курс лекций по биоэтике

министерство образования и науки российской федерации
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Сибирский государственный медицинский университет
Ермолаева Г. И. Мещерякова Т. В.
Курс лекций по биоэтике Учебное пособие для студентов заочного отделения фармацевтического факультета
Томск – 2005
УДК


Ермолаева Г.И., Мещерякова Т.В. Курс лекций по биоэтике. Учебное пособие для студентов заочного отделения фармацевтического факультета / Томск: СибГМУ, 2005. – 113 с.





В пособии рассматриваются основополагающие ценности медицинской этики, принципы и правила биоэтики, а также освещаются наиболее актуальные моральные проблемы современной медицины. Пособие снабжено кратким словарем и списком литературы.
Темы 1,2,4,7, 8 написаны Ермолаевой Г.И., темы 3,5,6 и 9 – Мещеряковой Т.В.



Рецензент:
канд. филос. наук, доцент кафедры культурологи ТПУ О.Т. Лойко



Утверждено и рекомендовано к печати учебно-методической комиссией факультетов клинической психологии, психотерапии и социальной работы, экономики и управления в здравоохранении СибГМУ (протокол № 2 от «22 » марта 2005 г.) и центральным методическим советом СибГМУ (протокол № 8 от «14» сентября 2005 г.).









© Сибирский государственный медицинский университет, 2005
ОГЛАВЛЕНИЕ
13 TOC \o "1-3" \h \z \u 1413 LINK \l "_Toc103756926" 14Цели и задачи дисциплины 13 PAGEREF _Toc103756926 \h 1451515
13 LINK \l "_Toc103756927" 14Тематический план лекций 13 PAGEREF _Toc103756927 \h 1461515
13 LINK \l "_Toc103756928" 14Тематический план практических занятий 13 PAGEREF _Toc103756928 \h 1461515
13 LINK \l "_Toc103756929" 14Программа курса 13 PAGEREF _Toc103756929 \h 1461515
13 LINK \l "_Toc103756930" 14Рекомендации для самостоятельного изучения курса биоэтики 13 PAGEREF _Toc103756930 \h 1491515
13 LINK \l "_Toc103756931" 14Примеры выполнения разных типов контрольных заданий 13 PAGEREF _Toc103756931 \h 1491515
13 LINK \l "_Toc103756932" 14Тема 1: Медицина и этика. Биоэтика, ее происхождение, основные цели и ценности 13 PAGEREF _Toc103756932 \h 14111515
13 LINK \l "_Toc103756933" 14Нравственная мотивация деятельности медработника. Проблема профессионализма. 13 PAGEREF _Toc103756933 \h 14111515
13 LINK \l "_Toc103756934" 14Этика как наука о морали. Мораль, ее основные характеристики. 13 PAGEREF _Toc103756934 \h 14121515
13 LINK \l "_Toc103756935" 14Мораль и нравственность, мораль и право, их соотношение. 13 PAGEREF _Toc103756935 \h 14161515
13 LINK \l "_Toc103756936" 14Биоэтика, причины ее возникновения, основные цели и ценности 13 PAGEREF _Toc103756936 \h 14181515
13 LINK \l "_Toc103756937" 14Контрольные вопросы 13 PAGEREF _Toc103756937 \h 14201515
13 LINK \l "_Toc103756938" 14Тема 2: Теоретические основы биомедицинской этики. Основные этические теории, принципы и правила биомедицинской этики 13 PAGEREF _Toc103756938 \h 14211515
13 LINK \l "_Toc103756939" 14Средства и уровни этического анализа 13 PAGEREF _Toc103756939 \h 14211515
13 LINK \l "_Toc103756940" 14Основные этические теории 13 PAGEREF _Toc103756940 \h 14211515
13 LINK \l "_Toc103756941" 14Основные принципы биоэтики 13 PAGEREF _Toc103756941 \h 14251515
13 LINK \l "_Toc103756942" 14Основные правила взаимоотношений медработника и пациента 13 PAGEREF _Toc103756942 \h 14301515
13 LINK \l "_Toc103756943" 14Контрольные вопросы 13 PAGEREF _Toc103756943 \h 14321515
13 LINK \l "_Toc103756944" 14ТЕМА 3: ЭТИКО-ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ НОВЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ 13 PAGEREF _Toc103756944 \h 14321515
13 LINK \l "_Toc103756945" 141. Искусственная инсеминация 13 PAGEREF _Toc103756945 \h 14331515
13 LINK \l "_Toc103756946" 142. Экстракорпоральное оплодотворение 13 PAGEREF _Toc103756946 \h 14381515
13 LINK \l "_Toc103756947" 143. Суррогатное материнство 13 PAGEREF _Toc103756947 \h 14421515
13 LINK \l "_Toc103756948" 144. Религиозные оценки новых репродуктивных технологий. 13 PAGEREF _Toc103756948 \h 14431515
13 LINK \l "_Toc103756949" 14Контрольные вопросы 13 PAGEREF _Toc103756949 \h 14451515
13 LINK \l "_Toc103756950" 14Тема 4: Этические проблемы новых генных технологий 13 PAGEREF _Toc103756950 \h 14451515
13 LINK \l "_Toc103756951" 14Специфика моральных проблем медицинской генетики 13 PAGEREF _Toc103756951 \h 14461515
13 LINK \l "_Toc103756952" 14Вмешательство в геном человека. Генная терапия и евгеника. 13 PAGEREF _Toc103756952 \h 14501515
13 LINK \l "_Toc103756953" 14Этические дискуссии о клонировании и технологии достижения бессмертия 13 PAGEREF _Toc103756953 \h 14561515
13 LINK \l "_Toc103756954" 14Контрольные вопросы и задания 13 PAGEREF _Toc103756954 \h 14611515
13 LINK \l "_Toc103756955" 14тЕМА 5: Моральные проблемы трансплантологии 13 PAGEREF _Toc103756955 \h 14611515
13 LINK \l "_Toc103756956" 142. Моральные проблемы пересадки органов от живых доноров. 13 PAGEREF _Toc103756956 \h 14611515
13 LINK \l "_Toc103756957" 14Общая характеристика проблем трансплантологии. 13 PAGEREF _Toc103756957 \h 14621515
13 LINK \l "_Toc103756958" 14Моральные проблемы пересадки органов от живых доноров 13 PAGEREF _Toc103756958 \h 14631515
13 LINK \l "_Toc103756959" 14Моральные проблемы пересадки органов от трупов 13 PAGEREF _Toc103756959 \h 14651515
13 LINK \l "_Toc103756960" 14Либеральная и консервативная позиция в отношении к трансплантологии 13 PAGEREF _Toc103756960 \h 14671515
13 LINK \l "_Toc103756961" 14Моральные проблемы ксенотрансплантации 13 PAGEREF _Toc103756961 \h 14671515
13 LINK \l "_Toc103756962" 14Контрольные вопросы 13 PAGEREF _Toc103756962 \h 14691515
13 LINK \l "_Toc103756963" 14ТЕМА 6: ЭВТАНАЗИЯ. 13 PAGEREF _Toc103756963 \h 14691515
13 LINK \l "_Toc103756964" 14Определение эвтаназии. 13 PAGEREF _Toc103756964 \h 14691515
13 LINK \l "_Toc103756965" 14Виды эвтаназии 13 PAGEREF _Toc103756965 \h 14731515
13 LINK \l "_Toc103756966" 14Аргументы «за» и «против» эвтаназии. 13 PAGEREF _Toc103756966 \h 14751515
13 LINK \l "_Toc103756967" 14Паллиативная помощь. Хосписы. 13 PAGEREF _Toc103756967 \h 14781515
13 LINK \l "_Toc103756968" 14Контрольные вопросы 13 PAGEREF _Toc103756968 \h 14801515
13 LINK \l "_Toc103756969" 14Тема 7: Специфика Фармацевтической биоэтики и ее основные проблемы 13 PAGEREF _Toc103756969 \h 14801515
13 LINK \l "_Toc103756970" 14Определение фармацевтической биоэтики 13 PAGEREF _Toc103756970 \h 14811515
13 LINK \l "_Toc103756971" 14Основные проблемы фармацевтической биоэтики 13 PAGEREF _Toc103756971 \h 14821515
13 LINK \l "_Toc103756972" 14Контрольные вопросы 13 PAGEREF _Toc103756972 \h 14871515
13 LINK \l "_Toc103756973" 14ТЕМА 8: Основные проблемы фармацевтической биоэтики, возникающие в сфере доведения фармацевтических товаров до потребителя 13 PAGEREF _Toc103756973 \h 14871515
13 LINK \l "_Toc103756974" 14Контрольные вопросы 13 PAGEREF _Toc103756974 \h 14941515
13 LINK \l "_Toc103756975" 14тЕМА 9: Этико-правовое регулирование биомедицинских исследований на человеке и животных 13 PAGEREF _Toc103756975 \h 14951515
13 LINK \l "_Toc103756976" 14История медицинских исследований на людях и этико-правовое регулирование их 13 PAGEREF _Toc103756976 \h 14951515
13 LINK \l "_Toc103756977" 14Требования к проведению биомедицинских исследований с использованием животных. 13 PAGEREF _Toc103756977 \h 141071515
13 LINK \l "_Toc103756978" 14Контрольные вопросы 13 PAGEREF _Toc103756978 \h 141091515
13 LINK \l "_Toc103756979" 14ГЛОССАРИЙ 13 PAGEREF _Toc103756979 \h 141101515
13 LINK \l "_Toc103756980" 14Рекомендуемая литература 13 PAGEREF _Toc103756980 \h 141121515
15 Цели и задачи дисциплины
Биомедицинския этика (биоэтика) – это новейшая междисциплинарная область знаний, которая изучает моральные, юридические и социальные проблемы, возникающие в связи с развитием современной медицины и биотехнологии.
Цель преподавания дисциплины
Целью курса биоэтики является формирование у студентов представления о современных морально-этических проблемах, существующих в медицине и обозначение путей их решения.
При изучении курса биоэтики ставятся следующие задачи:
Сформировать представление о теоретических основах биоэтики, связав их со спецификой фармацевтической деятельности.
Научить анализировать основные проблемы современной биоэтики.
Сформировать моральное отношение к профессии провизора.
В соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования к уровню подготовки выпускника по специальности 040500 «провизор» студенты фармацевтического факультета высших медицинских учебных заведений после изучения дисциплины «биоэтика» должны знать:
Определение биомедицинской этики.
Основные цели, принципы, правила биомедицинской этики.
Основные российские и международные декларации, конвенции, кодексы, отражающие современные проблемы биоэтики.
Права и моральные обязательства фармацевта (провизора).
Права пациентов.
Суть основных проблем современной биоэтики (эвтаназии, моральных вопросов медицинской генетики, новых репродуктивных технологий и т.д.)
Суть специфических проблем фармацевтической биоэтики, возникающих в сфере создания и клинического испытания лекарственных средств, в сфере производства лекарственных средств и доведении их до потребителя.
Основные этические принципы проведения экспериментов на человеке и животных.
Студенты должны уметь:
Уважать и защищать права пациентов-потребителей лекарственных средств.
Оценивать степень риска для испытуемых при проведении эксперимента и предупреждать недопустимый риск.
Уметь разрешать внутрипрофессиональные конфликты, опираясь на принципы биоэтики.
Отстаивать моральные достоинства своей профессии.
Тематический план лекций

Тема лекции
Количество часов в учебное время

1.
Предмет биоэтики. Фармацевтическая биоэтика как составная часть общей биоэтики.
1 час

2.
Теоретические основы биоэтики. Сравнительный анализ европейской и американской биоэтики.
1 час

Всего
2 часа

Тематический план практических занятий

Тема
Количество часов в учебное время

1.
Специфические черты фармацевтической биоэтики.
4 часа

2.
У истоков жизни. Новые биотехнологии и моделирование жизни.
2 часа

3.
Проблемы эвтаназии: этические и правовые аспекты
3 часа

Всего
9 часов

Программа курса
Здравоохранение и этика. Фармацевтическая деятельность и этика
Гуманистический смысл деятельности фармацевта (провизора) как составной части деятельности по охране здоровья. Моральная мотивация деятельности фармработника. Повышение профессионализма фармработника, его этический аспект.
Мораль и право как формы социальной регуляции медицинской деятельности. Мораль и нравственность, их соотношение.
«Клятва Гиппократа», «Этический кодекс фармацевтического работника России» о главных целях профессиональной деятельности провизора.
Развитие новых биомедицинских технологий и порождаемые ими этико-правовые проблемы защиты жизни и достоинства человека. Возникновение биоэтики, ее цели и ценности. Междисциплинарный характер биоэтики, её соотношение с естественными науками, правом, философской этикой. Биоэтика как форма нравственного самосознания медицинского сообщества в условиях техногенной цивилизации.
Фармацевтическая биоэтика и защита прав пациента-потребителя лекарственных средств.
Теоретические основы биоэтики
Основания морального выбора.
Основные этические теории: утилитаризм, деонтологическая этика.
Основные принципы биоэтики:
«Не навреди!» – ответственность за бездействие и за неправильные действия. Намеренные и ненамеренные последствия действия. Прямой и косвенный вред. Классификация видов вреда вызываемая действиями медработника, в частности, провизора.
«Делай благо» – нравственный смысл деятельности медработника. Категория блага в контексте различных форм оказания медицинской помощи. Содержание блага с точки зрения медработника и пациента. Понятие медицинского патернализма.
«Принцип автономии пациента» – «терапевтическое сотрудничество» медработников и пациентов. Уважение автономии пациента: получение согласия на медицинское вмешательство, обеспечение возможности выбора из альтернативных методов лечения, право на отказ от помощи врача. Безрецептурный отпуск лекарственных средств и самолечение как форма признания автономии пациента в фармацевтической биоэтике.
«Принцип справедливости» – Аристотель о справедливости. Беспристрастность и правило пропорционального воздаяния. Современные теории справедливости (Дж. Роулз, Р Нозик).
Специфические особенности европейской биоэтики. Её основные принципы: автономии, человеческого достоинства, целостности и уязвимости.
Человек и лекарство. Специфические проблемы фармацевтической биоэтики
Этические проблемы, возникающие в сфере создания и клинического испытания лекарственных средств. Проблема безопасности лекарственных средств.
Этические проблемы, возникающие в сфере производства, контроля качества и сертификации лекарственных средств. Проблема борьбы с продажей контрафактной продукции. Оригинальные препараты (бренды) и генерики (воспроизведенные) препараты. Этические аспекты доведения до потребителя генериков.
Провизор как активный участник лечебного процесса (этические проблемы деятельности провизора в условиях больничной аптеки).
Этико-правовые вопросы, связанные с недобросовестной рекламой. «Закон о рекламе», правовые требования к рекламе медицинских товаров.
«Концепция ответственного самолечения» и безрецептурный отпуск лекарственных средств: этические вопросы. Провизор и доврачебная помощь пациенту.
Типические модели врачевания, сложившиеся в современной медицине, их соотношение, границы применимости.
Этические аспекты взаимоотношений в треугольнике: врач – провизор – пациент.
У истоков жизни. Этические проблемы отношения к доличностным формам жизни
Природа и статус эмбриона. «Право на жизнь» и искусственный аборт.
Ценность жизни и современные репродуктивные технологии. Искусственная инсеминация и этические дискуссии по проблемам донорства гамет. Экстракорпоральное оплодотворение и суррогатное материнство: этические проблемы. Религиозные оценки новых репродуктивных технологий.
Моральные проблемы медицинской генетики, возникающие:
а) на уровне индивида и семьи;
б) на уровне общества;
в) философско-этического понимания человека.
Отношение к доличностным формам жизни и вмешательство в геном: аргументы основных позиций.
Этические дискуссии вокруг проблемы бессмертия
Смерть и умирание в эпоху новых биомедицинских технологий. Моральные проблемы трансплантации органов и тканей.
Проблемы критериев и дефиниции смерти. Жизнеподдерживающее лечение и отказ от него. Паллиативная помощь; хосписы, их этические и организационные принципы. Дискуссии по проблеме эвтаназии: аргументы основных подходов. Декларация ВМА об эвтаназии; Декларация ВМА о жестоком обращении с пожилыми людьми и стариками; Декларация ВМА о терминальном состоянии.
Моральные проблемы пересадки органов от живых доноров. Донорство как альтруистическая, осознанная, добровольная жертва больному.
Моральные проблемы пересадки органов от трупов. Типы забора органов и связанные с ними проблемы (рутинный забор, презумпция согласия, презумпция несогласия).
Этические проблемы оказания психиатрической помощи
Патерналистский и не патерналистский подходы в психиатрии. Защита прав и интересов, уважение человеческого достоинства пациентов, добровольность оказания психиатрической помощи. Врачебная тайна в психиатрии.
СПИД: моральные проблемы
Стигматизирующий характер диагноза и правило конфиденциальности. Запрет на дискриминацию. Принцип уважения автономии пациента и тестирование и сканирование на ВИЧ. СПИД как ятрогения.
Этико-правовые вопросы проведения биомедицинских исследований на человеке и животных
Проблемы прав пациента и испытуемых и ответственности ученого, проводящего испытания. Оценка риска для испытуемых. Принципы уважения автономии личности и «не навреди», правило информированного согласия при проведении биомедицинских экспериментов. «Нюрнбергский кодекс», «Хельсинская декларация», «Конвенция Совета Европы о правах человека и биомедицине».
Рекомендации для самостоятельного изучения курса биоэтики
При самостоятельном освоении курса необходимо прочесть соответствующие разделы программы, относящиеся к изучаемой теме, уяснить характер содержания, взаимосвязь и последовательность вопросов, входящих в данный раздел.
Затем следует прочитать материал данной темы в хрестоматии и учебнике. Рекомендуется составить краткий конспект, выписать новые понятия, сделать вывод о прочитанном.
Для более полного понимания изучаемого материала следует пользоваться дополнительной литературой, указанной в конце методического пособия.
Примеры выполнения разных типов контрольных заданий
Задание 1. Выполните тестовые задания
Все приведенные тестовые задания представляют собой варианты ответов, из которых следует выбрать один или несколько правильных.
Например:
Поводом для создания одного из первых биоэтических комитетов США явилось необходимость решения вопроса о критериях распределения дефицитного ресурса здравоохранения (аппарат для диализа). Какой принцип биоэтики имел определяющее значение для решения этого вопроса:
а) принцип уважения автономии пациента;
б) принцип справедливости;
в) принцип «делай благо»;
г) принцип «не навреди».
Ответ: «б».
Задание 2. Дайте определение термина.
Необходимо дать краткое определение термина.
Например:
Что такое здоровье? Здоровье – это состояние физического, психического и социального благополучия.
Задание 3. Решите ситуационную задачу.
Сравните два случая из медицинской практики, сопоставьте их по следующим параметрам:
а) какова цель, намерения врача;
б) что явилось причиной смерти пациента;
в) являются ли эти два случая равноценными по своему моральному смыслу.
Первый случай: «Врач по просьбе компетентного пациента делает ему инъекцию летальной дозы препарата»
Второй случай: «Больная N находиться в терминальной стадии онкологического заболевания, с многочисленными костными метастазами. Несмотря на то, что она получает соответствующую дозу морфина, она страдает от боли и просит врача помочь. Врач назначает повышенную дозу препарата, что в конечном итоге вызывает угнетение дыхательного центра и смерть пациентки».
Ответ:
Первый случай – это типичный пример активной добровольной эвтаназии. Второй случай – это пример не прямой эвтаназии. Они неравноценны по своему летальному смыслу, т.к. в первом случае непосредственным намерением врача выступало умерщвление пациента – во втором же – это было намерение купировать невыносимую боль.
В первом случае причиной смерти пациента явились активные действия врача; во втором случае причина смерти связана с ненамеренной передозировкой обезболивающего средства, т.к. врач стремился обеспечить достаточно высокое качество жизни умирающего пациента.
Задание 4. Заполните таблицу.
Например, в графу «название принципа» впишите один из пропущенных принципов европейской биоэтики, дайте характеристику его и приведите пример его применения.
Основные этические принципы европейской биоэтики

Название принципа
Характеристика принципа
Пример

Принцип автономии
Принцип целостности
Принцип уязвимости









Ответ:

Основные этические принципы европейской биоэтики

Название принципа
Характеристика принципа
Пример

Принцип человеческого достоинства
Этот принцип опирается на фундаментальное для европейской культуры представление о человеке как «цели – в – себе», воплощающие христианское понимание человека как образа Божьего
Например:
Эмбрион или пациент в состоянии комы. Он не обладает автономией и поэтому лишен возможности реализовать свою волю, защищать свои права, но, тем не менее, он неоспоримо обладает человеческими достоинствами.

Тема 1: Медицина и этика. Биоэтика, ее происхождение, основные цели и ценности
План
Нравственная мотивация деятельности медработника. Проблема профессионализма.
Этика как наука о морали. Мораль, ее основные характеристики.
Мораль и нравственность, мораль и право, их соотношение.
Биоэтика, причины ее возникновения, основные цели и ценности.
Нравственная мотивация деятельности медработника. Проблема профессионализма.
Деятельность медработника, в том числе провизора (фармацевта), органически включает в себя этическую составляющую. Врач, медицинская сестра, провизор имеют дело не с веществом, полем или информацией, а с человеком, – более того, со страдающим человеком, и во взаимодействии с ним непосредственно затрагиваются такие ценности, как жизнь и здоровье человека, его фундаментальные права и свободы. Поэтому нравственная культура провизора, врача составляет не какое-то дополнительное, избыточное, а ведущее условие существования медицинской практики. Гуманность, уважение, любовь к человеку во многом определяет меру врачебного искусства, непосредственно влияют на успех врачебной деятельности. Без нравственного компонента медицина рискует выродиться в простой набор технических мероприятий и процедур, лишенный какого-либо объединяющего их смысла. В силу этого подлинный профессионализм медицинского работника означает не только наличие высокого уровня теоретических, научных знаний, практических навыков и умений, но и его этические качества.
Профессиональная медицинская этика, которая традиционно рассматривалась как система моральных требований, заповедей, запретов, регулирующих медицинскую практику, насчитывает многовековую историю. И основополагающей ее чертой всегда признавалось отношение врача к больному, страдающему человеку, нацеленное на помощь, заботу, поддержку. Главная задача медицины – «оберегать жизнь». Уже Гиппократ подчеркивал, что поведение врача должно мотивироваться благом, пользой и интересами больного. «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного», -писал он.
Врачи иногда спорят, что же является главной чертой «медицинского характера» – любовь к больному или чувство долга? Часть врачей и ученых вполне обоснованно видят ее в доброте, милосердии, сострадании врача. Другие же с не меньшим основанием видят эту стержневую черту медика в профессионально развитом чувстве долга. Именно чувство долга требует от медработника все делать безупречно, качественно. Недаром еще с древних времен в отношении сделанного врачом и аптекарем для больного применяется выражение «lege artis» – что означает: «по правилам искусства», т. е. безукоризненно. В этой связи очень хорошо выразился один известный немецкий клиницист: «Если я заболею, меня может лечить вовсе не гениальный врач, но это обязательно должен быть аккуратный врач. У аккуратного врача лечиться гораздо лучше, чем у гениального». Речь идет о том, что долг врача, провизора требует особой точности, делового педантизма и аккуратности во всех действиях, назначениях, процедурах.
Однако, подводя итог этому спору, можно сказать, что, по-видимому, у медработника в том или ином соотношении должны быть представлены оба этих качества: и чувство долга, и милосердие. Фармацевт, врач, медицинская сестра, осваивая нормы профессиональной медицинской этики, в то же самое время постигают миссию своей профессии в обществе, и эта миссия состоит в том, чтобы «оберегать жизнь».
Этика как наука о морали. Мораль, ее основные характеристики.
Этика (от греческого «этос» – нрав, привычка; «этикос» – касающийся нравственности) – это философская наука о морали, т.е. система непротиворечивых суждений об основаниях, смысле и назначении морали. От античных авторов идет традиционное разделение философии на три области – логику, физику и этику. И.Кант впоследствии обосновывает его как разграничение учений о законах мышления, законах природы и законах свободы. В связи с этим этику традиционно рассматривали как практическую философию, то есть, прежде всего, как обоснование нравственного выбора человека. Этика изучает не мир сущего, а мир должного. Это проявляется на уровне языка. Возьмем в качестве примера высказывание: «Провизор оказывает доврачебную помощь больному». Оно описывает определенное событие или действие, такие высказывания называются дескриптивными (описательными). Другое же высказывание: «Провизор должен оказывать доврачебную помощь больному» имеет иной смысл; оно фиксирует предписание, или норму, которая является критерием, меркой, для оценки множества конкретных действий. Такие высказывания называются нормативными (или прескриптивными). Нормативность бывает моральной и правовой.
Мораль (от латинского mos, mores – обычаи, нравы, поведение) – как предмет, изучаемый этикой, многогранна и многоаспектна. Во-первых, ее можно определить как бы «изнутри», с точки зрения того, что она представляет собой, какую роль играет в жизни личности. Во-вторых, это может быть взгляд «извне», с точки зрения ее общественного измерения.
Обратимся вначале к рассмотрению ее личностного измерения. У каждого человека, поскольку он существо сознательное и ответственно действующее, есть свой смысловой центр, вокруг которого организуются его мысли, переживания, впечатления, действия. Этот смысловой центр составляют те ценности, которые он избрал и сквозь призму которых он смотрит на окружающий мир. Можно сказать, что это и есть мораль. Именно она задает внутреннюю осмысленность и цельность жизни. Это по сути дела особая форма самоопределения личности, выбора ею собственного пути.
Известный современный философ Р.Г. Апресян так определяет мораль (с точки зрения ее личностного измерения): «Мораль – это система ценностей, ориентирующих человека на идеал единения, который выражается в примиренности, солидарности, братской милосердной любви» (определение первое).
Таким образом, когда мы говорим: «нравственный», «моральный», речь здесь идет не о характеристиках знания, а о свойствах человеческих поступков и инициатив, в ситуациях, когда мы рассматриваем некоторые свои действия и состояния как обязательные и внутренне-достойные. Неправильным было бы представлять мораль как особую, отдельно существующую сферу жизни, наряду с хозяйственно-экономической, политической, научной и т.п. Она пронизывает их или, скорее возвышается над ними, как бы обозревая их с некоей идеальной высоты. Мораль регулирует поведение и сознание человека во всех сферах его жизни – в труде, в быту, в политике, в науке, в личных, групповых отношениях. Точно так же не существует отдельного морального мотива наряду с экономическим, политическим и другими конкретными мотивами человеческих действий. Мораль выступает как вторичная мотивация, некий «мотив мотивов»; ее можно рассматривать как третью природу человека (первой, как известно, является его естественная природа, второй – социально-культурная).
И в то же время, существуют другие определения морали, где мораль рассматривается как бы «извне», с точки зрения значения ее для общества. Например, она рассматривается как совокупность или система норм – запретов, требований, предписаний, – принятая и разделяемая в данном обществе (определение второе). Надо сказать, что эти два определения взаимно дополняют друг друга. Рассмотрим подробнее момент многоаспектности морали и сочетания в ней личностного и общественного измерений.
Начнем с личностного ее измерения. 1. Еще древне-греческие философы понимали мораль как меру господства личности над самим собой, что выражается, прежде всего, в господстве разума над страстями. Античные авторы полагали, что душа человека – как его активное, деятельно-волевое начало, – содержит разумную и неразумную части. Неразумное начало связано с природными качествами человека, его способностью утверждать себя в качестве единичного, конкретного индивида; оно всегда пристрастно, субъективно, способно приводить к заблуждениям. Разум же означает способность познавать истину, он способствует объективным оценкам ситуаций и правильным действиям. Когда страсти, желания индивида не находятся в согласии с разумом, а действуют слепо, порабощая человека, налицо несовершенный, порочный строй души. Когда же они находятся в гармонии с разумом – налицо добродетельный, совершенный строй души. Платон, например, говорил, что человеческая душа имеет трехчастный состав и сравнивал ее образно с крылатой колесницей, запряженной двумя конями, – белым и черным, один из которых благороден, а другой низок и груб. Возничий (олицетворяющий собой разумное начало), должен проявить значительные усилия для управления колесницей, так как кони (белый олицетворяет благородные аффекты, пыл, а черный – низшие вожделения) тянут в разные стороны. Если он оказывается способным справиться с ними, душа может высоко взлететь и созерцать все от века существующие истины, если же нет, – душа «падает и ломает крылья».
Интересно, что много веков спустя другой философ, опиравшийся на совсем иные предпосылки, тем не менее, приходит к похожим выводам. Зигмунд Фрейд, рисуя трехчастную структуру человеческой индивидуальности (Оно, Я, Сверх-Я) и описывая драматическую картину их взаимоотношений в психике больного-невротика, говорит о задаче психоаналитика следующим образом: «на место Оно должно стать Я».
Ясно, однако, что в обоих случаях господство над собственными страстями не означает их подавление, а скорее гармонизацию разума и чувств. Поэтому античные авторы придавали большое значение воспитанию чувств.
2. Зададимся теперь вопросом: достаточно ли этого условия (управления своими желаниями, страстями) для того, чтобы поведение человека было нравственно совершенным? По-видимому, нет. Здесь важна цель, на которую направлены разумные действия человека. Ведь и преступник, опираясь на свой интеллект, может совершить хитроумное преступление, однако цель здесь явно аморальна. Поэтому этика утверждает: разумное поведение будет морально совершенным тогда, когда оно направлено на совершенную цель, – цель, которая считается безусловной и признается в качестве высшего блага. Разумное поведение связано с целесообразностью, а цели, которые преследует человек, образуют иерархию. Например, цель, которую вы реализовали сегодня, превращается в средство для осуществления следующей цели, и так до бесконечности. Однако человек, как существо сознательное, устроен таким образом, что он всегда предполагает наличие некоей последней, совершенной цели, которая только и может придать смысл всей его деятельности. Эта последняя цель и есть высшее благо. Каждый человек по разному представляет его себе: кто-то называет высшим благом пользу, кто-то удовольствие, другие – славу, почет, или любовь к Богу, или поиск истины.
Этот момент становится более понятным в контексте более общего понимания человека. Например, известный философ эпохи Возрождения Пико делла Мирандола (15 век), в своей известной «Речи о достоинстве человека» подчеркивает, что человек не имеет особого места в мире, он – существо незавершенное. Но этот недостаток оборачивается преимуществами. Обращаясь к человеку, философ называет его «свободным и славным мастером», который сам создает, выковывает свой образ. Особое положение человека в мироздании в сочетании со свободой выбора дает ему космическую незакрепленность и творческую свободу самоопределения. Его основные, подлинно человеческие качества не заданы, не гарантированы природой, а представляют собой плод собственных усилий человека. Иными словами, его призвание – самосозидание, самостроительство. Отсюда, из незавершенности человека и вытекает его стремление к завершению или к совершенству.
3. Ориентация на совершенствование, на высшее благо обнаруживается в доброй воле. Добрая воля – есть, прежде всего, бескорыстная воля, это способность поступать не ситуативно, из каких-либо конкретных эмпирических мотивов (например, из мотива выгоды, тщеславия или удовольствия), а от чистого сердца. Ясно, что она не существует в чистом виде; в мире реальной жизнедеятельности людей она всегда переплетена с другими мотивами, связанными с конкретными интересами людей. Однако принципиальным здесь является следующее: способен ли человек действовать только под воздействием внешних причин, внешних влияний, – и тогда его поступок является лишь звеном в бесконечной цепи причинно-следственных взаимодействий, а воля его не свободна в выборе поступков. Либо же он способен поступить не ситуативно, а лишь на том основании, что его действие является внутренне-достойным, добрым, и тогда его воля является причиной самой себя. Получается, что воля становится причиной самой себя, только став доброй волей.
4. Четвертая характеристика морали (здесь мы переходим уже к рассмотрению ее общественного измерения): мораль – это условие существования человеческого общежития, это то, что делает его возможным. Речь идет о том, что моральные отношения являются исходными, первичными по отношению ко всему многообразию связей и отношений людей – хозяйственных, бытовых, политических и т.п. И именно они делают возможным существование человеческого общества в качестве человеческого. Иными словами, мораль – это изначальная связанность людей друг с другом, это та самая человечность, без которой отношения людей никогда не приобрели бы человеческого (общественного) характера.
5. Мораль характеризуется единством свободы воли и всеобщности, единством индивидуального, личностного и всеобщего, объективного. Это положение может вызвать возражения, поскольку эти две характеристики на первый взгляд противоречат друг другу. В истории этики представлены три возможных решения этого противоречия: первое подчеркивает личностную автономию человека и отрицает момент всеобщности морали, потому что последняя может быть объяснена только как выражение определенного социально-культурного контекста, индивидуальных интересов, потребностей людей и т.п. Этот крайний взгляд дополняется другой крайностью – отрицанием индивидуально-личностного аспекта морали и утверждением нравственного закона как надындивидуальной, космической силы. Третий же подход, по-видимому, более близкий к истине, пытается синтезировать, логически непротиворечивым образом соединить обе противоположные стороны морали. Его можно продемонстрировать, в частности, на примере золотого правила нравственности: «Поступай по отношению к другим так, как ты хотел бы, чтобы другие поступали по отношению к тебе». Это основополагающее нравственное правило, которое одновременно (примерно в середине первого тысячелетия до нашей эры), независимо друг от друга возникло у разных народов – в Древнем Китае, Древней Индии, Древней Греции, затем мы встречаем несколько разных формулировок его в Евангелии, в Нагорной проповеди Иисуса Христа, например, в Евангелии от Луки: «И как хотите, чтобы с вами поступали люди, так и вы поступайте с ними» (Лк.,6:31). Суть этого правила в том, что оно представляет собой мысленный эксперимент, позволяющий выявить взамоприемлемость норм для субъектов общения. Иными словами, оно как бы предлагает человеку обернуть норму на самого себя, испытать ее на всеобщность. Поэтому оно способно привести нас к некоторой ненасильственной совместности, взаимности, которая бы учитывала, принимала в расчет интересы, смысловые перспективы разных людей. Тем самым, золотое правило нравственности – это и есть пример непротиворечивого соединения индивидуально-личностного и универсального в морали.
Итак, мы выявили следующие основные характеристики морали: 1) мораль есть господство разума над аффектами; 2) это стремление к высшему благу, к совершенствованию; 3) это добрая воля, бескорыстие мотивов; 4) это изначальная связанность людей друг с другом, это условие существования человеческого общества как именно человеческого; 5) это единство индивидуально-личностного и всеобщего, что находит свое выражение в золотом правиле нравственности как правиле взаимности.
Мораль и нравственность, мораль и право, их соотношение.
Понятия «мораль» и «нравственность» могут использоваться как синонимы, но в то же время в истории этики существует устойчивая традиция их различения. Так, нравственность обозначает реальное моральное поведение людей, которое всегда несовершенно, ограниченно, связано с определенными социально-культурными особенностями конкретной эпохи. Недаром существует поговорка: «О времена, о, нравы!». Тогда как мораль выступает как сфера нравственных эталонов, идеалов, образцов нравственного поведения, которые достаточно устойчивы, неизменны и передаются из поколения в поколение. Примером последних являются моральные нормы Декалога (Десяти заповедей). В силу этого, мораль по отношению к нравственности выполняет ориентирующую, критическую функцию, особенно в периоды упадка нравов. С другой стороны, нравственность также влияет на мораль. Поскольку моральные нормы сами подвержены в определенной степени изменениям, то эти новации зарождаются впервые в стихии массового поведения и общения людей. Индивидуальный смысл сегодня может превратиться в общезначимую норму завтра.
Таким образом, эти два понятия обозначают два взаимосвязанных аспекта – индивидуально-личностное, исторически изменчивое и всеобщее, устойчивое в морали.
Существует несколько видов социальной регуляции отношений людей, в том числе в медицинской деятельности – мораль, обычай, право, которые пересекаются друг с другом и в то же время обладают существенными различиями. Обычаи поддерживаются, как правило, силой привычки, общепринятого порядка, давления окружающих на индивида и не обосновываются идеями добра и должного. Мораль же – это целостная система воззрений на жизнь, содержащая то или иное понимание смысла, цели бытия человека; она всегда обосновывается идеями добра. Кроме того, обычай жестко предписывает индивиду, какие действия он должен совершать и не оставляет ему свободы выбора. Мораль же, несмотря на то, что она связана с системой норм, заповедей, принципов, немыслима без свободного личностного выбора.
Различия же правового и морального регулирования заключаются в следующем: во-первых, моральное регулирование человеческих отношений осуществляется на уровне индивидуального нравственного сознания и общественного мнения, тогда как правовое – посредством законов. Поэтому реализация правовых требований предполагает прямое или косвенное принуждение, исполнение же нравственных норм связано со свободным и добровольным их принятием. Во-вторых, авторитет в сфере права всегда связан с официальными полномочиями и социальным положением лица, авторитет же нравственный – это духовный авторитет. В-третьих, в области права всегда существует разделение на субъект и объект регулирования, то есть на тех, кто вырабатывает норму, и тех, кому она предъявляется; в области же морали такого разделения нет.
Владимир Соловьев в свое время характеризовал мораль как «низший предел или определенный минимум нравственности». Это означает, что мораль имеет определяющее значение по отношению к праву. Например, исторически именно нормы морали библейского Декалога (Десяти заповедей) послужили фундаментом формирования законодательных систем во многих культурах.
Из принципиальных различий права и морали вытекает несовпадение законности и нравственной приемлемости действия; это мы увидим позже на примере множества биоэтических ситуаций. Например, правовая система фашистской Германии узаконивала преступления против человечества. Иными словами, право может быть несовершенным, ограниченным, а пример тоталитарных режимов демонстрирует нам феномен преступной государственности. Поэтому этика, в том числе биомедицинская этика, как современный этап развития профессиональной медицинской этики, является очень важным инструментом защиты личности врача. Этический кодекс Российского врача содержит в себе специальный пункт, гласящий, что «врач обязан быть свободным», это означает право врача поступать не только по закону, но и по совести.
Биоэтика, причины ее возникновения, основные цели и ценности
Современная биоэтика возникла в последней трети 20 века в связи со стремительным развитием биологии и медицины, которое, безусловно, несет благо человечеству, но одновременно порождает множество этических проблем, неразрешимых средствами традиционной медицинской этики. Если ранее жизнь рассматривалась как нечто естественно возникающее и не зависящее от действий человека, то в настоящее время экологический кризис, например, свидетельствует о том, что все живое на планете испытывает сильнейшее давление со стороны техногенной деятельности человека. Точно так же это влияние самым радикальным образом сказывается на природе самого человека: жизнь и смерть превратились в артефакт культуры. Современная биомедицина ставит перед собой, как это становится очевидным, не только терапевтические цели, но цели управления жизненными процессами: она способна искусственно «создавать жизнь» (например, методы искусственной репродукции) или искусственно «отодвигать смерть» (например, реанимационные мероприятия или искусственное поддержание обмена веществ у пациента с мозговой смертью), либо же существенным образом менять качественные параметры жизни (транссексуальная хирургия, модификация генома).
В более широком смысле предпосылки возникновения биоэтики связаны с вопросом о соотношении человека и природы. Должен ли человек безгранично изменять природу или этот процесс имеет предел, преодоление которого может повлечь за собой опасность для дальнейшего развития человечества? Современный американский этик Э.Стивенс в своей книге «Моральная игра» задается вопросом, какой должна быть этика науки двадцать первого столетия? Он выдвигает три типа императивов, которыми должно руководствоваться человечество в отношении научно-технического прогресса: 1) технологический императив; 2) экологический и 3) сакральный. Технологический императив гласит: Наука должна делать все, что только оказывается выполнимым. Иными словами, отрицаются любые ограничения науки и научно-технического прогресса. Экологический императив признает самостоятельную ценность природы и указывает на границы технологического вмешательства в нее. Сакральный же утверждает безусловную ценность жизни независимо от конкретного ее качества (например, жизнь больного человека или инвалида является такой же безусловной ценностью, как и жизнь любого другого человека). Э.Стивенс уверен: опыт последних десятилетий показывает, что технологический императив должен быть дополнен двумя другими.
Биоэтику можно определить следующим образом: это междисциплинарное исследование этических проблем человека, возникающих из научных достижений в медицине и биотехнологии, и рассмотренных в свете моральных ценностей и принципов. Главные ее цели – защита жизни и достоинства человека в ситуациях, порожденных современной биомедициной.
Междисциплинарность биоэтики означает, что она связана, во-первых, с науками о живом – биологией и медициной: основные этические конфликты возникают в сфере отношений медицинского работника и пациента, а также в сфере биомедицинских исследований, например, испытаний новых фармпрепаратов и т.п. Другая сторона биоэтики непосредственно связана с философией (этика, как мы отмечали выше, традиционно рассматривалась как практическая философия), так как в фундаменте основных биоэтических проблем лежат философские вопросы: Что такое человек? Каков критерий нравственной оценки действия? Коллизии и противоречия биомедицины затрагивают также теологию (богословие), поскольку сфера ее интересов связана с вопросами жизни и смерти, духовно-нравственного развития человека. Поэтому представителям различных конфессий, прежде всего мировых религий, приходится определять свое отношение к новым реалиям биомедицины. Эти вопросы являются предметом острых политических дискуссий и в силу этого связаны с политикой. И, наконец, проблемы, изучаемые биоэтикой, самым непосредственным образом связаны с правом, потому что выработка новых форм этического регулирования обычно сопровождается юридическим закреплением.
Биоэтика отличается от традиционной профессиональной медицинской этики следующим образом: в последней оценка действий медицинского работника производится внутри профессионального сообщества, тогда как биоэтика включается в широкие рамки социальных связей, что предполагает оценку действий медика не только изнутри профессионального сообщества, но и извне, со стороны общества, под углом зрения защиты прав пациента.
В этой связи биоэтику можно назвать этикой гражданского взаимодействия (конфликта и солидарности) профессионалов-медиков и непрофессионалов, которая реализуется через систему многообразных социальных отношений в здравоохранении. И в самом деле, действующие лица, совершающие ответственный выбор и поступки, это не только врачи, медсестры, другие медработники, но и пациенты, их родственники или законные представители, представители общественности и т.п.
Биоэтика опирается на мировоззренческий плюрализм, то есть на признание равноправия различных мировоззрений, и в силу этого ее главными ценностями являются солидарность, диалог, согласие, справедливость и т.п. В основе множества конфликтов разных групп людей, вовлеченных в биоэтические ситуации, лежит различное понимание идеи блага. Возникает вопрос: каким образом возможно достижение их согласия и взаимопонимания? Согласие, как условие солидарности людей, по-разному понимающих идею блага, возможно, по-видимому, лишь при условии открытого публичного обсуждения проблемы. Иными словами, действие, затрагивающее индивида, группу или общество в целом, будет считаться этически оправданным лишь при условии обсуждения его целей, средств и последствий с теми, кого оно затрагивает. Этическое обсуждение и разрешение конфликта позволяет на этой основе принять соответствующие законы, которые регулируют подобные ситуации.
Еще одной характерной особенностью биоэтики является то, что она выступает не только как новая научная дисциплина, но и как формирующийся социальный институт современного общества. Это выражается, в частности, в создании специальных этических комитетов при больницах и научно-исследовательских институтах, главной целью которых является защита прав, достоинства, а также физического и психического благополучия испытуемых и пациентов. В связи с принятием в нашей стране Закона Российской Федерации «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» появилась правовая база для создания у нас подобных комитетов. В статье 16 Закона говорится, что в состав комитетов «входят лица, представляющие интересы общественности, включая специалистов по медицинской этике, юристов, деятелей науки и искусства, представителей духовенства, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов и других общественных объединений».
Контрольные вопросы
1.Что такое профессионализм медицинского работника? Каково место этической составляющей в нем?
2.Каковы причины возникновения биомедицинской этики?
3.Существуют ли общие черты биоэтики в разных странах? Если да, то в чем они заключаются?
4. Существуют ли специфические черты биоэтики в разных странах и регионах, с чем они связаны?
Тема 2: Теоретические основы биомедицинской этики. Основные этические теории, принципы и правила биомедицинской этики
План
1.Средства и уровни этического анализа.
2.Основные этические теории.
3.Основные принципы биоэтики
4. Основные правила взаимоотношений медработника и пациента.
Средства и уровни этического анализа
Развитие новых биотехнологий, как отмечалось в предшествующей лекции, сопровождается появлением множества моральных конфликтов и противоречий, например, конфликтом прав и интересов разных индивидов или групп, конфликтом ценностей и т.п. В результате возникают ситуации морального выбора, а, следовательно, и проблемы рационального обоснования этого выбора. Это означает, что выбор, который делает медработник, определяется не эмоциями, а рациональными соображениями, анализом аргументов и контраргументов в пользу той или иной альтернативы, взвешиванием последствий того или иного способа действий. Подобный анализ позволяет медработнику более осознанно и свободно (а, следовательно, и более ответственно) совершать свой выбор.
Существуют следующие средства и уровни этического сознания: 1) этические правила; 2) этические принципы; 3) этические теории. Первичный, элементарный уровень этического анализа – это уровень правил. Когда мы задаёмся вопросом: почему мы используем то или иное этическое правило, то для обоснования ответа на этот вопрос мы выходим на уровень этических принципов. Например, применение правила конфиденциальности (сохранение врачебной тайны) обосновывается принципом «не навреди». В свою очередь принципы обосновываются и приводятся в систему в рамках теории.
Основные этические теории
Обратимся вначале к рассмотрению уровня теорий. Выделим два типа этических теорий, которые различаются по своим исходным принципам и связаны с различным пониманием природы моральных обязательств, нравственных ценностей, критериев оценки человеческих действий. Это, во-первых, утилитаристские этические теории. Утилитаризм (от лат. utilitas – польза, выгода) – это такое направление в этике, которое считает пользу основой нравственности и критерием человеческих поступков. Основоположниками этой этической теории являются английские философы И. Бентам, Дж.С. Милль; в настоящее время утилитаризм широко распространён в США. Утилитаристы считают основой морали полезность, которую они чаще всего отождествляют с удовольствием. Действие будет морально оправданным в той мере, в какой оно ведёт к наибольшему благоденствию (удовольствию, пользе) наибольшего числа людей. Сторонники этой теории считают, что можно достаточно легко осуществить расчёт выгод и потерь, удовольствия и страдания, которые влекут за собой действия людей; и в этом состоит суть проблемы морального выбора. При этом общее благоденствие выступает как сумма благ отдельных лиц.
Достоинством теорий этого типа является реализм, опора на здравый смысл. Например, если обсуждается вопрос о том, что более справедливо, государственная система бесплатного здравоохранения или рыночный механизм распределения медицинских услуг, то утилитарист в решении этого вопроса будет опираться не на лозунги, а на оценку и сравнение объективных результатов работы различных систем, то есть показателей общего уровня заболеваемости, смертности, средней продолжительности жизни и т.п.
Однако, этот тип теорий встречается и с рядом серьезных трудностей. Во-первых, опираясь на утилитаризм, трудно, а иногда и невозможно защитить права меньшинства против большинства, ведь то, что соответствует интересам большинства (вспомним исходный принцип этой теории), ведет к наибольшему благоденствию наибольшего числа людей, то есть максимизирует общее благо. Это позволяет обосновать ущемление интересов той или иной малой группы во имя блага большинства. Поэтому многие авторы видят главный недостаток утилитаризма в том, что он не обеспечивает надежного и убедительного способа обоснования либеральных принципов и, прежде всего – неприкосновенности индивидуальных прав и свобод.
Во-вторых, еще одна сложность заключается в несовпадении ближайших и долгосрочных выгод действий человека (или политики государства). Поскольку достаточно успешным может быть только расчет ближайших выгод и потерь, постольку утилитаристская стратегия зачастую страдает близорукостью. Например, если встает вопрос о капиталовложениях в медицинскую науку, то в ближайшей перспективе они представляются невыгодными, однако в долгосрочной перспективе они, безусловно, выгодны.
Деонтологическая этика – (от греч. deontos – должное и logos – понятие, учение) иначе рассматривает предмет этики и критерии оценки нравственного действия. Теории деонтологического типа создали И. Кант (1734-1804) и многие современные его последователи. Если утилитаристы считают этику учением о достижении благой жизни (общей пользы, счастья и т.п.), то И. Кант считает ее наукой лишь о должном. Отсюда нравственным является поступок, исходящий не из стремления к пользе, удовольствию, а единственно из уважения к нравственному закону, из безусловного подчинения долгу. Поэтому при оценке действия главным признается не его следствие, результат, а его намерение, мотив, а также средства для его осуществления. Предположим, в ситуации, когда стало плохо кому-либо из пассажиров, врач, едущий этим же поездом, обязан прийти на помощь не потому, что это принесет удовольствие, пользу или славу ему (или кому-то другому), а потому, что он выполняет свой долг.
Главными особенностями деонтологии Канта являются, во-первых, принцип уважения личности, признания ее самоценности. Всякая личность рассматривается Кантом как самоцель, и она ни в коем случае не должна рассматриваться как средство осуществления каких бы то ни было задач, даже если это были бы задачи общего блага. Во-вторых, деонтологическая этика рассматривает моральный закон как безусловный. Если утилитаристская этика говорит о необходимости приспособления к ситуации, обстоятельствам (принесет ли данное действие наибольшее благо или нет) и, по сути, является ситуативной, то этика Канта надситуативна. Она рассматривает моральный закон как то, что справедливо всегда и должно утверждаться при любых возможных обстоятельствах. Тогда можно сказать, что утилитаристская этика опирается на антропоцентризм (от греч. antropos – человек и лат. centrum – центр), поскольку в центре ее построений стоит человек, природный индивид. Точно так же она опирается на натурализм (от лат. natura – природа), так как первичными здесь признаются природные потребности индивида, например, стремление к удовольствию, выгоде. Они являются мерилом, критерием приемлемости действий, а существование моральных обязательств, не укладывающихся в понятие «пользы», не учитывается. Поскольку утилитаризм – это разновидность теории «разумного эгоизма», постольку высшие ценности – ценности милосердия, заботы, солидарности, – выступают здесь как нечто вторичное, неподлинное. В противоположность этому, деонтологической этике присущ онтологизм (от греч. ontos – бытие, сущее и logos – понятие, учение), то есть признание глубинной включенности нравственности в целостное устроение мира. Кант принимает безусловность морального закона за аксиому, и тогда моральность можно понимать как фундаментальное свойство самой человеческой природы.
В-третьих, еще одной чертой деонтологии Канта, тесно связанной с двумя предыдущими особенностями, является признание автономии воли индивида. Моральный закон универсален, безусловен, но реализация его возможна лишь на основе свободного выбора, самоопределения личности. Одна из наиболее известных формулировок морального закона или «категорического императива» Канта звучит так: «Поступай только согласно такой максиме, руководствуясь которой ты в то же время можешь пожелать, чтобы она стала всеобщим законом». Как мы видим, она по смыслу близка к формуле «золотого правила нравственности» (которое рассматривалось в лекции №1) и, по сути дела, дает возможность проверки, испытания собственной максимы на всеобщность и взаимоприемлемость. Иными словами, субъект сам свободно избирает способ действия и, тем самым, свободно берет на себя ответственность за него. Это и есть самоопределение его в качестве автономной личности.
Теория утилитаризма не дает однозначного решения многих проблем, встречающихся в биомедицинской практике. Например, является ли этически оправданной ложь врача больному, когда он скрывает от него правду о том, что его болезнь смертельна? Или другая ситуация: следует ли выполнить просьбу об эвтаназии больного, находящегося в терминальном состоянии и страдающего от нестерпимой боли? Будет ли этот поступок морально оправданным с точки зрения утилитаризма? Однако если такие действия врача возвести в общее правило, не подорвет ли это доверие пациентов к врачу, не поведет ли это к усилению чувства страха и тревоги у престарелых больных? В то же время, в определенных биомедицинских ситуациях утилитаристские установки вполне успешно работают, например, они используются в процедурах статистической оценки риска тех или иных вмешательств.
Деонтология Канта надежно обосновывает права личности и позволяет найти однозначное решение многих проблем, которые не удается решить с помощью утилитаристского подхода. Например, на ее основе обсуждаются вопросы о допустимости проведения экспериментов на человеке, необходимости получения добровольного информированного согласия на участие в этом исследовании. Однако этот тип этики является чрезвычайно жестким и в ряде конкретных случаев «не срабатывает». Медсестра, обсуждавшая с пациентом его планы по добровольному уходу из жизни и обещавшая не сообщать об этом его родственникам, оказывается перед неразрешимой дилеммой: она должна либо лгать им, либо нарушить обещание, которое она дала больному, что с точки зрения деонтологической этики в равной мере недопустимо.
Нередко те или иные вопросы биомедицинской этики обсуждаются в рамках теории моральных обязательств, выдвинутой в первой половине 20 века американским философом У. Россом. Этот автор видел свою задачу в том, чтобы дать общее руководство для решения конфликтных в этическом отношении ситуаций. Он предлагает подход, промежуточный между ситуативной этикой утилитаризма и надситуативной этикой Канта, сочетающий, с одной стороны, следование определенным принципам и правилам, а с другой – учет своеобразия конкретной ситуации. У. Росс признает существование ряда фундаментальных этических принципов, таких как обязанность делать добро, осуществлять справедливость, не нарушать взятые обязательства и т.д. Однако они не могут быть выведены из единого принципа, и, к тому же, они не являются абсолютными, а должны соблюдаться лишь prima facie (от латинского – что означает: с первого взгляда, по первому впечатлению). Это означает, что обязательства, налагаемые тем или иным принципом, должны соблюдаться не безоговорочно, а лишь prima facie, до тех пор, пока в конкретной ситуации он не вступил в конфликт с другим принципом. И если обязательства, вытекающие из другого принципа, окажутся в данной ситуации более важными и весомыми, то медработник вправе выполнить именно этот принцип, нарушив тем самым обязательства, вытекающие из первого принципа. Ясно, что речь здесь идет не о произволе, а о выборе, который должен быть обязательно обоснован. Например, этическое правило сохранения медицинской тайны является одним из важнейших в профессиональной этике медработника. Но представим себе ситуацию, когда психически больной человек сообщает врачу о своем твердом намерении убить другого человека. Тогда на чаше весов окажутся, с одной стороны, требование сохранения врачебной тайны, с другой – требование сохранения жизни и безопасности другого человека. Ясно, что важнейшим по своей моральной значимости в данном случае выступит второе требование, тогда как первое может быть обоснованно нарушено. Подобный подход можно назвать соотносительным.
Основные принципы биоэтики
Американские исследователи Т.Бичамп и Д.Чилдрес в своей широко известной книге «Принципы биомедицинской этики» в качестве этических оснований биомедицины выдвигают четыре фундаментальных принципа.
1. Принцип уважения автономии пациента. Право личности самостоятельно определять свое поведение, то есть право на самоопределение, рассматривается в современной биоэтике как одно из главных. Уважение человека как личности означает признание и уважение самодовлеющего значения его свободной воли, возможности играть определяющую роль при принятии решений, затрагивающих его телесное или социальное благополучие. Никакие лечебные и диагностические, а также исследовательские и профилактические мероприятия не могут проводиться без его осознанного и добровольного разрешения. Он также обладает определенными правами на доступ, контроль и распоряжение клинической, медико-биологической и иной информацией, которую врачи получают в ходе исследования.
Понятие «автономия» рассматривается в биоэтике, во-первых, в широком смысле как свобода выбора, свобода действия, во-вторых, в более узком смысле как способность эффективно рассмотреть сложившуюся ситуацию и принять рациональное решение. Действие пациента можно считать автономным, если он действует 1) не в состоянии аффекта, а преднамеренно, в соответствии с определенным планом или замыслом; 2) с пониманием того, что он делает; 3) без какого-либо внешнего принуждения или влияния.
Негативные требования, вытекающие из данного принципа, заключаются в том, чтобы не препятствовать автономии больного, а позитивные требования – в том, чтобы уважать его право на самоопределение и способствовать его осуществлению. Действие рассматриваемого принципа ограничивается в отношении тех людей, которые не в состоянии действовать автономно – это прежде всего лица, страдающие некоторыми психическими заболеваниями, лица, находящиеся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, дети. Как мы уже узнали из обсуждения теории моральных обязательств У. Росса, каждый принцип не абсолютен, а действует prima facie, до тех пор, пока он не вступил в конфликт с другим принципом. Рассмотрим это положение на следующем примере из медицинской практики: больной неоднократно заявлял своему врачу, что если у него обнаружат болезнь Альцгеймера (он входил в группу риска по данному заболеванию), то он покончит с собой. Когда врач действительно обнаружил у него признаки этого заболевания, он скрыл от него диагноз. Возникает вопрос: нарушил ли врач в данном случае принцип уважения автономии пациента? – Да, безусловно. Однако этот принцип здесь вступил в конфликт с другим принципом, о котором мы еще будем говорить – с принципом «делай благо», и последний оказался более весомым по своей моральной значимости. Это положение можно конкретизировать следующим образом: ограничение автономии пациента оправдано, во-первых, ради блага других людей, например, когда это необходимо для обеспечения их безопасности; во-вторых, для того, чтобы больной не нанес вреда самому себе.
Первым международным этическим документом, обосновывающим рассматриваемый принцип, явился Нюрнбергский кодекс, принятый сразу после Второй мировой войны в ходе Нюрнбергского процесса над фашистскими военными преступниками. На втором месте по значимости находится Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации (1964г.). Далее, эти же вопросы, связанные с уважением пациента как личности, с его правом участвовать в принятии решений, затрагивающих его здоровье и благополучие, рассматриваются в Конвенции Совета Европы «О правах человека и биомедицине» (1996 г.) и в Лиссабонской декларации ВМА (1981 г.) «О правах пациента». В последней, в частности, утверждаются: 1) право на свободный выбор врача; 2) право на получение адекватной информации о состоянии своего здоровья, право на отказ от лечения; 3) право на сохранение конфиденциальности медицинской и личной информации, доверенной врачу; 4) право воспользоваться, если он пожелает, духовной или моральной поддержкой служителя любой религиозной конфессии и т.д. Следует отметить, что и в нашей стране, начиная с 1990 г., были приняты важные законодательные документы: «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и ряд других законов, в которых большое внимание уделяется защите прав пациентов.
2. Принцип «не навреди». Уже в Клятве Гиппократа этот принцип является ядром медицинской этики. Гуманность, уважение к человеческой жизни, гарантии оказания помощи, непричинения вреда, проявления справедливости – это главное содержание профессиональных обязательств медицинского сообщества и в наше время. Можно выделить следующие формы вреда, могущие возникнуть во взаимоотношениях медработника и пациента: 1) вред, вызванный неквалифицированными, непрофессиональными действиями врача (провизора); 2) вред, вызванный неоказанием помощи, бездействием; 3) вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например корыстной целью; 4) моральный вред; 5) вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями. Все эти разновидности вреда, которые может повлечь за собой деятельность медработника, являются этически недопустимыми за исключением одного – объективно необходимого вреда. В последнем случае деятельность врача направлена, в конечном счете, на благо для пациента, однако достижение этого блага (восстановления здоровья, а может быть и спасения жизни) неизбежно сопровождается болевыми ощущениями, временной потерей трудоспособности (например, в случае хирургического вмешательства) и т.п. И хотя это единственный вид вреда, который этически приемлем, важно, чтобы он был минимальным и чтобы он не превышал того блага, которое получает больной в результате лечения.
3. Принцип «делай благо». Этот принцип является дополнением к предшествующему. Деятельность фармацевта, провизора, врача – это не только избегание вреда, но организованное осуществление добра. Принцип благотворительности ориентирует медиков на то, чтобы руководствоваться в своей работе, прежде всего благом данного конкретного пациента, а все другие мотивы своей деятельности – познавательные, коммерческие, педагогические, отодвигать на второй план.
Наиболее существенной проблемой, связанной с этим принципом, является следующая: кто определяет содержание того блага, которое должно быть сделано? В течение многих веков никто не оспаривал мнение, что именно врач, обладающий системными знаниями, решает вопрос, в чем состоит благо больного. Однако с середины прошлого столетия подобный подход ставится под сомнение. Отношения врача и пациента, при которых врач сам решает, в чем состоит благо пациента, стали называться медицинским патернализмом (от лат. pater – отец). Существует еще более жесткое его определение: это насильственное ограничение автономии пациента. Негативное отношение к патернализму связано с тем, что разные индивиды и группы людей по-разному понимают идею блага. Когда врач и пациент обладают разными системами ценностей, врач не имеет права навязывать ему свое представление о благе.
4. Принцип справедливости. Справедливость – это принцип, регулирующий взаимоотношения между людьми по поводу распределения социальных ценностей (не только материальных благ, но и свобод, знаков престижа и уважения и т.п.). Аристотель различал два вида справедливости: 1) распределительная (или воздающая); 2) уравнивающая. Справедливость как нравственная идея в первую очередь устанавливает предел индивидуальному произволу, эгоизму. Одним из главных признаков справедливости является беспристрастность, другим ее признаком является правило пропорционального воздаяния. Применительно к сфере здравоохранения справедливость предполагает принципиальное равенство возможностей для людей с точки зрения доступности медицинской помощи и распределяемых медицинских услуг.
Наиболее известные теории справедливости в современной биоэтике выдвинули американские исследователи Дж. Роллз и Р. Нозик. Дж. Роллз основывает свое понимание справедливости на идее солидарности, равенства прав и свобод людей. Р.Нозик же подходит к вопросу иначе, опираясь на принцип индивидуализма и юридические механизмы осуществления справедливости.
Биоэтические проблемы возникают повсеместно, они не имеют каких- либо культурных или национальных границ. Общность их в разных странах и культурных регионах связано с тремя факторами:
1) научный фактор. Медико-биологическое знание, как и научное знание в целом, универсально. Наука изучает законы объективного мира и в своем содержании не зависит от национальных особенностей. Всеобщность научного знания выражается в общем пользовании, обмене результатами познания. Иными словами, знание, допустим, о трансплантации сердца остается тем же, будь то на африканском континенте или на европейском.
2) социальный фактор. В связи с тем, что развитие новых биотехнологий влечет за собой большое количество этических проблем, растет убеждение в том, что наука не является этически нейтральной и что развитие ее требует контроля со стороны общества. Повсеместно возникают этические комитеты, целью которых является защита достоинства, прав и интересов пациентов и испытуемых.
3) ценностно-мировоззренческий фактор. Характерной особенностью современной демократии является признание равноправия различных мировоззрений (мировоззренческий плюрализм). Это ставит задачу поиска точек соприкосновения, взаимопонимания различных направлений в биоэтике. Таковы общие черты биоэтического знания в разных странах и регионах.
Однако, биоэтика, как и любая другая научная дисциплина, не может быть изолирована от того «жизненного мира», внутри которого она возникает и развивается. Поэтому на ее характер влияет историческая и культурная специфика, особенности системы здравоохранения той или иной страны, условия, в которых существует медицинское сообщество.
Так, для американской культуры характерна особая значимость правовых институтов. Поэтому доминирующей здесь является юридическая парадигма, которая опирается на идеологию либерализма, связанную с ценностями индивидуализма, признанием автономности и уникальности личности, приоритета частных интересов. В то же время здесь (хотя и в меньшей степени) представлена и так называемая гражданская парадигма, опирающаяся на демократические ценности, на идею солидарности, равенства людей в получении медицинских услуг и социальных благ. Примером последней может служить упоминавшаяся выше теория справедливости Дж. Роллза.
В силу сказанного, теория Бичампа и Чилдреса, рассмотренная выше, может быть отнесена к юридической парадигме. Назовем условно принципы, выдвинутые в ней, «принципами американской биоэтики».
Европейская же биоэтика заявляет о своем отличии от американской, и это выражается прежде всего в том, что человек в ней рассматривается в более широком мировоззренческом контексте.
Преобладающее значение в ней имеют ценности солидарности, социальной сплоченности, единства человеческого рода, тогда как в американской биоэтике доминируют ценности индивидуализма.
Первый принцип совпадает в европейской и американской биоэтике, это – принцип уважения автономии пациента. Остальные три – различны.
Второй принцип европейской биоэтики – это принцип человеческого достоинства. Важно отметить, что последний понимается не только как некоторое положительное качество отдельного индивида, а в более широком смысле – как универсальная характеристика каждого человеческого существа. Так Хабермас, современный германский философ, пишет, что достоинством обладает не только любой человек, который обладает статусом правового лица и в конституционном смысле является носителем основных неотъемлемых прав – человек даже в своей доличностной, анонимной форме обладает достоинством. Например, эмбрион или пациент в коме не автономны, лишены возможности и права самоидентификации, но неоспоримо обладают человеческим достоинством.
Третий принцип – целостности. Целостность (имеется в виду как телесная, так и психическая целостность) – это то, что обеспечивает тождественность, идентичность личности и что не должно подвергаться вмешательству, манипуляциям или разрушению.
Этико-правовые вопросы, связанные с защитой целостности человека, становятся особенно актуальными в связи с евгеническими проектами современной генетики. Ю.Хабермас в книге «Будущее человеческой природы: На пути к либеральной евгенике» пишет, что в распоряжении биотехнологии оказались сами природные биологические основы нашей жизни, человеческой идентичности. Необратимое решение генетического дизайнера, предпринявшего трансформацию генома будущего ребенка, может радикально подорвать возможность для взрослеющей личности чувствовать себя автором собственной истории жизни.
Можно сказать, что целостность обеспечивается связностью жизненной истории индивида, которая создается памятью о наиболее важных событиях собственной жизни и интерпретации собственного жизненного опыта.
Четвертый принцип – уязвимости. Это понятие также употребляется в двух разных смыслах:
1.Уязвимость больных, с ограниченными физическими или психическими возможностями.
2. Уязвимость как характеристика любого живого существа. Этот принцип выступает онтологическим основанием всех других преимуществ. Любое человеческое существо, подвержено болезням и страданию. В условиях современного плюралистического общества, децентрации ценностного мира индивида, именно эта идея может послужить основой взаимопонимания, солидарности, консенсуса людей разных этических, политических, религиозно-философских ориентаций. Ю. Хабермас отмечает в этой связи: «Эмпатия, или “сочувствующее понимание” ранимости органической жизни, устанавливающее порог в практическом обращении с живым, очевидно, имеет своим основанием чувствительность собственного тела и отличие субъективности от мира манипулируемых объектов».
Из того, что уязвимость неизбежно присуща человеческой природе, вытекает необходимость отношений солидарности, ответственности и заботы между людьми.
Основные правила взаимоотношений медработника и пациента
В биомедицинской этике существуют три основные этические правила взаимоотношений медицинского работника и пациента: это правило информированного согласия, правило правдивости и правило конфиденциальности.
Правило информированного согласия. Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом медицинской помощи после предоставления врачом адекватной информации. Это правило выражает уважительное отношение медработника к пациенту и испытуемому и является конкретизацией принципа автономии пациента. Структура этого правила включает три элемента:
1) пороговые элементы (предварительные условия). Они предполагают установление компетентности пациента и отсутствие давления, принуждения на него;
2) информационные элементы. Они включают в себя процедуру передачи существенной информации о состоянии здоровья и диагнозе больного, а также предложение рекомендаций и планов действия;
3) элементы согласия. Это принятие пациентом решения в пользу некоторого плана действия.
Это правило является в биоэтике одним из главных, потому что сегодня самоопределение индивида рассматривается как высшая ценность.
Правило правдивости. Это правило означает запрещение говорить ложь, т.е. то, что с точки зрения говорящего является ложным. Соблюдение этого правила обеспечивает взаимное доверие медработника и пациента. И. Кант утверждал, что правдивость есть долг человека перед самим собой как моральным существом, потому что лгать означает уничтожать в себе человеческое достоинство.
Правило правдивости предполагает запрет на ложь пациента врачу. Долг пациента говорить правду обосновывается принципом «не навреди». Например, если больной, придя на прием к врачу, не сообщает об имеющемся у него инфекционном заболевании, то он ставит под угрозу здоровье врача и других пациентов. Кроме того, если больной не говорит правду о своем состоянии, то у врача сложится искаженное представление об эффективности тех или иных лекарств.
Долг врача говорить правду больному иногда ставится под вопрос в случаях, когда пациент находится, например, в терминальной стадии онкологического заболевания. Некоторые врачи считают, что надо быть правдивым и с онкологическим больным, следует только найти подходящий способ сообщения истинного диагноза. Другие же утверждают, что врач должен быть психологом и различать тех, кому можно сказать правду о диагнозе и тех, кого подобное сообщение может привести к депрессии или самоубийству.
Правило конфиденциальности. Это правило требует сохранения в тайне информации медицинского и личного характера, переданной пациентом врачу. Оно опирается на признание неприкосновенности частной жизни и уважении человеческого достоинства пациентов и испытуемых. Правило конфиденциальности способствует защите социального статуса больного, его экономических интересов, способствует установлению доверительных отношений между врачом и пациентом. Однако в связи с этим правилом могут возникать конфликты общественных и личных интересов. Например, у пилота самолета обнаружена эпилепсия. Ясно, что он, не желая терять работу, хотел бы сохранить этот диагноз в тайне. Здесь правило конфиденциальности вступает в конфликт с принципом «не навреди», и врач вполне обоснованно может нарушить его ради сохранения жизни и безопасности других людей.
Контрольные вопросы
Как вы думаете, чем отличается обоснование принципа уважения автономии пациента в деонтологической и утилитаристской этике?
Содержатся ли в клятве Гиппократа принципы биоэтики, предложенные Бичампом и Чилдресом?
Содержатся ли в клятве Гиппократа этические правила биоэтики?
ТЕМА 3: ЭТИКО-ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ НОВЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
План.
Искусственная инсеминация.
Экстракорпоральное оплодотворение.
Суррогатное материнство.
Религиозные оценки вспомогательных репродуктивных технологий.
Успехи биомедицинских технологий в области репродукции огромны, и все они служат гуманным целям: лечению бесплодия как мужского, так и женского; рождению ребенка, когда все остальные возможности как природные, так и терапевтические, исчерпаны. Сегодня в России проблема бездетного брака стоит крайне остро: по данным официальной статистики, почти 13% семейных пар не имеют детей и только достижения современной науки смогут помочь этим людям продолжить себя в потомстве. Применение новых репродуктивных технологий сопряжено со многими философскими, религиозными, правовыми и, конечно, моральными проблемами, большая часть которых не имеет однозначного решения. Более того, потребовалось срочно вырабатывать новые этические нормативы, так как в традиционных воззрениях людей на данные проблемы они просто отсутствуют.
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) – это методы терапии бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма. Сложившаяся практика репродуктивных технологий развивается по трем основным направлениям:
искусственная инсеминация женщины спермой мужа или донора;
экстракорпоральное оплодотворение (вне организма, in vitro) с последующей имплантацией эмбриона в матку женщины;
«суррогатное материнство», при котором яйцеклетка одной женщины оплодотворяется in vitro, а затем эмбрион имплантируется в матку другой женщины.
Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) положительно отнеслась к новым репродуктивным технологиям, т.к. они служат благородной цели – лечению бесплодия и предоставлению права супругам, лишенным возможности производить потомство, завести детей. В 1987 г. было принято Заявление об искусственном оплодотворении и трансплантации эмбрионов (Мадридская декларация), в котором провозглашены следующие рекомендации и этические принципы: медицинская помощь оправдана при бесплодии, неподдающемся медикаментозному и хирургическому лечению, особенно в случаях иммуннологической несовместимости, непреодолимых препятствий для слияния мужской и женской гамет, бесплодия по неизвестным причинам. Действия врача должны осуществляться только на основе добровольного информированного согласия пациентов, соответствовать всем подзаконным и этическим нормам. Пациенты имеют такое же, как и при другом виде лечения право на соблюдение тайны и невмешательство в личную жизнь, определение судьбы яйцеклеток, которые не будут немедленно использованы для лечения бесплодия (уничтожены, подвергнуты криоконсервации с целью сохранения в замороженном виде, оплодотворены и подвергнуты криоконсервации). Должно быть обеспечено невмешательство в процесс выбора пола зародыша, кроме случаев передачи сцепленных с полом генетических заболеваний, должен отвергается любой коммерческий подход, при котором яйцеклетки становятся предметом купли-продажи, оговорена этичность отказа врача от подобных манипуляций в соответствии с его убеждениями. Особое место занимает проблема выбора донора спермы, его анонимности, прав и обязанностей. Регламентируются следующие условия: донорами могут быть только мужчины, имеющие детей, искусственная инсеминация проводится только по медицинским показаниям и только для гетеросексуальных пар, все доноры обследуются на наличие заболеваний, передающихся половым путем.
1. Искусственная инсеминация
Искусственная инсеминация – введение сперматозоидов в матку с помощью технических средств – известна человечеству и применяется более двухсот лет. В конце XVIII в. искусственное оплодотворение собаки провел итальянский аббат Спаланцани. В 1799 г. англичанин У. Хантер применил искусственное оплодотворение у человека. В 1885 г. медицинскому факультету Парижского университета была представлена диссертация Ж. Жерара, обобщившего 600 случаев внутрисемейного искусственного оплодотворения. Факультет отверг эту диссертацию, приказав ее сжечь. Начиная с 60-х гг. XX в. этот метод постепенно становится одним из клинических методов лечения бесплодия.
Искусственная инсеминация бывает двух видов: гомологичная – с использованием спермы мужа (ИОМ) и гетерологичная – с использованием спермы донора (ИОД). При успешном применении ИОМ биологические и социальные родители ребенка совпадают, и поэтому данный метод не вызывает каких-то особых этических возражений и в целом не противоречит устоявшимся правовым нормам семейно-брачных отношений. Рождение же ребенка с помощью ИОД сопряжено со многими противоречиями морального порядка и требует специальных юридических норм, регулирующих такую практику.
Сегодня практически ни у кого не вызывает сомнений нравственный характер безвозмездного донорства крови (хотя поначалу оно также порождало много моральных сомнений у сторонников традиционализма), относительно же донорства спермы или яйцеклеток имеются противоречивые оценки. Позитивные: данное донорство есть проявление альтруизма, как и любое другое донорство; с его помощью рождаются дети в бесплодных семьях, что делает их счастливыми и т.д.
Примером негативной оценки может служить оценка донорства половых клеток, которая дана в «Основах социальной концепции Русской Православной Церкви». «Манипуляции, связанные с донорством половых клеток, нарушают целостность личности и исключительность брачных отношений, допуская вторжение в них третьей стороны. Кроме того, такая практика поощряет безответственное отцовство или материнство, заведомо освобожденное от всяких обязательств по отношению к тем, кто является «плотью от плоти» анонимных доноров. Использование донорского материала подрывает основы семейных взаимосвязей, поскольку предполагает наличие у ребенка, помимо «социальных», еще и так называемых биологических родителей. Крайне сложно установить контроль над коммерческими манипуляциями, связанными с добыванием и распространением женских яйцеклеток и мужских половых клеток. В результате, семья и общество в целом встают перед опасностью вырождения, ибо вероятность кровосмесительных браков существенно увеличивается и установить настоящих родителей ребенка становится практически невозможным».
В России применение искусственной инсеминации началось в 80-е годы XX в. В I987 г. Минздрав СССР разрешил применение искусственной инсеминации одиннадцати ведущим акушерско-гинекологическим учреждениям, а в 1989 году существенно расширил эту практику. Но до 1993 года применение метода искусственной инсеминации имело в СССР, а затем в России юридический статус «расширенного эксперимента», задачами которого были решение правовых вопросов и создание службы донорства спермы.
В настоящее время правовую основу для применения новых репродуктивных технологий (НРТ) в России образуют два базовых документа. Первый – статья 35 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан в Российской Федерации», второй – Приказ № 301 Минздрава Российской Федерации (МЗ РФ) от 28 декабря 1993 года за подписью министра Э.А. Нечаева «О применении метода искусственной инсеминации женщин спермой донора по медицинским показаниям и метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки для лечения женского бесплодия».
В соответствии с законом право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона имеет каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста. Согласно соответствующей инструкции Минздрава РФ, «донорами спермы могут быть здоровые мужчины в возрасте 20-40 лет, не имевшие урологических, венерических, андрологических и наследственных заболеваний, прошедшие полное обследование и имеющие фертильную сперму...».
Использование на практике искусственной инсеминации, особенно ИОД, наталкивается на трудности с реализацией принципа «не навреди».
В «Заявлении-обязательстве донора», которое он подписывает, говорится: «Обязуюсь... не скрывать перенесенных мною известных мне заболеваний, а также сообщать правдивые сведения о моей наследственности...». Как видно, соблюдение врачами принципа не «навреди» в определенной степени зависит не от них, а от честности, порядочности донора.
Возможность нарушения принципа «не навреди» возникает там, где имеет место недостаточное (с точки зрения международных стандартов) по объему и качеству медицинское обследование доноров. Например, только после принятия в 1995 г. Федерального закона «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» был установлен порядок: тестирование на ВИЧ проводится при каждом взятии донорского материала (ранее предписывалось проводить серологическое обследование доноров на ВИЧ I раз в 3 месяца).
Следование принципу «не навреди» становится невозможным в той же мере, в какой невозможно предусмотреть неблагоприятные последствия «генетической лотереи»: с одной стороны, в Инструкции МЗ РФ, регулирующей ИОД (1993), говорится, что следует учитывать пожелания супружеской пары в отношении национальности донора и основных черт его внешности (рост, цвет волос, глаз, форма лица, носа). С другой стороны, в «Заявлении», которое заполняют и подписывают супруги, говорится: «Мы обязуемся не предъявлять претензии к врачу... в случае отсутствия эффекта от применения метода искусственной инсеминации, рождения ребенка с аномалиями развития или с ярко выраженными фенотипическими признаками, отличающимися от нашей национальности». А если родится ребенок с аномалиями развития и супруги-заявители откажутся от него, то морального зал не снять никакими заявлениями.
Очень важно в практике искусственного оплодотворения соблюдение правила конфенденциальности. В своем «Заявлении» донор спермы обязуется «не устанавливать личность реципиентки, а также ребенка, родившегося в результате оплодотворения женщины моей спермой». При этом вся соответствующая документация должна храниться в сейфе. В «Заявлении» супругов-заявителей есть обязательство «не устанавливать личность донора... сохранять тайну зачатия нашего ребенка».
Но эти меры по защите родившихся с помощью ИОД детей противоречат современному уровню развития медицинской генетики, в соответствии с которой любой человек право на получение информации о своих биологических родителях. Ведь для человека, рожденного с помощью ИОД, сведения о генетической конституции его «биологического родителя» могут быть исключительно важны.
Некоторые сложности возникают с понятием «активные доноры». «Донор, согласившийся регулярно сдавать сперму, называется «активным донором». Активным донором можно быть не более 5 лет»; ежемесячно такому донору разрешается сдавать не более 5 образцов спермы. Институт активных доноров удобен в узкомедицинском плане: упрощается их медико-клиническое обследование, возможно достаточно эффективное диспансерное наблюдение за состоянием их здоровья. Но возникает серьезный вопрос о реальной опасности инцеста (теоретически возможное число детей у некоторых активных доноров приближается к 100). Снизить этот риск можно, используя современную технику консервации спермы, пересылая ее в различные области страны.
В нашей стране донорами спермы могут быть как холостые мужчины, так и состоящие в браке. К сожалению, во втором случае позиция жены донора у нас совершенно не принимается во внимание. В некоторых других странах жена донора должна подтвердить, что факт донации спермы ее мужем не будет использован ею как причина будущих семейных разногласий.
Искусственное оплодотворение в России, как и во многих других странах, относится к платным видам медицинских услуг, что в общем-то не противоречит требованиям принципа справедливости. Сложным в этическом плане является вопрос о вознаграждении доноров спермы (или яйцеклеток). Донорство яйцеклеток и сперматозоидов – дело благое. Однако коммерциализация донорства половых клеток создает прецедент и для создания рынка донорских органов. Что в высшей степени аморально. А для того, чтобы предельно ясно обозначить разницу между продажей порции спермы и, скажем, собственной почки, придется поломать голову не одному десятку экспертов в области права. Сама по себе сумма вознаграждения донору спермы в 30 руб. в ценах 1989 г. (и эквивалентная сумма в настоящее время) может интерпретироваться как компенсация за потраченное время и доставленные неудобства (в том числе морального характера).
В этических рекомендациях, принятых в октябре 1996 г. Международной федерацией гинекологии и акушерства (МФГА), говорится, что «донорство генетического материала должно быть альтруистическим и свободным от коммерческой эксплуатации». При этом «считается приемлемой разумная компенсация за обоснованные затраты». То есть такую денежную компенсацию можно было бы полагать этически оправданной, если бы не следующие строки «Заявления-обязательства донора»: «Я предупрежден, что оплата образца спермы не будет производиться в процессе донорства, если показатели спермограммы не будут соответствовать норме».
Итак, плата, получаемая донором, оказывается ценой качественной спермы, что превращает всю процедуру в куплю продажу донорского материала. В рекомендациях МФГА обращается внимание на связанный с этим следующий момент: «Следует подчеркнуть, что когда имеет место оплата, у доноров может возникнуть искушение скрыть персональную информацию, которая, будучи известной, сделала бы их непригодными в качестве доноров».
После создания методики консервации (криоконсервации) спермы стало возможно использовать сперму мужа после стерилизации, облучения, медикаментозной терапии, следствием которых бывает бесплодие или после преждевременной смерти мужа. Возможность рождения ребенка от отца, которого уже нет в живых, создает новые правовые проблемы. В России, например, Семейный кодекс говорит о том, что если ребенок родился в течение трехсот дней с момента смерти супруга матери ребенка, отцом признается бывший супруг матери, если не доказано иное. Однако, если рождение ребенка произошло в срок более трехсот дней, то умерший муж уже не может быть записан отцом родившегося ребенка. Решается эта проблема уже в судебном порядке на основании доказательств, с достоверностью подтверждающих происхождение ребенка от конкретного лица.
В Англии в 1997 г. широко обсуждалось «дело миссис Блад». Когда муж этой молодой женщины, умирая, находился в коматозном состоянии, она уговорила врачей изъять у него сперму с тем, чтобы впоследствии забеременеть и родить ребенка от умершего мужа. Однако делать ей искусственное осеменение медики отказались, исходя из того, что при жизни, находясь в сознании, муж не давал разрешения на изъятие у него спермы. После долгих судебных разбирательств миссис Блад так и не дали разрешения в Англии; ей было позволено забеременеть в другой стране – в Бельгии.
Допустимо ли искусственное оплодотворение незамужней женщины? В разных странах этот вопрос решается по-разному. В одних за одинокими женщинами не признается право на искусственное оплодотворение; в других такой нормы нет. В связи с этим Швецию, например, называют страной «репродуктивного туризма», в которую с целью пройти ИОД приезжают женщины из стран с более строгими законами.
В России такое право предоставляется каждой совершеннолетней женщине, в том числе и незамужней («Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», ст.35). В «Инструкции по применению искусственной инсеминации женщины спермой донора по медицинским показаниям МЗ РФ» (1993) говорится: «Разрешается также проведение ИОД женщинам фертильного возраста, не состоящим в браке, при этом заявление оформляется одной женщиной». И здесь прослеживается противоречие: подзаконный акт предписывает проведение ИОД только по медицинским показаниям, а Закон дает право на искусственное оплодотворение каждой совершеннолетней женщине. То есть в Законе не ясно – должна ли такая женщина обладать определенными медицинскими показаниями или она может быть и здоровой. Вопрос же о праве одинокой женщины на использование метода ЭКО и ПЭ вообще остается в нашей стране открытым.
2. Экстракорпоральное оплодотворение
В конце 19 века предпринимались попытки оплодотворения яйцеклетки вне организма женщины. Но только спустя столетие основоположники метода оплодотворения in vitro (иначе называемое «экстракорпоральным оплодотворением и переносом эмбриона» – ЭКО и ПЭ) английские ученые стали «крестными родителями» первого в мире ребенка, зачатого в пробирке. В 1978 году в небольшом городе Оулдхоме, в Англии, гинеколог Патрик Стептоу и эмбриолог Роберт Эдвардс впервые в истории развития человечества провели операцию по экстракорпоральному оплодотворению, результатом которой явилось рождение у Лесли Браун дочери Луизы. Это был первый «человек из пробирки». Так в последствии стали называть детей, рождённых с помощью этого метода. В 1979 г. в Мельбурне врачи повторили успех Эдвардса и Стептоу. У Луизы появился «брат по методу».
Метод искусственного оплодотворения (ЭКО) впервые в России был разработан в Москве, в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук, где в феврале 1986 года родился ребёнок у абсолютно бесплодной женщины, зачатый с помощью ЭКО. Сейчас в России работают около 20 центров ЭКО.
Уже на стадии экспериментальной разработки метода бурно обсуждались сложные философские, моральные и правовые вопросы, возникающие при применении этой новейшей технологии размножения человека. В 1971 году Британский комитет по медицинским исследованиям отказался финансировать программу Р. Эдвардса и П. Стептоу, считая их исследования противоречащими этическим нормам. Только в 1975 году этот мораторий был отменен.
В 1987 г. Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) приняла «Положение об оплодотворении in vitro и трансплантации эмбрионов», в которой говорится о показании к применению к ЭКО и ПЭ: это абсолютное бесплодие, когда другие методы лечения (медикаментозные, хирургические) оказались неэффективными. Здесь видно стремление ограничить клиническую практику, так как все этапы метода ЭКО и ПЭ связаны с трудными моральными вопросами. А таких этапов четыре:
Стимулирование созревания яйцеклеток обеспечивается различными гормональными препаратами (гиперстимуляция яичников). В результате получают вместо одной до десяти и более яйцеклеток.
Изъятие ооцитов (яйцеклеток). Эта операция осуществляется либо с помощью лапароскопического метода, либо с помощью аспирационной иглы под ультразвуковым контролем. В первом случае применяется наркоз, во втором местная анестезия.
Изъятые яйцеклетки помещают в специальную жидкую среду, куда затем добавляют сперматозоиды. Время первого обследования половых клеток – через 18 часов после введения сперматозоидов.
Введение эмбриона в матку. Через 1-3 дня эмбрион доставляют в полость матки. Неудачная попытка воспроизводится через 3-4 месяца до 4 раз. Далее целесообразность пользования методом ЭО и ПЭ (для данного случая) ставится под сомнение.
В процессе проведения ЭКО и ПЭ возможен серьезный риск для здоровья, и даже жизни женщины. Оперативное вмешательство, применяемое при таком лечении, может сопровождаться осложнениями. Это риск многоплодной беременности (в 20 раз превышающий ее возникновение в норме), которая может быть осложнена угрозой преждевременных родов, смертностью женщины и детей, малой массой детей (встречается в 10 раз чаще, чем во всей популяции). Количество выкидышей возрастает в 2-3 раза, внематочных беременностей в 2-5 раз. Более чем в половине случаев дети, зачатые in vitro, появляются на свет с помощью кесарева сечения, риск недоношенности у них увеличен в 3 раза, врожденных дефектов – в 2 раза. Поэтому неукоснительной этической обязанностью врача является полное и адекватное информирование пациентки и ее супруга о серьезности риска. Только тогда полученное от них информированное согласие на применение метода будет морально значимым.
При манипуляции с эмбрионами возникают те же самые философские и моральные вопросы, которые обсуждаются в связи с искусственным прерыванием беременности: «Каков онтологический и моральный статус эмбриона?», «С какой стадии развития зародыша он должен считаться человеческим существом?», «В каком объеме он обладает правами человека?» Но при создании эмбриона искусственным путем и манипуляции с ним этические и правовые проблемы статуса эмбриона приобретаю много специфических черт. А.Я. Иванюшкин считает обоснованной позицию, «согласно которой зародыш (начиная с зиготы) обладает особым онтологическим и моральным статусом. Это означает, что эмбрион человека, как уже отмечалось ранее, в определенном смысле является носителем человеческого достоинства». В соответствии с этим манипуляции с человеческим зародышем in vitro допустимы лишь до момента прикрепления его к стенке матки, пока он в определенном смысле еще не представляет собой биологической целостности.
Реальная возможность выбора пола ребенка ставит новые этические вопросы. В связи с этим ВМА в «Положении» подчеркивает, что должно быть обеспечено невмешательство в процесс выбора пола зародыша, кроме случаев передачи сцепленных с полом генетических заболеваний. А в нормативных документах, регулирующих такую практику в нашей стране, вопрос о выборе пола плода, к сожалению, никак не отражен.
Для избежания многоплодной беременности иногда проводят операцию под названием «редукция эмбрионов»: если в матке приживается одновременно более трех эмбрионов, то часть из них абортируется. Такая практика в некоторых странах запрещена юридически (например, в Германии) или считается неприемлемой с этической точки зрения (например, во Франции, Великобритании).
Очень спорно будущее оставшихся, «запасных» эмбрионов. Есть четыре варианта: 1) заморозить с последующим переносом в матку генетической матери (если с первого раза не наступила беременность); 2) передать их для переноса в матку другой женщины (донорство эмбрионов); 3) использовать их для научных исследований, с неизбежной последующей гибелью эмбрионов; 4) немедленное уничтожение.
Специальные Резолюции Европейского Парламента, принятые в 1988 г., предписывают, чтобы «при оплодотворении in vitro количество оплодотворенных яйцеклеток не превышало возможности матки и чтобы к сохранению жизнеспособных эмбрионов в криогене обращались только в том случае, когда в силу тех или иных обстоятельств, возникших при оплодотворении, невозможно ввести эмбрион в матку немедленно». Российская «Инструкция по применению метода ЭКО и ПЭ в полость матки для лечения женского бесплодия» (1993) вопрос о судьбе «запасных» эмбрионов оставляет без внимания.
Замороженные эмбрионы могут сохраняться неопределенно долгое время. Но каковы будут последствия длительного хранения эмбрионов? Допустимо ли это? Кому они будут принадлежать? Как долго их можно хранить? Как поступать в случае разногласий между родителями относительно дальнейшей судьбы эмбрионов? Допустимы ли исследования и эксперименты с эмбрионами? Однозначных ответов на эти вопросы нет.
Пример самого тщательного государственного контроля над репродуктивными технологиями представляет законодательство Великобритании. В ряде европейских стран, таких, как Норвегия и Дания, эмбриональные исследования были полностью запрещены. В США формальное регулирующее законодательство отсутствует вовсе.
Сложные вопросы встают о социальном и правовом положении ребенка, появившегося в результате искусственной инсеминации или ЭКО и ПЭ. Если оплодотворение было гомологическим (биологические и социальные родители совпали), то вопрос о законнорожденности ребенка вообще не возникает, но остается опасность дискриминации такого ребенка. Правило конфиденциальности должно соблюдаться здесь неукоснительно. В связи с этим ВМА в «Положении» подчеркивает: «Врач должен действовать, прежде всего, в интересах ребенка, который родится в результате процедуры».
В случае гетерологичного оплодотворения (оба «социальных родителя» ребенка не совпадают с его «биологическими родителями») добавляется еще одна сложность: анонимность донора может стать нарушением прав еще неродившегося ребенка, ведь любой человек имеет право знать генетическую информацию о себе.
До конца 80-х годов ребенок, появившийся на свет в результате искусственной инсеминации спермой донора, в некоторых странах (Швейцария, Италия и др.) считался незаконнорожденным. В настоящее время во многих странах мужчина, давший добровольное осознанное согласие на проведение искусственного оплодотворения жены, не вправе оспаривать отцовство в отношении зачатого таким образом ребенка. В 1990 г. аналогичная норма введена в российское законодательство.
При донорстве яйцеклетки возникает вопрос о том, кого считать матерью родившегося ребенка? Здесь возможны три ответа на этот вопрос: матерью является женщина, которая родила ребенка; родительница признается матерью лишь в том случае, если использованная яйцеклетка принадлежит ей; женщина-донор яйцеклетки признается матерью наряду с женщиной, которая родила ребенка. В некоторых странах (Болгария, некоторые штаты Австралии и др.) матерью признается женщина, родившая ребенка. По российскому законодательству (ст. 51, ч. 4 «Семейного кодекса РФ») матерью ребенка считается не женщина-донор яйцеклетки, а женщина, давшая письменное согласие на имплантацию ей эмбриона.
3. Суррогатное материнство
В 1985 году, несмотря на оппозицию Британской Медицинской Ассоциации, П.Стептоу и Р.Эдвардс – пионеры ЭКО, впервые предложили использовать для лечения бесплодия суррогатное материнство. В этом случае яйцеклетка одной женщины оплодотворяется in vitro, а затем эмбрион переносится в матку другой женщины – «матери-носительницы», «женщины-донора», «временной матери»; при этом социальной матерью-«арендатором», нанимателем может быть либо та женщина, которая дала свою яйцеклетку, либо вообще третья женщина. После длительной дискуссии с независимым Этическим Комитетом П.Стептоу и Р.Эдвардс провели программу суррогатного материнства первой в Великобритании супружеской паре. Эмбрионы генетических родителей были перенесены сестре бесплодной женщины, и в 1989 году родился первый ребенок у суррогатной матери.
В условиях, когда брак безнадежно бесплоден из-за отсутствия матки, этот способ деторождения, по мнению многих исследователей, имеет право на существование, хотя вопросов юридического и этического характера он ставит много. Запутанными оказываются родственные отношения, когда функцию «матери-носительницы» выполняла мать или сестра бесплодной женщины. В другом случае у ребенка может оказаться пять (!) родителей: 3 биологических (мужчина-донор спермы, женщина-донор яйцеклетки и женщина-донор матки) и 2 социальных – те, кто выступает в качестве заказчиков.
Обычно такая практика проводится на основе контракта, который предусматривает оплату услуг «женщины-носительницы» и юриста, составляющего контракт. И здесь нередко возникают морально-этические дилеммы и юридические затруднения. Об этом свидетельствуют судебные споры по поводу суррогатного материнства. В США суррогатное материнство разрешено в большинстве штатов и уже стало причиной таких споров. Например, в 1987-1988 гг., несмотря на заключенный контракт, «суррогатная мать» Мэри Уайтхед отказалась отдать ребенка супругам Стернам (яйцеклетка принадлежала Элизабет Стерн, а сперма – ее мужу Уильяму Стерну). Первая судебная инстанция лишила М. Уайтхед материнства и передала родительские права Стернам. Однако спустя 10 месяцев Верховный суд штата Нью-Джерси сохранил права Стернов на опекунство и наделил М. Уайтхед правами матери-визитера. Особо следует подчеркнуть, что окончательным решением суда контракт по поводу суррогатного материнства был признан недействительным как противоречащий закону и унижающий человеческое достоинство женщины.
Отношение к суррогатному материнству неоднозначно. Во Франции, Великобритании, Германии оно запрещено. В Канаде официально признано, что оно не только не наносит вреда детям, но и является единственным способом утверждения ценности семейной жизни для бездетных пар. В Израиле соглашение о суррогатном материнстве должно получить одобрение комитета, состоящего из социальных работников, врачей и религиозных деятелей. В России суррогатное материнство юридически закреплено в «Семейном кодексе РФ», где от «суррогатной матери» требуется согласие на то, чтобы «заказчики» были объявлены родителями ребенка (ст. 51, ч. 4).
Противники суррогатного материнства считают, что оно превращает женщину в «живой инкубатор» и является новой формой торговли женщиной своим телом. Оно превращает детей в подобие товара, материнство становится при этом договорной работой, поэтому стремление к выгоде может возобладать здесь над соображениями пользы для договаривающихся сторон. Феминистки говорят, что такая практика будет способствовать эксплуатации женщин.
Многие высказывают обоснованные опасения, что некоторых суррогатных матерей может психологически травмировать необходимость отдать ребенка после установления той связи с ним, которая создалась во время 9-месячной беременности и родов (даже если вначале женщине казалось, что она сможет расстаться с таким ребенком без особых переживаний).
Очень важны и вопросы о психологической адаптации ребенка. Если он узнает, что его родила не мать, а другая женщина, не станет ли для него это источником проблем и тягостных переживаний? А если контакты ребенка с суррогатной матерью будут продолжаться и в дальнейшем, как это скажется на нем в будущем?
Сторонники использования суррогатных матерей считают, что для семьи, бездетной из-за неспособности жены зачать или выносить плод, это единственный способ получить ребенка, который будет генетически «своим» для мужа. Они отмечают также, что подобная процедура по сути дела не так уж сильно отличается от усыновления. По их мнению, это не коммерциализация деторождения, а глубоко человечный акт любви и сотрудничества. Этот акт связан, конечно, с потенциальными опасностями для суррогатной матери, но она способна их оценить и может сознательно пойти на риск. О ребенке в таких ситуациях говорится сравнительно мало, и нет ответов на выше поставленные вопросы.
4. Религиозные оценки новых репродуктивных технологий.
Представители религиозных конфессий дают по поводу новых репродуктивных технологий целый спектр различных позиций и точек зрения, которые дополняют выше изложенную аргументацию сторонников и противников новых медицинских технологий в области репродукции человека.
В Римско-католической церкви в отличие от других конфессий важна регламентирующая роль соответствующих официальных документов. Католическая мораль в целом отрицательно относится к искусственному оплодотворению, в особенности – к гетерологическому, так как это противоречит ценности брака, достоинству супругов, ведь браку Богом предназначено сочетать в себе элементы слияния и воспроизведения. Суррогатное материнство отвергается всеми католическими авторами. В то же время некоторые теологи считают этически приемлемым метод ЭКО, если он исключил бы проблему «избыточных» эмбрионов.
Активно обсуждаются вопросы искусственного оплодотворения и в Русской Православной Церкви. Как правило, отмечается, что этический смысл брачного союза не исчерпывается только репродуктивной функцией мужа или жены и усыновление ребенка, оставшегося без родителей, может стать достойной христианина альтернативой.
В целом православные теологи в отличие от католических более дифференцированно относятся к применению различных методов искусственного оплодотворения:
Исходя из интересов ребенка, искусственное оплодотворение незамужней женщины осуждается, так как ребенок тогда лишается возможности быть воспитанным в полноценной семье.
Искусственное оплодотворение замужней женщины, как с согласия, так без согласия мужа считается недопустимым, так как в любом случае разрушается связь супружеской верности.
Искусственное осеменение спермой мужа рассматривается как вполне уместный способ использования медицинских знаний, позволяющий христианскому браку реализовать одну из главных его целей – продолжение рода,
Способ искусственного оплодотворения in vitro вызывает этические возражения в связи с необходимостью уничтожения «лишних» эмбрионов, что несовместимо с представлениями Церкви о человеческом эмбрионе как носителе человеческого достоинства
Использование одно и единственной яйцеклетки для оплодотворения in vitro одними православными богословами отрицается как шаг опасный, ведущий к «дегуманизации человеческой жизни» у самых ее истоков, другие же говорят об этической приемлемости такой модификации метода оплодотворения in vitro.
Донорство яйцеклеток и эмбрионов (так же как и донорство спермы) считается морально недопустимым.
Все разновидности суррогатного материнства единодушно отвергаются всеми.
Протестантская церковь в основном сосредоточена на интересах будущего ребенка, на защите его прав на родственные отношения. Гетерологическое оплодотворение она не исключает, хотя и не рекомендует.
В исламе считается необходимым, чтобы проблема бесплодия в семье решалась внутри нее, то есть без использования донорской спермы или яйцеклетки. Иначе происходит нарушение как родословной, так и генетического кода той или иной семьи. Донорство во всех методах искусственного оплодотворения рассматривается как необычная форма прелюбодеяния. Другое отношение к наиболее дискуссионной проблеме – проблеме суррогатного материнства, к использованию матки донора. Так как ислам признает полигамию, то вынашивающей матерью может быть вторая жена мужа, который даст спою сперму для оплодотворения яйцеклетки первой жены.
В иудаизме большинство раввинов осуждает оплодотворение донорской спермой. Но если никакая иная терапия невозможна, а данный способ может помочь, то в качестве крайнего средства допускается оплодотворение спермой мужа.
Представители буддизма высказывают положительное отношение и к использованию донорской спермы в целях искусственного оплодотворения, и к суррогатному материнству, но при обязательном соблюдении следующих условий: добровольное согласие супругов, анонимность донора, исключение выплаты ему вознаграждения. При этом желательнее все-таки убедить супружескую пару взять на воспитание приемного ребенка.
Контрольные вопросы
Какой вопрос является общей этической проблемой для всех видов вспомогательных репродуктивных технологий?
Как оценивает новые репродуктивные технологии Всемирная медицинская ассоциация?
Какие альтернативы ЭКО возможны при бесплодии?
Тема 4: Этические проблемы новых генных технологий
План
Специфика моральных проблем медицинской генетики.
Вмешательство в геном человека. Генная терапия и евгеника.
Этические дискуссии о клонировании и технологии достижения бессмертия.
Специфика моральных проблем медицинской генетики
Генетика является сегодня передним краем науки, и ее стремительное развитие открывает перед медициной и здравоохранением новые широкие перспективы. Они служат, безусловно, гуманным целям достижения здоровья и счастья человека.
В сочетании с медициной «социальной», т.е. пропагандой здорового образа жизни, массовыми вакцинациями, иммунизацией и т.п., современная медицинская генетика – это ступень к медицине будущего. Это будет индивидуальная, персонифицированная медицина, которая лечит уже не болезнь, а больного в соответствии с учетом его индивидуальных, в том числе генетических особенностей.
Однако этот процесс связан с возникновением многих моральных и юридических проблем, требующих своего осмысления. Обобщенно можно сказать, что развитие генетики, современных генных технологий сопровождается возникновением специфических этических проблем на трех уровнях:
На уровне индивида и семьи. Здесь на первый план выдвигается возможный конфликт между принципом уважения автономии личности, неприкосновенностью частной жизни, правилом конфиденциальности, с одной стороны, и с принципом «делай благо» – с другой.
Специфичность этических проблем медицинской генетики коренится в том, что они носят не только индивидуальный, но семейный (или родовой) характер, поскольку наследственные заболевания репродуктивных процессов передаются по наследству. И тогда получается, что для выявления заболевания данного конкретного пациента необходимо сделать объектом исследования также целую группу людей – его родственников.
Если, предположим, врач-генетик составляет родословную для установления генетической природы заболевания, то он должен собрать информацию об образе жизни, привычках, психических и соматических особенностях родственников пациента. Однако, имеет ли он право на доступ к подобной информации, которая относится к сфере частной жизни? Имеет ли врач право работать с медицинскими картами родственников больного, не испрашивая их согласия? Ведь согласно Конституции РФ, «Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», необходимым условием медицинских вмешательств и исследований на людях является их добровольные информированной согласие.
Кроме того, возникает вопрос: если проводится генетическое тестирование, кто, кроме самого пациента, может иметь доступ к этой достаточно интимной информации? Следует ли пациенту, у которого обнаружена предрасположенность к некоторому наследственному заболеванию, информировать об этом свою невесту (жениха) или других членов семьи? С другой стороны, могут ли родственники пациента получить информацию (например, данные генеалогического анализа), без его согласия?
Итак, налицо противоречие между рядом этических принципов. Деятельность медработника опирается в данных ситуациях в первую очередь на принцип «делай благо», однако и принцип уважения автономии пациента является не менее значимым и обязательным. Как же разрешить это противоречие? Необходимо применить индивидуальный, соотносительный подход, в соответствии с которым принципы и правила не являются абсолютными – они действуют лишь prime facie (см. лекция 2). И на чаше весов перевесит тот принцип, который связан с требованиями, имеющими более обязывающий характер. Например, если генетик сталкивается со случаем опасного наследственного заболевания, который может тяжело отразится на потомках, он будет действовать, исходя из принципа «делай благо», который выдвигается на первый план по своей моральной значимости. Поэтому он информирует об этой опасности родственников пациента даже, несмотря на его запрет. В случае же обнаружения у пациента признаков, которые не имеют существенного клинического значения, на первый план выдвигается принцип уважения автономии личности, правило конфиденциальности, и без разрешения больного эти сведения не могут быть переданы родственникам. При всех различиях мнений исследователи едины в том, что информация о генетических особенностях конкретного индивида должна быть строго конфиденциальной и является собственностью самого индивида. И только в терапевтических целях эта информация может быть раскрыта, как говорится в ст. 12 Конвенции Совета Европы «О правах человека и биомедицине». Совершенно очевидно, что, изучая геном* человека, набор и характер доставшихся ему при рождении генов, можно спрогнозировать его здоровье на многие годы вперед, помочь предотвратить непроявившуюся еще болезнь, подобрать подходящую профессию и т.п. Это так называемая «предиктивная» или «упреждающая» медицина. Однако возникает вопрос: может ли человек быть принужден к генетическому тестированию, оправдан ли здесь патерналистский подход?
Кроме того, надо учесть и следующее обстоятельство: многие наследственные болезни успешно диагностируются, однако они остаются неизлечимыми, отсутствует эффективный метод их лечения. Правомерно задать вопрос: этично ли выявлять болезнь, если нет возможности ее излечить? Так данные одного исследования в США свидетельствуют: из 150 тысяч лиц, входящих в группу риска по болезни Гентингтона, только 200 человек согласились пройти диагностическое обследование. Большинство не захотели чувствовать себя обреченными. По-видимому, безусловно, этически оправданным генетическое тестирование является лишь тогда, когда генетический дефект, выявляемый при тестировании, можно лечить или предупредить. Именно об этом говорит уже упоминавшаяся выше Конвенция Совета Европы: тестирование, позволяющее получить информацию о том, является ли данный человек носителем того или иного наследственного заболевания, а также имеет ли он предрасположенность к тому или иному заболеванию, должно проводиться исключительно в терапевтических целях (ст. 12). Еще более определенно добровольность тестирования в подобных случаях утверждается статьей 10 этого документа: необходимо соблюдать принцип неприкосновенности частной жизни, а также право человека знать (или не знать) информацию о состоянии своего здоровья.
В случае, когда недуг можно лечить или предотвратить, основой действия врача-генетика также должно быть недопущения патернализма и принцип добровольности (пример: генетические консультирование супружеской пары, которой наследственность дает повод опасаться появления на свет больного ребенка). По результатам пренатальной диагностики в случае выявления тяжелых генетических дефектов только сами родители имеют право принять решение о судьбе еще не родившегося ребенка. Они могут выбрать между такими вариантами поведения как предохранение от беременности; сознательное согласие на риск с возможным прерыванием беременности, если ребенок наследует недуг; усыновление ребенка; оплодотворение донорскими гаметами.
В связи с планируемым введением так называемой «генетической карты» («генетического паспорта») для населения, может возникнуть еще одна непростая проблема. Раскрытие информации о генетических особенностях индивида может нанести ему вред в плане возможностей карьеры, обучения, трудоустройства, страхования, поскольку он становится как бы «прозрачным» для работодателей, страховых организаций и т.п. Иными словами, он может встретиться с генетической дискриминацией – дискриминацией отдельного человека или членов его семьи только на основе генетики этого человека. Этот вид дискриминации, так же как и расовая, этническая, половая, возрастная дискриминация серьезно нарушает права человека. Современная биоэтика утверждает: выход состоит в том, чтобы вся информация о геноме конкретного человека была строго конфиденциальной и являлась собственностью самого индивида. Генетическая дискриминация запрещается в ст. 11 Конвенции Совета Европы.
На уровне общества.
Во-первых, генетическая дискриминация, о которой говорилось выше, может принимать масштабы социального явления, превращаясь в расистские стереотипы, оправдывающие различное отношение к разным социальным группам.
Во-вторых, на уровне общества возникает необходимость в широкой пропаганде генетических знаний и улучшения биологического образования населения. Генетическое невежество в сочетании с властью рыночных механизмов могут приводить к негативным последствиям в масштабе общества в целом. Необходимо разрабатывать механизмы моральной и правовой регуляции деятельности медико-генетических служб, поскольку принцип «делай благо», которым руководствуются последние, может в определенных условиях вступать в конфликт с принципом «не навреди». Так, если какая-то технология приносит благо отдельному индивиду, то она должна на первый взгляд приносить благо всему обществу. Однако на деле суммирование индивидуальных благ может привести к негативным результатам на уровне всего социума. Возьмем в качестве примера выбор пола будущего ребенка. Как известно, в некоторых странах, например, в Индии, Афганистане, Пакистане, рождение девочки воспринимается негативно. И если выбор пола ребенка на основе генетического обследования приобретет широкие масштабы, это приведет к тяжелым социально-демографическим последствиям: из-за диспропорции полов может прийти в упадок промышленность, сельское хозяйство, образование, культура и т.п. То есть массовый результат индивидуальных выборов может иметь неоднозначный популяционный эффект. В связи с этим Конвенция Совета Европы в ст. 14 запрещает осуществлять выбор пола будущего ребенка, за исключением случаев, когда речь идет об избежании заболевания серьезной болезнью, сцепленной с полом.
Кроме того, здесь возникает социальная проблема справедливого доступа к методам генетической диагностики, профилактики и лечению наследственных заболеваний.
На уровне общефилософского понимания природы человека.
Успехи современной генной биологии ведут к преувеличению степени влияния генетических факторов на формирование поведения человека. Человек начинает рассматриваться только как «марионетка» своих генов, только как определенный набор генов. Такое убеждение называется генетическим редукционизмом. Это чрезвычайно упрощенный взгляд. Отдавая предпочтение наследственности, мы тем самым пренебрегаем всем тем, что, собственно говоря, и составляет нашу личность. Ведь быть человеком значит гораздо больше, чем только обладать определенным генетическим материалом. Наши личностные качества определяются не только наследственными факторами, но и окружающей средой, общением и собственными волевыми усилиями. Формирование личности недаром называют «вторым рождением» (первое – биологическое рождение); это самосозидание, «самостроительство», когда из материала, данного природой, наследственностью, человек творит себя сам.
Если исходить из точки зрения генетического редукционизма, то человек предстает как некий робот, абсолютно предопределенный со стороны своих генов. А значит, действия человека не могут быть рассмотрены как поступки, то есть как то, за что он несет ответственность; значит, невозможно вменить ему ни вину, ни заслугу: если, предположим, он совершает предосудительное действие, он не может быть признан виновным за него, т.к. причина кроется в его наследственности. Аналогичным образом, в нравственно – положительном действии нет его заслуги на том же основании.
Иными словами, главным следствием такой биологизации человека является отрицание свободы воли и ответственности, полная предопределенность со стороны наследственных факторов. Однако, признание свободы воли – это становой хребет нашей культуры, и оппозиции добра и зла, нравственно-положительного и нравственно-отрицательного являются неотъемлемой ее составляющей. Поэтому следует заметить, что подобные установки в крайнем своем выражении могут вести к размыванию оснований морали, права, культуры в целом.
Вмешательство в геном человека. Генная терапия и евгеника.
В настоящее время фантастическая литература, научно-популярные издания настойчиво выдвигают образы «улучшенных», усовершенствованных людей, выдающиеся качества которых достигнуты либо с помощью методов генной инженерии, либо посредством соединения с техническими системами; тела их, нашпигованы различными протезами, интеллект, записанный на жесткий диск – всемогущ и бессмертен и т.п.
Эти фантастические образы отражают определенные ожидания, своего рода эйфорию, которой охвачено общество, ожидающее «чуда» от развития новых биотехнологий. Однако, если обратиться к истории, эти идеи «усовершенствования» человечества существуют с давних пор, еще до возникновения генной инженерии; они получили свое отчетливое выражение в конце 19века в виде комплекса идей так называемой «евгеники». Этот термин ввел английский ученый Фрэнсис Гальтон, кузен Ч.Дарвина. Евгеника, по его мнению, это наука, которая «призвана разрабатывать методы социального контроля над наследственными факторами с целью улучшения или исправления врожденных качеств человеческой расы, как физических, так и интеллектуальных». Необходимы целенаправленные меры, препятствующие «засорению» генофонда недоброкачественными генами, носителями которых являются наркоманы, алкоголики, психиатрические больные, преступники-рецидивисты и т.п. Без этих мер, по мнению сторонников евгеники, невозможно остановить генетическое вырождение населения.
Различают «негативную» и «позитивную» евгенику. Негативная евгеника направлена на минимизацию передачи по наследству дефектных генов. Позитивная евгеника нацелена на максимальную передачу по наследству генов, признающихся желательными. Последняя использует такие методы, как обеспечение преимуществ (например, материальных, финансовых) для воспроизводства наиболее одаренных в физическом или интеллектуальном плане людей, опираясь на добровольный выбор индивида. Для этих целей создан, например, Банк образцов спермы лауреатов Нобелевской премии в Соединенных Штатах Америки, в Калифорнии (так называемый Репозиторий гармонического выбора).
Если обратиться к истории, евгеническое движение наиболее сильно было в Германии, Англии и США, причем, оно было отнюдь не академическим. В США его участники добились того, что в первой трети 20 века в 24-х штатах были приняты законы, предусматривающие стерилизацию различных «неполноценных» групп населения. Движение приобретало откровенно расистский характер. В Южных штатах США были приняты законы, запрещающие межрасовые браки, причем человек считался «негром», даже если у него была всего 13 EMBED Equation.DSMT4 1415 часть «негритянской крови». А в 1924 году евгеническое движение добилось введения жестких ограничений на иммиграцию в США представителей «низших рас» – выходцев из Восточной Европы и Средиземноморья. Целью закона была защита «чистой» англо-саксонской расы от «загрязнения». Все это делало евгенику объектом критики со стороны демократически настроенной общественности.
Окончательно скомпрометировала евгеническое движение практическая реализация евгенических принципов в фашистской Германии (при интеллектуальной поддержке некоторых ученых – генетиков). Были введены специальные понятия – «расовая гигиена», «генетическое здоровье нации», на которых основывалась нацистская расовая теория. Обязательным требованием для получения разрешения на вступление в брак было генетическое консультирование, широко применялась насильственная стерилизация неполноценных групп населения (более 350 тыс. случаев).
В связи с дискредитацией евгеники в 1939 году ведущие англо-американские биологи приняли декларацию о том, что главным фактором в улучшении человеческих популяций является улучшение окружающей среды (в биологическом смысле, включая питание).
Под воздействием этих факторов евгенические идеи почти на четверть века исчезли из тематики академических дискуссий, но затем они вновь начинают возрождаться, связываясь уже с методами генной инженерии.
Некоторые ученые всерьез обсуждают вопрос о создании специальных рас людей для удобного практического использования – например, при исследовании космоса. Впрочем, и традиционные методы контроля над рождаемостью не сбрасываются со счетов, что проявляется, в частности, в государственной евгенической политике в Сингапуре. В плане позитивной евгеники там проводится компьютерный подбор пар, предоставляются поощрения и льготы, стимулирующие высокую рождаемость у образованных женщин, поскольку предполагается, что их потомство будет более одаренным. В тоже время мероприятия негативной евгеники, носящие «добровольный» характер, нацелены на низкую рождаемость и стерилизацию женщин с низким уровнем образования. Женщинам детородного возраста этой категории с низким уровнем доходов государство предлагает безвозмездную ссуду для приобретения недорогой квартиры при соблюдении следующих условий: не более двух детей и согласие на стерилизацию. Хотя формально эти меры носят добровольный характер, на деле здесь присутствует скрытое экономическое принуждение, власти по сути дела манипулируют выбором женщин.
У нас в России идеи евгеники в настоящее время также достаточно популярны. Некоторые ученые (в частности на страницах научно-публицистического журнала «Советская евгеника»), делают вывод, что многие негативные явления, развившиеся в нашем обществе в последнее время: алкоголизм, падение нравственности и дисциплины, низкая производительность труда, рост преступности – отражает признаки генетической деградации нации и является следствием господства тоталитаризма. Они предлагают проводить специальные мероприятия для «создания генофонда, наиболее благоприятного для здоровья, благосостояния и процветания человечества на основе методов, « достойных человека». В конце 90-х годов Всероссийский центр изучения общественного мнения по заказу Российского комитета по биоэтике РАН провел социологические исследования отношения россиян к различным вопросам, связанным с применением генетических методов. Эти исследования показали, что наши граждане значительно лояльнее европейцев относятся к вмешательству в наследственный материал человека: 40-45% опрошенных согласились изменить геном своего ребенка, чтобы повысить его умственные или творческие способности, снизить агрессивность, снять предрасположенность к алкоголизму или гомосексуализму, 23% готовы пойти на это ради улучшения внешности ребенка. Для сравнения: у англичан эти цифры значительно меньше (5-18%).
Наиболее лояльно относятся к генетическим вмешательствам жители малых городов и молодежь, наименее – жители европеизированных мегаполисов (Москва, Санкт-Петербург). Женщины категоричнее в суждениях и более активно, чем мужчины, поддерживают различные генетические мероприятия (не случайно движение «Женщины России» выдвигало законопроект о принудительной стерилизации алкоголиков и наркоманов).
Однако возникает вопрос: насколько научно обоснованы идеи евгеники? Многие известные ученые высказывают серьезные возражения и подвергают сомнению ее выводы. Так, Ш.Ауэрбах считает, что в результате попыток улучшить человечество методами контроля над рождаемостью может превзойти необратимое обеднение человеческого разнообразия: вместе с больными могут исчезнуть и гении. Наш известный отечественный генетик Н.Кольцов, который в 30-е годы, будучи увлечен евгеникой, основал Русское евгеническое общество и евгенический журнал, отмечал, что его разочарование в евгенике и отказ от нее были связаны с осознанием того факта, что, например, критерий повышения интеллектуальных способностей не защитит общество от появления преступников, а расовые критерии не приведут к уменьшению количества генетических дефектов. Кроме того, история показывает, как часто подобные идеи могут служить инструментом антидемократической политики, когда определенные силы, используя предрассудки массового сознания, с помощью евгенических идей могут разжигать расовую ненависть.
Об этом говорится, в частности, в принятой в 1992 г ВМА Декларации о проекте «Геном человека». Здесь отмечается: «Определенная озабоченность возникает из-за опасения, что исследователь, занятый работой по проекту, может взять на себя роль своеобразного “бога” или попытаться вмешаться в действие законов природы». Специально говорится об угрозе евгеники и «угрозе использования генетической информации в немедицинских целях». И констатируется: «Концепция евгеники основывается на предположении о том, что гены имеют решающее значение в процессе формирования человека, а потому их распределение в популяции имеет решающее значение для изменения репродуктивного поведения. Согласно этой концепции, соображения общественного блага оправдывают ограничение свободы индивида. Обладание информацией ставит проблему и ее использование. До сих пор существуют опасения по поводу существования одобренных правительствами программ “улучшения расы” и использования медицинских технологий в немедицинских целях».
Рассматривавшиеся в предыдущей лекции новые репродуктивные технологии, как мы видели, также преследуют евгенические цели (например, подбор донора половых клеток по цвету глаз, волос, кожи и т.п.). Методы генетической диагностики и консультирования, как до наступления беременности, так и на ранних ее стадиях, преимплантационная диагностика (в случае искусственного зачатия in vitro) также опираются на эти идеи.
Но наиболее ярко евгенические цели проявляются в таких биотехнологических практиках (отчасти уже вошедших в нашу жизнь, отчасти ожидаемых в скором будущем), которые способны вторгаться в организм с помощью своего рода молекулярно-генетического «скальпеля» и моделировать жизнь, формировать человека с заранее заданными параметрами. В 1972 г. в США в лаборатории Берга, лауреата Нобелевской премии, впервые была получена первая гибридная ДНК, что положило начало широкому развитию генной инженерии – целенаправленному созданию новых комбинаций генетического материала. Эта методика направлена на усовершенствование или создание организмов, которые ранее не встречались в природе.
В этой связи возникает следующие вопросы:
Каков этический смысл вмешательства в геном человека? Допустимо ли с моральной точки зрения создание человека с заранее заданными свойствами, «изготовление детей на заказ»? Каковы возможные этико-правовые и социальные последствия генных технологий? Ряд известных ученых призывает к осторожности, поскольку невозможно предвидеть все возможные результаты подобных вмешательств. Так профессор Ж. Доссе, лауреат Нобелевской премии по физиологии и медицине (1980) считает, что «в области генетики человека неразумное использование новых технологий может привести к катастрофическим последствиям».
Рассмотрим три основные этические позиции по этому вопросу.
Либеральная позиция призывает отрешиться от страха перед вторжением в эмбриональную сферу, которую надо перестать считать чем-то священным. И именно искусственное размножение в стенах лабораторий, использующее «технологии улучшения», модификации генома, является наиболее перспективным.
Первый их аргумент связан с утверждением пользы от генных технологий: ведь с их помощью можно добиться, что будущее поколение будет более крепким физически, будет обладать более высоким интеллектом, здоровьем и долголетием. Один из американских исследователей в этой связи сказал, что мы вкладываем миллиарды в изучение генома человека не ради любопытства, а в надежде на улучшение нашей жизни.
Второй аргумент этой позиции опирается на принцип уважения автономии: будущее поколение должно иметь право на улучшенные генетические качества. Ведь больные дети могут предъявить судебные иски своим родителям за то, что те не исправили их наследственность.
Третий аргумент: прогресс науки невозможно остановить, вмешательство государства в этот процесс будет означать нарушение свободы научных исследований.
Этот подход, как мы видим, связан с натуралистическим пониманием человека (см. лекция 1).
Консервативная позиция опирается на следующие положения: человек – это не только природное существо; евгенические идеи «улучшения» человека являются ложными, так как они предполагают достижение цели не на путях духовного возрастания, а лишь посредством биологических методов.
Известный католический теолог, кардинал Й. Ратцингер, говоря о перспективах искусственного создания человека и его масштабных последствиях для современной культуры, констатирует: «Этой властью устраняется Бог». Достаточно ярко эти последствия нарисовал О.Хаксли в своем известном романе «О дивный новый мир»: люди превращены в живых роботов, лишенных всякой свободы, поскольку властвующая элита заранее предопределяет, к какой касте будет относиться человек, и приспосабливает его к наилучшему выполнению своих функций. Отсюда становится ясно, что «биологическое ограничение свободы – это наиболее эффективное ее ограничение, связанное с возможностью ее необратимой утраты» (И. Силуянова). В этой связи представители консервативной позиции считают, что необходимо законодательно закрепить право на неизменный геном.
Умеренная позиция отличается, с одной стороны, от позиции безусловного принятия и одобрения технологий генетического моделирования жизни тем, что выдвигает требования законодательного их регулирования. Причем, это рассматривается не как нарушение свободы научных исследований, а как необходимость предотвращения некоторых нежелательных последствий новых биотехнологий. С другой стороны, умеренные не согласны с требованием консерваторов закрепить право на неизменный геном, поскольку это может явиться преградой для развития таких перспективных направлений медицинской генетики, как генная терапия. Генная терапия – это лечебный подход, связанный с встраиванием искусственных хромосом в человеческие клетки с целью корректировки какого-либо дефекта. Перенос генетического материала производится либо вначале в лабораторно изолированные клетки больного, которые ему впоследствии пересаживаются, либо непосредственно в ткани и кровь пациента. Конвенция Совета Европы о правах человека и биомедицине разрешает генную терапию лишь на соматических клетках, запрещая ее на половых клетках, чтобы предотвратить риск передачи возможных негативных генетических изменений потомкам.
Суть умеренной позиции состоит в том, что необходимо провести грань между генной терапией, которая этически оправдана, и евгеническими вмешательствами в геном, опирающиеся на собственные предпочтения родителей или властвующей элиты, которые не могут быть этически оправданы. Эта грань достаточно тонка, но ее провести возможно. Видный представитель умеренного направления, известный германский философ Ю.Хабермас считает, что ее можно провести по двум основаниям: во-первых, по цели. Генная терапия нацелена на исправление дефекта, на охрану здоровья, исцеление. Евгеническая же трансформация – вне терапевтических целей, она проводится единственно на основе личных предпочтений третьих лиц. Во-вторых, они отличаются по тому, относится ли врач-генетик к эмбриону, как к потенциальному участнику диалога, коммуникации. Иными словами, можно ли предположить положительный ответ будущего ребенка на моделирующее вмешательство? В случае генной терапии, считает Ю. Хабермас, этот положительный ответ предполагается, т.к. ребенок исцеляется от тяжелого недуга. Во втором же случае положительный ответ предположить невозможно. Взрослеющая личность должна сама выбирать путь своего развития. А когда родители «программируют» своего ребенка на то, чтобы он стал, предположим, музыкантом (а он, возможно, пожелает стать спортсменом), то это не что иное, как патернализм. Став объектом генной трансформации, человек лишается свободы самоопределения, в силу чего нарушается основополагающий постулат либерализма: все люди должны обладать равными шансами на автономную самореализацию. Личность чувствует себя связанной односторонним решением прошлых поколений и не может рассматривать себя в качестве подлинного автора собственной жизни.
Итак, как мы видим, в этой дискуссии на одной чаше весов – свобода научных исследований, на другой – права, защищающие человеческое достоинство, жизнь и здоровье.
Этические дискуссии о клонировании и технологии достижения бессмертия
Тематика общественных дискуссий по вопросам моделирования жизни в последние годы расширилась за счет проблемы клонирования человека. Под клонированием в биологии понимается такой способ размножения живых организмов (например, бактерий) по типу «деление», когда внутри клетки происходит деление генетического материала, а затем и самой клетки, и при этом возникает новая особь, генетически ей тождественная. А совокупность генетически идентичных организмов данного вида называется клоном. И вот в 1997 году молекулярная биология совершила новый прорыв: технология клонирования была применена к млекопитающему. Искусственно созданная, клонированная овца Долли является генетической копией матери. Правда, это выражение нуждается в уточнении: дело в том, что Долли имеет три матери и не имеет отца или, может быть, более точно сказать, что она не имеет ни отца, ни матери. Это можно пояснить, рассмотрев методику клонирования. Первый этап – изымали соматическую клетку у взрослой овцы одной породы и помещали в бедную питательную среду, в результате чего происходило перепрограммирование ДНК. Второй этап – вызывали суперовуляцию у овцы другой породы, изымали яйцеклетки (всего для эксперимента Яна Вильмута потребовалось 236 яйцеклеток овец, прежде чем получился положительный результат), энуклеировали их, то есть удаляли ядро. Затем посредством элекростимуляции осуществляли слияние соматической клетки и «пустой» яйцеклетки, получали эмбрион. Третий этап – перенос эмбриона в матку «суррогатной» матери. То есть, как мы видим, клонирование- это разновидность бесполого, асексуального размножения. Эта технология включает в себя как методы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ), так и методы моделирования наследственности, создания существ с заданными качественными параметрами. Так в 1997 году был проведен генно-инженерный эксперимент по встраиванию человеческого гена овце, и результат его – овечка Полли способна давать молоко с человеческим белком.
Либеральная позиция по вопросу о клонировании опирается, во-первых, на аргумент о неотъемлемых правах индивида, во-вторых, на аргумент о свободе научных исследований. Третий аргумент: клонирование выдающихся ученых, например, поможет быстрой передаче информации, быстрому обучению, и тем самым принесет пользу обществу. В четвертых, клонирование может принести счастье материнства и отцовства бесплодным парам. В ответ на возражение консерваторов, которые отмечают, что методика клонирования еще не отработана и может приводить к уродствам или смерти, они так обосновывают свою точку зрения: в любой сфере человеческой деятельности возможна случайная смерть. Десятки тысяч людей гибнут ежегодно в автокатастрофах, авиакатастрофах; множество людей ежегодно давятся куриными костями и погибают, но никто не думает о запрете на автомобили, самолеты или жареных цыплят, потому что получаемая польза несомненно перевешивает риск.
Консервативная позиция говорит о возможности появления непредвиденных последствий: мутаций, уродств, рака. Ученые Гарвардского университета отмечают, что с помощью клонирования невозможно увеличить число гениев – второго Моцарта создать невозможно, т.к. сама эпоха, среда, обстановка, в которой развивался гений, неповторима. Кроме того, появление человеческих двойников ограничит многообразие генетических комбинаций и ухудшит приспособляемость людей. Эксперимент с клонированием человека в настоящее время был бы аморален, поскольку при клонировании овечки Долли понадобилось 276 яйцеклеток и около 30-ти оборвавшихся беременностей. Это было бы слишком высоким риском для матери и ребенка.
Но даже если сама методика эксперимента была бы полностью разработана, клонирование порождает множество трудноразрешимых проблем. Если полагать, что оно позволит иметь детей бесплодным парам путем клонирования одного из супругов, то с христианской точки зрения это будет отрицанием главного предназначения семьи – когда ребенок рождается как результат союза, любви родителей и несет в себе наследственные черты их обоих. В данном же случае он будет генетической копией лишь одного из родителей. Кроме того, применение подобных биотехнологий ведет к тому, что ребенок перестает рассматриваться как дар, и начинает пониматься как «право», которое жизнь должна удовлетворять по первому нашему требованию.
Наш соотечественник, академик РАН Ю.П. Алтухов считает клонирование разновидностью евгеники – ложной идеи улучшения человеческой природы не на путях духовного возрастания, а чисто биологическими методами. Подобные методы применяются при разведении сельскохозяйственных животных, но их приложение к человеческой популяции недопустимо: нет никаких оснований противопоставлять одни человеческие генотипы другим как лучшие худшим, даже если наукой была бы доказана генетическая предопределенность всех социальных различий между людьми.
Клонирование, с точки зрения консервативного подхода, нарушает принцип святости человеческой жизни, поскольку человек- это нечто большее, чем гены. Человек обладает духовным измерением, он создан по образу и подобию Бога. Искусственное же создание человека означало бы обретение беспрецедентного контроля и власти над человеком.
В этой связи в заявлении Православной Церкви в Америке говорится, что в мире, где права перевешивают ответственность, использование технологии клонирования человеческих существ неизбежно приведет к злоупотреблениям: коммерциализации «первичных» ДНК, «производству» детей с целью получения «запасных частей», к движению в направлении создания «высшего класса человеческих существ». В 1999 году Русская православная церковь также выразила свое негативное отношение к клонированию. В Заявлении Церковно-общественного совета по биомедицинской этике по данному вопросу говорится, в частности, что практическая реализация клонирования человека разрушит естественные основы социальных отношений, вызовет катастрофическое изменение мировоззренческих установок в сторону дальнейшего обесценивания жизни каждого отдельного человека, который перестанет восприниматься как уникальное Божье творение. Кроме того, клонирование создаст угрозу человеческому достоинству, уникальности и личной неприкосновенности человека. Широкомасштабное клонирование будет означать вторжение в наследственное разнообразие человеческой популяции – естественную основу ее социального и биологического благополучия, включая устойчивость к различным заболеваниям и неблагоприятным внешним воздействиям.
Что же касается клонирования изолированных клеток и тканей живых организмов, то против этих технологий нет возражений, потому что они не нарушают суверенитета человеческой личности.
Умеренная позиция по данному вопросу представлена Ю. Хабермасом, который не привлекает для подтверждения своей точки зрения идеологических или религиозных аргументов, а указывает, прежде всего, на негативные психологические последствия процедуры клонирования. Он говорит, что, так же как и в случае моделирования наследственности, вмешательства в геном, клонирование приводит к необратимым последствиям для личности, оно ограничивает возможность человека быть самим собой. Клон, по сути дела, принуждается к постоянной» оглядке « на своего старшего «близнеца» и тем самым лишается собственного уникального будущего.
Совет Европы посвятил данной проблеме специальный документ – Дополни тельный протокол к Конвенции «О правах человека и биомедицине». В первой статье этого документа говорится: «Любое вмешательство с целью создания человеческого существа, генетически идентичного другому человеческому существу, живому или мертвому, запрещается». Кроме того, в преамбуле к Протоколу подчеркивается, что «инструментализация человеческих существ путем намеренного создания генетически идентичных человеческих существ несовместима с достоинством человека и, таким образом, представляет злоупотребление биологией и медициной». Иными словами, признание этической недопустимости манипулятивного, инструментального отношения к человеку – это идея, близкая Кантовскому категорическому императиву, требующему всегда относиться к человеку как к цели-в-себе и никогда как к средству. Важно отметить также, что в этом документе ставится задача разработать правовое, юридическое определение понятия «человеческое существо», а тем самым, косвенным образом – и понятия «человек». Как мы видим, именно вопрос о том, что такое человек, где кончается вещество и группа клеток и начинается существо и личность, является центральным в этических дискуссиях по проблемам медицинской генетики и клонирования. Именно выработка юридического понятия человека, (а значит четкое определение его пределов) позволит достичь успехов в этическом и правовом регулировании этих проблем.
Если в Европе был установлен запрет на клонирование, то Соединенные Штаты заняли более мягкую позицию: установили мораторий на клонирование человека.
Проблемы модификации генома, клонирования, неотделимы от вопроса об этико-правовых аспектах исследований на эмбриональных стволовых клетках человека. Эмбриональные стволовые клетки – это первичные клетки, возникающие в процессе развития эмбриона, из которых дифференцируются все типы клеток взрослого организма. В настоящее время ученые начали выращивать эмбриональные стволовые клетки в культуре in vitro, в результате чего возникают стволовые, самообновляющиеся, длительно живущие клетки, которые можно длительное время сохранять с помощью криоконсервации. Эти стволовые клетки используются в генной терапии, трансплантологии, при тестировании лекарственных средств. Сначала стволовые клетки получали из животных, но в конце 90-х годов двое ученых сообщили о получении стволовых клеток от эмбрионов человека. Один из них использовал эмбрионы, которые были созданы для целей экстракорпорального оплодотворения, но не были использованы. С согласия биологических родителей они были переданы для целей исследования. Другой ученый выделил стволовые клетки из эмбрионов и плодов человека, полученных при медицинском прерывании беременности и при согласии донора. В дискуссии об этической допустимости получения стволовых клеток от эмбриона человека представители либеральной позиции делают главный упор на то, что в первом случае эмбрионы были не затребованы для искусственного оплодотворения и предназначались для разрушения; во втором случае эмбрионы были также обречены на гибель, поэтому их использование для научных целей этически допустимо. Сторонники же консервативной точки зрения подчеркивают, что подобные технологии не могут быть этически оправданными, т.к. при этом разрушается эмбрион, к тому же статья 18-я Конвенции о правах человека гласит: «запрещается создание эмбрионов человека в исследовательских целях».
Однако в последние годы возникает надежда на разрешении этого острого вопроса, поскольку в научной литературе появились сообщения о создании банков стволовых клеток, которые получены иным путем, без разрушения эмбриона, а именно путем выделения их из пуповины.
Активно обсуждается сейчас и вопрос о путях достижения бессмертия. Во-первых, предполагается возможность обретения его посредством клонирования, однако этот способ очень проблематичен: будет ли это в полном смысле бессмертием? Ст. Лем, известный польский фантаст и футуролог, отвечает на этот вопрос отрицательно: в ситуации клонирования умершего человека отсутствует непрерывность структуры – будет существовать не он, а кто-то другой, его копия, двойник (хотя бы и абсолютно тождественный на молекулярном уровне). Другой способ, который предлагают ученые, чтобы сделать бессмертными ныне живущих людей – надо наделить клетки организма способностью к регенерации, например, посредством введения в кровоток особым образом запрограммированных стволовых клеток. Либо же бесконечно продлять жизнь посредством последовательной замены органов. Третий способ достижения бессмертия будущих поколений людей – это полное отключение процесса старения, который может быть осуществлен на уровне эмбриона и даже гамет до стадии оплодотворения. И тогда родившиеся дети будут « бессмертными» – продолжительность их жизни возрастет до 1 тысячи двухсот лет.
Каков моральный смысл этих технологий? С одной стороны, это значительная победа науки, реализация вековой мечты человечества о долголетии и победе над болезнями. С другой стороны, эта победа оборачивается многими трудноразрешимыми социальными и нравственными проблемами. Так, во-первых, эти технологии будут очень дороги, и позволить их себе смогут немногие; в результате на Земле возникнут параллельные народы: смертные и бессмертные, что породит массу социальных коллизий, в частности, обострится проблема справедливости. Далее, если люди будут жить бесконечно долго, как же будет возможно обеспечить жизненное пространство для нового поколения? С неизбежностью встанет вопрос о контроле над воспроизводством со стороны правящей элиты: это может быть запрет на воспроизводство и принудительная стерилизация для некоторых групп населения. Кроме того, возникнет необходимость обеспечивать смерть для тех, кто «пожил достаточно», в силу чего возможно развитие практики принудительной эвтаназии. Иными словами, обретение «бессмертия» посредством генных технологий парадоксальным образом приводит не к возрастанию свободы индивида, а наоборот, может стать радикальным ограничением его биологической свободы.
Кроме того, увеличение продолжительности жизни либо посредством генных манипуляций, либо путем бесконечной замены «износившихся» органов новыми – не является еще подлинным бессмертием, а лишь бесконечным механическим продлением существования. Этика и философия говорят о бессмертии как о преодолении смерти, а не просто бегстве от нее. Человек преодолевает смерть тогда, когда он наполняет жизнь не просто важным содержанием, а абсолютным содержанием, имеющим непреходящее значение. Русская религиозная философия утверждает, что абсолютное содержание человек получает как существующий в Боге. Именно тогда, когда человек оказывается способным вобрать в себя весь мир, когда он несет в себе все бытие, тождествен полному, подлинному бытию, он обретает бессмертие.
Контрольные вопросы и задания
Можно ли поставить знак равенства между выбором родителями программы социализации своего ребенка (выбор учителей, школы и т.п.) и трансформацией генома будущего ребенка с целью придания ему желаемых качеств? Аргументируйте свой ответ.
Предположим, вскоре станет технически возможным перепрограммировать мозг взрослого человека. Сравните эту ситуацию с ситуацией трансформации генома будущего человека: какие следствия для жизни личности вытекают из деятельности врача–генетика в первом и втором случае?
В каких ситуациях, связанных с новыми репродуктивными технологиями, применением методов медицинской генетики встаёт вопрос о необходимости защиты доличностных форм жизни?
Какой вопрос объединяет собой ситуации ЭКО и ПЭ, искусственного аборта, фетальной терапии, пренатальной диагностики?
тЕМА 5: Моральные проблемы трансплантологии
План.
Общая характеристика проблем трансплантологии.
Моральные проблемы пересадки органов от живых доноров.
Моральные проблемы пересадки органов от трупов.
Либеральная и консервативная позиция в отношении к трансплантологии.
Моральные проблемы ксенотрансплантации.
Общая характеристика проблем трансплантологии.
Трансплантология сегодня – это комплексная область медицинской науки и практики, которая, возникнув в 60-х годах 19 века на стыке иммунологии и генетики, также аккумулирует достижения современной хирургии, реаниматологии, анестезиологии, фармакологии и других медико-биологических наук.
До начала 60-х годов 20 века трансплантология была областью экспериментальной хирургии. Некоторые значимые вехи: экспериментальные пересадки почки А.Карреля; первая ксенотрансплантация почки (от свиньи) Ульмана (1902); первая в мире пересадка почки от трупа Ю.Вороным (1931); первая имплантация искусственного сердца В.П.Демиховым (1937); первые успешные пересадки почки от живых доноров в клинике Д.Хьюма (1952); разработка действующей модели искусственного сердца для клинических целей У.Колффом и Т.Акуцу (1957). В 1965 году академик Б.В.Петровский произвел первую операцию трансплантации почки в нашей стране.
Ситуация изменилась в 1967 году, когда была проведена первая в мире пересадка сердца от человека человеку К.Бернардом. За ней в течение 1968 года была произведена еще 101 подобная операция. Стало ясно, что возникла перспектива лечения больных ранее считавшихся безнадежными. Но в то же время возник целый ряд проблем, которые не могли быть решены усилиями одних медиков.
Сегодня операции по пересадке органов и тканей уже не являются уникальными. Например, почти четверти миллиона людей с тяжелыми заболеваниями почек современная трансплантология подарила возможность продления жизни. За последние годы концепция трансплантации претерпела некоторые изменения. Если раньше она рассматривалась как последний шанс для больного остаться в живых и операция делалась в случае, когда его органы были изношены, то сейчас пересадку проводят именно тогда, когда больной еще крепок и у него больше шансов успешно перенести послеоперационный период. Однако, если технические аспекты пересадки уже не вызывают больших трудностей, юридическая и морально-психологическая сторона до настоящего дня остаются проблематичными. Основная проблема любой трансплантологии упирается в донорство. Больше всего вопросов возникает вокруг изъятия органов, а также об установлении самого факта смерти, позволяющего произвести изъятие органов. Девиз трансплантологии звучит оптимистично и утверждающе: «Уходя из этой жизни, не забирай с собой органы. Они нужны нам здесь».
Однако, гладко все это выглядит лишь на бумаге. Расширение практики трансплантологии сопровождается усилением этико-правовой напряженности вокруг этого вида медицинской деятельности. Основными среди прочих можно назвать следующие морально-этические вопросы: можно ли говорить о сохранении права человека на свое тело после смерти человека? Каков морально-этический статус умершего человека? Морально ли продление жизни одних людей за счет других? Обладает ли смерть этическим смыслом?
А вот еще несколько проблем, с которыми сталкиваются трансплантологии: «Где найти необходимое количество доноров?» Ведь донор должен быть здоровым и мертвым. «Кому отдавать предпочтение при выборе реципиента – более больному или тому, кто больше ждет, или более молодому?» Наиболее общая этическая проблема состоит в угрозе превращения человека в биомассу, в объект коммерческого интереса. Кроме того, существует угроза того, что здоровые люди могут стать жертвами больных. Возникает парадоксальная ситуация, когда богатые больные люди будут гоняться за бедными здоровыми.
Другая проблема – проблема приоритетов – кто имеет преимущественное право на трансплантант? Кто опаснее болен или у кого больше шансов прожить долго? Справедливо ли предоставлять печень алкоголику, если ее ждут люди, которые более ответственно относятся к своему здоровью? И т.д. и т.д.
В 1992 году в России был принят «Закон Российской Федерации о трансплантации органов и (или) тканей человека». В соответствии с ним потенциальным донором является больной с изолированной тяжелой черепно-мозговой травмой или иными повреждениями мозга при условии, что остальные органы – в сохранности. Жизненно важные органы – почки, печень, сердце, можно пересаживать только от такого донора, сердце которого еще бьется, но поставлен диагноз "Смерть мозга". Тем самым законодательно утверждался критерий мозговой смерти, а врачам давалось право забора органов для трансплантации от лиц, находящихся в этом состоянии. Закон установил правило презумпции согласия потенциальных доноров и их родственников. По российскому законодательству в качестве живого донора может выступать только родственник реципиента, и купля-продажа органов для трансплантации запрещена.
Закон заложил фундамент правовых основ трансплантологии, но регламентируя только самые общие правила взаимоотношений врачей, реципиентов, доноров, их родственников. До настоящего времени отсутствуют специальные нормативные акты, необходимые для принятия конкретных решений в особо сложных, нестандартных ситуациях.
Моральные проблемы пересадки органов от живых доноров
Существует 2 типа пересадки органов: 1) от живого донора; 2) от трупа. Отсюда этические проблемы, связанные с ними, существенно отличаются.
Что касается первого типа, здесь возникает следующий вопрос: при каких условиях пересадка органа от живого донора будет этически оправданной? Ведь при этом ради спасения жизни одного человека (реципиента) происходит сознательная травматизация, нанесение ущерба здоровью другого (донора). (В литературе описаны случаи даже летального исхода после изъятия почки у донора). Происходит отступление в отношении донора от одного из основополагающих принципов медицины – «не навреди». Поэтому законодательно гарантируется бесплатное лечение донора в учреждении здравоохранения в связи с проведенной операцией.
Этически оправданным этот тип трансплантации может быть признан лишь при следующих условиях:
когда этот шаг сделан донором добровольно (отсутствует принуждение любого вида);
когда это действие является альтруистическим (бескорыстным) (исключается коммерческая сделка, акт купли-продажи);
когда это действие осознанно (основывается на полноте информации, предоставляемой врачом).
Иными словами, донорство должно быть добровольной, осознанно совершенной и альтруистической (бескорыстной) жертвой.
Но не всякая жертва может быть принесена. Законом запрещается пересадка органов, если изначально известно, что она нанесет необратимое расстройство здоровью донора. А также любящие своего ребенка родители не могут пожертвовать своей жизнью ради его спасения, отдав ему непарный жизненно важный орган.
Донорами не могут выступать недееспособные граждане (дети; больные с тяжелыми психическими расстройствами), так как они не в состоянии принимать осознанное решение.
Во всех странах мира сегодня принята практика пересадки органов и тканей от живого донора только лицам, являющимся ему близкими родственниками, что помогает обеспечить принципы добровольности и альтруизма. Но моральные проблемы могут возникать и при близкородственных пересадках. В частности может оказаться проблематичной реализация правила информированного согласия. В отечественной медицине вместо осознанного информированного согласия применяется сходная, но, по сути, иная процедура – получение письменного разрешения донора. В этом документе нет развернутой информации о последствиях пересадки (благоприятных для реципиента и неблагоприятных для донора). Устный характер информирования делает возможными субъективные искажения.
Другая проблема – это опасность семейного давления или даже принуждения в отношении потенциального донора. Решение этой проблемы может быть обеспечено конфиденциальностью, т.е. когда любая информация о потенциальном доноре или реципиенте передается родственникам только с его прямого согласия.
В связи с запретом на продажу органов для пересадки возникает другая группа моральных проблем. С одной стороны, есть объективные причины для коммерциализации (дефицит органов для трансплантации; в нищих слоях населения люди могут зарабатывать продажей собственных органов; низкий уровень финансирования медицины толкает медучреждения к коммерциализации своей деятельности). С другой стороны, торговля органами является моральным злом, превращая тело человека в товар, что тем самым деперсонализирует человека. Простой запрет не решает проблем, а к тому же создает условия для формирования теневого рынка таких услуг.
Моральные проблемы пересадки органов от трупов
Все мировые религии предписывают бережное и почтительное отношение к телу умершего человека. Со светской точки зрения и после смерти человека действенна его воля в отношении того, что ему принадлежит (такую форму волеизъявления представляет завещание). Таким образом, мертвое тело обладает особым моральным статусом.
Существует три типа забора органов от трупа, которые имеют различное моральное содержание, – рутинный забор; забор, основанный на презумпции согласия; забор, осуществляющийся через механизмы информированного согласия.
Основанием рутинного забора является сложившаяся практика, согласно которой власти могут по своему усмотрению распоряжаться телом умершего человека. С 1937-го по 1992 г. в России действовало постановление Совнаркома «О порядке проведения медицинских операций», согласно которому тела граждан после смерти становились как бы собственностью государства и практически автоматически обслуживали «интересы науки и общества». В основании такого подхода лежит отрицание права человека распоряжаться своим телом после смерти; это отрицание явилось естественным следствием материалистического понимания человека. Согласно этой позиции со смертью человека теряют силу и все его права, так как он перестает быть субъектом воли и права (тем более если он, в силу определенных исторических условий, не получил возможности стать субъектом права и при жизни). Такая позиция морально ущербна не только в отношении умершего человека, но и в отношении семьи покойного, традиции которой могут предписывать неприкосновенность останков и почтительное отношение к ним.
В 1992г. законодательство России в сфере медицины было приведено в соответствие с принципами защиты прав и достоинства человека, разработанными Всемирной Организацией Здравоохранения. Основная позиция ВОЗ по вопросу о праве человека на свое тело после смерти сводится к признанию этого права по аналогии с правом человека распоряжаться своей собственностью после смерти. Основываясь на рекомендациях ВОЗ, Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» вводит презумпцию согласия («неиспрошенное согласие»), в соответствии с которой забор органов из трупа и их использование осуществляются, если умерший при жизни не высказывал возражений против этого или если возражений не высказывают его родственники. Отсутствие выраженного отказа трактуется как согласие, т.е. каждый человек практически автоматически превращается в донора после смерти, если он не высказал своего отрицательного отношения к этому.
Таким образом, закон дает право на отказ и самому человеку и его родственника (после его смерти). Поэтому важно, чтобы население было информировано о своем праве, знало, как оно может быть реализовано. «То обстоятельство, что механизм отказа разъяснен лишь к ведомственной инструкции Минздрава, является существенным препятствием на пути реализации позитивных сторон презумпции согласия и нарушением прав граждан».
«Презумпция согласия» является одной из двух основных юридических моделей регулирования процедуры получения согласия на изъятие органов у умерших людей. Второй моделью является так называемое испрошенное согласие, которое означает, что либо умерший явно заявлял до кончины о своем согласии на изъятие органа, либо родственник умершего выражает согласие на изъятие (в том случае, когда умерший не оставил подобного заявления). Доктрина «испрошенного согласия» предполагает определенное документальное подтверждение согласия. Примером подобного документа являются «карточки донора», получаемые в США теми, кто высказывает свое согласие на донорство. Доктрина «испрошенного согласия» (другое название для данного подхода – презумпция несогласия) принята в законодательствах по здравоохранению Германии, Италии, Канады, США, Франции. И в отличии от презумпции согласия, которая соответствует коллективистским ценностным ориентациям, презумпция несогласия выражает в каком-то смысле более индивидуалистические культурные традиции. В основе его лежит фундаментальное право индивидуума на самодетерминацию, автономию, которое не противоречит общественному интересу в получении органов и тканей для пересадок.
Российские же трансплантологи считают, что «процесс получения согласия на изъятие органов по-прежнему является в нашей стране основным фактором, сдерживающим развитие (расширение) донорства». Дело в том, что информированное согласие создает весьма трудную моральную проблему для врача: обязанность обращения к родственникам умершего в тяжелое для них время потери близкого человека. Для того, чтобы механизм информированного согласия работал, необходимо
широкое информирование населения о концепции мозговой смерти и полезности трансплантации;
должен быть высокий уровень доверия населения к медикам, которые отвечают за постановку диагноза смерти мозга.
Либеральная и консервативная позиция в отношении к трансплантологии
Либеральная позиция оправдывает, обосновывает и пропагандирует трансплантацию. Фундаментальным основанием служат два принципа антропоцентризма: натуралистически-прагматическое отношение к человеку; конечность жизни (отрицание бессмертия души). Развитие трансплантологии они видят в преодолении общественного психологического барьера в виде традиционно-религиозной культуры с ее системой ритуалов «последнего пути» и «серьезным» отношением к смерти, в преодолении отношения к смерти как «переходному состоянию». К либеральной позиции относятся и сторонники оплаты за предоставление донорского органа.
Как пример консервативной позиции можно привести позицию христианства. Для нее физическая смерть является личностно значимым событием, последней стадией жизни. Она должна быть областью человеколюбия, областью собственно нравственного отношения между человеком умершим и человеком живым, в частности, между умершим больным и врачом как субъектом нравственных отношений. Почтение к умершему непосредственно связано с уважением к живущему. А прагматическое использование трупов в медицине влечет за собой усиление потребительского отношения к человеку.
Православная Церковь в целом относится терпимо к трансплантологии, но позиция ее еще не выработана до конца. Главное отмечается, что спасение человеческой жизни требует соблюдения множества условий, среди которых суть самопожертвования составляют свобода и добровольность. Никакого рода внушаемое воздействие, насилие недопустимы.
Моральные проблемы ксенотрансплантации
Ксенотрансплантация – это пересадка органов и тканей животного человеку. Попытки переливать кровь от животного человеку или пересаживать органы имеют давнюю историю. Только единичные из них имели успех. Так, в 1968 г. К.Римстма пересадил человеку почку шимпанзе, которая действовала девять месяцев. В других случаях результаты были хуже. Дело в том, что процесс отторжения из-за несовместимости организмов происходит немедленно после операции.
В настоящее время все же ксенотрансплантация является одним из перспективных путей решения таких сложных проблем трансплантологии вообще, как дефицит донорских органов и их дороговизна.
«По статистическим данным в настоящее время лишь в экономически развитых странах не менее 150 тыс. человек нуждаются в пересадке донорских органов и тканей. Мировая же потребность во много раз больше. По сравнению с 1988 годом она удвоилась и продолжает ежегодно увеличиваться на 15%, а удовлетворяется только для пациентов до 65 лет всего на 5-6%. В США около 30 тыс. человек, а в Великобритании около 6 тыс. человек включены в «листы ожидания» донорского сердца, почек, легких или печени, но лишь у 10% из них есть шанс дождаться трансплантации.
Другой лимитирующий фактор цена донорского органа. В США трансплантация почки стоит около 90 тыс. долл., не считая последующих ежегодных расходов в 7 тыс. долл. на лекарства, которые необходимо принимать постоянно на протяжении всей жизни, чтобы предотвратить отторжение пересаженного органа. В России сегодня пересадка почки обойдется коммерческому больному не менее чем в 250 тыс. рублей, опять же не считая расходов на крайне дорогие импортные лекарства. Поэтому большинство трансплантаций почек в нашей стране осуществляется при финансовой поддержке органов здравоохранения, которые, однако, как известно, весьма ограничены в бюджетных средствах».
Для развития ксенотрансплантации очень важным было создание циклоспорина, который подавляет реакцию отторжения, и особых – трансгенных животных, клетки которых содержат, кроме собственных, еще и не свойственные данному виду гены. Они способствуют выработке белков, предотвращающих поражение пересаженного органа иммунной системой человека.
Наиболее эволюционно и генетически близки к человеку приматы. Но ряд причин сдерживает использование человекообразных обезьян для трансплантации: их количество ограничено, их трудно выводить в неволе, а также невозможно обезопасить больного от инфекционных заболеваний донора, которые отсутствуют у людей. Кроме этого этически проблематично преднамеренное убийство обезьян, не санкционированное устойчивой традицией.
Нашлось животное, обладающее преимуществами по сравнению с приматами. У свиней анатомическое и физиологическое строение внутренних органов достаточно близко человеческому. К тому же они широко распространены, их легко выращивать и содержать, они употребляются в пищу для человека (за исключением мусульманских стран, где данный вид ксенотрансплантации неприемлем; в ряде арабских стран законом запрещена даже обычная процедура пересадки органов от человека человеку).
Но и здесь остается одна из основных моральных проблем ксенотрансплантации – проблема оправданного риска (риска заражения инфекциями; есть вирусы, безвредные для животных, но для человека они могут представлять серьезную угрозу). При определении пределов допустимости любого относящегося к медицине и здоровью человека лечебного метода следует руководствоваться принципами пропорциональности целей и минимального риска, которые выражаются общим правилом: неудача лечения, даже случайная, не должна угрожать пациенту более, чем его болезнь.
Сторонники экологической этики считают морально ущербным, проявляющийся здесь «антропоцентризм». Является ли человек высшей моральной ценностью, ради которой можно причинять страдания, боль и убивать другое живое существо? Они отвечают на этот вопрос отрицательно и выступают против ксенотрансплантации.
Контрольные вопросы
Перечислите необходимые условия, при соблюдении которых возможно изъятие органа у живого донора.
Разрешена ли в России и за рубежом купля-продажа органов человека?
Что такое рутинный забор, и какие моральные ценности он затрагивает?
В чем заключается принцип презумпции согласия?
Какой вид презумпции является наиболее приемлемым с точки зрения этики? Какой вид презумпции законодательно закреплен в России?
Логично ли суждение о сохранении права человека на свое тело после смерти?
ТЕМА 6: ЭВТАНАЗИЯ.
План.
Определение эвтаназии.
Виды эвтаназии.
Аргументы «за» и «против» эвтаназии.
Паллиативная помощь. Хосписы.
Определение эвтаназии.
Смерть – это одна из наиболее сильно и глубоко волнующих человека проблем. Недаром проблема смерти составляет глубочайшую и острейшую проблему всей культуры. А в 20 веке с развитием медицинской науки и с теми грандиозными изменениями, которые произошли в медицинской практике, моральные вопросы, встающие в связи со смертью человека, крайне обострились. В частности, это такие вопросы: Существуют ли пределы, и каковы они в поддержании смертельно больного человека? С какого момента следует считать наступление смерти? Где, после какой незримой черты кончается человеческое существование, и врач становится вправе отключить аппарат искусственного дыхания, не совершая тем самым убийство?
Формирование и развитие реаниматологии привело к преодолению традиционного критерия смерти – прекращения дыхания и сердцебиения – и к выходу на уровень принятия нового критерия – смерти мозга. В России он был законодательно утвержден в 1992 году в «Законе Российской Федерации о трансплантации органов и (или) тканей человека» (статья 9). Этическая же напряженность врачебной деятельности остается.
Традиционно в медицине, в классической морали, в европейском юридическом сознании главным была борьба против смерти. Но на современном этапе развития медицины сложилась парадоксальная ситуация: медицина не может предотвратить факт смерти, но она может бесконечно долго поддерживать процесс умирания, то есть поддерживать человека в состоянии, практически, между жизнью и смертью. Б. Юдин очень метко назвал период между состоянием «определенно жив» и состоянием «определенно мертв» – «зоной неопределенности». И смерть все чаще стала рассматриваться не как самое страшное, что может случиться с человеком, а как самое страшное выступает потеря собственного достоинства, утрата человеком самого себя.
Поэтому все более остро встает одна из наиболее противоречивых проблем биоэтики – проблема эвтаназии. Она становится одной из самых дискуссионных тем в кругу медиков, юристов, этиков, духовенства и простых обывателей.
Термин «эвтаназия» отличается крайней противоречивостью, что затрудняет однозначное толкование и вызывает терминологическую путаницу. Поэтому очень важно четко развести разные смыслы, вкладываемые в данный термин. Слово «эвтаназия» имеет много значений (к тому же встречается различие в написании – эйтаназия, эутаназия, эфтаназия, а в нормативном документе – «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» принято написание «эвтаназия»), оно произошло от греческих слов: «еu» – благой, хороший, а «thanatos» смерть. Впервые этот термин был использован Ф. Бэконом. Он понимал под эвтаназией легкую, безболезненную, даже счастливую смерть: «Долг медика не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в смягчении страданий, вызванных болезнью; и состоит он не в том лишь, чтобы ослаблять боль, почитаемую опасным симптомом; если недуг признан неизлечимым, лекарь должен обеспечить пациенту легкую и мирную кончину, ибо нет на свете блага большего, нежели подобная эвтаназия...». В наши дни такую смерть стремиться обеспечить хосписное движение (о хосписах речь будет идти ниже).
«В наше время рассматриваемый термин используется не только в бэконовском, но и в ряде других значений. Так, в "Энциклопедии биоэтики" выделяются четыре значения: 1) ускорение смерти тех, кто переживает тяжелые страдания; 2) прекращение жизни лишних людей; 3) забота об умирающих (это и есть изначальное бэконовское значение, в наше время неупотребляемое. Впрочем, еще в 1826 г. немецкий врач Карл Ф. Маркс использовал термин "эвтаназия", понимая под ней "науку... которая сдерживает угнетающие черты болезни, освобождает от боли и делает верховный и неизбежный час самым мирным"); 4) предоставление человеку возможности умереть».
По определению голландского законодательства эвтаназией называется всякое действие, направленное на то, чтобы положить конец жизни той или иной личности, идя навстречу ее собственному желанию, и выполненное незаинтересованным лицом.
Многие авторы, для того, чтобы не размывались границы термина, от этого зависит, какое действие врача можно, а какое нельзя считать эвтаназией, подчеркивают, что только первое и четвертое значение имеют в данном случае значение. В частности, Филиппа Фут, призывая к строгому использованию термина, кроме прочего особо подчеркивает, что эвтаназия это не только легкая и быстрая смерть, но «когда мы говорим об эвтаназии, мы говорим о смерти как о благе или о счастье для того, кто умирает».
Эвтаназия известна давно, с глубокой древности. Некоторые первобытные племена имели обычай убивать или оставлять без присмотра стариков, ставших обузой для семейства. В Спарте убивали младенцев, родившихся слабыми, больными. Вообще в Древней Греции поощрялось самоубийство тех, кто достиг 60-летнего возраста. Но существовала и иная позиция в отношении эвтаназии, четко выраженная в клятве Гиппократа: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла».
Христианство, относившееся к жизни как к божьему дару, всегда выступало против самоубийства, даже в ситуации, когда человек испытывает тяжелые страдания.
Вплоть до 20 века вопрос об эвтаназии не привлекал особого интереса общественности, среди врачей этической нормой оставался призыв Ф.Бэкона об обязательности помощи умирающим, об облегчении смерти пациента. Но на рубеже столетий разгораются споры о допустимости эвтаназии в Англии, США, России.
В Уголовном Кодексе РСФСР 1922 года в статье 143 имелось Примечание, согласно которому прописывалась ненаказуемость убийства, выполненного по просьбе. Настоящими пионерами в борьбе за легализацию эвтаназии были авторы этого Примечания. Однако уже 11 ноября 1922 IV сессия ВЦИК постановила исключить это Примечание во избежание множества возникших злоупотреблений «просьбами» граждан.
В Германии, начав с одобрения эвтаназии как привилегии для неизлечимо больных арийцев, 1 сентября 1939 года Гитлер подписал указ, согласно которому эвтаназии следовало подвергнуть все «формы жизни, которые недостойны жизни»: уничтожению подлежали умственно отсталые, психически больные (в том числе шизофреники), эпилептики, пациенты, страдающие от старческой немощи и различных органических неврологических расстройств, таких, как паралич, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и опухоли мозга. Вопрос о «недостойности» в каждом конкретном случае решался врачебной «тройкой». В результате в течение 2 лет было уничтожено по разным источникам от 100 000 человек до 275 000. Программа была закрыта после того, как 3 августа 1941 года епископ Клеменс фон Гален в своей проповеди назвал нацистскую эвтаназийную программу «чистейшим убийством».
После Второй мировой войны ВМА осудила беспрецедентную практику эвтаназии в Германии. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] 1948 года постанавливает: «Обязуюсь поддерживать предельное уважение к человеческой жизни с сего момента и до конца дней своих». Интернациональный свод принципов медицинской этики 1949 года подтверждает то, что «врач всегда должен помнить о своем обязательстве сохранения человеческой жизни до своей смерти». Общественное мнение по этому вопросу также было бескомпромиссным.
Но с развитием новых медицинских технологий (особенно жизнеподдерживающего лечения), с утверждением в медицинской практике такой ценности, как право пациента на автономный выбор и развитием общественных движений за «право на достойную смерть» проблема эвтаназии оказалась в центре внимания.
Эвтаназия была легализована на северной территории Австралии в июле 1996 года, но вскоре после этого в марте 1997 года она снова была запрещена Австралийским Федеральным парламентом, после того, как четыре пациента были умерщвлены.
С 2000 года легализована эвтаназия в Голландии. Этому решению предшествовали длившиеся более двадцати лет острые дискуссии в обществе и политических институтах Голландии.
Юридически это оформляется следующим образом: непременно должно быть письменное заявление больного с его волеизъявлением о прекращении жизни, составленное в момент, когда он находился в полном рассудке. В новом законопроекте признается законность таких документов и действий врачей на их основании (естественно, если у медиков не будет веских причин отказаться от эвтаназии). Кроме этого голландские суды выдвинули еще ряд требований: просьба пациента должна быть не только обдуманной, но и продолжительной и настойчивой. Пациент должен испытывать нестерпимые (не обязательно физические) страдания без надежд на улучшение. Эвтаназия должна быть последним средством спасения; перед этим надо попытаться применить другие средства для облегчения страданий больного.
Последнее решение выносят медицинский консилиум и адвокаты. Обязательное условие – заключение независимого врача-эксперта. Необходимо вести подробную документацию о всех проделанных манипуляциях. Власти должны быть оповещены о причине смерти. К пациенту моложе 12 лет применять эвтаназию нельзя (раздаются требования поднять эту планку до 16-18 лет).
Кроме Голландии разрешена эвтаназия в штате Орегон США.
В «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» согласно статье 45, эвтаназия как активная, так и пассивная в России запрещена: «Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни».
Виды эвтаназии
Различают несколько видов эвтаназии, и, прежде всего – активную и пассивную. Пассивная эвтаназия – это допущение смерти прекращением поддержки жизненных функций больного, а активная – вызывание смерти медицинскими действиями (инъекцией, ингаляцией и др.). Выделяют также добровольную и недобровольную эвтаназию. Добровольная эвтаназия выполняется по осознанному (желательно, повторному и выраженному письменно) требованию больного. Когда же больной в силу своего состояния не может выразить свое требование, и оно делается его законными представителями в соответствии с мнением медиков, учитывающих высшие интересы больного, происходит недобровольная эвтаназия.
Различают также три вида активной эвтаназии: убийство (умерщвление) из сострадания, добровольную активную эвтаназию и ассистируемое самоубийство (самоубийство при помощи врача). Как раз последний вид эвтаназии практиковал известный американский врач Джек Кеворкян. В апреле 1999 года он, известный как Доктор Смерть, получил семь лет тюремного заключения за убийство 2-й степени. Его должны были приговорить к пожизненному заключению, но суд учел его почтенный возраст – 71 год.
Рекламировать свою систему «убийства из милосердия» Джек Кеворкян начал в 80-е годы в немецком журнале Medizin-Recht. К тому времени у него за плечами был немалый стаж работы патоморфологом, неудавшаяся попытка снять фильм и кличка Доктор Смерть, полученная еще в конце 50-х годов за страсть фотографировать глаза умирающих пациентов.
В начале 90-х Кеворкян решил перейти от теории к практике. Он собрал у себя на кухне «машину для самоубийства». Первой ее действие опробовала 54-летняя Джейн Эдкинс, страдавшая болезнью Альцгеймера. С тех пор, по словам самого врача, он помог уйти из жизни 130 больным. Его трижды судили по обвинению в содействии самоубийству, и трижды присяжные его оправдывали. В 1995 году он даже открыл в штате Мичиган клинику для самоубийц, сняв помещение в городке Спрингфилд, но сразу же после смерти первого больного владелец здания Кеворкяна выгнал.
Терпению американской Фемиды настал конец после скандальной телетрансляции. 23 ноября 1998 года канал CBS показал в программе «60 минут» видеозапись смерти одного из пациентов Кеворкяна – Томаса Йоука. Зрители увидели, как Кеворкян сначала ввел Йоуку снотворное, а затем препарат, вызывающий остановку сердца. Йоук страдал изнурительной болезнью, был прикован к инвалидной коляске, с трудом мог есть и дышать. После того как Кеворкян спросил его, хочет ли он умереть, он дважды подписал документ с согласием. Это тоже было заснято на пленку.
По законам штата Мичиган действия Кеворкяна квалифицируются как убийство, и уже через три дня после передачи ему было предъявлено обвинение. Помимо этого он убил двух женщин, которые не были безнадежно больны. По словам судебно- медицинского эксперта, ни одна из этих женщин не страдала неизлечимым заболеванием, хотя вполне возможно, что они испытывали сильные боли: у одной был остеопороз, а другая была больна множественным склерозом. Ранее Кеворкян торжественно заявлял, что «помогает» только умирающим. Но оказалось, что у Доктора Смерть были свои собственные взгляды на то, какого пациента можно считать умирающим, а какого – нет.
Для детализации термина «эвтаназия» следует также отметить, что об эвтаназии идет речь лишь тогда, когда есть намерение положить конец жизни данного лица или ускорить его смерть. Не являются эвтаназией следующие случаи:
Завершение или отказ от тщетного лечения. Некоторые способы лечения тщетны, так как страдания, которые они доставляют пациенту, превосходят их пользу. Но есть огромная разница между высказыванием: непригодное лечение (поэтому не стоящее применения) и высказыванием: непригодный пациент (и поэтому не стоящий излечивания).
Соразмеримые боль и лечение симптомов с желанием не убить, а помочь (принцип двойного эффекта). Иногда сильные наркотики могут иметь побочный эффект укорачивания жизни пациента – хотя на практике такое случается реже, чем в одном случае из тысячи. Это принцип «двойного эффекта» – когда действие имеет одновременно положительный и отрицательный результат. Смерть здесь не провоцируется преднамеренно, прямым образом, но является возможным последствием обезболивающей терапии.
Эвтаназии нет в случае прекращения реанимации, когда состояние церебральной смерти является необратимым (всякое лечение не дает уже никакого результата, не облегчает страданий, не дает никакого шанса на дальнейшее выздоровление, а только продолжает время агонии и, кроме того, приносит невыносимые страдания семье и несоразмерные расходы государству).
Эвтаназии нет, если «дают спокойно умереть» больному смертельной болезнью, которая естественным образом приводит к смертельному исходу в краткий срок – в случае, когда всякая терапия позволила бы лишь на короткое время продлить жизнь в невыносимых условиях.
Отказ пациента от лечения. Врачи не могут заставить пациентов пройти курс лечения против их воли. Если пациент, который в состоянии решать, отказывается от лечения, которое спасло бы ему жизнь – тогда это не эвтаназия, так как врач не навязывает ее пациентам против их воли. С другой стороны, если пациент просит преждевременной смерти и доктор соглашается, то тогда это эвтаназия.
Аргументы «за» и «против» эвтаназии.
Среди подходов к проблеме эвтаназии можно выделить два основных: либеральный и консервативный. Рассмотрим аргументы сторонников эвтаназии (либеральная позиция):
Прежде всего, с точки зрения либеральной позиции эвтаназия основана на категории прав пациента. Человек имеет право самоопределения, и если он уже не в состоянии продолжать жизнь, которая наполнена страданиями, то он имеет право умереть. Из-за сострадания к такому пациенту необходимо предоставить ему возможность самому определять время собственной смерти. Слабость этого аргумента в том, что врач тоже имеет право выбирать и, более того, отказаться от участия в эвтаназии, которое будет для него огромной тяжестью и в моральном, и в психологическом смысле.
Человек должен быть защищен от жестокого и негуманного лечения. Развитие современной медицины привело к парадоксальной ситуации: например, борьба с раком за последние десятилетия достигла несомненного прогресса. Человек не погибает, как это было раньше, на ранних стадиях заболевания (даже в тех случаях, когда лечение не приводит к выздоровлению). Он «дотягивает» до такого развития болезни, которое в прошлом было принципиально недостижимо. А если пациенту в таких случаях, как правило, приходится переносить тяжелые и непрекращающиеся боли, чувство сострадания может подсказывать и такой выход, как эвтаназия. Но всегда ли решение об эвтаназии является свидетельством состояния пациента, а не условий клиники и работы ее персонала (а также отношения родных и близких)?
Человек имеет право быть альтруистом. Надо уважать желание тяжело больного человека не обременять собою близких ему людей. Посредством эвтаназии он может сберечь те финансовые средства, которые могли бы использовать его родные. А с другой стороны, в праве на альтруизм нельзя отказать и другим людям: родным, близким, медперсоналу.
Нередко приводят «экономический» аргумент. Высококачественное комплексное лечение терминальных или хронических больных очень дорого. Узаконив эвтаназию, общество сможет более рационально использовать средства. Подобный аргумент использовали нацисты в Германии.
А теперь аргументы противников эвтаназии (консервативная позиция).
Человеческая жизнь является непреходящей ценностью, на которую нельзя покушаться, а иначе общество встает на путь моральной деградации. Во всех религиозных конфессиях главной ценностью является святость человеческой жизни, а потому и эвтаназия, и самоубийство недопустимы. Для нерелигиозных людей жизнь также является наиважнейшей ценностью, этот взгляд укоренен в культуре, а уважение и охрана этой ценности является моральным долгом.
Всегда существует вероятность неправильной диагностики. К сожалению, от ошибок не застрахован ни один врач, ни одно даже специализированное медицинское учреждение.
Даже если диагноз поставлен правильно, врачам очень трудно дать точный прогноз заболевания. В большинстве случаев медицинский прогноз – это скорее предположение, чем результат точных научных подсчетов. Когда можно с уверенностью говорить, что больной является неизлечимым? К тому же понятие неизлечимости в большой степени зависит от средств и возможностей, которые имеются на данный момент в распоряжении врачей. Помимо этого квалифицированный врач должен учитывать, что просьба больного о смерти может быть обусловлена депрессией, которая лишает его возможности правильно оценивать свое положение.
Вызывает тревогу и такой немаловажный фактор, как влияние субъективного отношения лечащих врачей на меры по ускорению смерти. Во многом согласие пациента на эвтаназию зависит от того, как он понимает медицинские факты своей истории болезни – а его понимание в большей или меньшей степени зависит от квалификации, опыта и умения лечащего врача сообщить эту информацию.
Возможность появления новых лекарственных средств и способов лечения. Кстати, надежда на это у многих безнадежно больных людей живет до последнего.
Введение эвтаназии станет тормозом для поиска новых высокоэффективных средств диагностики и лечения, более эффективных болеутоляющих средств. С введением эвтаназии потребность в этом упадет, ведь развитие медицинского знания постоянно стимулируется «борьбой со смертью».
Понятия сострадания и жалости, на которые опираются сторонники либеральной позиции, сами по себе оказываются двусмысленными. Конечно, часто боль является невыносимой, но нередко она бывает еще более невыносимой для тех, кто находится рядом с больным. «Избавляя» больного от боли, они часто избавляют от страданий самих себя. Как показали исследования, за словами, выражающими просьбу о смерти, как правило, кроется мольба: «раздели мою боль и помоги мне!»
Существует возможность злоупотребления эвтаназией врачами и другими медработниками, у которых вовсе не из альтруистических соображений может возникнуть искушение прервать жизнь человека (например, из-за ограниченных финансовых ресурсов медучреждения, или за вознаграждение, или чтобы скрыть случай медицинской халатности).
Существует возможность злоупотреблений и со стороны родственников, для которых эвтаназия может быть способом избавления от тяжелого бремени ухода и заботы за больным или от обременительных затрат на медицинские нужды. Конечно, далеко не все родственники вынашивают такие зловещие мысли. Но даже их собственный эмоциональный стресс может быть дополнительным источником давления на врачей. Так же и пожилые родители, видя, какое финансовое и психологическое бремя несут их родственники, могут обратиться с просьбой об эвтаназии.
Велика вероятность, что легализация эвтаназии приведет к изменению отношений между медработниками и пациентом, особенно, если пациент пожилой человек или инвалид; вместо доверия больные будут испытывать подозрение и страх за свою жизнь.
Часто высказывается и аргумент «наклонной плоскости». Он близок к трем предыдущим аргументам. Даже самая строгая регламентация в законе процедуры эвтаназии, не сможет помешать возникновению на практике ситуаций, стоящих «на грани» узаконенных требований. В Голландии уже есть прецеденты эвтаназии в отношении новорожденных (это уже недобровольная эвтаназия), а еще зарегистрирован случай эвтаназии женщины 55 лет не страдающей каким-либо неизлечимым заболеванием, у нее была депрессия после смерти двух сыновей. Суд оправдал психиатра, удовлетворившего ее просьбу. Следствием введения эвтаназии в Голландии является то, что там практически незнакомы с понятием «хоспис», а отчет по паллиативной помощи в этой стране показал, что большинство больных раком страдают от боли только из-за неопытности и низкой компетентности медработников.
Паллиативная помощь. Хосписы.
Как уже отмечалось выше, некоторые специалисты считают, что самое безобидное обсуждение вопроса о допустимости эвтаназии включает тормоз для поиска новых высокоэффективных средств диагностики и лечения. Поэтому в юридическом и социальном планах наилучшим решением этой проблемы будет разработка концепции паллиативной медицины.
Процесс умирания может быть мучительным. Доказано, что больные даже в бессознательном состоянии способны страдать от боли. Утолить боль фармакологическим методом возможно, но одного этого недостаточно. Драма раковых больных, как и большинства пациентов, находящихся в терминальном состоянии, носит, в основном, психологический характер: они чувствуют себя покинутыми не только врачом, а, часто, даже и родственниками. И как раз в такой момент приходит мысль об эвтаназии, просьба о которой, по своей сути, есть крик о помощи. Значит, очень важно по-человечески поддержать больного, создать вокруг него атмосферу доверия и внимания, в которой он может «спокойно умереть».
Реальной альтернативой эвтаназии является паллиативная помощь, цель которой – обеспечить достойное человека умирание. Система паллиативной медицины состоит из трех частей: лечение медикаментами; психологическая поддержка; уход как разновидность медицинской помощи.
Латинское слово «pallium» означает «оболочка», «покрытие». Когда уже невозможно прервать или даже замедлить развитие болезни, когда достаточно скорая смерть пациента становится неизбежной, медик-профессионал обязан перейти к тактике паллиативного лечении, то есть купирования, смягчения отдельных ее симптомов.
Понятие «паллиативное лечение» не сводится только к клиническому содержанию, оно включает в себя новые социально-организационные формы лечения, оказания поддержки умирающим пациентам, новые решения моральных проблем. Различны формы организации паллиативной медицины – это патронажная служба помощи на дому, дневные и ночные стационары, выездная служба («скорая помощь») и стационар хосписов, специализированные отделения больниц общего профиля и т.д.
Основателем современных хосписов стала англичанка Сесили Сондерс, которая в 1948 году открыла в Лондоне первый хоспис. Хоспис – это слово, взятое из древнего английского языка, означает что-то среднее между приютом, богадельней и госпиталем, где, по старой традиции, больше заботились о душе, нежели о теле пациента. В хоспис принимаются лица в такой стадии болезни, когда ясно, что активное их лечение уже безнадежно. Тут лечат боль, кашель, нарушения дыхания, деятельности кишечника, – все те симптомы, которые доставляют неприятности пациентам.
Одна из философских основ всего персонала заключается в том, что смерть – это естественный конец жизни, и что человек, выполнивший свой долг, свои желания, закончивший земные дела, переходит в следующий, кстати, неизбежный, этап бытия. Этот подход они и стараются передать пациентам хосписа.
К сожалению, чаще всего люди умирают, не находясь в таком благодушном состоянии. Причины, чаще всего, бывают следующие.
На первом месте стоит боль и страх перед болью. Врачи воздерживаются давать умирающим тяжелобольным обезболивающие препараты в достаточных дозах, опасаясь, что пациент привыкнет к наркотику (это умирающий-то?!). Поэтому подобные лекарства дают только тогда, когда терпеть боль ему уже невмоготу. Но сама боль создает еще и страх перед болью. А страх тоже требует успокоения наркотиками.
В Монреале в госпитале при университете Мак Гилл, где также открыто отделение для умирающих пациентов, проводили специальные исследования. Прежде всего, была разработана шкала для определения степени боли. А потом исследовались различные методы предотвращения боли. Оказалось, что эффективность болеутоляющих веществ во много раз выше, если больной находится в благоприятных душевных условиях. Отсюда и большая роль гипноза в создании чувства душевного спокойствия, которое и нарушается чаще всего болью. Поэтому всем (или почти всем) пациентам хосписа дают коктейль, состоящий из набора болеутоляющих средств, веществ, повышающих общий тонус и просветляющих рассудок. И тут оказалось неожиданным, что потребность в этом коктейле у больных не увеличивалась, а падала. Ведь приподнятое настроение меньше нуждается в допингах.
Вторая причина, усложняющая смерть, заключается в том, что человека угнетает, если он не может выполнять каких-то функций своего тела самостоятельно. И тут большую роль играет обслуживающий персонал. Всем своим видом няни показывают, что в том, что больной пользуется «судном» или «уткой», нет ничего особенного, что тело человека – лишь оболочка, которая может со временем выходить из строя, что главное – его дух, душа...
И, в-третьих, человеку очень трудно бывает примириться с утратой жизненных привычек – работы, увлечений, семьи. Поэтому очень важно заинтересовать умирающего пациента чем-то для него новым, направить на религиозные размышления, предложить поделиться его жизненным опытом – писать или диктовать мемуары, создать вокруг него атмосферу любви и спокойствия. Когда умирающий видит вокруг себя членов семьи, с которыми он, конечно, не раз ссорился, но которые сейчас, сидя возле кровати, не причитают, а просто выражают свою любовь, понимание и сочувствие умирающему, то у него часто появляется на лице выражение блаженства.
Правда, работа с умирающими требует напряжения всех душевных сил как от персонала хосписа, так и от близких умирающему людей. С ними также ведется работа.
Узнав о неизлечимой болезни, умирающий проходит несколько фаз ее восприятия. Сначала появляется мысль: «А может, это ошибка?». Потом надежда: «Авось, все пройдет». Тут в сознании больного обычно появляется торговля с Богом, с судьбой: «Вот если выживу, то не буду делать того-то, буду хорошим с тем-то». Наконец, приходит мысль: «Да, я скоро умру. Неважно, сколько времени я еще проживу, важно – как я проживу это время». И тут-то проявляется талант врачей хосписа, чтобы вселить в умирающего веру в то, что последние его дни могут быть очень содержательны.
Работа в хосписах очень нелегкая, и часто люди там надолго не задерживаются. Однако в некоторых из подобных заведений удивительная стабильность кадров. Обслуживающий персонал – единое целое, вроде семьи. А объединяют этих людей Вера, Надежда и Любовь. Вера в то, что они делают нужное дело, надежда на то, что они могут облегчить страдания умирающих, и любовь как к каждому умирающему в отдельности, так и к человечеству в целом.
Контрольные вопросы
Запрещена ли законодательно эвтаназия в России, если да, то в каких документах?
Разрешено ли врачу (законодательно) сообщать неизлечимо больному пациенту диагноз?
Что такое хосписы и есть ли они в России?
Какие виды помощи оказываются пациентам в хосписе?
Тема 7: Специфика Фармацевтической биоэтики и ее основные проблемы
План:
Определение фармацевтической биоэтики.
Основные проблемы фармацевтической биоэтики, возникающие:
а) в сфере создания и лабораторного испытания;
б) в сфере клинических испытаний;
в) в сфере регистрации;
г) в сфере производства и контроля качества лекарственных средств.
Определение фармацевтической биоэтики
Составной частью биомедицинской этики является фармацевтическая биоэтика. Она опирается в своем развитии на достижения профессиональной медицинской этики. Само слово «фармация» происходит от египетского слова «фармаки», что означает «дарующий безопасность или исцеление». Отсюда, по-видимому, произошло и греческое слово «фармакон» – лекарство. Уже Гиппократ сформулировал основные принципы этики медработника (в том числе фармацевта): забота о пользе больного, оказание помощи, непричинение вреда, проявление справедливости и уважения к пациенту. Фармацевт (провизор) должен постоянно совершенствовать свои специальные знания, навыки, умения и помнить (как гласит древнеиндийская пословица), что «лекарство в руках знающего человека подобно бессмертию и жизни, а в руках невежды подобно огню и мечу». Близкие к этому принципы содержались и в «Факультетском обещании», которое давали выпускники медицинских факультетов российских университетов: «Обещаю во всякое время помогать по лучшему моему разумению, прибегающим к моему пособию страждущим, свято хранить вверенные мне семейные тайны и не употреблять во зло оказанное мне доверие... Обещаю не заниматься приготовлением и продажей тайных средств» А в Этическом кодексе фармацевтического работника России (провизора и фармацевта) подчеркивается, что фармацевтический работник должен оказывать фармацевтическую помощь любому человеку независимо от национальности, политических и религиозных убеждений, имущественного положения, пола, возраста, социального статуса.
В нашей стране проблемы фармацевтической биоэтики впервые начали обсуждаться в 1995 году на 2-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство». П. В. Лопатин отмечает, что фармацевтическую биоэтику можно определить как раздел биоэтики, изучающий моральные, правовые, социальные, экологические, биологические и юридические проблемы, возникающие при создании, клинических испытаниях, производстве, регистрации, доведении до потребителя и использовании лекарственных препаратов, других фармацевтических и парафармацевтических товаров, а также фармацевтических научно-консультативных услуг, с целью защиты здоровья населения и отдельных людей, качество их жизни, физической и психической неприкосновенности личности, защиты человеческого достоинства. Безусловно, проблемы фармацевтической биоэтики имеют большое значение для нашей повседневной жизни, поскольку человек связан с лекарствами всю свою жизнь.
Основные проблемы фармацевтической биоэтики
Каковы специфические проблемы биоэтики, возникающие на этапе создания новых фармацевтических средств? Создание новых лекарственных средств является процессом, ни с чем не сравнимым по значимости и ответственности. На первый план здесь выступает проблема обеспечения эффективности и безопасности фармацевтических средств.
Обратимся сначала к рассмотрению проблемы их эффективности. Эта проблема обострилась последние десятилетия, прежде всего, в связи с широким распространением так называемых генериков (воспроизведенных препаратов). Хотя в них присутствует одно и то же действующее вещество, они терапевтически не эквивалентны оригинальному лекарственному препарату. Дело в том, что лекарство – это не только входящее в него лекарственное вещество. Это сложная система, включающая три составляющие: во-первых, основное действующее вещество или вещества, обеспечивающее потенциальный эффект; во-вторых, это совокупность факторов, которые называют биофармацевтическими. Например, это степень измельчения вещества, скорость растворения, скорость всасывания, концентрация вещества в крови. Иными словами, это совокупность средств, осуществляющих определенную программу доставки действующего вещества к биологическим мишеням (путь введения, защита лекарственного вещества при транспортировке и т.п.). В-третьих, лекарство должно обеспечивать удобство использования его медицинским персоналом и больным (это обеспечивание его устойчивости, удобного способа введения, удобные геометрические формы, комфортные органолептические характеристики – запах, вкус и т.п.) Однако обычно эти данные не приводятся при разрешении клинических испытаний. Отсюда возникает опасность снижения эффективности и безопасности препарата при воспроизводстве лекарств (создании генериков). Фирмы, производящие генерики обычно сокращают свои расходы на научно-исследовательскую работу, зачастую они не могут гарантировать идентичность программы доставки лекарства к биологической мишени. Но генерики дешевле оригинальных препаратов и поэтому активно захватывают рынок. Поэтому выход может быть таким: установить требования при выдаче разрешения на клинические испытания или на регистрацию лекарства предоставлять полную информацию по параметрам программы доставки лекарственного вещества к мишени и методикам ее контроля.
В связи с широкими масштабами разработок и внедрения новых лекарственных средств, возникает проблема их безопасности. Возникает необходимость разработки принципов получения полной и достоверной информации о безопасности фармакологических средств, прежде всего по критериям мутагенности, тератогенности, эмбриотоксичности, канцерогенности, влиянию на все функции и системы организма. Иначе применение новых фармакологических средств может привести к трагическим последствиям. Например, всем памятна история с талидомидом: это успокаивающее средство, будучи недостаточно изученным, широко рекомендовалось населению в Западной Европе, в том числе беременным женщинам. Это привело к трагедии: родилось более 28-ми тысяч детей с уродствами. Еще один случай, вызвавший широкий резонанс: в конце 90-х годов в одной из клиник США обратили внимание на поступление группы больных (преимущественно женщин) с необычным поражением сердечных клапанов. Выяснилось, что все они применяли коктейль для похудения «фен-фен», состоящий из фенфлурамина и дексфенфлурамина. Управление по пищевым продуктам и лекарствам США в 1966 году объявило о запрете на использование этих веществ, но они успели нанести значительный вред населению.
Подобные случаи не единичны. Несмотря на то, что во всех странах действуют центры по мониторингу лекарственных средств, исследование их побочных эффектов, риск от побочного действия лекарств очень высок: в развитых странах – до 20%, в развивающихся странах – у 30-40% госпитализированных больных. От осложнений, связанных с лекарственной терапией ежегодно погибают около 200 тысяч человек.
Кроме проблем эффективности и безопасности, в сфере создания фармакологических средств возникает проблема обоснованного и рационального использования животных в эксперименте, гуманного отношения к ним. Исследователи отмечают, что зачастую в исследованиях по изучению и отбору биологически активных веществ необоснованно используют крупных теплокровных животных, тогда как эти исследования можно было бы провести на альтернативных моделях, например на инфузориях.
На этапе отбора и предклинического изучения фармакологических веществ необходимо соблюдение международных и национальных правил добротной лабораторной практики (GLP).
Если обратиться к сфере клинического испытания фармакологических средств, то здесь также возникает ряд важных проблем биоэтики, в частности проблема добровольного информированного согласия испытуемых. Эти вопросы были отражены, во-первых, в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, которая была принята в 1964 году и дополнена в 1975, 1983 и 1989 гг. Кроме того, эти вопросы были конкретизированы в Лиссабонской декларации ВМА о правах пациента (1981). У нас в стране права граждан в области медицинской и фармацевтической помощи устанавливаются в статье 42 Конституции РФ и в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан». Здесь зафиксированы главные принципы охраны здоровья граждан, определена компетенция РФ, субъектов федерации, органов местного самоуправления в сфере защиты прав граждан, в том числе в плане обеспечения населения лекарственными средствами и фармацевтическими товарами. Запрещены испытания лекарственных средств на заключенных под стражу, лицах, отбывающих наказание в местах лишения свободы. Особого внимания заслуживает статья 43: «Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия», а в случае, если это ребенок, не достигший возраста 15 лет, – только при непосредственной угрозе его жизни и при наличии письменного согласия его родителей (или законных представителей). «Пропаганда, в том числе средствами массовой информации лекарственных средств, не прошедших проверочных испытаний в установленном Законом порядке, запрещается». Эта норма зачастую не выполняется. Например, случай с витуридом, который средства массовой информации представили как некую панацею от онкозаболеваний. В результате этого возник ажиотажный спрос на него, и многие больные со злокачественными опухолями упустили сроки начала эффективного лечения.
Положение о том, что все клинические испытания должны проводиться под контролем этических комитетов, было сформулировано в статье 16 Закона и впоследствии конкретизированы в федеральном законе «О лекарственных средствах». Этические комитеты создаются, как правило, при крупных клинических центрах, участвующих в испытаниях фармакологических средств. Эти комитеты имеют право, во-первых, для защиты прав и безопасности испытуемых отменять или приостанавливать действие своего одобрения на проведение испытаний; во-вторых, приглашать независимых экспертов для экспертизы испытаний; в-третьих, контролировать выполнение в ходе испытаний требований закона о лекарственных средствах и других законов; в-четвертых, обеспечивать гуманные и безопасные клинические испытания; в-пятых, соблюдать требования гуманности по отношению к лабораторным животным.
В случаях нарушения принципов биомедицинской этики этические комитеты имеют право в практической деятельности: принять меры по приостановлению действия лицензий и сертификатов вплоть до отзыва в отношении виновников нарушений; в научно-исследовательской деятельности: обратиться в официальные инстанции с рекомендацией о соответствующих санкциях; в информационной сфере: инициировать рассмотрение дел в компетентных инстанциях вплоть до Судебной палаты по информационным спорам.
При клинических испытаниях и продвижении лекарств особое значение имеет фактор воспроизводимости клинических результатов. Нередко бывает так, что терапевтический эффект и характеристики безопасности фармакологического средства, полученные в одной клинике, не в полной мере воспроизводятся в других клиниках, тем не менее в аннотации на препарат об этом не упоминается. Эта тенденциозность первоисследователя этически недопустима, т.к. врачи и больные не получают в результате объективной информации о препарате. Поэтому следует признать основополагающим правилом обязательное проведение сравнительных рандомизированных многоцентровых испытаний, которые могут обеспечить полную объективную оценку фармакологического средства. В целом, клинические испытания лекарственных средств должны опираться на правила надлежащей клинической практики (GCP).
Следующая сфера, в которой возникают специфические этические проблемы – это подсистема регистрации лекарственных средств. В этой сфере возникает множество социальных, экономических, медицинских, политических проблем. Государственные органы разных стран с помощью системы регистрации регулируют лекарственный рынок, защищают отечественных производителей, формируют номенклатуру фармацевтических товаров. Это порождает следующую биоэтическую проблему: например, если пациенту для лечения остро необходим какой-либо современный препарат, но этот препарат не зарегистрирован в этой стране, то пациент не может получить этот препарат, а врач не вправе его выписывать. Такая ситуация противоречит статье 10 «Этического кодекса российского врача» и принципу 11 известного международного документа, «12 принципов предоставления медицинской помощи в любой национальной системе здравоохранения». Эти документы, как известно, утверждают отсутствие ограничений на выписку любых препаратов.
Далее, рассмотрим, какие биоэтические проблемы возникают в сфере производства и контроля качества лекарственных средств. Фармацевтическое производство лекарственных средств должно опираться на так называемые правила добротного производства лекарственных препаратов (GMP). Только при соблюдении этих правил можно получить высококачественные лекарства. Однако потребителю неизвестно, соблюдались ли правила GMP при производстве данного препарата или нет. Поэтому необходимо сформулировать нравственные нормы, которые бы обязывали производителя указывать, соответствует ли организация производства препарата правилам GMP. А потребитель в таком случае сможет сделать информированный выбор между препаратами разных фирм.
Контроль качества фармацевтических товаров имеет большое значение для обеспечения прав потребителей лекарств. Такой контроль способна выполнить только государственная система, потому что даже врачи и провизоры, не располагая нужным оборудованием не в состоянии определить качество лекарств. В Российской Федерации создана государственная система контроля качества, безопасности, эффективности лекарственных средств. Эта система в соответствии с Федеральным законом «О лекарственных средствах» включают в себя: 1) федеральный орган исполнительной власти и органы исполнительной власти субъектов РФ, которые осуществляют надзор за фармацевтической деятельностью; 2) научно-исследовательские институты, лаборатории для осуществления государственного контроля качества, безопасности, эффективности лекарственных средств; 3) экспертные советы по обращению лекарственных средств при правительстве РФ; 4) информационную систему, обеспечивающую субъекты обращения лекарственных средств необходимой информацией; 5) этические комитеты, действующие при учреждениях здравоохранения; 6) недавно созданная при Минздраве РФ Фармацевтическая инспекция.
В настоящее время проблема некачественных и поддельных лекарств (контрафактной продукции) стоит у нас в стране очень остро, этому вопросу было посвящено даже специальное заседание Совета Безопасности России. Главные направления борьбы с подобными нарушениями это определение международных и межрегиональных каналов поставок фальсифицированных лекарств и пресечения деятельности преступных группировок, действующих в этой сфере. В настоящее время по оценкам экспертов фальшивые лекарственные препараты на отечественном фармацевтическом рынке занимают до 7-12%, причем первые места в перечне подделок занимают наиболее популярные сейчас лекарства ампициллин, нистатин, пенталгин. В советское время лекарственный рынок строго контролировался и регламентировался как по объему, так и по наименованию препаратов. В настоящее же время в России действуют тысячи фирм-производителей и более 2500 дистрибьюторов лекарств, в силу этого возникают трудности контроля над фармацевтическим рынком. По оценкам экспертов, сегодня российские изготовители поддельных препаратов получают до 200 млн. рублей чистой прибыли в год.
Каким же образом можно надежно преградить путь контрафактной продукции на лекарственный рынок? Можно обратиться к опыту других стран. В современной Германии, например, существует около 300 фармацевтических компаний, а фирм-дистрибьюторов всего 10. А во Франции – всего 4 дистрибьютора. Это облегчает учет и контроль. Кроме того, законодательство этих стран устанавливает жесткую ответственность за фальсификацию лекарств. В США, например, подобные нарушения преследуются в уголовном порядке с заключением под стражу, с конфискацией имущества. Во Франции инспектор фармацевтического контроля может единолично отдать распоряжение уничтожить партию фальшивых лекарств, он даже имеет законное право войти в жилое помещение. У нас в России фармацевтическая инспекция не обладает такими полномочиями, поэтому одним из путей пресечения фальсификации лекарств является применение более жесткой правовой ответственности за перевозку, хранение, и продажу фальсификантов в аптеке.
Далее, следующая подсистема, в которой возникают специфические этические проблемы это сфера лицензирования и аккредитации фармацевтической деятельности. Этой сфере деятельности во всех странах мира уделяется особое внимание. Лицензирование и аккредитация фармацевтической деятельности является важным инструментом контроля за соблюдением требований добротной лабораторной, клинической, производственной и аптечной практики. В случае нарушения этих требований фармацевтическая деятельность физического или юридического лица может быть прекращена или приостановлена. Можно сказать, что это одна из форм контроля за качеством лекарственных средств, направленная на защиту прав потребителей.
Контрольные вопросы
Какие из принципов биоэтики (принцип уважения автономии пациента, принцип справедливости, не навреди, делай благо) являются доминирующими при анализе рассмотренных выше этических проблем?
Каково этическое содержание принципов добротной лабораторной практики (GLP)?
Каково этическое содержание принципов добротной клинической практики (GCP)?
ТЕМА 8: Основные проблемы фармацевтической биоэтики, возникающие в сфере доведения фармацевтических товаров до потребителя
План:
Самолечение и безрецептурный отпуск лекарственных средств.
Фармацевтическая реклама.
Роль провизора в треугольнике врач – пациент – провизор. Провизор в больничной аптеке, его основные задачи.
Провизор в коммунальной аптеке, его основные функции.
В сфере доведения фармацевтических средств и парафармацевтических товаров до потребителя возникает большая группа биоэтических проблем: это проблема ценовой доступности лекарств для населения, проблемы этичной рекламы, этики продажи безрецептурных лекарственных препаратов, проблемы взаимоотношений провизора с пациентом и врачом и т.д.
Особо острые дискуссии проходят в настоящее время по проблеме самолечения и безрецептурного отпуска лекарственных средств. С одной стороны самолечение рассматривается как проявление автономии пациента, его самостоятельной заботы о своем здоровье. Самолечение заставляет пациента серьезнее относиться к своему здоровью, повышает ответственность за состояние своего здоровья, расширяет его права на участие в лечебном процессе. Однако может ли безрецептурный отпуск лекарственных средств привести к положительным результатам без активных действий по повышению информированности пациентов, обучению их безопасно и эффективно использовать лекарственные средства?
В этой ситуации требуется повышение уровня общей культуры и медицинских знаний населения посредством просвещения, пропаганды здорового образа жизни, обучения правильному приему лекарственных средств. Только систематическое проведение подобных мероприятий поможет сделать процесс самолечения контролируемым и управляемым. А пока мы встречаемся с множеством негативных последствий этого явления. Так, например, во многих странах в результате бесконтрольной продажи и неправильного использования антимикробных средств возникли устойчивые штаммы возбудителей инфекционных болезней, не чувствительные к традиционным лекарственным средствам.
Так, в США возникла необходимость разработки и создания новых препаратов взамен традиционных, в том числе из групп цефалоспоринов и фторхинолонов, поскольку лечение пневмоний, вызванных устойчивыми штаммами пневмококков, оказалось безуспешным. Тем не менее, уровень смертности от пневмонии в США почти такой же, как до появления пенициллина и сульфаниламидов. Показателен такой факт: что при реализации безрецептурных лекарств на сумму 1,3 млрд. долларов расходы на лечение от побочного действия лекарств составляет более 10 млрд. долларов.
Исследования, проведенные по вопросу самолечения у нас в России показали, что расширение отпуска безрецептурных препаратов проводилось без учета уровня подготовленности пациентов по безопасному применению лекарств, кроме того, информация, сопровождающая безрецептурные лекарства, была признана неполной. Только 31% изученных препаратов были снабжены листовками-вкладышами, в 45% случаев информация не содержала сведений о противопоказаниях, и в 53% случаев не давалось сведений о побочных действиях. Опрос пациентов показал, что 10% из них с трудом понимают информацию на упаковке лекарства и на листовке-вкладыше, а 56% встречают непонятные термины.
Социологические опросы показали, что 58% провизоров и фармацевтов положительно относятся к самолечению и безрецептурному отпуску лекарственных средств, 22% относятся отрицательно, а 20% сомневаются и еще не определили свое отношение к данному вопросу. В группе врачей положительно относятся к самолечению 46%, отрицательно 54% респондентов. Медицинские работники считают, что необходимо разработать и утвердить перечень состояний, при которых возможно лечение без участия врача. Это могут быть стадии ремиссии таких заболеваний как ОРЗ, сердечные заболевания, боли в суставах и т.п. кроме того, фармацевты и врачи подчеркивают необходимость создания справочника лекарственных средств для самолечения. Далее, признается необходимым систематически выпускать для населения научно-популярные журналы, листовки, брошюры, соответствующие обучающие программы на телевидении и т.д.
По данным журнала Remedium в государствах Центральной и Восточной Европы наблюдается тенденция роста популярности самолечения и увеличения доли препаратов, отпускаемых без рецепта врача. Особенно большое место такие препараты занимают на фармацевтических рынках Швейцарии и Румынии, 24% и 26% соответственно. Энтузиасты самолечения утверждают, что пациенты в наше время обладают достаточными знаниями о здоровом образе жизни, о том, как заботиться о своем здоровье. Массовое движение за здоровый образ жизни приводит многих людей к отказу от вредных привычек (курения, алкоголя, употребления жирной пищи), широко распространяется физическая культура и спорт, популярными становятся прием минеральных добавок и витаминов. Кроме того, самолечение экономически выгодно: по оценкам экспертов, оно может давать ежегодную экономию бюджетных средств до 13 млрд. долларов по европейскому союзу. Поэтому, с их точки зрения, самолечение следует рассматривать как позитивное явление при условии, если провизоры обеспечат грамотное отношение пациента к лекарственным средствам.
Для успешного решения этих вопросов необходимо публиковать больше литературы о новых лекарственных средствах для специалистов-фармацевтов. Главным источником информации о лекарственных средствах для фармработников являются инструкции по применению, листовки- вкладыши и специальная литература, однако в этих материалах, как свидетельствуют сами провизоры, ощущается избыток информации для неспециалистов и дефицит информации для специалистов.
Таким образом, этика продажи безрецептурных препаратов связана, прежде всего, с конфликтом принципа уважения автономии пациента и принципа не навреди. С одной стороны, пациент имеет право самостоятельно заботиться о своем здоровье, приобретая безрецептурные препараты и обращаясь к консультации фармацевта. С другой стороны, без специальной организации этого процесса, введения его в цивилизованное русло, он может принести больше вреда, чем пользы. Большое внимание должно уделяться повышению качества информирования по самолечению, предоставляемого пациенту, постоянному обучению персонала аптек.
Этот вопрос тесно связан с этическими проблемами рекламы лекарственных средств. Исследования ВОЗ приходят к заключению, что для нашей страны на современном этапе характерна несинхронность информирования пациентов и врачей, хаотичность и бесконтрольность лекарственного рынка, наличие множества новых лекарств и отсутствие доступа к объективной информации. Острой проблемой является контроль за рекламой лекарственных препаратов. В соответствии со статьей 16, п. 2 «Закона о рекламе» в средствах массовой информации разрешается только реклама безрецептурных лекарственных средств. Реклама же лекарственных средств, отпускаемых по рецепту, разрешается только в печатных изданиях, предназначенных для фармацевтических медицинских работников. Лекарственные средства, оказывающие сильный клинический эффект, используются во всех областях медицины, и их применение может излечить или спасти больного. Это, как правило, рецептурные препараты, которые могут быть назначены только врачом на основе правильной постановки диагноза и определения наиболее оптимального метода лечения.
Другая же группа препаратов – это те лекарственные средства, которые на основании длительных исследований, клинических испытаний и многолетнего опыта применения зарекомендовали себя как эффективные и безопасные при правильном их применении. К пациентам, потребителям может быть адресована только реклама этой последней группы препаратов.
В соответствии с законодательством о рекламе в странах Европейского Союза запрещается реклама лекарственных препаратов в средствах массовой информации посредством выступлений врача, который говорит о показаниях, дозировках данного лекарственного средства и т.д. Такое заочное лечение на расстоянии является абсолютно недопустимым. Это противоречит принципам врачебной этики и может повлечь за собой лишение права заниматься врачебной деятельностью. Тогда как у нас в стране подобная практика рекламы рецептурных препаратов широко распространена. Кроме того, в странах Европейского Союза установлены следующие требования к рекламе: она не должна побуждать пациента отказываться от визита к врачу; лекарственные средства не должны представляться в рекламных роликах как абсолютно безопасные и наилучшие; нельзя сравнивать рекламируемый препарат с другими, нельзя привлекать в рекламных целях популярных людей, которые бы сказали, например, что предпочитают одно лекарственное средство другому и т.п.
У нас же в стране ситуация в сфере рекламы лекарств далека от идеальной, особенно это проявляется в недобросовестной рекламе биологически активных добавок к пище (БАД), которые позиционируются как лекарственные средства. Иногда реклама рекомендует БАД не только как общеукрепляющее средство при легких недомоганиях, но и для лечения тяжелых заболеваний, таких как онкологические, урологические, сердечно-сосудистые, наркологические, психиатрические и т.п., которые без своевременного лечения могут быстро прогрессировать и привести к печальным результатам.
Приказ Минздрава 117 от 05.04.97 четко определяет, какими свойствами обладают БАД. Их используют для:
1. восполнения недостаточного поступления с рационом белка и незаменимых аминокислот, липидов и отдельных жирных кислот, углеводов и сахаров, витаминов, макро- и микроэлементов, пищевых волокон, органических кислот, эфирных масел и др.;
2.уменьшения калорийности рациона, регулирования аппетита и массы тела;
3.повышения неспецифической резистентности организма, снижения риска развития заболеваний и обменных нарушений;
4.осуществления в физиологических границах регуляции функций организма;
5.связывания в желудочно-кишечном тракте и выведения чужеродных веществ;
6.поддержания нормального состава и функциональной активности кишечной микрофлоры.
Показательно, что здесь не указано ни одного лечебного свойства. В то же время рекламы БАД оперируют заявлениями типа победит инфекцию, боль, восстановит ткани, снимет воспаление – а это уже из области терапии. Причем телевизионная и газетная реклама упорно утверждает, что они абсолютно безвредны, потому что состоят из натуральных компонентов. Однако ясно, что даже любая безобидная травка может нанести серьезный вред человеку, если у него есть противопоказания к ней; так что без консультации с врачом и установления правильного диагноза обойтись невозможно. Подобная практика подрывает доверие фармацевтов, врачей и пациентов к рекламе и дискредитирует идею самолечения, призванную увеличить доступность лекарственных средств и снизить расходы на здравоохранение.
Серьезной трудностью является в этой связи неподготовленность аудитории к объективному анализу предлагаемой в рекламных изданиях информации, склонность черпать сведения о лекарственных средствах от знакомых, которым помогло и т.д. Пациенты зачастую воспринимают БАД как лекарственные средства в силу того, что пищевые добавки выпускаются в виде таблеток, гранул, флаконов, капсул, то есть в привычном для лекарств виде.
Кроме того, сами врачи и провизоры могут быть введены в заблуждение тем, что информация о БАД начинает размещаться в солидных изданиях, в том числе в известных лекарственных справочниках (Видаль, РЛС).
В результате некритического отношения к рекламе и бесконтрольного применения лекарственных средств могут возникать серьезные лекарственные осложнения. По данным экспертов, в последние десятилетия смертность от побочного действия лекарств обогнала такие заболевания, как сердечно-сосудистые, рак, хронические болезни легких и т.п.
Все это требует повышения уровня общей культуры населения, просвещения относительно правильного приема лекарственных средств, четкого разграничения биологически активных добавок к пище от рецептурных препаратов.
Другое важное направление совершенствование законодательства о рекламе. У нас в России в настоящее время формируется национальное законодательство о рекламе, которое состоит из федерального закона «О рекламе», указа Президента РФ от 10 июня 1994 г. 1183 «О защите потребителя от недобросовестной рекламы», инструктивные письма Высшего арбитражного суда РФ «О рекламе» (1995), «О гарантиях прав граждан на охрану здоровья при распространении рекламы» (1995), письмо Министерства внутренних дел «О реализации закона РФ “О рекламе”», приказ Госкомитета РФ по антимонопольной политике и поддержке новых экономических структур, утвердившего порядок рассмотрения дел, связанных с нарушением закона о рекламе. Кроме того, Национальный этический комитет при Российской медицинской ассоциации разработал «Рекомендации по медицинской информации и рекламе» с целью обеспечить надежность и добросовестность медицинской и фармацевтической рекламы.
В соответствии со ст. 10 закона «О рекламе» в разработке требований к рекламе (в том числе законов) могут принимать участие общественные организации и ассоциации юридических лиц. Они имеют право проводить независимую экспертизу в этой области, направлять материалы в прокуратуру, предъявлять иски в арбитражный суд в интересах потребителей и т.д.
Следует отметить, что создана также специальная организация, занимающаяся проблемой рекламы лекарственных средств и парафармацевтических товаров Общественный совет по рекламе. Он выдвинул следующие принципы рекламы: субъекты рекламной деятельности не должны создавать рекламу, вызывающую болезненные ассоциации или чувство страха, побуждающую пациентов отказаться от визита к врачу, ведущую к преувеличенным ожиданиям, и т.д.
С вопросом о рекламе лекарств связаны более широкие вопросы этики продвижения лекарственных средств на рынок – этические проблемы формирования спроса и стимулирования сбыта безрецептурных и рецептурных лекарственных препаратов. В этой связи возникают такие вопросы: как соотносятся экономическая и этическая мотивации в деятельности фармработника? Этично ли манипулировать сознанием, психикой, потребительским поведением людей с целью увеличения объема продаж лекарств и т.п. Ясно, что практика продвижения, информационной поддержки, рекламирования лекарств и продуктов для самолечения должна базироваться на выполнении высоких этических стандартов.
Еще одна важная биоэтическая проблема – это проблема доступности фармацевтической помощи. В бывшем СССР эта проблема также существовала, но была связана в основном с недостаточным производством и ограниченным импортом жизненно необходимых и эффективных лекарств, в настоящее же время это, прежде всего проблема ценовой доступности, обусловленная высокой стоимостью лекарственных средств на рынке и низкой покупательной способностью населения. Однако подобная ситуация требует пристального внимания со стороны организаторов здравоохранения, поскольку для пациентов лекарства – это важный элемент медицинской помощи, и ограниченный доступ к лекарственным средствам снижает доступность здравоохранения в целом.
Важнейшая сфера фармацевтической деятельности – это сфера непосредственных контактов фармацевтического персонала с пациентами- потребителями лекарственных средств. Здесь на первый план выступают взаимоотношения: врач-фармацевт-пациент. Рассмотрим первый вариант этих взаимоотношений, как они проявляются в рамках больничной аптеки. Этика терапевтического взаимодействия провизора и врача опирается на партнерство, взаимное доверие и взаимную ответственность за лечение больных в стационаре. Задачи деятельности провизора здесь заключаются в проверке рациональности врачебных назначений, дозировки, эффективности и безопасности лекарственных препаратов.
Второй вариант этих взаимоотношений проявляется в рамках коммунальных аптек. Этические принципы деятельности провизора в этой сфере должны опираться на стандарты Надлежащей аптечной практики. В 1994 году была опубликована Копенгагенская декларация, принятая ежегодным совещанием Европейского форума фармацевтических ассоциаций и Всемирной организации здравоохранения, в которой сообщалось об обсуждении принципов надлежащей аптечной практики (GPP). Особенность принципов GPP (или НАП) заключается, прежде всего, в особом акцентировании внимания на соблюдении профессиональной этики. Далее, эти принципы сосредоточены в большей степени на профилактике, чем на лечении, ориентированы на пациента, а не на продукт. Кроме того, стандарты НАП специально подчеркивают необходимость свободы фармацевтов от экономического влияния на осуществление своей деятельности со стороны лиц, не являющихся профессионалами (не фармацевтов), требование, что только лицо, имеющее фармацевтическое образование, может управлять аптекой. Согласно стандартам надлежащей аптечной практики, деятельность аптечного звена распространяется на четыре направления:
1) пропаганда здорового образа жизни и профилактика заболеваний;
2) обеспечение населения рецептурными лекарственными средствами;
3) влияние на прописывание и использование лекарственных средств;
4) помощь пациентам в самолечении.
В 1997 году Совет международной фармацевтической организации призвал все страны принять этический кодекс фармацевтов на основе предложенных им этических принципов. У нас в России этический кодекс фармацевтического работника был разработан кафедрой организации и экономики фармации ММА им. Сеченова и принят на специальной конференции по этой проблеме.
Таким образом, как мы видим, фармацевтическая биоэтика превращается в эффективный инструмент защиты прав пациентов, потребителей фармацевтической помощи.
Контрольные вопросы
С реализацией какого из принципов биоэтики связан безрецептурный отпуск лекарственных средств и самолечение?
Каковы, по-Вашему, достоинства и недостатки безрецептурного отпуска лекарственных средств и самолечения?
Каковы основные формы защиты прав потребителей в фармацевтической биоэтике?
тЕМА 9: Этико-правовое регулирование биомедицинских исследований на человеке и животных
План.
История медицинских исследований на людях и этико-правовое регулирование их.
Требования к проведению биомедицинских исследований с использованием животных.
История медицинских исследований на людях и этико-правовое регулирование их
История медицинских исследований на людях насчитывает не одно столетие, в истории этой есть «светлые» и «темные» страницы. Еще древнеримский врач и ученый Цельс (1 в. до н. э.) специально обсуждал вопрос допустимости экспериментирования на человеке и вообще на живых существах. Другие античные ученые такие исследования предпринимали. В частности, Эразистрат (III в. до н. э.) проводил их на рабах и на животных. А в ХУ1в., когда французский король Генрих П получил на турнире удар копьем в глаз, врачи подвергли точно такому же ранению четверых приговоренных преступников, чтобы иметь возможность изучить их раны.
Прежде чем приступить к операции престарелого Людовика XIV хирург Француа Феликс долго специализировался в тюрьмах и госпиталях Парижа на простых смертных.
По распоряжению английского короля Герцога I безвредность и эффективность противооспенной прививки были проверены вначале на заключенных и на детях из бедных семей, находившихся под угрозой заражения оспой. Только после этого прививка была сделана и королевским детям.
История знает и примеры самоотверженности врачей, которые изучали на себе течение болезней, и в частности инфекционных, проверяли действие разрабатываемых ими вакцин. И.Г.Савченко, П.Г.Стасевич и А.М.Леонтович испытали на себе инактивированную холерную вакцину с последующим приемом культуры холерного вибриона; С.К.Дзержговский в 1902 году и В.П.Болдырев в 1903г. иммунизирующее действие активного дифтерийного токсина; Г.Н.Габричевский инактивированную противо-скарлатиновую вакцину; Ш.Николь и Н.Ф.Гамалея в 1919 году – вакцину против сыпного тифа. Илья Ильич Мечников экспериментировал не только с "холерными запятыми", но и с возвратным тифом, введя себе кровь больного возвратным тифом. Последний эксперимент чуть не стоил ему жизни. Он перенес крайне тяжелую форму болезни.
Эксперименты на себе проводятся и сегодня, на рубеже XXI века. Они необходимы, прежде всего, в клинических испытаниях фармацевтических средств. Многие врачи, не доверяя ощущениям больного, пробуют на себе побочные действия лекарств. Академик Е.И.Чазов, например, первым ввел себе фибринолизин. Профессор Н.Плотников, будучи главным врачом клиники Института им. Марциновского, перепробовал на себе все лекарства, которые выпускались институтским отделением синтеза антипаразитарных соединений, прежде чем дать их пациентам.
Прогресс медицины XIXXX веков как науки тесно связан с глубокими и целенаправленными экспериментами на животных и на человеке. Притом эксперименты на человеке невозможно заменить исследованиями на тканях in vitro или на лабораторных животных (включая приматов), ведь организм животного отличается от человеческого по анатомическим, физиологическим, и фармакокинетическим характеристикам, а также по реакции органов и систем на лекарство. Так, например, талидомид безвреден для грызунов, но оказывает патогенное влияние на человека (в 50-60 гг. в результате его применения родились 10 тыс. детей с уродствами); морфин успокаивает человека и возбуждает кошек; аспирин вызывает родовые уродства у крыс и мышей, но не у человека; серотонин, содержащийся в организме, повышает кровяное давление у собак и понижает его у кошек; инсулин высокотоксичен для морских свинок и хомяков, но абсолютно незаменим в лечении людей, страдающих сахарным диабетом. Кроме того, некоторые заболевания свойственны только человеку, и их невозможно моделировать у лабораторного животного. И даже в исследованиях на здоровых добровольцах трудно достоверно воспроизвести те эффекты, которые будет вызывать лекарственный препарат у больных.
Вопросы об этической оправданности проведения исследований на людях, об условиях, которые необходимо соблюдать при этом, поднимались учеными уже в 19 веке. Подход К.Бернара, одного из основателей современной экспериментальной медицины, был довольно прямолинейным: эксперименту на животном – да, эксперименту на человеке – нет. Автор «Врачебной этики» (1903 г.) А.Молль отмечает, что без применения на первом больном клинических нововведений никак не обойтись, при этом необходимо согласие больного на проводимые над ним медицинские опыты.
Особенно острое обсуждение этической стороны медицинских экспериментов состоялось после выхода в свет в 1901 г. книги В.В.Вересаева «Записки врача», где этой теме была посвящена восьмая глава. С редким гражданским мужеством Вересаев раскрыл для широкого читателя немало секретов медицинской профессии, тщательно оберегавшихся от посторонних. Он описал около двух десятков аморальных исследований, проведенных в разных странах, включая Россию, во второй половине ХIX столетия. Примеры им были взяты из одной лишь области медицины – венерологии, поскольку венерические болезни свойственны только людям, и ни одна из них не прививается животным.
В.В.Вересаев рассказал о случаях, когда проводились эксперименты, лишенные какой-либо научной ценности, так как их данные были подтверждены ранее. Он говорит о недопустимости этого, так как при их проведении наносится вред – в этом случае абсолютно неоправданный – здоровью испытуемых.
Другая этическая норма, о которой говорит Вересаев, – это согласие испытуемого. Оно не должно быть формальным, необходимо, говоря современным языком, чтобы оно было осознанным, добровольным, информированным и исходило бы от компетентного лица. Вересаев описывает случай, когда экспериментатор якобы получил согласие заразить сифилисом девочек 13, 15 и 16 лет, но условия информирования были явно не соблюдены (тем более, что это были несовершеннолетние!).
Во многих случаях рассматриваемых Вересаевым, врачи, проводимые эксперименты, называют имена испытуемых. Очевидно, в те времена такая практика была достаточно распространенной, однако сегодня это воспринимается как грубейшее нарушение правила конфиденциальности, недопустимость чего подчеркивает Вересаев.
Современная история обсуждения этических проблем медицинских исследований начинается с момента окончания Второй мировой войны. Оказалось, что почти во всех самых крупных концлагерях нацистской Германии проводились медицинские эксперименты. Эти эксперименты, проводившиеся на людях, которые не желали этого и не давали своего согласия, наиболее показательный пример извращения медицинской этики. Большинство экспериментов проводилось по заказу немецкой армии. В ряде экспериментов заключенных помещали в специальные камеры с регулируемым давлением и имитировали подъем на высоту, на которой летчикам приходится катапультироваться; затем для имитации катапультирования их подвергали быстрой декомпрессии и изучали различные параметры, включая время выживания. В неизвестных широкой общественности экспериментах по воздействию низких температур, которые проводились по заказу люфтваффе, чтобы определить условия выживания приводнившегося в море летного состава, для оценки пределов выносливости человека и эффективности различных методик согревания заключенных помещали в ледяные ванны или заставляли стоять обнаженными при минусовой наружной температуре, периодически обливая водой. Эти эксперименты проводились без учета причиняемых страданий и в расчете на возможную смерть обследуемых. Изучалась также эффективность различных методов стерилизации, особенно женщин, с помощью облучения или иных воздействий. Исследовался рак лёгких и возможности хирургического вмешательства; изучались заразная желтуха, сыпной тиф, малярия и велся поиск вакцины против них. В многих лагерях занимались исследованиями действия различных химических препаратов на человека. Тысячи заключенных погибали в результате медицинских экспериментов. Жертвами чудовищных опытов одного только доктора Менгеле стали десятки тысяч человек.
Участвовали в экспериментах и крупные фармацевтические фирмы Германии. В 2002 году одна из бывших узниц Освенцима подала в суд на немецкую фармацевтическую компанию «Байер». Создатели аспирина обвиняются в использовании заключенных концлагеря для испытаний своего снотворного. Судя по тому, что вскоре после начала «апробации» концерн дополнительно приобрел еще 150 узниц Освенцима, проснуться после нового снотворного не смог никто.
На Нюрнбергском процессе было предъявлено обвинение 23 немецким ученым-медикам. В их числе – личный врач Гитлера и глава Комиссариата здравоохранения и санитарии – К. Брандт, личный врач Гиммлера, президент немецкого Красного Креста К. Гебхард и др. Согласно приговору Трибунала, семи немецким медикам был вынесен приговор о высшей мере наказания.
Именно тогда в Нюрнберге был создан первый Международный документ по биоэтике, так называемый «Нюрнбергский кодекс», который регламентировал проведение научных исследований и экспериментов на людях. Принципы, изложенные в Кодексе, являлись не требованиями закона, а нормами морали и не носили обязательного характера.
В преамбуле «Кодекса» отмечалось: «Тяжесть имеющихся у нас улик, заставляет сделать вывод, что некоторые виды медицинских экспериментов на человеке отвечают этическим нормам медицинской профессии в целом лишь в том случае, если их проведение ограничено соответствующими четко определенными рамками». Он включает десять положений.
Первое положение «Кодекса» утверждает «необходимость добровольного согласия объекта эксперимента» на участие в исследовании. Далее раскрывается содержание этого понятия и утверждается, что «лицо, вовлеченное в эксперимент», должно иметь «законное право дать такое согласие» (то есть должно быть признано дееспособным); во-вторых, такое согласие должно даваться свободно, «без какого-либо элемента насилия, обмана, мошенничества, хитрости или других скрытых форм принуждения»; в-третьих, лицо, дающее такое согласие, должно обладать «достаточными знаниями, чтобы понять сущность предмета эксперимента и принять осознанное решение». Для этого данное лицо должно быть проинформировано «о характере, продолжительности и цели эксперимента; методе и способах, с помощью которых он будет проводиться; обо всех возможных неудобствах и рисках; о последствиях для своего здоровья или личности, которые могут возникнуть в результате участия в эксперименте».
Суть остальных положений «Кодекса» заключается в требовании сведения до минимума возможного риска, а также «всех физических и психических страданий и повреждений»; гарантии того, что исследование будет проводиться квалифицированными специалистами, а также соблюдения права испытуемого на отказ от участия в исследовании на любом этапе его проведения.
Итак, «Нюрнбергский кодекс» определяет наличие согласия испытуемого на участие в исследовании в качестве одного из непременных условий возможности его проведения, своеобразного «критерия этичности». Раскрываются и основные характеристики такого согласия: оно должно даваться свободно и быть информированным (хотя сам термин «информированное согласие» в «Нюрнбергском кодексе» и не фигурирует).
Как видим, положения Кодекса содержали в себе перечень основных, базовых этических принципов проведения медицинских исследований на людях. Однако при всей важности первого в истории человечества международного кодекса такого рода, он не оказал существенного влияния на практику проведения медицинских экспериментов на людях в мирное время. Казалось, что принципы Кодекса носят скорее назидательный, а не прикладной характер и не имеют прямого отношения к повседневной практике медицинских исследований.
Довольно долгое время, впрочем, Нюрнбергский кодекс не привлекал сколько-нибудь серьезного внимания ученых- медиков. Неожиданно в 1966 году появляется статья Гарвардского анестезиолога Генри Бичера «Этика и клинические исследования», где описывается 22 имевших место в США случая проведения исследований «с риском для жизни или здоровья испытуемых» без информирования их об опасностях и без получения их согласия. В одном случае речь шла об исследовании, проводившемся в интернате для отстающих в развитии детей в Уиллоубруке (штат Нью-Йорк). Для изучения этиологии болезни и разработки защитной вакцины детей заражали гепатитом. В другом случае врачи вводили живые раковые клетки пожилым и одряхлевшим пациентам одной из нью-йоркских больниц.
Антигуманные эксперименты проводились и в бывшем СССР. В частности, в 40-50-х годах в специально созданной лаборатории КГБ «Камера» проводили опыты на людях заключенных, приговоренных к смертной казни, чтобы определить эффективность различных ядов и инъекций, а также гипноза и наркотиков при допросах. Основная цель лаборатории состояла в поиске ядов, которые нельзя было бы идентифицировать при вскрытии, кроме этого искали способ введения их в организм жертвы и др.
Статья Г.Бичера и работы других авторов по данной проблеме привлекли внимание широких слоев общества к проблемам регулирования экспериментов на человеке. Кроме этого расширялась и практика проведения исследований, появлялись моменты не отраженные в Нюрнбергском кодексе. В частности, он не дает возможности проведения экспериментов с участием тех, кто не может дать самостоятельное согласие на участие в исследовании (например, недееспособные лица). А в итоге данная группа людей ограничивается в праве воспользоваться положительными результатами исследований.
Нерешенные проблемы, дискуссии вокруг них нашли отражение в «Хельсинкской декларации», которая была принята в 1964 году Всемирной медицинской ассоциацией (ВМА). Ее текст в дальнейшем неоднократно пересматривался и дополнялся на заседаниях Генеральной ассамблеи ВМА. Далее ссылки будут сделаны на последнюю редакцию Декларации, которая была принята в сентябре 1989 г. в Гонконге и опубликована в сборнике «Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы», выпущенном в 1995 г. Ассоциацией врачей России.
Декларация имеет подзаголовок «Руководящие рекомендации для врачей, проводящих медико-биологические исследования на людях», и хотя документ имеет рекомендательный характер, его положения нашли свое отражение и развитие в целом ряде других международных нормативных документов, а также в национальном законодательстве многих стран, в том числе и России.
В Декларации было проведено разделение медико-биологических исследований на исследования, преследующие диагностические и лечебные цели и проводимые в интересах пациента (иначе называемые «клинические исследования»; нередко в литературе их называют и «терапевтическими исследованиями»), и исследования, преследующие, главным образом, чисто научные цели и не имеющие прямого диагностического или лечебного значения для испытуемого (так называемые «неклинические исследования»; их называют также «нетерапевтическими исследованиями»).
В соответствии с этим текст Декларации разбит на три части, первая содержит перечень наиболее общих положений, которыми следует руководствоваться при проведении исследований на людях, две другие – конкретные рекомендации для проведения клинических и неклинических исследований.
В качестве первого положения (или критерия этичности) того или иного исследования на человеке Декларация (в этом одно из ее отличий от «Нюрнбергского кодекса») провозглашает требование его научной обоснованности: «медико-биологические исследования на людях должны проводиться в соответствии с общепринятыми научными принципами и базироваться на результатах надлежащим образом выполненных экспериментов на животных и данных научной литературы».
С этим положением связано и требование, согласно которому исследователь обязан гарантировать точность публикуемых им результатов проведенного исследования, а также, чтобы оно проводилось в соответствии с принципами, провозглашаемыми в Декларации: «сообщения об экспериментах, не отвечающих принципам настоящей Декларации, не должны приниматься к публикации». Поэтому во многих странах научные журналы не принимают к публикации статьи по результатам экспериментов, если авторами не удостоверена «этическая чистота» проведенных исследований (к сожалению, в России эта практика пока что не получила распространения).
Еще одной особенностью Декларации является то, что в ней содержится требование, согласно которому «цель и методы проведения любой экспериментальной процедуры на человеке должны быть ясно изложены в специальном протоколе» и рассмотрены «независимым (то есть не связанным ни с исследователем, ни с финансирующей данное исследование структурой) этическим комитетом», который «...дает рекомендации |по его одобрению или неодобрению».
Протокол данного исследования «должен содержать формулировку его этических аспектов» и соответствовать другим положениям, провозглашаемым в Декларации. Так, например, в случаях, когда исследователь по тем или иным соображениям считает нецелесообразным получение у потенциального испытуемого согласия на участие в исследовании, протокол должен содержать обоснование этих соображений. Могут быть, например, такие соображения, как пренебрежимо малый риск для испытуемого, невозможность испрашивать согласие из-за чрезвычайного характеры ситуации и т.п.
Вслед за «Нюрнбергским кодексом» в тексте Декларации подчеркивается важность того, чтобы исследования на людях проводились квалифицированными специалистами, несущими всю полноту ответственности за состояние здоровья испытуемых. «Ответственность за состояние здоровья испытуемых всегда лежит на враче и не может быть переложена на самих испытуемых, хотя последние и дали добровольное согласие на участие в эксперименте» – отмечается в Декларации.
По поводу проблемы риска в тексте Декларации подчеркивается: «право на осуществление имеют лишь те исследования, значимость цели которых находится в разумном равновесии с риском для испытуемых». Одно из принципиальных положений говорит о том, что «интересы испытуемого всегда должны превалировать над интересами науки и общества». В настоящее время это положение утвердилось в качестве основополагающего при этической оценке биомедицинских экспериментов на людях.
Важное место отводится и требованию получения «добровольного и осознанного согласия (предпочтительно в письменной форме)» потенциального испытуемого на участие в исследовании. При любом исследовании на человеке последний должен быть проинформирован «относительно цели, методов, потенциальной пользы и возможного риска, а также обо всех возможных неприятных ощущениях и последствиях, связанных с данным исследованием. Испытуемый должен знать, что он имеет право отказаться от участия в данном исследовании как до момента его начала, так и в любой момент его проведения». Подобный отказ ни в коем случае не должен повлиять на взаимоотношения врача с пациентом.
В Декларации подчеркивается также важность того, чтобы, давая свое согласие, «потенциальный испытуемый не находился в зависимости от исследователя и не подвергался давлению». Предпочтительной считается ситуация, когда подобное согласие «получает врач, не только не занятый непосредственно в проведении эксперимента, но и не имеющий к нему никакого официального отношения».
Принципиальное отличие содержания Декларации от положений «Нюрнбергского кодекса» заключается и в том, что в ней предусматривается возможность получения согласия на участие в исследовании или эксперименте лица, признанного недееспособным (под недееспособными имеются в виду дети или больные, страдающие психическими заболеваниями). Согласно Декларации, такое согласие необходимо получить у законного представителя такого лица.
Вторая часть Декларации касается клинических исследований, здесь прежде всего провозглашается принцип, согласно которому врач «должен иметь право и возможность» использовать новые, экспериментальные методы диагностики и лечения в тех случаях, когда, «по его оценке, они дают надежду на спасение жизни, восстановление здоровья или облегчение страданий» пациента. Вместе с тем сочетание деятельности, направленной на лечение, с чисто исследовательской (то есть направленной на приобретение нового знания) допустимо «лишь в той мере, в какой эти исследования предполагают лечебную или диагностическую пользу для пациента».
Для ситуаций проведения неклинических исследований в третьей части Декларации содержится напоминание о том, что и в этих случаях «долг врача – быть защитником жизни и здоровья испытуемых». В качестве последних при проведении неклинических исследований могут выступать «здоровые добровольцы, либо согласившиеся на это лица, страдающие заболеванием, характер которого не имеет отношения к сути данного исследования». В этом случае, очевидно, не может быть речи о проведении исследований на основе согласия не самого испытуемого, а его законных представителей. Иначе говоря, ни дети, ни лица с ограниченной дееспособностью не могут привлекаться к подобным исследованиям.
Хельсинкская Декларация, вобравшая в себя весь мировой опыт этического содержания биомедицинской практики, завоевала авторитет и признание всей медицинской общественности, став каноном этичности любого исследования в области медицины.
19 ноября 1996 г. Парламентской ассамблеей Совета Европы была окончательно принята Конвенция о защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением биологии и медицины.
Поначалу речь шла о конвенции по биоэтике, однако в окончательном тексте было решено отказаться от применения этого термина (хотя в обиходном, неофициальном словоупотреблении ее часто продолжают именовать именно так). Одна из основных причин такого изменения то, что Конвенция является юридическим документом, так что употребление в нем слова «этика» может вводить в заблуждение. Иными словами, нормы, заложенные в Конвенции, имеют не только силу морального призыва каждое государство, присоединившееся к ней, берет на себя обязательство воплотить «основные ее положения в национальном законодательстве» (статья 1).
Согласно пятой главе данного документа исследования на людях проводятся только при соблюдении следующих условий:
не существует альтернативных методов исследования, сопоставимых по своей эффективности;
риск, которому может быть подвергнут испытуемый, не превышает потенциальной выгоды от проведения данного исследования;
проект предлагаемого исследования был утвержден компетентным органом после проведения независимой экспертизы научной обоснованности проведения данного исследования, включая важность его цели, и многостороннего рассмотрения его приемлемости с этической точки зрения;
лицо, выступающее в качестве испытуемого, проинформировано об имеющихся у него правах и гарантиях, предусмотренных законом;
получено письменное информированное согласие на проведение эксперимента, которое может быть беспрепятственно отозвано в любой момент.
Центральным звеном такого контроля стали, во-первых, независимые этические комитеты, создаваемые в тех научно-исследовательских учреждениях, которые проводят эксперименты на человеке и на животных. В России с 1998 года за правами пациентов в клинических исследованиях наблюдает Этический комитет РАМН, Этический комитет ММА им. И. М. Сеченова, а также Этическая комиссия по клиническим испытаниям РМА, независимый орган, который состоит из медиков, юристов, журналистов, специалистов по медицинской рекламе. Он оценивает не научную (это прерогатива Минздрава), а этическую сторону предполагаемого исследования и гарантии соблюдения прав пациентов. Ни одно клиническое исследование не может начаться до того, как Этическая комиссия даст «добро» разработчикам и исследователям, убедившись в том, что при этом не нарушаются права пациентов, а сами они не подвергаются чрезмерному риску.
Организаторами (спонсорами) клинического эксперимента могут быть фармацевтические компании или сами исследователи. Спонсор несет ответственность за организацию и проведение исследования в целом. Для этого он должен разработать протокол исследования, предоставить исследователю изучаемый препарат, произведенный и упакованный в соответствии со стандартами GCP, и полную информацию о нем. Информация должна включать данные всех доклинических и ранее проведенных клинических испытаний, включая подробные сведения о всех нежелательных лекарственных реакциях. Страховка пациентов и исследователей также является обязанностью спонсора.
Исследователи прежде всего несут ответственность за соблюдение этических норм и практическое проведение работы в клинике, а также за здоровье и благополучие пациентов во время исследования. Клинические испытания могут проводить только врачи, имеющие соответствующую квалификацию и официальное разрешение заниматься врачебной деятельностью. Составными элементами подготовки исследователей являются их профессиональная подготовка и специальная подготовка по клиническим испытаниям и правилам GCP (Good Clinical Practice – Руководство по Качественной Клинической Практике, подготовлено Международной Конференцией по Гармонизации (ICH) (Брюссель, Вашингтон, Токио, 1996). Правила GCP представляют собой этический и научный стандарт организации и проведения медико-биологических исследований с участием человека).
Что касается отечественного законодательства, то проведение клинических испытаний в России регулируется Конституцией Российской Федерации, Федеральным законом «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22.07.1993 и Федеральным Законом «О лекарственных средствах» от 22.06.1998, имеющим отдельную главу IX «Разработка, доклинические и клинические исследования лекарственных средств».
Следует при этом иметь в виду, что, согласно действующему в нашей стране законодательству, международные договоры и соглашения, в которых участвует Россия, имеют приоритет перед внутрироссийскими законами. Это значит, во-первых, что при отсутствии в нашем законодательстве соответствующих норм международные нормы имеют на территории России прямое действие. Во-вторых, если та или иная норма внутреннего законодательства вступает в противоречие с международно принятой нормой, то руководствоваться надо последней.
Принцип, утверждающий приоритет блага отдельного человека над интересами науки и общества, записан в 21 статье Российской Конституции: «...никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным и иным опытам».
В статье 43 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» закреплено положение о том, что проведение биомедицинского исследования допускается в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения и должно основываться на предварительно проведенном лабораторном эксперименте.
Любое биомедицинское исследование с привлечением человека в качестве объекта может проводиться только после получения письменного согласия гражданина. Гражданин не может быть принужден к участию в биомедицинском исследовании.
При получении согласия на биомедицинское исследование гражданину должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования. Гражданин имеет право отказаться от участия в исследовании на любой стадии.
Федеральный Закон «О лекарственных средствах» регулирует отношения, возникающие в связи с разработкой, производством, изготовлением, доклиническими и клиническими исследованиями лекарственных средств, контролем их качества, эффективности, безопасности, торговлей лекарственными средствами и иными действиями в сфере обращения лекарственных средств. Согласно данному закону клинические исследования могут проводиться лишь в клиниках, имеющих соответствующие лицензии. Лицензии выдаются только тем клиникам, которые могут обеспечить проведение клинических исследований лекарственных средств в соответствии с правилами GCP.
Так, согласно 39 статье данного документа руководитель учреждения здравоохранения, проводящего клинические исследования лекарственного средства, должен утвердить программу эксперимента и назначить ее руководителя, которым может стать только врач со стажем работы в области медицинских исследований не менее двух лет. Сама программа эксперимента разрабатывается с участием этического комитета при учреждении здравоохранения, проводящем клинические испытания лекарственного средства.
Руководитель эксперимента должен быть ознакомлен с результатами доклинических исследований данного лекарственного средства и имеет право на получение любой дополнительной информации относительно указанного лекарственного средства.
Клинические исследования могут быть прерваны в любой момент, если в процессе их проведения обнаружена опасность для здоровья пациентов. Решение о прекращении эксперимента принимает руководитель программы.
Нарушение правил клинической практики, а также фальсификация результатов клинических исследований лекарственных средств влекут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Что касается прав пациентов, то они регулируются 40 статьей данного федерального закона, в которой сказано, что участие людей в клинических исследованиях должно быть добровольным. Пациент дает письменное согласие на участие в медицинском эксперименте, при этом он должен быть информирован:
1) о лекарственном средстве и сущности клинических исследований указанного лекарственного средства;
2) об ожидаемой эффективности, о безопасности лекарственного средства, степени риска для пациента;
3) о действиях пациента в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья;
4) об условиях страхования здоровья пациента.
Пациент имеет право отказаться от участия в клинических исследованиях на любой стадии их проведения.
Не допускаются клинические исследования лекарственных средств на несовершеннолетних, за исключением тех случаев, когда исследуемое средство предназначается исключительно для лечения детских болезней, или когда целью клинических испытаний является получение данных о наилучшей дозировке препарата для лечения несовершеннолетних. В последнем случае клиническим исследованиям на детях должны предшествовать аналогичные испытания на совершеннолетних.
Запрещается проведение клинических исследований лекарственных средств:
1) на несовершеннолетних, не имеющих родителей;
2) беременных женщинах, за исключением случаев, если проводятся клинические исследования лекарственных средств, предназначенных для беременных женщин, и когда полностью исключен риск нанесения вреда беременной женщине и плоду;
3) лицах, отбывающих наказание в местах лишения свободы, а также на лицах, находящихся под стражей в следственных изоляторах, без их письменного информированного согласия.
Допускаются клинические испытания препаратов, предназначенных для лечения психических заболеваний, на лицах с психическими заболеваниями и признанных недееспособными в порядке, установленном Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Клинические исследования лекарственных средств в этом случае проводятся при наличии письменного согласия законных представителей указанных лиц.
К сожалению, нужно отметить, что в России значимость прав человека в сфере биомедицины осознается недостаточно, и в национальном законодательстве до сих пор не нашли отражения многие нормы, содержащиеся в международных соглашениях. Отсутствие в России документа, всесторонне регламентирующего клинические испытания медицинских продуктов и при этом совместимого с аналогичными документами, принятыми в промышленно развитых странах, с одной стороны, препятствует участию российских научных и медицинских учреждений в подобных исследованиях, а с другой стороны, создает почву для возможных злоупотреблений в этой сфере.
Сегодня этика биомедицинских экспериментов  отнюдь не одни лишь благие пожелания. Существуют выработанные и проверенные практикой методические и этико-правовые нормы проведения таких экспериментов, а также структуры и механизмы, позволяющие достаточно жестко контролировать соблюдение этих норм. Но современная медицина становится все более изощренной и могущественной, непрерывно расширяя возможности эффективного воздействия на самые глубинные структуры человеческого организма на процессы репродукции человека, на его психику, генетику, даже на процессы умирания. Нередко говорят, и не без оснований, о том, что многие медицинские воздействия, которым подвергается сегодня человек, оказываются чрезвычайно агрессивными. А следовательно, человек нуждается в новых правовых механизмах защиты.
Без проведения клинических испытаний невозможен прогресс в разработке новых лекарств. Но ничто: ни интересы ученого, ни интересы фармацевтической компании, ни интересы клинической фармакологии в целом не должно быть выше прав и интересов человека, который является, говоря юридическим языком, субъектом исследования.
Требования к проведению биомедицинских исследований с использованием животных.
Историю медицинских экспериментов на животных можно разбить на три этапа. Первый этап начинается со времени деятельности анатома Андреаса Везалия в 17 веке и занимает два столетия: 17 и 18. Это был период экспериментирования на животном без обезболивания – обезболивающие препараты были открыты только в начале 19 века; такие эксперименты получили название вивисекции и отличались чрезвычайной жестокостью.
Вторым этапом развития экспериментальной медицины следует считать 19 век, когда начались выступления общественности, осуждавшей проведение экспериментов с позиций этики. В XIX веке началось движение в защиту животных и были созданы первые организации, направленные против прекращения жестоких экспериментов. В 1878 году – в Великобритании был принят первый в мире закон в защиту экспериментальных животных, регламентирующий работу с ними, предписывающий использование обезболивающих препаратов. Однако болезненные эксперименты продолжались и в 19 веке. Примером таких жестоких процедур на животных могут служить эксперименты Клода Бернара, прославившего себя изобретательностью, с которой он мучил животных.
Третьим этапом развития медико-биологического эксперимента является 20 век; для современной эпохи характерно, что критика эксперимента на животных стала более жесткой и ведется не только в нравственном плане, но и с позиций науки. Этот этап отличает участие врачей в движении за модификацию экспериментальной науки или даже за отмену экспериментов на живых животных. Часто борьба против жестокого обращения с животными принимает экстремистские формы, доходя до вандализма.
В середине 20 века английские ученые Бэрч и Рассел предложили программу гуманизации медико-биологического эксперимента, выдвинув принцип "трех Р" – три слова: совершенствование, снижение и замена – начинаются в английском языке с буквы «Р». Эти предложения раскрываются следующим образом: Reduction – уменьшение, т. е. снижение числа животных, используемых в эксперименте. Replacement – замена, т. е. использование, вместо животных, альтернативных моделей. Refinement – совершенствование, т. е. улучшение качества эксперимента, его гуманизация за счет использования обезболивающих и нетравматичных методов работы с животными.
В соответствии с данными принципами, при получении лицензии экспериментатор указывает предполагаемое количество используемых животных, невозможность замены их в данном эксперименте другими моделями и методы устранения боли и иных страданий у животного (обезболивание).
В качестве альтернативы животному как биологической модели могут использоваться живые и неживые объекты: одноклеточные организмы, эмбрион яйца, бактерии, культуры клеток, тканей и органов, физико-химические методы, компьютерные модели.
Наибольшее распространение получили культуральные методы, а точнее – использование культур клеток в качестве альтернативы организму животного. Особое преимущество этот метод приобрел, когда начали использоваться человеческие клетки, что снимало серьезную проблему переноса данных с одного биологического объекта на другой. Этот метод нашел широкое использование в таких областях медицины, как вирусология, онкология, получение вакцин и сывороток. Его преимущество заключается в том, что он выявляет токсичность испытываемых препаратов на более глубоком уровне – клеточном, а иногда и на субклеточном, тогда как традиционные методы испытания на животных судят о действии препарата по общей реакции животного: погибло оно или нет.
В 1985 г. были разработаны и приняты Международным Советом Медицинских научных обществ (CIOMS) «Международные рекомендации по проведению биомедицинских исследований с использованием животных».
Основные положения этих «Рекомендаций» требуют следующее:
стремление к замене экспериментальных животных за счет использования математических моделей, компьютерного моделирования и биологических систем in vitro;
использование минимально возможного количества животных;
следование таким этическим императивам, как должная забота о животных и избежание или минимизация дискомфорта, дистресса, боли;
исходить из того, что то, что причиняет боль человеку, причиняет боль и животному;
использование анестетических, анальгетических и седативных болеутоляющих средств;
если по условиям эксперимента требуется обходиться без таких средств, то эксперимент проводить только после обязательного одобрения этического комитета; если после эксперимента животное обречено на страдания, хронические боли или тяжелые увечья, то его следует безболезненно умертвить.
Контрольные вопросы
В чем специфика экспериментов с участием человека?
Как вы понимаете добровольное информированное согласие испытуемого?
Имеет ли право гражданин России отказаться от участия в исследовании?
Можно ли проводить медико-биологические эксперименты на военнослужащих или заключенных?
Что такое клиническое исследование и какова цель клинического исследования?
ГЛОССАРИЙ
Артефакт – искусственный факт.
БАД – (сокращение) биологически активная добавка к пище.
Генерики – воспроизведенные лекарственные препараты (в отличие от оригинальных).
Детерминизм, биологический (biological determinism) философское учение, согласно которому все события в мире, включая действия человека, предопределены внешними силами, не подчиняющимися нашей воле. Некоторые философы утверждают, что человек не обладает свободной волей, а следовательно, не может нести ответственность за свои поступки.
Диагностика, пренатальная (prenatal diagnosis or screening) комплекс диагностических процедур для обследования беременной женщины, направленных на дородовое выявление заболеваний плода.
Евгеника – научное и политическое движение, опирающееся на идею улучшения человеческой природы (методами контроля над рождаемостью или методами генной инженерии).
Императив (от лат. Imperatives – повелительный) – требование, общезначимое нравственное предписание.
Информированное согласие (informed consent) письменное или устное разрешение больного на проведение медицинской манипуляции после разъяснения целей, возможного риска и альтернатив данному методу лечения.
Клиническое исследование (терапевтическое исследование) – это медико-биологическое исследование, преследующее диагностические и лечебные цели и проводимое в интересах пациента.
Клонирование (cloning) форма асексуальной репродукции, приводящая к формированию человека, имеющего одного родителя и являющегося его генетической копией. Следует различать два вида клонирования: репродуктивное клонирование человека и терапевтическое клонирование. Репродуктивное клонирование преследует целью создание генетической копии взрослого человека. Целью терапевтического клонирования является создание эмбриональных стволовых клеток или получение органов от плода.
Ксенотрансплантация – это пересадка органов и тканей животного человеку.
Либерализм социальная теория, провозглашающая главенство интересов личности над интересами общества.
Максима – общее жизненное правило, субъективный принцип воли.
Неклиническое исследование (нетерапевтическое исследование) – исследование, которое преследует чисто научные цели и не имеет прямого диагностического или лечебного значения для испытуемого.
Объективный – а) относящийся к объекту, предметный, вещный, не являющийся только мыслимым, не зависящий от субъекта; б) общезначимый, имеющий значение для всякого познающего субъекта.
Паллиативная помощь (от латинского слова «pallium», что значит «оболочка», «покрытие») – это разновидность медицинской помощи, целью которой является купирование, смягчение отдельных симптомов болезни, чтобы обеспечить достойное человека умирание.
Парадигма – теория (или модель постановки проблем), принятая в качестве образца решения исследовательских задач.
Патернализм медицинский (medical paternalism) модель отношений между врачом и больным, в которых врач диктует тактику лечения и принимает решения за больного, ограничивая его свободу выбора и беря на себя ответственность за результаты лечения. Ср.: автономия больного.
Редукционизм, научный (scientific reductionism) способ познания мира путем сведения сложных явлений к более простым. Для объяснения явлений использует наиболее фундаментальные категории.
Рутинный забор – это вид забора органов от трупа, при котором власти по своему усмотрению распоряжаются телом умершего человека (дают органам здравоохранения полномочия производить вскрытие, забирать органы, использовать физиологические жидкости и ткани трупа для разных целей).
Субъективный – относящийся к субъекту, зависящий от субъекта.
Суррогатное материнство – репродуктивная технология, при которой яйцеклетка одной женщины оплодотворяется in vitro, а затем эмбрион имплантируется в матку другой женщины.
Сущее – здесь: то, что есть.
Стволовые клетки (stem cells) недифференцированные клетки многоклеточного организма, способные к неограниченному размножению и дифференцировке в те или иные зрелые клетки.
Утилитаризм (utilitarianism) философско-этическое учение, согласно которому действие считается оправданным, если позволяет принести пользу большинству людей. Утилитаризм больше принимает в расчет последствия поступка, чем его мотивы или внутреннюю природу.
Фетальная терапия – пересадка органов и тканей от плодов, подвергшихся абортированию.
Цель – представляемое и желаемое будущее событие (или состояние).
«Цель-в-себе» – здесь: безусловная цель
Эвтаназия – удовлетворение медперсоналом просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни.
Экстракорпоральное оплодотворение (in vitro) – разновидность вспомогательных репродуктивных технологий, при которой оплодотворение осуществляется вне тела («в пробирке»), с последующей имплантацией эмбриона в матку женщины.
Эмпирический – опытный, связанный с опытом.
Рекомендуемая литература
Основная:
Введение в биофизику. / Ред. Б.Г. Юдин – М.: Прогресс-Традиция, 1998 г.
Лопатин П.В. Фармацевтическая биоэтика // Биомедицинская этика/ ред. В.И. Покровский – М.: Медицина. – 1997.
Дополнительная:
Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. – М.: 1997.
Российские и международные биоэтические декларации, конвенции, клятвы, кодексы. – Красноярск, 2001.
Биоэтика: принципы, правила, проблемы. / ред. Б.Г. Юдин – М.: Эдиториал УРСС, 1998.
Медицина и права человека: нормы и правила международного права, этика, католической, протестантской, иудейский, мусульманской и буддистской религиозной морали / пер. с фран. – М.: АО Н/Г Прогресс, Прогресс-Интер, 1992.
Деонтология в медицине. В 2-х томах / ред. Б.В. Петровский. – М.: Медицина, 1988.
Эльштейн Н.В. Медицина и время. – Таллин.: Валгус, 1990.
Учебное издание





КУРС ЛЕКЦИЙ ПО БИОЭТИКЕ





Учебно-методическое пособие для студентов заочного отделения фармацевтического факультета




Ермолаева Галина Ильинична
Мещерякова Тамара Владимировна















Макет издания подготовлен в центре дистанционного образования СибГМУ
Отпечатано в лаборатории оперативной полиграфии СибГМУ
Заказ №______ Тираж ______ экз.


 Церковь и медицина: на пороге III тысячелетия. Минск: «Издательство Белорусского Экзархата», 1999. С. 192.
 Введение в биоэтику / Под ред. Б.Г.Юдина, П.Д.Тищенко. – М. : «Прогресс-Традиция», 1998. – С. 232.
 Введение в биоэтику. Учебное пособие. – М.: «Прогресс-Традиция». 1998. С. 306.
 Трансплантология. Руководство. Под ред. В.И.Шумакова. М., 1995. С. 13.
 Шумаков В.И., Тоневицкий А.Г. Ксенотрансплантация: научные и этические проблемы//Человек. 1999. № 6. С.
 Бэкон Ф. О достоинстве и приумножении наук // Соч. в 2-х томах. Т. 1. М.: Мысль. 1971. С. 268.
 Введение в биоэтику. Учебное пособие. М.: «Прогресс-Традиция», 1998. С. 283.
 Фут Ф. Эвтаназия // Философские науки. 1990. № 6. С. 64.
 См. подробно об этом: Бирштейн В.Я. Эксперименты на людях в стенах НКВД // Человек. 1997. № 5










13PAGE 15


13PAGE 14415





Приложенные файлы

  • doc 8844003
    Размер файла: 735 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий