Пропедевтика внутренних болезней


ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия
Минздравсоцразвития России












РУКОВОДСТВО ПО САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ
ПО ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ БОЛЕЗНЯМ





















Киров
2011




УДК 616.12-035
ББК 54.101
Р-85



Печатается по решению центрального методического совета Кировской государственной медицинской академии, протокол


Руководство по самостоятельной подготовке к практическим занятиям по профессиональным болезням: учебное пособие для студентов медицинских вузов: /сост: Е.В. Пояркова, А.Я. Чепурных - Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2011- 80с.


Учебное пособие посвящено самостоятельной подготовке к практическим занятиям по профессиональным болезням, содержит информационный блок, перечень контрольных вопросов, набор ситуационных задач, тестовых заданий к каждому занятию в соответствии с Государственным образовательным стандартом. Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов по специальности «Лечебное дело», « Педиатрия».




Рецензент: заведующий кафедрой факультетской терапии КГМА доктор медицинских наук профессор Б.Ф. Немцов

© Пояркова Е.В., Чепурных А.Я. – Киров, 1011
© ГОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, 2011








ОГЛАВЛЕНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ..4
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ5
ТЕМА 1 Введение в клинику профессиональных болезней.
Врачебно-трудовая экспертиза при профессиональных
заболеваниях ...7
ТЕМА 2 Пылевые заболевания легких, понятие о пневмокониозах.
Силикоз. Пылевые бронхиты. профессиональная бронхиальная астма18
ТЕМА 3 Воздействие физических факторов на организм работающих.
Вибрационная болезнь. Нейросенсорная тугоухость........36
ТЕМА 4 Воздействие химических факторов на организм работающих.
Интоксикация свинцом и его соединениями, интоксикация ртутью52
ТЕМА 5 Интоксикация ароматическими углеводородами,
Интоксикация пестицидами..........66
ПРИМЕР РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ.. ..77
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА...80

















ПРЕДИСЛОВИЕ
Профессиональные болезни – это клиническая дисциплина, тесно связана с гигиеной труда. Успехи технического прогресса в различных отраслях промышленности, улучшение условий труда, широкое внедрение комплекса санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий способствуют значительному снижению профессиональной заболеваемости. Вместе с тем использование в промышленности достижений науки и техники, широкое применение новых химических веществ приводят к появлению новых факторов производственной среды, которые могут оказывать неблагоприятное влияние на организм работающих.
Будущим врачам любой специальности необходимы соответствующие знания для оказания медицинской помощи рабочим промышленных предприятий, осуществление санитарного надзора, предупреждения возможного вредного действия факторов производственной среды на организм человека. Поэтому преподавание в медицинских вузах курса профессиональных болезней имеет существенное значение.
Данное учебное пособие выполнено с учетом современных требований методики преподавания в высшей школе, позволяет в наибольшей степени повысить эффективность самостоятельной работы студентов.
Настоящее пособие содержит: план самостоятельной подготовки студентов по наиболее распространенным профессиональным заболеваниям; информационный блок, в котором рассматриваются вопросы клиники, диагностики, лечения, профилактики данных заболеваний; блок проверочных заданий для самоконтроля, состоящий из ситуационных задач и тестовых заданий по каждой теме.

М Е Т О Д И Ч Е С К И Е У К А З А Н И Я

Учебное пособие «Руководство по самостоятельной подготовке к практическим занятиям по профессиональным болезням» предназначено студентам медицинских вузов для внеаудиторной самостоятельной подготовки к практическим занятиям по профессиональным болезням.
Цель учебного пособия является овладение студентами знаниями по теоретическим вопросам профпатологии и приобретение практических навыков по диагностике, лечению и профилактике профессиональных заболевании.
Учебное пособие включает задачи: изучение этиологии, патогенеза, клинических проявлений наиболее часто встречающихся профессиональных заболеваний; приобретение практических навыков по диагностике, лечению, врачебно- трудовой экспертизе и реабилитации профессиональных больных;
изучение нормативных документов по вопросам профпатологии; приобретение навыков по работе с «первичными» документами: санитарно-гигиенической характеристикой условий труда, выпиской из трудовой книжки, данными амбулаторных карт, результатами обследования узких специалистов.
Необходимыми для изучения тем смежными дисциплинами являются: внутренние болезни - заболевания бронхо-легочного аппарата (хронический бронхит, бронхиальная астма, фиброзирующий альвеолит, эмфизема легких, легочное сердце), заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический колит, хронический гастрит, дуоденит, гепатиты), сердечно-сосудистой системы (НЦД, симптоматические гипертензии, нарушения ритма сердца), системы кроветворения (анемии, лейкозы и др.), суставной патологии (ревматоидный артрит, реактивные полиартриты); нервные болезни -
чувствительность и ее нарушения, движения и их расстройства, синдромы поражения вегетативной нервной системы, заболевания периферической нервной системы; болезни уха, горла, носа; общая гигиена- гигиенические основы охраны труда рабочих. организация медицинской помощи рабочим промышленных предприятий, роль цехового терапевта, врачебная экспертиза трудоспособности и восстановительное лечение; рентгенология.
Согласно учебной программе изучение дисциплины составляет: 10 часов лекционных, 28 часов практических занятий и 19 часов самостоятельной работы для студентов лечебного факультета и 10 лекционных, 24 практических и 17 самостоятельной работы для студентов педиатрического факультета.
Для усвоения каждой темы дан перечень основных вопросов, подлежащих самостоятельному изучению, информационный блок и блок проверочных заданий для самоконтроля, в который входят решение ситуационных задач и тестовые задания.















ТЕМА 1.
ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИКУ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ. ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

Цель: знать основы законодательства и нормативные документы РФ по вопросам охраны здоровья граждан, структуру и организацию работу профпатологической службы. Уметь определять критерии наличия признаков профессионального заболевания. Ознакомление с документацией, работой клинико-экспертной комиссии.
Основные вопросы темы, подлежащие изучению:
1.Общие принципы классификации, диагностики и лечения профессиональных заболевании.
2. Организация и проведение предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров работников.
3. Порядок установления, расследования и регистрации профессиональных заболеваний.
4. Понятие о трудоспособности, ее нарушения.
5. Основные вопросы экспертизы временной нетрудоспособности в связи с профзаболеваниями.
6. Основные вопросы экспертизы стойкой нетрудоспособности в связи с профзаболеваниями.
7. Вопросы медицинской деонтологии в профессиональной патологии.
8. Порядок направления больных в Центр профессиональных заболеваний. Необходимая документация.
9. Критерии диагностики профессиональных заболеваний.
10. Требования к содержанию санитарно-гигиенической характеристики условий труда.
11. Объем первичных лабораторно-функциональных исследований при направлении в Центр профессиональных заболеваний больного с подозрением на профзаболевание.
12. Формулировка диагноза профессионального заболевания.
13. Диспансеризация профбольных (работающих и неработающих).

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК
Профессиональная патология – это раздел клинической медицины, предметом изучения которого являются болезни и нарушения состояния здоровья, возникающие под влиянием неблагоприятных факторов производственной среды или трудового процесса.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ВРЕДНОСТИ
Профессиональными вредностями называются факторы производственной среды или трудового процесса, оказывающие неблагоприятное влияние на организм работающих, а при определенной длительности и интенсивности этого влияния вызывающие патологические состояния, или развитие нозологических форм болезней.
Профессиональные вредности могут быть связаны:
Производственным процессом, его технологией и оборудованием,
Связанные с трудовым процессом его тяжестью и напряженностью труда
На основании этого по этиологическому принципу профзаболевания разделяют на:
А) заболевания, вызываемые воздействием химических факторов (острые и хронические интоксикации, профессиональные новообразования, болезни кожи и др.);
Б) заболевания, вызываемые воздействием промышленных аэрозолей (пневмокониозы, хронический бронхит);
В) заболевания, вызываемые воздействием физических факторов (вибрационная болезнь, неврит слухового нерва, лучевая болезнь);
Г) заболевания, связанные с физическими перегрузками и перенапряжения отдельных органов и систем (координаторные неврозы, вегетосенсорная полинейропатия, периатрозы, радикулопатии);
Д) заболевания, вызываемые действием биологических факторов (туберкулез, дерматиты, гепатиты, аллергические бронхиты, сибирская язва)
Профессиональные заболевания делятся
1. Собственно профессиональные заболевания возникающие только от воздействия вредных факторов и не имеющие аналогов с общими заболеваниями. Пример: вибрационная болезнь, кессонная болезнь, лучевая болезнь, пневмокониозы.
2. Общие заболевания в развитии которых профессиональные факторы сыграли преимущественную роль. Пример: пылевые бронхиты, бронхиальная астма, болезни перенапряжения, аллергозы, онкозаболевания, туберкулез, бруцеллез, ящур, если возникновение их обусловлено характером выполняемой работы.
Основные документы
Трудовой кодекс Российской Федерации (статья 213).
Постановление Правительства Российской Федерации (РФ) от 15.12.2000. №967 «Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний».
Постановление Правительства РФ от 27.10.2003 №646 «О вредных и (или) опасных производственных факторах и работах, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядке проведения этих осмотров (обследований)».
Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 14.03.1996. № 90 и от 10.12.1996 № 405 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии».
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.05.2001 № 176 «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации».
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от
16.08.2004 № 83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)».

ЦЕЛИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ.
Предварительные при поступлении на работу медицинские осмотры (обследования) проводятся с целью определения соответствия состояния здоровья работника (освидетельствуемого) поручаемой ему работе.
Периодические медицинские осмотры (обследования) проводятся с целью:
а) динамического наблюдения за состоянием здоровья работников, своевременного выявления ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов, начальных форм профессиональных заболеваний и формирования групп риска;
б) выявления общих заболеваний, являющихся медицинскими противопоказаниями для продолжения работы, связанной с воздействием вредных и (или) опасных производственных факторов;
в) своевременного проведения профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и восстановление трудоспособности работников.
Частота проведения ПМО определяется приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 14.03.1996. № 90, но не реже, чем один раз в два года. Лица, не достигшие возраста 21 года, проходят ПМО ежегодно.
Предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) работников проводятся медицинскими учреждениями (организациями), имеющими лицензию на данный вид деятельности. Один раз в пять лет в центре профпатологии или других медицинских учреждениях (организациях), имеющих лицензию на экспертизу профпригодности и экспертизу связи заболевания с профессией.
Работник для прохождения предварительного или периодического медицинского осмотра (обследования) представляет в медицинское учреждение (организацию):
Направление, выданное работодателем, в котором указываются вредные и (или) опасные производственные факторы и вредные работы; паспорт или другой документ, его заменяющий;
С учетом вредных факторов и медицинских противопоказаний к осуществлению или продолжению работы, медицинская комиссия определяет необходимые виды и объемы обследований.
При возникновении подозрения на наличие профессионального заболевания, он направляется, в соответствии с приказом МЗ РФ от 28.05.2001. № 176, в центр профпатологии.
Работникам, имеющим противопоказания к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, выдается на руки заключение ВК, а копия его в 3-дневный срок пересылается работодателю, один экземпляр остается в мед учреждении
Согласно заключению при выявлении признаков профессионального заболевания врач составляет и направляет экстренное извещение о предварительном диагнозе профессионального заболевания в Роспотребнадзор, после чего начинает подготавливать необходимые документы для направления в областной центр профессиональной патологии.
Необходимые документы:
Направление лечебного учреждения с указанием цели.
Выписка из амбулаторной карты пациента, когда впервые появились признаки заболевания, динамика заболевания по годам.
Копия трудовой книжки, заверенная печатью
Производственная характеристика с места работы.
Одновременно Роспотребнадзор расследует случай профзаболевания и составляет санитарно-гигиеническую характеристику условий труда (для острых – 1 сутки, для хронических – 1 неделя).

Требования к санитарно-гигиенической характеристике:
Ф.И.О.
Год рождения
Профессия
Предприятие
Стаж работы в данной профессии
Характеристика факторов труда
Количественная характеристика ведущего фактора
Описание труда работающего
Указание вредных факторов, с которыми рабочий имел контакт до прихода на данное предприятие.
Затем пациент направляется в центр профпатологии, где проводится его полное клинико-функциональное обследование.
В случае постановки диагноза направляется экстренное извещение об установлении окончательного диагноза профзаболевания в:
Роспотребнадзор
работодателю
в ЛПУ
в соцстрах
Функции профессионального ВК:
Установление диагноза профессионального заболевания.
Временное освобождение от работы в связи с острой интоксикацией или обострением хронического профессионального заболевания для лечения (амбулаторного или стационарного).
Временный перевод на другую работу вне контакта с профессиональными вредностями до 2 месяцев в году.
Длительный перевод на другую работу вне контакта с профессиональной вредностью. Если в новых условиях снижается квалификация или заработная плата, то больного направляют на МСЭК для определения группы инвалидности и % утраты трудоспособности.
Предоставление облегченных условий труда в пределах профессии.
Направление на переквалификацию сроком до 2 месяцев для получения новой специальности с последующим рациональным трудоустройством.

Функции МСЭ:
МСЭ: проводит медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию
Определение группы инвалидности при снижении квалификации в своей профессии.
Определение утраты трудоспособности, если трудоустройство со снижением заработной платы
Продление больничного листа свыше 4 месяцев, при наличии перспективы выздоровления и восстановления трудоспособности.
Медицинская и социальная реабилитация инвалидов.

Льготы, предоставляемые больным с профессиональным заболеванием:
Оплата лекарств для лечение профессионального заболевания.
Оплата проезда в профцентр и обратно.
Бесплатное санаторно-курортное лечение 1 раз в год.
Лечение в профцентре 2 раза в год.
При снижении трудоспособности выплата % утраты трудоспособности.

Все лица с выявленными профессиональными заболеваниями или отклонениями в состоянии здоровья должны находиться на диспансерном наблюдении у врача-терапевта (врача общей практики) или врача-профпатолога.

РЕШИТЕ ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ
1. САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКУЮ ХАРАКТЕРИСТИКУ ТРУДА ДЛЯ ПАЦИЕНТА С ПРЕДПОЛАГАЕМЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ СОСТАВЛЯЕТ
администрация предприятия
главный врач МСЧ
врач Роспотребнадзора
цеховой врач
начальник цеха

2.ТРУДОВОЙ БОЛЬНИЧНЫЙ ЛИСТ ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ЗАБОЛЕВАНИИ ВЫДАЕТ

цеховой врач
ВК
МСЭ
главный врач МСЧ
администрация предприятия

3. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ДЛЯ РАЗВИТИЯ КОТОРЫХ НЕ ТРЕБУЕТСЯ ДЛИТЕЛЬНЫЙ КОНТАКТ С ПРОИЗВОДСТВЕННЫМИ ФАКТОРАМИ
силикоз
профессиональная бронхиальная астма и аллергические дерматозы
талькоз
силикатоз

4.ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КОТОРЫЕ МОГУТ РАЗВИТЬСЯ СПУСТЯ НЕСКОЛЬКО ЛЕТ ПОСЛЕ ПРЕКРАЩЕНИЯ КОНТАКТА С ПРОИЗВОДСТВЕННЫМИ ФАКТОРАМИ

вибрационная болезнь
экзогенный аллергический альвеолит
силикоз
хроническая интоксикация бензолом
пылевой бронхит

5.ОСТРЫЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ РАССЛЕДУЮТСЯ

врачом Роспотребнадзора
цеховым врачом
токсикологом
инженером по технике безопасности
начальником отдела

6.РАССЛЕДОВАНИЕ ОСТРЫХ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ИНТОКСИКАЦИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ В СРОКИ

1 неделя
3 суток
5 суток
1 месяц
1 сутки

7.ДОВАНИЕ СЛУЧАЕВ ХРОНИЧЕСКИХ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТ

цеховой врач
главный врач МСЧ
МСЭ
ВК
врач Роспотребнадзора

8.СЛУЧАИ ХРОНИЧЕСКИХ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ РАССЛЕДУЮТСЯ В СРОКИ

3 суток
1 неделя
6 месяцев
7 месяцев
10 месяцев

9. КАКИЕ ДОКУМЕНТЫ НЕ ВХОДЯТ В ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ ДИАГНОЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

1) санитарно-гигиеническая характеристика условий труда, представленная ТУ Роспотребнадзора
2) административная характеристика работника, заверенная подписью р ководителя и печатью учреждения
3) выписка из амбулаторной карты с указанием обращаемости за период работы
4) справка о частоте заболеваемости работников какой-либо формой болезни
5) копия трудовой книжки

10. КАКОЙ СПЕЦИАЛИСТ МОЖЕТ ЗАНИМАТЬ ДОЛЖНОСТЬ ВРАЧА-ПРОФПАТОЛОГА

1) врач, имеющий высшее медицинское образование по специальности «лечебное дело»
2) врач, имеющий высшее медицинское образование по специальности «Медико-профилактическое дело»
3) врач-лечебник, прошедший первичную специализацию по профпатологии
4) врач, имеющий высшее медицинское образование по специальности «лечебное дело» и прошедший первичную специализацию по профпатологии

11. КАКИМ ДОКУМЕНТОМ УТВЕРЖДЕН ПЕРЕЧЕНЬ ВРЕДНЫХ, ОПАСНЫХ ВЕЩЕСТВ И ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ, А ТАКЖЕ РАБОТ, ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КОТОРЫХ ПРОВОДЯТСЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ И ПЕРИОДИЧЕСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ РАБОТНИКОВ

1) приказом № 286
2) приказом № 280
3) приказом № 90
4) приказом № 130
5) приказом № 83

12. КТО НЕСЕТ АДМИНИСТРАТИВНУЮ И ЮРИДИЧЕСКУЮ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА И ОБОСНОВАННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ ЗАКЛЮЧЕНИЙ?

1) работодатель
2) лечебно-профилактическое учреждение
3) лечащий врач

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ТЕМЫ 1
1-3)
2-2)
3-2)
4-3)
5-1)
6-2)

7-5)
8-2)
9-2)
10-3),4)
11-3),5)
12-2)















ТЕМА 2.
ПЫЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ, ПОНЯТИЕ О ПНЕВМОКОНИОЗАХ. СИЛИКОЗ. ПЫЛЕВЫЕ БРОНХИТЫ. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Цель: уметь диагностировать различные виды пневмокониозов, профессиональную бронхиальную астму, пылевые бронхиты. Ознакомление с изменениями функциональных и лабораторных показателей при данной патологии.
Приступая к изучению темы, необходимо знать:
1. Анатомические особенности строения бронхо-легочной системы.
2. Клинико-функциональные особенности хронического бронхита, бронхиальной астмы, туберкулеза легких, идиопатических альвеолитов.
Основные вопросы темы, подлежащие изучению.
1. Понятие о промышленных аэрозолях. Классификация пылевых заболеваний легких.
2. Пневмокониозы (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, медико-социальная экспертиза, профилактика).
3. Пылевой бронхит (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, медико-социальная экспертиза, профилактика).
4. Профессиональная бронхиальная астма (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, медико-социальная экспертиза, профилактика).
5. Функциональная и лабораторная диагностика пылевых заболеваний легких.
6. Медико-социальная экспертиза при пылевых заболеваниях легких.

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК
Производственная пыль – это взвесь мельчайших твердых частиц в ВРЗ.
По происхождению выделяют пыли нескольких видов:
неорганический вид пыли
(а) металлическая (Fe, Cu, Co)
(б) минеральная (кремниевая, асбестовая, известковая)
(в) различных сплавов
органическая
(а) растительного происхождения (зерновая, мучная, древесная, хлопковая)
(б) животного (шерсть, кожа)
синтетическая пыль (пластмассы, полимерные материалы) и пыль искусственных минеральных веществ (стекловолокно, керамические волокна)
смешанная пыль - чаще из минеральных, металлических и синтетических частиц. Например: каменноугольная пыль содержит уголь, кварц, силикаты, органические примеси.
По способности образования:
Аэрозоли дезинтеграции выделяются в результате механического измельчения твердого вещества (дробление, бурение, шлифовка, очистка литья, обработка дерева, шерсти, хлопка и др.
Аэрозоли конденсации – в результате охлаждения паров металлов в атмосфере с пониженной температурой (литьё металлов).
По дисперсности:
Мелкодисперсная – диаметр частиц пыли менее 5 мкм, то есть респирабельная пыль, т.к. при дыхании попадает попадает в альвеолы с развитием альвеолита или пневмокониоза.
Среднедисперсная – диаметр частиц пыли от 5 – 10 мкм. Эта пыль оседает в крупных и мелких бронхах вызывая бронхит и трахеит
Крупнодисперсная - диаметр частиц пыли более 10 мкм вызывает ЛОР –патологию (атрофические риниты)
По фиброгенности
(это способность пыли вызывать фиброз и определяется содержанием в ней свободного диоксида кремния или кремнезема):
Высокофиброгенные - содержание свободного диоксида кремния более 10% (кварц, гранит, асбест). ПДК 1-2 мг/м3
Среднефиброгенные - содержание свободного диоксида кремния от 2-10% (тальк, цемент, стекловолокно). ПДК 4-6 мг/м3
Низкофиброгенные - содержание свободного диоксида кремния до 2% (угольная пыль, органическая пыль). ПДК 8-10 мг/м3
По химической активности:
Инертные – при первом попадании в организм не вызывают воспалительных изменений (пневмокониоз, хронический бронхит)
Токсические – (токсический экзогенный аллергический альвеолит, токсический бронхит, токсический трахеит).
Общая структура профзаболеваний от воздействия пыли:
Пневмокониозы
Пылевые бронхиты
Бронхиальная астма
Экзогенные альвеолиты
Рак легких и плевры
Пневмокониозы – хроническое профессиональное заболевание легких, вызванное воздействием промышленной пыли и характеризующееся развитием диффузного легочного фиброза.
Клинико-функциональная характеристика пневмокониозов основывается ни наличии бронхита, бронхиолита, эмфиземы легких, дыхательной недостаточности (I, II, III степени), легочного сердца (компенсированное, декомпенсированное), сердечной недостаточности (I, И, III степени), а также на течении (непрогрессирующее, медленно и быстро прогрессирующее, позднее развитие) и возникновении осложнений (туберкулез, ХНЗЛ, синдром Клапана, склеродермит, спонтанный пневмоторакс, бронхиальная астма).
Стажевый порог риска у работников силикозоопасных профессий (проходчиков, пескоструйщиков, обрубщиков) составляет 46 лет, менее силикозоопасных профессий (литейщиков, рабочих карьеров, заливщиков) превышает 1520 лет.
Основные жалобы больных:
Кашель. Кашель преимущественно непостоянный, сухой или с отделением небольшого количества слизистой мокроты.
Одышка
Боли в грудной клетке: очень слабой интенсивности в межлопаточной и подлопаточными областями. Связаны боли с субплевральным расположением силикотических узелков Диагностика
Рентгенологический метод:
I форма узелковая – наличие мелких округлых затемнений различных размеров и различным количеством..
Принято кодировать:
Менее 1,5 мм – р
1,5 – 3 мм – q
Более 3 мм – r
Более 10 мм буквой не кодируется – это слияние пневмокониотических узелков
II форма интерстициальная - это усиление и деформация легочного рисунка. Морфологически – веретенообразно расположенные с.т.к. волокна.
Код s –линейные и сетчатые изменения (усиление легочного рисунка) в основном в плащевой зоне на расстоянии 2 см от края легочного поля.
Код t – при наличии тяжистых изменений
Код u – груботяжистые изменения
Самая благоприятная и туберкулезом осложняется редко.
III форма – Узловая
Код А – (мелкоузловой процесс): 1- 5 см
Код В – 5-10см (крупноузловой)
Код С – более 10см
Узлы имеют округлую и неправильную форму и бывают образованы путем слияния узелков или в результате ателектаза или недостаточного рассасывания инфильтратов.
Выделяют 3 рентгенологические стадии:
I стадия –в нижних и средних отделов профузия недостаточно выражена
II стадия - при значительной профузии и появление фиброза в верхних отделах
III стадия – это высокая профузия и тотальное поражение легких с формированием узлов.
Примеры диагноза при делении пневмокониоза на стадии:
Силикоз I (интерстициальная форма). Хронический необструктивный бронхит, обострение. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность 0 стадии.
Пневмокониоз I стадии от смешанного воздействия (интерстициальная форма). Хронический необструктивный бронхит, обострение. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность I стадии.
Осложнения:
Хронический бронхит, в т.ч. обструктивный
Хроническое легочное сердце
Очаговый и диффузный туберкулез
Эмфизема (буллезная и тотальная)
Ограниченный спонтанный пневмоторакс
Системные проявления (синдром Каплана – характеризуется наличием по периферии легких округлых узелковых образований от 0,5 до 1- 2 см в сочетании с ревматоидным артритом (силикоартрит), синдром Эрасмуса - пневмокониоз + склеродермией )
Кровотечения
Рак
Профилактика
1. Максимальное снижение запыленности воздушной среды производственных помещений (механизация, герметизация пылеобразующих процессов, производство, внедрение дистанционного управления, пылеосаждение при помощи смачивающих средств, устройство эффективной и рациональной сконструированной местной и общей вентиляции, а также пылеулавливания)
2. Использовать индивидуальные средства профилактики (респираторы, специальные шлемы, скафандры с подачей чистого воздуха)
3. Предварительные медицинские осмотры лиц, имеющих постоянный контакт с промышленными аэрозолями, в целях предупреждения развития ПН и своевременного выявления ранних стадий заболевания. Сроки периодических медицинских осмотров: 1 раз в 2 года.
Экспертиза трудоспособности
При кварцевом пневмокониозе I стадии больные нуждаются в переводе на другую работу без контакта с пылью. Если перевод на другую работу связан с потерей квалификации и заработка, больные направляются на МСЭ для определения профессиональной группы инвалидности (III группа) с последующим трудоустройством по рекомендациям МСЭ.
При других пневмокониозах I стадии без осложнений пациент трудоспособен в своей профессии, но на срок 2 месяца переводится на работу без вредных факторов по справке ВК в связи с профзаболеванием. Если появляются изменения в ФВД рекомендуется перевод на другую работу без ВФ и направление на МСЭ.
При пневмокониозе II стадии вопрос о профессиональной трудоспособности может решаться по разному. Если нет осложнений и ДН, нет прогрессирования процесса, больные могут выполнять легкую работу в благоприятных условиях труда вне контакта с пылью и другими неблагоприятными производственными факторами. Если течение более тяжелое, то устанавливается II группа инвалидности по профессиональному заболеванию. Больные с III стадией непригодны ни к какому труду (инвалидность II и I группы).
Хронический пылевой бронхит – первичное асептическое воспаление развивающееся под воздействием пыли или токсических газов в бронхиальном дереве на различных уровнях.
Это особая форма хронического воспаления бронхов в ответ на воздействие промышленных аэрозолей различного состава с развитием диффузного, 2-х стороннего дистрофического и склеротического процесса, сопровождающаяся нарушением моторики бронхов, прогрессирующими дистрофическими нарушениями с исходом в ХЛС недостаточность.
Большое значение имеют сопутствующие вредные привычки –курение.
Для профбронхита характерно развитие субатрофического – атрофического рино-фаринго-ларинго-трахеобронхита.
Правило 3-х Д.
Дистрофия-2 стороннее, дистрофические, диффузные изменения. Морфологически – атрофия слизистой оболочки. В некоторых случаях возможна метаплазия.
Дискриния – повышение вязкости мокроты с образованием слизистой пробки
Дискинезия – трахеи и бронхов. Наиболее чаще дискинезия по гипореактивному типу.
Стаж предшествует появлению первых клинических проявлений болезни 10-15 лет и более
Пылевой бронхит I стадии (доброкачественный необструктивный эндобронхит).
Пылевой бронхит II стадии (умеренно выраженный).
Пылевой бронхит III стадии (осложненные формы тяжелого течения).
Клинические стадии хронического пылевого бронхита:
I стадия: (пароксизмы кашля, метеозависимость, дыхательный дискомфорт, ощущение нехватки воздуха, ощущение тяжести в груди. В легких дыхание жесткое, сухие хрипы, скрытый бронхоспазм)
IIстадии (умеренно выраженный). Может быть выделен преобладающий синдром (инфекционно-воспалительный, обструктивный, эмфизема легких, развитие бронхоэктазов, начальные признаки легочного сердца, частые обострения (до 3-4 раз в год).
IIIстадии (осложненные формы тяжелого течения).
Может быть выделено сочетание нескольких легочных синдромов (инфекционно-воспалительного, обструктивного с переходом в астму, диффузной эмфиземы легких)
Длительные и частые обострения, фаза ремиссии неустойчива
Постоянные симптомы неспецифической интоксикации.
Примеры формулировки диагноза:
Хронический бронхит I стадии (легкой степени), необструктивный. ЛН0, фаза ремиссии.
Хронический обструктивный бронхит II стадии (средней степени тяжести). Эмфизема легких. ЛНМ. Легочная гипертензия.
Хронический обструктивный бронхит III стадии (тяжелой степени). Эмфизема легких IIIII ст. Пневмосклероз. Легочное сердце. Хроническая сердечная недостаточность I степени.
Лечение и профилактика
Советы по изменению образа жизни.
Персональные защитные приспособления на рабочих местах
Своевременное прохождение предварительных и периодических медицинских осмотров согласно Приказу Минздрава РФ №90
Санаторно-курортное лечение
Санация очагов инфекции верхних дыхательных путей
Прекращение курения
Снижение физических нагрузок
Дыхательная гимнастика.
Экспертиза трудоспособности
1 стадия: пациент трудоспособен в своей профессии, до 2-х месяцев перевод вне контакта с ВФ (раздражающими веществами, переохлаждением и физическим перенапряжением по справке ВК в связи с профзаболеванием )
2 стадия – нетрудоспособен. Противопоказана работа с вредными факторами. Рациональное трудоустойство. При снижении квалификации направить на МСЭ.
3 стадия – нетрудоспособен ни в какой профессии. МСЭ -% и группа инвалидности
Бронхиальная астма

Бронхиальная астма, возникающая на производстве и связанная в своем происхождении со специфическими условиями труда работающих, относится к числу профессиональных заболеваний.
Этиология профессиональной бронхиальной астмы.
Потенциальными производственными аллергенами являются.
Химические (гаптены): урсол, хром, никель, кобальт, марганец, платина, диизоцианаты, формалин, эпихлоргидрин, синтетические полимеры, моющие средства, красители, пестициды и др.
Животного происхождения: натуральный шелк, шерсть, волосы, эпидермис, перья, пчелы, овощные мухи, глисты, черви и др.
Растительной природы: пыльца трав, кустарников, деревьев, злаковых, цветов, древесных; зерновая, мучная пыль; эфирные масла, табак, хлопок и др. Металлическая пыль (марганец, железо, алюминий),
Лекарственные препараты: гормоны, вакцины, ферменты, белково-витаминные концентраты, кормовые антибиотики, пенициллин, стрептомицин, биомицин, тетрациклин, витамины, сульфаниламиды, анальгетики, аминазин, бальзамы и др.
Воздействие производственных аллергенов нередко сочетается с воздействием пыли, токсических и раздражающих веществ, неблагоприятных факторов микро- и макроклимата, физическим перенапряжением, нервно-эмоциональным перенапряжением, что ускоряет развитие заболевания.
Клиническая картина заболевания характеризуется чётко очерченным приступом удушья, возникающим при поступлении аллергена в организм.
Вне контакта с аллергеном самочувствие больного остаётся хорошим.
Приступ удушья разрешается кашлем с отхождением небольшого количества слизистой вязкой мокроты.
При микроскопическом исследовании в мокроте можно обнаружить эозинофилы, реже - спирали Куршмана.
В периферической крови отмечается небольшая эозинофилия.
В пользу профессиональной этиологии БА:
1)наличие контакта с производственным аллергеном;
2) возможное сочетание астмы с другими клиническими проявлениями профессиональной аллергии: поражением кожи, верхних дыхательных путей;
3) наличие в клиническом течении симптома элиминации и экспозиции;
4) положительная реакция больных на кожные пробы, а при необходимости и на провокационную ингаляционную пробу с производственным аллергеном;
5) положительные результаты иммунологических реакций.
Медико-социальная экспертиза при профессиональной бронхиальной астме.
Наличие хотя бы одного приступа удушья является абсолютным показанием для немедленного прекращения контакта с потенциальными производственными аллергенами.
При подтверждении профессионального генеза бронхиальной астмы больной признается стойко частично утратившим профессиональную и общую трудоспособность, нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве.
При трудоустройстве со снижением квалификации и заработной платы больной направляется на МСЭ для определения процента (степени) утраты общей и профессиональной трудоспособности и III группы инвалидности по профессиональному заболеванию на период переквалификации (примерно на 1 год).
При тяжелом течении профессиональной бронхиальной астмы возможна стойкая полная утрата трудоспособности
Больной признается полностью утратившим общую и профессиональную трудоспособность, нетрудоспособным и вне своей профессии, нуждающимся в направлении на МСЭ для определения II реже I группы инвалидности по профессиональному заболеванию и процента общей и профессиональной утраты трудоспособности.
При установленном диагнозе профессиональной бронхиальной астмы временное рациональное трудоустройство неэффективно и не используется, профессиональный больничный лист не выдается.

РЕШИТЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. ПЫЛЕВОЙ БРОНХИТ ВОЗНИКАЕТ У ЛИЦ, ПРОРАБОТАВШИХ НА ВРЕДНОМ ПРОИЗВОДСТВЕ

1) 2-5 лет
2) 7-10 лет
3) 20 и более лет
4) через 10 лет после ухода с производства

2. К ВЕЩЕСТВУ, ВХОДЯЩЕМУ В СОСТАВ СВАРОЧНОГО АЭРОЗОЛЯ, КОТОРЫЙ МОЖЕТ ПРИВОДИТЬ К РАЗВИТИЮ ЛИТЕЙНОЙ ЛИХОРАДКИ, ОТНОСИТСЯ

1) аэрозоль железа
2) аэрозоль цинка
3) окись углерода
4) любой из перечисленных

3.ПРИ ПЫЛЕВОМ БРОНХИТЕ БРОНХОСПАЗМ ВОЗНИКАЕТ ЗА СЧЕТ

гиперсекреции и деформации бронхов
рефлекторного раздражения слизистой оболочки бронхов и сенсибилизации организма
атрофии слизистой оболочки бронха и бронхиальных желез
гиперсекреции и атрофии слизистой оболочки бронха
атрофии слизистой оболочки бронха и сенсибилизации

4. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПЫЛЕВОГО БРОНХИТА 2-Й СТ. ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ
дескавамацией реснитчатого эпителия слизистой оболочки бронхов
симметрично расположенные просовидные бугорки на истонченной слизистой оболочке крупных бронхов
слизистая оболочка бронхов истончена, с выраженным сосудистым рисунком, с каскадом расширенных устьев бронхиальных желез
слизистая оболочка бронхов локально гиперемирована, с обильным гнойным секретом в просвете бронха
слизистая оболочка бронхов гипертрофирована, кровоточит

5. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ КОНЦЕНТРАЦИЯ ПРИ РАБОТЕ В КОНТАКТЕ С ПРОИЗВОДСТВЕННЫМ АЛЛЕРГЕНОМ:

1) имеет решающее значение
2) не имеет решающего значения

6. ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ СИЛИКОЗЕ 1-Й СТ., РАЗВИВШЕМСЯ ЧЕРЕЗ 7 ЛЕТ ПОСЛЕ НАЧАЛА КОНТАКТА С ПЫЛЬЮ, РЕШЕНИЕ О ТРУДОСПОСОБНОСТИ:
1) трудоспособен в своей профессии при динамичном врачебном наблюдении
2) ограниченно трудоспособен, нуждается в рациональном трудоустройстве
3) нетрудоспособен

7. СИНДРОМ КАПЛАНА ВСТРЕЧАЕТСЯ ПРИ СОЧЕТАНИИ СИЛИКОЗА

1) с хроническим пиелонефритом
2) с системной красной волчанкой
3) с ревматоидным артритом
4) с туберкулезом
5) с саркоидозом

8.СРЕДИ СИЛИКАТОЗОВ НАИБОЛЕЕ НЕБЛАГОПРИЯТНО ПРОТЕКАЮЩИМ ЯВЛЯЕТСЯ

талькоз
оливиноз
3) асбестоз
4) нефилиноз
5) слюдяной пневмокониоз

9. ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЬНОГО С ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ (АТОПИЧЕСКОЙ)

1) нуждается в трудоустройстве, переводе на "свежую" струю, т. е. вне контакта с производственным фактором
2) трудоспособен в своей профессии при динамическом наблюдении профпатолога
3) нуждается в определении группы инвалидности

10. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМИ МЕТОДАМИ ДИАГНОСТИКИ ПЫЛЕВОГО БРОНХИТА ЯВЛЯЮТСЯ

1) анализ мокроты
2) бронхоскопия
3) кожные пробы
4) исследование функции внешнего дыхания
5) рентгенография легких

11. КАКИЕ ЖАЛОБЫ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С НЕОСЛОЖНЕННЫМ СИЛИКОЗОМ

1) одышка
2) чувство нехватки воздуха
3) кашель
4) боли в грудной клетке
5) боли в области сердца

12. КАКИЕ ОСНОВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ СИЛИКОЗА

1)двустороннее расположение очагов
2) одностороннее расположение очагов
3) симметричность
4) полиморфность
5) мономорфность

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ТЕМЫ 2
1-2)
2-2)
3-2)
4-3)
5-2)
6-2)

7-3)
8-3)
9-1)
10-2)
11-3),4)
12-1),3),5)




РЕШИТЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача №1
Рабочий шаровой мельницы, 53 года, профстаж 16 лет. Работа связана с размолом кварцевого песка (содержание свободной двуокиси кремния до 70%). Запылённость на рабочем месте постоянная до 20 мг/м3, во время загрузки сырья и выгрузки размола – до 200мг/м3. Индивидуальные средства защиты – респиратор – «лепесток» - используется нерегулярно. Жалобы на кашель с необильной, до 30-50 мл в сутки слизистой мокротой, боли в грудной клетке стягивающего характера, одышка при небольшой физической нагрузке, отёчность и боли в суставах рук и ног.
Объективно: питание снижено, кожа сухая, шелушащаяся; мышцы пясти атрофированы, межфаланговые суставы деформированы, умеренная ульнарная девиация в суставах кистей. Контуры лучезапястья суставов сглажены, движения в них ограничены. Грудная клетка бочкообразная, надключичные ямки сглажены, перкуторный тон коробочный. Аускультативно – дыхание ослаблено, слышны единичные сухие хрипы. Границы сердца: правая на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, левая по серединно ключичной линии, верхняя в третьем м/р; тоны сердца глухие, ритмичные, акцент второго тона во втором м/р слева. Пульс 92 уд. в мин., АД 100 мм рт. ст. Со стороны органов пищеварения – без патологических изменений.
Ан. крови: НВ 166 г\л, Эр. 6,2*1012 \л, Лейк. 10*109\л, СОЭ 32 мм\час
Мокрота слизистая , Лейк. 4-6 в п\зр., ВК не обнаружено, реакция на Манту – отр.
ФВД: ЖЕЛ 42%: МВЛ 47%: Тест Тиффно 60%, ПТМ вдох 1,6, выдох 1,6
ЭКГ – Эл. Ось сердца смещена вправо, диффузные изменения в миокарде обоих желудочков.
Рентгенологически: легочные поля повышенной прозрачности, лёгочный рисунок усилен и деформирован, на его фоне имеются множественные плотные мелкие тени размерами 2-4мм, местами сливающиеся в неправильной формы тени размерами 9-10 мм. Сердце выбухает 2 дуга слева, аорта не изменена. Кисти рук – остеопороз всех костей, костный анкилоз лучевой кости и костей запястья, средние и дистальные фаланги 3-4 пальцев в состоянии ладонной флексии, имеются подвывихи.
Задание:
1. Оцените данные профмаршрута и сангигхарактеристики.
2. Объясните происхождение симптомов.
3. Дайте оценку ФВД.
4. Выделите синдромы, объясните их патогенез.
5. Дайте оценку рентгена согласно классификации.
6. Поставьте диагноз.
7. Проведите врачебно-трудовую экспертизу.
8. Дайте заключение о профпригодности.
9. Назначьте лечение.

ЗАДАЧА №2:
Экскаваторщик графзавода, профстаж 11 лет, до этого 6 лет работал трактористом. Запылённость на рабочем месте постоянно до 50 мг/м3 с содержанием свободной двуокиси кремния –3-6% , пыль полидисперстная, преимущественно 5-15 мкм.
Жалуется на кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, лёгкое удушье при выходе на холод, при вдыхании гари, отработанных газов. Точно начало заболевания не датирует. В течение последних 3 лет кашель постоянный. Удушье стало возникать в течение последнего года.
В прошлом – редкие респираторные заболевания, курение до 10 сигарет в сутки, последний год не курит.
Объективно: кожа обычной окраски, л/у увеличены, перкуторный тон с коробочным оттенком, дыхание жёсткое, на фоне удлинённого выдоха рассеянные сухие хрипы.
Общий анализ крови: Эр 5,2*1012\л, Нв 156 г\л, L 6,2*109\л, СОЭ 14мм\час
Флюорограммы лёгких без отклонений от нормы.
ФВД: ЖЕЛ 82% от ДЖЕЛ; тест Тиффно 56%.
Задание:
1. Оценить данные профмаршрута и сангигхарактеристику
2. Объяснить происхождение симптомов
3. Дать оценку результатов дополнительных исследований
4. Выделить синдромы, объяснить их патогенез
5. Поставить диагноз
6. Провести МСЭ, заключение о проф.пригодности больного
7. Назначить лечение

Задача №3
Бухгалтер 59лет, 20 лет назад работал печником в литейном цехе. Запылённость шамотной пылью периодически достигала 100-190 мг\м3. Стаж во вредных условиях труда 12,5 лет. В дальнейшем медосмотры не проходил.
Жалуется на одышку при лёгкой физической нагрузке, тяжесть и боли в груди при глубоком дыхании, кашель со слизисто-гнойной мокротой до 50мл в сутки.
Объективно: состояние средней тяжести. Акроцианоз. Вены шеи полнокровны. ЧД – 24в мин. Грудная клетка эмфизематозная, перкуторный тон коробочный; голосовое дрожание не изменено. Дыхание жёсткое, сухие звучные хрипы по всей грудной клетке.
Тоны сердца глухие, акцент 2 т. над лёгочным стволом. Печень 12*12*10, край закруглён.
Анализ крови: Hb 170 г\л, Эр 6,4*1012\л, L9,2*109\л, Э 3%, П 7%, С 66%, Л-19%, М-5%, СОЭ 13мм\ч
ЭКГ: Эл.ось сердца смещена вправо, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии и систолической перегрузки правого желудочка.
ФВД: ЖЕЛ 39%, МВЛ 43%, РД 45%, тест Тиффно 56%.
Рентген: на фоне тяжистых и груботяжистых изменений лёгочного рисунка справа в нижней доле определяется округлой формы тенеобразование 5см в диаметре. Лимфоузлы средостения обызвествлены. Плевродиафрагмальные и плевральные спайки. Сердце – выбухает конус лёгочной артерии.
Задание
1.Оценить данные профмаршрута и сангигхарактеристики.
2.Объясните происхождение симптомов.
3. Дайте оценку ФВД.
4. Выделите синдромы, объясните их патогенез.
5. Дайте оценку рентгена согласно классификации.
6. Поставьте диагноз.
7. Проведите врачебно-трудовую экспертизу.
8. Дайте заключение о проф. пригодности.
9. Назначьте лечение.
















ТЕМА 3.
ВОЗДЕЙСТВИЕ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА ОРГАНИЗМ РАБОТАЮЩИХ. ВИБРАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ, БОЛЕЗНИ ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЯ
Цель занятия изучить воздействие вибрации, шума, физического перенапряжения, микротравматизации на организм. Уметь диагностировать различные виды и стадии вибрационной болезни, знать лабораторные и функциональные методы диагностики, проводить КЭК.
Приступая к изучению темы, необходимо знать
1. Анатомические особенности строения опорно-двигательного аппарата и нервной системы.
2. Повторить клинико-функциональное течение синдрома Рейно, деформирующих остеоартрозов, дискогенных радикулопатий, алькогольных полинейропатий.
Основные вопросы темы, подлежащие изучению
1. Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации (этиология, патогенез, клиника, лечение, медико-социальная экспертиза, профилактика).
2. Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации (этиология, патогенез, клиника, лечение, медико-социальная экспертиза, профилактика).
3. Профессиональные заболевания периферической нервной системы (этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение, медико-социальная экспертиза, профилактика).
4. Профессиональные заболевания опорно-двигательного аппарата (этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение, медико-социальная экспертиза, профилактика).
5. Профессиональная тугоухость (клиника, диагностика, лечение, медико-социальная экспертиза, профилактика).

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК
ВИБРАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ (син.: псевдо-Рейно болезнь, синдром белых пальцев, сосудоспастическая болезнь руки от травм) профессиональное заболевание, вызванное действием вибрации.
ВИБРАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ
13 SHAPE \* MERGEFORMAT 1415
Вибрационной болезнью подвержены работающие в машиностроительной, металлургической, авиационной, горнодобывающей промышленности, в сельском хозяйстве, на транспорте..
Сроки развития вибрационной болезни зависят от индивидуальной чувствительности к вибрации от 69 месяцев до нескольких лет от начала контакта с вибрацией.
Наибольшее распространение получила локальная форма
Классификация локальной формы
Начальные проявления (I степень):
периферический ангиодистонический синдром верхних
конечностей, в том числе с редкими ангиоспазмами пальцев;
синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной)
полиневропатии верхних конечностей.
Умеренно выраженные проявления (II степень):
периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев;
синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей:
а) со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями кистей;
б) с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса (миофиброз, периартроз, артроз);
в) с шейно-плечевой плексопатией;
г) с церебральным ангиодистоническим синдромом.
Выраженные проявления (III степень):
синдром сенсомоторной полиневропатии верхних конечностей;
синдром энцефалополиневропатии;
синдром полиневропатии с генерализованными акроан- гиоспазмами.
Наиболее характерные клинические синдромы: ангиодистонический, ангиоспастический, вегетативно-сенсорной полиневропатии.
Заболевание развивается медленно, через 515 лет от начала работы, связанной с вибрацией, с годами заболеавние нарастает, после прекращения работы отмечается медленное (3-19 лет), иногда неполное выздоравление.
Классификация общей формы вибрации
Начальные проявления (1 степень)
ангиодистонический синдром (церебральнаый или периферический);
вегетативно-вестибулярный синдром;
синдром сенсорной (вегетативно-сенсорный полиневропатии нижних конечностей
Умеренно выраженные проявления (2 степень)
Церебрально-периферический ангиодистонический синдром
Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневро- патии в сочетании:
а) с полирадикулярными нарушениями (синдром
полирадикулоневропатии);
б) вторичным пояснично-крестцовым корешковым
синдромом;
в) функциональными нарушениями нервной системы (синдром неврастении).
Выраженные проявления (III степень):
синдром сенсомоторной полиневропатии;
синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полиневропатией (синдром энцефалопо- линевропатии).
Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации. В клинической картине локальной вибрационной болезни различают ряд субъективных и объективных симптомов. Субъективные признаки проявляются в виде парестезии и боли в кистях, зябкости, онемения конечностей, побеления пальцев при сжатии их в кулак или на холоде, неприятных ощущений в области сердца.
Объективные признаки: отечность и цианоз пальцев и кистей, понижение кожной температуры в этих участках, утолщение и омозолелость кожи с плохо заживающими трещинами, ломкость и нарушение роста ногтей, атрофия мелких мышц кистей, контрактура IVV пальцев, нарушение потоотделения (гипергидроз, ангидроз).
При капилляроскопии обнаруживаются длительные спазмы сосудов, что и причиняет сильную боль.
Имеют место грубые расстройства болевой и вибрационной чувствительности по периферическому или сегментарному типу вследствие поражения периферических нервов и сегментарного аппарата спинного мозга.
При рентгенографическом исследовании отмечается наличие остеопороза кистей, деформирующих явлений в костно-суставном аппарате конечностей и позвоночного столба. При длительном воздействии местной вибрации появляются нарушения моторной функции пищевого канала, тремор пальцев, повышенная возбудимость мышц, головная боль, головокружение.
Таким образом, клиника местной вибрационной болезни может оформиться в виде синдрома Рейно с выраженными сосудистыми расстройствами в дистальных отделах конечностей, в виде полине-вритического и миелополиневритического синдрома.
Лечение. С появлением признаков вибрационной болезни больной должен быть отстранен временно или постоянно от работы, связанной с вибрирующими механизмами.
Больному назначают курс физиотерапии, включающий диатермию области шейных симпатических узлов, ультрафиолетовое облучение воротниковой зоны, диатермогальванизацию верхних конечностей, двухкамерные гидрогальванические ванны, массаж; дарсонвализацию рук.
Применяют медикаментозные средства: ганглиоблокаторы (па-хикарпин, гексоний и др.), тиамина хлорид, цианокобаламин, аскорбиновую кислоту. Санаторно-курортное лечение в условиях Пятигорска, Мацесты.
Профилактика. С целью профилактики местной вибрационной болезни рекомендуется во время работы с вибрирующими инструментами использовать виброгасители, теплые рукавицы, после работы теплые ванны для рук и душ (температура воды 3539 °С). Необходимо проводить профилактические медицинские осмотры рабочих соответствующих предприятий один раз в год.
Общая вибрационная болезнь может развиться у лиц, работающих на транспорте, в ткацких и швейных цехах, вследствие длительного воздействия общей вибрации на организм.
Клиническая картина общей вибрационной болезни характеризуется более или менее выраженными функциональными расстройствами нервной системы в виде астеновегетативного синдрома. Это проявляется головной болью, головокружениями, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью, нарушением сна, разбитостью, понижением работоспособности, лабильностью артериального давления, повышенной потливостью, сердцебиениями, болью в пояснице.
Лечение. Назначают общеукрепляющие и седативные средства: 40 % раствор глюкозы по 20 мл внутривенно с тиамина хлоридом и аскорбиновой кислотой, АТФ, беллоид или белласпон, седуксен, элениум. Физиотерапевтические методы: кислородные или соляно-хвойные ванны, гальванизация шейных симпатических узлов, эндоназальный ионофорез с димедролом. Санатор-но-курортное лечение в санаториях общего типа.
Профилактика общей вибрационной болезни должна проводиться в направлении устранения общей вибрации, что достигается путем улучшения конструкции станков, предотвращения передачи вибрации полу, почве, перекрытию. Станки следует устанавливать на подставке с хорошей виброизоляцией.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Одной из причин заболеваний опорно-двигательного аппарата является полумеханизированная и полуавтоматизированная работа на штампах, станках, конвейерах и т.д., требующая быстроты движений и физического напряжения. Особо неблагоприятную роль при этом могут играть:
1. вынужденное положение тела во время работы
2. неравномерный ее ритм
3.перенапряжение отдельных мышечных групп
4. монотонность движений
5. неправильные приемы работы
6. давление и трение инструментов или изделий, сопровождающиеся физическим перенапряжением и микротравматизацией тканей.
Значительную роль в развитии данной патологии играет воздействие комплекса неблагоприятных факторов, таких как охлаждающий или нагревающий микроклимат, высокая влажность, вибрация, химические вещества и другие.
В зависимости от условий труда условно могут быть выделены 3 группы больных: 1-я группа объединяет профессии с большим количеством мелких ручных операций (монотонные, стереотипные движения), проводимых в условиях гипокинезии (т.е. недостатка движения) и вынужденной рабочей позы. 2-я группа профессии, где статодинамические нагрузки позволяли отнести физический труд к категории средней тяжести; наряду с этим имелись и другие неблагоприятные факторы трудового процесса, такие как однотипные движения, вынужденное положение тела, контакт с охлаждающими жидкостями. 3-я группа профессии со значительными физическими нагрузками, связанные с перемещением больших грузов за смену, либо с большими статическими усилиями.
Среди профессиональных заболеваний опорно-двигательного аппарата, вызванных перенапряжением и микротравматизацией, преобладают заболевания верхних конечностей. Это объясняется анатомическими особенностями плечевого пояса и руки, многообразием функций руки, способной к выполнению и очень точных, и силовых движений, причем и те и другие иногда совершаются в большом объеме. Заболевают чаще не начинающие, а рабочие со стажем работы 1015 лет и более, в возрасте 3049 лет. Большинство профессиональных заболеваний опорно-двигательного аппарата имеет постепенное начало и хроническое, рецидивирующее течение.
Структура профессиональных заболеваний опорно-двигательного аппарата, обусловленных функциональным перенапряжением и микротравматизацией, разнообразна и включает также патологию периферической нервной системы (радику-лопатии, компрессионные невропатии, вегетативно-сенсорные полиневропатии). Координаторный невроз проявляется как самостоятельная форма патологии.
Экспертиза трудоспособности. После проведенного лечения, даже в начальных стадиях (для исключения рецидива), показаны временный перевод на другую работу, не связанную с напряжением конечностей. В дальнейшем больные нуждаются в диспансерном наблюдении. В случае рецидива заболевания необходимо рациональное трудоустройство.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ТУГОУХОСТЬ (КОХЛЕАРНЫЙ НЕВРИТ)- постепенное снижение остроты слуха, обусловленное длительным (многолетним) воздействием производственного шума (преимущественно высокочастотного). Высокая степень тугоухости встречается у кузнецов, котельщиков, рубщиков, чеканщиков, медников, авиационных мотористов. В России предельно допустимый уровень промышленного шума - 80 дБ.
Патогенез. Вследствие хронической микротравматизации формируются нервно-сосудистые и дистрофические изменения в спиральном (кортиевом) органе и спиральном ганглии.
Клиническая картина. Жалобы на постепенно ухудшающийся слух, шум в ушах, при этом отмечается плохая слышимость шепотной речи (при хорошем восприятии разговорной). Поражение обычно двустороннее. При осмотре отоскопическая картина не изменена. Различают три степени выраженности заболевания. Для I степени характерно легкое снижение слуха (шепот воспринимается на расстоянии до 4 м), при II степени отмечается умеренное снижение слуха (восприятие шепота до 2 м), III степень отличается значительным снижением слуха (шепот воспринимается на расстоянии до 1 м и меньше). Длительное воздействие интенсивного производственного шума при сочетании с напряженным трудом может быть фактором риска в развитии неспецифических реакций нервной и сердечно-сосудистой систем, протекающих в виде невротических расстройств, нейроцир-куляторной дистонии.
При диагностике необходимо учитывать стаж работы и интенсивность воздействующего шума, характер развития тугоухости, данные отоскопии и аудиометрии, данные предварительного и периодических медицинских осмотров дифференциальный диагноз следует проводить с кохлеарными невритами иной этиологии, с отосклерозом.
Лечение направлено на улучшение функционального состояния рецепторов лабиринта. Назначают препараты, улучшающие мозговую гемодинамику (стугерон, кавинтон, компламин, продектин, трентал), препараты, улучшающие клеточный и тканевый метаболизм (витамины В.,, В6, В15, А. Е; АТФ), биостимуляторы (экстракт алоэ, ФиБС, гумизоль, апилак). Для улучшения проводимости нервных импульсов назначают дибазол, галантамин, прозерин; холинолитики (атропин, платифиплин). Шум в ушах уменьшается при приеме беллоида, беллатаминапа. Назначают эндоаурапьный электрофорез раствора никотиновой кислоты, галантамина, про-зерина; рекомендуется иглотерапия. Противопоказаны препараты ототоксического действия (стрептомицин, мономицин, гентамицин и др.).
При I и II степени снижения слуха трудоспособность остается сохранной; рекомендуются курсы амбулаторного лечения. При значительном снижении слуха (III степень) и при II степени у лиц, работа которых требует хорошего слуха (например, испытатели авиационных моторов), рекомендуется перевод на работу без воздействия интенсивного шума, рациональное трудоустройство.
Профилактика. Применение противошумных вкладышей, наушников, шлемов.
РЕШИТЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1.НАЧАЛО ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ЛОКАЛЬНОЙ ВИБРАЦИИ БЫВАЕТ

острое
подострое
хроническое

2. ВИБРАЦИОННУЮ БОЛЕЗНЬ НЕОБХОДИМО ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ

1) с болезнью Рейно
2) с сирингомиелией
3) с паркинсонизмом
4) с полиневропатиями инфекционного генеза
5) с сосудистыми заболеваниями нервной системы

3. ДЛЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО АНГИОДИСТОНИЧЕСКОГО СИНДРОМА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НЕ ХАРАКТЕРНО

1) онемение кистей
2) сухость ладоней
3) зябкость кистей
4) мраморность кистей
5) гипергидроз ладоней


4. РАЗВИТИЕ ФЕНОМЕНА РЕЙНО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ ВИБРАЦИИ:
1) низких частот
2) средних частот
3) высоких частот
4) сверхвысоких частот
5) сверхнизких частот

5. ТРУДОСПОСОБНОСТЬ ПРИ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ 1- Й СТАДИИ
1) сохранена полностью
2) ограничена
3) не сохранена

6. КАКИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ?

1) паллестезиометрия
2) алгезиметрия
3) эхокардиография
4) рентгенография легких
5) капилляроскопия

7. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ МЕТОДОМ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ НЕЙРОСЕНСОРНОЙ ТУГОУХОСТИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПМО ЯВЛЯЕТСЯ ЯВЛЯЕТСЯ

1) отоскопическое обследование
2) исследование шепотной речи
3) исследование вестибулярного аппарата
4) аудиометрия

8. В ПЕРЕВОДЕ НА РАБОТУ ВНЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ПОВЫШЕННЫХ УРОВНЕЙ ШУМА НУЖДАЮТСЯ

1) лица с признаками воздействия шума
2) лица с нейросенсорной тугоухостью легкой степени
3) лица с нейросенсорной тугоухостью значительной степени

9. ШУМ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВНОЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ВРЕДНОСТЬЮ ВО ВСЕХ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРОИЗВОДСТВАХ, КРОМЕ
1) ткацких цехов
2) цеха точной сборки
3) штамповочных цехов
4) обрубного цеха
5) компрессорного цеха

10.НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫМИ ДИАГНОСТИЧЕСКИМИ КРИТЕРИЯМИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ И ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ЯВЛЯЮТСЯ: 1)ОСТРОЕ НАЧАЛО; 2)ПОСТЕПЕННОЕ НАЧАЛО; 3)ПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ ТЕЧЕНИЕ; 4)РЕЦИДИВИРУЮЩЕЕ ТЕЧЕНИЕ; 5)ДЛИТЕЛЬНЫЙ СТАЖ РАБОТЫ

1) если верно 1, 3 и 5
2) если верно 2, 3 и 5
3) если верно 2, 4 и 5
4) если верно 1, 4 и 5

11. К ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ ОТНОСЯТСЯ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ, КРОМЕ

1) мононевропатии
2) полиневропатии
3) невритов
4) пояснично-крестцовых радикулопатий

12.К СИНДРОМАМ, СОЧЕТАЮЩИМСЯ С КООРДИНАТОРНЫМИ НЕВРОЗАМИ, ОТНОСЯТСЯ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ, КРОМЕ

1) экстрапирамидного синдрома
2) неврастенического синдрома
3) миофиброза плечевого пояса


ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ТЕМЫ 3
1-3)
2-3)
3-2)
4-3)
5-1)
6-1),2),5)

7-4)
8-3)
9-2)
10-3)
11-3)
12-1)




РЕШИТЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1
Рабочий Ш., 60 лет, в течение 30 лет работал в литейном цехе, 17 лет из них – формовщиком чугунных редукторов с использованием ручной пневматической тромбовки. Сан.-гиг. характеристика: в цехе постоянный высокочастотный шум 84 ДБА (ПДУ 80ДБА), вибрация в 1,5 раза больше нормы, земляная пыль в воздухе 10-70% свободной SiO, оксид углерода из соседнего участка (пыль превышает ПДК в 8-12 раз), испытывает значительное физическое напряжение в вынужденной неудобной позе. Общеобменная вентиляция в цехе неэффективна, проверка ручных тромбовок в цехе не проводится, пользовался одной технологией в течение 10лет. Противоударные перчатки внедрили только последние 2 года. Режим труда и отдыха в цехе не внедрён. Необходимые гидропроцедуры не проводились.
Последние 13 лет работал транспортировщиком заготовок шахтового материала в том же цехе, что не связано с вибрацией.
Жалобы: мышечная слабость в кистях рук, ног, боли в костях рук, ног, позвоночника. Приступы онемения, «ползания мурашек», покалывания в дистальных отделах конечностей, особенно при их неподвижности, сопровождающиеся их побледнением. Роняет предметы из рук, когда не смотрит (потеря глубокой чувствительности). Отмечает судороги в икроножных мышцах в неудобной позе, тупые, стягивающие боли в области шеи затылка. Боли в суставах, возникающие к концу смены, в покое эти симптомы проходят. Со стороны дыхательной системы: кашель с выделением светлой прозрачной мокроты до 10-15мл в сутки, кашель периодический. Одышка при умеренной физической нагрузке.
При взгляде на яркий свет отмечает головокружение, круги перед глазами, возникает необходимость сесть. Также это возникает при утомлении.
Снижение слуха, больше справа.
Anamnesis morbi: 15лет назад появились жалобы со стороны конечностей, через 3 года присоединились жалобы со стороны системы дыхания. Симптомы непрерывно прогрессировали.
Anamnesis vitae: простудным заболеваниям не подвержен, даже сейчас. Объективно: дыхательная система – пальпаторно резистентность грудной клетки повышена, ригидные межрёберные промежутки, при сравнительной перкуссии: притупление над базальными отделами правого лёгкого , при топографической перкуссии подвижность нижнего края лёгких 2 см по средней подмышечной линии. Аускультативно - ослабленное везикулярное дыхание в средних и нижних отделах правого лёгкого. Сердечно-сосудистая система – без особенностей. Пульс=ЧСС=62 уд. в мин.
Дополнительные исследования:
1.Спирография: ЖЕЛ=2420(дЖЕЛ=3450); ОФВ1=69%;
2.Рентгенография: изменение лёгочного рисунка в базальных отделах по интерстициальному типу. Узелковых теней, тяжей нет. Лёгочные поля повышенной прозрачности.
3.Бронхоскопия: двусторонний катаральный эндобронхит.
4.Диагноз сурдолога: двусторонний неврит слуховых нервов.
5.Динамометрия: мышечная слабость кистей рук.
6.Лабораторные анализы: из ОАК: лейкоциты=8*10\л, СОЭ=12мм\ч.
7.Снижение чувствительности в дистальных отделах верхних конечностей по полиневритическому типу.
Задание:
Оценить данные профмаршрута и сангигхарактеристики.
Объясните происхождение симптомов.
Дайте оценку результатов дополнительных исследований.
Выделите синдромы, объясните их патогенез.
Поставьте диагноз.
Проведите врачебно-трудовую экспертизу, дайте заключение о проф. пригодности.
Назначьте лечение.
Задача №2
Больной П., 44 лет. Стаж работы обрубщиком 22 года (контакт с локальной вибрацией 60-70% рабочего времени с параметрами выше ПДУ). Анамнез не отягощен. Считает себя больным в течение 7-8 лет. Поступил в клинику с жалобами на постоянные ноющие боли, онемение, слабость в руках, повышенную зябкость рук, побеление пальцев левой руки. С трудом выполняет работу.
Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявлено. В неврологическом статусе: ЧМН - патологии не найдено. Произвольные движения в полном объеме, безболезненные. В мышцах надлопаточной области пальпируются болезненные уплотнения, мышцы предплечий тяжисты. Гипалгезия от плечевых суставов, с усилением на кистях. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены, патологических знаков нет. Координация и статика не нарушены, легкий тремор вытянутых рук. Нерезкий общий гипергидроз. Кисти рук цианотичные, мокрые, гипотермичные. Стопы слегка мраморные, влажные, теплые. Капилляроскопия: умеренно выраженный спазм капилляров. Температура кожи рук 25,6-26,3 градусов. Холодовая проба - отрицательная (восстановление исходной температуры кожи рук через 10 минут), однако во время пребывания больного в стационаре неоднократно отмечалось спонтанное побеление 3-5 пальцев левой руки.
Паллестезиометрия: на руках пороги вибрационной чувствительности повышены на высоких частотах.
Динамометрия: справа - 30 кг, слева - 20 кг.
ЭМГ: выявленные изменения БА мышц свидетельствуют об измененном функционировании сегментарного и надсегментарного уровней.
РВГ рук: снижение интенсивности пульсового кровенаполнения артерий кистей и предплечий, артериальный тонус повышен, признаки венозного полнокровия. Проба с нитроглицерином положительная.
Рентгенография:
Шейный отдел позвоночника - признаки деформирующего спондилеза и остеохондроза С5-6, С6-7 (1 ст.).
Кисти –крупная воздушная киста в головке I пястной кости левой кисти со склеротическим ободком, уплотнение костной ткани дистальных фаланг IV, III пальцев обеих кистей.
Задание:
1. Оценить данные профмаршрута и сангигхарактеристики.
2. Объясните происхождение симптомов.
Дайте оценку результатов дополнительных исследований.
Выделите синдромы, объясните их патогенез.
Поставьте диагноз.
Проведите врачебно-трудовую экспертизу, дайте заключение о проф. пригодности.
Назначьте лечение.











ТЕМА 4.
ВОЗДЕЙСТВИЕ ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА ОРГАНИЗМ РАБОТАЮЩИХ.
ИНТОКСИКАЦИЯ СВИНЦОМ И ЕГО СОЕДИНЕНИЯМИ, ИНТОКСИКАЦИЯ РТУТЬЮ.

Цель занятия: уметь диагностировать острые и хронические интоксикации, обусловленные воздействием свинца и ртути, проводить дифференциальную диагностику с профессиональными заболеваниями системы кроветворения, нервной и эндокринной систем.
Приступая к изучению темы, необходимо знать:
1. Нормальный общий анализ крови. Знать схему порфиринового обмена
2.. Общие принципы первой помощи при острых отравлениях.
Основные вопросы темы, подлежащие изучению
1. Клинические синдромы при острых нейроинтоксикациях
2. Клинические синдромы при хронических нейроинтоксикациях
3. Острая интоксикация металлической ртутью (клиника, диагностика, лечение, медико-социальная экспертиза, профилактика).
4. Хроническая интоксикация металлической ртутью (клиника, диагностика, лечение, медико-социальная экспертиза, профилактика).
5. Общая характеристика профессиональных заболеваний химической этиологии с преимущественным поражением системы крови (патогенетические группировки).
6. Интоксикация неорганическими соединениями свинца (клиника, диагностика, лечение, медико-социальная экспертиза, профилактика).

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК
Интоксикация свинцом
Свинец и его соединения относятся к группе ядов оказывающих политропное действие. Ведущая роль среди патогенетических механизмов свинцовой интоксикации принадлежит нарушениям биосинтеза порфиринов и гема.
В зависимости от тяжести заболевания в клинической картине хронической свинцовой интоксикации могут преобладать синдромы поражения крови, нервной системы, желудочно-кишечного тракта печени. Наиболее характерными и ранними признаками интоксикации являются нарушения крови и нервной системы.
К гематологическим признакам свинцовой интоксикации относят ретикулоцитоз, появление в периферической крови эритроцитов с базофильной зернистостью и анемией. Развивающаяся гипохромная
анемия свидетельствует о тяжести отравления. Как правило она сопровождается нормальным или повышенным уровнем железа в сыворотке крови.
Поражение нервной системы при воздействии свинца и его неорганических соединений в основном протекает по типу астенического синдрома, полиневропатии и энцефалопатии.
Астено-вегетативный синдром может предшествовать развитию других проявлений отравления и служит одним из основных признаков начальной стадии хронической интоксикации свинцом. Больные жалуются на головную боль тупого характера, слабое головокружение, повышенную утомляемость, вялость, раздражительность, нарушение сна, снижение памяти, часто наблюдается изменение возбудимости обонятельного, вкусового, зрительного анализаторов. Обычно в самых начальных стадиях отравления нарушаются функции вегетативных отделов нервной системы, что выражается усиленным потоотделением, ярко-красным дермографизмом, мышечной гипотонии,
мелком треморе пальцев вытянутых рук.
Полиневритический синдром при свинцовой интоксикации обычно сочетается с функциональными расстройствами ЦНС и другими признаками интоксикации. Различают чувствительные, двигательные, смешанные формы свинцового полиневрита. Чувствительная форма свинцового полиневрита встречается главным образом при латентно протекающих и умеренно выраженных интоксикациях. Больных беспокоят нерезкие боли и чувство слабости в руках и ногах, локально отмечаются гипотрофия мышц конечностей, определяется болезненность по ходу нервных стволов, гипестезии дистальных отделов конечностей.
Двигательная форма полиневрита сопровождается развитием парезов и параличей. Наиболее часто поражается группа разгибателей кистей и пальцев рук. При этом характерна симметричность поражения, отсутствие болевых ощущений и нарушений чувствительности. В запущенных стадиях развивается так называемая висячая кисть. Со временем развивается атрофия мышц плечевого пояса.
Смешанные генерализованные формы полиневрита встречаются при тяжелых стадиях свинцовой интоксикации. Они обычно сопровождаются появлением сильных болей в конечностях, тетрапарезами, угнетением рефлексов, расстройствами чувствительности по полиневропатическому типу, а также церебральными нарушениями.
Энцефалопатия относится к наиболее тяжелым симптомам интоксикации.
Клиническими признаками энцефалопатии являются асимметрия иннервации черепных нервов, анизокория, интенционный тремор рук, подергивание в отдельных мышечных группах, гиперкинезы, гемипарезы, атаксия, нистагм, дизартрия. При выраженных формах энцефалопатии могут наблюдаться острые мозговые расстройства по типу сосудистых кризов, сопровождающихся гемипарезами, афазией, амаврозом, офтальмоплегией.
В клинической картине хронической свинцовой интоксикации нередко наблюдаются изменения со стороны органов пищеварения. К ним относят свинцовую кайму, расстройства секреторной и моторной функций ЖКТ, свинцовую колику, дискинезию желчевыводящей системы. Свинцовая кайма представляет собой лиловато-серую полоску по краю десен. Появление её объясняют отложением сернистых соединений свинца, которые образуются вследствие соединения выделяющегося со слюной свинца с сероводородом, содержащимся в полости рта, особенно у лиц имеющих кариозные зубы.
Расстройства функций ЖКТ проявляются в виде металлического вкуса во рту, изжогу, тошноту, плохой аппетит, периодические схваткообразные боли в животе, неустойчивый стул, спонтанная гиперсекреция желудочного сока с повышенным содержанием соляной кислоты и пепсина. Наиболее тяжелым синдромом поражения ЖКТ является свинцовая колика, для которой характерны резкие разлитые схваткообразные боли в животе, особенно в области подчревного сплетения. Язык обложен, брюшная стенка напряжена, втянута, при надавливании на живот боли несколько утихают, могут пальпироваться уплотненные петли кишечника. Одновременно наблюдаются длительные запоры не поддающиеся лечению слабительными средствами, стул приобретает форму овечьего кала.
У работающих со свинцом может обнаруживаться ряд расстройств сердечно сосудистой системы как функционального, так и органического характера. Свинец как сосудистый яд действует преимущественно на мелкие артерии, вызывая спазм, эндартерииты, уплотнение и, в конечном счете, может вести к артериосклерозу коронарных, мозговых и почечных сосудов.
В профилактике свинцовых отравлений немаловажно соблюдение правил личной гигиены. При каждом цехе свинцового завода необходимо оборудовать душевую, поскольку мытье после работы является обязательным. Уход за полостью рта предупреждает заболевание десен и зубов, а также образование каймы. Мытье рук сульфированным мылом с предварительным обмыванием 1% раствором соды является обязательным. Прием пищи в цехе запрещается.
Рабочие свинцовых производств должны обеспечиваться рациональным спецпитанием. Лечебно-профилактическое питание выдается бесплатно согласно соответствующему постановлению. Для работающих с неорганическими соединениями свинца Институтом питания разработан специальный рацион №3, включающий продукты с ограничением солей кальция, который каждую неделю чередуется с любым другим рационом лечебно-профилактического питания, применяемого на производстве. Смена указанных рационов питания способствует выведению свинца, предупреждая депонирование его в организме.
В комплексе с техническими и санитарно-гигиеническими мероприятиями по предупреждению хронических интоксикаций свинцом большое значение имеют предварительные(при поступлении на работу) и периодические медицинские осмотры лиц, контактирующих со свинцом. Один из существенных видов профилактики интоксикации –своевременное и правильное проведение периодических медицинских осмотров для работающих на свинцовых предприятиях. Периодические медицинские осмотры проводятся в различные сроки: от 1 раза в 3 месяца, до 1 раза в 24 месяца в зависимости от характера производства. Периодический медосмотр осуществляется бригадой специалистов, в которой ведущими являются терапевт и невропатолог. Обязательны исследования крови на содержание гемоглобина, лейкоцитов, ретикулоцитов, базофильнозернистых эритроцитов, СОЭ, исследование мочи на содержание свинца.
Медицинскими противопоказаниями для работы со свинцом и его неорганическими соединениями являются следующие:
- анемия;
- хронический гастрит;
- хронические заболевания печени и желчевыводящих путей;
- выраженная вегетативная дисфункция;
- хронические заболевания периферической нервной системы;
- облитерирующий эндартериит;
- наркомания и токсикомания, в том числе хронический алкоголизм;
- шизофрения и другие эндогенные психозы.
В заключение следует указать, что в нашей стране установлен сокращенный рабочий день и введены дополнительные отпуска для ряда профессий, соприкасающихся со свинцом.

Интоксикация ртутью
Ртуть - серебристый жидкий металл температура плавления - 38,87оС, температура кипения 356,58оС, плотность 13,546, давление паров ртути 0,0013 м.рт.ст., растворимость ртути в воде очень мала. Ртуть растворяет ряд металлов образует с ними амальгамы.
 Смертельные дозы и концентрации
Токсическая концентрация ртути в крови 15 мг/л комплексные препараты органических соединений ртути менее токсичны чем изолированные ПДК металлической ртути 0,01 мг/м3 , ПДК суммы 0,1мг/м3 .
Источники ртутной интоксикации
В небольшом количестве ртуть содержится в каменном угле, нефти, торфе, при их сжигании может поступать в воздух. Применяется в приборостроении и электротехнике, химической промышленности, в лабораторной практике. Ртутьорганические соединения являются действующим началом соответствующих пестицидов.
 Клиника отравления
Отравление соединениями ртути проявляются в виде головной боли, солевации, покрасненения, набухания и кровоточивости десен, появления на них темной каймы сульфида ртути, стоматита, набухания слюнных и лимфатических желез, диспепсических явлений, колита, тенизмов, металлический вкус во рту, нередко боли в животе, сильная жажда, чувство жжения во рту, расстройства пищеварения носят различный характер - от потери аппетита и тошноты до многократной рвоты (иногда с кровью)и слизистого поноса, чаще кровянистого.
В дальнейшем - неустойчивостью походки, тремор, параличи конечностей; снижение остроты зрения и слуха, боли в суставах, затруднение глотания, слепота.
В сравнительно легких случая через 2-3 недели нарушенные функции восстанавливаются, в тяжелых развиваются резкие изменения в почках (некротический нефроз) наступает ОПН и смерть.
При отравлении парами ртути наблюдаются общая слабость, отсутствие аппетита, головная боль, боли при глотании, болезненность десен, боли в груди, боли в животе, ртутный стоматит, желудочные расстройства, нарушения в почках, катаральные явления в дыхательных путях.
При хронической ртутной интоксикации на первый план выступают симптомы поражения ЦНС.
Повышенная утомляемость, слабость, сонливость, апатия, эмоциональная неустойчивость, головные боли, головокружения.
Развивается дрожание (ртутный тремор) сначала рук, век, языка, затем ног и наконец всего тела.
Возникает повышенная психическая возбудимость (ртутный эретизм), застенчивость, робость, пугливость, подавленность. Больные крайне угрюмы, раздражительны, часто плачут.
Для периферической нервной системы характерны множественные невралгии, невриты и полиневриты, парез локтевого нерва, расстройства чувствительности, асимметрия лица. Очень характерный симптом - ослабление силы разгибателей на "рабочей руке".
У некоторых больных появляются слуховые и зрительные галлюцинации, устрашающие сновидения.
Больные жалуются на исхудание, головокружение, жажду, слюнотечение, больные с трудом передвигаются, обычно бывает стоматит, переходящий в язвенный гингивит.
Выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.
 Лечение
1. Промывание желудка и введение унитиола 2-3 ампулы по 5 мл 5% раствора развести в 200 мл воды.
2. Повторное промывание желудка, введение взвеси активированного угля.
3. Введение унитиола (возможно раньше) из расчета 1 мл 5% раствора на 10 кг массы в первые сутки 3-4 раза, во вторые 2-3 раза, в дальнейшем 1-2 раза. Лечение продолжать в течении 7-10 дней
4. Поддержание водно-солевого баланса.
5. Симптоматическая терапия.
6. При прогрессирующей почечной недостаточности - гемодиализ.
Медико-социальная экспертиза при ртутной интоксикации
При острой интоксикации на все время лечения больной признается временно полно утратившим трудоспособность, что оформляется профессиональным больничным листом.
После лечения - в зависимости от исхода, остаточных явлений и отдаленных последствий.
При хронической интоксикации:
в стадию функциональных нарушений:
временное рациональное трудоустройство с одновременным амбулаторным лечением.
При регрессе симптоматики - больной возвращается на прежнее место работы с ужесточением мер профилактики, а при прогрессировании - постоянное рациональное трудоустройство
О в стадию органических нарушений:
больной признается стойко частично нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве, определении III-й группы инвалидности на период переквалификации (примерно на 1 год) и процента утраты трудоспособности (общей и профессиональной), если трудоустройство связано со снижением квалификации и заработной платы
или стойко полно нетрудоспособным и вне своей профессии, нуждающимся в определении II-й или реже I-й группы инвалидности профессионального характера и/или процента утраты общей и профессиональной трудоспособности. Токсическая энцефалопатия является прямым противопоказанием к продолжению работы в контакте с нервными и другими ядами.
Рациональное трудоустройство больных нейротоксикозами, в том числе с ртутной интоксикацией, затруднено, так как такие больные особо чувствительны к инфекции, вибрации, шуму, неблагоприятным метеофакторам.
РЕШИТЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. ДЛЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ХАРАКТЕРНО
1) угнетение стволовых клеток костного мозга
2) нарушение биосинтеоза порфиринов и гема
3) образование метгемоглобина
4) активация дегидротазы АЛК и гемосинтетазы
5) угнетение функциональной активности надпочечников

2. ДЛЯ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ХАРАКТЕРНО

1) снижение сывороточного железа
2) лейкопения
3)повышение протопорфирина эритроцитов
4) уменьшение аминолевулиновой кислоты

3. НАИБОЛЕЕ РАННИМ ПРИЗНАКОМ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ
1) увеличение свинца и АЛК в биосредах
2) ретикулоцитоз и увеличение свинца в биосредах
3) увеличение уропорфирина в моче и свинца в крови
4) уменьшение копропорфирина в моче и
увеличение сывороточного железа
5) лейкопения и увеличение свинца в биосредах

4. КРАСНЫЙ ЦВЕТ МОЧИ ПРИ САТУРНИЗЕ ОБУСЛОВЛЕН:

1) гематурией
2) увеличение копропрофирина
3) увеличением уропрофирина
4) увеличением свинца в моче
5) увеличением билирубина

5. БОЛЬНОМУ С НАЧАЛЬНОЙ ФОРМОЙ САТУРНИЗМА МОЖНО ВЕРНУТЬСЯ К ПРЕЖНЕЙ ПРОФЕССИИ ПРИ УСЛОВИИ

1) нормализации артериального давления и свинца в
2) исчезновения признаков периферических полинейропатий и
нормализации АЛК в биосредах
3) нормализации показателей АЛК, копропорфирина и
протопорфирина
4) отсутствия клинических проявлений со стороны нервной
системы
5) отсутствия анемического и астенического синдромов

6. ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ АНЕМИЯ МОЖЕТ БЫТЬ

1) железодефицитная
2) связана с нарушением синтеза порфиринов
3) гипопластическая
4) гемолитическая
5) связана с нарушением синтеза ДНК и РНК

7. ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ ФОРМЕ ИНТОКСИКАЦИИ СВИНЦОМ НАИБОЛЕЕ ПОКАЗАНО

1) переливание крови
2) тетацин-кальций
3) D-пеницилламин
4) витамины группы В
5) спазмолитики

ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ РТУТНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ХАРАКТЕРНО

дерматиты
гиперфункция щитовидной железы
астматический синдром
анемический синдром
инфекционно-воспалительный синдром

АНТИДОТОМ ПРИ РТУТНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ

тетацин кальция
унитол
преднизолон
метиленовый синий
ферроплекс

УКАЖИТЕ ПАТОГЕНЕЗ АНЕМИИ ПРИ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

недостаток железа в организме
угнетение функции кроветворения
кровопотери
нарушение синтеза порфиринов
дефицит витамина В12

КАКИЕ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРИЗНАКОВ НЕ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ ПОРАЖЕНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ ПРИ ИНТОКСИКАЦИИ СВИНЦОМ

гипохромия эритроцитов
повышение железа в сыворотке крови
тромбоцитопения
ретикулоцитоз
увеличение количества базофильно-зернистных эритроцитов

12. КАКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ РТУТНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

1) паркинсонизм
2) "эритизм"
3) снижение критики к своему болезненному состоянию
4) астенический синдром
5) вегетативно-сосудистая дисфункция

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ТЕМЫ 4
1-2)
2-3)
3-1)
4-2)
5-3)
6-2)

7-2)
8-2)
9-2)
10-4)
11-3)
12-2),5)


РЕШИТЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
Больной А., 27 лет, плавильщик литейного цеха завода цветных металлов в течение 7 лет. Концентрация свинца в воздухе рабочей зоны превышает ПДК в 20 раз. При осмотре жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые оболочки нормальной окраски. Тоны сердца ясные, чистые, пульс - 68 в минуту, АД - 115/80 мм рт. ст. Со стороны других органов и систем без патологии. Анализ крови: гемоглобин - 150 г/л, эр. - 4.5х1012/л, ЦП-1.0, ретикулоциты-20, эритроциты с базофильной зернистостью - 36 (методом "обогащения" по Д.И.Гольдбергу), лейкоциты - 6.9х109/л, СОЭ - 5 мм/час. Анализ мочи: белок - следы, лейкоциты - единичные в препарате, осадок – оксалаты; дельта-аминолевулиновая кислота - 71.3 мкмоль/г креатинина (норма 3.9-19.0), копропорфирин - 397 ммоль/г креатинина (норма 30.5-122.0).

ЗАДАНИЕ:
1.Оценить данные профмаршрута и сангигхарактеристики.
2. Объясните происхождение симптомов.
Дайте оценку результатов дополнительных исследований.
Оцените анализ крови и мочи
Выделите синдромы, объясните их патогенез.
Поставьте диагноз.
Проведите врачебно-трудовую экспертизу, дайте заключение о профессиональной пригодности.
Назначьте лечение.
Задача 2
Больной М 47 лет, работает в цехе по производству измерительных приборов Стаж по данной профессии 7 лет. ПДК на рабочем месте 0,92 мг/м3 (в норме 0,25мг/м3).
При поступлении жаловался на головную боль, быструю утомляемость, головокружение, сонливость, неприятный вкус во рту, повышенную потливость, раздражительность, тревожный сон, беспричинный страх.
В последнее время стал отмечать кровоточивость десен при чистке зубов.
Считает себя больным в течение 1.5-2 месяцев.
Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Выражен красный дермографизм, дрожание в теле. В позе Ромберга крупноразмашистый тремор рук, неустойчивость.
А/Д 90 мм тр.ст Пульс 92 уд в минуту . Границы сердца в норме, тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий при пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области.
ОАК: умеренный лимфоцитоз
ОАМ: следы белка, единичные эритроциты
ЭКГ: ритм синусовый, ритмичный, электрическая ось не отклонена, диффузные изменения миокарда.
ЗАДАНИЕ:
1.Оценить данные профмаршрута и сангигхарактеристики.
2. Объясните происхождение симптомов.
3. Дайте оценку результатов дополнительных исследований.
4.Оцените анализ крови и мочи
5.Выделите синдромы, объясните их патогенез.
6.Поставьте диагноз.
7.Проведите врачебно-трудовую экспертизу, дайте заключение о
профессиональной пригодности.
8.Назначьте лечение.






ТЕМА 5.
ИНТОКСИКАЦИЯ АРОМАТИЧЕСКИМИ УГЛЕВОДОРОДАМИ, ИНТОКСИКАЦИЯ ПЕСТИЦИДАМИ
Цель: уметь оценивать и проводить дифференциальную диагностику острых и хронических интоксикаций бензолом, интоксикации фосфорорганическими и хлорорганическими пестицидами.
Приступая к изучению темы, необходимо знать:
1. Анатомию органов кроветворения. Клинико-лабораторная диагностика гипопластической анемии.
2.Синдромы при отравлениях токсическими веществами.
Основные вопросы темы, подлежащие изучению.
1. Интоксикация нитросоединениями бензола (клиника, диагностика, лечение, медико-социальная экспертиза, профилактика).
2. Острая интоксикация ароматическими углеводородами (клиника, диагностика, лечение, медико-социальная экспертиза, профилактика).
3. Хроническая интоксикация ароматическими углеводородами (клиника, диагностика, лечение, медико-социальная экспертиза, профилактика).
4. Профессиональные заболевания от воздействия хлорорганических пестицидов (клиника, диагностика, лечение, медико-социальная экспертиза, профилактика).
5. Профессиональные заболевания от воздействия фосфорорганических пестицидов (клиника, диагностика, лечение, медико-социальная экспертиза, профилактика).
ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК
Интоксикации бензолом и его гомологами
Бензол широко используется в различных отраслях промышленности в качестве растворителя, как сырье для изготовления красок, взрывчатых, лекарственных веществ.
Бензол обладает выраженным действием на систему кроветворения, в связи с чем клиническая картина хронических отравлений отличается весьма характерными проявлениями.
Однако острая интоксикация бензолом связана с наркотическим действием последнего на нервную систему
При острых отравлениях, обусловленных воздействием больших концентраций паров бензола и быстро купирующихся, нарушений кроветворения обычно не наступает. Экспериментальные наблюдения позволили выявить в патогенезе хронического отравления бензолом известную роль дефицита витамина В12.
Острая бензольная интоксикация.
Возникает при аварийных ситуациях, несчастных случаях и грубых нарушениях технологических процессов при попадании большого количества бензола одномоментно или за одну рабочую смену. Поражается в первую очередь и в основном нервная система.
Клиника зависит от степени тяжести интоксикации
Легкая интоксикация. Проявляется легкой эйфорией, общей слабостью, головокружением, шумом в ушах, головной болью, тошнотой, рвотой, неуверенной походкой.
Исход. Все явления полностью бесследно исчезают в течение нескольких часов.
Интоксикация средней степени тяжести. Клиника дополняется неадекватным поведением, беспокойством, бледностью кожных покровов, гипотермией тела, тахипноэ, частым слабым пульсом, артериальной гипотонией, мышечными фасцикуляциями, тоническими и клоническими судорогами, расширением зрачков. Возможно коматозное состояние.
Исход. Возможно полное выздоровление. Иногда в качестве остаточных явлений и отдаленных последствий - астеновегетативный синдром.
Тяжелая интоксикация. Характеризуется мгновенной потерей сознания, токсической комой, остановкой дыхания вследствие паралича дыхательного центра.
Исход. В большинстве случаев - смертельный.
Диагностика бензольной интоксикации
I. Субъективные данные (жалобы).
II. Данные объективного обследования.
III. Данные лабораторных, инструментальных и функциональных исследований:
а) общих - общий анализ крови,общий анализ мочи, кровь на RW, ЭКГ,
Rg-графия органов грудной полости;
б) специальных – содержание тромбоцитов, ретикулоцитов, билирубина,
АсАТ, АлАТ, общего белка, белковых фракций, холестерина,
беталипопротеидов, креатина, креатинина, время свертывания крови,
время кровотечения, время ретракции сгустка.
исследование нервной системы: ЭЭГ, ЭЭГ, электронистагмография,
световая и темновая адаптометрия, хронорефлексометрия, ЭМГ, РЭГ,
ЭхоЭГ, альгезиометрия, паллестезиометрия, динамометрия и др.
Лечение бензольной интоксикации должно быть индивидуальным и комплексным, предусматривает учет течения, стадии, степени тяжести, осложнений, остаточных явлений, отдаленных последствий интоксикации, сопутствующих заболеваний, возраста, пола, массы тела больного и др.
При острой бензольной интоксикации больной нуждается в оказании неотложной помощи по следующим принципам:
Прекращение поступления новых порций бензола в организм (вынос, вывод, вывоз из очага заражения, надевание противогаза).
Удаление не всосавшегося яда (промывание слизистых, обильное обмывание кожи теплой водой с мылом).
Удаление всосавшегося яда (экстракорпоральные методы детоксикации, форсированный диурез).
Поддержание функции жизненно важных органов и систем (дыхания, сердечнососудистой, мочевыделительной).

Отравления ядохимикатами (пестицидами).
Различают следующие ядохимикаты: средства для борьбы с насекомыми (инсектициды), средства для уничтожения сорной травы (гербициды), препараты, применяемые против тли (афициды) и др. Ядохимикаты, способные вызывать гибель насекомых, микроорганизмов, растений, небезвредны для человека. Проявляют свое токсическое действие независимо от пути проникновения в организм (через рот, кожу или органы дыхания).
Фосфорорганические соединения (ФОС) - хлорофос, тиофос, карбофос, дихлофос и др. используют в качестве инсектицидов.
Симптомы отравления. Стадия I: психомоторное возбуждение, миоз (сокращение зрачка до размера точки), стеснение в груди, одышка, влажные хрипы в легких, потливость, повышение артериального давления.
Стадия II: преобладают мышечные подергивания, судороги, нарушение дыхания, непроизвольный стул, учащенное мочеиспускание. Коматозное состояние.
Стадия III: нарастает дыхательная недостаточность до полной остановки дыхания, параличи мышц конечностей, падение артериального давления. Нарушение сердечного ритма и проводимости сердца.
Первая помощь. Пострадавшего необходимо немедленно вывести или вынести из отравленной атмосферы. Загрязненную одежду снять. Кожу обильно промыть теплой водой с мылом. Глаза промыть 2 % теплым раствором питьевой соды. При отравлении через рот преградившему дают выпить несколько стаканов воды лучше с питьевой содой (1 чайная ложка на стакан воды), затем вызывают рвоту раздражением корня языка. Эту манипуляцию повторяют 2-3 раза, После чего дают выпить еще полстакана 2 % раствора соды с добавлением 1 столовой ложки активированного угля. Рвоту можно вызвать инъекцией 1 % раствора апоморфина.
Специфическую терапию проводят также немедленно, она заключается в интенсивной атропинизации.
При 1 стадии отравления атропин (2-3 мл 0,1 %) вводят под кожу в течение суток до сухости слизистых оболочек.
Во II стадии инъекции атропина в вену (3 мл в 15-20 мл раствора глюкозы) повторно до купирования бронхореи и сухости слизистых оболочек. В коме 'интубация, отсос слизи из верхних дыхательных путей, атропинизация в течение 2-3 суток.
ВIII стадии поддержание жизни возможно только при помощи искусственного аппаратного дыхания, атропин в вену капельно (30-50 мл), реактиваторы холинэстеразы. При коллапсе норадреналин и др. мероприятия.
Кроме того, в первых двух стадиях показаны раннее введение антибиотиков и оксигенотерапия. При бронхоспастических явлениях - применения аэрозоли пенициллина с атропином, метацином и новокаином.
Хлороргаинческие соединения (ХОС) -гексахлоран, гексабензол, ДДТ и др. также используются в качестве инсектицидов.
Все ХОС хорошо растворяются в жирах и липидах, поэтому накапливаются в нервных клетках, блокируют дыхательные ферменты в клетках. Смертельная доза ДДТ:10-15г Симптомы. При попадании яда на кожу возникает дерматит.
При ингаляционном поступлении - раздражение слизистой оболочки носоглотки, трахеи, бронхов. Возникают носовые кровотечения, боль в горле, кашель, хрипы в легких, покраснение и резь в глазах
При поступлении внутрь - диспепсические расстройства, боли 'в животе, через несколько часов судороги икроножных мышц, шаткость походки, мышечная слабость, ослабление рефлексов. При больших дозах яда возможно развитие коматозного состояния. Может быть поражение печени и почек. Смерть наступает при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Первая помощь - аналогична при отравлении ФОС. После промывания желудка рекомендуется внутрь смесь ТУМ: 25г танина, 50г активированного угля, 25г окиси магния (жженая магнезия), размешать до консистенции пасты. Через 10-15 минут принять солевое слабительное.

РЕШИТЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БЕНЗОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРЕЖДЕ ВСЕГО ПОРАЖАЕТСЯ ФУНКЦИЯ КОСТНОМОЗГОВОГО КРОВЕТВОРЕНИЯ
1) эритропоэтическая
2)лейкопоэтическая
3) мегакариоцитарная
4) всех отростков одновременно

2. ДЛЯ РАБОТЫ С БЕНЗОЛОМ И ЕГО СОЕДИНЕНИЯМИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ, КРОМЕ

1) выраженной вегетативной дисфункции
2) близорукости
3) дискинезии желчевыводящих путей
4) хронического алкоголизма, токсикомании
5) папилломы мочевого пузыря

3. СМЕРТЬ ПРИ ОСТРОЙ БЕНЗОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ МОЖЕТ НАСТУПИТЬ В РЕЗУЛЬТАТЕ

1) глубокого поражения костно-мозгового кроветворения
2) массивного желудочно-кишечного кровотечения
3) паралича сердечно-сосудистого центра
4) паралича дыхательного центра
5) печеночной комы

4.ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БЕНЗОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ АНЕМИЯ МОЖЕТ БЫТЬ

1) железодифицитная
2) связана с нарушением синтеза порфиринов
3) гиполастическая
4) гемолитическая
5) связана с нарушением синтеза ДНК и РНК

5. КАКИЕ СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НАБЛЮДАЮТСЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ БЕНЗОЛОМ

1) астенический
2) полиневрит
3) диэнцефальный
4)гиперкинетический
5)энцефалопатия

6. ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ТОЛУОЛОМ НАБЛЮДАЮТСЯ: 1)ЭРИТРОЦИТОПЕНИЯ; 2)ЛЕЙКОПЕНИЯ; 3)РЕТИКУЛОЦИТОЗ; 4)УСКОРЕНИЕ СОЭ; 5)ЛЕЙКОЦИТОЗ
1) верно 1, 2
2) верно 1, 3
3) верно 2, 3
4) верно 3, 4
5) верно 4, 1

7. КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ПРИ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ БЕНЗОЛОМ ЯВЛЯЮТСЯ: 1)ГОЛОВНАЯ БОЛЬ; 2)КАШЕЛЬ С МОКРОТОЙ; 3)ПРИСТУПЫ ОСТРЫХ БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ; 4)АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ; 5)АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ
1) верно 1, 2
2) верно 2, 3
3) верно 1, 4
4) верно 1, 5
5) верно 3, 5

8. САМЫМ ТИПИЧНЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ЯДОВ КОСТНОМОЗГОВОГО ДЕЙСТВИЯ ЯВЛЯЕТСЯ
1) гексаметилдиамин
2) хлорбензол
3) стирол
4) сульфаниламиды (при производстве)
5) бензол

9. ОПАСНОСТЬ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОСТРЫХ ИНТОКСИКАЦИЙ ОРГАНИЧЕСКИМИ РАСТВОРИТЕЛЯМИ ОПРЕДЕЛЯЕТ:
1) удельный вес
2) температуры кипения
3) растворимость в воде и масле
4) летучесть

10. ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БЕНЗОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ АНЕМИЯ МОЖЕТ БЫТЬ
1) железодефицитная
2) связана с нарушением синтеза порфиринов
3) гипопластическая
4) гемолитическая
5) связана с нарушением синтеза ДНК и РНК

11. ОСНОВНЫМИ ПУТЯМИ ВОЗМОЖНОГО ПОПАДАНИЯ ПЕСТИЦИДОВ В ОРГАНИЗМ ЯВЛЯЮТСЯ
1) кожа
2) органы дыхания
3) желудочно-кишечный тракт
4) все перечисленные

12. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ИНТОКСИКАЦИИ ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИМИ ПЕСТИЦИДАМИ ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ
1) антихолинэстеразным действием
2) контактным действием
3) нефротоксическим действием

13. К СРЕДСТВАМ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИНТОКСИКАЦИИ ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИМИ ПЕСТИЦИДАМИ ОТНОСЯТСЯ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ, КРОМЕ
1) холинолитиков
2) реактиваторов холинэстеразы
3) антибиотиков

14. НАИБОЛЕЕ ВЫРАЖЕННЫМ КУМУЛЯТИВНЫМ ЭФФЕКТОМ ОБЛАДАЮТ
1) хлорорганические соединения
2) фосфорорганические соединения
3) карбонаты
4) перитроиды
5) нитрофенольные соединения

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ К ТЕМЕ 5
1-2)
2-2)
3-4)
4-3)
5-1),2)
6-2)
7-5)

8-5)
9-3)
10-3)
11-4)
12-1)
13-3)
14-1)



РЕШИТЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1 Маляр на гальванике 46 лет. Профстаж 16лет.
Из сангигхарактеристика: концентрация ксилола и толуола на рабочем месте 8-10мг/м3. В последнее время стала отмечать частые головные боли, легкое головокружение, нарушение сна, обильные и длительные менструации. Ежегодно проходила профосмотры.
По поводу длительных менструаций обратилась к гинекологу. После осмотра был поставлен диагноз дисфункциональные маточные кровотечения. Было назначено лечение. После проведенного лечения состояние больной не улучшилось. Дополнительно появилось кровоточивость десен и петехиальные высыпания на коже.
ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы бледные, на коже конечностей и на грудной клетке видны единичные петехиальные высыпания. Лимфоузлы не увеличены. Пульс 92 уд. в мин. А/Д 110/70мм.тр.ст. Левая граница сердца располагается в 5-м межреберье по СКЛ. Тоны сердца аритмичные выслушиваются единичные экстрасистолы, на верхушке систолический шум. В легких дыхание везикулярное. Живот безболезненный, печень и селезенка не увеличены.
ОАК Эр-3,0*1012/л Hb-110г/л, Le 2,5*109/л, нейтрофилы с токсичной зернистостью, Tr 145 тысяч, CОЭ до 30 мм/час.

ЗАДАНИЕ:
1. Оценить данные профмаршрута и сангигхарактеристики.
2. Объясните происхождение симптомов.
3. Дайте оценку результатов дополнительных исследований.
4. Оцените анализ крови и мочи
5. Выделите синдромы, объясните их патогенез.
6. Поставьте диагноз.
7. Проведите врачебно-трудовую экспертизу, дайте заключение о проф. пригодности.
8. Назначьте лечение.

Задача 2. Рабочий на складе по хранению пестицидов. Профстаж 8 лет. Санитарно-гигиеническая характеристика: на склад был завезен новый вид пестицида при этом концентрация фосфора в воздухе рабочей зоны превышала ПДК в 10 раз.
Жалобы: на спастические боли в животе, тенезмы, тошнота, рвота, понос, обильное слюнотечение, боли в поясничной области, подергивание мышц языка, снижение АД, одышка
Объективно: состояние тяжелое, сопор, зрачки сужены, кожные покровы влажные, бледные. ЧСС 40 уд.в мин, АД 80/50. Дыхание жесткое с разнокалиберными хрипами. ЧДД 48 в мин. При пальпации живота болезненность по ходу кишечника.
1.Оценить данные профмаршрута и сангигхарактеристики.
2. Объясните происхождение симптомов.
3.Поставьте диагноз
4. Окажите первую помощь
5. Назначьте дополнительные исследований.
6. Проведите врачебно-трудовую экспертизу, дайте заключение о проф. пригодности.





















РАЗБОР СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
На прием к врачу общей практики обратился пациент Н., 47 лет, с жалобами на одышку при быстрой ходьбе, периодические колющие боли в груди, непродуктивный редкий кашель в течение последнего года. Ежегодно проходит периодический медицинский осмотр.
Из анамнеза установлено, что пациент работает проходчиком шахты. Профессиональный стаж в данной профессии составляет стаж 23 года.
Из описаний условий труда, представленных отделом охраны труда предприятия ВОП выяснил, что концентрация кремнесодержащей пыли на рабочем месте 190-300мг/м3 (превышение в 10 раз установленных ПДК). Не курит. Социально-бытовые условия удовлетворительные.
При объективном осмотре выявлено: кожа и видимые слизистые нормальной окраски, грудная клетка обычной формы, дыхание везикулярное, тоны сердца умеренно приглушены, АД 135\90 мм рт.ст., пульс 76 в мин., ЧД – 17в мин.
Результаты назначенных обследований:
Общие анализы крови, мочи без патологии. ЭКГ сердца в пределах нормы. Анализ мокроты на ВК отрицательный.
Обзорная рентгенограмма лёгких: лёгочный рисунок деформирован по интерстициальному типу в виде линейных изменений в нижних отделах легких. Междолевая плевра уплотнена.Корни легких структурны, синусы свободны. Сердце и аорта в пределах нормы.
ФВД: ЖЕЛ 90% МВЛ 87%, Тест Тиффно 75%

Вопросы:
1.Оценить данные профмаршрута и сангигхарактеристики.
2. Выделите синдромы.
3. Поставьте предварительный диагноз.
4.Тактика ВОП после установления предварительного диагноза профессионального заболевания.
5. Составить перечень документов, необходимых для направления в специализированное лечебное учреждение (Центр профпатологии).
6. Определите основные направления лечения данного заболевания.

Решение:
1. Пациент Н. длительное время работает в контакте с кремнесодержащей пылью (23 года) при ее выраженном превышении ПДК, что является фактором риска развития пылевого заболевания легких.
2. Синдром поражения плевры, проявляющийся колющими болями в грудной клетке, на рентгеновском снимке утолщение междолевой плевры; синдром поражения бронхов (малопродуктивный кашель), синдром дыхательной недостаточности (одышка при значительной физической нагрузке), синдром рентгенологических изменений в легких, анамнестический синдром (данные профмаршрута).
3. Пневмокониоз (факт длительного контакта с кремнесодержащей пылью; многократное увеличение ПДК пыли; специфическое поражение легочной ткани, подтвержденное рентгенологически; характерная триада симптомов для пневмокониозов). Заболевание хроническое.
4. Врач, заподозривший диагноз профессионального заболевания, заполняет извещение о предварительном диагнозе профзаболевания (приложение 1 Приказа МЗ РФ от 28.05.2001 №176) и в течение 3 суток с даты установления диагноза направляет его в Центр Роспотребнадзора для расследования случая и составления санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника.
5. Для направления пациента в Центр профпатологии для окончательного решения профессионального характера заболевания ВОП необходимо подготовить следующие документы:
- направление
- санитарно-гигиеническая характеристика условий труда пациента
- выписка из амбулаторной карты пациента с отражением данных всех предварительных и периодических медосмотров, перенесенных заболеваний, динамики настоящего заболевания, наличие дней временной нетрудоспособности
- копия трудовой книжки пациента, заверенная печатью
- производственная характеристика с места работы пациента.
6. а) усиление антиоксидантной защиты организма
б) повышение устойчивости альвеолярных макрофагов и нейтрофилов, фагоцитирующих фиброгенную пыль
в) уменьшение синдрома поражения бронхов
г) противовоспалительная терапия




























РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Б.Г. Артамонова "Профессиональные болезни", 2007г.
2. Б.Г.Артамонова "Руководство к практическим занятиям по профессиональным болезням", 2007г.
3. Врачебно-трудовая экспертиза и реабилитация при профессиональных болезнях. Б.Г.Артамонова, Г.И.Зуев, М.Л. Хайнович. М.: Медицина, 2006
4.Руководство по профессиональным заболеваниям под. Ред. Н.Ф. Измерова М.:Медицина, 2006
5. В.В. Косарев, ВС Лотков, С.А Бабанов «Профессиональные болезни». Учебное пособие для вузов «ГЭОТАР –Медиа», 2008
6. Профессиональные болезни под редакцией А.А.Летавета, 2005г











Общая от станков, оборудования, движущихся машин

Локальная от ручных инструментов



Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 415

Приложенные файлы

  • doc 8855078
    Размер файла: 479 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий