ВПХ-тема-термические поражения

ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Утверждаю
Заведующий кафедрой
травматологии,
ортопедии и ВПХ, д.м.н.
__________________Резник Л.Б.
«_____»____________2009 г.





МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ К ПРАКТИЧЕСКИМ
ЗАНЯТИЯМ ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ



ТЕМА
БОЕВАЯ ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА






Обсуждено на кафедральном
совещании «____»____________2009 г




ОМСК - 2009
Учебная цель: Закрепить теоретические знания по вопросу термических поражения Обучить умению обследовать раненых с термическими поражениями, диагностировать ожоговые и холодовые поражения, формулировать диагноз определять жизнеугрожающие последствия, проводить медицинскую сортировку в медр полка (МПп), омедб (омедо). Приобрести практические навыки по выполнению мероприятий первой врачебной помощи при термически поражениях.
Данная тема отрабатывается со студентами лечебного и медико-профилактического факультетов в течение 4 часов, педиатрического -3, стоматологического – 2 часа.
Содержание занятия: Классификация термических ожогов и диагностика глубины и площади ожога. Понятие о ожоговом шоке, классификация. Периодизация ожоговой болезни. Особенности поражений боевыми огнесмесями. Медицинская сортировка и мероприятия первой врачебной помощи при термических ожогах в медр полка (МПп). Медицинская сортировка и мероприятия квалифицированной хирургической помощи при термических ожогах в омедб (омедо). Отморожения. Классификация и диагностика. Общее охлаждение организма. Классификация и диагностика. Местные формы холодовой травмы. Помощь при холодовой травме на этапах медицинской эвакуации.
Метод обучения: Групповое практическое занятие проводится в учебной комнате, в палате, приемном отделении, в операционных, перевязочных и отделениях хирургической клиники с целью систематизировать теоретические знания обучаемых в ходе проведения контрольного опроса, разбора тематических пострадавших, решения ситуационных задач и отработать практические навыки по выполнению мероприятий первой врачебной помощи раненым с ожоговой травмой и холодовым поражением.
В результате проведения занятия обучаемые должны быть ознакомлены:
с системой этапного лечения раненых с термическими поражениями п локальных войнах и вооруженных конфликтах;
знать:
классификацию термических ожогов и холодовых поражений;
методы диагностики площади и глубины термических ожогов;
жизнеугрожающие последствия термических ожогов и холодовых поражений;
содержание медицинской сортировки раненых с термическими поражениями в медр полка (МПп), омедб (омедо);
объем и мероприятия первой врачебной помощи;
объем и мероприятия квалифицированной медицинской помощи;
сроки эвакуации и эвакуационное предназначение; уметь:
организовать оказание первой врачебной помощи раненым с термическими поражениями;
обследовать раненых с термическими ожогами и холодовыми поражениями;
диагностировать площадь и глубину термических ожогов, виды и степени Холодовых поражений;
формулировать диагноз;
принимать сортировочное решение на этапах оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи;
получить опыт (навык):
выполнения мероприятий первой врачебной помощи при термических поражениях различной локализации.

Материальное оснащение:

Скелет человека
Плакаты, таблицы
Ситуационные задачи
Негатоскоп


План занятия:

1.
Вступительное слово преподавателя
- 5 мин

2.

Контроль исходного уровня знаний студентов (принципы организации помощи при термических поражениях в боевой обстановке и в чрезвычайных ситуациях; объем и организацию оказания первой врачебной и квалифицированной помощи на войсковых этапах медицинской эвакуации)
- 130 мин

3.
Обсуждение больных и их возможную медицинскую сортировку; оказание первой врачебной помощи

- 30 мин

5.
Подведение итогов занятия, задание на следующее занятие
- 15 мин

Время перерыва (10 мин. х 3) - 30 мин
Вводное слово. После проверки присутствующих сообщается, что причинами ожогов мирного времени являются:
- авиакатастрофы
- крушение поездов
- аварии на теплотрассах
- землетрясения
- пожары
- взрывы газовых и пылегазовых смесей
- несоблюдение техники безопасности на производстве
- бытовые ожоги (до 20% в алкогольном опьянении или абстиненции)
Сезонности и этиологической периодичности при ожоговой травме не прослеживается.
В России, в 2000 году пострадавших от ожогов составило 652000 (из них 135000 – 20,7% детей), что составило 5% от всех видов травм, при этом летальность составляла 2,1%,
В 2007 году - 507600 пострадавших, что составило 4,1% от всех видов травм, летальность 3,3%.
В США ежегодно 2 млн. человек получают тяжелые ожоги, 12000 человек из этого количества пострадавших умирает, и 50000 человек становятся стойкими инвалидами.
Согласно Швейцарской статистике во всем мире ежегодно умирает от ожогов и их последствий около 60000 человек.
Сравнительная оценка опубликованных данных позволяет считать, что ежегодно получает ожоговую травму примерно 1 человек на 1000 населения.
ОЖОГИ ВОЕННОГО ВРЕМЕНИ В период Великой Отечественной войны ожоги составляли 2% всех хирургических больных или около 10% среди пострадавших от различных травм.
После взрыва атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки – пораженных 200000, ожоги получили около 150000 человек, из которых 84000 человек погибли.
Во время войны в Корее от напалма, использованного американской авиацией, ожоги составляли 25% от всех санитарных потерь, а во Вьетнаме – 45%.
В ходе конфликта в Чечне частота ожогов (542 человека) составляла 5% в структуре боевой хирургической патологии среди российских военнослужащих, из них 205 военнослужащих ожоги получили в бытовых условиях.
Организационный и лечебный процесс по оказанию помощи больным с ожоговой травмой проводить в соответствии с ПРИКАЗОМ МЗ РСФСР № 54 от 3 апреля 1991 года “О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию медицинской помощи пострадавшим от ожогов в РСФСР”.
Приоритетные задачи: - определение тяжести ожоговой травмы;
- диагностика ожогового шока;
- выявление термоингаляционного поражения;
- оказание неотложной медицинской помощи с проведением
инфузионной противошоковой и дезинтоксикационной терапии;
- тактику и объем лечения в срочном порядке согласовывать с комбустиологом ожогового отделения тел: 8- (3812) 75-39-58.
III этап - ожоговое отделение (межрайонное, городское, областное);
644112 г.ОМСК, ул. Перелета 9, МУЗ ГК БСМП – 1, ожоговое отделение.
IV этап - ожоговый центр (межобластной, республиканский).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ОБОЖЖЕННЫХ БОЛЬНЫХ
Анамнез травмы. Со слов пострадавшего, родственников, врача скорой помощи или людей сопровождавших пострадавшего уточнить этиологию ожоговой травмы.
I.Термические ожоги – до 93% от всех видов ожогов;
Термический ожог - паром, кипятком, пламенем, сиропом, битумом,
бульоном, жиром, маслом, контактный, напалмом, термитами, пирогели и так далее.
Глубина поражения зависит от:
- температуры поражающего фактора;
- времени контакта;
- физических характеристик термического агента – это теплоемкости и теплопроводности вещества;
- места локализации травмы;
- возраста пострадавшего;
- соматического состояния пострадавшего;
- от температуры окружающей среды;
- от величины конвенции.
Причиной ожогов как физического феномена является нагревание тканей выше критической температуры, при которой происходит их повреждение.
Денатурация белка наступает при температуре 42 С.
Гибель эпидермальных клеток кожи наступает при нагревании до 44єС в течение 6 часов, 45 С в течение 3 часов, 46єС – 1,5 часа и т.д.
Действие термического агента с температурой 50єС уже через 3 минуты вызывает некроз кожи, поэтому температуру в 50єС можно рассматривать как пороговую.
При нагревании до температуры 70єС гибель клеток наступает практически мгновенно, что объясняется необратимыми изменениями белков и липоидов, инактивацией клеточных ферментов, нарушениями обмена веществ, и окислительно-восстановительных процессов.
Удельной теплоемкостью вещества называется количество тепла, выраженного в калориях, которое повышает температуру тела массой в 1 г на 1°С.
Теплоемкость тела равна величине удельной теплоемкости, умноженной на массу тела.
Теплопроводность это скорость передачи тепла путем проведения через единицу толщины и площади тела на единицу разности температур.
Эта величина измеряется в кал/(с/см3) для разницы температур в 1°С.
Удельная теплоемкость и теплопроводность для каждого вещества являются постоянными величинами и зависят только от природы вещества.
Температура
Воздуха С
Стойкая эритема, сек.
Волдыри, сек.

100
4-5
710

200
1,5
23

300
0,6
0,7

400
0,2
0,25

500
0,1
0,2

Эти данные показывают, что термические ожоги кожи, характеризующиеся эритемой и волдырями, могут возникать в результате комбинированного воздействия термического агента различной температуры и длительности действия. Термические агенты с более низкой температурой, но действующие в течение более длительного времени вызывают такой же эффект, как и кратковременно действующие агенты с более высокой температурой. Воспалительная реакция (эритема, волдыри) пропорциональна как температуре, так и длительности перегревания.
БОЕВЫЕ ЗАЖИГАТЕЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТВА
1. Жидкие на основе нефтепродуктов – бензин, керосин. Это легко воспламеняющиеся органические вещества.
2.Напалмы – вязкие огнесмеси, состоящие 85% из жидкого горючего (бензин, керосин, бензол, полистирол и др.) и 25% специального загустителя солей жирных кислот (нафтеиновой, пальмитиновой, олеиновой) и синтетических загустителей (октил, изобутилметакрилат). Напалмы представляют собой вязкую, клейкую, желеобразную массу с температурой горения 800-1200°С, при горении выделяет большое количество ядовитого дыма, хорошо прилипает к поверхностям, плавает на воде, не прекращая горения, разбрызгивает крупные капли горящей смеси, что служит вторичным источником возгорания, плавится и затекает в щели. Сам по себе не воспламеняется.
3. Пирогели – отличаются от напалмов тем, что состоят из тяжелых нефтепродуктов (асфальт, мазут) или горючие полимеры с добавлением металлов (магний, алюминий). Температура горения 1400-1600°С, способного прожигать металл, с выделением удушливого дыма. Самостоятельно не воспламеняется.
4.Фосфор – твердое вещество, напоминающее воск, имеющий способность к самовозгоранию, может гореть в воде, потушить очень трудно, чрезвычайно токсичен для организма. Температура горения 900-1200°С.
5. Термиты – это механическая смесь порошкообразных веществ состоящих из окиси железа и алюминия. При химической реакции данных компонентов выделяется большое количество тепла до 3000°С и более, Прожигает железо, бетон. Горит без образования языков пламени.
ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ БОЕВЫХ ЗАЖИГАТЕЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ:
- механическое удаление зажигательного вещества;
- укрытие раны влажной глиной, влажным песком;
- адекватное обезболивание;
- профилактика термоингаляционного поражения;
- асептическая повязка;
- срочная эвакуация в специализированное учреждение;
- при ожогах зажигательными смесями, содержащими фосфор, необходимо обработать ожоговую рану 5% раствором медного купороса или перманганата калия, 3% раствором перекиси водорода или 5% раствором бикарбоната натрия. После обработки раны этими средствами образуется корочка, которая способствует удалению кусочков фосфора из раны и препятствует его самовозгоранию на воздухе. Удалить фосфор можно погрузив пораженный участок в воду, нагретую до +45+50 С Фосфор при этом расплавляется, и его убирают марлевыми салфетками прямо под водой. При поражении фосфором любые масляные повязки противопоказаны, так как они способствуют растворению и всасыванию остатков фосфора.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ
В нашей стране применяется классификация, принятая на XXVII Всесоюзном съезде хирургов в 1960 г. Выделяют следующие степени термических поражений:
I степень проявляется гиперемией и отеком кожи;
II степень поражение поверхностных слоев эпидермиса, на коже появляются пузыри, наполненные прозрачным содержимым;
Ша степень частичное поражение дермы, однако в ней сохраняются придатки кожи, из которых впоследствии происходит эпителизация;
Шб степень поражение кожи на всю толщу с частичным захватом подкожно-жировой клетчатки;
IV степень поражение глубоких структур (фасции, мышцы, кости).
За рубежом широко распространена следующая классификация, также предусматривающая выделение четырех степеней поражения:
- первая степень (first degree) соответствует первой степени отечественной классификации;
- вторая поверхностная степень (second degree superficial) соответствует II степени отечественной классификации;
- вторая глубокая степень (second degree deep) соответствует ожогам Ша степени;
- третья степень (third degree) соответствует ожогам Шб степени;
- четвертая степень (fourth degree) соответствует одноименной отечественной.
Остальные классификации распространены меньше.

II.Химические ожоги – до 5%случаев от всех видов ожогов и чаще всего имеют ограниченный характер, в 90% случаев не превышают 10% поверхности тела.
Химические вещества как неорганического, так и органического происхождения в зависимости от концентрации и продолжительности действия могут вызывать различные поражения кожи: ожоги, дерматиты, экземы, заболевания фолликулярного аппарата, а также приводить к общему токсическому эффекту.
Химический ожог может возникнуть при контакте кожи с самыми - кислотой, щелочью, соли тяжелых металлов, агрессивными жидкостями разнообразными химическими веществами, агрессивными элементами и прочие химические соединения, применяющиеся в быту, такие как фумиганты, инсектициды, средства для удаления ржавчины, для чистки унитазов, удаления плесени, пятновыводители и другие вещества которых более 300 разновидностей.
Некоторые химические вещества /действия слабых кислот и щелочей/ и биологические вещества /чеснок, пион, подснежник и прочие ядовитые растения/ вызывают не только ожоги, но и контактные дерматиты, характеризующиеся в основном раздражением тканей, воспалительными и экссудативными явлениями при отсутствии или слабой выраженности некроза. Иной раз грань между ними повести трудно, т.к. нет четкой границы между химическими ожогами и контактными дерматитами.
УКСУСНАЯ КИСЛОТА:
1.Ледяная уксусная кислота, содержащая 96-98% СН3 СООН;
2.Уксусная эссенция (40-80%);
3.Разведенная уксусная кислота – 30%;
4.Раствор столового и винного уксуса (3-6%).
Вдыхание паров при концентрированных растворах кислот обуславливает развитие ингаляционных поражений и токсических явлений.
Основные механизмы повреждающего действия химических веществ
Разъедание – Дегидратация – Окисление – Денатурация – Образование пузырей

КЛАССИФИКАЦИЯ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ
I - гиперемия и отек кожных покровов;
II - поражение эпидермиса и верхних слоев дермы;
III - поражение всех слоев кожи и подкожно-жировой клетчатки;
IV – субфасциальные поражения (фасция, мышцы, сухожилия, кости).
В отличие от термических поражений не предусмотрено разделения на градации «А» и «Б».
Отличительные признаки химических ожогов кислотами
- струп - плотный;
- сухой;
- с четкими границами;
- не возвышается над кожей, а западает;
- практически нет ожоговых пузырей т.к. кислоты обезвоживают ткани, вызывая коагуляцию тканевых белков с превращением их в кислые альбумины;
- вокруг струпа имеется полоса гиперемии, как признак развивающейся воспалительной реакции;
- разноцветная окраска струпа в зависимости от вида кислоты;
- «контурность» ожоговых ран, характерные “потеки” вещества;
- запах химического вещества из раны, если химическое вещество обладает ароматизационными свойствами «уксусная кислота, хлор и т.д.»
- часто сопровождаются ингаляционными поражениями, так реакция серной кислоты проходит с выделением серного ангидрида, а азотная кислота с образованием токсической пятиокиси азота ит.д.;
- резорбтивное действие выражено слабо у неорганических кислот – серная, азотная, соляная, плавиковая и т.д., и сильно выраженная у органических кислот – уксусная, щавелевая, карболовая и муравьиная.
Отличительные признаки химических ожогов щелочами
- струп – влажный некроз;
- рыхлый;
- грязно-белого цвета;
- выраженная гиперемия;
- отсутствует демаркационный вал;
- часто образуются ожоговые пузыри;
- быстрое распространение в глубь и в стороны ожоговой раны;
- запах химического вещества;
- медленное формирование грануляционной ткани т.к. щелочи угнетают репаративные процессы;
- выраженное резорбтивное действие, что влечет за собой нарушения сердечной деятельности и поражения центральной нервной системы;

ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ
ПОРАЖЕНИИ ХИМИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ
- помощь оказывать с применением средств защиты;
- снять с пострадавшего промокшую одежду, разрезав ее;
- промывание пораженного участка холодной проточной водой до 45 минут;
- алюминий и органические соединения смывать бензином или спиртом;
- после промывания пораженного участка ИНОГДА можно прибегать к химической нейтрализации:
концентрированные кислоты нейтрализуют кашицей из соды, щелочи – слабо подкисленными растворами, известь – 20% раствор сахара в виде примочек,
соли металлов – 5% раствор двууглекислой соды, плавиковую кислоту - 10% раствором аммиака, карболовая кислота – повязки с глицерином.
III.ЭЛЕКТРОТРАВМА.
Электроожоги составляют не более 2% всех видов ожогов, при этом летальность при электротравме составляет 10%.
Электротравмой называют местные и общие изменения в организме, вызванные действием электрической энергии.
Основные варианты поражения электричеством
1. При непосредственном контакте с проводником электрического тока.
2. Бесконтактно через дуговой контакт (для токов высокого напряжения).
3. От «шагового напряжения», возникающего из-за разности на двух конечностях касающихся земли вблизи лежащего на грунте провода.
Электротравма подразделяется на:
- низковольтовую (напряжение не превышает 1000 В);
- высоковольтную (свыше 1000 В);
- сверхвысоковольтную (десятки и сотни киловольт);
Электричество напряжением до 40 вольт, как правило, не смертельно.
Механизмы повреждающего действия электрического тока
Биологическое действие тока:
1. Раздражение гладкой и скелетной мускулатуры приводит к тоническому сокращению диафрагмы, спазму голосовых связок, нарушению функции внешнего дыхания, повышению АД, фибрилляции желудочков сердца;
2. Раздражение эндокринной и нервной системы приводит к выбросу гормонов (катехоламинов), действует на нервные рецепторы и проводники.
Электрохимическое действие тока:
1. Расхождение ионов и концентрации их у разных полюсов, в результате чего у анода возникает коагуляционный, а у катода – колликвационный некроз;
2. Образующиеся при электролизе газы и пары воды нередко придают тканям ячеистое строение;
3. Иногда происходит импрегнация кожи металлом проводника – эффект «металлизации».
Тепловое действие тока:
1. В тканях, обладающих высоким сопротивлением (кожа и кости) происходит выделение наибольшего количества тепла «закон Джоуля-Ленца»: количество выделяющегося тепла прямо пропорционально силе тока, электрического сопротивления тканей и длительности контакта;
2. «Метки тока» - сухой струп кожных покровов вплоть до обугливания имеют «вдавленный» вид, анестезия вокруг струпа;
3. В костной ткани могут образовываться «жемчужные бусы» - представляющие собой расплавленный, а затем застывший фосфорнокислый кальций в виде белых шариков с пустотами, образовавшимися при испарении, находившийся в костях жидкости.
Механическое действие тока
1. Расслоение и разрывы тканей в результате выделения быстрого и большого количества тепловой энергии имеющего «взрывоподобный эффект»;
2. Механическое действие тока тем выше, чем больше напряжение сети.
Неспецифическое действие электрического тока: обусловлено выделением других видов энергии, в которые преобразуется электричество вне пределов организма. Поражающие факторы:
1.Световое излучение (ультрафиолетовый и инфракрасный спектр) приводит к поражению органов зрения (ожоги роговицы, коньюктивиты, электрофтальмия).
2.Разбрызгивание и сгорание при высокой температуре металлических частиц от проводников электричества может обусловить «металлизацию кожи»;
3.От раскаленных проводников при возникшей вольтовой дуги могут возникнуть контактные ожоги кожи или ожоги пламенем от загоревшейся одежды больного;
4.Поражение человека высоковольтным электричеством может сопровождаться взрывом, в результате чего возникают поражения органа слуха (разрывы барабанной перепонки, тугоухость);
5.При прохождении электрического тока низкого напряжения (менее 1000 В) через ткани организма в результате резкого сокращения мышц могут происходить вывихи, отрывные и компрессионные переломы;
6.Электротравма вызывает выраженные нарушения в функционировании внутренних органов, нередко способствует обострению заболеваний.
Поражения от разрядов атмосферного электричества – «удар молнии»
Молния – это мощный разряд атмосферного электричества.
Напряжение в молнии достигает миллиона вольт.
Сила тока – сотни тысяч ампер.
Длительность разряда составляет доли секунды.
Поражающие факторы молнии:
1.Электрический ток сверхвысокого напряжения;
2.Ударная волна;
3.Мощный световой импульс;
4.Мощная звуковая волна (гром).
Первичное поражение молнией – непосредственное попадание молнии в человека.
Вторичное поражение молнией – человек получает поражение молнией через приборы или радиоаппаратуру, которые при попадании в них молнии становятся проводниками электрического тока высокого напряжения и могут стать причиной поражения человека.
Отличительные признаки при поражении молнией
1.Симметричное поражение нижних конечностей, которое обусловлено «шаговым напряжением» при разряде молнии при близости к земле;
2.Частая потеря сознания;
3.Угнетение сердечной деятельности;
4.Знаки тока имеют причудливую форму и на значительном напряжении, часто встречаются точечные знаки тока, напоминающие ранения дробью.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЭЛЕКТРОТРАВМЫ
Клиническая картина электротравмы сложна и разнообразна. Электрический ток при прохождении через организм человека вызывает общие нарушения и местные изменения. Даже воздействие электрического тока с одинаковыми характеристиками в каждом конкретном случае приводит к развитию различных патологических изменений в организме, что зависит от сочетания многих причин. К ним относятся, прежде всего, продолжительность контакта, тип включения в электрическую цепь (одно- или двухполюсное), состояние кожного покрова, пути тока в организме и ряд других факторов. Исход травмы (выживание или смерть пострадавшего) зависит от этих и ряда других факторов.
Электротравма, полученная при прохождении через организм высоковольтного электричества, имеет следующую особенность: чем более велики разрушения тканей по пути прохождения тока (особенно если он прошел через конечности), тем менее вероятна смерть на месте.
Смерть пострадавшего от электротравмы может наступить мгновенно или спустя какое-то время. Среди причин гибели пострадавших ведущее место отводится сердечной патологии (фибрилляции желудочков), второе место т. н. «электрическому шоку» и третье параличу дыхания центрального характера, а также спазму голосовой щели. В некоторых случаях смерть пострадавшего может наступить через несколько дней после получения электротравмы (так называемая поздняя смерть). Некоторые авторы указывают, что при воздействии на организм электрического тока высокого напряжения может наступить глубокое угнетение ЦНС, прежде всего, происходит торможение центров, управляющих дыханием и сердечной деятельностью. Настоящий симптомокомплекс получил название мнимой смерти при поражениях электрическим током. Клинически это состояние проявляется резко ослабленной сердечной деятельностью и дыханием. Если не принять экстренных мер по оказанию помощи пострадавшему, мнимая смерть может перейти в настоящую. Мнимая смерть наступает вследствие трех основных причин:
угнетения функции продолговатого мозга;
фибрилляции желудочков сердца;
титанического спазма дыхательной мускулатуры.
В состоянии мнимой смерти в коре головного мозга возникает охранительное торможение, а центры подкорковой сферы обеспечивают существование организма на минимальном уровне. Исход травмы зависит от состояния центров продолговатого мозга.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЭЛЕКТРОТРАВМ
В настоящее время нет единой общепринятой классификации электротравм. Для практических целей удобно выделять четыре степени тяжести поражения:
I степень кратковременные судорожные сокращения мышц без потери сознания;
II степень судорожное сокращение мышц с потерей сознания, но
сохранившимся дыханием и функцией сердца;
III степень потеря сознания и нарушение сердечной деятельности или дыхания (либо того и другого вместе);
IV степень - моментальная смерть.
Тяжесть электротравмы и ее исход во многом зависят от общего состояния организма. Психическое возбуждение, алкогольное опьянение, утомление, перегревание, кровопотеря повышают чуствительность рганизма к электротравме. При поражениях электричеством необходимо выделять ведущий компонент травмы.
Местные проявления при поражениях электричеством:
контактные поражения (истинные электроожоги);
ожоги вспышкой вольтовой дуги;
вторичные термические ожоги;
смешанные и комбинированные поражения – это сочетание общей электротравмы с электроожогом или с вторичными термическими ожогами и механическими травмами.
Отличительные признаки поражения вольтовой дуги:
1. Поражаются, как правило, открытые участки тела (лицо, кисти).
2. Обычно поражение III степени, поверхностное.
3. Нередко при вспышке вольтовой дуги ультрафиолетовым излучением поражаются глаза, и развивается клиническая картина электроофтальмии.
4. Выраженное закопчение и «металлизация» кожных покровов.
5. Ожоги в области кистей сопровождаются вегетативными расстройствами.
Отличительные признаки контактных электроожогов:
- Контактные электроожоги (в чистом виде) редко бывают обширными и чаще локализуются на верхних конечностях (на кистях).
- Электрические ожоги образуются главным образом в местах входа и выхода электрического тока, так называемые «знаки тока». Возникающие при электроожогах «знаки тока» бывают разного размера и формы. Часто их форма соответствует поверхности контакта с токонесущей поверхностью. Внешний вид зависит от физических свойств электрического тока. Цвет может быть разный от белого до черного, что зависит от наличия или отсутствия вспышки в момент контакта кожи с токонесущим проводом. «Знаки тока» могут выглядеть как мозолевидные образования с западением в центре.
- Поражения, как правило, глубокие. Глубина поражения кожи прямо зависит от напряжения электрического тока. Чем выше напряжение тока тем тяжелее поражение. Поражение распространяется на всю толщу кожи и подкожно-жировую клетчатку.
- При действии высоковольтного электричества может иметь место обугливание и разрывы тканей на большую глубину.
- При действии высоковольтных токов (с напряжением свыше 1000 В) поражения кожи возможны и в других участках тела.
- При прохождении тока по верхней конечности происходит ее судорожное сгибание, и между двумя соприкасающимися поверхностями (плеча и предплечья, или плеча и туловища) возникает дуговой разряд с выделением большого количества тепла.
- Наиболее тяжелое течение имеют электроожоги головы. Вследствие малого количества мягких тканей на голове и высокого сопротивления костей черепа, действие токов высокого напряжения вызывает электроожоги IV степени.
- При прохождении электрического тока через конечности возможно повреждение сосудисто-нервного пучка, вследствие чего нередко приходится выполнять ампутации.
- Лечение такого рода пострадавших проводится в специализированных ожоговых стационарах.
ЛУЧЕВЫЕ ОЖОГИ
По частоте встречаемости составляют около 0,01% от всех видов ожогов.
1. Солнечные - УФ спектр;
2. Кварцевые – УФ спектр
3.Радиационные – альфа-, бета-, гамма излучения
4.Рентгеновское излучения;
5.Тепловые – инфракрасное излучения;
6.Лазерное излучение.
Лучевые ожоги, или радиодермиты, возникают в результате внешнего гамма- или нейтронного облучения или при загрязнении кожи альфа- и бэта-радиоактивными веществами. Клиническая картина лучевых ожогов зависит от распределения поглощенной дозы в коже. Нейтронное - и гамма -излучение, обладающие высокой проницающей способностью, равномерно поражают все слои кожи, в то время как альфа - и бэта-излучения преимущественно поверхностные.
Клиническое течение радиационных поражений кожи можно выделить четыре периода:
ранняя лучевая реакция или первичная эритема;
скрытый или латентный период;
период выраженных клинических проявлений (воспаление кожи, возникновение пузырей, омертвение кожи, формирование язв);
период полного или частичного восстановления.
Продолжительность этих периодов и выраженность наблюдаемых клинических проявлений во многом зависят от характера и дозы облучения.
Для лучевых поражений характерно чрезвычайно вялое течение репаративные процессов, лечение таких поражений всегда сопряжено со значительными сложностями.
В относительно легких случаях двухфазная эритема сменяется сухим или влажным эпидермитом. Для этих случаев характерна вялость воспалительной реакции, болезненность, отечность и синюшность кожи пораженных участков. Нарушается пото- и салоотделение. Эпидермит сохраняется в течение длительного времени (до 3-х месяцев). Возможно развитие эпиляции.
В случае воздействия на кожу более высоких доз радиации в пораженных участках кожи приводит к образованию пузырей и далее длительно незаживающих язв. Последствиями являются атрофические изменения кожи, дистрофические изменения подлежащих тканей, сосудистые нарушения, пигментация период полного или частичного восстановления.
ОСОБЕННОСТИ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ГЛУБИНЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЕ
При ожогах I степени поражаются только поверхностные слои (роговой и зернистый) эпидермиса, а базальный и шиповатый слои, как правило, сохранны. Нарушения в сосочковом слое дермы (гиперемия, отек, иногда капиллярный стаз) имеют преходящий характер. Экссудация выражена относительно слабо. Нарушений внеклеточного матрикса дермы нет. Боли в области поражения стихают через 1-2 дня, а спустя 34 дня происходит полное восстановление структуры кожи. Единственным последствием таких ожогов иногда является местное шелушение рогового слоя. В виду сохранения защитной функции кожи при I степени , а ответ на термический или химический раздражитель протекает по типу вегитососудистой реакции, по этому данное поражение не считать ожоговой раной и профилактика столбняка в данном случае не проводится.
Ожоги II степени характеризуются более глубоким поражением эпидермиса и выраженным экссудативным воспалением. В результате расстройств микроциркуляции в дерме и повышении проницаемости капилляров образуются интраэпидермальный отек с отслаиванием эпидермиса и формированием пузырей. Повреждаются клетки всех слоев эпидермиса. В ряде случаев кератиноциты базального слоя так же оказываются поврежденными, в них выражены дегенеративные изменения. В сосочковом слое дермы резко выражены изменении кровообращения. Имеется выраженный отек дермы, коллагеновые волокна разрыхлены. Жидкость пузырей по своему составу близка к плазме, в ней содержатся некоторые компоненты внеклеточного матрикса. Впоследствии эта жидкость густеет, превращаясь в гель.
Воспаление обычно имеет характер серозного и не сопровождается нагноением, за исключением случаев неправильного ведения ран, или нарушения правил асептики или антисептики. Данная степень поражения уже соответствует понятию ожоговой раны, что необходимо для проведения профилактики столбняка.
Эпителизация происходит за счет части сохранившихся клеток базального слоя и частично из придатков кожи. В течение 7 – 12 суток нормализуются изменения в дерме. Иногда остается местная гиперпигментация, без образования рубцов, которая нивелируется в течение трех месяцев.

Фазы раневого процесса при ожогах Ша, Шб и IV степени
1. Фаза поражения - первичный некроз в результате воздействия термического агента;
2. Фаза гидратации - развитие сосудистых реакций, выделение медиаторов воспаления;
3. Фаза вторичного некроза - некоторое углубление ожога вследствие развившихся сосудистых нарушений;
4. Фаза инфицирования - развитие патогенной микрофлоры в ранах;
5. Фаза демаркационного воспаления вследствие выхода фагоцитов (нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов), сроки формирования демаркационного вала зависят от глубины ожога;
6. Фаза секвестрации – очищения ран от струпа;
7. Фаза пролиферации - развитие грануляционной ткани;
8. Фаза эпителизации (краевая при глубоких ожогах, из оставшихся придатков кожи при ожогах ША степени).
Для ожогов ШБ степени характерно наличие разнообразной гистологической и клинической картины. В пораженных участках тела образуется струп, имеющий различную толщину, состояние (сухой или влажный) и внешний вид (в зависимости от природы термического агента, длительности его действия и от локализации ожогов). Нередко образуются пузыри, в отличие от ожогов II степени толстостенные, состоящие из всей толщи погибшего эпидермиса. Зона первичного некроза может затрагивать большие массивы дермы. Имеет место повреждение внеклеточного матрикса дермы сосочкового и сетчатого слоев. Резко выражены сосудистые изменения. Отек распространяется на всю толщу дермы и даже на подкожно-жировую клетчатку. Вместе с тем, придатки кожи (потовые и сальные железы, волосяные фолликулы) частично сохранены. Уже через несколько часов после травмы отмечается выход нейтрофильных лейкоцитов из сосудов. При ожогах ША степени имеет место гнойно-демаркационное воспаление, в результате которого происходит очищение от омертвевших тканей. Выраженность этого процесса зависит от вегетирующей в ранах микрофлоры, от состояния системы неспецифической резистентности организма. При поражении на уровне сосочкового слоя дермы эпителизация происходит относительно быстро. При более глубоком поражении (на уровне сетчатого слоя дермы) формируется грануляционная ткань, эпителизация идет из сохранившихся придатков дермы.
Ожоги ШБ степени характеризуются поражением кожи на всю толщу и частично подкожно-жировой клетчатки. В отличии от ожогов IIIА степени при глубоких ожогах IIIБ степени более поздно формируется демаркационный вал, в более поздние сроки происходит очищение от омертвевших тканей, развивается грануляционная ткань. В связи с тем, что в пораженной коже погибли все придатки кожи, самостоятельное заживление не происходит (за исключением мелких по размерам ран, заживление которых происходит за счет краевой эпителизации) и возникает необходимость осуществлять свободную пересадку кожи.
Ожоги IV степени характеризуются поражением более глубоко расположенных структур - субфасциальные некрозы – (мышц, костей, суставов, сухожилий). По сравнению с поражением ШБ степени формирование демаркационного вала происходит более медленно, очищение ран от омертвевших тканей также затруднено. В значительно большей степени выражена интоксикация. В связи с более глубоким характером поражения существенно чаще возникают местные гнойные осложнения (абсцессы, флегмоны, артриты, тромбофлебиты и т. д.).
Имеются данные, что для эпиляции волоса требуется усилие от 50 до 120г. При глубоком поражении в результате деструкции дермы нарушается связь волоса с дермой, и волос выдергивается легко и безболезненно.
Использование вышеперечисленных методов в большинстве случаев оказывается достаточным для того, чтобы установить глубину поражения кожи.
ДИАГНОСТИКА ГЛУБИНЫ ПОРАЖЕНИЯ
При диагностике глубины ожогов учитывают комплекс данных, получаемых при расспросе и осмотре пострадавшего, а также при проведении диагностических проб.
В ходе сбора анамнеза устанавливают вид и продолжительность действия повреждающего агента.
Учитываются факторы, усиливающие или ослабляющие интенсивность теплового воздействия. В частности, одежда может играть двоякую роль.
В первые моменты при действии пламени или горячей воды она защищает кожу от действия высоких температур. Впоследствии при возгорании или промокании одежды горячей жидкостью она сама превращается в фактор, усугубляющий термическую травму. Необходимо учитывать физико-химические свойства материалов, из которых сделана одежда, и ее состояние. В частности, натуральная кожа и шерсть обладают хорошими теплоизолирующими свойствами. По этому параметру синтетические материалы отличаются в худшую сторону. При возгорании они оплавляются на поверхности тела. В зависимости от возраста и пола больного, а также от локализации ожога, одно и то же (по интенсивности и продолжительности) термическое воздействие может вызывать ожоги различной глубины. Связано это с тем, что у детей и стариков толщина кожи меньше, чем у лиц зрелого возраста, а у женщин меньше, чем у мужчин. Следует также учитывать способ оказания первой помощи, т. к. это влияет на течение раневого процесса.
Все методы диагностики подразделяются на субъективные и инструментальные.
При первичном осмотре выявляются следующие признаки:
-изменение цвета эпидермиса и дермы;
-выраженность и распространенность отека;
-характер пузырей;
-наличие признаков нарушения кровообращения;
-наличие тканевого некроза и его состояние (влажный, или сухой).
Цвет кожи. В зависимости от природы поражающего фактора, продолжительности и интенсивности теплового воздействия цвета кожи может быть разным. При ожогах I и II степени (в ранние сроки после получения травмы) преобладают розовый или красный оттенки цвета. В случае более глубоких ожогов при не отслоившемся эпидермисе кожа может иметь белый, желтый, темно-бурый или даже черный цвет. При действии пламени эта последовательность цветовой гаммы отражает степень теплового воздействия на ткань следующим образом: чем более темный цвет кожи тем более интенсивным было прогревание ткани. В какой-то степени цвет кожи (при наличии на ее поверхности копоти) зависит также от природы горящих предметов.
Цвет обнаженной дермы. В случае отслойки покрышки пузырей розовый или красный цвет обнаженной дермы свидетельствуют о ожоге II степени, а бледный или багровый о поражении Ша степени. При более глубоком поражении (ожоги Шб ст.) эпидермис нередко спаян с подлежащими тканями и может быть удален с помощью пинцета или скальпеля. При этом цвет дермы, как правило, белый или серый.
Наличие пузырей. Необходимо помнить, что спустя короткое время после травмы пузырей на обожженных участках кожи может не быть. При термических поражениях они могут появиться спустя несколько минут или через несколько часов после травмы. При радиационных поражениях кожи пузыри также появляются спустя много времени. Для клинической картины поражений, вызванных большей частью химических агентов, не характерно наличие пузырей или же они появляются через большие промежутки времени. Пузыри могут быть интраэпидермальными и интрадермальными. Чаще всего наличие пузырей, наполненных прозрачной жидкостью, связывают с поражением II степени, однако они могут быть и при ожогах Ша степени. Пузыри при ожогах Ша степени более легко повреждаются и при первичном осмотре часто видны отслоившийся эпидермис и обнаженная дерма.
Наличие струпа (слоя омертвевшей ткани) является характерным признаком для глубоких ожогов (Шб и IV ст.). Вместе с тем, струп может быть и на участках с поражением Ша степени.
При определении глубины ожога в первую очередь необходимо выявить диагностические признаки, которые можно разделить на следующие группы.
Признаки, свидетельствующие об омертвении кожи. Часть этих признаков определяется визуально, другая - посредством выполнения диагностических проб. В зависимости от природы поражающего агента они могут иметь особенности.
При первичном осмотре часто выявляются пузыри или отслоенный эпидермис. Наличие пузырей, наполненных прозрачным содержимым свидетельствует о гибели эпидермиса (ожоги II степени). При более глубоком поражении, затрагивающем поверхностные слои дермы (ожоги Ша степени), пузыри также могут быть. В случае если травма получена от действия «высокотемпературного» агента (пламени, расплавленного металла, напалма и т. д.), при первичном осмотре может определяться поверхностный струп.
При действии термического фактора происходит уплотнение кожи, изменяются ее физические свойства (электропроводность, теплопроводность и др.). При ожогах Ша степени, вызванных действием пламени, кожа желтого или бурого цвета пергаментной плотности, сухая. Ожоговые раны, вызванные действием горячей воды, выглядят иначе.
При действии высокотемпературных агентов формируется плотный струп, который несколько «западает» по сравнению с соседними участками кожи. Такая картина имеет место при глубоких поражениях. Весьма ценным признаком являются видимые тромбированные сосуды, что свидетельствует о глубоком поражении кожи.
Признаки нарушения кровообращения. О наличии нарушений кровообращения свидетельствует ряд признаков: цвет дермы (см. выше), а также наличие отека в ожоговой ране и вокруг нее. Для диагностики нарушений кровообращения в ране проводят т. н. «капиллярную» пробу.
Для этого к пораженному участку прикасаются твердым предметом (кончиком пинцета и др.) и замечают изменение кровенаполнения. При этом отмечают следующие признаки: появление (или отсутствие) белого пятна после надавливания на кожу (обнаженную дерму), а также скорость его (образовавшегося белого пятна) заполнения кровью. В случае если при надавливании пинцетом на дерму белое пятно не образуется это является признаком поражения сосудов дермы, и, чаще всего, свидетельствует о глубоком поражении кожи.
Состояние болевой чувствительности оценивают различными способами: нанесением уколов иглой; выдергиванием волосков; касанием раневой поверхности марлевыми (ватными) шариками, смоченными бензином или спиртом. При исследовании необходимо учитывать уровень сознания больного и возможность снижения уровня чувствительности в результате применения обезболивающих препаратов.
Уколы иглой. Исследование проводят в такой последовательности. Сначала по очереди касаются непораженных участков кожи острым и тупым концами инъекционной иглы для того, чтобы пострадавший осознал разницу в ощущениях. После этого приступают к определению болевой чувствительности обожженных участков. Сначала наносят «поверхностные» уколы и отмечают, насколько верно пострадавший отмечает характер воздействия. При ожогах II степени имеет место гиперестезия, и даже касание тупым концом иглы может восприниматься как болевое. При поражении Ша степени нередко имеет место гипостезия и при поверхностных уколах не возникает чувство боли. В этом случае наносят более глубокие уколы, которые пострадавший уже ощущает.
Чем глубже поражение кожи – тем более выражены нарушения чувствительности. Это связано с тем, что рецепторы в коже располагаются на различной глубине. При глубоких ожогах уколы на всю толщину кожи безболезненны.
Аппликация к раневой поверхности марлевого шарика, смоченного раздражающими жидкостями. Для этой цели чаще всего используют этиловый алкоголь и бензин. Существенно менее эффективные растворы поваренной соли и других веществ.
Тест с выдергиванием волосков (эпиляционныи тест). Волоски выдергивают с помощью пинцета. При поверхностных ожогах волос крепко держится в тканях, выдергивание его сопровождается болью.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Использование красителей. В свое время весьма привлекательной представлялась идея использования красителей, нанесение которых на раны или введение в кровеносное русло позволило бы визуализоватьнарушения в коже, вызванные ожогом. Нередко такие красители называли «витальными» т. к. они по-разному окрашивали жизнеспособные и мертвые ткани. Необходимо отметить, что самоназвание «витальные» красители неверное. Правильнее говорить о красителях с низкой острой токсичностью. Известны попытки введения следующих красителей: дисульфанового синего, синего Эванса, димифена голубого, конго красного, голубого бромфенола и т.д.
Известен метод, когда для определения глубины ожога на пораженную кожу наносили 0,2% кислого фуксина в полунасыщенном 1% растворе пикриновой кислоты. При этом участки ожога I и II степени прокрашивались в ярко-розовый цвет, глубокие ожоги имели ярко желтую окраску, при поражении Ша степени имели место промежуточные варианты окраски. Внутривенно вводили также некоторые флуоресцентные красители: флюоресцеин, флюорескамин, окситетрациклин и др. После этого кожу облучали ультрафиолетом и отмечали наличие свечения. Этот метод позволяет проводить дифференциальную диагностику глубоких и поверхностных поражений. Попытки использования этих красителей не дали ожидаемых результатов, наличие побочных эффектов сводит на нет достигнутый положительный результат, поэтому нет оснований рекомендовать эти методы для клинического применения. В настоящее время методы, основанные на внутривенном введении красителей, представляют лишь исторический интерес.
Использование радиоактивных изотопов. На схожем принципе (выявлении нарушений кровообращения после внутривенного введения изотопов Р32и Хе133) основан сцинтиграфический метод диагностики. Из-за высокой сложности технологии эти методы не нашли применения в практике.
Импедансометрия. Метод основан на измерении полного сопротивления переменного тока на различных частотах и последующем определении коэффициента поляризации. При развитии деструктивных процессов в тканях (цитолиза, некроза, дистрофии и атрофии) коэффициент поляризации имеет тенденцию к снижению, выраженность которого отражает глубину поражения. Вместе с тем, этот метод до сих пор не нашел широкого применения в практике.
Термография, проводимая с помощью тепловизора или контактным методом, позволяет проводить дифференциальную диагностику глубоких и поверхностных ожогов. Вместе с тем, при наличии влажного струпа термографическая картина искажена, нередко имеют случаи гипердиагностики.
Термометрия, полярография, ультразвуковое исследование и определение рН на поверхности и в глубине ран оказались малоинформативными.
Инфракрасное зондирование метод, основанный на регистрации отраженного потока света инфракрасного спектра, позволяет проводить дифференциальную диагностику глубоких и поверхностных поражений.
Гистологические и гистохимические методы диагностики являются вспомогательными, большая длительность подготовки проб для анализа существенно снижает ценность методов.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОЩАДИ ОЖОГА
Известно большое количество методов. Другой весьма важной составляющей диагноза является определение площади ожога по методу Вилявина Г. Д., 1956; Долинина В. А. и др. которые в настоящее время не применяются.
При лечении взрослых пациентов используются два, наиболее удобных к практическому применению и наименее трудоемких.
«Правило ладони»
Ранее считали, что площадь ладони составляет примерно 11,1% от общей площади тела, имеются и другие данные. В результате проведенных антропометрических исследований J.Grazer и соавт. (1997) пришли к выводу, что площадь ладони у взрослого человека составляет 0,78% от общей площади поверхности тела. Площадь поражения измерять ладонью данного обожженного больного, визуально перенося площадь его ладони на площадь ожоговой раны. В практике общепринято, с учетом возможной погрешности площадь ладони + пальцы кисти считать равной 1%.
«Правило девяток»: метод A.Wallace в 1956 г.
При этом принимается, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное 9 (рис.1).
Распределение частей тела по площади следующее:
Голова и шея – 9%;
Грудь – 9%;
Живот – 9%;
Спина – 9%;
Поясница с ягодицами – 9%;
Верхние конечности составляют 9% каждая;
Бедро каждое по 9%;
Каждая голень и стопа по 9%;
Промежность и половые органы 1%.
У детей соотношения другие.
Необходимо подчеркнуть, что абсолютно точно определить площадь жога с использованием обоих приведенных методов довольно трудно. Связано это со следующими обстоятельствами:
«Правило девяток» применительно к людям различного возраста. В связи с особенностями анатомического строения соотношения частей тела у людей могут быть разными. Есть люди с короткими и длинными конечностями, с большими и маленькими кистями, с различным типом телосложения. Очень большая точность определения площади ожога не нужна, и ошибки в пределах 12% от определяемой площади вполне допустимы.
Измерение площади ожога по В.А.Долинину.
Контуры тела человека разделены на сегменты, каждый из которых оставляет 1% поверхности кожных покровов тела данного человека.
Площадь поверхности (%) отдельных анатомических областей
Для определения площади тела у детей и у взрослых может быть использована номограмма, приведенная на рисунке:
Ранее применялась СХЕМА (рис. 1) документации обожженных и измерения площади ожогов по методу Г.Д. Вилявина, Но ввиду трудоемкости подсчета процентного содержания площади поражения в практической медицине используется крайне редко.
Кроме того, известен способ определения относительной площади ожогов по Н. Н. Блохину (1953). Согласно этому способу, у детей определяют абсолютную площадь в см2 и далее делят ее на коэффициент.
В возрасте 1 год этот коэффициент равен 30; в 2 года-40; в 3 года -50; в 4 года 60; в 56 лет 70; в 78 лет 80. От 8 до 15 лет коэффициент равен возрасту с нулем (например, 12 лет 120), и старше росту в сантиметрах.




Рис. 1

Площадь и глубина поражения определяют тяжесть состояния больного, определяются чаще всего индексом Франка.
При определении данного показателя каждый процент поверхностного ожога (IШа степени) оценивают как 1 балл и каждый процент глубокого поражения (Шб IV ст.) как 3 балла.
Индекс тяжести поражения (ИТП) позволяет более точно оценивать тяжесть термической травмы. Его рассчитывают следующим образом: каждый процент ожога I ст. принимают за 0,5 балла; II ст. за 1 балл; Ша ст. за 2 балла; Шб ст. за 3 балла и IV степени за 4 балла.
Полученная при определении указанных индексов сумма отражает степень тяжести травмы, позволяет прогнозировать вероятность возникновения и тяжесть течения ожогового шока.
Ожоговый шок I степени развивается, если сумма баллов составляет от 30 до 70. Ожоговый шок II степени имеет место при величине суммы от 71 до 130. Крайне тяжелый шок (III степени) – свыше 130.
У стариков, ослабленных людей и детей ожоговый шок возникает при меньших значениях суммы прогностических индексов. Необходимо отметить, что ингаляционные поражения существенно отягощают течение термической травмы.
Термоингаляционные поражения
Пламя, горячий воздух и продукты горения при пожарах в замкнутых пространствах (блиндажах), боевой технике и в очагах применения боевых огнесмесей часто поражают органы дыхания. При вдыхании горячего воздуха через несколько часов может отмечаться выраженный отек слизистой оболочки полости рта и подсвязочного пространства с развитием механической асфиксии.
Различают ожоги верхних дыхательных путей, распространяющиеся от слизистой оболочки губ и передних отделов носовых ходов до гортани и термохимические поражения дыхательных путей продуктами горения (чаще всего соединениями углерода и азота), распространяющиеся на весь дыхательный тракт. Обе формы поражения, в зависимости от обстоятельств травмы, могут встречаться изолированно, однако чаще они сочетаются. Особенностью термических поражений дыхательных путей является токсическое действие частичек копоти, которые оседают на слизистой оболочке трахеи и бронхов и могут вызвать некроз клеток эпителия.
Диагностика поражения дыхательных путей основывается на выяснении обстоятельств травмы и клиническом обследовании пораженного. Термоингаляционные поражения органов дыхания чаше всего сочетаются с ожогами лица, головы, шеи, передней грудной стенки. При отравлении оксидом углерода (или другими токсическими продуктами горения) пораженные могут быть в бессознательном состоянии. При осмотре выявляются опадение волосков носовых ходов, хриплый голос, кашель (сухой или с выделением мокроты черного цвета), затруднение дыхания, гиперемия и закопчение слизистой оболочки рта и носоглотки. Достоверная диагностика тяжести поражения слизистой оболочки трахеи и бронхов возможна при использовании фибробронхоскопии или при ранней диагностике ингаляционных поражений к более точным методам относится сканограмма легких с помощью Xe 133.
В клиническом течении термоингаляционных поражений следует различать три стадии.
I стадия (6-24 часа) - ведущим механизмом первоначально является генерализованный бронхоспазм. Вскоре развивается отек слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, приводящий к значительному ухудшению легочной вентиляции. При ожогах гортани с нарушением ее проходимости, уже в ранние сроки появляются признаки механической асфиксии.
II стадия (2436 часов с момента травмы) - может проявляться отеком легких, обусловленным нарушениями кровообращения в малом круге и бронхоспазмом. В легких возникают множественные очаги микроателектазов и эмфиземы, ведущие к дальнейшему нарушению вентиляции.
III стадия (со 23-х суток) характеризуется развитием воспалительных изменений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). При поражении дыхательных путей у 70-90% больных отмечаются пневмонии, а развивающиеся нарушения газообмена являются причиной гибели 20% таких пораженных.
Степени тяжести термоингаляционных поражений
Можно считать, что поражение дыхательных путей оказывает на пострадавшего такое же действие, как и глубокий ожог, площадью 1015% поверхности тела.
Различают три степени термического поражения дыхательных путей (по данным Л. М. Клячкина):
I степень. Дыхательные расстройства умеренные, цианоз отсутствует, голос сохранен. В легких могут выслушиваться сухие хрипы. Пневмония если и развивается, то протекает легко. Прогноз благоприятный.
II степень. Респираторные расстройства проявляются впервые 6 – 12 часов. Дыхательные нарушения выражены отчетливо, цианоз, может быть осиплость голоса. Пневмонии развиваются почти всегда и отличаются затяжным течением. Имеется легочно-сердечная недостаточность III степени. Прогноз серьезный.
Ш степень. Расстройства дыхания достигают крайней степени, угрожая асфиксией. Характерны одышка, частый кашель с отделением вязкой мокроты. Может наблюдаться афония. Резко выражены признаки легочно-сердечной недостаточности. Пневмонии возникают рано и протекают тяжело, на почве закупорки бронхов развивается острая эмфизема и ателектазы. Прогноз – плохой. В терминальном периоде развивается отек легких с характерным клокочущем дыханием.
Правило «сотни» и индекс Бо позволяющие прогнозировать исход травмы. Эти показатели весьма близки по своей сути и отражают вероятность выживания или гибели больного. Эти индексы применимы только для взрослых пациентов. При их определении вычисляют сумма общей площади ожога и возраста пострадавшего.
Если эта сумма до 60 – прогноз благоприятный;
Сумма 60 -80 – прогноз относительно благоприятный;
Сумма 80 – 100 – прогноз сомнительный;
Сумма более 100 – прогноз неблагоприятный.
Чем ближе эта сумма к 100 тем больше вероятность смерти


Распределение обожженных по тяжести поражения
Тяжесть поражения
Характеристика ожогов

Легкообожженные
Ожоги I-II-Ша степени площадью до 10% поверхности тела

Обожженные
Ожоги I-II-Ша степени площадью до 10% до 40% поверхности тела;

средней степени
ожоги IIIб степени площадью до 10%, не локализующиеся в функционально активных областях. Ожоги I-II-Ша степени площадью более 40% поверхности тела

Тяжелообожженные
Ожоги IIIб-IV степени площадью более 10% поверхности тела, поражение дыхательных путей, независимо от тяжести поражения кожного покрова

Крайне тяжелообожженные
Ожоги IIIб-IV степени площадью более 40% поверхности тела тяжелой степени


При сортировке следует выделять три эвакуационных группы обожженных.
Первая сортировочная группа – легкообожженные, у которых ожоги занимают до 15 – 20 % ПТ (процент глубокого поражения не более 10) и у которых нет острой дыхательной недостаточности и шока. Данные пораженные нуждаются в эвакуации во вторую очередь
Вторая сортировочная группа включает тяжелообожженные с площадью поражения от 20 до 60 % ПТ (глубокие не более 50 %). Возможна острая дыхательная недостаточность, и, как правило, развивается шок любой степени тяжести. Пострадавшие нуждаются в проведении инфузионной терапии как в период сортировки, так и во время эвакуации, которая осуществляется в первую очередь.
Третья сортировочная группа включает пораженных с ожогами крайне тяжелой степени тяжести с площадью поражения более 60 % ПТ (глубокие ожоги составляют более 50 %), ожоговым шоком крайне тяжелой степени. Если при этом имеется острая дыхательная недостаточность, то пораженные, как правило, находятся в терминальном состоянии или агонируют. Таким обожженным эвакуация противопоказана.
При сортировке обожженных следует выделять четыре группы:
легкообожженные - ожоги I - II степени на площади до 10 % ПТ при удовлетворительном общем состоянии, а у детей и лиц старше 60 лет при ожогах площадью до 5%;
обожженные средней тяжести - поверхностные ожоги от 10% до 20 % и глубокие - 110 % ПТ; а у детей и пожилых людей поверхностные ожоги от 5% до 15% ПТ, глубокие с 1% до 5%;
тяжелообожженные – поверхностные ожоги с 20% – до 60%, глубокие ожоги с 10% до 40 % ПТ с ожогами или без ожогов дыхательных путей; а у детей и пожилых людей поверхностные ожоги с 15% до 25%, глубокие ожоги с 5% до 15%;
крайне тяжелообожженные - поверхностные ожоги свыше 60 % и глубокие ожоги более 40 % ПТ, у детей и пожилых детей поверхностные ожоги свыше 25% и глубокие ожоги свыше 15% с термоингаляционными поражениями дыхательных путей.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
1. На первое место ставят слово «Термический ожог» или «Химический ожог» или «Электротравма. Электроожог» или «Солнечный ожог»;
2. На второе место ставят этиологический фактор пламя, кипяток, пар, бульон, сироп, жир, гудрон, кислота, щелочь и т. д.;
3. На третьем месте помещается дробь: в числителе отражают площадь впроцентах общего и глубокого поражения, при этом площадь глубокого ожога пишут в скобках; в знаменателе указывают глубину поражения римскими цифрами.
4. На четвертом месте перечисляют пораженные участки тела.
5. Далее отмечают сопутствующие ожогам кожи поражения, связанные с действием термического агента (ожоги верхних дыхательных путей, термохимические поражения дыхательных путей, отравление оксидом углерода и продуктами горения, общее перегревание).
6. При обширных поражениях отражают наличие ожогового шока с указанием степени его тяжести.
7.Далее перечисляются сопутствующие травмы и заболевания. В случае, когда у пострадавшего помимо ожогов кожи имеется поражение дыхательных путей, общее перегревание и другие поражения, на первое место в диагнозе ставят определение «Многофакторное поражение...».

ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА
Поражение холодом может выражаться в преимущественно местном повреждении тканей отморожении и общем охлаждении (замерзании) организма.
Классификация, клиника и диагностика отморожений
В развитии поражения ХОЛОДОМ различают два периода:
дореактивный (до согревания тканей);
реактивный, наступающий после согревания и восстановления нормальной температуры тканей и организма,
Основными проявлениями дореактивного периода при отморожениях являются покраснение кожи, которое сме5няется ее побледнением и похолоданием; понижение и утрата чувствительности пораженных участков. При отморожении в результате воздействия неинтенсивного, но влажного холода главными признаками являются упорные нарастающие боли в стопах, отек и мраморно-цианотичная окраска кожи.
Реактивный период при отморожении характеризуется местными проявлениями различной тяжести в виде функциональных нарушений кровообращения и трофики, воспаления или омертвения тканей. Различают следующие степени отморожений:
I степень кожа в местах поражения становится отечной, гиперемированной, с цианотичной или мраморной окраской. В отмороженных тканях появляется зуд, боль и покалывание: некроз не развивается.
2 степень частичная гибель кожи до ее росткового слоя, появление пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Дно пузырей сохраняет чувствительность к уколам или прикосновениям.
3 степень омертвение всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мягких тканей. Пораженные участки покрыты пузырями с темно геморрагическим содержимым. Дно пузырей не чувствительно к болевым раздражениям и не кровоточит при уколах.
4 степень омертвение всей толщи мягких тканей и кости. Клинические Признаки те же, что и при отморожении III степени.
Точная диагностика глубоких отморожений (III и IV степени) представляется возможной только на 56-е сутки после развития демаркации и мумификации тканей.
Различают четыре формы местных поражений холодом: отморожения от действии холодного воздуха; траншейная стопа; иммерсионная стопа; контактные отморожения.
Отморожения от действия холодного воздуха. Встречаются в условиях сильных морозов. Наиболее часто поражаются пальцы стоп и кистей. Как правило, патологические изменения не распространяются выше уровня лучезапястного или голеностопного суставов. Нередки отморожения выступающих отделов лица (носа, ушей, щек, подбородка).
Траншейная стопа. Развивается вследствие длительного (не менее 3-4 суток) охлаждения во влажной среде, перемежающегося с неполным согреванием охлажденных участков стоп (в мокром снегу, в болотах и влажных тропиках). Первыми признаками такого отморожения являются боли в суставах стоп, парестезии различного характера и нарушения всех видов чувствительности (так называемая болевая анестезия). Пораженный ходит наступая на пятки. Кожа стоп бледная, восковидная. Образуются сливные пузыри, наполненные желтой или геморрагической жидкостью. Формируется влажный струп, отторгающийся с выраженным нагноением и интоксикацией.
Иммерсионная (погруженная) стопа, кисть. Наблюдается главным образом при кораблекрушениях на море в холодное время года и катапультировании летного состава в воду. Поражение развивается вследствие интенсивного охлаждения конечности в высокотеплопёроводной среде, температура которой колеблется от 1,9 до +8° С. Тяжесть травмы зависит от температуры воды и длительности пребывания в ней. Вскоре после погружения конечностей в холодную воду наступает чувство онемения, затруднение и болезненность движений пальцев, судороги икроножных мышц. Через 25 часов после прекращения холодового воздействия начинается реактивная стадия. При поражении III степени отмечаются гиперемия кожи, выраженная отечность голеней, образуются множественные пузыри. Появляются боли, нарушения чувствительности мягких тканей, снижается сила мышц. При поражении IIIIV степени гиперемия кожи и пузыри образуются значительно позднее, формируется влажный струп. Часты лимфангиты, лимфадениты, тромбофлебиты.
Контактные отморожения. Наиболее редкая форма местной холодовой травмы, наступающая вследствие соприкосновения обнаженных участков тела с металлическими предметами, охлажденными до 40°С и ниже. Чаше всего такие отморожения происходят при ремонте техники, когда на сильном морозе приходится работать голыми руками. Дореактивный период протекает очень быстро. Контактные отморожения отличаются резким падением тканевой температуры по сравнению с отморожениями другой этиологии. Глубина поражения тканей зависит от длительности контакта и температуры металлического предмета.
При повторных охлаждениях после перенесенных отморожений I II степени возникают ознобления. Для них характерны типичная локализация (пальцы рук, лицо, уши) и отсутствие макроскопически определяемого омертвения тканей и сосудистых некрозов кожи, что напоминает отморожения I степени.
Примеры формулировки диагноза отморожений.
1. Отморожение I пальца левой кисти, дореактивный период.
2. Отморожение I пальца левой кисти, III степени (реактивный период).
3. Траншейная (иммерсионная) левая стопа.
Помощь на этапах медицинской эвакуации
Первая и доврачебная помощь. Следует прекратить дальнейшее охлаждение, снять промокшие одежду и обувь. Согреть пораженного всеми доступными средствами (укутывание, горячее питье и т. п.). Хоронит эффект дает теплоизолирующая повязка (ватно-марлевая с толстым слоем серой ваты), которую следует накладывать до согревания охлажденных сегментов конечностей и внесения пораженного в теплое помещение. В этих условиях восстановление температуры тканей идет за счет тепла, приносимого током крови. По мере согревания тканей «из глубины» восстанавливается кровоток в дистальных отделах конечностей, попытается их температура и уровень обменных процессов в Клетках, При таком методе первой помощи согревание конечностей занимает от 5 до 10 часов. Необходима срочная эвакуация.
Первая врачебная помощь. Следует наложить теплоизолирующую повязку или провести согревание конечностей в теплой воде. При возможное -I и осуществляется общее согревание в теплой ванне (в полевых условиях импровизируется с помощью дезинфекционно-душевой установки ДДА-2) в течение 4060 мин (температура воды повышается постепенно, начиная с 25-30° С, до 38-40° С). Согревание следует сопровождать легким массажем. После согревания конечностей, пораженные участки следует обработать спиртом или слабым раствором йода, наложить ватно-марлевые повязки, начать внутривенную инфузионную терапию (400 мл реополиглюкина). Необходима срочная эвакуация.
При отсутствии возможности эвакуации следует проводить инфузионную терапию в полном объеме. Рекомендуемая схема инфузионной терапии отморожений включает следующие медикаментозные средства (на опт сутки): реополиглюкин 400 мл х 2 раза; 510% раствор глюкозы 200-400 мл х 2 раза; 0,25% раствор новокаина 50100 мл х раза; папаверин 2% 2,0 (или но-шпа 2,0) х 2 раза; никотиновая |кислота 1% 1,0 х 2 раза; трентал 5 мл (100 мг) х 2 раза или по 2 драже I раза; компламин 2 мл (300 мг) х 3 раза или внутрь по 0,15-0,30 х ; раза; димедрол 2% 1,0 х 2 раза; аскорбиновая кислота 5% 5,0 х ' раза; ацетилсалициловая кислота 0,25 х 3 раза.
Инфузионная терапия назначается всем пораженным, у которых имеются подозрения на отморожение IIIIV степени. Ее следует проводить и течение 45 суток, после чего продолжают назначение сосудорасширяющих и дезагрегантных препаратов, средств, улучшающих микроциркуляцию (трентал, аспирин, компламин) в течение 1,0 1.5 месяцев.
Квалифицированная медицинская помощь. При сортировке выделяют следующие группы:
- пораженные с глубокими отморожениями (IIIIV степени), которые направляются в палату интенсивной терапии для обожженных. Им назначается инфузионная терапия в полном объеме.
пораженные с поверхностными отморожениями (III степени).
Пораженные с отморожениями I степени направляются в команду выздоравливающих. Им назначают дезагреганты (аспирин, трентал), спазмолитики (папаверин, но-шпа, никотиновая кислота, компламин), УВЧ на участки поражения. При отморожениях II степени лечение может осуществляться |в условиях омедб (МОСН). Эпителизация раневой поверхности у этих пораженных завершается за 10-14 суток, однако после этого еще длительно (до месяца) сохраняется тугоподвижность суставов пальцев, болезненность и повышенная чувствительность ко всем видам раздражителей,
В перевязочной отмороженные участки обрабатываются спиртом или раствором йода, проводится их туалет - удаляются висящие обрывки эпидермиса и покрышки пузырей в случае нагноения их содержимого. В зависимости от степени отморожения и срока, прошедшего после травмы, накладываются повязки: сухие при сохранившихся пузырях или сомнительном диагнозе, мазевые при отморожении III степени, влажно-высыхающие при отморожении IIIIV степени.
Пораженные с отморожениями IIIIV степени нуждаются в длительном лечении (до 23 и более месяцев) и подлежат дальнейшей эвакуации в ГБ.
Специализированная хирургическая помощь пораженным с глубокими отморожениями осуществляется в общехирургических госпиталях (ВПХГ) ГБ, а затем в тыловых госпиталях МЗ РФ.
Общее охлаждение
Переохлаждение развивается в результате длительного пребывания на морозе без соответствующей погоде одежды. Вероятность переохлаждения увеличивается в условиях гипоксии (высокогорье), а также при проведении морских десантных операций из-за возможного промокания обмундирования. Общим охлаждением следует считать снижение температуры тела ниже 35° С. Наиболее точно о ней можно судить по ректальной температуре.
Клиника и диагностика общего охлаждения.
Тяжесть состояния пораженных определяется уровнем снижения температуры тела (измеряется в прямой кишке). Различают три степени тяжести общего охлаждения.
Легкое общее охлаждение (адинамическая форма) температура тела 3533° С характеризуется слабостью, головной болью, головокружением, заторможенностью, ознобом. Возможна эйфория, снижение критики к своему состоянию и оценке окружающего. Речь тихая, замедленная, скандированная. Снижены зрачковые реакции на свет, мышечный тонус конечностей, сухожильные и кожные рефлексы. Пульс может быть замедлен до 4060 в минуту, артериальное давление нормальное.
Общее охлаждение средней степени тяжести (сопорозная форма) температура тела 3229° С проявляется угнетением сознания вплоть до сопора, общей заторможенностью, скованностью движений. Речь невнятная, голос хриплый, мимика бедная, выражение лица безучастное. Зрачки чаще расширены, возможна их «пульсация» (периодические расширение и сужение). Брадикардия реже 40 сокращений в минуту, иногда аритмия, пульс слабый, гипотония. Частота дыхания 8Ю II минуту. Сухожильные рефлексы оживлены, иногда неравномерные. Возможно недержание мочи и кала.
При тяжелом общем охлаждении (судорожная или коматозная форма) температура тела ниже 29° С пораженные обычно находятся без сознания. Возможны непроизвольные движения головой и руками, характерны плавающие глазные яблоки, корнеальный рефлекс ослаблен или отсутствует. Могут не определяться сухожильные и кожные рефлексы. Отмечаются тонические сокращения мышц конечностей с гипертонусом сгибателей, тризм.
При снижении температуры тела до 20-24 С наступает смерть.
Характерным для общею охлаждения является эритроцитоз с соответствующим подъемом уровня гемоглобина и повышением вязкости крови. Охлаждение почек в первые часы сопровождается увеличением диуреза, нарушением канальцевой реабсорбции с повышением содержания хлоридов в моче. Длительная и глубокая гипотермия приводит к о пиурии, в моче обнаруживается белок, развивается азотемия.
Наиболее тяжелыми осложнениями общего охлаждения являются отек мозга, отек легких, острая почечная недостаточность, пневмонии, склонные к абсцедированию.
Примеры формулировки диагноза общего охлаждения.
- Общее охлаждение средней степени (сопорозная форма).
- Общее охлаждение тяжелой степени (коматозная форма).
Первая, доврачебная и первая врачебная помощь. Пораженных с охлаждением легкой и средней степени необходимо переодеть в сухую одежду, защитить от ветра, напоить горячим сладким чаем или кофе. При возможности пораженного помещают под горячий душ, либо согревают от источника лучистого тепла (можно поместить в ванну с температурой воды 3436°С с последующим повышением ее до 42° С, одновременно растирая кожные покровы мягкими мочалками). Согревание в ванне продолжается до достижения ректальной температуры 35е С или до появления у пораженного субъективного чувства тепла. Показана ингаляция кислорода.
Перед согреванием пораженным с охлаждением легкой и средней степени тяжести проводится медикаментозная терапия. Внутривенно вводится 40-80 мл 40% раствора глюкозы, подогретого до 3540° С, Х0120 мг преднизолона, 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, I 2 мл 2% раствора димедрола. Во время согревания или сразу после него вводится 200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия, 4060 мг лазикса, витамины группы В и С, 100 мл 1% раствора (или 10 мл 10% раствора) хлористого кальция. По показаниям после восстановления температуры тела вводятся сердечные и дыхательные аналептики, сердечные гликозиды.
Пораженным с тяжелым общим охлаждением показано только сухо-воздушное внешнее согревание. При отсутствии соответствующих условии пораженных необходимо раздеть, уложить в койку горизонтально и слегка головой вниз, укутав в одеяла. При сохранении дыхания следует дать, кислород. Возможно согревание грелками области сердца и печени. В случае нарушений дыхания осуществляют искусственное дыхание, при отсутствии сердцебиения производится закрытый массаж сердца. Производится промывание желудка через зонд подогретым до 45-50С 5% раствором гидрокарбоната натрия, внутривенное вливание подогретых препаратов реологического действия (реополиглюкин, реоглюман). Для улучшения мозгового кровообращения применяют сосудорасширяющие средства (5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 1 мл г. раствора никотиновой кислоты).
После стабилизации общего состояния пораженные с тяжелым общим охлаждением подлежат дальнейшей эвакуации.
Квалифицированная и специализированная медицинская помощь. При наличии у пораженного с общим охлаждением местных отморожений он эвакуируется в омедб и затем общехирургический госпиталь (ВПХГ). В случае отсутствия отморожений дальнейшее лечение этих пораженных осуществляется в терапевтических госпиталях.

Контрольные вопросы
1. В чем отличие поверхностных и глубоких термических ожогов?
2. Назовите способы определения площади ожога и правила написания диагноза термических поражений.
3. Какие периоды ожоговой болезни следует выделять?
4. Перечислите формы и стадии термо-ингаляционных поражении.
5. Какой клинический критерий является основой градации степе ней тяжести ожогового шока?
6. При каких термических ожогах возникают показания для декомпрессивной некротомии?
7. Каков объем и состав инфузионно-трансфузионной терапии при ожоговом шоке?
8. Назовите местные формы поражения холодом, а также периоды и степени тяжести отморожений.
9. Какие степени тяжести общего охлаждения следует выделять?
10. Какие осложнения могут развиваться при общем охлаждении'.'
11. Чем отличается ожоговый шок от травматического шока'.'
12. Какие жизнеугрожающие последствия развиваются при ожогах?
13. Чем закрывают обширные ожоговые поверхности, начиная с лапа оказания первой врачебной помощи?
14. Является ли ожоговый шок противопоказанием для эвакуации раненых на этапах медицинской эвакуации?
Тестовый контроль по теме «Боевая термическая травма»

1. Для ожогов Ш Б степени характерно:
а) Эпидермальные пузыри с прозрачным содержимым.
б) Отсутствие чувствительности ожоговой поверхности.
в) Гиперемия и пастозность кожи.
г) Дефект эпидермиса с участками струпа.
д) Боль при попадании спирта на ожог.
2. Для ожогов кислотами характерно:
а) Кислота глубоко проникает в ткани.
б) Ожоги не имеют четких границ.
в) Коагуляционный некроз.
г) Тяжесть ожога зависит от концентрации вещества.
д) Всегда бывают глубокие ожоги.
3. Какой почасовой диурез при ожоговом шоке является опасным при прогнозе жизни:
а) 80-100 мл.
б) 60-80 мл.
в) 40-60 мл.
г) 30-40 мл.
д) 10-20 мл.
4. Для периода ожоговой септикотоксемии характерно:
а) Эпидермапьные пузыри на коже.
б) Ожоговое истощение.
в) Быстрое падение АД.
г) Диспротеинемия.
д) Ожоговая поверхность покрывается грануляциями.
5. Для ожогов напалмом характерно:
а) Преобладание поверхностных ожогов.
б) Глубокие локальные ожоги.
в) Ожогового шока не бывает.
г) Частый ожог верхних дыхательных путей.
д) Отравление угарным газом.
6. Помощь на МПП при ожоговом шоке:
а) Тщательный туалет ожоговой поверхности.
б) Паранефральная новокаиновая блокада.
в) Переливание эритроцитарной массы.
г) Контурные повязки с противоожоговой жидкостью.
д) Экстренная эвакуация.
7. Показания к иекрэктомии и кожной пластике:
а) Ожог П степени.
б) Циркулярный ожог IV степени.
в) Ожог III А степени лица.
г) Отморожение I степени.
д) Ожог III Б степени крупных суставов.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

XVIII. ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

XVIII-A-1
Рядовой «Б» 32 лет, из ПАРМ. Получил ожог напалмом и от загоревшейся одежды. Товарищи сначала пытались затушить горящего, обливая его водой, затем закатали его в плащ-палатку и накрыли шинелью. Доставлен в МПП через 45 минут после травмы в обгоревшей одежде.
При поступлении состояние пострадавшего очень тяжелое. Возбужден. Пытается приподняться с носилок. Одышка, хриплый кашель, сильная жажда, афония. Пульс 124 в 1 мин, среднего наполнения. Лицо сильно отечное, кожа гиперемирована. На щеках и ушах пузыри. Веки сильно отечны, но глазные яблоки не повреждены. Обгоревшая одежда местами прилипла к коже. Ожог захватывает почти полностью бедра, половые органы, правую ягодицу, весь живот, правую половину грудной клетки, большую часть спины, всю правую руку и левую кисть. Почти на всей поверхности ожога кожа серая, с желтоватым оттенком, сухая, частично закопченная, местами со слущенным эпидермисом, обнажая серые участки с сетью тромбированных вен. Вся эта поверхность нечувствительна.
ВОПРОСЫ
1. Правильно ли тушили горящий напалм на пострадавшем?
2.. Какую первую помощь следовало бы оказать пострадавшему после того, как было потушено пламя?
Определите способом «девятки», какова приблизительно площадь ожога у пострадавшего.
Какова, по-вашему, глубина ожога на большей части туловища, на конечностях и на лице пострадавшего?
Каков прогноз состояния пострадавшего?

XVIII-А-2
Лейтенант «М» 27 лет, летчик. Получил ожоги от пламени на горящем самолете. Самолет произвел аварийную посадку где пострадавшего быстро извлекли из самолета и окончательно затушили на нем тлеющую одежду. Пострадавший был доставлен в ближайший ПМП полевой части. Там ему была сделана инъекция морфина, сердечных средств, введена противостолбнячная сыворотка и антибиотики. На ожоги тела наложены асептические повязки. Обожженое лицо смазано синтомициновой эмульсией и накрыто марлей.
Через 20 часов пострадавший был доставлен в МПП. При поступлении состояние его тяжелое. Пассивен, на боли почти не жалуется, все время просит пить, была рвота. Пульс ниже среднего наполнения, 122 в 1 мин. А/Д 85/30. Кожа лица гиперемирована, резко отечна. На носу, ушах и левой щеке пузыри. Веки разводятся с трудом. Склеры гиперемированы. Резкая светобоязнь и слёзоточение. Одышка, хриплый сухой кашель, афония, жжение во рту. Кроме лица, ожог захватывает почти всю переднюю поверхность и правую половину грудной клетки, большую часть правого плеча и обе кисти целиком. На местах ожога, которые не полностью закрыты повязками, кожа желтоватого оттенка, сухая и нечувствительная.
ВОПРОСЫ
Какой диагноз Вы запишете в первичную медицинскую карточку пострадавшего?
Какую помощь Вы окажете пострадавшему в МПП?
Следует ли сменить повязки пострадавшему? (Да, нет).
Какую помощь Вы окажете пострадавшему в связи с ожогом глаз?
Куда и в какую очередь следует эвакуировать пострадавшего, с какой целью?

XVIII-А-3
Мл. сержант «П» 22 лет, из охраны аэродрома. Получил ожоги напалмом, попавшим раненому на правый рукав шинели. Пострадавший пытался сбить пламя левой рукой, а затем сбросил загоревшуюся шинель. С помощью товарищей был доведен до медпоста аэродрома, где фельдшер наложил ему асептические повязки и сделал инъекцию пантопона.
В МПП доставлен через 2 часа после травмы. Жажда, легкий озноб и общее недомогание. Лицо отечно, кожа гиперемирована. Веки отечны, но разведение их возможно. Глазные яблоки не пострадали. Повязки закрывают обе кисти и правое предплечье. В местах ожогов, не полностью закрытых повязками, кожа желтоватая, сухая и нечувствительная на уколы. Согнуть пальцы почти не может и плохо их чувствует, особенно на правой руке.
ВОПРОСЫ
Какой диагноз Вы запишете в первичную медицинскую карточку пострадавшего?
Следует ли ожидать развития выраженной картины ожогового шока? (Да, нет).
Следует ли в МПП перевязать пострадавшего и произвести туалет ожоговой поверхности? (Да, нет).
Какую помощь Вы окажете пострадавшему в МПП?
Куда следует эвакуировать пострадавшего и в какую очередь?

XVIII-А-4
Рядовой «Б» 20 лет, из отдельного дивизиона радиосветообеспечения. При налете вражеской авиации получил ожоги напалмом. Горящий катался по земле, и пламя было затушено товарищами, накрывшими его плащ-палаткой и шинелью. На месте травмы пострадавшему сделали, инъекцию шприцем-тюбиком и дали выпить водки. В МПП доставлен в обгоревшей одежде, укутанный плащ-палаткой, через 1 час 10 минут после травмы.
Состояние тяжёлое. Возбужден. Жалуется на сильные боли в области ожогов, особенно на лице и шее, на озноб, сильную жажду и чувство нехватки воздуха. Голос слабый, хриплый. Сухой кашель, одышка. Пульс 110 в 1 мин, удовлетворительного наполнения. Лицо резко отечно. Кожа лица гиперемированна. Имеются отдельные пузыри. На носу, щеках, подбородке и на шее слева участки желтоватой сухой и нечувствительной кожи. Веки раскрыть из-за отека не может. При их разведении возникает слезотечение. Склеры гиперемированы. Такого же типа ожог с желтоватой сухой кожей имеется на левом плече, почти на всей левой и передней поверхности грудной клетки и на поясничной области слева. Обе кисти также обожжены. Они сильно отечны, пальцы разведены, полусогнуты. Местами на поверхности ожога имеются обрывки слущенного обгоревшего эпителия и прилипшей одежды.
ВОПРОСЫ
1. Какой диагноз Вы впишете в первичную медицинскую карточку пострадавшего?
2. Сможете ли Вы в МПП произвести дифференциальный диагноз между ожогом, III-А, III-Б и IV степени?
3. Какие общие лечебные мероприятия Вы проведете по отношению к пострадавшему в МПП?
4. Что вы сделаете с поверхностью ожога в МПП?
5. Куда, в какую очередь и с какой целью вы эвакуируете пострадавшего?
XVIII-А-5
Рядовой «Т» 26 лет, из подразделения ГСМ. Во время ядерного взрыва в районе аэродрома, находясь на открытой местности, получил ожоги от ядерной вспышки. Сразу упал на землю и поражения ударной волной не получил. Пострадавший сам добрался на попутной машине до МПП, куда прибыл через 2 часа после травмы.
При поступлении состояние пострадавшего относительно удовлетворительное. Жалобы на резь в глазах, преимущественно в левом глазу, блефароспазм и сильные боли в области ожогов. Ожог занимает левую половину лица, шеи и тыльную поверхность левой кисти. В этих местах имеется отек, гиперемия кожи и отдельные пузыри. При разведении сильно отечных век возникает сильная светобоязнь, слёзотечение, зрение левого глаза почти отсутствует. Конъюнктива глазных яблок гиперемирована. Роговица левого глаза мутновата.
Получил общее радиационное облучение в дозе около 180 рентген.
ВОПРОСЫ
Какой диагноз Вы запишите в первичную медицинскую карточку пострадавшего?
Следует ли ожидать развития выраженной картины ожогового шока? (Да, нет).
Что вы сделаете с ожоговой поверхностью пострадавшего в МПП Какую помощь Вы окажете пострадавшему в связи с ожогом глаз?
Куда Вы эвакуируете пострадавшего? Почему?

XVIII-А-7
Капитан «Б» 33 лет, командир авиаэскадрильи. Во время задания тушил пожар на самолете, при этом получил ожоги и сильно надышался дымом. Самолет совершил посадку на аэродром и пострадавший тут же был эвакуирован в МПП, куда прибыл через 50 минут после травмы.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в областиожогов, головную боль, першение в горле, головокружение.Лицо отечно, кожа лица и передней поверхности шеи гиперминована. На лбу, на правой щеке и подбородочной области имеются пузыри. Веки отечны и закрывают глаза. При разведении век слезотечение, светобоязнь. Склеры умеренно гиперемированы. Отмечается умеренная одышка. В легких не большое количество сухих хрипов.
ВОПРОСЫ
Какой диагноз Вы запишете в первичную медицинскую карточку пострадавшего?
Что Вы сделаете с ожогом на лице и шее пострадавшего в МПП?
Показано ли введение пострадавшему противостолбнячной сыворотки? (Да, нет).
Какую помощь окажете пострадавшему в связи с повреждением глаз?
Куда следует эвакуировать пострадавшего?

XVIII-А-8
Ефрейтор «М» 29 лет, из подразделения ГСМ. Получил ожоги от загоревшегося сзади комбинезона, который был испачкан керосином. Огонь потушили, укатав раненого в брезент. На месте травмы пострадавшему дали выпить 100 мл водки и сделали инъекцию шприцем-тюбиком.
В МПП был доставлен через 2 часа после травмы. При поступлении состояние обожженного довольно тяжело. Возбужден, говорлив, но на боль жалуется мало. Просит пить, жалуется на озноб и нехватку воздуха. Пульс 104 в 1 мин, удовлетворительного наполнения. Лицо бледное. Губы цианотичны. Вздрагивает от приступов озноба. После снятия обгоревшей одежды обнаружено, что ожог занимает всю спину от уровня поясницы и выше, правое плечо сзади, а также заднюю поверхность шеи и затылочную область, где волосы обгорели. Ожог на плече и на шее представляет собой резко гиперемированную отечную кожу, покрытую пузырями. На спине и затылке ожоговая поверхность почти сплошь представляет собой желтоватую пергаментного вида суховатую и нечувствительную к уколам кожу.
ВОПРОСЫ
Какой диагноз Вы запишете в первичную медицинскую карточку обожженого?
Сможете ли Вы в МПП провести дифференциальный диагноз между ожогами III-А, III-Б и IV степени? (Да, нет)
Показано ли пострадавшему в МПП внутривенное введение морфина? (Да, нет).
Что Вы сделаете с ожоговой поверхностью пострадавшего в МПП?
Куда и в какую очередь Вы эвакуируете пострадавшего?

XVIII-А-9
Рядовой «Т» 42 лет, рабочий кухни. Был облит струей кипятка из пробитого осколком авиабомбы титана. На месте травмы ожоги смазали постным маслом, прикрыли полотенцами и в таком виде пострадавший был доставлен в близко расположенный МПП. Жалуется на сильные боли в области ожогов. Общее состояние относительно удовлетворительное. Ожог занимает левое ухо, часть лица, шеи, область левой большой грудной мышцы, почти всю переднюю поверхность бедра и узкую полосу передней поверхности голени. Ожог представляет собой поверхность гиперемированной кожи со множественными пузырями различного размера.
ВОПРОСЫ
Какой диагноз Вы запишете в первичную медицинскую карточку пострадавшего?
Правильно ли была оказана первая помощь обожженому? (Да, нет).
Что Вы сделаете с обожженной поверхностью пострадавшего в МПП?
Куда Вы эвакуируете обожженого для лечения при массовом поступлении пострадавших в МПП?
Где Вы проведете лечение пострадавшего в межбоевой промежуток?

XVIII-А-10
Рядовой «Б» 39 лет, рабочий ПАРМ. Получил ожог при вспышке вольтовой дуги между проводами, которые пострадавший держал в руках. С места травмы был сразу доставлен в МПП.
При поступлении пострадавший жалуется на боли в области ожогов и резь в глазах. Имеются ожоги: 1. Всего лица в виде гиперемии и пузырей. При разведении отечных век обнаружена резкая светобоязнь, слезотечение, резкая гиперемия склер. 2. Пальцы и ладони обеих рук покрыты сплошными пузырями. Пальцы рук разведены и почти не сгибаются.
ВОПРОСЫ
Следует ли данный ожог отнести к термическому ожогу или к электроожогу?
Какой диагноз Вы запишете в первичную медицинскую карточку пострадавшего?
Какую помощь Вы окажете пострадавшему по поводу полученных им ожогов?
Какую помощь Вы окажете пострадавшему по поводу ожога глаз?
Куда следует эвакуировать пострадавшего?


XVIII-Б-1
Рядовой «К» 38 лет, из отдела авиатехнического имущества. Получил ожоги во время пожара, вызванного налетом вражеской авиации.
В ОМО поступил через 3 часа после травмы в очень тяжелом состоянии. Беспокоен. Пытается сесть. Резкое чувство удушья, афония. Дыхание хриплое, резко затрудненное, стенозирующее как на вдохе, так и на выдохе. Боль во рту и горле. Глотание затруднено. Слюнотечение. Слизистая рта отечна, гиперемирована, с бледными пятнами. Пульс 110 в 1 мин, среднего наполнения. А/Д 95/50. Лицо обожжено. Гиперемия, пузыри. Кожа носа и подбородка побелевшие. Ожоги на туловище и руках закрыты повязками. На первичной медицинской карточке, заполненной в МПП, значится диагноз: « Ожоги пламенем лица, туловища, левого плеча и кистей рук – 20% ( из них IIIIV степени – 15%). Ожог дыхательных путей ».
ВОПРОСЫ
Что Вы можете добавить к диагнозу записанному в первичной медкарточке пострадавшего?
Куда и в какую очередь Вы направите пострадавшего из сортировочного отделения ОМО?
Какую неотложную помощь следует оказать пострадавшему в связи с ожогом дыхательных путей?
Какие общие лечебные мероприятия Вы предпримете по отношению к обожженному (основные)?
Следует ли провести первичную обработку (туалет) ожоговой поверхности? (Да, нет).

XVIII-Б-2
Сержант «О» 25 лет, шофер автороты. Получит ожог напалмом. С места травмы был непосредственно доставлен в ОМО, куда поступил через 1 час после травмы в обгоревшей одежде.
Общее состояние пострадавшего довольно тяжелое. Возбужден. Озноб. Просит пить. Жалуется на боли в области ожогов, особенно в области половых органов. Лицо несколько бледно, губы цианотичны. Дыхание свободное. Пульс 96 в 1 мин. А/Д 140/85. Анализ крови: НВ 110 единиц. Ожоги занимают переднюю поверхность обоих бедер и коленных суставов, левую половину живота и половые органы. Почти вся ожоговая поверхность сильно закопчена и плохо просматривается. Кожа в области ожога сухая, желто-белая, нечувствительная. На половых органах большой отек. Эпидермис на мошонке слущен, обнажив восковидно–бледную ткань.
ВОПРОСЫ
Какой диагноз Вы поставите?
С чем связаны высокие цифры гемоглобина у пострадавшего?
В какое подразделение ОМО следует направить пострадавшего?
Каким должен быть оптимальный состав жидкости для инфузионной терапии на 1-ые сутки пребывания пострадавшего в ОМО?
С какой целью пострадавшему в ОМО был введен постоянный катетер в мочевой пузырь?

XVIII-Б-З
Рядовой «Р» 40 лет, из автомастерской. Пострадал во время ядерного взрыва. Находился довольно далеко от эпицентра последнего, повернувшись к нему спиной. Почувствовал сильный жар и боли в области шеи, затылка и спины. Через 2 часа обратился в ОМО.
Состояние удовлетворительное. На шее сзади отек, краснота и ряд мелких пузырей. Аналогичный ожог просматривается и на волосистой части головы сзади. После снятия с пострадавшего черного комбинезона обнаружен отек и гиперемия кожи в области лопаток и узкая полоса ожога в поясничной области, а также на небольших участках ягодиц.
ВОПРОСЫ
Какой диагноз Вы запишете в первичную медицинскую карточку пострадавшего?
С чем связана такая форма и локализация ожога?
Какую помощь следует оказать пострадавшему в ОМО?
Показано ли пострадавшему введение противостолбнячной сыворотки? (Да, нет).
На каком этапе медицинской эвакуации можно провести лечение пострадавшего?

XVIII-Б-4
Ст. лейтенант «Л» 29 лет, штурман самолета. Получил ожоги на загоревшемся самолете. Спустился на парашюте и был доставлен в близко расположенный общехирургический ХППГ. Там пострадавшему была оказана следующая помощь: введены наркотики, противостолбнячная сыворотка, анатоксин, антибиотики. На ожоги рук наложены мазевые повязки после туалета ожоговой поверхности. Обожженное лицо смазано синтомициновой эмульсией и оставлено открытым. Через 12 часов после травмы пострадавший был переведен в ОМО авиадивизии.
При поступлении состояние пострадавшего удовлетворительное. Боли в области ожогов значительно ослабли. Кожа лица гиперемирована. Веки отечны. Глазные яблоки не повреждены. На щеках и подбородке несколько небольших пузырей. По снятии повязок с рук обнаружено, что обе кисти рук и пальцы рук отечны, пальцы сгибаются с трудом. Весь тыл правой кисти занимает один большой пузырь.
Пострадавший жалуется на першение в горле, боль за грудиной, сухой кашель и головную боль. По его словам, сильно надышался дымом.
ВОПРОСЫ
Какой диагноз Вы поставите пострадавшему?
Куда правильнее было бы эвакуировать пострадавшего из общехирургического ХППГ?
Какую дополнительную помощь к той, которая была оказана в ХППГ, следует оказать пострадавшему в ОМО?
Куда следует направить обожженого из ОМО для дальнейшего лечения?
Каков примерно срок госпитального лечения пострадавшего при неосложненном течении ожога?

XVIII-Б-6
Рядовой «Б» 31 года, из подразделения ГСМ. Пострадал во время взрыва бензобака. В ОМО поступил через 2 часа 30 минут после полученных ожогов. Доставлен в обгоревшей одежде, накрытый плащ-палаткой и шинелью.
В сознании, но заторможен, на вопросы не отвечает (афония). Одышка. Пульс 140 в 1 мин, слабого наполнения. Ожоги преимущественно глубокие, занимают большую часть туловища, ягодицы, бедра и кисти рук. Общая площадь ожога около 60% поверхности тела, из них IIIIV степени около 50%. В ОМО идет массовое поступление пострадавших.
ВОПРОСЫ
Будете ли Вы проводить пострадавшему внутривенную инфузионную терапию, в том числе переливание крови? Почему?
Какую цель будут преследовать Ваши лечебные мероприятия по отношению к пострадавшему в ОМО?
Какие способы введения лекарственных веществ Вы используете?
Произведете ли Вы обработку ожоговой поверхности в ОМО? (Да, нет).
Куда и в какую очередь Вы эвакуируете пострадавшего?

XVIII-Б-7
Ст. лейтенант «Б» 30 лет, летчик. Получил ожоги при пожаре на аэродроме, возникшем при налете вражеской авиации. Повязки на ожоги были наложены фельдшером мед.поста авиаэскадрильи. В МПП пострадавшему были введены наркотик, противостолбнячная сыворотка, анатоксин и антибиотики. В ОМО поступил через 3 часа после травмы. Диагноз на первичной медкарточке, заполненной в МПП: «Ожоги пламенем лица, правой руки и туловища площадью 20% (из них IIIIV 16%)».
При поступлении в ОМО состояние тяжелое. Несколько возбужден и говорлив. Жалуется на боли в области ожогов, одышку и сильную жажду. Вздрагивает от приступов озноба. Першение в горле, сухой кашель. Кожа лица отечная и гиперемирована. На щеках, подбородке и ушных раковинах пузыри. Веки раскрываются с трудом. Имеется светобоязнь, слезотечение. Выраженная гиперемия склер. На туловище спереди, на правой руке и левой кисти повязки, закрывающие ожоговую поверхность. Ожог лица густо смазан синтомициновой эмульсией и прикрыт марлей. Пульс у пострадавшего 100 в 1 мин, удовлетворительного наполнения. А/Д 150/75. Гемоглобин 120 ед. После травмы еще не мочился.
ВОПРОСЫ
Какое уточнение диагноза, написанного в медкарточке, Вы можете сделать?
Какие лечебные мероприятия Вы наметите пострадавшему на 1-е сутки его пребывания в ОМО?
По каким показателям Вы будете судить о тяжести шока у пострадавшего, эффективности проводимой терапии и о выходе пострадавшего из состояния шока?
На 2-е сутки после ожога, несмотря на проводимую противошоковую терапию, у пострадавшего остается олигурия и упало артериальное давление до 90/40. Какие дополнительные лечебные мероприятия Вы проведете?
В каком подразделении ОМО Вы будете оказывать помощь пострадавшему?

XVIII-Б-8
Рядовой «К» 42 лет, рабочий продсклада. Получил ожоги горячей водой из бака, опрокинувшегося на спину пострадавшего. На месте травмы ожог был смазан раствором марганцовокислого калия и закрыт полотенцами. В МПП на ожоги были наложены стерильные повязки. Была введена противостолбнячная сыворотка, столбнячный анатоксин, антибиотики и морфин. В ОМО поступил через 4 часа посте травмы.
Состояние относительно удовлетворительное. Жалуется на сильные боли в области ожогов и жар. Пульс 84 в 1 мин, удовлетворительного наполнения. А/Д 130/65. Ожоги спины и левой ягодицы закрыты повязками. На первичной медицинской карточке значится диагноз: «Ожог спины и ягодицы кипятком площадью 8%, из них III степени 3%».
ВОПРОСЫ
Правильно ли была оказана первая помощь пострадавшему? Почему?
Следует ли ожидать развития ожогового шока? (Да, нет).
Правильным ли было направление пострадавшего из МПП в ОМО, а не в ГБФ? (Да, нет).
Нужно ли перевязать обожженого в ОМО? (Да, нет).
Куда и в какую очередь следует эвакуировать пострадавшего из ОМО?


XVIII-В-1
Лейтенант «О» 27 лет, метеоролог. Получил ожоги при тушении напалма на товарище. Повязки на ожоги были наложены в МПП, откуда пострадавший был эвакуирован в ожоговый ХППГ ГБФ. В госпиталь поступил через сутки после травмы.
Состояние при поступлении удовлетворительное. Боли в области ожогов значительно уменьшились и остаются преимущественно на лице. Пульс 84 в 1 мин, удовлетворительного наполнения. А/Д 130/70. Температура тела 37,6°. Анализ крови: Нв 80 ед., эр. 5050000., л. 9800.
Ожог на лице преимущественно I и II степени, густо смазан левомицетиновой эмульсией и закрыт марлей с прорезями для глаз. Глаза не пострадали. По снятии повязок с кистей рук обнаружено, что обе кисти сильно отечны. Пальцы разведены и полусогнуты, почти не разгибаются. Эпидермис на ладонях и на ладонной стороне пальцев частично слущен. Подлежащая кожа бледная, сероватая и нечувствительная. На тыле левой кисти большой сорванный пузырь. Дно пузыря розовое и очень чувствительное.
ВОПРОСЫ
Какой диагноз Вы запишете в историю болезни обожженного?
Сможете ли Вы при поступлении пострадавшего в ХППГ дифференцировать ожог на ладонях между III-А, III-Б и IV степенями? (Да, нет).
Будете ли Вы проводить пострадавшему комплекс противошоковой терапии, в том числе инфузионную терапию? Почему?
Как Вы произведете туалет ожога на лице и на руках?
Можете ли Вы дать прогноз ожога (функциональный) в настоящее время? Почему?

XVIII-В-2
Сержант «П» 28 лет, из подразделения ГСМ. Получил ожоги пламенем при пожаре в хранилище горючего для самолетов, вызванном вражеской бомбардировкой.
Доставлен в ожоговый госпиталь ГБФ через 3 суток после травмы, а до этого находился в шоковом отделении ОМО.
Ожоги занимают обе ноги до паховых складок (кроме стоп), половые органы, левую ягодицу и левую кисть. Ожоги в основном III-ей (возможно, IV) степени, занимают 36% поверхности тела.
На 15-й день после ожога состояние пострадавшего очень тяжелое. Температура 39,7°. Лейкоцитоз 27000 со сдвигом влево до юных. Нв упал с 76% до 40%. Мочи в сутки выделено 800 мл, в ней белок, цилиндры и лейкоциты. У пострадавшего имеется тахикардия. Он вял, ест без аппетита, плохо спит. Повязки промокли от гноя, на них синие пятна.
ВОПРОСЫ
С чем связана тяжелая клиническая картина состояния пострадавшего?
Как Вы оцениваете прогноз у обожженного? Почему?
Что можно предпринять для спасения пострадавшего?
Какие медикаменты можно предложить для уменьшения воспалительных явлений, поднятия реактивных сил у обожженного и для борьбы с раневой катаболией?
Какие синие пятна появились на повязках у пострадавшего и какие меры следует в связи с этим предпринять?

XVIII-В-3
Ст. лейтенант «М» 25 лет, бортинженер. Во время ядерного взрыва в районе аэродрома получил ожог правой половины лица и шеи от светового излучения и правого плеча и туловища от загоревшейся одежды. Общее радиационное поражение получил в дозе 110 рентген.
Находится на излечении в Центральном авиационном госпитале.
Через 4 недели после ожога состояние пострадавшего средней тяжести. Заметно похудел. Температура тела субфебрильнвая, с отдельными высокими подъемами. Анализ крови: Нв 58 ед., эр. 3200000, общий белок 5,5. На левой половине лица и шеи ожог практически зажил без заметного рубца, только на ушной раковине и ниже её остаются эрозивные поверхности. На левом плече, на левой половине груди спереди и в левой подмышечной области имеется гранулирующая рана, занимающая 6% поверхности тела. По краям раневой поверхности имеется ободок краевой эпителизации. Грануляции сочные. В центре раневой поверхности участок еще не отторгнувшейся некротической корки. Отделяемое гнойное, довольно обильное.
ВОПРОСЫ
Ожег какой степени образовал вышеописанную гранулирующую рану?
Следует ли теперь начать кожную пластику или дождаться полного очищения раневой поверхности от некротических тканей?
Какой вид кожной пластики следует использовать?
Какую часть раневой поверхности желательно закрыть кожной пластикой в первую очередь? Почему?
В чем будет заключаться общая терапия пострадавшему?

XVIII-В-3
Рядовой «С» 35 лет, из подразделения ГСМ. Пострадал во время взрыва бака с горючим и последующего пожара в закрытом помещении. Помощь получил в м/п ОБАТО, а затем в ОМО, где больному сделали трахеостомию ввиду развития острого отека гортани. После комплексной терапии ожогового шока, через 4 суток после травмы, пострадавший был эвакуирован из ОМО в ожоговый госпиталь ГБФ.
При поступлении в госпиталь состояние пострадавшего тяжелое. Одышка, хриплый кашель, кровянистая гнойная мокрота, в легких множественные рассеянные влажные хрипы. Пульс 108 в 1 мин. Температура 39,4°. При смене повязок обнаружено, что ожог занимает около 18% поверхности тела. Он расположен на туловище справа и спереди, захватывает обе кисти и почти все лицо. На лице поверхность ожога представляет собой отечную, гиперемированную, покрытую пузырями кожу. На носу и подбородке кожа белая, восковидная и нечувствительная. Почти вся ожоговая поверхность на туловище и руках представляет собой желтоватую пергаментного вида нечувствительную кожу, окруженную кольцом отека и гиперемии. Трахеостома в порядке.
ВОПРОСЫ
Какой период ожоговой болезни наблюдается у пострадавшего?
Почему симптомы данного периода ожоговой болезни появляются не сразу после ожога, а через 34 дня после него?
Можно ли при данной перевязке точно определить степень ожога (III-А или III -Б)?
Что в основном может определить прогноз состояния данного пострадавшего?
Пострадавшему обработка ожоговой поверхности в ОМО не производилась. Стоит ли ее произвести в ожоговом госпитале? Почему?

XVIII-B-5
Ст.сержант «Л» 26 лет, стрелок-радист. Получил ожоги на загоревшемся самолете. Самолет произвел посадку на аэродроме В АПГ поступил из МПП через 12 часов после травмы. В МПП ожоги лица были смазаны левомицетиновой эмульсией и прикрыты стерильной марлей. На обожженные, кисти наложены стерильные повязки. Была введена противостолбнячная сыворотка, анатоксин, антибиотики и 1 мл 1% морфина.
При поступлении в АПГ состояние пострадавшего удовлетворительное. Боли в области ожогов значительно ослабли. Лицо отечно, веки раскрываются с трудом. Кожа лица гиперемирована. На лбу, подбородке, носу и левой щеке отдельные пузыри. Глазные яблоки не пострадали, хотя есть небольшое слезотечение и светобоязнь. По снятию повязок с кистей рук обнаружено, что кисти и пальцы отечны и покрыты пузырями, частично сорванными. Дно пузырей розовое и очень болезненное.
ВОПРОСЫ
Какой диагноз Вы запишете в историю болезни пострадавшего?
Правильной ли была помощь пострадавшему в МПП? (Да, нет).
Правильным ли было направление пострадавшего в АПГ, а не в ожоговый госпиталь ГБФ? Почему?
Следует ли проводить пострадавшему общие мероприятия против ожоговой болезни? (Да, нет).
Как Вы произведете обработку (туалет) ожога на кистях?

XVIII-B-6
Рядовой «У» 24 лет, из подразделения ГСМ. Находится на излечении в ожоговом госпитале тыла фронта. Ожог был получен при пожаре на складе горючего.
На 30-й день после ожога состояние пострадавшего средней тяжести. Заметно похудел, аппетит плохой. Температура по вечерам поднимается до 3838,5°. Анализ крови: Нв 52 ед., эр. 3200000, Л. 14200, СОЭ 52 в 1 мил. Анализ мочи: диурез удовлетворительный, белок 0,132%, лейкоцитов до 2530 в поле зрения, единичные эритроциты и зернистые цилиндры. Белок крови 5,4.
Ожоговая поверхность занимает большую часть спины, частично поясничную область и правую ягодицу. Большая часть этой поверхности покрыта плотной черной некротической коркой. Некротические ткани с краев и на ягодице уже отторглись и были удалены на перевязках (этапная некрэктомия). Освободившаяся от некроза поверхность представляет собой сплошной грануляционный покров. На ягодице и местами с краев на спине раневая поверхность представляет собой сетку из сохранившихся глубоких слоев эпидермиса и мелкой грануляционной ткани в промежутках, где эпидермис не сохранился.
ВОПРОСЫ
Какая стадия ожоговой болезни имеется у пострадавшего?
Какая степень ожога имеется у пострадавшего на местах, освободившихся от некротических тканей?
Какие меры можно предпринять для быстрейшего освобождения ожоговой раны от некротических тканей?
На каких участках ожоговой раны нужно произвести кожную пластику?
Какие общие лечебные мероприятия (основные) показаны пострадавшему?

XVIII-B-7
Капитан «О» 30 лет, летчик. Выбросился с парашютом из подбитого самолета в загоревшейся одежде. При свободном падении пламя на одежде было сбито. После приземления сбросил с себя тлеющие части одежды. Помощь пострадавшему была оказана в ближайшем ПМП. Затем пострадавший вертолетом спасательной службы был эвакуирован в ГБФ, а на 10-й день в госпиталь тыла.
На 47-й день после травмы пострадавший находится в довольно тяжелом состоянии. Заметно похудел. Температура держится на субфебрильных цифрах, с отдельными более высокими подъемами.
Анализ крови: Нв 52 ед., эр. 2940000, л. 13200, СОЭ 44 мм в час Анализ мочи: Белок 0,66%. В осадке единичные эритроциты, лейкоциты 540 в п. зр., единичные клетки почечного эпителия. Белок крови 5,3.
Общая площадь ожога у пострадавшего была, равной 28% поверхности тела.
К 47-му дню ожог II степени зажил полностью. Почти полностью зажил и ожог III-А степени. Осталась раневая поверхность после ожога III-Б степени, которая занимает около 18% поверхности тела и захватывает участок передней брюшной стенки, правую паховую область, почти циркулярно правое бедро и правый коленный сустав, а также отдельные участки на левом бедре. Эти раненые поверхности представляют собой сплошные грануляции, в центре которых имеются небольшие остатки некротических тканей.
ВОПРОСЫ
Какая стадия (период) ожоговой болезни наблюдается у пострадавшего?
Какой способ кожной пластики показан пострадавшему?
Когда следует начать кожную пластику?
С каких участков ожоговой раны следует начать кожную пластику?
Как Вы поступите в случае нехватки донорской кожи?

XVIII-B-8
Рядовой «А» 20 лет, из отдельного дивизиона радиосветообеспечения. Получил ожоги от вспышки короткого замыкания в сети высокого напряжения и от загоревшейся одежды.
Для лечения был эвакуирован в день травмы в ожоговый госпиталь ГБФ.
На 20-й день после полученного ожога состояние пострадавшего удовлетворительное. Из общей площади ожога в 10% поверхности тела половина (на лице, шее и кистях рук) зажила без образования рубцов. Остались незажившими небольшие участки, ожога на левой щеке, шее и в области левого плечевого сустава, в том числе в подмышечной впадине. Эти участки представляют собой раневые поверхности в виде сетки из оставшихся участков глубоких слоев эпидермиса (сосочкового слоя) мелких грануляций на участках, лишенных эпителия.
ВОПРОСЫ
Какой степени ожог остался незажившим к 20-му дню после травмы?
Показана ли кожная аутопластика пострадавшему? (Да, нет).
Достаточно ли теперь только местное лечение ожога? (Да, нет).
Правильным ли было направление пострадавшего для лечения в ожоговый госпиталь ГБФ, а не в госпиталь для легкораненых? Почему?
Можно было бы направить пострадавшего для лечения в АПГ? (Да, нет)


Основная и дополнительная литература.

Основная
Военно-полевая хирургия. Под ред. проф. Е.К. Гуманенко, С-П., 2004.
Практикум по военно-полевой хирургии под ред. проф. Е.К. Гуманенко Е.П., 2006.
Материалы лекций

Дополнительная
Руководство к практическим занятиям по военно-полевой хирургии для студентов медицинских вузов. А.А. Герасимов, Екатеринбург. 2005, - 197 С.
Б.В. Петровский Избранные лекции по военно-полевой хирургии (военно-полевой и военно-городской хирургии) – М.: Медицина, 1998. – 112 с.
Указания по военно-полевой хирургии. Утверждены начальником ГВМУ МО РФ. Изд.2-е, переработ. – М. - 2000. -416 с
Военно-полевая хирургия. /Учебник под ред. К.М.Лисицина, Ю.Г.Шапошникова, 1992.
Военно-медицинский журнал
Заголовок 115

Приложенные файлы

  • doc 8857748
    Размер файла: 390 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий