Сборник тестов и ситуационных задач по ВПХ для..

Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Курский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению
и социальному развитию»

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии



Сборник тестов и ситуационных задач по военно-полевой хирургии
для самостоятельной подготовки и контроля знаний студентов 5 курса лечебного, педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов











Курск – 2008

УДК 617-089(072)
Печатается по решению

ББК 54.5я73
редакционно-издательского


совета ГОУ ВПО КГМУ


Росздрава




Павлов В.К. и др. Сборник тестов и ситуационных задач по военно-полевой хирургии для самостоятельной подготовки и контроля знаний студентов 5 курса лечебного, педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов. – Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008. – 235 с.





Составили: доцент, к.м.н. В.К. Павлов
ассистент, к.м.н. С.Н. Тихоненков
ассистент Е.П. Тарасов



Тесты и ситуационные задачи содержат правильные ответы, что позволяет пользоваться студентам для самоконтроля знаний.









ISBN
ББК 54.5.я.73







© Коллектив авторов, 2008


© ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008


Содержание

Предисловие.
5

Тема № 1.
Огнестрельные ранения.
6


тестовые задания.
6


ситуационные задачи..
15


эталоны ответов к тестовым заданиям..
23


алгоритм решения ситуационных задач...
24

Тема № 2.
Комбинированные радиационные поражения.
36


тестовые задания.
36


ситуационные задачи..
43


эталоны ответов к тестовым заданиям..
46


алгоритм решения ситуационных задач...
48

Тема № 3.
Кровотечения. Наружное кровотечение...
52


тестовые задания.
52


ситуационные задачи..
59


эталоны ответов к тестовым заданиям..
63


алгоритм решения ситуационных задач...
64

Тема № 4.
Кровотечения. Внутренние кровотечения
71


тестовые задания.
71


ситуационные задачи..
79


эталоны ответов к тестовым заданиям..
81


алгоритм решения ситуационных задач...
82

Тема № 5.
Термические поражения.
87


тестовые задания.
87


ситуационные задачи..
95


эталоны ответов к тестовым заданиям..
99


алгоритм решения ситуационных задач...
100

Тема № 6.
Открытые повреждения костей и суставов..
104


тестовые задания.
104


ситуационные задачи..
111


эталоны ответов к тестовым заданиям..
120


алгоритм решения ситуационных задач...
121

Тема № 7.
Шок...
137


тестовые задания.
137


ситуационные задачи..
146


эталоны ответов к тестовым заданиям..
148


алгоритм решения ситуационных задач...
149

Тема № 8.
Ишемические поражения мягких тканей..
153


тестовые задания.
153


ситуационные задачи..
160


эталоны ответов к тестовым заданиям..
163


алгоритм решения ситуационных задач...
164

Тема № 9.
Инфекционные осложнения ран
169


тестовые задания.
169


ситуационные задачи..
179


эталоны ответов к тестовым заданиям..
185


алгоритм решения ситуационных задач...
186

Тема № 10.
Осложнения повреждений и ранений груди
195


тестовые задания.
195


ситуационные задачи..
205


эталоны ответов к тестовым заданиям..
207


алгоритм решения ситуационных задач...
208

Тема № 11.
Повреждения живота..
212


тестовые задания.
212


ситуационные задачи..
221


эталоны ответов к тестовым заданиям..
226


алгоритм решения ситуационных задач...
227

ПРЕДИСЛОВИЕ
Сборник тестов и задач призван помочь вам освоить необходимый материал по военно-полевой хирургии за счет систематизации знаний, обобщения основных моментов и выделения их в алгоритм профессиональных способов диагностики и лечения. Мы надеемся, что данный сборник тестов и задач по темам и приложения к ним помогут вам ориентироваться в большом объеме информации, быстрее и качественнее овладевать частными вопросами военно-полевой хирургии, в любой экстремальной ситуации правильно поставить диагноз, оказать врачебную помощь пострадавшему на месте происшествия и в больнице. Ваша врачебная обязанность своими знаниями, умением и лечебными действиями:
- спасти жизнь пострадавшему;
- сохранить органы и ткани;
- способствовать полному выздоровлению больного.

Коллектив кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии желает вам успеха!

Тема № 1. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ.

Тестовые задания
1. Укажите ошибку.
К общим нарушениям жизнедеятельности организма при ранениях относят:
Травматический шок.
Геморрагический шок.
Гипертонический криз.
Эндотоксикоз.
2. Укажите соответствие вида повреждения характеру возникающих ран:
1. по виду повреждения а) ушибленные, резанные, укушен-
ные, огнестрельные раны;
по сопутствующим б) проникающие, непроникающие
повреждениям в полость ранения;
3. по глубине повреждения в) с повреждением нервных
стволов, магистральных сосудов;
4. по характеру ранящего г) открытые костные раны, раны
предмета мягких тканей, мозговые раны.
3. Приведите в соответствие виды ранений с их локализацией и множественностью повреждений:
1. изолированные ранения а) одновременное повреждение
внутренних органов в двух
и более полостях;
2. множественные ранения б) повреждение одного органа
в одной полости;
3. сочетанные повреждения в) повреждение внутренних
органов и опорно-двигатель-
ного аппарата;
4. комбинированные ранения г) одновременное повреждение
различными факторами (механический, термический, радиационный);
д) перелом костей двух
и более сегментов;
е) повреждение одного
сегмента конечности.
4. Укажите ошибку.
Характер ранящего предмета неогнестрельного происхождения определяет:
Вид раны.
Объем повреждения.
Тяжесть повреждения.
Является прогностическим фактором.
Определяет хирургическую тактику.

5. Укажите характер повреждений, соответствующих виду ранения:
1. резаные раны
3. скальпированные раны

2. рубленые раны
4. ушибленные раны


а) характеризуются отделением кожи и подкожной клетчатки от подлежащих тканей;


б) возникают от воздействия тупого предмета, обширные повреждения нередко с загрязнением;


в) возникают от воздействия острого режущего предмета;


г) образуются при ударе острого и тяжелого предмета, ткани значительно травмированы.

6. Укажите правильный ответ.
Все раны неогнестрельного и огнестрельного происхождения считаются
Инфицированные.
Стерильные.
Первично микробно-загрязненные.
7. Составьте схему травмирующего эффекта пули.
Головная волна (прямой удар).
Боковая волна (боковой удар).
Временно пульсирующая полость (внутритканевой взрыв).
8. Выбрать правильный ответ.
Диаметр временно пульсирующей полости при поражении пулей со сверхзвуковой скоростью превышает диаметр ранящего снаряда:
В 5 раз.
В 10 раз.
В 20 раз.
В 30 раз.
9. Заполните таблицу классификации огнестрельных ран мягких тканей.

По виду ранящего оружия
По характеру раневого канала
По глубине поражения тканей
По анатомической локализации

1
2
3
4

а)
а)
а)
а)

б)
б)
б)
б)

в)
в)

в)




г)




д)


10. Укажите соответствие взрывного действия воздушной волны в зависимости от толщины и однородности мишени:
1. гомогенная мишень большой а) «взрыв» пульсирующей
толщины полости в конце мишени
(большое выходное отвер-
стие);
2. мишень малой толщины б) «взрыв» в начале мишени
(большое входное отвер-
стие);
3. неоднородная мишень, в) «взрыв» внутритканевой. передний отдел содержит
кость
11. Заполните таблицу огнестрельных ран мягких тканей в зависимости от их глубины и тяжести поражения.
По степени аргумента функции органа (анатомическая область)
По количеству ранений
С точки зрения хирургической тактики

1
2
3

а)
а)
а)

б)
б)
б)

в)
в)



г)


12. Впишите слова.
Наступающее в различной степени искривление раневого канала в последующие часы после ранения называют ..
13. Составьте формулу кинетической энергии пули при поражении мишени, где:
КЭ - кинетическая энергия;
m - масса снаряда;
V1 - скорость снаряда в момент столкновения;
V2 - скорость пули в момент выхода из мишени;
g - ускорение свободного падения.
14. Укажите соответствие разрушающего воздействия на ткани пулями, проходящими через мишень калибра 7,62 мм и 5,56 мм:
1. пуля калибром 7,62 мм а) значительно большее
разрушение тканей;
2. пуля калибром 5,56 мм б) меньшее разрушение
тканей.
15. Укажите последовательность зон огнестрельной раны.
Зона ушиба (или первичного травматического некроза).
Зона молекулярного сотрясения (или вторичного некроза).
Раневой канал.
Временно пульсирующая полость (внутритканевой взрыв).

16. Укажите последовательность развития раневого процесса в фазе воспаления при асептическом аутолизе.
Приток межклеточной жидкости в клетку.
Разрушение (дробление) белковых функциональных структур клетки.
Активация клеточных протеаз.
Местный ацидоз.
Поступление тканевых пептидов в интерстициальное пространство, в кровоток.
Разрыв мембраны клетки.
17. Укажите соответствие продолжительности фаз морфологии огнестрельной раны:
фаза воспаления а) от 12 до 30 суток;
фаза образования грануляций б) до 12 дней;
фаза рубцевания в) от 2 дней до 6-7 дней.
фаза эпителизации
18. Укажите характер морфологических особенностей в соответствии с видом заживления огнестрельной раны:
1. первичное натяжение а) через нагноение и формиро-
вание грануляций;
2. вторичное натяжение б) через пролиферацию мезен-
химальных элементов;
3. заживление под струпом в) эпителизация раны с краев.
19. Укажите ошибку.
При ранениях современным огнестрельным оружием в зоне раневого канала возникают следующие характерные феномены:
Эффект «насоса», засасывание в рану кусков одежды, микрофлору.
Эффект «фонтана», выходное отверстие может быть больше, в 10 раз в сравнении с входным отверстием.
Первичная девиация.
Вторичная девиация.
Миомаляция тканей.
Эффект внутритканевых «взрывов».
Одновременное повреждение нескольких анатомических областей.
20. Укажите ошибку.
Минно-взрывная травма вызывает комбинированные повреждения:
Травматический отрыв конечностей.
Множественную скелетную травму.
Ожоги.
Поражение ударной волной.
Тяжелый травматический и геморрагический шок.
Интоксикацию.
21. Укажите ошибку.
Оказание первой медицинской доврачебной помощи пострадавшим с ранением мягких тканей:
Временная остановка наружного кровотечения (наложение жгута, закрутки, давящей повязки и т.д.).
Обезболивание.
Наложение асептической повязки.
Иммобилизация поврежденной конечности.
Введение в/м антибиотиков.
Определите ошибку.
Объем первой врачебной помощи:
Смена повязки при ревизии жгута или остановки кровотечения.
Отсечение конечности, висящей на лоскуте мягких тканей («транспортная ампутация»).
Введение обезболивающих, сердечных средств, выполнение новокаиновых блокад.
Окончательная остановка наружного кровотечения путем перевязки поврежденного сосуда.
Парентеральное введение антибиотиков, введение ППС и столбнячного анатоксина.
Улучшение транспортной иммобилизации.
23. Выделите группы пострадавших для направления их на лечение в соответствующие функциональные подразделения при оказании квалифицированной помощи при ранении мягких тканей:
пострадавшие с развившимся а) в анаэробный блок; шоком
пострадавшие с признаками б) в противошоковую, после анаэробной инфекции компенсации шока - в перевя-
зочную для ПХО;
3. с наружным кровотечением в) в перевязочную, во вторую
очередь для ПХО;
4. при отсутствии активного г) в перевязочную в первую
кровотечения очередь для остановки крово-
течения и ПХО.
24. Задержка ПХО огнестрельных ран приводит к развитию ____________.
25. Укажите характер огнестрельных повреждений, не соответствующих показаниям к ПХО:
1. ПХО не показана а) сквозные пулевые ранения
конечностей с точечным входным и выходным отверстиями без признаков раздробления кости и повреждения крупных сосудов;
ПХО противопоказана б) у раненных в состоянии шока;
временно
ПХО противопоказана в) при мелкоосколочных абсолютно
непроникающих ранениях груди и спины;
4. ПХО показана г) у агонирующих раненных,
абсолютно у лиц с лучевой болезнью IV ст.;
д) при поверхностных множествен- ных ранениях брюшной стенки (не глубже подкожной клетчатки) мел- кими осколками;
е) у раненных с геморрагическим шоком и продолжающимся кровотечением.
26. Укажите соответствие сроков проведения каждого вида хирургической обработки у раненых, леченных антибиотиками:
ранняя ПХО а) производится в течение двух
суток;
отсроченная ПХО б) в первые сутки;
поздняя в) позже 48 часов с момента
ранения.
27. Оперативное вмешательство, предпринятое по поводу вторичных изменений в ране, осложнений (вторичные показания) называют .
28. Определите ошибку.
Условия наложения первичного шва на резаную рану:
Отсутствие видимого загрязнения раны и воспалительных изменений.
Достаточно радикальное иссечение мертвых тканей и удаление инородных тел.
Возможность сближения краев раны.
При повреждении магистральных сосудов и нервных стволов.
Возможность наблюдения хирургом для снятия швов.
29. Определите сроки наложения швов в соответствии с устранением опасности развития инфекции:
1. первичный шов а) через 2-3 дня посте устра-
нения опасности нагноения
в ране;
2. провизорный шов б) через 2 недели на гранули-
рующую рану;
первично-отсроченный шов в) сразу после ПХО на свежую
рану;
вторично-ранний шов г) через 5-6 дней после устра-
нения опасности развития острого инфекционного процесса;
5. вторично-поздний шов д) через 3-4 недели с иссечения
вялых грануляций и рубцовой ткани.
30. Определите последовательность ПХО огнестрельной раны мягких тканей средней трети бедра.
Широко рассечь рану по ходу раневого канала со стороны входного и выходного отверстий, Z-образно широко рассечь апоневроз и фасцию.
Туалет операционного поля.
Иссечь нежизнеспособные (некротические) края раны в глубину, отступая на 0,5 см в пределах здоровых тканей.
Перевязать кровоточащие сосуды и удалить доступные инородные тела, куски одежды.
Хирургическая обработка краевого повреждения кости. Удаление девитализованных свободных костных отломков.
Сохранение крупных сосудов и нервов.
Проведение сквозного дренирования для проточного лаважа.
Заключительный этап операции: обильное промывании раны антисептиками, инфильтрация антибиотиками.
Рыхлая тампонада, асептическая повязка, первичные швы не накладываются. Иммобилизация конечности гипсовой глубокой лонгетой.
Ситуационные задачи
Задача № 1
В хирургическое отделение поступил больной М., 20 лет, который 4 часа назад получил огнестрельное ранение правого голени. Помощь на месте происшествия не оказана. При поступлении предъявляет жалобы на боли в в/3 правой голени, невозможность пользоваться конечностью, сухость во рту, головокружение, мелькание мушек перед глазами, слабость.
Объективно: положение вынужденное, кожные покровы бледные, покрыты холодным, липким потом. Видимые слизистые цианотичны. Пульс 120-130 в мин., слабый. АД - 80-50 мм рт. ст. Органы грудной и брюшной полостей без патологии. Конечность ротирована кнаружи. Повязка обильно промокла кровью. Иммобилизации нет. По снятии повязки: выраженная деформация голени. Ось конечности искривлена. На медиальной поверхности в/3 правой голени рана 1,2х0,9 см, из которой определяется обильное кровотечение. Пульсации на периферических сосудах нет. Активные движения невозможны.

Ответьте на вопросы по тактике в отношении описанного больного.
1. Какой предварительный диагноз вы считаете вероятным?
2. Какую помощь необходимо оказать больному на месте происшествия?
3. Как провести сортировку?
4. Какую помощь необходимо оказать в участковой больнице?
5. С чем необходимо дифференцировать в данном случае огнестрельную рану конечности?
6. Какие диагностические манипуляции вы проведете для установки окончательного диагноза?
7. Какие результаты этих исследований вы предполагаете получить?
8. Сформулируйте окончательный диагноз.
9. Укажите тактику, которую вы избрали.
10. Если вы решите оперировать больного, то в чем будет заключаться предоперационная подготовка?
11. Какой вид обезболивания вы выберете?
12. Какой объем помощи оперативного пособия вы проведете на этапе квалифицированной помощи (ЦРБ)?
13. Объем специализированной помощи.
14. Возможные послеоперационные осложнения.
15. Какое лечение вы назначите после операции?

Задача № 2
В хирургическое отделение поступил больной М., 26 лет, который 2 часа назад получил огнестрельное ранение правого бедра. Помощь на месте происшествия не оказана. При поступлении предъявляет жалобы на боли в с/3 правого бедра, невозможность пользоваться конечностью, сухость во рту, головокружение, мелькание мушек перед глазами, слабость.
Объективно: положение вынужденное. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Видимые слизистые цианотичны. Пульс 120-130 в мин., слабый. АД 80/50 мм рт. ст. органы грудной и брюшной полостей без патологии.
St. Localis: конечность ротирована кнаружи. Повязка обильно промокла кровью. Иммобилизации нет. По снятии повязки: выраженная деформация бедра. Ось конечности искривлена. На медиальной поверхности с/3 правого бедра рана 1,2х0,9 см, из которой определяется обильное кровотечение. Пульсации на переферических сосудах нет. Активные движения невозможны.

Ответьте на вопросы по тактике в отношении описанного больного.
1. Какой предварительный диагноз вы считаете вероятным? (1, 2, 3, 4)
2. Какую помощь необходимо оказать больному на месте происшествия? (5, 6, 7)
3. Как произвести сортировку на этапе врачебной помощи? (8)
4. Какую помощь необходимо оказать в участковой больнице? (9, 10, 11, 12)
5. Какие диагностические манипуляции вы проведете для установки окончательного диагноза? (13, 14, 15)
6. Какие результаты этих исследований вы предполагаете получить? (16, 17)
7. Сформулируйте окончательный диагноз. (18, 19, 20, 21)
8. Укажите, какую тактику вы избираете? (22)
9. Если вы решаете оперировать больного, то в чем будет заключаться предоперационная подготовка? (23, 24)
10. Какой вид обезболивания вы выберете? (25)
11. Какой объем помощи оперативного пособия вы проведете на этапе квалифицированной помощи? (26, 27, 28)
12. Объем специализированной помощи (29)
13. Возможные послеоперационные осложнения. (30, 31, 32)
14. Какое лечение вы назначите после операции? (33, 34, 35, 36)

Задача № 3
В ЦРБ доставлен пострадавшей К., 25 лет. Был ранен пулей в область с/3 правого бедра. Вначале ходил самостоятельно. Жалобы на боли в правом бедре. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы розовые. Дыхание везикулярное, пульс 68 в мин., полный. На наружной поверхности с/3 бедра рана размером 1х3 см, отмечается значительный отек бедра. Движение в конечности сохранено, нагрузка по оси безболезненная, сохранена кожная чувствительность и пульс на периферических артериях стопы и голени.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению описанного больного.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какой объем помощи вы окажете на месте происшествия?
3. Какую сортировку вы проведете б-му в участковой больнице?
4. Какой объем помощи необходим б-му на этапе первой врачебной помощи?
5. Какую сортировку вы проведете б-му в БСМП?
6. Какие лабораторные и дополнительные исследования вы там проведете и что от них ожидаете?
7. Окончательный диагноз.
8. Определите тактику.
9. Какая предоперационная подготовка необходима б-му и где?
10. Под каким обезболиванием оперировать?
11. Назовите основные этапы операции.
12. Назовите послеоперационную терапию.
13. Назовите послеоперационные возможные осложнения.

Задача № 4
Капитан Ц., 30 лет, доставлен в ЦРБ через 3 часа после ранения. Был ранен осколком снаряда в верхнюю треть левого бедра. До укрытия добрался самостоятельно. Жалобы на боли в левом бедре. Состояние удовлетворительное. Кожа розового цвета. Пульс 80 уд. в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. На задней поверхности левого бедра в в/3 рана 2х3 см, в окружности раны гематома. Рана не кровоточит. Движения в суставах сохранены, нагрузка по оси конечности безболезненная.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению описанного больного.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какой объем помощи вы окажете на месте происшествия?
3. Какую сортировку вы проведете больному в участковой больнице?
4. Какой объем помощи необходим б-му на этапе первой врачебной помощи в участковой больнице?
5. Какую сортировку вы проведете больному в БСМП?
6. Какие лабораторные и дополнительные исследования там вы проведете и что от них ожидаете?
7. Определите тактику.
8. Окончательный диагноз.
9. Какая предоперационная подготовка необходима больному и где?
10. Под каким обезболиванием оперировать?
11. Назовите основные этапы операции.
12. Назовите послеоперационную терапию.
13. Назовите возможные послеоперационные осложнения.

Задача № 5
В ЦРБ доставлен солдат П., 21 год. Ранен в с/3 левого бедра осколком снаряда. После ранения передвигаться самостоятельно не мог. Состояние удовлетворительное. Органы грудной и брюшной полости без патологии. Пульс 88 уд. в 1 мин. АД 120/70 мм рт. ст. На бедре повязка промокла кровью, стопа теплая.
Перевязка. В с/3 левого бедра на передненаружной поверхности рана 5х5 см. Мягкие ткани размозжены, загрязнены землей. В с/3 бедра выражена отечность, инфильтрация тканей, стопа теплая.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению описанного больного.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какой объем помощи вы окажете на месте происшествия?
3. Какую сортировку вы проведете больному в участковой больнице?
4. Какой объем помощи необходим больному на этапе первой врачебной помощи в участковой больнице?
5. Какую сортировку вы проведете больному в БСМП?
6. Какие лабораторные и дополнительные исследования там вы проведете и что от них ожидаете?
7. Окончательный диагноз.
8. Определите тактику.
9. Какая предоперационная подготовка необходима больному и где?
10. Под каким обезболиванием проводить ПХО раны?
11. Назовите основные этапы операции ПХО раны.
12. Назовите послеоперационную терапию.
13. Назовите возможные послеоперационные осложнения.

Задача № 6
Ефрейтор М., 19 лет, ранен осколком мины в левое бедро. Передвигается самостоятельно с помощью палки. Жалобы на боли в левом бедре. Состояние удовлетворительное. Кожа розовая, пульс 80 уд в мин. На левом бедре на задненаружной поверхности множество мелких ран: от точечных до 1х1 см в диаметре. Кровотечения нет, воспалительные изменения не выражены. Нагрузка по оси конечности болезненная.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению этого пострадавшего.
1. Какой предварительный диагноз вы поставите?
2. Какой объем помощи вы окажете на месте происшествия?
3. Какую сортировку вы проведете больному в участковой больнице?
4. Какой объем помощи необходим больному на этапе первой врачебной помощи в участковой больнице?
5. Какую сортировку вы проведете больному в БСМП?
6. Какие лабораторные и дополнительные исследования там вы проведете и что от них ожидаете?
7. Окончательный диагноз.
8. Определите тактику.
9. Какая медпомощь будет оказана и где?
10. Какие осложнения можно ожидать?

Задача № 7
Сержант А., 18 лет, был ранен осколком бомбы, н/3 правого бедра. Жалобы на боли в правом бедре. Состояние удовлетворительное. Кожа обычной окраски. Пульс 84 уд. в мин. Конечность иммобилизирована двумя лестничными шинами. Повязка на бедре пропитана кровью, лежит хорошо. На наружной поверхности правого бедра в н/3 обширная рана мягких тканей 10х14 см, не кровоточит. Рана загрязнена, отмечается отечность и напряжение мягких тканей бедра. Пальпация и движения в конечности резко болезненны.
Ответьте на вопросы по тактике и лечению описанного больного.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какой объем помощи вы окажете на месте происшествия?
3. Какую сортировку вы проведете больному в участковой больнице?
4. Какой объем помощи необходим больному на этапе первой врачебной помощи?
5. Какую сортировку вы проведете больному в БСМП?
6. Какие лабораторные и дополнительные исследования там вы сделаете и что от них ожидаете?
7. Окончательный диагноз.
8. Определите тактику.
9. Какая предоперационная подготовка необходима больному и где?
10. Под каким обезболиванием оперировать?
11. Назовите основные этапы операции.
12. Назовите послеоперационную терапию.
13. Назовите возможные послеоперационные осложнения.

Задача № 8
Рядовой П., 24 года, доставлен автотранспортом в ЦРБ. Три часа назад ранен пулей навылет в область с/3 правого бедра. Вначале почувствовал боль в с/3 бедра, брюки стали промокать кровью. Жалобы на боли в правом бедре. Состояние удовлетворительное. Кожа бледной окраски. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс 100 уд. в 1 мин., полный. Органы грудной и брюшной полости без патологии. На бедре 2 раны: на передней поверхности в с/3 1х1 см и на задней поверхности н/3 3х6 см, раны умеренно кровоточат. Бедро увеличено в окружности на 6 см, стопа холодная, чувствительность сохранена, движения в суставах также сохранены, пульс на артериях стопы сохранен.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению описанного больного.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какой объем помощи вы окажете на месте происшествия?
3. Какую сортировку вы проведете больному в участковой больнице?
4. Какой объем помощи необходим больному на этапе первой врачебной помощи в участковой больнице?
5. Какую сортировку вы проведете больному в БСМП?
6. Какие лабораторные и дополнительные исследования там вы проведете и что от них ожидаете?
7. Окончательный диагноз.
8. Определите тактику.
9. Какая предоперационная подготовка необходима больному и где?
10. Под каким обезболиванием оперировать?
11. Назовите основные этапы операции.
12. Назовите послеоперационную терапию.
13. Назовите возможные послеоперационные осложнения.


Эталоны ответов к тестам
3.
1г;2в;3б;4а.
1е,б; 2д; За,в; 4г.
4.
1в;2г;3а;4б.
3
Схема травмирующего эффекта пули 5,56 мм:
временно
пульсирующая головная волна (прямой удар)
полость
ударная волна
бокового удара
4.
1а - пулевое; 1б - осколочное; 1в - прочие (вторичные снаряди); 2а - слепые; 2б - сквозные; 2в - касательные; 3а - поверхностные (кожа, подкожная клетчатка); 3б - глубокие; 4а - голова; 4б - шея; 4в - грудь; 4 г - живот; 4д - конечности.
1в; 2а; 3б.
1а - без нарушения; 1б - с неполным нарушением; 1в - с полным нарушением; 2а - единичные; 2б - множественные; 2в - сочетанные; 2г - комбинированные; 3а - не подлежащие ПХО; 3б - подлежащие ПХО.
вторичной девиацией.
КЭ = (mV21mV22)/2g.
1б; 2а.
15. 3,1,4,2. 16. 4,3,2,1,6,5.
1в;2б;3а.
1б;2а;3в. 19. 5.
20. 6.
21.5.
22.4.
1б;2а;3г;4в.
раневой инфекции.
1а,в,д; 2б; 3г; 4е.
1б; 2а; Зв.
вторичной. 28. 5.
29. 1в; 2а; 3г; 4б; 5д.
30. 2,3,1,4,6,5,8,7,9,10.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ ситуационных задач
ЗАДАЧА № 1
1. Огнестрельное ранение правой голени с возможным повреждением сосудистого пучка и огнестрельным переломом костей правой голени.
2.1. Дать горячее питье или алкоголь.
2.2. Наложить жгут.
2.3. Положить асептическую повязку.
2.4. Ввести раствор промедола или анальгина.
2.5. Наложить транспортную иммобилизацию подручными или табельными средствами.
2.6. Транспортировать на следующий этап эвакуации в положении лежа.
3.1. С санитарного поста раненый направляется на сортировочную площадку.
3.2. На СП вводится р-р промедола, накладывается жгут и направляется в перевязочную в первую очередь.
3.3. Направляется в эвакуационную из перевязочной для эвакуации в первую очередь, в положении лежа, автотранспортом, в сопровождении не нуждается.
4.1. Снимается жгут, при продолжении кровотечения вновь накладывается по Жорову.
4.2. В/в струйно вводится 1000 мл р-ра полиглюкина.
4.3. Проводится блокада (20 мл 1-2% новокаина) в место перелома и асептическая повязка.
4.4. Накладывается шина Крамера.
5.1. Огнестрельным повреждением костей голени.
5.2. Ранением магистрального сосуда.
6.1. Рентгенологическое исследование кости.
6.2. Ангиография (с контрастным веществом - верографин 70%).
7.1. На рентгенограмме раздробленный перелом в/3 костей правой голени.
7.2. На ангиограмме отсутствие контрастирования на периферии, депо контрастного вещества в месте повреждения.
8.1. Огнестрельное повреждение в/3 костей правой голени с повреждением подколенной артерии и огнестрельный перелом верхней трети костей правой голени. Шок I-III степени.
9.1. Больному необходима экстренная операция.
10.1. Предоперационная подготовка проводится на операционном столе при переменной остановке кровотечения.
10.2. Переливание 450 мл гидролизата.
10.3. Переливание 450 мл 10% глюкозы + 12 ед. инсулина.
10.4. Переливание 450 мл р-ра Рингера.
10.5. Переливание 300 мл нативной плазмы.
11.1. Интубационный наркоз.
12.1. Широкое открытие места перелома (рассечение раны).
12.2. Иссечение всех некротизированных тканей.
12.3. Обнажение концов травмированного сосуда и восстановление его проходимости путем наложения временного шунтирования.
12.4. Удаление мелких костных отломков, скусывание острых концов кости.
12.5. Остановка кровотечения.
12.6. Дренирование раны.
12.7. Закрытие кости тканями (редкие швы на мышцу, фасцию).
12.8. Асептическая повязка.
12.9. Транспортная иммобилизация (шиной Крамера).
12.10. Транспортировка на этап специализированной помощи.
13.1. Раскрытие мест переломов и ранения сосуда конечности.
13.2. Восстановление проходимости сосуда путем наложения сосудистого шва, обходного шунта, вставки.
13.3. Фиксация кости путем спицевого, скобочного, пластинчатого, проволочного аппаратного металлоостеосинтеза.
13.4. Зашивание раны.
13.5. Гипсовая окончательная тазобедренная повязка.
14.1. Тромбоз магистрального сосуда.
14.2. Нагноение раны.
14.3. Огнестрельный остеомиелит бедренной кости.
14.4. Сепсис.
14.5. Гангрена конечности.
14.6. Деформация конечности.
14.7. Анкилозы и контрактуры.
15.1. Антибиотики (ампициллин 1,0+4 р/д; линкомицин 0,3+3 р/д в/в).
15.2. Переливание 800 мл плазмы через день в/в.
15.3. Переливание 800 мл 10% глюкозы в/в ежедневно + 12 ед. инсулина.
15.4. Переливание 400 мл крови.
15.5. Витамины группы В (В1, В6 по 1 мл в/в)
15.6. Витамин С до 10 мл в/в.
15.7. Препараты К (калий хлористый 1% - 400 мл в/в).
15.8. Препараты Са (кальций хлористый 10% - 10 мл в/в).
ЗАДАЧА № 2
1. Огнестрельная рана правого бедра.
2. Перелом бедра.
3. Ранение бедренной артерии.
4. Геморрагический шок.
5. Повязка.
6. Наложение жгута.
7. Транспортная иммобилизация.
8. В. приемно-сортировочном отделении.
9. Контроль.
10. Смена повязки.
11. Переливание 1 л полиглюкина.
12. Транспортная иммобилизация.
13. Рентгенологическое исследование.
14. Анализ крови.
15. Гематокрит.
16. Перелом бедра.
17. Анамнез.
18. Огнестрельное ранение правого бедра.
19. Огнестрельный перелом бедра.
20. Ранение бедренной артерии.
21. Геморрагический шок II-III ст.
22. Активная - операция.
23. Переливание жидкости.
24. Переливание крови на операционном столе.
25. Интубационный наркоз.
26. Первичная хирургическая обработка раны.
27. Удаление мелких костных отломков.
28. Временное шунтирование.
29. Восстановление артериального кровотечения.
30. Раннее кровотечение.
31. Тромбоз протеза.
32. Раневая инфекция.
33. Антибактериальная терапия.
34. Антикоагулянтная терапия.
35. Инфузионная терапия.
36. Симптоматическая терапия.

ЗАДАЧА № 3
1. Слепое ранение м/тканей правого бедра. Подозрение на повреждение бедренной вены.
2.1. Асептическая повязка.
2.2. Промедол 2% - 1,0.
2.3. Самостоятельный выход и транспортировка в МПП.
3.1. С СП направляется на сортировочную площадку.
3.2. С сортировочной площадки поступает в перевязочную.
3.3. Эвакуация во вторую очередь, сидя, автотранспортом.
4.1. Регистрация.
4.2. Промедол 2% - 1,0 в/м.
4.3. ПСС 8000 МЕ, анатоксин 1,0.
4.4. Метициллин 1 млн. ЕД в/м.
4.5. Обкалывание ран р-ром новокаина с антибиотиками.
4.6. Асептическая повязка.
5.1. Поступает в приемно-сортировочное отделение.
5.2. Затем в чистую перевязочную.
6.1. Общий анализ крови и мочи - N.
6.2. Рентгенография - инородное тело м/тканей правого бедра.
7.1. Слепое пулевое ранение м/тканей с/3 правого бедра без повреждения сосудов и нервов. Инородное тело (осколок) м/тканей с/3 бедра.
8.1. Выполнение ПХО раны.
8.2. Эвакуация в ВПХГЛР во 2-ю очередь.
9. В приемно-сортировочном отделении.
9.1. Промедол 2% - 1,0 в/м.
9.2. Атропин 0,1% - 1,0 в/м.
9.3. Димедрол 1% - 1,0 в/м.
10.1. Ингаляционный масочный наркоз.
10.2. В чистой перевязочной.
11.1. Обработка операционного поля.
11.2. Рассечение раны.
11.3. Иссечение нежизнеспособных тканей.
11.4. Удаление инородного тела (по возможности).
11.5. Гемостаз.
11.6. Орошение антисептиками.
11.7. Инфильтрация тканей р-ром новокаина с антибиотиками.
11.8. Сквозное дренирование.
11.9. Тампонада раны.
11.10. Иммобилизация гипсовой повязкой.
12.1. Метициллин 1млн. ЕД 6 раз.
12.2. Канамицин 0,5 в/м 2 раза.
12.3. Промедол 2% - 1,0 3 раза.
12.4. В дренаж: р-р новокаина с антибиотиками 2 раза.
13.1. Нагноение раны.
13.2. Флеботромбоз.
13.3. Флегмона бедра.
13.4. Сепсис.

ЗАДАЧА № 4
1. Слепое осколочное ранение м/тканей в/3 левого бедра.
2.1. Асептическая повязка.
2.2. Промедол 2% - 1,0.
2.3. Выход и транспортировка в участковую больницу.
3.1. С СП поступает на сортировочную площадку.
3.2. С сортировочной площадки в перевязочную.
3.3. Эвакуация во 2-ю очередь, автотранспортом.
4.1. Регистрация.
4.2. Промедол 2% - 1,0.
4.3. Бензилпенициллин 1 млн ЕД в/м.
4.4. ПСС 8000 ЕД, анатоксин 1,0.
4.5. Обкалывание раны р-ром 1/4% новокаина + 1 млн. ЕД бензилпенициллина.
4.6. Повязка.
5.1. Поступает в приемно-сортировочное отделение БСМП.
5.2. Оттуда в чистую перевязочную.
6.1. Общий анализ крови и мочи – N.
6.2. Рентгенография - в м/тканях в/3 левого бедра тень инородного тела (осколок).
7. Сквозное осколочное ранение м/тканей в/3 левого бедра. Инородное тело (осколок) мягких тканей бедра.
8.1. Выполнение ПХО раны.
8.2. Эвакуация во 2-ю очередь в СВПХГДР, сидя, автотранспортом.
9. В приемно-сортировочном отделении.
9.1. Регистрация.
9.2. Бензилпенициллин 1 млн ЕД в/м.
9.3. Промедол 2% - 1,0.
10. Местная анестезия.
11.1. Обработка операционного поля.
11.2. Рассечение раны.
11.3. Иссечение нежизнеспособных тканей.
11.4. Гемостаз.
11.5. Орошение антисептиками.
11.6. Инфильтрация р-ром 1/4% новокаина 150,0 + 1 млн. ЕД бензилпенициллина.
11.7. Дренирование.
11.8. Тампонада раны.
11.9. Повязка.
12.1. Бензилпенициллин 1 млн. ЕД в/м х 6 раз.
12.2. Стрептомицин 0,5 в/м х 2 раза.
12.3. Промедол 2% - 1,0 х 2 раза.
12.4. В дренаж: р-р 1/4% новокаина 100,0 + 1 млн. ЕД бензилпенициллина.
13.1. Нагноение раны.
13.2. Околораневая флегмона.
13.3. Сепсис.

ЗАДАЧА № 5
1. Слепое осколочное ранение м/тканей левого бедра в с/3.
2.1. Асептическая повязка.
2.2. Промедол 2% - 1,0.
2.3. Олететрин 2 таб.
2.4. Аутоиммобилизация.
2.5. Вынос раненого и транспортировка в участковую больницу.
3.1. С СП поступает на сортировочную площадку.
3.2. С сортировочной площадки в перевязочную.
3.3. После оказания помощи в перевязочную.
3.4. Эвакуация во 2-ю очередь, автотранспортом.
4.1. Регистрация.
4.2. Промедол 2% - 1,0.
4.3. Бензилпенициллин 1 млн ЕД в/м.
4.4. ПСС 8000 ЕД, анатоксин 1,0.
4.5. Обкалывание вокруг раны р-ром 0,25% новокаина + 1 млн. ЕД бензилпенициллина.
4.6. Асептическая повязка.
5.1. Поступает в приемно-сортировочное отделение БСМП.
5.2. Оттуда в чистую перевязочную.
6.1. Общий анализ крови и мочи – N.
6.2. Рентгенография - перелома бедра нет, в м/тканях инородное тело (осколок) в м/тканях с/3 бедра.
7. Слепое осколочное ранение м/тканей с/3 левого бедра. Инородное тело (осколок) в мягких тканях с/3 бедра.
8.1. Выполнение ПХО раны, при возможности удаление инородного тела.
9. В приемно-сортировочное отделение.
9.1. Регистрация.
9.2. Промедол 2% - 1,0 в/м.
9.3. Димедрол 1% - 1,0 в/м.
9.4. Атропин 0,1% - 1,0 в/м.
9.5. Бензилпенициллин 1 млн ЕД в/м.
10. Ингаляционный масочный наркоз.
11.1. Обработка операционного поля.
11.2. Рассечение раны.
11.3. Иссечение нежизнеспособных тканей.
11.4. При возможности удаление инородного тела.
11.5. Гемостаз.
11.6. Орошение антисептиками.
11.7. Обкалывание м/тканей р-ром новокаина с антибиотиками.
11.8. Сквозное дренирование раны.
11.9. Тампонада раны.
11.10. Иммобилизация лестничной шиной, укрепленной гипсовыми кольцами.
12.1. Бензилпенициллин 1 млн. ЕД в/м х 6 раз.
12.2. Стрептомицин 0,5 в/м х 2 раза.
12.3. Промедол 2% - 1,0 х 2 раза.
12.4. В дренаж: р-р 0,25% новокаина 100,0 + 1 млн. ЕД бензилпенициллина х 2 раза.
13.1. Нагноение раны.
13.2. Флеботромбоз
13.3. Развитие флегмоны.
13.4. Сепсис.

ЗАДАЧА № 6
1. Множественные мелкоосколочные ранения м/тканей задне-наружной поверхности левого бедра.
2.1. Асептическая повязка.
2.2. Промедол 2% - 1,0.
2.3. Самостоятельный выход, эвакуация в участковую больницу.
3.1. С СП поступает на сортировочную площадку.
3.2. С сортировочной площадки эвакуация во 2-ю очередь, сидя, автотранспортом.
4.1. Регистрация.
4.2. Промедол 2% - 1,0.
4.3. ПСС 8000 ЕД, анатоксин 1,0.
4.4. Ампициллин 1 млн ЕД в/м.
4.5. Исправление повязки.
5.1. Поступает в приемно-сортировочное отделение БСМП.
5.2. Оттуда на эвакуацию во 2-ю очередь, сидя, автотранспортом.
6.1. Общий анализ крови и мочи – N.
6.2. Рентгенография - множественные тени мелких инородных тел в м/тканях бедра.
7. Множественные мелкоосколочные ранения м/тканей задне-наружной поверхности левого бедра.
8.1. Мероприятия по профилактике раневой инфекции.
8.2. Эвакуация во 2-ю очередь в СВПХГДР, сидя, автотранспортом.
9. В приемно-сортировочное отделение.
9.1. Регистрация.
9.2. Промедол 2% - 1,0 в/м.
9.4. Ампициллин 1 млн ЕД в/м.
9.5. Исправление повязки.
10.1. Нагноение раны.
10.2. Абсцессы в зоне инородных тел.

ЗАДАЧА № 7
1. Осколочное ранение мягких тканей н/3 правого бедра, подозрение на перелом бедра.
2.1. Асептическая повязка.
2.2. Промедол 2% - 1,0.
2.3. Олететрин 2 таблетки.
2.4. Вынос на носилках, транспортировка в МПП.
3.1. С сортировочного поста больной направляется на сортировочную площадку.
3.2. С сортировочной площадки направляется в перевязочную.
3.3. Эвакуация во вторую очередь, на носилках, автотранспортом.
4.1. Регистрация.
4.2. Промедол 2% - 1,0.
4.3. Ампициллин 1 млн ЕД в/м.
4.4. ПСС 3000 МЕ, анатоксин 1,0.
4.5. Инфильтрация мягких тканей р-ром новокаина с антибиотиками.
4.6. Повязка.
4.7. Иммобилизация лестничной шиной.
5.1. Поступает в приемно-сортировочное отделение МедСБ.
5.2. Затем направляется в чистую перевязочную.
6.1. Общий анализ крови и мочи - N.
6.2. Рентгенография - перелома бедра нет, инородное тело (осколок) мягких тканей н/3 бедра.
7. Осколочное ранение м/тканей н/3 бедра, инородное тело мягких тканей.
8.1. После предоперационной подготовки ПХО раненого во 2-ю очередь.
8.2. Затем эвакуация в специализированный госпиталь во 2-ю очередь.
9. В приемно-сортировочное отделение.
9.1. Регистрация.
9.2. Ампициллин 1 млн. ЕД в/м.
9.3. Промедол 2% - 1,0 в/м.
9.4. Димедрол 1% - 1,0 в/м.
9.5. Атропин 0,1% - 1,0 в/м.
10. Ингаляционный масочный наркоз.
11.1. Обработка операционного поля (раны).
11.2. Рассечение раны.
11.3. Иссечение нежизнеспособных тканей.
11.4. Удаление инородного тела (при возможности).
11.5. Гемостаз.
11.6. Орошение антисептиками.
11.7. Сквозное дренирование
11.8. Тампонада раны.
11.9. Иммобилизация окончатой гипсовой повязкой.
12.1. Ампициллин 1 млн. ЕД в/м 6 раз.
12.2. Стрептомицин 0,5 в/м 2 раза.
12.3. Промедол 2% - 1,0 3 раза.
12.4. В дренаж: р-р новокаина 0,25% - 100,0 + 1,0 ампициллина 2 раза.
13.1. Нагноение раны.
13.2. Развитие флегмоны.
13.3. Сепсис.

ЗАДАЧА № 8
1. Сквозное пулевое ранение м/тканей с/3 правого бедра. Подозрение на перелом бедра.
2.1. Повязка.
2.2. Промедол 2% - 1,0.
2.3. Вынос и эвакуация в участковую б-цу.
3.1. С СП направляется на сортировочную площадку.
3.2. С сортировочной площадки в перевязочную.
3.3. Эвакуация во 2-ю очередь на носилках, автотранспортом.
4.1. Регистрация.
4.2. Промедол 2% - 1,0.
4.3. Метициллин 1 млн. ЕД в/м.
4.4. Кордиамин 2,0 в/м.
4.5. Обкалывание ран р-ром новокаина с антибиотиками.
4.6. Давящая повязка.
5.1. Поступает в приемно-сортировочное отделение БСМП.
5.2. Оттуда в противошоковую палату.
5.3. Затем направляется в чистую перевязочную.
6.1. Общий анализ крови Нв 65 г/л. Н-0,4, уд. вес крови 1056. Ожидается кровопотеря - 500,0 мл.
6.2. Рентгенография - перелома бедра нет.
7. Сквозное пулевое ранение м/тканей с/3 правого бедра. Шок 1 ст.
8.1. После противошоковой терапии выполнение ПХО раны.
8.2. Эвакуация во 2-ю очередь на носилках.
9. В приемно-сортировочном отделении.
9.1. Регистрация.
9.2. Промедол 2% - 1,0.
9.3. Метициллин 1 млн. ЕД в/м.
В противошоковой палате:
9.4. Реомакродез 1000,0 в/в.
9.5. Кордиамин 2,0 в/в.
9.6. Димедрол 1% - 1,0 в/м.
9.7. Атропин 1% - 1,0 в/м.
10. Эндотрахеальный наркоз.
11.1. Обработка операционного поля.
11.2. Иссечение кожных краев раны передней поверхности бедра и иссечение нежизнеспособных тканей по ходу раневого канала.
11.3. Иссечение кожных краев раны задней поверхности бедра и иссечение нежизнеспособных тканей по ходу раневого канала.
11.4. Гемостаз.
11.5. Орошение антисептиками.
11.6. Сквозное дренирование.
11.7. Тампонада раны.
11.8. Иммобилизация гипсовой лонгетой.
12.1. Метициллин 1 млн. Ед в/м х 6 раз.
12.2. Канамицин 0,5 в/м х 2 раза.
12.3. Промедол 2% - 1,0 х 3 раза.
12.4. Кордиамин 2,0 х 3 раза.
12.5. В дренаж: 1/4 % р-р новокаина 100,0+1,0 метициллина.
13.1. Нагноение раны.
13.2. Околораневая флегмона.
13.3. Сепсис.


Тема № 2. КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ.

Тестовые задания
При взрыве ядерного оружия среднего калибра санитарные потери от КРП составляют ________ %.
Укажите вариант более тяжелого течения КРП:
Одновременное облучение + травма.
Травма + облучение.
Предшествующее облучение + травма.
3. Укажите последовательность клинических периодов течения КРП.
Преобладание лучевого компонента.
Восстановительный.
Острый период реакции на лучевые и не лучевые травмы.
Преобладание нелучевых компонентов.
4. Укажите ошибку.
Первичные повреждения при КРП от воздействия волны атомного взрыва характеризуется:
Разрушением мозговых оболочек.
Мелкоточечными внутримозговыми кровоизлияниями.
Разрывами межальвеолярных перегородок.
Разрывами желудка и кишечника.
Кровоизлияниями в брыжейку тонкой кишки, в подвисцеральную брюшину.
Проявляются клинической картиной перитонизма.
5. Определите ошибку.
Непрямое воздействие ударной волны приводит к:
Возникновению вторичных «снарядов» от разрушения зданий, деревьев и т.д.
Размозжению конечностей, множественным переломам.
Тромбозу магистральных сосудов.
Инерционным разрывам внутренних органов, отрывам их в местах фиксации.
К мелкоточечным кровоизлияниям в спинном мозге.
6. Определите ошибку.
Третичные повреждения при атомном взрыве:
Возникают от ударной волны.
Ударная волна бросает человека на различные расстояния.
Возникает тяжелая полиорганная патология (разрывы таза, мочевого пузыря, разрывы органов груди, живота).
Развивается массивное кровотечение.
Синдром длительного сдавления
6. Тяжелый травматический шок.

7. Составьте таблицу.

Степень тяжести
Доза лучевого поражения
Площадь и глубина ожога

I - легкое



II - средней тяжести



III - тяжелое



IV - крайне тяжелое



8. Укажите соответствие длительности периода реабилитации от степени тяжести КРП:
1. 1 степень а) срок лечения до 1 мес.;
II степень . б) срок лечения до 2 мес.;
III степень в) срок лечения до 3 мес.;
IV степень г) срок лечения до 4 мес.;
д) срок лечения до 6 мес.;
е) прогноз для выздоровления неблагоприятный.
9. Определите последовательность клеточных образований в результате действия радиации.
Возникновение генных мутаций.
Образование хромосомных аббераций.
Нарушение синтеза ДНК, РНК.
Образование токсичных продуктов.
Нарушение строения молекулы ДНК.
Репродуктивная гибель клеток.
Задержка и прекращение митозов.
10. Заполните таблицу.
№ п/п
Продолжительность клинического течения КРП
Характеристика периодов КРП

1.
1-й период
от___________до___________

а) начальный период – преобладают симптомы:
_______________________

2.
2-й период
от___________до___________

б)_____________________

3.
3-й период
от___________до___________

в)_____________________

4.
4-й период
от___________до___________

г)_____________________

11. Определите ошибку.
От мощности ядерного взрыва с тротиловым эквивалентом 20-50 кт возникают:
Преимущественно механические и термические поражения.
Возникают в основном комбинированные радиационные поражения.
Изолированные радиационные поражения.
Выраженные дегенеративные изменения в области раны в тканях вызывают лучи.
Определите соответствие уровня радиации в зоне радиоактивного заражения через:
1. 30мин а) 10%;
2. 1 час б) 45%;
3. 2 часа в) 20%;
4. 4 часа г) 100%.
14. Укажите соответствие этиологических факторов возникновения очагов при ядерном взрыве:
1. от светового излучения а) ожоги на незащищенной
коже со стороны взрыва;
«профильные», поверхностные б) первичные ожоги;
контактные ожоги в) ожоги в месте плотного
прилегания одежды;
4. от пламени пожара г) вторичные ожоги.
Феномен взаимного отягощения отмечается, когда сочетаются компоненты КРП не ниже___________ степени.
О преобладании компонента лучевой болезни может свидетельствовать развитие резко выраженной абсолютной _____________.
Укажите правильный ответ.
Синдром взаимного отягощения при КРП проявляется:
Укорочением скрытого периода лучевой болезни.
Повышением естественной сопротивляемости к инфекции.
Развитием более тяжелой лейкопении.
Снижением летальности.
Ускорением эпителизации.
18. Определите соответствие продолжительности скрытого периода КРП в зависимости от длительности первичной реакции на облучение:
1. 1-2 часа а) 1-2 недели;
2. 3-5 часов б) до 1 недели;
3. 6-12 часов в) до 4 недель;
4. 2-3 дня г) 2-3 недели.
19. Определите ошибку.
Заражение ран радиоактивными веществами вызывает следующие изменения:
Нарушается репаративная регенерация.
РВ в ране на глубине 8 мм не влияют на репаративные процессы.
РВ на глубине 8 мм подавляют развитие раневой инфекции.
Радиоактивные вещества почти не всасываются из раны, отделяются с раневым отделяемым.
Кумулируются в марлевой повязке, продолжая воздействие на организм.
20. Определите ошибку.
Объем первой медицинской помощи при лечении ран, зараженных РВ:
Асептическая повязка на рану, герметизирующая повязка при открытом пневмотораксе.
При кровотечениях из ран конечностей наложение жгута, закрутки, давящей повязки.
Промывание ран раствором перекиси водорода и 2% раствором хлорамина.
Освобождение полости рта и носовых ходов от грязи, пыли с последующим надеванием противогаза.
При остановке дыхания - искусственное дыхание методом «изо рта в рот», «изо рта в нос».
Иммобилизация поврежденной конечности.
Введение обезболивающих, сердечных и возбуждающих дыхательный центр препаратов.
Дача внутрь таблетированных антибиотиков и радиопротекторов.
21. Определите ошибку.
К мероприятиям первой врачебной помощи при комбинированных лучевых поражениях относятся:
Временная остановка кровотечения и контроль всех ранее наложенных жгутов.
Предупреждение шока и борьба с развившимся шоковым состоянием.
Выполнение новокаиновых блокад.
Проведение частичной санитарной обработки.
Проведение первичной хирургической обработки.
Наложение транспортной иммобилизации.
7. Удаление РВ из желудочно-кишечного тракта.
22. Определите ошибку.
К особенностям квалифицированной хирургической помощи пораженным КРП относятся:
Первичная хирургическая обработка ран.
Максимальное удаление РВ из раны.
Уменьшается опасность внутреннего облучения РВ.
ПХО при необходимости предусматривает удаление пораженного органа.
При неполном очищении раны от РВ (по данным дозиметрического контроля) проводят дополнительное иссечение зараженных тканей.
Накладывается рыхлая адсорбирующая или гипертоническая повязка для выделения из раны РВ.
После проведения ПХО раны, зараженной РВ, в дальнейшем накладывается шов или швы.
Найдите ошибку.
При проведении ПХО радиоактивно зараженных ран хирурги и медицинские сестры для обеспечения личной безопасности работают:
В длинных фартуках.
В двух халатах.
В двух парах перчаток.
В противогазе.
В восьмислойных масках.
В очках-консервах.
В резиновых сапогах.
25. Зараженный РВ перевязочный материал, удаленные ткани во время операции собирают и закапывают в землю на глубину не менее___ м.
26. Определите последовательность дезактивации хирургических инструментов, зараженных РВ.
Обработка 0,5% раствором хлористоводородной кислоты.
Обработка горячей водой.
Обработка проточной водой.
Вытирание инструментов насухо.
27. Хирургические вмешательства при КРП следует выполнять в________ лучевой болезни, в разгар лучевой болезни допустимо выполнение операции по_______ показаниям.
28. Определите ошибку.
В этиопатогенезе КТМП имеют существенное значение:
Кровотечение из поврежденных органов и тканей.
Плазмо- и лимфопотеря в обожженных тканях.
Развитие гиповолемии.
Нарушение гемодинамики и транспорта кислорода.
Гипотония, гипоксия, ацидоз.
Нарушение функции почек и печени на фоне интоксикации из ишемизированных органов.
Повышение показателей ЦВД.
Снижение показателей гематокритного числа.
29. При КТМТ медицинская помощь и последовательность лечебных пособий определяется___________поражения и ведущими в данный момент______ травмы.
30. Укажите ошибку.
Первая врачебная помощь при КТМП:
Контроль правильности наложения жгута.
Обезболивание, новокаиновые блокады.
Наложение окклюзионных повязок при открытом пневмотораксе.
Пункция иглой Дюфо плевральной полости при напряженном пневмотораксе.
Окончательная остановка наружного кровотечения.
Доступное для этого этапа противошоковое лечение.
7. Введение антибиотиков, столбнячного анатоксина 0,5 мл.
Ситуационные задачи
Задача № 1
Лейтенант К. получил поражение в очаге воздушного ядерного взрыва. В момент взрыва подвергся световому излучению, при этом отмечал кратковременную утрату зрения, отечность век, чувство жжения кожи лица и обеих кистей рук. Самостоятельно принял внутрь 6 таблеток цистамина. Примерно через 2 часа после взрыва почувствовал усиливающуюся слабость, головокружение, появилась тошнота. В ходе транспортировки наблюдалась рвота. Доставлен в МПП на носилках через 4 часа после получения поражения. Состояние средней тяжести, в сознании, возбужден. Жалуется на общую слабость, головокружение постоянную тошноту, жгучую боль в области кожи лица и обеих кистей. Пульс 92 уд. в мин., АД 110/70 мм рт. ст., дыхание свободное, не учащено. При осмотре кожа лица, тыла кистей сильно гиперемирована, умеренно отечна. Зрение сохранено, веки отечны, глазные щели сужены, конъюнктива гиперемирована, отмечается слезотечение. Показания индивидуального дозиметра – 2,5 Гр.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению этого пострадавшего.
Поставьте предварительный диагноз.
Сортировка на МПП.
Объем первой врачебной помощи.
Сортировка на этапе квалифицированной помощи в ОМЕДБ.
Объем медицинской помощи в ОМЕДБ.

Задача № 2
Лейтенант Б. получил поражение в очаге применения химического оружия. Одновременно был ранен осколком в правое бедро. Самостоятельно надел противогаз и наложил себе повязку на рану бедра с помощью ППИ. Заметив на коже вокруг раны капли маслянистой жидкости черного цвета, удалил их с помощью индивидуального противохимического пакета. Примерно через 23 часа отметил нарастающую боль в ране бедра, зуд и чувство жжения. Самочувствие ухудшилось, ощущал сердцебиение, обильное слюнотечение.
Доставлен на носилках, в противогазе в МПП через 3 часа после получения поражения. Состояние тяжелое, возбужден, агрессивен. Отмечается гиперсаливация. Сознание ясное, жалобы на выраженную головную боль, головокружение, боль в ране правого бедра. Пульс 110 уд. в мин., АД 90/50 мм рт. ст. Температура тела 38,5єС. На передней поверхности правого бедра в с/3 повязка умеренно пропитана кровью. Повязка и ткань брюк издают интенсивный чесночный запах. При снятии повязки определяется рваная рана мягких тканей размером 4х6 см, в ране видны единичные капли маслянистой жидкости черного цвета. Вокруг раны кожа отечна, гиперемирована, покрыта множественными пузырями желтого цвета.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению этого пострадавшего.
Поставьте предварительный диагноз.
Сортировка на этапе первой врачебной помощи.
Объем мероприятий на этапе первой врачебной помощи.
Сортировка на этапе квалифицированной медицинской помощи.
Объем мероприятий на этапе квалифицированной медицинской помощи.

Задача № 3
Прапорщик А. получил поражение в очаге применения противника химического оружия. Одновременно был ранен осколком в правую кисть. Сразу после ранения отметил появление резкой боли в ране кисти, которая в течение получаса постепенно уменьшилась. Самостоятельно надел противогаз, санитарным инструктором была наложена повязка на рану кисти с помощью ППИ. Уже при наложении повязки пораженный отмечал нарастающую красноту кожи и ее отечность вокруг раны.
Доставлен на носилках, в противогазе в МПП через 2 часа после поражения. Состояние тяжелое. Адинамичен. Пульс 112 ударов в минуту, АД 80/50 мм рт. ст. Отмечается одышка, частота дыхания 32 в минуту. На правую кисть наложена асептическая повязка, обильно промокшая кровью. Повязка и ткань гимнастерки издают легкий запах герани. После снятия повязки обнаружена рваная рана размером 2,5х1 см на тыльной поверхности кисти. Ткани раны пепельно-серого цвета, из более глубоких слоев интенсивно выделяется кровь. Тыл кисти отечен, кожа гиперемирована с мелкими множественными пузырями с кровянистой жидкостью.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению этого пострадавшего.
Поставьте предварительный диагноз.
Сортировка на этапе первой врачебной помощи.
Объем мероприятий на этапе первой врачебной помощи.
Сортировка на этапе квалифицированной медицинской помощи.
Объем мероприятий на этапе квалифицированной медицинской помощи.

Эталоны ответов к тестам

60-70%.
3.
3,4,1,2.
4.
5.
5.
1. до 2 Гр - IIIА ст., до 10%.
2-3 Гр - IIIБ ст., до 5%.
3-4 Гр - более 10% всех степеней.
4-5 Гр - более 10% глубоких степеней.
1б;2г;3д;4е.
5,3,4,7,2,1,6. 10.
1 период от нескольких часов до 1-2 суток
1а - начальный период, преобладают симптомы первичной механической травмы и термических ожогов на фоне первичных лучевых повреждений

2 период от 1 до 4 недель
2б - преобладают первичные реакции на механическую травму

3 период от 2 до 6-8 недель
3в - преобладает симптоматика разгара лучевой болезни

4 период - в зависимости от тяжести КРП: месяцы и годы
4г - период восстановления, реабилитации, преобладают остаточные явления

11. 2.
Я-лучи.
1г; 2б; Зв; 4а.
1б; 2а; Зв; 4г.
средней.
лимфопения.
1,3.
1в; 2г; 3а; 4б.
2,3.
3.
5.
4.
23. 1 первично-отсроченный; 2 вторичные.
24. 4.
25. 1м.
26. 2,1,3,4.
27. 1 скрытый период; 2 жизненным.
28. 7.
29. 1 видом; 2 компонентом
30. 5.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ ситуационных задач
ЗАДАЧА № 1
1. Комбинированное радиационное поражение средней тяжести. Термический ожог световым излучением лица, обоих глаз, обеих кистей 7% первой степени. Лучевая болезнь 2 степени, острый период.
2. На сортировочном посту дозиметрический контроль. В случае заражения кожи и одежды РВ направляется в ОСО. Пораженный не опасен для окружающих, поэтому при сортировке в МПП направляется в группу нуждающихся в мероприятиях первой врачебной помощи в порядке очереди. Эти мероприятия следует произвести на сортировочной площадке.
3. В/м ввести 2,0 – 50% раствора анальгина с 2,0 – 2% раствора димедрола, антибиотик широкого спектра действия, 1,0 мл диксафена, подкожно ввести 0,5 мл столбнячного анатоксина. Закапать раствор сульфацила-натрия в оба глаза. На ожоговые поверхности влажно-высыхающие повязки с раствором фурацилина. Регистрация. Эвакуация в ОМЕДБ автотранспортом во 2-ю очередь.
4. Дозиметрический контроль на сортировочном посту. При заражении выше допустимого уровня направляется в ОСО. При последующей сортировке направляется в госпитальное отделение.
5. При повторной рвоте ввести диксафен 1,0 в/м, атропина сульфат 1,0 – 0,1% п/к, 1,0 – 2,5% аминазина с 5,0 – 0,5% новокаина в/м. С целью детоксикации 500,0 гемодеза, 500,0 реополиглюкина в/в капельно. При острой сердечной недостаточности вводится в/в 1,0 – 0,06% коргликона или 0,5 – 0,05% раствора строфантина в 20,0 – 20% глюкозы. При возбуждении внутрь феназепам по 1 таблетке 3 раза в день при отсутствии рвоты. Вводятся профилактические дозы антибиотиков.

ЗАДАЧА № 2
1. Комбинированное химическое поражение. Осколочное ранение мягких тканей правого бедра. Аппликационное поражение ОВ кожно-нарывного действия (ипритом?).
2. На сортировочном посту МПП пораженного следует отнести к группе представляющих опасность для окружающих. Он направляется на площадку специальной обработки для проведения частичной санитарной обработки (дегазации ОВ). При проведении медицинской сортировки он включается в группу нуждающихся в мероприятиях первой врачебной помощи по жизненным показаниям и направляется в перевязочную в первую очередь. При поступлении большого количества таких пострадавших потребуется развертывание отдельной перевязочной для пораженных химическим оружием. При единичных случаях комбинированных химических поражений (КХП) в перевязочной выделяется отдельный стол и отдельные инструменты, которые подвергаются дегазации (использованный перевязочный материал уничтожается).
3. В перевязочной после снятия повязок рана промывается 510% раствором перекиси водорода, кожа вокруг раны обрабатывается 10% спиртовым раствором хлорамина. Рана и буллезно измененная кожа покрываются влажно-высыхающей повязкой с 3% борной кислотой или раствором фурацилина. Одновременно внутривенно вводится до 400,0 мл раствора гемодеза, 20-50 мл 30% раствора тиосульфата натрия, 40,0 мл 40% раствора глюкозы с 0,5 мл коргликона, 2,0 мл 50% раствора анальгина, 2,0 мл 2% раствора димедрола, 2,0 мл раствора кордиамина, 10 мл 10% раствора кальция хлорида внутривенно. Проводится ингаляция кислорода. Вводится внутримышечно 1 млн. ЕД пенициллина, подкожно - 0,5 столбнячного анатоксина.
4. На сортировочном посту пораженный включается в группу опасных для окружающих и направляется в отделение специальной обработки. После завершения полной санитарной обработки пораженный поступает на сортировочную площадку для проведения медицинской сортировки. При сортировке пораженный направляется в палату интенсивной терапии.
5. В палате интенсивной терапии продолжается детоксикация низкомолекулярными плазмозаменителями (гемодез, реополиглюкин по 400,0 мл) с форсированием диуреза. Вводится 20-50 мл 30% раствора тиосульфата натрия, 20-40 мл 40% раствора глюкозы, 3-6% раствора натрия гидрокарбоната, по показаниям назначаются сердечно-сосудистые препараты (норадреналин, дофамин, сердечные гликозиды). Продолжается применение антибиотиков. После стабилизации состояния пораженного он направляется в перевязочную для тяжелораненых, где по строчным показаниям (во вторую очередь) выполняется первичная хирургическая обработка раны. При поступлении потока пораженных с КХП, в перевязочной для тяжелораненых выделяется отдельный приспособленный стол для хирургической обработке ран, зараженных ОВ. Выполняется ряд условий, направленных на предупреждение заражения окружающих раненых и медперсонала (использованные специально выделенные инструменты подвергаются дегазации, перевязочный материал уничтожается).

ЗАДАЧА № 3
Диагноз. Комбинированное химическое поражение. Осколочное слепое ранение мягких тканей правой кисти. Продолжающееся наружное кровотечение. Аппликационное поражение ОВ кожнонарывного действия (люизитом?). Травматический шок 2 степени. Острая дыхательная недостаточность 2 степени.
Пораженный ОВ кожнонарывного действия относится к группе опасных для окружающих, поэтому с сортировочного поста он направляется на площадку специальной обработки, где ему быстро (не снимая повязки) проводится частичная санитарная обработка участков тела, зараженных ОВ. Хороший эффект при люизитных поражениях дает обработка зараженной одежды, пораженной кожи и раны жидкостью из ИПП. Поскольку пораженный относится к группе нуждающихся в мероприятиях первой врачебной помощи по жизненным показаниям, он направляется в перевязочную в первую очередь.
В перевязочной устанавливается внутривенная инфузионная система, вводится кристаллоидные и коллоидные растворы для борьбы с шоком. Параллельно внутривенно вводится 5 мл 5% раствора унитиола в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 10 мл 10% раствора кальция хлорида, 1 мл 5% раствора эфедрина, 6090 мг преднизолона, 2,0 мл 2% димедрола, 2,0 мл 50% раствора анальгина. Кроме этого, внутримышечно вводится 1 млн. ЕД пенициллина и подкожно – 0,5 мл столбнячного анатоксина. Проводится ингаляция кислорода аппаратом КИ-4. Снимают повязки, удаляются зараженные части одежды. Кожа вокруг раны обрабатывается 5% раствором йода, сама рана – 5% раствором перекиси водорода. Наружное кровотечение останавливается давящей повязкой либо тугой тампонадой раны.
Пораженный относится к группе опасных для окружающих и поэтому с сортировочного поста направляется в ОСО для проведения специальной обработки. После обработки пораженный не опасен для окружающих и направляется в палату интенсивной терапии для раненых.
Неотложные мероприятия квалифицированной реаниматологической помощи: инфузионно-трансфузионная терапия кровопотери и шока (переливания кристаллоидных, коллоидных плазмозаменителей, плазмы и даже крови, введение преднизолона, дофамина), детоксикация для выведения всосавшихся в кровь ОВ и продуктов их действия на ткани (внутривенное введение гемодеза - 400,0 мл, 30% раствор натрия тиосульфата – 20,0 мл, 10% раствор хлористого кальция – 10,0 мл, 2% раствора натрия гидрокарбоната – 200,0 мл). Вводятся антигистаминные, обезболивающие средства, проводится ингаляции кислорода. В палате интенсивной терапии проводится смена повязки с обработкой кожи 1% раствором ментола. Хирургическую обработку следует отсрочить до стабилизации состояния. После стабилизации общего состояния пораженного (сист. АД более 100 мм рт. ст., пульс менее 100 ударов в минуту, частота дыхания 16-26 в минуту, гемоглобин более 100 г/л, эритроциты более 3х1012/л), на протяжении 6 часов ему выполняется первичная хирургическая обработка раны кисти. Операция производится в перевязочной для тяжелораненых на столе, в специально выделенном для пораженных ОВ (при этом использованные выделенные для пораженных с КРП инструменты подвергаются дегазации, перевязочный материал уничтожается). Во время операции обязательны мероприятия профилактики раневой инфекции: внутривенно и местно в окружность раны вводится раствор антибиотиков (оптимальная смесь цефалоспоринов 2-го поколения с аминогликозидами и метронидазолом).
Тема № 3. КРОВОТЕЧЕНИЯ.
Наружное кровотечение

Тестовые задания

1. Кровотечение, возникающее сразу после ранения, называется ______________.

2. Укажите ошибку.
Раннее вторичное кровотечение обусловлено:
Механическим повреждением.
Выталкиванием тромба из просвета сосуда.
Расслаблением и соскальзыванием лигатуры.
Возникает в первые двое-трое суток после ранения.
Возникает спустя 5-6 дней после ранения.
3. Укажите правильный ответ.
Вторичное позднее кровотечение возникает через 5-10 дней вследствие:
Недостаточной иммобилизации конечности.
При нарушении свертываемости крови.
Повышения артериального давления.
Аррозии кровеносного сосуда и гнойного расправления тромба.
Длительного давления костного отломка или инородного тела с образованием пролежня.
Разрыва аневризмы.
4. Укажите клинические проявления соответствующие характеру повреждения кровеносного сосуда:
1. повреждение магистральной а) кровоточит дистальный отдел
артерии сосуда непульсирующей стру-
ей, кровь темного цвета;
2. тромбоз поврежденной б) обильного кровотечения
артерии из раны нет;
3. пристеночное ранение в) из раны обильное кровоте-
артерии чение, пульсирующей струей,
алого цвета;
4. сдавление поврежденной г) пульсирующая припухлость
магистральной артерии в зоне ранения, дистальный
пульс ослаблен;
5. повреждение магистральной д) бледность кожи, дисталь-
вены нее пульс отсутствует.
5. При повреждении магистрального сосуда ишемический некроз конечности развивается через _______ часов.
6. Оцените величину объема гематомы в соответствии с локализацией перелома при закрытой травме конечностей:
перелом бедра а) 400-500 мл;
перелом костей голени б) 700-1000 мл;
перелом плечевой кости в) 300 мл.
7. Укажите ошибку.
Признаками легкой ишемии конечности является:
Снижение кожной температуры на 2°С.
Незначительное снижение чувствительности.
Снижение наполнения пульса.
Активные движения ограничены.
Активные движения сохранены.
Незначительные ишемические боли.
8. Укажите ошибку.
Признаками ишемии конечности средней степени тяжести являются:
Снижение кожной температуры на 4-60С.
Значительное снижение чувствительности.
Пульс отсутствует.
Активные движения в суставах ограничены.
Боли в суставах умеренного характера и нарастают.
9. Укажите ошибку.
Клинические признаки необратимых изменений в конечности:
Мышечная контрактура.
Кожные покровы мраморного цвета.
Снижение кожной температуры более 6-8°С.
Отсутствуют глубокие рефлексы, чувствительность.
Ишемические боли усиливаются.
10. Определите объем кровопотери, при которой наступает самостоятельная компенсация:
10% ОЦК
20% ОЦК
30% ОЦК
40% ОЦК
11. Определите ошибку.
Объективным диагностическим тестом является артерио-флебография, при которой выявляется:
Локализация ранения сосуда.
Характер повреждения.
Состояние коллатерального кровообращения.
Степень сосудистой недостаточности.
12. При возникновении вторичного позднего наружного кровотечения проводится операция перевязки магистрального сосуда на____________.
13. Для временной остановки кровотечения накладывают кровоостанавливающий жгут по методике Жорова-Герша:
А. В зимнее время Б. В летнее время
на 1 час 1. на 1 час
на 2 часа 2. на 2 часа
на 3 часа 3. на 3 часа
14. Укажите точки пальцевого прижатия артериальных стволов в соответствии с локализацией наружного кровотечения на голове и шее:
1. общая сонная артерия а) к наружному краю нижней
челюсти на границе задней
и средней трети;
2. наружная челюстная б) у внутреннего края кива-
тельной мышцы к сонному
бугорку VI шейного позвонка;
3. височная в) к височной кости спереди
и выше козелка уха.
15. Укажите точки пальцевого прижатия артериальных стволов в соответствии с локализацией наружного кровотечения на верхней конечности:
1. подключичная а) к плечевой кости в верхней
трети внутренней поверхности плеча, у края двуглавой мышцы;
2. подмышечная б) к головке плечевой кости
в подмышечной ямке;
3. локтевая в) к первому ребру в надклю-
чичной области, кнаружи от прикрепления наружной грудной мышцы;
4. локтевая г) к локтевой кости в верхней
трети внутренней поверхности надплечья.
16. При ранении бедренной артерии временное пальцевое прижатие выполняется ниже середины пупартовой связки к нижней ветви __________ кости.
17. Для остановки кровотечения из дистальных отделов конечностей применяют ________ конечности.
Кровоостанавливающий жгут, наложенный далеко от кровоточащей раны, увеличивает объем _____________ тканей.
19. Если после снятия жгута попытка остановки кровотечения другим способом не удалась, на конечность вновь накладывают _____по методике______ .
20. Укажите ошибку.
Окончательная остановка кровотечения достигается:
Аллопластикой.
Эндовазальным шунтированием.
Провизорной перевязкой сосудов в ране.
Наложением сосудистого шва.
Наложением кровоостанавливающего зажима в ране.
Перевязкой кровеносного сосуда в ране, на протяжении.
Аутовенозной пластикой.
21. Длительную гипотонию при снижении АД до 60-70 мм рт. ст. принято называть __________.
22. При необратимой декомпенсации ишемии конечности, определении острой ишемической контрактуры и трупного окоченения показана ______________.
23. Укажите величину кровопотери в соответствии с индексом Альговера-Шротта:
индекс 0,5 а) кровопотеря 20-30%;
(60 уд. в мин./120 мм рт. ст.)
индекс 1,0 б) показатель нормальный; (100 уд. в мин./100 мм рт. ст.)
индекс 1,5 в) кровопотеря 30-50%
(120 уд. в мин./60 мм рт. ст.) (угрожающий тяжелый шок).
24. Определите величину кровопотери в соответствии с клинической степенью ее тяжести:
доклиническая а) 1000-1500 мл (20-30% ОЦК);
умеренная б) до 500 мл (5-10% ОЦК);
средней тяжести в) более 1500 мл (свыше 30% 4. тяжелая ОЦК);
г) 500-1000 мл (10-20% ОЦК).
25. При показателе гематокритного числа 30% кровопотеря достигает__________ л.
26. При оказании первой врачебной помощи кровь переливается только в случаях массивной острой кровопотери при надежно _________ кровотечении.
27. Укажите соответствующее лечебное действие гемотрансфузионных средств:
1. эритроцитарная масса; а) гемостатическое; отмытые замороженные эри-
троциты
свежезамороженная плазма б) волемическое;
плазма иммунная в) газотранспортное;
плазма сухая, замороженная г) длительное волемическое
действие;
криопреципитат д) волемическое и гемостати-
ческое;
альбумин е) волемическое и иммунокор-
ригирующее.
28. Укажите соответствующее лечебное действие кровезаменителей:
полиглюкин а) волемическое действие;
реополиглюкин б) восстанавливает микроцир-
куляцию, улучшает реологические свойства крови, увеличивает диурез;
3. реоглюман в) реодинамическое, реологи-
ческое и диуретическое;
4. полифер г) увеличивает ОЦК, улучшает
гемопоэз;
5. гемодез д) гемокорректор (адсорбент,
дезинтоксикант).
29. Укажите соответствующее лечебное действие кристаллоидных растворов.
Возмещение потерь внеклеточной жидкости.
Возмещение потерь из сосудистого русла.
Физиологическое действие.
Не вызывают побочных реакций.
Обладают слабым гемодинамическим действием и быстро выводятся.
Применяются срочно, без предварительных проб.
Оказывают дезинтоксикационное действие.
30. Укажите ошибку.
Для восстановления оптимальной кислородной емкости крови целесообразна следующая методика:
Введение внутривенно физиологического раствора поваренной соли 800-1200 мл в две вены, струйно.
Затем переливание внутривенно трех пакетов отмытых размороженных эритроцитов, каждый из них содержит 0,75х10 /л эритроцитов.
Общий объем составляет 0,75х1012/л X 3 = 2,25х1012/л.
Их переливание продолжают до восстановления оптимального уровня эритроцитов 3х1012/л и гематокрита до 30%.
5.Эритроцитарная масса склонна к тромбообразованию.
Ситуационные задачи
Задача № 1
В ЦРБ доставлен солдат Г., 21 год. Ранен осколком снаряда в с/3 левого плеча. Появилась сильная боль в руке, слабость, головокружение. Было сильное кровотечение. Санитар наложил жгут. Состояние средней тяжести, бледен, дыхание везикулярное. Пульс 96 уд. в мин., слабый. АД 95/60 мм рт. ст. На передней поверхности с/3 левого плеча рана 3х5 см. В ране сгустки крови, деформации плеча нет. После снятия жгута возобновилось сильное кровотечение. Кисть холодная, бледная.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению больного.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какой объем помощи вы окажете на месте происшествия?
3. Какую сортировку вы проведете больному в участковой больнице?
4. Какой объем помощи необходим больному на этапе первой врачебной помощи МПП?
5. Какую сортировку вы проведете больному на этапе квалифицированной помощи?
6. Какие лабораторные и дополнительные методы исследования там вы сделаете и что от них ожидаете?
7. Окончательный диагноз.
8. Определите тактику.
9. Какая предоперационная подготовка необходима больному и где?
10. Под каким обезболиванием оперировать?
11. Назовите основные этапы операции.
12. Назовите послеоперационную терапию.
13. Назовите возможные послеоперационные осложнения.

Задача № 2
В ЦРБ поступил солдат П., 25 лет, ранен осколком снаряда в правую ягодичную область. Почувствовал сильную боль, резкую слабость, упал, сознание не терял. Было сильное кровотечение из раны ягодичной области. Просит пить. Состояние тяжелое, кожные покровы бледные. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, легкий систолический шум на верхушке. Пульс 120 в мин., слабый. АД 80/50 мм рт. ст. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. Повязка правой ягодичной области промокла кровью.
Перевязка. В области правой ягодицы рана 4х3 см, тампонирована. После удаления тампона возникло сильное кровотечение, кровь алого цвета. Правая ягодица увеличена в размерах, ткани напряжены.

Ответьте на вопросы тактики и лечения данного больного.
1. Поставьте предварительный диагноз. (1, 2, 3)
2. Какой объем помощи вы окажите на месте проишествия? (4, 5, 6)
3. Какую сортировку вы проведете больному в участковой больнице? (7)
4. Какой объем помощи необходим больному на этапе первой врачебной помощи? (8, 9, 10, 11, 12)
5. Какую сортировку вы проведете больному в БСМП? (13)
6. Какие лабораторные и дополнительные исследования там вы сделаете? (14, 15, 16)
7. И что от них ожидаете? (17, 18)
8. Окончательный диагноз. (19, 20, 21, 22)
9. Определите тактику. (23)
10. Какая предоперационная подготовка необходима больному и где? (24, 25)
11. Под каким обезболиванием оперировать? (26)
12. Назовите основные этапы операции. (27, 28, 29, 30)
13. Назовите послеоперационную терапию. (31, 32, 33)
14. Назовите возможные послеоперационные осложнения. (34, 35, 36)

Задача № 3
Рядовой Д., 20 лет, ранен осколком снаряда, внезапно почувствовал боль в правом плече, из раны было сильное кровотечение. При поступлении раненого в МПП (участковую б-цу) состояние раненого было тяжелое, анемичен, АД 60/30 мм рт. ст. В с/3 правого плеча обширная рана, дистальный отдел конечности висел на кожном лоскутке. Была оказана соответствующая медицинская помощь. При поступлении в ОМедСБ жалобы на слабость, головокружение, боли в правом плече. Общее состояние тяжелое, в сознании, заторможен. Кожные покровы бледные. Дыхание везикулярное, частота дыханий 26 в минуту. АД 80/40 мм рт. ст. Пульс 130 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Правое плечо в с/3 ампутировано, имеется рана культи плеча. Из раны свисают обрывки мышц, выступают костные отломки, кровотечения нет. По краям раны ткани отечны, болезненность при пальпации.

Ответьте на вопросы по технике и лечению этого больного.
1. Какой предварительный диагноз вы поставите?
2. Какой объем помощи необходим на месте происшествия?
3. Какую сортировку вы проведете больному в участковой б-це?
4. Какой объем помощи необходим больному на этапе первой врачебной помощи?
5. Какую сортировку вы проведете больному в БСМП?
6. Окончательный диагноз. Укажите общую площадь и глубину ожогового поражения.
7. Определите тактику.
8. Назовите объем необходимой помощи в БСМП.
9. Какие осложнения можно ожидать?

Задача № 4
В ЦРБ поступил больной П., 25 лет, ранен куском арматуры в правую ягодичную область. Почувствовал сильную боль, резкую слабость, упал, сознание не терял. Было сильное кровотечение из раны ягодичной области. Просит пить. Состояние тяжелое, кожные покровы бледные. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, легкий систолический шум на верхушке. Пульс 120 в мин, слабый. АД 80/50 мм рт. ст. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. Повязка правой ягодичной области промокла кровью.
Перевязка. В области правой ягодицы рана 4х3 см, тампонирована. После удаления тампона возникло сильное кровотечение, кровь алого цвета. Правая ягодица увеличена в размерах, ткани напряжены.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению этого пострадавшего.
1. Какой предварительный диагноз вы поставите?
2. Какой объем помощи необходим на месте происшествия?
3. Какую сортировку вы проведете больному в участковой больнице?
4. Какой объем медпомощи необходим больному на этапе первой врачебной помощи?
5. Какую сортировку вы проведете больному в ЦРБ?
6. Какие лабораторные и дополнительные методы исследования там вы ему сделаете и что от них ожидаете?
7. Окончательный диагноз.
8. Определите тактику.
9. Какая предоперационная подготовка необходима больному и где?
10. Под каким обезболиванием оперировать?
11. Назовите основные этапы операции.
12. Назовите послеоперационную терапию.
13. Какие осложнения после операции можно ожидать?


Эталоны ответов к тестам

первичным.
5
4, 5, 6
1в; 2б; 3г; 4д; 5г.
10-12 часов.
16; 2г; Зв.
4.
3.
5.
10. 1.
11. 4.
протяжении.
А-1;Б-2.
1б; 2а; Зв.
1в; 2б; За; 4г.
лобковой кости.
максимальное сгибание.
ишемизированных.
жгут; Герша-Жорова.
2,3,5.
критической.
ампутация конечности.
1б; 2а; 3в.
1б; 2г; 3а; 4в.
1,5 л.
остановленном.
1в; 2д; 3е; 4б; 5а; 6г.
1а; 2б; Зв; 4г; 5д.
29. 7.
30. 5.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ ситуационных задач
ЗАДАЧА № 1
1.1. Осколочное ранения м/тканей с/3 левого плеча. Подозрение на ранение плечевой артерии.
2.1. Наложение жгута.
2.2. Асептическая повязка.
2.3. Промедол 2% - 1,0.
2.4. Иммобилизация подручными средствами.
3.1. С СП больной направляется на сортировочную площадку.
3.2. С сортировочной площадки поступает в перевязочную.
3.3. Эвакуация в первую очередь, лежа, любым транспортом.
4.1. Регистрация.
4.2. Промедол 2% - 1,0.
4.3. Ампициллин 1 млн. ЕД в/м.
4.4. ПСС 3000 МЕ, анатоксин 1,0.
4.5. Футлярная новокаиновая блокада выше жгута, новокаин 0,25% - 150,0; 1 млн. ЕД ампициллина.
4.6. Снятие жгута, возобновилось кровотечение. Снова наложен жгут и в ране произведена провизорная перевязка обнаруженного кровоточащего сосуда.
4.7. Асептическая повязка.
4.8. Иммобилизация шиной Крамера.
4.9. Одновременно в/в переливание: полиглюкин 500,0 струйно.
4.10. Реополиглюкин 500,0 в/в струйно.
4.11. Р-р Рингера 500,0 в/в струйно.
4.12. Кордиамин 2,0 в/в.
5.1. Поступает в приемно-сортировочное отделение МедСБ.
5.2. Направляется в противошоковую палату.
5.3. После предоперационной подготовки и противошоковой терапии в чистую операционную.
6.1. Общий анализ крови: Hb - 50 г/л, Н - 32, уд. вес крови - 1050. Ожидается кровопотеря 1000,0 мл. Анализ мочи - норма.
6.2. Рентгенография - перелома плечевой кости нет. Тень инородного тела (осколка) в мягких тканях н/3 левого плеча.
7.1. Осколочное ранение мягких тканей с/3 левого плеча с повреждением плечевой артерии, кровопотеря, шок I-II степени.
8.1. Стабилизация гемодинамики.
8.2. ПХО огнестрельной раны.
8.3. Временная госпитализация в госпитальной палате на 2 дня.
8.4. Затем эвакуация в СВПХГ во 2 очередь, на носилках.
9. В приемно-сортировочном отделении.
9.1. Регистрация.
9.2. Промедол 2% - 1,0.
9.3. Ампициллин 1млн. ЕД в/м.
9.4. В противошоковой палате: полиглюкин 1000,0 в/в.
9.5. Желатиноль 500,0 в/в.
9.6. Глюкоза 5% - 500,0 в/в.
9.7. Кордиамин 2,0 в/в.
9.8. Преднизолон 60,0 в/в.
9.9. Атропин 0,1% - 1,0 в/м.
9.10. Димедрол 1% - 1,0 в/м.
10.1. Эндотрахеальный наркоз.
10.2. В операционной.
11.1. Обработка операционного поля.
11.2. Рассечение раны.
11.3. Иссечение нежизнеспособных тканей.
11.4. Орошение антисептиками.
11.5. По возможности удаление осколка.
11.6. Наложение циркулярного сосудистого шва.
11.7. Гемостаз.
11.8. Инфильтрация мягких тканей р-ром новокаина 0,25% - 150,0 + 1 млн. ЕД ампициллина.
11.9. Сквозное дренирование.
11.10. Тампонада раны.
11.11. Иммобилизация гипсовой повязкой.
12.1. Ампициллин 1 млн. ЕД в/м 6 раз.
12.2. Канамицин 0,5 в/м 2 раза.
12.3. Переливание одногруппой крови 300,0 в/в.
12.4. Гемодез 400,0 в/в.
12.5. Реомакролез 1000,0 в/в.
12.6. Альбумин 200,0 в/в.
12.7. Р-р 1% хлористого калия 400,0 в/в.
12.8. Гепарин 5000 ЕД в/в 4 раза.
12.9. Преднизолон 60,0 в/в.
12.10. Кордиамин 2,0 3 раза в/в.
12.11. Промедол 2% - 1,0 3 раза.
12.12. В дренаж: новокаин 0,25% - 200,0 + 1,0 ампициллина.
13.1. Нагноение.
13.2. Вторичное кровотечение.
13.3. Тромбоз анастомоза.
13.4. Ишемическая гангрена.

ЗАДАЧА № 2
1. Осколочная рана правой ягодичной области.
2. Подозрение на ранение средней ягодичной артерии.
3. Геморрагический шок II ст.
4. Давящая повязка.
5. Обезболивание.
6. Вынос на носилках.
7. В перевязочную.
8. Промедол.
9. ПСС.
10. Антибиотики.
11. Полиглюкин 1 л.
12. Тугая тампонада раны.
13. В операционную.
14. Рентгенологическое исследование.
15. Анализ крови.
16. Гематокрит.
17. Инородное тело.
18. Анемия.
19. Осколочное ранение правой ягодичной области.
20. Ранение средней ягодичной артерии.
21. Продолжающееся кровотечение.
22. Шок II ст.
23. Активная - операция.
24. Переливание жидкостей.
25. Переливание крови на операционном столе.
26. Эндотрахеальный наркоз.
27. ПХО раны.
28. Перевязка внутренней подвздошной артерии.
29. Удаление осколка.
30. Дренирование раны.
31. Антибактериальная.
32. Инфузионная.
33. Симптоматическая.
34. Нагноение раны.
35. Абсцесс ягодичной области.
36. Сепсис.

ЗАДАЧА № 3
1. Осколочное ранение с/3 правого плеча с переломом плечевой кости, обширная рана мягких тканей. Шок II-III степени.
2.1. Кровоостанавливающий жгут.
2.2. Асептическая повязка.
2.3. Транспортная иммобилизация лестничной шиной.
2.4. Промедол 2% - 1,0 из шприц-тюбика.
2.5. Вынос и эвакуация в МПП.
3.1. С СП направляется на сортировочную площадку.
3.2. Оттуда в перевязочную.
3.3. Затем эвакуация в 1-ю очередь, автотранспортом.
4.1. Регистрация.
4.2. Промедол 2% - 1,0 в/м.
4.3. Одногрупная кровь 500,0 в/в струйно.
4.4. Реомакродекс 1000,0 в/в струйно.
4.5. Р-р Рингера 500,0 в/в. Одновременно с проведением инфузионной трансфузионной терапии.
4.6. Временная остановка кровотечения путем провизорного прошивания сосуда в ране.
4.7. Снятие жгута.
4.8. Инфильтрация вокруг раны р-ром 0,25% - 150,0 мл новокаина.
4.9. Транспортная ампутация плеча путем пересечения кожного лоскута.
4.10. Асептическая повязка.
4.11. Иммобилизация лестничной шиной.
4.12. Бензилпенициллин 1млн ЕД в/в.
5.1. Поступает в приемно-сортировочное отделение ОмедБ.
5.2. Оттуда направляется в противошоковую палату для травматического шока.
5.3. Затем направляется в эвакуацию во 2-ю очередь, автотранспортом.
6. Травматическая ампутация правого плеча в с/3, обширная рвано-размозженная рана культи плеча, кровопотеря, шок III степени.
7. Проведение противошоковой терапии, затем эвакуация в СВПХГ ГБФ.
8. В приемно-сортировочном отделении.
8.1. Регистрация.
8.2. Промедол 2% - 1,0 в/м.
В противошоковом отделении:
8.3. Полиглюкин 500,0 в/в.
8.4. Одногрупная кровь 750,0 мл в/в.
8.5. Плазма 400,0 в/в.
8.6. Альбумин 200,0 в/в.
8.7. Глюкоза 10% - 500,0 в/в + инсулин 12 ед.
8.8. Кордиамин 2,0 в/в.
8.9. Бензилпенициллин 1млн ЕД в/в.
8.10. Футлярная новокаиновая блокада культи плеча. 0,25% - 150,0 новокаина.
8.11. Асептическая повязка.
8.12. Исправление и укрепление транспортной иммобилизации шиной Крамера.
9.1. Нагноение раны.
9.2. Вторичное кровотечение.
9.3. Остеомиелит.

ЗАДАЧА № 4
1. Колотая рана правой ягодичной области. Подозрение на ранение средней ягодичной артерии. Геморрагический шок II ст.
2.1. Давящая повязка на рану.
2.2. Промедол 2% - 1,0.
2.3. Олететрин 2 таб.
2.4. Вынос и эвакуация.
3.1. С СП направляется на сортировочную площадку.
3.2. Оттуда переводится в перевязочную.
3.3. Эвакуация в первую очередь, любым транспортом, лежа на носилках.
4.1. Регистрация.
4.2. Промедол 2% - 1,0 в/м.
4.3. Карбенициллин 1 млн. ЕД в/м.
4.4. Одногруппная кровь 500,0 мл в/в.
4.5. ПСС 3 тыс. МЕ и анатоксин 1,0 в/м.
4.6. Полиглюкин 1000,0 в/в.
4.7. Реополиглюкин 500,0 в/в.
4.8. Преднизолон 60,0 в/в.
5.1. Поступает в приемно-сортировочное отделение ОмедБ.
5.2. Оттуда в чистую перевязочную.
5.3. Переводится в операционную.
5.4. Затем, после операции, в госпитальную палату на 2-3 дня.
5.5. Эвакуация во вторую очередь в СВПХГ на носилках, автотранспортом.
6.1. Общий анализ крови: Hb - 30 г/л; Н - 0,18; уд. вес крови - 1040. Ожидается кровопотеря - 2000,0 мл. Общий анализ мочи - норма.
7.1. Колотая рана правой ягодичной области. Подозрение на ранение средней ягодичной артерии. Геморрагический шок II ст.
8.1. Короткая противошоковая терапия одновременно с подготовкой к операции.
8.2. Проведение противошоковой терапии во время операции.
8.3. Остановка кровотечения.
9.1. В приемно-сортировочном отделении.
9.2. Регистрация.
9.3. Карбенициллин 1 млн. ЕД в/м.
9.4. Промедол 2% - 1,0 в/м.
В чистой перевязочной:
9.5. Одногруппная кровь 750,0 в/в струйно.
9.6. Реомакродекс 1000,0 мл в/в струйно.
9.7. Атропин 0,1% - 1,0 в/м.
9.8. Димедрол 1% - 1,0 в/м.
10.1. Эндотрахеальный наркоз.
11.1. Обработка операционного поля.
11.2. ПХО раны.
11.3. Промывание и перевязка кровоточащей ягодичной артерий.
11.3. Ушивание раны.
12.1. Карбенициллин 1 млн. ЕД в/в 6 раз.
12.2. Канамицин 0,5 в/м 2 раза.
12.3. Гидролизин 1000,0 в/в.
12.4. Плазма нативная 400,0 в/в.
12.5. Альбумин 200,0 в/в.
12.6. Гемодез 400,0.
12.7. Кровь одногруппная 300,0 в/в.
12.8. Р-р Рингера 800,0.
12.9. Р-р хлористого кальция 10% - 10,0 в/в.
12.10. Р-р хлористого калия 1% - 400,0 в/в.
12.11. Кордиамин 2,0 3 раза.
12.12. Промедол 2% - 1,0 3 раза.
13.1. Нагноение раны.
13.2. Вторичное кровотечение.
13.3. Абсцесс ягодичной области.
13.4. Сепсис.
Тема № 4. КРОВОТЕЧЕНИЯ.
Внутренние кровотечения

Тестовые задания
1. В сердечно-сосудистой системе циркулирует ______ %, в паренхиматозных органах ______ % ОЦК.
Общий объем внеклеточной жидкости у человека массой тела 70 кг составляет от массы тела, т.е. ______ л.
Укажите величину кровопотери в соответствии со степенью ее тяжести:
доклиническая степень а) 500-1000 мл, 10-20% ОЦК;
умеренная степень б) более 1500 мл, свыше 30%
ОЦК;
средней тяжести степень в) до 500 мл, 5-10% ОЦК;
тяжелая степень г) 1000-1500 мл, 20-30% ОЦК.
4. Определите показатель гематокритного числа при кровопотере до 1500 мл.
1. 40%
38%
32% 4. 30%
5. 25%
5. Определите величину кровопотери в соответствии с показателями относительной плотности крови по А.Г. Барашкову:
плотность крови 1,057-1,054 а) кровопотеря 500-1000 мл;
плотность крови 1,053-1,050 б) кровопотеря более 1500 мл;
плотность крови 1,049-1,044 в) кровопотеря до 500 мл;
плотность крови 1,044-и ниже г) кровопотеря 1000-1500 мл.
6. Укажите соответствующий результат пробы Ревалуа-Грегуара при указанных показателях:
кровь свертывается а) кровотечение продолжается;
кровь не свертывается б) кровотечение остановилось.
7. Укажите продолжительность кровотечения при смертельных видах кровопотери:
1. острое малокровие а) смертельный исход в первые
сутки;
2. острое кровотечение б) смерть наступает через
несколько минут кровотечения;
3. протрагированное кровотечение в) смертельный исход через 1-2 сут.
8. Укажите правильный ответ.
К смертельному исходу приведет:
Потеря 40% циркулирующих эритроцитов.
Потеря 40% циркулирующей плазмы.
Снижение концентрации гемоглобина крови до 60 г/л.
Снижение показателей гематокрита до 0,2.
9. Укажите изменения характерные для геморрагического шока.
Теплая сухая кожа.
Артериальная гипотензия.
Олигурия.
Метаболический ацидоз.
Респираторный алкалоз.
10. Укажите ошибку.
Для распознавания внутренних кровопотерь груди и живота применяют следующие методы исследования:
Перкуссию.
Аускультацию.
Пункцию.
Торакоцентез.
Лапароцентез.
Лапароскопию.
Рентгеновский метод исследования.
УЗИ.
Радиоизотопное сканирование.
11. Определите правильный ответ.
Перкуторно кровь в брюшной полости выявляется, если ее не менее:
1. 500 мл.
1000 мл.
1500 мл.
2000 мл.
12. В случае остановленного кровотечения у пациента с разрывом селезенки и потерей крови до 20% ОЦК рекомендуется переливание:
Полиглюкина.
Липофундина.
Лактосоля или других кристаллоидов.
Гемодеза.
13. Определите правильный ответ.
При гемоперитонизме выявляются следующие диагностические признаки:
Положительный симптом Джойса.
Положительный симптом «ваньки-встаньки».
Мягкий живот.
Болезненность при пальпации.
Напряжение брюшной стенки.
Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
14. Определите ошибку.
При рентгенологическом исследовании проникающих ранений груди определяются:
Наличие и положение ранящего снаряда.
Гемопневмоторакс и его величина.
Визуализируется гомогенное затемнение с колеблющимся горизонтальным уровнем.
Газовый пузырь над ним.
Излившаяся кровь в полости плевры определяется по линии Демуазо.
Легкое поджато к средостению и смещено в здоровую сторону.
15. Укажите правильный ответ.
Шок, проявляющийся снижением АД, повышением ЦВД, с расширением границ относительной сердечной тупости типичен для пострадавших:
С массивной геморрагией.
С повышением внутричерепного давления.
С тампонадой сердца.
С травматическим шоком.
16. Определите виды гемоторакса в соответствии с уровнем заполнения кровью плевральной полости по П.А. Куприянову:
1. малый гемоторакс а) перкуторно уровень притупления
звука (кровь) определяется выше середины лопатки;
средний гемоторакс б) кровь в синусах;
большой гемоторакс в) кровь на уровне середины лопатки;
тотальный гемоторакс г) заполнение плевральной полости
до купола диафрагмы.
17. Операция по остановке продолжающегося кровотечения выполняется без предварительной подготовки по показаниям. Отказ от неё ведет к .
18. Какие пострадавшие с пункта первой врачебной помощи должны эвакуироваться без задержки для проведения лечебных пособий?
С огнестрельным переломом бедра.
С переломом костей таза и разрывом мочевого пузыря.
С продолжающимся внутрибрюшинным кровотечением.
С ранением легкого и клапанным пневмотораксом.
19. На каком этапе медицинской эвакуации проводится окончательная остановка внутрибрюшинного кровотечения?
Первой врачебной помощи.
Квалифицированной медицинской помощи.
Специализированной медицинской помощи.
20. Показанием к торакотомии при гемотораксе является:
Средний гемоторакс.
Гемопневмоторакс.
Продолжающееся внутриплевральное кровотечение.
Большой гемоторакс.
21. Определите последовательность мероприятий при лечении кровопотери.
Устранение анемии.
Восстановление белков крови.
Нормализация транскапиллярного обмена.
Восстановление микроциркуляции.
22. При острой гиповолемии количество вводимого кристаллоидного раствора должно превышать объем кровопотери:
1. В 1,5-2 раза.
В 2-3 раза.
В 3-4 раза.
В 4-5 раза.
23. При введении кристаллоидных растворов в сосудистом русле остается _______% его объема, в интерстициальное пространство выходит___________%.
24. Определите ошибку.
Тактическая задача при ранении сердца.
Торакотомия слева в 5 межреберье с рассечением двух соседних хрящевых отделов ребер.
Обнаружение тампонады сердца, ее ликвидация путем рассечения перикарда продольно и параллельно блуждающему нерву.
3. Обнаружение раны сердца, временная остановка кровотечения, придавливая рану пальцем левой руки.
4. Герметичное ушивание раны сердца синтетическим материалом через все слои миокарда.
5. Контрольный осмотр задней стенки сердца, при отсутствии его ранения.
6. Ушивание редкими швами верхнего и среднего отдела перикарда.
7. Герметичное ушивание перикарда.
8. Проведение аутогемотрансфузии собранной кровью из плевральной полости.
9. Дренирование плевральной полости в VII межреберье по задней подмышечной линии.
10. Ушивание наглухо раны передней грудной стенки.
25. Какие свойства реинфузируемой крови пострадавшего могут привести к опасным осложнениям?
1. Она заведомо совместима.
2. Максимально однорядна реципиенту.
Лишена изменений, свойственных консервации.
Отпадает необходимость ее хранения.
Она может быть гемолизирована через 12-24 часа после операции.
Возможно минимальное попадание в нее микрофлоры.
Она артериальная, а не венозная, как донорская.
26. Наиболее опасным осложнением на переливание несовместимой крови, от которой может наступить смерть, является:
Отек легких.
Гемолитическая анемия.
Острый канальцевый некроз почек.
Множественная эмболия легочной артерии клеточными агрегатами.
Нарушение фильтрационной функции почечных канальцев
В хирургии катастроф заготовка и распределение крови проводится _________и ______методами.
Укажите проводимые мероприятия, соответствующие двухэтапной заготовке крови:
первый этап а) забор крови;
второй этап б) заготовка систем разового пользо-
вания;
в) заготовка флаконов с консервантами;
г) переливание крови.
29. Укажите ошибку.
При оказании первой врачебной помощи в хирургии катастроф перед переливанием крови проверяют следующие пробы:
Определение групповой принадлежности крови донора и реципиента.
Проведение пробы на индивидуальную совместимость.
Проведение пробы на Rh-факторную совместимость на водяной бане.
Проведение 3-кратной биологической пробы.
30. Укажите объем компенсации острой кровопотери в соответствии с ее тяжестью:
кровопотеря умеренная, а) общий объем жидкости до 200-10-20% ОЦК (500-1000 мл) 250% от кровопотери, струйное
переливание физиологического
раствора в две вены параллельно
и быстро, 150 мл/мин., до стабилизации систолического давления до 90 мм рт. ст., переливание трех пакетов размороженных отмытых эритроцитов, 0,75х1012/л X 3 = 2,25х1012/л, стабилизация онкотического давления;
кровопотеря средней тя- б) объем вводимой жидкости 150-
жести, 20-30% ОЦК 200% от объема кровопотери,
(1000-1500 мл) соотношение солевых и плазмоза-
мещающих гемокорректоров 1/1, скорость вливания до 200 мл/час;
кровопотеря тяжелая, в) объем вводимых сред повысит
более 30% ОЦК на 300% кровопотерю,
(более 1500 мл) струйное введение физиологиче-
ского раствора в две вены до стабилизации систолического АД до 90 мм рт. ст., скорость вливания 150-200 мл/мин., переливание четырех пакетов размороженных отмытых эритроцитов
(0,75х1012/л X 4 = 3,1х1012/л), стабилизация онкотического давления 20% раствором альбумина или полиглюкина, гемотрансфузия эритроцитарной массы более 50% потерянной.
Ситуационные задачи
Задача № 1
Доставлен сержант К. через 1 час после огнестрельного ранения грудной клетки. Появились боли в левой половине грудной клетки, одышка, кашель с мокротой и прожилками крови. Жалобы на слабость, головокружение, затрудненный из-за боли вдох. Общее состояние крайне тяжелое, кожные покровы бледные, акроцианотичны. Дыхание поверхностное, одышка до 40 в минуту. АД - 76 - 40 мм рт. ст. Пульс 130 уд. в мин. Дыхание в правую половину грудной клетки почти не проводится. При перкуссии до III ребра тупость, выше тимпанит. На передней стенке груди, в проекции 7 ребра по среднеключичной линии имеется рана 2х3 см, ткани вокруг отечны, напряжены, на ограниченном участке вокруг раны подкожная эмфизема, при пальпации 7 ребра резкая болезненность.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению этого пострадавшего.
1. Какой предварительный диагноз вы поставите?
2. Какой объем помощи необходим на месте происшествия?
3. Какую сортировку вы проведете больному в участковой больнице?
4. Какой объем медпомощи необходим больному на этапе первой врачебной помощи?
5. Какую сортировку вы проведете больному в ЦРБ?
6. Какие лабораторные и дополнительные методы исследования там вы ему сделаете и что от них ожидаете?
7. Окончательный диагноз.
8. Определите тактику.
9. Какая предоперационная подготовка необходима больному и где?
10. Под каким обезболиванием оперировать?
11. Назовите основные этапы операции.
12. Назовите послеоперационную терапию.
13. Какие осложнения после операции можно ожидать?
Задача № 2
Доставлен сержант К. через 4 часа после огнестрельного ранения грудной клетки. Появились боли в правой половине грудной клетки, одышка, кашель с мокротой и прожилками крови. Жалобы на слабость, головокружение, затрудненный из-за боли вдох. Общее состояние крайне тяжелое, кожные покровы бледные, акроцианотичны. Дыхание поверхностное, одышка до 40 в минуту. АД - 76 - 40 мм рт. ст. Пульс 130 уд. в мин. Дыхание в правую половину грудной клетки почти не проводится. При перкуссии до III ребра тупость, выше тимпанит. На передней стенке груди, в проекции 4 ребра по среднеключичной линии имеется рана 2х3 см, ткани вокруг отечны, напряжены, на ограниченном участке вокруг раны подкожная эмфизема, при пальпации 4 ребра резкая болезненность.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению этого пострадавшего.
1. Какой предварительный диагноз вы поставите?
2. Какой объем помощи необходим на месте происшествия?
3. Какую сортировку вы проведете больному в участковой больнице?
4. Какой объем медпомощи необходим больному на этапе первой врачебной помощи?
5. Какую сортировку вы проведете больному в ЦРБ?
6. Какие лабораторные и дополнительные методы исследования там вы ему сделаете и что от них ожидаете?
7. Окончательный диагноз.
8. Определите тактику.
9. Какая предоперационная подготовка необходима больному и где?
10. Под каким обезболиванием оперировать?
11. Назовите основные этапы операции.
12. Назовите послеоперационную терапию.
13. Какие осложнения после операции можно ожидать?

Эталоны ответов к тестам

1. 80% ОЦК; 20% ОЦК.
2. 20%; 14 л.
3. 1в; 2а; 3г; 4б.
4. 30%.
5. 1в; 2а; Зг; 4б.
6. 1б; 2а.
7. 1б; 2а;3в.
2.
2,3,5.
9.
2.
3.
13. 2, 3, 4.
14. 5.
15. 3.
16; 2в; За; 4г.
неотложным; смерти.
18. 3.
19. 2.
20. 3.
21. 5, 4, 1, 2, 3.
в 3-4 раза.
25%, 75%.
24. 7.
25. 5.
26. 3.
27. централизованным; децетрализованным.
28. 1б,в; 2 а,г.
29. 3.
30. 1б; 2а; 3в.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ ситуационных задач
ЗАДАЧА № 1
1. Проникающее ранение левой половины грудной клетки, гемопневмоторакс, продолжающееся кровотечение, огнестрельный перелом 7 ребра, шок III степени.
2.1. Окклюзионная повязка на рану груди.
2.2. Промедол 2% - 1,0.
2.3. Олететрин 2 таб.
2.4. Вынос и эвакуация.
3.1. С СП направляется на сортировочную площадку.
3.2. Оттуда переводится в перевязочную.
3.3. Эвакуация в первую очередь, любым транспортом, лежа на носилках.
4.1. Регистрация.
4.2. Промедол 2% - 1,0 в/м.
4.3. Карбенициллин 1 млн. ЕД в/м.
4.4. Одногруппная кровь 500,0 мл в/в.
4.5. Полиглюкин 1000,0 в/в.
4.6. Реополиглюкин 500,0 в/в.
4.7. Преднизолон 60,0 в/в.
4.8. Пункция плевральной полости во 2-м межреберье, эвакуация воздуха.
4.9. Окклюзионная повязка.
5.1. Поступает в приемно-сортировочное отделение ОмедБ.
5.2. Оттуда в чистую перевязочную.
5.3. Переводится в операционную.
5.4. Затем, после операции, в госпитальную палату на 2-3 дня.
5.5. Эвакуация во вторую очередь в СВПХГ (грудь) на носилках, автотранспортом.
6.1. Общий анализ крови: Hb - 30 г/л; Н - 0,18; уд. вес крови - 1040. Ожидается кровопотеря - 2000,0 мл. Общий анализ мочи - норма.
6.2. Рентгенография груди - в левой плевральной полости горизонтальный уровень жидкости до 5 ребра, легкое сдавлено на 2/3 своего объема, смещение средостения влево, инородное тело (пуля) в ткани легкого.
7.1. Проникающее пулевое ранение в левой половине грудной клетки с ранением легкого. Большой гемоторакс и пневмоторакс справа, продолжающееся кровотечение, огнестрельный перелом 7 ребра, шок III степени.
8.1. Короткая противошоковая терапия одновременно с подготовкой к операции.
8.2. Проведение противошоковой терапии во время операции.
8.3. Торакотомия в 5 межреберье, остановка кровотечения, реинфузия крови.
9.1. В приемно-сортировочном отделении.
9.2. Регистрация.
9.3. Карбенициллин 1 млн. ЕД в/м.
9.4. Промедол 2% - 1,0 в/м.
В чистой перевязочной:
9.5. Одногруппная кровь 750,0 в/в струйно.
9.6. Реомакродекс 1000,0 мл в/в струйно.
9.7. Пункция плевральной полости во 2 межреберье - эвакуация воздуха.
9.8. Пункция плевральной полости в 8 межреберье по среднеаксиллярной линии - полученная кровь свертывается.
9.9. Атропин 0,1% - 1,0 в/м.
9.10. Димедрол 1% - 1,0 в/м.
10.1. Эндотрахеальный наркоз.
11.1. Обработка операционного поля.
11.2. Торакотомия в 5 межреберье справа.
11.3. Промывание и перевязка кровоточащих межреберных артерий.
11.4. Сбор крови из плевральной полости и добавление 4% цитрата натрия 10,0 мл на 100,0 мл крови, затем профильтровать ее в ампулу и провести реинфузию крови.
11.5. Ушивание раны легкого.
11.6. Дренирование в 8 межреберье.
11.7. Ушивание операционной раны.
11.8. ПХО огнестрельной раны в области 7 ребра справа.
11.9. После иссечения нежизнеспособных тканей и ушивания мышц - тампонада кожной раны.
11.10. Антибиотики в плевральную полость: карбенициллин 1 млн. ЕД + 0,5 канамицина на 60,0 мл 0,25% р-ра новокаина.
12.1. Карбенициллин 1 млн. ЕД в/в 6 раз.
12.2. Канамицин 0,5 в/м 2 раза.
12.3. Гидролизин 1000,0 в/в.
12.4. Плазма нативная 400,0 в/в.
12.5. Альбумин 200,0 в/в.
12.6. Гемодез 400,0.
12.7. Кровь одногруппная 300,0 в/в.
12.8. Р-р Рингера 800,0.
12.9. Р-р хлористого кальция 10% - 10,0 в/в.
12.10. Р-р хлористого калия 1% - 400,0 в_в.
12.11. Кордиамин 2,0 3 раза.
12.12. Промедол 2% - 1,0 3 раза.
13.1. Нагноение раны.
13.2. Пульмонит.
13.3. Абсцесс легкого.
13.4. Эмпиема плевры.
13.5. Бронхиальный свищ.
13.6. Сепсис.

ЗАДАЧА № 2
1. Проникающее ранение правой половины грудной клетки, гемопневмоторакс, продолжающееся кровотечение, огнестрельный перелом 4 ребра, шок III степени.
2.1. Окклюзионная повязка на рану груди.
2.2. Промедол 2% - 1,0.
2.3. Олететрин 2 таб.
2.4. Вынос и эвакуация.
3.1. С СП направляется на сортировочную площадку.
3.2. Оттуда переводится в перевязочную.
3.3. Эвакуация в первую очередь, любым транспортом, лежа на носилках.
4.1. Регистрация.
4.2. Промедол 2% - 1,0 в/м.
4.3. Карбенициллин 1 млн. ЕД в/м.
4.4. Одногруппная кровь 500,0 мл в/в.
4.5. Полиглюкин 1000,0 в/в.
4.6. Реополиглюкин 500,0 в/в.
4.7. Преднизолон 60,0 в/в.
4.8. Пункция плевральной полости во 2-м межреберье, эвакуация воздуха..
4.9. Окклюзионная повязка.
5.1. Поступает в приемно-сортировочное отделение ОмедБ.
5.2. Оттуда в чистую перевязочную.
5.3. Переводится в операционную.
5.4. Затем, после операции, в госпитальную палату на 2-3 дня.
5.5. Эвакуация во вторую очередь в СВПХГ (грудь) на носилках, автотранспортом.
6.1. Общий анализ крови: Hb - 30 г/л; Н - 0,18; уд. вес крови - 1040. Ожидается кровопотеря - 2000,0 мл. Общий анализ мочи - норма.
6.2. Рентгенография груди - в правой плевральной полости горизонтальный уровень жидкости до 3 ребра, легкое сдавлено на 2/3 своего объема, смещение средостения влево, инородное тело (пуля) в ткани легкого.
7.1. Проникающее пулевое ранение в правой половине грудной клетки с ранением легкого. Большой гемоторакс и пневмоторакс справа, продолжающееся кровотечение, огнестрельный перелом 4 ребра, шок III степени.
8.1. Короткая противошоковая терапия одновременно с подготовкой к операции.
8.2. Проведение противошоковой терапии во время операции.
8.3. Торакотомия в 5 межреберье, остановка кровотечения, реинфузия крови.
9.1. В приемно-сортировочном отделении.
9.2. Регистрация.
9.3. Карбенициллин 1 млн. ЕД в/м.
9.4. Промедол 2% - 1,0 в/м.
В чистой перевязочной:
9.5. Одногруппная кровь 750,0 в/в струйно.
9.6. Реомакродекс 1000,0 мл в/в струйно.
9.7. Пункция плевральной полости во 2 межреберье - эвакуация воздуха.
9.8. Пункция плевральной полости в 5 межреберье по среднеаксиллярной линии - полученная кровь свертывается.
9.9. Атропин 0,1% - 1,0 в/м.
9.10. Димедрол 1% - 1,0 в/м.
10.1. Эндотрахеальный наркоз.
11.1. Обработка операционного поля.
11.2. Торакотомия в 5 межреберье справа.
11.3. Промывание и перевязка кровоточащих межреберных артерий.
11.4. Сбор крови из плевральной полости и добавление 4% цитрата натрия 10,0 мл на 100,0 мл крови, затем профильтровать ее в ампулу и провести реинфузию крови.
11.5. Ушивание раны легкого.
11.6. Дренирование в 7 межреберье.
11.7. Ушивание операционной раны.
11.8. ПХО огнестрельной раны в области 4 ребра справа.
11.9. После иссечения нежизнеспособных тканей и ушивания мышц - тампонада кожной раны.
11.10. Антибиотики в плевральную полость: карбенициллин 1 млн. ЕД + 0,5 канамицина на 60,0 мл 1/4% р-ра новокаина.
12.1. Карбенициллин 1 млн. ЕД в/в + 6 раз.
12.2. Канамицин 0,5 в/м + 2 раза.
12.3. Гидролизин 1000,0 в/в.
12.4. Плазма нативная 400,0 в/в.
12.5. Альбумин 200,0 в/в.
12.6. Гемодез 400,0.
12.7. Кровь одногруппная 300,0 в/в.
12.8. Р-р Рингера 800,0.
12.9. Р-р хлористого кальция 10% - 10,0 в/в.
12.10. Р-р хлористого калия 1% - 400,0 в/в.
12.11. Кордиамин 2,0 3 раза.
12.12. Промедол 2% - 1,0 3 раза.
13.1. Нагноение раны.
13.2. Пульмонит.
13.3. Абсцесс легкого.
13.4. Эмпиема плевры.
13.5. Бронхиальный свищ.
13.6. Сепсис.
Тема №5. Термические поражения .

Тестовые задания

1. Определите соответствие патологических изменений кожи степеням ожога:
1. 1 ст. а) темно-коричневый плотный струп;
2. II ст. б) светло-коричневый струп на фоне розовых участков;
IIIА ст. в) гиперемия и отечность кожи;
IIIБ ст. г) темный струп с обугливанием;
5. IV ст. д) пузыри эпидермиса с прозрачной жидкостью.
2. Укажите соответствие повреждения тканей их глубине при термических ожогах:
1. 1 ст. а) базальный слой эпидермиса;
II ст. б) поверхностный слой, дерма;
3. IIIА ст. в) омертвение кожи и подлежащих тканей;
4. IIIБ ст. г) поверхностный слой эпидермиса;
5. IV ст. д) некроз всех слоев кожи.
3. Укажите соответствие поражающих факторов, по которым косвенно возможно определять глубину ожога:
1. температура жидко- а) обширные, но редко глубокие;
стей до 100° с непродолжительным воздействием
на кожу
ожоги горячим паром б) чаще поверхностные;
3. воздействие пламени в) тяжелые, с комбинацией механиче-
ских факторов и проникающей радиации;
4. ожоги от ядерного г) глубокие и обширные.
оружия
4. Определите ошибку.
Определение площади ожога по Уоллесу:
1. голова а) 9%
2. передняя поверхность б) 18%
туловища
3. задняя поверхность в) 18%
туловища
4. поверхность бедра г) 10%
5. поверхность голени д) 8%
6. премежность е) 1%
5. Ожог дыхательных путей оказывает такое же воздействие, как глубокий ожог кожи площадью _________ %.
6. Определите ошибку.
Прогностический индекс (ПИ) определяет сумму:
Возраст пострадавшего.
Площадь глубоких ожогов.
Общая площадь ожога.
Ожог дыхательных путей.
7. Укажите прогностическую значимость в зависимости от показателей прогностического индекса (ПИ):
ПИ не превышает 60 прогноз относительно благоприятный;
ПИ 61-80 прогноз благоприятный;
ПИ 81-100 прогноз неблагоприятный (леталь-
ность выше 80%);
ПИ 101 и более прогноз сомнительный.
При определении индекса Франка (ИФ) каждый процент поверхностного ожога учитывается как , а глубокого как .
Укажите соответствие прогностической значимости показателей индекса Франка.
1. ИФ30 а) прогноз сомнительный;
ИФ от 31 до 60 б) относительно благоприятный;
ИФ от 61 до 90 в) неблагоприятный;
ИФ 91 и более г) благоприятный.
Площадь ладони для взрослого пациента по Глумову составляет ________% всей площади его тела.
Сумму чисел, указывающих возраст пораженного и общую площадь ожога («правило сотни»), называют индексом.
Укажите соответствие тяжести ожога и его исхода в зависимости от «правила сотни».
индекс 60 а) прогноз сомнительный;
2. индекс 61-80 б) прогноз относительно благоприятный;
3. индекс 81-100 в) прогноз благоприятный;
4. индекс 101 и более г) прогноз неблагоприятный.
площадь ожога сравнивается с площадью ладони пострадавшего, равной 1% от всей поверхности тела
согласно этому правилу, у взрослого все части тела равны по площади одной или двум девяткам
13. Укажите периоды ожоговой болезни и их продолжительность.
Заполните таблицу
Ожоговая болезнь



Периоды

Продолжительность

1.




2.




3.




4.




14. Укажите ошибку.
Этиопатогенез ожогового шока:
Тяжелая термическая травма.
Тяжелые функциональные и морфологические нарушения.
Тканевая гипоксия.
Циркуляторная гипоксия.
Нарушения микроциркуляции.
Плазмопотеря.
Гемоконцентрация и гемокоагуляция.
Депонирование крови.
Увеличение диуреза.
Неблагоприятными прогностическими признаками при ожоговом шоке являются понижение __________и снижение показателя почасового ___________.
16. Суточный диурез при ожоговом шоке 300 мл рассматривается как _____________.
17. Наиболее информативными показателями при эректильной фазе ожогового шока является:
Артериальное давление.
ЦВД.
ОЦК.
Почасовой диурез.
Показатель лейкоцитоза.
Нормальная температура тела.
18. Определите соответствие степени тяжести шока от общей площади ожогов:
1. легкая степень а) общая площадь ожогов 40-60%, из них глубокие до 40%;
2. средней тяжести б) общая площадь ожогов 20-
40%, из них глубокие не более 20%;
3. тяжелой степени в) общая площадь ожогов
свыше 60%, из них глубокие более 50%;
4. крайне тяжелой степени г) общая площадь ожогов
20%, из них глубокие 10%.
19. Укажите ошибку.
Наиболее информативными показателями при ожоговом шоке является:
Продолжительность шока до 2-3 суток.
Систолическое артериальное давление 105-110 мм рт. ст.
ЦВД
ОЦК
Показатель частоты пульса.
Нормальная температура тела.
Часовой диурез составляет 25-30 мл.
Укажите ошибку.
Этиопатогенез ожоговой токсемии:
Нормализация гемодинамики.
Транзиторная бактериемия.
Интоксикация.
Гипо- и диспротеинемия.
Метаболический ацидоз.
Аутосенсибилизация.
Гемоконцентрация.
21. Укажите ошибку.
Клинические признаки острой ожоговой токсемии:
Продолжительность от 3-х до 12-14 суток.
Анемия.
Гипертермия.
Снижение диуреза.
Нагноение ожоговых ран.
Укажите ошибку.
Этиопатогенез септикотоксемии:
Продолжительность от нескольких недель до нескольких месяцев.
Превалирует микробное воспаление.
Высокая лихорадка.
Снижение аппетита.
Развивается токсический гепатит, пневмония.
Бактериемия отмечается у 70% пораженных.
При отторжении струпа усиливается плазмопотеря.
Сохраняются процессы репаративной регенерации в ране.
Диспротеинемия.
23. Укажите ошибку.
Клиническое течение периода реконвалесценции:
Адекватное проведение этапной дерматомной кожной пластики.
Заживление поверхностных ожоговых ран.
Адекватное восстановление общих и местных изменений.
После обширных и глубоких ожогов сохраняются стойкие изменения функции печени, почек, рубцовые контрактуры, что удлиняет период реконвалесценции.
24. В настоящее время острую ожоговою токсемию и септикотоксемию объединяют в одну общую фразу_________ , ожоговое истощение рассматривают как самостоятельную фазу крайне тяжелых ожогов, а не осложне- ние _______________.
25. Укажите ошибку.
Первая доврачебная помощь:
Аутоиммобилизация верхней конечности.
При комбинированных ожогах для иммобилизации применяют носилки.
Тепло укутывают в холодное время.
Введение аналгетиков.
При необходимости реанимационные мероприятия (закрытый массаж сердца и т.д.).
Обильное соляно-щелочное питье.
Туалет обожженной поверхности. Асептическая повязка.
26. Укажите сортировочные группы обожженных в соответствии с очередностью их эвакуации после оказания первой врачебной помощи.
1. легкообожженные а) пострадавшие нетранспорта-
(ПИ не более 60) бельные;
2. тяжелообожженные б) поле оказания первой
(ПИ более 60) врачебной помощи (инфузионная
терапия не показана) эвакуируют незамедлительно;
3. крайне тяжелообожжен- в) после оказания противошоковой
ные (ПИ более 100) терапии;
4. агонирующие г) получают симптоматическое лече-
ние для облегчения страданий.
27. Укажите ошибку.
Объем первой врачебной помощи пострадавшим с тяжелым ожоговым шоком (ПИ менее 100) с нарушением гемодинамики:
Первая врачебная помощь не предусматривает полного выведения пострадавшего из шока.
Внутривенное вливание в две вены параллельно и быстро изотонических солевых растворов до первичной стабилизации гемодинамики.
Затем в/в 400 мл полиглюкина.
Проводят двустороннюю паранефральную блокаду, вводят осмодиуретики.
Анальгетики, седативные, сердечно-сосудистые средства, антибиотики, столбнячный анатоксин.
Проводят защиту от охлаждения путем укутывания.
При тяжелом ожоговом шоке снижение систолического давления до 70 мм рт. ст. приводит к прекращению мочеиспускания.
Снижение систолического давления до 50-60 мм рт. ст. приводит к анурии.
28. Укажите объем первой врачебной помощи по неотложным показаниям в соответствии стяжестью их поражения:
1. тяжелообожженные с инга- а) в конъюнктивальный мешок
ляционными поражениями 2-3 капли 0,1% раствора дикаина,
дыхательных путей за веки 5% синтомициновую мазь или 10-30% сульфациловую мазь, сухая стерильная повязка;
2. с отравлением угарным б) в/м кордиамин с димедролом,
газом в/в раствор хлорида натрия с мезатоном;
при сосудистом коллапсе в) в/в реополиглюкин (400);
с выраженной гипертермией 40% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой 100-150 мл, ингаляции кислорода;
с ожогами глаз г) трахеостомия или крикотиреото-
мия, двусторонняя вагосимпатическая блокада (вторая блокада спустя 3 минуты), оксигенотерапия.
29. Укажите ошибку.
Первая врачебная помощь при массовом поражении и недостатке медицинских кадров оказывается в сокращенном объеме по жизненным показаниям:
При асфиксии.
Тяжелом шоке.
Комбинированных поражениях.
При некрозе конечности.
30. Лечение поверхностных ожогов проводят и __________________ повязками.
31. Укажите ошибку.
При лечении ожогового шока при оказании квалифицированной медицинской помощи проводится инфузионно-трансфузионная терапия:
В первые сутки вводят в/в по 2 л коллоидных, кристаллоидных и бессолевых растворов.
В первые 8 часов переливают половину суточной дозы.
В течение 2 суток третью часть суточной дозы первого дня.
В течение 2-х суток половинную суточную дозу первого дня.

Ситуационные задачи
Задача № 1
В ЦРБ доставлен солдат В., 19 лет. Жалобы на боли в обеих верхних конечностях, в области спины. Доставлен из очага пожара. Общее состояние средней тяжести. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. АД 110/80 мм рт. ст. Пульс 100 уд. в 1 мин. Живот мягкий безболезненный. Кожные покровы обеих верхних конечностей и спины гиперемированы, отечны, на этом фоне множество мелких пузырей, заполненных прозрачным содержимым, на площади, равной пяти ладоням.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению этого пострадавшего.
1. Какой предварительный диагноз вы поставите?
2. Какой объем помощи вы окажите на месте происшествия?
3. Какую сортировку вы проведете больному в участковой больнице?
4. Какой объем помощи необходим больному на этапе первой врачебной помощи в участковой больнице?
5. Какую сортировку вы проведете больному в БСМП?
6. Окончательный диагноз. Укажите площадь и глубину ожогового поражения.
7. Определите тактику.
8. Назовите объем помощи в БСМП.
9. Какие осложнения можно ожидать?

Задача № 2
В БСМП доставлен ефрейтор В. из очага пожара. Жалобы на боли в обоих предплечьях, кистях рук и стоп. Общее состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные. Пульс 90 уд. в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Кожные покровы обеих кистей рук, предплечий гиперемированы, покрыты пузырями с геморрагическим содержимым. Кожные покровы тыльных поверхностей стоп гиперемированы, покрыты обрывками бурого цвета отслоившегося эпителия.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению этого больного.
1. Какой предварительный диагноз вы поставите?
2. Какой объем помощи необходим на месте происшествия?
3. Какую сортировку вы проведете больному в участковой б-це?
4. Какой объем помощи необходим больному на этапе первой врачебной помощи?
5. Какую сортировку вы проведете больному в БСМП.
6. Окончательный диагноз. Укажите общую площадь и глубину ожогового поражения.
7. Определите тактику.
8. Назовите объем необходимой помощи в БСМП.
9. Какие осложнения можно ожидать?

Задача № 3
В БСМП поступил солдат С., 18 лет. Получил термические поражения 5 часов назад при тушении пожара. Доставлен в сопровождении санинструктора. Помощь на предыдущих этапах не оказывалась.
При поступлении: состояние крайне тяжелое. Без сознания. Кожные покровы синюшные. Цианоз слизистых оболочек. Дыхание до 32 в мин. В легких - влажные хрипы. Тоны сердца глухие. АД - 90/60. Пульс 126 в мин.
Status localis: ожог лица и волосистой части головы. Определяются ожоговые поверхности, занимающие всю переднюю поверхность грудной клетки, обе верхние конечности, в виде многочисленных пузырей, в основном наполненных геморрагической жидкостью. Повязок нет. Поверхность сильно загрязнена.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению этого больного.
Поставьте предварительный диагноз. (1, 2, 3, 4)
Какой объем помощи вы окажете на месте происшествия? (5, 6, 7)
Какую сортировку вы проведете б-му в участковой больнице? (8, 9, 10, 11, 12, 13, 14)
Какой объем помощи необходим б-му на этапе первой врачебной помощи? (15, 16, 17)
Какую сортировку вы проведете б-му в БСМП? (18)
Какие лабораторные и дополнительные исследования вы там сделаете? (анализ крови, белки крови). (19, 20)
Что вы ожидаете от этих исследований? (21, 22)
Окончательный диагноз. (23, 24, 25)
Определите тактику. (26)
Какая предоперационная подготовка необходима больному? (27, 28, 29, 30)
Под каким обезболиванием оперировать больного? (31)
Какая послеоперационная терапия? (32, 33, 34)
Возможные послеоперационные осложнения. (35, 36)

Задача № 4
В ЦРБ доставлен солдат В., 19 лет. Жалобы на боли в области спины. Доставлен из очага пожара. Общее состояние средней тяжести. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. АД 110/80 мм рт. ст. Пульс 100 уд. в 1 мин. Живот мягкий безболезненный. Кожные покровы обеих нижних конечностей и спины гиперемированы, отечны, на этом фоне множество мелких пузырей, заполненных прозрачным содержимым, на площади, равной 6 ладоням.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению этого пострадавшего.
1. Какой предварительный диагноз вы поставите?
2. Какой объем помощи вы окажете на месте происшествия?
3. Какую сортировку вы проведете больному в участковой больнице?
4. Какой объем помощи необходим больному на этапе первой врачебной помощи в участковой больнице?
5. Какую сортировку вы проведете больному в БСМП?
6. Окончательный диагноз. Укажите площадь и глубину ожогового поражения.
7. Определите тактику.
8. Назовите объем помощи в БСМП.
9. Какие осложнения можно ожидать?
Эталоны ответов к тестам
1в; 2д; 3б; 4а; 5г.
1г; 2а; 3б; 4в; 5д.
1г; 2б; 3г; 4в.
4г; 5д.
10-15%.
2, 4.
1б; 2а; 3г; 4в.
как 1; как З.
1г; 2б; 3а; 4в.
10%.
прогностическим.
1в; 2б; За; 4г.
ожоговый шок - 1-3 суток; ожоговая токсемия 3-14 суток; септикотоксемия - от нескольких недель до нескольких месяцев; период реконвалесценции - от нескольких месяцев до 1,5 лет.
14. 9.
АД; диуреза.
олигурия, анурия
2, 3, 4, 6.
1г; 2б; 3а; 4в.
19. 4.
20. 7.
21. 4.
22. 8.
23. 4.
24. инфекционно-токсическую; септикотоксемическую.
25. 7.
26. 1в; 2б; 3г; 4а.
27. 7.
28. 1г; 2в; 3б; 4а.
29. 4.
30. контурными; влажно-высыхающими повязками.
31. 3.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ ситуационных задач

ЗАДАЧА № 1
1. Ожог обеих верхних конечностей и спины.
2. 1. Тушение горящей одежды.
2.2. Асептическая повязка.
2.3. Промедол 2% - 1,0.
2.4. Эвакуация в участковую б-цу.
3.1. С СП направляется на сортировочную площадку.
3.2. Оттуда направляется на эвакуацию во 2-ю очередь, автотранспортом.
4.1. Регистрация.
4.2. Промедол 2% - 1,0 в/м.
4.3. Оксациллин 1 млн. ЕД в/м.
4.4. ПСС 3000 МЕ, анатоксин 1,0.
4.5. Контурные повязки.
5.1. Поступает в приемно-сортировочное отделение БСМП.
5.2. Оттуда в эвакуационную на эвакуацию во 2-ю очередь в СВПХГДР.
6. Термический ожог обеих верхних конечностей и спины I ст. - 22%, II ст. - 5%
7. После введения анальгетиков, антибиотиков - эвакуация.
8.1. Регистрация.
8.2. Промедол 2% - 1,0 в/м.
8.3. Оксациллин 1 млн. ЕД в/м.
8.4. Димедрол 1% - 1,0 в/м.
8.5. Исправление контурных повязок.
9.1. Нагноение ожоговой поверхности.

ЗАДАЧА № 2
1. Ожог обоих предплечий, кистей рук и стоп.
2.1. Тушение горящей одежды.
2.2. Асептическая повязка.
2.3. Промедол 2% - 1,0.
2.4. Эвакуация в МПП.
3.1. С СП направляется на сортировочную площадку.
3.2. Оттуда направляется на эвакуацию во 2-ю очередь, автотранспортом.
4.1. Регистрация.
4.2. Промедол 2% - 1,0.
4.3. ПСС 3000 МЕ, анатоксин 1,0.
4.4. Оксациллин 1 млн. ЕД в/м.
4.5. Антисептическая повязка.
5.1. Поступает в приемно-сортировочное отделение ОмедБ.
5.2. Оттуда в эвакуационную на эвакуацию во вторую очередь в СВПХГЛР.
6. Термический ожог обоих предплечий, кистей рук и стоп I-III Б ст.
7. Этапная подготовка к эвакуации (анальгезия, антибиотики).
8.1. Регистрация.
8.2. Промедол 2% - 1,0 в/м.
8.3. Оксациллин 1 млн. ЕД в/м.
8.4. Димедрол 1% - 1,0 в/м.
8.5. Исправление антисептических повязок.
9.1. Нагноение.
9.2. Аррозивное кровотечение из поверхностных сосудов.

ЗАДАЧА № 3
Ожоговая болезнь.
Ожоговый шок III ст.
Ожог IIIA-IIIБ степени.
Ожог верхних дыхательных путей.
Вынос пострадавшего.
В/в введение анальгетиков.
Наложение асептических повязок.
Нуждается в помощи на данном этапе эвакуации.
Направление в перевязочную.
После оказания помощи в эвакуационной.
Эвакуируется в первую очередь.
Положение лежа.
Любым видом транспорта.
Без сопровождения.
В/в введение 1000 мл жидкости (полиглюкина).
В/в введение обезболивающих средств.
Исправление повязок.
Противошоковую палату для термических поражений.
Анализ крови.
Белки крови.
Сгущение.
Снижение количества белка.
Ожоговая болезнь.
Ожог верхних дыхательных путей.
Ожоговый шок II-III степени.
Выведение больного из шока, после чего хирургическая обработка ожоговых поверхностей.
Коррекция объема циркулирующего белка.
Коррекция объема циркулирующей жидкости.
Антибактериальная терапия.
Симптоматическая терапия.
Общее обезболивание.
Антибактериальная терапия.
Коррекция белкового и водно-электролитного обмена.
Симптоматическая терапия.
Пневмония.
Сепсис.

ЗАДАЧА № 4
1. Ожог обеих нижних конечностей и спины.
2.1. Тушение горящей одежды.
2.2. Асептическая повязка.
2.3. Промедол 2% - 1,0.
2.4. Эвакуация в участковую б-цу.
3.1. С СП направляется на сортировочную площадку.
3.2. Оттуда направляется на эвакуацию во 2-ю очередь, автотранспортом.
4.1. Регистрация.
4.2. Промедол 2% - 1,0 в/м.
4.3. Оксациллин 1 млн. ЕД в/м.
4.4. ПСС 3000 МЕ, анатоксин 1,0.
4.5. Контурные повязки.
5.1. Поступает в приемно-сортировочное отделение БСМП.
5.2. Оттуда в эвакуационную на эвакуацию во 2-ю очередь в СВПХГДР.
6. Термический ожог обеих нижних конечностей и спины I ст. - 22%, II ст. - 5%
7. После введения анальгетиков, антибиотиков - эвакуация.
8.1. Регистрация.
8.2. Промедол 2% - 1,0 в/м.
8.3. Оксациллин 1 млн. ЕД в/м.
8.4. Димедрол 1% - 1,0 в/м.
8.5. Исправление контурных повязок.
9.1. Нагноение ожоговой поверхности.
Тема № 6. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ И СУСТАВОВ.

1. Заполните таблицу.
Классификация открытых переломов по их тяжести (А.В. Каплан, О.Н. Маркова).
Виды ран мягких тканей
Размер раны

1. а - колотые, рубленные
2. б - ушибленные, рваные
3. в - размозженные, раздавленные
а)
б)
в)




















2. Укажите правильные ответы.
К абсолютным признакам переломов трубчатых костей не относятся:
Костная крепитация.
Патологическая подвижность.
Типичная деформация.
Нарушение функции.
Выстояние костных отломков в рану.
Провоцированная боль от нагрузки по длинной оси конечности.
Абсолютное укорочение сегмента конечности.

3. Найдите ошибку.
Особенности общей характеристики огнестрельных переломов.
Высокий риск вторичного микробного загрязнения и развития раневой инфекции.
Обширность повреждений мягких тканей (зоны Васильева-Борста).
Обширность тяжёлых переломов конечностей (дефекты костей, крупнооскольчатые, отрывные).
Значительные изменения в костном мозге (зоны С.С. Ткаченко).
Частое повреждение сосудов и нервов.
Тяжёлые общие изменения (анемия, тромбофлебиты, пневмонии, эмболии).
Огнестрельные переломы часто сопровождаются острой сердечной недостаточностью.
Осложняются травматическим и геморрагическим шоком.
9. Обширные разрушения мягких тканей конечностей способствуют развитию острой почечной недостаточности.
4. Найдите ошибку.
Первая медпомощь на поле боя при закрытых переломах костей конечностей:
Аналгетики.
Иммобилизация подручными средствами, аутоиммобилизация.
Иммобилизация табельными средствами.
Новокаиновая блокада области перелома.
Антибиотики таблетированные.
5. Найдите ошибку.
Вероятные признаки перелома:
Болезненность.
Нарушение функции.
Отёчность тканей.
Типичная деформация.
Относительное укорочение конечности.
6. Найдите ошибку.
Основные требования оказания первой медпомощи при огнестрельных переломах конечностей.
Раннее полноценное оказание первой медпомощи.
Раннее и полноценное проведение мероприятий по остановке кровотечения (давящая повязка, жгут).
Наложение асептической повязки.
Введение аналгетиков.
Раннее введение столбнячного анатоксина.
Приём таблетированных антибиотиков.
Транспортная иммобилизация (подручными средствами, аутоиммобилизация).
Раннее применение стандартных шин.
Ранний и щадящий вынос с поля боя.
7. Укажите последовательность правильных ответов.
Техника футлярной новокаиновой блокады, выполняемой при огнестрельном переломе бедра.
Положение раненого на спине.
Вкол иглы произвести на глубину 10-12 см выше раны до кости по передней наружной поверхности.
Ввести в передний фасциальный футляр 50 мл 0,25% р-ра новокаина.
Затем извлечь иглу на 3 см назад и продвинуть по задней поверхности кости в задний футляр.
Ввести в задний фасциальный футляр также 50 мл 0,25% рра новокаина.
Место пункции обработать йодом, наложить асептическую повязку.
8. Укажите последовательность правильных ответов.
Определите последовательность действий при наложении шины Дитерихса-Дезо-Физига.
Проведение блокады места перелома.
Фиксировать шины поясным ремнём на уровне крыльев подвздошной кости.
Подготовить шину по размеру.
Фиксировать все три шины и плотно прибинтовать их к ноге.
Провести закруткой вытяжение конечности.
Прибинтовать деревянную подошву.
Уложить шины вдоль конечности, остановить в паз откидную планку.
8. К задней поверхности конечности подложить отмоделированную шину Кратера.
9. Фиксировать ремнём верхний конец наружной шины к груди.
9. Укажите последовательность правильных ответов.
Укажите последовательность техники хирургической обработки огнестрельной раны конечностей.
Остановка кровотечения.
Введение в мягкие ткани вокруг раны антибиотиков.
Иссечение нежизнеспособной подкожной, межфасциальной клетчатки мышечной ткани.
Рассечение и иссечение кожи.
Промывание раны антисептиками и антибиотиками.
Установление дренажных трубок для проточно-промывного лаважа.
Скусывание острых краёв концов костных фрагментов.
Крупные костные отломки сохранить, промыть, уложить на место.
9. Удаление всех мелких, свободно-лежащих костных отломков.
10. Наложение редких швов на мышцы по показаниям.
11. Наложение асептической повязки.
12. Репонирование костных отломков (по возможности).
13. Иммобилизация соответствующей гипсовой повязкой.
10. Укажите правильные ответы.
Транспортная иммобилизация конечностей не показана при:
переломах;
ушибах мягких тканей;
обширных ранениях мягких тканей;
ранениях кровеносных сосудов.
11. Найдите ошибку.
К основным мерам профилактики раневой инфекции в МПП при огнестрельных и открытых переломах относятся:
Введение антибиотиков.
Введение ПСС и столбнячного анатоксина.
Первичная хирургическая обработка раны.
Транспортная иммобилизация.
12. Укажите правильные ответы.
Оперативное лечение пострадавших при множественных повреждениях в состоянии шока, не сопровождающихся кровотечением, проводится после противошоковой терапии:
Спустя 1-2 часа.
Через 2-4 часа.
Через 4-6 часов.
Через 10-12 часов.
13. Укажите правильные ответы.
Укажите состав лекарственных средств, применяемых для пролонгирования спирт-новокаиновой блокады закрытого перелома:
1 часть 96% спирта.
5 частей 1% р-ра новокаина.
9 частей 1% р-ра новокаина.
15 частей __ и ___.
14. Укажите правильные ответы.
Транспортная шина при переломах костей голени накладывается в положении:
< в коленном суставе 180°
< в коленном суставе 174°
< тыльного сгибания стопы 110°.
< тыльного сгибания стопы 90°.
15. Укажите правильные ответы.
Особенности ампутации конечности по вторичным показаниям:
Операция с наложением жгута.
Операция без наложения жгута.
Предварительная перевязка сосуда проксимальнее уровня усечения конечности.
Ушивание раны культи.
Рану культи не зашивают.
16. Укажите правильные ответы.
Частота сопутствующих повреждений нервов при огнестрельных переломах ______ %.
17. Укажите правильные ответы.
Применение наркотических анальгетиков в МПП не показано при:
Повреждении головного мозга.
Ранениях сердца, сопровождающихся тампонадой.
Проникающих ранениях живота с выпадением петель тонкого кишечника.
Закрытых повреждениях органов живота.
При сочетанных повреждениях позвоночника с разрывом спинного мозга и переломах конечностей.
18. Найдите ошибку.
Ампутации конечности по первичным показаниям проводятся при:
Полном размозжении конечности.
Почти полном отрыве.
При огнестрельном переломе с разрывом магистральных сосудов и нервов в сочетании с пассивным повреждением мышц.
Огнестрельном переломе в сочетании с обширными глубокими циркулярными ожогами конечности.
Огнестрельными переломами, в сочетании с тромбозом магистральных сосудов.
Укажите правильные ответы.
Положение кисти при транспортной иммобилизации:
<45° тыльного сгибания.
<30° тыльного сгибания.
<180°.
1 палец в положении аддукции.
5. 1 палец в положении абдукции.
<45 в межфаланговом суставе 2-5 пальцах.
<60° и и .
20. Укажите правильные ответы.
Укажите проникающие ранения суставов при средней тяжести повреждения:
Слепые проникающие ранения.
Внутрисуставные оскольчатые переломы.
Ранения с ограниченным поражением эпифизов.
21. Укажите правильные ответы.
Травматический шок наиболее часто наблюдается при следующих огнестрельных переломах конечностей:
Раздробленных переломах бедра.
Множественных переломах костей кисти.
Крепнооскольчатых переломах голени.
Огнестрельных переломах костей стопы.
Двойных переломах костей предплечья.
22. Найдите ошибку.
Объем медпомощи раненым, подлежащим эвакуации из ОМедБ без хирургической обработки:
Повторное введение антибиотиков.
Введение анальгетиков.
Пролонгированные новокаиновые блокады.
Ручная репозиция.
Улучшение иммобилизации.
23. Найдите ошибку.
Ампутации конечностей по вторичным признакам выполняются в ОМедБ при открытых переломах:
Быстротекущих формах анаэробной инфекции.
При повторных аррозивных кровотечениях после неудавшихся вмешательств.
При развившемся огнестрельном остеомиелите.
При тяжелых формах сепсиса.
24. Найдите ошибку.
Определите состав раствора, применяемого при внутрикостной блокаде по Полякову:
10 мл 5% р-ра новокаина.
400,0 мл желатиноля.
90,0 мл желатиноля.
3,0 мл 1% р-ра викасола.
5 млн. ЕД пенициллина (натриевой соли).
Ситуационные задачи
Задача № 1
Л-т Р., 24 года, поступил в ЦРБ через 5 часов после пулевого ранения правого коленного сустава. Из-за болей самостоятельно встать на ноги не может. Жалобы на боли в коленном суставе. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, ясные. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс 100 уд. в мин. На передненаружной поверхности правого коленного сустава рана размером 1,0 на 1,5 см, не кровоточит. Коленный сустав увеличен в объеме, определяется баллотирование надколенника, стопа теплая.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению этого больного.
1. Какой предварительный диагноз вы поставите?
2. Какой объем помощи вы окажете на месте происшествия?
3. Какую сортировку вы проведете больному в участковой больнице?
4. Какой объем помощи необходим больному на этапе первой врачебной помощи в участковой больнице?
5. Какую сортировку вы проведете больному в БСМП?
6. Какие лабораторные и дополнительные исследования там вы проведете и что от них ожидаете?
7. Окончательный диагноз.
8. Определите тактику.
9. Какая медпомощь будет оказана в БСМП и где?
10. Назовите возможные осложнения?

Задача № 2
В БСМП доставлен солдат Б., 19 лет. Был сбит автомашиной, появились сильные боли в левом бедре, самостоятельно передвигаться не смог. Общее состояние средней тяжести. Дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, пульс 100 уд. в мин. АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Отмечается отечность левого бедра, более выраженная в н/3, ткани напряжены, пальпация болезненная, определяется костная крепитация и патологическая подвижность. Стопа и голень теплые, пульс на артериях стопы и голени сохранен.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению этого больного.
1. Какой предварительный диагноз вы поставите?
2. Какой объем помощи вы окажете на месте происшествия?
3. Какую сортировку вы проведете больному на этапе врачебной помощи?
4. Какой объем помощи необходим больному на этапе первой врачебной помощи?
5. Какую сортировку вы проведете больному в БСМП?
6. Окончательный диагноз.
7. Определите тактику.
8. Назовите объем медпомощи в БСМП.
9. Какие осложнения можно ожидать?

Задача № 3
В БСМП доставлен солдат-десантник В., 19 лет. Спрыгнул с танка, при падении возникли сильные боли в левой голени и правом предплечье. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, пульс 105 уд. в мин. АД 100/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Левая голень в с/3 отечна, болезненна, выявляется костная крепитация и патологическая подвижность в с/3, стопа теплая. Сохранена пульсация на артериях стопы, чувствительность не нарушена. В в/3 правого предплечья резкая отечность, болезненность при пальпации, отмечается вальгусная деформация. Правая кисть теплая, пульс на лучевой артерии сохранен.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению этого больного.
1. Какой предварительный диагноз вы поставите?
2. Какой объем помощи вы окажете на месте происшествия?
3. Какую сортировку вы проведете больному на этапе врачебной помощи?
4. Какой объем помощи необходим больному на этапе первой врачебной помощи?
5. Какую сортировку вы проведете больному в БСМП?
6. Окончательный диагноз.
7. Определите тактику.
8. Назовите объем медпомощи в БСМП.
9. Какие осложнения можно ожидать?

Задача № 4
Рядовой К., 21 год, ранен осколком снаряда в область правого надплечья. Появились сильные боли, не мог поднять руку. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание ровное, частота 24 в мин. Выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, АД 110/80 мм рт. ст., пульс 88 в мин. В области с/3 правой ключицы рана 2х3 см, умеренно кровоточит, выражена отечность и сглаженность над- и подключичных ямок. В ране видны костные отломки. Активные движения правой рукой невозможны, сохранена кожная чувствительность, кисть теплая.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению больного:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какой объем помощи вы окажете на месте происшествия?
3. Какую сортировку вы проведете больному в участковой больнице?
4. Какой объем помощи необходим больному на этапе первой врачебной помощи?
5. Какую сортировку вы проведете больному в БСМП?
6. Какие лабораторные и дополнительные исследования там вы сделаете и что от них ожидаете?
7. Окончательный диагноз.
8. Определите тактику.
9. Какая предоперационная подготовка необходима больному и где?
10. Под каким обезболиванием оперировать?
11. Назовите основные этапы операции.
12. Назовите послеоперационную терапию.
13. Назовите возможные послеоперационные осложнения.

Задача № 5
Доставлен ефрейтор А., который при падении ушиб правое плечо и надплечье. Жалобы на боли в правом плече. Общее состояние удовлетворительное. Кожа розовая. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 110/80, пульс 90 уд. в мин. В в/3 правого плеча отёчность тканей, болезненность при пальпации, определяется костная крепитация. В области правого надплечья отёчность и болезненная пальпация, определяется деформация в зоне акромиально-ключичного сочленения, за счёт выстояния над кожей акромиального конца ключицы, при надавливании на него он погружается на своё место и деформация исчезает, при снятии компресса деформация в этом месте появляется вновь. Правая кисть тёплая, пульс на лучевой артерии сохранён.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению описанного пострадавшего.
1. Какой предварительный диагноз вы поставите?
2. Какой объём медпомощи необходим на месте происшествия?
3. Какую сортировку проведёте больному в участковой больнице?
4. Какой объём медпомощи необходим больному на этапе первой врачебной помощи?
5. Какую сортировку вы проведёте больному в БСМП?
6. Окончательный диагноз.
7. Определите тактику.
8. Назовите объём помощи в ОМедБ, где она проводится.
9. Какие осложнения можно ожидать?

Задача № 6
В ЦРБ доставлен рядовой Д., 24 лет. Ранен осколком снаряда в область левого плечевого сустава. Во время взрыва снаряда почувствовал сильную боль в левом плечевом суставе, движения в нём стали невозможны, обмундирование умеренно промокло кровью. Состояние средней тяжести. Бледен, дыхание везикулярное. Пульс 100 ударов в минуту. АД 105/70 мм рт. ст. на передней поверхности левого плечевого сустава рана 3 на 3 см, ткани отёчны, область сустава увеличена в объёме. Движения в плечевом суставе невозможны из-за болей, пальпация резко болезненна.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению данного больного.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какой объём медпомощи вы окажете на месте происшествия?
3. Какую сортировку проведёте больному в участковой больнице?
4. Какой объём медпомощи необходим больному на этапе первой врачебной помощи?
5. Какую сортировку вы проведёте больному в ЦРБ?
6. Какие лабораторные и дополнительные исследования там вы сделаете и что от них ожидаете?
7. Окончательный диагноз.
8. Определите тактику.
9. Какая предоперационная подготовка необходима больному и где?
10. Под каким обезболиванием оперировать?
11. Назовите основные этапы операции.
12. Назовите послеоперационную терапию.
13. Назовите возможные послеоперационные осложнения.

Задача № 7
Рядовой Т., 32 лет, доставлен в ЦРБ. Ранен пулей в с/3 левой голени, сначала мог опираться на левую голень. Жалобы на сильные боли в области раны, слабость. Состояние удовлетворительное, органы грудной и брюшной полости без патологии. Пульс ритмичный 78 уд. в мин, полный. В с/3 левой голени по наружной поверхности рана 2 на 1 см, отмечается умеренное кровотечение, ткани вокруг раны отёчны, болезненны. На внутренней поверхности с/3 голени имеется подкожная гематома, отёчность, напряжённая инфильтрация тканей, резкая болезненность при пальпации.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению данного больного.
1. Какой предварительный диагноз вы поставите?
2. Какой объём медпомощи необходим на месте происшествия?
3. Какую сортировку проведёте больному в участковой больнице?
4. Какой объём медпомощи необходим больному на этапе первой врачебной помощи?
5. Какую сортировку вы проведёте больному в ЦРБ?
6. Какие лабораторные и дополнительные методы исследования там вы ему проведёте и какие результаты от них ожидаете?
7. Окончательный диагноз.
8. Определите тактику.
9. Какая предоперационная подготовка необходима больному и где?
10. Под каким обезболиванием проводить ПХО и где?
11. Назовите основные этапы ПХО раны.
12. Назовите послеоперационную терапию.
13. Назовите возможные послеоперационные осложнения.

Задача № 8
В хирургическое отделение поступил больной М., 28 лет, который 1 часа назад получил огнестрельное ранение правого плеча. Помощь на месте происшествия не оказана. При поступлении предъявляет жалобы на боли в в/3 правого печа, невозможность пользоваться конечностью, сухость во рту, головокружение, мелькание мушек перед глазами, слабость.
Объективно: положение вынужденное, кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Видимые слизистые цианотичны. Пульс 120-130 в мин., слабый. АД - 80-50 мм рт. ст. Органы грудной и брюшной полостей без патологии.
Конечность ротирована кнаружи. Повязка обильно промокла кровью. Иммобилизации нет. По снятии повязки: выраженная деформация плеча. Ось конечности искривлена. На медиальной поверхности в/3 правого плеча рана 0,2х0,5 см, из которой определяется обильное кровотечение. Пульсации на периферических сосудах нет. Активные движения невозможны.

Ответьте на вопросы по тактике в отношении описанного больного.
1. Какой предварительный диагноз вы считаете вероятным?
2. Какую помощь необходимо оказать больному на месте происшествия?
3. Как провести сортировку?
4. Какую помощь необходимо оказать в участковой больнице?
5. С чем необходимо дифференцировать в данном случае огнестрельную рану конечности?
6. Какие диагностические манипуляции вы проведете для установки окончательного диагноза?
7. Какие результаты этих исследований вы предполагаете получить?
8. Сформулируйте окончательный диагноз.
9. Укажите тактику, которую вы избрали.
10. Если вы решите оперировать больного, то в чем будет заключаться предоперационная подготовка?
11. Какой вид обезболивания вы выберете?
12. Какой объем помощи оперативного пособия вы проведете на этапе квалифицированной помощи (ЦРБ)?
13. Объем специализированной помощи.
14. Возможные послеоперационные осложнения.
15. Какое лечение вы назначите после операции?

Задача № 9
В ЦРБ доставили больного через 3 часа после получения пулевого ранения правой голени. После ранения самостоятельно подняться не смог, беспокоят боли в правой голени, общая слабость. Состояние средней тяжести, пульс 110 уд. в мин., кожные покровы бледные, АД 90/60 мм рт. ст. На правом бедре наложен жгут-закрутка. Органы грудной и брюшной полостей без патологии. На наружной и внутренней поверхностях средней трети голени раны 2 х 2 см. Голень деформирована в с/3, отечна, ткани напряжены, стопа холодная, кожа бледная. После снятия жгута-закрутки из раны определялось интенсивное кровотечение.

Ответьте на вопросы по тактике в отношении описанного больного.
1. Какой предварительный диагноз вы считаете вероятным?
2. Какую помощь необходимо оказать больному на месте происшествия?
3. Как провести сортировку?
4. Какую помощь необходимо оказать в участковой больнице?
5. С чем необходимо дифференцировать в данном случае огнестрельную рану конечности?
6. Какие диагностические манипуляции вы проведете для установки окончательного диагноза?
7. Какие результаты этих исследований вы предполагаете получить?
8. Сформулируйте окончательный диагноз.
9. Укажите тактику, которую вы избрали.
10. Если вы решите оперировать больного, то в чем будет заключаться предоперационная подготовка?
11. Какой вид обезболивания вы выберете?
12. Какой объем помощи оперативного пособия вы проведете на этапе квалифицированной помощи (ЦРБ)?
13. Объем специализированной помощи.
14. Возможные послеоперационные осложнения.
15. Какое лечение вы назначите после операции?

Задача № 10
Лейтенант П. в результате взрыва гранаты получил множественное осколочное ранение правой кисти. Санитарным инструктором наложена давящая повязка на раны кисти с помощью ППИ, введено обезболивающее средство из шприц-тюбика, произведена иммобилизация правой верхней конечности косынкой. В МПб произведена транспортная иммобилизация кисти и предплечья с помощью лестничной шины. Поступил в медр полка (МПп) через 2 часа после получения ранения. Состояние удовлетворительное, передвигается самостоятельно. В сознании, жалуется на боль в правой кисти. Пульс 82 уд./мин., АД 110/70 мм рт. ст. На правой кисти – сбившаяся повязка, промокшая кровью. По снятии повязки определяются множественные раны тыла кисти размером 0,5 ( 0,3 см, неполный отрыв IV пальца и средней фаланги V пальца. Из ран кисти продолжается умеренное кровотечение.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению этого пострадавшего.
1. Какой предварительный диагноз вы считаете вероятным?
2. Какую помощь необходимо оказать больному на месте происшествия?
3. Как провести сортировку?
4. Какую помощь необходимо оказать в участковой больнице?
5. С чем необходимо дифференцировать в данном случае огнестрельную рану конечности?
6. Какие диагностические манипуляции вы проведете для установки окончательного диагноза?
7. Какие результаты этих исследований вы предполагаете получить?
8. Сформулируйте окончательный диагноз.
9. Укажите тактику, которую вы избрали.
10. Если вы решите оперировать больного, то в чем будет заключаться предоперационная подготовка?
11. Какой вид обезболивания вы выберете?
12. Какой объем помощи оперативного пособия вы проведете на этапе квалифицированной помощи (ЦРБ)?
13. Объем специализированной помощи.
14. Возможные послеоперационные осложнения.
15. Какое лечение вы назначите после операции?
Эталоны ответов к тестам

1.
а - до 1,5 см;
б - 2-9 см;
в - 10 см.

2.
4.

3.
7, 9.

4.
4, 5.

5.
4.

6.
5.

7.
3-150 мл; 5-150 мл.

8.
1, 3, 6, 7, 9, 8, 4, 5, 2.

9.
4, 3, 1, 5, 9, 8, 7, 5, 2, 6; 12, 10, 11, 13.

10.
6.

11.
3.

12.
3.

13.
1, 3.

14.
2, 4.

15.
2, 3, 5.

16.
до 20%.

17.
1, 4.

18.
5.

19.
2, 5, 7.

20.
1, 2.

21.
1, 3.

22.
4.

23.
3.

24.
2.


АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ ситуационных задач
ЗАДАЧА № 1
1. Слепое проникающее ранение (пулевое) правого коленного сустава.
2.1. Асептическая повязка.
2.2. Промедол 2% - 1,0.
2.3. Олететрин 2 табл.
2.4. Иммобилизация шиной Крамера.
2.5. Вынос на носилках и транспортировка в участковую больницу.
3.1. С СП больной поступает на сортировочную площадку.
3.2. С сортировочной площадки направляется в перевязочную.
3.3. После оказания помощи направляется в эвакуационную.
3.4. Эвакуация в 1-ю очередь, лежа на носилках, автотранспортом.
4.1. Регистрация.
4.2. Промедол 2% - 1,0.
4.3. Ампициллин 1 млн. ЕД в/м
4.4. ПСС 8000 ЕД, анатоксин 1,0.
4.5. Футлярная новокаиновая блокада р-ром 0,25% новокаина.
4.6. Обкалывание мягких тканей вокруг раны р-ром 0,25% новокаина - 200,0+ампициллин 1 млн. ЕД.
4.7. Кордиамин 2,0 в/м.
4.8. Асептическая повязка.
4.9. Иммобилизация шиной Дитерихса.
5.1. Поступает в приемно-сортировочное отделение БСМП.
5.2. Оттуда в противошоковую палату для травматического шока.
5.3. После стабилизации АД поступает в чистую перевязочную.
6.1. Общий анализ крови и мочи. Уд. вес крови 1057, Н - 0,4, Нв 62 г/л.
Общий анализ крови и мочи - N. Ожидается кровопотеря до 500,0 мл.
6.2. Рентгенография - незначительное разрушение суставных концов коленного сустава. Инородное тело (пуля) м/тканей в/3 голени.
7. Слепое проникающее ранение (пулевое) правого коленного сустава с незначительным разрушением суставных концов, гемартроз. Инородное тело (пуля) м/тканей в/3 голени.
8.1. Стабилизация гемодинамики.
8.2. Профилактика развития раневой инфекции, пункция коленного сустава.
8.3. Эвакуация в специализированный госпиталь во 2-ю очередь, лежа на носилках, автотранспортом.
9. В приемно-сортировочное отделение.
9.1. Регистрация.
9.2. Промедол 2% - 1,0 в/м.
9.3. Ампициллин 1 млн. ЕД в/м.
В противошоковой палатке:
9.4. Полиглюкин 500,0 в/в.
9.5. Глюкоза 5% - 500,0 в/в.
9.6. Кордиамин 2,0 в/в.
В чистой перевязочной:
9.7. Проводниковая новокаиновая блокада: новокаин 0,5% - 80,0.
9.8. Пункция коленного сустава, эвакуация крови, введение в полость сустава - новокаин 0,25% - 50,0+1 млн. ЕД ампициллина.
9.9. Асептическая повязка.
9.10. Иммобилизация шиной Крамера, укрепленной гипсовыми кольцами.
10.1. Нагноение раны.
10.2. Вторичное смещение костных фрагментов.
10.3. Остеомиелит.
10.4. Артрит.
10.5. Сепсис.

ЗАДАЧА № 2
1. Закрытый перелом левого бедра.
2.1. Промедол 2% - 1,0.
2.2. Иммобилизация лестничной шиной.
2.3. Вынос и эвакуация в участковую больницу.
3.1. Поступает на СП, оттуда направляется на сортировочную площадку.
3.2. Оттуда направляется на эвакуацию, во 2-ю очередь, на носилках, автотранспортом.
3.3. После оказания помощи – в перевязочную.
3.4. Эвакуация во 2-ю очередь, автотранспортом.
4.1. Регистрация.
4.2. Промедол 2% - 1,0.
4.3. Иммобилизация шиной Дитерихса.
5.1. Поступает в приемно-сортировочное отделение БСМП.
5.2. Оттуда в эвакуационную палату для эвакуации в специализированный госпиталь, во 2-ю очередь, на носилках, автотранспортом.
6. Закрытый перелом левого н/3 бедра, шок I степени.
7. Подготовка к эвакуации в СВПХГ (бедро и крупные суставы).
8.1. Регистрация.
8.2. Промедол 2% - 1,0 в/м.
8.3. Кордиамин 2,0.
8.4. Укрепление транспортной шиной.
8.5. Эвакуация в СВХГ ГБФ.
9.1. Вторичное смещение костных отломков.
9.2. Сдавливание костных фрагментов.
9.3. Ишемическая гангрена.
9.4. Флеботромбоз.
9.5. Тромбоэмболия.
9.6. Интерпозиция мягких тканей.
9.7. Пневмоня.
9.8. Замедленная консолидация.
9.9. Ложный сустав.

ЗАДАЧА № 3
1. Закрытый перелом левой большеберцовой кости в с/3, закрытый перелом костей предплечья в в/3.
2.1. Промедол 2% - 1,0.
2.2. Транспортная иммобилизация лестничными шинами.
2.3. Вынос и эвакуация в МПП.
3.1. С СП поступает на сортировочную площадку.
3.2. Оттуда направляется на эвакуацию во 2-ю очередь, на носилках, автотранспортом.
4.1. Регистрация.
4.2. Промедол 2% - 1,0 в/м.
4.3. Исправление транспортной иммобилизации.
5.1. Поступает в приемно-сортировочное отделение ОмедБ.
5.2. Оттуда направляется в эвакуационную на эвакуацию во 2-ю очередь, на носилках, автотранспортом.
6. Закрытый перелом обеих костей левой голени в с/3, закрытый перелом в в/3 обеих костей правого предплечья. Шок I степени.
7. Подготовка к эвакуации в СВПХ.
8.1. Регистрация.
8.2. Промедол 2% - 1,0 в/м.
8.3. Кордиамин 2,0.
8.4. Исправление и укрепление иммобилизации.
8.5. Эвакуация в СВПХ ГБФ.
9.1. Вторичное смещение костных фрагментов.
9.2. Сдавление кровеносных сосудов.
9.3. Тромбофлебит.
9.4. Тромбоэмболия.
9.5. Интерпозиция мягких тканей.
9.6. Ишемическая гангрена.
9.7. Замедленная консолидация.
9.8. Ложный сустав.

ЗАДАЧА № 4
1. Слепое осколочное ранение правого надплечья с переломом ключицы.
2.1. Асептическая повязка.
2.2. Промедол 2% - 1,0.
2.3. Олететрин 2 таблетки.
2.4. Иммобилизация шиной Крамера.
2.5. Вынос на носилках, транспортировка в МПП.
3.1. С СП больной направляется на сортировочную площадку.
3.2. С сортировочной площадки поступает в перевязочную.
3.3. После оказания помощи – в эвакуационную.
3.4. Эвакуация во вторую очередь, сидя, автотранспортом.
4.1. Регистрация.
4.2. Промедол 2% - 1,0.
4.3. Ампициллин 500000 ЕД в/м.
4.4. ПСС 3000 МЕ, анатоксин 1,0.
4.5. Обкладывание вокруг раны новокаином с антибиотиками.
Новокаин 0,25% - 100,0 мл + ампициллин 500000 ЕД.
4.6. Наложение асептической повязки.
4.7. Транспортная иммобилизация шиной Крамера.
5.1. Поступает в приемно-сортировочное отделение.
5.2. Оттуда в чистую перевязочную.
6.1. Общий анализ крови и мочи - N.
6.2. Рентгенография - оскольчатый перелом ключицы.
7.1. Слепое осколочное ранение правого надплечья, оскольчатый перелом ключицы.
8.1. Выполнение ПХО во вторую очередь.
8.2. Затем эвакуация в СВПХГ во вторую очередь.
9. В приемно-сортировочное отделение.
9.1. Регистрация.
9.2. Промедол 2% - 1,0 в/м.
9.3. Димедрол 1% - 1,0 в/м.
9.4. Атропин 0,1% - 1,0 в/м.
10. Эндотрахеальный наркоз.
11.1. Обработка операционного поля.
11.2. Иссечение нежизнеспособных тканей.
11.3. Гемостаз.
11.4. Орошение антисептиками.
11.5. Сопоставление костных фрагментов.
11.6. Дренирование сквозное.
11.7. Тампонада.
11.8. Иммобилизация лестничной шиной.
12.1. Ампициллин 1млн. ЕД в/м 6 раз.
12.2. Стрептомицин 0,5 в/м 2 раза.
12.3. Промедол 2% - 1,0 4 раза.
12.4. В дренаж: новокаин 0,25% - 40,0 + 0,5 ампициллина 2 раза.
13.1. Нагноение раны.
13.2. Остеомиелит.
13.3. Вторичное смещение костных фрагментов.
13.4. Сдавление сосудисто-нервного пучка.

ЗАДАЧА № 5
1. Закрытый перелом в/3 левого плеча. Подозрение на вывих акромиального конца ключицы.
2.1. Промедол 2% - 1,0 из шприца-тюбика.
2.2. Иммобилизация подручными средствами
2.3. Выход и эвакуация в МПП.
3.1. С СП направляется на сортировочную площадку
3.2. Оттуда отправляется в эвакуационную, на эвакуацию во вторую очередь, сидя, автотранспортом.
4.1. Регистрация.
4.2. Промедол 2% - 1,0 в/м.
4.3. Транспортная иммобилизация лестничной шиной.
5.1. Поступает в приёмно-сортировочное отделение ОМедБ.
5.2. Оттуда в эвакуационную палату, эвакуация в специализированный ВПХГ, во вторую очередь, сидя, автотранспортом.
6. Закрытый перелом в/3 левого плеча, вывих акромиального конца ключицы.
7. Подготовка к эвакуации в СПХГ ГБФ.
8. В приёмно-сортировочном отделении ОМедБ.
8.1. Регистрация.
8.2. Промедол 2% - 1,0 в/м.
8.3. Исправление и иммобилизация лестничной шиной Крамера, её укрепление.
8.4. Эвакуация в СПХГ ГБФ.
9.1. Вторичное смещение.
9.2. Флеботромбоз.
9.3. Интерпозиция мягких тканей.
9.4. Сдавление кровеносных сосудов
9.5. Замедленная консолидация
9.6. Ложный сустав.


ЗАДАЧА № 6
1. Слепое осколочное ранение левого плечевого сустава. Подозрение на перелом плечевой кости.
2.1. Асептическая повязка.
2.2. Промедол 2% - 1,0.
2.3. Аутоиммобилизация.
2.4. Вынос и транспортировка в МПП.
3.1. С сортировочного поста больной направляется на сортировочную площадку.
3.2. С сортировочной площадки – в перевязочную.
3.3. После оказания помощи – в эвакуационную.
3.4 Эвакуация в первую очередь, лёжа, автотранспортом.
4.1. Регистрация.
4.2. Промедол 2% - 1,0.
4.3. Оксациллин 1 млн. ЕД в/м.
4.4. ПСС 3000 МЕ, анатоксин 0,5.
4.5. Полиглюкин 1000,0 мл в/в, реополиглюкин 500,0 в/в.
4.6. Обкалывание вокруг раны р-ром новокаина 1/4 % - 150,0 + 1 млн. ЕД оксациллина.
4.7. Повязка.
4.8. Иммобилизация шиной Крамера.
5.1. Поступает в приёмно-сортировочное отделение МедСБ.
5.2. Оттуда в противошоковую палату для травматического шока.
5.3. Оттуда в чистую перевязочную.
6.1. Общий анализ крови и мочи. Уд. вес крови 1050, Нв 59 г/л, Н - 32. Ожидается потеря крови - 1000,0. Анализ мочи - №.
6.2. Рентгенография - оскольчатый перелом головки плечевой кости, инородное тело (осколок) мягких тканей.
7. Слепое осколочное ранение плечевого сустава с оскольчатым переломом головки плечевой кости. Инородное тело плечевого сустава. Шок I-II степени.
8.1. После противошоковой терапии – выполнение ПХО раны.
8.2. Эвакуация во вторую очередь, на носилках, автотранспортом в специализированный госпиталь.
9. В приёмно-сортировочном отделении.
9.1. Регистрация.
9.2. Промедол 2% - 1,0.
9.3. Оксациллин 1 млн. ЕД в/м.
В противошоковой палате:
9.4. Реомакродез 1000,0 в/в.
9.5. Кордиамин 2,0 в/в.
10. Эндотрахеальный наркоз.
11.1. Обработка операционного поля.
11.2. Рассечение раны.
11.3. Иссечение нежизнеспособных тканей.
11.4. Экономное иссечение краёв капсулы сустава.
11.5. Ревизия полости сустава.
11.6. Удаление гематомы, мелких костных отломков, детрита, инородного тела (по возможности).
11.7. Орошение антисептиками.
11.8. Дренирование сустава.
11.9. Ушивание капсулы сустава.
11.10. Обкалывание мягких тканей р-ром новокаина с антибиотиками.
11.11. Гемостаз.

ЗАДАЧА № 7
1. Слепое пулевое ранение мягких тканей с/3 левой голени. Подозрение на перелом большеберцовой кости в с/3.
2.1. Асептическая повязка.
2.2. Промедол 2% - 1,0.
2.3. Олететрин 2 таб.
2.4. Иммобилизация подручными средствами.
2.5. Вынос на носилках и транспортировка в МПП.
3.1. С СП б-ной направляется на сортировочную площадку.
3.2. С сортировочной площадки направляется в перевязочную.
3.3. После оказания помощи – в операционную.
3.4. Эвакуация во вторую очередь, лёжа, автотранспортом.
4.1. Регистрация.
4.2. Метициллин 1 млн. ЕД в/м.
4.3. Промедол 2% - 1,0.
4.4. ПСС 3000 МЕ, анатоксин 1,0.
4.5. Футлярная новокаиновая блокада.
4.6. Повязка асептическая.
4.7. Наложение лестничной шины.
5.1. Поступает в приёмно-сортировочное отделение МедСБ.
5.2. Оттуда в чистую перевязочную.
6.1. Общий анализ крови и мочи. Показатели в норме.
6.2. Рентгенография левой голени - краевой перелом с/3 левой голени, инородное тело (пуля) мягких тканей.
7. Слепое пулевое ранение с/3 левой голени с краевым переломом большеберцовой кости в с/3, инородное тело (пуля) мягких тканей.
8.1. Выполнение ПХО во вторую очередь.
8.2. Затем эвакуация в СВПХГ во вторую очередь.
9. В приёмно-сортировочном отделении.
9.1. Регистрация.
9.2. Промедол 2% - 1,0 в/м.
9.3. Димедрол 1% - 1,0 в/м.
9.4. Атропин 0,1% - 1,0 в/м.
10.1. Ингаляционный масочный наркоз.
10.2. В чистой перевязочной.
11.1. Обработка операционного поля.
11.2. Рассечение раны.
11.3. Иссечение нежизнеспособных тканей.
11.4. Удаление лишних костных отломков.
11.5. Удаление инородного тела (при возможности).
11.6. Орошение антисептиками.
11.7. Гемостаз.
11.8. Инфильтрация м/тканей р-ром новокаина с антибиотиками.
11.9. Сквозное дренирование раны.
11.10. Тампонада раны.
11.11. Иммобилизация лестничной шиной, укреплённой гипсовыми кольцами.
12.1. Метициллин 1 млн. ЕД в/м - 6 раз.
12.2. Канамицин 0,5 в/м - 2 раза.
12.3. Глюкоза 10% - 800,0 + инсулин 24 ЕД в/в.
12.4. Р-р Рингера 800,0 в/в.
12.5. Гемодез 400,0 в/в.
12.6. В/в введение по 1 мл витаминов В1, В6, В12 - 400,0.
12.7. Промедол 2% - 1,0 - 3 раза в/м.
12.8. В дренаж: 0,25% новокаина 200,0 + 1,0 метициллина 2 раза.
13.1. Нагноение раны.
13.2. Остеомиелит.
13.3. Флеботромбоз.
13.4. Сепсис.

ЗАДАЧА № 8
1. Огнестрельное ранение правого плеча с возможным повреждением сосудистого пучка и огнестрельным переломом плечевой кости.
2.1. Дать горячее питье или алкоголь.
2.2. Наложить жгут.
2.3. Положить асептическую повязку.
2.4. Ввести раствор промедола или анальгина.
2.5. Наложить транспортную иммобилизацию подручными или табельными средствами.
2.6. Транспортировать на следующий этап эвакуации в положении лежа.
3.1. С санитарного поста раненый направляется на сортировочную площадку.
3.2. На СП вводится р-р промедола, накладывается жгут; направляется в перевязочную в первую очередь.
3.3. Направляется в эвакуационную из перевязочной для эвакуации в первую очередь, в положении лежа, автотранспортом, в сопровождении не нуждается.
4.1. Снимается жгут, при продолжении кровотечения вновь накладывается по Жорову.
4.2. В/в струйно вводится 1000 мл р-ра полиглюкина.
4.3. Проводится блокада (20 мл 1-2% новокаина) в место перелома и асептическая повязка.
4.4. Накладывается шина Крамера.
5.1. Огнестрельным повреждением плечевой кости.
5.2. Ранением магистрального сосуда.
6.1. Рентгенография в\3 плечевой кости.
6.2. Ангиография (с контрастным веществом - верографин 70%).
7.1. На рентгенограмме раздробленный перелом в/3 плечевой кости.
7.2. На ангиограмме отсутствие контрастирования на периферии, депо контрастного вещества в месте повреждения.
8.1. Огнестрельное повреждение в/3 правого плеча с повреждением плечевой артерии и огнестрельный перелом верхней трети правого плеча. Шок I-II степени.
9.1. Больному необходима экстренная операция.
10.1. Предоперационная подготовка проводится на операционном столе при переменной остановке кровотечения.
10.2. Переливание 450 мл гидролизата.
10.3. Переливание 450 мл 10% глюкозы + 12 ед. инсулина.
10.4. Переливание 450 мл р-ра Рингера.
10.5. Переливание 300 мл нативной плазмы.
11.1. Интубационный наркоз.
12.1. Широкое открытие места перелома (рассечение раны).
12.2. Иссечение всех некротизированных тканей.
12.3. Обнажение концов травмированного сосуда и восстановление его проходимости путем наложения временного шунтирования.
12.4. Удаление мелких костных отломков, скусывание острых концов кости.
12.5. Остановка кровотечения.
12.6. Дренирование раны.
12.7. Закрытие кости тканями (редкие швы на мышцу, фасцию).
12.8. Асептическая повязка.
12.9. Транспортная иммобилизация (шиной Крамера).
12.10. Транспортировка на этап специализированной помощи.
13.1. Раскрытие мест переломов и ранения сосуда конечности.
13.2. Восстановление проходимости сосуда путем наложения сосудистого шва, обходного шунта, вставки.
13.3. Фиксация кости путем спицевого, пластинчатого, проволочного аппаратного металлоостеосинтеза (КДО).
13.4. Зашивание раны.
13.5. Гипсовая окончательная торако-брахиальная повязка.
14.1. Тромбоз магистрального сосуда.
14.2. Нагноение раны.
14.3. Огнестрельный остеомиелит плечевой кости.
14.4. Сепсис.
14.5. Гангрена конечности.
14.6. Деформация конечности.
14.7. Анкилозы и контрактуры.
15.1. Антибиотики (ампициллин 1,0+4 р/д; линкомицин 0,3+3 р/д в/в).
15.2. Переливание 800 мл плазмы через день в/в.
15.3. Переливание 800 мл 10% глюкозы в/в ежедневно + 12 ед. инсулина.
15.4. Переливание 400 мл крови.
15.5. Витамины группы В (В1, В6 по 1 мл в/в).
15.6. Витамин С до 10 мл в/в.
15.7. Препараты К (калий хлористый 1% - 400 мл в/в).
15.8. Препараты Са (кальций хлористый 10% - 10 мл в/в).

ЗАДАЧА № 9
1. Огнестрельное ранение правой голени с возможным повреждением сосудистого пучка и огнестрельным переломом костей правой голени.
2.1. Дать горячее питье или алкоголь.
2.2. Наложить жгут.
2.3. Положить асептическую повязку.
2.4. Ввести раствор промедола или анальгина.
2.5. Наложить транспортную иммобилизацию подручными или табельными средствами.
2.6. Транспортировать на следующий этап эвакуации в положении лежа.
3.1. С санитарного поста раненый направляется на сортировочную площадку.
3.2. На СП вводится р-р промедола, накладывается жгут; направляется в перевязочную в первую очередь.
3.3. Направляется в эвакуационную из перевязочной для эвакуации в первую очередь, в положении лежа, автотранспортом, в сопровождении не нуждается.
4.1. Снимается жгут, при продолжении кровотечения вновь накладывается по Жорову.
4.2. В/в струйно вводится 1000 мл р-ра полиглюкина.
4.3. Проводится блокада (20 мл 1-2% новокаина) в место перелома и асептическая повязка.
4.4. Накладывается шина Крамера.
5.1. Огнестрельным повреждением костей голени.
5.2. Ранением магистрального сосуда.
6.1. Рентгенография с/3 костей правой голени.
6.2. Ангиография (с контрастным веществом - верографин 70%).
7.1. На рентгенограмме раздробленный перелом с/3 костей правой голени.
7.2. На ангиограмме отсутствие контрастирования на периферии, депо контрастного вещества в месте повреждения.
8.1. Огнестрельное повреждение с/3 костей правой голени с повреждением подколенной артерии и огнестрельный перелом средней трети костей правой голени. Шок I-II степени.
9.1. Больному необходима экстренная операция.
10.1. Предоперационная подготовка проводится на операционном столе при переменной остановке кровотечения.
10.2. Переливание 450 мл гидролизата.
10.3. Переливание 450 мл 10% глюкозы + 12 ед. инсулина.
10.4. Переливание 450 мл р-ра Рингера.
10.5. Переливание 300 мл нативной плазмы.
11.1. Интубационный наркоз.
12.1. Широкое открытие места перелома (рассечение раны).
12.2. Иссечение всех некротизированных тканей.
12.3. Обнажение концов травмированного сосуда и восстановление его проходимости путем наложения временного шунтирования.
12.4. Удаление мелких костных отломков, скусывание острых концов кости.
12.5. Остановка кровотечения.
12.6. Дренирование раны.
12.7. Закрытие кости тканями (редкие швы на мышцу, фасцию).
12.8. Асептическая повязка.
12.9. Транспортная иммобилизация (шиной Крамера).
12.10. Транспортировка на этап специализированной помощи.
13.1. Раскрытие мест переломов и ранения сосуда конечности.
13.2. Восстановление проходимости сосуда путем наложения сосудистого шва, обходного шунта, вставки.
13.3. Фиксация кости путем спицевого, пластинчатого, проволочного аппаратного металлоостеосинтеза (КДО).
13.4. Зашивание раны.
13.5. Гипсовая окончательная задняя лонгета.
14.1. Тромбоз магистрального сосуда.
14.2. Нагноение раны.
14.3. Огнестрельный остеомиелит костей голени.
14.4. Сепсис.
14.5. Гангрена конечности.
14.6. Деформация конечности.
14.7. Анкилозы и контрактуры.
15.1. Антибиотики (ампициллин 1,0+4 р/д; линкомицин 0,3+3 р/д в/в).
15.2. Переливание 800 мл плазмы через день в/в.
15.3. Переливание 800 мл 10% глюкозы в/в ежедневно + 12 ед. инсулина.
15.4. Переливание 400 мл крови.
15.5. Витамины группы В (В1, В6 по 1 мл в/в)
15.6. Витамин С до 10 мл в/в.
15.7. Препараты К (калий хлористый 1% - 400 мл в/в).
15.8. Препараты Са (кальций хлористый 10% - 10 мл в/в).

ЗАДАЧА № 10
1. Множественное осколочное обширное ранение правой кисти: множественные слепые ранения мягких тканей тыльной поверхности, неполный отрыв IV пальца и средней фаланги V пальца. Продолжающееся наружное кровотечение.
2.1. Дать горячее питье или алкоголь.
2.2. Наложить жгут.
2.3. Положить асептическую повязку.
2.4. Ввести раствор промедола или анальгина.
2.5. Наложить транспортную иммобилизацию подручными или табельными средствами.
2.6. Транспортировать на следующий этап эвакуации в положении лежа.
3.1. С санитарного поста раненый направляется на сортировочную площадку.
3.2. На СП вводится р-р промедола, накладывается жгут; направляется в перевязочную в первую очередь.
3.3. Направляется в эвакуационную из перевязочной для эвакуации в вторую очередь, автотранспортом, в сопровождении не нуждается.
4.1. Снимается жгут, при продолжении кровотечения вновь накладывается по Жорову.
4.2. В/в струйно вводится 1000 мл р-ра полиглюкина.
4.3. Проводится блокада (20 мл 1-2% новокаина) в место перелома и асептическая повязка.
4.4. Накладывается шина Крамера.
5.1. Огнестрельным повреждением костей кисти.
5.2. Ранением магистрального сосуда.
6.1. Рентгенологическое исследование кисти.
7.1. На рентгенограмме раздробленный перелом фаланг 4-5 пальцев кисти.
8.1. Множественное осколочное обширное ранение правой кисти: множественные слепые ранения мягких тканей тыльной поверхности, отрыв IV пальца и средней фаланги V пальца. Продолжающееся наружное кровотечение.
9.1. Больному необходима экстренная операция.
10.1. Предоперационная подготовка проводится на операционном столе при переменной остановке кровотечения.
10.2. Переливание 450 мл гидролизата.
10.3. Переливание 450 мл 10% глюкозы + 12 ед. инсулина.
10.4. Переливание 450 мл р-ра Рингера.
10.5. Переливание 300 мл нативной плазмы.
11.1. Проводниковая анестезия.
12.1. Широкое открытие места перелома (рассечение раны).
12.2. Остановка кровотечения.
12.3. Иссечение всех некротизированных тканей.
12.4. Удаление мелких костных отломков, скусывание острых концов кости.
12.5. Дренирование раны.
12.6. Закрытие кости тканями.
12.8. Асептическая повязка.
12.9. Транспортная иммобилизация (гипсовая лонгета).
12.10. Транспортировка на этап специализированной помощи.
13.1. Раскрытие мест переломов и ранения сосуда конечности.
13.2. Остановка кровотечения.
13.3. Фиксация кости путем спицевого, скобочного, пластинчатого, проволочного аппаратного металлоостеосинтеза.
13.4. Зашивание раны.
13.5. Гипсовая окончательная повязка.
14.1. Тромбоз магистрального сосуда.
14.2. Нагноение раны.
14.3. Огнестрельный остеомиелит кисти.
14.4. Сепсис.
14.5. Гангрена конечности.
14.6. Деформация конечности.
14.7. Анкилозы и контрактуры.
15.1. Антибиотики (ампициллин 1,0+4 р/д; линкомицин 0,3+3 р/д в/в).
15.2. Переливание 800 мл плазмы через день в/в.
15.3. Переливание 800 мл 10% глюкозы в/в ежедневно + 12 ед. инсулина.
15.4. Переливание 400 мл крови.
15.5. Витамины группы В (В1, В6 по 1 мл в/в)
15.6. Витамин С до 10 мл в/в.
15.7. Препараты К (калий хлористый 1% - 400 мл в/в).
15.8. Препараты Са (кальций хлористый 10% - 10 мл в/в).

Тема № 7. ШОК.

Тестовые задания

1. В основе всех шоковых реакций лежит __________ или __________ гиповолемия.
2. Синдром малого выброса протекает по типу _________ недостаточности сердца.
3. Тяжелые стадии шока развиваются в условиях абсолютной гиповолемии (уменьшение ОЦК) за счет ___________.
4. Определите ошибку.
Относительная гиповолемия развивается в результате:
Увеличения емкости сосудистого русла.
Мощного болевого воздействия.
Влияния метаболитов.
Депонирования крови.
Токсического синдрома.
Полиурии.
5. Веномоторный адаптационный механизм быстро приспосабливает емкость венозной системы к объему крови при кровопотере. Эти возможности исчерпываются при потере ОЦК до:
1. 0-5% ОЦК.
5-10% ОЦК.
10-15% ОЦК.
15-20% ОЦК.

6. При кровотечении недостаточный венозный возврат крови компенсируется тахикардией, при уменьшении минутного возврата венозной крови на ________ % развивается синдром малого выброса.
7. Укажите ошибку.
Клиническими признаками компенсированного шока являются:
Тахикардия.
Гипердинамический характер кровообращения.
Симптом «пятна» при надавливании на ногтевое ложе.
Бледность слизистых оболочек.
Ректально-кожный градиент > 7°С.
6. На ЭКГ признаки гипоксии в миокарде.
7. Нормальное или несколько сниженное ЦВД.
8. Укажите ошибку.
Клинические проявления декомпенсированного обратимого шока.
Малый сердечный выброс.
Артериальная гипотензия.
Гиперемия кожных покровов и слизистых оболочек.
Спазм пре- и посткапиллярных сфинктеров.
Депонировании крови.
Нарушение цикла Кребса.
Централизация гемодинамики.
Агрегация эритроцитов в капиллярах.
Олигурия.
10. Декомпенсированный ацидоз.
9. Укажите ошибку.
Декомпенсированная необратимая фаза шока:
Гиподинамическая реакция кровообращения.
Стойкая артериальная гипотензия.
Слайдж-синдром.
Анурия.
Активизация кининовой системы.
Афибриногенемия.
Декомпенсированный ацидоз.
Показатели ЦВД 80-100 мм водного столба.
10. Укажите соответствие проявления шока в зависимости от объема кровопотери:
1. кровообращение нарушено а) объем кровопотери 700-
1300 мл (15-20%);
2. компенсированный шок б) объем кровопотери 2000-
2500 мл (до 50%);
3. декомпенсированный в) объем кровопотери 1300-
обратимый шок 1800 мл (25-35%);
4. декомпенсированный г) объем кровопотери 450-
необратимый шок 500 мл (10%).
11. Укажите соответствие тяжести степени травматического шока величине кровопотери.
1. 1 ст. (систолическое АД>90 мм рт. ст.) а) 1-1,5 л;
II ст. (систолическое АД 70-90 мм рт. ст.) б) 1,5-2 л;
III ст (систолическое АД 50-70 мм рт. ст.) в) до 1 л.
12. Определите ошибку.
Сознания нет.
Артериальное давление 30/0 мм рт. ст.
Дыхание отсутствует.
Анурия.
Реакция зрачков на свет отрицательная.
При шоке вводить любые вазопрессоры можно только после восстановления ____________ .
Этиопатогенетические механизмы острой легочной недостаточности вследствие нарушения газообмена при тяжелом шоке возникают за счет:
Образования физиологического «мертвого пространства» вследствие нарушения вентиляционноперфузируемых и неперфузируемых альвеол.
Избыточной вентиляции «мертвого пространства»: снижается эффективность альвеолярной вентиляции.
Нарастает артериальная гипоксия.
Нарушается гемооксигенация из-за внутрилегочного шунтирования венозной крови.
Развивается отек интерстициальной ткани легкого, т.е. «шоковое легкое».
«Шоковое легкое» развивается постепенно, в течение 6-7 дней после травмы.
«Шоковое легкое» развивается в течение двух суток после травмы.
15. Установлено, что если по шунту проходит 50% крови от общего объема кровотока малого круга кровообращения (в норме 5-7%), летальность у лиц с тяжелыми механическими повреждениями достигает почти________________.
16. Укажите ошибку.
Для респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) характерно:
Развивается как острое поражение легочного интерстиция.
Нарушение полноценности сурфактанта – поверхностно-активного вещества, поддерживающего альвеолы в расправленном состоянии.
Развивается с тяжелым травматическим шоком при массивной кровопотери и гемотрансфузии.
Летальность при РДСВ достигает 75%.
Поражение эндотелия микроэмболами, токсическими субстанциями дает начало интерстициальному отеку легких.
Притекающая в легкие кровь, проходя через невентилируемые альвеолы, перестает насыщаться кислородом, освобождаться от углекислого газа.
7. Притекающая в легкие кровь перестает насыщаться кислородом, но освобождается от углекислого газа.
17. Определите ошибку.
Основные задачи транспортной иммобилизации при переломах костей:
Предупреждение развития тяжелого шока.
Предупреждение вторичного смещения костных отломков.
Предупреждение интерпозиции.
Предупреждение развития раневой инфекции при открытых переломах.
Предупреждение развития острой сердечной недостаточности.
Определите ошибку.
Показания к иммобилизации конечности:
Обширные ранения мягких тканей.
Переломы костей.
Ушибы мягких тканей.
Ранения крупных сосудов и нервов.
19. Выбрать правильный ответ.
Применение наркотических анальгетиков недопустимо:
При множественных переломах ребер.
При подозрении на повреждение внутренних органов живота.
При черепно-мозговых повреждениях.
При открытых повреждениях живота с эвентерацией кишечника.
При множественных переломах костей таза.
20. Критическим уровнем систолического давления является __________мм рт. ст.
21. При травматическом шоке для предупреждения некроза клеточных субстанций время стабилизации гемодинамики не должно превышать:
1 час.
2 часа.
3 часа.
4 часа.
Определите ошибку.
Доврачебная помощь при шоке:
Постановка диагноза при повреждении.
Медработником применяется синдромный подход для выполнения комплекса противошоковых пособий.
При необходимости устраняется механическая асфиксия.
Производится поддержание сердечной и дыхательной деятельности.
Контроль остановки наружного кровотечения.
6. По показаниям вводятся наркотические анальгетики.
7. Выполняется полноценная транспортная иммобилизация.
8. Переливание в/в кристаллоидных растворов.
23. Определите соответствие вводимого количества новокаина в зависимости от вида блокады при переломах бедра:
блокада закрытого перелома а) 30 мл 1 % раствора новокаина; бедра
футлярная блокада б) 250-500 мл 0,25% раствора
новокаина;
3. циркулярная блокада в) 200 мл 0,25% раствора ново-
каина;
4. блокада бедренного нерва г) 50 мл 0,5% раствора
новокаина.
24. Выбрать правильный ответ.
Показания к переливанию крови при оказании первой врачебной помощи при шоке.
При продолжающемся внутрибрюшном кровотечении.
При продолжающемся внутриплевральном кровотечении.
При острой кровопотере в результате повреждения бедренной артерии после провизорного ее прошивания в ране.
Гемотрансфузии при оказании первой врачебной помощи вообще не проводятся.
25. Определите правильный ответ.
Компенсация острой кровопотери при оказании первой врачебной помощи проводится:
Предпочтительно через катетеризацию центральной или периферической вены.
Только кристаллоидными растворами.
Только коллоидными растворами.
Основной объем вливаний составляют кровь и ее препараты.
И кристаллоидными, и коллоидными растворами.
26. Определите правильный ответ.
Диагностические и прогностические тесты при травматическом шоке. На неблагоприятный прогноз указывают:
РКГТ (ректально-кожный градиент температуры) свыше 16°С (N 3-5°С).
Температура венозной крови 30°С.
Отсутствие прессорной реакции на внутривенное введение норадреналина (15 мг на 500 мл раствора).
Или на внутриартериальное нагнетание крови (или кровезаменителей).
Все определения верны.
27. Укажите содержание и последовательность медицинской сортировки пострадавших и оказание им первой врачебной помощи в соответствии с тяжестью травматического шока.
1. без признаков шока а) в перевязочную, перевод
шока в компенсированную фазу, затем эвакуация в 1-ю очередь, противошоковые мероприятия по пути;
2. компенсированный обрати- б) эвакуация во 2-ю очередь
мый шок 1-II ст. любым транспортом;
декомпенсированный обра- в) на площадку для агонирую-
тимый шок с продолжающимся щих, для симптоматической внутренним кровотечением терапии;
декомпенсированный обра- г) эвакуация в первую
тимый шок без внутреннего очередь санитарным
кровотечения транспортом с проведением
противошоковых мероприятий по пути.
5. декомпенсированный необра-
тимый шок
28. Определите ошибку.
Укажите более эффективные гемокорректоры гемодинамического действия:
Полиглюкин.
Макродекс.
Полиоксидин.
Полифер.
Реополиглюкин.
Мафусол.
Гемодез.
Рефортан.
29. Укажите ошибку.
Все манипуляции при оказании первой врачебной помощи выполняются только после выведения пострадавшего из шока:
Временная остановка кровотечения.
Контроль ранее наложенных жгутов.
Транспортная иммобилизация.
В качестве основного обезболивания применяют все виды новокаиновых блокад и применение лечебного наркоза с ИВЛ.
Пункция плевральной полости при гемопневмотораксе.
Транспортная ампутация конечности, висящей на кожном лоскуте.
Лапароцентез.
30. Определите ошибку.
Объем квалифицированной медицинской помощи:
Противошоковые мероприятия в полном объеме для выведения пострадавшего из шока.
Первичная хирургическая обработка ран мягких тканей в перевязочной.
Окончательная остановка наружного кровотечения путем прошивания сосуда в ране, на протяжении и эндовазального шунтирования.
Выполняются в операционной экстренные полостные операции при внутрибрюшном кровотечении, перитоните, ранении мочевого пузыря, накладывается эпицистомия при разрыве задней уретры.
Выполняются ампутации нежизнеспособных конечностей в перевязочной.
Лампасные разрезы мягких тканей конечности при анаэробной инфекции в анаэробной палате.
При клапанном внутреннем пневмотораксе проводится дренирование плевральной полости по Бюлау-Петрову.

Ситуационные задачи
Задача № 1
В ЦРБ доставили раненого через 4 часа после получения пулевого ранения правого бедра. После ранения самостоятельно подняться не смог, беспокоят боли в правого бедра, общая слабость. Состояние средней тяжести, пульс 110 в мин., кожные покровы бледные, АД 90/60 мм рт. ст. Органы грудной и брюшной полостей без патологии. На наружной и внутренней поверхностях средней трети бедра раны 3х2 см, умеренно кровоточат. Бедро деформировано в с/3, отечно, ткани напряжены, стопа холодная, кожа бледная.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению описанного больного.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какой объем помощи вы окажете на месте происшествия?
3. Какую сортировку вы проведете больному в участковой больнице?
4. Какой объем помощи необходим больному на этапе первой врачебной помощи?
5. Какую сортировку вы проведете больному в больнице?
6. Какие лабораторные и дополнительные исследования там вы сделаете и что от них ожидаете?
7. Окончательный диагноз.
8. Определите тактику.
9. Какая предоперационная подготовка необходима больному и где?
10. Под каким обезболиванием оперировать?
11. Назовите основные этапы операции.
12. Назовите послеоперационную терапию.
13. Назовите возможные послеоперационные осложнения.

Задача № 2
В ЦРБ доставили раненого через 3 часа после получения пулевого ранения правой голени. После ранения самостоятельно подняться не смог, беспокоят боли в правой голени, общая слабость. Состояние средней тяжести, пульс 110 в мин., кожные покровы бледные, АД 90/60 мм рт. ст. Органы грудной и брюшной полостей без патологии. На наружней и внутренней поверхностях средней трети голени раны 2х2 см, умеренно кровоточат. Голень деформирована в с/3, отечна, ткани напряжены, стопа холодная, кожа бледная.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению описанного больного.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какой объем помощи вы окажете на месте происшествия?
3. Какую сортировку вы проведете больному в участковой больнице?
4. Какой объем помощи необходим больному на этапе первой врачебной помощи?
5. Какую сортировку вы проведете больному в больнице?
6. Какие лабораторные и дополнительные исследования там вы сделаете и что от них ожидаете?
7. Окончательный диагноз.
8. Определите тактику.
9. Какая предоперационная подготовка необходима больному и где?
10. Под каким обезболиванием оперировать?
11. Назовите основные этапы операции.
12. Назовите послеоперационную терапию.
13. Назовите возможные послеоперационные осложнения.

Эталоны ответов к тестам

относительная; абсолютная.
левожелудочковой.
кровопотери.
6.
2.
25-30%.
6.
3.
8.
1г; 2а; 3в; 4б.
1в; 2а; 3б.
2, 3.
ОЦК. 14. 6.
15. 100%.
16.7.
17.5.
18.3.
2, 3.
70 мм рт. ст.
1.
1.
1г; 2в; 3б; 4а.
24. 3.
25. 5.
26. 5.
1б; 2г; Зг; 4а; 5в.
1, 5, 6.
29. 7.
30. 8.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ ситуационных задач
ЗАДАЧА № 1

1.1. Сквозное пулевое ранение с/3 правой бедра. Шок I-II степени.
2.1. Асептическая повязка.
2.2. Промедол 2% - 1,0.
2.3. Иммобилизация подручными средствами.
2.4. Вынос на носилках, транспортировка в МПП.
3.1. С СП больной направляется на сортировочную площадку.
3.2. После оказания помощи направляется в эвакуационную.
3.3. Эвакуация в 1 очередь, на носилках, автотранспортом.
4.1. Регистрация.
4.2. Промедол 2% - 1,0.
4.3. Метициллин 1 млн. ЕД в/м.
4.4. ПСС 3000 МЕ, анатоксин 1,0.
4.5. Футлярная блокада.
4.6. Полиглюкин 500,0 в/в струйно.
4.7. Реополиглюкин 250,0 в/в струйно.
4.8. Р-р Рингера 500,0 в/в.
4.9. Асептическая повязка.
4.10. Иммобилизация шиной Дитрехса.
5.1. Поступает в приемно-сортировочное отделение МедСБ.
5.2. Оттуда в противошоковую палату для травматического шока.
5.3. После стабилизации АД - в чистую перевязочную.
6.1. ОАК, ОАМ. Уд. вес крови - 1050, Hb - 55 г/л, Н - 0,36. Кровопотеря до 2000 мл.
6.2. Рентгенография - осколочный перелом с/3 бедра.
7.1. Сквозное пулевое ранение с/3 правой бедра, осколочный раздробленный перелом с/3 правой бедра со смещением. Шок II степени.
8.1. Стабилизация гемодинамики.
8.2. ПХО огнестрельной раны бедра.
8.3. Эвакуация в СВПХГ во 2 очередь, на носилках.
9. В приемно-сортировочном отделении.
9.1. Регистрация.
9.2. Промедол 2% - 1,0.
9.3. Метициллин 1 млн. ЕД в/м.
9.4. В противошоковом отделении: полиглюкин 500,0 в/в.
9.5. Реополиглюкин 250,0 в/в.
9.6. Аловезин 500,0 в/в.
9.7. Трисоль 200,0 в/в.
9.8. Кордиамин 2,0 в/в.
9.9. Преднизолон 60,0 в/в.
10.1. Эндотрахеальный наркоз.
10.2. В чистой перевязочной.
11.1. Обработка операционного поля.
11.2. Рассечение раны.
11.3. Иссечение нежизнеспособных тканей.
11.4. Гемостаз.
11.5. Орошение антисептиками.
11.6. Обработка костных фрагментов.
11.7. Сопоставление отломков.
11.8. Сквозное дренирование раны.
11.9. Тампонада раны.
11.10. Иммобилизация шиной Дитерихса с укреплением гипсовыми кольцами.
12.1. Метициллин 1 млн. ЕД в/м 6 раз.
12.2. Стрептомицин 0,5 в/м 2 раза.

ЗАДАЧА № 2
1.1. Сквозное пулевое ранение с/3 правой голени. Шок I-II степени.
2.1. Асептическая повязка.
2.2. Промедол 2% - 1,0.
2.3. Иммобилизация подручными средствами.
2.4. Вынос на носилках, транспортировка в МПП.
3.1. С СП больной направляется на сортировочную площадку.
3.2. После оказания помощи направляется в эвакуационную.
3.3. Эвакуация в 1 очередь, на носилках, автотранспортом.
4.1. Регистрация.
4.2. Промедол 2% - 1,0.
4.3. Метициллин 1 млн. ЕД в/м.
4.4. ПСС 3000 МЕ, анатоксин 1,0.
4.5. Футлярная блокада.
4.6. Полиглюкин 500,0 в/в струйно.
4.7. Реополиглюкин 250,0 в/в струйно.
4.8. Р-р Рингера 500,0 в/в.
4.9. Асептическая повязка.
4.10. Иммобилизация шиной Крамера.
5.1. Поступает в приемно-сортировочное отделение МедСБ.
5.2. Оттуда в противошоковую палату для травматического шока.
5.3. После стабилизации АД - в чистую перевязочную.
6.1. ОАК, ОАМ. Уд. вес крови - 1050, Hb - 55 г/л, Н - 0,36. Кровопотеря до 1000 мл.
6.2. Рентгенография - осколочный перелом с/3 голени.
7.1. Сквозное пулевое ранение с/3 правой голени, осколочный раздробленный перелом большеберцовой кости. Шок II степени.
8.1. Стабилизация гемодинамики.
8.2. ПХО огнестрельной раны голени.
8.3. Эвакуация в СВПХГ во 2 очередь на носилках.
9. В приемно-сортировочном отделении.
9.1. Регистрация.
9.2. Промедол 2% - 1,0.
9.3. Метициллин 1 млн. ЕД в/м.
9.4. В противошоковом отделении: полиглюкин 500,0 в/в.
9.5. Реополиглюкин 250,0 в/в.
9.6. Аловезин 500,0 в/в.
9.7. Трисоль 200,0 в/в.
9.8. Кордиамин 2,0 в/в.
9.9. Преднизолон 60,0 в/в.
10.1. Эндотрахеальный наркоз.
10.2. В чистой перевязочной.
11.1. Обработка операционного поля.
11.2. Рассечение раны.
11.3. Иссечение нежизнеспособных тканей.
11.4. Гемостаз.
11.5. Орошение антисептиками.
11.6. Обработка костных фрагментов.
11.7. Сопоставление отломков.
11.8. Сквозное дренирование раны.
11.9. Тампонада раны.
11.10. Иммобилизация шиной Дитерихса с укреплением гипсовыми кольцами.
12.1. Метициллин 1 млн. ЕД в/м 6 раз.
12.2. Стрептомицин 0,5 в/м 2 раза.


Тема №8. ИШЕМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ.

Тестовые задания

1. Определите ошибку.
Механизм развития компрессионного шока при СДС:
Механическое сдавление мягких тканей и нарастающая их ишемия.
Нервно-рефлекторный фактор.
Перенаполнение конечности артериальной кровью при сохранении артериального притока, сдавление крупных венозных стволов усугубляет ишемию.
Нарастающая анемия.
Нейрогуморальный фактор.
Эмоциональный стресс.
Централизация гемодинамики.
Нарушение микроциркуляции.
2. Определите ошибку.
Патогенетические изменения в тканях в период компрессии:
Окклюзия магистральных и коллатеральных кровеносных сосудов.
Травма нервных стволов.
Нарастающая ишемия.
Через 4-6 часов наступает колликвационный некроз мышц.
Преобладает анаэробный гликолиз.
В конечности накапливаются креатинин, кальций, фосфор, кинины, лизосомальные ферменты.
Токсические продукты приводят к тяжелому эндотоксикозу.
Мышечная ткань теряет 75% миоглобина и 65% калия.
3. В период компрессии, до выброса токсических факторов, клиническая картина обусловлена «компрессионным шоком», присущим
____________________шоку.
В момент восстановления кровообращения в сдавленном сегменте развивается период декомпенсации, что приводит к выраженному .
Выбрать правильный ответ.
Патогенетическое значение в повреждении почечного фильтра с развитием ОПН имеет:
Калий.
Фосфор.
Миоглобин.
Креатинин.
Магний.
6. Приведите в соответствие клинические формы МДМ по тяжести течения:
1. легкая а) сдавление всей конечности
в течение 6 часов;
2. средней тяжести б) сдавление одного сегмента
конечности не более 4 часов;
3. тяжелая в) сдавление всей конечности
в течение 7-8 часов;
4. крайне тяжелая г) сдавление обеих конечно-
стей в течение 6 часов.
7. Укажите клинические периоды СДС, развивающиеся после декомпрессии:
1. ранний период а) преобладает печеночно-почечная
недостаточность и осложнения местных повреждений;
промежуточный б) острая почечная недостаточность;
период
поздний период в) гемодинамические расстройства
8. Определите ошибку.
В раннем периоде СДС причиной смерти являются:
Тяжелый шок.
Гиперкалиемия.
ОПН.
Острая дыхательная недостаточность.
9. Укажите соответствие периодов СДС в зависимости от продолжительности сдавления конечности:
ранний период а) с 3-4 дня до 3-х недель;
промежуточный б) с 3-5 недели до 1-2 месяцев;
поздний период в) с 24 часов до 48 часов.
10. Определите ошибку.
Наиболее характерные клинические признаки при легкой форме СДС:
Гемодинамических расстройств нет или слабо выражены.
Функция почек страдает незначительно.
Резко выражен отек конечностей.
Умеренный отек конечности.
Пульсация на периферических артериях ослаблена.
11. Причиной смерти пострадавшего непосредственно после снятия жгута при СДС является ______________.
12. Укажите ошибку.
Клинические проявления СДС средней степени тяжести в период декомпрессии:
Проявление шокогенной реакции со снижением АД.
Отек конечности деревянистой плотности.
Появление пузырей с серозно-геморрагическим содержимым.
Пульсация периферических сосудов ослаблена.
Нарастающая слабость сопровождается утратой сознания.
Нарастает тахикардия.
13. Определите правильный ответ.
Промежуточный период протекает с развитием полиорганной патологии:
1. Нестабильные гемодинамические показатели.
2. Гиперкоагуляция.
3. Ольгоанурия - ниже 50 мл/час до 3-х недель.
В желудочно-кишечном тракте появляются острые язвы.
Нарушается проводимость сердца.
Очаги некроза на отечной конечности, присоединятся гнойная инфекция.
Основная причина смерти - острая сердечная недостаточность.
8. Основная причина смерти - острая почечная недостаточность.
14. Укажите последовательность действий при оказании первой медицинской помощи:
1. Введение анальгетиков.
2. Тугое бинтование конечности с захватом проксимальных отделов.
3. Наложение жгута проксимальнее места сдавления, перед освобождением от сдавления «завалом».
4. Дача таблетированных антибиотиков, щелочное питье.
Местно - гипотермия (лед, «грелка» со льдом).
Снятие жгута после тугого бинтования.
Иммобилизация конечности.
15. Определите ошибку.
Первая врачебная помощь с легкой формой СДС:
1. Введение промедола 1% - 2,0.
2. Ампициллин 1000000 ЕД.
3. Столбнячный анатоксин, ПСС.
4. Контроль наложения давящей повязки, местная гипотермия.
5. В/в струйно полиглюкин 1000 мл.
6. Улучшение транспортной иммобилизации.
7. Щелочное питье.
16. Определите ошибку.
Первая врачебная помощь при тяжелой форме СДС:
Футлярная новокаиновая блокада у корня конечности 0,5% - 500 мл новокаина.
Введение наркотиков, антигистаминных препаратов (промедол, димедрол).
Улучшение тугого бинтования конечности, местная гипотермия.
В/в струйно переливание 500 мл эритроцитарной массы.
В/в струйно 1000 мл 10% раствора глюкозы + 24 ЕД инсулина.
В/в струйно 200 мл 4% раствора бикарбоната натрия.
Сердечно-сосудистые средства.
Столбнячный анатоксин.
Иммобилизация.
Щелочное питье.
17. Выведению из организма способствует раннее введение:
Гидрокарбоната натрия.
Осмодиуретиков (лазикс, маннитол).
Растворов глюкозы.
18. Для борьбы с гиперкалиемией срочно в/в вводится .
19. При напряженном отеке конечности своевременное применение___________снижает отек.
20. Определите правильный ответ.
Ишемический некроз поперечно-полосатой мышцы наступает через:
4 часа.
6 часов.
8 часов.
10 часов.
21. Укажите соответствие метода детоксикации:
СДС средней тяжести а) гемодиализ;
развитие ОПН б) гемосорбция;
в) плазмоферез;
г) перитонеальный диализ.
22. Ампутации и фасциотомии должны выполняться только в случае невозможности доставить пострадавшего в течение ближайших_______часов в специализированный стационар.
23. Определите ошибку.
При выполнении срочной декомпрессии мышц проводятся:
Широкие лампасные разрезы.
Продольное рассечение фасции.
Z-образное рассечение фасции.
Рассечение всех фасциальных футляров.
Удаление нежизнеспособных участков мышечной ткани.
Обязательное применение антибиотиков.
24. Выбрать правильный ответ.
Укажите действия после ампутации и первичной хирургической обработки ран в зоне СДС мягких тканей:
Наложение первичных швов.
Рану мягких тканей оставить открытой, широко зияющей.
Наложение провизорных швов.
Выполнение рыхлой тампонады раны марлевыми салфетками, смоченными антисептиками.
25. Укажите соответствие частоты смертельных исходов в зависимости от обширности областей раздавливания:
поражение обеих нижних конеч- а) умирает 1/3 больных;
ностей
поражение одной конечности б) умирает 1/7 пострадав-
ших;
повреждение голени и стопы в) умирает 2/3 пострадав-
ших.
Наложенный жгут на конечность не снимается только при явных признаках ___________ конечности.
При нарастании ОПН введение жидкостей ограничивают до величины суточных потерь _______ мл в сутки.
Определите правильный ответ.
При оказании квалифицированной медицинской помощи плазмопотерю компенсируют:
В/в введением кристаллоидов.
Низкомолекулярными коллоидными растворами.
Стимуляцией мочеотделения лазиксом.
Поддержанием диуреза не менее 300 мл/час.
На каждые 500 мл кровезаменителей для устранения ацидоза вводится 100 мл 4% гидрокарбоната натрия.
рН мочи поддерживается не менее 6,5.
Выполняется двусторонняя новокаиновая паранефральная блокада.
Все указания верны.
29. Всем пострадавшим с СДС для контроля диуреза устанавливают постоянный _______________.
30. При тяжелой форме СДС резко выраженной интоксикации и сомнительной жизнеспособности конечности для сохранения жизни показана __________.
Ситуационные задачи
Задача № 1
Рядовой В. через сутки после бомбежки был освобожден из-под завала в бомбоубежище, где была придавлена вся правая нижняя конечность. Санитарным инструктором наложен жгут выше места сдавления, раненый извлечен из-под завала. Наложены асептические повязки на раны и ссадины конечностей, введено обезболивающее средство из шприц-тюбика. Произведена транспортная иммобилизация лестничными шинами. В МПб была налажена система для внутривенного введения плазмозамещающих растворов. Раненый напоен небольшими порциями щелочно-солевого раствора (1 чайная ложка поваренной соли и 1/2 чайной ложки питьевой соды на 1 л воды).
Доставлен в мед полка (МПп) на носилках. Состояние тяжелое, заторможен, жалуется на боль в правой ноге. Пульс 112 уд./мин., АД 80/40 мм рт. ст. В верхней трети правого бедра наложен жгут. Дистальнее жгута определяется демаркационная линия. Конечность значительно увеличена в объеме, бледная, холодная, пассивные движения стопы и голени, болевая чувствительность отсутствуют. Стопа синюшного цвета, с внутрикожными пузырями, заполненными мутным геморрагическим выпотом.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению этого пострадавшего.
1. Какой предварительный диагноз вы поставите?
2. Какой объем помощи необходим на месте происшествия?
3. Какую сортировку вы проведете больному в участковой больнице?
4. Какой объем медпомощи необходим больному на этапе первой врачебной помощи?
5. Какую сортировку вы проведете больному в ЦРБ?
6. Какие лабораторные и дополнительные методы исследования там вы ему сделаете и что от них ожидаете?
7. Окончательный диагноз.
8. Определите тактику.
9. Какая предоперационная подготовка необходима больному и где?
10. Под каким обезболиванием оперировать?
11. Назовите основные этапы операции.
12. Назовите послеоперационную терапию.
13. Какие осложнения после операции можно ожидать?

Задача № 2
Рядовой Н. находился под обломками разрушенного в результате бомбардировки здания в течение 10 часов. Обе нижние конечности до уровня нижней трети бедра были придавлены обломками здания. Санитарным инструктором наложены жгуты выше места сдавления, раненый извлечен из-под завала. Наложены асептические повязки на раны и ссадины конечностей, введено обезболивающее средство из шприц-тюбика. Произведена транспортная иммобилизация лестничными шинами. В МПб была налажена система для внутривенного введения плазмозамещающих растворов. Раненый напоен небольшими порциями щелочно-солевого раствора (1 чайная ложка поваренной соли и 1/2 чайной ложки питьевой соды на 1 л воды).
Доставлен в мед полка (МПп) на носилках через 2 часа после получения травмы. При поступлении состояние раненого тяжелое, бледен, заторможен. Пульс 120 уд./мин., АД 70/20 мм рт. ст. Обе нижние конечности от уровня нижней трети бедра с выраженным отеком, пульсация периферических артерий отсутствует. Отмечается отсутствие чувствительности, активных и пассивных движений в нижних конечностях.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению этого пострадавшего.
1. Какой предварительный диагноз вы поставите?
2. Какой объем помощи необходим на месте происшествия?
3. Какую сортировку вы проведете больному в участковой больнице?
4. Какой объем медпомощи необходим больному на этапе первой врачебной помощи?
5. Какую сортировку вы проведете больному в ЦРБ?
6. Какие лабораторные и дополнительные методы исследования там вы ему сделаете и что от них ожидаете?
7. Окончательный диагноз.
8. Определите тактику.
9. Какая предоперационная подготовка необходима больному и где?
10. Под каким обезболиванием оперировать?
11. Назовите основные этапы операции.
12. Назовите послеоперационную терапию.
13. Какие осложнения после операции можно ожидать?
Эталоны ответов к тестам

4.
7.
травматическому.
эндотоксикозу.
3.
1б; 2а; Зв; 4г.
1в; 2б; За.
4.
1в; 2а; 3б. 10. 3.
гиперкалиемия.
5.
8.
1, 3, 2, 6, 4, 5, 7.
15. 5.
16. 4.
17.3.
10% раствор хлористого кальция.
плазмофереза. 20. 2.
1б,в; 2 а,г.
2-3 часа. 23. 2.
2, 4.
1в; 2а; 3б.
нежизнеспособности.
500-700 мл.
8.
мочевой катетер.
ампутация.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ ситуационных задач
ЗАДАЧА № 1
1. Синдром длительного сдавления правой нижней конечности тяжелой степени. Гангрена правой нижней конечности. Травматический шок II степени.
2.1. Наложить жгуты выше места сдавления.
2.2. Извлечь из-под завала.
2.3. Наложить асептические повязки на раны и ссадины конечностей.
2.4. Ввести обезболивающее средство.
2.5. Транспортная иммобилизация.
2.6. Вынос и эвакуация.
3.1. С СП направляется на сортировочную площадку.
3.2. Оттуда переводится в перевязочную.
3.3. Эвакуация в первую очередь, любым транспортом, лежа на носилках.
4.1. Регистрация.
4.2. Промедол 2% - 1,0 в/м.
4.3. Карбенициллин 1 млн. ЕД в/м.
4.4. Одногруппная кровь 500,0 мл в/в.
4.5. ПСС 3 тыс. МЕ и анатоксин 1,0 в/м.
4.6. Полиглюкин 1000,0 в/в.
4.7. Реополиглюкин 500,0 в/в.
4.8. Преднизолон 60,0 в/в.
4.9. Произвести новокаиновые блокады бедренных и седалищных нервов 0,5% раствором новокаина.
4.9.1. Произвести катетеризацию мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи.
5.1. Поступает в приемно-сортировочное отделение ОмедБ.
5.2. Оттуда в чистую перевязочную.
5.3. Переводится в операционную.
5.4. Затем, после операции, в госпитальную палату на 2-3 дня.
5.5. Эвакуация в первую очередь в СВПХГ на носилках, автотранспортом.
5.6. Внутривенно вводятся кристаллоидные и низкомолекулярные коллоидные растворы с одновременной стимуляцией мочеотделения лазиксом.
5.7. Вводятся также 10% раствор хлорида кальция, глюкокортикоиды, обезболивающие и седативные препараты.
6. Общий анализ крови: Hb - 30 г/л; Н - 0,18; уд. вес крови - 1040. Ожидается кровопотеря - 2000,0 мл. Общий анализ мочи – признаки ОПН.
7.1. Синдром длительного сдавления тяжелой степени обеих нижних конечностей. Ишемический некроз обеих нижних конечностей. Травматический шок III степени.
8.1. Короткая противошоковая терапия одновременно с подготовкой к операции.
8.2. Проведение противошоковой терапии во время операции.
9.1. В приемно-сортировочном отделении.
9.2. Регистрация.
9.3. Карбенициллин 1 млн. ЕД в/м.
9.4. Промедол 2% - 1,0 в/м.
В чистой перевязочной:
9.5. Одногруппная кровь 750,0 в/в струйно.
9.6. Реомакродекс 1000,0 мл в/в струйно.
9.7. Атропин 0,1% - 1,0 в/м.
9.8. Димедрол 1% - 1,0 в/м.
10.1. Эндотрахеальный наркоз.
11.1. Обработка операционного поля.
11.2. Ампутация правой нижней конечности выше наложенного жгута.
12.1. Карбенициллин 1 млн. ЕД в/в 6 раз.
12.2. Канамицин 0,5 в/м 2 раза.
12.3. Гидролизин 1000,0 в/в.
12.4. Плазма нативная 400,0 в/в.
12.5. Альбумин 200,0 в/в.
12.6. Гемодез 400,0.
12.7. Кровь одногруппная 300,0 в/в.
12.8. Р-р Рингера 800,0.
12.9. Р-р хлористого кальция 10% - 10,0 в/в.
12.10. Р-р хлористого калия 1% - 400,0 в/в.
12.11. Кордиамин 2,0 3 раза.
12.12. Промедол 2% - 1,0 3 раза.
13.1. Нагноение раны.
13.2. Вторичное кровотечение.
13.3. Абсцесс культи.
13.4. Сепсис.

ЗАДАЧА № 2
1. Синдром длительного сдавления тяжелой степени обеих нижних конечностей. Ишемический некроз обеих нижних конечностей. Травматический шок III степени.
2.1. Наложить жгуты выше места сдавления.
2.2. Извлечь из-под завала.
2.3. Наложить асептические повязки на раны и ссадины конечностей.
2.4. Ввести обезболивающее средство.
2.5. Транспортная иммобилизация.
2.6. Вынос и эвакуация.
3.1. С СП направляется на сортировочную площадку.
3.2. Оттуда переводится в перевязочную.
3.3. Эвакуация в первую очередь, любым транспортом, лежа на носилках.
4.1. Регистрация.
4.2. Промедол 2% - 1,0 в/м.
4.3. Карбенициллин 1 млн. ЕД в/м.
4.4. Одногруппная кровь 500,0 мл в/в.
4.5. ПСС 3 тыс. МЕ и анатоксин 1,0 в/м.
4.6. Полиглюкин 1000,0 в/в.
4.7. Реополиглюкин 500,0 в/в.
4.8. Преднизолон 60,0 в/в.
4.9. Произвести новокаиновые блокады бедренных и седалищных нервов 0,5% раствором новокаина.
4.9.1. Произвести катетеризацию мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи.
5.1. Поступает в приемно-сортировочное отделение ОмедБ.
5.2. Оттуда в чистую перевязочную.
5.3. Переводится в операционную.
5.4. Затем, после операции, в госпитальную палату на 2-3 дня.
5.5. Эвакуация в первую очередь в СВПХГ на носилках, автотранспортом.
5.6. Внутривенно вводятся кристаллоидные и низкомолекулярные коллоидные растворы с одновременной стимуляцией мочеотделения лазиксом.
5.7. Вводятся также 10% раствор хлорида кальция, глюкокортикоиды, обезболивающие и седативные препараты.
6. Общий анализ крови: Hb - 30 г/л; Н - 0,18; уд. вес крови - 1040. Ожидается кровопотеря - 2000,0 мл. Общий анализ мочи – признаки ОПН.
7.1. Синдром длительного сдавления тяжелой степени обеих нижних конечностей. Ишемический некроз обеих нижних конечностей. Травматический шок III степени.
8.1. Короткая противошоковая терапия одновременно с подготовкой к операции.
8.2. Проведение противошоковой терапии во время операции.
9.1. В приемно-сортировочном отделении.
9.2. Регистрация.
9.3. Карбенициллин 1 млн. ЕД в/м.
9.4. Промедол 2% - 1,0 в/м.
В чистой перевязочной:
9.5. Одногруппная кровь 750,0 в/в струйно.
9.6. Реомакродекс 1000,0 мл в/в струйно.
9.7. Атропин 0,1% - 1,0 в/м.
9.8. Димедрол 1% - 1,0 в/м.
10.1. Эндотрахеальный наркоз.
11.1. Обработка операционного поля.
11.2. Ампутация обеих нижних конечностей на уровне бедер – выше наложенных жгутов.
12.1. Карбенициллин 1 млн. ЕД в/в 6 раз.
12.2. Канамицин 0,5 в/м 2 раза.
12.3. Гидролизин 1000,0 в/в.
12.4. Плазма нативная 400,0 в/в.
12.5. Альбумин 200,0 в/в.
12.6. Гемодез 400,0.
12.7. Кровь одногруппная 300,0 в/в.
12.8. Р-р Рингера 800,0.
12.9. Р-р хлористого кальция 10% - 10,0 в/в.
12.10. Р-р хлористого калия 1% - 400,0 в/в.
12.11. Кордиамин 2,0 3 раза.
12.12. Промедол 2% - 1,0 3 раза.
13.1. Нагноение раны.
13.2. Вторичное кровотечение.
13.3. Абсцесс культей.
13.4. Сепсис.
Тема № 9. Инфекционные осложнения ран.

Тестовые задания

1. Определите ошибку.
Источником раневой инфекции являются:
Первичное микробное загрязнение.
Внутренние среды организма (эндогенное инфицирование).
Вторичное микробное загрязнение (внутригоспитальное).
Значительные повреждения тканей.
Нарушение кровоснабжения тканей.
2. Приведите в соответствие защитные механизмы клеточного и гуморального иммунитета:
защитные механизмы клеточного а) Т-лимфоциты;
иммунитета
защитные механизмы гуморально- б) полиморфноядерные го иммунитета лейкоциты;
в) В-лимфоциты;
г) макрофаги.
3. Определите ошибку.
К местным проявлениям классических признаков острого воспаления относятся:
Боль.
Локальная гиперемия.
Локальная гипертермия.
Расплавление тканей.
Припухлость, отек тканей.
Нарушение функции.
4. Определите ошибку.
Характерными диагностическими признаками сепсиса считаются:
Гектическая температура.
Бактериемия.
Наличие метастатических гнойных очагов.
Олигурия.
5. Укажите соответствие инфекционных осложнений их этиологическим факторам:
1. околораневой абсцесс а) образуется при недостаточном
оттоке гнойного экссудата из
раны;
околораневая флегмона б) вследствие закрытия раневого
дефекта грануляциями;
гнойный затек в) сообщен с раневым каналом;
гнойные свищи г) вследствие раневых осложнений;
тромбофлебит, лимфан- д) результат диффузного воспале-
гиит ния тканей вблизи раневого канала.
Укажите неверный ответ.
Симптомы сепсиса ярко выражены:
Проявляется постоянно высокой лихорадкой с повышением температуры тела.
Проявляется периодически высокой лихорадкой с повышением температуры тела.
Характерны ознобы, проливной пот, адинамичность, периодический бред, возбуждение.
Кожные покровы с землистым оттенком.
Развивается анемия, рвота, пролежни.
Появляются метастатические гнойные очаги.
7. Приведите в соответствие проявления сепсиса фазам его развития:
1. фаза токсемии а) интоксикация обусловлена бактериаль-
ными экзо-и эндотоксинами и продуктами распада тканей;
2. фаза септицемии б) высокая температура тела, ознобы, ин-
токсикация. Интенсивным лечением через 10-15 дней возможно ликвидировать сепсис;
3. фаза септикопиемии в) появление метастатических гнойных
очагов, блокада иммунных барьеров.
8. Укажите ошибку.
Характерными признаками гнойно-резорбтивной лихорадки являются:
Любая гнойная рана вызывает гнойно-резорбтивную лихорадку (ГРЛ).
ГРЛ развивается вследствие воздействия на организм бактериальных токсинов и продуктов распада тканей. ГРЛ характеризуется значительными потерями белка с гноем.
Симптоматика ГРЛ зависит от состояния раны, объема повреждений, распространенности местной гнойной инфекции.
Ликвидация первичного гнойного очага путем повторной хирургической обработки приводит к исчезновениб ГРЛ.
При ГРЛ выявляется постоянная бактериемия.
Укажите правильный ответ.
Какова роль антибиотиков в лечении ран?
Стерилизуют рану.
Способствую формированию грануляций.
Задерживают развитие раневой инфекции.
Уменьшают раневую экссудацию.
10. Определите соответствие определенного возбудителя и образуемого им характерного вида гноя, чтобы использовать эти данные при срочном выборе препарата:
1. стафилококк а) зеленоватое окрашивание
повязки;
2. стрептококк б) расплавление тканей, желе-
образный вид;
3. синегнойная палочка в) буроватый цвет отделяемо-
го и своеобразный запах;
4. кишечная палочка г) жидкий желто-зеленый цвет
гноя, иногда цвет сукровицы;
5. неклостридиальные и д) густой гной желтоватого
клостридиальные анаэробные оттенка.
инфекции
11. Определите соответствие фаз раневого процесса с их клиническим течением:
фаза воспаления а) организация рубца;
фаза регенерации б) эпителизация;
фаза реорганизации в) рост грануляций;
и эпителизации г) подавление инфекции;
д) отторжение некроза;
е) эвакуация раневого отделяемого.
12. Определите соответствие местного медикаментозного лечения фазам раневого процесса:
фаза воспаления а) гипертонический раствор;
фаза регенерации б) мази с антибиотиками;
фаза реорганизации в) солкосерил;
и эпителизации г) мази на водорастворимой
основе;
д) комбутек, альгипар;
е) индифферентные мази;
ж) протеолитические ферменты;
з) антисептики (борная кислота, сульфамилон, диоксидин).
Борная кислота максимально действует на__________палочку.
Найдите ошибку.
С целью полного механического удаления из раны некротичсеких тканей в процессе ПХО применяются следующие способы санации:
Промывание раны большим количеством антисептической жидкости.
Промывание ран пульсирующей струей жидкости под давлением 3 атм., частота пульсации до 1000 в 1 минуту.
Метод вакуумирования ран создает механическое очищение раневой поверхности в течение 10-15 минут.
Обработка ран ультразвуком для подавления инфекции (ультразвуковая гравитация).
Лазерная обработка ран сфокусированным лучом лазера.
Криохирургия ран уменьшает количество микрофлоры.
Аэрация ран каустической содой с добавлением слабого раствора уксусной кислоты.
15. Споры столбняка выживают при сухом нагревании до .
Титаноспазмины повреждают ЦНС, вызывают тяжелый спастический синдром и поражают вставочные нейроны .
Укажите ошибку.
К начальным клиническим признакам столбняка относятся:
Головная боль.
Повышенная потливость.
Отсутствие повышенной потливости.
Недомогание
Отсутствие недомогания.
Парестезии в области лица и затылка.
Фибриллярные подергивания мышц в области «входных ворот».
18. Укажите клиническую картину столбняка в соответствии с тяжестью течения:
1. 1 степень а) инкубационный период 2 недели, судорож-
ный синдром медленно прогрессирует;
2. II степень б) инкубационный период менее 3 недель,
спазмы без генерализованных судорог, через 23 недели все симптомы исчезают;
3. III степень в) инкубационный период длится от 4 до 7 су-
ток, иногда до 24 часов, судорожный синдром не купируется противосудорожными препаратами, показан лечебный наркоз с миорелаксантами;
4. IV степень г) инкубационный период 7-14 дней, сильные
судороги, затруднено глотание, эффективны противосудорожные препараты.
Укажите правильный ответ.
Столбнячный анатоксин:
Достаточно эффективное средство для профилактики столбняка.
Малоэффективное средство для профилактики столбняка.
Достаточно эффективное средство для лечения столбняка.
Сравнительно часто вызывает аллергические реакции.
Редко сопровождается аллергическими реакциями и другими тяжелыми осложнениями.
Определите правильный ответ.
Противостолбнячная сыворотка:
Относится к числу средств, надежно защищающих от столбняка.
Не относится к числу средств надежно, предотвращающих столбняк.
Не обладает побочными неблагоприятными эффектами.
Может вызвать тяжелые осложнения, особенно при повторных введениях.
Эффект ее сохраняется при введении в течение 6-7 дней после травмы.
21. Определите соответствие.
Лечение столбняка разделяют на общее и местное.
1. специфическая терапия а) нейролептики, барбитураты,
при отсутствии эффекта вводят нейроплегическую смесь (аимназин, омнопон, промедол, димедрол, скополамин);
2. противосудорожная терапия б) ПСС 200 000 ME: половину
дозы в/в, половину в/м, вводят двое суток, столбнячный анатоксин 1 мл x 3 раза;
3. вспомогательная терапия в) лечение пневмонии, норма-
лизация сердечной деятельности, ликвидация последствий гемолиза;
4. местное лечение г) ликвидация первичного оча-
га инфекции: вторичная хирургическая обработка, ампутация конечности.
При гнилостной инфекции газообразование ограничивается областью__________ ________.
Определите соответствие возбудителей анаэробной инфекции с клинической симптоматикой, вызываемой их токсинами:
1. Cl. Perfringens а) вызывает газообразование,
отек, гнилостный распад;
2. Cl. Oedematiens б) вызывает быстрое расплав-
ление тканей;
3. Cl. Histoliticum в) вызывает быстро распро-
страняющийся студенистый отек тканей;
4. Cl. Septicum г) выделяет сильный токсин,
обладающий некротическим, нейротоксическим, гемотоксическим свойствами и интенсивным газообразованием.
24. По скорости распространения анаэробную инфекцию классифицируют на:
Молниеносную (развивается в первые сутки).
Быстро распространяющуюся (в течение 3-5 дней).
Подостро распространяющуюся (в течение недели).
Медленно распространяющуюся.
25. По глубине распространения выделяют и формы анаэробной инфекции.
26. Определите ошибку.
Ранние признаки в диагностике анаэробной инфекции:
Внезапно возникающие распирающие боли в области раны.
Быстро нарастающий отек тканей.
Скудное раневое отделяемое с примесью гемолизированной (лаковой) крови.
Характерный вид выбухающих мышц в рану.
Наличие газа в мягких тканях, ощущение «хруста» при пальпации.
Наличие зловонного запаха.
Иктеричность склер, землистый цвет лица (лицо Гиппократа).
Температцра 38-39°С, пульс 120 уд. в 1 минуту.
27. Укажите правильный ответ.
В профилактических целях вводят после внутрикожной пробы поливалентную противогангренозную сыворотку.
10000 ME.
30000 ME. 3. 50000 ME. 4. 60000 ME.
28. Укажите ошибку.
В зависимости от локализации, характера и распространения анаэробной инфекции выполняют следующие операции на конечностях:
Широкие лампасные разрезы до кости с иссечением пораженных тканей: мышц, подкожной клетчатки, удалением всех некротизированных тканей и сомнительных в их жизнеспособности.
Выполняют Z-образные послабляющие разрезы фасций, апоневроза.
Для дренирования раны накладывают контраппертуры, вводят перфорированные дренажные трубки.
Промывают раны растворами перекиси водорода и калия перманганата.
Раны рыхло тампонируют марлей, орошают антисептическими растворами.
Постоянное промывание раны через продольные и сквозные дренажи с аспирацией содержимого.
7. Применяют в зоне поражения конечности глубокие насечки в шахматном порядке с дренированием и тампонадой ран.
29. Укажите принадлежность антибиотиков своим фармакологическим группам:
тетрациклины а) бруломицин, 3-5 мг/кг, через 8 часов, в/м,
в/в;
цефалоспорины б) клафоран, 1-2 г, 2 раза, в/м, в/в; рацефин
1-2-4 г, 1 раз в/м, в/в;
3. аминогликозиды в) имипенем (циластатин) 1-2 раза, через
8-12 часов, в/м;
4. макролиды г) абактал, 400 мг, через 12 часов, в/в, табл.;
ципробай, 200-300 мг через 12 часов, в/в, табл.;
5. фторхинолины д) рулид, 300 мг, 1 раз в сутки, 5/7 дней;
сумамед, 500 мг - 1-й день, 1 раз в сутки со 2-го по 3-й день 250 мг, 1 раз в сутки.
30. Найдите ошибку.
Техника ампутации конечности при быстро распространяющейся анаэробной инфекции:
Ампутацию производят выше визуально определяемого уровня жизнеспособных тканей.
Операцию выполняют трехмоментным способом по Н.И. Пирогову.
Операцию выполняют гильотинным способом.
При ампутации бедра в верхней трети необходимо дополнительно рассечь культю глубокими разрезами, включая фасции переходя на туловище.
Недопустимо наложение швов на ампутационную культю.
Рану рыхло тампонируют марлей, смоченной 3% раствором перекиси водорода.
В послеоперационном периоде показано проведение гипербарической оксигенации.
31. Выберите правильный ответ.
С лечебной целью при анаэробной газовой инфекции показано введение антитоксической поливалентной противогангренозной сыворотки:
1. 50000 ME.
2. 100000 МЕ.
3. 150000 МЕ.
4. 200000 МЕ.
Ситуационные задачи
Задача № 1
Больной А., 25 лет, жалуется на одышку, боли в правой половине грудной клетки, слабость, головокружение, кашель с прожилками крови. Два часа назад получил огнестрельное ранение в правую половину грудной клетки. Сознание не терял.
Объективно: состояние больного тяжелое. Бледность кожных покровов, цианоз губ. Положение вынужденное - полусидя с наклоном тела вправо. Левой рукой зажимает рану. Повязки обильно промочены кровью. Пульс 120 в мин., слабый. АД 90/60. В легких справа дыхание не прослушивается до IV ребра. До этой же границы притупление. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Остальные органы и системы без патологии.

Ответьте на вопросы по тактике в отношении описанного больного.
1. Какой предварительный диагноз вы считаете вероятным?
2. С чем необходимо дифференцировать данное заболевание?
3. Какую первую врачебную помощь вы окажите больному?
4. Какие лабораторные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?
5. Какие при этом характерные для окончательного диагноза могут быть получены данные?
6. Какие инструментальные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?
7. Какие при этом характерные для окончательного диагноза могут быть получены данные?
8. Вы обнаружили у больного проникающее ранение груди со средним гематораксом и положительной пробой Грегуара. Какова лечебная тактика?
9. Вы решили оперировать больного. Подготовьте его к операции и выберите метод обезболивания.
10. Основные этапы операции.
11. Назначьте послеоперационное лечение.
12. Возможные послеоперационные осложнения.
Задача № 2
В ЦРБ поступил солдат В., 20 лет, который был ранен осколком снаряда в н/3 левого бедра. После ранения с трудом передвигался самостоятельно. Отмечает сильные распирающие боли в бедре, испытывает чувство жажды и сухость во рту, состояние тяжелое. Кожа бледная, с землистым оттенком, черты лица заострены, глаза западают, склеры иктеричны. Сознание сохранено, возбужден. Пульс 120 в мин., полный. АД 100/80 мм рт. ст. Язык суховат, слегка обложен. Конечность иммобилизирована шиной Дитерихса. Стопа теплая, чувствительность сохранена.
Перевязка. В н/3 левого бедра на задненаружной поверхности рана, размером 8х5 см. В ране выражены воспалительные явления. Ткани напряжены, отечны. Мышцы цвета вареного мяса. Окружность бедра увеличена до 4 см, при пальпации определяется "хруст сухого снега".

Ответьте на вопросы по тактике и лечению описанного больного.
1. Поставьте предварительный диагноз. (1-5)
2. Какой объем помощи вы окажете на месте происшествия? (6, 7)
3. Какую сортировку вы проведете больному в участковой больнице? (8)
4. Какой объем помощи необходим больному на этапе первой врачебной помощи? (9-14)
5. Какую сортировку вы проведете больному в БСМП? (15)
6. Какие лабораторные и дополнительные исследования там вы сделаете? (16, 17)
7. Что от них ожидаете? (18, 19, 20)
8. Окончательный диагноз. (21-25)
9. Определите тактику. (26)
10. Какая предоперационная подготовка необходима больному и где? (27-30)
11. Под каким обезболиванием оперировать? (31)
12. Назовите основные этапы операции. (32-39)
13. Назовите послеоперационную терапию. (40-44)
14. Назовите возможные послеоперационные осложнения. (45-48).
Задача № 3
Больной А., 25 лет, жалуется на одышку, боли в правой половине грудной клетки, слабость, головокружение, кашель с прожилками крови. Два часа назад получил огнестрельное ранение в правую половину грудной клетки. Сознание не терял.
Объективно: состояние больного тяжёлое. Бледность кожных покровов, цианоз губ. Положение вынужденное - полусидя с наклоном тела вправо. Левой рукой зажимает рану. Повязки обильно промочены кровью. Пульс 120 в минуту, слабый, АД 90/60. В лёгких справа дыхание не прослушивается до 4 ребра. До этой же границы притупление. Правая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. Остальные органы и системы без патологии.
Ответьте на вопросы по тактике в отношении описанного больного.
1. Какой предварительный диагноз вы считаете вероятным? (1, 2, 3, 4)
2. Какую помощь оказать на месте происшествия? (5, 6).
3. Какую первую врачебную помощь вы окажете больному? (7, 8, 9, 10).
4. Какие лабораторные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза? (11, 12).
5. Какие при этом характерные для окончательного диагноза могут быть получены данные? (13, 14).
6. Какие инструментальные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза? (15).
7. Какие при этом характерные для окончательного диагноза могут быть получены данные? (16).
8. Вы обнаружили у больного проникающее ранение груди со средним гемотороксом и положительной пробой Грегуара. Какова врачебная тактика? (17).
9. Вы решили оперировать больного. Подготовьте его к операции и выберите метод обезболивания (18, 19, 20).
10. Основные этапы операции (21, 22, 23, 24).
11. Назначьте послеоперационное лечение (25, 26, 27).
12. Возможные послеоперационные осложнения (28, 29, 30).
Задача № 4
Офицер К., 29 лет, поступил с осколочным ранением правого бедра через 12 часов после ранения. Жалобы на сильные распирающие боли в области раны с/3 бедра и выше её в в/3 бедра, на общую слабость, периодически появляющийся озноб. Общее состояние средней тяжести, в сознании, беспокоен, t - 380С. Со стороны органов груди и живота без патологии. АД 100/80 мм рт. ст., пульс 110 уд. в мин. На правой конечности по наружно-задней поверхности с/3 бедра имеется неправильной формы рана 8х5 см, не кровоточит. Из неё выступают размозженные мышцы, отделямое незначительное кровянистое, без запаха. При пальпации болезненность, при этом определяется крепитирующий шум в подкожной клетчатке. Правое бедро выше и ниже раны отёчно, ткани напряжены, кожа гиперемирована с синюшным оттенком.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению описанного пострадавшего.
1. Какой предварительный диагноз вы поставите?
2. Какой объём медпомощи необходим на месте происшествия?
3. Какую сортировку проведёте больному в участковой больнице?
4. Какой объём медпомощи необходим больному на этапе первой врачебной помощи?
5. Какую сортировку вы проведёте больному в ЦРБ?
6. Какие лабораторные и дополнительные методы исследования там вы ему проведёте и какие результаты от них ожидаете?
7. Окончательный диагноз.
8. Определите тактику.
9. Какая предоперационная подготовка необходима больному и где?
10. Под каким обезболиванием оперировать?
11. Назовите основные этапы операции.
12. Назовите послеоперационную терапию.
13. Какие осложнения после операции можно ожидать?


Задача № 5
Больной М., 36 лет, за 5 дней до поступления в стационар получил колото-резанное ранение правой стопы (наступил на разбитую бутылку). Отмечал кровотечение. В поликлинических условиях больному была произведена остановка кровотечения и наложено 2 шва на рану. При поступлении состояние больного тяжёлое. Возбуждён, неадекватно оценивает своё состояние. Землистость кожных покровов, глаза запавшие, сухость слизистых, t - 39,20С, головные боли и ригидность затылочных мышц. Тахикардия 130 в минуту. АД 120/70. ЧДД 26-28. органы грудной клетки без патологии. Пальпация и перкуссия живота без патологии. ЦВД – 0, мочи 100,0 мл за 6 часов.
Status localis: правая стопа отёчно-сине-багрового цвета. Венозный рисунок слившийся. На подошвенной поверхности стопы звёздчатая рана 3,5х2,5 см без воспалительного вала вокруг. По снятию швов и разведении раны - края её грязно-серого цвета не кровоточат, практически безболезненна. На дне раны пузырьки газа. По ходу сосудистого пучка на голени определяется крепитация. Голень увеличена в объёме до 5 см, кожа напряжена, бледно-синюшной окраски.

Ответьте на вопросы по тактике в отношении описанного пострадавшего.
1. Какой предварительный диагноз вы считаете вероятным?
2. Какие осложнения необходимо дифференцировать при определении предварительного диагноза?
3. Какое лечение вы назначите до установления окончательного диагноза?
4. Какие лабораторные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?
5. Какие при этом характерные для окончательного диагноза могут быть получены данные?
6. Какие инструментальные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?
7. Какие при этом характерные для окончательного диагноза могут быть получены данные?
8. Консультации каких специалистов необходимы для постановки окончательного диагноза?
9. Какие данные при консультации будут подтверждать окончательный диагноз?
10. Сформулируйте окончательный диагноз.
11. Укажите тактику лечения по степени важности, основываясь на окончательном диагнозе.
12. Назначьте медикаментозное лечение.
Эталоны ответов к тестам

4, 5.
1а,б,г; 2в.
4.
4.
1в; 2д; 3а; 4б; 5г.
2.
1б; 2а; 3в.
6.
1, 4.
1д; 2г; За; 4в; 5б.
1д,е; 2в, г; 3а,б.
1а,ж,з,г; 2б,д; 3в,е.
синегнойную. 14. 7.
150°С.
спинного мозга.
3, 5.
1б; 2а; 3г; 4в.
1,5.
2, 4, 5.
1б; 2а; 3в; 4г.
подкожной клетчатки.
1г; 2в; 3б; 4а.
24. 3.
25. поверхностная (эпифасциальная); глубокая (субфасциальная).
26. 6.
27. 2.
28. 7.
29. 1в; 2б; 3а; 4д; 5г.
30. 2.
31. 3.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ ситуационных задач
ЗАДАЧА № 1
1. Ранение грудной клетки.
2.1. Проникающее или непроникающее ранение грудной клетки.
2.2. С повреждением внутренних органов или без.
2.3. С пневмотораксом.
2.4. С гематораксом.
2.4. а) малым
2.4. б) средним
2.4. в) большим
3.1. Наложение окклюзионной повязки.
3.2. Вагосимпатическая блокада на стороне поражения.
3.3. Введение обезболивающих средств.
3.4. Плевральная пункция.
4.1. Клинический анализ крови.
4.2. Анализ мочи.
5.1. В анализе крови - анемия.
5.2. Анализ мочи в пределах нормы.
6.1. Плевральная пункция.
6.2. Проба Грегуара.
6.3. Торакоскопия.
6.4. Рентгеногрифия грудной клетки.
7.1. Пункция в 7 межреберье - кровь.
7.1. а) пункция во втором межреберье - воздух.
7.2. а) полученная кровь сворачивается сразу на чашке Петри.
7.2. б) полученная кровь не сворачивается.
7.3. Обнаружено ранение легкого
7.4. а) обнаружен малый гематоракс
7.4. б) обнаружен средний гематоракс
7.4. в) обнаружен большой гематоракс
7.4. г) обнаружен пневмоторакс
8.1. Больному показана экстренная торакотомия.
9.1. Волосы сбрить на месте операционного поля.
9.2. С помощью зонда освободить желудок.
9.3. Освободить мочевой пузырь.
9.4. Перелить больному струйно 1000 мл высокомолекулярных жидкостей (полиглюкин 500, реополигликин 500).
10.1. Широкая торакотомия в 5 межреберье.
10.2. Ревизия органов грудной полости.
10.3. Ушивание раны.
10.4. Удаление свернувшегося гематоракса.
10.5. Установка плеврального дренажа в 7 межреберье.
10.6. Ушивание плевральной полости.
11.1. Полусидячее положение.
11.2. Антибактериальная терапия - ампицилин 1000000 4 раза в сутки.
11.3. Коррекция ОЦК.
11.3. а) переливание криогенных эритроцитов
11.3. б) переливание плазмы, альбуминов
11.4. Коррекция гиповолемии.
11.4. а) переливание 10% глюкозы - 950 мл
11.4. б) переливание р-ра Рингера - 900 мл
11.5. Симптоматическая терапия.
11.6. Введение антибиотиков в плевральный дренаж.
12.1. Пневмония.
12.2. Плеврит.
12.3. Абсцесс легкого.
12.4. Пневмоторакс.
12.5. Остеомиелит ребер.
12.6. Нагноение раны.

ЗАДАЧА № 2
1. Осколочное.
2. Слепое ранение.
3. Мягких тканей н/3 левого бедра.
4. Подозрение на анаэробную инфекцию.
5. Шок I ст.
6. Асептическая повязка.
7. Промедол.
8. В перевязочную.
9. Антибиотики.
10. Промедол.
11. ППС.
12. Пенициллин-новокаиновая блокада.
13. Асептическая повязка.
14. Иммобилизация.
15. В анаэробную палату.
16. Рентгенологическое.
17. Общий анализ крови.
18. Инородное тело (осколок) н/3 левого бедра.
19. Рентгенологический рисунок мягких тканей в виде "пчелиных сот".
20. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
21. Осколочное.
22. Слепое ранение.
23. Мягких тканей н/3 левого бедра.
24. Инородное тело (осколок).
25. Газовая гангрена левого бедра.
26. Токсико-инфекционный шок I ст.
27. Активная ПХО раны.
28. В анаэробной палатке.
29. Переливание полиглюкина.
30. Переливание гемодеза.
31. Переливание жидкостей.
32. Эндотрахеальный наркоз.
33. Широкие "лампасные" разрезы.
34. До кости.
35. Иссечение нежизнеспособных тканей, групп мышц.
36. Удаление инородного тела.
37. Орошение антисептиками.
38. Дренирование.
39. Тампонада с раствором Н2О2, KMnO4.
40. Гипсовая иммобилизация.
41. Антибактериальная терапия.
42. Инфузионно-трансфузионная терапия (плазма крови).
43. Введение пртивогангренозной сыворотки 150.000 МЕ.
44. В пятикратном разведении 5% раствором глюкозы.
45. Симптоматическая терапия.
46. Рецидив анаэробной инфекции.
47. Фистотромбоз.
48. Ишемическая гангрена.
49. Сепсис.

ЗАДАЧА № 3
1. Проникающие.
2. Огнестрельные ранения груди.
3. Ранения лёгкого.
4. Плевро-пульмональный шок.
5. Наложение окклюзионной повязки.
6. Введение анальгетиков.
7. Вагосимпатическая блокада.
8. Переливание 1000 мл полиглюкина.
9. Плевральная пункция.
10. Введение анальгетиков.
11. Анализ крови.
12. Рентгенологическое исследование.
13. Анемия.
14. Затемнение в плевральной полости.
15. Плевральная пункция.
16. Кровь свернулась - кровотечение продолжается. Проба Грегуара.
17. Активная - операция.
18. Переливание жидкости - плазма.
19. Переливание крови.
20. Интубационный период.
21. Широкая торакотомия.
22. Ушивание раны лёгкого.
23. Санация плевральной полости.
24. Дренирование брюшной полости.
25. Антибактериальная терапия.
26. Инфузионная терапия.
27. Симптоматическая терапия.
28. Пневмония.
29. Эмпиема плевры.
30. Абсцесс лёгкого.

ЗАДАЧА № 4
1. Слепое осколочное ранение с/3 правого бедра. Подозрение на перелом бедра. Подозрение на развитие анаэробной инфекции.
2.1. Асептическая повязка.
2.2. Промедол 2 % - 1,0.
2.3. Олететрин 2 таб.
2.4. Иммобилизация конечности путём фиксирования её к здоровой ноге.
2.5. Вынос и транспортировка.
3.1. С СП поступает на сортировочную площадку.
3.2. Откуда направляется в перевязочную.
3.3. Затем эвакуация в 1-ю очередь на носилках любым транспортом.
4.1. Регистрация.
4.2. Промедол 2% - 1,0.
4.3. Бензилпенициллин 2 млн. ЕД в/м.
4.4. ПСС 3000 МЕ, анатоксин 1,0
4.5. Футлярная новокаиновая блокада 0,25 % р-р новокаина 200,0 + 1 млн. ЕД бензилпенициллина.
4.6. Асептическая повязка.
4.7. Иммобилизация лестничной шиной.
5.1. Поступает в приёмно-сортировочное отделение ОМедБ.
5.2. Оттуда в анаэробную палату.
5.3. После операции временная госпитализация в анаэробной палате до 7 дней, затем эвакуация во 2-ю очередь в специализированный госпиталь.
6.1. Общий анализ крови: высокий нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфопения, эозинопения.
6.2. Рентгенография - перелома бедра нет, в мягких тканях с/3 бедра инородное тело (осколок), в мягких тканях с/3 и в/3 бедра отмечаются рисунки "пёстрых облаков".
7. Слепое осколочное ранение мягких тканей с/3 правого бедра. Молниеносная газово-отёчная форма анаэробной инфекции правого бедра. Инородное тело с/3 бедра.
8.1. Короткая предоперационная подготовка.
8.2. Операция: ампутация бедра круговым способом.
9. В приёмно-сортировочном отделении.
9.1. Регистрация
9.2. Бензилпенициллин 1 млн. ЕД в/м.
9.3. Промедол 2% - 1,0.
В анаэробной палате.
9.4. Глюкоза 10% - 500,0 в/в + инсулин 12 ЕД в/в.
9.5. Одногруппная кровь 250,0 мл в/в.
9.6. Реомакродекс 800,0 в/в.
9.7. Кордиамин 2,0 в/в.
9.8. Паранефральная блокада справа 1/4 % р-р новокаина 100,0.
9.9. Димедрол 1% - 1,0 в/м.
9.10. Атропин 0,1% - 1,0 в/м.
10. Эндотрахеальный наркоз.
11.1. Обработка операционного поля.
11.2. Ампутация без жгута.
11.3. Линия отсечения конечности проводится выше очага инфекции.
11.4. Разрез кожи круговой.
11.5. Рассечение апоневроза.
11.6. Одновременное круговое рассечение мышц до кости.
11.7. Перевязка и пересечение бедренных сосудов.
11.9. Перепиливание и обработка кости.
11.10. Гемостаз.
11.11. Обкалывание вокруг раны антибиотиками - бензилпенициллин 1 млн. ЕД+ 1/4% р-р новокаина 150,0.
11.12. Тампонада раны салфетками, смоченными р-ром Н2О2 или KMnO4.
11.13. Иммобилизация гипсовой У-образной лонгетой.
12.1. Метициллин 1 млн. ЕД в/в 8 раз.
12.2. Брулламицин 0,8 в/в 3 раза.
12.3. Глюкоза 10% 2800,0 в/в + 24 ЕД инсулина.
12.4. Гидролизаты 400,0 в/в.
12.5. Альбумин 200,0 в/в.
12.6. Плазма нативная 300,0 в/в.
12.7. Реополиглюкин 500,0 в/в.
12.8. Р-р хлористого калия 1% - 400,0 в/в.
12.9. Одногруппная кровь 200,0 в/в.
12.10. Бикарбонат натрия 4% - 300,0 в/в.
12.11. В/в витамины по 2,0 мл В1, В6, В12 - 400,0, вит. С 5% - 10,0.
12.12. Кордиамин 2,0 в/в 3 раза.
12.13. Промедол 2% - 1,0 в/в 3 раза.
12.14. Противогангренозная сыворотка 150000 МЕ в/в и в/м. В/в в пятикратном разведении физ. р-ром по Безредко.
13.1. Нагноение раны.
13.2. Рецидив восходящей анаэробной инфекции.
13.3. Тромбофлебит.
13.4. Остеомиелит культи бедра.
13.5. Порочная культя бедра.

ЗАДАЧА № 5
1. Колото-резаная рана стопы, осложнённая анаэробной инфекцией.
2.1. Гнилостная раневая инфекция.
2.2. Столбняк.
2.3. Банальное нагноение раны.
3.1. Переливание в/в жидкости - кристаллоидов и коллоидов до положительного ЦВД и появления диуреза.
3.2. Введение дезинтоксикаторов (гемодез 400,0 мл).
3.3. Симптоматическая терапия (витамины группы В и С, сердечные гликозиды, коррекция сахара и др.)
4.1. Анализ крови: может наблюдаться нейтрофилёз, сдвиг влево.
4.2. Анализ мочи: могут появляться эритроциты (вследствие гемолиза), увеличиваться удельный вес.
4.3. Биохимическое исследование.
а) увеличение мочевины крови
б) увеличение креатинина
в) уменьшение альбумина
г) увеличение за счёт непрямого билирубина
д) увеличение содержания сахара
4.4. Определение в мазке из мышц веретенообразных палочек-анаэробов.
5.1. Выявление веретенообразных палочек в мазке из мышц.
6.1. Хирургическая обработка раны.
6.2. Рентгенография мягких тканей голени и стопы.
7.1. а) обнаружение некротизированных мышц
б) обнаружение газа
в) резкое снижение кровоточивости
г) отсутствие воспалительного процесса
д) распространение газа по межмышечным промежуткам
ж) "варёные мышцы"
7.2. Обнаружение газа по межмышечным промежуткам.
8.1. Патоморфолог.
8.2. Бактериолог.
8.3. Лаборанты.
9.1. Высевание: Cl. Perfringens, Cl. Oedematiens, Cl. Histolyticum, Cl. Septicum.
10.1. Колото-резаная рана стопы, осложнённая анаэробной инфекцией. Токсико-резорбтивная лихорадка.
11.1. Первичная хирургическая обработка раны.
а) широкое рассечение раны
б) иссечение всех некротизированных тканей
в) остановка кровотечения
г) рыхлое дренирование тампонами с перекисью водорода
11.2. а) лампасные разрезы
б) рыхлая тампонада с перекисью водорода
в) иссечение нежизнеспособных мышц
11.3. использование гипербарической оксигенации
11.4. а) в тяжёлых случаях выполняется ампутация конечности
б) не накладываются швы на культю
в) лампасные разрезы на культе
12.1. Восстановление объёма циркулирующей крови
а) переливание альбуминов и плазмы
б) переливание 10% глюкозы
в) переливание раствора Рингера
г) переливание р-ра полиглюкина
12.2. Дезинтоксикационная терапия
а) переливание гемодеза 400,0
б) переливание солевых растворов
12.3. Антибактериальная терапия
а) антибиотики широкого спектра или резерва - цефалоспорины
12.4. Симптоматическая терапия
а) витаминотерапия группы В
б) сердечные гликозиды по показанию
в) анаболические гормоны - ретаболиты по 1 мл через 5 дней 3 раза



Тема № 10. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ И РАНЕНИЙ ГРУДИ.

Тестовые задания

1. Определите соответствие степени тяжести повреждения груди выраженности клинических проявлений:

1. легкая степень а) глубокое расстройство ды-
хания и кровообращения, ЧД более 35 в минуту, резкая тахикардия;
2. средней тяжести б) нарушения дыхания и сер-
дечной деятельности не выражены, ЧД не более 25 в минуту, тахикардии нет;
3. тяжелые повреждения в) имеются функциональные
нарушения дыхания и кровообращения, учащение дыхания до 25-30 в минуту, тахикардия.
2. Определите ошибку.
Для синдрома травматической асфиксии характерно:
Внезапное сдавление грудной клетки.
Кратковременное сдавление верхней полой вены и резкое повышение давления в ней.
Затрудненный отток венозной крови из головы, шеи, надплечий.
Повышение внутригрудного давления.
Кожа верхней части туловища имеет синюшную окраску.
На слизистых оболочках полости рта, конъюнктив глаз мелкоточечные кровоизлияния.
Мелкоточечные кровоизлияния распространяются на головной мозг.
Боль в груди, инспираторная одышка, нередко кровохарканье.
3. Сопоставьте виды подкожной эмфиземы с характером травматического повреждения:
зона подкожной эмфиземы а) воздух скапливается в средо-
ограничена вокруг подкожной стении при повреждении орга-
раны нов средостения;
подкожная эмфизема об- б) воздух проникает снаружи че-
ширная, на шее, на лице, рез рану грудной клетки;
туловище, до бедер
медиастинальная эмфизема в) воздух проникает изнутри при
повреждении обоих листков плевры, легкого, бронхов;
4. зона подкожной эмфиземы г) воздух проникает из плевраль-
локализуется ограничено ной полости при незначительном
в области закрытых перело- повреждении ребром обоих лист-
мов ребер ков плевры.
4. Определите ошибку.
Клинические признаки закрытых переломов ребер:
Локальная боль, усиливающаяся при дыхании.
Локальная болезненность при пальпации.
Усиление болей в месте перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отделы груди.
Костная крепитация, выявляемая аускультацией при дыхании.
Симптом «прерванного» глубокого вдоха, из-за усиления болей.
Рентгенография костного отдела ребер.
Рентгенография хрящевого отдела ребер указывает на локализацию повреждения, характер, смещение.
5. Определите ошибку.
Патофизиологические механизмы развития гипоксии и плевропульмонального шока при створчатых переломах ребер.
Нарушение каркасности грудной клетки.
Флотирование реберного «окна».
Неполное расправление легкого на поврежденной стороне.
Увеличение «мертвого» пространства из-за «парадоксального дыхания».
Гипоксия нарастает из-за маятникообразного движения воздуха в легких.
Маятникообразное смещение органов средостения с сердца.
Наиболее тяжелая картина при задних флотирующих билатеральных переломах.
6. Определите ошибку.
Патофизиологические механизмы развития плевропульмонального шока при открытом пневмотораксе:
Свободная связь плевральной полости с внешней средой.
Легкое на стороне ранения во время вдоха расправляется, во время выдоха спадается.
Легкое на стороне ранения во время вдоха спадается, во время выдоха расправляется.
Дыхание происходит за счет частичного перекачивания воздуха из «пораженного» легкого в здоровое, и наоборот - во время выдоха.
Развивается и нарастает гипоксия за счет маятникообразного движения воздуха в легких, т.е. «парадоксальное дыхание».
Тяжесть состояния усугубляется наступающей флотацией средостения, смещением органов средостения.
Нарастает гипоксия, сердечно-сосудистая и легочная недостаточность.
7. Определите ошибки.
Патофизиологические механизмы развития плевропульмонального шока и гипоксии при развитии наружного клапанного пневмоторакса.
1. При выдохе сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается (прикрывание клапана).
Во время вдоха в плевральную полость попадает больше воздуха, чем выходит во время выдоха.
С каждым вдохом нарастает коллабирование легкого.
Смещение органов средостения в противоположную сторону и обратно (флотация средостения).
Наступает тампонада сердца.
Нарастает гипоксия, острая сердечно-сосудистая недостаточность.
8. Определите ошибку.
Патофизиологические механизмы развития внутреннего клапанного пневмоторакса:
Возникает при лоскутных разрывах легкого.
Во время вдоха воздух из легкого поступает в плевральную полость.
Во время выдоха воздух остается в плевральной полости.
Через дефект в париетальной плевре воздух под давлением попадает в подкожную клетчатку, распространяется по ней далеко от раны: на лицо, шею, туловище.
С нарастанием внутриплеврального давления коллабируется легкое, развивается флотация средостения, сдавливается другое легкое.
Развивается эмпиема плевры.
Развивается синдром шокового легкого.
9. Определите соответствие вида гемоторакса количеству излившейся крови в плевральную полость:
малый гемоторакс а) от 500 до 1000 мл;
средний гемоторакс б) 500 мл;
3. большой или тотальный гемоторакс в) более 1000 мл.
10. Выберите правильный ответ.
Проба Рувальда-Грегуара считается «положительной» и кровотечение продолжается, если эвакуированная кровь из грудной полости:
Свертывается.
Не свертывается.
11. При отсутствии нарушения гемодинамики падение ЦВД наступает при дефиците ОЦК:
1. 5-10% ОЦК.
10-15% ОЦК.
15-20% ОЦК.
25-30% ОЦК.
12. Определите соответствие степени тяжести ранения выделяемым трем зонам повреждения легкого:
1. безопасная зона а) занимает центральную
часть легкого, где расположены сегментарные бронхи и сосуды, смертельно опасен нарастающий пневмоторакс;
2. угрожающая зона б) корень легкого, прикорне-
вая зона - крупные сосуды и бронхи вызывают профузные кровотечения и напряженный пневмоторакс;
3. опасная зона в) плевральная часть легкого,
периферическая зона (альвеолы, бронхиолы, мелкие сосуды), не представляют угрозы жизни.
Определите ошибку.
Клиническая картина тампонады сердца:
Крайне тяжелое общее состояние.
Низкое артериальное давление.
Набухание яремных вен.
ЦВД низкое.
Сердечные тоны глухие.
Увеличение границ сердечной тупости.
14. Выберите правильный ответ.
К тампонаде сердца приводит скопление крови в перикарде в количестве:
100 мл;
200 мл.
300 мл
400 мл
5. 500 мл.
15. Определите ошибку.
В целях улучшения общего состояния при ранении и тампонаде сердца перед операцией пострадавшему выполняется пункция перикарда.
Положение раненого горизонтальное (лежа).
Вкол длинной иглы в угол между мечевидным отростком и левой реберной дугой.
Направление иглы под углом 15° к сагиттальной плоскости, несколько влево.
На глубине 2-3 см игла пунктирует перерастянутый перикард, эвакуация 30-50 мл крови.
Эвакуация 200 мл крови.
16. Определите ошибку.
Основные этапы операции на сердце:
Торакотомия в 5-6 межреберье слева с пересечением 3 и 4 хрящей ребер.
Ранорасширитель, осмотр сердца и перикарда, при зиянии раны сердца сразу прикрывают пальцем, кровотечение останавливается.
Перикард рассекается продольно и параллельно диафрагмальному нерву, края разводят держалками.
Продолжая пальцевое прижатие раны сердца, на нее накладывают узловые швы (шелк, капрон, дакронт), захватывая все слои миокарда.
Из полости перикарда удаляются кровь и сгустки, накладывают 1-2 шва на верхний отдел перикарда.
Проводят ревизию задней стороны перикарда и сердца, при обнаружении ранения их таким же образом ушивают.
Проводят аутогемотрансфузию собранной крови из плевральной полости.
Излившуюся кровь из плевральной полости удаляют, плевральную полость осушают марлевыми салфетками.
После установки в 7 межреберье дренажной трубки рану грудной стенки ушивают наглухо.
17. Укажите последовательность мероприятий первой медицинской помощи при закрытой травме груди.
Придать пострадавшему сидячее положение.
Очищение полости рта от земли, рвотных масс.
Освобождение от завалов.
Вынос на носилках с приподнятым головным концом.
Введение обезболивающих средств.
Эвакуация в полусидящем положении.
18. Определите ошибку.
Доврачебная помощь при закрытой травме груди включает:
Введение анальгетиков.
Введение сердечно-сосудистых средств.
Проведение искусственного дыхания.
Новокаиновые блокады.
Тугое бинтование груди при множественных переломах ребер.
19. Определите правильный ответ.
Для вагосимпатической блокады по Вишневскому применяется новокаин:
1% раствор новокаина 100 мл.
0,25% раствор новокаина 50 мл.
1/4% раствор новокаина 30 мл.
2% раствор новокаина 50 мл.
20. Показателем правильного выполнения вагосимпатической блокады является появление симптома и на стороне проведения блокады.
21. Определите ошибку.
Плевральную пункцию при клапанном внутреннем пневмотораксе производят:
Во 2ммежреберье по средней ключичной линии.
В 5-6 межреберье по средней подмышечной линии в положении лежа на здоровом боку.
В 7 межреберье по лопаточной линии.
22. Определите соответствие показаний к операции в зависимости от характера повреждений и осложнений при торакальных ранениях и осложнениях:
срочные показания а) фиброторакс;
ранние отсроченные (2-3 дня) б) свернувшийся гемоторакс;
отсроченные (7-12 дней) в) инородные тела в полости
плевры и легком;
4. поздние г) массивное внутриплев-
ральное кровотечение;
д) повреждение крупного бронха;
е) тампонада сердца;
ж) вторичное или продолженное кровотечение;
з) деформирующие рубцы грудной стенки;
и) эмпиема плевры.
23. Определите правильный ответ.
При закрытом повреждении грудной клетки, осложненном гемотораксом, могут определяться следующие симптомы:
Брадикардия.
Ослабленное дыхание.
Подкожная эмфизема.
Притупление перкуторного звука на стороне поражения.
24. Определите ошибку.
В объем первой врачебной помощи пострадавшим с проникающим ранением грудной клетки входят:
Вагосимпатическая блокада.
Инфузионная терапия.
Пункция плевральной полости.
Торакотомия при наличии показаний.
Антибиотикотерапия.
25. Определите правильный ответ.
Показанием к торакотомии при оказании квалифицированной медицинской помощи является:
Ранение сердца.
Открытый пневмоторакс.
Продолжающееся внутриплевральное кровотечение.
Закрытый пневмоторакс.
Свернувшийся пневмоторакс.
26. Наложение окклюзионной повязки показано пострадавшему при:
Закрытом пневмотораксе.
Открытом пневмотораксе.
Наружном клапанном пневмотораксе.
Внутреннем клапанном пневмотораксе.
27. Определите правильный ответ.
Обширная нарастающая подкожная эмфизема характерна для:
Закрытого пневмоторакса.
Открытого пневмоторакса.
Клапанного внутреннего пневмоторакса.
Большого пневмоторакса.
28. Все нижеприведенные положения, касающиеся эмпиемы плевры, верны, за исключением:
Примерно 20-25% случаев обусловлены только анаэробными возбудителями.
Пептострептококки и бактероиды являются наиболее часто выделяемыми анаэробными возбудителями.
Стафилококки, полиморфная флора, стрептококки и пневмококки являются наиболее часто выделяемыми аэробами.
Обусловливается только анаэробной флорой.
Определите правильный ответ.
Ранение сердца часто сопровождается:
Острой дыхательной недостаточностью.
Массивной кровопотерей.
3. Плевропульмональным шоком.
4. Тампонадой сердца.
30. Определите ошибку.
При обширных ушибах грудной клетки возможны:
1. Значительные кровоизлияния в мягкие ткани.
2. Внутритканевая кровопотеря до 2000 мл.
3. Резкий болевой синдром.
4. Внутритканевая кровопотеря до 1000 мл.
5. Расстройство дыхания.
6. Состояние средней тяжести.

Ситуационные задачи
Задача № 1
В ЦРБ поступил рядовой Х., 19 лет. Ранен осколком снаряда в левую половину грудной клетки сзади. Жалобы на боли в груди. Состояние удовлетворительное. При перкуссии над левым легким легочный звук, дыхание выслушивается везикулярное. Пульс 90 в мин. АД - 110/80 мм рт. ст. Кнаружи рана размером 8х10 см с разрывом и отслойкой кожи и массивным повреждением мышц. Рана не кровоточит, сильно загрязнена землей. Движения в плечевом суставе вызывают боль. Пульс на левой лучевой артерии сохранен. Температура тела нормальная.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению описанного больного.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какой объем помощи вы окажете на месте происшествия?
3. Какую сортировку вы проведете больному в участковой больнице?
4. Какой объем помощи необходим больному на этапе первой врачебной помощи?
5. Какую сортировку вы проведете больному на этапе квалифицированной помощи?
6. Какие лабораторные и дополнительные исследования там вы сделаете и что от них ожидаете?
7. Окончательный диагноз.
8. Определите тактику.
9. Какая предоперационная подготовка необходима больному и где?
10. Под каким обезболиванием оперировать?
11. Назовите основные этапы операции.
12. Назовите послеоперационную терапию.
13. Назовите возможные осложнения.

Задача № 2
Солдат Е., доставлен через 6 часов после ранения. Получил пулевое ранение правой половины груди. Появились сильные боли, одышка, было кровохарканье. Общее состояние тяжелое, заторможен, бледен, губы цианотичны. Пульс 110 уд в мин. АД 80/40 мм рт. ст. дыхание поверхностное, 32 в мин. При перкуссии определяется тупость в правой половине грудной полости, верхняя граница тупости на уровне середины лопатки, выше нее перкуторно-коробочный звук. Дыхание в зоне тупости не выслушивается, выше нее - дыхание бронхиальное. В 6 межреберье по передне-подмышечной линии имеется рана 12х8 см, слегка кровоточит, вокруг нее ткани инфильтрированы, на ограниченном участке определяется подкожная крепитация. Сразу же после снятия повязки отмечается характерный шум засасывания воздуха при вдохе.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению описанного больного.
1. Какой предварительный диагноз вы поставите?
2. Какой объем медпомощи вы окажете на месте происшествия?
3. Какую сортировку вы проведете б-му в участковой больнице?
4. Какой объем медпомощи необходим б-му на этапе первой врачебной помощи?
5. Какую сортировку вы проведете б-му в ЦРБ?
6. Какие лабораторные и дополнительные исследования вы там проведете и что от них ожидаете?
7. Окончательный диагноз.
8. Определите тактику.
9. Какая предоперационная подготовка необходима б-му и где?
10. Под каким обезболиванием оперировать?
11. Назовите основные этапы операции.
12. Назовите послеоперационную терапию.
13. Назовите послеоперационные возможные осложнения.
Эталоны ответов к тестам

1б; 2в; 3а.
7.
1б; 2в; За; 4г.
7.
7.
2.
5.
6.
1б; 2а; 3в.
1.
1.
1в; 2а; 3б.
13. 4.
14. 2.
15. 5.
16. 8.
17. 3, 2, 5, 1, 4, 6.
18. 4.
19. 2.
20. Клод-Бернара-Горнера; гиперемии лица.
21. 2.
1г, е; 2д,ж; 3б,и; 4а,в,з.
2, 4.
24. 4.
1, 3.
2, 3.
27. 3.
28. 4.
29. 2, 4.
30. 2.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ ситуационных задач
ЗАДАЧА № 1
1.1. Сквозное ранение мягких тканей левой половины грудной клетки сзади с обширной отслойкой тканей, размозжением мышц и загрязнением раны землей. Подкожная эмфизема. Подозрение на проникающее ранение. Подозрение на развитие анаэробной инфекции (газовой).
2.1. Асептическая повязка.
2.2. Промедол 2% - 1,0.
2.3. Олететрин 2 таб.
2.4. Аутоиммобилизация левой верхней конечности к туловищу.
2.5. Вынос и транспортировка в МПП.
3.1. С сортировочного поста направляется на сортировочную площадку.
3.2. С сортировочной площадки поступает в перевязочную.
3.3. Эвакуация во вторую очередь.
4.1. Регистрация.
4.2. Промедол 2% - 1,0.
4.3. Ампициллин 1 млн. ЕД в/м.
4.4. ПСС 3000 МЕ, анатоксин 1,0.
4.5. Обкалывание раны раствором новокаина с антибиотиками.
4.6. Асептическая повязка.
4.7. Иммобилизация верхней конечности шиной Крамера.
5.1. Поступает в приемно-сортировочное отделение.
5.2. Затем направляется в чистую перевязочную.
6.1. Общий анализ крови и мочи - норма.
6.2. Рентгенография грудной клетки - переломов ребер нет, гемопневмоторакс не определяется.
7.1. Сквозное непроникающее ранение мягких тканей левой половины грудной клетки сзади с обширной отслойкой тканей, размозжением мышц и загрязнением раны землей.
8.1. Выполнение ПХО раны.
8.2. Эвакуация во вторую очередь в СВПХГЛР.
9.1. В приемно-сортировочном отделении.
9.2. Регистрация.
9.3. Промедол 2% - 1,0 в/м.
9.4. Атропин 0,1% - 1,0 в/м.
9.5. Димедрол 1% - 1,0 в/м.
9.6. Ампициллин 1 млн. ЕД в/м.
10.1. Местное обезболивание.
10.2. Чистая перевязочная.
11.1. Обработка операционного поля.
11.2. Рассечение раны.
11.3. Иссечение нежизнеспособных тканей.
11.4. Ревизия дна раны.
11.5. Гемостаз.
11.6. Орошение антисептиками.
11.7. Обкалывание раны р-ром новокаина с антибиотиками.
11.8. Асептическая повязка.
11.9. Иммобилизация верхней конечности лестничной шиной.
12.1. Ампициллин 1 млн. ЕД в/м 6 раз.
12.2. Стрептомицин 0,5 в/м 2 раза.
12.3. Промедол 2% - 1,0 2 раза.
13.1. Нагноение раны.
13.2. Реактивный плеврит.
13.3. Пульмонит.

ЗАДАЧА № 2
1. Огнестрельное ранение правой половины груди. Шок II степени.
2.1. Окклюзионная повязка на рану груди.
2.2. Промедол 2% - 1,0.
2.3. Вынос и эвакуация в МПП.
3.1. С СП направляется на сортировочную площадку.
3.2. Оттуда направляется в перевязочную.
3.3. Эвакуация в 1-ю очередь, лежа.
4.1. Регистрация.
4.2. Промедол 2% - 1,0.
4.3. Бензилпенициллин 1 млн ЕД в/м.
4.4. Реомакродекс 800,0 в/в.
4.5. Вагосимпатическая блокада справа.
4.6. Глюкоза 5% - 800,0 в/в.
4.7. Кордиамин 2,0 в/в.
4.8. Контроль и исправление окклюзионной повязки на ране груди.
5.1. Поступает в приемно-сортировочное отделение МедСБ.
5.2. Оттуда в противошоковую палату.
5.3. Переводится в чистую перевязочную.
5.4. Затем временная госпитализация в госпитальной палате 2-3 дня и эвакуация во 2-ю очередь в СВПХГ лежа, любым транспортом.
6.1. Общий анализ крови: Н 0,28, Hb 45 г/л, уд вес крови 10,44.
6.2. Рентгенография груди - в правой плевральной полости свободная жидкость с горизонтальным уровнем до середины лопатки. Правое легкое поджато к корню до 1/2 своего объема. Инородное тело (пуля) в ткани легкого.
7. Слепое пулевое ранение правой половины груди с повреждением легкого. Правосторонний средний гемоторакс, открытый пневмоторакс. Шок II степени.
8.1. Противошоковая терапия.
8.2. Пункция и дренаж полости, ПХО раны груди.
9. В приемно-сортировочном отделении.
9.1. Регистрация.
9.2. Бензилпенициллин 1 млн. ЕД в/м.
9.3. Промедол 2% - 1,0 в/м.
В противошоковой палате.
9.4. Полиглюкин 500,0 в/в.
9.5. Реополиглюкин 500,0 в/в.
9.6. Одногруппная кровь 500,0 в/в.
9.7. Кордиамин 2,0 в/в.
10. Местная анестезия 0,25% - 200,0.
11.1. Обработка операционного поля.
11.2. Иссечение кожных краев.
11.3. Рассечение раны.
11.4. Удаление нежизнеспособных тканей.
11.5. Орошение антисептиками.
11.6. Гемостаз.
11.7. Ушивание раны, герметизация.
11.8. Обкалывание раны антибиотиками, бензилпенициллин 1,0 + 150,0 новокаина.
10.9. Тампонада раны.
11.10. Иммобилизация окончатой гипсовой повязкой.
11.11. Торакоцентез в 8 межреберье справа по заднеподмышечной линии.
11.12. Установка дренажа в плевральную полость.
11.13. Эвакуация скопившейся крови и воздуха.
11.14. Введение антибиотиков в плевральную полость 1 млн. ЕД бензилпенициллина + 40,0 0,25% р-ра новокаина.
12.1. Бензилпенициллин 1 млн. ЕД в/м 6 раз.
12.2. Глюкоза 10% - 800,0 + инсулин 24 ЕД в/в.
12.3. Гидролизат казеина 800,0 в/в.
12.4. Плазма нативная 300,0 в/в.
12.5. Альбумин 200,0 в/в.
12.6. Гемодез 400,0 в/в.
12.7. Р-р Рингера 400,0 в/в.
12.8. Кордиамин 2,0 в/в.
12.9. Преднизолон 60,0 2 раза в/в.
12.10. Вит. В1, В6 по 2 мл, В12 - 400,0, вит. С 5% - 10,0 в/в.
12.11. Промедол 2% - 1,0 2 раза.
13.1. Нагноение раны.
13.2. Пульмонит.
13.3. Абсцесс легкого.
13. 4. Эмпиема плевры.
13. 5. Сепсис.
Тема № 11. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА.

Тестовые задания

1. Определите ошибку.
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства имеют следующие особенности:
Быстрое развитие опасных тяжелых осложнений.
Частое развитие шока, кровопотери, перитонита.
Сложность и ответственность диагностики.
Зависимость исходов травмы от сроков оперативных вмешательств в часах.
Тяжесть сочетанных повреждений полых и паренхиматозных органов брюшной полости.
Сложность и ответственность операций.
При стихийных бедствиях частота ___ повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства являются доминирующими.
Приведите в соответствие характер травмы при различных закрытых повреждениях живота.
повреждения брюшной стенки а) повреждения полых орга-
нов;
повреждение внутренних орга- б) забрюшинная гематома;
нов
повреждение органов забрю- в) разрывы мышц и апоневро-
шинного пространства за брюшной стенки;
г) повреждения паренхиматозных органов брюшной по-лости;
д) ушиб и разрыв почек;
е) предбрюшинная гематома;
ж) повреждения крупных сосудов;
з) ушибы передней брюшной стенки;
и) множественные повреждения паренхимы полых органов;
к) повреждение горизонтального отдела 12-перстной кишки.
4. Выбрать правильный ответ.
Перкуторно кровь в брюшной полости выявляется, если ее не менее:
500 мл.
1000 мл.
1500 мл.
2000 мл.
5. Укажите соответствие периодов клинического течения разрыву полого органа:
1. 1 период (3-6 часов) а) период мнимого благополу-
чия;
II (через 6 часов от начала б) период внезапных острых
заболевания) болей;
III (после 12 часов заболе- в) период диффузного перито-
вания) нита.
6. Укажите патогенетические расстройства в соответствии со стадиями перитонита по К.С. Симоняну:
1. реактивная стадия а) доминирует интоксикация,
фагоцитарная активность лейкоцитов снижена, ослабевает напряженность иммунитета;
2. токсическая стадия б) активная мобилизация за-
щитных сил микроорганизмов, ограничение воспалительного очага фибрином, серозно-фибринозный экссудат;
3. терминальная стадия в) гипокалиемический син-
дром, гипотония, парез ЖКТ, снижение периферического сосудистого сопротивления, системное раскрытие артерио-венозных шунтов.
7. Определите ошибку.
При повреждении органов живота преобладают признаки:
Интоксикации.
Симптомы перитонита.
Шока.
Острой кровопотери.
8. Определите ошибку.
Абсолютными симптомами проникающего ранения живота является:
Выпадение в рану кишечника.
Выпадение в рану сальника.
Истечение из раны желчи, кишечного содержимого, мочи.
Истечение из раны брюшной стенки крови.
9. При подозрении на повреждение органов брюшной полости применяются информативные диагностические методы исследования
и .
10. Укажите соответствующие сроки проведения операции в зависимости от тяжести шока и кровопотери при повреждении живота:
пострадавшие с профузным крово- а) операция после 1-2
течением часов противошоковой
терапии;
в состоянии шока II-III степени б) операция незамедли-
при компенсированной тельно.
гемодинамике
11. Выбрать правильный ответ.
У пострадавшего в бессознательном состоянии с травмой живота для исключения скрытого гемоперитонизма следует срочно выполнить:
Рентгенологическое исследование.
Лабораторные анализы крови.
Физикальные исследования.
Лапароцентез или лапароскопию.
12. Определите последовательность этапов ревизии органов брюшной полости.
Ревизия диафрагмы.
Провести блокаду корня брыжейки поперечной ободочной кишки 0,25% - 100 мл новокаина.
Произвести остановку кровотечения.
Провести ревизию передней и задней стенки желудка и поджелудочной железы.
Ревизия печени и селезенки.
Ревизия органов малого таза.
Ревизия всего тонкого и толстого кишечника.
13. Укажите ошибку.
Для двухфазного разрыва паренхиматозного органа брюшной полости характерно:
Подкапсульные и центральные гематомы печени и селезенки.
При малейшем подозрении показана срочная лапаротомия.
Катастрофа возникает неожиданно спустя несколько дней, даже 1-2 недели.
Провокацией разрыва органа может быть небольшое мышечное напряжение.
При малейшем подозрении при двухфазном разрыве показана срочная лапароскопия и УЗИ.
14. Определите ошибку.
Показания к тампонаде брюшной полости:
При повреждении печени, поджелудочной железы, почек, поверхностных разрывах селезенки.
При неуверенности остановки кровотечения.
При вскрытии во время операции гнойника.
При ушивании больших каллезных язв двенадцатиперстной кишки и неуверенности в состоятельности швов у ослабленных пострадавших старческого возраста.
После операции ушивание раны тонкой кишки.
15. Определите ошибку.
Реинфузия бактериально незагрязненной крови показана при пребывании ее в серозных полостях:
4-6 часов.
6-12 часов.
12-24 часа.
До 48 часов.
16. Определите ошибку.
Технические приемы лапароцентеза:
По средней линии ниже пупка на 2 см под м/а проводится разрез кожи.
На этом уровне шелковыми держалками приподнимается брюшная стенка в виде паруса.
Под углом 450 вводится в брюшную полость троакар и извлекается стилет.
При поступлении по гильзе троакара крови или другого содержимого исследование прекращают и начинают операцию.
При сухой пункции в брюшную полость вводят 600 мл 0,25% раствора новокаина.
Вводят 600 мл физиологического раствора.
Затем применяется метод шарящего катетера, введенного через гильзу троакара, для расширения диагностических возможностей.

При оказании первой медицинской помощи пострадавшим с ранением живота категорически запрещен прием или .
Транспортная иммобилизация выпавших из брюшной полости кишечных петель предусматривает их иммобилизацию путем наложения под них на кожу ватно-марлевой повязки типа________ , а затем их бинтование циркулярной повязкой.
19. Определите ошибку.
При оказании первой врачебной помощи при шоке и кровопотере проводят:
Инфузионную терапию.
Вводят анальгетики.
Антибиотики.
Проводят серопрофилактику столбняка.
Сосудосуживающие и кардиотонические средства.
Все эти пострадавшие задерживаются для оказания медицинской помощи.
Задержка эвакуации пострадавших противопоказана, лечебные пособия проводятся одновременно с подготовкой к эвакуации.
20. Определите ошибку.
Показания к резекции тонкой кишки:
Отрыв кишки от брыжейки.
Ранение крупных сосудов брыжейки.
Полный циркулярный разрыв тонкой кишки.
Одиночные ранения кишки, если рана превышает 4-5 мм.
При множественных близко расположенных ранениях тонкой кишки.
При обширных ранениях, расположенных в косом направлении.
21. Определите ошибку.
Абсолютным показанием к операции при травме почки являются:
Профузная гематурия с пониженным АД.
Внутреннее кровотечение из почки.
Олигурия на фоне гематурии.
Мочевая инфильтрация околопочечной клетчатки.
22. К наиболее частым ранним послеоперационным осложнениям повреждений живота относятся:
Эвентерация внутренних органов.
Кишечные свищи.
Продолжающийся перитонит.
Парез кишечника.
Спаечная кишечная непроходимость.
Нагноение операционной раны.
Множественные абсцессы.
23. Серозный перитонит развивается в ______ стадии через ______________________________ часа после ранения.
24. Проведите медицинскую сортировку пострадавших с повреждениями живота, нуждающихся в квалифицированной хирургической помощи.
1. первая группа а) временно неоперабельные:
пострадавшие без признаков внутрибрюшинного кровотечения, после выведения из декомпенсированной обратимой фазы шока в компенсированную через 2-3 часа признаются операбельными;
2. вторая группа б) раненые с внутрибрюшин-
ным кровотечением;
в) раненые с повреждением передней брюшной стенки без признаков перитонита;
г) раненые, находящиеся в удовлетворительном состоянии, с наиболее легкими повреждениями.
Опасность развития разлитого перитонита сокращает время проведения противошоковых мероприятий до _____________ часов.
Определите ошибку.
Этапы операции, начатой при продолжающемся внутрибрюшинном кровотечении на фоне декомпенсированного шока.
Срединная лапаротомия.
Ревизия брюшной полости.
Обнаружение источника кровообращения.
Выполнение гемостаза.
Операция должна быть продолжена.
Операция должна быть приостановлена до стабилизации гемодинамики при массивной инфузионно-трансфузионной терапии.
После этого можно продолжить и завершить операцию.
27. Определите ошибку.
Напряжение передней брюшной стенки может отмечаться при:
Разрывах кишки.
Переломах костей.
Переломах позвоночника в поясничном отделе.
Поверхностных ранах брюшной стенки.
При подкапсульных разрывах селезенки.
При повреждении задней стенки восходящего отдела толстой кишки.
28. Определите ошибку.
Брюшную стенку не зашивают наглухо в следующих случаях:
Не вполне надежное закрытие ран полых органов.
Не вполне надежная остановка кровотечения.
Значительное загрязнение брюшной полости кишечным содержимым.
Повреждение поджелудочной железы.
Гнойный разлитой перитонит.
Когда полость гнойника открывается в брюшную полость.
После ушивания раны боковой стенки тонкой кишки.
29. У больных с местным ограниченным перитонитом целесообразно использовать дробное ___________ введение антибиотиков в сочетании с назначением в течение 3-5 дней после операции ______________ .
30. В настоящее время стала возможной эвакуация пострадавших после операции на брюшной полости или сразу после операции, или через _______ ______ дней авиационным транспортом.
Ситуационные задачи
Задача № 1
Солдат К., 20 лет, поступил в хирургическое отделение МСБ с жалобами на боли в области живота, слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами. 4 часа назад получил ножевое ранение в живот. Сознание не терял.
При поступлении общее состояние больного тяжелое. Бледен, покрыт холодным потом. Умеренный цианоз губ. Положение вынужденное, на спине. Малейшее изменение положения вызывает усиление боли в животе. Пульс 110 в мин., ритмичный. АД 90/60. Органы грудной полости без патологии. Язык сухой, обложен. На передней поверхности живота по парастернальной линии на 2 см выше пупка резаная рана 2х1,5 см, из которой выступает сальник.
Кровотечения нет. Живот резко напряжен во всех отделах. Пальпация невозможна. Перкуссия резко болезненна.

Ответьте на вопросы тактики и лечения данного больного.
1. Какой предварительный диагноз вы поставите данному больному? (1, 2, 3, 4, 5, 6)
2. Какая помощь должна быть оказана больному на месте происшествия? (7, 8)
3. Проведите сортировку на этапе оказания врачебной помощи данному больному. (9)
4. Какой объем помощи должен быть оказан этому больному. (10, 11, 12, 13)
5. Проведите сортировку этому больному в БСМП. (14)
6. Какие дополнительные методы исследования вы назначите этому больному для уточнения диагноза? (15)
7. Какие результаты вы ожидаете от этих исследований? (16)
8. Каков клинический диагноз у этого больного? (17, 18, 19, 20, 21, 22)
9. Какова тактика у данного больного на этапе квалифицированной помощи? (23)
10. Какова предоперационная подготовка? (24, 25, 26, 27)
11. Какой вид обезболивания вы выберете? (28)
12. Какие основные этапы операции? (29, 30, 31, 32, 33, 34, 35)
13. Какое лечение вы назначите в послеоперационном периоде? (36, 37, 38)
14. Какие осложнения могут возникнуть после операции? (39, 40, 41, 42, 43)

Задача № 2
Солдат К., 20 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли в области живота, слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами. 4 часа назад получил ножевое ранение в живот. Сознание не терял.
При поступлении общее состояние больного тяжелое. Бледен, покрыт холодным потом. Умеренный цианоз губ. Положение вынужденное, на спине. Малейшее изменение положения вызывает усиление боли в животе. Пульс 110 в мин., ритмичный. АД 90/60. Органы грудной полости без патологии. Язык сухой, обложен. На передней поверхности живота по парастернальной линии на 2 см выше пупка резаная рана 2х1,5 см, из которой выступает сальник.
Кровотечения нет. Живот резко напряжен во всех отделах. Пальпация невозможна. Перкуссия резко болезненна.

Ответьте на вопросы тактики и лечения данного больного.
1. Какой предварительный диагноз вы поставите данному больному?
2. Какая помощь должна быть оказана больному на месте происшествия?
3. Проведите сортировку на этапе врачебной помощи данному больному.
4. Какой объем помощи должен быть оказан этому больному?
5. Проведите сортировку этому больному в БСМП.
6. Какие дополнительные методы исследования вы назначите этому больному для уточнения диагноза?
7. Какие результаты вы ожидаете от этих исследований?
8. Каков клинический диагноз у этого больного?
9. Какова тактика у данного больного на этапе квалифицированной помощи?
10. Какова предоперационная подготовка?
11. Какой вид обезболивания вы выберете?
12. Какие основные этапы операции?
13. Какое лечение вы назначите в послеоперационном периоде?
14. Какие осложнения могут возникнуть после операции?

Задача № 3
Больной М., 22 лет, поступил с жалобами на боли в животе, тошноту, слабость, сухость во рту, задержку газов. 6 часов назад упал с 3-метровой высоты и ударился животом о выступающую часть земли. При поступлении: общее состояние больного тяжелое. Глаза запавшие, черты лица заострены. Кожные покровы землистые. Умеренный цианоз губ. Пульс 98 в мин. АД 120/70 мм рт. ст. органы грудной клетки без патологии. Язык сухой. Губы сухие. Живот несколько вздут, при пальпации болезненный на всем протяжении. Определяется напряжение мышц живота больше справа. Умеренно положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика отсутствует.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению описанного больного.
1. Какой предварительный диагноз у данного больного?
2. Какую первую помощь необходимо оказать ему на месте происшествия?
3. Проведите сортировку на этапе врачебной помощи.
4. Какой объем помощи будет оказан данному больному на этапе врачебной помощи?
5. Проведите сортировку.
6. Какие дополнительные методы исследования вы проведете данному больному для уточнения диагноза?
7. Какие результаты вы ожидаете получить?
8. Какой окончательный диагноз у больного?
9. Какая тактика лечения у данного больного?
10. Какая предоперационная подготовка необходима (или нет) вашему больному?
11. Какой вид обезболивания?
12. Основные этапы операции.
13. Какое лечение вы назначите этому больному после операции?
14. Какие осложнения могут быть после операции?

Задача № 4
Рядовой В. при взрыве авиабомбы был отброшен взрывной волной. Санитарным инструктором введено обезболивающее средство из шприц-тюбика. В МПб была налажена система для внутривенного введения плазмозамещающих растворов, в ходе эвакуации проводилась инфузия из пластикового контейнера, положенного под спину.
Доставлен в медр полка (МПп) на носилках через 2 часа после получения травмы. Жалобы на слабость, головокружение, боль в животе, сухость во рту. Кожный покров бледный. Пульс 108 уд./мин., АД 85/50 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, выслушивается с обеих сторон. Живот при пальпации умеренно напряжен, болезненный, шумы кишечной перистальтики ослаблены, отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптомы раздражения брюшины неотчетливые.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению описанного больного.
1. Какой предварительный диагноз у данного больного?
2. Какую первую помощь необходимо оказать ему на месте происшествия?
3. Проведите сортировку на этапе врачебной помощи.
4. Какой объем помощи будет оказан данному больному на этапе врачебной помощ?
5. Проведите сортировку.
6. Какие дополнительные методы исследования вы проведете данному больному для уточнения диагноза?
7. Какие результаты вы ожидаете получить?
8. Какой окончательный диагноз у больного?
9. Какая тактика лечения у данного больного?
10. Какая предоперационная подготовка необходима (или нет) вашему больному?
11. Какой вид обезболивания?
12. Основные этапы операции.
13. Какое лечение вы назначите этому больному после операции?
14. Какие осложнения могут быть после операции?
Эталоны ответов к тестам

5.
закрытых.
1в,е,з; 2а,г,ж,и; 3б,д,к.
2.
1б; 2а; 3в.
1б; 2а; 3в.
1, 2.
4.
лапароцентез; сапароскопия.
10. 1б; 2а.
11. 4.
12. 3, 2, 1, 5, 4, 7, 6.
13.2.
14. 5.
15.4.
16.5.
пищи; жидкости.
«бублика».
19. 6.
20. 4.
21. 3.
4, 5, 6.
реактивной; 3 часа.
1б,в,г; 2а.
1,5-2 часа.
26. 5.
27. 5, 6.
28. 7.
внутрибрюшное; внутримышечным.
1-2 дня.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ ситуационных задач
ЗАДАЧА № 1
1. Ножевое ранение брюшной стенки.
2. Проникающее в брюшную полость.
3. Повреждение полого органа.
4. Выпадение сальника.
5. Перитонит.
6. Шок II ст.
7. Асептическая повязка.
8. Промедол.
9. В перевязочную.
10. Промедол.
11. ПСС.
12. Полиглюкин 500,0 (струйно).
13. Смена повязки типа "бублика".
14. В операционную - операция.
15. Анализ крови.
16. Лейкоцитоз.
17. Ножевое ранение брюшной стенки.
18. Проникающее в брюшную полость.
19. Повреждение кишечника.
20. Выпадение большого сальника.
21. Перитонит.
22. Шок II ст.
23. Активная - операция.
24. Переливание жидкостей.
25. Промедол.
26. Атропин.
27. Димедрол.
28. Эндотрахеальный наркоз.
29. Верхнесрединная лапаротомия.
30. Ревизия органов брюшной полости.
31. Ушивание раны кишечника.
32. ПХО раны брюшной стенки.
33. Резекция участка большого сальника.
34. Санация брюшной полости.
35. Дренирование брюшной полости.
36. Антибактериальная терапия.
37. Инфузионная терапия.
38. Симптоматическая терапия.
39. Нагноение раны.
40. Перитонит.
41. Кишечная непроходимость.
42. Абсцесс брюшной полости.
43. Пневмония.

ЗАДАЧА № 2
1. Проникающее ранение брюшной полости.
2.1. Наложение асептической повязки.
2.2. Введение в/м 2% р-ра промедола.
2.3. Быстрейшая эвакуация.
3.1. С санитарного поста на сортировочную площадку.
3.2. С сортировочной площадки в перевязочную.
3.3. Из перевязочной в эвакуационную.
3.4. Эвакуация в первую очередь, положение лежа, желательно воздушным транспортом, без сопровождения.
4.1. В перевязочной - струйное переливание в/в 1000 мл р-ра полиглюкина.
4.2. В/в введение 2 мл кордиамина.
4.3. Наложение асептической повязки.
4.4. Быстрейшая эвакуация.
5.1. Из приемно-сортировочного отделения для носилочных больных в противошоковую палату.
5.2. Из противошоковой палаты в операционную в первую очередь.
5.3. Из операционной в госпитальную палату.
6.1. Анализ крови.
6.2. Анализ мочи.
7.1. Анемия, лейкоцитоз, сдвиг влево.
7.2. Норма.
8.1. Проникающее ранение брюшной полости. Внутрибрюшинное кровотечение. Геморрагический шок II степени.
9.1. Экстренная операция.
10.1. Струйное в/в переливание 800 мл 10% р-ра глюкозы.
10.2. Переливание 1000 мл р-ра Рингера.
10.3. Все указанные мероприятия проводятся в течение 30-40 мин.
11.1. Эндотрахеальный наркоз.
12.1. Срединная лапаротомия.
12.2. Ревизия органов брюшной полости.
12.3. Окончательная остановка кровотечения.
12.4. Реинфузия крови (при отсутствии повреждения полых органов).
12.5. Дренирование брюшной полости.
12.6. Ушивание брюшной полости.
13.1. Оксициллин 1 мл 6 раз.
13.2. Р-р глюкозы 10% - 1000 мл в/в + 24 ЕД. инсулина 3 суток.
13.3. Р-р Рингера 1000 мл в/в 3 суток.
13.4. Нативная плазма 300 мл 3 суток.
13.5. Переливание крови 800 мл до коррекции.
13.6. Витамины В по 1 мл в/в.
13.7. Р-р хлористого кальция 10% - 10,0 в/в.
14.1. Нагноениние раны.
14.2. Перитонит.
14.3. Абсцесс дугласова пространства.
14.4. Межпетельный абсцесс.
14.5. Подпеченочный абсцесс.
14.6. Поддиафрагмальный абсцесс.

ЗАДАЧА № 3
1. Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов.
2.1. Вынос с поля боя или места происшествия.
2.2. Быстрейшая эвакуация.
3.1. С сортировочной площадки после регистрации в эвакуационную.
3.2. Эвакуация в первую очередь в положении лежа, автотранспортом (лучше авиатранспортом), без сопровождения.
4.1. Быстрейшая эвакуация в МСБ.
5.1. Из приемно-сортировочного отделения носилочных больных в противошоковую палату.
5.2. Из противошоковой палаты, после предоперационной подготовки не более 2-х часов, в операционную в первую очередь.
6.1. Анализ крови.
6.2. Анализ мочи.
6.3. Обзорная рентгеноскопия брюшной полости.
6.4. Лапароцентез или лапароскопия.
7.1. Незначительная пиурия.
7.2. Свободный газ в брюшной полости.
7.3. Получение кишечного содержимого или место повреждения петель кишечника.
8. Закрытая травма живота с повреждением полого органа, разлитой перитонит.
9.1. Экстренная лапаротомия.
10.1. Переливание 1000 мл р-ра Рингера в/в.
10.2. Переливание 1000 мл 10% р-ра глюкозы + 24 ЕД инсулина.
10.3. В/в введение вит. В1, В6 по 1 мл.
10.4. Р-р димедрола 1 мл в/м.
10.5. Р-р атропина 1 мл в/м.
11. Эндотрахеальный наркоз.
12.1. Средне-срединная лапаротомия.
12.2. Ревизия органов брюшной полости.
12.3. Ушивание или резекция кишки, несущей разрыв.
12.4. Туалет брюшной полости 5-10 литрами р-ра фурациллина.
12.5. Дренирование брюшной полости в 4-х стандартных точках.
12.6. Ушивание брюшной полости.
13.1. В течение 3-х дней: в/в введение 400 мл нативной плазмы.
13.2. В/в введение 1000 мл 10% глюкозы + 24 ЕД инсулина.
13.3. В/в введение 1000 мл р-ра Рингера.
13.4. В/в введение 800 мл гидролизата.
13.5. Оксациллин по 1 мл 6 раз в сутки.
13.6. Канамицин по 0,5 2 раза в дренаж.
13.7. Витамины В1, В6 по 1 мл в/м.
13.8. Витамин С - 10 мл в/в.
13.9. Р-р хлористого кальция 10% - 10 мл в/в.
13.10. Р-р хлористого калия 1% - 400 мл в/в.
14.1. Нагноение послеоперационной раны.
14.2. Пневмония.
14.3. Поддиафрагмальный абсцесс.
14.4. Подпеченочный абсцесс.
14.5. Абсцесс дугласова пространства.
14.6. Межпетельные абсцессы.

ЗАДАЧА № 4
1. Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов.
2.1. Вынос с поля боя или места происшествия.
2.2. Быстрейшая эвакуация.
3.1. С сортировочной площадки после регистрации в эвакуационную.
3.2. Эвакуация в первую очередь в положении лежа, автотранспортом (лучше авиатранспортом), без сопровождения.
4.1. Быстрейшая эвакуация в МСБ.
5.1. Из приемно-сортировочного отделения носилочных больных в противошоковую палату.
5.2. Из противошоковой палаты, после предоперационной подготовки не более 2-х часов, в операционную в первую очередь.
6.1. Анализ крови.
6.2. Анализ мочи.
6.3. Обзорная рентгеноскопия брюшной полости.
6.4. Лапароцентез или лапароскопия.
7.1. Незначительная пиурия.
7.2. Свободный газ в брюшной полости.
7.3. Получение кишечного содержимого или место повреждения петель кишечника.
8. Закрытая травма живота с повреждением полого органа, разлитой перитонит.
9.1. Экстренная лапаротомия.
10.1. Переливание 1000 мл р-ра Рингера в/в.
10.2. Переливание 1000 мл 10% р-ра глюкозы + 24 ЕД инсулина.
10.3. В/в введение вит. В1, В6 по 1 мл.
10.4. Р-р димедрола 1 мл в/м.
10. 5. Р-р атропина 1 мл в/м.
11. Эндотрахеальный наркоз.
12.1. Средне-срединная лапаротомия.
12.2. Ревизия органов брюшной полости.
12.3. Ушивание или резекция кишки, несущей разрыв.
12.4. Туалет брюшной полости 5-10 литрами р-ра фурациллина.
12.5. Дренирование брюшной полости в 4-х стандартных точках.
12.6. Ушивание брюшной полости.
13.1. В течение 3-х дней: в/в введение 400 мл нативной плазмы.
13.2. В/в введение 1000 мл 10% глюкозы + 24 ЕД инсулина.
13.3. В/в введение 1000 мл р-ра Рингера.
13.4. В/в введение 800 мл гидролизата.
13.5. Оксациллин по 1 мл 6 раз в сутки.
13.6. Канамицин по 0,5 2 раза в дренаж.
13.7. Витамины В1, В6 по 1 мл в/м.
13.8. Витамин С - 10 мл в/в.
13.9. Р-р хлористого кальция 10% - 10 мл в/в.
13.10. Р-р хлористого калия 1% - 400 мл в/в.
14.1. Нагноение послеоперационной раны.
14.2. Пневмония.
14.3. Поддиафрагмальный абсцесс.
14.4. Подпеченочный абсцесс.
14.5. Абсцесс дугласова пространства.
14.6. Межпетельные абсцессы.






Издательство Курского государственного медицинского университета.
305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г.
Тираж экз.

Отпечатано в типографии КГМУ.
305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

Заказ № 99.













13PAGE 15


13PAGE 142215




Заголовок 1 Заголовок 3 Заголовок 7 Заголовок 8, Знак

Приложенные файлы

  • doc 8857799
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 13

Добавить комментарий