции гомеостаза, повышение проницаемости сосудов, снижение иммунологической реактивности организма плода. Гипоксические состояния плода связаны с изменениями в сложной системе мать-плацента-плод. Это свидетельствует о том, что исход беременности для плода и во многом для матери зависит от состояния компенсаторно-приспособительных механизмов фетоплацентарного комплекса и рациональной коррекции выявленных нарушений.
Различают острую и хроническую ГП. Симптомы острой гипоксии плода чаще проявляются в родах. Хроническая гипоксия плода (более 7-10 суток) - это следствие длительно текущей акушерской или экстрагенитальной патологии, приводящей к отставанию плода в развитии.
Клиника
Основные проявления гипоксии плода: нарушение ЧСС (вначале тахи-, затем брадикардия), ухудшение звучности сердечных тонов (в начале небольшое усиление, затем нарастающая глухость тонов); появление аритмии, снижение интенсивности движения плода, отхождение мекония, изменение показателей КОС околоплодных вод и крови плода.
Диагностика
Диагностика гипоксии плода может быть только комплексной. Одним из наиболее простых и распространенных методов контроля за функциональным состоянием плода во время беременности и в родах является регистрация его сердечной деятельности. В клинической практике наиболее часто применяется КТГ плода.
Окситоциновый тест. Под влиянием окситоцина уменьшается кровоток в межворсинчатом пространстве, что проявляется изменением ЧСС плода. Для проведения теста 1 ЕД окситоцина растворяют в 100 мл 5% глюкозы. 1 мл этого раствора содержит 0,01 ЕД окситоцина. В шприц набирают 5 мл раствора и вводят беременной в/в со скоростью 1 мл в мин. В норме ЧСС плода не изменяется. При гипоксии наблюдается тахи- или брадикардия.
Пробы с задержкой дыхания на вдохе и на выдохе. В норме задержка дыхания сопровождается изменением ЧСС в среднем на плюс минус 7 уд. в мин. Задержка дыхания на вдохе вызывает урежение, а на выдохе - учащение ЧСС плода. При гипоксии наблюдается отсутствие этих изменений ЧСС.
Холодовая проба дает уменьшение ЧСС в пределах до 10 уд. в мин. При гипоксии изменения ритма отсутствуют.
Существует пробы с введением атропина сульфата, эуфиллина и др. Атропин легко проникает через плаценту и вызывает явления тахикардии, поэтому его не рекомендуют.
К современным методам оценки состояния плода относится УЗИ (фетометрия, плацентография, "Биофизический профиль"), допплеровская флоуметрия, амниоцентез (рН амниотической жидкости, дельта OD450, уровень гормонов, фосфолипидов), кордоцентез (показатели крови), кардиомониторинг с компьютерной оценкой полученных данных, рН крови из кожи головки плода (в родах).
Лечение
Схема лечения хронической гипоксии плода (лечение основного заболевания матери, регуляция тонуса матки, коррекция ФПН)
Лечение основного заболевания матери (патологии беременности или экстрагенитальной патологии).
Соблюдение постельного режима (предпочтительнее на левом боку для исключения синдрома нижней полой вены - т.н. "поза крокодила").
Оксигенотерапия.
Внутривенное введение глюкозы (500 мл - 10% раствор)+10ЕД инсулина + кокарбоксилазы 100 мг + аскорбиновая кислота (10 мл - 5%). Инфузии проводят 5-8 дней.
Внутривенное введение препаратов, улучшающих маточно-плацентарное кровообращение: эуфиллин (10 мл-2,4%), сигетин (2 мл-1%), АТФ (2 мл-1%) или курантил (2 мл-0,5%). Реополиклюкин 200 мл внутривенно капельно.
Применение токолитиков (особенно при недоношенной беременности и повышенной возбудимости матки): MgSO4 (10 мл - 25% в 5% растворе глюкозы 100 мл внутривенно капельно) или алупент (0,5 мг) в 5% растворе глюкозы в течении 2-6 дней с последующим использованием таблеток и в/м введении.

Схема лечения острой гипоксии плода
Положение на левом боку.
Продолжительная ингаляция чистого увлажненного О2 через герметично укрепленную маску.
Внутривенное введение 100 мл 10% раствора глюкозы + 4 ЕД инсулина + 50 мг кокарбоксилазы и 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.
10 мл 2,4% раствора эуфиллина в/в медленно + 2 мл 1% сигетина + АТФ (2 мл - 1%).
Внутривенное капельное введение гидрокарбоната Na (60-80 мл - 5%).
Внутривенное введение 10 мл 10% раствора глюконата Са.
При внезапно развившейся брадикардии плода - введение роженице 0,3% мл в/в или 0,7 мл п/к 0,1% раствора атропина сульфата. Если доступна предлежащая часть - атропин сульфат вводят подкожно плоду (0,1 мл -0,1%).
При отсутствии эффекта от лечения острой и хронической ГП показано срочное родоразрешение.

Асфиксия новорожденного
Под выражением "асфиксия новорожденного" следует понимать патологическое состояние, обусловленное нарушением газообмена в виде недостатка О2 и избытка СО2, а также в виде метаболического ацидоза вследствие накопления недоокисленных продуктов обмена. Иначе говоря, Асфиксия новорожденного - это терминальное состояние, связанное с нарушением механизмов адаптации при переходе от внутриутробного существования к внеутробному.
Асфиксия в 80% случаев является продолжением гипоксии плода, поэтому для них характерны общие этиологические и патогенетические факторы.
Расстройства функции ЦНС новорожденного обусловлены отрицательным влиянием начавшейся внутриматочной гипоксии, дыхательного и метаболического ацидоза. Продолжительная тяжелая гипоксия плода приводит к полнокровию сосудов головного и спинного мозга, повышению проницаемости сосудов, появлению мелких и массивных кровоизлияний в церебральную ткань и желудочки мозга.
Непроходимость воздухоносных путей у новорожденного наступает в результате аспирации околоплодных вод, слизи и мекония. В период внутриутробной жизни плод регулярно осуществляет дыхательные движения, имеющие большое физиологическое значение для регуляции кровообращения. Эти движения осуществляются при закрытой голосовой щели. В результате более глубоких дыхательных движений наступает аспирация околоплодных вод.
Незрелость легочной ткани новорожденного обусловлена дефицитом или отсутствием сурфактанта, который необходим для правильного функционирования легких при переходе плода к внеутробному существованию. Благодаря сурфактанту осуществляется адекватное расправление легочной ткани при первом вдохе, т.е. устранение первичного ателектаза.
При диагностике асфиксии новорожденного используют шкалу Апгар для оценки его состояния и для определения степени тяжести асфиксии, установленной при рождении. В качестве основных показателей жизнедеятельности новорожденного избраны: сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, живость рефлексов, цвет кожных покровов.
Каждый из названных критериев оценивают по двухбальной системе (0,1,2). Окончательное суждение о состоянии ребенка выносят на основании суммы баллов по всем 5 отмеченным выше критерием. Оценку состояния ребенка проводят в течение первой минуты и через 5 мин после рождения.
Основные принципы реанимации новорожденных родившихся в асфиксии
Реанимационные мероприятия должны проводить в определенной последовательности и в объеме, зависящем от тяжести проявления асфиксии.
С помощью катетера, соединенного с электровакуумным аппаратом, необходимо произвести отсасывание из полости рта и носоглотки масс, состоящих из околоплодных вод, слизи, крови, мекония. Удаление этих масс следует проводить сразу после рождения головки. Если указанные массы ввиду гипоксического состояния плода были аспирированы в трахею, то в связи со сжатием грудной клетки ребенка в родовых путях (в момент рождения головки) они выжимаются в полость рта и носоглотку. Вместе с тем отмеченные массы могут с самого начала находиться в пределах носоглотки и ротовой полости. В обоих случаях при первом вдохе они могут быть глубоко аспирированы в дыхательные пути. Вот поэтому очень важно тщательно удалить все содержимое из полостей носа и рта еще до того, как ребенок издает первый крик.
При подозрении на внутриутробную аспирацию околоплодных вод необходимо произвести интубацию и отсосать аспирированные массы через интубационную трубку. После освобождения дыхательных путей от аспирированных масс, при необходимости (цианоз, нерегулярное дыхание), следует перейти на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с помощью маски (при асфиксии средней тяжести) или через интубационную трубку (при тяжелой асфиксии). Интубационную трубку вводят в трахею вслепую или с помощью ларингоскопа. При нарушении сердечной деятельности (частота сердечных сокращений менее 80 ударов в минуту) проводят непрямой массаж сердца и эндотрахеально вводят адреналин 1:10000 0,1-0,3 мл/кг.
При декомпенсированном метаболическом ацидозе внутривенно (в пуповину) вводят 4% гидрокарбонат натрия - 4 мл/кг медленно, в течение 2-х минут. Для восполнения объема циркулирующей крови применяют 5% раствор альбумина, изотонический раствор хлорида натрия из расчета 10 мл/кг, вводят медленно, на протяжении 5-10 минут.
Если при рождении в тяжелой степени асфиксии реанимационные мероприятия (ИВЛ, массаж сердца) оказываются неэффективными, то они должны продолжаться не более 15-20 мин. Более продолжительная реанимация нецелесообразна.

Профилактика гипоксии плода и асфиксии новорожденного
Профилактика и интенсивная терапия акушерской и экстрагенитальной патологии.
Своевременное и бережное родоразрешение при ГП.
Своевременное освобождение дыхательных путей. Своевременная перевязка пуповины.
Своевременная госпитализация беременных групп повышенного риска.
Интенсивная терапия хронической и/или острой гипоксии плода, асфиксии новорожденного; досрочное родоразрешение при отсутствии эффекта от проводимой терапии гипоксии плода.

Хронокарта занятия. Программированный контроль знаний студентов – 20 мин.
Показ таблиц и муляжей – 15 мин.
120 мин. Курация рожениц и родильниц.

Практические навыки – 20 мин.
Клинический разбор истории родов женщин -60 мин.
Контрольные вопросы к следующему занятию – 5 мин.

Оборудование занятия:

План занятия:
Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).
Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).
Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.
Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.
Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).
Решение ситуационных задач.
Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Обязательная литература:
1. Акушерство. Учебник /Под ред. Г.М. Савельевой. - М., 2000.
2. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 3-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2003.
3. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 2-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2000.

Дополнительная литература.
1. Клинические лекции по акушерству: Конспект лекций / Под. Ред. Бычкова В. И. – Воронеж, 2003.
2. Акушерство. Часть 1.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству. /В.И. Бычков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 118с.
3.Акушерство. Часть 2.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству./В.И. Быч-ков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 84с.
4. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. - СПб.: Спецлит. 2003.-664c.:ил.
5. Анатомически и клинически узкий таз /Чернуха Е.А., Волобуев А. И. -Триада-Х, 2005. - 256 с.
6. Беременность и роды высокого риска /Абрамченко В.В. -МИА, 2004. - 400 с.
7. Гемостаз и беременность /Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Триада-Х, 2004. - 190 с.
8. Гестозы /Венцковский Б.М МИА, 2005. - 312 с.
9. Руководство по экстрагенитальиой патологии у беременных /Шехтман М.М. Триада-Х, 2005. - 810 с.
10. Фетоплацентарная недостаточность (патогенез, диагностика, терапия, профилактика): руково-дство для врачей /Коколина В.Ф. Медпрактика-М, 2006. - 224 с.
11. Чернуха Е.А. Родовой блок.- М.. Медицина, 2004.
12. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность,- М., Медицина, 2004.

Тестовые задания

Вариант №1

001. Перинатальным периодом считается промежуток времени, начинающийся
а) с периода зачатия и заканчивающийся рождением плода
б) с периода жизнеспособности плода и заканчивающийся 7-ю сутками (168 часов) после рождения
в) с периода рождения плода и заканчивающийся через месяц после родов
г) с 20 недель беременности и заканчивающийся 14-ю сутками после рождения
д) ничего из перечисленного
002. Нормальному развитию плода в организме беременной женщины
способствует
а) иммунологическая инертность хориона
б) групповые антигены плода в околоплодных водах
в) группо-специфический антиген плаценты
г) все перечисленное
д) ничего из перечисленного
003. Концентрация
·-фетопротеина повышается
а) при нормальном развитии плода
б) при дефектах развития нервной трубки плода
в) при пороках развития почек плода
г) при пороках развития матки
д) правильно в) и г)
004. Плацента выполняет следующую роль
в иммунологических взаимоотношениях матери и плода
при нормальной беременности
а) препятствует свободному транспорту АГ, АТ и клеток
б) обеспечивает антигенную стимуляцию матери
в) формирует механизмы взаимной толерантности матери и плода
г) все перечисленное
д) ничего из перечисленного
005. Нарушение иммунологических взаимоотношений
в системе мать - плацента - плод
приводит к развитию следующих осложнений
а) гестозу ОПГ
б) преждевременному прерыванию беременности
в) гемолитической болезни новорожденного
г) всего перечисленного
д) ничего из перечисленного
Вариант №2

006. Гемолитическая болезнь новорожденного связана
а) с изоиммунизацией матери групповыми антигенами крови плода
б) с изоиммунизацией матери по резус-фактору
в) со всем перечисленным
г) ни с чем из перечисленного

007. Термин изоиммунизация означает
а) стимуляцию иммунитета
б) подавление иммунитета
в) образование антител
г) снижение реактивности организма

008. Изоиммунизация может быть вызвана несовместимостью
а) групп крови матери и плода
б) крови матери и плода по резус-фактору
в) по другим дополнительным антигенам (М, Келл, Даффи и др.)
г) всего перечисленного
д) ничего из перечисленного

009. Условиями возникновения резус-конфликта являются
а) наличие резус-положительного плода у резус-отрицательной матери
б) сенсибилизация матери к резус-фактору
в) переливание несовместимой крови в анамнезе
г) аборты в анамнезе
д) все перечисленное

010. После первой беременности частота иммунизации
у резус-отрицательных женщин составляет
а) 10%
б) 30%
в) 50%
г) 100%
Вариант №3

011. Частота гемолитической болезни плода обычно составляет
а) 0.3-0.7%
б) 3-7%
в) 10%
г) 15%

012. Сочетание групповой и резус-сенсибилизации в материнском организме
для плода
а) не имеет значения
б) более опасно
в) менее опасно
г) очень опасно

013. Наиболее неблагоприятным признаком изоиммунизации
во время беременности является
а) нарастание титра антител
б) "скачущий титр антител"
в) наличие "неполных" антител
г) признаки отека плаценты и плода
д) все перечисленное

014. В нашей стране за критерий жизнеспособности плода (новорожденного)
принимается срок беременности
а) 20 недель
б) 22 недели
в) 26 недель
г) 28 недель

015. Наименьший рост жизнеспособного плода составляет
а) 30 см
б) 32 см
в) 35 см
г) 50 см


Вариант №4

016. Наименьшая масса тела жизнеспособного плода составляет
а) 500 г
б) 600 г
в) 800 г
г) 1000 г

017. Исследование околоплодных вод во время беременности
позволяет определить
а) пол плода
б) зрелость легких плода
в) функцию почек плода
г) все перечисленное
д) ничего из перечисленного

018. Вес плаценты при гемолитической болезни плода составляет
а) 300 г
б) 500 г
в) 1000 г
г) более 1000 г
д) правильно в) и г)

019. При развитии гемолитической болезни у плода, как правило, имеет место
а) расстройство функции печени
б) развитие гипопротеинемии
в) повышение проницаемости сосудов
г) правильно а) и в)
д) все перечисленное

020. Наименьший риск развития изосенсибилизации при беременности
имеет место, если
а) у мужа кровь резус-положительная и другая группа крови
б) у мужа кровь резус-положительная и та же группа крови
в) беременность протекает без осложнений
г) правильно а) и в)
д) правильно б) и в)



Вариант №5

021. Специфическая иммунопрофилактика особенно показана
у следующих женщин с резус-отрицательной кровью
а) первородящих, родивших резус-положительного ребенка,
несовместимого с матерью по системе АВО
б) первородящих, родивших резус-положительного ребенка,
совместимого с матерью по системе АВО
в) после первого аборта
г) правильно а) и в)
д) правильно б) и в)

022. Если через 6 месяцев после родов в крови нет противорезусных антител, можно считать, что специфическая профилактика эффективна
а) нет б)да
в) в зависимости от осложнений
г) в зависимости от паритета родов

023. При изосенсибилизации
наиболее часто наблюдаются следующие осложнения
а) анемия
б) гипотония
в) поздний токсикоз беременных
г) преждевременная отслойка плаценты
д) все перечисленные

024. Для диагностики гемолитической болезни у новорожденных
определяют в крови
а) гемоглобин и количество эритроцитов
б) почасовой прирост билирубина
в) группу крови
г) резус-принадлежность крови
д) все перечисленное

025. Ультразвуковая оценка II степени зрелости плаценты,
как правило, соответствует сроку беременности
а) 26-29 недель
б) 30-33 недели
в) 34-37 недель
г) 38-40 недель

Вариант №6

026. Ультразвуковая оценка III степени зрелости плаценты,
как правило, соответствует сроку беременности
а) 26-29 недель
б) 30-33 недели
в) 34-37 недель
г) 38-40 недель

027. Ультразвуковая оценка 0 степени зрелости плаценты,
как правило, соответствует сроку беременности
а) 26-29 недель
б) 30-33 недели
в) 34-37 недель
г) 38-40 недель

028. Ультразвуковая оценка I степени зрелости плаценты,
как правило, соответствует сроку беременности
а) 26-29 недель
б) 30-33 недели
в) 34-37 недель
г) 38-40 недель

029. Стойкое повышение базальной частоты сердечных сокращений плода
до 180 в минуту и более при головном предлежании
а) всегда считается признаком гипоксии плода
б) диагностического значения не имеет
в) не связано с гипоксией плода
г) свидетельствует о пороке развития плода
д) ничего из перечисленного

030. Нормальной реакцией плода на задержку дыхания у матери является
а) учащение частоты сердечных сокращений
б) урежение частоты сердечных сокращений
в) вначале учащение, а затем урежение
г) вначале урежение, а затем учащение
д) правильно а) и в)
Вариант №7


031. В родах при головном предлежании плода следующая базальная частота сердечных сокращений считается нормальной
а) 120-160 в минуту
б) 110-150 в минуту
в) 100-180 в минуту
г) более 200 в минуту

032. Внезапное повышение и снижение коэффициента лецитин/сфингомиэлин в сроки беременности 28-34 недели свидетельствует
а) о гипоксии плода
б) о нарушении созревания легочной ткани
в) об угрозе преждевременных родов
г) о всем перечисленном
д) ни о чем из перечисленного

033. Сущность гемолитической болезни у плода заключается
а) в билирубиновой интоксикации
б) в гемолизе эритроцитов
в) в анемии
г) в нарушении функции почек и печени
д) во всем перечисленном

034. Токсичным является
а) прямой билирубин
б) непрямой билирубин
в) и то, и другое
г) ни то, ни другое

035. В пуповинной крови у новорожденного с гемолитической болезнью
выявляются, как правило, следующие изменения
а) количество гемоглобина 15 г%
б) количество билирубина 2.5 мг%
в) количество эритроцитов 6 млн
г) все перечисленные
д) ничего из перечисленного


Вариант №8

036. Угроза преждевременных родов сопровождается
а) повышением базального тонуса матки
б) повышенной возбудимостью миометрия
в) нарушением функции фетоплацентарной системы
г) всем перечисленным

037. Наличие децелераций на кардиотахограмме, как правило, свидетельствует
а) о нормальном состоянии плода
б) о гипоксии плода
в) об инфицировании плода
г) о спинно-мозговой грыже у плода
д) ни о чем из перечисленного

038. Переношенная беременность характеризуется
а) наличием патологических изменений в плаценте
б) нарушением функции плаценты
в) запоздалым созреванием плаценты
г) уменьшением количества околоплодных вод
д) всем перечисленным

039. При переношенной беременности у плода имеет место
а) большая "зрелость" мозга
б) разрушение сурфактной системы в легких
в) гипоксия
г) вторичная гипотрофия
д) все перечисленное

040. Частота пороков развития у переношенного плода
в) выше
б) ниже
в) не выше, чем в общей популяции

Вариант №9

041. При переношенной беременности частота гестоза ОПГ
а) повышается
б) снижается
в) не изменяется
г) как в общей популяции

042. Выделительная функция почек у плода при переношенной беременности
а) повышена
б) не изменена
в) понижена
г) как в общей популяции

043. Гормонотерапия туриналом (при наличии показаний)
возможна со срока беременности
а) 5 недель
б) 6 недель
в) 7 недель
г) 8 недель
д) 9 недель

044. Шкала Сильвермана применяется для оценки новорожденного
а) доношенного
б) недоношенного
в) переношенного
г) зрелого
д) с внутриутробной задержкой роста

045. При ведении преждевременных родов в тазовом предлежании
показано применение пособия по Цовьянову
а) да
б) нет
в) только при чистом ягодичном предлежании
г) при ножном предлежании

Вариант №10

046. В системе гемостаза у переношенного новорожденного происходит
а) гиперкоагуляция
б) гипокоагуляция
в) выраженные изменения отсутствуют
г) активизируется только сосудисто-тромбоцитарное звено

047. Гормональная функция плаценты при переношенной беременности
а) снижена
б) повышена
в) не изменена
г) изменяется индивидуально

048. О критическом состоянии плода свидетельствует
а) однонаправленный характер КЩС в плазме и эритроцитах
б) разнонаправленный характер КЩС в плазме и эритроцитах
в) ни то, ни другое
г) и то, и другое

049. При реанимации новорожденного оксигенацию осуществляют
а) чистым кислородом
б) смесью 80-60% кислорода и воздуха
в) гелио-кислородной смесью (1:1)
г) только воздухом

050. Снижение мышечного тонуса у новорожденного обусловлено нарушением
а) кислотно-щелочного состояния крови
б) метаболизма
в) мозгового кровообращения
г) всего перечисленного
д) ничего из перечисленного

Вариант №11
051. К легкой степени асфиксии относится оценка по шкале Апгар
а) 8 баллов
б) 7-6 баллов
в) 5 баллов
г) 4 и менее баллов

052. При гипоксии плода ацидоз плазмы крови
а) нарастает
б) снижается
в) существенно не изменяется
г) изменяется также, как в эритроцитах

053. При лечении гипоксии и постгипоксического состояния у новорожденного
целесообразно использовать
а) этимизол
б) цитохром-С
в) все перечисленное
г) ничего из перечисленного

054. Изменения гемодинамики у новорожденного
при острой гипоксии отличаются от хронической
а) снижением ОЦК
б) снижением гематокрита
в) всем перечисленным
г) ничем из перечисленного

055. Введение раствора глюкозы с кокарбоксилазой
применяется у следующих новорожденных
а) перенесших хроническую гипоксию
б) со сниженной массой тела
в) перенесших острую асфиксию
г) всех перечисленных
д) ни у кого из перечисленного
Вариант №12

056. Снижение вариабельности базального ритма (частоты сердечных сокращений плода) при оценке кардиотахограммы
а) свидетельствует о гипоксии плода
б) свидетельствует об отсутствии гипоксии плода
в) не является существенным признаком
г) отражает задержку развития плода
д) ничего из перечисленного
057. Введение раствора глюкозы используют
а) при отсутствии спонтанного дыхания
б) при отсутствии сердцебиения
в) на фоне адекватной ИВЛ
г) ни при чем из перечисленного
058. Раствор гидрокарбоната натрия может вызвать у новорожденного
а) внутрижелудочковое кровоизлияние
б) повреждение эндотелия сосудов
в) некроз клеток печени
г) все перечисленное
д) ничего из перечисленного
059. При наличии разнояйцевой многоплодной беременности
зрелость плодов определяется
а) раздельно по массе тела
б) раздельно по длине плодов
в) по признакам зрелости у каждого плода отдельно
г) по всему перечисленному
д) ни по чему из перечисленного
060. Частота развития синдрома дыхательных расстройств у новорожденного
главным образом обусловлена
а) его массой
б) его ростом
в) гестационным возрастом новорожденного
г) степенью незрелости новорожденного
д) ничем из перечисленного


001 - б
012 - в
023 - д
034 - б
045 - б
056 - а


002 - г
013 - д
024 - д
035 - д
046 - а
057 - в


003 - б
014 - б
025 - в
036 - г
047 - а
058 - г


004 - г
015 - б
026 - г
037 - б
048 - а
059 - г


005 - г
016 - а
027 - а
038 - д
049 - б
060 - г


006 - в
017 - г
028 - б
039 - д
050 - г



007 - в
018 - д
029 - а
040 - а
051 - б



008 - г
019 - д
030 - а
041 - а
052 - а



009 - д
020 - г
031 - а
042 - в
053 - в



010 - а
021 - г
032 - г
043 - в
054 - в



011 - а
022 - б
033 - д
044 - б
055 - г



Ситуационные задачи:

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1

Пациентка Л., 22 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на задержку менструации в течение 2 месяцев, появившуюся тягу к острой пище. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено.
Данные влагалищного исследования. С помощью влагалищных зеркал установлено: наружные половые органы развиты правильно, слизистая оболочка влагалища и шейки матки синюшная, шейка чистая. При бимануальном исследовании обнаружено: вход во влагалище свободный, шейка цилиндрической формы, наружный зев шейки матки закрыт, своды влагалища глубокие, матка в антефлексии, увеличена до размеров гусиного яйца, мягковатой консистенции; придатки не увеличены, безболезненные. Матка изменяет свою консистенцию, плотнеет и сокращается, перегнута кпереди, как бы сложена вдвое; в области левого угла матки выпячивание (асимметрия); повышена подвижность шейки матки; перешеек матки очень размягчен, пальцы внутренней и наружной руки соединяются в области перешейка.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Вероятные признаки, указывающие на наличие беременности у этой женщины.
3. Как обозначить цифрами бнмануальные признаки беременности в том порядке, в каком они описаны в условии задачи?
I - Горвица - Хегара;
2 - Снегирева;
3 - Пискачека;
4 - Губарева - Гауса;
5 - Гентера.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2

Пациентка А., 26 лет, обратилась в женскую консультацию для определения беременности. Менструации после предыдущих родов не было, ребенку 7 месяцев, кормится грудью. В течение последних 2 недель беспокоит тошнота, рвота по утрам, сонливость. От беременности не предохранялась. Со стороны внутренних органов, в том числе пищеварения, патологии не обнаружено, АД 120/75 мм рт. ст.
Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты нормально, слизистая оболочка влагалища и шейки матки синюшная, шейка цилиндрической формы, наружный зев шейки матки закрыт. Матка в антефлексии, увеличена до размеров куриного яйца. Трубы и яичники в норме.
Бимануальные признаки беременности: тело матки перегнуто кпереди; шейка матки легко смещается; область перешейка матки размягчена так, что пальцы внутренней и наружной рукн соединяются почти без сопротивления; форма матки несколько асимметричная за счет вытягивания в области левого угла; консистенция матки мягкая, но во время исследования стенка матки плотнеет и сокращается в размере.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Вероятные признаки, указывающие на наличие беременности у этой женщины.
3. Как обозначить цифрами бнмануальные признаки беременности в том порядке, в каком они описаны в условии задачи?
I Горвица Хегара;
2 Снегирева;'
3 Пискачека;
4 ГубареваГауса;
5Гентера.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3

Пациентка И., 24 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на задержку менструации в течение 3 месяцев, появившееся отвращение к табачному дыму. В течение полугода жила половой жизнью, от беременности не предохранялась. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено, АД120/60 мм рт. На лице и сосках молочных желез выражена пигментация кожи.
Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно, выражен цианоз слизистой оболочки шейки и влагалища. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев округлой формы, плотно закрыт. Матка в антефлексии, увеличена до размеров головы новорожденного, дно ее доходит до уровня верхнего края лобкового симфиза. Трубы и яичники не увеличены.
Результаты бимануального исследования: а) форма матки слегка асимметричная за счет вытягивания в области правого угла; б) консистенция матки мягковатая, но во время исследования матка уплотняется и сокращается в размере; в) шейка матки легко смещается, значительно размягчен перешеек; г) пальцы внутренней и наружной руки соединяются в области перешейка; д) матка сильно перегнута кпереди.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Вероятные признаки, указывающие на наличие беременности у этой женщины.
3. Как обозначить цифрами бнмануальные признаки беременности в том порядке, в каком они описаны в условии задачи?
I Горвица Хегара;
2 Снегирева;
3 Пискачека;
4 ГубареваГауса;
5 Гентера.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4

Повторнобеременная Л., 26 лет, обратилась за консультацией к участковому врачу женской консультации. Дату последней менструации и первого шевеления плода не помнит. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено, АД 120/80 мм рт. ст.
Данные наружного акушерского исследования: дно матки на уровне мечевидного отростка, в правой боковой стороне матки прощупывается гладкая широкая поверхность плода, в левоймелкие выступы, часто изменяющие положение. Предлежащая часть прощупывается в виде крупной, округлой, баллотирующей части, имеющей отчетливые контуры. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота140 уд./мн, лучше прослушивается справа ниже пупка.
Вопросы:
1. Срок беременности по высоте стояния дна матки.
2. Положение и позиция плода, предлежащая часть плода.
3. Соответствует ли точка лучшего выслушивания сердцебиения плода описанному в задаче расположению частей плода.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5

Первобеременная И., 23 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу беременности. Срок последней менструации и первого шевеления плода не помнит.
Данные наружного акушерского исследования: дно матки на 34 пальца выше пупка, в области дна определяется крупная, шаровидная, баллотирующая часть плода, в правой боковой стороне матки прощупывается гладкая широкая поверхность плода, в левой мелкие подвижные бугорки. Предлежащей частью является объемистая, мягкая часть плода, не способная к баллотированию. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота136 уд\мин, ясно выслушивается справа выше пупка.
В опрос ы:
1. Срок беременности по высоте стояния дна матки.
2. Положение и позиция плода, предлежащая часть плода.
4. Соответствует ли точка лучшего выслушивания сердцебиения плода описанному членорасположенню?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

Первоберемеиная А., 19 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу беременности- Срок последней менструации и первого шевеления плода не помнит. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено, АД120/80 мм рт. ст.
Данные наружного акушерского исследования: дно матки на 2-3 пальца выше пупка, в левой боковой стороне матки прощупывается гладкая широкая поверхность плода, в правоймелкие подвижные выступы. Предлежащая часть прощупывается в виде крупной, плотной округлой части, баллотирующей между пальцами. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота - 136 уд./мии, ясно выслушивается слева ниже пупка.
Вопросы:
1. Срок беременности по высоте стояния дна матки.
2. Положение и позиция плода, предлежащая часть плода.
3 Соответствует ли точка лучшего выслушивания сердцебиения плода описанному членорасположеиию?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7

Многорожавшая беременная, 30 лет, обратилась в женскую консультацию. Дату последней менструации и первого шевеления плода не помнит.
При наружном акушерском исследовании обнаружено: живот поперечно-овальной формы, дно матки на два пальца выше пупка, в левой боковой стороне матки прощупывается круглая, плотная, баллотирующая часть плода, в правом боковом отделе определяется объемистая, мягковатая, не баллотирующая часть плода. Предлежащая часть над входом в таз не прощупывается. Сердцебиение плода отчетливо прослушивается на уровне пупка.
Вопросы:
1. Срок беременности по высоте стояния дна матки.
2. Положение и позиция плода, предлежащая часть плода.
3. Соответствует ли точка лучшего выслушивания сердцебиения плода описанному членорасположению?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8

Пациентка Ш., 20 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу беременности. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено, АД 120/80 мм рт. ст. Выражена сглаженность пупка. Окружность живота82 см, высота стояния дна матки, измеренная сантиметровой лентой, 28 см.
Данные наружного акушерского исследования: дно матки посредине расстояния между пупком и мечевидным отростком, в левой боковой стороне матки прощупывается гладкая широкая поверхность плода, в правой мелкие подвижные бугорки, предлежащая частьвысоко над входом в малый таз в виде крупной, плотной, шаровидной части, способной к баллотированию. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота140 уд./мин, Местом наиболее ясного сердцебиения является точка слева ниже пупка.
Вопросы:
1. Срок беременности.
2. Дополнительные дифференциальные признаки беременности, указывающие на данный срок беременности.
3. Положение и позиция плода, предлежащая часть плода.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9

Беременная И., 32 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на похудение за последние 3 дня на 1500 г. При этом отмечает, что ей легче дышать. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено» АД120/ 80 мм рт. ст. При осмотре живота обнаружено заметное выпячивание пупка. Окружность живота98 см, высота стояния дна матки, измеренная сантиметровой лентой,32 см.
Данные наружного акушерского исследования: дно матки посредине расстояния между пупком и мечевидным отростком, в левой боковой стороне матки прощупывается плотная, гладкая, широкая поверхность плода, в правоймелкие бугорки, легко изменяющие свое положение. Предлежащая часть крупная, плотная, хорошо контурируемая, плотно прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота136 уд./ мин, слева ниже пупка.
Вопросы:
1. Срок беременности.
2. Дополнительные дифференциальные признаки беременности, указывающие на данный срок беременности.
3. Положение и позиция плода, предлежащая часть плода.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10

Пациентка А., 28 лет, беременность третья, 2 нормальных родов. Последняя менструация началась 25 декабря, первое шевеление почувствовала 9 мая. При первом посещении женской консультации 16 февраля была обнаружена беременность сроком 6 недель,
Вопросы:
1. Предполагаемый срок родов по менструации.
2. Предполагаемый срок родов по первому шевелению плода.
3. Предполагаемый срок родов по первому обращению в женскую консультацию.
4. Средняя предполагаемая дата родов.


СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №11
Пациентка И., 24 лет, беременность вторая, первые роды нормальные. Последняя менструация началась 16 февраля, первое шевеление плода почувствовала 30 июня, при первом посещении женской консультации 10 апреля обнаружена беременность 6 недель.
Вопросы:
1. Предполагаемый срок родов по менструации.
2. Предполагаемый срок родов по первому шевелению плода.
3. Предполагаемый срок родов по первому обращению в женскую консультацию.
4. Средняя предполагаемая дата родов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №12
Пациентка Л., 20 лет, беременность первая, последняя менструация началась 20 мая, первое шевеление почувствовала 12 октября. При первом обращении в женскую консультацию 15 июля была обнаружена беременность сроком 7 недель.
Вопросы:
1. Предполагаемый срок родов по менструации.
2. Предполагаемый срок родов по первому шевелению плода.
3. Предполагаемый срок родов по первому обращению в женскую консультацию.
4. Средняя предполагаемая дата родов.





























Государственное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


Кафедра акушерства и гинекологии №2











УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2
Бычков В.И.

«_29_»_августа_2011_г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
Родоразрешающие операции (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуумэкстракция плода).









Факультет: медико-профилактический
Курс 4
Автор (ы): Шамарин С.В.
Хатунцев А.В.
ТЕМА : “Родоразрешающие операции (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуумэкстракция плода). Профилактика осложнений для матери, плода.”
(Родильное отделение, учебная комната)

Цель занятия: изучить показания, противопоказания и технику операции кесарево сечение, ознакомить студентов с местом и ролью кесарева сечения в современном акушерстве. Изучить устройство выходных акушерских щипцов и аппарата для вакуум-экстракции плода, показания и противопоказания к операциям, методы обезболивания, необходимые условия для проведения операций, возможные осложнения, научить студентов на фантоме технике наложения выходных акушерских щипцов и операции вакуум-экстракции плода. Обучить студентов профилактике осложнений для матери и плода.

Мотивация темы занятия: несмотря на то, что операция кесарева сечения известна с XVI века, проблемы с ней связанные актуальны и сегодня. В структуре радоразрешающих операций кесарево сечение занимает ведущее место. По разным источникам от 10-12% до 40-45% всех родов приходится на кесарево сечение. Поэтому знание данной проблемы так необходимо для молодого специалиста.

Теория занятия.

Кесарево сечение - операция чревосечения с целью родоразрешения при невозможности родоразрешения через естественные родовые пути или при возможности осложнений в родах.
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.
Кесарево сечение может быть плановым и экстренным. Все показания рассматриваются в зависимости от этого. Надо стремится к увеличению количества плановых кесаревых сечений, за счет уменьшения экстренных.
Существуют абсолютные и относительные показания к кесареву сечению.
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ.
Извлечение плода через естественные родовые пути может быть выполнено, но со значительно большим риском для матери или плода.
Кровотечение в связи с предлежанием и отслойкой плаценты - 21.6% кесаревых сечений приходится на это показание.
Патология таза: анатомически и клинический узкий таз - 20.4%.
повторное кесарево сечение в связи с несостоятельностью рубца на матке - 20%.
Сочетанные показания -10.9%.
поперечное и косое положение плода 6.1%.
неправильное вставление головки: лобное, высокое стояние стреловидного шва и др. - 4%.
Дистоция (ригидность) шейки матки. С ней связана слабость родовой деятельности - 3.6%.
экстрагенитальная патология - 3.6%.
Впадение пуповины - 2.4%.
Поздний токсикоз - 1.4%.
Тазовое предлежание 1.2%.
Угрожающая внутриутробная гипоксия плода - 0.5%.

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ.
Такие клинические ситуации, при которых извлечение плода через естественные родовые пути невозможно в интересах матери или плода (тяжелая преэклампсия, которая не поддается лечению в течение 48 часов, узкий таз, лобное предлежание и др.)
СОЧЕТАННЫЕ ПОКАЗАНИЯ.
Разработаны проф. Слепых. Сочетанные показания это совокупность осложнений беременности и родов, каждое из которых само по себе не является показанием к кесареву сечению, однако при их сочетании есть угроза для жизни матери или плода при родах через естественные родовые пути (тазовое предлежание плюс крупный плод; переношенная беременность плюс угрожающая гипоксия плода; рубец на матке плюс возраст матери более 30 лет и бесплодие в анамнезе).

Различают виды кесарева сечения:
абдоминальное: классическое, корпоральное, кесарево сечение в нижнем сегменте.
влагалищное - разрез через передний свод влагалища. Сначала обнажают шейку и низводят ее. Извлекают таким образом ребенка до 22 недель (20 недель). Надо не повредить мочевой пузырь, очень сложна эта операция технически. А следовательно много осложнений. Сейчас практически не применяется.
Абдоминальное кесаревео сечение бывает интраперитонеальным (доступ через рассечение брюшины) и экстраперитонеальным (без проникновения в полость брюшины), а также кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.
Инфекция любой локализации (лучше производить в данном случае экстраперитонеальное кесарево сечение).
Длительный безводный период.
Внутриутробная гибель плода ( единственным исключением из этого правила составляет мертвый плод при ПОНРП).
Плод в состоянии асфиксии и нет уверенности в рождении живого ребенка.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ: наличие операционной, инструментария, квалифицированного хирурга.
АКУШЕРСКИЕ УСЛОВИЯ.
Наличие зрелых родовых путей , что необходимо для хорошего оттока лохий в послеоперационный период.
Безводный период не более 12 часов ( если более 12 часов то необходимо выполнять эстраперитонеальное кесарево сечение).
Отсутствие симптомов эндометрия в родах (хорионамнионита).
Живой плод.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ.
МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ.
Местная инфильтрационная анестезия ( в настоящее время не применяется).
Эпидуральная или спиномозговая анестезия. Очень хороший метод при гестозе, когда одновременно надо снизить АД.
Общая анестезия и ИВЛ,
ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ.
Синдром Мендельсона. Возникает в результате регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути. При этом происходит развитие гиперергический пневмонит, нарушение альвеолярного эпителия, нарушение продукции сурфактанта. При этом быстро присоединяется ДВС синдром. Летальность при этом синдроме очень высока.
Синдром сдавления нижней полой вены. При сдавлении маткой нижней полой вены снижается венозный возврат к сердцу, снижается сердечный выброс, снижается АД, возникает коллапс.
Кровотечение во время операции. Причинами в данном случае будет гестоз ( при котором уже имеется хроническая стадия ДВС-синдрома), патология свертывающей системы крови, задержка частей последа , гипотонические состояния матки. При гипотонических состояних необходимо проводить терапию утеротониками, при гестозе - инфузионная терапия. Если данные мероприятия неэффективны до объем операции необходимо расширить до экстирпации матки.
ОСЛОЖНЕНИЯ РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.
Кровотечение. Причиной его как правило является не тщательно выполненный гемостаз. Необходимо осторожное выскабливание полости матки на фоне утеротоников. Если мероприятия не эффективны то надо делать экстирпацию матки.
Парез кишечника - самый ранний признак перитонита. Необходимо вводить прозерин, делать гипертонические клизмы, препараты калия (перорально), компресс с эфиром на живот, раннее вставание после операции.
Нарушение функции мочеиспускания (задержка мочи).
Тромбоэмболические осложнения тромбоз возникают чаще у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы, варриокозными расширениями вен, при коллагенозах, заболеваниях крови, шоке, гестозе. Может быть тромбоз вен нижних конечностей и вен таза. Может быть ТЭЛА ( боли за грудиной, эйфория, кровохарканье, в худшем случае тахипное, глубокий обморок и смерть). Может быть эмболия околоплодными водами.
Инфекционные осложнения.

Операции наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода относятся к влагалищным родоразрешающим операциям.
Акушерскими щипцами называется инструмент, предназначенный для извлечения живого доношенного плода за головку.
Наложение акушерских щипцов - это родоразрешающая операция, при которой живой доношенный плод извлекают через естественные родовые пути с помощью акушерских щипцов.

УСТРОЙСТВО АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ
Акушерские щипцы состоят из двух симметричных частей - ветвей, которые могут иметь отличия в строении левой и правой частей замка. Одна из ветвей, которую захватывают левой рукой и вводят в левую половину таза называют левой ветвью. Другую ветвь - правой.
В каждой ветви различают три части: ложка, элемент замка, рукоятка.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Механизм действия акушерских щипцов включает в себя два момента механического эффекта (сжатие и влечение). Назначение щипцов - плотно обхватить головку плода и заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса влекущей силой врача. Следовательно, акушерские щипцы являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным.

ПОКАЗАНИЯ
Показания со стороны матери:
- акушерские показания:
тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, неподдающаяся консервативной терапии) требуют исключения потуг и напряжения роженицы;
упорная слабость родовой деятельности и/или слабость потуг, проявляющиеся стоянием головки плода в одной плоскости таза свыше 2 часов, при отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств. Длительное стояние головки в одной плоскости малого таза ведет к повышению риска возникновения родового травматизма как плода (сочетание механических и гипоксических факторов), так и матери (мочеполовые и кишечно-половые свищи);
кровотечение во втором периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении;
эндометрит в родах.
- соматические показания:
болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
расстройства дыхания вследствие заболевания легких;
миопия высокой степени;
острые инфекционные заболевания;
тяжелые формы нервно-психических расстройств;
интоксикация или отравление.
Показания со стороны плода:
гипоксия плода, развивающаяся вследствие различных причин во втором периоде родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, поздний гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.).
В большинстве случаев наблюдается сочетание перечисленных показаний, требующих экстренного окончания родов. Показания для операции наложения акушерских щипцов не специфичны для этой операции, они могут явиться показанием и для других родоразрешающих операций (кесарево сечение, вакуум-экстракция плода). Выбор родоразрешающей операции в полной мере зависит от наличия определенных условий, позволяющих выполнить конкретную операцию, поэтому в каждом случае необходима их тщательная оценка для правильного выбора метода родоразрешения.
Для выполнения операции наложения акушерских щипцов необходимы определенные условия, обеспечивающие возможно более благоприятный исход ее как для роженицы, так и для плода. Если одного их этих условий нет, то операция противопоказана.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
Живой плод. Акушерские щипцы при наличии мертвого плода противопоказаны. В случае гибели плода и наличии показаний для экстренного родоразрешения выполняют плодоразрушающие операции.
Полное раскрытие маточного зева. Несоблюдение этого условия неминуемо приведет к разрыву шейки матки и нижнего сегмента матки.
Отсутствие плодного пузыря. Если плодный пузырь цел, он должен быть вскрыт.
Головка плода должна соответствовать средним размерам головки доношенного плода. Акушеры формулируют это условие несколько иначе: головка плода не должна быть слишком велика или слишком мала. Увеличение этого параметра имеет место при гидроцефалии, крупном или гигантском плоде. Уменьшение - у недоношенного плода. Это связано с размерами щипцов, которые рассчитаны для средних размеров головки доношенного плода. Применение акушерских щипцов без учета этого условия становится травматичным для плода и для матери.
Соответствие размеров таза матери и головки плода. При узком тазе щипцы являются весьма опасным инструментом, поэтому их применение противопоказано.
Головка плода должна находиться в выходе из малого таза стреловидным швом в прямом размере или в полости малого таза стреловидным швом в одном из косых размеров. Точное определение положения головки плода в малом тазу возможно только при влагалищном исследовании, которое обязательно должно быть произведено перед наложением акушерских щипцов.

ВЫХОДНЫЕ АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ
Передний вид затылочного предлежания. Внутренний поворот головки завершен. Головка плода находится на тазовом дне. Стреловидный шов располагается в прямом размере выхода малого таза, малый родничок расположен спереди у лона, крестцовая впадина полностью выполнена головкой плода, седалищные ости не достигают. Щипцы накладывают в поперечном размере таза. Рукоятки щипцов расположены горизонтально. В направлении книзу кзади производят тракции до тех пор, пока из-под лона не родится затылочный бугор, затем головку разгибают и выводят.
Задний вид затылочного предлежания. Внутренний поворот головки завершен. Головка плода находится на тазовом дне. Стреловидный шов - в прямом размере выхода, малый родничок располагается у копчика, задний угол большого родничка - под лоном; малый родничок расположен ниже большого. Щипцы накладывают в поперечном размере таза. Тракции производят в горизонтальном направлении (книзу) до тех пор, пока передний край большого родничка не будет соприкасаться с нижним краем лонного сочленения (первая точка фиксации). Затем делают тракции кпереди до фиксации области подзатылочной ямки у верхушки копчика (вторая точка фиксации). После этого рукоятки щипцов опускают кзади, происходит разгибание головки и рождение из-под лонного сочленения лба, лица и подбородка плода.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Применение акушерских щипцов с соблюдением условий и техники обычно не вызывает каких-либо осложнений для матери и плода. В отдельных случаях эта операция может быть причиной осложнений.
Повреждение родовых путей. К ним относят разрывы влагалища и промежности, реже - шейки матки. Тяжелыми осложнениями являются разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки, обычно возникающие при нарушении условий для операции и правил техники. К редким осложнениям относят повреждения костного родового канала - разрыв лобкового симфиза, повреждения крестцово-копчикового сочленения.
Осложнения для плода. После операции на мягких тканях головки плода обычно – отечность, цианоз. При сильном сжатии головки могут возникать гематомы. Сильное давление ложки на лицевой нерв может вызвать его парез. Тяжелыми осложнениями являются повреждения костей черепа плода, которые могут быть различной степени - от вдавления костей до переломов. Большую опасность для жизни плода представляют кровоизлияния в мозг.
Послеродовые инфекционные осложнения. Родоразрешение операцией наложения акушерских щипцов не является причиной послеродовых инфекционных заболеваний, однако, увеличивает риск их развития, поэтому требует адекватной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде.
Вакуум-экстракция плода - родоразрешающая операция, при которой плод искусственно извлекаю через естественные родовые пути с помощью вакуум-экстрактора.
Принцип работы аппарата состоит в создании отрицательного давления между внутренней поверхностью чашечек и головкой плода. Основными элементами аппарата для вакуум-экстракции являются: герметичная емкость-буфер и связанный с ней манометр, ручной отсос для создания отрицательного давления, набор аппликаторов (в модели Мальстрема - набор металлических чашечек от 4 до 7 номера диаметром от 15 до 80 мм, в модели Е.В.Чачава и П.Д.Вашакидзе - резиновый колпак). В современном акушерстве вакуум-экстракция плода имеет крайне ограниченное применение в связи с неблагоприятными последствиями для плода. Вакуум-экстракцию используют только в случаях, когда нет условий для выполнения других родоразрешающих операций.
В отличие от операции наложения акушерских щипцов вакуум-экстракция плода требует активного участия роженицы при тракциях плода за головку, поэтому список показаний весьма ограничен.
ПОКАЗАНИЯ
слабость родовой деятельности, при не эффективной консервативной терапии;
начавшая гипоксия плода.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
заболевания, требующие "выключения" потуг (тяжелые формы гестоза, декомпенсированные пороки сердца, миопия высокой степени, гипертоническая болезнь), так как во время вакуум-экстракции плода требуется активная потужная деятельность роженицы;
несоответствие размеров головки плода и таза матери;
разгибательные предлежания головки плода;
недоношенность плода (менее 36 недель).
Последние два противопоказания связаны с особенностью физического действия вакуум-экстрактора, поэтому размещение чашечек на головке недоношенного плода или в области большого родничка чревато тяжелыми осложнениями.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
Живой плод.
Полное открытие маточного зева.
Отсутствие плодного пузыря.
Соответствие размеров таза матери и головки плода.
Головка плода должна находиться в полости малого - таза большим сегментом во входе в малый таз.
Затылочное вставление.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Техника операции вакуум-экстракции плода слагается из следующих моментов:
Введение чашечки и размещение ее на головке
Чашечка вакуум-экстрактора может быть введена двумя способами: под контролем руки или под контролем зрения (при помощи зеркал). Чаще всего на практике вводят чашечку под контролем руки. Для этого под контролем левой руки-проводника правой рукой чашечку вводят во влагалище боковой поверхностью в прямом размере таза. Затем ее поворачивают и рабочей поверхностью прижимают к головке плода, по возможности ближе к малому родничку.
Создание отрицательного давления
Чашечку присоединяют к аппарату и в течение 3-4 минут создают отрицательное давление до 0,7-0,8 амт. (500 мм рт. ст.).
Влечение плода за головку
Тракции выполняют синхронно с потугами в направлении, соответствующем биомеханизму родов. В паузах между потугами влечение не производят. Обязательным моментом является выполнение пробной тракции.
Снятие чашечки
При прорезывании через вульварное кольцо теменных бугров чашечку снимают нарушением герметизации в аппарате, после этого головку выводят ручными приемами.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Наиболее частым осложнением является соскальзывание чашечки с головки плода, что происходит при нарушении герметичности в аппарате. На головке плода часто возникают кефалогематомы, наблюдают мозговые симптомы.

Хронокарта занятия. Программированный контроль знаний студентов – 20 мин.
Показ таблиц и муляжей – 15 мин.
120 мин. Курация рожениц и родильниц. Демонстрация техники операции кесарева сечения.

Практические навыки – 20 мин.
Клинический разбор истории родов женщин -60 мин.
Контрольные вопросы к следующему занятию – 5 мин.

Оборудование занятия:

План занятия:
Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).
Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).
Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.
Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.
Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).
Решение ситуационных задач.
Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Обязательная литература:
1. Акушерство. Учебник /Под ред. Г.М. Савельевой. - М., 2000.
2. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 3-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2003.
3. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 2-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2000.

Дополнительная литература.
1. Клинические лекции по акушерству: Конспект лекций / Под. Ред. Бычкова В. И. – Воронеж, 2003.
2. Акушерство. Часть 1.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству. /В.И. Бычков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 118с.
3.Акушерство. Часть 2.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству./В.И. Быч-ков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 84с.
4. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. - СПб.: Спецлит. 2003.-664c.:ил.
5. Анатомически и клинически узкий таз /Чернуха Е.А., Волобуев А. И. -Триада-Х, 2005. - 256 с.
6. Беременность и роды высокого риска /Абрамченко В.В. -МИА, 2004. - 400 с.
7. Гемостаз и беременность /Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Триада-Х, 2004. - 190 с.
8. Гестозы /Венцковский Б.М МИА, 2005. - 312 с.
9. Руководство по экстрагенитальиой патологии у беременных /Шехтман М.М. Триада-Х, 2005. - 810 с.
10. Фетоплацентарная недостаточность (патогенез, диагностика, терапия, профилактика): руково-дство для врачей /Коколина В.Ф. Медпрактика-М, 2006. - 224 с.
11. Чернуха Е.А. Родовой блок.- М.. Медицина, 2004.
12. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность,- М., Медицина, 2004.


Тестовые задания:

Вариант №1

001. К относительным показаниям к операции кесарева сечения относится
а) эндомиометрит б) хориоамнионит
в) внутриутробная смерть плода
г) все перечисленное д) ничего из перечисленного

002. Для профилактики несостоятельности послеоперационного рубца на матке после интраперитонеального кесарева сечения необходимо
а) использовать биосовместимые соединительные элементы
б) правильно выбирать шовный материал при зашивании разреза на матке
в) обеспечить герметичность полости матки
при зашивании разреза на матке
г) правильно б) и в) д) верно все перечисленное

003. Абсолютным показанием к операции кесарева сечения при живом плоде является
а) тазовое предлежание плода
б) лицевое предлежание плода
в) лобное предлежание плода
г) передне-теменное вставление головки плода
д) все перечисленное

004. Экстраперитонеальное кесарево сечение следует производить
а) при подозрении на разрыв матки
б) при подозрении на неполноценный рубец на матке
в) при миоме матки
г) при частичной преждевременной отслойке плаценты
д) ни при чем из перечисленного

005. Противопоказанием к операции интраперитонеального кесарева сечения является
а) инфекция у матери
б) безводный промежуток от 6 до 12 ч
в) крупный плод
г) маленький плод
д) разгибание головки
е) сахарный диабет
Вариант №2

006. Кесарево сечение производят, как правило, в плановом порядке,
если имеет место
1) тазовое предлежание крупного плода
2) ножное предлежание плода в сочетании с плоским тазом женщмны
3) ножное предлежание плода в сочетании с разгибанием его головки
4) рубец на матке и тазовое предлежание
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4 д)все ответы неправильны

007. Кесарево сечение следует произвести в плановом порядке,
если имеет место
1) бесплодие в анамнезе
2) рождение травмированных детей или мертворождение в анамнезе
3) хроническая гипоксия плода 4) множественная миома матки
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны

008. Показанием к операции кесарева сечения в плановом порядке
при тазовом предлежании плода является
анатомическое сужение таза 2) возраст первородящей старше 35 лет
3) привычное невынашивание, мертворождение в анамнезе
4) гипотрофия плода различной этиологии
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны

009. Показанием к операции кесарева сечения в родах
при тазовом предлежании живого доношенного плода является
1) отсутствие эффекта от родовозбуждения окситоцическими средствами на протяжении 6-10 ч безводного промежутка
2) рубец на матке 3) слабость родовой деятельности
4) выпадение петель пуповины при раскрытии маточного зева до 4-5см
и ножном предлежании плода
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны

010. Показания к операции кесарева сечения
определяют, как правило, с учетом следующих факторов
1) возраст женщин 2) срок беременности
3) анатомические размеры таза
4) акушерско-гинекологический анамнез
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
Вариант №3
011. Абсолютными показаниями к операции интраперитонеального кесарева сечения в нижнем маточном сегменте являются
1) шеечная миома матки
выраженное варикозное расширение вен влагалища и вульвы
ушитый моче-половой свищ
4) анатомическое сужение таза I степени
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
012. К операции корпорального (классического) кесарева сечения
могут быть следующие показания
1) второй триместр беременности
2) бывшее ранее корпоральное кесарево сечение
3) наличие шеечно-перешеечного миоматозного узла
4) планируемая вслед за операцией кесарева сечения
надвлагалищная ампутация или экстирпация матки
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
013. При выборе методики операции кесарева сечения,
как правило, необходимо учитывать следующее
1) условия для операции 2) противопоказания к операции
3) технические возможности хирурга
4) факторы риска послеоперационных септических осложнений
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
014. Вслед за операцией интраперитонеального кесарева сечения
оперирующему врачу приходится переходить на операцию
надвлагалищной ампутации или экстирпации матки при
1) преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты
и развитии "матки Кувелера"
гнойном метроэндометрите 3)истинном приращении плаценты
4) субсерозной миоме матки
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
015. Качество послеоперационного рубца на матке
после операции кесарева сечения в основном зависит
1) от выбора методики операции
2) от техники зашивания разреза на матке во время операции
3) от степени чистоты влагалищного мазка до операции
4) от ведения послеоперационного периода
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
Вариант №4

016. Для ранней диагностики возможных септических осложнений
после операции кесарева сечения в послеоперационном периоде
важно следующее
1) учет факторов риска септических осложнений
2) учет динамики пульса и артериального давления
3) оценка соответствия характера и количества лохий
дню послеоперационного (послеродового) периода
4) измерение трехчасовой температуры тела женщины
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны

017. Методы кесарева сечения, наиболее часто применяемый в современной акушерстве:
а. интраперитональный, в нижнем сегменте матки
б. трансперитонеальный, в нижнем сегменте матки с временной
изоляцией брюшной полости
в. экстраперитонеальное кесарево сечение
г. корпоральное кесарево сечение

018. Разновидности кесарева сечения при доношенной беременности (все кроме):
а. абдоминальное
б. влагалищное
в. плановое
г. экстренное

019. Корпоральное кесарево сечение показано:
а. при выраженном спаечном процессе
б. при рубце на матке
в. при крупном плоде

020. Наиболее тяжелые осложнения после кесарева сечения:
а. перитонит
б. гипотоническое кровотечение
в . лохиометра

Вариант №5

021. К относительным показаниям к операции кесарева сечения относится
а) эндомиометрит б) хориоамнионит
в) внутриутробная смерть плода
г) все перечисленное д) ничего из перечисленного

022. Для профилактики несостоятельности послеоперационного рубца на матке после интраперитонеального кесарева сечения необходимо
а) использовать биосовместимые соединительные элементы
б) правильно выбирать шовный материал при зашивании разреза на матке
в) обеспечить герметичность полости матки
при зашивании разреза на матке
г) правильно б) и в) д) верно все перечисленное

023. Абсолютным показанием к операции кесарева сечения при живом плоде является
а) тазовое предлежание плода
б) лицевое предлежание плода
в) лобное предлежание плода
г) передне-теменное вставление головки плода
д) все перечисленное

024. Экстраперитонеальное кесарево сечение следует производить
а) при подозрении на разрыв матки
б) при подозрении на неполноценный рубец на матке
в) при миоме матки
г) при частичной преждевременной отслойке плаценты
д) ни при чем из перечисленного

025. Противопоказанием к операции интраперитонеального кесарева сечения является
а) инфекция у матери
б) безводный промежуток от 6 до 12 ч
в) крупный плод
г) маленький плод
д) разгибание головки
е) сахарный диабет
Вариант №6

026. Кесарево сечение производят, как правило, в плановом порядке,
если имеет место
1) тазовое предлежание крупного плода
2) ножное предлежание плода в сочетании с плоским тазом женщмны
3) ножное предлежание плода в сочетании с разгибанием его головки
4) рубец на матке и тазовое предлежание
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4 д)все ответы неправильны

027. Кесарево сечение следует произвести в плановом порядке,
если имеет место
1) бесплодие в анамнезе
2) рождение травмированных детей или мертворождение в анамнезе
3) хроническая гипоксия плода 4) множественная миома матки
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны

028. Показанием к операции кесарева сечения в плановом порядке
при тазовом предлежании плода является
анатомическое сужение таза 2) возраст первородящей старше 35 лет
3) привычное невынашивание, мертворождение в анамнезе
4) гипотрофия плода различной этиологии
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны

029. Показанием к операции кесарева сечения в родах
при тазовом предлежании живого доношенного плода является
1) отсутствие эффекта от родовозбуждения окситоцическими средствами на протяжении 6-10 ч безводного промежутка
2) рубец на матке 3) слабость родовой деятельности
4) выпадение петель пуповины при раскрытии маточного зева до 4-5см
и ножном предлежании плода
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны

030. Показания к операции кесарева сечения
определяют, как правило, с учетом следующих факторов
1) возраст женщин 2) срок беременности
3) анатомические размеры таза
4) акушерско-гинекологический анамнез
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
Вариант №7
031. Абсолютными показаниями к операции интраперитонеального кесарева сечения в нижнем маточном сегменте являются
1) шеечная миома матки
выраженное варикозное расширение вен влагалища и вульвы
ушитый моче-половой свищ
4) анатомическое сужение таза I степени
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
032. К операции корпорального (классического) кесарева сечения
могут быть следующие показания
1) второй триместр беременности
2) бывшее ранее корпоральное кесарево сечение
3) наличие шеечно-перешеечного миоматозного узла
4) планируемая вслед за операцией кесарева сечения
надвлагалищная ампутация или экстирпация матки
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
033. При выборе методики операции кесарева сечения,
как правило, необходимо учитывать следующее
1) условия для операции 2) противопоказания к операции
3) технические возможности хирурга
4) факторы риска послеоперационных септических осложнений
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
034. Вслед за операцией интраперитонеального кесарева сечения
оперирующему врачу приходится переходить на операцию
надвлагалищной ампутации или экстирпации матки при
1) преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты
и развитии "матки Кувелера"
гнойном метроэндометрите 3)истинном приращении плаценты
4) субсерозной миоме матки
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
035. Качество послеоперационного рубца на матке
после операции кесарева сечения в основном зависит
1) от выбора методики операции
2) от техники зашивания разреза на матке во время операции
3) от степени чистоты влагалищного мазка до операции
4) от ведения послеоперационного периода
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
Вариант №8

036. Для ранней диагностики возможных септических осложнений
после операции кесарева сечения в послеоперационном периоде
важно следующее
1) учет факторов риска септических осложнений
2) учет динамики пульса и артериального давления
3) оценка соответствия характера и количества лохий
дню послеоперационного (послеродового) периода
4) измерение трехчасовой температуры тела женщины
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны

037. Методы кесарева сечения, наиболее часто применяемый в современной акушерстве:
а. интраперитональный, в нижнем сегменте матки
б. трансперитонеальный, в нижнем сегменте матки с временной
изоляцией брюшной полости
в. экстраперитонеальное кесарево сечение
г. корпоральное кесарево сечение

038. Разновидности кесарева сечения при доношенной беременности (все кроме):
а. абдоминальное
б. влагалищное
в. плановое
г. экстренное

039. Корпоральное кесарево сечение показано:
а. при выраженном спаечном процессе
б. при рубце на матке
в. при крупном плоде

040. Наиболее тяжелые осложнения после кесарева сечения:
а. перитонит
б. гипотоническое кровотечение
в . лохиометра





Вариант №9
041. К относительным показаниям к операции кесарева сечения относится
а) эндомиометрит б) хориоамнионит
в) внутриутробная смерть плода
г) все перечисленное д) ничего из перечисленного
042. Для профилактики несостоятельности послеоперационного рубца на матке после интраперитонеального кесарева сечения необходимо
а) использовать биосовместимые соединительные элементы
б) правильно выбирать шовный материал при зашивании разреза на матке
в) обеспечить герметичность полости матки
при зашивании разреза на матке
г) правильно б) и в) д) верно все перечисленное
043. Абсолютным показанием к операции кесарева сечения при живом плоде является
а) тазовое предлежание плода
б) лицевое предлежание плода
в) лобное предлежание плода
г) передне-теменное вставление головки плода
д) все перечисленное
044. Экстраперитонеальное кесарево сечение следует производить
а) при подозрении на разрыв матки
б) при подозрении на неполноценный рубец на матке
в) при миоме матки
г) при частичной преждевременной отслойке плаценты
д) ни при чем из перечисленного
045. Противопоказанием к операции интраперитонеального кесарева сечения является
а) инфекция у матери
б) безводный промежуток от 6 до 12 ч
в) крупный плод
г) маленький плод
д) разгибание головки
е) сахарный диабет
Вариант №10
046. Кесарево сечение производят, как правило, в плановом порядке,
если имеет место
1) тазовое предлежание крупного плода
2) ножное предлежание плода в сочетании с плоским тазом женщмны
3) ножное предлежание плода в сочетании с разгибанием его головки
4) рубец на матке и тазовое предлежание
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4 д)все ответы неправильны
047. Кесарево сечение следует произвести в плановом порядке,
если имеет место
1) бесплодие в анамнезе
2) рождение травмированных детей или мертворождение в анамнезе
3) хроническая гипоксия плода 4) множественная миома матки
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
048. Показанием к операции кесарева сечения в плановом порядке
при тазовом предлежании плода является
анатомическое сужение таза 2) возраст первородящей старше 35 лет
3) привычное невынашивание, мертворождение в анамнезе
4) гипотрофия плода различной этиологии
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны
049. Показанием к операции кесарева сечения в родах
при тазовом предлежании живого доношенного плода является
1) отсутствие эффекта от родовозбуждения окситоцическими средствами на протяжении 6-10 ч безводного промежутка
2) рубец на матке 3) слабость родовой деятельности
4) выпадение петель пуповины при раскрытии маточного зева до 4-5см
и ножном предлежании плода
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
050. Показания к операции кесарева сечения
определяют, как правило, с учетом следующих факторов
1) возраст женщин 2) срок беременности
3) анатомические размеры таза
4) акушерско-гинекологический анамнез
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
Вариант №11
051. Абсолютными показаниями к операции интраперитонеального кесарева сечения в нижнем маточном сегменте являются
1) шеечная миома матки
выраженное варикозное расширение вен влагалища и вульвы
ушитый моче-половой свищ
4) анатомическое сужение таза I степени
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
052. К операции корпорального (классического) кесарева сечения
могут быть следующие показания
1) второй триместр беременности
2) бывшее ранее корпоральное кесарево сечение
3) наличие шеечно-перешеечного миоматозного узла
4) планируемая вслед за операцией кесарева сечения
надвлагалищная ампутация или экстирпация матки
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
053. При выборе методики операции кесарева сечения,
как правило, необходимо учитывать следующее
1) условия для операции 2) противопоказания к операции
3) технические возможности хирурга
4) факторы риска послеоперационных септических осложнений
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
054. Вслед за операцией интраперитонеального кесарева сечения
оперирующему врачу приходится переходить на операцию
надвлагалищной ампутации или экстирпации матки при
1) преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты
и развитии "матки Кувелера"
гнойном метроэндометрите 3)истинном приращении плаценты
4) субсерозной миоме матки
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
055. Качество послеоперационного рубца на матке
после операции кесарева сечения в основном зависит
1) от выбора методики операции
2) от техники зашивания разреза на матке во время операции
3) от степени чистоты влагалищного мазка до операции
4) от ведения послеоперационного периода
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
Вариант №12
056. Для ранней диагностики возможных септических осложнений
после операции кесарева сечения в послеоперационном периоде
важно следующее
1) учет факторов риска септических осложнений
2) учет динамики пульса и артериального давления
3) оценка соответствия характера и количества лохий
дню послеоперационного (послеродового) периода
4) измерение трехчасовой температуры тела женщины
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
057. Методы кесарева сечения, наиболее часто применяемый в современной акушерстве:
а. интраперитональный, в нижнем сегменте матки
б. трансперитонеальный, в нижнем сегменте матки с временной
изоляцией брюшной полости
в. экстраперитонеальное кесарево сечение
г. корпоральное кесарево сечение
058. Разновидности кесарева сечения при доношенной беременности (все кроме):
а. абдоминальное
б. влагалищное
в. плановое
г. экстренное
059. Корпоральное кесарево сечение показано:
а. при выраженном спаечном процессе
б. при рубце на матке
в. при крупном плоде
060. Наиболее тяжелые осложнения после кесарева сечения:
а. перитонит
б. гипотоническое кровотечение
в . лохиометра

001 – д
025 – а
049 – в


002 – д
026 – а
050 – в


003 – в
027 – в
051 – а


004 – д
028 – в
052 – в


005 – а
029 – в
053 – в


006 – а
030 – в
054 – а


007 – в
031 – а
055 – в


008 – в
032 – в
056 – в


009 – в
033 – в
057 – а


010 – в
034 – а
058 – б


011 – а
035 – в
059 – а


012 – в
036 – в
060 – а


013 – в
037 – а



014 – а
038 – б



015 – в
039 – а



016 – в
040 – а



017 – а
041 – д



018 – б
042 – д



019 – а
043 – в



020 – а
044 – д



021 – д
045 – а



022 – д
046 – а



023 – в
047 – в



024 - д
048 – в


Ситуационные задачи:

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1
Роженица И., 26' лет, переведена в родильное отделение из отделения патологии беременности, куда была госпитализирована при беременности сроком 36 недель с диагнозом: ревматизм, недостаточность митрального клапана.
Данные анамнеза. В 16-летнем возрасте перенесла атаку суставного ревматизма, в последующие годы состояла под наблюдением в ревматологическом кабинете.
Замужем с 23 лет. Было 2 беременности, из них первая закончилась срочными нормальными родами, вторая искусственным абортом на 8-й неделе, без осложнений. Настоящая беременность третья. В женскую консультацию обратилась на 12-й неделе беременности. Первая половина беременности протекала удовлетворительно, от профилактической госпитализации отказалась. На 20-й неделе беременности появились повышенная утомляемость, одышка. слабость, учащенное сердцебиение. Срочно госпитализирована в кардиологический центр, где лечилась в течение месяца. После лечения состояние значительно улучшилось. На 36-й неделе беременности женщину госпитализировали в отделение патологии беременности для профилактического наблюдения и лечения перед родами. Состояние оставалось компенсированным.
Родовая деятельность началась в срок 7 ч назад. С появлением схваток началась одышка, участилось сердцебиение, появилась общая слабость.
Объективно. Телосложение правильное. Кожа и видимая слизистая оболочка бледно-розового цвета, цианоза нет. Небольшие отеки на нижних конечностях. Температура тела 36,2 °С, АД 110/70 мм рт. ст. и 105/70 мм рт. ст. пульс 110 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Границы сердца увеличены влево и вверх на 1 см, над верхушкой прослушивается ослабление I тона и дующий систолический шум, а также акцент II тона над легочным стволом. В легких везикулярное дыхание. Стул нормальный, язык чистый, влажный, печень пальпируется у края реберной дуги, чувствительна, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, симптом Пастернацкого отрицательный, в моче белка нет.
Размеры таза: 26293121 см. Окружность живота 98 см, высота стояния дна матки над лобком 30 см. Положение плода продольное, предлежащая головав полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд./мин, слева, ниже пупка. Ориентировочная масса плода3000 г.
30 мин назад отошли воды в умеренном количестве. Потуги средней силы.
Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы и влагалище без особенностей. Шейка матки сглажена, открытие зева полное. Плодного пузыря нет. Предлежащая голова близко стоит ко дну малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, приближается к прямому размеру таза, малый родничок обращен к лобку.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.
3. Тактика ведения родов.
4. Показания и условия, необходимые для наложения акушерских щипцов.
5. Техника наложения выходных, или типичных, акушерских щипцов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2

Роженица Я., 36 лет, доставлена в акушерское отделение через 15 часов от начала родов. Планировала домашние роды. Сначала родовая деятельность развивалась нормально. Спустя 8 часов от начала родов отошли светлые околоплодные воды в умеренном количестве. После этого родовая деятельность резко ослабла: потуги короткие, нерегулярные, слабые, голова плода не продвигается.
Данные анамнеза. Наследственность не отягощена, ничем не болела. Замужем с 20 лет. Беременностей 7, все закончились нормальными родами. Беременности и роды протекали без осложнений. Настоящая беременность восьмая, развивалась правильно.
Объективно. Состояние роженицы удовлетворительное, отеков нет. АД 120/70125/75 мм рт. ст., пульс ритмичный, 80 в 1 мин. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Живот овальной формы. Положение плода продольное, предлежащая головабольшим сегментом в полости малого таза. Сердцебиение плода четкое, ритмичное, 136 уд./мин. Размеры таза: 27293221 см. Потуги слабые. короткие через 67 мин.
Данные влагалищного исследования. Открытие маточного зева  полное, края шейки матки не определяются, плодный пузырь вскрыт. Предлежащая голова плода стоит в широкой части полости таза, стреловидный шовв правом косом размере, малый родничокслева у лобка, на голове определяется небольшая родовая опухоль. Прощупать удается только нижний край лобка, IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Данные клинического исследования, подтверждающие диагноз.
3. Причины, вызывающие вторичную слабость родовых сил. Что могло быть причиной слабости родовой деятельности роженицы Я.?
4. Какие осложнения угрожают роженице Я. и ее плоду в родах? План ведения родов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3

Первородящая Н., 25 лет, находится в родовом блоке. Роды срочные, продолжаются 12 ч. Схватки хорошей силы, регулярные, по 45-50 с, через 2-3 минуты. 15 минут назад к схваткам присоединились потуги. При влагалищном исследовании, установлено, что шейка матки сглажена, открытие зева полное. Излились светлые околоплодные воды. Голова плода почти на тазовом дне. Сердцебиение из ясного, ритмичного стало редким, до 60 уд./мин во время схватки, вне схватки до 120 уд./мин, аритмичным, приглушенным
.Вопросы:
Диагноз.
Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.
Тактика врача.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4

Роженица С., 36 лет, переведена в клинику из районной больницы через 16 ч от начала родовой деятельности. На основании выписки из истории родов установлено, что первые 10 ч родовая деятельность развивалась хорошо, схватки нарастали, открытие зева матки проходило нормально и б ч назад, при полном раскрытии отверстия, отошло умеренное количество светлых вод. После этого схватки прекратились полностью.
Через час было начато внутривенное капельное введение окситоцина. Появились слабые потуги, голова плода вставилась большим сегментом во вход в малый таз. Роженица старательно тужилась, но сила потуг оставалась крайне слабой, продвижения головы плода не отмечалось.
Данные анамнеза. Всего беременностей шесть, из них 5 закончились срочными родами, протекавшими нормально. Все родившиеся дети живые. Данная беременность протекала без осложнений.
Объективно. При поступлении общее состояние роженицы удовлетворительное, кожа и видимая слизистая оболочка чистые, розовые, отеков нет. Температура тела 36,6 °С, АД 120/75 мм рт. ст., пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 78 в 1 мин. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено.
Окружность живота102 см, высота стояния дна матки над лобком30 см. Размеры таза: 26283121 см. Положение плода продольное, предлежащая голова плода большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, слева, ниже пупка, 136 уд./мин. Потуги слабые, короткие.
Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободное, шейка матки сглажена, открытие отверстия полное. Плодный пузырь вскрыт. Предлежащая голова плода большим сегментом стоит во входе в малый таз, стреловидный шов в поперечном, слегка в правом косом, размере, малый родничокслева ближе к лобку, большой справа, обращен к крестцу. Емкость таза хорошая.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.
3. Дальнейшая акушерская тактика.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5

Беременная В., 29 лет, поступила в роддом с жалобами на одышку при физической нагрузке.
Данные анамнеза. Ревматизм с детства. В течение беременности дважды проводилось профилактическое лечение на 26-й и 36-й неделе в стационаре. Беременность вторая, первая закончилась родами без осложнений, Масса родившегося ребенка 3500 г.
Объективно. Рост беременной160 см, масса тела68 кг, размеры таза: 25283120 см. Окружность живота100 см, высота стояния дна матки38 см. Кожа бледная, легкий цианоз губ. Пульс 86 в 1 мин, экстрасистолия. АД 125/80 мм рт. ст. Со стороны сердцаI тон усилен, систолический и диастолический шум над верхушкой и в точке Боткина, акцент II тона над легочным стволом. Границы сердца расширены влево на 0,5 см. В легких везикулярное дыхание, частота дыхательных движений20 в 1 мин. Язык влажный. Живот увеличен за счет беременности. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение ясное, ритмичное, 136 уд./мин. Плодный пузырь цел, предполагаемая масса плода3500 г. На нижних конечностях пастозность.
Анализ крови: содержание гемоглобина 100 г/л, количество лейкоцитов 5 .10х6, СОЭ 38 мм/ч, реакция на С-реактивный протеин отрицательная, сиаловая проба 170 единиц, содержание общего белка70 г/л. Результаты ЭКГнарушение возбудимости и гипертрофия желудочков, экстрасистолия, признаки нарушения метаболических процессов в миокарде. Осмотрена врачом-кардиологом, который назначил следующее лечение: 0,06 % раствор коргликона внутривенно по 0,75 мл в 20 мл 20 % раствора глюкозы анаприлин по 0,02 г или верапамил по 0,04 г 3 раза в день, фуросемид по 0,04 1 раз в день, оксигенотерапию.
Вопросы:
Диагноз. 2. План ведения родов. 3. Тактика врача.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6
Роженица В., 34 лет, направлена в роддом при беременности сроком 38 недель в связи с неправильным положением плода. Родовой деятельности нет.
Данные анамнеза. Беременность шестая, предыдущие пять беременностей закончились срочными родами. Четверо первых детей родились в головном предлежании, а пятый в тазовом. Все дети живы.
Настоящая беременность протекала без осложнений, в женской консультации наблюдалась регулярно.
Объективно. При поступлении общее состояние удовлетворительное, жалоб нет. Температура тела 36,6 °С, АД 130/85 мм рт. ст. Отеков нет. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено. Размеры таза: 26293221 см. Передняя брюшная стенка тонкая, дряблая, на коже многочисленные рубцы. Окружность живота 109 см, высота стояния дна матки над лобком29 см. Форма матки вытянута в поперечном направлении, дно широкое, плоское, в боковых отделах справа пальпируется крупная, округлая, баллотирующая часть плода, слева также крупная часть с менее четкими границами. Мелкие части плода над входом в малый таз и его предлежащая часть не определяются. Сердцебиение плода наиболее отчетливо выслушивается справа, на уровне пупка, ясное, ритмичное, 140 уд./мин. Матка не возбудима, родовой деятельности нет.
Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты нормально. Влагалище широкое, шейка матки цилиндрической формы, канал ее свободно проходим для одного пальца. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть не определяется. Емкость таза хорошая, мыс крестца не достигается.
Вопросы:
Диагноз.
Клинические признаки, подтверждающие установленный диагноз.
Тактика ведения данной беременности и родов в случае, если положение плода не исправится.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7
Роженица И., 38 лет, поступила в родильное отделение с доношенной беременностью спустя 6 ч от начала регулярных схваток.
Данные анамнеза. Беременность седьмая. Первая беременность закончилась срочными нормальными родами (масса тела ребенка 3200 г), втораяискусственно прервана на 9-й неделе без осложнений, третья, четвертая и пятая срочными родами без осложнений, шестая 2 года назад самопроизвольным выкидышем на 12-й неделе, после чего было произведено выскабливание полости матки. Настоящая беременность протекала без осложнений, женскую консультацию посетила 10 раз, последнее посещение неделю назад.
Объективно. При поступлении общее состояние удовлетворительное, температура тела36,5 °С. Телосложение правильное: рост. 162 см, масса тела76 кг. Пульс 68 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 120/70 мм рт. ст. Со стороны органов кровообращения, дыхания, пищеварения, нервной системы отклонений от нормы не выявлено. Живот отвислый, округлой формы, окружность его па уровне пупка 110 см, высота стояния дна матки30 см. Предлежащая часть плода не пальпируется. Крупная, плотная, баллотирующая часть плода определяется слева, выше гребня подвздошной кости. Более мягкая крупная часть плода пальпируется справа также выше гребня подвздошной кости. Сердцебиение плода 144 уд./мин, ясное, ритмичное, слева на уровне пупка. Околоплодные воды не изливались. Размеры таза: 262831 21 см, индекс Соловьева 14,5 см.
Данные влагалищного исследования. Влагалище рожавшей женщины, шейка сглажена, раскрытие зева на 8 см. Плодный пузырь цел, напрягается во время схваток. Предлежащая часть плода не определяется. Мыс крестца не достигается. Деформации костей таза не выявлено.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.
Какие осложнения в родах возможны при описанной акушерской ситуации?
Тактика врача в этом случае.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8
Роженица С, 34 лет, поступила в родильный дом со схваткообразной болью внизу живота и в области поясницы, начавшейся 3 ч назад при беременности сроком 36 педель. По дороге в роддом отошли околоплодные воды.
Данные анамнеза. Настоящая беременность восьмая. Первые три беременности закончились нормальными родами, следующие триискусственным абортом без осложнении, седьмая самопроизвольным выкидышем на четвертом месяце беременности с последующим выскабливанием полости матки.
Во время данной беременности женскую консультацию посещала регулярно, отклонений от нормы выявлено не было.
Объективно. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД130/85 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено.
Живот неправильной формы, вытянут в поперечном направлении. окружность105 см, высота стояния дна матки29 см. Размеры таза: 26293121 см. Дно матки широкое, плоское, в боковых отделах определяются крупные части плодаголова слева, ягодицы справа. Предлежащая часть над входом в малый таз не определяется. Подвижность плода в полости матки хорошая. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, слева на уровне пупка. Схватки через 78 мин продолжительностью 2030с.
Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки сглажена, открытие зева на 6 см. Плодный пузырь вскрыт, подтекают светлые околоплодные воды. Предлежащая часть не определяется. Мыс крестца не достигается, экзостозов нет.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.
3. Тактика ведения родов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9
Роженица С., 26 лет, поступила в клинику с доношенной беременностью и активной родовой деятельностью, начавшейся 7 ч назад.
Данные анамнеза. Наследственность не отягощена, в детстве перенесла корь, краснуху, взрослой болела ангиной, гриппом. Менструация с 14 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через 27 дней, умеренная, безболезненная. Замужем с 22 лет, муж здоров. Было 3 беременности: первая закончилась нормальными родами, вторая и третья искусственным абортом без осложнений. Настоящая беременность четвертая, протекала нормально, регулярно посещала женскую консультацию. Реакция Вассермана отрицательная, кровь резус-положительная 0(1) группы.
Объективно. При поступлении состояние удовлетворительное, кожа и слизистая оболочка чистые, розовые, отеков нет. Температура телаЗб,7°С, пульс ритмичный, удовлетворительных характеристик, 78 в 1 мин, АД на обеих руках 120/75 мм рт. ст. Сердце, легкие и другие внутренние органы без патологических отклонений.
Живот овоидной формы, окружность111 см, высота стояния дна матки над лобком37 см. Размеры таза: 26283020см. Положение плода продольное, предлежащая голова подвижная, высоко стоит над входом в малый таз. Голова больших размеров, прямой размер 14,5 см. Кости черепа истончены, подвижны, при пальпации ощущается пергаментный хруст. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота2,29 Гц (136 уд./мин). Схватки сильные, продолжительностью 4045 с через 45 мин. Отошло большое количество (более 2,5 л) светлых вод. Начались потуги.
Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие зева полное. Плодный пузырь вскрыт. Предлежащая частьголова, расположенная высоко над входом в малый таз, стреловидный шовв поперечном размере входа, малый родничокслева, большойсправа. Обращает на себя внимание чрезмерная ширина швов и родничков головы, в области которых четко определяется флюктуация. Кости черепа подвижные. Мыс крестца не достигается.
Вопросы.:
1. Диагноз.
2. Клинические признаки у роженицы С., подтверждающие диагноз.
3. Акушерская тактика.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10
Роженица К., 36 лет, доставлена машиной скорой помощи в родильное отделение с сильными схватками и выпавшей из влагалища ручкой плода.
Данные анамнеза. Настоящая беременность шестая: первые три закончились нормальными родами, четвертаяискусственным абортом без осложнений, пятая два года назад благополучными родами в тазовом предлежании. При данной беременности женскую консультацию посещала регулярно до получения дородового декретного отпуска. С тех пор консультацию не посещала. Беременность доношенная.
Объективно. При поступлении роженица беспокойная, встревоженная. Температура тела36,9 °С, пульс 86 в 1 мин, ритмичный, АД120/75 мм рт. ст. Отеков пет. Со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной н мочевой систем патологических изменений не обнаружено. Окружность живота на уровне пупка 106 см, высота стояния дна матки над лобком29 см. Размеры таза: 26283120 см. Матка неправильно-поперечной формы. Матка плотно обхватывает плод, перерастянута и болезненна в нижнем сегменте. Плод почти неподвижен. Части плода определяются с трудом. При осторожной пальпации, проведенной в паузах между схватками, крупная плотная часть плода пальпируется справа в боковом отделе матки, более мягкаяслева. Околоплодные воды, окрашенные меконием, слегка подтекают. Сердцебиение и шевеление плода не определяются. Из половой щели свисает отечная, цианотичная, неподвижная кисть верхней конечности плода. Хватательные движения пальцев отсутствуют.
Схватки частые, через 12 мин, сильные и очень болезненные. Под глубоким наркозом эфиром осторожно произведено влагалищное исследование.
Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы роженицы отечны, из половой щели свисает отечная, синюшного цвета левая кисть плода. Влагалище заполнено плечом плода. Шейка матки сглажена, полностью раскрыта. Спереди за лобком определяется грудная клетка и лопатка плода. Плечо глубоко вклинилось в полость малого таза. Плод неподвижен. Мыс крестца не достигается. Деформации костей таза нет.
Вопросы
1. Диагноз.
2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.
3. Акушерская тактика.

Государственное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


Кафедра акушерства и гинекологии №2











УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2
Бычков В.И.

«_29_»_августа_2011_г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
Послеродовые инфекционные заболевания и их профилактика. СанПиН обсервационного отделения роддома.









Факультет: медико-профилактический
Курс 4
Автор (ы): Шамарин С.В.
Хатунцев А.В.
ТЕМА: “Послеродовые инфекционные заболевания и их профилактика”. (Родильное отделение, учебная комната)

Цель занятия: Студенты должны знать современные особенности послеродовых инфекционных заболеваний, классификацию их, клинику, диагностику, консервативные и оперативные методы лечения.

Мотивация темы занятия. Занятие проводится в учебной комнате и 2-м акушерском отделении (АОО). Студенты знакомятся с патологией послеродового периода, проводится теоретический и клинический разбор послеродовых гнойно-септических заболеваний. В результате занятия студенты должны иметь четкое представление о современных особенностях этой патологии, диагностике её и ведении таких пациенток.

Теория занятия.

Послеродовые инфекционные заболевания отличаются многообразием клинических проявлений.
В возникновении септических послеродовых заболеваний имеет значение ослабление реактивности организма родильницы, наличие входных ворот, характер флоры (на сегодняшний день - это преимущественно неклостридиальная грамотрицательная).
Согласно классификации С.В. Сазонова и А.В. Бартельса, различные формы послеродовой инфекции – этапы сложного единого динамического процесса.
К заболеваниям 1 этапа относят послеродовую язву и эндометрит.
Послеродовая язва – поверхностный некроз инфицированной послеродовой раны на промежности, влагалище, вульве и протекает как изолированное заболевание, но при локализации на шейке матки нередко сочетается с эндомиометритом. Обязательно в первые дни взять бакпосев с поверхности язвы. Лечение послеродовой язвы местное, физиолечение (для снятия налёта – лазаротерапия, кварц, д’Арсонваль).
При эндометрите воспалительный процесс ограничивается пределами матки, но характеризуется выраженными симптомами интоксикации (высокой температурой, ознобами), субинволюцией матки, болезненностью при пальпации по ребрам матки, появлением гнойных и гнилостных выделений. В отдельных случаях может быть задержка выделений – лохиометра.
При эндомиометрите, при разрывах и воспалительных процессах влагалища и шейки матки возможно инфицирование клетчатки малого таза по протяжению или лимфогенно с развитием параметрита (преимущественно бокового).
Принципы лечения:
постельный режим, приподнятый головной конец;
для улучшения оттока лохий – менять положение в течение суток на боку, на животе;
взять бакпосевы лохий, мочи, молока, крови;
гистероскопия с удалением некротических масс, промыванием полости матки 2-3 л (с диоксидином);
назначение антибиотиков широкого спектра действия последних поколений в/в форм, того ряда, какие за последние 2 недели посевы в роддоме и к которым чувствительность, в максимальных дозах (через 4 дня при любой температуре – повторить посевы);
инфузионная терапия (объёмом до 1 л), дезинтоксикационная;
антигистаминные средства;
витамины;
иммунокорректоры.

2 этап – инфекция распространяется за пределы родовой раны, но локализована: метрит, параметрит, ограниченный тромбофлебит (метрофлебит, тазовый тромбофлебит, тромбофлебит нижних конечностей), аднексит, пельвиоперитонит.
Параметрит – тяжелое заболевание, развивается на 10-12 сутки после родов, температура обычно носит постоянный характер, боли несильные, тянущие и усиливаются при прогрессировании заболевания или нагноении инфильтрата. При боковом параметрите определяется инфильтрат между боковой поверхностью матки и стенкой таза, смещающий матку в противоположную сторону и переходящий на стенку таза широким крылом. Боковой свод уплощается, слизистая его утрачивает подвижность, при двустороннем параметрите матка как бы замуровывается в инфильтрат. Для параметрального инфильтрата характерно совпадение перкуторных и пальпаторных границ.
Лечение параметрита проводится согласно принципам терапии послеродовых заболеваний, а также направлено на рассасывание инфильтрата, а лечение гнойного параметрита состоит в экстраперитониальном вскрытии гнойника. При низком расположении гнойника при боковом параметрите вскрытие осуществляется через задний свод. При распространении гнойника по боковой стенке таза над пупартовой связкой разрез производится параллельно пупартовой связке (на 2 см над ней) латерально или медиально по направлению к передне-верхней ости или к лону.
Сальпингоофорит возникает в конце первой, начале второй недели, развивается остро, с перитонеальными явлениями. При этом серозное воспаление нередко приводит к слущиванию эпителия и образованию сактосальпинксов с серозным или гнойным содержимым.
В послеродовом периоде имеются предпосылки к развитию тромбоза: застойные явления в обширной сосудистой сети, замедление кровотока. Выраженной клинической картине предшествуют предвестники: длительный субфебрилитет, лабильность пульса, тахикардия, ступенеобразное учащение пульса, боли при ходьбе и при надавливании на икроножную мышцу, повышение активности свертывающей системы.
Тромбофлебит обычно начинается рано (на 2-3 день после родов). Повышается температура, появляется озноб, боли отёк. Выраженность симптомов зависит от локализации и распространения процесса, степени окклюзии поражённой вены, сосудистого спазма. При тромбофлебите поверхностных вен – напряжение и болезненность отмечаются по ходу варикозно расширенной вены.
При тромбофлебите верхней и нижней венозных систем таза (не ранее конца 2 недели послеродового периода) картина напоминает таковую при параметрите, но в основании широких маточных связок или по верхнему отделу её определяется не тотальный инфильтрат, а плотный извилистый тяж, идущий в направлении к боковой стенке таза, или инфильтрат в форме «дождевых червей».
При подвздошно-бедренном тромбофлебите боли в подвздошной и паховых областях иррадиируют в поясничную область или на бедро на стороне поражения, с распространением отёка на поражённую конечность, переднюю брюшную стенку, наружные половые органы.
Лихорадочный период при тромбофлебите может продолжаться от 2 до 3 недель, в первые 2 недели велика опасность развития тромбоэмболии.
Принципы лечения:
строгий постельный режим с приподнятым положением больной ноги, обязательно с дыхательной гимнастикой. Обычно при благоприятном течении на 3-4 сутки разрешают вставать в туалет, остальное время – постельный режим;
бинтование ног эластичным бинтом;
антибиотики широкого спектра действия (пенициллины последних поколений);
десенсибилизирующие средства;
спазмолитики;
антикоагулянты прямого действия (при протромбиновом индексе не ниже 50-55) – 2-3 дня. Затем непрямые антикоагулянты;
активная инфузионная терапия не рекомендуется.

3 этап – дальнейшее распространение инфекции: разлитой послеродовый перитонит, инфекционно-токсический шок, прогрессирующий тромбофлебит.
Перитонит чаще всего является осложнением после кесарева сечения, также причинами являются инфицированность во время беременности, длительный безводный промежуток (более 12 часов), многократные влагалищные исследования во время родов, прочие оперативные вмешательства в родах, разрывы шейки матки при хронических эндоцервикозах. Развивается на 5-7 день после родов. Принципиальным в диагностике являются стойкая тахикардия, рецидивы метеоризма, нарастающий в динамике лейкоцитоз. Всё остальное в течении – в стёртой форме. Язык обложен, влажный. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щёткина-Блюмберга могут быть слабо выражены из-за диастаза прямых мышц.
Живот умеренно вздут, но может быть и мягким, болезненность лишь в нижних отделах, временами имеет место самопроизвольное отхождение газов. Состояние моторной функции кишечника – невозможно наладить функцию кишечника, несмотря на активную её стимуляцию, которая обеспечивает лишь временное усиление перистальтики при нарастающем вздутии живота. При лабораторном исследовании отмечается нарастание нейтрофильного сдвига, особенно палочек, при одновременном снижении моноцитов и лимфоцитов. При ренгенологическом исследовании определяют горизонтальные уровни жидкости в петлях кишечника, свободную жидкость между кишечными петлями и во флангах.
В развитии перитонита выделяют 3 фазы:
1 – реактивную фазу максимального проявления защитных механизмов. Возникает выраженная гиповолемия, атония кишечника.
2 – токсическую, в которой отмечаются подавление защитных механизмов, интенсивное размножение микробов, резорбция токсинов, дистрофические изменения паренхиматозных органов. Развивается полный парез кишечника. Прогрессируют ацидоз и тканевая гипоксия.
3 – терминальная, с острым течением, приводящим к смерти, или подострым, вялым с образованием абсцессов поддиафрагмальных, в боковых отделах брюшной полости. Сопровождается гиповолемическим шоком, септическим шоком, нарушениями сердечной деятельности, приводящими к смерти больной.
В исходе послеродового перитонита решающая роль принадлежит раннему хирургическому вмешательству в объёме экстирпации матки с придатками с дренированием брюшной полости через брюшную стенку (2 дренажа в подвздошных областях и 1 в области пупка) и задний свод. В послеоперационном периоде больные нуждаются в тщательном уходе и назначении комплексной медикаментозной терапии:
1) массивная антибактериальная терапия;
2) стимуляция защитных сил организма;
3) десенсибилизирующая;
4) коррекция метаболических нарушений, дезинтоксикационная;
5) симптоматическая.
Адекватная дозировка вводимой жидкости, электролитов возможна лишь при проведении исследования водно-электролитного и кислотно-основного состава (определение калия, натрия, кальция в крови и моче, подробная биохимия крови и др.).
В лечении используют УФОК, плазмаферез, в/в лазаротерапию, промывание влагалища озонированными растворами.

4 этап – генерализация инфекции: сепсис без метастазов (септицемия) и сепсис с метастазами (септикопиемия).
Септицемия – острое системное заболевание, протекающее с бактериемией и выраженной интоксикацией. Начинается на 2-3 день после родов. Септикопиемия характеризуется образованием метастатических гнойных очагов в различных органах, прежде всего в легких. Сепсис протекает с дегенеративными изменениями в сердце, печени, почках, селезёнке и др. органах; отмечается раздражение мозговых оболочек (менингизм), ослабление сердечной деятельности (коллапс), возможно проявление кровоизлияний на коже, изменений в суставах, появление септических поносов.
При эмболии артерий внутренних органов частицами инфицированных тромбов происходит образование септических метастазов. В этом случае сепсис протекает в виде нескольких вариантов:
тромбофлебитического – с поражением сосудов легкого и развитием инфаркта лёгких, абсцесса лёгких, гнойного плеврита с поражением миокарда, печени, селезёнки, мозга.
Эндокардиального – септический эндокардит – протекающего с поражением миокарда, печени, чаще левого сердца.
В форме перитонеального сепсиса.
В лимфатической форме с генерализацией инфекции лимфатическим путём.
Лечение женщин требует всего комплекса мероприятий, применяемых при септических заболеваниях.
Профилактика послеродовых инфекционных заболеваний. В женской консультации необходимо выявлять беременных, относящихся к группе высокого риска развития бактериальной инфекции или с ее проявлениями, и проводить превентивные и лечебные мероприятия.
В акушерском стационаре - неукоснительно соблюдать санитарно-гигиенический режим, осуществлять противоэпидемические мероприятия, исключать или снижать неблагоприятное воздействие тех факторов, которые способствуют развитию послеродовых инфекционных заболеваний.

Хронокарта занятия. Опрос студентов -35 мин; 15 минут – программированный контроль.
Студенты самостоятельно проводят осмотр, ставят диагноз, назначают лечение у родильниц во 2 акушерском отделении с соответствующей по теме патологией – 90 мин. После этого ассистент приступает к подробному разбору патологии, используя данные, полученные студентами при курации родильниц– 40 мин.
Демонстрация фотоматериалов и разбор показательных случаев из коллекции кафедры по теме занятия – 30 мин.

Оборудование занятия: истории родов, обменные карты; вопросы для программированного контроля знаний и ситуационные задачи.

План занятия:
Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).
Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).
Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.
Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.
Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).
Решение ситуационных задач.
Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.


Обязательная литература:
1. Акушерство. Учебник /Под ред. Г.М. Савельевой. - М., 2000.
2. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 3-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2003.
3. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 2-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2000.

Дополнительная литература.
1. Клинические лекции по акушерству: Конспект лекций / Под. Ред. Бычкова В. И. – Воронеж, 2003.
2. Акушерство. Часть 1.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству. /В.И. Бычков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 118с.
3.Акушерство. Часть 2.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству./В.И. Быч-ков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 84с.
4. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. - СПб.: Спецлит. 2003.-664c.:ил.
5. Анатомически и клинически узкий таз /Чернуха Е.А., Волобуев А. И. -Триада-Х, 2005. - 256 с.
6. Беременность и роды высокого риска /Абрамченко В.В. -МИА, 2004. - 400 с.
7. Гемостаз и беременность /Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Триада-Х, 2004. - 190 с.
8. Гестозы /Венцковский Б.М МИА, 2005. - 312 с.
9. Руководство по экстрагенитальиой патологии у беременных /Шехтман М.М. Триада-Х, 2005. - 810 с.
10. Фетоплацентарная недостаточность (патогенез, диагностика, терапия, профилактика): руково-дство для врачей /Коколина В.Ф. Медпрактика-М, 2006. - 224 с.
11. Чернуха Е.А. Родовой блок.- М.. Медицина, 2004.
12. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность,- М., Медицина, 2004.

Тестовые задания:

Вариант №1

001. У родильницы на 12 сутки повысилась температура до 38. Жалобы на озноб, боль в молочной железе в течение двух суток. В молочной железе пальпируется болезненное уплотнение 2 на 3 см с гиперемией кожи. Диагноз:
а. гнойный мастит б. лактостаз
в. серозный мастит г. инфильтративный мастит
д. флегмонозный мастит

002. Третьи сутки послеродового периода. Подъем температуры до 38.2, познабливание. Обе молочные железы увеличены в объеме, отечны, сцеживание затруднено. Диагноз:
а. гнойный мастит б. лактостаз
в. серозный мастит г. инфильтративный мастит
д. флегмонозный мастит

003. 17-е сутки послеродового период. Родильница высоко лихорадит пять суток. Ознобы, слабость. Молочная железа гиперемирована, отечна, с плотным инфильтратом 6 на 5 см с флюктуацией. Диагноз:
а. гнойный мастит б. лактостаз
в. серозный мастит г. инфильтративный мастит
д. флегмонозный мастит

004. 15-е сутки послеродового периода. Жалобы на боли в молочной железе, озноб, температуру 38-39 в течение недели. В железе - плотный малоподвижный инфильтрат с гиперемией кожи. Диагноз:
а. гнойный мастит б. лактостаз
в. серозный мастит г. инфильтративный мастит
д. флегмонозный мастит

005. Родильница на 20 сутки - в тяжелом состоянии , адинамична. Температура 40-41, озноб. Лимфатические узлы увеличены. Молочная железа гиперемирована, резко увеличена, диффузно уплотнена. Диагноз:
а. гнойный мастит б. лактостаз
в. серозный мастит г. инфильтративный мастит
д. флегмонозный мастит
Вариант№2

006. Наиболее частые возбудители послеродовых заболеваний (все
кроме):
а. стрептококк и стафилококк б. кишечная палочка
в. вирус г. гонококк

007. Входные ворота послеродовой инфекции (все кроме):
а. плацентарная площадка б. трещины сосков
в. рана промежности г. околоплодные воды

008. Факторы риска развития послеродовой инфекции (все кроме):
а. вирулентность микроорганизма
б. кровопотеря
в. течение родового акта
г. лейкоцитоз у беременной

009. Пути распространения послеродовой инфекции (все кроме):
а. гематогенный б. лимфогенный
в. интраканаликулярный г. периневральный

010. Развитие перитонита в послеродовом периоде обусловлено(все кроме):
а. метроэндометритом
б. несостоятельностью швов на матке после кесаревая сечения
в. пуэрперальной язвой
Вариант№3
011. Показания к экстирпации матки в послеродовой периоде (все
кроме): а. перитонит б. сепсис
в. инфекционно-токсический шок г. двусторонний аднексит
012. Какие диагностические критерии соответствуют лохиометре:
а. у родильницы на 5 сутки подьем температуры до 38.5, озноб.
Дно матки на 2т ниже пупка, лохии кровянистые
б. 3 сутки дно матки на уровне пупка, матка мягкая, безболезненная, лохии скудные
в. 3 сутки после кесарева сечения. Состояние родильницы тяжелое. Температура 38, озноб. Живот вздут, перистальтика вялая. Матка безболезненная, выделения кровяные
г. 12 сутки жалобы на яркие кровянистые выделения из родовых путей. Дно матки на уровне лона.
013. Какие диагностические критерии соответствуют
метраэндометриту:
а. у родильницы на 5 сут подьем температуры до 38.5, озноб. Дно матки на 2т ниже пупка, лохии кровянистые
б. 3 сутки дно матки на уровне пупка, матка мягкая, безболезненная, лохии скудные
в. 3 сутки после кесарева сечения. Состояние родильницы тяжелое. Температура 38, озноб. Живот вздут, перистальтика вялая. Матка безболезненная, выделения кровяные
г. 12 сутки жалобы на яркие кровянистые выделения из родовых путей. Дно матки на уровне лона.
014. Какие диагностические критерии соответствуют перитониту:
а. у родильницы на 5 сут подьем температуры до 38.5, озноб. Дно матки на 2т ниже пупка, лохии кровянистые
б. 3 сутки дно матки на уровне пупка, матка мягкая, безболезненная, лохии скудные
в. 3 сутки после кесарева сечения. Состояние родильницы тяжелое. Температура 38, озноб. Живот вздут, перистальтика вялая. Матка безболезненная, выделения кровяные
г. 12 сутки жалобы на яркие кровянистые выделения из родовых путей. Дно матки на уровне лона.
015. Какие диагностические критерии соответствуют плацентарному полупу:
а. у родильницы на 5 сут подьем температуры до 38.5, озноб. Дно матки на 2т ниже пупка, лохии кровянистые
б. 3 сутки дно матки на уровне пупка, матка мягкая, безболезненная, лохии скудные
в. 3 сутки после кесарева сечения. Состояние родильницы тяжелое. Температура 38, озноб. Живот вздут, перистальтика вялая. Матка безболезненная, выделения кровяные
г. 12 сутки жалобы на яркие кровянистые выделения из родовых путей. Дно матки на уровне лона.
Вариант№4

016. Инволюция матки замедляется при:
а) анемии
б) гестозе
в) сепсисе
г) других инфекциях
д) всех выше перечисленных

017. Наиболее частая причина лихорадки на 3-4 день посла родов:
а) инфекция мочевого тракта
б) эндометрит
в) мастит
г) тромбофлебит
д) ничего из выше перечисленного

018. Факторы риска развития послеродовой инфекции (все кроме):
а. вирулентность микроорганизма
б. кровопотеря
в. течение родового акта
г. лейкоцитоз у беременной

019. Пути распространения послеродовой инфекции (все кроме):
а. гематогенный б. лимфогенный
в. интраканаликулярный г. периневральный

020. Развитие перитонита в послеродовом периоде обусловлено(все кроме):
а. метроэндометритом
б. несостоятельностью швов на матке после кесаревая сечения
в. пуэрперальной язвой

Вариант №5

021. У родильницы на 12 сутки повысилась температура до 38. Жалобы на озноб, боль в молочной железе в течение двух суток. В молочной железе пальпируется болезненное уплотнение 2 на 3 см с гиперемией кожи. Диагноз:
а. гнойный мастит б. лактостаз
в. серозный мастит г. инфильтративный мастит
д. флегмонозный мастит

022. Третьи сутки послеродового периода. Подъем температуры до 38.2, познабливание. Обе молочные железы увеличены в объеме, отечны, сцеживание затруднено. Диагноз:
а. гнойный мастит б. лактостаз
в. серозный мастит г. инфильтративный мастит
д. флегмонозный мастит

023. 17-е сутки послеродового период. Родильница высоко лихорадит пять суток. Ознобы, слабость. Молочная железа гиперемирована, отечна, с плотным инфильтратом 6 на 5 см с флюктуацией. Диагноз:
а. гнойный мастит б. лактостаз
в. серозный мастит г. инфильтративный мастит
д. флегмонозный мастит

024. 15-е сутки послеродового периода. Жалобы на боли в молочной железе, озноб, температуру 38-39 в течение недели. В железе - плотный малоподвижный инфильтрат с гиперемией кожи. Диагноз:
а. гнойный мастит б. лактостаз
в. серозный мастит г. инфильтративный мастит
д. флегмонозный мастит

025. Родильница на 20 сутки - в тяжелом состоянии , адинамична. Температура 40-41, озноб. Лимфатические узлы увеличены. Молочная железа гиперемирована, резко увеличена, диффузно уплотнена. Диагноз:
а. гнойный мастит б. лактостаз
в. серозный мастит г. инфильтративный мастит
д. флегмонозный мастит
Вариант№6

026. Наиболее частые возбудители послеродовых заболеваний (все
кроме):
а. стрептококк и стафилококк б. кишечная палочка
в. вирус г. гонококк

027. Входные ворота послеродовой инфекции (все кроме):
а. плацентарная площадка б. трещины сосков
в. рана промежности г. околоплодные воды

028. Факторы риска развития послеродовой инфекции (все кроме):
а. вирулентность микроорганизма
б. кровопотеря
в. течение родового акта
г. лейкоцитоз у беременной

029. Пути распространения послеродовой инфекции (все кроме):
а. гематогенный б. лимфогенный
в. интраканаликулярный г. периневральный

030. Развитие перитонита в послеродовом периоде обусловлено(все кроме):
а. метроэндометритом
б. несостоятельностью швов на матке после кесаревая сечения
в. пуэрперальной язвой
Вариант№7
031. Показания к экстирпации матки в послеродовой периоде (все
кроме): а. перитонит б. сепсис
в. инфекционно-токсический шок г. двусторонний аднексит
032. Какие диагностические критерии соответствуют лохиометре:
а. у родильницы на 5 сутки подьем температуры до 38.5, озноб.
Дно матки на 2т ниже пупка, лохии кровянистые
б. 3 сутки дно матки на уровне пупка, матка мягкая, безболезненная, лохии скудные
в. 3 сутки после кесарева сечения. Состояние родильницы тяжелое. Температура 38, озноб. Живот вздут, перистальтика вялая. Матка безболезненная, выделения кровяные
г. 12 сутки жалобы на яркие кровянистые выделения из родовых путей. Дно матки на уровне лона.
033. Какие диагностические критерии соответствуют
метраэндометриту:
а. у родильницы на 5 сут подьем температуры до 38.5, озноб. Дно матки на 2т ниже пупка, лохии кровянистые
б. 3 сутки дно матки на уровне пупка, матка мягкая, безболезненная, лохии скудные
в. 3 сутки после кесарева сечения. Состояние родильницы тяжелое. Температура 38, озноб. Живот вздут, перистальтика вялая. Матка безболезненная, выделения кровяные
г. 12 сутки жалобы на яркие кровянистые выделения из родовых путей. Дно матки на уровне лона.
034. Какие диагностические критерии соответствуют перитониту:
а. у родильницы на 5 сут подьем температуры до 38.5, озноб. Дно матки на 2т ниже пупка, лохии кровянистые
б. 3 сутки дно матки на уровне пупка, матка мягкая, безболезненная, лохии скудные
в. 3 сутки после кесарева сечения. Состояние родильницы тяжелое. Температура 38, озноб. Живот вздут, перистальтика вялая. Матка безболезненная, выделения кровяные
г. 12 сутки жалобы на яркие кровянистые выделения из родовых путей. Дно матки на уровне лона.
035. Какие диагностические критерии соответствуют плацентарному полупу:
а. у родильницы на 5 сут подьем температуры до 38.5, озноб. Дно матки на 2т ниже пупка, лохии кровянистые
б. 3 сутки дно матки на уровне пупка, матка мягкая, безболезненная, лохии скудные
в. 3 сутки после кесарева сечения. Состояние родильницы тяжелое. Температура 38, озноб. Живот вздут, перистальтика вялая. Матка безболезненная, выделения кровяные
г. 12 сутки жалобы на яркие кровянистые выделения из родовых путей. Дно матки на уровне лона.
Вариант№8

036. Инволюция матки замедляется при:
а) анемии
б) гестозе
в) сепсисе
г) других инфекциях
д) всех выше перечисленных

037. Наиболее частая причина лихорадки на 3-4 день посла родов:
а) инфекция мочевого тракта
б) эндометрит
в) мастит
г) тромбофлебит
д) ничего из выше перечисленного

038. Факторы риска развития послеродовой инфекции (все кроме):
а. вирулентность микроорганизма
б. кровопотеря
в. течение родового акта
г. лейкоцитоз у беременной

039. Пути распространения послеродовой инфекции (все кроме):
а. гематогенный б. лимфогенный
в. интраканаликулярный г. периневральный

040. Развитие перитонита в послеродовом периоде обусловлено(все кроме):
а. метроэндометритом
б. несостоятельностью швов на матке после кесаревая сечения
в. пуэрперальной язвой

Вариант №9

041. У родильницы на 12 сутки повысилась температура до 38. Жалобы на озноб, боль в молочной железе в течение двух суток. В молочной железе пальпируется болезненное уплотнение 2 на 3 см с гиперемией кожи. Диагноз:
а. гнойный мастит б. лактостаз
в. серозный мастит г. инфильтративный мастит
д. флегмонозный мастит

042. Третьи сутки послеродового периода. Подъем температуры до 38.2, познабливание. Обе молочные железы увеличены в объеме, отечны, сцеживание затруднено. Диагноз:
а. гнойный мастит б. лактостаз
в. серозный мастит г. инфильтративный мастит
д. флегмонозный мастит

043. 17-е сутки послеродового период. Родильница высоко лихорадит пять суток. Ознобы, слабость. Молочная железа гиперемирована, отечна, с плотным инфильтратом 6 на 5 см с флюктуацией. Диагноз:
а. гнойный мастит б. лактостаз
в. серозный мастит г. инфильтративный мастит
д. флегмонозный мастит

044. 15-е сутки послеродового периода. Жалобы на боли в молочной железе, озноб, температуру 38-39 в течение недели. В железе - плотный малоподвижный инфильтрат с гиперемией кожи. Диагноз:
а. гнойный мастит б. лактостаз
в. серозный мастит г. инфильтративный мастит
д. флегмонозный мастит

045. Родильница на 20 сутки - в тяжелом состоянии , адинамична. Температура 40-41, озноб. Лимфатические узлы увеличены. Молочная железа гиперемирована, резко увеличена, диффузно уплотнена. Диагноз:
а. гнойный мастит б. лактостаз
в. серозный мастит г. инфильтративный мастит
д. флегмонозный мастит
Вариант№10

046. Наиболее частые возбудители послеродовых заболеваний (все
кроме):
а. стрептококк и стафилококк б. кишечная палочка
в. вирус г. гонококк

047. Входные ворота послеродовой инфекции (все кроме):
а. плацентарная площадка б. трещины сосков
в. рана промежности г. околоплодные воды

048. Факторы риска развития послеродовой инфекции (все кроме):
а. вирулентность микроорганизма
б. кровопотеря
в. течение родового акта
г. лейкоцитоз у беременной

049. Пути распространения послеродовой инфекции (все кроме):
а. гематогенный б. лимфогенный
в. интраканаликулярный г. периневральный

050. Развитие перитонита в послеродовом периоде обусловлено(все кроме):
а. метроэндометритом
б. несостоятельностью швов на матке после кесаревая сечения
в. пуэрперальной язвой

Вариант№11
051. Показания к экстирпации матки в послеродовой периоде (все
кроме): а. перитонит б. сепсис
в. инфекционно-токсический шок г. двусторонний аднексит
052. Какие диагностические критерии соответствуют лохиометре:
а. у родильницы на 5 сутки подьем температуры до 38.5, озноб.
Дно матки на 2т ниже пупка, лохии кровянистые
б. 3 сутки дно матки на уровне пупка, матка мягкая, безболезненная, лохии скудные
в. 3 сутки после кесарева сечения. Состояние родильницы тяжелое. Температура 38, озноб. Живот вздут, перистальтика вялая. Матка безболезненная, выделения кровяные
г. 12 сутки жалобы на яркие кровянистые выделения из родовых путей. Дно матки на уровне лона.
053. Какие диагностические критерии соответствуют
метраэндометриту:
а. у родильницы на 5 сут подьем температуры до 38.5, озноб. Дно матки на 2т ниже пупка, лохии кровянистые
б. 3 сутки дно матки на уровне пупка, матка мягкая, безболезненная, лохии скудные
в. 3 сутки после кесарева сечения. Состояние родильницы тяжелое. Температура 38, озноб. Живот вздут, перистальтика вялая. Матка безболезненная, выделения кровяные
г. 12 сутки жалобы на яркие кровянистые выделения из родовых путей. Дно матки на уровне лона.
054. Какие диагностические критерии соответствуют перитониту:
а. у родильницы на 5 сут подьем температуры до 38.5, озноб. Дно матки на 2т ниже пупка, лохии кровянистые
б. 3 сутки дно матки на уровне пупка, матка мягкая, безболезненная, лохии скудные
в. 3 сутки после кесарева сечения. Состояние родильницы тяжелое. Температура 38, озноб. Живот вздут, перистальтика вялая. Матка безболезненная, выделения кровяные
г. 12 сутки жалобы на яркие кровянистые выделения из родовых путей. Дно матки на уровне лона.
055. Какие диагностические критерии соответствуют плацентарному полупу:
а. у родильницы на 5 сут подьем температуры до 38.5, озноб. Дно матки на 2т ниже пупка, лохии кровянистые
б. 3 сутки дно матки на уровне пупка, матка мягкая, безболезненная, лохии скудные
в. 3 сутки после кесарева сечения. Состояние родильницы тяжелое. Температура 38, озноб. Живот вздут, перистальтика вялая. Матка безболезненная, выделения кровяные
г. 12 сутки жалобы на яркие кровянистые выделения из родовых путей. Дно матки на уровне лона.
Вариант№12

056. Инволюция матки замедляется при:
а) анемии
б) гестозе
в) сепсисе
г) других инфекциях
д) всех выше перечисленных

057. Наиболее частая причина лихорадки на 3-4 день посла родов:
а) инфекция мочевого тракта
б) эндометрит
в) мастит
г) тромбофлебит
д) ничего из выше перечисленного

058. Факторы риска развития послеродовой инфекции (все кроме):
а. вирулентность микроорганизма
б. кровопотеря
в. течение родового акта
г. лейкоцитоз у беременной

059. Пути распространения послеродовой инфекции (все кроме):
а. гематогенный б. лимфогенный
в. интраканаликулярный г. периневральный

060. Развитие перитонита в послеродовом периоде обусловлено(все кроме):
а. метроэндометритом
б. несостоятельностью швов на матке после кесаревая сечения
в. пуэрперальной язвой


001 – в
010 – в
019 – г
028 – г
037 – б
046 – в
055 – г


002 – б
011 – г
020 – в
029 – г
038 – г
047 – г
056 – д


003 – а
012 – б
021 – в
030 – в
039 – г
048 – г
057 – б


004 – г
013 – а
022 – б
031 – г
040 – в
049 – г
058 – г


005 – д
014 – в
023 – а
032 – б
041 – в
050 – в
059 – г


006 – в
015 – г
024 – г
033 – а
042 – б
051 – г
060 – в


007 – г
016 – д
025 – д
034 – в
043 – а
052 – б



008 – г
017 – б
026 – в
035 – г
044 – г
053 – а



009 – г
018 – г
027 - г
036 - д
045 - д
054 – в




Ситуационные задачи:

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1

Родильница В., 26 лет, переведена из отделения физиологического акушерства в обсервационное на 4-й день послеродового периода.
Данные анамнеза. Настоящие роды вторые, протекали нормально. Разрыв промежности II степени ушит кетгутовыми и шелковыми швами Послеродовый период в течении первых двух суток протекал без осложнений. К концу третьего дня повысилась температура тела до37.3 "С, появилось общее недомогание, головная боль, жжение и боль в области промежности и влагалища.
Объективно. Температура тела 37.3 "С, АД 120/60120/65 мм рт. ст, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота80_в 1 мин. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Молочные железы не напряжены, гиперемии нет, соски в хорошем состоянии .Живот мягкий ,безболезненный , дно матки на 3 поперечных пальца ниже пупка матка плотная ,безболезненная . Лохии в небольшом количестве, с примесью сукровицы .Швы на раневой поверхности промежности покрыты гнойным налетом ,окружающие ткани гиперемированы, отечны, болезненны при пальпации .
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.
3. Причины послеродовых септических заболеваний.
Лечение при данном заболевании.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2

Родильница З., 29 лет, переведена из отделения физиологического акушерства в обсервационное на 5-й день послеродового периода.
Данные анамнеза. Настоящие роды вторые, протекали нормально. Разрыв промежности II степени ушит кетгутовыми и шелковыми швами Послеродовый период в течении первых двух суток протекал без осложнений. К концу третьего дня повысилась температура тела до37.5 "С, появилось общее недомогание, головная боль, жжение и боль в области промежности и влагалища.
Объективно. Температура тела 37.5 "С, АД 110/70 мм рт. ст, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота86 в 1 мин. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Молочные железы не напряжены, гиперемии нет, соски в хорошем состоянии .Живот мягкий ,безболезненный , дно матки на 4 поперечных пальца ниже пупка матка плотная ,безболезненная . Лохии в небольшом количестве, сукровичные. Швы на раневой поверхности промежности покрыты гнойным налетом ,окружающие ткани гиперемированы, отечны, болезненны при пальпации .
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.
3. Лечение при данном заболевании.
4. Принципы профилактики послеродовых септических заболеваний.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3

Родильница Н., 27 лет, повторнородящая, переведена из отделения физиологического акушерства в обсервационное на 7-е сутки после родов в связи с ухудшением общего состояния, температура тела до 39°С.
Настоящие роды были осложнены преждевременным отхождением вод (безводный промежуток составил 20 часов), слабостью родовых сил. При появлении признаков внутриутробной гипоксии плода, учитывая стояние головки в полости таза и полное открытие шейки матки, роды были закончены наложением полостных щипцов с извлечением живого ребенка массой 3800 г. Последовый период осложнился кровотечением, ручным отделением выделением последа. Шейка матки и промежность целые. В течение первых трех суток состояние родильницы было удовлетворительное, температура тела нормальная. С.4-го дня общее состояние стало прогрессивно ухудшаться.
Объективно. Родильница жалуется на общую слабость, озноб, боль внизу живота и в левой паховой области. Кожа умеренно гиперемирована. Температура тела.39°С, пульс 96 в. 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120/75 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов (сердца и легких) патологических изменений не обнаружено. Живот вздут, участвует в акте дыхания, верхние области при пальпации безболезненны. Дно матки определяется на З поперечных пальца ниже пупка .Дизурические расстройства отсутствуют. Стул нормальный.
Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы и влагалище без патологических изменений. Шейка матки сформирована, отверстие проходимо для одного пальца, свод влагалища свободен, глубок. Матка соответствует 13-14 неделям беременности, округлой формы, болезненная при пальпации. От левого угла матки отходит опухолеподобный конгломерат неправильной формы, ограниченно подвижный, величиной с куриное яйцо, очень болезненный при пальпации. Придатки справа не увеличены, безболезненны. Выделения бурого цвета с неприятным, гнилостным запахом.
При бактериологическом исследовании выделений обнаружен стафилококк, не чувствительный к пенициллину и стрептомицину.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.
3. Классификация послеродовых септических заболеваний по Бартельсу Сазонову.
4. Лечение при послеродовых септических заболеваниях.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4

Родильница А., 34 лет, повторнородящая, переведена из отделения физиологического акушерства в обсервационное на 6-е сутки после родов в связи с ухудшением общего состояния, температура тела до 38,5°С.
Настоящие роды были осложнены преждевременным отхождением вод (безводный промежуток составил 18 часов), слабостью родовых сил. Использовалась внутривенная родостимуляция энзапростом. Второй период родов закончился рождением живого ребенка массой 3800 г. Длительность родов составила 16 часов. Шейка матки и промежность целые. В течение первых трех суток состояние родильницы было удовлетворительное, температура тела нормальная. С.4-го дня общее состояние стало прогрессивно ухудшаться.
Объективно. Родильница жалуется на общую слабость, озноб, боль внизу живота. Кожа умеренно гиперемирована. Температура тела.38,5°С, пульс 92 в. 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120/75 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов (сердца и легких) патологических изменений не обнаружено. Живот вздут, участвует в акте дыхания, верхние области при пальпации безболезненны. Дно матки определяется на З поперечных пальца ниже пупка. Дизурические расстройства отсутствуют. Стул нормальный.
Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы и влагалище без патологических изменений. Шейка матки сформирована, цервикальный канал проходим для одного пальца, свод влагалища свободен, глубок. Матка соответствует 12 –13 неделям беременности, округлой формы, болезненная при пальпации. Придатки не увеличены, безболезненны. Выделения бурого цвета с неприятным, гнилостным запахом.
При бактериологическом исследовании выделений обнаружен энтерококк, не чувствительный к пенициллину и стрептомицину.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.
3 Лечение при послеродовых септических заболеваниях.
4. Дифференциальная диагностика послеродовых и интеркурентных инфекционных заболеваний
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5

Роженица Ш., 28 лет, первобеременная, 2 дня назад была доставлена в акушерскую клинику. Роды осложнились безводным промежутком в течение 16 ч, лобным предлежанием головки плода и симптомами угрожающего разрыва матки. Экстренно было произведено кесарево сечение, извлечен живой мальчик массой 3650 г.
Послеоперационный период в течение первых суток протекал нормально, самочувствие удовлетворительное. На вторые сутки после родов состояние стало прогрессивно ухудшаться, появилась икота, рвота, сильная боль сначала внизу, затем по всему животу, задержка газов и стула. Озноба нет.
Объективно. Кожа бледная с сероватым оттенком, черты лица заостренные, выражение лица страдальческое, губы и язык сухие, с серым налетом. Температура тела, измеренная в подмышечной ямке, З8,5 С, в прямой кишке 40 °С. Пульс частый 120 в 1 мин, АД 110/60 мм рт. ст. Живот вздут, болезненный при пальпации, имеется напряжение мышц, передней брюшной стенки, симптом Щеткина Блюмберга положительный. При перкуссии определяется экссудат в нижних и боковых областях живота. При аускультации перистальтика кишок резко ослаблена.
Данные исследования крови; количество лейкоцитов 17,5 х10; СОЭ39мм/ч.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.
3. Причины, вызвавшие описанное осложнение.
4. Классификация вышеназванного осложнения по клиническому течению, распространению и характеру экссудата.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

Роженица Т., 27 лет, повторнородящая, поступила из дома в акушерскую клинику спустя 20 часов после отхождения вод и 26 ч от начала регулярных схваток с повышенной температурой тела (37 С),ознобом. Роды в срок. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено. Через 40 мин после поступления в роддом родилась живая доношенная девочка массой 3500 г. Послед выделился самостоятельно через 7 мин, плацента и оболочки целые. На шейке матки при осмотре с помощью влагалищных зеркал разрывов не обнаружено. Промежность целая.
Послеродовой период протекал с лихорадкой, ознобом, субфебрильной температурой. Лечение антибиотиками не улучшило течение заболевания. Наоборот, к концу 7-х суток после родов температура тела повысилась по 39°С, что сопровождалось ознобом, одышкой, жалобами на сердцебиение. Кожа бледная, с серовато-желтушным оттенком, на сгибательной поверхности предплечья, животе и груди появились петехии. АД95/65 мм рт. ст., пульс110 в 1 мин, ритмичный. Тоны сердца приглушены, систолический шум над верхушкой, акцент II тона над легочным стволом, В легких везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы, перкуторнолегочный звук. Живот мягкий, слегка болезненный в нижних областях. Печень при пальпации болезненная, выступает из-пoд реберой дyги на oдин палец сeлeзeнкa на 2 пальца. Симптом Щеткина Блюмберга отрицательный, Пастернацкого нерезко положительный с обеих сторон. Со стороны половых органов отмечается замедленное обратное развитие матки.
Для стимуляции регенеративных способностей организма произведено капельное переливание 125 мл одногруппной донорской крови, которое прошло без реакции. Через 12 ч после гемотрансфузии у больной появился проливной пот, температура тела упала до 36,3°С, однако через 6 ч снова достигла 39,5°С. В течение следующих 2 суток состояние родильницы остается тяжелым: сон беспокойный, бред, температура тела утром 36,S °С, вечером поднимается до 40 °С и сопровождается ознобом. Больная стала жаловаться на покраснение, болезненность и припухлость кожи на шее справа в надключичной ямке и на сгибательной поверхности средней трети левого предплечья. В этих местах пальпируется флюктуация.
В связи с продолжающимся лихорадочным состоянием на 10-й день после родов больной произведено влагалищное исследование:
матка увеличена до размеров 1516-недельной беременности, пастозна, чувствительна при пальпации; шейка матки пропускает один палец, тазовая клетчатка с обеих сторон отечна, выделения умеренные, серозно-кровянистые с нерезким запахом.
Анализ крови: содержание гемоглобина90 г\л; количество лейкоцитов 28,5 х10, молодых 0,03, палочкоядерных 0,1, эозинофильных0, сегментоядерных пейтрофильпых гранулоцитов 0,69; лимфоцитов 0,15; моноцитов 0.03; СОЭ67мм/ч.
Анализ мочи: относительная плотность 1018; содержание белка0,33 г/л; лейкоцитов 1012; эритроцитов выщелоченных 68 в поле зрения; в осадке много бактерий
В результате бактериологического исследования крови, взятой во время озноба, обнаружен гемолитический стафилококк.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.
3. Причина развития септической инфекции у роженицы Т.
4. Лечебная тактика и прогноз заболевания.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7

Родильница Ч., 22 лет, поступила в акушерскую клинику с жалобами на резкую боль в правой молочной железе и ухудшение общего состояния.
12 дней назад произошли первые нормальные роды, родился мальчик массой 3200 г. На 3-й день после родов появились поверхностные трещины сосков, которые лечили мазью с календулой. На 8-й день после родов и заживления трещин женщина выписана домой.
Утром следующего дня внезапно повысилась температура теладо 39 °С, появились озноб, боль в правой молочной железе. За медицинской помощью не обращалась, применяла спиртовой компресс и грелку на пораженную грудь. Однако состояние ухудшалось, начался озноб, повторявшийся несколько раз в день, температура тела по вечерам поднималась до 39 °С, усилилась боль в области больной железы, исчезли сон и аппетит.
Объективно. При поступлении температура тела 39,2 °С, пульс90 в 1 мин, ритмичный, АД120/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. В правой подмышечной ямке определяются увеличенные лимфатические узлы. Матка под лобком не пальпируется, выделения скудные, слизистые.
Молочные железы большие, соски в хорошем состоянии. Правая молочная железа несколько увеличена в объеме по сравнению с левой, горячая на ощупь, напряжена, болезненная, кожа ее в верхненаружном квадранте отечна, гиперемирована, с цианотичным оттенком, ярко выражена поверхностная венозная сеть. При осторожной пальпации определяется плотный, резко болезненный инфильтрат величиной 8Х8 см, в центре которого определяется флюктуация.
Вопросы:
1. Диагноз,
2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.
3. Классификация послеродового мастита.
4. Принципы лечения при начальных и последующих стадиях мастита.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8

Роженица Б., 30 лет, доставлена в родильное отделение (обсервационное) в первом периоде родов с преждевременным отхождением околоплодных вод. Беременность первая, срок беременности 43 недели. Сутки назад дома излились околоплодные воды. Сама женщина не придала этому значения и вызвала машину скорой помощи после начала схваток. Женскую консультацию посещала нерегулярно.
Температура тела роженицы 37,8 °С, пульс100 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительных свойств, АД 125/85 мм рт. ст. Роженица жалоб не предъявляет. Отеков нет. Зрение и слух в норме. Схватки редкие, через 810 мин. продолжительностью 25 30 с.
Данные акушерского исследования. Положение плода продольное, предлежащая головкамалым сегментом во входе в малый таз. Размеры таза нормальные. Сердцебиение плода приглушено, частота136 уд./мин, ритмичное. Данные влагалищного исследования. Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева на 3 см. Головка плодамалым сегментом во входе в малый таз. Выделения из матки взяты на бактериологическое исследование.
В связи с первичной слабостью родовых сил сразу после создания эстрогено-глюкозо-кальциево-витаминного фона начата стимуляция окситоцином (5 ЕД в 500 мл 5 % раствора глюкозы). Параллельно проводится антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия.
Первый тур стимуляции оказался неэффективным. В связи с этим, после медикаментозного сна-отдыха, начата повторная стимуляция сочетанным введением окситоцина (25 ЕД) и энзапроста (простагландина F2a) 2,5 мг в 500 мл 5 % раствора глюкозы. При этом родовая деятельность активизировалась, схватки усилились, предлежащая часть продвинулась в полость малого таза. Начался период потуг.
Через сутки от начала родов родился мальчик массой 4000 г, длиной 55 см, в состоянии асфиксии средней тяжести (56 баллов по шкале Апгар). В последовом периоде повысилась температура тела до 40 °С, появился озноб, снизилось АД до 100/70 мм рт. ст, участился пульсдо 1,67 Гц 100 в 1 мин, появились сильная головная боль, боль в икроножных мышцах, акроцианоз, эйфория, рвота.
В связи с тем, что послед самостоятельно не отделился и началось маточное кровотечение, произведено ручное отделение плаценты и выделение последа.
После ручных манипуляций в матке (под наркозом) состояние родильницы резко ухудшилось: АД60/0 мм рт. ст., пульс нитевидный. Сознание отсутствует.
Вопросы:
Диагноз
Клинические признаки, подтверждающие диагноз.
Причины развития осложнения у роженицы Б.
Лечебная тактика и прогноз заболевания

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9

Родильница Д., 36 лет, повторнородящая, переведена из отделения физиологического акушерства в обсервационное на 8-е сутки после родов в связи с ухудшением общего состояния, температура тела до 38,4°С.
Настоящие роды были осложнены преждевременным отхождением вод (безводный промежуток составил 13 часов). В последовом периоде применялось ручное отделением выделение последа. Шейка матки и промежность целые. В течение первых четырех суток состояние родильницы было удовлетворительное, температура тела нормальная. С.5-го дня общее состояние стало прогрессивно ухудшаться.
Объективно. Родильница жалуется на общую слабость, боль внизу живота и в правой паховой области. Кожа умеренно гиперемирована. Температура тела.38,4°С, пульс 96 в. 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120/75 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов (сердца и легких) патологических изменений не обнаружено. Живот вздут, участвует в акте дыхания, верхние области при пальпации безболезненны. Дно матки определяется на З поперечных пальца ниже пупка .Дизурические расстройства отсутствуют. Стул нормальный.
Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы и влагалище без патологических изменений. Шейка матки сформирована, цервикальный канал проходим для одного пальца, своды влагалища свободные, глубокие. Матка соответствует 13-14 неделям беременности, округлой формы, болезненная при пальпации. Придатки не увеличены, безболезненны. Отмечается резкая болезненость при пальпации стенок таза справа. Выделения бурого цвета с неприятным, гнилостным запахом.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.
3. Классификация послеродовых септических заболеваний по Бартельсу Сазонову.
4. Лечение при послеродовых септических заболеваниях.






































Государственное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


Кафедра акушерства и гинекологии №2











УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2
Бычков В.И.

«_29_»_августа_2011_г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ
ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
Профилактическое направление работы женской консультации. СанПиН женской консультации







Факультет: медико-профилактический
Курс 4
Автор (ы): Шамарин С.В.
Хатунцев А.В.



Тема: “ Профилактическое направление работы женской консультации. СанПиН женской консультации”. (Женская консультация, отделение патологии беременных).

Цель занятия. Уточнить организацию и принципы работы женской консультации, основные методы акушерского и гинекологического исследования. Познакомить студентов с физиопсихопрофилактическим методом подготовки беременных к родам.
Разобрать основные диспансерные группы беременных, профилактические методы и акушерскую тактику. Ознакомить студентов с методикой обследования беременной женщины во 2-й половине беременности, определением достоверных признаков беременности, выдачей дородового декретного отпуска, определением даты родов, таблицами Фигурного К.Н.

Мотивация темы занятия. Преподаватель знакомит студентов с работой кабинета по физиопсихопрофилактической подготовке беременных к родам. Студенты, присутствуя на занятиях, усваивают содержание основных приемов.
Женская консультация является основным звеном акушерской службы. Каждый врач должен знать принципы работы женской консультации, задачи ее, уметь владеть методами акушерского исследования, заполнить учетные формы 111,113,25, самостоятельно произвести общий и специальный осмотр беременной, установить срок беременности.
В процессе подготовки к занятию студенты должны усвоить: лечебно-профилактическую помощь женщинам во время беременности и послеродового периода (профилактика материнской смертности, родового травматизма, токсикозов беременных, перинатальной смертности). Методику обследования беременной женщины. Признаки беременности ранних и поздних сроков. Антенатальную охрану плода.

Теория занятия. Преподаватель указывает на важность ранней (до 12 недель) первичной явки беременных в женскую консультацию для профилактики осложнений, более точного определения срока родов и дородового отпуска, своевременного выявления заболеваний и определения возможных противопоказаний к продолжению беременности.
Преподаватель отмечает большое значение анамнестических данных в определении беременности и ее сроков, сам опрашивает первую беременную, уделяя особое внимание порядку и методике этой части обследования. Последующих женщин студенты опрашивают самостоятельно, под контролем преподавателя.
Дается краткая характеристика каждой группы признаков беременности (сомнительные, вероятные и достоверные) и подчеркивается, что в диагностике ранних сроков беременности приходится пользоваться лишь сомнительными и вероятными признаками. Однако в постановке диагноза большую роль играет не только увеличение матки (отчетливо заметное на 5-б-й неделе беременности), но и изменение ее формы и консистенции, на чем основаны важнейшие признаки беременности в первые месяцы (Гентера, Пискачека, ГорвицГегара, Снегирева).
В сомнительных случаях с целью диагностики ранних сроков беременности пользовались биологическими методами (гормональные реакции) Цондека-Ашгейма, Галли-Майнини, Фридмана, что на сегодняшний день заменили тесты на беременность (фрау-тест, бейби-тест и др.).
Все указанные реакции основаны на том, что уже в первые недели беременности в организме женщины образуется большое количество хориального гонадотропного гормона, который выводится с мочой. Хорионический гонадотропин, введенный с мочой беременных лабораторным животным, вызывает у последних созревание фолликулов яичника и рост маточных рогов. Самцы же некоторых пород лягушек выделяют при этом спермии.
Преподаватель с участием студентов производит двуручное исследование беременной, указывая при этом на значение определенного порядка его проведения. Обращается внимание на обследование внутренних поверхностей таза, на методику измерения диагональной конъюгаты, величину матки в различные сроки ранней беременности. Определив у женщины срок беременности, один из студентов оформляет карту беременной, занося в нее данные общего и специального обследования. У всех беременных измеряют артериальное давление, исследуют мочу и кровь, определяют группу крови, резус-принадлежность, проводят серологические реакции и исследования на латентные инфекции (сифилис, токсоплазмоз и др.), измеряют вес тела, берут мазки на гонококки и влагалищную флору. При необходимости применяют электрофизиологические и другие методы обследования, проводят консультацию со специалистами.
Специальное акушерское обследование включает осмотр, пальпацию и измерение таза. Преподаватель подчеркивает значение формы пояснично-крестцового ромба (ромб Михаэлиса) и наружных размеров таза: по этим данным судят о внутренних размерах таза и устанавливают истинную конъюгату.
При подозрении на сужение выхода таза определяются размеры данной плоскости (прямой и поперечный размеры выхода, форма лонного угла). При кососуженном тазе определяются его косые размеры. Для суждения о толщине костей таза измеряют окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева). Средняя величина этой окружности (15 см) сопоставляется с данными измерения таза, полученными у беременной.
Преподаватель и студенты дают беременной советы гигиенического порядка, рекомендуют регулярно посещать женскую консультацию в первой половине беременности (не реже одного раза в месяц), заниматься физкультурой.
Дополнение. Преподаватель обращает внимание студентов на специфику работы врача акушера-гинеколога, который одновременно курирует две жизни, взаимно влияющие друг на друга. Врач и весь персонал женской консультации, впервые встречаясь с пациенткой, должны проявить максимум такта, деликатности, внимания и выдержки для установления контакта с женщиной. При проведении специального обследования не нужно задерживать женщину в кресле, первым обследование проводит преподаватель. Необходимо максимально щадить психику беременной женщины.

Практические навыки. Студенты должны овладеть методикой обследования беременных, научиться определять беременность в ранние сроки, диагональную конъюгату и вычислять истинную, научиться измерять наружные размеры таза; уяснить принципы биологических и иммунологических методов диагностики беременности, определять срок беременности.
В итоге подготовки к занятию студент должен уметь:
1.Собрать акушерский и общий анамнез
2.Заполнить медицинскую документацию (учетные формы 111,113,25).
3.Провести общий и специальный осмотр беременной (АД, рост, вес, измерить таз).
4.Уточнить при вагинальном исследовании - вероятные признаки беременности (признак Снегирева, Горвиц-Гегара, Пискачека, Гентера).
5.Взять мазки из влагалища, уретры, цервикального канала.
6.Назначить лабораторное обследование беременной женщине (выписать направление на общий анализ крови, мочи, группу крови и т.д.).
Производится прием 23 беременных со сроком беременности около 30 недель.
Студенты самостоятельно собирают анамнез, проводят наружный осмотр, обращая внимание на состояние кожных покровов (подкожно-жировой слой, пигментация, рубцы беременности, отеки), молочных желез (форма, состояние сосков, величина желез). Взвешивают беременных, измеряют артериальное давление, окружность живота, высоту стояния дна матки, определяют положение, позицию, вид и предлежание плода, обязательно сосчитывают число сердечных ударов, отмечая место наиболее четкого выслушивания сердцебиения плода, определяют прямой размер головки, срок беременности и родов на основании анамнеза и данных объективного обследования.
Разбираются различные методы определения срока беременности и даты родов.
1. По последней менструации с использованием формулы Негеле.
По этой формуле к дате первого дня последней менструации прибавляют 7 дней и отнимают 3 месяца, но при этом определяется не истинная продолжительность беременности, а так называемая «постменструальная», равная в среднем 280 дням.
Данные «постменструальной» продолжительности беременности недостоверны, так как в ряде случаев получаемые от женщин сведения являются не точным.
2. По сроку беременности, установленному при первой ранней явке женщины в консультацию. Следует отметить, что величина матки в ранние сроки беременности более показательна. Кроме того, в этот, период можно с большей точностью выяснить характер менструального цикла у беременной, а также дату возможного оплодотворившего полового сношения. Срок беременности, установленный в ее начале, может быть положен в основу вычисления начала дородового отпуска.
3. По дате ощущения первого движения плода.
У повторнобеременных оно отмечается в 18 недель, и при вычислениии срока родов следует прибавить к этой дате 5 месяцев и один день; у первобеременных шевеление наблюдается позже в 20 недель, и к этому числу следует прибавить 4 месяца и 18 дней.
Для правильного исчисления срока беременности один из осмотров назначают на время появления первого шевеления плода.
Для установления срока беременности и даты родов большое значение имеют результаты объективного обследования: объем живота, высота стояния дна матки, длина и вес плода, размеры его головки. При приеме беременных оценивается каждый из элементов объективного обследования. Подчеркивается значение индивидуальных конституционных особенностей каждой женщины, обусловливающих различные данные объективного обследования у женщин в одни и те же сроки беременности. Для учета указанных особенностей пользуются схемой К. М. Фигурнова. Разбираются элементы этой схемы и выделяется самый убедительный и наиболее устойчивый ее показатель прямой размер головки плода.

Таблица Фигурнова К.М.

Рост женщины
ВДМ
ОЖ
Прямой размер головки
Отношение головки ко входу в полость м/таза
Влагалищная часть ш/матки

Низкий (до 155 см)
21-23 см
78 см
8,5-9,5 см
маленький
В полости
Резко укорочена

Средний (156-165 см)
25-26 см
83-88 см
9,5-10 см
Плотно во входе
Немного укорочена

Высокий (166 см и выше)
28-30 см
93-98 см
10-10,5 см
Средний или большой
Над входом, баллотирует
Удлинена


Внимание студентов необходимо обратить на особенности оценки величины беременной матки. Она зависит как от величины плодного яйца, так и от ряда других факторов (толщина брюшной стенки, многоводие, аномалии матки, ее сокращения). При оценке высоты стояния дна матки следует иметь в виду положение плода, отношение предлежащей части ко входу в таз, а также конституционные особенности женщины.
При определении срока дородового отпуска работникам, служащим и колхозницам (70 календарных дней) необходимо учитывать все данные анамнеза (дата последней менструации, первого шевеления плода, первой явки беременной в женскую консультацию и срок беременности при этом) и объективного обследования с учетом индивидуальных особенностей каждой беременной, условий работы, жизни; питания, наличия или отсутствия экстрагенитальных заболеваний, осложнений беременности.
Следует подчеркнуть, что отправными моментами при диагнозе 30-недельной беременности являются срок беременности при первой (ранней) явке, особенно установленный двумя врачами, соответствие его указываемому сроку последней менструации, результаты объективного обследования при плановом наблюдении пациентки участковым врачом с учетом всех ее индивидуальных особенностей и особенностей развития данной беременности.

Практические навыки. Усвоение методики 4-х приемов наружного акушерского исследования, измерения наружных размеров таза и диагональной коньюгаты. Определение предполагаемого веса плода и срока беременности, данных для выдачи декретного дородового отпуска.
1.Составляют план ведения беременной (на отдельном листе, имеющем 4 колонки для текста). Он имеет следующие особенности:
- составляется при первом обращении беременной женщины в женскую консультацию
(в первой колонке отмечается дата обращения и срок беременности);
- называются все выявленные факторы риска (они записываются в столбик во второй колонке), в их числе и факторы риска по невынашиванию беременности;
- указываются те осложнения, которые могут развиться как следствие выявленных факторов риска (записываются они также, но в 3 колонке);
- записываются (в четвертой колонке) те рекомендации, которые можно дать на основании факторов риска и возможных осложнений беременности, а также те рекомендации, которые даже при отсутствии факторов риска составляют основу диспансерного наблюдения беременной женщины;
- при каждом очередном посещении акушера-гинеколога беременной женщиной проводится коррекция этого плана ведения в динамике;
- такой план ведения беременной необходимо составлять каждой беременной женщине, взятой на учет по беременности, в том числе и беременной из группы риска по невынашиванию.

2. Наиболее часто встречающиеся и значимые факторы риска развития плацентарной недостаточности при привычном невынашивании беременности, которые могут быть использованы с 1 триместра беременности.
- возраст женщины старше 30 лет;
- нарушение менструальной функции (позднее (15-17 лет) или раннее (9-10 лет) менархе,
нерегулярный менструальный цикл);
- осложненный репродуктивный анамнез (перинатальные потери, рождение детей с признаками гипотрофии и/или гипоксии, неразвивающиеся беременности в анамнезе, бесплодие), короткий интервал между беременностями – менее 2 лет;
- наличие структурных изменений матки (аномалии развития, генитальный инфантилизм, воспалительные процессы);
- осложнение течение беременности в 1 триместре (ранний токсикоз, угроза прерывания беременности с наличием кровянистых выделений из половых путей);
- низкая имплантация плодного яйца (по данным УЗИ);
- локализация плаценты низкая;
- отсутствие реабилитационной терапии вне беременности.

3.Рекомендации в плане ведения беременной, касающиеся особенностей наблюдения за беременной женщиной из группы риска по невынашиванию:

а) при отсутствии признаков угрозы прерывания настоящей беременности:
- ведение менограммы и учет менструальных дней (имеется в виду нахождение тех дней, когда у женщины была бы менструация, если не было беременности); их количество равно числу характерных для данной женщины дней менструации; в графике менограммы их желательно обозначать символом. Учет этих менструальных дней важен во время всей беременности, но особенно – для 1 ее триместра;
- измерение базальной температуры - до 12 недель беременности;
-определение в моче хорионического гонадотропина в разведении (в 9-10 недель беременности выявление пика ХГ);
-желательна плановая госпитализация в 5-6, 12-16, 20-24, 28-30 недель беременности, а также за 3-6 дней до начала менструальных дней и в течении 3-6 дней после их окончания особенно рекомендуется соблюдение щадящего режима, желательно:
исключение половой жизни,
прием но-шпы по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 7-10 дней,
использование ректальных свечей с папаверином,
пребывание на больничном листе;
- контроль функции кишечника, профилактика запоров;
- по показаниям (после УЗИ) в 30-32 недели беременности – госпитализация для профилактики преждевременных родов и лечение возможной плацентарной недостаточности;

б) при наличии признаков угрозы прерывания настоящей беременности:
- госпитализация обязательна;
- важно своевременное начало лечения, при малейших признаках угрозы прерывания беременности;
Примечание: важна согласованность действий женской консультации и стационара (нельзя отказывать в госпитализации беременной с угрозой прерывания беременности).

4. Различные варианты прерывания беременности (клиника, диагностика):
- выкидыш (ранний - до 12 недель, поздний - 13-27 недель): угрожающий, начавшийся, аборт в ходу, неполный, полный;
- преждевременные роды (25-37 недель): угрожающие, начинающиеся, начавшиеся;
- неразвивающаяся беременность (возможна в любом сроке; характерно отставание величины матки от таковой, свойственной для того или иного срока беременности; эмбрион/плод прекратил свое развитие, но самостоятельного плодоизгнания не происходит);
- жалобы (боли, кровяные выделения из половых путей);
- объективные данные при гинекологическом исследовании (характеристика влагалищной части шейки матки, состояние наружного зева, степень открытия шейки матки, характеристика качества и количества выделений из половых путей, отсутствие или наличие цервикальной слизи, степень ее натяжения);
- результаты дополнительных методов диагностики в 1 триместре беременности (снижение базальной температуры до 37 и ниже; увеличение КПИ более 5-10%; появление слизи в цервикальном канале с ее натяжением до 1-3 см и симптома зрачка +-; отсутствие пика ХГ в моче в 9-10 недель беременности; признаки прерывания беременности при УЗИ малого таза);
- объективные данные при позднем выкидыше и преждевременных родах (оценка тонуса матки, излитие вод, данные ультразвуковой допплерометрии и КТГ плода).

5. Принципы гормонотерапии при беременности:
- надо так готовить женщину к беременности, чтобы не приходилось проводить ей во время беременности гормонотерапию (то есть у женщин группы риска по невынашиванию необходимо осуществлять 1 этап диспансеризации - подготовку их к беременности);
- до 5 недель беременности гормонотерапию не проводят;
- желательно проводить во время беременности контроль эстриола и прегнандиола в моче, ХГ в разведении;
- при снижении экскрекции ХГ в сроки 5-9 недель беременности назначают ХГ по 750-1000 ЕД в/м 2 раза в неделю(под контролем экскрекции ХГ);
- по показаниям назначают дюфастон или утрожестан (делают акцент на терапию в менструальные дни);
- при эстрогенной недостаточности: эстрогены в микродозах – микрофоллин по 1/4 таблетки 1 раз в день.

6.Особенности ведения беременных в зависимости от главного этиологического фактора невынашивания беременности:

а) недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (в 1 триместре беременности имеется снижение уровня базальной температуры):
- с 7 недель беременности – дюфастон (по 10 мг 2 раза в день) или утрожестан (интравагинально по 200-400 мг 2 раза/сут ежедневно в 2 приёма в 1 и 2 триместрах беременности). Нельзя применять препараты прогестинового ряда у женщин с гиперандрогенией надпочечникого генеза, так как у них уровень прогестерона в крови превышает норму.

б) генитальный инфантилизм (или гипоплазия матки, пороки ее развития): эстрогены в микродозах с 5 недель беременности + по показаниям ХГ в/м;
в) беременность на фоне стимуляции овуляции (или после операции по поводу СПКЯ, или у беременной с миомой матки): эстрогены противопоказаны, можно только дюфастон или утрожестан по показаниям.

г) При АГС, выявленном до беременности, дексаметазон назначают по 1/4 таблетки в день (под контролем экскреции 17-КС в моче) в течение всей беременности (при выраженной гипофункции яичников у беременных с АГС в ранние сроки (5-6 недель) – возможна сочетанная терапия дексаметазоном и микрофоллином). При гиперандрогении, выявленной в 16, 20 и 28 недель беременности, дексаметазон назначают в эти сроки беременности под контролем экскреции 17-КС в моче, и отмена дексаметазона проводится после нормализации содержания 17-КС (трехразовое исследование через 3-4 дня). У таких беременных обычно прекращают назначение дексаметазона в 32 недели беременности.

д) При низкой плацентации – для обеспечения процесса миграции плаценты с профилактической целью назначают спазмолитики (но-шпа, свечи с папаверином).
Важно соблюдение женщиной лечебно-охранительного режима, прекращение половой жизни, препараты токолитического действия назначают не ранее 16 недель беременности
(в амбулаторных условиях партусистен применяют в малых дозах - по 1/2-1/4 таблетки 1-4 раза в день и обычно после проведенного в стационаре в/венного токолиза).

е) При многоплодной беременности (выявлять ее надо до 29 недель беременности, что возможно при проведении массового ультразвукового скрининга у беременных в сроки 16-24 недель):
- пребывание на больничном листе в течение всей беременности;
- соблюдение беременной лечебно-охранительного режима;
- важно полноценное белковое питание беременной женщины;
- назначение седативной терапии (валериана 1 табл. 2-3 раза в день);
- проведение антианемической терапии (ферретаб, сорбифер, тотема);
- улучшение маточно-плацентарного кровообращения;
- желательна профилактическая госпитализация в 18-22, 28-32 недели беременности, а для подготовки к разрешению – в 35 недель беременности.

ж) При наличии у беременной резус-отрицательной крови (у мужа кровь резус- положительная; у мужа необходимо обязательно определять и группу крови):
- если беременная несенсибилизированна, то обследование на антирезусные антитела проводят в динамике:
до 20 недель-1 раз в месяц,
после 20 недель – раз в 2 недели.
Если группы крови у супругов разные и нет других осложнений беременности (угроза выкидыша, поздний токсикоз и др.), то неспецифическую терапию можно не проводить;
если группы крови у супругов одинаковые, необходимо проведение этим беременным неспецифической десенсибилизирующей терапии в течение 2 недель в сроки: 8, 24, 36 недель;
- если беременная сенсибилизированная, но без признаков гемолитической болезни у плода (это женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, у них могут обнаруживаться антирезус-антитела), то обследование на антирезус-антитела у них проводят в динамике:
до 20 недель - 1 раз в месяц,
в 20-30недели – 2 раза в месяц,
после 30 недель - 3-4 раза в месяц (в зависимости от титра антирезус-антител).
Неспецифическая десенсибилизирующая терапия у них проводится также в течение 2 недель в сроки: 8, 16, 24, 28, 36 недель. Кроме неспецифической десенсибилизирующей терапии можно использовать пересадку кожного лоскута от мужа;
- если беременная сенсибилизированная с установленным резус-конфликтом, необходимо её обследование и лечение в условиях специализированного стационара.
Неспецифическая десенсибилизирующая терапия проводиться в сроки 8, 16, 24, 28, 36 недель; титр антирезус-антител контролируется еженедельно или чаще. Обязателен амниоцентез для исследования околоплодных вод. В 32 недели эти беременные подлежат
обязательной госпитализации для определения степени тяжести гемолитической болезни
плода и функциональной оценки его состояния (УЗИ, ФКГ, ЭКГ плода, иммунобиологические и биохимические методы исследования).
Задачи, которые преследует проведение неспецифической десенсибилизирующей терапии:
снижение проницаемости капилляров плацентарного барьера для эритроцитов плода и противорезусных антител матери;
улучшение состояния плода.

з) При ИЦН:
- показания к хирургическому лечению:
наличие в анамнезе позднего самопроизвольного выкидыша или преждевременных родов или установление диагноза ИЦН до беременности;
прогрессирующая при данной беременности несостоятельность шейки матки (по данным клинического обследования): дряблость тканей шейки матки, её укорочение, постепенное увеличение зияния наружного зева и канала шейки матки с раскрытием внутреннего зева;
данные трансвагинального УЗИ;
- противопоказания к хирургической коррекции ИЦН:
заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к сохранению беременности;
разрыв плодных оболочек;
повышенная возбудимость матки, не исчезающая под действием медикаментозных средств;
беременность, осложненная кровотечением;
уродство плода,
наличие неразвивающейся беременности;
3-4 степень чистоты влагалищного мазка и наличие патогенной микрофлоры в отделяемом из цервикального канала.
Хирургическая коррекция ИЦН проводится в сроки от 11 до 28 недель (индивидуально), с последующим контролем состояния швов после хирургической коррекции ИЦН.
Возможно использование пессариев (нехирургическая коррекция ИЦН): кольцо Гольджи, кольцевидный пессарий. При этом необходимо проводить обработку влагалища
фурацилином, натрия тетраборатом, малавитом каждые 2-3 недели для профилактики инфекции (применение пессариев обычно оправдано при функциональной ИЦН, или после хирургической коррекции ИЦН, для уменьшения давления на шейку матки и профилактики тяжелых последствий ИЦН - свищи, разрывы).

и) Инфекции половых путей:
санация влагалища при неспецифической инфекции;
лечение при кандидозе, хламидиозе, микоплазмозе, трихомонозе;
контрольное исследование на возбудителей вышеуказанных инфекций после проведенного лечения;
при инфицировании ВПГ - плановое кесарево сечение;
после санации - контроль состояния плода, плаценты.

7. Профилактика, современная диагностика и коррекция осложнений беременности (например: поздний токсикоз, крупный плод, многоводие, фетоплацентарная недостаточность и др.).
8. В течение беременности важно поддержание доминанты беременности у беременной женщины.
Цель психопрофилактической подготовки - снять психогенный эффект родовой боли. Это достигается устранением у беременной страха перед родами.
Сущность психопрофилактического метода обезболивания заключается в следующем:
1) путем создания условных рефлексов преимущественно через 2 сигнальную систему добиться активного, сознательного отношения женщины к беременности, к родам. Обучить женщину правильности поведения в родах.
2) Устранить отрицательные эмоции страха и выработать положительные.
3) Обращают внимание студентов на целый комплекс физиопсихопрофилактической подготовки к родам, включающий физические упражнения, ультрафиолетовое облучение, психопрофилактический метод обезболивания, санитарно-гигиеническое воспитание беременных (личная гигиена, гигиена половой жизни, питание, уход за молочными железами, общий режим беременной).
Специальная психопрофилактическая подготовка (68 занятий) проводится в течение последних 8 недель беременности в специально оборудованных для этой цели кабинетах женской консультации. Обычно группа состоит из 45 женщин. Занятия проводят врач или акушерка.
На 1-м занятии в научно-популярной форме излагают основы учения И. П. Павлова о рефлексах, рассказывают о роли ЦНС в формировании боли, об отрицательных эмоциях. На 2-м занятии знакомят с изменениями, происходящими в организме женщины во время беременности, с особенностями развития плода. Тема 3-го занятия первый период родов. На 4-м занятии беременных обучают приемам обезболивания:
первый прием правильное дыхание,
второй сочетание вдоха с поглаживанием переднебоковых поверхностей живота,
третий поглаживание кожи крестцово-поясничной области,
четвертый прижатие большими пальцами передневерхних остей подвздошных костей,
пятый прижатие кулаками точек, соответствующих наружным углам ромба Михаэлиса.
На 5-м занятии изучаются второй и третий периоды родов, на 6-м дается установка на родильный дом, повторяется пройденное.
Преподаватель подчеркивает, что между женской консультацией и родильным домом существует тесная связь. Оценка эффективности физиопсихопрофилактической подготовки проводится на основании объективного наблюдения врача и акушерки за поведением роженицы в родах и отзыва последней.
В заключение студенты анализируют оценку эффективности указанного метода обезболивания по обменным картам, им сообщают о частоте положительных результатов по участку, консультации, родильному дому.
Во время приёма беременных, преподаватель указывает на важность советов беременной о выполняемом ею труде, образе жизни, питании, личной гигиене и гигиене половой жизни. При этом ее внимание акцентируется на том, что в случае нормального течения беременности умеренный труд (на работе и дома) способствует правильному течению всех физиологических процессов в организме; бездействие же, длительное состояние адинамии может привести к нарушению многих жизненных функций, в том числе и родовой. Но в то же время следует предупредить беременную о том, что тяжелый физический труд, подъем и переноска тяжестей, работа ночью, в горячих и других вредных цехах, также сопровождающаяся сотрясением тела, чрезмерное умственное напряжение ей противопоказаны.
Подробно рассматривается общий режим беременной. Потребность ее в кислороде резко повышена, поэтому необходимы ежедневные прогулки. Продолжительность ночного сна не менее 89 часов. Желателен дневной сон в течение 1 1,5 часов. Утренняя гимнастика, ежедневное обтирание тела водой, ванны разрешаются до 32 недель беременности, позднее душ. Показана гигиена наружных гениталий, уход за молочными железами, с 24 недель ношение бандажа. Обувь у беременных должна быть на широком каблуке, одежда свободной и удобной.
Давая беременной советы о питании, следует обосновать исключительно важное значение правильной его организации и подбора продуктов для сохранения здоровья женщины и нормального развития плода. Грубые погрешности в диете (много соли, жидкости, экстрактивных веществ, алкоголь) могут привести к возникновению различных заболеваний матери и плода. В первой половине беременности диета должна соответствовать общим физиологическим нормам, во второй целесообразно увеличить калорийность пищи до 3200 ккал.
Суточная потребность в белке на 1 кг веса составляет в первую половину беременности 11,2 г, во вторую 2 г (50% белков животного происхождения).
Суточная потребность в жире 80100 г (сливочное и растительное масла), в углеводах 400500 г (хлеб, мучные изделия, сахар, мед, варенье, овощи, фрукты).
Ежедневная потребность в витаминах: С 200 мг, Е 100150 мг, А 23 мг, Д 0,04 мг, в фолиевой кислоте 0,10,5 мг.
Свободной жидкости в рационе должно быть около 1,52 л (чай, молоко, кисель, компот).
Обязательно надо предостеречь будущих врачей от трафаретного назначения так называемой молочно-растительной диеты. Нельзя лишать беременную необходимого количества полноценного белка, солей, витаминов, содержащихся в мясе, рыбе, яйцах, но продукты эти должны быть правильно приготовлены.
Физиологически наиболее рациональным в первой половине беременности является режим 4-разового питания с 4-часовыми перерывами днем и 10-часовым ночью, В последние месяцы режим питания целесообразно изменить, увеличив число приемов пищи до 56 раз с равномерным распределением суточного рациона.

Хронокарта занятия. Занятие начинается с программированного опроса студентов по контрольным вопросам (15 минут). Затем преподаватель знакомит студентов с работой кабинета по физиопсихопрофилактической подготовке беременных к родам (60 минут). Студенты, присутствуя на занятиях, усваивают содержание основных приемов.
Преподаватель повторяет организацию работы женской консультации, задачами женской консультации:
1. Лечебно-профилактическая помощь женщинам во время беременности и после родового периода.
2. Психопрофилактическая подготовка беременных к родам.
3. Обслуживание гинекологических больных.
4. Профилактические осмотры женского населения.
5. Организация и проведение санитарно-просветительной работы.
6. Изучение условий труда женщин работниц на промышленных предприятиях, в целях охраны здоровья и труда беременных и предупреждений гинекологических заболеваний.
7. Оказание женщинам социально-правовой помощи, льготы для беременных
8. Диспансеризация;
9. Борьба с абортом (просветительная работа о вреде аборта, пропаганда противозачаточных средств - 15 минут).
Затем проводят прием 4-б беременных женщин в основном с беременностью ранних сроков.
Студенты самостоятельно под контролем ассистента собирают общий и акушерский анамнез, заполняют учетные формы 111, 113, 25, проводят общий осмотр и специальный осмотр беременной: АД, рост, вес, телосложение, особенности строения костной системы, форма головы, грудной клетки, форма крестцово-поясничного ромба, осмотр молочных желез, измерение таза. При распознавании ранних сроков беременности обращают внимание студентов на значение задержки менструаций, извращение вкус, рвота и т.д. Знакомятся с ранними признаками беременности (признак Снегирева, Горвиц-Гегара, Пискачека).
Студенты берут мазки для бактериоскопического исследования из влагалища, уретры, цервикального канала, назначают лабораторное обследование беременной женщине. Выписывают направление на общий анализ крови, мочи, группы крови, резус-принадлежности, реакция Вассермана. Вместе со студентами беременной женщине дают советы, рекомендуют регулярное посещение женской консультации, (80 минут).
Затем под контролем преподавателя студенты проводят прием 4-6 женщин с беременностью 2-й половины (из них 23 беременных со сроком беременности около 30 недель) - 90 минут. Студенты изучают достоверные признаки беременности, производят наружное акушерское исследование, определяют срок беременности, записывают данные в карту беременных и обменную карту, овладевают методикой определения размеров плода для уточнения срока выдачи дородового отпуска. Студентов знакомят с установлением срока дородового отпуска в 30 недель по анамнезу (дата последней менструации, первое шевеление плода, срок беременности по первой явке) и по данным объективного обследования (высота стояния дна матки, окружность живота, лобно-затылочный размер головки, отношение головки ко входу в малый таз, длина плода, сглаженность пупка). Студенты изучают таблицы К.Н.Фигурнова. Во время приема студенты взвешивают беременных женщин, измеряют артериальное давление на обеих руках, выписывают рецепты, направления для анализов мочи, берут мазки для бактериоскопического исследования. Оценивают результаты клинических анализов. Преподаватель обращает внимание студентов на необходимость своевременной госпитализации беременных с токсикозами, заболеваниями сердечно- сосудистой системы, узким тазом, поперечным положением плода, рубцом на матке после кесарева сечения. Занятие заканчивается заданием на дом и дачей контрольных вопросов для следующего занятия (10 минут).

Оборудование занятия: Наглядные пособия, препараты, учетные формы 111,113,25. Мазки из влагалища, уретры, цервикального канала.
Таблицы:
1.Строение наружных и внутренних половых органов
2.Вероятные признаки беременности
3.Методика обследования беременной женщины в ранние сроки
4.Группы риска в женской консультации.
Ростомер, весы, тазомер, сантиметровая лента, влагалищные зеркала, петля для взятия мазков (ложка Фолькмана), предметные стекла, длинный анатомический пинцет.
Рисунки с физическими упражнениями для беременных и приемами психопрофилактической подготовки к родам, стенд «Диета беременных».

План занятия:
Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).
Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).
Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.
Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.
Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).
Решение ситуационных задач.
Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Обязательная литература:
1. Акушерство. Учебник /Под ред. Г.М. Савельевой. - М., 2000.
2. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 3-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2003.
Дополнительная литература.
1. Клинические лекции по акушерству: Конспект лекций / Под. Ред. Бычкова В. И. – Воронеж, 2003.
2. Акушерство. Часть 1.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству. /В.И. Бычков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 118с.
3.Акушерство. Часть 2.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству./В.И. Быч-ков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 84с.
4. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. - СПб.: Спецлит. 2003.-664c.:ил.
5. Анатомически и клинически узкий таз /Чернуха Е.А., Волобуев А. И. -Триада-Х, 2005. - 256 с.
6. Беременность и роды высокого риска /Абрамченко В.В. -МИА, 2004. - 400 с.
7. Гемостаз и беременность /Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Триада-Х, 2004. - 190 с.
8. Гестозы /Венцковский Б.М МИА, 2005. - 312 с.
9. Руководство по экстрагенитальиой патологии у беременных /Шехтман М.М. Триада-Х, 2005. - 810 с.
10. Фетоплацентарная недостаточность (патогенез, диагностика, терапия, профилактика): руково-дство для врачей /Коколина В.Ф. Медпрактика-М, 2006. - 224 с.
11. Чернуха Е.А. Родовой блок.- М.. Медицина, 2004.
12. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность,- М., Медицина, 2004.

Тестовые задания:

Вариант №1

001. Основным показателем эффективности работы женской
консультации по планированию семьи является
а) число женщин на участке
б) абсолютное число женщин, направленных на аборт в
течение года
в) число осложнений после абортов
г) число абортов на 1000 женщин фертильного возраста
д) число самопроизвольных выкидышей на 1000 женщин
фертильного возраста

002. Показатель эффективности диспансеризации
гинекологических больных - это
а) число пролеченных больных в стационаре
б) число больных, направленных на санаторное лечение
в) снижение гинекологической заболеваемости
с временной утратой трудоспособности
г) удельный вес снятых в течение года с диспансерного учета с выздоровлением из числа больных, состоявших на диспансерном учете в течение года
д) правильно б) и в)

003. Специализированные приемы целесообразно рганизовывать в женской консультации с мощностью (на число участков)
а) 4 б) 5
в) не менее 6 г) 7 д) 8 и более

004. Основным показателем эффективности
профилактического гинекологического осмотра работающих женщин является
а) число осмотренных женщин
б) число гинекологических больных, взятых на диспансерный учет
в) число женщин, направленных на лечение в санаторий
г) доля выявленных гинекологических больных
из числа осмотренных женщин
д) правильно а) и б)

005. Роль смотровых гинекологических кабинетов поликлиник
состоит, как правило
а) в диспансеризации гинекологических больных
б) в обследовании и наблюдении беременных женщин
в) в проведении периодических медицинских осмотров
г) в охвате профилактическими осмотрами неработающих женщин
д) правильно в) и г)
Вариант №2

006. Осмотр стоматологом женщин при физиологически протекающей беременности должен проводиться
1) при первой явке 2) после первого осмотра по показаниям
3) в 32 недели беременности 4) перед родами
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4

007. Перевод беременной женщины на легкую и безвредную работу
обычно проводится на основании
1) индивидуальной карты беременности
2) обменной карты родильного дома, родильного отделения
3) справки, выданной юристом
4) справки Ф-084/у, выданной акушером-гинекологом женской консультации
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4

008. Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам
обычно проводится
1) врачом акушером-гинекологом участка
2) одним из врачей акушеров-гинекологов женской консультации
3) специально подготовленной акушеркой
4) врачом физиотерапевтом
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
009. Документами, фиксирующими преемственностьв работе женской консультации и детской поликлиники, обычно являются
1) списки беременных для дородового патронажа
журнал передачи телефонограмм об ослож. послеродового периода
журналы, фиксирующие работу "школы матери"
4) журнал госпитализации беременных
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4

010. Ранней явке беременных в женскую консультацию
для диспансерного наблюдения вероятнее всего способствует
1) санитарно-просветительная работа акушера и акушерки
2) подворные обходы медицинского персонала
3) система полового воспитания
4) привлечение к санитарно-просветительной работе женсоветов
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
Вариант №3

011. Документ, по которому можно, вероятнее всего, проконтролировать
работу женской консультации по госпитализации беременных
1) статистический талон уточнения диагноза
выписка из стационара
индивидуальная карта беременной 4) журнал госпитализации
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4

012. К наиболее прогрессивным организационным формам
оздоровления беременных женщин относятся
1) дневные стационары 2) стационары на дому
3) санатории-профилактории
санаторные отделения для беременных
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4

013. Документы, вероятнее всего, фиксирующие преемственность
в работе акушера-гинеколога ЖК и участкового терапевта
1) списки женщин с экстрагенитальной патологией,
нуждающихся в контрацепции
2) списки женщин с экстрагенитальной патологией,
выписанных из роддома
3) отчет-вкладыш N 3
4) списки лиц, подлежащих периодическим осмотрам
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4

014. Основные показатели, характеризующие работу ЖК с беременными
1) ранний охват беременных врачебным наблюдением
доля беременных, осмотренных терапевтом до 12 нед.
своевременная выдача дородового отпуска
4) число женщин, умерших при беременности, в родах и послеродовом периоде
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4

055. Основная отчетная документация женской консультации
1) книга регистрации листков нетрудоспособности (ф. 036/у)
2) дневник работы врача консультации (ф. 039/у)
3) журнал записи амбулаторных операций (ф. 069/у)
4) отчет (форма N 32)
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
Вариант №4
016. План мероприятий по совершенствованию работы женской консультации обычно разрабатывается на основе
1) анализа отчета о деятельности женской консультации
2) результатов контрольных проверок работы акушеров-гинекологов
3) директивных и рекомендательных документов органов здравоохранения
4) анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности
в связи с болезнями женских половых органов,
осложнениями беременности, послеродового периода, абортами
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
017. Ведение беременных женщин в женской консультации
проводится, как правило, методом
1) оказания медицинской помощи при обращении пациенток в ЖК
2) профилактических осмотров на предприятиях
3) периодических осмотров декретированных контингентов
4) диспансерного наблюдения
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
018. Кому из перечисленных лиц не обязательно проходить консультацию
генетика?
а) 35-летняя женщина, планирующая рождение ребенка
б) Одинокая небеременная женщина, носительница гена по болезни
Тэя-Сакса
в) 39-летняя разведенная женщина, желающая иметь детей; первый
ребенок родился с дефектом нервной трубки
г) супружеская пара; в генотипе их детей - несбалансированная
транслокация
д) 21-летняя беременная с неосложненным семейным анамнезом
019. Беременная женщинв чаще всего жалуется:
а) на желудочно-кишечные расстройства
б) на боли внизу живота
в) на задержку месячных
г) на кровянистые выделения из влагалища
020. В женскую консультацию обратилась первобеременная с жалобами на слабое шевеление плода в сроке 36 нед., дно матки между пупком и мечевидным отростком, сердцебиение плода глухое, ритмичное, прибавка в весе 10 кг. Какой метод наиболее информативне в данной ситуации?
а) гормональный метод исследования (определение эстриола)
б) кардиотахография с использованием функциональных проб
в) метод наружного акушерского исследования
г) УЗ-метод исследования д) все выше перечисленное
Вариант №5

021. Основным показателем эффективности работы женской
консультации по планированию семьи является
а) число женщин на участке
б) абсолютное число женщин, направленных на аборт в
течение года
в) число осложнений после абортов
г) число абортов на 1000 женщин фертильного возраста
д) число самопроизвольных выкидышей на 1000 женщин
фертильного возраста

022. Показатель эффективности диспансеризации
гинекологических больных - это
а) число пролеченных больных в стационаре
б) число больных, направленных на санаторное лечение
в) снижение гинекологической заболеваемости
с временной утратой трудоспособности
г) удельный вес снятых в течение года с диспансерного учета с выздоровлением из числа больных, состоявших на диспансерном учете в течение года
д) правильно б) и в)

023. Специализированные приемы целесообразно рганизовывать в женской консультации с мощностью (на число участков)
а) 4 б) 5
в) не менее 6 г) 7 д) 8 и более

024. Основным показателем эффективности
профилактического гинекологического осмотра работающих женщин является
а) число осмотренных женщин
б) число гинекологических больных, взятых на диспансерный учет
в) число женщин, направленных на лечение в санаторий
г) доля выявленных гинекологических больных
из числа осмотренных женщин
д) правильно а) и б)

025. Роль смотровых гинекологических кабинетов поликлиник
состоит, как правило
а) в диспансеризации гинекологических больных
б) в обследовании и наблюдении беременных женщин
в) в проведении периодических медицинских осмотров
г) в охвате профилактическими осмотрами неработающих женщин
д) правильно в) и г)
Вариант №6

026. Осмотр стоматологом женщин при физиологически протекающей беременности должен проводиться
1) при первой явке 2) после первого осмотра по показаниям
3) в 32 недели беременности 4) перед родами
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4

027. Перевод беременной женщины на легкую и безвредную работу
обычно проводится на основании
1) индивидуальной карты беременности
2) обменной карты родильного дома, родильного отделения
3) справки, выданной юристом
4) справки Ф-084/у, выданной акушером-гинекологом женской консультации
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4

028. Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам
обычно проводится
1) врачом акушером-гинекологом участка
2) одним из врачей акушеров-гинекологов женской консультации
3) специально подготовленной акушеркой
4) врачом физиотерапевтом
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
029. Документами, фиксирующими преемственностьв работе женской консультации и детской поликлиники, обычно являются
1) списки беременных для дородового патронажа
журнал передачи телефонограмм об ослож. послеродового периода
журналы, фиксирующие работу "школы матери"
4) журнал госпитализации беременных
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4

030. Ранней явке беременных в женскую консультацию
для диспансерного наблюдения вероятнее всего способствует
1) санитарно-просветительная работа акушера и акушерки
2) подворные обходы медицинского персонала
3) система полового воспитания
4) привлечение к санитарно-просветительной работе женсоветов
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
Вариант №7

031. Документ, по которому можно, вероятнее всего, проконтролировать
работу женской консультации по госпитализации беременных
1) статистический талон уточнения диагноза
выписка из стационара
индивидуальная карта беременной 4) журнал госпитализации
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4

032. К наиболее прогрессивным организационным формам
оздоровления беременных женщин относятся
1) дневные стационары 2) стационары на дому
3) санатории-профилактории
санаторные отделения для беременных
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4

033. Документы, вероятнее всего, фиксирующие преемственность
в работе акушера-гинеколога ЖК и участкового терапевта
1) списки женщин с экстрагенитальной патологией,
нуждающихся в контрацепции
2) списки женщин с экстрагенитальной патологией,
выписанных из роддома
3) отчет-вкладыш N 3
4) списки лиц, подлежащих периодическим осмотрам
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4

034. Основные показатели, характеризующие работу ЖК с беременными
1) ранний охват беременных врачебным наблюдением
доля беременных, осмотренных терапевтом до 12 нед.
своевременная выдача дородового отпуска
4) число женщин, умерших при беременности, в родах и послеродовом периоде
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4

035. Основная отчетная документация женской консультации
1) книга регистрации листков нетрудоспособности (ф. 036/у)
2) дневник работы врача консультации (ф. 039/у)
3) журнал записи амбулаторных операций (ф. 069/у)
4) отчет (форма N 32)
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
Вариант №8
036. План мероприятий по совершенствованию работы женской консультации обычно разрабатывается на основе
1) анализа отчета о деятельности женской консультации
2) результатов контрольных проверок работы акушеров-гинекологов
3) директивных и рекомендательных документов органов здравоохранения
4) анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности
в связи с болезнями женских половых органов,
осложнениями беременности, послеродового периода, абортами
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
037. Ведение беременных женщин в женской консультации
проводится, как правило, методом
1) оказания медицинской помощи при обращении пациенток в ЖК
2) профилактических осмотров на предприятиях
3) периодических осмотров декретированных контингентов
4) диспансерного наблюдения
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
038. Кому из перечисленных лиц не обязательно проходить консультацию
генетика?
а) 35-летняя женщина, планирующая рождение ребенка
б) Одинокая небеременная женщина, носительница гена по болезни
Тэя-Сакса
в) 39-летняя разведенная женщина, желающая иметь детей; первый
ребенок родился с дефектом нервной трубки
г) супружеская пара; в генотипе их детей - несбалансированная
транслокация
д) 21-летняя беременная с неосложненным семейным анамнезом
039. Беременная женщинв чаще всего жалуется:
а) на желудочно-кишечные расстройства
б) на боли внизу живота
в) на задержку месячных
г) на кровянистые выделения из влагалища
040. В женскую консультацию обратилась первобеременная с жалобами на слабое шевеление плода в сроке 36 нед., дно матки между пупком и мечевидным отростком, сердцебиение плода глухое, ритмичное, прибавка в весе 10 кг. Какой метод наиболее информативне в данной ситуации?
а) гормональный метод исследования (определение эстриола)
б) кардиотахография с использованием функциональных проб
в) метод наружного акушерского исследования
г) УЗ-метод исследования д) все выше перечисленное
Вариант №9

041. Основным показателем эффективности работы женской
консультации по планированию семьи является
а) число женщин на участке
б) абсолютное число женщин, направленных на аборт в
течение года
в) число осложнений после абортов
г) число абортов на 1000 женщин фертильного возраста
д) число самопроизвольных выкидышей на 1000 женщин
фертильного возраста

042. Показатель эффективности диспансеризации
гинекологических больных - это
а) число пролеченных больных в стационаре
б) число больных, направленных на санаторное лечение
в) снижение гинекологической заболеваемости
с временной утратой трудоспособности
г) удельный вес снятых в течение года с диспансерного учета с выздоровлением из числа больных, состоявших на диспансерном учете в течение года
д) правильно б) и в)

043. Специализированные приемы целесообразно рганизовывать в женской консультации с мощностью (на число участков)
а) 4 б) 5
в) не менее 6 г) 7 д) 8 и более

044. Основным показателем эффективности
профилактического гинекологического осмотра работающих женщин является
а) число осмотренных женщин
б) число гинекологических больных, взятых на диспансерный учет
в) число женщин, направленных на лечение в санаторий
г) доля выявленных гинекологических больных
из числа осмотренных женщин
д) правильно а) и б)

045. Роль смотровых гинекологических кабинетов поликлиник
состоит, как правило
а) в диспансеризации гинекологических больных
б) в обследовании и наблюдении беременных женщин
в) в проведении периодических медицинских осмотров
г) в охвате профилактическими осмотрами неработающих женщин
д) правильно в) и г)
Вариант №10

046. Осмотр стоматологом женщин при физиологически протекающей беременности должен проводиться
1) при первой явке 2) после первого осмотра по показаниям
3) в 32 недели беременности 4) перед родами
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4

047. Перевод беременной женщины на легкую и безвредную работу
обычно проводится на основании
1) индивидуальной карты беременности
2) обменной карты родильного дома, родильного отделения
3) справки, выданной юристом
4) справки Ф-084/у, выданной акушером-гинекологом женской консультации
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4

048. Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам
обычно проводится
1) врачом акушером-гинекологом участка
2) одним из врачей акушеров-гинекологов женской консультации
3) специально подготовленной акушеркой
4) врачом физиотерапевтом
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
049. Документами, фиксирующими преемственностьв работе женской консультации и детской поликлиники, обычно являются
1) списки беременных для дородового патронажа
журнал передачи телефонограмм об ослож. послеродового периода
журналы, фиксирующие работу "школы матери"
4) журнал госпитализации беременных
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4

050. Ранней явке беременных в женскую консультацию
для диспансерного наблюдения вероятнее всего способствует
1) санитарно-просветительная работа акушера и акушерки
2) подворные обходы медицинского персонала
3) система полового воспитания
4) привлечение к санитарно-просветительной работе женсоветов
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
Вариант №11

051. Документ, по которому можно, вероятнее всего, проконтролировать
работу женской консультации по госпитализации беременных
1) статистический талон уточнения диагноза
выписка из стационара
индивидуальная карта беременной 4) журнал госпитализации
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4

052. К наиболее прогрессивным организационным формам
оздоровления беременных женщин относятся
1) дневные стационары 2) стационары на дому
3) санатории-профилактории
санаторные отделения для беременных
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4

053. Документы, вероятнее всего, фиксирующие преемственность
в работе акушера-гинеколога ЖК и участкового терапевта
1) списки женщин с экстрагенитальной патологией,
нуждающихся в контрацепции
2) списки женщин с экстрагенитальной патологией,
выписанных из роддома
3) отчет-вкладыш N 3
4) списки лиц, подлежащих периодическим осмотрам
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4

054. Основные показатели, характеризующие работу ЖК с беременными
1) ранний охват беременных врачебным наблюдением
доля беременных, осмотренных терапевтом до 12 нед.
своевременная выдача дородового отпуска
4) число женщин, умерших при беременности, в родах и послеродовом периоде
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4

055. Основная отчетная документация женской консультации
1) книга регистрации листков нетрудоспособности (ф. 036/у)
2) дневник работы врача консультации (ф. 039/у)
3) журнал записи амбулаторных операций (ф. 069/у)
4) отчет (форма N 32)
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
Вариант №12
056. План мероприятий по совершенствованию работы женской консультации обычно разрабатывается на основе
1) анализа отчета о деятельности женской консультации
2) результатов контрольных проверок работы акушеров-гинекологов
3) директивных и рекомендательных документов органов здравоохранения
4) анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности
в связи с болезнями женских половых органов,
осложнениями беременности, послеродового периода, абортами
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
057. Ведение беременных женщин в женской консультации
проводится, как правило, методом
1) оказания медицинской помощи при обращении пациенток в ЖК
2) профилактических осмотров на предприятиях
3) периодических осмотров декретированных контингентов
4) диспансерного наблюдения
а) правильно 1, 2, 3 б) правильно 1, 2
в) все ответы правильны г) правильно только 4
д) все ответы неправильны
058. Кому из перечисленных лиц не обязательно проходить консультацию
генетика?
а) 35-летняя женщина, планирующая рождение ребенка
б) Одинокая небеременная женщина, носительница гена по болезни
Тэя-Сакса
в) 39-летняя разведенная женщина, желающая иметь детей; первый
ребенок родился с дефектом нервной трубки
г) супружеская пара; в генотипе их детей - несбалансированная
транслокация
д) 21-летняя беременная с неосложненным семейным анамнезом
059. Беременная женщинв чаще всего жалуется:
а) на желудочно-кишечные расстройства
б) на боли внизу живота в) на задержку месячных
г) на кровянистые выделения из влагалища
060. В женскую консультацию обратилась первобеременная с жалобами на слабое шевеление плода в сроке 36 нед., дно матки между пупком и мечевидным отростком, сердцебиение плода глухое, ритмичное, прибавка в весе 10 кг. Какой метод наиболее информативне в данной ситуации?
а) гормональный метод исследования (определение эстриола)
б) кардиотахография с использованием функциональных проб
в) метод наружного акушерского исследования
г) УЗ-метод исследования д) все выше перечисленное


001 – г
012 – в
023 – д
034 – в
045 – г
056 – в


002 – г
013 – б
024 – д
035 – г
046 – б
057 – г


003 – д
014 – в
025 – г
036 – в
047 – г
058 - д


004 – д
015 – г
026 – б
037 – г
048 – а
059 - в


005 – г
016 – в
027 – г
038 - д
049 – а
060 - б


006 – б
017 – г
028 – а
039 - в
050 – в



007 – г
018 - д
029 – а
040 - б
051 – г



008 – а
019 - в
030 – в
041 – г
052 – в



009 – а
020 - б
031 – г
042 – г
053 – б



010 – в
021 – г
032 – в
043 – д
054 – в



011 – г
022 – г
033 – б
044 – д
055 – г



Ситуационные задачи:

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1

Пациентка Л., 22 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на задержку менструации в течение 2 месяцев, появившуюся тягу к острой пище. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено.
Данные влагалищного исследования. С помощью влагалищных зеркал установлено: наружные половые органы развиты правильно, слизистая оболочка влагалища и шейки матки синюшная, шейка чистая. При бимануальном исследовании обнаружено: вход во влагалище свободный, шейка цилиндрической формы, наружный зев шейки матки закрыт, своды влагалища глубокие, матка в антефлексии, увеличена до размеров гусиного яйца, мягковатой консистенции; придатки не увеличены, безболезненные. Матка изменяет свою консистенцию, плотнеет и сокращается, перегнута кпереди, как бы сложена вдвое; в области левого угла матки выпячивание (асимметрия); повышена подвижность шейки матки; перешеек матки очень размягчен, пальцы внутренней и наружной руки соединяются в области перешейка.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Вероятные признаки, указывающие на наличие беременности у этой женщины.
3. Как обозначить цифрами бнмануальные признаки беременности в том порядке, в каком они описаны в условии задачи?
I - Горвица - Хегара;
2 - Снегирева;
3 - Пискачека;
4 - Губарева - Гауса;
5 - Гентера.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2

Пациентка А., 26 лет, обратилась в женскую консультацию для определения беременности. Менструации после предыдущих родов не было, ребенку 7 месяцев, кормится грудью. В течение последних 2 недель беспокоит тошнота, рвота по утрам, сонливость. От беременности не предохранялась. Со стороны внутренних органов, в том числе пищеварения, патологии не обнаружено, АД 120/75 мм рт. ст.
Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты нормально, слизистая оболочка влагалища и шейки матки синюшная, шейка цилиндрической формы, наружный зев шейки матки закрыт. Матка в антефлексии, увеличена до размеров куриного яйца. Трубы и яичники в норме.
Бимануальные признаки беременности: тело матки перегнуто кпереди; шейка матки легко смещается; область перешейка матки размягчена так, что пальцы внутренней и наружной рукн соединяются почти без сопротивления; форма матки несколько асимметричная за счет вытягивания в области левого угла; консистенция матки мягкая, но во время исследования стенка матки плотнеет и сокращается в размере.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Вероятные признаки, указывающие на наличие беременности у этой женщины.
3. Как обозначить цифрами бнмануальные признаки беременности в том порядке, в каком они описаны в условии задачи?
I Горвица Хегара;
2 Снегирева;'
3 Пискачека;
4 ГубареваГауса;
5Гентера.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3

Пациентка И., 24 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на задержку менструации в течение 3 месяцев, появившееся отвращение к табачному дыму. В течение полугода жила половой жизнью, от беременности не предохранялась. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено, АД120/60 мм рт. На лице и сосках молочных желез выражена пигментация кожи.
Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно, выражен цианоз слизистой оболочки шейки и влагалища. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев округлой формы, плотно закрыт. Матка в антефлексии, увеличена до размеров головы новорожденного, дно ее доходит до уровня верхнего края лобкового симфиза. Трубы и яичники не увеличены.
Результаты бимануального исследования: а) форма матки слегка асимметричная за счет вытягивания в области правого угла; б) консистенция матки мягковатая, но во время исследования матка уплотняется и сокращается в размере; в) шейка матки легко смещается, значительно размягчен перешеек; г) пальцы внутренней и наружной руки соединяются в области перешейка; д) матка сильно перегнута кпереди.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Вероятные признаки, указывающие на наличие беременности у этой женщины.
3. Как обозначить цифрами бнмануальные признаки беременности в том порядке, в каком они описаны в условии задачи?
I Горвица Хегара;
2 Снегирева;
3 Пискачека;
4 ГубареваГауса;
5 Гентера.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4

Повторнобеременная Л., 26 лет, обратилась за консультацией к участковому врачу женской консультации. Дату последней менструации и первого шевеления плода не помнит. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено, АД 120/80 мм рт. ст.
Данные наружного акушерского исследования: дно матки на уровне мечевидного отростка, в правой боковой стороне матки прощупывается гладкая широкая поверхность плода, в левоймелкие выступы, часто изменяющие положение. Предлежащая часть прощупывается в виде крупной, округлой, баллотирующей части, имеющей отчетливые контуры. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота140 уд./мн, лучше прослушивается справа ниже пупка.
Вопросы:
1. Срок беременности по высоте стояния дна матки.
2. Положение и позиция плода, предлежащая часть плода.
3. Соответствует ли точка лучшего выслушивания сердцебиения плода описанному в задаче расположению частей плода.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5

Первобеременная И., 23 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу беременности. Срок последней менструации и первого шевеления плода не помнит.
Данные наружного акушерского исследования: дно матки на 34 пальца выше пупка, в области дна определяется крупная, шаровидная, баллотирующая часть плода, в правой боковой стороне матки прощупывается гладкая широкая поверхность плода, в левой мелкие подвижные бугорки. Предлежащей частью является объемистая, мягкая часть плода, не способная к баллотированию. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота136 уд\мин, ясно выслушивается справа выше пупка.
В опрос ы:
1. Срок беременности по высоте стояния дна матки.
2. Положение и позиция плода, предлежащая часть плода.
4. Соответствует ли точка лучшего выслушивания сердцебиения плода описанному членорасположенню?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

Первоберемеиная А., 19 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу беременности- Срок последней менструации и первого шевеления плода не помнит. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено, АД120/80 мм рт. ст.
Данные наружного акушерского исследования: дно матки на 2-3 пальца выше пупка, в левой боковой стороне матки прощупывается гладкая широкая поверхность плода, в правоймелкие подвижные выступы. Предлежащая часть прощупывается в виде крупной, плотной округлой части, баллотирующей между пальцами. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота - 136 уд./мии, ясно выслушивается слева ниже пупка.
Вопросы:
1. Срок беременности по высоте стояния дна матки.
2. Положение и позиция плода, предлежащая часть плода.
3 Соответствует ли точка лучшего выслушивания сердцебиения плода описанному членорасположеиию?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7

Многорожавшая беременная, 30 лет, обратилась в женскую консультацию. Дату последней менструации и первого шевеления плода не помнит.
При наружном акушерском исследовании обнаружено: живот поперечно-овальной формы, дно матки на два пальца выше пупка, в левой боковой стороне матки прощупывается круглая, плотная, баллотирующая часть плода, в правом боковом отделе определяется объемистая, мягковатая, не баллотирующая часть плода. Предлежащая часть над входом в таз не прощупывается. Сердцебиение плода отчетливо прослушивается на уровне пупка.
Вопросы:
1. Срок беременности по высоте стояния дна матки.
2. Положение и позиция плода, предлежащая часть плода.
3. Соответствует ли точка лучшего выслушивания сердцебиения плода описанному членорасположению?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8

Пациентка Ш., 20 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу беременности. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено, АД 120/80 мм рт. ст. Выражена сглаженность пупка. Окружность живота82 см, высота стояния дна матки, измеренная сантиметровой лентой, 28 см.
Данные наружного акушерского исследования: дно матки посредине расстояния между пупком и мечевидным отростком, в левой боковой стороне матки прощупывается гладкая широкая поверхность плода, в правой мелкие подвижные бугорки, предлежащая частьвысоко над входом в малый таз в виде крупной, плотной, шаровидной части, способной к баллотированию. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота140 уд./мин, Местом наиболее ясного сердцебиения является точка слева ниже пупка.
Вопросы:
1. Срок беременности.
2. Дополнительные дифференциальные признаки беременности, указывающие на данный срок беременности.
3. Положение и позиция плода, предлежащая часть плода.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9

Беременная И., 32 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на похудение за последние 3 дня на 1500 г. При этом отмечает, что ей легче дышать. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено» АД120/ 80 мм рт. ст. При осмотре живота обнаружено заметное выпячивание пупка. Окружность живота98 см, высота стояния дна матки, измеренная сантиметровой лентой,32 см.
Данные наружного акушерского исследования: дно матки посредине расстояния между пупком и мечевидным отростком, в левой боковой стороне матки прощупывается плотная, гладкая, широкая поверхность плода, в правоймелкие бугорки, легко изменяющие свое положение. Предлежащая часть крупная, плотная, хорошо контурируемая, плотно прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота136 уд./ мин, слева ниже пупка.
Вопросы:
1. Срок беременности.
2. Дополнительные дифференциальные признаки беременности, указывающие на данный срок беременности.
3. Положение и позиция плода, предлежащая часть плода.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10

Пациентка А., 28 лет, беременность третья, 2 нормальных родов. Последняя менструация началась 25 декабря, первое шевеление почувствовала 9 мая. При первом посещении женской консультации 16 февраля была обнаружена беременность сроком 6 недель,
Вопросы:
1. Предполагаемый срок родов по менструации.
2. Предполагаемый срок родов по первому шевелению плода.
3. Предполагаемый срок родов по первому обращению в женскую консультацию.
4. Средняя предполагаемая дата родов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №11

Пациентка И., 24 лет, беременность вторая, первые роды нормальные. Последняя менструация началась 16 февраля, первое шевеление плода почувствовала 30 июня, при первом посещении женской консультации 10 апреля обнаружена беременность 6 недель.
Вопросы:
1. Предполагаемый срок родов по менструации.
2. Предполагаемый срок родов по первому шевелению плода.
3. Предполагаемый срок родов по первому обращению в женскую консультацию.
4. Средняя предполагаемая дата родов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №12

Пациентка Л., 20 лет, беременность первая, последняя менструация началась 20 мая, первое шевеление почувствовала 12 октября. При первом обращении в женскую консультацию 15 июля была обнаружена беременность сроком 7 недель.
Вопросы:
1. Предполагаемый срок родов по менструации.
2. Предполагаемый срок родов по первому шевелению плода.
3. Предполагаемый срок родов по первому обращению в женскую консультацию.
4. Средняя предполагаемая дата родов.


Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 4 Заголовок 5 Заголовок 7 Заголовок 815

Приложенные файлы

  • doc 8819216
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий