ВПТ для студентов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
ТЮМЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ








МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ НА V КУРСЕ лечебного ФАКУЛЬТЕТА


ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ











НА КАФЕДРЕ ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
С КУРСОМ ЭНДОКРИНОЛОГИИ








Тюмень – 2005 г.


Кафедра госпитальной терапии с курсом эндокриноголии
Методические рекомендации для студентов 5 курса лечебного факультета к практическим занятиям по военно- полевой терапии


Под редакцией член- корреспондента РАМН, профессора, д.м.н. Медведевой И.В. . . . . . . . . . . . .


Авторский состав: к.м.н. А.А. Пушников, к.м.н., доцент Шорохова Т.Д., к.м.н., доцент Белокрылова Л.В




А Н О Т А Ц И Я

Методические рекомендации для студентов 5 курса лечебного факультета составлены в соответствии с учебной программой по внутренним болезням.


Рекомендации отражают задачи проблемного обучения, содержит цель занятия, вопросы для самоподготовки, необходимы требования (знания, умение, представление), план изучения темы, литературу для подготовки к занятиям, тест- контроль и ситуационные задачи для проверки усвоения знаний, темы рефератов УИРС.










Утверждена центральным координационно- методическим советом ТюмГМА. 2004 г.



Занятие 1.
ТЕМА: ОРГАНИЗАЦИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ДЕЙСТВУЮЩЕЙ АРМИИ И ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ.

ЗНАЧЕНИЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ: В условиях современной войны в связи с возможностью применения средств массового поражения значение организации терапевтической помощи больным и пораженным в высшей степени возрастает и усложняется, что главным образом определяется масштабами и структурой санитарных потерь.

ЦЕЛь занятия: Изучить задачи и организационные основы военно – полевой терапии, организация терапевтической помощи в действующей армии и при чрезвычайных ситуациях.
Учебные цели:
1. Ознакомиться с определением и содержанием военно - полевой терапии.
2. Ознакомиться с характеристикой структуры больных и пораженных терапевтического профиля в современных условиях.
3. Ознакомиться с организацией, принципами медицинской сортировки, объёмом терапевтической помощи на этапах медицинской эвакуации.
4. Ознакомиться с оформлением первичной медицинской документации.
5. Ознакомиться с приказом № 315 о порядке и методике медицинского освидетельствования военнообязанных и военнослужащих.

Для этого надо:
а) знать:
1. Задачи ВПТ.
2. Этапы развития ВПТ.
3. Организация терапевтической помощи в действующей армии.
4. Определение,. структура санитарных потерь.
5. Принципы сортировки раненых, пораженных и больных терапевтического профиля.
6. Организация медицинской помощи на ОмедБ.
7. Организация медицинской помощи на МПП.
8. Организация, задачи, принципы работы ВВЭ.
9.Организация специализированной терапевтической помощи.

б) уметь:
1. Выполнять обязанности начальника МПП.
2. Выполнять обязанности врача ПСО МПП.
3. Уметь проводить медицинскую сортировку больных, раненых и пораженных пользуясь принципами мед. сортировки.
4.Оказывать первую врачебную помощь в условиях МПП.
в) иметь представление:
1. О медицинских подразделениях в войсках:
а) комплектно- табельном имуществе подразделений.
б) штатном расписании медицинских подразделений.
2. Виды и объем медицинской помощи, оказываемой в войсках.

План занятия:
1. Самостоятельная работа:
а) Вводный тест- контроль.
б) Разбор организации медицинской службы в войсках.
2 Практическая работа:
а) Разбор основных принципов медицинской сортировки.
б) Разбор видов и объёма медицинской помощи пораженным и больны терапевтического профиля на этапах эвакуации.
3. Решение ситуационных задач.
4. Задание на следующее занятие.
Вопросы для самоподготовки:
1. Задачи ВПТ.
2. Этапы развития ВПТ.
3. Организация терапевтической помощи в действующей армии.
4. Определение,. структура санитарных потерь.
5. Принципы сортировки раненых, пораженных и больных терапевтического профиля.
6. Организация медицинской помощи на ОмедБ.
7. Организация медицинской помощи на МПП.
8. Организация, задачи, принципы работы ВВЭ.
9.Организация специализированной терапевтической помощи.

Вопросы базовых дисциплин:
1.Обязанности начальника МПП.- кафедра общей военной подготовки.
2. Структура, штат, медицинское обеспечение БМП, МПП, МедСБ.- кафедра общей военной подготовки.
Приложение
Тест контроль ( задания на проверку и коррекцию исходного уровня знаний)
Решить и сверить с эталонами ответов:
1. Принципы медицинской сортировки:
а) выделение нуждающихся в специальной обработке и изоляции.
б) деление всех на нуждающихся в помощи и не нуждающихся.
в) эвакуационно- транспортной сортировки.
г) деление всех в зависимости от того комбинированное поражение или нет.
2.Первая медицинская помощь оказывается:
а) на МПП
б) на БМП
в)на ОмедБ.
г) в ОМО
д) на поле боя.

4. Первичная медицинская карточка оформляется:
а) на поле боя.
б) БМП.
в) МПП.
г) ВПТГ
5 В первую очередь больные и раненые поступаю на МПП :
а) на сортировочную площадку
б) площадку частичной санитарной обработки
в) площадку специальной обработки
3. На МПП оказывается :
а) первая врачебная помощь.
б) первая медицинская помощь
в) специализированная.


Эталоны правильных ответов:
1 а,б,в; 2. д; 3. а; 4. а; 5. а,б,в;

Для изучения данной темы использовать литературу:
Основная:
1. Раков А.Л., Сосюкин А.Е. «Внутренние болезни. Военно- полевая терапия». «ФОЛИАНТ», Санкт- Петербург. 2003г.
2. В.М. Рябочкина, Г.И. Назаренко. Медицина Катастроф. М., 1996. 250с.
Дополнительная:
1. Инструкция по этапному лечению пораженных с боевой терапевтической патологией. " Медицина", Москва. 1983 г.
2. Комаров Ф.И. Клячкин Л.М. " Руководство к практическим занятиям по Военно-полевой терапии.". " Медицина", Москва. 1983г.
3. Медицинская помощь при катастрофах. Под. ред. Х.А. Мусалатова. М.; Медицина. 1994 г.
Основные понятия и положения темы.
ГРАФЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА практического занятия
ТЕМа: Основы организации оказания терапевтической
помощи в действующей армии "
I.Структура санитарных потерь в современной войне

























II.Организация терапевтической помощи в войсках




















III.Организация помощи на МПП





V. Принципы сортировки пораженных и больных терапевтического профиля:
1) Выделение группы пораженных и больных, нуждающихся в специальной обработке и изоляции.
2) разделение всех поступающих на группы нуждающихся в помощи на данном этапе медицинской эвакуации и не нуждающихся в этом.
3) При проведении эвакуационно- транспортной сортировки определяют, куда, каким транспортом и в какую очередь следует эвакуировать того или иного больного.

VI. Оказание медицинской помощи при массовом поступлении пораженных и больных терапевтического профиля.

Первая медицинская помощь:
оказывается на месте поражения самими пострадавшими товарищами, а также медицинским составом ( санитарами и санинструкторами). Сущность ее состоит в проведении простейших мероприятий, которые могут спасти пораженному жизнь или уменьшить тяжесть последствий поражения и предупредить развития осложнений. При этом используются индивидуальные медицинские средства оснащения военнослужащих и запасы медицинского имущества ( в сумках санитаров, санинструкторов).

Доврачебная помощь:
оказывается фельдшером батальона на БМП, в этом случае используется носимое и возимое имущество БМП. Фельдшер оказывает неотложную доврачебную помощь больным, находящимся в состоянии шока, судорог, при нарушении сердечной деятельности; организует частичную санитарную обработку пораженных , опасных для угрожающих ( инфекции, РВ,БО, ОВ ), организует эвакуацию их отдельно от других.

Первая врачебная помощь:
Оказывается МПП, оказанию первой медицинской помощи обязательно предшествует медицинская сортировка. Первая медицинская помощь направлена на устранение опасных для жизни последствий поражения или заболевания, предупреждение развития неблагоприятных осложнений и подготовку пораженных и больных к дальнейшей эвакуации. Мероприятия первой врачебной помощи делят по срочности: неотложные и выполнение, которых может быть отсрочено. В неотложной помощи нуждаются больные: с резким расстройством дыхания, сердечной деятельности, с коллапсом, шоком, отеком легких, коматозными состоянием, судорожным синдромом, неукротимой рвотой. Мероприятия второй группы: введение симптоматических средств при состояниях, не представляющей угрозы для жизни.

Квалифицированная терапевтическая помощь:
Производится пораженным и больным ОмедБ (ОМО). Кроме выше перечисленных мероприятий на этом этапе эвакуации осуществляется временная госпитализация и лечение нетранспортабельных, лечение легкопораженных и больных.

Специализированная терапевтическая помощь
Осуществляется в ВПТГ. Здесь устанавливается окончательный диагноз, проводится и завершается лечение больных и пораженных со сроками лечения, не превышающие установленных для госпитальных баз, и нетранспортабельными, производится подготовка к эвакуации больных с длительными сроками лечения, осуществляется военно- врачебная экспертиза.


Ситуационные задачи.

задача № 1
Пораженный в момент ядерного взрыва (10 ч назад) находился в самоходной установке. Доставлен с жалобами на выраженную общую слабость, сухость во рту, постоянную головную боль, головокружение, икоту, тошноту. Примерно через Гй2 ч после поражения возникла рвота, после этого она повторялась еще 3 раза. Показания индивидуального дозиметра 103 мКл/кг. Больной в сознании, возбужден, эйфоричен. Отмечается нерезкая атаксия, тремор пальцев вытянутых рук и век. Лицо умеренно гиперемировано, отмечается легкая инъекция склер. Пульс лабильный, 8088 в минуту, артериальное давление 110/65 мм рт. ст., температура тела 37,2°С.
-диагноз поражения, определите вид оружия, установите нуждаемость в санитарной обработке, изоляции, неотложной помощи. Произведите эвакотранспортную сортировку.

задача № 2 '
У офицера 43 лет внезапно возникли резкие загрудинные боли, иррадиирующие в челюсть и в левую руку. Ощутил внезапную общую слабость, одышку. Боль и одышка усиливались от малейшего движения. Прием валидола не принес облегчения. Через 2 ч от начала приступа доставлен на МПП. Боли продолжаются, не ослабевая. Состояние тяжелое, бледен, лицо покрыто потом. Пульс 112 в минуту, слабого наполнения, с единичными выпадениями. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. В остальном со стороны внутренних органов без особенностей.
- Определите объем мероприятий неотложной первой врачебной помощи. Проведите эвакотранспортную сортировку: определите очередность, предназначение и вид транспортировки больного.
Контрольная задача № 1
Сержант С. 25 лет при ядерном взрыве, выбираясь из загоревшегося помещения, получил ожоги лица, рук и грудной клетки. Состояние тяжелое. На туловище, верхних конечностях сбившиеся повязки, видна побелевшая кожа, нечувствительная к уколу. Лицо отечно. Голос сиплый, волосы в носовых ходах опалены, слизистая оболочка рта и зева гиперемирована, отечна. Дыхание 30 в минуту, в легких сухие хрипы. Постоянно просит пить. Однократно была рвота типа кофейной гущи. Помочился, мочи мало. Пульс 96 в минуту, ритмичный, артериальное давление 90/60 мм рт. ст., температура тела 35,В°С.

- Определите объем мероприятий неотложной первой врачебной помощи. Проведите эвакотранспортную сортировку: определите очередность, предназначение и вид транспортировки больного. (Решение представить в письменном виде. Эталоном решения явится мнение преподавателя.)

Эталоны правильных ответов к ситуационным задачам.


задача № 1
Диагноз поражения: острая лучевая болезнь от равномерного внешнего облучения средней степени тяжести. Вид оружия ядерное. Нуждается в неотложной помощи в приемо-сортировочном отделении (этаперазин, адонис-бром по 1 таблетке, аминазин 1 мл подкожно), в изоляции и санитарной обработке не нуждается, эвакуировать в МедСБ во вторую очередь, санитарным транспортом, сидя.
задача № 2
Предварительный диагноз: инфаркт миокарда. На МПП дать таблетку нитроглицерина под язык. Если боли немедленно не прекратятся, ввести внутривенно 1 мл 0,1% раствора морфина, 1 мл 0,5% раствора строфантина, 20 мл 10% раствора глюкозы. После ликвидации боли эвакуировать в терапевтический госпиталь, лежа, санитарным транспортом.
Диагноз: термические ожоги лица, рук и грудной клетки III6 степени; ожоговая болезнь, I период; ожоговый шок; острая почечная недостаточность; синдром термического поражения дыхательных путей; не исключается комбинация с острой лучевой болезнью.
Вид оружияядерное.
В санобработке и изоляции не нуждается.
Оказание первой врачебной помощи по жизненным показаниям: введение противостолбнячной сыворотки, коррекция повязки; обильное питье; согревание пораженного;
внутривенно капельно: полиглюкин 800 мл, 500 мл 5% раствора глюкозы. Дача кислорода. При угрожающей асфиксиитрахеостомия. Внутрь 1 таблетка этаперазина.
Эвакуация в МедСБ в первую очередь санитарным транспортом, лежа.

Тема для УИРС:
1. Особенности организации медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях в Тюменской области по материалам работы Тюменского центра медицины катастроф.




















Занятие 2.
ТЕМА: РАДИЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

ЗНАЧЕНИЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ:Получить знания и навыки по диагностике, лечению на этапах медицинской эвакуации больных с острой лучевой болезнью. Путем разбора учебных историй болезней, анализа теоретических аспектов заболевания.

Цель занятия: изучить классификацию, клинику, профилактику и лечение радиационных поражений. Изучить особенности нейтронных и комбинированных радиационных поражений.
Учебные цели:
1.Изучить классификацию, клинику, профилактику и лечение острой лучевой болезни от внешнего облучения и при попадании РВ внутрь организма.
2.Приобрести навыки по оказанию медицинской помощи в очаге ядерного взрыва.
3.Освоить принципы сортировки пораженных при массовом поступлении.
4.Научиться диагностировать лучевую болезнь в полевых условиях, проводить профилактику, этапное лечение и военно-врачебную экспертизу.
5. Изучить особенности нейтронных и комбинированных радиационных поражений.
6. Изучить клинику, диагностику и лечение хронической лучевой болезни.

Для этого надо:

а) знать:
1 Вклад отечественных ученых в изучении радиационных поражений.
2.Основные виды ионизирующего излучения ядерного взрыва.
3. Патогенез острой лучевой болезни.
4. Классификацию радиационных поражений.
5 Клинику костномозговой формы ОЛБ.
6. Особенности клиники ОЛБ при внешнем резко неравномерном облучении и нейтронных поражениях.
7. Разновидности острых форм радиационных поражений.
а) Особенности течения ОЛБ, возникшей от попадания РВ внутрь организма.
б) Комбинированные радиационные поражения.
8. Медицинскую сортировку и этапное лечение ОЛБ.
а/Организацию и объем терапевтической помощи при ОЛБ на МПП, в ОМедБ (ОМО).
б/Общие принципы лечения ОЛБ.
9. Клинику, диагностику, классификацию ОЛБ.
10. 9. Клинику, диагностику, классификацию Хронической лучевой болезни.
11. Основы военно-врачебной экспертизы при радиационных поражениях.

б) уметь:
Оформить первичную медицинскую карточку.
Определить степень тяжести ОЛБ на МПП.
Оказать неотложную врачебную помощь.
Оказать врачебную помощь при попадании РВ внутрь организма.
Провести сортировку на МПП.
Провести сортировку в ОмедБ.
Провести профилактику и лечение геморрагических осложнений ОЛБ.
Провести профилактику ОЛБ радиопротекторами.
Провести исследование общего анализа крови.
Определить боеспособность и необходимость в госпитализации пораженных с ОЛБ.

в) иметь представление:
1. О группе заболеваний, протекающих с клинико-лабораторными изменениями, схожими с ОЛБ.
2. О проведении стернальной пункции, трепанобиопсии.
3. О морфологической картине гематологического синдрома при ОЛБ.

г) иметь практические навыки:
1.Клинического обследования больного по органам и системам (сбор жалоб, анамнеза, осмотр).
2.Трактовать лабораторные методы исследования (общий анализ крови, биохимического исследования, УЗИ внутренних органов).
3. Различать морфологические клетки крови.

4.План занятия:
1. Самостоятельная работа:
а) Вводный тест- контроль.
б) Курация больных в палатах.
в) Изучение учебных историй болезней.
2. Практическая работа:
а) Клинический разбор 3 больных с обоснованием диагноза и лечения.
б) Теоретическая часть занятия ( методические указания преподавателя по программе лечения тематических больных).
3.Решение тематических задач.
4.Задание на следующее занятие.

Вопросы базовых знаний:
1. Основные виды ионизирующего излучения - кафедра биофизики.
2. Биологическое действие ионизирующего излучения - кафедра биофизики.
3.Клиническое обследование больного - кафедра пропедевтики внутренних болезней.
4. Фармакологическая характеристика используемых в лечении ОЛБ - кафедра клинической фармакологии.

Самостоятельная работа студентов в палатах:
Тщательное изучение жалоб, анамнеза болезни и жизни больного. Обязательно полное, по всем системам, обследование больного. Анализ практических данных,. знакомство с планом лечения и обследование тематического больного.



Для изучения данной темы использовать литературу:
Основная:
1. Раков А.Л., Сосюкин А.Е. «Внутренние болезни. Военно- полевая терапия». «ФОЛИАНТ», Санкт- Петербург. 2003г.
2. В.М. Рябочкина, Г.И. Назаренко. Медицина Катастроф. М., 1996. 250с.
Дополнительная:
1. Инструкция по этапному лечению пораженных с боевой терапевтической патологией. " Медицина", Москва. 1983 г.
2. Комаров Ф.И. Клячкин Л.М. " Руководство к практическим занятиям по Военно-полевой терапии.". " Медицина", Москва. 1983г.
3. Медицинская помощь при катастрофах. Под. ред. Х.А. Мусалатова. М.; Медицина. 1994 г.

контроль исходного уровня знаний:
1. Объясните механизм действия проникающей радиации.
2. Чем можно объяснить предрасположенность больного острой лучевой болезнью к возникновению инфекционных осложнений?
3. На 3-й день после поражения в момент ядерного взрыва у пораженного при исследовании крови число лейкоцитов 7х109/л, содержание лимфоцитов 3%. Определите абсолютное число лимфоцитов и степень тяжести болезни.
4. Пораженный доставлен в МедСБ в Тяжелом состоянии. В момент ядерного взрыва (15 ч назад) находился в танке. Отмечается повторная рвота, несмотря на введение атропина и дачу аэрона в МПП. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление 80/55 мм рт. ст. Ваш диагноз и объем квалифицированной медицинской помощи.
5. В госпиталь поступил больной с жалобами на головную боль, недомогание, повышение температуры тела. Три недели назад при выполнении боевой задачи находился на следе радиоактивного облака после ядерного взрыва. В связи с повторной рвотой была оказана помощь в МПП, после чего состояние улучшилось и он был возвращен в подразделение. При объективном обследовании температура 39,3°С. Со стороны органовбез особых изменений. В анализе крови число лейкоцитов 1 10 9/л, количество тромбоцитов40109/л. Поставьте диагноз и назначьте лечение,
6. В периоде разгара тяжелой лучевой болезни у больного появляется профузпый понос. Язык обложен белым налетом, на слизистой оболочке рта изъязвления, живот мягкий; при пальпацииурчание. Поставьте диагноз и назначьте лечение.
7. У больного тяжелой лучевой болезнью возникают боли во рту. Открывание рта затруднено, жевание и глотание резко нарушены, слизистые оболочки полости рта ги-перемированы, покрыты вязкой слизью и гноем, имеются множественные изъязвления. Поставьте диагноз и назначьте лечение.
8. В период разгара тяжелой лучевой болезни у больного возникает коллапс, артериальное давление 60/40 мм рт. ст., пульс нитевидный, резко упали показатели красной крови (число эритроцитов 2,2109/л, гемоглобин 60 г/л). Чем можно объяснить возникшее осложнение и что надо делать?
9. Больной при ядерном взрыве был завален землей в траншее. Извлечен из-под завала и доставлен на МПП в тяжелом состоянии. На нижних конечностях кожа гипере-мирована, видны пузыри, участки струпа. Отмечаются рвота, понос, боли в животе. Пульс 96 в минуту, артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Показания индивидуального дозиметра 110 мкл/кг. Поставьте диагноз и определите объем помощи.
10. Тот же пораженный доставлен в МедСБ. Состояние тяжелое- Пульс 100 в минуту, артериальное давление 85/55 мм рт. ст. Рвота и понос продолжаются. Поставьте диагноз и определите объем помощи.
Эталоны ответов:
1. Ионизирующее излучение вызывает ионизацию атомов, вследствие чего происходит радиолиз воды, распад белка, изменение активности ферментов, накопление токсинов, гибель радиочувствительных клеток.
2. Повреждение радиочувствительных структур ведет к гибели клеток крови, в частности стволовых кроветворных клеток и лимфоцитов, что приводит к развитию лучевой аплазии костного мозга и резкому угнетению иммунитета.
3. Острая лучевая болезнь тяжелой степени.
4. Острая лучевая болезнь от внешнего облучения, тяжелой степени, период первичной реакции, коллапс. Продолжать применение противорвотных средств (атропин, аминазин, хлорид натрия в 10% растворе внутривенно), борьба с острой сосудистой недостаточностью (капельное внутривенное введение полиглюкина с норадреналином, кордиамином, строфантином). Эвакуация в госпиталь после прекращения рвоты и ликвидации коллапса.
5. Острая лучевая болезнь от внешнего равномерного облучения, средней степени тяжести, период разгара, агра-нулоцитоз. Госпитализация необходима на срок до 3 мес. Режим постельный. Диета общая. Назначить витаминный комплекс, оксациллин и ампициллин по 0,5 г каждый внутрь 4 раза в сутки.
6. Кишечный синдром периода разгара тяжелой острой лучевой болезни. На фоне продолжающейся антибактериальной терапии назначить: щадящую диету, внутрь панкреатин, фестал, висмут 0,5 г 3 раза в сутки или настойку опия по 8 капель 3 раза в сутки, нистатин по 2 таблетки 4 раза в сутки, невсосавшиеся антибиотики (канамицин, гентамицин, полимиксин), внутривенное введение солевого раствора (хлорида натрия 5 г, бикарбоната натрия 4 г, хлорида калия, 1 г, воды дистиллированной 1000 мл), гигиеническая обработка полости рта антисептиками, масляные аппликации (облепиховое масло, смесь персикового и эвкалиптового масел).
7. Язвенно-некротический стоматит. Назначить питание жидкой и протертой пищей, парентеральное питание (внутривенно капельно 400800 мл полиамина 1 раз, в день, 500 мл 5% раствора глюкозы 1 раз в день, жировые эмульсии по 500 мл 1 раз в день), полоскание рта раствором фурагина 1:13000, смазывание слизистой оболочки рта смесью эвкалиптового и персикового масел, облепиховым Маслом, масляным раствором витамина А.
8. Вероятно кишечное кровотечение. Строгий постельный режим. Холод на живот. Перелить 250500 мл свеже-цитратной крови. Вводить внутривенно капельно 100 150 мл 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты, внутримышечно 10 мг серотонина-адипината в 2 мл 1% раствора новокаина.
9. Комбинированное радиационное поражение IV степени тяжести. Контузия головного мозга. Ожог IIIII степени нижних конечностей. Острая лучевая болезнь от внешнего равномерного облучения, тяжелая степень, первичная реакция, коллапс. Первая врачебная помощь по неотложным показаниям: наложение повязки, введение противостолбнячной сыворотки. Внутрь аэрон, этаперазин, подкожное введение кордиамина, мезатона.
10. Диагноз тот же. Внутривенное введение 50 мл 10% раствора хлорида натрия, 400 мл полиглюкина, 2 мл нор-адреналина. Эвакуация в госпиталь после выведения из коллапса.
Основные положения и понятия темы.
ГРАФЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА практического занятия
ТЕМа: " Радиационные поражения."
1. Характеристика ионизирующих излучений:
Электромагнитные излучения ( рентгеновские лучи, гамма лучи) - обладают высокой энергией и проникающей способностью.
Корпускулярные ( (- и (- частицы, протоны, дейтроны, нейтроны и др.) - обладают малой проникающей способность, но значительную ионизирующую способность.
2. Биологическое действие ионизирующего излучения.
физическая стадия- поглощение энергии ионизирующего излучения биомолекулами, что приводит к возбуждению и ионизации атомов и молекул.
Физико-химическая стадия - происходит внутренняя перестройка в облученных молекулах за счет миграции энергии и заряда внутри молекулы и между молекулами, что приводит к комнфармационным изменениям.
химическая стадия - ионы и химические радикалы по месту их образования и на некотором удалении от него атакуют биомолекулы, что приводит к их повреждению
биологических реакции - в основе развивающихся в этот период процессов лежат изменения внутриклеточного обмена веществ.

3.Диагностический поиск при острой лучевой болезни


4. Общая классификация Радиационных поражений.
Вид поражений
Клинические формы
Характер радиационного воздействия

Острые
ОЛБ, вызванная воздействием внешнего равномерного облучения
Внешнее импульсное общее гамма- нейтронное облучение


ОЛБ, вызванная воздействием внешним равномерным пролонгированным облучением
Внешнее общее гамма- нейтронное облучение, облучение от нескольких часов до 10 суток


ОЛБ, вызванная неравномерным облучением
Внешнее импульсное субтотальное облучение, облучение преимущественно одного из сегментов тела


Острые местные радиационные поражения
Контактное облучение при попадании на кожу продуктов ядерного взрыва, облучение нейтронами и гамма лучами низкой энергии.

Хронические
ХЛБ, вызванная воздействием внешнего равномерного облучения
Дательное внешнее общее облучение в малых дозах


ХЛБ, обусловленная преимущественно местным облучением
Длительное парциальное облучение в малых дозах, внутреннее облучение при инкорпорации радионуклиотидов



5.Критерии степени тяжести ОЛБ в латентном периоде.
Показатели
степени тяжести


I
II
III
IV

доза облучения,Гй ( ( 30%)
1- 2
2- 4
4- 6
6- 10

число лимфоцитов на 3 - 6 сутки, 109/л
1- 0,6
0,5- 0,3
0,2- 0,1
0,1

число лейкоцитов на 8- 9 сутки,
4,0- 3,0
2,9- 2,0
1,9- 0,5
0,5

Длительность скрытого периода, в сутках
30
25- 15
17- 8
8 и менее


6.Критерии степени тяжести ОЛБ в период разгара.
показатели
степени тяжести


I
II
III
IV

клинические симптомы
астенические проявления
инфекционные осложнения, геморрагический синдром, эпиляция.

+ общая интоксикация, лихорадка, кишечный синдром, гипотония

число лейкоцитов,109/л
3,1- 1,5
1,5- 0,5
0,5- 0,1
0,5

число тромбоцитов, 109/л
100- 60
50- 30
30
20

сроки начала агранулоцитоза, сутки
нет
20- 30
8- 20
8- 6

сроки начала тромбоцитопении
нет, или на 28- 25
24- 17
16- 10
до 10

СОЭ, мм/ час
10- 25
25- 40
40- 80
60- 80



7. Органные поражения и зависимость проявлений от воздействия дозы на ткань
клинический синдром
минимальная доза, Гй

1.Гематологический:


а) Первые признаки цитопении
0,5- 1

б) агранулоцитоз, выраженная тромбоцитопения
2 и более

2.Эпиляция


а) начальная
2,5- 3

б) постоянная
7 и более

3. Кишечный синдром (картина энтерита)
5, чаще 8- 10

4. Яэвенно - некротические изменения слизистых оболочек ротовой полости, ротоглотки, носоглотки.
10

5. Поражения кожи


а) эритема
80-100

б) сухой радиоэпидерматит
100- 160

в) экссудативный радиоэпидерматит
160- 250

г) язвенно-некротический дерматит
250 и более


8.Клинические формы ОЛБ в зависимости от поглощенной дозы ( по А.К. Гуськовой)
доза, Гр
Клиническая форма
Степени тяжести
прогноз

1- 2
костномозговая
( ( легкая)
Благоприятный

2- 4
костномозговая
(( ( средняя )
Относительно благоприятный

4- 6
костномозговая
((( ( тяжелая)
Сомнительный

6- 10
костномозговая
IV (крайне тяжелая)
Неблагоприятный

10- 20
кишечная
IV (крайне тяжелая)
Абсолютно неблагоприятный

20- 80
Сосудисто - токсемическая
IV (крайне тяжелая)
Абсолютно неблагоприятный

Более 80
Церебральная
IV (крайне тяжелая)
Абсолютно неблагоприятный








9.Клинические проявления первичной реакции в зависимости от поглощенной дозы
Степени тяжести и доза (Гр.)
Основной признак
Некоторые наиболее информативные косвенные признаки


рвота (время появления, кратность)
головная боль сознание
гиперемия кожи, инъекция склер

Легкая, 1- 2
Нет или позже 3 ч, однократно
Кратковременная головная боль, сознание ясное
Легкая инъекция склер

Средняя, 2- 4
Через 30 мин- 3 часа, 2 раза и более
Постоянная головная боль, сознание ясное
Отчетливая гиперемия кожи и инъекция склер

Тяжелая, 4- 6
Через 30 мин- 2 часа
Постоянная головная боль, временами сильная, сознание ясное
Выраженная гиперемия кожи и инъекция склер

Крайне тяжелая, более 6
Через 20- 30 мин
Упорная сильная головная боль, сознание может быть спутанным
Резкая гиперемия кожи и инъекция склер


10. Показатели периферической крови в зависимости от степени тяжести ОЛБ в латентном периоде (по А.И. Воробьеву, 1992)
Степени тяжести
Число лимфоцитов ч/з 48- 72 часа
Число лейкоцитов на 7- 9 сутки
Число тромбоцитов на 20 сутки
Начала периода агранулоцитоза

Легкая
Более 20 %
( 1 х109/л)
3 х 109/л
80
Агранулоцитоза нет

Средняя
6- 20 %
( 0,5- 1 х 109/л )
2-
80
или менее
С 20- х суток

Тяжелая
2- 5 %
(0,1- 0,4 х 109/л)
1- 2
Менее 80
С 8- х суток

Крайне тяжелая
0,5- 1,5 %
( 0,1 х 109/л)
1
Менее 80
С 1- х суток





11. Общие принципы лечения острой лучевой болезни
Лечение острой лучевой болезни в период первичной реакции и в скрытом периоде

Перавя и доврзчебная помощь ,
первая врачебная помощь
Квалифицированная медицинская помощь
Специализированная медицинский помощь

А. Период первичной реакции

Этаперазии по 1 таблетке (0,004 г),
кордиамин 2 мл
(1 амп.) под кожу

Этаперазин повторно до
6 раз в сутки, амина-
зин 1 мл 0,5% раствора
внутримышечно, атропин 1 мл 0,1% раствора подкожно, кордиамин, кофеин, мезатон
1 мл 1 % расч вора внут-
римышечно

Противорвогные те же. При
неукротимой рвоте 10% раст
вор хлорида натрия 1020 мл внутривенно, гемодез 250 мл внутривенно капельно.
При коллапсе: 1% растворы
мезатона 1 мл внутривенно
или норадреналина 1 мл
внутривенно капельно на
250500 мл 5% раствора
глюкозы. При сердечной недостаточносги: 0,06% раствор коргликона 1 мл или 0,05% раствор строфантина 0.51 мл внутривенно
Мепротан 0,2 г 3 рада в день

Противорвотпые те же. При длительной неукротимой рвоте, диарее с явлениями обезвожива
ния внутривенно сбалансиро
ванные солевые растворы типа
Рингера Локка, 0,9% раствор хлорида натрия (500 1000 мл)

При коллапсе: растворы мезатона, норадреналина внутривенно
капельно на 5% растворе глюкозы

В тяжелых случаях внутривенно полиглюкин 400 мл в сочетании с глюкокортнкоидами, внутривенное введение ингибиторов протеолитических ферментов.

Б. Скрытый период
При сердечной недостаточности
сердечные гликозиды
Для дезинтоксикации гемодез
250 мл внутривенно капельно
Витамины С, Р, группы В, димедрол, мепротан. Наблюдение за гематологическими показателями.
Профилактика инфекционных осложнений.










Лечение острой лучевой болезни в период разгара

Основные направления терапии
Квалифицированная медицинская помощь
Специализированная медицинская помощь

Борьба с инфекционными осложнениями
Антибиотики: оксациллин, ампициллин
по 0,5 г, олететрин по 0,25 г внутрь
4 раза в день, пенициллин по 500 000 ЕД
внутримышечно 4 раза в сутки, нистатин
по 36 млн. ЕД в сутки
Та же. Асептические условия. Антибиотики
отменяются при числе лейкоцитов 2109/л
и нормальной температуре тела. При на
растании тяжести осложнений увеличить
дозу указанных антибиотиков вдвое или
назначить антибиотики широкого спектра
действия (канамицин, гентамицин, карбе-
нициллин), антимикотические средства
(нистатин, леворин)
Переливания лейкоцитной взвеси. При тяжелых стафилококковых поражениях антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин

Борьба с интоксикацией
250 мл 5% раствора глюкозы, или 0,85%
раствора натрия хлорида, или гемодез
250 мл внутривенно капельно 1 раз в
сутки
То же + маннитол, мочегонные

Борьба с геморрагическим
синдромом
5 мл 1% раствора амбена внутривенно 2 раза в день, эпсилон-аминокапроновая кислота внутрь 35 г 45 раз в сутки или 100 мл 5% раствора внутривенно 1 капельно 2 раза в сутки. Местно гемостатическая губка, тромбин
То же 4- переливание свежезаготовленной одногрупповой крови, прямые гемотрансфузии по 300500 мл, переливание тромбоцитной массы

Борьба с анемией
Не оказывается
При выраженной анемии (гемоглобин менее 60 г/л) переливание крови и эритроцитов по 300500 мл 23 раза в неделю

Лечение орофарингеального синдрома

Не оказывается
Зондовое питание (протертая пища), полоскание рта раствором фурагина 1:13000,
фурациллина 1:5000 и других антисепти
ков. Смазывание полости рта эвкалип
товым, персиковым и облепиховым мас
лом, масляным раствором витамина А

Лечение кишечного синдрома
Не оказывается
Щадящая диета (протертая пища), паренте
ральное питание (внутривенно полиамин или
амекин по 500 мл, липофундин, липомаис
и другие жировые эмульсии по 400 мл
2 раза в сутки, 500 мл 5% раствора глю
козы с 812 ЕД инсулина), анаболичес-
кие гормоны. Пепсин, панкреатин, дерма-
тол, карбонат кальция. 5001000 мл изо
тонического раствора хлорида натрия внут-
ривенно в сутки. Невсасывающиеся анти
биотики внутрь (полимиксин, амфотерицин
Б, гентамицин, моньмицин)

Лечение сердечно-сосудистой недостаточности


Внутривенно 1 мл 1% раствора мезатона или 0,51 мл 0,2% раствора норадреналина капельно на 250500 мл 0,5% раствора глюкозы , полиглюкин 400 мл в сочетании с глюкокортикоидами (преднизолон 6090 ), 1 мл 0,06% раствора коргликона или
0,51 мл 0,05% раствора строфантина

В период восстановления производится постепенная, отмена антибактериальных, гемостатических средств, основное внимание уделяется нормализации функций нервной системы и кроветворения. Больной получает богатую белком диету и постепенно переводится на общий режим.
12.Основы венно - врачебной экспертизы при радиационных поражениях:
Военно-врачебная экспертиза (ВВЭ) военнослужащих и призываемых на военную службу лиц проводится на основании действующего приказа Министра Обороны РФ (315 от 1993 г). Лица, перенесшие ОЛБ, освидетельствуются после окончания госпитального лечения. При этом учитывается не только изменение периферической крови, но и со стороны внутренних органов. Военнослужащие с последствиями ОЛБ негодны –к несению воинской службы и исключаются с учета. При умеренно выраженных расстройствах рядовой состав негоден в мирное время, годны к нестроевой службе в военное время. Для офицеров степень годности определяется индивидуально. При незначительных остаточных явлениях - призывникам предоставляется отсрочка, военнослужащим - отпуск. Все перенесшие ОЛБ или ХЛБ любой тяжести признаются негодными для поступления в военное училище, для работы с радиоактивными веществами и источниками ионизирующих излучений или компонентами ракетного топлива.

Контроль полученных знаний и умений
Решение типовых ситуационных задач

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Решить и сверить с эталонами ответов

Задача 1.На МПП обратился сержант срочной службы с жалобами на головокружение, умеренную головную боль, тошноту. На индивидуальном дозиметре доза составила 2 Гй. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожный покров физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в мин., ЧСС 90 в мин, АД 100/60 мм.рт ст.
- Предварительный диагноз.
- Лечебная тактика.


Задача 2.На МПП поступил больной с жалобами на появление синячков, кровоизлияний на коже, выраженную слабость, отсутствие аппетита. Из анамнеза 3 недели назад находился на охране объекта (со слов больного на объекте находились радиоактивные вещества.). После дежурства в течении следующего дня беспокоила выраженная головная боль, тошнота, неоднократная рвота, за медицинской помощью не обращался.
При поступлении общее состояние средней степени тяжести. Кожный покров бледный, на коже предплечья, передней брюшной стенки множественные кровоизлияния. В легких хрипов нет. ЧДД 19 в мин, ЧСС 79 в мин, АД 110/ 70 мм.рт.ст. Живот мягкий, Б/Б.
При обследовании: в ОАК- эр.- 3,6 х 1012/л, лейкоцитов- 1,5 х109/л, в лекоформуле агранулоцитоз, тромбоцитов 50 х 109/л.
- Предварительный диагноз.
- Лечебная тактика.

Задача 3.На МПП поступил больной 40 лет, контакт затруднен, состояние после судорожного синдрома. Со слов сослуживцев, больной занимался установкой радиоактивного элемента в секретную установку, ч/з несколько минут после проведенной операции пожаловался на сильную головную боль, тошноту, дважды была рвота, после чего начались судороги. Из медицинской карты - хронических заболеваний нет. Объективно Общее состояние тяжелое. Уровень сознание - оглушение. Кожный покров физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.ЧДД 19 в мин., ЧСС 90 в мин, АД 120/60 мм.рт ст. В ОАК - умеренный лейкоцитоз, остальные показатели в пределах нормы.
- Предварительный диагноз.
- Лечебная тактика.

Контрольная задача
Больная Д.* 44 лет, врач-рентгенолог. Общий стаж работы в условиях облучения 12 лет. В этот период имело место систематическое превышение предельнодопустимых доз в Гй2 раза, расчетная суммарная доза за весь период работы могла составить 11.2 Гй.
Заболела на 7-й год работы, когда появились приступы головных болей, утомляемость и была впервые обнаружена лейкопения (до 2,7109/л). Отмечались, бессонница ночью из-за сильных головных болей, сонливость днем, повышенная утомляемость, иногда колющие и ноющие боли в области сердца.
Объективно: лабильность пульса при перемене положения тела от 64 до 96 в минуту, колебания артериального давления от 90/60 до 150/90 мм рт. ст., расширение границ сердечной тупости, глухость гонов сердца. Электрокардиограмма без патологии. Других изменений внутренних органов и признаков органических изменений со стороны центральной нервной системы не обнаружено.
В анализах крови число лейкоцитов 34-109 /л, нейтрофилов 40%, громбоцитов 140 х 109/л. Умеренное угнетение костного мозга.
- Сформулируйте развернутый диагноз заболевания, дайте обоснование его элементов. Определите терапевтическую тактику и прогноз заболевания. ( Решение представить в письменном виде. Эталоном решения явится мнение преподавателя.)





Эталоны правильных ответов к ситуационным задачам:

Задача 1. ОЛБ, легкой степени тяжести, период первичной реакции. Назначают радиопротекторы, противорвотные, седативные средства, эвакуируется и проходит дальнейшие лечение в ОмедБ, ВПТГ.

Задача 2. ОЛБ, средней степени тяжести, период разгара. Выраженный геморрагический синдром. Назначают радиопротекторы, противорвотные, седативные средства, гемостатические средства, антибактериальные средства ; эвакуируется ОмедБ, ВПТГ.

Задача 3. ОЛБ, тяжелой степени, период первичной реакции, Судорожный синдром. Назначаются радиопротекторы, противорвотные , седативные антибактериальные средства,
Темы для УИРС:
1. Организация медицинской помощи пострадавшим во время аварии на Чернобыльской АЭС по материалам реабилитационого центра на базе ОКБ.
2. Современные методы лечения гематологического синдрома, наблюдаемого в период разгара, у больных ОЛБ по материалам гематологического отделения.











Занятие 3,4
ТЕМА: ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ У РАНЕНЫХ И КОНТУЖЕННЫХ

ЗНАЧЕНИЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ:Раненый, а так же обожженный, контуженный, особенно с тяжелой огнестрельной травмой или комбинированным поражением, закономерно становится спустя разные сроки после ранения( поражения) и терапевтическими больными, т.е. страдающим определенными формами внутренней патологии, которая в дальнейшем может определить все течение и исход травмы- заболевания.

Цель занятия: Изучить патогенез, клинику, диагностику, этапное лечение поражений внутренних органов у раненых, контуженных и обожженных.
1. Ознакомиться с патогенезом, клиникой, диагностикой заболеваний внутренних органов у раненых.
2. Ознакомиться с патогенезом, клиникой, диагностикой заболеваний внутренних органов у контуженных.
3. Ознакомиться с патогенезом, клиникой, диагностикой заболеваний внутренних органов у обоженных.
4. Ознакомиться с патогенезом, клиникой, диагностикой заболеваний внутренних органов у раненых с синдромом длительного раздавливания.
5. Ознакомиться с объёмом медицинской помощи на этапах эвакуации.
6. Ознакомиться с практическими навыками по оказанию помощи при заболеваниях внутренних органов у раненых, контуженных и обоженных.

Для этого надо:

а) знать:
1. Каковы причины развития дистрофии миокарда у раненых?
2. Когда возникают и как протекают миокардиты у раненых? Принципы лечения миокардитов?
3. При каких ранениях часто возникают и как протекают эндокардиты в военное время?
4. Причины развития и клиника перикардитов у раненых?
5. Кровоизлияния в легкие у раненых, их диагностика и лечение?
6. Классификация пневмоний у раненых?
7. Каковы отличия пневмоний у раненых в череп от пневмоний, возникших при ранениях в лицо и челюсть (лицевой череп)?
8. Каковы различия в течении пневмоний у раненых в грудную клетку и живот?
9. Принципы профилактики и этапное лечение пневмоний у раненых?
10. Причины и клиника заболеваний почек у раненых?
11. Какие гематологические синдромы наблюдаются у раненых, их профилактика и лечение на этапах мед эвакуации?
12. Перечислите поражающие факторы взрывной (ударной) волны и механизм их действия?
13. Что такое "гидравлический удар" при действии взрывной волны, и какие он вызывает повреждения?
14. Какие клинические симптомы наблюдаются при поражении легких и сердца ударной волной? Неотложная помощь?
15. Каковы принципы сортировки и объем неотложной помощи пострадавшим от ударной волны на этапах мед эвакуации?
16. Перечислите наиболее частые причины смерти при поражении ударной волной?
17. Kaкиe повреждения относятся к первичным, вторичным и третичным при воздействии ударной волны?
18. Основные патогенетические механизмы синдрома длительного раздавливания (СДР)?
19. Перечислите периоды СДР?
20. Как изменяется гидратация тканей в стадии олигоанурии при СДР и какое это имеет прогностическое значение?
21. Как изменяется система гемостаза и чем это обусловлено при СДР?
22. Чем обусловлена значительная депрессия иммунологических и других защитных механизмов при СДР в промежуточном периоде?
23. Каков объем помощи и её последовательность при освобождении сдавленной конечности у пострадавшего?
24. Какие лечебные мероприятия проводятся в раннем периоде СДР на МПП?
25. Каковы основные направления лечебной помощи в промежуточный
период СДР в госпитале?
26. Какие симптомы характерны для промежуточного периода СДР?
27. Какие изменения в моче и крови у пораженных СДР наблюдаются в раннем и промежуточном периоде и чем они обусловлены?
28. Причины смерти пораженных СДР в раннем и промежуточном периодах?
29. Дайте характеристику ожоговой травмы по степеням тяжести?
30. Когда развиваются ожоговая болезнь и периоды её течения?
31 Какими методами можно определить площадь или процент поражения кожи при ожогах?
32 Какие нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы могут быть при ожоговой болезни?
33. Какие нарушения функции почек наблюдаются при ожоговой болезни и их диагностика?
34. Какие нарушения со стороны ЖКТ и печени характерны для ожоговой болезни и их диагностика?
35. Какие нарушения со стороны органов дыхания характерны для ожоговой болезни и их причины?
36. Объем неотложной помощи при ожоговой болезни на этапах мед. эвакуации?
37. Роль терапевта в лечении ожоговой болезни?
38 Как изменяется клеточный и гуморальный иммунитет при тяжелой ожоговой травме?
39. Диагностика ожогового шока и принципы обезболивания на этапах мед.эвакуации?
40 Как проводится диетотерапия и парентеральное питание у ожоговых больных?

б) уметь:
1. Провести диагностический поиск заболеваний внутренних органов у раненых и контуженных.
2. Определять особенности заболеваний внутренних органов у раненых и контуженных
3. Назначить программу обследования и лечения на этапах медицинской эвакуации.

в) иметь представление:
1. О факторах способствующих развитию заболевания внутренних органов у раненых и контуженных.
2. О патогенетических механизмах развития заболеваний внутренних органов у раненых и контуженных.

г) иметь практические навыки:
1. Обследовать пациента с заболеваниями внутренних органов.
2. Уметь использовать данные физикального, лабораторного исследования для постановки диагноза.
3. Определить группу крови, рузус принадлежность, групповую и резус совместимость.
4. Распознавать внутренние кровотечение.
5. Уметь оказывать помощь при СДР.
6. Уметь определить процент или площадь поражения кожи при ожогах.
7. Уметь определить прогноз шока.
8. Уметь определить дозы инфузионных средств ожоговым больным.

4.План занятия:
1. Самостоятельная работа:
а) Вводный тест- контроль.
б) Курация больных в палатах.
в) Изучение учебных историй болезней.
2. Практическая работа:
а) Клинический разбор 3 больных с обоснованием диагноза и лечения.
б) Теоретическая часть занятия ( методические указания преподавателя по программе лечения тематических больных).
3.Решение тематических задач.
4.Задание на следующее занятия.

Вопросы базовых знаний:
1. Структура, штат, медицинское обеспечение МПП, ОМедБ.- кафедра общей военной подготовки.
2. Диагностику, клинику, лечение заболеваний внутренних органов –кафедры: пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии, госпитальной терапии.
3. Клиническая фармакология препаратов, используемых в лечении заболеваний внутренних органов.- кафедра клинической фармакологии.
Самостоятельная работа студентов в палатах:
В палате группа проводит объективное обследование больного с заболеваниями внутренних органов у раненых и контуженных по общепринятой схеме. Анализируются данные дополнительного обследования (лабораторные, инструментальные ). Ассистент еще раз подчеркивает важность сбора анамнеза, объективного осмотра в плане диагностики, разработки профилактических мероприятий заболеваний внутренних органов у раненых и контуженных.

Для изучения данной темы использовать литературу:
Основная:
1. Раков А.Л., Сосюкин А.Е. «Внутренние болезни. Военно- полевая терапия». «ФОЛИАНТ», Санкт- Петербург. 2003г.
2. В.М. Рябочкина, Г.И. Назаренко. Медицина Катастроф. М., 1996. 250с.
Дополнительная:
1. Инструкция по этапному лечению пораженных с боевой терапевтической патологией. 1993.Тюмень
3.Диагностика и лечение внутренних болезней ( Руководство для врачей в 3-х томах) Под. ред.Ф.И Комарова. М.; 1992
4.Виноградов. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. М.;2001 г.
5. Медицинская помощь при катастрофах. Под. ред. Х.А. Мусалатова. М.; Медицина. 1994 г.
Тестовый контроль исходного уровня знаний:
1. Все перечисленные утверждения верны, за исключением
а) начало острого гломерулонефрита
возможно без повышения артериального давления и отеков
б) исход эклампсии при остром гломерулонефрите благоприятный
в) для больных с острым гломерулонефритом характерна гиперстенурия
г) уровень комплемента сыворотки при остром гломерулонефрите высокий

2. Содержание хлористого натрия в пище при остром гломерулонефрите
а) не более 5 г
б) не более 3 г
в) исключено полностью.
3. Нефротический синдром
может наблюдаться при всех перечисленных заболеваниях, кроме
а) пиелонефрита
б) амилоидоза
в) системной красной волчанки
г) тромбоза почечных вен
4. Профилактика гастритов основана
а) на правильном режиме и характере питания
б) на устранении профессиональных вредностей
в) на отказе от алкоголя
г) на лечении заболеваний, приводящих к хроническому гастриту
д) на всем перечисленном

5. Этиологическими факторами язвенной болезни
являются все перечисленные, кроме
а) алкоголя
б) никотина
в) нарушения питания
г) эмоциональных стрессов
д) медикаментов


Эталоны ответов к тест- контролю: 1. г, 2. б, 3. а, 4. д, 5 д.

Основные положения и понятия темы.
ГРАФЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА практического занятия
ТЕМа: " Заболевания внутренних органов у раненых и контуженных "
Среди патологических изменений внутренних органов при боевой хирургической травме следует выделять патогенетически связанные с ней общие симптомы, возникающие как ответная реакция организма на травму (шок, гнойно-резорбтивная лихорадка, сепсис), органопатологические проявления- первичные (травматическая пневмония, травматический плеврит, ушиб сердца) и вторичные или косвенные (гломерулонефрит, инфекционный эндокардит), и патогенетически не связанные с травмой,(чаще всего имевшие место до травмы и/или интеркуррентные заболевания).
Частыми осложнениями ранений являются заболевания легких и плевры. По классификации Н.С. Молчанова заболевания легких у раненых подразделяются:
пульмониты,
кровоизлияния,
ателектазы,
пневмонии
нагноительные заболевания.
Пульмонит - это воспалительные процессы в легких по ходу раневого канала. Именно это обстоятельство маскирует клинику пульмонита. Диагноз пульмонита ставится чаще всего ретроспективно, когда у больного развивается абсцедирование или пневмония.
Кровоизлияния в легкие чаще всего развиваются при повреждении грудной клетки и несколько реже при ранениях в череп. В патогенезе основную роль играют механическая травма, повреждения сосудов и рефлекторные влияния центральной и вегетативной нервной системы.
Локализуются кровоизлияния по ходу раневого канала или в других участках поврежденного легкого. Иногда они локализуются на стороне, противоположной поражению.
По размерам кровоизлияния могут быть мелкими и крупными. При морфологическом исследовании в зоне кровоизлияния обнаруживаются ателектаз, отек, тромбоз сосудов с образованней геморрагических инфарктов, вокруг зоны кровоизлияния имеется зона эмфиземы. В клинической картине можно выделить следующие синдромы:
1. Кровохаркание или гемофтиз, продолжающееся до 1 суток при мелких и до 10 суток при крупных кровоизлияниях;
2. Болевой синдром по ходу раневого канала, связанный с вовлечением в процесс мягких тканей грудной клетки и плевры,
3. Катаральный
4. Интоксикационный (лихорадка, лейкоцитоз, ускорение СОЭ), связанный как с бактериальным обсеменением зоны раневого канала, развитием нагноения в зоне кровоизлияния, резорбцией продуктов вне сосудистого гемолиза;
5. Физикально- рентгенологический синдром очагового поражения легкого (укорочение перкуторного .звука, ослабление дыхания, затемнение на рентгенограмме);
6. Дыхательной недостаточности.
Течение благоприятное, при отсутствии осложнения пневмонией, через 10-15 дней наступает обратное развитие.
Осложнения : пневмонии; аспирация крови в бронх с развитием гемоаспирационного ателектаза, который либо быстро рассасывается, либо при инфицировании развивается пневмония.
В лечении основной упор делают на профилактическое назначение антибиотиков, гемостатическую терапию.
Самым частым осложнением ранений являются пневмонии .При этом, при тяжелых ранениях пневмонии встречаются чаще, чем при легких. Чаще носят очаговый характер. В патогенезе имеют значение такие факторы как наличие анемии, предшествующий анамнез, особенно по заболеваниям легких, наличие сопутствующих отморожений и т.д.
По срокам развития принято выделять ранние(в первые часы и дни) и поздние (более 15 -20 суток) пневмонии. Такое деление основано на некоторых особенностях патогенеза пневмоний.
Микрофлора, приводящая непосредственно к развитию пневмонии у раненых, может быть самой разнообразной от стрепто- и стафилококка до Грам/-/ бактерий и вирусов.
В зависимости от локализации ранения, клиническая картина пневмоний .развившихся у раненых, имеет свои особенности.
При ранениях в череп пневмонии развиваются в первые часы, являются мелкоочаговыми, что отражает их нейротрофический генез, локализуются в задненижних отделах, носят двусторонний характер. Симптоматика скудная, интоксикация выражена слабо, исход, как правило, - благоприятный.
При ранениях в лицевой череп пневмонии возникают остро на 5 сутки; по своему генезу они аспирационные, а по тому и крупноочаговые, со значительно выраженной интоксикацией; часто нагнаиваются; нередко мигрирующие.
У раненых в грудь симптоматика пневмонии затушевана основным патологическим процессом, но нарастание интоксикации, объективные признаки инфильтрации в легких, подтвержденные ретгенологически, нарастание катарального синдрома позволяют поставить диагноз. Эти пневмонии развиваются как на стороне ранения, так и в интактном легком. Чаще бывают мелкоочаговыми. По механизму возникновения являются рефлекторными /на здоровой стороне/ или вторичными, как следствие пульмонита, кровоизлияния, ушиба грудной клетки /на стороне поражения/.
При ранениях в живот ранние пневмонии развиваются на 3-5 сутки, по своему генезу они рефлекторные; чаще локализуются на стороне поражения, но могут быть и двусторонними; по распространенности - чаще мелкоочаговые. Поздние пневмонии при ранениях в живот имеют септический генез со всеми вытекающими отсюда особенностями клиники. Катаральный синдром при пневмониях у раненых в живот не выражен или вообще отсутствует, так как кашлевой рефлекс подавляется из-за болей в животе. Это приводит к более выраженному нарушению дренажной функции бронхов и затяжному течению пневмоний.
По своему генезу пневмонии у раненых в позвоночник чаще являются гиподинамическими или нейротрофическими, поэтому развиваются, как правило, на 10 сутки, клиническая картина их замаскирована основным патологическим процессом, кашель не выражен, локализуются в задненижних отделах и бывают двусторонними, очаги склонны к слиянию. Текут длительно, вяло, нередко заканчиваются летально.
При ранениях в трубчатые кости при гипостатическом генезе пневмоний, обусловленном длительным вынужденным положением или обездвиживающими повязками, последние носят мелкоочаговый характер, двустороннее распространение, локализуются в задненижних отделах легких. При септическом генезе имеют все черты септических пневмоний и развиваются на 15-20 сутки.
Профилактика пневмоний у раненых заключается в следующих мероприятиях: 1- быстрый вынос раненого с поля боя; 2- оказание ранней хирургической помощи; 3- профилактическое назначение антибактериальных препаратов всем раненым в грудную клетку; 4- купирование болевого синдрома; 5- борьба с кровопотерей и истощением; 6- уход за полостью рта при ранениях в лицо и череп. 7- вагосимпатическая блокада при ранениях в череп.
Лечение пневмоний у раненых начинается в МедСБ/ОМО/ или ХППГ. При лечении первичных пневмоний назначаются антибиотики сроком на 7-10 дней. Целесообразно сочетание антибиотиков с сульфаниламидами. При продуктивном кашле назначаются отхаркивающие средства, а при сухом надсадном кашле - подавляющие кашель средства. При вторичных пневмониях у раненых комплекс этиотропной терапии состоит из комбинированного применения антибиотиков в сочетании с антибиотиками или сульфаниламидными или нитрофурановыми препаратами в септических дозах, применении антистафилококковой плазмы и гамма-глобулина.
В комплекс терапии включаются дезинтоксикационные мероприятия, витамины, при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности - сосудистые и дыхательные аналептики, сердечные гликозиды и мочегонные, кислородотерапия.
Нагноительные процессы в легких у раненых чаще всего встречаются при ранениях лица, челюсти, грудной клетки. Развиваются в более поздние сроки. По патогенезу легочные нагноения делятся на аспирационные, гематогенные, лимфогенные, постпневмонические, и травматические. Клиника, их мало отличается от таковых в мирное время. При огнестрельных ранениях нагноениям способствует нарушение целостности сосудов легкого, инфекция, разрушение легочной паренхимы. Картина гангрены и абсцесса может маскироваться пневмотораксом и другими осложнениями ранений. Основным профилактическим мероприятием легочных нагноений является своевременное лечение пневмоний. Лечение абсцессов в основном хирургическое, особенно после неэффективной терапии в течение 4-6 недель.
Поражения плевры при ранениях подразделяются на пневмоторакс, гемоторакс и эмпиему. Клиническая картина этих состояний аналогична таковой в мирное время. На таких же принципах строится и терапия этих состояний: Эвакуация воздуха, крови или гноя, антибактериальная терапия, противошоковые мероприятия, коррекция сердечно-сосудистых расстройств, при неэффективности консервативной терапии - хирургическое лечение.
Изменения сердечно-сосудистой системы у раненых могут быть ранними и поздними. В ранние сроки наблюдаются шок, коллапс, дистония, дистрофия миокарда, в поздние - дистрофия, миокардиты инфекционный эндокардит.
При ранениях в череп развиваются дистонические реакции, в виде нестойкой гипертензии, или шок, В более поздний период может развиться стенокардия, артериальная гипертензия, отличающиеся стойкостью, упорством течения. По ЭКГ обнаруживаются депрессия сегмента SТ, деформация зубца Т, удлинение электрической и электромеханической систолы, диастолы.
При ранениях в грудь определяются различные изменения сегмента SТ, экстрасистолия, другие нарушения ритма и блокады различной степени.
К ранним осложнениям следует отнести и перикардит, развивающийся на 2-3 неделе. Клинические проявления его типичны: боль грубый шум трения перикарда, кардиомегалия, прогрессирование сердечной недостаточности. Принципы терапии как в мирное время.
При множественных и тяжелых травмах в конце 1 месяца у раненых может развиваться миокардит. Клиническая картина его затушевана основным процессом, однако нарастание сердечной недостаточности, прогрессирующее приглушение тонов сердца, нарушения ритма и проводимости, ЭКГ изменения позволяют поставить этот диагноз. Лечение строится из назначения противовоспалительных препаратов и коррекции нарушений ритма и проводимости и сердечной недостаточности.
Как следствие обширных травм, оперативных вмешательств, сепсиса у раненых возможно развитие инфекционного эндокардита Клиническая картина его типична. Лечение по принципам мирного времени. У раненых возможно развитие или прогрессирование ИБС и развитие инфаркта миокарда, лечение которых проводится по принципам мирного времени.
Со стороны органов пищеварения у раненых нередко развиваются гастриты /в связи с септическим процессом/, сопровождающиеся диспепсическими расстройствами, понижением секреции и кислотности, язвенная болезнь /чаще обострение старого процесса/ колиты /в поздние сроки на фоне раневого сепсиса и истощения; могут наблюдаться токсические гепатиты.
Со стороны крови у раненых наблюдается анемия в результате кровопотери или раневой инфекции, причем в войсковом районе доминирует первый фактор, во фронтовом радоне - второй. Наиболее выраженная анемия наблюдается при анаэробных инфекциях, вследствие гемолизирующего влияния токсинов. При гноеродной инфекции анемия имеет гипопластический и гипорегенераторный генез. Прогрессированию анемии способствует присоединение инфекционных и других заболеваний. Малокровие более выражено при ранениях в конечности и грудную клетку, живот, менее - при ранениях в голову.
При ранениях, осложнившихся нагноением, иногда, развивается гнойно-резорбтивная лихорадка /раневой сепсис/. Его развитию способствуют шок, кровопотери, пониженное питание, тяжелые ранения, недостаточность обработки ран, комбинация ранений с лучевым поражением. Основной возбудитель - стрептококк и стафилококк. Может протекать с метастазированием и без него. Завершающим звеном раневого сепсиса является травматическое истощение или "травматическая чахотка (по Н.И.Пирогрву). Для травматического истощения характерны температура, похудание, плохой сон и аппетит, анемия, изнурительные поносы, атрофия мышц, нарушение обменных процессов, расстройство ферментативных систем. Это самый опасный исход раневого сепсиса; причинах смерти могут стать глубокая кахексия с атрофией внутренних органов, туберкулез легких, амилоидоз, нефрит, пневмония, гнойно-гангренозный язвенный колит. Лечение должно включать в себя радикальное хирургическое, большие дозы антибиотиков и сульфаниламидов, переливание крови и плазмы, белковые препараты, витамины, анаболические стероиды, полноценное питание.
Поражения почек у раненых могут протекать в нескольких вариантах. Чаще всего развиваются нефриты. Они могут быть острым диффузными, возникать в поздние сроки /3-4 нед./ или хроническими диффузными. Для их лечения используются схемы мирного времени. Нередко развиваются гнойничковый /апостематозный/ нефрит и карбункул почек, требующие септических доз антибиотиков и хирургического вмешательства При длительно текущих инфекциях, раневом сепсисе, может развиваться амилоидоз почек. Нередким осложнением следует считать инфекционно-токсическую нефропатию, проявляющуюся скудным мочевым синдромом /лейкоцитурия, цилиндрурия/. Это осложнение не требует специальной терапии, так как со стиханием симптомов интоксикации полностью исчезает самостоятельно. Может развиться рефлекторная анурия которая, исчезает через 1-2 дня. Другим грозным осложнением может стать острая почечная недостаточность /ОПН/. Причины её - шок /в этом случае проведение качественной противошоковой терапии у раненых снижает риск раз вития ОПН и её выраженность/, синдром длительного раздавливания.
Синдром длительного раздавливания.
Синдром длительного раздавливания /СДР/ - синонимы: травматический токсикоз, миоренальный синдром, синдром освобождения, краш-синдром - специфический вариант травмы, связанный с массивным длительным раздавливанием мягких тканей или сдавлением магистральных сосудов. Встречается в 20-30% случаев при авариях, землетрясениях, разрушениях зданий, обвалах. Ведущими патогенетическими факторами СДР являются:
1. Травматическая токсемия связанная с массивным поступлением в кровь продуктов метаболизма клеток и прежде всего миоглобина, гистамина, продуктов распада белков, адениловой кислоты, креатина, фосфора и др.
2.Плазмопотеря в результате выраженного отека пораненной конечности.
3.Внутрисосудистое свертывание крови, запускаемое токсемией,
4. Сгущение крови в связи с плазмопотерей, усугубляющее внутри-сосудистай свертывание .
5 Болевое раздражение, связанное с прямым травмирующим действием на нервные стволы, отеком тканей, ишемией конечностей.
6. Нарушение кислотно-шелочного соотношения в крови и тканях /ацидоз/ и электролитный дисбаланс /гиперкалиемия/.
В клинической картине выделяют три периода:
1. Ранний период - продолжается до 48 час. после освобождения от сдавления. Этот период можно охарактеризовать как период локальных изменений, эндогенной интоксикации и травматического шока. Местные проявления характеризуются изменением цвета кожи, отеком тканей, образованием пузырей часто с геморрагическим содержимым. Травматический шок характеризуется нестабильностью гемодинамики, болевым синдромом, психо-эмоциональным стрессом, гемоконцентрацией, креатинемией, протеинурией, цилиндрурией. Именно шок может стать причиной смерти в этот период заболевания. После кратковременной стабилизации состояния в результате хирургического и терапевтического воздействий состояние больного ухудшается и развивается второй период.
2 Промежуточный период или период острой почечной недостаточности. Длится с 3-4 до 8-12 дня. Нарастает отек конечностей, освобожденных от сдавления, на поврежденной коже обнаруживаются пузыри, кровоизлияния. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия, резко снижается диурез вплоть до анурии. Гиперкалиемия и гиперкреатининемия достигает наибольшего предела. Летальность, несмотря на интенсивную терапию, может достигать 35%.
3. Восстановительный период начинается с 3-4 недели. Нормализуется функция почек, содержание белка и электролитов крови. На первый план выходят инфекционные осложнения, высок риск развития сепсиса.
В определении тяжести клинических проявлений СДР имеют значение следующие критерии: степень, площадь и время сдавления; наличие сопутствующих повреждений внутренних органов, костей, кровеносных сосудов. Сочетание небольшого по продолжительности сдавления с любой другой травмой резко утяжеляет течение заболевания и ухудшает прогноз Различают 4 степени тяжести СДР: длительность сдавления до 4 часов, незначительный индуративный отек мягких тканей. Кожа бледная, на границе поражения несколько выбухает над здоровой. Признаков нарушения кровообращения нет. Консервативное лечение дает благоприятный эффект. сдавление до 6 час, умеренно выражен индуративный отек мягких тканей и их напряжение. Кожа бледная, с участками незначительного цианоза. Через 24-36 час. могут образоваться пузыри с прозрачно-желтоватым содержимым, при удалении которых обнажается влажная нежно-розовая поверхность. Усиление отека в последующие дни свидетельствует о нарушении венозного кровообращения и лимфооттока. Недостаточно адекватное консервативное лечение может привести к прогрессированию нарушений микроциркуляции, микротромбозам, нарастанию отека и сдавлению мышечной ткани.
3 степень - длительность сдавления до 8 час, выраженный индуративный отек и напряжение мягких тканей. Кожные покровы цианотичные или "мраморного" вида. Кожная температура заметно снижена. Через 12-24 час. появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Под эпидермисом обнажается влажная темно-красная поверхность. Отек и цианоз быстро нарастают /грубые нарушения микроциркуляции, тромбоз вен/. Консервативное лечение неэффективно, приводит к некротическому процессу. Широкие лампасные разрезы с рассечением фациальных футляров устраняют сдавление тканей. Кровоток восстанавливается. Обильная раневая плазморрея снижает степень интоксикации.
4 степень - длительность компрессии более 8 час. индуративный отек умеренно выражен, ткани резко напряжены. Кожные покровы синющно-багроваго цвета, холодные. Отдельные эпидермальные пузыри с геморрагическим содержимым. После удаления эпидермиса обнажается цианотично- черная сухая поверхность. В последующие дни отек практически не нарастает, что свидетельствует о глубоких нарушениях микроциркуляции, недостаточности артериального кровотока, распространенном венозном тромбозе. Консервативная лечение неэффективно. Широкая фасциотомия обеспечивает максимально возможное -восстановление кровообращения, позволяет отграничить некротический процесс в более дистальных отделах, снижает интенсивность всасывания токсических продуктов. В случае необходимости ампутация производится в более дистальных отделах.
Лечение СДР в первом периоде на этапах мед. эвакуации сводится к следующему:
Первая помощь включает в себя освобождение от сдавления, иммобилизацию поврежденной конечности, её бинтование, введение обезболивающих и седативных средств.
Врачебная помощь заключается в налаживании инфузионной терапии /независимо от уровня АД/, проверке и коррекции иммобилизации, продолжения обезболивания и проведении седативной терапии, по показаниям. В качестве первых инфузионных сред желательно использовать реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, 4% раствор соды.
Квалифицированная помощь:
1. Пункция и катетеризация одной из центральных вен, определение группы крови и резус-фактора.
2. Инфузионно-трансфузионная терапия объемом не менее 2 литров, включая свежезамороженную плазму 500-700 мл., 5% глюкоза с витамином С и группы В до 1 л., альбумин 5-10% 200 мл, 4% сода 400 мл, глюкозо-новакаиновая смесь 400 мл. Строгий учет количества выделенной мочи, при необходимости - катетеризация мочевого пузыря.
3. Проведение плазмафереза показано всем больным, имеющим явные признаки интоксикации, длителъностъ сдавления более 4 час., выраженные локальные проявления /независимо от площади сдавления/.
4. Сеансы гипербарооксигенации - 1-2 раза в сутки с целью уменьшения степени гипоксии тканей.
5. Стимуляция диуреза - лазикс до 80 мг в сутки и эуфиллин 2,4% 10 мл.
6. Антикоагулянтная и дезагрегационная терапия - гепарин, курантил или трентал
7. Анаболические стероиды для усиления белкового обмена.
8. Сердечно-сосудистые средства по показаниям.
9. Антибиотики
10. Хирургическое пособие в зависимости от состояния и степени ишемии поврежденных конечностей, /см. выше/. При выполнении операций особого внимания требует анестезиологическое пособие - не рекомендуется пользоваться барбитуратами для вводного наркоза, и тактика инфузионно-трансфузионной терапии - восполнение кровопотери более 500 мл эритроцитарной массой до 300 мл., обязательное переливание свежезамороженной плазмы,до 1 л., альбумина 10% до 500 мл, дезинтоксикационная терапия усиливается переливанием гемодеза 400 мл в сутки, регулярным приемом энтеродеза или активированного угля. Гипербарооксигенация после оперативного лечения проводится 2-3 раза в сутки. Местно применяется угольная; ткань АУТ-М. Регулярно перевязки с димексидом, посев раневого отделяемого на чувствительность к антибиотикам.
При проведения интенсивной терапии в промежуточный период необходимо помнит, что ОПН развивается в следствие блокады фильтрации внутрисосудистым свертыванием, блокады канальцев сочетанием метаболического ацидоза с наличием свободного миоглобина. в крови. При лечении ОПН при СДР ограничивают прием жидкости. Проведение гемодиализа показано при снижении диуреза до 600 мл в сутки вне зависимости от уровня азотистых шлаков в крови. Экстренные показания для гемодиализа ~ анурия, гиперкалиемия более 6 ммоль/л, отек легких, головного мозга. Проведение гемодиализа. при кровотечениях противопоказано. При выраженной гипергидратации показана гемосбильтрация в течение 4-5 часов с дефицитом жидкости до 1-2 литров. Инфузионная терапия в междиализный период включает в себя свежезамороженную плазму, альбумин, соду, 1,2-1,5 л. 10% раствора глюкозы; при кровоточивости вследствие уремии и ДВС-синдрома показано экстренное проведение плазмофереза с последующим переливанием 1 л. свежезамороженной плазмы струйно или быстрыми каплями в течение 30 - 40 мин., назначение ингибиторов протеаз /трасилол, гордокс, контрикал/. При правильном лечении ОПН копируется к 10-12 дню.
При лечении в 3 периоде СДР на первый план выступает задача терапии местных проявлений СДР и гнойных осложнений. Особого внимания требует профилактика генерализации инфекции с развитием сепсиса.
Поражения организма человека взрывной волной, патогенез поражений, клиника, лечение на этапах мед .эвакуации и. профилактика.
Взрывная волна, образующаяся в момент взрыва, тлеет следующие поражающие факторы:
1-внезапное повышение атмосферного давления;
2-удар сжатого воздуха;
З. отрицательное давление в зоне разрежения;
4-первичные и вторичные снаряды;
5-высокая температура взрывных газов;
6-ядовитые свойства взрывных газов.
Поражение ударной волной
Ударяя по поверхности тела, взрывная волна вызывает в последнем деформацию, которая, постепенно затухая, распространяется на глубже лежащие ткани в виде волны сжатия и расширения. Колебательные движения тканей могут быть настолько значительными, что на уровне наибольшей вибрации возникают разрывы тканей. Тяжесть поражений зависит от величины избыточного давления, длительности воздействия на организм и его исходного состояния, положения тела в момент взрыва и, наконец, мощности взрыва. Избыточное давление 0,7-1,0 кг на см2 поверхности тела вызывает смертельное поражение. При избыточном давлении менее 0.7 кг на 6м возникают различной тяжесть многообразные расстройства функции центральной нервной системы, органов чувств, внутренних органов, обозначаемые термином "взрывная травма".
Основным патогенетическим фактором при воздействии ударной волны являются:
1.Мгновенная деформация черепа;
2 Смещение мозга в полости черепа;
3.Мгновенное передвижение ликвора /"ликвординамический удар/
4 .Мощный поток импульсов притекающих к мозгу от экстра-и интеро-рецепторов.
Первые три фактора вызывают сотрясение и ушиб мозга. Баротравма и акустическая травма приводят к повреждению барабанной перепонки, среднего и внутреннего уха, глухоте.При ушибе мозга возникает блокада ликворных путей и нарушение циркуляции крови с вторичным .отеком мозга.
Ударная волна вызывает также мгновенную деформацию грудной клетки, оказывает резкое давление на живот с ушибом прилегающих органов и тканей. Наиболее уязвимыми оказываются сосуды, которые под влиянием резкого перемещения крови в них расслаиваются и разрываются /гидравлический удар/.
В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют молниеносную, тяжелую и легкую формы поражения.
Молниеносная форма характеризуется развитием тяжелого коматозного состояния с выраженными расстройствами дыхания, кровотечениями, из носа, рта, ушей, малым пульсом. Пораженные вскоре погибают не приходя в сознание.
При тяжелой форме отмечается потеря сознания, бледность лица вскоре сменяющаяся синюшностью, нарушения дыхания, кровотечения из носа, рта, ушей, замедленный малый, пульс, нарушение глотания, расслабление сфинктеров. После возвращения сознания наблюдаются головокружения, тошнота, рвота, расстройства слуха и речи, ретроградная амнезия, иногда парезы и параличи лицевого нерва, тонические судороги, эпилептиформные припадки. При поражении легких - одышка, боли в груди, кашель, кровохаркание, симптомы пневмонии. Артериальное давление повышается, температура субфебрильная. В крови либо лейкоцитоз, либо лейкопения, замедленная СОЭ.
При легкой форме отмечаются быстро проходящие расстройства слуха и речи, неврологические симптомы, поражения внутренних органов отсутствуют, сознание сохранено, наблюдается оглушенность, шум в голове, ушах, общая разбитость, боли в различных участках тела.
При поражении ударной волной наблюдаются ближайшие и отдаленные последствия. Б.П.Кушелевский впервые показал возможность развития эмфиземы легких и бронхиальной астмы непосредственно после травмы. Сложный механизм возникновения Посткоммоционная эмфиземы можно представить следующим образом - удар, нанесенный легким через воздухоносные пути, обуславливает микроструктурные изменения в них, что приводит к искажению афферентных импульсов при потере сознания нарушается контроль акта дыхания со стороны коры головного мозга. Ведущую роль в нарушении нервной регуляции дыхания подчеркивает наличие относительной респираторной недостаточности на фоне достаточного насыщения крови кислородом.
Посткоммоционная бронхиальная астма отличается выраженными вегетативными расстройствами /тахикардия, потоотделение/, симптомами раздражения симпатической нервной системы. Быстро развивается легочно-сердечная недостаточность. Спустя несколько лет клиника эмфиземы и бронхиальной астмы утрачивают свои особенности, присоединяется истинный аллергический компонент.
При воздействии ударною волны возникают дистонии миокарда, что проявляется различными нарушениями сердечной деятельности и чаще всего расстройствами ритма /экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, блокады/. В остром периоде часто возникает посткоммоционная гипертоническая болезнь с выраженными вегетативными и диэнцефально-гипофизарными расстройствами. В отдаленные сроки гипертоническая болезнь протекает как обычная форма этого заболевания, нередко сопровождаясь стенокардией .
Часты случаи возникновения язвенной болезни после перенесенной закрытой травмы черепа. Заболевания внутренних органов могут развиваться и после легкого сотрясения мозга, когда не было достигнуто полного выздоровления.
Больные с легкими формами поражения остаются в команде выздоравливающих ОМедБ или ОМО при сроке лечения 7-10 дней, при необходимости более длительного лечения направляются в ГЛР. Больные с тяжелыми формами эвакуируются в ХППГ или ТППГ.
Важное значение приобретают мероприятия по борьбе с шоком, коллапсом, асфиксией. Наиболее простые проводятся на поле боя введение обезболивающих из шприц-тюбиков, дача, алкоголя, искусственное дыхание. Другие - введение мезатона, норадреналина, сердечных гликозидов,- осуществляются на МПП и в ОМедБ; квалифицированная и специализированная помощь оказывается в госпиталях ГБФ. Здесь же назначают седативные средства /бромиды, транквилизаторы/, осуществляется дегидратация при повышенном внутричерепном давлении /люмбальные пункции, введение сернокислой магнезии, глюкозы/, проводится витаминотерапия, вагосимпатическая блокада, ЛФК. При выраженной адинамии внутривенно вводится 25-40 мл 33% алкоголя. Проводится антибиотикотерапия. Пораженные ударной волной обычно лечатся в неврологических или хирургических госпиталях, терапевт должен выявлять симптомы поражения внутренних органов и назначать соответствующее лечение.
Военно-врачебная экспертиза проводится в зависимости от стойкости поражений нервной системы и внутренних органов. Такие пораженные либо снимаются с учета, либо признаются годными к военной службе вне строя в военное время.
Изменения внутренних органов при ожогах, клиника, лечение на этапах мед. эвакуации.
В военно-медицинской практике частота и характер термических поражений зависят от способа ведения войны. Так, в недавних войнах проходивших без применения ядерного оружия, ожоги наблюдались в 10-30% всех боевых травм. По проводимым расчетам в структуре санитарных потерь в случае применения противником ядерного оружия и других средств массового поражения ожоги различной тяжести и в комбинации с механической травмой и проникающей радиацией будут встречаться более чем в 75%. Тяжесть ожоговой травмы определяется глубиной поражения и площадью ожога. По глубине поражения ожоги делятся на 4 степени.
1 ст.- поверхностное поражение только эпидермиса; покраснение, отек кожи.
2 ст.- поражение эпидермиса и частично подлежащего кориума; покраснение и отек кожи, образование небольших пузырей, наполненных серозной жидкостью.При удалении пузыря видна влажная блестящая розовая или ярко-красная поверхность, обладающая высокой чувствителъностъю к изменению температуры, движению воздуха, прикосновению.
За ст.-большие пузыри, напряженные или лопнувшие, с жидким или желеобразным содержимым насыщенно-желтого цвета. При удалении пузыря дно ожоговой раны розового цвета,влажное, болевая чувствительность сохранена. Может иметь место образование струпа бело-воскового, светло-желтого или коричневого цвета.
3б ст.-наличие пузырей с явно геморрагическим содержимым. Дно ожоговой раны сухое, тусклое, крапчатое, с отдельными белыми пятнами или полностью белесоватое, иногда с мраморным рисунком. Болевая чувствительность снижена или отсутствует полностью. Ожоговый струп темного, желтого, серого или коричневого цвета.
4 ст- Коричневый или черный струп, сквозь который просматриваются тромбированные сосуды. Такой циркулярно расположенный струп может приводить к сдавлению подлежащих тканей. Поражена не только кожа, но и подлежащие ткани. Для определения площади поражения / к поверхности тела/ используют правило девяток, согласно которому площадь головы и шеи и верхних конечностей равна по 9%, передняя, задняя поверхность туловища и каждая нижняя конечность - по 18%, промежность -1%.
Наиболее простым прогностическим приемом определения тяжести ожогов является правило сотни. Для этого суммируют возраст больного и общую площадь ожога в процентах. Если индекс равен и менее 60, то прогноз благоприятный; если 61-80 - относительно благоприятный, 81-100 - сомнительный, 101-и более - неблагоприятный.
Универсальным прогностическим тестом определения тяжести-ожога является расчет индекса. Франка. Для этого к площади поверхностного ожога в процентах прибавляют утроенную площадь глубокого ожога. При ИФ равном и менее 30 - прогноз благоприятен, при ИФ 30-60 - относительно благоприятен, 61-90- сомнителен и более 91 - неблагоприятен.
Глубокие и обширные ожоги сопровождаются изменениями во многих органах и системах организма человека. Этот симптомокомплекс получил название ожоговой болезни.
Ожоговая болезнь у лиц молодого и среднего возраста развивается при общей площади поражения более 20% и глубоких ожогах более 15%. У детей и стариков ожоговая болезнь может развиваться и при менее обширных поражениях. По принятой классификации принято выделять 4 периода ожоговой болезни: ожоговый шок, острая токсемия, септикотоксемия, реконвалесценция
Ожоговый шок- Продолжительность этого периода до 2-3 суток: В патогенезе ожогового шока имеют значение следующие факторы: болевая импульсация с места ожога, приводящая к дискоординации процессов возбуждения и торможения в ЦНС и развитию стресс -реакции, увеличению содержания в крови ГКС, АКТГ, катехоламинов, АДГ; тромбоз артериальных и венозных сосудов и системы микроциркуляции, спазм сосудов, приводящие к расстройству кровообращения в пораженной зоне; повышение проницаемости капилляров за счет избытка гистамина, серотонина, простагландина В, что приводит, с одной стороны, плазморрее и испарению жидкости с поверхности раны, а с другой, отеку подлежащих тканей, что все вместе приводит к гиповолемии и гемоконцентрации, что в свою очередь приводит к ухудшение перфузии периферических тканей, органов, что приводит к нарушению сердечной деятельности, ОПН, прогрессированию электролитных нарушений; повышение затрат белковых депо - мышцы, подкожная клетчатка.
Клиническая картина шока при ожоговой болезни развивается при общей площади поражения более 20% и площади глубоких ожогов более 15%. У таких больных в связи с расстройством ЦНС наблюдается возбуждение, сменяющееся заторможенностью. Больные мечутся на кровати, стонут, а через 1-2 часа, когда боль начинает стихать возбуждение сменяется заторможенностью, иногда апатией. Иногда угнетение и безразличие к окружающему возникает сразу после травмы. Пострадавшие жалуются на холод, дрожат, температура тела может быть как пониженной, так и нормальной, так и субфебрильной. Кожа холодная, влажная бледная или цианотичная. Жажда. Может быть тошнота и рвота, особенно после питья. Нередко развивается парез кишечника, и острое расширение желудка. Дыхание неровное, пульс учащен в широких пределах. АД может быть понижено, нормальным или повышенным.
Принято выделять степени тяжести ожогового шока. Среди критериев наиболее информативными считаются: снижение систолического артериального давления ниже 95 мм рт. ст. в течение 6-9 час.; олигоанурия в течение такого же времени; субнормальная температура тела; азотемия; упорная рвота; макрогемоглобинурия; выраженный ацидоз;
Лечение ожогового шока ответственная и трудная задача, особенно на догоспитальном этапе.
Доврачебная помощь заключается в немедленном прекращении действия высокотемпературного поражающего агента, теплового излучения и действия токсических продуктов горения. Для этого нужно быстро сбросить горящую или пропитанную горячей жидкостью одежду и удалить пострадавшего из опасной зоны. Если одежду снять не удается, то пламя необходимо погасить плотно накрыв горящий участок плотной тканью, засыпав землей, залив водой, или погрузив горящий участок в воду. Не следует бежать в горящей одежде и сбивать пламя незащищенными руками.
После гашения пламени и вывода пострадавшего из опасной зоны следует приступить к оказанию первой помощи. Необходимо охладить участок пораженных тканей, прикладывая холодные предметы или обливая место ожога холодной водой. При общем перегревании приложить холод к голове. На ожоговую рану накладывают сухие стерильные повязки /ватно-марлевые/, можно использовать куски любой чистой ткани. В крайнем случае обожженный участок оставляют открытым. Во всех случаях вводится промедол или пантопон.
Транспортировка пострадавших должна, проводиться при соответствующем лечебно-эвакуационном обеспечении. Если пострадавший может быть доставлен в стационар /этап квалифицированной или специализированной помощи/ через 30 мин после травмы, то лечение в пути не требуется; через 1-1,5 часа - можно ограничится введением анальгетиков и сердечных средств; более 1,5 часа - должна проводиться инфузионная терапия :полиглюкин или реополиглюкин до 800 мл, 200,0 соды, 500,0 5% глюкозы, 15% раствор маннита 200-400 мл. Для транспортировки таких пораженных целесообразно использовать авиатранспорт.
Лечение больных ожоговой болезнью в период токсемии и септикотоксемии заключается в применении препаратов, способных связывать и выводить токсины из организма, улучшать микроциркуляцию и диурез.
Профилактика и лечение нарушений обмена в период токсемии и септикотоксемии, борьба с белковой недостаточностью, анемией и ожоговым истощением достигаются систематическими переливаниями свежезаготовленной крови, белковых препаратов, средств, повышающих пластические и энергетические ресурсы организма, витаминов, анаболических средств, симптоматической терапией.
Важное значение имеет пероральное питание, которое проводится с применением специально разработанных зондовых диет: пероральная синтетическая диета /вивонекс, сустакол,5% раствор . аминозола, 8,5% раствор свободных аминокислот, электролиты и витамины/; натуральные сбалансированные смеси/500,0 цельного молока; 250,0 сухого молода, по 50,0 сахара, меда, оливкового масла, 3 яйца - 1 литр смеси содержит 2500 ккал/ Вместе с инфузионными растворами проводят введение витаминов. Вместе с тем проводят активную иммуно- и антибиотикотерапию инфекционных осложнений и сепсиса.
Используют средства стимулирующие процессы тканевой репарации - пентоксил, метилурацил.

Ситуационные задачи.

Решить и сверить с эталонами решений.
Задача 1. Больной 37 лет, доставлен с огнестрельным ранением в руку на МПП , кроме этого предъявляет жалобы на изжогу, неприятные ощущения под ложечкой, чаще на голодный желудок, запоры, изредка тошноту, снижение аппетита. Подобные симптомы появлялись периодически на протяжении года. Не обращался. Настоящее ухудшение состояния около недели.
При объективном исследовании выявлена только небольшая болезненность в эпигастральной области.
Сформулируйте предположительный диагноз.
План обследования больного.
Лечебные мероприятия.

Задача 2. Больной Е., 20 лет, доставлен с предположительным диагнозом сотрясение головного мозга которое получил в результате падения со смотровой вышки на МПП , кроме жалоб на головокружение головную боль предевляет жалоы на сильные боли в эпигастральной области постоянного характера с иррадиацией в спину. Боли усиливаются при резких движениях, небольшом физическом напряжении, изменении положения тела. кроме этого жалуется на субфебрилитет, тошноту, Около 4 лет назад лечился от гиперацидного гастрита, были боли в подложечной области, отрыжки кислым, изжоги. При обследовании выявлена повышенная секреторная функция желудка. Rg – гастрит. в дальнейшем боли не беспокоили, не обращался. 2 дня тому назад появились боли в эпигастральной области постоянного характера, появилась t до 37,4-37,60С.
Обследование:
Состояние удовлетворительное Ps – 84 уд. в мин., ритмичен, удовлетв. свойств, АД 110/60 мм Hg. Органы грудной клетки без особенностей. Живот мягкий, выраженная диффузная болезненность в эпигастральной области, (+) симптом Менделя.
В ОАК: Эр – 4,8(1012/л, L – 10,2(109/л, формула без особенностей, СОЭ =24 мм/ч.
1.Сформулируйте предположительный диагноз.
2.План обследования больного.
3.Лечебные мероприятия.


Задача 3. Больной Я., 22 лет, доставлен на МПП. экстренно, с жалобами на очень сильные боли по всему животу, тошноту, озноб. 5 лет тому назад лечился стационарно по поводу ЯБ (локализации не помнит). Последние годы чувствовал себя вполне удовлетворительно. Сегодня в 9 часов вечера внезапно появилась резчайшая боль, сначала в эпигастральной области, затем спустя час распространились по всему животу, боли иррадиируют в спину.
Обследование:
Состояние тяжелое, t 36,50С.Ps удовлетворительного наполнения, 56 уд в мин., ритмичен. АД 110/70.
ЧДД – 30 в мин. Органы грудной клетки без особенностей.
Живот не участвует в дыхании. При пальпации напряжен в эпигастральной области, резко болезнен, (+) симптом Щеткина.
В ОАК: L-6,2(109/л, СОЭ – 7 мм/ч. Hb 86 г/л.
Что случилось с больным?
Сформулируйте предположительный диагноз.
Лечебные мероприятия?
Трудоспособен ли больной?

Эталоны правильных ответов к ситуационным задачам.

Задача 1.
1. Хронический гастрит. Дифференциальный диагноз с ЯБ 12-перстной кишки.
2. БАК
- рН-метрия
- ФГС
- УЗИ вн. органов
3. Диетотерапия. Подбор лечебной программы в зависимости от результатов обследования.
Задача2.
1. Провести дифференциальный диагноз между ХГ и ЯБ 12-перстной кишки, указать наличие осложнений. Для диагностики необходимы данные Рентгенологического обследования,ФГС.
2. Диетотерапия. Антацидные и антисекреторные препараты.
Задача 3
1. У больного - прободная язва.
2. Язвенная болезнь, перфорация, перитонит.
3. Лечение - оперативное.
4. Больной нетрудоспособен.































Занятие 5.
ТЕМА: НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УГРОЖАЮЩИХ ЖИЗНИ СОСТОЯНИЯХ.
ЗНАЧЕНИЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ: В условиях современной войны в связи с вероятным применением противником средств массового поражения число больных и пораженных нуждающихся в оказании неотложной терапевтической помощи значительно возрастает.

Цель занятия: Изучить характеристику, особенности диагностики и принципы неотложной помощи при угрожающих жизни состояниях.
Учебные цели:
1. Изучить общие принципы диагностики, неотложной терапии при острых отравлениях, интоксикация военного времени.
2.Изучить клинику, диагностику неотложных состояний и научить студентов оказанию неотложной помощи при отравлениях, остром отеке легких, коллапсе и других угрожающих жизни состояниях.

Для этого надо:

а) знать:
1. Принципы диагностики острых отравлений.
2. Основные клинические синдромы наиболее часто встречающиеся при острых отравлениях.
3. Клиника и неотложная помощь при отравлении окисью углерода.
4. Клиника и неотложная помощь при отравлении гидразином.
5. Клиника и неотложная помощь при отравлении дихлорэтаном.
6. Клиника и неотложная помощь при отравлении окислами азота.
7. Клиника и неотложная помощь при отравлении фосфорорганическими веществами.
8. Клиника и неотложная помощь при отравлении этиленгликолем.
9. Основные группы антидотов по механизму их действия.
10. Метод форсированного диуреза.
11. Перитонеальный диализ.
12. Судорожный синдром и неотложная помощь.
13. Клиника, диагностика и неотложная терапия при остром отеке легких.
14. Клиника, диагностика и неотложная терапия при коллапсе.
15. Клиника, диагностика и неотложная терапия при острой сердечной недостаточности.
16. Клиника, диагностика и неотложная терапия при резком психомоторным возбуждении.



б) уметь:
1. Провести диагностику ургентных состояний у раненых и контуженных.
2. Назначить программу обследования и лечения, больных с ургентной патологией на этапах медицинской эвакуации.

в) иметь представление:
1. О факторах, способствующих развитию ургентных состояний у раненых и контуженных.
2. О патогенетических механизмах развития ургентных состояний у раненых и контуженных.

г) иметь практические навыки:
1. Владеть реанимационным пособием
2.Проводить зондовое промывание желудка и промывание кишечника.
3. Владеть методикой выполнения плевральной пункции.
4.Пользоватся электрокардиографом.
5. Пользоватся кислородными ингаляторами КИ-3М, КИ-4.
6. Владеть методикой форсированного диуреза, кровопускания, обменного переливания крови.

4.План занятия:
1. Самостоятельная работа:
а) Вводный тест- контроль.
б) Курация больных в палатах.
в) Изучение учебных историй болезней.
2. Практическая работа:
а) Клинический разбор 3 больных с обоснованием диагноза и лечения.
б) Теоретическая часть занятия ( методические указания преподователя по программе лечения тематических больных).
3.Решение тематических задач.
4.Задание на следующее занятия.

Вопросы базовых знаний:
1. Структура, штат, медицинское обеспечение МПП,ОМедБ.- кафедра общей военной подготовки.
2. Основы реаниматологии.- курс реаниматологии.
3. Клиническая фармакология препаратов, используемых в лечении неотложных состояний кафедра клинической фармакологии.

Самостоятельная работа студентов в палатах:
При самостоятельной работе с больными в палатах студенты должны тщательно изучить жалобы больных, особое внимание обращается на факторы риска возникновения ургентных состояний, подробно выясняется анамнез. Резюмируя данные анамнеза болезни и жизни больного студент выявляет возможные этиологические моменты и способствующие факторы в возникновении ургентного состояния, особенности течения заболевания у данного больного. Анализируются лабораторные и инструментальные данные.
Ставится предварительный диагноз, затем проводится дифф. диагноз с синдромосходными заболеваниями. Последним этапом в построении диагноза является постановка клинического диагноза. Назначаются лечебные мероприятия, лечебный режим, диета, лекарственные препараты.

Для изучения данной темы использовать литературу:
Основная:
1. Раков А.Л., Сосюкин А.Е. «Внутренние болезни. Военно- полевая терапия». «ФОЛИАНТ», Санкт- Петербург. 2003г.
2. В.М. Рябочкина, Г.И. Назаренко. Медицина Катастроф. М., 1996. 250с.
Дополнительная:
1. Инструкция по этапному лечению пораженных с боевой терапевтической патологией. 1993.Тюмень
2.В.М. Рябочкина, Г.И. Назаренко. Медицина Катастроф. М., 1996. 250с.
3.Диагностика и лечение внутренних болезней ( Руководство для врачей в 3-х томах) Под. ред.Ф.И Комарова. М.; 1992
4.Справочник по оказанию скорой и неотложной медицинской помощи. Изд."Феникс" 1995.
5. Медицинская помощь при катострофах. Под. ред. Х.А. Мусалатова. М.; Медицина. 1994 г.








Тестовый контроль исходного уровня знаний:

1. Исход реанимации является наиболее благоприятным
а) при первичной остановке кровообращения
б) при первичной остановке дыхания
в) при первичном поражении центральной нервной системы
г) при первичном поражении нейроэндокринной сферы
д) при остановке сердца и дыхания как следствия множественной травмы
2. При остановке сердца в результате большой кровопотери необходимо
а) искусственная вентиляция легких
б) наружный массаж сердца
в) массивные переливания крови и кровезаменителей
г) введение адреналина и бикарбоната натрия
д) обеспечение гемостаза
е) все перечисленное
3. К признакам шока относятся все перечисленные, кроме
а) бледности кожных покровов
б) гиперемии лица
в) снижения артериального давления
г) похолодания кожных покровов
д) адинамии, заторможенности
4. Интенсивная терапия при инфекционно-токсическом шоке включает
1) плазмаферез
2) искусственную вентиляцию легких
3) дренирование лимфатического протока, лимфодренаж и лимфосорбцию
4) искусственное кровообращение
а) верно 2, 3, 4
б) верно 1, 4
в) верно 1, 2, 3
г) верно 1, 2, 3, 4
5. Осторожность при применении больших доз аскорбиновой кислоты
необходимо соблюдать в случаях
а) отравления цианидами
б) гипоксической гипоксии
в) гиперкоагуляции крови
г) септического шока

Эталоны правильных ответов: 1. б, 2. е, 3. б, 4. г, 5. в.




Основные положения и понятия темы.
Графологическая структура ТЕМЫ
Неотложная терапевтическая помощь при угрожающих жизни состояниях.
Основные клинические синдромы наблюдаемые при острых отравлениях

Поражение ЦНС
апоплексический синдром, острое психотическое состояние, нарушение сознания, судорожный синдром, токсическая кома.

Поражение органов дыхания
раздражение в/д путей, асфиксия, бронхоспазм, гипоксия, отек легких, миастенический синдром.

Поражение ССС
гипотония, недостаточность кровообращения,. коллапс.

Поражение печени и почек: гепаторенальный синдром, гепатаргия, уремия (ОПН).

Острый гастроэнтерит

Болевой синдром

Поражения кожи и глаз

Парасимпатический синдром.

Отравление окисью углерода

Клиника: 1 ст.: головная боль, стук в висках, головокружение, тошнота, рвота. Возможны признаки трахеобронхита, транзиторное повышение АД. Концентрация карбоксигемоглобина в крови - 20-30%.
2 ст.: кратковременная потеря сознания, сменяющаяся возбуждением со зрительными и слуховыми галлюцинациями или заторможенностью с адинамией. Гипертензия, тахикардия, трахеообронхит с нарушением функции дыхания (отравления при пожаре). Концентрация карбоксигемоглобина 30-40%.
3 ст.: длительное коматозное состояние, судороги, отек мозга, дыхательная недостаточность, гипертензия, сухость слизистых, гиперемия кожи, акроцианоз, коллапс. Концентрация карбоксигемоглобина более 40%.
Неотложная терапия
МПП : ингаляция кислорода, кофеин, кордиамин п/к или в/в, искусственное дыхание "рот в рот".

ОМедБ: при отравлении средней и тяжелой степени – гипербарическая оксигенация при давлении в камере 2-3 ат. в течение 50-60 мин При отеке мозга - люмбальные пункции с удалением 10-15 мл ликвора, осмотические диуретики (маннитол, мочевина). Пои возбуждении -1 мл 1% промедола п/к, аминазин 2,5.% 2 мл. При судорогах - 0,5% р-р диазепама или 5 мл 10% р-ра барбамила в/в на глюкозе.

Отравление гидразином

Характерны сильный кадель, тошнота, многократная рвота, судороги, увеличение и болезненность печени, нефропатия, параличи. Смертельная доза 1 г.
Неотложная помощь:
МПП : Вдыхание противодымной смеси, кофеин п/к, витамин В6 в/м. При пероральном отравлении - обильное зондовое промывание желудка раствором соды и введение через зонд солевого слабительного.
ОМедБ: бронхолитики (эуфиллин) повторно большие дозы витамина В6 (по 10-20 мл в/в и в/м), ингаляции кислорода с пеногасителями (этиловый спирт) при отеке легких, дегидратация - фуросемид, маннитол, глюкоза с аскорбиновой кислотой.

Отравление дихлорэтаном

Обладает наркотическим действием, повреждает печень и почки. При ингаляционном отравлении - сладковатый привкус во рту, головная боль,
тошнота, рвота, раздражение глаз, потеря сознания, кома. При попадании в желудок тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул, психомоторное возбуждение, сменяющееся угнетанием и комой. Появляется желтуха, явления геморрагического диатеза, ОПН, уремия.
Неотложная помощь
МПП : ингаляция кислорода, кофеин, кордиамин, лобелин, тиосульфат натрия, унитиол. При попадании внутрь – обильное промывание желудка водой, введение через зонд 200 мл вазелинового масла.
ОМедБ:детоксикационная гемосорбция, форсированный диурез с ощелачиванием крови, витамин Е по 1-2 мл 30% р-ра в/м 4 раза в первые 3 суток. При коме - интубация, ИЗЛ, преднизолон до 120 мг, В12 до 1500 мкг, В1- 5% до 5 мл в/м, аскорб.к-та 5% 10 мл в/в, Тетацин-кальция 40 мл 10% р-р с 300 мл 5% р-ра глюкозы в/в. Унитиол 5% р-р 5 мл в/м повторно. Липоевая к-та 20-30 мг/кг в/в за сутки, антибиотики. При резком возбуждении - 2 мл 2,5% раствора пипольфена в/в. Сердечно-сосудистые средства.


Отравление окислы азота

Раздражение глаз и дыхательных путей: слезотечение, насморк, кашель, бронхоспазм, рефлекторная остановка дыхания, токсический отек легких. Возможно развитие нефропатии, метгемоглобинообразование.
Неотложная помощь:
МЛП ; вдыхание противодымной смеси, промывание глаз и носоглотки 2% раствором соды, ингаляции 2% новокаина. При выраженной метгемоглобинемии - внутрь 0,4 цистамина. При отеке легких: ингаляции кислорода с этиловым спиртом, морфин п/к, хлорид кальция в/в, сердечные гликозиды, преднизолон, кровопускание.
ОМедБ: дополнительно в/в маннитол, лазикс, эуфиллин, антибиотики. При ОПН - гемодиализ.

Отравление этиленгиколем

Боль в животе, жажда, рвота, понос, психомоторное возбуждение, расширение зрачков. Кожа сухая, цианотичкая, повышение температуры тела, одышка, тахикардия. При тяжелом отравлении кома, ригидность затылочных мышц, клонико-тонические судороги, дыхание Куссмауля, коллапс, отек легких, острая печеночно-почечная недостат.
Неотложная помощь:
МПП : обильное промывание желудка 2% раствором соды, внутрь 50-100 мл 30% раствора этилового спирта, обильное питье, кофеин, кордиамин. Солевое слабительное.
ОМедБ: гемосорбция, гемодиализ, в/в капельно 200-250 мл 5% р-р этилового спирта в 5% р-ре глюкозы через каждые 4 часа или внутрь 50-100 мл 30% р-р спирта каждые 3-4 часа, в/в глюконат кальция, глюкозоновокаиновую смесь, лазикс, обменное переливание крови. При возбуждении - сульфат магния 25% р-р 10 мл в/м, спинальная пункция.




Отравление ФОС

1. стадия: психомоторное возбуждение, миоз, одышка, боли в животе,
потливость, повышение АД, брадикардия, бронхорея.
2. стадия: отдельные или генерализованные мышечные фибрилляции, клонико-тонические судороги, удушье, болезненные тенезмы, жидкий стул, учащенное мочеиспускание. Снижение активности холинэстеразы крови на 50% и более.
3. стадия: нарастают слабость дыхательных мышц и угнетение дыхательного центра. Паралич мышц конечностей, падение АД, брадикардия, фибрилляция желудочков, блокада сердца.
Неотложная помощь:
МПП : при попадании внутрь - обильное промывание желудка, вазелиновое масло, сифонные клизмы. Введение антидотов - реактиваторов холинэстеразы (атропин по 3 мл п/к до сухости слизистых). Можно примвнять другие реактиваторы; дипироксим, изонитрозин. ПАМ (пиридин-альдоксим-миодметилат) МИНА (моно-изо-нитрозо-ацетон) ДАМ (ди-ацетил-монооксим) в дозе 1-2 мл в растворе глюкозы в/в. При повышении АД и судорогах - бензогексоний, магния сульфат. При коллапсе - стероидные гормоны, вазопрессоры.
ОМедБ: повторное введение антидотов, симптоматическая терапия, антибиотики, глюкоза с инсулином, ОЗК.






Группы антидотов

физико- химические
Химические
Функциональные и физиологические



Для удаления яда, уже всосавшегося в кровь применяют следующие методы:

1. Форсированный диурез
4. Гемосорбция

2. Гемодиализ
5. Специфическая антидитная терапия

3. Перитониальный диагноз
6.Операция замещения крови.



Наиболее встречаемые ургентные состояния:

Отек легких

Клиника: Выраженная одышка с клокочущим дыханием, кашель с выделением пенистой мокроты. Положение вынужденное. В легких масса разнокалиберных хрипов.
Неотложная помощь:
МПП: Положение полусидячие, п/к 1- 2 мл. 2% р-р промедола с 0,1% 0,5 мл. р-р атропина, ингаляция увлажненного кислорода, введение инотропных средств.
ОмедБ: Выше перечисленные мероприятия + введение мочегонных, одномоментное введение периферических вазодилятаторов и инотропных средств, при метаболическом ацидозе введение 4% соды.


коллапс

Клиника: Головокружение, шум в ушах, жажда, кожа и слизистые бледные, акроцианоз, дыхание поверхностное, пульс слабого наполнения, АД менее 70 мм.рт.ст.
Неотложная помощь:
МПП: покой, грелки к конечностям, в/м или п/к 1мл 1% мезатона и 2 мл. кордиминами, 1 мл. 10% кофеина. Инъекции повторяют 2- 4 часа.
ОмедБ: при не эффективности выше перечисленного, в/в капельно преднизолон, гипербарическая оксигенация


острое психомотороное возбуждение

Клиника: беспокойство, бред, галлюцинации, расстройство сознания, изменения личности.
Неотложная помощь: в/м введение 2- 3 мл. аминазина, инъекции повторяют 2- 3 раза в сутки. При интоксикационных психозах- антидотная терапия, барбамил 3 мл. 5% в/м 3 раза в сутки, фенозепам, дезинтоксикационная терапия.

Судорожный синдром

Клиника: частые общие или джексоновские судорожные припадки повторяются через весьма короткие промежутки, сопровождаются нарушением сознания.
Неотложная помощь:
МПП: Мероприятия направленные на лечение основного синдрома.
микроклизмы с 50 мл. 4% хлоралгидрата, в промежутках между припадками вливают в рот растворенный в воде фенобарбитал 0,1,

Ситуационные задачи.
Задача 1. На МПП доставлен больной с автокатастрофы. При поступлении жалобы на выраженную одышку в покое, сердцебиение, боль в грудной клетке слева. Объективно: общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожный покров бледный. Грудная клетка без видимой деформации. Перкуторно ясный легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное , в нижне базальных отделах ослабленное, здесь же незвучные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД- 27 в мин. Соr тоны приглушены, выслушиваются единичные экстрасистолы, ЧСС 90 в мин. АД 90/ 60 мм.рт.ст. Из дополнительных методов обследования: ЭКГ - ритм синусовый, признаки метаболических нарушений. ОАК, ОАМ- без патологических изменений.

- предварительный диагноз
- лечебная тактика.

Задача 2. На МПП с военных учений доставлен больной с жалобами на одышку в покое, сердцебиение, головокружение, которые появились после удара в грудную клетку во время рукопашного боя. Объективно: состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожный покров бледный, умеренный акроцианоз. В легкий дыхание везикулярное, слева в нижнебазальный отделах не прослушивается. ЧДД- 26 в мин. Соr тоны приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС- 100 в мин. АД- 90/ 60 мм.рт.ст. Живот мягкий б/б. Дополнительные методы обследования: ОАК- эр- 3,0 млн./л, Нв- 100 г/л, л- 4,5 тыс./ л, лейкоформула без особенностей. ОАМ- без особенностей.
- предварительный диагноз
- лечебная тактика.

Задача 3. Сержант 23 лет госпитализирован в ОмедБ с жалобами на резкую слабость, головокружение. Около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды была рвота типа "кофейной гущи". До момента госпитализации трижды был жидкий стул – мелена. Пульс – 120 в мин. АД – 90/60 мм.рт.ст. Нв – 64 г/л, гематокрит – 23 %.

- предварительный диагноз
- лечебная тактика.





Эталоны правильных ответов ответов к ситуационным задачам:
Задача 1
- Ушиб седрдца, отек легкого
- в/в введение одномоментно 1% р-р нитроглицирина и 0,5% дофамина, оксигенотерапия, эвакуация в ОмедБ или ВПТГ в сопровождении врача
Задача 2.
- Тупая травма гудной клетки, гемоторокс, Дн II- III.
- введение гемостатиков, эвакуация в Омедб.
Задача 3.
- Язвенная болезнь желудка ?, ЖКК.
- Аминокапроновая кислота, хлористый кальций, викасол, дицинон.Полиглюкин, желатиноль. Переливание одногруппной крови или свежей эритроцитарной массы.

Темы для УИРС:
1. Роль современных инструментальных методов исследования в диагностике и лечении острой сердечно сосудистой недостаточности по материалам отделения неотложной кардиологии НИИ Кардиологии.
2. Влияние на продолжительность лечения, прогноз применения гемодиализа при острых отравлениях этиленгликолем, дихлорэтаном по материалам отделения токсикологии ОКБ.


Обратимые

Санитарные потери

Туберкулез

инфекции и

Реактивные состояния

Поражение биологическим оружием

Синдром длительного раздавливания

Закрытые легкие травмы мозга

Поражение ударной волной

Легкие ожоги

Боевая хирургическая травма, не требующая хирургического вмешательства

Поражение отравляющими веществами

Поражения неионизирующей радиацией (лазерное оружие, СВЧ- поле)

Поражения ионизирующей радиацией (ядерное оружие, радиоактивные вещества, пучковое оружие

Боевая терапевтическая патология

Боевая терапевтическая патология

Терапевтическая патология военного времени

Обычное заболевание терапевтического профиля

Сочетания хирургической боевой травмы с терапевтическими болезнями

Боевая хирургическая травма

Чисто хирургическая

С терапевтическими осложнениями

Безвозвратные

Прочие агонирующие

Смертность во момент ранения, поражения

Другие

Группы специализированной медицинской помощи ОСМП. Радиотерапевтические
Токсико-терапевтические

терапевты управления госпитальной базы

Группы усиления ОМБ ( армии)
Токсико-радиологические.

Терапевты ОмедБ
( ОМО)

врачи частей

терапевты лечебных учреждений госпитальной базы

Армейские терапевты

Терапевт управления фронтового эвакуационного пункта

Главный терапевт фронта



Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 415

Приложенные файлы

  • doc 8857622
    Размер файла: 498 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий