Ситуационные задачи госпитальная хирургия

Ситуационные задачи по хирургии к собеседованию
Задача № 1

Больной 63 лет обратился в поликлинику с жалобами на периодически возникающие схваткообразные боли в животе, умеренное вздутие живота, слабость, тошноту, небольшую потерю веса. Болен в течение месяца, когда появились вышеуказанные жалобы, стул нерегулярный, склонность к запорам. Перитонеальных симптомов нет. В динамике указанная клиническая симптоматика имеет слабо выраженную тенденцию к прогрессированию.

Вопросы:
Какие заболевания имеют клиническую картину, схожую с вышеприведенной?
Необходимый минимум лабораторных и инструментальных исследований для исключения острой патологии органов брюшной полости?
Имеются ли показания к лапороскопии?
Требуется ли проведение экстренного или срочного оперативного вмешательства?
Особенности предоперационной подготовки?


Задача № 2

Больной обратился к врачу с жалобами на наличие слабости, отсутствие аппетита. Болен в течение нескольких недель. По данным общего анализа крови имеется анемия. Б/х анализ крови без особенностей. Явных признаков кровотечения нет.

Вопросы:

Какие заболевания могут сопровождаться вышеуказанными симптомами?
План обследования больного?
Какие могут быть трудно выявляемые источники внутреннего кровотечения?
Если исключено гематологическое заболевание, можно ли без дополнительных методов обследования принять выжидательную тактику, рекомендовав больному прием препаратов, стимулирующих кроветворение и соответствующую диету?
В каких случаях может потребоваться оперативное лечение?










Задача № 3

Больной 42 лет поступил в порядке срочной помощи с жалобами на интенсивные боли в верхних отделах живота опоясывающего характера, тошноту. При первичном осмотре - перитонеальных симптомов нет, тахикардия, иктеричность склер, субфебрильная температура.

Вопросы:

Предварительный диагноз?
План обследования больного?
Имеются ли показания к ЭРПХГ? Возможные осложнения?
Имеются ли показания к лапароскопии?
План консервативной терапии, показания к операции?


Задача № 4

У больного 39 лет, оперированного по поводу проникающего ножевого ранения брюшной полости с повреждением петель тонкой кишки, перитонита, послеоперационный период осложнился возникновением несформированного кишечного свища. Длительность существования свища - две недели, количество кишечного отделяемого - до 500 мл в сутки.

Вопросы:

Каким образом можно определить уровень кишечного свища?
План дополнительного обследования больного?
Какие опасности для жизни больного имеют место в указанной ситуации?
В чем будет заключаться энтеральное питание?
Имеются ли показания к оперативному лечению? Его сущность и сроки выполнения?

Задача № 5

Больной 35 лет поступил с жалобами на наличие постоянных болей в правой подвздошной области умеренной интенсивности. Болен в течение двух суток. При осмотре - перитонеальные симптомы сомнительны, температура субфебрильная, перистальтика отчетливая.

Вопросы:
Предварительный дифференциальный диагноз?
План дополнительного физикального, лабораторного и инструментального обследования?
Возможные опасности данной ситуации?
Имеются ли показания к лапороскопии?
Можно ли ограничиться выжидательной тактикой?


Задача № 6

Больной 62 лет поступил в порядке срочной помощи с клиникой распространенного гнойного перитонита. Перитонеальные симптомы резко положительны, перистальтика не определяется, склонность к гипотонии, признаки полиорганной недостаточности. Болен в течение четырех суток. По данным распроса причиной перитонита предположительно явился острый аппендицит.

Вопросы:

Нужна ли в данной ситуации предоперационная подготовка?
Имеются ли показания к проведению, каких - либо лабораторных и инструментальных методов исследования с целью до операционного подтверждения источника перитонита?
Выбор хирургического доступа?
Методы санации брюшной полости?
Имеются ли показания к интубации тонкой кишки?






Задача № 7

Больной 74 лет поступил с жалобами на наличие болей и трофонекротических изменений в правой стопе, начинающуюся гангрену II пальца стопы. Из анамнеза - в течение длительного времени страдает сахарным инсулин зависимым диабетом, трофо-некротические изменения стопы имеют место в течение двух месяцев с тенденцией к постепенному прогрессированию.

Вопросы:

Предварительный дифференциальный диагноз?
План обследования больного?
Имеются ли показания к ампутации конечности на уровне голени, бедра?
Какие основные факторы будут определять тактику лечения?
Современные технологии консервативной терапии и малоинвазивного







Задача № 8

У больного 56 лет по данным ультразвукового исследования имеется паразитарная киста 5-6 сегментов правой доли печени размерами 5*5 см. Клиническая симптоматика практически отсутствует.

Вопросы.
Требуется ли проведение дополнительных методов обследования?
Имеются ли показания к пункционной биопсии под контролем ультразвука? Возможные осложнения?
Можно принять выжидательную тактику с периодическим, один раз в 4-5 месяцев, повторным ультразвуковым исследованием на предмет роста указанного образования?
Имеются ли показания к оперативному лечению? Сроки операции?
Современные технологии оперативного лечения?


Задача № 9

Больная 37 лет поступила в порядке срочной помощи с жалобами на наличие пост инъекционного абсцесса правого бедра, гектическую температуру, иктеричность склер. Произведено широкое вскрытие, дренирование абсцесса, назначена антибактериальная терапия, однако состояние больной не улучшилось - сохранялась гипертемия, постепенно нарастали печеночная и почечная недостаточность.

Вопросы:

С чем может быть связана тяжесть состояния больногой?
План дополнительного обследования?
Методы бактериологических исследований?
План лечения?
На основании, каких факторов ставятся показания к дополнительным оперативным вмешательствам?


Задача № 10

Больной 59 лет поступил в плановом порядке по поводу опухоли нисходящего отдела ободочной кишки, установленной на основании клинической картины и физикальных методов исследования, без явлений полной кишечной непроходимости.

Вопросы:

Методы лабораторного и инструментального исследования для верификации первичной опухоли?
Дополнительные методы исследования на предмет отдаленных метастазов?
План лечения больного?
Тактика лечения при возможности радикального удаления первичной опухоли, на наличие единичного, небольших размеров, метастаза в печени?
Современные технологии оперативного лечения?


ЗАДАЧА № 11.

Пострадавший 40 лет сбит автомобилем за 30 минут до поступления в стационар
В сознании, с жалобами на сильные боли в левой половине грудной клетки, наличие деформации грудной стенки слева, боли в эпигастральной области и левом подреберье, слабость, головокружение.
При осмотре: бледность кожных покровов, деформация грудной клетки за счет мягких тканей "хруст снега" при пальпации всей левой половины грудной клетки, резкая болезненность и крепитация ребер при пальпации по лопаточной линии. ЧДД- 24 в мин. Дыхание жесткое, выслушивается во всех отдела, слегка ослаблено слева по всей поверхности. Перкуторно- легочный звук.
Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, чистые. РS- 100 уд. в мин. слабого наполнения, напряжения. АД- 90\60 мм.рт.ст.
Живот при пальпации болезненный, напряжение мышц в эпигастрии и левом подреберье. Перитонеальные симптомы сомнительны. Печень по краю реберной дуги. Перистальтика выслушивается. Стула не было. Диурез в норме.

Вопросы:

Какие дополнительные методы исследования Вам необходимы для уточнения диагноза?
Какие патологические симптомы могут быть у больного с закрытой травмой живота?
Какие диагностические методы исследования помогут Вам уточнить характер повреждения внутренних органов брюшной полости?
Предварительный диагноз? Тактика?
Окончательный клинический диагноз. Лечение, прогноз для жизни и трудоспособности?


ЗАДАЧА № 12.

Больной 32 лет доставлен бригадой скорой помощи с производственной травмой, придавило на стройке бетонной плитой под которой он находился в течение 20 минут.
Пострадавший в сознании, жалобы на боль в левой половине грудной клетки, затрудненное дыхание, сердцебиение, слабость.
При осмотре: наличие обширной гематомы мягких тканей всей левой половины грудной клетки, левой поясничной области, резкая болезненность и крепитация ребер по лопаточной линии.
ЧДД- 28 в мин. Дыхание слева резко ослаблено, справа жесткое. Перкуторно: слева- тимпанит.
Тоны сердца приглушены, аритмичны, дефицит пульса. PS-110 уд. в мин. аритмичный. Границы сердца на 2см смещены вправо. АД-110\70 мм.рт.ст.
Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Перитонеальных симптомов нет.
Резкая болезненность при пальпации левой поясничной области. После травмы стула и мочи у пострадавшего не было.

Вопросы:
Какие дополнительные методы исследования Вам необходимы для уточнения диагноза?
Виды пневмоторакса? Современные методы диагностики и лечения?
При болезненности в поясничной области какие патологические симптомы Вы должны определить и какие дополнительные методы исследования провести больному?
При наличии патологии на ЭКГ - ваш диагноз? Лечение?
Окончательный клинический диагноз? Лечение и прогноз?

ЗАДАЧА № 13.

Больной 29 лет доставлен бригадой скорой помощи с улицы, где 30 минут назад неизвестным нанесено ранение грудной клетки острым предметом. Со слов врача скорой помощи при транспортировке пострадавшего АД 80/60, перелито 500 мл полиглюкина.
При осмотре больной в сознании, но заторможен, покрыт холодным потом. Жалобы на слабость, боли в правой половине грудной клетки, одышку, сердцебиение.
В 4 межреберье по парастернальной линии у края грудины рана 1,5 х 2,0 см с ровными краями, умеренно кровоточит.
Дыхание поверхностное, щадящее, выслушивается только на верхушке, в остальных отделах справа практически не выслушивается, притупление легочного звука до 3 межреберья.
Границы сердца смещены на 3-4 см влево, тоны резко приглушены. РS. 112 уд в мин. слабого наполнения напряжения. АД - 80\50 мм рт. ст.
Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Вопросы:

Где, как срочно и какие дополнительные методы исследования Вам необходимы для уточнения диагноза?
Особенности проведения первичной хирургической обработки раны грудной клетки?
Классификация гемоторакса. Тактика и лечение. Показания и противопоказания к реинфузии крови.
Показания к операции и операционный доступ.
Окончательный клинический диагноз. Лечение, прогноз для жизни и трудоспособности.


ЗАДАЧА № 14.

Больной 65 лет поступил в плановом порядке с жалобами на затрудненное прохождение твердой пищи по пищеводу, потерю в весе около 10 кг за два месяца, слабость, недомогание, слюнотечение, отрыжку съеденной пищей, потерю аппетита. Боли во время приема пищи в эпигастральной области и за грудиной. Периодически возникает рвота и отмечает темный кал.
При осмотре : сухость, бледность кожных покровов.
В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Перкуторно легочной звук.
Границы сердца в норме, тоны приглушены. PS -78 уд. в мин. удовлетворительного наполнения, напряжения. АД -130\90 мм.рт.ст.
Живот мягкий безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, края ее ровные. Селезенка не пальпируется.
На нижних конечностях наличие варикозно - расширенных вен, без признаков воспаления.
Стул 1 раз в 4-5 дней, склонность к запорам. Дважды замечал кровь и темный кал.
Диурез в норме.

Вопросы:

При подобном анамнезе, что пропущено в осмотре больного?
Какие дополнительные методы исследования Вам необходимы для уточнения диагноза?
С какими заболеваниями, со сходной симптоматикой, необходимо провести дифференциальный диагноз?
Виды оперативных вмешательств.
Окончательный клинический диагноз с международной классификацией.
Лечение, профилактика возможных послеоперационных осложнений.
Прогноз для жизни и трудоспособности.


ЗАДАЧА № 15.

Больная 45 лет поступила в плановом порядке с жалобами на затрудненное прохождение пищи по пищеводу. Больной себя считает 6 лет, когда впервые после стресса почувствовала боль и затруднение при глотании воды. Постепенно симптомы нарастали, стала отмечать затруднение прохождения и твердой пищи в виде приступов, сопровождающихся болями в левой половине грудной клетки и эпигастрии, жжение. Потерю веса не отмечает. По ночам периодически обильное выделение слюны. Последнюю неделю отмечает периодическую рвоту с примесью крови и черный стул.
При осмотре: нормального телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы бледноваты.
В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Справа расширение средостенья, перкуторно- тимпанит. Аускультативно- "шум падающей капли"
Тоны сердца ритмичные, чистые . PS- 92 уд в мин. АД- 110\60 мм.рт ст.
Живот мягкий безболезненный, печень по краю реберной дуги. Стул периодически " дегтеобразный". Диурез в норме.

Вопросы:

Какие дополнительные методы исследования необходимы Вам для уточнения диагноза?
Как называется симптом дисфагии, отмечающийся у больной в начальной стадии заболевания, и с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз.
Классификация данного заболевания ( стадии?)
Окончательный клинический диагноз?
Методы консервативного лечения? При каких стадиях показано оперативное лечение? И виды операций?


ЗАДАЧА № 16.

Больной 57 лет поступил в плановом порядке с жалобами на сухой сильный кашель последние два дня с примесью крови, повышение температуры до 37,3-37,5, общую слабость, потливость. Курит более 20 лет. Последние месяцы похудел на 4-5 кг. При кашле загрудинная боль.
Нормального телосложения, несколько пониженного питания, кожные покровы бледно-сероватой окраски.
В легких справа несколько ослабленное дыхание, единичные крепитирующие хрипы в нижних отделах по лопаточной линии. Перкуторно притупления легочного звука нет. ЧДД - 18 в мин.
Тоны сердца ритмичные, чистые. РS- 76 уд в мин. АД- 130\80 мм.рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул, диурез в норме.

Вопросы:


Какие дополнительные методы исследования Вам необходимы для уточнения диагноза?
С какими заболеваниями, сходными по симптоматике необходимо провести дифференциальный диагноз?
Какие специальные методы исследования необходимы для решения вопроса о возможности оперативного лечения и его объеме?
Окончательный клинический диагноз. Международная классификация? Виды операции?
Лечение и ведение больного в послеоперационном периоде. Прогноз для жизни и трудоспособности.










ЗАДАЧА № 17.

Больная 48 лет доставлена бригадой скорой помощи с жалобами на температуру до 38- 38,5, кашель с мокротой с неприятным запахом, общую слабость, боль в правой половине грудной клетки при дыхании, одышку. Больная около 10 дней, лечилась дома, за медицинской помощью не обращалась.
Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, цианоз губ.
Дыхание справа практически не выслушивается, только на верхушке.
ЧДД- 28 в мин. Перкуторно: притупление легочного звука до II ребра, границы сердца смещены влево на 3-4 см. Тоны приглушены, ритмичные. РS- 98 уд. в мин. АД-140\90 мм.рт ст.
Живот мягкий , безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 3-4 см. безболезнена. На нижних конечностях пастозность в области голеней, отеки в области стоп. Стул, диурез в норме.

Вопросы:

Какие дополнительные методы исследования Вам необходимы для уточнения диагноза?
Какие срочные лечебные манипуляции необходимы больной с подобной клинической картиной?
С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? И какие для этого необходимы исследования?
Показания к оперативному лечению? Специальные методы исследования для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства?
Окончательный клинический диагноз? Лечение? Прогноз.


ЗАДАЧА № 18.

Больной 48 лет госпитализирован в плановом порядке, жалоб не предъявляет. Лишь изредка отмечает дизурию, боли в правой поясничной области и в момент приступов кровь в моче. При очередном флюорографическом исследование выявлена патология в легком, направлен для дообследования и уточнения диагноза.
Нормального телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы нормальной окраски.
В легких везикулярное дыхание, хрипов нет , перкуторно легочной звук.
ЧДД-18 в мин. РS- 70 уд в мин. удовлетворительных качеств.
Тоны сердца ритмичные, чистые. АД 120/80 мм.рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул в норме. Дизурия, боли при мочеиспускании.
Вопросы:

Какие дополнительные методы исследования Вам необходимы для уточнения диагноза?
Какие пропущены симптомы при осмотре у больного с подобными жалобами и рентгенологической находкой в легких?
Дифференциальный диагноз с какими заболеваниями необходимо провести?
Какие специальные исследования необходимы больному для уточнения диагноза и определения объема операции?
Окончательный клинический диагноз? Какая операция будет выполнена больному? Лечение, прогноз?


СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТРАВМАТОЛОГИИ

Задача № 19

Больной П. 78 лет, упал на улице, ударившись областью правого тазобедренного сустава. При поступлении в стационар диагностирован вальгусный субкапитальный перелом правой бедренной кости со смещением отломков.

Вопросы:

На основании наличия каких клинических симптомов диагностирован данный перелом.
Какие анатомические особенности проксимального отдела бедра предопределяют выбор метода лечения.
Как будете лечить данного больного.
Назовите абсолютные противопоказания для оперативного лечения данного вида переломов.
Каков средний срок сращения данного вида переломов.


Задача № 20

Больной Н., 27 лет, при разгрузке железнодорожной платформы был сдавлен между бревнами. После устранения сдавления самостоятельно передвигаться не смог. Жалуется на боли в области таза слева, усиливающиеся при попытках движения соответствующей конечностью. Внешне деформации не выявлено. При пальпации и сдавлении крыльев подвздошной кости определяется резкая болезненность слева.
Общее состояние средней тяжести. АД-100/40 мм.рт.ст. Пульс – 120 уд. в 1 мин. Самостоятельное мочеиспускание невозможно. Моча в количестве 200мл /выпущена катетером/, соломенно-желтого цвета.

Вопросы:

Наличие каких дополнительных клинических симптомов поможет уточнить диагноз в данном случае.
Какое дополнительное исследование необходимо провести для постановки окончательного диагноза.
Поставьте окончательный диагноз.
Какое повреждение следует исключить при таком механизме травмы.
Как лечить пострадавшего.


Задача № 21

Больной Д., 21 год, упал с велосипеда на отведенную правую руку. Жалуется на боли в области надплечья. Левой рукой поддерживает правую, правое надплечье опущено. Голова наклонена в сторону повреждения. В области надплечья имеется разлитая припухлость, пальпация которой вызывает резкую боль. Активные и пассивные движения в правом плечевом суставе ограничены из-за боли в надплечье.

Вопросы:

Поставьте диагноз.
Назовите типичные смещения отломков и их причины.
В каком положении необходимо производить репозицию и фиксацию отломков.
Абсолютные и относительные показания к оперативному лечению.
Осложнения при оперативном лечении.


Задача № 22

Больной Р., 38 лет, упал с высоты 1,5 метров на левую пуку. Появилась деформация и резкая боль в плечевом суставе. Первая медицинская помощь оказана фельдшером, который заподозрил у пострадавшего вывих плеча.

Вопросы:

Назовите один из достоверных клинических признаков вывиха.
Классификация вывихов от срока прошедшей травмы.
Какие вывихи считаются осложненными.
Наиболее распространенные способы вправления вывихов плеча.
Какая лечебная иммобилизация и на какой срок накладывается после вправления вывиха плеча.



Задача № 23

Женщина, 45 лет, в прошлом мастер спорта по прыжкам, обратилась к хирургу с жалобами на боли в правом тазобедренном суставе, усиливающиеся утром после сна. К вечеру они заметно усиливались.
При осмотре отмечалась легкая гипотрофия мышц правого бедра /на 2 см/, укорочение конечности на 1,5-2 см.
При пальпации-боли в паховой области задней поверхности тазобедренного сустава, а также при нагрузках по оси бедра. Отведение конечности кнаружи и сгибание ее также приводили к усилению болей в крайних точках.
Вы должны помочь хирургу в решении следующих задач:

Вопросы:

Как сформулировать предварительный клинический диагноз?
Описать рентгенологические признаки данного заболевания.
Указать какие из клинических симптомов наиболее патогмоничны для данного заболевания.
Какие консервативные методы применяются для лечения данного заболевания?
Описать оперативное лечение.


Задача № 24

Пожилая женщина, 72 года, в прошлом доярка, обратилась к невропатологу с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при сгибании и ходьбе, и физических нагрузках.
При осмотре определялось: сглаженность поясничного лордоза, выстояние остистых отростков поясничных позвонков, локальные напряжения длинных мышц спины больше справа, боли при пальпации задней поверхности правого бедра по средней линии.
Невропатолог поставил перед собой ряд задач, которые Вы должны помочь ему решить:

Вопросы:

Поставить предварительный клинический диагноз заболевания.
Описать рентгенологические признаки характерные для данного заболевания.
Объяснить с чем связаны боли по задней поверхности бедра.
Назначить комплексное консервативное лечение данной патологии?
Назвать основные методы оперативного лечения предварительного заболевания?


Задача № 25

Рядовой И., 23 лет, получил оскольчатое ранение в живот, отмечается выпадение петель тонкого кишечника на брюшную стенку, причем на одной из петель рана 1(1 см. Общее состояние пострадавшего тяжелое. Жалобы на боли в животе постоянного характера. Пульс 120 ударов в мин. АД-90/60 мм рт. ст. Передняя брюшная стенка напряжена, при пальпации определяется болезненность, при перкуссии отсутствует печеночная тупость, кишечные шумы при аускультациии не выслушиваются.

Вопросы:

Сформулируйте диагноз.
Перечислите лечебные мероприятия при оказании первой медицинской помощи.
Проведите медицинскую сортировку в ОмедБ.
На каком медицинском этапе и в каком объеме будет проведено хирургическое вмешательство.
Терапия в послеоперационном периоде.


Задача № 26

Рядовой А., 23 лет, получил в горящем танке ожоги лица, передней поверхности туловища и верхних конечностей циркулярно пламенем. Самостоятельно из танка выбраться не мог. Обнаружен санитаром и в тяжелом состоянии был доставлен в ОмедБ через 3 часа после травмы. При осмотре – в сознании, беспокоен, пораженные кожные покровы покрыты пузырями с обширными циркулярными участками некроза на руках. АД – 100/50 мм рт. ст. Пульс 120 уд. в 1 минуту слабого наполнения и напряжения. Выражена одышка, аускультативно прослушиваются влажные хрипы. Голос осипший. Почасовой диурез 25 мл.

Вопросы:

Сформулируйте диагноз.
Проведите медицинскую сортировку.
Какой объем мед.помощи в ОмедБ.
Укажите где этот пострадавший будет лечиться в дальнейшем.
Какая заполняется документация на пострадавших на МПП и МедБ.



Задача № 27

На медицинский пункт полка доставлен солдат Б., с огнестрельным ранением правого бедра в его нижней трети. На правом бедре наложена повязка, обильно промокшая кровью, в средней трети бедра наложен жгут. Отмечается патологическая подвижность в нижней трети правого бедра. Р-100 ударов в мин. АД-105/70 мм рт.ст.

Вопросы:

Сформулируйте диагноз.
Объем первой врачебной помощи.
Перечислите основные технические этапы первичной хирургической обработки ран.
Объем специализированной мед.помощи.
Когда накладывается первично-отсроченный шов на рану.





Задача № 28

На медицинский пункт полка доставлен раненый солдат Б., с огнестрельным осколочным повреждением груди. На правой половине грудной клетки имеется рана 1х1 см. Вместе с дыхательными движениями, на вдохе в рану проникает воздух. Число дыханий 30 в минуту. Р-30 в мин. АД-90/60 мм рт. ст.

Вопросы:

Поставтье диагноз.
Объем первой врачебной помощи.
В каком межреберье и по какой линии производится пункцияплевральной полости при напряженном пневтораксе?
В каком межреберье и по какой линии производится дренирование плевральной полости при гематораксе?
В каком госпитале будет лечиться раненый?


Задача № 29

В урологическое отделение поступила больная 48 лет с жалобами на тотальную гематурию со сгустками червеобразной формы. Отмечает слабость, глухой аппетит, похудание, температура субфибрильная.
Обнаружено: в правой половине живота пальпируется опухолевидное образование.

Вопросы:

Каков Ваш предварительный диагноз?
Какое исследование нужно произвести, чтобы определить источник гематурии?
Каковы признаки и симптомы рака почки?
Если при обследовании больного с объемным образованием почки выявлен рак почки, какова дальнейшая тактика?
Как лечить локализированный односторонний рак почки?


Задача № 30

У больного клинически и рентгенологически диагностирован камень лоханки правой почки до 1,5 см. Расширение чашечно - лоханочной системы нет. Степень 10(. Какое лечение показано больному?

Вопросы:
Какие факторы риска усиливают вероятность формирование конкрементов?
Перечислите 4 наиболее часто встречающихся типа камней?
Каковы типичные проявления заболевания у пациентов с камнем лоханки почки, вызывающим обструкцию?
Перечислите показания к хирургическому удалению камня лоханки почки?
При каком типе камня возможно его растворение?



Задача № 31

Больной 62 лет, поступил в клинику с жалобами на невозможность самостоятельного мочеиспускания. Задержка мочеиспускания наступила после приема алкоголя.
Обнаружено: живот несколько вздут, при пальпации мягкий, в низу живота определяется увеличенный мочевой пузырь. Какай диагноз? Какова тактика лечения?

Вопросы:

Перечислите симптомы связанные с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ)?
Какие методы необходимо применить при диагностике ДГПЖ?
Какова тактика лечения больного с первой стадией ДГПЖ?
Какие оперативные методы лечения ДГПЖ Вы знаете?
Перечислите возможные осложнения оденомэктомии?



Задача № 32

У больной Н. при объективном обследовании: кожа теплая, влажная. Глазные щели широко раскрыты, блеск глаз, редкое мигание, положительный симптом Кохера. АД 160/100 мм ртст. Мерцательная аритмия. Наблюдается дрожание пальцев вытянутых рук. Сухожильные рефлексы повышены. t тела 37,4(С. При пальпации щитовидной железы обе доли диффузно увеличены до II ст. мягкой эластичной консистенции, хорошо смещаемы при глотании, не спаяны с окружающими тканями. Из аn. morbi: в течение 3-х лет лечилась консервативно (мерказолил, анаприлин).

Вопросы:

Поставить диагноз.
Указать факторы, провоцирующие развитие данной патологии.
Какой метод исследования подтверждает природу заболевания и какой позволяет определить функциональное состояние щитовидной железы.
Тактика хирурга.
Какие осложнения могут наблюдаться в раннем послеоперационном периоде у больных с такой патологией.


Задача №33.

Больная Х. 45 лет, поступила с жалобами на опухолевидное образование на передней поверхности шеи, чувство сдавления в области шеи, потливость, выбухание глаз, дрожание рук, боли в сердце, повышенную раздражительность. Из аn. vitae: у мамы был диффузный токсический зоб. Среди перенесенных заболеваний грипп, частые ангины. При объективном исследовании: кожа влажная, блеск глаз, экзофтальм, положительный симптом Мебиуса. Тоны сердца громкие, на верхушке систалический шум. АД 150/100 мм рт ст, пульс 120 в мин. Щитовидная железа пальпируется, видна при нормальном положении головы, нарушает конфигурацию шеи.

Вопросы:

Поставить диагноз (использовать классификацию ВОЗ).
Определить причины заболевания.
Указать диагностический алгоритм обследования.
Показано ли больной хирургическое лечение, и, если да, то в каком объеме?
Перечислить возможные осложнения после оперативного вмешательства в позднем послеоперационном периоде.


Задача №34.

Больная (40 лет) обратилась к эндохирургу с жалобами на опухолевидное образование на передней поверхности шеи, затруднения при дыхании, слабость, повышенную утомляемость. Объективно: при пальпации щитовидная железа увеличена до III ст. (по О.В Николаеву), плотная, бугристая, смещается при глотании, не спаяна с окружающми тканями. Данные дополнительных методов обследования. УЗИ щитовидной железы: перешеек 7 мм, правая доля 2,2 ( 2,8 ( 5,6 см., левая доля 2,0(2,4(5,8 см Контуры ровные. Структура гетерогенная, диффузно неоднородная. АМТ (+) положительный, АТГ (N10 - 120) 200 МЕ/мл, Т3 (N 1,2 - 3,1) 2,2 нМоль/л, Т4 (N 65-146) 105 нМоль/л, ТТГ (N 0,2 - 3,0) 1,84 мкМЕ/мл.

Вопросы:

Поставить диагноз (использовать классификацию ВОЗ, 1992).
Назвать причины развития данной патологии.
С какими заболеваниями щитовидной железы необходимо провести дифференциальную диагностику?
Какой метод исследования позволит верифицировать диагноз?
Современные подходы к лечению этого заболевания и какой способ показан у данной больной?



Задача № 35

Больной У. (48 лет) обратился с жалобами на опухолевидной образование на передней поверхности шеи, затруднения при глотании, изменение формы шеи, слабость. Объективно: кожа теплая, сухая. t - 36,2(С. АД 120/80 мм рт ст, пульс 74 в мин. Тоны сердца ритмичные, звучные. Дыхание везикулярное. При пальпации щитовидной железы обе доли увеличены, плотной консистенции, бугристые, смещаются при глотании, отчетливо видны при нормальном положении головы. Данные дополнительных методов исследования: АМТ (() отрицат., АТГ (N10 - 120) 58 МЕ/мл, ТТГ (N 0,2 - 3,0) 2 мк МЕ/мл. УЗИ щитовидной железы: перешеек 6,7 мм, правая доля 5,7(2,9(3,1 см, левая доля 5,5( 2,8(3,9 см. Контуры ровные, структура правой доли диффузно неоднородная, средней эхогенности, по латеральному краю изоэхогенный "узел" 0,8(1,4 см. В перешейке гипоэхогенное образование 1,5(3 см. В левой доле в нижнем полюсе лоцируется изоэхогенное образование 2(1,7 см.

Вопросы:

Поставить диагноз (использовать классификацию ВОЗ, 1992г.).
Указать возможные причины развития данной патологии.
Какой метод исследования необходим пациенту для уточнения диагноза? С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?
Обосновать целесообразность хирургического лечения.
В чем заключается особенность ведения таких больных в послеоперационном периоде?


Задача №36

Больная К. 35 лет поступила в эндохирургическое отделение для оперативного лечения с жалобами на опухолевидное образование на передней поверхности шеи. При пальпации щитовидной железы: на шее пальпируется образование, соответствующее увеличенной щитовидной железе, смещаемое при глотании, но невидимое при нормальном положении шеи. В левой доле имеется узел плотной эластичной консистенции размером около 1,5 см в диаметре. Данные дополнительных методов исследования: Т3 (N 1,2-3,1) 3,0 нМоль/л, Т4 (N 65-146) 100 нМоль/л, ТТГ (N 0,2-3,0) 0,65 мкМЕ/мл.

Вопросы:

Перечислить методы исследования, которые необходимо провести больной для уточнения диагноза.
Кто чаще страдает данной патологией?
Какой диагноз у больной К?
Каков объем оперативного лечения и от чего он зависит?
Показана ли больной заместительная терапия тиреоидными гормонами?


Задача №37

Больная К. 48 лет была прооперирована по поводу рака правой доли щитовидной железы. На операции: обе доли щитовидной железы увеличены до II ст., в правой доле имеется узел 1,5 см(0,5 см. При экспресс гистологии – папиллярный рак.

Вопросы:

Указать факторы, способствующие развитию рака щитовидной железы. Кто чаще страдает этой патологией мужчины или женщины?
Поставить диагноз, используя классификацию по системе ТNМ.
Каковы возможные пути метастазирования?
Какая операция была выполнена у больной К.?
Каков прогноз при папиллярном раке щитовидной железы?



Задача №38.

Больная Т. 47 лет поступила в эндохирургическое отделение для оперативного лечения с жалобами на повышение артериального давления, слабость, избыточную массу тела, головную боль, наличие синюшно-багровых полос (стрий) на коже живота, поверхностный сок, повышенную утомляемость. Было проведено обследование: анализ мочи на 17 ОКС – 20 мкмоль/сут.; анализ крови на 17 ОКС – в 3 раза выше, чем у здоровых людей; КТ – заключение: наличие объемного образования в левом надпочечнике размерами 4,2(3,7(3,1 см. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (левого надпочечника) под УЗИ контролем – клеток злокачественного новообразования не обнаружено; ЭКГ – смещение и деформация сегмента S-Т, инверсия зубца Т; АД 220/110 мм рт ст.

Вопросы:

У кого чаще наблюдается данное заболевание: у мужчин или у женщин?
Чем обусловлена клиническая картина заболевания?
Поставить диагноз (указать название опухоли).
Какой вид оперативного лечения показан больной Т.?
Каковы особенности послеоперационного ведения таких пациентов?


Задача №39

Больная Л. (30 лет) обратилась с жалобами на повышение артериального давления, мышечную слабость, головную боль, чувство жажды, частое мочеиспускание, слабость. Объективно: АД 160/100 мм рт ст, за сутки до 4 л мочи, симптом поколачивания отрицательный с обоих сторон. Данные дополнительных методов исследования: ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка, снижение сегмента S-Г, инверсия зубца Т; К+ в крови 2,5 мМоль/л; КТ-заключение: наличие опухолевидного образования в правом надпочечнике размером 4,2(3,3 см; тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия правого надпочечника по УЗИ контролем – данных о злокачественном росте нет.

Вопросы:

Поставить диагноз (указать название опухоли).
Чем обусловлена клиническая картина заболевания?
Какой метод исследования применялся для диагностики опухолей надпочечника до внедрения в клиническую практику УЗИ, КТ, МРТ?
Можно ли данной больной сделать лапароскопическую адреналэктомию и в чем ее преимущества перед открытой адреналэктомией?
Назвать возможные осложнения после адреналэктомии.


Задача №40

Больная Ф. 35 лет поступила в эндохиругическое отделение с подозрением на феохромоцитому правого надпочечника для обследования и решения вопроса об оперативном вмешательстве.

Вопросы:

Какой план обследования Вы наметите как лечащий врач?
На основании какой клинической картины была заподозрена опухоль надпочечника – феохромоцитома?
У кого чаще встречается данное заболевание: у мужчин или у женщин?
Уровень каких гормонов повышен в крови при феохромоцитоме?
Если в ходе обследования диагноз феохромоцитомы будет подтвержден, то какова Ваша тактика лечения?


Задача №41

Больная И. 48 лет обратилась с жалобами на повышение артериального давления, которое не купируется приемом гипотензивных препаратов. Объективно: АД 240/120 мм рт ст. Данные дополнительных методов исследования: в крови отмечается лейкоцитоз с эозинофилией; лимфоцитозом. При УЗИ левого надпочечника выявлено образование размером 9,5(8 см. Взята пункционная биопсия – клеток злокачественного роста не выявлено. КТ – заключение: опухоль левого надпочечника размером 9,6(8,1 см.

Вопросы:

Поставить диагноз (указать название опухоли).
С чем связано повышение артериального давления?
Какой метод исследования применялся для диагностики опухолей надпочечников до внедрения в клиническую практику УЗИ, КТ, МРТ?
Тактика хирурга?
В чем состоит особенность предоперационной подготовки таких пациентов?


Задача №42

У больной 32 лет, страдающей пороком сердца и мерцательной аритмией, внезапно возникли резкие боли в левой голени и стопе. Больная доставлена в больницу через 2,5 часа после начала заболевания. Она стонет от боли. Стопа и нижняя греть голени бледны, холодны. Пальпация голени резко болезненна, движения в голеностопном суставе несколько ограничены, тактильная чувствительность на стопе снижена. Пульсация бедренной артерии тотчас под пупартовой связкой отчетлива, на остальных артериях конечности пульс не определяется.
Общее состояние средней тяжести. Одышка до 22 дых/мин. Пульс аритмичный 110 уд/мин с дефицитом 24 в минуту, АД 110/60 мм рт. ст. Границы сердца расширены, над сердцем выслушивается систоло-диастолический шум, акцент 2 тона над лёгочной артерией. В лёгких ослабленное везикулярное дыхание. Диурез сохранён.

Вопросы:

Какой диагноз?
Степень ишемии конечности по В. С. Савельеву?
Какие методы исследования необходимо применить? Какова хирургическая тактика.?
Принципы консервативной терапии в комплексе лечения?


Задача 43

Поступил больной 40 лет с жалобами на наличие язвы по латеральной поверхности нижней трети левой голени и явлениями перемежающейся хромоты слева. При осмотре обнаружена яэва размером 4х б см по латеральной поверхности н/з левой голени, пульсация на артериях стопы резко ослаблена. Обращает на.себя внимание резко расширенные вены голени и особенно бедра. В подколенной ямке при пальпации ощущалось дрожание, напоминающее кошачье мурлыкание, прослушивался грубый систоло-диастолический шум. Более 10 лет назад у больного было ножевое ранение в области левого коленного сустава, однако расширенные вены и язвы голени появились только в этом году.

Вопросы:

Диагноз?
Какие дополнительные исследования необходимо провести?
Какова хирургическая тактика? Принципы местного лечения трофической язвы?
Время нетрудоспособности после проведенного лечения и принципы реабилитации на амбулаторном лечении?



Задача № 44

У больного 56 лет стали появляться боли в правой икроножной мышце после прохождения 50 м, нога стала мерзнуть даже в летнее время и уставать после непродолжительного стояния. При осмотре стопа и нижняя треть голени справа бледнее, чем слева, холоднее на ощупь.Пульс па правой конечности удается определить лишь на бедренной артерии, он ослаблен ниже отсутствует. Над бедренной артерией и в правой подвздошной области отчетливо выслушивается систолический шум. Слева пульсация на бедренной и подколенной артериях определяется, на артериях стопы отсутсвует.

Вопросы:

Диагноз?
Стандарт обследования ?
Тактика хирургического лечения?
Какие эксплантаты применяются для реконструкции сосудов?
Тактика диспансерного наблюдения и дальнейшего лечения больного после оперативного вмешательства?


Задача № 45

Больной 46 лет в течение ряда лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. 3 дня назад появилась болезненность по ходу расширенной вены на заднемедиальной поверхности голени. Болезненность постепенно нарастала. Стал испытывать затруднение при передвижении, температура поднялась до 37,8°С, тяж по ходу вены распространился на бедро При осмотре по ходу ствола большой подкожной вены слева на голени и на медиальной поверхности бедра до в/з определяется резкая гиперемия. Вена утолщена, местами четкообразно. Пальпируется в виде резко болезненного тяжа. Кожа в окружности несколько инфильтрирована, гиперемирована, болезненна. Отека на стопе и голени нет. На голени в системе БПВ – варикозные узлы, некоторые из них уплотнены. Общее состояние удовлетворительное, патологии со стороны других органов не выявлено.

Вопросы:

Диагноз?
Дополнительные методы обследования?
Тактика лечения?
Медикаментозная терапия в комплексе лечения? Реабилитация больного?





Задача 46

.Больная 53 лет поступила в стационар с жалобами на сильные боли в правой голени распирающего ха-ра.ктера, отек стопы и голени, судорожные сокращения икроножных мышц, повышение температуры до 38,5°С. Накануне отёк распрстранился на правое бедро. Больна в течение 3 дней. Вначале были судорожные сокращения икроножных мышц, 'боли появились на второй день, а еще через день появился отек. При осмотре кожа правой стопы и голени гиперемирована, напряжена, лоснится. Окружность правой голени больше левой на 5 см на бедре окружность увеличена на 8 см. Движения возможны, но крайне болезненны. При ощупываяии конечности определяется болезненность по ходу сосудистого пучка, особенно в паховой области и подколенной ямке. Сдавление рукой икроножных мышц вызывает резкую болезненность. Симптом Хоманса положительный. При дуплексном сканировании определяется обтекаемый, флотирующий тромб в правой подвздошной вене. АЧТВ 48 сек. ПТИ 102%, МНО 1.5 ед.

Вопросы:

Полный диагноз?
Тактика лечения?
Возможные осложнения данной патологии?
Принципы антикоагулянтной терапии и контроль тестов гемостаза?
Тактика послестационарного наблюдения и лечения?

Задача № 47

Больной 24 лет доставлен из района через 5 часов после травмы с болями в правой н/конечности, отсутствием движений в правой стопе (сразу после травмы) с диагнозом: закрытый перелом правого бедра в н/з, с повреждением сосудисто-нервного пучка. Конечность больного в задней гипсовой лонгете, в области бедра с/з и н/з имеется значительное увеличение в обьёме резкая болезненность в этой области. Голень мраморной окраски, холодная, пульсация на артериях стопы отсутствует, на бедренной артерии сохранена, активные движения в стопе отсутствуют пассивные сохранены. Тактильная и глубокая чувствительность на голени отсутствует.Слева пульсация сохранена на всех уровнях, кожная температура не снижена, движения в конечности сохранены. На рентгенограмме в двух проэкциях имеется оскольчатый перелом бедренной кости в н/з.

Вопросы:

Диагноз?
Необходимые дополнительные исследования?
Тактика лечения?
Методы восстановления кровотока по повреждённому сосуду в зависимости от характера повреждения?
Медикаментозная терапия в комплексе лечения?


Задача №48

Больной 54 лет поступил с жалобами на головные боли, шум в ушах, периодически возникают кратковременное онемение и слабость в правой руке и ноге. Болеет в течение года. При обследовании объективном отмечается умеренная артериальная гипертензия (150/90 мм рт.ст) пульсация магистральных артерий сохранена, в области шеи слева, за углом н/челюсти выслушивается грубый систолический шум. Грубой неврологической симптоматики при первичном осмотре не выявлено.

Вопросы:

Диагноз?
Необходимое дообследование?
Классификация хронической недостаточности мозгового кровообращения по А.В.Покровскому и степень её у больного?
Тактика лечения?
Виды коррекции мозгового кровообращения при поражении экстракраниальных сосудов?


Задача №49

Больной 72 лет доставлен с жалобами на сильные боли в животе, отдающие в спину, головокружение, снижение артериального давления, хотя сам является гипертоником. Боли в животе и усиленную пульсацию в животе отмечает в течение года, гипертонией страдает в течение 20 лет. При возникновении сильных болей в животе 4 часа назад, терял сознание. АД 100/60 мм рт. ст. пульс 104 уд/мин. Слабого направления и напряжения, несколько заторможен. В области живота отмечается болезненность при пальпации, в левой половине определяется пульсирующее образование больших размеров с нечёткими контурами, над аортой и подвздошными сосудами – систолический шум, пульсация бедренных артерий значительно ослаблена. Гемоглобин крови 90 г/л, гематокрит 45/55.

Вопросы:

Диагноз?
Необходимое дообследование?
Тактика лечения?
Что необходимо было предпринять для постановки диагноза и профилактики настоящего осложнения у данного больного раннее?
Необходимое медикаментозное обеспечение и тактика ведения в послеоперационном периоде?




Ситуационные задачи - кардиохирургия

Задача № 50
У ребенка 4 лет, родившегося с цианозом, наблюдаются выраженные одышечно-цианотичные приступы, он отстает в развитии. При зондировании правых полостей сердца, давление в правом желудочке - 80мм рт. ст., стеноз легочной артерии, контрастное вещество из правого желудочка поступает в аорту и легочную артерию!

Вопросы:
1. Предварительный диагноз?
2. Методика зондирования сердца?
3. Особенности в анализе крови при тетраде Фалло?
4. Возможности и способы хирургического лечения Тетрады Фалло?
5. Кто предложил паллиативную операцию, и кто впервые ее выполнил?



Задача № 51

У юноши 16 лет при прохождении мед. комиссии впервые в его жизни было измерено АД и обнаружены повышенные цифры артериального давления.

Вопросы:

1. Какая из причин артериальной гипертензии может быть установлена тут же, при осмотре?
2. Какими способами?
3. Куда для дальнейшего обследования должен быть направлен пациент и какие специальности методы исследования будут показаны ?
4. Что означает коарктация аорты в "типичном" месте?
5. Методы коррекции этого порока?

Задача № 52
Проникающая колото-резаная рана по среднеключичной линии в III межреберье слева. Больной бледен, лицо с цианот. отеком, набухшие шейные вены, слабый пульс, тоны сердца едва прослушиваются.

Вопросы:
Диагноз?
Тактика хирурга?
Какие два синдрома сопровождают ранения сердца?
Как проводится пункция полости перикарда?
"Стандартный" способ торакотомии при ранении сердца?

Задача № 53
У больного 45 лет типичная картина стенокардии напряжения, III функц. класса. Медикаментозная терапия малоэффективна.

Вопросы к задаче № 4

а) Врачебная тактика?
б) Противопоказания к коронарографии.
в) Методика ее проведения.
г) Показания к аортокоронарному шунтированию
д) Другие способы для восстановления коронарного кровотока.

Задача № 54
У больного на 3 день после ушивания раны сердца имеются симптомы недостаточности кровообращения по большому и малому кругу кровообращения, а при аускультации сердца определяется систолический шум вдоль левого края грудины. .

Вопросы:

Предположительный диагноз.
Дополнительные методы исследования.
Как проводится зондирование полостей сердца?
В каких условиях проводится операция по коррекции травматического дефекта?
Способы закрытия дефекта межжелудочковой перегородки.

Задача № 55
У больной 3 года назад диагностирован митральный стеноз. В настоящее время - беременность 20 недель, появились признаки недостаточности кровообращения по малому кругу, одышка при незначительной нагрузке, периодически - влажный кашель.

Вопросы:

Какая стадия митрального стеноза у больной?
По какой классификации?
Тактика врача.
Осложнения митрального стеноза.
В каких случаях митральная комиссуротомия по закрытой методике невозможна?

Задача № 56
Пациент 42 лет год назад перенес острый инфаркт миокарда. Беспокоят боли за грудиной при ходьбе. При эхокардиографии обнаружена аневризма левого желудочка.

Вопросы:

Какое исследование показано пациенту?
Противопоказания к коронарографии?
Какие осложнения связаны с аневризмой сердца?
Что такое мамарно - коронарный анастомоз?
Кто и когда впервые произвел аорто-коранарное шунтирование?

Задача № 57
У больного с ревматизмом в анамнезе появились одышка, увеличение печени, асцит. Клапанных пороков сердца не определяется, сердце небольших размеров (при рентгеноскопии), тоны глухие, шейные вены набухшие, зубцы ЭКГ уплощены. Предполагаемый диагноз, дополнительные методы исследования, лечение.

Вопросы:

Предполагаемый диагноз?
Дополнительные методы исследования.
Какой этиологии бывает перикардит?
Хирургический доступ при адгезивном перикардите?
Операция при "панцирном сердце"

Задача № 58
У больной 47 лет с ревматическим митральным пороком появились внезапно сильные боли в правой верхней конечности. Пульс на кубитальной артерии не определяется.

Вопросы:

Диагноз.
Дополнительные методы исследования.
При каком осложнении митрального порока чаще бывает эта ситуация?
Врачебная тактика.
Способы тромбэмболэктомии?

Задача № 59

Больной 62 лет, более 10 лет страдающий ишемической болезнью сердца, внезапно стал терять сознание. Пульс при этом на лучевой артерии - 38 - 42 в 1!

Вопросы:к задаче
Предположительный диагноз?
Чем его подтвердить?
Врачебная тактика.
Виды кардиостимуляции.
Этиология поперечной блокады сердца.







Ситуационные задачи по нейрохирургии

Ситуационная задача № 60

В приемное отделение поступил мужчина 30 лет, который два дня тому назад в результате автоаварии получил ЧМТ. Отмечал утрату сознания на 50 мин. Вокруг глаз отмечается четко очерченное кровоизлияние. В носовых ходах – следы крови, из левого носового хода каплями выделяется розовая жидкостью Больной отмечает снижение обоняния (табак, бензин). В неврологическом статусе ведущим является легкий менингеальный синдром.

Вопросы:

Сформулируйте диагноз
Назначьте дополнительные методы обследования.
Перечислите возмлжные осложнения.
Назначьте лечение.
Обоснуйте необходимость хирургического вмешательства в отдаленные сроки после ЧМТ.
На что по Вашему мнению, больной должен обратить внимание в отдленные сроки после травмы:


Ситуационная задача № 61

В результате падения на улице мужчина 25 лет получил ЧМТ с утратой сознания на 25 мин. После травмы родственники больного отмечали выделение у него левого наружного слухового прохода крови и розовой жидкости. Через три дня больной отметил перекос лица вправо, что послужило поводом для обращения в больницу. При осмотре у больного отмечается кровоизлияние в области левого сосцевидного отростка, снижение слуха на левое ухо, порез левого лицевого нерва.
Отмечается повышение сухоксильных рефлексов справа.

Вопросы:

Сформулируйте диагноз.
Назначьте дополнительные методы обследования в остром и подостром периоде заболевания.
Перечислите возможные осложнения и методы их лечения.
Назначьте лечение в остром и подостром периоде травмы.
При каком виде ЧМТ у больных может отмечаться аналогичное истечение жидкости из носовых ходов?





Ситуационная задача № 62

Мужчина 46 лет в результате получения удара тяжелым предметом в правую височную область получил ЧМТ. Отмечалась утрата сознания на 20 мин. Обратился в травматологический пункт для обработки ушибленной раны волосистой части головы. В травмпункте внезапно у больного резко заболела голова и возник развернутый эпилептический припадок. После введения внутривенно антиконверсантов больной пришел в сознание, но через 15 мин. припадок повторился вновь; возникло расширение правого зрачка.

Вопросы:

Обоснуйте диагноз.
Какой вид обследования больному показан в первую очередь?
Какие методы обследования информативны в данном случае?
Нуждается ли больной в оказании экстренной нейрохирургической помощи?
Применим ли хирургический метод диагностики данного вида ЧМТ при невозмоности выполнения других методов обследования?

Ситуационная задача № 63

Больной 59 лет получил ЧМТ при падении в погреб, терял сознание на короткий промежуток времени. Умеренные головные боли при общем хорошем самочувствии больного беспокоили в течении 3 недель, в дальнейшем появилось затруднение речи, чувство неловкости и слабость в правых конечностях, стал заторможен, сонлив. При осмотре обнаружена незажившая под струпом ушибленная рана в левой теменно-височной области.

Вопросы:

Сформулируйте диагноз.
Назначьте обследование.
Показано ли больному нейрохирургическое вмешательство?
Какие виды нейрохирургических вмешательств могут применяться у больных в данной патологии?
С какими заболеваниями головного мозга следует дифференцировать данную патологию?

Ситуационная задача № 64

Через шесть дней после получения ЧМТ в ДТП больной 40 лет стал замечать ощущение пульсирующего «шума» в правой половине головы, впоследствии быстро развилось выпячивание правого глазного яблока и двоение предметов. Клинически у больного выслушивается сосудистый шум над правым глазным яблоком; пульсирующий экзофтальм, ПТОЗ и офтольмоплегия справа.

Вопросы:

Сформулируйте предположительный диагноз.
Какой метод является определяющим в верификации данной патологии?
Какой метод лечения применим в данной клинической ситуации?
Имеет ли диагностическое значение проведение РКТ и МРТ головного мозга при данной патологии?
С какими заболеваниями следует проводить дифф-й. диагноз.


Ситуационная задача № 65

Мужчина 35 лет, вечером дома после эмоционального стресса на работе, почувствовал резкую головную боль типа «удара»; кратковременная утрата сознания. Отмечалась неоднократная рвота, возник птоз справа. По срочной помощи был госпитализирован в неврологическое отделение, где при люмбальной пункции получен ликвор интенсивно окрашенный кровью. Неврологически отмечался выраженный менингиальный синдром и парез правого глазодвигательного нерва.

Вопросы:

Сформулируйте предварительный диагноз.
Назначьте план обследования больного.
Какова консервативная тактика лечения?
Какиме виды хирургического лечения применимы в данной клинической ситуации?
С какими заболеваниями следует проводить дифф-й диагноз?


Ситуационная задача № 66

У больной 26 лет на протяжении трех лет после рождения ребенка остается выделение молозива, дисменорея. За последние полгода отмечаеи усиление головных болей в лобной области, увеличение размеров кистей и стоп, общую слабость. При офтальмоневралогическом исследовании выясняется снижение остроты зрения на оба глаза до 0,5 с выпадением полей зрения по типу бителепоральной гемианопсии, первичная атрофия дисков зрительных нервов.

Вопросы:

Сформулируйте предварительный диагноз.
Назначьте план обследования.
Насколько информативна обзорная краниография для данной патологии?
Показано ли хирургическое вмешательство при данной патологии?
Как Вы думаете, под наблюдением какого врача должен находиться больной после хирургического лечения?



Ситуационная задача № 67

Больная 38 лет в течение послених трех лет отмечает ощущение в\звона в левом ухе и понижение слуха с этой же стороны. За последние 7 месяцев наросла головная боль. Появилась шаткость походки. В позе Ромберга отклоняется влево. На глазном дне – признаки застоя дисков зрительных нервов. На прицельной рентгенограмме левой пирамидки височной кости – расширение канала внутреннего слухового прохода.

Вопросы:

Сформулируйте предварительный диагноз.
Назначьте дообследование больной.
В каких случаях показана срочная вентрикулопункция при даннной патологии?
Какое хирургическое вмешательство проводится при данном заболевании?
Какое паллиативное вмешательство возможно при данной патологии?



Ситуационная задача № 68

В результате гипертонического криза у мужчины 50 лет два года тому назад развилось внутричерепное кровоизлияние с прорывом крови в желудочковую систему. После проведенного консервативного лечения пациент чувствовал себя удовлетворительно в течение полутора лет, за последние три-четыре месяца стали возникать головные боли, сопровождающиеся тошнотой и рвотой на фоне нормальных показателей АД. Последние девять дней головные боли усилились, гипотензивная сосудистая терапия без эффекта.

Вопросы:

Сформулируйте преварительный диагноз.
Назначьте план обследования.
Какое хирургическое лечение показано при данной патологии?
В каких случаях показано экстренное хирургическое вмешательство?
Какие заболевания могут приводить к развитию подобного состояния?














Ситуационная задача № 69

У мужчины 44 лет после подъема тяжестей возникла резкая боль в поснично-кресцовой области с иррадиацией в нижней конечности. За мед. помощью обратился спустя сутки, когда развилась острая задержка мочи и онемение промежности на фоне сохраняющегося болевого синдрома.

Вопросы:

Обоснование предварительного диагноза.
Назначьте план обследования.
Назначьте лечение предпочтительно в данной ситуации:
а) консервативное лечение с назначением массивных доз анальгетиков и препаратов сосудистого ряда.
б) хирургическое лечение в плановом порядке
в) срочное хирургическое вмешательство
Чем может грозить больному длительное необращение за мед. помощью.
С какими заболеваниями следует проводить дифф-й диагноз?

Задача № 70
Больной 50 лет в течение нескольких лет страдает язвенной болезнью желудка. Особенно больших неприятностей. заболевание ему не причиняло. Однако последний месяц больной отмечает усилене болей в эпигастральной области, появился неприятный запах изо рта, зловонная отрыжка, жидкий стул. возникают позывы на стул после каждого приема пищи. В кале стали встречаться кусочки не переваренной пищи. Больной резко похудел. Температура нормальная. При копрологическом исследовании отмечено значительное количество слизи и не переваренной пищи.

1Что произошло с больньм?
2 .Каким исследованием можно подтвердить свое предположение?
3. Где должен лечиться больной
4..Предоперационная подготовка
5. Какая операция ему предстоит

Ответ к задаче № 70
У больного в результате пенетрации, а затем прорыва язвы желудка в поперечную ободочную кишку образовался желудочно – толстокишечный свищ. Подтвердить диагноз можно с помощью рентгеноскопии желудка. Барий из желудка через свищ будет попадать в поперечную ободочную кишку. Лечение хирургическое. После короткой, но интенсивной подготовки больному производят резекцию желудка и обычно – клиновидную резекцию поперечной ободочной кишки.

Задача № 71
Ваша тактика при невозможности эндоскопической остановки кровотечения Больной 48лет поступил в стационар по поводу внезапно возникшей у него обильной кровавой рвоты. Никаких указаний на заболевание желудка в установить не удалось. Считал себя здоровым. Перенес болезнь Боткина 3 года назад. Общее состояние удовлетворительное. У брата больного туберкулез легких.
1С какими заболеваниями вам. придется проводи дифференциальный диагноз?
2Каковы будут ваши действия при поступлении такого больного?
3.Какие дополнительные 'методы исследования можно применить высоте кровотечения для уточнения диагноза?
4.Что такое эндоскопический гемостаз
5.Ваша тактика при невозможности эндоскопической остановки кровотечения .

Ответ на задачу № 71

Во – первых, в 95% причиной кровавой рвоты могут быть язвы желудка, рак желудка, варикозное расширение вен пищевода, во – вторых, заболевания легких (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого), эрозивный гастрит, синдром Маллори – Вейса, болезнь Верльгофа (тромбоцитопеническая пурпура). Прежде всего следует целенаправленно собрать анамнез. Для исключения кровотечения из вен пищевода следует убедиться в отсутствии «головы медузы», исследовать состояние печени и селезенки. Для исключения рака желудка нужно убедиться в отсутствии пальпируемой опухоли и определяемых метастазов. Для исключения тромбоцитопенической пурпуры произвести пробу Румпеля – Лееде, подсчитать число тромбоцитов. В сомнительных случаях с целью уточнения диагноза на высоте кровотечения могут быть выполнены рентгенологические исследования пищевода и желудка, гастрофиброскопия, бронхоскопия.


Задача № 72
Больной 41 лет, охотник, жалуется на тяжесть в области правого подреберья. Других жалоб нет. В анамнезе год назад были беспричинная крапивница и зуд кожи. При осмотре край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги, он закругленный, безболезненный. Другой патологии обнаружить не удалось. Температура нормальная. При рентгенологическом исследовании определяется выпячивание в области правого купола диафрагмы полусферической формы.
1О каком заболевании следует думать?
2 Какие дополнительные методы исследования могут помочь в постановке диагноза?
3.Как определить, откуда исходит выявленное при рентгенологическом обследовании образование?
Как лечить больного?
5Современные подходы к лечению эхинококкоза .

Ответ на задачу № 72
Похоже, что у больного однокамерный эхинококк. Для уточнения диагноза необходимо сделать анализ крови (эозинофилия?), поставить реакцию с эхинококковым диагностикумом и сделать снимки области диафрагмы, на которых может быть выявлено кольцо обызвествления.
Если диагноз эхинококка подтвердится, следует выяснить, где локализуется эхинококк – в печени или в легком. Для этого можно больному сделать пневмоперитонеум. Больной должен быть оперирован. При эхинококке легкого производится торакотомия передне – боковым разрезом в 6 межреберье, при эхинококке печени – торако - диафрагмотомия иногда с пересечением 8 или 9 ребра.В настоящее время при налицчии УЗИ операционной и лапароскопии могут применяться современные методы ,пункционные под Узконтролем и лапароскопические удаления эхинококовых кист .






ЙFF Заголовок 1>> Заголовок 2@ Заголовок 3Ў: 15т: Основной текстX Основной текст с отступом, Текст сноски* Знак сноскиP

Приложенные файлы

  • doc 8872136
    Размер файла: 235 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий