09-Глава 05-Гематология



Глава 5.

Основы клинической медицины в гематологии
























Цель:
Освоить общую синдромологию и клиническую симптоматику наиболее часто встречаемых форм анемий и гемобластозов.
Приобрести навыки интерпретации данных клинических и лабораторных исследований, проведения элементарной дифференциальной диагностики анемий и лейкозов.
Усвоить общую методологию и принципы эффективной и безопасной лекарственной терапии анемий с учетом индивидуальных особенностей больного и клинико-фармацевтической характеристики лекарственных препаратов.
Теоретические вопросы по теме
I. Основные клинические симптомы и синдромы в гематологии.
Повышение температуры.
Зуд кожи.
Потеря аппетита, исхудание.
Повышенная кровоточивость.
Боли в костях.
Боли в левом подреберье.
Сидеропенический синдром.
Синдром анемической гипоксии.
Синдром метаболической интоксикации.
Гематологический синдром.
Неврологический синдром.
Гастроентерологический синдром.
Иммунодефицитный синдром.
Геморрагический синдром.
Гиперпластический синдром.
Миелопролиферативный синдром.
Лимфопролиферативный синдром.
Аутоиммунный синдром.
Плеторический синдром.
II. Основные заболевания системы крови (этиология, патогенез, диагностические критерии, направления лекарственной терапии).
Железодефицитная анемия.
Витамин-В12- и фолиеводефицитная анемии.
Гемолитическая анемия.
Апластическая анемии.
Гемобластозы:
– острый лейкоз;
– хронический миелолейкоз;
– хронический лимфолейкоз;
– эритремия.
Геморрагические диатезы*.
ІII. Основные принципы лекарственной терапии.

Введение
Кровь – жизненно важная среда организма. Она выполняет многочисленные и разнообразные функции: дыхания, питания, экскреции, терморегуляции, поддержания водно-электролитного баланса. Общеизвестны защитная и регуляторная функции крови в связи с наличием в ней фагоцитов, антител, биологически активных веществ, гормонов.
По картине периферической крови можно судить о функциях многих органов и систем. Изменения в составе крови могут дать чрезвычайно ценную информацию об эффективности проводимой терапии, в первую очередь лекарственной. В то же время, многие лекарственные препараты способны оказывать токсическое действие на процессы кроветворения, изменять состав крови, влиять на ее функции.
Самыми распространенными заболеваниями крови являются анемии. По данным ВОЗ за 1996 г. более половины населения различных стран страдают железодефицитной анемией. Она охватывает все возрастные группы населения, но чаще всего встречается у детей, подростков и беременных женщин. Во многих странах вопрос о предупреждении и лечении анемии становится медико-социальной проблемой.
Данные Национального центра медицинской статистики (одна из организаций США, деятельность которой направлена на профилактику и терапию заболеваний) и научных публикаций последнего времени показали, что анемия является состоянием, требующим повышенного внимания. Информация о частоте встречаемости анемии по всему миру не полна, но даже она указывает на значительную сложность данной проблемы. По данным ВОЗ, анемия имеется почти у 2 млрд. жителей планеты, т.е. это одна из частых, если не самая частая, группа заболеваний (табл. 5.1).
 Таблица 5.1
Распространенность анемии

Промышленно развитые страны
Промышленно не развитые страны

Дети (0 – 4 лет)
12 %
51 %

Дети (5 – 14 лет)
7 %
46 %

Беременные женщины
14 %
59 %

Женщины
11 %
47 %

Мужчины (15 – 59 лет)
3 %
26 %

Пожилые люди (старше 60 лет)
12 %
45 %





В целом железодефицитная анемия (ЖДА) составляет 90% всех анемий; витамин-В12-дефицитная анемия практически не встречается в детском возрасте, крайне редко – у молодых женщин. Частота последней значительно нарастает в пожилом возрасте, особенно после 65-70 лет. Редкие формы анемий – гемолитические и ее разновидности – относительно мало знакомы жителям Украины, но достаточно часто встречаются в странах Средиземноморья и в Африке.
Существует почти 100 разновидностей анемии, разнообразны причины и механизмы ее возникновения (табл. 5.2). Часто анемия сопутствует тяжелым заболеваниям, таким как хроническая почечная недостаточность, рак, хронические воспалительные процессы и инфекции.
Таблица 5.2
Распространенность анемии различных типов среди пожилых людей
Тип анемии
%
% от всех случаев анемии

Дефицитные



Только железодефицитные
48,3
16,6

Только фолиеводефицитные
18,8
6,4

С дефицитом только по B12
17,2
5,9

С дефицитом по фолату и B12
5,8
2,0

С дефицитом по железу и фолату, железу и B12 или железу, фолату и B12
9,9
3,4

Общее количество
100,0
34,3

Не связанные с недостатком питательных веществ



Связанные только с почечной недостаточностью
12,4
8,2

Связанные с хроническими инфекциями, почечная недостаточность отсутствует
30,0
19,7

Связанные с почечной недостаточностью и хроническими инфекциями
6,5
4,3

Анемия с невыясненными причинами
51,1
33,6

Общее количество
100,0
65,7





В последнее время стали выделять анемии хронических заболеваний, которые нередко являются клиническим проявлением тяжелой патологии – опухолей, заболеваний почек, хронических инфекций и в значительной мере определяют объем и стоимость медицинской помощи, а также качество жизни пациента.
Пропедевтика в гематологии
Общие проявления заболеваний крови
Жалобы (molestia). Для заболеваний крови характерен ряд общих неспецифических жалоб, таких как: слабость, недомогание, легкая утомляемость, головокружение, сонливость, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, снижение трудоспособности. При тяжелом течении заболевания возможны обмороки. Все эти жалобы, как правило, являются проявлением анемии. Однако эти же симптомы могут встречаться и при лейкозах.
Специфическими для анемических состояний жалобы включают: извращение вкуса, сухость и пощипывание языка, нарушение глотания с ощущением инородного тела в горле.
Повышение температуры (hyperpyrexia). Многие заболевание системы крови сопровождаются лихорадкой. Cубфебрильная температура может наблюдаться также при гемолитической и витамин-В12-дефицитной анемии (обусловлена пирогенным действием продуктов распада эритроцитов), при других анемиях (вследствие компенсаторного повышения основного обмена), при остром и хроническом лейкозах (высвобождение большого количества пуриновых оснований при массовом распаде лейкоцитов, что оказывает пирогенное действие), а также из-за некротических процессов и присоединения вторичной инфекции при лейкозах.
Зуд кожи встречается при лимфогрануломатозе, эритремии, хроническом лейкозе; ощущение жжения и зуд вульвы характерен для железодефицитных состояний.
Потеря аппетита и исхудание наблюдаются при многих заболеваниях крови. Особенно выражены при хронических лейкозах, лимфогрануломатозе. При витамин-В12-дефицитной анемии характерно ощущение жжения кончика и краев языка. При железодефицитной анемии наблюдается извращение вкуса (больные едят мел, глину и т.п.) и обоняния (с удовольствием нюхают бензин и керосин и т.п.).
Повышенная кровоточивость в виде геморрагических высыпаний на коже, кровотечений из носа, ЖКТ, легких, матки наблюдается при геморрагических диатезах и лейкозах.
Боли в костях наблюдаются при заболеваниях, сопровождающихся усиленной пролиферацией клеток костного мозга (острый лейкоз, хронический миелолейкоз, эритремия).
Боли в левом подреберье возникают при вовлечении в патологический процесс селезенки.
История жизни (anamnesis vitae). Причиной развития заболеваний крови может быть неполноценное питание, острые и хронические интоксикации (солями ртути, соединениями свинца, фосфора и т.п.), лучевые поражения, длительный прием гематотоксичных лекарственных препаратов. Причиной развития анемий могут быть многие перенесенные ранее заболевания (пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, туберкулез и т.д.). В связи с этим при сборе анамнеза у гематологического больного подробно выясняют, чем он болел ранее, какие лекарственные препараты получал, где он работает.
Физикальные методы исследования
Осмотр. В гематологии чрезвычайно важен осмотр кожных покровов. Для анемий характерна бледность кожи и видимых слизистых, при хронических лейкозах кожа приобретает землистый оттенок, а при эритремии – полнокровный вишнево-красный цвет. При геморрагических диатезах на коже появляются мелкие точечные кровоизлияния (петехии) и более крупные (кровоподтеки). Для железодефицитных анемий характерна повышенная сухость кожи, ее шелушение, ломкость ногтей и волос.
Ряд характерных изменений можно выявить при осмотре полости рта. Так, для витамин-В12-дефицитной анемии характерна резкая атрофия сосочков языка – его поверхность делается гладкой, «лаковой»; для железодефицитной анемии характерен хейлит – заеды в уголках рта. При острых лейкозах очень часто отмечаются язвенно-некротическая ангина и стоматит.
При многих лейкозах при осмотре могут обнаруживаться увеличенные регионарные лимфатические узлы.
Пальпация – при лейкозах и некоторых видах анемий, сопровождающихся гиперплазией костного мозга надавливание на плоские кости и постукивание по ним очень болезненно. При лейкозах, помимо этого, пальпируются увеличенные периферические лимфоузлы. Они как правило, безболезненны, никогда не спаиваются с кожей и не нагнаиваются.
Поскольку в норме селезенка не прощупывается она становится доступной пальпации лишь при значительном увеличении – спленомегалии. При заболеваниях крови она, как правило, безболезненная, ее поверхность ровная.
Перкуссия и аускультация – при исследовании органов кроветворения имеют ограниченное значение и используются лишь для ориентировочного определения размеров селезенки, а также исключения сопутствующей патологии.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Морфологическое исследование крови широко применяется в клинике и носит название общий клинический анализ крови. Он включает изучение количественного и качественного состава форменных элементов крови: числа эритроцитов, лейкоцитов и соотношения отдельных форм среди них; определение СОЭ, количества Нb и расчет цветного показателя.
У некоторых больных в зависимости от характера заболевания производят дополнительные исследования: подсчет ретикулоцитов, тромбоцитов, определение времени свертывания.
Клеточный состав крови здорового человека довольно постоянен, поэтому различные его изменения имеют важное диагностическое значение. Ниже приводятся значения показателей нормы общего анализа крови.

Скорость оседания эритроцитов
муж. 2-10 мм/ч


жен. 2-15 мм/ч

Гемоглобин (HGB)
муж. 130-160 г/л


жен. 120-140 г/л

Цветной показатель
0,85-1,05

Эритроциты (RBC)
муж. 4,0-5,0(1012/л


жен. 3,7-4,7(1012/л

Лейкоциты (WBC)
4,0-9,0(109/л

Лейкоцитарная формула


- миелоциты
отсутствуют

- метамиелоциты
отсутствуют

- палочкоядерные
1-6 % (0,040-0,300(109/л)

- сегментоядерные
47-72 % (2,000-5,500(109/л)

- эозинофилы
0,5-5% (0,020-0,300(109/л)

- базофилы
0-1% (0-0,065(109/л)

- лимфоциты
19-37 % (1,200-3,000(109/л)

- моноциты
3-11 % (0,090-0,600(109/л)

Пункция кроветворных органов. Морфологический состав крови не всегда в полной мере отражает состояние кроветворных органов. Для более глубокого изучения проводится исследование клеточного состава костного мозга (с помощью пункции грудины или крыла подвздошной кости) и лимфатических узлов (пункция лимфоузлов).
Еще одним лабораторным методом исследования крови является оценка гемолиза. Необходимость такой оценки возникает, в основном, при выявлении гемолитического характера анемии. При патологическом гемолизе происходит повышенный распад Нb, что ведет к увеличению образования свободного билирубина и повышенному выделению стеркобилина с мочой и калом.
Другим показателем, используемым при предположении о гемолизе является степень осмотической устойчивости (резистентности) эритроцитов. Так при врожденной микросфероцитарной гемолитической анемии характерно понижение осмотической устойчивости эритроцитов. В норме гемолиз начинается в растворе NaCl 0,42-0,46%, заканчивается при 0,30-0,36%. При гемолитической анемии – начало гемолиза – 0,54-0,70% NaCl, заканчивается при 0,40-0,44% NaCl.
Исследование геморрагического синдрома. Включает определение факторов, определяющих динамическое равновесие свертывающей и противосвертывающей системы крови. К ним относятся время свертывания крови, продолжительности кровотечения, ретракции кровяного сгустка, количества тромбоцитов, проницаемость (устойчивость) капилляров, количественное определение факторов свертывания крови. Суммированные результаты определения перечисленных показателей составляют коагулограмму, характеризующую состояние свертывающей системы крови.
Рентгенологические методы исследования. С их помощью можно определить увеличение лимфатических узлов средостения а также изменения костной ткани, характерные для некоторых видов лейкоза.
Радиоизотопные методы исследования. С помощью введения в кровоток плазмы или эритроцитов, меченых радиоактивным Fe59 можно установить возникновение в селезенке очагов кроветворения при эритремии и т.п. заболеваниях.
Установить размеры селезенки и выявить в ней очаги поражения позволяет сканирование селезенки с помощью собственных эритроцитов, меченых 51Cr или 198Au.
Основные клинические синдромы в гематологии
I. Сидеропенический синдром:
эпителиальный синдром
сухость кожи
изменение волос: тусклость, ломкость, иссечение, выпадение
изменение ногтей: истончение, ломкость, койлонихии
хейлоз (ангулярный стоматит, «заеды»)
сидеропенический глоссит
сидеропеническая дисфагия
гипо- или анацидный гастрит
склонность к кариесу
повышенная утомляемость
мышечная слабость (Eisenmangeladynamia, «бледная немощь»)
задержка физического и нервно-психического развития
головная боль
гепатоспленомегалия
извращение вкуса (pica chlorotica) и обоняния
голубые склеры
ночной энурез, недержание мочи
II. Синдром анемической гипоксии (циркуляторно-гипоксический).
Жалобы и осмотр:
бледность кожи
одышка
головокружения и обмороки
боль в области сердца
парестезии в конечностях
отеки конечностей
Физикально:
тахикардия
артериальная гипотония
ослабленный 1 тон на верхушке
систолический шум на верхушке и tr. pulmonalis
безостановочный шум на яремных венах (венозное жужжание, «шум волчка», «шум монахинь»)
III. Синдром метаболической интоксикации при анемии
повышенная утомляемость
снижение памяти
головная боль
субфебрилитет («железодефицитная лихорадка»)
тахикардия
IV. Гематологический – изменения в клиническом анализе крови
эритропении и/или гемоглобинпении, ретикулоцитоз или ретикулоцитопения
гипохромемия или гиперхромемия
лейкоцитоз или лейкопения
сдвиги лейкоцитарной формулы
изменения СОЭ
пойкилоцитоз, анизоцитоз
тромбоцитоз или тромбоцитопения
V. Неврологический (витамин-В12-дефицитная анемия)
головная боль
нарушение чувствительности
атрофии мышц
в тяжелых случаях – парезы и параличи нижних конечностей
VI. Гастроэнтерологический (витамин-В12-дефицитная или фоливодефицитная анемия)
красный «лакированный» язык с атрофированными сосочками
атрофический гастрит с выраженной секреторной недостаточностью
бледно-желтушная окраска кожи
VII. Иммунодефицитный синдром (инфекционно-токсический, гнойно-воспалительный)
Инфекционно-токсический
лихорадка, слабость, потливость
снижение массы тела
кожный зуд
боль в костях, правом подреберье (печень), селезенке
Гнойно-воспалительный
вторичные инфекционно-воспалительные осложнения – ангины, пневмонии, отиты, инфекции мочевых путей
присоединение гнойно-некротические процессов различной локализации
VIII. Геморрагический синдром
тромбоцитопения
кожные геморрагии (петехии, экхимозы)
маточные и носовые кровотечения
IХ. Гиперпластический
увеличение лимфатических узлов
гепатомегалия
спленомегалия
Х. Миелопролиферативный
увеличение количества определенного ряда клеток крови (преимущественно лейкоцитов гранулоцитарного ряда, в редких случая эритроцитов, тромбоцитов) в периферической крови и костном мозге
проявления иммунодефицита
ХI. Лимфопролиферативный синдром
увеличение регионарных лимфатических узлов, печени и селезенки
лейкемические инфильтраты в коже
характерные изменение в периферической крови и костном мозге
ХII. Аутоиммунный (аутоиммунная гемолитическая анемия).
ХIII. Плеторический синдром (синдром полнокровия).
головные боли
головокружения
стенокардитические боли
гиперемия
повышение АД
тромбозы
изменения в анализах крови (повышение гематокрита, вязкости, резкое замедление СОЭ).
Основные заболевания в гематологии
Анемии (anaemia) – группа патологических состояний, характеризующихся снижением количества эритроцитов и/или содержания гемоглобина в единице объема крови и развитием гипоксии.
Возникновение анемии серьезно отражается на жизнедеятельности организма. Развивается кислородное голодание органов и тканей, их гипоксия а затем – дистрофия. Вследствие гипоксии в организме накапливаются недоокисленные продукты обмена, развивается наклонность к ацидозу, что еще больше ухудшает трофику тканей. Тяжелые анемии, сопровождающиеся значительными нарушениями тканевого обмена несовместимы с жизнью.
Общий объем крови в сосудистом русле при анемиях может быть нормальным (норволемия), увеличенным (гиперволемия) или сниженым (гиповолемия).
При анемии любого происхождения в организме развиваются следующие компенсаторные процессы:
1. Увеличение интенсивности кровообращения – возрастает ударный объем крови, частота сердечных сокращений, скорость кровотока.
2. Перераспределение крови – мобилизация ее из депо, уменьшение кровоснабжения периферических тканей и увеличение кровоснабжения жизненно важных органов.
3. Стимуляция эритропоэза.
4. Усиление утилизации кислорода тканями.

В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ10) выделяют следующие виды анемий:
1. Анемии связанные с питанием
Железодефицитная анемия
Витамин-В12-дефицитная анемия
Фолиеводефицитная анемия
Другие анемии, связанные с питанием или фолатами
2. Гемолитические анемии
Анемия вследствие ферментных нарушений
Талассемия
Серповидно-клеточные нарушения
Другие наследственные гемолитические анемии
Приобретенная гемолитическая анемия
3. Апластические и другие анемии
Приобретенная чистая красноклеточная аплазия
Другие апластические анемии
Острая постгеморрагическая анемия
Другие анемии

Клиническая картина анемий очень разнообразна и определяется этиологией анемии, ее патогенетическим вариантом и изменениями организма в ответ на гипоксию.

Железодефицитная анемия (ЖДА) – клинико-гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина из-за развивающегося вследствие различных физиологических и патологических процессов дефицита железа и проявляющегося симптомами анемии и сидеропении.
Этиология
Выделяют следующие основные причины дефицита железа:
потери железа при хронических кровотечениях (наиболее частая причина, достигающая на практике 80%):
кровотечения из ЖКТ: пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки (ПЯЖ и ДПК), эрозивный гастрит, варикозное расширение эзофагеальных вен, дивертикулы толстой кишки, инвазии анкилостомы, опухоли, неязвенный колит, геморрой;
длительные и обильные менструации, эндометриоз, фибромиома;
макро- и микрогематурия при хроническом гломеруло- и пиелонефрите, мочекаменной болезни, поликистозе почек, опухолях почек и мочевого пузыря;
носовые, легочные кровотечения;
потери крови при гемодиализе;
неконтролируемое донорство;
недостаточное усваивание железа при:
резекции тонкого кишечника;
хроническом энтерит;
синдроме мальабсорбции;
амилоидозе кишечника;
повышенная потребность в железе:
интенсивный рост, половое созревание;
беременность;
период кормления грудью;
занятия спортом;
хронические инфекции.
недостаточное поступление железа с пищей:
новорожденные;
маленькие дети;
вегетарианство.
Рекомендуемая ежедневная норма поступления железа с пищей: для мужчин – 12 мг, для женщин – 15 мг (для беременных – 30 мг).
Данные статистики свидетельствуют, что ЖДА чаще развивается у женщин и подростков.
Патогенез
Так как железо входит в состав гемоглобина, при ЖДА нарушается его синтез. Недостаток гемоглобина ведет к гипоксии тканей. При дефиците железа снижается также синтез тканевых ферментов, что приводит к нарушению тканевого метаболизма. При этом прежде всего поражаются быстрообновляющиеся эпителиальные ткани (кожа, слизистая ЖКТ).

Рис. 1. Патогенез железодефицитной анемии.
Симптомы и синдромы
В период скрытого дефицита железа появляются многие субъективные жалобы и клинические признаки, характерные для железодефицитных анемий. Пациенты отмечают общую слабость, недомогание, снижение работоспособности. Уже в этот период могут наблюдаться извращение вкуса, сухость и пощипывание языка, нарушение глотания с ощущением инородного тела в горле, сердцебиение, одышка.
При объективном обследовании пациентов обнаруживаются так называемые «малые симптомы дефицита железа»: атрофия сосочков языка, хейлит, сухость кожи и волос, повышенная ломкость ногтей, отмечается жжение и зуд вульвы.
Больные ЖДА отмечают общую слабость, быструю утомляемость, затруднение в сосредоточении внимания, иногда сонливость. Появляются головная боль, головокружение. При тяжелой анемии возможны обмороки. Эти жалобы, как правило, зависят не от степени снижения гемоглобина, а от продолжительности заболевания и возраста больных.
В клинической картине ЖДА выделяется несколько синдромов.
1. Сидеропенический синдром.
2. Синдром анемической гипоксии (циркуляторно-гипоксический).
3. Синдром метаболической интоксикации.
4. Гематологический (гипохромная микроцитарная анемия).
Таблица 5.3
Диагностические критерии железодефицитной анемии
Клиническая картина.
Данные дополнительных исследований

Жалобы – общая слабость, снижение работоспособности, шум в ушах, одышка, сердцебиения, снижение аппетита, извращение вкуса.
Осмотр – бледность, сухость кожи, выпадение волос, ломкость и исчерченность ногтей, койлонихия (ложкообразная вогнутость ногтей).
ЖКТ – глоссит, атрофический гастрит.
Сердечно-сосудистая система –снижение АД, тахикардия, глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке.
Клинический анализ крови: гемоглобин – снижение; морфология эритроцитов – микроцитоз в сочетании с анизоцитозом и пойкилоцитозом; ЦП – снижение; MCH – снижение; MCV – снижение; ретикулоциты – не изменен.
Биохимический анализ крови: сывороточное железо – снижение; общая железосвязывающая способность сыворотки – повышение; латентная железосвязывающая способность сыворотки – повышение; ферритин – снижение.
Окрашивание пунктата костного мозга на железо – исчезновение сидеробластов




Типичные результаты лабораторного обследования на разных стадиях ЖДА представлены в таблице 5.4.
Степени тяжести анемии:
I степень (легкая) – снижение Нb до 90г/л, эритроцитов – до 3(1012/л
II степень (средняя) – снижение Нb до 70г/л, эритроцитов – до 2,5(1012/л
III степень (тяжелая) – снижение Нb ниже 70г/л, эритроцитов менее 2,5(1012/л.
Таблица 5.4
Типичные результаты лабораторного обследования на разных стадиях ЖДА
нормальный обмен железа
прелатентный дефицит железа
латентный дефицит железа
железодефицитная анемия

Ферритин: ж. 10-120 мкг/л
м. 20-250 мкг/л
у трети пациентов снижен, у остальных – тенденция к снижению
ж. < 10 мкг/л
м. < 20 мкг/л
ж. < 10 мкг/л
м. < 20 мкг/л

Трансферрин: 2,0-4,0 г/л
в пределах нормы
> 4 г/л 
> 4 г/л

% насыщения трансферрина: ж. 15-50%
м. 20-55%
в пределах нормы
ж. < 15%
м. < 20% 
< 15%
< 20%

Железо: ж. 8,9 – 30,4 мкмоль/л м. 11,6 – 30,4 мкмоль/л
в пределах нормы
ж. < 8 мкмоль/л
м. < 11 мкмоль/л
< 8 мкмоль/л < 11 мкмоль/л

Латентная ЖСС: 20-62 ммоль/л
в пределах нормы
> 62 ммоль/л
> 62 ммоль/л

Гемоглобин: ж. 117-155 г/л м. 132-173 г/л
в пределах нормы
в пределах нормы
100-120 г/л и меньше

MCH: 28-33 пкг/эритроцит
в пределах нормы
в пределах нормы
< 28 пкг

MCV: 80-96 fL
в пределах нормы
в пределах нормы
< 80 fL






Основные принципы лечения ЖДА
1. Воздействие на этиологические факторы – устранение источника кровотечения, борьба с инфекцией и т.п.
2. Лечебное питание.
3. Ликвидация дефицита железа – назначение препаратов железа.
4. Профилактика рецидивов.

Витамин-В12- и фолиеводефицитная анемия – анемическое состояние, обусловленное дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты, что приводит к нарушению синтеза ДНК, развитию мегалобластного эритропоэза.
Фолиеводефицитную анемию можно отнести к относительно редким формам анемии, хотя в некоторых специфических группах больных (например среди алкоголиков) она может встречаться достаточно часто, превышая частоту дефицита витамина В12.
Этиология
Выделяют следующие основные причины дефицита витамина В12:
Нарушение синтеза гастромукопротеина (фактора Кастла) – атрофический гастрит, аутоиммунные реакции, наследственная патология, гастрэктомия, рак желудка, злоупотребление алкоголем.
Нарушение всасывания витамина В12 в тонком кишечнике (энтериты, резекция кишечника).
Конкурентный захват витамина В12 (глистная инвазия, дисбактериоз кишечника).
Снижение продукции печенью транскобаламина-2, что нарушает транспорт витамина В12 в костный мозг.
Основные причины дефицита фолиевой кислоты:
Ограничение употребления в пищу продуктов, содержащих фолиевую кислоту (бобы, шпинат, томаты, дрожжи, печень животных)
Нарушение всасывания в тонком кишечнике (энтериты, злоупотребление алкоголем).
Прием лекарств – антагонистов фолиевой кислоты (метотрексат, дифенин, фенитоин и т.п.).
Прием лекарственных препаратов, нарушающих метаболизм ДНК – 6меркаптопурина, азатиоприна, 5-фторурацила, цитозина, арабинозида, прокарбазина, гидроксимочевины.
Патогенез
При недостатке в организме витамина В12 и фолиевой кислоты нарушается деление и созревание красных клеток крови. Они избыточно растут, не утрачивая ядра, легко подвергаются гемолизу. Большие клетки, содержащие ядра, называются мегалобластами. При дефиците витамина В12, вследствие недостатка фермента дезоксиаденозилкобаламин, нарушения процесса распада жирных кислот и избыточного образования их недоокисленного нейротоксичного продукта – метилмалоновой кислоты, поражается нервная система (фуникулярный миелоз).

Рис. 2. Патогенез витамин-В12- и фолиеводефицитной анемии.
Симптомы и синдромы
1. Циркуляторно-гипоксический.
2. Гастроэнтерологический (признаки поражения ЖКТ).
3. Неврологический (симптомы фуникулярного миелоза).
4. Гематологический (мегалобластная гиперхромная анемия).

Признаки циркуляторно-гипоксического синдрома появляются при достаточной степени выраженности анемии. Больные жалуются на слабость, повышенную утомляемость, боли в области сердца, сердцебиения, ту или иную степень одышки. Объективно выявляется бледность кожных покровов, иногда с небольшой желтушностью, одышка, тахикардия, систолический шум при аускультации сердца.
Признаки гастроэнтерологического синдрома обусловлены атрофией слизистой желудка, снижением его секреторной функции, поражением слизистой тонкой кишки и нарушениями переваривания и всасывания. Снижается аппетит, появляется отвращение к мясной пище, развивается глоссит, наблюдаются желудочные и кишечные диспепсические расстройства, нарушения стула.
Признаками неврологического синдрома, проявляемого в виде фуникулярного миелоза являются головная боль, неустойчивая походка, парестезии, чувство онемения в конечностях, в тяжелых случаях парезы и параличи.
Гематологический синдром характеризуется выраженным снижением эритроцитов и в меньшей степени гемоглобина, повышением цветового показателя более 1,1. У ряда больных отмечается лейкопения и тромбоцитопения. Анемия макроцитарная, редко встречаются мегалобласты. Характерен пойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов значительно снижено. При исследовании костного мозга выявляется кардинальный признак – мегалобластная трансформация костного мозга. Феррокинетические показатели, особенно железо сыворотки, часто повышаются вследствие гемолиза эритроцитов. По этой же причине в сыворотке крови повышается и содержание свободного билирубина.
Метаболизм и утилизация витамина В12 и фолиевой кислоты тесно связаны друг с другом. Оба витамина необходимы для деления клеток. Но на основании морфологических изменений в костном мозге и картины периферической крови нельзя заключить, имеется дефицит того или другого витамина. Для этого нужно определить концентрацию обоих витаминов в плазме (табл. 5.5).
Таблица 5.5
Методы диагностики нарушений обмена витамина В12 и фолиевой кислоты
Метод исследования
Показатели в норме
Изменения в патологии

Радиоиммунологический метод исследования концентрации В12 в сыворотке
200 – 1000 пг/мл
Снижается при дефиците витамина В12

Исследование всасывания меченного витамина В12 по методу Шиллинга
За сутки в моче выделяется более 10% радиоактивного витамина
Выделение с мочой резко снижается при нарушениях всасывания витамина В12

Исследование содержания фолиевой кислоты:
- в сыворотке
- в эритроцитах


3 – 25 нг/мл
100 – 425 нг/мл
Уровень фолиевой кислоты при ее дефиците снижается в сыворотке и эритроцитах

Таблица 5.6
Диагностические критерии витамин-В12- и фолиеводефицитной анемии
Клиническая картина
Данные дополнительных исследований

Жалобы – общая слабость, снижение работоспособности, шум в ушах, одышка, сердцебиения, снижение аппетита, жжение и боли кончика языка, чередование поносов и запоров, парестезии, пошатывание при ходьбе.
Осмотр – бледно-желтушная окраска кожи, красный «лакированный» язык с атрофированными сосочками.
ЖКТ – глоссит, атрофический гастрит.
Сердечно-сосудистая система – снижение АД, тахикардия, систолический шум на верхушке.
ЦНС – нарушения чувствительности, парезы.
Общий анализ крови – снижение количества эритроцитов, повышение цветового показателя. Пойкилоцитоз. Единичные мегалобласты. Тромбоцитопения.
Уровень железа в сыворотке крови – в норме или повышен.
Уровень фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах – в норме при витамин-В12-дефицитной и снижен при фолиеводефицитной анемии.



Основные принципы лечения витамин-В12- и фолиеводефицитной анемии
1. Воздействие на этиологические факторы – устранение источника дефицита витамина В12 (дегельминтизация, сбалансированное питание, удаление опухоли желудка, лечение заболеваний кишечника, коррекция дисбактериоза и т.д.).
2. Ликвидация дефицита витамина В12 (или фолиевой кислоты) – назначение препаратов витамина В12 (или фолиевой кислоты).

Анемия Адиссона-Бирмера – разновидность витамин-В12-дефицитной анемии вследствие дефицита внутреннего фактора. Связана с наследственно обусловленной атрофией слизистой желудка, нарушением выработки специфического гастромукопротеина (внутреннего фактора Кастла), способствующего переносу В12 через стенку кишечника.

Апластическая (гипопластическая) анемия – заболевание кроветворной системы, характеризующееся депрессией кроветворения (сокращением всех трех кроветворных ростков костного мозга), развитием панцитопении и жировым перерождением костного мозга.
Этиология
Гипо- и апластические анемии могут быть врожденными (наследственные патологические дефекты) или приобретенными. К резкому угнетению костномозгового кроветворения могут приводить:
1. Экзогенные факторы (ионизирующая радиация, токсические химические вещества, лекарственные препараты, вирусы).
2. Эндогенные факторы: влияние токсических веществ при уремии, гипотиреозе, аутоиммунной патологии и т.п.
В ряде случаев причину установить не удается, тогда говорят об идиопатической анемии.
Патогенез
Выделяют несколько направлений патогенеза при апластических состояниях. Основное значение имеют уменьшение количества стволовых клеток, их внутренний дефект и в дальнейшем угнетение всех основных ростков кроветворения в костном мозге. Большую роль, по-видимому, играют иммунные воздействия на стволовую клетку.


Рис. 3. Патогенез апластической анемии (ЭФ – этиологические факторы).
Содержание гемопоэтических веществ (железо, витамин В12, эритропоэтин) не снижено, но они не могут быть использованы кроветворной тканью.

Симптомы и синдромы
Заболевание иногда начинается остро и бурно прогрессирует, но чаще всего начало постепенное. В клинической картине можно выделить три синдрома.
1. Циркуляторно-гипоксический синдром, который проявляется одышкой, тахикардией, систолическим шумом над сердцем, бледностью кожных покровов.
2. Инфекционно-токсический синдром развивается вследствие выраженной гранулоцито- и лимфопении. Развивается лихорадка и вторичные инфекционно-воспалительные осложнения – ангины, пневмонии, отиты, инфекции мочевых путей. Часто присоединяются гнойно-некротические процессы различной локализации.
3. Геморрагический синдром, развивающийся из-за тромбоцитопении. На коже видны петехии, экхимозы, развиваются маточные и носовые кровотечения.
При исследовании крови определяется панцитопения – выраженные анемия (нормохромная), гранулоцитопения и тромбоцитопения. Количество лимфоцитов не изменено. Количество тромбоцитов снижается иногда до нуля. СОЭ увеличивается до 30-50 мм/час. Решающее значение в диагностике имеет исследование костного мозга, при котором выявляется угнетение всех ростков кроветворения и параллельно исключаются гемобластозы.
Таблица 5.7
Диагностические критерии апластической анемии
Клиническая картина
Данные дополнительных исследований

Жалобы – прогрессирующая общая слабость, снижение работоспособности, одышка, сердцебиения, наиболее значительно выражены при физической нагрузке, головокружения, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами. Кровотечения (десневые, носовые, желудочно-кишечные, почечные маточные). Частые инфекционные заболевания.
Осмотр – выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек, часто с желтушным оттенком; геморрагические высыпания на коже с локализацией преимущественно на голенях, бедрах, животе, иногда на лице; кровоизлияния в конъюнктиву и видимые слизистые оболочки – губы и слизистую рта; обширные гематомы на месте инъекций.
Дыхательная система – частые бронхиты, пневмонии.
Печень – в редких случаях – гепатомегалия.
Сердечно-сосудистая система – одышка, сердцебиения, расширение границы сердца влево.
Общий анализ крови – нормоцитарная нормохромная арегенераторная анемия, ретикулоцитопения до полного отсутствия ретикулоцитов, ускорение СОЭ. Лейкопения, абсолютная гранулоцитопения, относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения
Миелограмма – абсолютный дефицит клеток эритро-, лейко и тромбоцитопоэза, задержка их созревания.
Трепанобиопсия – резкое уменьшение количества или полное исчезновение кроветворных клеток и замещение кроветворного костного мозга жировой тканью.
Уровень сывороточного железа – повышается.
ФГДС – при выраженном геморрагическом синдроме обнаруживаются эрозии на слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки



Основные принципы лечения апластической анемии
Воздействие на этиологические факторы.
Глюкокортикоиды (особенно показаны при аутоиммунных анемиях).
Стимуляция эритропоэза (анаболические стероиды в высоких дозах).
Пересадка костного мозга.
Симптоматическое лечение – антибиотики при инфекционных осложнениях, гемотрансфузии компонентов крови при выраженной анемии, тромбоцитопении и гранулоцитопении.

Миелопластический синдром (панмиелофтиз) – большая группа состояний, различных по этиологии и патогенезу, основным клиническим проявлением которых является подавление костномозгового кроветворения.

Гемолитические анемии (ГА) – группа наследственных и приобретенных заболеваний, характеризующихся повышенным внутриклеточным или внутрисосудистым разрушением эритроцитов.
Гемолитические анемии значительно различаются по этиологии, патогенезу, клинической картине и принципам терапии. Основным патологическим процессом, объединяющим эту группу заболеваний, является повышенный гемолиз эритроцитов.
Этиология
Наследственные гемолитические анемии
ГА, связанные с нарушением строения мембраны эритроцитов (микросфероцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз);
ГА, связанные с нарушением активности ферментов в эритроцитах (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и т.п.);
ГА, связанные с нарушением структуры или синтеза цепей гемоглобина (талассемия, серповидно-клеточная анемия, носительство аномального гемоглобина).
Приобретенные гемолитические анемии
ГА иммунного генеза;
ГА, обусловленные изменением структуры мембраны эритроцитов вследствие соматической мутации – болезнь Маркиафавы – Микели;
ГА, обусловленные механическим повреждением мембраны эритроцитов (протезы клапанов сердца);
ГА, обусловленные химическими повреждениями эритроцитов (гемолитические яды, свинец).
Патогенез
Есть два основных пути преждевременной гибели эритроцитов – внуриклеточный или внесосудистый и внутрисосудистый. Внесосудистый лизис происходит в печени и особенно в селезенке, где эритроциты могут захватываться макрофагами. Усиление этого процесса происходит при двух условиях: 1) изменении поверхностных свойств эритроцитов, например, при фиксации иммуноглобулинов, для которых на макрофагах есть специфические рецепторы; 2) ограничение возможности деформирования эритроцитов, что затрудняет их прохождение по сосудам селезенки. Усиление внутрисосудистого гемолиза может происходить из-за механической травмы эритроцитов, фиксации на их поверхности комплемента или воздействии экзогенных токсинов. Каждый из этих факторов или их сочетание могут играть определенную роль в патогенезе различных форм гемолитических анемий.
Симптомы и синдромы
Признаки внутриклеточного гемолиза:
желтушность кожи и склер
спленомегалия
нормохромная анемия, увеличение числа ретикулоцитов
в костном мозге увеличено содержание эритробластов и нормобластов
гипербилирубинемия за счет свободного непрямого билирубина
в моче определяется уробилин
в кале повышено содержание стеркобилина
снижена осмотическая устойчивость эритроцитов


Рис.. 4. Патогенез гемолитических анемий
Признаки внутрисосудистого гемолиза:
моча красного, черного или бурого цвета вследствие выделения свободного гемоглобина в неизмененном виде или в виде гемосидерина
в крови определяется свободный гемоглобин
развивается гемосидероз внутренних органов
развивается нормохромная анемия
Таблица 5.8
Диагностические критерии отдельных форм гемолитических анемий
Клиническая картина, лечение
Данные дополнительных исследований

Наследственный микросфероцитоз

Провоцирующие факторы – инфекции.
Наследственная отягощенность – есть.
Клинические проявления – желтуха, спленомегалия, боли в правом подреберье.
Течение – чередование кризов и ремиссий.
Лечение – спленэктомия.
Исследование крови – нормохромная анемия, ретикулоцитоз, микросфероцитоз.
Осмотическая резистентность эритроцитов – снижена.
Проба Кумбса – отрицательная.
Гемосидеринурия – нет.

Наследственная ГА, обусловленная дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

Провоцирующие факторы – лекарственные препараты, продукты из бобовых.
Наследственная отягощенность – есть.
Клинические проявления – протекает в виде гемолитического криза с внутрисосудистым гемолизом.
Лечение – переливание свежецитратной крови, иногда – спленэктомия
Исследование крови – выраженная нормохромная анемия, ретикулоцитоз, нормоцитоз, тела Гейнца.
Осмотическая резистентность эритроцитов – повышена.
Проба Кумбса – отрицательная.
Исследование мочи – выделяется темная, иногда черная моча, может развиться острая почечная недостаточность; гемосидеринурия – часто.

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Провоцирующие факторы – вирусные инфекции, холод.
Наследственная отягощенность – нет.
Формы – симптоматическая и идиопатическая, по течению – острая и хроническая.
Клинические проявления – острая форма проявляется гемолитическим кризом – резкая слабость, лихорадка, одышка, желтуха; при хронической форме эти симптомы нарастают медленно, выявляется спленомегалия.
Лечение – глюкокортикостероиды, при их неэффективности – спленэктомия; при отсутствии эффекта – иммунодепрессанты
Исследование крови – нормохромная анемия, ретикулоцитоз, эритронормобластоз, может быть микросфероцитоз.
Осмотическая резистентность – снижена.
Проба Кумбса – положительная.
Гемосидеринурия – может быть.

Болезнь Маркиафавы-Микели

Провоцирующие факторы – инфекции, гемотрансфузии, препараты железа.
Наследственная отягощенность – нет.
Клиника – характерна постоянная гемосидеринурия и ночная гемоглобинурия, протекает в виде кризов – боли в животе, тромбозы периферических сосудов.
Лечение – переливание трижды отмытых эритроцитов, антикоагулянтов для лечения и профилактики тромбозов.
Исследование крови – анемия нормохромная, с течением времени становится гипохромной, ретикулоцитоз – умеренный.
Осмотическая стойкость эритроцитов – может быть повышенной и пониженной.
Проба Кумбса – отрицательная.
Исследование мочи – черного цвета, во время кризов выделяется ночью; гемосидеринурия – постоянная.


Основные принципы лечения гемолитических анемий
Применение глюкокортикостероидов и иммунодепрессантов.
Переливание свежей цитратной крови, в/в введение жидкостей.
Спленэктомия.
Для профилактики тромбозов – гепарин.

Гемобластозы (haemoblastosis) – опухоли, исходящие из кроветворной ткани.
Эпидемиология
Заболеваемость всеми видами гемобластозов, в целом, составляет приблизительно 13 случаев на 100000 населения в год, причем чаще болеют лица мужского пола. Острым лимфатическим лейкозом болеют преимущественно дети и молодые взрослые, в то время как острым миелоидным и хроническим миелоидным лейкозом болеют лица более старшего возраста.
Внедрение современных технологий диагностики и лечения этих больных в последние десятилетия произвело революцию и вывело значительную часть этих болезней из категории фатальных: смертность детей от лейкозов снизилась до 25%, от апластических анемий и других расстройств кроветворения – до 40%. Однако достижение таких результатов возможно только при применении всего комплекса диагностических и лечебных мероприятий.
Этиология
У большинства пациентов причину развития лейкозов установить не удается. В настоящее время обсуждается возможная роль следующих этиологических факторов.
Ионизирующая радиация. Под влиянием ионизирующей радиации возможно развитие хромосомных аномалий в бластных клетках, что, разумеется, имеет значение в патогенезе лейкозов.
Химические вещества. Среди миелотоксических химических веществ, способных вызвать развитие лейкоза, ведущая роль принадлежит бензолу и другим ароматическим углеводородам. Бензол широко используется в различных промышленных производствах. Он легко проникает в организм человека через легкие и кожу, и, будучи хорошо растворимым в липидах, может аккумулироваться в жировой и нервной тканях.
В последние годы уделяется особое внимание пестицидам, так как они способны создавать высокую концентрацию в пище, и могут быть фактором риска развития опухолей (Axelson, 1987).
Определенную роль в развитии лейкозов могут играть химиотерапевтические вещества, применяемые для лечения злокачественных новообразований. Наиболее лейкозогенными считаются мелфалан, хлорамбуцил, нитрозомочевина, циклофосфамид и т.п. Эти же вещества способны вызывать хромосомные аномалии (Raposa, Varkony, 1990). Лейкозогенный эффект химиотерапевтических веществ зависит от дозы и длительности химиотерапии.
Вирусная инфекция. В настоящее время роль вирусов в развитии лейкозов у человека доказана лишь для герпес-вируса Эпштейна-Барра в развитии лимфомы Беркитта и ретровируса HTLV (human T-cell lymphotropic virus) в развитии Т-клеточного лимфолейкоза.
Генетические и наследственные факторы, хромосомные аномалии. У больных лейкозами очень часто обнаруживаются хромосомные аномалии – при остром и хроническом миелолейкозе у 80-90%, при хроническом лимфолейкозе – у 50% больных.
Патогенез
Для гемобластозов характерно:
1. Прогрессирующая клеточная гиперплазия в органах кроветворения с резким преобладанием процессов пролиферации определенных клеток крови над процессами их дифференциации и утратой этими клетками своих типичных морфологических и функциональных свойств. Вид этих клеток определяет морфологическую сущность болезни.
2. Замещение (метаплазия) этими патологическими клетками нормальных клеток кроветворных органов.
3. Появление патологических очагов кроветворения в различных органах.
Выделяют две основные группы гемобластозов:
1. Лейкозы – злокачественные опухоли кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге с последующей диссеминацией в периферической крови, селезенке, лимфатических узлах и других органах и тканях;
2. Гематосаркомы – первичный местный опухолевый рост вне костного мозга.
Лейкозы в свою очередь, делятся на острые и хронические. В основе деления лежит не длительность течения болезни, а морфологическая характеристика опухолевых клеток. Морфологический субстрат острых лейкозов – бластные клетки, хронических – зрелые и созревающие.
Основной принцип терапии при всех видах гемобластозов – подавление пролиферации патологических клеток, что достигается применением химиотерапевтических препаратов с различным механизмом действия.

Острые лейкозы (leucosis acuta) – группа заболеваний, которые характеризуются неудержимой пролиферацией наиболее молодых (бластных) элементов крови, нарушением их дифференцировки и развитием очагов патологического кроветворения в различных органах.
При постановке диагноза главную роль играет не длительность течения болезни, а особенности опухолевого роста. Диагноз может быть поставлен только на основании гематологического исследования – обнаружении бластных клеток в периферической крови или пунктате костного мозга.
В зависимости от морфологической картины (преобладание тех или иных клеток крови) выделяют следующие основные формы острых лейкозов:
1. Острый лимфобластный лейкоз
2. Острый миелобластный лейкоз
3. Острый эритромиелоз
4. Острый недифференцированный лейкоз
Симптомы и синдромы :
Клиническая картина острых лейкозов разнообразна и может быть представлена в виде нескольких синдромов.
Гиперпластический (увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки).
Геморрагический (кровоточивость слизистых, кожные геморрагии).
Анемический.
Интоксикационный (лихорадка, слабость, снижение массы тела).
Иммунодефицитный.
Внекостномозговые проявления :
нейролейкемия – развитие лейкозной инфильтрации в оболочках и веществе головного и спинного мозга
поражение мочеполовой системы – лейкозная инфильтрация яичек, предстательной железы, уретры, мочевого пузыря, яичников
поражение органов пищеварения – пищевода, желудка, кишечника, печени, селезенки
поражение почек
поражение легких
поражение сердца
поражение эндокринной системы
поражение костно-мышечной системы
поражение глаз
инфильтрация кожи
Лабораторные и инструментальные методы обследования
общий анализ крови
анализ пунктата костного мозга
трепанобиопсия подвздошной кости
общий анализ мочи
биохимический анализ крови
цитохимическое исследование препаратов стернального пунктата
иммунологические и цитогенетические методы исследования
рентгенография и КТ легких
ЭКГ
УЗИ
радиоизотопное исследование печени
спинномозговая пункция
Изменения гематологических показателей представлены в таблице 5.9.
Основные принципы лечения острых лейкозов
1. Полихимиотерапия – сочетание различных препаратов по строго определенной программе-протоколу в зависимости от формы острого лейкоза.
2. Этапы лечения – индукция ремиссии, консолидация ремиссии, поддерживающая терапия.
3. Профилактика и лечение нейролейкемии.
4. В процессе жесткой цитостатической терапии защита больного от инфекции, последствий геморрагического синдрома.
5. Трансплантация костного мозга.
6. Иммунотерапия.

Хронические лейкозы (leucosis chronica) – опухоли кроветворной ткани, морфологическую основу которых составляют созревающие и зрелые клетки. Для всех хронических лейкозов характерна длительно текущая стадия моноклоновой доброкачественной опухоли. Называются хронические лейкозы по зрелым и созревающим клеткам, составляющим субстрат опухоли.

Хронический миелолейкоз (myeloleucosis chronica) – вариант лейкоза, при котором наблюдается повышенное образование гранулоцитов.
Источник опухолевого роста – клетка-предшественник миелопоэза.
Симптомы и синдромы
1. Синдром интоксикации (слабость, потливость, снижение массы тела, тяжесть и боль в области селезенки и печени, боли в костях).
2. Миелопролиферативный синдром (увеличение печени и селезенки, характерные изменение в периферической крови и костном мозге).
3. Синдромы, обусловленные осложнениями – геморрагический (геморрагии и тромбозы) и гнойно-воспалительный (присоединение вторичных инфекционно-воспалительных заболеваний вследствие снижения иммунитета).
Изменения гематологических показателей представлены в таблице 5.9.

Хронический лимфолейкоз (lympholeucosis chronica) – вариант лейкоза, при котором наблюдается повышенное образование морфологически зрелых лимфоцитов. Однако функционально эти лимфоциты неполноценны, что проявляется в нарушении иммунной системы, повышенной склонности к аутоиммунным реакциям и инфекционно-септическим заболеваниям.
Источник опухолевого роста – клетка-предшественник лимфопоэза.
В большинстве случаев субстратом опухоли являются В-лимфоциты, но могут быть Т-лимфоциты.
Симптомы и синдромы
1. Синдром интоксикации (лихорадка, кожный зуд, слабость, потливость, снижение массы тела, боли в костях, печени и селезенке).
2. Лимфопролиферативный синдром (увеличение регионарных лимфатических узлов, печени и селезенки, лейкемические инфильтраты в коже, характерные изменение в периферической крови и костном мозге).
3. Синдромы, обусловленные осложнениями – гнойно-воспалительный (присоединение вторичных инфекционно-воспалительных заболеваний вследствие снижения иммунитета) и аутоиммунный (аутоиммунная гемолитическая анемия).
Изменения гематологических показателей представлены в таблице 5.9.

Эритремия (хронический эритромиелоз, болезнь Вакеза; erythraemia) – хронический, доброкачественно текущий лейкоз, который характеризуется повышенным образованием эритроцитов. При этом наблюдается также повышенное образование нейтрофильных лейкоцитов и тромбоцитов.
Источник опухолевого роста – клетка-предшественник миелопоэза.
Симптомы и синдромы
1. Плеторический синдром (синдром полнокровия) – головные боли, головокружения, стенокардитические боли, гиперемия, повышение АД, тромбозы, изменеия в анализах крови (повышение гематокрита, вязкости, резкое замедление СОЭ).
2. Миелопролиферативный синдром (интоксикация, лихорадка, увеличение печени и селезенки, характерные изменение в периферической крови и костном мозге).
Изменения гематологических показателей представлены в таблице 5.9.

Геморрагические диатезы – группа наследственных и приобретенных болезней, основным клиническим признаком которых является повышенная кровоточивость.
В возникновении кровоточивости основную роль могут играть:
Изменение числа или функциональная неполноценность тромбоцитов
Дефицит факторов свертывающей системы (коагулопатии)
Повреждение сосудистой стенки иммуноаллергического или токсико-инфекционного характера (вазопатии).
Геморрагический диатез может быть как самостоятельным заболеванием, так и сопровождать другие заболевания (симптоматический геморрагический диатез).
Задания для контроля усвоения материал
Вопросы для самоконтроля
Перечислите основные жалобы, характерные для больных с заболеваниями системы кроветворения.
При каких заболеваниях крови наблюдается боль в суставах и с чем она связана ?
Какие изменения окраски кожных покровов характерны для пациентов с заболеваниями системы кроветворения в зависимости от патологии ?
Перечислите и охарактеризуйте синдромы, наблюдающиеся при заболеваниях системы кроветворения.
Какие клинические признаки патогномоничны для железодефицитной анемии ?
Какие клинические и лабораторные признаки позволяют провести дифференциальную диагностику для витамин-В12- и фолиеводефицитной анемии ?
Укажите основные клинические и лабораторные признаки гемолитических анемий.
Вследствие каких факторов развивается желтуха при гемолитической анемии ?
Какое осложнение со стороны желчевыводящих путей возможно при гемолитической анемии и почему ?
Какой клинико-лабораторный показатель позволяет определить вид лейкоза ?
Какие синдромы появляются как проявление вторичных осложнений лейкозов ?
Для каких заболеваний системы кроветворения характерен глоссит ?
При каком виде терапии провизор может рекомендовать ОТС-препараты пациенту с заболеваниями кроветворной системы ?
Для купировании каких симптомов заболеваний кроветворной системы провизор может рекомендовать ОТС-препараты ?
Тесты
Тест № 1
Согласно МКБ 10 выделяют все ниже перечисленные виды анемий, кроме:
А. Анемии, связанные с нарушением питания (дефицитные)
В. Анемии, связанные с повышенным разрушением эритроцитов (гемолитические)
C. Апластические и другие анемии, в том числе постгеморрагические
D. Анемии, связанные с хронической вирусной инфекцией
E. Все перечисленное верно
Тест № 2
Какая анемия из перечисленных связана с нарушением образования гемоглобина?
А. Острая постгеморрагическая
В. Железодефицитная анемия
C. Апластическая
D. Витамин-В12-дефицитная
E. Все перечисленные
Тест № 3
Какие органы и ткани поражаются при дефиците витамина В12 ?
А. Кроветворная ткань, нервная система и дыхательная система
В. Дыхательная система, мочевыделительная система и соединительная ткань
C. Кроветворная ткань, нервная система и пищеварительная система
D. Кроветворная ткань и нервная система
E. Кроветворная ткань, опорно-двигательная система, сердечно-сосудистая система
Тест № 4
Выберите комплекс наиболее информативных симптомов у пациента с анемиями?
А. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, сухость и шелушение кожи, ломкость ногтей, «лакированный» язык
В. Акроцианоз, отеки нижних конечностей, одышка в покое
C. Кашель, боль в грудной клетке при дыхании, крепитация при аускультации
D. Повышенная психо-моторная возбудимость, нарушение сна, значительная потеря веса
E. Увеличение размеров живота, кожный зуд, расчесы на коже, ладони кирпичного цвета
Тест № 5
Выберите комплекс клинических симптомов, наиболее характерных для гемолитических анемий:
А. Лихорадка, выраженная слабость, интоксикация, боли в суставах, при глотании, в животе
В. Сердцебиение, одышка, слабость, ломкость ногтей, выпадение волос, извращение вкуса
C. Слабость, полиневрит, атрофия слизистой оболочки желудка, красный, «лакированный» язык
D. Снижение работоспособности, выраженная усталость, боли в костях, мышцах, суставах, увеличение лимфатических узлов, геморрагии на коже в виде «синяков»
E. Увеличение селезенки, желтуха (без кожного зуда), билирубинемия, склонность к образованию камней в желчном пузыре
Ситуационные задачи
Задача №1
Пациентка 35 лет жалуется на слабость, головокружение и боль в эпигастрии. В течение последних 5-и лет болеет пептической язвой, а последние 10 наблюдаются обильные менструальные кровотечения.
При осмотре отмечается бледность, сонливость, женщина выглядит старше своих лет. При обследовании выделяются бледные койлонихии и спленомегалия.
Значения лабораторных тестов: Hb – 80 г/л, гематокрит – 27%, тромбоцитов 800(109/л, ретикулоциты – 0,2%, уровень сывороточного железа 7.16 (моль/л, уровень сывороточного ферритина 9 мкг /л; общая железосвязывающая способность сыворотки 80.87 (моль/л, наличие крови в кале 4+.
1. Для какого заболевания характерна данная клиническая картина ?
2. Какие субъективные жалобы и лабораторные тесты являются типичными для данного заболевания ?
3. Ваши рекомендации ?

Задача №2
Пациент 60 лет, обратился к врачу с жалобами на слабость и эмоциональную нестабильность в течение последнего года, болезненность языка, чередование запоров и диареи, постоянные ощущения покалывания или пощипывания в обоих ступнях.
При осмотре: бледность кожных покровов, красный язык, потеря вибрационной чувствительности в нижних конечностях, мышечная слабость и атаксия.
Значимые лабораторные признаки включали: гемоглобин 90 г/л, гематокрит 29%, ретикулоциты 0,4%, пойкилоцитоз и анизоцитоз в мазке крови, лейкоцитов 4(109/л, тромбоцитов 105(109/л, уровень сывороточного железа 14.38 мкмоль/л, фолаты в эритроцитах 300 нг/мл (679.8 нмоль/л), сывороточный витамин В12 100 пг/мл (73.78 пмоль/л) и менее 4% экскреция по тесту Шиллинга.
1. Для какого заболевания характерна данная клиническая картина ?
2. Укажите симптомы и выделите у пациента синдромы, характерные для данного заболевания.
3. Ваши рекомендации ?

Таблица 5.9
Гематологические показатели при различных формах гемобластозов
Заболевание
Стадия, период
Количество
Особенности лейкограммы
Особенности костномозгового кроветворения



эритроцитов
тромбоцитов
лейкоцитов



Острый лейкоз
Острый
Снижено
Снижено
Повышено Снижено Нормальное
Бластные клетки, лейкемический провал
Бластная метаплазия

Хронический миелолейкоз
Начальная
Нормальное Повышено (умерено)
Нормальное Повышено
Нормальное Повышено
Нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, единичные метамиелоциты, миелоциты
Гиперплазия костного мозга, преимущественно за счет незрелых гранулоцитов, мегакариоцитоз


Развернутая
Снижено
Нормальное Повышено
Повышено
Нейтрофилез, метамиелоциты, миелоциты, промиелоциты, бласты, эозинофильно-базофильная ассоциация
То же


Терминальная, бластный криз
Снижено
Снижено
Повышено
То же + высокий бластоз
Высокий бластоз

Эритремия
Начальная
Повышено
Повышено Нормальное
Нормальное
Нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг
Панмиелоз


Развернутая
Повышено
Повышено
Повышено
Нейтрофилез со сдвигом до метамиелоцитов, миелоцитов
Панмиелоз


Терминальная
Снижено
Снижено
Снижено
То же
Миелофибоз, редукция всех ростков кроветворения

Хронический лимфолейкоз
Начальная
Нормальное
Нормальное
Повышено
Лимфоцитоз, тени Гумпрехта
Лимфоцитоз, редукция эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков


Развернутая
Нормальное Снижено
Нормальное Снижено
Повышено
То же
То же


Терминальная
Снижено
Снижено
Повышено
Лимфоцитоз, пролимфоциты, лимфобласты
««

Миеломная болезнь
Начальная
Нормальное
Нормальное

Нейтрофилез с умеренным сдвигом влево, может быть лимфоцитоз, моноцитоз
Миеломноклеточная пролиферация. Опухолевых клеток более 15%


Развернутая
Снижено
Снижено
Нормальное Снижено
То же
То же


Терминальная
Снижено
Снижено
Снижено
««
««



Рекомендуемая ЛИТЕРАТУРА
Основная
Воробьев П.А. Анемический синдром в клинической практике. – М.: Ньюдиамед, 2001. – 168 с.
Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. – М.: Медицина, 2001. – С.472-517.
Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Пропедевтика внутренних болезней. – СПб: Питер, 2000. – 384 с.
Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 4. Диагностика болезней системы крови: – М.: Мед. лит., 2003. – 512 с.
Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 5. Диагностика болезней системы крови. Диагностика болезней почек. – М.: Мед. лит., 2002.– 512с.
Основи медичних знань та методи лiкування за Девiдсоном. У 2-х томах / За ред. Кристофера Р.В. Едвардза, Iсна А.Д. Бавчера. – Київ: УКСП «Кобза», 1993. – T.1. – 584 c., T.2. – 652 c.
Основы внутренних болезней / Под ред. И.А. Зупанца. – Х.: Прапор, 1999. – 82 с.
Textbook of Therapeutics: Drug and Disease Management / Eds Eric T. Herfindal, Dick R. Courley. – Williams & Wilkins, 2000. – P.197-244.
Дополнительная
Дворецкий Л.И. Алгоритмы диагностики и лечения анемий // Рус. мед. журн. – 2003. – Т.8, №11. – С.427–433.
Дворецкий Л.И. Дифференциальный диагноз при анемии // Рос. мед. журн. – 1999. – №2. – С.39–44.
Идельсон Л.И. Гипохромные анемии. – М.: Медицина, 1981. – С.3-128.
Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Железодефицитные анемии у детей. – Москва, 1999. – С.25-27.
Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов. В 3-х томах. Т.2. Лечение болезней органов дыхания. Лечение болезней органов пищеварения. – Мн.: Выш. шк., 1997. – 557 с.
Самсыгина Г.А. Железодефицитные анемии у детей: профилактика и лечение // Лечащий врач. – 2001. – № 5–6. – С. 62–65.
Хотимченко С.А., Алексеева И.А., Батурин А.К. Распространенность и профилактика дефицита железа у детей и беременных женщин: влияние пищевого фактора // Рос. педиатр. журн. – 1999. – №1. – С.21–29.
Шамов И. Железодефицитные анемии. Дефицит железа в организме – лечение в три этапа // Провизор. – 1998. – №19-20. – С. 62.
Шехтман М.М. Железодефицитная анемия и беременность // Гинекология. – 2000. – №6. – С.164–170.
Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови. Пер. с англ. – М. – СПб.: «Издательство БИНОМ» – «Невский диалект», 2000. – 448 с.
* изучение в объеме определения





ЙPP Заголовок 1L Заголовок 2@ Заголовок 3V V Заголовок 9154 Текст сноски* Знак сноски

Приложенные файлы

  • doc 8862954
    Размер файла: 365 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий