задачи. госпитальная терапия

1

К пациентке 73 лет вызвана бригада неотложной помощи, в связи с жалобами на сердцебиение, «перебои» в работе сердца, головокружение, нарастание одышки, тошноту. Ухудшение в течение последних трех дней. Из анамнеза известно: много лет страдает болями за грудиной при физической нагрузке (ходьба по плоскости в медленном темпе, подъем на 1 пролет лестницы). Последние 5 лет постоянная форма фибрилляции предсердий. Продолжительное время получала терапию нитратами, препаратами калия, сердечными гликозидами, мочегонными. 3 дня назад при контрольной явке в поликлинику снята ЭКГ (рис. А). Даны рекомендации продолжить лечение. Через 3 дня самочувствие больной ухудшилось, появились вышеописанные жалобы.
Объективно: Состояние больной средней тяжести. Цианоз губ. Одышка при незначительной физической нагрузке (больная разделась). Тоны сердца приглушены I > II, шумов не слышно. Границы относительной сердечной тупости: в III межреберье - lin.parasternalis + 1.5 см., в V межреберье – 1in. medioclavicularis sinistra. Гpaницы абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. ЧСС 63/42 удара в минуту аритмичный. ЧДД - 22 в минуту. Дыхание везикулярное. В нижних отделах справа небольшое количество мелкопузырчатых незвучных влажных хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1.5 см выступает из под края реберной дуги по 1. mediaclavicularis dextra. Пастозность стоп. Повторно снята ЭКГ (рис. Б.)
Ниже представлены фрагменты ЭКГ. ЭКГ «А» снята в поликлинике; ЭКГ «Б» снята через 3 дня дома.


ЗАДАНИЕ:
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Определите неотложные врачебные мероприятия в отношении данной пациентки.
Составьте план обследования и лечения.

ОТВЕТ: Диагноз – ИБС, стенокардия напряжения III функц. класса. Фибрилляция предсердий, постоянная форма. СН II Б III функц. класса. Передозировка сердечными гликозидами, желудочковая экстрасистолия, неустойчивая желудочковая тахикардия.
Неотложные мероприятия – отмена сердечных гликозидов, назначение препаратов калия, лидокаина внутривенно капельно. Возможно назначение ФАД (фрагментов антител к дигоксину).
План обследования : ЭКГ-мониторирование, ЭХО-кардиография, рентгенография грудной клетки, липидный спектр.
Базисная терапия – ИАПФ, бета-адреноблокаторы, дезагреганты, мочегонные, спиронолактон, статины. Обсудить назначение варфарина.


задача №2

Больная К., 43 лет.
Поступила в клинику с жалобами на выраженную слабость, повышенную утомляемость, “перебои” в работе сердца, сердцебиение.
Анамнез заболевания: в детстве перенесла хорею, росла слабым ребенком, часто болела простудными заболеваниями. В 11 лет ей впервые сказали о пороке сердца (каком - сказать затрудняется). Состояла на диспансерном учете. Два года назад на фоне простудного заболевания отмечала боли и припухание коленных и лучезапястных суставов, тогда длительно держалась субфебрильная температура, беспокоила слабость, усилилась одышка, появились колющие боли в сердце и перебои в его работе. Лечилась в стационаре, в участковой больнице.
Ухудшение самочувствия – появление сердцебиения и перебоев в работе сердца, нарастание одышки – отмечает последние три месяца. В последние две недели присоединились ночные приступы удушья. Однократно после кашля было кровохарканье. Госпитализирована в экстренном порядке.
Объективно: при осмотре обращает на себя внимание цианотичный румянец на щеках, серовато-пепельный оттенок цвета кожи лица, более отчетливый при вставании больной, движении. Пульс 92 в минуту, неритмичный, симметричный, слабого наполнения. АД 110/75 мм рт. ст. Отчетливая эпигастральная пульсация, сердечный толчок. Границы относительной сердечной тупости в III межреберье слева: lin.parasternalis sinistra + 1 см и в III - IV межреберьях справа: lin.sternalis dextra + 2 см. При выслушивании сердца - трехчленный ритм, хлопающий I тон, митральный щелчок, акцент и расщепление II тона на легочной артерии, протодиастолический шум на верхушке и в точке Боткина. В легких дыхание жесткое, над нижними отделами выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Отеков нет.




ЗАДАНИЕ:
1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные лабораторные инструментальные исследования в условиях поликлиники.
3. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.
4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, показаниях к хирургичекому лечению, прогнозе и профилактике данного заболевания.
5.Проведите дифференциальный диагноз кровохарканья. Объясните патогенез ночных приступов удушья. Какие препараты данной больной противопоказаны?

ОТВЕТ:
Диагноз. Ревматическая болезнь сердца. Митральный стеноз. Фибрилляция предсердий, постоянная форма с тахисистолией желудочков. Сердечная недостаточность 2бстадии, 4 функциональный класс. ТЭЛА?
2.Обследование. Уточнить активность ревматизма- АСЛ-О, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза, белковые фракции, фибриноген, СРБ количественным методом,
Д-димеры, коагулограмма, МНО
Эхокардиография в стандартном и чреспищеводном режиме (диаметр митрального отверстия, тромбы в предсердиях)
Рентгенография лёгких, спиральная компьютерная томография в ангиорежиме
Возможные осложнения – отёк лёгких, ТЭЛА, ишемический инсульт, рецидив кровохарканья, прогрессирование активной лёгочной гипертензией с сердечной недостаточностью по правожелудчковому типу.
Возможная причина кровохарканья –на фоне рецидива ТЭЛА или из-за разрыва лёгочных вен при резком повышении давления в левом предсердии.
Нарастание цианоза при смене положения тела не позволяет исключить наличие подвижного тромба в левом предсердии.

Больной показано хирургическое лечение.
Назначение непрямых антикоагулянтов под контролем МНО.
Контроль частоты ритма желудочковыхсокращений,лечение хронической сердечной недостаточности- сердечные гликозиды, кардио селективныебета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ.
Лечение застойной сердечой недостаточности- петлевые диуретики в сочетании с верошпироном.
После оценки активности ревматизма решение вопроса об антибактериальной терапии.





Задача № 3

Больная 32 лет жалуется на одышку и боли за грудиной при физической и эмоциональной нагрузке, а также приступы головокружения и кратковременной потери сознания, возникающие без видимой причины. Названные симптомы нарастают на протяжении 5 лет. Дважды обращалась к врачу. Знает, что на снятой ЭКГ были выявлены какие-то изменения, в связи с которыми хотели ее госпитализировать. По семейным обстоятельствам тогда от обследования отказалась, было рекомендовано наблюдение. В прошлом перенесла детские инфекции, часто болела ангинами вплоть до тонзиллэктомии в 15-летнем возрасте. В возрасте 20 лет выносила беременность и родила здорового ребенка. Отец больной и дядя умерли внезапно в связи с “сердечным приступом” в молодом возрасте.
При физикальном обследовании обнаруживается систолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина. Шум усиливается в вертикальном положении и после приседаний. Пульс 72 в 1 мин., симметричный, ритмичный, АД 120/80 мм рт.ст. Нет каких-либо других объективных особенностей.
Эхокардиография:
Конечнодиастолический размер ЛЖ - 42 мм
Передне-задний размер лев.предсердия - 44 мм
Толщина задней стенки ЛЖ - 10 мм
Толщина межжелудочковой перегородки - 27 мм
Фракция выброса ЛЖ (по Simpson) - 68 %
Межжелудочковая перегородка гипокинетична.
Клапаны:
Аортальный – створки не изменены, в выходном тракте ЛЖ градиент давления – 49 мм рт ст., регургитации не определяется.
Митральный – створки не изменены, регистрируется передне-систолическое движение передней створки, лоцируется митральная регургитация 1 степени


ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях поликлиники.
3. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.
4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания. Проведите дифференциальный диагноз ЭКГ изменений. Объясните патогенез приступов головокружений и кратковременных потерь сознания. Какие препараты данной больной противопоказаны?

ОТВЕТ:
Первичная гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия.
В условиях поликлиники следует повтлорить ЭхоКГ и оценить градиент обструкции, ЭКГ в динамике, суточное кардиомониторирование. Учитывая наличие синкопальных состояний – консультация невропатолога, электроэнцефалография, допплерография интра и экстрацеребральных артерий.
Возможные осложнения данного заболевания – жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма, критическое нарастание градиента обструкции на высоте нагрузки с неэффективным сердечным выбросом, брадиаритмии в результате дисфункции синусового узла, фибрилляция желудочков с первичной остановкой кровообращения, сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения
Инфарктоподобные изменения ЭКГ характерны для выраженной асимметричной гипертрофии левого желудочка и апикальной гипертрофии.
Пациент должен получать терапию, снижающую градиент обструкции – бета-адреноблокаторы, при непереносимости бета-адреноблоокаторов – верапамил.
При наличии желудочковых нарушений ритма – сочетание кордарона с бета-адреноблокаторами. Показаны дезагреганты. Последовательная двухкамерная электрокардиостимуляция способствует уменьшению субаортального градиента


Задача № 4

Больная 83 лет, обратилась к врачу с жалобами на повторные приступы сердцебиения, возникающие без всяких причин, без какой-либо связи с движением, волнениями, приемом пищи, сопровождающиеся нехваткой воздуха, дрожанием всего тела. Приступы длятся от 30 минут до двух часов и проходят самостоятельно. После одного из приступов сердцебиения была кратковременная потеря сознания. Вне приступа беспокоит слабость, быстрая утомляемость, ноющие боли в области сердца.
Три месяца назад возник первый приступ сердцебиения, затем он повторился через три недели, а в последнее время приступы бывают по 3-4 раза в неделю. ЭКГ картина во время приступа:



Анамнез жизни: В прошлом практически здорова, серьезных заболеваний не было, всегда была физически активна, ходила на лыжах, посещала бассейн. Этим летом после посещения леса обнаружила под кожей клеща, которого самостоятельно удалила. К врачу не обращалась. На месте укуса была локальная гиперемия, которая исчезла через две недели.
Гинекологический анамнез без особенностей, роды 1 без осложнений.
Объективно: В момент осмотра состояние больной удовлетворительное. Пульс 48 в 1 минуту, неритмичный (5-7 выпадений, или пауз, в 1 минуту). АД 130/70 мм рт ст. Границы относительной сердечной тупости в 5 межреберьи по среднеключичной линии. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не увеличена. Отеков нет.
На ЭКГ сразу после осмотра больной:




ЗАДАНИЕ:
1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2.Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные причины потери сознания у данной пациентки.
4. Определите тактику ведения данной больной, расскажите о принципах лечения данной пациентки, прогнозе и профилактике осложнений.

ОТВЕТ:
Диагноз: СССУ. Синдром бради-тахи. Синусовая брадикардия. Пароксизмальная фибрилляция предсердий. Синоатриальная блокада 2 степени. Приступы МЭС. НК-0.
Обследование: Клинический анализ крови, биохимия крови: фибриноген, СРБ, калий, АЛТ, АСТ, КФК, железо; АСЛ-О, АСК, суточное мониторирование ЭКГ, чрезпищеводное ЭФИ, ЭХО КГ
Потеря сознания могла быть связана с асистолией, часто наблюдаемой при «выходе» из пароксизма тахисистолии, а также с «арестом» синусового узла, как проявлением СССУ
Лечение: Наблюдение в блоке интенсивной терапии с постоянным мониторированием ЭКГ, временная кардиостимуляция в период обследования и уточнения этиологии СССУ. (миокардит, КМП, идиопатический, ИБС), холинолитики, симпатомиметики. При отсутствии данных за «острую» патологию миокарда – постоянная кардиостимуляция.
















Задача №5

Жалобы и анамнез заболевания:
Больная 82 лет поступила в клинику с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, головокружение, одышку при ходьбе, отеки на ногах, повторные приступы потери сознания.
Перечисленные жалобы появились постепенно 3 месяца назад. Участковый врач объяснил недомогание "возрастом", не обследовал больную, терапии не назначил. Самочувствие ухудшалось, перестала выходить из дома. Неделю назад внезапно стало "плохо", потеряла сознание. Очнулась на полу. Сколько времени длилось это состояние - не знает, дома никого не было. Подобные приступы повторились еще два раза. Вновь обратилась к участковому врачу и с диагнозом "Хроническая церебро-васкулярная недостаточность" госпитализирована.
В прошлом - практически здоровый человек. Ничем серьезным не болела, до последнего времени была активна и бодра.
Объективно: состояние средней тяжести, бледна, акроцианоз, пульсация шейных сосудов. Пульс 39 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 170/80 мм рт ст. Границы относительной сердечной тупости умеренно расширены влево, тоны сердца приглушены. В легких дыхание жесткое, печень на 2 см выступает из-под реберной дуги, чувствительная при пальпации. Отеки нижней трети голеней.
ЭКГ:






ЗАДАНИЕ:
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Назовите необходимые дополнительные обследования для уточнения диагноза.
Назовите возможные причины потери сознания у данного пациента.
Определите лечебную тактику, прогноз и профилактику данного заболевания и его осложнений.

ОТВЕТ:
Диагноз: Изолированная систолическая артериальная гипертензия III стадия, риск 4. ИБС. Кардиосклероз. Атриовентрикулярная блокада II степени, 2 типа, 2:1. Синдром удлиненного QT. Приступы МЭС. СН IIБ ст., IIIФК.
Обследование: Суточное мониторирование ЭКГ, клинический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография грудной клетки, биохимия крови: калий, АЛТ, АСТ, КФК, тропонин, липидный спектр, креатинин, МАУ, билирубин, общий белок; ЭХО КГ, допплерография сонных артерий,
Потери сознания могут быть как проявлением атрио-вентрикулярной блокады, так и быть связаны с желудочковыми нарушениями ритма высоких градаций на фоне удлинения интервала QT.
Лечение. Наблюдение в блоке интенсивной терапии с постоянным мониторированием ЭКГ. Имеются абсолютные показания для кардиостимуляции. Сопутствующая терапия: гипотензивные препараты (ИАПФ, тиазидные диуретики, антагонисты кальция,), гиполипидемическая, аспирин, петлевые диуретики, антагонисты альдостерона



























Задача №6

Больной К. 75 лет, госпитализирован в связи с кратковременной потерей сознания после физической нагрузки.
Жалобы на сильное сердцебиение, одышку, ощущение сжатия за грудиной при ходьбе в обычном темпе (через 200 метров), склонность к головокружению при быстром вставании с кровати и физических усилиях.
Анамнез заболевания: загрудинный дискомфорт - сжатие, давление, возникающий при быстрой ходьбе, впервые появились 2 года. К врачам не обращался, но по совету друзей приобрел таблетки нитроглицерина. Пробовал принять лекарство, если отдых быстро не приносил облегчения. Однако от нитроглицерина часто становилось еще хуже, появлялась слабость, холодный пот и пришлось от него отказаться.
В последний год появились одышка и сердцебиение при нагрузке, склонность к головокружению при быстром вставании с кровати. Месяц назад, во время физической работы на даче, появилось сердцебиение, больной потерял сознание, но быстро пришел в себя. После этого старался ограничивать физические нагрузки. Сегодня, после подъема на 4 этаж (не работал лифт) вновь потерял сознание. Госпитализирован экстренно специализированной кардиологической машиной скорой помощи.
Объективно: состояние средней тяжести, лежит с высоко приподнятым изголовьем. Отеков нет, легкий цианоз губ. АД - 110/70 мм рт. ст., пульс - 96/70 уд. в мин., мерцательная аритмия. Патологической пульсации шейных сосудов нет. При осмотре области сердца виден приподнимающий верхушечный толчок в VI межреберье на 2 см левее от срединноключичной линии. При пальпации систолическое дрожание во II межреберье справа, которое более четко ощущается при наклоне больного вперед. Границы относительной сердечной тупости слева в III межреберье + 2 см от левой парастернальной линии, в V – по срединноключичной линии, в VI - на 2 см кнаружи от срединноключичной линии.
При аускультации: ослабление I и II тонов сердца, интенсивный скребущий, близкий к “гулу”, систолический шум изгнания с максимумом в III-IV межреберьях слева от грудины. Шум проводится к верхушке сердца, вверх во II межреберье справа и на сосуды шеи. Грудная клетка правильной формы, отставания при дыхании нет. Над легкими перкутороный звук ясный, легочный. Число дыханий 20 в минуту. Дыхание жесткое, в нижних отделах с обеих сторон небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов. Границы печени: относительная печеночная тупость в V межреберье, абсолютная - в VI межреберье, край печени не прощупывается. Селезенка с IX по XI ребро. Живот мягкий, безболезненный.
Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте план обследования больного. 3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? 4. Объясните возможные причины синкопальных состояний, болей в грудной клетке, плохой переносимости нитроглицерина? 5. Определите тактику ведения больного, сформулируйте показания к оперативному лечению.
Ответ: 1. Диагноз. Аортальный стеноз дегенеративного генеза, критический (?). ИБС (?). Стенокардия напряжения III ф.кл. ХСН III ф. кл., II A ст.
2. Обследование. ЭХОКГ, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, Rg грудной клетки, кровь на липидный спектр, коронарография.
3. Дифференциальный диагноз: 1.Аортальный стеноз ревматического генеза. 2. Асимметричная гипертрофическая кардиомиопатия (субаортальный стеноз). 3. Возможное сочетание аортального стеноза с ИБС.
4. Причины синкопальных состояний: гемодинамические нарушения, связанные с наличием критического стеноза и усугубляемые приемом нитроглицерина и физическими нагрузками; возможно – желудочковые нарушения ритма. Ангинозные боли связаны с недостаточностью коронарного кровообращения, обусловленной наличием аортального стеноза, а также, возможно, с сопутствующей ИБС (для уточнения диагноза ИБС необходима 0коронарография). Плохая переносимость нитроглицерина связана с нарастанием градиента на аортальном клапане вследствие вазодилататорного эффекта нитроглицерина.
5. Показания к оперативному лечению:

























Задача №7

Больная В.П., 33-летнего возраста, работает в библиотеке.
Жалобы: на слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, головокружение, сердцебиение, субфебрильную температуру.
Анамнез заболевания: С 20-летнего возраста страдала ревматизмом, с того же времени на протяжении 10 лет наблюдалась у ревматолога по-поводу комбинированного аортального порока сердца с преобладанием стеноза, регулярно получала медикаментозную профилактику ревматизма. На протяжении последних трех лет периодически беспокоили кардиалгии и сердцебиения при физических нагрузках (ходьба в быстром темпе).
После удаления зуба, произведенного три недели назад, появилась субфебрильная температура и познабливание, дважды наблюдала подъем температуры до 38,5С с ознобом, в связи с чем принимала аспирин. Постепенно наросла слабость, сердцебиение стало при небольшой физической нагрузке. Накануне больная отметила кратковременный эпизод потери сознания в связи с чем была госпитализирована.
Объективно: При осмотре больная пониженного питания, кожа и слизистые бледные, на переднебоковой поверхности грудной клетки и шеи определяется петехиальная сыпь. PS-110 в1 мин., ритмичный, АД=130/50 мм Hg. Тоны сердца: Iтон приглушен, II тон ослаблен на аорте. Справа во втором межреберье выслушивается систолический шум с проведением на сосуды шеи; по левому краю грудины в III-IV-ом межреберье слышен нежный диастолический шум. ЧДД-20 в 1 мин., дыхание жесткое, в нижних отделах легких определяются мелкопузырчатые влажные хрипы. Живот мягкий безболезненный, печень у края реберной дуги по lin. мedioclavicularis пальпируется нижний полюс селезенки. Периферических отеков нет.

Лабораторные данные:
Анализ крови: Анализ мочи:
Эритроциты 2,9х1012/ л цвет соломенно- желтый
Гемоглобин 100 г/л реакция кислая
Цветной показатель 0,89 удельный вес 1026
Лейкоциты 11,8х109/ л белок 0,231 г/л
П 12% сахар нет
Н 80% эритроциты 5-7 в п/зр.
Лимфоциты 2% лейкоциты 1 -3 в п/зр.
М 6% цилиндры 4-5 в п/зр.
Tр. 140х109/ л эпителий 1-4 в п/зр.
СОЭ 46 мм в час

ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте и обоснуйте предполагаемый диагноз.
2. Перечислите необходимые дополнительные исследования в условиях стационара
3. Перечислите осложнения данного заболевания.
4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения и прогнозе данного заболевания.




ОТВЕТ:
1. Диагноз: Инфекционный эндокардит аортального клапана (связанный с медицинсими процедурами, но не нозокомиальный). Аортальный порок сердца (АС+АН). необходимо исключить активность ревматизма
2.Осложнения: Сердечная недостаточность, ТИА эмболического генеза? гломерулонефрит?
3. Дополнительные исследования: посевы крови (с соблюдением правил забора крови), мочи, ЭХОКГ, рентген легких, оценка функции почек, УЗИ брюшной полости, консультация невролога, МРТ. Критерии диагностики ИЭ (Основные - возбудитель характерный для ИЭ (в 2 посевах крови), постоянная бактериемия, очевидность поражения эндокарда (вегетации, перфорация клапана), абсцесс миокарда и т.д., новая клапанная регургитация; Дополнительные: Факторы, предраспологающие к ИЭ, лихорадка выше 380С, сосудистые проявления (артериальные эмболии и септические эмболии легких, геморрагии Дженуэя и т.д.), иммунологические проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, ревматоидный фактор, пятна Рота), позитивная гемокультура, не относящаяся к основным критериям). У данной больной имеются периферические признаки ИЭ.
Лечение: Госпитализация, применение бактерицидных антимикробных препаратов в максимально высоких дозах, раннее начало эмпирического лечения (после забора крови на посев), выбор препарата зависит от течения заболевания, от того естественные или протезированные клапаны поражены, учет фармакокинетики препаратов, длительные сроки лечения (4-6-8 недель, комплексная терапия (витамины, поливалентные глобулины, дезинтоксикация), хирургическое лечение должно проводится своевременно. Ванкомицин с Гентамицинном и Ципрофлоксацином, в/в до получения результатов посевов. В данный момент, показаний к хирургическому лечению нет.








Задача №8

Больная, Ш. 78 лет, поступила в терапевтическую клинику 7.08. в связи с резкой слабостью, внезапно возникшей одышкой инспираторного характера, сопровождающейся кашлем с обильной розоватой мокротой.
Из анамнеза заболевания известно, что 5.08. у нее во время уборки квартиры впервые в жизни появились сильные давящие боли за грудиной, длившиеся около 1 часа и сопровождающиеся резкой слабостью. Боли были купированы после приема нитроголицерина и аналгетиков. Далее в течени6е двух дней беспокоила слабость, перебои в работе сердца, небольшой озноб и субфебрильная температура. Практически все время лежала в кровати. 7.08.00 утром расширила режим и во время уборки комнаты почувствовала внезапную одышку, сопровождающуюся кашлем. Изменение положения тела не принесло облегчения, чувство нехватки воздуха нарастало, и больная вызвала врача. Врач «Скорой помощи» ввел в/в какие-то препараты и госпитализировал больную в стационар.
При поступлении: состояние больной тяжелое, положение вынужденное – сидит, фиксировав руками плечевой пояс. ЧД – 32 в 1 мин. На расстоянии слышны влажные, «клокочущие» хрипы. Акроцианоз. Пульс 120 в 1 мин., ритмичный. АД = 110/70 мм рт.ст. Перкуторные границы относительной сердечной тупости в V межреберьи слева + 2 см кнаружи от lin.medioclavicularis sinistra, справа в IV межреберьи – lin.parasternalis dextra. I тон сердца на верхушке глухой, акцент II тона на легочной артерии, выслушивается интенсивный пансистолический шум регургитации с максимумом над верхушкой, проводится в подмышечную область. В легких дыхание жесткое, множество влажных застойных хрипов, выслушиваемых до 3-го ребра с обеих сторон. Край печени выступает на 1 см ниже края реберной дуги по lin.medioclavicularis dex. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
На снятой ЭКГ:




ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте и обоснуйте предполагаемый диагноз, проанализируйте ЭКГ.
2. Перечислите необходимые дополнительные исследования в условиях стационара.
3. Перечислите осложнения данного заболевания.
4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения и прогнозе данного заболевания.

ОТВЕТ:
1. Диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда с зубцом Q, обширный передний, от 05.08.
2.Осложнения: Внутренний разрыв миокарда (дисфункция митрального клапана)? СН по Killip III (отек легких 7.08).
3. Дополнительные исследования: анализ крови на маркеры некроза кардиомиоцитов, D- димер, ЭХОКГ, рентген легких.
4. Лечение: Тромболизис не показан. Купирование отека легких (наркотические аналгетики, диуретики, нитраты – под контролем АД, оксигенотерапия). При подтверждении внутреннего разрыва и/или неэффективности терапии – баллонная контрпульсация. Решение вопроса об экстренной коронарографии, с последующим проведением КШ и протезирования митрального клапана. При отсутствии кардиохирургического лечения прогноз не благоприятный







Задача № 9

Больной, 59 лет, поступил с жалобами на сильную одышку в покое, сердцебиение, слабость, потерю аппетита.
Ухудшение самочувствия, снижение работоспособности, утомляемость отмечает в течение последних 2 месяцев. Эти явления объяснял увеличением рабочей нагрузки в предыдущее время и к врачам не обращался. Неделю назад появились сердцебиение, одышка и неинтенсивные длительные давящие боли в прекардиальной области, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. За последние 3 дня боли почти прекратились, но стало трудно дышать, по утрам появились отеки на лице, которые в течение дня “перемещались”, и к вечеру отекали ноги. Впервые вчера вызвал врача на дом и был госпитализирован.
Анамнез жизни: с детства не имел проблем со здоровьем. Профессиональных вредностей не было. Алкоголем не злоупотреблял. Наследственность не отягощена.
Объективно: Состояние средней тяжести. В сознании. Конституция нормостеническая. Питание несколько пониженное. Кожные покровы и слизистые бледноваты, влажные. Лицо одутловатое, пастозность стоп. Над ключицей слева увеличенный лимфатический узел, величиной с лесной орех, малоподвижный, но с кожей не спаянный.
Частота сокращений сердца 110 в минуту. Пульс 82 удара в минуту, слабого наполнения, аритмичный, регистрируются моменты выпадения пульса, отчетливо совпадающие с вдохом.
АД было измерено трижды на одной руке, зарегистрированы цифры от 100/60 до 85/60 мм рт. ст. При осмотре области сердца патологических изменений нет. Справа границы относительной сердечной тупости в III и IV межреберьях по парастернальной линии. Границы относительной сердечной тупости слева: во II межреберье – 2 см кнаружи от срединноключичной линии, в III межреберье – 3 см кнаружи от срединноключичной линии в V межреберье – на 4 см кнаружи от срединноключичной линии.
Верхушечный толчок ослаблен и прощупывается в V межреберье на 3 см кнутри от сердечной тупости. Тоны сердца глухие. Шумы не выслушиваются.
Число дыханий 24 в 1 мин. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное.
Верхняя граница относительной печеночной тупости в V м/р. Край печени выступает на 2 см из-под реберной дуги, чувствительный при пальпации.
Лабораторные данные:
Анализ крови: гемоглобин - 112 г/л, эритроциты - 3,5х1012, лейкоциты - 9,2х109, палочкоядерные нейтрофилы – 6%, сегментоядерные – 68%, лимфоциты – 19%, моноциты – 5%, СОЭ- 42 мм в час. Анализ мочи: прозрачная, желтая, удельный вес-1021, белок - следы, осадок: лейкоциты- 0 - 2 в п. зр., кристаллы триппельфосфата.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте и обоснуйте предполагаемый диагноз.
2. Составьте план обследования больного.
3. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.
4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения и прогнозе заболевания.

ОТВЕТ:
1. Диагноз: Рак желудка (?) с метастазами в надключичный лимфатический узел и перикард. Экссудативный перикардит, тампонада сердца (?). Анемия.
2. Первоочередное обследование: ЭХОКГ, ЭКГ, Rg грудной клетки, ФГДС. При необходимости – биопсия лимфатического узла.
3. Осложнения: тампонада сердца.
4.Тактика: Решение вопроса о выполнении лечебно-диагностической пункции перикарда. Консультация онколога.


















Задача № 10

Больная, 28 лет поступила в клинику в тяжелом состоянии: с трудом отвечает на вопросы, беспокоит выраженная слабость, одышка, плохой аппетит, тошнота, отеки, кожный зуд.
Анамнез заболевания: страдает сахарным диабетом с 9-летнего возраста. Диабет манифестировал кетоацидозом. С тех пор постоянно получает лечение инсулином. К болезни относилась несерьезно, диету не соблюдает, уровень глюкозы на протяжении всех лет (со слов матери) практически всегда был выше 8-10 ммоль/л натощак, до 14-17 ммоль/л - после еды. К врачу обращалась редко. Пять лет назад выявлена артериальная гипертензия: АД в пределах 190/110-180/100 мм рт.ст. Гипотензивные препараты, в частности ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, принимала нерегулярно. При исследовании мочи в течение последних 4 лет постоянная выявляется протеинурия. Суточная потеря белка с мочой в течение последнего года 7-10 г. Примерно с этого же времени появились отеки, которые резко наросли в последние дни, резко ухудшилось зрение.
Наследственность: среди кровных родственников больных сахарным диабетом нет.
В настоящее время получает 2 инъекции промежуточного инсулина – протофан в 8 ч утра 10 ед. и в 20 ч вечера 8 ед. подкожно.
Объективно: состояние тяжелое. Вынужденное сидячее положение. Бледность кожных покровов, цианоз губ, кончиков пальцев. Кожа сухая, со следами расчесов, отеки стоп, голеней, бедер, поясницы, кистей рук.
Пульс ритмичный,110 уд./мин, удовлетворительного наполнения. АД 180/100 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости значительно расширены влево (до передней аксиллярной линии) и вправо (до lin.mediaclavicularis) При аускультации сердца – трехтактный ритм, грубый систолический шум над всей поверхностью сердца и грубый шум трения перикарда. Частота дыхания 30 в мин. При перкуссии легких в нижних отделах отмечается укорочение перкуторного звука, больше справа. Дыхание везикулярное, в нижних отделах, больше справа – влажные хрипы.
Живот вздут, при перкуссии живота в положении на боку и стоя – четкое притупление перкуторного звука. Печень выступает на 6 см из–под края реберной дуги, край острый.
Лабораторные данные:
- уровень глюкозы в крови 7 ммоль/л (через час после еды);
- скорость крубочковой фильтрации – 7 мл/мин;
- ЭКГ: гипертрофия левого желудочка.

ЗАДАНИЕ:
1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях стационара. 3.Перечислите возможные причины ухудшения состояния больной.
4.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного осложнения сахарного диабета.
ОТВЕТ:
1.Диагноз: сахарный диабет 1 типа. Диабетический гломерулосклероз
нефротического синдрома, ХБП 5 ст.
2. Обследование: клинический анализ крови, биохимические анализы крови:
креатинин, калий, общий белок, белковые фракции.
3. Отсутствие адекватного контроля гликемии, артериальной гипертензии привели к развитию хронического осложнения – диабетического гломерулосклероза , нефротического синдрома, ХБП 5 ст .
4.Лечение: Достижение стойкой нормогликемии, коррекция артериального давления, лечение анемии. Диализ. Трансплантация почки.
























адача № 11

Больная 30 лет. Поступила в клинику с жалобами на прогрессирующую мышечную слабость, ощущение жажды, полиурию, головные боли, боли в пояснице, изменение внешнего вида – перераспределение отложения жира, появление более темной окраски кожи, год назад прекратились месячные.
Из анамнеза известно, что около трех лет назад при случайном измерении артериальное давление оказалось повышенным – 180/100 мм рт. ст. По этому поводу больная обратилась к врачу. Были проведены исследования, которые выявили повышенный уровень глюкозы крови натощак – 7,5 ммоль/л; по данным УЗИ - двусторонний нефролитиаз, в анализе мочи – массивную лейкоцитурию. Определялось неравномерное распределение жира – больше в области верхней половины туловища, живота, на лице, шее, и уменьшение на конечностях, в области ягодиц. Был поставлен диагноз сахарный диабет 2 типа, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, вторичная артериальная гипертензия. Назначено лечение диетой №9, производные бигуанидов, уросептики и эналаприл, несмотря на регулярный прием гипотензивной терапии сохранялась артериальная гипертензия - в пределах 180/100 – 190/110 мм рт.ст. В последующие годы перераспределение жира нарастало, лицо стало круглым, «лунообразным», появилась явная плетора лица. Год назад прекратились месячные.
Объективно: имеется умеренное ожирение туловищного типа, индекс массы тела 31 кг/м2, окружность талии – 92 см, избыток жира на верхней половине туловища, на лице, животе, в области седьмого шейного позвонка, плеторичное лицо. На конечностях и ягодицах жира мало, гипотрофия мышц конечностей. Кожа тонкая, «пергаментная», пигментированная. Отмечается «мраморность» кожи, многочисленные геморрагии на нижних конечностях. На боковых поверхностях живота и внутренних поверхностях бедер – сине-багоровые стрии. Умеренный гипертрихоз. АД 190/100 мм рт.ст.
Анализы: крови - уровень глюкозы крови натощак 12,2 ммоль/л. Клинический анализ крови: эритроцитоз, снижено количество лимфоцитов (13 %). Уровень кортизола в плазме крови повышен, нарушен ритм секреции: уровень кортизола утром и вечером одинаково высокий. При проведении ночного подавительного теста с 1 мг дексаметазона - подавления секреции кортизола не произошло. Свободный кортизол в моче значительно выше нормы.

ЗАДАНИЕ:
1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях поликлиники. 3.Определите Вашу тактику в отношении данной пациентки, расскажите о принципах лечения, прогнозе данного заболевания.

ОТВЕТ:
1.Диагноз: болезнь Кушинга, аденома передней доли гипофиза. Вторичная артериальная гипертензия, сахарный диабет. Мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, в стадии обострения.
2. Обследование: уровень АКТГ сыворотки крови, МРТ гипофиза.
3.Лечение: При выявлении микроаденомы гипофиза – хирургическое лечение. Прогноз - благоприятный. В редких случаях, возможно развитие недостаточности передней доли гипофиза
Задача № 12

58 летняя женщина обратилась к Вам в связи с выявленной у ее гиперхромной анемией.
При расспросе отмечает выраженную утомляемость, плохую переносимость холода, сонливость, запоры.
В прошлом - здорова. Менопауза наступила в 48 лет. Гинекологических заболеваний не было. У матери было заболевание щитовидной железы, по поводу которого она получала лечение мерказолилом.
Данные объективного осмотра: рост – 168 см, вес – 82 кг. Кожные покровы сухие, бледные, лицо одутловатое с легким желтушным оттенком. Щитовидная железа значительно уменьшена в размерах.
Пульс 50 уд. в мин, АД 130/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отеков на ногах нет.
Данные лабораторных исследований:
Анализ крови: эритроциты – 3,2 х 1012/л, гемоглобин – 100 г/л, цветовой показатель – 1,4, лейкоциты – 4,8 х 109/л, эозинофилы – 1, базофилы – 1, палочкоядерные нейтрофилы – 4, сегментоядерные – 50, лимфоциты – 37, моноциты – 6, СОЭ – 17 мм/ч.
Холестерин сыворотки крови – 7,08 ммоль/л, ТТГ сыворотки крови – 69мМЕ/л (норма 0,24-3,5), Т4 – 4,6 пмоль/л (норма 10-25).
На ЭКГ – синусовая брадикардия. При ЭХО-КГ обнаружен умеренный выпот в полости перикарда.

ЗАДАНИЕ:
1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях поликлиники. 3.Перечислите возможные причины ухудшения состояния больной.
4.Определите Вашу тактику в отношении данной пациентки, расскажите о принципах лечения.

ОТВЕТ:
1.Диагноз: аутоиммунный гипотиреоз.
2. Обследование: содержание антител к тиреопероксидазе в сыворотке крови, УЗИ щитовидной железы.
3.Нарастание недостатка гормонов щитовидной железы.
4.Лечение: постоянная заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы – левотироксин 100-150 мкг в день.









Задача № 13

Больной 45 лет доставлен в стационар в экстренном порядке с жалобами на выраженную слабость, нарастающую адинамию, тошноту, многократную рвоту, понос, боли ноющего характера по всему животу без четкой локализации.
Анамнез заболевания: 10 лет назад был диагностирован туберкулез легких, по поводу которого неоднократно проходил лечение в условиях стационара, снят с учета 2 года назад. В течение последнего года состояние больного ухудшалось: появились повышенная утомляемость, прогрессирующая слабость, исчез аппетит, стал худеть, периодически беспокоили головные боли, тошнота, диарея. Родственники обратили внимание на потемнение кожных покровов у больного. Участковый врач выявил пониженные цифры артериального давления – 90/60 мм рт. ст. Три дня назад появились симптомы острого респираторного заболевания: кашель, насморк, повысилась температура тела до 38 0С. На этом фоне отметил значительное ухудшение самочувствия, резко наросла слабость, с вечера вчерашнего дня появилась тошнота, ночью была трехкратная рвота, не приносящая облегчения, а утром появились боли в животе, без четкой локализации, что и послужило поводом для госпитализации в стационар.
Объективно: больной пониженного питания, состояние тяжелое, сознание спутанное. Кожные покровы серо-коричневого цвета, имеются участки пигментации слизистых ротовой полости, цианоз губ. Множественные петехии на коже живота. Язык сухой, красный, обложен толстым, желтоватым налетом. Пульс – 98 уд. в мин, ритмичный, слабого наполнения. АД 85/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Дыхание жесткое. Живот умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области.
Лабораторные данные:
Гематокрит 42 %, глюкоза сыворотки крови – 3,6 ммоль/л, калий сыворотки крови – 6,3 ммоль/л, натрий – 100 ммоль/л.
Уровень кортизола в крови 40 нмоль/л (снижен).

ЗАДАНИЕ:
1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях поликлиники. 3.Перечислите возможные причины ухудшения состояния больного.
4.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения.

ОТВЕТ:
1.Диагноз: острая недостаточность коры надпочечников, развившаяся у больного с хронической первичной недостаточностью коры надпочечников, скорее всего туберкулезной этиологии.
2.Обследование: содержание креатинина, калия, глюкозы сыворотки крови. клинический анализ крови.
3. Прогрессирование клинических проявлений недостаточности коры надпочечников связано с развитием острого респираторного заболевания.
4.Лечение: внутривенное введение препаратов гидрокортизона, глюкозы, физиологического раствора.

































Задача №14

Больная К., 44 лет, госпитализирована с жалобами на выраженную слабость, потливость, ежедневное повышение температуры тела до 38-39єС, болезненные высыпания в ротовой полости, боли в области глазных яблок, нарушение зрения (снижение остроты, ощущение пелены перед глазами, ухудшение сумеречного зрения), боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и в крупных суставах, неустойчивый стул со склонностью к поносам (до 2-3 раз/сут.), боли и вздутие живота, потерю массы тела на 5 кг за последний месяц.
Из анамнеза известно, что с 25 лет страдает болями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, которые усилились в последние 5 лет. Эпизодически принимала НПВС – без эффекта. В течение последних 4 лет – умеренная анемия (Нв 110-100 г/л), увеличение СОЭ (28-34 мм/ч). Несколько месяцев назад отметила изменение характера стула, который стал неоформленным, лентовидным, несколько раз в сутки. Последние 2 месяца усилились боли в позвоночнике. На фоне проводимого лечения НПВС и другими препаратами появились болезненные высыпания в ротовой полости, покраснение и боль в области глазных яблок с нарушением зрения, лихорадка до 39єС с выраженной потливостью в ночное время, понос, боли в крупных суставах. Госпитализирована в клинику для уточнения диагноза.
При поступлении состояние средней тяжести: высокая лихорадка, выраженный астенический синдром, массивное афтозное поражение языка и ротоглотки, из-за чего не может принимать пищу. На коже левой голени – 2 эритематозных болезненных пятна с инфильтратом в основании. Осмотр окулиста подтвердил наличие увеита. Из-за болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника изменилась походка, больная стала прихрамывать. При пальпации живота отмечалась болезненность по ходу толстой кишки. В первые дни госпитализации развился артрит левого голеностопного сустава: отмечалась резкая болезненность в области пораженного сустава.
При обследовании - умеренная анемия (Нв - 100 г/л), увеличение СОЭ до 60 мм/ч). Рентгенография позвоночника, а также МРТ не обнаружили признаков сакроилеита и каких-либо других значимых структурных изменений позвоночника. Выполненная ректороманоскопия выявила деформацию просвета средней трети сигмовидной кишки за счет подслизистой инфильтрации стенки, гиперемию и отек слизистой, афты, кровь на стенке и налет фибрина. На поверхности слизистой местами видны щелевидные дефекты с мелкими фокусами некроза, проникающие в толщу слизистой. По данным гистологического исследования биоптата, в слизистой отмечается лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью эозинофилов, диффузное разрастание гранулематозной ткани и одиночные очаговые скопления макрофагов в виде гранулем. Рентгенография ЖКТ с пассажем бария выявила деформацию терминального отдела подвздошной кишки и поражение толстой кишки.


Задания :
Определите ведущие патологические синдромы, кишечные и внекишечные симптомы болезни? Сформулируйте предполагаемый диагноз.
Проведите дифференциальную диагностику язвенного колита (ЯК) и болезни Крона (БК).
Укажите основные принципы лечения данной больной.

Ответ:
1. Диагноз: Болезнь Крона, поражение толстой кишки, средней тяжести, обострение.
2. Дифференциальная диагностика ЯК и БК:
Характер стула: ЯК – понос с кровью; БК – нормальный стул, или неустойчивый, примесь крови реже.
Боли в животе: ЯК – сравнительно редко; БК – типичны, особенно после еды.
Лихорадка: ЯК – сравнительно редко; БК – типична.
Потеря веса: ЯК – умеренная; БК – значительная.
Повреждение анальной области: ЯК – редко; БК – типично.
Определение болезненного конгломерата при пальпации живота: ЯК – не характерно; БК – часто.
Анемия: ЯК – выраженная; БК – умеренная.
Лабораторные признаки воспаления: ЯК – умеренные; БК – выраженные.
Основные принципы лечения:
1. Индукция ремиссии:
- преднизолон 1мг/кг
- антибиотики (рифаксимин внутрь + фторхинолоны в/в, в/м)
Оценка через 2-4 нед.
При неэффективности: + азатиоприм 2мг/кг (или метотрексат 25мг/нед. в течение 4 мес. со снижением до 2 мг)
2. Поддержание ремиссии:
-салазопрепараты по 2 г более 12 мес.
3.Профилактика осложнений, операций , улучшение качества жизни (синдромно)









Задача №15
Больная А., 65 лет, поступила с жалобами на общую слабость, головокружение, периодически обморочные состояния, боли в левой половине грудной клетки сжимающего характера и одышку при ходьбе, отеки ног, лица, нарастающие боли в пояснично-крестцовой области, отрыжку, вздутие и боли в правой половине живота.
Ухудшение состояния около полугода, когда снизился аппетит, наблюдались многократный жидкий стул, тошнота, боли в животе. Участковый врач диагностировал постхолецистэктомический синдром (2 года назад перенесла холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни). Больная принимала вентер, альмагель, панкреатин. Улучшения не было. Консультирована гастроэнтерологом, по заключению которого лечили хронический панкреатит. Принимала фамотидин, омепразол, маалокс, мотилиум. Состояние ухудшалось: нарастали слабость, снижение аппетита, за последние месяцы похудела на 5 кг. 2 дня назад однократно была рвота кровью (кофейной гущей).
Более 28 лет страдает артериальной гипертензией, которая расценивалась как эссенциальная. АД повышалось до 220/120 мм рт. ст.
Поводом для госпитализации послужили: желудочное кровотечение (в анамнезе), развившиеся нефротический синдром, ХПН (креатинин – 1.1 мкмоль/л,), анемия (Нв - 89 г/л) и ускорение СОЭ до 55 мм/час.
Объективно: состояние тяжелое, истощена, выраженная бледность кожных покровов, сухость кожи, цианоз губ, одутловатость лица, отеки нижних конечностей, асцит.
Пульс 72 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 140/70 мм рт. ст. I тон на верхушке приглушен. Акцент II тона на аорте. Дыхание жесткое. Язык суховат, красный по краям, у корня обложен беловатым налетом. Живот мягкий, вздут, умеренная болезненность в правой половине, край печени определяется на 3 см ниже реберной дуги по l. medioclavicularis dextra, плотноватый, слабо болезненный. Асцит.
Клинический анализ крови: эритроциты - 2.5х1012/л, гемоглобин - 76 г/л, цв. п. – 0.91; лейкоциты - 8.0х109/л, б. – 1%, э. – 2%, п. – 7%, с. – 52%, л. – 32%, м. – 6%. СОЭ – 53 мм/час.
Биохимический анализ крови: креатинин – 1.1 мкмоль/л, мочевина – 54.8 мкмоль/л, калий – 6.3 ммоль/л, холестерин – 8.2 ммоль/л, общий белок – 58.0 г/л.
Задание:
Предварительный диагноз?
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?
План обследования?
Ответ:
1.Диагноз:
Основной: Рак восходящего отдела ободочной кишки 4 ст. с метастазами в печень, асцит.
Сопутствующие:
Артериальная гипертензия III ст., риск 4
ИБС. Стенокардия III ф. кл.
СН II ст., III ф. кл.
Осложнения:
Вторичный паранеопластический амилоидоз почек, печени, нефротический синдром. ХПН III ст. Уремическая гастроэнтеропатия. Желудочное кровотечение из острых эрозий слизистой желудка (анамнестически).
Анемия смешанного генеза средней степени тяжести.
2. Дифференцировать : с раком желудка с мтс, портальной гипертензией при циррозе печени, обострением хр. панкреатита, самостоятельным заболеванием почек + язвенной болезнью.
3. Обследования: все печеночные пробы, копрограмма, группа крови, резус фактор, УЗИ брюшной полости и почек, ФГДС, компьютерная томография органов брюшной полости, фиброколоноскопия.

























Задача №16

Женщина, 77 лет, поступила в стационар по поводу обострения желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита, через 20 часов от момента значительного ухудшения состояния.
Жалобы при поступлении на интенсивные боли в эпигастральной области и по правому флангу живота, общую слабость, головокружение, одышку с затруднением вдоха. Тошноты, рвоты нет.
Сбор анамнеза болезни затруднен в связи со снижением памяти и отсутствием медицинских документов. Несколько месяцев беспокоят тупые боли в правом подреберье, нарастающие по интенсивности. Более 10 лет страдает гипертонической болезнью, ИБС. В последние годы отмечает одышку при незначительной физической нагрузке.
При объективном исследовании: состояние средней тяжести. Температура 36.5єС. Живот не вздут, участвует в дыхании, болезненный в правом подреберье, где неотчетливо пальпируется дно ЖП. Перитонеальные симптомы отрицательные.
Данные лабораторного и инструментального обследования.
В клиническом анализе крови: эритроциты 2.9х1012/л, гемоглобин 89 г/л, цвет. показатель 0.92, гематокрит 26.9%, тромбоциты 178х109/л, лейкоциты 5.8х109/л, нейтрофилы 89.2%, лимфоциты 7.8%, моноциты 2.9%, базофилы 0%, эозинофилы 0.1%, п/я нейтрофилы 5.0%, сегментоядерные - 84.0%, СОЭ 17 мм/час.
В биохимическом анализе крови: общий белок 47 г/л, альбумины – 15.9 г/л, билирубин общий – 6.1 мкмоль/л, прямой – 2.5 мкмоль/л, непрямой – 3.6 мкмоль/л, АСТ - 21 Е/л, АЛТ - 12 Е/л, амилаза 29 Е/л, глюкоза натощак – 13.2 ммоль/л, креатинин - 0.081 ммоль/л, мочевина – 10.4 ммоль/л.
УЗИ органов брюшной полости: структура печени неоднородная, в воротах - гиперэхогенное образование 3.4х2.8 см (гемангиома?). Внутрипеченочные желчные протоки минимально расширены, холедох 0.8 см. Желчный пузырь 10.5х4.5 см, стенки утолщены 0.4-0.6 см, местами слоистые. В полости множество конкрементов 0.3 до 0.9 см. ГПП расширен 0.5-0.6 см, головка поджелудочной железы увеличена до 3.4 см, структура головки с участками пониженной эхогенности. В правом плевральном синусе выпот толщиной 1.5-2 см, в левом - 4-5 см. Заключение: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Диффузно-очаговое изменение печени (гемангиома). Увеличение размеров, изменение структуры головки поджелудочной железы и расширение ГПП.
На обзорной рентгенограмме грудной клетки: двусторонний гидроторакс, больше слева. Тень сердца равномерно расширена, дуги сглажены, средостение смещено вправо.
В течение суток больной проводилась инфузионная терапия. Боли не купировались. Стали отчетливо определяться симптомы Ортнера, Кера, Мейо-Робсона, в правой половине живота появился симптом Щёткина-Блюмберга.
По жизненным показаниям проведено экстренное оперативное вмешательство.
При ревизии в брюшной полости обнаружено большое количество мутного выпота, в подпеченочном пространстве определялся рыхлый инфильтрат, образованный желчным пузырем, сальником, стенкой желудка. После разделения инфильтрата острым путем выделен желчный пузырь 10х8х4 см, напряженный, с утолщенными стенками, пузырный проток диаметром около 0.7 см, в просвете желчного пузыря множество мелких рыхлых конкрементов. Выполнена холецистэктомия.


Задание:
Диагноз?
Дифференциальный диагноз?
Необходимые дополнительные обследования?



Ответ.
Диагноз: 1.Желчно-каменная болезнь (ЖКБ), хронический калькулезный холецистит, фаза обострения.
Рак желчного пузыря?.
2.Перитонит, гнойный холецистит. Хр. панкреатит (отечная, «головчатая» форма)
3. Анемия , обострение. Синдром мальабсорбции. Гипоальбуминемия. Гидроторакс
Дифференциальный диагноз:
- с раком желчного пузыря, раком поджелудочной железы, желудка, кишечника;
- дифференциальный диагноз анемий (генез)
- диф. диагноз отечного синдрома (реактивный плеврит – гной в брюшной полости, сердечная недостаточность вследствие ИБС, ГБ на фоне анемии, тк тень сердца расширена, имеется двусторонний гидроторакс)
Дополнительные обследования: гистологическое исследование удаленных тканей, исследование асцитической жидкости, ФГДС, КТ брюшной полости ( установить причину анемии, уточнить структуру поджелудочной железы, уровень железа, вит В12, фолиевой кислоты, ретикулоцитов.











Задача №17

Мужчина 30 лет, руководитель крупной строительной организации, предъявляет жалобы на першение и боли в горле, осиплость голоса, запах изо рта. Симптомы усиливаются после употребления газированных напитков.Вышеописанные жалобы появились около двух месяцев назад после значительного похудания (пациент по собственной инициативе решил сбросить вес, употребляя в пищу лишь овощи и фрукты).
При объективном исследовании: состояние удовлетворительно. .Повышенного питания. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. АД 110 и 70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, чистые. Дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет.
Осмотрен отолярингологом: в носу, ушах патологических изменений не выявлено, в зеве – незначительные явления фарингита.
Направлен на ФГДС: Пищевод свободно проходим, слизистая его розовая, блестящая. Кардиальный жом смыкается не полностью. Просвет тела желудка обычной формы и размера, слизистая розовая, эластичная. Просвет луковицы двенадцатиперстной кишки не изменен, слизистая розовая, блестящая.

Задание:
Предполагаемый диагноз?
Возможные методы дообследования.
Тактика ведения.


Ответ.
Диагноз: Неэрозивная рефлюксная болезнь (негативная стадия ГЭРБ без эзофагита)

У мужчины на фоне резкого похудания отмечается слабость кардиального жома, в результате чего происходит патологический рефлюкс желудочного содержимого в пищевод. Клинически это проявляется першением в горле, осиплостью голоса и неприятным запахом изо рта (“маска” ГЭРБ в виде фарингита).
Дообследование: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза, амилаза,
·-ГТП, щелочная фосфатаза), анализ кала на яйца гельминтов. цисты лямблий, копрограмму, дисбиоз. УЗИ брюшной полости (для определения вклада гепатобилиарной системы), в специализированных учреждениях возможно проведение рН метрии пищевода.
Тактика ведения: диета ( с ограничением продуктов, ведущих к слабости кардиального
жома: ограничение употребления в пищу животного жира, крепкого чая, кофе, газированных напитков, бобовых и т.д.),режим питания: прием пищи 5-6 раз в день малыми порциями, модификация образа жизни (избегать напряжения брюшного пресса: подъем тяжестей, силовые упражнения с наклонами туловища и т.д.)
прием антацидных средств (например, гевискон 1 чайная ложка четыре раза в день после еды), коррекция дисбиоза пробиотиками ( например, бифиформ комплекс)































Задача №18

Женщина 45 лет, главный бухгалтер, курильщица на протяжении последних 10 лет, ранее считавшая себя практически здоровой, обратилась к дерматологу по поводу онихомикоза для лечения. Перед назначением лечения системными антимикотическими препаратами был выполнен биохимический анализ крови, где выявлено повышение уровня АЛТ до 140 ммоль/л и АСТ до 75 ммоль/л
При объективном исследовании: состояние удовлетворительное. Повышенного питания (ИМТ 36) Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный.Тоны сердца приглушены за счет экстракардиальных причин. I тон > II тона на верхушке. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Живот увеличен в объеме за счет избыточного отложения жира на передней брюшной стенке. Печень увеличена за счет левой доли, край закруглен, мягко-эластической консистенции, при пальпации безболезненный.


Задание:
Ваш предполагаемый диагноз?
Дифференциальный диагноз?
Необходимое дообследование
Тактика ведения.


Ответ:
Диагноз: Неалкогольный стеатогепатит. Ожирение П ст.

У женщины, страдающей ожирением, имеется жировой гепатит, что реализуется увеличением печени за счет левой доли, повышением уровня трансаминаз до 2-3 норм. следует проводить дифференциальный диагноз с хроническими вирусными гепатитами, возможно паразитарным поражением печени (описторхоз), менее вероятен аутоиммунный гепатит.
Дообследование: клинический анализ крови, биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, билирубин,
·-ГТП, щелочная фосфатаза, холестерин, общий белок и белковые фракции, глюкоза, амилаза, фибриноген, антитела к 4 гельминтам (описторхоз, эхинококкоз, токсокароз, трихинеллез), копрограмма, яйца гельминтов и цисты лямблий в кале, кал на дисбиоз. УЗИ брюшной полости, возможно – спирография (курение, жесткое дыхание при объективном обследовании).
Тактика ведения: в настоящее время пациентке противопоказано лечение антимикотическими препаратами. Показано соблюдение диеты (похудение) с ограничением легкоусвояемых углеводов, жиров, модификация образа жизни (занятия спортом), курсы гепатопротекторов (например, эссенциале, эссливер форте), коррекция дисбиоза.




































Задача №19

Женщина 24 лет, беременность 30 недель. С 26 недели беременности стала отмечать периодически возникающие тупые тянущие боли в правом подреберье, обычно возникающие после еды через 1.5 – 2 часа, тошноту, боли уменьшаются после перемены положения тела (лежа на правом боку), имеется наклонность к запорам. В анамнезе язвенная болезнь, язва двенадцатиперстной кишки, последнее обострение 2 года назад.
При объективном исследовании: состояние удовлетворительное .Пульс 84 удара в минуту, 1-2 экстрасистолы в минуту. Тоны сердца ясные, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот увеличен в объеме (соответствует 30 неделям беременности), при пальпации чувствительный в правом подреберье. Печень не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет.


Задание:
Предполагаемый диагноз и дифференциальный диагноз,
Тактика диагностики и лечения.


Ответ.
Диагноз: Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Хронический калькулезный холецистит, умеренное обострение. Язвенная болезнь вне обострения.

Тактика: госпитализация в дородовое отделение и наблюдение за пациенткой. Выполнить обследование: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, копрограмму с реакцией кала на скрытую кровь, УЗИ брюшной полости и почек. При выявлении калькулезного холецистита и отсутствии изменений копрограммы (кровь) от ФГДС воздержаться, т.к. обострение язвенной болезни во второй половине беременности маловероятно из-за выработки простагландинов, консультация хирурга.
Лечение: строгая диета №5, режим питания, по возможности консервативное лечение: урсофальк, коррекция дисбиоза, спазмолитики, при воспалительных изменениях в анализах – антибиотики пенициллинового ряда.








































Задача №20

Женщина 49 лет, мед.регистратор в отделе статистики, повышенного питания (ИМТ 37) в течение последних трех месяцев стала отмечать эпизоды затрудненного дыхания, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, “свистами” в грудной клетке, развивающимися на фоне занятий в спортзале через 40 минут (силовые упражнения для укрепления брюшного пресса), изжогу. Эти ощущения стали беспокоить также иногда и по вечерам после ужина на фоне отдыха в горизонтальном положении.
В анамнезе не было аллергических заболеваний.
Объективно: состояние удовлетворительное. Избыточное отложение жира на передней брюшной стенке, ягодицах, бедрах. Пульс 81 удар в минуту, ритмичный. АД 130 и 80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, чистые. В легких дыхание ослабленное, жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет.
Данные обследования:
клинический анализ крови эритроциты 5.0 10*12/л, гемоглобин 140 г/л, ц.п. 0.84, тромбоциты 260 10*9/л, лейкоциты 7.8 10*9/л, лейкоциты 7.8 10*9/л, СОЭ 18 мм час.
биохимический анализ крови: билирубин общий 17.1 мкмоль/л, прямой 1.6, непрямой 15.5, глюкоза натощак 6.0 мкмоль/л. холестерин общий 6.7 мкмоль/л, амилаза 42 Е/л,
АСТ 29 Е/л, АЛТ 44 Е/л,
· ГТП 36 Е/л.
Спирография (проба с беротеком): умеренные обструктивные нарушения, бронхоспазм не выявлен.
ФГДС: Пищевод свободно проходим, слизистая дистального отдела тусклая с гиперемией на верхушках складок. Кардия зияет, слизистая свода желудка пролабирует в пищевод. Желудок обычной формы и размеров, содержит слизь. Складки продольные, извитые. Слизистая атрофична.Привратник зияет. Луковица 12 перстной кишки отечна. Залуковичные отделы без особенностей. БДС не увеличен. Хелпил тест НР отр.


Задание:
Предполагаемый диагноз? Дообследование, тактика ведения.


Ответ.
Диагноз: СГПОД, рефлюкс-эзофагит. Хр.гастродуоденит, умеренное обострение. Неалкогольный стеатогепатит. Ожирение П ст.

У женщины с избыточной массой тела, ведущей малоподвижный образ жизни на фоне физических нагрузок, связанных с напряжением брюшного пресса, появилась скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. пептический рефлюкс эзофагит, проявляющиеся изжогой и затруднением дыхания (бронхолегочная маска ГЭРБ).
Дообследование: УЗИ брюшной полости, копрограмма, кал на я/г и цисты лямблий, HBSAg, HCVAt.
Тактика: диета, режим питания, модификация образа жизни (исключение факторов, ведущих к повышению внутрибрюшного давления),ингибиторы протонной помпы (например, омепразол), антациды (фосфалюгель, маалокс), прокинетики (мотилиум), коррекция дисбиоза.

























Задача № 21

Больная И., 34 года, бухгалтер.
Жалоб нет.
Анамнез заболевания: Отмечает частые простудные заболевания до 5-6 раз в год, которые, как правило, протекают с периодом лихорадки до 38-39С в течение 3-4 дней. По этому поводу принимает нестероидные противовоспалительные средства до 4-5 таблеток в день, названия препаратов не помнит. Болей в области поясницы, дизурических явлений, отеков не отмечает. Регулярно проходит профилактические осмотры, АД в пределах нормальных значений. Две недели назад обратилась в поликлинику по месту жительства для оформления медицинской справки в бассейн.
Анамнез жизни: Заболеваний мочевыделительной системы никогда не отмечалось. У родителей заболеваний мочевыделительной системы нет. Беременность и роды были 10 лет назад, прошли без патологии.
Объективно: Без патологии.
Лабораторные данные.
Анализ крови: эритроциты – 4,2*1012/л, гемоглобин 115 г/л, цветовой показатель -0,9, лейкоциты- 5,5*109/л, базофилы -1, эозинофилы-1, палочкоядерные нейтрофилы -3, сегментоядерные -69, лимфоциты -21, моноциты -5, СОЭ-35 мм/ч.
Анализ мочи:
- уд. вес 1022, цвет – соломенно-желтый. прозрачная, глюкоза и кетоновые тела не обнаружены, белок-0,99 г/л, L-0-l-2 в поле зрения. эритроциты измененные -10-15 в поле зрения, цилиндры гиалиновые- 1-2 в препарате,
- при повторном исследовании мочи: уд. вес 1012, цвет желтый, прозрачная, глюкоза и кетоновые тела не обнаружены, белок 0,66 г/л, лекоциты-0-l в поле зрения, эритроциты измененные 15-20 в поле зрения, цилиндров нет.
Биохимический анализ крови без особенностей.
СКФ расчетным методом: 92 мл/мин
Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях поликлиники. 3. Расскажите о способах определения скорости клубочковой фильтрации. 4.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента.
Ответ:
1.Диагноз: Хронический гломерулонефрит.
2.Обследование: Дополнительно выполнить УЗИ почек, посев мочи, пробу Зимницкого, пробу Реберга, суточную потерю белка, в/в урографию, нефробиопсию.
3. Методы определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ). С целью определения выделительной функции почек используются расчетные методы (с использованием математических формул), а также определение клиренса различных экзогенных (креатинина – проба Реберга)и эндогенных веществ. Для вычисления количества жидкости, фильтрующейся в клубочках, используют физиологически инертное вещество, свободно проникающее через клубочковую мембрану с безбелковой частью плазмы. Его концентрация в моче будет равной его концентрации в плазме крови. Если это вещество не реабсорбируется и не секретируется почечными канальцами, то оно будет выделяться с мочой в том же количестве, в котором прошло через базальную мембрану. Так как большая часть воды подвергается реабсорбции, то вещество, используемое для определения объема фильтрата, сконцентрируется во столько раз, во сколько раз уменьшится объем воды в почечных канальцах. Для определения СКФ используются инулин, парааминогиппурат натрия, немеченный йогексол, креатинин-этилендиаминтетрауксусная кислота Cr-ЭДТА).
4. Тактика: госпитализация в нефрологическое отделение для выполнения нефробиопсии.
Задача № 22

Больной: П., 17 лет, учащийся техникума.
Жалобы: на отеки лица, нижних конечностей, головную боль, слабость.
Анамнез заболевания: Считает себя практически здоровым человеком. 10 дней назад перенес ангину, вчера утром впервые в жизни проснулся с выраженными отеками лица. Обеспокоен появлением мочи вида «мясных помоев». Диурез за истекшие сутки точно не измерял, но считает, что он не превышал 300 мл. Вчера впервые в жизни ощутил одышку при ходьбе. Спал плохо из-за затруднения дыхания, мог лежать только с высоким изголовьем. За истекшие сутки отеки наросли, из-за этого с трудом открывает глаза, появились отеки на голенях, бедрах, туловище.
Анамнез жизни: Заболеваний мочевыделительной системы никогда не отмечалось. У родителей заболеваний мочевыделительной системы нет. За последний год 3 раза болел ангиной, к врачу не обращался.
Объективно: состояние средней тяжести. Приподнято изголовье постели. Кожа и видимые слизистые бледные, обычной влажности, сыпи, расчесов нет. Выраженные отеки лица, нижних конечностей, поясничной области. Ps 60 в мин, ритмичный, напряжен. АД 170/105 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой. Над легкими ясный легочный перкуторный тон, притупление от 8 ребра справа и слева. Дыхание жесткое, ослаблено над нижними отделами с обеих сторон. хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, умеренно болезненная, край ровный, закруглен. Почки не пальпируются. Поколачивание по пояснице и мочеточниковые точки безболезненны с обеих сторон.
Лабораторные данные:
Анализ мочи: уд. вес 1010, красноватого цвета, мутная, глюкоза и ацетон отрицательно, белок 3,2 г/л, лейкоциты - 5 в поле зрения, Еr свежие и частично измененные покрывают все поля зрения, цилиндры гиалиновые 2-4 в поле зрения, цилиндры зернистые 5 – 10 в поле зрения, эпителий почечный жироперерожденный 1-2-3 в поле зрения.
Анализ крови: эритроциты - 4,8*1012/л, гемоглобин 130 г/л, цветовой показатель -0,9, лейкоциты- 5,2*109/л, базофилы -1, эозинофилы-1, палочкоядерные нейтрофилы -4, сегментоядерные -70, лимфоциты -20, моноциты -4, СОЭ-50 мм/ч.
Биохимический анализ крови: креатинин 0,15 ммоль/л, мочевина 9 ммоль/л, билирубин 13,7 ммоль/л, белок 65 г/л, холестерин 4,2 ммоль/л, К 4,9 ммоль/л, Na 140 ммоль/л, Са 2,2 ммоль/л.
СКФ расчетным методом: 49 мл/мин.
Рентгенография грудной клетки: тень сердца не изменена, над легочными полями очаговых и инфильтративных изменений нет, выраженный интерстициальный отек.
Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Дифференцияальная диагностика осторого нефритического синдрома. 4.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента.
Ответ:
1.Диагноз: Острый гломерулонефрит
2.Обследование: титр антистрептолизина О, С-реактивный белок, проба Реберга, определение титра антинейтрофильных цитоплазматических антител, антитела к двуспиральной ДНК, нефробиопсия, консультация ЛОР врача.
3. Дифференцияальная диагностика: гломерулонефрит первичный и вторичный (васкулит, системное заболевание соединительной ткани).
4. Тактика: нефропротективная терапия.

Задача № 23
Больной Т., 53 года, токарь.
Жалобы: На слабость, постоянную тошноту и рвоту, головную боль.
Анамнез заболевания: В возрасте 20 лет комиссован из армии по поводу острого гломерулонефрита, который перенес во время службы. Помнит, что в тот период сильно болело горло, была лихорадка, говорили об ангине. после которой через 10 дней остро возникли отеки лица, и нижних конечностей. Лечился в госпитале более 2-х месяцев. После выписки из госпиталя за медицинской помощью не обращался. О повышении АД до 170-200/90-110 мм рт ст знает с 30-ти летнего возраста, систематически не лечился. Во время медосмотров цифры АД скрывал. Ухудшение самочувствия в течение последнего года: постепенн появились и нарастали слабость, тошнота, периодически отмечалась рвота. При активном расспросе подтверждает наличие никтурии, появление кожного зуда. АД стабильно составляло 180-220/120-130 мм рт ст. Госпитализирован в терапевтическое отделение 3 дня назад по поводу ухудшения течения артериальной гипертензии. При обследовании выявлены изменения в моче: протеинурия до 1,32 г/л, L 0-1-2 в поле зр., Еr 5-10 в поле зр., цилиндры гиалиновые единичные в поле зрения. Концентрация креатинина в сыворотке крови 1,2 ммоль/л, мочевины – 28 ммоль/л, калия - 5,8 ммоль/л
Анамнез жизни: Без особенностей.
Объективно: Состояние средней тяжести. Вял, адинамичен. Кожа и видимые слизистые бледные. Уринозный запах изо рта. Пульс 100 в мин., ритмичный, напряжен, АД 200/120 мм рт ст. Границы сердца расширены влево до 1. medioclavicularis в 5 межреберьях. Тоны сердца глухие, 1 тон ослаблен, акцент 2 тона над аортой. Над всей поверхностью сердца выслушивается грубый шум трения перикарда. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги, край ее ровный, закруглен, безболезненный. Почки не пальпируются. Надавливание на мочеточниковые точки и поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.
Лабораторные данные:
Анализ крови: Еr 2,5*1012/л, гемоглобин - 98 г/л, цв. показатель- 0,7, лейкоциты- 6,2*109/л, базофилы -1, эозинофилы -3, палочкоядерные нейтрофилы -2, сегментоядерные -65, лимфоциты -20, моноциты –9, СОЭ-32 мм/час
Анализ мочи: уд.вес- 1003, белок- 0,99 г/л, L 0-1-2 в поле зрения , эритроциты 5-10 в поле зрения, цилиндры гиалиновые 0-1-2 в поле зрения.
Биохимический ан. крови: креатинин 1,2 ммоль/л, мочевина 30 ммоль/л, билирубин 15,6 ммоль/л, белок 55 г/л, холестерин 5,2 ммоль/л, глюкоза 5,6 ммоль/л.
Рентгенография грудной клетки: Инфильтративных изменений в легочных полях нет. Признаки нефрогенного отека легких. Расширение границ сердца за счет левого желудочка.
УЗИ почек: Почки расположены обычно. Размеры 8,2*3,5 см левая, 8,5*3,9 см правая. Полостная система не изменена.
Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Дифференцияальная диагностика острого повреждения почек (ОПН) и терминальной стадии ХБП. 4.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента.
Ответ:
1.Диагноз: терминальная стадия хронической болезни почек (хроническая почечная недостаточность).
2.Обследование: концентрация калия, кальция, фосфора, паратгормона, КОС, уровень СКФ, денситометрия.
3. Дифференцияальная диагностика: гломерулонефрит первичный и вторичный (васкулит, системное заболевание соединительной ткани)
4. Тактика: заместительная почечная терапия, антигипертензивная терапия, коррекция анемии, остеопороза.

Задача № 24

Больная Ш., 35 лет.
Жалобы: на периодические боли в поясничной области, больше справа. Боли разной интенсивности, не связаны с движениями в поясничном отделе позвоночника. Периодические немотивированные ознобы, сменяющиеся кратковременным повышением температуры тела до 38 градусов Цельсия. Периодические жалобы на частое болезненное мочеиспускание.
Анамнез заболевания: Со слов матери знает, что в детстве были эпизоды частого болезненного мочеиспускания. Вышеперечисленные жалобы появились 10 лет назад во время второй беременности. Была госпитализирована в дородовое отделение - поставлен диагноз острый пиелонефрит. Анализов не помнит. Знает, что АД не повышалось. Роды и послеродовый период прошли нормально. В последующие годы за медицинской помощью не обращалась. Однако, неоднократно были эпизоды вышеописанных дизурических явлений длительностью до недели. Анализы мочи не сдавала. Отмечает связь между простудными заболеваниями и возникновением дизурических явлений. Последнее обострение началось две недели назад после переохлаждения. Заметного улучшения самочувствия за указанный период времени не отмечает.
Анамнез жизни: без особенностей.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, достаточного питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 72 в минуту, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, громкие. Над лёгочными полями ясный лёгочный перкуторный тон. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Почки не пальпируются. Умеренная болезненность при надавливании на верхние мочеточниковые точки. Поколачивание по пояснице умеренно болезненно с обеих сторон.
Лабораторные данные:
Анализ крови: эритроциты 3,5*1012/л, гемоглобин 128 г/л, цв. показатель 1,0. лейкоциты 9,7*109 /л, базофилы -1, палочкоядерные нейтрофилы- 6, сегментоядерные - 63, лимфоциты –26, моноциты – 3, СОЭ -30 мм час.
Анализ мочи: уд. вес 1010, мутная. Белок- 0,066г/л. Лейкоциты сплошь покрывают все поля зрения. Эритроциты 5-10 в поле зрения, бактерии +++.
Посев мочи: Esherichia coli 1Ч106
Биохимический анализ крови: креатинин 0.09 ммоль/л, мочевина 6.3 ммоль/л, билирубин 12,7 ммоль/л, белок 67 г/л, холестерин 5,2 ммоль/л, К 4.8 ммоль/л, Na 136 ммоль/л, С-реактивный белок 12 г/л.
СКФ расчетным методом: 72 мл/мин
УЗИ почек: Почки расположены обычно. Размеры 10,1*5,4 см левая, 10,3*5,5 см правая. Расширение и деформация чашечно-лоханочной системы, больше справа.
Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Дифференциальная диагностика первичного и вторичного пиелонефрита. 4.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента.
Ответ:
1.Диагноз: Хронический пиелонефрит.
2.Обследование: выполнить посев мочи, пробу Зимницкого, пробу Реберга, моча на ВК, в/в урографию, консультация гинеколога, консультация уролога.
3. Дифференциальная диагностика: при наличии признаков нарушения оттока мочи – вторичный пиелонефрит.
4. Тактика: антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия.

Задача № 25
Больной П., 42 лет, администратор.
Жалобы: на отеки лица и нижних конечностей, головные боли в затылочной области.
Aнамнез заболевания: 5 лет назад во время ОРВИ в анализе мочи были выявлены изменения (белок - 0,66 г/л). Не обследовался, анализы мочи не сдавал, самочувствие оставалось хорошим. Ухудшение 2 недели назад, когда после перенесенной ангины появились отеки на лице, голенях и стопах, которые постепенно нарастали. Диурез снизился до 500 - 700 мл в сутки, цвет мочи не менялся. Стали беспокоить головные боли в затылочной области.
Анамнез жизни: Без особенностей, за последний год 3 раза болел ангиной.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Умеренные отеки лица, нижних конечностей, поясничной области. Пульс - 84 в удара в минуту, ритмичный, напряжен. АД 180/115 мм рт.ст. Тоны сердца громкие, акцент 2 тона над аортой, шумов нет. Над легкими ясный легочный звук, дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, край мягкий, безболезненный Почки не пальпируются. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.
Лабораторные данные:
Анализ крови: эритроциты 3,6*1012/л, гемоглобин 123 г/л, цв. показатель 1,0. лейкоциты 7,3*109 /л, базофилы -1, палочкоядерные нейтрофилы- 2, сегментоядерные - 63, лимфоциты –28, моноциты – 4, СОЭ -35 мм час.
Анализ мочи: Относительная плотность - 1016, соломенно-желтая, белок - 6,6 г/л, лейкоциты – 3 - 5 в поле зрения, эритроциты – 5 - 7 в поле зрения, измененные, цилиндры гиалиновые – 2 - 4 в поле зрения, цилиндры зернистые - 5 – 8 в поле зрения. Суточная потеря белка - 9,2 г в сутки.
Биохимический анализ крови: креатинин крови - 0,09 ммоль/л, мочевина крови - 5,9 ммоль/л, общий белок крови – 44 г/л, альбумин – 29 г/л, холестерин – 9,3 ммоль/л.
Рентгенограмма грудной клетки: тень сердца умеренно расширена за счет левого желудочка. Легочные поля без инфильтративных изменений, выраженный интерстициальный отек.
УЗИ почек: почки обычных размеров, чашечно-лоханочные комплексы без особенностей, лоцируются пирамиды треугольной формы.
Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Классификация и механизмы протеинурии. 4.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента.
Ответ:
1.Диагноз: Первичный хронический гломерулонефрит, нефротический синдром.
2.Обследование: выполнить суточную потерю белка, пробу Реберга, в/в урографию, нефробиопсию.
3. Дифференциальная диагностика: гломерулонефрит, амилоидоз почек, диабетическая нефропатия, паранеопластическая нефропатия.
4. Тактика: патогенетическая терапия гломерулонефрита, нефропротективная терапия, коррекция гипопротеинемии, диуретики.

































Задача №26

Больной Л., 62 лет, пенсионер, в прошлом работал инженером. Предъявляет жалобы на общую слабость, недомогание, снижение аппетита, некоторое похудание, потливость, одышку при физической нагрузке, кашель с отделением мокроты серозного характера, объёмом до 100 мл/сут, боль в грудной клетке, слева около грудины, ноющего характера, усиливающуюся при кашле и глубоком вдохе.
Заболел остро, с повышением температуры тела до фебрильных цифр и появлением вышеуказанных симптомов. Вызывал на дом участкового терапевта и в течение двух недель получал противопневмоническую антибактериальную терапию, после чего самочувствие улучшилось, температура тела нормализовалась, уменьшилось количество отделяемой мокроты. Выполненное рентгенологическое исследование в поликлинике показало наличие изменений в лёгких.
Анамнез жизни: курит около 30 лет по 1 пачке сигарет с фильтром в день. На вредных производствах не работал. Туберкулёзом ранее не болел, тубконтакт отрицает. Гепатит, СПИД, малярию отрицает. Брат отца умер в возрасте 69 лет от рака лёгких. Предыдущее флюорографическое обследование 2 года назад, проводилось как контроль после перенесенной левосторонней пневмонии. Со слов, было полное рассасывание изменений в лёгком, кадр не представлен.
При осмотре общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожа бледная с сероватым оттенком. Влажность кожи повышена, тургор – снижен. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка ригидная, несколько расширена, левая половина отстаёт в акте дыхания, ЧДД 22 в 1 минуту. Симптомы Штернберга и Поттенджера отрицательные с двух сторон. При перкуссии лёгких звук с коробочным оттенком, выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ЧСС 76 в 1 минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации безболезненный, мягкий, печень не увеличена. Периферических отёков нет.
Клинический анализ крови: Hb – 116 г/л, Эр. – 3,8х 1012/л, Leu – 10,2 х 109/л, ПЯН – 7%, СЯН – 69%, Э – 5%, Лф – 17%, М – 2%, СОЭ – 57 мм/час.
Анализ мочи – без патологии. В мокроте методом простой бактериоскопии с окраской по Цилю – Нильсену №1 обнаружены единичные КУМ (кислотоустойчивые микобактерии). На представленной прицельной томограмме левого лёгкого (глубина 6 см) в верхних отделах определяется кольцевидная тень, представляющая собой полость. Наружные и внутренние контуры этой полости – ровные, толщина стенки полости около 5 мм. Окружающая лёгочная ткань с усилением лёгочного рисунка, корень реактивен.
Задание:
Какой предположительный диагноз?
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
Составьте план дообследования для подтверждения диагноза.
Ответ: 1.Диагноз: Кавернозный туберкулёз в верхней доле левого лёгкого, МБТ (+);
2. Диф. д-з с постпневмонической воздушной кистой.
3. Дообследование: запрос на последнее ФЛГ-обследование, проба Манту с 2 ТЕ ППД - Л, 3-х кратный анализ мокроты на МБТ, посев мокроты на МБТ, исследование крови: общий белок, протеинограмма, фибриноген, СРБ, ИФА с туб. антигеном; серодиагностика – РСК, РНГА, РПГА с туб. антигеном;
































Задача №27

Больная В. 43 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на ежедневные приступы удушья с преимущественным затруднением выдоха на фоне часто возникающего в течение дня дыхательного дискомфорта, не менее 2-3 раз в неделю просыпается по ночам из-за cухого кашля и затруднения дыхания . Иногда бывает изжога. Отмечает также общую слабость, недомогание. Для улучшения дыхания 3-4 раза в день и иногда ночью делает ингаляции беротека. После приступа удушья отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. Больна в течение 3-х лет: беспокоили затруднение дыхания, першение в горле и кашель при уборке квартиры, отмечала также появление таких же симптомов ежегодно в июне. В июле все симптомы обычно исчезали. Последнее ухудшение состояния (появление приступов удушья ) возникло 2 недели назад после перенесенного ОРЗ.
У больной имеется двое детей, 7-и и 13-ти лет, у младшего ребенка на фоне ОРВИ часто возникают приступы затрудненного дыхания и свистящие хрипы в легких. У матери также отмечались симптомы удушья. У больной дважды была аллергическая реакция (крапивница) на клубнику, из лекарственных средств отмечалась непереносимость пенициллина. В 25 - летнем возрасте был установлен эрозивный гастрит. Диету соблюдала нерегулярно. Из лечебных средств в настоящее время использует только бронхолитики короткого действия (беротек, сальбутамол).
Объективно: при осмотре врачом в момент приступа удушья: больная сидит, опираясь руками о край стула. Кожа чистая, с цианотичным оттенком. Грудная клетка бочкообразная, над- и подключичные области сглажены, межреберные промежутки расширены, отмечается набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры. Дыхание громкое, со свистами и шумом. При перкуссии легких отмечается коробочный звук, нижняя граница легких по средне -подмышечной линии определяется на уровне 9 ребра, экскурсия легких по этой линии составляет 2 см. На фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД - 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, 92 в мин., АД 130/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Пиковая скорость выдоха при пикфлоуметрии составляет 70% от должной. Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях поликлиники. 3.Перечислите возможные осложнения данного заболевания. 4.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания. Расскажите, как пользоваться карманным ингалятором и пикфлоуметром..
Ответ: 1.Диагноз: бронхиальная астма смешанного генеза: аллергическая (атопическая – пыльцевая, бытовая, лекарственная сенсибилизация) и неаллергическая (инфекционно-зависимая), персистирующая , средней тяжести, неконтролируемая. Хр.эрозивный гастрит? ГЭРБ?
2.Обследование:Дополнительно выполнить клинический анализ.крови, цитологию мокроты, Рентгенографию легких, ФВД, ФГДС, консультацию аллерголога , ЛОР врача., конс. гастроэнтеролога. 3. Возможные осложнения – астматический статус, спонтанный пневмоторакс на высоте приступа.
4.Лечение: во время обострения : кортикостероиды внутривенно, бронхолитики внутривенно и / или через небулайзер. Плановое лечение ингаляциями котикостероидов и длительно действующих бронхолитиков ( предпочтительно комбинированными формами препаратов), при нарастании удушья –бронхолитики короткого действия..





























Задача № 28
Мужчина, 60 лет, пенсионер.
Жалобы: на одышку с затрудненным выдохом в покое, усиливающаяся при минимальной физической нагрузке, приступообразный кашель со скудной слизистой мокротой, отеки стоп, голеней, бедер.
Анамнез заболевания: В детстве часто простудные заболевания (2-3 раза в год), сопровождающиеся кашлем. Дважды - затяжные пневмонии. С 45 лет беспокоит постоянный кашель, возникла необходимость по утрам откашливать мокроту. Обострение заболевания с усилением кашля, отделением слизисто-гнойной мокроты 2-3 раза в год. С 50 лет появилась преходящая одышка. С 55 лет одышка стала постоянной, вначале при небольшой физической нагрузке, а последний год в покое. За последние полгода резко похудел, появились отеки ног. В настоящее время после перенесенного гриппа усилились кашель и выделение мокроты, в течение месяца наросла одышка, увеличились отеки.
Из анамнеза жизни известно, что больной курит с 15 лет, в прошлом злоупотреблял алкоголем, работа была связана с профессиональными вредностями (строитель). Аллергологический анамнез – без особенностей.
Объективно: Кожные покровы суховаты, диффузный цианоз. Подкожная жировая клетчатка истощена, отеки стоп, голеней, бедер, ягодиц. Периферические лимфоузлы не увеличены. АД - 110/70 мм рт ст. PS - 90 в мин, 4 экстрасистолы в мин. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на легочной артерии. ЧД - 26 в мин. Перкуторно над всеми отделами легких коробочный звук. При аускультации легких дыхание жесткое, множество сухих хрипов. Язык влажный, обложен. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, край печени плотный, ровный, болезненный. Селезенка и лимфатические узлы не увеличена.
Данные дополнительных исследований:
Клинический анализ крови: эритроциты-5,5 1012/л, гемоглобин-190 г/л лейкоциты- 8x109/л б-1, палочкоядерные нейтрофилы -5, сегментоядерные -60, лимфоциты -35, моноциты 9, СОЭ-2мм/ч
Цитологический анализ мокроты: признаки умеренного нейтрофильного воспаления
Рентгенограммы легких: Диффузное усиление легочного рисунка, признаки эмфиземы.
ЭКГ: Отклонение электрической оси вправо, высокие Р в II, III, aVF, V1-2. Увеличение амплитуды R в III, aVF, V1-2.
Спирография: ОФВ1-55%, после ингаляции сальбутамола- прирост ОФВ1 на 5%. Проба Тиффно – 65%.
Газы крови: рСО2-35 мм рт ст., pO2- 55 мм рт ст
Задания: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Определите тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.

Ответ. Диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), 2 стадия, обострение. ДН 3 степени. Хроническое декомпенсированное легочное сердце. НК 2Б степени по правожелудочковому типу.
Лечение: Антибактериальная терапия (курс). Пролонгированные ингаляционные бронхолитики (предпочтительно тиотропиум бромид) , ингаляционные глюкокортикостероиды, муколитики и бронхолитики через небулайзер. Ингибиторы АПФ, мочегонные. Кислородотерапия.


Задача № 29
Больная К., 32 лет, госпитализирована на пульмонологическое отделение в связи с жалобами на повышение температуры тела до 39-40°C, ознобы, потливость, слабость, отсутствие аппетита, кашель с мокротой ржавого цвета, одышку при малейшей физической нагрузке, боль в правом боку при дыхании и кашле.
Анамнез заболевания: заболела остро, 3 дня назад после переохлаждения. Заболевание началось с подъема температуры до 40°C, появления выраженной слабости, потливости. Затем появился кашель, сначала сухой, затем с небольшим количеством мокроты ржавого цвета. Принимала аспирин, бисептол. Самочувствие продолжало ухудшаться. Нарастала слабость, появилась одышка при незначительной физической нагрузке. Больная вызвала участкового врача, который назначил в/м введение гентамицина и бромгексин. Несмотря на проводимую терапию, улучшения в самочувствии не наступало, появились боли в правом боку при дыхании и кашле. В связи с высокой температурой и болями в грудной клетке вызвала врача неотложной помощи, который госпитализировал больную на пульмонологическое отделение.
Объективно: Состояние тяжелое, заторможена. Кожные покровы бледные. Температура тела 39,5°C. PS – 110 в 1 минуту, АД 110/60 мм рт.ст.. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Выслушивается мягкий систолический шум на верхушке сердца. ЧД 28 в 1 минуту. Симптомы Штернберга и Потенджера положительны справа. Голосовое дрожание ослаблено справа сзади до уровня нижней 1/3 лопатки. Определяется притупление перкуторного тона над нижними отделами правого легкого сзади, над остальными отделами легких перкуторный тон ясный, легочный. В зоне притупления дыхание резко ослаблено, выше зоны притупления выслушиваются шум трения плевры и единичные влажные хрипы. Язык сухой, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Печень не выступает из-под края реберной дуги по lin. medioclavicularis dextra. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.
Дежурный врач по cito выполнил дополнительные обследования:
Анализ крови: эритроциты – 3,9 х 1012 /л, гемоглобин –110 г/л, лейкоциты –
18 х 109 /л, э-3, б – 0, м – 3, п – 18, с – 63, л – 12, мон. – 1, СОЭ – 48 мм / ч.
Рентгенограмма легких: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в 2 проекциях определяется однородное затенение до уровня 4 ребра справа с верхней косой границей, над зоной затенения легочный рисунок усилен за счет интерстициального компонента, сгущен. Изменений в легочной ткани левого легкого нет. Левая половина диафрагмы не изменена, правая половина диафрагмы не визуализируется. Тень средостения смещена в левую сторону.
Пациентке была выполнена плевральная пункция, эвакуировано 1,2 л прозрачной, серозной жидкости. После пункции на рентгенограмме грудной клетки определяется затенение заднего синуса справа, сливная однородная инфильтрация в S8, S9, S10 правого легкого.
Задание:1. Сформулируйте предполагаемый диагноз и оцените тяжесть течения;
2. Определите тактику лечения и укажите группы применяемых препаратов

Диагноз:1. Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого (в S8, S9, S10), тяжелое течение. Осложнение: Правосторонний экссудативный плеврит.
2.Лечение: Антибактериальная терапия ( защищенные аминопенициллины парентерально в сочетании с макролидами парентерально или респираторные фторхинолоны парентерально) , дезинтоксикационная, муколитическая терапия, кислородная терапия.

























Задача № 30
Больная И., 30 лет, госпитализирована в пульмонологическое отделение в плановом порядке по направлению поликлиники.
Предъявляет жалобы на слабость, повышение температуры тела до 39°С, боли в суставах, появление болезненных эритематозных узелков на коже голеней и бедер, сухой кашель, выраженную слабость, снижение остроты зрения.
Из анамнеза известно, что заболела остро 5 дней назад. Заболевание началось с повышения температуры, появления слабости, артралгий и сухого кашля. Состояние было расценено как ОРЗ. Назначены аскорбиновая кислота, аспирин, глюконат кальция. Затем появились болезненные эритематозные узловатые высыпания на коже голеней и бедер. 2 дня назад отметила снижение остроты зрения и появление светобоязни. В связи с сохранением высокой температуры, участковый врач назначил флюорографическое обследование больной. На флюорограммах выявили двустороннее увеличение лимфатических узлов средостения (трахео-бронхиальная и бронхо-пульмональная группы), в связи с чем пациентка была госпитализирована в пульмонологическое отделения с целью установления диагноза и решения вопроса о лечебной тактике.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожа обычного цвета, на разгибательных поверхностях голеней и бедер выявляются болезненные при пальпации узлы диаметром до 1 см, приподнимающие над уровнем кожи, кожа над узлами бурого цвета. Определяются увеличенные подчелюстные, переднешейные, аксиллярные и паховые лимфатические узлы, мягкие, не спаянные между собой, с кожей и с подлежащими тканями, диаметром до 3 см, безболезненные при пальпации. PS – 98 в 1 минуту, ритмичный, АД 120/80 мм рт.столба. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Шумы не выслушиваются. ЧД – 26 в 1 минуту. Грудная клетка правильной формы. Симптомы Штернберга и Поттенджера отрицательны. Голосовое дрожание не изменено, симметрично. Перкуторный тон ясный, легочный, без локального притупления. Дыхание жесткое, хрипов нет. Язык влажный, с белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги по lin. medioclavicularis dextra. Край закруглен, безболезненный при пальпации. Пальпируется край селезенки. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.
Данные дополнительного обследования: Анализ крови: эритроциты – 3,9 х 1012/л, гемоглобин – 110 г/л, лейкоциты – 11 х 109/л, эозинофилы -1, базофилы – 0, палочкоядерные нейтрофилы – 7, сегментоядерные – 63, лимфоциты – 24, моноциты – 5, СОЭ – 30 мм / ч.
В биохимическом анализе крови: уровень кальция -3,2 ммоль/л (норма 2,25 - 3,0ммоль/л).
Рентгенограмма легких: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в 2 проекциях инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани не определяется. Корни легких расширены за счет бронхопульмональных лимфатических узлов с 2-х сторон. Определяется увеличение паратрахеальных лимфатических узлов. Диафрагма расположена обычно. Синусы свободны. Тень сердца не изменена.

Задание: 1. Укажите предположительный диагноз заболевания.
2. Принципы терапии.

Ответ: 1.Диагноз: Саркоидоз органов дыхания, острое течение.
Диагноз и, в частности, стадию процесса, устанавливают на основе клинических, рентгенологических и гистологических исследований. Один из методов - трансбронхиальная биопсия.
2. Все методы лечения саркоидоза основаны на подавлении воспалительной реакции и предотвращении фиброзной трансформации гранулем. Основа лечения у данной больной – назначение глюкокортикостероидов ( преднизолон или метилпреднизолон, триамсинолон, бетаметазон).

























Задача № 31
Больная М., 51 года, госпитализирована экстренно в связи с внезапным появлением одышки, слабости, головокружения и болей в грудной клетке.
Из анамнеза известно, что много лет страдает варикозной болезнью вен нижних конечностей, по поводу которой наблюдается у сосудистых хирургов. Неделю назад отмечала появление болезненных плотных узелков по ходу вен. Лечилась троксевазином, отмечала некоторое улучшение самочувствия. Накануне, после поднятия тяжелой сумки, появились одышка, слабость, сердцебиение, боли в грудной клетке, затем поднялась температура до 37,3°С, больная вызвала неотложную помощь и была госпитализирована в стационар. В анамнезе многолетнее повышение артериального давления. Максимальные цифры 180/110, рабочее АД 160/90, постоянно получает гипотензивную терапию эналаприлом.
Объективно: Состояние средней тяжести. Кожа бледная, акроцианоз. Отеки на ногах до уровня середины голеней, правая голень в объеме больше левой. Варикозно расширенные вены нижних конечностей. PS – 120 в 1 минуту, аритмичный (3 – 5 экстрасистол в 1 минуту), АД 110/70 мм рт.столба. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до l medioclavicularis sinistra. Абсолютная сердечная тупость в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Выслушивается мягкий систолический шум на верхушке сердца. ЧД – 32 в 1 минуту. Грудная клетка правильной формы. Симптомы Штернберга и Потенджера отрицательны. Голосовое дрожание не изменено, симметрично. Перкуторный тон ясный, легочный. Дыхание жесткое, справа, сзади, у угла лопатки выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. Язык влажный, с белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги по lin. medioclavicularis dextra. Край закруглен, болезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.
Данные дополнительного обследования:
Анализ крови: эритроциты – 4,2 х 1012 /л, гемоглобин – 120 г/л, лейкоциты – 9 х 109/л, эозинофилы -2, базофилы – 0, палочкоядерные нейтрофилы – 3, сегментоядерные – 65, лимфоциты – 25, моноциты – 5, СОЭ – 18 мм / ч.
ЭКГ: Ритм синусовый. Группа из 3 суправентрикулярных экстрасистол. Высокие Р во II, III, AVF, V1-V2, глубокие зубцы S в 1 стандартном и глубокие зубцы Q в 3 стандартном отведениях, переходная зона в отведении V5.
Рентгенограмма легких: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в 2 проекциях инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани не определяется. Тени диск-ателектазов в среднем и нижнем легочном поле справа. Правый корень расширен за счет легочной артерии (приблизительно 3 см диаметром). Правая половина диафрагмы расположена высоко (задние отделы – VIII ребро). В правом заднем синусе небольшое количество жидкости. Сердечная тень увеличена в размерах за счет левых камер, выступает дуга ствола легочной артерии по левому контуру сердечной тени.

Задание:1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза. 3. Какое лечение необходимо проводить?

Ответ:1. Диагноз: Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
.2. Определение D –димера, коагулограммы, контроль показателей МНО, АЧТВ, проведение сцинтиграфического исследования, в неясных случаях - компьютерной томографии и ЯМР-томографии органов грудной клетки;
3.Антикоагулянтная терапия (прямые антикоагулянты: гепарин или его низкомолекулярные формы клексан, фраксипарин с переходом на непрямые антикоагулянты), местное лечение варикозной болезни, решение вопроса о хирургических способах лечения, в частности, эмболэктомии в остром периоде, о постановке кава-фильтров в целях профилактики и др. По показаниям : сосудорасширяющие, бронхолитические средства, кислородотерапия.
















Задача №32

Больная А., 42 лет, бухгалтер по профессии, госпитализирована в пульмонологическое отделение в связи с жалобами на прогрессирующую одышку с затруднением вдоха, сухой кашель, возникающий при глубоком вдохе, боли ноющего характера под углами лопаток, усиливающиеся при глубоком дыхании, общую слабость, утомляемость, субфебрильную температуру.
Больна в течение 8 месяцев, когда появился сухой кашель, субфебрильная температура, слабость. Состояние было расценено как ОРЗ, назначены аспирин, супрастин, глюконат кальция. Самочувствие больной продолжало ухудшаться. Появилась и стала постепенно нарастать одышка. Больная жаловалась на невозможность глубокого вдоха. Затем присоединились ноющие боли под углами лопаток при глубоком вдохе. Участковым терапевтом при аускультации были выявлены крепитирующие хрипы, на основании чего заподозрили пневмонию и начали терапию ампициллином в дозе 2 г / сутки. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию, стабилизировать состояние не удалось. Сохранялась слабость, потливость, сухой кашель, больная похудела на 5 кг за полгода. Неуклонно прогрессировала одышка. Были выполнены рентгенограммы легких и больную направили в противотуберкулезный диспансер, где данных за туберкулез не было получено. Для обследования и подбора терапии была направлена на госпитализацию в пульмонологическое отделение.
Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Больная пониженного питания. Кожа и видимые слизистые обычного цвета, чистые. PS – 96 в 1 минуту, ритмичный. АД 130/80 мм рт. столба. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются. ЧД – 24 в 1 минуту. Симптомы Штернберга и Потенджера отрицательны с двух сторон. Голосовое дрожание не изменено, симметрично. Перкуторный тон ясный, легочный. Дыхание везикулярное, ослабленное. Сзади с 2-х сторон выслушиваются крепетирующие хрипы по типу «треска целлофана» до уровня нижней 1/3 лопаток. Язык влажный, розовый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги по lin. Medioclavicularis dextra. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поколачивание по пояснице безболезненно с 2-х сторон.
Данные дополнительных обследований: Анализ крови: эритроциты- 4,2 х 10 12 / л, гемоглобин – 120 г/л, лейкоциты – 6,4 х 10 9 /л, эозинофилы – 1, базофилы – 0, палочкоядерные нейтрофилы – 3, сегментоядерные – 58, лимфоциты – 35, моноциты – 3. СОЭ – 26 мм /час.
На рентгенограммах грудной клетки в 2-х проекциях определяется распространенное усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента в виде нечетких контуров сосудов, перибронхиально – периваскулярных изменений и мелкой ячеистости. В субплевральных отделах обоих легких видны фокусы понижения прозрачности легочной ткани по типу «матового стекла». Наибольшая выраженность изменений прослеживается в средне-нижних зонах обоих легких. Корни легких не расширены, структурны. Диафрагма высоко расположена (задние отделы IX ребра), имеет четкие, ровные контуры. Сердечная тень широко лежит на диафрагме с низкими дугами.
Исследование ФВД: ЖЕЛ – 68 % должной величины, ОФВ 1 – 80 % должной величины, тест Тиффно – 75 %.

Задание: 1. Укажите предположительный диагноз;
2. С какими патологиями легких следует проводить дифференциальный диагноз?
3.Назовите основные принципы терапии.
Ответ.
1.Диагноз: Идиопатический фиброзирующий альвеолит.
2. Дифференцировать это заболевание следует с экзогенным аллергическим альвеолитом, фиброзирующим токсическим альвеолитом, а также с пневмонией, гранулематозом, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], бронхиолоальвеолярным раком, пневмокониозом, диффузным амилоидозом и др.
3.Медикаментозная терапия включает противовоспалительные (глюкокортикостероиды) и антифиброзные (пеницилламин, колхицин) препараты, иммунодепрессанты (азатиоприн), а также их комбинацию














Задача №33

Больной П.21 года обратился в офис врача общей практики со следующими жалобами: постоянные боли, усиливающиеся в утренние часы в обоих лучезапястных суставах, обоих коленных суставах с припухлостью, в обоих голеностопных суставах, обоих нижнечелюстных суставах, ограничение движений в суставах обеих кистей, определяется наличие утренней скованности в течение 120 минут.
Анамнез заболевания: Впервые в 2007 году после спортивной травмы (игра в футбол) развился синовит правого коленного сустава, по поводу которого обратился к ортопеду, выполнялась эвакуация синовиального выпота, однако, в связи с рецидивом воспалительных изменений была произведена операция резекции мениска правого коленного сустава.
В последующем с осени 2007 года стал рецидивировать синовит правого коленного сустава, требовавший ежемесячного введения дипроспана с удалением выпота, постепенно стал отмечать появление боли, а затем и припухлости в левом голеностопном, а далее в обоих лучезапястных суставах, по поводу чего не обращался, жаловался только на рецидивирующий синовит правого коленного сустава с кратностью до 1 раза в две недели. Боли в других суставах возникали периодами, длились по 4-5 недель, самопроизвольно утихали.
В связи с рецидивирующим синовитом правого коленного сустава в течение 15 месяцев в декабре 2008 года в НИИ ортопедии проведена субтотальная синовэктомия с аллотендопластикой передней крестообразной связки. Получены данные гистологического исследования синовиальной оболочки, где выявлен хронический воспалительный процесс с гиперплазией ворсин, увеличением числа клеточных слоев оболочка, признаков воспаления сосудистой стенки капилляров, массивной инфильтрацией синовии лимфоцитами, плазматическими клетками. При выписке было рекомендовано обратиться к ревматологу.
В течение двух месяцев реабилитации (иммобилизация, ходьба с опорой) синовит коленного сустава не рецидивировал, постепенно нарастали боли в обоих голеностопных, лучезапястных суставах сохранялись, по поводу чего принимал диклофенак 100 мг в сутки. С апреля 2009 рецидивировал синовит правого коленного сустава, появилась припухлость левого коленного сустава, наросла утренняя скованность до 120 минут, в связи с чем обратился в поликлинику по м/ж.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 178 см, вес 79 кг, ИМТ 25.4, окружность талии 84 см. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные, псориатических бляшек нет.
Пульс 78 ударов в 1 мин, ритм правильный, симметричный, удовлетворительного наполнение и напряжения. АД 120 и 80 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца ритмичные, I тон сохранен на верхушке, шумы не выслушиваются. Аускультация крупных сосудов без отклонений.
Частота дыхательных движений 17 в минуту. Перкуторный звук ясный легочный. Дыхание везикулярное, проводится равномерно, хрипы не выслушиваются.
Живот правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах
Опорно-двигательная система
Пальпация остистых отростков позвонков безболезненна. Отмечается припухлость обоих лучезапястных суставов, синовит обоих коленных суставов, голеностопных суставов. Ограничено тыльное сгибание в обоих лучезапястных суставах и затруднено активное сгибание в правом коленном суставе, разгибание в левом голеностопном суставе. Объем пассивных и активных движений в остальных суставах в полном объеме. Тесты сжатия лучезапястных, коленных, голеностопных, височно-нижнечелюстных суставов положительные (индекс боли 2) Ограничения подвижности позвоночника нет. Симптомы сакроилеита отрицательные




Задание: 1. Укажите предположительный диагноз;
2. С какими патологиями следует проводить дифференциальный диагноз и какие дополнительные исследования необходимо провести?
3.Назовите основные принципы терапии.

Ответ:
1.Предварительный диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, ранняя клиническая стадия?

2.Дополнительные исследования для дифференциальной диагностики ревматоидного артрита с группой серонегативного спондилоартрита (болезнь Бехтерева, реактивный и псориатический артрит):
уровень ревматоидного фактора ( РФ) (ожидается положительный)
рентгенография кистей: ожидается околосуставной остеопороз, сужение щелей в лучезапястных суставах, проксимальных межфаланговых суставах и единичные эрозии в области шиловидного отростка лучевой кости
определить уровень антител к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП) – ожидается высокая концентрация
определение HLA B 27 – ожидается отрицательным
оценить морфологическое исследование синовии, где имеется типичная лимфо-плазмоклеточная инфильтрация, гиперплазия ворсин и увеличение клеточных слоев оболочки, что является патогномоничным признаком ревматоидного воспаления.

Следует выполнить для оценки активности болезни
клинический анализ крови (тромбоцитоз, увеличение СОЭ, возможна анемия)
уровень С-реактивного белка (высокая концентрация)
На основании симметричного артрита с вовлечением более трех суставных зон, достоверной утренней скованностью, наличием РФ в диагностическом титре, эрозивного артрита рентгенологически имеет место ревматодиный артрит (5 диагностических критериев ACR)

Клинический диагноз:
ОСНОВНОЙ: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозивтивный вариант, АЦЦП-позитивный, ранняя клиническая стадия, эрозивный (стадия IIв), активность 3 степени. ФК 2.
Основные принципы терапии: Базисная терапия – метотрексат или азатиоприн, или лефлуномид и др.( оценка эффективности через 2-3 мес);
-Глюкокортикоиды – преднизодон -10 мг (низкие дозы) в качестве терапии «моста» до начала действия базисных препаратов с отменой через 2-3 мес.
- НПВП «по требованию»
- местная терапия НПВП - гели, мази.





















Задача № 34

Больная Н., 32 лет, госпитализирована в стационар по направлению участкового терапевта для уточнения диагноза и подбора терапии.
При поступлении жалобы на общую слабость, боли в межфаланговых и проксимальных пястно-фаланговых суставах обеих кистей, в правом коленном суставе, мышечную слабость в руках, постоянную боль в грудной клетке, одышку, сухой кашель, головную боль, нарушение сна.
Считает себя больной около 1 года, когда после переохлаждения стала отмечать повышение температуры тела до 37,2 єC – 37,4 єC, недомогание, быструю утомляемость, периодические боли в суставах кистей рук, припухлость в области суставов. К врачу не обращалась. Принимала нестероидные противовопалительные препараты (нимесулид) по 1 таб 2 раза в сутки в течение 7 дней с положительным эффектом. 2 месяца назад после отдыха на Юге возобновились боли в кистях, появились боль и припухлость в правом коленном суставе, покраснение кожи и высыпания в области подбородка, лба, щек, шеи. Отметила повышенное выпадение волос, частые головные боли, снижение памяти.
Из анамнеза жизни известно, что в детстве перенесла ветряную оспу. В течение последнего года было 2 эпизода тромбофлебита вен нижних конечностей. Имела 3 беременности, которые завершились выкидышами.
При амбулаторном обследовании в клиническом анализе крови выявлено: эритроциты 4,5·1012/л, гемоглобин 122 г/л, лейкоциты 3,9·109/л, тромбоциты 110·109/л , СОЭ 30 мм/ч. В общем анализе мочи: относительная плотность 1,013; белок 0,184 г/л, лейкоциты 2-4 в поле зрения, эритроциты - нет, эпителий в небольшом количестве.
При обследовании в стационаре выявлено:
Клинический анализ крови: эритроциты 4,1·1012/л , гемоглобин 119 г/л, цветовой показатель 0,91, лейкоциты 3,6·109/л, тромбоциты 105·109/л, СОЭ 42 мм/ч.
В общем анализе мочи белок 0,25 г/л, в остальном – без особенностей.
В биохимическом анализе крови: фибриноген 28 г/л. Общий белок, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ в пределах нормы.
При иммунологическом обследовании: Антинуклеарный фактор 1: 180. Антинуклеарные антитела 1: 640.
Рентгенограмма органов грудной клетки: умеренное количество жидкости в плевральной полости справа.
Эхокардиограмма: небольшое количество жидкости в полости перикарда.
Проба Реберга: суточная протеинурия 1,3 грамма, скорость клубочковой фильтрации 97 мл/мин. УЗИ почек – без патологии.
Задание:
Сформулируйте предварительный диагноз.
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
Какие исследования и консультации необходимо провести для подтверждения диагноза.

Ответ:
1. Предварительный диагноз: Системная красная волчанка, подострое течение, поражение кожи, суставов, серозных оболочек, системы крови, почек (люпус-нефрит?), активность 3ст. Вторичный антифосфолипидный синдром?
2. Дифференциальный диагноз проводить прежде всего с ревматоидным артритом.
3. Дополнительные исследования:
- ревматоидный фактор, анти-ЦЦР (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду), рентгенограмма кистей и/или МРТ кистей - для исключения ревматоидного артрита (характерен эрозивный артрит)
- антитела к фосфолипидам (антитела к кардиолипину (IG M, IG G), антитела к бета2 гликопротеину) для исключения антифосфолипидного синдрома.
- консультация невролога – оценка специфического поражения в рамках СКВ
- консультация нефролога – решение вопроса о нефробиопсии.



Задача № 35

Больная Э, находится в течение 3 недель на лечении в райбольнице по поводу «Хронического пиелонефрита в фазе вялотекущего обострения». Работает секретарём - машинисткой в Управлениии завода. Не замужем, детей нет. Кроме редких ОРЗ ничем не болела. В последние полгода стала отмечать «непослушность» пальцев рук; не могла уже быстро печатать на машинке, делать мелкую работу. Обратилась в МСЧ завода; после обычного обследования (анализ крови, мочи, рентгенография лёгких) установлен диагноз хронического пиелонефрита. На предложенную госпитализацию согласилась через 5 месяцев.
При подробном расспросе выяснилось, что в течение многих лет на холоде у неё белеют пальцы рук, долго не может согреться. Всю пищу стала запивать чаем, так как она «застревает» где –то внизу грудины. Убеждена, что почки у неё здоровы, и лечат её неправильно.
Общее состояние ближе к средней тяжести. Лицо напряженное, малоподвижное; большие желтые зубы не прикрываются истонченными укороченными губами.
На коже щёк, носа – телеангиэктазии. Межфаланговые суставы кистей рук деформированы, тугоподвижны. Мышечная сила снижена. Концевые фаланги нескольких пальцев и ногти на них резко укорочены. Изъязвления в области костных выступов. На рентгенограммах кистей возле суставов запястья – бесформенные кальцинаты; подвывихи 3 фаланг, остеопороз; остеолиз 2 концевых фаланг. При мытье рук водой комнатной температуры возникает резкое побеление пальцев кистей рук, сопровождающееся ломящими болями и парастезиями.
Пульс 72 уд/мин., ритмичный, хорошего наполнения, напряжён. АД – 180/90 мм рт.ст.. Перкуторно сердце увеличено во всех размерах. Тоны сердца приглушены (особенно – I тон ), лёгкий систолической шум; единичные экстрасистолы. В лёгких жёсткое дыхание, хрипов нет. Рентгенологически – базальный пневмофиброз. ЖЕЛ – резко снижена. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Рентгенологически – нарушение моторики пищевода в дистальном отделе, рефлюкс – эзофагит. Печень не увеличена. Почки при пальпации кажутся уменьшенными. Хронический запор.
Клин. анализ крови – без особенностей.
Анализ мочи: белок –0,232 г/л, лейкоциты –10-12 в п/зр., гиал.цилиндры - 3-5 в п/зр..
Биохим. анализ крови: антинуклеарные антитела в высоком титре, LE клетки-4 на 1000 л-тов
Проводившееся лечение пиелонефрита антибиотиками, растительными уросептиками не принесло облегчения. Вольтарен (НПВП) также не повлиял на проявления болезни. После консультации дерматолога больная переведена в областную больницу для дальнейшего обследования и лечения. По сведениям из областной больницы она через 1,5 года умерла от основного заболевания.
Вопросы:
Какие критерии не были учтены врачами райбольницы при диагностике заболевания у пациентки? Сформулируйте настоящий диагноз больной.
Существуют ли методы уточнения диагноза?
Современные принципы лечения данного заболевания.

Ответ:
Врачам райбольницы не удалось объединить в одно целое типичные кожные и костные изменения, синдром Рейно, кальциноз, поражения пищевода и почек.
Диагноз: Системная склеродермия, хроническое течение, диффузная форма, склеродермическая почка, синдром Рейно, индурация кожи, поражение легких (базальный пневмосклероз), поражение пищеварительного тракта (пищевод, толстая кишка), поражение опорно-двигательного аппарата (миопатия, кальциноз, остеолиз)
Клинический диагноз ССД не вызывает сомнений. Лабораторно подверждают диагноз определение специфических антинуклеарных антител) Реже прибегают к биопсии кожи (и почек).
Принципы терапии – сосудистая, противовоспалительная, антифиброзная терапия.
- Сосудистая: блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, простагландин Е1. Вазодилататоры сочетают с антиагрегантами (трентал, курантил и др.)
- Противовоспалительная: НПВП, глюкокортикоиды, цитостатики.
- Антифиброзная : D -пеницилламин


Задача №36
Больная 68 лет обратилась к участковому терапевту в связи с жалобами на повышение температуры о 38єС в течение 2х дней , сухой кашель , общую слабость, появление образований на поверхности передних отрезков ребер и на волосистой части головы, боли в поясничной области, усиливающиеся при движении, чувство онемения нижних конечностей.
Считает себя больной около полугода, когда впервые появились боли в поясничной области, в связи с чем обратилась к мануальному терапевту. На фоне проводимого лечения болевой синдром в поясничной области постепенно нарастал, требовал купирования ненаркотическими аналгетиками. Присоединились слабость, головокружение, онемение нижних конечностей.
Обратилась к участковому терапевту, который направил больную на исследование клинического анализа крови и общий анализ мочи.
В клиническом анализе крови было выявлено: гемоглобин 77 г/л, эритроциты 2,2 х1012/л, МСV 86 fl, тромбоциты 145 х109/л , лейкоциты 5,6 х109/л ( эоз 2%, п/я нейтрофилы 3%, с/я нейтрофилы 67 %, лимфоциты 23%, моноциты 1%, СОЭ 65 мм/час.
Анализ мочи: уд. вес 1013, белок 1,65 г/л, гиалиновые цилиндры 2-3 в поле зрения.
При объективном осмотре обращала на себя внимание выраженная бледность кожи и слизистых, плотные образования размером до 2 см на поверхности волосистой части головы и передних отрезках 8 ребра справа и 5 ребра слева, безболезненные, без признаков воспаления. Отеков нет. АД 110/70 мм рт ст, Пульс 88 уд в мин. ЧД 24 в мин. Над проекцией нижних отделов грудной клетки слева сзади – притупление перкуторного тона, усиление голосового дрожания, там же при аускультации – среднепузырчатые влажные и сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ясные, на основании сердца и в точке Боткина выслушивается дующий систолический шум. Живот мягкий , безболезненный при пальпации, без патологических образований. Пальпация паравертебральных точек позвоночника болезненна на уровни L1-2.
Задания:
1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз; 2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях поликлиники; 3.Перечислите возможные осложнения данного заболевания, тактику его ведения, прогноз.
Ответ:
Множественная миелома, диффузно-очаговая форма III ст.
Осложнения - подозрение на патологический перелом поясничного позвонка на уровни L1-2 , миеломная нефропатия, анемия средней степени тяжести, острая пневмония нижней доли левого легкого.
Обследование:
1.Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, мочевая кислота, общий белок, альбумин, электрофорез белков сыворотки, СРБ;
2.Рентгенологическое исследование черепа, грудной клетки в 2х проекциях, костей позвоночника, таза;
3.КТ/МРТ поясничного отдела позвоночника;
4.Анализ мокроты на ВК, общий анализ мокроты, посев мокроты, чувствительность к антибиотикам;
5.Суточная потеря белка, проба Реберга;
6.Консультация гематолога, травматолога
Лечение:
1.Химиотерапия мелфалан + преднизолон/ мелфалан + преднизолон + велкейд;
2.Постельный режим ( корсет);
3.В зависимости от выраженности остеодеструктивного синдрома – бисфосфонаты;
4.Не нефротоксичные антибиотики (амоксиклав, фторхинолоны) в/в;
5.Заместительная терапия иммуноглобулинами в/в;
6.Переливание эритроцитарной массы;
7.Форсированный диурез с ощелачиванием мочи;
8.Аллопуринол.



Задача №37

Больная 65, пенсионерка, обратилась в поликлинику в связи с жалобами на периодически возникающее чувство жжения в стопах и ладонях, повышение АД до 180 /100 мм рт. ст., боли в пальцах стоп, появление зон некрозов на кончиках пальцев стоп.
Считает себя больной с 2009 года, когда впервые отметила появление чувства жжения в стопах и ладонях, появление болей в стопах при ходьбе в твердой обуви. С мая 2010 года отмечает повышение АД до 180 мм рт. ст., появление головокружения ,шаткости походки, покраснение лица. Отмечает появившиеся и нарастающие боли в области пальцев стоп, особенно усиливающиеся в ночное время, требующие приема большого количества ненаркотических анальгетиков, появление зон некрозов. В течение последних трех недель принимает Тромбо Асс в дозе 100 мг в сутки с некоторым положительным эффектом в виде уменьшения болей.
В клиническом анализе крови: гемоглобин 196 г/л, эр 6,86 х1012/л, тромбоциты 1152 х109/л, ретикулоциты 0,8%, лейкоциты 12,2 ( сегм-72,0%, эоз 6%, Лц 2,6%, мон 5%, гематокрит 59,6% , СОЭ 1 мм/ч .
При осмотре состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, без признаков очаговой неврологической симптоматики. Лицо гиперемировано, инъецированность сосудов склер глаз. Кожа сухая, без признаков геморрагического диатеза. На кончиках пальцев стоп очаги сухого некроза диаметром 1-2 мм, без признаков воспаления окружающих тканей.
Пульс 84 уд/мин, ритмичный, АД180 /100 мм рт ст. Пульсация на артериях стоп сохраненная, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ясные, акцент II тона на аорте. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Со стороны дыхательной системы без особенностей. Живот несколько асимметричен за счет увеличения левой половины живота, где пальпируется резко увеличенная селезенка, выступающая из-под края реберной дуги на 16 см. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, край острый, ровный, безболезненный. Признаки асцита отсутствуют.
Задания:
1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз; 2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях поликлиники; 3.Перечислите возможные осложнения данного заболевания, тактику его ведения, прогноз.
Ответ:
Истинная полицитемия, спленомегалия, некрозы кожи дистальных фаланг пальцев нижних конечностей.
Обследование:
1.Биопсия костного мозга с гистологическим исследованием;
2.УЗИ органов брюшной полости;
3.Сатурация артериальной крови по кислороду, уровень эритропоэтина сыворотки крови;
4.Молекулярно-биологическое исследование мутации гена JAK2;
5.Биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, мочевая кислота, общий белок, уровень иммуноглобулинов сыворотки крови
Лечение:
1.Эксфузии крови до нормализации уровня гематокрита
2.Аллопуринол, щелочное питье, ощелачивание мочи
3.При развитии тяжелого сидеропенического синдрома – назначение препаратов железа
4.При невозможности поддерживать уровень гематокрита только кровопусканиями - назначение химиотерапии (гидроксикарбамид)











Задача № 38

Больной 43 лет поступил в терапевтическую клинику в связи с жалобами на увеличение подчелюстных лимфатических узлов, передних и заднешейных лимфатических узлов.
Считает себя больным в течение последних 2 лет, когда периодически стал отмечать увеличение шейных лимфатических узлов. К врачам не обращался. В начале марта отметил выраженное увеличение подчелюстных лимфатических узлов до 6-7 см в диаметре, плотных, безболезненных. Появилась потливость, преимущественно в ночное время, потерял в весе 5 кг. В последнее время обратил внимание на сухость во рту ( часто вынужден полоскать рот водой).
При объективном осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы влажные, липкие, чистые. Удовлетворительного питания. Отеков нет. Генерализованная лимфаденопатия с преимущественным увеличением шейных и подчелюстных лимфатических узлов, мягко-эластической консистенции, безболезненных, размерами до 6-7 см в диаметре. Миндалины не увеличены. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем без особенностей. Живот не увеличен в объеме, без патологических образований при глубокой пальпации. Печень под краем реберной дуги. Селезенка выступает из-под края реберной дуги слева на 4 см, безболезненная.
В клиническом анализе крови: гемоглобин 163 г/л, эр 4,66, ретикулоциты 0,8%, лейкоциты 122,2 ( сегм-17,5, эоз 2, Лц 75,9%, мон 6,6%, тени Боткина-Гумпрехта 1-3 в п/зрения, СОЭ 2 мм/ч
Задания:
1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз; 2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях поликлиники; 3.Перечислите возможные осложнения данного заболевания, тактику его ведения, прогноз.
Ответ:
Хронический лимфолейкоз (?) 2 ст, специфическое поражение слюнных желез (сухой синдром?)
Обследование:
1.ИФТ клеток периферической крови/костного мозга;
2.Аспирационная биопсия костного мозга с цитологическим исследованием;
(Биопсия лимфатического узла с ИГХ исследованием)
3.Биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, мочевая кислота, общий белок, уровень иммуноглобулинов сыворотки крови;
4.Р-н грудной клетки в 2х проекциях; УЗИ брюшной полости (КТ брюшной полости грудной клетки, малого таза с контрастированием)
Лечение:
1. FCR;
2.Аллопуринол, щелочное питье, ощелачивание мочи;
3.Гидратация с форсированным диурезом, контроль диуреза.




















Задача №39

Больной 26 лет, вызвал СП в связи с развившемся носовым кровотечением, с которым не смог справиться самостоятельно. В последнюю неделю обратил внимание на появление «синяков без причины», особенно в местах трения ремня, лямоr рюкзака. Порез на пальце руки кровоточил необычно долго. К врачам не обращался. Со слов больного кровопотеря к моменту приезда медиков составила не менее 500 мл,появилось головокружение, сердцебиение. Произведена передняя тугая тампонада передних носовых ходов. Доставлен СП в больницу.
Из анамнеза известно, что пациент страдает язвой пилорического отдела желудка, 2 года назад был проведен курс эрадикационной терапии и терапии блокаторами водородной помпы. С этого времени – без клинических обострениий. Изменения цвета стула за последнее время не отмечал.
При поступлении состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы бледные, на коже нижних конечностей – петехиальные высыпания, положительная пробы жгута при заборе крови из кубитальной вены, подкожные гематомы на коже туловища. Носовые ходы тампонированы. Пульс 98 уд/мин, ритм. АД 150/80 мм рт ст. По органам и системам без особенностей . Живот мягкий, безболезненный во всех отделах при поверхностной и глубокой пальпации.
В клиническом анализе крови: гемоглобин 108 г/л, эритроциты 3,8 х1012/л, МСV 82 fl, тромбоциты 5 х109/л , лейкоциты 9,6 х109/л ( эоз 2%, п/я нейтрофилы 4%, с/я нейтрофилы 67 %, лимфоциты 24%, моноциты 1%), СОЭ 15 мм/час.
Задания:
1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз; 2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях общетерапевтического отделения; 3.Перечислите возможные осложнения данного заболевания, его профилактику; 4.Неотложная терапия.
Ответ:
Иммунная тромбоцитопения, постгеморрагическая (железодефицитная?) анемия. Язва пилорического отдела желудка, ремиссия
Осложнения - кровотечение из слизистой носа, тугая тампонада передних носовых ходов
Обследование:
1. Биохимический анализ крови: железо сыворотки, ферритин сыворотки крови, ФГДС, определение H. Pylori;
2. Коагулограмма, группа крови, резус фактор
Лечение:
1. ГКС в дозе 0,5-1 мг/кг/сут;
2. Препараты железа для перорального приема;
3. Эрадикация H. Pylori при положительных тестах;
4. Переливание эритроцитарной массы в качестве подготовки к оперативному вмешательству.




















Задача № 40

Больной 18 лет, студент, поступил в ЦПО больницы с переломом левой большеберцовой кости. В качестве обезболивания проведена инъекция раствора анальгина 50% 4 мл в/м. После консультации травматолога произведена репозиция отломков и иммобилизация гипсовой пловязкой. Через 3 часа отметил появление озноба, повышение температуры тела до 39єС, постепенно появились и стали нарастать боли в горле, общее недомогание, ломота во всем теле.
В прошлом здоров.
Состояние средней тяжести. Температура тера 39,5єС. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Зев гиперемирован, миндалины увеличены, рыхлые, с некротическими налетами. На слизистой буккальной поверхности – признаки язвенно-некротического стоматита. При осмотре в месте в/м инъекции – болезненный инфильтрат с признаками местного воспаления, увеличение регионарного левого пахового лимфатического узла до 2 см, болезненного при пальпации. Пульс 108 уд в мин, ритмичный. АД 120/80 мм рт ст. ЧД 18 мин, ритмичное. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем – без особенностей. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень, селезенка в пределах нормальных значений. Левая нога в гипсовой повязке.
В клиническом анализе крови – гемоглобин 136 г/л, эритроциты - 4,8 х1012/л, МСV 89 fl, тромбоциты 145 х109/л , лейкоциты 0,8 х109/л ( эоз 2%, п/я нейтрофилы 0 %, с/я нейтрофилы 1 %, лимфоциты 96%, моноциты 1%, плазматические клетки 2%, СОЭ 55 мм/час.
Задания:
1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз;
2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях поликлиники;
3.Перечислите возможные осложнения данного заболевания, тактику его ведения, прогноз.
Ответ: Острый агранулоцитоз ( лекарственный, предположительно на анальгин)
Перелом левой большеберцовой кости.
Осложнения: некротическая ангина, язвенно-некротический стоматит, воспалительный инфильтрат в области левой ягодицы с региональным лимфаденитом.
Обследование:
1.Аспирационная биопсия костного мозга с цитологическим исследованием;
2.Биохимическое исследование сыворотки крови: билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ, креатинин, калий, натрий;
3.Посевы крови на флору и чувствительность к антибиотикам;
4.Р-н грудной клетки в 2х проекциях;
5.Консультация хирурга, оториноларинголога;
6.Консультация гематолога Cito!
Лечение:
1.Госпитализация в специализированный стационар;
2.Термически обработанная пища. Обработка полости рта антисептиками;
3.Антибактериальная терапия ципрофлоксацин 0,5 х2 раза в сутки, в/в антибиотики широкого спектра действия;
При необходимости – введение КСФ, дренирование инфильтрата;
4.Переливание эритроцитарной массы в качестве подготовки к оперативному вмешательству.



13 EMBED Word.Picture.8 1415



Root Entry15Times New Roman

Приложенные файлы

  • doc 8872005
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий