ВПХ-огнестрелы

ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ


Утверждаю
Заведующий кафедрой
травматологии,
ортопедии и ВПХ, д.м.н.
____________________ Резник Л.Б.
«_____»____________2009 г.





МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ К ПРАКТИЧЕСКИМ
ЗАНЯТИЯМ ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ




Тема 2. Огнестрельные ранения






Обсуждено на кафедральном
совещании «____»____________2009 г





ОМСК - 2009
Учебная цель: Обучить студентов методам диагностики и лечения закрытых и открытых /огнестрельных повреждений конечностей и суставов. Ознакомить студентов с особенностями современных огнестрельных ран. Механизмом действия ранящего снаряда, морфологическими и функциональными изменениями в тканях при огнестрельном ранении, механизмом заживления ран. Изучить характеристику и задачи хирургической обработки раны, ее влияние на течение раневого процесса, показания и противопоказания к хирургической обработке ран, содержание и варианты хирургической обработки в зависимости от анатомоморфологических особенностей области ранения. Ознакомить студентов с видами швов (первичный, вторичный ранний и поздний). В операционной практически ознакомить студентов с этапами первичной хирургической обработки огнестрельной или случайной раны.
Данная тема отрабатывается со студентами лечебного и медико-профилактического факультетов в течение 4 часов, педиатрического -3, стоматологического – 2 часа.
Основные вопросы темы. Современные виды огнестрельного оружия. Раневая баллистика и механизм действия ранящего снаряда. Теории прямого и бокового ударов ранящего снаряда. Морфологические и функциональные изменения в тканях при огнестрельном ранении. Особенности поражающего действия современного огнестрельного, высокоточного и других видов оружия. Морфология раневого канала (входное и выходное отверстия, характеристика зон). Понятие о первичном и вторичном заражении ран. Медицинская помощь при огнестрельных ранениях на поле боя и войсковых этапах медицинской эвакуации. Ранняя профилактика инфекционных осложнений ран. Современные взгляды на хирургическую обработку. Показания и противопоказания к хирургической обработке ран. Заживление ран первичным и вторичным натяжением. Способы закрытия огнестрельной раны после хирургической обработки. Роль, значение и возможности ВПХГ в оказании помощи раненым обще хирургического профиля.
Метод обучения: Групповое практическое занятие в учебной комнате, в палате, приемном отделении, перевязочной, операционной. Студенты под руководством преподавателя самостоятельно производят первичную хирургическую обработку раны, снятие швов, смену повязок.
В результате проведения занятия обучаемые должны быть ознакомлены:
с особенностями современных ранений, вызываемых огнестрельным оружием, элементами раневой баллистики, морфологическими и функциональными изменениями в тканях при огнестрельном ранении;
знать:
классификацию огнестрельных ранений;
морфологическую характеристику огнестрельной раны;
реакции организма на огнестрельную травму;
виды, показания и противопоказания к проведению хирургической обработки огнестрельных ран;
цели и этапы первичной хирургической обработки огнестрельной раны;
- объем и мероприятия первой врачебной и квалифицированной
хирургической помощи раненым с огнестрельными ранениями;
уметь:
правильно формулировать диагноз огнестрельного ранения;
получить опыт (навык):
оказания первой врачебной помощи при огнестрельных ранениях;
выполнения этапов хирургической обработки огнестрельной раны.






Материальное оснащение:
Скелет человека
Набор рентгенограмм с огнестрельными ранениями
Набор шин, жгут
Ситуационные задачи
Негатоскоп

План занятия:

1.
Вступительное слово преподавателя
- 5 мин

2.

Контроль исходного уровня знаний студентов (определение понятий рана и ранение, классификация огнестрельных травм, постановка диагноза, строение огнестрельной раны и ее отличие от других видов ран, показания и противопоказания ПХО раны, виды и этапы хирургической обработки, виды швов, показания к наложению первичного шва, ошибки при выполнении ПХО огнестрельной раны).
- 130 мин


3.
Обсуждение больных и их возможную медицинскую сортировку; оказание первой врачебной помощи

- 30 мин

5.
Подведение итогов занятия, задание на следующее занятие
- 15 мин

Время перерыва (10 мин. х 3) - 30 мин






КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1.Классификация ран.
2. Особенности современных огнестрельных ранений.
3.Механизм действия ранящего снаряда. Морфологические и функциональные изменения в тканях при огнестрельном ранении.
4. Понятие о первичном и вторичном загрязнении раны.
5. Характеристика и задачи хирургической обработки раны, ее влияние на течение раневого процесса.
6. Первично-отсроченный и вторичные (ранний и поздний) швы.
7. Раннее применение антибиотиков с профилактической целью.
8.Общеметодические указания по проведению экспериментальной операции.


Вводное слово
После проверки присутствующих сообщаются сведения о частоте ран военного времени, подчеркивается важность выяснения механизма травмы и оказания помощи раненым на этапах эвакуации. Особое внимание заостряется на документации и ее особенности в военное и мирное время.
Историческая справка
В основе современных представлений об огнестрельной ране лежит теория ударного действия снаряда. Основы этой теории были разработаны еще в Х1Х столетии Е.В. Павловым и существенно развиты затем С.С. Гирголавой, А.Н. Максименковым, А.В. Смольниковым и др.
Рана – это повреждение тканей, связанное с нарушением целости покровов, вызванное физическим или механическим воздействием, что ведет к разрывам кожи, фасций, ушибам и размозжением мышц, смещению и сдавлению нервов, ушибам и разрывам сосудов, повреждениям внутренних органов и переломам костей.
Основными признаками любой раны является боль, зияние, кровотечение.
В 1338 году впервые раздался огнестрельный выстрел, и хирург получил своего первого пациента с невиданным ранее повреждением.
Иеронимус Бруншвиг (1450-1533) - первое упоминанние об огнестрельных ранах, который трактует их как отравленные.
Пьер Перси (1764-1825) - первое подробное описание ран. Он описал особенности входного и выходного отверстий и раневой канал. Эксперименты по изучению особенностей действия ранящего снаряда были проделаны сначала Дюпюитреном, а несколько позже Н.И. Пироговым, который обратил внимание на так называемое молекулярное сотрясение тканей, возникающее в момент прохождения ранящего снаряда через ткани. Ему же принадлежит наблюдение перелома кости без непосредственного контакта с пулей или осколком. «Что особливо отличает в моих глазах действие огнестрельного снаряда на ткани, это есть именно молекулярное сотрясение, которое он им сообщает, его границы и степень мы никогда не в состоянии определить точно» - писал Н.И.Пирогов.
Классификация ран
Баллистика и факторы, влияющие на образование огнестрельной раны
Классификация боевых повреждений:
А) закрытые
Б) открытые
В) огнестрельные
Г) неогнестрельные
Огнестрельные ранения в зависимости от вида ранящего снаряда: пулевые,
осколочные,
минно-взрывные и
взрывная травма.
Неогнестрельные:
ножевые,
сабельные,
штыковые.
По характеру раневого канала: слепые, касательные, сквозные.
По виду ранения различают:
ранения мягких тканей,
ранения с повреждением кости,
с повреждением крупных сосудов и нервов,
с повреждением внутренних органов.
По количеству:
одиночные,
множественные,
сочетанные.
По локализации: головы, шеи, груди, живота, таза, конечностей.
Подчеркивается, что эффект физического действия огнестрельного снаряда на ткани зависит, с одной стороны, от его свойств: величины, формы, скорости полета, массы, с другой стороны – от структуры и физических свойств пораженных тканей: их плотности, процента воды, сжимаемости, коэффициента упругости, наличия эластических или хрупких структур и т.д.
В основном эффект разрушения снаряда обуславливается следующими факторами:
- массой;
- скоростью полета снаряда в момент удара;
- быстротой амортизации живой силы снаряда в тканях;
- временем потери запаса кинетической энергии.
Пуля в полете имеет 3 вида движения:
поступательное,
продольное вращение – прецессия и
угловое отклонение – нутация.
Масса снаряда (М), помноженная на квадрат скорости (у) и разделенная на 2, будет выражать живую силу снаряда. Со студентами разбирается, что живая сила снаряда может быть колоссальной. Так, осколок снаряда весом в 10 г и идущий со скоростью 1000 м в секунду производит работу, которой достаточно для подъема груза массой 500 кг на высоту 1 м за одну секунду, что то же, для подъема 1 кг на 500 м в такое же время.
Эффект действия ранящего снаряда на ткани слагается из прямого действия на ткани по линии соприкосновения с ними снаряда и непрямого действия за пределами линии соприкосновения. В механизме образования огнестрельной раны лежит 4 фактора:
Первый фактор - воздействие ударной волны (первая фаза – крутой фронт малой продолжительности – из-за кратковременности процесса не играет ведущей роли; вторая фаза – низкочастотные волны, образующие феномен кавитации).
Второй фактор - воздействие ранящего снаряда. Различают высокоскоростные (760 м\с) и низкоскоростные (до 400 м\с) ранящие снаряды. При воздействии кувыркающейся пули с начальной скоростью 900 м\с – передается до 60% кинетической энергии.
Третий фактор (основной и специфический) – воздействие энергии бокового удара. В процессе прохождения ранящего снаряда в результате эффекта кавитации в его кильватере образуется временная пульсирующая полость (ВПП), диаметр её превышает диаметр ранящего снаряда в 10-25 раз, а продолжительность пульсации превышает время прохождения снаряда в 1000 – 2000 раз.
Четвертый фактор – воздействие вихревого следа, возникающего позади ранящего снаряда, когда в рану всасываются частицы одежды, почвы и пр.
Огнестрельная рана имеет входное отверстие, выходное отверстие и раневой канал. Выделяют три зоны огнестрельной раны, впервые описанные М.Борстом в 1925 году.
Первая – зона раневого дефекта – образуется в результате прямого действия ранящего снаряда. Является ориентиром для при определении направления выполнения ПХО, её содержимое подлежит тщательному удалению.
Вторая – зона первичного некроза – возникает в результате воздействия всех факторов образования огнестрельной раны. Это ткани, полностью утратившие жизнеспособность, должны быть иссечены во время ПХО.
Третья – зона вторичного некроза (молекулярного сотрясения по Пирогову) – образуется в результате действия энергии бокового удара и образования ВПП. Процесс развивается в динамике и зависит от условий жизнедеятельности в ране. Основной задачей является недопущение прогрессирования вторичного некроза.
Особенности современных огнестрельных ранений. Морфология раневого канала. Местные и общие реакции организма на огнестрельное ранение.
Чем отличается огнестрельная рана от неогнестрельной? Отличительная особенность огнестрельных ранений заключается в том, что при них наблюдаются весьма обширные повреждения тканей далеко выходящие за пределы раневого канала.
Наличием зоны некротических тканей вокруг раневого канала (первичный некроз).
Образованием новых очагов некроза в ближайшие часы и дни после ранения (вторичный некроз).
Неравномерная протяженность поврежденных и омертвевших тканей за пределами раневого канала (первичные и вторичные девиации).
Частое наличие в тканях инородных тел – пуль, осколков, обрывков тканей и пр.
Прямое действие с физической точки зрения сводится к явлениям разможения, разрыва и расщепления тканей, вследствие чего образуется раневой канал.
Современные огнестрельные раны, наносимые новыми огнестрельными снарядами – скоростными мелкокалиберными пулями, стальными шариками и стрелами, отличаются очень обширным повреждением тканей, сложностью раневого канала (наклонность к рикошетированию), трудностью диагностики, множественностью повреждений (70% раненых имеют более чем одну рану).
Еще раз подчеркивается, что главная отличительная особенность огнестрельных ранений заключается в том, что при них наблюдается весьма обширные поражения тканей, далеко выходящие за пределы раневого канала.
Это объясняется феноменом так называемого бокового удара, сущность которого заключается в следующем: при ударе быстро летящего снаряда о тело еще до проникновения в него на поверхности тела молниеносно возникает участок повышенного давления, в котором происходит сильное сжатие тканей. Это сжатие передается окружающим тканям в виде ударной волны. Слой уплотненного воздуха (среды) перед пулей – это головная ударная волна. Эта волна проникает вместе с пулей в раневой канал, вызывая смещение и деформацию тканей.
Огнестрельный снаряд, проходя через ткань, оставляет за собой след в виде так называемой временной полости, которая несколько миллисекунд пульсирует (конической формы временная пульсирующая полость). Диаметр ее во много раз больше диаметра ранящего снаряда. Пульсирующую полость можно хорошо видеть на кадрах сверхскоростной киносъемки или импульсных рентгенограмм. Это приводит к значительным повреждениям тканей, расположенных вблизи раневого канала, вплоть до переломов крупных костей, растрескивания раненого органа, разрывов его капсулы.
Поражающее действие в этих случаях сравнивают со своеобразным внутритканевым взрывом. Зона непрямого действия бокового удара снаряда превосходит размеры пули или осколка в 30-40 раз, а давление в ней может достигать 100 ат.

Различают общие и местные реакции организма на огнестрельное ранение.
Общая реакция организма на огнестрельную рану проходит 2 фазы:
Первые 4 суток – повышение тонуса симпатического отдела вегетативной НС, активация надпочечников, усиление катаболизма, т.е. развитие адаптационного синдрома.
4 – 10 сутки – возбуждение парасимпатической НС, включение анаболических процессов, активация регенерации.
Местные реакции реализуются в зоне развивающегося вторичного некроза. Зона раневого дефекта является местом формирования раневой микрофлоры, зона первичного некроза – тем морфологическим субстратом, на который направлено действие микро- и макроорганизма. Выделяют четыре фазы местной реакции организма на огнестрельное ранение:
Первая фаза – сосудистых реакций. Первоначально – спазм артериол, каппиляров, венул, затем паретическое расширение и стаз с развитием гипоксии и ацидоза. При неблагоприятном течении формируются очаги некрозов, при благоприятном – вторая фаза.
Вторая фаза – очищение раны. Травматический отёк, биологическое значение которого заключается в спонтанной остановке кровотечения и в очищении раны за счет вытеснения из раневого канала детрита, сгустков и инородных тел - первичное очищение раны. Другой процесс ведет к расплавлению нежизнеспособных тканей, когда они превращаются в жидкий субстрат – гной - вторичное очищение раны. Течение раневого процесса через этап вторичного очищения раны типично для огнестрельных ранений и не является осложнением.
Любая огнестрельная рана всегда первично загрязнена микробами, если они размножается и вегетирует, способствуя вторичному очищению раны – это раневая микрофлора, а проникновение микроорганизмов за пределы очагов некрозов в жизнеспособные ткани – раневая инфекция.
Третья фаза – регенерации – образование грануляционной ткани.
Четвертая фаза – рубцевания и эпителизации – заживление от эпителизации (источник клетки базального слоя кожи), заживление от рубцевания (источник – грануляционная ткань).
Понятие о первичном и вторичном загрязнении ран
Каждая рана загрязнена микробами. Обычно это самые разнообразные микробы (патогенные и непатогенные) стафилококк, стрептококк, возбудители анаэробной инфекции.
Различают первичное и вторичное микробное загрязнение раны. Первичное наступает в момент ранения. Его основные источники – ранящий снаряд, кожа и одежда а области ранения, вторичные инородные тела и пыль, попавшие в рану.
Вторичное микробное загрязнение наступает в любое другое время: при запоздалом или неумелом наложении первичной повязки, при ее сползании в последующем, при наложении нестерильной повязки.
Большое значение вторичного микробного загрязнения обусловлено тем, что флора поверхности кожи и слизистых оболочек может быть антибиотикоустойчивой. В таком случае профилактическое введение антибиотиков будет менее эффективно, чем когда флора попадает в рану вместе с пулей или осколком.
Обратить внимание студентов на необходимость профилактики вторичного микробного загрязнения раны путем тщательного наложения первичной мед.повязки (значение этого навыка)
Механизм заживления ран
Студентам разъясняется, что первичное микробное загрязнение раны – закономерность в течении раневого процесса; нагноение (инфицирование раны – событие).
Развитие микробов в ране зависит от ряда условий характера и вирулентности микробов, быстроты их размножения, «умение» их приспособиться к той новой среде, в которую они попали, силы бактериальных токсинов и их способности всасываться. На развитие микробов влияет характер раны: сквозная она или слепая, поверхностная или глубокая, локализация и др.
Под действием травмы не только разрушаются ткани, но и повреждаются сосуды, что ведет к некрозу в той зоне, которая не подверглась непосредственному воздействию прямой травмы, сохранившиеся клеточные ферменты совершают свое протеолитическое действие, более активнее так как им не препятствуют антипротеолитические свойства крови. Рана превращается в «очаг протеолиза». Сосуды отвечают на травму рефлекторным спазмом, который сменяется их паралетическим расширением. Кровоток замедляется, Сосудистые мембраны становятся порозными. Нарастает отек поврежденных тканей, увеличивается ацидоз, накапливаются соли калия. За счет молочной, масляной, нуклеиновых кислот нарастает кислотность раневой среды. Сдвиг в кислую сторону происходит кроме того, и вследствие действия кислотных продуктов распада, кислородного голодания тканей, нарушений кровоснабжения, застоя. За счет этих процессов, а также травматического отека (уменьшение просвета раневого канала) происходит аутолиз и физическое вымывание из раны некротизированных тканей и микробов – это первичное самоочищение раны.
В очищении раны принимает участие и микробная флора. Микробы утилизируют отделяемое раны и некротические ткани, растворяя их ферментами. Они ускоряют разрушение, омертвевших участков, производя так называемое биологическое очищение раны и способствуя выделению веществ, очищающих рану («пиогенных субстанций» по И.В.Давыдовскому)-некрогормонов и ферментов. Происходит расплавление погибших тканей, что клинически проявляется нагноением. Это – вторичное самоочищение раны.
Студентам разъясняется, что заживление ран происходит или первичным, или вторичным натяжением.
I вариант: ранение, реактивный (травматический) отек – первичное натяжение.
II вариант: ранение, реактивный (травматический) отек – гнойное демаркационное воспаление – вторичное натяжение. Во II варианте раневого процесса воспаление носит черты более или менее длительного нагноения (так наз. вторичное очищение раны), за которым следует регенерация по типу вторичного натяжения, т.е. гранулирование
Характеристика и задачи хирургической обработки раны, ее влияние на течение раневого процесса. Показания и противопоказания к хирургической обработке ран. Содержание и варианты хирургической обработки ран в зависимости от анатомо-морфологических особенностей
Все раны делятся на две группы: подлежащие хирургической обработке и не подлежащие ей.
Хирургической обработке не подлежат: мелкие поверхностные касательные раны, сквозные пулевые раны с узким входным и выходным отверстием при отсутствии признаков повреждения крупного сосуда; множественные поверхностные мелкие непроникающие слепые раны. Такие раны составили 20-25% в годы Великой Отечественной войны.
Первичная хирургическая обработка противопоказана у раненых, находящихся в состоянии шока (временно), и у агонирующих
Первичная хирургическая обработка раны - оперативное вмешательство, имеющее целью создание благоприятных условий для заживления раны и предупреждения развития раневой инфекции.
Важнейшая задача операции первичной хирургической обработки заключается в иссечении, возможно более полном, нежизнеспособных, мертвых тканей раны. Было время, когда некоторые, преимущественно французские хирурги выдвигали требование – иссечь огнестрельную рану «как злокачественную опухоль». Однако опыт ВОВ показал, что тотальное иссечение огнестрельной раны без ущерба для раненого возможно не так уж часто. Это удается главным образом при некоторых касательных ранениях мягких тканей. При более обширных, сложных повреждениях попытки полного иссечения раны либо технически не осуществимы, либо такие весьма обширные вмешательства не оправданы, так как операция становится опаснее ранения.
Проводя первичную хирургическую обработку, хирург ставит перед собой тройную задачу: 1) удалить из раны и раневого канала все инородное и нежизнеспособное; 2) создать в ране условия заживления, как при ранах резаных, и тем приблизить огнестрельный канал к хирургическому, т.е. «ушибленную рану к порезной» (Пирогов); 3) привести в надлежащий контакт разъединенные (раной и операцией) части и обеспечить физическую и биологическую консолидацию тех же частей путем тщательной иммобилизации, Таким образом, принцип первичной хирургической обработки несет в себе не только принцип профилактики раневых осложнений, в том числе и раневой инфекции, но и принцип патогенетической терапии огнестрельной раны поскольку иссечение мертвых и нежизнеспособных тканей равнозначно удалению основного звена в развитии процесса нагноения и связанных с ним разнообразных осложнений.
Те же принципы осуществляются и в отношении анаэробной инфекции, особенно анаэробной гангрены.
ПХО раны должны быть по возможности одномоментной и исчерпывающей. Частичная хирургическая обработка может быть допущена только при таком расположении или протяженности раневого канала, когда иссечение тканей по всей его длине невозможно.
Хирургическая обработка раны, если она показана, выполняется независимо от сроков, прошедших с момента ранения. Профилактическое применение антибиотиков может задержать развитие инфекции в ране в ряде случаев удается уменьшить опасность, возникающую при вынужденном откладывании хирургической обработки на более поздние сроки.
Хирургическая обработка, произведенная в первые сутки после ранения, называется ранней, во вторые сутки – отсроченной, после 48 часов с момента ранения – поздней.
Вынужденная отсрочка хирургической обработки допускается в пределах 24-48 часов. При определении сроков первичной хирургической обработки раны необходимо считаться со следующим положением: чем совершеннее (радикальнее) выполняется хирургическая обработка до развития инфекционных осложнений, тем быстрее идет заживление раны, и тем реже возникают в ней инфекционные процессы.
Определение срока и показания к хирургической обработке должны производиться индивидуально с учетом не только времени, истекшего с момента ранения, но и степени повреждения тканей, состояния раны и общего состояния раненого.
При обширных разрушениях тканей, особенно в сочетании со значительным загрязнением раны, отсрочка хирургической обработки крайне нежелательна. Хирургическая обработка ран верхних конечностей, головы, непроникающих ран туловища, при прочих равных условиях может быть отсрочена, в общем с меньшим риском, чем хирургическая обработка ран области таза, нижних конечностей, поскольку раны этих областей чаще дают осложнения.
Хирургическая обработка раны начинается с подготовки операционного поля и с обезболивания, после чего рану рассекают и разводят крючками.
А.А.Вишневский пишет: «Многие хирурги полагают, что рассечение является чисто вспомогательным этапом операции, призванным лишь обеспечить доступ к подлежащим удалению участкам. Такое толкование, как нам кажется, неоправданно суживает значение этого важного мероприятия. Конечно, без рассечения тканей часто невозможно ревизовать глубокие участки раны, особенно при узком раневом канале. Но не следует забывать, что рано произведенное рассечение апоневроза улучшает кровообращение в мышцах, сдавленных в результате возникновения травматического отека. Следовательно, рассечение раны может серьезно снизить масштабы вторичного некроза и в конечном счете повысить местную сопротивляемость тканей развитию инфекции, в том числе и анаэробной. Наконец, рассечение способствует свободному оттоку раневого отделяемого. Оценивая опыт ВОВ, можно прийти к выводу, что широкое рассечение раны в определенной степени компенсирует недостаточно радикальное иссечение нежизнеспособных тканей. И так, первый акт хирургической обработки – рассечение раны, где оно показано, следует рассматривать как важное мероприятие по профилактике раневой инфекции.
Из рассеченной раны удаляют кровь, кровяные сгустки, инородные тела, свободные осколки кости и т.п. После очистки раны и полной остановки кровотечения осматривают полость раны, определяют расположение тканей, подлежащих иссечению. Затем приступают к (главному) этапу хирургической обработки – иссечению, во время которого должны быть иссечены мертвые и нежизнеспособные участки тканей. Размеры иссечения тканей определяют по их жизнеспособности и функциональной значимости. Наиболее широко иссекают кожу только в том случае, когда кожные края раны ушиблены, пропитаны кровью и могут в последующем омертветь. При значительной отслойке кожи ее отсекают или отворачивают, затем полностью удаляют подкожную клетчатку с кожи и того участка, где она располагалась. Свободный или отвернутый участок кожи перфорируют во многих местах и укладывают на место. Границы иссечения мышц определяют по появлению кровоточивости и по сокращениям мышечных волокон. Крупные несвободные осколки кости не удаляют, а располагают по оси поврежденной кости и фиксируют их в этом положении. В ране не должно оставаться инородных тел. Если при ПХО раны инородное тело обнаружить не удается, предпринимать специальные поиски не следует и от наложения швов на рану надо отказаться. Принципы хирургической обработки сохраняются и в тех случаях, когда ее приходится производить при уже развившейся инфекции раны.
Первично-отсроченный и вторичные (ранний и поздний) швы
После окончания хирургической обработки рана может быть зашита или оставленной открытой. Шов, который накладывается на рану сразу после хирургической обработки, называется первичным. Эта операция впервые получила «права гражданства» еще во время первой мировой войны в войсках Антанты, и в первую очередь во французской армии. Первичный шов огнестрельной раны давал в то время не плохие результаты только в руках опытных хирургов после полного иссечения всей раны, при тщательном отборе раненых и строгом соблюдении многочисленных противопоказаний к его применению. Известно, что этот метод, получивший довольно широкое распространение во время событий у озера Хасан, у реки Халхин-Гол и в начале войны с белофиннами в 1940г., дал настолько плачевные результаты, что его пришлось официально запретить, за исключением строго ограниченных случаев.
Наложение первичных швов показано: при ранениях лица и волосистой части головы, некоторых проникающих ранениях черепа, ранениях груди с открытым пневмотораксом (в этих случаях зашивают только мышечно-фасциальную часть раны, оставляя кожу открытой), ранения мошонки и полового члена, некоторых ранениях суставов (накладывают шов на суставную капсулу).
Наложение первичных швов считается возможным при строгом соблюдении следующих условий:
отсутствие видимого загрязнения раны до хирургической обработки (особенно землей) и воспалительных явлений;
достаточно радикальное иссечение мертвых тканей в ране и удаление инородных тел;
целость магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов;
возможность сближения краев раны без натяжения;
удовлетворительное общее состояние пострадавшего (отсутствие значительного обескровливания, упадка питания, авитаминоза, сопутствующих инфекционных заболеваний и пр.) и удовлетворительное состояние кожного покрова в окружности раны;
возможность оставления раненого под наблюдением оперировавшего хирурга до снятия швов.
Особенно осторожно следует подходить к применению первичного шва при огнестрельных ранениях нижних конечностей. При ранениях стопы наложение первичных швов всегда противопоказано.
Опыт армии США в войне во Вьетнаме показал, что несмотря на применение антибиотиков, попытки более или менее значительно расширить показания к применению первичного шва огнестрельной раны не проходят безнаказанно. «Следует прямо признать, - пишет А.А.Вишневский, - что в арсенале средств, ускоряющих заживление раны в условиях войны, первичный шов не имеет серьезного практического значения. Будущее в военно-полевой хирургии принадлежит, несомненно, отсроченному первичному и вторичному швам». Еще на УП расширенном пленуме ученого медицинского совета ГВСУ Красной Армии в апреле 1943 года была принята по докладу Н.Н. Бурденко единая классификация, согласно которой различают:
Первично-отсроченный шов – применяют через 5-6 дней после хирургической обработки, до появления в ране грануляции.
Ранний вторичный шов – накладывают на покрытую грануляциями рану с подвижными краями до развития в ней рубцовой ткани. В этом случае края раны легко стягиваются швами, без предварительного иссечения. Ранний вторичный шов накладывают в течение второй недели после хирургической обработки.
Поздний вторичный шов – накладывают на гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань. Закрытие раны швами возможно в этих случаях только после предварительного иссечения рубцовой ткани. Операция эта производится на протяжении 3-4 недели после ранения и позже.
Эта классификация сохранила свое значение и в настоящее время.
А.А.Вишневский – «Методом выбора» следует считать отсроченный первичный шов. Если его применению препятствуют состояние раны и раненого или оперативно-тактическая обстановка, то прибегают к раннему вторичному шву. Наконец, поздний вторичный шов приходится применять главным образом после гнойного воспаления раны. Первичный шов огнестрельной раны должен найти широкое применение при закрытии полостей, ранениях черепа и наружных половых органов. В остальных случаях его применение строго лимитируется известными противопоказаниями. Чем лучше организована хирургическая помощь, тем чаще применяются отсроченные первичные и ранние вторичные швы.
Раннее применение антибиотиков с профилактической целью
С целью профилактики раневой инфекции возможно применение аэрозоли антибиотиков из индивидуальной упаковки. В нее входит 100 мг окситетрациклина в 10 мл раствора или смесь антибиотиков, состоящая из неомицина (100 мг), бацитрицина (2500 ЕД) и полимксина (10000ЕД), а также в 10 мл раствора (по данным американских авторов) или прием антибиотиков внутрь.
ПМП. Всем раненым в/м вводят пенициллин (400000ЕД)и стрептомицин (0,5г). Чем обширнее рана, тем больше должна быть доза антибиотиков. При проникающих ранениях живота вводят 1г стрептомицина. Если производить инъекции невозможно, их заменяют приемом антибиотиков внутрь в таблетках (тетрациклин, колимицин и др.), кроме раненых с проникающими ранениями живота.
При ранениях, сопровождающихся обширными разрушениями мышц, особенно при осколочных ранениях бедра, голени и ягодичной области, в/м вводят увеличенную дозу антибиотиков, а в случае смены повязки ткани в окружности раны инфильтруют раствором антибиотиков. Особенно целесообразно в этих случаях применение препаратов, обладающих продленным действием (бициллин и др.). Введенные в окружность раны, они сохраняют в ней высокую концентрацию на несколько дней.
Тестовые вопросы для проверки знаний по теме: «Огнестрельные раны»
Вариант 1
1. Особенности огнестрельных ран:
а) наличие ожогового некроза тканей.
б) гидродинамический эффект воздействия.
в) наличие зоны молекулярного сотрясения.
г) различная величина входного и выходного отверстия.
д) резаный характер раны.
2. Особенности ранения шариковой бомбой:
а) множественность поражения.
б) отсутствует зона молекулярного сотрясения.
в) часто слепые ранения.
г) при ПХО удалять все шарики из мягких тканей.
д) при ПХО хирург проводит ревизию внутренних органов проникающем ранении шариками.
3. К ранам, не подлежащим первичной хирургической обработке, относятся: а) поверхностные раны мягких тканей.
б) раны с повреждением костей.
в) сквозные раны мягких тканей конечностей у агонирующих раненых
г) раны с повреждением сосудисто-нервного пучка
д) раны, проникающие в живот.
4. Инфицированию раны способствуют:
а) плохая аэрация.
б) быстрая эвакуация, транспортная иммобилизация.
в) плохой отток крови из раны.
г) асептическая повязка
д) кровопотеря, шок.
5. На МПП при огнестрельных ранах проводят:
а) подбинтовывание повязки.
б) первичную хирургическую обработку.
в) транспортную иммобилизацию.
г) введение антибиотиков.
д) транспортную ампутацию конечности, висящей на лоскуте.
6. Ранний первичный шов при огнестрельных ранах возможен при:
а) ранениях на лице.
б) ранениях половых органов.
в) ранениях конечностей.
г) ране в сочетании с лучевой болезнью.
д) ранениях артерий.
7. Показания к эвакуации в I очередь при огнестрельных ранах:
а) оскольчатый перелом костей голени.
б) сквозное ранение мышц бедра.
в) повреждение плечевой артерии.
г) проникающее ранение живота.
д) ранение грудной клетки с подсасыванием воздуха.
8. Особенности высокоскоростных пуль:
а) Раневой канал прямой.
б) Некроз тканей незначительный.
в) Обширные участки некроза вдоль канала.
г) Неустойчивый характер движения.
д) Изгибы раневого канала.
9. Особенности зоны молекулярного сотрясения:
а) Первичный некроз тканей.
б) Возможен некроз тканей через 2-3 дня.
в) Состояние некробиоза тканей после травмы.
г) Ожог тканей.
д) Первичный тромбоз сосудов.
10. Развитию микробов в ране способствуют:
а) Мертвые ткани.
б) Транспортная иммобилизация.
в) Гипоксия тканей.
г) Хорошее кровоснабжение.
д) Сгустки крови.
11. К специфическим ранам относятся:
а) Огнестрельные раны.
б) Укушенные раны.
в) Раны, зараженные ОВ.
г) Раны, зараженные радиоактивными веществами.
д) Резаные раны.
12. Особенности лечения ран при комбинированных лучевых поражениях:
а) Необходимость вести рану путем вторичного заживления.
б) Возможность наложения ранних первичных швов на огнестрельную рану.
в) Стремление к заживлению до разгара лучевой болезни.
г) Широкие лампасные разрезы.
д) Накладывать швы на рану запрещается.
13. На поле боя при огнестрельных ранах производят:
а) Введение обезболивающих средств.
б) Введение противостолбнячного анатоксина.
в) Наложение асептической повязки.
г) Дача антибиотиков.
д) Промывание раны антисептиками.
14. Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны включает:
а) Рассечение.
б) Иссечение.
в) Наложение ранних первичных швов.
г) Местное введение антибиотиков.
д) Дренирование раны.

Эталоны ответов на тестовые вопросы для проверки знаний по теме: «Огнестрельные раны»
Вариант 1


1. б,в,г 2. а,в,д 3. а 4. а,в,д 5. а,в,г,д 6. а,б,г 7. в,г,д 8. в,г,д 9. б,в,д 10. а,в,д 11. б,в,г 12. б,в 13. а,в.г 14. а,б,д

Тестовые вопросы для проверки знаний по теме: «Огнестрельные раны»
Вариант 2

1. Показания к эвакуации в I очередь при огнестрельных ранах:
а) оскольчатый перелом костей голени.
б) сквозное ранение мышц бедра.
в) повреждение плечевой артерии.
г) проникающее ранение живота.
д) ранение грудной клетки с подсасыванием воздуха.
2. Особенности высокоскоростных пуль:
а) Раневой канал прямой.
б) Некроз тканей незначительный.
в) Обширные участки некроза вдоль канала.
г) Неустойчивый характер движения.
д) Изгибы раневого канала.
3. Особенности зоны молекулярного сотрясения:
а) Первичный некроз тканей.
б) Возможен некроз тканей через 2-3 дня.
в) Состояние некробиоза тканей после травмы.
г) Ожог тканей.
д) Первичный тромбоз сосудов.
4. Развитию микробов в ране способствуют:
а) Мертвые ткани.
б) Транспортная иммобилизация.
в) Гипоксия тканей.
г) Хорошее кровоснабжение.
д) Сгустки крови.
5. К специфическим ранам относятся:
а) Огнестрельные раны.
б) Укушенные раны.
в) Раны, зараженные ОВ.
г) Раны, зараженные радиоактивными веществами.
д) Резаные раны.
6. Особенности лечения ран при комбинированных лучевых поражениях:
а) Необходимость вести рану путем вторичного заживления.
б) Возможность наложения ранних первичных швов на огнестрельную рану.
в) Стремление к заживлению до разгара лучевой болезни.
г) Широкие лампасные разрезы.
д) Накладывать швы на рану запрещается.
7. На поле боя при огнестрельных ранах производят:
а) Введение обезболивающих средств.
б) Введение противостолбнячного анатоксина.
в) Наложение асептической повязки.
г) Дача антибиотиков.
д) Промывание раны антисептиками.
8. Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны включает:
а) Рассечение.
б) Иссечение.
в) Наложение ранних первичных швов.
г) Местное введение антибиотиков.
д) Дренирование раны.
9. Особенности огнестрельных ран:
а) наличие ожогового некроза тканей.
б) гидродинамический эффект воздействия.
в) наличие зоны молекулярного сотрясения.
г) различная величина входного и выходного отверстия.
д) резаный характер раны.
10. Особенности ранения шариковой бомбой:
а) множественность поражения.
б) отсутствует зона молекулярного сотрясения.
в) часто слепые ранения.
г) при ПХО удалять все шарики из мягких тканей.
д) при ПХО хирург проводит ревизию внутренних органов проникающем ранении шариками.
11. К ранам, не подлежащим первичной хирургической обработке, относятся: а) поверхностные раны мягких тканей.
б) раны с повреждением костей.
в) сквозные раны мягких тканей конечностей у агонирующих раненых
г) раны с повреждением сосудисто-нервного пучка
д) раны, проникающие в живот.
12. Инфицированию раны способствуют:
а) плохая аэрация.
б) быстрая эвакуация, транспортная иммобилизация.
в) плохой отток крови из раны.
г) асептическая повязка
д) кровопотеря, шок.
13. На МПП при огнестрельных ранах проводят:
а) подбинтовывание повязки.
б) первичную хирургическую обработку.
в) транспортную иммобилизацию.
г) введение антибиотиков.
д) транспортную ампутацию конечности, висящей на лоскуте.
14. Ранний первичный шов при огнестрельных ранах возможен при:
а) ранениях на лице.
б) ранениях половых органов.
в) ранениях конечностей.
г) ране в сочетании с лучевой болезнью.
д) ранениях артерий.
Эталоны ответов на тестовые вопросы для проверки знаний по теме: «Огнестрельные раны»
Вариант 2

1. в,г,д 2. в,г,д 3. б,в,д 4. а,в,д
5. б,в,г 6. б,в 7. а,в,г 8. а,б,д
9. б,в,г 10. а,в,д 11. а 12. а,в,д
13. а,в,г,д 14. а,б,г


XIII. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

XIII-А-1
Рядовой «У» 22 лет, из охраны аэродрома. Во время отражения авиадесанта противника получил ранение мелкими осколками ручной гранаты. Продолжал участвовать в боевой операции, а затем самостоятельно добрался до МПП через 6 часов после ранения.
При осмотре раненого и снятии с правой руки повязки обнаружены множественные (до 30) маленькие слепые ранения мелкими металлическими осколками, большинство которых застряло в коже на плече, предплечье, и несколько таких же ранений на груди, правой щеке и на лбу. Большинство ран в виде мелких точек, шесть из них размерами до 3-4 мм. Движения в руке и мимические движения лица почти не нарушены.
ВОПРОСЫ
Какой диагноз Вы запишете в медицинскую карточку раненого?
На каком этапе медицинской эвакуации следует лечить пострадавшего при нормальной работе этапов?
Куда Вы эвакуируете пострадавшего при массовом поступлении раненых в МПП?
Показана ли раненому первичная хирургическая обработка ран? (Да, нет).
Как Вы поступите в отношении внедрившихся в кожу металлических осколков?


ХШ-А-2
Рядовой «О» 20 лет, из роты связи. Получил два слепых ранения передней поверхности левого бедра осколками авиабомбы. Сам наложил себе повязку и хромая дошел до медпоста авиаэскадрильи, откуда был эвакуирован в МПП, на который поступил через 3 часа после травмы.
Состояние раненого удовлетворительное. На правом бедре повязка с небольшим пятном подсохшей крови. На ногу опирается довольно свободно, но разгибание ноги в коленном суставе болезненно. По словам пострадавшего, раны размерами примерно 2х3 см.
ВОПРОСЫ
1. Какой диагноз Вы запишете в первичную медицинскую карточку раненого?
2. Следует ли перевязать раненого в МПП? (Да, нет).
3. Какую помощь Вы окажете раненому на данном этапе?
4. Куда и в какую очередь следует эвакуировать пострадавшего?
5. Как Вы поступите в МПП с раненым, если у него возникает сильное кровотечение из раны?


XIII-А-3
Мл. сержант «Т» 35 лет, повар. Во время налета вражеской авиации получил касательное осколочное ранение левого предплечья. В МПП прибыл на попутной машине через 1 час после травмы.
Состояние удовлетворительное. Повязка сбилась. Рана в виде поперечной борозды размерами 1х5 см проникает до подкожной клетчатки, расположена на тыле предплечья. Движения в пальцах и кисти сохранены и безболезненны.
ВОПРОСЫ
1. Какой, диагноз Вы запишете в первичную медицинскую карточку раненого?
2. Куда и с какой целью целесообразнее эвакуировать пострадавшего?
3. Как Вы представляете себе первичную хирургическую обработку такой раны?
4. Показано ли в данном случае наложение на рану первичных швов? (Да, нет).
5. Куда следует эвакуировать раненого при массовом поступлении пострадавших?


XIII-А-4
Лейтенант «А» 26 лет, летчик. При спуске на парашюте был обстрелян вражеским истребителем. Получил сквозное пулевое ранение левого плеча. Помощь пострадавшему была оказана в МПБ ближайшей войсковой части. До МПП своего аэродрома добрался через 12 часов после ранения. При поступлении состояние удовлетворительное. Повязка загрязнилась и частично сбилась, в связи с чем раненый был взят в перевязочную. Обнаружено сквозное ранение с небольшими (в диаметр пули) входным и выходным отверстиями и раневым каналом, проходящим через двухглавую мышцу плеча. По ходу раневого канала большого уплотнения и напряжения тканей не отмечено. Активное сгибание в локтевом суставе затруднено из-за резкой болезненности.
ВОПРОСЫ
Какой диагноз Вы запишете в первичную медицинскую карточку раненого?
Какие местные (в области ран) лечебные мероприятия можно провести при перевязке раненого?
3. Куда следует эвакуировать раненого из МПП?
4. Показана ли данному раненому первичная хирургически обработка ран? (Да, нет).
5. При неосложненном течении ранения сможет ли пострадавший летчик-истребитель вернуться к боевой летной деятельности? (Да, нет).


XIII-А-5
Ст. сержант «Т» 21 года, связистка. Получила слепое осколочное ранение в область правой икроножной мышцы. На месте травмы раненой была наложена повязка и даны внутрь таблетки антибиотиком. В МПП раненая была доставлена через 1 час после ранения. Общее состояние средней тяжести бледна, пульс 96 в 1 мин, удовлетворительного наполнения. Боли в ране, особенно при попытках сгибания в колене и стопе. Стопу держит в состоянии подошвенной флексии. Повязка значительно промокла кровью, но свежего кровотечения нет, она частично загрязнилась и сбилась. На перевязке обнаружена рваная рана размерами около 5х6 см, в которой видна поврежденная икроножная мышца. Костных повреждений не определяется. Рана загрязнена землей.
ВОПРОСЫ
Какой диагноз Вы запишете в первичную медицинскую карточку?
Какие местные мероприятия Вы проведете при перевязке?
Какую еще помощь Вы окажете раненой в МПП?
Показана ли в данном случае транспортная иммобилизация? (Да, нет).
Куда и в какую очередь следует эвакуировать пострадавшую?


XIII–Б -1
Мл. сержант «О» 29 лет, шофер автороты. Получил слепое ранение в правую ягодицу осколком авиабомбы. На большую кровоточащую рану была наложена давящая повязка из трех индивидуальных пакетов. Попутной, машиной раненый с места был доставлен в ОМО, куда он прибыл через 1,5 часа после ранения. При поступлении состояние довольно тяжелое. Лежит на животе. Бледен. Пульс 114 в 1 мин. А/Д 95/40. На правой ягодице повязка, значительно промокшая кровью. Живот при пальпации мягкий и безболезненный.
ВОПРОСЫ
1. В какое подразделение ОМО Вы направите раненого и в какую очередь?
2. Какое исследование следует провести для исключения южного ранения одного из органов таза?
3. Следует ли произвести раненому в ОМО первичную хирургическую обработку раны или ее можно отложить до эвакуации раненого в ГБФ? Почему?
4. Как Вы остановите кровотечение при повреждении ягодичной артерии?
5. Наложите ли Вы на рану после ее первичной хирургической обработки первичные швы? (Да, нет).

XIII-Б-2
Рядовой «К» 40 лет, рабочий кухни. Получил касательное ранение правой щеки осколком авиабомбы. С места травмы попутной машиной доехал до ОМО, куда прибыл через 1 час после ранения. На щеке повязка с небольшим пятном крови. Рана линейная, размерами, около 1х4 см, с ровными краями, напоминает резаную, проникает до подкожной клетчатки.
ВОПРОСЫ
1. В какое подразделение ОМО Вы направите раненого из сортировочной и в какую очередь?
2. Какая хирургическая помощь показана раненому?
3. Какой способ применения антибиотиков целесообразен в этом случае?
4. Где может быть проведено и закончено лечение пострадавшего?
5. Куда Вы эвакуируете раненого при большом поступлении пораженных в ОМО?




ХШ-В-2
Майор «Е» 32 лет, командир авиаэскадрильи. При выполнении боевого задания получил пулевое ранение левого предплечья. Спустился в расположение полевых частей из подбитого самолета на парашюте. Вертолетом спасательной службы был доставлен в авиационный подвижной госпиталь (АПГ) через 9 часов после травмы.
При поступлении состояние раненого удовлетворительное. По снятии слегка промокшей кровью повязки обнаружена касательная рана тыла предплечья размерами около 2х7 см, по глубине захватывающая поверхностные слои мышц. Движения в и пальцах возможны, но разгибание их болезненно.
ВОПРОСЫ
1. Правильным ли было направление раненого в АПГ (Да,нет)
2. Показана ли раненому первичная хирургическая обработка раны? (Да, нет).
3. Какой вид швов можно использовать в данном случае?
4. Показана ли в данном случае лечебная иммобилизация? (Да, нет)
5. Каков примерно срок лечения раненого до возвращения его в строй при неосложненном течепии?


VIII-В-3
Рядовой «Л» 30 лет, из склада боепитания. Во время налета вражеской авиации получил пулевое ранение в правую ягодицу. В общехирургический госпиталь ГБФ был доставлен через 12 часов после травмы. Общее состояние раненого относительно удовлетворительное. Пульс 84 в 1 мин. Температура 37,3°. Лежит на животе, поворачивает и сгибает правое бедро с трудом из-за болей в области раны. По снятии повязки обнаружено на наружной поверхности правой ягодицы несколько выше и кзади от большого вертела входное отверстие пулевого ранения около 1 см в диаметре; выходное отверстие в виде продолговатой поперечной раны размерами 1,5х4 см на внутренней поверхности правой ягодицы. Соответственно этой ране на левой ягодице касательная поверхностная рана 1,5х6 см размерами. Правая ягодица заметно увеличена в размере. При пальпации по ходу раневого канала определяется болезненное уплотнение. На рентгенограмме костных повреждений не обнаружено.
ВОПРОСЫ
1. Правильным ли было направление раненого в ГБФ (Да, нет).
2. Какие показания имеются к производству первичной хирургической обработки ран?
3. Показано ли полное рассечение раневого канала на правой ягодице от входного до выходного отверстия? Почему?
4. Наложите ли Вы первичные швы на раны после их первичной хирургической обработки? (Да, нет).
5. Какие (примерно) антибиотики Вы примените при данном ранении?

ХШ-В-4
Рядовой «П» 38 лет, рабочий вещевого склада. Во время налета вражеской авиации был ранен деревянными осколками разлетевшегося от взрыва бревна. Сам наложил себе повязку ли раны левой голени и хромая, с большим трудом прошел около 500 метров, после* чего был машиной доставлен в МПП, а оттуда в ГЛР, куда поступил через 36 часов после ранения. При поступлении состояние удовлетворительное. На левой голени имеются 3 раны с рваными краями размерами 1х3 см, 2х5 см и 2х7 см, проникающие в мышцы. Из одной раны торчит конец деревянной щепы. На рентгенограмме видны слабые тени небольших инородных тел в области всех 3 ран и одна тень большего размера.
ВОПРОСЫ
Правильным ли было направление раненого на лечение в ГЛР? (Да, нет).
Показана ли в данном случае первичная хирургическая обработка ран? (Да, нет).
Показан ли в данном случае; поиск и удаление из ран всея инородных тол? Почему?
Оставите ли Вы раны открытыми для вторичного заживления или примените один из видов швов раны?
5). Показаны ли в данном случае первичные швы? Почему?


XIII-В-5
Лейтенант «К» 25 лет, оператор на самолете. Во время выполнения боевого задания получил сквозное пулевое ранение правого плеча. Из МПП, где повязку пострадавшему меняли, раненого эвакуировали в ГЛР, куда он прибыл через 8 часов после травмы. Состояние удовлетворительное. Повязка кровью не промокла. Движения в локтевом суставе, кисти и пальцах сохранены. Подъем руки в плечевом суставе ограничен из-за болезненности. По снятии повязки обнаружено сквозное пулевое ранение и верхней трети плеча по наружной поверхности. Входное и выходное отверстия маленькие. Пальпация по ходу раневого канала (видимо, в дельтовидной мышце) болезненна, но заметный инфильтрат не определяется. Кость цела, что подтверждено рентгенограммой.
ВОПРОСЫ
Правильным ли было направление раненого в ГЛР, а не ГБФ? Почему?
Показана ли раненому первичная хирургическая обработка раны? Обоснуйте Ваше мнение.
3. Следует ли фиксировать раненую руку гипсовой лонгетой?
4. Когда можно приступить к выполнению движений в плечевом суставе (при неосложненном течении)?
5. Когда пострадавший сможет приступить к работе при неосложненном течении ранения?
XIII-В-6
Рядовой «Т» 19 лет из отдельного дивизиона радиосветообеспечения. При налете вражеской авиации получил осколочное ранение в область левой лопатки. В общехирургический госпиталь ГБФ поступил из МПП через 10 часов после ранения. При поступлении состояние раненого довольно тяжелое. Бледен. Пульс 100 в 1 мин. АД95/50. Массивная повязка умеренно промокла кровью над местом ранения. По снятии повязки обнаружена обширная рваная рана, размерами 10X16 см, видимо, полученная в результате касательного ранения и расположенная в области левой лопатки. Дном раны служат поврежденные мышцы. Кровотечения из раны нет. На рентгенограмме костных повреждений не обнаружено.
ВОПРОСЫ
1. Какой диагноз Вы впишете в историю болезни раненого?
2. Правильным ли было направление раненого из МПП в ГБФ, а не в ОМО? Почему?
3. Будете ли Вы сразу оперировать раненого или сначала возьмете его в шоковое отделение?
4. Как Вы представляете себе первичную хирургическую обработку такой раны?
5. Оставите ли Вы рану открытой для вторичного заживления или используете способы ее закрытия? Какие?

XIII- В-7
Cт.лейтенант «О» 31 года, летчик. При выполнении боевого задания был ранен в лицо осколком зенитного снаряда. Самолет сделал аварийную посадку в расположении наших частей.
После оказания первой врачебной помощи в ближайшем БМП раненый вертолетом спасательной службы был эвакуирован в ГБФ госпиталь для раненных в голову пострадавший был доставлен и через 12 часов после травмы.
Состояние довольно тяжелое. Сильная жажда. Глотание затруднено. Повязка на лице значительно промокла кровью и слюной. Пульс 94 в 1 мин. А/Д 105/60. По снятии повязки обнаружена обширная рваная рана левой щеки, проникающая в полость рта. Свежего кровотечения из раны нет.
ВОПРОСЫ
Правильным ли было направление раненого в ГБФ? (Да, нет).
Как напоить такого раненого?
Каковы особенности первичной хирургической обработки ран на лице (масштаб иссечения тканей и краев кожи)?
Как Вы замкнете раневое отверстие в ротовой полости?
Какие виды швов Вы используете? Наложите ли Вы первичные швы?



Основная и дополнительная литература.

Основная
Военно-полевая хирургия. Под ред. проф. Е.К. Гуманенко, С-П., 2004.
Практикум по военно-полевой хирургии под ред. проф. Е.К. Гуманенко Е.П., 2006.
Материалы лекций

Дополнительная
Руководство к практическим занятиям по военно-полевой хирургии для студентов медицинских вузов. А.А. Герасимов, Екатеринбург. 2005, - 197 С.
Б.В. Петровский Избранные лекции по военно-полевой хирургии (военно-полевой и военно-городской хирургии) – М.: Медицина, 1998. – 112 с.
Указания по военно-полевой хирургии. Утверждены начальником ГВМУ МО РФ. Изд.2-е, переработ. – М. - 2000. -416 с
Военно-полевая хирургия. /Учебник под ред. К.М.Лисицина, Ю.Г.Шапошникова, 1992.
Военно-медицинский журнал








13PAGE 15


13PAGE 142815





Приложенные файлы

  • doc 8857743
    Размер файла: 181 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий