Гематология. Высокие технологии. 1 раздел


Раздел 1. Организация проведения исследований морфологии и физиологии форменных элементов крови. Автоматизация гематологических исследований.
Лекция №1
План:
1. Система и функции крови. Номенклатура и морфология клеток крови.
2. Современные представления о гемопоэзе и его регуляции.
3. Виды и причины нарушений кроветворения. Эффективный и неэффективный эритропоэз, мегакариоцитопоэз, нейтропоэз.
4. Получение биоматериала для гематологических исследований. Приготовление препаратов крови, костного мозга, биоптатов лимфоузлов для различных исследований.
Под гемопоэзом следует понимать сложный комплекс механизмов, обеспечивающих образование и разрушение форменных элементов крови. Кроветворение (гемопоэз) осуществляется в специальных органах. Различают два периода кроветворения: эмбриональное и постнатальное.
В основе современных представлений о кроветворении лежит умеренно унитарная теория кроветворения, по которой зрелая клетка крови каждого вида происходит из собственной родоначальной клетки, имеющей в свою очередь общего предшественника с родоначальными клетками других видов.
Схема кроветворения построена таким образом, что в каждом горизонтальном ряду располагаются клетки различных видов, находящиеся на одной стадии зрелости, а в каждом вертикальном ряду - клетки одного вида, последовательно проходящие присущие им стадии созревания. В верхней части схемы находятся молодые родоначальные клетки, в нижней - зрелые элементы, между ними - промежуточные стадии созревания. Группа клеток-предшественниц гемопоэза неоднородна по функциональным свойствам.
Подобно любым другим клеткам живого организма, клетки крови могут находиться в одной из 3 фаз жизненного цикла: фазе деления, фазе временного обратимого покоя, фазе необратимого покоя, т.е. конечной дифференцировки.
Группа ученых: И.Л.Чертков, А.И.Воробьев, М.Д.Бриллиант (1973,1974) разделяют их на 3 самостоятельных класса (первые 3 горизонтальные ряда в схеме кроветворения). Свойствами стволовых клеток, т.е. способностью к клеточным дифференцировкам по всем направлениям кроветворения, обладают только полипотентные клетки-предшественницы I класса. К клеткам-предшественницам II класса относят частично детерминированные полипотентные и бипотентные клетки, т.е. элементы с ограниченными возможностями дифференцировки. В процессе дальнейшего созревания образуются унипотентные клетки-предшественницы III класса, обладающие способностью к трансформации только в определенный клеточный вид.
Основная масса клеток-предшественниц находится в покоящемся состоянии вне митотического цикла, морфологически представляет собой мелкие лимфоидные клетки, не отличимые от зрелых лимфоцитов. Постоянство количественного состава этого клеточного пула поддерживается пролиферацией относительно небольшого количества элементов: в митотическом цикле находится 10% клеток I класса, 40% - II класса, и до 75% - III класса. Подготавливаясь к делению, эти клетки приобретают морфологические черты, характерные для бластных клеток. В соответствии с современной теорией кроветворения их принято называть « недифференцируемые бласты».
IV класс в схеме кроветворения составляют морфологически распознаваемые пролиферирующие элементы. К ним относятся «бластные» клетки-родоначальницы каждого специфического вида клеток (лимфобласты, монобласты, миелобласты, эритробласты, мегакариобласты) и пролиферирующие костномозговые элементы (промиелоциты, миелоциты, промоноциты, пролимфоциты, пронормобласты, базофильные и полихроматофильные нормобласты, промегакариоциты, мегакариоциты).
V класс созревающих клеток объединяет дифференцированные клетки, потерявшие способность к делению, но не достигшие еще стадии функциональной зрелости. К ним относятся метамиелоциты, оксифильные нормобласты, ретикулоциты, палочкоядерные лейкоциты.
VI класс объединяет морфологически и функционально зрелые клеточные элементы, обычно присутствующие в периферической крови.МОРФОЛОГИЯ КЛЕТОК КРОВИ
Морфология недифференцируемых бластов (бластная форма стволовых клеток) и родоначальных клеток отдельных специфических рядов (миелобласт, мегакариобласт, лимфобласт, монобласт, эритробласт) характеризуется следующими общими чертами молодости клетки:
а) большое ядро круглой или овальной формы, занимающее большую часть клетки; б) нежная тонкопетлистая структура ядра с равномерной окраской и калибром нитей хроматина; в) наличие в ядре нуклеол (ядрышек) - пузырьков, заполненных базофильным веществом РНК; г) базофилия цитоплазмы, обусловленная большим количеством РНК в молодых клетках.
Наиболее четко и закономерно эти признаки проявляются у недифференцируемых бластов. Характерным признаком последних является также отсутствие зернистости в цитоплазме. Таковы нормальные недифференцируемые бласты, встречающиеся в костном мозге здоровых людей. Их число в норме незначительно (1-4%). Большое число недифференцируемых бластов в костном мозге и крови наблюдается только при лейкозе.
По мере созревания клетки постепенно накапливают признаки, позволяющие нам относить их в следующий по зрелости класс. Поэтому всегда имеются переходные формы от одной стадии зрелости к другой, четкая идентификация которых затруднена. Существует правило: если возникает сомнение, к какой стадии - более молодой или более зрелой - относить клетку, надо считать ее более зрелой генерацией, поскольку в ней уже выразилась тенденция к дальнейшей дифференцировке.
Мегакариоцитарный росток 
Мегакариобласт - родоначальная клетка мегакариоцитарного ростка костного мозга. Эта клетка крупнее других родоначальных кроветворных элементов, имеет большое ядро нежной сетчатой структуры, содержащее 1 -2 нуклеолы, и узкий ободок базофильной цитоплазмы.
Промегакариоцит - в 1,5-2 раза крупнее мегакариобласта, ядро более грубое, полиморфное, многолопастное, без нуклеол. Цитоплазма базофильная, по величине превалирует над ядром, содержит скудную азурофильную зернистость. На этой стадии начинается образование тромбоцитов.
Мегакариоцит - зрелая форма с грубыми полиплоидными ядрами, широкой цитоплазмой и обильной грубой зернистостью. Мегакариоциты являются основными продуцентами тромбоцитов. Последние образуются из цитоплазмы мегакариоцитов, содержащей гранулы, располагаются скоплениями, иногда в виде цепочек или ленточек, исходящих из цитоплазмы гигантской клетки.
Метамегакариоцит - мегакариоцит, цитоплазма которого почти полностью распалась на тромбоциты.
Тромбоциты - это круглые или овальные клетки диаметром 2-4 мкм. Центральная часть тромбоцита представляет собой скопление гранул и носит название грануломера. Гранулы окружены голубоватой или розоватой цитоплазмой,
Эритроидный росток.
Особенностью номенклатуры клеток этого ряда является окончание «бласт» у всех ядросодержащих элементов независимо от степени зрелости. Клетки нормобластического ростка отличаются еще одной особенностью - строгой субординацией по размеру: каждая последующая (по зрелости) генерация меньше предыдущей.
Эритробласт - родоначальная клетка эритропоэза - отличается от родо-начальных клеток других ростков кроветворения более интенсивной окраской ядра и цитоплазмы. Диаметр эритробласта 16-20 мкм, ядро круглое или овальное диаметром 12-14 мкм. В ядре, как правило, выявляется одна или несколько нуклеол интенсивной сине-фиолетовой окраски. Цитоплазма окружает ядро узким ободком, имеет четкие контуры, иногда одно или два почковидных выпячивания («ушки»). Окрашена цитоплазма в интенсивный ярко-синий цвет.
Пронормобласт отличается от эритробласта меньшим размером и отсутствием нуклеол в ядре.
Базофильный нормобласт - более мелкая клетка (диаметр ядра 7,5-9 мкм). Ядро занимает меньшую часть клетки, чем в предыдущих стадиях. Структура ядра грубая, распределение хроматина неравномерное. Цитоплазма синяя, но окрашена менее интенсивно, чем у эритробласта.
Полихроматофильный нормобласт. Эта стадия характеризуется наличием значительного количества гемоглобина в цитоплазме, изменяющего её тинкто-риальные свойства. Гемоглобин имеет щелочную реакцию, и цитоплазма нор-мобласта, содержащего достаточное количество гемоглобина, теряет свою кислую реакцию, наряду с основным красителем голубого цвета начинает воспринимать кислые розовые краски, окрашиваясь в разные оттенки сиреневого цвета, т.е. становится полихроматофильной. Синтез ДНК в ядре на этой стадии замедляется, структура ядра становится еще более грубой, ядро напоминает колесо со спицами, занимает все меньшую часть клетки. На полихроматофильной стадии клетки проходят несколько митотических циклов, накапливая гемоглобин в цитоплазме. Различают две генерации полихроматофильных нормобластов: ранние, или материнские (более крупные, по цвету цитоплазмы ближе к базофильным) и поздние, или дочерние (более мелкие, с преобладанием розового оттенка в окраске цитоплазмы).
Оксифильный нормобласт - самая маленькая клетка в нормобластическом ряду. Окраска цитоплазмы идентична цвету эритроцитов в данном мазке. Ядро маленькое, пикнотичное, напоминает вишнёвую косточку. На этой стадии происходит выталкивание ядра из клетки, и нормобласт превращается в ретикулоцит.
Ретикулоцит - промежуточная стадия между нормобластом и эритроцитом. Ретикулоцит содержит сетчатую (ретикулярную) грануляцию, сначала в виде глы-бок, а затем, по мере созревания ретикулоцитов, в виде клубков, сеточки или отдельных пылинок. Эта грануляция является остатком органелл (митохондрий, рибосом и др.) нормобластов, содержащих РНК. При обычной паноптической окраске ретикулоциты, содержащие много базофильного вещества, принимают сиреневый оттенок и называются полихроматофилами. Ретикулярная субстанция выявляется только при специальной суправитальной окраске ярким крезиловым голубым или азуром II в виде синих образований на зеленоватом фоне.
Нормальные эритроциты представляют собой двояковогнутые диски, структурно приспособленные к движению в кровеносном русле. Форма красной клетки и ее эластичность облегчают прохождение через капилляры с диаметром, меньшим диаметра клетки. Двояковогнутая форма способствует также быстрой и равномерной диффузии кислорода в эритроцит и увеличивает его поверхность.
В окрашенном мазке эритроциты выглядят как круглые и овальные тельца с центральным просветлением. В норме диаметр их 5,5-9,5 мкм, основную массу, более 2/3, составляют клетки диаметром 7,5-8,3 мкм. Распределение эритроцитов по величине диаметра называется кривой Прайс-Джонса. Колебания размера эритроцитов, наблюдаемые в норме, носят название «физиологического анизоцитоза». У недоношенных и новорожденных детей в возрасте до 2 недель в крови преобладают макроциты, кривая Прайс-Джонса сдвигается вправо, средний диаметр эритроцитов достигает 8,5-9 мкм. Наличие эритроцитов неправильной формы характеризуется термином «пойкилоцитоз». Физиологический пойкилоцитоз не превышает 8% от числа всех эритроцитов. Таблица 1. КЛЕТОЧНЫЙ СОСТАВ КОСТНОГО МОЗГА В НОРМЕ (в процентах)
Клеточная форма Новорожденные Возраст 3 года Взрослые
Ретикулярные клетки 0.6- 1.9 0.1 - 1.4 0.1 -1.6
Недифференцируемые бласты0.7-2.1 1.3-2.7 0.1 -1.1
Миелобласты0.8- 1.8 0.8-3.3 0.2-1.7
Нейтрофилы: промиелоциты4.2 - 6.2 2.8-5.8 1.0-4.1
миелоциты 8.1 - 12.3 8.5- 11.9 7.0- 12.2
метамиелоциты6.8-8.8 7.1 -9.0 8.0- 15.0
палочкоядерные20.0 - 25.2 14.0-25.4 12.8-23.7
сегментоядерные 18.0-23.6 13.3-22.5 13.1 -24.1
Эозинофилы (всех генераций) 2.7-5.3 2.8-6.8 0.5-5.8
Базофилы 0. - 0.3 0-0.1 0-0.5
Эритробласты и пронормобласты1.0- 1.8 0.8 - 2.0 0.3-2.3
Нормобласты: базофильные2.5-5.1 1.4-3.4 1.4-4.6
полихроматофильные6.9-10.6 7.5- 11.2 8.9-16.9
оксифильные5.9- 10.0 5.5-7.3 0.8-5.6
Лимфоциты 2.0-4.8 6.7-14.6 4.3- 13.7
Моноциты 0-0.1 0-0.2 0.7-3.1
Плазматические клетки 0-0.1 0-0.3 0.1-1.8
Лейкоэритробластное отношение 3.0-4.4 3.2-5.0 2.1 -4.5
Количество мегакариоцитов (клеток в 1 мкл) 51.8- 108.2 53.8- 113.8 20 - 160
Количество миелокариоцитов (тыс. в 1 мкл) 146.5-222.5 170.8-296.8 41.6- 195.0
Гемопоэз и его регуляция
По современным представлениям, единой материнской клеткой кроветворения является стволовая клетка, из которой через ряд промежуточных стадий образуются эритроциты, лейкоциты, лимфоциты и тромбоциты. В связи с указанным принято говорить о миелопоэзе (эритропоэз и нейтропоэз), лимфопоэзе и тромбоцитопоэзе.
Эритроциты образуются интраваскулярно (внутри сосуда) в синусах красного костного мозга. Поступающие в кровь из костного мозга эритроциты содержат базофильное вещество, окрашивающееся основными красителями. Такие клетки получили название ретикулоцитов. Содержание ретикулоцитов в крови здорового человека составляет 0,5-1,2% от общего количества эритроцитов. Продолжительность жизни эритроцитов 100-120 дней. Разрушаются красные кровяные тельца в клетках мононуклеарной фагоцитарной системы (красный костный мозг, печень, селезенка).
Лейкоциты образуются экстраваскулярно (вне сосуда). При этом гранулоциты и моноциты созревают в красном костном мозге, а лимфоциты - в вилочковой железе, лимфатических узлах, миндалинах, аденоидах, лимфатических образованиях желудочно-кишечного тракта, селезенке. Созревшие лейкоциты попадают в системный кровоток за счет активности их ферментов и амебовидной подвижности. Продолжительность жизни лейкоцитов до 15-20 дней. Отмирают лейкоциты в клетках мононуклеарной фагоцитарной системы.
Тромбоциты образуются из гигантских клеток мегакариоцитов в красном костном мозге и легких. Так же как и лейкоциты, тромбоциты развиваются вне сосуда. Проникновение кровяных пластинок в сосудистое русло обеспечивается амебовидной подвижностью и активностью их протеолитических ферментов. Продолжительность жизни тромбоцитов 2-5 дней, а по некоторым данным, до 10-11 дней. Разрушаются кровяные пластинки в клетках мононуклеарной фагоцитарной системы.
Образование форменных элементов крови происходит под контролем гуморальных (химических) и нервных механизмов регуляции.
Гуморальные компоненты регуляции гемопоэза в свою очередь можно разделить на две группы: экзогенные и эндогенные факторы. К экзогенным факторам относятся биологически активные вещества, витамины группы В, витамин С, фолиевая кислота, а также микроэлементы - железо, кобальт, медь, марганец. Указанные вещества, влияя на ферментативные процессы в кроветворных органах, способствуют дифференцировке форменных элементов, синтезу их структурных (составных) частей.
К эндогенным факторам регуляции гемопоэза относятся фактор Касла, гемопоэтины, эритропоэтины, тромбоцитопоэтины, лейкопоэтины, некоторые гормоны желез внутренней секреции.
Фактор Касла - сложное соединение, в котором различают так называемые внешний и внутренний факторы. Внешний фактор - это витамин В12, внутренний - вещество белковой природы - гастромукопротеин, который образуется клетками дна желудка. Внутренний фактор предохраняет витамин В12 от разрушения соляной кислотой желудочного сока и способствует всасыванию его в кишечнике. Фактор Касла стимулирует эритропоэз.
Гемопоэтины - продукты распада форменных элементов (лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов), оказывают выраженное стимулирующее влияние на образование форменных элементов крови. Наиболее активными из них являются продукты распада эритроцитов.
Эритропоэтины, лейкопоэтины и тромбоцитопоэтины - сложные вещества белковой природы, оказывают влияние соответственно на эритро-, лейко- и тромбоцитопоэз. Перечисленные гемопоэтические факторы повышают функциональную активность кроветворных органов, регулируют направление развития стволовых клеток, обеспечивают более быстрое созревание молодых клеток соответствующих рядов кроветворения.
Определенное место в регуляции функции кроветворных органов принадлежит железам внутренней секреции и их гормонам. Так, при повышенной активности гипофиза наблюдается стимуляция гемопоэза, при гипофункции - выраженная анемия (малокровие). Установлено, что гормоны щитовидной железы необходимы для созревания эритроцитов. При гиперфункции щитовидной железы наблюдаются эритроцитоз, ретикулоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз.
Многочисленные клинические и экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что нервной системе, особенно высшим ее отделам, принадлежит существенная роль в регуляции гемопоэза. С. П. Боткин (1884) впервые высказал предположение о нервной регуляции гемопоэза, которое было подтверждено в его лаборатории экспериментальным путем.
В настоящее время накоплен большой клинический и экспериментальный материал, свидетельствующий о нервной регуляции гемопоэза. Большой вклад в изучение этого вопроса внесли отечественные ученые - представители школы И. П. Павлова, К. М. Быков и его ученики, В. Н. Черниговский, А. Я. Ярошевский, Д. И. Гольдберг, Н. А. Федоров и другие. Суммируя экспериментальные и клинические данные, можно установить, какие уровни нервной системы принимают участие в регуляции гемопоэза.
Вегетативная нервная система и ее высший подкорковый центр - гипоталамус - оказывают выраженное влияние на образование форменных элементов крови. Возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы сопровождается стимуляцией гемопоэза, парасимпатического - торможением образования форменных элементов.
Влияние высших отделов центральной нервной системы на гемопоэз было доказано методом условных рефлексов. Рядом исследователей получен условнорефлекторный пищевой лейкоцитоз и условнорефлекторный тромбоцитоз. Установлено, что возбуждение нейронов коры головного мозга сопровождается стимуляцией эритропоэза, а торможение - его угнетением.
Таким образом, функциональная активность органов кроветворения и кроверазрушения обеспечивается сложными взаимоотношениями нервных и гуморальных механизмов регуляции, от которых зависит в конечном итоге сохранение постоянства состава и свойств универсальной внутренней среды организма.
Нарушения кроветворения лежат в основе патогенеза (механизма развития патологическогопроцесса) болезней системы крови. Нарушения К. могут возникнуть под влиянием внешних (физических, химических, инфекционных и др.) и внутренних (гормональных, обменных, врождённых, наследственных идр.) факторов; при ряде заболеваний системы крови причины этих нарушений пока не установлены.
         В зависимости от характера повреждения кроветворных органов нарушения К. определяют как гиперпластические (с избыточным образованием элементов кроветворной ткани) и гипо- и апластические (с подавлением К., нарушением деления и в меньшей степени — созревания кроветворных клеток). Определяющим в характеристике заболевания является также категория поражаемых клеток и степень их зрелости (малодифференцированные, различной степени зрелости клетки, элементы грануло-, эритро-,тромбоцито-, лимфопоэза).
         Гиперпластические состояния кроветворения наиболее выражены при  Лейкозах и эритремии. Клеткикостного мозга при лейкозах утрачивают способность дифференцироваться (созревать), а пролиферация(размножение) у них может быть замедлена. Продолжительность жизни в организме этих незрелыхэлементов увеличивается, в результате чего в кроветворных органах и крови накапливается огромноеколичество клеток различных клеточных линий и различной степени зрелости, что и определяет форму лейкоза (острый, хронический, миело -, лимфолейкоз и др.).
Кариологическими (от греч. kărgon —ядро) исследованиями при некоторых формах лейкоза обнаружены изменения в хромосомах кроветворных клеток, что свидетельствует о наследственном характере нарушений К. При гипо- и апластических состояниях поражаются либо родоначальные кроветворные клетки, либо наиболее ранние клеточные формы эритро-, грануло- и тромбоцитопоэза. Выражением этих нарушений наряду с обеднённостью костного мозга кроветворными клетками является уменьшение в крови числа эритроцитов (и, следовательно, количества гемоглобина), лейкоцитов (гранулоцитов), тромбоцитов (гипо- и апластической  анемии, агранулоцитозы, метастазы опухолей в костный мозг и др.).
         При недостатке в организме некоторых витаминов, микроэлементов, ферментов и др. нарушения К.приобретают своеобразный характер. Так, при дефиците в организме витамина B12 и фолиевой кислотынарушается нормальное образование эритроцитов и в костном мозге обнаруживаются клетки, характерныедля эмбрионального кроветворения в печени (В12- и фолиеводефицитные анемии). При дефиците железа в эритроцитах содержится мало гемоглобина и, хотя общее количество эритроцитообразующих клеток в костном мозге и эритроцитов в крови может быть нормальным, развивается железодефицитная Анемия.  При нарушениях структуры гемоглобина (см. Гемоглобинопатии), отсутствии или недостатке в эритроцитах некоторых ферментов (энзимопатии) и др. факторов эритроциты становятся неполноценными и быстро разрушаются либо в кровеносном русле, либо преимущественно в селезёнке (гемолитической анемии). В костном мозге и периферической крови в этих случаях обнаруживается значительное количество молодыхклеток (нормобластов, ретикулоцитов) эритроцитарного ряда.
         Нарушения К., протекающие с поражением преимущественно лимфопоэза, приводят к нарушению Иммунитета и некоторым белковым изменениям крови. От истинных нарушений К. гиперпластического типследует отличать реактивные его состояния, т. н. лейкемоидные реакции. Их возникновению способствуют различные инфекции, интоксикации и др. При устранении основной причины, вызвавшей реактивные состояния К., наступает фаза нормализации К.
 Эффективный эритропоэз — это количество эритроидных клеток, созревающих до стадии эритроцита. В норме небольшая часть клеток не достигает стадии созревания, погибает в костном мозге и подвергается фагоцитозу макрофагами, располагающимися на наружной поверхности костномозговых синусоидов. Применительно к эритроидному ряду это явление называется неэффективным эритропоэзом, применительно к гранулоцитарному — неэффективным гранулопоэзом. Неэффективный гемопоэз охватывает от 2 до 10 % эритробластов и от 10 до 15 % костномозговых гранулоцитов. Их мембраны теряют сиаловые кислоты, в результате уменьшается отрицательный заряд мембраны и макрофаги легко фагоцитируют эти клетки. Неполноценные клетки в кровоток не поступают.
4.Костный мозг получают пункцией губчатых костей по методу Аринкина с помощью иглы Кассирского, имеющей щиток-ограничитель, который можно установить на необходимую глубину в зависимости от толщины кожи и подкожной клетчатки. Игла должна быть сухой и обезжиренной. Костный мозг насасывают шприцем емкостью 10 - 20 мл (для обеспечения нужного вакуума предварительно проверяют, не пропускает ли шприц воздух). Если не удается получить костный мозг, то, не вынимая иглы, снимают шприц, вставляют вновь мандрен и, не вынимая иглы, переводят ее в другое положение — выше, ниже или в стороны. Затем снова с помощью шприца насасывают немного пунктата. После взятия костного мозга иглу, не разъединяя со шприцем, извлекают из грудины, а место прокола закрывают стерильной наклейкой. Полученный материал переносят на часовое стекло, затем выбирают кусочки костного мозга и готовят из них тонкие мазки. Если пунктат содержит примесь крови, то последнюю удаляют с помощью фильтровальной бумаги или отсасывают пастеровской пипеткой. Если же получено большое количество жидкого костного мозга, то методом лейкоконцентрации отделяют клетки от плазмы и уже из осадка делают мазки. Очень большое практическое значение имеет правильное приготовление мазка из ткани костного мозга, иначе примесь периферической крови не даст точного представления о клеточном составе костного мозга. В хорошо приготовленном препарате клетки расположены густо, но отдельно, и их структура хорошо видна.Рекомендуется делать как можно больше мазков, использовав для этого весь полученный материал костного мозга. Мазки необходимо готовить быстро, так как свертывание костного мозга наступает быстрее, чем периферической крови. При этом клетки повреждаются настолько, что их невозможно дифференцировать.При гипопластических и апластических состояниях костного мозга мазки содержат небольшое количество клеток, а иногда они полностью отсутствуют. Вопрос о том, является ли это следствием патологических процессов или результатом неправильно проведенной пункции, можно решить при повторной пункции. Мазки пунктата фиксируют и окрашивают так же, как и мазки периферической крови.Для замедления свертывания пунктата костного мозга, которое создает известные трудности при его исследовании, В.И. Каро рекомендует следующий простой прием: на часовое стекло, покрытое парафином, перед пункцией насыпают очень тонким слоем (припудривают) порошкообразный цитрат натрия. Полученный при пункции костный мозг сразу же помещают на часовое стекло поверх цитрата натрия, который, растворяясь в жидкой части пунктата, тормозит его свертывание. Мельчайшие кристаллики цитрата натрия не мешают приготовлению мазков, не деформируют клеток.Трепанобиопсия подвздошной кости. Прижизненное изучение гистологических препаратов, полученных методом трепанобиопсии, становится необходимым в тех случаях, когда при пункции не удается получить достаточное количество костного мозга, подтверждающее тот или иной патологический процесс. Гистологический метод приобретает особо важное значение при таких заболеваниях, как лейкозы, эритремия, остеомиелосклероз, гипо- и апластические процессы и др.
Для приготовления препаратов из пунктата грудины на часовом стекле отбирают частицы костного мозга и готовят из них тонкие мазки, примесь крови удаляют с помощью фильтровальной бумаги или пастеровской пипеткой.
Большое практическое значение имеет правильное приготовление мазка из ткани костного мозга, поскольку примесь периферической крови искажает представление о составе его клеток. В правильно приготовленном препарате клетки расположены густо, но отдельно и их структура четко видна. Рекомендуется готовить серию мазков, используя для этого весь полученный при пункции материал. Мазки необходимо готовить быстро, так как свертывание костного мозга наступает раньше, чем свертывание периферической крови, и клетки могут повреждаться настолько, что их невозможно дифференцировать.
При гипопластических состояниях костного мозга в мазках обнаруживается небольшое количество клеток, иногда они совсем отсутствуют. Для выяснения, является это следствием патологического процесса или неправильно проведенной пункции, необходимы повторные пунктирование и исследование пунктата.
Фиксация и окраска мазков пунктата производится так же, как и мазков периферической крови, лучше всего они окрашиваются по Паппенгейму—Крюкову.
Пункционная биопсия. Даёт возможность при помощи специальной иглы с мандреном через небольшой прокол взять образец ткани в виде «столбика». Таким образом можно получить материал для гистологического исследования, например, паховых лимфоузлов или подчлюстного лимфоузла – таких, к которым возможен транскутанный (чрезкожный) доступ. Процедура выполняется под местным обезболиванием.
Полученные кусочки ткани для последующей световой микроскопии (СМ) обычно фиксируют в 10% нейтральном забуференном формалине. Для выявления отдельных компонентов клеток используют специальные фиксирующие жидкости — Буэна, Карнуа и др. Фиксированный материал режут на микротоме, после чего применяют обзорные окраски срезов или проводят различные гистохимические реакции. Для электронной микроскопии (ЭМ) существуют специальные методы приготовления биопсийного материала, который затем режут на ультратоме, добиваясь толщины среза в 30—50 нм.
Лекция №2
План:
Причины и лабораторные признаки внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза.
Современные технологии гематологического анализа. Автоматизация гематологических исследований.
Классификация гематологических анализаторов. Физико-химические принципы работы гематологических анализаторов. Принципы подсчета и дифференциации клеток крови в гематологических анализаторах
Обозначения элементов периферической крови, определяемых на гематологических анализаторах. Измеряемые и расчетные параметры на гематологических анализаторах.
1.Гемолиз (от греческого слова haima - кровь, lysis - разрушение) - физиологическое разрушение клеток гемопоэза вследствие их естественного старения. Продолжительность жизни эритроцитов составляет от 100 до 130 дней, в среднем 120 дней. В течение одной минуты эритроцит дважды проходит через капилляры меньшего диаметра (2-4 мкм), чем диаметр эритроцита (в среднем 7,5 мкм). За период жизни эритроцит покрывает расстояние в 150-200 км, из которых около половины составляют узкие территории. На некоторое время эритроциты застаиваются в синусах селезенки, где сосредоточена специализированная система фильтра и удаления состарившихся эритроцитов.
Внутриклеточный гемолиз
В нормальном организме существует постоянное равновесие между продукцией и деструкцией кроветворных клеток. Основная масса эритроцитов разрушается путем фрагментации (эритрорексиса) с последующим лизисом и эритрофагоцитозом в органах ретикулоэндотелиальной системы (ГЭС), преимущественно в селезенке, частично в печени. Нормальный эритроцит проходит синусы селезенки благодаря своему свойству изменять форму. По мере старения эритроциты теряют способность деформироваться, задерживаются в синусах селезенки и секвестрируются.
Из поступившей в селезенку крови 90% эритроцитов проходит, не задерживаясь и не подвергаясь фильтрационному отбору. 10% эритроцитов попадает в систему сосудистых синусов и вынуждены выбираться из них, профильтровываясь через поры (фенестры), размер которых на порядок меньше (0,5-0,7 мкм), чем диаметр эритроцита. У старых эритроцитов изменяется ригидность мембраны, они застаиваются в синусоидах. В синусах селезенки снижен рН и концентрация глюкозы, поэтому при задержке в них эритроцитов, последние подвергаются метаболическому истощению. Макрофаги расположены по обеим сторонам синусов, их основная функция элиминировать старые эритроциты. В макрофагах РЭС заканчивается разрушение эритроцита (внутриклеточный гемолиз). В нормальном организме с помощью внутриклеточного гемолиза разрушается почти 90% эритроцитов.
Механизм распада гемоглобина в клетках РЭС начинается с одновременного отщепления от него молекулы глобина и железа. В оставшемся тетрапиррольном кольце под действием фермента гемоксигеназы происходит образование биливердина, при этом гем теряет свою цикличность, образуя линейную структуру. На следующем этапе путем ферментативного восстановления биливердин-редуктазой происходит превращение биливердина в билирубин. Билирубин, образованный в РЭС, поступает в кровь, связывается с альбумином плазмы и в таком комплексе поглощается гепатоцитами, которые обладают селективной способностью захватывать билирубин из плазмы.
До поступления в гепатоцит билирубин носит название неконъюгированный или непрямой. При высокой гипербилирубинемии небольшая часть может оставаться несвязанной с альбумином и фильтроваться в почках.
Паренхиматозные клетки печени адсорбируют билирубин из плазмы с помощью транспортных систем, главным образом белков мембраны гепатоцита - Y (лигандин) и протеина Z, который включается лишь после насыщения Y. В гепатоците неконъюгированный билирубин подвергается конъюгации главным образом с глюкуроновой кислотой. Этот процесс катализируется ферментом уридилдифосфат(УДФ)-глюкуронилтрансферазой с образованием конъюгированного билирубина в виде моно- и диглюкуронидов. Активность фермента снижается при поражении гепатоцита. Она так же, как и лигандин, низкая у плода и новорожденных. Поэтому печень новорожденного не в состоянии переработать больших количеств билирубина распадающихся избыточных эритроцитов и развивается физиологическая желтуха.
Конъюгированный билирубин выделяется из гепатоцита с желчью в виде комплексов с фосфолипидами, холестерином и солями желчных кислот. Дальнейшее преобразование билирубина происходит в желчных путях под влиянием дегидрогеназ с образованием уробилиногенов, мезобилирубина и других производных билирубина. Уробилиноген в двенадцатиперстной кишке всасывается энтероцитом и с током крови воротной вены возвращается в печень, где окисляется. Остальной билирубин и его производные поступают в кишечник, в котором превращается в стеркобилиноген.
Основная масса стеркобилиногена в толстой кишке подвергается окислению в стеркобилин и выделяется с калом. Небольшая часть всасывается в кровь и выводится почками с мочой. Следовательно, билирубин экскретируется из организма в виде стеркобилина кала и уробилина мочи. По концентрации стеркобилина в кале можно судить об интенсивности гемолиза. От концентрации стеркобилина в кишечнике зависит и степень уробилинурии. Однако генез уробилинурии определяется также функциональной способностью печени к окислению уробилиногена. Поэтому увеличение уробилина в моче может свидетельствовать не только о повышенном распаде эритроцитов, но и о поражении гепатоцитов.
Лабораторными признаками повышенного внутриклеточного гемолиза являются: увеличение содержания в крови неконъюгированного билирубина, стеркобилина кала и уробилина мочи.
Патологический внутриклеточный гемолиз может возникнуть при:
наследственной неполноценности мембраны эритроцита (эритроцитопатии);
нарушении синтеза гемоглобина и ферментов (гемоглобинопатии, энзимопатии);
изоиммунологическом конфликте по групповой и R-принадлежности крови матери и плода, избыточном количестве эритроцитов (физиологическая желтуха, эритробластоз новорожденного, эритремия - при количестве эритроцитов более 6-7 х 1012/лМикросфероциты, овалоциты обладают пониженной механической и осмотической резистентностью. Толстые набухшие эритроциты агглютинируются и с трудом проходят венозные синусоиды селезенки, где задерживаются и подвергаются лизису и фагоцитозу.
Внутрисосудистый гемолиз
Внутрисосудистый гемолиз - физиологический распад эритроцитов непосредственно в кровотоке. На его долю приходится около 10% всех гемолизирующихся клеток. Этому количеству разрушающихся эритроцитов соответствует от 1 до 4 мг свободного гемоглобина (феррогемоглобин, в котором Fе2+) в 100 мл плазмы крови. Освобожденный в кровеносных сосудах в результате гемолиза гемоглобин связывается в крови с белком плазмы - гаптоглобином (hapto - по гречески "связываю"), который относится к α2-глобулинам. Образующийся комплекс гемоглобин-гаптоглобин имеет Мм от 140 до 320 кДа, в то время как фильтр клубочков почек пропускает молекулы Мм меньше 70 кДа. Комплекс поглощается РЭС и разрушается ее клетками.
Способность гаптоглобина связывать гемоглобин препятствует экстраренальному его выведению. Гемоглобинсвязывающая емкость гаптоглобина составляет 100 мг в 100 мл крови (100 мг%). Превышение резервной гемоглобинсвязывающей емкости гаптоглобина (при концентрации гемоглобина 120-125 г/л) или снижение его уровня в крови сопровождается выделением гемоглобина через почки с мочой. Это имеет место при массивном внутрисосудистом гемолизе.
Поступая в почечные канальцы, гемоглобин адсорбируется клетками почечного эпителия. Реабсорбированный эпителием почечных канальцев гемоглобин разрушается in situ с образованием ферритина и гемосидерина. Возникает гемосидероз почечных канальцев. Эпителиальные клетки почечных канальцев, нагруженные гемосидерином, слущиваются и выделяются с мочой. При гемоглобинемии, превышающей 125-135 мг в 100 мл крови, канальцевая реабсорбция оказывается недостаточной и в моче появляется свободный гемоглобин.
Между уровнем гемоглобинемии и появлением гемоглобинурии не существует четкой зависимости. При постоянной гемоглобинемии гемоглобинурия может возникать при более низких цифрах свободного гемоглобина плазмы. Снижение концентрации гаптоглобина в крови, которое возможно при длительном гемолизе в результате его потребления, может вызывать гемоглобинурию и гемосидеринурию при более низких концентрациях свободного гемоглобина крови. При высокой гемоглобинемии часть гемоглобина окисляется до метгемоглобина (ферригемоглобина). Возможен распад гемоглобина в плазме до тема и глобина. В этом случае гем связывается альбумином или специфическим белком плазмы - гемопексином. Комплексы затем так же, как гемоглобин-гаптоглобин, подвергаются фагоцитозу. Строма эритроцитов поглощается и разрушается макрофагами селезенки или задерживается в концевых капиллярах периферических сосудов.
Лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза:
гемоглобинемия,
гемоглобинурия,
гемосидеринурияПатологический внутрисосудистый гемолиз может возникнуть при токсических, механических, радиационных, инфекционных, иммуно- и аутоиммунных повреждениях мембраны эритроцитов, дефиците витаминов, паразитах крови. Усиленный внутрисосудистый гемолиз наблюдается при пароксизмальной ночной гемоглобинурии, эритроцитарных энзимопатиях, паразитозах, в частности малярии, приобретенных аутоиммунных гемолитических анемиях, пострансфузионных осложнениях, несовместимости по групповому или резус-фактору, переливании донорской крови с высоким титром антиэритроцитарных антител, которые появляются при инфекциях, сепсисе, паренхиматозном поражении печени, беременности и других заболеваниях.
Дифференциально-диагностические признаки внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза
Видом гемолиза определяется симптоматика и течение заболевания (табл. 7). Каждому виду гемолиза соответствуют определенные лабораторные показатели. Анемии, обусловленные преимущественно внутрисосудистым гемолизом, имеют, как правило, острое начало болезни, характеризуются повышением содержания свободного гемоглобина в сыворотке крови, выделением его с мочой и отложением гемосидерина в канальцах почек. Анемиям, характеризующимся внутриклеточным гемолизом, более свойственно хроническое течение с гемолитическими кризами, ремиссиями и спленомегалией, которая развивается в ответ на длительный повышенный гемолиз эритроцитов. Гемолиз с внутриклеточной локализацией процесса сопровождается изменениями обмена желчных пигментов с отложением гемосидерина в селезенке.
Таблица 2. Сравнительная характеристика внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза
Признаки гемолиза Внутрисосудистый Внутриклеточный
Локализация гемолиза Сосудистая система РЭС
Патогенетический фактор Гемолизины, энзимопатия эритроцитов Аномалия формы эритроцитов
ГепатоспленомегалияНезначительная Значительная
Морфологические изменения эритроцитов АнизоцитозМикросфероцитоз, овалоцитоз, мишеневидные, серповидноклеточные и др.
Локализация гемосидерозаКанальцы почек Селезенка, печень, костный мозг
Лабораторные признаки гемолиза Гемоглобинемия Гемоглобинурия ГемосидеринурияГипербилирубинемия Повышение стеркобилина в кале и уробилина в моче
Вместе с тем в некоторых ситуациях, например при наличии в крови двух видов антиэритроцитарных антител (агглютининов и гемолизинов), могут обнаруживаться признаки как внутриклеточного, так и внутрисосудистого гемолиза. Степень гемолиза зависит от активности клеток РЭС и титра антител.
Сокращение длительности жизни эритроцитов - общая характеристика всех гемолитических анемий. Если интенсивность гемолиза не превышает физиологического уровня, то избыточное разрушение эритроцитов компенсируется регенеративной пролиферацией костного мозга. При этом в крови обнаруживаются признаки активации кроветворения (ретикулоцитоз и полихроматофилия). Количество ретикулоцитов в крови может достигать 8-10%, а эритроцитов и гемоглобина оставаться в пределах нормы. Возможны лейкоцитоз и незначительный тромбоцитоз. Другие признаки гемолиза - повышение концентрации неконъюгированного билирубина, гемосидеринурия и гемоглобинемия.
При патологическом увеличении разрушения эритроцитов более чем в 5 раз и недостаточной активности гемопоэза развивается анемия, степень которой зависит от интенсивности гемолиза, исходных гематологических показателей и состояния эритропоэза. Анемия носит нормо -, гиперхромный характер. Длительный или часто повторяющийся внутрисосудистый гемолиз приводит к дефициту железа в организме и к развитию железодефицитной анемии. Между гемолизом и анемией может установиться равновесие. Это так называемый компенсированный гемолиз. Непрекращающийся гемолиз при недостаточности кроветворения сопровождается прогрессирующей анемией.
Костномозговое кроветворение характеризуется преимущественно реактивными изменениями. Наиболее часто наблюдается эритробластоз, возможно увеличение гранулоцитов и мегакариоцитов.
В периферической крови - ретикулоцитоз, полихроматофилия, эритронормобластоз. Может быть нормальное количество лейкоцитов, лейкопения и лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево до миелоцитов.
Освободившаяся при гемолизе строма эритроцитов поглощается и разрушается макрофагами селезенки или задерживается в капиллярах, нарушая микроциркуляцию. Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов сопровождается поступлением в кровоток эритроцитарного тромбопластина и большого количества АДФ, который является мощным активатором агрегации тромбоцитов, что может способствовать нарушению свертывания крови. Поэтому при остром внутрисосудистом гемолизе независимо от основного заболевания возможны изменения гемостаза, вплоть до развития ДВС-синдрома.
В общем виде схема лабораторного обследования больных гемолитической анемией представляет собой общие и дополнительные исследования для выявления вида гемолитической анемии.
Таблица 3. Схема лабораторного обследования больных гемолитической анемией
Виды гемолитической анемии Общие исследования Дополнительные исследования
Анемии, обусловленные внеэритроцитарными факторами
Токсические, инфекционные, паразитарные, посттрансфузионные, иммунные, аутоиммунные и др. Гемограмма Тромбоциты РетикулоцитыМазок и толстая капля на малярию, групповые и антирезус-антитела (прямая и непрямая проба Кумбса), аутолимфоцитотоксический тест, свободный гемоглобин крови, гемоглобин и гемосидерин мочи, циркулирующие иммунные комплексы
Анемии, обусловленные эритроцитарными факторами
ЭритроцитопатииГемограмма Тромбоциты РетикулоцитыМиелограмма, осмотическая резистентность эритроцитов, средний диаметр и объем эритроцита, морфология эритроцитов, билирубин и его фракции, уробилин мочи, проба Хема, сахарозная проба ХартманаЭнзимопатии эритроцитов Ферменты эритроцитов (Г-6-ФДГ, пируваткиназа, глютатионсинтетаза), резистентность, средний диаметр и объем эритроцита, свободный гемоглобин крови, гемоглобин и гемосидерин мочи
ГемоглобинопатииЭлектрофорез гемоглобина, проба на серповидность эритроцитов, тельца Гейнца, билирубин и его фракции, уробилин мочи
2.Современные технологии гематологического анализа.
Современные клинико-диагностические лаборатории являются медицинскими отделениями, все шире использующими современное медицинское аппаратное оборудование и методики проведения анализов. В крупных медицинских центрах значительно растет поток анализов проводимых как однократно, так и в течение суток. В этих условиях возрастает нагрузка на персонал лаборатории и становится все более актуальной задача использования современных информационных систем, обеспечивающих сбор, обработку и накопление информации, автоматизацию технологических процессов, а также процессов управления и коммуникации. Гематологические методы диагностики традиционно являются самыми массовыми видами исследования, основанными на микроскопии. Микроскопическая техника требует с одной стороны индивидуальных навыков, с другой значимым является субъективный фактор. В последнее время эти виды исследования получили мощное техническое подкрепление в виде компьютеризированных анализаторов изображения на основе цифровых видеокамер и программ обработки изображений. Насущной задачей является замена парка устаревших монокулярных (фактически школьных) микроскопов на современную микроскопическую бинокулярную технику.
В эру использования современных технологий автоматизированного анализа крови стало реальным предоставлять значительно больше клинической информации о состоянии кроветворной системы и реагировании ее на различные внешние и внутренние факторы. Анализ результатов исследования крови составляет неотъемлемое звено в диагностическом процессе и последующем мониторинге на фоне проводимой терапии.Высокотехнологические гематологические анализаторы способны измерять более 32 параметров крови, осуществлять полный дифференцированный подсчет лейкоцитов по 5-ти основным популяциям: нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты и лимфоциты, что делает возможным в случае отсутствия от референсных значений этих показателей не проводить ручной подсчет лейкоцитарной формулы.
Принципиально новым направлением является внедрение и широкое использование жидкостных гематологических анализаторов, выполняющий частичный или практически полный анализ клеток крови и определяющих показатели красной крови, в том числе гемоглобин, гематокрит и эритроцитарные индексы. Для подсчета и анализа клеток крови используют гематологические анализаторы разного уровня сложности. Преимуществом современных технологий подсчета и оценки форменных элементов крови является: высокая производительность (до 100-120 проб в час), небольшой объем крови для анализа (12-150 мкл), анализ большого массива (десятки тысяч) клеток, определение с высокой точностью и воспроизводимостью 20 и более параметров анализа крови одновременно, графическое представление результатов исследований (гистограммы, скетограммы). По сравнению с визуальной техникой автоматический подсчет - более точный метод оценки концентрации клеток. Автоматизированный анализ крови открыл много новых диагностических возможностей, но одновременно он располагает и некоторыми ограничениями, особенно касающихся морфологических исследований клеток. Несмотря на все достоинства, даже самые современные анализаторы не в состоянии полностью заменить метод микроскопической оценки клеток.
Как показывает практика, автоматизированные анализаторы существенно помогают при скрининге гематологических анализов, значительно расширяя диапазоны исследований и вводя количественные показатели оценки результатов. Задачей отечественных производителей медицинской техники наладить производство современных гематологических анализаторов.
В результате гематологических исследований получают следующие характеристики: количество лейкоцитов, эритроцитов, показатель гематокрита и концентрацию гемоглобина. Морфологию эритроцитов характеризуют: средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина и средняя концентрация гемоглобина. Гематокрит представляет собой объемную фракцию эритроцитов в цельной крови и зависит от их количества и объема.
Анализ клеток крови традиционно производится путем подсчета клеток наблюдаемых в поле зрения микроскопа. Автоматизация проведения гематологических исследований связана с новым подходом к дифференцированию лейкоцитов. В зависимости от используемого метода достигается трехкомпонентное, пятикомпонентное или шестикомпонентное разделение лейкоцитов. В большинстве случаев отклонение лейкоцитарной формулы от нормального распределения требует дополнительного исследования мазка крови под микроскопом. На основе анализа тысяч клеток гематологические анализаторы способны представлять данные в виде гистограмм - распределений клеток по размерам. Большинство анализаторов представляют в виде гистограмм распределение по размерам тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов.
Типы гематологических анализаторов.В целом весь ряд гематологических анализаторов по виду выполняемых исследований можно разделить на три класса.К первому классу относятся полуавтоматические анализаторы, выполняющие анализ по небольшому числу показателей, обычно по 6-9, и без  дифференцирования лейкоцитов на субпопуляции (ERMA РСЕ 90, Япония).Ко второму классу относятся 10-20-параметровые автоматические анализаторы, дифференцирующие лейкоциты на три субпопуляции (РСЕ 90 Vet/HTI, США).К третьему классу относятся так называемые 5DIFF автоматические анализаторы, дифференцирующие лейкоциты по пяти популяциям и позволяющие определять до 28 параметров и более. Принцип измерения форменных элементов крови в гематологических анализаторахВ основе измерений в гематологических анализаторах лежат принципы кондуктометрии, фотометрии (для определения содержания гемоглобина) и лазерного светорассеивания (для дифференциации ретикулоцитов).В качестве основного в работе гематологических анализаторов используется принцип Культера (принцип кондуктометрии). Все современные гематологические анализаторы измеряют концентрацию гемоглобина по принципу фотометрии, для чего у них имеется встроенный гемоглобинометр с длиной волны обычно 540 нм. В анализаторах третьего класса используется принцип лазерного светорассеивания.Как выбрать гематологический анализаторВ настоящее время на рынке лабораторного оборудования представлено большое количество гематологических анализаторов различных видов. Выбор оптимального анализатора для лаборатории является достаточно сложной задачей и требует учета множества разнообразных факторов.Выбор и использование гематологических анализаторов определяются объемом и сложностью исследований, проводимых в клинико-диагностичеких лабораториях. Гематологические анализаторы без дифференциации лейкоцитов могут применяться в лабораториях, выполняющих минимальный перечень рутинных исследований крови, либо в небольших ветеринарных кабинетах и клиниках. Анализаторы второго класса имеют высокую производительность и могут быть рекомендованы для ветеринарных клиник и лабораторий, выполняющих более 20 исследований ежедневно.Система контроля качестваБольшой проблемой в работе с гематологическими анализаторами является система контроля качества исследований. В настоящее время на рынке предлагается программное обеспечение, позволяющее решить эту проблему. В гематологических анализаторах нового поколения встроены программы контроля качества.
Гематологические анализаторы имеют систему обозначения - флаги или "сигналы тревоги" - указывающую на отклонение параметров от установленных границ. Они могут касаться как увеличения или уменьшения количества тех или иных клеток, так и изменения их функционального состояния, которое отражается на характеристиках измеряемых прибором клеток. Во всех этих случаях необходим строгий визуальный контроль окрашенных препаратов с соответствующими комментариями.Диагностические возможности гематологических анализаторов:
оценка состояния гемопоэза;
диагностика и дифференциальная диагностика анемий;
диагностика воспалительных заболеваний;
оценка эффективности проводимой терапии;
мониторинг за мобилизацией стволовых клеток из костного мозга.
Несмотря на все достоинства, даже самые современные гематологические анализаторы обладают некоторыми ограничениями, которые касаются точной морфологической оценки патологических клеток (например, при лейкозах), и не в состоянии полностью заменить световую микроскопию.Преаналитический этап гематологических исследованийКонтроль преаналитических факторов в гематологических исследованиях является ключевым для обеспечения качественных результатов тестов. Отклонения от стандартов при взятии пробы, транспортировке и хранении образца, интерферирующие вещества, а также факторы, связанные с пациентом, могут привести к неверным или неточным результатам анализов и, следовательно, к постановке ошибочного диагноза. До 70% лабораторных ошибок связаны именно с преаналитическим этапом исследования крови. За счет снижения числа ошибок на любом этапе преаналитической подготовки можно существенно улучшить качество гематологических анализов, снизить количество повторных проб, сократить расходы рабочего времени и средств на обследование пациентов.Снижение до минимума возможных ошибок и обеспечение высокого качества гематологических исследований возможно за счет стандартизации преаналитического и аналитического этапов работы.Взятие кровиНа точность и правильность результатов оказывает влияние техника взятия крови, используемые при этом инструменты (иглы, скарификаторы и др.), а также пробирки, в которые берется, а в последующем хранится и транспортируется кровь.- Кровь для клинического анализа берут у пациента из пальца, вены или из мочки уха, у новорожденных - из пятки.- Кровь следует брать натощак (после примерно 12 часов голодания, воздержания от приема алкоголя и курения), между 7 и 9 часами утра, при минимальной физической активности непосредственно перед взятием (в течение 20 - 30 мин.), в положении пациента лежа или сидя.- Взятие материала следует проводить в резиновых перчатках, соблюдая правила асептики.Венозная кровь. Венозная кровь считается лучшим материалом для клинического исследования крови. При известной стандартизации процессов взятия, хранения, транспортировки венозной крови удается добиться минимальной травматизации и активации клеток, примеси тканевой жидкости, при этом всегда имеется возможность повторить и/или расширить анализ, например, добавив исследование ретикулоцитов.Достоверность и точность гематологических исследований, проводимых из венозной крови, во многом определяется техникой взятия крови.Подготовка пациента к взятию крови из вены включает несколько этапов. Место венепункции нужно продезинфицировать марлевой салфеткой или специальной безворсовой салфеткой, смоченной 70° спиртом, и подождать до полного высыхания антисептика (30 - 60 секунд). Применение ватных тампонов и других волокнистых материалов подобного рода может привести к засорению волокнами счетной и гемоглобиновой камер, что влечет снижение точности и воспроизводимости измерения. Не рекомендуется использовать 96° спирт, так как он дубит кожу, поры кожи закрываются, и стерилизация может быть неполной.Не рекомендуется вытирать и обдувать место прокола, пальпировать вену после обработки. Рука пациента должна покоиться на твердой поверхности, быть вытянута и наклонена немного вниз так, чтобы плечо и предплечье образовывали прямую линию. Необходимо следить, чтобы в момент взятия крови кулак пациента был разжат. Жгут следует накладывать не более чем на 1 - 2 минуты, тем самым обеспечивается минимальный стаз, при котором клетки крови не повреждаются. Игла должна быть достаточно большого диаметра и иметь короткий срез, чтобы не травмировать противоположную стенку вены во избежание тромбоза. После взятия крови необходимо приложить сухую стерильную салфетку к месту венепункции, а затем наложить давящую повязку на руку или бактерицидный пластырь.- Кровь для гематологических исследований должна поступать свободным током непосредственно в пробирку, содержащую антикоагулянт К ЭДТА. Взятие крови шприцом без антикоагулянта споследующим переливанием в пробирку нежелательно из-за формирования микросгустков и гемолиза. При взятии капиллярной крови необходимо использовать специальные пробирки с ЭДТА длякапиллярной крови.Рационально применение пробирок для взятия венозной крови небольшого объема (4 - 5 мл) диаметром 13 и высотой пробирки 75 мм. Взятие венозной крови облегчается применением закрытых вакуумных систем, например, BD Vacutainer (R) производства компании Becton Dickinson. Под влиянием вакуума кровь из вены быстро поступает в пробирку, что упрощает процедуру взятия и сокращает время наложения жгута.Вакуумная система состоит из трех основных элементов, соединяющихся между собой в процессе взятия крови: стерильной одноразовой пробирки с крышкой и дозированным содержанием вакуума, стерильной одноразовой двусторонней иглы, закрытой с обеих сторон защитными колпачками, и одно- или многоразового иглодержателя. Пробирки, входящие в закрытую вакуумную систему, содержат различные добавки и антикоагулянты, в том числе для проведения гематологических исследований. Метод взятия крови с помощью закрытых вакуумных систем имеет ряд преимуществ, основными из которых являются обеспечение высокого качества пробы и предотвращение любого контакта с кровью пациента, а значит, обеспечение безопасности медицинского персонала и других пациентов за счет существенного снижения риска заражения гемоконтактными инфекциями.ЭДТА (К ЭДТА или К ЭДТА) - предпочтительный антикоагулянт при подсчете форменных элементов крови с использованием автоматических гематологических анализаторов. Использование Na ЭДТА не рекомендуется вследствие его плохой растворимости в крови. При использовании рекомендованных концентраций K EDTA и K EDTA и при проведении анализа на гематологических анализаторах в пределах от1 до 4 ч после взятия крови существенных различий результатов между образцами, взятыми с этими двумя антикоагулянтами, не зафиксировано. Не следует использовать пробирки с выпаренным раствором ЭДТА, приготовленные в условиях лаборатории. При испарении на дне пробирки образуются крупные кристаллы ЭДТА, которые очень медленно растворяются в крови. Это может приводить к образованию фибриновых нитей в верхней части пробы крови. Многие компании выпускают пробирки с сухим напылением ЭДТА (особенно для капиллярной крови). Особенности технологии приготовления этих пробирок приводят к равномерному распределению ЭДТА по стенкам.У некоторых пациентов может наблюдаться небольшая спонтанная агрегация тромбоцитов или реже так называемая ЭДТА-зависимая псевдотромбоцитопения (иммунного характера), причем эти явления прогрессируют по мере увеличения времени, прошедшего после взятия крови. У таких лиц точный подсчет числа эритроцитов может быть осуществлен при взятии крови с цитратом в качестве антикоагулянта.Следует помнить, что применение в качестве антикоагулянтов гепарина или цитрата натрия сопровождается структурными изменениями клеток и поэтому не рекомендуется для использования как при автоматизированном, так и морфологическом исследовании крови.Цитрат натрия в основном используется для определения скорости оседания эритроцитов (СОЭ) по методу Вестергрена или Панченкова. Для этого венозная кровь набирается в пробирки с 3,8% цитратом натрия в соотношении 4:1. С этой же целью может использоваться венозная кровь, взятая с ЭДТА (1,5 мг/мл) и затем разведенная цитратом натрия в соотношении 4:1. Сразу после заполнения пробирки кровью до указанного на ней объема пробу следует осторожно перемешать плавным переворачиванием и вращением пробирки в течение не менее 2 минут (пробирку с ЭДТА 8 - 10 раз, пробирку с цитратом натрия для определения СОЭ - также 8 - 10 раз) (рис. 3 - не приводится). Пробирки нельзя встряхивать - это может вызвать пенообразование и гемолиз, а также привести к механическому лизису эритроцитов.Для кратковременного хранения и перемешивания проб крови существуют различные приспособления. Одним из наиболее удобных приспособлений является Ротамикс RM-1 фирмы ELMI (Латвия), который позволяет подобрать наиболее оптимальный режим перемешивания проб крови (рис. 4 - не приводится).Капиллярная кровь.
Для гематологических исследований капиллярную кровь рекомендуется брать в следующих случаях:- при ожогах, занимающих большую площадь поверхности тела пациента;- при выраженном ожирении пациента;- при установленной склонности к венозному тромбозу;- у новорожденных.Для взятия пробы капиллярной крови используют стерильные скарификаторы-копья одноразового применения (например, BD ТМ Genie фирмы "Becton Dickinson", фирмы "Гем", ЗАО Медикон ЛТДи др.) или лазерные перфораторы. Между объемом получаемой крови и глубиной прокола имеется прямая зависимость. В связи с этим скарификатор должен выбираться в зависимости от места прокола иколичества крови, необходимого для выполнения различных исследований. С этой целью фирма BD выпускает скарификаторы BD ТМ Genie с лезвиями разных размеров.Пункция пальца не должна проводиться у младенцев, так как это может привести к повреждению кости. У новорожденных кровь берется из пятки, при этом рекомендуется использовать специальные ТМатравматичные скарификаторы BD Quickheel производства той же фирмы (рис. 6 - не приводится). Перед проколом кожа пальца пациента обрабатывается стерильным тампоном, смоченным 70° спиртом. Кожа в месте прокола должна быть сухой, розовой и теплой. Место пункции необходимо просушить естественным способом для удаления остатков спирта, поскольку он может вызвать гемолиз.Применение ватных тампонов и других волокнистых материалов не рекомендовано, поскольку это приводит к засорению волокнами счетных и гемоглобиновой камер. В результате точность и воспроизводимость измерения падает.Первую каплю крови, полученную после прокола кожи, следует удалить тампоном, поскольку эта капля содержит примесь тканевой жидкости. Капли крови должны свободно вытекать, нельзя давить на палец и массировать зону вокруг прокола, так как при этом в кровь попадает тканевая жидкость, что существенно искажает результаты исследования. После взятия крови к раневой поверхности прикладывается новый стерильный тампон, смоченный 70° спиртом. Тампон следует удерживать, пока не прекратится кровотечение.После прокола капиллярная кровь помещается в специальный микрокапилляр или специальные пластиковые пробирки одноразового пользования, обработанные антикоагулянтом К ЭДТА (фирмы "Deltalab", "Sarstedt" , BD Microtainer (R) и др.). При прикосновении края пробирки к месту пункции капли крови начинают стекать в нее под действием капиллярного эффекта. После завершения сбора крови пробирку следует плотно закрыть. Необходимым условием для обеспечения качественной пробы является ее обязательное немедленное перемешивание с антикоагулянтом осторожным переворачиванием пробирки до 10 раз. В случае последовательного взятия капиллярной крови в несколько микропробирок необходимо соблюдать определенный порядок их заполнения. Последовательность взятия крови такова: в первую очередь заполняются пробирки с ЭДТА, затем с другими реактивами и в последнюю очередь заполняются пробирки для исследования сыворотки крови.Основные рекомендации при работе с капиллярной кровью:- При взятии крови в пробирку с антикоагулянтом не допускается стекание крови по коже пальца, стенке пробирки и любой другой поверхности, так как мгновенно происходит контактная активация прогресса свертывания.- Кровь самотеком из прокола должна попадать прямо в антикоагулянт, перемешиваясь с ним.- Нельзя выдавливать кровь из пальца во избежание спонтанной агрегации тромбоцитов и попадания в пробу большого количества межтканевой жидкости (тканевого тромбопластина).Следует отметить, что при взятии капиллярной крови возможен ряд особенностей, которые бывает весьма трудно стандартизировать:- физиологические - холодные, цианотичные пальцы;- методические - малый объем исследуемой крови и в связи с этим необходимость разведения образца для анализа на гематологическом анализаторе и др.Все это приводит к значительным разбросам в получаемых результатах и, как следствие, к необходимости повторных исследований для уточнения результата.Доставка, хранение и подготовка проб к исследованиюДля обеспечения качественного результата исследований нужно четко контролировать время и условия хранения проб до выполнения анализа.- Автоматизированное исследование крови необходимо проводить в промежутке 0 - 5 мин. или через 1 час и позже после взятия крови. В промежутке 5 мин. - 1 час происходит временная агрегация тромбоцитов, что может привести к их ложному снижению в пробе крови.- Непосредственно после взятия крови исключается возможность спонтанной агрегации тромбоцитов, примерно 25 мин. необходимо для адаптации тромбоцитов к антикоагулянту. При анализе, проведенном позже чем через 6 - 8 часов после взятия образца, уменьшается достоверность результатов. Более продолжительное хранение крови не рекомендуется, т.к. изменяются некоторые характеристики клеток (сопротивляемость клеточной мембраны), снижается объем лейкоцитов, повышается объем эритроцитов, что в конечном итоге приводит к ошибочным результатам измерения и неправильной интерпретации результатов. Только концентрация гемоглобина и количество тромбоцитов остаются стабильными в течение суток хранения крови.- Кровь нельзя замораживать. Капиллярную кровь с ЭДТА следует хранить при комнатной температуре и анализировать в течение 4 часов после взятия.- При необходимости проведения отсроченного анализа (транспортировка на отдаленные расстояния, техническая неполадка прибора и т.д.) пробы крови хранят в холодильнике (4° - 8 °С) и исследуют в течение 24 часов. Однако при этом следует учитывать, что происходит набухание клеток и изменение параметров, связанных с их объемом. У практически здоровых людей эти изменения не носят критического характера и не сказываются на количественных параметрах, но при наличии патологических клеток последние могут изменяться или даже разрушаться в течение нескольких часов с момента взятия крови.- Непосредственно перед исследованием кровь должна быть тщательно перемешана в течение нескольких минут для разведения антикоагулянта и равномерного распределения форменных элементов в плазме. Длительное постоянное перемешивание образцов на ротомиксе до момента их исследований не рекомендуется вследствие возможного травмирования и распада патологических клеток.- Исследование крови на приборе проводится при комнатной температуре. Кровь, хранившуюся в холодильнике, необходимо вначале согреть до комнатной температуры, так как при низкой температуре увеличивается вязкость, а форменные элементы имеют тенденцию к склеиванию, что, в свою очередь, приводит к нарушению перемешивания и неполному лизису. Исследование холодной крови может быть причиной появления "сигналов тревоги" вследствие компрессии лейкоцитарной гистограммы.- Приготовление мазков крови рекомендуется делать не позднее 1 - 2 часов после взятия крови.При выполнении гематологических исследований на значительном удалении от места взятия крови неизбежно возникают проблемы, связанные с неблагоприятными условиями транспортировки. Тряска, вибрация, постоянное перемешивание, нарушения температурного режима, возможные проливы и загрязнения проб могут оказывать существенное влияние на качество анализов. Для устранения этих причин при перевозках пробирок с кровью рекомендуется использовать герметично закрытые пластиковые пробирки (BD Vacutainer (R) производства компании "Becton Dickinson", Deltalab, Sarstedt) и специальные транспортные изотермические контейнеры (фирма "Гем").Влияние преаналитических факторов, зависящих от пациентаНа результаты гематологических исследований могут влиять факторы, связанные с индивидуальными особенностями и физиологическим состоянием организма пациента. Изменения клеточного состава периферической крови наблюдаются не только при различных заболеваниях, они также зависят от возраста, пола, диеты, курения и употребления алкоголя, менструального цикла, беременности, физической нагрузки, эмоционального состояния и психического стресса, циркадных и сезонных ритмов; климатических и метеорологических условий; положения пациента в момент взятия крови; приема фармакологических препаратов и др. Так, например, число эритроцитов и концентрация гемоглобина у новорожденных выше, чем у взрослых. С увеличением высоты над уровнем моря значительное повышение наблюдается для гематокрита и гемоглобина (до 8% на высоте 1400 м). Физические упражнения могут приводить к существенным изменениям числа лейкоцитов, обусловленным гормональными сдвигами. У больных при переходе из положения лежа в положение стоя показатели гемоглобина и число лейкоцитов могут увеличиваться на 6 - 8%, а показатели гематокрита и число эритроцитов возрастать на 15 - 18%. Этот эффект обусловлен переходом жидкости из сосудистого русла в ткани в результате повышения гидростатического давления. Выраженная диарея и рвота могут приводить к значительной дегидратации и гемоконцентрации. После регидратации наблюдается снижение гемоглобина и гематокрита, что может быть ошибочно принято за кровопотерю.Для устранения или сведения к минимуму влияния этих факторов кровь для повторных анализов необходимо брать в тех же условиях, что при первом исследовании.которые при подсчете лейкоцитов генерируют электрические импульсы очень низкой амплитуды, не влияющие на результат анализа.Разделение неизмененных лейкоцитов кондуктометрическим методом на основные субпопуляции невозможно в виду близости их объемов, однако можно подобрать такую композицию растворителя и гемолитика, что различные формы лейкоцитов претерпевают изменения размеров в разной степени и, благодаря этому, могут разделяться данным методом. Изменение объема клетки зависит от многих факторов, включающих величину и форму ядра, объем цитоплазмы, наличие внутриклеточных включений и т.д., поэтому размер трансформированных клеток не соответствует размерам клеток при визуальном просмотре их в окрашенном мазке крови.
Лекция №3
Особенности контроля качества автоматизированных гематологических исследований.
Соблюдение правил техники безопасности, охраны труда и инфекционной безопасности при проведении гематологических исследований.
Общие принципы безопасной работы с биологическим материалом и особенности этой работы при гематологических исследованиях.
КОНТРОЛЬ   КАЧЕСТВА   НА   ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ   АНАЛИЗАТОРАХ
Современные анализаторы, используемые в клинико-диагностических лабораториях, - это, как правило, "черные ящики", которые программируются на входе, результат получается на выходе. Уверенность в получаемых результатах может быть обеспечена только при использовании программ контроля качества.
Согласно 1.5.3 Приложения 1 к Приказу 45: "Регулярно проводимая внешняя оценка качества и повседневно проводимый внутрилабораторный контроль качества дополняют, но не заменяют друг друга. Внешняя оценка качества направлена, прежде всего, на выявление систематических ошибок лабораторных методов и обеспечение единства измерений на территории страны, а внутрилабораторный контроль качества предназначен для поддержания стабильности аналитической системы, выявления и устранения недопустимых случайных и систематических погрешностей".
Сущность контроля качества заключается в сопоставлении результатов исследования проб с результатами исследования контрольного материала и измерении величины отклонения.
Внешний контроль качества обеспечивается в России Федеральной системой внешней оценки качества клинических лабораторных исследований (ФСВОК). В перечне услуг, предоставляемых ФСВОК, есть программы, предназначенные для оценки качества гематологических показателей, определяемых на анализаторах. Программы внешней оценки качества ФСВОК ежегодно адаптируются под конкретные задачи текущего момента. Поэтому подробный анализ этих программ проводить в этой книге не будем. Однако подчеркиваем, что участие во внешней оценке качества при работе на гематологических анализаторах является обязательным, и будет учитываться как один из основных критериев при сертификации клинико-диагностических лабораторий любого подчинения.
Внутрилабораторный контроль качества
Внутрилабораторный контроль качества - объективная проверка результатов лаборатории, осуществляемая ежедневно непосредственно в лаборатории, преимущественно с целью оценить воспроизводимость. Внутрилабораторный контроль качества решает две основные задачи: контроль переменных внешних факторов (разные партии реагентов, калибровочных материалов и пр.) и контроль стабильности выполнения методики в лаборатории. Цель внутрилабораторного контроля качества - выявление и устранение отклонений от стабильного выполнения теста в лаборатории, т.е. выявление и устранение недопустимых аналитических ошибок.
Для того, чтобы контроль качества отвечал поставленным перед ним задачам, он должен быть:
Систематическим, повседневным, проводиться по единым правилам, т.е. анализ контрольных проб должен включаться в обычный ход работы лаборатории;Охватывать все области измерений (норма, высокие и низкие патологические значения);
Производиться в реальных условиях работы лаборатории (так же, как обычные пробы пациентов, т.е. тем же персоналом и в тех же условиях);
Объективным (желательно "шифровать" контрольный материал, чтобы исполнитель не знал, где опыт, а где контроль).
Принцип проведения внутреннего контроля качества
Принцип проведения внутреннего контроля достаточно прост: периодически (в каждой серии) нужно проводить измерение одного и того же контрольного материала, а результаты этих измерений заносить на контрольную карту. Хорошо организованная система внутреннего контроля качества позволяет достаточно эффективно выявлять ошибки, связанные с:
внешними варьирующими факторами (реагенты, калибраторы, расходные материалы);
внутренними варьирующими факторами (организация в лаборатории "домашних реактивов", обучение персонала, обслуживание приборов, ведение документации, реакция персонала на возникающие проблемы).
Соблюдение правил техники безопасности, охраны труда и инфекционной безопасности при проведении гематологических исследований.
 С целью профилактики инфицирования медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений особое значение имеет выполнение требований противоэпидемического режима.
Сотрудники клинико-диагностических лабораторий подвергаются риску заражения СПИД, вирусным гепатитом, кишечными инфекциями и другими инфекционными заболеваниями. При этом следует иметь в виду, что в качестве главного фактора распространения выше названных заболеваний выступает кровь, мокрота, сперма, моча и другие секреты и экскреты организма человека. В клинико-диагностических лабораториях кровь и биологические жидкости должны считаться потенциально инфицированными.
Ответственность за организацию и соблюдение противоэпидемического режима при работе с потенциально опасным материалом возлагается на руководителя клинико-диагностической лаборатории.
Инструктаж среднего и младшего медицинского персонала проводится ответственным за технику безопасности не реже одного раза в квартал.
Инструкция составлена в соответствии с ОСТ 42-21-2-85 "Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы", а также приказом № 408 от 12 июля 1989 г. "О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране".
Инструкция предназначена для медперсонала клинико-диагностических лабораторий. Контроль за выполнением инструкции осуществляют специалисты санитарно-эпидемиологических и дезинфекционных станций.
ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА РАБОТЫ В КДЛ Медицинскому персоналу клинико-диагностических лабораторий следует избегать контакта кожи и слизистых оболочек с кровью и другими биологическими жидкостями, для чего необходимо:
Работать в медицинских халатах, шапочках, сменной обуви, а при угрозе забрызгивания кровью или другими биологическими жидкостями, в масках, очках, клеенчатых фартуках.
Работать с исследуемым материалом в резиновых перчатках, все повреждения кожи на руках должны быть закрыты лейкопластырем или напальчником. Избегать уколов и порезов.
Проводить разборку, мойку, прополаскивание лабораторного инструментария, посуды после предварительной дезинфекции в резиновых перчатках.
В случае загрязнения кожных покровов кровью или другими биологическими жидкостями следует немедленно обработать их в течение 2-х минут тампоном, обильно смоченным 70% спиртом, вымыть под проточной водой с мылом и вытереть индивидуальным полотенцем. При загрязнении перчаток кровью их протирают тампоном, смоченным 6% раствором перекиси водорода или 70% спиртом.
При подозрении попадания крови на слизистые оболочки, их немедленно обрабатывают струей воды, 1% раствором борной кислоты или вводят несколько капель азотнокислого серебра; нос обрабатывают 1% раствором протаргола; рот и горло прополаскивают 70% спиртом или 1% раствором борной кислоты или 0,05% раствором марганцево-кислого калия.
Поверхность рабочих столов в конце каждого рабочего дня, а в случае загрязнения биологическим материалом немедленно, подвергается дезинфекции.
СПОСОБЫ ВЗЯТИЯ КРОВИИзвлечение скарификаторов проводится только с помощью пинцета, хранящегося в растворе дезсредства.
Стерильные тампоны хранятся в упаковке из бумаги, указанной в ОСТ 42-21-2-85, в количестве не более 20 штук.
Стерильные лабораторные инструменты хранятся в той же упаковке, в которой проводилась их стерилизация.
Взятие крови для гематологического исследования может осуществляться:
I вариант
После прокола пальца несколько капель крови (не менее 3-4) спускают на индивидуальное предметное (часовое) стекло, перемешивают и используют для работы.
 II вариант
Кровь набирается в индивидуальные, стерильные, предварительно выверенные капилляры объёмом 20 мкл и капилляра Панченко непосредственно с поверхности кожи проколотого индивидуальным копьём пальца пациента.
 III вариант
Кровь в количестве 40 мкл набирают стерильным индивидуальным капилляром Панченко, предварительно смоченным цитратом в соотношении цитрата и крови 1:4 по объёму.
 IV вариант
После прокола кожи пальца, 6-8 капель крови спускают в пластиковую пробирку, в которую предварительно внесено определенное количество антикоагулянта. Пробирку с кровью тщательно перемешивают, вращая её между ладонями. Разлив крови пипетками по пробиркам осуществляется в лаборатории.
ДЕЗИНФЕКЦИЯ ЛАБОРАТОРНОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ, ПОСУДЫ, СПЕЦОДЕЖДЫ, БИОМАТЕРИАЛА, ОБОРУДОВАНИЯЛабораторные инструменты, иглы, капилляры, предметные стекла, пробирки, меланжеры, счетные камеры, кюветы фотоэлектрометра, пипетки, наконечники, резиновые груши, баллоны и т.д., посуда после каждого использования должны подвергаться дезинфекции.Использованные изделия промываются в ёмкости с водой. Промывные воды обеззараживаются кипячением в течение 30 минут или засыпают сухой хлорной известью, известью белильной термостойкой, нейтральным гипохлоритом кальция (НГК) в соотношении 200 г на 1 л воды, перемешивают и обеззараживают в течение 60 минут. Промытые изделия кипят в закрытой емкости в воде в течение 30 минут, или в 2% растворе соды, дальнейшая предстерилизационная очистка не проводится.
Лабораторные инструменты могут быть обеззаражены погружением в раствор с дезинфицирующим раствором.
Основные характеристики различных группдезинфицирующих средств [4]

Время обеззараживания – см. инструкцию.Дезинфицирующие растворы используются однократно.Емкости для проведения дезинфекции должны быть чётко маркированы, иметь крышки.
При дезинфекции изделий, имеющих внутренние каналы, растворы дезинфицирующего средства в объёме 5-10 мл пропускают через канал с помощью груши для удаления остатков крови, сыворотки и др., после чего изделия полностью погружают в дезинфицирующий раствор во вторую ёмкость.
При погружении инструментов в горизонтальном положении полости каждого инструмента должны быть заполнены дезинфицирующим раствором.
Каждая партия сухих хлорсодержащих дезинфектантов перед использованием должна подвергаться контролю на содержание активного хлора.
Посуда, соприкасающаяся с кровью или сывороткой и не предназначенная для последующего контакта с обследуемым после дезинфекции промывается под проточной водой для полного удаления дезинфектанта и проходит необходимую технологическую обработку.
Ёмкости кювет-анализатора ФП, кюветы измерительной аппаратуры, пластиковые пробирки и т.д. обеззараживаются только 6% раствором перекиси водорода и промываются проточной водой.
С предметных стёкол с фиксированным и окрашенным мазком крови после проведения микроскопии удаляются остатки иммерсионного масла, стёкла кипятятся в мыльном растворе не менее 15 минут до полного отхождения краски, затем промываются под проточной водой, подсушиваются на воздухе и протираются.
Остатки крови, мочи, спинномозговой жидкости и т.п., пробы, содержащие разведенную сыворотку без добавления кислот, щелочей сливают в специальную тару и обеззараживают сухой хлорной известью, известью белильной термостойкой, нейтральным гипохлоритом кальция в соотношении 1:5 в течение часа. При удалении сгустков следует предварительно отделить материал металлическим шпателем, который затем обеззараживается. Посуда из-под мочи, кала обрабатывается по описанной выше методике, но может не подвергаться стерилизации.
При загрязнении кровью или секретами мебели, инвентаря, приборов их следует немедленно дважды протереть ветошью, ватными или марлевыми тампонами, обильно смоченными дезинфицирующими растворами.
Использованную ветошь сбрасывают в специально выделенную ёмкость с дезраствором, маркированную: "Для дезинфекции использованной ветоши".
При загрязнении кровью или секретами спец. одежды, её снимают, предварительно обработав дезраствором участок загрязнения.
Для санитарной обработки  помещений КДЛ можно применять только те дезинфицирующие средства, которые официально разрешены Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава России, зарегистрированы в Бюро по регистрации лекарственных средств и имеют свидетельство о государственной регистрации, сертификат соответствия и методические указания по применению, утвержденные Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава России.Средства для дезинфекции  поверхностей в помещениях КДЛ должны соответствовать следующим требованиям:1. Обеспечивать гибель  возбудителей внутрибольничных  инфекций: бактерий, вирусов, грибов - при комнатной температуре;2. Обладать моющими свойствами  или хорошо совмещаться с моющими  средствами;3. Иметь относительно  низкую токсичность (4-3 класс опасности)  и быть безвредными для окружающей  среды;4. Быть совместимыми с  различными видами материалов (не  портить обрабатываемые поверхности);5. Быть стабильными, неогнеопасными, простыми в обращении;6. Не оказывать фиксирующего  действия на органические загрязнения.В настоящее время в  России разрешены к применению 242 средства дезинфекции из различных  химических групп, отличающиеся физико-химическими  свойствами (форма применения, растворимость, стабильность, наличие моющего действия, значение рН растворов и т.д.), специфической биологической (антимикробной) активностью, токсичностью, назначением, сферой применения. Для достижения противоэпидемического эффекта дезинфекционного мероприятия необходимо правильно выбрать дезинфицирующее средство, соответствующее поставленной задаче. Для этого медицинский персонал должен хорошо знать основные свойства и особенности конкретных дезинфицирующих средств.Анализ свойств современных  дезинфицирующих средств, проведенный  в соответствии с перечисленными критериями, показал, что для проведения дезинфекции поверхностей в помещениях КДЛ пригодны, в первую очередь, средства, относящиеся к группе катионных ПАВ (четвертичные аммониевые соединения, третичные амины, производные гуанидинов) и композиции на их основе. Приемлемо применение хлорактивных и кислородактивных средств при наличии у них моющих свойств или при возможности добавления к ним моющих средств непосредственно перед их использованием. Дезинфицирующие средства из других химических групп по тем или иным причинам для обработки поверхностей в помещениях менее пригодны.Порядок проведения санитарной обработки поверхностей в помещениях (пол, стены, двери и др., жесткая  мебель, поверхности аппаратов, приборов, оборудования и т.д.), необходимость  использования моющих или дезинфицирующих  средств, частота проведения обработок  зависят от профиля КДЛ и функционального назначения конкретного помещения. В помещениях КДЛ любого профиля, в соответствии с действующими нормативными документами, два раза в сутки проводится влажная уборка с применением моющих или моюще-дезинфицирующих средств.Генеральная уборка диагностических лабораториях проводится 1 раз в неделю, в ванных комнатах, туалетах, подсобных и вспомогательных помещениях - 1 раз в 10-15 дней.Прежде, чем приступить к  работе, медицинский персонал, проводящий обработку, должен внимательно изучить  методические указания по применению выбранного конкретного средства, обращая  внимание на спектр антимикробного действия (обеспечит ли средство гибель имеющегося на поверхностях микроорганизма), параметры токсичности (можно ли применять средство в присутствии больных, какие использовать меры предосторожности при работе с ним и т.д.), обладает ли средство моющим действием, а также имеющиеся характерные особенности средства.Растворы дезинфицирующих  средств готовят в специальном  помещении, оборудованном приточно-вытяжной вентиляцией или в вытяжном шкафу. Персонал, готовящий раствор, должен работать в спецодежде: халат, шапочка, марлевая повязка, резиновые перчатки, а если есть указания, то и респиратор определенной марки и защитные очки.Растворы дезинфицирующих  средств готовят путем смешивания дезинфицирующего средства с водопроводной  водой в специальной технической  посуде (емкости). Если средство обладает коррозионной активностью (хлорактивные, кислородактивные средства), для рабочих растворов используют емкости из коррозионностойкого материала (пластик, стекло, эмаль без повреждения). Более удобны для применения градуированные емкости, позволяющие дозировать смешиваемые ингредиенты. Необходимое для приготовления рабочего раствора количество дезинфицирующего средства в виде порошка взвешивают на весах или пользуются специальными мерными ложками, которые прилагаются к упаковке средства. Дезинфицирующие средства в виде водных или спиртовых концентратов для приготовления раствора отмеряют с помощью мерного градуированного стакана, пипетки или шприца. Иногда дезинфицирующие средства выпускаются во флаконах с вмонтированной в них или съемной (в виде второй крышки-колпачка) мерной емкостью или в емкостях с насосом.Для получения нужной концентрации при приготовлении рабочего раствора важно соблюдать рекомендованное  соотношение средства и воды (см. Методические указания по применению конкретного средства). Обычно при приготовлении рабочего раствора сначала в емкость наливают требуемое количество воды, затем добавляют к ней дезинфицирующее средство, размешивают и закрывают крышкой до полного растворения. Наиболее удобно готовить рабочие растворы дезинфицирующих средств, производимых в форме таблеток или в разовых упаковках.В зависимости от химической природы рабочие растворы некоторых  средств могут быть приготовлены впрок и храниться в закрытой емкости в специальном помещении  до применения определенное время (сутки  и более), другие должны быть использованы сразу после приготовления.Поверхности в помещениях (пол, стены, двери и т.д.), жесткую  мебель, поверхности аппаратов, приборов обеззараживают способом протирания ветошью, смоченной в растворе дезинфицирующего средства или способом орошения.Для обработки поверхностей в помещениях КДЛ более приемлем способ протирания, позволяющий сочетать процесс дезинфекции с мытьем объекта. Для этих целей целесообразно использовать средства, обладающие наряду с антимикробными также моющими свойствами. Для дезинфекции небольших, трудно доступных поверхностей, а также для экстренной обработки небольших по площади поверхностей применяют дезинфицирующие средства способом распыления с помощью ручного распылителя типа "Росинка" или средства в аэрозольной упаковке. При необходимости проведения заключительной дезинфекции в КДЛ, при перепрофилировании кабинета, иногда при проведении генеральных уборок поверхности обрабатывают способом орошения из гидропульта или другого распыляющего устройства, позволяющего обработать помещение большого объема. При использовании для дезинфекции способа орошения медицинский персонал должен строго соблюдать все рекомендуемые меры предосторожности: защитную одежду, респиратор, защитные очки, резиновые перчатки. Такую обработку следует проводить в отсутствие больных.Воздух и дополнительно  поверхности в помещениях КДЛ обеззараживают ультрафиолетовым облучением с помощью бактерицидных облучателей, которые по месту расположения могут быть потолочными, настенными и передвижными, а по конструкции - открытого (применяют в отсутствие больных), закрытого (возможно применение в присутствии людей) и комбинированного типа. Разновидностью закрытого облучателя являются рециркуляторы воздуха с естественным или принудительным прохождением потока воздуха через камеру, внутри которой расположены бактерицидные облучатели, рекомендованные для непрерывного режима облучения в помещениях с постоянным пребыванием людей и высокими требованиями асептики. Режим дезинфекции зависит от мощности облучателя, объема помещения, критериев эффективности его обеззараживания, связанных с его функциональным назначением и определяется в соответствии с "Методическими указаниями по применению бактерицидных ламп для обеззараживания воздуха и поверхностей" №11-16/03-06, утвержденными Минздравмедпромом РФ 28.02.95 г.Санитарно-техническое оборудование протирают ветошью или чистят щетками (ершами), смоченными в дезинфицирующем  растворе или используют чистяще-дезинфицирующие средства в виде порошка, пасты, геля или другой готовой формы, рекомендованные для этих целей и обладающие наряду с дезинфицирующими свойствами хорошими потребительскими качествами (моющими, отбеливающими, чистящими, дезодорирующими). Чаще всего это хлорактивные или кислородсодержащие средства.Уборочный инвентарь: ветошь, салфетки, губки, мочалки и т.д. - после  уборки помещения и обработки  объектов замачивают в дезинфицирующем  растворе, по истечении экспозиции стирают или моют, прополаскивают водопроводной водой, высушивают и  хранят в определенном месте. Использованные ветошь, салфетки и т.д. можно продезинфицировать также способом кипячения. Емкости, из которых производилась обработка  помещений, освобождают от использованного  дезинфицирующего раствора, моют и высушивают. Ерши, щетки замачивают в дезинфицирующем растворе на определенный срок, после чего споласкивают водопроводной водой. Все средства для уборки помещений должны находиться в отдельной комнате, каждое на своем, для него отведенном месте, и быть промаркированы в соответствии с тем, для обработки какого объекта и какого помещения они предназначены. Для каждого помещения и для отдельных объектов должен быть отдельный уборочный инвентарь.Генеральные уборки в КДЛ проводятся в соответствии с планом-графиком. В каждом подразделении должно быть определенное количество наборов уборочного инвентаря, в зависимости от числа помещений, в которых должна проводиться уборка. Генеральную уборку проводят в отсутствие больных при открытых фрамугах. Сначала из помещения удаляют мусор и медицинские отходы, собранные в контейнеры. Мебель отодвигают от стен. Тщательно моют стены, двери и т.д., уделяя особое внимание выключателям, дверным ручкам, замкам. Ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе, протирают светильники, арматуру, отопительные батареи, мебель, поверхности аппаратов, приборов, освобождая их от пыли. Один раз в месяц моют изнутри окна (снаружи окна моют 1 раз в полгода). Заканчивают уборку мытьем пола, начиная из дальнего конца комнаты, тщательно вымывая углы, плинтуса и пол около них по всему периметру комнаты, затем моют ее центральную часть. В помещениях, требующих особо строгого соблюдения правил асептики после влажной уборки включают ультрафиолетовые облучатели (время облучения устанавливается в зависимости от различных факторов в соответствии с действующими методическими указаниями - см. выше). Если поверхности в помещениях обрабатывали способом орошения, по истечении дезинфекционной выдержки проводится влажная уборка.При санитарной обработке  КДЛ возможно также использование  препаратов для обеззараживания  воздуха. Таких как: 
Триэтиленгликоль. Аэрозоль получают путем испарения триэтиленгликоля с металлических лотков (размер 20-15 см) при слабом подогреве (с помощью электрической плитки или горелки, помещенных под лотком на расстоянии 20-30 см). Испарение производят в течение 20-40 минут, за сутки до помещения больного в палату. Расход дезинфицирующего вещества 0,1 г на 1 куб.м воздуха.
 Концентрированная пищевая молочная кислота. Испарение молочной кислоты производят в течение 20 минут, из расчета 0,01-0,015 мл на 1 куб.м воздуха с поверхности кружочка фильтровальной бумаги, положенного на кольцо
бунзеновского штатива над электрической плиткой на расстоянии 20 см (молочная кислота наносится на фильтровальную бумагу пипеткой).Раствор перекиси водорода в 0,5% молочной кислоте. Распыление производят в течение 40-50 минут с помощью специальных аэрозольных генераторов или пульверизаторов, пылесоса со специальной насадкой (величина отверстия 0,3-0,5 мм). Расход дезинфицирующего раствора 5 мл на 1 куб.м воздуха.
Примечание: Обеззараживание  воздуха палат раствором 3% перекиси водорода с 0,5% молочной кислотой можно  проводить как накануне до помещения  больного в палату, так и за 2 часа. 
Распыление аэрозольного баллона "Букет" производят при расходе аэрозольной смеси 5 г на 1 куб. м воздуха.
Стирка спецодежды на дому категорически запрещается. Смена спецодежды должна осуществляться не менее 2 раз в неделю.
Перчатки после окончания работы обеззараживаются погружением в 3% раствор хлорамина или 6% раствор перекиси водорода на 1 час или кипячением в течение 30 минут.
Одноразовый инструментарий (плашки, наконечники автоматических пипеток и т.д.) обеззараживаются и утилизируются в паровом стерилизаторе при 2,0 кг/см2 (1320С) – 60 минут.
 Организация работы клинико-диагностических лаборатории по предупреждению инфицирования пациентов и персонала вирусами гепатитов В и С и иммунодефицита человека
ТРЕБОВАНИЯ К ДОСТАВКЕ КРОВИ И ДРУГИХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ В ЛАБОРАТОРИЮ.
5.1. Правила организации доставки и транспортировки крови и других биологических жидкостей едины для всех лабораторий, независимо от видов исследования. В помещении приёма материала на видном месте размещается информация о правилах доставки его в лабораторию.
5.2. Кровь и другие биологические материалы доставляются в лабораторию медицинскими работниками, либо нарочными, прошедшими соответствующий инструктаж.
5.3. Материал для исследования доставляется в контейнерах, биксах, пеналах, укладках, стерилизационных коробах. Не допускается транспортировка в картонных коробках, деревянных ящиках, пакетах, сумках, портфелях, а также самими пациентами.
5.4. Каждая проба этикетируется.
5.5. Направления на исследования помещают в отдельные палки либо целлофановые пакеты. Не допускается помещение бланков направлений или Другой документации внутрь бикса, контейнера и др.
5.6. Категорически запрещается помещать направления в пробирки с кровью.
5.7. В направлении категорически запрещается вносить поправки, изменения, зачеркивания и т.д.
5.8. При пересылке крови из многопрофильных стационаров в другие лаборатории не рекомендуется составление единого списка вместо направлений (списков) из отделений во избежании ошибок при переписывании.
5.9. Все пробирки должны быть закрыты резиновыми или ватно-марлевыми пробками, целесообразно использование шприц пробирок.
5.10. Пробирки устанавливают в штатив, помещаемый в бикс либо контейнере уплотнителями (вата, поролон). После транспортировки крови уплотнитель, ватно-марлевые пробки подвергают в лаборатории дезинфекции (хлорамин, лресепт и др.) и утилизируются.
5.11. Запрещается возвращать уплотнитель в ЛПУ; не допускается использование пробирок с отбитыми краями.
5.12 Освобождение контейнера проводится работником лаборатории. Контейнеры дезинфицируют 2-х кратным протиранием дезинфицирующим раствором с интервалом 15 минут или погружением в дезинфицирующий раствор.
5.13. Штативы дезинфицируют в лабораториях погружением в дезинфицирующий раствор.
Возврат штативов, ёмкостей из лаборатории осуществляется только после дезинфекции, целесообразно иметь обменный фонд. Возврат пробирок осуществляется только после дезинфекции и стерилизации. Такие же требования предъявляются к доставке стекол с мазками для исследования на гонорею, малярию, гистологию, грибки. Запрещается заворачивать мазки в направления во избежании инфицирования персонала.
В лаборатории должны быть созданы условия для обработки рук лицам, доставившим материал.
6. ТРЕБОВАНИЯ К ОРГАНИЗАЦИИ РАБОЧЕГО МЕСТА ЛАБОРАНТА ДЛЯ ЗАБОРА КРОВИ В ЛАБОРАТОРИИ.
6.1. Взятие крови у пациента в лаборатории проводится в специально отведенном помещении с раковиной для мытья рук.
6.2. Рабочий стол лаборанта должен быть условно разделен на "чистую" и грязную" половины и оснащен:
дезинфицирующими средствами (3%хлорамин, 6% перекись водорода, либо накопительными растворами: 4% перекись водорода с 0,5% моющим средством и другими). Дезинфицирующие растворы должны находиться в емкостях с этикетками и легкооткрывающимися крышками в количестве, достаточном на одну рабочую смену;
70° спиртом в устойчивой подставке;
биксом со стерильными ватными шариками в упаковках (мешочки из двуслойной бязи или крафт-бумаги, указанной в ГОСТе 42-21-2-85) по 15-20 штук в каждой упаковке. Невскрытая упаковка сохраняет стерильность в течение 3-х суток с момента стерилизации или до 20 суток в стерилизационных коробах с фильтром или крепированной бумагой *Стерикинг" (Финляндия). Вскрытая упаковка должна быть использована в течение одной смены;
стерильными капиллярами (по 5-10 штук в упаковках), дата стерилизации указывается на каждой упаковке;
стерильными копьями (копья можно стерилизовать в конических пробирках по 5-10 штук, острием вниз, либо в чашках Петри, по 7-10 штук); предпочтительно использование разовых стерильных копий;
стерильными пинцетами, не менее 2-3 на каждого лаборанта. Во время работы лаборанта пинцет хранится в сухой стерильной пробирке или в растворе дез. средства;
стерильными грушами в расчете на максимальное количество больных;
стерильными предметными часовыми стеклами; либо разовыми и стерильными пробирками или чашками, плашками;
стерильными или чистыми перчатками в количестве, соответствующему числу пациентов;
индивидуальным полотенцем, которое должно меняться ежедневно;
- ёмкостями для сброса отработанного материала с дез. растворами; 6.3. не разрешается выкладывание отработанного материала, инструментов прямо непосредственно на поверхность стола.
На "чистой" половине помещаются упаковки со стерильными капиллярами, грушами, копьями, стеклами, мешочки со стерильными ватными тампонами, стерильные пинцеты, перчатки, 70° спирт; на "грязной" - закрытые емкости с дез.растворами для сбора отработанного материала, пробирка для сбора копий, дез.растворы, емкость или целлофановый мешок для сбора перчаток.
7. ТРЕБОВАНИЯ К ОРГАНИЗАЦИИ ЗАБОРА КРОВИ В ОТДЕЛЕНИЯХ СТАЦИОНАРА.
7.1. Взятие крови в отделении должно проводиться в специально отведенном месте или у постели больного.
7.2. Для забора крови в отделении лаборант должен иметь укладку, которая Должна быть удобной для переноса, легкой, закрытой, изготовленной из материала, подвергающегося дезинфекции.
7.3. Переносная укладка условно делится на чистую и грязную половины. - на чистой половине необходимо иметь упаковки со стерильными капиллярами, грушами (в количестве, превышающем максимальный забор крови), со стерильными копьями, стерильными стеклами, мешочками со стерильными ватными тампонами, упаковки не менее 2-х стерильных пинцетов, перчатки одноразового назначения, предпочтительно стерильные (по количеству пациентов).
-               на грязной - закрытые ёмкости для сбора отработанного материала с дезраствором, дезрастворы, мешок для сбора перчаток (любой разового назначения).8.  ТРЕБОВАНИЯ К ОРГАНИЗАЦИИ ЗАБОРА КРОВИ НА ДОМУ
8.1.  Для забора крови на дому необходима переносная укладка (предпочтительно бикс), оснащенная стерильными пакетами по числу вызовов на дом. В каждый пакет перед стерилизацией закладываются:
копья, не менее 2-3 штук (в пробирке);
капилляры (2-3 шт. в упаковке);
груши, не менее 2 штук;
стекла либо разовые пробирки, чашка Петри;
пинцеты (не менее 2-х);
8.2. К каждому пакету прикладываются стерильные или чистые перчатки, упаковка со стерильными ватными шариками, спирт 70°, чистое полотенце в пакете, полиэтиленовый мешок для сбора отработанного материала и грязных перчаток. Извлекать копья (скарификаторы), стерильные ватные тампоны следует только стерильным пинцетом. Стерильные лабораторные инструменты следует хранить в той же упаковке, в которой проводилась их стерилизация. Отработанные копья сбрасываются в ту же пробирку, в которой они находились.
9. ТРЕБОВАНИЯ К РЕЖИМУ ПРИ ВЗЯТИИ И ИССЛЕДОВАНИИ КРОВИ.
При взятии крови место прокола обрабатывается тампонами, смоченными в 70° этиловом спирте двукратно. Первую каплю крови следует удалить.
Не допускается повторное взятие крови тем же капилляром в случае, если он имел контакте плашкой.
Не разрешается выпуск крови из капилляра (доведение ее до метки) на палец (только на стерильный тампон или вату).
Не допускается очистка от крови кончика капилляра о ветошь, марлю, полотенце, выложенные непосредственно на поверхность стола, а только в ёмкость (чашка Петри, лоток и др.).
ТРАНСПОРТИРОВКА И ХРАНЕНИЕ БИОМАТЕРИАЛАПри транспортировке биоматериал помещают в пробирки, закрывающиеся резиновыми пробками, сопроводительную документацию – в упаковку, исключающую возможность её загрязнения биоматериалом. Бланки направлений помещать в пробирку с кровью запрещается. Транспортировка биоматериала осуществляются в закрытых контейнерах, подвергающихся дезинфекционной обработке. При открывании пробок бутылок, флаконов, пробирок с кровью, плазмой или другими секретами следует не допускать разбрызгивания содержимого. При хранении потенциально инфицированного материала в холодильнике необходимо поместить биоматериал в полиэтиленовый пакет. В случае подтверждения зараженности биоматериала размораживание холодильника совмещают с его дезинфекцией. При аварии (разбрызгивании зараженного материала и т.д.) помещение, где произошла авария, тщательно дезинфицируют. Объём и вид дезинфекции определяются руководителем клинико-диагностической лаборатории. Если авария произошла на центрифуге, то дезинфекционные мероприятия начинают проводить не ранее, чем через 30-40 минут, т.е. после осаждения аэрозоли. Все случаи аварий и принятые в связи с этим меры подлежат обязательной регистрации во внутрибольничном журнале по технике безопасности. Для ликвидации последствий аварии в лаборатории необходимо наличие аптечки, включающей:
стерильные ватные и марлевые тампоны;
70% спирт;
1% раствор азотнокислого серебра;
1% раствор протаргола;
0,05% раствор марганцево-кислого калия;
раствор йода спиртовой 1%;
лейкопластырь.
Дезинфекция лабораторного  инструментария, посуды,спецодежды, биоматериала, оборудованияЛабораторные инструменты,  иглы, капилляры, предметные стекла, пробирки, меланжеры,  счетные камеры, кюветы фотоэлектроколориметра, пипетки, наконечники,  резиновые груши, баллоны и т.д., посуда   после  каждого  использования  должны подвергаться дезинфекции.1. Использованные   изделия   промывают  в  емкости  с  водой. Промывные воды обеззараживают кипячением в  течение  30  мин.  или засыпают сухой хлорной известью,  известью белильной термостойкой, нейтральным гипохлоритом кальция (НГК) в соотношении 200 г на 1 л, перемешивают и  обеззараживают в течение 60 мин.  Промытые изделия кипятят в закрытой емкости в воде в  течение  30  мин.  или  в  2% растворе соды  в течение 15 мин.  (В случае кипячения изделий в 2% растворе соды   дальнейшая   предстерилизационная    очистка    не проводится.).2. Лабораторные  инструменты  могут быть обеззаражены погружением в раствор с дезинфицирующим раствором. В качестве дезинфицирующих используются следующие растворы: 3% раствор хлорамин,  6%  перекись водорода,  6%  перекись водорода с 0,5% моющего средства  ("Прогресс",  "Астра",  "Айна",   "Лотос", "Лотос-автомат"), 4%  формалин,  0,5%  НГК,  0,5% сульфохлорантин; время обеззараживания 60 мин.Дезинфицирующие растворы используются однократно. Емкости для   проведения   дезинфекции должны  быть четко маркированы, иметь крышки. При дезинфекции изделий,  имеющих внутренние каналы,  растворы дезинфекционного средства  в объеме 5-10 мл пропускают через канал с помощью груши для удаления  остатков  крови,  сыворотки  и  пр., после чего  изделия  полностью погружают в дезинфицирующий раствор во вторую емкость.При погружении инструментов в горизонтальном положении полости каждого инструмента   должны   быть   заполнены    дезинфицирующим раствором.3. Каждая партия  сухих   хлорсодержащих  дезинфектантов  перед использованием должна    подвергаться   контролю   на   содержание активного хлора.4. Посуду,  соприкасающуюся   с  кровью  или  сывороткой  и  не предназначенную для последующего  контакта  с  обследуемым,  после дезинфекции промывают   проточной   водой   для  полного  удаления дезинфектанта и проводят необходимую технологическую обработку.5. Блоки кювет анализатора ФП, кюветы измерительной аппаратуры, пластиковые пробирки и т.д.  обеззараживают только  6% раствором перекиси водорода и промывают проточной водой.6. С предметных стекол  с  фиксированным  и  окрашенным  мазком крови после  проведения  микроскопии удаляют остатки иммерсионного масла, стекла кипятят в мыльном  растворе  не  менее  15  мин.  до полного и т.д.................
Дезинфицирующие средства нового поколения, рекомендуемые для обеззараживания медицинских отходов
Рубрика: Сбор и переработка отходов
применение дезинфектантов нового поколения для обеззараживания медицинских отходов
АННОТАЦИЯ: Медицинские отходы следует рассматривать как источник массивного инфицирования окружающей среды в учреждениях здравоохранения. Для обеспечения безопасности обращения с отходами в ЛПУ на этапах их сбора и утилизации следует проводить эффективные дезинфекционные мероприятия. В связи с тем, что в настоящее время отсутствуют официальные рекомендации по обеззараживанию медицинских отходов современными средствами дезинфекции, в материале даются рекомендации, основанные на научно-практических исследованиях ФГУП «ДЕЗИРС».
Медицинские отходы – отходы больниц и лечебно-оздоровительных учреждений – это сложные субстраты неоднородного качества, которые представляют серьезную опасность с эпидемиологической точки зрения. В связи с этим, вопрос обеззараживания медицинских отходов в лечебно-профилактическом учреждении представляет определенную сложность, так как эта проблема не может решиться путем рекомендации какого-то одного «универсального» дезинфекционного препарата.
Анализируя средства дезинфекции, предлагаемые сегодня на современном рынке, мы можем для этих целей рекомендовать дезинфектанты практически из любой группы (галоидосодержащие, кислородсодержащие, ПАВ, гуанидины, альдегидсодержащие, спирты, фенолсодержащие).
Главным критерием при выборе дезинфектанта для обеззараживания медицинских отходов является этап нахождения больного в ЛПУ, а отсюда – и особенности медицинских отходов, образующихся на данном этапе. Дальнейший подбор средства дезинфекции необходимо проводить в соответствии с его микробиоцидными качествами, токсикологическими характеристиками и стоимостью проведения дезинфекционного мероприятия.
Сегодня и в России, и за рубежом появилось большое количество теоретического материала и данных научных исследований по проблеме медицинских отходов; опубликованы материалы трех международных конгрессов по вопросам управления отходами и двух российской научно- практической конференции «Проблемы обращения с отходами ЛПУ». Однако эти публикации рассматривают проблему только с точки зрения экологической и эпидемиологической опасности, но не рассматривают вопроса обеззараживания отходов здравоохранения. Нет ответа на вопрос: «какие средства и методы можно рекомендовать для этого?» Опыт зарубежных коллег предлагает нам нереальные для отечественного здравоохранения методики, предполагающие колоссальные финансовые затраты (к примеру, инсинераторы – специальные установки для сжигания больничных отходов).
В течение длительного периода времени – с 1996 г. и по настоящее время – ФГУП «ДЕЗИРС» проводит исследования современных дезинфицирующих средств в отношении медицинских отходов. Анализируя качество проводимых дезинфекционных мероприятий в ЛПУ, мы столкнулись с неудовлетворительным обеззараживанием медицинских отходов, в которых после этапа дезинфекции выделялись штаммы микроорганизмов в 50-69,2% случаев. При изучении процесса дезинфекции, которому подвергались отходы в лечебных учреждениях, был проведен анализ дезинфекционных препаратов, применяемых для их обеззараживания.
В связи с отсутствием до недавнего времени специальных средств дезинфекции, разрешенных Министерством здравоохранения для дезинфекции медицинских отходов, лечебные учреждения выбирали для этой цели традиционные хлорактивные препараты – гипохлорит кальция, хлорную известь, хлорамин и др. Эти препараты, на первый взгляд, экономически выгодны для грубой дезинфекции, к которой относится и обеззараживание медицинских отходов. Но растворы хлорсодержащих дезсредств являются нестабильными соединениями. Они теряют активность на свету и в присутствии органики. Кроме того, есть определенная сложность в приготовлении рабочих растворов, что также может влиять на их недостаточную бактерицидную активность и быть для медицинских отходов малоэффективным дезагентом.
Кроме того, при проведении дезинфекции медицинских отходов хлорактивными препаратами создается определенная экологическая проблема. Причем, это не только загрязнение окружающей среды активным хлором. Отходы здравоохранения в большинстве своем представлены органикой, которая при соединении с активным хлором образует диоксины – соединения, исключительно опасные для здоровья человека, обладающие мутагенными свойствами.
Поэтому, при поиске эффективного средства дезинфекции для медицинских отходов следует отдавать предпочтение современным препаратам на основе комплекса четвертично-аммониевых соединений, которые, при попадании в окружающую среду, легко и быстро разлагаются на органические составляющие – аммиак и мочевину. К данным средствам дезинфекции относятся, например, Аламинол, Дезэфект, Самаровка, Сурфаниос и др.
Препараты на основе четвертично-аммониевых соединений отличаются высокой стабильностью рабочих растворов, низким уровнем токсичности, моющим эффектом и способностью поглощать неприятные запахи на обрабатываемых поверхностях. Но ЧАСы, как химические соединения, имеют сравнительно узкий микробиологический спектр действия, в частности – отсутствие активности в отношении парентеральных вирусных инфекций и вируса полиомиелита, слабую туберкулоцидную активность и т.п. Эта проблема решается при введении в состав ЧАСов добавочных компонентов в виде спиртов и глутарового альдегида, что позволяет добиться вирулицидной активности, а также расширить спектр микробиологической активности при значительном снижении концентрации АДВ.
Наибольшую эффективность в снижении уровня обсемененности медицинских отходов (в 9 раз) показал дезинфекционный препарат Аламинол, в котором в качестве активного действующего вещества выступает комплекс ЧАС + альдегиды. Полученный результат позволяет судить о наибольшей эффективности дезсредств группы поверхностно-активных соединений в отношении медицинских отходов. Существующие на сегодняшний день дезинфекционные средства – представители класса ПАВ и альдегидактивных химических соединений – также могут быть рекомендованы для обеззараживания медицинских отходов в зависимости от их класса опасности (см. таблицу «Дезинфицирующие средства нового поколения, рекомендуемые для обеззараживания медицинских отходов»).
I. Группа ПАВ
Аламинол Бианол Вапусан 2000 Велтолен Векс-Сайд Дезэффект Дюльбак ДТБЛ Лайна Лизафин Лизафин-специаль Ника-экстра М Ника-дез Самаровка Септустин Стерицид Сурфаниос ТриацидII. Группа альдегидсодержащих средств
Альдесол Дезоформ Деконекс 50ФФ Лизафин Лизоформин-3000 Септодор-форте Стераниос 
В результате исследований в отношении обеззараживания отходов больниц и лечебно-оздоровительных учреждений, сделаны следующие ВЫВОДЫ:
1. Необходимо отойти от методов дезинфекции медицинских отходов хлорактивными дезпрепаратами из-за их малой эффективности и серьезной экологической и токсикологической опасности.
2. Для обеззараживания медицинских отходов необходимо выбирать дезпрепараты группы ПАВ.
3. Рассматриваемая методика обеззараживания медицинских отходов средствами современной дезинфекции в настоящее время является доступной и экономичной для отечественного здравоохранения, в отличие от методик из опыта зарубежной медицины.
4. Несмотря на то, что предлагаемые препараты зарекомендовали себя отличными дезагентами для обеззараживания медицинских отходов, они не могут обеспечить полный комплекс уничтожения отходов. Необходимо изыскивать новые технологии, приемлемые с экономической точки зрения для современного здравоохранения (сжигание, переработка и т.п.).
5. В связи с тем, что в настоящее время отсутствуют официальные рекомендации по обеззараживанию медицинских отходов современными средствами дезинфекции, назрела необходимость включать этот раздел в Программу обязательных испытаний новых дезинфицирующих средств, а производителям или экспортерам дезинфектантов – проводить лабораторные и натурные исследования микробиологической активности дезсредства при обеззараживании отходов ЛПУ.


Приложенные файлы

  • docx 8862762
    Размер файла: 139 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий