Госпитальная хирургия. Экзамен.

26.Сегментарное стр-е легких. Значение его для клиники.
Доли делят на сегменты. Бронхолегочным сегментом называют участок легкого, соответствующий разветвлениям сегментарного бронха и сегментарной ветви легочной артерии. По форме сегмент напоминает пирамиду с вершиной у корня легкого, а основание граничит с легочной плеврой. Границы между сегментами образованы соединительной тканью, в которых проходят межсегментарные вены. В основу современной классификации бронхолегочных сегментов положены нумерация и анатомическая номенклатура, принятые Лондонским международным конгрессом отоларингологов в 1949 году и 6 Международным Парижским конгрессом анатомов в 1955 году. Правое легкое: верхняя доля: С1 – верхушечный сегмент, С2 – задний сегмент, С3 – передний сегмент; средняя доля – С4 – латеральный сегмент, С5 медиальный сегмент; нижняя доля – С6 – верхушечный(верхний) сегмент, С7 – медиальный(сердечный) базальный сегмент, С8 – передний базальный сегмент, С9 – латеральный базальный сегмент, С10 – задний базальный сегмент. Левое легкое: верхняя доля – С1,2 – верхушечно-задний сегмент, С3 – передний сегмент, С4 – верхний язычковый сегмент, С5 – нижний язычковый сегмент; нижняя доля – С6 – верхушечный(верхний) сегмент, С8 – передний базальный сегмент, С9 – латеральный базальный сегмент, С10 – задний базальный сегмент.

20. Диагностическая и лечебная бронхоскопия
Бронхоскопия – осмотр и выполнение лечебно-диагностических манипуляций в нижних дыхательных путях с помощью бронхоскопа. Показания:1) хронические неспецифические заболевания и пороки развития; 2) острые гнойные заболевания легких и плевры; 3) туберкулез; 4) центральные и периферические опухоли; 5)травмы, инородные тела, рубцовые и воспалительные стенозы, бронхиальные свищи; 6) диффузные поражения легких неясной природы; 7) кровохарканье и легочное кровотечение. Противопоказания: острый ИМ и острая коронарная нед-ть, болезни важнейших систем в стадии декомпенсации, тяжелое общее состояние (возможна лечебная бронхоскопия). Ригидная бронхоскопия осущ под ИВЛ бронхоскопом Фриделя(сконструировал в 1956г). Бронхофиброскопия осущ под местной анестезией. Оптическая часть аппарата вводится через носовой ход или ротовую полость. Позволяет исследовать бронхи 4-6 порядков, не доступные при ригидной бронхоскопии. Особенно важна бронхофиброскопия для изучения ветвей верхнедолевых бронхов на предмет рака легкого. Комбинированная бронхоскопия под в/в наркозом – это использование бронхофиброскопа, введенного через тубус бронхоскопа Фриделя. При диагностической трахеобронхоскопии оценивают анатомические особенности, величину и форму трахеи и бронхов, эластичность стенок и хрящевой рисунок, вид слизистой( окраску, складчатость, сосудистый рисунок, устья бронхиальных желез, кровоточивость, деструктивные изменения: свищи, наложения фибрина, эрозии и язвы), содержимое (слизистый и гнойный секрет, жидкая кровь и ее сгустки). Бронхоскопия позволяет выявить эндобронхиальный и инфильтративный рост опухоли, бугорковые образования, грануляции, инородные тела. Выделяют ограниченный и диффузный, одно- и двусторонний, катаральный и гнойный эндобронхит. Диагностические манипуляции при бронхоскопии: 1) Забор бронхиального содержимого и промывных вод бронхов для бактериологического, цитологического и иммунологического исследований. 2) Щипковая, щеточная и катетеризационная биопсия слизистой для гистологического и цитологического исследований 3)Чрестрахеальная, чрезбронхиальная игловая аспирационная и щипковая биопсия околотрахеальных, трахеобронхиальных, бронхопульмональных л/у и легкого. 4) Биопсия слизистой бронхов для исследования в культуре ткани.
Лечебные манипуляции при бронхоскопии: 1) Санация ТБД путем аспирации секрета, промывания бронхов и введения лекарств средств. Бронхиальный лаваж пра термическом поражении: удаление копоти и введение р-ра гидрокортизона. 2) Чрескожная микрокатетеризация бронха. 3) Удаление инородных тел, бронхолитов, лигатур и грануляций 4) Чрескаринальная новокаиновая блокада нервных сплетений средостения при бронхоспазме 5) Временная окклюзия бронха стерильной поролоновой губкой по поводу пиопневмоторакса, спонтанного пневмоторакса, легочного кровотечения, свища культи бронха, послеоперационной первичной бронхоальвеолярной недостаточности. Окклюзия с целью профилактики затекания гноя в «здоровые бронхи» при пневмоабсцессотомии и резекции легкого. 6) Бужирование и лазеротерапия рубцовой стриктуры трахеи и главных бронхов 7) Лазерная фотокоагуляция доброкачественных и карциноидных опухолей. Осложения: интоксикация местными анестетиками, аллергии, ларингоспазм, нар-е сердечного ритма, газовый синдром(эмфизема средостения, пневмоторакс, подкожная эмфизема), кровотечение из зоны биопсии, перфорация стенки трахеи и бронхов.


46.Аппендикулярный инфильтрат: клиника, диагностика, лечение.
Является осложнением острого аппендицита, возникающим до операции, когда воспаленный аппендикс окутывается сальником и спаявшимися с ними слепой и подвздошной кишками. Если скопившийся в отростке гной опорожняется в просвет слепой кишки, инфильтрат излечивается консервативными мероприятиями или даже без них. Если это опорожнение происходит в полость, образованную спаявшимися вышеперечисл органами, в инфильтрате образуется абсцесс, который вскрыв-я оперативно.
Через 3-4 дня после образования инфильтрата воспалительные изменения выражены столь резко, что разделить инфильтрат не представляется возможным, если же подобные попытки производятся, то это может закончиться разрывом стенки кишки.
Клиника: на 2-4 сутки от появления первых признаков острого аппендицита в правой подвздош обл-ти начинает пальпироваться плотное, неровное, болезненное опухолевидное образование, обычно неподвижное и спаянное с задней стенкой бр. полости – аппендикулярный инфильтрат. Остальные отделы живота мягкие и безболезненные, рвота отсутствует, стул нормальный, иногда жидкий, обычно ребенок высоко температурит, а в крови отмечается лейкоцитоз. При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости определяется пневматоз близлежащих к инфильтрату петель кишечника. Исходы аппендикулярного инфильтрата:
1) рассасывание под влиянием консервативного лечения;
2) после некоторого уменьшения болей вновь усиление болевого синдрома, повышение температуры, местно-усиление и увеличение зоны болезненности с
нарастанием и распространением перитонеальных симптомов. В анализе крови - нарастание лейкоцитоза и сдвига формулы влево. Подобная клиническая картина обусловлена недостаточной барьерной функцией инфильтрата с нарастанием перитонита. Необходимо оперативное вмешательство-лапаротомия под общим обезболиванием, только после лапаротомии можно решить вопрос о характере операции;
3) абсцедирование аппендикулярного инфильтрата
При наличии инфильтрата срочная операция не производится. Больному назначают консервативное лечение: постельный режим, механически щадящая диета, холод на живот, антибиотики широкого спектра действия, метронидазол (парентерально), дезинтоксикационную терапию в виде в/в вливаний в объеме, не превышающим физ потребность. На область инфильтрата назначается УВЧ, также эффективен «внутритканевой» электрофорез а/б: во время в/в капельного введения а/б на животе располагают электроды аппарата гальванизации и создают там эл. поле. В этом поле а/б активно концентрируются. Лечение продолжаем до полного излечения – исчезновения инфильтрата и нормализации общего состояния. Через 4-6мес после окончания лечения рекоменд провести плановую аппендектомию с диагнозом: хронический аппендицит.























62.О.аппендицит у женщин: клиника, дифф. д-з. О аппендицит у беременных.
Женщины болеют чаще мужчин. У женщин чаще всего дифф д-з проводят с заб-ями женской половой сферы и в первую очередь с острыми воспалениями придатков матки. Клиника этих двух заб-ий особенно часто схожа при тазовом расположении отростка.
Острый правосторонний аднексит – постоянные не очень резкие боли внизу живота с частой иррадиацией в правую нижнюю конечность, выс температура, растр-во менструальной ф-ии. Пальпация живота болезненна, преимущ-но над паховой связкой и лоном. Напряж-е м-ц бр стенки обычно отсутствует, с-м Щ-Б отриц. При вагинальном исследовании можно прощупать увеличенный болезненный яичник и фаллопиеву трубу, смещение матки при исследовании вызывает боли или усиление болей(с-м Промптова).
Внематочная бер-ть, осложненная разрывом маточной трубы и массивным кровоизлиянием. В анамнезе – внезапное появление схваткообразных болей по всему животу или над лоном, отдающих в лопатку, спину, прямую кишку, сопровожд обморочным состоянием. Клинические и лабораторные признаки острой анемии. Живот мягкий, болезненность над лоном или паховой связкой. С-мы раздражения брюшины не выражены.
Перекрученная киста яичника – особенно в первые часы, внезап появл-е сильных болей в животе, тошнота, рвота. Болезненность внизу живота – все это может склонить в пользу апп-та, однако при бимануальном обследовании гладкого, округлой формы образования, отсутствие повышенной температуры тела и изменений в крови(до омертвения кисты) позвол установить д-з.
При бер-ти трудно диагносцир о.апп-т. Матка занимает почти всю брюшную полость и пальпация правой подвздошной области затруднительна.Кроме того, в последние дни Бер-ти могут быть боли вслед-е схваток. О. апп-т в первые 2-3 мес Бер-ти протекает без особенностей. Хар-ным явл-я внезапное начало заболевания, постоян-е признаки – боли и локализованная болезненность в нижнем отделе правой половины живота.. Тошнота и рвота могут быть связаны с Бер-ю. Редко бывает напряжение брюшной стенки, реже Щ-Б. Лейкоциты могут быть нормальными или слегка повыш. Необх ранняя операция. Во второй половине опер вмеш-во имеет особенности – разрез приход проводить выше, т.к слепая кишка оттесняется увеличенной маткой кверху. Чем больше срок тем длиннее разрез. Можно повернуть и наклонить опер стол.

19. Плевральная пункция: показания, п/показания, осн-е этапы операции
Другое название – торакоцентез. Выполняют с лечебной и диагностической целью. Показания: гидроторакс, экссудативный плеврит, хилоторакс неясного происхождения, пиоторакс и пиопневмоторакс, гемоторакс, пневмоторакс, пневмогемоторакс, мезотелиома плевры, остаточная плевральная полость после торакотомии, введение в плевральную полость а/б и других препаратов после пневмонэктомии, наложение искусственного пневмоторакса, биопсия плевры. Относительным противопоказанием к выполнению диагностической плевральной пункции явл-я геморрагический диатез. Выбор места пункции. Место выполнения диагностической пункции определяют по данным перкуссии и аускультации легких и сердца, рентгенологического многоосевого исследования грудной клетки. В зависимости от локализации, распространения и вида содержимого(воздух, жидкость) в плевральной полости, степени тяжести состояния больного и некоторых других факторов(например пиодермия) места пункции значительно варьируют. При тотальном пневмотораксе пункцию предпочтительно выполнять во 2 м/р по СКЛ в положении больного сидя и в 4м/р по Средней подмышечной линии, лежа на здоровом боку. Пункция с целью удаления неосумкованной жидкости целесообразно проводить в 7м/р по лопаточной линии, т.е на уровне нижнего угла лопатки, в положении б-го сидя. У слабых больных пункцию выполняют: а) в горизонтальном положении на больном боку в 6 м/р по лопаточной линии, направляя конец иглы вперед и латерально, к внутренней пов-ти боковой грудной стенки; б) в полусидячем положении в 6м/р по задней подмышечной линии, направляя конец иглы внутрь к задней грудной стенке. При наличии сращений осумкованная жидкость и воздух могут находиться в любом отделе грудной полости. Место пункции в этом случае следует наметить по данным перкуссии и многоосевой рентгеноскопии груди.
Инструменты и медикаменты: 20-ти грамовый шприц, тонкие иглы различной длины, игла диаметром 1,5-2,0 мм и длиной 8-12см, трехходовой запорный кран или отрезок резиновой трубки длиной 6-8см с переходными канюлями, стерильная емкость объемом 100-200мл, два кровоостанавливающих зажима, емкость для плевральной жидкости, стерильные пробирки для забора жидкости на посев, предметные стекла для приготовления мазков, стерильные перчатки и белье(простыня, пеленки), марлевые шарики, клеол и лейкопластырь, анестетик, растворы антисептиков для обработки кожи и промывания плевральной полости. Методика: больной на опер столе или кровати. В случае выраженной боли и сильного кашля в/м анальгетик и принять кодеин. Обраб опер поле, огранич-ем стерильным бельем, местная инфильтр анестезия тканей грудной стенки. Ориентир нахождения иглы – ребро. Отступив от ребра и наклонив канюлю иглы вниз, над верхним краем ребра проникают в ткани м/р промежутка, инфильтрируют их. Продвигать иглу во время анестезии глубже, чем на 1 см от края ребра, как правило, не следует, т.к расстояние от верхнего края ребра до париетальной плевры в среднем не более 8мм. Появление приступообразного кашля и ощущение вкуса лекарства в момент анестезии свид-ет о проникновении иглы в паренхиму легкого. В этом случае необходимо выбрать новое место или отказаться от пункции. После анестезии ждем 2-4 мин. Больной не должен менять положение тела. Пункционная игла ввод-я с незнач усилием. Ощущение провала, аспирируют воздух и жидкость. Жидкость после визуальной оценки направляют на бактериологическое , цитологическое и биохимическое исследование. Допустимый объем одномоментно аспирируемой жидкости определяют по субъективным ощущениям больного и объективным критериям: частоте и наполнению пульса, уровню АД, ЧД. После аспирации гноя эмпиемную полость промываем р-ром антисептика до чистых вод, вводят р-ры антибиотика, диоксидина., протеолитических ферментов при спаечных процессах. Повторная пункция через 12-24 ч. Чтобы игла не сместилась во время манипуляций, накладываем стерильный зажим на нее на уровне кожи. Осложнения: 1) Обморок, коллапс, гиповолемический шок. Возникают в связи с интоксикацией местным анестетиком и быстрым снижением внутриплеврального давления. Последнее ведет к временному несоответствию ОЦК и емкости сосудистого русла. Следует немедленно прекратить пункцию, уложить больного в горизонтальное положение или положение Тренделенбурга. При брадикардии ввести атропин и кардиотоники. 2)Пневмоторакс, необх неотложная Rg груди. Тотальный ятрогенный пневмоторакс ликвидируют экстренным закрытым дренированием. Ограниченный может сам исчезнуть. 3) При нарушении правил асептики происходит трансформация серозного плеврита в гнойный. Показано срочное закрытое дренирование. 4) Внутриплевральное кровотечение из раненных м/р сосудов. Необх пункция, дренирование или же перевязка артерии. 5)Ранение печени или селезенки. Появл-я симптомы кровотечение в брюш полость. Необх УЗИ или экстренная лапароскопия. 6) Ранение полого органа в плевральной полости при диафрагмальной грыже, обычно травматической. Показана экстренная торакотомия.

























69.Легочные кровотечения: д-ка, неотложка на догоспитальном этапею. Транспортировка.
Легочное кровотечение – выделение через дыхательные пути сгустков и жидкой крови, истекающей из сосудов легочной ткани и бронхиального дерева. Кровохарканье (гемоптоэ, гемофтиз) – выделение мокроты с примесью, прожилками крови.
Классиф-я: 1степень – до 100мл; 2 степень – до 500; 3 степень – более 500.
Типичный симптом легочного кровотечения – выкашливание алой, пенистой или темной крови. Развивается внезапно без предвестников, или в течение нескольких суток наблюдается кровохарканье. Обычно кровь выкашливается из дыхательных путей. При наличии бронхоплевральных свищей наблюдается внутриплевральное кровотечение, а при наличии дефекта грудной стенки после ранения, пневмонэктомии – наружное кровотечение через дефект.
Лабораторные данные: при кровотечениях 2 и 3 степени Эр и Hb в периферической крови(лег ст – Эр более 3, гематокрит более 0,3; сред ст Эр2,5-3, гематокрит 0,25-0,29; тяж ст Эр 2,5, гематокрит 0,25). Данные Rg: определяем сторону кровотечения. Функциональные данные: на ЭКГ синусовая тахикардия, диффузные мышечные изменения. Противопоказана спирография.
Диагностический алгоритм: анамнез и объективные данные, ОАК, коагулограмма, тромбоэластограмма, ОЦК. Общий анализ мокроты. Прямая и Бокова Rg грудной клетки. Диагностическая бронхоскопия Бронхоскопом Фриделя по общим наркозом. В трудных случаях ФГДС. По показаниям(бронхоэктатическая болезнь, хронич абсцесс) после остановки кровотечения временной окклюзией выполняется бронхография для уточнения объема резекции. Плевральная пункция при подозрении на гемоторакс.
На догоспитальном этапе: 1) Снижение максимального АД до 105-95 мм рт ст, путем вегетативной ганглионарной блокады препаратами: пентамином, арфонадом и др.(искусственная гипотония). Фракционное введение этих препаратов проводится при продолжающемся кровотечении и в течении 2 суток после его остановки. 2) Снижение давления в МКК эуфиллином, нитроглицерином, гидрокортизоном. 3) Гемостатичесие ср-ва: дицинон, 10% р-р хлорида кальция, вит С, плазма, фибриноген, криопреципитат. 4) Транквилизаторы и противокашлевые ср-ва: промедол, реланиум, седуксен, кодеин, дионин.
Легочное кровотечение – выделение через дыхательные пути сгустков и жидкой крови, истекающей из сосудов легочной ткани и бронхиального дерева. Кровохарканье (гемоптоэ, гемофтиз) – выделение мокроты с примесью, прожилками крови. Принципы лечения: 1) Снижение максимального АД до 105-95 мм рт ст, путем вегетативной ганглионарной блокады препаратами: пентамином, арфонадом и др.(искусственная гипотония). Фракционное введение этих препаратов проводится при продолжающемся кровотечении и в течении 2 суток после его остановки. 2) Снижение давления в МКК эуфиллином, нитроглицерином, гидрокортизоном. 3) Гемостатичесие ср-ва: дицинон, 10% р-р хлорида кальция, вит С, плазма, фибриноген, криопреципитат. 4) Транквилизаторы и противокашлевые ср-ва:промедол, реланиум, седуксен, кодеин, дионин. 5)Активизация этиопатогенетического лечения основного заболевания 6) Гемотрансфузия, переливание препаратов крови. Введение препаратов противошокового д-я(полиглюкин) при развитии коллапса. 7) Срочная лечебно-диагностическая бронхоскопия, временная окклюзия бронхов стерильными поролоновыми губками. Баллонная окклюзия бронха и орошение слизистой окклюзированного бронха через катетер, проходящий в баллоне, раствором адреналина через каждые 2 часа. 8) Эмболизация бронхиальных артерий. 9) Радикальная операция: лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия. При травме легкого возможны экономные резекции и ушивание ран легкого. 10) Ограниченное применение в настоящее время имеют: пневмоперитонеум, исскуственный пневмоторакс, перевязка легочной артерии, торакопластика. 11) Эндобронхиальная лазерная фотокоагуляция неоперабельного рака бронхов.

49.Прикрытая перфорация– участвуют сальник, печень, печеночно-дуоденальная связка. Чаще это передняя стенка 12пк. Начало такое же, но затем острые явления стихают в связи с отграничением воспалительного процесса. Д-з: Rg-газ, если менее 2 сут, то дают глоток водораствор контраст в-ва. Методика Тейлора: зонд в желудок и постоянно отсасываем содержимое (если отказ от операции)
ЛЕЧЕНИЕ: абсолютное показание к экстренной операции. На догоспитальном этапе необх быстрейшая транспортировка в хир отделение. Нельзя вводить наркотики. Ушивание язвы должно выполн-я при распр перитоните, высокой степени операционного риска, у молодых больных со свежей язвой без морфологических признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, при перфорации стрессовых, лекарственных язв. Ушивать отверстие необх в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или 12пк отдельными серозно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами. Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой- показана при локализации язвы на передней стенке луковицы 12пк или пилорического отдела желудка, не сопровождавшихся большим инфильтратом, резкой рубцовой деформацией выходного отдела желудка. Лучше самый простой метод – стволовая ваготомия. Два осн метода – Гейнеке-Микулича – язва ромбом – ушивание в поперечном направлении 2-х рядным швом и метод Финнея – с обходным анастомозом.. Пилороантрумэктомия с ваготомией( стволовая(перед и зад пов-ть желудка, селективная – на сальнике) – у больных без выраженной степени операционного риска при наличии признаков дуоденостаза(резко расширенная и атоничная 12пк) или при сочетанной форме язв б-ни. Экономная резекция желудка – при прободении хронической язвы желудка, возраст 40-60 лет, от момента перфорации прошло 6-12ч(нет перитонита), квалифицированная бригада.
По Оппелю-Поликарпову – прядь сальника в перфоративное отверстие и подшивается 2.х рядными узловыми швами
Тактика при прикрытой язве различна. Если до 2-х суток – срочная операция. Если более 2-х суток – можно рассчитывать на хорошее отграничение от своб бр полости. Консервативно лечат когда нет условий для операции При этом аспирируют жел содержимое через зонд, снижение секреции жел сока, введение а/б широкого спектра, противошоковые мероприятия, коррекция ВЭБ, парентер питание. Из редких видов осложнение ЯБ является прикрытое или двухмоментное прободение, при нем перфоративное отверстие прикрывается расположенным рядом органом (печень, сальник, печ-ДП связка). Клиника начального периода стихает, возможно самоизлечение, но чаще это прикрытие ненадежно, при употреблении пиши, воды, газирован.напитков вновь открывается и развивается клиника перфорации. на этом основана диагностика перфорации при отсутствии свободного газа – через рот или ФГскоп дается шипучая смесь соды и лимонной кислоты, дает возможность не упустить время при постановке диагноза. Перфорация язв задней стенки желудка: содержимое желудка изливается в сальниковую сумку. Острая боль в эпигастрии, но не такая сильная как при попадании содержимого в своб.бр.полость, Объективно – болезненность и напряжения м-ц пер.бр.стенки, свободной жидкости нет, при Rg-ки и ФГДС язва. В сальниковой сумке формируется абсцесс, когда из сальн.сумки содержимое вытекает через сальниковое отверстие в своб.бр.полость развивается диф.перитонит. Лечение консервативное: зонд в желудок, ИТ, перентеральное питание, а/б терапия, через 10 дней Rg контроль.

38.Атипичные перфоративные язвы желудка и 12пк
К этим язвам относят перфорации в полость малого сальника и сальниковую сумку и в забрюшинную клетчатку, казуистика – в грудную полость. Забрюшинно:при пальпации в поясничной области и передней брюшной стенки – крепитация, на 2 сутки – признаки забрюшинной флегмоны((Т, протеинурия, лейкоцитурия, клиника паранефрита). ПЕРФОРАЦИЯ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА- содержимое в сальниковую сумку, острая боль не такая резкая, своб жидкость в бр полости не выявл-я, на Rg газа нет. В сальниковой сумке формируется абсцесс, при вытекании содержимого ч.з Винслово отверстие развив-я перитонит.


















9. Лечение о.гнойного абсцесса легкого
А/б терапия – предпочтит-е по бак исслед-ю мокроты и гноя. Препараты выбора: полусинтетич-е аналоги пенициллина(ампициллин, оксациллин, ампиокс, карбенициллин); цефалоспорины, аминогликозиды(гентамицин, тобрамицин),линкомицин. целесообразны сочетания их. Эффективным средством для лечения неклостридиальной анаэробной инфекции явл-я метронидазол в суточной дозе 1-1,5-2. Диоксидин – а/б препарат широкого спектра. Действует на штаммы бактерий, устойчивые к а/б, в т.ч на патогенные анаэробы. Его вводят в полость в виде 1% р-ра или в/в в суточной дозе 600-900мг(0,5% р-р диоксидина разводят в 5% р-ре глюкозы или 0,9% р-ре натрия хлорида до концентрации 0,1-0,2%). Эффективно введение а/б в легочную артерию, но это сложно. Возможно локальное введение путем чрезгрудной пункции или чрезгрудной катетеризации. 2)Иммунная терапия(по показаниям). Специфическая сыворотка, донорская плазма, гамма-глобулин и др. 3) Санация ТБД (ингаляции, бронходилататоры, отхаркивающие, массаж, ЛФК, постуральный дренаж, лечебные бронхоскопии) 4) Дезинтоксикационная терапия: гемодез в/в, гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез. 5) В тяжелых случаях: ГБО, УФО крови. 6) Гемотрансфузии. Дополнительное парентеральное питание из расчета 1-1,5г белка и 15-20ккал/кг массы. Белковые гидролизаты, АК смеси по 800 мл через день. 7) Физиолечение после снижения Т: УВЧ, микроволны, электрофорез. 8) Д набл-е в течение 1 года после выписки. Лечение в санатории.
Хирургическое лечение: чрезгрудные пункции, микрокатетеризация и дренирование полости деструкции, пневмотомия. Чрезгрудная пункция абсцесса – показания – периферические абсцессы диаметром более 5 см с недостаточным бронхиальным дренажем и блокированные абсцессы. Выбор места пункции по данным рентгеноскопии. Используют набор инструментов для пункции. Отличие заключ-я в медленном продвижении иглы в легочную паренхиму до ощущения провала в полость абсцесса. При аспирации в шприц поступает густой гной, его аспирируют и полость промывают р-ром антисептика. Перед удалением иглы вводят а/б. Пункции ежедневны до получения отчетливого клинич-го эффекта и полного восстановления бронхиального дренажа. В полость абсцесса можно ввести по проводнику пластиковый катетер. Чрезгрудное дренирование абсцесса легкого: показания – периферические абсцессы диаметром 8-10см и более с нарушенным бронхиальным дренажом, содержащие густой гнойный детрит и мелкие легочные секвестры. Кроме набора инструментов для пункции, необходимы скальпель, ножницы, троакар, дренажная трубка, иглодержатель и кожная игла. Применяют пункционную иглу и троакар с сантиметровыми метками, которые предварительно наносят напильником. Пунктируют абсцесс иглой с метками. По меткам определяют глубину. Иглу извлекают Готовят дренажную трубку(конец ее обрезают под углом 45 градусов, острый выступ на конце закругляют, отступив 1,5-3см от конца делают 1 или 2 боковых отверстия величиной не более трети окружности трубки. Отступив от бокового отверстия на толщину меток на игле накладывают циркулярную лигатуру). Делают разрез кожи длинной 1,5 см, подкожной клетчатки и грудной фасции. Делают торакоцентез и дренируют, промывают полость. Дренаж к аппарату Боброва или помещают в стерильную повязку.

21, 23.Хирургическое лечение эмпиемы плевры
Эмпиема плевры(гнойный плеврит) – это гнойное воспаление висцерального и париетального листков плевры со скоплением гнойного экссудата в плевральной полости. Лечение обычно начинают с отсасывания гноя, т.е аспирационными методами. Операция при острой эмпиеме заключается в резекции 3-4 ребер на протяжении 12-15см с образованием в грудной стенке широкого окна в плевральную полость. Удаляют гной, пленки фибрина и заполняют полость большими марлевыми тампонами, смоченными антисептическим раствором, антибиотиками или вазелином. При благоприятном течении стараются не удалять тампоны возможно дольше(10-12д). В дальнейшем тампоны меняют, постепенно уменьшая их кол-во и величину по мере уменьшения полости за счет западения грудной стенки, развития грануляционной ткани и расправления легкого. Можно производить отсасывание гноя из плевры и спомощью сифона-дренажа по Белау. Для его введения в плевральную полость необходимо поднадкостнично резецировать на протяжении 5-6см ребро( обычно 7 или8-е) и рассечь на 1-1,5см заднюю стенку его ложа. После введения дренажной трубки в плевральную полсть рану послойно герметично ушивают вокруг дренажа. При свободных эмпиемах можно использовать метод постоянного промывания плевральной полости через две трубки, введенные в нее(плевральный лаваж). Через задненижнюю трубку (в 7-8 м/р) антисептическую жидкость вводят, через верхнепереднюю (во 2 м/р) отсасывают. После 2-3 дней обе трубки ставят на отсос и добиваются полного расправления легких( противопоказание- бронхиальный свищ). Широкая торакотомия с резекцией ребер, туалетом плевральной полости и последующим дренированием показана только при наличии больших легочных секвестров и сгустков крови в плевральной полости, а также при анаэробной эмпиеме. При хронич эмпиеме длит-ю от 2 до 4 мес целесообразно провести тщательное дренирование плевральной полости с последующим ее промыванием и вакуум-аспирацией. Иногда эффект дает эндоскопическая тампонада бронха, имеющего дефект, прижигание свища через торакоскоп. Наиболее эффективной операцией при хронической эмпиеме полное удаление мешка эмпиемы – плеврэктомия с декортикацией легкого. Такая операция приводит к расправлению легкого и улучшает ф-ю дыхания. Выполняется одномоментно и не сопровождается тяжелой деформацией грудной клетки. У больных, которым полное удаление мешка эмпиемы противопоказано из-за плохого общего состояния, тяжелых расстройств дыхания и кровообращения, для ликвидации эмпиемы и остаточной полости обычно производят этапную торакопластику. Несколько модификаций этой операции: 1) полость эмпиемы широко вскрывают с резекцией отрезков 2-3 ребер и тампонируют, далее меняют тампоны., ч.з 3-4 нед после первого этапа производят верхнезаднюю торакопластику с резекцией задних отрезков верхних 5-7 ребер, а еще через 1,5-2 мес – нижнюю торакопластику с мышечной пластикой остаточной полости. Другой способ лестничная торакопластика по Линбергу. Над гнойной полостью иссекают поднадкостнично ребра и через их ложе проводят параллельно друг другу продольные разрезы. Образ-я после рассечения ложа резецированных ребер полоски мягких тканей надсекают спереди и сзади и превращают в стебли с питающей задней или передней ножкой. Эти стебли укладывают на дно полости эмпиемы и удерживают там с помощью тампонады. Тем самым ликвидируется полость










































25,28. Гангрена легкого: определение, причины, клиника, д-ка, лечение.
гангрена легкого – гнойно-гнилостный некроз сегмента, доли или легкого, не отделенный от здоровой ткани отграничительной капсулой, имеющий склонность к дальнейшему распространению и проявляющийся крайне тяжелым общим состоянием больного.
Первые сведения о патогенезе гангрены легких опубликованы в 1871г L. Traube, который выделил по возникновению 3 группы гангрен: из сосудов, из бронхов и из соседних органов. Выделенные автором сосудистые гангрены сейчас называют эмболическими, возникающие из бронхов – бронхогенными, к которым относят постпневмонические, аспирационные и обтурационные. 3 основных фактора: 1) нарушение бронхиальной проходимости; 2) острого инфекционного воспалительного процесса в легочной паренхиме; 3) нарушения кровотока, ведущего к некрозу легочной ткани. Также имеет значение общее состояние организма. Возникновение патологического процесса в легком зависит от частоты аспирации, объема, характера и рН аспирированного субстрата. Факторы, предрасполагающие к развитию аспирационных легочных нагноений: 1) заболевания зубов; 2) алкоголизм и аспирация рвотных масс; 3) ранее сущ-е заболевания ВДП; 4) сахарный диабет; 5) наркоз.
Большинство авторов считают, что гангрена легких и острые абсцессы вызываются чаще всего стафилококком, Г(-) и анаэробной флорой. Наиболее часто из Г(-)- Klebsiella, E. coli, Proteus, Pseudomonas aerogenosa. Из анаэробов чаще Bacteroides melaninogenicus, Peptostreptococcus, Fusobacterium nucleatum. Ведущее место среди возбудителей острых гнойно-деструктивных поражений легких занимает гемолитический стафилококк.
Пути возникновения гангрены: 1) постпневмонические – как при бактериальных, так и при небактериальных, смешанных пневмониях. Патогенез: бронхогенное(чаще) гематогенное или лимфогенное инфицирование легочной ткани вызывает воспаление паренхимы и мелких бронхов. Нарушение проходимости мелких бронхов из-за спазма, отека или обтурации секретом имеет следствием ателектаз легкого. Инфильтрация и прогрессирующий отек тканей вследствие воспаления приводит к сдавлению мелких кровеносных сосудов и капилляров, что сопровождается расстройством кровотока в воспаленном и безвоздушном участке легкого. Постепенно происходит стаз и тромбоз кровеносных сосудов с возникновением участка некроза. 2) аспирация 3) гематогенноэмболические 4) обтурационные – гнойно- деструктивный процесс, обусловленный закупоркой бронха опухолью, развивающейся из стенки бронха, или сдавливающей извне, а также стенозом бронха вследствие воспаления его стенки. 5) посттравматические ( тупые повреждения и проникающие)- чаще это повреждение крупных бронхов, в которых есть флора.
Клиника зависит от распросраненности процесса. Чаще всего распространенная гангрена начинается остро, с резкого подъема температуры, слабости, недомогания, болей в грудной клетке, укорочение перкуторного звука над зоной поражения, ослабление дыхательных шумов, сухие и влажные хрипы при аускультации. Внезапное начало заболевания, особенно у лиц злоупотреблявших алкоголем, тяжелое общее состояние, выс Т тела, озноб, долевое и большое поражение легочной ткани, определяемое физикально, а затем и подтвержденное рентгенологически, признаки, которые всегда должны насторожить врача в отношении возможности дальнейшего прогрессирования патологического процесса, трактуемого как сливная пневмония. Состояние больных в стадии некроза очень тяжелое, выраженная интоксикация. При этом высокая гектическая Т, гнилостный запах изо рта при дыхании. Спустя несколько дней после появления запаха изо рта начинает выделяться зловонная гнойная мокрота, что свидетельствует о бронхиальном сообщении. В мокроте часто примесь крови. Мокрота грязно-серого, иногда(от примеси крови) – шоколадного цвета, жидкая, водянистой консистенции, пенистая. При отстаивании 3 слоя: нижний состоит из крошковатого осадка, представляющего обрывки легочной ткани, пробок Дитриха; средний слой – мутный, жидкий; верхний слой – слизисто-гнойный, пенистый. Обнаруженные при микроскопическом исследовании мокроты эластические волокна, жировые капли, клеточные элементы и бактерии подтверждают продолжающийся распад легочной ткани. выделение мокроты чаще по утрам.
Диагностика: диагноз ставится по данным анамнеза, оценки общего состояния больного, клинических, лабораторных, функциональных, иммунологических и рентгенологических исследований.
В крови лейкоцитоз, в крайне тяжелых случаях лейкопения, нейтрофильный сдвиг, лимфоцитопения, токсическая зернистость нейтрофилов, ускорение СОЭ, нередко анемия легкой и средней степени.
Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия: содержание альфа-20глобулинов более 7,3%, альбумин-глобулиновый коэффициент менее 1,5. Увеличение содержания фибриногена. Для количественной оценки степени интоксикации разработан комплекс лабораторных тестов: 1) лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа. При гнойной интоксикации от 1,5 до 10.
ЛИИ= (4мц+3метам +2п +с)*(пл Кл+1)/(мон+лимф)*(э+1) 2) определение уровня в крови полипептидов средней молекулярной массы, обладающих наиболее высоким токсическим эффектом. 3) Парамецийный тест, условная норма 21 мин, при токсикозе укорочение теста в 1,5-2р. 4) ТБФ-тест – содержание триптофана в безбелковом фильтрате сыворотки крови хар-ет общие изменения АК состава при повышенной протеолитической активности крови. 5) Уровень ЦИК, отражает соотношение накопления патогенных комплексов Аг-Ал в крови и их выделение. 6) кардиотоксический индекс – определение кардиодепрессирующей активности плазмы, т.е влияние токсинов в плазме на сократительную ф-ю миокарда. В норме плазма, не содержащая токсических продуктов, не влияет на ф-ю миокарда. Оценка иммунного статуса: наиболее информативно кол-во Т лимфоцитов. При гнойном воспалительном процессе показатель Т-лимфоцитов. Показатели фагоцитоза – в норме число гранулоцитов с захваченными микробами тест-культуры в % от общего их кол-ва составляет у взрослых 65-95% фагоцитирующих нейтрофилов. Исследование мокроты: гнойная мокрота содержит значительное число нейтрофилов, микробов и эластических волокон. Признаком неклостридиальной анаэробной инфекции явл-я продукты их метаболизма – летучие ЖК в мокроте и гное.
Функциональные данные: спирограмма – снижение показателей по рестриктивному(ограничительному) или смешанному типу. ЭКГ: синусовая тахикардия, нагрузка на правые отделы с-ца, диффузные мышечные изменения.
Rg: одиночные и множественные полости распада на фоне инфильтрации. При гангрене в полости определяются секвестры- фрагменты мертвой легочной ткани.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ: Анамнез и объективные данные. ОАК, иммунный статус, протеинограмма, коагулограмма, глюкоза, билирубин, трансаминазы, мочевина крови. Оценка нарушений гомеостаза и степени эндотоксикоза. Р-я Манту. Общий анализ мокроты. Посев мокроты, гноя из полостей легкого на неспецифическую флору и тубик. Определение ее чув-ти. Газохроматографическое исследование мокроты и гноя с целью обнаружения летучих ЖК. Томография полостных образований. ЭКГ, спирография.
Лечение:терапевтическое лечение, хирургическое: резекция легкого (лоб-и билобэктомия), пневмонэктомия только по жизненным показаниям( в их числе и распространенная гангрена легкого).































52.Механическая желтуха: причины, клиника, дифф. д-з
Механическая(подпеченочная, обтурационная) развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. Кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях – характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При обтурационной желтухе, обусловленной ЖКБ, в начале заболевания появляются характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появл-я на фоне острого холецистита. Признак Курвуазье: если при механической желтухе не прощупывается увеличенный желчный пузырь, то речь идет о наличии камня и если пузырь пальпируется в виде опухоли, то застой обусловлен не закупоркой камнем, а другими причинами. При опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений. Кожный зуд выражен, особенно при высоком уровне билирубинемии. Печень у большинства больных не увеличена. Селезенка не увеличена, не пальпируется, л/у не увеличены. Кал светлый, а при полной непроходимости желчных путей( чаще опухолью) ахоличен. Моча цвета пива(много билирубина). В анализе крови СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом). Концентрация прямого билирубина в крови резко повышена. В моче много много билирубина и нет уробилина. При холедохолитиазе, билирубинемия носит ремитирующий хар-р, билирубинурия и уробилинурия имеют перемежающийся хар-р. Уровень ХС в крови , концентрация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Трансаминазы умеренно , а при длительной желтухе могут возрастать более знач-но. Существенно повышается ЩФ. Альдолаза незнач-но.
Дифф. д-з: При гемолитической желтухе кожный покров лимонно-желтый, кожного зуда нет. При выраженной анемии некоторая бледность кожного покрова и слизистых оболочек на фоне желтухи. Печень нормальных размеров или несколько увеличена. Селезенка умеренно . Моча темного цвета за счет уробилиногена. Р-я мочи на билирубин отриц-я. Кал интенсивно темно-бурого цвета, концентрация стеркобилина в нем резко . В крови НБ, ПБ не . Анемия умеренная, ретикулоцитоз. СОЭ несколько. Печеночные пробы, ХС в пределах нормы. Уровень сывороточного железа крови .
При паренхиматозной желтухе кожный покров шафрановый. Незначительный кожный зуд. Печень увеличена и уплотнена, болезненна (при вирусном гепатите, холангите), может быть и , безболезненной при пальпации(при циррозе). Селезенка у больш-ва доступна для пальпации. В крови СОЭ, ПБ и НБ, ХС не . Железо сыворотки норма или несколько. Уровень трансаминаз крови. В моче р-я на присутствие уробилина и уробилиногена резко повышена.
Дифф. д-з: 1)камень, причины неизвестны, чаще у Ж 2)изменения фатерова сосочка( камень, воспалительный процесс) 3)опухоль

54.О. панкреатит: этиология, патогенез, морфологическая классиф-я.
Под острым панкреатитом(ОП) понимают различные по этиологии деструктивные поражения паренхимы поджелудочной железы(ПЖ), окружающих тканей и органов вначале преимущественно аутолитического хар-ра, к которым в последующем присоединяется воспаление. ОП может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением других заболеваний и повреждений.
Этиология: факторы, способствующие – заболевания внепеченочных желчевыводящих путей с нарушением желчетока (холелитиаз, опухоли) в этом случае это билиарный ОП; заболевания 12пк и большого дуоденального сосочка (дуоденостаз, дивертикулы, спазм сфинктера Одди, вклинивание камня в БДС, папиллит) это обтурационный ОП; избыточная пищевая нагрузка; прием алкоголя и его суррогатов резко усиливает секреторную активность ПЖ, а длительное употребление крепких напитков приводит к дуодениту с отеком БДС – это алкогольный ОП; острые и хронические расстройства кровообращения с растр-вами микроциркуляции в ПЖ – ишемический ОП; заболевания самой ПЖ(опухоли) – канцерогенный ОП; травма ПЖ – травматический ОП; ОП может быть при отравлении ядами.
Патогенез: В результате повышения давления в протоках поджелудочной железы (стимуляция в сочетании с нарушением оттока) происходит повреждение клеток, активизация собственных ферментов в ПЖ(трипсин, калликреин, эластаза, липаза, фосфолипаза и др) начинается с выделения из поврежденных клеток железы цитокиназы. Под д-ем цитокиназы трипсиноген переходит в трипсин, под влиянием трипсина из различных клеток освобождаются гистамин и серотонин. Активизированный трипсином панкреатический калликреин, действуя на кининоген, создает высокоактивный пептид, который способен быстро превращаться в брадикинин, который может образовываться непосредственно из кининогена. Активированные кинины обусловливают боль и генерализованную вазодилатацию, являющуюся одной из причин гиповолемичвского шока. Т.о образуется целая группа высокоактивных в-в. При ОП самыми ранними местными изменениями являются повреждения сосудов и нарушение кровотока на уровне микроваскулярного русла, связанные с выше указанными активными в-вами. Активные кинины вызывают резкое повышение проницаемости капилляров, стаз, микроциркуляторный блок с полным прекращением перфузии по капиллярам, ишемию, гипоксию, ацидоз, нарушение гемокоагуляции с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием и последующей коагулопатией потребления. При этом возникают очаги некроза паренхимы ПЖ. Гибнет не только паренхима, но и жировая ткань, некроз является ишемическим и является колликвационным. Мертвые ткани паренхимы железы обладают сво-вом быстро расплавляться, образуя гноевидную серую массу. Жировой некроз происходит под д-ем липолитических ферментов(липаза, фосфолипаза). Это сухой коагуляционный некроз.
Морфологическая классификацияОП: 1)интерстициальный(серозный, серозно-геморрагический); 2)некротический(смешанный, преимущественно геморрагический или преимущественно жировой); 3)инфильтративно-некротический; 4)гнойно-некротический. Своеобразной морфологической формой явл-я рецидивирующий ОП( все изменения возникают на фоне хронического панкреатита).
Наибольшие трудности возникают на догоспитальном этапе, надо помнить что он чаще у Ж и алкоголиков, чаще в возрасте 30-70лет, важен анамнез. Начальные проявления ОП характеризуются панкреатической коликой, жестокой болью в верхней половине живота постоянного хар-ра с иррадиацией в спину, лопатку и за грудину. Боль сочетается с неукротимой рвотой. Живот может быть вздут весь или только в верхней половине. При пальпации живота напряжение м-ц передней стенки, болезненность. Особенно в эпигастрии. Симптомы:1) Мондора – фиолетовые пятна на лице и туловище; 2) Турнера – цианоз боковых стенок живота. Эти 2 с-ма объясняются д-ем ферментов и нар-ем гемодинамики. 3)Керте – болезненная резистентность в виде поперечной полосы в эпигастрии на 6-7см выше пупка; 4) Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии; 5) Мейо-Робсона – болезненность при надавливании кончиками пальцев в левом реберно-позвоночном углу;6) Махова – гиперэстезия кожи выше пупка; 7)Щеткина-Блюмберга.
Лабораторная д-ка: определение уровня активных панкреатических ферментов крови (
·-амилазы, липазы, трипсина, общего протеолиза) и в моче (амилаза); оценка хар-ра и выраженности панкреатической деструкции по уровню метгемальбумина, эластазы, альдолазы, ЩФ, ЛДГ, выраженности гипоальбуминемии, гипокальциемии; определение уровня артериальной гипоксемии; оценка интенсивности общего воспаления(лейкоцитоз, нейтрофилез, СОЭ, фибриноген); определение выраженности эндогенной интоксикации( ЛИИ, метаболические сдвиги КОС, появление тромбогеморрагического синдрома). Специальные методы диагностики: УЗИ(размеры, плотность, эхоструктура железы и соседних органов, контуры и подвижность органа – за счет передачи импульса от аорты, состояние сальниковой сумки – именно отсюда развивается перитонит. Rg – исключает ряд острых заболеваний живота (перфорацию гастродуоденальной язвы, острую механическую кишечную непроходимость). Наиболее частыми Rg симптомами явл-я: изолированное вздутие поперечной ободочной кишки (с-м Гобие), увеличение расстояния м8д большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкою. КТ. ФГДС – позволяет отдифференцировать Оп от язвы желудка и 12пк и обнаружить хар-е изменения слизистой оболочки в виде отека задней стенки желудка с мелкими кровоизлияниями на ней, выявить дуоденостаз и дуоденит. Лапароскопия – бляшки стеатонекрозов на висцеральной и париетальной брюшине при наличии перитонеального выпота или без него, в начале экссудат прозрачен без хлопьев и нитей фибрина. Можно определить ферментативную активность экссудата.







4. Химические ожоги пищевода и желудка: неотложка на догоспитальном этапе, лечение в остром периоде.
Повреждения пищевода, вызванные едкими веществами, возникают в результате несчастных случаев и отмечены главным образом у детей. У взрослых и подростков проглатывание едких жидкостей обычно преднамеренно и осуществляется во время суицидных попыток.
ПАТОЛОГИЯ Едкие вещества вызывают как острое, так и хроническое повреждение. Щелочи растворяют ткань и поэтому пенетрируют глубоко; кислоты вызывают коагуляционный некроз, что ограничивает их пенетрацию. Отмечают корреляцию между глубиной повреждения и концентрацией раствора гидроокиси натрия. Сокращения пищевода бывают самыми слабыми у границы раздела поперечно-полосатой и гладкой мускулатур. Клиренс в этой зоне может быть значительно слабее, поэтому едкие вещества находятся в контакте со слизистой оболочкой дольше и действуют на этом уровне больше, чем в нижних отделах.
Нарушения, вызванные повреждающим действием щелочного раствора, наступают в три фазы. В острую некротическую фазу, продолжающуюся 1-4 дня после повреждения, отмечают коагуляцию и интенсивную воспалительную реакцию, В фазу образования язв и грануляций, начинающуюся спустя 3-5 дней после повреждения, поверхностная некротическая ткань отшелушивается, оставляя изъязвления на остро воспаленной основе, и грануляционная ткань заполняет дефект. Третьей фазой является рубцевание, которое возникает после 3-й недели, следующей за повреждением. Предварительно сформированная соединительная ткань начинает сокращаться, образуя в результате этого сужение пищевода. В течение этого периода усилия хирурга должны быть направлены на уменьшение формирования стриктуры.
Клиническая картина ожога пищевода определяется степенью и размером повреждения. Ранние жалобы включают боль в полости рта и загрудин-ной области, гиперсаливацию, боль при глотании и дисфагию. К частым симптомам относятся лихорадка, кровотечение и рвота. В период фазы рубцевания вновь появляются жалобы на дисфагию, что обусловлено фиброзом и сужением пищевода. Если дисфагия не развилась в течение 8 мес, вероятность развития стриктуры незначительна. Для установления повреждения пищевода предлагают раннюю эзофагоскопию. Обзор не должен проводиться за пределами проксимальной части пищевода в целях уменьшения возможности перфорации. Рентгенографическое исследование крайне важно для последующего врачебного контроля с целью идентификации стриктур.
1. период острых повреждений(7 дней)
2. период мнимого благополучия(конец 2-ой недели) – отек уходит восст-я проходимость пищевода., отторгаются фибриновые пленки, образуются эрозии и язвы; 3) Восстановление повреждений (конец 2 начало 3 нед). От 3нед до 1 года больной угрожаем по развитию стеноза пищевода.
Степени повреждения: 1) легкая – катаральный эзофагит, гиперемия слизистой оболочки, эрозий и язв нет, лечение не требуется. Наружно облепиховое масло
2) формирование эрозий, повреждение в пределах слизистой оболочки. 3а) повр-я глубокие слои до мышечного; 3б) повреждение пищевода на всю толщину стенки, м.б переход на средостение (периэзофагит, медиастинит)..
При отравлении уксусом: обезболивание(анальгин, омнопон, промедол), зондирование и промывание желудка – теплой водой 5-8л, 1,0 атропина. При подозрении на гемолиз смотрим на цвет мочи( окрашена в бордовый цвет – гемолиз), центрифугирование крови(плазма бордовая – гемолиз), опр-е уровня свертываемости крови, ОАК, ЭКГЭ Rg грудной клетки(аспирация). ФГДС не показана ранее 7 сут. Для уменьшения саливации и снятия спазма пищевода вводят атропин, папаверин, ганглиоблокаторы. Целесообразно промывание полости рта, назначение антигистаминных препаратов. Важным мероприятием, направленным на выведение и нейтрализацию яда, является промывание желудка с зондом. В зависимости от хар-ра принятого в-ва для промывания желудка используют слабые р-ры щелочи или к-ты. При ожоге кислотами целесообразно питье 2% р-ра гидрокарбоната натрия, окиси магния, альмагеля, при отравлении щелочами – 1- 1,5% р-ра уксусной к-ты. В первые 6-7ч вводят антидоты. Если поражены надгортанник, его связочный аппарат и ВДП, вследствие чего наступает угроза асфиксии, пострадавшему необходима трахеостома. Промывание дыхательных путей производят с помошью катетера.
Лечение: стационарное. Больным проводят противошоковую терапию – введение глюкозо-новокаиновой смеси, нейролептиков, реополиглюкина, гемодеза, альбумина, плазмы, р-ров электролитов. Для нормализации ССС назначают сердечные гликозиды, кортикостероиды. Осуществляют коррекцию КОС. Для борьбы с гиповолемией проводят парентеральное питание в течение 3-4 дней. Для проф-ки вторичной инфекции вводят а/б широкого спектра д-я. С целью предупреждения развития рубцового стеноза пищевода больным с первых суток дают через каждые 30-40мин по 1-2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное масло, анестезин, 5% р-р новокаина, антибиотик, с 3-го дня их кормят охлажденной пищей. Формированию рубцов препятствует также назначение кортикостероидов, которые задерживают развитие фибробластов и уменьшают воспалительные изменения в пищеводе. В настоящее время признано целесообразным проведение раннего бужирования пищевода (9-11д) в течение 1-1,5мес в сочетании с подкожным введением лидазы в течение 2 нед. С успехом применяется ГБО, которая глубину некроза, отграничивает лейкоцитарную инфильтрацию, способствует очищению раневой поверхности и вызывает эпителизацию ее к концу 1-го месяца.
Немедленное лечение заключается в ограничении зоны ожога посредством глотания нейтрализующих веществ в течение 1-го часа. Щелок или другие щелочи может быть нейтрализован приемом уксусной эссенции, разбавленной в два раза лимонным или апельсиновым соком. Кислота может быть нейтрализована с помощью молока, жидкого яичного белка или антацидов. Рвотные средства противопоказаны, так как возобновляющаяся рвота содержит в своей массе едкое вещество, которое, контактируя с пищеводом, может вызвать перфорацию при слишком сильной рвоте. Корректируют гиповолемию и назначают антибиотики широкого спектра действия для уменьшения воспалительной реакции и предотвращения инфекционных осложнений. Для обеспечения питания помещают еюностомическую трубку. Оральное питание можно начинать, когда уменьшается дисфагия, характерная для начальной фазы. Проведение дилатаций можно осуществлять в первый день после повреждения с целью предохранения просвета пищевода. Этот подход противоречит другому мнению, что дилатаций могут травмировать пищевод. Использование стероидов для ограничения фиброза спорно.
Наличие обширного некроза пищевода часто приводит к перфорации, которую лучше всего устранять с помощью резекции. Когда отмечают значительное вовлечение в процесс желудка, часть пищевода, расположенная рядом, всегда подвергается некрозу или тяжелому ожогу, при этом полная гастрэктомия и почти тотальная эзофагэктомия становятся необходимостью.
Некоторые авторы предлагают использовать интралюминальный пище-водный стент больным, у которых выявлен очевидный некроз пищевода и желудка; биопсия задней стенки желудка должна быть выполнена с целью исключить скрытое повреждение. Необходимо провести эзофагоскопию, если присутствуют стриктуры, и начинать дилатацию. Антеградная и ретроградная дилатаций с помощью бужа Текера более предпочтительны. Период времени, в течение которого хирург выполняет повторные дилатаций до резекции пищевода, проблематичен. Если в течение курса лечения хирург не может восстановить или поддержать адекватный просвет пищевода, тогда вопрос о применении оперативного вмешательства считают решенным.
Общеизвестно, что желудок, тощая и толстая кишка служат органами, используемыми для замещения пищевода либо через заднее средостение, либо с помощью ретростернального подхода. Свободные трансплантаты тощей кишки, получающие кровоснабжение из верхней щитовидной артерии, обеспечивают отличные результаты. Минимальные ошибки в тактике ведения больного или технике хирургических вмешательств могут привести к серьезным или даже фатальным осложнениям.
Место верхнего анастомоза зависит от выявленного размера повреждения фарингеального или цервикального отделов пищевода. Выздоровление длительный процесс и может требовать нескольких эндоскопических дилатаций и частых повторных операций. Резекции в виде рукава, которые выполняют при наличии коротких стриктур, не могут быть успешными, так как анастомоз выходит в зону патологии.
Проведение обходного шунтирования поврежденного пищевода, возникшего в результате воздействия едких веществ, проблематично. Если пищевод помещают влево, следует принимать во внимание образование язв в результате желудочно-пищеводного рефлюкса или развитие карциномы. Однако обширный хирургический доступ, необходимый для удаления пищевода, увеличивает риск осложнений. Оставляя пищевод на месте, хирург предотвращает нарушение функций блуждающих нервов и желудка. Более опытные хирурги рекомендуют удаление пищевода, если риск операции не слишком высок.





12, 22. Пиопневмоторакс: определение понятия, клиника, д-ка.
Это острое гнойное воспаление плевральных листков, возникающее в результате прорыва очагов деструкции легкого с образованием бронхоплевральных сообщений, поддерживающих нагноительный процесс и препятствующих расправлению легкого. Вследствие одновременного поступления в плевральную полость и воздуха, гноя происходит частичный или полный коллапс легкого. Может быть напряженным и ненапряженным.
Анамнез и клинические с-мы: сочетание клинических с-мов бронхолегочной инфекции и острой эмпиемы плевры. Чаще пиопневмоторакс развивается на 2-4 неделе после начала острого легочного нагноения.
Основные жалобы: озноб, лихорадка, потливость, одышка, кашель, гнойная и гнилостная мокрота, боль в груди, потеря аппетита, похудание, отеки ног.
Осмотр: вынужденное полусидячее положение пациента. Цианоз кожи и видимых слизистых оболочек. Ограничение дыхательных экскурсий, сглаженность и выбухание межреберных промежутков, увеличение объема пораженной половины грудной клетки. При напряженном пиопневмотораксе выраженная одышка в покое (30-60), бледность кожи, холодный пот. Появление и быстрое нарастание эмфиземы мягких тканей туловища, нитевидный пульс.
Пальпация и перкуссия: кожно-жировая складка нижних отделов больной половины грудной стенки более массивна вследствие отека тканей, чем здоровой стороны (симптом Винтриха). Крепитация пузырьков газа при эмфиземе мягких тканей. Голосовое дрожание над зоной скопления экссудата резко ослаблено или не проводится. Смещение верхушечного толчка сердца в здоровую сторону. Тимпанический или коробочный перкуторный звук над верхними отделами, тупой звук над зоной скопления экссудата пораженной половины грудной клетки.
Аускультация: разнообразные звуковые феномены. Чаще ослабленное жесткое, бронхиальное дыхание, сухие и крупнопузырчатые влажные хрипы. На ограниченном участке может выявлятся шум трения плевры. При напряженном пиопневмотораксе дыхательные шумы и хрипы исчезают вовсе. При крупном (1см и более) бронхоплевральном свище возможно амфорическое дыхание.
В крови лейкоцитоз, в крайне тяжелых случаях лейкопения, нейтрофильный сдвиг, лимфоцитопения, токсическая зернистость нейтрофилов, ускорение СОЭ, нередко анемия легкой и средней степени.
Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия: содержание альфа-20глобулинов более 7,3%, альбумин-глобулиновый коэффициент менее 1,5. Увеличение содержания фибриногена. Для количественной оценки степени интоксикации разработан комплекс лабораторных тестов: 1) лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа. При гнойной интоксикации от 1,5 до 10.
ЛИИ= (4мц+3метам +2п +с)*(пл Кл+1)/(мон+лимф)*(э+1) 2) определение уровня в крови полипептидов средней молекулярной массы, обладающих наиболее высоким токсическим эффектом. 3) Парамецийный тест, условная норма 21 мин, при токсикозе укорочение теста в 1,5-2р. 4) ТБФ-тест – содержание триптофана в безбелковом фильтрате сыворотки крови хар-ет общие изменения АК состава при повышенной протеолитической активности крови. 5) Уровень ЦИК, отражает соотношение накопления патогенных комплексов Аг-Ал в крови и их выделение. 6) кардиотоксический индекс – определение кардиодепрессирующей активности плазмы, т.е влияние токсинов в плазме на сократительную ф-ю миокарда. В норме плазма, не содержащая токсических продуктов, не влияет на ф-ю миокарда. Оценка иммунного статуса: наиболее информативно кол-во Т лимфоцитов. При гнойном воспалительном процессе показатель Т-лимфоцитов. Показатели фагоцитоза – в норме число гранулоцитов с захваченными микробами тест-культуры в % от общего их кол-ва составляет у взрослых 65-95% фагоцитирующих нейтрофилов. Исследование мокроты: гнойная мокрота содержит значительное число нейтрофилов, микробов и эластических волокон. Признаком неклостридиальной анаэробной инфекции явл-я продукты их метаболизма – летучие ЖК в мокроте и гное.
Функциональные данные: ЭКГ – синусовая тахикардия, нагрузка на правые отделы сердца, диффузные мышечные изменения. Спирография в острой стадии болезни не проводится.
Rg: использовать по показаниям: рентгеноскопию, Rg грудной клетки в 2-х проекциях, томографию, бронхографию и плеврографию( последние 2 исследования в острой стадии применяются редко). Обнаруживается частичное или полное спадение легкого, в плевральной полости горизонтальный уровень жидкости. При напряженном пиопневмотораксе: смещение средостения в здоровую сторону, могут быть прослойки воздуха в клетчатке средостения и тканях грудной стенки. При полном коллапсе легочная ткань представляется массивно инфильтрированной, безвоздушной. При частичном коллапсе в затененной легочной ткани выявляются одиночная или множественные полости деструкции. В больших легочных полостях могут обнаруживаться тени секвестров( более информативны томограммы).
Диагностический алгоритм: анамнез и объективные данные, ОАК, иммунный статус, протеинограмма, коагулограмма, глюкоза, билирубин, трансаминазы, мочевина крови. ЛИИ. Парамецийный тест и «средние молекулы», оценка нарушений гомеостаза и степени эндотоксикоза. Р-я Манту. Общий анализ мокроты. Посев мокроты на неспецифическую флору и туберкулез. Определение чувствительности к а/б. Прямая и боковая Rg грудной клетки. Латерография при небольших плевральных изменениях. Томография полостей деструкции при частичном коллапсе легкого. Плевральная пункция: визуальная оценка, биохимические исследования, микроскопия экссудата. Посев экссудата. Газохроматографическое исследование мокроты и плеврального экссудата с целью обнаружения летучих жирных кислот. Диагностическая бронхоскопия. Торакоскопия. Принципы лечения пиопневмоторакса.
А/б терапия – предпочтит-е по бак исслед-ю мокроты и гноя. Препараты выбора: полусинтетич-е аналоги пенициллина(ампициллин, оксациллин, ампиокс, карбенициллин); цефалоспорины, аминогликозиды(гентамицин, тобрамицин),линкомицин. целесообразны сочетания их. Эффективным средством для лечения неклостридиальной анаэробной инфекции явл-я метронидазол в суточной дозе 1-1,5-2. Диоксидин – а/б препарат широкого спектра. Действует на штаммы бактерий, устойчивые к а/б, в т.ч на патогенные анаэробы. Его вводят в полость в виде 1% р-ра или в/в в суточной дозе 600-900мг(0,5% р-р диоксидина разводят в 5% р-ре глюкозы или 0,9% р-ре натрия хлорида до концентрации 0,1-0,2%). Эффективно введение а/б в легочную артерию, но это сложно. Возможно локальное введение путем чрезгрудной пункции или чрезгрудной катетеризации. 2)Иммунная терапия(по показаниям). Специфическая сыворотка, донорская плазма, гамма-глобулин и др. 3) Санация ТБД (ингаляции, бронходилататоры, отхаркивающие, массаж, ЛФК, постуральный дренаж, лечебные бронхоскопии) 4) Дезинтоксикационная терапия: гемодез в/в, гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез. 5) В тяжелых случаях: ГБО, УФО крови. 6) Гемотрансфузии. Дополнительное парентеральное питание из расчета 1-1,5г белка и 15-20ккал/кг массы. Белковые гидролизаты, АК смеси по 800 мл через день. 7) Физиолечение после снижения Т: УВЧ, микроволны, электрофорез. 8) Д набл-е в течение 1 года после выписки. Лечение в санатории.
Ведущий принцип хир лечения – эвакуация гноя и воздуха, санация полости эмпиемы и расправление легкого с целью облитерации плевральной полости6 1) пункционный способ – при ограниченном пневмотораксе с мелкими бронхоплевральными свищами. Это ежедневные пункции. Применяем диоксидин, димексид, хлоргексидин биглюконат, протеолитические ферменты. По клиническим, Rg и лабораторным данным оцениваем эффекимвность 4-5 пункций. 2) подводное(пассивное) дренирование в течение первых 3-4 часов при тотальном напряженном пиопневмотораксе для постепенной ликвидации смещения средостения; при наличии крупных и множественных бронхоплевральных свищей; при наличии обширной деструкции легочной ткани у крайне тяжелых больных; в период транспортировки больного в специализированную клинику. 3) активное дренирование – способ более эффективный, т.к стимулирует расправление поджатого легкого, способствует быстрому снижению интоксикации и является мерой проф-ки бронхогенной диссеминации инфекции. Осущ-я круглосуточно, разрежение 30-60 мм рт ст.
4) временная окклюзия бронха, выполняемая через бронхоскоп, в сочетании с активной аспирацией. Средняя прод-ть нахождения стерильной поролоновой губки в бронхе 8-9 суток. 5) герметизация бронхоплевральных свищей цианокрилатными клеевыми материалами ч.з торакоскоп. 6) радикальная операция(обычно пневмонэктомия) выполняется в случае легочного кровотечения 2,3 степени и при распространенной гангрене. 7) плевростомия при гнилостных эмпиемах, которые не ликвидируются дренированием. В отдаленном периоде применяют плеврэктомию и декортикацию легкого(удаление с поверхности легкого соединительнотканных напластований – шварты толщиной от неск мм до 1-2см. Плеврэктомия – удаление аналогичной шварты с грудной стенки, средостения, диафрагмы.









45, 64. Язвенные гастродуоденальные кровотечения:
Классиф-я: скрытые и явные (умеренные и массивные). Артериальные(аррозивные), венозные, капиллярные(диффузные)
В клинике различают 2 периода: скрытый (общие признаки кровопотери – слабость, холодный пот, обморочное состояние – гипоксия ГМ и гиповолемия), Период внешних клинических проявлений (снижение АД, тахикардия, уменьшение наполнения пульса). Кровотечения сопровождается изменением самочувствия: возникновение беспричинной слабости, обморока, боли за грудиной – ранние признаки. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или кофейная гуща) зависит от локализации. Рвота через короткие промежутки времени или жидкий черный стул, данные гемодинамики и показатели крови ухудшаются– продолжающиеся кровотечения. Повторная рвота через длительный промежуток времени – не позднее 3-4нед после первой волны, после четко доказанной остановки кровотечения(клинически, зондированием, при ФГДС) – возобновление кр-я. С момента начала кр-я происходит уменьшение или исчезновение боли (кровь нейтрализует HCl). Симптом Авиценны – Бергмана – при наступлении кровотечения надолго исчезает болевой синдром, бывший ранее. При осмотре больной испуган, кожа бледная, цианотичная холодная, пульс учащен, АД-N. Дыхание частое. Оценка тяжести кровопотери – клиника кр-я, измерение кол-ва крови с рвотой, аспиратом, калом; Определение ЧСС, АД, шокового индекса(ШИ). Определение содержание Нб, гематокрита, ЦВД, ОЦК, часового диуреза. Классиф-я: 1степень – легкая – общее состояние удовлетворительное, умеренная тахикардия до 100, АД норма, ЦВД=5-15ммвод ст(норма 60-120), диурез не уменьшен, Hb не менее 100 г/л, дефицит ОЦК до 10% от должного; 2степень – средняя, лбщее состояние средней степени тяжести, ЧСС до 110, АД систолическое не менее 90, ЦВД менее 5 мм вод ст, умеренная олигурия. Hb не ниже 70 г/л, дефицит ОЦК 10-25%; 3степень – тяжелое состояние, ЧСС более 110, АД менее 90, ЦВД=0, олигурия, метаболический ацидоз, Hb менее 80, дефицит ОЦК 30% и более.
Диагностика: АД ниже 100 и частота пульса более 100 у человека с нормальным давлением соответствует кровопотере около 20% ОЦК(определяем с краской синькой Эванса). ОАК с Тром, гематокрит(норма 0,42-0,48) ОАМ, коагулограмма(время по Ли-Уайту норма 5-7мин, в первые 2 стадии около 3-4мин; умеренное повышение протромбина норма ПТИ 80-100%; умеренное повышение фибриногена, положительная р-я на фибриноген Б; при тяжелой кровопотере развивается гипокоагуляция), Б/х (Обелок, глю,билирубин, амилаза, мочевина), К и На в крови, КОС. ФГДС – три стадии кр-я: 1. активно кровоточащая язва; 2. признаки остановившегося свежего кр-я, видимая культя сосуда, тромб, перекрывающий язву, остатки крови в желудке, ДПК; 3. отсутствие видимых кр-ния. Rg – ки неинформативно. Принципы лечения язвенных гастродуоденальных кр-й.
В лечении существует 4-е направления: 1. активная хир. тактика – операция на высоте кр-я; 2. выжидательная тактика – остановка кр-я, консер. терапией, операция по показаниям в холодном периоде, срочная операция при неэффективности консервативной; 3. активная консервативная тактика по определ. показаниям; 4. консер. тактика.
Строгий постельный режим. При выборе метода лечения необходимо оценить данные эндоскопии интенсивность кровотечения его длительность, общее состояние и возраст пациента. Консервативная: профилактика и лечение шока, подавление продукции HCl и пепсина введением блокаторов Н2-рецепторов, холинолитиков, антацидов, уменьшение кровоснабжения слизистой введением вазопрессина, промывание желудка холодной водой. ИТ – нормализация гемодинамики – восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение вн. сос. агрегации, микротромбозов, коррекция ВЭБ, КОС. Срочная операция показана больным у которых консервативные мероприятия и переливания крови не позволили стабилизировать состояние больного, больным с рецидивирующим кр-ем, длительным язвенным анамнезом. Показания к срочной операции: 1) кровотечения тяжелой степени независимо от хар-ра язвы; 2) кровотечения средней степени тяжести в сочетании с другими осложнениями язвенной б-ни(пилородуоденальный стеноз, каллезный, пенетрирующие язвы); 3) неостанавливающиеся кровотечения под влиянием консервативной терапии в течение 6-8ч; 4) повторные кровотечения. Метод выбора резекция желудка по Бильрот2 в модификации Гофмейстер-Финстерера или Бильрот1.

3. Острый гангренозный абсцесс легкого:
Абсцесс легкого - гнойное расплавление легочной паренхимы. Причиной чаще всего является[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], вызванная стафилококком, клебсиаллой, анаэробами, а также контактная инфекция при эмпиеме плевры, под[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ][ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ];[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], инфицированного содержимого придаточных пазух носа и миндалин. К непрямым причинам относятся септические эмболы, попадающие гематогенным путем из очагов[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], гонита,[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], реже отмечается лимфогенный путь - занос при[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] верхней [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] дна полости рта. Множественные[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], чаще двусторонние, возникают в результате септикопиемии.[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] легкого может быть осложнением инфаркта легкого, распада раковой[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] в легком.
Острый[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] с перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани может перейти в хроническую форму с образованием плотной пиогенной оболочки.
Симптомы, течение. Признаки гнойно-резорбтивной лихорадки, гектическая температура, одышка, локальная боль придыхании, пароксизмы лающего кашля с увеличением количества мокроты при перемене положения тела. Физикально: бронхиальное дыхание, разнокалиберные хрипы. Типична трехслойная мокрота: желтоватая слизь, водянистый слой, на дне - той. В крови -лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, гипоальбуминемия и диспротеинемия. Возможен спонтанный внутренний дренаж гнойника в результате прорыва его в близлежащий к полости бронх, признаком чего является внезапное выделение большого количества зловонной (полным ртом) мокроты. Нередким осложнением является перфорация в свободную [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] полость с образованием эмпиемы плевры. Окончательный диагноз устанавливают с помощью рентгенологического исследования в прямой и боковой проекциях, а также томогра4")ии. Более информативна компьютерная рентгеновская томография.
Важную роль играет бронхоскопия с аспирацией гноя для определения микрофлоры и выбора антибиотиков, биопсией для дифференциальной диагностики с распадающейся опухолью.
гангренозный абсцесс – гнойно-гнилостный некроз участка легочной ткани, но имеющий склонность к секвестрации и отграничению от пораженных участков легочной ткани, что является свидетельством более благоприятного, чем гангрена, течения заболевания. Клиника 2 периода до прорыва и после прорыва абсцесса в бронх: инфекционно-токсический синдром – высокая Т, тахикардия, потливость, озноб, ухудшение аппетита, потеря Мтела. Отделение гнойной мокроты – зловонная, обильная. Изменение в периф.крови – Лей-з, повышение СОЭ. Боли в боку при глубоком вдохе, кашле. На Rg-плотная тень разных размерова. Второй период – состояние больного улучшается, опорожнение о гноя идет медлено, гной попадая в бронхи – гнойный бронхит с обильным образование мокроты. Диагностика: жалобы и анамнез, Перк: ослабленное дыхание, укорочение перк.звука, аускульт: шум трения плевры, Бронхоскопия, Rg-графия в пр и бок проекции, бронхография. Лечение в спец.торак.отделении. Комплексное. Терапевт: А/б терапия – предпочтит-е по бак исслед-ю мокроты и гноя. Препараты выбора: полусинтетич-е аналоги пенициллина(ампициллин, оксациллин, ампиокс, карбенициллин); цефалоспорины, аминогликозиды(гентамицин, тобрамицин),линкомицин. целесообразны сочетания их. Эффективным средством для лечения неклостридиальной анаэробной инфекции явл-я метронидазол в суточной дозе 1-1,5-2. Диоксидин – а/б препарат широкого спектра. Действует на штаммы бактерий, устойчивые к а/б, в т.ч на патогенные анаэробы. Его вводят в полость в виде 1% р-ра или в/в в суточной дозе 600-900мг(0,5% р-р диоксидина разводят в 5% р-ре глюкозы или 0,9% р-ре натрия хлорида до концентрации 0,1-0,2%). Эффективно введение а/б в легочную артерию, но это сложно. Возможно локальное введение путем чрезгрудной пункции или чрезгрудной катетеризации. 2)Иммунная терапия(по показаниям). Специфическая сыворотка, донорская плазма, гамма-глобулин и др. 3) Санация ТБД (ингаляции, бронходилататоры, отхаркивающие, массаж, ЛФК, постуральный дренаж, лечебные бронхоскопии) 4) Дезинтоксикационная терапия: гемодез в/в, гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез. 5) В тяжелых случаях: ГБО, УФО крови. 6) Гемотрансфузии. Дополнительное парентеральное питание из расчета 1-1,5г белка и 15-20ккал/кг массы. Белковые гидролизаты, АК смеси по 800 мл через день. 7) Физиолечение после снижения Т: УВЧ, микроволны, электрофорез. 8) Д набл-е в течение 1 года после выписки. Лечение в санатории.
Хирургич: 1Пневмонэктомия – гигант.гангренозный абсцесс. Хирургическое лечение: чрезгрудные пункции, микрокатетеризация и дренирование полости деструкции, пневмотомия. Чрезгрудная пункция абсцесса периферические абсцессы диаметром более 5 см с недостаточным бронхиальным дренажем и блокированные абсцессы. Выбор места пункции по данным рентгеноскопии. Используют набор инструментов для пункции. Отличие заключ-я в медленном продвижении иглы в легочную паренхиму до ощущения провала в полость абсцесса. При аспирации в шприц поступает густой гной, его аспирируют и полость промывают р-ром антисептика. Перед удалением иглы вводят а/б. Пункции ежедневны до получения отчетливого клинич-го эффекта и полного восстановления бронхиального дренажа. В полость абсцесса можно ввести по проводнику пластиковый катетер. Чрезгрудное дренирование абсцесса легкого: показания – периферические абсцессы диаметром 8-10см и более с нарушенным бронхиальным дренажом, содержащие густой гнойный детрит и мелкие легочные секвестры. Кроме набора инструментов для пункции, необходимы скальпель, ножницы, троакар, дренажная трубка, иглодержатель и кожная игла. Применяют пункционную иглу и троакар с сантиметровыми метками, которые предварительно наносят напильником. Пунктируют абсцесс иглой с метками. По меткам определяют глубину. Иглу извлекают Готовят дренажную трубку(конец ее обрезают под углом 45 градусов, острый выступ на конце закругляют, отступив 1,5-3см от конца делают 1 или 2 боковых отверстия величиной не более трети окружности трубки. Отступив от бокового отверстия на толщину меток на игле накладывают циркулярную лигатуру). Делают разрез кожи длинной 1,5 см, подкожной клетчатки и грудной фасции. Делают торакоцентез и дренируют, промывают полость. Дренаж к аппарату Боброва или помещают в стерильную повязку.

72.Кровотечения из варик.расширенных вен пищевода является одним из сим-мов портальной гипертензии,когда нару шение внутрипечен.кровообр-я или кровотока в воротной вене приводит к образованию портокавальных анаста мозов.расширение вен происходит в рез-те несоответствия высокого веноз давления и сопротивляемости венозной стенки.Этому способ-т рыхлость соединит.ткани подсли зистого слоя,где располагаются сосуды.В патогенезе кровот-я также имеют роль:ферментат.фактор (рефлюкс),нарушения свертывающей системы,трофич.изменения вслед ствие нарушения иннервации.Клиника: внезапная кровавая рвота полным ртом,дегтеобразный стул, общемоз говые явления,признаки анемизации.У больных с циррозом: желтушность кожи и слизистых, сосудистые «звездочки»,расширение подкожных вен живота,плотная увеличенная или уменьшенная печень,спленомегалия,асцит.Лабораторно: лейкопения,тромбоцитопения, диспротеинемия,( протромбина и фибриногена,(билирубина,АСТ и АЛТ. В диагностике помогает анамнез (вирус.гепатит,злоупотребление алко голем),ФЭГС или Rg-графия.
Лечение :строгий постельный режим, восполнение ОЦК,местная: норадреналин(1мл в 150физ.р-ра) по 30мл,аминокапр.к-та по 30мл ч/з полчаса; и общая гемостатич.терапия, кардиотерапия.При массивном или повторяющемся кровот-и, безуспешности консерв.меропритятий показано хирург. лечение: верхнесрединная лапаротомия, оттягивают желудок и накладывают 4 шва-держалки,рассекают желудок по малой кривизне,тампон в пищевод и извлекая устанавливают источник кровот-я,прошивают вены,орошают поверхность адреналином, необходимо проверить наличие язвы жел-ка или 12п.к.,как источника кровот-я.Ушивают желудок двурядным швом и брюш.полость наглухо.

35. Гнойный перитонит:
Стадия 1(реактивная) – реакция организма на возникновение очага инфекции в брюшной полости. Первые сутки. Признаки: гиперемия, повышение проницаемости капилляров, отек, экссудация – гнойная. Стадия 2 (токсическая) – реакция организма в ответ на поступление в общий кровоток экзотоксинов и эндотоксинов, интерлейкинов, а также продуктов белковой природы, развивается через 24-72 часа Стадия 3(терминальная) – через 72ч, септический шок, все защит.мех-мы организма неэф-ны, изменение гемодинамики, органах дыхания (шоковое легкое), печени – печ.недостаточность, функции почек – недоста-ть, нарушение моторной активности – атония кишечника, стойкий парез кишка, паралитическая непроходимость. ИИ: осложнение острых заболеваний органов бр.полости, операций, травмы. Клиника: в 1стадии боль интенс. в животе(массивное раздражение н.оконч), изменение положения тела – усиление боли, вынужд.положение с приведен.ногами, рвота не приносящая облегчения (переполнение желудка, снижение моторной активности), ЧСС до 100-110/мин, Ад норма, перф.полого органа – снижено. Сухость слизистых, ограничение подвижности бр.стенки при дыхании, высокий тимпанит за счет пареза киш-ка, притупление перк.звука при скоплении значит кол-ва экссудата, зашит.напряжение м-ц пер.бр.стенки (доскообразный живот), нависание пер.стенки прямой кишки при пальцевом исследовании, , при глубокой пальпации опеределяется восп.инфильтрат, увеличенный орган, инвагинат, (+) с-м Щ-Б, при аускультации живота с-мГробовой тишины – киш.шумы не высл-ся на поздних стадиях, ОАК – лей-з до 16-18, нейтр-з, формула влево, увел-е СОЭ, в поздней стадии – увел-е креатинина, мочевины. Rg-скопление газа под куполам диафрагмы (при перф-ции полого органа), ограничение ее подвижности (при лок-ции пат.проц. в верх.этаже бр.полости), высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, "сочувственный" плеврит, дисковидные ателектазы в легком, чаши Клойбера. Лапароскопия при неуточн.диагноза, Лапароцентез, УЗИ. В токсич.фазе боль усиливается, нарастают симп-мы интоксикации, Т фебрильная, ЧСС 10-120/мин, тахипноэ, черты лица заострены, сухость языка, обложенный, живот резко вздут. К крови гипопротеинемия, гипоК, алкалоз, олигурия, нарушение ВЭБ. В терм.стадии нарастают симп-мы поражение ЦНС – адинамия, эйфория нарушение сознания, бред, кожа бледная, с акроцианозом На ЭКГ признаки токсического поражения миокарда. К крови ДВС. Полиорганная недостаточность. Принципы лечения: раннее проведение операции с удалением очага инфекции или дренированием гнойников; механическое очищение (аспирация жидкости) бр.полости; промывание а/септ.р-рами во время и после операции;массивная а/б терапия; ликвидация паралит.непр-ти (аспирация ЖКсодержимого, стимуляция моторики), коррекция ВЭБ, КОС, белков.обмена – ИТ, коррекция и поддержание ССС, легких, печени, почек.

Терапевтическое лечение острых гнойных деструкций легких. (острый гнойный и гангренозный абсцесс, стафилококковая деструкция легких, распространенная гангрена легкого) Принципы лечения: 1. а/б терапия. Предпочтительно индивидуальный подбор по результатам бактериологического исследования мокроты. Эмпирически: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды. Целесообразно – сочетание. При неклостридиальной анаэтобной инфекции – метронидазол (2,0г/сут). Можно использовать диоксидин, 0,5% р-р, препарат вводят в полость в виде 1% раствора или в/в в суточной дозе 600-900 мг (разводят на глю или на хлориде натрия до концентрации 0,1-0,2%. А/б назначают в/в капельно непренывно или прерывисто, но с минимальными промежутками. Возможно регионарное введение. 2. иммуная терапия (по показаниям) – специфическая сыворотка, донорская плазма, гамма-глабулин и др. 3. Санация трахеобронхиального дерева (ингаляции, бронходилататоры, отхаркивающие, массаж, ЛФК, постуральный дренаж, лечебные бронхоскопии) 4.дезинтоксикационная терапия: гемодез в/в, гемосорбция, плазмеферез, лимфосорбция. 5. 5. В тяжелых случаях ГБО, УФО крови 6. Гемотрансфузии: дополнительно парентеральное питание из расчета 1,0-1,5 г белка и 15-20 ккал/кг массы в 1-2 фазах гемодинамического нарушения. Белковые гидролизаты, аминокислоты по 8000мл ч/з день. Плазма и Эр.масса по 250 мл – 2 раза в нед, Глю в виде концентрированных растворов (2,0 г/кг) и этиловый спирт (1,0 г/кг) ч/з день. Аскорбиновая кислота, витамины В (6 и 12) – ежедневно. 7.Физио после снижения температуры тела: УВЧ, микроволновая терапия, электрофорез. Диспансерное наблюдение ыв течении года после выписки. При наличии остаточных явлений (полостей, фиброза) проводят бронхологическое обследование ч/з 3-6-мес.

















15. Рентгенологическая картина гидроторакса, пиопневмоторакса, пневмогидроторакса.
Гидроторакс. При накоплении жидкости в свободной плевральной полости определяется гомогенное затенение нижненаружных отделов гемиторакса с косой нечеткой верхневнутренней границей. Может быть тотальное затенение гемиторакса. Тень средостения смещена в «здоровую» сторону. Купол диафрагмы не дифференцируется. После эвакуации жидкости в легком выявляеться затенения (очаговые, инфильтративные, ателектатические и др.). При ограниченных плевритах определяются пристеночные и междолевые затенения с выпуклыми и четкими границами.
Пиопневмоторакс. Использовать по показаниям: рентгеноскопию, рентгенографию грудной клетки в 2-х проекциях, томографию, плеврографию и бронхографию (последние два исследования в острой стадии болезни применяются редко). Обнаруживается частичное или полное спадение легкого, в плевральной полости горизонтальный уровень (или уровни) жидкости. При напряженном пиопневмотораксе: смещение средостения в здоровую сторону; могут быть прослойки воздуха в клетчатке средостения и тканях грудной стенки. При полном коллапсе легочная ткань представляется массивно инфильтрированной, безвоздушной. При частичном коллапсе в затененной легочной ткани выявляются одиночная или множественные полости деструкции. В больших легочных («легочно-плевральных») полостях могут обнаруживаться тени секвестров (более информативны томограммы).
Пневмогидроторакс. Определяется частичный и полный коллапс легкого. При травматическом пневмотораксе могут выявляться переломы ребер, медиастенальная и подкожная эмфизема. При пневмотораксе, ослажненном внутриплевральным кровотечением, серозным плевритом и эмпиемой, в плевралдьной полости выявляется тень с горизонтальной верхней границей .

14. Рентгенологическая картина патологии легких (очаговые и тд).
Инфильтративные тени. Это патологический процесс, в котором «очаг и перифокальное воспаление тесно переплетены между собой и представляют нечто цельное, единую клиническую единицу». Бывает при: острой и хронической пневмонии, обтурационный пневмонит, острый блокированный абсцесс, аспергилезная пневмония, инфильтративный туберкулез, инфаркт легкого, эмпиема.
Тень более 1 см, а также сегментарное, полисегментарное и долевое затенение (лобит). По локализации в легком инфильтраты делятся на периферические и прикорневые, по числу – на одиночные и множественные. Контуры инфильтрата чаще нечеткие, размытые. Перисциссурит – облаковидный инфильтрат, который расположен у главной или дополнительной междолевой борозды. Вершина его обращена к корню легкого. Расплывчатая верхняя граница постепенно переходит в неизмененную легочную ткань, четкая нижняя граница соответствует междолевой плевре. Структура гомогенная или неоднородная с участками разрежения за счет одиночных и множественных полостей распада. На фоне инфильтративных изменений могут выявляться более плотные одиночные и групповые очаговые тени. При обтурационном пневмоните и хронической пневмонии обязательный признак – уменьшение объема доли, сегмента. Корень легкого нередко расширен, неструктурен. На томограммах корня могут определяться тень опухолевого узла, группы увеличенных лимфоузлов с волокнистым наружным контуром, культя бронха 1-3 порядка. Тень доброкачественной опухоли с четким овальным контуром или тень инородного тела, бронхолита причудливой формы в просвете бронха. На бронхограммах в случае пневмониоподобного рака констатируется сужение и обрыв бронхов; при хронической пневмонии бронхи сближены, деформированы, неравномерно расширены. Могут констатироваться мелкие внутрилегочные полости.
Шаровидные тени. Этот собирательный термин подразумевает наличие в легких одиночного или множественных патологических образований круглой или близкой к ней формы. Бывает при: туберкулома, периферический рак, доброкачественная опухоль, паразитарная киста, хроническая круглая пневмония, бронхогенная киста.
Диагностический алгоритм: анамнез и объективные данные, ОАК, иммунный статус, сахар крови, общий анализ мокроты, рентгенография, томография, фибробронхоскопия, биопсия.

5. Бужирование пищевода.
Основным методом лечения стриктуры пищевода после химического ожога является бужирование, которое приводит к стойкому выздоровлению 90-95% случаев. В отличие от раннего (9-11 суток), позднее бужирование проводят с целью расширения уже развившегося сужения пищевода. Начинают бужирование с 7-й недели.
Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами пищевода, когда удается провести через сужение металлический проводник. Противопоказаниями к бужированию являются медиастенит, бронхопищеводный свищ. Для достижения стойкого клинического эффекта лечение бужированием необходимо проводить в течение многих недель и даже месяцев.
При меняют следующие виды бужирования: 1) «слепое» - через рот; 2) полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику; 3) под контролем эзофагоскопа; 4) по принципу «бужирование без конца»; 5) ретроградное.
Чаще всего лечение проводят с помощью специального набора рентгеноконтрастных полых бужей. Если буж проходит легко, проводят буж следующего по толщине номера.
Бужирование под контролем эзофагоскопа показано при эксцентрически расположенной стриктуре, извитом канале сужения, выраженном супрастенотическом расширении, когда возникают затруднения при проведении проводника.
«Бужирование без конца» применяют при наличии гастростомы у больных с трубчатыми, извитыми или множественными стриктурами. К шелковой нити, введенной через рот и выведенной через гастростому, прикрепляют резиновые трубки различного диаметра. Растягивая, их проводят через суженный участок и оставляют на несколько часов. Ретроградное бужирование через гастростому безопастнее и легче переносится больными.
У некоторых больных механическое расширение рубцовых стриктур пищевода может привести к обострению эзофагита. Опасным осложнением бужирования является прободение пищевода и развитие медиастенита

10. Современные методы диагностики хирургических заболеваний бронхов, легких, плевры.
Неинвазивные методы
Рентгенография. Рентгенограмма грудной клетки не является достаточно специфичной для установления диагноза, однако, именно рентгенограмма грудной клетки служит для диагностики заболевания, его степени и продвигает диагностическое исследование. Рентгеноскопия дает возможность исследовать грудную клетку в динамике и особенно эффективна для определения локализации повреждений, плохо видимых на рентгенограмме грудной клетки. Как рентгеноскопия, так и стандартная томография могут быть дополнением к торакальной компьютерной томографии (КТ), которая сейчас служит рутинным методом в обследовании больных с узлами и образованиями в легких. КТ особенно эффективна в определении поражения плевры. Благодаря увеличению контраста, торакальную КТ используют в дифференциальной диагностике тканевых образований от сосудистых структур. КТ с высоким разрешением в значительной степени заменяет бронхографию в определении показаний к хирургическому лечению бронхоэктазов. МРТ обладает высокими возможностями в диагностике заболеваний легких.
Кожные пробы. Специфические кожные пробы с антигенами используют для диагностики туберкулеза, гистоплазмоза, кокцидиоидомикоза, бластомикоза, трихинеллеза, токсоплазмоза и аспергиллеза. Положительная реакция на туберкулин (тип IV) указывает лишь на предшествующее инфицирование, но не на активную фазу болезни. Немедленный (I) и поздний (III) типы кожной гиперчувствительности к антигену Aspergillus предполагают диагноз аллергического аспергиллеза легких у больных с соответствующими клиническими проявлениями.
Исследование мокроты. Мокроту отличает от слюны наличие клеток бронхиального эпителия и альвеолярных макрофагов. Исследование мокроты должно включать проверку на кровь, цвет и запах, а также изучение под микроскопом анализ тщательно окрашенных мазков. Посевы мокроты, полученной при откашли-
вании, не имеют решающего значения вследствие загрязнения флорой из ротоглотки. Образцы мокроты, полученной после ингаляции диспергированного теплого гипертонического раствора поваренной соли, окрашивают для последующего выявления в ней Pneumocystis carinii.
Легочные функциональные пробы. Могут выявлять нарушения функции дыхательных путей, изменение объема легкого и расстройства газообмена. Специфические модели нарушений легочной функции могут помочь в дифференциальной диагностике. С помощью функциональных легочных проб врач также может объективно оценить терапевтический эффект, например, бронходилататоров.
Сцинтиграфия легких. Исследование легочной вентиляции и перфузии с помощью сканирования помогает в установлении диагноза легочной эмболии. Количественное вентиляционно-перфузионное сканирование применяют также для определения показаний к резекции легкого по поводу рака у больных со сниженной респираторной функцией. Сканирование с галлием применяется для идентификации воспалительного заболевания легких или лимфатических узлов средостения.
Воспалительному процессу в легких, определенному при сканировании с галлием, могут сопутствовать диффузные интерстициальные инфекции. Поглощение галлия тканью легкого наблюдается также при пневмонии, вызванной P. carinii (пневмоцистная пневмония, ПП).
Инвазивные исследования
Бронхоскопия позволяет визуализировать дыхательные пути, определить эндо-бронхиальные изменения, получить материал для диагностики с помощью лаважа, соскоба или биопсии. Фибробронхоскоп позволяет исследовать более мелкие и дистальные бронхи, чем ригидный бронхоскоп, но последний допускает больший обзор дыхательных путей и делает возможной более эффективную аспирацию диагностических проб. Эти качества дают основание считать применение жесткого бронхоскопа эффективным у больных с центральными обтурирующими опухолями, инородными телами или массивным кровохарканьем. Фибробронхоскоп повышает диагностические возможности бронхоскопии, позволяя выполнять биопсию периферических узлов и диффузных инфильтратов также, как аспирацию и лаваж дыхательных путей.
Бронхография дает возможность получить представление о пороках развития или приобретенных формах деформации трахеобронхиального дерева, обрисовывает бронхоэктазы. В последнее время бронхография уступает место высокоразрешающей КТ.
Транстрахеальная и чрескожная аспирация легкого. Эти исследования обеспечивают врача микробиологическим материалом из легкого без инфицирования их микрофлорой ротоглотки. Все методики характеризуются определенным риском и должны выполняться только опытным персоналом.
Бронхоальвеолярный лаваж выполняют во время фибробронхоскопии, что позволяет получить диагностический материал (клетки и жидкость) из дистальных отделов бронхов. Применяют в диагностике ПП, других инфекционных и некоторых интерстициальных заболеваний легких.
Торакоцентез и биопсия плевры. Торакоцентез проводят на ранних этапах исследования плеврального выпота неизвестной этиологии. Анализ плевральной жидкости помогает отличить транссудат от экссудата (см. гл. 95). Экссудат: активность ЛДГ в плевральной жидкости > 200 ИЕ, отношение протеин в плевральной жидкости/протеин сыворотки > 0,5, отношение ЛДГ в плевральной жидкости/ЛДГ сыворотки > 0,6. Плевральная жидкость с рН < 7,2 свидетельство того, что инфицированный экссудат сопровождается эмпиемой и требует немедленного дренирования. Во всех диагностических пробах проводят следующие исследования: подсчет лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, содержание глюкозы, РаСО2, активность амилазы, окраска по Граму, выделение культуры и цитологический анализ. Ревматоидный фактор и комплемент также применяют в диагностике. При плевральном выпоте выполняют и закрытую биопсию плевры, это особенно важно при подозрении на туберкулез.
Ангиопульмонография значимый тест при эмболии легочной артерии; также может выявлять врожденные артериовенозные шунты.
Бронхиальная артериография позволяет диагностировать эмболы и их локализацию в артериях у больных с массивным кровохарканьем.
Медиастиноскопия диагностическая процедура у больных с вовлечением в процесс лимфатических узлов средостения. Однако подход к лимфатическим узлам, расположенным в левом верхнем средостении, должен быть осуществлен посредством медиастинотомии.
Биопсия легкого. Закрытые биопсии выполняют чрескожно с помощью режущей иглы, аспирационной иглы или через Фибробронхоскоп; открытые биопсии требуют торакотомии. Пункционные биопсии наиболее удобны при небольших периферические поражениях, тогда как для диагностики диффузных процессов предпочтительна трансбронхиальная биопсия.
Из аспиратов биопсий производят цитологические, а не гистологические исследования. Открытую биопсию предпочитают, когда гистологическая диагностика трудна, и при необходимости быстрого получения ответа при тщательном исследовании ткани.

8. Стафилококковая деструкция легких.
Это наличие у больного сливной или мелкоочаговой пневмонии, имеющей тенденцию к деструкции легочной ткани с развитием плевральных осложнений – плеврита, пневмоторакса, пиопневмоторакса.
Стафилококковая деструкция может быть первичной, когда она возникает после перенесенной пневмонии, или вторичной – вследствие гематогенного либо лимфогенного заноса инфекции из внелегочного очага.
Воспалительные изменения характеризуются отдельными крупными или мелкими сливающимися очагами некроза с расплавлением в центре. Выделяют 2 стадии развития стафилококковой деструкции легких: для 1 стадии характерно наличие в одном или в обоих легких участков парапневмонических ателектазов, не имеющих четких границ; 2 стадия – некроз и последующий лизис легочной ткани. При молниеносном течении заболевания 1 стадия переходит во 2 стадию в течение 2 суток.
Клиника. Протекает тяжело. Наибольшее значение для диагностики имеет рентген, при котором выявляют уплотнение в одной или нескольких долях (чаще нижней или средней), а также наличие множественных мелкоочаговых теней в легких. При поражении сегментов одной доли определяется треугольная тень, соответствующая пораженной доле.
Лечение. Антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия). Можно выполнить микротрахеостомию для введения лекарств. Дезинтоксикационная терапия (кристаллоидных растворов, низкомолекулярных декстранов). Иммунная терапия (гипериммунная антистафилококковая плазма). При реактивном плеврите выполняют пункцию плевры с введением антибиотиков. При ослажненном варианте – торакотомия с удалением секвестров, вскрытием гнойных полостей в легком и дренированием их.

73. Ценкеровский дивертикул.
Глоточно-пищеводные дивертикулы Ценкера (Zenker) отмечаются в 0,1% случаев из 20 000 рутинных исследований с барием. В классических случаях вышеуказанные дивертикулы наблюдаются у пожилых мужчин белой расовой группы, заболевание имеет тенденцию прогрессивно увеличиваться со временем. Характерные симптомы включают дисфагию, связанную со сцонтанной регургитацией непереваренного мягкого содержимого, часто прерывающего процесс еды или питья. Дисфагия может быть достаточно тяжелой, чтобы вызвать истощение и сильную потерю массы тела. Хроническая аспирация и повторная респираторная инфекция определяют типичное сочетание жалоб. Диагноз устанавливают посредством обследования, связанного с глотанием бария. Эндоскопия потенциально опасна вследствие обструкции истинного, просвета пищевода и сопутствующего риска, перфорации дивертикула.
Относительно низкая опасность крикофарингеальной миотомии, а также миотомии верхнего отдела пищевода позволяют рассчитывать на разрешение почти любой проблемы, возникающей в связи с ротоглоточной фазой глотания. Миотомия может быть выполнена под местной или общей анестезией через разрез, вдоль переднего края левой грудиноключично-сосцевидной мыщцы. Глотку и шейный отдел пищевода обнажают с помощью оттягивания грудиноключично-сосцевидной мышцы и каротидной фасции латерально. Дивертикул тщательно освобождают от .лежащейговерху арео-лярной ткани для обнажения его шейки, сразу же под нижним фарингеаль-ным констриктором и над крикофарингеальной мышцей. Проведение назо-гастрального зонда через крикофарингеальный сфинктер помогает в распознавании локализации стриктур. Миотомию проводят с расширением кверху путем разделения по 1-2 см нижней мышцы констриктора и вниз, разделяя крикофарингеальную мышцу и шейный отдел пищевода до длины, составляющей 4-5 см. Если после проведенной миотомии дивертикул все-таки присутствует, то он может быть повернут к превертебраль-ной фасции и фиксирован постоянным швом. При большом дивертикуле должна быть проведена дивертикулэктомия. Рецидив дивертикула Ценкера появляется в поздние сроки, вероятно, потому, что сохраняется находяща-яся в основе болезни потеря пластичности шейного отдела пищевода, если не осуществлена миотомия.










41. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть врожденными или приобретенными, выделяют также скользящие и параэзофагеальные грыжи. При скользящей грыже кардиальный отдел желудка свободно перемещается в заднее средостение через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. Такие грыжи не дают ущемления. При параэзо-фагеальных грыжах, встречающихся значительно реже, кардиальный отдел желудка фиксирован, а свод его или антраль-ный отдел, а иногда и другие органы брюшной полости (тонкая, толстая кишка, сальник) смещаются в заднее средостение. При этом может возникнуть ущемление сместившегося органа, что проявляется резкой болью за грудиной, напоминающей стенокардию, внезапно возникшей дисфагией или рвотой с примесью крови, симптомами непроходимости кишечника. При рентгенологическом исследовании обнаруживают газовый пузырь желудка в заднем средостении, при контрастном исследованииоттеснение нижней трети пищевода, отсутствие поступления контрастного вещества в желудок или эвакуации из него. При поздней диагностике возникает некроз ущемленного органа с развитием медиастинита, эмпиемы плевры, перитонита.
Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы клинически проявляются рефлюксэзофагитом, так же как и недостаточность кардиального жома. Принципиального различия между этими заболеваниями как с клинической, так и с лечебной точки зрения практически нет. Недостаточность кардии с рефлюксом желудочного содержимого в пищевод чаще носит вторичный характер и может быть обусловлена склеродермией, неврологическими заболеваниями (псевдо-бульбарный паралич, диабетическая нейропатия), хроническим алкоголизмом, ожирением, асцитом, запором, длительным постельным режимом, стрессом. Ряд медикаментов способствует развитию рефлюксной болезни пищевода: антихо-линергические препараты, бета-адренергетики, глюкагон, спазмолитики и коронаролитики, никотин.
Симптомы, течение. Жгучая и тупая боль за грудиной, мечевидным отростком и в эпигастрии. Нередко больным в течение длительного времени ставят диагноз стенокардии и проводят лечение коронаропитиками. Боль усиливается в горизонтальном положении больного, при наклонах тела («симптом шнурования ботинка»). Боль сопровождается отрыжкой, изжогой. При пропрессировании заболевания боль становится практически постоянной, не снимается лекарственными препаратами. Рефлюкс-эзофагит может закончиться развитием язвы с последующим её рубцеванием, приводящим к стенозированию пищевода и появлению дисфагии.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины заболевания, рентгенологического исследования в положении Тренделенбурга (горизонтальное положение с приподнятым ножным концом рентгеновского стола), при котором отмечается затекание контрастного вещества из желудка в пищевод. Уточнение диагноза возможно при использовании манометрии, рН-метрии, эзофагоскопии.
Несмотря на выраженные клинические проявления рефлюк-са, иногда при эндоскопическом исследовании патологии выявить не удается. В этом случае клиническая картина обусловлена спазмом пищевода при забросе содержимого желудка в пищевод. По эндоскопической картине выделяют следующие стадии эзофагита: Iединичные эрозии на фоне инфильтрации слизистой оболочки; II сливающиеся эрозии в нижней трети пищевода; III циркулярные поверхностные изъязвления; IVглубокие язвы или пептический стеноз пищевода.
Осложнения рефлюксной болезни пищевода. Длительный заброс желудочного содержимого приводит к желудочной трансформации слизистой оболочки пищевода, возникновению на фоне эктопированной слизитой оболочки язв Барре-та, обладающих очень большой склонностью к мапигнизации. Язва Баррета обычно сопровождается укорочением пищевода. Другими осложнениями являются перфорации, кровотечение, рубцовая стриктура.
Лечение в подавляющем большинстве случаев консервативное. Частое дробное питание; не ложиться после еды в течение 34 ч (последний прием пищи должен быть за 34 ч до сна), спать с приподнятым головным концом постели. Перед приемом пищи назначают растительное масло 1 чайную ложку до еды, апьмагель. Необходимо исключить курение и употребление алкоголя, следить за регулярным опорожнением кишечника.
При неэффективности консервативного лечения, повторных кровотечениях, стенозе пищевода показано оперативное лечение. Чаще применяют эзофагофундопликацию по Ниссе-ну. При рубцовом стенозе пищевода может возникнуть необходимость в его резекции.
Прогноз обычно благоприятный.

1. Ахалазия кардии.
АХАЛАЗИЯ КАРДИИ (кардиоспазм, хиатоспазм, мегаээо-фагус, идиопатическое расширение [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и др. ) - заболевание сравнительно редкое, характеризующееся дистрофическими изменениями интрамурального нервного сплетения [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и кардии, атонией, расширением [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], нарушением перистальтики его стенки и рефлекторного раскрытия кардии при глотании, а также возникающим вследствие этого нарушением прохождения пищи в [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и длительной задержкой ее в [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. Этиология и патогенез изучены недостаточно.
Симптомы, течение. Характерны загрудинная боль, дисфагия и регургитация. Загрудинная боль проявляется в виде болевых кризов, часто возникающих ночью; иногда боль возникает при пустом или, наоборот, переполненном [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. Дисфагия вначале эпизодическая, в выраженных случаях наблюдается при каждой еде и особенно при проглатывании сухой или плохо прожеванной пищи, усиливается при волнениях. Для облегчения прохождения пищи больные выпивают залпом стакан воды или заглатывают воздух, делают глубокие вдохи, выгибают туловище назад и т. д. , что в ряде случаев помогает. Регургитация проявляется срыгиванием скопившихся в [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] слюны, слизи и пищевых остатков, возникающим при наклоне туловища, при переполненном [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] или ночью, во время сна. В последнем случае возможна аспирация срыгиваемых масс, что нередко является причиной аспирационных пневмоний.
Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием, которое обнаруживает различной степени расширение и удлинение [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], в ряде случаев сочетающиеся с его S-образным искривлением, нарушение перистальтики, скопление в [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] жидкости натощак. Бариевая взвесь длительно задерживается в [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], верхний уровень ее нередко достигает уровня ключиц, после чего она внезапно как бы "проваливается" в [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. Кардиальный сегмент [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] сужен, имеет ровные контуры и вид "кончика морковки" или "мышиного хвоста", не раскрывается при глотании, задерживая поступление контраста в [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]; газовый пузырь желудка отсутствует (патогномоничный признак). Прием 1-2 таблеток[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] расслабляет кардиальный сфинктер, вследствие чего содержимое [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] легче проходит в [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] и временно устраняется дисфагия. Эта фармакологическая проба облегчает дифференциальную диагностику ахалазин кардии и органических стенозов [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. Эзофагогастрофиброскопия помогает в дифференциальной диагностике этих заболеваний.
Течение обычно прогрессирующее с усилением дисфагии и других симптомов заболевания, нарастающим истощением. Осложнения: повторные аспирационные пневмонии и хронические бронхиты. Отмечено более частое возникновение рака [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] у этих больных.
Лечение. Медикаментозная терапия малоэффективна. Лечение чаще всего проводят кардиодилатацией (используют металлический или пневматический кардиодилататор) в специальных терапевтических или хирургических стационарах, где налажена эта методика. При значительном расширении и удлинении [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] проводится операция внеслизистой эзофагокардиомиотомии, дополненная эзофагокардиоф-рено- или гастропластикой. При особо резком расширении [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] операция дополняется также эзофагопликацией (ушиванием расширенной части) и низведением его терминального отдела в брюшную часть.
Прогноз при своевременном лечении благоприятный. Больным противопоказана работа, связанная с большой физической нагрузкой и нерегулярным питанием.

2, 7. Эмпиема плевры.
ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ (гнойный[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], пиоторакс) - скопление гноя в [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] полости с вторичной компрессией легочной ткани. Прямой путь проникновения инфекции; травма легкого, ранения грудной стенки, разрыв [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] (посттравматическая эмпиема),[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] или[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], резекция легких,[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. Наиболее часты пара- и метапневмонические эмпиемы. Непрямой путь проникновения инфекции: под[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ][ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] печени, воспаление мягких тканей и костного каркаса грудной стенки. Возбудители: стафилококки, пневмококки, факультативные и облигатные анаэробы (синегнойная палочка). В результате воспаления возникает гиперемия и лейкоцитарная инфильтрация [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] листков, далее отложение фибрина, клинически проявляющееся появлением шума трений плевры и болями, исчезающими при продолжающемся накоплении жидкости в [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] полости. Постепенно [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] листки утолщаются, образуются шварты, способствуя организации полости эмпиемы, одно- или двусторонней, ограниченной либо тотальной, чаще расположенной базально, реже парамедиастинально.
Осложнения. Перфорация внутрь с образованием бронхо[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] свищей, реже наружу, через межреберные промежутки - скопление гноя в мягких тканях грудной стенки (empyema necessitatis), септикопиемия. Симптомы, течение. Клиническая картина маскируется симптомами пневмонии, поэтому при метапневмонических эмпиемах ее признаки после светлого промежутка распознаются легче, чем при постпневмонических эмпиемах, затушеванных текущей пневмонией. Определяют также укорочение перкуторного звука, исчезновение дыхательных шумов, ослабленное голосовое дрожание. Рентгенологическое исследование стоя выявляет базальное затемнение с горизонтальным уровнем при гнилостной инфекции или бронхо[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] свище - пиопневмоторакс. Покраснение кожи наблюдается только при прорыве гноя из полости эмпиемы под кожу. Общее состояние прогрессивно ухудшается в результате возникшей гнойно-резорбтивной лихорадки: слабость, потеря аппетита, похудание, гектическая температура, частый пульс, высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, гипо-и диспротеинемия.
Лечение. Уже в начале лечения больного пневмонией, осложненной [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] выпотом, следует предвидеть возможность развития гнойного[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], поэтому необходим рациональный подбор антибиотиков и своевременное дренирование [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] полости. Подбор антибиотиков осуществляют путем анализа мокроты с окраской по Граму. По результатам окраски выбирают соответствующие антибиотики, раннее применение которых способствует рассасыванию [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] выпота. Решение о дренировании [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] полости принимается на основе оценки вида полученной при [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] пункции жидкости. Наличие гноя служит императивным показанием к дренированию по ходу пункционной иглы с помощью троакара, через просвет которого вводится дренажная трубка, соединяемая с системой Бюлау. Через дренажную трубку полость эмпиемы промывается антисептиками с последующим введением суточной дозы антибиотиков. Особенно опасна эмпиема плевры у пожилых и лиц, ослабленных затянувшейся пневмонией. Госпитализация экстренная в хирургическое отделение даже при подозрении на ампиему плевры. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

57. Лечение после резекции легкого. Инфекционные осложнения.
Ведение послеоперационного периода. Плевральная полость в конце операции инфицирована в 100% случаев. Инфицирование происходит из разрушенных плевральных сращений, пересеченных бронхов и ткани легкого, из воздуха операционной. В случае массивного инфицирования плевральную полость перед зашиванием раны грудной стенки повторно промывают раствором антисептиков. Проводят ультразвуковую кавитацию (обработку) стенок плевральной полости, что значительно снижает уровень бактериального осеменения. Основная цель послеоперационного периода – не допустить развития инфекционных осложнений: эмпиемы плевры, острой пневмонии, легочных нагноений. В зависимости от объема оперативного вмешательства эта цель реализуется различными приемами.
После резекции необходимо максимально быстро и полностью расправить оперированное легкое путем постоянной активной аспирации. Величина разрежения в аспирационной системе – 30-60 мм рт ст. Первое рентгенологическое исследование грудной клетки проводится через 6-24 часа после операции. Дренажи из плевральной полости удаляют не ранее чем через 24 часа после прекращения функционирования, обычно через 2-4 суток после операции. Кожные швы снимают через 7 суток.
Инфекционные осложнения. Острая послеоперационная эмпиема плевры. Различают тотальную эмпиему после пневмонэктомии и ограниченную – после резекции легкого; эмпиему без бронхоплеврального свища (герметичную эмпиему) и эмпиему с бронхоплевральным свищом. Этиология: массивное интраоперационное инфицирование полости; свищ культи бронха; свернувшийся послеоперационный гемоторакс; остаточная плевральная полость. Клиника: гнойно-интоксикационный синдром, острая дыхательная недостаточность. Необходима плевральная пункция с целью удаления гнойного экссудата.

6. Дивертикулы пищевода (наддиафрагмальный).
Наиболее часто дивертикул пищевода наблюдается у пациентов с неспецифическими нарушениями его сократительной способности, но отмечены также случаи появления дивертикула вместе со всеми первичными расстройствами сократительной функции пищевода. Нарушение сократимости пищевода обычно диагностируют до развития дивертикула.
Наддиафрагмальные дивертикулы возникают из конечной трети грудного отдела пищевода. В классических случаях они связаны с диффузным спазмом, ахалазией или неспецифическими моторными нарушениями тела пищевода.
Когда присутствует сочетание дивертикула с нарушениями сократительной способности пищевода, показана миотомия от дистального пространства дивертикула до желудка, иначе возрастает вероятность разрыва по линии шва. В случае, когда большой дивертикул связан с хиатальной грыжей, его иссекают, производят миотомию и устранение грыжи, так как наблюдают высокую частоту развития послеоперационного рефлюкса, если хирург пренебрегает последней операцией.
Дивертикулы среднего отдела пищевода, или тракционные, наиболее часто отмечают у больных туберкулезом с вовлечением в процесс медиастинальных лимфатических узлов. В настоящее время .полагают, что некоторые дивертикулы вышеуказанной локализации также могут быть обусловлены нарушениями сократительной способности пищевода.
Для большинства дивертикулов среднего отдела пищевода характерна бессимптомная клиническая картина, в результате чего заболевания могут быть пропущены врачом. Больные с жалобами на дисфагию, регургитацию, боль в груди или аспирацию при обнаружении дивертикула должны быть тщательно обследованы в отношении расстройства моторной функции пищевода и получить соответствующее лечение. Показанием для хирургического вмешательства служит стадия нетрудоспособности ^больного. Если установлено расстройство моторной функции пищевода, должна быть произведена миотомия

29. Острый некротический панкреатит.
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ-заболевание, в основе которого лежит аутолиз поджелудочной железы, обусловленный активацией ферментов в протоках. Этиология. Заболевания желчевыводящих путей отмечают в 60% случаев, однако теория общего канала Одди подтверждается только в 1-2% случаев; чаще подобная этиологическая зависимость объясняется тесными связями лимфатических коллекторов и переходом воспаления по лимфатическим сосудам. Причинами острого панкреатита могут быть прием алкоголя, чрезмерное употребление богатых жирами продуктов, холецистит и холедохолитиаз, дивертикулиты двенадцатиперстной кишки и др.
Симптомы, течение. Чаще заболевают женщины в возрасте 30-60 лет. Заболевание начинается чаще после обильной еды. Внезапно возникает боль распирающего характера, обычно очень интенсивная. Локализация боли разнообразна и зависит от основной локализации изменений поджелудочной железы: эпигастрий, подреберья, чаще боль имеет опоясывающий характер.[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] неукротимая, не приносящая облегчения. В начале заболевания температура нормальная или субфебрильная. Положение тела вынужденное - с приведенными к животу ногами. Отмечается цианоз кожных покровов, может быть истеричность, тахикардия, снижение АД. Иногда отмечается ограниченный цианоз в боковых отделах живота (симптом Грея Тернера) или в области пупка (симптом Куллена), обусловленный распространением[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] систем по забрюшинной клетчатке или круглой связке печени. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] обложен белым налетом, суховат. Живот несколько вздут. В начале заболевания живот мягкий, может быть легкое напряжение мышц в эпигастрий и болезненность по ходу поджелудочной железы (симптом Керте). Довольно часто определяется болезненность в левом реберно-позвоночном углу (синдром Мейо- Робсона). Симптомы раздражения брюшины становятся положительными при развитии панкреонекроза (ферментативный[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]) или гнойных осложнений.
В крови - высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение гематокрита (обезвоживание), повышение амилазы (диастазы) сыворотки в мочи. Резкое снижение цифр амилазы крови в сочетании с ухудшением состояния больного указывает на развитие панкреонекроза. У 10-20% больных развивается печеночно-почечная недостаточность. Плохим прогностическим признаком является повышение сахара в крови и моче, снижение кальция сыворотки ниже нормы.
Рентгенологически определяется высокое стояние левого купола диафрагмы, в [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] полости слева может быть уровень жидкости, в легком - ателектазы. При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости обнаруживают признаки паралитической кишечной непроходимости, развернутую петлю двенадцатиперстной кишки. Осложнения. Частым осложнением является формирование[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] сальниковой сумки. После стихания ферментной токсемии вновь ухудшается состояние больного: высокая температура, усиление болей, живот мягкий, болезненный в эпигастрий и поясничной области, нередко пальпируется инфильтрат соответственно локализации[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. Диагноз уточняют при повторных рентгенологических исследованиях брюшной полости: оттеснение желудка, скопление жидкости в левой [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] полости, уровень жидкости под диафрагмой. При ультразвуковом исследовании брюшной полости обнаруживают уплотнение в зоне поджелудочной железы и полостное образование. Лечение оперативное- вскрытие асбцесса и дренирование его через люмботомический разрез. Другие осложнения:[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], сепсис, шок, плевропульмональный синдром, сдавление общего желчного протока с развитием механической желтухи,[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].
Псевдокиста поджелудочной железы является поздним осложнением острого панкреатита, формирующимся иногда через несколько месяцев или лет после перенесенного острого панкреатита или травмы поджелудочной железы. Стенками кисты являются плотная фиброзная ткань и стенки соседних органов. Симптомы: чувство тяжести и распирающая боль в животе, увеличение размеров живота и видимое на глаз образование, при пальпации плотное и практически неподвижное, безболезненное. Температура нормальная, если не произошло нагноения кисты. При контрастном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости можно определить оттеснение соседних органов и расположение кисты. Помощь оказывает ультразвуковое исследование. Использование ретроградной панкреатографии нецелесообразно в связи с возможностью нагноения кисти. Лечение оперативное (но не ранее чем через 2 мес после перенесенного острого панкреатита): чаще производят цистоантероанастомоз на выключенной по Ру петле кишки. Удалить кисту удается редко в связи с интимным спаянием с соседними органами.

55. Холедохолитиаз.
У 6-12% больных во время холецистэктомии выявляются желчные камни, локализованные в общем желчном протоке. Даже если холедохолитиаз остается бессимптомным, камни в желчном протоке приводят к серьезным осложнениям, включающим желтуху, панкреатит и холангит. В последние годы предложены многочисленные нехирургические способы лечения, которые в значительной степени заменили операцию как метод первого выбора.
Лечение Открытая холецистэктомия. Эта операция до недавнего времени была золотым стандартом для лечения больных, имеющих ЖКБ, сопровождаемую симптоматикой. Самое значительное осложнение повреждение билиарного тракта отмечают менее чем у 0,2% больньгх. Согласно недавним сообщениям, показатель смертности при проведении открытой холецистэктомии составляет менее 0,5%. Наиболее типичным показанием для холецистэктомии служит рецидивирующая желчная колика, впоследствии приводящая к острому холециститу. Общепринятая практика включает проведение неотложной холецистэктомии у больных с острым холециститом в течение первой госпитализации. Если не наблюдается улучшения в состоянии больного через 24 ч с момента оказания медицинской помощи или присутствуют признаки клинического ухудшения, то это служит показанием для неотложной холецистэктомии.
Лапароскопическая холецистэктомия. Начальные показания, включали только случаи симптоматической ЖКБ при отсутствии острого холецистита. По мере накопления опыта многие хирурги начали осущеста-лять эту операцию у больных с острым холециститом и у лиц, имеющих камни, локализованные в общем желчном протоке. Теоретические преимущества этого метода по сравнению с традиционной открытой холецист-эктомией заключаются в уменьшении срока госпитализации и в связи с этим в снижении стоимости лечения, раннем возвращении на работу уменьшении боли и отсутствии косметического дефекта. Неразрывная проблема, которая беспокоит хирурга несмотря на надежность этого вмеша-тельства, связана с частотой опасных осложнений, таких как повреждения желчных протоков, вероятность возникновения которых во время лапаро-скопической холецистэктомии возрастает. Частота повреждений, вероятно, служит индикатором опыта хирурга и проявлением кривой обучения, ассо-циированной с любым новым методом.
Медикаментозная терапия. Применяется для растворения желчных конкрементов. Контактное растворение. Хотя опыт еще ограничен, инфузия сильного растворителя холестерина метил-(трет)-бутилового эфира (МТБЭ) в желчный пузырь через транскутанно введенный катетер показала его эффективность в отношении растворения желчных конкрементов у специально отобранных больных. Указанный метод относится к инвазивным, основной его недостаток заключается в высокой частоте рецидивов (50% в течение 5 лет).
Литотрипсия с использованием электрошоковой волны.
Холецистостомия. Холецистостомия, которая может быть выполнена под местной анестезией при необходимости даже на прикроватном столике, продолжает оставаться полезным методом, особенно для тяжелобольных.
Осложнения Водянка. Хроническая обструкция может приводить к водянке желчного пузыря. В такой ситуации острое воспаление и сочетающийся с ним синдром отсутствуют. Вернее, существует хроническое воспаление, сопровождающееся атрофией слизистой оболочки. Желчный пузырь представляет собой растянутый мешок с толстыми стенками, наполненный стерильным слизеподобным содержимым. Большинство больных предъявляют жалобы на чувство тяжести и распираний в правом верхнем квадранте. Холецист-эктомия служит радикальной операцией.
Эмпиема. Эмпиему желчного пузыря определяют как его интралюминальный абсцесс. Это необычное осложнение острого холецистита может быть жизненно угрожающим состоянием и требует неотложной холецист-эктомии.
Эмфизематозный холецистит. Характеризуется наличием газа внутри стенки и в просвете желчного пузыря. Предполагают, что указанное осложнение обусловлено пролиферацией образующих газ бактерий. Это заболевание поражает главным образом мужчин, страдающих диабетом, и в основном характеризуется быстро протекающим септическим течением с лихорадкой, болью и гемодинамической нестабильностью. Сканирующая КГ может быть самым точным методом для установления этого клинического диагноза. Показано раннее хирургическое вмешательство.
Перфорация и желчнокаменная непроходимость кишечника. Это осложнение острого холецистита появляется главным образом у пожилых больных и может проявляться как острая свободная перфорация, подострая перфорация с образованием абсцесса или как более затяжнойпроцесс, связанный с формированием пузырно-кишечного свища.
У больных, имеющих свободную перфорацию, отмечают клиническую картину острого живота, требующую экстренной операции. Перфорация желчного пузыря с формированием свища обычно возникает в зоне хронического воспаления и холелитиаза, при этом развивается патологическое сообщение между дном желчного пузыря (наименее васкуляризированной его частью) и двенадцатиперстной кишкой. Образование свища между желчным пузырем и кишкой может быть часто бессимптомным, пока конкремент, имеющий достаточный размер, не проходит в тонкую кишку и не вызывает механической обструкции. Когда это происходит, местом обструкции служит обычно терминальный сегмент подвздошной кишки, а синдром определяют как желчнокаменный илеус. Лечение состоит в энтеротомии, производимой проксимальнее обструкции, и удалении камня, вызвавшего закупорку.
Акалькулезный холецистит. Острое воспаление желчного пузыря при отсутствии желчных конкрементов, которое наблюдают у критийршх больных и пострадавших от травмы после не связанных с заболеванием желчного пузыря операций, ожогов, сепсиса и при полиорганной точности. Рекомендуют ургентную холецистэктомию.
Гиперпластические холецистозы. Разновидность патологии, теризующаяся пролиферацией нормальных тканевых элементов. Наиболее типичные поражения холестероз и аденомиоматоз. Больным быть предложена холецистэкт'омия (с учетом их клинической симптоматологии).



























48. Хронический калькулезный холецистит.
Хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сопровождающееся образованием в нем камней.
Клинические симптомы.
Интенсивные приступообразные боли в правом подреберье, отдающие в правую лопатку, правое плечо, шею. Сопровождаются рвотой, горечью, сухостью во рту, кожным зудом, повышением температуры тела.
Возможно появление желтухи.
Напряжение и резкая болезненность в правом подреберье и проекции желчного пузыря при пальпации.
После купирования боли прощупывается увеличенный желчный пузырь.
Диагностика.
Указание в анамнезе на приступы желчных колик.
Объективное исследование, при пальпации выявляются положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Мерфи.
В ОАК лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ.
В ОАМ желчные пигменты.
Повышение уровня связанного билирубина в крови.
Пузырная желчь: микролиты, песок, снижение холатно-холестеринового коэффициента, большое количество билирубината кальция, холестерина, лейкоцитов, эпителия.
Холецистография и УЗИ: конкременты.
Тактика.
Радикальный метод лечения – оперативный (холецистэктомия).
При обострении и приступе желчной колики показана госпитализация в хирургический стационар, и после купирования через 5-7 дней можно провести оперативное лечение.
При наличии осложнений (холедохолитиаз, механическая желтуха, перфорация) показано срочное оперативное лечение после предварительной подготовки больного.

66. Кисты поджелудочной железы.
ИСТИННЫЕ КИСТЫ
Истинные кисты представляют собой полости, наполненные жидкостью и выстланные изнутри эпителием. Могут быть врожденными, паразитарными, ретенционными или неопластическими. Большинство видов кист наблюдают не часто. Цистаденома и цистаденокарцинома принадлежат к относительно редкой патологии.
ЛОЖНЫЕ КИСТЫ, ИЛИ КИСТОИДЫ
Ложные кисты получили такое название, так как не имеют эпителиального слоя, выстилающего их просвет, и образованы фиброзной стенкой, окружающей панкреатический сок. Большинство их расположено в сумке малого сальника. Полагают, что к этиологическим факторам, как правило, относится деструкция протока, обусловленная панкреатитом алкогольного или билиарного генеза (75%), или травмой (25%).
Клинические проявления. Включают персистирующую боль, лихорадку, илеус, возникающие обычно спустя 2-3 нед после острого панкреатита или травмы. Боль, как правило, локализована в эпигастральной области или в спине. При физикальном обследовании можно выявить пальпируемое образование (75%). Отмечают тошноту, рвоту, желтуху, обусловленные сдавлением желчного протока. Активность амилазы в сыворотке крови обычно остается умеренно повышенной.
Диагностика. Диагостика включает применение компьютерной томографии и ультразвукового исследования. В применении РХПГ обычно нет необходимости.
Осложнения кист. Обусловлены вторичной инфекцией (14%), обструкцией пилорического отверстия желудка (3%), эрозией в соседние органы, разрывом (7%), кровоизлиянием в кисту (6%), обструкцией желчного протока (6%).
Лечение. Увеличенные кистоиды, существующие более 6 нед, должны быть подвергнуты лечению. Кисты должны созреть, обычно на это уходит 6 нед. Наиболее эффективно внутреннее дренирование, как правило, осуществляемое через цистогастростомию, но цистоеюностомия, цистодуодено-стомия и дистальная панкреатэктомия должны быть методами выбора. Внешний дренаж показан только для тонких, мелких кист или истинных абсцессов. Внутреннее дренирование может быть использовано при наличии инфицированных зрелых кист. Такая распространенная операция, как чрескожное дренирование, проводимое под контролем КТ-сканирования, может быть полезной в начальной стадии. Прорвавшиеся кисты и панкреатический асцит показания для внутреннего дренирования. Созревшие бессимптомные кистоиды, диаметр которых равен или меньше 5 см, должны быть оставлены под наблюдением.

63, 70. Желудочно-кишечные кровотечения.
Причины.
Болезни желудка и 12ПК (ЯБЖ, ЯБ12ПК, дивертикулы, эрозивный гастрит и дуоденит, туберкулез, сифилис, опухоль, синдром Маллори-Вейса).
Общие заболевания с изъязвлением желудка и 12ПК (ожоговая болезнь, инфекционные заболевания, оструе изъязвления при приеме лекарств).
Болезни органов, прилежащих к желудку и 12ПК (грыжа пищевода, диафрагмы, опухоли брюшной полости, острый панкреатит, абсцессы).
Болезни печени и селезенки и воротной вены с портальной гипертензией и флебэктазией пищевода и желудка (цирроз печени, тромбоз селезенки и воротной вены).
Болезни сосудов (надрыв склерозированных сосудов желудка и 12ПК, болезнь Рандю-Ослера, узелковый периартериит, врожденные телеангиоэктазии).
Геморрагические диатезы (болезни крови, болезнь Вергольфа, Шенлей-Геноха).
Классификация тяжести ЖКК.
По степени кровопотери: легкая, умеренная (до 20% ОЦК – до 1000 мл крови); средней степени тяжести (20-30% ОЦК – до 1500 мл); профузное – более 50% ОЦК.
По частоте: однократное, рецидивирующее, часто рецидивирующее.
По клиническим периодам: скрытое, внешне проявляющееся.
Клинико-лабораторная характеристика острого ЖКК.
1 степень: однократная рвота, черный стул, пульс не более 100, АД в норме, эритроцитов – 3,5, гемоглобин более 100 г/л, гематокрит более 0,3 (0,4-0,44 норма).
2 степень: обильная рвота, мелена, обморок, кожа бледная, пульс больше 100, АД не более 90 мм рт.ст., эритроциты – 2,5-3,5, гемоглобин 80-100 г/л, гематокрит 0,25-0,3.
3 степень: обильная повторяющаяся рвота, мелена, коллапс, пульса нет, АД не определяется, то есть ниже 80 мм рт. ст., эритроциты ниже 2,5, гемоглобин ниже 80 г/л, гематокрит ниже 0,25.
Кофейная гуща характерна для кровотечения из 12ПК, свежая кровь при синдроме Малори Вейса и при кровотечении из желудка, темная кровь полным ртом встречается при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, жидкий дегтеобразный стул говорит о продолжающемся кровотечении, а оформление его говорит об остановке, вишневый стул встречается при профузном кровотечении.
Методы исследования.
ФГДС, достоверность 95% (экстренная в ближайшие 6 часов, отсроченная до 3-х суток, плановая через 3 суток).
Рентгенография проводится через 2-3 суток после стабилизации состояния больного, достоверность 60%.
Селективная ангиография.
Консервативное лечение.
При первой степени: постельный режим; лед на живот; голод
При второй степени:
при потере ОЦК до 20% можно воздержаться от срочной гемотрансфузии, а при потере 20-30% даем 500 мл, более 30% - 750 мл с повтором инфузии
при профузном кровотечении и снижении АД менее 110 мм рт. ст. гемотрансфузия производится срочно и опережает операцию
для стабилизации гемодинамики используем полиглюкин, желатиноль Б, плазму, альбумин, 20-40% растворы глюкозы, при усилении кровотечения внутривенно капельно вводим 2-14 грамм фибриногена
При третьей степени:
проводится гемостатическая терапия: аминокапрановая кислота 5% 100-200 мл; CaCl 1% 10-20 мл; викасол 1% 2-5 мл в/в и в/м; дицинон 12,5% 1-2 мл до 4 мл в день, в/в, в/м; этамзилат 2-4 мл в/в через каждые 4-6 часов
местная гемостатическая терапия назначается перорально: 10% CaCl, аминокапрановая кислота 5%, альгинат натрия в охлажденном виде, 0,2% тромбиновый раствор гемоглобина. Проводится эндоскопическая коагуляция: 5% аминокапрановая кислота, 2-4% альгинат натрия, 0,2% раствор тромбина и 3% перекись водорода
комплексное консервативное лечение эффективно в 90-92% случаев, в остальных случаях кровотечение не останавливается, и необходимо оперировать больного
после остановки кровотечения «0» стол
при высокой кислотности альмагель, викалин, контрикал
Оперативное лечение.
Показания:
профузное кровотечение
рецидивирующее кровотечение после остановки в стационаре
нестабильный гемостаз при ФГДС
Виды операций:
экстренная (тяжелые и сверхтяжелые больные)
отсроченные (рецидивирующее кровотечение)
ранние плановые (пенетрация, длительный яхвенный анамнез и малигнизация)
Методы операций:
при язве 12ПК – прошивание кровоточащего сосуда; иссечение язвы передней стенки с пилоропластикой и ваготомией
при ЯБЖ – резекция желудка с удалением кровоточащей язвы у больных с невысокой степенью операционного риска; у пожилых с высоким риском иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией; гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда; клиновидное иссечение язвы; Бильрот 1 и 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера

36. Холецистэктомия.
Тактика хирурга в ходе операции
Лечение антибиотиками. Профилактика с применением антибиотиков несущественна у больных, которые подвергаются рутинной холецистэктомии, если не присутствуют специфические факторы риска. Они включают предшествующие или существующие доказательства инфекции, острого холецистита, желтухи или наличие камней, расположенных в общем же'лчном протоке, панкреатита или возраста, превышающего 65 лет. Окраска желчи по Граму и выделение культур должны быть выполнены у всех больных, подвергающихся холецистэктомии. Антибиотики могут быть выбраны путем эмпирического подбора, но врачу необходимо знать, что наиболее вероятные микроорганизмы будут видоизменяться, и при необходимости основывать свой выбор на результатах, полученных при выделении культур в настоящее время.
Билиарная декомпрессия. Хотя начальные ретроспективные сообщения были обнадеживающими, результаты перспективных рандомизированных исследований с контрольными группами выявили, что рутинная предоперационная бадиарная декомпрессия значительно не улучшает прогноз. Тем не менее билиарная интубация, осуществляемая с помощью чреспеченочного подхода или эндоскопическим методом, и кратковременная декомпрессия могут оказать значительную пользу отдельным больным, имеющим билиарную обструкцию, в подготовке к операции и в ходе самого хирургического вмешательства.
Открытая холецистэктомия
Необходимо тщательно идентифицировать и изолировать пузырный проток и артерию. Эти структуры могут быть укреплены с помощью шелковых лигатур, но не должны быть разделены до тех пор, пока все структуры не будут идентифицированы. Желчный пузырь затем отделяется от печеночного ложа, начиная от уровня дна. После того как желчный пузырь свободно отсекают, может быть выполнена холангиограмма.
Лапароскопическая холецистэктомия
Хотя при выполнении этих вмешательств хирург избегает подреберного разреза, однако должен соблюдать некоторые принципы, присущие открытым операциям. Троакары- вводят после инстилляции пневмоперитонеума, желчный пузырь и печень оттягивают, обеспечивая оптимальную визуализацию. Абсолютно необходима «тщательная идентификация структур протоков перед отделением. Как и при открытой холецистэктомии, повреждение желчного протока и кровотечение составляют потенциальные осложнения.

43. Острый гнойный холангит.
Неспецифическое воспаление желчных ходов. Чаще всего сочетается с холедохолитиазом, кистами общ желчного протока, раком желчных протоков.
Симптомы, течение. Клиническая картина зависит от наличия или отсутствия острого деструктивного холецистита, довольно часто осложняющегося холангитом. Заболевание обычно начинается с болевого приступа, напоминающего печеночную колику (проявление холедохолитиаза), после чего быстро проявляется механическая[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], повышение температуры,[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. При осмотре иктеричность кожных покровов, на коже следы расчесов, [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] влажный, обложен, живот не вздут. При пальпации живота некоторая ригидность мышц в правом подреберье, болезненность, при глубокой пальпации определяется увеличение размеров печени, край ее закруглен. Температура иногда гектического типа, озноб. В крови - лейкоцитоз со сдвигом влево. Гипербилирубинемия в основном за счет прямого билирубина, повышение щелочной фосфатазы, умеренное повышение печеночных ферментов (АЛТ, ACT) за счет токсического поражения печеночной паренхимы. Существенную помощь в установлении диагноза холангита может оказывать ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей.
Осложнения. Формирование множественных[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] печени, сепсис, печеночно-почечная недостаточность.
Лечение. Тактика ведения больных холангитом представляет значительные трудности, они обусловлены наличием гнойного процесса, механической желтухи и острого деструктивного холецистита. Каждый из этих моментов требует скорейшего разрешения, однако больные с механической желтухой не переносят длительных и травматичных оперативных вмешательств. Поэтому целесообразно в первую очередь обеспечить адекватный отток желчи, что одновременно уменьшает клинические проявления холангита, интоксикацию. Вторым этапом выполняют радикальное вмешательство, направленное на ликвидацию причины возникновения холангита.
С целью декомпрессии желчных путей проводят эндоскопическую папиллосфинктеротомию после предварительной ретроградной холангиографии. При резидуальных камнях холедоха после папиллосфинктеротомии иногда отмечается отхождение конкрементов из желчевыводящих путей, явления холангита купируются и вопрос о необходимости повторной операции отпадает. Прогноз серьезный.

















































44. Острый калькулезный холецистит.
Классификация.
По течению: острый; хронический. По наличию камней: калькулезный; бескаменный. По морфологии: катаральный; флегмонозный. По осложнениям: неосложненный; осложненный (холангит, холедохолитиаз, холецистопанкреатит, перфорация, абсцесс).
Клиническая картина. Может протекать в двух формах. Если наступает блокада желчного пузыря, то по типу печеночной колики. Если блока нет – боли с поющих постепенно нарастают до интенсивных.
Болевой синдром – боль возникает в связи с алиментарным фактором. Внезапно в правом подреберье появляется режущая боль с иррадиацией под правую лопатку, правое плечо и ключицу. Если боль обусловлена блоком желчного пузыря, больные испытывают интенсивную боль, мечутся в постели, не могут найти себе места.
Диспепсический синдром. На фоне боли отмечается тошнота и рвота желчью, которая не приносит облегчени.
Воспалительный синдром. На фоне возникшей боли через некоторое время поднимается температура, которая не достигает гектических цифр, а также имеется тахикардия.
Синдром желтухи. Может развиваться желтушное окрашивание кожных покровов и иктеричность склер, что чаще говорит о блоке желчного пузыря.
Диагностика.
В анамнезе имеется указание на наличие хронического холецистита, наличие камней в желчном пузыре, указание на развитие боли после погрешностей в диете.
При пальпации живота определяется защитное напряжение мышц в правом подреберье, а также положительные симптомы:
А) симптом Кера – появление болезненности в правом подреберье во время вдоха. Более выражен при легком надавливании пальцами на брюшную стенку ниже реберной дуги
Б) симптом Ортнера-Грекова – легкое постукивание ребром кости по правой реберной дуге сопровождается болезненностью
В) симптом Мюсси-Георгиевского – появление или усиление болезненности в правом подреберье при надавливании пальцами между ножками над ключицей правой кивательной мышцы, необходимо для сравнения проверять с двух сторон
Г) симптом Мерфи – кисть левой руки укладывают на правую реберную дугу так, чтобы первый палец поместился в месте проекции желчного пузыря (угол между реберной дугой и наружным краем прямой мышцы живота) и слегка придавил брюшную стенку. При вдохе появляется болезненность за счет смещения желчного пузыря, чаще симптом проверяют вторым или третьим пальцем правой кисти, который помещают в месте проекции дна пузыря и надавливают на брюшную стенку до появления болезненности
Д) симптом Пекарского – при пальпации мечевидного отростка определяется его болезненность
Е) симптом Курвуазье – в правом подреберье пальпируется безболезненное грушевидное образование
Лабораторные показатели:
А) лейкоцитоз крови
Б) ускорение СОЭ
В) дополнительно определяют амилазу крови и диастазу мочи, чтобы вовремя выявить вовлечение в процесс поджелудочной железы
Г) при желчной колике в моче могут определяться желчные пигменты и уробилин
Консервативная терапия.
Госпитализация в хирургическое отделение
3 типа тактики хирурга:А) активная – должна быть предпринята по отношению к больному с признаками перитонита
Б) выжидательная
В) активно-выжидательная – используется чаще всего:
больной м.б. подвергнут экстренному оперативному вмешательству, если есть признаки перитонита, что говорит о деструкции пузыря
если больному назначена консервативная терапия (покой, голод, холод на правое подреберье, паранефральная блокада, в/в инфузия – спазмолитики, анальгетики, антибиотики широкого спектра, содновременным обследованием и наблюдением), если симптомы ОХ не купируются, то тогда показано проведение срочной операции (1-2 сутки)
больные, которые получали вышеописанное консервативное лечение, и симптомы ОХ у них регрессировали, могут быть прооперированы по их согласию на 5-7 день
Хирургическое лечение.
Показания:
Деструктивные формы холецистита и безуспешное консервативное лечение являются показанием к срочной операции, которая выполняется в ближайшие 24-48 часов
Развитие перитонита и безуспешность консервативного лечения являются показаниями к экстренной операции
Развитие холецистопанкреатита, при наличии камней в желчном пузыре, является показанием к ранней отсроченной операции
Виды хирургического лечения:
холецистэктомия с ревизией внепеченочных желчных путей
холецистстомия – в настоящее время ее используют редко
пункция и дренирование желчного пузыря, особенно показано для пожилых больных с высоким операционным риском
Методы интенсивной ревизии внепеченочных желчных путей:
Визуально пальпаторно. В норме диаметр холедоха составляет до 0,5 см, а при наличии конкремента он увеличивается в размерах и может пальпироваться камень в просвете
Дебитманометрический метод. С помощью манометра измеряют исходное давление в холедохе, которое в норме должно быть не более 180 мм водного столба. В норме за 1 минуту через холедох проходит до 15-20 мл жидкости.
Инструментальная ревизия холедоха зондом.
Транслюминация – под печеночно-двенадцатиперстную связку подводят источник красного света, и на общем красноватом фоне тканей выявляются темноватые пятна конкрементов. Малоинформативна при мелких камнях, их локализации в терминальном отделе общего желчного протока.
Интраоперационная холангеография.
Фиброхоледохоскопия.
Особенности оперативной техники при холедохолитиазе:
Производят супрадуоденальную холедохотомию и удаление конкрементов специальными приборами, после чего производят холангеографию или фиброхолангеоскопию. Операцию можно завершить или наложением глухого шва или лучше провести временное дренирование через культю пузырного протока, или через холедохотомическое отверстие Т-образным дренажем Кера.

27. Поддиафрагмальныи абсцесс
Его образование связано с тем, что гной распространяется по правому боковому каналу, чему способствует присасывающее действие диафрагмы и перильстатика толстого кишечника.
Клиника. На 3-10-е сутки состояние больного ухудшается. Гектическая температура. В области правого подреберья постоянные давящие распирающие боли. Выраженная тахикардия. Появление ранней икоты, что обусловлено раздражением окончаний диафрагмального нерва. При осмотре больной малоподвижен, лежит на стороне абсцесса. Со стороны абсцесса имеется отставание экскурсии грудной клетки, втяжение межреберных промежутков при глубоком вдохе (симптом Миттена). Больной с трудом садится. В крови лейкоцитоз со сдвигом влево и высокий индекс лейкоцитарной интоксикации.
Диагностика. При рентгенографии выявляют высокое стояние и малую подвижность купола диафрагмы; выпот в синусах; при наличии газообразующей флоры имеется горизонтальный уровень жидкости и воздуха. Дополнительно проводят УЗИ и КГ.
Лечение. Проводят пункцию абсцесса под контролем рентгена или УЗИ. Содержимое отсасывают, полость промывают, вводят антибиотики. Проводят трубчатое дренирование через трансторакальный доступ или доступ в правом подреберье. Массивная антибактериальная терапия и дезинтоксикация.
























































































Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 415

Приложенные файлы

  • doc 8872097
    Размер файла: 386 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий