СОВРЕМЕННАЯ ТЕОРИЯ КРОВЕТВОРЕНИЯ


СОВРЕМЕННАЯ ТЕОРИЯ КРОВЕТВОРЕНИЯ
В настоящее время общепринятой является унитарная теория кроветворения, на основании которой разработана схема кроветворения (И. Л. Чертков и А. И. Воробьев, 1973 г.).
унитарная теория (А. А. Максимов, 1909 г.) - все форменные элементы крови развиваются из единого предшественникастволовой клетки;дуалистическая теория предусматривает два источника кроветворения, для миелоидного и лимфоидного;
полифилетическая теория предусматривает для каждого форменного элемента свой источник развития.
В процессе поэтапной дифференцировки стволовых клеток в зрелые форменные элементы крови в каждом ряду кроветворения образуются промежуточные типы клеток, которые в схеме кроветворения составляют классы клеток. Всего в схеме кроветворения различают 6 классов клеток:
1 класс - стволовые клетки; 
2 класс - полустволовые клетки; 
3 класс - унипотентные клетки; 
4 класс - бластные клетки; 
5 класс - созревающие клетки; 
6 класс - зрелые форменные элементы. 
Морфологическая и функциональная характеристика клеток различных классов схемы кроветворения.
1 класс - стволовая полипотентная клетка, способная к поддержанию своей популяции. По морфологии соответствует малому лимфоциту, является полипотентной, то есть способной дифференцироваться в любой форменный элемент крови. Направление дифференцировки стволовой клетки определяется уровнем содержания в крови данного форменного элемента, а также влиянием микроокружения стволовых клеток - индуктивным влиянием стромальных клеток костного мозга или другого кроветворного органа. Поддержание численности популяции стволовых клеток обеспечивается тем, что после митоза стволовой клетки одна из дочерних клеток становится на путь дифференцировки, а другая принимает морфологию малого лимфоцита и является стволовой. Делятся стволовые клетки редко (1 раз в полгода), 80 % стволовых клеток находятся в состоянии покоя и только 20 % в митозе и последующей дифференцировке. В процессе пролиферации каждая стволовая клетка образует группу или клон клеток и потому стволовые клетки в литературе нередко называются клон-образующие единицы - КОЕ.
2 класс - полустволовые, ограниченно полипотентные (или частично коммитированные) клетки - предшественницы миелопоэза и лимфопоэза. Имеют морфологию малого лимфоцита. Каждая из них дает клон клеток, но только миелоидных или лимфоидных. Делятся они чаще (через 3-4 недели) и также поддерживают численность своей популяции.
3 класс - унипотентные поэтин-чувствительные клетки - предшественницы своего ряда кроветворения. Морфология их также соответствует малому лимфоциту. Способны дифференцироваться только в один тип форменного элемента. Делятся часто, но потомки этих клеток одни вступают на путь дифференцировки, а другие сохраняют численность популяции данного класса. Частота деления этих клеток и способность дифференцироваться дальше зависит от содержания в крови особых биологически активных веществ - поэтинов, специфичных для каждого ряда кроветворения (эритропоэтины, тромбопоэтины и другие).
Первые три класса клеток объединяются в класс морфологически неидентифицируемых клеток, так как все они имеют морфологию малого лимфоцита, но потенции их к развитию различны.
4 класс - бластные (молодые) клетки или бласты (эритробласты, лимфобласты и так далее). Отличаются по морфологии как от трех предшествующих, так и последующих классов клеток. Эти клетки крупные, имеют крупное рыхлое (эухроматин) ядро с 2-4 ядрышками, цитоплазма базофильна за счет большого числа свободных рибосом. Часто делятся, но дочерние клетки все вступают на путь дальнейшей дифференцировки. По цитохимическим свойствам можно идентифицировать бласты разных рядов кроветворения.
5 класс - класс созревающих клеток, характерных для своего ряда кроветворения. В этом классе может быть несколько разновидностей переходных клеток - от одной (пролимфоцит, промоноцит), до пяти в эритроцитарном ряду. Некоторые созревающие клетки в небольшом количестве могут попадать в периферическую кровь (например, ретикулоциты, юные и палочкоядерные гранулоциты).
6 класс - зрелые форменные элементы крови. Однако следует отметить, что только эритроциты, тромбоциты и сегментоядерные гранулоциты являются зрелыми конечными дифференцированными клетками или их фрагментами. Моноцитыне окончательно дифференцированные клетки. Покидая кровеносное русло, они дифференцируются в конечные клетки - макрофаги. Лимфоциты при встрече с антигенами, превращаются в бласты и снова делятся.
Совокупность клеток, составляющих линию дифференцировки стволовой клетки в определенный форменный элемент, образуют его дифферон или гистологический ряд. Например, эритроцитарный дифферон составляет:
стволовая клетка;
полустволовая клеткапредшественница миелопоэза;
унипотентная эритропоэтинчувствительная клетка;
эритробласт;
созревающие клетки - пронормоцит, базофильный нормоцит, полихроматофильный нормоцит, оксифильный нормоцит, ретикулоцит, эритроцит.
В процессе созревания эритроцитов в 5 классе происходит: синтез и накопление гемоглобина, редукция органелл, редукция ядра. В норме пополнение эритроцитов осуществляется в основном за счет деления и дифференцировки созревающих клетокпронормоцитов, базофильных и полихроматофильных нормоцитов. Такой тип кроветворения носит название гомопластического кроветворения. При выраженной кровопотери пополнение эритроцитов обеспечивается не только усиленным делением созревающих клеток, но и клеток 4, 3, 2 и даже 1 классов гетеропластический тип кроветворения, предшествующий собой уже репаративную регенерацию крови.
В настоящее время схему кроветворения (по А.И. Воробьеву, 1981) представляют следующим образом:
Первый класс полипотентных клеток-предшест вен ни ков представлен стволовой кроветворной клеткой. По морфологическим признакам эти клетки напоминают лимфоциты: средний диаметр клетки — 8–10 мкм, форма круглая или неправильная. Ядро светло-пурпурное, чаще гомогенное, круглой или почкообразной формы. В ядре одно-два крупных ядрышка. Цитоплазма в виде узкого ободка, светло-голубого цвета, без зернистости. Эти клетки обладают способностью к быстрой пролиферации и дифференцировке по всем рядам кроветворения, обеспечивая тем самым развитие и поддержание клеточного состава крови. Число проделываемых ею митозов может достигать 100; большая часть этих клеток пребывает в состоянии покоя, одновременно в цикле находится не более 20 % клеток.
Второй класс частично детерминированных полипотентных клеток-предшественников представлен предшественниками лимфопоэза и гемопоэза. Эти клетки расположены в костном мозге. Способность этих клеток к самоподдержанию ограничена.
Третий класс унипотентных клеток-предшественников включает колониеобразующие в культуре клетки (предшественники гранулоцитов и моноцитов), эритропоэтинчувствительные клетки, клетки-предшественники В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов, клетки-предшественники тромбоцитов. Морфологически поэтинчувствительные клетки не отличаются от стволовых, т. е. выглядят как большие и средние лимфоциты. Если среди стволовых клеток только 10–20 % находятся в митотическом цикле, а остальные — в покое, то среди клеток-предшественников доля пролиферирующих составляет 60–100 %.
Четвертый класс представлен морфологически распознаваемыми пролиферирующими клетками. Включает в себя бластные клетки каждого ростка кроветворения (лимфобласты, плазмобласты, монобласты, миелобласты, эритробласты и мегакариобласты).
Пятый класс — созревающие клетки.
Шестой класс — зрелые клетки с ограниченным жизненным циклом. Обычно в норме в периферическую кровь поступают в основном клетки шестого класса, где они находятся, в зависимости от вида клетки, от нескольких часов до нескольких месяцев.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Этот анализ включает изучение количественного и качественного состава форменных элементов крови:
• определение количества гемоглобина;
• определение числа эритроцитов;
• расчет цветового показателя;
• определение числа лейкоцитов и соотношение отдельных форм среди них;
• определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
У некоторых больных в зависимости от характера заболевания производят дополнительные исследования: подсчет ретикулоцитов, тромбоцитов, определение времени свертывания.
Для клинического анализа берут периферическую кровь. При этом кровь у больного желательно брать утром, до еды, так как прием пищи, лекарств, внутривенные введения, мышечная работа, температурные реакции и другие факторы могут вызвать различные морфологические и биохимические изменения в составе крови.
Техника взятия крови
• взятие крови следует проводить в резиновых перчатках, соблюдая правила асептики, обрабатывая перчатки 70° спиртом перед каждым взятием;
• кровь берут из концевой фаланги 4-го пальца левой руки (в особых случаях можно брать из мочки уха или из пятки — у новорожденных и грудных детей);
• место прокола предварительно протирают ватным тампоном, смоченным в 70° спирте; кожа должна высохнуть, иначе капля крови будет растекаться;
• для прокола кожи пользуются одноразовой стерильной иглой скарификатором;
• прокол следует делать на боковой поверхности пальца, где капиллярная сеть гуще, на глубину 2–3 мм; разрез (прокол) рекомендуется производить поперек дактилоскопических линий пальца, так как в этом случае кровь идет легко и обильно;
• первую каплю крови следует удалить, так как она содержит большое количество тканевой жидкости; после каждого взятия крови ее остатки на пальце вытирают и последующее взятие производят из вновь выступающей капли;
• после взятия крови к раневой поверхности прикладывают новый стерильный тампон, смоченный 70° спиртом.

ЗНАЧЕНИЕ ФИКСАЦИИ И ПРИНЦИПЫ ОКРАСКИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
Фиксация мазков
- Принцип. Обработка мазков фиксирующими жидкостями, придающими форменным элементам стойкость по отношению к содержащейся в красках воде, которая без фиксации мазков гемолизирует эритроциты и изменяет строение лейкоцитов. Кроме того, фиксация, вызывая коагуляцию белка, прикрепляет препарат к стеклу.
- Реактивы. Химически чистый метиловый спирт (метанол) или 96° этиловый спирт, или денатурированный спирт, или смесь Никифорова, состоящая из равных количеств этилового спирта и серного эфира. Лучшим фиксатором является метиловый спирт.
- Методика. Высохшие на воздухе мазки крови, сложенные попарно (мазками наружу), опускают пинцетом в специальную посуду для фиксации или в обыкновенные стеклянные стаканы, обрезанные до 6—6,5 см и наполненные до определенной высоты фиксирующей жидкостью. В последнем случае для обеспечения свободного соприкосновения намазанных сторон препаратов с фиксатором сверху, между попарно сложенными мазками, прокладывают предметные стекла, опирающиеся своими ребрами на верхнюю часть стакана. В метиловом спирте мазки выдерживают не менее 5 мин, а в этиловом и денатурированном спирте и смеси Никифорова — не менее 30 мин. По окончании срока фиксации препараты вынимают пинцетом, сушат на воздухе или ополаскивают в банке с нейтрализованной дистиллированной водой и укладывают мазками кверху на стеклянный мостик для окраски.
Окраска по Романовскому- Принцип. Окрашивание различных элементов клеток в разные цвета и оттенки смесью основных (азур II) и кислых (водорастворимый желтый эозин) красок.
- Реактивы. В продаже имеется готовый раствор краски Романовского, а также сухая краска Романовского (Гимзы), из которой приготовляют раствор следующим образом: 3,8 г сухой краски Романовского растворяют в 250 мл чистого метилового или этилового спирта (последний хуже). Раствор оставляют на 3—5 сут, часто взбалтывая для лучшего растворения краски. Затем прибавляют 250 мл чистого глицерина и вновь оставляют на 3-5 сут, периодически взбалтывая. Приготовленная таким образом краска хорошо сохраняется длительное время в темных бутылях в шкафу, где нет ни кислот, ни щелочей. Вновь полученный или приготовленный раствор красителя Романовского перед употреблением оттитровывают, т. е. окрашивают несколько фиксированных мазков крови в течение 25—40 мин различно разведенной краской (1—2 капли краски на 1 мл дистиллированной воды). По хорошо окрашенному препарату устанавливают  нужное количество капель краски на 1 мл воды и время окрашивания.
- Методика. Фиксированные мазки укладывают на мостик, состоящий из двух стеклянных палочек, уложенных на два противоположных края кюветы. Затем мазки заливают разведенной краской, которую наливают на мазок возможно более высоким слоем. Окрашивание длится в зависимости от температуры воздуха в помещении от 25 до 45 мин. Если температура в помещении низкая или требуется быстрее окрасить мазки, то разведенную краску можно подогреть до 60—70° (до кипения доводить нельзя). После окончания окраски краску смывают (но не сливают) сильной струей воды и ставят мазки вертикально в деревянный штатив для просушивания. Разведенной краской можно пользоваться только в течение одного дня.
Окраска по Паппенгейму — Крюкову.
- Принцип. Комбинированная окраска фиксатором-красителем Мая—Грюнвальда и краской Романовского, дающая возможность очень хорошо дифференцировать составные части клеток.
- Реактивы: 1. Готовый краситель-фиксатор Мая—Грюнвальда, состоящий из эозин метиленового синего в метиловом спирте., 2. Свежеприготовленный раствор краски Романовского (1—2 капли краски на 1 мл дистиллированной воды), 3. Нейтральная дистиллированная вода. При отсутствии готового красителя-фиксатора Мая-Грюнвальда его можно приготовить растворением 0,3-0,5 г сухой краски Мая-Грюнвальда в 100 мл чистого метилового спирта с добавлением (или без него) 50 мл чистого глицерина. Краситель в обоих случаях созревает 4 дня при комнатной температуре.
- Методика. На нефиксированный мазок наливают пипеткой 10—15 капель готового красителя-фиксатора Мая—Грюнвальда, через 3 мин прибавляют по каплям столько же воды и продолжают окрашивание еще 1 мин, после чего краситель смывают водой и мазок высушивают на воздухе. Затем на высушенный мазок наливают свежеприготовленный водный раствор красителя Романовского на 8—15 мин в зависимости от температуры в помещении, смывают краску водой и мазок высушивают на воздухе. Этот способ окраски является наилучшим.
РетикулоцитыУнифицированный метод подсчета количества ретикулоцитов после окраски их бриллиантовым крезиловым синим, азуром I или азуром II непосредственно на стекле или в пробирке (1972).
- Принцип. Суправитальная окраска красителями, выявляющими зернисто-нитчатую субстанцию ретикулоцитов.
- Реактивы. Можно использовать один из следующих красителей.
1.Насыщенный раствор бриллиантового крезилового синего в абсолютном спирте (для приготовления абсолютного спирта надо выдержать этанол 96 % в нескольких сменах прокаленного порошка медного купороса). На 100 мл абсолютного спирта берут 1,2 г краски.
2.Раствор азура I, предложенный П. Н. Кориковым: азур 1 — 1 г, аммония оксалат — 0,4 г, натрия хлорид- 0.8 г, этиловый спирт 96 % 10 мл, дистиллированная вода — 90 мл. Раствор краски в закрытом флаконе помещают на 2-3 дня в термостат при 37 °С и периодически энергично взбалтывают. Затем охлаждают до комнатной температуры и фильтруют через бумажный фильтр. Раствор сохраняют в посуде из темного стекла. При появлении осадка краску следует снова профильтровать.
3.Раствор азура II следующего состава: азур II 1 г, натрия цитрат 5 г, натрия хлорид, 0,4 г, дистиллированная вода 45 мл. Раствор оставляют в термостате при 37 °С на 2 сут, периодически помешивая. Для ускорения растворения краску можно прогреть на слабом огне в течение 15- 20 мин, не доводя до кипения. Охлаждают до комнатной температуры и фильтрую). Хранят в посуде из темного стекла.
- Ход определения.
Окраска на стекле.
Хорошо вымытое и обезжиренное предметное стекло подогревают над пламенем горелки. Стеклянной палочкой наносят на стекло каплю одного из красителей и готовят мазок из краски шлифованным стеклом. Маркируют сторону стекла, на которую нанесен мазок краски, стеклографом. В таком виде стекла можно заготовить впрок и хранить в сухом темном месте. Наносят каплю крови на мазок краски, готовят из нее тонкий мазок и тотчас помещают во влажную камеру на 3—4 мин (можно пользоваться чашкой Петри с уложенными по краям валиками смоченной ваты или фильтровальной бумаги). Затем высушивают мазки на воздухе.
В приготовленных таким образом мазках эритроциты окрашены в желтовато-зеленоватый цвет, зернисто-нитчатая субстанция — в синий цвет.
Окраска в пробирке.
Метод 1: перед употреблением готовят в пробирке рабочий раствор бриллиантового крезилового синего из расчета на каплю 1 % раствора оксалата калия 4 капли раствора краски 1. В краску добавляют 0,04 мл крови (две пипетки до метки 0,02). Смесь тщательно, но осторожно перемешивают и оставляют на 30 мин. Перемешивают и готовят тонкие мазки.
Метод 2: в пробирку помещают 0,05 мл раствора краски 3 и 0,2 мл крови. Смесь тщательно перемешивают и оставляют на 20-30 мин. Перемешивают и готовят тонкие мазки.
Метод 3: в пробирку помещают 0,3—0,5 мл раствора краски 2 и 5-6 капель крови пипеткой от аппарата Панченкова. Пробирку накрывают резиновой пробкой, смесь тщательно, но осторожно перемешивают и оставляют на  1-2 часа (лучше окрашиваются ретикулоциты при экспозиции 2-3 ч). Перемешивают и готовят тонкие мазки.
Тромбоциты (???)Окраска по Нохту- Принцип. Воздействие на фиксированный мазок водного раствора смеси основной (азур II) и кислой краски (эозин).
- Посуда и аппаратура — см. «Окраска по Романовскому».
- Реактивы: 1. Раствор 1 г азура II в 1 л дистиллированной воды., 2. Раствор 1 г водорастворимого желтого эозина в 1 л дистиллированной воды. Каждый из этих растворов хорошо перемешивают и оставляют созревать при ежедневном встряхивании на 10—14 дней. Перед окрашиванием раствор красителя готовят смешиванием 25 мл раствора 1, 20 мл раствора 2 с 55 мл нейтральной дистиллированной воды (пропорции вновь приготовленных растворов иногда приходится подбирать эмпирически).
- Методика. Краситель наливают на фиксированный мазок, и окрашивание длится в зависимости от температуры воздуха 25—45 мин. Затем краситель смывают и мазки высушивают на воздухе.

СИНТЕЗ, СТРУКТУРА, ФУНКЦИИ ГЕМОГЛОБИНА

Гемоглобин — основной дыхательный белок крови, относящийся к хромопротеидам. Состоит из белковой (глобин) и небелковой (гем) части. Он является белком четвертичной структуры и состоит из четырех субъединиц, каждая из которых включает полипептидную цепь, соединенную с гемом. Полипептидные цепи попарно одинаковы: 2 цепи глобина типа α и 2 цепи глобина другого типа (β, γ и δ), соединенные с 4 молекулами гема. Гем — это молекула протопорфирина ІХ, связанная с атомом железа. Каждый тетрамер гемоглобина может обратимо связывать и транспортировать не более 4-х молекул кислорода.
65 % гемоглобина образуется в эритроците в ядросодержащих стадиях созревания, 35 % — в стадию ретикулоцита. В стадии зрелого нормоцита синтез гемоглобина прекращается.
В настоящее время известно 3 главных подтипа гемоглобина: Hb А, Hb F и Hb А2. Основным является подтип А, который в норме составляет 96–98 % общего гемоглобина, тогда как Hb А2 составляет всего 2–3 %. Фетальный гемоглобин, преобладающий в крови новорожденного (Hb F), присутствует в крови у взрослого человека в количестве 1–1,5 %. Кроме нормальных типов гемоглобина в настоящее время выделено еще около 20 его патологических вариантов. Как нормальные, так и патологические типы гемоглобина различаются не по структуре порфиринового кольца, а по строению глобина.
Функции: Перенос кислорода, удаление углекислого газа и поддержание КЩС.

АНОМАЛЬНЫЕ ГЕМОГЛОБИНЫ (КАЧЕСТВЕННЫЕ И КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ)
Количественные гемоглобинопатии (талассемии): общие сведения
Талассемия (греч. thalassa - море и гемо...) - наследственная  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/0005c115.htm" анемия , обусловленная нарушением образования цепей белковой части молекулы гемоглобина.
Талассемии самые распространенные наследственные болезни человека. Так как многие из них не угрожают жизни и здоровью, число известных аномалий гемоглобина весьма велико.
Выделяют  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/002bf23d.htm" качественные гемоглобинопатии (изменения аминокислотной последовательности цепей глобина) и количественные гемоглобинопатии, или талассемии (снижение образования цепей глобина без изменения их структуры).
В действительности различия между качественными гемоглобинопатиями и талассемиями не абсолютны.
В случае количественных гемоглобинопатий в зависимости от того, синтез каких цепей нарушен, выделяют альфа-талассемии и бета-талассемии .При  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/0004f246.htm" альфа-талассемиях происходит делеция или инактивация от одного до четырех генов альфа-цепей глобина.
При  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/000c20a7.htm" бета-талассемиях избыточные альфа-цепи  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/proteins/00053b0a.htm" глобина не образуют тетрамеры, а связываются с мембраной эритроцитов и повреждают ее. Тяжесть бета-талассемии зависит от характера мутации. При одних мутациях (бета0) не образуется никаких бета-цепей, в то время как при других (бета+) некоторое их количество все же синтезируется. У смешанных гетерозигот наблюдаются промежуточные формы болезни.
Гемоглобинопатия C
Клинически наиболее важное заболевание -  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/00161a9d.htm" гемоглобинопатия SC - возникает у смешанных гетерозигот, у которых синтезируются  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/0015acd1.htm" гемоглобин S и  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/0015a053.htm" гемоглобин C . Гетерозиготная форма гемоглобинопатии С протекает бессимптомно, а у гомозигот наблюдается легкая гемолитическая анемия с образованием  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/0069e386.htm" уплощенных мишеневидных эритроцитов , иногда  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/0069e42e.htm" складчатых эритроцитов . Внутри эритроцитов можно обнаружить характерные кристаллы.
Диагностика основана на электрофорезе гемоглобина.
HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/00161a9d.htm" Гемоглобинопатию SC можно заподозрить, если клиническая картина  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/00062cec.htm" серповидноклеточной анемии сочетается со  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/00558d18.htm" спленомегалией и наличием  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/0069e05c.htm" мишеневидных эритроцитов .Гемоглобинопатия E
HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/0015a0f5.htm" Гемоглобин E образуется в результате точечной мутации - замены гуанина на аденин в 79-м кодоне, ведущей к замене глутаминовой кислоты на лизин в 26-й позиции бета-цепи глобина (табл. 107.2 ). Необычность этой мутации в том, что она вызывает аномальный сплайсинг некоторых молекул транскрипта, что препятствует трансляции полученной мРНК.
Из-за выраженного дефицита бета-цепей глобина это состояние напоминает бета-талассемию .При гетерозиготной форме гемоглобинопатии Е наблюдаются легкая  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/0038ef2d.htm" микроцитарная гипохромная анемия и наличие  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/0069e05c.htm" мишеневидных эритроцитов . Гомозиготная форма также протекает сравнительно легко, с резко выраженным  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/0004f7fa.htm" микроцитозом , обычно без  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/00558d18.htm" спленомегалии .
У смешанных гетерозигот ( HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/00008736.htm"  HbE-бета-талассемия ) болезнь протекает тяжелее; наблюдаетсяспленомегалия .Гемоглобинопатия S
Гемоглобинопатиями S называют все состояния, при которых синтезируется гемоглобин S. Некоторые из них проявляются клинически, например  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/00161a9d.htm" гемоглобинопатия SC или  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/00008a5f.htm" HbS-бета-талассемии . Термин  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/00062cec.htm" серповидноклеточная анемия используют обычно лишь для обозначения болезни, развивающейся у гомозигот по аллелю, кодирующему гемоглобин S.
Состояние Клинические проявления Концентрация НЬ, г/л СЭО, мкм3 Результаты электрофореза
Серповидноклеточная аномалия Отсутствуют; редко — безболезненная гематурия Нормальная Нормальный HbS/HbA: 40/60
Серповидноклеточная анемия Болевые кризы с инфарктами селезенки, почек, легких, инсультами; асептические некрозы костей; желчные камни; приапизм; трофические язвы голеней 70-100 80-100 HbS/HbA: 100/0.HbF: 2-25%
HbS-b-талассемия Болевые кризы; асептические некрозы костей 70-100 60-80 HbS/HbA: 100/0.HbF: 1-10%
НЬ8-b+-талассемия Редкие болевые кризы и асептические некрозы 100-140 70-80 HbS/HbA: 60/40
Гемоглобинопатия SC Редкие болевые кризы и асептические некрозы; безболевая гематурия 100-140 80-100 HbS/HbA: 50/0.HbC: 50%
Нестабильные гемоглобины
Некоторые мутации приводят к появлению нестабильных гемоглобинов, которые выпадают в осадок внутри эритроцитов и вызывают гемолитическую анемию . Большинство таких мутаций нарушают структуру участков связывания  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/00153813.htm" гема или контактов между цепями глобина в тетрамере. Эти гемоглобинопатии наследуются аутосомно-доминантно, то есть для появления гемолиза достаточно одного мутантного гена.
К нестабильным гемоглобинам относятся, например,  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/0015a31a.htm" гемоглобин Geneva и  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/0015a9f8.htm" гемоглобин Koln .
Выраженность гемолиза различна. Его провоцируют те же препараты, что и при  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/003cd348.htm" дефиците Г-6-ФД, чаще всего - сульфаниламиды. После спленэктомии в эритроцитах обычно становятся виднытельца Гейнца - частицы денатурированного белка, прилежащие к мембране клетки.
Хотя нестабильные гемоглобины иногда можно обнаружить при электрофорезе, обычно их выявляют методом осаждения в изопропаноле.
Было описано сходное с талассемией , но доминантно наследуемое заболевание, названное HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/0058ed95.htm" синдромом сверхнестабильного гемоглобина . Этот гемоглобин настолько нестабилен, что обнаружить его в эритроцитах не удается. Диагноз подтверждается только при выявлении мутации в гене глобина . Несмотря на то что мутантна лишь одна из копий гена бета-цепи глобина, сверхнестабильный гемоглобин так повреждает эритроциты, что развивается тяжелаягемолитическая анемия .
Гемоглобин с измененным сродством к кислороду
Предполагается, что в поддержании стабильной концентрации гемоглобина участвует пока неизвестный  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/ssb/0014d03f.htm" рецептор кислорода .Если дефектный гемоглобин связывает  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/biochem/reactions/0003ea23.htm" кислород слишком прочно (высокое сродство к кислороду), то стимулируется продукция  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/00699104.htm" эритропоэтина и объем циркулирующих эритроцитов возрастает. Возникающий у таких больных эритроцитоз может потребовать кровопусканий. Так как зачастую эти гемоглобины нестабильны, у больных обнаруживают компенсированный гемолиз (концентрация гемоглобина нормальная). Примерами служат  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/0015b384.htm" гемоглобин Zurich и  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/0015af35.htm" гемоглобин Yakima .
Напротив, гемоглобины с пониженным сродством к кислороду (например,  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/0015a6c1.htm" гемоглобин Kansas ) вызывают легкую, обычно бессимптомную анемию.
Подобные  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/0015ce21.htm" гемоглобинопатии выявляют по виду кривой диссоциации гемоглобина, лишенного  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/biochem/purines/x01675ef.htm" 2,3-ДФГ . Удаление этого вещества позволяет дифференцировать гемоглобинопатии от таких дефектов метаболизма эритроцитов, как  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/biochem/0002b5d7.htm" недостаточность фосфофруктокиназы (вызываетэритроцитоз путем снижения концентрации 2,3-ДФГ) или  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/biochem/x0021324.htm" недостаточность пируваткиназы(концентрация 2,3-ДФГ повышена).
Эти болезни, как и болезни, обусловленные  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/003f2ea2.htm" нестабильными гемоглобинами , наследуются аутосомно-доминантно.
Качественные гемоглобинопатии: общие сведения
Выделяют качественные гемоглобинопатии (изменения аминокислотной последовательности цепей глобина ) и  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/005eb875.htm" количественные гемоглобинопатии, или талассемии (снижение образования цепей глобина без изменения их структуры).
В действительности различия между качественными гемоглобинопатиями и талассемиями не абсолютны.
Дефекты молекул глобина (вследствие изменения аминокислотной последовательности его цепей) весьма разнообразны ( HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/005df103.htm"  табл. 107.2 ). Чаще всего встречаются замены аминокислот в результате точечных мутаций. Известно несколько сотен таких мутаций. Около половины из них протекают бессимптомно, остальные вызывают нестабильность молекулы  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/0015c061.htm" гемоглобина или изменение ее сродства к кислороду. Клинические проявления зависят от типа пораженной цепи, а также от влияния мутации на структуру и функцию белка.
Так как диплоидный геном содержит две пары генов альфа-цепей глобина , то последствия мутации одного из них сравнительно легки. Мутации гена бета-цепи глобина приводят к более тяжелым последствиям, поскольку у гомозигот все синтезируемые бета-цепи дефектны. Мутации, которые затрагивают дзэта- и гамма-цепи, синтезирующиеся в период внутриутробного развития, у взрослых клинического значения не имеют.
Мутации, снижающие стабильность гемоглобина, приводят к  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/00166982.htm" гемолитическим анемиям с  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/005ee79a.htm" тельцами Гейнца . Мутация, приводящая к  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/00062cec.htm" серповидноклеточной анемии , изменяет растворимость HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/001f548b.htm" дезоксигемоглобина и вызывает изменение формы эритроцитов после освобождения кислорода. Мутации, повышающие сродство гемоглобина к кислороду, вызывают наследственный HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/0069ae40.htm" эритроцитоз , а снижающие - приводят к анемии . Мутантные гемоглобины, которые не восстанавливаются ферментами эритроцита ( HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/har/0015ac38.htm"  гемоглобины М ), вызывают  HYPERLINK "http://humbio.ru/humbio/01122001/medgen/000315a1.htm" метгемоглобинемию .
- Этиология. Талассемию вызывают точечные мутации или  HYPERLINK "https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%94%D0%B5%D0%BB%D0%B5%D1%86%D0%B8%D1%8F" \o "Делеция" делеции в генах гемоглобина, ведущие к нарушению синтеза РНК, что приводит к уменьшению или полному прекращению синтеза одного из видов полипептидных цепей. Синтез цепей другого вида продолжается. Это приводит к образованию нестабильных полипептидных агрегатов из избыточных цепей, нарушающих нормальное функционирование эритроцитов и их разрушению. Повышенный гемолиз эритроцитов вызывает анемию.
- Клиническая картина. При талассемии характерны гипохромная анемия, анизоцитоз эритроцитов, наличие мишеневидных форм эритроцитов (пятно гемоглобина в центре клетки, напоминающее мишень). При этом содержание сывороточного железа нормальное или повышенное. Компенсаторная гиперплазия костного мозга, ведёт к нарушениям в строении лицевого черепа. Череп может стать квадратным, башенным; нос приобретает седловидную форму; нарушается прикус и расположение зубов. Отмечается желтушность кожи и слизистых оболочек. Селезёнка и печень увеличены. Больные подвержены инфекционным заболеваниям. Рано начавшаяся анемия обуславливает физическое и умственное недоразвитие ребёнка.
Альфа-талассемия
Связана с мутациями в генах HBA1 и HBA2. Есть всего 4 локуса, кодирующего α-цепи. Наличие мутации в одном из локусов приводит к минимальным клиническим проявлениям. Нарушения в двух локусах выражаются лёгкой формой анемии. При мутациях в трёх локусах возникает значительное уменьшение продукции α-глобина. При этом избыточные цепи β-глобина образуют тетрамеры — гемоглобин Н. Эта форма носит также название гемоглобинопатии Н. Характер заболевания может варьироваться от лёгкой до тяжёлой картины гипохромной микроцитарной анемии. Присутствие мутаций во всех четырёх аллелях альфа-глобина не совместимо с жизнью. Ребёнок с такой патологией погибает внутриутробно или вскоре после рождения. Из пуповинной крови таких детей можно выделить гемоглобин Барта.
Бета-талассемия
Существует два варианта бета-талассемии — большая талассемия CD8(-AA) и малая талассемия (minor), из которых большая талассемия — наиболее тяжёлая форма заболевания. Возникает при наличии мутаций в обоих аллелях гена бета-глобина. В отсутствие или при резком уменьшении производства бета-цепей гемоглобин А вытесняется гемоглобином F, в норме вырабатывающимся у плода и сменяющимся на гемоглобин А после родов. Малая талассемия связана с наличием мутации в одном из аллелей гена бета-глобина. Как правило, протекает легко и не требует лечения.

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГЕМОГЛОБИНА (ГЕМОГЛОБИНЦИАНИДНЫЙ И ГЕМИХРОМНЫЙ МЕТОДЫ), ДОСТОИНСТВА И НЕДОСТАТКИ МЕТОДОВ
Определение количества гемоглобина в крови циангемоглобиновым методом
1. Принцип метода.
Гемоглобин при взаимодействии с железосинеродистым калием окисляется в метгемоглобин, образующий с ацетонциангидрином окрашенный гемоглобинцианид, интенсивность окраски которого пропорциональна содержанию гемоглобина.
2. Реактивы:
а) трансформирующий раствор, содержащий ацетонциангидрин (0,5 мл), калий железосинеродистый (200 мг), бикарбонат натрия (1 г), дистиллированную воду (до 1000 мл). При появлении мути раствор не пригоден к употреблению;
б) стандартный раствор гемоглобинцианида — 5 мл. Концентрация гемоглобинцианида — 150 г/л.
3. Приготовление трансформирующего раствора.
В мерную колбу на 1000 мл внести приблизительно 500 мл дистиллированной воды, количественно прибавить содержимое флакона смеси реактивов и содержимое 1 ампулы ацетонциангидрина, перемешать и дополнить дистиллированной водой до метки, перемешать и перелить в посуду для хранения. Хранить в прохладном, темном месте.
4. Ход определения.
20 мкл крови прибавляют к 5 мл трансформирующего раствора, хорошо перемешивают, оставляют стоять 20 мин, после чего измеряют на фотоэлектроколориметре при длине волны 500–560 нм (зе ле ный светофильтр) в кювете с толщиной слоя 1 см против трансформирующего раствора или дистиллированной воды. Стандартный раствор колориметрируют без обработки.
5. Расчет: Hb = 150\Ест *Епр, где 150 — концентрация гемоглобинцианида; Ест — экстинкция стандартного раствора; Епр — экстинкция пробы. Результат выражается в г/л.
Определение количества гемоглобина в крови колориметрическим методом
Гемихромный метод – новый колориметрический метод, не содержащий в составе реагентов ядовитых цианистых соединений.
Для ориентировочного определения гемоглобина крови иногда используют гемометр Сали. Метод основан на сравнении интенсивности окраски исследуемого раствора с интенсивностью окраски стандартного раствора. Гемоглобин крови под действием соляной кислоты превращается в солянокислый гематин, окрашивающий раствор в коричневый цвет. Полученный раствор колориметрируют:
• в градуированную пипетку наливают децинормальный раствор соляной кислоты до нижней круговой метки;
• затем в пробирку с помощью капиллярной пипетки вносят 20 мкл исследуемой крови, полученной из пальца;
• смесь крови с соляной кислотой тщательно перемешивают посредством легких ударов по нижнему концу пробирки. Наблюдают за изменением цвета крови в течение 5 минут;
• по истечении этого времени жидкость осторожно разбавляют дистиллированной водой до тех пор, пока интенсивность ее окраски не совпадет с интенсивностью окраски стандартного раствора;
• цифра шкалы на уровне нижнего мениска раствора показывает концентрацию гемоглобина в грамм-процентах (г%), грамм в литре (г/л) или в единицах Сали.
Данный метод является устаревшим, субъективным, требует регулярной проверки окраски стандартной шкалы и в настоящее время применяется редко.
ЭРИТРОЦИТЫ, МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
мужчины — 4,0–5,0 × 1012/л
женщины — 3,7–4,7 × 1012/л
Морфология эритроцитов
Эритроцит представляет собой обычно двояковогнутую клетку — дискоцит — диаметром 6–8 мкм, круглой или овальной формы, при окраске по Романовскому розового цвета (рис. 2). Объем эритроцита —90 мкм3, площадь — 140 мкм2, наибольшая толщина — 2,4 мкм, минимальная — 1 мкм.
Эритроцит имеет плазмолемму и строму. Плазмолемма избирательно проницаема для ряда веществ, главным образом для газов, кроме того, в ней находятся различные антигены. В строме также содержатся антигены крови, вследствие чего она в определенной степени обуславливает групповую принадлежность крови. Кроме того, в строме эритроцитов находится дыхательный пигмент гемоглобин, который обеспечивает фиксацию кислорода и доставку его к тканям. Сухое вещество эритроцита содержит около 95 % гемоглобина и только 5 % приходится на долю других веществ, в т. ч. негемоглобиновых белков и липидов.
Эритроциты активно участвуют в регуляции кислотно-основного состояния организма, адсорбции токсинов и антител, процессе свертывания крови, а также в ряде ферментативных процессов.
Морфологические изменения эритроцитов
Морфологическое исследование красных кровяных телец является ценным дополнением к определению их общего числа и к исследованию гемоглобина.
Оно дает возможность открыть ряд важных в диагностическом и про гностическом отношении патологических изменений в эритроцитах. Часто не представляется возможным поставить диагноз какого-нибудь заболевания крови, а особенно провести дифференциальную диагностику анемий, не зная морфологии красных кровяных телец.
Поэтому картина крови не может считаться полноценной, если в ней нет подробного описания морфологии эритроцитов.
Для клинических целей морфологию эритроцитов лучше всего исследовать на препарате, окрашенном по Романовскому — Гимза. Техника приготовления препаратов крови и их окраски по Романовскому — Гимза описаны в разделе о морфологии лейкоцитов. В этом случае удачно сделанный мазок и хорошая окраска препарата являются необходимым условием для правильного учета морфологических особенностей.
Анизоцитоз — состояние, при котором одновременно обнаруживаются эритроциты различной величины. Диаметр эритроцитов крови здорового человека равен 6–8 мкм. При анемиях различного характера величина эритроцитов меняется. Микроциты — эритроциты с диаметром меньше 6 мкм — характерны для железодефицитных анемий,
макроциты — эритроциты диаметром больше 9 мкм — наблюдаются при заболеваниях печени (особенно вызванных алкоголем) и после спленэктомии. Мегалоциты — крупные (около 12 мкм), овальные гиперхромные эритроциты, образующиеся при созревании мегалобластов — появляются в крови при недостатке в организме витамина В12 и фолиевой кислоты.
При патологических условиях созревания эритроцитов наряду с анизоцитозом отмечается изменение их формы — пойкилоцитоз: появляются эритроциты вытянутой, овальной, грушевидной, серповидной, шаровидной формы и т. д.
При недостаточной эритропоэтической функции костного мозга из него поступают в кровь незрелые «ядерные» элементы красной крови — нормобласты и эритробласты.
В условиях патологического созревания в эритроцитах могут сохраняться остатки ядра в виде «телец Жолли» — круглых хроматиновых образований диаметром 1–2 мкм, окрашивающихся в вишнево-красный цвет; и «колец Кебота» — остатков оболочки ядра красного цвета, имеющих вид колец, восьмерки и т. д. Встречаются в основном при В12-дефицитной анемии.
Базофильная зернистость эритроцитов представлена в виде синих зернышек. Такие эритроциты встречаются при интоксикациях свинцом или тяжелыми металлами, талассемии, В12- и фолиево-дефицитной анемии, алкогольной интоксикации и в результате цитотоксического действия лекарственных препаратов.

ЭРИТРОЦИТОЗЫ
Повышение количества эритроцитов в крови — эритроцитоз (более 6×1012/л у мужчин и 5×1012/л у женщин — один из характерных лабораторных признаков эритремии. Эритроцитоз может быть абсолютным (увеличение массы циркулирующих эритроцитов, вследствие усиления эритропоэза) и относительным (вследствие уменьшения объёма циркулирующей крови). Основные причины увеличения количества эритроцитов в крови представлены в табл.

Увеличение числа эритроцитов (полицитемия = эритремия) может быть
--- первичным:
- поражение эритропоэза;
- заболевания системы крови;
---- вторичным:
- реактивные эритроцитозы, вызванные гипоксией (вентиляционная недостаточность при бронхо-легочной патологии, врожденные и приобретенные пороки сердца, пребывание на высоте);
- эритроцитозы, вызванные повышенной продукцией эритропоэтинов (гид ро нефроз и поликистоз почек, новообразования почек и печени);
- эритроцитозы, связанные с избытком стероидов в организме (болезнь и синдром Кушинга, феохромоцитома, гиперальдостеронизм, лечение стероидами);
- относительные эритроцитозы при дегидратации (острые отравления, ацидозы, ожоги, диарея, прием диуретиков).

ЦВЕТОВОЙ ПОКАЗАТЕЛЬ И СОВРЕМЕННЫЕ ПАРАМЕТРЫ ГЕМ. АНАЛИЗАТОРОВ
0,85–1,05
Цветовой показатель — это соотношение между количеством гемоглобина и числом эритроцитов. Он показывает степень насыщения эритроцитов гемоглобином.
Цветовой показатель вычисляется по следующей формуле:

По цветовому показателю судят о том, является ли содержание гемоглобина в эритроцитах нормальным (нормохромным), пониженным (гипохромным), т. е. ниже 0,8, или повышенным (гиперхромным), т. е. выше 1,1.
Цветовой показатель отражает относительное содержание Hb в эритроците, клинически аналогичен МСН и коррелирует с MCV. По величине цветового показателя анемии принято делить на гипохромные (<0,8), нормохромные (0,85−1,05) и гиперхромные (>1,1).
Гипохромия (снижение цветового показателя) может быть следствием либо уменьшения объёма эритроцитов (микроцитоз), либо малой насыщенности нормальных по объёму эритроцитов Hb. Гипохромия — истинный показатель дефицита железа в организме (железодефицитная анемия) или железорефрактерности, то есть нарушения усвоения железа нормобластами красного костного мозга, приводящего к нарушению синтеза гема (талассемия, некоторые гемоглобинопатии, нарушения синтеза порфиринов, отравление свинцом).
Гиперхромия (повышение цветового показателя) зависит только от увеличения объёма эритроцита, а не от повышенного насыщения его Hb, поэтому гиперхромия всегда сочетается с макроцитозом. К гиперхромным анемиям относятся мегалобластные (при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты), гипопластические (в том числе при гемобластозах и диссеминации злокачественных заболеваний), многие хронические гемолитические, сидеробластные (при миелодиспластическом синдроме), острые постгеморрагические, сопутствующие циррозу печени, при гипотиреозе, приёме цитостатиков, пероральных контрацептивов, противосудорожных препаратов.
Эритроцитарные индексы (MCV, MCH, MCHC):
- MCV — средний объём эритроцита.
- MCH — среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците.
- MCHC — средняя концентрация гемоглобина в эритроците.
Нормы для mcv в анализе крови
Нормы данного показателя в анализе крови варьируются в пределах следующих значений:
дети в возрасте от 4-х месяцев до 4-х лет: 72-115 fl;
от 5-ти до 7-ми лет: 77-108 fl;
8-14 лет: 76-96 fl;
девушки 15-18 лет: 78-98 fl,
юноши 15-18 лет: 79-95 fl;
женщины 19-45 лет: 81-100 fl,
мужчины 19-45 лет: 80-99 fl;
женщины и мужчины 46-65 лет: 81-101 fl;
женщины и мужчины от 65-ти лет: 81-103 fl.
Нормы для mch в анализе крови
Нормы данного показателя в анализе крови варьируются в пределах следующих значений:
дети в возрасте до 2-х недель – 30-37 pg;
2-4,3 недели - 29-36 pg;
4.3-8,6 недели - 27-34 pg;
8,6 недель-4 месяца - 25-32 pg;
4-12 месяцев - 24-30 pg;
1-3 года - 22-30 pg;
3-12 лет - 25-31 pg;
12-15 лет: девочки - 26-32 pg, мальчики - 26-32 pg;
15-18 лет: девушки - 26-34 pg, юноши - 27-32 pg;
18-45 лет: женщины - 27-34 pg, мужчины - 27-34 pg;
45-65 лет: женщины - 27-34 pg, мужчины - 27-34 pg;
от 65-ти лет: женщины - 27-35 pg, мужчины - 27-34 pg.
Нормы для mchc в анализе крови
Нормы данного показателя в анализе крови варьируются в пределах следующих значений:
дети в возрасте до 2-х недель – 280-350 г/л;
2-4,3 недели - 280-360 г/л;
4,3-8,6 недели - 280-350 г/л;
8,6 недель-4 месяца - 290-370 г/л;
4-12 месяцев - 320-370 г/л;
1-3 года - 320-380 г/л;
3-12 лет - 320-370 г/л;
12-15 лет: девочки - 320-360 г/л, мальчики - 320-370 г/л;
15-18 лет: девушки - 320-360 г/л, юноши - 320-360 г/л;
18-45 лет: женщины - 320-360 г/л, мужчины - 320-360 г/л;
45-65 лет: женщины - 310-360 г/л, мужчины - 320-360 г/л;
от 65-ти лет: женщины - 320-360 г/л, мужчины - 310-360 г/л. 

РЕТИКУЛОЦИТЫ, СТАДИИ СОЗРЕВАНИЯ, ПРИНЦИПЫ ПРИГОТОВЛЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ, МЕТОДЫ ПОДСЧЕТЫ, КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
Ретикулоинты — молодые эритроциты, образующиеся после потери нормобластами ядер. Характерной особенностью ретикулоцитов является наличие в цитоплазме зернисто-нитчатой субстанции, представляющей агрегированные рибосомы и митохондрии. Эта субстанция выявляется при специальном методе окраски — суправитальном, т. е. без предварительной фиксации клеток. Зернисто-нитчатая субстанция в различных ретикулоцитах отличается полиморфизмом: чем клетка моложе, тем субстанция более обильная. У самых молодых ретикулоцитов она имеет форму густого клубка, у более зрелых клеток выявляется в виде сеточки, отдельных нитей и затем отдельных зерен. В мазках, окрашенных обычными гематологическими методами, ретикулоциты серовато-розового цвета — полихроматофильны, т. е. окрашены разными красителями.Ретикулоциты — молодые эритроциты, образующиеся после потери нормобластами ядер. При нормальном эритропоэзе ретикулоциты в основном созревают в костном мозге в течение 2–3 сут, 24 ч они находятся в кровеносном русле и превращаются в зрелые эритроциты. Если ретикулоциты попадают в кровь несозревшими, то время циркуляции увеличивается до 3 сут. Ретикулоциты служат отражением эритропоэтической активности костного мозга, высвобождения из костного мозга большого числа юных клеток.
Характерная особенность ретикулоцитов — наличие в цитоплазме зернисто-сетчатой субстанции, представляющей собой агрегированные рибосомы и митохондрии. Эта субстанция выявляется при суправитальной (без предварительной фиксации) окраске клеток основными красителями. Зернисто-сетчатая субстанция в различных видах ретикулоцитов отличается полиморфизмом. У самых молодых ретикулоцитов субстанция обильная и имеет форму густого клубка. В более зрелых клетках она выявляется в виде сеточки, отдельных нитей, зерен. В мазках, окрашенных по обычным гематологическим методикам, ретикулоциты серовато-розового цвета, полихроматофильные (окрашиваются разными красителями). Определить количество ретикулоцитов можно при микроскопии специально окрашенных мазков.
Наиболее информативным является определение числа ретикулоцитов на разных стадиях развития по характеру ретикулярной сеточки в окрашенных препаратах. Поэтому, кроме общего количества ретикулоцитов, подсчитывают и процентное содержание различных групп ретикулоцитов. В зависимости от степени зрелости различают пять групп ретикулоцитов (Кост Е. А., 1975):
1-я: ретикулоциты содержат ядро (нормоциты), зернистость располагается в виде плотного венчика вокруг ядра;
2-я: ретикулоциты имеют зернисто-сетчатую субстанцию в виде клубка или глыбки;
3-я: ретикулоциты имеют зернистость в виде густой сетки;
4-я: ретикулоциты имеют зернисто-сетчатую субстанцию в виде отдельных нитей;
5-я: ретикулоциты содержат отдельные зернышки.
Около 80 % ретикулоцитов у здоровых людей относятся к 4-й и 5-й группам. При усиленной регенерации и остром эритромиелозе увеличивается содержание молодых форм ретикулоцитов (1-3-я группы).
Степень усиления эритропоэза можно оценить количественно путем определения ретикулоцитарного индекса с учетом объема клеточной массы (ОКМ) или показателя гематокрита (Харрисон Т. Р., 1993):

Эта формула не вполне подходит для оценки распределения ретикулоцитов между костным мозгом и периферической кровью. При массивной стимуляции костного мозга ретикулоциты поступают в кровоток, не достигнув стадии зрелости. В связи с тем, что эти измененные незрелые ретикулоциты циркулируют в периферической крови в течение довольно продолжительного периода, ретикулоцитарный индекс следует разделить примерно на 2. Эта величина варьируется от 1,5 до 3 в зависимости от тяжести анемии и степени эритропоэтивной стимуляций. Поправка необходима, когда в периферической крови встречаются нормоциты, что указывает на преждевременное поступление в кровь предшественников эритроцитов.
Некоторые авторы (Hoffbrand А. V., 1989) предлагают определять скорректированное ретикулоцитарное число (СРЧ), зависящее от абсолютного количества ретикулоцитов и времени созревания:

Нормальные величины. У здоровых людей число ретикулоцитов составляет 2–12 ‰, или 0,2–1,2 %.
Определение количества ретикулоцитов производится при микроскопии специально окрашенных мазков.

Унифицированный метод подсчета количества ретикулоцитов после окраски их бриллиантовым крезиловым синим, азуром I или азуром II непосредственно на стекле или в пробирке (1972).
- Принцип. Суправитальная окраска красителями, выявляющими зернисто-нитчатую субстанцию ретикулоцитов.
- Реактивы. Можно использовать один из следующих красителей.
1.Насыщенный раствор бриллиантового крезилового синего в абсолютном спирте (для приготовления абсолютного спирта надо выдержать этанол 96 % в нескольких сменах прокаленного порошка медного купороса). На 100 мл абсолютного спирта берут 1,2 г краски.
2.Раствор азура I, предложенный П. Н. Кориковым: азур 1 — 1 г, аммония оксалат — 0,4 г, натрия хлорид- 0.8 г, этиловый спирт 96 % 10 мл, дистиллированная вода — 90 мл. Раствор краски в закрытом флаконе помещают на 2-3 дня в термостат при 37 °С и периодически энергично взбалтывают. Затем охлаждают до комнатной температуры и фильтруют через бумажный фильтр. Раствор сохраняют в посуде из темного стекла. При появлении осадка краску следует снова профильтровать.
3.Раствор азура II следующего состава: азур II 1 г, натрия цитрат 5 г, натрия хлорид, 0,4 г, дистиллированная вода 45 мл. Раствор оставляют в термостате при 37 °С на 2 сут, периодически помешивая. Для ускорения растворения краску можно прогреть на слабом огне в течение 15- 20 мин, не доводя до кипения. Охлаждают до комнатной температуры и фильтрую). Хранят в посуде из темного стекла.
- Специальное оборудование. Микроскоп.
- Ход определения.
Окраска на стекле.
Хорошо вымытое и обезжиренное предметное стекло подогревают над пламенем горелки. Стеклянной палочкой наносят на стекло каплю одного из красителей и готовят мазок из краски шлифованным стеклом. Маркируют сторону стекла, на которую нанесен мазок краски, стеклографом. В таком виде стекла можно заготовить впрок и хранить в сухом темном месте. Наносят каплю крови на мазок краски, готовят из нее тонкий мазок и тотчас помещают во влажную камеру на 3—4 мин (можно пользоваться чашкой Петри с уложенными по краям валиками смоченной ваты или фильтровальной бумаги). Затем высушивают мазки на воздухе.
В приготовленных таким образом мазках эритроциты окрашены в желтовато-зеленоватый цвет, зернисто-нитчатая субстанция — в синий цвет.
Окраска в пробирке.
Метод 1: перед употреблением готовят в пробирке рабочий раствор бриллиантового крезилового синего из расчета на каплю 1 % раствора оксалата калия 4 капли раствора краски 1. В краску добавляют 0,04 мл крови (две пипетки до метки 0,02). Смесь тщательно, но осторожно перемешивают и оставляют на 30 мин. Перемешивают и готовят тонкие мазки.
Метод 2: в пробирку помещают 0,05 мл раствора краски 3 и 0,2 мл крови. Смесь тщательно перемешивают и оставляют на 20-30 мин. Перемешивают и готовят тонкие мазки.
Метод 3: в пробирку помещают 0,3—0,5 мл раствора краски 2 и 5-6 капель крови пипеткой от аппарата Панченкова. Пробирку накрывают резиновой пробкой, смесь тщательно, но осторожно перемешивают и оставляют на  1-2 часа (лучше окрашиваются ретикулоциты при экспозиции 2-3 ч). Перемешивают и готовят тонкие мазки.
Подсчет ретикулоцитов.
В мазках эритроциты окрашены в желтовато-зеленоватый цвет, зернисто-нитчатая субстанция в синий или синевато-фиолетовый цвет.
Приготовленные одним из указанных выше способов мазки микроскопируют с иммерсионным объективом. Необходимо подсчитать не менее 1000 эритроцитов и отметить среди них количество эритроцитов, содержащих зернисто-нитчатую субстанцию. Практически для большей точности пользуются специальным окуляром, в котором можно уменьшить поле зрения до требуемых размеров. При равномерных тонких мазках, в которых эритроциты расположены в один ряд, подбирают такое поле зрения, в котором имеется, например, 50 эритроцитов, и затем просчитывают 20 таких полей зрения. При отсутствии готового окуляра его можно легко приготовить, для чего отвинчивают окуляр 10Х, вкладывают в него кусок бумаги с вырезанным небольшим квадратиком и завинчивают. Количество подсчитанных ретикулоцитов выражают на 1000 или на 100 эритроцитов.
Подсчет количества ретикулоцитов при помощи люминесцентной микроскопии.
- Принцип. Использование способности субстанции ретикулоцитов флюоресцировать после обработки крови акридиновым оранжевым.
- Реактивы.
1. Раствор акридинового оранжевого на изотоническом растворе хлорида натрия и концентрации 1:5000. Для приготовления изотонического раствора рекомендуют использовать дистиллированную воду pH 5,8-6,8, Раствор акридинового оранжевого должен быть свежим; хранят его не более 3—5 дней в темном флаконе с притертой пробкой.
2. Нефлюоресцирующее иммерсионное масло. ИМожно использовать афлуоль или обычное иммерсионное масло с флюоресценцией, погашенной нитробензолом (0,3 мл нитробензола на 1 мл масла). Ю. Н. Зубжицкий в качестве нефлюореспирующего масла предлагает использовать перегнанный анизол. Специальное оборудование. Микроскоп ультрафиолетовый МУФ-ЗМ или люминесцентный.
- Ход определения. Кровь смешивают с акридиновым оранжевым в пробирке или смесителе в соотношении 1 часть крови и 10 частей краски (смесь можно хранить не более 5 ч). Смесь перемешивают в течение 2 мин, каплю смеси наносят на предметное стекло и накрывают покровным стеклом. Микроскопируют с помощью светофильтра ЖС-17. В препарате эритроциты не флюоресцируют, а в ретикулоцитах зернисто-нитчатая субстанция светится ярко-красным цветом. Замечено, что в крови, стабилизированной гепарином или цитратом натрия, флюоресценции ретикулоцитов не наблюдается. Метод отличается простотой и требует немного времени; благодаря яркому свечению ретикулоциты легко подсчитать. Нормальные величины. У здоровых число ретикулоцитов составляет 2 -12 промиле , или 0,2—1,2 %.
Клиническое значение.
Число ретикулоцитов в крови отражает регенеративные свойства костного мозга, и оценка его широко используется при различных анемиях (см. табл. 24). Повышение количества ретпкулоцитов наблюдается после кровопотери, при гемолитических анемиях, особенно в период криза (количество ретикулоцитов может быть 20 -30 %), а также на фоне лечения анемии Аддисона Бирмера витамином В12 (ретикулоцитарный криз — подъем числа ретикулоцитов на 4—8-й день лечения). Снижение количества ретикулоцитов характерно для гипопластической анемии, рецидива анемии Аддисона-Бирмера. Определение количества ретикулоцитов может быть использовано для определения продукции эритропоэза и вычисления срока жизни эритроцитов.

ЛЕЙКОЦИТЫ, ГРАНУЛОЦИТЫ И АГРАНУЛОЦИТЫ
Лейкоциты или белые кровяные тельца, ядерные клетки крови, выполняющие защитную функцию. Содержатся в крови от нескольких часов до нескольких суток, а затем покидают кровяное русло и проявляют свои функции в основном в тканях. Лейкоциты представляют собой неоднородную группу и подразделяются на несколько популяций. Классификация лейкоцитов основана на:
содержании гранул в цитоплазме;
отношении к красителям по тинкториальным свойствам;
степени зрелости клеток данного типа;
морфологии и функции клеток;
размера клеток.
Классификация лейкоцитов:
- зернистые (гранулоциты) - нейтрофилы (65-75 %):
юные (0-0,5 %);
палочкоядерные (3-5 %);
сегментоядерные (60-65 %);
эозинофилы (1-5 %);
базофилы (0,5-1,0 %).
- незернистые (агранулоциты):
лимфоциты (20-35 %);
Т-лимфоциты;
В-лимфоциты;
моноциты (6-8 %).
Лейкоцитарная формула - это процентное соотношение различных форм лейкоцитов (к общему числу лейкоцитов - 100 %). В таблице классификации лейкоцитов представлена лейкоцитарная формула здорового организма.
Нейтрофильные лейкоциты, нейтрофилы - самая большая популяция лейкоцитов (65-75 %).
ГРАНУЛОЦИТЫ
Морфологические особенности нейтрофилов:
сегментированное ядро;
в цитоплазме имеются мелкие гранулы, окрашивающиеся в слабо оксифильный (розовый) цвет, среди которых различают неспецифические азурофильные гранулы - разновидность лизосом, специфические гранулы, другие органеллы развиты слабо. Размеры в мазке 10-12 мкм.
По степени зрелости нейтрофилы подразделяются на:
юные (метамиелоциты) 0-0,5 %;
палочкоядерные 3-5 %;
сегментоядерные (зрелые) 60-65 %.
Увеличение процентного содержания юных и палочкоядерных форм нейтрофилов носит название сдвига лейкоцитарной формулы влево и является важным диагностическим показателем. По нейтрофилам определяют половую принадлежность крови - по наличию у одного из сегмента околоядерного сателлита (придатка) в виде барабанной палочки (у женщин). Продолжительность жизни нейтрофилов 8 дней, из них 8-12 ч они находятся в крови, а затем выходят соединительную и эпителиальную ткани, где и выполняют основные функции.
Функции нейтрофилов: фагоцитоз бактерий; фагоцитоз иммунных комплексов (антиген-антитело); бактериостатическая и бактериолитическая; выделение кейлонов и регуляция размножения лейкоцитов.
Эозинофильные лейкоциты или эозинофилы. Содержание в норме 1-5 %, размеры в мазках 12-14 мкм.
Морфологические особенности эозинофилов:
двухсегментное ядро;
в цитоплазме крупная оксифильная (красная) зернистость, состоящая из двух типов гранул: специфические азурофильные - разновидность лизосом, содержащих фермент пероксидазу, неспецифические гранулы, содержащие кислую фосфатазу, другие органеллы развиты слабо.
Функции эозинофилов: участвуют в иммунологических (аллергических и анафилактических) реакциях; угнетают (ингибируют) аллергические реакции посредством нейтрализации гистамина и серотонина несколькими способами:
- фагоцитируют гистамин и серотонин, выделяемые базофилами и тучными клетками, а также адсорбируют эти биологически активные вещества на цитолемме;
- выделяют ферменты, расщепляющие гистамин и серотонин внеклеточно;- выделяют факторы, препятствующие выбросу гистамина и серотонина базофилами и тучными клетками;
- способны фагоцитировать бактерии, но в незначительной степени.
Участием эозинофилов в аллергических реакциях объясняется их повышенное содержание (до 20-40 % и более) в крови при различных аллергических заболеваниях (глистных инвазиях, бронхиальной астме, злокачественных новообразованиях и других). Продолжительность жизни эозинофилов 6-8 дней, из них нахождение в кровеносном русле составляет 3-8 ч.
Базофильные лейкоциты, или базофилы
Это наименьшая популяция лейкоцитов (0,5-1 %), однако в общей массе в организме их огромное количество. Размеры в мазке 11-12 мкм.
Морфологические особенности базофилов:
крупное слабо сегментированное ядро;
в цитоплазме содержатся крупные гранулы, окрашивающиеся основными красителями, метахроматично, за счет содержания в них гликозоаминогликанов - гепарина, а также гистамина, серотонина и других биологически активных веществ;
другие органеллы развиты слабо.
Функции базофилов заключаются в участии в иммунных (аллергических) реакциях посредством выделения гранул (дегрануляции)и содержащихся в них вышеперечисленных биологически активных веществ, которые и вызывают аллергические проявления (отек ткани, кровенаполнение, зуд, спазм гладкой мышечной ткани и другие). При встрече с антигенами (аллергенами) некоторые В-лимфоциты и плазмоциты вырабатывают иммуноглобулины Е, которые адсорбируются на цитолемме базофилов и тучных клеток. При повторной встрече базофилов с тем же антигеном, на их поверхности образуются комплексы антиген-антитело, которые вызывают резкую дегрануляцию и выход в окружающую среду гистамина, серотонина, гепарина. Базофилы также обладают способностью фагоцитоза, но это не основная их функция.
АГРАНУЛОЦИТЫ
Агранулоциты не содержат гранул в цитоплазме и подразделяются на две различные клеточные популяции - лимфоциты и моноциты.
Лимфоциты являются клетками иммунной системы и потому в последнее время все чаще называются иммуноцитами. Лимфоциты (иммуноциты), при участии вспомогательных клеток (макрофагов), обеспечивают иммунитет - защиту организма от генетически чужеродных веществ. Лимфоциты являются единственными клетками крови, способными при определенных условиях митотически делится. Все остальные лейкоциты являются конечными дифференцированными клетками. Лимфоциты весьма гетерогенная (неоднородная) популяция клеток.
Классификация лимфоцитов:
По размерам: малые 4,5-6 мкм; средние 7-10 мкм; большие - больше 10 мкм.
В периферической крови около 90 % составляют малые лимфоциты и 10-12 % средние лимфоциты. Большие лимфоциты в нормальных условиях в периферической крови не встречаются. Электронно-микроскопически малые лимфоциты подразделяются на светлые (70-75 %) и темные (12-13 %).
Морфология малых лимфоцитов:
относительно крупное круглое ядро, состоящее в основном из гетерохроматина (особенно в мелких темных лимфоцитах);
узкий ободок базофильной цитоплазмы, в которой содержатся свободные рибосомы и слабо выраженные органеллы - эндоплазматическая сеть, единичные митохондрии и лизосомы.
Морфология средних лимфоцитов:
более крупное и более рыхлое ядро, состоящее из эухроматина в центре и гетерохроматинапо периферии;
в цитоплазме более развиты гранулярная и гладкая эндоплазматическая сеть, пластинчатый комплекс, больше митохондрий.
В крови содержится также 1-2 % плазмоцитов, образующихся из В-лимфоцитов.Классификация лимфоцитов:
По источникам развития лимфоциты подразделяются на:
Т-лимфоцитыих образование и дальнейшее развитие связано с тимусом (вилочковой железой);
В-лимфоциты, их развитие у птиц связано с особенным органом - фабрициевой сумкой, а у млекопитающих и человека пока точно не установленным ее аналогом.
Кроме источников развития Т- и В-лимфоциты отличаются между собой и по выполняемым функциям.
Классификация лимфоцитов:
По функциям:
В-лимфоциты и плазмоциты обеспечивают гуморальный иммунитет - защиту организма от чужеродных корпускулярных антигенов (бактерий, вирусов, токсинов, белков и других);
Т-лимфоциты по выполняемым функциям подразделяются на:
- киллеров;
- хелперов;
- супрессоров.
Киллеры или цитотоксические лимфоциты обеспечивают защиту организма от чужеродных клеток или генетически измененных собственных клеток, осуществляется клеточный иммунитет. Т-хелперы и Т-супрессоры регулируют гуморальный иммунитет: хелперы - усиливают, супрессоры - угнетают. Кроме того, в процессе дифференцировки и Т- и В-лимфоциты вначале выполняют рецепторные функции - распознают соответствующий их рецепторам антиген, а после встречи с ним трансформируются в эффекторные или регуляторные клетки.
В пределах своих субпопуляций и Т- и В-лимфоциты различаются между собой по типу рецепторов к различным антигенам. При этом разнообразие рецепторов столь велико, что имеются лишь небольшие группы (клоны) клеток, имеющие одинаковые рецепторы. При встрече лимфоцита с антигеном, к которому у него имеется рецептор, лимфоцит стимулируется, превращается в лимфобласт, а затем пролиферирует в результате чего образуется клон новых лимфоцитов с одинаковыми рецепторами.
Классификация лимфоцитов:
По продолжительности жизни лимфоциты подразделяются на: короткоживущие (недели, месяцы), преимущественно В-лимфоциты; долгоживущие (месяцы, годы), преимущественно Т-лимфоциты.Моноциты это наиболее крупные клетки крови (18-20 мкм), имеющие круглое бобовидное или подковообразное ядро и хорошо выраженную базофильную цитоплазму, в которой содержатся множественные пиноцитозные пузырьки, лизосомы и другие общие органеллы. По своей функции моноциты являются фагоцитами. Моноциты являются не вполне зрелыми клетками. Они циркулируют в крови 2-е суток, после чего покидают кровеносное русло, мигрируют в разные ткани и органы и превращаются в различные формы макрофагов, фагоцитарная активность которых значительно выше моноцитов. Моноциты и образующиеся из них макрофаги объединяются в единую макрофагическую систему или мононуклеарную фагоцитарную систему (МФС).

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ
Лейкемоидные реакции - патологические изменения состава крови, сходные с картиной крови при лейкозах. Вызывать лейкемоидные реакции могут вирусы, токсины тканевых гельминтов, продукты распада клеток крови (при гемолизе) и опухолей, сепсис и др. При этом происходит гиперплазия кроветворных клеток при нормальных соотношениях отдельных элементов в красном костном мозге.
Лейкемоидные реакции могут быть одно-, двух- и трёхростковые, миелоидного, эозинофильного, лимфоидного, моноцитарного типа, к ним также относятся симптоматические эритроцитозы.
Лейкемоидные реакции миелоидного типа характеризуются картиной периферической крови, напоминающей хронический миелолейкоз. Это наиболее частый тип лейкемоидных реакций. К развитию такого типа реакций могут приводить инфекции (сепсис, скарлатина, рожа, гнойно-воспалительные процессы, дифтерия, пневмонии, туберкулёз), ионизирующее излучение, шок, экзогенные и эндогенные интоксикации (приём сульфаниламидных препаратов, лечение глюкокортикоидами, уремия, отравление угарным газом), лимфогранулематоз, метастазы злокачественной опухоли в костный мозг, острый гемолиз, острая кровопотеря. В периферической крови выявляют умеренный лейкоцитоз с сублейкемичес-ким сдвигом в лейкоцитарной формуле, с токсической зернистостью и дегенеративными изменениями нейтрофильных гранулоцитов. Количество тромбоцитов в пределах нормы. Миелограмма характеризуется увеличением содержания молодых клеток нейтрофильного ряда, с преобладанием более зрелых элементов (миелоцитов, метамиелоцитов). При хроническом миелолейкозе, в отличие от лейкемоидных реакций, выявляют резкое увеличение клеточности костного мозга с возрастанием лейкоэритробластического соотношения и увеличением количества мегакариоцитов. Эозинофильно-базофильная ассоциация, часто наблюдаемая при хроническом миелолейкозе, при лейкемоидной реакции отсутствует.
Лейкемоидные реакции эозинофильного типа. Причинами возникновения этого типа реакций служат в основном гельминтозы - трихинеллёз, фасциолёз, описторхоз, стронгилоидоз, миграция личинок аскарид, амёбиаз и др. Более редко лейкемоидные реакции эозинофильного типа наблюдают при коллагенозах, аллергозах неясной этиологии, лимфогранулематозе, иммунодефицитных состояниях, эндокринопатиях. В периферической крови выявляют лейкоцитоз до 40-50×109/л с высокой эозинофилией (60-90%) за счёт зрелых форм эозинофилов. Исследование костного мозга позволяет дифференцировать этот тип реакции с эозинофильным вариантом хронического миелолейкоза и с острым эозинофильным лейкозом. Костномозговой пунктат при лейкемоидной реакции характеризуется наличием более зрелых, чем при лейкозах, эозинофильных клеток и отсутствием бластных клеток, патогномоничных для лейкозов.
Лейкемоидные реакции лимфатического и моноцитарного типа.
- Инфекционный мононуклеоз - острое вирусное заболевание, в основе которого лежит гиперплазия ретикулярной ткани, проявляющееся изменениями крови, реактивным лимфаденитом и увеличением селезёнки. В периферической крови нарастающий лейкоцитоз до 10-30×109/л за счёт увеличения количества лимфоцитов и моноцитов. Содержание лимфоцитов достигает 50-70%, моноцитов - 10-40%. Помимо этих клеток могут появиться плазматические клетки, атипичные мононуклеары, патогномоничные для данного заболевания. В период реконвалесценции возникает эозинофилия. Количество эритроцитов и уровень гемоглобина обычно в пределах нормы и снижается только при инфекционном мононуклеозе, осложнённом аутоиммунной гемолитической анемией. В пунктате костного мозга на фоне нормальной клеточности выявляют небольшое увеличение содержания моноцитов, лимфоцитов, плазматических клеток, 10% из них составляют атипичные мононуклеары.
- Симптоматический инфекционный лимфоцитоз - острое доброкачественное эпидемическое заболевание, протекающее с лимфоцитозом преимущественно у детей в первые 10 лет жизни. Возбудитель заболевания - энтеровирус из группы Коксаки 12-го типа. В периферической крови - выраженный лейкоцитоз до 30-100×109/л за счёт увеличения количества содержания до 70-80%. В 30% случаев обнаруживают эозинофилы (6-10%), полисегментацию ядер нейтрофильных гранулоцитов. В миелограмме лимфоидная метаплазия отсутствует. Симптоматический лимфоцитоз также может быть симптомом таких инфекционных заболеваний, как брюшной тиф, паратифы, бруцеллёз, висцеральный лейшманиоз и др.
- Болезнь кошачьей царапины - острое инфекционное заболевание (возбудитель - Rochalimaea henselae), возникающее после укуса или царапины кошки. В начале заболевания в периферической крови отмечают лейкопению, которая в период выраженных клинических проявлений сменяется умеренным лейкоцитозом - до 12-16×109/л со сдвигом влево. У отдельных больных возможны лимфоцитоз до 45-60%, появление лимфоидных элементов, напоминающих атипичные мононуклеары при инфекционном мононуклеозе. Необходимости в исследовании красного костного мозга обычно не возникает.

ЛЕЙКОПЕНИЯ, АГРАНУЛОЦИТОЗ (КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ЭТИОЛОГИИ)
Количественное содержание лейкоцитов
Норма: 4,0–9,0 × 109/л
Уменьшение количества лейкоцитов ниже 4,0 × 109/л — лейкопенией.
Однако даже 3,5 × 109 в 1 л лейкоцитов для ряда лиц может являться нормой. По данным литературы, у таких людей повышена иммунная сопротивляемость и они реже болеют, что, по-видимому, объясняется необходимостью для осуществления иммунных реакций наличия резерва лейкоцитов в тканях, где их в 50–60 раз больше, чем в кровяном русле. Очевидно, именно у здоровых лиц с низким содержанием лейкоцитов в периферической крови соответственно увеличены резервы их в тканях. Объясняют этот феномен наследственно-семейным характером или повышением влияния парасимпатической нервной системы.
Лейкопения может быть функциональной и органической.
Функциональная лейкопения связана с нарушением регуляции кроветворения и наблюдается:
-при некоторых бактериальных и вирусных инфекциях (брюшной тиф, грипп, оспа, краснуха, болезнь Боткина, корь);
- при действии лекарственных препаратов (сульфаниламидов, аналь гетиков, противосудорожных, антитиреоидных, цитостатических и других препаратов);
- при мышечной работе, введении чужеродного белка, нервных и температурных влияниях, голодании, гипотонических состояниях;
- ложная лейкоцитопения может быть связана с агрегацией лейкоцитов во время длительного хранения крови при комнатной температуре (более 4 ч).
Органическая лейкопения, возникающая в результате аплазии костного мозга и замещения его жировой тканью, бывает при:
- апластической анемии;
- агранулоцитозе;
- лейкопенической форме лейкоза;
- некоторых формах лимфогранулематоза;
- ионизирующем облучении;
- гиперспленизме (первичном и вторичном);
- коллагенозах.
Агранулоцитоз — резкое уменьшение количества гранулоцитов в периферической крови вплоть до полного их исчезновения, ведущее к снижению сопротивляемости организма к инфекциям и развитию бактериальных осложнений. В зависимости от механизма возникновения различают миелотоксический и иммунный агранулоцитоз. Миелотоксический агранулоцитоз возникает в результате действия цитостатических факторов. Ему свойственно сочетание лейкопении с тромбоцитопенией и нередко с анемией (то есть панцитопения). Иммунный агранулоцитоз бывает главным образом двух типов: гаптеновый и аутоиммунный, а также изоиммунный.
Иммунный агранулоцитоз — заболевание или синдром, при котором возникает преждевременное разрушение клеток гранулоцитарного ряда, вызванное АТ. В периферической крови при иммунном агранулоцитозе снижено количество лейкоцитов до 1−2×109/л с полным отсутствием гранулоцитов в лейкоцитарной формуле или с резким снижением их количества и явлениями повреждения (пикноз, распад ядер, токсогенная зернистость, вакуолизация). Базофилы отсутствуют, иногда выявляют эозинофилию.
Количество эритроцитов, тромбоцитов, содержание Hb не изменены, за исключением случаев присоединения иммунной гемолитической анемии или тромбоцитопении. В пунктате красного костного мозга при лёгких формах агранулоцитоза на фоне сохранившегося гранулоцитопоэза содержание зрелых гранулоцитов снижено. Эритропоэз и мегакариоцитопоэз без изменений. При тяжёлом течении агранулоцитоза количество костномозговых элементов и содержание гранулоцитов уменьшено. Отмечают нарушение созревания гранулоцитов на ранних стадиях, выраженную плазмоклеточную реакцию. Присутствуют признаки угнетения эритропоэза и мегакариоцитопоэза. В стадии восстановления происходит резкое увеличение в пунктате красного костного мозга количества промиелоцитов и миелоцитов, а в периферической крови — умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.

ТРОМБОЦИТЫ, СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ
180–320×109/л (200–400×109/л)
Тромбоциты (кровяные пластинки) — это безъядерные клетки диаметром 2–4 мкм, являющиеся «осколками» цитоплазмы мегакариоцитов костного мозга (рис. 18).
Морфология тромбоцитов
В крови здорового человека при световой микроскопии (окраска по методу Романовского — Гимза) различают четыре основные формы тромбоцитов:
1. Нормальные (зрелые) тромбоциты (87,0 ± 0,13 %) — круглой или овальной формы диаметром 3–4 мкм; в них видна бледно-голубая наружная зона (гиаломер) и центральная (грануломер) с азурофильной зер нистостью.
2. Юные (незрелые) тромбоциты (3,20 ± 0,13 %), несколько больших размеров с базофильной цитоплазмой, азурофильная грануляция (мелкая и средняя) располагается чаще в центре.
3. Старые тромбоциты (4,10 ± 0,21 %) могут быть круглой, овальной, зубчатой формы с узким ободком тем ной «цитоплазмы», с обильной грубой грануля цией, иногда наблюдаются вакуоли.
4. Формы раздражения (2,50 ± 0,1 %) больших раз меров, вытянутые, колбасовидные, хвостатые, «цитоплазма» в них голубая или розовая, азурофильная зернистость рассеяна или разбросана неравномерно.
Гиаломер тромбоцитов (основа пластинки) ограничен трехслойной мембраной, которая, по-видимому, идентична мембране других клеток кроветворной ткани. Мембрана клетки инвагинирует и соединяется с сетью многочисленных каналов (так называемая открытая канальцевая система — ОКС), которые тесно переплетены внутри тромбоцита.
Наружная клеточная оболочка и ОКС усеяны гликопротеинами, играющими важную роль в адгезии и агрегации тромбоцитов.
В цитоплазме тромбоцитов можно обнаружить 4 вида гранул различной структуры, формы и величины, равномерно распределенные в кровяной пластинке или чаще собранные в ее центре (грануломер).
Наиболее многочисленные α-гранулы содержат тромбоцитоспецифические и тромбоцитонеспецифические пептиды, участвующие в механизмах коагуляции, воспаления, иммунитета и репарации. Плотные гранулы представляют собой богатое хранилище АДФ и серотонина — веществ, способствующих агрегации тромбоцитов; а также антиагреганта АТФ и основного кофактора коагуляции Са2+. Лизосомальные гранулы содержат гидролитические ферменты, а пероксисомы — каталазу.
Функции тромбоцитов
• Запуск немедленного гемостаза за счет адгезии и агрегации тромбоцитов, что приводит к формированию тромбоцитарной пробки;
• местное выделение вазоконстрикторов для уменьшения кровотока в пораженном участке;
• катализ реакций гуморальной системы свертывания с образованием в конечном счете фибринового сгустка;
• инициирование репарации ткани;
• регулирование местной воспалительной реакции и иммунитета.
Нестимулированные тромбоциты циркулируют в виде гладких дискоидных клеток с незначительной метаболической активностью. Такие тромбоциты не вступают в физиологически значимое взаимодействие с другими форменными элементами крови или монослоем эндотелиальных клеток.
Физиологическая активация тромбоцитов начинается только тогда, когда поврежден сосудистый эндотелий и обнажен субэндотелиальный внеклеточный матрикс. В тромбоцитарной мембране возникают волны возбуждения и формируется большое количество коротких нитевидных псевдоподий или филоподий. В результате этого процесса значительно увеличивается площадь поверхности мембраны, что необходимо для катализа реакций гуморальной системы. С инициированием активации тромбоцитов внутриклеточные органеллы сосредотачиваются в центре клетки, после чего происходит слияние мембран плотных и α-гранул друг с другом, с клеточной мембраной и с мембранами ОКС. Это приводит к экзоцитозу содержимого гранул в наружную микросреду. Происходящий в это время каскад аутоактивации тромбоцитов, синтез тромбоксана и выделение содержимого гранул приводят к появлению тромбоцитарного агрегата, прошитого фибриногеновыми мостиками с участием гликопротеина мембранных рецепторов соседних тромбоцитов.
Известно, что мегакариоциты синтезируют и депонируют в α-гранулах факторы свертывания V, VIII, XIII и фибриноген, которые выбрасываются в микросреду при активации тромбоцитов. Тромбоцитарные мембраны играют не менее важную роль в запуске специфических реакций свертывания.
Тромбоциты или кровяные пластинки, представляют собой фрагменты цитоплазмы особых клеток красного костного мозга -мегакариоцитов.
Составные части тромбоцита:
гиаломер - основа пластинки, окруженная цитолеммой;
грануломер - зернистость, представленная специфическими гранулами, а также фрагментами зернистой эндоплазматической сети, рибосомами, митохондриями и другими.
Размеры тромбоцитов - 2-3 мкм, форма округлая, овальная, отростчатая. По степени зрелости тромбоциты подразделяются на:
юные;
зрелые;
старые;
дегенеративные;
гигантские.
Продолжительность жизни тромбоцитов - 5-8 дней.
Функции тромбоцитов:
участие в механизмах свертывания крови посредством склеивания пластинок и образования тромба;
разрушения пластинок и выделения одного из многочисленных факторов, способствующих превращению глобулярного фибриногена в нитчатый фибрин.

ТРОМБОЦИТОПАТИИ
Кровоточивость, связанная с нарушением функции тромбоцитов. Термин «тромбоцитопатия» используется для общего обозначения всех нарушений гемостаза, обусловленных качественной неполноценностью или дисфункцией тромбоцитов.
Клиника
Геморрагический синдром, клинически протекающий как тромбоцитопенический (кожные кровоизлияния в виде экхимозов, чаще - на конечностях, туловище, в местах инъекций, петехии на ногах, кровоточивость слизистых оболочек ротовой полости, носа, половых путей). Появление геморрагии на фоне нормального или незначительно сниженного содержания тромбоцитов должно навести врача на мысль о качественной неполноценности тромбоцитов:
у 72 % больных с рецидивирующим носовым кровотечением неясного генеза выявляются дезагрегационные тромбоцитопатии и у 12 % - болезнь Виллебранда или синдром Виллебранда-Юргенса;
у 12 % пациенток с дисфункциональными ювенильными маточными кровотечениями и у 6 % больных детородного возраста исследование системы гемостаза выявило наследственную тромбоцитопатию.
Наследственная тромбоцитопатия с обязательным верификацией типа патологии является своеобразной пожизненной характеристикой больного и должна учитываться при лечении других заболеваний и при семейных консультациях как самого пациента, так и его родственников.
Патофизиология
В реализации функций первично тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (образование тромбоцитарной пробки) различают 7 основных фаз тромбоцитарных реакций и взаимодействий: адгезия, распластывание, реакция высвобождения и агрегация, ретракция кровяного сгустка, экспонирование тромбоцитарного фактора 3 и активация каскадов свертывающей системы. Реакция адгезии происходит параллельно активации тромбоцитов при участии гликопротеинов мембраны тромбоцитов, являющихся рецепторами коллагена и фактора Виллебранда. Тромбоциты активируются под действием:
коллагена, входящего в состав субэндотелиальной выстилки сосудов;
АДФ, высвобождающегося из поврежденных клеток,
тромбина, образующегося в участке повреждения в результате инициации каскада свертывания;
адреналина;
фактора активации тромбоцитов;
иммунных комплексов.
При активации происходят изменение формы тромбоцитов, образование выростов мембраны, распластывание адгезированных тромбоцитов и выброс из тромбоцитов содержимого гранул, АДФ и тромбоксана А2, усиливающих активацию и вовлечение в процесс тромбообразования циркулирующих тромбоцитов, а также модификация комплекса мембранных гликопротеидов, приобретающих способность к связыванию фибрина. Активированные тромбоциты принимают участие в образовании фибринового сгустка, ускоряя работу коагуляционного каскада. Катализатором реакции свертывания является тромбоцитарный фактор 3, появляющийся на поверхности активированных тромбоцитов. Нарушение одной или нескольких из описанных реакций может приводить к нарушениям функциональной активности тромбоцитов и развитию геморрагического синдрома - главного клинического признака тромбоцитопатий. Подобные нарушения могут быть наследственными или возникать под действием внешних факторов (приема лекарственных препаратов, изменения белкового состава плазмы).
Патогенетическая классификация наследственных тромбоцитопатийТромбоцитопатияНарушение функций тромбоцитов и связанные с ней изменения
Патология рецептора коллагена Отсутствие или снижение коллагениндуцированной агрегации
Патология рецептора фактора ВиллебрандаСиндром Бернара-Сулье (аутосомно-рецессивное наследование) Отсутствие или снижение опосредованной фактором
Виллебранда агрегации и агглютинации, снижение адгезии к эндотелию
Синдром Виллебранда тромбоцитарного типа (аутосомно-доминантное наследование) Агрегация и агглютинация в ответ на низкие дозы ристоцетина,
низкий уровень циркулирующих высокомолекулярных мультимеровфактора ВиллебрандаТромбастения Гланцмана (аутосомно-рецессивное наследование) Отсутствует или снижена фибриногензависимая агрегация в ответ на АДФ,
тромбин и другие индукторы. Сниженное связывание и уменьшенное
содержание фибриногена в тромбоцитах
Дефекты активации тромбоцитов
Синдром «серых тромбоцитов» Нарушена агрегация, индуцированная тромбином и коллагеном, сниженноесодержание а-гранул, «серые» тромбоциты при окраске по Романовскому,
умеренная тромбоцитопения
Дефицит пулов хранения
Изолированный дефицит 8-гранул (аутосомно-доминантное наследование) Отсутствие второй волны агрегации в ответ на АДФ, снижение надругие индукторы. Снижены количество, накопление серотонина и
АДФ и секреция их из 8-гранул
Синдром Хержманского-Пудлака (аутосомно-рецессивное наследование) Дефицит 8-гранул в сочетании с глазным и кожным альбинизмом,
церроидоподобные комплексы в макрофагах костного мозга
Синдром Чедиака-ХигасиДефицит 8-гранул в сочетании с глазным и кожным альбинизмом,
иммунологические дисфункции, нарушение фагоцитарнойактивности нейтрофилов, частая бактериальная и грибковая инфекция
Синдром Вискотта-Олдрича (дефект ассоциирован с Х-хромосомой) Дефицит 8-гранул в сочетании с выраженной тромбоцитопенией,
мелкие тромбоциты, экзема, нарушения иммунитета, частые инфекции
TAR-синдром Дефицит 8-гранул в сочетании с выраженной тромбоцитопенией,
особенно в детском возрасте, отсутствие лучевой кости, иногда сочетается с пороком сердца
Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты
Нарушение мобилизации ионов Са2*
Дефекты прокоагулянтной активности тромбоцитов
Патология тромбоцитарного фактора 3 Снижение протромбиназной активности тромбоцитов, нормальная агрегация и секреция
Приобретенные тромбоцитопатий развиваются в основном вследствие:
нарушения адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов и доступности фактора 3 (при уремии, циррозе печени, опухолях и паразитарных заболеваниях);
потребления и структурного повреждения тромбоцитов при заболеваниях, сопровождающихся ДВС-синдромом;
блокады тромбоцитов протеинами (парапротеинемический гемобластоз), нарушением АДФ-агрегации (цинга, В12-дефицитная анемия).
Механизмы повреждающего действия лекарственных препаратов многообразны и недостаточно изучены. В основном изменение функции тромбоцитов связано с нарушением образования тромбоксана А2, повышением в тромбоцитах уровня цАМФ, нарушения транспорта ионов Са2+.
Причины нарушения функции тромбоцитов
Врожденные формы:
Первичные с нарушением одной из тромбоцитарных реакций:
тромбастения Гланцмана;
дефект активации тромбоцитов;
дефицит пулов хранения;
дефицит и снижение доступности тромбоцитарного фактора 3.
Протекающие в сочетании с тромбоцитопенией:
синдром Бернара-Сулье;
синдром Вискотта-Олдрича;
синдром Чедиака-Хигаси;
TAR-синдром;
синдром Мея-Хегглина.
Протекающие с коагулологическими нарушениями:
врожденная афибринемия.
Приобретенные формы:
Связанные с приемом лекарственных препаратов:
НПВП, особенно аспирин и ибупрофен;
антибактериальные препараты: ампициллин, карбенициллин и другие ß-лактамные антибиотики, метициллин, пенициллин, нитрофураны;
антидепрессанты: амитриптилин, хлорпромазин, имипрамин, фенотиазины;
адреноблокаторы: дигидроэрготамин, фентоламин, пропранололпрепараты разных групп: антигистаминные, декстраны, этанол, гепарин, нитраты, блокаторы кальциевых каналов, витамин Е.
Связанные с гематологическими заболеваниями:
парапротеинемия;
тромбоцитемия;
миелофиброз;
хронический миелолейкоз;
истинная полицитемия;
острые мелоидные лейкозы;
серповидноклеточная анемия;
талассемия.
Связанные с повышением содержания продуктов деградации фибриногена:
ДВС-синдром;
заболевания печени.
Уремия.
Помимо основных симптомов кровоточивости, для ряда врожденных тромбоцитопатий характерны некоторые особенности, не относящиеся к системе гемостаза. Это нарушения пигментации кожи при болезни Хержманского-Пудлака и некоторых формах нарушения реакции высвобождения, аномалии скелета при TAR-синдроме, патология лейкоцитов при аномалии Мея-Хегглина, иммунная недостаточность при болезни Вискотта-Олдрича.
Наследственная геморрагическая тромбастения ГланцманнаНаследственная геморрагическая тромбастения Гланцманна характеризуется особой семейно-наследственной формой кровоточивости, поражающей детей. С возрастом явления геморрагического диатеза исчезают. Кровоточивость наблюдается у одного или нескольких детей в семье, у родителей ее нет. Соотношение больных и здоровых в семьях, где имеется тромбастения, примерно составляет 3 : 8.
Заболевание встречается спорадически. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Патогенетическая сущность наследственной тромбастении сводится к функциональной неполноценности тромбоцитов, к эндогенному дефекту - отсутствию гликопротеида в оболочке кровяных пластинок, а также значительному снижению содержания коллаген-глицеральдегидрофосфат-дегидрогеназы. Подобные тромбоциты нормально приклеиваются к волокнам коллагена, но этот процесс не подкрепляется последующей агрегацией. Морфологическим выражением недостаточности пластинок являются отсутствие в них азурофильной зернистости, резкий анизо-и макроцитоз пластинок. Своеобразие этой формы геморрагического диатеза заключается в избыточном поступлении в периферическую кровь неполноценных кровяных пластинок.
Функциональная неполноценность тромбоцитов служит причиной резкой кровоточивости после мелких травм. Обращает на себя внимание выраженное удлинение времени кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов. Другим характерным клиническим признаком является нарушенная ретракция кровяного сгустка в связи с недостаточностью ретрактозима тромбоцитов - вещества, способствующего уплотнению сгустка. Клинико-геморрагический синдром идентичен тромбоцитопенической пурпуре, за исключением ведущего ее симптома - тромбоцитопении. Известна также большая длительность кровотечения и при болезни Вилленбранда. Однако отличительной чертой трамбастении является отсутствие ретракции кровяного сгустка, которая нормальна при болезни Вилленбранда.
Геморрагическая тромбоцитемия
Геморрагическая тромбоцитемия - особая форма геморрагического диатеза при наличии гипертромбоцитоза до 1-4 мкл и больше в 1 мкл, нередко сочетающегося с лейкоцитозом и эритроцитозом. Клиника тождественна тромбоцитопенической пурпуре. Кровоточивость обусловлена так же, как и при тромбастении, функциональной несостоятельностью тромбоцитов, что подтверждается нарушением ретракции кровяного сгустка и увеличением длительности кровотечения. Многие авторы это заболевание расценивают как синдром при миелопролиферативных процессах (эритремия, хронический миелолейкоз, остеомиело-склероз).
Гемофилии
Гемофилия - наследственная форма кровоточивости, характеризующая геморрагическими диатезами типа коагулопатий, в основе которых лежит нарушение первой фазы свертывания крови, обусловленное дефицитом плазменного тромбопластина, необходимого для быстрого свертывания крови в момент травмы и кровотечения.
Гемофилией болеют мужчины, но передается она через женщин-кондукторов, точнее, через дочерей гемофилика его внукам. Допускается возможность возникновения гемофилии у женщин-гомозигот, родившихся от брака мужчины-гемофилика с женщиной-кондуктором.
При этом заболевании в одних случаях образование плазменного тромбопластина нарушается вследствие дефицита антигемофильного глобулина АГГ (VIII фактора), характерного для гемофилии типа А, в других случаях отмечается недостаток плазменного компонента тромбопластина (ПКТ, IX, Кристмас-фактора), характеризующего гемофилию типа В.
Гемофилия типа С обусловлена дефицитом плазменного предшественника тромбопластина (фактора XI). Отличается легким течением. По частоте доминирует гемофилия типа А (85-90 %), тип В наблюдается в 10-15 % случаев. Гемофилия С встречается в 2-3 % случаев, весьма редко наблюдается гемофилия Д, обусловленная недостатком XII фактора (фактора Хагемана).
Если учесть, что общая численность на земном шаре 5 млрд. человек и половина из них мужчины, то примерно 120 000 болеют гемофилией А и 25 000 гемофилией В.
Синтез антигемофилического глобулина осуществляется за счет генов, находящихся в Х-хромосома, 23-й пары.
Клиника. Гемофилии А и В клинически идентичны. Характерными особенностями геморрагических диатезов при нарушении коагуляционной системы являются: массивность кровотечения в ответ на травму, даже незначительную, и преимущественное кровоизлияние в суставы, мышцы, серозные полости и подкожную клетчатку. Редко бывают кровоизлияния в мозг. Поражения суставов, чаще крупных (гемартрозы), возникают в детском и юношеском возрасте, являются характерной особенностью больных гемофилией, по течению нередко имитируют ревматические артриты, являясь источником серьезных диагностических ошибок. У взрослых нередко наблюдаются желудочные, кишечные и почечные кровотечения. Часты забрюшинные гематомы, которые нарушают проходимость и функции кишечника, что нередко ведет к перитониту и гибели больного.
Течение болезни характеризуется периодичностью кровоизлияний и кровотечений, что связано с колебаниями уровня факторов свертывания крови. Для диагноза большое значение имеют результаты лабораторных тестов, характерных для гемофилии. Прежде всего отмечается резкое замедление свертывания крови (до нескольких часов) и уменьшение потребления протромбина. Очень важен тест образования тромбопластина, который позволяет выявить нарушение в первой фазе коагуляции. Для дифференциации различных видов гемофилии используют определение дефицита соответствующего фактора (VIII, IX).
Продолжительность кровотечения, число тромбоцитов нормальны, пробы на резистентность капилляров отрицательны, что полностью исключает пластиночные и сосудистые факторы в генезе гемофилии.
Следует отметить кажущуюся парадоксальность сохранения нормальной продолжительности кровотечения при гемофилии, хотя сущность заболевания сводится именно к длительно не прекращающейся кровоточивости. Дело в том, что лабораторное определение длительности кровотечения заключается в повреждении капиллярной стенки. Количество тромбоцитов при гемофилии остается нормальным. Этого достаточно для образования тромба и гемостаза. При обширных же нарушениях целостности или при повреждении более крупных сосудов, когда для остановки кровотечения обязательно участие фибринового сгустка, при гемофилии этого не происходит, и кровотечение продолжается, несмотря на хорошую сократительную способность капилляров и наличие достаточной возможности образования рыхлого тромба из кровяных пластинок. Этим подчеркивается причина нарушения механизма остановки кровотечения при гемофилии - более или менее резкое замедление процесса свертывания крови.
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный. Заболевание тяжелее протекает в раннем детском возрасте. У взрослых кровоточивость бывает менее выраженной.
Гемофилоидные состояния
Подобным названием обозначают форму кровоточивости на фоне дефицита факторов, обеспечивающих II фазу свертывания крови. Это гипопроакцелеринемия, гипопроконвертинемия и гипопротромбинемия. Объединяющим признаком этих состояний является снижение протромбинового индекса.
Клинически особо важной представляется приобретенная гипопротромбинемия. К числу наиболее известных форм относятся:
геморрагические диатезы при патологии печени и желчных путей, вызванные или недостаточным всасыванием витамина К при отсутствии желчных кислот в кишечнике (механическая желтуха), или нарушением синтеза протромбина печеночными клетками; 
медикаментозный геморрагический диатез на фоне передозировки или повышенной индивидуальной чувствительности к антикоагулянтам прямого действия (дикумарина, пелентана, фенилина и др.), которые подавляют выработку в печени протромбина, проконвертина и X фактора, участвующих в I-II фазах коагуляции.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС)
В основе диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), или тромбогеморрагического синдрома, лежит декомпенсация гемостаза за счет повышенного тромбообразования, ведущая к блокаде кровеносных сосудов и развитию геморрагического синдрома.
Любой экстримальный фактор может явиться причиной ДВС-синдрома, если возникает декомпенсированная гиперкоагулемическая разбалансировка гемостаза.
Наиболее частыми причинами "запуска" ДВС-синдрома являются:
сепсис и бактериальная инфекция, вызванные менингококком, стафилококком, микоплазмой, вирусами; 
любые виды шока (ожоговый, травматический, анафилактический); 
состояние после операций, особенно на паренхиматозных органах с применением экстракорпорального кровообращения; 
акушерская патология (эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты, внутриутробная гибель плода); 
заболевания печени, почек, легких и других органов, протекающие с деструкцией тканей. 
ДВС-сиидром наблюдается при острых и хронических лейкозах в терминальной стадии, особенно при промиелоцитарном варианте, а также злокачественных опухолях. Все виды острого сосудистого гемолиза, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковица), массивные гемотрансфузии, применение гемопрепаратов, кровезаменителей, внутривенное введение рентгеноконтрастных веществ, передозировка викасола, препаратов кальция, аминокапроновой кислоты, аминазина, витамина B12, адреналина, ристомицина, укусы ядовитых змей могут осложняться развитием тромбогеморрагической эмболией.
Патогенез внутрисосудистого свертывания крови и тромбообразования сложный и многозвенный. Он обусловлен изменением свойств крови, сосудистой стенки и кровотока. Ангиоспазм, венозный застой и замедление кровотока способствуют агрегации и контакту форменных элементов, в частности эритроцитов и тромбоцитов с эндотелием. Основное значение имеют морфологические, биохимические и электростатические изменения внутренней поверхности сосудистой стенки, поскольку они индуцируют адгезию, агрегацию тромбоцитов с последующим каскадом реакций свертывания крови, приводящим к отложению фибрина и тромбообразованию в сосудистом русле. При этом происходит повышение свертывающей и снижение фибринолитической активности плазмы.
Клиника ДВС-синдрома развивается в несколько стадий.
Первая стадия - гиперкоагуляция - может наступить очень быстро, осложняясь тяжелым гемокоагуляционным шоком за счет поступления в кровоток коагулирующих субстанций, особенно при эмболии околоплодными водами, травматических операциях, остром гемолизе, укусе ядовитых змей. Тромбоэмболия развивается чаще в легких, что может привести к острой легочной недостаточности с выраженной одышкой, цианозом, инфарктом или отеком легких. Острая почечная недостаточность обусловлена отложением в капиллярах почек фибрина и "поломкой" эритроцитов, может закончиться вторичным гемолизом и уремической комой. Реже наблюдаются тромбозы печени, селезенки, головного мозга. Коагуляционный потенциал в эту стадию усиливается за счет поступления прокоагулянтов, Образовавшиеся клеточные агрегаты армируются фибрином в прочные тромбы. Несмотря на уменьшение антикоагуляционного потенциала, нарушение дезагрегации и снижение фибринолитической активности, резервные возможности в этот период еще сохранены.
Вторая стадия - гипокоагуляция - проявляется часто массивным кровотечением. При оперативных вмешательствах оно бывает локальным из операционной раны, в акушерстве - маточное, а затем приобретает распространенный характер. В эту стадию повышение коагуляции стимулирует многокомпонентную антикоагуляцию. Уже на ранних этапах свертывания высока "линия защиты" - антитромбина IV, антитромбина III, направленного против тромбина и активированных факторов ХIIа, XIa, IXa. Вступает в действие система фибринолиза, которая расщепляет фибрин на продукты деградации (ПДФ). Фибринолиз осуществляется рядом факторов; лейкоцитарным, лизосомальным, компонентами комплемента С3 и особенно системой плазмина.
В третью стадию явления гипокоагуляции еще более усиливаются вплоть до полной несвертываемости крови за счет накопления продуктов протеолиза факторов свертывания, особенно продуктов расщепления фибриногена, фибрина, блокирующих фибриноген и его мономеры. Исчерпывается и запас физиологических антикоагулянтов и плазминогена четвертой стадии блокада микроциркуляции уменьшается и постепенно наступает восстановительный период.
Диагностика ДВС-синдрома складывается из определения времени свертывания, протромбинового и тромбинового времени, содержания в плазме фибриногена, определения каолин-кефалинового и силиконового времени, аутокоагуляционного теста. Эти пробы выявляют стадию гиперкоагуляции. Во второй и третьей стадиях выражена гипофибриногенемия, резко удлинено тромбиновое время, фибринового сгустка вообще не образуется, в особо тяжелых случаях кровь остается жидкой. Происходит истощение фибринолитическои системы, что оценивается по образованию продуктов фибринолиза и их комплексных соединений с фибриногеном и фибринмономерами (этанол-желатиновый тест), а также по содержанию в крови плазминогена и антиплазминов. В периферической крови отмечается резко выраженная тромбоцитопения, наличие осколков эритроцитов, в сыворотке крови повышается содержание непрямого билирубина.
ТРОМБОЦИТОПЕНИИ
Снижение количества тромбоцитов в крови менее 180×109/л (тромбоцитопения ) отмечают при угнетении мегакариоцитопоэза, нарушении продукции тромбоцитов. Тромбоцитопению могут вызывать следующие состояния и заболевания.
■ Тромбоцитопении, вызванные снижением образования тромбоцитов (недостаточность кроветворения).
❑ Приобретённые:
− идиопатическая гипоплазия гемопоэза;
− вирусные инфекции (вирусный гепатит, аденовирусы);
− интоксикации (миелодепрессивные химические вещества и препараты, некоторые антибиотики, уремия, болезни печени) и ионизирующее оизучение;
− опухолевые заболевания (острый лейкоз, метастазы рака и саркомы в красный костный мозг; миелофиброз и остеомиелосклероз);
− мегалобластные анемии (дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты);
− ночная пароксизмальная гемоглобинурия.
❑ Наследственные:
− синдром Фанкони;
− синдром Вискотта−Олдрича;
− аномалия Мая−Хегглина;
− синдром Бернара−Сулье.
■ Тромбоцитопении, вызванные повышенной деструкцией тромбоцитов.
❑ Аутоиммунные — идиопатическая (болезнь Верльгофа) и вторичные [при системной красной волчанке (СКВ), хроническом гепатите, хроническом лимфолейкозе], у новорождённых в связи с проникновением материнских аутоантител.❑ Изоиммунные (неонатальная, посттрансфузионная).❑ Гаптеновые (гиперчувствительность к некоторым ЛС).❑ Связанные с вирусной инфекцией.❑ Связанные с механическим повреждением тромбоцитов: при протезировании клапанов сердца, экстракорпоральном кровообращении; при ночной пароксизмальной гемоглобинурии (болезнь Маркиафавы−Микели).
■ Тромбоцитопении, вызванные секвестрацией тромбоцитов: секвестрация в гемангиоме, секвестрация и разрушение в селезёнке (гиперспленизм при болезни Гоше, синдроме Фелти, саркоидозе, лимфоме, туберкулёзе селезёнки, миелопролиферативных заболеваниях со спленомегалией и др.).
■ Тромбоцитопении, вызванные повышенным потреблением тромбоцитов: синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС) крови, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и др.
Количество тромбоцитов в крови, при котором необходима коррекция:
■ ниже 10−15×109/л — при отсутствии других факторов риска кровотечения;
■ ниже 20×109/л — при наличии других факторов риска кровотечения;
■ ниже 50×109/л − при хирургических вмешательствах или кровотечении.
Причины возникновения
Снижение количества тромбоцитов может быть обусловлено повышенным их разрушением, потреблением или недостаточным образованием. Механизм повышенного разрушения в патогенезе тромбоцитопений является наиболее частым. Выделяют наследственные и приобретенные формы тромбоцитопений.
Виды
Приобретенные формы по механизму повреждения мегакариоцитарно-тромбоцитарного аппарата разделяют на иммунные формы и формы, обусловленные различными другими факторами. Иммунные формы тромбоцитопений встречаются значительно чаще других. Самой распространенной формой является аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура. Если этиологический фактор не выявлен, аутоиммунный процесс обозначается как идиопатический, если же он является следствием другого основного заболевания - как симптоматический.
В связи с многообразием тромбоцитопенического синдрома, с одной стороны, и односторонней гиперрегенератарной реакцией мегакариоцитарного ростка костного мозга - с другой, термин "болезнь Верльгофа", широко применяющийся как при наследственных, так и приобретенных формах тромбоцитопенической пурпуры, утратил свое значение, хотя традиционно широко употребляется и до настоящего времени.
Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа)
Тромбоцитопеническая пурпура является наиболее частой и яркой иллюстрацией геморрагического диатеза пластиночного генеза. Встречается у новорожденных, детей любого возраста и взрослых, причем у женщин в три раза чаще, чем у мужчин.
Этиология болезни до настоящего времени остается не до конца выясненной. Наследственные формы заболевания встречаются сравнительно редко, тогда как приобретенные в основном аутоиммунные и иммунные (гаптеновые) преобладают. У детей чаще наблюдаются гетероиммунные, а у взрослых аутоиммунные варианты. Выделены различные виды иммунной направленности: с антителами против антигена тромбоцитов, мегакариоцитов и общего предшественника всех ростков кроветворения.
Основным патологическим признаком болезни является снижение количества тромбоцитов в периферической крови, вследствие чего развивается выраженный геморрагический синдром гематомно-петехиального типа. Тромбоцитопения приводит к уменьшению тромбоцитарных компонентов свертывающей системы и развитию коагулопатического синдрома (снижению тромбопластической активности, утилизации протромбина, образованию фибринного сгустка и его ретракции, усилению фибринолиза).
При идиопатической тромбоцитопении, когда не удается выявить этиологический фактор, в костном мозге отмечается гиперпродукция мегакариоцитов и тромбоцитов. При иммунных формах тромбоцитопении разрушение пластинок происходит под влиянием антител, при наследственных укорочение жизни тромбоцитов обусловлено нарушением активности ферментов гликолиза, дефектом структуры их мембраны, снижением уровня тромбопоэтинов. С помощью метода радиоактивной индикации установлено резкое укорочение жизни тромбоцитов до 8-24 ч вместо 7-10 дней, в некоторых случаях - их исчезновение.
У детей возникновению пурпуры особенно часто предшествуют острые респираторные (вирусные), инфекции, вакцинация (противодифтерийная, коклюшная, оспенная, коревая, полиомиелитная, гриппозная). У новорожденных тромбоцитопеническая пурпура является врожденной, но не наследственной, так как связана с трансплацентарной передачей детям антитромбоцитарных изо- (мать здорова) и аутоантител (матери страдают болезнью Верльгофа). В генезе кровоточивости при тромбоцитопенической пурпуре помимо пластиночного фактора, имеет значение и состояние сосудистой стенки.
Основными клиническими симптомами являются кожные кровоизлияния и кровотечения из слизистых оболочек (особенно у детей), возникающие как спонтанно, так и под влиянием незначительных, малозаметных травм, инъекций.
Кожные геморрагии локализуются чаще на передней поверхности туловища и конечностей, имея различную величину - от петехий до крупных пятен и кровоподтеков. В отличие от кожных геморрагий сосудистого происхождения они нередко обнаруживают тенденцию к слиянию. Эта клиническая особенность может служить диагностическим подспорьем в правильной оценке характера геморрагического диатеза (в сочетании с лабораторными геморрагическими тестами). В зависимости от давности кровоизлияние на коже приобретает различную окраску (сине-зеленоватую, бурую, желтую).
Что касается кровотечения из слизистых оболочек, то по частоте доминируют носовые и маточные, реже бывают желудочно-кишечные, легочные, почечные, кровоточивость десен. Носовые кровотечения иногда принимают профузный характер и приводят к выраженной анемии. У женщин на первый план выступают меноррагии. Могут быть кровоизлияния в яичник, имитирующие внематочную беременность. В ряде случаев тромбоцитопеническая пурпура выявляется у девушек при появлении первых менструаций. Важна такая диагностическая деталь при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, как отсутствие изолированных кровотечений из слизистых оболочек и кожных геморрагии. Чаще подобные явления сопровождают такие патологические процессы, как рак, гипернефрома, фибромиома, гипертоническая болезнь, атеросклероз, нефрит, климактерический синдром.
Увеличение селезенки у взрослых является скорее исключением, чем правилом. У детей умеренное увеличение селезенки отмечается в 30 % случаев. Выраженная спленомегалия противоречит диагнозу идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, соответствуя в этих случаях симптоматическим тромбоцитопениям при различных спленопатиях.
При значительных кровопотерях наблюдается картина постгеморрагической гипохромной анемии. Обычно же количество эритроцитов, лейкоцитов, содержание гемоглобина - без существенных отклонений от норм. Иногда отмечается умеренный лейкоцитоз с появлением юных форм.
Костно-мозговое кроветворение характеризуется прежде всего увеличением общего количества мегакариоцитов. Часто обнаруживаются крупные мегакариоциты, нередки молодые формы, имеющие круглое ядро. Отшнурование же пластинок мегакариоцитами может быть нарушено. В тех случаях, когда вокруг мегакариоцитов не обнаруживается скопления тромбоцитов, можно предполагать их быстрое поступление в кровь. При развитии анемии отмечается картина усиленного эритропоэза с увеличением базо- и полихроматофильных нормобластов.
Тромбоцитопения - главный, патогномоничный симптом болезни, особенно выражен в периоды кровотечений, когда количество пластинок уменьшается до 5-2 * 109, а иногда и до 0. Строгая зависимость между числом тромбоцитов и выраженностью кровоточивости не всегда существует, в частности при хронической форме болезни у детей. У некоторых больных отмечается значительное увеличение размеров тромбоцитов, их пойкилоцитоз и базофилия. В периоды ремиссий количество тромбоцитов увеличивается, не достигая, однако, нормы.
Ретракция кровяного сгустка резко нарушена, сыворотка у больных совершенно не отделяется, сгусток сохраняется рыхлым в течение 2, 8, 12 и даже более часов. В периоды ремиссий ретракция нормальна. Чаще всего между тромбоцитопенией и ретракцией кровяного сгустка отмечается полный параллелизм. Длительность кровотечения резко увеличена в период рецидива, что связано с тромбоцитопенией и нарушением ретрактильности мелких сосудов. Время свертывания крови нормально или несколько удлинено. Эндотелиальные симптомы в период кровотечений положительны, при ремиссии - отрицательны.
Течение болезни в большинстве случаев рецидивирующее, со сменой обострений ремиссиями, различной продолжительности. При хроническом течении постоянно отмечаются тромбоцитопения и геморрагии. Стертая форма характеризуется незначительным уменьшением количества тромбоцитов, продолжительными менструациями и единичными синяками на коже. Геморрагические кризы, сопровождающиеся анемией или чрезвычайно обширными кровоизлияниями, при локализации в головном мозге могут приводить к летальным исходам. Прогноз зависит от формы болезни (острой и хронической, иммунной и неиммунной). Трудоспособность больных снижена.
Иногда пурпура проявляется впервые в период беременности. Течение беременности и родов у женщин, больных тромбоцитопенической пурпурой, за исключением острых случаев, обычно благоприятно, симптомы нередко уменьшаются и даже исчезают; кровопотеря в родах вне обострения болезни не превышает обычную. Напротив, прерывание беременности чревато массивным кровотечением. Поэтому при отсутствии выраженных геморрагий, обусловленных беременностью, тромбоцитопеническая пурпура не является противопоказанием к донашиванию и деторождению. Противопоказаниями к беременности являются частые и массивные геморрагии.
В порядке дифференциальной диагностики следует помнить о симптоматических тромбоцитопениях и геморрагической тромбоцитопении, геморрагической тромбоцитопении и болезни Виллебранда.
Терапевтические мероприятия при тромбоцитопенической пурпуре назначаются в зависимости от клинического течения. Используются кортикостероидные гормоны, спленэктомия и иммунодепрессанты. Средняя суточная доза преднизолона вначале 1 мг/кг массы тела. В тяжелых случаях эта доза может оказаться недостаточной, тогда через 5-7 дней ее повышают в 2 раза. Первоначально в течение недели купируется геморрагический синдром, а затем возрастает число тромбоцитов. Лечение продолжается до получения полного эффекта. Снижают преднизолон постепенно под прикрытием делагидз. В том случае, если после отмены преднизолона или снижении его дозы наступает рецидив, следует вернуться к исходным высоким дозам препарата.
При отсутствии полного или стойкого эффекта от гормонотерапии в течение 4 месяцев возникают показания к спленэктомии, которая у 80 % больных с аутоиммунной тромбоцитопенией приводит к выздоровлению. Спленэктомию проводят на фоне кортикостероидной терапии, накануне операции дозу увеличивают.
Однако операция при аутоиммунных формах у отдельных лиц может не привести к полному выздоровлению. Удаляется лишь часть плацдарма иммуногенеза, при этом кровоточивость может исчезнуть, а тромбоцитопения остается. В ряде случаев наблюдается увеличение числа тромбоцитов через 5-6 месяцев после операции или проявляется терапевтическое действие ранее неэффективных кортикостероидов.
В случае неэффективности спленэктомии показаны иммунодепрессанты, которые целесообразно назначать на фоне глюкокортикоидов. Применяют азотиоприн 2-3 мг/кг в течение 2,5 месяца, циклофосфан 200 - 400 мг в день (на курс 6-8 г), винкристин 1-2 мг/м2 один раз в неделю (продолжительность курса 1,5-2 месяца). Весьма нежелательно назначать иммунодепрессанты детям, так как они обладают мутагенным эффектом. Использовать иммунодепрессанты до спленэктомии при аутоиммунной тромбоцитопении нерационально. Гемотрансфузии, переливание тромбоцитарной взвеси не показаны из-за развития тромбоцитолиза. При резко выраженной анемии можно переливать только отмытые эритроциты. Симптоматическое лечение геморрагического синдрома включает местные и общие гемостатические средства (гемостатическая губка, Е-АКК, эстрогены, адроксон, дицинон). Необходимо исключить все медикаменты, нарушающие агрегацию тромбоцитов (аспирин, бутадион, бруфен, карбенициллин, барбитураты, кофеин и др.). Следует избегать тугой тампонады и выскабливания полости матки при кровотечениях.
При тромбоцитопении у беременных применение гормональной терапии небезопасно для плода из-за возможности развития гипотрофии коры надпочечников. Грудное вскармливание предпочтительно заменить искусственным, так как в молоке матери могут содержаться антитела. Прибегать к спленэктомии во время беременности следует лишь по жизненным показаниям.
Прогноз различен. При иммунологической реакции мегакариоцитарного ростка, а также при неэффективной спленэктомии прогноз ухудшается.
Больные с тромбоцитопенической пурпурой находятся под диспансерным наблюдением. В стадии ремиссии гематологический контроль проводится раз в 2-3 месяца с исследованием важнейших геморрагических тестов. Появление даже маловыраженных геморрагий является показанием к применению кровоостанавливающих средств, глюкокортикоидных гормонов, соблюдению режима питания с исключением острых блюд, уксуса, консервированных овощей, алкоголя. Следует также назначать продолжительное время настой шиповника, крапивы, кунжутное масло, орехи арахиса.
Симптоматические и редкие формы тромбоцитопении
Эти состояния встречаются наряду с тромбоцитопенической пурпурой, от которой их отличает известный причинный фактор. Чаще всего это пищевая аллергия, вызванная молоком, консервами, яйцами, цитрусовыми, земляникой, различные инфекции (малярия, туберкулез, подострый септический эндокардит, брюшной тиф); хронические интоксикации (бензол, толуол); тиреотоксикоз, агрессивный гепатит, лекарственные препараты (ацетилсалициловая кислота, бруфен, курантил, фуросемид, пенициллин). Образование антитромбоцитарных антител может наблюдаться при коллагенозах, чаще всего при системной красной волчанке, которая нередко дебютирует тромбоцитопенией. Симптоматическая тромбоцитопения наблюдается также при аплазии кроветворения, гемобластозах, спленомегалии, болезни Маркиафавы (Микели, В12-дефицитной анемии, метастазах рака. В большинстве случаев анамнез, исследования стернального пунктата, гемосидерина мочи и динамические наблюдения за больным позволяют исключить симптоматический характер тромбоцитопении.
Иммунная тромбоцитопения часто сочетается с приобретенной гемолитической анемией - синдром Фишера - Эванса, а также является неотъемлемым признаком синдрома Вискотта - Олдрича - иммунодефицитного заболевания. Генетически обусловленное заболевание проявляется гнойным отитом, экзематозными высыпаниями на коже и тромбоцитопенией, которая связана с нарушением агрегации пластинок. Болеют только мальчики, наследуется по рецессивному типу.
Тромбоцитопения, связанная с проникновением материнских аутоантител через плаценту, наблюдается у новорожденных, матери которых страдают аутоиммунными формами тромбоцитопении. Степень снижения тромбоцитов у детей бывает разнjq и находится в прямой зависимости от тяжести тромбоцитопении у матери. Начинается заболевание через 2-3 дня после рождения и протекает с выраженным геморрагическим синдромом, который постепенно исчезает. У новорожденных может наблюдаться также изоиммунyая антигеноконфликтная тромбоцитопения в связи с несовместимостью по тромбоцитарным антигенам между матерью и ребенком, частота - 1 случай на 5000 родов.
Тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковица) характеризуется высокой температурой, желтухой, резкой головной болью, резкой общей слабостью, кожными кровоизлияниями, желудочно-кишечными и почечными кровотечениями, нервно-психическими расстройствами (возникают общее беспокойство, парезы, атрезия, кома). Изменения крови проявляются гемолитической анемией (с ретикулоцитозом, полихроматофилией, непрямой билирубинемией, эритронормобластической реакцией костного мозга) и тромбоцитопенией (с геморрагиями, спонтанными кровотечениями, нарушением ретракции сгустка). Печень и селезенка незначительно увеличены. Основой заболевания является аутоагрессивный конфликт (проба Кумбса положительна) с массивными разрушениями эритроцитов, тромбоцитов и универсальное тромбирование капилляров. При закупорке канальцев кровяным детритом развивается острая "гемолитическая почка" и уремия.
Патология тромбоцитов является причиной кровоточивости почти в 80 % случаев. При этом тромбоцитопения - наиболее частое ее проявление. Принято считать, что в норме количество тромбоцитов должно быть в пределах (150-400) × 109/л. В нормальных физиологических условиях количество тромбоцитов в крови может колебаться. Оно зависит от физической нагрузки, пищеварения, гормонального фона, у женщин от менструального цикла - в первые дни менструации оно может снижаться на 30-50 %. Продолжительность жизни тромбоцитов - 9-10 дней. Около 1/3 кровяных пластинок депонируется в нормальной селезенке. В тех случаях, когда количество тромбоцитов менее 150 × 109/л, следует констатировать тромбоцитопению. Частота этого феномена достаточно велика - от 10 до 130 новых случаев на 1 млн населения.
Различают острую и хроническую тромбоцитопению. Последняя диагностируется тогда, когда продолжительность ее превышает 6 мес. У лиц с уровнем тромбоцитов выше 50×109/л крайне редко кровоточивостью. В связи с этим многие полагают, что для обеспечения полноценного гемостаза достаточно тромбоцитов в пределах 30×109/л, 15 и даже 10×109/л полноценных тромбоцитов способно обеспечить эффективный гемостаз. Вероятно, поэтому чаще всего тромбоцитопения встречается во врачебной практике лишь в качестве лабораторного феномена, вызывая удивление докторов, так как никак не проявляет себя клинически. В то же время снижение тромбоцитов ниже 100×109/л должно привлекать серьезное внимание врача, поскольку сам этот симптом тромбоцитопении может сопровождать серьезную патологию. В связи с этим причину каждого случая тромбоцитопении необходимо выяснять.
Геморрагическая тромбоцитопения была одной из первых идентифицированных геморрагических заболеваний человека. Различают несколько типов тромбоцитопении. Очень часто они вторичны, являясь симптомом какого-то заболевания. Однако синдром тромбоцитопении нередко может быть и самостоятельным, а патогенез его различным. Тромбоцитопения может быть следствием неполноценности выработки тромбоцитов, их повышенного разрушения вследствие иммунных и неиммунных механизмов, а также перераспределения в организме из крови в отдельные органы, чаще селезенку, или их скопления в тромботических массах при массивном внутрисосудистом свертывании крови. Нередки случаи комбинации этих причин.
В первую очередь следует исключать заболевания, способные вызвать коагулопатию потребления. К ним относятся все инфекционные заболевания, в т.ч. ВИЧ-инфекция; неопластические процессы любой локализации, особенно опухоли печени, ЖКТ, лейкозы и др.; системные аутоиммунные заболевания, прежде всего СКВ, а также акушерская патология, обусловленная преждевременной отслойкой плаценты, внутриутробной гибелью плода, эмболией околоплодными водами; массивное повреждение тканей в результате травм. Такие заболевания, как лекарственная болезнь, а-у-глобулинемия, лимфопролиферативные заболевания, наследуемые и приобретенные миелодисплазии также часто сопровождаются тромбоцитопенией.
Особого внимания заслуживают патологические состояния, сопровождающиеся увеличением селезенки. Чаще всего это наблюдается при портальной гипертензии любого генеза (цирроз печени, иные нарушения оттока по воротной вене), болезнях накопления (тезаурисмозы): болезнь Ниманна-Пика, Хенда-Шюллера-Крисчена, Гоше, гемохроматоз и др., а также при многих из перечисленных выше состояний - инфекции, диффузные болезни соединительно ткани и заболевания крови. Изредка спленомегалия отмечается и при застойной сердечной недостаточности. Как упоминалось ранее, в нормальной селезенке сосредоточивается от 1/3 до 1/4 всех тромбоцитов. Вследствие этого любое увеличение селезенки приводит к усилению задержки в ней тромбоцитов, что и обусловливает феномен тромбоцитопении. При всех перечисленных состояниях более справедливо будет предположение о возможном наличии нескольких патогенетических механизмов. Исключение или подтверждение многих из перечисленных заболеваний часто требует большой дифференциально-диагностической работы.
Вторичные тромбоцитопении бывают следствием воздействия на организм лучевой энергии, являясь симптомом лучевой болезни, различных токсических веществ, в т.ч. солей тяжелых металлов, алкоголя и др., входя в симптомокомплекс панцитопении. Вероятен такой механизм тромбоцитопении у больных уремией. Не исключено, что нарушение регуляции гемопоэза витаминами и гормонами имеет определенные особенности для тромбоцитопоэза, однако тромбоцитопения при пернициозной анемии должна рассматриваться лишь в качестве симптома, иногда и главного.
Первичные тромбоцитопении, т.е. те заболевания, клинические проявления которых полностью связаны с тромбоцитопенией и при которых иной патологии не наблюдается, также имеют различные патогенетические механизмы, однако эти болезни заслуживают специального описания.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) (болезнь Мошковиц) была впервые описана автором у 16-летней девушки в 1924 г. Заболевание имело острое начало и проявлялось лихорадкой, нарушением функции почек и ЦНС, явлениями сердечной недостаточности при выраженной тромбоцитопении. На вскрытии выявлено множество тромбов в капиллярах и мелких артериолах, почти целиком состоящих из тромбоцитов и небольшого фибринового компонента. Для заболевания характерны сочетание выраженной тромбоцитопении с внутрисосудистым гемолизом (с множеством фрагментированных эритроцитов) и неврологические проявления - от нерезкого нарушения сознания, двигательных и чувствительных функций до судорог и комы. Эти клинические проявления в 70-90 % случаев бывают однократными, и лишь у 10-30% пациентов они рецидивируют при беременности, различных инфекциях, химиотерапии. У отдельных больных они могут рецидивировать через регулярные интервалы. Это позволяет предполагать, что синдром ТТП неоднороден и сочетает в себе несколько различных заболеваний. Практические меры: плазмаферез, замещение плазмы больного на бедную тромбоцитами свежезамороженную плазму здоровых позволяют сегодня спасти до 90 % больных, еще недавно обреченных на гибель.
Гемолитико-уремический синдром многими рассматривался как разновидность ТТП. Однако отсутствие патологии нервной системы, стойкая артериальная гипертония и выраженная почечная патология с прогрессирующей почечной недостаточностью, а также возможность наследования заболевания заставляют считать его самостоятельным. Тромбоцитопения бывает выраженной, сопровождается внутрисосудистым гемолизом - прямым следствием тромботической окклюзии сосудов.
Лекарственные тромбони гонении. Описано довольно много случаев тромбоцитопений, которые следуют за лечебными мерами. Первоначально внимание обращали лишь на случаи тромбоцитопений, сопровождающих лечение радиоактивными препаратами. Лекарственные препараты могут вызывать тромбоцитопению различным путем. Цитостатики способны угнетать тромбоцитопоэз в костном мозге. Хинидин, сульфаниламиды, салицилаты, дипиридамол, препараты золота, цефалотин, триметоприм, а-метилдопа и другие могут включать иммунные механизмы. Они провоцируют тромбоцитопению, оседая на тромбоцитах и стимулируя образование антител к этому комплексу. Другие лекарства образуют комплексы с белком плазмы, который уже затем соединяется с тромбоцитарной мембраной и приводит к выработке антител к этому формированию. Третьи вызывают деструкцию самих тромбоцитов и тем самым способствуют образованию антител непосредственно к последним.
В последнее время большое внимание привлекает тромбоцитопения, вызываемая гепарином, или, как предлагают некоторые исследователи, тромбоцитопения, ассоциированная с гепаринотерапией. Почти у 10 % больных, получавших внутривенно гепарин, умеренно снижено количество тромбоцитов, что обычно возникает в течение 1-2-х суток после введения, и уровень снижения редко бывает менее 100 х 109/л. Сегодня уже известно, что гепарины способны вызывать тромбоцитопению двух типов.
Первый тип, описанный выше, обусловлен прямым взаимодействием гепарина с тромбоцитами. Связь его с поверхностью тромбоцитов зависит от молекулярной массы гепаринов, их сульфатирования и степени активации тромбоцита, вызываемой этим взаимодействием. Отмечают, что степень тромбоцитопений снижается параллельно со снижением молекулярной массы введенного гепарина. Гепарининдуцированная тромбоцитопения 1-го типа возникает быстро после его введения, иногда уже через несколько часов, вследствие изменения тромбоцитарных мембран, которые и обеспечивает агрегацию тромбоцитов. Этот тип тромбоцитопений быстро проходит и опасности для больного не представляет.
Гепарининдуцированная, или ассоциированная, тромбоцитопения 2-го типа возникает между 4-20-м днем после введения гепарина с максимумом выраженности на 10-й день у больных, получавших гепаринотерапию впервые. При повторном введении гепарина она может возникать уже в первые дни после введения лекарства. Эта тромбоцитопения обусловлена иммунными механизмами, спровоцированными гепаринами, ответственными за выработку специфических антител к тромбоцитам. Данные антитела выявляются почти у 7,5% больных, получавших нефракционированный гепарин, производимый из продуктов, полученных от свиней, и только у 2,5 % лиц, получавших низкомолекулярные гепарины.
Механизм этой тромбоцитопений отличается от иных иммунных тромбоцитопений тем, что в данном случае антитела вызывают не усиление фагоцитоза тромбоцитов системой макрофагов, а стимулируют внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов. От иных иммунных тромбоцитопений она также отличается тем, что при ней практически отсутствуют геморрагические осложнения, несмотря на то что она развивается на фоне антикоагулянтной терапии. Эта тромбоцитопения по сути отражает потребление тромбоцитов при формировании микротромбов, которые могут увеличиваться и до больших размеров, определяя тромботические явления. Последние опасны и в тех случаях, когда гепаринотерапия не прекращается, могут быть причиной летального исхода в 20-30% случаев.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Почти в 95% случаев в основе тромбоцитопений лежит идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП). Ее предполагают и диагностируют, когда снижение тромбоцитов не имеет непосредственной связи с какой-либо причиной или условием, способным вызвать это снижение. Ежегодно выявляют 10-125 случаев ИТП на каждый миллион населения. ИТП считается острой, если длится менее 6 мес, более длительное ее существование должно расцениваться как хроническая ИТП. Острая форма ИТП чаще встречается у детей и заканчивается полным выздоровлением у 75 % заболевших. Взрослые чаще страдают хроническим вариантом ИТП, при этом до 5% из них погибают от кровотечения, главным образом от кровоизлияния в мозг. Анализ большого количества больных тромбоцитопенией, которые прошли полноценное обследование, включая исследование костного мозга, показал, что причины тромбоцитопений, отличные от ИТП, были лишь у 4% обследованных. Однако в связи с тем, что специфические критерии для диагностики ИТП на сегодняшний день отсутствуют, ее диагноз основывается только на исключении других причин тромбоцитопений. При этом для правильного определения характера заболевания в равной мере важны данные анамнеза, физикальные особенности пациента, а также клиническая картина и результаты лабораторно-инструментального исследования. Анамнез может помочь в первую очередь при выяснении наследуемой патологии. При наличии аномалий развития у ближайших родственников обследуемого можно заподозрить и выявить наследуемую тромбоцитопению.
Наследуемые и врожденные тромбоцитопений. При отсутствии у пациента лучевой (радиальной) кости думать о наследуемой патологии - ТАР-синдроме (тромбоцитопатия при отсутствии радиальной кости), которая также характеризуется дефектом высвобождения плотных гранул тромбоцита и тромбоцитопатией. Тромбоцитопения, сочетающаяся с дефектом пигментации волос, кожи, сетчатки, обязывает думать о наличии у пациента наследуемой патологии - синдром Чедиака-Хигаси, который также характеризуется дефектом высвобождения гранул тромбоцитов и, как следствие, тромбоцитопатией. Наличие экземы и склонности к инфекционным заболеваниям заставляет всегда предполагать наследуемую патологию - синдром Вискотта-Олдрича, также с дефектом высвобождения плотных гранул тромбоцита и тромбоцитопатией из-за дефекта агрегации тромбоцитов адреналином. Наличие в мазке крови гигантских тромбоцитов дает основание предполагать как наследуемый синдром Мея-Хегглина, так и болезнь Бернара-Сулье. Их отличие заключается в том, что при синдроме Мея-Хегглина можно обнаружить в крови аномальные гранулоциты с крупными включениями, а при болезни Бернара-Сулье выявляется дефект гликопротеина lb, который определяет адгезию тромбоцитов к фактору Виллебранда. Не исключено, что некоторые тромбоцитопении новорожденных вызывает наследуемый дефицит тромбопоэтина.
Что же должен делать врач при выявлении тромбоцитопении, каков алгоритм действия должен считаться оптимальным?
Алгоритм диагностики тромбоцитопении
Убедиться в достоверности данных анализа. Исследование следует обязательно повторить. При этом надо знать, что использование ЭДТА в качестве антикоагулянта при взятии крови может приводить к псевдотромбоцитопении, так как вызывает агглютинацию тромбоцитов. Ее можно выявить при тщательном исследовании мазка крови.
Исключить или выявить сопутствующую патологию. Следует максимально использовать возможности анамнеза, делая особый акцент на наследственность, недавно перенесенные инфекции, прием лекарственных препаратов, выявляя вредные привычки, особенно злоупотребление алкоголем. Это бывает не всегда возможно. Однако быстрое самостоятельное восстановление уровня тромбоцитов в стационаре без лечения заставляет подозревать патогенетический механизм обратимой алкогольной гипофункции мегакариоцитов.
Много дают результаты осмотра, позволяющие выявить патологию внутренних органов и поставить диагноз основного заболевания организма. Определение размеров и консистенции печени, лимфатических узлов, пальмарной эритемы ладоней, сосудистых звездочек, увеличенной селезенки может помочь в диагностике заболевания. Выявление патологии суставов, кожи, скелетных аномалий, анализ неврологического статуса также очень важны. Не лишней бывает и регулярная термометрия для исключения бактериальной или неопластической патологии. Однако следует помнить, что небольшое увеличение селезенки, доступной для пальпации, может быть вариантом нормы - селезенка пальпируется у 10% здоровых детей и у 3% здоровых взрослых. Обязательно наряду с рентгенографией сердца и легких УЗИ почек и, особенно, печени. Мы наблюдали случаи тромбоцитопении при гемангиоме печени и местной коагулопатии потребления.
Главным в распознавании причины тромбоцитопении все же остаются данные лабораторных исследований. Значение цитопении, лейкоцитоза или ненормальной лейкоцитарной формулы не требует специального разговора. Обязательное исследование мочевого осадка и креатинина крови также не дискутируется. Необходимость стернальной пункции некоторыми авторами оспаривается. Мы же полагаем, что она необходима уже на первых этапах диагностического поиска, так как некоторые варианты лейкозов, пернициозной анемии, дебютирующей тромбоцитопенией, а также наследуемых форм амегакариоцитоза можно обнаружить только при анализе стернального пунктата. Исследование морфологии тромбоцитов обязательно (гигантские тромбоциты и др.). Иногда для подтверждения гипоплазии костного мозга требуется трепанобиопсия.
Определение специфических антител к тромбоцитарным антигенам, так же как и продолжительности жизни тромбоцитов, комплемента сыворотки, прямой антиглобулиновый теста и определение IgG, ассоциированного с тромбоцитами, для подтверждения диагноза идиопатической тромбоцитопении нецелесообразны.
Таким образом, наличие тромбоцитопении обязывает врача сделать заключение о ее характере, определить ее самостоятельность, и попытаться раскрыть патогенез.

ТРОМБОЦИТОЗЫ
Тромбоцитоз (Thrombocytosis) - увеличение количества тромбоцитов в крови. Может наблюдаться при различных заболеваниях, в том числе при хронических инфекциях, злокачественных опухолях и некоторых болезнях крови; тромбоцитоз является одной из причин развития повышенной склонности к тромбообразованию внутри кровеносных сосудов (тромбоз).
Повышение количества тромбоцитов в крови (тромбоцитоз ) может быть первичным (результат первичной пролиферации мегакариоцитов) и вторичным, реактивным, возникающим на фоне какого-либо заболевания.
Увеличение количества тромбоцитов в крови могут вызывать следующие заболевания.
■ Тромбоцитозы первичные: эссенциальная тромбоцитемия (количество тромбоцитов может возрастать до 2000−4000×109/л и более), эритремия, хронический миелолейкоз и миелофиброз.
■ Тромбоцитозы вторичные: острая ревматическая лихорадка, ревматоидный артрит, туберкулёз, цирроз печени, язвенный колит, остеомиелит, амилоидоз, острое кровотечение, карцинома, лимфогранулематоз, лимфома, состояние после спленэктомии (в течение 2 мес и более), острый гемолиз, после операций (в течение 2 нед).
Тромбоцитоз – это повышение количества тромбоцитов в периферической крови более 400 х 109/л. Нормальный уровень тромбоцитов составляет (150–400) х 109/л [1, 8].В клинико-диагностических лабораториях лечебных учреждений Республики Беларусь подсчет тромбоцитов осуществляется несколькими методами: определение количества тромбоцитов в крови или плазме с помощью фазово-контрастного микроскопирования (ошибка метода ±6,5%), подсчет количества тромбоцитов в мазках крови по Фонио (ошибка метода до 10%), подсчет тромбоцитов в гематологическом анализаторе (ошибка метода менее 3%). Таким образом, оценивая у больного количество тромбоцитов в динамике, следует знать, каким методом производился подсчет.
Тромбоцитозы делят на первичные и вторичные (симптоматические).
Первичные тромбоцитозы характерны для всех хронических миелопролиферативных заболеваний (хронический миелолейкоз, первичный идиопатический миелофиброз, эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ), эритремия).
Вторичные тромбоцитозы встречаются:
- при острых и хронических воспалительных процессах (ревматоидный артрит, узелковый периартериит, неспецифический язвенный колит, остеомиелит и др.), а также при сепсисе;
- при амилоидозе;
- после острой кровопотери;
- при железодефицитных состояниях на фоне хронической кровопотери;
- при злокачественных новообразованиях как проявление паранеопластической реакции (рак предстательной железы, рак почки, мезентелиома, лимфогранулематоз и неходжкинские лимфомы);
- при гемолитической анемии;
- после спленэктомии;
- в ответ на некоторые препараты (введение витамина В12, андрогенов, эпинефрина, эритропоэтина и др.).
Многообразие причин, приводящих к вторичным тромбоцитозам, обусловлено особенностями регуляции мегакариоцитопоэза и тромбоцитопоэза. 
Факторами, стимулирующими мегакариоцитопоэз, являются   интерлейкины (ИЛ), колониестимулирующие и ростовые факторы. Увеличение количества тромбоцитов при воспалении, по крайней мере частично, связано с повышенной пролиферацией мегакариоцитов в ответ на усиленную продукцию ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-6. Так, ИЛ-3 стимулирует мегакариоцитопоэз in vitro, активен в отношении поздних стадий дифференцировки мегакариоцитов [10]. Этим можно объяснить увеличение количества тромбоцитов у больных со злокачественными новообразованиями. ИЛ-6, провоспалительный цитокин, индуцирует увеличение размеров мегакариоцитов и повышает уровень тромбоцитов периферической крови, стимулируя их отшнуровку. Уровень ИЛ-6 в плазме значительно увеличивается у больных с реактивным тромбоцитозом, индуцированным острой инфекцией, злокачественным новообразованием, хроническим воспалительным процессом; в то же время уровень ИЛ-6 в плазме больных с эссенциальной тромбоцитемией низкий [15, 16]. В связи с этим исследование уровня ИЛ-6 может быть использовано для целей дифференциальной диагностики.
ИЛ-11 — синергист ИЛ-3 в стимуляции мегакариоцитопоэза. Рекомбинантный человеческий ИЛ-11 способствует созреванию мегакариоцитов in vitro и стимулирует полиплоидизацию ядер мегакариоцитов. У собак, подвергнутых   гамма - облучению, введение ИЛ-11 увеличивало число тромбоцитов в периферической крови, их размер, а также плоидность мегакариоцитов [9, 12]. При введении ИЛ-13 мышам увеличивается число незрелых молодых форм мегакариоцитов в селезенке без роста количества тромбоцитов в периферической крови [14]. Гранулоцитарно-макрофагальный колиниестимулирующий фактор (ГМ-КСФ) эффективно стимулирует мегакариоцитопоэз in vivo с последующим увеличением количества тромбоцитов в крови. Этот эффект требует, по мнению некоторых авторов, синергизма с ИЛ-3 [17]. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ) не влияет напрямую на мегакариоцитопоэз in vitro, однако трансплантация периферических стволовых кроветворных клеток от донора, стимулированного Г-КСФ и цитостатическими препаратами, приводит к значительно увеличенному выходу тромбоцитов в периферическую кровь. Тромбопоэтин, фактор роста и развития мегакариоцитов, при добавлении в культуру клеток вызывает повышение числа колоний мегакариобластов и мегакариоцитов, а также увеличивает продукцию тромбоцитов. Эритропоэтин, по своему химическому строению имеющий некоторое сходство с тромбопоэтином, также влияет на все стадии созревания мегакариоцитов; установлено, что мегакариоциты несут рецепторы к эритропоэтину, поэтому введение эритропоэтина   увеличивает количество мегакариоцитов в костном мозге и повышает уровень тромбоцитов в крови [ 2 ].
Тестостерон и анаболические гормоны оказывают стимулирующее действие на мегакариоцитопоэз.
Интерфероны альфа и гамма ингибируют мегакариоцитопоэз и приводят к снижению уровня тромбоцитов периферической крови, гомогенаты тромбоцитов также ингибируют тромбоцитопоэз, что может быть обусловлено наличием альфа-гранул, фактора тромбоцитов 4, бета-тромбоглобулина [ 7 ].
Тромбоцитоз характерен для всех хронических   миелопролиферативных заболеваний, однако наиболее сложен дифференциальный диагноз между симптоматическим вторичным тромбоцитозом и дебютом эссенциальной тромбоцитемии. Это связано с тем, что ведущим синдромом ЭТ является, как правило, изолированный гипертромбоцитоз без лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, эритроцитоза, спленомегалии.
Эссенциальная тромбоцитемия (синонимы: первичная тромбоцитемия, хронический мегакариоцитарный лейкоз, идиопатическая тромбоцитемия) – хроническое миелопролиферативное заболевание с преимущественной пролиферацией мегакариоцитов и повышенным образованием тромбоцитов [3, 6]. Это одно из самых редких миелопролиферативных заболеваний: в Республике Беларусь долгое временя регистрировались единичные случаи. Однако в последние три года отмечается рост этой патологии, так же как и частоты симптоматических тромбоцитозов, которые стали занимать существенное место среди первичных гематологических синдромов у пациентов, направляемых терапевтами в консультативные гематологические кабинеты.
Клиническая картина ЭТ скудная, часто повышенный уровень тромбоцитов в общем анализе крови — единственная причина для направления пациента на консультацию к гематологу. В гемограмме наблюдается существенный тромбоцитоз (более 600,0х109/л), нормальный или незначительно повышенный уровень лейкоцитов ((10—15,0)х109/л) без сдвига лейкоцитарной формулы влево, нормальный уровень гемоглобина. Спленомегалия и гепатомегалия, как правило, отмечаются редко. Часто никаких жалоб в дебюте заболевания пациент не предъявляет. Высокий уровень тромбоцитов — фактор тромбогенного риска. Согласно литературным данным [3, 11], на момент установления диагноза микроциркуляторные сосудистые осложнения составили 37%, тромбозы – 6%, кровотечения – 3%. Микроциркуляторные осложнения проявляются   онемением кончиков пальцев рук и ног, болями в икроножных мышцах при быстрой ходьбе, что обусловлено агрегацией тромбоцитов в сосудах микроциркуляции. Реже отмечается клиника эритромелалгии, которая проявляется острыми болями и чувством жара в пальцах рук, ног, их резким покраснением и отеком. В основе эритромелалгии — не только агрегация тромбоцитов в артериолах, но и опосредованное ею воспаление стенок артериол и обструкция венул. Микроциркуляторные осложнения эффективно купируются приемом ацетилсалициловой кислоты в дозе 0,3—0,5 г. Гиперагрегация тромбоцитов в микроциркуляторном русле головного мозга сопровождается мигренеподобными головными болями, головокружением, преходящими нарушениями слуха и зрения, иногда имеют место микроинсульты. Осложнение ЭТ стенокардией   встречается у больных пожилого возраста. Тромботические осложнения более характерны для лиц старше 60 лет, особенно если у них до возникновения ЭТ отмечались тромбозы [3]. Прямой связи между количеством тромбоцитов и микроциркуляторными, тромботическими осложнениями нет: нередки случаи, когда при уровне тромбоцитов более 1500,0х109/л не выявляется никакой клинической симптоматики. В связи с этим мы исследовали агрегативную функцию тромбоцитов при тромбоцитозах, обусловленных миелопролиферативными заболеваниями (хроническом миелолейкозе, истинной полицитемии, ЭТ, идиопатическом миелофиброзе) [5, 13 ]. Агрегацию тромбоцитов проводили с индукторами: раствором натриевой соли АДФ в трех концентрациях (1,5; 2,5; 5,0)х10–6 М/л)), гидрохлоридом адреналина в конечной концентрации 5,0х10 –6 М/л и раствором коллагена в концентрации 2,0 мг/мл. Количество тромбоцитов приводилось к стандартному значению путем разведения. Это позволяло исключить спонтанную агрегацию тромбоцитов. При исследованных формах хронических миелопролиферативных заболеваний выявлены разнонаправленные изменения функции тромбоцитов: как снижение агрегации на АДФ и адреналин, так и (реже) усиление. Необходимо отметить, что ответ тромбоцитов на коллаген полностью сохранялся. Это может быть связано с дефектом механизма передачи сигнала на тромбоциты. Нарушения функции тромбоцитов — возможно, следствие происхождения тромбоцитов из неопластического клона мегакариоцитов. При реактивных тромбоцитозах агрегативная функция тромбоцитов   не нарушена.
Диагностические критерии ЭТ предложены Американской научной группой по изучению истинной полицитемии [11] :-        число тромбоцитов более 600,0х109 /л;
-        количество гемоглобина менее 130,0 г/л или нормальная масса циркулирующих эритроцитов;
-        нормальное содержание железа в костном мозге;
-        при гистоморфологическом исследовании препарата костного мозга не выявляется коллагеновый фиброз;
-        нет причин для развития вторичного тромбоцитоза.
При впервые выявленном повышенном уровне тромбоцитов мы рекомендуем следующие исследования:
-        общий анализ крови с тромбоцитами троекратно с интервалом 3—5 дней;
-        исследование уровней сывороточного ферритина и сывороточного железа; при уровне сывороточного ферритина менее 40,0 мкг/л провести курс «пробной ферротерапии» в   дозе 100–160 мг двухвалентного железа ежедневно в течение месяца; поиск источника кровопотери;
-        исследование С-реактивного белка количественно;
-        общий анализ мочи;
-        термометрия в течение 7 дней;
-        УЗИ органов брюшной полости;
-        осмотр гинеколога, уролога;
-        УЗИ органов малого таза;
-        колоноскопия.
После этого больной направляется в консультативный гематологический кабинет.
При оценке динамики показателей тромбоцитов следует иметь в виду, что значения уровня тромбоцитов при реактивных тромбоцитозах обычно лежат в пределах ( 500,0 – 700,0)х109/л, не превышая, как правило, уровня 800,0х109/л, и сочетаются с высокими показателями СОЭ и С- реактивного белка, для них не характерна спленомегалия, и на фоне адекватной терапии воспалительного процесса уровень тромбоцитов нормализуется.   В то же время содержание   тромбоцитов более 1000,0х109/л при постоянном росте их значений, наличие спленомегалии практически исключают симптоматический тромбоцитоз.
Поскольку тробоцитоз как гематологический синдром стал достаточно часто встречаться   в клинической практике, предложенный алгоритм исследований позволит врачу правильно сориентироваться в клинической ситуации и своевременно направить пациента к гематологу.

Приложенные файлы

  • docx 8863098
    Размер файла: 387 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий