ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА 4..

ГОУ ВПО «ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И
СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РФ»














ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Методические указания
























Чита, 2009 г.


УДК 616.314.9 – 089.87 (07)

Хирургическая стоматология детского возраста. Методические указания. – Чита: ИИЦ ЧГМА, 2009. - 70 с.

Авторы: Домбровская Э.В.
Пронин М.Ю.

В методических указаниях освещены основные аспекты хирургических стоматологических заболеваний детского возраста. Описаны особенности обезболивания, операции удаления зуба. Большая часть пособия содержит данные по воспалительным заболеваниям одонтогенного характера у детей. Приведены особенности их клинического течения и оказания хирургической помощи.
Предназначено для студентов стоматологического факультета.

Рецензенты: профессор кафедры хирургической стоматологии
Читинской государственной медицинской академии,
д.м.н., профессор Бородулина И.И.
доцент кафедры хирургической стоматологии
Читинской государственной медицинской академии,
к.м.н. Пинелис Ю.И.






Утверждено на заседании ЦМК стоматологического факультета
(протокол № ___ от _______ г.) и
ЦКМС Читинской государственной медицинской академии
(протокол № ___от ______г.)















© Домбровская Э.В., Пронин М.Ю. 2009
© ГОУ ВПО ЧГМА, 2009
ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение ..........................
4

1.
Обезболивание при хирургических вмешательствах у детей в условиях поликлиники. Седативная подготовка ребенка. Показания к выбору метода обезболивания. Особенности выполнения техники местного обезболивания у детей различного возраста


5

2.
Операция удаления зуба. Показания в детском возрасте к удалению молочных (временных) и постоянных зубов. Особенности выполнения техники удаления молочных зубов. Осложнения во время и после операции. Предупреждение осложнений. Показания и цели протезирования зубного ряда у детей различного возраста после удаления зуба..




14

3.
Периостит челюстных костей. Причины развития. Клиника острого и хронического одонтогенного периостита. Диагностика. Дифференциальная диагностика от других заболеваний. Методика хирургического лечения. Прогнозирование течения и исход заболевания. Показания к госпитализации ребенка с острым гнойным периоститом ..




20

4.
Острый одонтогенный остеомиелит челюстных костей. Причины развития. Клиника. Диагностика. Организация и выполнение неотложной хирургической помощи ребенку в условиях поликлиники. Оформление документации и организация госпитализации ребенка. Реабилитация ребенка, перенесшего острый остеомиелит, в условиях поликлиники. Профилактика заболевания




25

5.
Гематогенный остеомиелит челюстей в детском возрасте. Причины развития. Клиника. Методы диагностики, лечение ..

30

6.
Хронический остеомиелит костей лица. Причины развития. Клинико-морфологические формы заболевания и их диагностика. Показания к госпитализации. Профилактика хронического остеомиелита. Прогнозирование и исходы заболевания. Реабилитация детей, перенесших хронический остеомиелит



36

7.
Лимфаденит, абсцесс, флегмона. Причины развития. Клиника. Диагностика. Показания и организация госпитализации ребенка, неотложная хирургическая помощь детям в условиях поликлиники .


40

8.
Воспалительные заболевания слюнных желез. Клиника хронического паротита, диагностика и дифференциальная диагностика с другими заболеваниями. Методы лечения. Прогнозирование течения болезни .


44

9.
Одонтогенные воспалительные кисты челюстей, клинико-рентгенологическая картина. Методы диагностики. Методы лечения в детском возрасте. Реабилитация детей в постгоспитальном периоде


52

10.
Повреждение зубов, челюстей и мягких тканей. Причины травм. Клиника. Методы диагностики. Оказание первой помощи в условиях поликлиники. Показания к госпитализации ребенка. Реабилитация ребенка после костной травмы челюстей и височно-нижнечелюстного сустава. Прогноз в зависимости от возраста ребенка и характера травмы..




56

11.
Список литературы
70






ВВЕДЕНИЕ
Пособие направлено в помощь студентам при самоподготовке и самостоятельной работе
Основным источником для подготовки к практическим занятиям является «Стоматология детского возраста»: учебник / Л.С. Персин, В.М.Елизарова, С.В.Дьякова – М.: ОАО Медицина, 2006, «Стоматология детского возраста»: учебник / А.А.Колесов – М.: Медицина, 1985 г., дополнительная литература приведена в конце методического указания.
Структура практического занятия

№№ пп
Этапы занятия


Техническое оснащение, оборудование

Учебные пособия и средства контроля

Время (мин.)


1.


2.


3.




4.



5.




6.




7.



8.
Инструктаж преподавателя.


Проверка исходных знаний.


Клинический
разбор тематического больного.


Решение ситуационных задач.


Самостоятельный
прием больных.



Обсуждение принятых больных, заполнение амбулаторных карт.

Контроль результатов заполнения амбулаторных карт.

Задание на следующее занятие.






Набор хирургических инструментов,
диагностическая аппаратура.

Диапроектор, негатоскоп.


Набор инструментов, медикаменты, бланки рецептов, направлений и др.
План содержания
занятия.

Контрольные вопросы.


Учебник, методические рекомендации, записи лекций, рентгенограмм, перечень рецептов.

Диапозитивы,
учебные задачи


Амбулаторная карта
и другие мед. документы больных, методические рекомендации.

Амбулаторные карты, журнал учета мануальных навыков студентов.

Карта с контрольными ситуационными задачами.

Учебник, методические рекомендации, записи лекций, дополнительная литература.
2


15


20




35



45




По ходу
приема
больных.

15



3




Тема 1: ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ. СЕДАТИВНАЯ ПОДГОТОВКА РЕБЕНКА. ПОКАЗАНИЯ К ВЫБОРУ МЕТОДА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ. ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ТЕХНИКИ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА.
Цель занятия: 1. Обучить студентов методу выбора обезболивания у детей в условиях поликлиники.
2. Научить особенностям выполнения техники местного обезболивания у детей различного возраста.

Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения данной темы:
1. Топография и зоны иннервации тройничного нерва.
2. Типы высшей нервной деятельности человека.
3. Механизмы действия транквилизаторов и местных анестетиков.
4. Особенности строения костной ткани и ЧЛО у детей.
5. Механизм действия и фармакокинетика препаратов для общего обезболивания.
6. Сенсибилизация организма, типы аллергических реакций и механизмы их развития.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний у студентов:
1. Показания к использованию поверхностного аппликационного метода обезболивания при стоматологических заболеваниях и вмешательствах у детей.
2. Показания к использованию инфильтрационного метода обезболивания при стоматологических заболеваниях у детей.
3. Показания к обезболиванию стоматологических вмешательств у детей методом проводниковой анестезии.
4. Мандибулярная анестезия (техника проведения, зона обезболивания).
5. Анестезия у резцового и большого небного отверстия (техника, зона обезболивания).
6. Медикаменты и их концентрация, используемые при местном обезболивании у детей.
7. Показания к общему обезболиванию при стоматологических вмешательствах у детей.
8.Манипуляции при оказании неотложной помощи детям (медикаменты, способы введения, дозировка)
9. Организация неотложной помощи ребенку при острой аллергической реакции, развившейся в ответ на введение медикаментов.
Краткое изложение темы практического занятия
Обезболивание в стоматологии детского возраста следует рассматривать как комплекс мероприятий, предупреждающих появление боли, облегчающих преодоление чувства страха, позволяющих избежать появления стойкого негативного эмоционального следа в виде тягостных воспоминаний о минутах, проведенных в стоматологическом кабинете.
Правильно и полностью выполненный комплекс мероприятий по обезболиванию поможет ребенку четко выполнять все указания врача, необходимые для быстрого и качественного завершения лечения.
Приемы коррекции психоэмоционального состояния.

Способ
коррекции
Критерий самоконтроля

Мобилизация волевых усилий
Способствует вере ребенка в себя, в свои силы. Необходимо помочь ребенку поверить в то, что он обладает достаточно сильной волей, мужеством, чтобы хорошо вести себя во время вмешательства.

Повышение уровня мотивации
Включает сознание необходимости вмешательства и достойное поведение. Достигается в процессе гигиенического воспитания.

Ослабление реактивной тревожности.
Создание таких условий во время процедуры, при которых у ребенка не осталось бы в сознании негативного эмоционального следа либо он был бы минимальным. Достигается внимательным, доброжелательным отношением к ребенку, физиологическим отвлечением в период ожидания приема, словесным внушением во время процедуры.

Фармакологическая коррекция психоэмоционального состояния с использованием транквилизаторов.
Коррекция показана: детям с неблагоприятными с прогнозами поведения (менее 2,5 баллов). Детям с удовлетворительным прогнозом поведения (от 2,5 до 3,5 баллов), у которых, несмотря на проведение всего комплекса мероприятий по снижению реактивной тревожности сохраняется негативное отношение детей с нарушением умственного развития, органическими, психическими заболеваниями. Окончательное решение о выборе схемы обезболивания проводится с психоневрологом и анестезиологом.

Дозировка некоторых психонейрофармакологических средств, используемых с целью коррекции психоэмоционального состояния детей во время стоматологических вмешательств
Для коррекции психоэмоционального состояния применяют следующие группы фармакологических препаратов:
1. Седативные препараты (настойка корня валерианы, пустырника, новопассит и др.)
2. Антигистаминные препараты, обладающие выраженным седативным эффектом (супрастин, тавегил, димедрол и др.)
3. Транквилизаторы (представлены в таблице)
4. Нейролептики (дроперидол, галлоперидол, аминазин, пропазин и др.)
Схема расчёта возрастной дозировки транквилизаторов
Препарат
Форма выпуска
Доза лекарственного препарата (мг) *



4-6 лет
7-10 лет
1 1-14 лет

Диазепам (седуксен)
Таблетки по 0,005г
2/4
2,5/5
4/8

Оксазепан (тазепам)
Таблетки по 0,01 г
4/8
5/10
7/15

Нитразепам
(эуноктин)
Табл. по 0,005г. Табл. по 0,01 г, 5мг и 10мг
3,5/7
4/8
4,5/9

Хлордиазепоксид (эленум)
Драже по 0,005г, по 0,01г, 5мг и 10мг
3,5/7
4,5/9
5/10

Феназепам
Табл. по 0,05г, по 0,001 г, 0,5 мг и 1 мг
0,03/0,06
0,04/0,08
0,06/0,12

Амизил
Табл. по 0,001 г, по 0,002 г,
1 мг и 2 мг
0,5/1
0,75/1,5
1/2

Триоксазин
Табл. по 0,3 г 300 мг
75/150
100/200
125/250

Примечание: * числитель – средне терапевтическая доза знаменатель – высшая разовая доза.
Препараты дают детям в средне терапевтической дозе за 30-40 минут до лечения. Если ребенок продолжает проявлять негативное отношение, то в день повторного посещения дается высшая разовая доза,

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Классификация методов местного обезболивания

13 SHAPE \* MERGEFORMAT 1415
Наиболее распространенные местные анестетики, применяемые в стоматологической практике
ПРЕПАРАТ
ФИРМА
АНЕСТЕТИК
ВАЗОКОНСТРИКТОР

Marcain
ESPE
0,5% бупивакаина гидрохлорид
Адреналин 1:200000

Ultracain DS forte
Hoechst
4 % артикаина гидрохлорид
Адреналин 1:100000

Septanest 4% SP
Septodont
4 % артикаина гидрохлорид
Адреналин 1:100000

Ubistesin forte
ESPE
4 % артикаина гидрохлорид
Адреналин 1:100000

Alphacain DS
Spad
4 % артикаина гидрохлорид
Адреналин 1:100000

Ultracain DS
Hoechst
4 % артикаина гидрохлорид
Адреналин 1:200000

Septanest 4% N
Septodont
4 % артикаина гидрохлорид
Адреналин 1:200000

Ubistesin
ESPE
4 % артикаина гидрохлорид
Адреналин 1:200000

Alphacain N
Spad
4 % артикаина гидрохлорид
Адреналин 1:200000

Septanest 4% SVC
Septodont
4 % артикаина гидрохлорид
Без вазоконстриктора

Scandonest 2% SP
Septodont
2% мепивакаина гидрохлорид
Адреналин 1:100000

Scandonest 2% NA
Septodont
2% мепивакаина гидрохлорид
Норадреналин 1:100000

Scandonest 3% SVC
Septodont
3% мепивакаина гидрохлорид
Без вазоконстриктора

Mepivastesin
ESPE
3% мепивакаина гидрохлорид
Без вазоконстриктора

Mepidont 3%
L. Molteni
3% мепивакаина гидрохлорид
Без вазоконстриктора

Xylonor 2% NA
Septodont
2% лидокаина гидрохлорид
Норадреналин 1:25000

Xylostesin A
ESPE
2% лидокаина гидрохлорид
Адреналин 1:80000

Xylonor 2% SVC
Septodont
2% лидокаина гидрохлорид
Без вазоконстриктора

Примечание: использование анестетиков с вазоконстрикторами, особенно с высокими концентрациями 1:100000 и 1:80000 не желательно до 4-5 лет, это может привести к отравлению адреналином, с 5 до 10 лет можно применять анестетики с более низкими концентрациями, либо уменьшать объём вводимого препарата. Обязательно нужно соблюдать дозировку препарата, указанную производителем на упаковке, рассчитывая её индивидуально в зависимости от массы тела ребенка.

Терминальная (аппликационная) анестезия
Показания:
1.Обезболивание места вкола иглы.
Вскрытие подслизистых (поддесневых) абсцессов,
Удаление подвижных временных зубов с полностью рассосавшимися корнями.
Анестетики, применяемые для терминальной анестезии
Лекарственные формы
Анестетик
Методика применения

Растворы
Пиромекаин 2-3%
Анестезин 5-10%
Эмульсия
Лидокаин 5%.
На подсушенную слизистую оболочку наносится отжатый ватный тампон с анестетиком, на 1-2 минуты.


Аэрозоли
Лидокаин - аэрозоль 10%
Фаликаин - аэрозоль
Xylonor spray
Peryl spray
Во время введения препарата пациент должен задержать дыхание. После введения - выдох
(у детей до 6-7 лет применять лучше аппликационно)

Гели и мази
5% лидокаиновая
5% анестезиновая
Перилен-ультра
Ксилонор-гель
Инстила-гель
Облатки для анестезии
(Anesthetic tabs) со вкусом и запахом фруктов и ягод.
На подсушенную слизистую оболочку наносится мазь слоем в 1мм на 1-3 мин.


Инфильтрационная анестезия
Показания:
1.Удаление временных зубов на верхней и нижней челюсти (удаление нижних временных моляров проводится под инфильтрационной анестезией при наличии резорбции не менее половины корня).
2.Удаление постоянных зубов на верхней челюсти и резцов, клыковнижней челюсти.
3. Вскрытие подслизистых и поднадкостничных абсцессов.
4. Обезболивание ранений мягких тканей челюстно-лицевой области, обезболивание мягких тканей при удалении мелких доброкачественных опухолей, обезболивание при проведении амбулаторных операций (пластика уздечки языка, губы и т.д.)
Схема ООД проведения местного обезболивания у детей
Вид анестезии
Анестетики
Методика применения

Инъекционная анестезия

Новокаин 1%
Лидокаин 2%
Артикаин 4%
Мепивакаин -2-3%
Вкол иглы делается в области переходной складки. Скос иглы направлен к кости.


Внутрикостная (интрасептальная) анестезия

Те же

Используется шприц с упорами для пальцев и игла (диаметр 0,45мм, длина 15мм). Перфорация кортикальной пластины происходит на вершине дистальной межзубной перегородки.

Безигольная инфильтрационная анестезия

Те же

Используется в современной стоматологии электронный дозатор, заправленный анестетиком, который подается в наконечник и впрыскивается в слизистую оболочку под высоким давлением. Дозу препарата можно корректировать с помощью сенсорной панели и дисплея.


Инфильтрационная анестезия на мягких тканях (коже)

Достигается с помощью новокаина 0,25-0,5%, лидокаина 1-2%

Мандибулярная анестезия
Показания:
1. Удаление постоянных моляров, премоляров нижней челюсти.
2. Удаление временных моляров по поводу острых воспалительных процессов на нижней челюсти.
3. Вмешательство на костной ткани при зубосохраняющих операциях, альвеолотомии, цистостомии, цистэктомии и т д.
Анестетики:
Новокаин 1%, Лидокаин 2%, Артикаин 4%, Мепивакаин -2-3%.
Ориентиры для других видов проводниковой анестезии
Большое небное
отверстие

Находится на уровне дистальной поверхности второго временного моляра. С возрастом: на уровне дистальной поверхности первого постоянного моляра, затем второго постоянного моляра.

Подбородочное
отверстие
У детей раннего возраста в области временных клыков в 4-6 лет - вблизи верхушек корней 1 временного моляра.

Подглазничное
отверстие
Над верхушками корней 1 временного моляра. Суммарная доза 2% раствора лидокаина не должна превышать 4-5 мл на одно посещение ребенка.

Топография нижнечелюстного отверстия

В возрасте 3,5-4 лет - на 1 мм ниже жевательной поверхности зубов 6-9 лет - выше на 5-6 мм к 12 годам выше на 3 мм
Расстояние от переднего края ветви нижней
до нижнечелюстного отверстия:
3-4 года - 8-9 мм,
5-6 лет - 10 мм,
11-13 лет - 12-13 мм


ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Классификация методов общего обезболивания

13 SHAPE \* MERGEFORMAT 1415
Показания:
1.Экстренные вмешательства по поводу острых воспалительных заболеваний.
Плановые хирургические вмешательства.
Множественный кариес, пульпит, периодонтит:
а) непереносимость местных анестетиков;
б) неконтактность ребенка;
в) органические заболевания ЦНС, при которых отсутствуетреальная оценка окружающей действительности;
г) необходимость одномоментной санации при большом объеме вмешательства.;
Противопоказания к наркозу при плановых вмешательствах:
Острые воспалительные заболевания дыхательных путей.
Острые воспалительные заболевания мочевыводящих путей.
Острые воспалительные заболевания печени, легких.
Декомпенсированные пороки сердца.
Анемия тяжелой степени.
Эксудативный диатез и другие аллергические заболевания.
Недавно перенесенные инфекционные заболевания.(14-18 дней)
Полный желудок.

Препараты, наиболее часто применяемые для общей анестезии:
Ингаляционный наркоз: фторотан в потоке закиси азота и кислорода
Неингаляционный наркоз: кетамин (калипсол), диприван внутривенно или внутримышечно в дозе 6-10 мг/кг

Лечение некоторых неотложных состояний
Анафилактический шок:
Прекратить введение препарата.
Вдыхать кислород.
В место введения аллергена ввести - 0,5 мл 0,1% раствора адреналина.
Через каждые 10-15 минут внутривенно медленно или капельно:
+0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина,
+0,5-1мл 0,2% раствора платифиллина,
+20 мл 5% раствора глюкозы.
Преднизолон 5 мг на 1кг массы тела в 5% растворе глюкозы
Хлорид кальция 10% 3-5 мл
Димедрол 1 % 1 мл
Эуфиллин 2,4% 3 мг/кг в 5% растворе глюкозы (медленно)
Строфантин 0,5% 0,1-0,4мл в 5% растворе глюкозы (медленно)
5. Госпитализация

Приступ бронхиальной астмы
Успокоить ребенка, вывести из кресла, отвлечь внимание.
Проветрить помещение. Обеспечить приток свежего воздуха.
Горячие ручные ванны 10-15 минут.
Подкожно 0,2-0,5 мл 0,1% раствора адреналина.
При наличии ингалятора - изадрин 0,5-1%, тровентол
Внутрь антигистаминные препараты (димедрол, супрастин и др.).

Профилактика лекарственного шока
Анамнез больного - основа профилактики аллергических осложнений!
Сбор анамнеза позволяет подразделить всех пациентов, обращающихся за стоматологической помощью, на две основные группы:
Группа А: больные с анамнезом, не отягощенным аллергией.
Групп В; больные с отягощенным аллергологическим и фармакотерапевтическим анамнезом.
Риск возникновения лекарственного шока:

I степень риска
II степень риска
III степень риска

Лекарственную аллергию отрицают, но страдают инфекционно аллергическими заболеваниями, обостряющимися от приема отдельных пищевых продуктов и от химических веществ.
В прошлом имели легкие аллергические реакции на некоторые лекарства. В настоящее время страдают аллергией к отдельным пищевым продуктам и бытовым химическим веществам
Не переносят многие лекарства, и у них наблюдались тяжелые лекарственные аллергические реакции. Иммунологические лабораторные исследования гиперчувствительности больных к лекарствам

Пробы с лекарственными средствами для профилактики лекарственного шока нужно проводить с осторожностью, так как даже минимальное количество препарата, необходимое для проведения пробы, уже может вызвать анафилактический шок!

Ситуационные задачи
№1. У ребенка 11 лет, после проведения инфильтрационной анестезии на верхней челюсти появилось чувство страха, беспокойства, жара стеснения в груди, сознание сохранено, но заторможено, взгляд фиксирован на одной точке. Кожа покрылась красными пятнами, появилось чувство покалывания по всему телу, зрачки расширились, появился холодный липкий пот. Артериальное давление снизилось до 60/40 мм. рт. ст., пульс частый, нитевидный, слабого наполнения, непроизвольное мочеиспускание.
1) Поставьте диагноз.
2) Разработайте план мероприятий, последовательность оказания неотложной помощи.

№ 2. Во время проведения мандибулярной анестезии ребенку 5 лет, врач слишком глубоко продвинул иглу в мягкие ткани. Через несколько минут вместо анестезии необходимой зоны, у ребенка перестал закрываться глаз на стороне проведения анестезии, стала «парусить» щека, при попытке улыбнуться наблюдается асимметрия лица в противоположную сторону.
1. С чем может быть связано данное осложнение при проведении проводниковой анестезии?

№ 3. Ребенку 14 лет, диагноз обострение хронического периодонтита 46. Во время проведения мандибулярной анестезии произошел отлом иглы, врач попытался вытащить иглу самостоятельно, но протолкнул её глубже в крыловидно-челюстное пространство.
1) Укажите дальнейшую тактику врача.

Тесты для контроля знаний по данной теме
1. Показаниями для общего обезболивания являются
назовите несколько правильных ответов:
а) непереносимость местных анестетиков;
б) органические и функциональные поражения ЦНС;
в) острые воспалительные заболевания по экстренным показаниям;
г) большой объём оперативного вмешательства;
д) по настоянию родителей;

2. Показаниями для инфильтрационной анестезии у детей являются
назовите несколько правильных ответов:
а) удаление зубов на верхней челюсти;
б) удаление временных зубов на нижней челюсти при резорбции корня на Ѕ;
в) удаление временных и постоянных моляров на нижней челюсти;
г) обезболивание небольших оперативных вмешательств на мягких тканях;

3. Показаниями для аппликационной анестезии являются:
а) удаление зубов при физиологической смене
б) вскрытие поднадкостничных абсцессов
в) удаление временных зубов по ортодонтическим показаниям

4. При коллапсе у больного зрачки:
б) расширены
в) сужены
г) наблюдается спазм аккомодации

5. К проводниковому методу обезболивания на верхней челюсти относится:
а) мандибулярная анестезия
б) туберальная анестезия
в) торусальная анестезия

6. Ребенок 8 лет. Диагноз: радикулярная киста верхней челюсти справа от причинного 54, готовится на операцию цистотомии. В анамнезе пищевая аллергия на цитрусовые. С вечера ребенок сильно волновался, плохо спал ночью, почти не завтракал. Однако в кресло сел сам, сопротивления во время анестезии 2% раствором лидокаина не оказывал. При проведении разреза вдруг резко побледнел, ладони стали холодными, влажными, на лице выступили капельки пота, появилась мышечная слабость. Ребенок на вопросы не отвечает, ко всему безучастен. Зрачки расширены, пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Дыхание замедленное, поверхностное.
Ваш диагноз:
а) обморок
б) болевой шок
в) анафилактический шок
г) сердечнососудистый коллапс

7. Концентрация адреналина в карпульных анестетиках составляет:
назовите несколько правильных ответов:
а) 1:100000
б) 1:200000
в) 1:1000
г) 1:80000

8. Ребенок 5 лет, явился на операцию пластики уздечки языка. После обезболивания 10% аэрозолем лидокаина и 2% раствором лидокаина 5мл. у ребенка появилось двигательное беспокойство, позывы на рвоту, боль в эпигастрии. Объективно: сознание сохранено, кожа бледная, дыхание учащено. Частота сердечных сокращений 58 ударов в минуту. Ваш диагноз:
а) обморок
б) анафилактический шок
в) сердечно-сосудистый коллапс
г) интоксикация анестетиком

9. Показаниями для аппликационной анестезии являются
назовите несколько правильных ответов:
а) обезболивание места инъекции
б) удаление зубов при физиологической смене
в) вскрытие небольших подслизистых абсцессов
г) вскрытие поднадкостничных абсцессов
д) все ответы верные

10. Можно ли использовать анестетики с вазоконстрикторами в детском возрасте:
а) да
б) нет
в) можно с 5 лет
г) можно, независимо от возраста

Эталоны правильных ответов: 1-а, б, в, г; 2-а, б, г; 3-а; 4-б; 5-б; 6-г; 7-а, б; 8-г;
9-а, б, в; 10-в.
Тема 2: ОПЕРАЦИЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА. ПОКАЗАНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ К УДАЛЕНИЮ ВРЕМЕННЫХ И ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ. ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ТЕХНИКИ УДАЛЕНИЯ МОЛОЧНОГО ЗУБА. ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ. ПОКАЗАНИЯ И ЦЕЛИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ЗУБНОГО РЯДА У ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА.

Цель: Научиться особенностям удаления временных зубов у детей, лечению и профилактике осложнений, знать показания к удалению временных и постоянных зубов у детей.

Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения данной темы:
1. Особенности строения временных зубов.
2. Особенности строения надкостницы у детей.
3. Особенности строения костной ткани у детей.
4. Особенности строения пародонта временных зубов.
5. Техника операции удаления постоянных зубов.
6. Показания для удаления постоянных зубов.
7. Техника и показания к зубосохроняющим операциям.

Вопросы для определения исходного уровня знаний.
Перечислите пути проникновения инфекции в периодонт.
Какие осложнения во время и после операции удаления зуба могут возникнуть.
Назовите методы профилактики осложнений.
Назовите методы лечения некоторых осложнений (альвеолит, кровотечение).
Назовите показания к удалению постоянных и временных зубов у взрослых и детей.
Какие противопоказания к удалению зубов у детей вы знаете?

Показания к удалению временных зубов по поводу одонтогенных воспалительных заболеваний.
1. Периодонтит:
а) безуспешность консервативного лечения, когда было более двух обострений
б) если до смены зуба осталось менее года
в) распространение очага деструкции на даже небольшой участок кортикальной пластинки фолликула
г) при полном разрушении коронки зуба
д) рассасывание корня на Ѕ и более
е) при подвижности зуба II-III степени
ж) обострение воспалительного процесса вследствие перфорации дна полости зуба или корня, отлома инструмента
Периостит.
Остеомиелит.
Одонтогенные абсцессы и флегмоны.

Показания к удалению интактных и вылеченных временных зубов.
Физиологическая смена зубов.
По ортодонтическим показаниям.
Временные зубы, при прорезавшемся постоянном зубе.
Замедленная резорбция временного зуба, мешающая прорезыванию постоянного.
Зубы новорожденных (при наличии сильной подвижности и гингивита, мешающие вскармливанию).

Показания к удалению постоянных зубов по поводу одонтогенных воспалительных заболеваний.
1. Периодонтит:
а) безуспешность консервативного лечения
б) корни постоянных зубов при невозможности протезирования штифтом.
2. Периостит (фронтальные постоянные зубы могут быть сохранены при наличии хорошего оттока эксудата через канал зуба).
Остеомиелит.
Зуб является причиной абсцесса, флегмоны и др. острых одонтогенных воспалительных заболеваний

Показания к удалению постоянных зубов по различным причинам.
Грубые нарушения структуры тканей зуба (при невозможности протезирования).
Изменение числа зубов (сверхкомплектные зубы).
Аномалии положения отдельных зубов (дистопия, ретенция).
Удаление по ортодонтическим показаниям.
Показания к удалению зубов при их повреждении
Временные зубы:
1. Полный вывих
2. Неполный вывих со значительным смещением зуба с несформированным корнем.
3. Перелом корня зуба.
4. Зуб в линии перелома, мешающий репозиции, или с очагом хронической инфекции на вершине корня.

Постоянные зубы:
1. При переломе корня: продольный, косой, оскольчатый
2. Перелом корня в средней трети, если невозможно соединить отломки штифтом
3. Зуб в линии перелома, мешающий репозиции, или с очагом хронической инфекции на вершине корня.

Противопоказания к удалению зуба
Абсолютных противопоказаний к удалению зуба у детей нет, однако при некоторых заболеваниях и патологических состояниях удаление следует временно отложить или провести соответствующую подготовку.
Относительные противопоказания:
- сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия, аритмия, эндокардит и миокардит в стадии обострения, выраженная декомпенсация сердечной деятельности)
- заболевания почек (острый и обострение хронического гломерулонефрита, почечная недостаточность)
- острые инфекционные заболевания (дифтерия, скарлатина, корь, коклюш)
- заболевания крови (лейкоз, гемофилия, тромбоцитопения)
- заболевания ЦНС (менингит, энцефалит, эпилепсия)
- психические заболевания в период обострения (шизофрения, МДП и др.)
- Острые стоматиты, гингивиты
- зубы, расположенные в границах злокачественной опухоли или костной формы гемангиомы
- временные зубы у взрослых, при отсутствии закладки постоянных
- менструация.

Особенности этапов удаления временных зубов. Схема ООД
№п/п
Этапы операции удаления зуба
Особенности

1
Препаровка круговой связки зуба.


Проводится щадящая, в пределах 1-2 мм. для предотвращения разрыва десны, иногда вообще не проводится.

2
Наложение щипцов.
Параллельно оси зуба.

3
Продвижение щипцов
Продвижение щечек ниже круговой связки не проводится во избежание травмы зачатков постоянных зубов.

4

Смыкание щипцов

Нагрузка строго дозированная.


5
Раскачивание зуба и освобождение его от связок периодонта.
Можно сочетать ротацию с люксацией.


6
Выведение зуба из лунки.


Проводится осторожно, чтобы не травмировать зубы на противоположной челюсти.

7
Кюретаж лунки.



Не проводится во избежание травмы зачатков постоянных зубов. После удаления верхних первых постоянных моляров проводится очень осторожно во избежание травмы дна верхнечелюстной пазухи.

8
Сближение краев лунки


Наложение тампона не должно приводить к раздавливанию краев лунки.


9
Наблюдение за формированием сгустка крови в лунке удаленного зуба.

Проводится в кабинете врача. Ребенок может аспирировать тампон.


10
Назначение на дом рекомендаций.

По показаниям: обезболивающие, успокаивающие нервную систему, противовоспалительные, антибактериальные.

Некоторые осложнения во время и после операции удаления зуба,
предупреждение осложнений
Осложнение
Устранение осложнения

1. Перелом корня зуба.
Удаление остатков корня. Если корни временных зубов охватывают зачаток (рентгенограмма), то их можно оставить (при хроническом) периодонтите вне обострения (со временем они рассосутся или прорежутся вместе с постоянным зубом).

2. Вскрытие верхнечелюстной пазухи (в возрасте 10-14 лет)
Ушивание лунки лоскутом с переходной складки или слизисто-надкостничным лоскутом с альвеолярного отростка и ушивание, изготовление защитной пластинки.

3. Кровотечение из лунки удаленного зуба.
Остановка кровотечения. В зависимости от вида и источника кровотечения: применение растворов гемостатиков, гемостатической губки, ушивание лунки, тампонада лунки йодоформной турундой.

4. Вывих височно-нижнечелюстного сустава.
Вправление вывиха. Для профилактики неоходимо во время удаления зуба фиксировать челюсть пальцами левой руки.

5. Альвеолит.
Осторожное удаление распавшегося сгустка, промывание теплыми растворами антисептиков: (перекиси водорода 3%, фурацилина 1:5000, хлоргексидина биглюконата 0,02%), заполнение лунки пастой Пинелиса, альвожилом, альвостазом и т.п. Профилактика заключается в аккуратном удалении зуба, хороший инструктаж родителей ребенка по уходу за лункой.

Цели и показания протезирования зубного ряда у детей после удаления временных зубов
Показания:
Потеря одного или группы временных зубов жевательного или фронтального отдела, если до прорезывания постоянного осталось более года с целью предупреждения зубочелюстной деформации.
Цель протезирования:
1. Профилактика зубочелюстных деформаций.
2. Профилактика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.
Ситуационные задачи
№ 1. Ребенок 9 лет, направлен в хирургический кабинет терапевтом стоматологом с диагнозом: хронический периодонтит 54 Показано ли удаление зуба? Почему?

№ 2. Ребенок 4 лет обратился в поликлинику с жалобами на боли в 84 усиливающиеся при накусывании, отек мягких тканей, при осмотре выявлена небольшая кариозная полость, слизистая оболочка гиперемирована, отечна, переходная складка сглажена, при пальпации болезненная. Сформулируйте диагноз, наметьте план лечения.
№ 3. Ребенку 12 лет, удалили зуб 65. После удаления в течение 2 часов кровотечение из лунки не прекратилось. При осмотре выявлено, что кровоточит сосуд в глубине лунки. Какой метод остановки кровотечения вы выберете, если простая тампонада гемостатической губкой не помогла?
№ 4. Ребенку 14 лет, диагноз обострение хронического периодонтита 46. Во время проведения мандибулярной анестезии произошел отлом иглы, врач попытался вытащить иглу самостоятельно, но протолкнул её глубже в крыловидно-челюстное пространство. Укажите дальнейшую тактику врача.
№ 5. Через два дня после сложного удаления зуба 46 у подростка 16 лет появилась боль в лунке удалённого зуба, обезболивающие средства помогают кратковременно, полоскание полости рта отварами трав улучшения не приносило. При осмотре отмечается гнилостный запах изо рта, сгусток в лунке удаленного зуба отсутствует, края лунки покрыты грязно-серым фибринозным налётом, десна вокруг отёчная и гиперемированая, пальпация болезненная. В подчелюстной области справа пальпируются увеличенные, болезненные лимфоузлы.
1. Поставьте диагноз.
2. Проведите комплексное лечение.

Тесты для контроля знаний по данной теме
1. При удалении временных зубов кюретаж лунки:
а) проводится
б) не проводится
в) проводится только при наличии обильных грануляций

Ваша тактика при поперечном переломе корня временного зуба:
а) удалить зуб
б) соединить отломки штифтом
в) тактика лечения будет зависеть от высоты перелома относительно длины корня

3.Острый одонтогенный остеомиелит абсолютным показанием к удалению зуба:
а) является
б) не является

4. После удаления зуба наблюдение за формированием сгустка проводится:
а) в кабинете до полного формирования сгустка
б) в коридоре
в) наблюдать за формированием сгустка нет необходимости

5. При торусальной анестезии выключаются нервы:
а) язычный
б) язычный и щечный
в) нижнелуночковый и язычный
г) нижнелуночковый, язычный и щечный

6. К поздним осложнениям к операции удаления зуба относятся
назовите несколько правильных ответов:
а) вывих соседнего зуба
б) позднее кровотечение
в) альвеолит
г) вывих ВНЧС
д) все вышеперечисленные

7. К осложнениям, возникающим во время удаления зуба относятся
назовите несколько правильных ответов:
а) перелом корня зуба
б) вскрытие верхнечелюстной пазухи
в) альвеолит
г) кровотечение из лунки удаленного зуба
д) все вышеперечисленные

8. Расстояние от переднего края ветви нижней челюсти до нижнечелюстного отверстия у ребенка 5-6 лет:
а) 10 мм.
б) 8-9 мм.
в) 12-13 мм.

9. Чем отличаются щипцы для удаления временных зубов:
а) размерами
б) формой
в) ничем не отличаются

10. Большое небное отверстие у ребенка 4 лет находится:
а) на уровне дистальной поверхности второго временного моляра
б) в проекции середины коронки второго временного моляра
в) на уровне дистальной поверхности первого постоянного моляра.

Эталоны правильных ответов: 1-а; 2-в; 3-а; 4-а; 5-г; 6-б, в; 7-а, б, г; 8-а; 9 –а; 10-б.








Тема 3: ПЕРИОСТИТ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ. ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ. КЛИНИКА ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ОДОНТОГЕННОГО ПЕРИОСТИТА. ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. МЕТОДИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯИ ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ РЕБЕНКА С ОСТРЫМ ГНОЙНЫМ ПЕРИОСТИТОМ.
Цель: Научить студентов методам обследования детей при диагностике периоститов челюстей. Особенности выбора метода лечения.

Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения данной темы:
1. Дайте определение понятия воспаление.
2. Перечислите основные звенья патогенеза воспаления.
3. Пути распространения инфекции в ЧЛО.
4. Возбудители неспецифического воспаления.
5. Перечислите основные клетчаточные пространства у детей.
6. Особенности строения клетчатки, фасций, костной ткани у детей.
7. Сенсибилизация организма и её роль в развитии осложнений воспалительных заболеваний.

Вопросы для контроля исходного уровня знаний:
Особенности развития и распространения одонтогенной инфекции в детском возрасте.
Классификация, этиопатогенез острого и хронического периостита у детей.
Клиника острого периостита у детей.
Клиника хронического периостита у детей.
Рентгенодиагностика хронического периостита у детей.
Перечислите методы лечения острого одонтогенного периостита у детей.
Перечислите методы лечения хронического периостита у детей.
Методы профилактики осложнений периостита.
Дифференциальная диагностика периоститов от других воспалительных процессов челюстно-лицевой области у детей.
Схема ООД при диагностике острого периостита у детей.
Порядок обследования больного
Выявленные диагностические симптомы
Критерий самоконтроля

Жалобы
Резкие боли, выраженный отек околочелюстных мягких тканей, затрудненное открывания рта, ухудшение общего состояния ребенка, температура до 38,0-38,5°.
Боль обусловлена раздражением нервных окончаний периодонта и надкостницы. Отёк - вследствие экссудативной стадии воспаления.

Анамнез заболевания
Бурное, острое начало в течение несколько часов или 1-2 суток. Причинный зуб ранее лечен по поводу осложненного кариеса, либо не лечен.
Обусловлено особенностью строения периодонта, костной ткани, надкостницы у детей.

Общий осмотр:

Осмотр лица
Бледность кожных покровов и слизистых оболочек, вялость, недомогание.
Изменение конфигурации лица из-за отека мягких тканей в области верхней или нижней челюсти. Кожа в цвете чаще не изменена. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненные при пальпации.
Вследствие интоксикации.

Быстрое развитие выраженного отёка окружающих мягких тканей обусловлено более рыхлой клетчаткой у детей.


Осмотр полости рта
Наличие "причинного" зуба, болезненного при перкуссии, подвижного I-II степени. Слизистая оболочка гиперемирована в области поражения. Переходная складка на протяжении 2-3 зубов выбухает с одной стороны челюсти за счёт инфильтрата (вестибулярной или оральной), болезненная при пальпации, в центре инфильтрата можно пропальпировать очаг флюктуации.
Быстрый переход серозной стадии воспаления в гнойную у детей обусловлено особенностями строения периодонта, костной ткани и надкостницы.

Рентгенодиагностика
На внутриротовой рентгенограмме определяется дефект коронки «причинного» зуба, деструкция костной ткани в соответствии с картиной хронического периодонтита, смазанность рисунка костных балок.
Деструктивные изменения в костной ткани развиваются быстрее, чем у взрослых вследствие её меньшей минерализации.

Схема ООД при диагностике и лечения острого периостита у детей.
Порядок действия
Содержание действия и методика выполнения
Критерий самоконтроля

Местное лечение:
хирургическое
Удаление причинного зуба. Раннее, широкое дренирование периостита - разрез на всю длину инфильтрата до костной ткани. В рану вводят на 1-2 суток резиновый дренаж для создания свободного оттока эксудата и предупреждения слипания краев раны. Для скорейшего рассасывания воспалительного инфильтрата назначают полоскание полости рта теплым раствором перманганата калия (1:3000) или 1-2% раствор гидрокарбоната натрия (соды) 4-6 раз в сутки.
Молочный зуб - обязательное удаление; постоянный зуб - решается вопрос о сохранении фронтальных зубов.
Ранее, достаточно широкое дренирование предупреждает развитие местных осложнений.

Общее лечение:
Антибактериальное
По показаниям антибиотики широкого спектра действия (кроме тетрациклинового ряда и левомицетина).
Также ограниченно применяются сульфаниламиды из-за их побочных действий.

Десенсибилизирующее лечение
Диазолин, 10% хлорид кальция, супрастин и др. препараты в возрастной дозировке.
Учитывается индивидуальная переносимость препарата.

Дезинтоксикационнное лечение
Обильное питьё сока, морса, минеральной воды. В тяжёлом состоянии – дезинтоксикация инфузионными растворами внутривенно, капельно.
При достаточном диурезе, применение мочегонных средств совместно с инфузией, нет необходимости.

Физиолечение
УВЧ, гелий-неоновый лазер, флюктуоризация назначаются через 1-2 дня после хирургического вмешательства.
Физиолечение назначается строго индивидуально в соответствии с показаниями и с учётом противопоказаний.

Схема ООД при диагностике и лечении хронического периостита у детей.
Порядок действия
Содержание действия и методика выполнения
Критерий самоконтроля

Причины возникновения:
Хронический одонтогенный воспалительный процесс или одномоментная травма челюсти или выступающего участка лицевого скелета является источником раздражения периостита, который продуцирует избыток молодой кости.

Данная реакция организма на местное раздражение обусловлена высокой реактивностью надкостницы и высокой регенерацией.



Жалобы:
На ограниченное утолщение кости


Внешний осмотр:
Ограниченное утолщение, деформация лица в выступающих участках лицевого скелета
Часто возникает при травмах, но необходимо дифференцировать с осумкованными гематомами.

Осмотр полости рта:
Имеется причинный зуб. Слизистая оболочка в области поражения слабо гиперемирована. Пальпаторно: определяется плотный, слабо или безболезненный инфильтрат, плотно спаянный с челюстью, с четкими границами. Плотное утолщение кости.

Необходимо дифференцировать с хроническим остеомиелитом.







Рентгенологическое исследование:
В области "причинного" зуба признаки, соответствующие хроническому периодонтиту. Четко определяется молодая костная ткань в виде легкой тени по краю челюсти.


Лечение:
1. Устранение причины (удаление "причинного" зуба, цистотомия, цистэктомия и др.).
Физиолечение: электрофорез с йодистым калием 1% - 10-15 процедур.
Хирургическое: при безуспешном физиолечении – удаление новообразованной кости.

После удаления избытка костной ткани необходимо вновь назначить физиолечение для предотвращения реакции надкостницы, после операционной травмы.


Ситуационные задачи
№ 1. Ребенок 8,5 лет жалуется на периодические боли в области нижней челюсти справа. В анамнезе мать отмечает, появление у ребенка около года назад незначительной боли при приеме пищи, со временем исчезнувшей. Объективно: конфигурация лица не изменена. В 54, 55 кариозные полости средних размеров, с размягченным пигментированным дентином на дне и стенках. Реакция на холод, зондирование безболезненное. Полость зуба не вскрыта. Перкуторно определяется притупление звука в 54, 55 при сравнении с 64, 65- интактными. Слизистая вокруг 54, 55 багрово-синюшного цвета, изменена рубцами. Отмечается небольшая болезненность при пальпации в проекции корней 54, 55. Подвижность этих зубов I степени. Поставьте предварительный диагноз, какие дополнительные методы исследования необходимо провести, назначьте собственное лечение.

№ 2. Больной 7 лет жалуется на общую слабость, недомогание, температура тела 38°, боль в зубах нижней челюсти слева и припухлость щеки. Заболел 2 дня назад, когда появилась боль в 64, припухлость щеки появилась вчера. Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура 37,8°, лицо асимметричное за счет отека мягких тканей щеки слева. 64 разрушен почти до десны, подвижность II степени, перкуссия болезненная. Имеется гиперемия и отечность десны, по переходной складке болезненный, ограниченный плотный инфильтрат от 63до 65 зубов, определяется флюктуация в центре.
Поставьте предварительный диагноз, какие дополнительные методы исследования необходимо применить для подтверждения диагноза. Опишите схему лечения данного заболевания.

№3. Около трех месяцев назад ребенка 5 лет в детском саду ударили палкой по носу. Появился отек, подкожное кровоизлияние в области переносицы и нижних век. В поликлинике после проведенного клинического и дополнительного рентгенологического исследования, был выставлен диагноз: ушиб мягких тканей носа. Назначено лечение. После проведенного лечения у него стала появляться «горбинка» и мама с ребенком вновь обратились к врачу. Проведите дополнительное исследование, поставьте диагноз, назначьте лечение.
Тесты для контроля знаний по данной теме:
1. Причиной развития периостита челюстей может быть:
а) периодонтит
б) ушиб мягких тканей лица
в) хронический гайморит
г) лимфаденит

2. При периостите гнойный процесс локализуется:
а) под мышцей
б) под надкостницей
в) под наружной кортикальной пластинкой
г) под слизистой оболочкой альвеолярного отростка

3. Если причиной периостита является однокорневой молочный зуб, его следует:
а) раскрыть полость зуба перед вскрытием периоста
б) удалить зуб
в) раскрыть полость зуба после вскрытия периоста
г) запломбировать канал после вскрытия периоста

4. В день обращения при периостите у детей с молочным прикусом следует:
назовите несколько правильных ответов:
а) произвести периостотомию
б) раскрыть полость однокорневого причинного зуба, многокорневой причинный зуб удалить
в) удалить причинный зуб независимо от количества корней
г) назначить УВЧ перед вскрытием периоста

5. Периостит челюстей необходимо дифференцировать с:
а) воспалительной контрактурой челюстей
б) острым сиалодохитом
в) хроническим гайморитом
г) обострением хронического периодонтита

6. Причиной развития одонтогенного остеомиелита челюстей является:
а) острый паротит
б) острый лимфаденит
в) обострение хронического периодонтита
г) обострение хронического периодонтита на фоне снижения реактивности организма

7. Причинами хронического периостита могут быть
назовите несколько правильных ответов:
а) травма надкостницы
б) очаги хронической одонтогенной инфекции
в) хроническая травма ортодонтическим аппаратом

8. Симптомом острого гнойного периостита является:
а) патологическая подвижность причинного зуба
б) патологическая подвижность причинного и соседних зубов
в) отсутствие подвижности зубов

9. Дренаж после периостотомии удаляют:
а) на следующий день после вскрытия гнойного очага
б) через 1-2 дня после периостотомии
в) при наличии сукровичного отделяемого из раны
г) при отсутствии отделяемого из раны

10) Показанием к госпитализации больного с периоститом является локализация гнойного очага:
а) в области клыковой ямки
б) с язычной стороны
в) в области ретромолярного треугольника
г) при выраженной интоксикации организма
д) все ответы правильные

Эталоны правильных ответов: 1-а; 2-б; 3-б; 4-а, б; 5-г; 6-г; 7-б, в; 8-а; 9-г; 10-д.






Тема 4: ОСТРЫЙ ОДОНТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ. ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ОРГАНИЗАЦИЯ И ВЫПОЛНЕНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РЕБЕНКУ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ. ОФОРМЛЕНИЕ ДОКУМЕНТАЦИИИ ОРГАНИЗАЦИЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ РЕБЕНКА. РЕАБИЛИТАЦИЯ РЕБЕНКА, ПЕРЕНЕСШЕГО ОСТРЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ. ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Цель: Научиться средствам диагностики и оказания неотложной помощи детям с острым одонтогенным остеомиелитом челюстей.
Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения данной темы:
1. Строение верхней и нижней челюсти.
2. Кровоснабжение верхней и нижней челюсти.
3. Предрасполагающие факторы развития одонтогенных воспалительных заболеваний ЧЛО.
4. Патофизиология воспалительного процесса.
5. Какая микрофлора наиболее часто является причиной одонтогенных воспалительных заболеваний.
6. Клинико-рентгенологическая картина хронических форм периодонтита.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний у студентов
Анатомо-физиологические особенности строения челюстных костей в детском возрасте.
Особенности развития и распространения одонтогенной инфекции в детском возрасте.
Клиника острого одонтогенного остеомиелита у детей.
Рентгенодиагностика острого остеомиелита у детей.
Методы лечения острого одонтогенного остеомиелита.
Профилактика осложнений остеомиелита.
Дифференциальная диагностика острого одонтогенного остеомиелита от острого периостита в детском возрасте.
Схема ООД при диагностике и неотложной хирургической помощи при остром одонтогенном остеомиелите в детском возрасте
Порядок обследования больного
Выявленные диагностические симптомы
Критерии самоконтроля

Опрос родителей и ребенка.
Жалобы

- вялость, недомогание, снижение аппетита, озноб, головная боль, повышение температуры тела до 38 – 390С
- на постоянные или периодические боли в челюсти
с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва.
- болезненная припухлость околочелюстных тканей
- онемение нижней губы

- боли при накусывании
- ограничение открывания рта
- вследствие интоксикации организма


- вследствие раздражения нервных окончаний токсинами микроорганизмов и продуктами распада тканей.
- вследствие экссудативной стадии воспаления
- воспалительный неврит нижнелуночкого нерва
- вследствие периодонтита
- воспалительная контрактура жевательных мышц

Анамнез заболевания
- боли появляются в «причинном» зубе, которые начинаются после перенесенного ОРВИ или переохлаждения организма, далее появляется боль во всей челюсти, отёк мягких тканей лица
- выяснить, проводилось - ли лечение самостоятельно, либо у врача

- динамика развития воспалительного процесса у детей очень быстрая, вследствие особенностей строения ЧЛО и иммунной системы

Анамнез жизни
- необходимо выяснить все перенесенные и сопутствующие заболевания, аллергологический анамнез, условия проживания, характер питания и т.д.
- имеет значение наличие очагов хронической инфекции и сенсибилизация организма



Осмотр:
Внешний осмотр



Пальпация










Осмотр полости рта





Пальпация, перкуссия
- бледность кожных покровов, холодный липкий пот
- отёк, гиперемия кожи, инфильтрация мягких тканей в области пораженной кости.
- инфильтрат плотный, болезненный, кожа не собирается в складку.

- пальпируются увеличенные, плотные, болезненные, ограниченно подвижные регионарные лимфоузлы

- положительный симптом Венсана



- отёк, гиперемия слизистой оболочки десны, переходная складка сглажена или выбухает, имеется «муфтообразный» инфильтрат альвеолярного отростка и тела челюсти

- причинный зуб разрушен или под пломбой, при пальпации имеется подвижность I-II степени как причинного, так и рядом стоящих зубов, не редко выделяется гной из-под десневого края
- перкуторная реакция причинного и соседних зубов болезненная
- за счет интоксикации организма
- за счёт второй стадии воспаления

- миграция лейкоцитов и макрофагов из кровяного русла к очагу воспаления
- за счёт явлений лимфаденита и периаденита


- нарушение чувствительности нижнеальвеолярного нерва за счёт воспалительного процесса в кости
- коллатеральный отёк, выход эксудата под надкостницу и окружающие мягкие ткани, частое осложнение – флегмоны близлежащих клетчаточных пространств
- гнойное расплавление периодонтальных связок




- за счет гнойно - некротических процессов в костной ткани

Дополнительные методы исследования:
Рентгенография

- рентгенологические признаки хронических форм периодонтита, очаговый остеопороз костной ткани
- в первые дни заболевания изменений нет. К концу первой недели различают остеопороз. Дегенеративные изменения в кости развиваются у детей быстрее

Общий анализ крови.



- лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных форм, появление юных форм, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в красной крови -
гипохромная анемия, ускорение СОЭ
- характер изменений в крови зависит от тяжести состояния и степени интоксикации

Общий анализ мочи
- в моче появляются белок, лейкоциты, эритроциты, гиалиновые, зернистые цилиндры
- нарушение функции почек вследствие интоксикации

Дифференциальная диагностика острого периостита и острого остеомиелита
Острый периостит
Острый остеомиелит

Инфильтрат расположен с одной стороны челюсти.
«Муфтообразный» инфильтрат охватывает челюсть с двух сторон.

Отсутствие парестезии.
Парестезии по ходу соответствующего нерва.

Подвижность только причинного зуба, болезненность при перкуссии, перкуссия соседних зубов чаще отсутствует.
Болезненность при перкуссии и подвижность причинного и соседних зубов.

Быстрое купирование воспалительного процесса после хирургического вмешательства, прекращение выделения гноя из раны через 1-2 суток.
Отсутствие улучшения после вскрытия гнойника, нарастание гноетечения, изменение характера гноя от желтого густоватого до грязно-серого жидкого.


Быстрое, снижение температуры тела после хирургического вмешательства.
Отсутствие снижения температуры тела после хирургического вмешательства

Возможные осложнения: переход острой стадии в хроническую, медиастинит, флебит угловой вены лица с тромбозом венозных синусов черепа, одонтогенный сепсис, смертельный исход.
Схема ООД при лечении острого одонтогенного остеомиелита.
Порядок действия
Содержание действия и методика выполнения
Критерий самоконтроля

Местное лечение:
хирургическое
Лечение детей с острым одонтогенным остеомиелитом проводится в стационаре. Хирургическое лечение заключается в дренировании раны:
- наружным или внутриротовым (двусторонние разрезы) доступом опорожняется гнойный очаг, в ране фиксируют дренаж из полоски перчаточной резины или ПХВ – трубки, сверху нужно наложить повязку с гипертоническим раствором
- причинный зуб нужно удалить
- после операции необходимо обеспечить хороший диализ раны растворами антисептиков, регулярно менять дренаж
- достаточно широкое ранее двойное дренирование через рану и лунку удаленного зуба обеспечивает






- по мере очищения раны и прекращения экссудации дренаж удаляют и накладывают повязки с мазью Левомеколь

Общее лечение:
Антибактериальное
- антибиотики широкого спектра действия, чаще два антибиотика (кроме препаратов тетрациклинового ряда и левомицетина)
- после определения чувствительности микроорганизмов к антибиотику лечение корректируют

Десенсибилизирующее лечение
Диазолин, 10% хлорид кальция, супрастин и др. препараты в возрастной дозировке.
- учитывается индивидуальная переносимость препарата.

Дезинтоксикационнное лечение
Обильное питьё сока, морса, минеральной воды. Инфузия растворов внутривенно, капельно.
При достаточном диурезе, в применение мочегонных средств во время инфузии растворов нет необходимости.

Противовоспалительная терапия
Применяют препараты, обладающие выраженным противовоспалительным, жаропонижающим действием («Нурофен»-сироп, парацетамол, аспирин в возрастной дозировке).


Физиолечение
УВЧ, гелий-неоновый лазер, флюктуоризация назначаются через 1-2 дня после хирургического вмешательства или на следующий день в зависимости от состояния ребенка.
Физиолечение назначается индивидуально с учетом противопоказаний.

Ситуационные задачи
№ 1. В поликлинику обратился ребенок 9 лет с жалобами на боли в области нижней челюсти слева. Болен в течение 4 дней. Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура тела 37,9°. При местном осмотре: асимметрия лица за счет отека и инфильтрата мягких тканей слева с переходом на подчелюстную область, кожа над отеком гиперемирована, собирается в складку. Со стороны полости рта: 75 под пломбой, подвижен II степени, отмечается так же подвижность соседних, зубов перкуссия причинного зуба резко болезненная, слизистая оболочка с обеих сторон альвеолярного отростка гиперемирована, отечна, пальпируется плотный, болезненный муфтообразный инфильтрат. Из-под десневого края 75 выделяется гной. Симптом Венсана положительный. Поставьте предварительный диагноз. Окажите неотложную помощь.
№ 2. У ребенка 9 лет после недавно перенесенного острого респираторного заболевания в области носогубной складки слева и нижнего века появился отек, гиперемия кожи, боль в 65, усиливающаяся при накусывании, температура тела 38,70. В полости рта отмечается гиперемия, сглаженность переходной складки за счет отека и инфильтрации, боль при пальпации, 65 подвижен II степени. При обращении в поликлинику врач удалил зуб, провел периостотомию и назначил лечение, но спустя три дня гноетечение не прекратилось, температура тела снизилась только до 37,60.
Проведите дополнительные методы лечения, поставьте диагноз и назначьте лечение.
№ 3. Ребенку 3 года, стоматологом выставлен диагноз: острый одонтогенный остеомиелит верхней челюсти слева. Определите место лечения больного. Назначьте дополнительные методы исследования. Составьте план лечения. Составьте возможный прогноз заболевания.
Тесты для контроля знаний по данной теме:
1. Местными симптомами острого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти являются:
а) подвижность всех зубов челюсти
б) боль в зубах, недомогание, свищи на коже
в) подвижность причинного и соседних зубов, симптом Венсана, муфтообразный инфильтрат без четких границ

2. Причинный зуб при остром одонтогенном остеомиелите необходимо
а) удалить
б) раскрыть
в) запломбировать
г) депульпировать

3. Фактором, способствующим переходу острого одонтогенного остеомиелита в хроническую стадию, является:
а) острый лимфаденит
б) снижение реактивности организма
в) наличие хронических очагов воспаления в челюсти
г) снижение реактивности организма, наличие хронических очагов воспаления в челюсти

4. В комплекс лечения острого одонтогенного остеомиелита входит (выберете несколько правильных ответов):
а) антибактериальная терапия
б) десенсибилизирующая терапия
в) дезинтоксикационная терапия
г) лучевая терапия

5. Какие морфологические изменения происходят в костной ткани на первом этапе патогенеза остеомиелита:
а) некроз губчатого вещества костной ткани
б) некроз компактной пластинки костной ткани
в) нарушение микроциркуляции и гибель костного мозга

6. Причиной острого одонтогенного остеомиелита является:
а) наличие очага хронической одонтогенной инфекции
б) наличие очага хронической инфекции и снижение реактивности организма
в) снижение реактивности организма на фоне предварительной сенсибилизации организма

7. Частым осложнением острого одонтогенного остеомиелита является:
а) тромбоз кавернозного синуса
б) медиастенит
в) абсцессы и флегмоны околочелюстных клетчаточных пространств

8. Чаще причинными зубами при остеомиелите у детей являются:
а) первые и вторые премоляры
б) первые, вторые моляры
в) резцы и клыки

9. Клинические симптомы какого заболевания часто появляются при одонтогенном остеомиелите верхней челюсти:
а) флебита угловой вены лица
б) гайморита
в) дакриоцистита

10. Первые рентгенологические признаки острого одонтогенного остеомиелита являются:
а) остеопороз
б) деструкция костной ткани с образованием секвестров
в) нечеткость костного рисунка

Эталоны правильных ответов: 1-в; 2-а; 3-г; 4-а, б, в; 5-в; 6-в; 7-в; 8-б; 9-а; 10-в.
Тема 5: ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ.
Цель: научить студентов методам дифференциальной диагностики,
обследование детей с гематогенным остеомиелитом челюстей,
методам лечения.

Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения данной темы:
1. Анатомо-физиологические особенности строения челюстно-лицевой области у детей.
2. Особенности строения лицевого скелета и челюстных костей у детей.
3. Зоны роста челюстных костей.
4. Кровоснабжение челюстно-лицевой области у детей.
5. Особенности иммунитета у детей 1-го года жизни.

Вопросы для контроля исходного уровня знаний:
1. Дайте определение понятия остеомиелит?
2. Какие причины развития гематогенного остеомиелита вы знаете?
3. Почему поражаются преимущественно костная ткань в зонах роста лицевого скелета?
4. В каком возрасте чаще всего встречается гематогенный остеомиелит у детей и почему?
5. Основные звенья патогенеза гематогенного остеомиелита.
6. Назовите основные симптомы гематогенного остеомиелита у детей.
7. Дополнительные методы исследования при диагностике гематогенного остеомиелита.
8. Основные принципы лечения гематогенного остеомиелита.

Схема ООД при диагностике гематогенного остеомиелита
Порядок обследования больного
Выявленные диагностические симптомы
Критерии самоконтроля

Общие симптомы
Жалобы
Заболевание начинается остро, первые признаки проявляются в форме беспокойства, плаксивости или наоборот вялости, отказа от пищи, нарушения сна, расстройство стула, повышение температуры тела до 38,5-39,5°, кожа становится бледной, цианотичной, у детей грудного возраста развивается анемия. Появляется отёк, инфильтрация мягких тканей лица.
Характерно ранее появление свищей, после чего улучшается самочувствие ребёнка, снижается температура тела, уменьшается отёк и инфильтрация. Иногда вследствие этого остеомиелит остаётся нераспознанным.

4.Гематогенный остеомиелит нижней челюсти
Характерно медленное развитие местных симптомов в отличие от верхней челюсти. Появляется отёк, инфильтрация мягких тканей лица и полости рта, боль в челюсти, подвижность интактных зубов, перкуторная реакция болезненная, десна гиперемирована, из десневой бороздки выделяется гной, переходная складка сглажена за счёт инфильтрации, так же характерна инфильтрация челюстно-язычного желобка и подъязычной области, может появиться положительный симптом Венсана.
Абсцедирование и формирование свищей происходит в более поздний период, чем при поражении других костей лицевого скелета. Свищи появляются в области подбородка, подчелюстной области, в полости рта, чаще процесс принимает хроническое рецидивирующее течение, секвестрация наступает очень поздно; нередко поражается половина челюсти или вся челюсть, гибнут зачатки временных и постоянных зубов, разрушается мыщелковый отросток, ветвь челюсти. Окончательное формирование секвестров наступает с 2-3 недели до полугода
Выявляют в виде изолированного очага или чаще в сочетании с поражением других костей лицевого скелета и опорно-двигательного аппарата. Чаще встречается у детей от 1 месяца до 1 года. Изолированное поражение нижней челюсти в 80% случаев сопровождается сепсисом.
Нередко остеомиелит осложняется абсцессами и флегмонами прилежащих клетчаточных пространств.
Часто присоединяется воспалительная контрактура нижней челюсти.

5.Гематогенный остеомиелит костей лицевого скелета.
Характерно поражение верхней челюсти, скуловой кости, решётчатого лабиринта, костей носа, глазницы и лобной кости. Сепсис у таких больных отмечается в 70,9 % случаев. Часто остеомиелит сопровождается флегмоной глазницы и абсцессами внутреннего и наружного угла глаза, скуловой, височной, подглазничной областей. В хронической стадии формируются свищи, развивается секвестрация с деформацией краёв глазницы, рубцовым выворотом век, нередко осложняется флебитом поверхностных и глубоких вен лица.
Выявляется у трети больных. Чаще у детей первого года жизни.

6.Сочетанное поражение лицевых костей и др. костей тела.
Преобладает первичное поражение трубчатых костей с последующим возникновением гематогенного остеомиелита лицевого скелета, чаще нижней челюсти.

Встречается редко.






1.Рентгенологический метод.
Рентгенологическим признаком гематогенного остеомиелита является резорбция костной ткани, очаговая или тотальная, вплоть до лизиса отдельных участков кости. Нередко выявляются свободно лежащие в кости зачатки зубов, как самостоятельные секвестры. В острой стадии рентгенологическая картина представляется в виде смазанности костных балок, затем по мере нарастания деструктивных процессов определяются очаги деструкции.

Нередко преобладают репаративные процессы в кости, развивается остеосклероз, периостальные наслоения, вызывающие деформацию кости в виде её утолщения.

2.Данные иммунологических исследований
Факторы местной резистентности у всех больных снижены. В хроническую стадию развивается ДВС – синдром.
Снижение показателей клеточного иммунитета. Степень угнетения Т- лимфоцитов связано с тяжестью заболевания. Ю.И. Бернадский в 1986 году установил зависимость степени деструкции кости от степени угнетения Т - клеточного иммунитета, появление С - реактивного белка.

3.Бактериологические исследования
Из пунктата остеомиелитического очага и раны можно выделить патогенный стафилококк, как в чистой культуре, так и в ассоциациях. Одновременно с бактериологическим исследованием определяют чувствительность микрофлоры к антибиотикам.
Как правило, микрофлора поливалентная, часто встречаются анаэробы.

4.Лабораторные методы исследования
В общем анализе крови определяется лейкоцитоз от 10 до 20 тыс., в тяжёлых случаях до 30 тыс., сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, токсическая зернистость лейкоцитов, ускорение СОЭ от 15 до 40 мм/ч и более. В моче обнаруживаются следы белка от 0,003 до 0,66 , гиалиновые цилиндры, кристаллы.


СХЕМА ООД при лечении гематогенного остеомиелита
Стадия процесса
Хирургическое лечение
Консервативное лечение

1.Острая стадия
В острый период проводится, только активная хирургическая тактика, широкое вскрытие и дренирование гнойных очагов приводит к купированию процесса.
При этом осуществляется более длительный диализ гнойной раны (до 5 - 6 суток) растворами антисептиков: перекись водорода 3%, хлоргекседина биглюконат 0,02 %, гипохлорит натрия 2,5 – 3%, перманганат калия 1- 5%, фурациллин 1:5000, димексид 1:50. Рекомендуется периодическая смена антисептических растворов.
Удаление подвижных интактных зубов не показано. Введение ферментных препаратов (25 мг химотрипсина, 25 мг РНКазы на 25-50 мл. физ. раствора) и антибиотиков непосредственно в рану усиливает лечебный эффект. Для энзиматического очищения раны от некроза применяют мазь Ируксол. Недостаточно радикальные разрезы приводят к распространению процесса и переход в хроническую стадию. Удаляют дренажи только после прекращения экссудации. Для усиления дегидратации делают повязки с 10% NaCl или с 25% сернокислой магнезией. После завершения дегидратации тканей на рану накладывают мазь «Левомеколь».
Заключается в назначении 2-3 антибиотиков широкого спектра действия в возрастных дозировках, внутримышечно или внутривенно. После получения результата анализа чувствительности микрофлоры к антибиотикам антибактериальное лечение корректируют. Применяют:
Цефазолин вводят в/м или в/в., суточная доза – 20-50 мг/кг.веса ребенка, при тяжелом состоянии до 100 мг/кг. Суточную дозу делят на 3-4 приема.
Цефтазидим (фортум) вводят в/м или в/в., суточная доза: дети до 2 мес. – 25-50 мг/кг. веса (на 2 приема), старше 2 мес. 50-100 мг/кг
Цефпиром (кейтен) вводят в/в капельно 30-60 мин. Доза 4 г./сут., или в/м по 2 г. с 12 часовым интервалом.
Линкомицин 30% р-р. 1 мл. (0,3 гр.) вводят в/м или в/в., суточная доза 10-20 мг/кг (на 3 приема), per os 30-60 мг/кг., капсула по 0,25.
Клиндамицин 15 % р-р по 2-4 мл. вводят в/м., суточная доза 10-30 мг/кг (на 2-4 приема), per os 10-20мг/кг.
Дезинтоксикационная терапия:
5% Р-р глюкозы с аскорбиновой кислотой в/в капельно от 300-500 до 1000-2000 мл/сут. Реамберин. Солевые растворы: Дисоль, Квартасоль – по 200-400 мл.
Противовоспалительная терапия: таб. Ацетилсалициловой кислоты по 0,5 г. детям по 0,2 г./сут. на год жизни, (на 3 приема) per os.
Десенсибилизирующая терапия:
10% кальция хлорид в составе инфузионных растворов, таб. Супрастин 0,025 детям до 1года – 0,005г., 1-3года – 0,008-0,015г., 3-7 лет – 0,015-0,02г., 7-14 лет – 0,025г., 2-3 раза в сутки.

2.Хрони-
ческая стадия
К удалению секвестров можно приступать в только после их полного отторжения от стенок полости. Ранее удаление секвестров связано с опасностью рецидива заболевания и распространения участков некроза на новые участки челюсти. Разрез делают внутри- или внеротовой через свищи, последние иссекают. Отслаивают мягкие ткани, расширяют секвестральную полость, удаляют секвестры, выскабливают грануляции до видимо здоровой кости, сглаживают края, полость заполняют антибиотиком или материалами на основе гидроксиаппатита и ушивают, оставляя дренажи. При сомнительной ситуации рану ведут открыто, под йодоформной турундой. Важно бережное отношение к зачаткам зубов (удаляют только погибшие зачатки).
Неспецифическая иммунотерапия:
Левамизол 2,5 мг/кг. 2 раза в неделю per os. Продигиозан п/к 6-8 инъекций 1раз в сут. 15 мкг, через 5-7 сут. 25 мкг. Далее по 20-25 мкг. 1 раз в неделю.
Нуклеинат натрия (порошок) 100г. с 1года – 0,005-0,01г. на приём, 2-5 лет – 0,015-0,05г., 5-7 лет – 0,05-0,1г., 8-14 лет – 0,2-0,3г. 3-4 раза в день per os.
Метилурацил (таб.) По 0,5г. 3-8 лет – по 0,25г., старше 8 лет пор 0,25-0,5г. 3 раза в день, курс 30-40 дней
Специфическая иммунотерапия активная:
Стафилококковый анатоксин адсорбированный вводят п/к по схеме: 0,5-0,5-1мл. с интервалом 5-7 дней, до 3 лет 0,1-0,2-0,3-0,4 мл. интервал 4-5 дней.
Нативный стафилококковый анатоксин
п/к 0,1-0,3-0,5-0,7-1,0-1,2-1,5-1,7-2,0 мл. с интервалом 3-5 дней.
Специфическая иммунотерапия пассивная:
Антистафилококковый
· – глобулин вводят в/м по 300-1200 МЕ на курс. При легком течении – 100 МЕ в течение3 дней, при тяжелом – по 100 МЕ 3 раза в день втечение 3 дней, далее по 100 МЕ через день.
Антистафилококковая плазма в/в по 100-200 мл. ежедневно 4-5 дней.
Витамины:
Аскорбиновая кислота по2,5 мг/кг 2 раза в день на курс 14-21 день.
Драже «Ревит» от 1-3 лет – 1 др.
Таб. Комплевит по 1 табл. 2 раза в день 3-4 недели. Обильное питье фруктово-ягодных соков, калорийная диета.


Ситуационные задачи
№ 1. В стационар обратилась женщина с девочкой 8 месяцев. Жалобы на высокую температуру тела, беспокойство ребенка, отказ от пищи, понос, частое мочеиспускание, отек щеки. Со слов матери, девочка больна 2 дня. При общем осмотре: ребенок апатичен, температура тела 39,2°, кожные покровы бледные, пиодермия. При внешнем осмотре: лицо асимметричное за счет отека мягких тканей щеки слева с переходом на нижнее веко, крыло носа, верхнюю губу слева. Кожа гиперемирована, отечна, напряжена. Со стороны полости рта: переходная складка в области альвеолярного отростка верхней челюсти слева сглажена, гиперемирована, отечна.
а). Назначьте дополнительные методы исследования.
б). Поставьте предварительный диагноз.
в), План лечения.

№ 2. В клинику поступил ребенок 1 мес. Из анамнеза установлено: за 2,5 месяца до родов у матери был диагностирован периостит нижней челюсти справа, лечилась амбулаторно. После рождения ребенок перенес ОРВИ, через один месяц после рождения мать заметила у него припухлость в проекции козелка уха справа, появилась плаксивость, температура тела 38,7°, отказ от груди матери. Объективно: общее состояние тяжелое, отмечается тремор верхних конечностей, температура – 39,5°. В верхнем отделе околоушно-жевательной области справа припухлость мягких тканей, инфильтрат размером 1,5 x2 см., кожа над ним гиперемирована. Была вызвана бригада СМП, диагностирован сепсис и ребенок доставлен в ОДКБ.
Поставьте предварительный диагноз.
Укажите путь проникновения инфекции.
Какие специалисты будут принимать участие в лечении ребенка.
Проведите дополнительные методы исследования.
Поставьте окончательный диагноз.
Наметьте план комплексного лечения.
Тесты для контроля знаний по данной теме
Предрасполагающим фактором развития острого гематогенного остеомиелита ЧЛО является:
а) острый паротит
б) пародонтит
в) острый лимфаденит
г) снижение реактивности организма.

Причиной развития острого гематогенного остеомиелита является:
а) острый периодонтит
б) острый периостит челюстей
в) воспалительные процессы в слюнных железах
г) диссиминация инфекции из первичных очагов на фоне сенсибилизации организма.

Гематогенный остеомиелит ЧЛО развивается чаще в возрасте от:
а) 1 года до 3 лет
б) 1 мес. до 1 года
в) 3 до 12 лет

Для клинической картины острого гематогенного остеомиелита нижней челюсти характерно:
а) подвижность зубов всей челюсти
б) образование секвестров
в) муфтообразный инфильтрат без четких границ, симптом Венсана, подвижность интактных зубов
г) отек, инфильтрация переходной складки.

Особенностью гематогенного остеомиелита ЧЛО является:
а) наличие причинного зуба
б) ранее появление свищей, обширная секвестрация в зонах роста лицевого скелета
в) острые, пульсирующие боли в зубе, головная боль
г) неврит лицевого нерва.

Частым осложнением гематогенного остеомиелита ЧЛО является:
а) менингит
б) арахноидит
в) острый отит
г) сепсис.

Ранним осложнением гематогенного остеомиелита лицевых и челюстных костей является:
а) рубцовая контрактура
б) абсцессы и флегмоны близлежащих областей
в) тромбофлебит угловой вены лица
г) дакриоцистит, отит.

К поздним осложнением гематогенного остеомиелита относится:
а) гипертрофия челюсти на здоровой стороне
б) гипертрофия челюсти на больной стороне
в) недоразвитие, деформация челюсти на больной стороне
г) недоразвитие, деформация челюсти на здоровой стороне.

К поздним осложнением гематогенного остеомиелита относится:
а) девиация нижней челюсти в здоровую сторону
б) девиация нижней челюсти в больную сторону
в) отсутствие девиации при открывании рта.

Для поздних осложнений гематогенного остеомиелита характерно
назовите несколько правильных ответов:
а) деформирующий артроз ВНЧС
б) фиброзный анкилоз
в) костный анкилоз
г) синдром болевой дисфункции ВНЧС
д) все ответы правильные

Эталоны правильных ответов: 1-г; 2-д; 3-б; 4-в; 5-б; 6-г; 7-б; 8-в; 9-б; 10-б, в.
Тема 6: ХРОНИЧЕКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ЛИЦА. ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ИХ ДИАГНОСТИКА. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ. ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА. ПРОГНОЗ И ИСХОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ. РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ.
Цель:
Научиться диагностике и методам лечения хронического остеомиелита.
Уметь прогнозировать и знать возможные исходы заболевания.
Научить методам профилактики и реабилитации детей с хроническим остеомиелитом костей лица.
Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения данной темы:
Особенности анатомического и гистологического строения челюстей и костей лица у детей.
Этиология, клиника, патогенез периодонтита, периостита, острого остеомиелита у детей.
Патофизиология воспаления костной ткани при хроническом воспалении.
Принципы лечения хронических воспалительных процессов ЧЛО.
Вопросы для контроля исходного уровня знаний:
Исходы острого остеомиелита костей лица.
Особенности регенерации костной ткани в детском возрасте.
Рентгенологические понятия - остеопороз, деструкция, остеосклероз. Рентгенологическая структура костной ткани челюстей.
4. Этиология, патогенез и патоморфологическая картина хронического остеомиелита костей лица.
5. Клинико-рентгенологические формы хронического одонтогенного остеомиелита.
СXЕМА ориентировочной основы действия
Виды действия
Содержание и ориентиры


Деструктивная
форма
Деструктивно-продуктивная форма
Гиперпластическая форма

Соберите анамнез заболевания.
Развивается после тяжелой острой стадии остеомиелита.
Развивается после тяжелой острой стадии остеомиелита.
Развивается как первично-хронический процесс. Очень медленно.

Проведите осмотр.
Лицо часто симметричное, на слизистой оболочке альвеолярного отростка имеются свищи с гнойным отделяемым и выбухаюшими грануляциями, могут быть свищи на коже. Лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.
Возможна асимметрия лица за счет построения периостом молодой костной ткани, свищевые ходы на слизистой оболочке альвеолярного отростка, кофе, мелкие секвестры могут выделяться через свищевые ходы. Лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации.
Асимметрия лица, кожа, слизистая оболочка без изменений, объем кости увеличен, пальпируется плотное выбухание без четких границ, слегка болезненное. Лимфоузлы увеличены, подвижны, слегка болезненны при пальпации. Процесс развивается на нижней челюсти, наблюдается цикличность (увеличение и уменьшение припухлости).

Проведите рентгенологическое
исследование.
Обширные участки рассасывания губчатого и коркового вещества, диффузное распространение, формируются секвестры крупных размеров. Периостальное построение кости выражено слабо.
Расплавление костного вещества протекает диффузно в виде небольших очагов разрежения и сопровождается образованием множества мелких секвестров. В периосте происходит активное построение костного вещества в виде слоистого напластывания кости.
Увеличение объема кости, секвестров нет. Чередование очагов разрежения и зон остеосклероза. Имеются мощные периостальные наслоения, выражена продольная слоистость. В зависимости от длительности заболевания рисунок периостально построенной кости сменяется картиной оссифицирующего периостита со сложным напластованием молодой коси.

Проведите
лабораторные исследования
Признаки гипохромной анемии, гемоглобин падает до 50 ед., изменяется количество эритроцитов. При длительном течении - признаки поражения почек: в моче появляются белок, цилиндры, эритроциты.
То же
Изменения крови слабо выражены

Лечение:
место лечения.
Стационар.
Стационар.
На ранних стадиях возможно лечение амбулаторно (без хирургического вмешательства).

Оперативное вмешательство.
Удаление "причинного" зуба.
То же.
То же.

Оперативное вмешательство.
Щадящая секвестрэктомия. Удаляются только свободнолежащие секвестры, погибшие зачатки зубов.
То же.
Удаление основной массы вновь построенной кости (проводится только при безуспешности консервативного лечения).

Физиотерапия.
Общее ультрафиолетовое облучение.
Общее ультрафиолетовое облучение, местный электрофорез с йодидом калия.
Электрофорез с йодидом калия на пораженный участок (без хирургического вмешательства).

Диета
Богатая белками, витаминами, солями кальция и фосфора.
То же.
То же.

Лекарственная терапия.
Показана и период обострения процесса.
То же.
То же

Профилактика.
Профилактика кариеса, надежное лечение кариеса молочных моляров с целью предупреждения его осложнения, диспансеризация детей с осложнениями кариеса, своевременное удаление молочных моляров.
Возможные исходы заболевания.
1. Нарушение структуры зачатков постоянных зубов, т.е. влияние на внутричелюстное развитие зубов.
2. Изменение сроков прорезывания зубов в зоне воспаления, как в сторону ускорения, так и задержки. Формирование специфических аномалий прикуса, обусловленных потерей зубов до и после завершения роста альвеолярного отростка. Влияние на рост челюстных костей, как за счет его задержки, так и за счет стимулирования к росту в определенные периоды (продуктивная форма заболевания).
Реабилитация.
Диспансерное наблюдение. Профилактика и лечение кариеса. Периодические курсы лечения в стационаре. Протезирование. Своевременное выявление и устранение зубочелюстных аномалий.
Ситуационные задачи
№ 1. В поликлинику обратился ребенок 12 лет с жалобами на наличие утолщения нижней челюсти в области угла. При осмотре выявлен "причинный" зуб 36, плотная безболезненная припухлость челюсти, подчелюстные лимфоузлы увеличены.
а) Предложите ваш план обследования и лечения в зависимости от диагноза.
б) С какими заболеваниями следует дифференцировать данный патологический процесс?
№ 2. Ребенок 7 лет направлен в поликлинику на долечивание из стационара. Диагноз: хронический остеомиелит, деструктивно-продуктивная форма. В процессе лечения были удалены 74, 75, операция секвестрэктомия.
а) Предложите ваш план реабилитационных мероприятий.
Тесты для контроля знаний по данной теме:
1. Первые рентгенологические признаки хронического остеомиелита появляются на:
а) 7-е сутки
б) 25-е сутки
в) 20-е сутки
г) 14-е сутки

2. Диагноз хронического одонтогенного остеомиелита ставится на основании:
а) лабораторных данных
б) опроса больного
в) клинических данных
г) клинико-рентгенологических данных

3. Лечение хронического одонтогенного остеомиелита челюстей при сформировавшемся секвестре заключается в:
а) операции секвестрэктомии
б) антибактериальной терапии
в) периостотомии и удалении причинного зуба
г) физиотерапии

4. Для какой клинико-рентгенологической формы хронического остеомиелита характерно образование обширных участков деструкции костной ткани с образованием крупных секвестров, без периостального новообразования кости:
а) для деструктивно-продуктивной формы
б) деструктивной формы
в) гиперпластической формы

5. Местным осложнением хронического остеомиелита костей лица является:
а) ксеростомия
б) контрактура
в) диплопия
г) экзофтальм

6. С какими заболеваниями дифференцируют хронический остеомиелит
назовите несколько правильных ответов:
а) саркомой Юинга
б) актиномикозом
в) хроническим периоститом

7. Местным отдалённым осложнением перенесенного хронического остеомиелита является:
а) аномалии формы зубов
б) нарушение сроков прорезывания
в) аномалии структуры твёрдых тканей
г) все ответы верные
д) правильного ответа нет

8. После удаления секвестра и антисептической обработки, костную рану следует:
а) ушить наглухо
б) тампонировать йодоформной турундой
в) оставить открытой

9. К дополнительным методам обследования при диагностике хронического остеомиелита относятся (назовите несколько правильных ответов):
а) рентгенография
б) фистулография
в) сиалография
г) ирригоскопия

10. Причинами обострения хронического остеомиелита могут быть
назовите несколько правильных ответов:
а) неполное удаление секвестров
б) наличие очагов хронического воспаления на фоне снижения реактивности организма
в) наличие протезов или ортодонтических аппаратов в полости рта

Эталоны правильных ответов: 1-г; 2-г; 3-а; 4-б; 5-б; 6-в; 7-г; 8-б; 9-а, б; 10-а, б.

Тема 7: ЛИМФАДЕНИТ, АБСЦЕСС, ФЛЕГМОНА. ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА. ПОКАЗАНИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ РЕБЕНКА, НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ.
Цель: научиться диагностировать, составлять план лечения и проводить хирургическое вмешательство при лимфаденитах, абсцессах и флегмонах ЧЛО у детей.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения темы:
Анатомия клетчаточных пространств у детей.
Особенности строения лимфатической системы у детей.
Локализация и функции лимфатических узлов.
Пути оттока лимфы от различных отделов челюстно-лицевой области.
Классификация лимфаденитов, патоморфология.
Клинические проявления лимфаденита.
Пути распространения инфекции из гнойного очага.

Вопросы для контроля исходного уровня знаний:
Причины острого лимфаденита у детей.
Причины возникновения абсцессов и флегмон у детей.
Что такое периаденит?
Патоморфологические изменения лимфоузла при остром воспалении.
Особенности течения абсцессов и флегмон у детей.
Основные принципы лечения лимфаденитов, абсцессов и флегмон у детей.
СХЕМА ООД по диагностике и лечению острого лимфаденита у детей.
Виды действия
Содержание
Примечание

Выявить жалобы.
Боль в области лимфоузла, ухудшение общего состояния, повышение температуры тела


Выявите локализацию входных ворот инфекции.
Одонтогенный, стоматогенный, дерматогенный, риногенный, отогенный, тонзилогенный пути проникновения инфекции.
Одонтогенный: пульпит, периодонтит, периостит, остеомиелит.
Стоматогенный: воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта, травма слизистой оболочки полости рта.
Дерматогенный: гнойничковые заболевания кожи (стрептодермия, стафилодермия), ангулярный хеилит, ссадины.
Риногенный: ОРВИ, ОРЗ, ринофарингит.
Тонзилогенный: тонзиллит, аденоидиты.

Проведите осмотр кожи в области лимфоузла
Чаще в цвете не изменена.
При нагноении – гиперемия, при аденофлегмоне – разлитая гиперемия.

Пропальпируйте лимфоузел.
Болезненность при пальпации, лимфоузел мягко или плотно-эластичной консистенции, подвижен относительно мягких тканей.
При нагноении плотный, неподвижный, спаян с окружающими тканями (периаденит), резко болезненный.

Пункция лимфоузла (при подозрении)
Пункция проводится шприцом с 0,5% раствором новокаина
Наличие гноя и хлопьев фибрина в шприце при пункции говорит о нагноении лимфоузла.
Местное обезболивание перед пункцией, иногда, более болезненно, чем сама пункция

Местное лечение.
Устранение причины лимфаденита. Повязка с вазелином, линиметом Вишневского, компрессы с 30% р-ром димексида, полуспиртовые компрессы, УВЧ, излучение гелий-неонового лазера 1 мин. x 10 дней.
Лечение или удаление зуба, лечение основного заболевания основного заболевания других локализаций.
При нагноении противопоказаны тепловые процедуры. Необходимо вскрытие и дренирование воспалительного очага в стационарных условиях.

Общее лечение
Антибактериальное.
Противовоспалительное.
Десенсибилизирующее.
Общеукрепляющее.


СХЕМА ООД по диагностике и лечению хронического лимфаденита.
Виды действия
Содержание
Примечание

Выявите локализацию входных ворот инфекции.
Пути проникновения:
одонтогенный, стоматогенный, дерматогенный, отогенный, риногенный, тонзилогенный.


Проведите обследование на специфическое воспаление.
Туберкулёз, сифилис, актиномикоз.
Совместно с педиатром.

Проведите дифференциальную диагностику.
Дермоидные и бронхиогенные кисты, доброкачественные опухоли, первичные злокачественные опухоли или метастазы в лимфатическом узле.
С помощью пункции лимфоузла сухим шприцем с последующим приготовлением мазка. Направление на цитологическое исследование.

Проведите лечение:
Местное.

Устранение причины лимфаденита. Электрофорез 1% йодида калия № 10-15, лидазы 1% № 10, УВЧ, СВЧ.
При безуспешном лечении лимфаденита увеличенный лимфоузел удаляют, (данный вопрос решают совместно с педиатром или онкологом).

Лечение основного заболевания.



Без предварительной попытки консервативного лечения удаляют резко увеличенные и длительно существующие узлы (после цитологического исследования).

Общее.
Витаминотерапия, молочно-растительная диета, общеукрепляющее лечение.
Санация очагов хронической инфекции.

Ситуационные задачи
№ 1. Ребенок 7 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боли в подподбородочной области. При осмотре выявлено, в подподбородочной области увеличенный, плотный, болезненный лимфоузел, спаянный с окружающими мягкими тканями, размером 2x3 см., кожа над ним гиперемирована, на коже нижней губы имеются элементы сыпи в виде гнойных корочек, пустул в разных стадиях разрешения.
а). Проведите дополнительные методы исследования.
б) Поставьте диагноз.
в) Составьте план лечения.

№ 2. В поликлинику обратился ребенок 8 лет, с жалобами на боль в околоушно-жевательной области. При осмотре выявлена бугристая, плотная, болезненная припухлость в околоушной области, мочка уха приподнята. В полости рта устье выводного протока околоушной слюнной железы не гиперемировано, слюна из Вартонова протока выделяется чистая, прозрачная. У ребенка сопутствующее заболевание: острый ринофарингит.
а). Ваш предположительный диагноз.
б). С какими заболеваниями нужно дифференцировать.
в). Составьте план лечения.

№ 3. Ребенку 10 лет. Жалобы на наличие безболезненного образования на боковой поверхности шеи слева. Образование заметил около года назад. На боковой поверхности шеи слева по переднему краю кивательной мышцы пальпируется безболезненное, эластичное образование, не спаянное с окружающими мягкими тканями, размером 1,5x1.5 см .
а). Составьте план обследования ребенка.
б). Поставьте диагноз, выберите метод лечения.

№ 4. В стационар поступила девочка 11 лет. Жалобы на болезненную припухлость в подподбородочной и подчелюстной области слева, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела. Со слов матери неделю назад девочка переболела ОРВИ, после чего появилась припухлость в подчелюстной области слева, появилось плотное образование в виде «горошины». Самостоятельно мама делала компрессы с нагретой солью, но улучшения не наступало, припухлость стала увеличиваться, появилась гиперемия кожи, общее самочувствие ухудшилось, обратилась в больницу. Объективно: в подчелюстной и подподбородочной области слева имеется отёк, плотный болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована, напряжена, в полости рта язык приподнят, наблюдается отёк подъязычной области. Температура тела 39,90 С.
а). Проведите дополнительные методы исследования.
б). Поставьте диагноз.
в). Составьте план лечения.
Тесты для контроля знаний по данной теме
1. Какое заболевание наиболее часто осложняется лимфаденитом у детей в возрасте до 5-6 лет:
а) периодонтит, в стадии обострения, острый периостит
б) острые респираторные заболевания
в) гнойничковые заболевания кожи
г) острый средний отит

2. Для дифференциальной диагностики острого серозного и гнойного лимфаденита необходимо провести:
а) рентгенологическое исследование
б) биопсию лимфоузла
в) пункцию
г) цитологическое исследование

3. Хронический гиперпластический лимфаденит дифференцируют с :
назовите несколько правильных ответов
а) лимфогранулематозом
б) метастазами в лимфоузлы
в) туберкулезом, сифилисом, актиномикозом
г) фасцитоцеллюлитом

4. Оперативное лечение при остром гнойном лимфадените включает:
а) удаление лимфоузла с последующим гистологическим исследованием
б) вскрытие, дренирование пораженного лимфоузла
в) проведение блокады с 0,5% раствором новокаина и раствором антибиотика

5. Аденофлегмоны развиваются по причине:
а) абсцедирования фурункула
б) острого периодонтита
в) распространения воспалительного процесса за пределы лимфоузла

6. Периаденит – это:
а) воспаление капсулы лимфоузла
б) воспаления лимфатических сосудов
в) воспалительная инфильтрация клетчатки, окружающей лимфоузел

7. При дифференциальной диагностике хронического лимфаденита применяется метод:
а) пункционной биопсии
б) тотальной инцизионной биопсии
в) инцизионной биопсии

8. Выберете метод физиолечения хронического гиперпластического лимфаденита:
а) УФО
б) фонофорез с гидрокортизоном
в) электрофорез с йодидом калия

9. Клетки Пирогова-Ланганса встречаются при:
а) туберкулезном лимфадените
б) лимфогранулематозе
в) хроническом лимфадените

10. Лимфадениты у детей чаще встречаются в возрасте:
а) 1-1,5 года
б) 3-6 лет
в) 9-12 лет

Эталоны правильных ответов: 1-б; 2-в; 3-а, б, в; 4-б; 5-г; 6-в; 7-б; 8-в; 9-а; 10-б.

Тема 8: ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ. КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОГО И В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНОГО ПАРОТИТА, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА С ДРУГИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ, ПРОГНОЗ.
Цель:
Научиться диагностике заболеваний слюнных желез у детей.
Научиться дифференциальной диагностике эпидемического паротита, обострения хронического паренхиматозного паротита и лимфаденита данной анатомической области.
Научиться выбору метода лечения паротитов у детей.
Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения данной темы:
Строение слюнных желез.
Функции слюнных желез.
Биологическая жидкость – слюна, свойства смешанной слюны.
Классификация заболеваний слюнных желез.
Дополнительные методы исследования заболеваний слюнных желез

Вопросы для контроля исходного уровня знаний:
Возбудитель эпидемического паротита, пути передачи инфекции, инкубационный период.
Клиника, диагностика и лечение эпидемического паротита.
Осложнения после перенесенного эпидемического паротита.
Предрасполагающие факторы для развития паренхиматозного паротита у детей.
Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика острого и обострения хронического паренхиматозного паротита.
Лечение, профилактика и постгоспитальная реабилитация детей с хроническим паренхиматозным паротитом.
Классификация воспалительных заболеваний слюнных желез
По этиологии: - вирусные
- бактериальные
- травматические
- калькулёзные.

13 SHAPE \* MERGEFORMAT 1415
По локализации: паротиты
субмаксиллиты
13 SHAPE \* MERGEFORMAT 1415

СХЕМА ООД по дифференциальной диагностике эпидемического паротита и обострения хронического паренхиматозного паротита
Признак
Эпидемический паротит
Обострение хронического паренхиматозного паротита

Анамнез
Возможен контакт с инфекцией (в детском саду, школе). Инкубационный период 7-14 дней.
Периодические обострения воспалительного процесса в железе от 1 до 12 раз в год.

Общее состояние.
Продромальный период 2-3 дня до припухания железы (недомогание, плохой аппетит, головная боль, болезненность в области шеи, суставов и мышц конечностей, повышение температуры тела до субфибрильных цифр, сухость в полости рта).
Общее состояние страдает после появления припухлости в околоушной области.

Цвет кожи
Кожа в цвете не изменена
Чаще наблюдается гиперемия кожи.

Пальпация железы
Железа тестоватой консистенции, болезненная.
железа болезненная, плотная, бугристая.

Регионарные лимфоузлы
Не реагируют.
Увеличены, болезненные.

Сердечно-сосудистая система.
Чаще брадикардия, не соответствующая тяжёлому общему состоянию.
Тахикардия, обусловленная интоксикацией.

Кровь.
Нормоцитоз или лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ без изменений.
Лейкоцитоз, увеличение СОЭ, как при любом воспалении.

СХЕМА ООД по дифференциальной диагностике обострения хронического паротита и лимфаденита данной анатомической области
Порядок действия
Обострение хронического паротита
Лимфаденит острый серозный

Внешний осмотр.
Мочка уха приподнята на пораженной стороне.
Мочка уха без изменений.

Цвет кожи над поражённой областью.
Чаще гиперемирована.
Без изменений.

Консистенция при пальпации.
Железа плотная, бугристая.
Лимфоузел мягко-эластичной консистенции, гладкий.

Болезненность при пальпации.
В трёх точках Филатова: в вырезке нижней челюсти, впереди козелка уха, на сосцевидном отростке.
Болезненность в месте увеличенного лимфоузла.

Изменения в полости рта.
Устье протока гиперемировано, зияет; возможна гиперемия и отёчность вокруг устья диаметром 5-7 мм. (симптом Мурсу).
Устье протока без изменений.

Слюна.
Мутная, с хлопьями или гноем, либо вообще не выделяется.
Без изменений.


Дифференциальная диагностика воспалительных поражений слюнных желёз
Признак
Эпидемический паротит
Неэпидемический (бактериальный сиалоаденит)
Слюнно-каменная болезнь
Вирусный сиалоаденит

Этиология
Фильтрующийся вирус
Бактериальная флора полости рта
Закупорка выводного протока
Вирус

Возраст
Чаще дети 3-15 лет
Дети 10-15 лет
Дети 12-15 лет
Дети 7-10 лет

Начало и течение болезни
Острое
Острое, хроническое, обострение хронического.
Острое, хроническое, хроническое в стадии обострения
Острое

Температура тела
От субфебрильной до 38°-39° С
Фибрильная
Нормальная. При обтурации выводного протока и присоединении инфекции – повышенная.
38°-39° С.

Местные изменения в области слюнных желез
Чаще двустороннее поражение. Припухлость мягких тканей, тестообразной консистенции, железа умеренно болезненная при пальпации, кожа бледная, наличие болевых точек
Припухлость односторонняя, железа резко болезненная, кожа над ней гиперемирована, лоснится
Увеличение припухлости и усиление боли при приеме пищи, постепенно уменьшается, проходящая в области слюнных желез – слюнная колика, возникающая при повышенном слюноотделении
Болезненная, плотная, увеличенная слюнная железа, отёк мягких тканей в области железы.

Изменения на слизистой оболочке полости рта и в слюне
Симптом Мурсу, уменьшение саливации, увеличение вязкости слюны
Устье протока зияет, слюна мутная или с примесью гноя, снижение саливации
Уменьшение саливации со стороны поражённой железы, слюна может быть мутная
Слюна мутная, саливация не изменяется, устье протока зияет, слизистая оболочка вокруг гиперемирована

Поражение других органов и систем
Панкреатит, орхит, поражение ЦНС (менингит, менингоэнцефалит)
Очень редко при осложнённом течении
Не характерно
Может быть как осложнение пневмония, нефрит

Лечение эпидемического паротита
Проводится только в инфекционной больнице врачами-инфекционистами.
Функция врача-стоматолога состоит в том, чтобы передать экстренное извещение в санитарные службы города или районного центра.
СХЕМА ООД при лечении хронического паренхиматозного паротита
Препараты
Фаза обострения
Фаза ремиссии
(примечание)

Пилокарпин
Прозерин 1% раствор
При наличии оттока слюны
Для стимуляции слюноотделения 3-5 капель 3 раза в день.

Антибиотики
Широкого спектра действия (кроме тетрациклина, левомицетина, группы аминогликозидов старого поколения)
Коррекция антибиотикотерапии проводится после определения чувствительности бактерий к антибиотику.

Противовоспалительные препараты
Аспирин, парацетамол в возрастных дозировках


Муколитики
Бромгексин, Мукалтин для разжижения секрета


Десенсибилизирующие препараты
Диазолин детский, димедрол, супрастин


Ингибиторы
Ферментов
Контрикал, трасилол, в виде электрофореза на область железы.


Ферменты

Трипсин в растворе для инстилляции через проток (в детском возрасте применяется ограниченно).

Лечебная блокада
0,25-0,5% р-ром Новокаина (можно с антибиотиком) 2-3 раза через день.


Компрессы
С 30% раствором димексида, полуспиртовые компрессы, мазевые с линиментом Вишневского, вазелином.
Компрессы с димексидом накладывают не более чем на 30-40 мин. (иначе может быть ожёг). Мазевые и полуспиртово-мазевые компрессы накладывают как ,правило, ночь.

УВЧ терапия
При наличии оттока слюны через проток 3-4 процедуры
Длительная УВЧ-терапия может вызвать склеротические процессы в железе.

Электрофорез
С прозерином для улучшения секреции 5-7 процедур
Йодид калия 2-3% на область железы 8-10 процедур

Парафинотерапия

Курс 5-7 процедур, чередовать с другими видами физиолечения.

Массаж железы
При наличии хорошего оттока через проток (щадящими движениями от железы к протоку)
Без сильного давления бимануально от железы к протоку.

Диета
Кислые соки, морсы, квашеная капуста (при хорошем оттоке)


Прогноз
Благоприятный – количество обострений с возрастом уменьшается, функция сохраняется. Неблагоприятный – количество обострений с возрастом не уменьшается, постепенное угасание функции; паренхима железы замещается соединительной тканью.
При своевременном и регулярном лечении

При несвоевременном лечении, тяжелом течении, при частых обострениях.

*Препараты подбираются индивидуально в зависимости от возраста и массы тела.
Ситуационные задачи
№ 1. В поликлинику обратился ребенок 8 лет, с жалобами на боль в околоушной области. При осмотре выявлена бугристая, плотная, болезненная припухлость в зачелюстной области, мочка уха приподнята. В полости рта устье протока не гиперемированое, слюна из Вартонова протока выделяется чистая прозрачная. Сопутствующее заболевание: острый ринофарингит.
1) Ваш предположительный диагноз.
2) С какими заболеваниями нужно дифференцировать.
3) Составьте план лечения.

№ 2. Ребенку 5 лет. Воспитатель детского сада заметила, что ребенок перестал играть, отказывается от пищи, отмечается вялость, недомогание, повышение температуры тела, боль в мышцах, суставах, бледность кожных покровов. Объективно: в околоушно-жевательной области отмечается болезненная припухлость, тестоватой консистенции, кожа не гиперемирована, мочка уха приподнята, в полости рта устье выводного протока не изменено, слюна выделяется прозрачная, но вязкая и скудная. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. В общем анализе крови: лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ без изменений.
1) Поставьте диагноз, с какими заболеваниями нужно дифференцировать.
2) Определите место лечения больного.

№ 3. После купания в озере у мальчика 6 лет появилась болезненная припухлость в околоушной области слева, повысилась температура тела до 38,5
·С, появились симптомы интоксикации, солоноватый привкус во рту. Объективно: в околоушной области пальпируется болезненная, плотная, бугристая припухлость, кожа слегка гиперемирована, в полости рта устье протока зияет, сосочек отёчен, вокруг гиперемия, при массировании железы выделяется мутная, густая слюна с примесью гноя. Регионарные лимфоузлы увеличенные, болезненные. Из анамнеза выяснилось, что ребенок неоднократно лежал в больнице по поводу данного заболевания.
1) Поставьте диагноз.
2) составьте план лечения.
Тесты для контроля знаний по данной теме:
Выберите правильное определение ложного паротита Герценберга:
а) воспаление поверхностных лимфатических узлов околоушной области.
б) атипичная форма течения эпидемического паротита
в) воспаление лимфатических узлов под капсулой околоушной слюнной железы.

При каком заболевании может наблюдаться увеличение слюнной железы при приёме пищи:
а) хронический паренхиматозный паротит
б) калькулёзный сиалоаденит
в) острый неспецифический паротит

У девочки 6 лет обострение хронического паренхиматозного паротита. Выберите способ для улучшения секреции слюны:
а) массаж железы, прозерин, пилокарпин, слюногонная диета
б) слюногонная диета и инстилляция в железу растворов антисептиков
в) массаж железы, катетеризация выводного протока слюной железы

У мальчика 5 лет диагностирован эпидемический паротит. Определите характер секрета и секреции при данном заболевании:
а) мутный, густой, гипосаливация
б) прозрачный, вязкий, гипосаливация
в) прозрачный, жидкий, гиперсаливация

У девочки 11 лет обнаружена слюнно-каменная болезнь с камнем в протоке подчелюстной слюной железы. Выберите метод лечения:
а) удаление железы вместе с камнем
б) хирургическое удаление камня из протока
в) ультразвуковое дробление камня

У девочки 9 лет диагностирован хронический паренхиматозный паротит, выберите рентгенологическую картину данного заболевания:
а) симптом «виноградной лозы»
б) симптом «росы»
в) ампульное расширение протоков I-II порядка

У ребенка 5 лет хронический паренхиматозный паротит в стадии обострения. Назовите местные симптомы заболевания:
а) железа увеличена, безболезненная, слюна прозрачная
б) железа бугристая, болезненная, увеличенная, гипосаливация, слюна с примесью гноя
в) отёк тканей железы, гиперсаливация, слюнная колика

У ребенка 12 лет обнаружен ложный паротит Герценберга. Назовите местные клинические симптомы данного заболевания:
а) железа не поражена, пальпируются плотные, спаянные, болезненные лимфоузлы в толще железы
б) бугристая увеличенная железа, слюна с примесью гноя
в) гиперсаливация, гиперемия слизистой оболочки вокруг устья протока железы

При выявлении эпидемического паротита, больного нужно госпитализировать в:
а) отделение челюстно-лицевой хирургии на общих условиях
б) то же отделение, но в изолированную палату или бокс
в) инфекционную больницу

Возбудителем эпидемического паротита является:
а) диплококк
б) стрептококк
в) стафилококк
г) фузобактерии
д) фильтрующийся вирус

Эталоны правильных ответов: 1-в, 2-б, 3-а, 4-б, 5-б, 6-а, 7-б, 8-а, 9-в, 10-д

Тема 9: ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ, КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ. РЕАБИЛИТАЦИЯ В ПОСТГОСПИТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ.
Цель:
Научиться диагностике одонтогенных кист челюстей.
Методом выбора их лечения в детском возрасте.
Знать последовательность реабилитационных мероприятий после цистотомии и цистэктомии.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения темы.
Происхождение кист, классификация.
Теории происхождения эпителия в костной ткани при образовании кист.
Патогенез радикулярных кист, фолликулярных и других одонтогенных образований.
Методы диагностики одонтогенных кист челюстей.
Методы хирургического лечения кист челюстей.
Вопросы для контроля исходного уровня знаний:
1. Каковы клинические проявления кист у детей?
2. Особенности лечения одонтогенных кист у детей.
3. Особенности хирургического лечения одонтогенных кист у детей.
4. Реабилитация детей после цистэктомии и цистотомии.
СХЕМА ООД по диагностике и лечению одонтогенных кист у детей
Виды действия
Содержание
Примечание

Выявите жалобы.
Деформация челюсти, наличие "причинного» зуба, неоднократно леченного.
При нагноении жалобы и объективные симптомы такие же, как и при остром периостите челюстей.

Проведите осмотр
полости рта.
Имеется леченный или разрушенный зуб; деформированный участок челюсти в области "причинного" зуба покрыт неизменной слизистой оболочкой, при перкуссии зуба приглушенный звук; при пальпации - плотное или податливое, или мягкое эластичное безболезненное образование (в зависимости от степени разрушения костной ткани в области кисты).


Проведите пункцию.
Жидкость от светлого до темного, желтого цветов, опалесцирует в солнечном свете.
Пункция проводится в тех случаях, когда кортикальная пластинка отсутствует или очень тонкая.

Сделайте рентгенограмму исследуемого участка челюсти.
Ограниченный очаг деструкции правильной формы, с четкими границами.
Зачатки постоянных зубов могут смещаться к краю челюсти или располагаются в кистозной полости.

Проведите дифференциальную диагностику с другими заболеваниями
Хронический (гиперпластический).


Костная гемангиома.
Остеобластокластома
Рентгенологически определяется молодая костная ткань в виде полоски, выходящей за пределы коркового слоя.
При пункции получают кровь.
Рентгенологически определяются изменения, характерные для одного из видов данного заболевания, а также ячеистый рисунок кости. При пункции получают жидкость бурого цвета

Выберите метод лечения.
Цистотомия.


Откидывается трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут, удаляется передняя стенка кисты (костное окно должно быть не меньше диаметра кисты). Лоскут укладывается в полость кисты и прижимается йодоформной турундой. Молочные "причинные" зубы подлежат удалению.


Показана: а) в период молочного прикуса с целью сохранения зачатков постоянных зубов;
б) в период постоянного прикуса, если в полость кисты проецируются корни соседних интактных зубов;
в) если киста, развившаяся от постоянного зуба, больше 2,5 -3 см. в диаметре.

Цистэктомия.
Полное вылущивание кисты с последующим заполнением полости костно-пластическим материалом, костными опилками или порошком антибиотика.
Показана:
а) детям в период постоянного прикуса при размерах кист не более 1,5 см;
б) в любом возрасте при кистах верхней челюсти, прорастающих в верхнечелюстную пазуху (с радикальной операцией гайморотомией и создания соустья с нижним носовым ходом).

Прогноз:
Выздоровление
Выздоровление

Реабилитационные мероприятия.
Шинирование.

Протезирование.
Ортодонтическое лечение.
При подвижности постоянных зубов.
После удаления зубов.
При аномальном прорезывании постоянных зубов после цистотомии.


Ситуационные задачи
№ 1. В поликлинику обратился ребенок 10 лет с жалобами на опухолевидное плотное образование нижней челюсти слева, безболезненное. При осмотре выявлен "причинный" зуб 75, на рентгенограмме в области корней зуба очаг деструкции костной ткани округлой формы размером 0,5x0,5см, у края челюсти определяется полоска костной ткани, выходящая за пределы кортикального слоя. Поставьте диагноз, определите дальнейшую тактику лечения.

№ 2. В поликлинику обратился ребенок с жалобами на боль в 74, отек мягких тканей в области нижней челюсти, повышение температуры тела. Объективные данные: 74 разрушен на 2/3, слизистая оболочка в области зуба гиперемирована, отечна, переходная складка выбухает. Подчелюстные узлы увеличены, болезненны при пальпации. Во время вскрытия гнойника инструмент "провалился" в полость, расположенную в челюсти. Сформулируйте полный диагноз. Какие методы исследования необходимо провести дополнительно?
№ 3. Ребенок 8 лет. 85 был пломбирован три года назад, ребенка не беспокоил. При профилактическом осмотре стоматологом выявлена припухлость в области тела челюсти. При исследовании больного определяется плотное безболезненное ограниченное выбухание наружной поверхности альвеолярного отростка и тела нижней челюсти размером 2,5 х 2,0 см, расположено соответственно зубам 84, 85.
Сформулируйте предположительно диагноз.
Составьте план обследования ребенка.
Определите место лечения ребенка.
Тесты для контроля знаний по данной теме:
1. Киста – это:
а) доброкачественная опухоль
б) опухолевидное образование
в) порок развития

2. Ребенок 8 лет. В полости рта в проекции зуба 54 с вестибулярной стороны имеется выбухание размером 2х2,5 см. слизистая оболочка в цвете не изменена, при пальпации безболезненное, упругой консистенции, отмечается крепитация. На рентгенограмме 54 в проекции корней имеется очаг деструкции костной ткани округлой формы с чёткими контурами. Поставьте диагноз:
а) фиброзная дисплазия
б) радикулярная киста
в) твёрдая одонтома

3. У ребенка 8 лет радикулярная киста размером 4,5 см., выберете метод хирургического лечения:
а) цистотомия
б) цистэктомия

4. При операции цистотомии оболочка кисты удаляется:
а) полностью
б) только её наружная часть
в) удаляется частично, если невозможно удалить её полностью

5. Границы разреза при выкраивании лоскута при операции цистэктомии должны:
а) соответствовать размерам кисты
б) проводиться за пределами границы кисты
в) границы разреза не зависят от размеров кисты

6. После операции цистотомии костную полость необходимо:
а) заполнить костной стружкой
б) заполнить материалом на основе гидроксиаппатита
в) затампонировать йодоформной турундой

7. У ребенка радикулярная киста от зуба 52. При операции зуб необходимо:
а) обязательно удалить
б) если корень не в стадии резорбции, можно сохранить
в) зуб можно сохранить, если интактная коронка

8. С какими заболеваниями дифференцируют радикулярную кисту:
Назовите несколько правильных ответов:
а) остеобластокластома
б) амелобластома
в) твёрдая одонтома
г) фиброодонтома

9. При нагноении радикулярной кисты показана операция:
а) цистэктомии
б) цистотомии
в) способ оперативного лечения зависит от размера и локализации кисты

10. С какими заболеваниями можно дифференцировать фолликулярную кисту:
а) киста прорезывания
б) остеобластокластома, кистозная форма
в) мягкая одонтома
Эталоны правильных ответов: 1-б; 2-б; 3-а; 4-б; 5-б; 6-в; 7-а; 8-а, б; 9-б;10-а.
Тема 10: ПОВРЕЖДЕНИЕ ЗУБОВ, ЧЕЛЮСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ. ПРИЧИНЫ ТРАВМ, КЛИНИКА, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ РЕБЕНКА. РЕАБИЛИТАЦИЯ РЕБЕНКА ПОСЛЕ ТРАВМ ЧЕЛЮСТЕЙ И ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА. ПРОГНОЗ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА РЕБЕНКА И ХАРАКТЕРА ТРАВМЫ.

Цель:
Научиться диагностировать различные виды травм челюстно-лицевой области у детей.
Научиться выбору метода их лечения.
Знать прогноз в зависимости от возраста ребенка.

Часть 1.
Особенности клиники и диагностики травм зубов и челюстных костей в детском возрасте

Вопросы, изученные ранее и не обходимые для изучения темы
1.Назовите анатомические особенности строения челюстей детском возрасте.
Назовите классификации переломов челюстных костей и зубов.
Симптоматика острой травмы зубов.
Симптоматика переломов челюстей.
Дать определение поднадкостничного перелома.

Вопросы для контроля исходного уровня знаний:
1. Классификация травм зубов.
2. Особенности клинического течения травм зубов и костей лица у детей.
3. Особенности клинического течения и лечения укушенных травм у детей.
4. Методы лечения переломов зубов и челюстей у детей в период молочного прикуса.
6. Реабилитация детей после травм ЧЛО.

Схема ООД при диагностике травм зубов, челюстных костей и мягких тканей лица в детском возрасте

Этапы диагностики
Средства диагностики
Критерии самоконтроля

1. Опрос родителей и ребенка.
а). Жалобы.
Боль - локализация, характер (острая, тупая), причина возникновения (удар, падение).

Беседа с родителями и
ребенком.



Характерна для всех видов острой травмы.




Патологическая подвижность одного или нескольких зубов.
Пинцет
Характерна для вывиха и перелома зубов, для перелома альвеолярного отростка.

Отек и воспалительная инфильтрация мягких тканей лица.
Осмотр, пальпация
Характерна для всех видов острой травмы в детском возрасте.

Утолщение челюсти спустя 2-3 месяца после травмы.
Осмотр, пальпация
Характерно при ушибах костей вследствие усиленного периостального наслоения в месте травмы.


б). Анамнез жизни:
Перенесенные и сопутствующие заболевания.
Опрос больного или родителей
Необходимо знать при госпитализации ребенка.

в) Аллергологический анамнез.
Опрос
Развитие кожных высыпаний или тяжелого общего состояния в ответ на введения медикаментов.

г). Анамнез заболевания: дата и час получения повреждения.
Опрос ребенка или родителей
Необходимо знать для планирования и проведений ПХО.

Обстоятельства получения травмы (игра на улице, падение и т.д.). Направление удара. Место кровотечения. Объем кровотечения.
Опрос родителей или свидетелей
Для выявления отраженных, переломов челюстей.

Была ли потеря сознания во время травмы, тошнота или рвота вскоре после травмы.
Опрос ребенка или родителей
У детей черепно-мозговая травма может протекать бессимптомно. Необходима консультация невропатолога для исключения сотрясения мозга.

Какое лечение было проведено, вводился ли противостолбнячный анатоксин?
Беседа с родителями и ребенком. Знакомство с медицинской документацией.
Несвоевременно или неправильно проведенная иммобилизация и фиксация костных фрагментов способствует развитию травматического остеомиелита.

2. Объективное исследование ребенка: а). общее состояние: легкое, средней тяжести, тяжелое (обратить внимание на цвет кожи, слизистых оболочек).
Осмотр ребенка. Термометрия тела.
Бледность, вялость, сонливость ребенка часто свидетельствуют о черепно-мозговой травме или являются симптомами острой кровопотери.

б). Местный статус повреждения: состояние кожи лица: ссадины, царапины, рваные раны.
Синюшная или багровая окраска кожи.
Осмотр.
Свидетельствует о внутритканевом кровоизлиянии.

Воспалительная инфильтрация тканей лица.
Осмотр, пальпация.
Свидетельствует о присоединении вторичной инфекции.

Ограничение подвижности нижней челюсти.
Осмотр
При повреждении суставов, жевательных мышц, переломов нижней челюсти, скуловой дуги.

Нарушение прикуса.
Осмотр
Сопровождает большинство полных переломов верхней и нижней челюсти.

Резкая боль в одной точке челюсти при пальпации.
Пальпация
Соответствует локализации перелома.

Патологическая подвижность костных отломков нижней челюсти (с крепитацией или без нее).
Бимануальная пальпация.
Сопровождает полные переломы челюстей.

Состояние мягких тканей полости рта: слизистой оболочки, языка, мягкого неба.
Осмотр.
Разрывы тканей десны обычно совпадают по локализации с переломом костей.

Состояние зубов: целостность твердых тканей, положение зубов в зубной дуге, патологическая подвижность одного или нескольких зубов.
Осмотр, зондирование.
Пальпации
Подвижность зуба может возникнуть при неполном его вывихе, при низком переломе коронки или корня. Подвижность группы зубов при переломах альвеолярного отростка.

Изменение цвета коронки зуба.
Осмотр
Некроз пульпы, кровоизлияния в дентин зуба.

Термоодонтодиагностика зубов (холодовая реакция).
Пустер с холодной водой.
Позволяет более четко определить состояние пульпы, т.к. смена температуры для ребенка привычней и понятней, чем ощущения, возникающие при ЭОД. Если больше месяца нет реакции на изменение температуры, можно предположить некроз пульпы.

3.Сопоставив, все выявленные симптомы, выделите диагностические симптомы для отдельного вида травмы зуба или кости челюсти, поставьте предварительный диагноз повреждения.

4. Назначьте дополнительные методы исследования:
а). Рентгенологическое исследование:


Выписать направление в рентгенкабинет.


Позволяет достаточно точно отдифференцировать вид травмы

Обзорные рентгенограммы костей лица.
Выполняются всегда в 2 проекциях: боковой, прямой.
Помогают выявить прямые и отраженные переломы костей лица и челюстей. Наслоения периоста.

Прицельные рентгенограммы (после анализа обзорных рентгенограмм или при явных клинических симптомах перелому определенной конкретной локализации).
Рентгенограмма зубов и альвеолярного отростка, ветви и тела челюсти, панорамные рентгенограммы челюстей, томограммы суставов, рентгенограммы скуловой кости, костей носа.
Выявляют характерную и точную локализацию повреждения. Деструкция костной ткани у верхушки корней зубов, расширение периодонтальной щели свидетельствует о вколоченном (внедренном) вывихе зуба.

б). Электроодонтодиагностика, поврежденных зубов (постоянных зубов).
Проводят не менее чем через 2-3 недели после острой травмы.
Уменьшение электровозбудимости пульпы свидетельствует о разрыве сосудистого пучка при остром повреждении или о некрозе пульпы (если сохраняется непрерывность нервных волокон возможно восстановление реакции пульпы).

в). По показаниям обследования состояния внутренних органов ребенка.
Консультация невропатолога, педиатра, детского хирурга, оториноларинголога.


5. Поставьте окончательный диагноз с указанием локализации, протяженности, характера и причины повреждения.


Диагностика клинических форм острой травмы зубов
Вид
травмы
Жалобы
Данные
обследования
Данные
рентгенограммы
Данные электроодонтодиагностики

1.Ушиб зуба.
Боли при откусывании пищи, надавливании на зуб.
Болезненность при перкуссии и пальпации зуба, зуб не смещен, незначительно подвижен.
В пределах возрастной нормы.
Снижение электровозбудимости пульпы.

2.Неполный вывих зуба.
Боли при откусывании и пережевывании пищи, смещение зуба, его подвижность, кровоточивость слизистой оболочки.
Смещение травмированного зуба (чаще в сторону полости рта). Боль при перкуссии, пальпации. Отек и гиперемия окружающей слизистой оболочки.
Расширение периодонтальной щели у травмированного зуба.
Снижение электровозбудимости. Положительная динамика данных ЭОД в течение 1 месяца, свидетельствует об обратимости процесса.

3.Вколоченн-ый вывих зуба
Те же.
Коронка травмированного зуба ниже окклюзионной плоскоти. Остальные данные те же, что при неполном вывихе зуба.
Периодонтальная щель сужена, прерывиста или отсутствует. Корень травмированного зуба кажется длиннее, чем корни соседних зубов.
Показатели ЭОД намного превышают норму (постоянных зубов).

4.Полный вывих зуба.
Отсутствие зуба в лунке.
Лунка под сгустком, зуб отсутствует в зубном ряду.
Отсутствие зуба в лунке (могут остаться мелкие осколки корня)
-

5.Перелом коронки
а). В зоне
эмали.


Наличие косметического дефекта. Острый край может травмировать слизистую.


Отлом коронки в
пределах эмали.
Перкуссия, холодовая реакция безболезненна.


В пределах
нормы.


В пределах нор-
мы.

б).В зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба.
Незначительные боли от температурных и механических раздражителей.
Дефект части коронки, болезненность при зондировании и области перелома.
Определяют расположение линии перелома и границ полости зуба.


в). С вскрытием полости зуба.
Боли от температурных и механических раздражителей, могут быть боли при накусывании на зуб.
В линии отлома коронки виден вскрытый рог пульпы, кровоточивость.
Линия перелома проходит по краю пульповой
камеры. Целостность периодонтальной щели.
Снижение порога
возбудимости
пульпы.


Часть II.
Особенности лечения травмы зубов и челюстных костей в детском возрасте

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данной темы.
Перечислить методы лечения неполного вывиха постоянного зуба у детей.
Особенности иммобилизации при переломах челюстей в детском возрасте (молочный, сменный прикус).
Какие различия в планировании лечения закрытого и открытого переломов?
Показания и особенности проведения реплантации зубов.
Лечение повреждений альвеолярного отростка.
Показания к введению противостолбнячного анатоксина

СХЕМА ООД при лечении детей с травмами зубов и челюстных костей
Этапы оказания помощи
Место, методы и средства
лечения
Средства контроля

I.После постановки окончательного диагноза укажите учреждение, в котором ребенок должен находиться на лечении.
Поликлиника или стационар.
Все виды травм зубов и альвеолярного отростка лечатся в условиях поликлиники.
Переломы верхней челюсти, нижней челюсти со смещением костных фрагментов, множественные переломы, переломы скуловой дуги - в условиях стационара.

2.Проведите мероприятия неотложной помощи:
а) введение столбнячного анатоксина. По инструкции, соответственно возрасту.

Внутримышечно.
При наличии сертификата о прививках и наличии в нём записи о плановой прививке АКДС или АДСМ, вводить отдельно столбнячный анатоксин нет необходимости.

б) выберете метод обезболивания.
Местное или общее.
В зависимости от объема и длительность вмешательства, исходя из; эмоционального состояния ребенка, наличия сопутствующих заболеваний. Показания к общему обезболиванию в детском возрасте расширены.

3.Остановка кровотечения.
Тампонада, ушивание мягких тканей, лигирование сосуда или прошивание сосуда по протяжению др. Внутривенно ввести раствор этамзилата или 5 % р-р аминокапроновой кислоты.
До прекращения кровотечения.

4.Лечение поврежденных зубов:
а) Ушиб зуба.
Травмированный молочный зуб трепанируют, после удаления некротизированной пульпы пломбируют рассасывающимися пастами.
В постоянном прикусе после завершения формирования корней пломбируют твердеющими и не рассасывающимися пастами, можно использовать гуттаперчевые штифты или систему термафил.

б) Вывих молочных зубов.
Леченые и не леченные молочные зубы с повреждением пульпы и териодонта рекомендуется удалять.
С целью сохранения зачатков постоянных зубов.

Вколоченный вывих молочных зубов.
Не удаляются.
Удалять только при поражении зачатка постоянного зуба.

в) Вывихи и переломы постоянных многокорневых зубов.
Провести попытку сохранить зуб наложением пластмассовой каппы; мостика из "Редонта" к соседнему зубу; назубной проволочной шины (лигатурное связывание по Оксману). Если произошла гибель пульпы, необходима трепанация и депульпирование (ампутация) пульпы.
Правильно расположить зуб в зубной дуге. Необходима прочная фиксация на 3-4 недели после наложения фиксирующей конструкции.

д) Вывих постоянного однокорневого зуба со сформированным корнем:
Неполный


Полный.




Наложение шины-скобы или пластмассовой шины-каппы.

Реплантация зуба.




Иммобилизация необходима на
3-4 недели

Проводится при наличии условий для реплантации с учётом противопоказаний.

е) Вколоченный вывих постоянного однокорневого зуба.


При незначительном смещении нет необходимости в осуществлении репозиции – со временем зуб сам выдвинется до контакта с антагонистом.
Если нет гибели пульпы.

ж) Перелом корня молочного зуба.
Удаление зуба.


з) Переломы постоянных однокорневых
зубов:
Удаление зуба при косом, оскольчатом, продольном, поперечном в верхней трети корня
В остальных случаях перспектива сохранения зуба решается индивидуально при каждом случае.

Отлом части коронки.
Восстановление коронки пломбой или вкладкой.
Восстановление правильной формы коронки зуба.

Отлом коронки со вскрытием полости зуба.
Депульпирование зуба.
Восстановление дефекта коронки композитом или компомером

Отлом коронки выше циркулярной связки.
Восстановление коронки
штифтовым зубом.
Восстановление дефекта коронки композитом или компомером

Отлом коронки ниже
Циркулярной связки.
Удаление зуба.


Перелом 2/3 корня.
Сохранение зуба с введением штифта в канал корня.


Перелом в нижней трети
корня.
Удаление отломанной верхушки (по типу резекции верхушки корня).


5.Лечение изолированных переломов альвеолярного отростка.
Наложите шины-каппы. При наличии постоянных зубов – шины-скобы.


6.Лечение переломов
нижней челюсти:
а). Одиночные переломы без смещения конечных фрагментов.
При молочном и сменном прикусе индивидуальные двучелюстные пластмассовые шины с межчелюстной фиксацией. При постоянном прикусе - проволочная или пластмассовая шина с зацепными петлями. По показаниями - шина Вебера; аппарат Ядровой; аппарат Ванкевича. Назубная пластмассовая шина Гардашникова обеспечивает плоскостное прилегание к зубному ряду; шина из быстротвердеющей пластмассы изготавливаются непосредственно в полости рта. Шины не должны ограничивать движения в ВНЧС (функциональное лечение переломов). Пращевидная повязка с резиновой тягой. Активная противовоспалительная терапия 8-10 дней соответственно возрасту.
Отсутствие смещения костных фрагментов на рентгенограмме.

б). Одиночные переломы нижней челюсти со смещением костных фрагментов; множественные переломы нижней челюсти; перелом мыщелкового отростка.
Обязательна госпитализация ребенка. Шина с наклонной плоскостью, пластмассовый моноблок на зубы верхней и нижней челюсти; активатор Андрезена-Хойпля; пружинный сустав Френкеля; у детей до 1 года - пращевидная повязка с вертикальной резиновой тягой.
Для врача стационара приготовить выписку из истории болезни с указанием диагноза и проведенного в поликлинике лечения.

7.Лечение переломов, верхней челюсти; скуловой дуги.
Временная иммобилизация та же, что и у взрослых.
Обязательная госпитализация.

8.Поставьте ребенка с переломом на диспансерное наблюдение.
Наблюдения хирурга-стоматолога и ортодонта.
Гармоничное развитие костей лицевого скелета.

Последствия травм зубов и челюстей у детей
№ пп
Вид травмы
Осложнения

1.
Неполный вывих временных зубов.
Облитерация полости зуба и корневого канала. Преждевременная резорбция корня зуба. Сращение корня зуба с лункой и впоследствии нарушения физиологического перемещения зуба.

2.
Неполный вывих молочного зуба.
Изменения формы, величины коронки и корней постоянного зуба. Нарушение образования и минерализации твердых тканей зуба. Изменения сроков прорезывания, аномалии положения постоянного зуба, гибель зачатка постоянного зуба.

3.
Полный вывих временного зуба.
Преждевременное прорезывание одноименного постоянного зуба. Зубо-альвеолярное удлинение зуба-антагониста. Наклон и горизонтальное перемещение смежных зубов. Перемещение зачатков постоянных зубов.

4.
Ушиб и неполный вывих постоянного зуба с несформированным корнем.
Остановка формирования корня постоянного зуба. Образование кисты.

5.
Неполный и вколоченный вывих постоянного зуба с несформированным, корнем.
Задержка прорезывания зуба до 2 лет. Рассасывание корня поврежденного зуба в сроки от 2 до 7 лет после травмы.

6.
Вколоченный вывих постоянного зуба со сформированным корнем.
Сращение корня поврежденного зуба со стенкой лунки. Частичная ретенция поврежденного зуба.

7.
Полный вывих постоянного зуба.
Деформация зубных рядов в горизонтальной и вертикальной плоскостях Перемещение зачатков клыков в мезиальном направлении у детей, потерявших центральные резцы в возрасте до 9 лет.

8.
Перелом альвеолярного отростка.
Недоразвитие альвеолярного отростка. Задержка прорезывания зубов на 1 - 4 года. Скученное положение зачатков зубов к зоне повреждения. Нарушение развития твердых тканей зубов. Аномалии положения постоянных зубов.

9.
Перелом тела челюсти.
Нарушение роста и развития челюсти и деформации зубных рядов, нарушение прикуса.

10.
Перелом суставного отростка нижней челюсти.
Изменение формы и величины суставной головки и суставной ямки, рассасывание суставной головки. Укорочение тела и ветви нижней челюсти, нарушение симметрии лица, смещение челюсти в сторону поврежденного сустава.


Часть III.
Особенности клиники, диагностики и лечения травм мягких тканей лица в детском возрасте
Контрольные вопросы для проверки исходного уровня знаний
Какие анатомические образования лица наиболее часто травмируются в детском возрасте?
Перечислите этапы первичной хирургической обработки повреждений мягких тканей лица.
Назовите показания и сроки наложения первичного, отсроченного и вторичного шва.
Особенности течения ожогов лица и шеи в детском возрасте.
Первая помощь при отморожениях у детей.

Классификация травм мягких тканей лица по характеру и степени
повреждения
1. Изолированные травмы мягких тканей лица:
а) без нарушения целостности кожных покровов и слизистой оболочки полости рта (ушибы).
б) с нарушением целостности кожных покровов и слизистой оболочки полости рта (ссадины, раны).
2. Сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого скелета:
а) без нарушений целостности кожного покрова и слизистой оболочки полости рта.
б) с нарушением целостности кожного покрова и слизистой оболочки полости рта.
CХЕМА ориентировочной основы действия при диагностике и лечении травм мягких тканей лица у детей.
Вид травмы
Клиника
Лечение

Ушибы
Припухлость в месте повреждения, кровоизлияния с образованием гематом.
Специального лечения не требуется. В первые сутки прикладывают пузырь со
льдом, в последующем начинают тепловые процедуры.

Ссадины
Повреждение лишь поверхностных слоем кожи или слизистой.
Антисептическая обработка. туширование осадненной поверхности.

Раны
Зияние кожного покрова, кровотечение из раны, отек окружающих мягких тканей, боль.
Борьба с асфиксией, кровотечением и шоком. ПХО до 36 часов с момента травмы. Первично-отсроченная хирургическая обработка с наложением швов и профилактическим введением антибиотиков - до 72 часов.

Ожоги
При небольшом ожоге I -II степени - боли, при обширных ожогах - тяжелое общее состояние: бледность, цианоз, апатия, частый пульс, похолодание конечностей, жажда. Может развиваться ожоговый шок.
Первая помощь: на рану накладывают сухую, асептическую повязку перед транспортировкой и стационар. При 1 степени ожога, при небольшой площади накладываю: 1 охлаждающие кремы (ланолин, персиковое масло), слабодезинфецируюшие мази (2% борный вазелин), кератопластические средства.

Отморожения
Нарушение чувствительности. Появляется красное или синюшно-багровое отечное припухание зуд, чувство жжения, боль. На 2-5 сутки могут появиться пузыри.
Первая помощь – растирание отмороженной поверхности сухой чистой рукой или мягкой материей. После восстановления кровообращения на пораженный участок накладывают теплую повязку. При 1 степени обморожения – смазывают пораженный участок жирными кремами. При 2 степени - удаляют пузыри, накладывают повязку с ланолином, каротином или синтомицином.


Ситуационные задачи
№ 1. Девочка 2 лет. При игре упала, держа в руках карандаш, падая, травмировала мягкое небо. Объективно: в области основания мягкого неба сквозная рваная рана длиной 0,5 см. Рана кровоточит. Окружающая слизистая гиперемирована, отечна. Диагноз: сквозное ранение мягкого неба.
1.Определите место оказания помощи ребенку.
2. Перечислите возможные осложнения при этом виде травмы.

№ 2. "Скорой помощью" в поликлинику доставлен ребенок 8 лет с предварительным диагнозом: сотрясение головного мозга, перелом тела нижней челюсти в области 85. Определите тактику стоматолога амбулаторного приема в данной ситуации.

№ 3. Ребенок 5 лет доставлен бригадой СМП в приёмный покой детской больницы. Из анамнеза выяснилось, что два часа назад укусила своя собака. Объективно: в щечной области справа имеется сквозная рана размером от угла рта до переднего края жевательной мышцы, на верхней губе – сквозная рана от красной каймы до преддверия носа, осадненные раны носа, скуловой области. Раны умеренно кровоточат.
1. Что может спровоцировать собаку на укус.
2. Поставьте клинический диагноз.
3. Проведите лечение с учетом особенностей ПХО укушенных ран.
4. Проведите курс антирабической вакцинации.

№ 4. Мальчик 11 лет обратился в поликлинику с жалобами на наличие ран лица. Со слов больного 2 часа назад укусила бродячая уличная собака, поймать ее не удалось. Местно: в скуловой, щечной, подглазничной, подчелюстной области имеются множественные раны размером от 0,5 до 1 см, ссадины кожи носа.
1. Поставьте диагноз и проведите лечение.
2. Какой курс антирабической вакцинации необходимо назначить.

№ 5. К ЛОР - врачу обратился подросток 14 лет с жалобами на искривление спинки носа, нарушение носового дыхания справа. В анамнезе выяснилось, что 2 года назад во время драки получил удар бейсбольной битой по носу. Отмечалось кровотечение из носа, но к врачу не обращался. Объективно: имеется S-образное искривление спинки носа вправо, носовые ходы сужены, раковины отечные с явлениями венозного застоя.
1. Поставьте диагноз.
2. Куда должен быть направлен больной для лечения

№ 6. Мальчик 12 лет во время игры в хоккей получил удар шайбой по зубам. В этот же день обратился к стоматологу с жалобами на вывих 11, подвижность и болезненность зубов 12, 21, 22. Вывихнутый зуб он принес с собой в платке. Объективно: отмечается отек верхней губы, кожа и красная кайма синюшного цвета. В полости рта 12, 21, 22 стоят в пределах зубного ряда, подвижность II степени, перкуссия резко болезненная, лунка 11 под сгустком. Слизистая оболочка десны багрово-синюшного цвета, по десневому краю верхних резцов сгустки крови.
1. Проведите дополнительные методы обследования и поставьте диагноз.
2. Проведите лечение.
3. Какова дальнейшая тактика стоматолога в отношении 11 зуба.

№ 7. В травматологический пункт бригадой СМП доставлен мальчик 8 лет с жалобами на боль в нижней челюсти, невозможность откусывать и жевать твердую пищу. Три дня назад упал с велосипеда и ударился подбородком о бордюрный камень. Отмечал непродолжительное кровотечение изо рта, сознание не терял, рвоту, тошноту отрицает. Объективно: конфигурация лица изменена за счет отека в области подбородка и угла нижней челюсти. Рот открывает до 3,5 см. с болью, центральная резцовая линия не смещена. Отмечается симптом ступеньки в области 43, 44 зубов, патологическая подвижность. Симптом нагрузки положительный в подбородочном отделе н/челюсти справа и в области угла – слева. Между 44, 43 имеется разрыв слизистой оболочки десны.
1. Проведите дополнительные методы обследования и поставьте диагноз.
2. Транспортная иммобилизация
3. Проведите комплексное лечение.

№ 8. Ребенка 6 лет оцарапала домашняя соседская кошка. Контакта слюны кошки с поврежденной кожей не было. На коже щечной области имеются три царапины длинной до 4 см. покрытые геморрагической коркой, кожа вокруг царапин гиперемирована, отечна.
Поставьте диагноз.
Какую необходимо провести обработку
Нужно ли проводить в таком случае курс антирабической вакцинации.

№ 9. Мальчик 13 лет играл с друзьями на заброшенной стройке. Сорвался и упал со второго этажа, ударился лицом о бетонную плиту, потерял сознание. Бригадой СМП доставлен в стационар, по дороге в больницу он пришел в сознание. Отмечалось двукратная рвота. Объективно: состояние тяжелое, конфигурация лица изменена за счет отека средней трети лица, рот полуоткрыт, зубные ряды поставить в прикус не может, в глазах двоение, из носа кровотечение. Отмечается симптом ступеньки и патологической подвижности в области нижнеглазничного края и по скуло - альвеолярному гребню с обеих сторон.
1. Проведите дополнительные методы обследования.
2. Поставьте диагноз.
3. Какой вид транспортной иммобилизации необходим в данном случае.
4. Проведите комплексное лечение.

№ 10. В поликлинику обратилась девочка 10 лет с жалобами на невозможность закрыть рот. После оказанной неотложной помощи она рассказала, что во время громкого смеха у нее «выскочила» челюсть. Самостоятельно закрыть рот и вправить ее на место она не смогла. Объективно: рот максимально открыт, отчетливо выступают суставные отростки нижней челюсти, гипертонус жевательных мышц.
1. Поставьте диагноз и окажите неотложную помощь.
2. Какие способы оказания помощи существуют в таком случае.

№ 11. В поликлинику обратился подросток 14 лет с жалобами на боли в области сустава слева, усиливающиеся при открывании рта и приеме пищи. В анамнезе: 2 дня назад во время драки получил удар кулаком в область подбородка, после чего и появились боли. Объективно: конфигурация лица не изменена, центральная резцовая линия смещена влево, отмечается девиация в больную сторону. Суставной отросток слева при открывании не пальпируется. Симптом нагрузки положительный.
1. Проведите дополнительные методы обследования поставьте диагноз.
2. С какими заболеваниями нужно дифференцировать.
3. Проведите комплексное лечение.

№ 12. В поликлинику обратилась мама с ребенком 4 лет с жалобами на боль в 51 неправильное его положение. В анамнезе: девочка 2 часа назад во время игры упала и ударилась о край стула. Объективно: конфигурация лица изменена за счет отека верхней губы. В полости рта коронка 51 наклонена в небную сторону, в цвете не изменена, подвижность II-III степени, перкуссия болезненная. Слизистая оболочка десны в проекции 51 отечная, багровосинюшного цвета.
1. Проведите дополнительные методы обследования и поставьте диагноз.
2. Разработайте план лечения в зависимости от возможной рентгенологической картины.
3. Какова тактика врача после завершенного лечения.




Тесты для контроля знаний по данной теме:
1. При неполном вывихе зуба 51 со сформированным корнем используется шина:
а) назубная пластмассовая шина-каппа
б) проволочная шина-скоба
в) шина Васильева
г) зубо-надесневая шина-каппа

2. Ребенку 6 лет. Диагноз: неполный вывих зуба 61. Зуб следует:
а) удалить
б) наложить пластмассовую шину-каппу
в) репонировать под анестезией и оставить под наблюдение

3. При поперечном переломе корня в средней трети зуба 63 (корень сформирован) необходимо:
а) зуб удалить
в) депульпировать и соединить отломки корня анкерным штифтом
г) депульпировать, запломбировать канал и наложить шину-каппу

4. У детей в период молочного прикуса наиболее часто встречается перелом:
а) нижней челюсти
б) верхней челюсти по типу Лефор I
в) лицевых костей
г) альвеолярного отростка

5. Для иммобилизации отломков при переломе нижней челюсти в период молочного и сменного прикуса применяется:
а) проволочная назубная шина Тиггерштета
б) шина Васильева
в) зубо-надесневая шина Фригофа.

6. Перелом у детей по типу «зеленой ветки» объясняется:
а) особенностью строения надкостницы
б) низкой минерализацией костной ткани
в) высокой васкуляризацией костной ткани

7. В какие дни проводятся инъекции антирабической вакцины после укуса бродячей собаки:
а) 0, 2, 4, 7, 40, 90 день
б) 0, 3, 7, 14, 30, 90 день
в) 0, 3, 7 день
г) в течение 40 дней подряд по 1 инъекции в день

8. Назовите сокращённое название антирабической вакцины:
а) АКДС
б) КОКАВ
в) АДСМ

9. Основные мероприятия при неотложной помощи травм ЧЛО направлены на борьбу с:
а) раневой инфекцией
б) шоком, кровотечением, асфиксией
в) анафилактическим шоком, коллапсом, обмороком

10. Ребенок 10 лет ударился лбом об угол двери. Диагноз: гематома лобной области слева.
Тактика лечения больного:
а) вскрыть, дренировать гематому и наложить давящую повязку
б) наложить давящую повязку, физиолечение
в) оставить под наблюдение и удалить после организации сгустка

Эталоны правильных ответов: 1-а; 2-а; 3-а; 4-г; 5-в; 6-а; 7-б; 8-б; 9-б; 10-б.



















Список литературы
Основная:
Акжигитов Г.М. Гематогенный остеомиелит / Г.М. Акжигитов, Я.Б. Юдин. - М. : Медицина, 1998. - 288 с.
Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. - М. : Медицина, - 2000. - С. 112-121, С. 175-184.
Давыдов Ю.Н. Учебное пособие по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии детского возраста. - Тверь, 2004. – С. 82-95.
Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. - М. : Медицина, 2001. – С. 242 -246.
Рогинский В.В. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области у детей. - М. : Медицина, 1998. – С. 201-221.
Персин Л.С. Стоматология детского возраста / Л.С. Персин, В.М. Елизарова, С.В. Дьякова – М. : Медицина, 2006.- 639с.
Дополнительная:
Аюпов Р.Х. Лечение остеомиелита у детей // Казанский медицинский журнал. - 1994. – Т. 75, №2. – С. 118-122.
Виноградов Е.В. Острый гематогенный остеомиелит // Фельдшер и акушер. - 1989. - №7. – С. 29-32.
Диагностика и лечение острого и хронического гематогенного остеомиелита у детей: методические рекомендации для студентов старших курсов и врачей. – Самара : СамГМУ, 2000. - 28 с.
Дерижанов С.М. Патологическая анатомия и патогенез остеомиелита. - Смоленск, 1940. – 161 с.
Лукьяненко В.И. Остеомиелит челюстей. - М. : Медицина, 1986. – 184 с.
Солнцев А.М. Остеомиелит челюстей. - Киев : Здоров’я, 1970. – С. 198-208.
Соловьёв М.М. Остеомиелит верхней челюсти у новорожденных детей грудного возраста // Стоматология. - 1996. - № 4. – С. 64-67.
Харьков Л.В. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста / Л.В. Харьков, Л.Н. Яковенко, И.Л. Чехова. - М. : Книга плюс. – 2005. – С. 187-194.










13PAGE 15


13PAGE 143915



Местная анестезия

Инъекционная

Неинъекционная

Инфильтрационная

Аппликационный метод:
Химический, физический

Твердых тканей
(внутрикостная)

Мягких тканей

Центральная

Периферическая

Проводниковая

Метод орошения
тканей спрейем (инстилляция)

интерстициальные

гнойные

паренхиматозные

гнойно-некротические

Атаралгезия

Per rectum

Комбинированная

Общая электроанестезия

Центральная аналгезия

Общая анестезия при условии сохранения спонтанного дыхания

Нейролептаналгезия

Комбинированные методы
общего обезболивания

Внутримышечный

Электронаркоз

Внутривенный

ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Неингаляционный наркоз

Масочный

Эндотрахеальный

Назотрахеальный

Черезтрахеостому

Оротрахеальный

Ингаляционный наркоз

серозные

обострение хронического

хронические

острые

По течению

в железе

в переднем, среднем, заднем отделе протока

Калькулёзные с локализацией камня

некалькулёзные

По наличию конкремента



Заголовок 1 Заголовок 215

Приложенные файлы

  • doc 8880431
    Размер файла: 882 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий