Биоэтика Лекции

Лекция 1

БИОЭТИКА В СОВРЕМЕННОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ

План

1. Формирование биоэтического сознания специалистов в сфере здравоохранения.
2. Этические основы современного законодательства в сфере охраны здоровья.
3. Соотношение биоэтики, профессиональной этики и права.
4. Основные этические документы международных, отечественных правительственных и
неправительственных организаций.
5. Основные этические теории и биоэтика.
6. Законы биоэтики.

1. Формирование биоэтического сознания специалистов
в сфере здравоохранения

На современном этапе развития здравоохранения одной из фундаментальных проблем следует признать формирование биоэтического сознания специалистов, осуществляющих свою профессиональную деятельность в этой важной сфере.
Ю.М. Хрусталев (2011) верно подчеркивает, что среди проблем III тысячелетия важное место занимают проблемы становления и развития био-этического сознания у всех медиков.
Биоэтическое сознание – это область сознания, обобщенно и целенаправленно отражающая действительность в форме биоэтических знаний, оценочных отношений к биоэтике и практике реализации ее законов, принципов и правил, моральных установок и ценностных ориентаций, регулирующих поведение разумного и нравственного человека в ситуациях морального выбора, связанного с его вмешательством в процессы жизнедеятельности, которое представляет для них возможную или реальную опасность.
При формулировании приведенного выше понятия принимались во внимание следующие понятия: «сознание» и «правосознание».
А.Г. Спиркин (2004) определяет сознание так: «Сознание – это высшая, свойственная только людям и связанная с речью функция мозга, заключающаяся в обобщенном и целенаправленном отражении действительности, в предварительном мысленном построении действий и предвидении их результатов, в разумном регулировании и самоконтролировании поведения человека».
Н.Л. Гранат (2005) отмечает: «Правосознание – явление идеальное, непосредственно не наблюдаемое. Оно представляет собой сферу или область сознания, отражающую правовую действительность в форме юридических знаний и оценочных отношений к праву и практике его реализации, социально-правовых установок и ценностных ориентаций, регулирующих поведение (деятельность) людей в юридически значимых ситуациях».
В теории права общепринято выделять познавательную, оценочную и регулятивную функции правосознания.
Применительно к биоэтическому сознанию указанные функции можно определить следующим образом:
- познавательная функция связана с накоплением биоэтических знаний, являющихся результатом интеллектуальной (мыслительной) деятельности и выражающихся в понятиях «биоэтическое образование», «биоэтическая подготовка»;
- оценочная функция вызывает определенное эмоциональное отношение личности к биоэтике и практике реализации ее законов, принципов и правил, разным сторонам и явлениям жизни, имеющим биоэтическое содержание, на основе собственного опыта;
регулятивная функция осуществляется посредством моральных установок и ценностных ориентаций, определяющих поведение человека в биоэтически значимых ситуациях.
Определение формирования биоэтического сознания специалистов в качестве фундаментальной проблемы современного здравоохранения соответствует логике рационального подхода к биоэтике.
Дж.Р. Уильямс (2006) в руководстве по медицинской этике подчеркивает: «Будучи системой нравственных законов, этика признает приоритет нерациональных подходов к принятию решений и поведению. Однако в основном она концентрируется на рациональных подходах».
В Базовой учебной программе по биоэтике, разработанной под эгидой ЮНЕСКО в 2008 году, отмечено, что «разум должен играть свою роль в моральных суждениях».
В этой связи обращение не столько к чувствам, сколько к разуму работников здравоохранения является гарантией развития у них высокого уровня биоэтического сознания.
С.Б. Братусь отмечает, что центральной, системообразующей характе-ристикой человека является его способ отношения к другому человеку. Эта мысль, так или иначе, встречается у многих психологов, но у С.Л. Рубин-штейна она была выражена с замечательной яркостью и глубиной: «Пер-вейшее из первых условий жизни человека – это другой человек. Отношение к другому человеку, к людям составляет основную ткань человеческой жиз-ни, ее сердцевину. «Сердце человека все соткано из его человеческих отношений к другим людям, то, чего оно стоит, целиком определяется тем, к каким человеческим отношениям человек стремится, какие отношения к людям, к другому человеку он способен устанавливать» и далее: «Утверждение бытия человека как бытия все более высокого плана, все большего внутреннего богатства, возникающего из бесконечно многообразного и глубокого отношения человека к миру и другим людям, – вот основа основ. Смысл человеческой жизни – быть источником света и тепла для других людей. Быть сознанием Вселенной и совестью человечества. Быть центром превращения стихийных сил в силы сознательные. Быть преобразователем жизни, выкорчевывать из нее всякую скверну и непрерывно совершенствовать жизнь».
Из приведенного яркого высказывания С.Л. Рубинштейна наряду с ос-новной тканью человеческой жизни – отношение к другому человеку, к людям, важно подчеркнуть основу основ бытия человека – бытие все более высокого плана, все большего внутреннего богатства. Постоянное стремление к совершенству – отличительная особенность человека.
Человек находится в процессе непрерывного становления, стремится подняться над самим собой.
А.А. Гусейнов, Р.Г. Апресян отмечают, что вопрос о господстве челове-ка над самим собой есть, прежде всего, вопрос о господстве разума над страстями. Разум воплощает способность человека к верным, объективным, взвешенным суждениям о мире. Неразумные (иррациональные) процессы протекают отчасти независимо от разума, но отчасти зависят от него. Они протекают независимо на вегетативном уровне. Они зависят от разума в своих эмоциональных, аффективных проявлениях – во всем том, что сопряжено с удовольствиями и страданиями. «Скорее верно направленное движение чувств, а не разум служит началом добродетели», – говорит Аристотель в «Большой этике». Если чувства направлены верно, то разум, как правило, следует за ними. Если же источником добродетельности является разум, то чувства чаще всего противятся ему. Оптимальной является ситуация, когда «верно направленный разум бывает согласен с движениями чувств».
Разумность поведения совпадает с его целесообразностью. Это значит, что человек предвидит возможный ход и исход событий и заранее, идеально, в виде цели формулирует тот результат, который ему предстоит достичь. Целесредственная связь событий переворачивает причинно-следственную связь. Здесь следствие (итоговый результат), приобретая идеальную форму цели, становится причиной, запускающей механизм деятельности.
Разумное поведение является морально совершенным тогда, когда оно направлено на совершенную цель, которая считается безусловной (абсолютной) и признается в качестве высшего блага.
Высшее благо – безусловно (абсолютно), оно придает осмысленность человеческой деятельности в целом, выражает ее общую позитивную направ-ленность. С позиций биоэтического сознания высшим благом является жизнь.
Разумность человека обнаруживается не только в способности к целесо-образной деятельности, но и в том, что эта деятельность выстраивается в пер-спективе последней (высшей, совершенной) цели. Разумная рассудитель-ность поведения изначально и органично нацелена на высшее благо.
Нацеленность разума на высшее благо обнаруживается в доброй воле. Понятие доброй воли в качестве специфического признака морали обосновал Кант. Он видел в доброй воле единственное безусловное благо. Только добрая воля имеет самоценное значение; она потому и называется доброй, что никогда не может стать злой, обернуться против самой себя. Все прочие блага, будь то телесные (здоровье, сила и т.п.), внешние (богатство, почет и т.п.), душевные (самообладание, решительность и т.п.), умственные (память, остроумие и т.п.), как они ни важны для человека, тем не менее сами по себе, без доброй воли могут быть использованы для порочных целей. Только добрая воля обладает абсолютной ценностью.
Под доброй волей И. Кант понимал чистую волю – чистую от соображений выгоды, удовольствия, житейского благоразумия, вообще каких-либо эмпирических мотивов. Отсутствие себялюбивых мотивов становится в ней самостоятельным мотивом. Показателем доброй воли можно считать способность к поступкам, которые не только не сулят индивиду какой-либо выгоды, но даже сопряжены для него с очевидными потерями. Добрая воля есть бескорыстная воля. Ее нельзя обменять ни на что другое. Она не имеет цены в том смысле, что является бесценной.
В «Основах метафизики нравственности» И. Кант констатирует: «Так как разум недостаточно приспособлен для того, чтобы уверенно вести волю в отношении ее предметов и удовлетворения всех наших потребностей (которые он сам, отчасти, приумножает), а к этой цели гораздо вернее привел бы врожденный природный инстинкт, и все же нам дан разум как практическая способность, т.е. как такая, которая должна иметь влияние на волю, то истинное назначение его должно состоять в том, чтобы породить не волю как средство для какой-нибудь другой цели, а добрую волю самое по себе. Для этого непременно нужен был разум, если только природа всегда поступала целесообразно при распределении своих даров. Эта воля не может быть, следовательно, единственным и всем благом, но она должна быть высшим благом и условием для всего прочего, даже для всякого желания счастья».
Таким образом, разум, добрая воля, высшее благо являются важными факторами и критериями оценки формирования биоэтического сознания специалистов в сфере здравоохранения.

2. Этические основы современного законодательства в сфере охраны здоровья

Согласно ч. 1 ст. 73 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон РФ № 323-ФЗ) медицинские работники и фармацевтические работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии.
Приведенная норма позволяет констатировать актуальность создания и развития этической основы современного законодательства в сфере охраны здоровья.
Мысль о необходимости соотнесенности морали и права впервые наиболее четко была сформулирована И. Кантом (принцип взаимодополнительности морали и права). В биоэтике указанный принцип нашел практическую реализацию.
Сказанное определяет важность применения комплексного подхода к регулированию общественных отношений в сфере здравоохранения.
Актуальность создания комплексных социально-нормативных систем в здравоохранении диктуется следующими факторами:
1) масштабностью и темпами преобразования в сфере правового и этического регулирования в здравоохранении;
2) необходимостью рассмотрения вопросов социально-нормативного регулирования в сфере здравоохранения в аспекте взаимообусловленности, взаимодополнения и взаимодействия норм морали и права;
3) важностью международного измерения в области здравоохранения и медицины с опорой на знание и использование российскими специалистами документов ООН, ЮНЕСКО, Совета Европы, ВОЗ, ВМА;
4) существенным усилением социального контроля в здравоохранении и возрастанием социальной ответственности специалистов, работающих в данной сфере.
Для медицинских и фармацевтических работников особое значение имеет вопрос о соотношении норм права и морали как социальных регуляторов их профессиональной деятельности. При этом особо следует подчеркнуть, что именно для медицинской (фармацевтической) деятельности особое значение имеет разработка и применение комплексных нормативных систем, на основе норм морали и права, которые органически взаимодействуют между собой (взаимообусловливают, взаимодополняют и взаимообеспечивают друг друга).
На пути разработки подобных комплексных социально-нормативных систем имеется немало трудностей. Возможно, одна из главных трудностей состоит в том, что представители отдельных фундаментальных философских учений (утилитаризм, экзистенциализм, постмодернизм) принципиально исключают нормативный подход в этике, полагая, что регулятивная функция морали проявляется лишь в многообразных конкретных отношениях людей, взаимодействующих непосредственно «лицом к лицу», что исключает возможность какой-либо стандартизации и универсализации норм морали. С другой стороны, у Н. Гартмана находим: «Этическое познание – это познание норм, заповедей, ценностей. Всякое познание норм необходимо априорно». Важность универсальных норм в биоэтике глубоко осознается мировым сообществом. Свидетельство тому – п. «а» ст. 2 Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], согласно которому одной из целей Декларации указано: «обеспечение универсального комплекса принципов и процедур, которыми могут руководствоваться государства при выработке своих законодательных норм, политики или других инструментов в области биоэтики».
Ю.М. Хрусталёв (2010) справедливо замечает, что в современном здравоохранении формируется новая морально-правовая парадигма императивно-нравственного воздействия на сознание и дела ученых-медиков и практических врачей как особый социально-культурный институт.
На основании исследований по институциональным системам (Клейнер Г.Б., 2004) нами предложен комплексный институциональный подход к социальному нормированию в здравоохранении (Сергеев В.В., 2007; Сергеев В.В., Шмелёв И.А., 2009), который можно представить в виде следующей формализованной модели:

Икисн = (Ц,Зб,Пб,Прб,Нмэ) х (Но)
·(Нд,Нк,Нр) + МР , где

Икисн – комплексный институт социального нормирования; Ц – ценности, Зб – законы биоэтики, Пб – принципы биоэтики, Прб – правила биоэтики, Нмэ – нормы медицинской этики (нравственная основа института); Но – основная норма (ядро института); Нд – нормы-дефиниции, Нк – конструктивные нормы, Нр– регулятивные нормы (оболочка института); МР – механизм реализации (процессуальный механизм института).
Из данной формулы видно, что при комплексном подходе реализуется принцип взаимодополнительности морали и права путем интеграции нравственной основы института (нормы морали), ядра и оболочки института (нормы права).
Особого внимания при комплексном институциональном подходе к социальному нормированию в здравоохранении заслуживает процессуальный механизм института (механизм реализации). Механизм реализации – это совокупность внешних и внутренних состояний и процессов, определяющих воплощение моральной (этической) и правовой (юридической) основы социального института.
На сегодняшний день большинство специалистов пришли к глубокому осознанию того, что основными внутренними факторами, определяющими воплощение этической и юридической основы деятельности специалиста в сфере здравоохранения, являются:
1) развитые правосознание и биоэтическое сознание;
2) высокий уровень общей, профессиональной, правовой и биоэтической культуры.
Важными внешними состояниями и процессами, обеспечивающими стабильность социального института, являются функционирующие на постоянной основе комитеты (комиссии) по биоэтике (этике), а также четко отработанные механизмы досудебного и судебного разрешения споров и конфликтов в здравоохранении.

3. Соотношение биоэтики, профессиональной этики и права

Большое теоретическое и практическое значение имеет установление соотношения биоэтики с профессиональной этикой (аксиологией, деонтологией) и правом.
Термин «биоэтика» предложил американский онколог Ван Ренсселер Поттер. В 1970 г. им была опубликована статья «Биоэтика: наука выживания», в 1971 г. выходит его книга «Биоэтика: мост в будущее». Вводя понятие «биоэтика», В.Р. Поттер говорил о «новой дисциплине, соединяющей в себе биологические знания и познание системы человеческих ценностей». Он подчеркивал: «Я выбрал корень bio для символизации биологического знания, науки о живых системах, и ethics для символизации познания системы человеческих ценностей». В.Р. Поттер считал, что разделение между этическими ценностями, являющимися частью человеческой культуры в широком смысле, и биологическими фактами лежало в основе того научно-технического процесса, который угрожал человечеству и самому существованию жизни на земле. В этой связи он назвал биоэтику наукой выживания. «Инстинкт» выживания не был сам по себе достаточным, и потому потребовалась новая наука – биоэтика. По мнению В.Р. Поттера, биоэтика не должна сосредоточиваться только на человеке, а должна распространить свой метод и на биосферу как целое, т.е. на всякое научное вмешательство человека в жизнь как таковую. Данную концепцию автор обозначил термином «глобальная биоэтика».
Не отрицая значения фундаментальных работ В.Р. Поттера, многие исследователи указывают и на другую концепцию биоэтики. Этот вопрос глубоко и всесторонне рассмотрен Э. Сгречча и В. Тамбоне (2002). Авторы отмечают, что наряду с изначальным направлением биоэтики возникло и другое «наследие», которое еще нужно осмыслить и которое фактически стало преобладающим над «наследием» Поттера, что позволило У.Т. Райху (1995) говорить о «двойственном» происхождении биоэтики. В годы деятельности В.Р. Поттера биоэтика получила сильный импульс в работах знаменитого акушера-гинеколога голландского происхождения Андре Хеллегерса, основателя Kennedy Institute of Ethics. А. Хеллегерс рассматривает биоэтику как маевтику, т.е. науку, способную обрести смысл в процессе диалога и сопоставления ее с медициной, философией и этикой. По Хеллегерсу, предметом этой новой области исследования становятся этические аспекты, не рассматриваемые специально в клинической практике. А. Хеллегерсу принадлежит заслуга создания специфической методологии для этой новой дисциплины, находящейся на стыке наук, поскольку он показал, что врач-биоэтик в данном случае может оказаться большим экспертом в вопросах этики, чем традиционный моралист.
У.Т. Райх в «Энциклопедии биоэтики», изданной в 1978 г., определяет биоэтику как «систематическое исследование человеческого поведения в рамках наук о жизни и здоровье, проводимое в свете нравственных ценностей и принципов»; в издании 1995 г. он характеризует биоэтику как «систематическое исследование нравственных параметров – включая моральную оценку, решения, поведение, ориентиры и т.п. – наук о жизни и о медицинском лечении, с привлечением разнообразных этических методологий в межнаучной формулировке». В Документе Эриче (1994) содержится определение биоэтики в редакции «Энциклопедии биоэтики» от 1978 г., а также указано (Цит. по Э. Сгречча, В. Тамбоне): «В том случае, когда этика применяется к «царству биологии», которое включает в себя мир, куда более широкий, чем мир медицины, биоэтика, охватывая традиционную врачебную этику, выходит за ее пределы, включая в себя: а) этические проблемы всех медицинских профессий; б) исследование человеческого поведения, независимо от его приложения к области терапии; в) социальные проблемы, связанные с политикой в области здравоохранения, трудовой медицины и международного здравоохранения, и с политикой демографического контроля; г) проблемы жизни животных и растений в соотношении с жизнью человека».
По определению П.Д. Тищенко (2001): «Биоэтика – междисциплинарная область знания, охватывающая широкий круг философских и этических проблем, возникающих в связи с бурным развитием медицинских, биологических наук и использования в здравоохранении высоких технологий».
Очевидно, что биоэтика тесно связана с медицинской этикой, но эти понятия необходимо различать. Дж. Р. Уильям (2006) замечает, что медицинская этика тесно связана, но не идентична биоэтике (биомедицинской этике). В то время как медицинская этика сосредоточивается главным образом на вопросах, возникающих в медицинской практике, биоэтика является очень широким, занимающимся проблемами норм поведения, возникающими с развитием биологических наук в целом.
Соотношение биоэтики и профессиональной медицинской этики становится более понятным, если обратиться к исследованиям А.А. Гусейнова о прикладной и профессиональной этике. Автор считает, что прикладная этика (в качестве которой он рассматривает, в частности, биомедицинскую этику) представляет собой новую, внутри себя многообразную область знания и общественной практики, возникающую на стыке этики и других конкретных форм научно-практической деятельности. Она тесно соприкасается и отчасти совпадает с профессиональной этикой, но не тождественна ей. Различия касаются, по крайней мере, двух пунктов. Профессиональная этика конкретизирует общие моральные требования применительно к своеобразию соответствующей профессии и занимается главным образом нормами, правилами поведения, а прикладная этика имеет своим предметом конкретные моральные ситуации. Первая рассматривает профессиональное поведение, поведение человека внутри профессии и от ее имени, вторая – общезначимые проблемы, охватывающие людей разных компетенций и касающиеся самого личностного бытия индивидов, а не отдельных аспектов его деятельности.
В этой связи медицинскую этику следует рассматривать как относительно автономный комплекс внутри биоэтики.
В свою очередь медицинская этика состоит из двух взаимосвязанных частей: медицинская аксиология (учение о профессиональных ценностях) и медицинская деонтология (учение о должном поведении при осуществлении профессиональной деятельности).
Дж. Р. Уильям (2006) справедливо считает, что такие базовые ценности как сочувствие, компетентность, самостоятельность, наряду с фундаментальными правами человека, и составляют основу медицинской этики.
В Базовой учебной программе по биоэтике ЮНЕСКО (2008) в разделе, посвященном универсальному опыту долга, подчеркнуто: «Нет ни одного языка, который не имел бы так называемых «глаголов долженствования» таких как «должен», «следует», «обязан», или повелительных наклонений, таких как «не навреди» «держи свое слово», «не укради» или «не лги». Точно так же нет ни одного человеческого общества, в котором не существовали бы некие правила поведения – будь то «запреты» или «обязательства».
В.А. Цвык (2010) подчеркивает, что объективной стороной профессионального долга являются реально существующие обязанности представителя данной профессиональной группы, нормы, принципы, лежащие в основе профессиональной морали; субъективной же стороной – степень осознания каждым конкретным работником этих обязанностей, установка на добросовестное и творческое их выполнение, самоопределение профессионального долга, выражающееся в стремлении лично участвовать в реализации процессиональных идеалов.
В книге «Деонтология в медицине» А.П. Громов, говоря о врачебном долге, отмечает: «Врачебный долг предусматривает квалифицированное и беззаветное выполнение каждым врачом своих профессиональных обязанностей, предусмотренных нормами морально-этического и правового регулирования медицинской деятельности».
Разграничение биоэтики и права является достаточно сложной задачей.
В Предисловии к Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека, принятой путем аккламации 19 октября 2005 года на 33-й сессии Генеральной конференции ЮНЕСКО, генеральный директор [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] в 1999-2009 годах К. Мацуура подчеркнул, что, закрепляя биоэтику в международных нормах в области прав человека и обеспечивая уважение человеческой жизни, Декларация, тем самым, признает взаимосвязь между этикой и правами человека конкретно в сфере биоэтики.
Этот синтез морали и права прослеживается в ст. 3 Всеобщей декларации о биоэтике и правах:
«Статья 3. Человеческое достоинство и права человека
1. Должно обеспечиваться полное уважение человеческого достоинства, прав человека и основных свобод.
2. Интересы и благосостояние отдельного человека должны главенствовать над интересами собственно науки или общества».
В биоэтике в настоящее время используется большое количество документов международных правительственных организаций, которые являются источниками международного права. Во многих странах в решении проблем биоэтики активное участие принимают юристы. Так, С. Шовье (2011), говоря об исследовании биоэтической проблематики во Франции, отмечает, что одна из групп работ расположена на стыке этики и права. Их авторы – главным образом юристы и социологи. Вместе с тем представляется неправильным рассматривать биоэтику в качестве юридической дисциплины. Наряду с биологией, медициной и философией юриспруденция является лишь одним из корней в сложной корневой системе биоэтики. В этой связи необходимо кратко рассмотреть дисциплинарный, междисциплинарный и трансдисциплинарный подходы к биоэтике.
Дисциплинарный подход к биоэтике, в рамках которого она рассматривается как составная часть какой-либо одной дисциплины (моральная философия, юриспруденция, психология, медицина, биология), обусловлен обширным проблемным полем биоэтики, методологическим разнообразием в их разрешении, множественностью моральных позиций и индивидуальных предпочтений в биоэтике. В этой связи важно заметить, что H.Tr.Jr. Engelhardt (1996) в предисловии к своему фундаментальному труду «Основания биоэтики» отметил: «Биоэтика – существительное во множественном числе Множественность моральных позиций – реальна. Она реальна фактически и в принципе». Дисциплинарный подход к биоэтике в определенной степени реализуется в процессе её преподавания.
О.В. Карташова (2003), анализируя основные вопросы преподавания биоэтики на вузовской ступени профессионального фармацевтического образования, отвечая на вопрос «Кто должен преподавать?», отмечает, что в разных фармацевтических Вузах преподавание дисциплины «Биоэтики» проходит на различных кафедрах: философии или истории фармации или медицинской биоэтики или организации и экономики фармации. И специфика каждой кафедры оказывает влияние на преподавание. На кафедре философии рассматривают философскую основу биоэтики, на кафедре истории - становление этических положений профессиональной этики, на кафедре биомедицинской этики взгляд врача на биоэтические проблемы. Автор замечает, что любое обучение строится на примерах – в этой области сильна кафедра организации и экономики фармации, которая в своей деятельности (учебной или научной) изучает и исследует фармацевтическую отрасль. Таким образом, только при совместных усилиях перечисленных кафедр возможно воспитание высокого морального уровня специалиста и полное и грамотное понимание студентами биоэтики. Следует согласиться с мыслью автора о том, что необходимы совместные усилия различных кафедр в преподавании биоэтики. Вместе с тем необходимо заметить, что традиции каждого ВУЗа могут существенно отличаться в этом вопросе и вряд ли какой-либо один подход может быть признан единственно верным.
Отвечая на вопрос «Кто должен преподавать биоэтику, где и когда ее преподавать?», мы исходим из того, что биоэтику должны преподавать все, кто испытывает благоговение перед жизнью и считает, что медицинское вмешательство нуждается в нравственном обосновании. Преподавать ее необходимо на всех кафедрах медицинских университетов, академий, институтов. Преподавать ее нужно всегда, когда возникает повод подчеркнуть нравственные аспекты медицинской деятельности. Это не означает, что не нужны специализированные кафедры биоэтики. Они необходимы как учебные, учебно-методические и научно-исследовательские центры. В Самарском государственном медицинском университете в 2003 году создана кафедра медицинского права и биоэтики. Этому предшествовала десятилетняя подготовка, в процессе которой вырабатывалась концепция преподавания медицинского права и биоэтики и шла работа по комплектованию кафедры профессорско-преподавательским составом. При этом предпочтение отдавалось преподавателям, имеющим два и три высших образования – медицинское, юридическое, философское. Безусловно, такой подход не претендует на то, чтобы считаться универсальным, поскольку, как показал наш опыт, для преподавания биоэтики, в конечном счете, определяющим является не формальный признак – наличие того или иного диплома о высшем образовании, а содержательный – личность преподавателя. Создание профильной кафедры, на наш взгляд, является лишь тактическим решением вопроса адекватного преподавания биоэтики в медицинском ВУЗе.
Междисциплинарный подход к биоэтике в настоящее время следует признать доминирующим. С неизбежностью он проявляется при выполнении научных исследований по биоэтической тематике. Вместе с тем Л.П. Киященко, В.И. Моисеев (2009) верно подчеркивают, что ситуация междисциплинарности – это ситуация переноса знания из одной дисциплинарной области в другую при сохранении дисциплинарных делений. Иными словами, междисциплинарность методологически дополнительно обогащает то, что определено внутри дисциплинарных делений.
Важно подчеркнуть, что биоэтику необходимо рассматривать не только как науку и учебную дисциплину, но и как общественно-процессуальную практику. В последнем случае актуализируется трансдисциплинарный подход к биоэтике.
Л.П. Киященко, В.И. Моисеев (2009) рассматривают подход к пониманию трансдисциплинарности, представленный в 1987 г. 163 исследователями Международного центра трансдисциплинарных исследований (C1RET), которыми в 1994 г. была принята Хартия трансдисциплинарности на Первом Всемирном конгрессе по трансдисциплинарности.
Согласно CIRET, трансдисциплинарность принципиально отличается от междисциплинарности. Хотя междисциплинарность преодолевает дисциплинарные границы, но цели ее остаются по-прежнему внутридисциплинарными. Наоборот, трансдисциплинарность, согласно смыслу префикса «trans», касается того, что может лежать между дисциплинами, «поперек» дисциплинарных делений или за границами каждой отдельной дисциплины.
Авторы подчеркивают, что ситуация трансдисциплинарности предполагает нарушение жесткости дисциплинарных делений научного знания, они становятся «проходимыми», что способствует появлению разного рода систем «поверх» дисциплинарного деления, «меж»-системных образований, «экстра»-систем. Вновь образовавшиеся системы получают статус лишь относительно автономного существования от среды, которая была небезразлична к их появлению. Другими словами, они не перечеркивают генетического родства с их породившим дисциплинарным взаимодействием.
Л.П. Киященко, В.И. Моисеев оправданно делают акцент на работе C. Pohl, G. Hadorn, посвященной принципам проектирования трансдисциплинарных исследований в качестве своего рода хрестоматии наработанных методологий разного рода европейских трансдисциплинарных проектов.
C. Pohl, G. Hadorn полагают, что потребность в трансдисциплинарных исследованиях возникает в том случае, когда знание о социальных проблемах носит не вполне определенный характер и конкретная природа обсуждаемых проблем дискуссионная. Трансдисциплинарные исследования могут помочь уяснить сложность решаемых проблем, принять во внимание разнообразие представлений о жизненном мире и научных представлений о поставленных проблемах, связать абстрактное и конкретное знание, развить знания и практики для продвижения так называемого «общего блага» (common good).
Трансдисциплинарные исследования обычно носят выраженный проектный характер, когда для решения некоторой жизненно важной проблемы формируется временная рабочая группа, включающая в себя представителей самых разных областей культуры – ученых, политиков, представителей общественности.
Следовательно, трансдисциплинарный подход необходим при рассмотрении биоэтики как общественно-процессуальной практики, которая реализуется, в частности, в работе комитетов по биоэтике.
С учетом сказанного можно сформулировать главную научную проблему, цель и основные практические задачи биоэтики.
Главная научная проблема биоэтики – это преодоление путем широкого общественного диалога разрыва между высшими нравственными ценностями, идеалами должного поведения лиц, вовлеченных в ситуации, связанные с вмешательством в процессы жизнедеятельности, и реальной практикой их забвения, деформации и пренебрежения.
Цели биоэтики. В Документе Эриче (1994) сформулированы цели биоэтики в редакции «Энциклопедии биоэтики» от 1978 г. (Цит. по Э. Сгречча, В. Тамбоне): «Цели биоэтики состоят в рациональном анализе нравственных проблем, связанных с биомедициной, и их связей со сферами права и гуманитарных наук. Они предполагают выработку этических ориентиров, основанных на ценности человеческой личности и прав человека при уважении всех религиозных исповеданий, опирающуюся на рациональную основу и научно адекватную методологию. Эти этические ориентиры имеют и практическую направленность, которая может наложить свою печать не только на поведение тех или иных личностей, но и на сопутствующее ему право и на нынешние и будущие кодексы профессиональной этики».
Говоря о целях биоэтики, безусловно, необходимо обратиться к ст. 2 «Цели» Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека (далее – Декларация), принятой путем аккламации 19 октября 2005 года на 33-й сессии Генеральной конференции ЮНЕСКО (далее – Декларация), в которой указано:
«Настоящая Декларация преследует следующие цели:
(a) обеспечение универсального комплекса принципов и процедур, которыми могут руководствоваться государства при выработке своих законодательных норм, политики или других инструментов в области биоэтики;
(b) установление ориентиров для действий отдельных лиц, групп, общин, учреждений и корпораций, как государственных, так и частных;
(c) поощрение уважения человеческого достоинства и защиты прав человека путем обеспечения уважения человеческой жизни и основных свобод в соответствии с международными нормами в области прав человека;
(d) признание важного значения свободы научных исследований и благ, приносимых научно-техническим прогрессом, с указанием при этом на необходимость того, чтобы такие исследования и прогресс не выходили за рамки этических принципов, изложенных в настоящей Декларации при уважении человеческого достоинства, прав человека и основных свобод;
(e) содействие многодисциплинарному и плюралистическому диалогу по биоэтическим проблемам между всеми заинтересованными сторонами и в рамках общества в целом;
(f) поощрение обеспечения справедливого доступа к медицинским, научным и техническим достижениям, максимально широкому распространению знаний о таких достижениях и быстрому обмену этими знаниями, а также совместного использования благ с уделением особого внимания потребностям развивающихся стран;
(g) обеспечение защиты и реализации интересов нынешних и будущих поколений;
(h) уделение особого внимания значимости биоразнообразия и необходимости того, чтобы все человечество заботилось о его сохранении».
В приведенной выше статье Декларация речь идет о целях данного, из анализа которых можно получить представления и о целях биоэтики.
Основными практическими задачами биоэтики являются:
1. Всестороннее изучение моральных и нравственных аспектов ситуа-ций, представляющих возможную или действительную опасность для жизни и здоровья отдельного человека, группы людей или будущему человечеству в целом, а также для животного при проведении научного эксперимента.
2. Разработка этических стандартов деятельности, связанной с угрозой причинения вреда жизни и здоровью, на основе категорий общего, особенного, единичного.
3. Изучение и совершенствование общественно-процессуальной практики рассмотрения и разрешения прецедентов, имеющих биоэтическое содержание.

4. Основные этические документы международных, отечественных
правительственных и неправительственных организаций

Вторая половина XX века и начало XXI века свидетельствуют о большом внимании, которое проявляют международные и российские правительственные и неправительственные организации к формулированию принципов медицинской этики и биоэтики.
Особое значение в указанном аспекте имеют документы ООН.
Так, в Принципах медицинской этики, относящихся к роли работников здравоохранения, в особенности врачей, в защите заключенных или задержанных лиц от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания, принятых 18.12.1982 Резолюцией 37/194 на 37-ой Сессии Генеральной Ассамблеи ООН, сформулирован принцип 2: «Работники здравоохранения, в особенности врачи, совершают грубое нарушение медицинской этики, а также преступление, в соответствии с действующими международными документами, если они занимаются активно или пассивно действиями, которые представляют собой участие или соучастие в пытках или других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видах обращения и наказания, или подстрекательство к их совершению, или попытки совершить их».
Важное значение для установления и реализации принципов биоэтики имеют документы ЮНЕСКО.
В статье 2 Всеобщей декларации о геноме человека и правах человека (далее – Декларация), принятой 11.11.1997 г. Генеральной конференцией ООН по вопросам образования, науки и культуры (ЮНЕСКО), установлено:
«a) Каждый человек имеет право на уважение его достоинства и его прав, вне зависимости от его генетических характеристик.
b) Такое достоинство непреложно означает, что личность человека не может сводиться к его генетическим характеристикам, и требует уважения его уникальности и неповторимости».
Особое место имеет Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека, принятая путем аккламации 19 октября 2005 г. на 33-й сессии Генеральной конференции ЮНЕСКО, в которой сформулированы 15 принципов биоэтики.
Следующей авторитетной специализированной организацией ООН, в документах которой могут устанавливаться принципы биоэтики, является Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
В таком важном документе ВОЗ, каким является Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, принятая Европейским совещанием по правам пациента (Амстердам, Нидерланды, март 1994), в разделе «Права пациентов» в пункте 1 «Права человека и человеческие ценности в здравоохранении» данной Декларации определено:
«Никакие ограничения прав пациентов не должны нарушать права человека и каждое ограничение должно иметь под собой правовую базу в виде законодательства той или иной страны. Осуществление нижеперечисленных прав должно происходить не в ущерб здоровью других членов общества и не нарушать их человеческих прав.
1.1. Каждый человек имеет право на уважение собственной личности.
1.2. Каждый человек имеет право на самоопределение.
1.3. Каждый человек имеет право на сохранение своей физической и психической целостности, а также на безопасность своей личности.
1.4. Каждый человек имеет право на уважение его тайн.
1.5. Каждый человек имеет право иметь собственные моральные и культурные ценности, религиозные и философские убеждения.
1.6. Каждый человек имеет право на защиту собственного здоровья в той мере, в которой это позволяют существующие меры профилактики и лечения болезней и должен иметь возможность достичь наивысшего для себя уровня здоровья».
Для европейской биоэтики одним из основополагающих документов является Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине (ETS N 164) (Овьедо, 4 апреля 1997 года).
Согласно статье 1 Конвенции стороны настоящей Конвенции защищают достоинство и индивидуальную целостность человека и гарантируют каждому без исключения соблюдение неприкосновенности личности и других прав и основных свобод в связи с применением достижений биологии и медицины.
Среди этических документов международных неправительственных организаций большим авторитетом пользуется нормы, сформулированные Всемирной Медицинской Ассоциацией (ВМА).
Так, в 1963 г. ВМА приняты Двенадцать принципов предоставления медицинской помощи в любой национальной системе здравоохранения, среди которых заслуживает внимание следующий: «Любая система здравоохранения должна обеспечивать пациенту право выбора врача, а врачу - право выбора пациента, не ущемляя при этом прав ни врача, ни пациента. Принцип свободного выбора должен соблюдаться и в тех случаях, когда медицинская помощь полностью или частично оказывается в медицинских центрах. Непременная профессиональная и этическая обязанность врача - оказывать любому человеку неотложную медицинскую помощь без каких-либо исключений».
В преамбуле Лиссабонская декларация о правах пациента, принятой ВМА (Лиссабон, Португалия, сентябрь-октябрь 1981 года) указано, что в последние годы отношения между врачами, пациентами и широкой общественностью претерпели значительные изменения. Хотя врач должен действовать в интересах пациента сообразно своей совести, необходимы также соответствующие гарантии автономии и справедливого отношения к пациенту.
В пункте 3 Лиссабонской декларации определено:
«а) Пациент имеет право на самоопределение и на принятие независимых решений относительно своего здоровья. Врач обязан сообщить пациенту о последствиях его решения.
б) Умственно полноценный совершеннолетний пациент имеет право соглашаться на любую диагностическую процедуру или терапию, а также отказываться от них. Пациент имеет право на получение информации, необходимой для принятия им решений. Пациент должен иметь четкое представление о целях и возможных результатах любого теста или лечения, а также о последствиях своего отказа.
в) Пациент имеет право отказаться от участия в каком-либо исследовании или медицинской практике».
В пункте 10 Лиссабонской декларации указано:
«а) Следует всегда уважать человеческое достоинство и право пациентов на неприкосновенность частной жизни, а также их культурные и моральные ценности при оказании медицинской помощи и в ходе практического медицинского обучения.
б) Пациент имеет право на облегчение своих страданий с использованием существующих знаний в области медицины.
в) Пациент имеет право на гуманный уход в случае неизлечимой болезни и предоставление возможностей для достойного и наименее болезненного ухода из жизни».
В Международном кодексе медицинской этики, принятом 3-й Генеральной Ассамблеей ВМА (Лондон, Великобритания, октябрь 1949 года) установлены следующие общие обязанности врачей:
«Врач должен всегда поддерживать наивысшие профессиональные стандарты.
Врач не должен позволять соображениям собственной выгоды оказывать влияние на свободу и независимость профессионального решения, которое должно приниматься исключительно в интересах пациента.
Врач должен ставить во главу угла сострадание и уважение к человеческому достоинству пациента и полностью отвечать за все аспекты медицинской помощи, вне зависимости от собственной профессиональной специализации».
На основании пункта 3 Хельсинкской декларации ВМА: Этические принципы медицинских исследований с привлечением человека, принятой 18-ой Генеральной Ассамблеей ВМА (Хельсинки, Финляндия, июнь 1964) долг врача состоит в укреплении и охране здоровья пациентов, включая участников медицинских исследований. Знания и совесть врача должны быть полностью подчинены выполнению этого долга.
В силу пункта 9 Хельсинкской декларации медицинские исследования должны проводиться в соответствии с этическими нормами, обеспечивающими уважение каждого человека, защиту его прав и охрану здоровья. Некоторые категории участников исследований особенно уязвимы и нуждаются в специальной защите. К ним относятся лица, не способные самостоятельно дать согласие на участие в исследовании или отказаться от него, а также лица, подверженные принуждению или недолжному влиянию.
В аспекте реализации биоэтических принципов важно обратить внимание на отдельные статьи Конституции Российской Федерации.
Согласно статье 2 Конституции РФ человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.
В статье 21 Конституции РФ указано:
«1. Достоинство личности охраняется государством. Ничто не может быть основанием для его умаления.
2. Никто не должен подвергаться пыткам, насилию, другому жестокому или унижающему человеческое достоинство обращению или наказанию. Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам».
В соответствии с частью 1 статьи 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6 Федерального закона № 323-ФЗ приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации.
Существенное значение имеет Этический кодекс российского врача, утвержденный 4-й Конференцией ассоциации врачей России (Москва, ноябрь 1994 г.).
В указанном аспекте в Этическом кодексе российского врача заслуживают внимание следующие статьи:
«Статья 3. Primum поп посеге.
Недопустимо причинение вреда пациенту, нанесение ему физического, нравственного или материального ущерба ни намеренно, ни по небрежности. Врач не вправе безучастно относиться и к действиям третьих лиц, причиняющих такой ущерб.
Врач обязан сопоставить потенциальную пользу с возможными осложнениями от вмешательства, особенно если обследование или лечение сопряжены с болью, применением мер принуждения и другими тягостными для пациента факторами. Лекарство не должно быть горше болезни!
Статья 21. Ответственность за нарушение профессиональной этики определяется уставами территориальных и профильных ассоциаций врачей.
Первый судья врача – собственная совесть, второй медицинское сообщество, которое в лице врачебной ассоциации имеет право наложить на нарушителя взыскание в соответствии со своими уставом и иными документами.
Если нарушение этических норм одновременно затрагивает и положение действующего законодательства Российской Федерации, врач несет ответственность по закону».

5. Основные этические теории и биоэтика

Различные этические теории глубоко и всесторонне проанализированы в трудах отечественных ученых (Гусейнов А.А., Иванюшкин А.Я., Игнатьев В.Н., Канке В.А., Коротких Р.В., Лукьянов А.С., Силуянова И.В., Тищенко П.Д., Хрусталёв Ю.М., Юдин Б.Г., Яровинский М.Я.). Обобщая полученные ими результаты, следует кратко остановится на основных этических теориях в аспекте их связи с биоэтикой. Все этические теории создавались для объяснения явлений морали, поэтому они помогают понять и биоэтику.
Теория добродетелей Аристотеля. Понятие «добродетель» в настоящее время служит обобщенной характеристикой положительных моральных качеств личности. Аристотель объяснение нравственных понятий искал не в отвлеченных идеях, а в действительной жизни людей: в их стремлениях к счастью и в разуме человека. В этих исканиях, учил он, вырабатываются главные добродетели: мужество, благоразумие, щедрость, великолепие, величавость, честолюбие, ровность, дружелюбие, правдивость, любезность.
Аристотель видел назначение человека не в слепом следовании страстям. Губительны для человека как избыток, так и недостаток страстей. Избыток и недостаток присущи порочности, а не этическим добродетелям. Следовательно, этическая добродетель – это середина между страстями порочного свойства.
А.А. Гусейнов (2011) подчеркивает, что учение Аристотеля о добродетелях существенно углубляет представление о морально совершенной личности.
Моральная личность есть добродетельная личность, т.е. такая, деятельность которой во всех её проявлениях и на всей протяженности жизни является совершенной, которая заботиться не о богатстве и почестях, а прежде всего о своих душевных качествах.
Добродетельность личности формируется в деятельном отношении к миру, в реальном опыте общения.
Утилитаристские концепции блага. Термин «утилитаризм» происходит от латинского «utilitas» – польза, выгода. Родоначальники утилитаризма - британские философы 18-19 веков Дэвид Юм, Иеремия Бентам, Джон Милль. Принципиальным для утилитаристских теорий является то, что все они исходят из результата действия, последствий, к которым оно привело, а именно, оценки пользы или вреда результатов действия человека. Иногда учитывается цель действий. Поэтому эти теории еще называются телеологическими (telos – цель), но все, что относится к мотивам, побуждающим к действиям, остается на втором плане, либо вообще не принимается во внимание.
С точки зрения утилитаризма действие будет морально оправдано даже в той мере, в какой оно ведет к возрастанию внеморального блага. Им может быть, например, здоровье, красота, знание, удовольствие. Поэтому человеческая деятельность в таких областях, как медицина, искусство, наука, не направленных специально на решение моральных проблем, оказывается морально значимой или подлежащей моральной оценке.
В утилитаристской теории признается один-единственный принцип пользы (полезности), который можно сформулировать так: мы всегда должны действовать таким образом, чтобы достичь наилучшего из возможных соотношений между позитивными и негативными последствиями нашего действия, либо наименьшего суммарного вреда, если последствия при любом варианте будут негативными.
Учение о моральном долге Канта (Деонтологическая этика).
Термин «медицинская деонтология» был введен сравнительно недавно, в 30-х годах прошлого столетия (от греческих слов deоntes – нужное, должное и logos – слово, понятие, учение, т.е. учение о должном). Деонтологические теории при оценке действий принимают во внимание не только их результаты, но и мотивы, замыслы действующих лиц.
Первой теорией, выдержанной в деонтологическом ключе, явилась этика И. Канта (1724-1804). В противоположность английским философам-утилитаристам, Кант хотел открыть основные законы нравственности путем отвлеченного мышления. Он пришел к убеждению, что такой основой является наше сознание долга, которое не вытекает ни из соображений пользы, ни из чувства симпатии, а представляет свойство человеческого разума.
С точки зрения сторонников деонтологического подхода к оценке наших поступков, в первую очередь, применимы понятия, касающиеся обязательств (долга) и прав. В соответствии с ними мы бываем обязаны поступать как-то не потому, что это принесет нам или кому-то пользу, а потому, что мы выполняем свой долг. Например, неправильно в чем-то обманывать пациента. Это не только потому, что может иметь негативные последствия для пациента, его близких, но потому, что обман - недолжное поведение .
Подобно утилитаристским теориям, деонтологические в большей степени бывают монистическими. В монистических теориях в качестве основополагающего принимается один принцип, например «золотое правило» этики, под которым понимается библейская заповедь: «во всем, как хотите, чтобы с вами поступали люди, так поступайте и вы с ними» (Мф. 7:12).
Это «золотое правило» весьма близко тому абсолютному нравственному закону, или категорическому императиву, который Кант считал безусловным основанием всей этики. Императив, по Канту, это формулировка такого объективного принципа, который, будучи велением разума, принудителен для воли. Подчинение такому объективному закону, а не что-либо другое, и определяет, по Канту, моральность поступка. Категорическим же будет такой императив, который представляет тот или иной поступок как объективно необходимый сам по себе. Кант выражал категорический императив так: «Поступай только согласно такой максиме, руководствуясь которой ты в тоже время можешь пожелать, чтобы она стала всеобщим законом» (максима– закон).
Натуралистическая теория этики изложена гуманистом, ученым и революционером П.А.Кропоткиным (1842-1921) в большом труде «Этика» и обоснована в книгах: «Взаимная помощь как закон природы и фактор эволюции», «Взаимная помощь среди животных и людей, как двигатель прогресса» (90-е гг. позапрошлого века). П.А.Кропоткин создал достаточно обоснованную, подкрепленную фактами концепцию универсальной нравственности на основе явления взаимопомощи, хорошо известного в животном мире из работ Ч. Дарвина и других ученых-эволюционистов. Как и конкурентная взаимная борьба, взаимопомощь имеет природные основания (примеры совместной охоты, защиты стада вожаком, другие кооперативные действия). Именно взаимопомощь в человеческом обществе облагораживает индивида, способствует прогрессу всего сообщества, составляет благоприятную почву для развертывания свободы. Иллюстрируя необходимый в эволюции для выживания вида принцип взаимопомощи, он брал конкретные наблюдения. У него были аргументы, найденные и другими натуралистами, антропологами, историками и экономистами, полученные путем наблюдений над животным миром и обществом в течение столетий. Сам он наблюдал за природными явлениями во время экспедиции в Сибирь в начале 60-х гг. XIX в., в которой участвовал как натуралист. Для нас натуралистическая теория весьма привлекательна, т.к. учитывает явления, аналогичные биоэтическим.
Теория моральных обязательств У.Д. Росса. Выдвинутую в первой половине ХХ столетия американским этиком У. Россом теорию называют плюралистической концепцией (плюрализм – признание множества точек зрения). Преимущество плюралистического подхода в том, что он более близок к нашему повседневному моральному опыту. Мы обычно вовсе не следуем одному – единственному принципу или правилу, а учитываем разные нормы. Хотя эти принципы могут вступать в конфликт друг с другом.
При таком подходе, который можно назвать «соотносительным», мы не отказываемся ни от того, чтобы следовать принципам и правилам, ни от того, чтобы в полной мере учитывать своеобразие конкретных ситуаций. Суть соотносительного подхода в том, что обязательства, вытекающие из некоторого принципа, хотя и не отрицаются, но могут быть нарушены. Каждый из принципов при соотносительном подходе сохраняет свою значимость, и речь не идет о том, чтобы найти главенствующий и подчиненные ему принципы. Но каждый должен соблюдаться не всегда, а только до тех пор, пока в конкретной ситуации он не вступит в конфликт с другими. И если в данной ситуации окажутся более обязывающими требования, диктуемые другим принципом, то мы будем вправе поступить вопреки требованиям, исходящим от первого принципа.
Например, библейская заповедь «не убий» понимается как запрет не всякого, а неоправданного убийства. Убийство в целях самозащиты, убийства в ходе войны, смертная казнь как высшая мера наказания, считалось до-пустимым даже у древних евреев, для которых Библия была основополага-ющим моральным учением. В настоящее время все три названных ситуации являются конфликтными, т.е. противоречащими библейской заповеди. Но в каждой из них более обязывающими оказываются другие принципы: самообороны, защиты отечества, правосудия. Во имя их реализации и совершается то или иное «оправданное» убийство.
Теория справедливости Дж. Ролза. Одной из фундаментальных работ, посвященных справедливости, безусловно, является книга Дж. Ролза «Теория справедливости», в которой он обращается к идее рефлективного равновесия, отмечая при этом: «В соответствии с промежуточной целью моральной философии справедливость как честность представляет собой гипотезу о том, что принципы, которые должны быть выбраны в исходном положении, тождественны принципам, которые соответствуют нашим моральным суждениям, и поэтому эти принципы описывают наше чувство справедливости». И далее: «В описании нашего чувства справедливости должно быть допущено, что обдуманные суждения, без сомнения, могут быть подвержены воздействию нерегулярностей и искажений, несмотря на то, что они делались при благоприятных обстоятельствах. С точки зрения моральной теории, наилучшее рассмотрение чувства справедливости человека – это не такое, которое подходит его суждениям до проверки некоторой концепции справедливости, а скорее такое, которое подходит его суждениям в рефлексивном равновесии. Как мы видели, эта ситуация получается после того как человек взвешивает различные предложенные концепции и либо ревизует свои суждения для согласования с одной из концепций, либо же возвращается к своим исходным убеждениям (или соответствующей концепции)».
Постмодернистская этика. М.А. Можейко (2001) отмечает: «Постмодернизм – понятие, используемое современной философской рефлексией для обозначения характерного для культуры сегодняшнего дня типа философствования, содержательно-аксиологически дистанцирующегося не только от классической, но и от неклассической традиции и конструирующего себя как постсовременная, т.е. постнеклассическая философия».
В.А. Канке (2002) отмечает следующие доминанты философии постмодернизма: дисконсенсус (а не консенсус), дискретность (а не непрерывность и прогресс), нестабильность (а не стабильность), случайность (а не необходимость), игра (а не цель), анархия (а не иерархия), рассеивание (а не центрирование), неопределенность (а не определенность), эстетика парадоксально-возвышенного (а не прекрасного), виртуальное (а не устойчивое вещно представимое), ирония по поводу утопий и признающихся устоявшимися ценностей.
В.А. Канке (2007) бесспорными классиками постмодернистской этики считает Ж.-Ф. Лиотара, М. Фуко и Ж. Деррида. Автор вычленяет следующие общие черты воззрений ведущих авторов от постмодернизма:
- Постмодернисты стремятся определить статус этики заново, применительно к обществу риска и неопределенности.
- Не без труда проблематизируют они сложный вопрос о соотношении свободы человека и его ответственности.
- Все постмодернисты обращают особое внимание на прагматику языка.
- Как правило, постмодернистские авторы погружают этику в эстетический контекст.
- В последние годы наблюдается понижение степени экстравагантности постмодернистских этических проектов.
Завершая краткое рассмотрение основных этических теорий, важно подчеркнуть, что они послужили основой для формулирования принципов биоэтики. В.А. Канке (2011) замечает, что в знаменитом Белмонтском докладе комиссии конгресса США были сформулированы три биоэтических принципа: автономии личности, благодеяния и справедливости. Автор подчеркивает, что принцип автономии личности позаимствован у И. Канта, принцип благодеяния взят у Дж.С. Милля, а принцип справедливости – у Дж. Ролза.
К этому необходимо добавить, что натуралистическая теория этики, изложенная П.А.Кропоткиным, имеет существенное значение для биоэтических принципов действенной любви, сострадания, взаимозависимости, партнерства. Теория моральных обязательств У.Д. Росса и постмодернистская этика позволяют более полно раскрывать биоэтические принципы ответственности, гибкости, множественности.
6. Законы биоэтики
 
Приступая к вопросу о законах биоэтики, следует подчеркнуть, что данный вопрос носит открытый, дискуссионный характер и тесно связан с проблематизацией механизмов (врожденных и приобретенных) возникновения и развития биоэтического сознания. Б.М. Величковский (2006) обоснованно предполагает, что по мере того, как будут уточняться детали процессов эволюционного развития и общих уровней организации управления поведением, будет проясняться и мировая загадка научного объяснения сознания.
Важным фактором эффективного решения этой «мировой загадки» является гармоничное развитие процессов дифференциации и интеграции научного знания.
В аспекте интегративного (целостного) подхода к научному исследованию, на наш взгляд, существенное значение имеет категория многоединого, сформулированная В.И. Моисеевым (2010, 2011), которая представлена во всех «сильных» сущностях, таких как «жизнь», «сознание», «развитие», «человек», «история». Жизнь или сознание, по мнению автора, вновь открываются для нас множествами, в то время как все такие «сильные» сущности представляют собой в первую очередь разные виды многоединых, и первое, с чего должна начинаться теория таких сущностей, это утверждение, что жизнь – это некоторое многоединое, сознание – это некоторое многоединое и т.д.
За последние годы ценные научные знания получены в результате исследований, посвященных вопросам генетической детерминации моральных качеств (Эфроимсон В.П., 1971; Хаузер М., 2008), эволюционной этике (Марков А., 2012), психогенетике (Атраментова Л.А., Филипцова О.В., 2008), нейробиологическим механизмам памяти (Кандель Э., 2012), нейрофилософии и нейропсихологии сознания (Б.М. Величковский, 2006).
Научное понятие «закон» традиционно применяется в естественных науках, в математике, не вызывая при этом каких-либо возражений, поскольку в данном случае речь идет о познанных законах и закономерностях природы и математических законах. Значительно реже данное понятие используется в гуманитарных и социально-экономических науках (законы диалектики, законы логики, экономические законы). При этом многие ученые ставят под сомнение возможность применения понятия «закон» в этих областях знания, поскольку в них существенное значение имеет человеческий (субъективный) фактор. Мы исходим из той позиции, что понятие «закон» в равной степени применимо в любых сферах научного знания – естественных, математических, гуманитарных, социально-экономических.
Одним из проявлений всеобщей связи предметов и явлений действительности является закономерная связь между ними. Отличие закономерных связей от незакономерных состоит в том, что первые имеют отличительные признаки, а вторые такими не обладают.
Среди этих отличительных признаков обычно выделяют:
1. Объективность. Закон – это объективное отношение, которое не зависит от человека и человечества. Независимо от того, знают о них люди или нет. Независимо от того, приносят они пользу или вред человеку, человек лишь способен учитывать их действие.
2. Необходимость. Закон – это необходимое отношение, отражающее внутреннюю, существенную связь.
3. Общее. Закон – общее отношение. Это означает, что закон охватывает класс явлений, которые характеризуются действием одного и того же закона при всей самобытности каждого из этих явлений.
4. Существенность. Закон – это сущностное отношение. Суть состоит в том, что в законе отражается наиболее значимое в характеристике явлений, которое находится в сфере действия этого закона.
5. Определенность условий. Закон действует в определенных условиях.
6. Направленность. Закон действует в определенном направлении.
Совокупность названных выше признаков является необходимой и достаточной для того, чтобы характеризовать изучаемые отношения предметов и явлений действительности как закономерные и сформулировать на этом основании определенный закон.
Данная совокупность признаков является необходимой, так как все признаки закономерной связи должны быть установлены.
Данная совокупность признаков является достаточной, поскольку не требуется других признаков для того, чтобы определять изучаемые отношения предметов и явлений в качестве закономерных.
Таким образом, закон – это объективные, необходимые, общие, существенные отношения между предметами и явлениями, которые при определенных условиях, вызывают их изменение и развитие в конкретном направлении.
Говоря о законах биоэтики, следует проанализировать приведенные выше признаки.
Объективность. Д. Локк говорил о правилах, способных поставить нравственность в ряд доказуемых наук. При этом Д. Локк подчеркивал: «Я не сомневаюсь, что при этом можно было бы установить мерила добра и зла, исходя из самоочевидных положений, путем выводов столь же необходимых, сколь и бесспорных, как выводы в математике, установить их для всякого, кто займется нравственностью с тем же беспристрастием и вниманием, с каким он занимается науками математическими. Отношение других модусов может быть воспринято с такой же достоверностью, как отношение модусов числа и протяженности; и я не вижу, почему бы другие модусы не могли быть доказуемы, если бы подумали о надлежащих методах изучения и прослеживания их соответствия или несоответствия».
Для обсуждения объективности законов биоэтики важно поставить следующие вопросы: «Является ли человек частью бытия?», «Каким образом соотносятся онтологический и гносеологический аспекты объективной реальности?».
Правильное решение поставленных вопросов возможно, если обратиться к следующим глубоким мыслям С.Л. Рубинштейна: «Познаваемое бытие, его квалификацию в качестве такового надо брать в соотношении с познающим человеком. Но сам познающий человек располагается не перед бытием, сущим и, значит, не располагает его перед собой, превращая все бытие в предмет, в объективную наличность для созерцания, превращая все только в объект для субъекта, а находится внутри его. Познающий субъект – это человек, сущее, наделенное сознанием, расположенное внутри сущего. Таким образом, исходным является онтологическое отношение различных сущих, сущих с различным способом существования, а познание – осуществляющееся внутри онтического отношения различных сущих. В этом смысле обнаруживается некоторая двусмысленность при сведении всего сущего к «объективной реальности». Двусмысленность заключается в признании за исходное познавательного отношения, а не объективного отношения и места человека в бытии. Поэтому и характеристика самого бытия оказывается гносеологической – только как внеположенность сознанию, только как объекта познания, в отношении к познанию. Человек находится внутри бытия, а не только бытие внешне его сознанию. В этом смысле бытие обступает нас со всех сторон, и нам из него никуда «не уйти». Мир бытия, в котором мы находимся, – это его непосредственная данность, неотступность, очевидность, его неустранимость, со всех сторон нас объемлющая, его неотменяемость».
Следовательно, человек – это часть бытия, находящаяся внутри его. При сведении сущего к объективной реальности необходимо выделять онтологический и гносеологический аспекты. Онтологический аспект – это единство бытия, взятое как отношение целого (бытие) и его части (человек). Гносеологический аспект – это отношения субъекта и объекта познания. Все свойства человека, в частности его сознание как одна из форм движения материи, также могут выступать в качестве объекта познания. Поэтому различные свойства и качества, присущие данной форме движения материи являются объективными и с онтологической, и с гносеологической точки зрения.
Учитывая сказанное можно утверждать, что биоэтические законы обладают признаком объективности, действуют независимо от того, что знают о них люди, или нет. Независимо от того, приносят они пользу или вред конкретному человеку, человек лишь способен учитывать их действие. При этом степенями свободы морального выбора каждого человека являются соблюдение или не соблюдение законов биоэтики.
Следует подчеркнуть, что сущность отношений законов биоэтики раскрывается в наиболее значимом в характеристике изучаемых ее явлений, а именно: в отношении вмешательств в процессы жизнедеятельности, которые представляют для них возможную или действительную опасность (существенность). Именно эти отношения являются существенными для законов биоэтики, когда процессы жизнедеятельности, находящиеся в своей естественной актуализации (возникновение, развитие, прекращение) выступают в качестве объекта вмешательства, которые несут возможную или действительную опасность их естественному протеканию.
Отсюда очевидно, что законы биоэтики действуют лишь в определенных условиях – в ситуациях морального выбора, связанных с вмешательством в процессы жизнедеятельности, представляющие возможную или действительную опасность, в частности, для жизни и здоровья человека (определенность условий).
Из этого вытекает и направленность законов биоэтики на высшее благо – жизнь. Безусловность этого высшего блага не вызывает сомнения у любого разумного и нравственного человека. Даже если принять в расчет жизнеотрицающее мировоззрение какого-либо отдельного человека, то при глубоком и объективном анализе оно, в конечном итоге, выводится в жизнеутвержда-ющее мировоззрение через признание как высшего блага другой (неземной) жизни.
В биоэтическом плане важно подчеркнуть тот факт, что разумный и нравственный человек должен испытывать чувство благоговения перед любой формой жизни.
Глубоко и вдохновенно об этом говорит А. Швейцер: «Этика заключается, следовательно, в том, что я испытываю побуждение выказывать равное благоговение перед жизнью как по отношению к моей воле к жизни, так и по отношению к любой другой. В этом и состоит основной принцип нравственного. Добро – то, что служит сохранению и развитию жизни, зло есть то, что уничтожает жизнь или препятствует ей.
Фактически можно все, что считается добрым в обычной нравственной оценке отношения человека к человеку, свести к материальному и духовному сохранению и развитию человеческой жизни и к стремлению придать ей высшую ценность. И наоборот, все, что в отношениях людей между собой счита-ется плохим, можно свести в итоге к материальному и духовному уничтожению или торможению человеческой жизни, а также к отсутствию стремления предать жизни высшую ценность. Отдельные определения добра и зла, часто лежащие в разных плоскостях и как будто бы не связанные между собой, оказываются непосредственными сторонами одного и того же явления, как только они раскрываются в общих определениях добра и зла.
Но единственно возможный основной принцип нравственного означает не только упорядочение и углубление существующих взглядов на добро и зло, но и их расширение. Поистине нравственен человек только тогда, когда он повинуется внутреннему побуждению помогать любой жизни, которой он может помочь, и удерживается от того, чтобы причинить живому какой-либо вред. Он не спрашивает, насколько та или иная жизнь заслуживает его усилий, он не спрашивает также, может ли она и в какой степени ощутить его доброту. Для него священна жизнь как таковая. Он не сорвет листочка с дерева, не сломает ни одного цветка и не раздавит ни одно насекомое. Когда летом он работает ночью при лампе, то предпочитает закрыть окно и сидеть в духоте, чтобы не увидеть ни одной бабочки, упавшей с обожженными крыльями на его стол.
Если, идя после дождя по улице, он увидит червяка, ползущего по мостовой, то подумает, что червяк погибнет на солнце, если вовремя не доползет до земли, где может спрятаться в щель, и перенесет его в траву. Если он проходит мимо насекомого, упавшего в лужу, то найдет время бросить ему для спасения листок или соломинку.
Он не боится, что будет осмеян за сентиментальность. Такова судьба любой истины, которая всегда является предметом насмешек до того, как ее признают. Когда-то считалось глупостью думать, что цветные люди являются действительно людьми и что с ними следует обращаться, как со всеми людьми. Теперь эта глупость стала истиной. Сегодня кажется не совсем нормальным признавать в качестве требования разумной этики внимательное отношение ко всему живому вплоть до низших форм проявления жизни. Но когда-нибудь будут удивляться, что людям потребовалось так много времени, чтобы признать несовместимым с этикой бессмысленное причинение вреда жизни.
Этика есть безграничная ответственность за все, что живет».
Таким образом, законы биоэтики – это объективные, необходимые, общие, существенные отношения, которые в ситуациях морального выбора, связанных с вмешательством личности в процессы жизнедеятельности, представляющим для них возможную или действительную опасность, определяют изменение и развитие сознания и воли разумного и нравственного человека в направлении высшего блага – жизни.
Обобщая сказанное можно сформулировать три закона биоэтики, первый из которых является основным, а второй и третий – дополнительными, вытекающими из основного закона биоэтики.
Первый закон биоэтики. Закон благоговения перед жизнью.
В ситуации морального выбора, связанной с вмешательством личности в процессы жизнедеятельности, которое представляет для них возможную или действительную опасность, разумному и нравственному человеку присуще благоговение перед жизнью.
Второй и третий закон биоэтики вытекают из первого.
Второй закон биоэтики. Закон разумного и нравственного обоснования.
Любое вмешательство в процессы жизнедеятельности, которое представляет для них возможную или действительную опасность, требует разумного и нравственного обоснования.
Третий закон биоэтики. Закон оснований морального выбора.
Основаниями морального выбора цели и средств любого вмешательства в процессы жизнедеятельности, которое представляет для них возможную или действительную опасность, служат разум и добрая воля, направленные на высшее благо, которым является жизнь.

Библиографический список

Принципы медицинской этики, относящихся к роли работников здравоохранения, в особенности врачей, в защите заключенных или задержанных лиц от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания, принятые 18.12.1982 Резолюцией 37/194 на 37-ой Сессии Генеральной Ассамблеи ООН. URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека, принятая путем аккламации 19 октября 2005 г. на 33-й сессии Генеральной конференции ЮНЕСКО. URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]/russian/documen/declarat/bioethics_and_hr.pdf (дата обращения 17.09.12).
Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, принятая Европейским совещанием по правам пациента (Амстердам, Нидерланды, март 1994) // Сборник официальных документов Ассоциации врачей России: Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы / Под ред. В.Н. Уранова. М.: ПАИМС, 1995. С. 82.
Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине (ETS N 164) (Овьедо, 4 апреля 1997 года) // Справочная правовая система «Гарант». URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Двенадцать принципов предоставления медицинской помощи в любой национальной системе здравоохранения, принятые ВМА 1963 г. // Сборник официальных документов Ассоциации врачей России: Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы / Под ред. В.Н. Уранова. М.: ПАИМС, 1995. С. 19.
Лиссабонская декларация о правах пациента, принятая ВМА (Лиссабон, Португалия, сентябрь-октябрь 1981 года) // Там же. С. 17.
Международный кодекс медицинской этики, принятый 3-й Генеральной Ассамблеей ВМА (Лондон, Великобритания, октябрь 1949 года) // Там же. С. 21.
Хельсинкская декларация ВМА: Этические принципы медицинских исследований с привлечением человека, принятая 18-ой Генеральной Ассамблеей ВМА (Хельсинки, Финляндия, июнь 1964). URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Конституция Российской Федерации // Справочная правовая система «Гарант». URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Справочная правовая система «Гарант». URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Этический кодекс российского врача, утвержденный 4-й Конференцией ассоциации врачей России (Москва, ноябрь 1994 г.) // Сборник официальных документов Ассоциации врачей России: Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы / Под ред. В.Н. Уранова. М.: ПАИМС, 1995. С. 7.
Аристотель. Соч. в 4 т. – М., 1983.
Атраментова Л.А. Введение в психогенетику: учеб. пособие / Л.А. Атраментова, о.В. Филипцова. – 3-е изд. – М.: Флинта: МПСИ, 2008. – 472 с.
Базовая учебная программа по биоэтике // Организация Объединенных наций по вопросам образования, науки и культуры. – Desing&Production: Julia Cheftel SHS/EST/EEP/ 2008/PI/1. – UNESCO, 2008. – Version 1.0. URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Биоэтика: принципы, правила, проблемы. Отв. ред. и составитель Б.Г.Юдин [Текст]. – М., 1998. – 472 с.
Братусь Б.С. Нравственная психология возможна // Психология и этика: опыт построения дискуссии. – Самара: Издательский дом «БАХРАХ», 1999. С. 29–48.
Введение в биоэтику: Учеб. пособие / А.Я. Иванюшкин, В.Н. Игнатьев, Р.В. Коротких и др. – М.: Прогресс-Традиция, 1998. – 381 с.
Величковский Б.М. Когнитивная наука: Основы психологии познания: в 2 т. Т. 1 / Борис М. Величковский. – М.: Смысл: Издательский центр «Академия», 2006. – 448 с.
Гранат Н.Л. Правосознание и правовая культура // Общая теория права и государства: Учебник / Под ред. В.В. Лазарева. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Юристъ, 2005. – С. 271-283.
Гартман Н. Этика / Пер. с нем. А.Б. Глаголева под ред. Ю.С. Медведева и Д.В. Скляднева. – СПб.: Владимир Даль, 2002. – 707 с.
Гиппократ. Избранные книги. – М.: Сварог,1994. – 736 с.
Громов А.П. Врачебный долг, врачебная ответственность, врачебная тайна // Деонтология в медицине: В 2 т. Т. 1. Общая деонтология / Белоусов О.С., Бочков Н.П., Бунятян А.А.,; Под ред. Б.В. Петровского; АМН СССР. – М.: Медицина, 1988. – С. 73-121.
Гусейнов А.А. Античная этика. Изд. 2-е, испр. и доп. – М.: Книжный дом «ЛИБРОКОМ», 2011. – 288 с.
Гусейнов, А.А. Великие пророки и мыслители. Нравственные учения от Моисея до наших дней / А.А. Гусейнов. – М.: Вече, 2009. – 512 с.
Гусейнов А.А., Апресян Р.Г. Этика: Учебник. – М.: Гардарики, 2004. – 472 с.
История этических учений: Учебник / Под ред. А.А. Гусейнова. – М.: Гардарики, 2003. – 911 с.
Канке В.А. Современная этика: учебник / В.А. Канке. – М.: Изд-во «Омега-Л», 2007. – 394 с.
Канке В.А. Философия. Исторический и систематический курс: Учебник для вузов. – Изд. 4-е, перераб. и доп. – М.: Издательско-книготорговый дом «Логос», 2002.
Канке В.А. Философия математики, физики, химии, биологии: учебное пособие / В.А. Канке. – М.: КНОРУС, 2011. – 368 с.
Кант И. Соч. в 6 томах. – М., 1965. – Т. 4 (1). – 544 с.
Кандель Э. В поисках памяти: Возникновение новой науки о человеческой психике /Кандель Эрик; пер. с англ. П. Петров. – М.: Астрель: CORPUS, 2012. – 736 с.
Карташова О.В. Основные вопросы преподавания биоэтики на вузовской ступени профессионального фармацевтического образования // Материалы второй международной конференции «Фармацевтическая биоэтика», Москва, 23 октября 2003 г. С. 46-47.
Киященко Л.П. Философия трансдисциплинарности /Л.П. Киященко, В.И. Моисеев; Рос. акад. наук, Ин-т философии. М.: ИФРАН, 2009. – 250 с.
Клейнер Г.Б. Эволюция институциональных систем / Г.Б. Клейнер; ЦЭМИ РАН. – М.: Наука, 2004. – 240 с.
Локк Д. Избранные философские произведения: В 2-х т. (Вступ. ст. И.С. Нарского). – М.: Соцэкгиз, 1960. – 731 с.
Лукьянов А.С. Биоэтика с основами биоправа: Учебное пособие. – М.: Научный мир, 2008. – 360 с.
Марков А. Эволюция человека. В 2 кн. Кн. 2: Обезьяны, нейроны и душа /Александр Марков. – М.: Астрель: CORPUS, 2012. – 512 с.
Можейко М.А. Постмодернизм // Постмодернизм. Энциклопедий. – Мн.: Книжный Дом, 2001. – С. 601-605.
Моисеев В.И. Логика Открытого Синтеза: 2 томах. Том 1: Структура, Природа и Душа. Книга первая. – СПб.: Издательский дом «Мiръ», 2010. – 744 с.
Моисеев В.И. Логика Открытого Синтеза: 2 томах. Том 1: Структура, Природа и Душа. Книга вторая. – СПб.: Издательский дом «Мiръ», 2010. – 743 с.
Моисеев В.И. Многоединство живого: к принципам психофизической связности // В пространстве биологоса: Коллективная монография. – СПб.: Изд. дом «Мiръ», 2011. – С. 35-55.
Рубинштейн С.Л. Бытие и сознание. Человек и мир / С.Л. Рубинштейн. – СПб.: Питер, 2003. – 512 с.
Сгречча Э., Тамбоне В. Биоэтика: Учебник / Пер. с итал.: В. Зелинский и Н. Костомарова. – М.: Библейско-богословский институт св. апостола Андрея, 2002. – 413 с.
Сергеев В.В. Биоэтическое сознание: Лекция. – Самара; Самарская гуманитарная академия; ГОУВПО «СамГМУ», 2005. – 20 с.
Сергеев В.В. Законы биоэтики: Лекция. – Самара; Самарская гуманитарная академия; ГОУВПО «СамГМУ», 2005. – 20 с.
Сергеев В.В., Наследков В.Н., Шмелёв И.А., Ильина Е.Р., Купряхин В.А., Калицкий Р.С. Лекции по биоэтике: Учебное пособие / Отв. ред. В.В. Сергеев. – Самара; ГОУВПО «СамГМУ»; Самар. гуманит. акад., 2005. – 400 с.
Сергеев В.В., Шмелёв И.А. Этические и правовые основы деятельности врача в аспекте концептуальной модели медицинской помощи // Вопросы судебной медицины, медицинского права и биоэтики. Сборник науч. труд. Под ред. А.П. Ардашкина, В.В. Сергеева. – Самара: ООО «Офорт», 2009. – С. 157-163.
Силуянова И.В. Руководство по этико-правовым основам медицинской деятельности: Учебн. Пособие / И.В. Силуянова. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 224 с.
Спиркин А.Г. Философия: Учебник. – 2-е изд. – М.: Гардарики, 2004. – 736 с.
Тищенко П.Д. Биоэтика // Энциклопедический словарь / Под ред. Р.Г. Апресяна и А.А. Гусейнова. – М.: Гардарики, 2001. – С. 39-41.
Уильямс Дж.Р. Руководство по медицинской этике / Под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина, Л.А. Михайлова; пер. с англ. Булыгиной Т.В., Васильевой Л.Л. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – С. 12-33.
Фармацевтическая биоэтика: Руководство для провизоров и фармацевтов / Авт. колл.: Сергеев В.В., Егоров В.А., Жестков А.В., Куркин В.А. и др. / Под общ. ред. В.В. Сергеева, В.А. Егорова. – М., 2006. – 326 с.
Хаузер М.Д. Мораль и разум: Как природа создавала наше универсальное чувство добра и зла / Марк Д. Хаузер; пер. с англ. Т.М. Марютиной; под ред. Ю.И. Александрова; предис. Ю.И. Александрова; илл. И.В. Молчановой. – М.: Дрофа, 2008. – 639 с.
Хрусталев Ю.М. Биоэтика. – И.: ОАО «Издательство «Медицина», 2011. – 408 с.
Хрусталёв Ю.М. От этики до биоэтики: учебник для вузов / Ю.М. Хрусталёв. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 446 с.
Цвык В.А. Профессиональная этика: основы общей теории: Учеб. пособие. – М.: РУДН, 2010. – 288 с.
Швейцер А. Благоговение перед жизнью: Пер. с нем. / Сост. и посл. А.А. Гусейнова. Общ. ред. А.А. Гусейнова и М.Г. Селезнева. – М.: Прогресс, 1992. – 576 с.
Шовье С. Этики, прикладная этика. Французские и франкоязычные исследования // Философские науки. 2011. № 5. С. 98-103.
Эфроимсон В.П. Родословная альтруизма (Этика с позиций эволюционной генетики человека) // Новый мир. 1971. № 10. С. 193-213.
Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (биоэтика). – Изд. 3-е, испр. и доп. – М.: 2004. – 528 с.
Beauchamp T., Childress J. Principles of Biomedical Ethics. – N.Y.: Oxford University Press, 1989. – 454 р.
Encyclopedia of Bioethics (5 Volume Set). [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (Editor). – Macmillan Reference USA; 3 edition, 2003. – 3000 p.
Engelhardt H.Tr. Jr. The Foundations of Bioethics. 2nd ed. N. Y., 1996. – 464 p.
Pohl С., Hadorn G. Principles for Designing Transdisciplinary Research. Munchen, 2007. 13 HYP
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·2950 p.




Лекция 2

ПРИНЦИПЫ БИОЭТИКИ

План

1. Система принципов биоэтики.
2. Мотивационные принципы.
3. Целеполагающие принципы.
4. Экзистенциально-гуманистические принципы.
5. Функциональные принципы.

1. Система принципов биоэтики

Принципы биоэтики – это основные исходные положения, закрепляющие нравственные основы отношений, возникающих по поводу вмешательства в процессы жизнедеятельности, в частности, в процессе оказания медицинской помощи, направляющие сознание и волю лица, осуществляющего свободный моральный выбор и несущего моральную ответственность за последствия вмешательства.
Принципы биоэтики находятся в центре внимания отечественных и зарубежных ученых (Бартко А.Н., Денисова С.Д., Иванюшкин А.Я., Игнатьев В.Н., Коротких Р.В., Лопатин П.В., Михайлова Е.П., Мишаткина Т.В., Летов О.В., Силуянова И.В., Тищенко П.Д., Фонотова Э.А., Хрусталёв Ю.М., Шамов И.А., Юдин Б.Г., Яровинский М.Я., Яскевич Я.С., Beauchamp T., Childress J.).
Американскими биоэтиками Томом Бичампом и Джеймсом Чилдресом, в их книге «Принципы биомедицинской этики», изданной впервые в 1979 г., указаны четыре основополагающих биоэтических принципа («не навреди», «делай благо», уважения автономии пациента, справедливости). Данные при-нципы европейские биоэтики дополняют принципами уважения человече-ского достоинства, целостности и уязвимости; принцип уважения автономии пациента является общим для американской и европейской биоэтики.
Во Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека, принятой путем аккламации 19 октября 2005 г. на 33-й сессии Генеральной конференции ЮНЕСКО (далее – ВД), сформулированы следующие 15 принципов биоэтики (цифра в скобках соответствует статье ВД): человеческое достоинство и права человека (3 ВД); благо и вред (4 ВД); самостоятельность и индивидуальная ответственность (5 ВД); согласие (6 ВД); лица, не обладающие правоспособностью давать согласие (7 ВД); признание уязвимости человека и уважение целостности личности (8 ВД); неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность (9 ВД); равенство, справедливость и равноправие (10 ВД); недопущение дискриминации и стигматизации (11 ВД); уважение культурного разнообразия и плюрализма (12 ВД); солидарность и сотрудничество (13 ВД); социальная ответственность и здоровье (14 ВД); совместное использование благ (15 ВД); защита будущих поколений (16 ВД); защита окружающей среды, биосферы и биоразнообразия (17 ВД).
Представляется, что с позиций целостного структурно-функционального подхода к биоэтическим отношениям в здравоохранении следует выделять структурные и функциональные принципы биоэтики.
Структурные принципы – это основные положения, закрепляющие нравственные основы вмешательства в процессы жизнедеятельности, характеризующие совокупность устойчивых связей субъекта и объекта вмешательства, поддерживающие форму и содержание данных связей. При этом из числа структурных принципов в отношении субъекта вмешательства следует выделить мотивационные и целеполагающие принципы, а в отношении объекта вмешательства – экзистенциально-гуманистические принципы.
Функциональные принципы – это основные положения, закрепляющие нравственные основы вмешательства в процессы жизнедеятельности, харак-теризующие совокупность динамических связей субъекта и объекта вмеша-тельства, поддерживающие устойчивость в системе «специалист-пациент».
В целом классификация принципов биоэтики может быть представлена следующим образом (в скобках указаны принципы, сформулированные во Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека):
1. Структурные принципы.
1.1. Мотивационные принципы:
- принцип деятельной любви;
- принцип сострадания;
- принцип совестливости;
- принцип справедливости (10, 13, 15 ВД);
- принцип ответственности (5, 14 ВД).
1.2. Целеполагающие принципы:
- принцип «не навреди!»;
- принцип «делай благо!» (4 ВД).
1.3. Экзистенциально-гуманистические принципы:
- принцип уважения автономии пациента (5, 6, 7 ВД);
- принцип уважения человеческого достоинства (3, 9, 11 ВД);
- принцип признания уязвимости человека и уважения целостности личности (8 ВД).
2. Функциональные принципы.
- принцип взаимозависимости (16 ВД);
- принцип обратной связи;
- принцип партнерства;
- принцип гибкости;
- принцип многообразия (12, 17 ВД).

2. Мотивационные принципы

Мотивационные принципы определяют источники мотивации деятельности специалиста.
Принцип деятельной любви. О творческой, порождающей силе любви известно с давних времен. В диалоге Платона «Пир» Сократ, пересказывая объяснения Диотимы о любви, говорит о том, что «любовь – это всегда любовь к благу». Отсюда вопрос: «каким образом должны поступать те, кто к нему стремится, чтобы их пыл и рвение можно было назвать любовью. Они должны родить в прекрасном как телесно, так и духовно», так как «все люди беременны как телесно, так и духовно, и, когда они достигают известного возраста, природа наша требует разрешения от бремени. Разрешиться же она может только в прекрасном, но не в безобразном».
И. Кант в «Метафизике нравов» говорит: «Любовь к людям (человеколюбие), так как она мыслится здесь как любовь практическая, стало быть, не как любовь-симпатия к человеку, должна быть отнесена к деятельному благоволению и, таким образом, к максиме поступков».
Т.А. Кузьмина (1990) верно говорит о том, что необходимо помнить о различении смыслов при употреблении слова «любовь». Если актуализировать смысл любви как высшего принципа моральности, то в этом своем качестве любовь не может не совмещаться с долгом.
Р.Г. Апресян (2001) отмечает: «Любовь – в самом общем смысле – отношение к кому- или чему-либо как безусловно ценному, объединение и соединение с кем (чем) воспринимается как благо (одна из высших ценностей)».
При формулировании биоэтического «принципа деятельной любви» особого внимания заслуживают следующие слова Э. Фромма: «Любить – это форма продуктивной деятельности. Она предполагает проявление интереса и заботы, познание, душевный отклик, изъявление чувств, наслаждение и может быть направлена на человека, дерево, картину, идею. Она возбуждает и усиливает ощущение полноты жизни. Это процесс самообновления и самообогащения».
В.Ф. Шаповалов (2011), говоря о социальном смысле любви, справедливо отмечает: «Любовь во всех случаях выступает способом преодоления духовной самоизоляции, экзистенциального одиночества. Любовь соединяет, в то время как равнодушие или ненависть отгораживают, отстраняют человека от мира и других людей. Любовь предполагает рассмотрение другого как части меня самого. Поэтому она открывает человека навстречу другому. Любовь создает возможности для более глубокого познания окружающего мира».
Социальную и индивидуальную значимость любви можно проиллюстрировать следующим высказыванием (Цит. по М.И. Штеренберг, 2010):
Обязанность без любви делает человека раздражительным.
Ответственность без любви делает человека бесцеремонным.
Справедливость без любви делает человека жестоким.
Правда без любви делает человека критиканом.
Воспитание без любви делает человека двуличным.
Ум без любви делает человека хитрым.
Приветливость без любви делает человека лицемерным.
Слепая любовь к порядку делает человека придирчивым.
Компетентность без любви делает человека неуступчивым.
Власть без любви делает человека насильником.
Честь без любви делает человека высокомерным.
Богатство без любви делает человека жадным.
Вера без любви делает человека фанатиком.
D. Macer (1999), начинает свою статью о любви в аспекте биоэтики, с вопроса о том были ли Beatles правы, когда пели «All You Need Is Love». Автор утверждает, что все эти принципы биоэтики вытекают из любви.  Внутренняя мотивация и силы для нравственного поведения происходят от любви.
Следует всегда помнить слова Парацельса: «Сила врача – в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства – любовь».
В ст. 81 Устава Врачебного (Сводъ Законовъ Россiйской Имперiи. Томъ XIII) определено: «Первый долгъ всякаго врача или акушера есть: быть человколюбивымъ и во всякомъ случа готовымъ къ оказанiю дятельной помощи всякаго званiя людямъ, болзнями одержимымъ».
И.А. Ильин, исполняя желание покойного друга, который был лечащим врачом семьи философа, предал гласности его письмо в работе «О призвании врача», в которой находим следующее очень важное суждение: «Служение врача есть служение любви и сострадания; он призван любовно обходится с больными. Если этого нет, то нет главного двигателя, нет «души» и «сердца».
И.В. Силуянова (2008) в глубоко и проникновенно прокомментировала текст письма неизвестного доктора, преданного гласности И.А. Ильиным, подчеркивая основополагающее значение любви к пациенту.
Важно понять, что речь идет не о какой-либо форме созерцательной любви, а о любви деятельной, проявляющейся в любом поступке врача.
Принцип сострадания. По В.С. Соловьеву, естественная, органическая связь всех существ, как частей одного целого, есть данное опыта, а не умозрительная идея только, а потому и психологическое выражение этой связи - внутреннее участие одного существа в страдании других, сострадание, или жалость, – есть нечто понятное и с эмпирической точки зрения, как выражение естественной и очевидной солидарности всего существующего. Это участие существ друг в друге соответствует явному смыслу вселенной, вполне согласно с разумом или совершенно рационально. Бессмысленно или иррационально, напротив, взаимное отчуждение существ, их субъективная отдельность, противоречащая объективной нераздельности. Этот факт внутреннего эгоизма, а никак не взаимное участие между частями единой природы, есть действительно нечто таинственное и загадочное в высшей степени, - нечто такое, о чем разум не может дать прямого отчета, и основания этого явления не могут быть найдены путем опыта.
А. Шопенгауэр говорил, что «сострадание – бесспорный факт человеческого сознания, существенно ему свойственно, основано не на предположениях, понятиях, религиях, догматах, мифах, воспитании и образовании, а имеет исконный и непосредственный характер, заложено в самой человеческой природе, дает именно поэтому себя знать при всяких обстоятельствах и сказывается во всех странах и во все времена».
Н.Ф. Федоров высказывается о сострадании следующим образом: «Как существо, лишенное защиты, слабое, человек не мог не признать сострадание величайшею добродетелью и не поставить умиротворение своею целью. Последователи естественного, слепого прогресса очень последовательно проповедуют, что не должно поддерживать слабых, больных; но они не замечают при этом, что в силу того же основания человек и вообще не имеет права на существование, ибо без искусственных поддержек – через которые он и сделался разумным существом, например, без одежды, жилища, – существовать он не может; если бы истребляли близоруких, то не было бы нужды в изобретении очков, не было бы ни телескопов, ни микроскопов».
А.А. Гусейнов и Р.Г. Апресян (2000), рассматривая этическое учение В.С. Соловьева, замечают, что чужое страдание оказывает влияние на мотивы человека двояким образом: противодействуя его эгоизму, удерживая его от причинения страдания другому и вызывая сострадание: страдание другого побуждает человека к деятельной помощи.
В.П. Старостин (2008) верно отмечает, что «как нравственный феномен, сострадание не удерживается только в индивидуальных помыслах и поступках, а в социально-философском контексте выступает как общечеловеческий принцип построения общественных отношений».
Т.Н. Старцева (2010) отмечает, что сострадательность включает в себя несколько обязательных компонентов: 1) способность почувствовать, воспринять боль Другого, 2) личностный эмоциональный отклик на боль Другого, 3) стремление помочь Другому, облегчить его боль.
Особенность сострадания состоит в том, что оно способно непосредственно оказывать влияние на сферу мотивации. Поступки, совершаемые из сострадания, отличаются своей естественностью и непринужденностью.
Принцип совестливости. Демокрит говорил: «Должно стыдиться самого себя столько же, как и других людей, и одинаково не делать дурного, останется ли оно никому неизвестным или о нем узнают все. Но наиболее должно стыдиться самого себя, и в каждой душе должен быть начертан закон: «Не делай ничего непристойного».
Стыд и совесть близкие, но не тождественные понятия. А.В. Разин (2012) верно подчеркивает, что в стыде отражается осознание человеком своего несоответствия некоторым принятым нормам или ожиданиям окружающих, но в отличие от совести в стыде более четко, более формально определяются критерии несоответствия. Эти критерии, по мнению автора, всецело заданы со стороны правил приличия, выработанных данной общностью, в то время как в совести человек в гораздо большей степени самостоятельно определяет критерии оценки.
Вместе с тем важно подчеркнуть тот факт, что совесть, обусловлена обществом. По этому вопросу у Л. Фейербаха находим: «Ибо, как принадлежащий к этой общине, как член этого племени, этого народа, этой эпохи, я не обладаю в своей совести никаким особенным и другим уголовным уставом, кроме другого человека вне меня. Я упрекаю себя только в том, в чем упрекает меня другой, словами или кулаком, или по крайней мере мог бы упрекать меня, если бы он знал о моих поступках или сам стал объектом действия, заслуживающего упреки». Следует отметить мысль Л. Фейербаха о том, что совесть ведет свое происхождение от знания «или связана со знанием, но она обозначает не знание вообще, а особый отдел или род знания – то знание, которое относится к нашему моральному поведению и нашим добрым или злым настроениям и поступкам».
В этических, юридических документах, научных исследованиях используются понятия «совесть», «совестливость», «добросовестность». На наш взгляд, в биоэтическом аспекте правильно говорить о принципе совестливости, а не о принципе добросовестности. Термин «добросовестность» часто используется в нормативно-правовых актах, как правило, в контексте добросовестного исполнения обязанностей.
В понятие совестливости важен также не ограниченный по времени, а длящийся акт. В этой связи представляется существенной исходная позиция С.В. Монахова (2002), заключающаяся в том, что совестливость – это не кратковременный акт проявления, выражения личности, ее позиции. Совестливость – это постоянное разрешение субъектом проблем его жизнедеятельности, даже при отсутствии выраженных форм действия, поведения. Для того чтобы углубленно рассматривать совестливость, необходимо структурировать пространство ее движения, хотя бы по степени проявления последней. Как верно замечает автор, пространство совестливости существует как поле борьбы мотивов, выбора форм действий, утверждения принципов, где наличие или отсутствие совестливости занимает важное место в выработке позиции субъекта.
В этой связи представляется закономерной актуализация категории совести в международных и российских медико-этических документах. В Женевской декларации, принятой 2-й Генеральной Ассамблеей ВМА (Женева, Швейцария, сентябрь 1948 года), указано: «Вступая в члены медицинского сообщества, я буду исполнять мой профессиональный долг по совести и с достоинством».
В п. 18 Кодекса врачебной этики, одобренном II (XVIII) Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 года, установлено: «За свою врачебную деятельность врач прежде всего несет моральную ответственность перед больным и медицинским сообществом, а за нарушение законов Российской Федерации – перед судом. Но врач прежде всего должен помнить, что главный судья на его врачебном пути – это его собственная совесть».
Принцип справедливости. Аристотель утверждал, что справедливость, которую он называл правосудностью, выражает не одну добродетель, а охватывает их все. Он говорил, что «правосудность есть полная добродетель, [взятая], однако, не безотносительно, но в отношении к другому [лицу]. Поэтому правосудность часто кажется величайшей из добродетелей, и ей дивятся больше, чем «свету вечерней и утренней звезды».
Справедливость – это фундаментальный принцип этики и права. Справедливость является как этико-философской, так и этико-юридической категорией, которые связаны между собой и образуют два аспекта справедливости (моральный и правовой). Моральный аспект, отражающий равенство людей друг другу, поскольку каждый человек является единственным, незаменимым, неисчерпаемым в своих притязаниях и стремлениях. Правовой аспект указывает на формальное равенство, одинаковость масштаба (требований, законов, правил, норм), посредством которого «измеряются» индивиды и их поступки, становящиеся в этом случае лицами, уравненными между собой в качестве субъектов права (Гусейнов А.А., 2001).
Дж. Ролз (1995) формулирует два принципа понимания справедливости: «Первый принцип: каждый должен иметь равные права в отношении наиболее обширной схемы равных основных свобод, совместимых с подобными схемами свобод для других. Второй принцип: социальные и экономические неравенства должны быть устроены так, чтобы: а) от них можно было бы разумно ожидать преимущества для всех, и б) доступ к положениям (positions) и должностям был бы открыт всем».
Говоря о возможном социальном неравенстве, Дж. Ролз замечает, что «неравенство может быть оправдано только в том случае, если различия в ожиданиях служат преимуществам репрезентативного человека, находящегося в худшем положении, и в этом случае репрезентативным человеком является неквалифицированный рабочий».
Последнее положение является важным для развития национальных систем обязательного медицинского страхования. Так, в соответствии со статьей 10 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованными лицами являются как работающие, так и неработающие граждане: а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет; б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии; в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования; г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] о занятости; д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет; е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет; ж) иные не работающие по трудовому договору.
Из того, что Дж. Ролз определяет в качестве репрезентативного человека неквалифицированного рабочего не следует, что неработающие граждане выпадают из системы справедливого распределения благ. Сам Дж. Ролз, рассуждая далее о неравенстве, формулирует свои принципиальные позиции в более широком социальном контексте: «Социальные и экономические неравенства должны быть устроены так, чтобы они были (а) к наибольшей выгоде наименее преуспевающих и делали (б) доступ к должностям и положениям открытым для всех в условиях честного равенства возможностей».
Из сказанного видно, что практическая реализация принципа справедливости является трудной задачей. В.В. Денисов (2011) верно говорит о том, «чтобы достичь вершин справедливости и гуманизма, человечеству предстоит пройти долгий путь духовного совершенствования, этического возвышения жизни и ее истинной значимости».
А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс (2004), анализируя реализацию принципа справедливости в здравоохранении, замечают, что идеального варианта нет: некоторые группы все равно будут в какой-то мере обделенными. Авторы называют решения, касающиеся затрат на различные виды услуг макрораспределением, а выбор между индивидами, по поводу того, кто получит дефицитный ресурс – микрораспределением. При этом подчеркивается, что при принятии решений о макрораспределении необходимо сочетать 3 фактора – продуктивность, эффективность и справедливость. С этической точки зрения наибольшего внимания заслуживает рассмотрение принципа справедливости при распределении ресурсов здравоохранения.
И.В. Силуянова (2001) отмечает, что одним из современных критериев оценки благополучия общества (или государства) является то, в состоянии ли и каким образом оно обеспечивает охрану здоровья своим гражданам. Принцип справедливости в здравоохранении сегодня, с одной стороны, непосредственно связан с правом человека на охрану здоровья в рамках социального института здравоохранения и, с другой стороны, является основанием оценки достигнутого уровня социальной защиты человека в данном обществе в области здравоохранения.
Моральная идея справедливого распределения ресурсов является одной из основных идей, регулирующих человеческие отношения в рамках современного общества, в том числе в рамках медицинской практики. Она напрямую связана с системой государственно-правовых гарантий в области охраны здоровья граждан, с правом человека на жизнь и здоровье, и является основой нравственной культуры врача, милосердия и гуманного отношения к больному, независимо от его экономического положения, политических интересов и социального статуса.
T. Beauchmp, L. Walters (1989) описали 6 принципов, на которых может основываться теория распределительной справедливости: 1) каждому по равной доле; 2) каждому согласно его потребности; 3) каждому согласно приобретенному им на свободном рынке; 4) каждому согласно вложенным усилиям; 5) каждому согласно его вкладу в общее благо; 6) каждому согласно его достоинствам.
А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс (2004), говоря о применении этих принципов к обеспечению людей медицинской помощью, замечают, что некоторые из них представляются более справедливыми, чем остальные. Так, акцент на приобретенном на свободном рынке (принцип 3), например, не позволяет учитывать уязвимость и ущерб, вызванные самой болезнью. То же возражение применимо и к принципу вознаграждения за вложенные усилия (принцип 4). Эти принципы базируются на ложном предположении, что существует ровное игровое поле, на котором у каждого равные способности отстаивать свои интересы. Иного рода возражения можно выдвинуть против принципов 5 и 6. Они подразумевают, что здоровье одних людей должно ценится больше, чем здоровье других, либо потому, что они могут больше дать обществу, либо их личные качества заслуживают особого внимания и уважения. Распределять медицинские ресурсы, руководствуясь этими принципами, значит решать вопросы жизни и смерти на основе наших далеко небесспорных суждений об индивидуальной или социальной ценности. Авторы подчеркивают, что мы, похоже, можем выбирать только между равным распределением (принцип 1) либо распределением в соответствии с потребностями (принцип 2). А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс в своем исследовании делают основной акцент на выборе в соответствии с потребностями.
Согласно Д. Ролзу, при рассмотрении составляющих справедливости следует придерживаться двух основных принципов: 1) принцип свободы; 2) принцип различий. Д. Ролз доказывает, что принципы справедливости, будут состоятельными, если условия их реализации и процедуры достижения согласия по ним являются честными: 1) каждый индивид должен обладать равным правом в отношении наиболее общей системы равных основных свобод; 2) социальные и экономические неравенства должны вести к наибольшей выгоде наименее преуспевших в условиях честного равенства возможностей.
N. Daniels (1985) предлагает объяснение нормы медицинской помощи, руководствуясь первым принципом справедливости Д. Ролза – принципом свободы. Автор утверждает, что в качестве критерия необходимо использовать «нормальное функционирование, типичное для вида». Он считает, что мы обладаем достаточными знаниями о нормальном функционировании в разном возрасте для того, чтобы установить сравнительно объективный «диапазон нормальных возможностей» для любого данного индивида в любом возрасте. Такой критерий помогает определить, как много должен включать базовый минимум медицинских услуг для каждого индивида. Если люди не получают этого минимума, значит, их право на защиту здоровья не удовлетворяется, а система здравоохранения не является справедливой.
А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс (2004), анализируя предложения Н. Дэниэлса, замечают: «К сожалению, мы вынуждены заключить, что минимальный базовый стандарт, который позволил бы четко определить право на медицинскую помощь – это призрачная цель». Завершая свой анализ указанной проблемы, авторы констатируют, что свойственный медицине и медицинским профессиям идеализм требует, чтобы мы не позволяли политической целесообразности и цинизму устанавливать нижний потолок в здравоохранении. Дискуссии о том, как мы можем определить базовый минимум, в любом обществе, претендующим быть справедливым, должны продолжаться.
В этой связи становится понятным то большое внимание, которое уделяет ЮНЕСКО принципу справедливости. С реализацией данного принципа связаны статьи 10, 13, 15 Декларации.
В ст. 10 «Равенство, справедливость и равноправие» Декларации определено: «Должно обеспечиваться соблюдение основополагающего принципа равенства всех людей в том, что касается их достоинства и прав, для целей справедливого и равноправного обращения с ними».
В ст. 13 «Солидарность и сотрудничество» Декларации указано: «С этой целью должны поощряться солидарность между людьми и международное сотрудничество.
В ст. 15 «Совместное использование благ» Декларации установлено:
«1. Блага, связанные с проведением любых научных исследований и применением их результатов, следует использовать совместно со всем обществом и международным сообществом, в частности с развивающимися странами. Для целей реализации настоящего принципа блага могут принимать любую из следующих форм:
(a) оказание специальной и долговременной помощи и выражение признательности лицам и группам, участвовавшим в исследованиях;
(b) доступ к качественным медицинским услугам;
(c) применение новых диагностических и терапевтических методик или продуктов, разработанных в результате исследований;
(d) поддержка служб здравоохранения;
(e) доступ к научно-техническим знаниям;
(f) укрепление потенциала в области проведения исследований;
(g) блага в других формах, соответствующие принципам, изложенным в настоящей Декларации.
2. Блага не должны представлять собой ненадлежащие стимулы для участия в исследованиях».
Принцип ответственность. В.А. Канке (2003) верно замечает, что принцип ответственности предъявляет определенные требования к любому сочетанию ценностей, реализуемых в поступке. Субъект, во-первых, берет на себя задачу обеспечения желаемого результата, во-вторых, сам вменяет себе эту задачу, в-третьих, стремиться достичь наиболее эффективных результатов.
Заслуживают внимания следующие мысли Г. Йонаса (2004): «Лишь в человеке сила, с помощью знания и произвола, эмансипируется от целого и может представить собой угрозу и для него, и для себя самой. Человеческие умения – это судьба человека, и они во все большей степени делаются общей судьбой. Таким образом, в человеке, и лишь в нем одном, на основе самого воления возникает долженствование как самоконтроль его сознательно действующей силы; и прежде всего в отношении его же собственного бытия. Именно, поскольку в человеке принцип целесообразности достиг, по причине свободы в смысле определения целей и мощи в смысле их достижения, своей высшей и чреватой угрозой для самой себя вершины, то, во имя самого же принципа, человек делает самого себя первым объектом долженствования, а именно объектом той самой, уже упоминавшейся «первой заповеди»: не обезобразить, – так, как он и вправду может, – в ходе использования то, что им уже достигнуто. Сверх того, человек оказывается доверенным лицом всех прочих самоцелей, каким-либо образом подпадающих под закон его мощи. Говорить о том, что выходит за пределы этого оберегаемого, о долженствовании исходя из целей, которые человек, так сказать, самолично создает из ничего, мы не станем; ибо творчество лежит вне круга ответственности, простирающейся на далее, чем создание условий для обеспечения его возможности, т.е. защиты человеческого бытия как такового. Вот что является более скромным, однако более неукоснительным «долженствованием» этой ответственности. – Итак, то, что соединяет волю и долженствование вообще, а именно сила, является также и тем, что помещает ответственность в центр нравственности».
В рамках принципа ответственности можно рассмотреть ст.ст. 5, 14 Декларации.
В ст. 5 «Самостоятельность и индивидуальная ответственность» Декларации отмечено: «Должна обеспечиваться самостоятельность лиц в принятии решений при соответствующей ответственности за эти решения и уважении самостоятельности других. В отношении лиц, которые не обладают право-способностью для совершения самостоятельных действий, должны приниматься специальные меры по защите их прав и интересов».
В ст. 14 «Социальная ответственность и здоровье» Декларации определено:
«1. Содействие укреплению здоровья и социальному развитию своего населения является одной из основных целей правительств, которую разделяют все слои общества.
2. Ввиду того, что обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякого человека без различия по признаку расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения, прогресс в области науки и техники должен способствовать:
(a) доступу к качественным медицинским услугам и важнейшим лекарствам, особенно в том, что касается здоровья женщин и детей, поскольку здоровье имеет важнейшее значение для самой жизни и должно рассматриваться в качестве общественного и человеческого блага;
(b) доступу к надлежащему снабжению продуктами питания и водой;
(c) улучшению условий жизни и состояния окружающей среды;
(d) недопущению маргинализации и отчуждения лиц на каких бы то ни было основаниях; и
(e) сокращению масштабов нищеты и неграмотности».

3. Целеполагающие принципы

Целеполагающие принципы определяют направленность деятельности специалиста в сфере здравоохранения в аспекте обеспечения безопасности пациента и достижение максимально возможного клинического эффекта лечения – это принципы «не навреди!» и «делай благо!».
Принцип «не навреди!» В клятве Гиппократа есть такие слова: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости».
Многие специалисты полагают, что со времен Гиппократа и до наших дней принцип «не навреди!» является главным при осуществлении медицинской деятельности. В латинской формулировке название принципа звучит как афоризм: «primum non nocere», т.е. «прежде всего – не навреди!». Слова «прежде всего» могут быть поняты в том смысле, что этот принцип является первостепенным в деятельности врача.
Понятие вреда, причиненного здоровью, является важным как в этическом, так и юридическом смысле, поэтому необходимо остановиться на легальных определениях понятий «здоровье» и «вред, причиненным здоровью человека».
В соответствии с пунктом 1 статьи 2 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» здоровье – состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.
Согласно пункту 2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных постановлением Правительства РФ от 17 августа 2007 г. № 522, под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды.
В биоэтическом отношении актуализация принципа «не навреди!» важна при проведении медицинских исследований с привлечением человека. В связи с этим особого внимания заслуживают нормы Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации. Согласно пункту 8 Хельсинкской декларации большинство медицинских вмешательств в современном практическом здравоохранении и научных исследованиях сопряжено с рисками и нагрузками. Поэтому каждому медицинскому исследованию с привлечением человека должна предшествовать тщательная оценка предсказуемых рисков и нагрузок для отдельных лиц и их групп в сопоставлении с ожидаемой пользой для этих и других лиц либо групп, сталкивающихся с проблемой, решаемой в данном исследовании (пункт 18). При этом врачи должны воздержаться от участия в исследовании с привлечением человека, если они не уверены, что сопутствующие риски получили адекватную оценку и поддаются адекватному контролю. Врачи обязаны приостановить исследование, если окажется, что риски перевешивают ожидаемую пользу, или если имеются неопровержимые доказательства позитивных и благоприятных результатов (пункт 20).
Очевидно, что при оказании медицинской помощи и проведении научных исследований важно, чтобы вред не превышал того блага, которое приобретается в результате вмешательства, и чтобы он был минимальным.
Принцип «делай благо!». В отличие от принципа «не навреди!», принцип «делай благо!» не запрет, а норма, которая требует позитивных действий. Для адекватной реализации принципа «делай благо!» важно проанализировать объем понятия «благо».
В диалоге Платона «Государство» Сократ в беседе с Главконом сообщает ему свою «заветную мысль»: «Итак, вот что мне видится: в том, что познаваемо, идея блага – это предел, и она с трудом различима, но стоит только ее там различить, как отсюда напрашивается вывод, что именно она – причина всего правильного и прекрасного. В области видимого она порождает свет и его владыку, а в области умопостигаемого она сама – владычица, от которой зависят истина и разумение, и на нее должен взирать тот, кто хочет сознательно – действовать как в частной, так и в общественной жизни».
Л.С. Камнева (2009) замечает, что в философии Платона идея блага является высшим моментом, о которой он говорит не прямо, а в основном символически; Солнце символизирует для него идею блага.
А.Д. Шмелёв (2002) отмечает, что единое представление о «чем-то хорошем» отражено в слове добро в этическом, а в слове благо – в утилитарном аспекте. Добро находится внутри нас, мы судим о добре исходя из намерений. Можно делать людям добро (но не благо), поскольку это непосредственная оценка действия намерений человека безотносительно к результату. Для того чтобы судить о благе, необходимо знать результат действия. Достоверно судить о том, что было благом, можно лишь post factum. Для слова благо характерны, как показал А. Д. Шмелёв, конструкции с целевыми предлогами (когда речь идет не о достоверно известном, а лишь об ожидаемом результате действия): для или ради чьего-либо блага. Люди могут работать на благо родины, на благо будущих поколений. Во всех этих случаях речь идет о более или менее отдаленном результате наших действий, на который люди могут надеяться (или делать вид, что надеются). Этот результат может не зависеть от намерений человека. Будучи свободным от утилитарного измерения, целиком находясь в сфере этики, добро оказывается во всех отношениях важнее, чем благо. Оно одновременно и выше, и, будучи связано с этическим, «внутренним» измерением, ближе человеку.
А.А. Плахова (2009), анализируя семантические объемы понятий добро и благо и их соотношение в церковнославянском и современном русском языках, подчеркивает, что иное соотношение наблюдается в церковнославянском языке. Благо – свойство Божие, и этим обусловлен характер данной единицы, не позволяющий перейти ни в каком случае из области сакрального в область практического. Любой признак, названный данным словом и словом с корнем благ-, репрезентирует либо Божественную данность определяемого, либо стремление к уподоблению Богу. В церковнославянском языке абсолютную оценку выражает благо, соотносясь с Абсолютом – Богом. Добро в церковнославянском языке – антропологический признак, принадлежащий к сфере земного, практического и атрибутом Бога является редко и несколько условно.
Принцип «делай благо!» указывает на необходимость активных действий со стороны врача ради претворения блага, а не только предотвращения вреда при оказании медицинской помощи.
Указанные выше целеполагающие принципы нашли отражение в ст. 4 «Благо и вред» Декларации, в которой указано: «В процессе применения и развития научных знаний, медицинской практики и связанных с ними технологий следует добиваться получения максимальных прямых и косвенных благ для пациентов, участников исследований и других затрагиваемых лиц и сводить к минимуму любой возможный для них вред».

4. Экзистенциально-гуманистические принципы

Экзистенциально-гуманистические принципы направлены на обеспечение фундаментальных прав человека с учетом состояния его здоровья – это принципы уважения автономии пациента, уважения человеческого достоинства, уязвимости и целостности.
Существенной особенностью экзистенциально-гуманистических принципов биоэтики является их тесная взаимосвязь, они предполагают, отсылают и дополняют друг друга. Данные принципы во многом определяют реализацию конкретных биоэтических отношений.
В этой связи важно заметить, что, говоря об автономии, П. Тищенко, справедливо замечает, что «судьба биоэтического движения в России, сама возможность подобного феномена, зависят от успеха формирования социального пространства, в котором может существовать автономный, самодетерминирующий собственную жизнедеятельность индивид».
М. Хайдеггер пишет: «Если же в согласии с основным значением слова
·
·
·
· название «этика» должно означать, что она осмысливает местопребывания человека, то мысль, продумывающая истину бытия в смысле изначальной стихии человека как экзистирующего существа, есть сама по себе уже этика в ее истоке».
По Ж.П. Сартру «если существование действительно предшествует сущности, то человек ответствен за то, что он есть. Таким образом, первым делом экзистенциализм отдает каждому человеку во владение его бытие и возлагает на него полную ответственность за существование».
П. Тиллих (2011) говорит о мужестве быть как этическом акте, в котором человек утверждает свое бытие вопреки тем элементам своего существования, которые противостоят его сущестному самоутверждению.
Опираясь на труды философов-экзистенциалистов Д. Бюджентал (Бьюдженталь) разработал концепцию экзистенциально-гуманистического подхода, в которой детально рассматривает разные уровни субъектов общения. Данная концепция нашла признание у отечественных ученых (Братченко С.Л., 2001). В качестве различительных признаков уровней общения им выбраны два важнейших аспекта вовлеченности субъектов (в нашем случае – это врач и пациент) в общение: доступность и выразительность. Доступность – это степень открытости взаимному влиянию врача и пациента и ослабления защиты от воздействия их друг на друга. Выразительность – это уровень готовности врача и пациента раскрыться для общения, а также уровень готовности приложить усилия, чтобы выразить свою субъективность и позволить другому понять себя.
Принцип уважения автономии пациента. Третью формулу категорического императива И. Канта называют «формулой автономии»: воля «должна быть не просто подчинена закону, а подчинена ему так, чтобы она рассматривалась также как самой себе законодательствующая и именно лишь поэтому как подчиненная закону (творцом которого она может считать самое себя)». Следовательно, автономия предполагает, что человек является источником закона.
Только автономная личность может делать свободный выбор, только при его наличии можно говорить об ответственности. Действие можно считать автономным, если тот, кто его осуществляет, действует: а) преднамеренно, б) с пониманием, в) без внешних условий, которые повлияли бы на ход и результат действия. При этих условиях и действия пациента автономны.
Т.В. Мещерякова (2011) отмечает, что появление принципа уважения автономии пациента является фактом признания за человеком права на самоопределение и формой признания его моральной уникальности, т.е. фактически является признанием его права на реализацию того, как человек понимает и осознает свои индивидуальные цели, потребности и предпочтения, а также того, какой предел вмешательства в свое «Я» он допускает. Однако реализуется это право в определенном культурном контексте, который существенно видоизменяет понимание автономии и нередко приводит к ее ограничению, что автор убедительно показывает на примере реализации принципа уважения автономии пациента в китайской биоэтике.
Так, J. Tao (2006), опираясь на конфуцианскую философию, рассматривает вопросы реализации принципа уважения автономии пациента во взаимоотношениях врача и пациента. Касаясь решения о конце жизни или о принятии решения о лечении в критическом состоянии, она выделяет следующие три модели принятия решения: 1) главенства пациента, где руководящей ценностью выступает автономия пациента; 2) главенства семьи, главная ценность – отношение семьи; 3) главенства врача, руководящая ценность – медицинское благодеяние.
J. Тао выделяет две концепции автономии – автономия как индивидуальная самодетерминация и автономия как способность критической саморефлексии. Наиболее распространенное в настоящее время понимание автономии – это автономия как самодетерминация, способность управлять и направлять наши жизни - центральное основание морального требования уважения к людям и источник человеческого достоинства. Самоопределение в этом смысле приравнено к самообладанию и саморуководству. Критикуя данную концепцию автономии пациента, J. Тао отмечает, что она создает «индивидуалистическую фантазию».
Во-первых, она создает ложную картину человеческой жизни как отдельной и не связанной (ее учитывающей родственные связи).
Во-вторых, создается неправильное представление, что самостоятельность – необходимое условие автономии, понятой как независимость от других.
В-третьих, акцент на автономии пациента способствует тому, что в должной мере не учитывается значение семейных отношений в принятии медицинского решения.
Анализируя вторую концепцию (автономия как способность критической саморефлексии), J. Тао приводит пример измененной интерпретации автономии пациента в совещательной модели принятия решения, которая частично ограничивает индивидуализм. Согласно этой интерпретации критическая оценка и рефлексия задуманы как сущность автономии. Такая концепция автономии в большей степени подтверждает положительную роль врача, подчеркивая, что процесс решения – это объединенный совещательный процесс между пациентом и врачом.
При рассмотрении «совместной модели решения» J. Тао делает акцент на случаях, когда врач должен применить «оправданный патернализм» именно как составляющую часть автономии как способности критической рефлексии.
Таким образом, принцип уважения автономии пациента утверждает его право на невмешательство в планы и поступки человека, но это не означает, что окружающие никогда не вправе препятствовать автономным действиям, что может быть отражено в законодательстве.
Согласно части 1 статьи 20 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Вместе с тем часть 9 данной статьи определяет основания, при которых допускается медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя.
В рамках принципа уважения автономии пациента следует рассматривать ст.ст. 6 и 7 Декларации.
В ст. 6 «Согласие» Декларации определено:
«1. Любое медицинское вмешательство в профилактических, диагностических или терапевтических целях должно осуществляться только с предварительного, свободного и информированного согласия соответствующего лица на основе надлежащей информации. Согласие в соответствующих случаях должно быть явно выраженным и может быть отозвано соответствующим лицом в любое время и по любой причине без негативных последствий или ущерба.
2. Научные исследования следует проводить только с предварительного, свободного, явно выраженного и информированного согласия соответствующего лица. Информация должна быть адекватной, предоставляться в понятной форме и включать указание способов отзыва согласия. Согласие может быть отозвано соответствующим лицом в любое время и по любой причине без негативных последствий или ущерба. Исключения из этого принципа следует делать только в соответствии с этическими и правовыми нормами, принятыми государствами, согласно принципам и положениям, изложенным в настоящей Декларации, в частности в статье 27, и международным нормам в области прав человека.
3. В соответствующих случаях при проведении исследования над группой лиц или общиной может заключаться дополнительное соглашение с юридическими представителями этой группы или общины. Ни при каких обстоятельствах информированное согласие отдельного лица не должно под-меняться коллективным общинным соглашением или согласием руководителя общины или другого представителя власти».
В ст. 7 «Лица, не обладающие правоспособностью давать согласие» Декларации установлено:
«В соответствии с внутренним законодательством особая защита должна обеспечиваться лицам, не обладающим правоспособностью давать согласие:
(а) разрешение на проведение исследований и медицинскую практику следует получать исходя из наилучших интересов соответствующего лица и в соответствии с внутренним законодательством. Вместе с тем необходимо, чтобы соответствующее лицо в максимально возможной степени участвовало в процессе принятия решений относительно согласия, а также отзыва согласия;
(b) исследования следует проводить только в целях получения прямой выгоды для здоровья заинтересованного лица при наличии соответствующего разрешения и соблюдении предусмотренных законом условий защиты и при отсутствии альтернативы проведения исследований сопоставимой эффективности с участием лиц, обладающих правоспособностью давать согласие. Исследования, потенциально не приносящие прямой выгоды для здоровья, следует проводить только в порядке исключения, при максимальных ограничениях, подвергая соответствующее лицо только минимальному риску и создавая для него минимальное бремя, и только в том случае, если такие исследования, как ожидается, принесут пользу здоровью других лиц той же категории, при соблюдении условий, предусмотренных законодательством, и в соответствии с нормами защиты прав человека отдельного лица. Следует уважать отказ таких лиц от участия в исследованиях».
Принцип уважения человеческого достоинства. И. Кант ставил «достоинство бесконечно выше всякой цены, которую совершенно нельзя сравнивать с ней, не посягая как бы на его святость» и считал, что автономия есть «основание достоинства человека и всякого разумного естества».
Д. Пулмэн (2001) выделяет «базисное» и «личностное» достоинство. С одной стороны, апелляцию к «неотъемлемому достоинству» каждого человека используют для обоснования универсальных прав человека. В этом смысле достоинство понимается как универсальное моральное качество (или черта), которое неотъемлемо и неотчуждаемо. С другой стороны, можно говорить о достоинстве и в более узком смысле. Это достоинство связано с личными целями и социальными обстоятельствами, с местом данного человека в социальном мире. Это достоинство может упрочиваться при соответствующем поведении человека, но его можно и утратить либо унизить не-благоразумными поступками.
Базисное достоинство относится к моральной границе. Это достоинство содержит коннотации, отсылающие к чему-то объективному и абсолютному. Трактовки, ориентированные на личностное достоинство, напротив, ближе к границе, которая соответствует эстетическому. Таким образом, высказывания о личностном достоинстве по своей природе более субъективны и зависимы от обстоятельств. Хотя в повседневном общении, говоря о человеческом достоинстве, обычно имеется в виду нечто относящееся и к моральному, и к эстетическому.
Базисное достоинство в его кантовской формулировке – это понятие, относящееся к виду. Оно применяется ко всем людям безотносительно их особых качеств или привходящих обстоятельств. Напротив, личностное достоинство – это понятие, в большей мере относящееся к социальному контексту. Именно личностное достоинство обычно имеется в виду, когда речь идет о человеческом страдании, поскольку часто считается, что некоторые виды и степени страдания подрывают саму способность достойного существования.
Понятие человеческого достоинства часто встречается в текстах и документах, относящихся к этическим и правовым проблемам биоэтики, поскольку современная биомедицина нередко имеет дело с предельными состояниями человеческого существования, когда человеческое достоинство оказывается под угрозой.
В аспекте реализации принципа уважения человеческого достоинства необходимо рассматривать ст.ст. 3, 9, 11, Декларации.
В ст. 3 «Человеческое достоинство и права человека» Декларации уставновлено:
«1. Должно обеспечиваться полное уважение человеческого достоинства, прав человека и основных свобод.
2. Интересы и благосостояние отдельного человека должны главенствовать над интересами собственно науки или общества».
В ст. 9 «Неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность» Декларации указано: «Следует соблюдать неприкосновенность частной жизни соответствующих лиц и конфиденциальность касающейся их лично информации. В максимально возможной степени такую информацию не следует использовать или разглашать, кроме как для целей, для которых она была собрана или в отношении которых давалось согласие, в соответствии с международным правом, в частности международными нормами в области прав человека».
В ст. 11 «Недопущение дискриминации и стигматизации» Декларации определено: «Никакое отдельное лицо или группа не должны подвергаться дискриминации или стигматизации на каких бы то ни было основаниях в нарушение принципа уважения человеческого достоинства, прав человека и основных свобод».
Принцип признания уязвимости человека и уважения целостности личности. Уязвимость может пониматься в разных смыслах. Так, ООН рассматривает степень уязвимости человека в зависимости от изменений окружающей среды как критерий принятия решений в интересах устойчивого развития. О.Д. Доронина (2006), исследуя уязвимость в данном аспекте, подчеркивает, что уязвимость человека характеризуется социальными факторами, экономическими факторами и факторами окружающей среды, а также напрямую зависит от величины антропогенной нагрузки на экосистемы и от подходов к преодолению отдельными социальными группами возникающих кризисов. Понятие «уязвимость человека вследствие изменения окружающей среды» определяется соотношением между реальными угрозами здоровью и благополучию человека и способностью человека и общества справиться с этими угрозами.
Данный экологический подход, безусловно, имеет большое значение для биоэтики. Вместе с тем указанный подход не учитывает значение психологических факторов уязвимости человека. Эмоциональная уязвимость человека может быть обусловлена детским возрастом, трудной жизненной ситуацией, определенными «стигматизирующими» заболеваниями (СПИД, психические болезни).
Часто говорят об уязвимости отдельных человеческих групп и популяций, – скажем бедных, живущих за чертой бедности, или малограмотных.
Уязвимость может выступать как характеристика любого живого существа, каждой отдельной жизни, которая является конечной и хрупкой. Последнее качество – хрупкость жизни была осознана А. Швейцером еще в начале прошлого века и выражена с пронзительным этическим акцентом. На основе этой мотивации он развивал концепцию этики благоговения перед жизнью: «Этика заключается, следовательно, в том, что я испытываю побуждение выказывать равное благоговение перед жизнью как по отношению к моей воле к жизни, так и по отношению к любой другой. В этом и состоит основной принцип нравственного. Добро – то, что служит сохранению и развитию жизни, зло есть то, что уничтожает жизнь или препятствует ей».
На наш взгляд, принцип уязвимости необходимо рассматривать в единстве с принципом уважения целостности личности, поскольку данные принципы, в частности, в аспекте уважения неприкосновенности личности.
В ст. 8 «Признание уязвимости человека и уважение неприкосновенности личности» Декларации отмечено: «В процессе применения и развития научных знаний, медицинской практики и связанных с ними технологий следует учитывать уязвимость человека. Следует обеспечивать защиту особо уязвимых лиц и групп и уважать их личную неприкосновенность».
У Гераклита находим: «Мудрость в том, чтобы знать все как одно».
Феномен целостности человека с давних времен находится в центре философской мысли. Целостность происходит от слова «целый». П.А. Флоренский пишет: «Итак, в понятие целого, как оно выражено в русском языке, отмечена присущность целому многих частей, и при том в определенном составе, так что по нему, как бы по инвентарю целого, можно судить о наличности всех их, во всей полноте, и следовательно о неповрежденности целого, его неиспорченности или сохранности. Слово «целый» сокоренно слову «целить», исцелять, целебный, т.е. делать вновь целым из нецелого, из заболевшего, т.е. поврежденного, не обладающего всеми должными силами деятельности, способностями и органами».
Изучая уважение целостности субъекта как принцип биоэтики, О.В. Летов подчеркивает, что согласно данному принципу, каждое человеческое существо уникально как личность, человеческая жизнь обладает особой ценностью, и ее течение никем не может быть нарушено. Целостность личности тесно связана с достоинством человека. Если некто нарушает достоинство личности, то тем самым он нарушает ее целостность. Целостность личности также коррелирует с идентичностью субъекта, и нарушение идентичности ведет к нарушению целостности. Целостность – это связанность жизни, ее полнота, которые не могут быть нарушены. Под целостностью также понимают сферу опыта, творчества и самоопределения личности. Целостность связана со свободой субъекта.
В биоэтических отношениях принцип уважения целостности человека актуализируется при исследовании генома, обсуждения проблемы клонирования, трансплантации органов.
Целостность затрагивает как телесную, так и психическую целостность индивида; его значимость в ряду биоэтических принципов определяется тем, что медицинские вмешательства, имеющие целью восстановить здоровье человека, улучшить его состояние очень часто бывают связаны с нарушением целостности человека. Целостность может выступать и как особое положительное качество отдельного индивида и как универсальная характеристика каждого человеческого существа. Целостное сознание индивида обеспечивается памятью о взаимосвязанных событиях в жизненной истории какого-то человека. Необходимость защищать целостность каждого человеческого существа обнаруживается в связи с выработкой этических и правовых норм, относящихся к генетическим манипуляциям и вмешательствам в генетическую структуру индивида. Важный аспект целостности состоит в праве наследовать не измененную искусственно генетическую структуру.
Итак, целостность, это то, что обеспечивает тождественность личности и что не должно подвергаться манипуляциям или разрушению.

5. Функциональные принципы

Функциональные принципы – это основные положения, закрепляющие нравственные основы вмешательства в процессы жизнедеятельности, харак-теризующие совокупность динамических связей субъекта и объекта вмеша-тельства, поддерживающие устойчивость в системе «специалист-пациент».


В качестве функциональных принципов биоэтики целесообразно использовать экологические принципы, предложенные Ф. Капра (2003).
Принцип взаимозависимости. Устойчивое человеческое сообщество осознает все множество взаимоотношений между своими членами. Заботиться о сообществе – значит заботиться об этих взаимоотношениях.
Безусловно, каждое конкретное взаимодействие врача и пациента имеет свою специфику, формируя большое количество биоэтических прецедентов.
В этой связи А.Е. Сериков (2006) верно отмечает: «В ситуации лицом-к-лицу взаимодействие формируется, прежде всего, на основании тех прецедентов, которые имеются в совместном опыте взаимодействующих».
Наряду с отношениями по горизонтали («ситуации лицом-к-лицу») в биоэтическом отношении важны связи по вертикали (защита будущих поколений, окружающей среды, биосферы). Г. Йонас, говоря об обязанности перед бытием (Dasein) и бытием качественно определенным (Sosein) потомства как такового, указывает: «Об обязанности такого рода речь заходит в связи с ответственностью за будущее человечество, устанавливающей, в первую очередь, возложенную на нас обязанность обеспечить, чтобы будущее человечество существовало (вне зависимости от того даже, будет ли среди него наше собственное потомство), а, во вторую – обязанность обеспечить, чтобы оно существовало качественно определенным образом».
В этой связи в контексте принципа взаимозависимости следует рассматривать ст.ст. 16, 17 Декларации.
В ст. 16 «Защита будущих поколений» Декларации указано: «Следует уделять должное внимание воздействию наук о жизни на будущие поколения, в том числе на их генетические характеристики».
В ст. 17 «Защита окружающей среды, биосферы и биоразнообразия» Декларации установлено: «Следует уделять должное внимание взаимосвязи между человеком и другими формами жизни, важности надлежащего доступа к биологическим и генетическим ресурсам и их использования, уважению традиционных знаний и роли человека в защите окружающей среды, биосферы и биоразнообразия».
Принцип обратной связи. В теории функциональной системы П.К. Анохина принцип обратной связи реализуется в акцепторе результатов действия, которые позволяют не только прогнозировать признаки необходимого в данный момент результата, но и сличать их с параметрами реального результата, информация о которых приходит к акцептору результатов действия благодаря обратной афферентации.
В системе имеется отрицательная обратная связь, если приложение к системе некоторого воздействия вызывает противодействие, восстанавливающее первоначальное состояние всей системы или ее части. С другой стороны, если обратная связь положительная, то приложенные воздействия поддерживаются и система стремится удалиться от своего первоначального состояния.
А.П. Вардомацкий (1987) замечает, что в качестве обратной связи (социум личность) названной системы можно считать нравственную активность личности. Если в деятельности личности активизируются те моральные ценности, которые в данный момент обществу необходимо активизировать, то обратная связь приобретает знак «плюс». Если же в ответ на общественную потребность в усилении какой-либо ценностной ориентации личность отвечает активностью противоположной, то «минус».
Советы врача в процессе общения с пациентом, одобряющие его стремление к ведению здорового образа жизни, можно считать положительной обратной связью. Советы врача будут носить характер отрицательной обратной связи, когда он негативно оценивает действие пациента, который, например, не желает расставаться со своей вредной привычкой – курением.
Очевидно, что, утрата обратной связи в процессе взаимодействия врача и пациента не позволяет рассчитывать на высокую эффективность медицинского вмешательства в целом. Петли обратной связи в системе «специалист-пациент» служат теми магистралями, по которым обращается и перерабатывается поток информации по конкретному клиническому случаю.
Принцип партнерства. Партнерство – тенденция объединяться, устанавливать связи, жить друг в друге и сотрудничать – одна из важнейших отличительных черт жизни. В человеческих сообществах партнерство означает демократию и расширение прав личности, поскольку каждый член сообщества играет в нем важную роль. Комбинируя принцип партнерства с динамикой изменений и развития, Ф. Капра метафорически использует термин «совместная эволюция» применительно и к человеческим сообществам. По мере развития партнерства каждый член сообщества начинает лучше понимать ближних. В условиях честного, доверительного партнерства оба партнера обучаются и изменяются – они совместно эволюционируют.
Если говорить об общественных отношениях в сфере здравоохранения, то биоэтика является ярким примером необходимости реализации партнерских отношений, привлекая всех заинтересованных лиц к обсуждению биоэтических проблем в широком социальном контексте.
В этом отношении заслуживает внимания этика дискурса. Один из основоположников этики дискурса К.О. Апель (2001) подчеркивает тот факт, что «кто аргументирует – тот всегда уже предполагает две вещи: во-первых, реальное коммуникативное сообщество, членом которого сделался он сам в процессе социализации, а, во-вторых, идеальное коммуникативное сообщество, которое принципиально должно быть в состоянии адекватно понимать смысл его аргументов и окончательно выносить суждения об их истинности».
Ю. Хабермас (2001) считает, что моральный принцип понимается таким образом, что он исключает как недейственные те нормы, которые не могли бы получить квалифицированного одобрения у всех, кого они, возможно, касаются. Облегчающий достижение консенсуса связующий принцип должен, таким образом, твердо установить, что в качестве действенных принимаются только те нормы, которые выражают всеобщую волю: они должны как вновь и вновь утверждает Кант, годиться для «всеобщего закона».
Этика дискурса в отношениях врача и пациента предполагает общение двух равных субъектов и исключает взгляд на пациента со стороны врача как на объект вмешательства, что глубоко проанализировано М. Фуко (1998) в его книге «Рождение клики». М.Фуко говорил: «Наиболее важной этической проблемой, которую порождала идея клиники, была следующая: на каком основании можно превратить в объект клинического изучения больного, принужденного бедностью просить помощи в больнице? ... Теперь его просят стать объектом осмотра, и объектом относительным, ибо его изучение предназначено для того, чтобы лучше узнать других».
Любые взаимоотношения врача и пациента, которые могут иметь большое количество рациональных и эмоциональных оттенков, в стратегическом плане должны развиваться в сторону партнерства, которое открывает путь к лучшему взаимопониманию в процессе терапевтического сотрудничества.
Принцип гибкости. Данный принцип позволяет врачу и пациенту адекватно приспособиться к изменяющимся условиям в характере течения заболевания, в определении объема медицинского вмешательства. Принцип гибкости предполагает соответствующую стратегию разрешения конфликтов. В каждом конкретном взаимодействии врача и пациента могут возникать противоречия и конфликты, которые трудно разрешить в пользу той или другой стороны. Эти конфликты гораздо эффективнее разрешаются динамическим уравновешиванием, чем жесткими решениями.
Реализацию принципа гибкости можно продемонстрировать на примере различных стратегий общения врача и пациента. Казалось бы, с нравственной точки зрения, безусловно, оправданы оптимистическая и реалистическая стратегии, а пессимизм может вызвать только осуждение. На самом деле, не все так однозначно. Потому, что каждая из названных стратегий может иметь разную основу: рациональную или иррациональную.
В подавляющем большинстве случаев оправданным моральным выбором врача должна являться стратегия рационального оптимизма, вселяющая надежду на благоприятный прогноз заболевания. И лишь при объективно неблагоприятном исходе заболевания, и при отсутствии каких-либо возможностей его предотвращения можно считать морально оправданным рациональный пессимизм врача, который проявляет при этом по отношению к пациенту сострадание.
Принцип многообразия. Многообразие означает различные взаимоотношения, множество различных подходов к одной проблеме. Принцип многообразия в системе «специалист-пациент» предполагает построение взаимодействия элементов системы в ходе медицинского вмешательства с учетом анатомо-физиологических, психологических, социальных и иных особенностей каждого пациента.
Положения ст. 12 Декларации, посвященной уважению культурного разнообразия и плюрализма, а также ст. 17 Декларации о защите биоразнообразия необходимо рассматривать в аспекте реализации принципа многообразия. Так, в ст. 12 Декларации установлено: «Следует уделять должное внимание важному значению культурного разнообразия и плюрализма. Вместе с тем эти соображения не должны использоваться в качестве предлога для ущемления человеческого достоинства, прав человека и основных свобод, а также в ущерб принципам, изложенным в настоящей Декларации, и не должны ограничивать сферу применения этих принципов».

Библиографический список

Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека, принятая путем аккламации 19 октября 2005 г. на 33-й сессии Генеральной конференции ЮНЕСКО. URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]/russian/documen/declarat/bioethics_and_hr.pdf (дата обращения 17.09.12).
Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Справочная правовая система «Гарант». URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Сводъ Законовъ Россiйской Имперiи. Томъ XIII. Уставъ Врачебный. Изданiе 1892 года. – Санктпетербургъ.
Анохин П.К. Избранные труды: Кибернетика функциональных систем /Под ред. К.В. Судакова. Сост. В.А. Макаров. – М.: Медицина, 1998. – 400 с.
Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. М.: Медицина, 1975. С. 17-62.
Апель К-О. Трансформация философии. Пер. с нем. /Пер. В. Куренной, Б. Скуратов. М. «Логос», 2001. – 344 с.
Апресян Р.Г. Любовь //Этика: Энциклопедический словарь /Под ред. Р.Г. Апресяна и А.А. Гусейнова. М.: Гардарики, 2001. С. 241.
Аристотель. Сочинения в 4 т. Т. 4. – 830 с.
Биомедицинская этика: Учебн. пособие / Под общ. ред. Т.В. Мишаткиной, С.Д. Денисова, Я.С. Яскевич. – Мн., 2003. – 320 с.
Биоэтика: принципы, правила, проблемы. Отв. ред. и составитель Б.Г.Юдин. – М., 1998. – 472 с.
Братченко С.Л. Экзистенциальная психология глубинного общения: уроки Джеймса Бюджентала. – М.: Смысл, 2001. – 137 с.
Вардомацкий А.П. Моральная регуляция поведения личности /Под ред. В.М. Конона. Мн.: Наука и техника, 1987. – 128 с.
Введение в биоэтику: Учеб. пособие / А.Я. Иванюшкин, В.Н. Игнатьев, Р.В. Коротких и др. – М.: Прогресс-Традиция, 1998. – 381 с.
Гусейнов А.А. Справедливость //Этика: Энциклопедический словарь /Под ред. Р.Г. Апресяна и А.А. Гусейнова. М.: Гардарики, 2001. С. 458.
Гусейнов А.А., Апресян Р.Г. Этика: учебник. М.: Гардарики, 2000. – 472 с.
Денисов В.В. Справедливость как социокультурный феномен //Философия и общество, 2011. № 3. С. 38-53.
Доронина О.Д. Гармонизация современных научных подходов по снижению степени уязвимости человека вследствие изменения окружающей среды в условиях глобализации: дис докт. биол. наук: 14.00.07. / Доронина Ольга Дмитриевна. М., 2006. С. 54-55.
Иванюшкин А.Я. Биомедицинская этика, учебник для факультетов высшего сестринского образования, медицинских колледжей и училищ. – М.: Авторская академия; Товарищество научных изданий КМК, 2010. – 270 с.
Йонас Г. Принцип ответственности. Опыт этики для технологической цивилизации /Пер. с нем. предисл., прим. И.И. Маханькова. М.: Айрис-пресс, 2004. – 480 с.
Камнева Л.С. Истина, красота и благо в философии Платона: дис. канд. филос. наук: 09.00.03 / Камнева Лолита Сергеевна. Санкт-Петербург 2009. – 216 с.
Канке В.А. Современная этика: учебник /В.А. Канке. М.: Изд-во «Омега-Л» 2007. – 394 с.
Канке В.А. Этика ответственности. Теория морали будущего. – М.: Логос, 2003. – 352 с.
Кант И. Сочинения в шести томах М.: «Мысль», 1965. (Философ. наследие). – Т. 4. Ч. I. – 544 с.
Кант И. Сочинения в шести томах. М.: «Мысль», 1965. (Философ. наследие). Т. 4. Ч. 2. – 478 с.
Капра Ф. Паутина жизни. Новое научное понимание живых систем /Пер. с англ; Под ред. В.Г. Трилиса. – К.: София; М.: ИД «София», 2003. – 336 с.
Корженьянц Ю. Парацельс //Мир огненный, 1994. № 5. С. 86-87.
Кузьмина Т.А. Любовь как моральный принцип //Философия любви. Ч. 1/Под общ. ред. Д. П. Горского; Сост. А. А. Ивин. М.: Политиздат, 1990. С. 254-267.
Кэмпбелл А., Джиллетт Г., Джонс Г. Медицинская этика: Пер. с англ.: Учеб. пос. / Под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 400 с.
Летов О.В. Уважение целостности субъекта как принцип биоэтики //Вопр. филос., 2008. № 7. С. 106-114.
Лопатин П. В., Карташова О. В. Биоэтика : учебник / под ред. П. В. Лопатина ; П. В. Лопатин, О. В. Карташова. – 4-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 272 с.
Мещерякова Т.В. Автономия пациента: национальное в глобальном контексте // Вест. Томск. гос. ун-та, 2011. № 3. С. 34-40.
Монахов С.В. Психологические условия развития совестливости на рубеже подросткового и юношеского возрастов: дис. канд. психол. наук : 19.00.13 / Монахов Сергей Владимирович. М., 2002. – 155 с.
Основы биоэтики: учеб. пособие / Я.С. Яскевич [и др.]; под ред. Я.С. Яскевич, С.Д. Денисова. – Минск: Выш. шк., 2009. – 350 с.
Платон. Сочинения. В 3-х т. Т.3. Ч. 1. – М.: Мысль, 1971. – 687 с.
Платон. Федон, Пир, Федр, Парменид /Общ. Ред. А.Ф. Лосева, В.Ф. Асмуса, А.А. Тахо-Годи; Пер. с древнегреч. – М.: Изд-во «Мысль», 1999. – 528 с.
Плахова А.А. Слова с корнем БЛАГ- в церковнославянском и современном русском языках: дис. канд. филол. наук: 10.02.01 /Плахова Анна Александровна. М., 2009. – 205 с.
Пулмэн Д. Достоинство человека, боль и страдание //Человек, 2001. № 3. С. 104-114.
Разин А.В. Этика: Учебник. – М.: ИНФРА-М, 2012. 4-е изд., перераб. и доп. – 416 с.
Ролз Дж. Теория справедливости. – Новосибирск, 1995. – 535 с.
Рубинштейн С.Л. Бытие и сознание. Человек и мир. – СПб.: Питер, 2003. – 508 с
Сартр Ж.П. Экзистенциализм – это гуманизм // Сумерки богов. М.: Изд-во полит. лит., 1990. С. 319-344.
Сергеев В.В. Принципы биоэтики: Лекция. – Самара; Самарская гуманитарная академия; ГОУВПО «СамГМУ», 2005. – 32 с.
Сергеев В.В., Наследков В.Н., Шмелёв И.А., Ильина Е.Р., Купряхин В.А., Калицкий Р.С. Лекции по биоэтике: Учебное пособие / Отв. ред. В.В. Сергеев. – Самара; ГОУВПО «СамГМУ»; Самар. гуманит. акад., 2005. – 400 с.
Сериков Е.А. Конечность событийных смыслов13tc "КОНЕЧНОСТЬ СОБЫТИЙНЫХ СМЫСЛОВ"15 как основа модели социальной реальности // Вестник Самарской гуманитарной академии. Серия «Философия. Филология», 2006. № 1(4). С. 143. С. 126-143.13tc "Непредустановленная гармония и другие «марсианские» понятия Канта"15
Силуянова И.В. Избранные. О призвании врача. – М.: Изд-во ООО «Форма Т», 2008. – 256 с.
Силуянова И.В. Руководство по этико-правовым основам медицинской деятельности: Учебн. Пособие / И.В. Силуянова. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 224 с.
Соловьев В.В. Сочинения в 2 т. Т. 1 /Сост., общ. Ред. И вступ. Ст. А.Ф. Лосева и А.В. Гулыги; Примеч. С.Л. Кравца и др. – М.: Мысль, 1988. – 892 с.
Соловьев Э.Ю. Категорический императив нравственности и права. – М.: Прогресс-Традиция, 2005. – 416 с.
Старостин В.П. Сострадание как социально-философский феномен: автореф. дис. канд. филос. наук: 09.00.11 / Старостин Владимир Петрович. Якутск 2008. – 22 с.
Старцева Т.Н. Сострадание как фактор гуманизации общественных отношений // Учен. запис. Таврического нац. ун-та им. В.И. Вернадского. Серия «Философия. Культурология. Политология. Социология». Том 23 (62). 2010. №1. С. 177-182.
Тиллих П. Мужество быть /Пер. с англ. – М.: МОДЕРН, 2011. – 240 с.
Тищенко П. Биоэтика: автономия воли и власть (от Канта до Фуко) // Рабочие тетради по биоэтике. Вып. 1: Биоэтика: антропологические проблемы : сб. науч. статей / под ред. Б. Г. Юдина. – М.: Изд-во Моск. гуманит. ун-та, 2006. – 14-31 с.
Хабермас Ю. Моральное сознание и коммуникативное действие /Пер. с нем. Под ред. Д.В. Скляднева. – СПб.: Наука, 2001. – 380 с.
Хайдеггер М. Время и бытие: Статьи и выступления: Пер. с нем. – М.: Республика, 1993. – 447 с.
Хрусталев Ю.М. Биоэтика. – И.: ОАО «Издательство «Медицина», 2011. – 408 с.
Хрусталёв Ю.М. От этики до биоэтики: учебник для вузов / Ю.М. Хрусталёв. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 446 с.
Фёдоров Н.Ф. Сочинения. – М.: Мысль, 1982. – 711с.
Фейербах Л. Избранные философские произведения. Т.1. – М.: Гос. изд-во полит. литературы, 1955. – 676 с.
Флоренский П.Л., священник. Сочинения. В 4 т. Т. 3(1). – М.: Мысль, 2000. – 621 с.
Фрагменты Демокрита и свидетельства о его учении /Пер. с древнегреч. А.О. Маковельского // Материалисты Древней Греции. Собрание текстов Гераклита, Демокрита и Эпикура. М.: Гос. изд-во политической литературы, 1955. С. С. 53-178.
Фрагменты ранних греческих философов. Ч.1. От эпических теокосмогоний до возникновения атомистики. – М.: Изд-во «Наука», 1989. – 576 с.
Фромм Э. Иметь или быть?: Пер. с англ./Общ. ред. и посл. В.И. Добренькова. 2-е изд., доп. – М.: Прогресс, 1990. – 336 с.
Фуко М. Рождение клиники. – М.: Смысл, 1998. – 310 с.
Шамов И.А. Биомедицинская этика. Учебник для студентов медвузов [Текст]. – Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2005. – 408 с.
Шаповалов В.Ф. Социальный смысл любви //Философия и общество, 2011. № 2. С. 37-57.
Швейцер А. Благоговение перед жизнью: Пер. с нем. / Сост. и посл. А.А. Гусейнова. Общ. ред. А.А. Гусейнова и М.Г. Селезнева. – М.: Прогресс, 1992. – 576 с.
Шмелёв А.Д. Русский язык и внеязыковая действительность. – М.: Языки славянской культуры, 2002. – 496 с.
Шопенгауэр А. Свобода воли и нравственность /Общ. Ред., сост., вступ. Ст. А.А. Гусейнова и А.П. Скрипника. – М.: Республика, 1992. – 448 с.
Штеренберг М.И. Кризисы и проблемы воспитания //Вопросы философии, 2010. № 4. С. 158-167.
Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (биоэтика). – Изд. 3-е, испр. и доп. – М.: 2004. – 528 с.
Beauchamp T., Childress J. Principles of Biomedical Ethics. – N.Y.: Oxford University Press, 1989. – 454 р
Beauchamp T., Walters L. Contemporary Bioethics. – Belmont: Wadsworth Publishing Company, 1989.
Daniels N. Just Health Care. – Cambridge: Cambridge University Press, 1985.
Macer D. Bioethics and Global Love //Eubios Journal of Asian and International Bioethics 9 (1999), 34-35.
Taо Julia Lai Po-wah. A Confucian Approach to a «Shared Family Decision Model» in Health Care : Reflections on Moral Pluralism // Global Bioethics: The Collapse of Consensus /Ed. By H. Tristram Engelhardt, Jr. Rice University. Houston, 2006 P. 154-179.

Лекция 3

ПРАВИЛА БИОЭТИКИ

План

1. Правила биоэтики в структуре этического анализа.
2. Правило правдивости.
3. Правило уважения неприкосновенности частной жизни.
4. Правило конфиденциальности.
5. Правило информированного согласия.
6. Этические аспекты отказа пациента от медицинского вмешательства.


1. Правила биоэтики в структуре этического анализа

Этические правила профессионального поведения работников здравоохранения – это положения, в которых отражена закономерность, постоянное соотношение явлений, возникающих в процессе их взаимодействия с пациентом и его законными представителями. Правила являются масштабом, критерием поведения работников здравоохранения, а также имеют свойство обязательности (императивности).
Изучение правил биоэтики многие годы находится в центре внимания отечественных ученых (Иванюшкин А.Я., Игнатьев В.Н., Коротких Р.В., Лопатин П.В., Михайлова Е.П., Летов О.В., Силуянова И.В., Орлов А. Н., Тищенко П.Д., Хрусталёв Ю.М., Шамов И.А., Юдин Б.Г., Яровинский М.Я.), некоторые результаты их исследований используются в настоящей лекции.
Наряду с теориями и принципами биоэтики морально-этические правила выступают в качестве средства этического анализа.
Средства этического анализа условно можно расположить на разных уровнях этического знания. Наивысшим достижением всякого научного знания является научная теория, которая служит не только для объяснения тех или иных фактов, но и для предвидения новых явлений. В связи с этим теории этики располагаются на высшем уровне этического знания.
На среднем уровне располагаются принципы биоэтики.
На нижнем уровне находятся основные этические правила, которые касаются конкретных вопросов, связанных с реальными этическими ситуациями.
Указанные средства этического анализа взаимосвязаны и вазаимодополняемы.
Этический анализ в медицине (фармации) имеет своей целью рассмотрение сложных моральных ситуаций без предвзятости, разбор их по деталям, т.е. доводов и контрдоводов в пользу той или иной позиции. На этом дело не заканчивается, т.к. моральный выбор, сделанный вследствие этического анализа, накладывает на медицинского (фармацевтического) работника моральную ответственность.
Направленность этики на принятие определенных, практически значимых решений проявляется в моральном выборе. Этика занимается только такими ситуациями, когда у человека есть реальный и свободный выбор: действовать тем или иным способом или вообще не действовать.
А.В. Разин (2012) отмечает, что осмысление оснований выбора, активности личности в процессе его совершения необходимо связано с ответственностью личности за результаты ее выбора, за поиск средств, адекватных условий реализации принятых в результате морального выбора целей. В объективном смысле выбор всегда создает новую реальность, новый круг общественных отношений, отсутствующих до его совершения. Эти отношения могут иметь положительное или отрицательное значение для других людей. В личном плане выбор может также имеет значение в смысле влияния на развитие мотивационной сферы личности.
Выбор может быть и технический, но за технической стороной нередко кроется и ситуация морального выбора. Например, врач, установив диагноз болезни, знает, что есть два метода лечения данного заболевания: оперативный и консервативный. Чтобы остановиться на том или другом, надо учесть, что первый требует сравнительно меньше времени, но сопряжен с риском осложнений, тогда как второй требует больше времени и средств (ресурсов), но он безопаснее первого. Сравнивая эти характеристики, врач решает этическую проблему, что будет большим благом для пациента и, одновременно, будет грозить ему меньшим вредом.
Те ситуации, когда у человека есть свободный выбор, и он его делает, он принимает на себя ответственность, он выступает как автономный человек, совершающий автономный поступок. Неавтономным же будет тот, кого считают неспособным контролировать себя из-за нездоровья или малого возраста. В медицине это состояние очень существенно, когда нужно получать информированное согласие больного на лечение.
Моральный выбор – это не нечто исключительное в работе врача, это повседневные его решения, которые он, может быть, сам и не выделяет в своей профессиональной деятельности.
Моральный выбор и моральная ответственность медицинского (фармацевтического) работника подразумевают хорошее знание специалистом основных правил биоэтики, которыми являются: правило правдивости, правило уважения неприкосновенности частной жизни, правило конфиденциальности, правило информированного согласия.

2. Правило правдивости

Быть правдивым – это значит, что собеседнику сообщать надо лишь сведения, соответствующие действительности (с точки зрения сообщающего). Иногда это правило выражается в форме запрещения говорить ложь.
Важно заметить, что дискуссия о роли правды и лжи в жизни человека и общества до настоящего времени не утратили своей актуальности. Об этом, в частности, свидетельствует организованное сектором этики Института философии РАН детальное обсуждение эссе Канта «О мнимом праве лгать из человеколюбия» (материалы этого обсуждения представлены в № 5 журнала «Логос» за 2008). Д.И. Дубровский (2010), детально анализируя точки зрения, представленные участниками указанного обсуждения, а также, учитывая собственные исследования по данному вопросу, считает, что основной тезис Канта (об абсолютной недопустимости лжи во всех без исключения случаях) не выдерживает критики. При этом автор подчеркивает, что обман – фундаментальный фактор социальных и личностных отношений неизбежно присутствует во всех формах деятельности коллективных, институциональных и индивидуальных субъектов.
По мнению Ю.А. Разинова (2011), «ложь является связующим раствором в социальной кладке, подтачиваемой и разрушаемой голой правдой». Множество вариантов применения лжи в повседневной жизни человека приводит В.В. Кузнецов (2008), отмечая, что ложь имеет место в самых различных ситуациях – с целью облегчения социальных контактов, соблюдения общепринятых правил и традиций (в том числе, придерживаясь элементарных правил вежливости), выполнения долга, являющегося в ряде случаев необходимым условием успешной профессиональной деятельности.
Зачастую ложь используется людьми из-за корысти, нанося материальный, экономический ущерб, физический и моральный вред. Ложь является инструментом мошенников, аферистов, фальшивомонетчиков, с ее помощью совершаются преступления самого различного масштаба. При этом люди давно заметили, что ложь не является для человека «естественным» состоянием.
Известный своими работами в области психологии лжи профессор Калифорнийского университета США П. Экман выделяет две причины неудачи обмана – первая из них связана с разумом, вторая – с чувствами. В первом случае причина провала лжеца кроется в отсутствии подготовки нужной линии поведения и/или придерживания ее, а также – в неумении адекватно реагировать на меняющиеся обстоятельства. Но гораздо чаще лжец выдает себя из-за чувств, эмоций, которые трудно подделать или скрыть. Ведь люди испытывают эмоции не по собственному произволу – и страх, и гнев возникают помимо их воли. Но люди не только не выбирают свои эмоции, они еще и не могут по собственному произволу управлять их внешними проявлениями.
Именно эти принципы и лежат в основе методов выявления лжи.
А.К. Секацкий (2000) в своей работе «Онтология лжи», называет мысль о том, что для человека лгать трудно и неестественно противоречащей житейскому опыту и здравому смыслу, при этом подвергая сомнению главный принцип работы так называемого «детектора лжи» – полиграфа.
Имеющиеся научные данные позволяют утверждать, что именно лживые ответы в отличие от правдивых способны вызвать состояние волнения, проявляющееся различными физиологическими реакциями, которые и фиксируют датчики полиграфа. Данный принцип получил название генерального принципа психофизиологического метода выявления скрываемой информации и был сформулирован в 20-х годах прошлого века выдающимся советским психологом А.Р. Лурия. Он писал: «Единственная возможность изучить механику внутренних «скрытых» процессов сводится к тому, чтобы соединить эти скрытые процессы с каким-либо одновременно протекающим рядом доступных для объективного наблюдения процессов, в которых внутренние закономерности и соотношения находили бы свое отражение» [Цит. по Оглоблин С.И., Молчанов А.Ю. Инструментальная «детекция лжи»: академический курс / С.И. Оглоблин, А.Ю. Молчанов. – Ярославль: Нюанс, 2004. – С. 36].
Ю.И. Холодный (2008), развивая этот принцип, сформулировал теорию целенаправленного тестирования памяти, являющуюся базовой в работе специалистов-полиграфологов. Согласно данной теории, в ходе тестирования на полиграфе образы событий (явлений), хранящиеся в памяти человека, могут быть намеренно актуализированы с помощью целевой установки и далее обнаружены по регистрируемым физиологическим реакциям, возникающим в ответ на предъявляемые человеку специальным образом подобранные и сгруппированные стимулы. Иными словами, после актуализации событий и явлений в памяти человека в ходе предтестовой беседы, наступает черед фиксации и калибровки реакций обследуемого на эти стимулы с помощью полиграфа. А калибровка происходит в свою очередь на основании убеждения обследуемого в правдивости своих ответов. Практика показывает, что ложные ответы всегда вызывают более выраженные физиологические сдвиги, нежели правдивые.
Согласно правилу правдивости, человек обязан говорить правду лишь тому, кто имеет право знать эту правду. Но врач не должен обманывать любого спросившего, а должен сослаться на врачебную тайну, если не может сказать ему правду. Однако в медицине традиционно преобладала иная точка зрения, именно то, что нецелесообразно говорить правду, если она может повредить самочувствию пациента и вызвать у него негативные эмоции. Американский врач Дж. Коллинз, анализируя свой клинический опыт, утверждал, что пациенты не хотят правды об их болезнях. Обманом, по мнению Дж. Коллинза, были сэкономлены месяцы жизни одного из его пациентов, которые позволили завершить ему работу, поскольку он был поддержан надеждой, что его здоровье могло быть восстановлено. Следствием же сказанной ему правды было бы безысходное отчаяние.
Очевидно, что наиболее остро вопрос о соблюдении правила правдивости проявляется в онкологии. В этой связи Ю.М. Хрусталев (2011) верно подчеркивает, что врачам-онкологам надо уметь тонко сочувствовать во время разговора с онкологическими больными. При этом порой приходится прибегать к благонамеренной лжи. Но она может быть оправдана лишь в условиях так называемой крайней необходимости, т.е. когда она – единственное средство совершить доброе дело. Благонамеренная ложь имеет свои границы и должна сменяться правдой. Нельзя без конца скрывать от пациента диагноз заболевания и степень его тяжести.
Опираясь на исследования А.Я. Иванюшкина и соавт. (1998), целесообразно рассмотреть правило правдивости в четырех аспектах: долга, права, возможности и целесообразности говорить правду.
Должны ли участники общения знать и говорить правду друг другу? По учению Канта правдивость есть долг человека перед самим собой, а ложь уничтожает человеческое достоинство. Для медика важно понять, что систематическая ложь уничтожает доверие к профессии. Если пациенты не верят врачам, добиться успеха в борьбе с серьезными заболеваниями (рак) чрезвычайно трудно. Поэтому и врач, и сестра должны быть правдивыми для поддержания доверия к своей профессиональной группе. Казалось бы, пациент также должен знать правду, чтобы сохранить себя как личность. Но исполнить этот долг в отношении каждого пациента в равной мере невозможно. Может иметь место добровольный отказ от правды, что заслуживает уважительного отношения врача. С другой стороны, должен ли медик стремиться знать правду, а пациент говорить ему эту правду? Для медика это условие эффективного лечения, но он может узнать правду, если добьется доверия пациента. Долг пациента говорить правду подкрепляется тем, что чаще всего он использует при излечении какие-то государственные или групповые ресурсы, которые перераспределяются в его пользу и должны быть использованы рационально, чтобы не навредить другому пациенту или самому себе.
Вправе ли участники общения знать и говорить правду друг другу? Вопрос о праве говорить и знать правду отличается от вопроса о долге тем, что обсуждение переносится как бы из внутреннего плана во внешний план ориентации личности.
В соответствии с ч. 1 ст. 20 Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон РФ № 323-ФЗ) необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Следовательно, дача пациентом информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство основано на его праве на получение информации о состоянии своего здоровья.
Возможно ли знать правду? Этот вопрос касается возможности высказать и воспринять правду. Он включает два уровня - познавательный и психологический.
С гносеологической точки зрения выдвигаются утверждения, что врач не может раскрыть всей правды о состоянии здоровья пациента, если сам ею не располагает. Иногда правдив только вероятностный ответ. Реальность состоит в том, что медик не обладает полнотой истины и не имеет морального права разыгрывать роль всеведущего. Пациенту также не дано в полной мере судить истинно о его состоянии.
С психологической точки зрения важно подчеркнуть, что есть диагнозы, которые как клеймо, отторгают человека из общества. Вокруг него образуется социальный вакуум. Еще более тяжело сказать и воспринять правду о неотвратимой смерти. Поэтому человека окружают как бы стеной спасительной лжи. Однако, рано или поздно больные узнают о диагнозе и жестком прогнозе. Это значит, что ложь не защищает их от правды о неблагоприятном диагнозе. «Спасительная ложь», по сути, означает отказ от общения с пациентом на столь болезненную тему. Вместо жалости и сострадания к больному, обнаруживается нежелание и неумение общаться с ним в предвидении смерти.
Целесообразно ли говорить правду? В этом аспекте правдивость выступает как средство, инструмент для достижения некоторой внешней цели. Например, врач отказывается сообщить правду онкологическому больному с целью избежать повышения кровяного давления, к чему склонен больной. Некоторые больные требуют правды с целью прогнозировать свою деловую жизнь или успеть составить завещание. Цели могут быть разные и вопрос не в том, чтобы дать врачу на все случаи рецепт поступка, а внушить ему, что любым средством надо уметь пользоваться осторожно.
Сложности возникают при использовании плацебо, нейтрального средства, которое выдается за лекарство. Плацебо в ряде случаев способно оказывать терапевтический эффект. Таким образом, терапевтическим средством оказывается по сути дела «обман». Б. Голдакр (2010) замечает, что в большинство исследований мы не имеем контрольной группы, не получающей лечение вообще, и, следовательно, не имеем возможности сравнить ее с группами, получающими плацебо и лекарства, по единственной этической причине: если пациент болен, мы не можем оставить его без лечения в угоду своим корыстным интересам изучения эффекта плацебо. Фактически в настоящее время использование плацебо вообще считается неправильным. Где возможно, мы должны сравнивать новое лечение с уже существующим.

3. Правило уважения неприкосновенности частной жизни

Для понимания правила неприкосновенности частной жизни и правила конфиденциальности, которые оба связаны с институтом врачебной тайны, необходимо разделить понятия «неприкосновенность» и «конфиденциальность».
Под неприкосновенностью понимают сохранение в целости чего-нибудь, защищенность от всякого посягательства со стороны кого-нибудь.
Под конфиденциальностью – понимают секретность, доверительность.
Поэтому правило неприкосновенности связано с материальными нормами о врачебной тайне, а правило конфиденциальности с процессуальными нормами о ней. Другими словами, в соответствии с правилом неприкосновенности устанавливается содержание неприкосновенного объекта (например, элементы врачебной тайны), т.е. что является неприкосновенным; правилом конфиденциальности определяется порядок обеспечения секретности и доверительности при сохранении неприкосновенного объекта (например, сведений составляющих врачебную тайну).
Неприкосновенность частной жизни является основой уважения достоинства личности. В Лиссабонской декларации о правах пациента, Принятой 34-й Всемирной Медицинской Ассамблеей (сентябрьоктябрь 1981 года) отмечено: «Следует всегда уважать человеческое достоинство и право пациентов на неприкосновенность частной жизни, а также их культурные и моральные ценности при оказании медицинской помощи и в ходе практического медицинского обучения».
Неприкосновенность частной жизни пациента связана со всеми принципами биоэтики, но особенно тесно с принципами уважения автономии пациента и принципом целостности.
Согласно ч. 1 ст. 23 Конституции РФ каждый имеет право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, защиту своей чести и доброго имени.
Право на частную жизнь означает предоставленную человеку и гарантированную государством возможность контролировать информацию о себе, препятствовать разглашению сведений личного, интимного характера. Предметом личной и семейной тайны являются биографические сведения; сведения о состоянии здоровья, о совершенных правонарушениях, философских, религиозных, политических взглядах и убеждениях, имущественном положении, профессиональных занятиях, об отношениях в семье и т.д.
Одним из механизмов обеспечения неприкосновенности частной жизни являются профессиональные тайны.
К профессиональным тайнам относятся тайна исповеди, врачебная тайна, тайна судебной защиты, адвокатская тайна, тайна предварительного следствия, усыновления, нотариальных действий и некоторых записей актов гражданского состояния, коммерческая тайна.
Согласно ч. 1 ст. 13 Федерального закона РФ № 323-ФЗ сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.

4. Правило конфиденциальности

Цель применения правила конфиденциальности состоит в том, чтобы защитить медицинского (фармацевтического) работника, лиц, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, и пациента от вторжения в секретную и доверительную сферу профессионального общения. Следовательно, сведения, составляющие врачебную тайну, являются предметом конфиденциальности. Важно подчеркнуть, что правило конфиденциальности имеет исключения.
В соответствии с ч. 1 ст. 13 Федерального закона РФ № 323-ФЗ предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:
1) в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю, с учетом положений пункта 1 части 9 статьи 20 настоящего Федерального закона (п. 1 ч. 9 ст. 20: если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители);
2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
3) по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно;
4) в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему в соответствии с пунктом 2 части 2 статьи 20 настоящего Федерального закона (п. 2 ч. 2 ст. 20: несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста), а также несовершеннолетнему, не достигшему возраста, установленного частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона (ч. 2 ст. 54: Несовершеннолетние, больные наркоманией, в возрасте старше шестнадцати лет и иные несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии с настоящим Федеральным законом, за исключением случаев оказания им медицинской помощи в соответствии с частями 2 и 9 статьи 20 настоящего Федерального закона), для информирования одного из его родителей или иного законного представителя;
5) в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий;
6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба;
7) в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания;
8) при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных;
9) в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования;
10) в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом.
В медицине конфиденциальность создает ряд благоприятных факторов при общении пациентов и медработников.
1. Правило конфиденциальности является условием защиты социального статуса пациента. При существующем отношении к некоторым заболеваниям в обществе диагноз может становиться клеймом для больных и ограничивать их самореализацию в жизни, изолировать таких больных в обществе.
2. Правило конфиденциальности защищает и экономические интересы пациентов. Разглашение информации о том, что адвокат, например, ВИЧ-ин-фицирован может отпугнуть его клиентов, хотя реальной угрозы и не будет.
3. Конфиденциальность необходима для обеспечения откровенности в общении между врачом и пациентом.
4. Сохранение конфиденциальности обеспечивает врачу престиж и популярность в глазах общества.
5. Наконец, существенное значение конфиденциальность имеет для реализации права пациента на автономию и эффективный контроль за тем, что и как происходит в его жизни. Разглашение медицинской информации делает человека более уязвимым в этом отношении.
В разделе четвертом Основ концепции прав пациента в Европе: общие положения, сформулированные в Декларации о политике обеспечения прав пациента в Европе, принятой Европейским совещанием по правам пациента, Амстердам, Нидерланды (март 1994), который называется «Конфиденциальность и приватность», определено:
«4.1. Вся информация о состоянии здоровья пациента, диагнозе, прогнозе и лечении его заболевания, а также любая другая информация личного характера должна сохраняться в секрете, даже после смерти пациента.
4.2. Конфиденциальную информацию можно раскрыть только тогда, когда на это есть ясно выраженное согласие пациента, либо это требует закон. Предполагается согласие пациента на раскрытие конфиденциальной информации медицинскому персоналу, принимающему участие в лечение пациента.
4.3. Все данные, могущие раскрыть личность пациента должны быть защищены. Степень защиты должна быть адекватна форме хранения данных. Компоненты человеческого тела, из которых можно извлечь идентификационную информацию, также должны храниться с соблюдением требований защиты.
4.4. Пациенты имеют право доступа к истории болезни, а так же ко всем материалам, имеющим отношение к диагнозу и лечению. Пациент имеет право получить копии этих материалов. Однако данные, касающиеся третьих лиц не должны стать доступными для пациента.
4.5. Пациент имеет право потребовать коррекции, дополнения, уточне-ния и/или исключения данных личного и медицинского характера, если они неточны, неполны или не имеют отношения к обоснованию диагноза и проведению лечения.
4.6. Запрещается любое вторжение в вопросы личной и семейной жизни пациента за исключением тех случаев, когда пациент не возражает против этого и необходимость вторжения продиктована целями диагностики и лечения.
4.7. В любом случае, медицинское вторжение в личную жизнь пациента безусловно предполагает уважение его тайн. Поэтому подобное вторжение может осуществляться лишь в присутствии строго необходимых для его проведения лиц, если иного не пожелает сам пациент.
4.8. Пациенты, приходящие и поступающие в лечебно-профилактиче-ское учреждение, имеют право рассчитывать на наличие в этом учреждении инвентаря и оборудования, необходимого для гарантии сохранения медицинской тайны, особенно в тех случаях, когда медицинские работники осуществляют уход, проводят исследовательские и лечебные процедуры».

5. Правило информированного согласия

Руководитель отдела ЮНЕСКО по биоэтике A. Carmi отмечает, что основные права человека основываются на признании его личностного статуса, неприкосновенности его жизни, того, что он был рожден и всегда будет свободен. Уважение к этим правам гражданина становятся тем сильнее, чем более он уязвим. Поскольку независимость и ответственность каждого человека, включая тех, кто нуждается в медицинской помощи, принимается как важный принцип, то участие в принятии решений относительно своего тела или здоровья, необходимо рассматривать как его неотъемлемое право.
Правило информированного согласия, по сути дела, целая новая концепция, которую, как полагают современные биоэтики, Гиппократ нашел бы очень странной. Ведь он был убежден, что обстоятельства болезни следует скрывать от пациентов. Правило информированного согласия созвучно прин-ципу автономии, ибо оно призвано обеспечить уважительное отношение к пациентам или к испытуемым в биомедицинских экспериментах как к личностям. Благодаря этому правилу, минимизируется угроза причинения вреда здоровью вследствие недобросовестных или безответственных действий специалистов. При этом обеспечивается активное участие пациента в выборе метода лечения, оценка его с точки зрения жизненных ценностей пациента.
Согласно этому правилу, любое медицинское вмешательство должно, как обязательное условие, включать специальную процедуру получения добровольного согласия пациента или испытуемого на основе адекватного информирования: 1) о целях предполагаемого вмешательства; 2) его продолжительности; 3) ожидаемых положительных последствий для пациента или испытуемого; 4) возможных неприятных ощущений (тошнота, боль, рвота, зуд и т.д.); 5) риске для жизни, физического и/или социально-психологического благополучия; 6) наличии альтернативных методов лечения и их сравнительной эффективности; 7) о правах пациентов и способах их защиты, когда они ущемлены.
Термин «информированное согласие» появился через десять лет после Нюрнбергского процесса, на котором были продемонстрированы свидетельства о чудовищных медицинских экспериментах в концлагерях. В Нюрнбергском кодексе была сформулирована норма добровольного согласия при информировании о характере эксперимента. Термин же «информированное согласие» тогда не фигурировал и стал более жесткой нормой после детальной проработки этого понятия в начале 70-х годов. Это уже не то, что раньше было известно как получение согласия от больного на хирургическую операцию. Правило нацеливает на информирование пациента с определенными целями, которые сформулировали Бичамп и Чилдрес: 1) обеспечить уважительное отношение к пациенту или испытуемому как к автономной личности; 2) минимизировать возможность морального и материального ущерба, который может быть причинен пациенту; 3) создать условия, способствующие повышению чувства ответственности медицинских работников и исследователей за моральное и физическое благополучие пациентов и испытуемых.
В настоящее время вопрос об информированном согласии стал одним из главных в биоэтике. Более того, правило получения информированного согласия пациентов стало общепризнанной нормой. В ч. 2 ст. 21 Конституции РФ указано: «Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам».
Согласно с ч. 1 ст. 20 Федерального закона РФ № 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство
Обсуждение правила информированного согласия можно провести на основе структуры, включающей его составляющие элементы. Выделены: «Пороговые» элементы: а) компетентность пациента, б) добровольность принятия решения; информационные элементы: а) процедура передачи существенной информации, б) предложение рекомендаций, в) акт понимания; элементы согласия: а) принятие решения (в пользу некоторого плана); б) авторизация (одобрение) определенного плана.
1а. Компетентность пациента или испытуемого является необходимым предварительным условием участия в процедуре получения информированного согласия. Признается два возможных состояния: компетентность или некомпетентность пациента или испытуемого. Некомпетентными признаются лица моложе 15 лет, а также граждане, признанные недееспособными в установленном законом порядке. Право на дачу информированного согласия от них передается их законным представителям. Закон не учитывает права ребенка на получение информации или участие в процессе принятия решения. Морально ущербно, если подростка насилием или обманом принуждают к оперативному вмешательству или вопреки интересам пациента принимают за него решение. Долг врачей – выступить в защиту интересов ребенка, предпринять юридические шаги, которые бы ограничили права законных представителей. В подобных ситуациях интересы недееспособных пациентов должны перевешивать права их законных представителей. Примеры с отказами от необходимого переливания крови хорошо известны из практики.
1б. Добровольным считается решение, если при его принятии на пациента не оказывалось принуждающего влияния извне: угроза отказа от лечения или бесплатного лечения, авторитарное навязывание решения и манипуляция данными, которые подбираются так, что пациент бывает вынужден согласиться на лечение или исследование.
2а. Устная форма передачи информации облегчает возможность манипулировать решением пациента. Умалчивание, сокрытие информации о негативном предшествующем опыте, преувеличение шансов на успех – все это нарушает правило добровольности. Причем, это может происходить неосознанно, например, из-за увлечения ученого новым методом лечения. Письменное заполнение особого формуляра информированного согласия создает возможности контроля за объективностью информации, а гарантии ее могут быть получены, если проводимые испытания пройдут экспертизу независи-мого этического комитета.
2б. Возникает вопрос о содержании сообщаемой пациенту информации: сколько, как и что сообщать пациенту? В биоэтике существуют нормы –«стандарты информирования». Профессиональный стандарт определяется практикой, сложившейся в данном медицинском сообществе. Это – стихийно складывающийся в медицинской практике стандарт, который неосознанно усваивается медиками в стабильном обществе.
2в. Эффективное понимание (осознанность) пациентом сообщаемой информации вызывает сомнение в связи с его образовательным уровнем, который может быть невысоким. Бичамп и Чилдрес в этих случаях предлагают, например, для пояснения риска применить сравнения с вероятностью риска, известного пациенту из предшествующего опыта вождения автомобиля или работы с электрическими приборами (не используя много специальных терминов). Важно учитывать и психологическое влияние используемых слов: вероятность выживания в процентах воспринимается более обнадеживающе, чем такая же информация о смерти.
3а. Принятие решения – самостоятельный процесс, который требует времени. Пациенту необходимо дать время на обдумывание, на совет с близкими или специалистами. Согласие, данное испытуемым или пациентом, впоследствии может быть им пересмотрено или отозвано. Отечественное законодательство предусматривает право испытуемого на прекращение своего участия в исследовании на любой стадии, а также право пациента на отказ от лечения.
3б. Авторизация по своей сути означает одобрение пациентом намеченного плана обследования и лечения, готовность пациента вступить в определенные договорные отношения, которые будут его связывать с медиками, оказывающими ему помощь.
Исторически сложилось так, что правило информированного согласия первоначально прорабатывалось в США в связи с обнаруженными случаями серьезных нарушений врачами прав и интересов пациентов в научных или коммерческих целях. Вводились же в практику американского и западноевропейского здравоохранения процедуры получения информированного согласия именно для минимизации риска этих нарушений. Правило информированного согласия чрезвычайно важно для нормального развития современных моральных и правовых стандартов врачевания. Однако, практическое преобразование отношений врач-пациент на базе нового морального стандарта может иметь и негативные последствия. Правило информированного согласия, как необходимое предварительное условие любого медицинского вмешательства, может стать фактором, нарушающим чувство доверия к медицинской профессии. Ведь пациенту как бы говорят: «Вы должны во всех деталях контролировать действия врачей, иначе Вам грозит опасность». Это нагнетает подозрительность и может сыграть негативную роль. Поэтому правило информированного согласия нужно понимать как норму диалогического общения врача и пациента с целью согласования обоюдно приемлемого метода медицинского вмешательства. Обсуждение должно включать все названные и рассмотренные выше элементы получения согласия. Если это требование выполняется, то снижается опасность нанесения вреда здоровью и интересам пациентов. В этих условиях правило информированного согласия становится не самоцелью, а средством для обеспечения партнерского диалога заинтересованных сторон. Врач и пациент становятся тем самым равноправными партнерами в лечебно-диагностическом процессе.

6. Этические аспекты отказа пациента от медицинского вмешательства

С правилом информированного согласия тесно связаны этические аспекты отказа пациента от медицинского вмешательства. Действительно, если врач и пациент становятся равноправными партнерами в процессе оказания медицинской помощи, то пациент не может быть ограничен ни в праве на согласие, ни в праве на отказ от медицинского вмешательства. Важно лишь добиться понимания со стороны пациента, что его моральный выбор, связанный с отказом от медицинского вмешательства, сопряжен с моральной ответственностью за последствия такого выбора.
Это достаточно сложная юридическая и этическая проблема.
В подобной ситуации врач стоит перед необходимостью разъяснения в доступной для пациента форме возможных последствий. Очевидно, что от пациента нельзя скрывать и вероятность наступления смертельного исхода в случае его отказа от медицинского вмешательства.
В силу ч. 3 ст. 20 Федерального закона РФ № 323-ФЗ гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа (ч. 4 ст. 20 Федерального закона РФ № 323-ФЗ).
При отказе одного из родителей или иного законного представителя лица, либо законного представителя лица от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица (ч. 5 ст. 20 Федерального закона РФ № 323-ФЗ).
Важно подчеркнуть, что право на отказ от медицинского вмешательства также не является абсолютным. Как с этической, так и с юридической точек зрения можно считать оправданным оказание медицинской помощи без согласия граждан или их законных представителей лицам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лицам, страдающим тяжелыми психическими расстройствами, или лицам, совершившим общественно опасные деяния.
На основании ч. 9 ст. 20 Федерального закона РФ № 323-ФЗ медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:
1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители;
2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);
5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.

Библиографический список

Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека в биомедицине // Справочная правовая система «Гарант». URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Декларация о политике обеспечения прав пациента в Европе // Сборник официальных документов Ассоциации врачей России: Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы / Под ред. В.Н. Уранова. – М., ПАИМС, 1995. – С. 82.
Лиссабонская декларация о правах пациента // Там же. – С. 17.
Конституция Российской Федерации // Справочная правовая система «Гарант». URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).

Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Справочная правовая система «Гарант». URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Биоэтика: принципы, правила, проблемы. Отв. ред. и составитель Б.Г.Юдин. – М., 1998. – 472 с.
Введение в биоэтику: Учеб. пособие / А.Я. Иванюшкин, В.Н. Игнатьев, Р.В. Коротких и др. – М.: Прогресс-Традиция, 1998. – 381 с.
Голдакр Б. Обман в науке / Бен Голдакр; пер. с англ. И ред. Е.В. Кокоревой. – М.: Эксмо, 2010. – 368 с.
Дубровский Д.И. Проблема добродетельного обмана, Кант и современность // Вопросы философии, 2010. № 1. С. 16-32.
Кузнецов В.В. Психология взаимопонимания. Неправда, ложь, обман. – СПб.: Питер, 2008. – 288 с.
Кэмпбелл А., Джиллетт Г., Джонс Г. Медицинская этика: Пер. с англ.: Учеб. пос. / Под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 400 с.
Летов О.В. Биоэтика и современная медицина / РАН, ИНИОН. Центр гуманитарных науч.-информ. исслед. Отдел философии. – М., 2009. – 252 с.
Оглоблин С.И., Молчанов А.Ю. Инструментальная «детекция лжи»: академический курс / С.И. Оглоблин, А.Ю. Молчанов. – Ярославль: Нюанс, 2004. – 464 с.
Орлов А. Н. Основы клинической биоэтики. – Красноярск. 2000. – 360 с.
Основы биоэтики: учеб. пособие / Я.С. Яскевич [и др.]; под ред. Я.С. Яскевич, С.Д. Денисова. – Минск: Выш. шк., 2009. – 350 с.
Полиграф в России: 1993-2008: Ретроспект. сб. статей / Авт.–сост. Ю.И. Холодный. – М.: Изд-во МГТУ им. Н.Э.Баумана, 2008. – 177 с.
Разин А.В. Этика: Учебник. – М.: ИНФРА-М, 2012. – 416 с.
Разинов Ю.А. Метафизика кривых троп: очерки об экзистенциальной природе истины и заблуждения. – Самара: Изд-во «Самарский университет», 2011 – 308 с.
Секацкий А.К. Онтология лжи. – СПб. : Издательство С.-Петербургского университета, 2000 – 120 с.
Сергеев В.В., Наследков В.Н., Шмелёв И.А., Ильина Е.Р., Купряхин В.А., Калицкий Р.С. Лекции по биоэтике: Учебное пособие / Отв. ред. В.В. Сергеев. – Самара; ГОУВПО «СамГМУ»; Самар. гуманит. акад., 2005. – 400 с.
Силуянова И.В. Руководство по этико-правовым основам медицинской деятельности: Учебн. пособие / И.В. Силуянова. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 224 с.
Тищенко П.Д. На грани жизни и смерти: философские исследования оснований биоэтики. – СПб.: Изд. дом «Мiръ», 2011. – 328 с.
Хрусталев Ю.М. Биоэтика. Философия сохранения жизни и сбережения здоровья: учебник / Ю.М. Хрусталев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 400 с.
Хрусталёв Ю.М. От этики до биоэтики: учебник для вузов / Ю.М. Хрусталёв. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 446 с.
Шамов И.А. Биомедицинская этика. Учебник для студентов медвузов [Текст]. – Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2005. – 408 с.
Экман П. Психология лжи. Обмани меня, если сможешь. – СПб.: Питер, 2012. – 304 с.
Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (биоэтика). – Изд. 3-е, испр. и доп. – М.: 2004. – 528 с.
Beauchamp T., Childress J. Principles of Biomedical Ethics. – N.Y.: Oxford University Press, 1989. – 454 р.
Carmi A. Информированное согласие: описание клинических случаев. Введение // Информированное согласие. – Copyraight © Unesco Chair, 2003.
Collins J. Should Doctors Tell the Truth? // Excerpted from Harpers Monthly Magazine, Aug 1927. Vol. 155. P. 320-326.
Лекция 4

МОДЕЛИ БИОЭТИКИ. ТРАДИЦИОННЫЕ И НОВЫЕ СФЕРЫ
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЭТИКИ

План

1. Основные модели биоэтики.
2. Этическая основа правового статуса пациента и работников здравоохранения.
3. Традиционные сферы профессиональной этики (отношения с пациентами, коллегами, обществом).
4. Новые сферы профессиональной этики (защита будущих поколений, окружающей среды, биосферы и биоразнообразия).







1. Основные модели биоэтики

Современное здравоохранение – это сложная система, в которой специа-листы и пациенты могут находиться в самых различных формах социального взаимодействия. Гиппократ утверждал: «Искусство медицины включает три вещи: врача, болезнь и больного». Можно сказать, что это соответствует современному подходу, который называют системным.
При системном подходе множество разнообразных элементов, например субъекты деятельности, этапы деятельности, их промежуточные результаты можно представить в виде системы, обладающей определенной структурой и организацией. В процессе систематизации выявляют зависимость каждого элемента системы от его места и функции в системе; анализируют насколько поведение системы обусловлено особенностями ее отдельных элементов и свойствами ее структуры (совокупностью устойчивых связей, обеспечивающих эффективность деятельности системы); исследуют механизм взаимозависимости, взаимодействия системы и внешней среды, изучают характер иерархичности, присущий данной системе; рассматривают динамизм системы.
Например, рассматривая отношения, возникающие между врачом и пациентом с позиций системного подхода, можно выделить следующие четыре основные элемента системы: пациент; болезнь (патологический процесс в организме, имеющий закономерности своего течения); врач; медицинское вмешательство.
Контакты врачей с пациентами во всем мире происходят по принятым этическим и правовым нормам. Эти нормы очерчивают собой то, что принято называть «социальной ролью», поэтому можно говорить о «социальной роли врача» и о «социальной роли пациента». В сложившейся, устойчивой социальной системе эти нормы и роли обусловливают определенность взаимных ожиданий врача и пациента, вступающего в контакт. Это не значит, что во все времена и во всех обществах нормы и роли врача и пациента остаются неизменными, наоборот, они понимались и понимаются по-разному. Однако их можно классифицировать путем выделения различных моделей врачевания.
Модель взаимоотношений работников здравоохранения и пациентов – это наиболее общая схема конкретного общественного отношения, в которой отражаются основные исходные положения субъектов отношения, определяющие форму и содержание взаимодействия между ними.
Американский философ Р. Витч выделил четыре основные модели: инженерную, пасторскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную (договорную). По своему моральному значению эти модели представляют собой иерархию возрастания этических ценностей от наименее морально обоснованной – инженерной к наиболее обоснованной – контрактной.
Инженерная модель, ее еще называют технологической моделью и моделью автомеханика, характеризуется отношением врача к пациенту как безличностному организму, в котором возник очаг патологии. В медицине, в рамках этой модели, используется понятие об «отклонении физиологическо-го механизма от положения равновесия», и врач стремится восстановить это равновесие. Показателями служат объективные параметры биохимии, физиологии, клинических исследований. Все это прикладное научное знание, которым не владеет пациент. Поэтому его личное мнение о собственном благе в смысле здоровья с точки зрения медика-профессионала не только бесполезно, но и может быть вредно. Выбор же врача, основанный на объективных данных, признается естественным и благотворным для пациента.
Такие убеждения среди медиков традиционно воспринимаются каждым новым поколением врачей. Но современная философия науки опровергает это устаревшее представление о природе научного знания. Наука отнюдь не нейтральна. Так называемое «объективное» знание как бы нагружено субъективными предпосылками, т.е. отражает личные и групповые интересы, искажается ошибками субъективного характера. Это подтверждается историей науки нового времени. Абсолютизация объективного знания ведет к технократизму (абсолютизация технологии) в медицине, который морально ущербен, поскольку входит в резкое противоречие с известным вам принципом уважения автономии пациента.
При инженерной модели врач не проявляет должной заботы о своем пациенте после медицинского вмешательства, поскольку весь акцент смещен только в технологическую сторону самого медицинского вмешательства.
Однако такая аморальность отношения врача не всегда может быть признана единственной причиной ущемления личности пациента. В целом ряде ситуаций современной медицины пациент объективно не может в полной мере выступить в качестве личности. Значительное число специалистов занято выполнением сугубо специализированных процедур и исследований, строго привязанных к частям тела человека. Практически здесь исключается личное общение с пациентом. Примером является работа рентгенолога с изображением частей тела на экране, а затем со снимком этого изображения (описание его и анализ). Такую и подобные ситуации (работа врача-лаборанта с материалом, взятым для анализа) обозначают термином «деперсонализация» (persona – личность, лат.). Деперсонализация – это уход от личности пациен-та в работе врача. Можно ли себя успокаивать тем, что это вынужденное отношение? Нет, нельзя. Необходимо персонализировать работу с пациентом так, чтобы он вновь себя почувствовал личностью.
Пасторская (патерналистская) модель отношений между врачом и пациентом напоминает отеческое отношение родителя к ребенку или пастора (священника) к прихожанину (pater, лат. – отец). Оба варианта отношений характеризуются покровительством, как и отношение врача к пациенту.
По сравнению с предыдущей моделью, в этой отмечается существенный этический элемент. Патерналистское отношение мотивировано стремлением помочь слабому, подопечному человеку. Оно основывается на добродетельных качествах покровительствующей личности: благотворительности, милосердии, справедливости. Конечно, личности находятся в неравном положении: врач, играющий роль покровителя, обладает знаниями; пациент играет роль несведущего слушателя, моральная добродетель которого состоит в беспрекословном выполнении назначений.
Патернализм (преобладание покровительства) гораздо более древний тип отношений, чем инженерная модель, т.к. господствовал в медицине несколько тысячелетий, еще до клятвы Гиппократа. В настоящее время философы указывают на его несовершенство с моральной точки зрения. Полагают, что патернализм ущемляет права пациента как автономной личности, самостоятельно принимающей решение. Но на практике это не всегда так однозначно. Современная биоэтика различает две разновидности патернализма: сильный и слабый.
Сильный патернализм отвергает любую активную роль пациента в процессе взаимоотношения с врачом, даже те решения, которые пациент принял добровольно на основе достоверной и полной информации о состоянии своего здоровья.
Слабый патернализм исходит из того, что способность пациента принимать самостоятельные решения находится под влиянием эмоций, что делает эти решения недобровольными, или когда пациент недостаточно информирован, и его решения могут не соответствовать сложившейся клинической ситуации.
Вместе с тем патернализм может быть вполне адекватной формой отношения врачей к больным детям (детская нейрохирургия) и к взрослым пациентам с ограниченной дееспособностью. Следовательно, патернализм вполне морален по отношению к конкретному пациенту, в должном месте, в долж-ное время, и в должной степени.
Коллегиальная модель отношений между врачом и пациентом характерна их взаимопониманием (collega, лат. – товарищ по должности). Пациент должен получить достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания. После этого пациент оказывается в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений и выступать в роли коллеги лечащего врача. Однако совпадение уровней знаний медика и больного редко имеет место (только если больной сам врач).
Между тем, существует достаточно широкая область медицины, когда отношения между врачом и пациентом могут приближаться к коллегиальности. Это случаи длительно текущих хронических заболеваний. Некоторые из них возникают в детстве, неизлечимы и смертельно опасны, если их не контролировать известными средствами, например, инсулином при диабете. Причем, такие больные нуждаются в самопомощи. Знания они получают, прежде всего, от медиков. Существуют даже специальные школы (например, школы больных диабетом), где этих больных готовят к правильному поведению при обострении болезни типа диабетической комы. Самое правильное отношение к этому больному будет напоминать форму диалога с профессионалом, где совместно вырабатывается адекватное решение.
Модели взаимоотношений можно классифицировать также по типу взаимоотношений между врачом и пациентом: монологичному или диалогичному взаимодействию. Монологичной моделью считают такую модель, в которой общение между врачом и пациентом выстраивается как монолог специалиста с невежественным слушателем. Диалогичной моделью считается такая модель, при которой взаимодействие врача и пациента разворачивается как диалог равноправных партнеров, обсуждающих общую проблему. Коллегиальная модель приближается к диалогичной. Подлинный диалог нуждается в том, чтобы и врач и пациент были в равной степени причастны к истине, хотя и при разном ее понимании. Если истинным считать только естественнонаучное знание, то им обладает врач, а у пациента не будет никакой своей истины. Так ли это? Но в чем заключается природа специфического знания пациента, есть ли у него основание иметь право на контроль в ситуациях врачевания, право на диалог с врачом? Это выясняется при рассмотрении понятий о здоровье и заболеваниях человека с точки зрения пациента.
В некоторых случаях коллегиальную модель рассматривают через призму солидарной ответственности за здоровье пациентов нескольких врачей.
Под контрактной моделью взаимоотношений между медиками и пациентами подразумевают, в первую очередь, отношения, построенные на взаимном уважении и доверии, и лишь во вторую очередь, имеется в виду формальная сторона отношений, а именно – договор с пациентом, контракт, соглашение, в котором определяются рамки взаимоотношения пациента и врача. При этом моральная сторона отношений в тексте договора не находит прямого отражения, но она проявляется косвенно. Очевидно, что при данной модели большим успехом у пациентов пользуются врачи, сочетающие высокий профессионализм и личностные качества, развитые на основе ценностных ориентаций врача, соблюдения им принципов и норм биоэтики. Эта модель аналогична тому, как в современном обществе на договорной основе строятся отношения с выборной властью, заключаются трудовые отношения, оформляются семейные и многие другие юридические документы. По мнению Р. Витча, именно эта модель в наибольшей степени защищает моральные ценности автономной личности. Ибо для реализации контрактных отношений существенно важны моральные принципы свободы, сохранения достоинства, правдивости, справедливости. Контрактная модель позволяет избежать ущемлений свободы, характерных для инженерной и патерналистской модели, с одной стороны, а с другой, она не создает иллюзии соучастия пациента в качестве коллеги врача. Пациент добровольно устанавливает отношения с врачом на тех условиях, которые считает для себя выгодными и приемлемыми. Если условия не соблюдаются, то пациент вправе считать для себя договор недействительным, лишить врача тех полномочий, которыми он его наделил.

2. Этическая основа правового статуса пациента и работников
здравоохранения

Рассмотрение этической основы правового статуса пациента и работников здравоохранения заслуживает внимания для осознания взаимообусловленности, взаимодополнения и взаимосвязи моральных и правовых норм, направленных на урегулирование отношений по поводу оказания медицинской (лекарственной, психологической, социальной) помощи.
Правовой статус пациента и работников здравоохранения состоит из следующих элементов:
1. Правосубъектность, включающая право- и дееспособность, а также деликтоспособность (способность нести юридическую ответственность).
2. Основные правовые принципы.
3. Основные права и обязанности.
4. Юридические гарантии основных прав и обязанностей.
Особого внимания заслуживает вопрос о правосубъектности, в частности, деликтоспособности (способность нести им юридическую ответственность за совершенные правонарушения). При этом в биоэтическом контексте необходимо остановиться на соотношении моральной и юридической ответственности. Правовая (юридическая) ответственность, по мнению В.А. Канке (2003), – это разновидность моральной ответственности. Все виды ответственности являются моральными по определению. Представления о моральной ответственности, в противовес правовой, унаследовано, как считает автор, от тех времен, когда полагали, что этика как философская дисциплина имеет дело непосредственно с определенным типом поступков. Но такое представление, по мнению В.А.Канке, ошибочно. Он отмечает, что в качестве метатеории философская этика соотносительна не с поступками, а с ценностями. Посредством последних философская этика имеет дело со всей совокупностью поступков людей. Именно поэтому невозможно отделить правовую ответственность от моральной.
Приведенные выше суждения В.А. Канке являются правильными, когда соотношение моральной и юридической ответственности рассматривается на уровне ценностей. По данному основанию, действительно, вряд ли можно различить эти два вида ответственности. Любое правонарушение, безусловно, аморально по своей сути. Но необходимость различать моральную и юридическую ответственность возникает в том случае, когда данные виды ответственности анализируются по другим основаниям, а именно: по источнику установления ответственности, по основанию ответственности, по форме выражения мер ответственности, по субъекту применения мер ответственности, по кругу лиц, к которым могут применяться меры ответственности, по психическому отношению лица к своему деянию и его последствиям.
Источником установления моральной ответственности является общество, а юридической ответственности – государство.
По основанию ответственности. Основанием моральной ответственности является моральный проступок. Основанием юридической ответственности – правонарушение.
По форме выражения мер ответственности. Меры моральной ответственности, в частности, при осуществлении медицинской деятельности устанавливаются в этических кодексах. Меры юридической ответственности – в законодательных актах.
По субъекту применения мер ответственности. Моральные нормы охраняются (контролируются) и меры моральной ответственности применяются институтами гражданского общества. Так, в Кодексе врачебной этики установлено, что контроль за соблюдением врачебной этики осуществляют профессиональные ассоциации и созданные при них этические комитеты (комиссии). Меры юридической ответственности применяют уполномоченные на то законом органы и должностные лица.
По кругу лиц, к которым могут применяться меры ответственнос-ти. Моральные нормы обязательны только для тех лиц, проживающих на территории Российской Федерации, которые являются членами, например, профессиональных медицинских ассоциаций. Врач, который не состоит в профессиональной медицинской ассоциации может принять на себя добровольно личную ответственность за соблюдение норм этических кодексов.
В Кодексе врачебной этики определено, что настоящий кодекс действует на всей территории Российской Федерации и обязателен для всех врачей, входящих в Российскую медицинскую ассоциацию, ее региональные отделения (филиалы), а также профессиональные объединения, признавшие Этический кодекс врача официально. Врач, не входящий в профессиональные ассоциации, объединения, может лично принять Этический кодекс врача и руководствоваться им в своей профессиональной деятельности.
Меры юридической ответственности, являясь общеобязательными, применяются к неопределенному кругу лиц.
По психическому отношению лица к своему деянию и его последствиям. С субъективной стороны психическое отношение морально ответственного лица проявляется осознанием соответствия или несоответствия поступков человека и его последствий моральным нормам. При юридической ответственности психическое отношение лица к своему деянию и его последствиям определяется установленной законом формой вины и рассматривается как субъективная сторона правонарушения.
На примере рассмотрения вопроса о деликтоспособности врача видно насколько в нем тесно переплетены этические и правовые аспекты, что характерно и для других элементов правового статуса пациента и медицинского (фармацевтического) работника.
Правовые принципы статусов пациента и работников здравоохранения необходимо определять в соответствии со ст. 4 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон РФ № 323-ФЗ), согласно которой основными принципами охраны здоровья являются:
1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;
3) приоритет охраны здоровья детей;
4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;
5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;
6) доступность и качество медицинской помощи;
7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;
8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;
9) соблюдение врачебной тайны.
В аспекте рассмотрения этической основы правового статуса пациента и работников здравоохранения заслуживает внимания раскрытие принципа приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи следует обратить внимание на содержание ч. 1 ст. 6 Федерального закона РФ № 323-ФЗ:
«Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем:
1) соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации;
2) оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента;
3) обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;
4) организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени;
5) установления требований к проектированию и размещению медицинских организаций с учетом соблюдения санитарно-гигиенических норм и обеспечения комфортных условий пребывания пациентов в медицинских организациях;
6) создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации».
Очевидно, что установление приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи не противоречит этической и юридической основе соответствующих общественных отношений. Вместе с тем важно подчеркнуть, чтобы этот приоритет достигался повышением этических и юридических гарантий реализации правового статуса пациента, а не понижение социального статуса врача.
В этой связи заслуживает внимание рассуждения Б. Лауна (2010) о том, что в США существует проблема негативного отношения к врачам, и она никогда не стояла так остро, как сейчас. Несмотря на то, что медики все чаще оказываются в состоянии вылечить, продлить жизнь, американцы относятся к медицинской профессии с подозрением, недоверием, даже враждебностью. Кто смущенно, кто удивленно, кто с обидой и раздражением – так или иначе, врачи признают наличие кризиса в здравоохранении.
В работе «[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]» (Пациент, излечись сам) Р. Витч (2009) с позиции постмодернистской философии излагает свои представления об отношениях пациента и врача в современном этапе развития медицины (Р. Витч использует термин «новая медицина»).
В частности Р. Витч говорит о том, что в новой медицине радикально трансформируется роль пациента в доминирующую, он будет единолично принимать решения, оставляя врачу второстепенную роль. Автор считает, что в обозримом будущем в постмодернистском мире у нас не будет согласия в определении правильных верованиях и ценностях. Это означает, что будет столько же «медицин», сколько систем верований и ценностей. Каждый врач будет должен рассматриваться как практикующий медицину в соответствие с одной из таких систем верований и убеждений и каждый пациент будет должен делать свой медицинский выбор на основе одной из таких систем. Для меня это значит, что постмодернистский мир должен будет опираться на паре врача и пациента, основанной на совместимой системе верований о том, какими должны быть результаты и цели медицины. Эта новая медицина базируется на первичности пациента и логичной необходимости в оценивании выборов в каждом сделанном шаге в медицинском партнерстве между пациентом и специалистом в медицине. Это простое знание потребует оставить в прошлом тот способ, которым мы думаем и говорим о каждом аспекте медицинской заботы. Оно потребует адаптации к новому словарю и складу ума.
Нет сомнения в том, что сфера прав пациента будет расширяться и дальше. Этот, безусловно, позитивный процесс таит в себе и негативные тенденции, которые могут проявиться, если права пациента не будут надлежащим образом сбалансированы его обязанностями.
В этом отношении заслуживает положительной оценки включение в текст Федерального закона РФ № 323-ФЗ ст. 27 «Обязанности граждан в сфере охраны здоровья» следующего содержания:
«1. Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья.
2. Граждане в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний.
3. Граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях».
Интересно обратить внимание на описание древнегреческим историком Геродотом ([ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] – [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]) одного из обычаев вавилонян: «Есть у вавилонян еще и другой весьма разумный обычай. Страдающих каким-нибудь недугом они выносят на рынок (у них ведь нет врачей). Прохожие дают больному советы [о его болезни] (если кто-нибудь из них или сам страдал подобным недугом, или видел его у другого). Затем прохожие советуют больному и объясняют, как сами они исцелились от подобного недуга или видели исцеление других. Молча проходить мимо больного человека у них запрещено: каждый должен спрашивать, в чем его недуг».
Напрашивается аналогия с процессами, происходящими в современном информационном обществе. В глобальном пространстве Интернета пациенты выносят на широкое обсуждение вопросы, связанные с состоянием их здоровья, получая при этом большое количество советов. Эту активность пациентов в вопросах обсуждения проблем, связанных с состояние их здоровья, широко использует нарративная медицина. В работах А.У. Франка ([ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], 1997, 2010) проводится мысль о том, что люди рассказывают, чтобы понять свои страдания, когда они превращают их в истории о болезни, они находят исцеление. Один из основоположников нарративной практики М. Уайт (2010) считает, что терапия в первую очередь имеет дело с переформулированием, новым развитием личных историй (нарративов) и реконструкцией, преобразованием идентичности.
Сказанное позволяет констатировать тот факт, что традиционные сферы профессиональной этики (отношения с пациентами, коллегами, обществом) в настоящее время не утратили своей актуальности.

3. Традиционные сферы профессиональной этики
(отношения с пациентами, коллегами, обществом)

Два основных вида профессиональной деятельности в здравоохранении (медицинская и фармацевтическая) характеризуются высокой степенью ответственности специалистов при их осуществлении, так как:
1) в медицине и фармации имеется риск причинения вреда жизни и здоровью пациента (потребителя ЛС);
2) деятельность строится на основе специальных знаний, не доступных для полного осознания большинством населения;
3) в медицине и фармации необходимы более жесткие правила профессионального поведения.
На два из указанных выше аспекта обращает свое внимание Р. Де Джордж (2003), рассуждая о факторах, определяющих необходимость саморегулирования, в частности, врачебной деятельности:
- специальный характер знаний, необходимых для реализации профессиональной врачебной деятельности, которые труднодоступны для неспециалистов;
- установление врачами для себя более жестких правил поведения, чем общество требует от своих граждан, не являющихся специалистами в области медицины.
В центре внимания авторов научных трудов и учебных пособий, посвященных вопросам профессиональной этики в сфере здравоохранения, как правило, находится медицинская деятельность. Вместе с тем, очевидно, что основные положения медицинской этики в полной мере применимы к профессиональной деятельности иных специалистов в сфере здравоохранения (фармацевтические работники, клинические психологи). В этой связи концентрация внимания на моральных проблемах работы медиков (врачей, фельдшеров, медицинских сестер) не означает дезактуализацию данных проблем для других специалистов в сфере здравоохранения.
А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс справедливо замечают, что подобно любому профессиональному образованию, подготовка медиков – нечто большее, чем только получение знаний и приобретение практических навыков. Она включает и передачу целого ряда установок, выработанных в профессии за многие годы. Эту совокупность установок можно характеризовать как этос медицины. Авторы подчеркивают: «Этос и этика – не всегда одно и то же, и то, что стало принятой практикой (этос), должно быть открыто для постоянной этической проверки, призванной гарантировать подлинное удовлетворение потребностей пациента».
При рассмотрении этоса и этики профессиональной деятельности в сфере здравоохранения необходимо подчеркнуть важность психологических исследований. В исследованиях профессиональной деятельности в психологии применяются различные подходы: деятельностный, личностный, комплексный. При деятельностном подходе акцент исследований смещен на изучение условий и факторов профессиональной деятельности. При личностном походе приоритет отдается изучению личности профессионала. При комплексном подходе деятельность и личность ее осуществляющая рассматриваются в единстве. Последний подход представляется более продуктивным с биоэтической точки зрения, поскольку профессиональная деятельность врача не отчуждается от его личности. Особое значение имеет также целостный взгляд на профессию и личность врача, который предполагает изучение и обобщение не только негативных (деструктивных), но и позитивных (конструктивных) сторон его деятельности и личности, так как негативные факты и явления свидетельствуют в пользу необходимости освоения специалистами биоэтических принципов и правил. Позитивные стороны деятельности и личности врача позволяют констатировать значимость реализации биоэтических принципов и правил.
Система «специалист – пациент». В Декларации о независимости и профессиональной свободе врача, принятой ВМА в октябре 1986 г. определено: «Врачи должны обладать профессиональной независимостью, чтобы представлять и защищать интересы своих пациентов от любых действий, которые приводят к ограничению или отказу в помощи больным и пострадавшим». В ст. 1.1. Этического кодекса фармацевтического работника России (провизора и фармацевта) сформулированы следующие важные положения: «Фармацевтический работник должен оказывать фармацевтическую помощь любому человеку независимо от национальности, политических и религиозных убеждений, имущественного положения, пола, возраста, социального статуса пациента. Специальное фармацевтическое образование дает фармацевтическому работнику право отвечать за рациональное использование лекарственных средств, проявляя исключительную бдительность при отпуске лекарственных средств для престарелых и детей. Фармацевтический работник должен гарантировать в интересах сохранения здоровья и безопасности населения адекватный контроль за качеством, хранением, безопасностью и эффективностью лекарственных препаратов». В ст. 1.2. данного Кодекса указано: «Фармацевтический работник должен постоянно совершенствовать свои специальные знания, умения, навыки, эрудицию и помнить, что «лекарство в руках знающего человека подобно бессмертию и жизни, а в руках невежды – подобно огню и мечу».
Единая типология отношений между врачом и пациентом до настоящего времени отсутствует и вряд ли подобная типология когда-нибудь примет завершенный характер, поскольку эти отношения имеют большое количество составляющих их элементов и связей. Любая из типологий скорее всего будет носить лишь рамочный характер. Всегда за рамками останется что-то большее, чем предложенная схема. Вместе с тем это не исключает важности анализа и синтеза различных сторон отношений в системе «врач-пациент».
Представляется, что особого внимания заслуживают стратегия, глубина и форма отношений врача и пациента (Сергеев В.В., 2005).
Стратегия – это искусство планирования руководства своими действиями, основанное на долгосрочном прогнозе. Можно выделить следующие стратегии врача и пациента: оптимистическая, реалистическая, пессимистическая.
Казалось бы, с нравственной точки зрения, безусловно, оправданы оптимистическая и реалистическая стратегии, а пессимизм может вызвать только осуждение. На самом деле, не все так однозначно. Потому, что каждая из названных стратегий может иметь разную основу: рациональную или иррациональную. В итоге, стратегии могут быть следующими:
1. Оптимистическая (рациональный оптимизм, иррациональный оптимизм).
2. Реалистическая (рациональный реализм, иррациональный реализм).
3. Пессимистическая (рациональный пессимизм, иррациональный пессимизм).
Особого внимания заслуживают диаметрально противоположные стра-тегии (оптимистическая и пессимистическая).
Рациональный оптимизм врача (РОВ) основан на глубоких знаниях о закономерностях течения конкретного патологического процесса, о больших возможностях современной медицинской науки и практики в области лечения диагностированного заболевания, на объективно благоприятном прогнозе течения заболевания у пациента, на адекватной самооценке врача, на уверенности в правильности своих действий, на высокой степени самоконтроля и на личной ответственности за свой моральный выбор.
Иррациональный оптимизм врача (ИОВ) проявляется в тех случаях, когда он, не обладая знаниями о закономерностях течения конкретного патологического процесса, не зная возможности современной медицинской науки и практики в области лечения определенного заболевания, предвидя объективно неблагоприятный исход заболевания, демонстрирует пациенту полную уверенность в своих профессиональных способностях и убеждает его в благоприятном исходе заболевания, проявляя при этом завышенную самооценку, низкую степень самоконтроля и безответственность за свой моральный выбор.
Рациональный пессимизм врача (РПВ) основан на глубоких знаниях о закономерностях течения конкретного патологического процесса, об ограниченных возможностях современной медицинской науки и практики в области лечения диагностированного заболевания, на объективно неблагоприятном прогнозе течения заболевания у пациента, на адекватной самооценке врача, на уверенности в правильности своих действий, на высокой степени самоконтроля и на личной ответственности за свой моральный выбор.
Иррациональный пессимизм врача (ИПВ) проявляется в тех случаях, когда он, не обладая знаниями о закономерностях течения конкретного патологического процесса, не зная возможности современной медицинской науки и практики в области лечения определенного заболевания, предвидя объективно неблагоприятный исход заболевания, демонстрирует пациенту полную неуверенность в своих профессиональных способностях и убеждает его в неблагоприятном исходе заболевания, проявляя при этом заниженную самооценку, низкую степень самоконтроля и безответственность за свой моральный выбор.
Рациональный оптимизм пациента (РОП) основан на обыденных (бытовых) знаниях о течении конкретного патологического процесса, о больших достижениях современной медицинской науки и практики в области лечения диагностированного у него заболевания, на объективно удовлетворительном состоянии, на уверенности в правильности действий врача, на адекватной самооценке, на высокой степени самоконтроля за состоянием своего организма и на личной ответственности за свой моральный выбор.
Иррациональный оптимизм пациента (ИОП) проявляется в тех случаях, когда он, не обладая знаниями о закономерностях течения конкретного патологического процесса, не зная возможности современной медицинской науки и практики в области лечения определенного заболевания, отмечая объективно ухудшение состояния, демонстрирует полную уверенность в своих силах и в благоприятном исходе заболевания, проявляя при этом завышенную самооценку, низкую степень самоконтроля за состоянием своего организма и безответственность за свой моральный выбор.
Рациональный пессимизм пациента (РПП) основан на обыденных (бытовых) знаниях о течении конкретного патологического процесса, об ограниченных возможностях современной медицинской науки и практики в области лечения диагностированного заболевания, на объективном ухудшении состояния, на адекватной самооценке, на неуверенности в правильности действий врача, на высокой степени самоконтроля и на личной ответственности за свой моральный выбор.
Иррациональный пессимизм пациента (ИПП) проявляется в тех случаях, когда он, не обладая знаниями о закономерностях течения конкретного патологического процесса, не зная возможности современной медицинской науки и практики в области лечения определенного заболевания, отмечая объективно улучшение состояния, демонстрирует полную неуверенность в действиях врача, проявляя при этом заниженную самооценку, низкую степень самоконтроля и безответственность за свой моральный выбор.
Очевидно, что самым лучшим сочетанием стратегий будет такое, при котором рациональному оптимизму врача соответствует рациональный оптимизм пациента, а самым худшим – ИПВ/ИПП. Очевидно, что в подавляющем большинстве случаев оправданным моральным выбором врача должна являться стратегия рационального оптимизма, вселяющая надежду на благоприятный прогноз заболевания. И лишь при объективно неблагоприятном исходе заболевания, и при отсутствии каких-либо возможностей его предотвращения можно считать морально оправданным рациональный пессимизм врача, который проявляет при этом по отношению к пациенту милосердие, сочувствие и сострадание.
Одной из профессиональных деформаций медицинских работников является утрата индивидуального и целостного подхода к пациенту. Нередко специалисты склонны объяснять это недостатком времени, которое может быть использовано для общения с пациентом, тем более для глубинного общения. Безусловно, временная характеристика общения врача и пациента имеет существенное значение. Вместе с тем следует признать и недостаточную коммуникативную компетентность врачей в вопросах реализации различных уровней общения с пациентом.
С.Л. Братченко (2001) в соответствии с концепцией экзистенциально-гуманистического подхода Д. Бюджентала (Бьюдженталя) детально рассматривает семь основных уровней субъектов общения (в нашем случае – это врач и пациент):
1) формальные отношения;
2) поддержание контакта;
3) стандартная беседа;
4) критические ситуации;
5) интимность;
6) личное бессознательное;
7) коллективное бессознательное.
В качестве различительных признаков уровней общения выбраны два важнейших аспекта вовлеченности субъектов (врача и пациента) в общение: доступность и выразительность.
Доступность это степень открытости взаимному влиянию врача и пациента и ослабления защит от воздействия их друг на друга.
Выразительность это уровень готовности врача и пациента раскрыться для общения, а также готовности приложить усилия, чтобы выразить свою субъективность и позволить другому понять себя.
Формальные отношения. Это общение, ориентированное прежде всего на соблюдение требований объективного статуса (врача, пациента), при котором врач и пациент стремятся держать себя и межличностную ситуацию под контролем, причем этот контроль направлен в основном на сокрытие собственных внутренних переживаний и создание определенного впечатления о себе. Врач и пациент выступают в подобном общении скорее не как люди, а как «социальные функционеры». На данном уровне общения спонтанность и естественность минимальны или отсутствуют вовсе, сильна ориентация на стереотипную вежливость, соблюдение ритуалов ролевого поведения. Выразительность в таком общении носит весьма специфический характер – это не проявление себя подлинного, а создание определенного «образа себя», попытка выдать желаемое за действительное. Доступность взаимному влиянию в этом случае минимальная, блокированная тревогами и защитами, ролевыми барьерами и стереотипами. На уровне формальных отношений взаимодействие врача и пациента происходит крайне поверхностно.
Поддержание контакта. Общение на этом уровне характеризуется несколько большей непосредственностью собеседников, но по-прежнему отличается их значительной закрытостью, сдержанностью. Отсутствует проявление подлинной субъективности, высказывания почти полностью ограничены фактической информацией. Врач и пациент пытаются одновременно и поддержать беседу, и не привнести в нее ничего личного. Такой разговор обычно краткий, внешне непринужденный. Выразительность несколько усиливается – за счет большей свободы проявления индивидуального стиля общения, частичного (эпизодического и неглубокого) выражения чувств, настроения, – но доступность по-прежнему минимальная.
Стандартная беседа. Общением такого типа заполнено большинство повседневных разговоров, характерных для организации и реализации лечебного процесса. Здесь врач и пациент уже более искренни и имеется определенное равновесие между заботой о собственном имидже и вовлеченностью в выражение внутренних переживаний, а также готовность свободно перемежать личные и рабочие разговоры. Другая особенность стандартных бесед заключается в том, что, благодаря более ясному и пристрастному заявлению врачом и пациентом своих позиций, появляется возможность возникновения некоторых межличностных напряжений и противоречий. Эти столкновения уже меньше замалчиваются и маскируются, чаще становятся предметом открытой дискуссии. Но до серьезных конфликтов дело не доходит, обсуждение происходит по-прежнему недостаточно глубоко, без подключения ресурсов осознавания, интуиции, без активизации подлинной заботы и ответственности. Здесь можно говорить уже о достаточно большой выразительности собеседников и о значительной их доступности – хотя и то и другое все еще не выходят за пределы обыденного и привычного.
Критические ситуации. Общение на этом уровне отличается прежде всего тем, что врач и пациент полноценно присутствуют в нем, почти не обращают внимания на имидж и сосредоточены на собственной субъективности, на актуальном и полном проживании, осознании и разрешении своих жизненных и профессиональных проблем. Высокий уровень выразительности проявляется не только в ярко выраженной индивидуализированности содержания общения, в готовности к откровенному обсуждению своих проблем, но и в аутентичности формы общения, в «авторском» характере использования вербальных и (особенно) невербальных средств, высокой эмоциональности. Доступность также очень велика – погруженность врача и пациента в собственную субъективность и сосредоточенность на ее осознании ведет к существенному ослаблению страхов и защит, способствует высокой восприимчивости и готовности по-новому взглянуть на себя и свою жизнь, на профессиональную деятельность.
Интимность. Переход на уровень интимности означает дальнейшее углубление и субъективизацию взаимодействия, еще большую степень непосредственности и искренности врача и пациента. Здесь уже не обращается никакого внимания ни на проблему имиджа, ни на этикетные и ролевые требования, ни на собственные страхи и защиты – уходят на второй план все обычные барьеры и ограничения межличностного взаимодействия. В эти моменты врач и пациент настолько психологически сближаются, настолько сильна их общность, что собеседники достигают высочайшего уровня взаимопонимания. Причем, происходит это не только, и не столько на рациональной основе, а в значительной степени на основе эмпатии и интуиции. При общении на этом уровне врач и пациент так захвачены проявлением внутренних переживаний, что уровень их доступности и выразительности оказывается максимальным. Именно в моменты подлинной интимности происходят самые глубокие и принципиально важные осознания и открытия, позволяющие собеседникам осознать свои взгляды на себя и свою профессиональную деятельность.
Личное бессознательное и коллективное бессознательное играют в жизни врача и пациента огромную роль – это основа всего их жизненного опыта. Эти уровни субъективного лежат за пределами рационального познания, и потому они не могут быть теоретически описаны, о происходящих в них процессах врач и пациент, как правило, могут лишь догадываться.
Отдельного рассмотрения заслуживают формы отношения врача и пациента. С биоэтической точки зрения, можно выделить следующие формы отношений врача и пациента: тактичная, деликатная, грубая.
Тактичная форма предполагает, что врач чутко реагирует на любые изменения в общении с пациентом и точно выбирает тот характер общения, который уместен при конкретных обстоятельствах, сохраняя при этом свое достоинство и не умаляя достоинство пациента.
Деликатная форма подразумевает особую душевную чуткость врача к пациенту, когда он чувствует индивидуальные особенности пациента, относится к нему с повышенным вниманием, тонко, мягко и вежливо обсуждает все вопросы, касающиеся состояния здоровья пациента. Деликатную форму общения врача и пациента следует признать самой предпочтительной, а в тех случаях, когда прогноз заболевания неблагоприятный – необходимой. В соответствии с ч. 3 ст. 22 Федерального закона РФ № 323-ФЗ информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.
Грубая форма общения врача и пациента прежде всего свидетельствует о недостаточной общей и коммуникативной культуре одного или обоих субъектов общения и проявляется в дерзком нарушении ими общепринятых и профессиональных правил поведения. Очевидно, что грубость не совместима с принципами и нормами биоэтики.
Б. Лаун (2010) считает, что упадок уважения к врачебной профессии усиливается и тем фактом, что студентам-медикам вменяется необходимость высокомерного отношения к больным. Становясь врачами, они действуют по упрощенной модели, в которой люди представлены как биохимический лабораторный комплекс.
Следует подчеркнуть, что подобная моральная позиция подрывает не только статус пациента, но и врача.
К. Дёрнер (2006) в книге «Хороший врач» отмечает: «Моя этическая позиция, в которой мое моральное Я заменено Другим, может быть определена как забота, а также как ответственность за Другого. Такая забота и о себе, и о Другом оберегает меня от опасности морально раствориться в беспомощности. Мое назначение как врача – разрешить конкретную ситуацию в пользу Другого».
Система «специалист – коллеги». Многосторонний, многоуровневый, многоэтапный характер современного лечебно-диагностического процесса определяет актуальность адекватного построение связей и отношений в системе «специалист – коллеги», особенно, в аспекте гармоничного сочетания профессиональной автономии и коллегиальности.
В Мадридской декларации ВМА указано: «Главная цель профессиональной автономии – обеспечение свободы профессиональных решений врача при оказании медицинской помощи в соответствии с Декларацией о независимости и профессиональной свободе врача, принятой ВМА в октябре 1986 г.». В пункте 2 указанной Декларации установлено: «Профессиональная свобода врача предполагает свободу от постороннего вмешательства в лечебный процесс. Всегда и везде следует охранять и защищать независимость профессиональных медицинских и этических решений врача при лечении и обслуживании пациента».
В Декларации о независимости и профессиональной свободе врача, принятой ВМА в октябре 1986 г., определено: «Врачи должны обладать профессиональной независимостью, чтобы представлять и защищать интересы своих пациентов от любых действий, которые приводят к ограничению или отказу в помощи больным и пострадавшим».
В Международном кодексе медицинской этики установлены следующие нормы по отношению к коллегам:
- врач должен быть честен в отношениях с пациентами и коллегами и бороться с теми из своих коллег, которые проявляют некомпетентность или замечены в обмане;
- врач должен уважать права пациентов, коллег, других медицинских работников, а также хранить врачебную тайну.
- врач должен вести себя по отношению к своим коллегам так, как хотел бы, чтобы они вели себя по отношению к нему;
- врач должен не переманивать пациентов у своих коллег;
- врач должен соблюдать принципы Женевской Декларации, утвержденной Всемирной медицинской ассоциацией.
В Женевской Декларации ВМА определено: «мои коллеги станут моими братьями и сестрами».
В Кодекс врачебной этики, одобренном II (XVIII) Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 года, в разделе III, названном «Коллегиальность врачей», установлено:
«1. В течение всей жизни врач обязан сохранять уважение и чувство благодарности к тому, кто научил его искусству врачевания.
2. Врач обязан охранять честь и благородные традиции медицинского сообщества. Врачи должны относиться друг к другу с уважением и доброжелательностью.
3. Врач не вправе публично ставить под сомнение профессиональную квалификацию другого врача или каким-либо иным образом его дискредитировать. Профессиональные замечания в адрес коллеги должны быть аргументированными, сделаны в не оскорбительной форме, желательно в личной беседе, прежде чем о них будет проинформировано медицинское сообщество или вопрос будет вынесен на обсуждение этического комитета (комиссии). Медицинское сообщество обязано оказывать помощь врачу в восстановлении его профессиональной репутации.
4. В трудных клинических случаях опытные врачи должны давать советы и оказывать помощь менее опытным коллегам в корректной форме. Но за процесс лечения всю полноту ответственности несет только лечащий врач, который вправе принять рекомендации коллег или от них отказаться, руководствуясь при этом исключительно интересами больного.
5. Врачи-руководители научных и лечебных учреждений обязаны заботиться о повышении профессиональной квалификации своих коллег-подчиненных.
6. Врачи обязаны с уважением относиться к другому медицинскому и вспомогательному персоналу учреждения, постоянно заботясь о повышении его квалификации».
Система «специалист – общество». В контексте рассматриваемых вопросов профессиональной этики в системе «специалист – общество» особого внимания заслуживают вопросы взаимоотношения медицинских и фармацевтических работников со следующими институтами гражданского общества:
- союзы и ассоциации пациентов;
- профессиональные медицинские (фармацевтические) ассоциации;
- саморегулируемые организации.
Социальные институты пациентов можно разграничить по главной цели их деятельности.
Если акцент деятельности смещен в сторону взаимодействия с врачами, то объединения создаются в виде групп поддержки пациентов с конкретными заболеваниями.
В случае смещения акцента в сторону судебной защиты прав пациентов, создаются организации подобные союзам потребителей.
В последнее время заметно стремление к интеграции указанных социальных институтов в союзы и ассоциации пациентов, которые актуализируют свободу выбора пациентом врача, лечебно-профилактического учреждения, медицинского вмешательства и его ответственность за состояние своего здоровья.
Правовой статус общественных объединений по защите прав граждан в сфере охраны здоровья определен в настоящее время в ст. 28 Федерального закона РФ № 323-ФЗ, в которой указано:
«1. Граждане имеют право на создание общественных объединений по защите прав граждан в сфере охраны здоровья, формируемых на добровольной основе.
2. Общественные объединения по защите прав граждан в сфере охраны здоровья могут в установленном законодательством Российской Федерации порядке принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья и решении вопросов, связанных с нарушением таких норм и правил.
3. Общественные объединения по защите прав граждан в сфере охраны здоровья не вправе осуществлять рекламу конкретных торговых наименований лекарственных препаратов, биологически активных добавок, медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания и заменителей грудного молока».
На Первом Всероссийском конгрессе пациентов 28 мая 2010 года в Москве была принята Декларация о правах пациентов в России (далее – Декларация).
Часть II Декларации названа «Права граждан на активность».
В п. 2.2 Декларации определено:
«Граждане и организации, защищающие права и интересы пациентов, имеют право на действия по защите прав на охрану здоровья и медицинскую помощь, в частности:
а. право на свободное передвижение людей и информации в системе здравоохранения, в той мере, в которой это допускает уважение частной жизни;
б. право контролировать на практике соблюдение прав граждан в здравоохранении посредством контрольных и ревизионных мероприятий;
в. право на действия по предупреждению нарушений прав или недостаточной защиты прав;
г. право на прямое вмешательство при нарушениях прав или недостаточной защите прав;
д. право на передачу информации и предложений и вытекающую отсюда обязанность органов управления системы здравоохранения рассматривать и отвечать на них;
е. право на открытый диалог с органами управления государственным и частным здравоохранением;
ж. на деятельность в области информирования пациентов».
В п. 2.3 Декларации сформулировано право на участие в формировании политики в области охраны здоровья:
«Граждане имеют право на участие в формировании, преобразовании и оценке государственных политических мероприятий, касающихся защиты прав на охрану здоровья и медицинскую помощь в соответствии со следующими принципами:
а. принцип двустороннего взаимодействия между гражданами их объединениями и органами государственного и муниципального управления при составлении перспективных планов путем участия в составе наблюдательных (попечительских) советов при медицинских организациях;
б. принцип обязательности общественных слушаний и консультаций на этапах планирования и принятия решений с обязанностью органов власти прислушиваться к предложениям общественных организаций и иных заинтересованных лиц, которые вправе выражать свое мнение по поводу готовящихся решений. Органы власти обязаны объяснять свои решения, отклоняющиеся от выраженного мнения участниками обсуждений;
в. принцип партнерских отношений, который означает, что все участники обсуждения политики действуют с полной ответственностью и равноправно;
г. принцип совместной оценки, который означает, что мнения, высказываемые общественными организациями, рассматриваются как необходимая часть инструмента оценки государственных политических мероприятий».
Очевидно, что закрепленное в Декларации право граждан на активность отвечает интересам специалистов в сфере здравоохранения.
В Кодекс врачебной этики, в разделе I, названном «Врач и общество», в п. 1 указано: «Предметом особой заботы государства и общества являются обеспечение, сохранение жизни и здоровья граждан. Полноценная охрана здоровья народа и обеспечение условий, позволяющих ему достойно существовать и развиваться, являются критериями нравственной политики государства. В осуществлении этой социальной задачи большая роль принадлежит врачу, его профессиональной деятельности и нравственной позиции».
В п. 17 Кодекса врачебной этики определено: «Врач обязан содействовать врачебным объединениям и ассоциациям, активно участвуя в их работе, а также выполняя их поручения».
Важным институтом гражданского общества, в деятельности которых специалисты в сфере здравоохранения должны принять активное участие, призваны стать саморегулируемые организации.
В ч. 1 ст. 2 Федерального закона от 1 декабря 2007 г. № 315-ФЗ «О саморегулируемых организациях» (далее – Федеральный закон № 315-ФЗ), указано: «Под саморегулированием понимается самостоятельная и инициативная деятельность, которая осуществляется субъектами предпринимательской или профессиональной деятельности и содержанием которой являются разработка и установление стандартов и правил указанной деятельности, а также контроль за соблюдением требований указанных стандартов и правил».
В ст. 4 Федерального закона № 315-ФЗ установлено:
«1. Предметом саморегулирования является предпринимательская или профессиональная деятельность субъектов, объединенных в саморегулируемые организации.
2. Саморегулируемая организация разрабатывает и утверждает стандарты и правила предпринимательской или профессиональной деятельности (далее - стандарты и правила саморегулируемой организации), под которыми понимаются требования к осуществлению предпринимательской или профессиональной деятельности, обязательные для выполнения всеми членами саморегулируемой организации. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] могут устанавливаться иные требования, стандарты и правила, а также особенности содержания, разработки и установления стандартов и правил саморегулируемых организаций.
3. Стандарты и правила саморегулируемых организаций должны соответствовать федеральным законам и принятым в соответствии с ними иным нормативным правовым актам. Стандартами и правилами саморегулируемой организации могут устанавливаться дополнительные требования к предпринимательской или профессиональной деятельности определенного вида.
4. Саморегулируемая организация от своего имени и в интересах своих членов вправе обратиться в суд с заявлением о признании недействующим не соответствующего федеральному закону нормативного правового акта, обязанность соблюдения которого возлагается на членов саморегулируемой организации, в том числе нормативного правового акта, содержащего не допускаемое федеральным законом расширительное толкование его норм в целом или в какой-либо части.
5. Саморегулируемая организация должна установить меры дисциплинарного воздействия в отношении членов саморегулируемой организации за нарушение требований стандартов и правил саморегулируемой организации, а также обеспечить информационную открытость затрагивающей права и законные интересы любых лиц деятельности членов саморегулируемой организации.
6. Стандарты и правила саморегулируемой организации должны соответствовать правилам деловой этики, устранять или уменьшать конфликт интересов членов саморегулируемой организации, их работников и членов постоянно действующего коллегиального органа управления саморегулируемой организации.
7. Стандарты и правила саморегулируемой организации должны устанавливать запрет на осуществление членами саморегулируемой организации деятельности в ущерб иным субъектам предпринимательской или профессиональной деятельности, а также должны устанавливать требования, препятствующие недобросовестной конкуренции, совершению действий, причиняющих моральный вред или ущерб потребителям товаров (работ, услуг) и иным лицам, действий, причиняющих ущерб деловой репутации члена саморегулируемой организации либо деловой репутации саморегулируемой организации».
Таким образом, традиционные сферы моральной ответственности специалистов в сфере здравоохранения, реализуемые в системах: «специалист – пациент», «специалист – коллеги», «специалист – общество», в наши дни не теряют своей актуальности и продолжают совершенствоваться как по форме, так и по содержанию.

4. Новые сферы профессиональной этики (защита будущих поколений, окружающей среды, биосферы и биоразнообразия)

Факторы, обусловливающие трансформацию традиционной медицинской этики в биоэтику. Изменения профессиональной медицинской этики совершались особенно резко и стремительно во второй половине ХХ века в развитых странах Америки и Европы. Этому способствовал не только опыт разоблачения злодеяний немецких врачей-нацистов и японских врачей-милитаристов на судебных процессах, но и, как полагают зарубежные и отечественные ученые (Бартко А.Н., Денисова С.Д., Иванюшкин А.Я., Игнатьев В.Н., Коротких Р.В., Лопатин П.В., Михайлова Е.П., Мишаткина Т.В., Летов О.В., Силуянова И.В., Тищенко П.Д., Фонотова Э.А., Хрусталёв Ю.М., Шамов И.А., Юдин Б.Г., Яровинский М.Я., Яскевич Я.С., Beauchamp T., Childress J., Potter V.R.), политические, социально-экономические факторы, которые действовали в разных странах.
Фактор экспоненциального накопления объема биологических и медицинских знаний, на базе которых были созданы новейшие медицинские технологии реанимации, пересадки органов и тканей, методы искусственного оплодотворения, дородовой диагностики, генной инженерии и другие. Применение новых технологий породило и новые этические проблемы. Важнейшие из них были связаны с риском для здоровья пациентов и опасностью для самой человеческой популяции. Например, проблему, возникшую в связи с дефицитом донорских органов, считают ныне критической для дальнейшего развития трансплантологии. Одной из отличительных особенностей многих новых технологий является неопределенность последствий их применения и нередко явная опасность их внедрения в практику. Поэтому проблема незащищенности человека перед лицом современных медико-биологических технологий стоит достаточно остро. Традиционная медицинская этика, получившая развитие в период применения способов и методов лечения, разработанных в XIX-начале XX века, стала не готовой для формирования новых этических подходов в разрешении моральных проблем современной меди-цины. Эта задача в настоящее время возлагается на биоэтику.
Инновационный фактор трансформации традиционной медицинской этики в современную биомедицинскую этику – это новое понимание взаимоотношений между врачом и пациентом. Речь идет о гораздо более широкой трактовке прав пациента. Это право на уважение автономии человеческой личности, право на получение информации о диагнозе и прогнозе состояния, право участвовать в принятии решений о выборе лечения, вплоть до отказа от лечения вообще.
Политический фактор, связанный с демократизацией послевоенного общества, и действовавший в европейских странах и в США во время вьетнамской войны. Этот процесс демократизации проявился в медицине новыми требованиями пациентов во взаимоотношениях с врачами. Более широко стали рассматриваться права человека: на получение медицинской информации, на выбор врача, на уважение автономии личности пациента. Медики и общество оказались перед этическими проблемами, решать которые раньше им не приходилось.
Экономический фактор коммерциализации медицины и тесно связанный с ним социальный фактор доступности для граждан медицинской помощи, которые можно выделить в связи с развитием в медицине рыночных отношений. Новые технологии были дорогостоящими, их обслуживали высококвалифицированные профессионалы. Однако не все больные оказались в состоянии оплачивать медицинские товары и услуги специалистов. Перед врачами встала проблема: как выставить счет пациенту, не разоряя его до основания. Возникла также необходимость поиска новых путей справедливого распределения дефицитных ресурсов здравоохранения среди потребителей, которое обеспечивало бы доступность медицинской помощи для всех слоев населения.
Ю.М. Хрусталёв (2010) верно отмечает, что в настоящее время в ткань медицины входят непривычные для неё новые идеалы о создании блага человеку и человечеству, обновленные нормативы морали и права, философское переосмысление сути смысла долга и личной ответственности специалистов за результаты, полученные в процессе изучения ими жизненных и всех человекоразмерных объектов.
Интенсификация и расширение поля исследований феномена жизни во второй половине ХХ века. А.Т. Шаталов, Ю.В. Олейников (1997) отмечают, что значительная интенсификация и расширение поля исследований феномена жизни во второй половине ХХ века проявляется в росте числа и разнообразия наук, опирающихся на биологию, что свидетельствует о повышении ее мировоззренческого, методологического, эвристического и ценностного потенциала в целостной системе материальной и духовной культуры общества. Новый статус биологии выдвигает целый ряд приоритетных проблем, требующих философского осмысления. Среди них по праву первостепенной становится проблема выявления мировоззренческой роли биологии, ее вклада в философское осознание представлений о месте и роли жизни на Земле и в околоземном пространстве, в методологическое осмысление целенаправленного процесса коэволюции природы и общества. Словом, в настоящее время заметно повышается теоретический и методологический статус биологии в формировании интегративных представлений, образующих канву новой универсальной картины мира – онтологического основания мировоззрения (как целостной системы наиболее общих взглядов человека на окружающий и собственный мир через призму знаний о жизни).
Содержание мировоззрения на современном этапе развития человечества все в большей степени определяется в контексте целостной системы наиболее общих взглядов человека на окружающий и собственный мир через призму знаний о жизни. При этом речь идет о знаниях о жизни в глобальном масштабе, охватывающем все формы жизни, что нашло отражение в фундаментальном труде В.Р. Поттера «Глобальная биоэтика».
Наряду с позитивным фактом повышения теоретического и методологического статуса биологии во второй половине ХХ века необходимо назвать следующие негативные факторы, которые оказали существенное влияние на интенсификацию и расширение поля исследований феномена жизни в связи с грозящими ей угрозами на глобальном уровне:
- угроза ядерного уничтожения всего живого на Земле, которая реально проявилась во время Карибского кризиса (неслучайно во многих странах на 1960-е-1970-е годы отмечался пик антивоенного движения);
- ухудшение состояния окружающей среды, связанное с научно-техниче-ской революцией и техногенными катастрофами (к 1968 г. повсеместно стали появляться движения в защиту окружающей среды);
- изменения климата, приводящие к глобальному потеплению, частым землетрясениям, наводнениям, цунами и другим природным катастрофам.
Названные выше проблемы находили отражение в докладах Римскому клубу. Д.М. Гвишиани отмечает что, в конце 60-х гг. Римский клуб поставил целью исследовать ближайшие и отдаленные последствия крупномасштабных решений, связанных с выбранными человечеством путями развития. Было предложено использовать системный подход для изучения глобальной проблематики, взяв на вооружение метод математического компьютерного моделирования. Результаты исследования были опубликованы в 1972 г. в первом докладе Римскому клубу под названием «Пределы роста». Авторы доклада пришли к выводу, что если современные тенденции роста численности населения, индустриализации, загрязнения природной среды, производства продовольствия и истощения ресурсов будут продолжаться, то в течение следующего столетия мир подойдет к пределам роста, произойдет неожиданный и неконтролируемый спад численности населения и резко снизится объем производства. Однако они считали, что можно изменить тенденции роста и прийти к устойчивой в долгосрочной перспективе экономической и экологической стабильности. И это состояние глобального равновесия нужно установить на уровне, который позволит удовлетворить основные материальные нужды каждого человека и даст каждому равные возможности для реализации личного потенциала.
В докладах Римскому клубу впервые стал применяться термин «устойчивое развитие». В настоящее время устойчивое развитие признается новой концепцией развития человечества, основными вехами которой являются:
1. Межправительственная конференция по окружающей человека среде в Стокгольме (1972 г.).
2. Конференция в Рио-де-Жанейро (1992 г.).
3. Всемирный саммит по устойчивому развитию в Йоханнесбурге (2002 г.).
Так, в п.19 Йоханнесбургской декларации по устойчивому развитию определено: «Мы подтверждаем наше обязательство уделять особое и первоочередное внимание борьбе с такими мировыми условиями, которые создают серьезную угрозу устойчивому развитию наших народов и в число которых входят хронический голод; недоедание; иностранная оккупация; вооруженные конфликты; проблемы, связанные с незаконными наркотиками; организованная преступность; коррупция; стихийные бедствия; незаконный оборот оружия; торговля людьми; терроризм; нетерпимость и подстрекательство к расовой, этнической, религиозной и другой ненависти; ксенофобия, а также эндемичные, заразные и хронические болезни, включая ВИЧ/СПИД, малярию и туберкулез».
Защита будущих поколений. Одной из основных гарантий устойчивого развития является защита будущих поколений.
В Декларации об ответственности нынешних поколений перед будущими поколениями, принятой 12 ноября 1997 года на 29-й сессии Генеральной конференцией ЮНЕСКО указано:
На нынешних поколениях лежит обязанность обеспечивать всестороннюю защиту потребностей и интересов нынешних и будущих поколений (ст. 1).
Необходимо, уделяя должное внимание правам человека и основным свободам, прилагать все усилия для обеспечения того, чтобы будущие и нынешние поколения пользовались полной свободой выбора в отношении своих политических, экономических и социальных систем и имели возможность сохранять свое культурное и религиозное многообразие (ст. 2).
Нынешним поколениям надлежит в духе должного уважения к достоинству человеческой личности стремиться обеспечивать сохранение человечества на вечные времена. Ввиду этого недопустимы никакие посягательства на существо и формы человеческой жизни (ст. 3).
Нынешние поколения обязаны передать будущим поколениям Землю, которой не будет однажды нанесен непоправимый ущерб в результате деятельности человека. Каждое поколение, которое на определенное время наследует Землю, должно заботиться о разумном использовании природных ресурсов и обеспечивать защиту жизни от опасности пагубных изменений экосистем, и о том, чтобы научно-технический прогресс во всех областях не наносил ущерба жизни на Земле (ст. 4).
В ст. 16 Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека, принятой путем аккламации 19 октября 2005 года на 33-й сессии Генеральной конференции ЮНЕСКО установлено: «Следует уделять должное внимание воздействию наук о жизни на будущие поколения, в том числе на их генетические характеристики».
В Базовой учебной программе по биоэтике ЮНЕСКО (2008) подчеркнуто, что нынешняя восприимчивость к судьбе будущих поколений вызвана следующими тремя факторами:
i. Технология изменила характер человеческой деятельности, которая влияет теперь на жизнь не только ныне живущих людей, но и тех, кто будет жить в будущем;
ii. Реалии сегодняшнего дня взаимозависимы и взаимосвязаны; например, экологические катастрофы в одном регионе будут сказываться и на других регионах, и в других поколениях;
iii. Возрастающее понимание конечности и хрупкости нашего существования и «нашей одной-единственной Земли», как сказал Генеральный секретарь Организации Объединенных Наций в 1998 г.
Понятие моральной ответственности перед будущими поколениями связано также с понятием межпоколенческой справедливости. Это понятие подразумевает, что необходимость учитывать и оберегать развитие и удовлетворение потребностей будущих поколений накладывает ограничения на деятельность нынешних поколений. Традиционно справедливость определяется как «воздаяние каждому по заслугам». В силу того, что обязательства перед будущими поколениями стали рассматриваться как вопрос справедливости, был введен новый предмет обсуждения – межпоколенческая справедливость.
Т.В. Мишаткина, А.В. Барковская, Н.П. Богданчик (2008) обращают внимание на то, что один из основоположников экологической этики О. Леопольд считал её нравственный смысл и цель – формирование нравственных ценностей и критериев вокруг двух стержней: чувства времени, перешагивающего рубеж одного человеческого поколения и предполагающего заботу о природных условиях существования будущих поколений, и чувства любви и сострадания к природе.
Обращенность в будущее базируется на ряде специфических моральных принципов, норм и ценностей, которые должны лежать в основе наших обязательств перед будущими поколениями, имеющими право на достойную жизнь. Это, в частности:
а) принцип хронологической объективности, запрещающий игнорировать интересы индивидуумов из-за их временного, пространственного или идеологического отдаления;
б) понятие «долг перед потомками», предполагающее решение ряда проблем:
- проблем, в рамках которых определяется само существование подобного долга перед будущими поколениями, чье присутствие в современной жизни невозможно сделать актуальным: они существуют пока лишь в виде возможностей;
- нормативно-этических вопросов, затрагивающих конкретные права предполагаемых потомков по отношению к нам, идеал того социума, который мы стремимся создать для них;
- проблемы обоснования приоритета обязанностей перед будущим в случае его столкновения с нашими современными нуждами;
- практических проблем, связанных с воплощением в жизнь социальных программ ответственности перед будущими поколениями сегодня.
в) нормы-императивы диалога с будущим, включающие в себя:
- необходимость отказа от любых действий, которые могут подорвать возможность существования будущих поколений;
- приоритет ответственности перед потомками при принятии решений, касающихся здоровья человека и состояния природной среды;
- недопустимость нанесения ущерба будущим поколениям в интересах ныне живущих людей.
Важно отметить, что Президент РФ Д.А. Медведев в Послании Президента Федеральному Собранию 30 ноября 2010 года подчеркнул: «Забота о будущих поколениях – это самые надёжные, умные и благородные инвестиции. Общество, в котором на деле защищают права ребёнка и уважают его личное достоинство, не только добрее и человечнее, это общество быстрее и лучше развивается, имеет благоприятную, предсказуемую перспективу».
Защита окружающей среды, биосферы и биоразнообразия. Говоря о «втором стержне» нравственный смысл и цель экологической этики О. Леопольда, Т.В. Мишаткина, А.В. Барковская, Н.П. Богданчик (2008) замечают, что любовь к природе выступает как внутренний отклик души человека на красоту, гармонию природы в целом – то, что остается за пределами научного познания. Такая любовь возможна, если человек не одержим жаждой самоутверждения, покорения природы, получения от нее максимальной прибыли, а стремится понять природу вплоть до их взаимопроникновения. Для «любви к природе» необходимо, чтобы «нечеловеческий субъект» признавался источником любви, равным субъекту человеческому. Такая любовь должна быть взаимна, а в нынешней ситуации конфликтных взаимоотношений человека и природы у нас слишком мало оснований рассчитывать на это. Поэтому предварительным условием того, чтобы любовно-творческое отношение к природе стало реальностью, выступает совершенствование самого человека как нравственной личности.
Р. Нэш (1989) замечает, что О. Леопольд в своих произведениях цитировал мысли русского философа П.Д. Успенского, изложенные им в произведении «Tertium Organum».
П.Д. Успенский считал, что «ничего мертвого и механического в природе быть не может. Если вообще существует жизнь и сознание, то они должны быть во всем. Жизнь и сознание составляют мир. Если смотреть с нашей стороны, со стороны феноменов, то нужно сказать, что всякое явление, всякая вещь обладает сознанием. Гора, дерево, рыба, капля воды, дождь, планета, огонь – каждое в отдельности должно обладать своим сознанием». По его мнению: «Сказочная фантазия, одушевляя весь мир, приписывает горам, рекам и лесам человеческие сознания. Но это так же неверно, как полное отрицание сознательности в мертвой природе. Ноумены так же различны и разнообразны, как феномены, служащие их проявлением в нашей сфере. У всякого камня, у всякой песчинки, у всякой планеты есть ноумен, заключающийся в жизни и в сознании и связывающий ее с какими-то непостижимыми для нас целыми. Активность жизни отдельных единиц может быть очень различна, то есть их отношение ко времени может быть разное. Может быть, можно сказать, что они представляют собой различные линии четвертого измерения – одни параллельны времени, как мы ощущаем его, другие пересекают его. Затем, степень активности жизни можно рассматривать со стороны воссоздаваемости себя. В неорганической, минеральной природе эта активность так мала, что доступные нашему наблюдению единицы этой природы не воссоздают себя».
Экологический взгляд на природу жизни подразумевает целостное восприятие всех форм жизни в совокупности их связей и отношений. Ф. Капра (2004) в этом отношении замечает, что ни один организм не способен существовать в изоляции. Животные в своих энергетических потребностях зависят от фотосинтеза растений; растения зависят от производимой животными углекислоты, равно как и от азота, связываемого почвенными бактериями. Взятые же вместе, растения, животные и микроорганизмы регулируют биосферу в целом и поддерживают условия, благоприятные для жизни.
Отечественные ученые и мыслители на рубеже XIX и ХХ веков обращали внимание на необходимость бережного отношения к природе. Выдающийся русский философ В.С. Соловьев, рассматривая отношение человека к природе, видел в нравственном одухотворении природы путь утверждения добра: «Цель труда по отношению к природе, – по словам Соловьева, – не есть пользование ею для добывания вещей и денег, а совершенствование ее самой – оживление в ней мертвого, одухотворение вещественного. Без любви к природе для нее самой нельзя осуществить нравственную организацию материальной жизни». У известного отечественного философа Н.Ф. Федорова находим: «И тем не менее природа нам – враг лишь временный, другом же нашим она будет вечным. Разум человеческий раскрывается вместе с сознанием своей зависимости от силы, без обладания которой человек существовать не может, без овладения коею он должен был признать себя существом смертным и нести постоянные утраты. По мере истощения человеком средств для ограниченного существования и соответственно увеличения населения земли этот враг, тайный и явный, все более обнаруживается, и человеку приходится бороться усиленно и даже непрерывно с этою враждоносною и смертоносною силою. Но борьба с нею не под силу отдельным лицам; она должна расшириться и сорганизоваться в борьбу общественную, государственную и международную, то есть всенародную. Здесь естественный истинный и плодотворный коллективизм, единственная естественная, целесообразная солидарность».
Существенное значение для развития современной экологии имели взгляды В.И. Вернадского на биосферу. В частности, он отмечал: «Биосфера – это среда нашей жизни, это та «природа», которая нас окружает, та «природа» о которой мы говорим в разговорном языке. Человек – прежде всего – своим дыханием, проявлением всех своих функций, неразрывно связан с этой «природой», хотя бы он жил в городе или в уединенном домике». Развивая учение о биосфере, В.И. Вернадский утверждал: «Ноосфера – последнее из многих состояний эволюции биосферы в геологической истории - состояние наших дней Ноосфера есть новое геологическое явление на нашей планете. В ней впервые человек становится крупнейшей геологической силой. Он может и должен перестраивать своим трудом и мыслью область своей жизни, перестраивать коренным образом по сравнению с тем, что было раньше. Перед ним открываются все более и более широкие творческие возможности».
Г.Н. Симкин (1992), глубоко и всесторонне анализируя принцип благоговения перед жизнью А. Швейцера и труды В.И. Вернадского о ноосфере, жизнью отмечает, что «с первых лет после открытия своего принципа А. Швейцер мучительно и непрерывно искал ответ на один из сложнейших вопросов, еще и сегодня не вставший в свой полный рост перед человечеством – кардинальный вопрос об этической сущности человека. Да, принцип благоговения перед жизнью однозначно решает вопрос о запрете любых форм «убийства» человека человеком. Но как быть с пристрастием человека к животной, мясной пище? И здесь позиции Швейцера однозначны – человек будущего должен прекратить умерщвление животных и использование их в качестве пищи».
Автор отмечает, что «объединение проблем становления и эволюции ноосферы эпохи супериндустриального общества с основополагающими концепциями культуры и этики, разработанными А. Швейцером, убеждает в необходимости обоснования новой общепланетной концепции этосферы в понимании этого феномена как высшей стадии развития биосферы Земли».
Г.Н. Симкин следующим образом формулирует понятие «этосфера»: «Этосфера – это такая, более высокая, чем ноосфера, стадия развития биосферы Земли, на которой этические принципы и в частности важнейший из них – «принцип благоговения перед жизнью» становятся основными регуляторами всех сущностно важных отношений людей друг с другом, с одной стороны, и человека, а вместе с ним и всего человечества, – со всею живой природой, со всеми организмами Земли».
Далее Г.Н. Симкин в своей статье высказывает, на наш взгляд, фундаментальные положения, которые имеют большое значение для развития теоретических основ биоэтики. Автор говорит следующее: «В этом случае, как и в случае с самим феноменом жизни, феноменом человеческой мысли, рассматриваемым В.И. Вернадским не только в качестве явления социального (чисто человеческого, общественного феномена), но и в качестве феномена природного, этика, так же зарождаясь, как феномен общественный, социальный, на высших стадиях своего развития вдруг также оказывается феноменом природным Следовательно, в условиях этосферы именно этика в ее главной ипостаси принципа благоговения перед жизнью становится абсолютной, универсальной силой, высшим регулятором всей физической и духовной деятельности человека и человечества».
В Декларации Тысячелетия ООН, принятой главами государств и правительств, собравшихся в Центральных учреждениях ООН в Нью-Йорке с 6 по 8 сентября 2000 года, указано: «Мы признаем, что помимо индивидуальной ответственности перед нашими собственными обществами мы несем также коллективную ответственность за утверждение принципов человеческого достоинства, справедливости и равенства на глобальном уровне. Поэтому мы как руководители ответственны перед всеми жителями Земли, особенно перед наиболее уязвимыми из них, и в частности перед детьми мира, которым принадлежит будущее.
В этой связи мы твердо намерены придерживаться во всей нашей экологической деятельности новой этики бережного и ответственного отношения к природе и для начала заявляем о своей решимости:
- приложить все усилия к тому, чтобы обеспечить вступление в силу Киотского протокола, предпочтительно к десятой годовщине Конференции Организации Объединенных Наций по окружающей среде и развитию в 2002 году, и приступить к предусмотренному им сокращению выбросов парниковых газов;
- активизировать наши коллективные усилия по лесоустройству, сохранению всех типов лесов и устойчивому развитию лесного хозяйства;
- добиваться полного осуществления Конвенции о биологическом разнообразии и Конвенции по борьбе с опустыниванием в тех странах, которые испытывают серьезную засуху и/или опустынивание, особенно в Африке;
- остановить нерациональную эксплуатацию водных ресурсов, разрабатывая стратегии водохозяйственной деятельности на региональном, национальном и местном уровнях, способствующие справедливому доступу к воде и ее достаточному предложению;
- активизировать сотрудничество в целях сокращения числа и последствий стихийных бедствий и антропогенных катастроф;
- обеспечить свободный доступ к информации о геноме человека».
Важным документом является Конвенция о биологическом разнообразии. (Рио-де-Жанейро, 5 июня 1992 г.), при принятии Конвенции договаривающиеся стороны, в частности, подтвердили что:
-сохранение биологического разнообразия является общей задачей всего человечества;
- государства обладают суверенными правами на свои собственные биологические ресурсы;
- государства несут ответственность за сохранение своего биологического разнообразия и устойчивое использование своих биологических ресурсов.
Согласно ст. 3 Конвенции, в соответствии с Уставом ООН и принципами международного права, государства имеют суверенное право разрабатывать свои собственные ресурсы согласно своей политике в области окружающей среды и несут ответственность за обеспечение того, чтобы деятельность в рамках их юрисдикции или под их контролем не наносила ущерба окружа-ющей среде других государств, или районов за пределами действия нацио-нальной юрисдикции.
В ст. 10 Конвенции установлено: «Каждая Договаривающаяся Сторона, насколько это возможно и целесообразно:
a) предусматривает рассмотрение вопросов сохранения и устойчивого использования биологических ресурсов в процессе принятия решений на национальном уровне;
b) принимает меры в области использования биологических ресурсов, с тем, чтобы предотвратить или свести к минимуму неблагоприятное воздействие на биологическое разнообразие;
c) сохраняет и поощряет традиционные способы использования биологических ресурсов в соответствии со сложившимися культурными обычаями, которые совместимы с требованиями сохранения или устойчивого использования;
d) оказывает местному населению поддержку в разработке и осуществлении мер по исправлению положения в пострадавших районах, в которых произошло сокращение биологического разнообразия; и
e) поощряет сотрудничество между правительственными органами и частным сектором своей страны в разработке методов устойчивого использования биологических ресурсов».
На сегодняшний день важным документом, позволяющим наметить основные пути разрешения указанных вопросов является Конвенция ООН о биологическом разнообразии. При принятии Конвенции договаривающиеся стороны, в частности, подтвердили что:
-сохранение биологического разнообразия является общей задачей всего человечества;
- государства обладают суверенными правами на свои собственные биологические ресурсы;
- государства несут ответственность за сохранение своего биологического разнообразия и устойчивое использование своих биологических ресурсов.
Согласно ст. 3 Конвенции, в соответствии с Уставом ООН и принципами международного права, государства имеют суверенное право разрабатывать свои собственные ресурсы согласно своей политике в области окружающей среды и несут ответственность за обеспечение того, чтобы деятельность в рамках их юрисдикции или под их контролем не наносила ущерба окружа-ющей среде других государств, или районов за пределами действия нацио-нальной юрисдикции.
В ст. 4 Картахенского протокола по биобезопасности к Конвенции о биологическом разнообразии, принятого в Монреале, Канада, 29 января 2000 г., указано: «Настоящий Протокол применяется к трансграничному перемещению, транзиту, обработке и использованию всех живых измененных организмов, способных оказать неблагоприятное воздействие на сохранение и устойчивое использование биологического разнообразия, с учетом также рисков для здоровья человека».
В ст. 5 «Фармацевтические препараты» данного Протокола определено: «Вне зависимости от положений статьи 4 и без ущерба для любого права Стороны проводить оценку рисков в отношении всех живых измененных организмов до принятия решений относительно импорта, настоящий Протокол не применяется к трансграничным перемещениям живых измененных организмов, представляющих собой фармацевтические препараты для человека, которые регулируются другими соответствующими международными соглашениями или организациями».
В ст. 17 Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека определено: «Следует уделять должное внимание взаимосвязи между человеком и другими формами жизни, важности надлежащего доступа к биологическим и генетическим ресурсам и их использования, уважению традиционных знаний и роли человека в защите окружающей среды, биосферы и биоразнообразия».
Таким образом, наряду с традиционными следует выделять новые сферы
моральной ответственности специалиста в сфере здравоохранения, к которым относятся защита будущих поколений, окружающей среды, биосферы и биоразнообразия. Эти новые сферы ответственности проявляются у медицинских и фармацевтических работников при осуществлении профессиональной деятельности, направленной на предотвращение распространения эндемичных, заразных и хронических болезней, включая ВИЧ/СПИД, малярию и туберкулез; в процессе осуществления репродуктивных технологий, вмешательства в геном человека и животных.
Экологическое и биоэтическое сознание приводит к расширению проблемного поля обращения лекарственных средств с привычного сопоставления «человек и лекарство» до более широкого контекста: «сырье – лекарство – человек – биосфера». При этом в здравоохранении актуализируются как природоохранный (экологический подход при решении вопросов о получении лекарственных средств из органов или тканей животного, растений, минералов), так и гуманитарный (безопасность для человека лекарственных средств в сочетании с их высоким качеством и доступностью для всех слоев населения) аспекты. П.В. Лопатин (2011) замечает, что только в отношении 15-20% обращающихся на фармацевтическом рынке лекарств доказана их безопасность, эффективность и экономическая целесообразность.
В Руководящих принципах ВОЗ по надлежащей практике культивирования и сбора (GACP) лекарственных растений. В данном документе отмечается, что при фармацевтическом использовании лекарственных растений и производстве продукции из них очень важно, в каких условиях выращивались эти растения, поскольку ненадлежащий способ культивации растений может принести больше вреда, чем пользы. Одна из главных причин возникновения побочных эффектов при лечении лекарственными травами и препаратами из них непосредственно связана с низким качеством лекарственного сырья растительного происхождения. Было признано, что обеспечению качества лекарственных растений и соответствующему контролю уделяется недостаточное внимание. В связи с этим, очень важно соблюдать все условия культивации, стандарты производства и селекции лекарственных растений.
Важно заметить, что в соответствии с Федеральным законом от 8 марта 2011 г. № 30-ФЗ «О присоединении Российской Федерации к Роттердамской конвенции о процедуре предварительного обоснованного согласия в отношении отдельных опасных химических веществ и пестицидов в международной торговле» наша страна присоединилась к Роттердамской конвенции о процедуре предварительного обоснованного согласия в отношении отдельных опасных химических веществ и пестицидов в международной торговле от 10 сентября 1998 года.
В ст. 1 данной Конвенции указано: «Цель настоящей Конвенции – способствовать обеспечению общей ответственности и совместным усилиям Сторон в международной торговле отдельными опасными химическими веществами для охраны здоровья человека и окружающей среды от потенциально вредного воздействия и содействия их экологически обоснованному использованию путем облегчения обмена информацией об их свойствах, закрепления положений об осуществлении на национальном уровне процесса принятия решений, касающихся их импорта и экспорта, и распространения этих решений среди Сторон».
      
Библиографический список

Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека. – URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Декларация об ответственности нынешних поколений перед будущими поколениями: принята 12 ноября 1997 года на 29-й сессии Генеральной конференцией ЮНЕСКО. – URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Декларация Тысячелетия ООН: принята главами государств и правительств, собравшихся в Центральных учреждениях ООН в Нью-Йорке с 6 по 8 сентября 2000 года. – URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Декларации о политике обеспечения прав пациента в Европе // Сборник официальных документов Ассоциации врачей России: Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы / Под ред. В.Н. Уранова. – М., ПАИМС, 1995. – С. 82.
Йоханнесбургская декларация по устойчивому развитию: принята на Всемирной встрече на высшем уровне по устойчивому развитию, Йоханнесбург, Южная Африка, 26 августа – 4 сентября 2002 года. – URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ][ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Лиссабонская декларация о правах пациента (1981, Лиссабон, Португалия) // Сборник официальных документов Ассоциации врачей России: Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы / Под ред. В.Н. Уранова. – М., ПАИМС, 1995. – С. 17.
Мадридская декларация о профессиональной автономии и самоуправлении врачей (1987; Мадрид, Испания) // Там же. – С. 30.
Картахенский протокол по биобезопасности к Конвенции о биологическом разнообразии, принятого в Монреале, Канада, 29 января 2000 г. – URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Конвенция о биологическом разнообразии (Рио-де-Жанейро, 5 июня 1992 г.). – URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Роттердамская конвенция о процедуре предварительного обоснованного согласия в отношении отдельных опасных химических веществ и пестицидов в международной торговле от 10 сентября 1998 года. – URL: docs.kodeks.ru (дата обращения 17.09.12).
Декларация о правах пациентов в России: принята 28 мая 2010 года в Москве на Первом Всероссийском конгрессе пациентов. – URL: http: //[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Кодекс врачебной этики // Сборник документов по биомедицинской этике. Вып. 3. – Омск, 2003. – С. 39.
Этический кодекс фармацевтического работника России (провизора и фармацевта) // Фармация, 1997. – № 2.
Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Справочная правовая система «Гарант». URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Федеральный закон от 8 марта 2011 г. № 30-ФЗ «О присоединении Российской Федерации к Роттердамской конвенции о процедуре предварительного обоснованного согласия в отношении отдельных опасных химических веществ и пестицидов в международной торговле» // Справочная правовая система «Гарант». URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Федеральный закон от 1 декабря 2007 г. № 315-ФЗ «О саморегулируемых организациях» // Справочная правовая система «Гарант». URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Послание Президента РФ Федеральному Собранию 30 ноября 2010 // Справочная правовая система «Гарант». URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Базовая учебная программа по биоэтике // Организация Объединенных наций по вопросам образования, науки и культуры. – Desing&Production: Julia Cheftel SHS/EST/EEP/ 2008/PI/1. – UNESCO, 2008. – Version 1.0. – URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Братченко С.Л. Экзистенциальная психология глубинного общения: уроки Джеймса Бюджентала. – М.: Смысл, 2001. – 197 с.
Биоэтика: принципы, правила, проблемы. Отв. ред. и составитель Б.Г.Юдин. – М., 1998. – 472 с.
Вернадский В.И. Биосфера и ноосфера / Предисл. Р.К. Баландина. – М.: Айрис-пресс, 2004. – 575 с.
Гвишиани Д.М. Мосты в будущее. – М.: Едиториал УРСС, 2004. – 368 с.
Геродот. История. В 9-ти кн. / Пер. Г.А. Стратановского. – М.: ООО «Издательство АСТ», «Ладомир», 2001. – 752 с.
Де Джордж Р.Т. Деловая этика / Пер. с англ. Р.И. Столпера. – М.: ИГ «Прогресс»; ИД «РИПОЛ КЛАССИК», 2003. – 736 с.
Дёрнер К. Хороший врач. Учебник основной позиции врача /Пер. с нем. И.Я. Сапожниковой при участии Э.Л. Гушанского. – М.: Алетейа, 2006. – 544 с.
Канке В.А. Этика ответственности. Теория морали будущего. – М.: Логос, 2003. – 352 с.
Капра Ф. Скрытые связи / Пер. с англ. – М.: ООО Изд. дом «София», 2004. – 336 с.
Кэмпбелл А., Джиллетт Г., Джонс Г. Медицинская этика: Пер. с англ.: Учеб. пос. / Под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 400 с.
Лаун Б. Дети Гиппократа ХХI века: дела сердечные / Бернакрд Лаун; пер. с англ. М. Вавиловой. – М.: Эксмо, 2010. – 288 с.
Леопольд О. Календарь песчаного графства. – М.: Мир, 1983. – 216 с.
Летов О.В. Биоэтика и современная медицина / РАН, ИНИОН. Центр гуманитарных науч.-информ. исслед. Отдел философии. – М., 2009. – 252 с.
Лопатин П. В., Карташова О. В. Биоэтика : учебник / под ред. П. В. Лопатина; П. В. Лопатин, О. В. Карташова. – 4-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 272 с.
Мишаткина Т.В., Барковская А.В., Богданчик Н.П. Экологическая этика и экология человека. Учебно-методич. пособие для студентов высших учебных заведений и колледжей со специализацией по естественным наукам / Т.В. Мишаткина и др. – Минск: МГЭУ им. А. Д. Сахарова, 2008. – 43 с.
Нэш Р. Права природы. История экологической этики (The Right of Nature. A history of environmental ethics. The University of Winsconsin Press, Madison,1989). – URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Орлов А.Н. Основы клинической биоэтики. – Красноярск. 2000. – 360 с.
Основы биоэтики: учеб. пособие / Я.С. Яскевич [и др.]; под ред. Я.С. Яскевич, С.Д. Денисова. – Минск: Выш. шк., 2009. – 350 с.
Сергеев В.В. Введение в фармацевтическую биоэтику: монография. – Самара: Самар. гуманит. акад., 2005. – 96 с.
Сергеев В.В. Взаимоотношения врача и пациента с позиций биоэтики: Лекция. – Самара; Самарская гуманитарная академия; ГОУВПО «СамГМУ», 2005. – 16 с.
Сергеев В.В., Наследков В.Н., Шмелёв И.А., Ильина Е.Р., Купряхин В.А., Калицкий Р.С. Лекции по биоэтике: Учебное пособие / Отв. ред. В.В. Сергеев. – Самара; ГОУВПО «СамГМУ»; Самар. гуманит. акад., 2005. – 400 с.
Силуянова И.В. Руководство по этико-правовым основам медицинской деятельности: Учебн. пособие / И.В. Силуянова. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 224 с.
Симкин Г.Н. Рождение этосферы // Вопросы философии, 1992. № 3. С. 95-104.
Соловьев В.С. Сочинения: В двух томах. – М.: Мысль, 1988.
Уайт М. Карты нарративной практики: Введение в нарративную терапию. Пер. с англ. – М.: Генезис, 2010. – 326 с.
Успенский П.Д. TERTIUM ORGANUM. Ключ к загадкам мира. – Типогpафiя СПб. Т-ва печ. и изд. дела «Тpyдъ», 1911. – URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. org.ua/ (дата обращения 17.09.12).
Фармацевтическая биоэтика: Руководство для провизоров и фармацевтов / Авт. колл.: Сергеев В.В., Егоров В.А., Жестков А.В., Куркин В.А. и др. / Под общ. ред. В.В. Сергеева, В.А. Егорова. – М., 2006. – 326 с.
Федоров Н.Ф. Статьи о регуляции природы // Философия от античности до современности. – Электронная библиотека. – М.: ДиректМедиа Паблишинг, 2004.
Хрусталёв Ю.М. От этики до биоэтики: учебник для вузов / Ю.М. Хрусталёв. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 408 с.
Шамов И.А. Биомедицинская этика. Учебник для студентов медвузов [Текст]. – Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2005. – 408 с.
Швейцер А. Благоговение перед жизнью: Пер. с нем. / Сост. и посл. А.А. Гусейнова. Общ. Ред. А.А. Гусейнова и М.Г. Селезнева. – М.: Прогресс, 1992. –
Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (биоэтика). – Изд. 3-е, испр. доп. – М.: Медицина, 2004. – 528 с.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] A.W. Letting Stories Breathe: A Socio-Narr
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·р.

Лекция 5

БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ
ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ


План

1. Проблематизация применения инновационных технологий.
2. Нравственное и рациональное обоснование биомедицинских исследований.
3. Клинические исследования лекарственных препаратов.
4. Минимизация страданий лабораторных животных.
5. Роль комитетов по биоэтике.
6. Биоэтическая аргументация при рассмотрении спорных вопросов и разрешении
конфликтов.

1. Проблематизация применения инновационных технологий

В ХХI веке осуществится переход к информационному обществу, основанному на знаниях. С. Капица (2010) подчеркивает, что важно различать понятие информационного общества и более емкое понятие общества знаний как разные социальные категории и ставить конечной целью образования и организации науки стремление к обществу понимания.
Первым шагом к пониманию является проблематизация применения инновационных технологий, в процессе которой происходит глубокое осмысление положительных и отрицательных последствий внедрения их в практику.
В области здравоохранения будут находить широкое применение новые биотехнологии, нанотехнологии, информационно-коммуникационные технологии и когнитивные науки. В последнее время специалисты все чаще обсуждают сложные вопросы, связанные с конвергенцией названных выше технологий, обозначая это термином «NBIC-конвергенция» (по первым буквам областей N-нано; B-био; I-инфо; C-когно), который был предложен М. Роко и У. Бейнбриджем (Roco M.C., Bainbridge W.S., 2003).
Безусловно, указанные инновационные процессы в столь значимой социальной сфере, какой является охрана здоровья, являются стимулами биоэтической рефлексии в начале ХХI века.
М. Эпштейн (2004) отмечает, что проектируемый ныне человек – генетически видоизмененный, объединенный с машиной, киборг, андроид, техноангел – будет ли он больше или меньше себя как человека?
С момента первых публикаций В.Р. Поттера и до сегодняшнего дня можно констатировать неуклонно возрастающий интерес к проблемам биоэтики. Не случайно современные французские философы А. Конт-Спонвиль и Л. Ферри (2009) в книге «Мудрость современности» рассматривают биоэтику в числе важных вопросов нашего времени.
Проблематизацию применения новых биомедицинских технологий важно рассматривать на разных структурных уровнях (от биосферного до атомарного), но наиболее остро в настоящее время стоит вопрос о самом человеке. Один из вариантов ответа на этот вопрос дал Ф. Ницше: «Человек – это канат, натянутый между животным и сверхчеловеком, – канат над пропастью». В наши дни вопросы «конструирования» и «совершенствования» человека, выход за пределы его обычных (природных) возможностей составляют проблемной поле нового направления, получившего название «трансгуманизм».
Трансгуманизм. В.А. Кутырев (2010) в работе, посвященной философии трансгуманизма, отмечает: «Транс – 1) через, за, сквозь, пере, после; 2) состояние за пределами сознания и понимания. Трансгуманизм – относительно новое теоретическое движение (возникло в США в последнее десятилетие ХХ века, в России оформилось в первые годы ХХI века), обосновывающее необходимость «усовершенствования» традиционного человека, вплоть до замены его иной формой бытия и превращения в «постчеловека». Оно опирается на достижения современной научно-технической революции, прежде всего в сфере Hi-Tech, особенно нано-био-инфо-когно (NBIC) технологий и искусственного интеллекта (AI), открывшиеся в ее ходе невиданные, ранее даже не предполагавшиеся возможности воздействия на людей и их жизненный мир. Соответственно подразумевается, что как идеология, трансгуманизм должен прийти на смену антропологии и гуманизму – теориям и мировоззрению «старого», «традиционного», «естественного» человека».
Ф. Фукуяма в книге «Наше постчеловеческое будущее: Последствия биотехнологической революции», рассуждая о биотехнологии, подчеркивает: «Но одна из причин, по которой я не преисполнен оптимизма, заключается в том, что в этой технологии в отличие от других научных достижений грань между очевидными преимуществами и вкрадчивым злом провести невозможно».
Б.Г. Юдин (2007) замечает, что современного человека все больше тяготит зависимость от неподконтрольных ему факторов - окружающей среды, времени, собственных психофизических данных. Болезни, старческая немощь, недостаточная физическая и психическая выносливость, ограниченный объем памяти, ограниченность наших интеллектуальных и физических способностей – всё это начинает осознаваться в качестве проблем, которые допускают и даже требуют технологических решений.
Природа человека, таким образом, оказывается полигоном для самых разнообразных манипуляций и модификаций.
Неслучайно вокруг проблем модификации человека разгораются острые идейные споры. По-видимому, преобладающей сегодня является позиция осторожного отношения к различным технологиям модификации человека. Тем не менее всё большую силу набирает международное и междисциплинарное движение, которое называет себя трансгуманизмом.
В п. 1 Трансгуманистической декларации (The Transhumanist Declaration), принятой в 2002 году, определено:  «В будущем технологии радикально изменят человечество. Мы предвидим возможность переконструирования человеческого существа, включая такие параметры, как неизбежность старения, ограниченность человеческого и искусственного интеллекта, невозможность выбора собственной психологии, страдание и нашу ограниченность планетой Земля».
Б.Г. Юдин (2007) подчеркивает, что утопический проект создания ребенка с заранее предопределенными качествами или, иными словами, замысел конструирования человека вполне можно считать некоей сверхидеей, которой вдохновляются многие из тех, кто так или иначе вовлечён в биотехнологическую революцию. Этот замысел действительно выступает как новое, современное выражение воззрений, которые акцентируют ведущую роль биологических, генетических начал в определении природы человека.
Прежние проекты основывались на концепциях, описывающих реальность в терминах детерминации и детерминирующих, определяющих сил, будь то генетическая конституция или законы истории, а не того, что конструируется и реконструируется с помощью технологических средств. В сегодняшних проектах акцентируется не детерминация, а конструирование и реконструирование человеческого существования. Соответственно, в качестве их исходной и конечной точки выступает именно отдельная человеческая жизнь.
Клеточные технологии. М.А. Пальцев (2009) замечает: «Можно уверенно сказать, что наступившее столетие будет и «веком стволовых клеток». Использование стволовых клеток избавит людей от многих тяжелых, а иногда и неизлечимых болезней. Создание новых клеточных технологий позволит обойтись без трансплантации органов, которые всегда находятся в дефиците.
Ю.М. Хрусталев (2011) подчеркивает, что применение тканевых и клеточных технологий попадает в биоэтическое поле регулирования, которое призвано поддерживать систему обеспечения качества и безопасности на всех этапах разработки, производства, внедрения в лечебное дело и в итоге выведения на рынок.
Важно заметить, что согласно п. 1.5 Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по выдаче разрешений на применение новых медицинских технологий, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 июля 2007 г. № 488, клеточные технологии по степени потенциального риска отнесены к 3 классу – медицинские технологии с высокой степенью риска.
Ю.М. Лопухин, С.А. Гусев (2004), рассматривая этические проблемы, относящиеся к стволовым клеткам, обращают внимание на то, что
Европейский Союз в 2003 г. определил 5 этических принципов, которым необходимо следовать при испытании стволовых клеток в клинике:
1) принцип уважения достоинства человека;
2) принцип индивидуальной автономии (информированное согласие, уважение частной жизни, конфиденциальность персональных данных);
3) принцип справедливости и пользы (в частности улучшение и защита здоровья);
4) принцип свободы исследований (в согласии с другими фундаментальными принципами);
5) принцип пропорциональности (имея в виду необходимость применения минимального набора методов исследования, необходимых для достижения цели).
Кроме того, выделены четкие три правила, обязательное соблюдение которых необходимо в клинических исследованиях:
1 - свободное информированное согласие пациента;
2 - объективная оценка соотношения риск/польза;
3 - защита здоровья пациента, вовлеченного в клинические исследования.
Генетические технологии. Особое внимание в современной биоэтике уделяется проблемам применения диагностических и лечебных методов, связанных с расшифровкой генома.
В Коммюнике Совещания «Группы восьми», проходившем 23 июля 2000 года на Окинаве, подчеркнуто: «Развитие наук о жизни постоянно улучшает качество нашей жизни. Открытие новых возможностей медицинской науки указывает на наличие у человечества беспрецедентных перспектив и должно проводиться с учетом принципов биоэтики.
Объявление о почти полной расшифровке генома человека представляет собой знаменательное событие и новый весьма важный и желательный шаг в этом направлении.
Мы рассматриваем эту расшифровку как необычайно важное для человечества событие и призываем к дальнейшему и скорому опубликованию всех новых фундаментальных данных о строении собственно человеческой ДНК. Мы также подчеркиваем важность многостороннего сотрудничества при последующих за расшифровкой генома исследованиях».
История свидетельствует о том, что качественно новый уровень развития науки вместе с решениями определенных вопросов нередко обостряет проблематику практического применения результатов научного исследования при рассмотрении их в политическом, социально-экономическом, культурном, духовном и личностном контексте. Поэтому международное сообщество придает существенное значение правовому и моральному регулированию отношений, возникающих по поводу проведения исследований в области генетики и их практическому применению. Среди основных документов необходимо назвать:
1. Всеобщая декларация о геноме человека и правах человека. Принята 11.11.1997 г. Генеральной конференцией ООН по вопросам образования, науки и культуры (ЮНЕСКО).
2. Конвенция о биологическом разнообразии. (Рио-де-Жанейро, 5 июня 1992 г.)
3. Конвенция Совета Европы о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине (ETS № 164). Овьедо, 4 апреля 1997 года (Россия не участвует).
4. Заявление о генетическом консультировании и генной инженерии. Принято 39-й Всемирной Медицинской Ассамблеей, Мадрид, Испания, октябрь 1987.
5. Декларация о проекте «Геном человека». Принята 44-й Всемирной Медицинской Ассамблеей, Марбэлла, Испания, сентябрь 1992 г.
Во Всеобщей декларации о геноме человека и правах человека обращает на себя раздел А. Человеческое достоинство и геном человека.
Так, в ст. 1 Декларации определено, что геном человека лежит в основе изначальной общности всех представителей человеческого рода, а также признания их неотъемлемого достоинства и разнообразия. Геном человека знаменует собой достояние человечества.
Из статьи следует общечеловеческая основа проблемы генома человека.
Следовательно, масштаб нравственного измерения проблемы генома человека может быть взят в максимально широком аспекте высших ценностей и фундаментальных прав человека.
Данное положение нашло отражение в ст. 2 Декларации:
«a) Каждый человек имеет право на уважение его достоинства и его прав, вне зависимости от его генетических характеристик.
b) Такое достоинство непреложно означает, что личность человека не может сводиться к его генетическим характеристикам, и требует уважения его уникальности и неповторимости».
При проведении исследований генома человека необходимо иметь в виду высокую степень его изменчивости, зависящую от многих, нередко трудно контролируемых факторов и условий. Как отмечено в ст. 3 Декларации, геном человека в силу его эволюционного характера подвержен мутациям. Он содержит в себе возможности, которые проявляются различным образом в зависимости от природной и социальной среды каждого человека, в частности состояния здоровья, условий жизни, питания и образования.
Из большой вариабельности возможных изменений генома человека, вытекают особые требования к проведению соответствующих научных исследований и к использованию их в практической деятельности.
Научные исследования, касающиеся генома человека, и использование их результатов должны осуществляться с учетом этических и социальных последствий. В ст. 13 Декларации перечислены моральные требования, которым должны являться неотъемлемой частью деятельности научных работников, а именно: ответственность, требовательность, осторожность, интеллектуальная честность и непредвзятость.
Высокие моральные требования к ученым, выполняющим исследования, касающиеся генома человека, диктуют необходимость обеспечения всеобщего доступа к достижениям науки в области биологии, генетики и медицины, касающимся генома человека, при должном уважении достоинства и прав каждого человека; оценки научных результатов в широком общественном контексте как на национальном, так и на международном уровне.
В этой связи в ст. 16 Декларации отмечено, что государствам следует признать важное значение содействия на различных соответствующих уровнях созданию независимых, многодисциплинарных и плюралистических комитетов по этике для оценки этических, правовых и социальных вопросов, которые возникают в связи с проведением научных исследований, касающихся генома человека, и использованием результатов таких исследований.
В ст. 18 Декларации акцент сделан на том, что государствам следует прилагать все усилия к дальнейшему распространению в международном масштабе научных знаний о геноме человека, разнообразии человеческого рода и генетических исследованиях, а также укреплять международное научное и культурное сотрудничество в этой области, в особенности между промышленно развитыми и развивающимися странами.
Безусловно, глубокие инновационные исследования по проблемам генома человека с опережающим темпом осуществляются в экономически развитых странах. Вместе с тем в стороне от новых технологий не должны остаться люди, проживающие в развивающихся странах. В Декларации ВМА о проекте «Геном человека» отмечено, что по затратам на реализацию проект «Геном человека» сравним с космическими программами. Оценка стоимости его реализации в течение ближайших 15 лет составляет 3 млрд. долларов, то есть 200 млн. в год. Эти цифры могут показаться не столь большими, если мы вспомним о том, что только США тратит 120 млн. долларов ежегодно на лечение кистозного фиброза. Другими словами, финансовые соображения не должны являться препятствием для реализации данного проекта. Затраты, связанные с финансированием работ по изучению генома человека «могут показаться не столь большими, лишь в сравнении с финансовыми ресурсами ведущих экономических стран, но они могут оказаться непосильными для стран развивающихся. Поэтому в ст. 19 Декларации определено, что в рамках международного сотрудничества с развивающимися странами государствам следует поощрять меры, которые позволяют:
- осуществлять оценку опасностей и преимуществ, связанных с проведением научных исследований, касающихся генома человека, и предотвращать злоупотребления;
- расширять и укреплять потенциал развивающихся стран в области проведения научных исследований по биологии и генетике человека с учетом конкретных проблем этих стран;
- развивающимся странам пользоваться достижениями научного и технического прогресса, дабы применение таких достижений в интересах их экономического и социального прогресса осуществлялось ради всеобщего блага;
- поощрять свободный обмен научными знаниями и информацией в областях биологии, генетики и медицины.
Особое значение в Декларации придается образованию в области биоэтики. В соответствии со ст. 20 государствам следует принимать соответствующие меры с целью содействия изложенным в Декларации принципам на основе образования и использования соответствующих средств, в том числе на основе осуществления научных исследований и подготовки в многодисциплинарных областях, а также на основе оказания содействия образованию в области биоэтики на всех уровнях, в особенности предназначенному для лиц, ответственных за разработку политики в области науки.
Обобщая сказанное, можно заключить, что специфическими чертами наиболее общих моральных проблем современной генетики являются:
1) выход на глубокие и всесторонние исследования, касающиеся генома человека, которые требуют учета их этических последствий;
2) сохранение гуманистической направленности исследований в области генома человека для улучшения состояния здоровья каждого человека и всего человечества;
3) соблюдение высоких моральных требований к ученым, осуществляющим исследования, касающиеся генома человека, и к лицам, использующим результаты этих исследований;
4) необходимость обеспечения всеобщего доступа к достижениям науки в области биологии, генетики и медицины, касающимся генома человека, при должном уважении достоинства и прав каждого человека;
5) создание и эффективное функционирование независимых, многодисциплинарных и плюралистических комитетов по этике для оценки этических, правовых и социальных вопросов, которые возникают в связи с проведением научных исследований, касающихся генома человека, и использованием результатов таких исследований;
6) преодоление разрыва между экономически развитыми и развивающимися государствами в области разработки и применения инновационных генетических технологий;
7) осуществление научных исследований и подготовки в многодисциплинарных областях, в частности, для синхронизации процессов накопления научных фактов и их адекватной оценки на биоэтической основе.
Этические проблемы применения методов диагностики и коррекции генетических нарушений. Очевидно, что новые генетические технологии в ближайшее время будут все чаще выходить за пределы проблемных институтов и лабораторий. В XXI веке диагностика и лечение многих заболеваний будут осуществляться на основе их расшифрованных генетических механизмов. Поэтому вопросы применения методов генетической диагностики (генетического картирования) и методов коррекции генетических нарушений – это не просто теория, а реальная практика современной медицины.
Этические проблемы применения методов диагностики и коррекции генетических нарушений наиболее полно раскрыты в двух приведенных выше документах ВМА, которые, безусловно, заслуживают внимательного и детального изучения.
В Заявлении ВМА о генетическом консультировании и генной инженерии указано, что в генетической диагностике существует два подхода:
1) скрининг до зачатия или оценка будущих родителей на предмет возможности передачи генетических заболеваний, с целью предсказания вероятности зачатия генетически неблагополучного ребенка;
2) внутриматочные исследования после зачатия – ультразвуковое иссле-дование, амниоцентез и фетоскопия – с целью определения состояния плода.
Врач, проводящий генетическое консультирование, обязан предоставить будущим родителям в доступной форме информацию, достаточную для принятия ими осознанного решения о возможности деторождения. Предоставляя информацию семейным парам, принявшим решение о продлении рода, врачи должны придерживаться этических и профессиональных норм, принятых в их странах, рекомендаций ВМА и других медицинских организаций.
В случае выявления генетических аномалий у плода, будущие родители могут решить прервать беременность. Врач, имеющий право на личное отношение (поддержку или отвержение) к проблемам контрацепции, стерилизации или искусственного прерывания беременности, не может навязывать свои моральные ценности потенциальным родителям, но и не обязан изменять своим убеждениям в угоду их решению.
Врачи, полагающие, что контрацепция, стерилизация и искусственное прерывание беременности противоречат их принципам и убеждениям, могут отказаться от генетического консультирования. Однако, во всех случаях, врач обязан предупредить будущих родителей о возможности возникновения генетических проблем и посоветовать пройти генетическое консультирование у компетентного специалиста.
Проект «Геном человека» основан на предположении о том, что знания информации, содержащейся в геноме человека, позволят диагностировать множество генетических заболеваний до момента зачатия и, соответственно, помогут людям сделать правильный выбор.
Ключом к пониманию генетических заболеваний является идентификация и определение генов после мутации. Соответственно, можно говорить о том, что понимание биологической природы человека связано с идентификацией 50.000-100.000 генов, содержащихся в хромосомах человека.
В Декларации ВМА о проекте «Геном человека» отмечается, что данный Проект может помочь идентифицировать и определить характеристики генов, связанных с основными генетическими заболеваниями; предполагается, что станет возможным идентифицировать и определять характеристики генов, связанных с генетическими заболеваниями, например, такими как сахарный диабет, шизофрения и болезнь Альцгеймера. Гены определяют лишь предрасположенность к этим заболеваниям, а разрешающий фактор – негенетический. Выявление предрасположенности к таким заболеваниям помогло бы их профилактизировать путем изменения образа жизни, диеты и периодических осмотров.
С этической точки зрения важно как можно быстрее получить информацию о геноме, поскольку она сулит лучшее понимание этиологии и патогенеза многих заболеваний. Вместе с тем, эта информация может оказаться бесполезной до тех пор, пока общественность и индивид не будут информированы о возможностях выбора лучшего пути использования этой информации.
Еще одна проблема заключается в том, чтобы определить, насколько прилагаемые усилия сравнимы с путями достижения поставленных целей. Должен ли предлагаемый проект быть нацеленным на изобретение новых методов или предпочтительнее шаг за шагом идти к намеченной цели?
В Декларации ВМА обращается внимание на конфликт между принципом приватности и необходимостью научного сотрудничества. Картирование генома человека должно быть анонимным, однако, полученная в результате информация имеет отношение к каждому человеку, независимо от его расовой принадлежности и индивидуальных различий между людьми. Эта информация должна быть общим достоянием и не может использоваться только в целях бизнеса. Поэтому ни один пациент не должен быть принесен в жертву проекту «Генома человека».
Существует также конфликт между все возрастающим потенциалом новых технологий по раскрытию генетической гетерогенности и критериями предоставления индивидуумам медицинской страховки и работы. Несмотря на генетические различия, представляется целесообразным принять, путем консенсуса, запрещение дискриминации при приеме на работу или при заключении договора по индивидуальному страхованию по соображениям принадлежности к определенной расе.
Генетическое картирование может стать основанием социальной дискриминации, при которой «группа риска» может рассматриваться как «дефектная группа».
Особое внимание в Декларации ВМА уделяется угрозе использования генетической информации в немедицинских целях и угрозе евгеники.
Концепция евгеники основана на предположении о том, что гены имеют решающее значение в процессе формирования человека, а потому, их распределение в популяции имеет решающее значение для изменений репродуктивного поведения. Согласно этой концепции, соображения общественного блага оправдывают ограничение свободы индивида. Обладание информацией ставит проблему и ее использования. До сих пор существуют опасения по поводу существования одобренных правительствами программ «улучшения расы» и использования медицинских технологий в немедицинских целях.
В Декларации ВМА справедливо отмечается, что этические проблемы, связанные с воплощением проекта «Геном человека», связаны не столько с технологией его реализации, сколько с правильным ее использованием. В связи с этим, прежде чем приступать к работе над проектом, необходимо тщательно проанализировать все этические, юридические и социальные вопросы, связанные с использованием новых технологий.
Определенная озабоченность возникает из-за опасения, что исследователь, занятый работой по проекту, может взять на себя роль своеобразного «бога» или попытается вмешаться в действия законов природы. Только освободившись от предвзятости по отношению к проекту «Геном человека», мы сможем правильно оценить этические проблемы, связанные с его реализацией, как это имеет место в случаях с оценкой новых методов диагностики и лечения. Другими словами, как и в последних случаях, основными критериями оценки проекта являются уважение личности человека, его автономии и принципа невмешательства в его частную жизнь, а также сравнительная оценка риска и пользы.
Существует необходимость определить наиболее общие этические и юридические положения, которыми следует руководствоваться в целях предотвращения какой-либо дискриминации людей по генетическим признакам.
ВМА считает, что они таковы:
- С целью избежания роста социальной напряженности, необходимо обеспечить доступность генетического консультирования для всех.
- Необходимо также обеспечить возможность обмена полученными знаниями, информацией и средствами технологии между всеми странами мира.
- Необходимо строго соблюдать принцип уважения воли тех, кто подвергается генетическому скринингу, и их право решать вопросы, связанные с участием в этой процедуре и использованием полученной в результате информации.
- Необходимо обеспечить полную информированность пациента или его законного представителя по поводу всех процедур, связанных с реализацией проекта. Необходимо также обеспечить принцип сохранения медицинской тайны и неразглашения полученной информации путем передачи ее третьим лицам без согласия пациента. Этот принцип должен соблюдаться даже в тех случаях, когда полученная информация позволит делать вывод о том, что под угрозой находятся члены семьи пациента. Единственным исключением является случай, когда речь идет о серьезном заболевании, предотвратить которое можно путем раскрытия полученной информации; принцип конфиденциальности информации может быть нарушен только тогда, когда все попытки убедить пациента в необходимости раскрыть самому тайну его генетической информации оказываются безуспешными, однако и в этом случае раскрытию подлежит не вся информация, а только необходимая ее часть.
- Раскрытие генетической информации пациента или доступ к ней со стороны третьих лиц может быть разрешен только с добровольного информированного согласия пациента.
По мере накопления знаний о геноме и разработки методов его изменения при ограниченности сведений о побочных эффектах генно-инженер-ных вмешательств возникают ситуации, когда любое вмешательство может быть сопряжено с непредсказуемыми опасными последствиями. Поэтому во многих странах мира применяются меры государственного регулирования вопросов генной инженерии и клонирования человека.
В Российской Федерации на сегодняшний день три федеральных закона регулируют соответствующие отношения:
- Федеральный закон от 5 июля 1996 года № 86-ФЗ «О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности»;
- Федеральный закон от 20 мая 2002 года № 54-ФЗ «О временном запрете на клонирование человека».
- Федеральный закон от 3 декабря 2008 г. № 242-ФЗ «О государственной геномной регистрации в Российской Федерации».
В Федеральном законе «О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности» содержатся основные понятия, которые имеют прямое отношение к рассматриваемой сегодня теме, в частности, «генная инженерия», «генная терапия (генотерапия)», «генно-инженерная деятельность», «генодиагностика».
Генная инженерия - совокупность методов и технологий, в том числе технологий получения рекомбинантных рибонуклеиновых и дезоксирибонуклеиновых кислот, по выделению генов из организма, осуществлению манипуляций с генами и введению их в другие организмы.
Генная терапия (генотерапия) - совокупность генно-инженерных (биотехнологических) и медицинских методов, направленных на внесение изменений в генетический аппарат соматических клеток человека в целях лечения заболеваний.
Генно-инженерная деятельность - деятельность, осуществляемая с использованием методов генной инженерии и генно-инженерно-модифициро-ванных организмов.
Генодиагностика - совокупность методов по выявлению изменений в структуре генома.
В Федеральном законе определено, что генно-инженерная деятельность должна основываться на следующих принципах:
- безопасности граждан (физических лиц) и окружающей среды;
- безопасности клинических испытаний методов генодиагностики и генной терапии (генотерапии) на уровне соматических клеток;
- общедоступности сведений о безопасности генно-инженерной деятельности;
- сертификации продукции, содержащей результаты генно-инженерной деятельности, с указанием полной информации о методах получения и свойствах данного продукта.
Видно, что основные положения генно-инженерной деятельности устанавливаются с учетом высокого уровня ее возможной и действительной опасности для человека и окружающей среды. С этим связаны и основные биоэтические аспекты генно-инженерной деятельности, а именно – обеспечение и реализация принципа «не навреди!».
Федеральный закон «О временном запрете на клонирование человека» вводит временный запрет на клонирование человека, исходя из принципов уважения человека, признания ценности личности, необходимости защиты прав и свобод человека и учитывая недостаточно изученные биологические и социальные последствия клонирования человека.
С учетом перспективы использования имеющихся и разрабатываемых технологий клонирования организмов предусматривается возможность продления запрета на клонирование человека или его отмены по мере накопления научных знаний в данной области, определения моральных, социальных и этических норм при использовании технологий клонирования человека.
В соответствии со ст. 1 данного Федерального закона вводится временный запрет на клонирование человека впредь до дня вступления в силу федерального закона, устанавливающего порядок использования технологий клонирования организмов в целях клонирования человека. Действие настоящего Федерального закона не распространяется на клонирование организмов в иных целях.
В настоящем Федеральном законе используются следующие основные понятия:
клонирование человека – создание человека, генетически идентичного другому живому или умершему человеку, путем переноса в лишенную ядра женскую половую клетку ядра соматической клетки человека;
эмбрион человека – зародыш человека на стадии развития до восьми недель (ст. 2).
На период действия настоящего Федерального закона запрещается ввоз на территорию Российской Федерации и вывоз с территории Российской Федерации клонированных эмбрионов человека (ст. 3).
Этические проблемы клонирования человека возникают, главным образом, вследствие недостаточной изученности его биологических и социальных последствий, что не позволяет в настоящее время точно определить все возможные риски и грозящие опасности. Очень важно при оценке рисков и опасностей, связанных с клонированием, не забывать принципа адекватности любых заключений уровню достигнутых знаний и фундаментальным ценностям.
Ю. Хабермас отмечает, что новые технологии вынуждают нас вести публичный дискурс о правильном понимании культурной формы жизни как таковой. И у философов больше нет никаких благовидных предлогов отдавать предмет этой дискуссии на откуп представителям биологических наук и вдохновленным научной фантастикой инженерам. Б.Г. Юдин в этой связи справедливо подчеркивает: «не стоит переоценивать научную обоснованность и сегодняшних, безусловно намного более тонких и эффективных технологий воздействия на человека. Вполне вероятно, что через полстолетия и они будут восприниматься как ужасно грубые, неэффективные и малонаучные».
Нанотехнологии. О.Е. Баксанский, Е.Н. Гнатик, Е.Н. Кучер (2010) отмечают, что переход от «микро-» к «нано-» – это качественный переход от манипуляции веществом к манипуляции отдельными атомами. Нанотехнологии, особенно наномедицина, развиваются в двух принципиально разных направлениях, условно именуемых «dry-нанотехнологией» в механической традиции и «wet-нанотехнологией» в биологической традиции.
«Dry-нанотехнологии» чаще всего отталкиваются от уже имеющихся технологий – вроде сканирующих микроскопов, которые способны перемещять отдельные атомы и молекулы.
«Dry-нанотехнологии» сконцентрированы на конструировании и модификации белковых молекул, знаменитых своими выдающиеся способностями к самосбору. Многие ученые полагают, что ключ к прогрессу лежит именно здесь.
В. Прайд, Д.А. Медведев (2008) считают, что с развитием нанотехнологий человечество потенциально может взять под контроль любые процессы на планете. При этом авторы задаются вопросом: «Что будет при этом являться «природой», где будет находиться «природа», да и вообще – существует ли «природа на планете, где нет места масштабным случайным явлениям, где постоянно контролируется все – от глобальной погоды до биохимических процессов в отдельной клетке? Здесь проглядывается стрирание еще одной дихотомии: искусственное – естественное».
В этой связи заслуживают внимание новые директивы по синтетической биологии и развивающимся технологиям, принятые Президентской комиссией по изученю вопросов биоэтики (New Directions e Ethics of Synthetic Biology and Emerging Technologies. Presidential Commission for the Study of Bioethical Issues. Washington, D.C. December 2010). В основных выводах и рекомендаций для президента Комиссия отмечает, что идея сборки живых организмов целиком из неживых частей веками занимала человеческое воображение, не приводя к успеху нигде, кроме фантастики. Некоторые считают, что мы приблизились на один шаг к этой возможности, когда ученые из института Дж. Крейга Вентера (J. Craig Venter Institute) объявили о создании первого синтетического (сделанного человеком из химических составляющих) генома, самореплицирующегося в бактериальной клетке другого вида. Комиссия установила, что исследовательская программа Института Вентера и синтетическая биология находится на ранних стадиях длительного биологического и генетического исследования. С целью выработки своих рекомендаций Комиссия определила пять этических принципов, имеющих отношение к рассмотрению социальных последствий возникающих технологий: (1) общественной пользы, (2) ответственного ведения дел, (3) интеллектуальной свободы и ответственности, (4) демократического обсуждения и (5) справедливости и честности. Эти принципы разработаны для прояснения и направления государственных решений, гарантирующих, что новые технологии, включая синтетическую биоэтику, могут развиваться этически ответственным способом.


2. Нравственное и рациональное обоснование биомедицинских
исследований

В Аналитических материалах по проекту «Анализ нормативно-правовой базы в области прав человека в контексте биомедицинских исследований и выработка рекомендаций по ее усовершенствованию» (2007) Б.Г. Юдин справедливо замечает: «Мы можем констатировать, таким образом, что тесное, непосредственное воздействие этических норм на научное познание является сегодня не просто прекраснодушным пожеланием, но повседневной реальностью, можно даже сказать – рутиной, с которой приходится иметь дело множеству людей». И далее: «Отныне эксперименты на человеке уже не следует воспринимать как нечто чрезвычайное, как то, к чему приходится прибегать только в немногих крайних случаях. Напротив, к ним надлежит относиться как к решающей, критической части нынешнего и будущего прогресса биомедицины».
После окончания Нюрнбергского трибунала в августе 1947 года, был разработан «Нюрнбергский кодекс». Он стал первым международным документом, содержащим перечень этико-правовых принципов проведения исследований на человеке.
В преамбуле Нюрнбергского кодекса указано: «Тяжесть свидетельских показаний, лежащих перед нами, заставляет делать вывод, что некоторые виды медицинских экспериментов на человеке отвечают этическим нормам медицинской профессии в целом лишь в том случае, если их проведение ограничено соответствующими, четко определенными рамками. Защитники практики проведения экспериментов на людях оправдывают свои взгляды на том основании, что результаты таких экспериментов чрезвычайно полезны для всего общества, чего невозможно достичь с помощью других методов исследования. Все согласны, однако, что нужно соблюдать определенные основополагающие принципы, удовлетворяющие соображениям морали, этики и закона».
В п. 1 Нюрнбергского кодекса определено: «Абсолютно необходимым условием проведения эксперимента на человеке является добровольное согласие последнего.
Это означает, что лицо, вовлекаемое в эксперимент в качестве испытуемого, должно иметь законное право давать такое согласие; иметь возможность осуществлять свободный выбор и не испытывать на себе влияние каких-либо элементов насилия, обмана, мошенничества, хитрости или других скрытых форм давления или принуждения; обладать знаниями, достаточными для того, чтобы понять суть эксперимента и принять осознанное решение. Последнее требует, чтобы до принятия утвердительного решения о возможности своего участия в том или ином эксперименте испытуемый был информирован о характере, продолжительности и цели данного эксперимента; о методах и способах его проведения; обо всех предполагаемых неудобствах и опасностях, связанных с проведением эксперимента, и, наконец, возможных последствиях для физического или психического здоровья испытуемого, могущих возникнуть в результате его участия в эксперименте.
Обязанность и ответственность за выяснение качества полученного согласия лежит на каждом, кто инициирует, руководит или занимается проведением данного эксперимента. Это персональная обязанность и ответственность каждого такого лица, которая не может быть безнаказанно переложена на другое лицо».
Приведенные выше основополагающие положения Нюрнбергского кодекса определили содержание этических принципов при использовании новых биомедицинских технологий, многие из которых нашли дальнейшее развитие в Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской организации «Этические принципы медицинских исследований с привлечением человека», принятой 18-ой Генеральной Ассамблеей ВМА (Хельсинки, Финляндия, июнь 1964). В настоящее время действует новая редакция Хельсинкской декларации в редакции, принятой Генеральной Ассамблеей ВМА, Сеул, октябрь 2008.
Важно подчеркнуть, что нравственное обоснование использования новых биомедицинских технологий необходимо рассматривать в комплексе научной (рациональной) обоснованностью осуществления биомедицинского исследования.
Научную обоснованность определяют, как минимум, три фактора:
1) достигнутый уровень научного знания о закономерностях функцио-нирования организма человека в норме и патологии, на основе которого возможно в максимальной степени обеспечить безопасность лица, участ-вующего в биомедицинском исследовании;
2) компетентность специалиста, который проводит биомедицинское исследование.
3) достоверность исходной и полученной научной информации.
Оценка достигнутого уровня научного знания осуществляется не только с помощью всестороннего и полного анализа специальной литературы, но с помощью предварительно проведенного лабораторного эксперимента.
В соответствии с п. 7 Хельсинкской декларации главная цель медицинских исследований с привлечением человека состоит в изучении причин заболевания, его течения и последствий, в совершенствовании методов, процедур и способов профилактики, диагностики и лечения. Даже лучшие из существующих средств и подходов подлежат непрерывной оценке в ходе исследования в отношении безопасности, эффективности, действенности, доступности и качества.
В силу п. 11 Хельсинкской декларации: «Долг врача, проводящего медицинское исследование, состоит в охране жизни и здоровья, защите достоинства, неприкосновенности, личной жизни и права на свободное волеизъявление участвующих в нем больных, а также конфиденциальности их частной информации».
Медицинские исследования с привлечением человека должны проводиться в соответствии с общепринятыми научными принципами, основываться на глубоком знании научной литературы и других достоверных источников информации, использовать адекватные лабораторные эксперименты и, при необходимости, эксперименты на животных. Следует обеспечить благополучие включенных в исследование животных (п. 12 Хельсинкской декларации).
Каждому медицинскому исследованию с привлечением человека должна предшествовать тщательная оценка предсказуемых рисков и нагрузок для отдельных лиц и их групп в сопоставлении с ожидаемой пользой для этих и других лиц либо групп, сталкивающихся с проблемой, решаемой в данном исследовании (п. 18 Хельсинкской декларации).
Врачи должны воздержаться от участия в исследовании с привлечением человека, если они не уверены, что сопутствующие риски получили адекватную оценку и поддаются адекватному контролю. Врачи обязаны приостановить исследование, если окажется, что риски перевешивают ожидаемую пользу, или если имеются неопровержимые доказательства позитивных и благоприятных результатов (п. 20 Хельсинкской декларации).
Компетентность специалиста. В соответствии с п. 16 Хельсинкской декларации медицинские исследования с привлечением человека должны выполняться лицами, имеющими соответствующую научную подготовку и квалификацию. Исследования на пациентах и здоровых добровольцах проводятся под наблюдением компетентного и должным образом уполномоченного на то врача или другого медицинского работника. Ответственность за охрану здоровья субъектов исследования всегда лежит на враче или другом медицинском работнике, а не на субъектах исследования, даже если они дали информированное согласие.
Достоверность исходной и полученной научной информации является многоаспектным фактором, поскольку речь идет как о научной информации, получаемой ученым в ходе биомедицинского исследования, так и об информации, которую получает участник исследования от врача.
Согласно п. 24 Хельсинкской декларации каждый потенциальный дееспособный субъект медицинского исследования должен получить адекватную информацию о его целях, методах, источниках финансирования, возможных конфликтах интересов, институциальной принадлежности исследователя, ожидаемой пользе, сопутствующих рисках и неудобствах, а также о всех других значимых аспектах исследования. Потенциальный участник должен быть проинформирован о праве отказаться от включения в исследовании или в любое время отозвать согласие на участие в нем без каких-либо санкций для себя или потери выгод. Особе внимание следует уделить предоставлению специальной информации потенциальному участнику исследования, который нуждается в этом, и способам предоставления такой информации. Убедившись, что потенциальный участник понял информацию, врач или другое уполномоченное лицо должны получить его добровольное информированное согласие, желательно в письменной форме. Если согласие не может быть предоставлено в письменной форме, устное согласие должно быть формально документировано и засвидетельствовано.
В ч. 2 ст. 21 Конституции РФ установлено: «Никто не должен подвергаться пыткам, насилию, другому жестокому или унижающему человеческое достоинство обращению или наказанию. Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам».
Дополнительные принципы медицинских исследований в сочетании с оказанием медицинской помощи сформулированы в п.п. 31-35 Хельсинкской декларации:
«31. Врач может сочетать исследование с оказанием медицинской помощи только в случаях, когда исследование оправдано его профилактической, диагностической или терапевтической ценностью и когда имеются разумные основания ожидать, что участие в исследовании не скажется отрицательно на здоровье пациентов – его субъектов.
32. Пользу, риски, нагрузки и эффективность нового медицинского вмешательства следует оценить в сравнении с теми же показателями лучшего из существующих апробированного метода, за исключением следующих случаев:
- Когда в исследовании, для которого не существует апробированного метода, допускается использование плацебо или отсутствие лечения либо
- Когда, по особым и научно обоснованным причинам методического характера необходимо применение плацебо для выяснения эффективности и безопасности того или иного вмешательства, а для пациентов, получающих плацебо или не получающих лечение, отсутствует опасность серьезного или необратимого вреда. Во избежание неправильного использования данного подхода необходима крайняя осторожность.
33. По завершении исследования пациенты имеют право на информацию о его итогах, а также на вытекающие из них выгоды, например, на доступ к методам и средствам, благотворное действие которых было выявлено в ходе исследования, а также к иным необходимым формам помощи или обслуживания.
34. Врач должен информировать больного о всех аспектах медицинской помощи, которые относятся к данному исследованию. Отказ пациента участвовать в исследовании или его решение выйти из исследования никогда не должны влиять на отношение к нему врача.
35. При лечении больного в отсутствие проверенных на практике или достаточно эффективных методов врач, имея информированное согласие больного или его законного представителя и проконсультировавшись с соответствующим специалистом, имеет право применить неапробированный метод, если, по его мнению, это может спасти жизнь, восстановить здоровье или облегчить страдания пациента. По-возможности, этот метод должен стать предметом исследования для оценки его эффективности и безопасности. Во всех случаях новая информация должна быть занесена в протокол и, при необходимости, опубликована».
В ст. 16 Конвенции о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине, открытой к подписанию государствами-членами Совета Европы и государствами-нечленами, которые принимали участие в ее разработке, а также Европейским Сообществом в Овьедо 4 апреля 1997 года, вступившей в силу18 декабря 1999 года (СОВЕТ ЕВРОПЫ, ETS №164), указано: «Исследования на людях проводятся только при соблюдении следующих условий:
i. не существует альтернативных методов исследования, сопоставимых по своей эффективности;
ii. риск, которому может быть подвергнут испытуемый, не превышает потенциальной выгоды от проведения данного исследования;
iii. проект предлагаемого исследования был утвержден компетентным органом после проведения независимой экспертизы научной обоснованности проведения данного исследования, включая важность его цели, и многостороннего рассмотрения его приемлемости с этической точки зрения;
iv. лицо, выступающее в качестве испытуемого, проинформировано об имеющихся у него правах и гарантиях, предусмотренных законом;
v. получено явно выраженное, конкретное письменное согласие, предусмотренное в статье 5. Такое согласие может быть беспрепятственно отозвано в любой момент».
Российская Федерация в настоящей Конвенции не участвует.

3. Клинические исследования лекарственных препаратов

В настоящее время в нашей стране вопросы о проведении клинических исследований лекарственных средств решаются на основании Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (далее – Федеральный закон № 61-ФЗ).
В ч. 1 п. 41 ст. 4 Федерального закона № 61-ФЗ используются следующее понятие: «клиническое исследование лекарственного препарата – изучение диагностических, лечебных, профилактических, фармакологических свойств лекарственного препарата в процессе его применения у человека, животного, в том числе процессов всасывания, распределения, изменения и выведения, путем применения научных методов оценок в целях получения доказательств безопасности, качества и эффективности лекарственного препарата, данных о нежелательных реакциях организма человека, животного на применение лекарственного препарата и об эффекте его взаимодействия с другими лекарственными препаратами и (или) пищевыми продуктами, кормами;
В ст. 40 Федерального закона № 61-ФЗ содержатся нормы о проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения, согласно которым руководитель медицинской организации, которая проводит клиническое исследование лекарственного препарата для медицинского применения, назначает исследователя, ответственного за проведение такого исследования и имеющего лечебную специальность, соответствующую проводимому клиническому исследованию лекарственного препарата, со стажем работы по программам клинических исследований лекарственных препаратов не менее чем пять лет и по его предложению назначает соисследователей из числа врачей этой медицинской организации (ч. 1 ст. 40).
Исследователь осуществляет выбор пациентов, которые по медицинским показаниям могут быть привлечены к участию в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения (ч. 2 ст. 40).
Исследователь и соисследователи должны быть ознакомлены с результатами доклинического исследования лекарственного средства, содержащимися в брошюре исследователя, проектом протокола клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения, разработанным разработчиком лекарственного препарата или иным юридическим лицом, привлекаемым к организации проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения, и другими материалами такого исследования (ч. 3 ст. 40).
Руководитель медицинской организации в срок, не превышающий трех рабочих дней со дня начала проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения, сообщает об этом в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, выдавший разрешение на проведение такого исследования, по установленной им форме (ч. 3.1 ст. 40).
Клиническое исследование лекарственного препарата для медицинского применения может быть приостановлено или прекращено, если в процессе его проведения обнаружена опасность для жизни, здоровья пациентов. В случае возникновения опасности для жизни, здоровья пациента, участвующего в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения, исследователи обязаны проинформировать об этом руководителя медицинской организации и организацию, получившую разрешение уполномоченного федерального органа исполнительной власти на организацию проведения клинического исследования лекарственного препарата. Решение о приостановлении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения принимают руководитель медицинской организации и (или) организация, получившая разрешение уполномоченного федерального органа исполнительной власти на организацию проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения, решение о прекращении такого исследования принимает уполномоченный федеральный орган исполнительной власти на основании сообщения в письменной форме руководителя медицинской организации или организация, получившая разрешение уполномоченного федерального органа исполнительной власти на организацию проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения (ч. 6 ст. 40).
На основании ч. 1 ст. 41 Федерального закона № 61-ФЗ клиническое исследование проводится в соответствии с договором о проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения, заключаемым между организацией, получившей разрешение уполномоченного федерального органа исполнительной власти на организацию проведения такого исследования, и медицинской организацией, осуществляющей проведение такого исследования.
Права пациентов, участвующих в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения, закреплены в ст. 43, согласно которой:
«1. Участие пациентов в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения является добровольным.
2. Пациент или его законный представитель должен быть информирован в письменной форме:
1) о лекарственном препарате для медицинского применения и сущности клинического исследования этого лекарственного препарата;
2) о безопасности лекарственного препарата для медицинского применения, его ожидаемой эффективности и степени риска для пациента;
3) об условиях участия пациента в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения;
4) о цели или целях и продолжительности клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения;
5) о действиях пациента в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного препарата для медицинского применения на состояние его здоровья;
6) об условиях обязательного страхования жизни, здоровья пациента;
7) о гарантиях конфиденциальности участия пациента в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения.
3. Добровольное согласие пациента на участие в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения подтверждается его подписью или подписью его законного представителя на информационном листке пациента.
4. Пациент или его законный представитель имеет право отказаться от участия в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения на любой стадии проведения такого исследования.
5. Проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения с участием в качестве пациентов детей допускается только с согласия в письменной форме их родителей, усыновителей. Дети могут рассматриваться в качестве потенциальных пациентов такого исследования, только если его проведение необходимо для укрепления здоровья детей или профилактики инфекционных заболеваний в детском возрасте либо если целью такого исследования является получение данных о наилучшей дозировке лекарственного препарата для лечения детей. В этих случаях такому исследованию должно предшествовать клиническое исследование лекарственного препарата для медицинского применения на совершеннолетних гражданах.
6. Запрещается проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения с участием в качестве пациентов:
1) детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;
2) женщин в период беременности, женщин в период грудного вскармливания, за исключением случаев, если проводится клиническое исследование лекарственного препарата, предназначенного для указанных женщин, при условии необходимости получения информации только во время проведения соответствующих клинических исследований и принятия всех необходимых мер по исключению риска нанесения вреда женщине в период беременности, женщине в период грудного вскармливания, плоду или ребенку;
3) военнослужащих, за исключением случаев проведения клинического исследования лекарственного препарата, специально разработанного для применения в условиях военных действий, чрезвычайных ситуаций, профилактики и лечения заболеваний и поражений, полученных в результате воздействия неблагоприятных химических, биологических, радиационных факторов. Клиническое исследование такого лекарственного препарата может проводиться с участием в качестве пациентов военнослужащих, за исключением военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, с соблюдением требований, установленных настоящим Федеральным законом в отношении гражданских лиц;
4) сотрудников правоохранительных органов;
5) лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы, а также лиц, находящихся под стражей в следственных изоляторах.
7. Допускается проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения, предназначенного для лечения психических заболеваний, с участием в качестве пациентов лиц с психическими заболеваниями, признанных недееспособными в порядке, установленном [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] Российской Федерации. Клиническое исследование лекарственного препарата в этом случае проводится при наличии согласия в письменной форме законных представителей указанных лиц».
В соответствии с ч. 1 ст. 44 Федерального закона № 61-ФЗ организация, получившая разрешение на организацию проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения, обязана в качестве страхователя страховать риск причинения вреда жизни, здоровью пациента в результате проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения за свой счет путем заключения договора обязательного страхования.

4. Минимизация страданий лабораторных животных

П.Д. Тищенко (2007) верно отмечает: «Страдание, которое переживает любое живое существо, вызывает чувство сострадания в другом человеке, желание помочь, принести облегчение страждущему. Сострадание – это как бы отклик на зов о помощи, который составляет особого рода призвание или моральное основание двух профессий ветеринарной и врачебной. Если это чувство у врача не развито или притупилось с годами, то говорить о его моральных качествах становится сложно. Неслучайно, что сострадание (а также очень близкое по значению к нему моральное качество милосердия) считается с самых древних времен основой врачебной добродетелью. И хотя наука вносит в отношение к пациенту и испытуемому элемент объективности, сострадание для биомедицинских исследований остается важнейшим этическим основанием. Причем распространяется оно и на людей, и, в более ограниченном смысле, на лабораторных животных. Последних нельзя подвергать неоправданно жестоким испытаниям».
Советом международных медицинских научных организаций (СММНО) в 1985 г. приняты Международные рекомендации по проведению медико-биологических исследований с использованием животных, в которых установлены следующие основные принципы:
I. Необходимым условием развития биологических знаний и разработки более совершенных средств охраны здоровья и обеспечения благополучия как людей, так и животных является проведение экспериментов на интактных живых животных самых разнообразных видов.
II. Там, где необходимо, в этих целях следует применять математические модели, машинное моделирование и биологические системы in vitro.
III. Эксперименты на животных следует проводить только после тщательного рассмотрения их значения для здоровья человека или самих животных и для прогресса биологических знаний.
IV. Для экспериментов следует отбирать здоровых животных надлежащего вида, ограничиваясь тем минимальным их количеством, которое требуется для получения научно достоверных результатов.
V. Исследователям и другому персоналу всегда надлежит относиться к животным как к чувствительным к различного рода воздействиям существам и считать своим этическим долгом обращаться с животными и использовать их таким образом, чтобы свести к минимуму причиняемые им неудобства, страдания и боль.
VI. Исследователям надлежит исходить из того, что вмешательства, причиняющие боль людям, вызывают болевые ощущения и у животных, хотя сведения о восприятии боли животными пока еще далеко недостаточны.
VII. Вмешательства, которые не относятся к кратковременным или минимальным, следует выполнять с применением надлежащих седативных, анальгетических или наркотических средств в соответствии с нормами, принятыми в ветеринарной практике. Хирургические и другие болезненные вмешательства не следует проводить на животных, только обездвиженных с помощью релаксантов и не получивших полноценного наркоза.
VIII. При необходимости отступление от положений статьи VII решения по этому вопросу должны приниматься не только исследователями, непосредственно проводящими эксперименты, а соответствующим компетентным комитетом с учетом статей IV, V и VI. Такие отступления не должны быть мотивированы исключительно учебно-демонстрационными целями.
IX. К концу или в процессе эксперимента животных, которые по его завершении будут испытывать сильные или постоянные боли, физические страдания, неудобства или постоянную функциональную недостаточность, не поддающиеся устранению, следует умерщвлять безболезненным способом.
Х. Животным, предназначенным для медико-биологических исследований, следует обеспечить наилучшие возможные условия жизни. Как общее правило, уход за животными должен контролировать ветеринар, имеющий опыт работы с лабораторными животными. В любом случае животным при необходимости следует предоставлять ветеринарную помощь.
XI. Руководителям институтов или отделов, в которых в научных целях используются животные, следует позаботиться о том, чтобы проводящие эксперименты исследователи и вспомогательный персонал имели достаточную подготовку или опыт проведения таких экспериментов. Необходимо создать возможности для полноценной их подготовки в этой области без отрыва от работы, включая обучение способам правильного и гуманного ухода за животными, находящимися на их попечении.
В сентябре 1989 г. ВМА приняла Декларацию об использовании животных в медико-биологических исследованиях.
Исследования на животных необходимы для улучшения медицинской помощи людям, мы утверждаем, что отношение к животным должно быть достаточно гуманным. Необходимо соответствующее обучение всего персонала исследовательских центров и создание компетентных ветеринарных служб. Эксперименты должны проводиться в соответствии с правилами, регулирующими обращения с животными, условия их содержания, лечения и транспортировки.
ВМА выдвигает следующие принципы:
1. Использование животных в МБИ необходимо для дальнейшего прогресса медицины.
2. Хельсинкская декларация ВМА требует, чтобы МБИ на людях предварялись экспериментами на животных и, в тоже время, настаивает на гуманном и бережном отношении к последним.
3. Обращение с животными, используемыми в МБИ, должно быть гуманным.
4. Все исследовательские центры должны соблюдать правила гуманного отношения к животным.
5. Медицинские общества должны противостоять любым попыткам запретить использование животных в МБИ, так как это приведет к снижению качества медицинской помощи людям.
6. Хотя свободу слова ни в коем случае нельзя ограничивать, анархические выступления, так называемых, защитников животных должны получить отпор.
7. Использование угроз, жестокости, насилия над личностью ученых и членов их семей должно пресекаться в международном масштабе.
8. Необходимо максимально скоординировать усилия международных органов по защите исследовательских центров и их сотрудников от террористических действий.

5. Роль комитетов по биоэтике

В последние годы под эгидой или при поддержке ЮНЕСКО подготовлены следующие фундаментальные труды, в которых нашли отражения различные вопросы деятельности комитетов по биоэтике:
Национальные и локальные комитеты по биоэтике: опыт Центральной и Восточной Европы (Материалы международных научных конференций по биоэтике (Минск, 2006).
Аналитические материалы по проекту «Анализ нормативно-правовой базы в области прав человека в контексте биомедицинских исследований и выработка рекомендаций по ее усовершенствованию» (Москва, 2007).
Образовательная работа с комитетами по биоэтике (ЮНЕСКО, 2007).
Этическая экспертиза биомедицинских исследований в государствах-участниках СНГ (социальные и культурные аспекты). Санкт-Петербург, 2007.
Изучение указанных публикаций и других научных источников позволяет осуществить типизацию комитетов по биоэтике. Несмотря на то, что существует некоторые разногласия в наименовании одних и тех же структур комитеты (комиссии, советы) по биоэтике (этике), по многим вопросам можно констатировать единство взглядов специалистов разных стран. Так, не вызывает сомнения тот факт, что комитеты по биоэтике могут быть международными, национальными и локальными, последние создаются в конкретной организации. Следует также различать комитеты по биоэтике в зависимости от сориентированности их или на клиническую практику, или научно-исследовательскую деятельность
Н.Н. Седова, А.Б. Файнштейн (2004) рассматривают два типа этических комитетов. Первый тип – это комитеты по этике, которые работают непосредственно в ЛПУ, заняты вопросами практической медицины, а в своей работе руководствуются, скорее, принципами медицинской этики, нежели биоэтики. Этические комитеты лечебных учреждений создаются как консуль-тативные группы и привлекаются в тех случаях, когда возникают моральные проблемы. Их прерогатива – обсуждение сложных этических проблем, возникших в клинической практике, и формулирование рекомендаций о том, как эти проблемы следует решать. Смысл существования комитетов по этике и этических консультаций в том, чтобы не доводить проблемную ситуацию до суда, а попытаться решить на межличностном уровне, путем разумного соглашения. Этические комитеты формируются из независимых лиц, компетентных в вопросах биоэтики, которые могут оценить медицинскую сторону дела и дать советы не только практикующим врачам, но и пациентам. Сейчас все службы, имеющие отношение к медицине, стали проявлять повышенный интерес к комитетам по этике и этическим консультациям, в деятельности которых они видят способ гармоничного развития отношений медицинских работников и пациентов.
Второй тип комитетов – те, которые заняты непосредственно оценкой новых достижений биомедицины, экспертизой исследовательских проектов, защитой прав испытуемых и определением социальных рисков в рамках регионов, государств и международного сообщества в целом. Актуальность таких комитетов (национальных, международных и т.п.) обнаружилась, когда стали рождаться дети in vitro. В настоящее время исследовательские комитеты есть везде, где существуют базы клинических испытаний. Хотя их деятельность регламентирована только теми документами, которые признаются спонсорами (в основном, GCP и GLP, а также Рекомендации ВОЗ). О правовой регламентации деятельности этих комитетов на национальном уровне пока также ничего не известно.
В настоящее время организационные и процессуальные вопросы деятельности комитетов по биоэтике в российском здравоохранении успешно решены благодаря исследованиям отечественных ученых (Белоусов Ю.Б., Иванюшкин А.Я., Игнатьев В.Н., Коротких Р.В., Лопатин П.В., Седова Н.Н., Силуянова И.В., Тищенко П.Д., Файнштейн А.Б., Юдин Б.Г.).


Цели и задачи деятельности комитетов по биоэтике. В ст. 19 Всеобщей декларация о биоэтике и правах человека, принятой путем аккламации 19 октября 2005 г. на 33-й сессии Генеральной конференцией ЮНЕСКО определено:
«Следует создавать независимые, многодисциплинарные и плюралистические комитеты по этике, оказывать им содействие и поддерживать их деятельность на надлежащем уровне в целях:
(a) оценки соответствующих этических, правовых, научных и социальных проблем, касающихся исследовательских проектов, объектом которых является человек;
(b) консультирования по этическим проблемам в клинической медицине;
(c) оценки научно-технического прогресса, выработки рекомендаций и содействия подготовке руководящих принципов по вопросам, относящимся к сфере применения настоящей Декларации;
(d) содействия обсуждению, просвещению и информированию общественности по вопросам биоэтики и ее привлечению к их решению».
Цели и задачи деятельности комитетов по биоэтике могут различаться в зависимости от его вида. Например, Комитет по этике Самарского государственного медицинского университета (далее – Комитет) создан в целях:
- Защиты прав человека и отдельных групп населения в области здравоохранения.
- Обеспечения достойного отношения к телу умершего.
- Проверки соблюдения этических норм при проведении научных исследований.
- Обеспечения соблюдения этических норм при проведении клинических исследований лекарственных средств.
- Содействия разрешению этических конфликтов.
Комитет решает следующие задачи:
1. Осуществляет организацию и производство этической экспертизы для решения вопросов:
- соответствия международным и российским принципам и нормам медицинской этики планируемых к проведению клинических научных исследований;
- соответствия международным и российским принципам и нормам медицинской этики планируемых к проведению научных исследований, связанных с медицинским вмешательством на теле умершего.
- соответствия международным и российским принципам и нормам медицинской этики планируемых к проведению научных исследований в условиях лабораторного эксперимента.
В соответствии с п. 2 Положения о Совете по этике, утвержденном приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 31 августа 2010 г. № 774н «О Совете по этике» (далее – Положение) указано: «Совет по этике действует в целях защиты жизни, здоровья и прав пациентов, принимающих участие в клинических исследованиях лекарственных препаратов для медицинского применения».
В силу п. 5. Положения основными задачами Совета по этике являются:
1) проведение этической экспертизы документов, связанных с проведением клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения;
2) выдача [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] об этической обоснованности возможности или невозможности проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения.
Проведение этической экспертизы. Общепризнано, что основной задачей комитетов по биоэтике является проведение этической экспертизы.
В ст. 17 «Этическая экспертиза, Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (далее – Федеральный закон № 61-ФЗ) указано:
«1. Этическая экспертиза проводится в целях выдачи заключения об этической обоснованности возможности проведения 13LINK \l "sub_4041"14клинического исследования лекарственного препарата15 для медицинского применения советом по этике, созданным в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
2. Экспертами совета по этике могут быть представители медицинских, научных организаций, образовательных учреждений высшего профессионального образования, а также представители общественных организаций, религиозных организаций и средств массовой информации. Данные эксперты не должны находиться в какой-либо зависимости от разработчиков лекарственных препаратов и других лиц, заинтересованных в результатах этической экспертизы.
3. Оплата услуг экспертов совета по этике осуществляется на основании договора, заключенного между уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, которым создан совет по этике, и экспертом совета по этике, за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных уполномоченному федеральному органу исполнительной власти, создавшему совет по этике, в федеральном бюджете на соответствующий год на обеспечение его деятельности, и в [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], установленных Правительством Российской Федерации.
4. Эксперты совета по этике несут ответственность в соответствии с [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] Российской Федерации.
5. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] совета по этике, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] об этом совете, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] его деятельности, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] к квалификации и опыту работы по экспертной оценке научных, медицинских и этических аспектов клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения, предъявляемые к экспертам совета по этике, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] организации и проведения этической экспертизы, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] заключения совета по этике устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Число представителей медицинских организаций не может превышать половину от общего числа экспертов совета по этике.
6. Информация о составе совета по этике, планах его работы и текущей деятельности размещается на официальном сайте уполномоченного федерального органа исполнительной власти в сети «Интернет» в установленном им порядке».
В п. 2 Порядка организации и проведения этической экспертизы возможности проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения и формы заключения совета по этике, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 августа 2010 г. № 753н «Об утверждении порядка организации и проведения этической экспертизы возможности проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения и формы заключения совета по этике» (далее – Порядок), определено: «Этическая экспертиза возможности проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения (далее - этическая экспертиза) основывается на принципах законности, соблюдения прав и свобод человека и гражданина, прав юридического лица, независимости эксперта, объективности, всесторонности и полноты исследований, проводимых с использованием современных достижений науки и техники, ответственности экспертов за проведение и качество этической экспертизы».
На основании п. 8 Порядка эксперт при проведении порученной ему председателем совета по этике этической экспертизы обязан:
1) провести полное исследование представленных ему объектов, материалов, дать обоснованное и объективное заключение по поставленным перед ним вопросам или мотивированное заключение о невозможности проведения им этической экспертизы, если поставленные вопросы выходят за пределы специальных знаний эксперта, объекты исследований и материалы непригодны или недостаточны для проведения исследований и дачи заключения либо современный уровень развития науки не позволяет ответить на поставленные вопросы;
2) ответственно и точно формулировать выводы в пределах своей компетенции;
3) не разглашать сведения, которые стали ему известны в связи с проведением этической экспертизы, а также сведения, составляющие государственную, коммерческую или иную охраняемую законом тайну;
4) соблюдать установленные сроки и порядок проведения этической экспертизы;
5) обеспечить сохранность представленных документов.
В соответствии с п. 9 Порядка эксперт не вправе:
1) проводить этическую экспертизу по обращению непосредственно к нему организаций или физических лиц;
2) самостоятельно собирать материалы для проведения этической экспертизы.
Форма заключения совета по этике утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 августа 2010 г. № 753н «Об утверждении порядка организации и проведения этической экспертизы возможности проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения и формы заключения совета по этике».
Заключение совета по этике по результатам этической экспертизы документов, связанных с проведением клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения предусматривает экспертную оценку представленных на этическую экспертизу документов, связанных с проведением клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения, по следующим 17 позициям:
1. содержание проекта протокола клинического исследования (исследования биоэквивалентности и (или) терапевтической эквивалентности) лекарственного препарата для медицинского применения на соответствие заявляемым целям и задачам клинического исследования (исследования биоэквивалентности и (или) терапевтической эквивалентности) и возможности достижения ожидаемых результатов с вовлечением в клиническое исследование лекарственного препарата для медицинского применения минимально возможного числа пациентов,
2. оценка обоснования предполагаемого риска и неудобств по сравнению с ожидаемой пользой для участников клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения;
3. оценка обоснованности необходимости наличия в данном клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения контрольной группы пациентов;
4. оценка оснований для преждевременного прекращения участия пациентов в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения;
5. оценка оснований для приостановления и (или) прекращения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения;
6. оценка условий мониторинга и аудита проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения;
7. оценка выбора популяции пациентов, принимающих участие в планируемом клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения (пол, возраст);
8. оценка критериев набора пациентов для участия в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения;
9. оценка критериев включения пациентов в клиническое исследование лекарственного препарата для медицинского применения;
10. оценка критериев исключения пациентов из клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения;
11. оценка обоснованности отмены или приостановления стандартного лечения (сопутствующие заболевания) пациентов, принимающих участие в планируемом клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения;
12. оценка обоснованности мер медицинского характера, которые планируется предпринять в случае, если пациенты, принимающие участие в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского при-менения, добровольно решат прекратить свое участие в указанном исследовании;
13. оценка объема компенсации и условий их выплат и (или) предоставления лечения в случае смерти пациента или причинения вреда его здоровью, в том числе влекущее за собой установление инвалидности, вследствие участия в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения и при наличии причинно-следственной связи между наступившими событиями и приемом лекарственного препарата;
14. оценка мер по обеспечению конфиденциальности и безопасности персональных данных пациентов, принимающих участие в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения;
15. оценка достаточности и доступности для понимания информации о планируемом клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения, изложенной в информационном листке для пациента;
16. оценка влияния результатов клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения на сообщество заинтересованных в таком исследовании людей и на другие общественные группы, из которых предполагается осуществить набор пациентов;
17. оценка инновационности исследуемого лекарственного препарата для медицинского применения на состояние здравоохранения.
Нет сомнения в том, что приведенные выше положения должны находить отражение при оформлении заключения совета по этике по результатам этической экспертизы документов, связанных с проведением клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения.
Вместе с тем важно подчеркнуть следующие два момента:
- клиническое исследование лекарственного препарата для медицинского применения является лишь видовым понятием по отношению к более широкому родовому понятию «биомедицинское исследование», содержанием которого может быть проведение изучения новых «нелекарственных» медицинских технологий;
- на сегодняшний день имеется большое количество международных документов, определяющих стандарты проведения этической экспертизы, среди которых можно назвать: Руководство для работы комитетов по этике, проводящих экспертизу биомедицинских исследований (WHO TDR/PRD /ETHICS/2000.1, 2000), Изучение и анализ деятельности по этической оценке (WHO, февраль 2002), Международное руководство по этике для проведения биомедицинских исследований с привлечением людей к испытаниям (CIOMS, 1993, October 2002), Образец стандартных операционных процедур для этических комитетов (WHO/TDR, 2005).
С учетом отмеченных двух моментом могут быть разработаны формы заключения для этической экспертизы документов, связанных с проведение биомедицинских исследований, на которые не распространяется действие Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств». При этом важно учитывать необходимость соответствия проведения и оформления заключения этической экспертизы международным требованиям.
В этой связи нами (Сергеев В.В., Ильина Е.Р., Шмелёв И.А., Купряхин В.А., 2010) предложен алгоритм (стандартная процедура) проведения этической экспертизы, главные элементы которого разработаны на основе документа ВОЗ TDR/PRD/ETHICS/2000.1 «Руководства для работы комитетов по этике, проводящих экспертизу биомедицинских исследований» (Всемирная Организация Здравоохранения, Женева, 2000).

6. Биоэтическая аргументация при рассмотрении спорных вопросов и
разрешении конфликтов

Вопросы применения новых биомедицинских технологий носят дискуссионный характер и могут быть предметом обсуждения не только в научной литературе, но и в широком социальном контексте при проведении диспутов, «круглых столов», заседаний комитетов по биоэтике. При этом важно подчеркнуть, что достижение консенсуса по биоэтическим проблемам является весьма трудной задачей.
На наш взгляд, большое эвристическое значение для четкого обозначения позиций и анализа аргументов сторон дискуссий по биоэтическим вопросам является предложенный В.И. Моисеевым (2007) подход к определению нового неклассического типа сущностей, которые автор предлагает называть биоэтами. Главным признаком биоэтов является их пограничный статус – они лежат на пересечении биологической и этической реальности, антиномистически совмещая в себе разного рода дополнительные определения. Как правило, с биоэтами связаны различные проблемные ситуации, возникающие при попытке их полного определения в рамках только биологического или только этического знания.
Разорванность современной рациональной культуры, по мнению автора, постоянно провоцирует научное сообщество и каждого индивидуального субъекта к редукции целостной природы биоэта к его чистым редуктам, порождая крайности либеральной (редукция биоэта к его биоредукту) и консервативной (редукция к эторедукту) позиций. Реальная научная и социальная практика решения возникающих в биоэтике проблем избирает, однако, более «мягкий» способ выражения природы биоэтов, не столь сильно разрушающий их комплексную природу.
Практически по всем важным вопросам достаточно четко определяются указанные три подхода: либеральный, консервативный и более «мягкий» (умеренный), и достижение консенсуса между представителями этих подходов в дискуссиях, посвященных биоэтической тематике, является проблематичным.
В обширной статье в журнале «Человек» Х.Т. Энгельгардт (2008) подчеркивает, что существует значительный объем литературы, которая фокусируется на важности консенсуса, хотя до сих пор не удается дать адекватное объяснение того, насколько достижение согласия значимо с моральной точки зрения и каким образом и почему моральное согласие по определенному вопросу может свидетельствовать о достижении моральной истины. По мнению автора, огромная заинтересованность, заставляющая вопреки фактам утверждать существование морального консенсуса, имеет, по-видимому, по крайней мере три причины.
Консенсус как ложное сознание. Впечатление, что рациональные личности согласны с некоторым определенным моральным воззрением, может послужить средством для того, чтобы обойти демократическое политическое обсуждение противоречивых моральных вопросов. Если некто сможет убедить других, вопреки фактам, что рациональные личности должны придерживаться определенного морального воззрения, то это позволит сделать более вероятным широкое принятие того морального и биоэтического взгляда, которому привержен данный человек.
Консенсус как реальная политика (Realpolitik). Впечатление, что все рациональные личности сходятся во мнениях по наиболее животрепещущим моральным и биоэтическим вопросам, усиливается логикой функционирования национальных комиссий и комитетов по биоэтике. Если бы такие комиссии и комитеты пытались честно отразить разнообразие, характерное для большинства обществ, то они вели бы бесконечные дискуссии и не смогли бы выработать ожидаемые от них рекомендации.
Консенсус как предвзятость наблюдателя. Впечатление, что все рациональные личности сходятся во мнениях по наиболее существенным моральным и биоэтическим вопросам, подкрепляется социологией морального дискурса и сообществ. Люди обычно не склонны вести продолжительные моральные дискуссии с теми, с кем их разделяют фундаментальные моральные разногласия. В силу этого, когда они размышляют о том, как соединить в единое целое свои различные моральные интуиции, понимание моральных принципов и привычки действий, они часто оказываются среди единомышленников, с которыми у них устанавливается рабочий консенсус.
Принимая во внимание наличие существенных и нередко резких разногласий в вопросах морали, важно найти такие процедурные средства для мирного сотрудничества, которые не требовали бы от заинтересованных сторон ни отказа от своих моральных убеждений, ни компромисса со своими моральными принципами. На международном уровне это потребует принятия достаточно гибких допущений, таких, например, как: следует ли рассматривать пациентов как лиц, способных принимать независимые решения, либо как лиц, решения по поводу которых принимает семья.
П.Д. Тищенко (2008), глубоко и содержательно анализируя указанные выше суждения Х.Т. Энгельгардт, обращает внимание на то, что множественность, о которой идет речь, является множественностью особого рода – не множественность мнений, а множественность оснований философских, богословских, научных и иных попыток дать ответ на возникающие проблемы. Поэтому осмыслить эту множественность нужно серьезно – не как временное недоразумение, удручающее разум обстоятельство, а как важнейшее условие особого опыта мысли, который специфически структурирует поле биоэтических обсуждений.
Вместе с тем П.Д. Тищенко отмечает, что любая философская или моральная идея становятся в обществе значимыми лишь тогда, когда начинают помогать людям осмысливать и разрешать проблемы, связанные с их конкретными жизненными ситуациями.
Общие ценности выражаются в законодательных актах, регламентирующих производство абортов, запрет эвтаназии, нормы взаимоотношений врачей и пациентов, принципы проведения биомедицинских исследований. За каждым из них стоит содержательное истолкование ситуации, ранжирование затронутых ценности, определение основных понятий. Формирование содержательных ответов с диалектической необходимостью определяет поле допустимых или недопустимых процедур, а процедурное нормирование предполагает определенное истолкование ценностного содержания.
Принимая во внимание множественность моральных позиций в биоэтике, необходимо разрабатывать способы различные механизмы, призванные поддерживать ведения диалога, всестороннее и полное рассмотрение аргументов дискутантов и эффективное разрешение конфликтов.
Очевидно, что интересам пациентов и специалистов отвечают быстрые, малозатратные и эффективные механизмы урегулирования и разрешения этических конфликтов и споров. На кафедре медицинского права и биоэтики Самарского государственного медицинского университета теоретически разрабатываются и практически осуществляются примирительные процедуры между пациентами и медицинскими работниками по программе «Медико-правовая клиника» (МПК).
Предметом деятельности МПК являются организация и осуществление примирительных процедур между пациентами и медицинскими работниками при возникновении вопросов, разногласий, споров и конфликтов по поводу исполнения сторонами своих обязанностей и использования прав при осуществлении медицинского вмешательства.
Основные цели МПК:
1. Досудебное разрешение вопросов, разногласий, споров и конфликтов между пациентами и медицинскими работниками по поводу исполнения сторонами своих обязанностей и использования прав при осуществлении медицинского вмешательства.
2. Разработка критериев, принципов, алгоритмов примирительных процедур между пациентами и медицинскими работниками на медико-правовой и биоэтической основе.
3. Распространение и популяризация знаний в области медицинского права и биоэтики.
Главными задачами МПК являются:
1. Оказание добрых услуг пациентам и медицинским работникам для согласованного и быстрого разрешения возникающих у них вопросов, разногласий, споров и конфликтов по поводу исполнения сторонами своих обязанностей и использования прав при осуществлении медицинского вмешательства путем:
- организации и налаживания контактов между сторонами;
- создания благоприятных условий для проведения непосредственных переговоров сторон;
- информирования сторон о занимаемых ими позициях.
2. Оказание посреднических услуг (медиация) пациентам и медицинским работникам для урегулирования и разрешения возникающих у них вопросов, разногласий, споров и конфликтов по поводу исполнения сторонами своих обязанностей и использования прав при осуществлении медицинского вмешательства путем:
- активного участия в непосредственных переговорах между сторонами;
- консультирования сторон по вопросам медицинского права и биоэтики;
- внесения на рассмотрение сторон предложений по урегулированию и разрешению имеющихся вопросов, разногласий, споров и конфликтов.
3. Содействие в создании по инициативе пациентов и медицинских работников и участие в работе согласительной комиссии для всестороннего, полного и объективного выяснения фактических обстоятельств с целью досудебного взаимосогласованного разрешения разногласий, споров и конфликтов по поводу исполнения сторонами своих обязанностей и использования прав при осуществлении медицинского вмешательства путем:
- изучения материалов, предоставляемых сторонами;
- сближения позиций сторон;
- привлечения к участию экспертов, кандидатуры которых согласованы сторонами.
4. Помощь пациентам и медицинским работникам в составлении мирового соглашения и иных документов, отражающих факт примирения сторон с целью судебного взаимосогласованного разрешения разногласий, споров и конфликтов по поводу исполнения сторонами своих обязанностей и использования прав при осуществлении медицинского вмешательства.
5. Консультации для пациентов и медицинских работников по вопросам назначения и производства экспертизы качества медицинской помощи, судебно-медицинской экспертизы и оценки заключения эксперта.
Практика работы МПК показала высокую эффективность использования порядка разрешения конфликта, предложенного А.И. Пригожиным. Автор справедливо делает акцент на множестве деталей условий и порядка разрешения конфликтов. Так, конфликтанты одновременно входят в комнату, в которой не должно быть телефонов. Они рассаживаются в креслах параллельно друг другу на расстоянии полутора-двух метров перед стеной, на которой развешиваются восемь одинаковых листов. У каждого из конфликтантов имеются одинаковые блокноты и шариковые ручки.
Без всяких предисловий медиатор (в нашем случае в качестве медиатора выступает преподаватель кафедры медицинского права и биоэтики СамГМУ) задает им первый вопрос: «Напишите, пожалуйста, себе в блокнот – как другой видит ситуацию, в чем суть конфликта?». Пункт за пунктом на крайние листы (первые листы) наносятся ответы конфликтантов. Медиатор предлагает каждому из конфликтантов подойти к листу оппонента и поставить плюс (+) слева от того высказывания, с которым данный конфликтант согласен; значок «полуплюс» (
·) – напротив того высказывания, с которым он согласен частично; длинный минус (
·) – напротив тех высказываний, которые для данного конфликтанта составляют особую проблему. Работа над первыми листами взаимной рефлексии заканчивается некоторыми наблюдениями конфликтантов и медиатора над теми совпадениями, которые они видят по расставленным значкам. При этом не делается акцента на различиях.
Переход ко второму листку заключается в изложении своего понимания конфликта: как сам конфликтант, а не его оппонент видит его суть? И снова каждый подходит к листу оппонента, расставляя соответствующие значки.
При переходе к третьему листу, начинается анализ взаимодействия конфликтантов как личностей. Вопрос, который им предлагается на этой стадии, звучит так: «Что Вас не устраивает в другом?».
С переходом к четвертому листу начинается «конструктив», и вопрос медиатор звучит так: «Что я готов сделать, чтобы пойти навстречу другому?». После нанесения ответов на четвертые листы медиатор предлагает расставить соответствующие значки с несколько иным смыслом: «Отметьте, пожалуйста, на листах другого, что из предлагаемого им для Вас приемлемо (плюс, полуплюс), а что Вам особенно трудно сделать (минус)».
Тут порядок взаимодействия радикально меняется. Медиатор приглашает стороны развернуть кресла так, чтобы конфликтанты оказались лицом к лицу и дальше общались между собой напрямую.
Этот сеанс, как отмечает А.И. Пригожин, занимает примерно четыре часа. Для продолжения процедуры разрешения конфликта стороны вновь собираются через десять дней. На новой встрече стороны сразу же рассаживаются «в кружок» или треугольником. Обычно в ходе двух сеансов достигаются нужные изменения, остальное – по ситуации.
Наша практика показывает высокую эффективность предложенного А.И. Пригожиным порядка разрешения конфликтов, адаптированного нами для отношений по поводу оказания медицинской помощи в рамках МПК. Поэтому широкое внедрение данного механизма в работу биоэтических комитетов следует рассматривать в качестве важного направления совершенствования их деятельности.
В заключении важно заметить, что биоэтическая агументация при рассмотрении спорных вопросов и разрешении конфликтов должна строиться на основе достоверных фактов современной биомедицины, законов, принципов, правил биоэтики, норм медицинской этики, общепризнанных принципов и норм международного права, а также российского законодательства.



Библиографический список

Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека: принята путем аккламации 19 октября 2005 г. на 33-й сессии Генеральной конференцией ЮНЕСКО. – URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Всеобщая декларация о геноме человека и правах человека // Справочная правовая система «Гарант». – URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Конвенция ООН о биологическом разнообразии // Справочная правовая система «Гарант». – URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Конвенция Совета Европы о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине // Справочная правовая система «Гарант». – URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Коммюнике Совещания «Группы восьми», проходившем 23 июля 2000 года на Окинаве // Справочная правовая система «Гарант». – URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Хельсинкская декларация «Этические принципы медицинских исследований с привлечением человека»: принята 18-ой Генеральной Ассамблеей ВМА (Хельсинки, Финляндия, июнь 1964). – URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Нюрнбергский кодекс. – URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].psychepra [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Декларация об использовании животных в медико-биологических исследованиях // Сборник официальных документов Ассоциации врачей России: Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы / Под ред. В.Н. Уранова. – М., ПАИМС, 1995. – С. 52.
Декларация о проекте «Геном человека» // Там же. – С. 72.
Заявление о генетическом консультировании и генной инженерии // Там же. – С. 41.
Международные рекомендации по проведению медико-биологических исследований с использованием животных, принятые Советом международных медицинских научных организаций (СММНО) в 1985 г. // Этические и правовые проблемы клинических испытаний и научных экспериментов на человеке и животных. – М., 1994.
Конституция Российской Федерации // Справочная правовая система «Гарант». – URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Федеральный закон от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» // Справочная правовая система «Гарант». – URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Федеральный закон от 3 декабря 2008 г. № 242-ФЗ «О государственной геномной регистрации в Российской Федерации» // Справочная правовая система «Гарант». – URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Федеральный закон от 20 мая 2002 года № 54-ФЗ «О временном запрете на клонирование человека» // Справочная правовая система «Гарант». – URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Федеральный закон от 5 июля 1996 года № 86-ФЗ «О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности» // Справочная правовая система «Гарант». – URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 31 августа 2010 г. № 774н «О Совете по этике» // Справочная правовая система «Гарант». – URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 августа 2010 г. № 753н «Об утверждении порядка организации и проведения этической экспертизы возможности проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения и формы заключения совета по этике» // Справочная правовая система «Гарант». – URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 июля 2007 г. № 488 «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по выдаче разрешений на применение новых медицинских технологий» // Справочная правовая система «Гарант». – URL: http://www.garant.ru.
Аналитические материалы по проекту «Анализ нормативно-правовой базы в области прав человека в контексте биомедицинских исследований и выработка рекомендаций по ее усовершенствованию» / Глав. ред., член-корр. РАН, профессор Б.Г. Юдин. – М.: Изд-во Московского гуманитарного университета, 2007. – 342 с.
Баксанский О.Е., Гнатик Е.Н., Кучер Е.Н. Нанотехнологии, биомедицина, философия образования в зеркале междисциплинарного контекста: Учебное пособие. – М.: Книжный дом «ЛИБРОКОМ», 2010. – 224 с.
Биология стволовых клеток и клеточные технологии. Том 1 / Под ред. М. А. Пальцева. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», издательство «Шико», 2009. – 272 с.
Биоэтика: принципы, правила, проблемы. Отв. ред. и составитель Б.Г.Юдин. – М., 1998. – 472 с.
Введение в биоэтику: Учеб. пособие / А.Я. Иванюшкин, В.Н. Игнатьев, Р.В. Коротких и др. – М.: Прогресс-Традиция, 1998. – 381 с.
Кутырев В.А. Философия трансгуманизма: Учебно-методическое пособие. – Нижний Новгород: Нижегородский университет, 2010. – 85 с.
Лопатин П. В., Карташова О. В. Биоэтика : учебник / под ред. П. В. Лопатина; П. В. Лопатин, О. В. Карташова. – 4-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 272 с.
Ю.М. Лопухин, С.А. Гусев. Стволовые клетки. Этические проблемы // Ремедиум, 2005. № 9. С.7-9.
Медико-правовая клиника: эффективный механизм разрешения конфликтов: информационно-методическое пособие /Авторы-состав.: В.В. Сергеев, В.В. Купряхин, И.А. Шмелёв. – Самара, 2012. – 12 с.
Моисеев В.И. Биоэтика – наука о биоэтах // Тудный пациент, 2007. Том 5. № 1. С. 55-58
Национальные и локальные комитеты по биоэтике: опыт Центральной и Восточной Европы. Материалы международных научных конференций по биоэтике / Под ред. Т.В. Мишаткиной, Я.С. Яскевич, Г.В. Годовальникова, Д.С. Денисова. – Мн., 2006. – 180 с.
Ницше Ф. Сочинения в 2 т. Т. 2 /Пер. с нем.; Сост., ред. И авт. Примеч. К.А. Свасьян. – М.: Мысль, 1990. – 829 с.
Основы биоэтики: учеб. пособие / Я.С. Яскевич [и др.]; под ред. Я.С. Яскевич, С.Д. Денисова. – Минск: Выш. шк., 2009. – 350 с.
Прайд В.,Медведев Д.А. Феномен NBIC-конвергенции. Реальность и ожидания // Философские науки, 2008. № 1. С. 97-116.
Пригожин, А.И. Дезорганизация: Причины, виды, преодоление / А.И. Пригожин. М.: Альпина Бизнес Букс, 2007. – 402 с.
Седова Н.Н., Файнштейн А.Б. Правовые основы деятельности этических комитетов в России // Правовые и этические основы медицинской деятельности: международное измерение и национальные традиции: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Россия, г. Самара, 23-24 июня, 2004 г. / Под общей редакцией Г.П. Котельникова, Ю.Д. Сергеева, В.В. Сергеева. – Самара: ООО «Офорт», ГОУВПО «СамГМУ», 2004. – С. 196-200.
Сергеев В.В., Ильина Е.Р., Шмелёв И.А., Купряхин В.А. Заключение этической экспертизы при проведении биомедицинских исследований Вопросы судебной медицины, медицинского права и биоэтики. Сб. науч. труд. Под ред. А.П. Ардашкина, В.В. Сергеева. – Самара: ООО «Офорт», 2010. – С. 159-167.
Сергеев В.В., Наследков В.Н., Шмелёв И.А., Ильина Е.Р., Купряхин В.А., Калицкий Р.С. Лекции по биоэтике: Учебное пособие / Отв. ред. В.В. Сергеев. – Самара; ГОУВПО «СамГМУ»; Самар. гуманит. акад., 2005. – 400 с.
Силуянова И.В. Руководство по этико-правовым основам медицинской деятельности: Учебн. пособие / И.В. Силуянова. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 224 с.
Тищенко П.Д. История и теория этической регуляции биомедицинских исследований // Аналитические материалы по проекту «Анализ нормативно-правовой базы в области прав человека в контексте биомедицинских исследований и выработка рекомендаций по ее усовершенствованию» / Глав. ред., член-корр. РАН, профессор Б.Г. ЮДИН. – М.: Изд-во Московского гуманитарного университета, 2007. – С. 16-36.
Тищенко П.Д. О множественности моральных позиций в биоэтике //Человек, 2008. № 1. С. 83-91.
Тищенко П.Д. Угроза множественности и идея гуманитарной экспертизы //Биоэтика и гуманитарная экспертиза. Вып. 2 / Рос. акад. наук, Ин-т философии; Отв. ред. Ф.Г. Майленова. - М.: ИФРАН, 2008. – С. 106.
Фукуяма Ф. Наше постчеловеческое будущее: Последствия биотехнологической революции / Ф. Фукуяма; Пер. с англ. М.Б. Левина. – М.: ООО «Издательство АСТ»: ОАО «ЛЮКС», 2004. – 349 с.
Хабермас Ю. Будущее человеческой природы. Пер. с нем. – М.: Изд-во «Весь Мир», 2002. – 144 с.
Хрусталев Ю.М. Биоэтика: Философия сохранения жизни и сбережения здоровья: учебник / Ю.М. Хрусталев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 400 с.
Хрусталёв Ю.М. От этики до биоэтики: учебник для вузов / Ю.М. Хрусталёв. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 446 с.
Шамов И.А. Биомедицинская этика. Учебник для студентов медвузов. – Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2005. – 408 с.
Энгельгардт Х.Т. Почему не существует глобальной биоэтики? //Человек, 2008. № 1. С. 74-82.
Этическая экспертиза биомедицинских исследований в государствах-участниках СНГ (социальные и культурные аспекты). – СПб.: Феникс, 2007. – 408 с.
Этическая экспертиза биомедицинских исследований: практические рекомендации / Под общ. ред. член-корр. РАМН, проф. Ю.Б. Белоусова. – М., 2005. – 156 с.
Юдин Б.Г. В фокусе исследования – человек: этические регулятивы научного познания // Аналитические материалы по проекту «Анализ нормативно-правовой базы в области прав человека в контексте биомедицинских исследований и выработка рекомендаций по ее усовершенствованию» / Глав. ред., член-корр. РАН, профессор Б.Г. ЮДИН. – М.: Изд-во Московского гуманитарного университета, 2007. – С. 6-16.
Юдин Б.Г. О человеке, его природе и его будущем // Вопр. философии. – 2004.– № 2. С. 16–28.
Юдин Б.Г. Сотворение Трансчеловека //Вестник Российской академии наук, 2007. Том 77. № 6. С. 520-527.
Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (биоэтика). – М., 2001. – – 528 с.
Converging Technologies for Improving Human Performance Nanotechnology, Biotechnology, Information Technology and Cognitive Science. NSF/DOC-sponsored report. Edited by Mihail C. Roco and William Sims Bainbridge. National Science Foundation. Kluwer Academic Publishers (currently Springer). Dordrecht, The Netherlands, 2003. – 482 p.
New Directions e Ethics of Synthetic Biology and Emerging Technologies. Presidential Commission for the Study of Bioethical Issues. Washington, D.C. December 2010. – 178 p.


Лекция 6

БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ РЕАЛИЗАЦИИ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПРАВ ЧЕЛОВЕКА

План

1. Медицинские вмешательства в репродукцию человека.
2. Различные подходы к применению вспомогательных репродуктивных технологий.
3. Биоэтические проблемы контрацепции и стерилизации.
4. Биоэтические проблемы искусственного прерывания беременности.
5. Биоэтические аспекты сексологии.


1. Медицинские вмешательства в репродукцию человека

Медицинские вмешательства в репродукцию человека актуализируют моральные проблемы, связанные с медикализацией процесса зарождения новой жизни, контрацепции и искусственного прерывания беременности, с определением статуса эмбриона, установлением момента возникновения человеческой личности. Н.Н. Исланова (2005) справедливо отмечает, что биоэтические дилеммы ставят перед философией и медициной вопросы об определении пределов личностно-телесной идентичности, о научной «точности» момента возникновения человеческой личности. Важно заметить, что меж-дисциплинарный и трансдисциплинарный подходы, характерные для биоэтики, требует признания в качестве источника авторитетного суждения не только результаты научных исследований в медицине и биологии, философский разум, нормы международного (национального) права, религиозные традиции, но и обыденный опыт людей в конкретных политических и социально-экономических условиях.
Необходимость столь широкого социального контекста при обсуждении вопросов медицинского вмешательства в репродукцию человека не вызывает сомнения. При этом неизбежно возникают трудности в достижении консенсуса при рассмотрении различных, порой абсолютно противоположных, точек зрения. Очевидно, что в качестве одного из предварительных условий содержательного обсуждения названных проблем выступает необходимость стандартизации терминологии. В этом отношении заслуживает внимания Глоссарий «Охрана репродуктивного здоровья работников. Основные термины и понятия», утвержденный Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава РФ 2 октября 2003 г. № II-8/13-09, в котором большинство терминов составляет стандартная международная терминология из документов ООН, ВОЗ, МОТ, МКБ-10 а также федеральных законов Российской Федерации. В частности, в Глоссарии дано следующее определение репродуктивного здоровья:
«Репродуктивное здоровье – это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов. Поэтому репродуктивное здоровье подразумевает то, что у людей есть возможность иметь доставляющую удовлетворение и безопасную половую жизнь и что у них есть возможность воспроизводить себя, и что они вольны принимать решение о том, делать ли это, когда делать и как часто. Последнее условие подразумевает право мужчин и женщин быть информированными и иметь доступ к безопасным, эффективным, доступным и приемлемым методам планирования семьи по их выбору, а также другим методам регулирования деторождения по их выбору, которые не противоречат закону, и право иметь доступ к соответствующим услугам в области охраны здоровья, которые позволили бы женщинам благополучно пройти через этап беременности и родов и предоставили бы супружеским парам наилучший шанс иметь здорового младенца».
Из данного определения видно, что условия репродуктивного здоровья подразумевают:
- возможность иметь доставляющую удовлетворение и безопасную половую жизнь;
- возможность воспроизводить себя;
- свободу воли при принятии осознанного решения (осуществить репродуктивный выбор) на основании информированности и доступности к репродукционным технологиям.
Репродуктивный выбор – это проявление моральной автономии личнос-ти в вопросах сексуальности и деторождения.
Важнейшее из репродуктивных прав – право человека на свободное, ответственное решение относительно числа своих детей и времени их рождения.
Применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) несет за собой риск снижения или возможной потери персональной ответственности за будущего ребенка, а также обостряет моральные и юридические проблемы, среди которых можно назвать следующие:
- не соблюдаются брачные узы;
- не соблюдается право будущего ребенка родиться в браке, вследствие объединительного деторождающего акта собственных родителей;
- проблемы суррогатного материнства (в том числе и защита прав суррогатной матери);
- донорство гамет и связанная с этим анонимность донора;
- защита прав доноров и реципиентов;
- правовое и биоэтическое положение редукционных эмбрионов;
- использование эмбрионов для исследований.
Таким образом, при использовании ВРТ затруднено определение таких основных межличностных связей, как кровное родство, понятие о родителях и родственниках, защита прав человека. При этом непременно встают и биоэтические вопросы:
- уважение права личности и супругов на свободный выбор метода планирования семьи;
- недопустимость любых методов принуждения в выборе методов пла-нирования семьи;
- не рассматривать аборт как метод планирования;
- уважение и соблюдение национальных и культурных традиций;
- подбор метода контрацепции врачом по медицинским показаниям.
Названные выше основные проблемы и вопросы, связанные с осуществлением медицинского вмешательства в репродукцию человека определяют необходимость глубокого осмысления новых репродуктивных технологий с позиций биоэтики.

2. Различные подходы к применению вспомогательных репродуктивных технологий

В настоящее время применение вспомогательных репродуктивных технологий рассматриваются специалистами с различных позиций, что находит отражение в законодательных актах. Так, К.А. Кириченко (2011) выделяет и анализирует два подхода к пониманию правовой сущности ВРТ. «Медикализированный» подход предполагает понимание ВРТ как методов лечения бесплодия, а их применения - как способа реализации права на здоровье. Более широкий, «фамилизированный» подход, включает в себя понимание применения вспомогательной репродукции как реализации права на создание семьи и уважение созданной таким образом семейной жизни.
Автор замечает, что юридически значимой особенностью ВРТ как способа реализации права на создание семьи является особый субъектный состав отношений: появление в самом процессе репродукции третьих лиц, осуществляющих свои действия для реализации предполагаемыми родителями их права на создание семьи (а затем - и уважение семейной жизни). Начало XXI в. сопровождается переходом законодателей и правоприменителей ряда стран и территорий именно к такой трактовке понимания ВРТ.
Сложные правовые вопросы применения ВРТ могут стать предметом судебного рассмотрения. Так, Европейским Судом по правам человека рассмотрено дело S.H. и другие против Австрии, по которому обжаловался предусмотренный национальным  законодательством запрет использования донорских яйцеклетки и спермы для экстракорпорального оплодотворения.
Правовая основа применения вспомогательных репродуктивных технологий в нашей стране определена в ст. 55 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон РФ № 323-ФЗ), в соответствии с которой:
«1. Вспомогательные репродуктивные технологии представляют собой методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства).
2. Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
3. Мужчина и женщина, как состоящие, так и не состоящие в браке, имеют право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Одинокая женщина также имеет право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии ее информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.
4. При использовании вспомогательных репродуктивных технологий выбор пола будущего ребенка не допускается, за исключением случаев возможности наследования заболеваний, связанных с полом.
5. Граждане имеют право на криоконсервацию и хранение своих половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов за счет личных средств и иных средств, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
6. Половые клетки, ткани репродуктивных органов и эмбрионы человека не могут быть использованы для промышленных целей.
7. Быть донорами половых клеток имеют право граждане в возрасте от восемнадцати до тридцати пяти лет, физически и психически здоровые, прошедшие медико-генетическое обследование.
8. При использовании донорских половых клеток и эмбрионов граждане имеют право на получение информации о результатах медицинского, медико-генетического обследования донора, о его расе и национальности, а также о внешних данных.
9. Суррогатное материнство представляет собой вынашивание и рождение ребенка (в том числе преждевременные роды) по договору, заключаемому между суррогатной матерью (женщиной, вынашивающей плод после переноса донорского эмбриона) и потенциальными родителями, чьи половые клетки использовались для оплодотворения, либо одинокой женщиной, для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям.
10. Суррогатной матерью может быть женщина в возрасте от двадцати до тридцати пяти лет, имеющая не менее одного здорового собственного ребенка, получившая медицинское заключение об удовлетворительном состоянии здоровья, давшая письменное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Женщина, состоящая в браке, зарегистрированном в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, может быть суррогатной матерью только с письменного согласия супруга. Суррогатная мать не может быть одновременно донором яйцеклетки».
Отдельного рассмотрения заслуживает суррогатное материнство (СМ).
Само словосочетание «суррогатное материнство» вызывает негативные эмоциональные и оценочные оттенки из-за термина «суррогатное» (т.е. искусственное, поддельное, фальсифицированное). П. Слотердайк (2005) показывает, что диадическое единство ребенка и матери представляет собой такую наполненную звуками, запахами и образами микросферу, в которой медиумами коммуникации выступают не слова, а пища, теплота, обмен взглядами и улыбками. Особое значение автор придает тому установленному психоакустическому факту, что шестимесячный эмбрион реагирует на голос матери. Сказанное не позволяет отягощать материнство характеристикой «суррогатное».
Многие исследователи подчеркивают, что СМ оправдано только в исключительных случаях, при наличии достаточных оснований. Многие допускают использование СМ только на некоммерческой основе. Тем не менее, это самый сложный в этическом и юридическом отношении процесс. Не лишено основания беспокойство относительно возможной дегуманизации пренатального ухода за ребенком в случаях СМ. В заявлении ВМА об искусственном оплодотворении и трансплантации эмбрионов (Мадрид, 1987) указано: «Если это не запрещено законами страны, национальной медицинской ассоциацией или другими медицинскими организациями, при оказании помощи не имеющей матки взрослой женщине, может быть использована процедура так называемого «суррогатного материнства». Все участники подобной процедуры должны дать осознанное добровольное согласие на ее проведение. При принятии решения об использовании этого метода, врач обязан считаться со всеми законодательными, этическими и моральными аспектами проблемы «суррогатного материнства». Сказанное не означает, что ВМА безусловно поддерживает идею «суррогатного материнства», при котором женщина за вознаграждение соглашается на искусственное оплодотворение спермой мужчины с целью рождения ребенка, который будет усыновлен этим мужчиной и его женой. ВМA безусловно отвергает любой коммерческий подход, при котором яйцеклетки, сперма и/или эмбрион становятся предметом купли-продажи».

3. Биоэтические проблемы контрацепции и стерилизации

В заявлении ВМА о праве женщины на использование контрацепции (Стокгольм, 1994) отмечено: «Всемирная Медицинская Ассоциация признает тот факт, что нежелательная беременность может оказать пагубное влияние как на здоровье самих женщин, так и на здоровье их детей. Способность регулировать и контролировать фертильность должна рассматриваться в качестве принципиального компонента проблемы сохранения физического и психического здоровья женщин, их социального благополучия.
Очень сильная, но зачастую не удовлетворенная потребность в контроле за фертильностью существует во многих развивающихся странах. Многие женщины в этих странах желают избежать беременности, но не используют средств контрацепции.
Контрацепция способна предотвратить преждевременную смерть женщин, связанную с риском нежелательной беременности. Оптимальное планирование вынашивания плода способно также внести свою лепту в решение проблемы детской смертности.
Даже в тех случаях, когда политические, религиозные или иные группы той или иной страны выступают против использования контрацепции, отдельные женщины, живущие в этих странах, должны иметь право выбора, когда речь заходит об использовании контрацепции».
Всемирная Медицинская Ассоциация настаивает на том, чтобы всем женщинам было разрешено контролировать фертильность путем сознательного выбора, а не случайным образом. ВМА настаивает также на том, что индивидуальный выбор в вопросе использования контрацепции является правом женщин, вне зависимости от их национальной принадлежности, социального статуса или вероисповедания. Женщины должны иметь доступ ко всем средствам медицинской и социальной консультации, необходимым для получения максимальной пользы от планирования семьи».
В средствах массовой информации нередко появляются публикации, в которых многие опытные гинекологи предупреждают население о негативных последствиях применения оральных контрацептивов. Врачи подчеркива-ют, что агрессивная реклама, навязываемая фирмами-производителями, зачастую вводит в заблуждение женщин. Поэтому гинекологи протестуют против свободной продажи таких препаратов, а также против неэтичного поведения своих коллег, которые в угоду коммерческим интересам нарушают правило добровольного информированного согласия и не объясняют женщинам о противопоказаниях и возможных осложнениях после применения контрацептивов.
Существующие методы контрацепции можно разделить на две группы – традиционные (ритмический, температурный, прерванный половой акт, механические и местные химические) и вторая группа – гормональные и внутриматочные средства (ВМС). Эффективность противозачаточных методов пропорциональна частоте побочных реакций и осложнений, обусловленных самими методами контрацепции.
Внедрение ВМС (внутриматочных средств) и их систематическое применение в слаборазвитых странах, не смотря на их абортивные функции и тот вред, который они наносят здоровью матери, является этически неоднозначным. Потому, что ВМС по своим характеристикам являются контрацептивно абортивными, а так же, из-за того, что в слаборазвитых странах способ установки этих противозачаточных средств далеко несовершенен.
Говоря об этическом аспекте контрацепции, следует обратить внимание на то, как ведется их пропаганда, и как иногда население вынуждают ими пользоваться (особенно имплантатами), не получив от людей информиро-ванного и осознанного согласия.
Одним из методов контрацепции является стерилизация – «перевязка» или создание искусственной непроходимости маточных труб. В настоящее время получает распространение не только женская, но и мужская стерилизация. Причем различают два вида – с последующим восстановлением генеративной функции и необратимую стерилизацию.
Согласно ч. 1 ст. 57 Федерального закона РФ № 323-ФЗ медицинская стерилизация как специальное медицинское вмешательство в целях лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина в возрасте старше тридцати пяти лет или гражданина, имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и информированного добровольного согласия гражданина - независимо от возраста и наличия детей.
По заявлению законного представителя совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно выразить свою волю, медицинская стерилизация возможна по решению суда, принимаемому с участием совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным (ч. 2 ст. 57 Федерального закона РФ № 323-ФЗ).
Перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 3 ст. 57 Федерального закона РФ № 323-ФЗ).
Контрацепция, в частности стерилизация, как средство подавления функции продолжения рода становится, с одной стороны, символом освобожденной сексуальности, а, с другой стороны, может приводить к утрате чувства моральной ответственности перед будущим поколением.
При рассмотрении казуса 5 «Добровольная стерилизация женщины» в книге «Медицина и права человека» в разделе 2 «Этика» отмечено, что специального международного деонтологического документа по данному вопросу нет. В разделе 3 «Религиозная мораль» указано:
«а. Католическая. В соответствии с учением католической церкви, стерилизация как средство, препятствующее деторождению, абсолютно запрещена, несмотря на всю субъективную обоснованность мотивов.
б. Протестантская. Этот вопрос решается только самой супружеской парой или даже скорее одной матерью, что не исключает определенного размышления и получения необходимой информации.
в. Иудейская. Иудаизм допускает перевязывание маточных труб в связи с тем, что женщина не обязана участвовать в деторождении наравне с мужчиной.
г. Мусульманская. При условии наличия общего согласия супругов перевязывание маточных труб считается законным, но только если оно не влечет за собой необратимой стерильности и психологически полезно супругам.
д. Буддийская. Положительно относится к самому принципу, хотя остается проблема обратимости операции».
При рассмотрении казуса 6 «Добровольная стерилизация мужчины» в разделе 3 «Религиозная мораль» находим:
«а. Католическая. Добровольная стерилизация противоречит принципу свободы человеческого тела и поэтому допускается католической моралью только по показанию врача.
б. Протестантская. Данный случай относится к личной ответственности как пациента, так и врача. Отсюда вопрос: что значит поступать ответственно? Выдвигаемые мотивы выглядят незначительными и в высшей степени спорными. Обстоятельная беседа с пациентом может позволить лучше понять, к чему он по-настоящему стремится, и поступать сообразно этому.
в. Иудейская. Поскольку обязанность продолжения рода лежит главным образом на мужчине, ему запрещается предпринимать какие-либо шаги по лишению себя этой возможности. Тора глубоко осуждает и отвергает поведение Онана (книга Бытия, 38, 9), считая его одним из самых тяжких нарушений Закона, потому что при этом жизнь уничтожается в самом истоке.
г. Мусульманская. Поскольку перевязывание семенных канатиков требуется неженатому мужчине для того, чтобы вести более свободную половую жизнь, подобное действие полагается аморальным и предосудительным и потому запрещается.
д. Буддийская. Отрицательное суждение:
Право на обращение с подобной просьбой относится к числу наиболее неотъемлемых (с точки зрения буддизма), при условии, что операция не наносит ущерба другому лицу. Однако:
- это может поощрять распущенность: в целом буддизм видит в привязанности, в частности в физическом желании, одну из главных причин страдания человека (хотя это отнюдь не означает, что он выступает за другую крайность, за воздержание ). «Среди томящихся и изнывающих будем жить счастливо, не страдая по чувственным удовольствиям» (Дхаммапада, 199).
- существует проблема обратимости операции».
В Основах социальной концепции Русской Православной Церкви, в разделе XII «Проблемы биоэтики» установлено:
«XII.3. Религиозно-нравственной оценки требует также проблема контрацепции. Некоторые из противозачаточных средств фактически обладают абортивным действием, искусственно прерывая на самых ранних стадиях жизнь эмбриона, а посему к их употреблению применимы суждения, относящиеся к аборту. Другие же средства, которые не связаны с пресечением уже зачавшейся жизни, к аборту ни в какой степени приравнивать нельзя. Определяя отношение к неабортивным средствам контрацепции, христианским супругам следует помнить, что продолжение человеческого рода является одной из основных целей богоустановленного брачного союза (см. Х.4). Намеренный отказ от рождения детей из эгоистических побуждений обесценивает брак и является несомненным грехом.
Вместе с тем супруги несут ответственность перед Богом за полноценное воспитание детей. Одним из путей реализации ответственного отношения к их рождению является воздержание от половых отношений на определенное время. Впрочем, необходимо памятовать слова апостола Павла, обращенные к христианским супругам: «Не уклоняйтесь друг от друга, разве по согласию, на время, для упражнения в посте и молитве, а потом опять будьте вместе, чтобы не искушал вас сатана невоздержанием вашим» (1 Кор. 7. 5). Очевидно, что решения в этой области супруги должны принимать по обоюдному согласию, прибегая к совету духовника. Последнему же надлежит с пастырской осмотрительностью принимать во внимание конкретные условия жизни супружеской пары, их возраст, здоровье, степень духовной зрелости и многие другие обстоятельства, различая тех, кто может «вместить» высокие требования воздержания, от тех, кому это не «дано» (Мф. 19. 11), и заботясь прежде всего о сохранении и укреплении семьи.
Священный Синод Русской Православной Церкви в определении от 28 декабря 1998 года указал священникам, несущим духовническое служение, на «недопустимость принуждения или склонения пасомых, вопреки их воле, к... отказу от супружеской жизни в браке», а также напомнил пастырям о необходимости «соблюдения особого целомудрия и особой пастырской осторожности при обсуждении с пасомыми вопросов, связанных с теми или иными аспектами их семейной жизни».

4. Биоэтические проблемы искусственного прерывания беременности

Аборт (лат. abortus – выкидыш) – всякое преждевременное прекращение беременности, естественное (самопроизвольное) или искусственное (намеренно вызванное). Обычно же под абортом понимают последнее, что представляет не только медицинскую, юридическую, но также и этическую (для многих людей – религиозную) проблему.
Вопрос об искусственном аборте такой же древний, как и история всего человечества. Если говорить о веке минувшем, то можно отметить либерализацию законодательств многих стран по вопросу разрешения медицинских абортов («Abortion Act» от 17 октября 1967г. в Великобритании, или «Roe versus Wade» Верховного суда США от 22 января 1973 г., провозгласивших, «плод не является юридической личностью» – т.е. не защищен Конституцией).
Отношение медиков к практике искусственного аборта нашло отражение, в частности, в Клятве Гиппократа. Среди многочисленных медицинских манипуляций он специально выделяет и обещает: «Я не вручу никакой женщине абортивного пессария». Гиппократ считал искусственное прерывание беременности несовместимым с врачебной профессией. В императорском Древнем Риме аборт широко практиковался и не считался позорным. С возникновением христианства аборт стал отождествляться с убийством человека. В средние века наказание за искусственный аборт было особенно суровым. Согласно своду германских законов «Каролина» (XVI в.), производство аборта каралось смертной казнью. Смертная казнь за аборт была введена в России в 1649, но, столетие спустя, отменена.
Актуализация моральной проблематики искусственного аборта во многом связана с широким её обсуждением зарубежными и отечественными специалистами по биоэтике.
В нашей стране моральные проблемы аборта находятся в центре внимания ведущих ученых (Иванюшкин А.Я., Игнатьев В.Н., Коротких Р.В., Лопатин П.В., Силуянова И.В., Тищенко П.Д., Шамов И.А., Юдин Б.Г., Яровинский М.Я.).
Так, И.А. Шамов (2005) полагает, что запрет аборта нарушает множество этических положений. Во-первых, нарушаются фундаментальные права матери иметь столько детей, сколько она желает. Во-вторых, нарушается право матери на охрану своего здоровья – нежеланная беременность во много раз увеличивает риск потери здоровья или даже смерти матери. В-третьих, сказано ведь: «Права личности выше прав общества». Никакие соображения о необходимости увеличения численности нации не может быть реализовано за счет прав женщины.
И.В. Силуянова (2008) замечает, что на фоне социально-психологиче-ских факторов весьма условным выглядит психоэмоциональный мотив аборта – «стыд за грех», «страх позора», который скорее сохраняется в государствах с устойчивой религиозной культурой, хотя говорить о подлинно религиозных мотивах подобных поступков, естественно, неуместно. Мотивы психоэмоционального уровня наполняются новым содержанием: боязнь общественного мнения, приспособление к социально-бытовым стандартам. Один из них – организационная структура здравоохранения, предусматривающая существование специальных направлений, обеспечивающих производство абортов, разработку медицинских методик искусственного аборта, анестезиологическое обеспечение операции, подготовку специальных медицинских кадров. Современная технологическая комфортность искусственного прерывания беременности, его общедоступность, бесплатность – не только благоприятные условия производства, но и гарантия устойчивого воспроизводства практики аборта.
Моральный статус преэмбрионов, эмбрионов и плодов. В основе спора сторонников и противников абортов, лежит, по сути, проблема природы и статуса человеческого эмбриона. Констатированием фактов возникновения сердцебиения у плода или появления биоэлектрических импульсов его мозга подчеркивается лишь наличие у него отдельных качеств человека. Как потенциальный человек эмбрион обладает особым природным (онтологическим) статусом, связанным со становлением биологической уникальности, предпосылок неповторимого склада характера будущего человека.
П.Д. Тищенко (2001) подчеркивает, что намеченные дискуссиями «за» и «против» аборта, различия в моральном и медицинском значении стадий внутриутробного развития эмбриона и плода, были конкретизированы технологиями экстракорпорального (в пробирке) оплодотворения и вынашивания недоношенных новорожденных. При этом автор, рассматривая аспекты дара существования (акта дарения жизни), говорит, что метафизическое членение акта дарения существования повторяет до некоторой степени аристотелевскую схему. Вначале творится «растительная душа», затем «животная» и только в момент рождения – «разумная».
Одной из основных проблем является правовой и этический статус эмбриона. В каком возрасте нужно рассматривать эмбрион как личность, обладающую правами и защищаемую законодательством? При определении предельного возраста эмбрионов, допустимого для использования в эксперименте, ведущие эмбриологи называют, как правило, период от оплодотворения до 14 –го дня (начало формирования первичной полоски, элементов нервной системы) и 30-го дня развития (начала дифференцировки центральной нервной системы.
Данный вопрос детально проанализирован Э. Сгречча и В. Тамбоне (2002), которые отмечают, что период 14 дней был впервые предложен в 1979 году Совещательной комиссией по этике – Ethics Advisory Board (DHEW) в Соединенных Штатах, которая обосновала это тем фактом, что 14-й день соответствует как раз времени имплантации плода в матку. Правительство Великобритании учредило в 1982 году Комиссию по изучению репродуктивной функции человека и эмбриологии, состоящую из 12 экспертов и возглавляемую философом Мэри Уарнок. Из доклада Уарнок следует, что возможно использовать человеческий эмбрион для экспериментальных целей в течение 14 дней с момента зачатия, из чего однозначно вытекает, что до наступления этой стадии эмбрион не признается человеческим индивидом и что он еще целиком зависит от жизни взрослого. Макларен, член Комитета Уарнок, утверждала в своей статье: «Момент, в который можно говорить о начале человеческого индивида во всей полноте, относится к стадии примитивной хорды в формировании эмбриона». Согласно Макларен, первые 14 дней эмбрионального развития являются «периодом подготовки, во время которой формируются все защитные и питательные системы, необходимые для поддержания будущей жизни эмбриона», только «когда налажены системы поддержки, эмбрион может начать развиваться как индивидуальная сущность». С точкой зрения Макларен солидаризировался Гробстейн, который утверждает: «Человеческий преэмбрион обладает особой совокупностью характеристик, которые биологически отличают его от яйца, предшествующего ему, и от эмбриона, следующего за ним. Он является индивидом в генетическом, но не в морфологическом смысле». То же говорит и Форд: «Появление примитивной хорды – это знак того, что сформировался и начал существовать эмбрион в собственном смысле слова и человеческий индивид. До этой стадии нет смысла говорить о присутствии подлинного человеческого существа в онтологическом смысле». Что касается примитивной хорды, следует припомнить вместе с А. Серра, что «она представляет собой лишь конечный пункт определенного, последовательного, организованного, непрерывного процесса, который начался с момента формирования зиготы. В период формирования питательных и защитных систем всегда наличествует клетка или клетки, от коих берут начало те слои, которые образуют эмбриональную примитивную хорду. Она не возникает как бы извне и неожиданно и не отделена от всей совокупности процессов, которые берут свое начало от сингамии, она является продуктом этого процесса». Что же касается употребления термина «преэмбрион», то вот что пишет Серра: «Несомненно, допустимо, а порой, с терминологической точки зрения, которая всегда имеет практическую ценность, даже удобно вводить новые символы, чтобы подчеркнуть новые аспекты. Поэтому термин «преэмбрион», предложенный Макларен и другими, может относиться лишь к раннему этапу развития эмбриона – от образования зиготы до образования эмбриональной примитивной хорды. Но было бы ошибочным считать, что благодаря такому разделению единого процесса на два этапа каждый из них – и тот, на котором образуется зигота и примитивная хорда и последующий, продолжающийся уже после образования примитивной хорды, – представляет собой самостоятельный, никак не связанный с другим, процесс и что две структуры, – возникающая в ходе образования примитивной хорды и появляющаяся уже после образования ее – связаны с двумя различными субъектами или что первая из них является структурой без субъекта».
Не менее противоречивы суждения ученых о глубоком замораживании эмбрионов. Излишние эмбрионы, могут быть законсервированы и при необходимости повторной имплантации избежать стимуляции ооцитов гормонами. С согласия доноров таких эмбрионов они могут быть имплантированы другой женщине. Высказывается мнение, что эмбрионы, полученные от од-ной супружеской пары, не следует использовать для других супругов, с целью ограничения отлучения детей от своих генетических родителей, более того есть мнение, что сроки консервации и использования эмбрионов определяются исключительно по решению их владельцев. Все действия с эмбрионами должны находиться под контролем местных этических комитетов и экспертной ассоциации.
Особый природный статус эмбриона определяет и его особый моральный статус. Эмбрион еще не является нравственным субъектом, но все наши действия по отношению к нему подлежат моральным оценкам. С точки зрения морали, всякий аборт – в конечном счете зло и обязательно причиняет боль человеческой душе. «Декларация Осло о медицинском аборте», принятая ВМА (Осло, 1970), определила, что основополагающий моральный принцип врача – уважение к человеческой жизни с момента зачатия. Обстоятельства, противопоставляющие интересы потенциальной матери интересам ее неродившегося ребенка, ставят врача перед необходимостью выбора: сохранить беременность или преднамеренно ее прервать. Если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать или сделать медицинский аборт, он должен перепоручить пациентку компетентному коллеге.
Автономия беременной женщины и право плода на жизнь. Очевидно, что наиболее остро проблема прерывания беременности воспринимается женщиной. Именно женщина оказывается вовлеченной в решение выбора жизни и смерти, именно от нее зависит жизнь человеческого существа. Может быть женщинам и предоставить право решать вопрос о прерывании беременности?
Право женщины распоряжаться своим телом завоевывало себе место в европейской культуре с трудом. Сначала появляются так называемые медицинские показания к аборту (узкий таз, гидроцефалия плода), затем эти показания расширялись, к ним присоединяются: болезни сердца, почек, туберкулез, душевные заболевания, наследственные болезни. В первой половине ХIХ века сформулировано понятие «социальные показания» искусственного прерывания беременности (изнасилование, инцест, чрезмерная нужда). Постепенно объем расширяется за счет – «желание мужа», «желаемое количество детей». В итоге многие страны вынуждены были признать автономию женщины принимать решение о прерывании беременности и не только в первой ее трети.
В ст. 56 Федерального закона РФ № 323-ФЗ указано:
«1. Каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при наличии информированного добровольного согласия.
2. Искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится при сроке беременности до двенадцати недель.
3. Искусственное прерывание беременности проводится:
1) не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности:
а) при сроке беременности четвертая – седьмая недели;
б) при сроке беременности одиннадцатая – двенадцатая недели, но не позднее окончания двенадцатой недели беременности;
2) не ранее семи дней с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности восьмая – десятая недели беременности.
4. Искусственное прерывание беременности по социальным показаниям проводится при сроке беременности до двадцати двух недель, а при наличии медицинских показаний – независимо от срока беременности.
5. Социальные показания для искусственного прерывания беременности определяются Правительством Российской Федерации.
6. Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
7. Искусственное прерывание беременности у совершеннолетней, признанной в установленном законом порядке недееспособной, если она по своему состоянию не способна выразить свою волю, возможно по решению суда, принимаемому по заявлению ее законного представителя и с участием совершеннолетней, признанной в установленном законом порядке недееспособной.
8. Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации».
Необходимо отметить, что в настоящее время социальные показания для искусственного прерывания беременности определены постановлением Правительства РФ от 6 февраля 2012 г. № 98 «О социальном показании для искусственного прерывания беременности», в п. 1 которого указано: «Установить, что социальным показанием для искусственного прерывания беременности является беременность, наступившая в результате совершения преступления, предусмотренного статьей 131 Уголовного кодекса Российской Федерации». Статья 131 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за изнасилование.
Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 декабря 2007 г. № 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России №1661н от 27 декабря 2011 г. «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 декабря 2007 г. № 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности».
Как отмечалось выше, автономия женщины в данном вопросе тесно связана с решением вопроса о статусе плода.
В преамбуле Конвенции о правах ребенка, принятой резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН от 20 ноября 1989 г., отмечено, что государства-участники Конвенции принимают во внимание, что «ребенок, ввиду его физической и умственной незрелости, нуждается в надлежащей правовой защите, как до, так и после рождения». Согласно ст. 1 Конвенции ребенком признается каждое человеческое существо до достижения 19-летнего возраста. Вместе с тем в Конвенции не установлен начальный момент, с которого следует признать человеческое существо ребенком. Из сказанного можно заключить, что ребенком является человеческое существо как до так и после рождения.
В ч. 1 ст. 4 Американской конвенции о правах человека определено, что каждый человек имеет право на уважение его жизни. Это право защищается законом и, как правило, с момента зачатия. Никто не может быть произвольно лишен жизни.
Очевидно, что при таком подходе к решению вопроса о правовом статусе плода можно говорить о приоритете публичного интереса над частным интересом женщины в вопросах сохранения или прерывания беременности.
Согласно ч. 2 ст. 17 Конституции РФ основные права и свободы человека принадлежат каждому от рождения. В соответствии с этим конституционным решением вопроса о моменте возникновения общей правоспособности находятся нормы, закрепленные в ст. 56 Федерального закона РФ № 323-ФЗ, анализ которых позволяет заключить, что право женщины на искусственное прерывание беременности рассматривается с позиции частно-публичного интереса. С одной стороны, в данной статье речь идет о том, что каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. С другой стороны, искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, а при сроке беременности до 22 недель лишь по социальным показаниям.
К.А. Чернега (2002) подчеркивает, что, к сожалению, при либеральном подходе к социальным и медицинским показаниям искусственного прерывания беременности в нормах действующего законодательства России практически отсутствуют гарантии государственной охраны материнства. Предпочтение отдается противоположным гарантиям. Автор замечает, что в контексте приведенной статьи материнство лишено общественной значимости и является не более, чем частным делом женщины.
И.А. Иванников (2005) подчеркивает, если признать, что ребенок является человеком еще до рождения, то искусственное прерывание беременности нарушает право на жизнь, на охрану, заботу и защиту ребенка до рождения. Теория «планирования семьи» ведет к падению морали, снижению рождаемости, разрушению семьи. Следствием разрушения семьи является разрушение общества и ослабление государства. В силу того, что женщина является хранительницей жизни, то аборт – это не право женщины, а право общества. Если плод человека по сути и есть человек, то он обладает правом на жизнь. Поэтому аборт это самовольное лишение права на жизнь и должно приравниваться к умышленному убийству.
Заслуживает внимание рассмотрение вопроса о праве врача на отказ от производства аборта.
Возможность отказа врача от производства аборта предусмотрена Декларацией ВМА «О медицинских абортах» (Осло, 1970 г.). Указанная Декларация не является нормативно-правовым актом, поэтому необходимо расмотреть право врача на отказ от производства аборта в юридическом смысле.
Согласно ч. 3 ст. 70 Федерального закона РФ № 323-ФЗ лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача.
Либеральный, консервативный и умеренный подход к проблеме аборта. Важно остановиться на основных подходах к проблеме аборта в аспекте ценностно-мировоззренческих ориентаций. И.В. Силуянова (2001, 2008) в этой связи отмечает, что в России реально существуют различные ценностно-мировоззренческие ориентации, среди них – либеральная и консервативная.
Либеральный подход к аборту базируется на двух принципах:
1) право женщины распоряжаться своим телом;
2) отрицание личностного статуса плода.
Как подчеркивает И.В. Силуянова, исходным в этой аргументации является принцип «право женщины на аборт». Анализ этого суждения выявляет, что оно имело свой смысл скорее в условиях борьбы либерализма с консервативным законодательством, преследующим производство абортов.
Не разделяя идей традиционной морали, либеральное сознание создает свою аргументацию «моральности аборта». В качестве крайней точки такого подхода можно представить позицию М. Зангер. Ею была создана организация - Лига Контроля над Рождаемостью. В книге «Основной вопрос цивилизации» М. Зангер открыто пропагандирует идеи Мальтуса и евгеники, призывая «выдергивать плевелы человечества», бороться с милосердием, снижать численность «неполноценных, умственно отсталых и несоответствующих расовым стандартам», а также к принудительной стерилизации «генетически второсортных рас». С течением времени ее стратегия менялась. В 1942 году она сменила название своей организации: вместо «Лиги контроля над рождаемостью» появилась «Американская Федерация Планирования Семьи», после Второй Мировой войны, была создана Международная Организация Планирования Семьи. В 1982 году, в мартовском выпуске журнала «Сайенс», медицинский директор Американской Федерации Планирования Семьи писал: «Дело в том, что ни одна нация на земле не может регулировать рождаемость, не прибегая к абортам Не имеет значения, насколько хорош (или плох) метод сам по себе: раз с одной контрацепцией контроля над рождаемостью не добиться, вам придется иметь дело с абортами и стерилизацией».
В заявлении ВМА о планировании семьи (Мадрид, 1967) указано:
«1. Всемирная Медицинская Ассоциация (ВМА) одобряет концепцию планирования семьи и рекомендует всем национальным медицинским ассоциациям способствовать планированию семьи и популяризировать соответствующие методы.
2. Целью планирования семьи является не навязывание ограничений, а улучшение и обогащение человеческой жизни. Планирование семьи открывает перед каждым человеком большие возможности самореализации. Чтобы в полной мере воспользоваться одним из основных прав человека, родители должны обладать знаниями и владеть способами планирования семьи, осознанно и самостоятельно принимать решение о количестве детей и возрастной разнице между ними.
3. ВМА предлагает всем заинтересованным организациям сотрудничество в области медицинских и гигиенических аспектов планирования семьи, помощь в подборе экспертов по семейному планированию, в организации обучения и проведении необходимых экспериментов и исследований.
4. ВМА обязуется поощрять инициативы любых организаций по проведению конференций, симпозиумов и исследований по всем аспектам планирования семьи.
5. ВМА рекомендует включить вопросы планирования семьи, являющиеся частью раздела о здоровье матери и ребенка, в программу подготовки врачей».
Консервативный подход к проблеме аборта принято связывать с моральными ценностями религиозной культуры.
Э. Сгречча (1992) подчеркивает, что медицинская мораль католической церкви использует нормы этики Гиппократа, обогатив их понятием священного характера жизни как дара Божьего и личности больного как сына Божьего и олицетворения самого Христа. Официальные документы римско-като-лической церкви запрещают аборты даже по здравоохранительным мотивам (Энциклика Павла VI «Ниmаnае vitae», 1968; Хартия работников здравоохранения, 1994). В Официальной декларации Священного синода Католической церкви (18 ноября 1974) утверждается, что человеческую жизнь нужно уважать с момента ее зарождения. Жизнь начинается с оплодотворения яйцеклетки и принадлежит не отцу и не матери, а новому человеческому существу, которое самостоятельно развивается. Он никогда не станет человеком, если его не считают человеком уже в этот момент.
Ж-Ф. Колланж (1992) отмечает, что пронизанная духом ответственности протестантская этика одновременно предполагает осмысление и толкование. Она не является раболепной исполнительницей любых указаний свыше, а выковывается в терпеливом и настойчивом поиске этической истины. В протестантских церквях осуждается аборт, как средство контроля за рождаемостью, но допускается в исключительных ситуациях, например при беременности после изнасилования «Заявление-консенсус» по абортам Церкви адвентистов седьмого дня, 1990 г.).
Иудаизм рассматривает искусственное прерывание беременности как противоестественное и утверждает, что аборт и нежелание иметь детей противоречат самой истории и мессианскому предназначению еврейского народа. Бесспорно, что если предстоящее рождение становится навязчивой идеей страха и может серьезно отразиться на физическом здоровье матери, это обстоятельство должно быть принято во внимание (Gugenheim M., 1982).
В «Исламском кодексе медицинской этики» (Кувейт, 1981) современные тенденции разрешения абортов осуждаются. Согласно некоторым мусульманским авторам, зародыш обретает форму человека на 3-4-месяце беременности, в силу чего в исключительных случаях и с согласия обоих супругов искусственный аборт допустим при небольшом сроке беременности. Факхер Бен Хамида (1992), рассматривая понятие человеческой личности в исламе, отмечает, что в аяте 228 второй суры Корана сказано, что разведенная женщина не может снова выйти замуж раньше чем через 90 дней, что позволяет избежать сомнений относительно отцовства. Овдовевшей женщине следует по той же причине ждать 130 дней, или 4 месяца и 10 дней, прежде чем выходить замуж. Следовательно, устанавливая сроки от 90 до 130 дней, то есть от трех месяцев до 4 месяцев и 10 дней, Коран косвенным образом определяет период, в течение которого зародыш приобретает форму человека. Исходя из этих положений Корана и основываясь на предании о пророке Мухаммеде, согласно которому Бог вдохнул «аль рух», то есть душу в зародыш в три месяца и одну неделю, можно сделать вывод, что о зародыше как о человеческой личности можно реально говорить, начиная с первой недели четвертого месяца, то есть на сотый день беременности.
Согласно буддизму, искусственный аборт есть разновидность убийства, независимо от стадии развития эмбриона. Жак Мартен (1992), рассматривая позиции буддизма по отношению к некоторым проблемам, связанным с биотехнологией, отмечает основной принцип – высшей святости человеческой жизни и любой формы существования вообще. Биологически зародыш возникает в результате слияния сперматозоида с яйцеклеткой, но буддизм утверждает, что помимо этих двух элементов, для жизни необходим еще и третий – континуум сознания. При благоприятных генетических условиях зародыш поддерживает проникающая психоментальная сила, Будда говорит об этом следующими словами: «Монахи, когда соединяются три элемента, возникает зародыш жизни. Но в этом случае, если соединяются отец и мать, но время матери не настало и отсутствует существо для нового рождения (гадхабба), никакая жизнь не зародится. Монахи, если соединяются отец и мать и настало время матери, но отсутствует существо для нового рождения, жизнь не зародится и в этом случае. Она возникает только при сочетании трех элементов: соединении отца и матери, благоприятном времени для матери и присутствии существа нового рождения» (Сутта-питака, Lahhgula-nikya, I, 265-266, Канон пали). Согласно буддийскому учению, человек – это больше, чем биологическое существо и результат соединения двух особей. Он существует в своей психофизической цельности и наследует предшествующие поступки. Этот континуум сознания, обладающего собственной «программой», проявляющейся в слиянии клетки. Человеческое существо, хотя и детерминировано своими прошлыми поступками, но тем не менее имеет возможность выбирать и изменять свое становление. Из сказанного выше следует, что зародыш священен и несет весь потенциал человеческого существа. Аборт соответствует уничтожению жизни независимо от стадии.
В Основах социальной концепции Русской Православной Церкви установлено:
«XII.2. С древнейших времен Церковь рассматривает намеренное прерывание беременности (аборт) как тяжкий грех. Канонические правила приравнивают аборт к убийству. В основе такой оценки лежит убежденность в том, что зарождение человеческого существа является даром Божиим, поэтому с момента зачатия всякое посягательство на жизнь будущей человеческой личности преступно. Псалмопевец описывает развитие плода в материнской утробе как творческий акт Бога: «Ты устроил внутренности мои и соткал меня во чреве матери моей... Не сокрыты были от Тебя кости мои, когда я созидаем был в тайне, образуем был во глубине утробы. Зародыш мой видели очи Твои» (Пс. 138. 13, 15-16). О том же свидетельствует Иов в словах, обращенных к Богу: «Твои руки трудились надо мною и образовали всего меня кругом... Не Ты ли вылил меня, как молоко, и, как творог, сгустил меня, кожею и плотью одел меня, костями и жилами скрепил меня, жизнь и милость даровал мне, и попечение Твое хранило дух мой... Ты вывел меня из чрева» (Иов 10. 8-12,18). «Я образовал тебя во чреве... и прежде нежели ты вышел из утробы, Я освятил тебя» (Иер. 1. 5-6), – сказал Господь пророку Иеремии.
«Не убивай ребенка, причиняя выкидыш», - это повеление помещено среди важнейших заповедей Божиих в «Учении двенадцати апостолов, одном из древнейших памятников христианской письменности». «Женщина, учинившая выкидыш, есть убийца и даст ответ перед Богом. Ибо... зародыш во утробе есть живое существо, о коем печется Господь», писал апологет II века Афинагор. «Тот, кто будет человеком, уже человек», утверждал Тертуллиан на рубеже II и III веков. «Умышленно погубившая зачатый во утробе плод подлежит осуждению смертоубийства... Дающие врачевство для извержения зачатого в утробе суть убийцы, равно и приемлющие дето-убийственные отравы», сказано во 2-м и 8-м правилах святителя Василия Великого, включенных в Книгу правил Православной Церкви и подтвержденных 91 правилом VI Вселенского Собора. При этом святой Василий уточняет, что тяжесть вины не зависит от срока беременности: «У нас нет различения плода образовавшегося и еще необразованного». Святитель Иоанн Златоуст называл делающих аборт «худшими, нежели убийцы».
Широкое распространение и оправдание абортов в современном обществе Церковь рассматривает как угрозу будущему человечества и явный признак моральной деградации. Верность библейскому и святоотеческому учению о святости и бесценности человеческой жизни от самых ее истоков несовместима с признанием «свободы выбора» женщины в распоряжении судьбой плода. Помимо этого, аборт представляет собой серьезную угрозу физическому и душевному здоровью матери. Церковь также неизменно почитает своим долгом выступать в защиту наиболее уязвимых и зависимых человеческих существ, коими являются нерожденные дети. Православная Церковь ни при каких обстоятельствах не может дать благословение на производство аборта. Не отвергая женщин, совершивших аборт, Церковь призывает их к покаянию и к преодолению пагубных последствий греха через молитву и несение епитимий с последующим участием в спасительных Таинствах. В случаях, когда существует прямая угроза жизни матери при продолжении беременности, особенно при наличии у нее других детей, в пастырской практике рекомендуется проявлять снисхождение. Женщина, прервавшая беременность в таких обстоятельствах, не отлучается от евхаристического общения с Церковью, но это общение обусловливается исполнением ею личного покаянного молитвенного правила, которое определяется священником, принимающим исповедь. Борьба с абортами, на которые женщины подчас идут вследствие крайней материальной нужды и беспомощности, требует от Церкви и общества выработки действенных мер по защите материнства, а также предоставления условий для усыновления детей, которых мать почему-либо не может самостоятельно воспитывать.
Ответственность за грех убийства нерожденного ребенка, наряду с матерью, несет и отец, в случае его согласия на производство аборта. Если аборт совершен женой без согласия мужа, это может быть основанием для расторжения брака (см. Х.З). Грех ложится и на душу врача, производящего аборт. Церковь призывает государство признать право медицинских работников на отказ от совершения аборта по соображениям совести. Нельзя признать нормальным положение, когда юридическая ответственность врача за смерть матери несопоставимо более высока, чем ответственность за погубление плода, что провоцирует медиков, а через них и пациентов на совершение аборта. Врач должен проявлять максимальную ответственность за постановку диагноза, могущего подтолкнуть женщину к прерыванию беременности; при этом верующий медик должен тщательно сопоставлять медицинские показания и веления христианской совести».
Приведенные источники религиозной морали с очевидностью свидетельствуют, что принципы консервативного подхода к абортам прямо противоположны принципам либерального подхода, их можно сформулировать следующим образом:
1) женщина не обладает правом распоряжаться своим телом во время беременности;
2) плод обладает личностным статусом.
Изложение умеренного подхода к абортам представляет определенные трудности. Во-первых, нужно определить по отношению к какому подходу (либеральному, консервативному или обоим сразу) должна проявляться умеренность? Во-вторых, если умеренность проявляется к обоим подходам, то предусматривает ли она достижение консенсуса между либералами и консерваторами по рассматриваемому вопросу? В-третьих, возможен ли подобный консенсус?
А.И. Бродский (2005) резонно подчеркивает: «можно представить себе, что осталось бы от христианства, если бы Христос во время Нагорной проповеди думал о консенсусе с фарисеями». Вместе с тем заслуживает внимания позиция Е.В. Беляевой (2005), которая анализируя моральный универсализм в эпоху глобализации, отмечает, что идея существования «инварианта» морали является почти обязательным элементом этической теории, ибо чисто релятивистская этика невозможна в принципе.
При разработке умеренного подхода к абортам следует принять во внимание точку зрения Р. Хейза (2005), изложенную в книге «Этика Нового Завета». Р. Хейз подчеркивает, что хотя Новый Завет специально ничего не говорит об аборте, его учение играет принципиальную отрицательную роль, когда Церковь приходит к выводу о недопустимости тех или иных достаточно типичных формулировок самой проблемы – как со стороны «защитников жизни», так и со стороны «защитников свободного выбора». Это отнюдь не означает, как подчеркивает автор, будто разум вообще исключается из дискуссии. Дело в другом: некоторые виды аргументации не сочетаются с символическим миром Нового Завета, с миром, в котором живет община верующих. Далее автор кратко объясняет, почему Новый Завет не принимает шесть наиболее распространенных «теорий» аборта:
Неправильно подавать эту проблему как столкновение «прав»: права матери против прав нерожденного ребенка. В Писании ничего не сказано о «праве на жизнь». Жизнь – дар Божий, знак благодати. Никто не может притязать на нее, и никто из нас – ни мужчина, ни женщина – не имеет автономного «права» на свое тело. «Не знаете ли, что тела ваши суть храм живущего в вас Святого Духа, Которого имеете вы от Бога, и вы не свои? Вы куплены дорогою ценою. Посему прославляйте Бога и в телах ваших» (1 Кор 6:19-20). За все наши решения и поступки мы несем ответственность перед Богом.
Еще менее уместно рассматривать эту проблему как «частное дело», как это было в приговоре по делу «Ро против Уэйда», или как личный выбор. (Напомним, мы говорим о решениях, принимаемых христианами, находящимися внутри Церкви). Все наши действия совершаются внутри общины веры и должны оцениваться по двойному стандарту: идут ли они во благо общине и свидетельствуют ли миру о воле Божьей. Новозаветная этика в первую очередь задает вопрос о том, как нормы жизни общины отражают истину ее отношений с Богом. В Церкви, как в Израиле: если каждый начнет делать то, что хорошо в его глазах, это приведет к хаосу и непослушанию Богу (Втор 12:8; Суд 17:6, 21:25).
«Святость жизни», эта священная корова, не имеет оснований в Новом Завете. Хауэрвас убедительно разоблачает данный предрассудок: «Христианский запрет отнимать жизнь основан не на предпосылке, будто человеческая жизнь обладает высшей ценностью, а на убеждении, что у нас нет права ее отнимать. Христианский запрет на аборты вытекает не из предпосылки о высшей ценности жизни, но скорее из понимания, что мы, создания Божьи, не можем притязать на какую-либо власть над жизнью... Уважение христиан к жизни выражает их отношение не столько к самой жизни, сколько к Богу».
Неправильно подменять проблему аборта вопросом: «С какого момента начинается жизнь?» или «Является ли эмбрион личностью?» На эти вопросы ответа не даст ни наука, ни Библия. Писание не дает оснований не только для ответа на эти вопросы, но даже для самих вопросов. К тому же подобные рассуждения становятся крайне опасными постольку, поскольку люди ищут способа оправдать аборты, исключая ту или иную «маргинальную категорию» из человечества. Совершенно очевидно, как опасен такой прецедент. Иисус, напротив, направлял все усилия на то, чтобы включить любые маргинальные категории в человечество.
Еще хуже аргумент о «качестве жизни», отстаивающий право на аборт, ибо «не стоит рождаться на свет нежеланному ребенку». Нежеланному для кого? Для матери? Такими рассуждениями можно оправдать и детоубийство, особенно в бедняцкой среде! Историческое свидетельство Иисуса и основанной Им общины - это свидетельство о принятии «нежеланных», о любви к ним, а не рекомендация «избавить их от страданий», попросту умертвив. Верующая община должна добиваться «качества жизни» для всех, приходящих в мир, независимо от того, «желанны» они для своих родителей или нет.
Слаб гипотетический консеквенциалистский аргумент, иногда выдвигаемый в современных дебатах: «А что если бы Дева Мария сделала аборт?» На это можно возразить: «А что если бы мать Гитлера сделала аборт?» Ставя рядом эти глупые вопросы, мы лишь убеждаемся в том, насколько безразличен Новый Завет - в отличие от многих современных авторов - к консеквенциалистскому этическому дискурсу. Новый Завет учит нас подходить к этическим проблемам не с вопросом: «Что произойдет, если я сделаю то-то?», а «Какова воля Божья?».
Показательно следующее высказывание Б. Тилберта, приводимое Р. Хейзом, в котором, в частности, имеются следующие слова: «Хватить твердить нашим неверующим ближним, что они живут неправильно, – лучше обнаружим власть Евангелия в нашей жизни Позвольте задать вам вопрос: Какая сила перевесит? Десять тысяч человек, демонстрирующих на улице перед абортариями и осыпающих оскорблениями идущих туда женщин, или десять тысяч калифорнийцев, направивших в столицу штата официальное заявление: они готовы усыновить всех нежеланных детей любого возраста и цвета кожи, с любыми недугами и любить каждого ребенка во имя Иисуса Христа».
Представляется, что на смену праздному дискурсу на данную тему должен приходить ответственный дискурс, при котором любой, рассуждающий и «бросающий камень» в представителя противоположной позиции, призван осознать: 1) возможность личного вклада в решение проблемы; 2) готовность принять на себя ответственность за принятое решение. Представляется, что в этом случае крайние позиции двух принципиально несовместимых подходов (либерального и консервативного) будут излагаться их сторонниками более умеренно.

5. Биоэтические аспекты сексологии

Репродуктивное здоровье подразумевает, что у людей есть возможность иметь доставляющую удовлетворение и безопасную половую жизнь.
Один из основоположников сексологии Р. фон Краффт-Эбинг (1840-1902) отмечал, что начало всякой этики, а, быть может, также и значительной доли эстетики и религии берет свое основание в половом чувстве. Но если половая жизнь может служить источником величайших добродетелей, до самопожертвования включительно, то, с другой стороны, в ее чувственной силе кроется та опасность, что она может перейти во всепоглощающую страсть, быть источником величайших пороков. Необузданная страсть подобна вулкану, все разрушающему, все уничтожающему, подобна пропасти, поглощающей все – честь, состояние, здоровье.
Моральные проблемы, связанные с половой жизнью, на протяжении длительного времени находятся в центре внимания ученых, философов, религиозных деятелей. М. Фуко в книге «Забота о себе» анализирует текст сонника Артемидора (II век н.э.) – единственный, как отмечает автор, дошедший до наших дней памятник эпохи, в котором содержится более или менее систематизированное описание различных форм половых актов. При этом М. Фуко подчеркивает, что в книге Артемидора принципы морали как таковые не даны, их можно распознать только в ходе анализа, интерпретируя интерпретации. Поэтому автор останавливается на применяемой Артемидором процедуре расшифровки, для того, чтобы выявить мораль, скрытую за анализом сексуальных снов. Артемидор не говорит хорошо или плохо, нравственно или безнравственно совершать тот или иной половой акт, но лишь: хорошо или плохо, благоприятно или неблагоприятно видеть во сне, будто совершаешь его. Много столетий спустя, на методологической основе психоанализа, к этому вопросу в книге «Толкование сновидений» и других работах обратился З. Фрейд. Он заявлял, что психоанализ это особая наука, чем навлек на себя гнев официальной науки. Считалось, что он бросил вызов не только науке, но и самой морали. За покровом сознания З. Фрейд рассмотрел целый пласт неосознаваемых человеком потаенных желаний, стремлений, влечений, прежде всего сексуальных. Он создал сексуальную теорию, где в основе лежит «новое» понимание сексуальности не как инстинкта продолжения рода, а как проявление либидо т.е. силы, влияющий на жизнь человека с момента его рождения до смерти.
В своем фундаментальном исследовании «Основы современной сексологии» Г. Келли (2000) указывает, что современная сексуальная мораль покоится на следующих этических традициях:
Соблюдение естественных законов, установленных свыше. Сторонники эссенциализма полагают, что сексуальная мораль предопределена и дана нам свыше, чтобы мы могли безошибочно различать хорошие и плохие поступки. Кроме того, они считают, что священные тексты, Библию или Коран, следует понимать буквально и священные заповеди ясно формулируют правила сексуального поведения. Подобный эссенциалистский подход к вопросу сексуальной морали характерен для многих ортодоксальных и фундаменталистских религиозных традиций, адепты которых относятся к традиционной категории.
Существование религиозных посредников между человеческим родом и Богом. Иисус, Моисей, Мухаммед и некоторые другие пророки говорили о любви и надежде, которые царят между людьми и Творцом. Согласно некоторым религиозным толкованиям, моральные принципы могут меняться в связи с изменениями паттернов общественной жизни и человеческого поведения. В рамках этого подхода, близкого к конструктивистскому представлению об этике сексуальности, существует убеждение в том, что общественные ценности не связаны намертво узами косных традиционных стереотипов и могут меняться со временем.
Ситуативная этика. Речь идет о моральных представлениях, согласно которым каждая ситуация является единственной в своем роде комбинацией обстоятельств и предпосылок. Исходя из этого, моральное решение следует принимать только в контексте определенной ситуации, учитывая интересы всех ее участников. Ситуативная этика не предполагает каких-либо общих моральных ограничений сексуальности и сексуального поведения, подчеркивая, что этическая оценка определенного сексуального поведения зависит от его мотивов и возможных последствий. С этой точки зрения, определенное сексуальное поведение в одной ситуации является неправильным, в другой ситуации – вполне приемлемым. Очевидно, что такое представление возлагает большую ответственность на индивида, оценивающего правомерность своих решений.
Традиция гедонизма и аскетизма. Эти моральные традиции представляют собой две крайние точки зрения в этике. Гедонисты принадлежат к категории, ориентированной на рекреацию, и утверждают, что наслаждение является высшим благом, вне зависимости от религиозной догмы или ситуации. Данную позицию можно кратко выразить фразой: «Делай все, что тебе по душе». Сексуальное влечение рассматривается как потребность, которую нужно удовлетворять путем получения максимального физического и морального наслаждения. Подлинных гедонистов совсем немного, поскольку человеческие отношения слишком сложны, чтобы с легкостью следовать подобным принципам. Некоторые психологи полагают, что гедонизм представляет собой эгоцентрический образ жизни и на поверку может оказаться выражением социопатии или социальной безответственности и эмоционального расстройства.
Аскетизм, связанный с обетом безбрачия, является элементом некоторых религиозных и духовных традиций. Цель аскета – возвыситься над низменными физиологическими наслаждениями и путем самоограничения и самоотречения достигнуть вершин разума и духа. Характерной особенностью аскета является учение, согласно которому отказ от сексуальных наслаждений помогает человеку обрести одухотворенность и приблизиться к Богу. Аскетическую жизнь затворников ведут некоторые священники и монахи.
Новейшие холистические течения. Некоторые современные философы утверждают, что в эпоху социальной эволюции традиционные представления об аскетизме и гедонизме как взаимоисключающих подходах утратили былое значение. Сексуальность следует воспринимать в более широком контексте, учитывая разные уровни переживаний: физиологический, эмоциональный, рациональный и духовный. Наряду с духовными потребностями, которые заставляют нас временами возвышаться над эгоцентризмом и плотскими наслаждениями, мы нуждаемся и в земных переживаниях, благодаря которым раскрывается наша чувственность. Поэтому следует не разделять данные понятия, а скорее стремиться к гармоничному балансу этих разных, но одинаково ценных элементов сексуальности (Wilber, 1995).
Развивая тему холистических течений, следует заметить, что И.С. Кон (1981) выделяет 9 мотивов нормального полового акта: прокреативный (деторождение), рекреативный (гедонистический), коммуникативный (личностное сближение), самоутверждение, ритуальный, компенсаторный, познавательный, релаксация, достижение внесексуальных целей. В.В. Гульдан (1986) справедливо замечает, что поведение психически здоровых людей чаще полимотивировано, у психопатических можно скорее выделить какой-то один ведущий мотив.
Как справедливо замечает Г. Келли, людям приходится добиваться равновесия и гармонии между их собственными сексуальными ценностями и поведением и сексуальными установками, бытующими в их социальной среде. В обществе, основанном на плюрализме мнений, довольно сложно найти черты, роднящие индивидуальные представления о сексуальной морали и ценностях. Тем не менее можно назвать некоторые моральные принципы, которые имеют широкое распространение в обществе и поддерживаются религиозными учениями (Reiss, 1991):
1. Принцип добровольности: людей нельзя принуждать к сексу. Сексуальные отношения могут возникать только на основании взаимного желания партнеров.
2. Принцип искренности: людей нельзя вовлекать в сексуальную активность с помощью обмана или вводить в заблуждение.
3. Принцип уважения личности: людей не следует рассматривать как средство достижения определенных целей. Применительно к сексуальности это означает, что человека нельзя воспринимать исключительно как средство сексуального удовлетворения.
4. Принцип уважения чужих убеждений: следует уважать сексуальные ценности и убеждения других людей. Ни один человек не имеет права принуждать другого человека к сексуальным действиям, которые идут вразрез с сексуальными ценностями партнера. Однако это не означает, что человек не имеет права помочь партнеру избавиться от предрассудков и заблуждений.

Библиографический список

Конвенция о правах ребенка от 20 ноября 1989 г. // Справочная правовая система «Гарант» URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Американская конвенция о правах человека // Справочная правовая система «Гарант» URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
S.H. и другие против Австрии: Постановление от 1 апреля 2010 г.: Вынесено I Секцией = S. H. and Others v. Austria, № 57813/00 / Европейский Суд по правам человека //Бюллетень Европейского Суда по правам человека. -2011. - № 4. - С. 27-28.
Декларация Осло о медицинских абортах // Сборник официальных документов Ассоциации врачей России: Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы / Под ред. В.Н. Уранова. – М., ПАИМС, 1995. – С. 23.
Заявление об искусственном оплодотворении и трансплантации эмбрионов // Там же. – С. 37.
Заявление о планировании семьи // Там же. – С. 23.
Заявление о праве женщины на использование контрацепции // Там же. – С. 81.
Конституция Российской Федерации // Справочная правовая система «Гарант» URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Справочная правовая система «Гарант» URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Глоссарий «Охрана репродуктивного здоровья работников. Основные термины и понятия» (утв. Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава РФ 2 октября 2003 г. № II-8/13-09) // Справочная правовая система «Гарант» URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Биомедицинская этика / Под ред. В.И. Покровского. – М.: Медицина, 1997. – 224 с.
Биоэтика: принципы, правила, проблемы. Отв. ред. и составитель Б.Г.Юдин. – М., 1998. – 472 с.
Введение в биоэтику: Учеб. пособие / А.Я. Иванюшкин, В.Н. Игнатьев, Р.В. Коротких и др. – М.: Прогресс-Традиция, 1998. – 381 с.
Беляева Е.В. Моральный универсализм в эпоху глобализации // Философия и будущее цивилизации: Тезисы докладов и выступлений IV Российского философского конгресса (Москва, 24-28 мая 2005 г.): В 5 т. – Т. 2. – М.: Современные тетради, 2005. С. 407-408.
Бродский А.И. Пробабилизм и современная этика // Там же. – С. 412.
Иванников И.А. Право на жизнь и проблемы его реализации в России начала XXI столетия // Научные труды II Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Россия, Москва, 13-15 апреля 2005 г. / Под ред. член.-корр. РАМН, проф. Ю.Д. Сергеева. – М.: НАМП, 2005. – С. 30-32.
Исланова Н.Н. Человеческая телесность в биоэтике: морально-этические аспекты // Философия и будущее цивилизации: Тезисы докладов и выступлений IV Российского философского конгресса (Москва, 24-28 мая 2005 г.): В 5 т. – Т. 2. – М.: Современные тетради, 2005. С. 679-680.
Келли Г. Основы современной сексологии. – СПб.: Изд-во «Питер», 2000. – 896 с.
Колланж Ж.-Ф. Биоэтика и протестантизм // Медицина и права человека. Нормы и правила международного права, этики, католической, протестантской, иудейской, мусульманской и буддийской религиозной морали. Совет Европы. Европейский Секретариат по научным изданиям. А/О ИГ «Прогресс». «Прогресс-Интер». – М., 1992. – С. 41-44.
Краффт-Эбинг. Сексуальные катастрофы // Золя Э. Человек-зверь: Роман: пер. с франц. / Э. Золя. Сексуальные катастрофы (Половая психопатия): Очерк: пер. Н.А. Вигдорчика, Г.Н. Григорьева). / Краффт-Эбинг. – Ростов н/Д: Кн. Изд-во, 1994.
Мартен Ж. Буддизм и право на уважение человеческой личности в условиях риска, связанного с развитием биотехнологии // Медицина и права человека. Нормы и правила международного права, этики, католической, протестантской, иудейской, мусульманской и буддийской религиозной морали. Совет Европы. Европейский Секретариат по научным изданиям. А/О ИГ «Прогресс». «Прогресс-Интер». – М., 1992. – С. 55-60.
Сгречча Э. Католическая церковь и профессия врача // Медицина и права человека. Нормы и правила международного права, этики, католической, протестантской, иудейской, мусульманской и буддийской религиозной морали. Совет Европы. Европейский Секретариат по научным изданиям. А/О ИГ «Прогресс». «Прогресс-Интер». – М., 1992. – С. 37-40.
Сгречча Э., Тамбоне В. Биоэтика: Учебник / Пер. с итал.: В. Зелинский и Н. Костомарова. – М.: Библейско-богословский институт св. апостола Андрея, 2002. – 413 с.
Сергеев В.В., Наследков В.Н., Шмелёв И.А., Ильина Е.Р., Купряхин В.А., Калицкий Р.С. Лекции по биоэтике: Учебное пособие / Отв. ред. В.В. Сергеев. – Самара; ГОУВПО «СамГМУ»; Самар. гуманит. акад., 2005. – 400 с.
Силуянова И. В. Биоэтика в России: ценности и законы. – М., 2001. – 192 с.
Силуянова И.В. Руководство по этико-правовым основам медицинской деятельности: Учебн. пособие / И.В. Силуянова. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 224 с.
Слотердайк П. Сферы. Микросферология. Том 1. Пузыри. – СПб.: Наука, 2005. – 653 с.
Тищенко П.Д. Био-власть в эпоху биотехнологий. – М., 2001. – 182 с.
Хрусталев Ю.М. Биоэтика: Философия сохранения жизни и сбережения здоровья: учебник / Ю.М. Хрусталев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 400 с.
Хрусталёв Ю.М. От этики до биоэтики: учебник для вузов / Ю.М. Хрусталёв. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 446 с.
Факхер Бен Хамида. Мусульманская мораль, медицина и биотехнология // Медицина и права человека. Нормы и правила международного права, этики, католической, протестантской, иудейской, мусульманской и буддийской религиозной морали. Совет Европы. Европейский Секретариат по научным изданиям. А/О ИГ «Прогресс». «Прогресс-Интер». – М., 1992. – С. 49-54.
Фрейд З. Введение в психоанализ. Лекции. – М.: Наука, 1989. – 456 с.
Фуко М. Использование удовольствий. История сексуальности. Т. 2 / Пер. с франц. В. Каплуна. – СПб.: Академический проект, 2004. – 432 с.
Фуко М. История сексуальности-III: Забота о себе / Пер. с фр. Т.Н. Титовой и О.И. Хомы под общ. ред. А.Б. Мокроусова. – Киев: Дух и литера; Грунт; М.: Рефл-бук, 1998. – 288 с.
Чернега К.А. Некоторые правовые аспекты искусственного прерывания беремен-ности (аборта) // Гражданин и право. – 2002. № 9/10. С. 78-86.
Хейз Р. Этика Нового Завета / Пер. с англ. (Серия «Современная библеистика»). – М.: Библейско-богословский институт св. апостола Андрея, 2005. – 712 с.
Шамов И.А. Биомедицинская этика. Учебник для студентов медвузов. – Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2005. – 408 с.
Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (биоэтика). – М., 2001. – 528 с.

Лекция 7

БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПСИХИАТРИИ

План

1. Специфика биоэтических проблем в психиатрии.
2. Уважение человеческого достоинства и защита прав лиц с психическими
расстройствами.
3. Патернализм и антипатернализм в психиатрии. Антипсихиатрия.
4. Принцип уважения автономии личности в психиатрии.
5. Значение биоэтического правила пропорциональности в психиатрии.
6. Определение понятия «злоупотребление психиатрией».

1. Специфика биоэтических проблем в психиатрии

Возникновение биоэтики традиционно связывают с бурным ростом медицины высоких технологий. В.Д. Трошин, Н.А. Добротина, Р.Р. Фатыхов, В.М. Назаров справедливо отмечают, что медицинская наука десятилетиями занималась главным образом тем, что изучала и объективизировала признаки и субстраты болезни, достигнув здесь колоссальных успехов, вплоть до прижизненной неинвазивной визуализации патологии. Но душа человека при этом оставалась в стороне, отодвигалась на второй план. Внедрение в медицинскую практику результатов фундаментальных исследований в области генетики и молекулярной биологии обострили дискуссии о допустимых границах вмешательства в процессы жизнедеятельности организма человека. Произошла актуализация моральных проблем медицины с молекулярного уровня. Психиатрия является той областью медицины, в которой этические вопросы артикулировались на другом уровне – социально-психологическом. Как верно констатируют Г.Н. Носачев, Г.И. Гусарова, В.В. Павлов (2003), на современном уровне знаний человек представляет собой саморегулирующуюся, самонастраивающуюся систему с целым рядом подсистем от молекулярно-генетического до социально-психологического уровня, в то же время входящую в более сложные системы природы и общества. Этот структурно-функциональный континуум обозначил в своих крайних точках наиболее острые моральные проблемы, связанные с соблюдением и защитой основных прав человека.
Отсчет истории прав человека в их современном понимании принято вести от Великой Французской революции, после которой была принята «Декларация прав человека и гражданина 1789 года». Поэтому представля-ется неслучайным тот факт, что возникновение и развитие гуманистического подхода в психиатрии связано с именами французских врачей, в первую очередь с именем Филиппа Пинеля (1745-1826), который в 1792 году освободил от цепей пациентов в больнице Бисетр. Как сообщает Ю. Каннабих, 25 октября 1892 г., в день столетия со дня реформы Пинеля, русский психиатр Баженов в годичном заседании Московского общества невропатологов и психиатров произнес речь, озаглавленную «Юбилейный год в истории психиатрии», где дал яркую характеристику главного труда Пинеля – его общественно-политической деятельности. Обращаясь к молодым врачам, будущим пси-хиатрам, Баженов, характеризуя Сальпетриер, больницу в которую Пинель перешел из Бисетра, в частности, сказал: «Этот бывший селитренный завод теперь стал Меккою невропатологов Когда вы в первый раз отправитесь туда, чтобы сесть в аудитории рядом с англичанином и бразильцем, японцем и турком, не забудьте снять шляпу перед статуей, которую вы увидите у ворот. Это статуя Пинеля. Эта бронза изображает не только отца современной психиатрии, но более того, – человека, который учит нас, чем должен быть тот, кто преследует великую цель и стремится провести ее в жизнь».
Ю. Каннабих приводит документальные данные о знаменательном событии, содержащиеся в следующих строках Пинеля: «Пользование цепями в домах для умалишенных, по-видимому, введено только с той целью, чтобы сделать непрерывным крайнее возбуждение маниакальных больных, скрыть небрежность невежественного смотрителя и поддерживать шум и беспорядок. Эти неудобства были главным предметом моих забот, когда я был врачом в Бисетре в первые годы революции; к сожалению, я не успел добиться уничтожения этого варварского и грубого обычая, несмотря на удовлетворение, которое я находил в деятельности смотрителя этой больницы, Пюссена, заинтересованного наравне со мной в осуществлении принципов человечности. Два года спустя ему удалось успешно достичь этой цели, и никогда ни одна мера не оказала такого благодетельного эффекта. 40 несчастных душевнобольных, многие годы стонавших под бременем железных оков, были выпущены во двор, на свободу, стесненные только длинными рукавами рубашек; по ночам в камерах им предоставлялась полная свобода. С этого момента служащие избавлялись от всех тех несчастных случайностей, каким они подвергались, в виде ударов и побоев со стороны закованных в цепи и в силу этого всегда раздраженных больных. Один из таких несчастных находился в этом ужасном положении 35, а другой 45 лет; теперь на свободе они спокойно разгуливают по больнице».
Последователь Ф. Пинеля, врач-психиатр Жан-Этьен-Доминик Эскироль (1772-1840) явился создателем первого закона о психически больных, извест-ного под названием «Закон от 30 июня 1838 года». В нем нашли отражение различные медицинские, юридические и административные вопросы, касающиеся: а) защиты общества от неправильных действий со стороны психически больных; б) обеспечение психически больных медицинской помощью в специально подготовленных учреждениях; в) защиты прав психически больных.
В 1977 году, почти двести лет спустя после реформы Пинеля, Генеральная ассамблея Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА) приняла Гавайскую декларацию (текст ее переработан в 1983 г.), которая является одним из основных международных документов медицинской этики в психиатрии. В преамбуле Гавайской декларации указано: «С незапамятных времен этические принципы культуры являлись неотъемлемой частью медицины. И в современном обществе, как никогда, в силу особенно деликатных взаимоотношений между врачом и больным возникла необходимость установления высоких этических стандартов для всех, кто занимается психиатрией, чтобы не было возможности злоупотребления ею, ее концепциями, знаниями, методологией с целью совершения действий, противоречащих законам человечности. Как каждый врач, как каждый член общества, психиатр должен рассматривать этические нормы, специфичные для психиатрии, как отражение общих этических требований, относящихся к врачам вообще, и социальных обязанностей каждого человека. Глубокая сознательность и личная ответственность являются существом этичного поведения».
В приведенном тексте обращает на себя внимание стремление врачей-психиатров к установлению высоких этических стандартов. При этом этический статус психиатра образуется на двух уровнях – общем (этические требования, относящиеся к врачам вообще) и специальном (этические нормы, специфичные для психиатрии).
Специфика биоэтических проблем в психиатрии обусловлена особенностями данной области медицины. Указанные особенности всесторонне проанализированы в исследовании В.А. Тихоненко, А.Я. Иванюшкина, В.Я. Евтушенко, Ф.В. Кондратьева (1997). Авторы отмечают:
Во-первых, психиатрия имеет дело с социально функционирующей личностью, в понятие патологии которой входят ее деформированные социальные отношения, а в число патогенных факторов включаются сложные социальные ситуации, которые этой личностью воспринимаются и осмысливаются.
Во-вторых, диагноз психического расстройства несет в себе такую негативную социально-этическую нагрузку, которой не имеет никакой другой клинический термин любой другой медицинской специальности. Лица, признанные душевнобольными, как бы гуманно ни относилось к ним общество, попадают в особую категорию людей, лишенных в полной мере социального доверия и потому ущемленных в моральном отношении и испытывающих на себе различные социальные ограничения. Однако размеры и характер социальных ограничений, которым подвергаются больные, должны соответствовать степени тяжести их психических расстройств.
В-третьих, существенной особенностью, отличающей психиатрию от других медицинских дисциплин, является применение к некоторым категориям больных недобровольных мер – принуждения и даже насилия. Психиатр может при определенных условиях не добровольно, т.е. без согласия пациента или вопреки его желанию, провести его освидетельствование, установить обязательное диспансерное наблюдение, поместить в психиатрический стационар и содержать пациента в изоляции, применять психотропные препараты и иные воздействующие на психику методы лечения.
В-четвертых, врачи психиатры работают с пациентами, составляющими неоднородную совокупность по способности к волеизъявлению. Она представлена как больными, которые из-за тяжелых нарушений психики не могут не только самостоятельно защитить, но и выразить свои интересы, так и пациентами, которые по степени своей личностной автономии, персональной ответственности, интеллектуального развития, правового и нравственного со-знания соответствуют врачу-психиатру, несмотря на наличие пограничных психических расстройств. Промежуточная между этими крайностями «зона» представляет собой множество смешанных, переходных вариантов.
В-пятых, особенностью психиатрии как объекта этического регулиро-вания является ее двуединая функция защиты интересов больного и интересов общества. Общим моральным основанием, из которого исходит любая медицинская, в том числе психиатрическая, практика, является позитивная ценность здоровья и жизни человека. Предполагается, что сохранение и укрепление психического здоровья находится в сфере интересов каждого отдельного человека и общества в целом. Психиатрическая этика стремится к достижению баланса интересов больного и общества на основе ценности здоровья, жизни, безопасности и благополучия граждан.
Перечисленные особенности, как справедливо замечают В.А. Тихоненко, С.Н. Шишков, А.Я. Иванюшкин, Т.А. Покуленко (1992), обуславливают непреходящую актуальность правовых и этических проблем психиатрии. Авторы указывают на то, что наличие у психиатрии социальных связей ни у кого не вызывает сомнений. Но, как показывает анализ литературы, результаты дискуссий и, главное, реальная практика, за признанием этого факта стоят разные подходы к пониманию социальных аспектов и в конечном итоге – разные модели психиатрии. В рамках одного из подходов во главу угла ставятся прямые социально-политические влияния на теорию и практику психиатрии. Отечественный, да и зарубежный опыт предоставляют доказательства податливости психиатрии такого рода влияниям, особенно в периоды резких изменений социально-политической ситуации, усиления прессинга и политизации общества. И в практике судебно-психиатрической экспертизы, принудительного лечения, профилактике общественно опасных действий психически больных, и в общепсихиатрической практике установления диагноза, диспансерного учета, неотложной госпитализации и т.п., есть множество примеров того, как качания социально-политического маятника увлекают за собой наиболее конформную или откровенно конъюнктурную часть психиатрического корпуса.
Поскольку такие социальные влияния чужды психиатрии, она должна защищать неприкосновенность своих границ, с помощью закона, общественной морали и профессиональной этики. Но суть излагаемого подхода не в этом, а в том, что социальность психиатрии исчерпывается здесь вышеуказанным аспектом, а потому и возникает стремление изъять психиатрию из социального контекста, освободить от сковывающих ее социальных связей и предоставить ей независимый статус чисто медицинской дисциплины. И далее, по аналогии с соматической медициной, строится такая модель психиатрии, где поведение больного определяется только законами патологии, а поведение врача – знанием этих законов. Больной при этом выступает в качестве объекта медицинских манипуляций, направленных на извлечение информации и применение рациональной системы воздействия (лечения, профилактики, реабилитации). Данный подход (медицинский или объектный), если и допускает к психиатрии мораль и право, то только в качестве своего рода «пограничной службы», не имеющей отношения к «внутренним» делам на психиатрической территории.
Иной подход обнаруживается, если отнестись к пациенту как к субъекту, хотя и страдающему психическим расстройством, но являющемуся носителем социальных, прежде всего, правовых и нравственных отношений. Тогда и социальные факторы рассматриваются не в узком аспекте их внешнего влияния на психиатрию, а в широком гуманитарном контексте, изъятие из которого психиатрии равносильно утрате субъекта, а, следовательно, и гуманистического смысла психиатрической деятельности. Гуманитарная модель психиатрии, не отрицая и не умаляя медицинского аспекта, органично включает в себя мораль и право через субъектное отношение к пациенту. При этом открывается возможность подлинной интеграции правовых, этических и медицинских норм в рамках законодательства.

2. Уважение человеческого достоинства и защита прав лиц
с психическими расстройствами

С.Л. Братченко (2001) отмечает, что в соответствии с базисными установками и подходами к проблеме сущности человека решается и вопрос о том, «что делать?» с этой сущностью, чтобы человек стал «лучше», «как правильно» его развивать, воспитывать, как оказывать психологическую помощь. Вопрос о смысле влияния принципиально решается следующим образом:
- если сущность человека негативная, то ее надо исправить;
- если нет – ее следует формировать и корректировать;
- если она позитивная – ей надо не навредить и помочь раскрыться, способствовать ее актуализации;
- если сущность обретается посредством свободных выборов, то следует помочь человеку научиться делать эти выборы.
Автор представляет следующую развернутую типологию базисных имплицитных установок в мире психологических концепций:
1. Базисная установка – неверие в человека.
1.1. Природа человека негативная. Цели влияния – исправление, компенсация. Основные представители (Классический фрейдизм).
1.2. Природа человека нейтральная. Цели влияния – формирование, коррекция. Основные представители (Бихевиоризм, большинство подходов в советской психологии).
2. Базисная установка – вера в человека.
2.1. Природа человека безусловно позитивная. Цели влияния – помощь в актуализации. Основные представители (Концепции К. Роджерса, А. Маслоу).
2.2. Природа человека условно позитивная. Цели влияния – помощь в выборе. Основные представители (Экзистенциальный подход В. Франкла, Дж. Бюджентала).
С.Л. Братченко в своей работе убедительно доказывает преимущества экзистенциально-гуманистического подхода, основанного на позитивном отношении к природе человека. Данный подход в настоящее время является доминирующим при лечении лиц с психическими расстройствами.
Гуманитарный подход в психиатрии нашел отражение в основных нормативно-правовых актах и документах, таких как:
- «Принципы защиты лиц, страдающих психическим заболеванием, и улучшения здравоохранения в области психиатрии», принятые Генеральной ассамблеей ООН в 1991 г. (далее – Принципы защиты лиц, страдающих психическим заболеванием);
- Закон РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее – Закон о психиатрической помощи);
- Гавайская декларация, принятая Всемирной психиатрической ассоциацией (ВПА) в 1977 г. и переработанная в 1983 г.;
- «Кодекс профессиональной этики психиатра», принятый 19 апреля 1994 г. на пленуме правления Российского общества психиатров.
В Принципах защиты лиц, страдающих психическим заболеванием, в качестве первого принципа определены «Основные свободы и права»:
«1. Все лица имеют право на наилучшую имеющуюся психиатрическую помощь, которая является частью системы здравоохранения и социального обеспечения.
2. Ко всем лицам, которые страдают психическим заболеванием или считаются таковыми, следует относиться гуманно и с уважением к неотъемлемому достоинству человеческой личности.
3. Все лица, которые страдают психическим заболеванием или считаются таковыми, имеют право на защиту от экономической, сексуальной и других форм эксплуатации, злоупотреблений физического или иного характера и обращения, унижающего человеческое достоинство».
В преамбуле Закона о психиатрической помощи установлено: «Призна-вая высокую ценность для каждого человека здоровья вообще и психического здоровья в особенности;
учитывая, что психическое расстройство может изменять отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку;
отмечая, что отсутствие должного законодательного регулирования психиатрической помощи может быть одной из причин использования ее в немедицинских целях, наносить ущерб здоровью, человеческому достоинству и правам граждан, а также международному престижу государства;
принимая во внимание необходимость реализации в законодательстве Российской Федерации признанных международным сообществом и Конституцией Российской Федерации прав и свобод человека и гражданина,
Российская Федерация в настоящем Федеральном законе устанавливает правовые, организационные и экономические принципы оказания психиатрической помощи в Российской Федерации».
Согласно п. 2 Гавайской декларации в редакции от 10 июля 1983 г. каждый психиатр должен предложить пациенту лучшую из находящихся в его распоряжении и соответствующих его знаниям терапий, и если это принято, должен лечить пациента с заботой и уважением, достойными всякого человека. Если психиатр несет ответственность за лечение, которое проводят другие врачи, он должен осуществлять квалифицированное руководство ими и их обучение. В случае потребности или по обоснованной просьбе пациента психиатр должен обратиться за помощью к своему коллеге.
В соответствии с п. 1 Кодекса профессиональной этики психиатра главной целью профессиональной деятельности психиатра является оказание психиатрической помощи всякому, нуждающемуся в ней, а также содействие укреплению и защите психического здоровья населения. Высшими ценностями для психиатра в его профессиональной деятельности являются здоровье и благо пациентов. Психиатр должен быть постоянно готов оказать помощь пациентам независимо от их возраста, пола, расовой и национальной принадлежности, социального и материального положения, религиозных и политических убеждений или иных различий.
Приведенные нормы права и морали отражают направленность международного сообщества, государственной политики России, профессионального самосознания врачей-психиатров на гуманность, уважение человеческого достоинства лиц с психическими расстройствами. Вместе с тем следует откровенно признать, что практическая реализация указанных достаточно высоких юридических и этических стандартов в настоящее время далека от идеального уровня. Многие проблемы надлежащего обеспечения основных прав лиц, страдающих психическим заболеванием, связаны с отсутствием необходимых ресурсов, направляемых в эту важную сферу здравоохранения.
Согласно ст. 38 Закона о психиатрической помощи государством создается независимая от органов здравоохранения служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. Представители этой службы защищают права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, принимают их жалобы и заявления, которые разрешают с администрацией данного психиатрического учреждения либо направляют в зависимости от их характера в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру или суд. Однако, как отмечено в Докладе, отсутствие финансовых средств, ведомственная разобщенность, нескоординированность действий по сути дела затормозили создание предусмотренной Законом службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. К Уполномоченному поступило Обращение Постоянной палаты по правам человека Политического консультативного совета при Президенте Российской Федерации с предложением создать такую службу в качестве подразделения аппарата Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации. По мнению Палаты, в настоящее время не существует иной возможности создания государственной службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. Обращение за помощью адвоката, самостоятельное ведение дел в суде и другие формы защиты своих прав большинству психически больных граждан недоступны, поэтому служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, может стать эффективным механизмом, стоящим на страже интересов психически больных. Эта идея заслуживает внимания, однако нуждается в предварительной всесторонней проработке с участием всех заинтересованных государственных органов и общественных организаций, а также требует внесения дополнений в Федеральный конституционный закон «Об Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации». В структуре аппарата Уполномоченного предусмотрено создание отдела, который будет заниматься вопросами соблюдения прав граждан в области здравоохранения. В настоящее время отдел находится в стадии формирования. В составе экспертного совета при Уполномоченном активно работает секция по проблемам здравоохранения, одним из направлений деятельности которой является защита прав лиц, страдающих психическими расстройствами.
В аспекте создания службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, нами отмечалось (Сергеев В.В., 2001), что в данной сфере с большей эффективностью могли бы действовать врачи, получившие второе высшее юридическое образование.
Создание службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, безусловно, является важной задачей, решение которой может минимизировать остроту проблем, связанных с реализаций основных прав и свобод психически больных людей. Но более важной и масштабной задачей является признание обществом в целом необходимости гуманного подхода, уважения человеческого достоинства лиц с психическими расстройствами, осознание им своей неразрывной связи с личностью пациента, исключающей оборонительную и обвинительную позицию. Как, справедливо пишет И. Харди: «Если общественное мнение будет относиться к психически больным людям не с точки зрения энергичной самозащиты от «опасности», а, стремясь понять больного человека и суть происходящих с ним явлений, то гораздо большие успехи смогут быть достигнуты и в борьбе с психическими заболеваниями».

3. Патернализм и антипатернализм в психиатрии. Антипсихиатрия

А.Я. Иванушкин (1992) отмечает, что патерналистское начало сыграло чрезвычайную роль в истории психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, во-вторых, формирование отношения общества к «помешанным» как к больным людям. Патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины XX века. К. Ясперс пишет: «Как мы убеди-лись, в рамках отношения врач-больной всегда присутствует авторитарный элемент, который может играть значительную позитивную роль В большинстве случаев без авторитета не обойтись; но врач никогда не должен абсолютизировать свое физическое, социальное, психологическое превосход-ство, относясь к больному как существу низшего порядка. Авторитарная установка, подобно научной, составляет лишь один из многих элементов отношения врача к больному».
Рассматривая патернализм в медицине, в частности, в психиатрии, не следует упускать из внимания тот факт, что возникновение и развитие подобных отношений может иметь своим источником не только сознание врача, но и сознание пациента. У Стефана Цвейга по данному вопросу находим: «Почтительное благоговение, которое мы испытываем по отношению к гению и человеку, непостижимо творящему, в лице, скажем, Бетховена, Бальзака, Ван-Гога, питает народ доныне ко всякому, в ком чувствует он, якобы, целебную мощь, превосходящую норму; доныне требует он себе как «посредника», вместо холодного «средства», полнокровного живого человека, от которого «исходит сила». Если говорить о патернализме в психиатрии важно заметить еще одну важную особенность данной дисциплины. Речь идет о том, что научному этапу психиатрии предшествовал донаучный – «монастырский период психиатрии». Д.Е. Мелехов (1977) пишет, что уже тогда – в далекие времена – мы имеем пример дифференцированного подхода к психически больным даже в монастырях, где опыт заставлял разграничивать переживания людей, возникшие под воздействием злой духовной силы, демонических искушений – с одной стороны, и переживания, являющиеся результатом естественных природных процессов в организме – с другой. В последующем перед духовником, а также перед психиатром, если он врерующий человек, стоит задача – поставить «духовный диагноз». Именно поэтому в современной зарубежной литературе стала аксиомой необходимость совместной работы врача-психиатра и пастыря-богослова. В качестве возможного варианта решения вопроса удачным является сочетание врача-психиатра и пастыря в одном лице. Поэтому патерналистская (пасторская) модель в психиатрии имеет под собой указанные религиозно-исторические корни.
В соответствии с этой моделью многие вопросы правового и нравственно-этического характера решались врачом-психиатром самостоятельно, а зачастую единолично. Исторически на определенном этапе развития психиатрической помощи патерналистский подход был прогрессивным и актуальным, ибо в поле зрения психиатров чаще попадали пациенты, остро нуждающиеся в госпитализации, среди которых преобладали лица с выраженной клинической картиной заболевания или его хроническим течением, требующие активного лечения и наблюдения.
В современных условиях, применительно к больным с психозами и слабоумием, патерналистская модель остается адекватной, она сохраняет за врачом, при отсутствии юридической ответственности опекуна, последнее слово в выборе методов оказания психиатрической помощи и ограничивает участие пациента в принятии решения. Предполагается, что такой больной неспособен к разумным решениям, поэтому при расхождении его мнения с объективными медицинскими показаниями предпочтение отдается последним. Врач же выступает в роли не только специалиста, но и своего рода «опекуна», действующего в интересах больного, т.е. так, как действовал бы сам больной, если бы он был способен понимать, что является для него благом и что необходимо делать во имя собственного здоровья. Жесткий патернализм означает полное игнорирование мнений или предпочтений пациента, подав-ления его воли и безграничного принуждения.
Другая категория больных с менее тяжелыми психическими расстройствами вполне способна к самоопределению, выражению собственных интересов, различению пользы и вреда. С такими пациентами патерналистская модель неадекватна и неприемлема. Отношения врача и пациента в этом случае строятся на основе антипатернализма или партнерства с четким распределением полномочий. Врач выступает в роли компетентного профессионала, который оценивает состояние здоровья пациента, сообщает ему свое мнение и предлагает ту или иную медицинскую помощь, а пациент выбирает или отклоняет эти предложения по своему усмотрению. Ответственность за выбор и решение ложится на пациента, а за качество обследования и лечения – на врача. В партнерской модели нет места принуждению, психиатрическая помощь оказывается исключительно на добровольных началах.
Существует еще совещательная модель взаимодействия: врач помогает пациенту выбрать правильное решение. Тактика активного, заинтересованного обсуждения, разъяснения, убеждения при этом отличается и от принуждения, и от пассивной безучастности.
Все модели взаимоотношений врача-психиатра и пациента имеют право на существование в психиатрической практике. Задача психиатрической эти-ки состоит в установлении оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом, способствующих реализации интересов больного с учетом конкретной клинической ситуации.
Президент Всемирной психиатрической ассоциации M. Maj (2008), отмечая, что антипсихиатрия все еще реальность в некоторых странах, подчеркивает уникальность психиатрии, которая может создавать «собственные антитела».
Действительно, признанные лидеры антипсихиатрического движения Д. Купер, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]я, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], – это психиатры. К этому движению причисляют также [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], который не был психиатром.
Становление и развитие антипсихиатрии всесторонне и полно раскрыто в исследованиях О.А. Власовой (2006), которая отмечает, что в настоящее время термин «антипсихиатрия» имеет ряд значений. Так, под ним может пониматься: школа психиатрии (во главе с Р.Д. Лэйнгом), предложившая альтернативную концепцию происхождения и развития психического заболевания; радикальное направление психиатрии 1960–х гг. (во главе с Д. Купером); контркультурное течение 1960–х гг.; совокупность любых теорий и концепций, противостоящих «официальной» психиатрии; радикальное политическое движение, отстаивающее права психически больных людей и т.д.
Д. Купер, которого причисляют к радикальному крылу антипсихиатрии, предложил термин «антипсихиатрия» в 1967 г. Он считал, что безумие всегда революционно, подрывает устои и властные структуры буржуазного общества. Д. Купер призывал изучать психическое заболевание в рамках наук о человеке, используя диалектическую рациональность, при которой разграничение на внешнее и внутреннее исчезает и психическое заболевание представляется не как нарушение поведения или изъян характера конкретного индивида, а как следствие взаимодействия между людьми.
Р. Лэйнг описывает бытие психически больного с помощью языка гуманитарных наук. Для более наглядного описания того, что происходит при шизофрении, Лэйнг применяет понятия «вне строя» и «отклонение от курса». Он сравнивает общество со строем самолетов, который можно проследить с наблюдательного пункта на земле. Какой–либо самолет может находиться «вне строя», и тогда его могут объявить ненормальным или сумасшедшим. Но самолет может также «отклониться от курса», так же как и все самолеты. А может случиться так, что самолет, который двигается «вне строя», идет, тем не менее, «по курсу». Лэйнг подчеркивает, что критерий «вне строя» – это клинический позитивистский критерий, а критерий «отклонение от курса» – это критерий онтологический.
Ф. Базалья совершил революцию в психиатрии, о которой говорил Д. Купер. В 1968 г. он выступал за ликвидацию государственной системы психиатрической помощи и против принудительного лечения больных. Он основал движение «Демократическая психиатрия», итогом деятельности которого становится принятый в Италии в 1978 г. закон об упразднении психиатрических больниц.
Т. Сас излагает свои антипсихиатрические воззрения в книгах «Фабрика безумия», «Миф о душевной болезни». Так, в «Фабрике безумия» Т. Сас пишет: «Того, кто, подобно мне, верит, что врач должен быль защитником индивида, даже когда индивид вступает в конфликт с обществом, приводит в особенное смятение общепризнанная медицинская практика раскрашивания птиц и то, что среди применяемых красок самой модной является психиатрический диагноз». В книге «Миф о душевной болезни» Т. Сас суммировал свои основные тезисы, изложенные им в «Манифесте» В первом пункте этого «Манифеста» речь, в частности, идет о том, что «душевная болезнь – это метафора (метафорическая болезнь). Слово «заболевание» означает поддающиеся обнаружению биологический процесс, поражающий тела живых организамов (растений, животных, людей). Термин «психическая болезнь» относится к нежелательным мыслям, чувствам и поведению людей. Классифицировать мысли, чувства, и поведение в качестве болезней – логическая и семантическая ошибка, такая же, как классифицировать кита в качестве рыбы».
М. Фуко в книгах «Психическая болезнь и личность», «История безумия в классическую эпоху», «Ненормальные», «Психиатрическая власть» рассматривал различные аспекты психиатрии. З. Сокулер (1997) отмечает, что М. Фуко ввел термин «власть-знание». Это такое знание, которое непосредственно служит целями и задачами власти и присущим ей аспектом видения своих объектов. Если верно, что любое познание само формирует свой предмет, то же самое делает и власть. Она изучает подчиненных ей людей не как вещи в себе, а как их в определенных дисциплинарных институтах.
В книге «История безумия в классическую эпоху» М. Фуко указывает на ключевую дату – 1656 г., когда был подписан декрет об основании в Париже Общего госпиталя. По своему функционированию и даже по замыслу, по мнению автора, Общий госпиталь не имеет ни малейшего отношения к медицине. Это одна из инстанций порядка, того монархического буржуазного порядка, который складывался во Франции как раз в этот период. Целое разношерстное племя – венерические больные, развратники, расточители, гомосексуалисты, богохульники, алхимики, либертины – во второй половине XVII в. внезапно оказались за пределами разума, в стенах приютов, которые спустя одно – два столетия превратятся в замкнутое поле безумия. Начиная с XVII в. человек неразумный – это конкретное лицо, индивид, изъятый из мира социальной реальности, и именно общество, частицей которого он является, судит его и выносит ему приговор. Вот это и есть самое главное: то, что безумие внезапно оказалось перенесено в сферу социального и отныне будет проявляться преимущественно и почти исключительно здесь.
Указанные выше основные положения антипсихиатрии требуют критической оценки.
Во-первых, смещение вектора психиатрии из области естественнонаучного знания в сферу гуманитарных наук может завести в методологической тупик. Представляется, что на современном уровне развития науки более перспективным является методологический монизм, суть которого заключается в преодолении раскола между естественнонаучными и гуманитарными науками. В.Г. Борзенков (2011) замечает, что «самим ходом развития науки XX века был подготовлен тот решительный рывок к преодолению раскола двух культур – естественнонаучной и гуманитарной, – который обозначился в самое последнее десятилетие этого века. На наших глазах рождается новый тип науки (или во всяком случае, новый тип научной деятельности, удачно символизируемой метафорой «моста в будущее» и нуждающийся в своей точной логической и логико-методологической экспликации». Такой тип научной деятельности был изначально присущ биоэтике. Здесь уместно напомнить, что основополагающий труд В.Р. Поттера назывался «Биоэтика: мост в будущее».
Что касается психиатрии, то следует указать, что наиболее плодотворные идеи и впечатляющие практические результаты могут быть достигнуты на пути сближения медицины и философии, а не на атипсихиатрических баррикадах. Подтверждение этому служит жизнь и профессиональная деятельность Р. Ассаджиоли, Л. Бинсвангера, М. Босса, Ж. Лакана, В. Райха, З. Фрейда, К.Г. Юнга, К. Ясперса. Положительные примеры подобного конструктивного подхода можно найти в трудах М.Е. Бурно (2010), О.А. Власовой (2010), В. Лейбина (2009), В.П. Руднева (2010).
Во-вторых, в настоящее время принудительное лечения психически больных имеет строгое юридическое и этическое обоснование.
На 75-ом Пленарном заседании Генеральной Ассамблеи ООН 17.12.1991 г. приняты Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи (резолюция 46/119). В данном международно-правовом акте сформулирован принцип 16 «Принудительная госпитализация», согласно пп. «а» п. 1 которого любое лицо может быть госпитализировано в психиатрическое учреждение в качестве пациента в принудительном порядке только тогда, когда уполномоченный для этой цели согласно закону квалифицированный специалист, работающий в области психиатрии, установит, что данное лицо страдает психическим заболеванием, и определит: «что вследствие этого психического заболевания существует серьезная угроза причинения непосредственного или неизбежного ущерба этому лицу или другим лицам». В ст. 29 Закона РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке.
В п. 5. Гавайской декларации, одобреной Генеральной ассамблеей Всемирной психиатрической ассоциации в 1977 г., отмечено, что ни одна из процедур обследования и ни один из лечебных методов не должны применяться против воли больного, за исключением тех случаев, когда больной теряет способность выразить собственное желание, или в силу психического заболевания не может определить, что лучше для его собственных интересов, или, по той же причине, является опасным для других. В этих случаях принудительное лечение может или должно быть осуществлено прежде всего в интересах, больного в течение разумного периода времени, если на это имеется соответствующее согласие, лучше – от кого-либо из близких больного.
В-третьих, установление диагноза психического заболевания – это не произвольное усмотрение врача-психиатра, а серьезная процедура, имеющая под собой серьезную юридическую и этическую основу.
На 75-ом Пленарном заседании Генеральной Ассамблеи ООН 17.12.1991 г. приняты Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи (резолюция 46/119). В данном международно-правовом акте сформулирован принцип 4 «Диагностика психического заболевания», в котором, в частности, отмечается, что диагноз о том, что лицо страдает психическим заболеванием, ставится в соответствии с международно признанными медицинскими стандартами (п. 1). Диагноз о наличии психического заболевания никогда не ставится на основе политического, экономического или социального положения или принадлежности к какой-либо культурной, расовой или религиозной группе или по любой другой причине, не имеющей непосредственного отношения к состоянию психического здоровья (п. 2). В ч. 1 ст. 10 Закона РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» указано: «Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья».
В п. 4 Кодекса профессиональной этики психиатра, принятом на Пленуме Правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 года, установлено, что диагноз психического расстройства не может основываться только на совпадении взглядов и убеждений человека с принятыми в обществе.
В-четвертых, проблема стигматизации больных психическими заболеваниями является комплексной и в этой связи рассматривать её в лишь в масштабе «власти-подчинения» в отрыве от социального, культурного, индивидуально-психологического контекста представляется большой ошибкой.
Г.В. Морозов верно говорит о том, что факт бытующих среди населения искаженных, ложных, вредных и дискредитирующих личностное достоинство больных представлений о психически больных необходимо не только признать, но и активизировать усилия на их устранение.


4. Принцип уважения автономии личности в психиатрии

Принцип уважения автономии личности в психиатрии связан со свободой выбора (отказа) от соответствующего лечения. Как отмечает А.Я. Иванушкин, с формально-логической точки зрения «согласие» на лечение и «отказ» от лечения – это один и тот же вопрос, решаемый положительно или отрицательно. В реальности же это во многом разные социальные решения, клинические ситуации и морально-психологические состояния больного. «Согласие» на лечение – это еще преимущественно область мотивов поведения, «отказ» от лечения – это уже поступок.
Уважение автономии личности пациента является основополагающим принципом современной медицинской этики и выражается в добровольном получении психиатрической помощи, предполагающем свободу выбора и свободу действий пациента при обращении к врачу-психиатру.
От психиатра требуются соблюдение и в определенной мере создание условий для свободного выбора пациента, т.е. добровольного оказания ему помощи.
Согласно п. 4 пр. 9 Принципов защиты лиц, страдающих психическим заболеванием, лечение каждого пациента должно быть направлено на сохранение и развитие автономности личности.
В соответствии с п. 1 ст. 4 Закона о психиатрической помощи: «Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Законом». В п. 1 ст. 11 указано: «Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой настоящей статьи». На основании п. 2 ст. 11 врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации.
В п. 2 пр. 11 Принципов защиты лиц, страдающих психическим заболеванием раскрывается понятие «осознанное согласие» – это согласие, получаемое свободно, без угроз или неоправданного принуждения после надлежащего предоставления пациенту в форме и на языке, понятном ему, достаточной и ясной информации о:
a) предварительном диагнозе;
b) цели, методах, вероятной продолжительности и ожидаемых результатах предлагаемого лечения;
c) альтернативных методах лечения, включая менее инвазивные;
d) возможных болевых ощущениях и ощущениях дискомфорта, возможном риске и побочных эффектах предлагаемого лечения.
В п. 5 Гавайской декларации указано: «Никакое лечение не должно осуществляться против воли пациента, если только из-за психического заболевания он не может сформировать своего мнения о том, что послужит ему в высших интересах, а также если без данного лечения вероятно появление серьезного вреда для пациента или других лиц».
Согласно п. 5 Кодекса профессиональной этики психиатра  моральная обязанность психиатра – уважать свободу и независимость личности пациента, его честь и достоинство. Заботиться о соблюдении его прав и законных интересов.
В.А. Тихоненко, А.Я. Иванюшкин, В.Я. Евтушенко, Ф.В. Кондратьев (1997) указывают следующие условия добровольности применительно к основным видам оказания психиатрической помощи: освидетельствование, амбулаторная помощь, госпитализация и лечение.
1. Субъект принятия решения.
По этическим правилам и по Закону о психиатрической помощи, в чем бы она ни состояла, право на согласие имеют только сам пациент либо его законный представитель (если гражданин не достиг возраста 15 лет или признан судом недееспособным).
2. Содержание и форма выражения решения.
Для констатации наличия добровольного решения необходимо, чтобы оно было выражено достаточно ясно и определенно: либо согласие, либо отказ, независимо от степени проявления того или другого.
3. Отсутствие принуждения или обмана.
Согласие пациента должно основываться на свободном выборе. Отсутствие насилия, угрозы или обмана является обязательным условием добровольности для любого вида психиатрической помощи.
4. Наличие адекватной информации.
Свобода пациента в принятии решения обеспечивается также предоставлением ему необходимой информации:
А. При проведении психиатрического освидетельствования врач обязан сообщить обследуемому о своей специальности психиатра;
Б. Если по результатам осмотра пациенту предлагается амбулаторная помощь, его следует информировать о том, будет ли она осуществляться в консультативно-лечебном виде или в виде диспансерного наблюдения, какова степень добровольности и какими правами обладает пациент в том или другом случае;
В. При госпитализации в психиатрический стационар пациент, прежде чем принять добровольное решение, вправе получить от врача нужную информацию:
- куда (в какую больницу) его собираются поместить;
- с какой целью (для обследования, лечения, обеспечения ухода или проведения экспертизы) и на какой приблизительно срок;
- какая в этом необходимость, возможны ли альтернативные варианты и каковы в данном случае преимущества стационарной помощи перед амбулаторной;
- какими правами он будет обладать, находясь в стационаре;
- к каким последствиям может привести факт его пребывания в психиатрической больнице.
5. Компетентность пациента в принятии решений.
Непременным условием добровольности психиатрической помощи является компетентность пациента, способность принимать решения относительно предлагаемых медицинских мер.

5. Значение биоэтического правила пропорциональности в психиатрии

Правило пропорциональности в психиатрии следует рассматривать в двух аспектах – социальном и индивидуальном. На социальном уровне при оказании психиатрической помощи речь идет о достижении разумного баланса общественных и личных интересов (размеры и характер социальных ограничений, которым подвергаются больные, должны соответствовать сте-пени тяжести их психических расстройств). Право пропорциональности в индивидуальном аспекте можно характеризовать через категорию адекватности лечения и связанном с ним риске, мер стеснения и принуждения – «Лекарство не должно быть горше болезни».
Среди рассматриваемых видов психиатрической помощи самым сложным и ответственным является лечение. В связи с этим, при получении согласия на лечение к информированию пациентов предъявляются наиболее высокие требования. Независимо от того, будет ли больной лечиться амбулаторно или в стационаре, врач обязан предоставить ему определенную информацию, чтобы обеспечить возможность сознательного выбора и вовлечь в процесс терапевтического сотрудничества. Больному следует разъяснить:
- в чем состоит расстройство его психического здоровья;
- что представляет собой рекомендуемое лечение (методы, цель, этапы, продолжительность терапии, наличие альтернатив);
- каковы преимущества лечения (ожидаемая польза) и недостатки (риск побочных эффектов и осложнений).
Информация должна быть правдивой, доступной для понимания и не вызывать у пациента серьезных негативных реакций (страх, депрессия или агрессия).
В случае отказа пациента от лечения ему, кроме вышеуказанного, следует разъяснить возможные негативные последствия такого решения для его здоровья. Итак, характер и объем предоставляемой пациенту медицинской информации должны соответствовать:
- характеру предлагаемой психиатрической помощи;
- степени риска принимаемого пациентом решения, т.е. вероятности неблагоприятных последствий в случае согласия на психиатрическое вмешательство либо в случае отказа от него;
- конкретным ожиданиям пациента, его заботам, опасениям, связанным со здоровьем и жизнедеятельностью.
Очевидно, что чем сложнее психиатрическое вмешательство, чем рискованнее оказание (неоказание) психиатрической помощи, тем ответственнее принимаемое решение и тем более информированным должен быть пациент, делающий свой выбор.
Исключения из правил информированного согласия допускаются:
- при сознательном отказе пациента от информации («право не знать»);
- при высокой вероятности того, что информирование причинит пациенту вред;
- при необходимости оказания экстренной помощи.
То же можно сказать и о большинстве лиц с психическими расстройствами. Важно, чтобы мотивация риска не была патологической и способность пациента принимать решения не была нарушена психическим расстройством настолько, чтобы причинить серьезный ущерб ему самому и окружающим.
Необходимо подчеркнуть, что компетентность пациента понятие относительное, не имеющее однозначной связи с клиническим состоянием. Стандарты компетентности могут варьировать в зависимости от целей и обстоятельств оказания психиатрической помощи. В психиатрической практике возможны ситуации, когда один и тот же пациент считается компетентным при даче согласия на освидетельствование, но признается некомпетентным при отказе от госпитализации и лечения. Поэтому при определении компетентности нужно учитывать:
- психический статус больного;
- характер предлагаемой врачом помощи;
- характер, мотивы принимаемого пациентом решения (согласие/отказ);
- соотношение пользы и риска (вероятного вреда).
Для оказания психиатрической помощи против или независимо от воли пациента, т.е. недобровольно, необходимы следующие основания:
1. Некомпетентность пациента вследствие тяжелого психического расстройства.
2. Обусловленная этим же расстройством высокая вероятность серьезного ущерба для больного и окружающих:
а) непосредственная опасность пациента для себя или окружающих;
б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворить основные жизненные потребности;
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения его психического состояния, если пациент будет оставлен без психиатрической помощи.
Основания и порядок применения недобровольных мер при разных видах психической помощи подробно регламентированы законом.
Помимо недобровольных мер, применяемых в общей практике в соответствии с Законом о психиатрической помощи, существуют так называемые принудительные меры медицинского характера (обследование, лечение), относящиеся к области судебной психиатрии. Понятно, что в основе осуществления указанных мер лежит публичный интерес, который проявляется в оправданном стремлении общества минимизировать риск проявления противоправной деятельности лиц, страдающих психическими заболеваниями.
Сказанное выше определяет также специфику врачебной тайны в психиатрии. В соответствии с п. 1 пр. 19 Принципов защиты лиц, страдающих психическим заболеванием пациент (термин, который в настоящем принципе включает в себя также бывших пациентов) имеет право на доступ к касающейся его информации в истории болезни, которая ведется психиатрическим учреждением. Это право может ограничиваться в целях предотвращения серьезного ущерба здоровью пациента и риска для безопасности других лиц. В соответствии с внутригосударственным законодательством любая такая информация, не предоставленная пациенту, должна быть, когда это можно сделать, конфиденциально сообщена личному представителю и адвокату пациента. В случае, если любая такая информация не сообщается пациенту, пациент или адвокат пациента, если таковой имеется, уведомляется о несообщении этой информации и его причинах, и это решение может быть пересмотрено в судебном порядке.
Согласно ст. 9 Закона о психиатрической помощи сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом. Для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им могут быть предоставлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи.
В п. 8 Гавайской декларации указано: «Что бы ни было сказано па-циентом или что бы ни было записано в течение обследования или лечения, это должно быть конфиденциально, если только пациент не освободил пси-хиатра от такого обязательства или если раскрытие информации необходимо для предотвращения причинения серьезного вреда пациенту или другим лицам. В этом случае, однако, пациент должен быть проинформирован о на-рушении конфиденциальности».
В п. 8 Кодекса профессиональной этики психиатра определено, что  психиатр не вправе разглашать без разрешения пациента или его законного представителя сведения, полученные в ходе обследования и лечения пациента и составляющие врачебную тайну, включая сам факт оказания психиатрической помощи.
Психиатр не вправе без такого разрешения разглашать сведения, составляющие врачебную тайну, если они были получены им от другого врача, из медицинских документов или иных источников. Смерть пациента не освобождает психиатра от обязанности сохранения врачебной тайны. Психиатр вправе сообщать третьим лицам сведения, составляющие врачебную тайну, независимо от согласия пациента или его законного представителя только в случаях, предусмотренных законом, и в случаях, когда у психиатра нет другой возможности предотвратить причинение серьезного ущерба самому пациенту или окружающим. При этом психиатру следует по возможности ставить пациента в известность о неизбежности раскрытия информации.

6. Определение понятия «злоупотребление психиатрией»

Важно заметить, что В.А. Тихоненко, А.Я. Иванюшкин, В.Я. Евтушенко, Ф.В. Кондратьев (1997) разграничивают три различных понятия: «злоупотребления психиатра», «злоупотребления в области психиатрии», «злоупотребление психиатрией». Первое понятие характеризует правовую и (или) этическую оценку поступков, действий психиатра как врача вообще, как конкретной личности, субъекта сознания и воли. Второе понятие подразумевает использование положений, полномочий и способностей врача-психиатра и персонала психиатрических учреждений во вред больному или его близким. Под использованием психиатрии во зло в данном случае подразумевается неподобающее применение профессионалами специальных знаний, а также специальных методов и средств, как, например, особой системы социальных учреждений. Третье понятие – «злоупотребление психиатрией» как клинической дисциплиной и существующей системой оказания медицинской помощи душевнобольным – может иметь самые различные аспекты. Сюда можно отнести: неверную, ошибочную диагностику психических расстройств, назначение непоказанного или избыточного лечения.
Всякое злоупотребление психиатром своими знаниями несовместимо с профессиональной этикой. Психиатр не вправе использовать свои профессиональные знания и возможности вопреки медицинским интересам или с целью искажения истины, без достаточных оснований и необходимости применять медицинские меры.
Злоупотребление психиатрией как клинической дисциплиной и существующей системой оказания медицинской и социальной помощи душевнобольным может иметь самые различные аспекты.
Наиболее серьезные формы злоупотребления психиатрией связаны с установлением психиатрического диагноза или с посягательством на психическую целостность человека, его права и свободы. Следует отметить, что неверная, ошибочная диагностика психических расстройств может допускаться врачами по причинам, связанным с недостатком информации о пациенте или с недостаточной профессиональной компетентностью врача-психиатра. Подобные диагностические врачебные ошибки трудно отнести к злоупотреблениям: обычно они понимаются, как «добросовестные заблуждения».
В результате такой практики сложилась ситуация, при которой любой пациент, обратившийся хотя бы однократно в психоневрологический диспансер, мог подвергнуться социальной дискриминации, ограничению в правах и нередко предвзятому отношению со стороны общества.
А.С. Прокопенко (2005) по данному поводу замечает: «Вульгаризаторское расширение толкования вялотекущей шизофрении привело к тому, что любое отклонение в мышлении и поведении от социальной нормы стало трактоваться как проявление психического заболевания и приводило многих носителей таких психических качеств к госпитализации в психиатрические больницы или к постановке на учет в психоневрологические диспансеры. Особенно безграмотным и бесцеремонным стало в этой связи отношение к тем молодым людям, которые проявляли интерес к философским проблемам, пытались осмыслить происходящие в стране социальные процессы, искали разгадку бытия в так называемой «буржуазной литературе». Термин «философская» или «метафизическая интоксикация», применный немецким философом Карлом Ясперсом для характеристики не связанного с болезнью становления личности в юношеском возрасте, стал в советской психиатрии синонимом рано начавшегося шизофренического процесса».
О злоупотреблении психиатрией речь идет в тех случаях, когда, например, неверные диагностические заключения обусловлены немедицинскими факторами и выносятся врачами в условиях давления на них других лиц. Независимо от того, сопровождается ли это внутренним конфликтом врача с его совестью или нет, он как специалист неизбежно становится главным источником допущенного злоупотребления, поскольку в жизнь оно проводится по его заключению, рекомендациям и советам. Эта группа случаев неверной диагностики психических расстройств не может рассматриваться как врачебные ошибки в строгом смысле (как «добросовестные заблуждения»). В Принципах защиты лиц, страдающих психическим заболеванием, на этот счет предписывается: «Никто не может быть объявлен психически больным, быть диагностированным... в качестве такового по политическим, экономическим, социальным, культурным, расовым или религиозным причинам, по причинам семейного конфликта или любым другим причинам, которые не имеют непосредственного отношения к состоянию психического здоровья».
Необоснованное вмешательство психиатра или его профессиональная пассивность, самоустранение могут стать проявлениями злоупотреблений психиатрией.
Этически оправданным следует считать отказ от активного психиатрического вмешательства только тогда, когда вреда от него заведомо больше, чем пользы. Если же психиатрическая помощь необходима пациенту и способна принести ему благо, а врач, сознавая это, умышленно бездействует, руководствуясь непрофессиональными соображениями, то такое поведение относится к категории злоупотреблений психиатрией и нарушению принципа «не навреди», что влечет за собой намеренную ложь (в том числе в медицинских документах). Следовательно, справедливо полагать, что злоупотребление психиатрией есть умышленное причинение морального, физического или иного вреда лицу путем применения к нему медицинских мер, не являющихся показанными и необходимыми, либо путем неприменения медицинских мер, являющихся показанными и необходимыми, исходя из состояния его психического здоровья.
Возможность злоупотреблений оказывается достаточно высокой в случаях, когда психиатр вступает с пациентом или с его родными в бытовые или финансовые отношения. Поэтому психиатр не вправе при оказании пациенту психиатрической помощи заключать с ним имущественные сделки, использовать его труд в личных целях, вступать в интимную связь, пользуясь своим положением врача или психической несостоятельностью пациента.
Проводя судебно-психиатрическую экспертизу заключенных, в отношении которых выдвигаются обвинения, предполагающие возможность смертной казни, врачи-психиатры сталкиваются с труднейшей этической дилеммой, так как от их заключения почти целиком зависит, будет спасена жизнь этого человека или же он будет казнен. Глубочайшие противоречия, заключенные в самом явлении смертной казни, обрекают врачей, добросовестно выполняющих свой долг, на нарушение этического принципа «не навреди». Аналогичная дилемма может встать перед врачами многих других специальностей, когда они должны оказывать медицинскую помощь осужденным, чтобы состояние здоровья последних не было препятствием к исполнению смертного приговора.
Норма Кодекса профессиональной этики психиатра, запрещающая последнему жестокое, бесчеловечное обращение с людьми (прежде всего с пациентами), заслуживает самого пристального внимания.
Общество, доверяя врачам и медицинскому персоналу психиатрических служб применение недобровольных медицинских мер, наделяет медиков немалой властью. Неподобающее применение этих мер, а также высокомерное, пренебрежительное отношение к больным можно квалифицировать как злоупотребление властью со стороны врачей и медицинского персонала.
Моральный климат в отечественных психиатрических учреждениях отражает нравы, господствовавшие в нашем обществе в целом. Имеются в виду преобладание патерналистского характера взаимоотношений между людьми, злоупотребление властью как способом самоутверждения и компенсации дефицита самоуважения личности психиатра. Спроецированный на условия оказания психиатрической помощи, этот тип социальных отношений усугубляется двумя обстоятельствами: во-первых, заведомой уязвимостью в обществе психически больных, во-вторых, патернализмом, традиционно присущим медицине. В итоге злоупотребления властью в психиатрической практике имеют место там, где допустимый, а иногда и необходимый по отношению к отдельным больным патернализм лишается нравственной основы.
Библиографический список

Принципы защиты лиц, страдающих психическим заболеванием, и улучшения здравоохранения в области психиатрии // Справочная правовая система «Гарант» URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Закон РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» // Справочная правовая система «Гарант» URL: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Гавайская декларация // Журн. социал. и клин. психиатр. – 1992. № 4. С.44-45.
Кодекс профессиональной этики психиатра // Журн. социал. и клин. психиатр. – 1993. № 3. С. 120-124.
Власова О.А. Антипсихиатрия: становление и развитие. Монография. Москва: Изд–во РГСУ «Союз», 2006. – 221 с.
Власова О.А. Феноменологическая психиатрия и экзистенциальный анализ: История, мыслители, проблемы. М.: Издательский дом «Территория будущего», 2010. – 640 с.
Борзенков В.Г. Единая наука о человеке: за пределами редукционизма //Человек 2011. № 2. С. 31. С. 24-40.
Братченко С.Л. Экзистенциальная психология глубинного общения: уроки Джеймса Бюджентала. – М.: Смысл, 2001. – 197 с.
Бурно М.Е. О характерах людей (психотерапевтическая книга). Изд. 4-2, испр. и доп. – М.: Академическмй Проект; Альма Матер, 2010. – 639 с.
Бьюдженталь Д. Наука быть живым: Диалоги между терапевтом и пациентами в гуманистической терапии / Пер. с англ. А.Б. Фенько. – М.: Независимая фирма «Класс», 1998. – 336 с. 
Иванюшкин А.Я. Биоэтика и психиатрия // Биоэтика: проблемы и перспективы / Отв. ред.: С.М. Малков, А.П. Огурцов; РАН. Ин-т философии. – М.: ИФРАН, 1992. С. 53–77.
История зарубежной психологии (30-60-е г.г. ХХ в.). Тексты. – М.: Изд-во Московского университета, 1986. – 344 с.
Каннабих Ю.В. История психиатрии. – М., 1994. – 528 с.
Лейбин В. Постклассический психоанализ: энциклопедия / Валерий Лейбин. – М.: АСТ: АСТ МОСКВА, 2009. – 1022 с.
Лейнг Р.Д. Расколотое «Я» / пер. с англ. - СПб.: Белый Кролик. – 1995. – 352 с.
Лейнг Р.Д. Феноменология переживания; Райская птичка; О важном / Пер. с англ. – Львов: Инициатива, 2005. – 352 с.
Лейнг Р.Д. «Я» и Другие / Перевод с англ. Е. Загородной. М.: Независимая фирма «Класс», 2002. – 192 с. 
Морозов Г.В. Деонтология в психиатрии // Деонтология в медицине: В 2 т. Т. 2. Частная деонтология / Вихляева Е.М., Гамов В.П., Горшков С.З.; Под ред. Б.В. Петровского; АМН СССР. – М.: Медицина, 1988. С. 145-162.
Мотивация и личность / А. Маслоу. – 3-е изд. – СПб.: Питер, 2003. – 392 с.
Носачев Г.Н., Гусарова Г.И., Павлов В.В. Психология и этика общения с пациентом. Психология и этика общения в системе «врач - пациент». – Самара: ГП «Перспектива», 2003. – 372 с.
Право и психиатрия. – М., 1991. – 384 с.
Прокопенко А.С. Безумная психиатрия // Карательная психиатрия: Сборник / Под общ. ред. А.Е. Тараса. – М.: ООО «Издательство АСТ», Минск: Харвест, 2005. С. 33-204.
Психиатрия и актуальные проблемы духовной жизни. – М.: Свято-Филаретовская московская высшая православно-христианская школа, 1997. – 158 с.
Руднев В.П. Полифоническое тело: Реальность и шизофрения в культуре XX века. – М.: Гнозис, 2010 – 400 с.
Роджерс К. Искусство консультирования и терапии / Пер. с англ. О. Кондрашовой, Р. Кучкаровой, Т. Рожковой, Ю. Овчинниковой, Г. Пимочкиной, М. Злотник. – М.: Апрель Пресс, Изд-во Эксмо, 2002. – 976 с.
Сас Т. Миф душевной болезни / Пер. с англ. В. Самойлова. – М.: Академический Проект; Альма Матер, 2010. – 421 с.
Сас Т. Фабрика безумия: [сравнительное исследование инквизиции и движения за душевное здоровье] / Томас Сас; пер. с англ. А. Ишкильдина. – Екатеринбург: Ультра.Культура, 2008. – 512 с.
Сергеев В.В. Некоторые правовые аспекты, возникающие при лечении пациентов с патологией сознания на основе оценки интеллектуального и волевого элемента психического состояния // Патология сознания. Диагностика и оказание неотложной помощи: Учеб.-метод. пособ. для врачей догоспит. этапа и студентов старших курсов. – Самара: ГП «Перспектива»; СамГМУ, 2002. С. 62-70.
Сергеев В.В. Правовая подготовка и юридическое образование врача // Самарский мед. журн. – 2001. № 1. С. 34-35.
Сокулер З. Структура субъективности, рисунки на песке и волны времени // Фуко М. История безумия в классическую эпоху. СПб., 1997. С. 5-20.
Тихоненко В.А., Иванюшкин А.Я., Евтушенко В.Я., Кондратьев Ф.В. Этика в психиатрии // Биомедицинская этика. Под ред. В.И. Покровского. – М., 1997. С. 59-97.
Тихоненко В.А., Шишков С.Н., Иванюшкин А.Я., Покуленко. Правовые и этические проблемы психиатрии // Биоэтика: проблемы и перспективы / Отв. ред.: С.М. Малков, А.П. Огурцов; РАН. Ин-т философии. – М.: ИФРАН, 1992. – С. 78-90.
Трошин В.Д., Добротина Н.А., Фатыхов Р.Р., Назаров В.М. Биомедицинская этика: Монография. – Нижний Новгород: Всероссийское общество неврологов, 2002. – 432 с.
Франкл В. Человек в поисках смысла: Сборник: Пер. с англ. и нем. / Общ. ред. Л.Я. Гозмана и Д. А. Леонтьева; вст. ст. Д.А. Леонтьева. – М.: Прогресс, 1990. – 368 с.
Фрейд З. Избранное / Сост., общ. ред. и предисл. А.И. Белкина. – М.: Внешторгиздат, 1990. – 448 с.
Фуко М. История безумия в классическую эпоху. СПб., 1997. – 576 с.
Фуко М. Ненормальные: Курс лекций, прочитанных в Коллеж де Франс в 1974-1975 учебном году. – СПб.: Наука, 2004. – 432 с.
Фуко М. Психиатрическая власть: Курс лекций, прочитанных в Коллеж де Франс в 1973-1974 учебном году / М. Фуко; Пер. с фр. А.В. Шестакова. – СПб.: Наука, 2007. – 450 с.
Фуко М. Психическая болезнь и личность / пер. с фр., предисл. и коммент. О.А. Власовой. – СПб.: ИЦ «Гуманитарная Академия», 2009. – 320 с.
Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными. – Будапешт, 1981. – 286 с.
Цвейг С. Врачевание и психика. Ф. Месмер, М. Бекер-Эдди, З. Фрейд. – СПб.: ТсОО «Гамма», 1992. – 240 с.
Шамов И.А. Биомедицинская этика: Учебник для студентов медвузов. – Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2005. – 408 с.
Штайнер Р. Взаимодействие врача и духовника. Пастырско-медицинский курс. Одиннадцать докладов для врачей и священников, а также беседа с медиками, состоявшиеся в Дорнахе с 8 по 18 сентября 1924 г. / Пер. с нем. Деева Б.Г. – «Духовное познание». – Калуга, 2002. – 255 с.
Ясперс К. Общая психопатология. Пер. с нем. – М.: Практика, 1997. – 1056 с.
Basaglia F. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].  London: First international congress of social psychiatry (1964). – [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (дата обращения 17.09.12).
Cooper D.G. Psychiatry and Anti–Psychiatry. Ballantine Books, 1971. – 148 p.



Лекция 8

БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ
С ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

План

1. Инфекционные болезни как источник социальной опасности.
2. Биоэтические аспекты профилактики инфекционных заболеваний.
3. Основные биоэтические проблемы, связанные с ВИЧ/СПИД.
4. Спидофобия. Тестирование и скрининг.
5. СПИД как ятрогения. Профессиональный риск медработников.

1. Инфекционные болезни как источник социальной опасности

Б.У. Родионов (2012), анализируя выявленные наукой к концу XX века угрозы всеобщей гибели человечества, отмечает, что массовые заразные болезни – эпидемии и пандемии, в сравнении с другими глобальными угрозами, имеют самый маленький период повторения: 101±1 лет, т.е. от 1 до 100 лет. Значит, угоза умереть от болезней всем – всему человечеству – «висит», по мнению автора, над поколениями людей постоянно. В качестве примера Б.У. Родионов рассматривает глобальные последствия гриппа («испанки»). В 1918 году за 18 месяцев «испанка» распространилась по всей планете и унесла до 50 млн человеческих жизней! Уже в первое полугодие этот грипп убил примерно 25 млн человек. Грозе конца XX века СПИДу на это потребовалось 25 лет.
Признавая необходимость проведения глубоких исследований любых инфекционных заболеваний, необходимо подчеркнуть, что в биоэтическом плане существенное значение имеют масштабы распространения СПИДа. Эти масштабы позволяют, с одной стороны, понять и почувствовать каждому человеку реальность нависшей над современным обществом угрозы, с другой стороны, глубоко осознать каждым медицинским работником степень личной моральной ответственности в общем деле обеспечения глобальной безопасности.
В Декларации ООН от 27 июня 2001 года «О приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом» отмечено, что глобальная эпидемия ВИЧ/СПИДа, достигшая ужасающих масштабов и оказывающая опустошительное воздействие, представляет собой глобальную чрезвычайную ситуацию и одну из самых серьезных угроз жизни и достоинству человека, а также эффективному осуществлению прав человека, которая подрывает социально-экономиче-ское развитие по всему миру и затрагивает все слои общества – нацию, общину, семью и каждого отдельного человека.
В Декларации отмечается, что к концу 2000 года во всем мире насчитывалось 36,1 млн. человек, инфицированных ВИЧ/СПИДом. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире проживает более 50,0 миллионов ВИЧ-инфицированных, и на начало 2000 года 16,0 миллионов человек уже умерли от СПИДа. Ежедневно происходит инфицирование 16 тыс. человек. В России, по состоянию на 1 февраля 2002 г., зарегистрировано 178668 ВИЧ-инфицированных, в том числе детей – 2621. Ежемесячно в стране регистрируется до 7000 новых случаев инфицирования. В Самарской области с 1987 года выявлено 14827 человек с ВИЧ-инфекцией, 294 человека умерли, в том числе от СПИДа – 14.
Для детального рассмотрения вопроса о связи эпидемиологии и прав человека важное значение имеет раздел названной выше Декларации, который называется «ВИЧ/СПИД и права человека». В этом разделе, в частности, указано: «Реализация прав человека и основных свобод всех людей имеет крайне важное значение с точки зрения снижения подверженности риску инфекции ВИЧ/СПИДа. Уважение прав людей, инфицированных ВИЧ/СПИДом, вызывает активную реакцию».
В Декларации содержится призыв ко всем государствам обеспечить принятие, укрепление и соблюдение соответствующего законодательства, положений и иных мер для ликвидации всех форм дискриминации в отношении лиц, инфицированных ВИЧ/СПИДом, и членов уязвимых групп и для обеспечения полного осуществления ими всех прав человека; в частности обеспечить их доступ, среди прочего, к образованию, правам наследования, трудоустройству, охране здоровья, социальным и медицинским услугам, предотвращению, поддержке, лечению, информации и правовой защите при соблюдении принципов конфиденциальности и неприкосновенности частной жизни; и разработать стратегии борьбы с клеймением и социальной изоляцией, связанными с эпидемией.
В Декларации подчеркнуто также то обстоятельство, что доля женщин и девочек в общем числе инфицированных ВИЧ/СПИДом непропорционально велика, разработать и осуществить национальные стратегии, способствующие улучшению положения женщин и полному осуществлению женщинами всех прав человека; совместной ответственности мужчин и женщин за безопасные половые отношения; расширению возможностей женщин в плане контроля, свободного и ответственного принятия решений по вопросам, касающимся их сексуальной жизни, с тем чтобы лучше защитить себя от риска ВИЧ-инфекции.
Приведенные положения Декларации позволяют выделить следующие существенные, с биоэтической точки зрения, моменты:
1. Глобальная эпидемия ВИЧ/СПИДа – это одна из самых серьезных угроз жизни и достоинству человека, а также эффективному осуществлению прав человека.
2. Реализация прав человека и основных свобод всех людей рассматривается с точки зрения снижения подверженности риску инфекции ВИЧ/СПИДа.
3. Активно поддерживается принцип уважения прав людей, инфицированных ВИЧ/СПИДом.
4. Провозглашается стратегия борьбы с клеймением и социальной изоляцией, связанными с эпидемией.
5. Отмечается сочетание принципов свободы и ответственности.
Важно подчеркнуть, что при рассмотрении вопросов эпидемиологии и прав человека нередко возникает конфликт между интересами и правами человека, с одной стороны, и интересами общества, с другой. Эти интересы не только не совпадают, но часто являются противоположными.
Демократическое общество признает человека, его права и свободы высшей ценностью. Вместе с тем права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства (ч. 3 ст. 55 Конституции РФ).
Так, право гражданина на отказ от медицинского вмешательства не имеет абсолютного характера, поскольку согласно п. 2 ч. 9 ст. 20 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон РФ № 323-ФЗ) медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих.
В силу п. 1 ст. 33 Федерального закона от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» больные 13LINK \l "sub_115"14инфекционными заболеваниями15, лица с подозрением на такие заболевания и контактировавшие с больными инфекционными заболеваниями лица, а также лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных болезней, подлежат лабораторному обследованию и медицинскому наблюдению или лечению и в случае, если они представляют опасность для окружающих, обязательной госпитализации или изоляции в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
На основании п. 2 ст. 10 Федерального закона от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» больные 13LINK \l "sub_103"14заразными формами туберкулеза15, неоднократно нарушающие санитарно-противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза, на основании решений суда госпитализируются в специализированные 13LINK \l "sub_107"14медицинские противотуберкулезные организации15 для обязательных обследования и лечения. Решение о госпитализации принимается судом по месту нахождения медицинской противотуберкулезной организации, в которой 13LINK \l "sub_104"14больной туберкулезом15 находится под диспансерным наблюдением.
Таким образом, проблема соотношения реальной угрозы распространения инфекционных заболеваний и прав человека находит адекватное разрешение в случае достижения разумного баланса коллективных или индивидуальных интересов.
Рассмотрение этических и правовых аспектов лечения и профилактики инфекционных заболеваний должно исходить из того специфического обстоятельства, что они представляют опасность не только для индивида, но и для окружающих его лиц. Поэтому противоэпидемические мероприятия и меры медицинского характера применяются не только к больному, но и в отношении других лиц, в отношении которых данный индивид может послужить потенциальным источником заражения. Права одного человека, страдающего инфекционным заболеванием, не должны нарушать права другого человека на охрану здоровья. Именно с этим связано то, что противоэпидемические и медицинские мероприятия подчас приобретают принудительный характер.

2. Биоэтические аспекты профилактики инфекционных заболеваний

Биоэтические аспекты профилактики инфекционных заболевания актуализируются в связи с тем, что в настоящее время каждому гражданину необходимо осознать неразрывную связь своих моральных и юридических обязанностей в охране здоровья, поскольку при отдельных инфекционных заболеваниях меры их профилактики могут быть достаточно эффективными.
В соответствии с ч. 2 ст. 27 Федерального закона РФ № 323-ФЗ граждане в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний.
Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики определены в ст. 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (далее – Федеральный закон № 157-ФЗ), в которой указано, что граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на:
- получение от медицинских работников полной и объективной информации о необходимости профилактических прививок, последствиях отказа от них, возможных 13LINK \l "sub_105"14поствакцинальных осложнениях15;
- выбор государственных, муниципальных или частных организаций здравоохранения либо граждан, занимающихся частной медицинской практикой;
- бесплатные профилактические прививки, включенные в [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] профилактических прививок, и профилактические прививки по эпидемическим показаниям в государственных и муниципальных организациях здравоохранения;
- медицинский осмотр, а при необходимости и медицинское обследование перед профилактическими прививками, получение квалифицированной медицинской помощи в государственных и муниципальных организациях здравоохранения при возникновении поствакцинальных осложнений в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
- социальную поддержку при возникновении поствакцинальных осложнений;
- отказ от 13LINK \l "sub_102"14профилактических прививок.15
Отсутствие профилактических прививок влечет:
- запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
- временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
- отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.
При осуществлении 13LINK \l "sub_101"14иммунопрофилактики15 граждане обязаны:
- выполнять предписания медицинских работников;
- в письменной форме подтверждать отказ от профилактических прививок.
В биоэтическом отношении важно отметить, что граждане имеют право на социальную поддержку при возникновении поствакцинальных осложнений. Согласно п. 1 ст. 18 Федерального закона № 157-ФЗ при возникновении поствакцинальных осложнений граждане имеют право на получение государственных единовременных пособий, ежемесячных денежных компенсаций, пособий по временной нетрудоспособности.

3. Основные биоэтические проблемы, связанные с ВИЧ/СПИД

В Политической декларации по ВИЧ/СПИДу, принятой 2 июня 2006 года на 87-м пленарном заседании Генеральной Ассамблеи ООН, главы государств и правительств заявили: «Подтверждаем, что профилактика ВИЧ должна составлять основу национальной, региональной и международной деятельности, направленной на борьбу с этой пандемией, и поэтому обязуемся активизировать усилия, чтобы обеспечить наличие во всех странах, особенно наиболее пострадавших странах, широкого круга программ профилактики, разработанных с учетом местных условий, этических и культурных ценностей, включая информацию, образование и просвещение на языках, наиболее понятных для населения, и при уважении культур, направленных на снижение числа случаев связанного с риском поведения и поощрение ответ-ственного сексуального поведения, включая воздержание и верность; рас-ширение доступа к самым необходимым средствам, включая мужские и женские презервативы и стерильные инъекционные средства; снижение ущерба, связанного с употреблением наркотиков; расширение доступа к службам психологической помощи и тестированию на добровольной основе и при соблюдении принципа конфиденциальности; безопасность запасов до-норской крови; и своевременное и эффективное лечение передаваемых поло-вым путем заболеваний».
В ООН образована специализированная структура – Объединенная про-грамма Организации Объединенных наций по ВИЧ/ СПИДу (ЮНЭЙДС). В настоящее время начала реализовываться Стратегия ЮНЭЙДС на 2011-2010 годы. Данная стратегия направлена на усиление глобального прогресса в достижении установленных странами целевых показателей, предусматри-вающих обеспечение всеобщего доступа к профилактике, лечению, уходу и поддержке в связи с ВИЧ, а также на то, чтобы остановить и обратить вспять распространение ВИЧ и внести вклад в достижение целей развития тысяче-летия к 2015 году. Принятая Координационным советом программы в де-кабре 2010 года, эта стратегия предусматривает осуществление мер в ответ на ВИЧ в новых глобальных условиях. Меры в ответ на СПИД представляют собой долгосрочное вложение средств, а сама стратегия направлена на то, чтобы совершить революцию в области профилактики ВИЧ, ускорить следу-ющую фазу лечения, ухода и поддержки и обеспечить защиту прав человека и гендерное равенство.
Моральные проблемы, связанные с ВИЧ/СПИД, находятся в центре внимания отечественных ученых (Иванюшкин А.Я., Игнатьев В.Н., Коротких Р.В., Силуянова И.В., Тищенко П.Д., Юдин Б.Г., Яровинский М.Я.), поскольку данные проблемы фокусируют на себе все этические проблемы современной медицины, придавая некоторым из них своеобразие, обусловленное исключительно ВИЧ-инфекцией.
Многие традиционные принципы и нормы биоэтики нередко проверяются на прочность именно в соответствии с ВИЧ-инфекцией.
Это касается старейшего принципа «Прежде всего – не навреди!». Ранее рассматривался медицинский контекст возможного причинения вреда пациенту. В частности, такой формой вреда является неоказание помощи больному. ВИЧ-инфекция поставила острую проблему массового отказа врачей во многих странах мира от оказания помощи лицам, зараженным ВИЧ. Ведущий мотив подобных отказов медицинских работников – это их личная безопасность. Данная проблема до настоящего времени не нашла своего адекватного решения.
В случае с ВИЧ/СПИД возникает проблема реализации принципа «Делай благо!». Речь идет о том, что распространение ВИЧ-инфекции вызывает своеобразную бифуркацию в профессиональном мышлении медицинского работника. В конкретной клинической ситуации реализация принципа «Делай благо!» не фокусируется только на зараженном ВИЧ-инфекцией. Профессиональное мышление врача здесь не сосредоточено только на лечении, оно имеет более широкий диапазон и захватывает вопросы необходимой профилактики ВИЧ-инфекции у лиц, составляющих ближний круг пациента. Получается, что принцип «Делай благо!» в случае ВИЧ-инфекции предполагает много объектов его реализации, не только жизнь и здоровье одного пациента как это часто бывает, например, в хирургической практике. В этом случае деятельное благо медицинского работника должно быть направлено также на сохранение жизни и здоровья других людей. Это только одна сторона, порождающая внутренний конфликт медицинского работника, осознающего необходимость следовать принципу «Делай благо!». Есть и другая не менее важная сторона морально-этической проблематики ВИЧ/СПИД. Это вопрос о целесообразности оказания помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИД. Важно подчеркнуть, что этот вопрос возникает не только у медицинских работников, профессионально осознающих, что лечение СПИД в настоящее время не приводит к желаемому результату. Данный вопрос ставят страховщики, экономисты и, наконец, представители общественности.
В этой связи остро возникает вопрос о реализации принципа справедливости в отношении ВИЧ-инфицированных и больных СПИД. Важно подчеркнуть правовой и моральный аспекты справедливого отношения к ВИЧ-инфицированным и больным СПИД. В правовом (формальном) аспекте данная категория пациентов в соответствии с международным правом и национальным законодательством имеет равные в сравнении с другими гражданами права на охрану здоровья и медицинскую помощь. В моральном (содержательном) аспекте, когда речь идет о равенстве, основанном на признании каждого ВИЧ-инфицированного и больного СПИД, как и любого другого человека, единственным, незаменимым, неисчерпаемым в своих притязаниях и стремлениях, то приходится констатировать проблематичность безусловной реализации принципа справедливости. В медицинском сообществе существует дифференцированный подход к личности ВИЧ-инфицированного и больного СПИД. В первую очередь это связано со спецификой контингентов ВИЧ-инфицированных лиц.
Можно выделить несколько групп повышенного риска ВИЧ-инфици-рования: 1) гомосексуалисты и бисексуалы; 2) наркоманы, использующие внутривенное введение наркотиков; 3) проститутки; 4) больные и лица, эпизодически подвергающиеся переливанию крови. Учитывая, что среди ВИЧ-инфицированных преобладают лица, ведущие образ жизни, который традиционно вызывает негативную общественную оценку, то у медицинских работников нередко возникает ощущение, что СПИД является как бы наказанием за «неправильное поведение». Имея такую установку, медицинские работники начинают дифференцированно относиться к пациентам из различных групп риска, что часто создает этический конфликт. Ясно, что подобная дифференциация пациентов противоречит принципу справедливости.
В случае с ВИЧ/СПИД налицо биоэтическая проблема реализации принципа уважения автономии пациента. Масштабы автономии ВИЧ-инфи-цированного пациента и больного СПИД ограничены рядом внешних условий, которые влияют на ход и результат его действий. Таким внешним условием является, в первую очередь, потенциальная социальная опасность пациента. Поэтому моральный выбор пациента и врача, безусловно, детерминируются осознанием данной социальной опасности. Степень свободы поведения ВИЧ-инфицированного и больного СПИД ограничена высоким уровнем моральной и юридической (вплоть до уголовной) ответственности. Наконец, на определенной стадии заболевания, из-за тяжелого физического и психического состояния, больной СПИД может оказаться не способным к автономным действиям.
В подобных клинических ситуациях остро встает вопрос о реализации принципа человеческого достоинства. В частности, возникает этическая проблема, связанная с оказанием медицинской помощи больным СПИД, которые находятся в агональном состоянии. Насколько допустим отход от классических подходов при проведении клинических испытаний по отношению к больным СПИД. Известно, что при классической схеме при клинических испытаниях должна быть группа пациентов, получающих плацебо. Для больных СПИД это может означать, что какое-то число испытуемых пациентов лишаются надежды получить лечение, которое теоретически может повлиять на продолжительность их жизни. В связи с этим возникает проблема подбора групп участников испытания. В ряде стран по этой причине допускается проводить испытания эффективности лечебных препаратов при ВИЧ-инфекции без использования плацебо.
В аспекте применения при лечении СПИД новых медицинских технологий может возникать проблема реализации принципа целостности. Данная проблем связана с тем фактом, что до настоящего времени ВИЧ/СПИД остаются мало изученной областью медицины. Поэтому количество научно-поисковых исследований в данном направлении значительно превышает количество достигнутых положительных или относительно положительных практических результатов. Нельзя исключить, что какое-либо из научных исследований приведет к созданию новой гипотетически очень эффективной медицинской технологии лечения СПИД, но применение которой в клинической практике несет потенциальную угрозу телесной и психической целости индивида. Понятно, что в любом случае, риск применения подобной медицинской технологии должен быть обоснованным.
В отношении ВИЧ-инфицированных и больных СПИД возникает проблема соблюдения принципа уязвимости. В Декларации ООН от 27 июня 2001 года определено, что уязвимым группам следует уделять приоритетное внимание. При этом подчеркнуто, что расширение возможностей женщин чрезвычайно важно для снижения уязвимости. Декларация призывает учредить во всех странах стратегии, политику и программы выявления и начала рассмотрения тех факторов, которые обусловливают уязвимость отдельных лиц для инфекции ВИЧ, включая недоразвитость, отсутствие экономической безопасности, нищету, недостаток расширения возможностей женщин, недостаток образования, социальное отчуждение, неграмотность, дискриминацию, отсутствие информации и/или товаров для самозащиты, все виды сексуальной эксплуатации женщин, девочек и мальчиков, в том числе в коммерческих целях; такие стратегии,