Полная пропедевтика без ошибок

ПРОПЕДЕВТИКА СТОМАТОЛОГИИ В ВОПРОСАХ.

РАЗДЕЛ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ.

Какая документация ведется врачом стоматологом-хирургом?
Приказом Минздрава РФ в 1999 году был определен юридический минимум медицинской документации, который включает в себя:
1. Медицинская карта стоматологического больного форма №043 у (карта больного заполняется от руки, врачом или ассистентом под диктовку врача, при каждом обращении больного, где указываются данные жалоб, анамнеза заболевания, данные объективного исследования, данные дополнительных и лабораторных исследований, диагноз, проведенное лечение, назначения консультаций и направлений на госпитализацию).
2. Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-хирурга форма № 037/у – 88 (данный документ врач обязан заполнять после смены, это отчет о проделанной работе за один рабочий день, данные санации).
3. Журнал записи амбулаторных больных, который дублирует листок ежедневного учета работы врача стоматолога-хирурга.
4. Операционный журнал, куда записываются данные - протокол операций, выбранный метод анестезии, Ф.И.О. ассистентов, медсестры, анестезиолога.
5. Контрольная карта диспансерного наблюдения форма - № 030/у. Заполняется на каждого больного, взятого на диспансерный учет. Хранится на рабочем месте врача, ведущего наблюдение больного.

Кем представлен штат персонала стоматологических поликлиник, расположенных в городах с населением более 25 тысяч человек?
В городских и сельских стоматологических поликлиниках работают врачи стоматологи-терапевты, стоматологи-хирурги, стоматологи-протезисты, врачи-рентгенологи врачи-физиотерапевты, врачи-анестезиологи. Штат стоматологических поликлиник обусловлен их категорийностью:
- Внекатегорийные – штат свыше 40 врачебных должностей;
- I категории – от 30 до 40 врачебных должностей;
- II категория – от 25 до 29 врачебных должностей:
- III категория – от 20 до 24 врачебных должностей;
- IV категория – от 15 до 19 врачебных должностей
- V категория – от 10 до 14 врачебных должностей
Должности врачей-стоматологов и врачей стоматологов-хирургов устанавливаются из расчета:
- 4 должности на 10000 взрослого населения города;
- 2,5 должности на 10000 населения в сельской местности;
- 2,7 должности на 10000 населения на других населенных пунктах.
Должность врача-рентгенолога устанавливается из расчета 1 должность на 15000 рентгеновских снимков в год.
Должность врача-физиотерапевта устанавливается по усмотрению Минздрава области, края, республики из расчета 0,1 должность на 15 тыс. человек взрослого прикрепленного к поликлинике населения.
Средний медицинский персонал определяется как
- 1 должность медицинской сестры на 1 должность врача стоматолога-хирурга;
- 1 должность медицинской сестры на 2 должность врача- стоматолога;
- 1 должность медицинской сестры на 3 должность врача стоматолога-протезиста.
Должность лаборанта-рентгенолога устанавливается из расчета 1 должность в смену. Должность медсестры по физиотерапии определяется как 1 должность на 15000 процедур в год.
Младший медицинский персонал представлен санитарками и сестрами-хозяйками. Должность санитарки выделяется из расчета 1 должность на 1 должность врача стоматолога-хирурга, 1 должность на 3 должности врача- стоматолога, 1 должность на 3 должности врача стоматолога-протезиста, 1 должность санитарки на 2 должности медицинской сестры физиотерапевтического кабинета.

По каким показателям можно оценить работу врача стоматолога-хирурга?
В целях развития стоматологической помощи населению, упорядочения систем учета труда врачей –стоматологов и ориентации их работы на конечные результаты приказом МЗ СССР от 25 января 1988 года № 50 была введена новая системы учета труда врачей, основанная на измерении объема их работы в условных единицах трудоемкости (УЕТ). За 1 УЕТ принят объем работы врача, необходимого для наложения пломбы при среднем кариесе на терапевтическом приеме. При приеме больных с заболеваниями хирургического профиля – 1 УЕТ соответствует простому удалению постоянного зуба (в данное количество включены затраты на осмотр, анестезию, заполнение документации). Врач при шестидневной рабочей неделе должен выполнить 21 УЕТ, при пятидневной – 25 УЕТ в рабочий день.
В 1999 году приказ был пересмотрен и усовершенствован. В нем были пересмотрены единицы при различных видах работ, так например, за 1 УЕТ на терапевтическом приеме взят объем работы врача, необходимый только для препарирования кариозной полости при среднем кариесе, а на хирургическом приеме – 1 УЕТ соответствует удалению 1 молочного зуба. Удаление одного постоянного зуба составит 1,5 УЕТ.

Какие показатели оценивают качества хирургической стоматологической услуги?
Для оценки качества работы врача стоматолога-хирурга используются следующие показатели:
- Коэффициент оперативной активности, который равен отношению проведенных операций к количеству принятых больных за год. Чем больше проведено операций, тем лучше оценивается работы врача.
- Процент операционных осложнений равен отношению количества осложнений к общему числу проведенных операций. Чем меньше данный показатель, тем выше уровень квалификации специалиста.
- Показатель осложнений при операциях равен числу операций, при которых наблюдались осложнения за год к числу всех операций, проведенных за год, умноженное на 100%.
- Летальность. Данный показатель используется в основном для оценки качества лечения в стационаре. Он должен стремиться к нулю, и равен отношению количество умерших пациентов к общему количеству пролеченных больных за год.
По России летальность среди хирургических стоматологических больных составляет 1,3 человека на 10000 населения.
- Отношение числа вылеченных зубов к числу удаленных. По данным ряда авторов, значение показателя колеблется от 2,5 до 6,0.
- Показатель обеспеченности населения госпитализацией равен отношению госпитализированных стоматологических больных к средней численности населения, умноженное на 100 %.
- Число дней работы койки в году равно отношению числа койко-дней, фактически проведенных больным за год к числу среднегодовых коек. Норма 320 – 340 дней.
- Показатель послеоперационной летальности равен числу умерших после операции к числу оперированных больных, умноженное на 100 %,

В чем заключена разница между поликлиническим и стационарным приемом?
Объем работы стоматолога-хирурга, работающего в амбулаторных условиях, представлен следующими медицинскими услугами:
-простое или сложное удаление зубов и корней;
- зубосохраняюшие операции (резекция верхушки корня, гемисекция, реплантация, ампутация корня);
- вскрытие одонтогенные абсцессов (периостальных, пародонтальных);
- удаление небольших доброкачественных опухолей, проведение биопсии;
- кист (в пределах не более 3-х зубов);
- камней из выводных протоков слюнных желез;
- ПХО поверхностных ран мягких тканей лица и полости рта;
- консервативное и хирургическое лечение лимфаденитов;
- проведение пародонтологических операций;
- дентальная имплантология.
Объем и характер этих хирургических манипуляций такой, что больной по окончании лечения самостоятельно или с сопровождением может покинуть поликлинику. Такому больному постоянное наблюдение врача не требуется, стоматолог-хирург его осматривает и перевязывает в зависимости от необходимости один раз в день или через день, при наложении шины 1 раз в неделю.
Больные с острыми воспалительными процессами, осложненными симптомом интоксикации, которые имеют риск распространения воспалительного процесса далее, например, абсцессы и флегмоны, диффузные остеомиелиты, травмами костей лица, доброкачественными и злокачественными опухолями челюстно-лицевой области, врожденной патологией получают помощь в отделениях хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Госпитализация стоматологического пациента определяется уровнем сложности предстоящей операции, оценкой общего состояния больного, необходимостью постоянного врачебного контроля над локальными процессами и общим состоянием пациента, переносимостью анестезии.
Какие функциональные подразделения в хирургическом стоматологическом подразделении?
Оборудование и оснащение хирургического стоматологического отделения (кабинета) поликлиники определяется с учетом “Правил устройства и эксплуатации стоматологических поликлиник, отделений и кабинетов”
В хирургическом стоматологическом отделении, согласно этим Правилам, должны быть следующие функциональные подразделения:
- комната для пациентов, ожидающих вызова врача. Площадь ее рассчитывается с учетом нормы 1,2 м на одного человека. Больные могут ожидать вызова и в общем коридоре, что не является оптимальным вариантом;
- предоперационная 10 м, которая при недостатке места может быть объединена с предстерилизационной:
- операционная площадью 14 м (для всех амбулаторных операций, кроме удаления зубов);
- операционная с креслом (хирургический кабинет) площадью не менее 14 м. Хирургический кабинет рассчитан на одно, два рабочих места (кресла), на каждое дополнительное кресло выделяется еще 7 м площади. В стоматологическом кабинете устанавливается не более двух кресел.
- централизованная стерилизационная (централизованное стерилизационное отделение ЦСО), если таковой нет, то выделяется стерилизационная, где устанавливается сухожаровой шкаф и УФО-камера.
Какие санитарно-гигиенические требования предъявляются к оформлению стен?
Все применяемые для внутренней отделки помещения материалы должны быть разрешены органами Госсанэпиднадзора. Стены стоматологических кабинетов должны быть гладкими, без щелей, все углы и места соединения стен, потолка и пола должны быть закругленными. Запрещается отделка стен лечебных и вспомогательных кабинетов (стерилизационных, моечных и др.) гипсокартонными плитами, независимо от наличия или отсутствия полимерной пленки на их поверхностях. Цвет поверхности стен и поля в лечебных кабинетах должен быть светлых тонов с коэффициентом отражения не ниже 40%. Желательно использовать нейтральный светло-серый цвет, не мешающих правильному цветоразличению оттенков окраски слизистых оболочек, кожных покровов, крови, зубов, пломбировочных и зубопротезных материалов.
Стены операционных кабинетов должны быть облицованы фаянсовой плиткой светлых тонов на всю высоту стен. Полы также должны быть покрыты плиткой. Потолок необходимо окрашивать белой масляной или водоэмульсионной краской. Все перечисленные поверхности должны выдерживать многократную влажную обработку с применением сильных моющих средств.
Двери и окна окрашиваются эмалями или масляной краской в белый цвет. Потолки окрашиваются масляными, водоэмульсионными, силикатными клеевыми красками в зависимости от назначения помещения. Полы могут выстилаться линолеумом с обязательной сваркой швов. В операционных они должны быть антистатическими.
Какие санитарно-гигиенические требования определены к воздухообмену и освещению?
Все помещения необходимо оборудовать приточно-вытяжной вентиляцией, а лучше кондиционерами. Оптимальная темпера воздуха в кабинетах и операционной должна быть 18-20°С. Обеззараживание воздуха в хирургических кабинетах производиться при помощи настенных или напольных бактерицидных облучателей. Для очистки и обеззараживания воздуха может быть рекомендовано применение рециркуляционного воздухоочистителя ОМ – 22, производимого предприятием «САМПО» Спб (эффективность очистки – 99,99%).
В рабочих кабинетах необходимо хорошее освещение, представленное двумя системами: естественной и искусственной. В свою очередь, система искусственного освещения представлена двумя видами: потолочным общим освещением и локальным (бестеневые лампы или светильники стоматологических установок).
Искусственное освещение должно обеспечивать освещенность не ниже: в лечебных кабинетах врачей, процедурных - 500 лк люминесцентными лампами, 200 лк лампами накаливания. Уровень освещенности, создаваемый местными источниками, не должен превышать уровень освещения более чем в 10 раз, чтобы не вызвать утомительной для врача световой адаптации при переводе глаз с различно освещенных поверхностей. Светильники общего и местного освещения должны иметь ответствующую защитную арматуру, предохраняющую органы зрения персонала от слепящего действия ламп.
Каково оснащение стоматологического хирургического кабинета?
Оснащение хирургического стоматологического кабинета включает в себя:
- стоматологическое кресло (1-2);
- бормашину (обычно является составной частью современных стоматологических установок);
- большой стерильный стол или камеру для хранения стерильных инструментов;
- 1 или 2 рабочих столика для врачей;
- медицинский шкаф для хранения медикаментов, необходимых для оказания экстренной помощи, с надписями алгоритмов проведения реанимационных мероприятий с указанием доз вводимых препаратов;
- шкаф для хранения растворов антисептиков, шовного материала, хирургических перчаток, биксов, халатов, перевязочного материала, полотенец, салфеток;
- 2 раковины, жидкое бактерицидное мыло, щетки для мытья рук хирурга;
- письменный стол с бланками, документами;
- негатоскоп (отдельно фиксируется на стене или является со ставной частью стоматологической установки);
- кабинет должен быть оборудован потолочными или настольными облучателями ОБП-300 из расчета один облучатель на 60 м3 или ОБН-150 из расчета 1 облучатель на 30 м3. После влажной уборки бактерицидные лампы включают на 30-60 мин.
- кушетку и стулья.

АСЕПТИКА. АНТИСЕПТИКА. ДЕЗИНФЕКЦИЯ.
Что такое внутрибольничная инфекция?
В настоящее время в учреждениях поликлинического типа регистрируется ряд инфекций - вирусные гепатиты В, постинъекционные абсцессы, различные инфекции после манипуляций в глазных, гинекологических, стоматологических кабинетах.
Все инфекционные заболевания, возникшие после приведения медицинских манипуляций и парентеральных вмешательств в амбулаторно-поликлинической сети, называются внутрибольничными инфекциями (ВБИ). Распространение возбудителей ВБИ происходит в основном контактным путем.
Для предотвращения возникновения случая ВБИ проводят целый комплекс противоэпидемических мероприятий, в т.ч. дезинфекцию, стерилизацию. Ответственность за проведение мероприятий возлагается на главного врача и заведующих отделениями.
Заведующий отделениями со старшей медицинской сестрой инструктируют средний и младший персонал о конкретных противоэпидемических мероприятиях в каждом отделении. Все случаи ВБИ должны регистрироваться в соответствии с инструкцией о порядке регистрации, учета инфекционных заболеваний и письмом МЗ РФ от 11.01.89 г. № 31-01/16-7 «об учете и регистрации внутрибольничных инфекций». Каждый случай заражения ВБИ, связанный с проведением различных медицинских исследований и парентеральных вмешательств, должен быть разобран на производственном совещании с анализом причин возникновения и мероприятий по его профилактике.

Что такое понятие «противомикробные мероприятия»?
Комплекс мероприятий по очистке, дезинфекции и стерилизации осуществляется в ЦС отделении, которое организуется при наличии в учреждении 4 и более стоматологических кресел. При количестве кресел менее 4-х мероприятия проводятся непосредственно в кабинетах.
Под противомикробными мероприятиями понимают совокупность способов и методов уничтожения, подавления жизнедеятельности, снижения численности популяции и ограничения миграции, потенциально патогенных для человека микроорганизмов в целях лечения, предупреждения развития и распространении инфекционных болезней (в т.ч. и нагноительных процессов в ране). Противомикробные мероприятия многообразны, и их можно разделить на меры прямого, косвенного и комбинированного воздействия. К косвенным мерам относят меры, тормозящие миграцию (распространение) возбудителей в пределах конкретной экосистемы (например, больницы, больничного отделения, эпидемического очага) и за ее пределами (разобщение людей, разделение помещений), а также создание неблагоприятных условий для размножения микробов (хирургическая обработка раны, высушивание стерильным воздушным потоком ожоговой поверхности и др.). Группа мероприятий прямого действия включает в себя противомикробные мероприятия на поверхности объектов внешней среды – стерилизацию и дезинфекцию, и противомикробные мероприятия, проводимые на живых организмах – антисептику и химиотерапию.

Что такое антисептика?
Термин «антисептика» (греч. Anti – против, sepsis – гниение) впервые был предложен ученым И. Принглом в 1750 году для обозначения противогнилостного действия минеральных кислот. В XIX веке этот термин распространился на мероприятия, проводимые для предупреждения послеродовых осложнений и нагноений ран.
В Большой медицинской энциклопедии указывается, что антисептика – это способ химического и биологического обеззараживания ран, предметов соприкасающихся с ними, операционного поля, рук хирурга и воздействия на инфекцию в организме больного. «Энциклопедический словарь медицинских терминов» трактует антисептику как комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, другом патологическом образовании или в организме в целом.
Антисептические мероприятия бывают – физические, химические и биологические. К физическим средствам антисептики относят хирургическую обработку ран, обработку ран пульсирующей струей жидкости, вакуумная обработка ран, ультразвуковая и лазерная обработка ран, дренирование ран, перевязка ран, антисептические свойства сорбентов.
Биологические средства антисептики – применение бактериофагов, бактерий, обладающих выраженной конкурентной активностью по отношению к патогенным и условно-патогенным для человека и животных видам микробов.
К химическим средствам антисептики относят – химические антисептики и противомикробные препараты, антибиотики местного назначения, антибиотики бинарного назначения, противовирусные препараты, противогрибковые препараты, потивопротозойные препараты.

Что такое асептика?
Асептика в переводе с греческого языка означает «неподверженный гниению». Асептика – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов и их вегетативных форм в полости, ткани, раны при проведении различных медицинских манипуляций. Все, что окружает рану, касается ее поверхности, воздействует на нее – должно быть стерильно. Это работа аподактильными методами, стерильными перчатками, стерильным стоматологическими или хирургическими инструментами, перевязочным материалом, стерильными растворами лекарственных препаратов.

Что включает в себя понятие дезинфекция?
Дезинфекция – это уничтожение или удаление с объектов патогенных микроорганизмов и их переносчиков. Дезинфекции подвергаются все изделия: - не подлежащие стерилизации; все изделия медицинского назначения, подлежащие стерилизации и используемые при гнойных операциях, оперативных манипуляциях у инфекционного больного, являющегося носителем патогенных микроорганизмов, HBs – антигена, пациента, перенесшего гепатит с неустановленным диагнозом, относящийся к группам риска заболевания гепатитом, ВИЧ и т.д.; поверхности оборудования, мебели, аппаратуры и т.д. в профилактических целях или по эпидемическим показаниям.
Дезинфекция бывает:
- профилактическая, проводящаяся с целью предупреждения инфекционных заболеваний;
- очаговая, которая проводится при подозрении или возникновении инфекционных заболеваний.
В свою очередь, очаговая дезинфекция делится на:
-текущую, которая проводится в лечебных учреждениях и квартирных очагах;
-заключительную, которая проводится после изоляции, выздоровления или смерти больного, а также может проводиться при перемене места жительства (напр. при туберкулезе).
Выделяют четыре основных метода дезинфекции:
Физический метод - это воздействие на микроорганизмы при помощи высоких и низких температур, лучистой энергии, механического воздействия (влажная уборка, обмывание, вспенивание, стирка, вентиляция, фильтрация).
Химический метод - это уничтожение патогенных микроорганизмов действиями химических препаратов (кислот, щелочей, фенола, хлорсодержащих препаратов, поверхностно-активных веществ и т.д.). Химические препараты могут быть использованы в виде водных растворов, эмульсий, порошков, аэрозолей, полимерных покрытий и т.д.
Биологический метод использует антагонистическое действие между микроорганизмами и действие средств биологической природы.
4. Комбинированный.

Какие особенности организации дезинфекционного режима в хирургических кабинетах стоматологической поликлиники?
В целях предупреждения инфицирования медицинскому персоналу необходимо работать в спецодежде, сменой обуви, маски, защитных очках ли щитках, перчатках. Во время лечения персоналу следует избегать действий, способствующих внешнему микробному загрязнению объектов, одновременно вести записи, прикасаться к телефонной трубке и др. Для лечения каждого пациента врач должен использовать индивидуальный стоматологический набор, повторное использование набора или отдельных инструментов.
Медицинскому персоналуПеревязочная хирургического отделения, работающему в стоматологическом отделении, следует соблюдать максимальную осторожность при всех видах манипуляций, избегать контакта кожи и слизистых оболочек с кровью и слюной пациента. Стараться работать ападактильным методом. Смену спецодежды проводят при ее загрязнении, но не реже 2-х раз в неделю. В случаях попадания крови или слюны на спецодежду меняют ее немедленно, обработав пятна 6% раствором перекиси водорода. Марлевые 4-х слойные маски меняют через каждые 4-е часа, одноразовые – после каждого пациента.
После проведения гнойных операций, обработки инфицированных корневых каналов, лечение больных с воспалительными заболеваниями полости рта, пародонтозом, лейкоплакией, а также больных или переболевших вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи, или носителями HBs- антигена, ВИЧ – обязательна дезинфекция инструментов и рук. Инфицирование инструменты помещают в лоток и полностью заливают дез. раствором и обеззараживают. Инфицированный материал, ватные шарики, марлевые салфетки, удаленные зубы, биологический материал обеззараживают в одном из дезинфицирующих растворов (3% р-ре хлорамина, 0;% р-ре сульфахлорантина, 0,5% р-ре ДП-2, 1% р-ре хлорцина, 0,1% р-ре дезоксона-1, 3% дихлор-1) в течение 120 мин, или в 3% р-ре перекиси водорода с 0,5% р-ром моющего средства в течение 180 мин.
Уборку стоматологических кабинетов проводят не менее 2-х раз в день с использованием дез. растворов. После каждой уборки включают бактерицидные лампы на 30 мин. Один раз в неделю медицинская сестра и санитарка проводят генеральную уборку с мытьем стен, потолков, мебели, соблюдая алгоритм. Уборочный инвентарь должен быть раздельным для терапевтических, хирургических, физиотерапевтических кабинетов, иметь четкую маркировку.
Порядок проведения операций зависит от того наличия гнойного воспаления в области операционного поля. Так, септические операции выполняются после проведения чистых манипуляций. После приема каждого пациента обеззараживают поверхность рабочего стола и кресла.

Как правильно хранить стерильные инструменты?
В кабинете строго следят за сроками сохранения стерильного материала и инструментария. В тех случаях, когда инструменты стерилизуют воздушным путем без упаковки, стерилизацию необходимо проводить непосредственно перед накрытием стерильного стола.
Стерильный стол накрывают на 6 часов. Все манипуляции по накрытию стерильного стола проводят в стерильном халате, маске, перчатках. Предметы со стерильного стола должны браться корнцангом или длинным пинцетом, которые вместе с емкостью для хранения ежедневно подвергаются стерилизации вместе с емкостями. Смена дез. раствора проводится ежедневно. Неиспользованные в течение смены инструменты со стерильного стола направляются сразу на стерилизацию. Хранение на стерильном столе шприцев с набранными лекарствами запрещается.
В настоящее время для хранения стерильных инструментов используют ультрафиолетовые камеры – УФК-1, УФК-2, УФК -3, камеры УФК - бактерицидные «КБ-03-«Я» - ФП, годе хранение инструментов возможно в течение 7 суток, благодаря постоянно включенной бактерицидной лампе. Если данных камер нет, то инструменты должны храниться в упаковке. Срок хранения в упаковке зависит от вида упаковки. Так хранение в крафт-бумаге производится от 3 дней до 3 месяцев, хранение в крафт-пакетах – до 12 месяцев.

Обработка рук хирурга?
Хирургический кабинет обеспечивается средствами для обеззараживания рук.
Различают гигиеническую и хирургическую дезинфекцию рук врача. Гигиеническая дезинфекция направлена на уничтожение патогенных микроорганизмов и проводится после манипуляций, могущих повлечь за собой загрязнение рук (осмотр или лечение больных с воспалительными процессами на коже и слизистых оболочках, обработка гнойных ран, обработка инфицированного инструментария, выполнение «грязных» манипуляций и т.д.).
Гигиеническая дезинфекция проводится и в тех случаях, когда медперсонал работал в перчатках. Гигиеническая дезинфекция проводится до мытья рук. В качестве средств дезинфекции применяют 70% этиловый спирт, 0,5% хлоргексидина биглюконата в 70% этиловом спирте, 0,5% раствор хлорамина.
Обеззараживание рук может быть проведено одним из следующих способов:
- протирание двумя стерильными тампонами, смоченными одним из вышеуказанных растворов в течение 1 минуты на каждую руку;
- нанесение на ладонные поверхности 5-8 мл 70% этилового спирта или 0,5% спиртового раствора хлоргексидина биглюконата и втирание в кожу в течение 2 минут;
- погружение в таз с 3 литрами 0,5% раствора хлорамина на 2 минуты. Указанный раствор используют на 10 обработок рук.
Руки, не загрязненные биологическими жидкостями о пациентов, можно дезинфицировать протирание 1% раствора йодопирона или 0,5% водным раствором хлоргексидина биглюконата.
Хирургическая дезинфекция рук проводится перед операцией и направлена на уничтожение микроорганизмов, имеющихся на руках хирурга, независимо от их патогенности. Перед хирургической дезинфекцией тщательно моются руки и очищаются ногти. Для хирургической дезинфекции рук используются следующие средства:
- Рецептуру «С-4» готовят из перекиси водорода и муравьиной кислоты, которые смешивают в стеклянной посуде, помещают в воду (t 15-20 C) на 1 – 1,5 часа, периодически встряхивают. Полученный раствор хранят не более суток в герметически закрытом стеклянном сосуде в прохладном месте, раствор готовят в день использования. Для обработки рук применяют 2,4% раствор рецептуры «С-4», после чего вытирают стерильной салфеткой и надевают стерильные перчатки. Раствором «Первомура» можно обработать руки 20 человек, на амбулаторном приеме раствор готовят на 1 смену работы врача.
- Гибитан выпускается в виде 20% водного раствора в стеклянных емкостях по 500 мл. Для обработки рук используют 0,5% вводно-спиртовой раствор препарата, для получения которого 20% раствор разводят в 70% спирте в соотношении 1:40. Обработку рук производят ватным тампоном, смоченным этим раствором в течение 3 минут.
- Церигель - прозрачная, бесцветная вязкая жидкость. При обработке рук образуется на их поверхности тонкая пленка. Обработку рук производят путем тщательного растирания 3 – 4 г в течение 8 – 10 секунд. После работы пленку Церигеля снимают спиртом.
- Дегмин – твердое, воскоподобное вещество, хорошо растворимое в воде. Дегмицид – жидкость, содержащая 30% Дегмин. Дегмин и Дегмицид рекомендованы в 1% концентрации для обработки рук, которую проводят путем последовательного протирания двумя тампонами, обильно смоченными растворами препарата, по 3 минуты. При повторной обработке руки протирают одним тампоном 2 – 3 минуты.
- Йодопирон – смесь комплекса поливинилпирролидон йода с йодом калия (йодофор). Для обработки рук используют 1 % раствор.
- Метод Спасокукотского – Кочергина. Вначале руки моют щетками горячей водой с мылом, после чего моют в течение 6 минут (2 раза по 3 минуты) в 2-х тазах в 0,5% растворе аммиака, пользуясь марлевой стерильной салфеткой. После мытья руки протирают насухо стерильным полотенцем и марлевым шариком, обильно смоченным 96% этиловым спиртом.
После обеззараживания рук хирург и медсестра надевают стерильные халаты и перчатки.
После каждой перевязки врач моет руки в перчатках туалетным мылом, дважды их намыливает, ополаскивает водой, протирает полотенцем и снимает перчатки. Использованные перчатки сбрасываются в емкость с дез. раствором, руки обеззараживаются.

Какие методики проведения дезинфекции в амбулаторно-поликлинических учреждениях могут быть применены?
Методики проведения дезинфекции различны – это:
- кипячение (осуществляется при полном погружении в дистиллированной воде, экспозиция ведется с момента закипания);
-сжигание (уничтожение отходов);
- орошение (обработка стен, дверей, мебели, столов для обследования, крупных приборов);
-протирание (двукратно с интервалом 15 мин и последующей экспозицией 60 мин или до полного высыхания);
-погружение или замачивание (объект полностью погружается в раствор в закрытых емкостях, норма 4л – на 1 комплект белья, 2 л – на один комплект посуды, 100 мл р-ра на 1 медицинское изделие);
-засыпание (для обеззараживания биологических материалов из расчета 1 г сухого препарата на 5 г материала).
Для удобства изложения материала целесообразно разделить все амбулаторно-поликлинические учреждения на 2 группы:
- учреждения неинфекционного профиля, к данной группе относятся и стоматологические поликлиники, кабинеты;
- учреждения инфекционного профиля (кожно-венерологические, туберкулезные диспансеры).

В чем заключаются функциональные обязанности медсестры?

В чем заключаются функциональные обязанности санитарки?
В стоматологической хирургическом кабинете на 1 ставку врача и медсестры выделяется 1 ставка санитарки. Санитарка подчиняется как медицинской сестре, так и врачу. Врач обязан уважительно относиться к труду подчиненных и соблюдать принципы субординации. Общими требованиями для всех учреждений, независимо от профиля, является уборка помещения, дезинфекция изделий медицинского назначения, которые осуществляются младшим медицинским персоналом.
В административных и вспомогательных помещениях ежедневно убирается пыль с оборудования, моют пол 0,5% моющим раствором средств («Лотос», «Астра», «Новость», «Прогресс», «Лотос-автомат»). Не менее 2-х раз в год проводят генеральную уборку помещений с мытьем стен, окон, светильников.
Кабинеты врачей по окончании приема подвергаются влажной уборке с применением 0,5% раствора моющих средств (не более 10 литров на 20 м3 поверхности).
В процедурных кабинетах, перевязочных, стоматологических кабинетах уборку целесообразнее сочетать с дезинфекцией (1% р-ом хлорамина, 0,5-1% р-ом хлоргексидина биглюконата, 0,25% гипохлорида натрия, 0,55 р-ом хлорцина, 0,1% р-ом дезоксона-1). Один раз в неделю проводят генеральную уборку. В операционных дезинфекцию пола, мебели, оборудования проводят до, и после окончания работы. Один раз в неделю вместе с медицинской сестрой проводят генеральную уборку. Уборочный инвентарь маркируют и применяют раздельно для кабинетов. При проведении генеральной уборки дезинфицирующий раствор наносят методом орошения на стены, окна, подоконники, столы и включают бактерицидную лампу на 60 минут. Затем все поверхности протирают чистой ветошью, смоченной в проточной воде, и включают лампу еще на 30 минут.

Как осуществляется предстерилизационная обработка изделий медицинского назначения?
Все изделия медицинского назначения, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью или инъекционными препаратами, а также отдельные виды изделий, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждения, подвергаются предстерилизационной чистке и стерилизации.
Предстерилизационная чистка предусматривает удаление с изделий белковых, жиров, механических загрязнений и остаточных количеств лекарственных препаратов после дезинфекции. Осуществляют ее ручным или механизированным способом с применением моющих средств. В качестве моющих растворов применяют растворы моющего средства «Биолот», а также синтетические моющие растворы, содержащие перекись водорода - «Прогресс», «Маричка», «Астра», «Лотос». Моющий раствор можно использовать в течение суток.
Химическая очистка хирургических инструментов из нержавеющей стали проводят следующим образом - инструменты в процессе эксплуатации, предстерилизационной очистки и стерилизации могут подвергаться коррозии и покрываться оксидной пленкой, что отрицательно сказывается на функциональных свойствах инструментов и затрудняет проведение качественной предстерилизационной очистки и стерилизации.
Инструменты с видимыми пятнами коррозии, а также с наличием оксидной пленки подвергают химической чистке не более 1 – 2 раза в квартал.
Раствор содержит следующие компоненты:
- уксусная кислота (в пересчете на 100%) – 5 г;
- хлорида натрия – 1 г;
- воды дистиллированной – до 100 мл.
Для приготовления 1 л раствора к 48,4 мл 98% уксусной кислоты (или 58,4 мл 80% уксусной эссенции) добавляют 10 г поваренной соли и доводят до 1 литра дистиллированной воды. Инструменты с видимыми пятнами коррозии погружают в приготовленный раствор с t= +20 С на 2-6 минут. После инструменты извлекают и промывают проточной водой.
В настоящее время применяемые в медицине дез. средства позволяют объединить и сэкономить время на проведении дезинфекции, предстерилизационную чистку и химическую стерилизацию. Применяют: 20% Бианол (экспозиция 60 мин), 8% Лизоформин-3000 (экспозиция 60 мин), 8% Деконекс 50 плюс (экспозиция 60 мин), Сайдекс (экспозиция 240-600 мин), 20% Стераниос (экспозиция 360 мин).

Как осуществляется стерилизация стоматологического инструментария и перевязочного материала?
Стерилизация проводится после предстерилизационной очистки. Применяют следующие методы стерилизации:
- паровой метод;
- воздушный метод;
- химический метод.
Выбор метода зависит от физико-химических свойств объекта.
Паровой метод стерилизации представлен в таблице 1.
Перед проведением стерилизации паровым методом предварительно производят подсушку при температуре 80 – 9013eq \o(\s\up 6(0
·);\s\do 2(
·))15 С в течение 15 – 30 минут и упаковку инструментария.
Хирургическое белье, перевязочный материал, изделия из резины укладывают в стерильные коробки параллельно движению пара. Хирургические инструменты комплектуют на определенный вид операции (перевязки) и стерилизуют в биксах или завертывают в два слоя мягкой упаковки (ткань, бумага, пергамент).


Таблица 1
Давление
пара в стерильной
камере
МПа
Рабочая
темпера
тура
в камере,

Время
стерилиза
ции,
мин

Применяе-
мость
Условия
проведения
стерилизации
Срок
хранения

0,20
2,0
132
20
Изделия коррозийного
металла,
стекла,
текстиля,
резины
Стерилизацию
проводят в стерилизационных
коробках
без фильтров
или с фильтрами,
или в двойной
мягкой
упаковке из бязи,
пергамента, бумаге
мешочной влагопрочной,
бумага для упаковки
продуктов на автоматах
марки Е,
бумаге двухслойной
крепированной

Хранение в биксах
и упаковке из бязи
в течение 3-х дней,
в пергаменте, бумаге
мешочной влаго
прочной, бумаге
марки Е, высокопрочной, двуслойной крепированной
бумаге – 20 суток

0,11
1,1
120
45
Изделия
из резины,
латекса,
отдельных полимерных
материалов




0,05
0,5
110
180






Резиновые перчатки перед стерилизацией внутри и снаружи пересыпают тальком для предохранения их от склеивания. Между перчатками прокладывают марлю или бумагу. Стерилизуют перчатки при температуре пара 12013eq \o(\s\up 6(0
·);\s\do 2(
·))15 С. По окончании упаковки в каждый бикс или укладку помещают химический индикатор для контроля активности, прикрепляют бирку, где указывают дату стерилизации, подпись лица, производившего стерилизацию, наименование стерилизационного изделия.
Воздушный метод стерилизации представлен в таблице 2
При работе с воздушным стерилизатором необходимо учесть:
- обязательное условие – равномерное распределение горячего воздуха по всей стерилизационной камере, чего достигают правильной загрузкой аппарата;
- загрузка воздушных стерилизаторов проводится при температуре камеры 40 – 5013eq \o(\s\up 6(0
·);\s\do 2(
·))15 С;
- отсчет времени стерилизации начинается с момента достижения необходимой температуры (18013eq \o(\s\up 6(0
·);\s\do 2(
·))15 или 16013eq \o(\s\up 6(0
·);\s\do 2(
·))15);
- выгрузка производится при температуре камеры 40 – 50 13eq \o(\s\up 6(0
·);\s\do 2(
·))15С.

Таблица 2
Рабочая
температура,
13eq \o(\s\up 6(0
·);\s\do 2(
·))15C
Время
выдержки
мин.
Применяемость

Условия
проведения
стерилизации
Срок
сохранения стерильности

180


60
Изделия из
металла,
стекла,
силиконовой
резины
Стерилизацию проводят в
упаковке из бумаги
мешочной непропитанной,
бумаги мешочной
влагопрочной, бумаги для
упаковки марки Е, бумаги
двухслойной крепированной
или без упаковки
В упаковке – 20 суток,
Без упаковки – непосредственно
после стерилизации


160

150






Воздушный метод не пригоден для стерилизации изделий из текстиля из-за низкой теплопроводности воздуха и возможности самовозгорания.
Химический вариант осуществляется 2-мя вариантами: путем использования газообразных химических веществ, или путем полного погружения в дез. раствор.
При проведении стерилизации химическими растворами:
- использовать эмалированные, стеклянные или пластмассовые емкости с плотно закрывающимися крышками;
- изделия, подлежащие стерилизации, свободно раскладывают в емкости с раствором и расправляют их;
- при большой длине изделия его укладывают по спирали;
- при стерилизации изделие полностью погружают в раствор;
- после окончания стерилизационной выдержки изделия дважды погружают в стерильную воду на 5 минут, каждый раз меняя ее;
- стерильные изделия стерильным корнцангом переносят в стерильный бикс, выложенный стерильной простыней.

Как осуществить контроль за ЦСО и стерилизационной аппаратурой?
Санитарный надзор делиться на предупредительный санитарный надзор и текущий.
Предупредительный предполагает организацию ЦСО необходимо учитывать следующие принципы: принцип изоляции, принцип функционального зонирования, принцип деления помещения на зоны стерильную и нестерильную, принцип прочности с выделением отдельных потоков обработки.
1.Текущий санитарный надзор - это оценка санитарно-технических нарушений (водопровода, канализации, вентиляции, целостности отделки и т.д.), режим вопросов несоблюдения (поточности, допуск посторонних лиц, несвоевременная смена одежды), дезинфекционных мероприятий (текущих и генеральных уборок, с применением дез. средств, их приготовление и хранение, размещение, мощности и сроки работы бактерицидных ламп), бак контроля. Оценка организации всех этапов работы: способов и технологии предстерилизационной очистки, качества предстерилизационной очистки, качества упаковки и соответствия ее методу стерилизации, плотности загрузки стерилизаторов, выбора метода и наблюдение режимов стерилизации, условия хранения и транспортировки, соответствующее оформление документации, контроль стерильности изделий мед назначения.
Непосредственно на рабочем месте ежедневно объективные методы контроля стерилизации проводит медицинская сестра или старшая медсестра.
Бактериологический контроль с оценкой общей обсемененности воздуха и поверхностей.
Определение концентрации, содержания активно-действующих веществ осуществляется: - экспресс-методом, лабораторным методом, азопирамовая, амидопириновая, фенолфталеиновая, судановая пробы, оперативные методы объективного контроля работы стерилизаторов (термометрами, химическими веществами, термоиндикаторами, бактесты), контроль стерильности инструментов.
Азопирановая проба – перед постановкой проб смешивают равные объемные количества азопирама, 3% р-ра перекиси водорода и работают этим реактивом в течение 1-2 часов. Положительная проба возникает фиолетовое окрашивание, быстро переходящее в розово-синее или буроватое. Окрашивание, наступившее позже 1 минуты, не учитывается
Амидопириновая проба – смешивают равные количества 5% спиртового раствора амидопирина, 30% -го раствора уксусной кислоты и 3% раствора перекиси водорода. Положительная проба дает сине-зеленое окрашивание.
Методика постановок проб. На контролируемое изделие наносят 2-3 капли реактива или протирают его марлевым тампоном, смоченным в реактиве.
Контрольные точки в сухожаровом шкафу располагают следующим образом: 1 – у загрузочной двери, 2 – у противоположной к двери стенки, остальные внутри
Контроль стерильности изделий медицинского назначения подотчетен органам Госэпиднадзора и осуществляется не реже 2 раз в год, а самим ЛПУ – не реже 1 раз в месяц.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Какие жалобы могут предъявлять больные, обращающиеся к стоматологу-хирургу?
Больные могут предъявлять жалобы на боль, появление припухлости, наличие дефекта и деформации мягких или костных тканей. При жалобах на боль выясняют возможную причину ее возникновения, (самопроизвольная или в результате действия раздражителей), интенсивность (сильная, средняя, слабая), продолжительность (кратковременная, длительная, постоянная), распространение (локализованная, разлитая), характер (жгучая, рвущая, режущая, дергающая, ноющая, тупая), в какое время суток она появляется или превалирует.
При жалобах на припухлость выясняют, с чем связывает больной ее появление, быстро или медленно она увеличивается, находится в неизмененном (стабильном) состоянии либо периодически уменьшается или даже исчезает, сопровождается ли припухлость болевыми ощущениями, их характер и интенсивность, вызывает ли припухлость нарушение акта жевания и глотания.
При жалобах на наличие деформации или дефекта, устанавливают их происхождение (врожденные, приобретенные), при приобретенных дефектах – уточняют, с чем их связывает больной (травма, заболевание и др.) Больные могут предъявлять жалобы на сухость в полости рта, неприятный солоноватый привкус.

Как правильно собрать анамнез?
При сборе анамнеза настоящего заболевания устанавливают, когда заболел, первые симптомы, возможные причины заболевания, динамику развития патологического процесса, выясняют предшествующее лечение, его эффективность.
У больного с травмой устанавливают время, место, обстоятельства получения травмы, ее характер (производственная, сельскохозяйственная, спортивная, уличная, бытовая), наблюдались ли потеря сознания и рвота, расстройства памяти, где, когда и кем оказана первая помощь, в чем она заключалась и каким транспортом больной доставлен в лечебное учреждение.
При локализации процесса в области слюнных желез нужно выяснить, связано ли припухание железы с приемом пищи, не перенес ли больной операцию на внутренних органах, вирусную инфекцию, заболевания внутренних органов.
При кровотечении в результате травмы, удаления зуба надо расспросить больного о длительности его при ранее перенесенных операциях, порезах, ушибах.
При болях, характеризующих заболевание и повреждение нервов лица и челюстей, нужно знать данные неврологического статуса. При обращении больных по поводу болей и нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава необходимо выяснить связь процесса с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и др.
При опухолях и опухолеподобных поражениях лица, челюстей, органов полости рта необходимо выяснить связь процесса с другими заболеваниями, уточнить особенности роста новообразования, сопровождающие симптомы.
Анамнез жизни слагается из сведений о наследственности, условиях труда, быта, питания, отдыха, занятия физической физкультурой. При сборе анамнеза важно выявить вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков), а также возможный прием лекарственных препаратов с целью исключения их побочных эффектов, и возможности сочетания их с предполагаемым лечением. На детском приеме стоматолог-хирург выясняет у матери о внутриутробном развитии ребенка (по данным УЗИ-диагностики), течение беременности, перенесенных матерью заболеваний во время беременности данным ребенком, наличии вредных привычек у матери, абортов, гинекологических заболеваний, о том как проходили роды. Выявляют перенесенные и сопутствующие заболевания, наличие аллергических реакций, повышенную чувствительность к лекарственным препаратам. Необходимо собрать сведения об образе жизни, контактах с больными для исключения туберкулеза, сифилиса, ВИЧ-инфекции, а также уточнить результаты обследований, проведенных при этих заболеваниях. Следует выяснить, проводилось ли больному переливание крови.

В чем заключаются основные методы обследования больного и как их проводят?
Основные методы обследования включают внешний осмотр, пальпацию, осмотр полости рта, зондирование, перкуссию и пальпацию.
Обследование больного начинают с общего осмотра и определения его состояния (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжёлое и крайне тяжелое).
Осмотр больного проводят в стоматологическом кресле. При состоянии средней тяжести и тяжелом больного осматривают в кровати, на столе в перевязочной или в стоматологическом кресле, приведенном в горизонтальное положение. Для обследование используют лоток со стерильными инструментами: шпателем и стоматологическим и анатомическим пинцетом. В ходе обследования пользуются стоматологическим зеркалом, зубным зондом, специальными слюнными зондами, пуговчатым зондом. Полость носа, глотки, наружного уха лучше осматривать с помощью лобного рефлектора, носового и ушного зеркал.

Как осуществляется внешний осмотр?
Внешний осмотр стоматологического больного начинается с определения конфигурации лица и состояния его наружных покровов. При этом обращают внимание на симметричность правой и левой половины лица, цвет кожных покровов, их эластичность, наличие рубцов, их характер, форму, длину носа, форму и величину губ.
Лицо может быть асимметрично следствие припухлости, деформации мягких или костных тканей.
При осмотре больного с припухлостью, обращают внимание на область её локализации, характер распространения (разлитая, ограниченная, с четкими контурами), состояние, цвет кожных покровов (нормальные, натянутые, блестящие, гиперемированы, источены, цианотичны, бледны).
Осматривая больного с деформацией лица необходимо отметить, в какой области локализуются изменения, какие анатомические образования (челюсти, нос, губы, веки, щеки и др.) изменены, в чем выражаются эти изменения (укорочение, увеличение, западание, искривление, рубцовые вывороты или сужение естественных отверстий и др.). Следует установить, имеются ли нарушения функции жевания, глотания, речи. При осмотре больного с деформацией лица, вызванными рубцами, определив локализацию рубца, следует обратить особое внимание на его характер (рубцовый тяж, рубцовый массив, келоид) и форму (линейный, звездчатый, ветвеообразный, перепончатый). Необходимо провести наклоны, повороты, запрокидывание головы, чтобы определить движения ее.

Как осуществляется пальпация челюстно-лицевой области?
Пальпацию челюстно-лицевой области и смежных областей производят пальцами одной руки, а другой рукой удерживают голову в необходимом для этого положении. Пальпацию осуществляют по определенному плану. Вначале пальпируют нижнюю губу, подбородок, тело нижней челюсти, ее угол, ветвь, височно-нижнечелюстной сустав, область околоушной слюнной железы, щеки, верхнюю губу, верхнюю челюсть, скуловую дугу и скуловую кость, боковую поверхность и спинку носа, затем – подподбородочную и подчелюстную области, боковую поверхность шеи и надключичную область.
Отмечают все неровности, утолщения, уплотнения, припухлость, болезненность и другие изменения, обращая особое внимание на состояние лимфатического аппарата. При наличии припухлости воспалительного происхождения определяют ее консистенцию (мягкая, плотная), зону распространения, болезненность, спаянность с подлежащими тканями, подвижность кожных покровов в зоне припухлости (берется кожа в складку или нет), наличие очагов размягчения, флюктуации, реакцию регионарных лимфатических узлов.
При наличии припухлости травматической этиологии пальпацию начинают с заведомо неповрежденной области, постепенно переходя к месту повреждения. При этом устанавливают консистенцию припухлости, ее границы, размеры, места наибольшей болезненности.
При подозрении на опухолевый процесс особое внимание обращают на консистенцию новообразования (мягкость, плотность, упругость), размеры, характер его поверхности (ровная, бугристая), подвижность в различных направлениях (горизонтальное, вертикальное).
При дефектах челюстно-лицевой области путем ощупывания определяют особенности рубцовых изменений краев дефекта. Кроме того, измеряя его длину, ширину и глубину, устанавливают размеры дефекта.
При пальпации рубца определяют, болезнен он или безболезнен, характер его поверхности (плоская, бугристая), консистенцию (плотный, мягкий), подвижность, глубину залегания (захватит рубец в складку на границе неизменных тканей), изменения, возникшие в соседних тканях, а затем размеры (длина, ширина)
Для пальпации лимфатических узлов подчелюстной области голову больного наклоняют несколько кпереди и одной рукой фиксируют ее в этом положении. Кисти второй руки придают такое положение, чтобы большой палец ее упирался в угол челюсти, а четырьмя пальцами производят пальпацию лимфатических узлов подчелюстной области. Узлы подбородочной области пальпируют указательным и средним пальцами, а большим при этом упираются в подбородок. При пальпации узлов позадичелюстной области четыре пальца располагаются в этой области, а большой палец на ветви нижней челюсти. Пальпацию шейных лимфатических узлов также производят четырьмя пальцами. В норме лимфатические узлы при пальпации обычно не определяются. Если же узлы прощупываются, то следует обратить внимание на их величину, подвижность, консистенцию, болезненность, спаянность.
При исследовании слюнных желез прежде всего обращают внимание на цвет кожных покровов и изменение контуров тканей в области анатомического расположения желез. Если контуры изменены за счет припухлости, то определяют ее размеры и характер (разлитая, ограниченная, мягкая, плотная, болезненная, очаги размягчения, флюктуации). Если же изменение контуров железы обусловлено опухолевым процессом, то устанавливают точную локализацию опухоли в железе, четкость ее границ, размеры, консистенцию, подвижность, характер поверхности (гладкая, бугристая). Выявляют, имеется ли парез или паралич мимической мускулатуры и поражение жевательных мышц.
Проверка объема боковых движений нижней челюсти заключается в определении расстояния в миллиметрах, на которое смещается нижняя челюсть от средней линии лица, проходящей через медиальные резцы при ее движениях в ту и другую стороны. Осматривают и пальпируют область височно-нижечелюстного сустава, отмечая состояние тканей в этой области: наличие припухлости, гиперемии, инфильтрации и болезненности. Отдавливая кпереди козелок уха, осматривают наружный слуховой проход, определяя, имеется ли его сужение из-за выбухания передней стенки. При отсутствии воспаления в наружные слуховые проходы вводят концы мизинцев и при открывании и закрывании рта, при боковых движениях нижней челюсти устанавливают степень подвижности суставных головок, появление при этом болезненности, хруста и щелканья в суставе.

Как выявляется симптом флюктуации? Прием бимануальной пальпации.
Флюктуация (лат.fluctuare-волнообразно колебаться), или зыбление, - симптом нахождения жидкости в замкнутой полости. Ее определяют следующим образом. На исследуемый участок кладут один или два пальца одной руки. Затем одним или двумя пальцами другой руки производят резкий толчок в области исследуемого участка. Вызванное им движение жидкости в полости воспринимается приложенными пальцами в виде ощущения удара волны. Флюктуация должна ощущаться в двух взаимно перпендикулярных направлениях. флюктуация, воспринимаемая только в одном направлении, является ложной. Ложная флюктуация может определиться в области упругих тканей, в мягких опухолях (например, липомах).

В каком порядке осуществляют обследование полости рта?
Обследование полости рта заключается в определении открывания рта, осмотре преддверия и собственно полости рта, глотки, проведение пальпации анатомических образований полости рта.
Отмечают открывание рта (в норме оно должно быть на 5 см или на три поперечника II, III, IV пальцев, введенных между центральными резцами); определяют: свободно ли и безболезненно оно, нет ли хруста в сочленении, каково смещение нижней челюсти в сторону. Следует отметить сведение челюстей (воспалительная контрактура жевательных мышц I, II и III степени).
Осмотр преддверия полости рта начинают с губ, отмечая характер окраски красной каймы, исследуют слизистую оболочку, ее цвет, степень увлажненности, устье выводного протока околоушной слюнной железы, пальпируют щеку, область жирового тела щеки. Делая массаж слюнных желез, следует обращать внимание на возможные характерные изменения: густую консистенцию слюны, мутный цвет, наличие в ней хлопьев, сгустков, слюнных тромбов.
Осматривают слизистую оболочку десен (десневой край, десневые сосочки, десневую борозду), уздечки губ, подъязычные складки и сосочки, резцовый сосочек, поперечные небные складки. При осмотре слизистой оболочки рта фиксируют внимание на малых слюнных железах – губных, щечных, молярных, небных, язычных и др. При осмотре языка обращают внимание на его форму, размер, состояние слизистой оболочки, ее цвет и степень влажности, выраженность сосочков. Пальпацию языка производят при выдвижении его кпереди, захватив кончик марлевой салфеткой. При осмотре и исследовании подъязычных областей применяют бимануальную пальпацию: со стороны подъязычной складки и поднижнечелюстной области исследуют глубокие ткани дна полости рта. Приподняв язык к небу, обследуют протоки поднижнечелюстных и подъязычных (большой и малые протоки) слюнных желез и выделение ими слюны. При заболеваниях слюнных желез проводят зондирование протоков, что позволяет установить их направление, наличие стеноза, стриктуры или полной облитерации его, конкремент в протоке.
Исследуя глотку, осматривают мягкое небо (небный язычок, небно-язычные, небно-глоточные дужки), трубно-небную складку, небную миндалину и др., определяют глоточный рефлекс. Осматривая небо, определяют форму твердого неба (высокоизогнутое, уплощенное), подвижность мягкого неба, замыканием им носоглоточного пространства (при произношении протяжного звука «а-а»), наличие различного рода врожденных и приобретенных дефектов. При приобретенных дефектах обращают внимание на форму дефекта, наличие рубцовых изменений краев, а затем устанавливают его размеры. При врожденных дефектах – расщелинах – определяют вид расщелины: сквозная (проникающая сквозь альвеолярный отросток) или несквозная (незаходящая до альвеолярного отростка), односторонняя или двусторонняя (при сквозных), полная (т.е. доходит ли её вершина до резцового отверстия), частичная (захватывающая мягкое небо и часть твердого) либо скрытая (расщелина твердого и мягкого неба покрыта слизистой оболочкой) (при несквозных). Производят измерения: степень укорочения мягкого неба (это разность расстояния между режущим краем верхних медиальных резцов и задней стенкой глотки и между режущим краем тех же резцов и задним краем мягкого неба), ширина расщелины на границе твердого и мягкого неба, ширина участка неба справа и слева от расщелины, расстояние от медиальных резцов до вершины расщелины (при неполной расщелине). Целесообразно форму расщелины нарисовать в виде схемы в истории болезни и поставить на ней полученные при измерении данные.
Пальпаторно исследуют альвеолярные отростки челюстей (альвеолярные дуги, альвеолярные возвышения), небный отросток верхней челюсти (носовой гребень, резцовый шов, небные ости и борозды), ткани за бугром верхней челюсти.
Обследуют зубы, перкутируют их, отмечают наличие сверхкомплектных или молочных зубов в постоянном прикусе, прорезывание нижних зубов мудрости, определяют характер смыкания зубов, записывают зубную формулу. Исследуют десневые сосочки, карманы и характер отделяемого из них.

Какие особенности обследования существуют при наличии деформации и врожденных аномалиях челюстно-лицевой области?
Осмотр полости рта при дефектах и деформациях лица и челюстей начинают с ротовой щели, (форма губ), обращают внимание на открывание рта, исследуют альвеолярные и небные отростки верхней челюсти, небную кость и мягкое небо. Определяют локализацию и размер дефекта, состояние окружающей его слизистой оболочки. В случае перфорации дна верхнечелюстной пазухи при удалении зуба исследуют лунку, определяют попадание в полость носа через рот жидкости. Устанавливают глубину пазухи путем введения в нее зонда. Для выявления перфорации производят носо-ротовую пробу, которая заключается в том, что больной, зажав пальцами нос, пытается выдуть через него воздух. Если имеется перфорация, то воздух через перфорационное отверстие пойдет в полость рта; наоборот, при надувании щек воздух из полости рта пойдет в нос.

Какие особенности обследования существуют при переломах и опухолях челюстно-лицевой области?
Обследуя больного с травмой костей лица, определяют патологическую подвижность, болезненность зубов, разрыв слизистой оболочки. При пальпации отломков отмечают их подвижность, крепитацию и болезненность. Обращают внимание на смыкание зубов, смещение нижней челюсти при открывании рта.
При подозрении на опухоль и опухолеподобное заболевание требуется уточнение локализации образования, его размеров, консистенции, подвижности, связи с зубами и др. При язве исследуют плотность ее краев, состояние дна.

Как осуществляется обследование больных в нейростоматологии?
Исследования функции тройничного, лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов. При исследовании функциональной деятельности тройничного нерва (n.trigemmni) оценивают тактильную, болевую и температурную чувствительность в областях, иннервируемых чувствительными нервами, и двигательную функцию жевательных мышц, иннервируемых двигательными нервами. Для проверки чувствительности при закрытых глазах больного поочередно дотрагиваются до кожи исследуемого участка бумажкой (тактильная чувствительность), иголкой (болевая чувствительность) и пробирками с теплой и холодной водой (температурная чувствительность) и просят больного сказать, что он чувствует. Проверяют также чувствительность роговицы, конъюнктивы, слизистой оболочки полости рта и носа. Определяют восприятие вкусовых ощущений с передних двух третей языка. Пальпируя места выхода чувствительных нервов из черепа в области надбровной дуги, в подглазничной области и в области подбородка, устанавливают наличие болевых точек. При проверке двигательной функции тройничного нерва определяют тонус и силу жевательных мышц, а также правильность положения нижней челюсти при ее движениях. Больного просят крепко сжимать и разжимать зубы; при этом производят пальпацию хорошо контактируемых собственно жевательных и височных мышц. Для проверки силы жевательных мышц при открытом рте больного охватывают большим и указательным пальцем правой руки подбородок и удерживают нижнюю челюсть. Правильность положения нижней челюсти при ее движениях определяют при открывании и закрывании рта, а также при перемещении ее в стороны.
Лицевой нерв (n.facialis) иннервирует мимические мышцы лица, поэтому при исследовании его функции определяют состояние мимических мышц лица в покое и при их сокращении. Наблюдая состояние мышц в покое, отмечают выраженность кожных складок (морщин) правой и левой стороны лба, ширину обеих глазных щелей, рельефность правой и левой носогубных складок, симметричность углов рта. Сократительную способность мимических мышц проверяют при поднятии и нахмуривании бровей, закрывании глаз, оскаливании зубов, надувании щек и выпячивание губ.
При исследовании функции языкоглоточного нерва (n.glossopharyngeus) определяют восприятие вкусовых ощущений с задней трети языка и наблюдают за осуществлением акта глотания. Исследование вкусовых ощущений заключается в определении правильности восприятия сладкого, кислого, горького и соленого. С этой целью на язык поочередно наносят стеклянной палочкой каплю раствора сахара, уксусной кислоты, хинина и поваренной соли и просят определить вкус раствора. При расстройстве функции этого нерва отмечаются вкусовая анестезия на соответствующей стороне задней трети языка и нарушение акта глотания.
Блуждающий нерв (n.vagus) является смешанным. В его состав входят двигательные и чувствительные волокна. Представляет интерес исследование одной из его ветвей – возвратного нерва (n.recurens), снабжающего двигательными волокнами мышц неба, шилоглоточную мышцу, сжиматели глотки, мышцы гортани. Исследование его функции заключается в определении тембра голоса, подвижности мягкого неба и голосовых связок, а также в наблюдении за актом глотания. Тембр голоса определяется при разговоре с больными, отмечая при этом, нет ли носового оттенка голоса, обусловленного парезом мышц мягкого неба, и его охриплости из-за паралича голосовой связки. Подвижность мягкого неба устанавливают при произношении больными протяжного звука «а-а». При проверке акта глотания отмечают, не попадает ли жидкость в нос. При нарушении проводимости блуждающего нерва или его ветви – возвратного нерва наблюдается свисание мягкого неба и голосовой связки на стороне поражения, отсутствие их движений, нарушение акта глотания (жидкая пища попадает в нос).

Какие дополнительные методы исследования используются в клинике хирургической стоматологии?
В настоящее время для постановки окончательного диагноза используют дополнительные методы исследования: рентгенография, магнитно-ядерно-резонансная томтография, компьютерная томография, морфологические методы, методы функциональной диагностики, радиоизотопная, ультразвуковая диагностика, реография, полярография, рентгеноскопия, цитологические методы, электоромиография, электроодонтометрия, фотоплятизмография и другие.

Какие основные виды рентгенографии применяются в хирургической стоматологии?
Рентгенография широко используется для исследования зубов, костей лицевого скелета, слюнных желез, их протоков и иногда других околочелюстных мягких тканей.
Основой рентгенологического исследования при большинстве заболеваний зубов и пародонта по-прежнему служит внутриротовая рентгенография. В настоящее время существует четыре ее методики, используемые при съемке зубов, пара- и периодонтита: рентгенография периапикальных тканей по правилу изометрической проекции, интерпроксимальная, съемка вприкус и рентгенография с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей.
При рентгенографии зубов и околозубных тканей, отдельных участков альвеолярных отростков, твердого неба, а также для рентгенологического выявления камней в протоке подчелюстной слюнной железы производят внутриротовые (интраоральные) снимки.
Контактные снимки (пленка 2х3 см) производится для детального исследования зубов и околозубных тканей. На контактных снимках четко выявляются аномалийное положение зубов, искривление корней, кариозные полости, пертификаты и дентикли в пульпе, изменения в околоверхушечных тканях корней зубов, их переломы, вывихи и другие изменения.
Внутриротовые снимки вприкус применяются для получения обзорных рентгенограмм участков альвеолярного отростка, исследования твердого неба, а также для выявления камня в выводном протоке подчелюстной слюнной железы. Структура зубов на снимках вприкус выявляется менее четко, чем при контактной рентгенографии, но эти снимки дают достаточное представление о деструктивных изменениях околозубных тканей на значительно большем протяжении, особенно в области неба. Кроме того, на снимках альвеолярного отростка верхней челюсти и неба хорошо выявляются врожденные расщелины (в т. ч. скрытые).

Какими методами рентгенографии изучают челюстно-лицевой скелет?
Для рентгенологического исследования челюстей, придаточных пазух носа, височно-нижнечелюстных суставов и для выявления камней в подчелюстной слюнной железе снимки производят внеротовым (экстраоральным) способом.
Обзорными снимками верхней и нижней челюстей являются снимки лицевого черепа в передней и боковых проекциях. На снимке лицевого черепа в передней проекции можно заметить недоразвитие половины нижней челюсти, дефекты и деформации ветвей и тела, а также деструктивные их изменения различной этиологии, аномалийное положение зубов, кисты челюстей, сагиттальные переломы верхней и почти все переломы нижней челюсти. При обзорном снимке в боковой (профильной) проекции хорошо определяются такие деформации челюстей, как прогнатия, открытый прикус и др., а также переломы суставного отростка нижней челюсти и костей носа.
Для рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава, наиболее простым и достаточно надежным в отношении изображения является способ Майера.
При рентгенологическом исследовании верхней челюсти наиболее часто ее снимают в аксиальной, полуаксиальной и прямой подбородочно-носовой проекциях. По снимку верхней челюсти в аксиальной проекции можно определить перелом верхней челюсти и других костей средней трети лица. Снимок в полуаксиальной проекции наиболее часто используется для определения переломов скуловых костей и выявления патологических изменений в верхнечелюстных пазухах, глазницах. Для получения изображения придаточных полотей носа делают специальные снимки в прямой проекции. При патологических процессах в придаточных пазухах на этом снимке отмечается затемнение.
Задачей артрографии является детализация диагностики поражений височно - нижнечелюстного сустава путем уточнения состояния внутрисуставного мениска.
Увеличенная панорамная рентгенография. Увеличенная панорамная рентгенография – метод рентгенологического исследования челюстей, позволяющий получить на панорамных снимках изображения многих деталей, которые плохо или совсем не видны на внутриротовых рентгенограммах (каналы кровеносных сосудов, кортикальные пластинки в области периодонтальных щелей, мелкие очаги разрежения или уплотнения костной ткани).
Для получения увеличенных панорамных рентгенограмм применятся специальная рентгеновская трубка, фокус которой во время съемки находится в полости рта больного, чем достигается максимальное приближение источника излучения к исследуемому объекту.
Рентгеновскую пленку 18х24 см, заложенную в эластичную полиэтиленовую кассету с усиливающими экранами высокой разрешающей способности, больной во все время съемки фиксирует руками вокруг средней и нижней трети лица (в зависимости от снимаемой челюсти). В результате того, что фокус рентгеновской трубки максимально приближен к исследуемому объекту, а пленка от зубов и челюстей находится на расстоянии толщины мягких тканей, изображение на панорамных рентгенограммах получается увеличенным примерно в два раза. Панорамные рентгенограммы делаются для каждой челюсти отдельно. На них получается изображение всей челюсти с зубным рядом. На снимке верхней челюсти, кроме этого, видны верхнечелюстные пазухи, полость носа, бугры верхней челюсти и скуловые кости.
Особое место среди рентгенологических методов, используемых в стоматологии, занимает телеретгенологическое исследование. Оно применятся, как способ количественного изучения пропорций и взаимоотношений различных отделов лицевого и мозгового черепа у больных с нарушениями взаимоотношений зубных рядов и деформациями врожденного и приобретенного генеза, по снимкам, произведенным с расстояния не менее 1,5 м. Телерентгенография помогает оценить характер деформации, направление роста костных отделов и определить сроки и порядок хирургических и ортопедических мероприятий.
У больных с деформацией может быть проведено стереорентгенологическое исследование, позволяющее не только более наглядно представить, объемны взаимоотношения костных массивов, но лучше оценить количественную сторону деформаций. Полученные данные помогают планировать операции, особенно костнопластические, если анализ стереорентгенограмм осуществляется в трехмерной шкале координат с использованием математической обработки полученных данных. Однако такая методика является трудоемкой и может использоваться только в крупных специализированных центрах, оснащенной сложной аппаратурой.

В чем заключаются особенности томография? Ортопантомография как один из основных методов амбулаторной рентгенологии.
Томография. Томография- метод рентгенологического обследования, дающий возможность на определенной глубине получить снимок нужного слоя изучаемой структуры того или иного анатомического образования. Томография производится при помощи специального аппарата томографа или томографической приставки к универсальному рентгеновскому аппарату.
Принцип работы томографа основан на перемещении во время съемки рентгеновские трубки и кассеты с пленкой согласованно в противоположных направлениях. Эти движения происходят таким образом, что в любой их фазе все лучи в плоскости среза падают на одни и те же места пленки, благодаря чему в ней возникает отчетливое изображение одного слоя изучаемой структуры, полученного с заданной глубины, толщиной от нескольких миллиметров до 1 см. изображения анатомических деталей, расположенных выше и ниже этого слоя, как бы размываются и на томограмме не выявляются.
Ортопантомография (панорамная томография) – метод рентгенологического исследования, позволяющий получить изображение объемных изогнутых поверхностей обеих челюстей на плоской рентгеновской пленке. Эта методика не имеет себе равных по ряду показателей (обзор большого отдела лицевого черепа в идентичных условиях, минимальная лучевая нагрузка, малые затраты времени на исследование).
Особенностью методики панорамной томографии является сложность расшифровки изображения. Ортопанограмма представляет собой своеобразный снимок, на котором наряду с изображением челюстных костей зубных рядов, полости носа, верхнечелюстных синусов, присутствуют тени этих же анатомических структур, резко искаженные по форме и размерам. Можно выделить глубокий слой, в котором видны височно-нижнечелюстные суставы.
Определяя возможности методики ортопантомографии, необходимо подчеркнуть, что она может и должна использоваться при диагностике любых заболеваний зубочелюстной системы и патологии околоносовых пазух.
Сложность анатомического строения лицевого черепа заставляет широко использовать при уточненной диагностике поражений не только ортопантомографии, но и продольную томографию и зонографию. Показанием к их применению являются патологические изменения мелких костных фрагментов вокруг полости носа и глазницы, основания черепа, клеток решеточного лабиринта. Такая необходимость нередко возникает при сложных переломах средней зоны лица, посттравматических деформациях, новообразованиях, системных поражений. Преимуществом зонографии является выделение «толстых» срезов (1,5-2,5 см), что позволяет существенно сократить количество снимков, сделать процедуру более экономичной и безопасной в лучевом отношение и получить такую же информацию, какую дает серия томтограмм.

Какими рентгенологическими методами исследуются мягкие ткани челюстно-лицевой области?
Одним из методов исследования является искусственное контрастирование. Искусственное контрастирование – это введение контрастных веществ в различные органы и ткани с целью сделать их доступными для рентгенологического исследования. В хирургической стоматологии искусственное контрастирование широко применяется при исследовании слюнных желез (сиалография), верхнечелюстных пазух (гайморография), кистозных полостей (цистография) и свищевых ходов (фистулография).
В качестве контрастных веществ чаще всего используются масляные препараты органических соединений йода (30% раствор йодолипола, 40% раствор йодипина и др.). Водные растворы неорганических и органических соединений йода (70% раствор кардиотраста, 76% раствор верографина, 60% раствор уротраста) применяются главным образом для исследования сосудистой системы. В последние годы стали применять водорастворимые контрастные вещества повешенной вязкости или резко разжиженные и эмульгированные масляные препараты (данозил, ультражидкий липойдол, этийдол, майодил, и др., вязкость которых составляет 0,2-0,25 Па*с). Эти препараты следует вводить через тонкие катетеры под визуальным рентгенотелевизионным контролем и с использованием манометрии, чтобы давление при введении соответствовало физиологическому (30-40 см вод.ст.).
Методика контрастирования зависит от объекта исследования. Контрастирование слюнных желез при сиалографии производят непосредственно в рентгеновском кабинете. Перед введением контрастного вещества больного усаживают в кресло и вначале для удаления содержимого протоков слегка массируют железу. Если предполагается введение контраста в околоушную слюнную железу, то голову больного откидывают несколько назад, зубоврачебным зеркалом или тупым крючком оттягивают угол рта кпереди и кнаружи. В устье протока для его расширения и определения хода последнего вначале вводят зонд, а затем уже специальную канюлю или затупленную иглу. Перед введением препарата в полость рта закладывают несколько марлевых тампонов. Подогретый до температуры тела йодолипол медленно вводят при помощи 5-граммвого шприца. Примерное количество контрастного вещества, необходимое для введения, можно определить следующим образом, при введении 1 мл йодолипола заполняются лишь протоки I, II, III порядка; если же необходимо получить на рентгенограмме контуры паренхимы, вводят 2 мл и более. Непосредственно перед снимками в полости рта производят смену тампонов. Для предупреждения вытекания контраста из протоков Е.Ф. Ромачева предложила специальные пробки.
Сиалография позволяет получить данные о состоянии железы и ее протоков (морфологических изменениях паренхимы - появление в ней полостей, опухолевидных образований, расширении или сужении протоков и др.), а по скорости выведения контраста – судить о функциональной способности железы.
Для более детального исследования подчелюстной слюнной железы предложен метод так называемого двойного контрастирования. Суть его заключается в одновременном введении в протоки подчелюстной слюнной железы йодолипола, а в окружающие ткани подчелюстной области-кислорода. Метод двойного контрастирования дает возможность выявить патологические изменения как в самой железе, так и в окружающих ее тканях.
Контрастирование верхнечелюстной пазухи производят в нее контрастного вещества через свищ или интраназальный (с предварительной анестезией слизистой оболочки 3% раствором дикаина) прокол медиальной стенки. Если в пазухе обнаруживают жидкость, то ее отсасывают, пазуху промывают изотоническим раствором хлорида натрия и заполняют контрастом. Снимки делают в прямой и боковой проекциях, а иногда и в аксиальной.
Контрастирование кистозных образований также производится путем прокола их стенок с предварительной аспирацией содержимого. Для предупреждения при этом попадания в полость кисты воздуха стенку кисты целесообразно пунктировать иглой с надетой на неё резиновой трубочкой, которую после аспирации содержимого кисты плотно зажимают любым зажимом. Присоединив к резиновой трубочке шприц с контрастным веществом, полностью заполняют им полость кисты. Снимки делают в двух взаимно перпендикулярных проекциях.
Контрастирование свищевых ходов достигается заполнением их контрастным веществом через свищевое отверстие. Некоторая сложность заключается в предупреждении вытекания контраста из свища. Можно применять специальную пробку, предложенную Е.Ф. Ромачевой для использования при сиалографии с этой целью.
Для исследования мягких тканей также применяют электрорентгенографияю. Этот метод достаточно информативен при выявлении патологических изменений в костях, имеет преимущества при исследовании мягких тканей, более экономичен и ускоряет процесс получения снимка. Однако меньшая чувствительность селеновых пластин вынуждает увеличивать нагрузку на пациента. Это ограничивает использование элктрорентгенографии при обследовании детей и женщин. Крайне редко используется при челюстно – лицевой патологии прямая лимография, которую применяют для визуализации лимфатических узлов.

Как можно исследовать сосуды и сосудистые новообразования?
Метод исследования сосудов называется - ангиография. Это рентгенологическое исследования кровеносных сосудов при помощи контрастных веществ, вводимых в их просвет. Суть метода заключается в получении последовательной серии рентгеновских снимков исследуемой области, изображение которой проявляется при одновременном введении в магистральный сосуд таких безвредных контрастных веществ, как кардиотрас, диодон, трийтраст, урокон, урографин и др. Серия рентгенограмм может быть получена на специальном или обычном рентгеновском аппарате, оборудованном специальной приставкой (сериограф), позволяющий производить быструю смену кассет.
Ангиография показана при сосудистых опухолях (гемангиомы), опухолях, локализующихся в области бифуркации общей сонной артерии (хемодектомы), аневризмах сосудов системы сонной артерии, артериовенозных свищах, подозрении на тромбоз сонной артерии.
Противопоказанием к ангиографии является индивидуальная непереносимость больным контрастных веществ, что определяют пробой с соответствующим препаратом (введение в вену 1-1,5 мл препарата и наблюдение за больными в течении 24 ч).

Как можно использовать метод компьютерной томографии в стоматологии?
Значительный прогресс в рентгенологическом исследовании различных органов и систем связан с введением в практику компьютерной томографии. Она позволяет получить поперечное послойное изображение любой области человеческого тела, в том числе черепа. Анализируя плотностные характеристики рентгеновского изображения, с помощью ЭВМ, компьютерного томографа можно выявить тонкие изменения тканей. Современные компьютерные томографы имеют высокую разрешающую способность, позволяют различать очень небольшие перепады плотностей, быстро сканируют исследуемую часть тела (один раз в секунду) и могут воссоздать образное изображение на основании исследования, произведенного в одной проекции. В настоящее время это единственный способ одновременного получения изображения не только костных отделов, но и мягких тканей, в том числе мозга. Компьютерная томография широко используется при распознавании заболеваний лицевого черепа и зубочелюстной системы: патологии височно-нижнечелюстных суставов, врожденных и приобретенных деформаций, переломов, опухолей, кист, системных заболеваний, патологии слюнных желез, болезней носо- и ротоглотки. Она позволяет точно определить локализацию поражений, провести дифференциальную диагностику заболеваний, планирование оперативных вмешательств и лучевой терапии.

В чем заключается магнитно-резонансный метод исследования?
МРТ основан на явлении ядерно-магнитного резонанса. Если тело, находящееся в постоянном магнитном поле, облучить внешним переменным магнитным полем, частота которого точно ровна частоте перехода между энергетическими уровнями ядер атомов, то ядра начнут переходить в вышележащие по энергии квантовые состояния. Иными словами, наблюдается избирательное (резонансное) поглощение энергии электромагнитного поля. При прекращении воздействия переменного электромагнитного поля возникает резонансное выделение энергии.
Магнитно-резонансное исследование основано на способности ядер некоторых атомов вести себя как магнитные диполи. Современные МР-томографы «настроены» на ядра водорода, т.е. на протоны. Протон постоянно вращается. Следовательно, вокруг него тоже образуется магнитное поле, которое имеет магнитный момент, или спин. При помещении вращающегося протона в магнитное поле возникает прогрессирование протона.
Системы для МРТ состоит из сильного магнита, создающегося статическое магнитное поле. Магнит полный, в нем имеется туннель, в котором располагается пациент. Стол для пациента имеет автоматическую систему управления движения в продольном и вертикальном направлениях. Для радиоволнового возбуждения ядер водорода дополнительно устанавливают высокочастотную катушку, которая одновременно служит для приема сигнала релаксации. С помощью специальных градиентных катушек накладывается дополнительное магнитное поле, которое служит для кодирования МР-сигнала от пациента, в частности оно задает уровень и толщину выделяемого слоя.
МРТ – исключительный метод исследования. Она позволяет получать изображения тонких слоев тела человека в любом сечении – фронтальном, сагиттальном, аксиальном (как известно, при рентгеновской компьютерной томографии, за исключением спиральной КТ, может быть использовано только аксиальное сечение). Аксиальное сечение проходит параллельно от наружного угла глаза к наружному слуховому проходу. Исследование необременительное для больного, абсолютно безвредно, не вызывает осложнений.

Что объединяет понятие морфологические методы исследования?
Морфологическое исследование может быть проведено двумя методами – цитологическим и гистологическим.

В чем заключается цитологический метод исследования?
Цитологический метод диагностики предусматривает определение тонкой морфологической структуры клеток и их групп. Материал для цитологического исследования может быть взят путем отпечатка, соскоба с эрозивной, язвенной поверхности или из свищевого хода, а также при помощи пункции из более глубоко расположенных опухолей, лимфатических узлов, кистозных и других полостей и из внутрикостных новообразований.
При взятии препаратов-отпечатков прежде всего удаляют гнойный налет и некротические ткани, добиваясь, чтобы эрозивная или изъязвленная поверхность была свободна от них. Затем стерильное, сухое и обезжиренное предметное стекло прикладывают к поверхности эрозии и язвы. В тех случаях, когда эрозии или язвы расположены в труднодоступных местах и взять с них отпечаток затруднительно, производят соскоб. Соскоб с язвенной поверхности лучше всего делать металлическим стоматологическим шпателем или гладилкой, а из свищевых ходов -малой хирургической ложкой.
Для пункции опухолей, кист и других образований применяют иглы длиной 6-8 см и достаточной толщины. Если предполагается трепанация кости, пользуются иглами Куликовского или Бира. Аспирацию пунктата осуществляют 5 или 10-граммовыми шприцами. Иглы и шприцы должны быть полностью сухими и обезжиренными. Перед пункцией поверхностно расположены подвижные новообразования или увеличены лимфатические узлы следует фиксировать большим и указательным пальцами левой руки. При пункции иглу вводят так, чтобы ее конец находился на глубине исследуемого образования. Вращательными и колебательными движениями иглы стараются отделить от массы наибольшие участки ткани, которые можно было бы аспирировать. Аспирацию осуществляют всасывающими движениями поршня, но в полость цилиндра пунктат не засасывают, чтобы не было затруднений в переносе пунктата на предметное стекло, а лишь заполняют им просвет иглы. Делают поршнем несколько всасывающих движений, отсоединяя шприц и приводя в исходное положение поршень после каждого всасывающего движения. Заполнив просвет иглы пунктатом, шприц отсоединяют, а иглу извлекают из тканей.
Небольшое количество пунктата наносят на сухое обезжиренное предметное стекло и при помощи другого стекла делают мазок, распределяя, пунктат таким тонким слоем. Затем поступают двояко: или препарат немедленно направляют в цитологическую лабораторию, или, если это невозможно, производят его окраску методом Романовского - Гимзы или Паппенгейма, предварительно высушив мазок на воздухе. Основными преимуществами цитологического метода являются его простота и быстрое получение результатов. Недостаток метода состоит в том, что: 1) в ряде случаев трудно трактовать результаты исследования; 2) при ограниченности участка для взятия материала при пункции результаты достоверны только для этого участка.

На чем основан гистологический метод исследования?
Гистологический метод диагностики основан на изучении тонкой морфологической структуры клеточного строения тканей организма. Материалом для гистологического исследования являются кусочки тканей, взятые оперативным путем специально для установления диагноза (диагностическая биопсия) или удаленные во время оперативного лечения.
При диагностической биопсии материал берут таким образом, чтобы в состав иссекаемой ткани входили участники патологически измененной и здоровой ткани. Это дает возможность получить представление не только о клеточном составе патологически измененных тканей, но и о состоянии окружающих здоровых тканей, а при опухолях – об их отношении к пограничным здоровым тканям. Диагностическую биопсию принято разделять на срочную и плановую. Срочную биопсию делают в тех случаях, когда в связи с опухолевым процессом необходимо срочно решить вопрос об объеме оперативного вмешательства. Взятую ткань при срочной биопсии тут же замораживают на микротоме при помощи углекислоты или электротока и готовят препараты. Основным недостатком срочной биопсии является то, что препараты получаются довольно объемными, а это затрудняет их интерпретацию и может повести к ошибочному заключению.
При плановой биопсии, которая определяет получение наиболее достоверных данных, взятую ткань помещают в 10-20% раствор формалина и направляют в патогистологическую лабораторию.
Следует подчеркнуть, что все удаленные во время оперативного вмешательства ткани и органы также помещают в раствор формалина и в обязательном порядке направляют на гистологическое исследование.

Какие методы функциональной диагностики применяются в хирургической стоматологии?
Реография (от греч. Pheos – поток), импедансная плетизмография – бескровный функциональный метод исследования кровоснабжения тканей организма, основанный на регистрации изменений комплексного электрического сопротивления тканей при прохождении через них переменного электрического тока высокой частоты. Реография как метод состоит в графической регистрации пульсовых колебаний электрического сопротивления тканей, которые зависят как от деятельности сердца, так и от состояния периферических сосудах, их растяжимости и эластичности, способности противостоять растягивающему усилию пульсового давления крови, что связано с функциональным состоянием сосудов, с их тонусом и структурой. По состоянию кровоснабжения тканей, обуславливающему их трофику, с помощью реографии определяют функциональное состояние тканей, как клинически здоровых, так и при патологических изменениях.
Реографическая кривая состоит из восходящей части (А), вершины (В), нисходящей части (С), инцизуры (Д) и дикротической волны (Е). При анализе реограмм учитывают их качественные характеристики и количественный показатель. Качественные характеристики основаны на описании формы реографической кривой и измерении ее амплитудных и временных отрезков. Количественный показатель реограмм определяют при использовании тетраполярной методики на основании расчета пульсового объема кровотока в тканях.
По характеристике реографической кривой определяют функциональное состояние сосудов, а также морфологические изменения их стенок, например атеросклеротического характера.
При нормальном тоническом напряжении сосудистых стенок исследуемого кровеносного русла восходящая часть реограмм крутая, вершина – острая, нисходящая часть – пологая, а четко выраженная дикротическая волна расположена в середине нисходящей части. При повышении тонуса сосудов восходящая и нисходящая часть реограмм пологие, вершина плоская, дикротическая волна сглажена и расположена в верхней 1/3 восходящей части реограммы. При резком спазме дикротичекая волна сглажена или исчезает. При снижении тонуса сосудов восходящая часть резко крутая, вершина заостренная, нисходящая часть- крутая; резко выраженная дикротическая волна расположена в нижней её трети или близко к основанию кривой. При атеросклерозе восходящая и нисходящая части реографической кривой пологие, вершина аркообразная, может быть в виде «петушиного гребня», дикротическая волна слабо выражена и расположена в верхней 1/3 нисходящей части кривой.
В хирургической стоматологии применяются:
Определение показателей центральной гемодинамики.
2.Оценка эффективности местной анестезии.
3.Определение эффективности лечения невралгии тройничного нерва и неврита лицевого нерва –
4.При хирургическом лечении пародонтоза.
5.Реография слюнных желез.
6.Определение микроциркуляции в мягких тканях лица при пластических операциях
7.Реографическое определение объемной скорости кровотока в Филатовском стебле.
8.Оценка сроков реабилитации больных с переломами нижней челюсти.
9.Контроль за эффективностью склерозирующей терапии гемангиом

В чем состоит метод полярографии?
Полярография - метод определения оксигенации тканей, основанный на измерении диффузионного тока, величина которого прямо пропорциональна парциональному давлению кислорода в исследуемой ткани при создании постоянной разности потенциалов между катодом и анодом в диапазоне от 0,4 до 0,7 В. Исследования проводят с помощью специальных приборов (полярографы или микровольтмикроамперметры с самописцем КСП-4) и электродов различной конструкции (контакные только для слизистой оболочки полости рта, контактные с подогревом, игольчатые). Резервные возможности оксигенации тканей выявляют с помощью кислородной пробы (дыхание чистым кислородом), которая также позволяет определить время доставки кислорода и потребления его тканями. Метод показателен при использовании, когда имеет место нарушение кровоснабжения тканей (травмы, операции, заболевания пародонта).

В чем состоит метод электромиографии?
Электромиография – метод исследования двигательного аппарата, основанный на регистрации биопотенциалов скелетных мышц (внутри или на поверхности), возникающие в результате распространения возбуждения по мышечным волокнам.
Различают три основных вида электромиографии: 1) интерференционная электромиография (синонимы: поверхностная, суммарная, глобальная), проводят ее посредством отведения биопотенциалов мышц, накладывая электроды на кожу, площадь отведения большая; 2) локальная электромиография – регистрацию активности отдельных ДЕ осуществляют с помощью игольчатых электродов; 3) стимуляционная электромиография - производят регистрацию электрического ответа мышцы на стимуляцию нерва, иннервирующего эту мышцу.
Глобальную электромиографию применяют при переломах челюстей, воспалительных процессах челюстно-лицевой области (флегмоны, абсцессы, периостит, остеомиелит) при миопластических операциях по поводу стойких параличей мимической мускулатуры, языка, при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава.
Локальную электромиографию применяют при дистрофиях и гипертрофиях жевательных мышц, помогающую дифференцировать миопатии от нейропатии; при травматических и инфекционных повреждениях нервов челюстно-лицевой области, содержащих двигательные волокна для объективного выявления признаков денервации мышц и ранних признаков начавшейся реиннервации мышц.
Стимуляционную электромиографию применяют в стоматоневрологии и хирургической стоматологии при повреждениях лицевого нерва для определения его проводимости и скорости распространения возбуждения по нему, а также количественного определения степени пареза отдельных ветвей и соответствующих мышц.

Какие радиоизотопные методы используются для обследования стоматологических больных?
Радиоизотопная диагностика основана на свойстве атомов радиоактивных изотопов испускать (-, (-, частицы и (-излучение, которые регистрируют с помощью высокочувствительной аппаратуры. Радиоизотопный метод позволяет определить целый комплекс показателей, характеризующих различные стороны центральной гемодинамики: минутный объем сердца (МОС), минутный индекс (МИ), ударный объем сердца (УОС), ударный индекс (УИ), объем циркулирующей крови (ОЦК), скорость кровотока в большом круге кровообращения, объем крови, текущей в легких (ОЦКЛ), минутная и ударная работа левого желудочка, общее периферическое сопротивление и др. с помощью меченного 131I альбумина человеческой сыворотки.
Кровоток кожи определяют для оценки ее функционального состояния по показателям микроциркуляции. 133Хе в количестве вводят шприцем с тонкой иглой внутрикожно и записывают кривые выведения. Исследуют тканевой кровоток в коже филатовского стебля с 131I или 24Na.
Исследования слюнных желез проводят с помощью следующих методов:
1) Радиосиалография. Радиосиалографию применяют для определения количественной характеристики функционального состояния слюнных желез. Методика заключается в записи кривых интенсивности излучения одновременно над околоушной слюнной железой и сердцем после внутривенного введения раствора меченного 131I йодида натрия – Na131I или пертехнитата натрия, меченного 99mTcO4.Радиосиалография отражает состояние концентрационной и выделительной функции околоушных слюнных желез.
2) Радиометрическое исследование слюны с применением 131I. 131I в количестве 10 мкКи в 20-30 мл дистиллированной воды дают выпить больному натощак. Через 2, 4, 24 и 48 ч с помощью капсулы Красногорского собирают слюну из выводного протока околоушной железы после стимуляции 15 г лимона (или 30 г сахара и т.д.). Затем пробы слюны радиометрируют на колодезном счетчике .Изучение возможностей этого метода позволило установить определенные диагностические признаки, присущие отдельным заболеваниям.
3) Радиосканирование слюнных желез. Метод позволяет получить визуализированную топическую характеристику функционального состояния паренхимы околоушных и подчелюстных слюнных желез. Сканирование слюнных желез проводят с использованием 99mТс,
Радиоизотопная диагностика остеомиелитов челюстей. Методика основана на способности ряда остеотропных радиоактивных изотопов (32P, 47Ca, 85Sr и др.) избирательно концентрироваться в зоне поражения костной ткани остеомиелитом в ранние (начальные) стадии патологического процесса. Для этих целей используют два основных метода: радиометрии и сканирования (в том числе фотосканирование).
Радиоизотопный метод применяется в основном для диагностики злокачественных новообразований костной ткани челюстей. Методика основана на усиленном поглощении тканью костной опухоли ряда остеотропных радиоактивных элементов: 32Р,47Са, 85Sr, 87mSr, 99mTc и др. Радиоизотопную диагностику опухолей ЧЛО и полости рта осуществляют двумя основными способами: радиометрия с помощью сцинтилляционных счетчиков, устанавливаемых в зоне предполагаемой опухоли (при этом используют рентгенографические данные) и сканирование на (-топографах.

В чем заключается метод электроодонтометрии?
Электроодонтометрия. При различных патологических процессах: воспалении, травме, опухолях – возникает необходимость в определении жизнеспособности пульпы зубов методом электроодонтодиагностики. Показатели до 8-10 мА свидетельствуют о нормальном состоянии пульпы, от 10 до 60 мА и более 100 мА – об ее изменении и даже гибели. Пороги раздражений от 100 до 200 мА свидетельствуют о раздражении электротоком периодонта.

Какой объем лабораторных методов исследования используют в стоматологии?
Лабораторное исследование включает большое число различных методов. В условиях поликлиники это проведение общих анализов крови и мочи, определение содержания в них сахара, цитологическое и морфологическое исследования, бактериологические, иммунологические, биохимические и др. исследования. В стационаре помимо перечисленных выше методов обязательно проводят лабораторные исследования на ВИЧ-инфекцию, сифилис, определяют группу крови и резус-фактор, применяют функциональные (реография, капиллярография, электромиография) и другие исследования (биохимические, иммунологические, гормональные).
При длительно не заживающих язвах, болезненных инфильтратах, дефектах неба, аномалиях зубов и других нарушениях проводят обследование на туберкулез, сифилис, глубокий микоз, ВИЧ – инфекцию. Иммунологические исследования применяют в стационаре и по возможности – в базовых стоматологических поликлиниках.
Проводят микробиологические исследования: посев гнойного экссудата в аэробных и анаэробных условиях, выделение основного возбудителя, определение его свойств, получение антибиотикограмм.
При заболеваниях слюнных желез проводят исследование секреторно-выделительной функции, биохимический состав слюны.

Какие деонтологические правила следует выполнять в челюстно-лицевых стационарах?
В челюстно-лицевых стационарах рекомендуется осуществлять ряд мероприятий психопрофилактического характера:
1.Все больные, находящиеся в разных палатах общехирургического отделения, должны быть сосредоточены в отдельных (челюстно-лицевых палатах). Создание специальных челюстно-лицевых клиник является одним из важнейших компонентов психотерапии и психопрофилактики.
2.Поступающим в клинику обезображенным больным необходимо демонстрировать муляжи-маски и фотографии ранее успешно оперированных больных.
3.Следует учитывать, что наиболее убедительно действуют на вновь поступившего больного беседы с соседом по палате; поэтому нужно проводить беседы с оперированными больными, призывая их бережно относиться к переживаниям поступившего в клинику пациента.
4.Помимо ежедневных утренних обходов, желательно, чтобы врач посещал больных в течение дня.
5.Накануне операции нужно еще раз объяснить больному необходимость предполагаемого вмешательства и вселить чувство уверенности в благополучном исходе его.
6.Утром в день операции хирург обязан посетить оперируемого; лишь после этого он может направиться в операционную.
7.Очень важными деонтологическими факторами являются мероприятия, направленные на сокращение длительности и травматичности операции.
8.Устранение болей в ране после стоматологических операций.

На какие деонтологические моменты необходимо обращать внимание хирургу-стоматологу поликлиники?
1.Самая элементарная простая и массовая амбулаторная операция в полости рта, на лице или шее может вызвать самое трагическое летальное или общее осложнение; поэтому каждый самостоятельно работающий хирург-стоматолог обязан предварительно пройти серьезную подготовку.
2.В хорошо вентилируемом хирургическом кабинете должен царить идеальный порядок, соблюдаться строжайшая чистота, асептика и антисептика, поддерживаемая санитаркой, медсестрой и врачом; никаких окровавленных предметов больной не должен видеть.
3.В кабинете хирурга стоматолога должно быть одно кресло, вызывать в кабинет можно одного больного, если в кабинете 2 кресла, между ними должна быть ширма.
4.Стерилизация и мытье инструментов, посуды должны осуществляться в специальной комнате, не на глазах больного.
5.Любое оперативное вмешательство должно быть безболезненным.
6.Внешняя опрятность, высокая культура речи, скромность поведения, уверенный тон и четкие профессиональные движения врача – обязательны. Речь его должна быть деонтологически «стерильной»: никаких жаргонных слов, неуместных шуток и бесед с персоналом о чем бы то ни было постороннем, никаких сетований на собственное нездоровье, перегруженность не должно быть. Неуместно обсуждение с коллегами в присутствии больного всякого рода специфических профессиональных проблем, недопустимо ставить больного в известность о возникших у врача сомнениях.
7.Врач должен приходить на работу своевременно, оставляя за дверью дурное настроение, раздражительность, плохие черты своего характера – все это должно остаться «за кадром» профессиональной работы любого врача.
8.Панибратское, грубое, неуважительное отношение к ребенку и взрослому – вообще недопустимо, а по отношению к больному человеку – преступно.
9.Хирург – стоматолог должен быть хорошо теоретически и практически подготовленным для оказания неотложной помощи при внезапно развившемся обмороке, коллапсе, асфиксии, шоке травматическом или анафилактическом.
Хирург стоматолог должен помнить, что все негативное, произошедшее у него в рабочем кабинете очень быстро становится достоянием находящихся за дверью кабинета пациентов, а затем – и их родственников, соседей, товарищей по работе, населения города или села и поэтому может резко отрицательно сказаться на авторитете врача среди населения города или села.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В СТОМАТОЛОГИИ
Каковы цель и задачи обезболивания в стоматологии?
Амбулаторные стоматологические вмешательства у 99,6 % пациентов производятся при сохраненном сознании и сопровождаются болью разной степени выраженности. Потребность в обезболивании на амбулаторном стоматологическом приеме взрослых составляет: в местной анестезии – 74-97,4 % посещений; в сочетанной анестезии – 2,2-10 % посещений; в общем обезболивании – 0,4 – 1 % посещений. В детской практике нуждаемость в общем обезболивании в 10 раз больше, чем у взрослых.

Какие виды и способы обезболивания существуют?
Общее обезболивание (наркоз)
Местная анестезия
Сочетанная анестезия

Простой наркоз (однокомпонентный)
Комбинированный (многокомпонентный)



Ингаляционный

Неингаляционный
-внутрикостный
-внутримышечный
-внутривенный
-пероральный
-подслизистый
-ректальный
-электронаркоз
Ингаляционный

Неингаляционный

Ингаляционный+неингаляционный

Комбинированный с миорелаксантом
Аппликационная
Инфильтрационная
Регионарная
(спинномозговая,
перидуральная,
каудальная,
внутривенная)
Проводниковая
Криоанестезия
Комбинированный наркоз с местной анестезией
Чрезкожная электронейростимуляция (ЧЭНС)
Электроакупунктура
Премедикация с местной анестезией
Премедикация на ее фоне ЧЭНС с местной анестезией


МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СТОМАТОЛОГИИ.
Каков механизм действия местных анестетиков?
Основой действия местных анестетиков является мембрана нервной клетки, которая отвечает за генерирование и передачу нервного импульса. Согласно ионной теории передачи возбуждения, проницаемость мембраны меняется в зависимости о состояния клетки. При этом схематично можно выделить три этапа: поляризацию, деполяризацию, реполяризацию.
На первом этапе внутриклеточная концентрация К+ превышает таковую вне клетки, в то время как для Nа+ отмечается противоположное соотношение. Выходу К+ из клетки через мембрану препятствует отрицательный потенциал (потенциал покоя) на ее внутренней поверхности, поддерживаемый внутриклеточными анионами. Положение Nа+ также стабильно, поскольку они не могут войти в клетку вследствие того, что мембрана нервной клетки в состоянии поляризации для него малопроницаема.
В последующем, когда потенциал покоя понижается до соответствующей пороговой величины, увеличивается проницаемость мембраны для Na+, которые под влиянием ионного и электростатического градиентов проходят внутрь клетки. Наступает деполяризация мембраны, возникает положительный потенциал действия, способствующий проведению импульса по нервной клетке.
Вслед за возбуждением наступает рефрактерный период, при котором потенциал мембраны снижается до величины потенциала покоя. В состоянии реполяризации нервная клетка подготовлена к восприятию и проведению очередного импульса.
Большинство исследователей считают, что местные анестетики оказывают непосредственное воздействие в период образования потенциала действия, т.е. они препятствуют проницаемости нервной мембраны Na+ (натриевый механизм) и делают невозможной ее деполяризацию. Местные анестетики снижают проницаемость мембраны и для К+ (калиевый механизм), но в меньшей степени.
Взаимодействие местных анестетиков с рецепторными образованиями нервной мембраны, в частности механизм ограничения трансмембранной проницаемости Na+, трактуется по-разному. Одни исследователи объясняют блокаду импульса тем, что молекулы местного анестетика при прохождении через мембрану и заполнении ее свободных пространств (трансмембранных канальцев) препятствуют входу в клетку крупных Na+. Согласно концепции диполей, местный анестетик, имеющий положительный заряд, взаимодействуя с электростатически отрицательными поверхностными зарядами мембраны, также препятствует внутриклеточному проникновению Na+.
Наибольшее число исследователей объясняют блокаду проводимости образованием соответствующей связи между местным анестетиком и фосфолипидами мембраны. Известно, что в катионном состоянии анестетик образует прочные водородные связи с фосфолипидными молекулами, замещая более лабильные соединения их с кальцием. Комплекс анестетика с фосфолипидами под влиянием электрического потенциала предупреждает изменение расположенных в виде спиралей липоидных молекул. Это препятствует свободной проходимости трансмембранных канальцев, проницаемых в обычных условиях для Na+, что и способствует блокаде импульса.
Местные анестетики являются основными соединениями, однако для клинического применения их комбинируют с кислотой – гидрофилическая соль. Благодаря этой соли местный анестетик диффундирует через ткани, где раствор буферируется, когда рН достигает 7,0, освобождается липоидрастворимое основание. Диффузия его в липоидную часть нервного волокна осуществляется быстро, но только до момента, пока концентрация анестетика вне нерва будет более высокой, чем в самом нерве. После того как указанное соотношение изменится, основание анестетика диффундирует в обратном направлении из нерва в окружающие ткани.
При повышении концентрации местного анестетика около нерва происходит поэтапное торможение возбудимости: вначале выключаются наиболее тонкие безмиелиновые волокна, а затем более толстые миелиновые нервные волокна. Торможение происходит за счет блокирования механизма деполяризации мембраны аксонов нервных клеток. Этим достигается эффект купирования ноющей, тупой, разлитой боли, блокирование температурной чувствительности и резкой боли, возникающей при хирургическом и терапевтическом лечениях зубов, достижение анестезии с выключением чувствительности давления, смешанного происхождения.

Какие препараты, группы местных анестетиков используют в стоматологии?
Местные анестетики являются синтетическими ароматическими или гетероциклическими соединениями. Все местные анестетики по своей химической структуре делятся на две группы – сложные эфиры и сложные амиды. К сложным эфирам относят кокаин, анестезин, дикаин, новокаин. Эфирные соединения относится к аминобензойным кислотам эфира. К сложным амидам относят: лидокаин, тримекаин, артикаин, мепивакаин, бупивакаин, этидокаин, Самередин, хотя к этой группе относятся и аналиды, и кислоты, в которых гидроксил в карбоксильной группе не замещен на аминогруппу. Анестетики второй группы наиболее эффективны. Их главное достоинство заключается в том, что они хорошо диффундируют в ткани на месте введения, обладая хорошей липофильностью. Сложные амиды действуют быстро, достигая оптимальной силы обезболивания в течение 2-3 минут, прочно связываются с тканями на месте введения препарата, и не вызывают обшерезорбтивных реакций.
По продолжительности обезболивающего эффекта местные анестетики делятся так:
1. Препараты короткого действия (новокаин, мепивакаин) 30 минут и менее.
2. Препараты средней продолжительности действия (лидокаин, тримекаин, артикаин, цитанест) от 1 до 1,5 часов.
З. Препараты длительного действия (бупивакаин, наропин) более двух часов.
Выбирая местный анестетик, врач должен учитывать продолжительность предстоящей операции. Любой местный анестетик является лекарственным препаратом, и он будет воздействовать на организм в целом вне зависимости от способа его введения. Количество местно-анестезирующих средств, применяющихся мировой практике более ста.
Какими клинко-фармакологическими свойствами обладает новокаин?
Новокаин был синтезирован в 1905 году. Длительное время он был основным местным анестетиком, применяющийся в хирургической практике. По сравнению с препаратами группы сложных амидов (лидокаин, тримекаин, и др.) он обладает наименьшей анестезирующей активностью, но в связи с малой токсичностью, большой терапевтической широтой и другими полезными свойствами он успешно используется, и по сей день. Хотя, стоит напомнить, что за 100 лет популяция человека успела сенсибилизироваться к данному препарату, и применение новокаина частот сопровождается у пациентов развитием различных аллергических реакций.
В организме новокаин относительно быстро гидролизуется, образуя парааминобензойную кислоту и диэтиламиноэтанол. Данные продукты распада новокаина - фармакологически активные вещества. Парааминобензойная кислота является составной частью фолиевой кислоты. Парааминобензойная кислота – это фактор роста. Диэтиламиноэтанол обладает умеренными сосудорасширяющими свойствами.
В стоматологии для инфильтрационной анестезии по методу А.А.Вишневского применяют 0,25 – 0, 5 %растворы, и 1- 2% растворы для проводниковой или инфильтрационной в полости рта.
Высшие дозы для взрослых – в начале операции разовая доза не выше 0,25% - 500 мл и 0,5% - 150 мл. В дальнейшем на протяжении каждого часа операции не выше 0,25% - 1000мл, 0,5% - 400 мл. Применяемый в хирургической стоматологии 2 % раствор не более 25 – 30 мл.

Какими клинико-фармакологическими свойства обладают лидокаин и тримекаин?
Лидокаин (синоним ксикаин). Представляет собой белый кристаллический порошок, легко растворимый в воде и спирте. Он медленнее, чем новокаина разлагается организме и оказывает более продолжительное действие (45 – 60 мин). Его можно использовать для всех видов местной анестезии. Лидокаин действует быстрее, сильнее и продолжительнее новокаина.
Помимо местно анестезирующего действия лидокаин обладает выраженным антиаритмическим эффектом. Он блокирует медленный ток ионов натрия и калия в кардомиоцитах и устраняет процесс реполяризации клеточных мембран миокарда, передаче нервного импульса через атриовентрикулярный узел и уменьшает частоту сердечных сокращений. Переносится препарат обычно хорошо, но при быстром поступлении в кровь могут наблюдаться понижение артериального давления, коллапс. Уменьшение гипотензивного эффекта достигается введением эфедрина.
Применение лидокаин противопоказано при слабости сосудистого узла, атриовентрикулярной блокаде, резкой брадикардии, кардиогенном шоке, повышенной чувствительности.
Дозировки: - для инфильтрационной анестезии используют 0,25-0,5% растворы лидокаина. При этом максимально допустимые дозы 0,25% раствора лидокаина за одну операцию составляют 800 мл, 0,5% раствора лидокаина 80 мл; для проводниковой анестезии применяют 1 и 2% растворы лидокаина – 1% - 40 мл, 2 % - 20 мл соответственно. Для аппликационной анестезии используют 10% лидокаин, например, в аэрозольной упаковке или в виде 28 % геля «Лидоксор».
Тримекаин представляет собой белый порошок, легко растворимый в воде и спирте. По химической структуре и фармакологическому действию он близок к лидокаину. Вызывает быстро наступающую, глубокую и продолжительную анестезию. Относительно малотоксичен. Показания к применению как у лидокаина, но антиаритмический эффект у него меньше.
Максимально однократно тримекаин можно вводить в следующих количествах (мл): 0,125% раствор тримекаина - 1500 мл, 0,25% раствор тримекаин - 800 мл, 0,5% раствор тримекаина - 400 мл, 1% раствор тримекаина - 100 мл, 2% раствор тримекаина - 20 мл. Формы выпуска ампулы 2% раствора по 1,25 и 10 мл; 0,5% и раствора по 2,5 мл и 10 мл.
Что такое карпульные анестетики?
Местные анестетики нового поколения сложны по своему составу. Определенная форма выпуска, в карпулах (в картриджах), разработанная с целью возможности введения анестетика против сопротивления тканей, а также, однократного использования фасовки, введение точно дозированного вазоконстриктора, объединяет их под единым термином – Карпульные анестетики. Эти местно-анестезирующие препараты имеют в своем составе: анестетик, вазоконстриктор, хлорид натрия, сульфит натрия, метилпарабен, ЭДТА. Основными компонентами являются анестетик и вазоконстриктор. Дополнительные вещества – хлорид натрия, обеспечивает изотоничность; сульфит натрия, позволяет сохранить химическую стабильность раствора; метилпарабен – антимикробное вещество, действующее на грибы, грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы; ЭДТА – буферная добавка, поглощающая соли тяжелых металлов.
К карпульным анестетикам относят – «Ультракаин», «Септанест», «Мепивакаин», «Сканданест», «Брилокаин», «Артикаин». Хочется отметить, что у данных препаратов существует и другая форма выпуска – ампулы и флаконы. Так, «Ультракаин» выпускается в ампулах по 2 мл.

Какими клинико-фармакологическими свойствами обладает «Септанест»?
Септанест выпускается в карпулах по 1,8 мл. Относится к препаратам короткого действия, длительность анестезии без вазоконстриктора 30 - 45 минут. Для пролонгирования действия его выпускаю с вазоконстриктором, содержание адреналин в карпуле находится в соотношении 1:100000. В большинстве случаев для эффективного обезболивания достаточно одной карпулы (1,8 мл) септанеста с адреналином 1:100000. Инъекция должна выполняться медленно (1 мл/мин). Максимально допустимая доза для человека массой 60 кг составляет 6 карпул.
Данный препарат содержит сульфиты, которые могут вызвать аллергические реакции и приступы бронхиальной астмы. При попадании в общий кровоток возможны общие реакции - шум в ушах, нистагм, повышение АД, нарушение сердечного ритма в виде аритмий, появление клонических судороги, остановка дыхания.
Имеются следующие противопоказания к применению:
1. Дети в возрасте до 4-х лет.
2. Нарушение сердечного ритма (аритмии, тахикардия).
3. Недавний инфаркт миокарда (до 3 месяцев).
4. Ишемическая болезнь сердца.
5. Гипертоническая болезнь.
6. Гипертиреоз.
По клиническим наблюдениям, побочные реакции встречаются у одного больного из 100 тыс. летальные случаи 1 на 100млн.

Какими клинико-фармакологическими характеристиками обладает цитанеста?
Цитанест (син. прилокаин, ксилонест) – это анестетик по химической структуре является амидным производным толцидина. Характерная особенность его - быстрое наступление и средняя продолжительность обезболивающего эффекта. 3% раствор цитанеста с окатпрессином обеспечивает анестезию пульпы зуба в течение 45 минут. Анестетик не вызывает анестезию в месте введения. Гемостатический эффект не выражен, поэтому его предпочитают применять при пародонтологических операциях. Цитанест действует быстрее, чем лидокаин и не расширяет сосуды. 4% раствор препарата можно использовать без вазоконстриктора.
Форма выпуска: карпулы, содержащие 1 , мл 2-3-4% раствор цитанеста с адреналином в соотношении 1:100 000 или 1:200 000. В качестве вазоконстриктора могут быть использованы - адреналин и фелипрессин (октапрессин).
Противопоказания:
повышенная чувствительность к анестетикам амидного ряда;
тяжелая патология печени;
врожденная или идеопатическая метгемоглобинеми, так как один из метаболитов цитанеста может способствовать ускорению образования метгемоглобина в организме.
Следует с осторожностью применять у пожилых пациентов и беременных.

Какими клинико-фармакологическими характеристиками обладает Мепивакаин?
Мепивакаин (син. мепидонт, скандикаин, карбокаин) по химическому строению является амидным производным ксимедина. По анестезирующему эффекту равен 2% раствору лидокаина, но значительно меньше его расширяет сосуды. Мепивакаин не вызывает изменения деятельности сердечно-сосудистой системы, что делает данный препарат препаратом выбора у лиц с тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы и эндокринными заболеваниями. Применяется для анестезии 3% раствор. У здоровых людей общая доза анестетика рассчитывается из соотношения 7 мг вещества на 1 кг массы тела. В пересчете на карпулы – 7 карпул. У детей максимальная доза 5 мг на 1 кг веса.
Следует осторожно применять у беременных, больных сахарным диабетом, гипертиреозом, при глаукоме, мигрени, нефропатиях.

Клинико-фармакологические свойства анестетиков длительного действия.
К группе препаратов длительного действия относят «Бупивакаин», «Этидокаин», «Самередин».
Бупивакаин представляет собой бутиловый аналог мепивакаина. Фармакологическое действие «Бупивакаина» длительное, так его продолжительность при инфильтрационной анестезии до 12 часов, при проводниковой – до 5,5 часов. Обезболивающий эффект наступает медленнее, чем лидокаина, мепивакаина, цитанеста. Препарат в 6 – 16 раз активнее новокаина и в 7 – 8 раз токсичнее. Обладает сильным сосудорасширяющим действием с риском развития кровотечения, поэтому применяется в комбинации с адреналином.
Бупивакаин используется в виде 0,5% раствора для эффективного послеоперационного обезболивания в челюстно-лицевой хирургии и неврологии. Форма выпуска: флаконы по 20, 50, 100 мл.
Этидокаин (син. Дуранест) – этот местный анестетик обладает такой же продолжительностью и глубиной анестезии, что и «Бупивакаин». В хирургической стоматологии применяют 1,5% раствор с вазоконстриктором в разведении 1:200000. Недостаток «Этидокаина» заключается в том, что даже в небольшой концентрации 1,5%, он подавляет действие вазоконстриктора и приводит к повышенной кровоточивости тканей.
Самередин – это местный анестетик, который выпускается фирмой «Астра» и в настоящее время проходит клинические испытания.
Противопоказанием к применению анестетиков данной группы является: детский возраст пациента, патология сердечно-сосудистой системы, декомпенсированные заболевания печени и почек, заболевания снижающие функцию свертывающей системы крови.

Какими клинико-фармакологическими характеристиками обладает ультракаина?
Ультракаин (син. Септанест, Убитезин, Альфакаин) - действующий препарат артикаин. Препарат относится к сложным амидам, но вместо бензельного кольца имеет в молекулярной структуре тиофеновое кольцо. Гидролиз ультракаина начинается сразу после его введения и идет очень быстро. Образовавшаяся артикаиновая кислота не имеет системной токсичности, но дает обезболивающий эффект. Она растворяется в воде и выводится почками. Риск системной интоксикации даже при повторном введении ультракаина ниже, чем других анестетиков. Низкая токсичность позволяет использовать ультракаин в виде 4% раствора.
Его можно применять у детей, пожилых, беременных. Благодаря легкой диффузии в костные ткани ультракаин дает хорош обезболивающий эффект даже при инфильтрационной анестезии на нижней челюсти. При анестезии, выполненной с вестибулярной стороны, через 3 – 5 минут обезболивающий эффект распространяется и на язычную сторону. На верхней челюсти анестезия, сделанная с вестибулярной стороны, дает эффект обезболивания и на небной поверхности. Ультракаин обеспечивает достаточную анестезию пульпы зуба с целью проведения ее экстирпации. Указанные свойства препарата позволяют сократить показания к проведению проводниковых анестезий, что упрощает процесс местного обезболивания технически, уменьшает количество осложнений. Особенно предпочтительно применение ультракаина в детской практике.
Ультракаин не содержит метилпарабена, а концентрация метабисульфитов минимальна, что уменьшает риск развития аллергических реакций. Анестетик в 6 раз эффективнее новокаина и в 2-3 раза сильнее лидокаина и мепивакаина. Максимальная доза на один прием для взрослых 7 мг на 1 массы тела (до 7 карпул), у детей около 5 мг/кг. При инфильтрационной анестезии на верхней челюсти обезболивание наступает через 0,3 - 2 минуты. Эффективность анестезии при манипуляциях на хирургическом стоматологическом приеме в 98,5%, на терапевтическом в 99,9%. При воспалительных процессах обезболивающий эффект ультракаина оказывается почти в 4 раза выше, чем у лидокаина.
Формы выпуска: Ультракаин DS содержит в 1 мл 40 мг ультракаина и 0,006 мг адреналина (эпинефрина), Ультракаин DS-forte содержит в 1 мл раствора 40 мг ультракаина и 0,012 мг адреналина в карпулах по 1,7 мл, ампулах по 2 мл, во флаконах по 20 мл.
Вследствие низкого содержания адреналина в растворе ультра каина влияние его на сердечно-сосудистую систему выражено слабо. Продолжительность анестезирующего эффекта ультракаина DS - 45 минут, ультракаина DS-forte - 75 минут. Сосудосуживающий эффект ультракаина выражен слабо и не препятствует формированию сгустка.
Препарат практически не выделяется с трудным молоком и в минимальной степени проникает через плацентарный барьер, поэтому возможен к применению у беременных и кормящих женщин.
Побочные действия возможны при передозировке препарата и проявляются в виде гипотонии, тахи - и брадикардии, но и они выражены незначительно.
При применении ультракаина для местного обезболивания необходимо соблюдать следующие меры предосторожности:
- не вводить внутривенно;
- не делать инъекцию в воспалительные ткани;
- не применять у больных с бронхиальной астмой, так как у них повышенная чувствительность к сульфитам;
- не использовать у больных с сердечной недостаточностью, стенокардией, нарушениями сердечного ритма, инфарктом миокарда в анамнезе, артериальной гипертензии цереброваскулярными расстройствами и параличами в анамнезе, хроническим бронхитом, эмфиземой легких, гипертиреозом, а также при выраженном беспокойстве;
- не следует применять ультракаин на фоне лечения неселективными B-блокаторами из-за риска развития гипертонического криза и выраженной брадикардии.
Во всех перечисленных случаях, а также у беременных целесообразно использовать ультракаин Д-С, так как он содержит меньше адреналина, чем ультракаин Д-С форте.

С какой целью применяют вазоконстрикторы?
При применении некоторых местных анестетиков врач может наблюдать более кратковременный анестезирующий эффект, чем желал, недостаточную глубину анестезии, обильное кровотечение с хорошо васкуляризированных тканей полости рта и лица, затрудняющее работу хирурга. С целью уменьшения токсичности препарата за счет замедления всасывания местных анестетиков с места их введения, пролонгирования и усиления их действия, уменьшения обильности кровотечения применяют сосудосуживающие средства (вазоконстрикторы).
Показания к применению вазоконстрикторов:
1. Продолжительная операция.
2. Травматичная операция.
3. Операция на воспаленных тканях.
Противопоказание к применению вазоконстрикторов:
1. Патология сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации.
2. Гипертоническая болезнь III стадии, гипертонический криз.
3. Эндокринная патология (сахарный диабет, тиреотоксикоз).
4. Нефропатия.
5. Прием антидепрессантов.
6. Фторотановый наркоз.
7. При анестезии в области носа, уха, так как здесь сосуды имеют концевой тип, и в результате их спазма может возникнуть некроз тканей.

Какие вазоконстрикторы используют в сочетании с местными анестетиками?
Самым распространенным вазоконстриктором является адреналин. Он образуется в организме в мозговом слое коры надпочечников, отсюда другое название адреналина эпинефрин. Он является гормоном, влияющим на обменные процессы. Предшественником адреналина и передатчиком возбуждения в постсинаптических окончаниях симпатических нервных волокон является норадреналин. В свою очередь, его предшественником является дофамин, передающий нервные импульсы в центральную нервную систему.
Местный эффект действия адреналина зависит от вида тканей, в которые он вводится. Так, адреналин способствует расширению сосудов сердечной мышцы, головного мозга, печени, скелетной мускулатуры. Он сужает сосуды кожи, слизистых оболочек, брюшной полости, повышает Артериальное давление, вызывает расслабление гладких мышц бронхов, снижает тонус и ослабляет перистальтику кишечника, стимулирует тонические сокращения матки, особенно при беременности.
Помимо адреналина и норадреналина используют вазоконстрикторы:
- вазопрессин, относящийся к гормонам задней доли гипофиза;
- левокордерфин - это синтетический адреномиметик, влияющий на
·- адренорецепоры;
- фелипрессин (октапрессин) – синтетический аналог вазопрессина.

Какие дозы вазоконстриктора применяют?
Для пролонгирования действия к анестетику добавляют адреналина гидрохлорид из расчета 1 капля 0,1% раствора адреналина на 10 мл анестезирующего раствора.
В карпульных анестетиках используется вазоконстриктор в дозах 1:100000, 1:200000, так например, Ультракаин DS содержит в 1 мл 40 мг ультракаина и 0,006 мг адреналина (эпинефрина), Ультракаин DS-forte содержит в 1 мл раствора 40 мг ультракаина и 0,012 мг адреналина
Левонодерфин по фармакологическим действиям подобен с действием адреналина, но уступает ему в активности, поэтому используется в большей концентрации 1:20000.
Какое общее действие может развиться при попадании адреналина в кровеносное русло?
Адреналин – это гормон мозгового слоя надпочечников, который действуют на А- и В-адренорецепторы в организме и непосредственно влияет на сердечно-сосудистую систему. Действие адреналина на сердце проявляется в учащении сердечного ритма, увеличении сердечного выброса, повышении Ад и усилении снабжения кислородом сердечной мышцы. При этом рефлекторно возбуждается центр вагуса, оказывающего тормозящее влияние. Это может послужить причиной возникновения аритмии у больных, при этом возможны следующие симптомы:
- беспокойство;
- головные боли;
- тремор;
- расширение зрачков за счет сокращения радиальных мышц радужки.
Если больной страдает паркинсонизмом, то у него отмечают усиление тремора, ригидность мышц. Адреналин оказывает влияние на обмен веществ, увеличивается содержание сахара в крови. При использовании местных анестетиков с адреналином впервые 30-90 минут превалирует действие А-адренорецепторов, ведущее к спазму сосудов. Постепенно концентрация адреналина в тканях уменьшается и начинается преобладание В-адренорецепторов, стимулирующих расширение кровеносных сосудов, сохраняющееся в течение 1,5-2 часов. До сих пор нет единого мнения в отношении воздействия адреналина на сердечно-сосудистую систему. Исследования свидетельствуют о том, что у здоровых людей применение местных анестетиков с адреналином незначительно увеличивает сердечный выброс, ударный объем крови и уровень Ад. У больных с сердечно-сосудистой патологией адреналин вызывает симпатомиметический эффект, т.е. тахикардию, сильное потоотделение.
Для медицинских целей адреналин получают из ткани надпочечников крупного рогатого скота или синтетическим путем.
Максимальная разовая доза адреналина для взрослых - 1 мл, суточная - 5 мл.
Профилактика побочного действия вазоконстрикторов заключается в соблюдении следующих правил:
1. Обезболивающие препараты с вазоконстрикторами надо вводить медленно.
2. Неоднократно в процессе выполнения анестезии проводить аспирационную пробу для предотвращения повреждения иглой сосуда.
3. Использовать карпульные анестетики, содержащие точно дозированное количество адреналина.
4. Создавать спокойную обстановку во время приема больных, так как волнение, стресс увеличивают содержание адреналина в крови.
5. По показаниям, перед анестезией применять транквилизаторы.



МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. АНАТОМИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
Какие ядра образуют волокна тройничного нерва?
Тройничный нерв (n. Trigeminus) - это Y пара, является смешанным, в нем проходят двигательные, чувствительные, симпатически и парасимпатические нервные волокна. В систему тройничного нерва входят: ядра, чувствительный и двигательный корешки, тройничный узел, ствол и три основных ветви - глазной нерв (n. ophthalmicus) , первая ветвь; верхнечелюстной (n. maxillaris), вторая ветвь; нижнечелюстной нерв (n.mandibularis), третья ветвь. Чувствительные нервные клетки, дендриты которых образуют чувствительные ветви тройничного нерва, расположены в тройничном узле (ganglion trigeminus). Узел длиной 14-29 и высотой 5-10 мм имеет полулунную форму и располагается в углу на вершине пирамиды основной кости в области пальцевидного вдавления (Меккелева полость).
Центральные аксоны клеток тройничного узла отдают по одному отростку и формируют чувствительный корешок, идущий в мозговой ствол и достигающий мостовое ядро, ядра спинномозгового и среднемозгового путей. Перечисленные ядра формируются в нижней части моста, продолговатом и среднем мозге. Мостовое ядро тройничного нерва получает информацию о тактильной и глубокой (проприоцептивной) чувствительности. Спинномозговое ядро, находящееся в мосту, продолговатом мозге и двух верхних сегментах спинного мозга отвечает за болевую и температурную чувствительность, сюда проецируется вся поверхность лица. Ядро среднемозгового пути, находящееся впереди мостового ядра, имеет связь с языкоглоточным и блуждающим нервом. Его функция – проприоцептивная чувствительность жевательных мышц и мышц глазного яблока.
Двигательные ядра расположены в среднем и верхнем отделах задней части моста. Двигательные ядра тройничного нерва имеют связь с корой головного мозга через корково-ядерный путь, который проходит в составе лучистого венца и внутренней капсулы. Волокна корково-ядерного пути совершают неполный перекрест, часть их заканчивается в ядре той же стороны, часть – в ядре противоположной стороны. Таким образом, двигательное ядро тройничного нерва связано с корой обоих полушарий. Поэтому центральный паралич жевательной мускулатуры возможен только при двустороннем поражении прецентральной извилины или корково-нуклеарных путей. Двигательный корешок, минуя тройничный узел, включается в состав нижнечелюстного нерва.
С тремя главными ветвями тройничного нерва связаны симпатические нервные узлы:
- с глазным нервом - ресничный узел (ganglion cilliare);
- с верхнечелюстным - крылонебный узел (ganglion sphenopalatinum);
- с нижнечелюстным ушной (ganglion oticum) и поднижнечелюстной (ganglion mandibulare)
Каждый из трех нервов (глазной, верхне- и нижнечелюстные) отдает:
1) ветвь к твердой мозговой оболочке;
2) ветви к слизистой оболочке носовой и ротовой полостей, придаточных полостей носа, к органам: слезным и слюнным железам, зубам, глазным яблокам;
3) ветви (медиальные) к коже передних областей лица, латеральные к коже боковых областей лица.
Основные и дочерние ветви тройничного нерва получают кровоснабжение от ветвей наружной сонной артерии.

Что иннервирует глазной нерв?
Глазной нерв первая, наиболее тонкая ветвь тройничного нерва (толщина 2-3 мм) является преимущественно чувствительной. Иннервирует кожу лба, передних отделов височной и теменной областей, верхнего века, спинки носа, частично слизистую оболочку носовой полости, оболочки глазного яблока и слезную железу. Глазной нерв отходит от тройничного узла и следует далее в глазницу по наружной стенке пещеристого синуса. Вблизи верхней глазничной щели он делится на 3 ветви:
1. Слезный нерв (n.lacrimalis) - проходит вблизи наружной стенки глазницы. Иннервирует кожу верхнего века и наружного глаза, слезную железу.
2. Лобный нерв (n. frontalis) - самая толстая ветвь глазничного нерва. Идет под верхней стенкой глазницы и делится на две ветви:
- надглазничный нерв (n. supraorbitalis), который проходи через верхнеглазннчную вырезку к коже лба;
- надблоковый нерв (n. supretrochlearis) - выходит из глазницы у внутренней стенки и иннервирует кожу верхнего века и медиального угла глазной щели.
3. Носоресничный нерв (n. nasociliaris) проходит в глазнице у ее медиальной стенки, выходит из глазницы в виде конечной ветви – подблокового нерва (n. intratrochlearis). Он иннервирует слезный мешок, конъюнктиву и медиальный угол глазной щели.
На своем протяжении носоресничный нерв отдает ветви:
- длинные ресничные нервы к идут глазному яблоку;
- задний решетчатый нерв идет к слизистой оболочке околоносовой клиновидной пазухи и задних ячеек решетчатого лабиринта;
-передний решетчатый нерв подходит к слизистой оболочке лобной пазухи, носовой полости, а также к коже кончика и крыла носа.
Ресничный узел (ganglion ciliare) в нем находится парасимпатические клетки, которые принимают участие в иннервации слезной железы, сосудов глазного яблока.

Что иннервирует вторая ветвь тройничного нерва?
Второй ветвью тройничного нерва является верхнечелюстной нерв (n. maxillaries). Является чувствительной ветвью. Вторая ветвь тройничного нерва выходит из полости через круглое отверстие и попадает в крылонебную ямку. Идет сзади наперед и изнутри наружу. Длина и положение этого фрагмента различная и зависит от формы черепа.
В крылонебной ямке верхнечелюстной нерв отдает веточки:
1. к твердой мозговой оболочке (n. meningeus);
2. узловые ветви идут к крылонебному узлу (r.r. pterigopalatini);
3. скуловую ветвь;
4. подглазничная ветвь, являющаяся непосредственным продолжением верхнечелюстного нерва.
1. Веточки идущие к твердой мозговой оболочке отделяются от верхнечелюстного нерва еще до выхода его из черепа, то есть до круглого отверстия.
2. Крылонебный узел относится к вегетативной нервной системе. Он имеет различную форму: овальную, треугольную, полигональную и составляет 3-5 мм. Содержит мультиполярные клетки. От крылонебного узла отходят ветви, включающие в себя секреторные (парасимпатические и симпатические) и чувствительные волокна:
1) чувствительный крылонебный нерв (n. pterigopalatini)
2) парасимпатпический большой каменистый нерв (n. petrosus major) . Он содержит волокна, идущие к железам носовой полости и неба, к слезной железе;
3) симпатический глубокий каменистый нерв (n. petrosus profundus) отходит от внутреннего сонного сплетения, содержит симпатические нервные волокна, исходящие из шейных узлов;
4) глазничные ветви (г.г.orbitalis) выходят 2-3 тонкими стволиками через нижнюю глазничную щель проникают в глазницу и вместе с задним решетчатым нервом через мелкие отверстия идут к клиновидно-решетчатому шву, к слизистой оболочке задних ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи;
5) задние верхние носовые ветви в количестве 8-14 стволиков выходят из крылонебной ямки через крылонебное отверстие в носовую полость. Здесь они образуют две группы ветвей латеральную и медиальную. Латеральные ветви в количестве 8-10 идут к слизистой оболочке задних отделов верхней и средней носовых раковин и носовых ходов, задних ячеек решетчатой кости и верхней поверхности хоан, а также глоточного отверстия слуховой трубы. Медиальные ветви (2-3 стволика) разветвляются в слизистой оболочке верхнего отдела перегородки носа. Одна из медиальных ветвей, самая длинная носонебный нерв (n. nasopalatinum) идет между надкостницей и слизистой оболочкой перегородки носа вместе с задней носовой артерией перегородки вперед и вниз через резцовый канал (canalis incisivus). По выходе из отверстия этого канала распределяется в слизистой оболочке переднего отдела твердого неба. Образует соединение с носовой ветвью верхнего альвеолярного нерва.
6) небные нервы (n. palatinus) отходят от узла через большой небный канал (canalis palatinа) и образуют три группы нервов:
а) большой небный нерв (n. palatinus major) самая крупная ветвь. Через большое небное отверстие он выходит на твердое небо, где распадается на 3-4 ветви, иннервирующие большую часть слизистой оболочки твердого неба и ее железы от границы с мягким небом до клыков;
б) малые небные нервы (n. palatinus major) вступают в ротовую полость через малые отверстия и разветвляются в слизистой оболочке мягкого неба, небной миндалины, в мышце, поднимающей небную занавеску (двигательная порция идет от лицевого нерва через большой каменистый нерв);
в) нижние задние носовые ветви (r.r. nasalis posterior inferior) входят в большой небный канал и покидают его через мелкие отверстия, на уровне нижней носовой раковины вступая в носовую полость. Иннервируют слизистую оболочку нижней носовой раковины среднего и нижнего носовых ходов, верхнечелюстного синуса.
3. Скуловой нерв (n. zygomaticus) отходит от верхнечелюстного нерва в пределах крылонебной ямки. Через нижнюю глазничную щель он проникает в глазницу и идет по ее наружной стенке. Он выходит через глазнично-скуловое отверстие, делится на следующие нервы:
1) скулолицевую ветвь, иннервирующую кожу верхней части щеки, наружный угол глазной щели и отдает соединительную ветвь к лицевому нерву;
2) скуло-височную ветвь, выходящую из глазницы через одноименное отверстие. Иннервирует кожу передней части височной и задней частей лобной области. Соединительная ветвь подходит к слезному нерву, посылая секреторные парасимпатические волокна в слезную железу.
4. Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) является конечной веточкой верхнечелюстного нерва. Верхнечелюстной нерв из крылонебной ямки входит в нижнюю глазничную щель и проходит в подглазничный канал и через нижнеглазничное отверстие попадает под мышцу, поднимающую верхнюю губу, разделяясь на конечные ветви, образующие «ветвей может быть малую гусиную лапку».
Подглазничный нерв отдает следующие ветви:
1) верхние задние альвеолярные нервы (n. alveolares superiors posteriors) отходят от подглазничного нерва в крылонебной в количестве 4-8, располагаются на поверхности бугра верхней челюсти. Самые задние нервы этой группы идут по наружной поверхности бугра вниз к альвеолярному отростку, а остальные через задние альвеолярные отверстия входят в альвеолярные каналы и образуют верхнее заднее зубное сплетение, которое залегает в альвеолярном отростке верхней челюсти над верхушками корней них моляров. Кроме того, задние верхние альвеолярные ветви посылают тонкие веточки к слизистой оболочке гайморовой пазухи.
2) Средняя верхняя альвеолярная ветвь (r. alveolaris superior medialis) в виде 1-2 стволиков отходит от подглазничного нерва чаще в крылонебной ямке, реже в дистальном отделе глазницы. Проходит в одном из альвеолярных каналов и ветвится в костных канальцах верхней челюсти в составе верхнего среднего зубного сплетения, где осуществляется иннервация верхних премоляров, пародонта и периодонта в пределах этой группы зубов.
3) Передние верхние альвеолярные ветви (r. alveolaris superior anterior) в количестве 1-2, реже 3 стволиков отходят от подглазничного нерва в передней части глазницы, не доходя до подглазничного отверстия 0,7-1 см нервные стволики покидают глазницу через альвеолярные каналы и выходят на переднюю, поверхность верхней челюсти, где становятся частью верхнего переднего зубного сплетения. Иннервируют верхние резцы клыки, слизистую оболочку альвеолярного отростка и сам отросток в пределах фронтальных зубов. От верхнего переднего зубного сплетения отходит тонкая веточка к слизистой оболочке дна полости носа. Все три верхних зубных сплетения (переднее, среднее и заднее) переплетаются между собой и образуют единое верхнее зубное сплетение.
4) при выходе из подглазничного отверстия на переднюю стенку верхней челюсти подглазничный нерв отдает следующие концевые наружные ветви:
- нижние ветви век иннервируют кожу нижнего века;
- наружные носовые ветви иннервируют кожу крыла носа;
- внутренние носовые ветви иннервируют слизистую оболочку преддверия полости носа;
- верхние губные ветви иннервируют кожу и слизистую оболочку верхней губы до угла рта.

Что иннервирует третья ветвь тройничного нерва?
Нижнечелюстной нерв смешанный, осуществляет чувствительную и двигательную иннервацию. Он иннервирует твердую мозговую оболочку, кожу нижней губы, подбородка, слизистую нижней части щек, дна полости рта, передних 2/3 языка, нижние зубы, переднюю часть ушной раковины, кожу наружного слухового прохода, часть барабанной перепонки. Нерв осуществляет двигательную иннервацию жевательной группы мышц, челюстно-подъязычной и переднего брюшка двубрюшной мышцы.
Из полости черепа нижнечелюстной нерв выходит через овальное отверстие и в подвисочной ямке разделяется на ряд ветвей. С ветвями нижнечелюстного нерва связаны три узла вегетативной нервной системы:
- ушной узел (ganglion oticum) - диаметром 3-5 мм, расположен под овальным отверстием на заднемедиальной поверхности нижнечелюстного нерва. В него поступают симпатические и парасимпатические секреторные волокна, идущие затем в с ставе r.r. parotidei к околоушной слюнной железе.
- поднижнечелюстной узел (ganglion submandibulare)- с язычным нервом, а точнее с подчелюстной слюнной железой;
- подъязычный узел (ganglion sublinguale) - c подъязычной ветвью, с подъязычной слюнной железой.
От узлов идут парасимпатические секреторные волокна к слюнным железам.
Нижнечелюстной нерв отдает следующие ветви:
1. Менингеальная ветвь (r. meningeus) - через остистое отверстие проходит в полость черепа вместе с менингеальной артерией и разветвляется в твердой мозговой оболочке.
2. Жевательный нерв (n. massatericus) - преимущественно двигательный. Часто имеет общее начало с другими нервами жевательной группы мышц. Проходит кнаружи над верхним краем наружной крыловидной мышцы и через вырезку нижней челюсти, после чего входит в жевательную мышцу. Перед входом в мышцу посылает тонкую веточку к ВНЧС, обеспечивая его чувствительную иннервацию.
3. Глубокие височные нервы (n. n. temporales profundus ) двигательные веточки. Идут по наружной поверхности основания черепа, огибая нижнеглазничную ость, и входят в височную мышцу с внутренней ее поверхности. Глубокие височные нервы отдают веточки к ВНЧС.
4. Наружный крыловидный нерв (n. pterigoideus lateralis) является двигательным. Отходит общим стволом со щечным нервом, направляясь к наружной крыловидной мышце.
5. Внутренний крыловидный нерв (n. pterigoideus lateralis) пр имущественно двигательный. Проходит через ушной узел или прилегает к его поверхности, следуя вперед и вниз к поверхности одноименной мышцы. Отдает веточки к мышцам, натягивающим барабанную перепонку, небную занавеску.
6. Щечный нерв (n. buccalis) - чувствительный, проникает между двумя головками наружной крыловидной мышцы, идет по внутренней поверхности височной мышцы, а затем распространяется по нару поверхности щечной мышцы до угла рта. На своем пути отдает тонкие веточки, прободающие щечную мышцу, и иннервирует слизистую оболочку щеки и альвеолярного отростка от проекции середины коронки первого или второго премоляра до середины коронки первого или второго моляра.
7. Язычный нерв (n. lingualis) – чувствительный. Отделяется от нижнечелюстного нерва вблизи овального отверстия и проходит между крыловидными мышцами кпереди от нижнего альвеолярного нерва. У верхнего края медиальной крыловидной мышцы или ниже к нему присоединяется барабанная струна (Horde tympani). В ее составе идут секреторные волокна к поднижнечелюстному и подъязычному нервным ганглиям и вкусовые волокна к сосочкам языка. Далее язычный нерв проходит между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцей, следует над поднижнечелюстной слюнной железой по наружной поверхности мышц боковой поверхности языка. В полости рта от язычного нерва отходят ветви к слизистой оболочке зева и заднего отдела дна полости рта, к десне и подъязычной слюнной железе, к кончику языка. В составе язычных ветвей направляются вкусовые волокна к сосочкам языка, переходящие из барабанной струны. Поднижнечелюстной узел диаметром 3-3,5 мм располагается под стволом язычного нерва на верхней поверхности подчелюстной слюнной железы. Он состоит из парасимпатических нервных клеток.
8. Нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) смешанный. Он является самой крупной ветвью нижнечелюстного нерва. Его ствол проходит между крыловидными мышцами позади и латеральнее от язычного нерва, между ветвью нижней челюсти и клиновидно-нижнечелюстной связкой. Нижнечелюстной нерв, вместе с одноименными веной и артерией, в входит в нижнечелюстной канал, где отдает многочисленные ветви, анастомозирующие между собой и образующие нижнее зубное сплетение. От сплетения отходят конечные веточки к зубам, деснам, альвеолярным перегородкам, тканям периодонта. Покидает нижнечелюстной канал нерв через подбородочное отверстие в виде веточки - подбородочного нерва. Другая концевая ветвь – резцовый нерв - посредственное продолжение нижнего альвеолярного нерва в канале.
Подбородочный нерв иннервирует кожу подбородка, кожу и слизистую нижней губы, а резцовый нерв образует переднее резцовое сплетение и иннервирует резцы и клыки, периодонт, надкостницу кость фронтального отдела нижней челюсти. Нижний альвеолярный нерв, кроме подбородочного нерва и переднего резцового сплетения, отдает челюстно-подъязычный нерв, (n. mylogyoideus) отходящий вблизи нижнечелюстного отверстия и идущий в одноименной бороздке ветви нижней челюсти к одноименной мышце и переднему брюшку двубрюшной мышцы;
9. Ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis) чувствительный, начинается от задней поверхности нижнечелюстного нерва двумя короткими корешками, которые затем соединяются в общий ствол. Он соединяется с веточками от ушного узла, около щейки мыщелкового отростка идет вверх через околоушную слюнную железу и направляется в височную область, где распадается на конечные ветви. На своем пути ушно-височный нерв отдает следующие ветви:
1) суставные ветви - к ВНЧС;
2) околоушные ветви - к околоушной слюнной железе;
3) нерв наружного слухового прохода - к коже наружного слухового прохода и барабанной перепонке;
4) передние ушные нервы - к коже переднего отдела ушной раковины и средней части височной области.

Что такое местное обезболивание, ее виды?
Местная анестезия – обезболивание тканей операционного поля без выключения сознания больного, когда воздействие осуществляется на периферические отделы нервной системы. Различают инъекционный (инфильтрационная, проводниковая) и неинъекционный методы (химический, физический, физико-химический) методы местной анестезии.
Неинъекционная местная анестезия позволяет получить только поверхностное обезболивание тканей. Для этого используют лекарственные средства (химический или аппликационный метод), воздействие низкой температурой (замораживание), лучами лазера, электромагнитными волнами (физический метод), введение в ткани анестетика с помощью электрофореза (физико-химический метод).
Инъекцией раствора анестетика проводят инфильтрационную и проводниковую анестезию.
При инфильтрационной, аппликационной анестезии и обезболивании охлаждением выключают периферические рецепторы, воспринимающие болевые раздражения. При проводниковой анестезии блокирует нервный ствол ( главный или чаще его периферические ветви), проводящие болевые импульсы из зоны оперативного вмешательства. При проводниковом обезболивании анестетик вводят не в ткани операционного поля, а на некотором расстоянии от него – в область нерва, проводящего болевые импульсы из зоны вмешательства обезболивающий раствор можно ввести эндоневрально и периневрально. При эндоневральном способе анестетик вводят непосредственно в нервный ствол, при периневральном, применяемом чаще всего - в непосредственной близости от него. При этом анестетик постепенно пропитывает волокна нерва.

Какие существуют общие правила выполнения местной анестезии?
Врач-стоматолог должен четко представлять анатомо-топографические особенности области, куда вводят раствор.
Необходимо правильно выбрать анестетик и способ его введения.
Следует помнить, что местный анестетик является лекарственным препаратом системного действия, следовательно, применять его надо в минимальных дозах и концентрациях, способных вызвать адекватную анестезию.
При введении анестетика у больного не должно возникать чувство жжения или болевой реакции. Инъекционные растворы должны быть стерильными и совместными с тканями.
Температура анестезирующих растворов должна быть близкой к температуре тела.
Скорость введения анестетика должна быть невысокой. В связи с тем, что попадание раствора анестетика в кровеносное русло нежелательно из-за возможности быстрого развития общей токсической реакции или снижения эффекта действия, необходимо до его введения подтягивать назад (на себя) поршень шприца.
Область инъецирования должна быть обработана антисептиком, при возможности необходимо провести предварительную поверхностную анестезию.
Применение иглы должны быть острыми. Не следует травмировать ткани и вводить иглу в одно и то же место, менять направление ее в тканях (необходимо оттянуть иглу назад, а затем изменить направление), вводить иглу дол конца (т. е. погружать ее в ткани до уровня канюли), прилагать усилия при малейшем сопротивлении, в особенности вблизи надкостницы и кости и т.д.
Недопустимо производить инъекцию местного анестетика за пределами того кабинета, где будет выполнять вмешательство, т.е. направлять больного в другой кабинет или отделение для выполнения местной анестезии.
Никогда не следует делать инъекцию так, чтобы она была неожиданностью для больного.
Недопустимо проведение местной анестезии без предварительной оценки состояния больного и выяснения аллергологического и фармакотерапевтического анамнеза.

Какие существуют показания и противопоказания к проведению местного обезболивания?
Показания:
1. Любое вмешательство в полости рта и на лице, сопровождающееся болью.
2. Вмешательства у ослабленных больных, у стариков, у лиц с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, когда и малые наркозы связаны с риском.
Противопоказания:
1.Наличие у больного аллергии к анестетику.
2.Эмоционально-психическая неустойчивость, неполноценность психики больного.
3.Неэффективность местной анестезии или невозможность ее проведения (в очаге воспаления, в рубцовой ткани, изменение анатомии органов или тканей вследствие травмы, опухоли).
4. Хирургические вмешательства у детей.
5. Травматичность (угроза сильного внутриротового кровотечения) или разноплановость стоматологического вмешательства.

Как проводится местное неинъекционное обезболивание?
К неинъекционным методам относятся аппликации и смазывание слизистой оболочки различными химическими веществами, а также опрыскивание ее хлорэтилом с целью «замораживания» самой слизистой оболочки и подлежащей клетчатки.
Обезболивание охлаждением. При охлаждении тканей возбудимость нервных рецепторов понижается, а при замораживании прекращается передача нервного (болевого) импульса. Для обезболивания охлаждением пользуются хлорэтилом. Хлорэтил выпускается в стеклянных ампулах по 30 мл, имеющих капиллярную трубку, закрывающуюся резиновым колпачком. При испарении хлорэтила происходит снижение температуры до –35 град. Это вызывает охлаждение тканей на незначительной глубине с потерей болевой чувствительности продолжительностью не более 3 мин. При обезболивании ампулу с хлорэтилом удерживают на расстоянии около 30 см от операционного поля с тем, чтобы жидкость успевала испаряться. Показателем достаточности охлаждения является появление на коже белого налета в виде снега. При длительном охлаждении возможен некроз тканей. Хлорэтил – мощное наркотическое средство, поэтому необходимо предупреждать вдыхание больным испаряющихся паров хлорэтила. Данный метод применяется при вскрытии поверхностно расположенных гнойников.
Аппликационная анестезия.
Для аппликаций применяются пиромекаиновые мази, аэрозоли лидокаина 10 %, дикаина 10 %, смеси анестетиков (дикаин+анестезин+спирт этиловый 95 %+эфир для наркоза; дикаин +спирт этиловый; анестезин + персиковое масло; во всех случаях рекомендуется к раствору этих веществ добавлять 1-2 капли адреналина, который замедляет скорость всасывания дикаина; раствор дикаина не должен превышать 3 % у взрослых и 2 % у детей). Для аппликационной анестезии слизистой оболочки полости рта можно использовать зарубежные анестетики: анести-тэбс, анесто гель (фирма ВОКО – Германия), ксилестезин –спрей )фирма ЭСПЭ – Германия), топикейл (фирма «Премьер», США), ксилогель, ксинолор-гель, ксинолор-спрей (фирма «Септодонт», Франция), ксилокаин 10 % спрей (фирма «Астра», Швеция). Через неповрежденные кожные покровы проникает поверхностный анестетик «EMLA» (фирма «Астра», Швеция) – смесь лидоваина с прилокаином, выпускаемая в виде крема и наклейки.
Показания к применению аппликационного обезболивания:
Необходимость обезболивания слизистой оболочки рта или носа в месте предстоящей инъекции анестетика.
Удаление поверхностно расположенных новообразований слизистой оболочки – папиллом, лейкоплакий, фибром.
Удаление значительно подвижных зубов.
Удаление молочных зубов у детей.
Назубное шинирование при переломах челюстей.
Проведение биопсий слизистой оболочки.
Иссечение капюшона-козырька над зубами мудрости в случаях затрудненного прорезывания.
Наличие резкой болезненности слизистой полости рта при различных воспалительных процессах.
В стоматологической практике применяют электрообезболивание твердых тканей зуба с помощью аппаратов ИНППН – 1,ЭЛОЗ – 1,2. Активный электрод присоединяют к наконечнику бормашины, экскаватору. Эффект обезболивания непостоянен.

Как выполняется инфильтрационная анестезия?
Для инфильтрационной анестезии при операциях на мягких тканях лица и в полости рта применяют 0,25 – 1 % растворы новокаина, а при вмешательствах на альвеолярном отростке или в области тела челюсти – 1-2 % растворы новокаина, тримекаина и лидокаина. Для проводниковой анестезии используют 1-2 % растворы этих анестетиков.
Различают прямое и непрямое инфильтрационное обезболивание. При прямом инфильтрационном обезболивании анестетик вводят непосредственно в ткани операционного поля (применяют при оперативных вмешательствах на мягких тканях лица, альвеолярного отростка и других областей). При непрямом инфильтрационном обезболивании обезболивающий раствор из созданного депо диффундирует в глубже расположенные ткани, которые подвергаются операционной травме (применяется при удалении зубов и проведении костных операций на альвеолярном отростке, при этом анестетик из создаваемого депо под слизистой оболочкой альвеолярного отростка проникает в толщу губчатого вещества кости, пропитывая нервные стволики, идущие от зубного сплетения к зубам и другим тканям).
Проводя прямую инфильтрационную анестезию, иглу погружают в мягкие ткани на глубину 1-2 мм и вводят 0,3-0,5 мл анестетика, образуя депо. Медленно продвигая иглу через уже инфильтрированные ткани, вводят раствор анестетика на участке, несколько превышающем размеры операционного поля. При необходимости обезболить не только поверхностные, но и глубоко расположенные ткани, иглу постепенно погружают в них, все время, выпуская анестетик. Глубокие слои тканей иногда инфильтрируют после рассечения поверхностно расположенных анатомических образований.
При непрямой инфильтрированной анестезии следует вводить обезболивающий раствор в переходную складку преддверия полости рта, где имеется подслизистый слой: на верхней челюсти – несколько выше проекции верхушек зубов, на нижней – несколько ниже. Эффективность инфильтрационного обезболивания на верхней челюсти значительно выше, чем на нижней, так как компактная пластинка альвеолярного отростка верхней челюсти достаточно тонкая, имеет значительное количество мелких отверстий, через которые проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервные стволики. На нижней челюсти компактная пластинка альвеолярной части несколько толще и плотнее, количество отверстий в ней значительно меньше (в области резцов, клыков, премоляров), альвеолярная часть толще. С небной стороны вкол иглы производят в угол, образованный альвеолярным и небным отростками верхней челюсти, где имеется небольшое количество рыхлой клетчатки, которая окружает проходящие здесь нервные стволы. С небной стороны обычно вводят не более 0,5 мл анестетика.
С язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти раствора анестетика вводят в место перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка на подъязычную область. При этом достигается выключение периферических веточек язычного нерва. Наступает обезболивание слизистой оболочки альвеолярного отростка с язычной стороны.

Какова техника выполнения инфильтрационной анестезии?
Убедившись в хорошей фиксации инъекционной иглы на канюле шприца, отодвигают шпателем мягкие ткани щеки и губы. Шприц держат в правой руке тремя пальцами (I, II, III) в виде «писчего пера» так, чтобы I палец свободно доставал до дистального конца поршня. Иглу вводят под углом 40-45
· к кости альвеолярного отростка под слизистую оболочку переходной складки. Скос иглы должен быть обращен к кости. Затем I пальцем перемещают на поршень. Шприц при этом удерживают двумя пальцами (II и III) . Анестетик (2-3 мл) вводят медленно, так как при быстром введении его происходит расслаивание тканей и повреждение в них мелких сосудов и нервных стволиков. Это может вызывать болевые ощущения. Если возникает необходимость продвинуть иглу в глубь тканей или вдоль альвеолярного отростка, следует на пути продвижения иглы создать депо анестетика. Этим достигается безболезненность продвижения иглы и предотвращения возможность травмы кровеносных сосудов.
Выполняя инфильтрационную анестезию в области альвеолярного отростка с целью проведения хирургического вмешательства на зубах или кости, раствор анестетика не следует вводить под надкостницу. Отслаивание ее приводит к возникновению боли не только во время проведения анестезии, но и в послеоперационном периоде. Раствор анестетика хорошо диффундирует в костную ткань через надкостницу из депо под оболочкой переходной складки. Обезболивание наступает через 7-10 мин.

Какова методика проведения поднадкосничной анестезии?
Поднадкосничное введение местного анестетика может быть осуществлено при вмешательстве на пульпе зуба, когда инфильтрационная анестезия, проводимая указанным способом, недостаточно эффективна. Под надкостничную анестезию лучше делать короткой (около 3 см) тонкой иглой. Иглу вводят под слизистую оболочку переходной складки в проекции верхушки корня соответствующего зуба и инъецируют 0,5 мл анестетика. Через 1-2 мин и более прокладывают надкостницу и продвигают иглу под углом 45
· к оси корня зуба по направлению к его верхушке на небольшое расстояние и создают депо из 2 мл раствора анестетика. Медленное введение анестетика делает эту анестезию менее болезненной.

Какова методика внутрикостной анестезии?
При неэффективности обычной инфильтрационной анестезии, когда депо обезболивающего раствора создается под слизистой оболочкой альвеолярного отростка или под надкостницей, можно провести внутрикостную анестезию, введя анестетик непосредственно в губчатую кость альвеолярного отростка между корнями зубов. Для этого аппликационной или инфильтрационной анестезией специальным трепаном или тонким шаровидным бором прокалывают мягкие ткани межзубного сосочка у основания его до кости. Трепан располагают под углом 40-60
· к горизонтальной плоскости. Затем на малых оборотах бормашины трепанируют наружную компактную пластинку. Через сформированный канал вводят инъекционную иглу в губчатое вещество альвеолярного отростка и инъецируют 1-2 мл 2% раствора анестетика. Сразу же в пределах двух зубов, между корнями которых проведена анестезия, наступает глубокое обезболивание вследствие выключения нервных стволиков, идущих к пульпе и периодонту зубов. Продолжительность анестезии – около 1 ч. Учитывая относительную трудоемкость методики, внутрикостную анестезию в поликлинике применяют достаточно редко и по строгим показаниям.

В чем заключается методика интралигаментароной анестезии?
Интралигаментарная анестезия- это разновидность инфильтрационной анестезии, когда местные анестетик вводится непосредственно в периодонт зуба под некоторым давлением для преодоления сопротивления тканей. Раствор анестетика, вводимый под большим давлением, распространяется в губчатое вещество и костномозговые пространства кости, в пульпе зуба, а при незначительном давлении – в сторону десны и надкостницы. Применяемые инъекторы позволяют развивать сильное дозируемое давление при помощи редуктора, контролировать количество вводимого анестетика. Для правильного проведения анестезии берут тонкую короткую иглу, вкол иглы делают под углом 2013eq \o(\s\up 6(0
·);\s\do 2(
·))15 – 30 , направляя скос к кости, в десневой желобок, продвигая иглу до упора. Под давлением, создаваемом рычагом карпульного инъектора, с 2-х сторон корня вводят по 0,2 мл анестетика. Иглу, в целях предотвращения истечения анестетика из периодонтальной щели, иглу вынимают через 30 – 40 секунд.

Каковы недостатки инфильтрационной анестезии?
При проведении инфильтрационной анестезии существует ряд недостатков:
1. При инфильтрации тканей раствором нарушается форма тканевых образований, что имеет отрицательное значение в процессе производства тонких пластических операций на лице.
2. Пропитывание новокаином воспаленных инфильтрированных тканей не вызывает достаточного обезболивающего эффекта.
При неэффективности инфильтрационного обезболивания вследствие анатомических особенностей или характера патологического процесса в области операционного поля необходимо делать проводниковую анестезию.

Как проводится туберальная анестезии, являющаяся проводниковой анестезии на верхней челюсти ?
Техника: При полуоткрытом рте больного щеку возможно больше отодвигают шпателем. Нащупывают crista zygomaticoalveolaris и позади него над вторым моляром (ближе к третьему) на 0,5 см ниже переходной складки вкалывают иглу. Скос иглы обращен к кости. Игла идет вверх назад и внутрь, все время вплотную у кости (для этого шприц отводят кнаружи) на 2, 5 см и вводят 2 мл анестетика. Анестезия наступает через 7-10 мин.
Осложнения: ранение a. alveolaris superior postetrior или a. infraorbitalis и образование гематомы; при введении анестетика с адреналином возможны расстройства сердечно-сосудистой и дыхательных систем. Для предотвращения этих осложнений нужно держаться непосредственно у кости и не погружать иглу больше, чем на 2,5 см, беспрерывно выпускать раствор при продвижении иглы вглубь; для предупреждения введения анестетика в кровеносное русло перед впрыскиванием раствора потянуть поршень на себя, убедиться в отсутствии крови в шприце. В случае ранения сосудов и возникновения кровотечения прижать кровоточащую точку, для профилактики гематомы – наложить давящую повязку, на щечную область на несколько часов..
Зона обезболивания: от промежутка между первым моляром и вторым премоляром, сзади – до свободного конца альеолярного отростка, включая часть tuber maxillae и щечную слизистую в области первого, второго, третьего моляров; надкостница альвеолярного отростка и покрывающая ее слизистая в области этих зубов с вестибулярной стороны; слизистая оболочка и костная ткань задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи; возможна блокада верхней средней альвеолярной ветви.

Как проводится инфраорбитальная анестезии, являющаяся проводниковой анестезии на верхней челюсти ?
Инфраорбитальная анестезия.
Существует 3 метода нахождения foramen infraorbitale
На вертикальной линии, проведенной через соответствующий зрачок на высоте 0,5-0,75 см ниже подглазничного края.
2. На 0,5-0,75 см ниже sutura zygomaticimaxillaris.
3. Линия, проведенная через второй премоляр на высоте 0,5-0,75 см ниже подглазничного края.
Foramen infraorbitale открывается вперед, вниз и внутрь. Вайсблат считает, что иглу нужно вводить в канал, выпуская раствор анестетика. Направление иглы – назад, вверх, кнаружи.
Методика:
Экстраоральный метод.
Экстраоральный метод предпочтительнее, так как он технически легче, экстраоральные уколы стерильнее, его можно выполнить при воспалительных процессах во фронтальном отделе преддверия рта.
Указательным пальцем фиксируем место отверстия, отступя от этой точки вниз и кнутри на 1 см, делают вкол. Иглу продвигают по направлению к подглазничному отверстию (вверх, кзади и кнаружи) до упора в кость. В области подглазничного отверстия выпускают 0,5-1 мл анестетика, отыскивают вход в канал. Войдя в канал, продвигаем иглу на 7-10 мм, выпускаем 0,5-1 мл анестетика. Анестезия наступает через 3-5 мин.
Интраоральный метод.
Указательным пальцем левой руки фиксируют место отверстия, большим пальцем оттягивают верхнюю губу вперед и кверху при закрытом рте. Длинную (4,5 – 5 см) иглу вкалывают между центральным и боковым резцом в переходную складку. Иглу продвигают кзади, вверх и кнаружи по направлению к подглазничному каналу, выпуская при этом небольшое количество анестетика. В области подглазничного отверстия выпускают 0,5-1 мл анестетика, отыскивают вход в канал. Войдя в канал, продвигаем иглу на 7-10 мм, выпускаем 0,5-1 мл анестетика. Анестезия наступает через 3-5 мин.
Осложнения: 1. Ранение сосудов – a.angularis, a. maxillaris externa, v. facialis anterior – 1%, a. infraorbitalis – 3 %, возникает кровоизлияние в окружающую ткань, образование гематомы. Для предотвращения образования гематомыпосле анестезии следует прижать пальцем на 2-3 мин. Место выходы сосудистого пучка из канала.
2 Попадание конца иглы в орбиту – не продвигать иглу больше, чем на 8 –10 мм – можно блокировать нервы, иннервирующие мышцы глазного яблока. У больного появится диплопия отечность мягких тканей. 3.Ишемия участка кожи в подглазничной области. 4.При прободении нижней стенки подглазничного канала раствор анестетика может попасть в гайморову пазуху. 5.Неврит подглазничного нерва в случае травмы иглой нервного ствола.
Зона распространения анестезии: от середины центрального резца до середины второго премоляра с щечной стороны, соответствующий участок костной ткани и слизистой оболочки альвеолярного отростка, слизистая и костная ткань передней, задненаружной (частично), нижней и верхней стенок гайморой пазухи, а также нижнее веко, боковая сторона носа, половина верхней губы, передняя часть щеки (n. Infraorbitalis+nn.alveolares superiors anteriores et medii).

Как проводится небная анестезии, являющаяся проводниковой анестезии на верхней челюсти ?
Небная анестезия
Большое небное отверстие находится на уровне второго или третьего верхнего моляра на расстоянии около 0,5 см кпереди от заднего края твердого неба. Большой небный нерв выходит через большое небное отверстие и располагается на середине расстояния между гребнем альвеолярного отростка и средней линией неба.
Техника: Больной с приподнятой головой широко открывает рот. Вкол делают на 10 мм кпереди и кнутри от Foramen palatinum majus. Направляя иглу вверх, кзади и кнаружи, доходят до соприкосновения с костью и выпускают 0,5 мл анестетика.
Осложнения:
В случае попадания иглы в канал, при инъецировании обезболивающего раствора возможно: 1. Паралич мягкого неба – при введении большого количества анестетика, позади большого небного отверстия. Больным это воспринимается как инородное тело, возникает тошнота. 2. Ранение сосудов – наблюдается незначительное кровотечение, которое останавливается самостоятельно, прижать салфеткой. 3. При ранении сосудов или проникновении анестетика между сосудами анестетик через canalis pterygopalatinus попадает в fossa pterygopalatina и действует на один из лежащих здесь сосудов, которые связаны с кожей лица, что может привести к временной ишемии участка лица, которая исчезает в течение 0,5 –3 часов. 4. Некроз слизистой твредого неба при быстром введении анестетика под значительным давлением – для профилактики нужно вводить анестетик медленно без излишнего давления, особенно у лиц пожилого возраста не более 0,5 мл.
При этой инъекции нет необходимости не только войти иглой в канал, но даже вплотную дойти до отверстия – выпускаем раствор впереди отверстия (снижается опасность паралича мягкого неба и ранения сосуда).
Зона распространения анестезии: Это треугольник, вершина которого находится у for. Incisivum, одна сторона – на зубном ряде (от клыка до третьего моляра), другая – на sutura palatina mediana, третья проходит по задней части неба. Иногда происходит обезболивание части наружной поверхности челюсти за третьим моляром (при попадании анестетика в крылонебный канал).

Как проводится резцовая анестезии, являющаяся проводниковой анестезии на верхней челюсти ?
Резцовая анестезия
Местонахождение foramen incisivum – пересечение срединного небного шва и линии, соединяющей дистальные края обоих клыков; от места соприкосновения центральных резцов на 9-10 мм; от альвеолярного края между центральными резцами на 5-8 мм.
Внутриротовой метод. Место вкола – на 3-5 мм кпереди от foramen incisivum (в области резцового сосочка, иногда – чуть кпереди или сбоку от него) при максимально запрокинутой голове больного и широко открытом рте. Вкол болезненный, лучше перед этим применить аппликационную анестезию. Направление иглы – назад и вверх. Важно: выпускать раствор анестетика, ощутив концом иглы кость, выпускают 0,5 мл анестетика.
Внутриносовой метод. Анестетик вводят у основания перегородки носа с обеих сторон от нее или смазывают слизистую оболочку дна полости носа у перегородки носа с двух сторон 1-2 % раствором дикаина с адреналином.
Осложнения: 1.Болезненность. 2. Ранение сосудов – кровотечение, анемия лица. (связь с сосудами fossa pterygopalatina). 3. Попадание иглой в полость носа - вводить иглу не больше, чем на 8 мм, при попадании в полость носа раствор не выпускать, взять другую иглу.
Зона анестезии: слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка верхней челюсти с небной стороны и твердого неба в треугольном участке, вершина которого обращена к срединному шву, основание – к фронтальным зубам, а стороны его проходят через середину клыков.

Какие виды проводниковой анестезии на нижней челюсти применяются?

Отверстия и связанные с ними типы периферической проводниковой анестезии на нижней челюсти.
A – Foramen mandibulare на внутренней поверхности восходящей ветви нижней челюсти
B – Foramen mentale на передней поверхности тела нижней челюсти

Как проводится анападактильный метод мандибулярной анестезии, являющаяся проводниковой анестезии на нижней челюсти ?
Анестезия проводится с помощью пальпации.
Ориентиры: Foramen mandibulare находится на внутренней поверхности ветви челюсти от переднего края его – на 15 мм, от заднего – на 13 мм, от вырезки нижней челюсти – на 22 мм, от основания нижней челюсти – на 27 мм)., у женщин и детей ниже от жевательной поверхности зубов, сверху оно прикрыто язычком, поэтому раствор нужно выпускать выше на 0,75 – 1 см. Основные ориентиры: передний край ветви нижней челюсти, crista temporalis, fovea retromolaris.
При широко открытом рте указательный палец левой руки скользит по слизистой щеки (слева – большим пальцем левой руки), нащупывает передний край ветви нижней челюсти, медиальнее – позадимолярную ямку, медиальнее – crista temporalis. Указательный палец помещают в позадимолярную ямку ногтевой фалангой параллельно Crista temporalis. Шприц располагается на премолярах противоположной стороны. Вкол делают медиальнее и выше ногтевой фаланги на 0,2-0,5 см (или выше 0,75-1 см от жевательной поверхности моляров медиальнее crista temporalis) до кости (0,5 – 0,75 см). Продвигаем иглу по кости за током анестетика на 1,5 - 2 см, и создаем здесь депо анестетика (2-3 мл).
Выраженность наклона ветви у различных людей варьирует, поэтому, введя иглу на глубину 0,75 см до кости, продвинуть ее глубже к нижнечелюстному отверстию не всегда представляется возможным и возникает необходимость переместить шприц на уровень центральных резцов и продвинуть иглу кзади параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2 см по направлению к нижнечелюстному отверстию.

Как проводится ападактильный метод мандибулярной анестезии, являющаяся проводниковой анестезии на нижней челюсти ?
Аподактильный метод. При широко открытом рте больного шприц располагают на уровне премоляров противоположной стороны. Вкол иглы производят в наружный скат крыловидно-нижнечелюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями нижних и верхних моляров. Иглу продвигают кнаружи и кзади до кости за током анестетика на глубину 1,5 – 2 см, вводят 2-3 мл раствора. Для язычного нерва на обратном пути на середине расстояния выпускают 1 мл анестетика.
Иногда, продвинув иглу на глубину 2 см, достичь контакта ее с костью не удается (при выраженном наклоне ветви нижней челюсти к сагиттальной плоскости) Тогда шприц необходимо отвести еще больше в противоположную сторону, на моляры.
Если крыловидно-нижнечелюстная складка широкая, вкол иглы производят в середину, если узкая – в медиальный край ее. Для выполнения анестезии этим способом необходимо широко открыть рот. При ограниченной подвижности нижней челюсти этот способ применять нельзя.

Как проводится мандибулярная анестезии по Goy – Gates ?
G.A.E. Goy – Gates (1973) предложил новый способ мандибулярной анестезии с использованием внеротовых ориентиров. Техника состоит в создании депо анестетика рядом с головкой суставного отростка передней челюсти.
1.Широко открыть рот.
2. Провести мысленную линию от угла рта к впадение около козелка уха. Это плоскост, в которой будет продвигаться игла.
3. Иглу вводят со стороны противоположного клыка нижней челюсти и направляют через медиальный небный бугорок верхнего второго моляра, расположенного на стороне обезболивания.
4. Иглу вкапывают в слизистую (место вкола значительно выше, чем при мандибулярной анестезии) и углубляют в мягкие ткани и кости (к контакту с головкой суставного отростка). Иглу слегка оттягивают назад, проводят аспирационную пробу и создают депо анестетика
5. Рот держать открытым несколько минут до признаков анестезии.

Какие внеротовые способы проведения мандибулярной анестезии существуют?
Анестезия доступом из поднижнечелюстной области.
Для более четкого выполнения анестезии необходимо определить проекцию отверстия нижней челюсти на кожу. Оно находится на середине линии, проведенной от верхнего края козелка ушной раковины к месту пересечения переднего края жевательной мышцы с основанием нижней челюсти. Точка вкола – внутренняя сторона нижнего края ветви нижней челюсти на 1,5 см кпереди от угла, игла идет параллельно заднему краю вглубь на 3,5-4 см в контакте с костью, создаем депо анестетика. Для обезболивания язычного нерва – иглу продвинуть выше на 1 см , выпускаем 1 мл. Лучше - вводить иглу без шприца.
Подскуловой способ (Берше-Дубова).
Лицо больного отворачивают в здоровую сторону на 30-400. Вкол иглы производят непосредственно под нижним краем скуловой дуги на 2 см кпереди от основания козелка ушной раковины. В зависимости от типа черепа и выраженности подкожного жирового слоя иглу продвигают, постепенно выпуская раствор, на 3 см– 3,5 см, строго горизонтально во фронтальной плоскости перпендикулярно к поверхности кожи щеки. Игла выходит между головками наружной крыловидной мышцы или на ее внутреннюю поверхность, где нижний альвеолярный и язычный нервы расположены рядом. После погружения иглы на требуемую глубину проводят аспирационную пробу и выпускают остаток жидкости. Обезболивание наступает через 15-20 мин. Еще раньше частично или полностью снимается контрактура жевательных мышц, и полость рта становится доступной для детального обследования и вмешательства.

Какие осложнения могут возникнуть при проведении мандибулярной анестезии?
При проведении мандибулярной анестезии возможны: 1.Флегмоны поджевательного или крыловидночелюстного пространства. 2. Временный парез мимической мускулатуры - если продвинуть иглу слишком далеко кзади, то обезболивающий раствор может просочиться по направлению к околоушной железе и стволу лицевого нерва. 3. Временное ограничение подвижности нижней челюсти, вызванное повреждением внутренней крыловидной мышцы – в лечении применяется физиотерапия, механотерапия, инъеции раствора пирогенала. 4.Ранения сосудов (гематома, попадание анестетика в кровеносное русло, появление зон ишемии на коже нижней губы и подбородка) и нервов. С целью предотвращения осложненй необходимо не продвигать иглу глубже, чем на 2 см, не слишком кпереди, проводить аспирационную пробу. 5. Затруднение глотания – игла была введена медиально, раствор попал на двигательные окончания мышц мягкого неба. 6. Боль или странные ощущуения в области уха или виска (медиальное направление иглы – анестезия chorda tympani; высокое и глубокое продвигание иглы – анестезия n. аuriculotemporalis). 7. Перелом иглы – необходимо использовать качественные иглы, строго соблюдать технику анестезии, непогружать иглу в ткани до канюли, не произвощдить грубых и резких перемещений иглы. Удаляют иглу в условиях стационара ппри показаниях (боли, контрактура, воспаление); иногда сломанная игла инкапсулируется и не вызывает жалоб у больных.
Зона распространения анестезии: Ѕ нижней челюсти (горизонтальная часть нижней челюсти, зубы, мягкие ткани, Ѕ нижней губы, языка, переходной складки, дно рта соответствующей стороны). От середины 5 до середины 7 - сохраняется чувствительность (необходимо дополнительно ввести 0,5 мл анестетика по типу инфильтрационной анестезии) Полная анестезия – моляры и премоляры, у резцов – гипестезия (анастомозы).

Как проводиться торусальная анестезия по Вейстбрему?
Обезболивание в области нижнечелюстного валика по М.М. Вейсбрему (торусальная анестезия). М.М. Вейсбрем, назвал нижнечелюстным возвышением torus mandibulae плоский костный выступ, расположенный впереди и выше язычка нижней челюсти. Этот выступ образован скрещением плоских гребешков, идущих книзу от суставного и венечного отростков, и проецируется на слизистую оболочку полости рта в бороздке, которая образуется при широком открытом рте между краем крылочелюстной складки и слизистой оболочкой, покрывающей височный гребень (внутренний край ретромолярной ямки). В рыхлой клетчатке крылочелюстного пространства на уровне нижнечелюстного возвышения проходят нижнелуночковый язычный и щечный нервы. Таким образом, обезболивающий раствор, введенный в область нижнечелюстного возвышения, прерывает одновременно проводимость всех трех нервов.
При максимально широко открытом рте шприц располагается на молярах противоположной стороны; вкол иглы производится в бороздку, образованную латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и слизистой щеки на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего (второго) большого коренного зуба. Иглу продвигают до кости (на глубину от 0,25 до 2 см), после проведения аспирационной пробы вводят 2-3 мл анестетика.
Зона обезболивания: те же ткани, что и при анестезии у отверстия нижней челюсти, а также ткани, иннервируемые щечным нервом - слизистая и кожа щеки, слизистая альвеолярного отростка от середины второго малого коренного зуба до середины второго большого коренного зуба (не всегда).

Как можно обезболить щечный нерв?
Обезболивание в области щечного нерва происходит при проведении: торусальной анестезии, концевые веточки при проведении инфильтрационной анестезии в зоне иннервации нерва, а также существует проводниковая анестезия щечного нерва.
Проводиться она следующим образом: при широко открытом рте вкол иглы делают в слизистую щеки, направляя шприц с противоположной стороны. Место вкола – точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведенной на уровне жевательных поверхностей верхних моляров и вертикальной линии, являющейся проекцией переднего края венечного отростка на слизистую щеки. Иглу продвигают на глубину 1-1,5 см, вводят 1-2 мл раствора анестетика.

Как можно обезболить язычный нерв?
Обезболивание в области язычного нерва.
Язык отводят шпателем в противоположную сторону, вкол иглы делают в слизистую челюстно-язычного желобка на уровне середины коронки третьего моляра, вводят 2 мл анестетика.

Как проводиться ментальная анестезия?
Foramen mentale находится на Ѕ высоте тела нижней челюсти между первым и вторым премолярами или под альвеолой второго премоляра. При отсутствии зубов – разделить пополам расстояние от переднего края жевательной мышцы до средней линии, через точку деления провести вертикальную линию, на 12 мм выше от нижнего края нижней челюсти – горизонтальную линию. Точка пересечения этих линий – ментальное отверстие. Раствор анестетика нужно вводить внутриканально.
Внутриротовой метод.
Проводя анестезию на правой половине нижней челюсти, удобнее вставать справа и сзади от больного; на левой половине нижней челюсти – справа и кпереди. При сомкнутых зубных рядах отодвинуть нижнюю губу и щеку, иглу вкалывают в переходную складку над серединой коронки первого моляра, направление иглы – внутрь, вниз, вперед, на глубину 0,75-1 см; введя 0,5 мл анестетика, находят подбородочное отверстие. Проникают в канал на глубину 3-5 мм, выпускают 0,5 мл анестетика.
Внеротовой метод.
Пальпируют ментальное отверстие, вкол – выше и позади отверстия на 0,5 см, направление иглы - вниз, внутрь и вперед до соприкосновения с костью. Введя 0,5 мл анестетика, находят подбородочное отверстие, входят в канал на глубину 3-5 мм, выпускают 0,5 мл анестетика. Анестезия наступает через 5 минут.
Осложнения: 1. Ранения сосудов – кровоизлияние в ткани, образование гематомы, появление участков ишемии на коже подбородка и нижней губы. 2. Неврит подбородочного нерва.
Зона обезболивания: Кожа Ѕ подбородка, Ѕ губы, альвеолярный отросток, зубы от 5 до 3, резцы- чувствительность сохраняется (анастомозы) . Болезненность от 5 до 1 в слизистой (надкостнице) с язычной стороны. Для полной анестезии – добавить терминальную анестезию с язычной стороны между 4 и 5 и у средней линии.

Как проводиться блокада двигательных волокон по Берше?
Для выключения жевательного нерва вкол иглы производят перпендикулярно кожным покровам под нижний край скуловой дуги, отступя кпереди от козелка ушной раковины на 2 см. Иглу продвигают горизонтально к средней линии на глубину 2-2,5 см через вырезку нижней челюсти. Вводят 3-5 мл анестетика, эффект – через 5-10мин. Применяется при воспалительной контрактуре нижней челюсти в сроки до 10 дней после ее развития.

Как проводиться блокада двигательных волокон по Егорову?
Врач находится справа от больного и просит его повернуть голову в сторону, противоположную инъекции. Ногтевую фалангу большого пальца левой руки помещают на наружную поверхность головки мыщелкового отростка и суставного бугорка. Чтобы уточнить положение головки мыщелкового отростка, больного просят открыть и закрыть рот, сместить нижнюю челюсть вправо и влево. Концевую часть ногтевой фаланги располагают на суставном бугорке, а ее середину – под нижним краем скуловой дуги. Обработав кожу дезинфицирующим веществом, вкалывают иглу под нижний край скуловой дуги у ногтевой фаланги и продвигают ее несколько вверх (под углом к коже 65-750) до наружной поверхности скуловой кости. Это расстояние отмечают и извлекают иглу на 0,5-1 см. Затем вновь погружают иглу в мягкие ткани на отмеченную глубину, направляя ее под прямым углом к поверхности кожи. При этом конец иглы оказывается у нижнего края подвисочного гребня в верхнем отделе крыловидно-височного пространства. Раствор анестетика (1-2 мл), введенного в этот участок, распространяется по клетчатке к двигательным ветвям нижнечелюстного нерва.

Как проводится обезболивание верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов (стволовая анестезия)?
Верхнечелюстной нерв можно блокировать у круглого отверстия в крыло небной ямке и нижнечелюстной – у овального отверстия. Наиболее простым и доступным ориентиром при блокаде I и II ветвей тройничного нерва является наружная пластика крыловидного отростка клиновидной кости. Крыловидно – верхнечелюстная щель, которой крыловидно-небная ямка открывается кнаружи, и овальное отверстие находятся в одной плоскости с наружной пластинкой крыловидного отростка. Вход в крыловидно – небную ямку расположен кпереди, а овальное отверстие – кзади от нее. Учитывая небольшой объем крыловидно – небной ямки, выполненной сосудами, нервами и клетчаткой, достаточно ввести анестетик в нее с тем, чтобы он проник к круглому отверстию и пропитал верхнечелюстной нерв. Необходимо использовать иглу длинной 7-8 см.
Обезболивание верхнечелюстного нерва. Подусколокрыловидный путь обезболивания в крыловидно – небной ямке по С.Н. Вайсблату. С.Н. Вайсблат доказал, что проекция наружной пластинки крыловидного отростка находится на середине предложенной им козелково – глазничной линии (траго – орбитальной), проведенной от козелка ушной раковины до середины отвесной линии, которая соединяет наружный край глазницы с передненижним участком скуловой кости. Вкол иглы производят в середине траго – орбитальной линии у нижнего края скуловой дуги. Иглу продвигают внутрь в горизонтальной плоскости строго перпендикулярно кожным покровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. Отмечают глубину погружения иглы (обычно 4-6 см) предварительно насаженным на нее кусочком стерильной резинки. Иглу извлекают несколько больше чем на половину, поворачивают ее кпереди под углом 15-20є и вновь погружают в ткани на отмеченную глубину. При этом игла достигает крыловидно – небной ямки, куда вводят 2-4 мл раствора анестетика. Через 10-15 мин наступает анестезия.
Подскуловой путь. Вкол иглы делают в место пересечения нижнего края скуловой кости с вертикальной линией, проведенной от наружного края глазницы. Иглу направляют кнутри и несколько вверх до соприкосновения с верхнечелюстным бугром. Затем, скользя иглой по кости (шприц отводят кнаружи), продвигают ее на 4-5 см кзади и кнутри, после чего игла попадает в крыловидно – небную ямку несколько выше ее середины. Вводят 2-4 мл раствора анестетика. Орбитальный путь. Вкол иглы делают в области верхней границы нижненаружного угла глазницы. Иглу продвигают по наружной стенке глазницы кзади на глубину 4-5 см строго горизонтальной плоскости. При этом игла не должна терять контакта с костью и отклоняться вверх. На этой глубине игла достигает области круглого отверстия, где вводят5 мл анестетика.
Небный путь (внутриротовый). Иглу вводят в крыловидно – небную ямку через большое небное отверстие и большой небный канал. Войдя в большое небное отверстие, иглу продвигают вверх и кзади по каналу на глубину 3-3,5 см до крыловидно – небной ямки. Вводят 1,5-2 мл анестетика. Способ введения иглы в большое небное отверстие приведен при описании анестезии большого небного нерва.
Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие иннервацию от II ветви тройничного нерва.
Обезболивание нижнечелюстного нерва у овального отверстия по С.Н. Вайсблату. Через середину траго–орбитальной линии иглу погружают до наружной пластинки крыловидного отростка так же, как при блокаде верхнечелюстного нерва. Затем извлекают ее кнаружи от подкожной клетчатки и, развернув иглу на 1 см кзади, погружают ее в ткани на первоначальную глубину. Игла при этом достигает уровня овального отверстия. Вводят 2-3 мл обезболивающего раствора. Анестезия наступает через 10-15 мин.
Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие иннервацию от III ветви тройничного нерва.

Какие возможны осложнения стволовой анестезии?
Осложнения стволовой анестезии. При проведении стволовой анестезии иглой можно попасть в полость носа или в слуховую трубку и, следовательно, внести инфекцию к основанию черепа. Могут возникнуть диплопия, механическое повреждение отводящего и глазодвигательных нервов. Пропитывание новокаином с адреналином зрительного нерва может привести к временной потере зрения. Возможно повреждение внутренней челюстной, осново - небной артерии, средней артерии мозговой оболочки, крыловидного венозного сплетения. Профилактика осложнений – тщательное соблюдение техники проведения анестезии.

Какие местные осложнения могут возникать при проведении местного обезболивания, как оказывается помощь?
К местным осложнениям во время или непосредственно после инъекции относятся: 1. Осложнения, связанные с действием инъецируемых растворов; 2. Осложнения, связанные с погрешностями в технике обезболивания.
К числу первых относятся: ишемия соответствующей зоны лица, диплопия, паралич или парез мимических мышц; ко второй группе – ранения сосудов, нервов, мышц, поломка иглы и др.
Ишемия кожи чаще всего наблюдается при инфраорбитальной анестезии. Возникает она из-за местного спазмирующего действия новокаин-адреналинового раствора на сосуды. На лице образуются очаг резкого побледнения кожи, которая несколько холоднее по сравнению с окружающей. Лечения в таких случаях не требуется, так как ишемия кожи постепенно исчезает самостоятельно – по мере рассасывания указанного раствора.
Диплопия возникает при инфраорбитальной внеротовой анестезии и связана с попаданием раствора анестетика через подглазничный канал в орбиту, в результате чего возникает парез глазодвигательных мышц (как следствие воздействия новокаина на глазодвигательные нервы). Проникновение раствора в орбиту возможно при незначительной длине нижнеглазничного канала, то есть когда он имеется лишь в непосредственной близости у нижнеглазничного края, а затем, теряя верхнюю стенку, превращается в желобок дна орбиты. Через несколько часов диплопия исчезает самостоятельно и никакого лечения не требует.
Функциональный паралич или парез мимических мышц обычно имеет место при инфильтрационной анестезии в зачелюстной или околоушной области. Он возникает в результате пропитывания всего ствола или отдельных разветвлений лицевого нерва новокаиновым раствором, что ведет к нарушению двигательной функции нерва. Кроме того, имеет при этом значение и чисто механическое сдавление лицевого нерва раствором и отечными тканями.
Сравнительно редко парез развивается при проводниковой анестезии. Патогенез и клинические проявления этого осложнения можно характеризовать следующим образом. Производя мандибулярную анестезию, можно вызвать полный паралич мышц всей половины лица вследствие того, что новокаиновый раствор воздействует на барабанную струну, анастомозирующую с язычным и лицевым нервами. Если при мандибулярной анестезии пропитывается раствором ушно-височный нерв (анастомозирующий с лицевым), возникает парез мышц лба, уха и глаза. В случае попадания раствора на щечные ветви лицевого нерва будет иметь место парез или паралич мышц щеки и угла рта.

ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. ПРЕМЕДИКАЦИЯ. РЕАНИМАЦИЯ
Какие цели преследует проведение премедикации?
Условно в предоперационной подготовке можно выделить два момента: психологический и фармакологический. Психологический момент предоперационной подготовки во многом определяется консультацией анестезиолога и его беседой с больным. Даже краткое описание плана анестезиологического пособия и операции снимает у пациента страх неизвестности и необходимости некоторое время быть в бессознательном состоянии.
Фармакологическая подготовка - это премедикация. Правильное использование препаратов для премедикации обеспечивает больному минимальное беспокойство и страх при доставке его в операционную, желательно, чтобы у этих препаратов не было побочных эффектов.
Амнезия. Некоторые бензодиазепины, например дормикум лоразепам, способны вызывать как антеградную, так и ретроградную амнезию.
Подавление страха. Порой посещение анестезиолога и беседа перед операцией с подробным объяснением предстоящих манипуляций могут быть более эффективными, чем назначение транквилизаторов.
Антациды. Цель их применения – снизить остаточный объем желудочного содержимого (меньше 25 мл) и увеличить рН.
Подавление рвотного рефлекса.
Анальгезия. Она наиболее эффективна, если проводится до возникновения болевой реакции.
Подавление гиперсаливации. Этот эффект весьма желателен при кетаминовом наркозе или хирургических манипуляциях в полости рта, но он может иметь и нежелательные последствия (сгущение мокроты или антихолинергические проявления).
Вегетативная стабилизация. Бета-блокаторы позволяют предупредить гипертензию, возникающую при ларингоскопии и интубации. Внутривенное использование ваголитиков может достаточно эффективно защитить пациента от возникновения вагусных рефлексов, например окулокардиального.
Профилактика аллергии. Пациенты с неблагоприятным аллергологическим анамнезом или лица, имеющие определенную гиперчувствительность, могут получить премедикацию антагонистами Н1-рецепторов за сутки до операции в сочетании с антагонистами Н2-рецепторов за 1-2 ч до индукции в наркоз.
Продолжение специфической мекаментозной терапии. Неблагоприятный эффект во время анестезии возникает при отмене (или перерыве в приеме) обычно употребляемых больным препаратов. Они должны составлять часть назначаемой премедикации.
Дополнение к специфической терапии. До операции может потребоваться профилактика инъекции или тромбоза глубоких вен. Для всех пациентов, до операции получавших стероиды в течение года, они дополнительно включаются в премедикацию.

Какие лекарственные средства наиболее часто применяются для премедикации?
Для получения эффектов, являющихся целью премедикации (снятие психического напряжения, седативного эффекта, предупреждения нежелательных нейровегетативных реакций, уменьшения саливации, бронхиальной секреции, а также усиления действия анестезирующих агентов), применяется комплекс фармакологических препаратов.
Перемедикация при плановых стационарных вмешательствах чаще всего состоит из двух этапов. Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами. Особо возбудимым больным эти препараты повторяют за 2 ч до операции. Кроме того, обычно всем больным за 30-40 мин до операции вводят антихолинергические средства и анальгетики.
При амбулаторных вмешательствах премедикация осуществляется в один этап (за 30-40 мин до начала анестезии и операции), но в некоторых случаях она также может быть двухэтапной.
Применяются следующие препараты:
М-холиноблокаторы
Атропин. Для премедикации атропин вводят в/м или в/в в дозе 0,01-0,02 мг/кг, обычная доза для взрослых составляет 0,4-0,6 мг. Антихолинергические свойства атропина позволяют эффективно блокировать вагальные рефлексы и снизить секрецию бронхиального дерева. Также применяются метацин, скополамин, гликопирролат
Наркотические анальгетики - включают в премедикацию только в том случае, когда их применение является бесспорно полезным (больным с выраженным болевым синдромом). Кроме того, использование опиатов позволяет усилить потенцирующий эффект премедикации.
Антигистаминные препараты. Применяются в премедикации с целью предупреждения гистаминовых эффектов в ответ на стрессовую ситуацию. Для премедикации антигистаминные средства первого поколения (дифенилгидрамин, прометазин) используются также благодаря седативным, снотворным, центральным и периферическим холинолитическим и противовоспалительным свойствам.
Дифенгидрамин (димедрол). Используется в виде 1% раствора в дозе 0,1-0,5 мг/кг внутривенно и внутримышечно.
Хлоропирамин (супрастин).Дозы – 0,3-0,5 мг/кг в виде 2% раствора внутривенно и внутримышечно.
Клемастин (тавегил) Дозы – 0,03-0,05 мг/кг в виде 0,2% раствора внутримышечно и внутривенно.
Снотворные средства. Фенобарбитал (люминал, седонал, адонал) назначают как снотворное средство накануне операции на ночь в дозе 0,1-0,2 г внутрь, у детей разовая доза 0,005-0,01 г/кг.
Нейролептики - дроперидол. Нейровегетативное торможение, продолжается 3-24 ч. Препарат оказывает также выраженное противорвотное действие. С целью премедикации используют в дозе 0,05-0,1 мг/кг в/м.
Транквилизаторы. Диазепам (валиум, седуксен, сибазон, реланиум). Доза для премедикации 0,2-0,5 мг/кг. Назначается за 30 мин до операции в дозе 0,1-0,3 мг/кг внутримышечно, 0,1-0,3 мг/кг – перорально, 0,075 мг/кг – ректально. Как вариант премедикации на столе возможно внутривенное введение непосредственно перед операцией в дозе 0,1-0,15 мг/кг вместе с атропином.
Мидазолам (дормикум, флормидал). Внутривенная доза для премедикации составляет 0,02-0,06 мг/кг, при внутримышечном введении – 0,06-0,08 мг/кг. Флунитразепам (рогипнол). Вводится внутримышечно в дозе 0,03 мг/кг, внутривенно – 0,015-0,03 мг/кг. Перорально - 0,2-2 мг за 20 мин до анестезии.

Каким образом производится выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирургическому вмешательству у лиц пожилого и старческого возраста?
Для пожилого и старческого возраста характерно снижение компенсаторных и адаптационных возможностей при экстремальных воздействиях.
При легкой и умеренной степени выраженности психоэмоционального напряжения для премедикации можно использовать сибазон в дозе 0,2 мг/кг массы тела внутрь за 30-40 мин до анестезии. При выраженной степени психоэмоционального состояния в премедикацию следует включить анальгин 20 мг/кг, антигистаминные препараты – димедрол 10 мг, супрастин 25 мг внутрь.
При проведении плановых хирургических вмешательств показана седативная подготовка за несколько дней до нее (по 0,3 г триоксазина 3-4 раза в день, по 0,005 г седуксена, по 0,01 г элениума 2 раза в день). Накануне операции следует обеспечить хороший сон (на ночь по 0,1 г этаминал-натрия, фенобарбитал). Для местной анестезии можно использовать любой анестетик с добавлением адреномиметиков в обычной или уменьшенной дозировке.

Каким образом производится выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирургическому вмешательству у лиц, страдающих гипертонической болезнью?
Пациентам, страдающими гипертонической болезнью, необходимы хорошая подготовка с использованием седативных, а иногда и гипотензивных средств, проведение эффективного обезболивания, так как эмоциональное напряжение и боль может спровоцировать гипертонический криз, на фоне которого нередко развивается острая левожелудочная недостаточность. При экстренном хирургическом вмешательстве у больного с высоким давлением показано внутривенное введение 0,5-1% раствора дибазола (40-60 мг) с 2,4% раствором эуфиллина (5-10 мл) или 25% раствора сульфата магния (10 мл).
При выраженном псиоэмоционального напряжении применяют седуксен в расчете 0,3 мг/кг массы тела внутрь за 30-40 мин, или внутривенное введение 0,5% раствора седуксена в указанной дозировке и раствора баралгина из расчета 30мг/кг массы тела одновременно.
При выраженной истерической реакции премедикацию проводит анестезиолог, вводя внутривенно седуксен (0,3 мг/кг), лексир (0,5 мг/кг), 0,1% раствор атропина сульфата (0,6 мл). На фоне премедикации седуксеном возможно проведение местной анестезии с добавлением в раствор анестетика адреналина в соотношении 1:100 000. Из местных анестетиков наиболее предпочтителен мепивакаин.

Каким образом производится выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирургическому вмешательству у лиц с заболеваниями сердца?
У больных с хронической коронарной недостаточностью и ИБС необходимо предупредить опасность возникновения острых расстройств коронарного кровообращения. Этим больным перед хирургическим вмешательством должна быть проведена хорошая седативная подготовка. Показано применение антигистаминных препаратов (супрастин, диазолин), седкусена (0,3 мг/кг)+баралгина (30 мг/кг) внутривенно. Перед хирургическим вмешательством с профилактической целью применяют коронаролитики (валидол, нитроглицерин под язык, 1-2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида или 1-2 мл 2% раствора но-шпы внитримышечно). Желательно проводить вмешательство на фоне ингаляции кислорода.
У больных с приобретенными пороками сердца целесообразно перед стоматологическим и хирургическим вмешательством провести курс поддерживающей терапии сердечными гликозидами (строфантин или коргликон). У больных с ревматическими пороками сердца при наличии клинических признаков недостаточности кровообращения имеется и недостаточность функции надпочечников поэтому в премедикации применяются глюкокортикоиды. Стабилизации сердечно-сосудистой деятельности способствует применение седативных и антигистаминых препаратов. Накануне вмешательства показан прием снотворного средства на ночь (у плановых больных). Обязательно тщательное проведение местной анестезии, оксигенации перед и во время вмешательства.

Каким образом производится выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирургическому вмешательству у лиц с заболеваниями легочной системы и бронхиальной астмой?
При эмфиземе легких и пневмосклерозе уменьшены жизненная емкость легких и дыхательно – перфузионный коэффициент. Это обусловливает развитие гипоксичной гипоксии и геперкапнии. Перед хирургическим стоматологическим вмешательством (особенно плановым) больным с эмфиземой следует назначить настойку термопсиса, теофедрин, эуфиллин, препараты йода с целью улучшения бронхиальной проходимости и условий газообмена. Для премедикации можно использовать седативные (седуксен, феназепам) и антигистаминные препараты. Перед вмешательством целесообразно ввести внутривенно 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина.
Бронхиальная астма – заболевание, этиологическим моментом которого являются аллергический и инфекционные компоненты. Плановым больным требуется предварительная подготовка (применение бронходилататоров – аэрозоль мезатона с изупрелом или алупентом; эфедрин по 25 мг 4-6 раз в сутки, эуфиллин внутривенно 2,4 % - 10 мл; гормональная терапия по показаниям). При экстренных вмешательствах показано введение 10-20 мг седуксена, 0,6-1 мл атропина, супрастин и эуфиллин в терапевтических дозировках. Иногда делают инъекцию преднизолона (1-2 мл), 1-2 мл 0,05% раствора алупента. Желательно проведение оксигенации. Учитывая отягощенность аллергологического анамнеза, следует назначать тримекаин и лидоикаин с добавлением адреналина в обычной дозировке.

Каким образом производится выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирургическому вмешательству у лиц с эндокринной патологией?
У больных сахарным диабетом используют простой инсулин, снижая уровень сахара в крови до 6,66-7,77 ммоль/л (120-140 мг%). Применяют седуксен и антигистаминные препараты (супрастин). В условиях стационара можно применять промедол в половинной дозе и атропин. Подготовка больных сахарным диабетом к оперативному вмешательству желательно проводить с участием врача - эндокринолога. Желательно введение лексира (0,5 мг/кг). При выраженной степени псиоэмоционального напряжения рационально внутривенное введение в одном шприце седуксена (0,3 мг/кг) и баралгина (30 мг/кг).
Больные с легкой степенью тиреотоксикоза в специальной подготовке не нуждается, при средней тяжести и тяжелых формах показана подготовка микродозами йода в течение 6-8 дней, мерказолилом. Обязательно назначении транквилизаторов, витаминов С, В1,В6,В12, P. Должна быть предусмотрена гормонотерапия глюкокортикоидными препаратами, инсулинотерапия, так как у этих больных снижены функции надпочечников и инсулярного аппарата поджелудочной железы. Для улучшения функции печени назначают липокаин по 0,3 г 2 раза в день, метионин по 1 г 3 раза в день, 40%раствора глюкозы с инсулином. Для снижения тонуса нервной симпатической системы используют резерпин, иногда – более мощные ганглиоблокаторы (гексоний, гигорний, пентамин). Показана подготовка сердечными гликозидами, когда имеются признаки «тиреотоксического сердца». При необходимости проведения экстренного вмешательства следует применять седативные препараты в повышенных дозах, в стационаре – антигистаминные средства, наркотики и анальгетики внутримышечно за 45-60 мин до вмешательства (седуксен 10-20 мг, дроперидол 10-15 мг, пипольфен 50 мг, промедол 40 мг, атропин 0,5-1 мг). В условиях поликлиники при выраженной степени психоэмоционального напряжения премедикация может быть проведена седуксеном (0,3 мг/кг) и обзиданом (5 мг в жидком виде из ампулы) внутрь за 30-40 мин до анестезии и вмешательства. Обезболивание должно быть достаточным.


Каким образом производится выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирургическому вмешательству у лиц с нарушениями функции печени и почек?
У больных больные с нарушением функции печени (хронический гепатитом, алкогольным циррозом печени, реже - механической желтухой) небольшие хирургические вмешательства могут быть проведены без корригирующей терапии. Для премедикации лучше использовать седуксен, дроперидол. Следует применять новокаин (как наименее токсичный препарат) с адреналином.
Премедикация у больных с почечной патологией направлена на достижение седативного, гипнотического и вагодепроссорного эффекта. Для премедикации можно применять седуксен, дроперидол, атропин, иногда – фентанил, промедол в терапевтической дозе.

Каким образом производится выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирургическому вмешательству у лиц злоупотребляющих алкоголем?
Лица, злоупотребляющие алкоголем, нередко страдают циррозом печени, алкогольным гепатитом, гипертрофией сердца, легочной гипертензией. В этих случаях для премедикации можно использовать седуксен в сочетании с дроепридолом, атропин в терапевтических дозировках. При выборе местного анестетика следует руководствоваться положениями, изложенными для больных с заболеваниями печени. Клинический опыт показывает, что эффективность местной анестезии у больных алкоголизмом снижена. Связано это с особенностями метаболизма веществ на фоне хронической алкогольной интоксикации.

Каким образом производится выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирургическому вмешательству у лиц с осложненным аллергологическим анамнезом?
Основной профилактики аллергических осложнений в условиях стоматологической поликлиники являются тщательно собранный анамнез (в том числе и аллергологический) и анализ его.
Данные анамнеза, по мнению А.С. Лопатина (1983), позволяют разделить всех больных на две категории: 1) с неотягощенным аллергологическим анамнезом и 2) с отягощенным аллергологическим и фармакологическим анамнезом.
Первая категория больных не входит в группу риска, вторая – требует особого внимания. Среди второй категории больных можно выделить три группы с соответствующей степенью риска возникновения лекарственного анафилактического шока.
Больные с I степенью риска – лица, у которых лекарственной аллергии в анамнеза нет, но имеются инфекционно-аллергические заболевания (экзема, ревматизм, бронхиальная астма, коллагенозы, поллинозы). Для профилактики анафилактического шока им нужно провести последовательно диагностические пробы: скарификационную, внутрикожную. При отрицательных результатах следует ввести лекарственный препарат в терапевтической дозе.
Больные со II степенью риска – лица с легкими аллергическими реакциями на некоторые лекарства в анамнезе и страдающие аллергией к отдельным пищевым продуктам и бытовым химическим веществам. Им необходимо провести последовательно капельную, скарификационную, внутрикожную пробы; при отрицательных результатах следует ввести терапевтическую дозу препарата.
Больные с III степенью риска – лица, которые не переносят многие лекарственные препараты или имели тяжелые аллергические реакции. Обследование их следует начать с проведения иммунологических лабораторных исследований (реакция лейколизиса, агломерации лейкоцитов, непрямой тест деструкции тучных клеток, базофильный тест и др.). Затем проводят диагностические пробы в той же последовательности, что и у больных со II степенью риска.
У больных с отягощенным аллергологическим анамнезом местные анестетики эфирной группы (новокаин) лучше не применять. Методом выбора при наличии аллергических реакций на местные анестетики у стоматологических больных является наркоз или обезболивание 1% раствором димедрола, 1% раствором супрастина.
В случае необходимости использования лекарственного средства, при котором возможна аллергическая реакция, следует провести профилактическое лечение в течение 2-3 дней антигистаминными и стероидными препаратами.
Для больных, имеющих аллергическую реакцию в анамнезе, характерна общая астенизация, которая сопровождается нейроциркулярной дистонией на фоне тревожной реакции. Использование седуксена нежелательно. Более рационально применение феназепама (0,3 мг/кг; 2-3 таблетки по 0,001 г), баралгина (30 мг/кг) или обзидана (5 мг) – внутрь за 30-40 мин до анестезии.

Как осуществляется выбор метода обезболивания у беременных?
Выбор метода обезболивания у беременных. Период беременности делят на тритриместра: I – до 12 нед, II – от 13 до 23 нед, III – от 24 до 40 нед. Первый триместр характеризуется высокой степенью риска медикаментозного повреждения плода, поэтому использование лекарственных средств должно быть сведено к минимуму, а проведение плановых стоматологических вмешательств – максимально безболезненно. Средняя треть беременностей наиболее благоприятна для санации полости рта. В последнюю треть беременности женщина наиболее чувствительна к эмоциональным нагрузкам, что существенно усложняет проведение стоматологических вмешательств и обезболивания.
Установлено, что эффективная нейровегетативная блокада у беременных достигается применением транквилизаторов (седуксен, реланиум), холинолитиков (атропин, метацил), спазмолитиков (баралгин).
Из местных анестетиков у беременных следует использовать препараты амидной группы – тримекаин и артикаин, и некоторые другие. Количество вводимого анестетика необходимо уменьшить, поэтому при показаниях интралигаментарная анестезия является предпочтительной. При проведении инфильтрационного или проводникового обезболивания не следует вводить 2% раствор лидокаина более 25 мл, а 2% раствор тримекаина – более 10 мл.
При отсутствии акушерской и экстрагенитальной патологии для премедикации используют седуксен, реланиум, сибазон из расчета 0,1-0,2 мг/кг массы тела внутрь.
При наличии компенсированной акушерской и экстаргенитальной патологии с тенденцией к гипотензии и обморочным состояниям, кроме седуксена, применяют метацин (0,5-1,0 мг внутрь), а при склонности к гипертензии – седкусен в сочетании с баралгином (20-30 мг внутрь).
В случае выраженной экстрагенитальной патологии (токсикоз беременности, угроза выкидыша, кровотечение) вмешательство следует проводить в условиях акушерского или общесоматического стационара с участием гинеколога, терапевта, анестезиолога.

Какие общие осложнения могут быть при местном обезболивании и какая помощь при них должна быть оказана? Обморок
Является наиболее типичным примером острой сосудистой недостаточности. Обморок – это внезапная кратковременная потеря сознания вследствие острой гипоксии мозга, которая развивается на фоне падения кровяного давления и нарушения мозгового кровообращения.
Обморочное состояние – результат потери сосудами способности к быстрым изменениям своего тонуса. Развившаяся вазодилятация приводит к относительной недостаточности объема циркулирующей крови (ОЦК) за счет депонирования крови в расширенных сосудах брюшной полости и конечностей. Недостаточный возраст крови к сердцу снижает его сердечный выброс, ухудшает мозговой кровоток, что вызывает гипоксию мозга.
Причины развития могут быть – психогенными, болевыми, симптоматическими (аритмии, физическое напряжение, гипервентиляция и пр.).
Обморок начинается со стадии предвестников, которая характеризуется дискомфортом, нарастающей слабостью, головокружением, тошнотой, неприятными ощущениями в области живота, сердца, потемнением в глазах, звоном в ушах.
Стадия нарушения сознания проявляется падением артериального давления до 50-60 мм рт.ст., брадикардией до 40-50 ударов в минуту. Кожные покровы и видимые слизистые бледнеют, подкожные вены спадаются, зрачок суживается, развивается брадипное, пульс слабый или не определяется. В легких случаях сознание теряется на несколько минут, в тяжелых – на 30-40 минут. При глубоком обмороке могут наблюдаться судороги. Стадия восстановления длится от нескольких минут до нескольких часов.
Оказание помощи: врач при обмороке обязан срочно уложить больного, лучше откинуть спинку зубоврачебного кресла, придать пациенту горизонтальное положение, поднять к верху нижние конечности, что способствует притоку крови к правому сердцу. Не следует наклонять туловище вниз (приток крови к органам брюшной полости) – этим достигается централизация кровообращения. Расстегнуть верхнюю одежду, обеспечить приток свежего воздуха в кабинете, дать вдохнуть (осторожно глаза!) нашатырный спирт – с целью рефлекторного воздействия на центры продолговатого мозга. Для восстановления тонуса сосудов необходимо ввести внутривенно 1 мл 10% раствора кофеина бензоата натрия или 2 мл кордиамина, 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата или метацина.
Стоматологические вмешательства могут быть проведены после выведения больного из обморочного состояния с принятием профилактических мер: лечение больного в горизонтальном положении под защитой премедикации (с применением седативных и стабилизирующих гемодинамику средств: бензодизепиновые транквилизаторы, М-холиноблокаторы – атропин или метацин) с адекватной местной анестезией.
В кабинете должна быть хорошая вентиляция, в максимальной степени исключены моменты отрицательного эмоционального воздействия. Целесообразно также убрать из поля зрения пациента инструменты, которые ассоциируются с болью: шприцы, иглы, скальпеля, хирургические щипцы и т.д.

Какие общие осложнения могут быть при местном обезболивании и какая помощь при них должна быть оказана? Коллапс.
Это одна из форм острой сосудистой недостаточности характеризующаяся: резким падением сосудистого тонуса (особенно венозного) и резким снижением артериального давления. В отличие от обморока в патогенезе его лежит тяжелое повреждение вазомоторных центров, что приводит к внезапно резкому уменьшению количества циркулирующей в кровяном русле крови и уменьшению притока ее к сердцу, в результате снижается его работа, ухудшается кровоснабжение центральной нервной системы.
Признаки коллапса – резкое ухудшение общего состояния, появление головокружения, слабости, бледности, мраморной окраски кожи, озноба. Больные сохраняют сознание, но безучастные к окружающему. Выступает холодный пот. Пульс слабый, частый, почти не прощупывается. Артериальное давление понижено, систолическое иногда до 70-60, диастолическое до 40 мм ртутного столба и даже может не определятся. Дыхание частое, поверхностное.
Оказание помощи: при коллапсе необходимо придать больному горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями, обеспечить доступ свежего воздуха или кислорода. До приезда бригады скорой помощи для возбуждения дыхательного и сосудодвигательного центра продолговатого мозга необходимо ввести внутривенно 1 мл кордиамина или 1 мл 10% раствора кофеина бензоата натрия, а с целью поднятия венозного тонуса – 1 мл 1% раствора мезатона, суживающего периферические сосуды. Тем самым усиливается работа сердца, улучшается кровоток. Этой же цели служит внутривенное введение гормональных препаратов, например, глюкокортикоидов – преднизолона (60-90 мг) или дексазона (8-16 мг). Эти препараты устраняют относительную гиповолемию, способствуют повышению артериального давления.
Стоматологическое вмешательство в поликлинике должно быть отложено и проведено в стационарных условиях после консультации и необходимой подготовки пациента врачом-терапевтом.
Больные, перенесшие коллапс, нуждаются в стационарном лечении в терапевтическом отделении.

Какие общие осложнения могут быть при местном обезболивании и какая помощь при них должна быть оказана? Интоксикация местным анестетиком.
Наиболее токсичны тримекаин и новокаин.
Клиническая картина острого отравления новокаином: бледность кожи лица и слизистой оболочки губ, бледно-синюшный оттенок промежуточной части губ, потливость, тошнота и судорожные движения конечностей и всего туловища, бредовое состояние, тахикардия, учащенное дыхание. В особо тяжелых случаях развиваются признаки коллапса, падения сердечной деятельности вплоть до полной остановки её и смерти. Интоксикация протекает более тяжело в том случае, если она возникла на фоне тяжелого общего заболевания (диабет, туберкулез, болезни печени, нефрит, малокровие, общее истощение и т.п.). Описаны случаи смерти в связи с новокаиновой анестезией.
Оказание помощи зависит от степени отравления; при легком отравлении больного следует уложить на кушетку или стоматологическое кресло, откинув его спинку назад, а ножной конец кресла поднять вверх – выше сидения, чтобы ноги больного оказались несколько выше головы; открыть окна и двери, обеспечив приток чистого воздуха, поднести к носу больного ватный тампон, смоченный раствором аммиака (или эфиром), дать вдыхать кислород, оросить лицо холодной водой, ввести подкожно раствор кофеина. При тяжелом отравлении, сопровождающемся судорогами и возбуждением, дают вдыхать эфир, хлороформ или вводят барбиталнатрий, а при симптомах коллапса предпринимают энергичные меры к стимуляции деятельности сердца: внутривенно 0.5 мл строфантина (0.05%), или 2-5 капель настойки строфанта в 1 мл дистиллированной воды либо физиологического раствора, или 1 мл этимизола (1%), или коразола (10%). В случае западения языка и угрозы асфиксии – роторасширителем открывают рот и захватывают язык языкодержателем.
Профилактика отравления новокаином: Собирая анамнез, выяснить, нет ли у больного повышенной чувствительности к новокаину; избегать передозировки новокаина;избегать попадания новокаина в кровеносный сосуд; Пользоваться свежими растворами новокаина; Не вводить новокаин больным натощак или, наоборот, недавно принимавшим пищу. Вводить анестезирующий раствор медленно, чтобы при проявлении малейших признаков отравления тотчас прекратить введение.

Какие общие осложнения могут быть при местном обезболивании и какая помощь при них должна быть оказана? Интоксикация адреналином
Интоксикация адреналином возникает при добавлении его к анестезирующему раствору с целью усиления и продления анестезии. Высшая разовая доза адреналина (0.1% раствора), вводимого под кожу, равна 1 мл, или 16-20 каплям. Но обычно стоматологи применяют значительно меньшее количество этого препарата – 1-2-5 капель. Тем не менее, случаи острого отравления адреналином в практике хирургов-стоматологов встречаются. Признаки отравления адреналином: появление отдышки, ощущение стеснения в груди, побледнение кожи, потеря сознания. Особенно опасным являются те случаи, когда у больных с идиосинкразией адреналин попадает непосредственно в ток крови (в крови токсичность адреналина увеличивается в 40 раз). Нужно помнить ещё о том, что при внутрисосудистом введении смеси адреналина с новокаином резко повышается токсичность новокаина.
Попадание адреналина в кровеносное русло у лиц, страдающих недостаточностью кровообращения, атеросклерозом и гипертонической болезнью, представляет большую угрозу для их жизни.
Лечение состоит в немедленном приеме нитроглицерина, валидола. Кроме того, нужно обеспечить ингаляции кислорода и приток свежего воздуха.
Профилактика. Не вводить одноразово раствор адреналина в количестве, превышающем 3-5 капель при больших операциях или 1-2 капли – при мелких амбулаторных операциях.

Какие общие осложнения могут быть при местном обезболивании и какая помощь при них должна быть оказана? Анафилактический шок.
Анафилактический шок – самое тяжелое и грозное проявление аллергической реакции, возникающее в ответ на введение разрешающей дозы антигена, к которому организм сенсибилизирован. При этом ни доза, ни путь введения антигена не имеют решающего значения. В результате образования комплексов антиген + антитело происходит выброс из тучных клеток медиаторов аллергии (гистамин, серотонин, ацетилхолин, брадикинин, каллидин, гепарин, медленно действующая субстанция анафилаксии, фактор активирующий тромбоциты и др.). Последствия выброса данных медиаторов анафилаксии сказываются в первую очередь на работе сердечно-сосудистой и дыхательной системе, что вызывает иногда необратимые повреждения организма в целом. Развиваются следующие изменения:
- нарушения гемодинамики, обусловленные:
- вазомоторным параличом (приводящим к резкому расширению сосудистого русла), что вызывает
- гиповолемию из-за несоответствия емкости сосудистого русла объему циркулирующей крови (ОЦК), в результате развивается
- падение артериального давления, и замедление кровотока,
- нарушению реологических свойств крови, которое ведет к ее
- секвестрации и усилению гиповолемии.
Нарушается проницаемость сосудистой стенки и возникают:
- интерстициальные отеки, прежде всего в мозге и легких;
- поражения эндотелия мелких сосудов;
- нарушается свертываемость крови.
Данные изменения могут приводить к петехиальным кровоизлияниям вокруг мелких сосудов в коже и жизненно важных органах мозге, легких, печени, почках и др. В связи с переходом жидкости в интерстиций наблюдается сгущение крови (увеличивается гемоглобин и гематокрит) и еще больше уменьшается ОЦК.
Со стороны дыхательной системы отмечается ларинго- и бронхиолоспазм, а присоединение интерстициального отека и накопление мокроты в дыхательных путях провоцируют экспираторное их закрытие. Связанные с этим гипоксия, респираторный и метаболический ацидоз еще больше увеличивают проницаемость сосудистых стенок, усиливая интерстициальные отеки и поражение легких, т.е. замыкается порочный круг. Отмечаются также спастические сокращения кишечника, мочевого пузыря, матки с соответствующей клинической картиной.
Наконец, если больной переживает острый период, в дальнейшем могут развиться органные расстройства, связанные с цито- и гистотоксическими эффектами аллергии; гемолиз и тромболиз с последующей коагулопатией, острой почечной и печеночной недостаточностью, а в более поздние сроки поражение мозга, гепатит, нефрит, миокардит.
Клинически, и зависимости от преобладания симптомов поражения систем организма, выделяют следующие формы лекарственного анафилактическою шока (ЛАШ):
- типичная форма (поражения различных систем организма);
гемодинамическая или кардиальная (с преобладанием расстройств со с стороны сердечно-сосудистой системы);
астмоидная или асфиксическая (основные симптомы поражения дыхательной системы);
церебральная (основными являются неврологические симптомы);
абдоминальная.
В зависимости от тяжести течения и времени развития симптоматики (от момента введения антигена) различают молниеносную (1-2 минуты), тяжелую (через 5-7 мин), средней тяжести (до 30 мин) и легкую формы ЛАШ. Чем короче время от введения препарата до возникновения клиники, тем меньше шансов на благополучный исход лечения.
Наиболее часто встречается типичная форма ЛАШ. Клиника: прогрессирующее беспокойство, больные испуганы, возникает страх смерти, жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, онемение губ, языка и лица, чувство жара и прилива крови, кожный зуд, чувство затруднения дыхания и сдавления в грудной клетке.
Кожные покровы гиперемированы, могут отмечаться элементы крапивницы, отек Квинке, акроцианоз, холодный пот. Дыхание шумное, одышка, пульс частый, нитевидный, резкое снижение АД (диастолическое падает до 40-50 мм. рт. ст). Характерна гипотония мышц, снижение температуры тела. Дыхание поверхностное, учащенное. Возможен отек легких. Могут развиваться тонические и клонические судороги. Иногда наблюдается быстрая потеря сознания.
Оказание помощи: при возникновении симптоматики ЛАШ на амбулаторном стоматологическом приеме необходимо четко и быстро приступить к проведению лечения (смерть может наступить через 5-30 минут).
1. Неотложная помощь состоит в срочной отмене лекарственного средства, вызвавшего аллергию. На мероприятия по замедлению его поступления в кровоток не следует расходовать время, так как, в отличие от интоксикации, при аллергии нет четкой пропорциональной зависимости между тяжестью патологического эффекта и дозой всосавшегося препарата.
2. Одновременно с мероприятиями вызываем бригаду скорой помощи.
неотложную помощь
3. Больной должен быть в горизонтальном положении.
Цель медикаментозного лечения - устранение гиповолемии, острой дыхательной недостаточности, нейтрализации медиаторов аллергической реакции (антигистаминная терапия), предупреждения поздних осложнений. Нормализация гемодинамики состоит в устранении вазодилятации и в увеличении ОЦК.
4. Вазодилятация устраняется применением сосудосуживающих средств адреналина гидрохлорида, норадреналина гидротартрата, эфедрина гидрохлорида, мезатона. Адреналина гидрохлорид вводится любым возможным в данный момент способом вплоть до внутрисердечного (предпочтительнее внутривенно) 0,1% раствор, 0,5-1,0 мл.
5. ОЦК восполняется трансфузией различных жидкостей: полиглюкин, реополиглюкин, при необходимости физиологический раствор и т.д. Наиболее рационально внутривенное, струйное вливание 0,5-1,5 л 5% раствора глюкозы, в первые 200 мл которой добавлены 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида, а в следующие 200 мл 0,5 мл 0,1% раствора норадреналина гидротартрата. Коррекция гиповолемии осуществляется под контролем АД.
6. Антигистаминная терапия включает внутривенное введение 2 мл 2% раствора хлоропирамина (супрастина) или 2 мл 0,1% раствора клемастина (тавегила), или 2-4 мл 1% раствора диффенгидрамина (димедрола). Обязательно внутривенное введение глюкокортикоидов как противошоковых и активных противоаллергических препаратов ингибирующих иммунные реакции (нарушают синтез гистамина, уменьшают проницаемость сосудистой стенки): преднизолон 60-120 мг, или дексаметазон (дексазон) 10-20 мг.
7. Устранение острой дыхательной недостаточности достигается созданием свободной проходимости дыхательных путей и при возможности вентиляцией легких кислородом.
Для снятия бронхоспазма внутривенно вводят изадрина 0,05% раствор 0,5-1 мл или 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, проводят ингаляцию аэрозоля (1-2 вдоха) 1,5% орципреналина сульфата (алупента). Если бронхиолоспазм сопровождается брадикардией, внутривенно применяется 0,1% раствор атропина сульфата 0,5-0,8 мл (медленно), разведенный физиологическим раствором.
8. Симптоматическая терапия. Нередко ЛАШ сопровождается болевым и судорожным синдромом, при котором рекомендуется применение анальгетиков и противосудорожных препаратов. Наиболее часто с этой целью вводят: внутривенно трамадол (трамал) 50-100 мг и диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) 10-20 мг. При сердечной недостаточности применяют диуретики и сердечные гликозиды: вводят внутривенно, медленно 2-4 мл 1% фуросемида, 0,5-1 мл 0,06% раствора коргликона, разведенного в 20 мл физиологического раствора.

Путь введения препаратов при лечении ЛАШ внутривенный, при отсутствии эффекта указанные препараты вводят повторно.
До приезда бригады скорой помощи врач должен проводить весь комплекс вышеизложенных мероприятий, а при развитии терминального состояния непрямой массаж сердца, искусственное дыхание.
После купирования острого состояния больной обязательно госпитализируется для дальнейшего лечения и наблюдения в специализированный стационар.
Задача врача во время стоматологического приема в плане профилактики лекарственной аллергии должна заключаться в тщательном, педантичном сборе анамнеза, выяснении скрытой предрасположенности к аллергии. При необходимости следует получить консультацию врача-аллерголога. Особого внимания должны заслуживать больные с высокой степенью риска: это больные, страдающие различными аллергическими и инфекционно - аллергическими заболеваниями (ревматизм, бронхиальная астма, коллагенозы, экзема и т.д.); имеющие в анамнезе непереносимость какого-либо пищевого продукта, медикамента, бытовых химических веществ, пациенты у которых в прошлом наблюдались тяжелые аллергические реакции или грибковые заболевания. В амбулаторных стоматологических карточках у больных с выявленной аллергией на титульном листе должна быть предупреждающая запись о непереносимости больным соответствующего медикамента или иного аллергена.

Какие общие осложнения могут быть при местном обезболивании и какая помощь при них должна быть оказана? Крапивница.
Клиническая картина острой крапивницы представляет собой остро: возникающий отек сосочкового слоя дермы, характеризуется мономорфной сыпью, первичный элемент которой волдырь. Заболевание начинается внезапно с интенсивного зуда кожи различных участков, а иногда всей поверхности тела. Вскоре на местах зуда появляются гиперемированные участки сыпи, выступающие над поверхностью. При значительной экссудации в центре отека образуется пузырек с отслойкой эпидермиса. Крапивница может приобретать геморрагический характер за счет выхода из сосудистого русла форменных элементов крови. Длительность острого периода от нескольких часов до нескольких суток. Крапивница может рецидивировать. Если общая продолжительность ее превышает 5-6 недель, заболевание переходит в хроническую форму.
Приступ острой крапивницы может сопровождаться недомоганием, головной болью, нередко подъемом температуры тела до 38-39,5° С, тошнотой, иногда рвотой, болью в суставах, снижением артериального давления. Приблизительно в 30% случаев крапивница сопровождается ангионевротическим отеком Квинке.
Оказание помощи: при появлении симптомов крапивницы следует немедленно прекратить применение препарата, вызвавшего их, и начать противоаллергическую терапию. С этой целью следует вести внутривенно (медленно) один из имеющихся в наличие антигистаминных препаратов: хлоропирамин (супрастин) 2% 2 мл, клемастин (тавегил) 0,1% 2 мл или дифенгидрамин (димедрол) 1% от 2 до 4 мл и глюкокортикоидов (преднизолон 60-120 мг, дексазон или дексаметазон 8-16 мг);
При выраженном снижении артериального давления применяют сосудосуживающие средства (адреналина гидрохлорид 0,1% 0,5 мл, норадреналина гидротартрат 0,2% 0,5 мл, эфедрина гидрохлорид 5% 1 мл, ме-1 затона 1% 1 мл);
Для профилактики острой крапивницы возможно применение премедикации, содержащей антигистаминные средства второго поколения, например 10 мг лоратадина.

Какие общие осложнения могут быть при местном обезболивании и какая помощь при них должна быть оказана? Отек Квинке.
Отек Квинке (ангионевротический отек, острый ограниченный отек, крапивница гигантская) острая аллергическая реакция, рассматривается как одна из форм крапивницы. Остро возникающий отек Квинке относят к аллергическим состояниям, требующим неотложной помощи. Острый отек Квинке чаще всего развивается на фоне крапивницы, гипермии кожных покровов, иногда сопровождается незначительным снижением артериального давления. Отек обычно развивается быстро, внезапно, локализуется в участках рыхлой кожи и подкожной клетчатки (веки, губы, половые органы, волосистая часть головы, лицо, грудная клетка, конечности). Над уровнем кожи образуется плотная на ощупь припухлость эластичность консистенции различной величины со стертыми границами. Кожа бледная или слабо розовая, над местом отека напряжена, при надавливании ямка не возникает, характерна асимметричность локализации. В отличие от крапивницы, при отеке кожного зуда не бывает, так как процесс локализуется в подкожном слое, не распространяясь на чувствительные окончания кожных нервов. Отек держится несколько часов или несколько дней, может рецидивировать, при этом поражаются одни и те же области тела. Степень выраженности отеков может быть различной. При резко выраженном отеке лицо одутловато, напоминает маску, отечны щеки, губы и веки. Из-за отека век глаза почти закрыты. В 25% случаев отек лица сочетается с отеком, локализованным в области гортани.
При возникновении отека гортани сначала отмечается охриплость голоса, «лающий кашель», затем нарастает затруднение дыхания с одышкой инспираторного, а затем инспираторно-экспираторного характера. Дыхание становится шумным, стридорозным. Цвет лица приобретает цианотичный оттенок, затем резко бледнеет. Больные беспокойны, мечутся. При распространении отека на слизистую оболочку трахеобронхмального дерева к картине острого отека гортани присоединяется синдром бронхиальной астмы с диффузными хрипами экспираторного характера. В тяжелых случаях при отсутствии рациональной помощи больные могут погибнуть при явлениях асфиксии. При легкой и средней тяжести отек гортани продолжается от часа до суток. При стихании острого периода некоторое время остается охриплость голоса, боли в горле, затрудненное дыхание, над легкими прослушиваются сухие и влажные хрипы. Отек Квинке в области гортани требует незамедлительной интенсивной терапии, вплоть до трахеостомии.
При локализации отека на лице в процесс могут вовлекаться серозные мозговые оболочки, что проявляется развитием менингеальных симптомов (таких как ригидность затылочных мышц), резкой головной боли, рвоты, иногда судорог. Изредка вследствие отека лабиринтных систем развивается синдром Меньера. Клинически он проявляется головокружением, тошнотой, рвотой.
Оказание помощи: больному оказывается неотложная терапия. При любой локализации отека Квинке необходимо вывести пациента из состояния острой аллергической реакции, так как имеется опасность дальнейшего распространения отека с возможным поражением жизненно важных органов. Следует немедленно прекратить применение вызвавшего симптоматику препарата. Ввести внутривенно, медленно: антигистаминные препараты хлоропирамин (супрастин) 2% раствор 2 мл, клемастин (тавегил) 0,1% раствор 2 мл или дифенгидрамин (димедрол) 1 % раствор 2-4 мл и глюкокорти-коиды преднизолон 60-120 мг, дексазон или дексаметазон 8-16 мг.
При выраженном снижении артериального давления вводят сосудосуживающие средства: адреналина гидрохлорид (0,1% 0,5 мл), норадреналина гидрохлорид (0,2% 1 мл), эфедрина гидрохлорид (5% 1 мл), мезатон (1% 1 мл).
Дегидратационная терапия проводится внутривенным введением мочегонных препаратов: этакриновая кислота (урегид) 50-100 мг или фуросемид (лазикс) 40-80 мг.
Особенно экстренных мер требует отек гортани при явлениях нарастающего цианоза с угрозой асфиксии показано проведение кониотомии или трахеотомии с отсасыванием слизи из дыхательных путей, применение оксигенотерапии и госпитализация.

Какие общие осложнения могут быть при местном обезболивании и какая помощь при них должна быть оказана? Заболевания сердечно-сосудистой системы.
Стенокардия, angina pectoris – клинический синдром, возникающий как результат острой преходящей кратковременной ишемии миокарда, на фоне недостаточности коронарного кровообращения. Основное клиническое проявление данного заболевания – приступ внезапной боли в области сердца. Длительность болевого приступа – несколько минут (до 20 минут).
При возникновении данного состояния врач должен как можно быстрее и полностью купировать болевой приступ, что предотвращает развитие некроза миокарда. Это достигается приданием пациенту спокойного, сидячего положения и применением валидола. Если первые 2-3 минуты валидол не помог, то для снятия приступа применяют нитроглицерин, нитросорбит, нитроглицерин в аэрозоле (при приеме нитроглицерина у пожилых пациентов возможны головокружения, головная боль, снижение АД) и успокаивающие средства (корвалол, валокордин). При отсутствии эффекта от этих препаратов дополнительно используют анальгетики.
При успешном лечении приступа больной наблюдается в течение 1 часа и при хорошем самочувствии, отсутствии аритмии, симптомов сердечной недостаточности (одышки, удушья), нормальном АД направляется на ЭКГ и на консультацию к кардиологу (терапевту). Если после трехкратного применения нитратов у больного ангинозный приступ не купируется и затягивается более чем на 10-20 минут, возникают подозрения на развитие инфаркта миокарда, необходима срочная консультация терапевта или кардиолога.
Стоматологическое лечение проводится только под комбинированным обезболиванием: обязательная премедикация одним из препаратов бензодиазепинового ряда, наиболее часто используют препараты диазепама (седуксен, реланиум, сибазона) и адекватное местное обезболивание амидными анестетиками – препаратами артикаина, лидокаина, мепивакаина с минимальным содержанием вазоконстриктора в местно-анестезирующем растворе, препаратами выбора могут быть «Ультракаин DS» и мепивакаин без адреналина.
Инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда (ИМ) является декомпенсированной формой ИБС и представляет собой острую недостаточность кровоснабжения сердца с возникновением очага некроза миокарда, вызванного несоответствием притока крови в определенный участок миокарда с его потребностями в данный момент, независимо от механизмов (коронаростероноз, коронаротромбоз, кардиосклероз и т.д.), лежащих в основе недостаточности кровообращения.
Самый яркий и частый признак – боль за грудиной в области сердца. Реже боль отмечается в подложечной области или внезапно возникает приступ удушья. В отличие от стенокардии, при инфаркте – сильнейшая, волнообразная сжимающая, давящая, не снимающаяся нитроглицерином, боль за грудиной с иррадиацией чаще всего в левое плечо и левую руку, длительная, иногда часами, от 2х-3х часов до нескольких суток.
Часто боль сопровождается страхом смерти, возбуждением, беспокойством, затем появляется резкая слабость. Состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные с цианозом, характерна усиленная потливость. Пульс слабый, малого наполнения и напряжения, брадикардия (частота пульса 50-60 ударов в минуту), может быть нарушение ритма и т.д. Больной мало подвижен, скован, так как любое движение вызывает сильную боль. Дыхание поверхностное, возможна одышка.
Если данное состояние развилось во время стоматологического приема (или в ожидании его), больному необходимо создать полный физический и психический покой, дать нитроглицерин и срочно вызвать бригаду скорой помощи.
До прибытия скорой помощи (если не помог нитроглицерин) необходимо:
Ослабить или полностью купировать болевой синдром, т.к. он является главным фактором в развитии страдания и может привести к развитию кардиогенного шока. С этой целью следует ввести внутримышечно наркотические анальгетики: 1-2 мл 2% раствора промедола, или трамал (100 мг). Для усиления обезболивающего эффекта их комбинируют с транквилизаторами (сибазон или реланиум 10-20 мг внутримышечно), антигистаминными средствами (димедрол, супрастин – 20-40 мг; дипразин – 25 мг; тавегил – 2 мг), для профилактики вагусного влияния на сердце вводят 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата.
Осуществить противошоковые и реанимационные мероприятия. Необходима подача кислорода.
Провести, в наиболее короткий срок, госпитализацию пациента в специализированное кардиологическое отделение.
Стоматологические вмешательства в острый период должны быть полностью отменены и проводятся лишь в исключительных случаях в условиях кардиологического стационара с участием анестезиологов-реаниматологов. Могут быть проведены очень осторожные паллиативные мероприятия с целью снятия острой стоматологической симптоматики.
Плановая санация полости рта, хирургические стоматологические вмешательства должны осуществляться лишь спустя полгода после перенесенного инфаркта миокарда. Учитывая то, что больные инфарктом в процессе лечения получают антикоагулянтную и фибринолитическую терапию, вмешательства должны быть атравматичны, рану следует ушивать.

Какие общие осложнения могут быть при местном обезболивании и какая помощь при них должна быть оказана? Гипертонический криз.

Гипертоническим кризом называют резкое угрожающее жизни повышение АД, сопровождающееся утяжелением клинической картины гипертонической болезни. При этом, как правило, диастолическое АД превышает 120 мм рт.ст., хотя состояние пациента не всегда коррелирует с цифрами АД.
В основе криза первого типа чаще лежит психоэмоциональный фактор. Такой криз обычно проявляется на ранних стадиях гипертонической болезни, длится от нескольких минут до 2-3 часов, может развиваться быстро, без предвестников. Этиологическим моментом является резкий спазм сосудов, включая мозговые, вследствие поступления в кровь большого количества адренергических прессорных веществ. Непосредственной причиной развития криза могут быть отрицательные эмоции, психические травмы, в том числе и посещение врача-стоматолога.
Криз отличается рядом симптомов: появлением сильной головной боли, головокружением, диплопией, даже кратковременной потерей сознания, амнезией, гемипарезом, психотическими явлениями. Больные возбуждены, беспокойны, кожные покровы гиперемированы, может иметь место одышка, тахикардия, потливость, частое мочеиспускание, чувство нехватки воздуха и т.д. Артериальное давление резко повышенно, особенно систолическое.
Кризы второго типа развиваются медленнее, продолжаются от нескольких часов до нескольких дней. Клиническими проявлениями служат: холодная сухая кожа, резкая головная боль, тяжесть в голове, звон в ушах, головокружение, тошнота, рвота, вялость. Возможны инсульт, инфаркт миокарда. Более выражены мозговые явления: сильные головные боли, тошнота рвота центрального происхождения. Могут развиваться амнезия, парестезия. Повышенно и систолическое и диастолическое давление, в отличие от первого типа криза больные вялы, апатичны, плохо ориентируются во времени и пространстве.
При развитии такого состояния в условиях стоматологического приема, необходимо до приезда бригады врачей скорой помощи принять следующие меры: прекратить все вмешательства, измерить артериальное давление, частоту пульса, создать пациенту физический и психологический покой, придать полулежачее положение (горизонтальное положение плохо переносится больными), контролировать артериальное давление, пульс и дыхание.
Медикаментозная терапия: внутривенно вводят растворы диабазола (1% р-р, 4-6 мл), или папаверина гидрохлорида (2% р-р, 2-4 мл), диазепама (сибазона, реланиума, седуксена) (10 мг), клофелина (0,01% р-р, 0,5-1 мл разведенный в 20 мл. физиологического раствора в течение 7-10 минут), баралгина (5 мл), сульфат магния (25% р-р, до 10 мл).
Успешно используют для лечения гипертонических кризов в случаях, когда необходимо быстрое, (но не экстренное) снижение АД гипотензивные средства для приема внутрь, например, нифидипин.
Транспортировка в больницу должна осуществляется с особой осторожностью (на носилках), так как возможно развитие инсульта.
На догоспитальном этапе лечение инсульта проводится по жизненным показаниям:
в случае грубых нарушений дыхания проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ)
принимают меры для нормализации повышенного артериального давления (внутривенно вводят растворы: 1% диабозола 4-5 мл или 2% папаверина гидрохлорида 2-4 мл, 0,01% клофелина 0,5-1 мл разведенный в 10 мл. физиологического раствора в течение 7-10 минут, 25% магния сульфата до 10 мл) и его контроля.
Госпитализация показана почти всем больным инсультом, за исключением нетранспортабельных.

Какие общие осложнения могут быть при местном обезболивании и какая помощь при них должна быть оказана? Бронхиальная астма.
Хроническое рецидивирующее заболевание инфекционно-аллергической природы. Причиной развития приступа бронхиальной астмы является длительный спазм гладкой мускулатуры бронхов, отечность их оболочек, гиперсекреция бронхиальных желез. Астматический приступ начинается с мучительного кашля без мокроты, который сопровождается одышкой, приступом удушья, появлением шумного дыхания с затруднением выдоха, беспокойством больного и характерной сидячей позой с упором для рук, появлением цианоза кожных покровов.
При возникновении приступа до приезда бригады скорой помощи врач-стоматолог должен:
- обеспечить пациенту доступ свежего воздуха и провести рефлексотерапию, массаж 3-х точек на грудине (1 вырезка грудины; 2 середина грудины; 3 мечевидный отросток);
- купировать легкие приступы таблетками изадрина (0,005) или эфедрина гидрохлорида (0,025);
- провести ингаляционную терапию дозированными аэрозолями бронхолитиков, с этой цель можно использовать любой из ингаляторов: сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек), орципреналина сульфат (алупент или астмопент).
В случае неэффективности рефлекса и ингаляционной терапии внутривенно медленно вводят:
- эуфиллин 2,4%-10 мл на 10 мл физиологического раствора (если пациент предварительно получал терапию пролонгироваными препаратами теофиллина ретафил, теопэк, теотард и т.п., эуфиллин не применяют);
- преднизолон (60-90 мг) или дексазон (4-8 мг);
- клемастин (тавегил) (0,1% 2 мл) или хлоропирамин (супрастин) (2%-2мл);
- метацин (0,1% 0,3-0,5 мл в разведении физиологическим раствором).
При отсутствии противопоказаний (пожилой возраст, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца) можно подкожно ввести адреналина гидрохлорид (0,3-0,5 мл 0,1% раствора).
У больных, страдающих бронхиальной астмой, стоматологические вмешательства могут быть проведены лишь в межприступный период под защитой бронхолитических, сердечных и седативных препаратов, рекомендованных терапевтом. Пациент должен иметь с собой ингалятор с бронхолитиком. При гормонозависимости, за сутки до вмешательства, дозировка применяемого гормонального препарата должна быть удвоена. Следует помнить, что ненаркотические анальгетики (анальгин, ацетилсалициловая кислота и др.) могут спровоцировать приступ.

Как оказать помощь при попадание инородных тел в дыхательные пути больных во время стоматологического приема?
При попадании в дыхательные пути инородных тел (зубов, их осколков, материалов, применяемых во время приема) возможно развитие острой дыхательной недостаточности. Пациент нуждается в неотложной помощи.
При подозрении на наличие инородных тел в дыхательных путях необходимо провести осмотр и тщательный туалет ротоглотки и удаление инородных тел, отсасывание слизи (скопления патологического секрета). При необходимости проводятся поддиафрагмально-абдоминальные толчки, или так называемый прием Геймлика. Улиц, страдающих ожирением или на поздних сроках беременности, проводят толчкообразное нажатие на грудную клетку. Данный прием у пациента, который еще не потерял сознание, может выполняться в положении сидя или стоя, при выключении сознания лежа.

Как поводить реанимационные мероприятия в условиях амбулаторного стоматологического приема ?
В основе мероприятий по оживлению больного должны лежать действия, направленные на замещение утраченных жизненно важных функций дыхания и кровообращения. Чем раньше они начаты, тем больше шансов на успех. Особая сложность восстановления кровообращения заключается в том, что уже через 4-6 минут после прекращения поступления крови в сосуды головного мозга, в его клетках развиваются необратимые изменения, исключающие возможность восстановления функции коры, что грозит декортикацией.
Реанимационные мероприятия условно подразделяют на основные и специальные.
Основные мероприятия по поддержанию жизни
Они включают в себя восстановление проходимости дыхательных путей с последующей искусственной вентиляцией и поддержкой кровообращения без использования специального оборудования.
Проверять наличие сознания лучше всего, громко обращаясь к пострадавшему, стараясь растормошить его за плечо. Если реакции не последовало, позовите на помощь и начните оказывать помощь.
.Восстановление проходимости дыхательных путей может выполняться без каких-либо трудностей путем разгибания головы и поднятия подбородка. У некоторых пациентов на фоне такого маневра может потребоваться введение воздуховода. Следует удалить съемные зубные протезы и прочие инородные тела из ротовой полости. Вспомогательная вентиляция должна проводиться при отсутствии спонтанного дыхания у пациента. Ее можно осуществлять путем вдувания выдыхаемого воздуха (рот в рот, рот в нос, используя карманную маску Лердела или при помощи самораздувающихся мешков, обычно с дополнительным кислородом. Подача кислорода в мешок должна осуществляться через резервуар на входном клапане мешка. Адекватность вентиляции оценивается по движению грудной клетки во время вдоха. Обычно оптимальным является дыхательный объем 400-500 мл.
Компрессия грудной клетки (ранее известная как массаж сердца) проводится при отсутствии пульса на магистральных артериях. Манипуляция создает положительное давление в грудной клетке во время фазы компрессии. Клапаны вен и сердца обеспечивают антеградное поступление крови в артерии. Когда грудная клетка принимает исходную форму, кровь возвращается в грудную клетку из венозной части системы кровообращения. Небольшой кровоток обеспечивается за счет сдавления сердца между грудиной и позвоночником. При проведении компрессии грудной клетки кровоток составляет 25% от нормального сердечного выброса. Настоящие рекомендации предлагают на каждые 5 компрессий проводить один вдох при наличии двух реаниматоров. В случае только одного реаниматора 15 компрессий должны сопровождаться двумя вдохами. Частота компрессий составляет 100 в минуту. Начиная компрессию грудной клетки:
Положите пациента на твердую поверхность.
Найдите середину грудины и отмерьте 2 пальца от ее нижнего края. Не убирая пальцев положите ребро ладони второй руки на грудину. Положите обе руки, и сжимайте грудину на 4-5 см у взрослых.
Сохраняйте руки прямыми и разогнутыми в локтях, убедитесь, давление прилагается на грудину, но не на ребра. Выполняйте компрессию адекватно, важно находиться над пациентом. Если потребуется встаньте на подставку. Регулярно меняйте реаниматора, так как он быстро устает при тщательном выполнении данной манипуляции.
Реаниматор, выполняющий компрессии, должен громко считать «1, 2,3, 4, 5», а реаниматор, выполняющий вентиляцию, должен считать количество завершенных циклов.
Специальные реанимационные мероприятия проводятся бригадой реаниматоров. К ним относятся поведение дефибрилляция, обеспечение проходимости дыхательных путей (при помощи назофаренгиальных и ротовых воздуховодов, инубации трахеи, кониотомии, пункции перстнещитовидной мембраны) медикаментозное лечение

ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В СТОМАТОЛОГИИ
Что такое общее обезболивание, каковы показания и противопоказания к проведению общего обезболивания ?
Общая анестезия – состояние обратимого торможения центральной нервной системы, достигаемое фармкологическими средствами, воздействием физических или психических факторов. Оно предполагает подавление восприятия болевых раздражений, достижение нейровегетативной блокады и мышечной релаксации, выключение сознания, поддержание адекватного газообмена и кровообращения, регуляцию обменных процессов. В современном обезболивании придерживаются принципа многокомпонентности, мононаркоз не применяется.
Абсолютные показания к наркозу в амбулаторной стоматологической практике.
Заболевания ЦНС, протекающие со снижением интеллекта (нет контакта с пациентом).
Медикаментозная поливалентная аллергия (невозможность подобрать препарат для другого метода обезболивания).
Противопоказания к наркозу в поликлинике:
Острые заболевания паренхиматозных органов, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, инфаркт миокарда и постинфарктный период до 6 мес., постинфарктный синдром, выраженная анемия, тяжелая форма бронхиальной астмы, острое алкогольное или наркотическое опьянение, заболевания надпочечников, длительный прием глюкокортикоидов, острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, пневмония, выраженный тиреотоксикоз, некомпенсированный сахарный диабет, частые приступы эпилепсии, полный желудок.
Выделяют 3 модели проведения общей анестезии: общая ингаляционная анестезия, тотальная внутривенная анестезия, их комбинация.

Что такое ингаляционной наркоз?
Ингаляционный наркоз характеризуется введением пароообразных и газообразных анестетиков в организм пациента через дыхательные пути, с последующей диффузией их из альвеол в кровь, что обеспечивает более быстрое его попадание в артериальную кровь по сравнению с внутривенно введенным препаратом. Ингаляционный наркоз проводят с помощью ротоносовой или носовой масок (масочный наркоз), назофарингеальной трубки (назофарингеальный), эндотрахеальной трубки, когда наркотическая смесь поступает непосредственно в трахею и бронхи, минуя верхние дыхательные пути (эндотрахеальный или интубационный наркоз). Интубировать больного можно через рот или нос с помощью ларингоскопа под контролем зрения, через нос вслепую, по строгим показаниям – через трахеостому.
В настоящее время в арсенале клинической анестезиологии – 7 ингаляционных анестетиков: закись азота, фторотан (галотан), метоксифлуран, энфлуран, изофлуран, севофлуран и десфлуран.
Чаще в амбулаторной практике применяют комбинированный наркоз смесью паров фторотана, закиси азота и кислорода.
Фторотан – галогенизированный алкан. Обладает высокой наркотической активностью, но слабым анальгетическим действием, не взрывоопасен, не раздражает слизистые оболочки, снижает секрецию слюнных и бронхиальных желез, расслабляет мускулатуру бронхов, обладает небольшим миорелаксирующим эффектом. Уменьшает спонтанную альвеолярную вентиляцию легких, угнетает сосудодвигательных центр и парасимпатические ганглии, оказывает прямое миотропное действие (происходит снижение сердечного выброса, периферического сопротивления, артериального давления). Легко всасывается из дыхательных путей и быстро выводится легкими в неизмененном виде, в организме метаболизируется незначительная часть.Не влияет на функцию почек. Повышает чувствительность сердца к катехоламинам, увеличивает возможность развития аритмии (противопоказано введение адреналина, норадреналина, эфедрина, не рекомендуется при феохромоцитоме, генетической предрасположенности к злокачественной гипертермии, выраженном гипертиреозе, требуется осторожность при его применении у пациентов с нарушениями ритма сердца, при гипотензии, органических поражениях печени). При углублении наркоза повышается тонус блуждающего нерва ( перед наркозом - атропин, метацин). У ослабленных больных возможно гепатотоксическое действие. Побочные эффекты – аритмия, брадикардия, артериальная гипотензия, угнетение дыхания, головная боль, тремор, озноб при пробуждении, желтуха, гепатит, посленаркозный делирий. Рекомендуется: 1) выяснить, использовался ли ранее фторотан и реакцию на него; 2) избегать повтроного применения фторотанового наркоза – перерыв 3 месяца; 3) при необъяснимой желтухе и повышении температуры – в будущем фторотан противопоказан.
Закись азота – газообразное вещество, не воспламеняется, но поддерживает горение, с повышенной диффузионной способностью. Быстро поглощается и выделяется легкими в неизмененном виде – наблюдается скорое пробуждение без явлений последействия. Слабый препарат для общей анестезии с высокой степенью безопасности. Вдыхание малых концентраций закиси азота вызывает чувство опьянения, легкой эйфории и сонливости, вдыхание чистого газа – быстро наступающий наркоз, недостаточной глубины и миорелаксации. Применяется для комбинированного наркоза. Не раздражает слизистые оболочки, не оказывает отрицательного влияния на паренхиматозные органы и обмен веществ. Стимулирует симпатическую нервную систему. АД, ЧСС, сердечный выброс увеличиваются или не изменяются. Увеличивается ЧДД, снижается дыхательный объем, повышается мозговой кровоток. Смесь 50 % закись азота с кислородом – для анальгезии, при коротких болезненных манипуляциях на догоспитальном этапе.
Современному общему ингаляционному обезболиванию характерны следующие свойства:
легкое управление анестезией;
обеспечение быстрой и комфортной индукции;
длительность анестезии и ее глубина легче управляется ингаляционными анестетиками;
современные ингаляционные анестетики (десфлуран, севофлуран) практически не метаболизируются в организме, выводятся легкими в неизмененном виде.
Отрицательные свойства: токсичность, дозозависимая депрессия ССС и дыхания, повышение мозгового кровотока и внуричерепного давления, гепато- и нефротоксичность, необходимость в дорогих испарителях, дороговизна.

Что такое комбинированный эндотрахеальный наркоз?
При обширных операциях на лице и челюстях применяют комбинированный эндотрахеальный наркоз.
Показания к эндотрахеальному наркозу. Оперативные вмешательства в челюстно-лицевой области, которые сопровождаются опасностью нарушения проходимости верхних дыхательных путей вследствие изменения анатомических соотношений тканей и органов полости рта, рото- и носоглотки; при угрозе аспирации крови, слюны и инородных тел в трахею и бронхи; при длительных и травматических операциях, когда возникает необходимость в предотвращении нарушений функции внутренних органов и систем; при операциях на мягких тканях лица, когда наркозная маска закрывает операционное поле; иногда – при проведении реанимационных мероприятий.
Противопоказания к эндотрахеальному наркозу. Острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей, острые бронхиты, фарингиты, пневмония, инфекционные заболевания, острые заболевания печени и почек, инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, острые заболевания желез внутренней секреции.
Особенности эндотрахеального наркоза. Характер патологического процесса в челюстно-лицевой области может создать значительные трудности для интубации трахеи. Это отмечается при заболеваниях, когда плохо или вообще не открывается рот (анкилозы и контрактуры), при опухолях в области языка, дна полости рта, глотки, гортани; при микрогении, макрогнатии, микростоме, рубцах в области шеи и др.
У таких больных в ряде случаев интубацию трахеи удается провести только с помощью фиброскопа. Возникает необходимость в особенно тщательной и надежной фиксации интубационной трубки, так как перемещение головы больного во время операции может привести к экстубации. Возможен перегиб трубки с развитием дыхательной недостаточности. Во время наркоза и операции опасность аспирации крови и слюны почти исключена, а проходимость верхних дыхательных путей обеспечена (при постоянном контроле). Однако в послеоперационном периоде из-за отека мягких тканей языка, дна полости рта, наличия раневого отделяемого во рту, анатомических изменений тканей в области верхних дыхательных путей возможно развитие дыхательной недостаточности.
В связи с хорошей васкуляризацией и особенностями артериальной и венозной системы челюстно-лицевой области во время некоторых операций возникает значительное кровотечение. Механическим способом не всегда можно предотвратить его. Поэтому большое значение имеет своевременное и полноценное восполнение кровопотери. Нарушаются кислотно-щелочное состояние и водно-электролитный баланс, которые требуют коррекции во время операции и в послеоперационном периоде.
Лицо оперируемого больного закрыто стерильной простыней, поэтому анестезиолог не может ориентироваться на глазные рефлексы для контроля глубины наркоза. В связи с этим особенно важен уровень квалификации врача-анестезиолога.
При операциях в полости рта нецелесообразно применение общих анестетиков, которые повышают рефлекторную возбудимость слизистой оболочки верхних дыхательных путей (циклопропан, хлороформ, хлорэтил, кеталар). На фоне их применения чаще возникает рефлекторный ларингоспазм или бронхоспазм, особенно при манипуляциях на тканях ротоглотки и гортани.

Какие виды неингаляционной анестезии существуют?
Неингаляционная общая анестезия объединяет все методы, при которых воздействие общего анестетика на организм осуществляется не через дыхательные пути, а другими способами: внутривенная анестезия, внутримышечная анестезия, пероральная анестезия, ректальная анестезия, метод с применением подслизистого введения препаратов, центральная электростимуляционная анестезия, регионарная электроиглоаналгезия.
Основная тенденция-вытеснение ингаляционной анестезии неигаляционными видами. Моноанестезия практически не применяется. Самый распространенный вариант общего неингаляционного обезболивания – тотальная внутривенная анестезия (внутривенная анестезия, получаемая только внутривенным введением лекарственных средств).

Какие виды наркоза применяются в амбулаторной практике?
В амбулаторной стоматологии в большей степени соответствуют следующие схемы тотальной внутривенной анестезии: с использованием пропандида (сомбревина); этомидата; кетамина; пропофола и кетамина; пропофола и анальгетиков (пентазоцина, нубаина, трамала). Особенности наркоза в поликлинике. Проводя наркоз в условиях поликлиники, следует применять общие анестетики, обеспечивающие быстрое засыпание и быстрое пробуждение больного без побочных явлений. Он не должен воспламеняться и образовывать взрывоопасных смесей. Наркоз должен быть безопасным, посленаркозный период – непродолжительным (не более 1-1,5 ч).
В связи со спецификой работы в стоматологической поликлинике общая анестезия больному проводится в положении сидя или полу лежа в кресле.
Во избежание аспирации в трахею и бронхи слюны, слизи, крови, осколков зубов изолируют полость рта от глотки с помощью марлевого тампона или губки из поролона или резины.

Что такое комбинированное фармакологическое воздействие? Его виды.
Комбинированное фармакологическое воздействие – воздействие на организм нескольких лекарственных препаратов, введенных одновременно или в определенной последовательности. В амбулаторной стоматологии наибольшее распространение получили следующие виды комбинированного местного обезболивания: комбинированная общая анестезия смесями парообразующих анестетиков с закисью азота и кислородом; атаралгезия – модифицированный вариант нейролептанальгезии; комбинированная тотальная, внутривенная анестезия на основе анестетиков: пропандида, этомидата, кетамина, пропофола и бензодиазепиновых транквилизаторов; общая анестезия комбинацией ингаляционных и внутривенных анестетиков.
Атаралгезия – одна из разновидностей комбинированной общей анестезии, комплекс методик, достигающих состояния атараксии («обездушивания») и выраженной анальгезии. Одна из методик атаралгезии – сочетанное применение диазепама и одного из мощных анальгетиков (дипидолор, пентазоцин, декстроморамид, трамал). В качестве гипнотика применяется закись азота.
Нейтролептаналгезия (НЛА). При этом методе адекватная защитная от наносимой болевой травмы обеспечивается без использования наркотического вещества для наркоза. Потеря болевой чувствительности достигается рациональным сочетанием глубокой аналгезии и нейролипсии без выключения сознания, внутривенным введением сильного аналгетика фентанила и нейролептика дегидробензперидола (дроперидола). Характерными ее признаками являются психическая индифферентность, двигательный покой и нейровегетативное торможение. Различные методики нейролептаналгезии, в том числе в сочетании с наркозом или местной анестезией, широко применяются при различных хирургических вмешательствах у стоматологических больных в стационаре.
Центральная аналгезия. При этом методе защита от операционной травмы обеспечена глубокой центральной аналгезией, достигаемой введением больших доз наркотических анальгетиков (морфин, фентанил, пентазоцин). Это препараты нарушают деятельность структур, которые отвечают за проведение болевых импульсов и формирование реакции на боль. Без наступления наркоза исчезает болевая чувствительность, исключены соматические и вегетативные реакции на боль. Этот метод применяется по строгим показаниям.

Какие альтернативные виды воздейчтвия на ЦНС существуют?
Электронаркоз проводится с помощью генераторов импульсного, синусоидного и интерференционного электрического тока.
Аудиоанестезия и гипноз. Звуковая анестезия основана на создании в зоне звукового анализатора в коре головного мозга очага возбуждения, который вызывает разлитое торможение в других отделах мозга. Достигается это воздействием на слуховой анализатор звуковым сигналом определенного частотного диапазона.
Гипноз как форма психотерапевтического воздействия применятся при лечении заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом – различными видами болей с локализацией в области лица и челюстей (прозопалгии), гораздо реже – при удалении зуба.
Обезболивание иглоукалыванием. Обезболивание с помощью иглоукалывания (иглоаналгезия, акупунктурная аналгезия, электро-иглоаналгезия, электропунктурная) позволяет добиться аналгезии путем воздействия на определенные точки механического раздражения или электрическим током. Такой метод обезболивания применяется для снятия боли в послеоперационном периоде и в качестве анальгетического компонента комбинированной анестезии. Известно, что 116 точек из 693 используются для лечения стоматологических заболеваний, большинство из них – для снятия зубной боли.


ОПЕРАЦИЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА. ИНСТРУМЕНТЫ. ТЕХНИКА. ОСЛОЖНЕНИЯ
Кто впервые обосновал способ удаления зубов при помощи щипцов? В чем заключается этот метод удаления?
В 1841 году Джон Томс опубликовал книгу “О конструкции применения щипцов для удаления зубов”, в которой доказал, что щипцы являются самым эффективным инструментом для удаления зубов и корней. Многие варианты щипцов используются в настоящее время, но во все они имеют единое строение. В щипцах различают: ручки (рукоятки, бранши), щечки и замок, соединяющий бранши и щечки щипцов.
Рукоятки являются местом приложения усилий врача при удалении зуба (корня). Щечки захватывают зуб или корень, и их форма должна быть как можно более комплиментарна форме удаляемого зуба или корня. Площадь соприкосновения щечек и удаляемого зуба, корны увеличивается за счет нанесения на их внутреннюю поверхность продольных или поперечных насечек. Длина рукояток и щечек соотносятся как 7,1 ли 8:1. Система “щипцы-зуб” работает по принципу рычага, благодаря чему прилагаемые к рукояткам щипцов усилия возрастают в 7 -8 раз.
Как различаются щипцы по конструкции?
Щипцы для удаления передней группы зубов (резцов и клыков) являются прямыми. Они имеют несходящиеся щечки, расположенные в одной плоскости с осью ручек. Для удаления корней верхних резцов форма щипцов отличается тем, что щечки сходятся. Такие щипцы называются прямые сходящиеся.
Щипцы для удаления верхних премоляров имеют S-образный изгиб и называются S-образными. У них имеются несходящиеся закругленные щечки, ось которых расположена под углом к оси рукояток. Это обеспечивает возможность правильного наложения щипцов на удаляемый зуб, так как благодаря S-образному изгибу щека и нижняя челюсть не мешают проведению данной манипуляции. Для удаления корней верхних премоляров форма щипцов отличается тем, что щечки сходятся. Такие щипцы называются S-образные сходящиеся.
Щипцы для удаления верхних моляров (кроме третьего) также имеют S-образный изгиб. Щечки - широкие несходящиеся, одна щечка закруглена, а другая имеет по середине своей вершины острый выступ - шип. Он предназначен для обеспечения надежной фиксации щечек щипцов при удалении трехкорневых верхних зубов. При правильной фиксации щечек щип должен находиться в бороздке между медиальным и дистальным щечными корнями верхних моляров. Эти щипцы имеют признак стороны: в зависимости от того, на какой щечке расположен шип, различают право- и левосторонние щипцы, т.е. для удаления моляров справа и слева. У правосторонних щипцов шип с левой стороны, а у левосторонних – шип справа.
Щипцы для удаления верхних третьих моляров имеют форму штыка и называются штыковидными или 6айонетными ( нем. bajonett штык). Так как верхние «зубы мудрости» расположены в конце альвеолярного отростка, чтобы правильно наложить щечки щипцов, параллельно оси корня зуба, на коронку зуба, между замком и щечками находятся так называемая промежуточная часть. Она расположена под углом, как к браншам, так и к щечкам, в результате чего оси щечек и ручек этих щипцов расположены в параллельных друг другу плоскостях. При этом щека мешает правильному наложению и фиксации щипцов. В отличие от щечек щипцов для первого и второго верхнего моляров щечки байонетных щипцов для третьего верхнего моляра закруглены и не имеют шипа. Это связано с тем, что форма корня «зуба мудрости» может быть самой разнообразной, от простой конусовидной до 3-х, 4- х, 5- и корневой.
Для удаления корней моляров премоляров используются байонетные щипцы со сходящимися щечками, которые называют еще универсальными. В отличие от штыковидных щипцов для удаления верхних третьих моляров, универсальные штыковидные щипцы имеют сходящиеся, сужающиеся к концу щечки. По ширине щечек различают три разновидности этих щипцов: с узкими, средними и широкими щечками.
Какие особенности строения щипцы для удаления зубов и корней на нижней челюсти?
Щипцы для удаления нижних зубов имеют общий признак: ось их щечек и ручек находятся под углом, от 9013eq \o(\s\up 6(0
·);\s\do 2(
·))15до 11013eq \o(\s\up 6(0
·);\s\do 2(
·))15 , изогнуты по ребру и называются клювовидными. Щипцы, предназначенные для удаления резцов, клыков и премоляров отличаются только шириной щечек (узкие, средней ширины и широкие). Щечки несходящиеся с закругленными концами. Для удаления корней резцов, клыков, премоляров используют клювовидные щипцы со сходящимися щечками.
Щипцы для удаления нижних моляров имеют широкие несходящиеся щечки, каждая из которых заканчивается шипом. Надежная фиксация щипцов при удалении моляров обеспечивается тем, что шипы заходят в бороздку между дистальным и медиальным корнями зуба. Для удаления корней моляров используют клювовидные щипцы со сходящимися со сходящимися узкими, средними и широкими щечками.
При контрактурах для удаления нижних зубов мудрости, а также для удаления 1 и 2-го нижнего моляров используются специальные щипцы. Продольная ось ручек этих щипцов находится в горизонтальной плоскости, а ось щечек в вертикальной. Щипцы называются плоскостными (или изогнутыми по плоскости), так как они изогнуты не по ребру, а по плоскости, то длина их щечек меньше, чем щечек щипцов, изогнутых по ребру, что дает возможность правильно наложить щипцы на зуб. Так как бранши щипцов располагаются параллельно альвеолярному отростку нижней, челюсти щека не мешает их движению во время удаления.
Какие способы удержания щипцов существуют?
Что такое элеваторы? Виды элеваторов.
Помимо щипцов для удаления зубов и корней применяются элеваторы. В их конструкции различают рукоятку, промежуточную часть и щечку (рабочую часть). В основе работы элеваторами лежит принцип рычага.
По конструкции элеваторы делятся на: прямые элеваторы, угловые и штыковидные элеваторы, элеватор Леклюза. В свою очередь, угловые элеваторы бывают право- и левосторонними или на себя” и “от себя”. Рассмотрим устройство элеваторов подробнее. Ручки элеваторов имеют овальную форму и ребристую поверхность, чтобы не скользили в руке. Промежуточная часть округлая в сечении, постепенно сужаясь, оканчивается рабочей частью, так называемой щечкой. Щечка элеватора имеет вогнутую поверхность, покрытую насечками, и гладкую выпуклую. Вогнутая поверхность всегда обращена к удаляемому корню или зубу. Насечки необходимы для предотвращения скольжения инструмента.
У прямого элеватора рукоятка, промежуточная часть и рабочая часть в виде желобка находятся на одной оси. У угловых элеваторов оси рабочей части расположены под углом от 9013eq \o(\s\up 6(0
·);\s\do 2(
·))15 до 120° к оси промежуточной части и рукоятке. У штыковидных элеваторов тонкая рабочая часть и рукоятка расположены в параллельных плоскостях. Штыковидная форма позволяет беспрепятственно работать элеватором в области корней третьих моляров, прилагая к корню максимально возможную силу, а узкая и тонкая рабочая часть легче погружается между стенками корня зуба и альвеолой.
Элеваторы Леклюза предназначены для удаления нижних третьих моляров, имеют рукоятку, соединенную с промежуточной частью под углом 90°. Щечка его имеет форму копья. Одна ее поверхность плоская, другая выпуклая. Ось щечки проходит параллельно оси промежуточной части, благодаря чему щека не мешает манипуляциям даже при ограниченном открывании рта. Поперечное положение рукоятки позволяет врачу не затрачивать чрезмерные усилия при удалении зуба.
Какие показания к удалению зубов и корней можно определить?
Показания к удалению зубов условно можно разделить на две группы. К первой группе относят абсолютные показания. При наличии таковых зуб необходимо удалить немедленно или в ближайшее время, потому что неэффективность ранее проводимого консервативного лечения приводит к опасности распространения или генерализации воспалительного процесса, и подвергает риску здоровье, и даже жизнь пациента.
К абсолютным показаниям отнесем:
1. Зубы, явившиеся причиной или поддерживающие острые воспалительные процессы (одонтогенные абсцессы, флегмоны, гаймориты, остеомиелиты, сепсис)
2. Продольный перелом коронки зуба.
3. Нагноившееся радикулярные кисты.
4. Зубы, находящиеся в линии перелома челюсти и мешающие репозиции отломков или могущие вызвать воспалительный процесс в костной ткани.
5. Обострение хронического периодонтита при непроходимых корневых каналах или ранее запломбированных (в случае противопоказаний к зубосохраняющим операциям).
6. Хронический пародонтит тяжелой степени тяжести. Пародонтальный абсцесс.
7. Ретенированные зубы, являющиеся причиной невралгических болей или воспалительных процессов.
При относительных показаниях удаление проводим в плановом порядке. Но нужно помнить, что относительные показания при определенных условиях могут перейти в абсолютные. К этой группе показаний к удалению отнесем:
1. Феномен Попова-Годона, при невозможности использования под ортопедическую конструкцию.
2. Ретенированные зубы, мешающие ортодонтическому лечению, являющиеся причиной развития кист.
3. Сверхкомплектные и неправильно расположенные в зубном ряду зубы, травмирующие слизистую оболочку, вызывающие воспалительные процессы, мешающие протезированию.
4. Своевременно не выпавшие молочные зубы, мешающие правильному прорезыванию постоянных зубов.
5. Корни зубов, которые невозможно использовать для протезирования.
6. удаление зубов, чаще 14,24,34,44, при проведении ортодонтического лечения при различных зубочелюстных аномалиях.
7. Рецидивирующие радикулярные кисты после проведенного хирургического лечения.
8. Безуспешное консервативное лечение хронического периодонтита.
9. Зубы, вызывающие развитие одонтогенного гайморита.
10. Удаление зубов с целью рационального протезирования.
11. Опухоли и опухолеподобные состояния.
12. При переломе корня.
Какие существуют противопоказания к удалению зубов?
Противопоказания к удалению зубов и корней всегда относительные. При определенной подготовке пациента соответствующим специалистом, при наличии разрешения узкого специалиста на проведение данной операции, с учетом его рекомендаций, в амбулаторных условиях или в условиях стационара возможно провести удаление зуба.
К противопоказаниям отнесем:
1. Острые инфекционные заболевания.
2. Менструация.
3. Острые нарушения мозгового кровообращения (обморок, коллапс, шок).
4. Сердечно-сосудистые заболевания в остром периоде (гипертонический криз, инфаркт миокарда в течение 6 месяцев, приступ стенокардии, аритмии)
5. Заболевания крови (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, острый лейкоз и др.).
6. Острый инфекционный гепатит.
7. Острая почечная недостаточность.
8. Острая лучевая болезнь.
9. Лучевая и химиотерапия онкологических больных.
10. Органические и функциональные заболевания нервной системы.
11. Беременность в первый и третий триместр.

Из каких этапов состоит операция удаления зуба?
Удаление зуба самая распространенная операция, известная с древних времен. Суть этой операции состоит в извлечении зуба из лунки после отслоения десны и разрушения связочного аппарата, соединяющего корень зуба с альвеолой.
Операция по удалению зуба включает в себя несколько последовательных этапов:
1. Подготовительный.
2. Собственно операция по удалению зуба.
3. Послеоперационный период.
В чем заключается подготовительный этап удаления?
Подготовительный этап состоит из обследования больного, в том числе с использованием дополнительных методов, например, рентгенографии, и постановки диагноза. Как при любой операции необходимы тщательная обработка рук хирурга, операционного поля, обезболивание, затем следует подбор инструментов, отслоение десны и связочного аппарата зуба гладилкой. Удаление зуба сопряжено с психоэмоциональной травмой, поэтому для больных с лабильной психикой требуется премедикация.
К подготовительному этапу отнесем и снятие твердых и мягких зубных отложений, особенно в области шейки зуба. Проведение ирригации полости рта при помощи антисептиков – 1:5000 раствором фурацилина, 0,05% раствором хлоргексидина.
Как производим удаление зуба?
Собственно операция удаления зуба состоит из пяти этапов:
1. Отслоение круговой связки при помощи гладилки.
2.. Наложение щипцов на зуб.
3. Продвижение щечек щипцов под десну.
4. Фиксация (закрепление) щипцов на зубе.
5. Расшатывание (люксация, ротация).
6. I1звлечение или выведение зуба из лунки.
Выполнение всех шести этапов операции обязательно. Неправильное выполнение хотя бы одного из них приводит к осложнениям.
Отслаивание десны гладилкой необходимо для предотвращения разрывов слизистой оболочки и облегчения наложения щипцов. Отслаивание десны при удалении зубов производится на глубину 0,2-0,3 см, при удалении корней - на 0,4-0,6 см с вестибулярной и небной (язычной) сторон.
Наложение щипцов осуществляют таким образом, чтобы ось щечек щипцов совпадала с осью зуба (корня). Продвижение щипцов вдоль оси зуба (корня) проводится на указанную выше глубину (0,2-0,3 см при удалении зуба с достаточно хорошо сохранившейся коронкой, на 0,4-0,6 см при удалении корня или зуба со значительно разрушенной коронкой). Щечки щипцов продвигают до появления ощущения плотного охвата зуба или корня. Если предстоит удалять корень, то щечки щипцов продвигают вдоль альвеолярного края челюсти.
Фиксация щипцов осуществляется путем смыкания их ручек. При этом врач должен дозировать силу сжатия. При недостаточном усилии щипцы соскальзывают, при чрезмерной силе зуб, разрушенный кариозным процессом, может сломаться. При правильной фиксации щипцов зуб (корень) и инструмент должны составлять единую систему. Рука врача должна располагаться вдали от замка щипцов.
Вывихивание зуба выполняется в двух вариантах: люксация и ротация.
Люксация обеспечивается маятникообразными движениями в вестибулооральном направлении. Такие движение преобладает при удалении зубов многокорневых или зубов с уплощенными в мезио-дистальном направлении корнями. При этом, удаляя зубы (корни) на верхней челюсти, рука врача со щипцами перемещается попеременно в небную и вестибулярную стороны, а при удалении нижних зубов вверх и вниз.
Вращательные движения (ротация) заключаются в поворотах зуба (корня) попеременно вправо и влево на 25-30° вокруг его оси. Такие движения используют при удалении зубов с круглыми корнями или одиночностоящие и частично резорбированные корни.
Вывихивающие движения должны быть плавными, начинаться небольшой амплитуды и постепенно увеличивать ее по мере увеличения подвижности зуба (корня). Первое вывихивающее движение осуществляется в сторону наименьшего сопротивления, т.е. преимущественно кнаружи.
Извлечение зуба (корня) из лунки осуществляется после того, как он полностью освободился от связочного аппарата, т.е. стал подвижным. Зуб (корень) выводится в сторону наименьшего сопротивления тканей, чаще это в сторону преддверия полости рта. Но если вестибулярная стенка толстая, то выводим в оральную сторону. Убедившись, что зуб (корень) удален полностью, его выбрасывают.
Края лунки необходимо сблизить, чтобы создать лучшие условия для фиксации сгустка, а значит и ее заживления.

Какие рекомендации следует дать больному?
Больному дают следующие рекомендации:
- в течение 2-х часов после удаления зуба (корня) не i мать пищу и не пить;
- в течение всего дня исключить тепловые процедуры, в числе, прием горячей пищи и питья, для профилактики кровотечения;
- не полоскать рот в день удаления зуба (корня), так как может помешать организации кровяного сгустка; в последующие дни необходимо обеспечить гигиенический уход за полостью рта (чистка зубов, полоскание) ;
- не курить и не принимать спиртные напитки;
- не принимать горячую ванну, не париться в бане;
- не заниматься физической работой, не наклоняться;
- при появлении болей в лунке удаленного зуба следует обратиться к врачу.
Соблюдение указанных рекомендаций необходимо для профилактики луночного кровотечения, присоединения вторичной инфекции (альвеолит). Правильное поведение больного способствует сохранению сгустка в лунке и ее нормальному заживлению.

Как происходит заживление лунки удаленного зуба?
В нормальных условиях после удаления зуба лунка заполняется кровью. Кровотечение продолжается в течение 3-7 минут, и через 15-20 минут образуется сгусток. Кровяной сгусток, заполняющий лунку, выполняет роль биологического тампона или повязки. Он защищает лунку от инфицирования. При наличии нормального сгустка, уже через несколько часов после удаления зуба уменьшаются боли, а на следующий день они проходят. Заживление лунки происходит путем организации кровяного сгустка, поэтому важна его защита.
А.Е. Верлоцким в экспериментах на животных было установлено, что через 3-4 дня после удаления зуба происходит разрастание эпителия по краям лунки, а в сгусток начинает врастать грануляционная ткань. На 7-8-е сутки грануляции заполняют большую часть лунки. На 14-й день эпителий полностью покрывает лунку и через 3 месяца лунка заполняется костью, которая только в верхней части отличается от нормальной. Через 6 месяцев лунка уже становится неотличимой от нормальной зрелой кости.
У человека процесс заживления лунки после удаления зуба принципиально не отличается от описанного выше, только сроки несколько продолжительнее. На 5-7-й день кровяной сгусток полностью замещается грануляционной тканью, распространяющейся из подэпителиального слоя десны, дна и стенок лунки. Параллельно лунка покрывается эпителием. К 7-8 дню в норме этот процесс завершается. На 9-10-й день начинается образование костной ткани. Одновременно происходит рассасывание травмированной кости. К концу месяца на рентгенограмме видна широкопетлистая сеть костных балок.
По данным А.Г. Шаргородского, уже на 16-18-й день после удаления зуба структура кости только в верхней части лунки отличается от нормальной. К концу 2-го месяца граница между новообразованной костью в лунке и окружающей зрелой костной тканью практически неразличима. Через 6-7 месяцев лунка удаленного зуба уже ничем не отличается от нормальной кости. В области удаленного зуба происходит уменьшение высоты и толщины альвеолярного отростка (атрофия) примерно на 1/3 от исходной величины.

Какие особенности удаления верхних резцов и клыков?
Верхние резцы и клыки имеют один корень. Хотя их корни имеют признаки кривизны, их верхушки отклонены в сторону, соответствующую положению зуба, и они немного сдавлены с боков, но в поперечном сечении их форма приближается к овалу. Корни клыков отличаются достаточной длиной. Верхушка корня бокового резца находится близко к небной пластинке. Для удаления верхних фронтальных зубов используют прямые щипцы. При удалении корней этой группы зубов применяют прямые или штыковидные (байонетные) универсальные щипцы с широкими (для корней центральных резцов и клыков) или средней ширины (для корней боковых резцов) щечками.
Положение больного в кресле с запрокинутой головой. Врач стоит спереди и справа от пациента. Верхняя челюсть больного должна быть на уровне плечевого сустава врача. Указательным и большим пальцами левой руки следует фиксировать альвеолярный росток в области удаляемого зуба (корня). Движения совершаемые с целью вывихивания – ротационные и небольшой амплитуды расшатывающие, выводят вывихнутый зуб книзу и кпереди.

Какие особенности удаления верхних премоляров и их корней?
Верхние первые премоляры в 75-80% случаев имеют два корня небный и щечный, или один корень, раздваивающийся у верхушки. Верхушка небного корня часто бывает близко расположена к твердому небу, и из-за перечисленных анатомических особенностей удалять первые премоляры следует только маятникообразными движениями. Второй верхний премоляр чаще всего имеет один корень конической формы маловыраженной продольной бороздой.
При удалении второго премоляра маятникообразные движения можно совмещать с ротационными. Первое вывихивающее движение при удалении премоляров осуществляется в вестибулярную сторону. Положение врача и больного должно быть таким же, при удалении верхних фронтальных зубов (корней).
Верхние премоляры удаляют с помощью S-образных щипцов без шипа. Для удаления корней этих зубов можно применить S-образные сходящиеся и универсальные байонетные щипцы со щечками средней ширины.

Какие особенности удаления первого и второго верхних моляров?
Шестой и седьмой верхние зубы имеют 3 корня: два щечных (медиальный и дистальный) и один небный. Часто эти корни расходятся в разные стороны. Верхушка небного корня первого моляра нередко бывает близко расположена к твердому небу и дну гайморовой пазухи. Для удаления первого и второго верхних моляров используют S-образные щипцы с шипом, расположенном на щечке, фиксирующейся с вестибулярной стороны между щечными корнями. Для удаления корней используют байонетные универсальные щипцы.
Положение врача и больного должно быть таким же, как при удалении фронтальных зубов и премоляров. Так как вестибулярная стенка лунки первого верхнего моляра усилена скулочелюстным швом, то инфильтрационная анестезия делается перед и за ним, а первое вывихивающее движение следует выполнять в небную сторону. Второй верхний моляр удаляют первым движением наружу. Верхние моляры удаляют только маятникообразными движениями. При удалении одиночных корней этих зубов можно применять ротационные движения.

Какие особенности удаления верхних третьих моляров вы знаете?
В отличие от первого и второго верхних моляров верхний «зуб мудрости» часто имеет небольшую коронку и различное количество корней. Чаще встречается вариант, когда три или большее количество корней срастаются в один конусообразный. Удаляют эти зубы (корни) маятникообразными движениями. Первое движение делают в щечную сторону Используют специальные байонетные щипцы с широкими несходящимися щечками, а для удаления корней берут универсальные байонетные щипцы. Положение врача и больного аналогично выше описанному. Следует иметь в виду, что верхушки корней верхних моляров, а часто и второго премоляра, проецируются на дно верхнечелюстно го синуса. При удалении этих зубов (корней) и кюретаже лунок требуется осторожность во избежание перфорации дна синуса.

Какие особенности удаления нижних резцов и клыков существуют?
Нижние резцы и клыки однокорневые зубы. Резцы имеют корень, сильно сплюснутый с боков, тонкий. Корень клыка более длинный, чем у резцов и в поперечном сечении по форме близок к овалу. Иногда имеет искривленную верхушку. Для удаления резцов применяют клювовидные щипцы, изогнутые по ребру, со средними или узкими щечками. Для удаления клыка берут щипцы с широкими или средними щечками. При вывихивании резцов (корня) совершают только маятникообразные движения. Первое движение осуществляют в вестибулярную сторону. При вывихивании клыков возможно добавление небольшой амплитудой ротационных движений.
Положение больного в кресле - сидячее, нижняя челюсть должна находиться на уровне локтевого сустава врача. При удалении резцов на нижней челюсти справа врач занимает положение спереди и справа от больного. При удалении клыков врач стоит справа и впереди больного. При удалении левого клыка больной поворачивает голову несколько вправо, а правого – влево.
Каковы особенности удаления нижнего третьего моляра?
Нижние малые коренные зубы (премоляры) имеют один корень: конусообразный корень, иногда расщепленный в верхушечной части, зацепляют эти зубы (корни) клювовидными щипцами, изогнут по ребру со щечками средней ширины, маятникообразными движениями, комбинируя их с небольшими ротационными. Выведении корней и зубов после расшатывания в зубной лунке производим снизу вверх в вестибулярную сторону.
Положение больного в кресле при удалении нижних премоляров полулежа. Врач находится сзади. Левой рукой, охватывая голову больного, он должен большим и указательным пальцами фиксировать альвеолярный отросток в области удаляемого зуба (корня). При удалении левых премоляров больной должен сидеть в кресле прямо, а врач в это время находиться спереди и справа от больного.

Каковы особенности удаления первого и второго нижних моляров?
Первый и второй нижние моляры двукорневые зубы, имеют медиальный и дистальный корни, сдавленные спереди назад. Медиальный корень более мощный и обычно прямой, а дистальный корень часто бывает искривлен назад. Иногда оба корня искривлены в направлении друг к другу. При удалении этих зубов должны совершаться только маятникообразные движения. Ротационные движения небольшой амплитуды возможны только на завершающем этапе удаления.
Первое движение при удалении первого моляра осуществляется в щечную сторону. При удалении второго моляра в язычную, так как наружная стенка лунки второго моляра толще язычной. Для удаления первого и второго нижних моляров используют клювовидные щипцы, изогнутые по ребру с широкими несходящимися щечками, каждая из которых имеет шипы. Эти щипцы не имеют признака стороны и могут быть использованы для удаления зубов с обеих сторон. Для удаления корней первого и второго моляров применяют те же щипцы, что и для удаления нижних клыков и премоляров. Положение врача и больного должно быть таким же, как и при удалении клыков и премоляров на нижней челюсти.

Каковы особенности удаления зубов мудрости?
Зуб мудрости может иметь разное количество корней: от двух, как у первого и второго моляров, до трех и более. Так как часто для этих зубов не хватает места из-за уменьшения нижнечелюстного угла, зуб или его корни могут иметь неправильное положение зуб может быть наклонен в сторону впередистоящего второго моляра или в сторону ветви нижней челюсти. Корни нижнего зуба мудрости могут быть изогнуты, искривлены. Язычная стенка лунки этого зуба значительно тоньше вестибулярной, которая усилена наружной косой линией. Для удаления нижнего зуба “мудрости” можно использовать как клювовидные, изогнутые по ребру щипцы с несходящимися щечками с шипами, так и плоскостные (горизонтальные щипцы). Первые вывихивающие движение при удалении зуба щипцами должно быть направлено в язычную сторону. Удаляют зуб маятникообразными движениями, добавляя ротационные небольшой амплитуды на заключительном этапе операции.
Корни нижних третьих моляров удаляют элеваторами, так как применение щипцов затруднено из-за анатомии нижней челюсти. Наличие наружной косой линии препятствует продвижению щечек щипцов на необходимую глубину (4-6 мм), а наложить щипцы на стенку альвеолы невозможно из-за того, что она толстая. Поэтому чаще всего удаление корней «зубов мудрости» является сложным. Многие хирурги-стоматологи удаление зубов мудрости производят как плановую операцию с предоперационным курсом антибактериальной терапии.
А.И.Пантюхин (1982) предложил удалять корни третьих моляров следующим образом: Под мандибулярной и инфильтрационной анестезией отслаиваем Г-образный лоскут, сформированный маргинальным крем десны и вертикально поведенным разрезом от десневого сосочка между вторым и третьим моляром нижней челюсти до переходной складки. Далее берется прямой наконечник с фиссурным бором № 6 и единым движением, не прерываясь, выпиливаем со щечной стороны бороздку на всю глубину бора, которая соответствует ширине рабочей части узкого углового элеватора и вывихиваем корень. Также можно применить другие способы выпиливания корней, которые будут рассмотрены ниже.

Особенности удаления зубов и корней элеваторами
В основе работы элеватором лежит принцип рычага. Правила работы с элеватором заключаются в следующем:
- ручка элеватора находиться с щечной стороны от удаляемого зуба;
-выбор опорного зуба определяется степенью подвижности этого зуба, количеством корней, наличием рядом стоящего зуба;
- с целью предотвращения вывихивания опорного зуба, осуществляется дополнительная фиксация его большим или указательным пальцами левой руки;
- с целью предотвращения травмирования мягких тканей языка, дна полости рта, щеки, перелома стенки альвеолы осуществляем фиксацию альвеолярного отростка большим или указательным пальцами левой руки;
- давление на элеватор должно быть дозировано, особенно при работе прямым элеватором, чтобы исключить прободение гайморовой пазухи и нижнечелюстного канала.

Как осуществляется работа прямым элеватором?
Прямой элеватор может использоваться для удаления верхних зубов (корней), а также нижнего зуба Элеватор удерживают пальцами правой руки. Указательный палец должен опираться на переходную часть. Щечку элеватора вращательными движениями внедряют в периодонтальную щель удаляемого зуба (корня), действуя им, как клином. Периодонтальная щель при этом расширяется, связочный аппарат разрушается. Внедрив щечку элеватора в периодонтальную щель на глубину 0,4-0,6 см, начинают действовать им, как рычагом, используя в качестве опоры край лунки уделяемого зуба. Постепенно расшатывая зуб или корень, его удаляют из лунки. Для предотвращения повреждения мягких тканей, окружающих зуб, соседних зубов, большим и указательным пальцами левой руки фиксируют альвеолярный отросток в области удаляемого зуба (корня) большим и указательным пальцами левой руки.
При удалении корней многокорневых зубов прямым элеватором сначала необходимо разъединить корни с помощью бормашины, после чего элеватором удаляют каждый корень в отдельности, используя вышеописанную технику.

Как осуществляется работа угловыми элеваторами?
Угловые элеваторы используют для удаления корней нижней челюсти, но чаще удаляют разъединенные корни моляров. Щечку элеватора вводят в периодонтальную щель вогнутой поверхностью к удаляемому корню или в промежуток между корнями большого коренного зуба, одновременно поворачивая элеватор вдоль его продольной оси. При этом щечка элеватора действует как клин, смещая корень в противоположную сторону и расширяя пространство между корнем и стенкой лунки. При выборе углового элеватора учитывается местоположение опорного зуба, сторона нижней челюсти, какой корень остался после удаления одного из корней щипцами или элеватором. При высоте межкорневой перегородки не более Ѕ длины вывихивание корня можно производить в сторону пустой лунки. Также вывихивание возможно из пустой лунки, если межкорневой перегородки не стало в результате патологической резорбции или при наличии достаточной силы сломать ее.

Как осуществляется работа элеватором Леклюза?
Элеватор Леклюза применяется для удаления нижних третьих моляров. Элеватор держат за ручку правой рукой, второй палец помещают на соединительный стержень вблизи изгиба. Заостренный конец щечки элеватора вводят между вторым моляром и зубом мудрости. При этом плоская часть щечки инструмента должна быть обращена к удаляемому зубу. Внедрение элеватора в периодонтальную щель осуществляется вращением рукоятки элеватора. Для предотвращения травмы соседних зубов и тканей, в также попадании удаленного зуба (корней) в дыхательные пути, большим и указательным пальцами левой необходимо фиксировать альвеолярный отросток руки.

Как осуществляется удаление зубов и корней при помощи бормашины?
Удаление при помощи бормашины является менее травматичным, чем при помощи долота и молотка. При переломе в области верхушки зуба, при широких стенке альвеолы, плоском твердом небе бывает невозможно удалить зубы при помощи щипцов и элеватора. В данных случаях применяют метод выпиливания корней при помощи бормашины.
Операцию удобнее проводить в полулежащем положении. Выбор местного анестетика определен надобностью пролонгированной анестезии, уменьшением кровоточивости тканей, сопутствующей патологией. Операция начинается с разреза слизистой оболочки и надкостницы трапециевидной или дугообразной формы с наружной стороны альвеолярного отростка. Разрез захватывает область соседних зубов так, чтобы сформированный лоскут своими краями перекрывал с двух сторон на 0,5 – 1 см удаляемую во время операции стенку лунки. Лоскут отслаивают гладилкой слизисто-надкосничный лоскут от кости. Удаление стенки лунки производят фиссурным бором или костной фрезой так, чтобы корни были полностью видны. Вывихивание корней производят угловым элеватором или острой хирургической ложкой. Фрезой сглаживают острые косные края. Инородные тела, осколки из раны вымывают 3% раствором перекиси водорода, 0,05% раствором хлоргаксидина, 1:5000 раствором фурацилина. Формируют сгусток. Укладывают слизисто-надкосничный лоскут и накладывают швы. С целью профилактики альвеолита назначают антибактериальную и десенсибилизирующую терапию. Швы снимают на 5 – 6 день.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА.

Осложнения после удаления зуба (корня) могут быть вызваны следующими причинами:
1. ятрогенные причины, то есть связанные с нарушением техники операции;
2. наличием у пациента сопутствующих заболеваний;
3. невыполнение больным рекомендаций врача в послеоперационный период.

Как делятся осложнения операции удаления зуба?
Выделяют местные и общие осложнения
По времени возникновения они делятся на: осложнения, возникающие во время операции удаления; и осложнения, возникающие после операции удаления зуба (корня).
К местным осложнениям во время удаления зуба относятся :
- переломы и вывих зубов (корней) на разных уровнях;
- острая перфорация дна верхнечелюстного синуса и проталкивание корня в верхнечелюстной синус;
- разрыв мягких тканей альвеолярного отростка;
- вывих или перелом нижней челюсти;
- отрыв бугра верхней челюсти;
- попадание зуба (корня) в верхние дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт;
К местным осложнениям после удаления зуба относятся:
-- раннее и позднее луночное кровотечение, кровотечение из мягких тканей, окружающих лунку удаленного зуба (корня);
- альвеолит;
- свищ верхиечелюстного синуса или одонтогенный гайморит со свищом в области лунки удаленного зуба (корня);
- травматический неврит и невралгия;
- остеомиелит лунки удаленного зуба;
- остеомиелит челюсти;
- экзостозы (“острые края”) в области лунки удаленного

Какие травмы зубов происходит во время удаления зуба? Как устранить осложнение?
Перелом коронки или корня удаляемого зуба самое частое из всех местных осложнений. В ряде случаев оно связано со значительным поражением зуба кариозным процессом, с анатомическими особенностями строения корня и окружающей костной ткани (длинные, тонкие или сильно изогнутые корни при толстых межкорневых перегородках и неподатливых стенках лунки, неравномерное утолщение или значительное расхождение корней). Часто это осложнение возникает вследствие нарушения техники операции: неправильный выбор щипцов, их наложение, резкие движения во время вывихивания зуба, выведение зуба в сторону толстой стенки альвеолы, грубого и неправильного применения элеватора и т. д.
В случае перелома корня зуба необходимо продолжить вмешательство и удалить его, возможно применяя методики сложного удаления. Оставление отломанной части корня, как правило, приводит к развитию воспалительного процесса в окружающих тканях
Перелом и вывих соседнего зуба может произойти, если этот зуб поражен кариозным процессом или недостаточно устойчив и его используют в качестве опоры во время работы элеватором. При неполном вывихе следует укрепить зуб шиной, при полном вывихе - произвести реплантацию.

При каких условиях происходит проталкивание зуба или корня в мягкие ткани? Проталкивание корня зуба в мягкие ткани иногда происходит во время удаления третьего нижнего большого коренного зуба. Этому способствует рассасывание в результате патологического процесса тонкой внутренней стенки альвеолы или отламывание ее во время операции. При грубой работе элеватором, когда альвеолярный отросток не фиксируют пальцами левой руки, вывихнутый корень смещается под слизистую оболочку альвеолярного отростка в язычную сторону в ткани подъязычной, реже поднижнечелюстной области.
Если корень находится под слизистой оболочкой альвеолярного отростка и прощупывается пальцем, то его удаляют после рассечения тканей над ним. Когда удаленный корень обнаружить не удается, делают рентгенограмму нижней челюсти в прямой и боковой проекциях, по которым устанавливают расположение корня в мягких тканях. Корень, сместившийся в ткани заднего отдела подъязычной или поднижнечелюстной области, удаляют в условиях стационара.

В каких случаях происходит разрыв слизистой оболочки десны?
Повреждение слизистой десны и мягких тканей полости рта происходит в результате нарушения техники операции и грубой работы врача. При неполном отделении круговой связки от шейки зуба соединенная с ним десна может в виде ленты разорваться во время выведения зуба из лунки. Иногда при плохой отслойке круговой связки щипцы накладывают не на корень, а на слизистую, вызывая ее размозжение и разрыв.
В целях профилактики этого осложнения врач должен аккуратно и полно отслоить десну, при плохой фиксации щипцов обхватить пальцами левой руки альвеолярный отросток в области удаляемого зуба и защитить окружающие его ткани от случайного повреждения. Ранение мягких тканей полости рта ведет к кровотечению. Останавливают его путем наложения швов на поврежденную слизистую оболочку. Размозженные участки десны отсекают, разорванные сближают швами.

Из-за чего происходит отлом альвеолярного отростка?
Наложение щечек щипцов на края лунки или гиперцементоз нередко сопровождается отломом небольшого участка кости, это приводит к более длительному заживлению лунки, появлению луночковых болей и альвеолита. В результате патологического процесса в периодонте происходит замещение его костной тканью и корень зуба плотно спаивается со стенкой альвеолы. Во время удаления такого зуба происходит отлом различных по величине участков альвеолярного отростка. Чаще всего их извлекают вместе с зубом, к которому они припаяны. Если отломанный участок кости не извлекается из лунки вместе с зубом, то его отделяют гладилкой или распатором от мягких тканей и удаляют. Образовавшиеся острые края кости сглаживают. Отломанный участок кости не приживляется, его удаляют, рану зашивают или тампонируют марлей, пропитанной йодоформной жидкостью.

При каких условиях происходит вывих нижней челюсти во время удаления?
Вывих нижней челюсти может произойти при широком открывании рта и надавливании на челюсть щипцами или элеватором во время удаления нижних малых и больших коренных зубов при наличии привычного вывиха у пациента, у лиц пожилого возраста. Обычно возникает передний односторонний, реже - двусторонний вывих. Клиническая картина его довольно типична: больной не может закрыть рот, возникает резкая боль, связанная с перерастяжением мышц и связок, слюнотечение из-за невозможности сглатывания слюны

При каких условиях происходит проталкивание зуба или корня в мягкие ткани? Проталкивание корня зуба в мягкие ткани иногда происходит во время удаления третьего нижнего большого коренного зуба. Этому способствует рассасывание в результате патологического процесса тонкой внутренней стенки альвеолы или отламывание ее во время операции. При грубой работе элеватором, когда альвеолярный отросток не фиксируют пальцами левой руки, вывихнутый корень смещается под слизистую оболочку альвеолярного отростка в язычную сторону в ткани подъязычной, реже поднижнечелюстной области.
Если корень находится под слизистой оболочкой альвеолярного отростка и прощупывается пальцем, то его удаляют после рассечения тканей над ним. Когда удаленный корень обнаружить не удается, делают рентгенограмму нижней челюсти в прямой и боковой проекциях, по которым устанавливают расположение корня в мягких тканях. Корень, сместившийся в ткани заднего отдела подъязычной или поднижнечелюстной области, удаляют в условиях стационара.

В каких случаях происходит разрыв слизистой оболочки десны?
Повреждение слизистой десны и мягких тканей полости рта происходит в результате нарушения техники операции и грубой работы врача. При неполном отделении круговой связки от шейки зуба соединенная с ним десна может в виде ленты разорваться во время выведения зуба из лунки. Иногда при плохой отслойке круговой связки щипцы накладывают не на корень, а на слизистую, вызывая ее размозжение и разрыв.
В целях профилактики этого осложнения врач должен аккуратно и полно отслоить десну, при плохой фиксации щипцов обхватить пальцами левой руки альвеолярный отросток в области удаляемого зуба и защитить окружающие его ткани от случайного повреждения. Ранение мягких тканей полости рта ведет к кровотечению. Останавливают его путем наложения швов на поврежденную слизистую оболочку. Размозженные участки десны отсекают, разорванные сближают швами.

Из-за чего происходит отлом альвеолярного отростка?
Наложение щечек щипцов на края лунки или гиперцементоз нередко сопровождается отломом небольшого участка кости, это приводит к более длительному заживлению лунки, появлению луночковых болей и альвеолита. В результате патологического процесса в периодонте происходит замещение его костной тканью и корень зуба плотно спаивается со стенкой альвеолы. Во время удаления такого зуба происходит отлом различных по величине участков альвеолярного отростка. Чаще всего их извлекают вместе с зубом, к которому они припаяны. Если отломанный участок кости не извлекается из лунки вместе с зубом, то его отделяют гладилкой или распатором от мягких тканей и удаляют. Образовавшиеся острые края кости сглаживают. Отломанный участок кости не приживляется, его удаляют, рану зашивают или тампонируют марлей, пропитанной йодоформной жидкостью
Фиксация нижней челюсти левой рукой во время операции устраняет возможность этого осложнения. Если произошел вывих височно-нижнечелюстного сустава, то его вправляют по соответствующей методике.
Перелом нижней челюсти. Это осложнение весьма редкое и встречается, по данным литературы, в 0,3 % всех случаев переломов нижней челюсти. Перелом нижней челюсти чаще всего происходит вследствие чрезмерного усилия при удалении третьего, реже второго больших коренных зубов элеватором или долотом. Развитию этого осложнения способствует истончение или рассасывание кости в результате предшествовавшего патологического процесса (радикулярная или фолликулярная киста, амелобластома, хронический остеомиелит и др.). У пожилых людей вследствие атрофии костной ткани челюсти прочность ее снижается.
При переломах в послеоперационном периоде возникают боли в челюсти, затрудненное и болезненное открывание рта, невозможность разжевывания пищи, изменение прикуса, патологическая подвижность. Лечение больного с переломом нижней челюсти заключается в репозиции отломков и фиксации их назубными шинами или путем внеочагового или внутриочагового остеосинтеза.

Как предотвратить перфорирование гайморовой пазухи?
Перфорация дна верхнечелюстной пазухи может произойти во время удаления верхних больших, реже малых коренных зубов. Этому способствуют анатомические особенности взаимоотношения между корнями этих зубов и дном верхнечелюстой пазухи. При пневматическом типе строения пазухи верхушки корней больших и малых коренных зубов отделены от ее дна тонкой костной перемычкой. В области первого и второго больших коренных зубов толщина ее бывает 0,21 мм. Иногда верхушки корней этих зубов вдаются в пазуху и выступают над ее дном и прикрыты только слизистой. В результате хронического периодонтита кость, отделяющая корни зубов от верхнечелюстной пазухи, рассасывается, ткань патологического очага спаивается с ее слизистой оболочкой. При удалении такого зуба слизистая оболочка пазухи разрывается, образуется сообщение ее с полостью рта через лунку уда ленного зуба. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи может произойти и по вине врача. Это бывает при травматичном удалении зуба.
В случае прободения верхнечелюстной пазухи из лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха. Во время выдоха через нос, зажатый пальцами (носоротовая проба), воздух со свистом выходит из лунки. В отдельных случаях появляется кровотечение из соответствующей половины носа. При наличии гнойного процесса в пазухе из лунки зуба выделяется гной. Или во время надувания щек, при полоскании рта, употреблении пищи через перфорацию, свищ жидкое содержимое попадает в гайморову пазуху и выливается через нос (ротоносовая проба).
При вскрытии верхнечелюстной пазухи и отсутствии в ней воспалительного процесса следует добиться образования в лунке кровяного сгустка, для предохранения которого от механического повреждения и инфицирования, лунку в нижней третьи прикрывают йодоформной турундой. Тампон сохраняется 57 дней. Для удержания ее можно изготовить каппу из быстро твердеющей пластмассы или наложить лигатурную в виде восьмерки повязку на два соседних зуба. Используют также съемный протез больного. Тампонада всей лунки при прободении дна верхнечелюстной пазухи является грубой ошибкой, так как тампон препятствует образованию кровяного сгустка и поэтому способствует формированию постоянного хода в пазуху и развитию гайморита.
Наиболее эффективным является закрытие перфорационного отверстия слизисто-надкосничными лоскутами со щеки и с неба. После проведенной инфильтрационной анестезии, лучше без вазоконстрикторов, выкраивают трапециевидный лоскут в области альвеолярного отростка с переходом на слизистую и подслизистую щеки, шириной на 2 – 3 мм шире перфорации. Края лунки диэпителизируют при помощи бормашины или скальпеля и мобилизуют, отсепаровывая от подлежащих тканей. Лунку заполняют сгустком, можно в нее заложить препараты отсеоиндукции, типа «Каллапан», «Каллапол», или препараты, стимулирующие эпителизацию – амнион, плацента. Лоскут подтягивают к небному краю лунки и герметично ушивают. Принцип забора лоскута с неба аналогичный. Чтобы период заживления прошел благополучно пациента ведут под прикрытием антибактериальной терапии. Обязательно соблюдение сохранного режима, заключающегося в применении щадящей диеты, предупреждении повышении давление в области гайморовой пазухи, вызываемом сморканием, надувании щек, соблюдение гигиены полости рта.

Что происходит при перфорации нижнечелюстного каналы?
Кроме перфорации гайморовой пазухи из-за наличия патологического процесса, приводящего к резорбции костной ткани, возможно прободение нижнелюстного канала. Во время вывихивания корня элеватором из глубоких отделов лунки можно травмировать нерв, в результате чего частично или полностью нарушается его функция: появляется боль в челюсти, онемение нижней губы и подбородка, снижение или выпадение чувствительности десны, снижение электровозбудимость пульпы зубов на пораженной стороне.
Обычно правильной тактике явления через несколько недель постепенно проходят. При сотой травме назначаем противовоспалительные нестероидные препараты, обладающие также выраженным анальгезирующим эффектом «Найз» по 0,1 г 2 раза в день. Чтобы предотвратить распространение воспаления можно назначить препараты стабилизирующие клеточные мембраны – это местное введение электрофорезом глюкокортикоидных гормонов, препараты группы стабилизаторов тучных клеток – Эриус, Зеритек. Возможно впервые 3 дня назначение противоотечной терапии. При выраженном болевом симптоме назначают анальгетики, физиотерапию импульсными токами. Для ускорения восстановления функции нерва назначают курс инъекций витамина В13eq \o(\s\up 10(
·);\s\do 4(
·1))15 (1 мл 6% раствора через день, 10 инъекций). Проводят электрофорез 2% раствором новокаина (56 процедур по 20 мин) или 2% раствора новокаина с 6% раствором витамина В13eq \o(\s\up 10( );\s\do 4(1))15 (510 процедур по 20 мин). Хорошие результаты дает введение внутрь в течение 23 нед. витамин В13eq \o(\s\up 10(
·);\s\do 4(
·2))15 (по 0,005 г 2 раза в день) и витамина С (по 0,1 г 3 раза в день), а также до 10 инъекций дибазола (2 мл 0,5% раствора через день), галантамина (1 мл 1 % раствора в день), экстракта алоэ (1 мл ежедневно), витамина В13eq \o(\s\up 9( );\s\do 3(12))15 (1 мл 0,02 % раствора через день).

Как остановить луночковом кровотечение?
Удаление зуба, как всякая другая операция, сопровождается кровотечением. Через несколько минут кровь в лунке свертывается и кровотечение прекращается. Однако в некоторых случаях оно самостоятельно не останавливается, продолжается длительное время (первичное кровотечение). Иногда кровотечение прекращается в обычные сроки, но спустя некоторое время появляется вновь (вторичное кровотечение). Продолжительные кровотечения могут быть обусловлены и местными и общими причинами.
В большинстве случаев кровотечение возникает при травматично поведенном удалении, размозжении мягких тканей, отлома межальвеолярной перегородки. Луночковое кровотечение связано с повреждением сосудисто-нервоного пучка, из сосудов стенки лунки и десны. При развившемся в окружающих тканях остром воспалительном процессе сосуды расширены и не спадаются, что также приводит к кровотечению. У некоторых больных под влиянием действия адреналина применяемого вместе с анестетиком через, приблизительно, 1 - 2 часа наступает раннее вторичное кровотечение.
Общие причины длительного кровотечения после удаления зуба бывают при заболеваниях, характеризующихся нарушением процесса свертывания крови или нарушениями сосудистой системы, К ним относятся геморрагические диатезы: гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит, геморрагический ангиоматоз, С – авитаминоз, острый лейкоз, инфекционный гепатит, септический эндокардит, скарлатина и др.
Процесс свертывания крови нарушается у больных, получающих антикоагулянты непрямого действия, подавляющие функцию образования протромбина печенью (неодикумарин, фенилин, синкусар), а также при передозировке антикоагулянта прямого действия гепарина. Склонность к кровотечению наблюдается у лиц, страдающих гипертонической болезнью.
В результате длительного кровотечения, вызванного местными или общими причинами, и связанной с этим кровопотерей общее состояние больного ухудшается, появляются слабость, головокружение, бледность кожных покровов, акроцианоз. Пульс учащается, может снизиться артериальное давление. Лунка удаленного зуба покрыта огромным сгустком из под которого вытекает кровь.
Первым шагом к остановке кровотечения является определения его вида и локализации после проведения анестезии и ревизии лунки. Убираем сгусток. Тампонируем лунку йодоформной турундой, зигзагообразно укладывая ее и плотно прижимая каждый ее заворот. Можно турунду пришить к краям лунки, или сверху положив несколько шариков попросить плотно закусить их и держать 20 - 30 минут. Обязателен контроль остановки кровотечения.
Эффективнее будет ушить лунку, заполнив ее чужеродным белком – кетгутом, который при попадании во влажную среду набухает, «Каллапаном», «Каллаполом», и ушить ее, используя тот же кетгут в качестве шовного материала. Местно, если кровотечение капиллярное и лакунарное можно применить «Карбазохром», «Тахокомб», желатиновую или коллагеновую гемостатическую губку, теплый раствор хлорида кальция, ингибиторы фибринолиза - аминокапроновую кислоту, активаторы образования тромбина – потромбин, Этамзилат (Дицинон). Внутрь можно назначить: Этамзилат по 25- - 500 мг 3 – 4 раза в день; витамин С по 1, 0 г в день; витамин К по 0,015 г 2 раза в день, эпсилон-аминокапроновую кислоту по 05 – 30 г в сутки на 3 – 6 приемов. Для гипертоников показано применение гипотензивных средств при повышении артериального давления.
При выяснении сопутствующей патологии гематологического профиля, необходимо больного госпитализировать в стационар, в гематологическое отделение
с целью проведения гемотрансфузии, переливания антигемофильных факторов свертывания крови, криопреципитата.
Профилактика кровотечения. Перед удалением зуба необходимо выяснить, не было ли у больного длительных кровотечений после случайного повреждения тканей. При склонности к кровотечению перед хирургическим вмешательством делают общий анализ крови, определяют количество тромбоцитов, время свертывания крови и продолжительность кровотечения, составляют развернутую коагулограмму. При отклонении показателей гемостаза от физиологической нормы проводят мероприятия, направленные на повышение функциональной активности свертывающей системы крови (введение раствора кальция хлорида, аминокапроновой и аскорбиновой кислоты, викасола, рутина и других препаратов), консультируют больного у гематолога или терапевта.
Удаление зубов больным с геморрагическими диатезами проводят в условиях стационара. Подготовку их к операции осуществляют совместно с гематологом. Под контролем коагулограммы назначают средства, нормализующие показатели гемостаза. При гемофилии вливают антигемофильную плазму, криопрципитат или антигемофильный глобулин, свежецитратную кровь; при тромбопении тромбоцитарную взвесь, цельную кровь, витамины К и С. Изготовляют пластмассовую защитную пластинку. Удаление зуба у таких больных стремятся выполнить с наименьшей травмой кости и окружающих мягких тканей.

Что такое альвеолит?
Альвеолит – это воспаление стенок лунки, развивающееся после травматично проведенной операции или при снижении защитных сил организма при первичных или вторичных иммунодефицитах.
В начальной стадии альвеолита появляется постоянная ноющая боль, которая усиливается во время еды. Лунка зуба может быть частично заполнена распадающимся сгустком или в ней его может и не быть. В лунку имеются остатки пищи, слюна, стенки ее обнажены. Слизистая десны гиперемирована, отечна. Переходная складка может быть сглажена, пальпация резко болезненная.
При дальнейшем развитии боль становится постоянной, иррадиирует в ухо, висок, соответствующую половину головы. Ухудшается общее состояние больного, появляются недомогание, субфебрильная температура тела. Прием пищи из-за боли затруднен. В лунке зуба содержатся остатки распавшегося сгустка крови; стенки ее покрыты серым налетом с неприятным гнилостным запахом. Слизистая оболочка вокруг лунки гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненные. Иногда появляется небольшая отечность мягких тканей лица. Альвеолит в свою очередь может вызвать ряд осложнений: периостит и остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмону, лимфаденит.
В послеоперационном периоде продолжают общую терапию, направленную на повышение свертываемости крови (трансфу зии крови, антигемофильной плазмы, криопреципитата, амино капроновой и аскорбиновой кислот, назначение кальция хлорида, гемофобина рутина, викасола). Гемостатические препараты в лунке оставляют до полного ее заживления. Таким больным не следует удалять одновре несколько зубов.
При лечении после выполненного местного обезболивания переходят к обработке раны. С помощью шприца с затупленной иглой струей теплого раствора антисептика (перекись водорода, фурацилин, хлоргексидин, этакридин лактат, перманганат калия) вымывают из лунки зуба частицы распавшегося сгустка крови, пищу, слюну. Затем острой хирургической ложечкой осторожно (чтобы не травмировать стенки лунки и не вызвать кровотечение) поводят ревизию лунки: удаляют из нее остатки разложившегося сгустка крови, грануляционной ткани, осколки кости, зуба. После этого лунку вновь обрабатывают раствором антисептика, высушивают марлевым тампоном, припудривают порошком анестезина и закрывают рыхло повязкой из узкой полоски марли, пропитанной йодоформ. В качестве повязки на лунку используют препараты «Альвостаз», «Альвожил» сложные мази, состоящие из антибактериального препарата, анестетика, глюкокортикоидных гормонов, гепарина, препаратов стимулирующих эпителизацию. Внутрь назначают противовоспалительные препараты с хорошим анальгезирующим эффектом «Найз» по 0,1 г 2 раза в сутки, антибактериальную терапию с десенсибилизирующей. В домашних условиях с целью эффктивности местного лечения рекомендуем 6 – 7 раз орошать лунку аэрозолем «Ингалипт».
Для очищения лунки зуба от некротического распада используют протеолитические ферменты – кристалличкеский химотрипсин перед обработкой засыпают в лунку на 15 – 20 мину, затем проводят антисептическую обработку и закладывают сложную мазь.
Проводят один из видов физического лечения: флюктуоризацию, УВЧ, микроволновую терапию, локальное ультрафиолетовое облучение, лучи гелий-неонового лазера, лазер «Милта». Рекомендуют 4б раз в день ванночки для полости рта теплым (40-42° С) раствором перманганата калия (1:3000) или 12 % раствором гидрокарбоната натрия, отвары трав с противовоспалительным эффектом – ромашка, шалфей. Местное воздействие на воспалительный очаг (обработка лунки антисептиками и смена повязки) проводят ежедневно или через день до полного прекращения боли. Через 57 дней стенки лунки покрываются молодой грануляционной тканью, но воспалительные явления в слизистой оболочке десны еще сохраняются. Через 2 недели десна приобретает нормальную окраску, исчезает отек, лунка заполняется грануляционной тканью, начинается ее эпителизация. В дальнейшем процесс заживления лунки идет так же, как при отсутствии осложнения. Когда в стенках лунки развивается гнойно-некротический воспалительный процесс, то, несмотря на активное лечение альвеолита, боль и воспалительные явления не прекращаются. Это свидетельствует о развитии более тяжелого осложнения ограниченного остео миелита лунки зуба.

Как клинически проявляется ограниченный остеомиелит лунки?
Ограниченный остеомиелит лунки зуба. В лунке удаленного зуба появляется острая пульсирующая боль, возникает боль в соседних зубах. Появляется слабость, сильная головная боль. Температура тела 37,637,8° С и выше, иногда бывает озноб. Больной не спит, не может работать.
Сгусток крови в лунке отсутствует, дно и стенки ее покрыты грязно-серой массой со зловонным запахом. Окружающая лунку зуба слизистая оболочка краснеет, отекает, надкостница инфильтрируется, утолщается. Пальпация альвеолярного отростка с вестибулярной и оральной стороны в области лунки и на соседних участках резко болезненна. При перкуссии рядом стоящих зубов возникает боль. Околочелюстные мягкие ткани отечны, поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, плотные, болезненные. При остеомиелите лунки одного из нижних больших коренных зубов из-за распространения воспалительного процесса на область жевательной или медиальной крыловидной мышцы открывание рта часто ограничено. Явления острого воспаления держатся 68 дней, иногда 10 дней, затем они уменьшаются, процесс переходит в подострую и далее в хроническую стадию. Боль становится тупой, слабой. Общее состояние улучшается, нормализуется температура тела.









13PAGE 15


13PAGE 149315




Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 4 Заголовок 5 Заголовок 6 Заголовок 7 Заголовок 8 Заголовок 915

Приложенные файлы

  • doc 109894
    Размер файла: 892 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий