Госпитальная терапия с курсов ВПТ. Экзамен

Экзамен по госпитальной терапии с курсом ВПТ
Аритмия - Нарушение нормальной частоты, ритмичности и источника возбуждения, а также нарушение связи между возбуждением предсердий и желудочков
Механизм развития аритмии:
НАРУШЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ИМПУЛЬСА
нарушение нормального автоматизма
латентный автоматизм
анормальный автоматизм
триггерная активность: ранние и задержанные постдеполяризации
НАРУШЕНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ ИМПУЛЬСА
замедление или прекращение проведения
ускорение проведения (сверхнормальное проведение)
повторный вход возбуждения (re-entry)
КОМБИНИРОВАННЫЕ НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ ИМПУЛЬСА
ЭКСТРАСИСТОЛИЯ - преждевременное сокращение всего сердца, только предсердий или желудочков, вызванное импульсом, возникающим вне синусового узла. Соответственно в зависимости от места развития различаются экстрасистолы предсердные, желудочковые и исходящие из атриовентрикулярного соединения. Причина экстрасистолии - воспалительные, дистрофические, склеротические процессы в миокарде, поражения клапанного аппарата сердца, ИБС, интоксикация. Экстрасистолия возникает также при рефлекторных воздействиях из других органов (желчно- и мочекаменная болезнь, диафрагмальная грыжа, язвенная, болезнь желудка и др.).
В зависимости от времени появления принято различать ранние, средние, поздние экстрасистолы. В зависимости от частоты бывают редкие (5 и менее в 1 мин), средние (от 6 до 15) и частые (более 15 в 1 мин). Группа из двух экстрасистол называется парной, из 3 и более - пароксизмом тахикардии.
Неблагоприятными в прогностическом отношении являются ранние экстрасистолы типа Л на Г. К этой же категории следует отнести множественные, групповые (подряд возникает несколько экстрасистол) и политопные экстрасистолы, указывающие на значительные изменения миокарда.
Клиническая картина. Обычно при экстрасистолии больные жалуются на ощущение перебоев в работе сердца, толчков и замираний за грудиной. В случае длительной аллоритмии (бигеминии, тригеминии) такие жалобы нередко отсутствуют. У ряда больных на первый план выступает повышенная утомляемость, одышка, головокружение, общая слабость.
При физикальном обследовании экстрасистолия определяется как преждевременный удар с последующей компенсаторной паузой.
Диагностируются экстрасистолы на ЭКГ по преждевременному появлению экстрасистолического комплекса. Желудочковые экстрасистолы отличаются деформированностью, высокой амплитудой желудочкового комплекса, шириной, превышающей 0,12 с, и полной компенсаторной паузой. Наибольший зубец экстрасистолы направлен дискордантно по отношению к сегменту ST, а также к зубцу Т.
Интерполированные (вставочные) желудочковые экстрасистолы возникают между 2 нормальными сокращениями, при этом экстрасистола появляется очень рано.
Предсердные экстрасистолы и исходящие из атриовентрикулярного соединения называются суправентрикулярными. Появление на ЭКГ экстрасистол с различной формой желудочкового комплекса (политопных) указывает на несколько эктопических очагов. Политопные и множественные экстрасистолы присущи органическому повреждению миокарда. Дифференциальная диагностика с желудочковыми экстрасистолами основывается на наличии при суправентрикулярной экстрасистолии деформированного зубца Р и отсутствии комплекса QRS.
При суправентрикулярной экстрасистолии зубец Р может стать двухфазным или отрицательным, находиться перед комплексом ОЛУ(при импульсе из атриовентрикулярного отведения), может также сливаться с комплексом ORS. Возникновение экстрасистолы после каждого удара носит название “бигеминия”, после каждого второго - “тригеминия” и т. д.
Появление монофокусных экстрасистол типа бигеминии чаще отмечается на фоне синусовой брадикардии. Политопные (полифокусные) экстрасистолы наблюдаются в большинстве случаев при нарушении электролитного обмена и кислотно-основного равновесия.
Правожелудочковым экстрасистолам свойствен высокий зазубренный зубец R1-5 в грудных отведениях. При левожелудочковой экстрасистолии отмечается высокий RV, в правых грудных отведениях, глубокий SV, в левых грудных отведениях. Для регистрации эпизодически появляющихся экстрасистол, а также экстрасистол, носящих пароксизмальный характер, наиболее эффективно холтеровское мониторирование. В случае использования для этих целей обычной ЭКГ вероятность регистрации экстрасистол увеличивается при провокации их пробой Вальсальвы, физическими нагрузками, в частности велоэргометрией.
Лечение экстрасистолии
ОИМ – лидокаин (80-120 мг).
ПИКС – бета-блокаторы и/или амиодорон
ХСН – амиодарон 200 мг/сут или соталол 80-160 мг/сут
ГКПМ – амиодорон (по схеме)
АГ – нормализация АД. При сохранении экстрасистолии, при тахикардии - анаприлин, при брадикардии - препараты беллоида, коринфар.
показано при нарушении под ее влиянием самочувствия больного при воздействии ее на гемодинамику и при неблагоприятных в прогностическом отношении экстрасистолах, могущих привести к фатальным аритмиям (фибрилляция или асистолия желудочков). Необходимо исключить влияние внешних аритмогенных факторов (крепкий чай, кофе, курение, употребление алкоголя, применение некоторых лекарств - эфедрина, эуфиллина, астмопента и т. п.).
При развитии экстрасистолии на фоне тахикардии и артериальной гипертензии показаны блокаторы р-адренергических рецепторов типа пропранолола (анаприлин, индерал, обзидан по 40-80 мг 2-3 раза в день), атенолола (тенормина) по 50-100 мг 2 раза в день.
В случаях желудочковой экстрасистолии предпочтение следует отдавать р-блокаторам и антиаритмическим препаратам класса III: амиодарону, кордарону в первоначальной дозе 600 мг в сутки в 3 приема с последующим понижением дозы на 200 мг каждые 5-6 дн и переходом на поддерживающую дозу 200 мг в сутки и соталолу по 80-120 мг 2 раза в сутки.
Для неотложного лечения желудочковых экстрасистол (при инфаркте миокарда) лучше всего применять внутривенное введение лидокаина или тримекаина по 40-120 мг (вначале внутривенно струйно в течение 2-3 мин, а затем капельно со скоростью 1-2 мг в 1 мин).
Если нет эффекта от отдельных препаратов, комбинируется несколько антиаритмических средств. Оправданы и апробированы в клинике следующие сочетания: кордарон, 100-200 мг 2-3 раза в сутки + ритмилен, 100 мг 2-4 раза, или + этацизин, 50 мг 2-3 раза, или + этмозин, 100 мг 2-3 раза; ритмилен, 100 мг 3 раза в сутки + этмозин, 100 мг 3 раза, или + аллапинин, 25 мг 1-2 раза, или + мекситил, 200 мг 2 раза н сутки.
В комплексную терапию экстрасистолий целесообразно включать препараты калия и магния (панангин или аспаркам по 2 таблетки 3 раза после еды).
Признаки желудочковой экстрасистолы
Зубец Р отсутствует
Преждевременное появление расширенного (до 0,12" и более) и деформированного QRSТ
Дискордантное смещение SТ относительно основного зубца
Полная компенсаторная пауза-это нормальный комплекс + экстрасистола+нормальный комплекс - больше чем 2RR








МЕРЦАТЕЛbНАЯ АРИТМИЯ (МЕРЦАНИЕ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ) характеризуется наличием очень частых (более 350 в 1 мин) нерегулярных (при трепетании - регулярных) предсердных импульсов, приводящих к некоординированным сокращениям отдельных мышечных волокон. По распространенности занимает второе место после экстрасистолии. При этом нарушении ритма эффективное сокращение предсердий отсутствует. В желудочки поступают частые и нерегулярные серии электрических импульсов, большинство из них блокируется в атриовентрикулярном соединении, но нередко достигает миокарда желудочков, вызывая аритмичные сокращения их.
При трепетании предсердий к желудочкам может проводиться каждый второй, третий импульсы - так называемая правильная форма трепетания предсердий. Если проводимость атриовентрикулярного соединения меняется, то желудочки сокращаются аритмично, как и при мерцании предсердий.
Мерцание предсердий может быть постоянным и пароксиз мальным. Принято различать брали-, нормо- и тахисистолическую формы мерцательной аритмии, при которых частота сердечных сокращений в покое составляет соответственно 60 и менее, 61-90 и более 90 в 1 мин.
Мерцание предсердий возникает на фоне различных органических заболеваний сердца: у пожилых людей на фоне ишемической болезни сердца, у молодых - на фоне ревматизма с поражением клапанного аппарата сердца или при врожденных пороках сердца, миокардитах, миокардиопатии, тиреотоксикозе.
Клиническая картина и диагностика. Ощущения больного и нарушение гемодинамики при трепетании предсердий во многом зависят от формы атриовентрикуляр-ного проведения. При проведении 2:1 или 1:1 (редко) беспокоят сильное сердцебиение, слабость, нарастает сердечно-сосудистая недостаточность. Появление форм 3:1 и 4:1 больной может и не заметить.
При трепетании предсердий на ЭКГ обнаруживаются волны F, расположенные на равных интервалах близко друг к другу. Они одинаковой высоты и ширины, их частота - 200-350 в 1 мин. Форма и ширина желудочковых комплексов обычно нормальная. Наиболее часто наблюдается атриовентрикулярная блокада различной степени, и не всегда удается установить наличие одного из пары предсердных комплексов из-за его наслаивания на желудочковый комплекс. В такой ситуации трепетание предсердий может быть принято за пароксизмальную предсердную тахикардию.
При мерцании предсердий нарушение гемодинамики обусловлено отсутствием координированного сокращения предсердий и желудочков вследствие аритмии. Установлено, что в такой ситуации минутный объем сердца падает на 20-30%
Субъективные ощущения больного зависят от частоты сокращений желудочков и их продолжительности. При тахикардии (100-200 сокращений в 1 мин) больные жалуются на сердцебиение, слабость, одышку, утомляемость. В случаях брадиаритмической формы (меньше 60 сокращений в 1 мин) отмечаются головокружение, обморочные состояния. При нормоаритмической форме (60-100 сокращений в 1 мин) жалобы нередко отсутствуют.
В процессе обследования больного обнаруживается аритмия сокращений сердца с меняющейся интенсивностью тонов и пульсовой волны, дефицит пульсовых волн по отношению к частоте сердечных сокращений.
На ЭКГ зубцы Р отсутствуют, вместо них определяются непрерывно меняющиеся по форме, длительности, амплитуде и направлению волны. Расстояние между комплексом QRS неодинаково. Волны трепетания наиболее отчетливо видны в отведении V1
Лечение. Для купирования пароксизмальной мерцательной аритмиии используются сердечные гликозиды, р-блокаторы, новокаинамид, верапамил (финоптин, изоптин), этмозин, этацизин, аймалин, хинидин. Сердечные гликозиды вводятся внутривенно медленно струйно на 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида (0,05% раствор строфантина - 0,25-0,5 мл, коргликон - 0,5-1 мл), обзидан по 1 мг в течение 1-2 мин, общая доза - 3-10 мг; при этом необходимо иметь шприц с мезатоном, при введении контролировать АД. Можно также применять аймалин (2,5% раствор - 2 мл внутривенно медленно на протяжением 5 мин), или новокаинамид внутривенно медленно в общей дозе 0,5-1 г (условие: отсутствие блокады ножек пучка Гиса и выраженной сердечной недостаточности), или кордарон по 6-9 мл (300-450 мг) без разведения внутривенно в течение 5-10 мин. Верапамил (финоптин, изоптин) вводится в дозе 5-10 мг внутривенно струйно, этмозин и этацизин (обычно в стационаре) - по 2 мл 2,5% раствора внутривенно струйно медленно или капельно на изотоническом растворе хлорида натрия. Можно использовать хинидин (по 0,2 г каждые 2 ч, общая доза - 1,2 г). Назначается и сочетанная терапия р-блокаторами и сердечными гликозидами, р-блокаторами и малыми дозами хинидина.
Если эффекта от фармакотерапии нет, применяется электроимпульсная терапия.
При постоянной форме мерцательной аритмии терапевтическая тактика определяется характером органической патологии сердца, степенью выраженности сердечной недостаточности, частотой сердечных сокращений.
В случае нормо- и брадисистолической форм мерцательной аритмии, отсутствия сердечной декомпенсации проводится лечениеосновного заболевания, антиаритмические препараты не применяются. При тахисистолической форме лечение направлено на урежение сердечного ритма или восстановление синусового ритма. Назначаются для перорального приема сердечные гликозиды (дигоксин, изоланид) в индивидуально подобранных дозах (при амбулаторном лечении - по 1/2 таблетки 3 раза в день) под контролем частоты сердечных сокращений, дефицита пульса и показателей ЭКГ. Указанные препараты применяются в сочетании с препаратами калия (панангином, аспаркамом и др.). Если необходимо, присоединяется в небольшой дозе р-блокатор (тразикор, пропранолол).
В качестве противоаритмического средства можно использовать хинидин после пробной дозы (0,2 г каждые 2-2,5 ч) под контролем ЭКГ. При восстановлении синусового ритма в последующем назначается поддерживающая терапия (по 0,2 г каждые 6 ч). Если ритм не восстанавливается на протяжении 3-5 дн в условиях лечения хинидином, препарат отменяется. Можно попытаться восстановить ритм соталексом: по 80-160 мг 2 раза внутрь. Если противопоказаний нет, назначается аспирин по 0,1 г 1 раз в день.

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ представляют собой приступы учащенного сердцебиения, обычно от 140 до 220 в 1 мин, с внезапным началом и окончанием. Приступ может длиться от нескольких секунд до часов и многих суток.
Различается наджелудочковая пароксизмальная тахикардия и желудочковая. К первой относятся предсердная и атриовентрикулярная (АВ) ее формы. Частота сокращений - 200-300 в 1 мин соответствует трепетанию, а более 300 - мерцанию предсердий.
Суправентрикулярные пароксизмальные тахикардии характеризуются правильным ритмом и неизмененным желудочковым комплексом в случае, если отсутствует внитрижелудочковая блокада. По механизму различаются эктопические и реципрокные (возвратные типа reentry), предсердные и АВ-тахикардии.
Желудочковые пароксизмальные тахикардии, берущие начало в сократительном миокарде желудочков или в волокнах Пуркинье и ножках пучка Гиса, занимают особое место, так как им присуща склонность к переходу в фибрилляцию желудочков и к появлению тяжелых гемодинамических нарушений, включая аритмогенный шок и отек легких.
Причины развития те же, что и при экстрасистолиях. Желудочковая тахикардия иногда может быть следствием аритмогенной правожелудочковой дисплазии и дигиталисной интоксикации.
Клиническая картина. Во время пароксизма больные ощущают частое сердцебиение, нередко начинающееся с резкого толчка за грудиной. Во многих случаях сердцебиение сопровождается одышкой, болью в области сердца или за грудиной, головокружением, слабостью. Артериальное давление несколько снижается, а при симпатоадреналовых кризах повышается. Таким кризам присущи также чувство страха, озноб, учащенное мочеиспускание, нехватка воздуха. Во время приступа больные напуганы, наблюдается двигательное беспокойство. Яремные вены набухшие, пульсируют синхронно артериальному пульсу.
При аускультации обнаруживается выравнивание интенсивности I и II тонов сердца, паузы между тонами становятся одинаковыми (“маятниковый ритм”).
Длительно существующая пароксизмальная тахикардия может привести к сердечной недостаточности, как правило, рефрактерной к лекарственной терапии. Особенно быстро сердечная недостаточность развивается при узловых и желудочковых пароксизмальных тахикардиях из-за нарушения синхронности работы предсердий и желудочков. На фоне приступа нередко выявляются признаки ишемии миокарда (снижение интервала S-T).
Диагностика. Основной метод - электрокардиография. Информативность увеличивается при использовании чреспищеводной регистрации ЭКГ, позволяющей выявить форму и локализацию предсердного зубца Р. В случаях редких и непродолжительных приступов диагностика улучшается, если применять суточное мониторирование ЭКГ. К электрокардиографическим признакам пароксизма желудочковой тахикардии относятся: расширение комплексов QRS более 0,12-0,14с на фоне тахикардии от 120 до 200 сокращений в 1 мин; следование зубцов Р в более редком синусовом ритме (лучше выявляется на пищеводной ЭКГ); феномен полного и частичного захвата желудочков. При левожелудочковой тахикардии комплексы QRS имеют вид, типичный для блокады правой ножки пучка Гиса, а при правожелудочковой - для блокады левой ножки.
Лечение. При пароксизме наджелудочковой тахикардии применяются вагусные пробы: 1) массаж каротидного синуса сначала справа - 1-20 с, при отсутствии эффекта - слева; делается он осторожно, контролируется при этом деятельность сердца (аускультативно или по ЭКГ); пробу не следует применять больным пожилого возраста, поскольку может нарушиться мозговое кровообращение (противопоказан массаж при наличии шумов на сонных артериях и при нарушениях мозгового кровообращения); 2) умеренное надавливание на глазные яблоки в течение нескольких секунд; 3) искусственное вызывание рвоты; 4) проба Вальсальвы (глубокий вдох с максимальным выдохом при зажатом носе, закрытом рте).
Если эффект отсутствует, наиболее действен верапамил (финоптин, изоптин) внутривенно медленно струйно - 0,25% раствор, 4 мл (10 мг), возможно и повторное его введение через 20 мин в этой же дозе (не рекомендуется вводить верапамил на фоне приема р-блокаторов). Достаточно высокой эффективностью обладает также 1% раствор аденозинтрифосфата (АТФ) внутривенно струйно по 2-3 мл.
При приступах суправентрикулярной тахикардии часто применяются блокаторы р-адренергических рецепторов (внутривенно медленно). Обзидан вводится по 1 мг в течение 1-2 мин в общей дозе 3-10 мг (необходимо иметь наготове шприц с мезатоном); сердечные гликозиды вводятся медленно струйно на 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида (строфантин - 0,25-0,5 мл, коргликон - 0,5-1 мл), аймалин -2,5-2 мл внутривенно медленно в течение 5 мин (чтобы избежать тяжелых осложнений), новокаинамид внутривенно медленно в общей дозе 0,5-1 г (в условиях отсутствия блокады ножек пучка Гиса и сердечной декомпенсации), кордарон - 300-450 мг внутривенно медленно на изотоническом растворе. Этмозин и этацизин, как правило, применяются в стационаре по 2 мл 2,5% раствора на физиологическом растворе хлорида натрия внутривенно медленно под контролем АД и желательно ЭКГ. Можно использовать сочетанную терапию р-блокаторами и малыми дозами хинидина. Хинидин используется в первый прием в дозе 0,2 г, затем по 0,2 г каждые 2 ч (общая доза - 1,2 г).
В целях профилактики рецидивов пароксизмов суправентрикулярной тахикардии оправдали себя амиодарон (кордарон) и соталол.
Основное средство для лечения желудочковой пароксизмальной тахикардии - лидокаин, тримекаин, которые вводятся внутривенно струйно в дозе 120 мг в течение 30 с, далее капельно со скоростью 2-3 мг/мин в течение 12-24 ч. Лидокаин можно применять и внутримышечно по 200-400 мг. Нередко возникающее при этой тахикардии падение АД требует введения прессорных аминов (норадреналин, мезатон), что может способствовать восстановлению синусового ритма.
Эффективен и ряд других препаратов, вводимых внутривенно медленно, в частности этмозин - 4 мл 2,5% раствора (100 мг), этацизин - 2 мл 2,5% раствора (50 мг), мекситил -10 мл 2,5% раствора (250 мг), обзидан до 0,5 мг/кг массы тела, новокаинамид, аймалин (гилуритмал), кордарон в указанных ранее дозах. Сердечные гликозиды противопоказаны из-за опасности фибрилляции желудочков.
Неэффективность фармакотерапии служит показанием для проведения электроимпульсной терапии, которая нецелесообразна лишь при гликозидной интоксикации.
В случае возникновения пароксизмальной желудочковой тахикардии из-за интоксикации сердечными гликозидами применяются внутривенно препараты калия (панангин - 10-80 мл, дифенин - по 0,1 г 3 раза в день, этмозин). Целесообразно проводить коррекцию гипомагнезиемий, для этого назначается магния сульфат - 4 мл 25% раствора в 50-100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно.
Для профилактики желудочковой тахикардии необходима следующая медикаментозная терапия:
кордарон по 0,2 г 3 раза в сутки внутрь, или
пропафенон по 150-300 мг 2-3 раза в сутки внутрь, или
новокаинамид по 0,5 г 4-6 раз в сутки внутрь, или
аймалин по 50-100 мг 3 раза в сутки внутрь, или
дизопирамид по 0,2 г 3 раза в сутки внутрь, или
этацизин по 50 мг 3 раза в сутки внутрь.
Наиболее надежные профилактические меры: установка кардиовертера-дифибриллятора или проведение хирургического лечения.

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА (АВБ) - это замедление или прекращение проведения импульсов со стороны предсердий на желудочки. Соответственно уровень повреждения проводящей системы может иметь место в предсердиях, в атриовентрикулярном соединении и даже в желудочках. Причины АВБ такие же, как и при других нарушениях проведения. Однако известны и самостоятельно развивающиеся дегенеративно-склеротические изменения проводящей системы сердца, которые приводят к АВБ у лиц пожилого возраста (болезни Ленегра и Лева). АВБ может сопутствовать дефекту межжелудочковой перегородки, тетраде Фалло, аневризме мембранозной части перегородки и др.
Различаются 3 степени блокады. Первая степень характеризуется удлинением времени предсердно-желудочкового проведения, интервал Р- Q равен или больше 0,22 с. При II степени АВБ выделяется 2 типа блокад по Мобитцу. Тип I Мобитца -постепенное удлинение интервала P-Q с выпадением одного желудочкового комплекса - феномен Самойлова-Венкебаха. При блокаде типа II Мобитца - последовательное удлинение интервала Р- Q не предшествует выпадению желудочкового комплекса. При этом типе возможно выпадение нескольких желудочковых комплексов подряд, что приводит к значительному снижению частоты сердечных сокращений, нередко при этом возникают приступы Морганьи-Адамса-Стокса.
При атриовентрикулярной блокаде I и II степени с периодами Самойлова-Венкебаха клинических проявлений не отмечается. Важную значимость имеет динамическое наблюдение за данными ЭКГ.
Лечение. При АВ-блокаде I степени, если интервал P-Q не превышает 400 мс и нет клинических проявлений, лечения не требуется. АВ-блокада II степени типа Мобитца I без клинических проявлений также лечения не требует. В случае нарушений гемодинамики: атропин, 0,5-2,0 мг внутривенно, затем электрокардиостимуляция. Если АВ-блокада вызвана ишемией миокарда (в тканях повышается уровень аденозина), то назначается антагонист аденозина аминофиллин. При АВ-блокаде II степени типа Мобитца II независимо от клинических проявлений показана временная, затем постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС).

ПОЛНАЯ ПОПЕРЕЧНАЯ БЛОКАДА (АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА III СТЕПЕНИ) характеризуется полным отсутствием проведения импульсов через атриовентрикулярное соединение от предсердий к желудочкам. Предсердия возбуждаются из синусового узла, желудочки - под влиянием импульсов из атриовентрикулярного соединения ниже места блокады или из центров автоматизма III порядка. В связи с этим предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга. При этом ритм сокращений предсердий правильный и выше, чем число сокращений желудочков.
Число сокращений желудочков зависит от места нахождения водителя ритма. Если оно достигает (или превышает) 45 в 1 мин, считается, что водитель ритма расположен в атриовентрикулярном соединении (проксимальный тип блокады). При этом типе путь импульса по желудочкам обычный, так как комплекс QRS не изменен. Расстояние R-R постоянное. Поскольку предсердия сокращаются чаще, чем желудочки, расстояние Р-Р < R-R.
Полная поперечная блокада может быть преходящей и постоянной.
Сочетание полной поперечной блокады с мерцанием или трепетанием предсердий носит название синдрома, или феномена Фредерика. При урежении сердечного ритма до 20 и меньше в 1 мин возникают периоды потери сознания с судорогами, обусловленные ишемией мозга (приступы Адамса-Морганьи-Стокса). При неоказании своевременной помощи может наступить летальный исход.
Клинически определяются:
1. Слышимые предсердные тоны в длинной диастолической паузе. Они воспринимаются время от времени как глухие звуки, обозначаемые “систола-эхо”.
2. Громкий I тон на верхушке сердца - пушечный тон, описанный академиком Н. Д. Стражеско. Этот громкий I тон выслушивается регулярно с интервалом в 4-10 уд. Следует подчеркнуть, что феномен пушечного тона является важнейшим диагностическим признаком полной атриовентрикулярной блокады.
Один из критериев полной поперечной блокады - значительное повышение систолического давления. Физическая нагрузка и введение атропина не учащают сердечного ритма.
ЭКГ свидетельствует о том, что предсердия и желудочки возбуждаются независимо друг от друга. При учащенном сокращении предсердий в правильном ритме желудочки сокращаются в пределах 40 раз в 1 мин.
Полная атриовентрикулярная блокада, характеризующаяся резко выраженной брадикардией, может быть приобретенной и врожденной. Нередко она протекает бессимптомно, но чаще больных беспокоят головокружения, обморочные состояния, сопровождающиеся иногда судорогами, учащенное сердцебиение отмечается лишь субъективно. Сначала у больных определяется выраженная брадикардия, что позволяет заподозрить полную атриовентрикулярную блокаду. Выслушивается пушечный тон. Окончательный диагноз устанавливается по электрокардиографическим данным.
При неполной атриовентрикулярной блокаде с помощью ЭКГ устанавливается проведение только каждого второго или реже -каждого третьего или четвертого предсердного импульса (2:1, 3:1 и т. д.).
Нередко приходится проводить дифференциальную диагностику между полной атриовентрикулярной блокадой и неполной атриовентрикулярной блокадой II степени. Отличить их можно, записав ЭКГ после физической нагрузки больного или введения ему атропина. При полной атриовентрику-лнрной блокаде правильность чередования зубцов Р икомплекса QRST ликвидируется, зубец Р будет занимать разное положение по отношению к комплексу QRST.
При неполной атриовентрикулярной блокаде зубцы Р и комплекс QRST будут расположены в одной и той же связке, сердечный ритм будет учащен.
Лечение. Постоянная электрокардиографическая стимуляция (ЭКС). Если причины блокады обратимы (например, гипер калиемия), если блокада возникает в ранний послеоперационный период или при нижнем инфаркте миокарда, можно назначать препараты, усиливающие автоматизм желудочков: изадрин -5 мг (под язык) либо инфузии алупента в вену - 0,5-1 мл 0,05% раствора капельно или струйно медленно. Но чаще всего приходится в таких случаях прибегать к временной ЭКС, особенно при замещающем ритме с широкими комплексами QRS.

ДИСТОНИЯ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ (НЦЦ) - патология, относящаяся к группе функционально-структурных заболеваний, с многочисленными клиническими проявлениями, среди которых наиболее стойкими и частыми являются сердечнососудистые, респираторные и вегетативные, астенизация, плохая переносимость стрессовых ситуаций. В части случаев НЦД является синдромом при других заболеваниях: диффузном токсическом зобе, хроническом энтерите, заболеваниях нервной системы. В этих случаях ремиссия основного заболевания приводит к исчезновению симптомов НЦЦ. Факторы, способствующие возникновению НЦД: наследственно-конституционная предрасположенность (функциональная недостаточность регулирующих структур мозга или чрезмерная их реактивность, особенность течения ряда метаболических процессов, изменения чувствительности периферического рецепторного аппарата), периоды гормональной перестройки организма, особенности личности.
Кардиалгический синдром - наиболее частое проявление НЦД. Боль разнообразна по характеру - от ноющих и колющих болевых ощущений до режущих, грызущих, невыносимых и др. Локализация боли также разнообразна, но чаще всего наблюдается в области верхушки сердца. В отличие от стенокардии больные НЦД указывают болевое место кончиком пальца. Продолжительность болевых ощущений - от кратковременных колющих болей до длительных, ноющих, беспокоящих на протяжении нескольких часов. Появление болей провоцируется волнением, переутомлением, инфекциями, употреблением алкоголя, изменением метеорологических условий и другими внешними факторами.
Кардиалгии при НЦД часто сопровождаются колебанием АД (гипотензия или гипертензия, самостоятельно нормализующаяся), тахикардией, гипервентиляционным синдромом (чувство неудовлетворенности дыханием, поверхностное дыхание, частые “тоскливые” вздохи). Больные НЦЦ, как правило, астенизированы. Им присущи синдром периферических сосудистых нарушений - региональный ангиоспазм, расстройства микроциркуляции (влажные холодные ладоши, выраженный температурный градиент от кисти к плечу и даже к предплечью), а также вегетативная дисфункция -- в виде стойкого красного дермографизма, локальной потливости. Характерно наличие зон гипералгезии в предсердечной области, пятнистой гиперемии верхней половины грудной клетки; конечности у таких больных холодные, бледные, иногда синюшные.
При осмотре отмечается усиленная пульсация сонных артерий как проявление гиперкинетического состояния кровообращения. Размеры сердца не изменены, при аускулътации часто у левого края грудины выслушивается нерезкий систолический шум, иногда в сочетании с систолическим “щелчком” (что обусловлено пролапсом митрального клапана, наблюдающимся при НЦЦ в 20-30% случаев). Типична разница пульса в горизонтальном и вертикальном положении больного, достигающая от 10 до 30% от исходной частоты (нормо- или брадикардия в горизонтальном, тахикардия в вертикальном положении).
Большое значение в диагностике имеет ЭКГ-исследование с применением различных функциональных проб. У больных НЦД на ЭКГ в состоянии покоя в 30-50% случаев регистрируются изменения конечной части желудочкового комплекса и ниде снижения амплитуды зубца Т, его сглаженности и даже инверсии, чаще и правых грудных отведениях.
Заболевание течет волнообразно и имеет хороший прогноз дли жизни. Диагностика основывается на выявлении перечисленных симптомов и исключении заболеваний со сходной симптоматикой. Критериями, исключающими НЦД, являются: увеличение сердца, рубцовые изменения на ЭКГ, полная блокада ножек пучка Гиса, ишемическая депрессия сегмента ST, залповая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, мерцательная аритмия, застойная сердечная недостаточность, острофазовые показатели и показатели измененной иммунологической реактивности, если они не связаны с сопутствующими заболеваниями.
Лечение включает обязательное упорядочение режима труда и отдыха, обеспечение достаточного и спокойного сна, проведение суггестивной (лечение внушением) и рациональной (разъяснительной) психотерапии, обучение приемам аутогенной тренировки, борьбу с гиподинамией; прием седативных препаратов (валерианы, пустырника, корвалола), транквилизаторов (элениум, нозепам, феназепам, грандаксин и др.). Больным НТТД с вегетативно-сосудистыми кризами обязательно назначаются р-адреноблокаторы, при этом предпочтение следует отдавать некардиоселективным препаратам без собственной симпатомиметической активности (анаприлин, обзидан, индерал по 20-40 мг 2-3 раза в день). При преобладании тонуса блуждающего нерва назначаются препараты красавки, беллатаминал, бсллоид, капли Зеленина. Больным с фотическими депрессивными явлениями следует включать в схемы лечения антидепрессанты: амитриптилин, пиразидол,френолон по 15-30 мг в сутки. Санаторно-курортное лечение с использованием различных физических и физиотерапевтических методов (бальнеотерапия, циркулярный душ, массаж) также занимает важное место в лечении больных Н1Щ.

ГИПЕРТЕНЗИИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ
Признаки вторичной артериальной гипертонии
Возраст моложе 20 или старше 60 лет
Острый дебют, кризы, быстрая стабилизация на высоком уровне
ДАД больше 110 мм рт.ст.
Рефрактерность
Быстрое развитие осложнений
Отсутствие АГ в семейном анамнезе
ЭТИОЛОГИЯ ВТОРИЧНЫХ ГИПЕРТОНИЙ
1. Лекарства и экзогенные вещества: гормональные контрацептивы, кортикостероиды, симпатомиметики, НПВС, циклоспорин, эритропоэтин
2. Заболевания почек: паренхиматозные, сосудистые
3. Эндокринные заболевания
4. Гемодинамические гипертонии: болезни аорты
5. Осложнения беременности
6. Неврологические заболевания
7. Хирургические осложнения: периоперационная гипертензия
Обязательные обследования
Анамнез
Объективное исследование
Дополнительные исследования:
-общие анализы крови и мочи
-калий, глюкоза, креатинин, холестерин
-ЭКГ
-рентгенография грудной клетки
-глазное дно (обязательно при АГ 3 степени)
-УЗИ органов брюшной полости
Обследования второго этапа Проводятся при подозрении на вторичную артериальную гипертонию и индивидуальны для каждого больного
составляют 6-9% всех случаев повышения АД. Дифференциальная диагностика симптоматических гипертензий имеет важное значение, поскольку от правильно установленного диагноза зависят характер лечебных мероприятий, определение прогноза заболевания.
Атеросклеротическое поражение почечных артерий - наиболее частая причина реноваскулярных артериальных гипертензий (около 70%). Обычно развивается у мужчин старше 50 лет.
Диагноз устанавливается на основании выявления продолжительного систолического или систолодиастолического шума над проекцией почечных артерий (в эпигастрии на 2-3 см выше
пупка, а также на этом уровне справа и слева от средней линии живота). Шум выявляется примерно у 50-60% больных.
Верифицируется диагноз объективными методами исследования: изотопной ренографией, экскреторной урографией, компьютерной томографией, брюшной аортографией, катетеризацией почечных вен - повышение содержания ренина в венозной крови пораженной почки. Данные аортографии - решающие не только в окончательной постановке диагноза, но и в выборе метода лечения (баллонная ангиопластика, хирургическая коррекция стеноза).
Считается, что ангиопластика или хирургическая коррекция показаны при: 1) плохо поддающейся лечению АГ; 2) ухудшении функции почек на фоне медикаментозного лечения; 3) непереносимости лекарственных средств; 4) молодом возрасте больного.
В случаях нефункционирующей почки - нефрэктомия. Терапевтическая тактика не отличается от таковой при ГБ.
Фиброзно-мышечная дисплазия почечных артерий встречается у 10-20% больных с реноваскулярной АГ. Это заболевание встречается у женщин в 4-5 раз чаще, чем у мужчин, и АГ при нем обычно развивается в молодом возрасте (до 40 лет). Чаще эта патология врожденная.
Диагностика осуществляется теми же методами и на основании тех же признаков, что и при атеросклеротической АГ. Только в случаях ангиографии стенозы в почечных артериях выявляются в виде нитки бус или жемчуга.
Лечение. Баллонная ангиопластика - метод выбора (высокая вероятность успеха и низкий риск повторного стеноза).
Неспецифический аортоартериит (панартериит, болезнь отсутствия пульса, синдром Такаясу и др.) приводит к стенозированию аорты и магистральных артерий и к ишемии пораженного органа.
Синдром вазоренальной гипертензии наблюдается у половины больных и обусловлен вовлечением в процесс устьев почечных артерий. При этом повышается преимущественно диастолическое давление до 100-160 мм рт. ст. и систолическое - до 180-250 мм рт. ст.
АД измеряется как на верхних, так и на нижних конечностях. Асимметрия АД, так же как и наличие систолодиастолического шума над проекцией почечных артерий, являются типичными клиническими признаками данной патологии. Окончательный диагноз синдрома вазоренальной гипертензии устанавливается при аортографии.
Лечение гипертензии такое же, как и при ГБ. При развитии стеноза и окклюзии магистральных артерий, которые резко нарушают гемодинамику органа или региона, показаны реконструктивные сосудистые операции.
Хронический гломерулонефрит. Гипертоническая форма хронического гломерулонефрита - одна из наиболее частых причин симптоматической почечной гипертонии (около 30-40%). В основе патогенетических механизмов АГ при этом заболевании лежат активация системы ренин-ангиотензин, уменьшение способности почки вырабатывать вазодилататорные и натрийуретические субстанции, что приводит к увеличению реабсорбции натрия и воды. По мере прогрессирования нефросклероза присоединяются ренопривные механизмы патогенеза АГ.
При хроническом гломерулонефрите значительно чаще, чем у больных с ГБ, отмечается стабилизация АД на высоких уровнях, а при отсутствии адекватной терапии - исход в злокачественную АГ.
Диагноз хронического гломерулонефрита устанавливается на основании анамнестических указаний на ранее перенесенные острый гломерулонефрит или нефропатию беременных, повторные ангины и другие заболевания, обусловленные стрептококком, боли в поясничной области. В процессе осмотра таких больных отмечается бледное отечное лицо (“брайтика”). Наиболее информативны повторные исследования мочи, причем изменения в моче выявляются до повышения АД или при весьма умеренной АГ. Наиболее часто они проявляются незначительной протеинурией (в 98% случаев), реже - эритроцитурией (в 60% случаев) и цилиндрурией (в 40-50% случаев). Дополнительную информацию в диагностике можно получить при УЗИ почек -сужение коркового слоя при неизмененной чашечно-лоханочной системе.
Верифицируется диагноз с помощью пункционной биопсии почек.
Лечение. Наряду с терапией основного заболевания назначаются медикаментозные препараты: петлевые диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция. При резистентности -а-адреноблокаторы и/или лабеталол. В случаях необходимости более интенсивного лечения можно добавить миноксидил. Для снижения АД в терминальной стадии почечной недостаточности могут потребоваться гемодиализ или трансплантация почки.
Хронический пиелонефрит - самая частая причина САГ. В процессе вскрытий хронический пиелонефрит выявляется в 6% при наличии указаний на АГ при жизни.
Патогенез АГ при пиелонефрите существенно не отличается от такового при гломерулонефрите. Преимущественная локализация морфологических изменений в мозговом слое почек позволяет предполагать большее участие в возникновении АГ уменьшения депрессорной функции почек. АГ при хроническом пиелонефрите протекает относительно доброкачественно.
При постановке диагноза следует обращать внимание на выявление факторов риска хронического пиелонефрита, указания в анамнезе на дизурическис расстройства, в том числе в детском и юношеском возрасте, боли и поясничной области тупого или ноющего характера, немотивированную лихорадку. Больные хроническим пиелонефритом обращают на себя внимание бледностью кожных покровов, параорбитальными отеками и “синюшными” кругами под глазами. Нередко у таких больных наблюдается никтурия. При лабораторных исследованиях мочи наиболее часто выявляются гипоизостснурия, умеренная протеинурия (в 75% случаев), пиурия (в 50% случаев), реже гематурия (в 30% случаев). Однако у многих больных пне обострения какие-либо изменения в моче отсутствуют. При посспах мочи диагностически значимым считается рост более 100 000 колоний на 1 мл мочи или выделение одного и того же возбудители в случаях повторных посевов, даже если число колоний не достигает 100 000 на 1 мл мочи. При пиелонефрите нередко преобладают односторонние изменения, поэтому определенная диагностическая информация может быть получена в результате радиорснографического исследования.
Методами верификации диагноза являются ультразвуковое исследование почек и экскреторная инфузионнаи урография, реже биопсия почки.
Лечение. Проводится адекватная терапия хронического пиелонефрита. Медикаментозное лечение такое же, кик и при хроническом гломерулонефрите. Следует избегать назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (подавляют синтез сосудорасширяющих почечных простагландиноп), калий-сберегающих диуретиков и препаратов калия.
Фвохромоцитома - опухоль, как правило, доброкачественная, состоящая из хромаффинных клеток и продуцирующая катехоламины (адреналин и норадрсналин). В 90% случаев феохромоцитома локализуется в мозговом слое надпочечников, чаще справа. Параганглиома - вненадпочечниковая хромаффинная ткань - может находиться в воротах почек, мочевом пузыре, по ходу аорты (грудного и брюшного отделов).
Патогенез артериальной гипертензии при феохромоцитоме обусловлен выбросом значительного количества катехоламинон, что приводит к повышению периферического сопротивления. В ряде случаев нртериалышя гипсртешия при феохромоцитоме носит пароксизмальный характер. Полагают, что включение ренин-ангиотензин-альдостероновой системы способствует развитию постоянной формы артериальной гипертензии.
В период кризовых состояний при феохромоцитоме артериальное давление повышается внезапно, в течение нескольких секунд достигает очень высокого уровня (250-300/150-130 мм рт. ст.), появляются резко выраженная тахикардия, бледность лица, холодный пот, нарушается зрение. Возникает сильная жажда, позывы к мочеиспусканию, повышается уровень сахара в крови. В крови - лейкоцитоз.
Кризы могут провоцироваться холодовой пробой, глубокой пальпацией живота, приведением нижних конечностей к животу, приемом допегита, резерпина, клофелина. Последний может использоваться для проведения дифференциальной диагностики. При приеме 0,3 мг клофелина у лиц без феохромоци томи уровень катехоламинов в крови (через 2-3 ч) и моче (при приеме препарата в 21 ч моча собирается в интервале от 21 до 7 ч) резко снижается. У больных с опухолью содержание катехоламинов в крови и моче не изменяется.
Предположение о наличии феохромоцитомы подтверждается определением повышенной экскреции катехоламинов и их метаболитов в суточной моче: адреналина (более 50 мкг), норадреналина (более 100-150 мкг), ванилилминдальной кислоты (более 6 мкг), в том числе в течение 3 ч после очередного криза.
Верифицируется диагноз с помощью компьютерной томографии, ультразвукового исследования. В последние годы все более широкое применение находит сцинтиграфия с меченным 131J - аналогом гуанетидина, который избирательно захватывается опухолью.
Лечение. Неотложное лечение проводится с помощью фентоламин. Радикальное лечение - хирургическое удаление опухоли. Если хирургическое удаление невозможно, применяется постоянное лечение феноксибензамином (а-адреноблокатор для приема внутрь) или а-метилтирозином (ингибитор синтеза катехоламинов для приема внутрь).
Первичный олъдостеронизм (синдром Конна) проявляется клинически стабильной артериальной гипертензией, чаще диастолического типа вследствие увеличения синтеза альдостерона в клубочковом слое коры надпочечников. В основе указанной патологии в большинстве случаев лежит солитарная аденома коры надпочечников (альдостерома). Заболевание чаще встречается у женщин.
В результате повышенной секреции альдостерона отмечаются усиленная задержка натрия (его ионов) в почечных канальцах и накопление интерстициальной жидкости - возникает полиурия. Одновременно происходит повышенное выведение ионов калия как в почечных канальцах, так и в кишечнике, слюнных и потовых железах. Возникает внеклеточный алкалоз, подавляется секреция ренина. Развивается низкоренинная объем(натрий)зависимая высокая артериальная гипертензия, особенно при двустороннем поражении надпочечников. Артериальная гипертензия сочетается с такими важными диагностическими признаками, как мышечная слабость, особенно в мышцах ног. Иногда имеют место приступообразные параличи мышц ног, длящиеся от нескольких часов до нескольких дней, спазмы и контрактуры в мышцах ног, парестезии, онемения.
В диагностике первичногоальдостеронизмаи его дифференциальной диагностике следует учитывать уровень калия (гипокалиемия) и натрия в сыворотке крови, состояние кислотноосновного равновесия, суточный диурез, который может составлять от 2 до 7 л в сутки, плотность мочи, обычно значительно сниженную, никтурию, изостенурию, щелочную реакцию мочи. Сниженная или нулевая активность ренина плазмы и увеличение экскреции с мочой альдостерона являются характерными признаками первичного альдостеронизма. Гипокалиемия может подтверждаться пробой с гипотиазидом. Из фармакологических проб для подтверждения диагноза может еще использоваться прием антагонистов альдостерона (верошпирон по 100 мг/сут в течение 4-5 нед), в результате приводящий к снижению диастолического АД не менее чем на 20 мм рт. ст.
Диагностический поиск завершается применением компьютерной томографии или сцинтиграфии с шД„-холестерином.
Лечение. При двусторонней гиперплазии надпочечников показаны калийсберегающие диуретики (спиронолактон, амилорид или триамтерен) с нифедипином или без него. При аденоме надпочечников - хирургическая резекция после предоперационного лечения спиронолактоном (верошпирон, альдактон).
Артериальная гипертензия нередко наблюдается и при таких эндокринных заболеваниях, как синдром Иценко-Кушинга (лечение - гипофизэктомия, облучение тяжелыми частицами, адъювантная терапия миботаном, парлоделом), тиреотоксикоз (лечение - хирургическое или медикаментозное - мерказолил, (B-адреноблокаторы), гипотиреоз (лечение а-тироксином), акромегалия (лечение - транссфеноидальное удаление эозинофильной аденомы гипофиза, облучение или адъювантная терапия бромокриптином).
Гемодинамические артериальные гипертензии (коарктация аорты, недостаточность аортального клапана) лечатся хирургически с помощью оперативной коррекции сосудистого дефекта.
При нейроэндокринной форме гипоталамического синдрома артериальная гипертензия лечится посредством перитола (по 12 мг в сутки) или парлодела (по 5 мг в сутки).
СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ
группа заболеваний, интегрирующим признаком которых является генерализованное, преимущественно, иммуноопосредованное повреждение сосудов разного калибра с последующим вовлечением в патологический процесс паренхиматозных органов и тканей
первичные и вторичные
Классификация (Chapel Hill Consensus /Jennete J et al./, 1994; Гринштейн Ю.И., 1997)
Первичные васкулиты
Васкулиты крупных сосудов
Гигантоклеточный темпоральный артериит (болезнь Хортона).
Неспецифический аортоартериит (Артериит Такаясу)
Васкулиты сосудов среднего калибра
Узелковый полиартериит (классический)
Болезнь Кавасаки
Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера-Бюргера)
Васкулиты мелких сосудов
Гранулематоз Вегенера
Микроскопический полиангиит (полиартериит)
Синдром Черджа-Стросса
Пурпура Шенлейна-Геноха (геморрагический микротромбоваскулит)
Эссенциальный криоглобулинемический васкулит
Кожный лейкоцитокластический ангиит
Гангренизирующая срединная гранулема лица
Болезнь Бехчета
Вторичные васкулиты (васкулиты сосудов мелкого калибра)
1.Инфекционные: 1.1 Бактериальные 1.2 Вирусные 1.3 Риккетсиозные
1.4 Спирохетозные 1.5 Грибковые
2. При системных заболеваниях соединительной ткани (ДЗСТ, РА, серонегативные спондилоартриты)
3. Паранеопластические (рак легкого, рак толстого кишечника, рак желудка, рак поджелудочной железы, лимфопролиферативные заболевания)
4. Лекарственные
5. Паразитарные
ОБЩИЕ ЧЕРТЫ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ (первичных)
Идиопатические
Генетическая предрасположенность (связь с HLA)
Триггерная роль инфекционного агента (вирусы)
Аутоиммунные механизмы (Т,В – лимфоциты, цитокины, комплемент)
Поражение сосудов
Системность и висцеральные проявления
Общие принципы терапии:
Иммуносупрессия
Противовоспалительная терапия
Антиагреганты, антикоагулянты
ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ЧЕРТЫ СВ
Ассоциация СВ с различными заболеваниями:
Узелковый полиартериит - гепатит В
Криоглобулинемический васкулит - гепатит С
Геморрагический васкулит – прием лекарственных препаратов
Различный калибр поражаемых сосудов:
Разный сосудистый регион (кожа, почки)
Разный морфологический субстрат (гранулематозные, некротические, эозинофильные поражения)
Разные иммунные изменения (серологические маркеры)
Специфика перекрестных иммунных поражений (легкие-почки, кожа-почки)
Различная интенсивность иммуносупрессивной терапии
ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ
. Иммунокомплексное
1.1 Пурпура Шенлейна-Геноха (геморрагический микротромбоваскулит)
1.2 Эссенциальный криоглобулинемический васкулит
1.3 Волчаночный васкулит
1.4 Васкулит при сывороточной болезни
2. Антительное
2.1 Синдром Гудпасчера (а/т к базальной мембране)
2.2 Болезнь Кавасаки (антиэндотелиальные а/т)
2.3 Васкулиты ассоциированные с а/т к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА)
2.3.1 Гранулематоз Вегенера
2.3.2 Микроскопический полиангиит
2.3.3 Синдром Черджа-Стросса (астматический УП)
3. Клеточно-опосредованное
3.1 Реакция отторжения аллотрансплантата
4. Неуточненное (возможно Т-клеточно- опосредованное)
4.1 Гигантоклеточный височный артериит (болезнь Хортона)
4.2 Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу)
4.3 Узелковый полиартериит (классический)

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЯ СОСУДОВ
Гранулематозное воспаление
Гранулематозно-некротизирующее воспаление
Некротизирующее воспаление
СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ВАСКУЛИТОВ
Степени активности
Клинические критерии
Лабораторные критерии

I
Характерна для хронического течения СВ. Умеренные поражения кожных покровов, суставов, внутренних органов без нарушения функции.
СОЭ не более 25-30 мм/ч, умеренное повышение острофазовых показателей (СРП, серомукоид и др.), умеренное повышение титра АНЦА, ИК, криоголбулинов

II
Свойственна как хроническому, так и подострому течению СВ. характеризуется обратимым поражением жизненноважных органов (глаз, легких, почек, сердца, ЦНС, конечностей и др.) без развития терминальных нарушений функций.
СОЭ 30-45 мм/ч, значительное повышение острофазовых показателей, титра АНЦА, ИК, криоголбулинов.

III
Характерна для острого и подострого течения СВ. тяжелое, зачастую быстропрогрессирующее течение с обратимым и необратимым поражением функций жизненноважных органов.
СОЭ 45-50 мм/ч, высокие острофазовые показатели, анемия (гемоглобин 90-100 г/л), азотемия. Высокий титр АНЦА, ИК, криоголбулинов. Признаки АФС или ДВС.

Криз
Является клиническим эквивалентом максимальной активности заболевания. Может развиться при остром, реже подостром течении СВ. характеризуется молниеносным (несколько дней до 2-3 недель) обратимым и необратимым поражением функций жизненноважных органов
СОЭ 45-50 мм/ч, высокие острофазовые показатели, анемия (гемоглобин 90-100 г/л), азотемия. Высокий титр АНЦА, ИК, криоголбулинов. Признаки АФС или ДВС.

Частичная ремиссия
Частичное или близкое к полному восстановление функций жизненноважных органов. Частичное обратное развитие клинических проявлений СВ.
Понижение на 50% СОЭ и острофазовых показателей. Достоверное понижение титра АНЦА, ИК, криоголбулинов.

Полная ремиссия
Отсутствие клинических признаков активности.
Отсутствие лабораторных признаков активности.


ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ТРОМБАНГИИТ (болезнь Винивартера-Бюргера, болезнь Бюргера)
системный васкулит, протекающий с поражением средних и мелких сосудов преимущественно верхних и нижних конечностей (артерий и вен). Висцеральные поражения наблюдаются крайне редко.
Калибр сосудов
Мелкие и средние артерии, вены

Характер поражения сосудов
Панваскулит, с некрозами и клеточной инфильтрацией тромба

Пол
Мужчины в 95% случаев

Возраст дебюта
До 45 лет

Факторы риска
Табакокурение, охлаждение

Дебют
Острый, подострый

Распространенность
2,6-6,7% больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей

локализация поражения
нижние конечности, артерии сердца, головного мозга, брыжеечные, почек, вены

клиника
Сосудистый бассейн
Проявления

Сосуды нижних конечностей
Перемежающаяся хромота, синдром Рейно
боли в ногах в покое
Трофические расстройства пальцев кистей и стоп
Расстройства чувствительности

Сосуды головного мозга
Дисциркуляторная энцефалопатия
Нарушения мозгового кровообращения

Сосуды сердца
Стенокардия, инфаркт миокарда

Брыжеечные артерии
Мезентер. тромбоз, кровотечения, перфорации

Сосуды почек
Инфаркты

Вены
Тромбофлебиты

Ангиография
Двусторонние стенозы или окклюзии артерий пальцев стоп, кистей, ладонных, подошвенных, берцовых, лучевых, локтевых артерий

Биопсия
Деструктивно-продуктивные васкулиты средних и мелких артерий и вен


КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ОТА, Н.П. Шилкина и соавт., 1994
Критерии
Определение

1. Мужской пол
-

2. Возраст дебюта
Развитие симптомов болезни в возрасте < 45 лет

3. Курение
Курение не менее 20 сигарет в день в течение 10 лет и более

4. Снижение пульсации на тыльной артерии стопы
Снижение пульсации на одной или обеих тыльных артериях стопы

5. Перемежающаяся хромота нижних конечностей
Боли, слабость или дискомфорт мышц одной или обеих нижних конечностей

6. Трофические язвы
Вновь возникающие или рецидивирующие изъязвления кожи на нижних конечностях

7. Тромбофлебиты
Мигрирующие, вновь возникающие или рецидивирующие тромбофлебиты на конечностях, преимущественно нижних

8.Биопсия: деструктивно-продуктивный васкулит
Деструктивно-продуктивные или продуктивные тромбоваскулиты средних и мелких артерий и вен

9. Допплерографические изменения
Сужение или окклюзия дистальных артерий конечностей при допплерографическом исследовании


Достоверный ОТА – сумма баллов 10 и более при подтверждении биопсией или допплерографией;
Вероятный – сумма баллов не менее 8 - 9 .
Симптом Бюргера:
Ноги подняты (выраженная бледность)
Ноги опущены (синюшные пятна, ишемия тканей у основания большого пальца)
Лечение облитерирующего тромбангиита
Антиагреганты
Ацетилсалициловая кислота 75-100 мг/сутки
Кардиомагнил 75-150 мг/сутки
Пентоксифиллин 400-800 мг/сутки

Антикоагулянты
Клексан 40 мг/сутки, варфарин с МНО 2-3

Антагонисты медленных кальциевых каналов нифедипинового ряда
Коринфар 20 - 40 мг/сутки
Кордафлекс 20 - 40 мг/сутки
Нифекард XL 20 - 40 мг/сутки

Простагландин Е1
Вазопростан 40 мг/сутки
Алпростан 0,1 мг/сутки

Глюкокортикостероиды
Преднизолон 0,5 мг/кг/сутки per os
Преднизолон 10мг/кг веса в/в № 3 или ежемесячно

Цитостатические средства
Циклофосфан 10 мг/кг в/венно № 3 ежемесячно или 3 мг/кг/веса per os

ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ
Антикоагулянты
4.1.Гепарин, кальципарин
НМГ (фраксипарин, клексан)
Антиагреганты
Дипиридамол
Пентоксифиллин
Тиклопидин, клопидогрель
ПОКАЗАНИЯ К ПЛАЗМАФЕРЕЗУ
Иммунокомплексные СВ в фазе обострения;
Острое и подострое течение СВ (прежде всего АНЦА-ассоциированных) с клиникой быстропрогрессирующего ГН;
СВ с клиникой АФС;
СВ с клиникой ДВС-синдрома.

Следует удалять не менее 40мг/кг/сут плазмы 3 раза в неделю в течение 3-х недель или 60мг/кг/сут в течение 6 дней.
Во всех случаях, за исключением тромботической тромбоцитопенической пурпуры, для замещения жидкости следует использовать 4-5% раствор иммуноглобулина.
Следует сочетать плазмаферез с интенсивной глюкокортикоидной и цитостатической терапией. В день проведения процедуры плазмафереза прием глюкокортикоидов и цитостатиков следует осуществлять после нее.
ЦИКЛОСПОРИН А (Сандимун, сандимун-неорал, «Новартис», Швейцария
Дебютная доза составляет 2-2,5-3 мг/кг в сутки. Лечение продолжается 6-8 недель. При недостаточном эффекте дозу увеличивают на 0,5 мг/кг/сутки. Максимальная доза – 5 мг/кг/сутки. При подавлении активности дозу постепенно снижают по 0,5 мг/кг за один месяц до минимально эффективной.
Противопоказаниями являются: почечная недостаточность, тяжелая АГ, онкопатология, сопутствующая инфекция.
ИММУНОГЛОБУЛИН
в/в используется при лечении некротизирующих АНЦА – ассоциированных васкулитов. Внутривенный иммуноглобулин является препаратом выбора в дебюте васкулита, а также при неэффективности иммуносупрессантов. В настоящее время клинический опыт применения препарата небольшой.
ПРЕПАРАТЫ ИНТЕРФЕРРОНА
полученный методом генной инженерии рекомбинантный интерферон-альфа (роферон-альфа), реальдерон (реаферон-альфа). Показанием к назначению является наличие маркеров репликации вирусов гепатита В и С.
ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЙ АРТЕРИИТ (Височный артериит, болезнь Хортона)
это системный васкулит, характеризующийся гранулематозным поражением аорты и ее крупных ветвей со склонностью вовлечения в патологический процесс экстракраниальных ветвей сонной артерии
Тип поражаемых сосудов: артерии крупного калибра.
Распределение и локализация: преимущественно височные артерии, часто интракраниальные сосуды, сосуды зрительных и слуховых нервов, реже - любые сосуды.
Тип васкулита: гранулематозный с любым количеством гигантских клеток, иногда - только лимфоплазматические клетки.
Специфические черты: могут формироваться аневризмы с разрывами.
Демографическая и возрастная предрасположенность: почти все пациенты старше 50 лет. Пик начала приходится на 70-80 лет. Женщины болеют чаще, чем мужчины (3:1).
Течение может быть малосимптомным.
Анамнез: часто серонегативные артриты, сакроилеиты, дисфункции кишечника, мигрень.
Начало: часто неспецифическое или с симптомов ревматической полимиалгии, возможны симптомы кишечной инфекции
Общевоспалительный синдром:
лихорадка (чаще субфебрилитет);
выражена слабость, снижение аппетита и массы тела, часто – депрессия;
обычно повышена СОЭ, часто анемия.
Локальные воспалительные проявления:
изменения и болезненность височных артерий;
резкая локальная болезненность черепа;
возможна болезненность при пальпации других артерий (сонных, подключичных)
Симптоматика органных поражений:
выпадения полей зрения;
острое и преходящее нарушения мозгового кровообращения;
нарушения слуха, вестибулярные расстройства, ортостатическая гипотензия;
перемежающаяся хромота жевательных мышц;
стенокардия.
Синдром ревматической полимиалгии в 50% случаев.
Течение: возможна спонтанная ремиссия. Часто инвалидизация, вследствие интракраниального поражения артерий.
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ГИГАНТОКЛЕТОЧНОГО АРТЕРИИТА (болезнь Хортона), ACR (1990)
Возраст на момент начала заболевания
· 50 лет
2. Вновь возникшая головная боль (головная боль вновь развившаяся или новой локализации)
3. Патология височной артерии (болезненность при пальпации или снижение пульсации височной артерии, не связанная с атеросклеротическим поражением шейных артерий)
4. Повышение СОЭ (СОЭ
· 50 мм/ч)
5. Патологические изменения в биоптатах височных артерий (наличие признаков васкулита преимущественно мононуклеарно-клеточной инфильтрацией или гранулематозным воспалением, обычно с гигантскими многоядерными клетками)
Требуемое количество критериев: 3
ЛЕЧЕНИЕ
Цели: Предупреждение интракраниальных осложнений.
Подавление общевоспалительного синдрома.
НПВП: возможна монотерапия при отсутствии признаков поражения интракраниальных сосудов.
ГКС: 40-100 мг преднизолона в течение не менее 2 месяцев с последующим медленным снижением.
Экспериментальная терапия:
Сульфасалазин - 2 г в сутки
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ АОРТОАРТЕРИИТ
системный васкулит, проявляющийся хроническим гранулематозным воспалением аорты и ее главных ветвей, что приводит к развитию стенозов и окклюзий артерий с последующим ишемическим повреждением органов и тканей.
Типы артериита Такаясу
1тип – поражение дуги аорты и брахиоцефальных ветвей
2 тип – поражение торакоабдоминального отдела аорты и висцеральных ветвей
3 тип – сочетанное поражение
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ АОРТОАРТЕРИИТ (болезнь Такаясу)
Тип сосудов: артерии эластического типа, некоторые артерии мышечного типа.
Распределение поражений: аорта, сосуды дуги, большие ветви аорты (коронарные, почечные, висцеральные).
Тип и морфология васкулита: гранулематозный, немного гигантских клеток в активной фазе, склерозирующий фиброз в хронической фазе с очагами инфильтрации.
Особенности: аневризмы в 20% случаев, могут быть сегментарными и осложняться разрывами.
Демографическая и возрастная предрасположенность: чаще встречается у женщин детородного возраста. Этот васкулит может быть причиной реноваскулярной гипертензии у подростков.
Анамнез: могут быть эпизоды длительной немотивированной лихорадки.
Общевоспалительный синдром:
лихорадка, обычно хорошо переносится больным (часто)
повышение СОЭ (часто)
Органные поражения:
отсутствие или ослабление пульса на одной из лучевых артерий
различие АД на руках, АД на ногах может значительно превышать АД на руках
сосудистые шумы на сонных, подключичных, почечных артериях
дисциркуляторная энцефалопатия
вазоренальная гипертензия
аортальный порок (иногда)
перемежающаяся хромота рук (иногда)
стенокардия (иногда)
брюшная жаба (редко)
Течение: часто признаки воспалительного синдрома отсутствуют (хроническое течение или хроническая фаза), также частым является подострое течение, острое – редко
Диагноз: на основании выявления характерных сосудистых поражений (стеноз в устьях магистральных сосудов, отходящих от аорты, стенозы аорты)
КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ НАА (болезнь Такаясу), ACR (1990)
Возраст на момент возникновения не более 40 лет
«Перемежающаяся хромота» конечностей: появление болей, слабости или дискомфорта в руке во время работы
Снижение пульсации на плечевой артерии
Разница в АД на обеих руках >10 мм рт.ст.
Шум над подключичной артерией или аорте
Ангиографические изменения
Необходимо 3 критерия
Лечение болезни Такаясу
ГКС: преднизолон 40-80мг/сут до ликвидации признаков воспалительного синдрома с последующим переходом на поддерживающее лечение. Возможно проведение пульс-терапии.
Цитостатики: циклофосфан 1,0 в виде пульс-терапии совместно с ГКС
Хирургическая коррекция реконструктивные операции при гемодинамически значимых

ДЕРМАТОМИОЗИТ– хроническое аутоимунное системное заболевание с преимущественным поражением поперечно-полосатой мускулатуры и кожи
полимиозит – без кожи
Этиология ДМ
Вирусы
Провоцирующие факторы
охлаждение
инсоляция
травма
беременность
лекарственные препараты
Опухоль
Генетика (HLA-В8, DRW3)
Классификация ДМ (ПМ)
Идиопатический полимиозит (50%)
Идиопатический дерматомиозит (25%)
ДМ (или ПМ) паранеопластический (10%)
Ювенильный ДМ (или ПМ) (10%)
ПМ (или ДМ) в сочетании с ДБСТ (перекрест) (5%)
ПМ (ДМ) паранеопластический
10% (после 60 лет - 30%)
Кожные и мышечные проявления без особенностей
Опухоль – м.б. после миозита через 1-2 г.
Удаление опухоли– обратное развитие ПМ
Плохой (короткий) эффект ГКС
Чаще встречаются опухоли: легких, яичников, молочной железы, ЖКТ и миелопролиферативные заболевания
Детский полимиозит и дерматомиозит
Дебют до 16 лет
10% всех случаев
Обычно с подкожным кальцинозом (Тиберже-Венсебаха синдром)
Реже с васкулитом (кожа и висцериты)
Поражение мышц
миастения плечевого, тазового пояса (проксимальных мышц) (100%)
подъем по лестнице
расчёсывание волос
симптом “унитаза”
задние мышцы шеи (80%)
глазные мышцы (параорбит.отёк) (40%)
поднимающая верхнее веко (птоз) (30%)
дисфагия, дисфония, дизартрия (30%)
диафрагма, дыхат.мускулатура (30%)
поражение сердца (25%)
мышечная атрофия -поздно
Биопсия мышц при ПМ
Инфильтрация мононуклеарными клетками (в основном лимфоциты)
Некроз и фагоцитоз мышечных фибрил
Исчезновение поперечной исчерченности
На поздних стадиях – атрофия мышечных фибрил, фиброз
Поражение кожи при ДПМ
“Очки” – параорбитальный отёк с эритемой
"Гелиотропная" (с лиловым оттенком) эритема – на веках, в области скул, лба и носогубных складок (веки, носогуб. складки не поражаются при СКВ)
Симптом "шали". Сливающаяся эритема на груди, шее, верхней части спины и плечах
Папулы Готрона. Эритема на разгибательных поверхностях проксим. м/ф и пястно/ф-х суставов
Рука "механика". Трещины на коже подушечек пальцев, гиперемия ногтевых валиков, гиперкератоз, расширение капиллярных петель
Другие проявления ПМ/ДМ
Общие симптомы: слабость, лихорадка, похудание
Артралгии/артриты: суставы кистей, как при РА
Дыхательная система: интерстициальное поражение легких (5-10 %), аспирационная пневмония, легочная гипертензия
ЖКТ: нарушение моторики пищевода (10-30 %), перфорация кишечника (при ювенильном ДМ)
Сердце: изменения на ЭКГ (нарушения проводимости, аритмии), миокардит
Васкулит сетчатое ливедо, изъязвления кожи, с.Рейно
Принципы терапии ПМ
Ориентироваться на активность процесса (СОЭ, КФК, миоглобин)
Пожилых - обследовать на Neo
Исключить поражение сердца
(в 5-10 % развиваются жизнеугрожаемые аритмии)
Преднизолон 1-2 мг/кг/сут
Улучшение состояния - в первые недели, может - через значительное время (до 3 мес)
Дозу преднизона снижать по достижению ремиссии медленно
Cтероидная миопатия - в 25%
Показания к применению цитостатиков при ПМ
1) тяжесть заболевания
2) частые рецидивы
3) непереносимость ГКС
Препаратами выбора являются:
азатиоприн 2-3,5 мг/кг/сут
циклофосфамид 1-2 мг/кг/сут
метотрексат 7,5-15 мг/нед


ССД – хроническое аутоиммунное заболевание соединительной ткани, характеризующееся распространенным фиброзом и ишемическими нарушениями кожи и внутренних органов
Этиология ССД
Длительно действующие факторы:
охлаждение
вибрация
контакт с винилхлоридом
Иммуногенетические маркеры (А9, В8 и В27, В40, DR5 (подострое течение) и DR3 (хроническое течение))
Патогенез ССД
Фиброзирующий процесс - фибробласт и другие коллагенообразующие клетки (гладкомышечные клетки сосудистой стенки) продуцируют коллаген І и ІІІ типа, фибронектин, протеогликаны и гликопротеины
Повреждение эндотелия и замещение его гладкомышечными коллагенсинтезирующими клетками, повышение способности к спазму и гиперплазия интимы
Нарушение микроциркуляции - поражение сосудистой стенки, изменение внутрисосудистых, плазменных и клеточных свойств крови
Адгезия и агрегация клеточных элементов крови, стаз, коагуляция, микротромбоз
Клинические формы:
Диффузная ССД
Лимитированная ССД
Перекрестный синдром (РА, ДМ/ПМ, СКВ)
Ювенильная ССД
Висцеральная (изолированная) ССД
Активность (1,2,3 степень); Течение:
Острое, быстропрогрессирующее
Подострое, умеренно прогрессирующее
Хроническое, медленно прогрессирующее
варианты течения ССД
Острое, быстропрогрессирующее (5%)
диффузная форма
внутренние органы (сердце, легкие, почки) в первые 2 года
Подострое, умеренно прогрессирующее (15%)
Диффузная, реже лимитированная форма
преобладают плотный отек кожи, артрит, миозит
нередки overlap-синдромы
висцеральная патология через 3-10 лет
Хроническое, медленно прогрессирующее (80%)
преобладает сосудистая патология: многолетний с. Рейно
постепенно кожные изменения - лимитированная форма
сосудистая патология остаётся ведущей в клинике
висцеральная патология - через 10-15 лет (поражение ЖКТ, легочная гипертензия)
прогноз более благоприятный
(аналог – CREST синдром)
CREST-синдром
С Calcinosis (кальциноз)
R Reynaud's phenomenon (феномен Рейно)
Е Esophageal dysmotility (нарушение моторики пищевода)
S Sclerodactyly (склеродактилия)
Т Telangiectasias (телеангиэктазии)
Патоморфология кожи при ССД
Стадия плотного отека - атрофия эпидермиса, сглаженность сосочков и утолщение дермы с признаками мукоидного и фибриноидного набухания, умеренные экссудативно-пролиферативные клеточные реакции.
Стадия индурации (склероза) - меняется окраска кожи (чередование депигментации и гиперпигментации), появляются телеангиоэктазии на лице и груди. Микроскопически нарастают дистрофические и атрофические изменения в эпидермисе, склероз сетчатого слоя дермы, редукция сосудистого русла с облитерацией просвета сосуда.
Стадия атрофии - натяжение кожи, ее блеск, заострение носа, появление кисетообразных складок вокруг рта. На пальцах и кистях рук развиваются сгибательные контрактуры, в дальнейшем склеродактилия и акросклероз, а также укорочение пальцев за счет остеолиза отдельных фаланг. Микроскопически атрофия эпидермиса, сосочкового слоя дермы, выраженный склероз.
Поражение суставов при ССД
На ранней стадии возникает у 25% больных
Мелкие суставы кистей, лучезапястные и коленные поражаются чаще других
Характерен полиартрит
Мягкие ткани отечны, пальцы утолщены- симптом “сосиски”
Часто теносиновиты, сгибательные контрактуры из-за склероза кожи и связок (склеродактилия)
Укорочение и деформация дистальных фаланг (остеолиз)

Поражение ЖКТ при ССД
Пищевод
Диффузное расширение
Сужение в нижней трети
Дисфагия, снижение перистальтики
Рефлюкс эзофагит (приводит к язвам, стриктурам, метаплазии Барретта). Прокинетики
Желудок и ДПК
Боль, тошнота, рвота
Замедление эвакуации
Тонкий кишечник
Метеоризм, боли
Малабсорбция (фиброз), диарея (20%)
Толстый кишечник
Запоры рефрактерные
Дивертикулы
Поражение легких при ССД
Лимитированная форма ССД
– чаще лёгочная АГ
Диффузная форма ССД
– чаще интерстициальный фиброз:
преимущественно базальные отделы
с бронхоэктазами и эмфиземой
Лабораторные исследования при ССД
Увеличение СОЭ (не всегда)
Le-цитоз или Le-пения
Нормохромная анемия (иногда)
Протеинурия, гематурия, цилиндурия (редко)
АНА (50-80% - АТ к ядрышкам и центромерам – перинуклеарное свечение)
RF (30% случаев, при сочетании с Шегрена)
Поражение почек при ССД
Морфологически у 80% поражение сосудов (не нефрит)
Характерен склеродермический почечный криз с ЗГС (АД 200/130), ХПН, СН
Основные виды терапии при ССД
Антифиброзные средства: Д-пеницилламин, унитиол, мадекассол, диуцифон
Сосудистые препараты: вазодилататоры, ангиопротекторы, антагонисты Сa (амлодипин и др.), ингибиторы АПФ (лизиноприл, эналаприл и др.), альпростадил (Pg), пентоксифиллин, дипиридамол и др.
Противовоспалительные средства и иммунодепрессанты: кортикостероиды (преднизолон и др.), циклофосфан, циклоспорин, азатиоприн, метотрексат, аминохинолины, НПВП
Экстракорпоральная терапия (плазмаферез)
Локальная терапия Димексид (50% аппликации), гиалуронидаза, лидаза (фонофорез)
Бальнеотерапия, ЛФК, массаж
Антифиброзные средства при ССД
Д-пенициламин – 150-300 мг внутрь натощак (ранее рекомендованные дозы 750-1000 мг. значительно увеличивали токсичность)
Иммуносупрессивные средства при ССД
Преднизолон 15-20 мг. в сутки показаны в раннюю стадию или при доказанной высокой иммунной активности процесса
Метотрексат 15 мг. в нед.? (фиброз+воспаление)
Циклоспорин А ??? (повышает риск сосудистых осложнений)
При поражении ЖКТ
Прокинетики:
Домперидон (мотилиум, мотониум) 10 мг. 2-3 р.день
Метоклопрамид (церукал) 10 мг. 2-3 р.день


УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ (Болезнь Куссмауля – Майера)
системный васкулит с некротизирующим воспалением артерий среднего и мелкого калибра без вовлечения патологический процесс артериол, капилляров и венул. В настоящее время выделена новая нозологическая форма – микроскопический полиангиит, характеризующийся поражением сосудов мельчайшего калибра.
Тип сосудов: средние и малые сосуды мышечного типа, иногда артериолы.
Локализация поражений: висцеральные сосуды, кожа, реже – церебральные, легочные.
Тип васкулита: некротизирующий, смешанноклеточный с небольшим количеством эозинофилов, редко – гранулематозный.
Специфические черты: фокально-сегментарное вовлечение сосудов, сосуществование острых и заживающих повреждений сосудов или нормальных и поврежденных сосудов, микроаневризмы.
Анамнез: часто (около 40 % случаев) развитию заболевания предшествует картина острой вирусной (гепатита В) или бактериальной инфекции.
Начало: чаще постепенное, но может быть и острым.
Общевоспалительный синдром:
лихорадка неправильного типа;
резкое снижение массы тела;
лейкоцитоз;
умеренная эозинофилия;
повышение СОЭ.
Течение: чаще прогрессирующее, но возможно доброкачественное с длительными спонтанными ремиссиями.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ УП (ACR, 1990 г.)
Потеря веса не менее 4 кг
Сетчатое ливедо
Боли или болезненность в яичках
Миалгия, слабость или болезненность бедер
Мононевропатия или асимметричной полинейропатия
Диастолическое АД более 90 мм рт.ст.
Повышение азота мочевины: азот мочевины более 40 мг/дл, или креатинин более 1,5 мг/дл
НВs-позитивность
Ангиографические изменения: аневризмы, окклюзии висцеральных сосудов, не связанные с атеросклерозом, фибромускулярной дисплазией
Гистологические изменения: мононуклеарные Le в стенке артерий.
Необходимо 3 критерия Лечение УП
Цитостатики (циклофосфамид, азатиоприн, хлорбутин, метотрексат) - терапия первого ряда. Снижают активность заболевания и частоту рецидивов, могут вызывать инфекционные осложнения. Целесообразно использование в виде ежемесячного внутривенного введения 1,0 г циклофосфана.
Глюкокортикостероиды: 20 – 100 мг преднизолона в сутки; в случае угрожающего течения возможно проведение пульс-терапии.
Интерфероны: при HBs серопозитивных случаях.
Плазмаферез: не влияет на выживаемость, однако сокращает сроки достижения ремиссии.
Экспериментальная терапия:
Антибиотики: при указаниях на связь начала заболевания с бактериальной инфекцией, в качестве дополнения к ГКС.
Дапсон: в дополнение к ГКС в качестве альтернативы цитостатикам.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ (Болезнь Шенлейн-Геноха, геморрагическая пурпура)
микротромбоваскулит с преимущественно IgA содержащими иммунными депозитами, поражающий капилляры, посткапилляры, венулы и артериолы.
Типы поражаемых сосудов: артериолы, венулы, часто мелкие артерии и вены.
Распределение поражений: преимущественно – кожа, также желудочно-кишечный тракт, почки, синовия суставов.
Тип васкулита и морфология инфильтрата: лейкоцитокластический, смешанноклеточный или лимфоцитарный, присутствие эозинофилов сильно варьирует.
Особенности: Ig A -депозиты в поврежденных тканях.
Эпидемиология: ГВ – один из самых частых (2-3 на 1000), встречается преимущественно у детей в возрасте 2-8 лет, но может поражать и взрослых.
В большинстве случаев провоцирующим фактором, по-видимому, является неспецифическая инфекция (стрептококк, вирус гепатита В, энтеробактерии и др.).
Механизм - является классическим иммуннокомплексным васкулитом, причем обычно выявляются Ig A-содержащие иммунные комплексы. Обязательным компонентом патогенеза является синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, выраженность которого пропорциональна объему поражения сосудистого русла.
Анамнез: инфекция ВДП перед началом заболевания в 2/3 случаев
Начало: как правило, острое
Синдром нарушения гемостаза
Общевоспалительный синдром (мало выражен):
умеренное повышение СОЭ
нейтрофильный лейкоцитоз
Органные поражения:
Кожа: пурпура, симметричная с преимущественным поражением нижних конечностей, нередко оставляющая пигментации, возможны кожные некрозы.
Артриты: часто преходящие, синовиальный выпот – редко.
Абдоминальный синдром: коликообразные боли, иногда с рвотой, нередко мелена, при оперативном вмешательстве часто обнаруживают перитонеальный экссудат, мезентериальный лимфаденит, редко (2-3%) – перфорация кишечника.
Почки: возможно формирование хронического гломерулонефрита.
Клинические формы:
Кожная
Кожно-суставная
Кожно (суставная) кишечная
Кожно (суставная) почечная
Кожно (суставная, кишечная) почечная

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ВАСКУЛИТА ШЕНЛЕЙН-ГЕНОХА (ACR, 1990 г.)
Возраст на момент начала заболевания менее 20 лет: развитие симптомов или лабораторных признаков до 20 летнего возраста.
Пальпируемая пурпура: пурпура несколько приподнимающаяся, хотя бы в одной зоне, при отсутствии тромбоцитопении.
Боли в животе: остро развившиеся боли в любой части живота.
Биопсия: гранулоциты в стенках артерий или венул.
Необходимо 2 критерия
Легкая степень: как правило, это кожная необильная форма, может сочетаться с болями в животе.
Средней тяжести: как правило, кожно-суставная форма, или абдоминальная форма.
Тяжелая: тяжелые кожные поражения + почки, ЦНС, сердце и т.д.
Лечение васкулита Ш.-Геноха
Кожно-суставная форма:
Общие мероприятия: ограничение нагрузки на ноги, исключение аллергизирующих воздействий, санация очагов инфекции
Антиагреганты: курантил 75 мг 3 раза в день
Аскорбиновая кислота, рутин, антигистаминные препараты
НПВП (нимесулид)
Абдоминальная форма:
Гепаринотерапия: гепарин 5-10 тыс. ЕД
2 раза в день под кожу живота, клексан 1 мг/кг 2 раза в день под кожу живота
При неэффективности и повышении острофазовых тестов (серомукоид, СРП, фибриноген) – глюкокортикостероиды (преднизолон 30-60 мг/сут с последующим снижением дозы)
С нефритом:
НПВП (при массивной гематурии)
Курантил (250-300 мг/сут)
Антикоагулянты (гепарин, клексан)
Цитостатики (циклофосфамид или азатиоприн 1-2 мг/кг) + преднизолон (0,5 мг/кг) – при нефротическом синдроме.
Пульс-терапия преднизолоном (быстропрогрессирующий вариант) и/или циклофосфаном

ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА
системный гранулематозно-некротический васкулит, поражающий мелкие сосуды верхних дыхательных путей, легких и почек.
Тип сосудов: обычно малые артерии и вены
Локализация поражений: верхние и нижние дыхательные пути, почки (часто), иногда – кожа, сердце, органы брюшной полости, головной мозг
Тип васкулита и морфология инфильтрата: гранулематозный, смешанноклеточный
Особенности: географический характер некроза тканей, сАНЦА положительные, возможна манифестация в виде ограниченной формы
Предрасположенность: во всех возрастах чаще поражаются мужчины, ассоциированные с HLA DR2 формы отвечают на антимикробную терапию.
Этиология: неизвестна, инфекция.
Патогенез: продукция специфических аутоантител (сАНЦА)
Анамнез: часто хроническое заболевание носа или его придаточных пазух.
Начало: острое или постепенное.
Общевоспалительный синдром: резко выражен, особенно при присоединении вторичной инфекции.
Лихорадка
Потеря массы тела
Лейкоцитоз, повышение СОЭ
Умеренный тромбоцитоз
Органные поражения:
Нос и придаточные пазухи: геморрагические корки, кровотечения, реже гноетечение, часто картина острого синусита или обострение хронического. При осмотре – выраженное воспаление, изъязвление обычно на фоне субатрофии слизистой.
Ротовая полость, глотка, гортань, трахея, бронхи: воспалительный процесс с изъязвлением слизистой.
Легкие: инфильтраты, чаще множественные со склонностью к распаду, возможны кровохарканье и легочные кровотечения.
Почки: быстропрогрессирующий нефрит, обычно с гематурией, часто с микрогематурией.
Прочие поражения: миокардиты, кожные некрозы, невриты, поражения орбиты, язвенные колиты, острое нарушение мозгового кровообращения.
Формы:
локализованная (одна локализация – ВДП)
распространенная (одна система – дыхательная)
генерализованная (вовлечение других систем)
Течение (стадийность): стадийность в распространении процесса: нос, придаточные пазухи, орган слуха, орбиты, ротовая полость, глотка, гортань, трахея, бронхи, легкие, почки
Течение (варианты): фульминантное, острое, подострое, хроническое
Диагноз:
биопсия пораженной слизистой (чаще носа или придаточных пазух), реже лёгких
кровь на с-АНЦА (чувствительность 60%, специфичность 95%)
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГВ (ACR, 1990 г.)
Воспаление ВДП: развитие болезненных или безболезненных язв во рту, гнойного или кровянистого отделяемого из носа
Изменения осадка мочи: микрогематурия (редко макрогематурия)
Изменения на Rn грудной клетки: наличие узлов, устойчивых инфильтратов или полостей
Гранулематозное воспаление в биоптате: гистологические изменения, демонстрирующие гранулематозное воспаление в стенке артерии или артериолы. Гранулёмы могут быть периваскулярными или экстраваскулярными.
Необходимо 2 критерия
Лечение ГВ
Цитостатики (циклофосфан 200мг\сут до 2г, далее 150мг\сут до достижения ремиссии, с переходом на длительную поддерживающую терапию).
ГКС (преднизолон 0.75-1.0мг\кг), при угрожающих поражениях возможно проведение пульс-терапии.
Антибиотики: назначаются в острую фазу при признаках вторичной инфекции преимущественно широкого спектра действия, а так же специфические с учетом результата бактериологических исследований. Длительно в качестве противорецидивной терапии, поддерживающей ремиссию, назначается триметоприм-сульфаметоксазол.
Плазмаферез: в острую фазу, особенно при инфекционных осложнениях.

СИНДРОМ ГУДПАСЧЕРА
системный васкулит с прямым антительным механизмом повреждения базальной мембраны капилляров легких и клубочков почек с последующим развитием клинической картины БПГН и геморрагического пневмонита.
чаще болеют мужчины в возрасте 2030 лет
этиология неизвестна, отмечается связь с вирусной и бактериальной инфекцией, переохлаждением
патогенез: обнаружены циркулирующие и фиксированные АТ к базальной мембране почек и базальной мембране легких
Начало: острое с высокой лихорадкой, одышкой, кровохарканьем или легочным кровотечением.
Аускультация: обилие звонких влажных хрипов в средних и нижних отделах легких
Rn:множественные очаговые или сливные затемнения в обоих легочных полях.
Почки: тяжелый, прогрессирующий гломерулонефрит развивается почти одновременно, быстро приводя к ХПН.
Анемия: результат кровохаркание, ХПН, гематурии
Прогноз: неблагоприятен смерть наступает в ближайшие 6 мес при явлениях легочно-сердечной или почечной недостаточности.
ОАК:
анемия (нормохромная или Fe-дефицитная)
лейкоцитоз
повышенная СОЭ
Серология: АТ к базальной мембране почки
Мокрота: гемосидерофаги
Диагностические маркеры
легочно-геморрагический капиллярит (пневмонит), инфильтраты в легких с распадом, определение сидерофагов в мокроте
БПГН
АТ к БМ капилляров легких и клубочков почек в сыворотке крови.
лечение
ГКС в больших дозах (преднизолон до 100 мг/сут) в сочетании с
цитотоксические препараты (циклофосфан, азатиоприн по 150200 мг/сут)
при рано начатом лечении возможно замедление прогрессирования болезни
плазмаферез


СКВ
– аутоиммунное заболевание, в основе патогенеза которого имеются дефекты иммунорегуляции, приводящие к неконтролируемой гиперпродукции аутоАТ к компонентам ядерного аппарата клеток
с развитием хронического воспаления, затрагивающего многие органы и системы
этиология
Наследственность
Вирусная и (или) бактериальная инфекция (триггер)
Нарушение гормональной регуляции
Факторы внешней среды (инсоляция)
Патогенез СКВ
Аутоиммунный механизм:
Потеря иммунной толерантности к собственным антигенам
Угнетение супрессорной и активация хелперной функции Т-лимфоцитов и стимуляция В- клеточного иммунитета
Синтез иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG), разнообразных АТ, в том числе к ДНК и РНК
Образование ЦИК (васкулит)
Классификация волчанки
Локализованная (кожная)
дискоидная
диссеминированная
Системная красная волчанка
Течение (клинические формы)
острая
подострая
хроническая
Активность (ремиссия, 1,2,3 степень)
Классификация СКВ по течению
Острая
Острый дебют (день, неделя)
Обычно сразу 2 и > синдрома
Висцеральные поражения (почка, кардит, ЦНС, цитопении)
Полисиндромность через 3-6 мес. (без лечения )
Смерть в течение 1-2 лет (без лечения )
У детей, подростков, мужчин
Подострая
Самый частый вариант
Моно-бисимптомное течение (артрит, кожа, серозит)
Прогрессирующее течение (без лечения)
Полисиндромность через 2-3 года (без лечения)
Хроническая
Моно-бисимптомное течение (артрит, кожа, серозит, Рейно)
Первые годы без прогрессирования с длительными ремиссиями
Полисиндромность с почкой, кардитом и т.д. через 5-10 лет
Основные клинические проявления СКВ
Поражение кожи
Артралгии и артриты
Полисерозит
Слизистые:
Хейлит
Энантемы
Нервная система
Почки
Сердце
Легкие
Миозит
Артрит при СКВ
Самый частый симптом СКВ (90%)
Симметричный полиартрит с преимущественным поражением проксимальных м/ф суставов кисти и суставов запястья (как при РА)
Дефигурация и подвывихи обусловлены поражением капсул, связок и сухожилий
Эрозирование не происходит
Поражение сердца при СКВ
Перикардит (обычно сухой)
Тампонада сердца (редко)
Миокардит (при > активности, часто НРС и проводимости, редко СН)
Эндокардит (Либмана-Сакса, утолщение створок МК (реже АК),
редко -гемодинамически значимые пороки)
Коронариит (при > активности, м.б. ИМ)
Волчаночный нефрит (И.Е.Тареева, 1995)
Быстропрогрессирующий (экстракапиллярный с полулуниями)
Нефрит с нефротическим синдромом (мембранозный, мембранозно-пролиферативный)
Нефрит с выраженным мочевым синдромом (мембранозно-пролиферативный)
Нефрит с минимальным мочевым синдромом (мезангиопролиферативный
Лабораторные исследования
СОЭ
СРБ - не характерно
Лейкопения
Анемия
Тромбоцитопения (чаще при АФС)
Проба Кумбса + (АИГА, редко)
Протеинурия, гематурия, Le-урия
АНА (98% – Se, Sp – 60%)
Периферический тип свечения АНА – РНИФ
АТ к нативной ДНК
АТ к фосфолипидам (при АФС)
АТ к кардиолипину (IgG,M)
ложно”+”RW
волчаночный антикоагулянт
Снижение общего комплемента (СН50) и С3, С4
RF - 50%
LE-клетки (устарел)
Лекарственная терапия СКВ
НПВП (осторожно)
ГКС (перорально, пульс) (острое и подострое течение, 2-3 ст.активности, неэффект.делагила)
Аминохинолиновые (<активность, хроническое моносимптомное течение)
Азатиоприн, Метотрексат, Циклофосфамид (>активность, >органные, Тр-пения, серозит)
Циклоспорин А (мембранозный нефрит, >активность, >органные, Тр-пения, серозит)
Плазмаферез (>активность, >органные)
Иммуноглобулин в/в (Тр-пения, >органные)
Антикоагулянты и антиагреганты (АФС)
Дозы ГКС (преднизолон, метилпреднизолон)
Малые (5-10 мг)
Минимальная активность
Неэффективны делагил, НПВП?
Средние (20-40 мг)
Активность 2 степени
Обострение артрита, анемия, Тр-пения, серозит
(2-4 недели с отменой – “горка”)
Высокие (1 мг./кг и выше, 60-120 мг., 4-12 недель, переход на пожизненную дозу 5-10 мг)
Активность 3 степени
Волчаночный нефрит, тяжелое течение 
Тяжелые поражения ЦНС
Аутоиммунная тромбоцитопения (< 30 000/ мм3)
Аутоиммунная гемолитическая анемия 
Острый люпус-пневмонит, интерстиц.фиброз, лёгочная гипертензия
Миокардит с СН, перикардит с риском тампонады, коронариит с риском ИМ
Пульс-терапия (1000 мг. метилпреднизолона в/в капельно 30-60 минут 3 дня подряд с переводом на высокие или средние дозы, затем пожизненно на 5-7,5-10 мг. (преимуществ нет!!!))
Диагностика. Для постановки достоверного диагноза следует пользоваться диагностическими критериями Американской ревматологической ассоциации (1982): 1) эритема лица -“бабочка”; 2) дискоидные высыпания; 3) фотосенсибилизация; 4) изъязвления в полости рта; 5) артрит; 6) серозит - плеврит и (или) перикардит; 7) поражение почек с протеинурией свыше 0,5 г/сут; 8) неврологические нарушения по типу эпилептиформных припадков или психоза; 9) гематологические нарушения в виде лейкопении и (или) гемолитической анемии и (или) тромбоцитопении; 10) иммунологические нарушения, проявляющиеся положительным тестом на LE-клетки, наличием антител к нативной ДНК, ложноположительной реакцией Вассермана.
Пациент может быть отнесен к группе больных СКВ при наличии любых 4 и более критериев из 11 предложенных. Диагностические критерии могут быть представлены последовательно или одновременно, в любой период наблюдения.


ОСТЕОАРТРОЗ
Диффер.диагностика ОА и артритов
Воспалительный” тип суст. синдрома
Утренние боли
2-я половина ночи
Стартовые +
Начало нагрузки
Воскресенье-понедел. –
Сгибание-разгибание
Хруст –
Покраснение + припухлость +
Воспалительный” тип суст. синдрома
Утренние боли
2-я половина ночи
Стартовые +
Начало нагрузки
Воскресенье-понедел. –
Сгибание-разгибание
Хруст –
Покраснение + припухлость +
ОА - гетерогенная группа заболеваний суставов различной этиологии, приводящая к полной потере хряща и повреждению субхондральной кости, синовиальной оболочки, внутрисуставных связок, суставной капсулы и периартикулярных мышц
(Бадокин В.В., 2001, ИР РАМН)
Факторы риска:
женский пол, возраст, наследственная предрасположенность, врожденные или приобретенные дефекты опорно-двигательного аппарата (варусная или вальгусная деформация коленного сустава, плоскостопие) (риск увеличивается в 7–8 раз!) , избыточная масса тела (риск увеличивается в 2 раза), травма сустава в анамнезе
Признаки патоморфологические: Поздние (1)
Разрушение протеогликанов
ферментами (протеазами)
преобладает над восстановительными
процессами, что приводит
к снижению содержания
протеогликанов в хрящевой ткани
Наблюдается истончение и размягчение суставного хряща (Rn - сужение суст.щели)
Появляются трещины и фрагментация хряща.
Репаративные процессы не способны предотвратить развитие патологических изменений
Поздние (2)
Обнажается подлежащая костная ткань и синовиальная жидкость проникает в кость. Появляются субхондральные кисты
В субхондральной зоне появляются участки остеосклероза
Образуются остеофиты (в виде "шпор") как результат перестройки и гипертрофии костной ткани
Классификация:
Первичный (наследственный, приобретённый)
Вторичный (травма, артрит, ортопед.патология)
По локализации:
коленные суставы (гонартроз)
тазобедренные суставы (коксартроз)
кисти рук (узелки Гебердена и Бушара)
стопы (1 плюснефаланг. –hallus valgus)
другие суставы (чаще вторичные)
генерализованный ОА (синдр. Келлгрена) 
Клиника:
«механический» тип боли
утренняя скованность < 30 мин.
ограничение объема движений
болезненные точки и плотные утолщения по краю суставной щели
крепитация (хруст)
умеренные признаки воспаления, ограниченные болезненные движения, ощущения напряженности в суставе
нестабильность
деформация (Rn феномен) суставов за счет костных разрастаний, реже дефигурация
Критерии диагностики:
Клинические критерии:
Боли в конце дня и/или в первую половину ночи
Боли после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое
Деформация суставов за счет остеофитов
(включая узелки Гебердена и Бушара)
Рентгенологические:
Сужение суставной щели
Остеосклероз субхондральный
Остеофитоз
ОА = 2 клинических + 2 Rn критерия
Стадии Rn:
0 – изменения отсутствуют
1 – сомнительные признаки
(сужение суставной щели +-)
2 – минимальные изменения
(сужение суставной щели, субхондральный склероз, единичные умеренные остеофиты)
3 - умеренные изменения
(+ множественные выраженные остеофиты)
4 - выраженные изменения (+ множественные грубые остеофиты, суставная щель не прослеживается)
При ранней стадии артроза рентгеноморфологическими признаками заболевания являются неравномерное сужение суставной щели, уплотнение пограничной суставной пластинки (субхондральный остеосклероз), заострение краев суставных поверхностей (начальные остеофиты), кистовидная перестройка костной ткани (субхондральные кисты). Позднняя стадия артроза характеризуется краевыми остеофитами различной степени выраженности, изменением формы суставных поверхностей, подвывихами в суставе. Могут быть выявлены "суставные мыши" и оссифицированные участки суставной капсулы. С помощью ультрасонографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии можно оценить толщину хряща и синовиальной оболочки, выявить эрозии в хряще и кисты в субхондральной костной ткани, определить количество жидкости в суставных заворотах
Лаборатор.показатели:
Результаты исследований неспецифичны.
СОЭ, СРБ, фибриноген - норма
RF - не выявляется
АНА - не обнаруживаются
В синовиальной жидкости:
высокая вязкость (+ симптомом "нити")
жидкость прозрачная, желтого цвета
лейкоцитоз не превышает 1000-2000/мм3;
кристаллы и возбудители инфекций отсутствуют
Лечение:
Устранение причин, способствующих развитию ОА (смена профессии, коррекция плоскостопия и т.д.)
Воздействие на воспаление, реактивный синовиит (НПВП)
Влияние на обмен суставного хряща
Восстановление функции пораженного сустава (протезирование)
Контроль массы тела
Физические упражнения (укрепление мышц, увеличение объема движений)
Ограничение чрезмерных физических нагрузок
Ортопедическая коррекция (трость, наколенники, супинаторы, удобная обувь)
Массаж
Физио- и бальнеотерапия
Образование больного
Медикаментозное:
Симптом-модифицирующие препараты (подавление боли и нормализация функции пораженных суставов)
НПВП
ГКС
Болезнь-модифицирующие препараты
(замедление темпов прогрессирования или стабилизация структурных изменений в гиалиновом хряще, профилактика изменений в непораженных суставах)
хондропротекторы
Артепарон, румалон, мукартрин
Гликозамин (кератан) сульфат (дона, виартрил S, артрил)
Хондроитин сульфат (структум)
Комбинированные препараты хондроитин + глюкозамин (артра, хондро, терафлекс)
Неомыляющие вещества сои и авокадо (пиаскледин)
Алфлутоп
Препараты гиалуроновой кислоты
(гиалуронан, синвиск, остенил, ферматрон)

Мази: Индометациновая Бутадионовая Фастум-гель Диклофенак-гель Долгит-крем Эразон Ревмагель - 1-3-5% - на кожу над суставом 2-3 раза в день
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Пусковые факторы:
Вирус Эпштейн-Барра Ретровирусы (Т-лимфотропный вирус I типа человека)
Вирус краснухи Вирус герпеса Парвовирус В19 Цитомегаловирус Микоплазма и др.
Классификация:
Системные проявления: Ревматоидные узелки Полинейропатия Дигитальный артериит Хронические язвы голеней Полисерозит Склерит Лимфаденопатия
Синдромы: Фелти Шегрена Стилла взрослых
Критерий Степень активности
0 1 2 3
Утренняя скованность нет до 1 ч. до 12 дня позже 12
Гипертермия нет Незнач. Умерен. Выражен.
Экссудативные измен. нет Незнач. Умерен. Выражен.
@2 глобулины до10% до12% до15% свыше 15%
СОЭ (мм/час) <15 <20 20-40 >40
СРБ (мг/дл) <6 7-12 13-18 >18
Rn стадии:
I стадия: околосуставной остеопороз
II стадия: + сужение межсуставной щели, + единичные эрозии
III стадия: + множественные эрозии
IY стадия: + подвывихи и анкилозы
Клиника:
Общие: Генерализованная слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка
Сердце: Перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редкая причина аортального порока сердца и сердечной недостаточности), коронариит, миокардит, раннее развитие атеросклероза
Легкие: Плеврит, интерстициальное заболевание легких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки (синдром Каплана), васкулит
Кожа: Ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи, васкулит (дигитальный артериит с развитием гангрены пальцев, сетчатое ливедо, микроинфаркты ногтевого ложа
НС: Компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит (васкулит), цервикальный миелит
Глаза: Сухой кератоконъюнктивит (10-35%), эписклерит, склерит, склеромаляция (может вести к потере зрения), периферическая язвенная кератопатия
Почки: Амилоидоз, васкулит
Кроветворение: Анемия, тромбоцитоз, лимфоаденопатия, гепато-спленомегалия (с-м Фелти)
Дс критерии:
Утренняя скованность
Артрит трех или более суставов
Артрит суставов кистей
Симметричный артрит
Ревматоидные узелки
RF (в сыворотке крови)
Rn изменения
Примечание.
Диагноз РА = 4 критерия из 7
Критерии 1-4 должны иметь место в течение 6 нед.
Не исключаются больные с 2 клиническими диагнозами. Se - 91,2%, Sp - 89,3%.
Сндр Стилла: ОСНОВНЫЕ
Лихорадка с температурой >39, более 7 дней
Артралгии более 7 дней
Типичная сыпь
Le > 10 000, нейтрофилёз > 80%
ВТОРОСТЕПЕННЫЕ
Боли в горле
Лимфаденопатия или спленомегалия
Нарушения функции печени
Отсутствие RF и ANA
Диагноз = 5 критериев, из них 2 основных
Исключить:
Сепсис, инфекционный мононуклеоз
Онкопатологию (особенно лимфомы)
ДЗСТ, Васкулиты (УП)
Сндр Фелти:
Тяжелый общий воспалительный синдром
Серопозитивный деструктивный артрит
Лимфаденопатия, гепато-спленомегалия с гиперспленизмом
Ревматоидные узелки
Синдром Шегрена
Серозиты
Миоатрофия, миозит
Периферическая нейропатия
Интерстициальное поражение легких
Лейкопения, гранулоцитопения, умеренные лимфо- и тромбоцитопении
Язвы голеней
Рецидивирующие инфекции
Другие лабораторные показатели: антиядерные и антинейтрофильные антитела, ЦИК, криоглобулины, снижение СН50, анемия, СОЭ
Лабораторно:
Увеличение СОЭ
Нормохромная анемия (50-70%)
Тромбоцитоз (10-20%)
RF (80-85%)
АНА (30%)
Лечение: пожизненное лечение
лечение д.б. ранним и адекватным активности и течению артрита
оценивают степень профессиональной и социальной дезадаптации: у части больных приходится менять образ жизни и профессию

Метотрексат
1-2 мес
7,5-20 мг/нед
п/о или в/м
Сразу

Лефлюномид
(АРАВА)
4-12 нед.
10-20 мг в день
per os
по 100 мг в/м 3 дня, затем по 10-20мг/д.

Азатиоприн
2-3 мес
50-150 мг/день
Сразу

Циклофосфан
1,5–3м
200-500 мг/нед
Сразу

Проспидин
1 мес
100 мг в/м 2-4 нед, насыщ. по схеме
100 мг в/м 10 дней, затем 10 дней через день, 10 дней- 2раза в нед; 0,5 г 1 раз в 2 нед, поддержив. доза-1 раз в 4 нед.

Хлорбутин
1,5–3м
4-6 мг/сутки
Сразу

ЦиклоспоринА
2-4 мес
2,5 – 4 мг/кг в день
Сразу

Инфликсимаб
(ремикейд)
разный дни-м.
3-5 мг/кг в/в капел. 0,2,6 нед каждые 8 недель

Адалимумаб
к рецепторам FNO – антитела

Анакинра
(кинеред) Моноклональные антитела к ИЛ-1.

Агифоцеф
Моноклональные антитела к CD2 лимфоцитов



ПОДАГРА
- общее заболевание организма, в основе которого лежит нарушение пуринового обмена с избыточным отложением солей мочевой кислоты в тканях, что приводит к характерному поражению суставов, почек и других внутренних органов.
. Болеют в основном мужчины в возрасте 35-60 лет.
Этиология и патогенез. Различается первичная и вторичная гиперурикемия. Первичная, или идиопатическая (эссенциальная), гиперурикемия характеризуется как наследственная и семейная аномалия пуринового обмена, детерминированная несколькими генами. Проявлению скрытых, генетически обусловленных ферментативных дефектов способствуют экзогенные факторы: длительное переедание, чрезмерное употребление продуктов, содержащих пуриновые основания, злоупотребление алкоголем, запоры и др. Однако бессимптомная гиперурикемия болезнью не является. Она встречается у 8-14 % взрослого населения.
Гиперурикемия может быть обусловлена повышенным образованием пуринов в организме, избыточным поступлением их с пищей, нарушением выделения и уриколиза, а также комбинацией этих факторов.
Процессы отложения солей мочевой кислоты в тканях определяют клинические проявления подагры. Наиболее типичным и ярким из них является острый подагрический артрит. Непосредственной причиной последнего служит внезапная кристаллизация мочевой кислоты в полости сустава, наступающая под действием провоцирующих факторов. Интимный механизм внезапного выпадения в осадок микрокристаллов урата натрия неизвестен. Однако установлено, что выпавшие кристаллы фагоцитируются нейтрофилами синовиальной жидкости. При этом повреждаются сами нейтрофилы. Освобождаются лизосомные ферменты, которые и запускают воспалительный процесс.
Существенное значение в патогенезе подагры имеет функция почек. При гиперурикемии секреция мочевой кислоты в дистальных извитых канальцах нефрона возрастает, однако этот механизм не в состоянии удалить из организма избыточное ее количество. Механизмы же регуляции секреции мочевой кислоты в почках пока не установлены.
В зависимости от степени урикозурии выделяется 3 типа гиперурикемии и соответственно 3 типа подагры: метаболический, почечный и смешанный. При метаболическом типе (встречается у 60 % больных) высокая уратурия (более 3,6 ммоль/сут) и нормальный клиренс мочевой кислоты. Почечный тип (10 % больных) проявляется низкими уратурией (менее 1,8 ммоль/сут) и клиренсом мочевой кислоты (3,0-3,5 мл/мин). Смешанному типу (около 30 % больных) свойственны нормальная или сниженная уратурия и нормальный клиренс мочевой кислоты. У здоровых клиренс мочевой кислоты составляет 6-7 мл/мин, суточная уратурия - 1,8-3,6 ммоль (300-600 мг).
Клиническая картина. периодически возникающие приступы острого подагрического артрита. Интермиттирующая подагра характеризуется чередованием острых приступов с бессимптомными межприступными промежутками.
острым приступом артрита, который может возникнуть внезапно чаще ночью, у многих -ближе к утру просыпается от сильнейшей жгучей давящей пульсирующей, рвущей боли в одном или нескольких суставах. В дебюте болезни чаще поражаются суставы мог, типична асимметричность поражений. С убывающей частотой в подагрический процесс вовлекаются суставы поп. голеностопные, коленные, пальцев рук, локтевые и др. Возможно набухание местных вен. Больной ощущает легкий озноб, повышение температуры тела . Болевой синдром не купируется наркотиками. Боль усиливается даже от легкого прикосновения к воспаленной поверхности сустава. Наступает полное болевое ограничение подвижности в пораженном суставе. Припухание может постепенно распространяться на окружающие периартикулярные ткани, свод стопы или тыл кисти.. К утру интенсивность боли заметно ослабевает, в ночное время боль опять усиливается.
Продолжительность первых приступов подагры составляет обычно 3-4 сут. Затем острые ночные боли заметно утихают, гиперемия пораженного сустава сменяется багрово-синюшной окриской (“цвет пиона”), удерживаются остаточные явления отека, умеренные боли в суставах при движении, но они постепенно ослабспиют. Через I-2 мед движения в пораженном суставе восстанавливаются.
Во премя приступа подагры изменяются лабораторные показатели. Выявляется умеренный лейкоцитоз, иногда до значительных цифр увеличивается СОЭ, повышается уровень острофазовых показателей.
В дальнейшем острые приступы подагры периодически повторяются. У одних больных в первые годы болезни рецидивы артрита отмечаются спустя 1-2 года, у других - через 5-6 мес или чаще. С годами частота приступов нарастает, они становятся более продолжительными, но менее острыми. Межприступные промежутки соответственно укорачиваются. При каждом повторном приступе, как правило, в патологический процесс вовлекаются все новые суставы.
Провоцировать острый приступ подагры могут употребление большого количества продуктов, содержащих в высоких концентрациях пуриновые основания, алкоголя, нервно-психическое перенапряжение, вирусные инфекции, переохлаждение, травмы, ушибы, резкие изменения атмосферного давления, прием лекарственных средств, способствующих развитию гиперурикемии (витамин В]2, препараты печени, мочегонные, кортикостероидные гормоны, сульфаниламиды, соли золота и др.).
Хроническая подагра характеризуется появлением тофусов или хронического подагрического артрита либо того и другого. Тофусы (тканевые скопления уратов), как правило, возникают через 5-10 лет от первых суставных проявлений. Они локализуются на внутренней поверхности ушных раковин в виде желтовато-белых в области локтевых суставов, суставов стоп и кистей, реже в области коленных суставов, ахиллова сухожилия и других местах. Размеры тофусов от 1-2 мм до 10-15 см в диаметре.
Хронический подагрический артрит развивается в суставах, где ранее отмечалось несколько острых подагрических приступов, проходивших без остаточных явлений. Появляются умеренная стойкая дефигурация пораженных суставов, чувство скованности, боли при движении. Функция же таких суставов даже при отчетливой деформации остается удовлетворительной. С течением времени в пораженных суставах возникают явления вторичного артроза.
Из внесуставных проявлений подагры наиболее часто встречается поражение почек (у 50-75 % больных). Риск поражения почек у больного подагрой пропорционален степени гиперурикемии и длительности болезни. Изменения в мочевыделительной системе появляются при снижении рН мочи ниже 5,4, когда резко падает растворимость солей мочевой кислоты. Обобщающим для всех видов подагрического поражения почек служит термин “уратная нефропатия”. Наиболее часто встречается почечнокаменная болезнь (уролитиаз) с периодическими приступами почечной колики.
На фоне уролитиаза может развиваться вторичный пиелонефрит, который проявляется обычными симптомами: повышением температуры, дизурией, лейкоцитурией и бактериурией. Повышение фильтрации и секреции уратов при подагре приводит к их отложению в мозговом слое почек, реже - в корковом слое.
Из других внесуставных проявлений подагры часто наблюдается поражение сухожилий, проявляющееся сильными болями, реже - отеком и гиперемией в их зоне. В процесс в основном вовлекаются сухожилия, расположенные вблизи пораженных суставов.
Более доброкачественно протекает и вторичная подагра. Приступы подагрического артрита, как правило, совпадают с обострением основного заболевания. Вторичная подагра может возникать на фоне лечения цитостатиками гематологических заболеваний (эритремия, лейкозы, гемолитическая анемия), лучевой и цитостатической терапии больных злокачественными опухолями (“синдром распада опухоли”), врожденных пороков сердца синего типа, заболеваний почек с нарушением их функции, микседемы, на фоне длительного приема ряда медикаментозных средств, свинцовой интоксикации (подагра сатурников).
При рентгенологическом исследовании больных хроническим подагрическим артритом можно одновременно наблюдать симптомы деструкции, дегенерации и регенерации. На фоне умеренного остеопороза в эпифизах могут выявляться вакуолеобразные дефекты костной ткани с ободком склероза - симптом “пробойника”. Типичен симптом “вздутия костного края” над порозными или кистевидно измененными участками кости. Иногда обнаруживается утолщение и расширение мягких тканей, что обуслошюно отложением в них уратон.
В редких и далеко зашедших случаях возможно полное разрушение эпифизов и замещение их уратными массами. При длительном течении болезни появляются рентгенологические признаки вторичного артроза.
Диагноз подагры в типичных случаях трудностей не представляет. Он основывается на учете периодически повторяющихся приступов артрита, поражении первого плюснефалангового сустава большого пальца стопы, обнаружении тофусов и гиперурикемии. У здоровых содержание мочевой кислоты в сыворотке крови при ее исследовании без специальной подготовки пациента составляет 0,26-0,40 ммоль/л.
Достоверные рентгенологические признаки подагры появляются, как правило, не ранее чем через 5 лет от начала заболевания. Поэтому данный метод не пригоден для ранней диагностики подагры.
Важное значение в диагностике придается исследованию синовиальной жидкости. При подагре ее цвет прозрачный, вязкость не изменена или снижена, число лейкоцитов и гранулоцитов - 20-75 %. Микроскопически в поляризационном свете находятся кристаллы мочевой кислоты.
Дифференциальный диагноз проводится с РА, остсоартрозом, ревматизмом, пирофосфагной артропатией, инфекционными артритами, панарицием, рожистым воспалением.
Лечение Лечение подагры сводится к купированию острого подагрического артрита и профилактике повторных обострений.
При возникновении острого подагрического приступа больному назначается полный покой и обильное щелочное питье (2,0-2,5л/суг).
Для купирования острого подагрического приступа необходимы нпвс (индометацин, диклофенак натрия, напроксен, пироксикам и др.). Все препараты в первый день лечения назначаются в высоких терапевтических дозах: индометацин - вначале 100 мг однократно, затем еще 2-3 раза по 75-100 мг; напроксен - 750 мг однократно, затем по 250 мг каждые 8 ч; диклофенак натрия принимается в той же дозировке, что и индометацин. Если на следующие сутки интенсивность болевого синдрома уменьшается, доза противовоспалительного препарата снижается до среднетерапевтической.
а затем они отменяются..
Наиболее же эффективным средством для подавления подагрической атаки считается колхицин- Колхицин назначается по следующей схеме: первый прием - 1 мг (2 табл.), затем по 1 табл. каждый час, но не более 6 мг (12 табл.) в сут
Лечение подагры в межприступный период должно быть направлено на борьбу с гиперурикемией, рецидивами приступов подагры, предупреждение поражения внутренних органов, восстановление нарушенной функции суставов. С этой целью назначается комплексная терапия, включающая лекарственные средства, диету, методы физического воздействия и санаторно-курортное лечение.
Нормализовать содержание мочевой кислоты в организме возможно путем: 1) уменьшения поступления пуринов с пищей; 2) применения урикостатических средств, угнетающих синтез мочевой кислоты; 3) использования урикозурических препаратов, усиливающих выведение мочевой кислоты почками. Ведущее место в лечении подагры занимают урикостатики (аллопуринол), угнетающие синтез мочевой кислоты. Аллопуринол необходим в суточной дозе - 100-900 мг в зависимости от степени гиперурикемии. При легком течении подагры исходная лечебная доза составляет 200-300 мг, при среднетяжелом - 300-400 мг и при тяжелом - 600-900 мг. После ликвидации гиперурикемии доза аллопуринола снижается до поддерживающей (100-300 мг/сут).
Поскольку урикостатические средства не обладают стойким и продолжительным действием, больные должны применять их постоянно
Урикозурические средства угнетают канальцевую реабсорбцию мочекислых соединений и увеличивают секрецию, в связи с чем наиболее показаны при почечном типе гиперурикемии. Из этой группы используются этамид, бензбромарон, пробенецид (бенемид). Подобным действием обладают и салицилаты, принимаемые в суточной дозе не менее 4 г/сут. Эгамид назначается по 0,7 г (2 табл.) 3-4 раза в сут в течение 7-10 дн с недельными перерывами, антуран в суточной дозе - 0,4-0,6 г. Урикозурические средства длядлительной поддерживающей терапии, как правило, не используются. В случаях развития уратной нефропатии они не назначаются.
В последние годы широкое применение в клинической практике получает алломарон, содержащий 100 мг аллопуринола и 20 мг бензбромарона. Он применяется по 1 табл. в сут. Алломарон может быть препаратом выбора при подагре. Это обусловлено удобством использования препарата - всего 1 раз в сут, а также весьма малым числом побочных действий благодаря минимальной дозировке составляющих компонентов. Алломарон в меньшей степени повышает экскрецию мочевой кислоты в сравнении с “чистыми” урикозурическимисредствами, что позволяет расширить показания к его назначению.
Для растворения мочекислых камней и предотвращения образования новых целесообразно назначать больным препараты типа уралит (магурлит, блемарен и др.). Они повышают зависимую от показателя рН растворимость мочевой кислоты в 10-50 раз.
Диета больных подагрой должна быть преимущественно молочно-растительной.
Первичная подагра
Метаболическая форма (повышение синтеза уратов)
(дефицит гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы, избыток 5-фосфорибозил-1 синтетазы) – 70-90%
Почечная форма (нарушение выведения почками - снижение секреции, повышение реабсорбции, комбинированные) – 10-30 %
Четыре стадии подагры
Бессимптомная гиперурикемия Повышенное содержание мочевой кислоты в крови без каких-либо признаков отложения кристаллов (подагрического артрита, тофусов или уратного нефролитиаза)
Острый подагрический артрит
Межприступный период
Период между атаками подагры
Хроническая тофусная подагра Кристаллы урата натрия откладываются подкожно, в синовиальной ткани или в субхондральной зоне костей
особенности острого подагрического артрита
Чаще моноартрит (90%),
1 плюснефаланговый (70%)
Провоцирующие факторы
Ночью (50%)
Остро - лихорадка, >Le, СОЭ, СРП
Обратное развитие артрита в течение нескольких часов или дней (НПВП)
Рецидивы артрита у 60% в течение года
Диагностика подагры
Исследование синовиальной жидкости или тофусов в поляризационном микроскопе («игольчатые» кристаллы - 100% диагноз)
Повышение концентрации МК в межприступный период
Rn: костные эрозии со склеротической каемкой - симптом “пробойника”
Купирование острого подагрического приступа
Колхицин перорально 0,5-1мг, через час повторно до 6-8мг/сутки
Колхицин внутривенно 1-3мг, не более 4мг/сутки
НПВП (индометацин, диклофенак, нимесулид 50-100мг, повторно по 50-100 мг через 2-3 часа)
Преднизолон 20-40мг/сутки - 3-4 дня
ГКС в/с после эвакуации синовиальной жидкости
Количество жидкости не < 3 л. в сутки, диурез не менее 2 л.
Количество белков и жиров сокращается до 1 г/кг, потребность в калориях удовлетворяется за счет углеводов
Отказ от бобовых продуктов, какао, крепкого чая, кофе, алкоголя, лососевых рыб, сельди
Контроль за поддержанием массы тела (ИМТ 18-25), глюкозы и липидов крови
Объем выпиваемой жидкости 2-3 л/сутки
Уриколитический препарат - аллопуринол 100-600 мг/сутки
Лечение начинают через месяц после последнего приступа
Контроль мочевой кислоты и коррекция дозы через 2 недели
Начинать с 50-100 мг/сутки с последующим титрованием дозы
В случае обострения артрита - НПВП или колцихицин 1-2 мг
ПЕРИКАРДИТ - воспаление листков околосердечной сумки (эпикарда и перикарда), возникающее как осложнение различных заболеваний и очень редко бывающее самостоятельным заболеванием
Этиология
заболевания соединительной ткани, туберкулез, бактериальные и вирусные инфекции, постперикардиотомный синдром, связанный с кардиохирургическим вмешательством, перикардиты при опухолевых процессах, постинфарктные, уремические.
3 клинических форм: острый сухой или выпотной, хронический выпотной и констриктивный.
В начале воспалительного процесса ПЕРИКАРДИТ, как правило, бывает СУХИМ из-за отложения фибрина на пораженном эпикарде. Важнейший признак его - загрудинная боль, как правило, острая. Боль усиливается при глубоком дыхании, кашле, повороте туловища, в положении на спине и левом боку, облегчается в положении сидя и при наклоне вперед. Она не облегчается и не купируется приемом нитроглицерина. Боль часто иррадиирует в левую надключичную область, шею, плечи. Появлению боли в большинстве случаев предшествует повышение температуры тела (характерный признак для дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда), общая слабость, утомляемость, миалгии. Шум трения перикарда - наиболее важный объективный признак болезни
ВЫПОТ В ПЕРИКАРДЕ появляется практически одновременно с отложением фибрина, накапливается постепенно. В норме в сердечной сумке содержится около 25-35 мл жидкости, накопление выпота способствует уменьшению болей в области сердца и приводит к возникновению одышки, тахикардии, расширению яремных вен, не спадающихся на вдохе, цианозу, иногда временным нарушениям сознания. Область сердечной тупости увеличивается, верхушечный толчок в большинстве случаев не определяется, тоны становятся более глухими, шум трения перикарда исчезает. Увеличение количества выпота может привести к тампонаде сердца и появлению парадоксального пульса (уменьшение амплитуды пульса или полное его исчезновение на вдохе), лучше всего ощущаемого на сонной или бедренной артерии. Нарастают бледность кожных покровов, синюшность губ, носа, ушей, возникает отечность лица и шеи (“воротник Стокса”). Иногда развивается преимущественное переполнение вен и отек одной и 1 рук, чаще левой, за счет сдавления безымянной вены жидкостью в верхних синусах перикарда. В дальнейшем увеличивается и становится болоненной печень, особенно ее левая доля.
Образуются асцит и отеки на ногах и пояснице. Отличительный признак перикардитов в том, что застой в легких, как правило, отсутствует.
Заключительным этапом прогрессирования острого перикардита может быть КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ, но нередко он развивается и изначально, отличаясь резким утолщением и уплотнением сердечной сорочки. Это приводит к уменьшению растяжимости сердца и наполнению его камер с последующим переполнением кровью периферических вен.
Застой в большом круге кровообращения - основной клинический симптом констриктивного (адгезивного) перикардита. Больные жалуются на одышку, утомляемость, слабость, резкое расширение шейных вен. Выявляется увеличение печени с асцитом и периферическими отеками. Резко повышается венозное давление (обычно более 250 мм вод. ст.). Тоны сердца глухие, часто слышен добавочный тон после II тона, иногда систолический щелчок, расщепление // тона из-за раннего закрытия аортального клапана при снижении систолического выброса. Как правило, определяется парадоксальный пульс, характерна тахикардия, усиливающаяся при малейшей нагрузке. Сдавливающему перикардиту свойственна триада Бека: высокое венозное давление, асцит, малое тихое сердце.
Констриктивный перикардит протекает хронически с постепенным прогрессированием сердечной недостаточности. В развитии хронического констриктивного перикардита различаются 3 стадии: начальная, выраженная и дистрофическая. В начальной стадии отмечается слабость, одышка при ходьбе, венозное давление повышается только после нагрузок. Для стадии выраженных явлений типично появление асцита. Также свойственно сочетание синдрома гипертонии в системе верхней полой вены и синдрома нарушения печеночного и портального кровообращения, соотношение которых в отличие от случаев тампонады перикарда не зависит от положения тела больного. Дистрофическая стадия характеризуется развитием гипопротеинемии. На этой стадии процесса наряду с асцитом и выпотом в плевральных полостях образуются отеки на нижних конечностях, половых органах, на теле, лице, руках. Этому способствует гипопротеинемия.
В диагностике перикардитов важную роль играет ЭКГ-исследование. На ЭКГ при сухом перикардите обнаруживается конкордатное положение сегмента ST в 2 или 3 стандартных отведениях,. По стихании острых явлений сегмент ST возвращается к изолинии с возникновением небольшого отрицательного зубца Т. При появлении выпота уменьшается вольтаж комплекса QRS. В случаях констриктивного перикардита он еще больше снижается, часто образуется глубокий и широкий зубец Q. Эхокардиографически в начальной стадии обнаруживается утолщение перикарда или небольшое количество жидкости в перикардиальной полости. При выпотном перикардите четко определяется дополнительная жидкость, можно установить и ее количество. Для констриктивного перикардита характерно получение 2 самостоятельных эхо-сигналов, соответствующих висцеральному и париетальному листкам перикарда, ограничение движения задней стенки левого желудочка.
Рентгенологически устанавливается увеличение сердечной тени, изменение ее контуров (сглаживание талии), ослабление пульсации сердца, застойное расширение корневых сосудов. В случаях развития констриктивного перикардита размеры сердца нормальные или даже уменьшены, несколько увеличивается только левое предсердие. Типичный признак - кальцификация перикарда, резкое ослабление или отсутствие пульсации сердца.
Пункция перикарда позволяет не только подтвердить наличие выпота в полости сердечной сорочки, но и определить его характер, отличить перикардит от гидроперикарда (транссудат), хило- и гемоперикарда, провести подробное цитологическое исследование экссудата, поставить бактериологические, иммунологические и биохимические пробы.
Классификация.
1. Перикардиты, вызываемые инфекционного возбудителя (бактериальные, туберкулезные, ревматические, вирусные и риккетсиозные, грибковые, при протозойной инвазии).
2. Асептические перикардиты: аллергические, при заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), травматические, аутоиммунные (постинфарктные, посткомиссуротомные и др.), при заболеваниях крови, злокачественных опухолях, глубоких обменных нарушениях (уремические, подагрические).
Дифференциальная диагностика проводится с острым инфарктом миокарда, пневмонией, плевритом, тромбоэмболией легочной артерии, расслаивающей аневризмой аорты, рестриктивной кардиомиопатией, циррозом печени, стенозом трехстворчатого клапана, митральным стенозом, синдромом исрхнсй полой вены при опухолях средостения.
Лечение. При инфекционном перикардите назначается антибиотикотерапия При этом антибиотики рекомендуется вводить в полость сердечной сорочки после максимально возможного извлечения через катетер выпота и промывания полости.

В случаях сухого или экссудативного перикардита с невыясненной этиологией и отсутствия активных воспалительных очагов антибактериальная терапия, как правило, не назначается.
Лечение аллергических, аутоиммунных и рецидивирующих перикардитов начинается с назначения негормональных противовоспалительных и антигистаминных препаратов (вольтарен, диклофенак, метиндол, плаквенил, димедрол, супрастин). Если эффекта нет, показаны стероидные гормоны, а в ряде случаев и иммунодепрессанты (азатиоприн, колхицин). При перикардитах, связанных с ревматическими заболеваниями, системной красной волчанкой, применение стероидов оправдано на самых ранних этапах развития.
Такой же подход используется и при постинфарктном перикардите (синдром Дресслера). Сначала назначаются нестероидные противовоспалительные средства, например, аспирин по 650 мг внутрь каждые 6-8 ч или индометацин по 25-50 мг внутрь каждые 4-8 ч. В случаях выраженных клинических проявлений применяется преднизолон по 1 мг/кг/сут внутрь с постепенным уменьшением дозы. В случае установления опухолевой природы перикардита и обнаружения в выпоте клеток злокачественного новообразования в полость повторно вводятся цитостатики, предпочтительно тиоТЭФ (по 50 мг).
При диализных перикардитах число сеансов гемодиализа возрастает до 6-7 в нед. Если это не приносит успеха или имеются признаки тампонады сердца, показаны перикардэктомия или дренаж полости перикарда.
При констриктивных перикардитах проводится оперативное лечение, объем которого определяется распространенностью сдавливающей капсулы, степенью разрастания соединительной ткани, выраженностью отложения кальция. Чаще всего задача хирурга заключается в освобождении от сдавливающей капсулы желудочков начиная с левого. При освобождении сердца с правого желудочка возможно возникновение интраоперационного отека легких с летальным исходом. Расширение объема хирургического вмешательства резко повышает опасность ранения тонкостенных отделов сердца и крупных вен.
В качестве симптоматического лечения при перикардитах назначаются сердечные гликозиды, диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

МИОКАРДИТЫ
Это преимущ воспалит пораж миокарда, возник на фоне действия инфекц агентов, физ и хим факторов или аллерг и аутоим заб. Неревмат миокардиты объед воспал заб миокарда различной этиологии, не связанные с р-гемолитическим стрептококком группы А и системными заболеваниями соединительной ткани. Миокардиты чаще встречаются весной и осенью, а также в период эпидемий вирусных инфекций. Достоверные сведения о распространенности неревматических миокардитов отсутствуют.
Для обозначения миокардитов неревматической этиологии до настоящего времени нередко используется термин “инфекционно-аллергический миокардит”. Однако ориентация только на клинические проявления болезни, когда все миокардиты рассматриваются как инфекционно-аллергические, лишает врача возможности индивидуального подхода к больному с учетом этиологического фактора.
Этиология. В последние десятилетия наиболее частой причиной миокардитов являются переносимые вирусные инфекции. Доказано повреждающее действие на миокард вирусов Коксаки А и В, гриппа, парагриппа, аденовирусов, инфекционного мононуклеоза, цитомегалии, герпеса, кори, ЕСНО-вирусов др. Вирусные миокардиты заметно оттеснили на второй план поражения миокарда при бактериальных инфекциях (стафилококковый и пневмококковый сепсис, дифтерия, брюшной и сыпной тифы и др.). Среди всех вирусов, вызывающих миокардит, на долю вирусов Коксаки приходится 1/3 случаев.
Поражения миокарда, обусловленные р-гемолитическим стрептококком группы А, независимо от клинических проявлений, согласно международной классификации стрептококковых инфекций, относятся к ревматизму (острой ревматической лихорадке). Исключение составляет казуистически редко встречающийся гнойничковый стрептококковый миокардит. Миокардиты могут развиваться при паразитарных и протозойных (токсоплазмозы) инфекциях, а также при грибковых поражениях.
Возможны воспалительные изменения в миокарде при аллергических состояниях (медикаментозная аллергия, сывороточная болезнь и др.), на фоне химических или физических воздействий (радиационные, токсические и др.). Встречаются миокардиты невыясненной этиологии (идиопатические).
Патогенез. В развитии неревматических инфекционно обусловленных миокардитов ведущую патогенетическую роль играют иммунные и токсико-аллергические механизмы. Определенное значение имеет непосредственное попадание возбудителя в миокард. Каждому этиологическому фактору свойственны свои собственные преобладающие механизмы в развитии миокардитов. Даже при различных вирусных инфекциях возможен неодинаковый механизм повреждения миокарда. К примеру, при инфекции Коксаки ведущая роль принадлежит инвазии вирусов в клетку, ее деструкции и выходу лизосомных ферментов, а при гриппе - иммунологическим нарушениям. При попадании вирусов в миокард происходит торможение функций клеток миокарда и репликация вирусов.
Наиболее общие черты в механизмах развития миокардитов неревматической этиологии можно представить следующим образом. Этиологические факторы оказывают непосредственное или опосредованное через нейроэндокринную систему повреждающее влияние на миокард. Это может быть действие антигенов или токсинов. В миокарде развиваются преимущественно альтеративные (паренхиматозные) изменения. В дальнейшем включаются защитные механизмы. Увеличивается продукция интерферона, активируются Т-лимфоциты и макрофаги, сдерживая внедрение вирусов в непораженные клетки миокарда. Нарастает количество вируснейтрализующих антител к IgM. При возникновении аутоиммунных нарушений заболевание приобретает прогрессирующее и затяжное течение.
В результате повреждающих воздействий в миокарде происходят метаболические сдвиги, проявляющиеся в первую очередь снижением синтеза сократительных белков, макроэргов и аденилатциклазы, нарушается транспорт ионов кальция. Существенное значение придается нарушению образования креатинфосфата - конечного продукта энергетических процессов в митохондриях миокардиальных клеток.
Клиническая картина.
возрасте 30-40 лет
на фоне или сразу же после перенесенной инфекции (ОРВИ, грипп, обострение хронического тонзиллита и др.). Развитию миокардита способствуют длительно существующие очаги хронической инфекции (тонзиллит, гайморит, отит), аллергические реакции в виде лекарственной непереносимости, аллергии к пищевым продуктам.
- колющие, ноющие, реже давящие и сжимающие боли в предсердечной области слева от грудины, встречающиеся у 80% больных.
Боли чаще постоянные, их интенсивность не связана с физической нагрузкой, они не купируются нитроглицерином, примерно у 20% больных иррадиируют в левую руку, плечо и под левую лопатку.
- Кардиалгии характеризуются большим упорством, выраженностью, разнообразием, стойкостью к применяемой терапии. Боль зачастую локализуется не в области сердца, а распространяется на левую половину грудной клетки. При сопутствующем перикардите она усиливается при вдохе, глотании, наклонах туловища.
- одышка в покое или при небольшой физической нагрузке (до 50% больных). Она связана с поражением сердечной мышцы и появлением признаков сердечной недостаточности.
- сердцебиение, перебои в работе сердца, астеновегетативный синдром(общей слабостью, быстрой утомляемостью, потливостью, желанием длительно лежать в постели)
- головные боли, головокружение. Около 5% больных беспокоят боли в суставах (артралгии), признаков артрита не наблюдается. При вирусных миокардитах возможны миалгии. У части больных миокардиты могут протекать без каких-либо субъективных проявлений. Объективно: изменение границ относительной сердечной тупости. Расширение границ может отсутствовать, быть едва заметным или значительным. Это зависит от выраженности воспалительных изменений в миокарде. При аускультации обнаруживается тахикардия, ослабление или расщепление / тона, нежный систолический шум на верхушке и в точке Боткина, иногда экстрасистолы. Диффузные миокардиты могут сопровождаться явлениями застойной сердечной недостаточности, гипотонией.
наблюдается упорный субфебрилитет, причиной которого нередко могут быть очаги хронической инфекции, а не поражение миокарда.
Лабораторные показатели
повышение СОЭ (обычно до 30 мм/ч),
лимфоцитоз, моноцитоз,
небольшая эозинофилия.
Умеренно повышается уровень острофазовых показателей (С-реактивный белок, серомукрид, сиаловые кислоты и др
При диффузных миокардитах в сыворотке крови повышается уровень ЛДГ и ее изоэнзимов - ЛДГ 1-2, креатинфосфокиназы, реже - ACT. У 90 % больных превышает норму в 2-3 раза тест дегрануляции базофилов. У 20-30 % больных в сыворотке крови выявляются антикардиальные антитела.
Инструментальные данные. Рентгенологически примерно у половины больных обнаруживается увеличение размеров левых отделов сердца, гораздо реже левых и правых отделов.
Изменения ЭКГ. На обычной ЭКГ примерно у 3/4 больных появляются изменения зубца Т в виде его уплощения, двухфазности или инверсии, у части больных - остроконечный гигантский зубец Т, часто - снижение интервала 5Тниже изолинии. При сопутствующем перикардите может отмечаться подъем интервала 5У в отведениях aVL, V,-V6. У ряда больных фиксируется низковольтная ЭКГ. Изменения на ЭКГ чаще регистрируются в отведениях V,-V6, реже во II, III, aVF, I и aVL-отведениях.
Типичны нарушения сердечного ритма: желудочковая и предсердная экстрасистолия, трепетание или мерцание предсердий, пароксизмальные тахикардии. Нарушения атриовентрикулярной проводимости I-III степеней встречаются реже, но внутрижелудочковые блокады диагностируются часто. Изменения на ЭКГ при миокардитах довольно устойчивы.
Эхокардиографические изменения. Нередко выявляется снижение сократительной функции миокарда, увеличение остаточных объемов сердца в систолу и диастолу со снижением фракции выброса. При тяжелых формах миокардитов обнаруживается дилатация полостей сердца, особенно левого желудочка, в связи с этим характерно появление признаков относительной недостаточности митрального клапана.
Частота обнаружения и степень выраженности отдельных симптомов неревматических миокардитов зависят от этиологического фактора, локализации и размеров поражения миокарда, от физической нагрузки в острый период болезни, состояния сердечной мышцы до заболевания.
Классификация неревматических миокардитов
По этиологии:
Вирусные, обусловленные вирусами Коксаки, ECHO, полиомиелита, гриппа, парагриппа, аденовирусами, инфекционного мононуклеоза, паротита, кори, ветряной оспы, пситтакоза, простого герпеса, цитомегаловирусной инфекции, инфекционного гепатита, коревой краснухи Протозойные при токсоплазмозе, амебиазе, трепаносомозе, сифилисе, боррелиозе
Паразитарные, грибковые и другие небактериальные инфекционные:
Бактериальные при инфекционном эндокардите, септицемии, дифтерии, брюшном и сыпном тифе Аллергические при медикаментозных реакциях, сывороточной болезни и других заболеваниях Вызванные физическими, химическими, радиационными, токсическими и другими воздействиями Идиопатические
По клинико-морфологическим проявлениям:
Миокардит: острый, подострый Миокардитический кардиосклероз
По степени тяжести:
Легкая, среднетяжелая и тяжелая формы
Осложнения:
Нарушения ритма и проводимости Недостаточность кровообращения I, II и III стадии Легкая форма проявляется субъективными ощущениями со стороны сердца. Размеры сердца и его функция при этом не изменяются. Данная форма может протекать без жалоб больного, субклинически, но с характерными ЭКГ-данными и признаками перенесенной инфекции, отличается благоприятным течением. Полная нормализация ЭКГ в покое и других проявлений болезни у большинства больных происходит в период от нескольких недель до 6 мес.
При среднетяжелой форме увеличиваются размеры сердца, но без признаков застойной недостаточности кровообращения в состоянии покоя. Отмечаются диффузные изменения в миокарде, иногда симптомы миоперикардита. Налицо типичные субъективные и объективные признаки миокардита. Выздоровление в большинстве случаев наступает через 2 мес и позже, возможны рецидивы болезни. После ликвидации признаков миокардита у части больных могут постоянно сохраняться патологические изменения ЭКГ или явления миокардитического кардиосклероза.
Дифференциальный диагноз
с ревматизмом (ревмокардитом),
миокардиодистрофиями различного происхождения, нейроциркулягорной дистонией,
тиреотоксикозом, ИБС, хроническими заболеваниями легких и легочных сосудов. Особые сложности представляет дифференциальная диагностика тяжелых форм миокардитов с дилатационной кардиомионатией.
Наибольшие трудности возникают при дифференциальном диагнозе миокардитов и миокардиодистрофий. Ведущее шачение в данном случае приобретают динамическое наблюдение за больным и проведение функциональных фармакологических проб. При миокардиодистрофиях функциональные пробы пидсралом и калием в большинстве случаев положительны.
Лечение большинства миокардитов до настоящего времени остается патогенетическим и симптоматическим. Этиологическое лечение возможно только при редко встречающихся в протозойных и паразитарных миокардитах. Терапия должна быть направлена на борьбу с воспалительными, иммунными и аллергическими процессами, на восстановление метафизических нарушений в миокарде, поддержание компенсации к-модинамики, санацию хронических очагов инфекции.
ограничение физических нагрузок. Продолжительность постельного режима при легкой форме миокардита составляет 2-4 нед. При миокардитах средней тяжести в первые 2 нед назначается строгий постельный режим, а затем расширенный - 4 нед. Постельный режим отменяется только после нормализации размеров сердца. При тяжелой форме миокардита строгий постельный режим назначается до компенсации кровообращения, а затем расширенный до появления отчетливых признаков обратного развития кардиомегалии (обычно в течение 4-6 нед). Ограничение физической нагрузки позволяет уменьшить нагрузку на миокард, что способствует предупреждению развития дилатации полостей сердца, нарушений ритма и сердечной недостаточности. Страдающие миокардитом должны получать полноценное питание, богатое витаминами, но с ограничением поваренной соли (10-й стол, по Певзнеру). При диффузных миокардитах следует ограничивать и жидкость, чтобы еще в большей мере уменьшить нагрузку на миокард.
своевременная санация хронических очагов инфекции, а при бактериальных миокардитах назначение антибиотиков выступает в качестве этиотропной терапии. При токсоплазмозе используется комбинация сульфаниламидов и антипротозойных средств. При миокардитах известной этиологии может проводиться специфическая терапия.
Патогенетическая терапия:
(НПВС) на период 4-5 нед до уменьшения выраженности клинических и лабораторных признаков воспалительного процесса.
ГКС только по строгим показаниям.
Начальная доза метилпреднизолона в таких случаях составляет 24-32 мг/сут или преднизолона 30-40 мг/сут. При обратном развитии патологического процесса доза гормональных средств постепенно уменьшается до полной отмены.
При затяжном течении миокардита необходимы аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил) в расчете на их слабое противовоспалительное, иммуносупрессивное и противоаритмическое действие. У отдельных больных на фоне приема хинолиновых производных могут усиливаться боли в области сердца, что требует отмены препарата.
анаболические стероиды (ретаболил, феноболин, метандростенолон и др.) в обычной дозировке на протяжении 3-4 нед.
сердечные гликозиды, антиаритмическими препаратами, солями калия, мочегонными и другими средствами. Сердечные гликозиды применяются с определенной осторожностью, используются невысокие дозировки препаратов. Это связано с высокой чувствительностью воспаленного миокарда к их токсическому действию.
Первичная профилактика миокардитов в основном включается в предупреждении и своевременном лечении инфекционных и других болезней, ЭКГ-контроле при появлении кирлиальных жалоб.
Лица, перенесшие неревматический миокардит, должны находиться под диспансерным наблюдением 3 года. Сохранение в организме очага хронической инфекции служит показанием к происдению круглогодичной бициллинопрофилактики в течение 1 -2 лет (бициллин-5 по 1,5 млн ЕД ежемесячно).
И неактивный период болезни с целью восстановления функционального состояния миокарда проводятся курсы витаминов, креатинфосфата (или рибоксина, милдроната, кокарбоксилазы) 1-2 раза в год.



КАРДИОМИОПАТИИ (КМП)
Группа заболеваний сердечной мышцы неизвестной этиологии. Они еще именуются первичными, или идиопатическими, кардиомиопатиями. К вторичным кардиомиопатиям относятся заболевания, этиология которых известна. Это поражения миокарда при системных заболеваниях, отравлениях алкоголем, при пороках сердца и других патологических состояниях.
Выделяются три формы первичных кардиомиопатии: дилатационная, гипертрофическая и рестриктивная. Предположительно причинная роль отводится различным повреждающим факторам: токсическим, метаболическим, инфекционным. Имеются указания на иммунные нарушения при дилатационной КМП и на наследственный характер заболевания при гипертрофической КМП с аутосомно-доминантным типом наследования.
ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (ДКМП) - заболевание, характеризующееся увеличением размеров сердца, систолической дисфункцией и застойной сердечной недостаточностью.
Клиническая картина. Симптоматика обычно развивается постепенно. Иногда болезнь протекает в течение месяцев и даже лет бессимптомно, только с дилатацией левого желудочка, и обнаруживается при рентгенографии или эхокардиографии.
Первые признаки заболевания - повышенная утомляемость и слабость, затем присоединяются одышка, вначале при нагрузке, а в более поздних случаях - кардиальная астма, ортопноэ. Периферические отеки и гепатомегалия - поздние и необязательные признаки. Очень часты кардиалгии и значительно реже -стенокардия. Значительное место в клинической картине занимают тромбоэмболические осложнения, развивающиеся в результате отрыва внутрисердечных тромбов, а также из вен нижних конечностей. Внезапная тромбоэмболия в системе легочной артерии может явиться и первым симптомом дилатационной КМП.
При осмотре - холодная кожа, альтернирующий пульс, снижение систолического и пульсового давления, расширение границ сердца чаще всего влево, левожелудочковая пульсация, а в более поздних случаях - правожелудочковая. Аускультативно -систолический шум вследствие митральной или - в меньшей степени - трикуспидальной регургитации, ритм галопа, нарушение сердечного ритма.
При выраженной дилатации левого желудочка и значительном снижении фракции выброса прогноз неблагоприятный.
Диагноз устанавливается на основании данных рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ, эхокардиографии, радионуклидной вентрикулографии, коронарной ангиографии, биопсии миокарда.
При рентгенографии определяется увеличение левого желудочка, часто кардиомегалия. Выявляются признаки венозного застоя в легких, интерстициальный и даже альвеолярный отек, плевральный выпот.
На ЭКГ - синусовая тахикардия, иногда разнообразные предсердные и желудочковые аритмии, а также нарушения внутрижелудочковой и атриовентрикулярной проводимости. Может выявляться патологический зубец Q, отражающий обширный некоронарогенный фиброз миокарда, изменения сегмента ST и зубца Т.
При эхокардиографии показательны увеличение левого желудочка с повышением конечносистолического и конечнодиастолического объемов, снижение фракции выброса, митральная и трикуспидальная регургитация. Характерно диффузное поражение миокарда.
Радионуклидная вентрикулография подтверждает диффузную гипокинезию стенок миокарда, повышение объемов сердца, снижение фракции выброса; коронарная ангиография выявляет нормальные сосуды, ее проведение необходимо больным с патологическим зубцом Q на ЭКГ для дифференциальной диагностики инфаркта миокарда.
При исследовании биопсийного материала определяется обширный интерстициальный или периваскулярный фиброз, иногда очаги кальцинатов. Однако специфические диагностические признаки, присущие только дилатационной КМП, отсутствуют.
Лечение. Медикаментозное лечение направлено на борьбу с сердечной недостаточностью. Основные принципы его не отличаются от лечения сердечной недостаточности любой этиологии и заключаются в контроле за содержанием натрия и жидкости в организме, снижении преднагрузки и посленагрузки, улучшении насосной функции сердца. Больным рекомендуется ограничивать физическую активность и снижать потребление соли.
Из-за риска легочных и системных тромбоэмболии у больных ДКМП с пристеночными тромбами в левом желудочке, а также с фибрилляцией предсердий и сниженной фракцией выброса (< 20%) должна применяться антикоагулянтная терапия препаратами типа варфарина начиная с дозы 10 мг/сут под постоянным контролем протромбинового времени.
Для лечения нарушений сердечного ритма при ДКМП лучше всего использовать коррекцию гипоксии, электролитных расстройств и нарушений кислотно-основного равновесия (препараты калия, антиоксиданты), а также проводить борьбу с сердечной недостаточнрстью. Применение антиаритмических препаратов у больных с ДКМП не увеличивало продолжительности жизни, хотя в последнее время появляются сообщения о благоприятном эффекте при использовании pj -селективных адренергических блокаторов (типа метопролола-логлресора) или р-антагонистов с сосудорасширяющими свойствами (буциндолол или карведилол). Они помимо антиаритмическото действия улучшают гемодинамические функции. У карведилола, кроме того, выявлен антиаптозный эффект. В случаях устойчивой желудочковой тахикардии, при возникновении синкопальных состояний или эпизодов внезапной смерти показана установка автоматического имплантируемого дефибриллятора.
Если сердечная недостаточность рефрактерна к медикаментозной терапии, необходимо решать вопрос о трансплантации сердца.
ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ - заболевание миокарда, характеризующееся асимметричной или симметричной гипертрофией миокарда левого желудочка с обязательным вовлечением в гипертрофический процесс межжелудочковой перегородки.
Клиническая картина. Заболевание чаще встречается в молодом возрасте. Симптоматика варнабельна: от бессимптомных форм до тяжелых клинических проявлений и внезапной смерти. При бессимптомных формах предпосылкой к детальному обследованию больных являются случгайно обнаруженный систолический шум в сердце или изменения ЭКГ. Особого внимания заслуживают больные, имеющие в семейном анамнезе случаи гипертрофической КМП или внезапной смерти. Один из наиболее частых симптомов - разнообразные кардиалгии: от редких колющих болей до типичной стенокардии. Последняя является следствием относительной коронарной недостаточности из-за несоответствия мышечной массы и перфузии и зависит от степени гипертрофии, или механического сдавления коронарных артерий гипертрофированным миокардом, а также от нарушения диастолического заполнения интрамуральных сосудов вследствие нарушения релаксации миокарда.
Второй по частоте встречаемости признак - аритмический синдром (от 30 до 70%). Спектр аритмий чрезвычайно широк: это и нарушения атриовентрикулярного проведения, и желудочковые аритмии различных градаций, в том числе пароксизмы желудочковой тахикардии, и суправентрикулярные аритмии, включая мерцательную, хотя последняя для данного заболевания не является типичной. Соответственно высокой частоте аритмий ощущения сердцебиения и перебоев в работе сердца - частая жалоба больных с гипертрофической КМП.
Одним из ведущих симптомов являются обмороки. Их возникновение связывается как с эпизодами аритмии (пароксизмами желудочковой и суправентрикулярной тахикардии, полной атриовентрикулярной блокадой), так и с синдромом малого выброса. Частота обмороков и предобморочных состояний значительно варьирует - от многократных ежедневных до единичных в течение жизни.
Реже у больных с гипертрофической КМП встречаются признаки недостаточности кровообращения. Из них чаще всего отмечается одышка, в то время как отеки и увеличение печени наблюдаются очень редко.
При осмотре обнаруживается увеличение размеров сердца, правда, не всегда типичным считается ослабление I тона на верхушке и наличие систолического шума различного характера и интенсивности, чаще по левому краю грудины, в III-IV межреберье. Он связан с обструкцией выходного тракта левого желудочка из-за гипертрофии верхней трети межжелудочковой перегородки с переднесистолическим движением передней створки митрального клапана и мезосистолическим прикрытием аортального клапана.
Диагноз гипертрофической КМП верифицируется с помощью электрокардиографии, эхокардиографии, рентгенографии органов грудной клетки. Если необходимо детализировать степень поражения миокарда и коронарных артерий, проводится зондирование полостей сердца и коронароангиография, допплерография и биопсия эндомиокарда.
Наличие патологического зубца Q на ЭКГ считается характерным признаком гипертрофической КМП. Обычно он определяется в II, III, aVF и левых грудных отведениях, одновременно не нарастает зубец R в правых грудных отведениях. У некоторых больных патологический зубец Q регистрируется начиная с правых грудных отведений, при этом желудочковый комплекс может иметь форму QS - эти изменения наиболее характерны для асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки. Типичным ЭКГ-признаком верхушечной формы гипертрофической КМП являются гигантские отрицательные зубцы Т в грудных отведениях. Нарушения ритма и проводимости, описанные ранее, могут отсутствовать на стандартной ЭКГ, но, как правило, выявляются при суточном ее мониторировании.
Эхокардиография - основной метод диагностики гипертрофической КМП. Утолщение межжелудочковой перегородки в разных ее отделах более 13 мм в сочетании с ее гипокинезией (амплитуда движения менее 3 мм) считается классическим признаком. Характерно также переднесистолическое движение передней створки митрального клапана и частичное мезосистолическое прикрытие аортального клапана, уменьшение полости левого желудочка в диастолу.
Рентгенография сердца выявляет типичные признаки гипертрофии левого желудочка, иногда - признаки увеличения левого предсердия. Но у части больных рентгенограмма не отличается от нормальной.
Зондирование полостей сердца и коронароангиография помогают уточнить характер и степень нарушений внутрисердечной гемодинамики (определить градиент давления между левым желудочком и аортой, увеличение конечного диастолического давления в левом желудочке) и коронарного кровообращения. С этой же целью можно использовать и радиоизотопные методы исследования.
Допплерография (цветное допплеровское сканирование) позволяет неинвазивным путем получить достаточно точную информацию о состоянии внутрисердечной гемодинамики.
При биопсии эндомиокарда исследуются 5 морфологических признаков: а) короткие волокна, прерываемые соединительной тканью; б) крупные уродливые ядра; в) фиброз; г) дегенерирующая мышца с исчезновением миофибрилл; д) хаотичное расположение мышечных волокон с завихрениями.
Классификация. В соответствии с'локализацией гипертрофии миокарда выделяются следующие морфологические варианты гипертрофической КМП:
1. Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз с непропорциональной гипертрофией межжелудочковой перегородки, обструкцией выходного тракта левого желудочка, утолщением эндокарда под аортальным клапаном, утолщением и парадоксальным движением передней створки митрального клапана к перегородке в систолу.
2. Асимметричная гипертрофия перегородки без изменения портального и митрального клапана и без обструкции выходного тракта левого желудочка.
3. Верхушечная гипертрофическая КМП с ограничением зоны гипертрофии областью верхушки.
4. Симметричная гипертрофическая КМП с концентрической гипертрофией миокарда левого желудочка.
Дифференциальная диагностика проводится с ишемической болезнью сердца, клапанным стенозом устья аорты, стенозом легочной артерии, дефектом межжелудочковой перегородки, митральной недостаточностью, а в начале заболевания - и с нейроциркуляторной дистонией. Использование перечисленных методов исследования позволяет исключить названные заболевания.
Лечение больных с гипертрофической КМП направлено на уменьшение симптоматики со стороны сердечно-сосудистой системы с помощью медикаментозной терапии, а в случае резистентности к ней показано хирургическое вмешательство. Из медикаментозных средств наибольшее применение при лечении гипертрофической КМП нашли р-блокаторы и верапамил. Их назначение необходимо как на стадии клинических проявлений (боли, аритмия, одышка), так и при бессимптомном течении из-за их действия по задерживанию прогрессирования заболевания путем снижения внутрижелудочкового градиента давления и улучшения диастолической функции желудочка. Препараты показаны в обычных дозах; пропранолол по 120-160 мг/сут, верапамил по 240-480 мг/сут. Возможно назначение и селективных р-блокаторов. Больным с опасными нарушениями сердечного ритма оправдано назначение амиодарона. Следует избегать назначения нитратов и вазодилататоров из-за опасности усиления обструкции левого желудочка. Больным с фибрилляцией предсердий необходимо проведение антикоагулянтной терапии, причем она должнабыть непрерывной начиная с момента регистрации этого нарушения ритма (назначается аспирин или варфарин).
Хирургическое лечение в виде частичной мышечной резекции в базальной части межжелудочковой перегородки (миотомия-миэктомия) рекомендовано больным с тяжелыми клиническими проявлениями и градиентом в выносящем тракте, превышающем 50 мм рт. ст., а также если медикаментозная терапия более не оказывает желаемого результата.
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА. У большинства больных врожденные пороки сердца распознаются в детском возрасте, так как при этом возникает отчетливая звуковая симптоматика и рано появляются нарушения гемодинамики. В некоторых случаях из-за небольшой выраженности порока он длительное время протекает скрыто. И только в зрелом возрасте могут возникнуть первые признаки декомпенсации, что заставляет больного обратиться к врачу. В результате комплексного обследования шум, расцениваемый ранее как неорганический, связывается с наличием врожденного порока сердца.
Классификация врожденных пороков сердца исосудов
/. Пороки со сбросом крови справа налево
Триада Фалло
Тетрада Фалло
Пентада Фалло
Отхождение аорты и легочной артерии от правого желудочка
Атрезия трехстворчатого клапана (с обычным отхождением крупных сосудов)
Пороки развития правого желудочка (гипоплазия, дефекты мышцы)
Транспозиция крупных сосудов
Атрезия дуги аорты
Пороки развития левой половины сердца (атрезия или гипоплазия устья аорты, дивертикул левого желудочка)
Общий артериальный ствол (истинный и ложный)
Общий желудочек
Артериовенозные аневризмы (системные, легочные)
//. Пороки с первоначальным сбросом крови слева направо
Открытый артериальный проток
Аортолегочный свищ
Первичный и вторичный дефект межпредсердной перегородки Общее предсердие Синдром Лютембаше Трехпредсердное сердце Общий атриовентрикулярный канал Дефект межжелудочковой перегородки Аневризма синуса Вальсальвы с прорывом в малый круг кровообращения
///. Пороки правой половины сердца
Стеноз легочной артерии (клапанный, инфундибулярный, надклапанный) Болезнь Эбштейна Первичная легочная гипертензия
IV. Пороки левой половины сердца Аномалии дуги аорты Коарктация аорты Стеноз устья аорты Аномалии коронарных артерий Стеноз митрального клапана
V. Другие аномалии
Аномалии положения сердца и отдельных его камер (декстрокардия, декстроверсия с обратным расположением внутренних органов и т.д.)
Врожденные пороки со сбросом крови справа налево называются еще пороками “синего типа”, а со сбросом слева направо - пороками “бледного типа”. По синдромному принципу врожденные пороки сердца можно разделить на чистые шлюзы (стеноз устья аорты, коарктация аорты, стеноз легочной артерии), чистые сбросы (открытый артериальный проток, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок), сочетание сбросов и шлюза (триада и тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов).
Тетрада Фалло. Классическая тетрада Фалло состоит из стеноза или атрезии выходного отдела легочной артерии, дефекта межжелудочковой перегородки, декстрапозиции аорты (смещение вправо) и гипертрофии правого желудочка. При триаде Фалло отсутствует декстрапозиция аорты. Гемодинамика при тетраде Фалло прежде всего зависит от степени сужения легочной артерии. Сброс крови происходит справа налево. Определяются одышка, цианоз, пальцы в виде “барабанных палочек”. При аускультации 1тон, как правило, не изменен, II тон на легочной артерии ослаблен или не выслушивается.
По левому краю грудины выслушивается резкий систолический шум с наибольшей интенсивностью во втором - третьем межреберье. Шум хорошо проводится на сосуды шеи и меньше-в межлопаточную область. На ЭКГ отклонение электрической оси сердца вправо. При рентгенографии выявляется обеднение легочного рисунка вследствие недостаточного притока крови. Аорта расширена и смещена вправо.
Открытый артериальный проток чаще встречается у женщин. Клиническая картина определяется величиной сброса крови через шунт. Сброс крови происходит из аорты в легочную артерию. При малом сбросе больные многие годы сохраняют трудоспособность, порок часто обнаруживается при случайном обследовании. В условиях значительного сброса рано возникают одышка, утомляемость, нарушается физическое развитие. При аускультации и на ФКГ определяется систолодиастолический шум во втором межреберье слева от грудины.
Шум связан с движением крови, поступающей из аорты в легочную артерию как во время систолы, так и диастолы. Этот шум образно сравнивается с шумом “грохота поезда в туннеле”, “машинным шумом”. Он усиливается на вдохе, так как в это время давление в легочной артерии снижается. На ЭКГ признаки гипертрофии левых отделов сердца. Рентгенологически в легких определяются усиление легочного рисунка за счет переполнения артериального русла, расширение и пульсация корней легких.
Дефект межпредсердной перегородки чаще диагностируется у взрослых (10% врожденных пороков сердца). У большинства больных длительное время протекает относительно благоприятно. Сброс крови происходит слева направо. Больные жалуются на одышку, быструю утомляемость, колющие боли в области сердца, сердцебиение. При аускультации выслушивается умеренной интенсивности систолический шум во втором - третьем межреберье слева от грудины. При правожелудочковой недостаточности интенсивность шума резко ослабевает. Определяется усиление Итона на легочной артерии. Рентгенография выявляет увеличение сердца влево за счет смещения расширенным правым желудочком и выбухания легочной артерии, усиление легочного рисунка. На ЭКГ признаки частичной или полной блокады правой ножки пучка Гиса, гипертрофии правого желудочка.
Синдром Лютембаше - сочетание дефекта межпредсердной перегородки и стеноза митрального отверстия. Последний чаще бывает ревматической этиологии, но может быть и врожденным. При синдроме Лютембаше происходит усиление сброса крови слева направо, в связи с чем раньше проявляются гемодинамические нарушения. Диагностика базируется на выявлении симптомов дефекта межпредсердной перегородки и митрального стеноза.
Дефект межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова-Роже) может быть изолированным или сочетается с другими сердечными аномалиями. Чаще встречается в верхней трети перегородки, размер - 1-2 мм или перегородка полностью отсутствует. Сброс крови происходит слева направо. Симптоматика порока зависит от величины дефекта. При естественном течении порока состояние больных обычно начинает прогрессивно ухудшаться после 20-25 лет. Появляются быстрая утомляемость, сердцебиение, одышка. Может выявляться сердечный горб, систолическое дрожание в третьем - четвертом межреберье слева от грудины. При аускультации выслушивается громкий систолический шум (“много шума из ничего”) с максимумом звучания в третьем-четвертом межреберье слева от грудины.
При рентгенографии обнаруживается выбухание дуги легочной артерии, увеличение левого желудочка. На ФКГ систолический шум в форме овала или ромба, усиление и расщепление // тона на легочной артерии.
Общий атриовентрикулярный канал - большой дефект перегородки, захватывающий нижнюю часть межпредсердной перегородки и прилегающую часть межжелудочковой перегородки, и расщепленный общий атриовентрикулярный клапан, нависающий над желудочковым компонентом дефекта перегородки.
Изолированный стеноз легочной артерии имеет относительно доброкачественное течение, часто сочетается с другими дефектами развития сердца. Уменьшение выброса крови правым желудочком ведет к снижению легочного кровотока. Развиваются одышка, быстрая утомляемость. При аускультации и на ФКГ во втором межреберье слева от грудины определяется грубый систолический шум в форме ромба. Второй тон на легочной артерии резко ослаблен и раздвоен.
Болезни Эбштейна присуще смещение трехстворчатого клапана в правый желудочек вследствие аномального прикрепления его створок. Аномально расположенное отверстие клапана делит правый желудочек на проксимальную “атриализованную” часть и дистальную функциональную маленькую желудочковую камеру. Нарушения гемодинамики происходят из-за неэффективного функционирования маленького правого желудочка.
Коарктация аорты - значительное сужение некоторой части аорты, чаще в области артериального протока, иногда в нижней грудной или брюшной аорте. Часть больных длительно до уточнения диагноза лечится по поводу гипертонической болезни. Коарктация аорты приводит к развитию гипертензии и коллатерального кровообращения в обход места сужения. АД повышается из-за механического препятствия току крови и включения эндокринного механизма (ренин - ангиотензин - альдостерон). Больные жалуются на головную боль, быструю утомляемость, боли в голеностопных суставах. При осмотре АД на руках и выслушивается систолический шум. На ногах АД снижено или вообще не определяется, ослаблен также и пульс. У таких больных обычно хорошо развит верхний плечевой пояс по сравнению с нижними конечностями. Пульсация сонных артерий усилена. На основании сердца (во втором межреберье слева или справа, в третьем межреберье слева) выслушивается систолический шум. Он хорошо проводится на сосуды шеи и в межлопаточную область. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка. При рентгенографии обнаруживается увеличение левого желудочка. Характерна узурация III-VII пар ребер из-за резкого увеличения диаметра межреберных артерий и их извилистого хода. Установить достоверный диагноз помогает аортография.
Аортальный стеноз создает препятствие току крови из левого желудочка. Чаще встречается стеноз аортального клапана - врожденная деформация створок клапана или сужение клапанного кольца, реже - подклапанный (фиброзный или мышечный) стеноз аорты и еще реже - надклапанный стеноз. Клиническая симптоматика этого порока в основном напоминает проявления приобретенного стеноза устья аорты.
Лечение пороков сердца в большинстве случаев проводится хирургическим путем. Основной вид операции - протезирование клапанов. При невозможности осуществления хирургической коррекции порока сердца лечение проводится с помощью лекарственных средств. Лечение декомпенсированного порока сердца осуществляется по тем же принципам, что и лечение хронической сердечной недостаточности иного происхождения.

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
ПЛЕВРИТ - это инфекционный или асептический воспалительный процесс различной этиологии в листках плевры, сопровождающийся образованием на их поверхности фибринозных наложений и (или) скоплением в плевральной полости жидкого (серозного, гнойного, геморрагического, хилезного и др.) экссудата. Плевриты могут быть первичными и вторичными. Плевриты считаются первичными в тех случаях, когда местный воспалительный процесс и связанная с ним общая реакция организма являются основными признаками болезни. Абсолютное большинство плевритов является вторичным процессом и возникает при наличии гнойно-воспалительных процессов в прилежащих (туберкулез легких, пневмония, медиастинит, абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, паранефрит, панкреатит и др.) или отдаленных (остеомиелит, отит, синусит и др.) органах и тканях. В зависимости от наличия или отсутствия выпота плевриты делятся на сухие (фибринозные) и выпотные (экссудативные).
Спаечные и рубцовые изменения в плевральной полости часто обозначаются как адгезивный, оссифицирующий плеврит. Однако правильнее их рассматривать как исход воспаления. Свободный выпот в плевральной полости наблюдается при отсутствии сращений между листками висцеральной и париетальной плевры и может располагаться типично и атипично.
Осумкованные плевриты возникают при наличии сращений между плевральными листками. Их локализация весьма разнообразна.
Клиническая картина и диагноз. Клинически выраженный сухой плеврит начинается обычно с внезапных болей в той или другой половине грудной клетки, лихорадки и кашля. Наблюдаются общие явления - слабость, недомогание, плохой аппетит, ночные поты, ознобы.
При осмотре больного обращают на себя внимание его поза, мимика и характер дыхания. Так, при одностороннем плеврите больной щадит пораженную сторону: ограничивает дыхательные движения, предпочитает положение лежа на больном боку, не шевелясь; придавливает рукой больную сторону в положении сидя или стоя.
При аускультации над областью сухого плеврита можно выслушать ослабленное дыхание и шум трения плевры, различный по тембру и продолжительности, локализованный либо разлитой. Шум трения плевры, вначале очень нежный, впоследствии приобретает более грубый характер, напоминает скрип новой кожи или грубое царапанье. Клиническая картина экссудативного (выпотного) плеврита обычно зависит от заболеваний, осложнением которых он явился.
При клинически выраженном экссудативном плеврите типичными жалобами больных являются одышка, чувство тяжести в груди и кашель. По мере накопления выпота одышка и ощущение тяжести в грудной клетке нарастают, хотя строгой зависимости этих жалоб от количества жидкости в плевральной полости не отмечается. При осмотре можно наблюдать характерное вынужденное положение больного - лежа на больном боку. При очень больших выпотах или явлениях дыхательной и сердечной недостаточности больные принимают полусидячее положение. Дыхательные экскурсии больной стороны грудной клетки ограничены (грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании). Повышенное давление скопившейся в плевральной полости жидкости увеличивает объем соответствующей половины грудной клетки, а также приводит к выбуханию и расширению межреберных промежутков. Если количество плеврального превышает 300-500 мл, то на пораженной стороне отмечаKIи и притупление перкуторного звука (при массивных выпотах щук чупой), ослабление или исчезновение голосового дрожания и дыхательных шумов. Зона притупления имеет изогнутую верхнюю границу (линия Дамуазо). При левостороннем плеврите исчезает иолулунное пространство Траубе.
Нередко решающим методом диагностики становится плевральная пункция. Оцениваются внешний вид плевральной жидкости, ее клеточный состав, производится биохимическое и бактериологическое исследование.
При рентгенологическом исследовании при сухом плеврите выявляется лишь ограниченная подвижность диафрагмы на больной стороне; позднее отмечается легкое диффузное затемнение легочного поля, обусловленное плевральными сращениями, швартами.
Рентгенологическое отображение плеврального выпота зависит от его количества, состояния плевральной полости (например, спайки, шварты и др.) и положения туловища больного (вертикальное или горизонтальное). На рентгенограммах легких определяется затемнение от небольшого до тотального в зависимости от величины выпота.
Очень большое диагностическое значение имеет торакоскопия с биопсией плевры, которая позволяет выявить туберкулезное или опухолевое происхождение плеврита.
Лечение. Лечение плеврита должно быть комплексным и направленным прежде всего на ликвидацию основного процесса, приведшего к его развитию. Симптоматическое лечение имеет целью обезболивание, ускорение рассасывания фибрина, предупреждение образования обширных шварт и сращений в плевральной полости.
Опасность преобразования серозного экссудата в гнойный или осумкованный обусловливает необходимость проведения регулярных плевральных пункций (через 1-2 да) с его максимальной эвакуацией. Данная тактика дает наилучшие анатомические и функциональные исходы, поскольку легкое полностью расправляется и не развивается облитерация.
При гнойных плевритах экссудат эвакуируется, полость дренируется и промывается антисептическими растворами, вводятся внутриплеврально антибиотики.
При интоксикации, выраженной одышке, нарушениях деятельности сердца применяются внутривенно капельно плазмозамещающие растворы, ингаляции кислорода, сердечные гликозиды. Для уменьшения болей (особенно у больных сухим плевритом) можно использовать банки, горчичники, сухое тепло, согревающие компрессы с тугим бинтованием нижних отделов грудной клетки, смазывание пораженной стороны йодной настойкой в виде сетки.
По мере рассасывания экссудата, после исчезновения боли, нормализации температуры тела и СОЭ больным рекомендуются занятия ЛФК с включением дыхательных упражнений для предотвращения плевральных спаек. При отсутствии противопоказаний проводится физиотерапевтическое (соллюкс, индуктотермия, электрофорез) и санаторно-курортное (санатории местные, Южного берега Крыма, Черноморского побережья Кавказа и др.) лечение.
НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ
БРОНХОЭКТАЗИЯ - патологический необратимый бронхолегочный процесс, характеризующийся образованием бронхоэктазов преимущественно в мелких и средних бронхах с развитием в них периодически обостряющегося хронического гнойного воспаления и эндобронхиального нагноения их содержимого.
Патогенез. Бронхоэктазы - эторегионарноерасширение бронхов, превышающее просвет неизмененного бронха в два и более раза, и их деформация.
По анатомической форме бронхоэктазы делятся на цилиндрические, мешотчатые, смешанные, кистевидные, веретенообразные и варикозные. Все формы, за исключением смешанной, полностью соответствуют своему названию. Смешанные бронхоэктазы в своей начальной части имеют цилиндрическую форму, а в концевой - мешотчатую, напоминающую колбу.
Принципиальное клиническое значение имеет деление бронхоэктазии на первичную, или бронхоэктатическую болезнь, и вторичную.
Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) - это самостоятельная полиэтиологическая форма хронических неспецифических заболеваний легких, которая в большинстве случаев возникает в детском и юношеском возрасте, характеризуется образованием инфицированных бронхоэктазов без стойких причинно-следственных связей с хроническими болезнями органов дыхания.
Характерной патогенетической особенностью БЭБ является относительная изолированность инфицированных бронхоэктазов от анатомически связанных с ними участков легочной паренхимы.
Вторичная бронхоэктазия (ВБЭ) - это одна из форм осложнений различных хронических заболеваний органов дыхания, которая п большинстве случаев развивается в зрелом возрасте и характеризуется образованием инфицированных бронхоэктазов. Характерной патогенетической особенностью ВБЭ является тесная связь гнойного процесса в расширенных бронхах с респираторными отделами. Наиболее частые причины ВБЭ - хронический гнойный обструктивный бронхит, абсцессы легких, туберкулезное и сифилитическое поражение легких, центральный рак, инородные тела, плевриты и т.д. ВБЭ, являясь осложнением заболеваний и патологических состояний органов дыхания, иногда бывает их основной клинической “маской”.
Распространенность БЭБ колеблется, по данным разных авторов, от 0,45 до 1,2 %, а БЭБ и ВБЭ вместе составляют 12-33 % всех случаев хронических заболеваний легких. Значительно чаще болеют лица мужского пола (соотношение 3:1). Большинство случаев бронхоэктазий выявляются у больных в возрасте до 5 и 40-60 лет.
В образовании бронхоэктазов в первую очередь играют роль врожденные и приобретенные нарушения в стенке бронхов. Кроме того, большое значение имеют патологические процессы в перибронхиальной ткани, паренхиме легких и плевре, приводящие к стойкому растяжению стенок бронхов, а также “бронхо-дилатирующие силы” - повышение эндобронхиального давления при кашле, растяжение стенок бронхов скапливающейся мокротой (секретом) и др.
В основе БЭБ лежит врожденная и (или) первично приобретенная неполноценность структуры и функции бронхиальной стенки, при этом врожденные (генетические) факторы являются главными, а приобретенные - разрешающими.
Клиническая картина и диагноз. Клиническая картина бронхоэктазий представлена главным образом симптомокомплексами воздушной полости в легких (продуктивный кашель, кровохарканье), хронической эндогенной интоксикации (повышение температуры тела, потливость, слабость, анорексия, анемия, истощение) и иммунной недостаточности (частые рецидивирующие бронхопневмонии, хронические инфекции верхних дыхательных путей, внелегочные инфекционные осложнения) в зависимости от характера бронхоэктазов (БЭБ или ВБЭ), их локализации, распространенности, фазы течения и т. п.
Клиника основного заболевания дополняется симптомокомплексами бронхиальной обструкции, гипертензии малого круга кровообращения, хронической дыхательной и хронической сердечной недостаточности.
Изменения в общем анализе крови - лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ - обычно связаны с фазой обострения БЭБ. При нарастающей интоксикации в периферической крови появляются признаки анемии, а в моче - протеинурии. Стойкое наличие белка в моче может свидетельствовать о поражении почек.
Выраженность воспалительной реакции в легких подтверждается биохимическими показателями острой фазы воспаления (“острофазовые” показатели) - диспротеинемией (снижение содержания альбуминов, увеличение альфа-2-пюбулинов и гамма-глобулинов), увеличением количества сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина. Следует отнестись настороженно к выраженной гипоальбуминемии, которая может быть ранним признаком амилоидоза печени.
В мокроте обнаруживается большое количество нейтрофилов эластических волокон, могут быть эритроциты.
Важным этапом осбледования больных БЭБ является изучение микрофлоры мокроты.
Рентгенологическая картина БЭБ зависит от степени поражения бронхиального дерева и легочной паренхимы, а также распространенности процесса. В начале БЭБ рентгенограмма легких отображает лишь деформацию легочного рисунка. Позднее появляются разнообразные изменения, вплоть до множественных гидровоздушных полостей в легких.
Более информативна томография легких, выполненная в соответствующих проекциях и на разной глубине, при которой четко выявляется сотовый рисунок поражения.
Решающим методом, подтверждающим наличие и уточняющим локализацию бронхоэктазий, является бронхография с полным контрастированием обоих легких.
Бронхоскопия при БЭБ выявляет различные изменения слизистой оболочки бронхов - атрофические, гипертрофические, отечно-гиперемийные, а также гной в их просвете.
Лечение. При лечении конкретного больного с бронхоэктазией первоначально необходимо определить основной метод лечения - хирургический или консервативный. Хирургическое лечение показано при ограниченных в пределах отдельных сегментов или даже долей легкого бронхоэктазах без выраженного хронического обструктивного бронхита.
Консервативное лечение проводится при начальных формах болезни и иноперабельных двусторонних процессах. Оно обязательно при подготовке больных к бронхологическим исследованиям и оперативному лечению. Консервативное лечение заключается в определенном лечебном режиме, полноценном, богатом белками питании, эффективном дренаже бронхов, воздействии на гноеродную микрофлору, повышении общей реактивности организма, санации верхних дыхательных путей и придаточных пазух носа, ЛФК и массаже, физиотерапевтическом и санаторно-курортном лечении.
В фазе обострения эндобронхиального нагноительного процесса проводится антибактериальная терапия, при этом следует учитывать микрофлору выделяемой мокроты. Из антибиотиков обычно используются пенициллин и полусинтетические препараты группы пенициллина, тетрациклины и цефалоспорины в терапевтических дозах. Для эндобронхиального введения с успехом применяются производные хиноксалина (10 мл 1 % раствора диоксидина), производные нитрофурана (фурацилин, фурагин) и антисептические средства природного происхождения (хлорофиллипт).
В последние годы арсенал антимикробных средств пополнился фторхинолонами: офлоксацином (таривидом), ципрофлоксацином (ципробаем, ципринолом), пефлоксацином (абакталом), ломефлоксацином (максаквином). Они обладают высокой бактерицидной активностью в отношении большинства патогенных микроорганизмов, в том числе и тех штаммов, которые выработали устойчивость к основным противоинфекционным средствам. Нередко эту группу противомикробных средств называют синтетическими антибиотиками. Офлоксацин (таривид) обладает бактерицидным действием на грамотрицательные и грамположительные возбудители. Назначается внутрь по 200 мг 2 раза в сутки. Курс лечения 3-10 дн. Ципрофлоксацин назначается внутрь по 250-500 мг или внутривенно по 200 мг 2 раза в сутки. Пефлоксацин назначается внутрь и парентерально по 400 мг 2 раза в сутки. Ломефлоксацин действует бактерицидно на большинство патогенных грамотрицательных возбудителей, а также на ряд грам-положительных бактерий (стрептококки), быстро всасывается при приеме внутрь и накапливается в слизистой оболочке бронхов, легочной ткани и бронхиальном секрете. Назначается по 400 мг (1 табл.) 1 раз в сутки, курс лечения 7-10 дн.
При необходимости больным назначаются средства, повышающие общую реактивность организма (метилурацил по 0,5 г 3 раза в день на протяжении 1-2 мес, неробол, переливание альбумина, интралипида и др.), применяются иммуномодуляторы (левамизол по 50-75 мг 2 раза в день 2 дн подряд еженедельно в течение 1-2 мес).
С участием отоларинголога больным необходимо тщательно санировать верхние дыхательные пути. Показано физиотерапевтическое лечение (электрическое поле УВЧ, микроволновая терапия). В теплые и сухие месяцы года при отсутствии выраженного обострения эндобронхиального воспалительного процесса желательно проводить санаторно-курортное лечение (Южный берег Крыма, юг Украины и Беларуси).
АБСЦЕСС ЛЕГКОГО - это чаще всего вторичный гнойно-деструктивный ограниченный процесс в легких, осложняющий различные заболевания и патологические состояния. Характеризуется образованием одной или нескольких полостей с гнойным содержимым в легочной паренхиме, окруженных грануляционной тканью, зоной перифокальной воспалительной инфильтрации; протекает с выраженной интоксикацией и лихорадкой. В зависимости от варианта развития различаются постпневмонические, обтурационные, аспирационные, гематогенно-эмболические, лимфогенные и травматические абсцессы в легких. Абсцесс легкого может быть острым и хроническим.
Этиология и патогенез. Образование абсцесса легкого главным образом зависит от способности патогенной инфекции выделять соответствующие ферменты и токсины, приводящие к некрозу легочной ткани.
Некроз легочной ткани способны вызвать золотистый стафилококк, клебсиеллы, стрептококки группы А, бактероиды, фузобактерии, анаэробные и микроаэрофильные кокки и стрептококки, другие анаэробы, нокардии, микобактерии, грибы (гистоплазмы, аспергиллы, кокцидиоиды), паразиты (амебы, легочные двуустки).
В соответствии с последовательностью патологоанатомических изменений выделяются три фазы развития абсцесса легкого: 1) пневмоническая; 2) пневмобронхическая; 3) полостная. В первой фазе наблюдаются лейкоцитарная инфильтрация, экссудация, нагноение и некроз капилляров альвеол,бронхиол, полнокровие и лимфостаз, тромбозы и кровоизлияния. Во второй фазе в процесс вовлекаются бронхи, происходит расплавление некротизированного участка, проникновение воздуха в абсцесс, ограничение воспалительного фокуса грануляционным валом и соединительнотканной капсулой. В третьей фазе полость абсцесса опорожняется, образуется фиброзная капсула, появляются участки ателектаза и дистелектаза, в процесс вовлекается плевра.
В ряде случаев абсцесс легкого осложняется плевритом, эмпиемой, пиопневмотораксом.
Клиническая картина и диагноз. Небольшие абсцессы легкого, чаще эмболические, расположенные центрально, не дают характерной клинической симптоматики.
При развитии более значительного абсцесса (например, аспирационного) часто удается проследить дни периода: 1) расплавления легочной ткани с формированием абсцесса (до его вскрытия); 2) после прорыва абсцесса в бронх. Первый период продолжается в среднем 10-12 дн и по симптомам нередко напоминает крупозную пневмонию: острое начало, тяжелое состояние, лихорадка (умеренная, а затем гектическая) с ознобами и проливным потом, сухой надсадный кашель, сильные боли в груди при дыхании, одышка.
Физикальные данные в первом периоде зависят от фазы, размеров, характера осложнений и давности абсцесса легкого. В условиях поражения большего объема выявляются ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки, укорочение перкуторного звука, жесткое, бронховезикулярное, а иногда бронхиальное дыхание на небольшом участке грудной клетки. В некоторых случаях определяются влажные и сухие хрипы.
После прорыва абсцесса в бронх наступает значительное улучшение: температура снижается, прекращается познабливание, улучшается аппетит. Прорыв гнойника в бронх часто сопровождается приступом кашля с внезапным выделением большого количества мокроты (100-500 мл).
Мокрота при абсцессе легкого обычно зловонная, что обусловлено присоединением гнилостной флоры.
Для абсцесса легкого характерна зависимость отделения мокроты от положения тела больного.
Дальнейшая симптоматика и течение абсцесса легкого определяются состоянием бронхиального дренажа. Если гнойник опорожнился хорошо и проводилось адекватное лечение, через 6-8 лет на месте полости абсцесса образуется рубец и наступает выздоровление. При плохом бронхиальном дренаже воспалительный процесс протекает либо волнообразно со сменой ремиссий и обострений, либо постепенно прогрессирует с нарастанием явлений интоксикации.
Различаются следующие осложнения абсцесса легкого: 1) прорыв гнойника в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса; 2) легочное кровотечение; 3) напряженный клапанный пневмоторакс; 4) септикопиемия; 5) вторичные бронхоэктазы; 6) амилоидоз.
В первом периоде абсцесса легкого отмечаются выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, абсолютная лимфопения, гипохромная анемия, увеличение СОЭ.
При больших потерях белка с гноем (общее количество гноя может достигать более 500 мл в течение суток, в результате чего теряется до 50 г белка) отмечаются гипопротеинемия и диспротеинемия (уменьшается содержание альбуминов в сыворотке крови и повышается уровень альфа-глобулиновых фракций белка). Увеличивается концентрация мукопротеина, сиаловых кислот, гаптоглобина.
В мокроте больного с абсцессом легкого отмечаются большое количество разрушающихся лейкоцитов, распадающиеся обрывки легочной ткани, эластические волокна, кристаллы гематоидина, холестерина, жирных кислот.
При бактериоскопии мокроты можно обнаружить в значительном количестве труднокультивируемые микроорганизмы, которые попадают в нее непосредственно из очага деструкции.
Рентгенологическая картина в первом периоде характеризуется крупноочаговым затемнением с неровными краями и нечеткими контурами. В последующем, после прорыва абсцесса в бронх, рентгенологически в полости абсцесса выявляется большее или меньшее количество воздуха, который либо располагается в виде серпа при наличии плотного содержимого в полости абсцесса, либо обусловливает характерную картину горизонтального уровня жидкости в полости.
Результаты бронхоскопии имеют решающее диагностическое значение только при обтурационных абсцессах легкого.
Острый абсцесс дифференцируют с заболеваниями, которые могут вызывать образование полостей в легких: туберкулезом, раком легкого, кистами легкого, бронхаэктазией, грибковой инфекцией (аспергиллемой легких), острой деструктивной пневмонией (вызванной грамотрицательными бактериями и золотистым стафилококком), васкулитами, септической эмболией и ТЭЛА, осложненной инфарктом легкого.
Лечение. Основой лечения большинства больных с острыми легочными нагноениями являются интенсивная комплексная консервативная терапия с использованием ряда приемов и манипуляций “малой хирургии” и эндоскопические методы. Комплексная консервативная терапия включает:
1) поддержание и восстановление общего состояния и коррекцию нарушенного гомеостаза;
2) подавление микроорганизмов - возбудителей инфекционного процесса (в том числе вирусов);
3) обеспечение оптимального дренирования очагов деструкции в легком (в плевре);
4) коррекцию иммунологической реактивности. При наличии зловонной мокроты или зловонного запаха изо рта больного необходимо изолировать от других пациентов.
Питание должно быть разнообразным, высококалорийным, витаминизированным и содержать большое количество белка.
С первого дня лечения проводятся массивная дезинтоксикационная инфузионная (внутривенное введение гемодеза, полиглюкина, 40 % раствора глюкозы, плазмы и т. д.) и десенсибилизирующая (кальция хлорид - 10 % раствор, 10 мл, или 1 % раствор, 100-200 мл, внутривенно, супрастин, димедрол и т. д.) терапия. Энергетический баланс целесообразно поддерживать введением концентрированных растворов глюкозы с добавлением соответствующего количества инсулина (1 ЕД на 3-4 г глюкозы).
Белковые потери восполняются вливанием белковых гидролизатов - аминокровина (осветленного), гидролизина (осветленного), инфузамина, а также растворов аминокислот - полиамина, амикина и др.
При выраженной анемии производятся трансфузии свежей донорской крови или эритроцитарной массы по 250-500 мл 1-2 раза в неделю.
У наиболее тяжелых больных применяются гемосорбция или плазмаферез, экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови.
Для борьбы с гипоксемией показаны оксигенотерапия с использованием носовых катетеров, гипербарическая оксигенация.
Твердо установившимся принципом лечения острых легочных нагноений является антибактериальная терапия, которая проводится после бактериологического исследования содержимого бронхов с идентификацией возбудителей и их чувствительности к антибиотикам. Рекомендуются антибиотики широкого спектра действия: полусинтетические, аминогликозиды, тетрациклины, хинолоны.
Если возбудителем острого легочного нагноения являются нсклостридиальные анаэробы, рекомендуются: метронидазол (трихопол, флагил) внутрь в суточной дозе 1,5-2 г, курс лечения 8-10 дн; большие дозы пенициллина (20 000 000-50 000 000 ЕД/сут) внутривенно капельно в сочетании с метронидазол ом; линксшицин внутрь - 1-1,5 г/сут в 2-3 приема, а также внутримышечно или внутривенно - 1,4 г/сут в 2-3 приема.
При выявлении грамотрицательной микрофлоры назначаются препараты широкого спектра действия. Так, если этиологическим фактором является клебсиелла пневмонии, рекомендуется сочетание гентамицина или канамицина с левомицетином (2 г/сут) или же с препаратами тетрациклинового ряда. Для лечения инфекций, пытанных синегнойной палочкой, эффективен гсптамицин п сочетании с карбенициллином (4 г/сут внутримышечно при четырехкратном введении). В ряде случаев для подавления грамотрицательной флоры применяется доксициклин (0,1-0,2 г/сут внутрь однократно).
При деструкциях, вызванных стафилококком, назначаются полусинтетические пенициллины, устойчивые к действию пенициллиназы (метициллин, 4-6 г/сут, оксациллин, 3-8 г/сут), при четырехкратном введении внутримышечно или внутривенно; гентамицин (240-480 мг/сут) в сочетании с линкомицином (1,8 г/сут) при четырехкратном введении внутримышечно или внутривенно.
Если причиной острого легочного нагноения являются респираторные вирусы, назначаются интерферон местно в виде орошений слизистой оболочки носоглотки и бронхов, а также ингаляций в течение 5-15 дн; нормальные иммуноглобулины человека, рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза.
Развитие и исход легочного нагноения в значительной мере зависит от состояния дренирующих абсцесс бронхов, их вентиляционной и дренажной функции.
Естественное отделение продуктов распада легочной ткани через дренирующий бронх можно усилить внутривенным введением 10-20 мл 2,4 % раствора эуфиллина, приемом внутрь 2 % раствора калия йодида по столовой ложке несколько раз в день (или современных муколитиков - ацетилцистеина, бромгексина и др.), паровыми ингаляциями 2 % раствором гидрокарбоната натрия, постуральным дренажем 8-10 раз в сутки (в том числе и ночью). Эффективным лечебным мероприятием является бронхофиброскопия с активной эвакуацией мокроты из дренирующего бронха.
При подозрении на временную окклюзию бронха целесообразна санация с помощью жесткого бронхоскопа. В зону поражения под визуальным контролем вводятся различные растворы (фурагин, фурацилин, метилурацил и др.) в комбинации с протеолитическими ферментами (трипсином, химотрипсином и др.). В зависимости от вида микрофлоры и чувствительности к антибиотикам производится санация соответствующими антибактериальными препаратами с интервалом в 1-2 дн, иногда ежедневно, а по мере улучшения состояния и уменьшения интоксикации - через большие промежутки времени. Бронхоскопическая санация дополняется микротрахеостомией с введением гибкого катетера в бронхи пораженного легкого.
При значительных размерах абсцесса и кортикальной локализации гнойника эффективны трансторакальные пункции с целью аспирации гнойных масс с последующим введением антибиотика непосредственно в полость абсцесса.
В период разгара инфекционного процесса широко используются средства заместительной (пассивной) иммунотерапии. К ним относятся инфузии свежецитратной крови и плазмы, содержащих антитела, а также ряд факторов неспецифической защиты.
Широко используются противокоревой гамма-глобулин, антистафилокковый гамма-глобулин, а также иммуноглобулин с повышенным содержанием антител к синегнойной палочке, протею и другим грамотрицательным бактериям. Тяжелым больным показаны внутривенные вливания нормального человеческого гамма-глобулина (по 25-50 мл ежедневно или через день в течение 5-7 дн).
Определенное положительное действие оказывают иммуномодулирующие медикаментозные средства: нуклеинат натрия, левамизол, диуцифон, пентоксил и метилурацил, Т-активин и тималин.
При неэффективности консервативных мероприятий производится оперативное вмешательство (5-8 % больных). Показаниями к нему служат осложнения острых абсцессов легких: кровотечение или обильное прогрессирующее кровохарканье, пиопневмоторакс, эмпиема плевры, распространенная гангрена легкого, подозрение на опухоль. Хронические абсцессы легкого подлежат хирургическому лечению в тех случаях, когда при рентгенологически определяемой полости клинические проявления (постоянный кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, лихорадка, склонность к простудам) сохраняются 3-6 мес после ликвидации острого периода. Обычно производится резекция пораженной доли и большей части легкого.
В фазе затухания и ремиссии воспалительного процесса, а также в послеоперационном периоде важное значение приобретают методы функциональной реабилитации (ЛФК, массаж, физиопроцедуры) и санаторно-курортное лечение.




АМИЛОИДОЗ ПОЧЕК это системный процесс, характеризующийся экстрацеллюлярным отложением особого гликопротеида, различного по своему происхождению и дающего специфическую окраску конго-красным.
Различаются: 1) генетический амилоидоз почек, в основе которого лежит генетический дефект синтеза белка; 2) первичный амилоидоз, причина которого неизвестна, а сам он чаще бывает генерализованным; 3) вторичный амилоидоз, возникновение и прогрессирование которого связывают с рядом хронических заболеваний и патологических состояний.
Этиология. Причиной ВТОРИЧНОГО АМИЛОИДОЗА ПОЧЕК (наиболее частого варианта) чаще являются хронические заболевания, особенно нагноительные, - туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, хронические абсцессы легких, остеомиелит, РА, неспецифический язвенный колит, лимфогранулематоз, периодическая болезнь и др.
Патогенез. Наиболее обоснованы четыре теории патогенеза амилоидоза: 1-я - диспротеиноза, согласно которой амилоидоз является следствием извращенного белкового обмена; 2-я - иммунологическая, объясняющая развитие амилоидоза нарушением иммунного гомеостаза, реакцией взаимодействия антиген - антитело, с недостаточной продукцией антител и избыточным образованием антигена; 3-я - клеточной локальной секреции, по которой бсновная роль в образовании амилоидоза отводится нарушению и извращению белковообразовательной функции клеток ретикулоэндотелиальной системы; 4-я - мутационная, рассматривающая амилоидоз как следствие особого клона клеток амилоидобластов.
Классификация амилоидоза
- Первичный / вторичный
- Семейный (наследственный) / приобретенный
нефропатический
кардиопатический
нейропатический
- Системный (общий) / локальный
Различия идиопатического и вторичного амилоидоза
Идиопатический – периколлагеново – поперечно-полосатая мускулатура, сердце, кожа, язык, полинейропатия, нефропатия
Вторичный – периретикулиново – печень, почки, селезенка

Клинические стадии АА-амилоидоза (М.Л. Щерба, 1957г.)

субклиническая
протеинурическая
отечно-гипотоническая
азотемическая
Клинические варианты АА–амилоидоза
реактивный («вторичный»)
средиземноморская лихорадка (периодическая болезнь)

Вторичный (реактивный) АА-амилоидоз
Осложняет течение хронических воспалительных заболеваний

Ревматоидный артрит
(до 40% всех случаев амилоидоза)
Бронхоэктатическая болезнь
Остеомиелит
Туберкулез
Опухоли

Характеризуется высокой продукцией острофазового белка – SAA (стимулируется интерлейкином-1 активированных макрофагов), который в циркулирующих моноцитах–макрофагах деградирует до амилоидного белка АА.
Нефрологические аспекты АА-амилоидоза
Клинические стадии
протеинурическая
нефротический синдром
азотемическая
В большинстве случаев распознается
на стадии нефротического синдрома
в части случаев азотемия развивается без предшествующего нефротического синдрома
Амилоидоз достоверно диагностируется только по биопсионным данным (свето- и электронномикроскопический анализ, иммуногистохимия).
Прогноз реактивного АА-амилоидоза
Не подвергаемые лечению больные имеют высокую летальность вследствие терминальной ХПН, инфекций, сердечной недостаточности, перфорации кишечника, кровотечений из ЖКТ
Особому риску осложнений подвержены больные с высоким уровнем циркулирующего SAA
При ревматоидном артрите 4–летняя выживаемость составляет 60%, причина смерти в 40% – терминальной ХПН
Лечение реактивного АА-амилоидоза
Лечение основного заболевания, подавление воспалительного процесса

алкилирующие цитостатики при ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите, ювенильном хроническом артрите, болезни Крона
антибиотики при хронических инфекциях
Новая группа препаратов, влияющих на процесс образования фибриллярных белков
4-йодо-4-дезоксидоксорубицин
низкомолекулярные анионные сульфонаты или
сульфаты
применяются в эксперименте тербуталин, аминофиллин, брефелдин, влияющие на делецию SAA гена и тормозящие связывание SAA с рецепторами гликолизированных продуктов

AL-амилоидоз – основные клинические проявления
Начальные симптомы – утомляемость и похудание. Болезнь не распознается до признаков поражения почек или сердца.
Амилоидоз сердца – застойная сердечная недостаточность, часто с быстрым началом, прогрессирующая
Амилоидоз почек – протеинурия, нефротический синдром, снижение функции почек (иногда прогрессирующее), чаще без артериальной гипертензии (с гипотензией)
Неврологические симптомы – периферическая сенсорная и автономная нейропатия
Гепатомегалия – плотная печень, активности ЩФ
Кардиальные симптомы AL-амилоидоза
застойная сердечная недостаточность, часто с быстрым началом, прогрессирующая правожелудочковая недостаточность – повышение венозного давления, шум в третьей точке справа, периферические отеки, увеличение печени
низкий вольтаж ЭКГ, признаки инфаркта миокарда в отсутствие ИБС
ЭхоКГ – концентрическая гипертрофия левого (и правого) желудочка при нормальной (или уменьшенной) его полости, фракция выброса нормальна или уменьшена, диастолическая дисфункция
!!! нарастание сердечной недостаточности при использовании блокаторов кальциевых каналов
Клинические проявления AL–амилоидоза , которые встречаются не у всех больных
Периорбитальные экхимозы (амилоидная инфильтрация сосудов)
Макроглоссия (3–20 %) – плотный, большой язык с отпечатками зубов
Инфильтрация мягких тканей – подчелюстная опухоль, «ватные» плечи, дистрофия ногтей, алопеция, изменения голоса
ЖКТ – инфильтрация амилоидом, мальабсорбция, псевдообструкция
Спленомегалия (5%), гипоспленизм – тельца Howell-Jolly (24%).
Массивные кровотечения – (связывание амилоидом кальций– зависимых факторов свертывания – дефицит Х фактора)
Легочный амилоидоз – одышка, плевральный выпот
Гипоадренализм, гипотиреоидизм (10–20%)
Диагностика AL-амилоидоза
Биопсионное обнаружение амилоида
Иммуногистохимическое обнаружение в амилоиде моноклональной легкой цепи
Наличие моноклональной гаммапатии или плазмоклеточной дискразии (в т.ч. белка Бенс Джонса в моче)
Увеличение плазматических клеток в пунктате костного мозга
Иммуногистохимическое обнаружение в костном мозге преобладания лимфоидных клеток, несущих какую-либо легкую цепь )( или ((
Резкое преобладание уровня одного из видов легких = 1 : 2)( : (цепей в плазме или моче (в норме
Клинические симптомы AL-амилоидоза
Дифференцирование АА- и AL-амилоидоза
Характер основного заболевания
Обнаружение моноклональной гаммапатии или белка Бенса-Джонса диагностирует первичный амилоидоз 20% плазматических(или миеломную болезнь ( клеток при ИФ костного мозга)
Обработка нефробиоптатов 5% перманганатом калия (чувствительный к нему АА затем не принимает окраску конго красным)
Иммунохимические методы
Средняя длительность жизни больных после установления диагноза:
при кардиопатической форме – 6 мес.,
при нефропатической форме – 21 мес.
Основная причина смерти – прогрессирующая кардиомиопатия с сердечной недостаточностью или желудочковая аритмия
Предикторы плохого прогноза
сердечная недостаточность
обморочные состояния при нагрузке
Лечение первичного AL-амилоидоза
Иммунодепрессивная терапия по схемам лечения миеломной болезни
Мелфалан 0,15мг/кг + преднизолон 0,8мг/кг по 7 дней каждые 4-6 недель в течение 2-3 лет
VAD (винкристин, доксорубицин, дексаметазон)
Элиминация плазмоклеточного клона с пересадкой стволовых клеток
При кардиопатической форме нельзя применять блокаторы Са каналов
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
это клинико-лабораторный синдром, включающий в себя:
массивную протеинурию (>3,5г/сут);
нарушение белкового обмена (гипоальбуминемия - <30 г/л, диспротеинемия);
нарушение липидного обмена (гиперлипидемия);
отеки и анасарку.
Причины нефротического синдрома
Первичные заболевания почек (90% случаев)
Минимальные изменения
Фокально-сегментарный гломерулосклероз
Мембранозный гломерулонефрит (ГН)
Мезангиопролиферативный ГН
Мезангиокапиллярный ГН
Вторичный нефротический синдром (при других заболеваниях)
Инфекционные болезни: ИЭ, гепатит В и С, мононуклеоз, малярия, хр. нагноительные процессы в легких, костной системы, туберкулез
Лекарственные средства: препараты золота, ртути, D- пеницилламин, антибиотики
Системные заболевания: СКВ, геморрагический васкулит, РА, амилоидоз
Опухоли: лимфома, лимфогранулематоз, меланома
Наследственные болезни (НС финского типа)
Протеинурия
Высокоселективная
Неселективная
Механизм протеинурии это повреждение базальной мембраны клубочковых капилляров, усиление ее прозрачности за счет увеличения размеров пор
Гипопротеинемия обусловлена:
Потерей белка с мочой
Усиленным катаболизмом белка
Перемещением белка во внутрисосудистое пространство
Диспротеинемия
Гипоальбуминемия
Гипер-
·2-глобулинемия
Гипо -
·-глобулинемия
Классическая схема образования нефротического отека
Теория «неполного русла» (у 30-40% больных) снижение коллоидно-осмотического давления плазмы
переход жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстиций
снижение ОЦК, развитие гиповолемии
стимуляция компенсаторных механизмов
ренин-ангеотензин-альдостероновой системы
задержка натрия
повышенный синтез АДГ
задержка воды
Теория «переполненного русла» (у 30-40% больных)
Первично почечная задержка Na и воды за счет снижения их фильтрации и реабсорбции
Гиперлипидемия
Повышение:
Холестерина до 52 ммоль/л
Триглицеридов 44 ммоль/л
Фосфолипидов до 646 ммоль/л
Дислипопротеинемия
Увеличение ЛПНП и ЛПОНП
Нормальное или количество ЛПВП
Липидурия до 1г/сут
(N менее 10 мг/сут)
Гиперлипидемия
Повышение:
Холестерина до 52 ммоль/л
Триглицеридов 44 ммоль/л
Фосфолипидов до 646 ммоль/л
Дислипопротеинемия
Увеличение ЛПНП и ЛПОНП
Нормальное или количество ЛПВП
Липидурия до 1г/сут
(N менее 10 мг/сут)
Механизм гиперлипидемии
Компенсаторное повышение (синтез холестерина и альбумина в печени идет общими метаболическими путями)

Потеря липорегуляторных веществ с мочой


Классификация НС
. Клиническая:
Чистый синдром
Смешанный
2. По степени тяжести:
Средней степени (альбумины до 20г/л)
Тяжелой степени (альбумины меньше 20г/л)
. По течению:
Эпизодический 20%
Персистирующий 50%
Прогрессирующий
Осложнения НС
Инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые)
Гиповолемический нефротический криз
ОПН
Отек мозга, сетчатки
Сосудистые осложнения, гиперкоагуляция и тромбозы
НЕФРОТИЧЕСКИЙ КРИЗ
АНОРЕКСИЯ, БОЛИ В ЖИВОТЕ, МИГРИРУЮЩАЯ ЭРИТЕМА
ПРИЧИНА – АКТИВАЦИЯ ККС ОТ XII ФАКТОРА. КРИЗ НАЗЫВАЕТСЯ ТАКЖЕ КИНИНОВЫМ
Лечение НС
1. Режим:
При умеренно выраженных отеках дозированно двигательный
При выраженном отечном синдроме - постельный
2. Диета:
Физиологическое содержание белка 1 г/кг/сут (при отсутствии ХПН)
Ограничение хлорида натрия (до 2-3 г/сут)
Режим регидратации (диурез предыдущего дня + 200-300 мл)
3. Диуретики:
Интенсивное лечение при гиперволемическом варианте
С осторожностью при гиповолемическом варианте
4. Патогенетическая терапия:
(кортикостероиды, цитостатики, гепарин и др.) зависит от основного заболевания
ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ОГН) - диффузное воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков.
Этиология. Основным этиологическим фактором ОГН являются стрептококк, главным образом р-гемолитический XII типа группы А, и заболевания, связанные со стрептококковой (чаще очаговой) инфекцией (ангина, хронический тонзиллит, отит, гайморит, скарлатина, фурункулез и др.). В ряде случаев ОГН может быть следствием пневмонии, ревматизма, бактериального эндокардита, малярии и др. Установлено этиологическое значение некоторых вирусов, в частности гепатита В, герпеса, краснухи, инфекционного мононуклеоза, аденовирусов. Среди неинфекционных факторов причиной ОГН могут быть повторные введения сывороток и вакцин, воздействие ряда лекарственных препаратов вследствие индивидуальной непереносимости их, а также некоторых токсических веществ - алкоголя, органических растворителей, ртути, лития и др. Фактор охлаждения, особенно воздействие влажного холода, относится к разрешающим у лиц, сенсибилизированных стрептококковой или другой инфекцией.
Патогенез. В настоящее время общепризнана иммуновоспалительная концепция генеза этого заболевания. Иммунные процессы определяют не только возникновение, но и прогрессирование гломерулонефрита, переход острых его форм в хронические. Возможны два варианта иммунопатогенеза гломерулонефрита. При одном из них (аутоиммунном) иммунные комплексы образуются в результате взаимодействия антител (аутоантител) с антигенами (аутоантигенами), являющимися белковыми частицами самой почечной ткани, главным образом базальных мембран клубочковых капилляров. Эти комплексы формируются и располагаются на базальных мембранах, вызывая их повреждение. При другом варианте иммунопатогенеза образование иммунных комплексов происходит в крови в результате взаимодействия антител с внепочечными антигенами (в том числе со стрептококковыми). Эти иммунные комплексы вначале циркулируют в крови, затем осаждаются на базальных мембранах клубочков либо в мезангии и вызывают развитие воспалительного процесса, характерного для гломерулонефрита. Это иммунокомплексный вариант гломерулонефрита, на который приходится 60-80 % всех случаев этого заболевания. В патогенезе гломерулонефрита определенная роль отводится и реакциям клеточного иммунитета с участием Т- и В-лимфоцитов. Из неиммунных факторов в механизме развития этого заболевания существенное значение имеют нарушения почечной гемодинамики, микроциркуляции и реологических свойств крови.
При выздоровлении все изменения клубочков и канальцев подвергаются обратному развитию и восстанавливается нормальная микроструктура почек. Однако данные пункционных биопсий, проведенных в динамике, свидетельствуют о том, что даже при полном клиническом выздоровлении гистоморфологические изменения в клубочках могут сохраняться несколько месяцев и даже до двух лет, являясь основой возникновения хронического гломерулонефрита в случае неблагоприятных условий. Это указывает на необходимость тщательного диспансерного наблюдения за больными, перенесшими ОГН, на протяжении не менее 2-3 лет.
Клиническая картина. Основные, кардинальные признаки ОГН - отечный, гипертензивный и мочевой синдромы. При типичном (классическом) варианте начала и темени” ОГН выражены все признаки заболевания. При атипичном (стертом) варианте, который встречается значительно чаще, чем типичный, внепочечные признаки (отеки, гипертензия) отсутствуют либо слабо выражены, выявляется лишь умеренный или минимальный мочевой синдром.
В типичных случаях ОГН начинается остро, бурно, четко снизан с перенесенной ангиной, обострением хронического тонзиллита, фарингита или другой очаговой стрсптококконой инфекцией, предшествовавшей возникновению мерных признаков заболевания за 1-3 нед. На первый плпн ныступают головная боль, слабость, общее недомогание, снижение аппетита, одышка, сердцебиение, боли в области сердца, поясницы, в ряде случаев учащенное и болезненное мочеиспускание, малое количество и изменение цвета мочи, пояпление отеков. Отмечается бледность кожных покровов, одутлонатость лица. В тяжелых случаях больные принимают вынужденное сидячее или полусидячее положение в постели вследствие явлений острой (чаще левожелудочковой) сердечной недостаточности. Наблюдаются цианоз губ, акроцианоз, дыхание учащенное и глубокое, затрудненное.
Часто первым проявлением ОГН служат отеки, для которых характерны быстрое возникновение (иногда в течение нескольких часов, суток) и повсеместность распространения (на лице, туловище, конечностях); в отдельных случаях они сопровождаются развитием асцита, гидроторакса, гидроперикарда. Могут иметь место и так назывямые скрытые отеки. Задержку жидкости в организме у таких Сольных можно выявить лишь путем их систематического взвешивания и контроля за количеством выпитой ими жидкости и выделенной в течение суток мочи. В большинстве случаев при благоприятном течении заболевания отеки исчезают к 10-14-му дню. В происхождении отечного синдрома участвует комплекс патогенетических факторов, в том числе почечных (снижение клубочковой фильтрации и усиление канальцевой реабсорбции воды и натрия) и внепочечных (повышение общей сосудистой проницаемости, снижение онкотического давления в крови, усиление секреции альдостерона и задержки натрия в организме, увеличение концентрации в крови АДГ и связанное с этим нарастание реабсорбции воды в дистальных отделах почечных канальцев, гидрофильности самих тканей).
К наиболее важным и ранним признакам ОГН относится и гипертензия. Чаще АД повышается умеренно: до 140-160 мм рт. ст. систолическое и до 95-110 мм рт. ст. диастолическое, реже достигает высокого уровня - 220/115-230/130 мм рт. ст. и выше. При благоприятном течении заболевания АД нормализуется на протяжении 2-3 нед, при неблагоприятном гипертензия может держаться и более длительный срок. Патогенез гипертензивного синдрома сложен и окончательно не выяснен. Важная роль в его возникновении отводится увеличению ОЦК и повышению периферического сопротивления; определенное значение имеет повышение активности системы ренин-ангиотензин-альдостерон, особенно при затянувшемся и неблагоприятном течении ОГН с тенденцией к переходу в ХГН.
Частым признаком ОГН является брадикардия, которая возникает в первые дни заболевания и держится 1-2 нед. Сочетание брадикардии, гипертензии и отеков служит важным дифференциально-диагностическим критерием для различия отеков, обусловленных гломерулонефритом и заболеваниями сердца, при которых они, почти как правило, сочетаются с тахикардией. Сужение артерий глазного дна встречается примерно в 5-10 % случаев. Иногда при тяжелом течении заболевания и высокой стойкой гипертензии наблюдаются точечные кровоизлияния на глазном дне.
В первые дни заболевания у большинства больных наблюдается олигурия (до 400-500 мл/сут). Более значительное снижение суточного диуреза отмечается редко и держится недолго (1-3 сут), затем сменяется полиурией. Выраженная олигурия или анурия, продолжающаяся более чем 1-3 сут, опасна в отношении развития ОПН.
Протеинурия, за редким исключением, встречается у всех больных ОГН. Степень ее выраженности - от 1 г/л и меньше до 16-30 г/л и больше. Соответственно и суточная протеинурия варьирует от нескольких сот миллиграммов до 3-5-10 г и выше. Наиболее высокая протеинурия наблюдается в начале заболевания, затем она постепенно уменьшается и полностью исчезает в интервале от 2-4 нед до 1-3 мес. При затянувшемся течении может сохраняться 1-1,5 года. В редких случаях, при наличии внепочечных признаков ОГН, протеинурия может отсутствовать.
Гематурия, или эритроцитурия, также появляется в начале заболевания, чаще в виде микрогематурии (от 5-15 до 50-100 эритроцитов в поле зрения), реже в виде макрогематурии, когда моча приобретает цвет мясных помоев. Возникая в первые часы и дни заболевания и исчезая позже других клинических и лабораторных проявлений ОГН, протеинурия и гематурия наиболее ярко отражают динамику заболевания, его активность, течение, процесс выздоровления. Сохраняясь иногда длительное время (до 3-6 мес) в виде так называемых остаточных явлений острого нефрита, они свидетельствуют о том, что воспалительный процесс в почках еще не закончен.
Изменения периферической крови при ОГН не специфичны и не имеют определенной закономерности. В первую фазу заболевания может наблюдаться небольшой лейкоцитоз (9-12- 109/л) с лимфоцитопенией. Часто обнаруживается эозинофилия. Увеличение СОЭ до 20-50 мм/ч в определенной мере является показателем активности патологического процесса; она снижается по мере затухания воспалительного процесса в почках и возвращается к норме при выздоровлении. Незначительная гиперазотемия встречается лишь у больных с олигурией, держится недолго и обычно с нарастанием диуреза исчезает. Уровень общего белка в сыворотке крови сохраняется в пределах нормы и лишь в редких случаях, сопровождающихся нефротическим синдромом, снижается до 60 г/л и меньше. Диспротеинемия выражается в умеренном снижении концентрации альбуминов и увеличении содержания глобулинов, главным образом а,- и а2-глобулинов, реже у-глобулинов. Иногда отмечаются преходящая умеренная гиперхолестеринемия и гиперлипидемия. При бурном развитии ОГН кратковременно снижается клубочковая фильтрация.
При атипичном, латентном начале и течении ОГН экстраренальные признаки отсутствуют или незначительно выражены. Единственным надежным диагностическим признаком заболевания является лишь умеренно или слабо выраженный мочевой синдром в виде микропротеинурии и микрогематурии, который обнаруживается только при целенаправленном исследовании мочи.
Осложнения. Течение ОГН в тяжелых случаях может осложняться ОПН, острой сердечной недостаточностью и эклампсией.
Эклампсия встречается менее чем в 1 % случаев. Возникает, как правило, у больных с отеками в период их нарастания, если не соблюдается режим ограничения соли и воды и проводится недостаточно эффективное лечение. Своевременное применение диуретических и гипотензивных средств обычно исключает развитие эклампсии. Клинически эклампсия проявляется вначале сильной головной болью, что связано с резким повышением АД (180/110-220/120 мм рт. ст.), внезапной потерей сознания и судорогами, вначале тоническими, затем клоническими. Глазные яблоки скошены, зрачки расширены, изо рта выделяется пенистая мокрота, окрашенная в розовый цвет из-за прикусывания языка. Пульс замедлен до 60-50 уд/мин. Судороги продолжаются обычно от нескольких секунд до 2-3 мин и прекращаются так же внезапно, как и начинаются. В течение суток могут повторяться несколько раз. По окончании приступа судорог больной постепенно приходит в себя, однако еще долгое время не помнит, что с ним произошло, остается заторможенным, вялым, сонливым. В других, более редких, случаях после приступа отмечаются повышенная возбудимость, агрессивность, больной может вскакивать, бежать и даже выпрыгнуть из окна. В легких случаях потери сознания судорог может и не быть, отмечаются лишь подергивание отдельных мышц, преходящий амавроз, головная боль. Это абортивные формы эклампсии. Приступ эклампсии может закончиться летальным исходом в результате кровоизлияния в жизненно важные центры головного мозга или их сдавления, вызванного отеком мозга.
По патогенезу почечная эклампсия - ангиоспастическая энцефалопатия, в основе которой лежит выраженный спазм артерий головного мозга (как и при гипертоническом кризе) с ишемией (гипоксией) его, с последующим значительным повышением внутричерепного давления и давления в спинномозговом канале (до 350 мм вод. ст.) и развитием отека мозга.
Развитие острой сердечной недостаточности связывают с внезапным повышением АД, увеличением ОЦК (гиперволемией) и обусловленной этими факторами быстрой и значительной нагрузкой на левый желудочек. Кроме того, сократительная способность миокарда снижается и вследствие его непосредственного поражения в виде серозного миокардита, дистрофических изменений, отека, снижения содержания калия в нем и гипоксии. Острая сердечная недостаточность расценивается как одна из причин летального исхода при ОГН, особенно у лиц старшего возраста с предшествующими заболеваниями сердца.
ОПН, осложняющая иногда ОГН с бурным и тяжелым течением, по клинической картине не отличается от таковой, обусловленной другими причинами.
Диагноз ОГН в типичных случаях не представляет трудностей, тем более если имеется отчетливая связь со стрептококковой инфекцией. В то же время диагностика моносимптомных, стертых форм часто вызывает большие затруднения.
При дифференциальной диагностике ОГН прежде всего надо иметь в виду хронический гломерулонефрит в фазе обострения, острый пиелонефрит или обострение хронического, амилоидоз почек, заболевания сердца, протекающие с так называемой застойной протеинурией, и реже - системные заболевания соединительной ткани с поражением почек, геморрагический капилляротоксикоз, который также может протекать с поражением почек и гематурией. Следует учитывать возможность мочекаменной болезни, туберкулеза и опухоли почки или мочевыводящих путей.
Тщательный анамнез, знание клиники упомянутых заболеваний, использование клинико-лабораторных, биохимических, рентгеноурологических, радиоизотопных и специальных методов исследования, определение состояния функции почек позволяют избежать существенных ошибок в диагностике и в большинстве случаев установить правильный диагноз.
Следует, однако, иметь в виду, что больным ОГН не рекомендуется производить (без особых на то показаний) контрастную рентгенографию почек и мочевых путей, а также эндоскопические исследования (цистоскопия, хромоцистоскопия и др.).
Прогноз. Летальность при ОГН не превышает 0,1 %, чаще связана с острой сердечной и острой почечной недостаточностью. Выздоравливает от ОГН примерно 50 % взрослых. При благоприятном течении выздоровление наступает в первые 2-4 нед или в первые 2-3 мес, однако может длиться 1-1,5 года. Сохранение после этого срока хотя бы незначительно выраженного мочевого синдрома указывает на переход ОГН в ХГН. Этому способствуют запоздалые диагностика ОГН и госпитализация больного, поздно начатая и неадекватно проводимая терапия, особенности клинического варианта и морфологического типа гломерулонефрита. Нередко заболевание приобретает хроническое течение у больных, выписавшихся из стационара с так называемыми остаточными явлениями ОГН (нестойкая микропротеинурия, эритроцитурия). Возможно повторное заболевание ОГН (2-3 %) после полного выздоровления.
Лечение. Все больные ОГН должны госпитализироваться в нефрологическое либо терапевтическое отделение. Назначаются постельный режим продолжительностью не менее 2-4 нед, диета, основной принцип которой - ограничение поваренной соли с учетом содержания ее в пищевых продуктах (не более 2-3 г/сут в начале заболевания), жидкости (в тяжелых случаях до 400-600 мл/сут) при достаточном калораже и содержании витаминов. Целесообразна любая безнатриевая диета, например рисовая, фруктово-рисовая, фруктово-овощная, картофельная, богатая ионами кальция и калия и бедная натрием. В дальнейшем содержание соли в пище и количество жидкости определяются величиной диуреза, уровнем АД, наличием отеков; однако еще длительное время (2-3 мес и больше) рекомендуется малосоленая (6-8 г соли в сутки) диета. Белок в суточном рационе питания назначается из расчета 1 г/кг массы, в тяжелых случаях - 0,5-0,6 г/кг. Более резкое ограничение белка показано лишь при гиперазотемии. Для обеспечения необходимого количества калорий с пищей вводится достаточно углеводов и жиров за счет добавления значительного количества сливочного и (или) растительного масла. Разрешаются в умеренном количестве приправы (лук, перец, горчица, хрен, петрушка и др.) для улучшения аппетита и вкусовых качеств малосоленой пищи.
Симптоматическая медикаментозная терапия направлена на ликвидацию основных внепочечных проявлений гломерулонеф-рита (отеков, гипертензии, сердечной недостаточности). В качестве гипотензивных средств показаны препараты раувольфии (резерпин (рауседил), раунатин и др.), особенно в сочетании с салуретиками (гипотиазидом, фуросемидом, урегитом, верош-пироном), гемитон, клофелин, адельфан, бринердин, кристе-пин. При незначительном повышении АД можно ограничиться спазмолитиками (дибазолом, папаверином, но-шпой, эуфилли-ном), которые применяются внутрь или парентерально. Используются также антагонисты кальция (нифедипин, коринфар, кор-дафен), которые; помимо гипотензивного действия, обладают способностью увеличивать скорость клубочковой фильтрации и диурез.
Для ликвидации отечного синдрома рекомендуются диуретические (мочегонные) средства: гипотиазид по 50-100 мг, фуро-семид по 40-80 мг, лазикс внутрь либо парентерально по 40-80-120 мг, урегит по 50-100 мг, альдактон по 200-300 мг/сут и др. При необходимости для достижения лучшего диуретического эффекта назначается сочетание 2-3 препаратов, например ги-потиазида с фуросемидом. В случае упорных нефротических отеков показано внутривенное вливание плазмы крови, альбумина, осмоуретиков - маннитола (20 % раствор по 200-300 мл капельно 3-5 дн подряд), раствора полиглюкина (300-500 мл), больших доз лазикса - до 300-500 мг/сут. Хороший диуретический эффект в таких случаях дает назначение гепарина, который используется как одно из патогенетических средств лечения не-фротического синдрома, в том числе обусловленного острым гломерулонефритом. При длительном приеме мочегонных необходимы препараты калия (калия оротат, панангин, аспаркам, хлористый калий) либо продукты, богатые ионами калия (сухофрукты, изюм, урюк, рис, неочищенный картофель и др.).
При острой сердечной недостаточности применяются сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), эуфиллин или диа-филлин внутривенно, мочегонные (лучше лазикс внутримышечно или внутривенно), кровопускание.
В случае развития эклампсии рекомендуются медикаменты гипотензивного и седативного действия, а также способные воздействовать на отек мозга (внутривенно эуфиллин, дибазол, лазикс, маннитол, сернокислая магнезия, гексоний или пента-мин, аминазин, концентрированный раствор глюкозы), микроклизмы из хлоралгидрата (0,5-1 г в 100 мл воды). В тяжелых случаях показаны люмбальная пункция, кровопускание.
Лечение олигурии и ОПН при ОГН принципиально не отличается от терапии ОПН другого происхождения. Вначале применяются большие дозы лазикса (от 300 до 1000 мг в/в в течение суток), введение гепарина (20-30 тыс ЕД/сут), антиагрегантов, при отсутствии эффекта больные переводятся на гемодиализ.
Применяются противогистаминные средства (димедрол, пи-польфен, супрастин, тавегил), аскорбиновая кислота, рутин, препараты кальция.
В начале заболевания, в связи со стрептококковой этиологией ОГН, целесообразны антибиотики, не оказывающие нефро-токсического эффекта (пенициллин, оксациллин, эритромицин, олеандомицин), в оптимальной терапевтической дозе в течение 10-14 дн. Противопоказано назначение сульфаниламидных препаратов, не рекомендуются препараты нитрофуранового ряда.
Используются методы и средства патогенетической медикаментозной терапии в связи с иммунным генезом ОГН (глюко-кортикостероиды, иммунодепрессанты, антикоагулянты и др.). Применение глюкокортикостероидных гормонов (преднизолона, метилпреднизолона) наиболее показано и эффективно при не-фротическом синдроме, а также при затянувшемся течении ОГН и отсутствии эффекта от симптоматической терапии. Под влиянием этих препаратов увеличивается диурез, исчезают отеки, уменьшается или полностью ликвидируется мочевой синдром, улучшается белковый состав сыворотки крови, снижается ги-перхолестеринемия. Противопоказаны они при выраженном ги-пертензивном синдроме, поскольку сами обладают способностью повышать АД.
Оптимальная суточная доза преднизолона - 60-80 мг - достигается в течение 4-6 дн, начиная с 10-20 мг, применяется 3-4 нед, после чего постепенно уменьшается (по 2,5-5 мг каждые 2-3 дн) и отменяется. Курс лечения - 4-6 нед, при необходимости повторяется через 3-6 мес. Лечение проводится нафоне антибиотиков, препаратов калия, антацидов, анаболических гормонов, ограничения в диете поваренной соли, под тщательным контролем, с учетом противопоказаний и возможных осложнений, после предварительной санации очагов инфекции.
Иммунодепрессанты (имуран (азатиоприн), циклофосфамид, лейкеран) применяются при стероидорезистентных формах ОГН, наличии противопоказаний к назначению глюкокортикоидов и развитии тяжелых побочных действий после приема последних. Азатиоприн (имуран) назначается по 2-3 мг/кг массы (150-200 мг/сут), циклофосфамид -по 1,5-2 мг/кг массы (100-150мг/ сут), лейкеран - по 0,2 мг/кг массы. Лечение проводится в стационаре на протяжении 4-8-10 нед, а затем амбулаторно в поддерживающей дозе, равной 1/2-1/3 стационарной, до 8-12 мес. Артериальная гипертензия не является противопоказанием для назначения этих препаратов. Необходим строгий контроль за состоянием периферической крови, так как возможны тяжелые осложнения: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения. Циклофосфамид, кроме того, может вызывать азооспермию, упорный и мучительный геморрагический цистит, а также алопецию. Для уменьшения побочного действия цитостатиков рекомендуется назначать их в сочетании со стероидными гормонами (преднизолоном - по 20-30 мг/сут) и другими средствами, усиливающими лейкопоэз (лейкогеном, пентоксилом и др.). Препараты 4-аминохинолинового ряда (делагил, плаквенил), близкие по механизму действия к иммунодепрессантам, в условиях стационара применяются в дозе 0,5-0,75 г/сут на протяжении 3-6 нед, а затем в поддерживающих дозах (0,25 г) в течение нескольких месяцев амбулаторно. Более эффективно использование этих препаратов в сочетании с индометацином (метиндолом).
Положительный терапевтический эффект возможен при применении индометацин'а, вольтарена, обладающих противовоспалительным действием. Важно, что эти препараты лишены тех серьезных побочных действий, которые присущи стероидным гормонам и цитостатикам. Они могут быть использованы при всех клинических формах гломерулонефрита, однако у больных с нефротическим синдромом недостаточно эффективны. Длительное применение индометацина может привести к развитию гипертензии вследствие задеркжи натрия в организме, поэтому при назначении этого препарата необходим тщательный контроль за динамикой АД. Оптимальная терапевтическая доза индометацина (а также вольтарена) - по 25 мг 4-6 раз в сутки. Курс лечения в стационаре - 4-8 нед. Затем в поддерживающих дозах (50-75 мг) индометацин применяется амбулаторно в течение 2 мес, а иногда и более. Более эффективно сочетание этих препаратов с антиагрегантами.
Для лечения гломерулонефрита используются и антикоагулянты прямого (гепарин), реже непрямого (фенилин и др.) действия. Гепарин показан прежде всего больным с нефротическим синдромом, в патогенезе которого большую роль играет повышение внутрисосудистой коагуляции с отложением фибрина в клубочках и нарушением микроциркуляции в них. Гепарин значительно увеличивает диурез, благодаря чему во многих случаях удается добиться ликвидации отечного синдрома, не поддавшегося никаким другим методам и средствам лечения. Под влиянием гепарина уменьшается либо полностью исчезает протеинурия, снижаются диспротеинемия и гиперхолестеринемия. Суточная доза гепарина - от 20 до 40 тыс ЕД. Курс лечения - от 3 до 10 нед. Возможны два метода введения препарата: 1) утром 10-15 тыс ЕД внутривенно капельно и вечером 10-15 тыс ЕД внутримышечно; 2) внутримышечно или подкожно (в область передней стенки живота) по 5-10 тыс ЕД через каждые 4-6 ч. Лечение проводится под контролем тромбинового времени, которое должно быть удвоено по сравнению с исходным.
При проведении антикоагулянтной терапии следует помнить о противопоказаниях к назначению этих препаратов и о возможных серьезных побочных явлениях, прежде всего геморрагических.
Антиагреганты - курантил (дипиридамол), - способные уменьшать агрегацию тромбоцитов, понижать внутрисосудистую гемокоагуляцию, улучшать микроциркуляцию в почечных клубочках, назначаются при ОГН в суточной дозе 200-400 мг, чаще в сочетании с антикоагулянтами (гепарином) либо с индометацином, реже - самостоятельно, курс лечения в оптимальной суточной дозе - 6-8 нед, а затем в поддерживающих дозах (75-100 мг) амбулаторно до 6-12 мес и больше.
Комбинированная терапия в сочетании цитостатика (лейкеран - 0,2 мг/кг или имуран - 150 мг/сут и др.), преднизолона (30 мг/сут), антикоагулянта (гепарин - 20-40 тыс ЕД/сут) используется лишь при нефротической форме и тяжелом течении ОГН.
При бурном нарастании симптомов заболевания и его тяжелом течении в виде остронефритического синдрома используется пульс-терапия сверхвысокими дозами преднизолона (см. ХГН).
В комплексной терапии и при долечивании остаточных явлений и затянувшихся форм ОГН весьма важная роль отводится санаторно-курортному лечению. Сухой и жаркий воздух климатических курортов (курорты пустынь и приморские), вызывая усиленное потоотделение, способствует выведению из организма хлоридов, азотистых шлаков, приводит к увеличению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, снижению АД, уменьшению мочевого синдрома, прежде всего протеинурии. Санатории нефрологического профиля с климатом пустынь имеются в Туркменистане (Байрам-Али) и Узбекистане (Ситораи-Махи-Хаса), а приморские климатические курорты - на Южном берегу Крыма (“Запорожец”, “Энергетик”, “Киев”).
Профилактика ОГН основывается на современных представлениях о его этиологии и заключается в проведении мероприятий, направленных на предупреждение и тщательное лечение острых и обострения хронических очагов стрептококковой инфекции (ангины, хронического тонзиллита, фарингита и др.). Необходимо избегать длительного переохлаждения и особенно действия влажного холода, соблюдать особую осторожность в отношении повторных введений сывороток, лекарственных препаратов и вакцин лицам, у которых ранее на их введение наблюдались аллергические реакции, сопровождающиеся патологическими изменениями в моче.
Больным, перенесшим стрептококковую или вирусную инфекцию либо подвергшимся воздействию других факторов, угрожающих развитием ОГН, рекомендуется в течение месяца проводить 2-3 исследования мочи с интервалами 10-14 дн.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ХГН) - воспалительное заболевание почек иммунного генеза с первичным и преимущественным поражением клубочков с последующим вовлечением в патологический процесс канальцев и других структурных элементов почечной ткани; имеет неуклонно прогрессирующее течение с исходом в ХПН.
Этиология. ХГН нередко является следствием неизлеченного либо своевременно не диагностированного ОГН, поэтому причины его возникновения в этих случаях те же, что и при ОГН. Среди факторов, способствующих переходу ОГН в ХГН, могут иметь значение повторные охлаждения, особенно действие влажного холода, наличие и обострение очаговой стрептококковой и другой инфекции, неблагоприятные условия труда и быта, травмы, злоупотребление алкоголем и т.д. Не исключается первичный хронически^ гломерулонефрит, который возникает без предшествующего ОГН. Установить этиологию такого варианта ХГН удается не всегда (в 10-15 % случаев). Причиной его могут быть бактериальные, вирусные инфекции, воздействие многих лекарственных препаратов (золото, D-пеницилламин, каптоприл, антибиотики и др.), повторные введения вакцин и сывороток, укусы насекомых, сенсибилизация к цветочной пыльце, хроническая алкогольная интоксикация и др.
Патогенез. Наиболее обоснована концепция об иммунном генезе этого заболевания, в пользу которой свидетельствуют, в частности, обнаружение в крови больных противопочечных аутоантител, эффективность применения глюкокортикостероидных гормонов и иммунодепрессантов, а также наличие на базальных мембранах клубочковых капилляров отложений иммунных комплексов в виде депозитов, состоящих из иммуноглобулинов G и М, комплемента. Последние вызывают повреждение базальной мембраны клубочка и воспалительные реакции в клубочках (см. ОГН). Из неиммунных факторов имеют значение гиперкоагуляция, внутрисосудистое свертывание, выпадение фибрина и продуктов его распада в клубочковых капиллярах, а также повышение в крови уровня кининов, гистамина, серотонина, ренина и простагландинов. Нарушения в системе гемостаза и фибринолиза - одно из важных патогенетических звеньев развития и прогрессирования ХГН.
С помощью пункционной биопсии почек установлены различные гистоморфологические типы гломерулонефрита, с учетом которых можно составить суждение о прогнозе и определить наиболее рациональную терапию этого заболевания.
Клиническая картина ХГН характеризуется большим многообразием. При обострении заболевания в большинстве случаев она напоминает либо аналогична таковой при ОГН. В период ремиссии клинические проявления ХГН, как и его течение, зависят прежде всего от клинической формы заболевания. Выделяются пять основных клинических форм этой патологии.
Латентная форма (изолированный мочевой синдром) проявляется лишь умеренно или незначительно выраженным мочевым синдромом: протеинурия чаще не превышает 1 г/л, реже достигает 2 г/л (но не более 3 г/л), гематурия колеблется от 5-10 до 30-50 эритроцитов в поле зрения. Это самая частая и наиболее доброкачественная по своему течению клиническая форма ХГН.
Нефротическая форма (нефротический синдром) встречается значительно реже, чем изолированный мочевой синдром. Наиболее характерные признаки ее: массивная протеинурия (выше 3-3,5 г/сут), гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия (гиперхолестеринемия) и отеки (см. НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ).
Гипертоническая форма. Ведущий признак заболевания - гипертензия при незначительной выраженности мочевого синдрома и отсутствии отеков. АД нередко повышается уже в самом начале ХГН и по мере увеличения сроков заболевания становится все более высоким и стойким. Этим гипертоническая форма отличается от симптоматической гипертензии, развивающейся в поздние сроки при всех клинических формах гломерулонефрита, когда присоединяются признаки ХПН. АД чаще повышается умеренно (до 160/100 мм рт. ст.), реже достигает 180/110 мм рт. ст., но в ряде случаев может достигать 200/115-250/120 мм рт. ст. Обнаруживаются клинические, рентгенологические и ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка, изменение сосудов сетчатки, в поздних стадиях - явления нейроретинопатии.
Смешанная форма представляет собой сочетание нефротического и гипертонического синдромов. В некоторых случаях развитие одного синдрома предшествует другому, но чаще оба синдрома возникают одновременно, причем клиническая картина
нефротического синдрома обычно ярко выражена и АД повышено значительно. Встречается по сравнению сдрушми клиническими вариантами ХГН заметно реже, но в то же время проявляется сочетанием наиболее характерных для этого заболевания симптомов (гипертензия, отеки, выраженный мочевой синдром).
Гематурическая форма характеризуется значительной и упорной гематурией, незначительной протеинурией при отсутствии отеков и гипертензии. Гематурия может достигать значительной степени и определяться макроскопически (макрогематурия). Диагноз гематурической формы ХГН правомочен лишь в тех случаях, когда исключены все другие заболевания, которые могут быть причиной гематурии (форникальное кровотечение, опухоли почек, мочевого пузыря, полипы мочевого пузыря, мочекаменная болезнь и др.). Гематурический вариант ХГН необходимо отграничивать от другой самостоятельной нозологической формы заболевания почек - IgA-нефропатии (болезнь Берже), которая чаще наблюдается у лиц мужского пола относительно молодого возраста, патогенетически обусловлена отложением в почечных клубочках иммунных комплексов с участием IgA; клинически характеризуется гематурией с эпизодами макрогематурии, доброкачественным течением и редким исходом в ХПН.
Диагноз и дифференциальный диагноз. При установлении диагноза ХГН в порядке дифференциальной диагностики необходимо иметь в виду болезни почек, при которых клинические признаки и патологические изменения в моче сходны с таковыми или близки к ним при ХГН.
Острый гломерулонефрит. Решающее значение в дифференциальной диагностике ХГН и ОГН отводится тщательно собранному анамнезу и анализу имеющейся медицинской документации. Если в анамнезе указывается на перенесенный в прошлом ОГН или в анализах мочи за прошлые годы обнаруживались протеинурия и гематурия (даже незначительная и нестойкая), особенно в сочетании с повышенным АД, то это говорит в пользу ХГН. ХГН могут подтверждать указания на снижение клубочковой фильтрации, концентрационной функции почек, повышение в крови уровня мочевины, креатинина. У больных ОГН также возможно незначительное и преходящее снижение клубочковой фильтрации с небольшой гиперазотемией, но лишь при бурном течении заболевания с выраженной олигурией. Однако при этом относительная плотность мочи не только не снижена, но даже повышена.
Гипертоническая болезнь. Нередко гипертоническая форма ХГН неправильно расценивается как гипертоническая болезнь.
Клинически гипертоническую болезнь можно предположить, если гипертензия отмечалась задолго (за много лет) до появления мочевого синдрома, а отеки стали возникать после длительного (многолетнего) существования высокого уровня АД и обычно являются следствием сердечной недостаточности. При ХГН протеинурия и гематурия, а также отеки предшествуют развитию гипертензии за много лет или с самого начала сочетаются с повышенным АД. Кроме того, у больных ХГН мочевой синдром в большинстве случаев более выражен, чем при гипертонической болезни. Уровень АД при гипертонической болезни, по сравнению с таковым при ХГН, более высокий, изменения со стороны сердца, сосудов глазного дна и головного мозга более выражены, гипертонические кризы, ишемическая болезнь сердца (ИБС) в виде стенокардии и инфаркта миокарда встречаются намного чаще.
Хронический пиелонефрит при латентном течении так же, как и ХГН, может проявляться лишь незначительным мочевым синдромом, в связи с чем дифференциальная диагностика между этими заболеваниями представляется весьма сложной. Указания в анамнезе на цистит, пиелит, мочекаменную болезнь, аденому предстательной железы свидетельствуют о хроническом пиелонефрите. Диагноз этого заболевания становится более убедительным, если имеют место или периодически появляются дизурические явления, субфебрильная температура, которая не может быть объяснена другими причинами, хотя бы незначительная и нестойкая лейкоцитурия, бактериурия, превышающая 50 тыс микробных тел. Важное значение имеют данные исследования мочи по Каковскому-Аддису и по Нечипоренко (при пиелонефрите лейкоцитурия преобладает над эритроцитурией), на активные лейкоциты, которые нередко обнаруживаются при пиелонефрите и отсутствуют при гломерулонефрите. Пиелонефрит подтверждают данные экскреторной урографии: неодинаковые размеры печек, аномалии их развития (подковообразная или удвоенная почка, гипоплазия или аплазия почки), нефроптоз (особенно значительный), пиелоэктазия, деформация чашечек, перегибы, атония, стриктуры мочеточника, удвоение лоханки и мочеточника, наличие в них конкрементов, неравномерное выделение контрастного вещества почками, а также радиоизотопной ренографиии, позволяющей выявить снижение (либо преимущественное снижение) функции одной почки по сравнению с другой.
Амилоидоз почек. Латентная форма ХГН по своим проявлениям весьма сходна с протеинурической, а нефротическая - с нефротической стадией амилоидоза. В их дифференциальной диагностике могут быть полезны следующие критерии. Вторичный амилоидоз почек развиваетя, как правило, у больных, длительно страдающих хроническими заболеваниями (туберкулезом различной локализации, бронхоэктатической болезнью, абсцессом легких, остеомиелитом, РА, лимфогранулематозом, миеломной и периодической болезнью, неспецифическим язвенным колитом, злокачественными опухолями (в частности, гипернефромой) и др.). Первичный амилоидоз рассматривается как заболевание, генетически обусловленное. Поражение почек при амилоидозе часто сочетается с амилоидозом других органов, что сопровождается соответствующими клиническими признаками (например, увеличением размеров и плотности печени и селезенки, немотивированными поносами, нарушением ритма сердца и развитием сердечной недостаточности и т.п.). Диагностическое значение могут иметь данные биопсии подслизистого слоя прямой или сигмовидной кишки, губы, проб с конгорот, метиленовым синим и синим Эванса.
Наиболее убедительным критерием являются данные прижизненной пункционной биопсии почки, которая практически в 100 % случаев подтверждает диагноз амилоидоза почек.
Диабетический гломерулосклероз, как и ХГН, проявляется мочевым синдромом, гипертензией и нередко нефротическим синдромом. Появление этих симптомов у больных, длительно страдающих сахарным диабетом, указывает на диабетический гломерулосклероз. Диагноз становится более убедительным, если определяются признаки системной микроангиопатии, в частности ретинопатии, с микроаневризмами и точечными кровоизлияниями на глазном дне, а также явления полиневрита. Косвенным подтверждением гломерулосклероза является постепенное снижение уровня гликемии и глюкозурии без увеличения дозы сахароснижающих препаратов.
Нефропатия беременных обычно развивается во вторую половину беременности и проявляется либо только умеренно выраженным мочевым синдромом, либо (чаще) кроме мочевого синдрома наблюдаются еще отеки и гипертензия. Если эти патологические признаки возникли впервые и исчезают после родов или прерывания беременности, то их следует расценивать как проявление нефропатии беременных. Если изменения в моче (протеинурия, гематурия, цилиндрурия), а иногда отеки и гипертензия сохраняются и по окончании беременности, то это позволяет думать или о трансформации нефропатии беременных в хронический гломерулонефрит, или, что бывает чаще, об уже ранее существовавшем ХГН, обострение которого наступило во время беременности. В пользу ХГН может говорить также снижение клубочковой фильтрации и концентрационной функции почек.
Подагрическая почка (нефропатия) развивается у больных (чаще у мужчин), длительно страдающих подагрой. В отличие от ХГН мочевой синдром появляется на фоне характерных поражений суставов в виде периодически возникающих резко выраженных артритов, чаще большого пальца ноги, наличия тофусов на ушных раковинах. Обнаруживается высокий уровень мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) в период обострения заболевания и в моче - в период ремиссии.
Поражения почек при ДБСТ (коллагенозах) встречаются особенно часто у больных СКВ, ССД, бывают при узелковом периартериите. Критериями дифференциальной диагностики ХГН с перечисленными заболеваниями являются признаки поражения помимо почек и других органов (суставов, нервной системы, сердца, сосудов, органов пищеварения и др.), т.е. системность поражения, а также, особенно при СКВ, различные аллергические проявления, непереносимость многих лекарств, инсоляции, повышение температуры тела, похудание, увеличение СОЭ, лейкоцитоз или лейкопения (при СКВ), гипергаммаглобулинемия, положительные иммунологические тесты, обнаружение LE-клеток и др. Наиболее убедительны данные пункционной биопсии почки.
Системные васкулиты, в частности геморрагический капилляротоксикоз (болезнь Шенлейна-Геноха), часто сопровождаются поражением почек с выраженной гематурией и небольшой протеинурией. Однако, в отличие от ХГН, при болезни Шенлейна-Геноха наряду с мочевым синдромом имеют место другие проявления этого заболевания (геморрагические высыпания на коже, боли в животе, иногда дегтеобразный стул, кровоизлияния на глазном дне, артралгии или артриты, повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, положительные симптомы жгута, Нестерова, щипка и др.).
Медикаментозные поражения почек (медикаментозная нефропатия) так же, как и гломерулонефрит, проявляются протеинурией. В отличие от ХГН патологические изменения в моче возникают на фоне приема лекарственного препарата и исчезают после его отмены через различные интервалы времени. В случае медикаментозного поражения почек обычно имеются и другие признаки непереносимости лекарственного препарата (кожные аллергические высыпания, чаще в виде крапивницы, отека Квинке, изменения со стороны периферической крови - лейкопения, эозинофилия, явления агранулоцитоза и т.п.).
Физиологическая, или доброкачественная, протеинурия весьма сходна с латентной формой ХГН. Наибольшее значение имеет ортостатическая, или лордотическая, протеинурия, встречающаяся в юношеском возрасте у лиц высокого роста с выраженным прогибом вперед поясничного отдела позвоночника (лордозом). В отличие от ХГН для ортостатической протеинурии характерны отсутствие белка в утренней порции мочи (после сна) и появление его после пребывания в вертикальном положении. Для подтверждения или исключения ортостатической протеинурии в клинике используется ортостатическая проба, при которой сначала берется на исследование моча, собранная утром после сна (без нагрузки), а затем - после нахождения обследуемого в вертикальном положении в течение 30 мин (при этом руки его заложены за голову или удерживают палку за спиной на уровне поясницы). При ортостатической протеинурии в порции мочи, собранной после окончания пробы, содержание белка существенно выше, чем во взятой до проведения пробы, в которой белок может вообще отсутствовать. У больных ХГН белок в моче сохраняется постоянно и концентрация его существенно не изменяется при проведении пробы.
“Маршевая” протеинурия (протеинурия напряжения) возникает после большой и длительной физической нагрузки (у солдат после длительных переходов, у спортсменов (футболистов, регбистов, велосипедистов и др.) во время и после соревнований). Протеинурия преходяща, обычно незначительна и полностью исчезает спустя несколько часов или 1-2 .сут после окончания нагрузок.
Застойная протеинурия выявляется у больных с недостаточностью кровообращения ПБ-III степени различного происхождения, может достигать значительной выраженности (до 3-10 г/л), что при наличии отеков иногда неправильно расценивается как ХГН с нефротическим синдромом. Однако при застойной протеинурии, в отличие от нефротической формы ХГН, отеки располагаются преимущественно на отлогих местах (на голенях, пояснице) и отсутствуют на лице, нет гиперхолестеринемии, не всегда отмечается гипопротеинемия; после ликвидации признаков недостаточности кровообращения протеинурия полностью исчезает.
Нельзя упускать из виду и поражение почек с развитием мочевого синдрома при поликистозе, туберкулезе и опухолях почек, нефроптозе, мочекаменной болезни, миеломной болезни, подостром бактериальном эндокардите и некоторых других заболеваниях.
Течение и прогноз. ХГН имеет длительное многолетнее течение с периодами ремиссий и обострений. Наиболее доброкачественным и медленным течением отличаются латентная и гематурическая формы ХГН: продолжительность компенсированной стадии составляет многие годы и даже десятилетия. Наиболее тяжелым и быстро прогрессирующим течением отличается смешанная форма, при которой клинические и лабораторные признаки ХПН появляются уже спустя 5-7 лет от начала заболевания, а иногда и ранее. Течение нефротической формы ХГН также менее благоприятно, чем латентной. При гипертонической форме продолжительность компенсированной стадии колеблется от 10 до 30 лет. По темпам прогрессирования выделяются быстро прогрессирующий и медленно прогрессирующий ХГН. При первом из них продолжительность компенсированной стадии сравнительно невелика (от 2 до 3-5 лет). При втором эти сроки заметно увеличиваются. Возможна трансформация одной клинической формы ХГН в другую.
Течение ХГН может сопровождаться развитием остронсфри
тического синдрома, отражающего весьма высокую активность воспалительного процесса в почках. Сочетание бурно возникающих и нарастающих при этом симптомов напоминает клинику классического варианта ОГН в его наиболее тяжелом проявлении - быстрое возникновение либо нарастание отеков, тяжелое общее состояние, выраженная олигурия, значительное увеличение протеинурии, гематурии, цилиндрурии, резкое повышение АД, особенно диастолического. На этом фоне в ряде случаев могут развиваться характерные осложнения - острая сердечная (главным образом левожелудочковая) недостаточность, ОПН, эклампсия. В отличие от выраженного обострения ХГН остронефритический синдром под воздействием активной терапии сравнительно быстро (за 2-3 нед) подвергается обратному развитию. По клиническим проявлениям и течению он напоминает быстропрогрессирующий (подострый) гломерулонефрит, приобретая иногда непрерывно рецидивирующий характер. Наиболее свойственно появление этого синдрома для больных ОГН с бурным и тяжелым его началом. Возникновение его как при ОГН, так и при ХГН существенно ухудшает течение заболевания, затрудняет дифференциальную диагностику и требует включения в комплексную терапию активных методов лечения.
По мере прогрессирования заболевание переходит в свою последнюю стадию - стадию ХПН с развитием ее финала -азотемической уремии.
Лечение. Специфических методов терапии этого заболевания пока не существует, а применяющиеся методы и средства не дают гарантии полного выздоровления.
Больные с обострением ХГН должны госпитализироваться. Им назначается постельный режим, продолжительность которого зависит от выраженности симптомов обострения, состояния функции почек.
Диетотерапия при ХГН рассчитана на длительный срок, поэтому при назначении ее необходимо учитывать клиническую форму заболевания, его течение (ремиссия или обострение), стадию (компенсированная или с явлениями ХПН). При латентной и гематурической формах ограничения в диете должны быть минимальными. Питание соответствует физиологическим потребностям, содержание белка в суточном рационе должно составлять в среднем 1 г/кг массы при незначительном ограничении поваренной соли (до 8-10 г/сут) без существенного ограничения жидкости. Для больных с гипертонической формой ХГН при том же содержании белка в суточном рационе требуется более строгое ограничение поваренной соли и жидкости. В пищевой рацион необходимо включать продукты растительного происхождения, богатые витаминами С, Р (лимоны, настой шиповника, черную смородину и др.), укрепляющие стенки сосудов и уменьшающие их проницаемость. Большие и упорные отеки у больных с нефротическим синдромом требуют весьма строгого и длительного ограничения поваренной соли (в тяжелых случаях - до 1-2 г/сут с учетом содержания ее в продуктах питания) и жидкости, количество которой, с учетом жидких блюд, не должно превышать 600-800 мл/сут. Мочегонное действие оказывают арбузы, тыква, дыни, виноград, курага, бананы. Количество белка в суточном рационе должно составлять в среднем 1,5 г/кг массы. При смешанной форме ХГН диетотерапия строится с учетом отеков и гипертензии.
Разрешается добавлять в пищу в умеренных количествах вкусовые вещества или приправы (перец, лук, горчицу, петрушку, хрен и др.), если для этого нет противопоказаний со стороны органов пищеварения. В стадии ХПН более строго ограничивается употребление белка, особенно животного происхождения (до 40-25 Г).
В комплексной терапии используются методы и средства симптоматической и патогенетической терапии.
С целью быстрейшей ликвидации основных внепочечных проявлений гломерулонефрита целесообразно назначать гипотензивные, мочегонные, сердечные и другие лекарственные средства (см. ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ).
Используются те же мочегонные и гипотензивные средства, что и при ОГН, однако при ХГН применение их должно быть более длительным. Как и при гипертонической болезни, гипотензивные средства в поддерживающих дозах часто применяются многие месяцы и даже годы. Периодически при отсутствии эффекта необходимо их менять либо использовать в других сочетаниях. В случае длительного применения салуретиков необходимо назначать диету, богатую ионами калия (рис, урюк, неочищенный картофель и т.д.), либо сочетать салуретики с калийсберегающими диуретиками - альдактоном (верошпироном) и др., либо применять препараты калия (хлористый калий, панангин, калия оротат). Больным с гематурической формой ХГН показаны аскорбиновая кислота, рутин, аскорутин, при выраженной гематурии - викасол, дицинон, аминокапроновая кислота. С целью санации очагов активной стрептококковой инфекции в комплексную терапию включаются антибиотики, не обладающие нефротоксическим действием, - пенициллин, оксациллин, ампициллин, олеандомицин и др. в оптимальных дозах, курс -10-14 да.
Наиболее существенным звеном в комплексной терапии ХГН является использование методов и средств патогенетической терапии - глюкокортикостероидов, иммунодепрессантов, противовоспалительных средств, антикоагулянтов и антиагрегантов. Методика проведения патогенетической терапии аналогична таковой при ОГН .
Однако предложены и другие схемы лечения глюкокортико-стероидными гормонами. Например, чтобы избежать развития тяжелых побочных явлений при длительном лечении большими дозами, применяется методика прерывистого пролонгированного лечения, согласно которой в конце обычного курса продолжается длительное (в течение нескольких месяцев) лечение поддерживающими дозами гормональных препаратов (10-20 мг в сутки преднизолона) по три дня в неделю либо непрерывно.
Глюкокортикостероидная терапия наиболее эффективна у больных с нефротическим синдромом; при латентной форме она не имеет преимуществ перед симптоматическими средствами, а при гипертонической и смешанной формах стероидные гормоны не показаны.
Иммунодепрессанты (цитостатики) в настоящее время для лечения гематурической и латентной форм ХГН практически не используются. Целесообразность изолированного применения иммунодепрессантов при нефротической, гипертонической и смешанной формах ХГН вызывает сомнение в связи с их недостаточным эффектом.
Лечение индометацином (метиндолом) показано при всех клинических формах ХГН. Однако больший эффект дает сочетание этих препаратов с цитостатиками, а также с антикоагулянтами и антиагрегантами. Наличие гипертензии, особенно выраженной, является противопоказанием для назначения этих препаратов, так как длительное применение их может приводить к повышению АД. Учитывая это, а также относительно малую эффективность данных препаратов, в настоящее время они используются редко, в основном лишь в амбулаторной практике. Противопоказаны они и при нарушениях функции почек.
Препараты 4-аминохинолинового ряда оказывают лучший эффект у больных с изолированным мочевым синдромом, тогда как при нефротической и смешанной формах он незначителен.
Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия, как самостоятельная, так и в сочетании с глюкокортикоидами и цитостатиками, назначается при нефротической и смешанной формах ХГН, при обострении заболевания и отсутствии эффекта от других видов терапии.
При тяжелом обострении ХГН, высокой активности воспалительного процесса (остронефритический синдром), упорном нефротическом синдроме, отсутствии эффекта от других методов и средств патогенетической терапии используются ударные дозы (пульс-терапия) глюкокортикостероидов и цитостатиков, а также плазмаферез и гемосорбция. Пульс-терапия сверхвысокими дозами кортикостероидов состоит во внутривенном капельном (в течение 10-20 мин) введении 1000 мг преднизолона или метилпреднизолона в изотоническом растворе хлорида натрия ежедневно в течение 3 дн.
Плазмаферез, как один из методов экстракорпорального очищения крови (в том числе от иммунных комплексов), проводится по общепринятой методике и заключается в удалении плазмы крови (за один сеанс до 1,5-2 л) и замене ее свежей (свежезамороженной) донорской плазмой либо альбумином. Всего осуществляется 3-5 сеансов плазмафереза с периодичностью 1-2 раза в неделю.
В лечебных учреждениях, где нет необходимых условий для тщательного контроля за возможными тяжелыми побочными действиями глкжокортикостероидной, иммунодепрессивной и антикоагулянтной терапии ХГН, а также в качестве поддерживающей терапии в амбулаторных условиях наиболее целесообразным и безопасным методом лечения гломерулонефрита является комплексное применение индометацина (метиндола), курантила и делагила в оптимальных (в стационаре) и поддерживающих (в поликлинике) дозах;
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ. Острое отравление (ОО) - это химическая болезнь (травма), развивающаяся в результате одномоментного поступления в организм чужеродного химического вещества (ксенобиотика) в токсической дозе. Широкое применение разнообразных химических веществ в медицинской практике, быту и народном хозяйстве, сложная социальная обстановка, высокая напряженность ритма жизни, рост алкоголизма, токсикомании, наркомании, нервных и психических заболеваний создают предпосылки для возникновения ОО. В условиях аварий и катастроф происходит чаще всего синергизм эффекта химических веществ. Например, при сгорании полимеров образуется около 130 соединений. Суммарный токсический эффект их непредсказуем, особенно в комбинации с воздействием температурного и механического факторов. В этой связи врач-терапевт должен всегда иметь “токсикологическую” настороженность и исключать возможность токсического воздействия на организм при проведении дифференциальной диагностики неотложных состояний: нарушений ритма и проводимости сердца, коллапса, острой печеночной, почечной и дыхательной недостаточности, острых психозов и др. Для ОО характерны внезапное начало, полиморфность клинических проявлений, быстрая динамика и нередко развитие критических состояний. Характерной особенностью критических состояний при ОО является вовлечение в патологический процесс тканей, органов и систем, на которые избирательное действие яда не распространяется. Происходит неспецифическая генерализация общей ответной реакции организма. В глубокой коме и шоке нарушается токсикокинетика ядов, увеличивается период их полупребывания в крови. Вот почему лечение пациента с ОО средней и тяжелой степени так многоаспектно и дорогостояще и требует последующей неврологической и другой соответствующей реабилитации. В то же время своевременное и адекватное лечение в большинстве случаев гарантирует спасение жизни и возвращение здоровья отравившимся пациентам.
Различаются ОО бытовые и профессиональные (ОО промышленными и сельскохозяйственными ядами в процессе трудовой деятельности). Удельный вес последних, как правило, невелик (0,01-2 %) и лишь в случае аварий или катастроф может достигать 7-10 %. По причине возникновения ОО делятся на случайные и преднамеренные. Первые развиваются независимо от воли пациента в результате передозировки лекарственных средств при самолечении, медицинских ошибок, приема внутрь веществ для наружного применения на фоне наркотической или алкогольной интоксикации, несчастных случаев (например, утечки газа, пожара). Преднамеренные ОО связаны с применением токсических веществ с целью самоубийства (суицидальные) или убийства, ограбления, изнасилования, создания жертве беспомощного состояния (криминальные ОО). Суицидальные ОО в 10-15 % случаев совершаются на фоне истинных нарушений психики, а в 85 % - на фоне временных ее нарушений (демонстративные, ситуационные реакции). В криминальных целях в настоящее время наиболее часто используют клофелин, психотропные средства и таллий.
Первую позицию в структуре нозологических форм занимает ОО алкоголем и его суррогатами, затем - лекарствами, коррозивными веществами, ядами растений и животных, бензином, растворителями, пестицидами.
Яды могут оказывать на организм преимущественно местное (раздражающее, прижигающее), рефлекторное и резорбтивное действие. Большинство ядов оказывает избирательное повреждающее действие на отдельные органы и системы. В силу “избирательной токсичности” выделяются следующие группы ядов: кардиотропные, психотропные, нефро- и гепатотропные, гематотропные, легочные и желудочно-кишечные. Яды могут поступать в организм через рот, дыхательные пути, кожу, конъюнктиву глаз, прямую кишку, парентерально, вагинально. Скорость и тяжесть развития интоксикации зависят от пути поступления яда, его количества, физико-химическихсвойств, возраста, пола, состояния питания, степени наполнения желудка, моторики кишечника, адаптации к яду и иммунитета пациента, температуры и влажности окружающей среды, атмосферного давления и др.
 "
·
·
·
·
·
·
·
·VX
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Диагностика ОО основана на данных токсикологического анамнеза (что принял? с кем? когда? каким путем? в какой дозе? с какой целью?), анализа токсикологической ситуации (тщательного осмотра места происшествия, обнаружения вещественных доказательств: упаковок лекарств, посуды из-под алкогольных напитков и средств бытовой химии и др.), клинических проявлений “избирательной токсичности” и идентификации вида яда методами лабораторного химико-токсикологического и биохимического исследований.
В клинической картине ОО выделяются токсикогенная и соматогенная стадии. Токсикогенноя стадия соответствует периоду циркуляции яда в крови. Она характеризуется наиболее яркими проявлениями специфических изменений в организме, вызванных ядом (делирий, кома, экзотоксический шок, аритмии, токсический отек легких и др.). В свою очередь, эта стадия слагается из двух фаз: резорбции (всасывания) и элиминации (выделения) яда. Для соматогенной стадии типично отсутствие четких признаков токсикологической специфичности. Она начинается с момента исчезновения яда из крови. Это стадия осложнений отравления (токсической энцефалопатии, острой почечной или печеночно-почечной недостаточности, синдрома позиционного сдавления, пневмонии, сепсиса и др.).
Поступив в кровь, яд распространяется по водным пространствам, распределяется в излюбленных органах и биотрансформируется. В результате нередко попавшее в организм вещество теряет токсические свойства. Однако превращение некоторых ядов происходит по типу “летального синтеза”, то есть с образованием более токсичных, чем первоначальный яд, продуктов. К ядам “летального синтеза” относятся: этанол, метанол, этиленгликоль, анилин, ФОБ, дихлорэтан, трилен, четыреххлористый углерод и др.
Ядовитые вещества или их метаболиты выделяются всеми органами, обладающими внешнесекреторной функцией. Большинство чужеродных веществ выводится почками, кишечником. Некоторые выделяются с выдыхаемым воздухом (легкими), кожей, со слюной, с потом, молоком матери. Такие яды, как метанол, муравьиная кислота, анилин, амитриптилин, хинин, никотин, морфин, сердечные гликозиды, ФОБ, выделяются слизистой оболочкой желудка (энтерогепатическая и гастроэнтерооральная циркуляция - круговые циклы). Поэтому при ОО этими ядами необходимо повторно промывать желудок. В толстый кишечник выделяются мышьяк, ртуть, свинец, что обусловливает необходимость лаважа кишечника больным с ОО соединениями тяжелых металлов и мышьяка.
Лечение проводится с учетом вида, пути поступления, особенностей фармакокинетики и фармакодинамики яда; стадии ОО; ведущих патологических синдромов, которые могут определять ближайший жизненный прогноз (кома, делирий, экзотоксический шок, нарушения ритма сердца и проводимости, острая дыхательная недостаточность, судорожный синдром); сопутствующей патологии.
Программа лечения всегда индивидуальна, однако принципиальная схема его универсальна и состоит из следующих звеньев:
1. Коррекция угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения.
2. Специфическая (антидотная) защита при установленном виде яда.
3. Прекращение действия яда на путях его внедрения в организм.
4. Детоксикационная терапия (гемодилюция, форсирование диуреза, гемодиализ, гемофильтрация, плазмаферез, энтеро и гемосорбция, лимфосорбция, магнитотерапия и другие эфферентные методы детоксикации).
5. Коррекция нарушений гомеокинеза (нормализация гомеостаза, водно-электролитного и кислотно-основного состояний, белкового и газового обменов, гемопоэза, иммунного статуса).
6. Патогенетическая и симптоматическая терапия, направленная на обеспечение нормального функционирования жизненно важных органов и систем.
7. Профилактика и лечение осложнений.
8. Реабилитация.



ОТРАВЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ
АЛКОГОЛЬ И ЕГО СУРРОГАТЫ. Летальная доза этанола составляет 4-10 г/кг и в значительной мере обусловлена степенью адаптации к нему, индивидуальными различиями и состоянием функций сердца, печени, надпочечников.
Этанол быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте (особенно натощак). Максимальная концентрация в крови обнаруживается через 40-90 мин при приеме натощак и через 90-180 мин после употребления жирной пищи. 90 % его метаболизируется в печени при участии ферментов алкогольдегидрогеназы, каталазы и оксидаз. 10 % вьшеляется в неизмененном виде легкими, кожей, почками. Токсикогенная стадия - 7-12 ч.
Клиническая картина. После общеизвестных симптомов опьянения в соответствии с принятой дозой наступает поверхностная или глубокая утрата сознания. Для поверхностной комы характерны: плавающее движение глазных яблок, игра зрачков (узкие, широкие, анизокория) и снижение фотореакции, инъецированность склер, отсутствие словесного контакта, реакция чиханья или пробуждения (гримаса на лице, движение головой, ногами, руками, попытка подняться) при раздражении слизистой оболочки носа ватой, смоченной нашатырным спиртом. Запах алкоголя изо рта. Гиперсаливация, гипергидроз, икота, позывы на рвоту, рвота. Кожа холодная на ощупь, влажная. Мышечный тонус равномерно снижен, но периодически может развиваться гипертонус (тризм жевательной мускулатуры, миофибрилляция). Умеренная тахикардия. Дыхание не нарушено. Глотание дезорганизовано, но сохранены защитные рефлексы и реакции выплевывания, покашливания, поперхивания. Глубокая кома характеризуется мышечной атонией, центральным стоянием глазных яблок, отсутствием реакции зрачков на свет, роговичного, глотательного и кашлевого рефлексов, акроцианозом, гипотензией, метаболическим ацидозом, гипогликемией. Дыхание, как правило, стридорозное или типа Чейна-Стокса. Возможна аспирация рвотных масс.
Истинные суррогаты алкоголя - это неполноценные заменители этанола, используемые как алкогольные напитки. К ним относятся: гидролизный и технический (денатурат) спирт, одеколоны, лосьоны, самогон, политура, клей БФ, морилка. Отравления истинными суррогатами алкоголя характеризуются более глубокой и затяжной комой с нарушениями дыхания и гемодинамики.
Осложнения алкогольной комы: ОДН по аспирационно-обтурационному типу, апноэ центрального генеза, синдром длительного позиционного сдавления, острая сердечно-сосудистая недостаточность и др.
Синдром длительного позиционного сдавления (позиционная компрессия тканей) развивается в результате длительного сдавления мышц конечностей и туловища массой собственного тела с развитием миоглобинурийного нефроза на фоне длительной экзотоксической комы (как правило, при отравлении угарным газом, снотворными, алкоголем). Обязательным условием его развития является пребывание больного в коме в неудобном положении на протяжении не менее 4 ч, часто на твердой поверхности. В патогенезе значительную роль играют недоокисленные продукты ишемизированных тканей, распад миоцитов, выход из них миоглобина, калия, гистамина, гидролаз и других биологически активных веществ. СДПС клинически проявляется к концу 1-2-х сут. Локальные изменения характеризуются медленным нарастанием отека травмированных сдавлением конечностей и туловища, достигающего значительных размеров и деревянистой плотности, резкой болезненностью отечных тканей с распространением ее на здоровые участки мышц на фоне потери поверхностной и глубокой чувствительности, трофическими расстройствами кожи в области наибольшей компрессии (сине-багровый цвет, кровоподтеки, кровоизлияния, фликтены). Больные отмечают после выхода из комы общую слабость, недомогание, сухость во рту, головную боль, тошноту или даже рвоту, боль и ограниченность движений в пораженных частях тела, олигурию, темный (красно-бурый, черный) цвет мочи. В крови обнаруживаются свободный миоглобин, увеличение содержания калия плазмы. На ЭКГ могут быть выявлены признаки гиперкалиемии. В дальнейшем наблюдается клиника полиневрита, а при сдавлении крупных мышечных массивов - ОПН.
Нередким интоксикационным синдромом, осложняющим хронический алкоголизм, является острая энцефсиюпатия Гайе-Вернике-Корсакова. Характерно бурное начало: психомоторное возбуждение, нарушение сознания, тахипноэ, нистагм, птоз век, угнетение реакции зрачков на свет, децеребрационная ригидность, симптом насильственного захватывания, двусторонние патологические рефлексы Бабинского.
Неотложная помощь и лечение. 1. Коррекция угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения, купирование судорог. 2. Атропин, 0,5 мл 0,1 % раствора подкожно. 3. ПЖ (в глубокой коме - после интубации трахеи), солевое слабительное. ПЖ производится, если с момента приема алкоголя прошло не более 2-3 ч. 4. Страдающим хроническим алкоголизмом вводят витамин Вb 1-2 мл внутривенно и 1 мл внутримышечно, затем глюкозу, 60 мл 40 % раствора, для того чтобы избежать развития энцефалопатии Гайе-Вернике-Корсакова. Введению глюкозы всегда должно предшествовать введение витамина bi. 5. Гипохлорид натрия, 0,06 % раствор - 500 мл внутривенно за 45 мин: При продолжающемся некупирующемся лактат-ацидозе - 4 % раствор бикарбоната натрия под контролем КОС, при кетоацидозе - глюкоза с инсулином. 6. Унитиол -10 мл 5 % раствора, тиосульфат натрия - 30-40 мл 30 % раствора, витамины В, и В6 - по 4 мл 5 % раствора, АТФ - 3-5 мл, преднизолон - 30 мг внутривенно, никотиновая кислота - 5 мл 1 % раствора подкожно. 7. В случае острой энцефалопатии Гайе-Вернике-Корсакова необходимо внутривенно струйно ввести 20-30 мл 5 % раствора витамина Вb 8. Форсированный диурез. В связи с тем что этанол угнетает выработку антидиуретического гормона, необходимость применения диуретиков возникает редко. 9. При крайне высоком уровне этанола в крови (>7000 мг/л) необходимо срочно выполнить ГД или ПД. 10. В случаях аспирационного синдрома - глкжокортикоиды в дозе 3-20 мг/кг через день, в расчете на преднизолон, ингибиторы протеаз, дезагреганты, метрогил по 100 мл через 8 ч внутривенно, альбумин, свежезамороженная плазма, комбинация антибиотиков с учетом чувствительности флоры к ним, гепарин под контролем времени свертываемости, УФО крови, ингаляции, лечебный массаж грудной клетки, фибробронхоскопия, гемосорбция. При нарастании ОДН следует осуществлять больным ИВЛ с ПДКВыд. 11. В случаях СДПС на догоспитальном этапе необходимо произвести обезболивание ненаркотическими и наркотическими анальгетиками, выполнить иммобилизацию травмированных конечностей, ввести внутривенно 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, по 2 мл но-шпы и тавегила, 400 мл 4 % раствора бикарбоната натрия, 400 мл реополиглюкина, а при проявлениях гиперкалиемии - 10 мл 10 % раствора глюконата кальция. 12. При ОПН -лечение в соответствии со стадиями. В начальной стадии проводятся мероприятия, направленные на стабилизацию общей и почечной- гемодинамики, улучшение реологии крови и периферического кровообращения, ликвидацию метаболического ацидоза, миоглобинурии, ДВС-синдрома, гиперкалиемии, протеолиза, эндогенной интоксикации, стимуляцию диуреза осмодиуретиками или салуретиками (лазикс - до 25 мг/кг/сут). Показано раннее применение гемодиализа, не дожидаясь азотемии и анурии, в связи с ацидозом и гиперкалиемией. В олигоанурической стадии лечение должно быть направлено на предупреждение смерти от ацидоза, гиперкалиемии, генерализации инфекции, отека легких и мозга. Инфузионную терапию проводят под контролем ЦВД, почасового диуреза, АД, с учетом всех потерь жидкости. Основными инфузионными средами являются концентрированная глюкоза (20-10 %) с инсулином, реополиглюкин, отмытые эритроциты или эритроцитарная масса (при анемии), бикарбонат натрия (при ацидозе). Больному с анурией при отсутствии лихорадки, рвоты и поноса следует ввести внутривенно не более 500 мл жидкости. Предпочтение в этом случае отдается глюкозе и отмытым эритроцитам. Ощелачивание выполняется приемом расчетного количества питьевой соды через рот. Обязательно введение спазмолитиков (эуфиллина, но-шпы, папаверина) каждые 3 ч с чередованием; компламина и дроперидола - каждые 8-12 ч, ненефротоксичных антибиотиков с учетом периода полураспада и необходимости уменьшения дозы в условиях нарушенной концентрационной и выделительной функции почек, ретаболила, метилурацила, дезагрегантов, клофелина и обзидана (при артериальной гипертензии), гепарина, ингибиторов протеаз, витаминов Е, С, группы В, цитохрома С. Осмодиуретики не показаны и опасны. Доза лазикса уменьшается до 4-7 мг/кг/сут. Энтеросорбция. Диета углеводно-жировая с ограничением поваренной соли, жидкости и белков. В случаях гиперкалиемии вводят внутривенно глюконат или хлорид кальция. При неэффективности консервативной терапии применяют ГД с ГС, ГД с ультрафильтрацией. В стадии восстановления диуреза особое внимание уделяют коррекции водно-электролитных нарушений, гипопротеинемии, анемии, ацидоза, иммунитета, борьбе с инфекцией. Главное - предупредить смерть от дегидратации и дисэлектролитемии. В диету № 7 добавляют 3 г поваренной соли и продукты, богатые калием, назначают обильное питье. Внутривенно инфузируют глюкозу с препаратами калия, гемодез, дисоль, трисоль и другие сбалансированные кристаллоидшле растворы. В начальную стадию восстановления диуреза дозу лазикса уменьшают до 1-2 мг/кг/сут, добавляют калийсберегающие диуретики (верошпирон и др.), леспенефрил, диуретики отменяют на стадии истинной полиурии. Эффективна ГБО, иногда возникает необходимость в ГД с ГС. 13. Для ликвидации токсической энцефалопатии используют протекторы гипоксии в адекватной дозе (церебролизин - 10-20 мл/сут, пирацетам - 30 мл/сут 5 % раствора, актовегин - 0,4-1 г/сут в инъекциях или 2-4 г 10 % раствора с глюкозой, инстенон - 4 мг/сут, кавинтон - 8-10 мл/суг и др.), нимотоп и другие блокаторы медленных кальциевых канальцев, витамины, унитиол, тиосульфат натрия в обычных дозах, ингибиторы протеаз (например, контрикал, 200-300 тыс ЕД/сут), АТФ - 10 мл/сут путем внутривенного титрованного введения, краниоцеребральную гипотермию, нормоволемию. Следует избегать гиперперфузии, особенно при изменениях в сердце и нарушении функции почек. В случае выраженной внутричерепной гипертензии применяются осмодиуретики, глицерин, спинномозговая пункция с интралюмбальным введением изотонического раствора хлорида натрия, ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. 14. Больные с полиневритами получают реабилитационное лечение в неврологическом стационаре по месту жительства.
После ОПН необходимо диспансерное наблюдение и лечение у нефролога на протяжении не менее 2 лет.
ОТРАВЛЕНИЕ СНОТВОРНЫМИ И ТРАНКВИЛИЗАТОРАМИ
СНОТВОРНЫЕ. Летальная доза их, как правило, в 10 раз больше терапевтической, но обнаруживаются большие индивидуальные различия. При адекватной и своевременной терапии больные выздоравливают после приема 100-кратной дозы. Токсикогенная стадия при отравлении этаминал-натрием длится 2-4 сут, фенобарбиталом и барбиталом - 6-12 сут.
Клиническая картина. Развиваются, как правило, нарушения сознания, дыхания, кровообращения, функции почек и трофические расстройства. В случаях отравления легкой степени наблюдаются апатия, сонливость, оглушение с переходом в поверхностную кому, миоз, гиперсаливация, бронхорея, брадикардия, брадипноэ, олигурия, наклонность к гипотензии. В глубокой коме зрачки могут расширяться, исчезают глотательный и кашлевой рефлексы, брадикардия сменяется тахикардией, возможны ОДН, коллапс, анурия, пролежни. Затяжные комы осложняются бронхопневмонией, отеком легких, ОПН, СДПС, сепсисом, ТЭЛА. В отличие от отравлений транквилизаторами коллапсу предшествует ОДН в результате центрального угнетения дыхания или аспирационно-обтурационного генеза.
Неотложная помощь и лечение. 1. Коррекция угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения. 2. Унитиол, 5 мл 5 % раствора внутримышечно или внутривенно, атропин, 0,5 мл 0,1 % раствора подкожно. 3. Промывание желудка (в глубокой коме - после интубации трахеи) через зонд с последующим введением солевого слабительного и сорбента, повторные промывания желудка. 4. Внутривенное введение 5 % раствора бикарбоната натрия с целью ощелачивания крови. 5. Форсированный диурез, энтеросорбция. 6. Витамины, антибиотики и другие симптоматические средства. 7. Гемодиализ, гемодиафильтрация, плазмаферез - в случаях ОО фенобарбиталом, так как он связывается с белками плазмы крови лишь на 5-15 %. 8. Гемосорбция, перитонеальный диализ - при ОО барбитуратами средней продолжительности и короткого действия. 9. Терапия осложнений проводится по общепринятым принципам.
ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ - производные бензодиазепинов: клоназепам, диазепам (сибазон, седуксен, реланиум, рогипнол, апаурин), мезапам (рудотель), темазепам (сигнопам, празепам), нозепам (тазепам, оксазепам), элениум (напотон, хлориазепоксид) и др., а также триоксазин, тофизопан, скутамил. В результате антагонистического взаимодействия бензодиазепинов с рецепторами ГАМК блокируется ее тормозящий эффект на различные трансмиттерные системы (серотониновую, адренергическую и холинергическую). Низкотоксичны. Быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте, на 80 % связываются с белкамисыворотки крови, биотрансформируются в печени и медленно выводятся почками. Период полураспада в случае приема больших доз удлиняется до 3-4 сут. Дозы, приводящие к летальному исходу при пероральном ОО, индивидуальны. Угроза жизни при моноотравлениях возникает лишь под воздействием дозы препарата, в 100 раз превышающей терапевтическую. Однако комбинированные ОО протекают тяжело.
Клиническая картина. В легких случаях ОО появляются мышечная слабость, вялость, сонливость, атаксия; в более тяжелых - оглушение вплоть до комы, мышечная гипотония, иногда тремор конечностей и головы, тонико-клонические судороги, тахикардия, аритмия, снижение АД вплоть до коллапса. В отличие от ОО барбитуровыми снотворными, при ОО транквилизаторами нарушению дыхания предшествует коллапс. Вслед за коллапсом появляются цианоз, метаболический ацидоз. Часто обнаруживаются поражения легких: отек, воспаление, ателектаз.
Неотложная помощь и лечение такие же, как при ОО снотворными (см. ранее). В тяжелых случаях ОО бензодиазепинами можно прервать седацию внутривенным введением флумазенила в дозе 0,2-2 мг, или 0,5 мг/ч. Его введение допускается лишь на фоне достаточной оксигенации и хорошей проходимости дыхательных путей. Иногда доза может достигать 10 мг. Нельзя назначать флумазенил в случае комбинированных ОО бензодиазепинами и литием, кокаином, метилксантинами, изониазидом, циклоспоринами, ингибиторами МАО, трициклическими антидепрессантами, а также если у пациентов имеются аритмия, гипотензия, судороги или миофибрилляция. Не купируется им седация, вызванная мидазоламом.
АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ ПАРОКСИЗМА МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ
Для купирования пароксизмальной мерцательной аритмиии используются сердечные гликозиды, р-блокаторы, новокаинамид, верапамил (финоптин, изоптин), этмозин, этацизин, аймалин, хинидин. Сердечные гликозиды вводятся внутривенно медленно струйно на 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида (0,05% раствор строфантина - 0,25-0,5 мл, коргликон - 0,5-1 мл), обзидан по 1 мг в течение 1-2 мин, общая доза - 3-10 мг; при этом необходимо иметь шприц с мезатоном, при введении контролировать АД. Можно также применять аймалин (2,5% раствор - 2 мл внутривенно медленно на протяжением 5 мин), или новокаинамид внутривенно медленно в общей дозе 0,5-1 г (условие: отсутствие блокады ножек пучка Гиса и выраженной сердечной недостаточности), или кордарон по 6-9 мл (300-450 мг) без разведения внутривенно в течение 5-10 мин. Верапамил (финоптин, изоптин) вводится в дозе 5-10 мг внутривенно струйно, этмозин и этацизин (обычно в стационаре) - по 2 мл 2,5% раствора внутривенно струйно медленно или капельно на изотоническом растворе хлорида натрия. Можно использовать хинидин (по 0,2 г каждые 2 ч, общая доза - 1,2 г). Назначается и сочетанная терапия р-блокаторами и сердечными гликозидами, р-блокаторами и малыми дозами хинидина.
Если эффекта от фармакотерапии нет, применяется электроимпульсная терапия.
АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ
Основное средство для лечения желудочковой пароксизмальной тахикардии - лидокаин, тримекаин, которые вводятся внутривенно струйно в дозе 120 мг в течение 30 с, далее капельно со скоростью 2-3 мг/мин в течение 12-24 ч. Лидокаин можно применять и внутримышечно по 200-400 мг. Нередко возникающее при этой тахикардии падение АД требует введения прессорных аминов (норадреналин, мезатон), что может способствовать восстановлению синусового ритма.
Эффективен и ряд других препаратов, вводимых внутривенно медленно, в частности этмозин - 4 мл 2,5% раствора (100 мг), этацизин - 2 мл 2,5% раствора (50 мг), мекситил -10 мл 2,5% раствора (250 мг), обзидан до 0,5 мг/кг массы тела, новокаинамид, аймалин (гилуритмал), кордарон в указанных ранее дозах. Сердечные гликозиды противопоказаны из-за опасности фибрилляции желудочков.
Неэффективность фармакотерапии служит показанием для проведения электроимпульсной терапии, которая нецелесообразна лишь при гликозидной интоксикации.
В случае возникновения пароксизмальной желудочковой тахикардии из-за интоксикации сердечными гликозидами применяются внутривенно препараты калия (панангин - 10-80 мл, дифенин - по 0,1 г 3 раза в день, этмозин). Целесообразно проводить коррекцию гипомагнезиемий, для этого назначается магния сульфат - 4 мл 25% раствора в 50-100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно.

АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ НАДЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ
При приступах суправентрикулярной тахикардии часто применяются блокаторы р-адренергических рецепторов (внутривенно медленно). Обзидан вводится по 1 мг в течение 1-2 мин в общей дозе 3-10 мг (необходимо иметь наготове шприц с мезатоном); сердечные гликозиды вводятся медленно струйно на 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида (строфантин - 0,25-0,5 мл, коргликон - 0,5-1 мл), аймалин -2,5-2 мл внутривенно медленно в течение 5 мин (чтобы избежать тяжелых осложнений), новокаинамид внутривенно медленно в общей дозе 0,5-1 г (в условиях отсутствия блокады ножек пучка Гиса и сердечной декомпенсации), кордарон - 300-450 мг внутривенно медленно на изотоническом растворе. Этмозин и этацизин, как правило, применяются в стационаре по 2 мл 2,5% раствора на физиологическом растворе хлорида натрия внутривенно медленно под контролем АД и желательно ЭКГ. Можно использовать сочетанную терапию р-блокаторами и малыми дозами хинидина. Хинидин используется в первый прием в дозе 0,2 г, затем по 0,2 г каждые 2 ч (общая доза - 1,2 г).
АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС.НЕОЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ.
У некоторых больных с тяжелым течением БА развивается стойкий, рефрактерный к обычной терапии бронхообтурационный синдром - астматический статус. Наиболее частыми причинами астматического статуса бывают острые инфекции и обострения хронических инфекций верхних дыхательных путей, бронхолегочного аппарата, вирусные заболевания, неоправданное уменьшение дозы или отмена глюкокортикостероидов, передозировка симпатомиметических средств, избыточное применение снотворных, седативных и антигистаминных препаратов, применение нсстсроидных противовоспалительных средств (аспирина, бруфена, метипдола), пиразолоновых препаратов, анальгина, ферментных муколитических средств (трипсина, химотрипсина), антибиотиков, сульфаниламидов.
Астматический статус (АС) является тяжелейшим осложнением БА. Он представляет собой острую дыхательную недостаточность вследствие обструкции дыхательных путей, резистентной к терапии симпатомиметиками и эуфиллином.
Неотложная помощь при АС состоит из трех обязательных компонентов: кислородотерапии, инфузионной и медикаментозной (эуфиллин и его аналоги, глюкокортикостероидные гормоны) терапии.
Кислородотерапия проводится в форме непрерывной инсуфляции кислородно-воздушной смеси с относительно небольшим содержанием кислорода (30-40 %); инфузионная терапия - гепаринизированным раствором 5 % глюкозы, раствором Рингера, полиглюкином, реополиглюкином. Общий объем инфузионной терапии - 3-3,5 л в 1-е сутки, в последующие - из расчета 1,6 л/м2 поверхности тела.
Медикаментозное лечение АС проводится при максимально суженном круге препаратов, в том числе при полном отказе от адреностимуляторов. Внутривенно вводятся 15 мл 2,4 % раствора эуфиллина на изотоническом растворе глюкозы или хлорида натрия в течение 4-6 мин вместе с 5000 ЕД гепарина. Суточная доза эуфиллина - 1,5-2 г. Преднизолон вводится внутривенно: от 30 до 90 мг.
При декомпенсации наряду с вышеуказанными мерами проводится лечебная бронхоскопия с посегментарным лаважем бронхов, больной переводится на искусственную вентиляцию легких.
Во время ремиссии БА большое внимание должно быть обращено на немедикаментозное лечение: гипоаллергенную диету, лечебную физкультуру, плавание, массаж, физиотерапию, санаторно-курортное лечение (Южный берег Крыма, Кисловодск, высокогорные районы Приэльбрусья и др.).

ОТЕК ЛЕГКИХ. НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ.
возникает, когда давление в легочных капиллярах превышает силы, удерживающие жидкость в сосудах (онкотическое давление сыворотки и интерстициальное гидростатическое давление). Это приводит к накоплению жидкости в интерстиции с последующим выпотом в альвеолы и нарушению газообмена. Причиной повышения давления в легочных капиллярах может быть левожелудочковая недостаточность любой этиологии (инфаркт миокарда, острый миокардит, митральный стеноз, миксома левого предсердия), интоксикации, окклюзионные поражения легочных вен и другие причины.
Клиническая картина. Приступ удушья в большинстве случаев развивается внезапно, чаще в ночное время. Появляются чувство недостатка воздуха, сопровождающееся страхом смерти, кашель. Больной покрывается холодным потом, принимает вынужденное сидячее положение, опираясь руками на что-либо, стремится подойти к открытому окну. На лице появляется страдальческое выражение, лицо бледное, губы синюшные. Шейные вены набухшие. Одышка инспираторная, дыхание учащенное (до 30 и больше в 1 мин). При кашле выделяется обильная жидкая пенистая мокрота, часто с розовым оттенком.
Грудная клетка расширена, надключичные ямки сглажены. Перкуторный звук над легкими “коробочного” оттенка с укорочением в подлопаточных областях. В процессе аускультации над нижними долями легких выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы на фоне чаще всего ослабленного дыхания. Нередко имеют место и сухие хрипы, возникшие в результате бронхоспазма. Аускультативные данные, определяемые над легкими, в течение приступа могут изменяться.
Отмечаются выраженные нарушения сердечно-сосудистой деятельности - тахикардия (до 120-150 уд в 1 мин), часто аритмии. Повышенное в начале приступа АД при нарастании сосудистой недостаточности может резко снижаться. Тоны сердца прослушиваются с трудом из-за обилия хрипов и шумного дыхания. Определить границы сердца также сложно вследствие эмфиземы легких. Длительность приступа сердечной астмы может быть от нескольких минут до нескольких часов.
Тяжелое течение сердечной астмы проявляется приступами удушья, которые возникают несколько раз в сутки, отличаются значительной продолжительностью и трудностью купирования. В этих случаях возникает опасность развития альвеолярного отека легких, при котором жидкость выпотевает в просвет альвеол и нарушается газообмен, что приводит к асфиксии.
Рентгенологически определяется снижение прозрачности легочных полей, расширение корней легких, линии Керли, плевральный выпот.
Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с бронхиальной астмой, при которой удушье носит экспираторный характер (выдох резко затруднен, преобладает над вдохом), слышны свистящие хрипы на расстоянии, которые прослушиваются в процессе аускультации легких на фоне ослабленного дыхания. Мокрота выделяется с большим трудом из-за высокой вязкости.
Особую значимость имеет сердечная астма, развивающаяся на фоне инфаркта миокарда, - так называемый астматический вариант инфаркта миокарда, протекающий, как правило, без типичного для него болевого синдрома.
ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Больным с ОДН нужно восстановить проходимость верхних дыхательных путей: вывести вперед нижнюю челюсть или запрокинуть голову, механически или с помощью вакуум-, электроотсоса очистить ротовую полость. В случае неэффективности этих мер используется воздуховод, выполняется искусственная или вспомогательная вентиляция легких (ИВЛ или ВВЛ) через маску или интубационную трубку. Если ОДН нарастает вследствие центрального паралича дыхания, аспирационно-обтурационного синдрома, курареподобного действия яда или судорог, предпочтительна ИВЛ после интубации трахеи. Трахея интубируется больным в коме или после выключения сознания (реланиумом, рогипнолом, апаурином, оксибутиратом натрия, гексеналом или тиопенталом, закисью азота с кислородом) на фоне введения атропина, а при необходимости - и миорелаксантов (дитилина, листенона, миорелаксина). При нарастающем стенозе гортани вследствие отека или химического ожога (прижигающими ядами), если интубация трахеи не удалась, показаны конико- или трахеотомия или введение 5-6 игл с широким просветом. В случае развития токсического отека легких (ТОЛ) кислород ингалируется через пеногасители (антифомсилан, спирт 50 %>), внутривенно вводятся 2 мл 2,5 % раствора дроперидола, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 90-120 мг преднизолона, 2 мл тавегила, 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина в 10 мл 10-20 % раствора глюкозы или 0,85-0,9 % раствора хлорида натрия, 200 мл 5-10 % раствора альбумина, 5 мл баралгина, 1 мл 2 % раствора промедола или трамала (при болевом синдроме), 100-200 тыс АЕ трасилола или другого ингибитора протеаз. При некупирующемся ТОЛ показано применение нитроглицерина (на догоспитальном этапе по 1 табл. под язык каждые 5 мин, в стационаре - внутривенно медленно капельно в дозе 0,3-4,5 мкг/кг/мин под мониторным контролем центральной гемодинамики: 20 мг нитроглицерина в 100 мл 5 % раствора глюкозы вводится со скоростью 2-20 капель в мин) или изосорбида динитрата (изокета) со скоростью 1-2 мг/ч, до 8 мг/ч. При явлениях гиперволемии вводится лазикс, 0,5-1 мг/кг внутривенно или внутримышечно. Всем больным с ТОЛ целесообразно применение ультразвуковых ингаляций цитохрома С, изадрина, глюкокортикоидов, эуфиллина, настоя ромашки. При нарастании ОДН необходимо интубировать трахею после выключения сознания по общепринятой методике и обеспечить больному ИВЛ.
При ОДН вследствие гемической (гемолиз, метгемоглобинемия, карбоксигемоглобинемия) и тканевой гипоксии (ОО угарным газом, цианистыми соединениями) особое значение в лечении имеют оксигенотерапия и специфическая (антидотная) терапия. Введение аналептиков (кордиамина, кофеина, коразола, бемегрида, лобелина, цититона) для коррекции ОДН недопустимо!
КОЛЛАПС
одна из форм острой сосудистой недостаточности, наступающая в результате инфекционно-токсического или токсического повреждения вазомоторных центров, острой кровопотери, анафилактических осложнений, передозировки некоторых лекарственных средств и др.
Патогенез коллапса обусловлен внезапным падением сосудистого тонуса или значительной потерей массы циркулирующей крови, что приводит к снижению артериального и венозного давления. В результате перераспределения крови в организме сосуды брюшной полости переполняются кровью, сосуды мозга, сердца и других жизненно важных областей обедняются кровоснабжением.
Клиническая картина характеризуется внезапным возникновением слабости, головокружением, ознобом, похолоданием и побледнением кожных покровов, покрывающихся холодным потом. Пульс становится частым и малым, снижается артериальное и венозное давление. Тоны сердца глухие, иногда нарушается ритм сердечных сокращений. Больной безучастен к окружающему, могут появляться судороги, сознание затемнено. Объем циркулирующей крови уменьшается, развивается ацидоз, повышается показатель гематокрита. Температура тела, как правило, пониженная. Дыхание поверхностное, учащенное, но удушья обычно не наблюдается.
Для диагностики при повторяющихся обмороках и коллапсах применяются ортостатическая проба, пробы с нагрузкой, суточное мониторирование АД и ЭКГ.
Дифференциальная диагностика с острой сердечной недостаточностью имеет важное значение, поскольку терапевтическая тактика при этих состояних различна.
Больной с острой сердечной недостаточностью находится в вынужденном положении - сидит задыхаясь, так как положение лежа еще больше усиливает одышку. При сосудистой недостаточности положение лежа улучшает кровоснабжение мозга и соответственно состояние больного. Кожные покровы при сердечной недостаточности цианотичны, при сосудистой - бледны, нередко с серым оттенком. При сосудистой недостаточности в отличие от сердечной границы сердца не смещены, венозное давление не повышено (даже падает), шейные вены спавшиеся, отсутствуют характерные для сердечной недостаточности застойные явления в легких.
Прогноз зависит от основного заболевания и выраженности острой сосудистой недостаточности.
Лечение должно быть неотложным. В зависимости от этиологического фактора проводится дезинтоксикационная терапия, остановка кровотечения, противовоспалительное лечение и др. Больному придается горизонтальное положение с приподнятым ножным концом постели. Внутривенно капельно вводится гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, прессорные амины (I-2 мл 1% раствора мезатона, 1 мл 0,2% раствора норадреналина), 1-2 мл кордиамина, 1-2 мл 10% раствора кофеина, 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина. Если эффекта нет, внутривенно вводится 60-90 мг преднизолона. В случаях развития ацидоза внутривенно необходимо до 200 мл 4-7% раствора гидрокарбоната натрия
ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ
Внезапная смерть у подавляющего числа людей обусловлена фибрилляцией желудочков (сердца), основной причиной которой является ИБС. Маркерами префибрилляторных состояний у больных ИБС могут быть экстрасистолы высоких градаций, особенно частые эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии. Достоверно фибрилляция желудочков диагностируется только по ЭКГ (в клинике - на кардиомониторе).
Кроме того, фибрилляцию желудочков часто наблюдают у людей в состоянии асфиксии, переохлаждения, после электротравмы и поражения молнией, при отравлении фосфорорганическими соединениями, передозировке сердечных гликозидов. Именно поэтому при внезапной смерти реанимационные мероприятия необходимо начинать с попыток восстановления синусового ритма ударом по грудине, как это описано ранее.
Дефибрилляцию осуществляют электрическим разрядом с энергией 200 Дж “вслепую”, не теряя времени на инструментальные диагностические мероприятия, если ее можно выполнить в течение 30-40 сек после наступления клинической смерти - только этим можно добиться восстановления синусового ритма. При неуспехе и сохранении фибрилляции (фибрилляцию обязательно нужно зарегистрировать на ЭКГ) немедленно повторяют разряд с энергией 300 (затем 360) Дж.
При резистентных к дефибрилляции формах фибрилляции сердца очередной разряд осуществляют через 1 мин после внутривенного введения лидокаина в дозе 1,5 мг/кг (при необходимости данную процедуру повторяют). При отсутствии эффекта пациента дефибриллируют снова, но после введения орнида в дозе 5 мг/кг, а затем - 10 мг/кг или после внутривенного введения 1 г новокаинамида.
Прогноз реанимации неблагоприятный в тех случаях, когда после дефибрилляции наступает асистолия желудочков или сердца. В таких случаях повторно вводят адреналин и атропин, иногда используют введение 240-480 мг эуфиллина.
Натрия гидрокарбонат применяют при продолжительной реанимации, безукоризненном проведении ИВЛ, желательно под контролем КОС. Применение натрия гидрокарбоната показано лишь у пациентов с эффективной ИВЛ. В противном случае возможно парадоксальное усиление внутриклеточного ацидоза, так как двуокись углерода, образующаяся при расщеплении соды и не удаляющаяся при дыхании, легко проходит через мембрану в клетку, а гидроксильная группа остается вне клетки. Неконтролируемое введение натрия гидрокарбоната приводит к гиперкапническому ацидозу (вне- и внутриклеточному), гипернатриемии, гиперосмолярности, снижению оксигенации тканей и возбудимости миокарда, уменьшению коронарного кровотока, эффективности адреномиметиков и самой дефибрилляции.
Необходимое количество натрия гидрокарбоната (ммоль) рассчитывают, умножив 0,3 на дефицит оснований (ммоль/л) и на массу тела пациента (кг). Половину рассчитанной дозы вводят внутривенно струйно, вторую половину - капельно, стремясь снизить дефицит оснований до 5 ммоль/л и меньше при значениях рН крови 7,3-7,4.
При невозможности проведения лабораторного контроля натрия гидрокарбонат вводят сначала в дозе 1 ммоль/кг (2 мл/кг 4 % раствора натрия гидрокарбоната), а затем по 0,5 ммоль/кг (1 мл/кг) через каждые 10 мин реанимации.
Препараты кальция при реанимации усиливают реперфузионное повреждение тканей, нарушают энергетический обмен, стимулируют образование эйкозаноидов (продуктов обмена арахидоновой кислоты), способствующих увеличению проницаемости мембран клеток, развитию микротромбозов, вазоспазма, бронхоконстрикции. Поэтому при реанимации препараты кальция показаны только пациентам с гиперкалиемией, а также при передозировке антагонистов кальция.
Наружная электрокардиостимуляция (ЭКС) - простой метод, доступный для использования на догоспитальном этапе, позволяет выиграть время для проведения эндокардиальной ЭКС. Электроды стимуляторов типа Zoll накладывают на область сердца и левую лопатку и, подбирая амплитуду и частоту электрических импульсов, добиваются эффективной ЭКС. Чреспищеводная ЭКС левого желудочка показана в случаях асистолии желудочков, а также в случаях АВ-блокады II-III степени с тяжелыми нарушениями гемодинамики, угрозой развития фибрилляции желудочков или синдрома Морганьи - Адамса - Стокса. У пациентов с синдромом слабого синусового узла или СА-блокадой проводят чреспищеводную стимуляцию левого предсердия.
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК.
Анафилактический шок -это внезапно развивающееся состояние с иммуноопосредованной декомпенсацией кровообращения, тканевой гипоксией, нарушением микроциркуляции, развивающееся в сенсибилизированном организме после повторного поступления в него аллергена.
В патогенезе анафилактического шока выделяются 3 стадии: 1) иммунологическая;' 2) иммунохимическая; 3) патофизиологическая.
В иммунологической стадии формируется повышенная чувствительность (сенсибилизация) организма, начинающаяся с момента первого поступления в него аллергена, выработки на этот аллерген белков класса иммуноглобулинов Е (IgE) и продолжающаяся до акцепции последних специфическими рецепторами мембран тучных клеток и базофильных лейкоцитов.
Фаза сенсибилизации продолжается 5-7 сут, но после введения “готовых” антител (сыворотки) сокращается до 1 сут. Нередко сенсибилизация организма протекает скрыто, длится многие годы и десятилетия.
Иммунохимическая стадия начинается с момента повторного поступления аллергена в уже сенсибилизированный организм. Аллерген взаимодействует с двумя молекулами IgE, фиксированными на мембранах (рецепторах) тучных клеток или базофильных лейкоцитов. Следствием этого является дегрануляция тучных клеток с высвобождением биологически активных веществ (гистамина, МРС анафилаксии, ряда кининов и простагландинов, гепарина).
Патофизиологическая стадия проявляется активным действием выделившихся веществ и появлением клинических признаков: зуда кожи и отека тканей (особенно в месте попадания аллергена), ларингоспазма и бронхоспазма, отека гортани (легких), гипотензии, тахиаритмии, болей в животе, тошноты, рвоты, иногда диареи. Гипотензия представляет собой результат критической гиповолемии, обусловленной неадекватной вазодилатацией, резким повышением проницаемости мембран капилляров, проникновением плазмы в интерстициальное пространство. При этом объем циркулирующей крови в течение нескольких минут может уменьшится на-20-40 %. Бронхоспастические реакции провоцируются гистамином, МРС анафилаксии, простаг-ландином F2a, тромбоксаном А2.
В практической деятельности к анафилактическому шоку относят и анафилактомдные реакции, клинические проявления и лечение которых одинаковы, а дифференциация крайне затруднительна.
В основе анафилактоидных реакций нет иммунного механизма, а имеет место прямое высвобождение гистамина под влиянием чужеродных веществ (ксенобиотиков), например мышечных релаксантов, рентгеноконтрастных веществ, декстранов. Такие реакции возникают без предварительной сенсибилизации, всегда неожиданно у пациентов, которые подобные препараты никогда не принимали.
Анафилактический шок и анафилактоидные реакции чаще всего осложняют лекарственную терапию и диагностические процедуры, сопряженные с назначением лечебно-диагностических препаратов. Любое лекарственное средство (даже вода для инъекций!) может вызвать аллергическую реакцию и шок.
Наиболее часто анафилактический шок развивается после внутривенного (парентерального) введения лекарственных препаратов. Однако примерно 10 % людей с генетически обусловленной аллергической и атонической готовностью может погибнуть от анафилактического шока при попадании аллергена через дыхательные пути или пищеварительный тракт.
При развитии анафилактического шока доза и способ введения аллергена особой роли не играют. Скорость развития шока может быть от нескольких секунд (“на игле”) до нескольких часов. Чем короче предшоковый промежуток, тем тяжелее его клинические проявления и тем вероятнее внезапная смерть.
При возникновении анафилактического шока погибает каждый четвертый человек (25 %).
В клинической картине анафилактического шока выделяют 5 вариантов: типичный (классический), гемодинамический, асфиктический, абдоминальный и церебральный.
Типичный вариант встречается наиболее часто и характеризуется тем, что у больного внезапно появляются чувство страха смерти или депрессия. При этом отмечаются слабость, ощущение зуда и покалывания в области лица и конечностей, жара в языке, голове, шум и звон в ушах, головокружение и внезапная головная боль, нарушения зрения и слуха. У больных в то же время затрудняется дыхание на вдохе, а затем и на выдохе, появляются загрудинные боли, а также боли в животе.
При объективном исследовании обнаруживаются:
гиперемия кожных покровов или их бледность;
преимущественно уртикарная сыпь, отек век, губ, лица;
одышка, кашель, выделение пены изо рта;
глухие сердечные тоны, тахиаритмия, гипотензия с преимущественным снижением диастолического артериального давления (коллапс);
при аускультации легких определяются участки “немого” легкого (бронхоспазм) и влажные хрипы;
нарушение сознания вплоть до комы;
клонические судороги или развернутые судорожные припадки с непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией.
Гемодинамический вариант характеризуется преобладанием синдромов нарушения кровообращения: этот вариант шока требует тщательной дифференциации аллергического некроза миокарда с инфарктом миокарда и обязательной регистрации ЭКГ в динамике.
Асфиктический вариант шока развивается, как правило, у лиц, страдающих хронической легочной патологией, и характеризуется преобладающей симптоматикой острой дыхательной недостаточности (отек гортани, ларингоспазм, бронхоспазм, отек легких). Этот приступ обычно дифференцируется с приступом бронхиальной астмы. ,
Абдоминальный вариант шока таит в себе большую опасность из-за ошибочной трактовки его проявлений, напоминающих острую брюшную патологию. Обычно при этом варианте развития анафилактического шока доминируют боли в животе, признаки раздражения брюшины (перитонизм), тошнота, рвота, метеоризм, отек языка, гипотензия, тахикардия. Дифференцировать этот вариант течения шока с прободными язвами желудка и 12-перстной кишки, острой кишечной непроходимостью, абдоминальными вариантами инфаркта миокарда можно только при динамическом наблюдении в стационаре многопрофильной больницы.
Церебральный вариант течения шока выявляется редко, для него характерно превалирование признаков поражения нервной системы: сильная головная боль, психомоторное возбуждение, тягостное ощущение близкого конца (страх смерти), парестезии, ригидность мышц затылка, эпилептиформные судороги, нарушение сознания, непроизвольные отправления. Прогноз при этом варианте неблагоприятный (возможна смерть). Основной дифференциальный диагноз проводится с острым нарушением мозгового кровообращения.
Течение анафилактического шока может быть острым злокачественным (молниеносным), острым доброкачественным, абортивным, затяжным и рецидивирующим.
Острое злокачественное течение чаще обнаруживается при типичном варианте шока. Больной не успевает иногда высказать свои жалобы, в течение нескольких минут (до получаса) у него развиваются глубокий коллапс и кома, быстро прогрессирует дыхательная недостаточность, весьма характерна резистентность к противошоковой терапии. Нередко сами противошоковые мероприятия могут усугублять тяжелое состояние больного, особенно часто это наблюдается при невозможности собрать точный аллергологический анамнез. Как правило, диагноз такого течения шока ставят ретроспективно.
При остром доброкачественном течении шока наблюдаются оглушение пациента, относительно умеренные нарушения функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Обычно противошоковая терапия оказывается эффективной.
Затяжное течение шока выявляется во время активной противошоковой терапии типичного варианта течения шока на препараты пролонгированного действия, например бициллины. У больных обнаруживается устойчивость к противошоковой терапии, часто развивается тяжелая полиорганная недостаточность.
Рецидивирующее течение характеризуется относительно быстрым развитием повторного шока через несколько часов или суток после успешного первоначального купирования его основных симптомов, причем рецидивы нередко протекают более остро и тяжело, чем первичный шок, а терапия рецидивов часто характеризуется малой эффективностью.
Абортивное течение шока характеризуется довольно быстрым самокупированием типичного варианта. Это наиболее благоприятный для больного вариант течения шока.
Часто шок осложняется развитием аллергического миокардита, вплоть до некрозов миокарда, гепатита, гломерулонефрита, энцефалита.
Основными причинами смерти являются механическая асфиксия, острая сосудистая недостаточность, острая левожелудочковая недостаточность, отек мозга.
При шоке необходима экстренная терапия на догоспитальном этапе, направленная на прекращение поступления аллергена в организм человека, поддержания его основных жизненных функций. Все выжившие больные госпитализируются в отделения реанимации многопрофильных больниц, где проводится интенсивная терапия и наблюдение за ними в течение 2 нед.
Лечение шока начинают с блокирования дальнейшего поступления аллергена в организм больного (прекращение инфузии препарата, осторожное удаление жала насекомого, наложение жгута проксимальнее места поражения, местное охлаждение холодной водой или льдом) и укладывания его в положение Тренделенбурга.  
Реанимация или интенсивная терапия проводится по общепринятой методике. Если удалось произвести пункцию вены, то через систему для инфузии вводят (методом титрования) адреналин в разведении 2,5 мкг/мл со скоростью 20-60 капель в минуту до достижения уровня артериального систолического давления 90 мм рт. ст. и выше. При невозможности титрования раствор в разведении 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина на 20 мл кристаллоида вводят медленно внутривенно по 0,5-1 мл с интервалами в 30-60 с в зависимости от состояния больного и ответной реакции артериального давления. При невозможности введения в вену его вводят в корень языка (0,5 мл 0,1 % раствора адреналина в 10 мл кристаллоида) путем пункции кожи справа или слева на 3 см медиальнее от середины горизонтальной дуги нижней челюсти в направлении нёба на глубину 4-5 см. Равная доза препарата вводится внутримышечно или подкожно при удержании больным систолического артериального давления на уровне 80-90 мм рт. ст.
Оптимальной дозой адреналина (0,04 - 0,11 мкг/кг/мин) реализуются бронходилатационный, кардиотонический и вазоконстрикторный эффекты. Превышение этой дозы может привести к отеку легких.
Если в клинической картине доминирует тахикардиальный синдром (частота сердечных сокращений 130 в минуту и более), вместо адреналина используют норадреналин в половинной дозе.
Одновременно, наряду с ингаляцией кислорода, налаживают внутривенное введение заменителей плазмы для увеличения объема циркулирующей крови (важна при этом только объемная скорость введения - в течение первых 10 мин в зависимости от тяжести шока вводят 1 - 4 мл/кг/мин, то есть 700-3000 мл). Инфузию проводят путем пункции 2-3 вен.
В дальнейшем в качестве вазоконстрикторного и кардиотонического средства используют допмин (допамин) в дозе 3-10 мкг/кг/мин (5 мл 4 % раствора допмина растворяют в 400 мл кристаллоидного раствора и вводят со скоростью 12-30 капель в минуту больному массой 70-80 кг).
При стабилизации гемодинамики для ликвидации стойкого бронхоспазма внутривенно назначают эуфиллин (20 мл 2,4 % раствора в течение 15-20 мин по принципу “пульс-доза” с последующей поддерживающей дозой 0,5 мг/кг в час. При малоэффективности эуфиллина показано введение селективных р-адренергических стимуляторов.
Метилпреднизолон вводится в дозе 1-3 мг/кг, причем половину дозы необходимо ввести в вену струйно, а остальную - капельно. В тяжелых случаях кортикостероиды вводятся в более высоких дозах (до 50 мг/кг в расчете на метилпреднизолон).
При абортивном течении шока можно обойтись без них, используя блокаторы Нг и Н2-рецепторов (дипразин, пипольфен, супрастин, тавегил в дозе 1-2 мг/кг парентерально, циметидин - 2 мл 10 % раствора). Димедрол использовать нежелательно, так как он сам способен освобождать гистамин.
Атропин используют при сочетании гипотензии и брадикардии.
Для борьбы с отеком легких необходимо проводить ИВЛ увлажненным через спирт кислородом с положительным давлением в конце выдоха. При отсутствии эффекта в течение нескольких минут под язык назначают по 1 табл. нитроглицерина (0,5 мг) через каждые 3 мин, контролируя состояние больного и уровень артериального давления, при отсутствии эффекта после приема 3-4 табл. в течение 10 мин переходят к капельному введению нитроглицерина. Применение форсированных диуретиков и препаратов кальция не показано.
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
Кардиогенный шок развивается, как правило, в первые часы :ш(олевания. Чем обширнее зона инфаркта миокарда, тем тяжелее протекает кардиогенный шок, хотя он может развиться и при небольшом мелкоочаговом ИМ.
В патогенезе кардиогенного шока ведущее место занимает уменьшение МОК в связи со значительным снижением сократительной функции миокарда и рефлекторными влияниями из некротического очага. Одновременно повышается тонус периферических сосудов, что сопровождается нарушением гемоциркуляции в органах и тканях. Развивающиеся нарушения микроциркуляции, усугубляющие метаболические расстройства, приводят к характерному для кардиогенного шока ацидозу.
Клинической картине кардиогенного шока свойственна такая симптоматика: лицо больного становится крайне бледным с сероватым или цианотичным оттенком, кожа покрывается холодным липким потом. Отсутствует реакция на окружающее. АД резко снижается, и только в редких случаях незначительно. Весьма типичны уменьшение пульсового давления (< 30 мм рт. ст.), заметное снижение диуреза, вплоть до анурии.
В зависимости от особенностей развития и проявлений выделяются следующие формы кардиогенного шока:
1. Рефлекторный шок - развитие обусловлено рефлекторными воздействиями, нарушающими сосудистый тонус и нормальную регуляцию кровообращения.
2. Истинный кардиогенный шок формируется при резком снижении сократимости миокарда левого желудочка, приводящем к значительному уменьшению МОК, падению АД и нарушению периферического кровообращения (снижению тканевой перфузии).
3. Ареактивный шок диагностируется при отсутствии эффекта (в частности, стойко сохраняющееся резкое снижение АД) от применения средств патогенетической терапии шока (инотропных).
4. Аритмический шок развивается при тяжелых нарушениях сердечного ритма и проводимости (желудочковой пароксизмальной тахикардии, полной атриовентрикулярной блокаде).
удушья и психоэмоционального возбуждения
ЛЕЧЕНИЕ КШ
Лечение кардиогенного шока (КШ). При рефлекторном типе КШ снижение АД и сердечного выброса на начальном этапе развития шока обусловлено в основном тяжелым ангинозным синдромом и рефлекторными влияниями из очага поражения на тонус периферических сосудов и сердечный выброс. Поэтому лечение шока рефлекторного типа требует немедленного и полного купирования ангинозного приступа (см. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА).
Для ликвидации часто возникающей относительной гиповолемии и увеличения притока крови к сердцу целесообразно придать нижним конечностям возвышенное положение (до 15-20°) или быстро ввести внутривенно (200 мл в течение 10 мин) низкомолекулярный декстран.
При аритмической форме КШ наряду с купированием ангинозного приступа необходимы безотлагательное восстановление синусового ритма и нормализация частоты сердечных сокращений. Если КШ развивается на фоне тяжелой брадиаритмии, лечение следует начинать с внутривенного введения атропина, 1-2 мл 0,1% раствора. Если эффекта нет, показано введение изопротеренола, 1 мг в 400 мл физиологического раствора или реополиглюкина со скоростью 10-15 кап/мин. Наиболее эффективна электрическая стимуляция сердца, в частности трансвенозная эндокардиальная или последовательная стимуляция предсердий и желудочков.
Наличие желудочковой тахиаритмии требует быстрого (на протяжении 4-5 мин) внутривенного введения 6-10 мл 2% раствора лидокаина. При наджелудочковой тахиаритмии показано внутривенное введение 50 мл 10% раствора новокаинамида в сочетании с 0,5 мл 0,1% раствора мезатона.
При отсутствии эффекта требуется безотлагательное проведение электроимпульсной терапии.
Гиповолемическому варианту КШ, обусловленному значительным уменьшением объема циркулирующей крови (абсолютной гиповолемией), свойственно снижение величины ДНЛЖ менее 12 мм рт. ст. и центрального венозного давления менее 90 мм вод. ст. Наиболее эффективный метод лечения гиповолемического шока - быстрое, не менее 20 мл/мин, внутривенное введение низкомолекулярного декстрана. Безусловным показанием к введению реополиглюкина (полиглюкина, реоглюмана) считается снижение ДНЛЖ до 12-14 мм рт. ст. Начальная доза реополиглюкина (200 мл) вводится в течение 10 мин. В случаях повышения ДНЛЖ на 3-5 мм рт. ст., положительной динамики АД и сердечного выброса введение реополиглюкина продолжается до исчезновения или уменьшения клинических проявлений шока. В тех случаях, когда гиповолемический синдром не купируется интенсивным введением низкомолекулярного декстрана даже при оптимальном для повышения сердечного выброса уровне ДНЛЖ (20-24 мм рт. ст.), речь идет о самой тяжелой форме шока - истинном кардиогенном шоке.
Истинный кардиогенный шок определяется глубокой артериальной гипотонией, резким падением сердечного выброса и выраженным нарушением периферического кровообращения. Ведущий фактор в патогенезе тяжелого КШ - критическое снижение насосной функции сердца, поэтому инотропные препараты (норадреналин, допамин, добутамин) остаются главным средством лечения истинного КШ.
Допамин - биологический предшественник норадреналина, стимулирующий инотропные р-адренорецепторы сердца и а-адренорецепторы сосудов.
Обычно 5 мл (200 мг) допамина разводятся в 400 мл декстрана и вводятся капельно внутривенно с начальной скоростью 0,5-0,8 мг/мин (20-30 кап/мин). При этом проявляются такие гемодинамические эффекты, как повышение сердечного выброса, снижение постнагрузки, ДНЛЖ и увеличение почечного и мезентериального кровотока. Повышение скорости введения до 1,0-1,5 мг/мин приводит к улучшению кровоснабжения сердца и мозга, возрастанию периферического сосудистого сопротивления и в меньшей степени сердечного выброса.
Близким к допамину гемодинамическим эффектом обладает синтетический катехоламин добутамин (добутрекс). Увеличивая сердечный выброс, добутамин снижает ДНЛЖ и периферическое сосудистое сопротивление, в минимальной степени повышая потребление миокардом кислорода. При лечении КШ 250 мг добутамина разводятся в 250 мл декстрана и при начальной дозе 0,4 мг/мин (8-10 кап/мин) скорость введения доводится до 0,8-1,0 мг/мин.
К числу препаратов с выраженным инотропным и одновременно сосудорасширяющим действием относится ингибитор фосфодиэстеразы амринон.
Увеличивая сердечный выброс, препарат снижает ДНЛЖ и ОПС, умеренно повышая потребление миокардом кислорода. Может назначаться вместе с добутамином, так как является синергистом катехоламинов. Вводится внутривенно капельно со скоростью 0,5-1,0 мг/мин.
В числе инотропных препаратов, применяющихся при КШ, остается норадреналин. При введении норадреналина увеличивается сердечный выброс, быстро повышается периферическое сосудистое сопротивление, АД, улучшается коронарная и мозговая перфузия.
Выбор начального лечебного воздействия определяется исходной клинико-гемодинамической ситуацией. В тех случаях, когда исходное артериальное давление практически не определяется, резко снижается коронарный перфузионный кровоток, оправдано назначение норадреналина для быстрого повышения АД и поддержания коронарной перфузии. Норадреналин (2 мл 0,2% раствора в 400 мл декстрана) вводится только внутривенно капельно под контролем АД и ДНЛЖ с начальной скоростью 20-30 кап/мин. Если в течение 30-40 мин состояние больного и гемодинамические показатели не улучшаются, возникает необходимость в оперативном выборе другого препарата.
При превалировании в клинической картине КШ признаков нарушения периферического кровообращения и перегрузке малого круга необходимо применение допамина или добутамина. Улучшение микроциркуляции (уменьшение акроцианоза, влажности и “мраморности” кожных покровов, увеличение диуреза) и общего состояния без адекватного повышения АД является основанием для пересмотра лечебной тактики в пользу повторного введения норадреналина или повышения скорости введения допамина. В дальнейшем для стабилизации уровня АД рекомендуется сочетание допамина с добутамином или амриноном.
При высоком уровне периферического сосудистого сопротивления, ДНЛЖ, периферических признаков шока на фоне инфузии норадреналина при уровне АД 80-90 мм мм рт. ст. оправдано внутривенное болюсное введение 5 мг дегидробензперидола (дроперидола) в сочетании с инфузией допамина или добутамина.
Комплексная медикаментозная терапия КШ помимо нормализации основных гемодинамических показателей предполагает коррекцию таких нарушений, как гипоксемия и метаболический ацидоз. С этой целью применяются кортикостероиды, улучшающие микроциркуляцию и оксигенацию тканей. Преднизолон вводится внутривенно струйно в дозе 120-150 мг. Декомпенсированный метаболический ацидоз ухудшает функциональное состояние миокарда и существенно снижает эффективность инотропных препаратов. Коррекция метаболического ацидоза осуществляется введением 150-200 мл 4% раствора бикарбоната натрия под контролем показателей КЩС. Целесообразна активная оксигенация крови с помощью вдыхания увлажненного кислорода через носовые катетеры со скоростью потока 8-10 л/мин.
В последние годы в случаях неэффективности тромболизиса, или наличия противопоказаний к его проведению, или в случаях выраженной гипотонии (АД сист - 90 мм рт. ст.), рефракторной к инфузионной терапии, с успехом применяется экстренная балонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий. По результатам многих мультицентровых исследований баллонная ангиопластика в остром периоде инфаркта миокарда имеет ряд преимуществ перед тромболизисом.
Реабилитация больных ИМ начинается с поступления в реанимационное отделение и заключается в обязательном психотерапевтическом воздействии - успокоении и ободрении, вселении уверенности в благополучный исход заболевания. При необходимости назначаются психотропные препараты (седуксен, фенозепам и др.).
ВИДЫ ПОБОЧНОГО ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВ
Согласно определению ВОЗ побочное действие лекарственных средств или неблагоприятные реакции, вызываемые лекарственными средствами, -это вредные, нежелательные эффекты, которые возникают при использовании доз лекарственных средств, рекомендованных для профилактики и лечения заболеваний
1. побочные реакции могут быть настолько необычными и неожиданными, что трудно заподозрить их связь с приемом лекарственных средств
2. вызываемые лекарственными средствами расстройства могут имитировать естественные заболевания
3. побочные реакции появляются с длительной отсрочкой
4. лекарство может вызывать рецидив естественного заболевания или расстройства у чувствительных лиц
5. клиническая картина заболевания может быть настолько сложной, что вызываемые лекарственным средством реакции проходят незамеченными
КЛАССИФИКАЦИЯ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ (ПОБОЧНЫХ) ЭФФЕКТОВ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Тип А - частые, предсказуемые реакции, связанные с фармакологической активностью лекарственных средств могут наблюдаться у любого человека:
- токсичность, связанная с передозировкой лекарственных средств
- второстепенные побочные реакции (седация при приеме антигистаминных лекарственных средств)
- вторичные побочные эффекты (дисбактериоз при использовании антибиотиков)
- токсичность, связанная с лекарственным взаимодействием
Тип В - нечастые, непредсказуемые реакции, встречающиеся только у людей с повышенной чувствительностью
- лекарственная непереносимость
- идиосинкразия
- гиперчувствительность (иммунологическая)
- псевдоаллергические реакции (неиммунологические)
Тип С - реакции связанные с длительной терапии - лекарственная зависимость (психическая, физическая)
Тип Д - канцерогенные, мутагенные и тератогенные эффекты лекарственных средств
Аллергические реакции

Большинство лекарственных средств обладают слабыми антигенными свойствами.
Не зависят от дозы.
Развиваются, если лекарственное средство:
- является химгаптеном и связывается с белками с последующим образованием антител
- изменяет свойства белков некоторых тканей, вызывая аутоиммунологическую реакцию
- вызывает продукцию антител, которые перекрестно реагируют с белками тканей
Типы аллергических реакций
1. Реакции немедленной гиперчувствительности или анафилаксии (I тип).
2. Цитотоксические реакции (II тип).
З. Реакции иммуннных комплексов (III тип).
4. Реакции замедленной гиперчувствительности (IV тип).
Клинические проявления аллергической реакции на лекарства могут быть острыми местными (реакция Артюса-Сахарова, аллергический дерматит, крапивница, отек Квинке) или острыми общими, часто угрожающими жизни пациента (в виде токсидермии, синдрома Лайелла - распространенного токсикоэпидермального некролиза, синдрома Стивенса-Джонсона). Острые общие аллергические реакции на лекарства сопровождаются выраженной интоксикацией, дисметаболическими проявлениями и зудом кожных покровов и слизистых оболочек, резким повышением температуры тела, гематологическими (перераспределительный лейкоцитоз, повышенная СОЭ иследе тние выраженных реологических сдвигов) и биохимическими (снижение альбуминов вследствие потери белка и дисметаболизма их) сдвигами.
Аллергические реакции после их купирования могут продолжаться в виде рецидивирующей крапивницы, отека Квинке, эозинофильных инфильтратов самой разной локализации (в паренхиматозных органах, сосудистой стенке с формированием аллергического панваскулита). Подобные реакции могут возникнуть и после перенесенного анафилактического шока
Лекарственные реакции, возникающие на дисметаболической основе, часто обусловлены индуцированием нестероидными противовоспалительными препаратами - аспирином и др. липоксигеназного пути обмена простагландинов с образованием лейкотриенов. Последние в значительной мере способствуют формированию воспалительной реакции, сопровождающейся инфильтрацией, пролиферацией тканевых структур слизистой оболочки органов дыхания эозинофилами, способствуя рецидивам полипозных разрастаний в полости носа и резкому повышению бронхиальнойчувствительности к различным неспецифическим раздражителям.
ОТРАВЛЕНИЕ КИСЛОТАМИ И ЩЕЛОЧАМИ
Смертельная доза 80 % раствора уксусной кислоты (уксусной эссенции) - около 50 мл, крепких минеральных кислот и щелочей - 5-30 мл, перманганата калия - 0,3-0,5 г/кг, пергидроля - 50-100 мл. Эти яды оказывают на организм местное прижигающее и резорбтивное действие. Последнее более выражено у органических кислот (щавелевой и уксусной), которые обладают и нефротоксическим действием.
Ранние осложнения (до 3 сут): экзотоксический шок (в 40 % случаев), ранние первичные (вследствие деструкции тканей) и ранние вторичные (в результате ДВС-синдрома) желудочно-кишечные кровотечения, механическая асфиксия, реактивный панкреатит и перитонит, интоксикационный делирий, воздушная эмболия (при отравлении окислителями). Поздние осложнения: желудочно-кишечные кровотечения (в результате отторжения некротических масс), прободение пищевода и желудка, медиасгинит, перитонит, бронхопневмония, ОПН, ОППН, рубцовые деформации пищевода и желудка с возможностью малигнизации, астеновегетативный синдром. Патология сопровождается длительной потерей трудоспособности и значительной инвалидизацией.
Клиническая картина. При энтеральном поступлении возникают потеки на лице, химические ожоги полости рта, пищевода, желудка, иногда верхних дыхательных путей и кишечника, что сопровождается интенсивным болевым синдромом, саливацией, рвотой, часто с примесью крови, одышкой, отеком голосовых связок с угрозой механической асфиксии. В случаях отравления уксусной эссенцией часто наблюдается внутрисосудистый гемолиз, сопровождающийся гипоксией и гематурией. Моча приобретает цвет от розового до темно-коричневого в зависимости от величины гемолиза. Гемолиз в условиях метаболического ацидоза способствует развитию гемоглобинурийного нефроза и ОППН. Химической ожоговой болезни присущи все стадии термической ожоговой болезни: шока - в 1-е сутки, токсемии - на 2-е-3-й сутки, инфекционных осложнений -на 4-14-е сутки, стенозирования и ожоговой астении - с конца 3-й недели и до выздоровления. Постоянно отмечается ожоговая астения с потерей массы тела, нарушением белкового и водно-электролитного гомеостаза. Фиброзно-язвенный гастрит и эзофагит могут приобрести хроническое течение.
В случаях отравления пергидролем и перманганатом калия возможны судороги, апноэ вследствие воздушной эмболии атомарным кислородом сосудов мозга и сердца.
При ОО щавелевой кислотой судороги наступают вследствие развития гипокальциемии.
Неотложная помощь и лечение. 1. Купирование угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения. 2. Купирование судорог антиконвульсантами. В случаях отравления щавелевой кислотой внутривенно вводят 10-20 мл 10 % раствора глюконата или хлорида кальция. 3. Обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. 4. Атропин, 0,1 % раствор - 0,5 мл, папаверин, 2 % раствор - 2 мл подкожно. 5. При ОО перманганатом калия необходимо обработать полость рта и кожи тампоном, смоченным 1 % раствором аскорбиновой кислоты. Последняя образует с перманганатом калия нетоксичное соединение (2,3-дикето-1-гулоновую кислоту, которая распадается на ряд индифферентных веществ и выводится из организма). При отсутствии аскорбиновой кислоты кристаллы перманганата, адсорбированные тканями, можно удалить протиранием салфеткой, смоченной смесью 3 % раствора перекиси водорода (100 Мл), 3 % раствора уксусной кислоты (100 мл) с 2 л воды, однако при этом образуется много пены. Простое промывание водой пораженных кожи и слизистых оболочек кристаллы перманганата калия практически не удаляет. 5. Купирование психомоторного возбуждения путем внутривенного или внутримышечного введения по 2 мл 0,5 % раствора диазепама и 2,5 % раствора дроперидола. 6. Промывание желудка холодной водой, а при ОО перманганатом калия - 0,5 % раствором аскорбиновой кислоты или перекиси водорода с 3 % раствором уксусной кислоты (см. ранее) через зонд, обильно смазанный растительным или вазелиновым маслом. Промывание желудка через зонд в первые 6-8 ч после отравления обязательно! Если больной отказывается от промывания или сопротивляется ему, необходимо промыть желудок, выключив ему сознание внутривенным введением анестетиков (диазепама, оксибутирата натрия, гексенала) или ингаляцией закиси азота с кислородом. Появление алой крови в промывных водах не является показанием для прекращения промывания желудка. Лучше промывать желудок в положении больного лежа на боку с опущенным изголовьем. Слабительное не вводить. Нельзя при отравлении кислотами промывать желудок раствором бикарбоната натрия! 7. В случаях ОО кислотами внутривенную инфузию начинать с бикарбоната натрия (600 мл 4 % раствора) следует, если позволяют показатели гемодинамики, затем применить другие плазмозаменители (реополиглюкин, раствор глюкозы и др.). 8. Форсированный диурез с ощелачиванием крови. 9. Глотать кусочки льда, применить пузырь со льдом на область желудка. 10. Лечение экзотоксического ожогового шока под контролем ЦВД, АД и почасового диуреза. 11. Устранение ДВС-синдрома по общепринятым принципам. 12. В случае внутрисосудистого гемолиза - ощелачивание плазмы крови большими объемами (до 2 л) 4 % раствора бикарбоната натрия до получения щелочной реакции мочи. 13. Антибиотики, витамины, ингибиторы протеаз. 14. Глюкокортикоиды: 60-120 мг преднизолона через день в утренние часы внутримышечно с целью замедления репаративных процессов и профилактики стенозирования. Гормонотерапия при ожогах тяжелой степени проводится длительно, до 2-3 мес. 15. Для местного лечения ожогов каждые 3 ч дают внутрь 20 мг микстуры следующего состава: 200 мл 10 % эмульсии подсолнечного масла, 2 г анестезина, 2 г левомицетина и по 2 ч, ложки алмагеля. 16. При отеке гортани -ингаляции аэрозолей: новокаина (3 мл 0,5 % раствора), декса-или бетаметазона, при безуспешности ингаляций, нарастании ОДН выполняют интубацию трахеи на фоне выключения сознания без введения миорелаксантов или трахеотомию. 17. Лечение нефро- и гепатопатии, ОПН и ОППН по общепринятым принципам. 18. В случае пневмонии проводят комплексную терапию, включающую комбинацию антибиотиков с учетом чувствительности флоры к ним, бронхофиброскопию, УФО крови, витамины, антисептики, массаж грудной клетки и др. 19. Гемостатическая общепринятая терапия, локальная гипотермия, лазерное облучение, хирургическое лечение - при пищеводно-желудочных кровотечениях. 20. ГБО-терапия, смекта, витамин А - при фиброзно-язвенном гастрите. 21. Диета № 1а, по Певзнеру, в течение 3-5 сут, затем столы № 16, 1, 5а, при кровотечениях -голод. 22. Бужирование - в случае ограниченных рубцовых сужений пищевода. Хирургическое лечение - при распространенных Рубцовых сужениях пищевода и желудка. 23. Лечение астении по общепринятым принципам. Больные нуждаются в диспансерном наблюдении и реабилитации в санаториях гастроэнтерологического профиля.
ОТРАВЛЕНИЕ ФОВ
Все симптомы отравления ФОВ можно условно разделить на парасимпатические (М- и Н-холиномиметические), двигательные и смешанные (Н.С.Голиков и В.И.Розенгард). Существующие классификации поражений по степени тяжести (Е.А.Лужников) описывают крайне тяжелые поражения, встречающиеся в быту и не очень подходят для систематизации отравлений в практике промышленного врача, чаще встречающего легкие степени отравления. Так, в условиях производства, поведения лабораторных работ 80% отравлений относятся к легким, 15% - к средним, 5% - к тяжелым. Летальность составляет 1-2%.
Клиника острых отравлений ФОВ легкой степени независимо от вещества, вызвавшего интоксикацию, - однотипна. Однако периферический гипергидроз, односторонний миоз, меньшая частота жалоб на затрудненное дыхание более характерны для отравлений веществом Ви-икс (табл.10).
Наиболее частые признаки отравления (головная боль, затрудненное дыхание, слабость, нарушение зрения, миоз сохраняются при отравлении зарином и Ви-икс максимум до 3-х дней, некоторые из них исчезают при правильной терапии в течение первых суток. При отравлении зоманом они наблюдаются несколько дольше.
Самым трудным для диагностики острых отравлений ФОВ легкой степени является разграничение симптомов, обусловленных нервно-психическим переживанием ситуации, страхом
Таблица 10.
Симптомы острого поражения ФОВ в зависимости от степени тяжести

Система или орган, период


Легкая степень интоксикации (миотическая)


Интоксикация средней степени тяжести (бронхоспастическая)


Интоксикация тяжелой степени




Судорожный период
Паралитический период (коматозный)

1
2
3
4
5

Скры-тый период
От нескольких минут до суток
Минуты
Может отсутствовать
Отсутствует










Нейро-психическая сфера
Слабость, вялость, головокружение, снижение выносливости к нагрузкам обычной интенсивности, повышренная чувствительность и раздражительность, неустойчивость настроения, вегетативные расстройства, нарушения сна, кошмарные сновидения, боли в области лба, затылка висков.
Головная боль, утомляемость, сильное чувство страха, неадекватная реакция на окружающую обстановку, бессонница, зрительные галлюцинации и аффективные бредовые идеи, аффективно-двигательное возбуждение, страх смерти, помрачение сознания (оглушенность, обнубиляции, сумеречное помрачение сознания). Прогностически неблагоприятным является «предделириозное состояние»: нарушение сна с гипногогическими галлюцинациями (нарушения усиливаются в вечернее и ночное время), неотчетливая ориентация в месте нахождения и во времени, двигательное возбуждение, кратковременно наступающие делириозные расстройства макропсическими галлюцинациями (часто производственного характера, телевизора, качающихся помещений, богоявлений)
Сопорозность сознания, временная его потеря, возбуждение сменяется угнетением. Делириозно-аментивные расстройства, галлюцинаторно-бредовые состояния и астено-невротические явления, не фоне которых развиваются психотические расстройства и нарушение сознания.
Бессознательное состояние, резкое угнетение корнеальных и иных рефлексов


Опорно-двига-тельный аппарат
Изредка отмечаются боли в мышцах к онечностей, при попадании ФОВ на кожу или в рану могут быть мышечные фибрилляции
Мышечная слабость, миофибрилляции, подергивание отдельных мышц и мышечных групп, повышение сухожильных рефлексов, боли в мышцах конечностей
Приступы клонических и тонических судорог
В коматозном состоянии судороги отсутствуют, тонус мышц повышен

Кожные покровы
Не изменены
Выраженная потливость, розово-синюшная окраска кожи лица
Профузный пот, рез ко выраженный цианоз
Выраженный цианоз

Слизистые оболочки
Некоторая инъецированность сосудов конъюнктивы
Явления конъюнктивита, цианоз слизистых губ
Резкий цианоз слизистых, конъюнктивит









Глаза
Боль в глазницах при конвергенции, односторонний или двухсторонний миоз, нарушение зрения, слезотечение, ослабленная реакция зрачков на свет, Снижается болевая чувствительность роговицы и нарушается периферическое зрение на различные цвета. При защите глаз миоза и других симптомов может не быть
Резкий миоз, реакция зрачков на свет отсутствует, слезотечение, боль в глазницах, особенно выраженная при напряжении зрения, нарушение дальнего зрения, «частокол перед глазами», длительное (недели) нарушение чувствительности роговицы, сужение полей периферического зрения; изменение окраски окружающего мира, чаще в розовый цвет
Миоз выражен максимально, резкая боль в глазницах, нарушения зрения
При выраженной асфиксии и в терминальных стадиях миоз может отсутст вовать








Система или орган, период


Легкая степень интоксикации (миотическая)


Интоксикация средней степени тяжести (бронхоспастическая)


Интоксикация тяжелой степени




Судорожный период
Паралитический период (коматозный)

1
2
3
4
5






Органы дыхания
Сдавление в груди, дыхание учащено и углублено, удлинение и усиление выдоха, единичные сухие хрипы на фоне ослабленного аускультивно дыхания
Боли в груди, ощущение затруднения выдоха, насморк, кашель, ритм дыхания сохранен; Выдох удлинен, умеренная бронхорея, признаки острой эмфиземы легких, рессеянные сухие и единичные влажные хрипы
Резкое затрудненное дыхание, выраженная бронхорея, пенистые выделения из носа и рта, аритмия дыхания; аускультативно: выраженная эмфизема легких, большое количество сухих и влажных хрипов на фоне удлиненного выдоха; возможен отек легких
Нарушение глубины и ритма дыхания (пе-риоды Чайн-Стокса), паралич дыхания, остановка его



Сердеч-но-сосу-дистая система
Боль за грудиной, тахикардия, незначительное снижение или повышение артериального давления, тоны сердца могут быть приглушены
Боль за грудиной интенсивная, пульс редкий (реже учащенный), артериальное давление чаще повышено, границы сердца увеличены, тоны глухие; на электрокардиограмме - удлинение Р Q, изменение желудочкового комплекса
Артериальная гипертанзия, нерегулярный пульс (бради-кардия сменяется тахикардией), атриовентрикулярная блокада, высокие, сливающиеся с Т волны U
Пульс частый, слабый, выраженная артериальная гипотония, коллапс, резкое приглушение тонов

Желу-дочно-кишечный тракт
Снижение аппетита, изжога, отрыжка, тошнота, незначительные боли в области живота спастического характера
К болям в животе присоединяется слюнотечение, тошнота, рвота, жидкий стул, позывы на низ; могут наблюдаться изменения функции печени
Повторная обильная рвота (фонтаном), жидкий стул может быть несколько раз в сутки
Непроизвольное отделение кала

Мочевы-водящая система
Изменений нет
Может быть учащенное мочеиспускание
Может быть непроизвольное мочеиспускание
Непроизвольное мочеиспускание

Темпе-ратура тела
Нормальная или суб фебрильная
Нормальная, несколько понижена, при лечении холинолитиками может быть повышена
Понижена на 1-2°С


Кровь
Может быть незначи тельный лейкоцитоз
Некоторое увеличение гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, нейтрофилез, эозинопения, умеренная лимфоцитопения, гипоксемия и гиперкапния
Резко выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, резкая лимфо- и эозинопения
Выраженная гипоксемия и гиперкапния

Актив-ность холинэстеразы крови
Первые часы может быть повышенной, в большинстве случаев угнетена на 20-50%
В первые часы может быть повышенной, в дальнейшем угнетена на 60-70%
Может быть угнетена полностью на сроки естественного восстановления со скоростью синтеза в печени 1% в сутки

Транс-порти-ровка
Могут транспортироваться сидя
Перевозятся обязательно лежа в сопровождении медицинского персонала
Больные не траспортабельные, вопросы перевозки решаются в каждом случае индивидуально


Экспер-тиза трудо-способ-ности
Лечение 3-10 дней, 2 недели работа без контакта с ФОВ, возвращение к прежнему труду, динамическое наблюдение
Лечение в стационаре 2-3 недели, возвращение к прежнему труду в зависимости от восстановления функций, желательно дополнительный отпуск, санаторно-курортное лечение
Лечение в стационаре 1-2 месяца, из-за ранней инвалидизации больные не могут быть возвращены к труду; требуется длительная реабилитация, лечение в условиях санаториев затруднено из-за плохой адаптации и эпилептических состояний

Мероприятия при отравлении легкой степени.
Всем лицам с легкой степенью отравления, если этого не было сделано ранее, вводят однократно подкожно 2 мл 0.1% раствора атропина или 1 мл афина. Аналогичный терапевтический эффект можно получить от 1-2 таблеток афина внутрь, 1 мл 1% раствора амизила подкожно (0.002 -внутрь), 2 мл 1% раствора апрофена подкожно (0.025 - внутрь), 0.002 артана (циклодола), 1 мл 1% раствора тропацина подкожно (0.02-0.04 - внутрь). Появление выраженной сухости слизистых, тахикардии, мышечной слабости является противопоказанием к повторному введению перечисленных препаратов.
При нервном возбуждении дают успокаивающие средства из группы барбитуратов, валериану, белласпон, седуксен (0.01 внутрь) мепробамат (0.02-0.04 внутрь), фенозепам (0.001-0.003 внутрь).
Наличие миоза служило ранее показанием для снятия его путем закапывания атропина в глаза. Однако это мероприятие лишае врача контроля за динамикой состояния больного по ширине зрачков, их реакциям на свет, что заставило отказаться от введения атропина в конъюнктивальный мешок. Миоз проходит самостоятельно к концу первых суток, иногда держится 3-4 дня.
При подозрении на попадание яда в желудок проводят его промывание 10-15 литрами воды или 2% раствора соды, дают выпить 2-3 ложки активированного угля или другого сорбента (полисорб, полифепам) и через 15-20 минут повторно промыть желудок 10-15 литрами воды или раствором соды.
Лица с легкой степенью отравления госпитализирутся в стационар сантранспортом лежа или сидя в сопровождении медперсонала.
Мероприятия при тяжелых и средних степенях отравления.
До проведения интенсивной антидотной терапии и реанимационных мероприятий такие больные не транспортабельны и подлежат лечению в здравпунктах. Ведение антидотных средств или других лекарственных средств при выраженной гипоксии и нарушенном кровообращении мало эффективно, поэтому в первую очередь обеспечивают мероприятия по поддержанию дыхания и кровообращения.
В судорожном периоде при сохраненном дыхании проводят следующие мероприятия:
внутримышечно вводят 1 мл афина или будаксима, повторные введения продолжают до прекращения судорог и возвращения сознания с интервалом в 15-20 минут в зависимости от состояния больного;
вводят 2 мл 0.5% раствора седуксена внутримышечно или 2 мл 3% раствора фенозепама;
вводят 150 мг дипироксима внутримышечно, повторяя инъекции в первые сутки каждые 4 часа, а в последующем каждые 6 часов (общее количество препарата на курс 2.5 г);
если после 4-6 введений антидота судороги не проходят, вводят дополнительно: 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии внутрримышечно; 1 мл 2.5% раствора гексония или 5 мл 10% раствора барбамила или другого барбитурата; 2 мл 2% раствора аминазина, 2 мл1% раствора димедрола и 2 мл 2% раствора промедола внутримышечно;
после выведения из бессознательного состояния и ликвидации судорожного синдрома переходят на поддерживающие дозы атропина, вводя 1 мл 0.1% раствора каждые 20-30 минут, исходя из состояния больного;
появление сухости кожных покровов, слизистых, тахикардии, микропсических галлюцинаций является сигналом к прекращению введения атропина или к уменьшению дозы (удлинение периодов между введениями);
при гипоксии поводят прерывистую (по 10-15 минут каждые полчаса) ингаляцию увлажненного кислорода;
вводят бронхолитические средства (эуфиллин, эфедрин, алупент);
при резком снижении артериального давления вводят гидрокортизон 300 мг внутримышечно или внутривенно капельно из расчета 0.2 мг на 1 мл 5-10% раствора глюкозы, преднизолон 20-40 мг (2-3дня с последующим снижением дозы);
при развитии коллаптоидного состояния внутривенно капельно (осторожно!) вводят 1.мл 0.1% раствора мезатона или -.2% раствора норадреналина в 500 мл 4% раствора бикарбоната натрия или 5% раствора глюкозы; при уменьшении ударного объема сердца прибегают к введению реополиглюкина, полиглюкина или других кровезаменителей с целью поддержания минутного объема кровообращения;
начинают раннюю антибактериальную терапии сульфалиламидами или антибиотиками;
при отсутствии прямых противопоказаний к транспортировке (коллапс, судороги, психомоторное возбуждение) больного перевозят токсикологическое отделение больницы в сопровождении врача.
Следует отметить, что при обильной бронхореи, появлении большого количества хрипов, пенистых выделений изо рта и при наличии судорожного синдрома добиваться устранения этих явлений общепринятыми способами (ингаляции антифомсилан, спиртовой раствор, санация полости рта, отсасывание слизи, интубация и т.п.) практически невозможно. Введение антидотов в достаточных дозах и атропина снимают указанные явления достаточно быстро и эффективно. Вопрос о возможности снятия судорог с помощью наркоза (закиси азота) остается открытым из-за крайней трудности осуществления этой процедуры.
В паралитическом (коматозном) периоде судороги значительно ослабевают, исчезает миоз, поэтому порядок оказания помощи несколько видоизменяется:
при нарушении дыхания (бронхоспазм, апноэ и др.) проводят интубацию, отсос слизи, ингаляцию кислорода; лекарственные препараты вводят как и при судорожной стадии (возвращение судорог, миоза свидетельствуют об адекватно проводимой терапии);
при отсутствии дыхания, но сохраненном сердцебиении немедленно освобождают верхние дыхательные пути от слизи и пены, налаживают искусственное дыхание при помощи аппаратов РДД или ДП, проводят интубацию или трахеотомию, ингалируют кислород;
при остановке сердца на фоне искусственного дыхания проводят наружный массаж сердца, введение препаратов калия внутрисердечно и другие реанимационных мероприятия.
После выведения пострадавшего из угрожающего состояния проводят антидотную терапии по писаной выше схеме. При невозможности внутривенных введений лекарств проводят веносекцию или препараты вводят подязычно (не более 4-5 мл).
ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Современная система этапного лечения с эвакуацией по назначению включает следующие виды медицинской помощи:
а) первую медицинскую,
Первая медицинская помощь оказывается непосредственно на месте поражения в порядке самопомощи и взаимопомощи, а также младшим медицинским персоналом (санитарными инструкторами, санитарами, санитарными дружинницами).
Для оказания первой медицинской помощи используются табельные и не табельные средства.
Задачей первой медицинской помощи является временное устранение причин, угрожающих жизни или способствующих развитию тяжелого состояния.
- надевание противогаза при нахождении на зараженной местности;
- применение антидотов;
- дегазацию зараженных участков кожи и прилегающих участков об- мундирования жидкостью из индивидуального противохимического пакета;
- дачу противорвотных средств при первичной реакции на облучение;
- введение обезболивающих средств с помощью шприц-тюбика;
- борьбу с асфиксией освобождением верхних дыхательных путей от слизи, инородных тел, при рвоте, обильном носовом кровотечении пострадавшего укладывают на бок;
- искусственную вентиляцию легких методом «рот в рот» или «рот в нос», а также с помощью S-образной трубки - при резком ослаблении и остановке дыхания;
- щадящий ранний вывоз (вынос) пораженных с поля боя или из очага массового поражения, сосредоточение их в обозначенных укрытиях (в местах погрузки на транспортные средства спасательных отрядов, ОПМ и др.).
б) доврачебную (фельдшерскую)
Доврачебная помощь дополняет и расширяет мероприятия пер вой медицинской помощи, направленные на борьбу с угрожающими жизни расстройствами, и осуществляется фельдшером медицинского пункта батальона (МПБ).
Для оказания доврачебной медицинской помощи используется табельное оснащение медицинских пунктов, а также индивидуальное табельное оснащение личного со става.
повторное введение антидотов по показаниям;
введение сердечно-сосудистых средств;
дополнительную дегазацию открытых участков кожи и прилегающих к ней частей обмундирования;
туалет полости рта и носоглотки, при необходимости - введение воздуховода;
при возможности искусственную вентиляцию легких с помощью ручногоаппарата и кислородного ингалятора;
- введение обезболивающих средств.
в) первую врачебную,
Первая врачебная помощь включает комплекс лечебно профилактических мероприятий, выполняемых врачами МПП, в ОПМ и в сохранившихся в очаге лечебных учреждениях здравоохранения с целью:
устранения расстройств, угрожающих жизни пораженного,
предупреждения развития неблагоприятных осложнений при подготовке пораженных к дальнейшей эвакуации.
Неотложные мероприятия первой помощи включают:
мероприятия, направленные на устранение и десорбцию 0В с обмундирования, позволяющие снять противогаз с поступающих из очагов химического поражения (частичная санитарная обработка, смена обмундирования);
очистку полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс;
введение антидотов, противосудорожных, бронхорасширяющих и противорвотных средств;
промывание желудка с помощью зонда при пероральных отравлениях;
применение антитоксической сыворотки при отравлениях бактериальными токсинами и неспецифическую профилактику при поражениях бактериологическим оружием
- ингаляцию кислорода;
- искусственную вентиляцию легких;
- кровопускание;
- инъекции сердечно-сосудистых средств, дыхательных аналептиков, обезболивающих, десенсибилизируюищих и других медикаментов.
г) квалифицированную медицинскую (терапевтическую),
Квалифицированная терапевтическая помощь в системе лечебно-эвакуационного обеспечения войск оказывается врачами терапевтического профиля в омедб, омо, госпитальных базах фронта.
устранение тяжелых, угрожающих жизни последствий поражения (асфиксия, судороги, коллапс, отек легких, острая почечная недостаточность),
профилактику вероятных осложнений и борьбу с ними для обеспечения дальнейшей эвакуации пораженных.
Мероприятия первой группы включают:
- введение антидотов, противоботулинической сыворотки;
- комплексную терапию острой сердечно-сосудистой недостаточности, различных нарушений сердечного ритма;
- лечение токсического отека легких;
- проведение искусственной вентиляции легких;
- введение обезболивающих, десенсибилизирующих, противорвотных, противосудорожных и бронхолитических средств;
- применение транквилизаторов, нейролептиков при острых реактивных состояниях.
Ко второй группе относятся мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено:
введение антибиотиков и сульфаниламидов с профилактической целью;
применение симптоматических средств.
д) специализированную медицинскую (терапевтическую) помощь.
комплекс лечебно-диагностических мероприятий, выполняемых специалистами-терапевтами (терапевтами-токсикологами, терапевтами-радиологами, инфекционистами, невропатологами, психиатрами, дерматовенерологами, фтизиатрами, имеющими специальное лечебно-диагностическое оснащение, в специально предназначенных лечебных учреждениях госпитальных баз фронта, больничных баз медицинской службы ГО и тыловых госпиталях Министерства здравоохранения (ТГМЗ).
этапами медицинской эвакуации называются:
развернутые на путях медицинской эвакуации для оказания определенного вида медицинской помощи :
медицинские пункты (отряды первой медицинской помощи - ОПМ медицинской службы ГО)
военные полевые лечебные учреждения (лечебные учреждения медицинской службы ГО)
Объем медицинской помощи:
Совокупность лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых на данном этапе медицинской эвакуации
РОЛЬ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА
В число функциональных обязанностей терапевта хирургического госпиталя входят:
1. участие в сортировке пострадавших по объему терапевтической помощи;
2. участие в проведении противошоковой и дезинтоксикационной терапии;
3. прогнозирование, профилактика и распознавание висцеральных осложнений;
4. участие в проведении интенсивной терапии при развитии у раненых и обожженных острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности;
5. Лечение осложнений;
6. Контроль за организацией госпитального питания, физиотерапией и лечебной гимнастикой;
7. Участие в определении показаний и противопоказаний к операциям;
8. Участие в военно-врачебной экспертизе;
9. Участие в организации реабилитационных мероприятий.
Как видно, задачи терапевта отличаются большим объемом, сложностью и многообразием. Основу работы терапевта составляет его диагностическая и лечебная функции. Анализируя многолетний опыт работы терапевта в специализированном травматологическом стационаре, профессор Кириллов М.М. пришел к заключению, что среди раненых, поступающих в общехирургический госпиталь, до 30% будут нуждаться в постоянном наблюдении и лечении терапевта. Терапевтическое обследование, особенно тяжелораненых потребует проведения лабораторных исследований в динамике, рентгенологического исследования, нередко - записи ЭКГ, пневмотахометрии. Однако возможности такого обследования в полевых условиях ограничены. Можно ожидать, что особенно большая нагрузка будет у терапевта госпиталя на протяжении первых 2-3 недель от момента поступления раненых, когда с набольшей частотой развиваются висцеральные осложнения.
Трудности диагностики связаны с тремя группами причин: первая состоит в изменении клинических проявлений и течения заболеваний на фоне шока и других реакций. Клиническая картина патологии внутренних органов у этого контингента больных бедна симптомами. Нужен определенный опыт, чтобы разобраться в этих особенностях.
Вторая группа причин связана со сложностью или невозможностью обследования многими методами пострадавших из-за тяжести их состояния. Возрастают требования к анамнезу, приходится прибегать к необычным методам физикального и инструментального исследования (аускультация че-
рез повязку, наложение электродов ЭКГ в нетипичных местах и т.д.)
Третья группа причин связана с неиспользованием имеющихся диагностических возможностей вследствие недостаточной профессиональной подготовленности терапевтов, работающих с ранеными. Опыт показывает , что независимо от квалификации и специализации, стажа и клинического опыта терапевта, не имевшие отношениях лечению раненых в течение длительного времени испытывают значительные трудности в отделениях и учреждениях хирургического профиля.
Лечение осложнений в целом строится на общетерапевтической основе. Своеобразие лечебной тактики терапевта в отношении раненых состоит:
1. в необходимости учета хирургических задач лечения;
2. в устранении влияния общих синдромов, обусловленных травмой;
3. в учете особенностей течения висцеральных осложнений, применительно конкретно к каждому случаю травмы.
Со 2-3 недели после ранения следует планомерно проводить меры реабилитации раненых, в том числе с заболеваниями внутренних органов. Эта работа займет особенно большое место в деятельности терапевтов ВПГЛР, на долю которых придется завершающий этап активного восстановительного лечения. Его основу составляют методы ЛФК, трудотерапии, физиотерапии. Терапевты должны определять объем и темп нарастания физической нагрузки, оценивать и контролировать ее переносимость, вносить необходимые коррективы в проводимые программы реабилитации раненых.
Принципы медицинской сортировки
Медицинской сортировкой называется распределение поpaженных и больных, требующих однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятий.
Цель медицинской сортировки - обеспечить пораженным своевременное оказание медицинской помощи и рациональную эвакуацию.
Распределение осуществляется исходя из медицинских показаний, объема медицинской помощи на данном этапе и принятого порядка медицинской эвакуации.
Медицинская сортировка проводится на каждом этапе медицинской эвакуации, во всех его функциональных подразделениях.
Два вида медицинской сортировки:
внутрипунктовая
эвакуационно-транспортная.
Цель внутрипунктовой медицинской сортировки определить характер и очередность медицинской помощи, а также функциональное подразделение, в котором она должна оказываться.
Цель эвакуационно-транспортной медицинской сортировки - определить, куда, в какую очередь, каким видом транспорта, в каком положении (лежа, сидя) необходимо эвакуировать пораженных.
В процессе медицинской сортировки выделяют следующие основные группы пораженных:
нуждающихся в санитарной обработке (частичной, полной) и временной изоляции;
нуждающихся в оказании медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации;
не нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации.
I группа. Пораженные, нуждающихся в терапевтической помощи на данном этапе медицинской эвакуации:
пораженные, нуждающиеся в неотложной терапевтической помощи (бурные проявления первичной реакции на облучение, бронхоспастический и судорожный синдромы, острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких, парез и паралич дыхания, коматозные и острые реактивные состояния);
пораженные, нуждающиеся во временной госпитализации (начиная с омедб, омо, ОПМ) в связи с нетранспортабельностью
(пораженные с неукротимой рвотой, резким обезвоживанием, судорогами, острой сердечно-сосудистой недостаточностью и сложными нарушениями ритма, острой дыхательной недостаточностью, отеком легких, выраженным психомоторным возбуждением, глубокими расстройствами сознания, признаками внутреннего кровотечения, анурией, симптомами нарастающего отека мозга, ангинозным статусом);
пораженные с короткими (7 - 10 сут.) сроками лечения, которые остаются на данном этапе медицинской эвакуации (омедб, омо) до выздоровления с последующим возвращением в часть
(легкие формы отравления окисью углерода, ограниченные эритематозно-буллезные дерматиты, тяжелые поражения 0В раздражающего действия);
агонизирующие и получившие поражения, не совместимые с жизнью , например, кишечная и церебральная формы лучевой болезни.
II группа. Пораженные, не нуждающиеся в медицинской помощи и стационарном лечении на данном этапе медицинской эвакуации:
а) военнослужащие, возвращаемые в часть или на амбулаторно-поликлиническое лечение.
(облучение в дозе до 2 Гр, легкие формы острых реактивных состояний, легко контуженные);
б)пораженные, подлежащие дальнейшей эвакуации. Эта группа выделяется, начиная с омедб (омо), а в системе ГО - с ОПМ.
сортировочно-эвакуационные отделения развертываются В МПП, омедб, ОПМ, ВПСГ, головной больнице
приемно-сортировочные (приемные) отделения развертываются в госпиталях и профилированных больницах медицинской службы ГО

Характеристика санитарных потерь терапевтического профиля
Боевые (пораженные с боевой терапевтической патологией)
не боевые (больные).
Боевая терапевтическая патология:
чистые формы радиационных поражений;
комбинированные поражения от различных факторов ядерного взрыва с преобладанием радиационного воздействия;
поражения отравляющими веществами;
поражения бактериологическим оружием (токсины, бактериальные рецептуры);
закрытые травмы головного мозга;
психогении военного времени (реактивные состояния);
поражения продуктами горения в очагах применения напалма и в результате ядерных взрывов.
возможно возникновение значительного числа отравленных разнообразными высокотоксичными ядохимикатами, техническими жидкостями, компонентами ракетных топлив, ядовитыми дымами угарным газом при проведении боевых операций на территории с крупными промышленными комплексами
Может иметь место появление еще мало известных форм боевой терапевтической патологии в результате применения противником новых средств поражения, например биологического, лазерного и других видов оружия.
Систематического участия терапевтов потребуют диагностика и лечение соматических заболеваний у раненых и обожженных.
Оказание медицинской помощи пораженным, их лечение во время войны проводятся на основе системы этапного лечения с эвакуацией по назначению, сущностью которой является сочетание процесса оказания медицинской помощи и лечения пораженных с их медицинской эвакуацией.

Хроническая лучевая болезнь
ХЛБ – общее заболевание организма, развивающееся в результате длительного (месяцы, годы) воздействия ионизирующих излучений в относительно малых дозах, но заметно превышающих предел дозы, установленной для лиц, постоянно контактирующих с источником ионизирующих излучений
Период формирования
Период восстановления
Период отдаленных последствий и исходов
Основные синдромы:
Костномозговой
Синдром нарушения нервно-сосудистой регуляции
Астенический синдром
Синдром органических поражений нервной системы.
Клиника 1 степени:
Постепенно и незаметно
Изменения со стороны нервной системы
Лейкопения не менее 3,5Х10 9/л
Тромбоцитопения 150Х 109/л
Лечение 2-3 мес.
2 степень:
Более выраженные симптомы со стороны нервной системы
Более выраженные трофические нарушения
Появление геморрагического синдрома
Лейкопения до 2Х109/л
Анемия – эр. до 3Х1012/л
Тромбоцитопения до 100Х109/л
ретикулоцитопения до 1-3%о
3 ст:
Эритроциты 1,5 -2,0Х1012/л
Тромбоциты – до 60Х109/л
Лейкоциты – до 1,2Х109/л
ЛЕЧЕНИЕ:
Лечение комплексное в зависимости от степени выраженности заболевания.
При ранних проявлениях болезни щадящий режим и общеукрепляющие мероприятия:
пребывание на воздухе,
лечебная гимнастика,
полноценное питание,
витаминизация.
Широко применяются физические методы лечения:
водные процедуры,
гальванический воротник,
Из седативных средств:
бром,
кальция глицерофосфат,
фитин,
фосфрен,
пантокрин, женьшень и т. д
При неглубоких и нестойких нарушениях кроветворения назначают:
витамин В12 в комбинации с натрия нуклеинатом или лейкогеном.
В12 рекомендуется вводить внутримышечно по 100-300 мкг в течение 10 дней.
симптоматическая терапия.
Помимо общеукрепляющих и симптоматических средств, применяют стимуляторы лейкопоэза (витамин В12, тезан, пентоксил, натрия нуклеинат), антигеморрагические препараты (аскорбиновая кислота в больших дозах, витамины В6, Р, К; препараты кальция, серотонин), анаболические гормоны (неробол) и т.д. Если присоединяются инфекционные осложнения, вводят антибиотики.
При тяжелых формах лучевой болезни лечение должно быть упорным и длительным.
Главное внимание уделяют борьбе:
с гипопластическим состоянием кроветворения (многократное введение эритромассы, трансплантация костного мозга),
инфекционными осложнениями, трофическими и обменными нарушениями (гормональные препараты, витамины, кровезаменители) и т. д.
При инкорпорировании стронция рекомендуются специальные диеты: щелочная - при инкорпорировании урана, магниевая.
Для связывания и ускорения выведения изотопов назначают комплексоны (тетацин-кальций, пентацин).
При стойком астеническом синдроме показано лечение в условиях санатория общесоматического типа.
ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ
Патогенез:
Воздействие радиотоксинов (гистаминоподобные вещества гемолизины, аномальные пептиды, перекиси)
Воздействие на экстеро- и интеро- рецепторы.
Острая лучевая болезнь (ОЛБ)-возникает при единовременном или в период короткого промежутка времени (до 10 дней) при воздействии ионизирующей радиации поглощенной дозой более 1 Гр.
Клинические формы:
Клинические формы ОЛБ:
вызванная воздействием внешнего равномерного облучения
ОЛБ, вызванная внешним равномерным пролонгированным облучением
ОЛБ, вызванная неравномерным облучением
Острые местные радиационные поражения
Костномозговая форма (Доза 1-10 Гр.):
Первая (легкая).(Доза 1-2 Гр. Прогноз абсолютно благоприятный.
Вторая (средней тяжести) - 2 – 4 Гр. Прогноз относительно благоприятный.
Третья (тяжелая) - 4 – 6 Гр. Прогноз сомнительный
Четвертая (крайне тяжелая) – 6 – 10 Гр. Прогноз неблагоприятный
Кишечная форма (10-20 Гр.) - прогноз абсолютно неблагоприятный.
Токсемическая форма (20-80 Гр.) – прогноз абсолютно неблагоприятный.
Церебральная форма (>80 Гр.) прогноз абсолютно неблагоприятный
Периоды: 1. Начальный – период общей первичной реакции.
2. Скрытый – период относительного, или мнимого, благополучия.
Период разгара
Период восстановления.
Синдромы:
Гематологический (панцитопенический) синдром.
Геморрагический синдром
Синдром инфекционных осложнений
Кишечный
Орофарингиальный
Трофических нарушений
Синдром функционального и органического поражения ЦНС.
Эндокринные расстройства.
Эндогенной токсемии
Диагностика:
Физическая дозиметрия.
Выраженность и длительность 2-х первых периодов зависит от дозы облучения.
Клиническая картина заболевания определяется дозой облучения
Степень тяжести болезни
Клинические проявления


Рвота, срок появления и выраженность
Диарея
Головная
боль
Температура тела
Состояние кожи и видимых слизистых

1
Через 2 ч и более,
1Через 2 ч и более,
нет
Нормальная.
Нормаль-ные

2
Через 1-2ч, повторная
«
Неболь-шая
Субфебрильная
Слабая преходя-щая гиперемия

 3
Через Ѕ-1ч, многократная
Как правило, нет
Выраженная
То же
Умеренная гиперемия

4
Через 5-20 мин., неукротимая
Может быть
Сильная
38(-39(
Выраженная гиперемия

1 помощь:
Противорвотные – этаперазин, диметкарб, латран;
При опасности дальнейшего облучения – радиопротектор цистамин (6 таблеток однократно) или радиопротектор экстренного действия индралин (3 таблетки);
Частичная санитарная обработка
Доврачебная:
При тошноте
повторно этаперазин, или латран;
При развившейся рвоте –
1 мл. атропина сульфата п/к;
При явлениях серд.-сос. н-ти –
кордиамин или кофеина – бензоат Na.
При психомоторном возбуждении и реакции страха
1-2 табл. Фенозепама или сибазона;
При необходимости дальнейшего пребывания на зараженной местности –
прием цистамина (1,2 г. внутрь);
При заражении радиоакт. в-вами –
част. Сан. обработка
1 врчебная:
При развившейся рвоте –
В/м введение диксафена
При неукротимой рвоте – дополнительно 1 мл. атропина сульфата п/к.
При резком обезвоживании –
в/в 0,9% NaCl.
При о. с/сосудистой нед-ти кордиамин, кофеин
При сердечной недостаточности-
Коргликон или строфантин в/в
При судорогах – 5,0 мл. 5% р-ра барбамила в/в
Отсроченные мероприятия:
Оксациллин с ампициллином по 0,5 каждого внутрь или 500 000 ЕД пенициллина в/м.
При кровоточивости – внутрь 100 мл. 5% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты.
Облученные в дозе до 2 Гр. После купирования первичной реакции возвращаются в подразделения и госпитализируются только в период разгара.
Квалифицированная:
При упорной рвоте –
диксафен 1 мл в/м
Атропин;;
Аминазин 1 мл 0,5%;
Sol/ NaCl 0,9% в/в до 3л;
400-500 мл. реополиглюкина
300-400 мл. гемодеза.
При острой сердечно-сосудистой н-ти –
Мезатон 1 мл. 1% р-р в/м;
Норадреналин в/м капельно 0,2%-2-4 мл. раствор на 1л глюкозы со скоростью 20-60 капель в мин.
При возбуждении – фенозепам по 1 т. 3 раза в день
При агранулоцитозе или появлении инфекционных осложнений: А/биотики (ампициллин с оксациллином до 6 г/сутки, рифампицин – до 1,2 г/сут.
Для борьбы с кровоточивостью: амбен (5-10 мл 1% раствора ).Эпсилон - аминокапроновую кислоту, местно-гемостатическую губку, тромбин. При выраженной анемии –Эр. /масса.
При угрозе отека мозга – в/в 15% раствор маннита (0,5-1,5 г. сухого в-ва на 1 кг массы тела), 10% р-р Nacl (10-20 мл), 25% MgSО4 (10-20 мл)
При церебральной форме ОЛБ проводят симптоматическую терапию
Специализированная:
Проводится в полном объеме.
В дополнение к квалифицированной помощи:
Размещение в антисептических палатах
ТКМ
Заместительная терапия компонентами крови
СОЧЕТАННОЕ ОБЛУЧЕНИЕ
Комбинированные радиационные поражения (КРП) – это поражения, для которых характерно сочетание механической и (или) термической травмы с лучевой болезнью
Радиационно-механические:
Облучение+ воздействие ударной волны или огнестрельное ранение;
Радиационно-термические;
Радиационно-механо-термические
Возникает синдром взаимного отягощения!!!
Периоды:
Начальный
Период преобладания клинических проявлений нелучевых компонентов
Период преобладания лучевого компонента;
Период восстановления
Мероприятия:
Удаление РВ с кожи, сл. Оболочек, раневой пов-ти, верхних отделов ЖКТ и ДП.
Респиратор, вынос с поля боя, снятие загрязненной одежды, частичная сан.
Обработка (средства «защита», «деконтамин»).
Глаза и полость рта промыть проточной водой и 2% раствором соды
Лечение по принципу острых отравлений:
Промывание желудка
Прием слабительных средств
Адсорбенты
Очистительные клизмы
Форсированный диурез
Предотвращение дальнейшего всасывания радионуклидов в кровь и лимфу.
Профилактика резорбции цезия – ферроцин
Стронция – полусурьмин, адсорбар, альгинт кальция, альгисорб, фосфалюгель
Йод –калия йодид, раствор Люголя, настойка йода
Радиоактивный плутоний – пентамин, тримефацин (образуют комплексные соединения с радонклидом)
ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ
В течении ожоговой болезни различают периоды ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и период реконвалесценции.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ][ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] развивается при глубоких О., занимающих у взрослых свыше 15% поверхности тела. Ведущими признаками ожогового шока являются выраженный болевой синдром, гиповолемия, гемоконцентрация, олигурия или анурия. Уменьшение объема циркулирующей крови связано с большой плазмопотерей, депонированием крови и шунтированием кровотока. В кровь и лимфу поступает большое количество продуктов распада клеточных мембран (пептиды, липопротеины), внутриклеточных ферментов, свободных радикалов, что служит причиной тяжелых гемодинамических расстройств, повышения проницаемости сосудистых мембран, ухудшения коагулологических и реологических показателей крови, нарушения кислотно-щелочного обмена.
Начало острой ожоговой токсемии проявляется лихорадкой, нормализацией диуреза, стабилизацией АД, снижением гемоконцентрации (гематокрита). Характерны плохой аппетит, иногда рвота, бессонница, лихорадка, тахикардия. Одним из наиболее тяжелых проявлений ожоговой болезни является интоксикация, особенно выраженная в первые 1014 дней после О., часто проявляющаяся расстройством психики в форме делириозного состояния (дезориентация, возбуждение, галлюцинации, бред). В крови нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, развиваются анемия, гипопротеинемия и диспротеинемия.
При поверхностных поражениях, протекающих без выраженного нагноения ран, острая ожоговая токсемия может переходить в период реконвалесценции, минуя период септикотоксемии.
Третий период ожоговой болезни  период ожоговой септикотоксемии  характеризуется явлениями, связанными с нагноением ран и отторжением ожогового струпа. При этом наблюдается гнойно-резорбтивная лихорадка, часто развивается пневмония. В крови отмечается высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастают анемия, гипопротеинемия, диспротеинемия.
У больных с обширными О. часто развивается психастения; ее интенсивность коррелирует с тяжестью ожоговой болезни. На этом фоне может возникать сонливость, осложняющаяся у некоторых больных состояниями помраченного сознания в форме делирия и онейроида, в которых преобладает обыденное содержание. Появление аменции свидетельствует о тяжести соматического состояния. Психозы при ожоговой болезни обычно кратковременны. После исчезновения психозов остается астения, продолжающаяся иногда многие месяцы. На фоне астенических расстройств отмечаются отдельные истерические симптомы, изменчивое настроение с преобладанием субдепрессивных состояний, навязчивые страхи, например страх огня.
В четвертом периоде  периоде реконвалесценции  происходит постепенное заживление ожоговых ран, приживление кожных трансплантатов, восстановление функции внутренних органов, кроветворной системы, обменных процессов и др.
Ожоговая болезнь может осложниться развитием сепсиса, эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, гепатита. Крайне тяжелым осложнением является ожоговое истощение, которое характеризуется прекращением репаративных процессов и прогрессирующим некрозом в ранах, резким похуданием, вплоть до [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], анемией, гипопротеинемией. У пострадавших могут возникнуть также абсцессы мягких тканей, рожистое воспаление, тромбофлебиты, флегмоны, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].
Лечение. В оказании медпомощи при ожогах выделяют 4 этапа. Первый этап (догоспитальный) включает первую медицинскую помощь, оказываемую в порядке само- и взаимопомощи на месте происшествия, а также бригадами скорой медицинской помощи или работниками здравпунктов предприятий и учреждений, и амбулаторное лечение в травматологических пунктах или хирургических кабинетах поликлиник при небольших ожогах.
Второй этап (госпитальный  первый уровень)  стационарное лечение в травматологических, хирургических отделениях районных (городских) больниц пострадавших с поверхностными, в том числе с обширными ожогами, и ограниченными (до 5% поверхности тела) глубокими ожогами.
Третий этап (госпитальный  второй уровень)  специализированное стационарное лечение в ожоговых отделениях областных (республиканских), городских больниц, куда госпитализируются пострадавшие с поверхностными (свыше 35% поверхности тела) и глубокими ожогами (15% площади тела). Ожоговые отделения выполняют в регионе функции ожоговых центров, где наряду с лечебной помощью проводится консультативная и организационно-методическая работа, а также подготовка хирургов и травматологов в области ожоговой травмы.
Четвертый этап (госпитальный  третий уровень)  специализированное стационарное лечение во Всесоюзном ожоговом центре (ожоговое отделение института хирургии им. А.В. Вишневского АМН СССР) или других крупных ожоговых центрах, где проходят лечение пострадавшие с глубокими О. площадью свыше 15% поверхности тела.
На догоспитальном этапе следует срочно прекратить действие на пострадавшего высокой температуры, дыма, токсических продуктов горения, а также снять с него одежду. При О. лица, верхних дыхательных путей удаляют слизь из ротоглотки, вводят воздуховод. После выноса пострадавшего в безопасную зону ему вводят раствор промедола или омнопона, накладывают на обожженную поверхность сухую ватно-марлевую повязку, а при ее отсутствии чистую ткань (например, заворачивают пострадавшего в простыню). Целесообразно погружение обожженных участков в холодную поду или обмывание их струей водопроводной воды в течение 510 мин. Пострадавшему необходимо дать выпить не менее 0,5 л воды с растворенными в ней 1/4 чайной ложки гидрокарбоната натрия и 1/2 чайной ложки хлорида натрия. Внутрь дают 12 г ацетилсалициловой кислоты и 0,05 г димедрола.
В амбулаторно-поликлинических условиях можно лечить ожоги IIIIIA степени, занимающие до 5% поверхности тела, только в том случае, если они не располагаются на лице, шее, кистях, стопах; можно лечить О. на голенях при отсутствии хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Пострадавших старше 60 лет с ограниченными ожогами IIIIIA степени независимо от их локализации целесообразно лечить в условиях стационара. В поликлинике обожженному вводят анальгетики и седативные препараты, противостолбнячную сыворотку. После этого удаляют отслоившийся на больших участках эпидермис, а пузыри надсекают и выпускают из них жидкость. Ожоговая поверхность при поверхностных О. болезненна, поэтому механическая очистка ее допускается лишь в случае сильного загрязнения землей путем орошения растворами антисептиков. Не следует пытаться отмывать битум при О. им. На ожоговые раны накладывают противоожоговые не прилипающие к ранам повязки с металлизированной поверхностью или стерильные повязки с мазями на водорастворимой основе (левомеколь, левосин, диоксиколь, дермазин). Последующие перевязки с этими же мазями проводят ежедневно или через день, вплоть до полного заживления ран. После заживления ожогов IIIA степени на их месте возможно развитие келоидных рубцов. С целью их профилактики, особенно при О. лица, кистей и стоп, на только что зажившие раны накладывают эластичные давящие повязки. С этой же целью назначают физиотерапевтическое лечение (ультразвук, магнитотерапию, грязелечение).
При поступлении пострадавшего в амбулаторно-поликлиническое учреждение в состоянии, расцененном как шок, ему вводят анальгетики, начинают инфузионную противошоковую терапию и транспортируют в стационар. В специализированной машине скорой помощи продолжают комплекс реанимационных мероприятий, направленных в первую очередь на восстановление гемодинамики. С этой целью вводят обезболивающие средства, внутривенно полиглюкин (400800 мл), натрия гидрокарбонат (5% раствор  200250 мл), глюкозу (5% раствор 0,51,0 л), кортикостероиды (гидрокортизона гемисукцинат  200 мг или преднизолона гемисукцинат  60 мг), коргликон (1 мл); при начинающемся отеке легких  пентамин (2550 мг).
В стационаре продолжают инфузионную терапию. При глубоких циркулярных О. конечностей и туловища, нарушающих кровообращение и дыхание, показано неотложное рассечение ожогового струпа до появления кровотечения с последующим наложением асептической повязки. Наркотические анальгетики комбинируют с антигистаминными средствами (димедролом, дипразином и др.), оксибутиратом натрия, сибазоном, нейролептиком  дроперидолом (46 раз в сутки). Улучшения реологических свойств крови достигают назначением дезагрегантов (пентоксифиллина, дипиридамона) и гепарина. При выраженной артериальной гипотензии показаны кортикостероиды в больших дозах. Рано начатое интенсивное лечение ожогового шока заметно улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения, предупреждает ряд серьезных осложнений.
Контроль за состоянием больного и эффективностью терапии осуществляют по показателям диуреза, АД, центрального венозного давления (ежечасно), гематокрита, кислотно-щелочного состояния. Пострадавшим с ожогами площадью 1520% поверхности тела, поступившим в стационар без признаков шока, необходима инфузионная терапия, направленная на профилактику развития гемоконцентрации, гиповолемии и расстройств микроциркуляции.
После выведения из шока на первый план выдвигается защита обожженных от алиментарного и энергетического истощения, интоксикации и госпитальной инфекции.
Лечебные мероприятия в периоде острой ожоговой токсемии направлены на дезинтоксикацию, коррекцию метаболических и энергетических расстройств, борьбу с инфекцией. Дезинтоксикационная терапия включает внутривенное введение гемодеза, реополиглюкина, проведение гемодилюции с форсированным диурезом. Пострадавшим с интоксикационно-делириозным состоянием производят плазмаферез, гемосорбцию, плазмосорбцию. Показано усиленное питание. Эффективно проведение дополнительного энтерального питания, при котором через постоянный зонд в желудок дозированно вводят высококалорийные смеси. Внутривенно вливают растворы аминокислот, белковые гидролизаты, жировые эмульсии, раствор глюкозы. Антибактериальные препараты назначают и соответствии с результатами посева из раны и определения чувствительности флоры к антибиотикам и антисептикам. Больные должны постоянно получать обезболивающие и антигистаминные препараты, кардиотонические средства, витамины С, группы В. Для предотвращения осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта необходимо применение препаратов, снижающих кислотность желудочного сока (атропин, алмагель, блокаторы гистамин-Н2 рецепторов).
Лечебные мероприятия в периоде септикотоксемии направлены на подготовку больного к аутодермопластике. Для этого продолжают энтеральное и парентеральное введение белков, жиров и углеводов, ведут борьбу с инфекцией. Последняя включает обработку ожоговых ран 1%, раствором йодопирона, активное удаление некротических тканей, частые смены повязок с антисептическими мазями на водорастворимой основе, парентеральное введение антибиотиков. Продолжают применение кардиотонических, седативных, антигистаминных препаратов, дают поливитамины, антацидные средства.
 Лечение ожоговых ран осуществляют открытым и закрытым способами. Открытый способ применяют в палате с ламинарным потоком подогретого до 3033° воздуха или в палате с инфракрасными источниками тепла и системой очистки воздуха. При О. задней поверхности тела эффективно лечение на флюидизированных кроватях, например типа «Клинитрон» (Франция). При О. конечностей открытое лечение проводят в аэротерапевтических установках (АТУ-3) и (АТУ-5).
Закрытый способ лечения О. показан при отсутствии технического обеспечения открытого ведения ран и заключается в применении повязок с антисептическими мазями и растворами антисептиков (йодопирона, сульфадимизина серебра, мафенида ацетата, левомеколя, левосина, диоксиколя). Они способствуют высыханию струпа, обладают мощным бактерицидным действием и предотвращают развитие инфекции. Перевязки проводят ежедневно или через день в зависимости от количества раневого отделяемого. Особенно эффективно проведение перевязок в ваннах с растворами антисептиков, приготовленных в виде шампуней (йодопирон). При открытом методе ведения ожоговые поверхности обрабатывают раствором йодопирона 34 раза в сутки.
Раннее удаление погибших от термического воздействия тканей и пластическое закрытие образовавшихся ран собственной кожей предотвращает или сокращает следующие периоды ожоговой болезни. Поэтому некротические ткани при глубоких О. площадью до 15% поверхности тела целесообразно иссекать хирургическим путем на 35-день после О. и сразу же закрывать образовавшуюся рану расцепленным перфорированным аутодермотрансплантатом. При благоприятном исходе операции заживление ран наступает через 331/2 недели после ожога.
При глубоких О. площадью более 15% поверхности тела эффективной является химическая некрэктомия с применением 40% салициловой мази, которую на 78-й день после травмы наносят на участок, занимающий не более 10% поверхности тела. Через 3 дня осуществляют бескровное удаление струпа, а на образовавшуюся рану накладывают перфорированную ксенокожу. Через 2 дня ее снимают и производят аутодермопластику. Салициловую мазь накладывают последовательно с промежутками в 35 дней на другие участки струпа и таким образом удаляют некротизированные ткани, а затем закрывают все ожоговые раны путем аутопластики.

ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ
- увеличение воздушности легких, которое может быть функциональным (острое вздутие легких), компенсаторным (викарным), старческим (атрофическим), хроническим субстанциальным (обструкционным) и др.
Наиболее часто встречающиеся формы эмфиземы легких делятся на две большие группы - необструкционные и обструкционные эмфиземы легких. При необструкционных эмфиземах отсутствуют явления обструкции терминальных бронхиол и мелких бронхов, а при обструкционных эмфиземах нарушения вентиляции, обусловленные коллапсом терминальных бронхиол и (или) обтурацисй мелких бронхов, составляют часть потенциала болезни.
К необструкционным эмфиземам легких относятся компенсаторная и старческая, а к обструкционным - функциональная и хроническая субстанциальная эмфизема как самостоятельная форма хронической обструкционной болезни легких.
Эмфизематозное легкое напоминает собой изношенную перерастянутую резину, которая, потеряв свои эластические свойства, не может сократиться до своего прежнего объема. Эмфизематозное легкое не спадается, а следовательно, занимает больший объем, чем здоровое.
Патогенез. В большинстве случаев эмфизема легких вторична и является следствием диффузных заболеваний легких, прежде всего хронического обструктивного бронхита (обструкционная, центрилобулярная, или центриацинозная, эмфизема легких). Эмфизематозный процесс поражает альвеолы, расположенные вблизи от респираторных бронхиол, поскольку воспалительно-дистрофический процесс переходит с респираторных бронхиол на прилежащие к ним альвеолы.
Эмфизема легких может развиваться и без предшествующего заболевания легких (первичная диффузная, идиопатическая или панацинозная). Возникновение первичной эмфиземы прежде всего связывается с наследственным дефицитом альфа-1-ингибитора протеаз (альфа-1-антитрипсина), определенное значение имеют также нарушения легочной микроциркуляции, изменения свойств сурфактанта, курение и т. п. Первичная эмфизема при наследственном дефиците альфа-1-антитрипсина возникает у молодых людей, поэтому называется юношеской эмфиземой легких. В последние годы отмечается существенное увеличение больных ХНЗЛ с дефицитом альфа-1-антитрипсина. Первичная панацинозная (панлобулярная) эмфизема легких равномерно поражает все альвеолы, входящие в состав дольки легкого. Уменьшается функционирующая поверхность легкого.
Клиническая картина и диагноз. Клиника эмфиземы легких в основном ограничивается симптомокомплексом повышенной воздушности легочной ткани, а также симптомами дыхательной и сердечной недостаточности. Клинические проявления хронической субстанциальной (истинной) эмфиземы легких заметно “отстают” от патоморфологических, поэтому по клиническим признакам диагностируется уже полностью сформировавшаяся эмфизема. Главные жалобы больных эмфиземой легких - одышка и повышенная утомляемость.
Больные эмфиземой, страдающие хроническим бронхитом, жалуются также на сухой кашель, усиливающийся с одышкой.
Для больных эмфиземой легких внешне характерны приподнятые плечи, короткая шея, бочкообразная грудная клетка, сдавленная с боков, со втягивающимися при вдохе межреберными промежутками, акроцианоз. Выбухает грудина. Расширены и даже выбухают межреберные промежутки, сглаживаются или выбухают надключичные области, уменьшается дыхательная экскурсия грудной клетки. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы: на вдохе - грудино-ключично-сосцевидные и лестничные, на выдохе - передние зубчатые и брюшного пресса. На выдохе больные прикрывают рот, раздувая щеки (пыхтение). Перкуторно определяются “коробочный” звук, ограниченная подвижность легочного края, низкое стояние и уменьшение подвижности диафрагмы, ослабленное дыхание с усиленным выдохом. Выслушиваются рассеянные сухие, иногда влажные мелкопузырчатые хрипы. Границы сердца определяются с трудом. У больных эмфиземой легких снижается масса тела, что объясняется преобладанием катаболических процессов, которые главным образом затрагивают альвеолы и в меньшей степени - другие ткани.
При выраженной дыхательной недостаточности в периферической крови могут отмечаться эритроцитоз, увеличение содержания гемоглобина.
У больных с первичной панацинозной эмфиземой легких понижен уровень альфа-1-антитрипсина в сыворотке крови.
Наиболее характерными рентгенологическими симптомами первичной панацинозной эмфиземы являются: однородное повышение прозрачности легочных полей и обеднение легочного рисунка, особенно в нижних отделах, низкое стояние диафрагмы и “висячее сердце”. При вторичной центриацинозной эмфиземе легких прозрачность их нижних отделов значительно уменьшена вследствие перибронхита и других изменений. Диафрагма обычно не смещается книзу, так как общий объем легких изменен незначительно.
Лечение. Полное излечение эмфиземы легких невозможно в связи с ее неуклонным прогрессирующим течением и необратимостью структурных изменений легочной ткани. Поэтому лечение эмфиземы легких направлено в основном на борьбу с заболеванием, вызвавшим ее развитие (например, хроническим бронхитом, дыхательной недостаточностью, легочной гипертензией и хроническим декомпенсированным легочным сердцем). При наличии хронического обструктивного бронхита назначаются отхаркивающие и успокаивающие кашель средства (термопсис, муколитики, кодеин), аэрозольтерапия, трахеобронхиальные вливания антимикробных растворов, ферментов; при бронхоспазме - бронхоспазмолитики (эуфиллин); при декомпенсированным легочном сердце - сердечные гликозиды (коргликон), препараты, разгружающие систему легочной артерии (лазикс).
При лечении эмфиземы легких необходимо учитывать негативные последствия использования адреналина, Шадрина, норадреналина, эфедрина, холинолитических средств. Так, адреналин ухудшает вентиляционную функцию, способствует открытию артериовенозных шунтов. Изадрин, норадреналин, эфедрин у многих больных эмфиземой легких также ухудшают легочную вентиляцию. Холинолитические препараты эффективны только при парентеральном введении.
Не следует применять стимуляторы дыхания, поскольку дыхательный центр у больных эмфиземой легких остается функционально сохранным. Эуфиллин наиболее эффективен при внутривенном введении (2,4 % раствор по 5 мл в изотоническом растворе натрия хлорида 2-3 раза в день повторными 10-дневными курсами) или при назначении его в суппозиториях по 0,4 г 2 раза в день.
Лечение дыхательной недостаточности включает в себя прежде всего обязательный отказ от курения, употребления алкоголя, ограничение физической активности, обучение рациональному дыханию с участием диафрагмы. Рекомендуется работа в теплом помещении с хорошей вентиляцией и чистым воздухом. Противопоказано работать при загрязненном воздухе, в сырости и холоде. Больные эмфиземой легких не должны находиться и накуренном помещении. Иногда целесообразно сменить место жительства, причем предпочтение следует отдавать районам с сухим и теплым климатом (например, Крым и юг Украины). Большую пользу может принести лечебная физкультура, которая укрепляет дыхательную мускулатуру, обеспечивает полноценный выдох. Особое внимание обращается на дыхательные упражнения. Больному рекомендуется делать короткий вдох и длительный выдох. Причем в дыхании должны участвовать мышцы диафрагмы и брюшной стенки. Если эти мышцы тренированы, усиливается выдох. Одним из наиболее действенных является следующее упражнение: вдох через нос, во время медленного выдоха - через рот - больной произносит как можно дольше одну из следующих букв: С, 3, Ш, Ж, И или У. Это упражнение повторяется 4-5 раз с паузами в одну-полторы минуты.
Назначаются также массаж грудной клетки, аэротерапия прогулки на свежем воздухе с постепенным удлинением маршрута. Показаны курсы оксигенотерапии, которые позволяют уменьшить гипоксемию и способствуют снижению давления в легочной артерии. Однако при этом необходимо помнить, что если эмфизема легких осложняется гиперкапнией, то чувствительность дыхательного центра к углекислому газу резко снижается. Поэтому бесконтрольное применение оксигенотерапии, устраняя гипоксемический стимул дыхания, ведет к усилению гиповентиляции и усугублению гиперкапнии. При тяжелой эмфиземе легких оксигенотерапия должна проводиться методом прерывистой ингаляции кислородно-воздушной смеси с 30 % концентрацией кислорода.
В случаях тяжелой дыхательной недостаточности можно применять вспомогательную искусственную вентиляцию легких с помощью респираторов любого типа, регулируемых по объему, частоте или давлению (Ро-1, Ро-2, Ро-5, РД-1, ДП-8, РЧП-1). Методика вспомогательной искусственной вентиляции заключается в проведении двухразовых сеансов продолжительностью 40-60 мин. Длительность курса составляет S*-4 нед.
При локализованных формах эмфиземы легких (в пределах доли), крупных буллах, осложнениях в виде спонтанного пневмоторакса применяется хирургическое лечение. Удаление эмфизематозных булл расправляет и улучшает работу той части легкого, которая до этого была сдавлена и практически бездействовала.

ГЕМАТОЛОГИЯ
ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ
Лейкозы (лейкемии) – злокачественные опухоли кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге с последующей диссеминацией в периферической крови, селезенке, лимфоузлах и других тканях.
Этиология:
Вирусная инфекция
Генетические и наследственные факторы
Хромосомные анамалии
Болезнь Дауна
Анемия Фанкони
С-м Клайнфельтера
Протоонкогены
Антионкогены
Апоптоз
Ионизирующая радиация
Химические вещества
Курение
Пестициды
Гербициды
Химиотерапевтические вещества (мелфелан, хлорамбуцил,нитрозамины, нитромочевина,циклофосфомид и др.
Закономерности опухолевой прогрессии:
Гемобластозы, как правило, проходят две стадии: моноклоновую (доброкачественную) и поликлоновую – появление субклонов (злокачественную)
Важнейшей особенностью гемобластозов является угнетение нормальных ростков кроветворения, в первую очередь, нормального гомолога опухолевых клеток
Закономерна смена морфологически зрелых клеток, составляющих опухоль при хронических лейкозах и лимфомах, бластными, определяющими развитие либо бластного лейкоза, либо лимфосаркомы
. Иммуноглобулинсекретирующая лимфатическая или плазматическая опухоль может потерять свою способность к секреции, что сопровождается качественными изменениями поведения опухоли и обычно ее бластной трансформацией, и наоборот.
Опухолевые клетки, прежде всего бласты, могут терять ферментную специфичность цитоплазматических включений и становиться морфологически и цитохимически неидентифицируемыми.
Форма ядра и цитоплазмы бластных клеток претерпевает скачкообразные или постепенные изменения от круглой к неправильной и большей по площади.
Все внекостномозговые гемобластозы способны лейкемизироваться, т. е. метастазировать в костный мозг.
Метастазы гемобластов вне органов кроветворения отражают появление нового, адаптированного к данной ткани субклона, метастазы ведут себя в разных органах независимо, нередко они имеют разную чувствительность к цитостатическим комбинациям.
В условиях современной цитостатической терапии появление резистентности опухоли к ранее эффективному лечению означает качественно новый этап ее развития; в рецидиве опухоль иногда вновь оказывается чувствительной к прежней цитостатической терапии, если пролиферируют клетки опухолевого клона, доминирующего до рецидива.
Все лейкозы делятся на :
Острые – основная масса клеток опухоли представлена бластами
Хронические - основная масса клеток опухоли представлена зрелыми клетками
Острые лейкозы(ОЛ) – быстро прогрессирующие формы лейкоза, характеризующиеся замещением нормального костного мозга незрелыми бластными гемопоэтическими клетками без дифференциации их в нормальные зрелые клетки крови.
Лимфобластные
Нелимфобластные
Начало ОЛ:
Острое
С выраженного геморагического синдрома
Медленное начало
Бессимптомное начало
Стадии:
Первый острый период (развернутая стадия болезни)
Гиперпластический сидром
Геморрагический синдром
Анемический синдром
Интоксикационный синдром
Иммунодефицитный синдром
Полная ремиссия
Выздоровление
Неполная ремиссия
Рецидив с указанием, первый он или повторный, его локализация
терминальная стадия
Внекостномозговые:
Нейролейкемия
Менингиальная форма
Энцефалическая форма
Менингоэнцефалическая форма
Диэнцефальная форма
Менингомиелическая форма
Полирадикулоневритическая форма
Лабораторно:
Миелограмма
Бластные клетки> 30%
Выраженная редукция эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков
Трепанобиопсия
Бласты
Вытеснение нормальных ростков
Резкое снижение мегакариоцитов
БХ крови:
Увеличение
· – глобулинов,
серомукоидов,
фибрина,
билирубина,
трансаминаз,
щелочной фосотазы,
снижение альбуминов
Дополнительно:
Цитохимические исследования бластов
Иммунологическое фенотипирование
Цитогенетическое исследование
Дополнительные методы перед курсом ПХТ: рентгенологическое исследование легких, ЭКГ, УЗИ, спинномозговая пункция
Диф.дигноз с :
Лейкемоидные реакции
Гипопластическая анемия
Агранулоцитоз
Метастазы злокачественной опухоли в костный мозг
Инфекционный моноклеоз
ВИЧ - инфекция
Этапы лечения:
Этап индукция ремиссии
комбинация винкристина, преднизолона,рубомицина, L-аспарагиназы, циклофосфомида, меркаптопурина с шестью люмбальными пункциями с введением 15 мг метотрексата, 30 мг преднизолона и 30 мг цитарабина.
Лечение в ремиссии
Консолидация ремиссии: в течение5 дней на 13-й, 17-й и, после проведения реиндукции, на 31, 35-й неделях лечения. Применяют этопизид (вепезид) и цитарабин
Реиндукция ремиссии проводят с 21-й по 26-ю недели лечения и далее через 3 мес. После последнего курса косолидации с интервалом 3 месяца в течение 2 лет. Препараты те же, что при индукции ремиссии
Поддерживающая терапия метотрексатом
Хронический миелолейкоз.
При этой болезни мутации подвергается клетка - предшественница миелопоэза, в связи с чем поражаются гранулоцитарный, тромбоцитарный и эритроцитарный ростки. Выделяются следующие фазы болезни: хроническая, акселерации и бластный криз.
Клиническая картина и диагностика. В хронической фазе заболевания жалобы у больного отсутствуют или отмечаются снижение работоспособности и боли в левом подреберье. Объективно определяются нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево, увеличенная селезенка, иногда эозинофильнобазофильная ассоциация. Постепенно увеличиваются количество лейкоцитов, левый сдвиг, относительная лимфопения, тромбоцитоз, нарастает анемия, значительных размеров достигает селезенка, появляются боли в костях, гспатомегалия. При исследовании костного мозга выявляются омоложение белого ростка, нередко мегакариоцитоз, увеличение лейко/эритроцитарного индекса. Данные трепанобиопсии - почти вся жировая ткань заменена миелоидной. У 95 % больных встречается филадельфийская хромосома. Хроническая фаза продолжается 2-5 лет.
В фазе акселерации увеличивается лейкоцитоз, появляется сдвиг в лейкоцитарной формуле до бластов, увеличивается число промиелоцитов и миелоцитов. Часто отмечается увеличение количества базофилов и эозинофилов (базофильно-эозинофильная ассоциация). Заметно увеличиваются размеры печени и селезенки. Появляется высокая постоянная лихорадка, прогрессирует кахексия, отмечаются резкая слабость, боли в костях, выраженная сплено- и гепатомегалия, увеличение лимфоузлов, геморрагический диатез. В гемограмме - панцитопения: анемия, лейкопения, тромбоцитопения или лейкоцитоз, увеличение количества властных клеток (более 20 % - бластный кризис). В миелограмме - бласты от 25 до 95 %, анэуплоидные клетки.
Лечение хронического миелолейкоза начинается при прогрессировании процесса. Для нормализации формулы крови и количества лейкоцитов до 7-20 -109/л применяется миелосан 2-6 мг/сут, затем переходят на поддерживающую терапию -2-4 мг миелосана в неделю. Контроль за состоянием крови осуществляется 1 раз в 10-14 да, затем - 1 раз в месяц. Амбулаторно больные наблюдаются 1 раз в 1-2 мес. Лечение можно начинать амбулаторно. При неэффективности назначаются миелобромол -0,25 г 1 раз в день, на курс - до 2-6 г, или гидреа. При выраженной спленомегалии целесообразно R-облучение селезенки (3-7 Гй). В терминальной стадии назначаются схемы лечения, используемые при острых лейкозах.
Хронический лимфолейкоз - доброкачественная опухоль иммунокомпетентной системы, морфологический субстрат которой составляют зрелые и созревающие лимфоциты, относящиеся преимущественно к функционально неполноценным, но с большой продолжительностью жизни В-лимфоцитам. Это приводит к увеличению количества лимфоцитов в периферической крови, скоплению их в лимфоузлах, селезенке и печени, неполноценности антителообразования, появлению аутоантител. Следствием последнего является лимфоцитарный лейкоцитоз, склонность к развитию инфекционных осложнений и аутоиммунных процессов.
Клиническая картина и диагностика. Заболевание чаще встречается у людей старше 50 лет. Нередко начинается и протекает без выраженной симптоматики и обнаруживается случайно при исследовании крови. Первые симптомы: слабость, потливость, повышенная утомляемость, похудание, увеличение периферических (шейных, подмышечных, паховых) лимфоузлов, увеличены селезенка, печень, медиастинальные, абдоминальные, забрюшинные лимфоузлы. В связи с пониженной резистентностью к бактериальным инфекциям больные часто болеют бронхитами, различными пневмониями, ангинами и др. При развитии аутоиммунных процессов возникают гемолитические кризы и тромбоцитопенический геморрагический диатез, реже - панцитопения. Нередки поражения кожи (синдром Сезари), эритродермия, экзема, псориатические высыпания и т. д.,часто отмечается опоясывающий лишай - Herpes zoster. В гемограмме выявляются лейкоцитоз, реже - количество лейкоцитов в норме или ниже ее, относительный и (или) абсолютный лимфоцитоз за счет зрелых лимфоцитов, тени Гумпрехта (ядра разрушенных лимфоцитов).Количество эритроцитов и тромбоцитов долгое время остается в пределах нормы. Анемия, тромбоцитопения, увеличение СОЭ появляются при прогрессировании хронического лимфолейкоза, развитии аутоиммунных и гемолитических процессов. Иногда положительная проба Кумбса. Количество иммуноглобулинов снижено. В миелограмме - резкое увеличение лимфоцитарной (более 20-90 %) метаплазии и сужение других ростков кроветворения.
Лечение. При доброкачественном течении болезни -отсутствии анемии, значительного увеличения лимфатических узлов, симптомов интоксикации - необходимо воздерживаться от специфической терапии, даже если лейкоцитоз достигает 100-200 Ю'/л, а количество лимфоцитов - 80-95 %. Больным рекомендуются рациональный режим труда и отдыха, витаминотерапия, молочно-растительная диета. Следует избегать охлаждения, инсоляции, прекратить курение и употребление алкогольных напитков. Лейкоцитоз (более 150 109/л) без существенной лимфоидной метаплазии органов можно корригировать лимфоцитаферезом (4-5 сеансов эксфузий крови по 400-500 мл с возвращением эритроцитарной массы и плазмы больному). Слабость, потливость, быстрое увеличение лимфатических узлов, селезенки и печени, анемия, тромбоцитопения являются показанием к активной цитостатической,лучевой, гормональной и заместительной компонентной терапии. Из цитостатиков используются циклофосфан (при опухолевой форме - до 7-12 г на курс, по 200-400 мг внутривенно или внутримышечно через день или ежедневно), хлорбутин (лейкеран) - при лейкемических вариантах - 10-15 мг/сут, до 200-300 мг на курс.
Для уменьшения аутоиммунных реакций и цитопенических осложнений назначаются глюкокортикоиды (преднизолон - 30-60 мг/сут). Лучевая терапия показана при спленомегалии, сдавлении лимфоузлами органов (до 3-15 Гй на курс, по 0,5-1 Гй в день или через день). При костномозговой (анемической) форме хронического лимфолейкоза используется схема ВАМП (винкристин, адриамицин, мелфалан, преднизолон).
При выраженном гиперспленизме осуществляется спленэктомия. По показаниям применяются компетентная терапия, гемотрансфузии, гамма-глобулин (внутримышечно или, лучше, внутривенно по 0,5 г на 1 кг веса, 2-3 курса), витамины С, В6, Вп, анаболические гормоны, антибиотики.
Диспансерное наблюдение проводится 1 раз в 3 мес. Назначается поддерживающая терапия - эффективный цитостатик в дозе, сдерживающей лейкозную прогрессию. Больных в состоянии клинической компенсации можно направить на санаторно-курортное лечение в местные санатории.
Парапротеинемические гемобластозы - опухоли, развивающиеся из иммунокомпетентных клеток (лимфоцитов и плазмоцитов), синтезирующих иммуноглобулины (Ig) и ответственных за гуморальный иммунитет. К парапротеинемическим гемобластозам относятся миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема и болезнь тяжелых цепей. Возникший из одной мутировавшей кровяной клетки клон опухолевых клеток постепенно увеличивается и продуцирует в возрастающем количестве какой-то один иммуноглобулин или его фрагмент - парапротеины, патологические иммуноглобулины (Pig). Последние монофункциональны или вообще лишены функции антител, бесполезны для организма. А из-за своей крайней избыточности накапливаются в крови и тканях, приводят к гиперпротеинемии, повышению вязкости крови, парапротеинемической нефррпатии, энцефалопатии, ретинопатии, парамилоидозу, почечной недостаточности, протеинурии. Синтез нормальных иммуноглобулинов постепенно снижается, в связи с чем нарастают иммунологическая недостаточность организма и восприимчивость к инфекциям.
Миеломная болезнь (плазмоцитома, болезнь Рустицкого-Колера) - опухолевое заболевание системы плазматических клеток. Проявляется развитием отдельных опухолей преимущественно в плоских костях (солитарные формы), диффузным поражением костей и (или) множественными узлами (диффузная или диффузно-узловая форма), состоящими из плазматических клеток, иногда с резким атипизмом (миеломные клетки).
Клинически проявляется болями в костях, спонтанными переломами и деструкцией позвонков, ключиц, ребер, иногда плечевой, тазовой или бедренной костей. Могут быть увеличены селезенка и печень. В гемограмме - чаще всего резкое увеличение СОЭ. Постепенно нарастают анемизация, лейкопения, тромбоцитопения. Плазматические клетки - единичные. В миелограмме - количество плазмоцитов и плазмобластов более 15-20 %, сужение других ростков кроветворения. В протеинограмме - гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, появление М-градиента. В моче отмечаются белок Бенс-Джонса или протеинурия за счет глобулинов.
Лечение проводится непрерывно или курсами: сарколизин - по 10 мг ежедневно или через день (под контролем количества лейкоцитов и тромбоцитов 1 раз в неделю), курс - 200-300 мг; неробол - 10-15 мг в день (ретаболил - 1 мл внутримышечно 1 раз в неделю, курс - 3 инъекции), преднизолон -10-20 мг в день в течение курса лечения. Количество лейкоцитов должно быть выше 2,5 109/л, тромбоцитов - 100 109/л. Поддерживающая терапия проводится ежемесячно по 10 дн: сарколизин - 10 мг 1 раз в 5-10 дн, преднизолон и неробол по 10-15 мг в течение 10 дн. Симптоматическая терапия - трансфузии эритроцитарной массы, гамма-глобулин, плазмаферез, антибиотикотерапия, при переломах - иммобилизация и локальное облучение, ЛФК. Циклофосфан - 400 мг внутривенно, внутримышечно или внутрь (циклофосфамид), курс - 8-10 г. Поддерживающая терапия - 400 мг циклофосфана 1 раз в 5-10 дн, симптоматическая - такая же, как и при лечении сарколизином. При опухолевой форме целесообразно хирургическое (солитарная форма) или лучевое лечение. Лучшей схемой лечения является схема ВДД (винкристин, адриабластин, дексаметазон).
Макроглобулинемия Валъденстрема (макроглобулинемический лимфоматоз) обусловлена пролиферацией опухолевых лимфоцитов, продуцирующих IgM.
Клиническая картина напоминаетлимфолейкоз, однако при этом заболевании, несмотря на нормальное количество тромбоцитов, отмечается геморрагический диатез по типу тромбоцитопенического: петехиальная сыпь, кровоподтеки, десневые, почечные, носовые кровотечения. Часто увеличены лимфоузлы, печень, селезенка.
Лабораторные данные - лейкемическая инфильтрация костного мозга, печени, селезенки, лимфоузлов, гиперпротеинемия, резко увеличенная СОЭ, положительный тест СИА, нормохромная анемия, лейкоцитоз или лейкопения, лимфоцитоз, повышение вязкости и нарушение микроциркуляции крови.
Лечение. Лечится, как хронический лимфолейкоз, эффективен плазмаферез.
Болезнь тяжелых цепей (БТЦ) - опухолевое заболевание системы крови, при котором продуцируются фрагменты тяжелых цепей иммуноглобулинов (у, а, ц). Заболевание сходно с хроническим лимфолейкозом. Поражаются преимущественно абдоминальные лимфоузлы.
Диагноз устанавливается иммунохимическим анализом протеинов сыворотки.
Больные парапротеинемическими гемобластозами находятся на диспансеризации у врача-гематолога.


Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза) - доброкачественная опухоль крови. Основным субстратом являются эритроциты, масса которых увеличивается в кровяном русле и сосудистых депо.
Различаются стадии болезни: развернутая, протекающая с неуклонным ростом числа эритроцитов, и терминальная, характеризующаяся прогрессированием анемии, миелофиброза, переходом в хронический миелолейкоз или острый лейкоз.
Клиническая картина и диагностика. Больные жалуются на тяжесть в голове, головные боли, утомляемость, боли в сердце, кожный зуд, жгучие приступообразные боли в кончиках пальцев рук и ног (эритромелалгии). Кожа и слизистые оболочки красно-цианотичной окраски, конъюнктива инъецирована эритроцитами. У части больных выявляются повышение АД, гепато- и спленомегалия, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, нарушение гемостаза -тромбозы мозговых, коронарных сосудов, тромбофлебиты и флеботромбозы нижних конечностей, кровоточивость десен, носа, кишечника. В гемограмме увеличено количество эритроцитов до 6-9 -1012/л и гемоглобина - до 180-220 г/л. Показатель гематокрита и общий объем эритроцитов повышены, СОЭ равна нулю или примерно 1 мм/ч. Лейкоцитоз, нейтрофилез, тромбоцитоз. В миелограмме - гиперплазия эритроидного, мегакариоцитарного и лейкоцитарного ростков кроветворения.
Эритремия отличается от абсолютных эритроцитозов, обусловленных повышенным эритропоэзом и увеличением массы циркулирующих эритроцитов в связи с заболеванием легких, почек (поликистоз, гидронефроз, стеноз почечных артерий), врожденными “синими” пороками сердца, высотной болезнью, опухолями (гипернефрома, гепатома, опухоли надпочечников), значительно большими показателями эритроцитов (более 6 -1012/л), гемоглобина (более 180 г/л), гематокрита (более 0,55 л/л), массы циркулирующих эритроцитов, лейкоцитозом и тромбоцитозом, гиперплазией всех ростков кроветворения, наличием сплено- и гепатомегалии, кожного зуда и трансформацией в острый лейкоз или миелофиброз. Относительный эритроцитоз - изолированное увеличение количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови - развивается как временное состояние в связи с потерей жидкости (понос, длительная рвота, ожоги, повышенная потливость). Эритроцитоз возникает на фоне соматического заболевания и проходит при его излечении.
Клиника и картина крови в терминальной стадии эритремии зависят от исходов болезни.
Лечение. Применяются кровопускания (по 500 мл через 1-2 дн, пока уровень эритроцитов не снизится до 4,5-5 1012/л и гемоглобина - до 150 г/л) и цитостатическая терапия (имифос - 50 мг ежедневно внутримышечно или внутривенно первые 3 дн, затем через день, на курс - до 500 мг). При спленомегалии и тромбоцитемии показаны миелобромол или миелосан.
Диспансеризация больных проводится 1 раз в 3 мес. Повторный курс лечения - при обострении болезни.

АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
ГИПОПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Гипопластические анемии (апластическая, арегенераторная, гипорегенераторная) обусловлены уменьшением продукции клеток костного мозга. Этиология и патогенез. Причиной развития заболевания могут быть различные факторы экзогенного и эндогенного происхождения: ионизирующая радиация, химические вещества (бензол, бензин, мышьяк, ртуть, висмут), органические растворители, минеральные удобрения, инсектициды, лекарственные средства (цитостатические и сульфаниламидные препараты, левомицетин, стрептомицина сульфат, салициловая кислота, антигистаминные, противомалярийные, противосудорожные, противотиреоидные, противотуберкулезные средства, препараты золота и др.). Гипопластическая анемия возникает также после перенесенного вирусного гепатита, при хронических инфекциях. Выделяют конституциональную гипопластическую анемию, наблюдаемую в детском возрасте. Однако в 5075 % случаев причина гипопластической анемии остается неизвестной. Различают следующие формы гипопластической анемии: с поражением всех трех ростков кроветворения (панцитопения), с сохраненным тромбоцитопоэзом (парциальная форма), с депрессией эритропоэза (красноклеточная аплазия), с гипергемолизом. Патогенез гипопластической анемии мало изучен. Возможны следующие механизмы развития гипопластической анемии: уменьшение количества стволовых клеток или их внутренний дефект, нарушение микроокружения, приводящее к изменению функции стволовых клеток, внешние гуморальные или клеточные воздействия, в основном иммунные, нарушающие функцию стволовой клетки. Клиника. Гипопластическая анемия наблюдается в любом возрасте, но наибольшая частота ее у лиц молодого и среднего возраста. Чаще начало заболевания постепенное, иногда острое и быстро прогрессирующее. Клинические проявления заболевания обусловлены анемией различной степени, геморрагическим синдромом, некротическими и воспалительными процессами. Периферические лимфоузлы, печень и селезенка не увеличены. Наиболее характерным признаком картины крови является пангемоцитопения (эритро-, тромбо-, лейкопения с нейтропенией и относительным лимфоцитозом). Анемия носит нормохромный, реже гиперхромный характер. Количество ретикулоцитов снижено. У большинства больных увеличена СОЭ. В миелограмме обнаруживается уменьшение количества миелокариоцитов, угнетение эритроидного, гранулоцитарного ж мегакариоцитарного ростков при относительном увеличении числа лимфоидных клеток. В трепа нате подвздошной кости преобладает жировой костный мозг. Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностика гипопластической анемии основана на данных изучения периферической крови, миелограммы и трепанобиопсии. Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с алейкемическим острым лейкозом, злокачественными новообразованиями, цианокобаламиндефицитной анемией, ночной пароксиэмальной гемоглобинурией (болезнью МаркиафавыМикели), идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Стернальная пункция позволяет исключить острый лейкоз, для которого характерна лейкозная метаплазия костного мозга, и цианокобаламиндефицитную анемию с наличием мега-лобластов в пунктате костного мозга. Исследование костного мозга играет ведущую роль также в дифференциальной диагностике гипопластической анемии, протекающей с внутрисосудистым гемолизом, и пароксизмаль-ной ночной гемоглобинурии, при которой не наблюдается угнетения кроветворения. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре костный мозг богат клеточными элементами и характеризуется повышенным содержанием мегакариоцитов. Злокачественным новообразованиям (чаще выявляются опухоли пищеварительного канала) свойственно токсическое влияние на костный мозг и (или) метастазирование в этот орган, что обусловливает угнетение кроветворения. Поэтому больным гипопластической анемией необходимы исследования пищеварительного канала, органов грудной клетки, консультации уролога и гинеколога. Наличие «немотивированной» высокой лихорадки также более характерно для опухоли. В пунктате костного мозга могут быть раковые клетки. Лечение. Основную роль в лечении гипопластической анемии играет трансфузионная терапия. При выраженной анемии с заместительной целью проводят трансфузии эритроцит-ной массы. При гипопластической анемии, протекающей с гемолитическим компонентом, применяют только переливания отмытых или размороженных эритроцитов. При наличии трансфузионных реакций необходим индивидуальный подбор средств для переливания, который проводят по непрямой пробе Кумбса. Переливание тромбоцитарной массы показано при выраженном геморрагическом синдроме. Глюкокортикостеро-идные гормоны применяют всем больным, но особенно они необходимы больным с выраженной кровоточивостью и гемо-литическим синдромом. Интенсивная терапия ими (предни-золон 60100 мг/сут) проводится в течение 1015 дней с последующим постепенным снижением доз. Назначают анаболические гормоны в течение 4б мес. Для получения гемо-статического эффекта используют дицинон, рутин, аскорбиновую кислоту, при соответствующих показаниях амннокапро-новую кислоту и фибриноген. С целью уменьшения гиперсидероза назначают десферал по 500 мг 2 раза в день 3 нед под контролем уровня гемоглобина и содержания железа в моче. При отсутствии эффекта от консервативной терапии методом выбора является спленэктомия, которую целесообразно производить при относительно благоприятных показателях гемограммы, отсутствии кровоточивости. Эффект спленэктомии обусловлен тем, что селезенка является основным лимфоидным органом, в котором вырабатываются антитела и содержатся лимфоциты, участвующие в клеточных цитотоксических реакциях. Для лечения гилопластической анемии применяют высокие дозы антилимфоиитарного глобулина. Одним из основных методов лечения тяжелой гипопластической анемии является трансплантация костного мозга от доноров, подобранных по системе HLA и MLC. Прогноз. При тяжелом лечении гипопластической анемии прогноз неблагоприятен.



ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Это большая группа анемий, значительно различающихся по этиологии, патогенезу, клинической картине, в основе которых лежит повышенное разрушений эритроцитов, преобладающее над процессами кроветворения. Гемолитические анемии разделяют на 1. наследственные и приобретенные, 2. по локализации гемолиза на анемии с внутриклеточным и внутрисосудистым разрушением эритроцитов. При подозрении на гемолитический процесс важно установить сам факт гемолиза, о чем свидетельствует наличие желтухи, анемии, ретикулоцитоза, повышение содержания непрямого билирубина в крови, увеличение количества уробилина в моче, стеркобилина в кале, увеличение числа эритроидных клеток в костном мозге, снижение продолжительности жизни эритроцитов, меченных 51Сr. При внутриклеточном гемолизе наблюдается спленомегалия, при внутрисосудистом гемолизе в крови увеличивается количество свободного гемоглобина, а в моче определяется гемоглобин (при гемолитическом кризе) и гемосидерин. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ. Среди наследственных гемолитических анемий выделяют формы, связанные с нарушением мембраны эритроцитов, дефицитом активности ферментов, изменениями структуры или синтеза гемоглобина. МЕМБРАНОПАТИИ. Наследственный микросфероцитоз (болезнь МинковскогоШоффара) Является одной из самых частых форм гемолитических анемий. Большая частота его отмечается в различных странах Европы. Заболевание обычно носит семейно-наследственный характер и передается по доминантному принципу аутосомно. ПАТОГЕНЕЗ. В основе нарушений при микросфероцитозе лежит дефект белков мембраны эритроцитов, в результате которого нарушается ее проницаемость, в частности, поступает избыточное количество ионов натрия. Это приводит к накоплению в клетке воды, набуханию эритроцитов. Они приобретают сферическую форму и теряют способность деформироваться в узких участках кровотока, например, при переходе из межсинусных пространств селезенки в синусы, при этом происходит их разрушение. КЛИНИКА. Наследственный микросфероцитоз проявляется в любом возрасте, но чаще в детском. Клиника заболевания отличается большой вариабельностью: от случаев, протекающих на протяжении многих лет без признаков активного гемолиза, до тяжелых случаев с частыми гемолитическими кризами. При тяжелом течении у больных с детства отмечаются деформации скелета, особенно черепа (башенный череп, микрофтальмия, высокое небо, трофические язвы голени). Клинические проявления наследственного микросфероцитоза анемия разной степени, желтуха, увеличение селезенки. Частым осложнением является образование пигментных камней в желчном пузыре и желчевыводящих путях, что связано с выерким содержанием билирубина в желчи. В крови определяется различной степени выраженности нормохромная анемия. Количество ретикулоцитов увеличенообычно в пределах 510 %. Для заболевания характерно наличие в крови микросфероцитов эритоцитов шарообразной формы, без просветления в центре, уменьшенного диаметра в увеличенной толщины. Свойственно снижение осмотической резистентности эритроцитов до 0,7 NaCI 0,4 NaCl вместо 0,48 NаСl0,32 NaCl. При большом количестве в периферической крови микросфероцитов гемолиз у больных интенсивный, при малом их содержании - клинические признаки гемолиза почти отсутствуют. Отмечается повышение аутогемо-лиза после двухсуточной инкубации. При исследовании костномозгового пунктата определяется гиперплазия эритроидного ростка. Соотношение между разяичными элементами красного ряда обычное. Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз наследственного микросфероцитоза устанавливают на основании семейного анамнеза, наличия у больного анемии, желтухи и спленомегалии, ретикулоцитоза, микросфероцитоза, снижения осмотической резистентности эритроцитов. Следует дифференцировать наследственный микросфероцитоз с другими наследственными гемолитическимн анемиями в аутоиммунными гемолитическими анемиями. При наследственном микросфероцитозе обнаруживаются сфероцитоз эритроцитов, снижение их осмотической резистентности. При аутоиммунных гемолнтических анемиях в периферической крови определяются микросфероциты, однако для этих анемий не характерны длительность заболевания, наличие болезни у родителей и близких родственников. В отличие от наследственного микросфероцитоза при аутоиммунных гемолитнческих анемиях в сыворотке крови обнаруживаются антитела. ЛЕЧЕНИЕ. Наиболее эффективный метод лечения удаление селезенки. Камни в желчном пузыре служат показанием к комбинированной операции (спленэктомия и холецистэктомия). Симптоматической терапией при резко выраженной анемии является переливание эритроцитной массы. ФЕРМЕНТОПАТИИ. Наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом фермента Г-6-ФДГ. Наиболее распространенной гемолитической анемией, связанной с нарушением активности ферментов эритроцитов, является наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом активности глюкозо-6-фосфат-дегидрогекезы (Г-6-ФДГ). Этиология и патогенез. Дефицит фермента Г-6-ФДГ вызывает блокирование обмена глюкозо-6-фосфата в пентозофос-фатном цикле, что обусловливает резкое снижение содержания восстановленного глютатиона и приводит к накоплению перекиси водорода и увеличению деструкции эритроцитов. Наследование дефицита Г-6-ФДГ сцеплено с Х-хромосомой, поэтому болеют в основном мужчины, реже гомозигот-ные женщины. Заболевание часто встречается у населения Закавказья и Средней Азии, побережья Средиземного моря. Клиника. Эксперты ВОЗ подразделяют варианты дефицита Г-6-ФДГ на 4 класса в соответствии с клиническими проявлениями у гомозигот и уровнем активности в эритроцитах: 1-й класс варианты, которые сопровождаются хронической гемолитической анемией 2-й класс варианты с уровнем активности в эритроцитах 10 % от нормы, наличие которых обусловливает отсутствие гемолитической анемии вне криза и кризы, связанные с приемом лекарственных препаратов или употреблением конских бобов 3-й класс варианты с уровнем активности в эритроцитах 1060 % от нормы, при которых могут быть легкие клинические проявления гемолитической анемии, связанные с приемом лекарственых средств 4-й класс варианты с нормальным или близким к норме уровнем активности без клинических проявлений заболевания. В большинстве случаев гемолитические кризы начинаются после приема лекарственных веществ: сульфаниламидных препаратов, противомалярийных средств, препаратов изоникоти-новой кислоты и др. Признаки гемолиза (желтушность склер, темная моча) могут возникнуть на 2-е 3-й сутки после начала приема лекарственного препарата. Если не прекратить прием, то на 45-е сутки может возникнуть гемолитический криз с выделением мочи черного цвета. Быстро развиваются анемия, желтуха, иногда увеличиваются селезенка, печень. При массивном гемолизе возможно развитие недостаточности почек. В крови выявляется анемия, степень которой зависит от интенсивности гемолиза. Определяются анизоцитоз, полихромазия, ретикулоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз. При окраске эритроцитов кристаллическим фиолетовым в период тяжелого гемолитического криза обнаруживается большое количество телец ГейнцаЭрлиха. В костном мозге выявляется резкое раздражение красного ростка. В сыворотке крови повышается содержание свободного гемоглобина и непрямого билирубина. В моче гемоглобин, гемосидерин. Диагностика. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинических и лабораторных данных. Наиболее точным методом диагностики дефицита активности Г-6-ФДГ является количественное определение фермента в эритроцитах. Лечение. При наличии признаков острого гемолиза следует немедленно отменить лекарственный препарат, спровоцировавший гемолиз. При резко выраженной анемии назначают трансфузии эритроцитной массы, токоферола ацетат, рибофлавин. Для профилактики острой почечной недостаточности внутривенно вводят 500800 мл 5 % раствора натрия гидрокарбоната, 1020 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 10 % раствор маннитола из расчета 1 г/кг. При развитии недостаточности почек проводят все мероприятия, направленные на ее ликвидацию, вплоть до гемо- и перитонеального диализа. Профилактика. В районах, где заболевание часто встречается, целесообразно обследование всего населения на дефицит Г-6-ФДГ. Лица с недостаточностью Г-6-ФДГ не должны принимать лекарственные препараты, способные вызвать гемолитический криз, и употреблять в пищу бобы. ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ. СЕРПОВИДНО-КЛЕТОЧНАЯ АНЕМИЯ Встречается у жителей Азербайджана, Дагестана, побережья Средиземного моря, Ближнего и Среднего Востока, Индии, стран Центральной и Восточной Африки. Единичные случаи заболевания зарегистрированы в Средней Азии. В основе развития серповидно-клеточной анемии лежит врожденная неполноценность эритроцитов, связанная с наличием аномального гемоглобина, отличающегося от нормального гемоглобина А замещением в b-цепи глобина глютаминовой кислоты валином. Это приводит к снижению растворимости гемоглобина, отдавшего кислород, образованию геля, деформации эритроцитов, принимающих серповидную форму. В серповидных эритроцитах нарушаются обменные процессы и повышается гемолиз. У ге-терозигот серповидность эритроцитов появляется при снижении парциального давления кислорода. Клиника. Серповидно-клеточная анемия проявляется в детском возрасте, но не ранее 6 мес. Течение заболевания хроническое, с частыми обострениями или кризами: гемолитиче-скими, арегенераторными, тромботическими, секвестрационны-ми. Характерны поражение костно-суставной системы, замедленное физическое развитие, желтуха, спленогепатомегалия, хронические язвы конечностей, нарушение зрения. В крови определяются нормохромная анемия, ретикулоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов, СОЭ чаще в пределах нормы. В костном мозге увеличено количество эритрокариоцитов. Диагностика. Для диагностики серповидно-клеточной анемии используют определение серповидности эритроцитов в пробе крови с мета бисульфитом или в крови, взятой после наложения жгута на основание пальца, электрофорез гемоглобина. Лечение серповидно-клеточной анемии в основном симптоматическое. При глубокой анемии показаны гемотрансфузии эритроцитов. При наличии инфекции назначают антибиотики, гамма-глобулин. При тромботических кризах применяют ацетилсалидиловую кислоту, болеутоляющие, седативные, сосудорасширяющие средства, введение щелочных жидкостей. Назначают также десферал, фолиевую кислоту и другие средства. Прогноз. При серповидно-клеточной анемии большая часть больных умирает в детстве, при серповидно-клеточной аномалии (у гетерозигот) прогноз благоприятный, если отсутствуют факторы, приводящие к развитию гипоксемического состояния. ТАЛАССЕМИИ. Заболевание широко распространено в Азербайджане, Таджикистане, странах Средиземноморья, Юго-Восточной Азии, Африки. Этиология и патогенез. Талассемия заболевание с наследственным нарушением синтеза одной из цепей глобина, которая синтезируется в малом количестве или совсем не синтезируется. Другая цепь синтезируется в избыточном количестве, агрегирует и откладывается в эритрокариоцитах. Эритрокариоциты гибнут в костном мозге, что приводит к анемии. Талассемия, при которой нарушается синтез ?-цепи глобина, называется в-талассемией, при ?-талассемии нарушается синтез ? -цепи. Существуют гомо- и гетерозиготная формы талассемии. В зависимости от клинических проявлений выделяют большую, промежуточную, малую и минимальную формы талассемии. Клиника. Гомозиготной ?-талассемии свойственно проявление тяжелой гемолитической анемии к концу первого года жизни. Отмечаются значительное увеличение селезенки, желтуха, бледность с сероватым оттенком кожи, отставание в физическом развитии, остеопороз костей, аномалия развития. При исследовании крови обнаруживается выраженная гипо-хромная анемия (содержание гемоглобина составляет 30 50 г/л, цветовой показатель 0,5 и ниже), ретикулоцитоз. Эритроциты гипохромные, резко выражен анизоцитоэ, много мишеневидных эритроцитов, базофильная пунктация. Содержаяие железа в сыворотке крови повышено. Десфераловый тест позволяет установить увеличение запасов железа. При тяжелой форме талассемии дети погибают в первый год жизни, яри среднетяжелой доживают до 58 лет, при промежуточной форме дети доживают до взрослого возраста. Лабораторный диагноз ? талассемии подтверждается исследованием содержания фетального гемоглобина в эритроцитах. Гетерозиготная ?-талассемия протекает бессимптомно или в манифестной форме со спленомегалией и изменениями костей. Методом электрофоретического разделения гемоглобина устанавливают увеличение количества гемоглобина, у некоторых больных гемоглобина F. ВЫДЕЛЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ФОРМЫ - ТАЛАССЕМИИ: 1. Водянка плода гомозиготное состояние, при котором беременность непроизвольно прерывается рождением нежизнеспособного ребенка с гепатомегалией и гидроцефалией. 2. Гемоглобинопатия Н проявляется гемолитической анемией различной степени. 3. ? -талассемия-1 (малая форма) характеризуется легкой анемией, 4. ? -талассемия-2 (минимальная форма) клинических проявлений не имеет. Диагностика. а-Талассемию можно диагностировать при специальном исследовании цепей глобина. Лечение. При гомозиготной ?-талассемни проводят трансфузии отмытых или размороженных эритроцитов (уровень гемоглобина стараются поддерживать на 90100 г/л), применяют десферал, аскорбиновую кислоту, делают спленэктомию. При гетерозиготной ?-талассемии и ?-талассемии назначают десферал, фолиевую кислоту. Основным методом лечения гемоглобинопатии Н при выраженной анемии является спленэктомия. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Чаще протекают остро, с внутрисосудистым гемолизом, реже наблюдаются хроническое течение заболевания и внутриклеточный гемолиз. Причины, вызывающие гемолиз, различны: антитела (изоиммунные и аутоиммунные), инфекция (вирусная, малярия, анаэробный сепсис и др.), токсическое воздействие (змеиный, грибной яд, кислоты, фосфор и др.), физические факторы (ожоги, охлаждение), механическая травма эритроцитов, дефект мембраны эритроцитов. АУТОИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ. К этой группе анемий относятся гемолитические анемии, связанные с образованием антител к собственным неизмененным антигенам эритроцитов. Этиология и патогенез. При аутоиммунных гемолитических анемиях наблюдается нарушение иммунологической толерантности на неизмененные антигены собственных эритроцитов или на антигены, имеющие сходные с эритроцитами детерминанты. Антитела, образующиеся против этих антигенов, вступают во взаимодействие с неизмененными антигенами собственных эритроцитов. Серологическая характеристика антител при различных аутоиммунных гемолитических аяемиях неодинакова. Они могут быть обусловлены неполными тепловыми агглютининами, тепловыми гемолизинами, холодовыми гемолизинами и аутолимфоцитотоксинами. Выделяют форму гемолитической анемии с антителами против эритрокариоцитов костного мозга. Все аутоиммунные гемолитические анемии делят на идиопатнческие и симптоматические Клиника. Начало заболевания может быть разным. При острой форме аутоиммунной гемолитической анемии внезапно появляются резкая слабость, озноб, повышение температуры до 3940 С. Отмечаются боль в области сердца, сердцебиение, одышка, боль в пояснице, тошнота, рвота, схваткообразная боль в животе, моча черного цвета. Быстро развивается желтуха. Обнаруживаются расширение границ сердца, тахикардия, систолический шум над верхушкой и в пятой точке, гипотензия, в тяжелых случаях возникает шок. Селезенка и печень могут быть увеличены, возможно развитие острой почечной недостаточности. Картина крови характеризуется резко выраженной анемией, ретикулоцитозом, нормоэритробластозом, микросфероцито-зом, наличием фрагментированных эритроцитов, лейкоцитозом с ядерным сдвигом до миелоцитов. В пунктате костного мозга отмечается гиперплазия красного ростка. В плазме крови повышается содержание гемоглобина, а также билирубина главным образом за счет его непрямой фракции. В моче иногда увеличено количество уробилина, наблюдаются гемосиде-ринурия и гемоглобинурия. Хроническая форма заболевания развивается постепенно, протекает циклически, с периодическими обострениями. При аутоиммунной гемолитической анемии с полными холодовыми агглютининами больные жалуются на непереносимость холода. Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на основании данных анемнеза, клинических симптомов (желтуха, анемия, иногда увеличение селезенки и печени, появление темной мочи), определения повышения содержания билирубина, ретикулоцитоза. Диагноз аутоиммунных гемолитических анемий подтверждается положительной прямой пробой Кумбса. При показании проводится определение тепловых гемолизинов, холодовых антител, двухфазных гемолизинов. Необходима дифференциальная диагностика с острыми инфекциями, прежде всего с острым гепатитом, острым лейко-зом-эритромиелозом, другими видами гемолитических анемий (болезнью МинковскогоШоффара, дефицитом Г-6-ФДГ, болезнью МаркиафавыМикели). Для острого гепатита характерна высокая концентрация непрямого билирубина и трансфераз в сыворотке крови. При остром эритромиелозе в пунктате костного мозга обнаруживают бластные клетки. Серологическая диагностика, определение активности Г-б-ФДГ, сахарозная проба и проба Хема, отсутствие болезни у родственников помогают в проведении дифференциального диагноза с другими гемолитическими анемиями. Лечение. Для купирования гемолитического криза назначают преднизолон по 5060 мг/сут. При отсутствии эффекта дозу увеличивают до 150 мг/сут. По жизненным показаниям проводят трансфузионную терапию эритроцитной массой, индивидуально подобранной по непрямой пробе Кумбса. Проводят дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. При временном или неполном эффекте возможно оперативное лечение спленэктомия и лечение иммунодепрессантны-ми препаратами (6-меркаптопурином, имураном, хлорбутином, метотрексатом и др.). ДНК И РНК-ЗАВИСИМЫЕ АНЕМИИ
ЦИАНОКОБАЛАМИНДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ Сопровождаются появлением в костном мозге мегалобластов. Этиология и патогенез. Фолиевая кислота и цианокобал-амин в виде коферментной формы метилкобаламина необходимы для синтеза тимидина, входящего в состав ДНК и РНК, что обеспечивает размножение кроветворных клеток и клеток пищеварительного канала. В виде другого кофермен- та дезоксиаденозилкобаламнна цианокобаламин участвует в распаде и синтезе некоторых жирных кислот. Нарушение синтеза жирных кислот приводят к уменьшению синтеза миелина, нарушению расщепления жирных кислот в накоплению в организме метилмолоновой кислоты, токсичной для нервной системы. Для всасывания цианокобаламина необходим внутренний фактор, секретируемый париетальными клетками желудка. Комплекс цианокобаламина с внутренним фактором поступает в тощую кишку и присоединяется к специальным рецепторам внутреннего фактора. Без этого присоединения цианокобаламин практически не всасывается. В плазме крови цианокобаламин связывается с белками, главным образом с транскобаламином II, этот белок синтезируется печенью. Причины дефицита цианокобаламина: 1) нарушение секреции внутреннего фактора, чаще всего отмечается при атрофии слизистой оболочки желудка (анемии АддисонаБирмера), заболеваниях желудка (полипоэе, раке и других опухолях, после гастрэктомии); 2) нарушение всасывания цианокобаламина (при хроническом энтерите, глутеновой энтеропатии, после резекции тощей кишки при этом изменяется всасывание и других веществ, наследственное нарушение всасывания болезнь ИммерелундГрасбека); 3) конкурентное поглощение цианокобаламина в кишках (при инвазии широкого лентеца, активизации кишечной флоры при синдроме слепой петли, дивертикулезах толстой кишки); 4) полное исключение из рациона продуктов животного происхождения; 5) длительное нарушение внешнесекреторной активности поджелудочной железы, в результате которого изменяется расщепление протеина R и цианокобаламин не может связаться с внутренним фактором; 6) наследственный дефект снижение количества транскобаламина II,- вследствие чего изменен транспорт цианокобаламина в костный мозг. Клиника. Независимо от причин, которые привели к дефициту цианокобаламина, клинические проявления этого вида анемий аналогичны: характерны поражения системы кроветворения, пищеварительного канала нервной системы. Цианокобаламиндефицитная анемия чаще наблюдается у людей пожилого возраста, но может возникнуть и у лиц молодого возраста. Заболевание развивается постепенно. Появляются утомляемость, общая слабость, сердцебиение, одышка, Многие больные длительно отмечают диспепсические расстройства. Больные чаще полные, кожа бледная, наблюдается легкая желтушность склер, у 1/4 больных отмечаются субъективные и объективные признаки глоссита. Могут быть увеличены селезенка и печень. Неврологические изменения разнообразны н обусловлены поражением задних и боковых частей спинного мозга (фуникулярный миелоз) и церебральными нарушениями. Появляются мышечная слабость, парестезии, в тяжелых случаях нарушается вибрационная и глубокая чувствительность, Изменения крови характеризуются поражением всех трех ростков кроветворения. Определяются анемия, тромбоцитопе-ння и нейтропения. Анемия гиперхромная, реже нормохром-ная. Цветовой показатель выше 1 или близок к 1. Эритроциты большие (макроциты), часто овоидной формы, но выявляются и малые эритроциты. Нередко в эритроцитах обнаруживаются базофильная пунктацня, тельца Жолли, кольца Ке-бота, выраженный пойкнлоцитоз. Количество ретикулоцитов снижено или нормальное. Очень характерна полисегментация нейтрофильных гранулоцитов. Костный мозг гиперплазирован. Красный росток раздражен и представлен мегалобластамн. При тяжелых нарушениях эрнтропоэза число мегакарноцитов уменьшено. При цианокобаламиндефицитной анемии повышен уровень билирубина за счет увеличения содержания его непрямой фракции. Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз мегалобластной анемии ставят на основании наличия характерных изменений крови (гиперхромии, макроцитоза и т. д.), мегалобластов в пунктате костного мозга, определения уровня цианокобаламина в сыворотке крови. Для выявления причины анемии следует проводить рентгенологическое и эндоскопическое исследования пищеварительного канала, гельминтологическое исследование, выяснить объем ранее проведенных операций на желудке, кишках. Часто наблюдается сочетание мегалобластной анемии рака желудка. Поэтому дефицит цианокобаламнна необходимо дифференцировать от дефицита фолиевой кислоты, при котором не бывает фуникулярного миелоза. С этой целью проводят определение содержания метилмолоновой кислоты в моче, оно увеличивается при дефиците цнанокобаламина и не изменяется при недостатке фолиевой кислоты. Мегалобласты обнаруживаются в костном мозге при некоторых опухолевых заболеваниях системы крови, эритромиелозе. Появление бластных форм в периферической крови и увеличение их количества в костном мозге, отсутствие эффекта от лечения цианокобаламилом и фолиевой кислотой дает основание предполагать наличие эритромиелоза или какой-либо другой опухоли системы крови. Следует помнить, что цитостатические препараты (6-мер-каптопурнн, цитозар, метотрексат), применяемые при лечении опухолевых заболеваний, нарушают синтез ДНК и приводят к таким же морфологическим изменениям, как дефицит цианокобаламина н фолиевой кислоты. Нельзя начинать лечение цианокобаламином до установления точного диагноза, так как даже одна инъекция этого витамина может полностью изменить морфологию костного мозга, привести к ошибочному диагнозу. Лечение. Основным методом лечения анемии, обусловленной дефицитом цнанокобаламина, является парентеральное введение этого витамина по 100200 мкг ежедневно в течение 67 дней до возникновения ретикулоцитарного криза, который развивается на 56-й день лечения и служит ранним критерием эффективности терапии. Затем те же дозы цианокобаламина применяют через день до наступления ремиссии, критерием которой является нормализация состава периферической крови, костномозгового кроветворения. Обычно лечение продолжается 46 нед. При фуникулярном миелозе цианокобаламин вводят по 5001000 мкг ежедневно в течение 10 дней, затем 13 раза в неделю до исчезновения неврологической симптоматики. Не следует рекомендовать использовать для лечения сырую или полусырую печень во избежание глистных инвазий, кроме того, препараты цианокобаламина (цианокобаламин и оке и ко-баламин) более эффективны. Нет необходимости применять также для парентерального введения препараты печени (ви-тогепат, сирепар), так как содержание цианокобаламина в них низкое. Переливания эритроцитной массы проводят по жизненным показаниям (коматозное состояние, резкое нарушение гемодинамики). Больные с дефицитом цианокобаламина пожизненно получают этот витамин по 100200 мкг 2 раза в месяц или по 500 мкг 1 раз в нед с 2-месячным перерывом в течение года (всего 20 инъекций в год). АНЕМИИ, РЫЗВАННЫЕ ДЕФИЦИТОМ ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ. Дефицит фолиевой кислоты приводит к развитию мегалобластной анемии, Фолиевая кислота содержится во всех продуктах питания, хорошо всасывается. Суточная потребность в фолиевой кислоте 100200 мкг. У человека запасы ее составляют 510 мг. Если фолиевая кислота не поступает в организм, то .запасы ее истощаются через 34 мес. Дефицит фолиевой кислоты наблюдается у лиц, перенесших резекцию части тонкой кишки, при спру, целиакии, синдроме слепой кишки, у беременных, не употребляющих овощей и фруктов, а также у беременных, больных гемолитической анемией. Всасывание фолиевой кислоты нарушено у лиц, принимавших в течение длительного времени противосудорожные препараты, больных алкоголизмом. Дефицит фолиевой кислоты наблюдается у недоношенных новорожденных, детей, вскармливаемых козьим молоком, при нарушении кишечного всасывания. Больные с дефицитом фолиевой кислоты жалуются на общую слабость, головокружение, склеры глаз у них иктеричны. При анемии, обусловленной спру, наблюдаются потеря в массе, вздутие живота, стеаторея, гипокальциемия, тетания, де-минерализация в костной ткани, боль в костях, патологические переломы. При исследовании крови определяются гипер-хромная анемия с анизоцитозом, макроцитоз, уменьшение количества тромбоцитов и лейкоцитов. В костном мозге обнаруживаются мегалобласты. Дифференциальная диагностика дефицита цианокобаламина и фолиевой кислоты сложна для практических лабораторий. Помогает в диагностике определение метилмалоновой кислоты, радиоиммунологическое исследование цианокобаламина и фолиевой кислоты. Лечение проводят препаратами фолиевой кислоты, которые назначают по 515 мг/сутки до нормализации эритро-поэза. Беременным после нормализации показателей крови на весь период беременности и лактации назначают фолиевую кислоту по 1 мг/сут. Профилактику дефицита фолиевой кислоты необходимо проводить у беременных, больных гемолити-ческими анемиями. Возможен сочетанный дефицит цианокобаламина и фолиевой кислоты.
ГЕММОРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ГЕМОСТАЗИОПАТИИ (ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ) - наследственное врожденное или приобретенное заболевание, обусловленное поражением одного, двух или трех компонентов системы гемостаза (тромбоцитов, системы свертывания крови, сосудистой стенки) и характеризующееся склонностью к самопроизвольной или посттравматической (послеоперационной) кровоточивости.
В зависимости от доминирующего гемостатического дефекта по патомеханизму геморрагические гемостазиопатий разделяются на: 1) коагулопатии (нарушение свертывания крови вследствие абсолютного дефицита основных факторов свертывания крови:
участвующих в протромбиназообразовании - VIII, IX, XI - гемофилии; в тромбообразовании - II, V, VII, X - парагемофилии, или диспротромбии; в фибринообразовании - I - а- и гипофибриногенемии, дисфибриногенемии); 2) тромбоцитопении (количественный недостаток тромбоцитов); 3) тромбоцитопатии (преимущественно качественная неполноценность тромбоцитов); 4) вазопатии (преобладает поражение сосудистой стенки); 5) комбинированные гемостазиопатии (наследственные, врожденные или чаще приобретенные изменения двух или трех компонентов гемостаза).
Гемофилии - рецессивно наследуемые заболевания, сцепленные с Х-хромосомой (гемофилия А - нарушение синтеза фактора VIII, или антигемофильного глобулина А), болезнь Кристмаса (гемофилия В - нарушение синтеза фактора IX, или антигемофильного глобулина В), аутосомно-рецессивно наследуемая болезнь - гемофилия С, обусловленная нарушением синтеза фактора XI, или антигемофильного глобулина С. Гемофилия А и В встречается у мужчин, женщины являются кондукторами болезни; гемофилия С поражает оба пола. На гемофилию А среди наследственных коагулопатий приходится 68-79 %, на гемофилию В - 6-13 %, гемофилию С - 1-2 %. Дефицит факторов приводит к замедлению образования кровяного сгустка (тромба), который должен выполнять защитную роль, останавливая кровотечения из макрососудов (более 100 мкм в диаметре).
Клиническая картина. Кровотечения и кровоточивость отмечаются с детства (длительное кровотечение из пупочной ранки и плохое ее заживление, подкожные, межмышечные, внутрисуставные гематомы, кровотечения после травм и операций, при смене молочных зубов, желудочно-кишечные и почечные кровотечения). Геморрагии особенно часты и выражены у больных с тяжелой формой болезни (уровень антигемофильного фактора - 0,5-2 %). Для средней и легкой форм болезни (антигемофильный фактор от 2,5 до 30 %), а также для гемофилии С спонтанная кровоточивость менее характерна. Для таких больных опасны любые оперативные вмешательства, осложняющиеся обильными и длительными кровотечениями. Повторяющиеся кровоизлияния в локтевые, коленные и голеностопные суставы, межмышечные и внутримычшечные гематомы (гематомный тип кровоточивости) приводят к хроническим артрозам, контрактурам, атрофии мышц, псевдоопухолям в брюшной полости, суставах, мышцах бедра. Вследствие кровотечений и частых трансфузий развиваются аутоиммунные синдромы: появляются антитела к факторам VIII и IX (ингибиторная форма гемофилии), вторичный ревматоидный синдром, амилоидоз почек, аутоиммунные анемии.
Диагноз устанавливается на основании гематомной кровоточивости в анамнезе у лиц мужского пола, наследственного генеза болезни, клинической и характерной рентгенологической картины гемартрозов. Показатели гемограммы вне обострения болезни не отклоняются от нормы. Наиболее выразительны изменения тестов, характеризующих протромбиназообразование: замедлено время свертывания венозной крови по Ли-Уайту - более 12 мин при норме 5-12 мин; нарушены аутокоагуляционный тест (АКТ) - на 10-й мин более 13 с при норме 10-12 с, каолин-кефалиновое время - более 50 с при норме 35-45 с, тест генерации тромбопластина (ТГТ) - на 2-6-й мин более 13 с при норме 8-10 с. Протромбиновое и тромбиновое время, ретракция сгустка, уровень фибриногена, количество тромбоцитов, длительность кровотечения по Айви, резистентность сосудистой стенки в норме. Для диагностики гемофилии легкой и средней тяжести необходимо использовать АКТ и количественное определение факторов VIII, IX и XI и ингибиторов коагуляции.
Лечение. Больных гемофилией желательно направлять в НИИ гематологии и переливания крови или гемостазиологические центры. Лечение проводится в основном в период кровотечения, оно направлено на достижение гемостатического уровня антигемофильного глобулина. При гемофилии А показаны: криопреципитат или антигемофильная плазма по 1-10 доз 1-2 раза в сутки или переливание свежей плазмы струйно по 300-500 мл с интервалом 8 ч. При гемофилии В применяются антигемофильная плазма, размороженная или со сроком хранения 3-4 сут, по 300-500 мл, либо препарат PPSB по 15-20 ЕД на 1 кг массы 2-3 раза в сутки. При постгеморрагической анемии трансфузии сред с антигемофильными глобулинами целесообразно производить вместе со свежей кровью (срок хранения не более суток при гемофилии А), лучше - прямое переливание (по показателям гемоглобина, АД и пульса). При оперативных вмешательствах трансфузионная терапия должна обеспечивать: уровень АГГ - не менее 50 %, АКТ на 10-й мин - 10-12 с, ТГТ - 10 с. Время свертывания венозной крови не дает надежной информации. Поэтому не следует в таких случаях контролировать нормализацию свертываемости по капиллярному или даже по венозному времени коагуляции. При гемартрозах в остром периоде применяется контролируемая достаточная заместительная терапия антигемофилъными препаратами, иногда излившуюся в сустав кровь удаляют с помощью его пункции на фоне заместительной гемостатической терапии, затем осуществляют физиотерапевтическое лечение. Контрактуры, подвывихи, патологические переломы, псевдоопухоли требуют хирургического, ортопедического лечения с обязательным использованием ЛФК на фоне гемостатически надежной трансфузионной терапии.
Профилактика гемофилии сводится к медико-генетической консультации и рекомендациям, касающимся охранительного режима, ношения эластических бинтов на голеностопных, коленных и локтевых суставах, занятиям плаванием. При частых гемартрозах показаны рентгенотерапия суставов, синовэктомия или профилактическое (3-4 раза в месяц) введение АГГ.
Диспротромбии (парагемофнлии) - наследственные и приобретенные геморрагические гемостазиопатии, обусловленные дефицитом факторов протромбинового комплекса - II, V, VII или X.
Клиническая картина и диагноз. Проявляются кровоточивостью смешанного петехиально-пятнистого и гематомного типа, носовыми, десневыми, почечными, желудочно-кишечными кровотечениями и межмышечными гематомами. Приобретенные формы часто связаны с приемом антикоагулянтов непрямого действия, встречаются при болезнях печени, механической желтухе, геморрагической болезни новорожденных. Одновременно снижается активность фактора IX. В коагулограмме - протромбиновое время удлинено, тромбиновое в норме. Показатели каолин-кефалинового времени и аутокоагулограммы при дефиците фактора VII остаются нормальными, а при дефиците факторов II, V и X нарушаются. Форма болезни определяется по уровню активности факторов II, V, IX и X.
Лечение при наследственных формах состоит в переливании плазмы, крови или препарата PPSB; при приобретенных формах - в терапии основного заболевания - гепатита, отмене антикоагулянтов, устранении механической желтухи, дисбактериоза, применении викасола или проведении заместительной трансфузионной терапии (плазмой и ее компонентами).
Тромбоцитопешпеский геморрагический диатез - наследственная врожденная или приобретенная гемостазиопатия, обусловленная уменьшением количества тромбоцитов ниже 100 109'/л.
Различаются приобретенная аутоиммунная и гетероиммунная (гаптеновая) тромбоцитопения. Происхождение иммунной тромбоцитопении связано с инфекцией и медикаментами, играющими роль гаптенов. Симптоматическая тромбоцитопения -частый спутник лейкозов, коллагенозов, рака, различных инфекций, апластической анемии, гиперспленизма.
Патогенез геморрагии обусловлен нарушением резистентности и проницаемости сосудов микроциркуляции и функции системы свертывания крови.
Клинически тромбоцитопения проявляется кровоточивостью десен, носовыми, почечными и маточными кровотечениями, петехиальной сыпью, множественными различной величины кровоподтеками на коже.
Диагноз основывается на типичной клинике кровоточивости по капиллярному типу, тромбоцитопении, положительных пробах жгута, щипка, увеличении длительности кровотечения, а- или мегакариоцитозе, нормальной аутокоагулограмме и нарушенном потреблении протромбина.
Лечение. Показаны преднизолон (суточная доза - 1-1,5 мг/кг массы, принимают после еды в 3-4 приема, курс 7-10 да), аскорутин, витамин С, гемофобин, дицинон, адроксон, эпсилон-аминокапроновая кислота - ЭАКК (суточная доза - 0,05-0,1 г/кг массы), при анемии и угрозе кровоизлияния в мозг -прямые трансфузии крови и тромбоцитарной массы. Если начальная доза глюкокортикостероидов за этот период не дает эффекта, она повышается в 2 раза. Продолжительность лечения -6-8 нед, затем доза кортикостероидов постепенно снижается до полной отмены. Возобновление геморрагического диатеза, остающаяся тромбоцитопения, быстрое развитие кушингоида (особенно у детей) являются показанием для спленэктомии (до 90 % выздоровлений). При неэффективности последней применяются иммунодепрессанты - винкристин, 6-меркаптопурин, циклофосфан.
Диспансерное наблюдение и коррекция гемостаза по клиническим показателям и данным гемостазиограммы проводятся 1 раз в 2-3 мес. При симптоматических тромбоцитопениях лечение направлено главным образом на основное заболевание, сосудоукрепляющая и гемостатическая терапия проводится исходя из показателей коагулограммы и гемостазиограммы.
Тромбоцитопатия - геморрагическая гемостазиопатия, обусловленная врожденной (часто и наследственной) или приобретенной неполноценностью тромбоцитов.
Патогенез кровоточивости связан с отсутствием или уменьшением адгезивности и агрегации тромбоцитов, что определяется по тесту с коллагеном и АДФ при сохранении реакций освобождения из пластинок серотонина, АДФ, факторов 3 и 4 (тромбастения Гланцманна) или при нарушении реакций освобождения и накопления (дезагрегационные тромбоцитопатии). Тромбоцитопатическое состояние тромбоцитов вызывают некоторые лекарства: ацетилсалициловая кислота, бутадион (фенил-бутазон), метиндол, реопирин и др.
Клинически проявляется кровоточивостью, как и при тромбоцитопении, однако количество тромбоцитов при этом, как правило, в пределах или выше нормы.
Лечение. Применяются витамин С, рутин, ЭАКК, инфекундин, АТФ с жженой магнезией, при анемии - трансфузии крови, тромбоцитарной массы, кортикостероиды.
Больные должны находиться на диспансерном учете в гематологическом кабинете (осмотр - 1 раз в 3 мес).
Вазопатии - геморрагические гемостазиопатии, вызванные наследственным врожденным или приобретенным поражением сосудистой стенки. Наиболее часто встречаются болезнь Рандю-Ослера и геморрагический васкулит.
Болезнь Рандю-Ослера (наследственная телеангиэктазия, геморрагический ангиоматоз) обусловлена наследственной, передающейся по аутосомно-доминантному типу неполноценностью сосудистого эндотелия, что приводит к легкой ранимости сосуда, его расширению и удлинению. На коже лица, слизистых оболочках носа, губ, пищеварительного тракта, бронхов образуются телеангиэктазии, которые легко травмируются и дают массивные кровотечения. Тесты гемостазиограммы не изменены.
Лечение. Кровотечение останавливается преимущественно тампонадой с тромбином, БАТ, адроксоном или гемофебрином. При повторяющихся кровотечениях иссекается кровоточащая телеангиэктазия. При развитии анемии используются гемотрансфузии, сосудоукрепляющие средства, препараты железа. Следует избегать травматизации ангиом.
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха, капилляротоксикоз, анафилактическая пурпура) - геморрагическая вазопатия, вызванная микротромбоваскулитом преимущественно сосудов кожи, крупных суставов, брюшной полости и почек. Возникает после перенесенной инфекции (ангины, фарингита, гриппа), введения вакцин, сывороток, охлаждения, вследствие лекарственной непереносимости, как неспецифическая гиперергическая реакция сосудов. У детей и подростков встречается чаще, чем у взрослых.
Патогенез (единый, иммуноаллергический) заболевания связывается с воздействием на сосуды циркулирующих иммунных комплексов, приводящих к повреждению эндотелия, плазморрагиям, некрозу сосудистой стенки и ДВС-синдрому (тромбогеморрагиям).
Клиническая картина. Развернутая клиника геморрагического васкулита характеризуется обычно высокой температурой тела (до 38-40 °С), мелкоточечными, иногда сливающимися геморрагическими высыпаниями на коже, артралгиями или артритом крупных суставов, абдоминальным и почечным синдромом. Выраженность синдромов бывает разной. Кожные высыпания преимущественно располагаются симметрично на разгибательных поверхностях конечностей, имеют эритематозный, папулезный или уртикарный характер, затем становятся геморрагическими, сопровождаются зудом, иногда болезненностью. Высыпания могут появляться внизу живота, на ягодицах, туловище. Чаще поражаются нижние конечности. Кожным изменениям нередко сопутствует суставной синдром, проявляющийся припухлостью суставов, болезненностью и ограничением их подвижности. Над пораженным суставом могут иметь место кожные проявления.
Абдоминальный синдром может возникать наряду с геморрагическими высыпаниями на коже, но нередко бывает и самостоятельным, проявляясь внезапно развившейся кишечной коликой, рвотой с примесью крови, кровянистым стулом. Отмечаются вздутие живота, болезненность при пальпации, некоторое напряжение брюшной стенки. Боли могут локализоваться вокруг пупка, а также в других отделах живота, симулируя панкреатит, холецистит, аппендицит, прободение, инвагинацию. Больные обычно лежат на боку, прижав ноги к животу, мечутся.
Тяжелым осложнением геморрагического васкулита является поражение почек по типу диффузного гломерулонефрита гипертонического или смешанного тпа. В крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, особенно при абдоминальной форме. В гемостазиограмме - изменения, соответствующие I-II стадии ДВС-синдрома, при массивных кровотечениях - III стадии.
Геморрагический васкулит как синдром встречается при инфекционном эндокардите, коллагенозах, заболеваниях печени, туберкулезе, лекарственной болезни, пищевой аллергии и др. Может протекать остро, в виде молниеносной пурпуры, или хронически, рецидивировать.
Лечение. При легких формах назначаются постельный режим, проводятся санация очагов инфекции, десенсибилизирующая терапия - витамин С в дозе до 1,5-2 г/сут, кальция глюконат - по 0,5 г 3 раза в сутки, димедрол, тавегил. Целесообразны в течение 10-20 дн мини-дозы гепарина (по 2500 ЕД 2-3 раза в сутки подкожно) и спазмолитические препараты (папаверин, но-шла, курантил, никоверин).
При тяжелых формах следует использовать кортикостероиды (1-3 мг преднизолона на 1 кг массы) и, кроме того, произвести коррекцию ДВС-синдрома гепарином (по 5-10 тыс ЕД подкожно 2-3 раза в сутки), трансфузиями размороженной плазмы и введением контрикала (10-20 тыс ЕД в сутки).
Болезнь Виллебранда (ангиогемофнлия, атромбоцитопеническая пурпура, геморрагическая капилляропатия) - наследственная комбинированная поликомпонентная геморрагическая гемостазиопатия, встречающаяся у мужчин и женщин. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Клиническая картина и диагностика. Вследствие недостатка фактора Виллебранда нарушается сосудисто-тромбоцитарный и вторичный гемостаз. Поэтому у больных отмечается кровоточивость по микроциркуляторному (кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, носовые, десневые, почечные, желудочно-кишечные кровотечения, меноррагии) и макроциркуляторному (межмышечные и подкожные гематомы, кровоизлияния в суставы) типам.
Показатели гемостазиограммы: значительное удлинение времени кровотечения по Дbюку (более 3 мин при норме 1-3 мин) или по Айви (более 7 мин при норме 2-7 мин), нормальное содержание тромбоцитов в крови, снижение активности фактора VIII, устраняющееся переливанием плазмы здорового и больного гемофилией А, эффект сохраняется при однократной трансфузии 24-78 ч; в случае гемофилии А - 4-6 ч; уменьшение адгезии тромбоцитов на стекле, снижение агрегации под действием ристоцетина.
Лечение. В период кровотечений вводятся 1-2 дозы криопреципитата 1 раз в день или через день. При анемии осуществляются гемотрансфузии. Целесообразно назначать контрикал, ЭАКК, АТФ, антигемофильную, плазму, при маточных кровотечениях - сокращающие средства. Профилактического лечения нет, следует избегать травм. Трудоспособность ограничена.
Геморрагические приобретенные поликомпонентные гемостазиопатии (геморрагические синдромы) - вторичные поражения системы гемостаза, встречающиеся при заболеваниях печени, костного мозга, лучевой болезни, раке, инфекционных заболеваниях и т. д. Характеризуются множественностью, непостоянством и различной выраженностью гемостатических дефектов, обусловленных основным процессом.
Лечение связано с терапией основного заболевания, хотя по показаниям гемостазио- и коагулограммы необходимо проводить гемостатическкую коррекцию дефицитных сосудистых, тромбоцитарных и коагуляционных нарушений.



Гемофилия.
Наследственные заболевания, обусловленные дефицитом или моллекулярными аномалиями одного из прокоагулянтов, учавствующих в активации свертывания крови. Классификация. Гемофилия А – дефицит VIII фактора свертывания крови (антигемофильный глобулин А), гемофилия В – дефицит IX фактора (б-нь Кристмаса), гемофилия С – дефицит XI фактора (плазменного предшественника тромбопластина-РТА, б-нь Розенталя). Наиболее часто наблюдается гемофилия А. Гемофилия А и В наследуются по рецессивному сцепленному с X-хромосомой типу, болеют только мужчины, женщины – кондукторы гемофилии. Гемофилия С наследуется аутосомно, болеют и мужчины, и женщины. По степени дефицита выделяют: 1) тяжелую форму – с уровнем прокоагулянта ниже 2%, 2) средней тяжести – 2-5%, 3) легкую – выше 5%. Заболевание выявляется, как правило, в детском возрасте. Клиника. Кровоизлияния в крупные суставы конечностей. Наиболее часто поражаются коленные суставы, реже – локтевые, голеностопные, плечевые, тазобедренные. Возникновение гемартроза (артралгическая боль, сустав увеличен, контуры его сглажены, кожа над суставом гиперемирована, напряжена, горячая на ощупь, балотирование надколенника) связано с незначительной травмой, неадекватной величине кр/излияния. При рецидивирующих острых гемартрозах развиваются хр геморрагически-деструктивные остеоартрозы. Баркаган (1969) выделяет у больных гемофилией ревматоидный синдром иммунного генеза, который хар-ся болью, скованностью, деформацией мелких суставов, кистей и стоп, не поражавшихся ранее кровоизлияниями. При ингибиции кожи кровью – синяки, занимающие значительную площадь поверхности туловища. В случае сдавления гематомой нервных стволов конечностей, сухожилий, мышц – контрактуры, параличи, атрофия мышц, некротизирование тканей. При субсерозной гематоме кишок – картина “острого живота”. В период рассасывания обширных гематом – субфебрилитет, субиктеричность склер и кожи, незначительное повышение непрямого билирубина. Упорные почечные кровотечения сопровождаются дизурическими явлениями. Желудочно-кишечные кровотечения (редко) носят упорный характер, анемизация. Длительные, рецидивирующие кр/течения возникают после травм и операций. Диагностика. Увеличение времени свертывания крови, времени рекальцификации плазмы, гепаринового времени, снижение потребления протромбина в процессе свертывания крови. Определяют парциальное тромбопластиновое время с кефалином, АКТ и тест тромбопластина по Биггс-Дугласу, а также с помощью коррекционных проб на базе аутокоагуляционного теста на 4-й минуте инкубации по Баркагану. Дифференциацию форм гемофилии проводят также с помощью замены плазмы больного в указанных пробах тест-плазмой больного с заведомо тяжелой формой гемофилии А,В,С. Критерий диагноза – содержание отдельных прокоагулянтов. Лечение. Гемофилия А – антигемофильный глобулин А (VIII фактор), очищенные концентраты его, свежезамороженная плазма (30-50 мл/кг/сут, гемостатическая доза – 10-15 мл/кг) и криопреципитат (белковый препарат изогенной плазмы, содержащий в одной дозе не менее 200 Ед активности фактора VIII в замороженном виде и не менее 100 – в лиофилизированной форме, содержит также фибриноген, фактор Виллебранда и др). За единицу активности антигемофильного глоюулина считают то кол-во VIII фактора, которое содержится в 1 мл свежей стандартизованной донорской плазмы. При небольших кровотечениях – факторVIII не менее 10% (криопреципитат – 15-20Ед/кг/сут), при мышечных гематомах, желудочно-кишечных, почечных кровотечениях – VIII фактор не ниже 30% (криопреципитат 35-40Ед/кг), при хирургических вмешательствах – VIII фактор не менее 50% (криопреципитат 60-100Ед/кг). Повторные трансфузии проводят с интервалом 8-12 часов. При острой геморрагической анемии – эрмасса, для достижения гемостаза при жел-киш кр/течениях – криопреципитат в дозе 60-100 Ед/кг (VIII фактор) с интервалами 6-8 часов. Наряду с заместительной терапией – гемостатические препараты неспецифического действия (гемофобин, аминокапроновая к-та – противопоказана при почечных кровотечениях). Гемофилия В – фактор Кристмана (IX фактор), очищенные концентраты его, препараты рекомбинантного фактора IX, концентраты факторов протромбинового комплекса, замороженная плазма в дозе 15-20 мл/кг повышает уровень IX фактора на 10-15%. Гемофилия С – трансфузионная терапия только при травмах и жирургических вмешательствах. Нативная или свежезамороженная плазма в дозе 4-6 мл/кг – повышение уровня прокоагулянта на 10%, поддерживающие трансфузии проводят 1 раз в 48-72 часа.
Миеломная болезнь
(множественная миелома, плазмоцитома) заболевание кроветворных органов, характеризующееся наличием злокачественных опухолей системы В-лимфо-цитов, плазматических клеток, продуцирующих парапротеины. Миеломные клетки, представляющие собой патологический клон, пролиферируют в костном мозге. Как при любой злокачественной опухоли, миеломные клетки могут расселяться по всем органам и тканям, но прежде всего поражают кости. В зависимости от характера секретируемых иммуноглобулинов выделяют 5 основных форм миеломной болезни: G, А. D, Е и Бенс-Джонса. К редким формам относятся М-миелома и несекретирующая миелома. Согласно клинико-анатомической классификации, различают солитарную (костную и внекостную) и генерализован-ную формы. Генерализованная форма делится на множественно-опухолевую, диффузно-узловатую и диффузную формы. Иногда эти формы являются фазами развития заболевания. Клиника. Миеломная болезнь чаще возникает у людей старше 50 лет. Первым симптомом ее является боль в костях (в позвоночнике, ребрах, тазовых костях и др.), обусловленная деструктивными изменениями, возникающими в связи с разрастанием в них миеломных опухолевых образований. Иногда боль в костях, увеличение СОЭ и необъяснимая протеинурия отмечаются задолго до развития полной клинической картины. Вследствие этого больные долгое время, не имея точного диагноза, получают симптоматическую терапию. В дальнейшем появляются слабость, частые инфекционные процессы, иногда спонтанные переломы костей. При осмотре больных можно обнаружить деформации костей, опухолевидные образования в мягких тканях. Миеломные узлы могут прорастать в легкие, плевру, ретробульбарную клетчатку глаза, спинной и головной мозг, вызывая соответствующую симптоматику, в том числе параплегии с нарушени-ем функций тазовых органов. Часто присоединяющиеся различные инфекционные процессы обусловлены нарушением продукции нормальных иммуноглобулинов, антителообразования, а также гранулоцитопенией. В связи с инфильтрацией костного мозга миеломными клетками нарушается эритропоэз, появляется нормохромная анемия, количество лейкоцитов и тромбоцитов также снижается, а в начале заболевания оно может быть нормальным. Характерным и ранним симптомом заболевания служит увеличение СОЭ, что объясняется нарушением белкового обмена. СОЭ может быть нормальной лишь при миеломе Бенс-Джонса и формах миеломной болезни с низкой секрецией сывороточного патологического иммуноглобулина. Белковая патология заключается в увеличении содержания общего белка в крови, гиперглобулинемии, снижении аль-бумино-глобулинового коэффициента до 0,60,2. На электро-фореграмме патологические белки (парапротеины) образуют полосу (М-градиент). Одно из наиболее частых и тяжелых проявлений парапротеинемии миеломная нефропатия (парапротеинемический нефроз), при которой наблюдается протеинурия, цилиндрурия, наличие белка Бенс-Джонса в моче (при соответствующей форме миеломы). Постепенно развивается почечная недостаточность, в основе которой лежит нефросклероз. Возможен некронефроз. У 1520 % больных миеломной болезнью обнаруживается парамиелоидоз с поражением сердца, суставов, легких, кожи. На рентгенограммах костей (особенно черепа, таза, позвоночника, ребер) отмечаются деструктивные изменения, дефекты округлой формы соответственно расположению миеломатозных узлов. При диффузной форме миеломной болезни дефекты в костях могут отсутствовать или проявиться по типу остеопороза. При миеломной болезни наблюдаются повышенная вязкость крови и в связи с этим нарушение микроциркуляции, ретинолатия, расширение вен сетчатки, кровоточивость слизистых оболочек, парестезии. Диагностика и дифференциальная диагностика. Решающее значение при диагностике миеломной болезни имеют следующие симптомы: костная патология (боль в костях, патологические переломы костей, деструктивные изменения в них при рентгенологическом исследовании); костномозговой синдром (наличие в пунктате более 1015% миеломных клеток, анемия, высокая СОЭ); синдром белковой патологии (гиперпро-теинемия, гиперглобулинемия, парапротеинемия); почечный синдром (протеинурия, почечная недостаточность). В начальной стадии миеломной болезни диагноз поставить трудно. Следует обращать внимание на боль в костях, высокую СОЭ, длительную, ничем не объяснимую протеинурию. Эти симптомы должны побудить врача проконсультировать больного у гематолога. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с заболеваниями почек (нефритом, амилоидозом), метастазами опухоли в кости. Кроме клинических симптомов, характерных для вышеуказанных заболеваний, ведущую роль играет исследование костномозгового пунктата (обнаружение миеломных клеток при миеломной болезни и опухолевых при метастазах опухоли в костный мозг). Лечение. Назначают сарколизин (мельфалан) внутрь по 10 мг через день (на курс 200300 мг) или циклофосфан внутривенно или внутримышечно по 200 мг ежедневно или по 400 мг через день или по 600 мг с интервалом в 3 дня (на курс 810 г) в сочетании с кортикостероидными гормонами (преднизолон по 2030 мг в сутки) и анаболическими гормонами (нераболом, метандростенолоном, ретаболилом и др.), эргокальциферол по 20000100000 ME в сутки. Первые 34 курса химиотерапии повторяют каждые 1,5 2 мес, затем при стабилизации процесса интервалы удлиняют до 34 мес. При корешковой боли возможно введение циклофосфана интратекально по 400 мг 1 раз в 12 нед. При развитии резистентности к монохимиотерапии и при быстропрогрессирующем течении применяют полихимиотерапию (19-дневная схема ЦСВП: циклофосфан, сарколизин, вин-кристин, преднизолон; 10-дневная схема ЦНП: циклофосфан, натулан, преднизолон). При солитарной миеломе и крупных очагах деструкции костей, компрессии тел позвонков показана лучевая терапия, возможно в сочетании с химиотерапией. При солитарной миеломе облучение целесообразно проводить после хирургического удаления опухоли. Гипервискозный синдром, гиперкальциемия, азотемия являются показанием к плазмаферезу. По показаниям переливают эритроцитарную массу, назначают антибиотики и другие симптоматические средства. Прогноз. При миеломной болезни полного излечения не бывает. Течение заболевания медленное, хроническое. Средняя продолжительность жизни больных 24 года, реже 6 7 лет и больше. Правильно проводимая комплексная терапия увеличивает этот срок.





АГРАНУЛОЦИТОЗ клинико-гематологический синдром, характеризующийся резко выраженной гранулоцитопенией или исчезновением из крови гранулоцитов. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Наиболее часто возникновений Агранулоцитоза связано с приемом лекарственных препаратов. Это цитостатические средства, амидопирин, бутадион, аминазин, метилтиоурацил, мерказолил, сульфаниламидные препараты, в том числе противодиабетическне, соли тяжелых металлов. Факторами, которые могут вызвать агранулоцитоэ, являются различные яды, лаки, ионизирующая радиация, инфекционные и паразитарные агенты, опухолевые процессы. Часть агранулоцитозов относится к идиопатическим. По патогенезу агранулоцитозы делятся на иммунные и миелотоксические. Иммунный агранулоцитоз характеризуется разрушением гранулоцитов в периферической крови или костном мозге под влиянием лейкоцитарных антител. Миелотоксический агранулоцитоз вызывается воздействием различных агентов непосредственно на костный мозг, приводящим к угнетению пролиферативной активности гранулоцитарных элементов. КЛИНИКА. Начало заболевания чаще внезапное. Постепенное начало наблюдается у людей пожилого возраста, чаще у женщин. Клиника агранулоцитоза характеризуется лихорадкой (температура 3940°С), пневмонией, сепсисом, некротическими изменениями прежде всего на слизистой оболочке полости рта, глотки. В тяжелых случаях возможен некроз легких, кишок, половых органов, кожи. При исследовании крови обнаруживают лейкопению, нейтропению (вплоть до полного исчезновения гранулоцитов), относительный лимфоцитоз. Количество эритроцитов и тромбоцитов в пределах нормы. Костный мозг беден элементами гранулоцитарного ряда, преобладают промиелоциты, что свидетельствует о задержке созревания. Количество плазматических клеток и лимфоцитов бывает увеличено, эритро- и тромбоцитопоэз сохранен. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. В большинстве случаев диагностика агранулоцитоза проводится на основании клинической картины, исследования периферической крови и миелограммы. Затруднения в постановке диагноза могут быть при наличии некротических процессов, сопровождающих такие заболевания, как дифтерия, ангина, брюшной тиф, дизентерия, туберкулез легких и т. д. В таких случаях очень важно свое-временно исследовать периферическую кровь. Агранулоцитоз следует дифференцировать от алейкемнческой формы острого лейкоза. Решающим диагностическим критерием является исследование костного мозга. При остром лейкозе наблюдается властная метаплазия, что не характерно для агранулоцитоза. ЛЕЧЕНИЕ. Прежде всего следует устранить этиологический фактор. Важную роль играет профилактика и лечение инфекционных осложнений. Идеальным является изоляция больного в стерильные боксы. Назначают антибиотики широкого спектра действия внутрь или внутривенно. Необходимы обработка полости рта, зева, кожи, щадящая диета, профилактический прием противогрибковых препаратов, витаминов (аскорбиновой и фолиевой кислот, пиридоксина). Назначение глюкокортикостероидной терапии показано при аутоиммунном агранулоцитозе. При миелотоксическом агранулоцитозе проводят заместительные трансфузии лейкоцитарной массы. Прогноз при правильной тактике лечения в большинстве случаев благоприятный. Тяжелые инфекции, обширные некрозы, в том числе некротическая энтеропатия, резко ухудшают прогноз. После выздоровления больной должен находиться в течение года на диспансерном учете. Он должен знать препараты, которые нельзя принимать. У ряда больных возможны рецидивы заболевания.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ –
инфекционное воспалительное заболевание почек с поражением лоханки и чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани
Этиология
Основные возбудители:
E.coli – до 75%,
Протей – 8 - 26%,
Клебсиелла – 6 %
Стафилококки – 3 - 14 %,
Стрептококки –1 - 14%
3 пути проникновения:
Гематогенный
Восходящий или уриногенный
Восходящий по стенке мочевых путей
Факторы патогенеза
Генетическая предрасположенность
Нарушение уродинамики почки (аномалии почек и мочевых путей: поликистоз почек, подковообразная почка, удвоение почки), травма и стриктура мочевых путей, камни почек и мочеточника, аденома предстательной железы, беременность

Повышение давления в мочевыводящей системе и рефлюкс
Иммунологические сдвиги с преимущественным нарушением местного и гуморального иммунитета
Изменение гормонального фона
Морфологические изменения
Атрофия и дистрофия канальцев,
крупно- и мелкоочаговый склероз интерстиция мозгового и коркового слоев, лейко-лимфогистиоцитарная инфильтрация,
отек интерстиция
На терминальной стадии – появление ишемически сморщенных клубочков. В макропрепарате – деформация чашечно-лоханочной системы почки
Клинические синдромы
болевой
мочевой
дизурический
поллакиурический
интоксикационный
гипертензионный
Боли в поясничной области ноющего характера, иногда довольно интенсивные, могут иррадиировать в нижние отделы живота, половые органы, бедро
Мочевой синдром – лейкоцитурия, микрогематурия, протеинурия (до 1,5 г/сут), цилиндрурия
Осмотр
бледность кожи и видимых слизистых оболочек
пастозность лица
болезненность при ощупывании или поколачивании поясничной области
Диагностика
Анализ мочи. Лейкоцитурия, тубулярная протеинурия. Снижение плотности мочи свидетельствует о вовлечении обеих почек в воспалительный процесс.
Анализ Нечипоренко. Значительное нарастание числа лейкоцитов.
Бактериологическое исследование мочи (более 100 000 бактерий в 1 мл мочи, а в случае выделения стафилококков – 10 000 и выше)
Бактериурия
Рентгенологическая диагностика характерна деформация чашек и лоханок
Радионуклидная ренография – асимметрия выведения
Эхография почек. Оценивается соотношение паренхимы почки и ее синуса
Биопсия почек
Классификация хронического пиелонефрита
По возникновению:
Пиелонефрит первичный (не связанный с предшествующим урологическим заболеванием)
Пиелонефрит вторичный (на фоне поражения мочевыводящих путей урологического характера)

По локализации воспалительного процесса:
Пиелонефрит односторонний (справа, слева)
Пиелонефрит двусторонний
Пиелонефрит тотальный (поражающий всю почку)
Пиелонефрит сегментарный (поражающий сегмент или участок почки)
Стадии
Фаза заболевания
Фаза обострения
Фаза ремиссии
Активность воспалительного процесса:
Фаза активного процесса
Лейкоцитурия – 25 000 и более лейкоцитов в 1 мл мочи
Бактериурия – 100 000 и более микробных тел в 1 мл мочи
Активные лейкоциты (30% и более) в моче у всех больных
СОЭ свыше 12 мм/ч у 50-70% больных
Фаза латентного воспалительного процесса
Лейкоцитурия – до 25 000 лейкоцитов в 1 мл мочи
Бактериурия – не более 100 000 микробных тел в 1 мл мочи
Активные лейкоциты (15 - 30% в моче у 50 – 70 % больных
СОЭ не выше 12 мм/ч
Фаза ремиссии
Лейкоцитурия отсутствует
Бактериурия отсутствует
Активные лейкоциты отсутствуют
СОЭ менее 12 мм/ч
Клинические формы:
Гипертоническая
Нефротическая (редко)
Септическая
Гематурическая
Анемическая
Латентная (малосимптомная)
Рецидивирующая
Степень хронической почечной недостаточности
Лечение
устранение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения
антибактериальная терапия
лечение нарушений коагуляции
симптоматическая терапия
профилактика рецидивов и обострений
Препараты 1-го ряда
левофлоксацин,
моксифлоксацин,
офлоксацин,
пефлоксацин,
цефиксим,
цефотаксим,
цефтриаксон,
цефуроксим,
ципрофлоксацин
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ - обычно следствие неизлеченного или недиагностированного острого пиелонефрита. О хроническом пиелонефрите говорят в тех случаях, когда в течение 3-6 мес не наступает выздоровление от острого пиелонефрита. Характерной морфологической особенностью, как и при остром пиелонефрите, являются очаговость и полиморфность поражения почечной ткани: наряду с участками здоровой ткани располагаются очаги воспалительной инфильтрации и зоны рубцовых изменений. Воспалительный процесс поражает вначале межуточную ткань, позже - канальцы, и лишь в поздней (терминальной) стадии в патологический процесс вовлекаются клубочки, поэтому и клубочковая фильтрация снижается значительно позже, чем развивается концентрационная недостаточность.
Диагноз. Указания в анамнезе на перенесенный цистит, уретрит, пиелит, почечную колику, на отхождение конкрементов, аномалии развития почек и мочевых путей помогают в диагностике хронического пиелонефрита.
При дифференциальной диагностике хронического пиелонефрита чаще всего приходится иметь в виду хронический гломерулонефрит , амилоидоз почек, .
Амилоидоз почек в начальной стадии может симулировать латентную форму хронического пиелонефрита. Однако в отличие от пиелонефрита при амилоидозе отсутствуют лейкоцитурия, активные лейкоциты, бактериурия, сохраняется на нормальном уровне концентрационная функция почек, нет рентгенологических признаков пиелонефрита; почки одинаковой величины, нормальных размеров или несколько увеличены. Кроме того, для вторичного амилоидоза характерны длительно текущие хронические заболевания, чаще гнойно-воспалительные, и возможно поражение других органов (селезенки, печени и др.).
Гипертоническая болезнь. Если изменения в моче (лейкоцитурия, протеинурия) предшествовали (иногда за много лет) появлению гипертензии или задолго до ее развития наблюдались цистит, уретрит, почечная колика, конкременты в мочевых путях, то симптоматическое происхождение гипертензии как следствия пиелонефрита не вызывает сомнения. Гипертонические кризы встречаются чаще и изменения со стороны сердечно-сосудистой системы выражены в большей степени при гипертонической болезни. Гипертензия у больных хроническим пиелонефритом отличается более высоким диастолическим давлением, большей стабильностью, незначительным и нестойким эффектом от гипотензивных средств и существенным повышением эффективности тех же гипотензивных средств, если они применяются в сочетании с противомикробными средствами.
В дифференциальной диагностике учитываются также данные исследования мочи по Каковскому-Аддису, на активные лейкоциты, посев на микрофлору и степень бактериурии, обращается внимание на возможность немотивированной анемии, увеличение СОЭ, снижение относительной плотности мочи в пробе по Зимницкому, которые свойственны пиелонефриту. О пиелонефрите могут свидетельствовать результаты экскреторной урографии (деформация чашечек и лоханок, стриктура или атония мочеточников, нефроптоз, неодинаковые размеры почек, конкременты и др.) и радиоизотопной ренографии (неравномерное снижение функции почек).
Лечение. В период обострения больные нуждаются в стационарном лечении. Им назначаются постельный режим, диета В период обострения лечение проводится до 4-8 нед. При тяжелом течении прибегают к различным комбинациям антибактериальных препаратов. Эффективна комбинация пенициллина, его полусинтетических аналогов с производными нитрофурана (фурагином, фурадонином) и сульфаниламидами (уросульфаном, этазолом, сульфадиметоксином). Препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон) можно комбинировать со всеми противомикробными средствами. При особо тяжелых случаях пиелонефрита рекомендуется сочетанноеприменение гентамицина с цефалоспоринами (предпочтительно кевзолом). Эффективно действует сочетание цефалоспоринов и нитрофуранов; пенициллина и эритромицина, а также антибиотиков с 5-НОК. Критерии эффективности лечения: нормализация температуры тела, показателей периферической крови, исчезновение или значительное уменьшение протеинурии, лейкоцитурии, бактериурии.
В связи с частыми рецидивами заболевания целесообразна длительная многомесячная (до 2 лет) противорецидивная терапия. Приводим одну из схем такой терапии. Каждый месяц в течение 8-10 да поочередно применяются различные противомикробные средства (антибиотик, например левомицетин, по 0,5 г 4 раза в сутки, в следующем месяце - сульфаниламидные препараты, например уросульфан или этазол, в последующем -фурадонин, невиграмон, 5-НОК). По окончании цикла лечение повторяется. В промежутках между медикаментозными препаратами целесообразно принимать клюквенный морс, отвары или настои различных трав, обладающих диуретическим и антисептическим действием (шиповника, хвоща полевого, плодов можжевельника, листьев березы, толокнянки, брусничного листа, листьев и стеблей чистотела и др.). С этой же целью можно использовать и никодин. При гипертензии назначаются резерпин, адельфан, гемитон, клофелин, допегит и др. в сочетании с гипотиазидом, фуросемидом, триампуром и др.
При вторичном пиелонефрите наряду с консервативной терапией нередко прибегают и к хирургическим методам лечения с целью устранения причины стаза мочи вследствие калькулезного пиелонефрита, аденомы предстательной железы и др.
Существенное место в комплексной терапии хронического пиелонефрита занимает санаторно-курортное лечение, особенно при вторичном пиелонефрите (калькулезном), после операции удаления конкрементов. Показаны бальнсопитьевые санатории (Трускавец, Железноводск, Саирме, Березовские Минеральные Воды). Обильное питье минеральных вод способствует уменьшению воспалительного процесса в почках и мочевых путях, “вымыванию” из них слизи, гноя, микробов и мелких конкрементов.
Профилактика хронического пиелонефрита заключается в своевременном и активном лечении острого пиелонефрита, регулярном диспансерном наблюдении и обследовании этого контингента больных, правильном их трудоустройстве, устранении причин, препятствующих нормальному оттоку мочи, тщательном лечении острых заболеваний мочевого пузыря и мочевыводящих путей, санации хронических очагов инфекции.


Хроническая почечная недостаточность Хроническая почечная недостаточность (ХПН)-
симптомокомплекс, вызванный необратимой гибелью нефронов при первичных или вторичных хронических заболеваниях почек

Частота колеблется в пределах 100-600 на 1 млн взрослого населения
Этиология
хронический гломерулонефрит
диабетическая нефропатия
нефропатия при ДЗСТ
хронический пиелонефрит
атеросклероз
гипертоническая болезнь
подагра
урологические заболевания
онкологические заболевания
Классификация ХПН
латентная (доазотемичная), концентрация креатинина плазмы до 200 мкмоль/л, СКФ - до 50 мл/мин.
2 – азотемическая
2а – концентрация креатинина 200-400 мкмоль/л, СКФ 50-20 мл/мин
2б – концентрация креатинина 400-700 мкмоль/л, СКФ 20-10 мл/мин
3 – уремическая (выраженных клинических проявлений) наступает при гибели более 90% нефронов:
3а – концентрация креатинина 700-1000 мкмоль/л, СКФ 5-10 мл/мин
3б -– концентрация креатинина более 1000 мкмоль/л, СКФ менее 5 мл/мин

Для 1, начальной стадии характерно латентное течение с:
полиурией,
никтурией,
гипертонией,
умеренно выраженной анемией (из-за снижения почечного синтеза эритропоэтина
Для 2, консервативной стадии характерно:
полиурия, никтурия,
слабость, снижение работоспособности,
потеря массы тела.
Для 3, терминальной стадии характерно:
олигурия, вялость, апатичность,
резкое снижение аппетита,
сухость и неприятный вус во рту,
частая тошнота,
резкая слабость,
зябкость,
инверсия сна,
тонические судороги икроножных мышц,
кожа сухая, желтушная с серым оттенком, геморрагиями и следами расчесов,
полинейропатия,
носовые кровотечения,
при далеко зашедшей уремии обнаруживается запах аммиака изо рта, периодическое дыхание, перикардит, прекома.
Диагностика ХПН
максимальная относительная плотность мочи (ниже 1,018)
величина клубочковой фильтрации (ниже 60-70 мл/мин)
уровень креатинина крови при снижении клубочковой фильтрации до 40-30 мл /мин
Лечение
В консервативной стадии должны быть достигнуты:
нефропротективный эффект
кардиопротективный эффект
корригированы уремические водно-электролитные, гормональные и метаболические нарушения
Диета:
ограничение белка (0,6 г/кг/сут)
ограничение калия (до 2,7 г/сут)
ограничение фосфора (до 700 мг/сут)
при высокой калорийности (35-40 ккал/кг)
при гиперлипидемии-статины
гипотензивные препараты – АД 130/80-85. При протеинурии 1г/сут – АД – 125/75 мм рт.ст. – ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина 2; антагонисты кальция-желательно недигидропиридиновые; в-адреноблокаторы, периферические вазодилататоры
гормональная терапия
Показания к гемодиализу:
снижение клубочковой фильтрации ниже 10мл/мин
повышение креатинина крови до 800-1000 мкмоль/л
уремический перикардит
уремическая прекома


Этиология и распространенность
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) симптомокомплекс, вызванный необратимой гибелью нефронов при первичных или вторичных хронических заболеваниях почек. Частота ХПН колеблется в различных странах в пределах 100-600 на 1 млн взрослого населения.
Среди причин ХПН у детей - наследственные и врожденные нефропатии: цистиноз, оксалоз, синдром Альпорта, рефлюкс-нефропатия. Лиц трудоспособного возраста приводят к ХПН первичный хронический гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, нефропатии при системных заболеваниях соединительной ткани, хронический пиелонефрит. В старческом возрасте ХПН чаще является исходом генерализованного атеросклероза, гипертонической болезни, диабета, подагры, урологических и онкологических заболеваний. В последние тридцать лет среди больных ХПН постоянно увеличивается удельный вес больных диабетической нефропатией.

В настоящее время благодаря применению диализных методов и трансплантации почки гибель от терминальной уремии перестала быть главной причиной смерти больных ХПН. На первое место вышли сердечно-сосудистые заболевания, риск смерти от которых при ХПН в 10-15 раз выше, чем в популяции [1].
Механизмы нрогрессирования
Темпы прогрессирования ХПН прямо пропорциональны скорости склерозирования почечной паренхимы и во многом определяются этиологией и активностью нефропатии. Так, наиболее высоки естественные темпы прогрессирования при активном волчаночном нефрите, диабетической и амилоидной нефропатии. Значительно медленнее прогрессирует ХПН при хроническом пиелонефрите, подагрической нефропатии, поликистозе.
Важное значение имеют и неспецифические механизмы прогрессирования. В ответ на неуклонное уменьшение почечной паренхимы происходит гемодинамическая адаптация действующих нефронов с их гиперперфузией за счет нарушения ауторегуляции почечного гломерулярного кровотока: ангиотензин II-зависимого усиления тонуса эфферентной артериолы с одновременной вазодилатацией афферентной артериолы клубочка. Стойкая гиперфильтрация с внутриклубочковой гипертензией осложняется гипертрофией клубочков с их повреждением и последующим склерозом. Среди механизмов повреждения клубочков: протеинурия, гиперлипидемия, гиперпаратиреоз, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, увеличение нагрузки пищевым белком и фосфором, а также гипертония.
ХПН часто осложняется острой почечной недостаточностью (ОПН) в условиях нарушенной ауторегуляции гломерулярного кровотока. Факторы, ведущие к спазму афферентной артериолы (дегидратация, потеря натрия, гипотония, ингибирование синтеза простагландинов лекарствами), легко могут спровоцировать у больного ХПН преренальную ОПН, часто требующую срочного применения гемодиализа.
Клиника и стадии ХПН
В настоящее время в отечественной практике наиболее принята классификация С.И.Рябова и Б.Б.Бондаренко, близкая международным классификациям. Достоинство указанной классификации в том, что она дает возможность ставить прогноз ХПН и намечать методы терапии. Разделение стадий проводится по клинико-биохимическим и функциональным критериям, в частности по содержанию креатинина и величине клубочковой фильтрации (см. таблицу).

13PRIVATE15Стадия ХПН
Креатинин в ммоль/л
Клубочковая фильтрация в % от нормы

IA

до 0,13
до 0,2
Норма (80-120 мл/мин)
до 50

IIA
0,2 -0,4
20 -50

IIБ
0,4 - 0,7
10 -20

IIIA
0,7 - 1,0
5 -10

IIIБ
больше 1,0
ниже 5


I стадия называется латентной, клинически ХПН ничем не проявляется, но уже можно с помощью нагрузочных проб выявить нарушение функций почек. II стадия называется азотемической, клинические признаки ХПН постепенно нарастают. III стадия уремическая, здесь наблюдаются развернутые признаки уремии.
К концу ПБ стадии больным показана активная терапия гемодиализом или трансплантация почки. До этого проводится консервативное лечение.
Для начальной стадии (снижение клубочковой фильтрации до 40-60 мл/мин) характерно типично латентное течение с полиурией, никтурией, гипертонией, умеренно выраженной анемией. Последняя вызвана снижением почечного синтеза эритропоэтина (ЭПО).
Консервативная стадия ХПН (клубочковая фильтрация 15-40 мл/мин) характеризуется полиурией с никтурией, слабостью, снижением трудоспособности, потерей массы тела.
У большинства больных выявляется гипертония и анемия. На данной стадии эффективна консервативная терапия, диализные методы не применяются.
При терминальной стадии (клубочковая фильтрация ниже 15-20 мл/мин) полиурия часто сменяется олигурией. Больные вялы, апатичны. Отмечается резкое снижение аппетита (вплоть до анорексии), сухость и неприятный вкус во рту, частая тошнота.
Типичны резкая слабость, зябкость, инверсия сна, кожный зуд, тонические судороги икроножных мышц. Гипертония часто приобретает трудноконтролируемое течение, приводит к резкому снижению зрения, острой левожелудочковой недостаточности с отеком легких. Характерна бледность. Кожа сухая, желтушная с серым оттенком (вследствие анемии и “прокрашивания” урохромами), геморрагиями и следами расчесов. Нередко развиваются моноартриты вследствие вторичной подагры, боли в костях и позвоночнике (гиперпаратиреоз), парестезии и резкая слабость в нижних конечностях (полинейропатия), носовые кровотечения.
При далеко зашедшей уремии обнаруживается запах аммиака изо рта, периодическое дыхание (декомпенсированный метаболический ацидоз), перикардит, уремическая прекома. В терминальной стадии ХПН спасти жизнь больному могут только диализные методы лечения или трансплантация почки.

Диагностика
Ранняя диагностика ХПН часто вызывает трудности. С одной стороны, эти трудности связаны с возможностью многолетнего малосимптомного течения ХПН, особенно характерного для хронического пиелонефрита и латентного нефрита. С другой полиморфизм проявлений ХПН нередко приводит к тому, что на первый план выходят ее неспецифические “маски” (анемическая, гипертоническая, астеническая, подагрическая) и больным ставятся ошибочные диагнозы. Первым клиническим проявлением ХПН могут быть токсические или метаболические реакции, обусловленные нарушениями фармакодинамики лекарств (снижением их почечной элиминации).
Анемия при ХПН нормоцитарная и нормохромная, медленно прогрессирует, с резистентностью к традиционной терапии витаминами и препаратами железа. При этом тяжесть астенического синдрома и степень переносимости физической нагрузки при ХПН обычно определяются выраженностью анемии. В свою очередь выраженность почечной анемии зависит от степени азотемии, так как по мере сморщивания почек при ХПН снижается почечный синтез гормона ЭПО.
О связи гипертонии с ХПН следует думать при трудноконтролируемой объем-натрийзависимой гипертонии, не снижающейся в ночные часы, с быстрым формированием ретинопатии, гипертрофии левого желудочка (ЛЖ). Гипертония часто сочетается с полиурией и анемией. При таком сочетании необходимо в первую очередь исключить диагноз ХПН с помощью лабораторных методов. Наиболее информативны и надежны определение максимальной относительной плотности мочи и осмолярности мочи, величины клубочковой фильтрации и уровня креатинина крови. Снижение максимальной относительной плотности мочи ниже 1018 в пробе Зимницкого со снижением клубочковой фильтрации (при суточном диурезе не менее 1,5 л) ниже 60-70 мл/мин свидетельствует о начальной стадии ХПН. Азотемию выявляют на более поздней стадии - при снижении клубочковой фильтрации до 40-30 мл/мин.

Лечение
При лечении больного в консервативной стадии ХПН должны быть достигнуты нефропротективный (замедляющий прогрессирование ХПН) и кардиопротективный эффекты, корригированы уремические водно-электролитные, гормональные и метаболические нарушения.
Коррекция гиперпаратиреоза направлена на снижение гиперпродукции паратиреоидного гормона (ПТГ) и увеличение в крови уровня активных метаболитов витамина D (кальцифедиола, кальцитриола). Снижение концентрации в крови метаболитов витамина D наряду с гиперфосфатемией, со снижением уровня ионизированного кальция и ацидозом стимулирует синтез и секрецию ПТГ. Для лечения применяется малобелковая диета (МБД), ограничивающая поступление фосфатов с пищей. Однако резкое ограничение продуктов, содержащих фосфаты (в том числе, молочных продуктов), может вызвать у больного ХПН нарушения питания. Поэтому вместе с МБД используются карбонат или ацетат кальция, связывающие фосфаты в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Достигаемая при этом нормализация фосфатов крови часто не полностью корригирует продукцию ПТГ, так как не ликвидирует дефицит метаболитов витамина D. Кальцитриол, наиболее активный метаболит витамина D, образуется в почечной ткани; его дефицит возрастает по мере сморщивания почек при ХПН. В связи с этим при лечении уремического гиперпаратиреоза целесообразна сочетание мер по умеренному ограничению поступления фосфатов и их связыванию в ЖКТ с применением кальцитриола (0,25-0,5 мкг/сут) и коррекцией ацидоза бикарбонатом или цитратом натрия [2].

МБД значительно улучшает самочувствие больного ХПН, устраняя многие симптомы уремической интоксикации и на ранней стадии ХПН способствует замедлению скорости ее прогрессирования. Рекомендуется раннее ограничение белка (0,6 г/кг/сут), калия (до 2,7 г/су т), фосфора (до 700мг/сут) при высокой калорийности (3540 ккал/кг).

Важным условием безопасности длительного применения МБД является ее комбинация с кетоаналогами эссенциальных аминокислот. Однако, по последним данным [З], нефропротективный эффект МБД у большинства больных ХПН (за исключением больных диабетической нефропатией) значительно слабее, чем на различных моделях экспериментальной ХПН. Поэтому МБД требует модификации и должна сочетаться с фармакотерапией. В модифицированной МБД должны использоваться антиатерогенные пищевые добавки: ПНЖК (омега-3, омега-6), соепродукты, L-аргинин, высокие дозы фолиевой кислоты. Больным ХПН с выраженной гиперлипидемией (липопротеины низкой плотности > 160 мг%) показаны статины (симвастатин, аторвастатин, низкие дозы безафибрата, гемфиброзила).
МБД необходимо сочетать с адекватным водно-солевым режимом, гипотензивной и гормональной заместительной терапией [З]. Оптимальный уровень АД, при котором поддерживается достаточный почечный кровоток и не индуцируется гиперфильтрация и гипертрофия ЛЖ, должен быть в пределах 130/80-85 мм рт. ст. в том случае, если нет противопоказаний (ИБС, тяжелый церебральный атеросклероз). Еще на более низком уровне АД (125/75 мм рт. ст.) должна контролироваться гипертония у больных ХПН с протеинурией более 1 г/сут. Жесткий контроль за потреблением и выделением хлорида натрия и водным балансом в сочетании с применением диуретиков (фуросемида, буметанида, индапамида) показан при объем-натрийзависимой гипертонии, не снижающейся ночью (с нарушенным циркадным ритмом). Поскольку диуретики, усугубляя нарушения пуринового и фосфорно-кальциевого обмена, могут ускорять развитие гиперпаратиреоза, при их систематическом применении необходимо, по мнению Е. Ritz и соавт. [2], мониторирование не только объема циркулирующей крови и электролитов, но и мочевой кислоты, кальция, ПТГ и кальцитриола крови.
Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II (А-II) снижают внутриклубочковую гипертензию, влияя на констрикцию эфферентной артериолы. Однако в отличие от МБД эти препараты обладают гипотензивньш и антипротеинурическим эффектом, увеличивают натрийурез [4]. Кардиопротективный эффект ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов A-II характеризуется замедлением формирования гипертрофии ЛЖ, снижением смертности от сердечной недостаточности, инфаркта миокарда [5].

Из ингибиторов АПФ более эффективны и безопасны пролонгированные препараты, метаболизируемые в печени и поэтому назначаемые при ХПН в обычных дозах: рами-прил, беназеприл, фозиноприл. Дозы эналаприла, лизинопри-ла, трандолаприла снижают адекватно степени ХПН [4, 6].
Антагонисты кальция по сравнению с ингибиторами АПФ более пригодны при ночной гипертонии, а также гипертонии, осложнившей ЭПО-терапию.
Антагонисты кальция обладают кардиопротективным действием, правда, менее выраженным, чем ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов A-II. К достоинствам антагонистов кальция относится возможность их назначения при ХПН в обычных дозах [7]. Однако антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин, исрадипин, фелодипин), резко расширяя афферентную артериолу, по сравнению с ингибиторами АПФ меньше влияют на нарушения клубочковой ауторегуляции и другие механизмы прогрессирования ХПН. Поэтому в консервативную стадию ХПН дигидропиридиновые антагонисты кальция лучше применять в сочетании с ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов А-II. Для монотерапии больше подходят верапамил, дилтиазем, мибефрадил [8, 9].
При гипертонии с далеко зашедшей ХПН и противопоказаниями к применению ингибиторов АПФ (гиперкалиемия, креатинин крови более 6 мг%, билатеральный стеноз почечных артерий, выраженный нефроангиосклероз) используют препараты, снижающие секрецию ренина [7, 9, 10]: b-блокаторы (пропранолол, метопролол, пиндолол), блокатор a- и b-рецепторов лабеталол, а также периферические вазодилататоры (празозин, доксазозин). Перечисленные препараты назначаются при ХПН в обычных дозах. Дозу атенолола, надолола, бетаксолола необходимо снижать в соответствии со степенью тяжести ХПН.

Поскольку ни МБД, ни гипотензивные препараты не корригируют почечную анемию (ингибиторы АПФ нередко ее даже усиливают), применение при лечении консервативной стадии ХПН препаратов ЭПО целесообразно. Среди показаний к лечению ЭПО:
симптомы анемии с непереносимостью физической нагрузки и снижением эффективности умственной деятельности;
отставанием в росте (у детей);
лабораторные признаки анемии (Нb<110 г/л, Ht<3033%);
зависимость от гемотрансфузий.
ЭПО обладает выраженным кардиопротективным эффектом в виде торможения гипертрофии ЛЖ и уменьшения ишемии миокарда при ИБС [11]. Так, у больного ХПН на диализе повышение Нb на 1 г/л снижает сердечно-сосудистую летальность почти на 20%. ЭПО улучшает переносимость МБД, хорошо сочетается с кетостерилом. Устраняя анемию, ЭПО корригирует анорексию, усиливает синтез альбумина в печени и тем самым способствует коррекции гипоальбуминемии. В связи с этим повышается связывание лекарств с альбумином, что нормализует их действие. В последние годы установлено, что при условии полной нормализации АД, ЭПО может проявлять нефропротективное действие, уменьшая почечную ишемию [12].

В консервативную стадию ХПН препараты ЭПО вводят подкожно от 20 до 100 ЕД/кг 1 раз в неделю. При длительном лечении может развиться резистентность к ЭПО, вызванная истощением запасов железа. Поэтому следует сочетать препараты эритропоэтина с приемом внутрь фумарата или сульфата железа. Лечение ЭПО почти в 20% случаев осложняется гипертонией. Если эта гипертония плохо контролируется, темпы прогрессирования ХПН могут значительно ускориться. Для коррекции вызванной ЭПО гипертонии используются антагонисты кальция, ингибиторы АПФ [11,12]. Гипотензивное действие дает снижение дозы ЭПО. Если из-за тяжелой гипертонии нет возможности увеличить дозу ЭПО, его малые дозы комбинируют с андрогенами, кальцитриолом, усиливающими антианемический эффект [11].
Оценка тяжести ХПН и показания к диализу
Применение в консервативной стадии ХПН препаратов ЭПО ликвидирует тяжелый астенический синдром, улучшает аппетит, самочувствие, трудоспособность, потенцию (у мужчин), хотя и не восстанавливает функцию почек. При лечении МБД, без существенного увеличения остаточной функции почек, также устраняются многие клинические проявления далеко зашедшей ХПН: ликвидируется уремическая интоксикация, снижаются мочевина, мочевая кислота и фосфаты крови.
Показаниями к началу лечения программным гемодиализом или постоянным амбулаторным перитонеальным диализом считаются: снижение клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин (повышение креатинина крови до 810 мг%), уремический перикардит, уремическая прекома. Диализ начинают при более низком уровне креатинина и более высокой клубочковой фильтрации, если присоединяется критическая гипергидратация с неконтролируемой гипертонией и признаками застойной сердечной недостаточности, тяжелая гиперкалиемия (более 6,5 мэкв/л), уремическая полинейропатия, декомпенсированный метаболический ацидоз. Так, у многих больных диабетической нефропатией необходимость в диализном лечении возникает при снижении клубочковой фильтрации до 2030 мл/мин.
Тромбоцитопении. Классификация. По характеру иммунных нарушений: изо-, транс-, гетероиммунные (острая форма) и аутоиммунные (хр форма); по механизму развития: обусловленные нарушением продукции тромбоцитов, вызванные нарушением распределения тромбоцитов, вследствие повышенного разрушения. По Шабалову (1982): первичные тромбоцитопенические пурпуры (идиопатическая, изоиммунные и трансиммунные тромбоцитопении, а также наследственные формы), вторичные симптоматические тромбоцитопении. По течению: острая (до 6 мес) и хроническая (с редкими рецидивами и непрерывнорецидивирующая). Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП, б-нь Верльгофа) объединяет аутоиммунные формы заболевания, причину аутоагрессии при которых выявить не удается. Этиология и патогенез. Срыв иммунологической толлерантности к собственному антигену. В анамнезе можно выявить вирусную, реже бактериальную инфекцию, перенесенную за 4-6недель до манифестации геморрагического синдрома. Болеют чаще женщины. Чаще заболевание начинается исподволь и носит хр рецидивирующий или затяжной характер. Клиника. Кровотечения из слизистых оболочек и петехии, хар-ны профузные кр/течения из носа, десен, обильные и длительные менструации. Осложнения – кровоизлияния в мозг, яичники; кровотечения после тонзилэктомии, экстракции зубов. Особенности кожных геморрагий – возникновение без видимых причин, мелкоточечный характер, образование небольших синяков. Цвет меняется от пурпурно-красного (свежие экхимозы) до голубого, зеленоватого и, наконец, желтого. Локализация на передней поверхности туловища, верхних и нижних конечностях и особенно в местах, подверженных трению и сдавлению. Более крупные кр/излияния образуются в местах инъекций. Период выраженной кр/точивости сменяется периодом относительного клинического благополучия, острые формы – внезапное начало, бурное развитие геморрагического синдрома, тяжелое течение и полное выздоровление в течение 6 месяцев. Диагностика. Резкое снижение Тр (ниже 100*10/л), кровоточивость развивается при 50 и ниже. В мазке крови – тромбоциты больших размеров, пойкилоцитоз пластинок (выход в кровь молодых форм). Резкое уменьшение продолжительности жизни Тр, увеличение времени кровотечения (по Дьюку до 15мин ибольше, норма 3-5мин). Положительный с-м жгута, время свертывания в норме, гепариновое время плазмы увеличено. Тромбоэластограмма – замедление времени р-ции и времени образования сгустка, значительно уменьшена максимальная амплитуда. В периферической крови – м.б. острая постгеморрагич анемия с нейтрофильным лейкоцитозом, при частых повторных кр/течениях – хр постгеморрагическая железодефицитная анемия. В костном мозге – гиперплазия мегакариоцитарного аппарата или норма. Иногда обнаруживают антитромбоцитарные антитела (иммуноферментные и –флюоресцентные методы). Лечение. В период выраженных геморрагических проявлений – стероидные гормоны (преднизолон 1мг/кг до 2-3мг/кг + препараты К, альмагель или викалин при пероральном применении). При недостаточной эффективности гормонов назначают иммуномодуляторы (декарис 2,5мг/кг 2р/нед, 2мес, т-активин, тималин, делагил). При неэффективности консервативной терапии через 4-6 мес – спленэктомия. Иногда в период рецидива уменьшается геморрагический синдром, но Тр не увеличиваются, тогда стероидные гормоны + иммуносупрессанты (винкристин 1-2мг/м2 1р/нед 2мес, имуран, меркаптопурин, циклофосфан). Плазмоферез (удаление антител), с гемостатической целью – аминокапроновая к-та, ингибиторы протеаз, дицинон. Изо- и трансиммунные пурпуры – у детей и новорожденных. Аутоиммунные тромбоцитопенические пурпуры. При аутоагрессивных заболеваниях (системной красной волчанке, ревматоидном полиартрите, ревматизме), также при органоспецифических аутоиммунных заболеваниях (тиреоидит Хашимото, гломерулонефрит и др).
Дифференциальный диагноз анемий
Признаки
ЖДА
САА
ГА
МБА
АА

ЦП
< 1
< 1
N (талассемия < 1)
> 1
N

Ретикулоциты
N или
N или

N или


Сыв. Fe


N или
N или
N или

Тромбоциты
N
N
N или



Лейкоциты
N
N
N



Селезенка
N
N
Часто
М/б
N

Печень
N
Часто
Часто
Часто
N

Костный мозг
Умеренная гиперплазия эритроцитарного ростка, сидеробласты .
Умеренная гиперплазия эритроцитарного ростка, сидеробласты
Выраженная гиперплазия эритроцитарного ростка.
Мегалобластный тип кроветворения
Угнетение


АНЕМИЯ – это клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением общего количества гемоглобина в единице объема крови (часто, с параллельным снижением количества эритроцитов).
Все анемии считаются вторичными.
Анемический синдром может быть ведущим в клинике или умеренно выраженным.
Кроме общего для всех анемий циркуляторно-гипоксического синдрома, каждая анемия имеет свои специфические признаки.
Этиопатогенетическая классификация анемий

Острые постгеморрагические (ОПГА)
Железодефицитные (ЖДА)
Связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов (сидероахрестические) (САА)
Связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК (В12 и фолиеводефицитные, мегалобластные) (МГБА)
Гемолитические (ГА)
Апластические, гипопластические – с угнетением клеток костного мозга (АА)
Другие варианты анемий: при инфекционных болезнях, заболеваниях почек, печени, эндокринной патологии и др.

Классификация анемий по патогенезу

Анемия вследствие кровопотери (ОПГА, ЖДА)
Анемия вследствие нарушения кровообразования (ЖДА, САА, МГБА, АА)
Анемия вследствие повышенного кроверазрушения (ГА)
Классификация анемий по цветовому показателю

Гипохромная (ЖДА, САА, талассемия)
Гиперхромная (МГБА)
Нормохромная (ОПГА, АА, ГА)

По состоянию костномозгового кроветворения

Регенераторная (ЖДА, МГБА, САА, ОПГА)
Гиперрегенераторная (ГА)
Арегенераторная (АА)
Ретикулоцит – наиболее молодая клетка эритроидного ряда, которая выходит на периферию – это показатель регенерации ростка (норма 1,2 – 2%)
По степени тяжести

Легкая (Нв 110-90 г\л)
Средней тяжести (Нв 90-70 г\л)
Тяжелая (Нв 70-50 г\л)
Основные дифференциальные критерии В12-дефицитной анемии
Циркуляторно-гипоксический синдром
Нет сидеропенического синдрома
Гастроэнтерологический синдром: снижение аппетита, массы тела, глоссит (гладкий красный язык), тяжесть в эпигастрии, неустойчивый стул, ахлоргидрия, м.б. гепатоспленомегалия
Неврологический синдром (фуникулярный миелоз): дистрофические процессы в задне-боковых столбах спинного мозга, связанные с накоплением токсичной метилмалоновой кислоты, проявляется: нарушением чувствительности конечностей, изменением походки и координации движений, одеревенением нижних конечностей, нарушением движений пальцев рук, атаксией, нарушением вибрационной чувствительности.
Гематологический синдром :
гиперхромная анемия (ЦП выше 1,1-1,3);
анизоцитоз (мегалоцитоз), пойкилоцитоз, базофильная зернистость, кольца Кебота, тельца Жолли;
трехростковая цитопения;
гиперсегментарный нейтрофилез;
мегалобластный тип кроветворения (по данным стернальной пункции);
снижение В12 в крови меньше 200 пг/мл;

Основные дифференциальные критерии фолиево-дефицитной анемии
Данные анамнеза :
беременность,
период новорожденности,
хронический алкоголизм,
хронический гемолиз,
миелопролиферативные заболевания,
прием лекарств (антагонисты фолиевой кислоты, противотуберкулезные, противосудорожные препараты). Страдает эритропоэз.
Нет фуникулярного миелоза, поражения желудка.
Нет ретикулоцитарного криза на прием В12.
В костном мозге красителем окрашиваются мегалобласты только при В12-дефицитной анемии, а при фолиево-дефицитной анемии – нет.
Снижение фолиевой кислоты в крови меньше 3 мг/мл (N – 3-25 мг\мл).
Основные критерии ГА
Повышение билирубина за счет неконъюгированного :
желчные пигменты в моче отрицательны;
уробилина в моче и стеркобилина в кале;
«лимонная» желтуха без зуда.
Спленомегалия при внутриклеточном гемолизе.
Анемия : нормохромная, гиперрегенераторная, гиперплазия эритроидного ростка в костном мозге.
Гемолитические кризы.
М.б. желчные (пигментные) камни – ЖКБ.

При внутрисосудистом гемолизе характерно :
гемоглобинемия ( свободный Нв в плазме крови);
гемоглобинурия и гемосидеринурия (красная или черная моча);
гемосидероз внутренних органов;
склонность к микротромбозам различных локализаций.
Синдромы анемий:
Эпителиальный синдром: бледность кожи и слизистых, мочки уха, ногтевого ложа, одутловатость лица, постозность, при гемоглобине меньше 90 цианоз, трофич нарушен придатков кожи
Сидеропенический энтеропатия: нарушен деятельности ЖКТ. Извращение вкуса и обоняния, снижение аппетита, рвота, запоры, Увеличение печени, селезенки.
Астено-вегетативный синдром: повышенная раздражительность. Утомляемость, неустойчивость настроения, обидчивость, снижение памяти.
Кардиальный сидром: при гемоглобине меньше 70: тахикардия, систолич шум на верхушке,
Дополнительные синдромы: склонность к кариесу, мышечн гипотония, мышечн боли, длительный субфебрилитет
КАРДИОЛОГИЯ
Нарушение ритма сердца.ЖЭ. С. 1-5
МЕРЦАТЕЛbНАЯ АРИТМИЯ (МЕРЦАНИЕ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ) С.5-8
ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ С.9-12
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА (АВБ)
С.13-16
ДИСТОНИЯ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ (НЦД)
С.17-19
ГИПЕРТЕНЗИИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ С. 20-28
СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ С.28-41
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ АОРТОАРТЕРИИТ С.41-43
ДЕРМАТОМИОЗИТ С.43-46
ССД С.47-51
УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ (Болезнь Куссмауля – Майера) С.52-53
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ С.54-56
ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА С.57-59
СИНДРОМ ГУДПАСЧЕРА С.59-60
СКВ С.61-65
ОСТЕОАРТРОЗ С.66-72
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ С.72-77
ПОДАГРА С.77-88
ПЕРИКАРДИТЫ С.88-94
МИОКАРДИТЫ С.94-104
КАРДИОМИОПАТИИ (КМП) С.104-112
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА С.112-119
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
23. ПЛЕВРИТ С. 119-122
24. НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ С.122-135
25. АМИЛОИДОЗ ПОЧЕК С.135-142
26. НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ С.142-146
27. ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ОГН) С.146-160
28. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ХГН) С.160-174
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
29. ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ. С.174-178
30. ОТРАВЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ С.179-184
31. ОТРАВЛЕНИЕ СНОТВОРНЫМИ И ТРАНКВИЛИЗАТОРАМИ С.184-186
32. АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ ПАРОКСИЗМА МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ С.186-187
33. АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ С.187-188
34. АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ НАДЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ С.188-189
35. АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС.НЕОЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ.
С.189-190
36. ОТЕК ЛЕГКИХ. НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ. С.190-192
37. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
С.192-193
38. КОЛЛАПС С.193-195
39. ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ С.195-197
40. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК. С.197-204
41. КАРДИОГЕННЫЙ ШОК С.204-209
42. Виды побочного действия лекарств. С.209-213
43. ОТРАВЛЕНИЕ КИСЛОТАМИ И ЩЕЛОЧАМИ С.213-216
44. ОТРАВЛЕНИЕ ФОВ С.216-229
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ТЕРАПИЯ
45. ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С.229-234
46. РОЛЬ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА С.234-237
47. Принципы медицинской сортировки С.237-240
48. Характеристика санитарных потерь терапевтического профиля С.240-241
49. Хроническая лучевая болезнь С.241-245
50. ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ С.245-251
51. СОЧЕТАННОЕ ОБЛУЧЕНИЕ С.251-253
52. ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ С.253-260
53. ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ С.260-265
ГЕМАТОЛОГИЯ
55. ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ С.265-271
56. ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ С.271-272
57. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ С.272-277
58. ЭРИТРЕМИЯ С.277-278
59. АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ С.279-282
60. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ С.283-291
61. АУТОИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ С.292-293
62. ДНК И РНК-ЗАВИСИМЫЕ АНЕМИИ С.293-298
63. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ С.298-307
64. ГЕМОФИЛИЯ С.307-310
65. МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ С.310-313
66. ЦИТОСТАТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ С.314-315
67. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ С.316-323
68. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
С.324-338
69 Тромбоцитопения 338-341
70 Синдромы анемий, диф диагноз анемий 341-346












13 EMBED PBrush 1415




Объект 2

Приложенные файлы

  • doc 8857681
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий