Хир.стоматология детского возраста(методичка)



НАЛЬЧИК 2005
Mar.li. Мустафаев, Ф.Р. Батырбекова, Дж.Т. Кужонов
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
УДК 6 i 6.31 (075) ББК56.5 я 73 Mil
Рецензент: доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой хирургической стоматологии Ставропольской медицинской академии
М.П. ВодолацкийМустафаев Маг.Ш., Батырбекова Ф.Р., Куясонов Дж.Т.МП. Хирургическая стоматология детского возраста. - Нальчик: Каб.-Балк. ун.-т, 2005, - 1 15 с.
В пособии дается краткие изложение тем практических занятий по хирургической стоматологии детского возраста, контрольные вопросы, тесты и ситуационные задачи к ним.
ISBN 5-7558-0373-0
Издание предназначено для студентов 4 курса специальности "Стоматология".
ISBN 5-7558-0373-0
© Кабардино-Балкарский
государственный университет, 2005
Тема 1. Обезболивание хирургических вмешательств у детей в условиях поликлиники. Седатнвная подготовка ребенка. Показания к выбору метода обезболивания. Особенности выполнения техники местного обезболивания у детей различного возраста. Общее обезболивание
Продолжительность: 180 минут.
Место проведения занятия:, учебная комната, хирургический кабинет стоматологической поликлиники.
Цель обученияИзучить особенности общего и местного обезболивания в детском возрасте.
Освоить методы подготовки больного к оперативному вмешательству под местной или общей анестезией.
Изучить показания и противопоказания к различным видам обезболивания при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевон области у детей.
Краткое изложение темы
Цель проведения обезболивания - обеспечение наилучших условий для проведения лечебных манипуляций и защита от боли и стресса. Основные требования к обезболиванию - адекватность и безопасность его использования. Для осуществления этой цели должны выполняться следующие задачи:
обеспечение спокойного поведения ребенка во время стоматологического вмешательства;
обеспечение полноценной анестезии необходимой продолжительности;
наблюдение за функциями организма ребенка в ходе стоматологического вмешательства и обезболивания (мониторинг);
предупреждение осложнений, возможных в ходе лечения и обезболивания;
создание оптимальных условий для оказания стоматологической помощи;
создание условий для минимального риска возникновения побочных реакций и осложнений после ухода детей из поликлиники.
В комплексе мер, снимающих тревогу и страх у детей во время стоматологических вмешательств, рекомендуется использовать премедикацню.
Премеднкацня - это введение одного или нескольких медикаментов в предоперационном периоде с целью повышения безопасности анестезии или аналгезии и уменьшения возможных осложнений.
Основные задачи премедикации - устранение чувства тревоги и беспокойства у больного, создание аналгезии, стабилизация вегетативных функций и профилактика аспирации желудочного содержимого и послеоперационной тошноты и рвоты.
При применении наркоза главной задачей премедикации становится подавление нежелательных рефлексов и вегетативная стабилизация, все ое- талыше задачи имеют также важное, но подчиненное значение. При использовании местной анестезии главной задачей является подавление страха, увеличение аналгезии и затем подавление нежелательных рефлексов и вегетативная стабилизация.
Премедикация всегда показана, если в качестве обезболивания будет применен наркоз. Премедикация используется как компонент сочетанной анестезии, она необходима при высоких уровнях психоэмоционального напряжения и наличии сопутствующей патологии у пациента.
Условно в предоперационной подготовке можно выделить два момента: психологический и медикаментозный.
Психологическая подготовка. Предоперационная подготовка в виде беседы очень эффективна в плане успокоения больных. У пациентов детского возраста предоперационная беседа эффективна в старших возрастных группах, при этом должны учитываться возрастные психологические особенное™. Больные, с которыми врач общался до операции, в день операции ведут себя значительно спокойнее.
Медикаментозная подготовка. Для премедикации могут использоваться седатикные препараты, транквилизаторы, нейролептики, анальгетики, антигис- таминные и антихолинергические препараты, средства, влияющие на моторику желудка. Чаще всего используется комбинация двух и более препаратов.
При проведении премедикации в амбулаторной практике наиболее приемлемыми методами введения препаратов являются пероральный и внутри мы течный.
Премедикация при плановых стационарных вмешательствах чаще состоит из двух этапов. Вечером, накануне операции, назначают внутрь сно- твориые средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами. Эти препараты повторяют за 1-2 часа до операции. Всем больным за 30-40 мин до операции вводят антихолинергические препараты и анальгетики.
При амбулаторных вмешательствах премедикация осуществляется в один этап (за 30-40 мин до начала операции), но иногда она также может быть двухэтапной.
Премедикация проводится под контролем врача или медицинской сестры, она требует внимательного наблюдения за ребенком. Все лекарственные средства могут вызывать аллергические реакции общего или местного характера.. Поэтому их использование в домашней обстановке нежелательно.
Выбор метода обезболивания - это один из важнейших компонентов анестезиологического пособия, от которого зависит адекватность обезболивания.
Местное обезболивание является ведущим методом обезболивания в стоматологии, как взрослой, так и детской.
Классификация методов местного обезболивания
II. Неинъекционные !. Химический способ
I. Инъекционные I. Инфильтрационная анестезия
а)аппликационный 2. Метод тугого ползучего инфильтрата (по Виш- 2. Физический
невскому)
3. Проводниковая анестезия
а) периферическая
ка верхней челюсти
инфраорбитальная -туберальная
-палатинапьная
на нижней челюсти
мандибулярная
тору сальная
по Гоу-Гейтсу
(замораживание)
ментальная

резцовая
б) центральная
у овального отверстия • У круглого отверстия
В стоматологии детского возраста используются все методы местного обезболивания: аппликационная, инфильтрационная и проводниковая.

Рис. 1. Анатомическая классификация местного обезболивания: / - нерв; 2 - нервный блок; 3 - периферическое проводниковое обезболивание;
4 - икфильтрационное обезболивание; 5 - поверхностное обезболивании
1. Обеспечение спокойного поведения ребенка во время стоматологического вмешательства
Аппликационное обезболивание
Аппликационное обезболивание используется с целью анестезии места в кол а инъекционной иглы перед проведением проводниковой или инфильт- ранионной анестезии слизистой оболочки перед разрезом для вскрытия под- слизистых абсцессов, при удалении подвижных молочных зубов с рассосавшимися корнями, с целью снятия постэкстракционного болевого синдрома.
Для аппликационного обезболивания применяют лекарственные препараты в виде аэрозолей (лидокаин 10 %), раствора (дикаин 3 %), гелей или мазей (анестезии, лидокаин 5 %, пиромекаин 3 %).
Слизистую оболочку полости рта в месте предполагаемой инъекции предварительно высушивают марлевым тампоном, а затем наносят аэрозоль, мазь, либо прикладывают ватный тампон, пропитанный анестетиком. Эффект насгупает через 30 с. При нанесении чрезмерного количества анестезирующего раствора во рту у ребенка появляются неприятные вкусовые ощущения, что может развиться токсические явления.
Инъекционное обезболивание
Местное инфильтрационное и проводниковое обезболивание находит самое широкое применение при хирургических вмешательствах у детей. Осуществляют инъекционное обезболивание у детей с учетом иннервации челюстей и зубов ветвями тройничного нерва, топографическая анатомия которых хотя в целом и аналогична таковой у взрослых, но все же имеет некоторые возрастные особенности. Своеобразие инъекционного обезболивания обусловлено не только анатомо-топографическими особенностями челю- стно-лицевой области, но и повышенной психоэмоциональной реактивностью детей в обстановке стоматологического кабинета.
При осуществлении инъекционного обезболивания у детей необходимо правильно построить взаимоотношения с ребенком, завоевать его доверие. В разговоре с персоналом следует избегать терминов, пугающих детей. Все манипуляции, предшествующие анестезии, и сам момент введения шприца с иглой в рот ребенку, должны выполняться по возможности скрытно. Однако все старания врача могут быть сведены на нет, если сам момент инъекции будет болезненным, поэтому желательно проводить предварительно аппликационную анестезию. Строго необходимо использовать острые и исправные иглы, надежно закрепленные на канюле шприца.
Для инъекционного обезболивания используются две системы: общемедицинская и дентальная картриджная. Общемедицинская система является традиционной. В ней задействованы шприц емкостью 2 и 5 мл и иглы. Для инфнльтрационной анестезии используются короткие иглы длиной 20-25 мм и диаметром 0,5-0,6 мм, для проводниковой - длинные иглы (38-42 мм) диаметром 0,8 мм.
Картридж - одноразовая цилиндрическая ампула, один конец которой закрыт резиновой мембраной, а другой - резиновой пробкой поршня. Объем картриджа 1,8 мл. Шприц для картриджей изготавливают из нержавеющей стали.
Самыми распространенными у нас в стране анестетиками для инъекционного обезболивания являются новокаин, тримекаин и лидокаин. Препараты в картриджах - ультракаин Д-С, ультракаин Д-С форте, Septanest 1:100000, Septanest 1:200000, Septanest 4 %, Scandonest 2 %. Применение ультракаина, благодаря его легкой диффузии в ткани, позволяет уменьшить показания к проводниковым методам анестезии у детей.
Инфнлътрацнонное обезболивание
Инфильтрационное обезболивание у детей показано:
при удалении молочных зубов на верхней и нижней челюсти (удаление нижних молочных моляров при отсутствии резорбции корней проводят под проводниковой анестезией);
при удалении постоянных резцов, клыков и премоляров на верхней челюсти, резцов и клыков на нижней челюсти;
при вскрытии подслизистых и поднадкостничных абсцессов;
при первичной хирургической обработки небольших ран;
при иссечении небольших опухолей мягких тканей;

Рис. 2. Направление иглы при анестезии верхнего молочного клыка
при нетравматичных операциях на тканях пародонта.

Рис. 3. Анестезия молочного центрального резца
Методика инфилыирациониого обезболивания при удалении зубов
этап: прокалывают слизистую оболочку и вводят 0,1-0,2 мл анестетика (в зависимости от массы тела).
этап: через 60-90 с (время, достаточное для эффективного обезболивания тканей в зоне анестезии) вводят под надкостницу или в плотные ткани, в проекции верхушки корня зуба, остальное количество необходимой дозы анестетика. Ждут 5-10 мин, пока не наступит полное обезболивание и не успокоится ребенок (в особенности при воспалительных процессах в пульпе, периодонте или в окружающих мягких тканях). Ребенок, ошутив полное отсутствие боли, проникается доверием к врачу и дает возможность провести необходимые манипуляции.
Возможная ошибка при инфильтрационной анестезии - врач не проводит I этап обезболивания (то есть не вводит под слизистую оболочку 0,2 мл анестетика) если ребенок беспокойный, а сразу вводит в области проекции верхушки корня зуба необходимое количество анестетика. Этого не следует делать потому что: а) может возникнуть токсическая реакция при непереносимости данного анестетика; б) продвижение иглы в плотных тканях у детей очень мучительно и проведенное таким образом обезболивание является сильным стрессовым фактором не только для ребенка, но и для врача.
Пример (положительный): мальчик Д., 6 лет, в стоматологическом кабинете плакал и отказывался от стоматологических вмешательств. Диагноз: острый периодонтит зуба 65. Ребенку с трудом проведено аппликационное обезболивание 10 % раствором лидокаина - аэрозоля. Когда мальчик успокоился, под слизистую оболочку ввели 0,2 мл ультракаина ДС. Через 90 с под надкостницу в области верхушки корня ввели еще 0,5 мл анестетика. Наступило полное обезболивание. Через 6 мин мальчик полностью успокоился, самостоятельно сидел в стоматологическом кресле и дал врачу спокойно в полном объеме провести сложное удаление (каждый корень зуба удаляли е. отдельностиj. После проведенной экстракции ребенок был спокойный.
Пример (отрицательный): Девочку С., 7 лет, с аналогичным диагнозом мама привела к стоматологу. Вела себя спокойно, с усилием сдерживая волнение. После аппликационного обезболивания врач резко продвинул иглу в апикальный участок и моментально выпустил запланированную дозу анестетика. Боль от укола и введения анестетика была такой сильной, что ребенок плакал и кричал так, что напугал и маму, и врача. После проведенной инъекции наступило обезболивание и через 20 мин. когда ребенок полностью успокоился, зуб был удален без осложнений.

Г
Рис. 4. Местное инъекционное обезболивание в полости рта: а - подашзистое; б - субпериост ait нов; в - внутржостное; г - интрапапиллярное; д — интрапульпарное

6 - альвеолярная кость; 7 - верхушка зуба; 8 - десневая борозда.
Проводниковое обезболивание
Проводниковое обезболивание преимущественно используется при удалении постоянных моляров, премоляров, клыков на нижней челюсти, удалении молочных моляров с нерассосавшимися корнями, при вмешательствах по поводу острого воспалительного процесса на нижней челюсти.
Для проведения оперативных вмешательств на верхней челюсти используют туберальное, инфраорбитапьное, палатинальное и резцовое проводниковое обезболивание.
Туберальное обезболивание осуществляют следующим образом. Щеку отводят шпателем. Сразу производится вкол иглы за легко пальпируемым скуло- апьвеолярным гребнем {на уровне второго и третьего моляра). При этом продвигать иглу следует по кости кзади, кнутри и кверху, на глубину 1,5-2 см. По ходу продвижения иглы необходимо постоянно выпускать раствор анестетика для предупреждения ранения сосудов, так как в области бугра верхней челюсти локализуется венозное сплетение и ранение его может вызвать нежелательное кровотечение с образованием гематомы. Продвижение иглы по поверхности кости в сочетании с опережающим это продвижение введением раствора анестетика сводит до минимума возможность ранения сосудов крыловидного сплетения.
Депонирование обезболивающего раствора в области бугра верхней челюсти в количестве 2-3 мл, как правило, обеспечивает хорошую анестезию.

Рис. 6. Положение шприца и направление иглы при внутриротовом тубералъном обезболивании
И и фраор 6 ипнгчьн ое обезболивание (внутриротовой способ) - блокируются периферические ветви подглазничного нерва, передние и средние альвеолярные нервы, а также нервные волокна, выходящие из подглазничного отверстия. Направление шприца по линии от центрального речца к подглазничному отверстию. Вкол иглы производят в переходную складку на уровне промежутка между верхушками центрального и бокового резца. Иглу продвигают в направлении к подглазничному отверстию кнаружи и вверх, иглу вводят в канал на глубину 4-5 мм.

(зона наибольшего обезболивания заштрихована, наименьшего — изображена точками)
Зона обезболивания - кожа подглазничной области, крыла носа, верхней губы, слизистая преддверия полости рта, альвеолярный отросток верхней челюсти, нижняя и верхняя стенки верхнечелюстной пазухи, резцы, клык, премоляры. В области первого резца и второго премоляра возможны анастомозы с другой стороны или с задним отделом зубного сплетения, в этом случае эффект будет недостаточен.

Рис.8.Направление иглы при внутриротовом инфраорбитапьном обезболивании
Резцовое обезболивание. Для достижения обезболивания слинистой оболочки переднего отдела твердого неба (до линии, соединяющей клыки правой и левой стороны), помимо метода инфильтрационной анестезии, можно использовать проводниковую анестезию в области резцового отверстия (слизистая оболочка твердого неба в области резцов и клыков нннерви- руется носонебным нервом).

/
Рис 9. Иннервация слизистой оболочки твердого неба (схема) ! ~ n.palatinus major; 2- n.nasopatatimis
Рис. 10. Обезболивание у резцового отверстия (зона наибольшего обезболивания заштрихована, наименьшего - изображена точками)
Пал am /шальное обезболивание. Большое небное отверстие находится на пластинке твердого неба, отступя на 0,5-0,8 см от альвеолярного отростка на уровне последнего моляра. В эту область вкалывают иглу, после чего клетчатка инфильтрируется раствором анестетика (0,5-1 мл) при медленном продвигании иглы на 0,8-1 см. Анестезия наступает через 3-5 мин.

Рис. 11. Палатинальное обезболивание (зона наибольшего обезболивания заштрихована, наименьшего - изображена точками)
Для проведения оперативных вмешательств на нижней челюсти применяются мандибулярное, торусальное, ментальное обезболивание и обезболивание по Гоу-Г'ейтсу.
При выполнении мандибулярной анестезии у детей не требуется точного подведения конца инъекционной иглы к нижнечелюстному отверстию,

14. Депо анестетика создают в области выхода нижнего альвеолярного неряа
так как обилие рыхлой клетчатки в крыло в и дно-челюстном пространстве обеспечивает хорошее распространение анестезирующего вещества к нервным стволам. У детей топография нижнечелюстного отверстия меняется н зависимости от возраста. В возрасте до 1,5 лет оно располагается в среднем на 5 мм ниже вершины альвеолярного края. У детей в возрасте 3,5-4 лет нижнечелюстное отверстие находится на I мм ниже жевательной поверхности моляров, а в возрасте 6-9 лет - на 6 мм выше жевательной поверхности зубов. К 12 годам диаметр отверстия увеличивается до 4,5 мм. Это значит, что у детей до 5 лет зона инъекции находится чуть ниже жевательной поверхности зубов нижней челюсти, а у детей старше 5 лет эта зона располагается на 5 мм выше уровня жевательной поверхности зубов. Анестезия наступает в среднем через 5-7 мин.

Рис. 12. Место вкола иглы при проведении проводникового мандибул я рного обезболивания

Рис. 13. Нижняя челюсть удерживается большим и средним пальцами, в то время как иглу вкалывают по направлению к нижнему альверолярному нерву

Торусальное обезболивание (по Вейсбрему). Блокирование нижней челюсти на нижнечелюстном возвышении производят при широко открытом рте больного. Шприц с иглой располагают перпендикулярно к месту вкола, которое находится на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхних больших коренных зубов, кпереди от крыловидно-челюстной складки. Игла проникает через слизистую оболочку, рыхлую клетчатку и упирается в кость в области иижнечелюстного возвышения, где и вводят 3,5 мл анестетика. При обезболивании нижней челюсти по Вейсбрему блокируются нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы.

Рис. 15. Положение шприца и направление иглы при мандибулярном обезболивании в области нижнего альвеолярного нерва (а - справа; б - слева).
Обезболивание по Гоу-Гeiimcy является методом внутриротовой проводниковой анестезии на нижней челюсти. Техника этого метода заключается в следующем: положение шприца в противоположном углу рта (при широко открытом рте), вкол иглы осуществляется в ямке на уровне буфа верхней челюсти, направление движения кнаружи и вверх в сторону мыщелково- го отростка до кости, при этом игла достигает внутреннюю поверхность шейки мы шелкового отростка, где и выпускается 2,0 -3,0 мл анестетика. По бороздке (sulcus colli mandibulae) раствор стекает вниз к отверстию нижнечелюстного канала и происходит анестезия ннжнелуночкового нерва. Действие анестетика проявляется через 7-10 мин.
Ментальная анестезия. Блокирование подбородочного нерва в подбородочном отверстии проводят внутриротовым и внероговым методами. При внутриротовом методе при сомкнутых челюстях иглу вкалывают в переходную складку на уровне середины первого моляра и продвигают ее до кости. Определив место положения подбородочного отверстия, иглу вводят в канал по направлению вниз, вперед и кнутри и впрыскивают 1-2 мл обезболивающей жидкости. При внеротовом методе обезболивания легче придать игле необходимое направление. Вкол иглы производят через кожу несколько выше и позади проекции подбородочного отверстия.
Внеротовое обезболивание по Берше-Дубову. Применяется в тех случаях, когда плохо открывается рот, при наличии воспалительного или другого патологического процесса в ретромандибулярной области. Одним из методов внеро- тового обезболивания является метод Берше-Дубову. Вкол иглы производят под скуловой дугой в 2 см кпереди от козелка ушной раковины. В строго перпендикулярном к поверхности кожи направлении иглу продвигают вглубь на 3,5 см и на этом уровне вводят 3-4 мл раствора анестетика. Созданное депо раствора анестетика обеспечивает выключение проводимости в нижнем альвеолярном и язычном нервах. Воздействием анестетика при этом методе обезболивания на прилегающие двигательные нервы жевательных мышц (m.masseter, m.pfetygoi- deus medialis) достигают более значительного открывания рта при сведении челюстей, делая вмешательство в полость рта более доступным (рис. 16).

при обезболивании по Берше-Дубову
Таким образом, каждый метод местного обезболивания имеет свои преимущества н недостатки. Выбор конкретного метода и доза вводимого препарата определяется врачом в зависимости от клинических показаний и возраса пациента.
Таблица I
Максимальная дозировка местных анестетиков у детей
Лидокаин
2%, шах доза - 4,4 мг/кг (с вазоконст- риктором и без него), мл Мепивакаин Мепивакаин Артикаин 4%, max доиа
- 5 мг/кг (с вазо кон ст- р и к юром), мл
Вес (кг) 3%, max доза-
4,4 мг/кг (без вазоконстриктора), мл 2%, шах доза - 4,4 мг/кг (с вазо констриктором), мл 10 2.2 1,5 9 ? 1,2
15 3,3 2,2 3,3 1,9
20 4,4 2,8 4,4 2,5 «
25 5,5 3,6 5.5 3,1
30 6,6 4,4 .... ... 6,6 __ _ 3,7 .
35 7,7 5,1 7.7 4.3 „
40 Г 8,8 5,9 8,8 1 .. .5-0. _J

Таблица 2
Анестетик Длительность анестезии (мин.)
без вазоконстриктора с вазоконстриктором
Новокаин 15-30 30-40
Лидоканн 30-60 120-130
Мегжвакаин 45-90 120-360
Артикаин 60 180
Буиивакаин 120-240 180-240
Ошибки и осложнения при проведении обезболиванияПри обезболивании могут встречаться самые различные осложнения, носящие общий или местный характер. Из общих осложнений чаще всего встречаются в амбулаторной стоматологической практике следующие: обморок, возникновение приступа бронхиальной астмы, аллергические реакции или отравления, связанные с введением анестетика, возникновение эпилептического припадка и некоторые другие. Общие осложнения после введения местных аиестетиков (обморок, коллапс, аллергические реакции) наблюдаются в 0,0017 %. В этой связи в стоматологическом кабинете обязательно должен быть набор лекарств для оказания неотложной помощи ребенку и инструкции, регламентирующие действия врача в той или иной ситуации.
Ооморо - кратковременная потеря сознания, обусловленная острой гипоксией головного мозга. Обморок чаще наблюдается у детей в пубертатном периоде при повышенной эмоциональной лабильности. Причины обморока - испуг, боль, вид крови, быстрое поступление в кровоток анестетика при случайном попадании инъекционной иглы в просвет сосуда во время проведения анестезии. Симптомы обморока: слабость, головокружение, тошнота, рвота, потемнение в глазах, шум в ушах. Ребенок бледнеет, лицо покрывается холодным потом, появляется синева под глазами, расширяются зрачки, пульс учащается, становятся нитевидным, дыхание поверхностное, частое, артериальное давление снижается. Ребенок постепенно теряет сознание.
Длительность действия местных анестетиков
Неотложная помощь. Ребенку необходимо придать горизонтальное положение, приподнять ноги, освободить шею и грудь от стесняющей одежды, расстегнуть пояс. Лицо обтирают холодной водой, подносят к носу тампон с нашатырным спиртом. При отсутствии эффекта делают подкожно инъекцию одного из препаратов: кофеина, эфедрина или кордиамина в возрастной дозировке. Продолжительность обморока -от нескольких секунд до 3-5 мин, после чего сознание восстанавливается.
Приступ бронхиальной астмы. Может быть вызван эмоциональным напряжением, запахом медикаментов, введением анестетика. Клиника приступа бронхиальной астмы - экспираторная одышка, часто сопровождающаяся упорным кашлем, цианозом губ и акроцианозом, потливостью, учащением пульса, повышением артериального давления. Ребенок беспокоен, могут наблюдаться судорожные подергивания.
Лечение: при возникновении приступа бронхиальной астмы необходимо вызвать «скорую помощь», а до ее прибытия осуществить следующие мероприятия;
успокоить ребенка, вывести из кресла, отвлечь внимание;
проветрить помещение;
применить горячие ручные ванны при температуре воды от 37 до 42 °С длительностью 10-15 мин;
подкожно ввести 0,1 % раствор адреналина в следующей дозировке: детям до 5 лет - 0,2-0,3 мл, детям в возрасте 6-12 лет - 0,3-0,5 мл.
При наличии ингалятора можно осуществить ингаляцию какою-либо симпатомиметика: 0,5-1 % раствор изадрина, !% раствора новодрина или эуспирана 0,5-1 мл на ? ингаляцию; 2 % раствор алупента {5-10 вдыханий). Внутрь дают антигнетаминные препараты: димедрол, диазолин, тавегил в возрастных дозировках.
Аллергические реакции. Возникают в сенсибилизированном организме на лекарственные препараты, используемые в процессе обезболивания. Аллергические состояния и реакции могут иметь самое разнообразное клиническое проявление: тяжелый приступ бронхиальной астмы, Ьшогоформная эритема, отек горгани типа Квинке, анафилактический шок, гипертермия и др.
Наибольшую опасность для жизни ребенка представляют отек гортани и анафилактический шок. Ведущим клиническим симптомом при остром отеке горгани является быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность. Ребенок при этом беспокоен, бледен. Дыхание учащенное, шумное (затрудненное), голос сиплый, выражен цианоз губ, ногтей.
Неотложная терапия до прибытия бригады «скорой помоши» заключается » следующем:
прекратить введение препарата, являющегося для ребенка аллергеном;
ввести подкожно 0,1 % раствор адреналина или 5 % раствор эфедрина в соответствующей возрастной дозировке;
внутримышечно либо внутривенно ввести 2 % раствор димедрола или 2,5 % раствор пипольфена;
внутривенно медленно ввести 2,4 % раствор эуфиллина (3 мг на 1 кг массы тела в 5 % растворе глюкозы);
внутримышечно ввести преднизолон - 15-30 мг и другие глкжокор- тикоиды а эквивалентной дозе;
осуществлять ингаляции с им патом и мети ков (солутан, :>успиран, шадрнн и др.), а также эфедрина, эуфиллина.
Анафилактический шок - это наиболее остро выраженная аллергическая реакция. Ведущими компонентами ее начального периода являются спазм гладкой мускулатуры бронхов, увеличение проницаемости сосудов и прогрессирующая надпочечниковая, сердечно-сосудистая и почечная недостаточность.
Клиника. Сразу после введения в организм анестетика, являющегося аллергеном, ребенок становится беспокойным, у него появляются зуд слизистых оболочек и кожных покровов, одышка. Он жалуется на головную боль, чувство жара; в течение нескольких минут может наступить потеря сознания, развиться острая дыхательная, сердечно-сосудистая и надпочечниковая недостаточность. На коже появляются полиморфная аллергическая сыпь, отеки.
Неотложная помощь должна быть оказана немедленно:
прекратить введение анестетика
ребенка уложить набок, обложить грелками, произвести эвакуацию содержимого желудка, дать вдохнуть кислород;
в место введения анестетика-аллергена (если позволяют условия) ввести 0,5 мл 0, i % раствора адреналина;
через каждые 10-15 мин до выведения ребенка из шока подкожно ввести 0,3-0,5 мл 0,1 % раствора адреналина. При ухудшении состояния внутривенно (медленно!) ввести следующую смесь препаратов: 0,1 % раствор адреналина 0,3-0,5,0,2 % раствор платифиллина 0,5-1 мл; 5 % раствор глюкозы - 20 мл;
внутривенно медленно ввести преднизолон из расчета 1-2 мг на 1 кг массы тела в 10-20 % растворе глюкозы; 10 % раствор хлорида кальция (3-5 мл); 2,4 % раствор эуфиллина (медленно!) из расчета 3 мг на 1 кг массы тела в 5 % растворе глюкозы, сердечные гликозиды - 0,5 % раствор строфантина по 0,1 -0,4 мл в 5 % растворе глюкозы.
Стоматолог/ необходимо своевременно начать неотложную терапию, а дальнейшее ее проведение осуществляет врач «скорой помощи».
Отравление при передозировке анестетика. В токсических дозах новокаин, тримекаин и другие анестетики после кратковременного возбуждения ЦНС угнетают кору головного мозга и подкорковые центры вплоть до развития коллапса, острой дыхательной и сердечной недостаточности. При легкой степени отравления ребенок жалуется на тошноту, головокружение, судороги мышц конечностей. Отмечаются бледность покровов, учащение пульса, понижение артериального давления. При тяжелой интоксикации появляются тонические и клонические судороги, признаки легочной и сердечно-сосудистой недостаточности. По времени развитие наиболее тяжелых признаков оправления варьирует от нескольких минут до многих часов. При легкой форме интоксикации ребенку придают горизонтальное положение, дают вдохнуть несколько раз пары нашатырного спирта, увлажненного кислорода. Внутримышечно вводят 5 % раствор эфедрина, подкожно - 10-20 % раствор кофеина в возрастной дозировке. При нарастании признаков отравления показана срочная госпитализация ребенка.
Эпилептический припадок. Продолжительный припадок эпилепсии характеризуется потерей сознания, тоническими и клоническими судорогами, наступающими после ауры. Неотложная помощь заключается в предупреждении травм. Для этого при появлении первых признаков эпилепсии изо рта ребенка необходимо удалить тампоны, в рот ввести шпатель, обернутый марлей, для предупреждения укуса языка. Во время припадка не надо приводить ребенка в чувство и тем более вливать в рот какие-либо лекарства. Его следует уложить на бок для предупреждения аспирации слюны и рвотных.масс. Обычно припадок проходит самостоятельно. При затянувшемся припадке можно вести внутримышечно сульфат магния 25 % по 0,2 мл на I кг массы тела.
Продолжать лечение зубов после припадка нецелесообразно (за исключением острых воспалительных заболеваний).
Осложнения местного характера при обезболивании
Местные осложнения при проведении анестезии связаны с погрешностями в технике анестезии, некачественным инструментарием и реже - с непредсказуемыми анатомо-топографическими особенностями челюстно- лицевой области.
Травма кровеносного сосуда - наиболее частое осложнение во время инъекционной анестезии. При травме мелких сосудов кровоточит инъекционный канал; при попадании в крупные сосуды образуются внутритканевые гематомы, которые, развиваясь постепенно, могут быть не замечены врачом. Внимательный выбор места вкола, правильная методика анестезии позволяют снизить частоту этого осложнения. При обнаружении осложнения капиллярное кровотечение останавливают прижатием тканей в месте вкола на несколько минут. При обнаружении нарастающей гематомы (в области бугра верхней челюсти, в крыловидно-челюстном пространстве) осуществляют пальцевое прижатие в зоне гематомы на 3-5 мин. Снаружи для рефлекторного спазма сосудов прикладывают пузырь со льдом. С учетом современных требований назначают антибиотики для профилактики инфекционно- воспалительных осложнений, а затем - физиотерапию (УВЧ, СВЧ).
К редким осложнениям относится поломка иглы. Предупредить это осложнение просто: нельзя использовать неисправные иглы, вращающиеся в канюле; продвигать иглу в ткани до канюли, что нередко делают врачи при выполнении внутриротовой анестезии у нижнечелюстного отверстия короткими иглами; резко изменять положение иглы, глубоко погруженной в ткани.
Для предупреждения инфекционно-воспалительных осложнений (абсцессы, флегмоны, контрактуры) необходимо соблюдать правила асептики и антисептики, обрабатывать зону вкола бактериостатическими растворами, не прикасаться кончиком иглы к зубам.
Одним из самых частых осложнений при инъекционной анестезии, с которым приходится встречаться в детской практике, является травматическая язва. Наличие данной язвы отмечают в большинстве случаев после при- менекия мандибулярной анестезии. Она образуется вследствие того, что ребенок кусает обезболенную часть нижней губы; чтобы исключить данное осложнение, требуется следить за ребенком в период действия анестезии, не разрешая ему закусывать нижнюю губу.
После применения инъекционной анестезии может произойти также коллапс, обусловленный либо психогенной реакцией, либо реакцией на введение анестетика. У психически неустойчивых детей в большинстве случаев развивается легкая форма циркуляторного коллапса. Данное состояние характеризуется побледнением, холодным потом, слабым дыханием, нитевидным пульсом, понижением давления крови, помрачением и даже потерей сознания. После принятия обычных мер, как приведение ребенка в горизонтальное положение, освобождение от стягивающей одежды и привода свежего вг/здуха, наступает, как правило, быстрое восстановление.
Реакция на анестезирующие средства может быть различной в зависимости от того, вызывается ли она сосудосуживающей примесью, или собственным анестетиком. После применения адреналина в клинической картиие преобладает беспокойство, чувство страха, дрожь, головокружение и повышенное артериальное давление и сердцебиение. Данная тахикардия может вызвать мерцание желудочков у детей с заболеваниями сердечно-сосудистого аппарата, щитовидной железы и при некоторых невропатиях. Реакцию на адреналин отмечают также при вегето-сосудиетой дистонии и при впрыскивании анестетика прямо в сосуд. Здоровые дети переносят адреналин хоро- iiio, поэтому это осложнение встречается у них очень редко.
Для профилактики осложнении местного обезболивания необходимо соблюдать следующие условия:
[.Техника обезболивания должна быть тщательно отработана, точно рассчитана доза анестетика. Начинающему врачу можно рекомендовать набирать в шприц только ту дозу (0,5-1 мл раствора анестетика), которую нужно ввести. Если в шприце большая доза анестетика, а ребенок неспокоен, то возможно введение большей, чем нужно дозы анестетика, что может вызвать ряд осложнений (токсическая реакция и др.).
Тщательно собрать анамнез у родителей ребенка. Выяснить его соматическое состояние, наличие сопутствующих заболеваний, характер, психоэмоциональное настроение. Правильно оценить психику ребенка, отвлечь его от отрицательных эмоций. Не проводить манипуляций без согласия ребенка!
Достичь 100 % эффективного обезболивания.
При инъекционном обезболивании: а) каждому ребенку проводить пробу на переносимость раствора анестетика; б) детям до 5 лет нельзя применять обезболивающий раствор с вазоконстриктором; рекомендуется применять раствор 3 % мепивакаина без вазо констрикторов. Например: Scan- donest 3 % SVC и др; в) детям старше 5 лет желательно применять раствор анестетика с малой концентрацией вазоконстриктора (1:200 000). Например: I.Htracain DS и др.
У детей в возрасте 3-10 лет предпочтительней применять и «фильтрационную анестезию.
У детей старше 10-13 лет рекомендуется применять инфильтрацн- онную анестезию в апикальной области и проводниковую (мандибудярную) анестезию.
При необходимости использовать премедикацию.
15. При технически правильном введении раствора анестетика, в количестве, отвечающем возрасту и массе тела ребенка, наступает эффективное обезболивание, при этом токсических реакций на введение обезболивающего раствора не наблюдается.
Общее обезболивание
Общее обезболивание (наркоз) - искусственно вызванное обратимое состояние организма, при котором выключены психические реакции и уменьшена или отсутствует реакция на боль и другие агрессивные воздействия.
Общая анестезия должна:
обеспечивать наилучшие условия для необходимого лечебного воздействия (предупреждать реакцию на боль и другие вредные раздражения центральной, вегетативной и периферической нервной системы, создавать хорошее расслабление мышц, уменьшать кровопотерю, сохранять защитные силы больного);
защищать организм от операционного стресса;
быть безопасной для больного;
быть хорошо управляемой.
Современное общее обезболивание является комбинированным и многокомпонентным. Для его получения применяются комбинации различных фармакологических препаратов. В амбулаторной детской стоматологической практике применяются ингаляционный и неингаляционный методы общего обезболивания, а также их комбинации.
Выбор способа общего обезболивания должен быть индивидуальным в зависимости от характера и локализации патологического процесса, объема и доступа оперативного вмешательства, сопутствующей патологии.
Общее обезболивание в амбулаторной практике обладает особенностью, которая определяется спецификой амбулаторной стоматологической помощи. Пациент не может длительное время находиться в поликлинике и должен в сопровождении родителей уйти после любого стоматологического вмешательства. Преимущества лечения в амбулаторных условиях под наркозом несомненны, однако проведение общей анестезии в условиях поликлиники нередко представляет для ребенка больший риск, чем оперативное вмешательство.
Поэтому для обеспечения безопасности наркоза необходимо тщательно собирать анамнез, правильно оценивать состояние ребенка. Чет ка планирован, оперативное вмешательство, и соответственно, вид, методику и длительность анестезии. Обязательны анализ крови, мочи и заключение педиатра.
Общее обезболиаание в поликлинике должно отвечать следующим требованиям:
введение в наркоз должно быть быстрым, но плавным;
анестезия не должна оказывать существенного влияния на функции организма;
пробуждение также должно быть быстрым, но спокойным.
Ребенок, покидающий поликлинику, должен быть бодрым и активным.
Показания к общему обезболиванию в поликлинике:
экстренные вмешательства по поводу травматических повреждений зубов и мягких тканей челюстио-лицевой области; острых ограниченных воспалительных заболеваниях;
при плановых вмешательствах: множественное или усложненное удаление зубов, ретенционных кист, пластики уздечек, лечении множественного кариеса и его осложнений;
при необходимости обеспечения неподвижности ребенка и создания условий для работы (дети в возрасте до 3 лет);
при сопутствующих заболеваниях:
пороки развития и заболевания ЦНС (олигофрения, болезнь Дауна, ДЦП);
пороки сердца в стадии компенсации;
астмоидный бронхит и бронхиальная астма;
невротические реакции (частые синкопальные состояния, повышенная возбудимость);
аллергические реакции на местные анестетики
Противопоказания к общему обезболиванию в поликлинике:
возможностьосуществитьлечениеподместнойанестезией;
острые инфекционные заболевания;
пневмонии;
острые заболевания печени и почек;
деком пенеированные пороки сердца;
некомпенсированный сахарный диабет;
тяжелые формы рахита;
полный желудок (менее 4 часов после последнего приема пиши).
Особенности амбулаторного анестезиологического пособия у детей
Главные принципы детской анестезиологии: защита ребенка от любых негативных внешних воздействий, психического перенапряжения, страха, боли, травмы; восстановление, управление и поддержание жизненно важных функций в критических ситуациях. В ответ на любое лечебное воздействие у ребенка может возникнуть стрессовая реакция. Следовательно, основной задачей анестезиологического пособия у детей является обеспечение спокойного поведения ребенка, независимо от характера и объема вмешательства; благоприятного психического и вегетативного состояния; безболезненности и атравмэтичности стоматологических манипуляций.
При возникновении сомнений в выборе метода обезболивания необходимо проведение консультаций с врачами других специальностей.
Стоматологическое вмешательство с применением любого метода обезболивания должно проводиться всегда с разрешения родителей. Им должны быть даны четкие разъяснения о необходимости выбора данного метода обезболивания, длительности вмешательства, возможных осложнениях.
Особенности проведения анестезии в детской стоматологии связаны со спецификой стоматологических вмешательств. Патологические процессы в челюстно-лицевой области создают определенные трудности на этапах анестезиологического обеспечения и усложняют контроль за состоянием ребенка. В связи с этим, особенно в амбулаторной практике, очень важным является выбор вида и способа анестезии в зависимости от возраста ребенка, состояния его нервной и эндокринной систем, общего состояния, вида и локализации патологического процесса, объема и продолжительности вмешательства, сопоставления степени анестезиологического и стоматологического риска. Степень риска применения выбранного вида обезболивания не должна превышать степень риска стоматологического вмешательства.
Осложнения общей анестезинНаиболее часто встречаются дыхательные, гемодинамические и терморегуляционные осложнения. В связи с особенностями физиологии детского организма преобладают осложнения со стороны дыхательной системы. Развиваются чаще во время вводного наркоза. Это нарушения проходимости дыхательных путей, связанные:
с анатомическими особенностями ребенка (аденоиды, гипертрофированные миндалины и др.);
с наличием патологического процесса в челюстно-лицевой области, с дислокацией языка, нижней челюсти;
аспирацией инородных тел (кровь, слизь, желудочное содержимое и др.);
неисправностью анестезиологического оснащения;
" ларингоспазмом, бронхиолоспазмом.
Гемодинамические нарушения также чаще встречаются во время вводного наркоза и проявляются в основном по типу сосудистой недостаточности. Это:
гипотония;
брадикардия;
• аритмия (в форме тахикардии и экстрасистолии).
В раннем посленаркозном периоде возможно развитие таких осложнений как:
в рвота;
» озноб;
■ аллергические реакции;
« нарушения терморегуляции.
Профилактика осложнений заключается в правильной оценке исходного состояния ребенка, четком выборе метода обезболивания и средств, необходимых для его проведения, проверке анестезиологического оборудования, наличии минимально необходимого мониторинга.
Кснтрачьмые вопросы
Методы анестезии, применяемые в детской стоматологии.
Особенности местной анестезии у детей.
Особенности обшей анестезии у детей.
Показания и противопоказания к различным методам местной анестезии.
Показания и противопоказания к общей анестезии у детей на амбулаторном приеме.
Осложнения местной и общей анестезии и меры их профилактики.
Тести
L К' проводниковому методу обезболивания на верхней челюсти откосится анестезия
!)торусальная
мандибулярная
туберальная
ментальная
1С проводниковому методу обезболивания на верхней челюсти относится анестезия
торусальная
мандибул ярма я
палати налы гая
ментальная
К проводниковому методу обезболивания на верхией челюсти относится анестезия
торусальная
мандибулярная
иифраорбитальная
по Керше-Дубову
Для одновременного выключения нижнелуночкового и язычного нервов применяется анестезия
у ментального отверстия
мандибулярная
у большого небного отверстия
туберальная
/(ля выключения верхних задних луночковых нервов применяется анестезия
у ментального отверстия
мандибул ярная
у большого небного отверстия
туберальная
Для выключения передних и средних верхних луночковых нервов применяется анестезня
у ментального отверстия
подглазничная
у большого небного отверстия
туберальная
1С проводниковому методу обезболивания на нижней чел юс i г относится анестезия
инфраорбитальная
торусальная
туберальная
у большого небного отверстия
К проводниковому методу обезболивания на нижней челюсти о тносится анестезия
палатинальиая
по Гоу-Гейтсу 3 ) по Вайсблату
4) инфраорбитальная
К проводниковому методу обезболивания на нижней челюсти относит ся анестезия
небная
мандибуляркая
зубе рал ьная
инфраорбитальная
Основным методом местного обезболивания при удалении временных зубов верхней челюсти является анестезия
!) туберальная
инфраорбит'альная
инфильтрационная
внутрикостная
Основным методом местного обезболивания при удалении временных зубов нижней челюсти является анестезия
туберальная
инфраорбитальная
инфильтрационная
мандибулярная
Для проводниковой анестезии используется раствор лндокаина
1) 10% 2) 2%
0,5%
0,25%
Адреналин в раствор анестетика не рекомендуется добавлять при проведении анестезии детям
до 3 лет
до 5 лет
до7 лет
до 10 лет
Для терминальной анестезин используется
пиромекаин
новокаин
ультракаин
совкаин
Для проводниковой анестезии используется
пиромекаин
анестезин
ультракаин
перилен-ультра
Ситуационные задачи Задача 1
Ребенку 10-ти лет, не имеющему сопутствующей патологии, при обострении хронического одонтогенного остеомиелита нижней челюсти необходимо провести оперативное вмешательство под местной анестезией. Какой метод анестезии и какой препарат необходимо использовать?
Задача 2
Ребенку 12-ти лет необходимо удалить нижний второй премапяр. Какой местноанестезирующий препарат позволит провести это вмешательство под иифильтрационной анестезией?
Литература: 1,2, 3, 4, 6, 7, 10.
Тема 2. Операция удаления зуба. Показания в детском возрасте к удалению временных и постоянных зубов. Особенности выполнения техники удаления молочного зуба. Осложнения во время н после операции удаления зуба. Предупреждение осложнений
Продолжительность: 180 минут.
Место проведения занятия: учебная комната, хирургический кабинет стоматологической поликлиники.
Цель обучения
Изучить показания и противопоказания к удалению молочных и постоянных зубов у детей.
Изучить особенности удаления зубов у детей.
Краткое изложение темы
Наиболее частой операцией, производимой в медицинской практике вообще, а в стоматологической в частности, является операция удаления зуба.
Удаление зуба - это оперативное вмешательство по извлечению зуба из лунки после отслоения десны и разрыва связочного аппарата, связывающего корень зуба с альвеолой.
Показания к удалению зубов у детей
Выделяют общие и местные показания к удалению молочник и постоянных зубов.
К общим показаниям относятся:
» острый и хронический одонтогенный сепсис;
» хроническая одонтогенная интоксикация организма;
■ острые и хронические одонтогенные заболевания внутренних орпаноа.
Местные показания к удалению зуба подразделяются на санацион-- ные, санационно-функциональные, косметические, ортодонтические, ортопедические.
По санационным показаниям удалению подлежат:
при разрушении кариесом и потерявшие анатомическую и функциональную ценность;
при хроническом периодонтите, в том числе обострившемся, в случаях безуспешности или невозможности проведения консервативного лечения;
при хроническом деструктивном периодонтите, с признаками распространения воспалительного процесса на зачатки постоянных зубов;
при радикулярной кисте от молочного зуба,
при ретенции и дистопии, являющиеся причиной одонталгнй и источником воспалительного процесса;
при одонтогенных воспалительных заболеваниях от молочных зубов;
молочные зубы при полном вывихе, переломах корня и коронки;
молочные зубы, находящиеся в линии перелома челюсти.
По сагШЕпонно-функциональным показаниям удаляются зубы, постоянно транмирукидие мягкие ткани щеки, губы, языка, при невозможности устр/мечня этого состояния другим методом лечения.
но оптодомтическим показаниям удаляются зубы (очень часто здоро- с цедыо исправления прикуса, при недостатке места в зубной дуге.
По протетическим и эстетическим показаниям при невозможности ортопедического лечения удаляют зубы: значительно выдвинутые для выраини- ыш'ш '.жклкттштй поверхности, конвергирующие и дивергирующие, ■^перхомпичектные вне зубной дуги.
Противопоказания к удалению зубов у детей
Абсолютных противопоказаний к удалению зубов нет. Все протиоопо- K£i3<iiirtR для удаления зубов отличаются более или менее относительным характером и ограничены во времени настоящим состоянием больного или результатами исследования ротовой полости.
Во всех случаях следует считать обязательным запрещение удаления зубов >i острой фазе тяжелых общих заболеваний, где удаление зубов могло сост:1»нгь дальнейшую нагрузку для организма. Последнее относится в особенности к гемобластозам, декомпенсированным порокам сердца и экзан- тематсзмлм заболеваниям с тяжелым течением. При болезнях крови удаление зуба без надлежащей гематологической подготовки противопоказано. Само собой р;>-з.умеетсм, что удаление зубов не следует проводить при болезнях •. какими 6м то ни было проявлениями на слизистой рта (герпетический п1н»"«постоматет, язвенный гингивостоматит, молочница и т. д.).
Что касается удаления зубов при остром воспалении зубного лроисхо- жда.чи!!, то мнения расходятся. Большинство современных авторов придерживается средней точки зрения: удалять зуб в данных условиях можно лишь в том случае, если предполагается легкое удаление зуба и если это позволяет общей состояние больного. Если образовался абсцесс, то одновременно с удалением необходимо, конечно, производить вскрытие абсцесса. Возможность pg-jKHTwi осложнений подавляется применением антибиотиков.
Подготовка ребенка к удалению зуба
благоприятным условием для удаления зуба является правильный пс!ixo.i'orviческин подход к ребенку и достаточное обезболивание.
Что касается выбора вида обезболивания, то форма его применения дол ж ч а соответствовать ожидаемой серьезности вмешательства. Такой же грубей ошибкой является, например, удаление молочного моляра с нерас- оосавиимися корнями под аппликационным обезболиванием, как и применение проводникового обезболивания или даже наркоза для удаления ;>ac;uavaHt;oro чуба.
В основном следует придерживаться принципа, что крепкие зубы с корнями надо удалять под инъекционным обезболиванием. На нижней челюсти при вмешательстве на молярах используют преимущества мандибул ирной анестезии, являющейся более экономичной и щадящей, чем инфильгра- i(ионное обезболивание, так как последнее требует минимально двух уколов. Аналогично, при удалении моляров на верхней челюсти можно использовать проводниковое обезболивание у бугра верхней челюсти. В передних отделах зубного ряда при удалении молочных зубов обычно достаточно ннфильтра- ционного обезболивания, которое комбинируется с поверхностным obe;no ливаннем слизистой оболочки в месте наложения щипцов.
Поверхностное обезболивание само по себе предназначено лишь дли удаления сильно расшатанных зубов и корней.
Классический вариант операции удаления зуба состоит из следующих этапов, осуществляемых с помощью специальных гладилок и щипцов:
обезболивание;
сепарация (отслаивание круговой связки зуба гладилкой);
наложение щипцов на зуб;
продвижение щипцов и их фиксация на тканях зуба;
расшатывание зуба (люксация, ротация);
тракция (извлечение или выведение зуба из лунки);
ревизия лунки и гемостаз.
При удалении зубов верхней челюсти врач находится справа и спере ди от пациента, удаляемый зуб должен находиться на уровне плечевого сустава врача. При удалении жевательных зубов нижней челюсти спрана epa-i располагается справа и сзади от больного, а при удалении других зубов нижней челюсти - справа и спереди. Удаляемый зуб нижней челюсти должен находиться на уровне локтевого сустава опущенной руки врача.
Ншюжение и продвигаиие щипцов. Щипцы берут в правую руку, причем разведение щечек при наложении их на коронковую часть зуба арач осуществляет IV и V пальцем, располагая их между ручками (рис. 17У

Рис. 17. Способ держания щипцов:
а — изогнутые по плоскости; б - изогнутые по ребру (кмювовионые
абвгд
Рис. 18. Щипцы для удаления верхних зубов а - резцов и клыков; 6 ~ премоляров; в - правых моляров; г - левых моляров; д - 3-его мапяра
Рис. 19. Элеваторы, изогнутые под углом (боковые)

Рис. 20. Удаление зубов: а — на левой половине верхней челюсти; на прстой половине верхней челюсти; в - на левой половине нижней челюсти
Рис. 21. Наложение щипцов: а — неправильное; б - пратшыюе
Щечками щипцов охватывают коронку (корень) и продвигают щипцы вглубь между поверхностью зуба и десной. Продвижение легко выполнить при осуществлении небольших ротационных круговых движений вокруг продольной оси зуба. Кроме визуального контроля за глубиной продвижения щечек, возможен тактильный контроль пальцами левой руки, которыми фиксируют альвеолярный отросток в области удаляемого зуба. Необходимо осторожное наложение щипцов точно па шейку зуба. В особенности при удалении молочных зубов надо избегать высокого наложения браишей, чтобы не повредить зачаток постоянного зуба. У нижних молочных моляров иногда лучше применять щипцы для резцов, которые накладываются лишь на мезк- альный или дистальный корень зуба, так как здесь наименьшая опасность повреждения зачатка.
При работе с элеваторами также необходимо соблюдать большую ос торожность, чтобы зачаток постоянного зуба не подвергся повреждению.
Обязательным условием правильного наложения щипцов является совмещение продольной оси щечек с продольной осью зуба (рис. 21),
Неправильное наложение щипцов (недостаточное про движем не их под десневой край, иесовмещение продольных осей щечек и зубов) обычно приводит к разрушению коронки зуба, соскальзыванию щипцов, что существенно осложняет оперативное вмешательство.
Фиксация щипцов. Правильно наложенные щипцы продвигают под десневой край и фиксируют, при этом пальцы, находящиеся между ручками щипцов, перемещают на ручки. Усилие, приложенное для фиксации щипцов, должно быть достаточным для того, чтобы зуб и щипцы составляли как бы единый рычаг. Вместе с тем это усилие не должно быть чрезмерным, чтобы не разрушить коронку зуба. Критерием достаточности приложенного усилия служит отсутствие скольжения при ротационных движениях щипцов.
Расшатывание зуба. Этот этап заключается в разрушении связочного анпяргта при помоши ротационного движения вокруг продольной оси зуба или боковых движений (поперек альвеолярного отростка) в зависимости от расположения корней зуба. Расшатывание зуба начинают с осторожных движений, амплитуда которых возрастает по мере разрушения зубных связок и податливости зуба.
Необходимо помнить, что ротационные движения не могут быть основными при удалении зубов, имеющих несколько корней. Поэтому при удалении многокорневых зубов основными движениями остаются боковые, или люкса пион nine. Расшатывание зуба продолжают до появления ощущения отсутствия связи с альвеолой.
Выведение (извлечение) зуба. При извлечении зуба из альвеолы недопустимо даже минимальное физическое усилие. Если плавно, без усилий извлечь зуб не удается, следует продолжить разрушение связочного аппарата зуба. Действия, определяемые термином «вырывание» или «выдергивание», не должны иметь место при удалении зуба.
Резкие движения при извлечении зуба могут привести к травме зубов противоположной челюсти. Кроме того, резкое движение при сохранившейся связи зуба с участком десны может повлечь за собой разрыв слизистой оболочки. Дополнительное отделение распатором десневого края от зуба предотвращает возможную травму.
Иногда удобнее производить извлечение зуба не в вертикальном направлении, а в боковом. Моляры нижней челюсти легче извлекать при движении щипцов по направлению к языку, так как очень тонкая и поэтому более податливая кортикальная пластинка кости находится с язычной стороны. Маляры верхней челюсти удобнее извлекать по направлению к щеке. Ос- талын-ле зубы могут быть извлечены движением щипцов как в боковом, так и >,• вертикальном направлении.
Особенности операции удаления зуба в детском возрасте
При удалении молочных зубов отслаивается только круговая связка зуба, глубоко отслаивать десну нельзя. Не рекомендуется глубоко продвигать щечки щипцов из-за опасности сдавления и повреждения зачатков постоянных зубов. При удалении однокорневых зубов используются ротационные и лкжеационные движения, многокорневых - только люксационные. Вывихивающие движения необходимо проводить осторожно, без резких движений, ко избежания перелома корня молочного зуба и повреждения зачатка постоянною зуба. Кюретаж лунки проводят осторожно, стараясь не повредить зачатки, строю по показаниям. После удаления не рекомендутся дават ь детям младшего возраста накусывать марлевый тампон, так как при плаче они могут его аспирировать.
Операция удаления зуба у ребенка должна проводиться только после тщательного и надежного обезболивания. По показаниям проводиться общее или местное обезболивание. Подвижные молочные зубы, с рассосавшимися корнями, можно удалять под аппликационной анестезией.

Рис. 22. Наложение щипцов при удалении молочного зуба и этапы его выведения из лунки

Рис. 23. Наложение щипцов при удалении молочного зуба, позволяющее избежать повреждения зачатка зуба
Обработка экстракционной раныСпособ обработки зависит от характера удаления, которое может быть простым или осложненным.
При несложном удалении зуба рана не требует особой обработки. При осложненном удалении зуба, в результате которого произошло размозжение краев раны или повреждение межкорневой перегородки следует производить туалет раны.
Необходимо сообщить надлежащие инструкции больному или сопровождающим его лицам (когда можно принимать пищу, полоскать полость рта и т.д.).
Осложнения при удалении зубов
Наиболее часто встречающимися осложнениями при удалении зубов у детей (как и у взрослых) являются: перелом корня, размозжение окружающих тканей и повреждение соседних зубов. При удалении молочных моляров может произойти расшатывание зачатка постоянного зуба.
Более редкими осложнениями являются удаление ненадлежащего зуба, вскрытие гайморовой пазухи, попадание зуба или его корня в гайморову пазуху, ранение крупного сосуда и т. п. При лечении указанных осложнений руководствуются общими принципами, действующими в стоматохирургии.
К числу неприятных осложнений при удалении зубов относятся заглатывание или аспирация извлеченного зуба. При таких осложнениях следует незамедлительно направлять ребенка на специальное исследование и для оказания помощи.
Большинство описываемых осложнений при удалении зубов у детей вызываются необдуманными и опрометчивыми действиями. Большую часть данных осложнений можно предотвратить, соблюдая правила техники операции удаления зуба. Обязательное условие - обеспечение достаточного обезболивания и медикаментозная подготовка ребенка.
Осложнения после удаления зубов
Осложнения после удаления зуба можно разделить на ранние и поздние. К ранним относятся, в частности, боли после удаления зуба и кровотечение из раны.
Боли после удаления зуба бывают при недостаточном обезболивании и несоблюдении правил техники удаления.
Луночковое кровотечение встречается в детском возрасте более часто и может возникнуть во время операции удаления зуба (первичное), сразу после удаления, через несколько часов, через сутки и более (вторичное). Причины кровотечения могут быть местного характера и общие. К местным причинам относятся: травма мягких тканей, стенок лунки, межкорневой перегородки, повреждение зубной ветви альвеолярной артерии на дне лунки. Кровотечение может быть обусловлено острым воспалением в окружающих зуб тканях, при этом сосуды расширены и не спадаются. Раннее кровотечение возникает через 1-2 часа после удаления зуба, т.е. после прекращения действия вазо констриктора. Позднее вторичное кровотечение возникает через несколько дней и, как правило, является следствием развития воспалительного процесса в лунке и расплавления тромба. Неправильное поведение больного так же может спровоцировать кровотечение - полоскание рта в день операции, отсасывание крови из лунки и т.п. К общим причинам кровотечения относят: нарушения свертывающей системы крови - гемофилия и др., сосудистая патология (геморрагические диатезы), заболевания печени и других паренхиматозных органов, сахарный диабет, инфекционные заболевания, сосудистые опухоли. Тщательно собранный анамнез перед операцией удаления зуба позволяет выявить факторы риска, провести профилактические мероприятия и избежать осложнений.
Остановка кровотечения после удаления зуба
О кровотечении после удаления зуба говорят в тех случаях, если рана кровоточит слишком длительно или интенсивно. При физиологических условиях в течение нескольких минут после удаления зуба образуется плотный сгусток, заполняющий зубную лунку, тампонирующий раку и предотвращающий последующее кровотечение.
Мероприятия при остановке кровотечения исходят из следующих принципов: при кровотечении местного происхождения стоит на первом месте устранение причины (грануляционная ткань, оставленный корень, отлом ленная часть лунки и др.); при кровотечении, вызванном общими причинами самым действенным оказывается такое лечение, которое нормализует механизм свертывания крови или повышает сопротивляемость сосудистой стенки (переливание крови или плазмы, витамины С, К и т. д.).
Главным местным мероприятием при остановке кровотечения является сжатие раны. В качестве наиболее простого способа ребенку предкагаюч сжать зубами стерильный тампон. Однако приведенный способ оказывается недостаточным при более интенсивном кровотечении и у детей не способных к сотрудничеству (например, рвотный рефлекс). В данном случае предпочтение следует отдать наложению шва или тампонаде раны.
Ушивание экстракционной раны производят под инъекционным обез болнванием после срезывания краев и туалета раны. Если анатомические условия не разрешают произвести тесное сближение краев раны, то r рану вкладывают гемостатнческую губку или другое подобное средство, а края сближают посредством швов.
Тампонаду раны рекомендуют у детей в тех случаях, когда не удается использовать какой-либо из вышеуказанных способов. Для тампонады более всего пригодна фибриновая пена, уплотненная марлевым тампоном.
Из поздних осложнений чаще всего отмечаются воспаления раны и прилежащей области.
Лльвеолит - воспаление в лунке, возникающее вследствие инфицирования и распада кровяного сгустка, встречается у детей сравнительно редко Клинические признаки проявляются через 1-2 дня после удаления ;у6г; больные отмечают боль в лунке, неприятный запах изо рта, коллатеральным отек слизистой оболочки и окружающих мягких тканей, температура тела может повыситься до субфебрильной. При осмотре в лунке можно обнаружить серый распавшийся сгусток, окружающая десна отечна, гиперемирова- на, пальпация этой области болезненна, может быть реакция со стороны регионарных лимфатических узлов.
Лечение альвеолита комплексное. На первом этапе под местной анестезией проводят эвакуацию распада из лунки, для этого кюретажной ложкой осторожно удаляют содержимое лунки и промывают ее раствором антисептика. Иногда врачи проводят активный кюретаж лунки, намереваясь вызвать образование кровяного сгустка, что является ошибочным и ведет к распространению ин^юкции к кость и развитию луночкого остеомиелита. После антисептической обработки можно провести УФ-облучение или лазерное облучение, далее в лунке оставляют лекарственное средство, прикрытое йодоформной турундой (анестезин, трихопол, левомиколь, диоксиколт и т.п.). Наиболее эффективным чарекомендовал себя альвеожель (альвеопенга), обладающий выраженным противовоспалительным действием, стимулирующим процессы регенерации, ускоряя время заживления лунки. В зависимости от состояния организма, больному назначают противовоспалительное лечение, включающее антибиотики пни ограничиваясь сульфаниламидными препаратами. Обычно явления альвеолита купируются через 7-10 дней, через 2 недели лунка заполняется гранул я иной ной тканью, начинается ееэпителизация.
Значительно чаще в детской практике приходится встречаться с околочелюстным воспалением после удаления зуба. Лечение данных осложнений производится в соответствии с принципами стоматохирургии.
Контрольные вопросы
Показания к удалению молочных и постоянных зубов у детей.
Противопоказания к удалению молочных и постоянных зубов у детей.
Особенности операции удаления зубов у детей.
Тесты
!. Для удаления молочных резцов п клыков на верхней челюсти используют 1ЦИ11ЦЫ
!) S-образные
S-образные с шипом
прямые
клювовидные сходящиеся
Для удаления молочных моляров на верхнем челюсти слева используют ЩИПЦЫ
S-образные
S-образные с шипом справа
прямые
клювовидные сходящиеся
Для удаления молочных моляров на верхней челюсти справа использую") щипцы
S-образные щипцы с шипом слева
S-образные с шипом справа
прямые
клювовидные сходящиеся
Для удаления молочных клыков на верхней челюсти используют щипцы
S-образные
S-образные с шипом
байонетные
клювовидные сходящиеся
При удалении молочных зубов на нижней челюсти можно повредить
подчелюстную слюнную железу
подбородочный нерв
зачаток постоянного зуба
язычную артерию
Для удаления молочных моляров на нижней челюсти используют щипцы
S-образные
клювовидные с шипами
прямые
4} клювовидные сходящиеся
Для удаления молочныл клыков и резцов на нижней челюсти используют щипцы
S-образные
S-образные с шипом справа
прямые
клювовидные несходящиеся
Для удаления корней постоянных зубов на нижней челюсти используют
S-образные щипцы с шипом
байонетные щипцы
прямой элеватор
угловой элеватор
Для удаления медиального корня постоянного моляра ну нижней челюсти слева используют
угловой элеватор «от себя»
байонетные щипцы
прямой элеватор
угловой элеватор «на себя»
Для удаления медиального корня постоянного моляра на нижней челюсти справа используют
!) угловой элеватор «от себя»
байонетные щипцы
прямой элеватор
угловой элеватор «на себя»
11. Прямыми щипцами удаляют 1} клыки
моляры
премоляры
зубы мудрости
!2. S-обрашыми щипцами на верхней челюсти удаляют
клыки
моляры
премоляры
резцы
Клювовидными щипцами с типами удаляют
П клыки
моляры
премоляры
резцы
Прямым элеватором удаляют корпи зубов
!) верхней челюсти
нижней челюсти
на обеих челюстях
не удаляют
Угловым элеватором удаляют корни зубов
t) верхней челюсти
нижней челюсти
па обеих челюстях
не удаляют
Ситуационные задачи
Задача J
Ребенок 5-ти лет доставлен в поликлинику с диагнозом: «Острый одоигогенный периостит верхней челюсти справа от зуба 54». При осмотре обнаружен инфильтрат по переходной складке верхней челюсти в области зубов 53, 54, 55. На жевательной поверхности зуба 54 небольшая кариозная полость, перкуссия зуба 54 болезненна. Зуб ранее не лечен.
Укажите схему обследования и лечения больного. Обоснуйте Ваше решение.
Задача 2
Ребенок 10-ти лет обратился с жалобами на сильные боли в зубе 75. Со слов родителей зуб болит 3 дня. При осмотре зуб 75 подвижен, перкуссия болезненна, на жевательной поверхности пломба. Десна в области зуба 75 гиперемирована, отечна. На рентгенограмме корни зуба 75 частично лизиро- ваны, в области бифуркации разрежение костной ткани.
Определите тактику лечения. Обоснуйте Ваше решение.
Ваши действия?
Литература: 1,2, 5, 7, 10, II.
Темп 3. Острый и хронический периодонтит. Причины развития. Клиника, диагностика н лечение. Методика хирургического лечения. Профилактика осложнений
Продолжительность: 180 минут.
Место проведения занятия: учебная комната, хирургический кабинет стоматологической поликлиники. Цель обучения
Изучить особенности клиники, диагностики и лечения острого и хронического периодонтита молочных и постоянных зубов у детей.
Изучить показания к удалению зубов при периодонтите у детей.
Краткое изложение темы Периодонтит
Периодонт - сложное анатомическое образование соединительнотканного происхождения, которое располагается между компактной пластинкой зубной ячейки и цементом корня зуба. Ширина периодонтального пространства варьируется по данным разных авторов. Так, в возрасте 11-16 лет она составляет 0,21 мм. Эта величина зависит от возраста, функциональной нагрузки зуба, развития патологического процесса и др.
На всем протяжении периодонт непосредственно связан с кост ью челюсти, с пульпой зуба через апикальное отверстие, а у краев зубной ячейки - с десной и надкостницей челюсти.
Периодонт образован соединительной тканью, в которой различают межклеточное вещество, фиброзные коллагеновые волокна и прослойки соединительной ткани, пронизанные сосудами и нервами.
Функции периодонта многообразны: опорно-удерживающая, распределяющая давление, пластическая, трофическая, сенсорная и защитная. Кроме перечисленных функций периодонт участвует в росте, прорезывании и смене зубов.
Заболевание периодонта воспалительного характера называется периодонтитом.
Клиническая классификация периодон гнта
I. По этиологии2. По течению3. По локализации
а)инфекционныйа) острыйа) апикальный
б)-травматический- серозный6) маргинальный
в)медикаментозный- гнойный
б)хронический -фиброзный
гранулирующий
транулематозный
в)хронический в стадии обострения
Острый периодонтитКлиническая и патологоанатомическая картина острого периодонтита временных чубов в основном такая же как постоянных. Но анатомические особенности временных зубов обусловливают некоторое своеобразие в развитии острого периодонтита: в связи с широким апикальным отверстием в териодонт на этапе формирования или рассасывания корней воспаление пульпы легко переходит на периапикальные ткани. Иногда периодонтит развивается раньше, чем пульпит. Более тяжелое течение периодонтита временных зубов и переход воспалительного процесса на окружающие ткани связан с пониженной сопротивляемостью детского организма.
При остром периодонтите дети жалуются на выраженную постоянную болусиливающуюся при надавливании на зуб. Ребенок точно указывает на больной зуб. Развивается отек десны, окружающих мягких тканей, увеличение регионарных лимфатических узлов, болезненная перкуссия зуба. Во временных зубах острый периодонтит развивается очень быстро, и если не создается отток экссудату, воспалительный процесс быстро распространяется, вызывая периостит. У маленьких детей нарастают общие признаки интоксикации.
Острый периодонтит у детей встречается редко, его необходимо дифференцировать от обострения хронического периодонтита Клиническая картина этих заболеваний может быть очень схожей, но при остром периодонтите рентгенологически нет отклонений от нормы, а при обострении хронического периодонтита рентгенологически четко определяются характерные изменения.
Профилактика острого периодонтита заключается в ранней, своевременной и правильной санации зубе® с пульпитом. Острый периодонтит может закончиться выздоровлением, переходом в хроническую форму, а в случае нарастания воспалительного процесса - развитием периостита или остеомиелита
Хронический фиброзный периодонтитХронический фиброзный периодонтит возникает как исход пульпита, острого периодонтита и после лечения хронического гранулирующего и гранул ем атоз но го периодонтита. Развивается только в зубах со сформированными корнями. В период формирования зуба, при отсутствии структуры в области верхушки корня, и в период резорбции корней временных зубов фиброзный периодонтит не наблюдается. Клинически фиброзный периодонтит не сопровождается какими-либо симптомами и иногда обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании зубочелюстной системы. Жалобы отсутствуют, перкуссия безболезненна, десна нормальной окраски, подвижность зуба не выявляется, иногда изменяется цвет коронки зуба.
Диагноз ставя г на основании рентгенологического исследования: фиброзный периодонтит характеризуется утолщением и уплотнением периодон- та, расширением периодонтальной щели.
Хронический фиброзный периодонтит дифференцируют от среднего кариеса, хронического гангренозного пульпита, глубокого кариеса. Сходная с хроническим фиброзным периодонтитом рентгенологическая картина наблюдается в период, когда формирование верхушки корня закончено, и в течение года периодонтальная щель остается физиологически расширенной.
Хронический гранулематозный периодонтитХронический гранулематозный периодонтит развивается преимущественно в постоянных зубах со сформированными корнями, протекает бессимптомно. Обычно кариозная полость не сообщается с полостью зуба. На рентгенограмме гранулематозный периодонтит выявляется в виде очага деструкции костной ткани округлой формы у верхушки корня с четкими границам диаметром до 5-8 мм. Костная ткань вокруг гранулемы обычно не изменена. Периодонтальная щель, ограниченная кортикальной пластинкой, прослеживается не на всем протяжении корня. Верхушка корня не резорбирована.
Дифференцировать хронический гранулематозный периодонтит следует от среднего кариеса, хронического гангренозного пульпита, других форм периодонтита, кисты, неполного вывиха зуба. В постоянных несформироваиных зубах гранулему следует дифференцировать от зоны роста формирующегося зуба. Ростковая зона ограничена непрерывной кортикальной пластинкой. При грануле- матозном периодонтите периодонтальная щель расширена в верхушечной части корня. Кортикальная пластинка прослеживается только до того участка корня, от которого начинается расширение периодонтальной щели.
Хронический гранулирующий периодонтитНаиболее часто воспаление периодонта временных зубов переходит в хро нический гранулирующий пернодонггнт. Чаще заболевание пропекает бессимптомно при неглубокой кариозной полости. Иногда больные могут жаловаться на болезненность при накусывании, дискомфорт или чувство распирания в области больного зуба. Образуется свищ с отделяемым или появлением выбухающих грануляций на десне, коже поднижнечелюстной, щечной области. При развитии воспалительного процесса в окружности устья свищевого хода кожа гиперемтгруется, приобретает цианотичный оттенок, мацерируется. Из устья свищевого хода выбухают грануляции. Иногда пальпируется хорошо выраженный тяж, идущий от устья свища к разрушенному зубу. Этот тяж и является свищевым ходом, вокруг которого разрослось большое количество соединительной ткани.
Преобладание гранулирующей формы периодонтита и частое возникновение свищей связаны с анатомическими особенностями строение кости в детском возрасте. Если свищ расположен ближе к десневому краю, то это может быть связано со значительной степенью рассасывания или несформи- рованностыо корня. Резорбция корней временных зубов может ускоряться, замедляться или прекращаться.
При хроническом гранулирующем периодонтите часто гибнет зона роста, что приводит к нарушению формирования корня.
На рентгенограмме при хроническом гранулирующем периодонтите временных зубов выявляется очаг деструкции костной ткани вблизи верхушек корней, но более интенсивное разрежение локализуется в области бифуркации корней.
Хронический гранулирующий периодонтит, возникая в периодонте временного зуба, быстро распространяется, влияя на формирование зачатка постоянного зуба. О вовлечении в воспалительный процесс фолликула постоянного зуба свидетельствует прерывистость кортикальной пластинки, отграничивающей его со всех сторон. Влияние хронического гранулирующего периодонтита временного зуба на состояние зачатка зависит от интенсивности воспаления и стадии развития фолликула. В результате может погибнуть зачаток зуба; нарушиться минерализация, с развитием местной гипоплазии; вероятно преждевременное прорезывание постоянного зуба с корнем, не закончившим формирование, с последующей его потерей. Также может развиться ретенция постоянного зуба, одонтогенная киста.
Хронический гранулирующий периодонтит следует дифференцировать от среднего и глубокого кариеса, хронического гангренозного пульпита.
Хронический периодонтит в стадии обострения
Любая форма хронического периодонтита временных и постоянных зубов может сопровождаться обострением воспалительного процесса, который при соответствующих условиях осложняется периоститом, остеомиелитом, флегмоной.
Клиническая симптоматика при обострении хронического периодонтита такая же, как при остром, но воспалительный процесс в детском возрасте развивается более агрессивно. В этом определенная роль принадлежит аллергическому фактору. Эту форму периодонтита следует дифференцировать от острого периодонтита и пародонтита.
Лечение периодонтита
Лечение периодонтита должно быть направлено на достижение конечной цели - сохранение зуба и устранение очага инфекции, что предусматривает:
Устранение причины, т.е. удаление пульпы, удаление из полости зуба или канала турунды с лекарством, удаление распада из канала, удаление зуба. Все это в соответствии с показаниями проводится в первое посещение.
Определение наиболее рационального пути оттока экссудата. Если экссудат находится в пределах пернодонтального пространства, следует направить его через корневой канал. Если же экссудат скопился под надкостницей, и тем более под десной, показан разрез (перностотомия). Этой дополнительной мерой хирургического лечения создается надежное дренирование, исключающее возможность развития гнойного периостита челюсти.
Определение рациональной физиотерапии.
4, Назначение средств повышения сопротивляемости организма ребенка: антимикробная, гипосенсибилизирующая, противогистаминная, стимулирующая терапия.
При остром периодонтите, определив показания для сохранения «причинного» зуба, врач может приступить к непосредственному лечению периодонтита через корневой канал или создать условия для перехода острого воспаления в хроническое (отсроченное лечение).
Преимущество метода непосредственного лечения острого периодонтита перед отсроченным состоит в том, что в первом случае после лечения аосстанавл ивается нормальная морфология периодонта, во втором - в перио- донте образуется рубец.
Консервативные методы лечения не всегда позволяют добиться полной ликвидации одонтогенного очага инфекции, поэтому возникает необходимость хирургического вмешательства.
При выборе метода лечения постоянных зубов с периодонтитом необходимо определять функциональную ценность зуба на основе постоянного прикуса; оценивать состояние каждого корня при рентгенолог ическом исследовании; выявлять характер патологического процесса и степень его распространения относительно каждого корня; определять доступность корневого канала для полноценной инструментальной обработки; оценивать возможность проявления хронического периодонтита как очага одонтогенной инфекции, поддерживающего заболевание.
Консервативно-хирургические методы лечения больных с периодонтитом
Для повышения эффекта санации постоянных зубов с хроническим верхушечным периодонтитом сочетают консервативное лечение с хирургическими манипуляциями, частично сохраняющими ткани зуба. К таким кон- сервативно-хирургическим методам относятся: резекция верхушки корня, ампутация корня или корней, гемисекция, корон оради кул ярная сепарация и реплантация зубов.
Сама идея - удалять у многокорневых зубов корни, недоступные терапии, а оставшиеся сохранять и даже использовать для протезирования - возникла давно и воплотилась в нескольких хирургических методах лечения.
Удаление пораженных корней с сохранением коронки зуба - ампутация корней.
Удаление с корнем части коронки, прилежащей к нему - коронради- кулярная ампутация.
Рассечение зуба через область расхождения корней, когда пораженный корень удаляют вместе с соответствующей половиной коронки - гемисекция зуба. Этот метод используют в основном при лечении нижних моляров и иногда верхних премоляров.
Разделение нижнего моляра на две равные части, каждая из которых приобретает вид премоляра, а верхнего моляра - на три части. Этот метод применяют, когда корни у зубов здоровые, но имеется поражение фуркации. Он носит название корон ради кул яр ной сепарации.
Межкорневая гранулэктомия - сошлнфовыванне края межлуноч- к(>!-i'li перегородки после отслойки ел из исто-надкост к и ч но го лоскута.
Резекция верхушки корня.
Выделяют три группы показаний к радикалыюму лечению детей с хроническими периодонтитами постоянных зубов.
Соматические показания. Вопросы лечения детей и подростков с хроническими очагами одонтогенной инфекции необходимо рассматривать комплексно с оценкой соматического статуса пациента и его принадлежностью к той или иной группе здоровья. Применение радикальных методов по ликвидации хронических очагов одонтогенной инфекции относится к важ- neihiJHM мероприятиям по профилактике обострений соматических забо- лйваиий. Только консервативная терапия, не обеспечивающая полной санации одонтогенных очагов у детей и подростков с соматическими заболеваниями, недостаточна для поддержания оптимального уровня здоровья.
Неэффективность консервативного лечения. Причины могут заключаться и погрешностях эндодонтического лечения, снижении реактивности организма больного. Возможна также сенсибилизация к пломбировочному мат ериалу пли его сильное и длительное раздражающее действие.
Показанием к консервативно-хирургическим методам служит отсутствие регенерации костной ткани в околоверхушечном патологическом очаге за срок более 12 мес после консервативного лечения.
Сложность или невозможность консервативного лечения в случаях: поражения фуркации. перфорации дна полости зуба или корней, недостаточной обтурации канала (каналов) твердеющим пломбировочным материалом (цемент), облитерации канала, дентиклей, дентинных мостов, наличия в канале отломка эндодонтического инструмента, особенно выходящего за верхушку корня, голоккн бора, добавочных корней, недоступных для пломбирования каналов (с углом изгиба более 50°), чрезмерного выведения пломбировочного материала за верхушку корня, поражения кариесом коронки и корня моляра, при котором дальнейшее восстановление этих частей невозможно, ретроградного инфицирования соседних зубов, обширных очагов резорбции костной ткани.
Общие противопоказания к проведению консервативно-хирургических методов лечения больных с хроническим периодонтитом; тяжелые сопутствующие мболевания (дети пятой группы здоровья), психические заболевания, эмоционально лабильные пациенты.
Местные противопоказания: значительное разрушение зуба и невозможность ен> восстановления пломбированием или протезированием.
Копс!!1хшмивно-хнрур^ическиемет(х)ы лечения включают следующие этапы.
Терапевтическое лечение с тщательной инструментальной и трансканал ыюй медикаментозной обработкой корневых каналов. Для пломбиро- ианнн корневых каналов резцов и премоляров можно применять звгеноло- вую, а для моляров - резорцин-формалиновую пасту. Анатомическую форму губа восс танавливают амальгамой или композиционными материалами.
2. Хирургическое лечение заключается в проведении одной из перечисленных «ыше операций. При необходимости осуществляют шинирование.
3. Ортопедическое лечение осуществляют через 4-5 иед после операции. Применяют кулътевые вкладки, коронки. Анатомическая форма коронки может быть восстановлена наложением пломбы.
После проведения консервативно-хирургических методов показаны физиотерапевтические процедуры для снятия болей, уменьшения послеоперационных воспалительных явлений и стимулирования восстановительных процессов в костной ткани. Воспалительные явления, проявляющиеся болью, отеком, гиперемией слизистой оболочки в области операции, полностью исчезают на 5-6-е сутки.
Проводят динамическое рентгеновское наблюдение. Восстановление костной ткани происходит в сроки от 3 до 11-12 мес. Быстрее всего костная ткань образуется в окружности однокорневых зубов.
Методики операций

Рис. 24. Резекция верхушки корня (схема операции)
Резекция верхушки корня. Проводят в случаях, когда не удается запломбировать канал до верхушечного отверстия. Анестезия проводниковая или инфильтрационная. Производят полуовальный или трапецевидный разрез и отслаивают слизисто-поднадкостничный лоскут. После трепанации кости и обнажения верхушки зуба выскабливают грануляции. Обнаженную часть корня у верхушки спиливают бором до обнаружения на распиле пломбировочного материала. При его отсутствии канал пломбируют ретроградно, после чего рану ушивают. Целесообразен дренаж на 1 сут.
Гранула кто ми я. Показана в случае, если канал запломбирован до верхушечного отверстия. Методика отличается от предыдущей тем, что гранулема удаляется без нарушения анатомической целостности корня.
Межкорневая гранулэктомия. Применяют при локализации патологического очага в области расхождения корней верхних и нижних моляров, а также при незначительных перфорациях дна полости зуба, в том числе с выводом пломбировочного материала за пределы зуба.
Рис. 25. Межкорневая гранулэктомия (схема операции)
После анестезии и отслаивания слизисто-поднадкосткичного лоскута костную ткань трепанируют в области расхождения корней. Грануляционную ткань выскабливают, избытки пломбировочного материала, находящиеся в межкорневом пространстве, удаляют. Пораженные ткани фуркации и прилегающий край межкорневой перегородки осторожно сошлифовывают. Рану ушивают.
Ампутация корня. Предварительно канал пломбируют выше уровня намеченной ампутации. Накладывают пломбу.


Рис, 26.Ампутация корня (варианты)
После анестезии производят разрез полуовальной или трапецевидной формы, слизисто-поднадкостничный лоскут отслаивают, трепанируют кость. Обнажают корень и отсекают бором от места расхождения корней или оставляют культю 3-6 мм. Культю тщательно сошлифовывают. Удаляют гранулему. Рану ушивают.
Гемисекция. Подразделяется на простую и сложную. При простой ге- мисекции производят рассечение коронки зуба до места расхождения корней, а не подлежащую лечению часть коронки вместе с корнем удаляют щипцами.

Рис. 27. Гемисекция простая (схема операции)
Сложную гемисекцию применяют, если предполагаются трудности при удалении корня. При этом типе гемисекции производят гингивотомию и откидывание слизисто-поднадкостничного лоскута. После удаления корня рану ушивают. При проведении операции особое внимание следует уделять сохранению межкорневой перегородки, от чего в большой степени зависит устойчивость сохранившегося фрагмента. При повреждении перегородки зуб фиксируют лигатурной проволокой к соседнему.

Ко рои ради кул ярная сепарация. Показанием к коронрадикулярной сепарации служит поражение воспалительным процессом фуркацин моляра вследствие обширной перфорации дна полости зуба или ее разрушения кариозным процессом.
I

Рис. 29. Корон ради кул ярная сепарация (схема операции)
Операция заключается в рассечении двух корне во го зуба на 2, a ipex- корневого - на 3 равные части. После удаления межкорневого очага производят ортопедическое восстановление коронки.
Коронради кул ярная ампутация. Применяют для удаления одного из корней верхнего моляра из-за невозможности его лечения и при одновременном значительном разрушении коронки над этим корнем. Распил разрушенной коронки делают соответственно проекции корня в области бифуркации. Корень с фрагментом разрушенной коронки извлекают щипцами.

Рис. 30. Коронради кул ярная ампутация (схема операции)
Гемнреплантация. Применяют только на молярах нижней челюсти в случаях, когда другие методы терапии канала корня не могут быть осуществлены, и половина коронки зуба полностью разрушена кариозным процессом. Операция заключается в разделении зуба между корнями на 2 части с последующей реплантацией одного фрагмента зуба в лунку.

После анестезии рассекают и отслаивают слизисто-поднадкостничный лоскут. Коронку зуба рассекают на 2 части бором. Пораженный корень, гранулему или кисту удаляют. Затем извлекают фрагмент зуба, подлежащий реплантации. На этом фрагменте производят резекцию верхушки корня и ретроградное пломбирование амальгамой. Край корня шлифуют, фрагмент зуба реплантируют и лунку, а десне вые лоскуты ушивают. Целесообразно шинирование.
Осложнения. Возможно вскрытие верхнечелюстной пазухи при проведении ампутации корней моляров. В этом случае рану тщательно ушивают глухим швом (без дренажей), заживление происходит в обычные сроки. Назначают противовоспалительную и физиотерапию. При операции на нижней челюсти необходимо проявлять осторожность в отношении канала нижнечелюстного нерва. В послеоперационном периоде возможны воспалительные осложнения. Проводят противовоспалительную и физиотерапию.
Хирургические методы лечения больных с периодонтитом
К хирургическим методам лечения больных с периодонтитом относят удаление зуба, не подлежащего лечению, и вскрытие гнойных очагов в окружающих тканях (гнойный лимфаденит, абсцесс, гнойный периостит).
Принципиальный подход к решению о хирургическом методе лечения различен для временных и постоянных зубов. Определяющим фактором при решении вопроса об удалении временного зуба может служить возраст пациента, а точнее, время, которое остается до смены зуба. В тех случаях, когда до смены ■-уол сраженного периодонтитом, остается менее 0,5-1 года, он подлежит удалению. Имеет значение и степень резорбции корней, которая не всегда совпадает со стандартными сроками смены зубов. Показаниями к удалению временных зубов являются также неудовлетворительные результаты лечения, рецидивирующие свищи, частые обострения хронического периодонтита, вовлечение в патологический процесс зачатка постоянного зуба. Более широко ставятся показания if удалению временных зубов у дегей, относящихся к "группе риска". Показанием к удалению постоянного зуба является полное разрушение коронки, невозможность провести терапевтическое или консервативно-хирургическое лечение и если зуб послужил источником инфекции с развитием одонтоген- ного остеомиелита, одонтогенных абсцессов и флегмон, сепсиса.
4Z
Контрольные вопросы
Классификация периодонтитов у детей.
Клиника н диагностика острого периодонтита молочных и постоянных зубов.
Клиника и диагностика хронического периодонтита молочны?; и постоянных зубов.
Лечение периодонтита у детей.
Тесты
Ведущим показанием к удалению молочного зуба с хроническим периодонтитом является
возраст ребенка
характер деструктивных изменений в периодонте и степень распространения патологического процесса на зачатки постоянных зубов
наличие свищевого хода
сроки прорезывания постоянного зуба
Хронический гранулематошый периодонтит от хронического фиброзного периодонтит» различается
цветом зуба
рентгенологической симптоматикой
степенью подвижности зуба
давностью анамнеза
Ведущим рентгенологическим признаком при патологической резорбции корней временных зубов является
резорбция одного из корней
деформация периодонтальиой щели
деструкция костной ткаии между корнями зубов или вокруг них
остеопороз костной ткани
Наиболее часто обусловливает раннее удаление молочного зуба
идиопатическая резорбция
патологическая резорбция при хроническом воспалении
физиологическая резорбция
резорбция в результате новообразований
Неотложными мероприятиями, необходимыми при остром течении периодонтита или его обострении, являются
препарирование кариозной полости
пломбирование канала
проведение резорцин - формалинового метода
обеспечение оттока экссудата через каналы корней зубон
Функцией периодонта является
опорная
опорная, трофическая
опорная, трофическая, защитная
опорная, трофическая, защитная, пластическая
Тяжесть течения воспалительного процесса у детей определяет
морфологическое и функциональное несовершенство органов и тканей
большая распространенность кариеса
трудность диагностики
локализация процессов у детей
Абсолютным показанием к удалению молочного зуба является
возраст, соответствующий физиологической смене зубов
рентгенологически определяемое вовлечение в процесс зачатка постоянного зуба
наличие свища
наличие периодонтита
В возрасте до 6 лет причиной одонтогенной инфекции чаще является
первый постоянный моляр
временные резцы
временный клык
временные моляры
Свищ в своде преддверия рта может быть симптомом
хронического периодонтита
хронического остеомиелита
одонтогенной кисты
любого из перечисленных
Наиболее частой причиной воспалительных корневых кист челюстей у детей является хронический периодонтит зубов
временных резцов
временных клыков
временныхмоляров
постоянных моляров
Показанием к удалению зубов является
!) хронический периодонтит, не подлежащий лечению
гангренозный пульпит, кариес
травма коронковой части зуба
радикулярнаякиста
J3. Дифференциальная диагностика между острым пульпитом и острым периодонтитом временного зуба является
боль от температурных раздражителей
боль при касании языком, инструментом и перкуссии
наличие вскрытой полости зуба
наличие закрытой полости зуба
Самым распространенным методом лечения хронических верхушечных периодонтитов у детей является
инструментальный
медикаментозный
хирургический
физиотерапевтический
Методом лечения хронического периодонтита временного моляра в 5 лет у ребенка, болеющего ревматизмом, является
резекция верхушки корня
удалениезуба
гемисекция
консервативный
Ситуационные задачи
Задача 1
Ребенку 4 года. Жалобы на периодические боли и появление свища в области зуба 85. Зуб ранее лечен, незначительно изменен в цвете, подвижен. Десна в области зуба синюшна, свищ с пышными грануляциями и гнойным отделяемым.
Поставьте предварительный диагноз.
Составьте план обследования и лечения.
Задача 2
Ребенок 7-ми лет обратился с жалобами на сильные боли постоянного характера в зубе 36. Со слов родителей зуб болит в течение 2-х дней. Ранее не лечен.
Объективно: отек в щечной области слева. Кожа в цвете не изменена. Ore к по переходной складке нижней челюсти в области зуба 36, зуб в цвете не изменен, на жевательной поверхности кариозная полость, зондирование болезненно, перкуссия резко болезненна.
Поставьте предварительный диагноз.
Составьте план обследования и лечения.
Литература: 1,2,5, 7,8,
Тема 4. Периостит челюстных костей. Причины развития.Клиника острого и хронического одонтогенного периостита.Диагностика. Дифференциальная диагностика от других заболеваний.Методика хирургического лечения. Показания к госпитализации ребенка с острым гнойным периоститомПродолжительность; 180 минут.Место проведения занятия: учебная комната, хирургический кабинет стоматологической поликлиники.
Цель обучения:Изучить клиническое течение острого и хронического периостита челюстей у детей.
Освоить методы диагностики и лечения периосшта челюстей у детей.
Краткое изложение темыОстрый периоститВоспаление периодонта как осложнение кариеса является одной из основных причин воспалительных заболеваний челюстно-лииевой области. Гнойный экссудат при остром или обострившемся хроническом периодонтите из околоверхушечной области через костные (гаверсовы) канальцы, прободающие (фолькмановские) каналы и кортикальную пластинку челюсти попадает пол надкостницу. Развивается острое воспаление надкостницы - острый периостит, или поднадкостничный абсцесс.
Источником инфекции чаше служат разрушенные временные зубы.
Серозный периостит челюсти может наблюдаться с первых месяцев •жнзни. Поведение ребенка становится беспокойным, нарушаются сон, аппетит, температура тела поднимается до субфебрильных цифр. Слизистая оболочка полости рта гиперемирована и отечна. Пальпация челюсти болезненна.
Гнойный периостит наблюдается чаще всего у детей в возрасте после 3 лет. Гнойный экссудат проникает под надкостницу, отслаивая ее от кости с образованием поднадкостничных абсцессов. Заболевание характеризуется подъемом температуры тела до 38 - 39 "С, общее состояние ребенка средней тяжести или тяжелое. Местно заболевание проявляется развитием выраженного воспалительного отека мягких тканей. При локализации процесса на верхней челюсти отек распространяется на подглазничную область, носогуб- ную складку, верхнюю губу. На нижней челюсти отек распространяется на поднижнечелюстную, поднодбородочную и щечную область. В очаге воспаления наблюдается инфильтрация мягких тканей, гиперемия кожи, флюктуация, Слизистая оболочка на стороне поражения отечна, с синюшным опенком, пальпация болезненна. Изменения слизистой оболочки чаще выражены со стороны преддверия полости рта, но могут наблюдаться с язычной и небной поверхности.
Дифференциальный диагноз проводится с острым остеомиелитом, флегмоной, лимфаденитом, воспалительным инфнльтратом.
Рентгенологические изменения носят умеренный характер и выявляются спустя несколько дней от начала заболевания. Помимо изменений, характерных для хронического периодонтита, заметна тень в виде полоски вдоль кортикального слоя на расстоянии 1-2 мм от него, длиной от I до 4 см. Плотность ее различна. В отдельных участках она может прерываться.
Лечение комплексное: хирургическое, медикаментозное и физиолечение. Хирургическое лечение заключается в удалении зуба - источника инфекции и проведении разрезов по переходной складке - периостотомии. Рассекают слизистую оболочку и надкостницу до кости. Вводят дренажи.
При локализации периостита с небной стороны оперативное лечение заключается в иссечении треугольного участка слизистой оболочки и надкостницы твердого неба над гнойником. Дренажи не применяют. Операцию проводят под местной или общей анестезией.
Общее лечение заключается в комплексе противовоспалительной, де- зинтоксикационной, антибактериальной терапии и физиотерапии. Лечение должно проводиться до полного исчезновения основных симптомов, что является профилактикой развития остеомиелита.
Показаниями к госпитализации ребенка с острым периоститом являются:
высокая температура тела (выиге 38 ПС);
состояние больного средней тяжести или тяжелое;
выраженный воспалительный отек, распространяющийся на несколько областей;
развитие осложнений;
сопутствующие патологии.
Хронический периостит
Хронический периостит характеризуется развитием вялотекущего воспаления челюстной кости, характеризующееся безболезненным ее утолщением. Процесс переходит в хроническую стадию или после нерационального лечения или, чаше, возникает первично-хронически.
В области пораженного зуба кость утолщается за счет реактивно измененной надкостницы. В начальных стадиях утолщение плотно-эластичное, затем плотное и безболезненное. Процесс длится месяцами без видимой динамики. Рентгенологически выявляют четко ограниченные, умеренные деструктивные изменения в костной ткани и активные ги перил асти чес кие изменения в надкостнице. Последние характеризуются одной или несколькими полосками, расположенными ниже края челюсти. Они могут носить слоистый характер. Эта слоистость свидетельствует о чередовании процессов обострения и ремиссий, которые могут протекать и без выраженной клинической симптоматики.
Дифференциальный диагноз хронического периостита необходимо проводить с ги н ер пластическим остеомиелитом и опухолями. На высоте заболевания рентгенологическая картина весьма характерна. В затруднительных случаях используют биопсию.
Лечение детей с хроническим периоститом начинают с удаления зуба - источника инфекции. При данной патологической форме показания к сохранению сужаются. Одновременно с удалением зуба проводят общеукрепляющее лечение, курс антибактериальной и физиотерапии, направленной на рассасывание новообразованной кости - парафин, ионофорез с 5 % йодистым калием, лазеротерапия. В запущенных случаях добиться полного рассасывания новообразованной кости добиться не удается. С годами эта деформация нивелируется. В отдельных случаях возможно хирургическое вмешательство с целью удаления избыточной кости по косметическим показаниям.
Контрольные вопросы
Этиология и патогенез периостита челюстей у детей.
Особенности клиническоготечения периостита в детском возрасте.
Диагностикаилечениепер иостита ч ел юсте й у дете й.
Показания к госпитализации детей с острым периоститом челюстей.
Тесты
Причиной для развития периостита является
ушибмягких тканей лица
фиброма альвеолярного отростка
обострение хронического периодонтита
перелом мыщелкового отростка нижней челюсти
Причиной для развития периостита является
]) перикорониг
ушиб мягких тканей лица
обострение хронического гайморита
перелом мыщелкового отростка нижней челюсти
При периостите гнойный процесс локализуется
под кожей
под надкостницей
под наружной кортикальной пластинкой челюсти
под слизистой оболочкой альвеолярного отростка
После вскрытия периоста при лечении периостита дренирование раны проводится
на 2-й день
на 3-й день
на 4-й день
после разреза
Если причиной периостита является однокорневой зуб, его следует
удалить
запломбировать канал до вскрытия периоста
запломбировать резорцин-формалиновой пастой
раскрыть полость зуба перед вскрытием периоста
Если причиной периостита является однокорневой зуб, его следует запломбировать
через неделю
сразу поле удаления дренажа
после стихания воспалительных явлений
на третий день после удаления дренажа
Если причиной периостита является многокорневой зуб, его следует
удалить
запломбировать канал до вскрытия периоста
запломбировать резорцин-формалиновой пастой
раскрыть полость зуба перед вскрытием периоста
Типичным клиническим признаком периостита является
асимметрия лица
затрудненное открывание рта
выбухание подъязычных валиков
гиперемия и отек переходной складки
Периостит челюстей необходимо дифференцировать !) с тризмом
с острым сиалодохитом
с хроническим гайморитом
с обострением хронического периодонтита
Ш. Периостит челюстей необходимо дифференцирован.
с тризмом
с острым сиалодохитом
с острым остеомиелитом
с хроническим гайморитом
П. Вдень обращения при периостите челюстей необходимо
вскрыть гнойный очаг
начать иглорефлексотерапию
сделать новокаиновую блокаду
ввести внутримышечно дыхательные аналептики
12. Типичный оперативный доступ при лечении периостита заключается в разрезе
окаймляющемугол нижней челюсти
слизистой оболочки по крыл о-челюсти ой складке
слизистой и надкостницы по переходной складке
в поднихснечелюстнон области вдоль края нижней челюсти
Типичный оперативный доступ при лечении небного абсцесса заключается и разрезе
окаймляющем угол нижней челюсти
слизистой оболочки по крыло-челюстной складке
иссекающем участок слизистой оболочки и надкостницы над абсцессом
в под нижнечелюстной области вдоль края нижней челюсти
При остром гнойном периостите причинный постоянный однокорневой зуб удаляется
всегда
по показаниям
не удаляется
удаляется через 6 мес.
{5. При остром гнойном периостите причинный, временный однокорневой зуб удаляется
всегда
по показаниям
не удаляется
удаляется при полном рассасывании корней
Ситуанионные задачи
Задача I
Ребенок 9-ти лет обратился с жалобами на боли во фронтальных зубах верхней челюст и, отек верхней |убы. Температура 37.5 °С, появившаяся накануне.
Объективно: отек верхней губы, сглаженность носогубной складки слева. Переходная складка в области зубов 11, 21, 22 гиперемирована, отечна, болезненна. На коронке зуба 21 пломба. Перкуссия болезненна.
Поставьте предварительный диагноз.
Составьте план обследования и лечения.
Задача 2.
Ребенок 4-х лет доставлен в поликлинику с высокой температурой (З1) °С), ознобом, выраженным воспалительным отеком в щечной области слева. После осмотра больного выставлен диагноз: «Острый гнойный периостит нижней челюсти слева от зуба 74».
В каком медицинском учреждении должен проходить лечение ребенок? Обоснуйте Ваш ответ.
Составьте план обследования и лечения.
Литература: 1,2,4, 5,7,8, 12.
Тема 5. Острый одонтогенный остеомиелит челюстных костей.
Причины развития. Клиника. Диагностика. Лечение.
Реабилитация ребенка, перенесшего острый остеомиелит, в условиях поликлиники. Профилактика заболевания.
Острый гематогенный остеомиелит лицевых костей
Продолжительность: 180 минут.
Место проведения занятия: учебная комната, хирургический кабинет стоматологической поликлиники.
Цель обучения
Изучить этиологию и патогенез одонтогенного и гематогенного остеомиелита челюстей.
Изучить клиническое течение острого одонтогенного и острого гематогенного остеомиелита челюстей у детей.
Освоить методы диагностики и лечения острого одонтогенного и острого гематогенного остеомиелита челюстей у детей.
Краткое изложение темы
Острый одонтогенный остеомиелит
Этиология, патогенеt и патологическая анатомия остеомиелита.
Возбудителем одонтогенного остеомиелита челюстей являются золотистый стафилококк, грам отри нательные бактерии, в частности вульгарный протей, синегиойная палочка, кишечная палочка и клебсиеллы, которые чаще высеваются в ассоциации со стафилококком. Важным этиологическим фактором могут быть и вирусные инфекции, на фоне которых может развиват ься остеомиелит.
В патогенезе острого остеомиелита важное значение имеют аутогенные источники микрофлоры. Очаги скрытой или дремлющей инфекции в кариозных зубах, миндалинах, постоянно выделяя токсины и продукты распада, способствуют развитию аллергической реакции замедленного типа, создают предрасположенность организма к возникновению заболевания. В этой ситуации у сенсибилизированного организма неспецифические раздражители (травма, переохлаждение, переутомление, болезни) играют роль разрешающего фактора и могут вызвать в косги асептическое воспаление. Последнее при попадании микробов в кровоток реализуется в острый гематогенный остеомиелит. В других случаях вследствие перенесенного заболевания или действия другого неспецифического раздражителя в преморбидном состоянии организм может оказаться ослабленным. В данной ситуации экзогенная инфекция, попав в ослабленный организм, может сыграть роль пускового механизма. Одонтогенный остеомиелит челюстей развивается как раз в результате попадания инфекции из периодо!пильного очага в челюстную кость.
Пато морфологи чес кие изменения при остеомиелите в настоящее время изучены достаточно хорошо. В 1-е сутки в костном мозге отмечаются явления реактивного воспаления: гиперемия, расширение кровеносных сосудов, стаз форменных элементов крови с выхождением через измененную сосудистую стенку лейкоцитов и эритроцитов, межклеточная инфильтрация и серозное пропитывание. На 3-5 сутки костномозговая полость заполняется красным и желтым костным мозгом. На отдельных его участках обнаруживаются скопления эозинофилов и сегментоядерных нейтрофилов, единичные плазматические клетки. Скопление сегментоядерных нейтрофилов отмечается и в расширенных гаверсовых каналах коркового вещества кости. На 10-15 сутки гнойная инфильтрация прогрессирует с развитием выраженного некроза костного мозга по протяжению; выявляются резко расширенные сосуды с очагами кровоизлияний между костными перекладинами, множественные скопления экссудата с огромным количеством распадающихся лейкоцитов. Отмечено разрастание грануляционной ткани в элементах, окружающих костный мозг. На 20-30 сутки явления острого воспаления сохраняются. В костном мозге видны поля, заполненные некротическими массами, детритом и окруженные большими скоплениями сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов. Намечаются отдельные участки эндостального костеобразования в виде примитивных костных перекладин. В корковом веществе гаверсовы каналы расширены, изъедены, костные перекладины истончены. На 35-45 сутки заболевания некроз распространяется почти на все элементы костной ткани, корковое вещество истончается. Кость продолжает разрушаться, эндосталь- иое образование отсутствует, полости заполнены гомогенными массами, в которых обнаруживаются секвестры в окружении гнойного экссудата. Секвестры прилежат к некротизированной ткани, которая без резких границ переходит в волокнистую соединительную ткань. Вблизи эндоста появляется грануляционная ткань, в которой видны массивные очаги некроза с участками костного мозга и резко расширенными сосудами, густо инфильтрированными миелоидными элементами различной степени зрелости.
Сроки образования секвестров различны. В одних случаях они определяются на рентгенограммах к концу 4 недели, в других, особенно при обширных деструкциях, для окончательного отторжения омертвевших участков требуется 3-4 месяца. Наличие отделившихся секвестров свидетельствует о переходе воспалительного процесса в хроническую стадию. После перехода острого воспалительного процесса в хронический сосуды вновь образовавшейся костной ткани постепенно запустевают, в межклеточном веществе откладываются соли кальция, придающие особую плотность костной ткани. Чем дольше существует очаг деструкции, тем больше выражены склеротические изменения в кости. Через несколько лет процесса эбурнеации кость приобретает исключительную плотность. В ней почти не определяются сосуды, при обработке ее долотом она крошится. Однако на месте перенесенного остеомиелита длительное время, даже годами, могут выявляться микроабсцес- сы и очаги скрытой инфекции. Эти очаги при определенных условиях дают обострение или рецидив заболевания даже спустя много лет.
Рис. 32. Зоны кровоснабжения нижней челюсти из внутренней челюстной артерии — 1, артерии крыловидной мышцы - 2,
поперечной артерии лица - 3, артерии жевательной мышцы - 4, нижнеальвелярной артерии — 5, челюстно-подъязычной артерии — 6, лицевой артерии - 7, язычной артерии (В.В. Уваров. 1947).
При длительно протекающем остеомиелите со свищами и частыми обострениями происходят значительные изменения и в окружающих мягких тканях. Свищи часто имеют извитые ходы, которые сообщаются с полостями, расположенными в окружающих мышцах. Стенки свищей и их разветвлений покрыты грануляциями, продуцирующими раневой секрет, который, скапливаясь в полостях и не имея достаточного оттока, периодически вызывает обострение воспалительного процесса в мягких тканях. В период ремиссии грануляции рубцуются, свищи закрываются. Чередование периодов обострения и ремиссии приводит к рубцовому перерождению и атрофии мышц, подкож- ножпровой клетчатки. В плотных рубцовых тканях иногда откладываются соли извести, и развивается оссифицирующий миозит.
Клиника, диагностика
Острый одонтогенный остеомиелит - инфекционно-воспалительный гнойно-некротический процесс в челюстных костях с вовлечением надкостницы и развитием остеонекроза.
Частое развитие у детей остеомиелитичееких процессов обусловлено статусом детского организма: высокой реактивностью, пониженным иммунобиологическим барьером к гнойной инфекции, анатомо-физиологкческими особенностями строения челюстей. Для развития остеомиелита имеют значение и анатомо-топографические особенности зубов - свободное сообщение полости зуба с костью, что обусловливает быстрое распространение воспалительного процесса.
Заболевание начинается остро, температура тела повышается до 38-39 °С появляются озноб, общая слабость. У детей младшего возраста при повыше-
нии температуры возникают судороги, рвота и расстройство желудочно- кишечного факта, что является следствием высокой общей интоксикации организма. Отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Ребенок становится капризным и беспокойным, плохо спит и ест. Вокруг разрушенного зуба появляется разлитое воспаление, наблюдается патологическая подвижность его и соседних с ним зубов. Из десневых карманов может выделяться гной. В окружающей области развиваются разлитые гнойные периоститы, су б пер и остальные абсцессы.
Клиническая картина острого остеомиелита зависит от возраста ребенка, особенностей строения челюстей, локализации воспалительного процесса, общей реактивности организма, а также вирулентности микрофлоры. Чем меньше возраст' ребенка, тем в более тяжелой форме протекает заболевание. Всегда имеет место сильная интоксикация детского организма, обусловленная несовершенством общего и местного иммунитета, низкой реактивностью и исключительно высокой всасываемостью из очага воспаления продуктов метаболизма. В воспалительный процесс вовлекаются мягкие ткани, окружающие челюстные кости. Объективно это сопровождается периоститом, лимфаденитом, коллатеральным отеком мягких тканей. При локализации остеомиелита на верхней челюсти в процесс могут вовлекаться гайморова пазуха, глазница, среднее ухо. Воспалительный процесс нередко приобретает диффузный характер с поражением зон роста зачатков зубов и их гибелью.
Тяжелые формы одонтогенного остеомиелита челюстей чаще встречаются у детей дошкольного возраста, что связано с незавершенностью формирования иммунитета, быстрой истощаем остью адаптационных резервов организма.
Рентгенологическое исследование в первые дни заболевания не выявляет признаков изменения челюстных костей. К концу первой недели появляется разрежение кости, свидетельствующее о расплавлении кости гнойным экссудатом. В течение 3-4 недель деструкция челюсти нарастает. Помимо нарастания деструкции, появляется и развивается продуктивная реакция в виде пер и остального и эндостального костеобразоваиия. Это ведет к утолщению кости, уплотнению ее структуры и постепенному исчезновению участков деструкции. Через 4-6 мес избыточные периостальные наслоения рассасываются, кость приобретает нормальную форму и структуру.
Исходом гнойно-некротического воспаления является частичное рассасывание и отторжение некрогизированных тканей с последующим замещением дефекта новообразованной костной тканью. При развитии гнойно- некротического воспаления в мягких тканях процесс секвестрации занимает 2-3 недели. Если продолжительность периода формирования секвестров превышает указанные сроки или после наступившего клинического выздоровления наступает обострение воспалительного процесса, то можно говорить о наличии у больного хронического остеомиелита.

Рис. 33. Направление распространения гнойного экссудата при остром одонтогенной остеомиелите нижней челюсти

Рис. 34. Направление распространения гнойного экссудата при остром одонтогенном остеомиелите верхней челюсти
Лечение
Все больные должны быть госпитализированы. Сразу при поступлении больного проводят санацию первичного очага инфекции (удаление причинного зуба) и дренирование околочелюстных клетчаточных пространств после вскрытия абсцессов и флегмон. Больным проводят дезинтоксикашюн- ную, противовоспалительную, антибактериальную и общеукрепляющую терапию. В тяжелых случаях переливают плазму, кровь, вводят гамма- глобулин, антистафилококковую плазму и анатоксин. Курсы лечения варьируют и при необходимости повторяют. Активно используют физиотерапевтические процедуры (УВЧ, УФО, лазерную терапию).
Гематогенный остеомиелит лицевых костей
Гематогенный остеомиелит - воспалительный процесс в кости, развившийся в результате инфекции в кость гематогенным путем из очага, расположенного вдали от очага поражения. Гематогенный остеомиелит костей лица чаше встречается преимущественно у новорожденных и детей в возрасте 2-4 лет. Верхняя челюсть поражается гораздо чаше нижней.
Гематогенный остеомиелит у детей развивается на фоне септического состояния организма ребенка. Входными воротами инфекции могут быть воспалительные заболевания пуповины, гнойничковые поражения кожи ребенка, мастит и другие гнойные заболевания у матери.
Гематогенный остеомиелит лицевых костей имеет излюбленную локализацию. На верхней челюсти главным образом поражаются скуловой и лобный отростки, с последующим распространением на скуловую и носовые кости. На нижней челюсти процесс развивается в суставном отростке.
Клиническая картина
Острый гематогенный остеомиелит начинается внезапно. Ребенок кричит, плачет, не спит, отказывается от еды. Общее состояние тяжелое с начала заболевания. Температура тела достигает 40 °С, нарушаются функции внутренних органов.
При поражении верхней челюсти инфильтрат локализуется в подглазничной и скуловой областях, быстро увеличивается. Появляется гиперемия кожи, глазная щель закрывается, развивается хемоз, экзофтальм. Через 2-3 дня гнойный экссудат расплавляет кортикальную пластинку и выходит под надкостницу с образованием абсцессов.
При локализации процесса в суставном отростке нижней челюсти местные симптомы болезни в первые дни скудные. Через 3-4 дня развивается припухлость в околоушно-женательноЙ области. На нижней челюсти распространение гнойного экссудата происходит в основном в сторону наружного слухового прохода и сопровождается [расплавлением кости его нижней стенки.
При тяжелом течении заболевания наблюдается диффузное поражение челюстей, образуются обширные околочелюстные флегмоны.
Рентгенологическая картина в острой стадии скудная. К 6-7 дню в челюстных костях обнаруживаются очаги диффузного разрежения кости.
При локализации процесса на верхней челюсти острый гематогенный остеомиелит необходимо дифференцировать с острыми воспалительными заболеваниями глаза и глазницы. При локализации процесса на нижней челюсти необходима дифференциальная диагностика с воспалительными заболеваниями среднего уха.
Лечение
Лечение новорожденных и грудных детей проводится в общехирургических детских отделениях. Хирургическая помощь оказывается челюстно- лицсйым хирургом, или совместно с офтальмологом. При хирургическом вмешательстве широко раскрываются гнойные очаги и обеспечивают свободный отток экссудату.
Проводится активная противовоспалительная, антибактериальная, де- зинтоксикационная терапия, общеукрепляющее лечение.
Контрольные вопросы
Этиология и патогенез одонтогенного и гематогенного остеомиелита челюстей у детей.
Особенности клинического течения острого одонтогенного и острого гематогенного остеомиелита в детском возрасте.
Диагностика и лечение острого остеомиелита челюстей у детей.
Показания к г оспитализации детей с острым остеомиелитом челюстей.
Тесты
При гематогенном остеомиелите у детей чаще поражается
тело нижней челюсти
мыщелковый отросток нижней челюсти
альвеолярный отросток нижней челюсти
альвеолярный отросток верхней челюсти
Тяжесть течения гематогенного остеомиелита определяет
возраст ребенка
септическийфон
преимущественное поражение верхней челюсти
деструктивный характер процесса
Гематогенный остеомиелит наблюдается чаще в области
нижней челюсти
верхней челюсти
скуловой кости
лобной кости
Гематогенный остеомиелит челюстей чаще наблюдается в возрасте
1 года
2-5 лет
6-7лет
12-15 лет
У детей преобладает остеомиелит этиологии
посттравматической
одонтогенной
гематогенной
лучевой
Неотложная помощь ребенку с острым одонтогенным остеомиелитом заключается
в антибактериальной терапии
в хирургической помощи в полном объеме
в десенсибилизирующей терапии
общеукрепляющей терапии
Неотложная помощь ребенку с острым гематогенным остеомие- ди гом заключается
в антибактериальной терапии
в хирургической помощи в полном объеме, противовоспалительной терапии
в десенсибилизирующей терапии
общеукрепляющей терапии
При остром остеомиелите причинный постоянный однокорневой зуб у детей удаляется
по показаниям
всегда
не удаляется
При остром остеомиелите причинный молочный многокорневой зуб у детей удаляется
по показаниям
всегда
не удаляется
Причиной развития острого одонтогенного остеомиелита челюстей является воспалительный процесс
в лимфатических узлах
в слюнных железах
в периапикальных тканях
в верхнечелюстной пазухе
Л. Клиническая картина острого одонтогенного остеомиелита челюсти заключается
]) в подвижности всех зубов на челюсти
в болях в зубах, недомогании, свищевых ходах на коже
в ознобах, повышении температуры тела до 40 "С, симптоме Вен- сана. подвижности зубов
в острых пульсирующих болях в зубе, головной боли, положительном симптоме нагрузки
12. Местными признаками острого одонтогенного остеомиелита челюсти являются
() подвижность всех зубов на челюсти
воспалительный инфильтрат без четких границ, положительный симптом нагрузки
муфтообразиый инфильтрат, симптом Венсана, подвижность зубов
воспалительный инфильтрат с четкими границами
В лень обращении при остром одонтогенном остеомиелите необходимо
начать иглорефлексотерапию
госпитализировать больного
сделать новокаиновую блокаду
ввести внутримышечно дыхательные аналептики
Причинный зуб при остром одонтогенном остеомнслиге необходим!
удалить
раскрыть
запломбировать
депульпкровать
При неблагоприятном течении острого одонтогенного остеомиелита челюсти осложнением бывает
ксеротомия
слюнные свищи
паралич лицевого нерва
переход в хроническую форму
Ситуационные задачи
Задача 1
Ребенок 6-ти лет обратился с жалобами на боли н зубах нижней челюсти слева, болезненность при глотании и открывании рга. Температура теля - 38,5 УС. Болен в течение 3-х суток. При осмотре: ребенок вял, бледен, капризничает. Конфигурация лица изменена за счет отека щечной н подчелюстной областей. Открывание рта ограничено, болезненно. Зубы 74, 75 розового цвета, в зубе 74 пломба из цемента, в 75 - кариозная полость. Перкуссия зубов 74, 75 болезненная. Зубы 72, 73, 74, 75 подвижные. Переходная складки нижней челюсти слева на протяжении указанных зубов сглажена, гинереми- рована, резко болезненна. Болезненность определяется также при пальпации язычной поверхности альвеолярного отростка.
Поставьте предварительный диагноз.
Какие дополнительные методы обследования необходимы для подтверждения диагноза?
Составьте план лечения.
Задача 2
Больной !3-ти лет поступил в приемное отделение с направительным диагнозом: «Острый олонто генный остеомиелит верхней челюсти см пава от зуба 16».
Какие клинико-рентгенологические и лабораторные данные необходимы для подтверждения этого диагноза?
В каком лечебном учреждении должен проходить лечение пациент?
Составьте план лечения.
Литература: 1, 2,4, 5,1, 8,9, 12.
Тема 6. Хронический остеомиелит костей лица. Причины развития.
Клииико-рентгенологические формы заболевания и их диагностика.
Показания к госпитализации. Профилактика хронического остеомиелита. Прогнозирование и исходы заболевания.
Реабилитация детей, перенесших хронический остеомиелит.
Хронический гематогенный остеомиелит лицевых костей
Продолжительность: 180 минут.
Место проведения занятия: учебная комната, хирургический кабинет стоматологической поликлиники.
Цель обучения
Изучить клиническое течение хронического одонтогенного и хронического гематогенного остеомиелита челюстей у детей.
Освоить методы диагностики и лечения хронического одонтогенного и хронического гематогенного остеомиелита челюстей у детей.
Изучить показания к секвестрэктомии в детском возрасте.
Изучить возможные исходы и осложнения остеомиелита челюстей.
Краткое изложение темы
Хронический одонтогенный остеомиелит
Клиника, диагностика
Хронический одонтогенный остеомиелит - гнойное или пролиферативное воспаление костной ткани, характеризующееся образованием секвестров и нарастанием резорбтивных и продуктивных изменений в кости и периосте.
Острая стадия остеомиелита продолжается в течение 2 недель и сменяется кратковременной подострой. Она наступает после стихания острых воспалительных явлений, чаще через 10-14 дней от начала заболевания, длится до 3-6 недель и характеризуется улучшением общего состояния и самочувствия больного, снижением температуры до субфебрильной, уменьшением воспалительных проявлений в патологическом очаге. Рентгенологически в этой стадии отмечается нарастание деструктивных процессов в кости, а лабораторные показатели, имея тенденцию к нормализации, отражают наличие острого воспалительного процесса в организме.
Хроническая стадия заболевания характеризуется удовлетворительным состоянием больного, нормальной или субфебрильной температурой, свищами, секвестрами. Эти признаки на фоне проводимого лечения отмечаются не ранее чем через 3-6 недель от начала заболевания. Хронический одонтогенный остеомиелит встречается чаще у детей в возрасте 3-12 лет, что соответствует периоду прорезывания, смены и выпадения зубов, активному росту челюстей. Наиболее часто «входными воротами» инфекции становятся разрушенные молочные моляры и первый постоянный моляр.
Нижняя челюсть у детей поражается одонтогенный остеомиелитом значительно чаще, чем верхняя. Острый одонтогенный остеомиелит верхней челюсти значительно реже приобретает хроническое течение, так как анато- мо-физиологические особенности ее строения способствуют быстрому прорыву гнойников и купированию остеом иелити чес ко го процесса.
Причинами, способствующими переходу острого процесса в хронический, являются несвоевременное удаление причинного зуба, хирургическая помощь не в полном объеме, нерациональное лечение зубов, неадекватная антибактериальная терапия, запоздалое обращение за медицинской помощью.
Специфическим для детей является инфицирование и гибель зачатка постоянного зуба. Погибший зачаток становится секвестром.
Клиническая картина хронического остеомиелита зависит от локализации, характера и распространенности процесса. Самочувствие детей обычно удовлетворительное. Выявляются признаки хронической интоксикации: бледность кожных покровов, снижение аппетита, нарушение сна, вялость и апатичность. Характерно наличие свищей (наружных и внутренних, одиночных и множественных). Отделяемое свищей - гнойное. Из устья свища выбухают грануляции. Наблюдается подвижность интактных зубов, расположенных в очаге поражения, В связи с воспалительной инфильтрацией окружающих мягких тканей может быть ограничено открывание рта.
Процесс склонен к обострениям. Иногда образуются околочелюстные абсцессы и флегмоны. Регионарные лимфатические узлы умеренно увеличены в стадии ремиссии, при обострении процесса - резко увеличены, болезненны при пальпации, неподвижны.
Возможны гибель значительных участков кости и повреждение зон активного роста челюсти. В деструкцию костной ткани, нарастающей по протяжению, вовлекаются кортикальные пластинки зубных зачатков. Секвестры формируются на верхней челюсти через 4-5 недели, на нижней - 5-7 недель.
Рентгенодиагностика секвестра основывается на выявлении участка интенсивного уплотнения кости, окруженного со всех сторон зоной разрежения. Ширина этой зоны достигает 4-5 мм и более. По поверхности кости выявляются массивные периостапьные наслоения, охватывающие омертвевший участок кости со всех сторон и создающие секвестральную коробку. Выраженность и плотность пер костальных наслоений зависят от давности процесса. При оценке рентгенологических данных особое внимание следует уделять состоянию зачатков. Часто выявляемое на высоте процесса разрушение кортикальных пластинок фолликулов нельзя считать признаком их гибели, так как в дальнейшем к 5-6 мес от начала заболевания часто происходит их полное восстановление. Вопрос о гибели зачатка можно решать только при динамическом рентгенологическом контроле н соответствующей клинической картине (наличие свища, воспалительных явлений в области зачатка).
В деструкцию, нарастающую по продолжении, вовлекаются кортикальные пластинки нескольких зачатков зубов. Формирование тотального секвестра (мыщелкового отростка с частью ветви) и патологический перелом кости выявляют уже в начале 2-го месяца.
Рентгенодиагностика секвестра основывается на выявлении участка интенсивного уплотнения кости, окруженного со всех сторон зоной разрежения.
Ширина этой зоны 4-5 мм и более. На этом же уровне по поверхности кости выявляют массивные периостальные наслоения, охватывающие омертвевший уча сток кости со всех сторон и создающие секвестралъную коробку. Выраженность и плотность периостал ьных наслоений зависят от давности процесса.
При патологическом переломе мышелкового отростка линия перелома проходит в области основания мышелкового отростка, значительно реже - на уровне шейки челюсти. Рентгенологически патологический перелом характеризуется наличием полосы разрежения, которое дифференцируется на всем протяжении типичным смещением отростка вниз, кпереди и кнутри с образованием угловой деформации по заднему краю ветви. В фазе развившейся консолидации обнаруживают умеренные периостальные наслоения.
Диагноз патологического перелома мы шелкового отростка требует тщательной дифференциальной диагностики с тотальным секвестром, так как из этого вытекает правильная тактика лечения больного. Рентгенологические симптомы, позволяющие отличить патологический перелом от тотального секвестра, представлены в табл. 3.
Таблица 3
Дифференциальная диагностика патологического перелома и тотального секвестра мы Щелково го отростка
Рентгенологический признак Секвестр Костный фрагмент при патологическом переломе
Структура Плотнее соседних участков кости Такой же, как и на других участках кости
Полоса разрежения, разделяющая части кости Широкая, не менее 4-5 мм Более узкий, дифференцируется не на всем протяжении
Периостальные наслоения Плотные, толстые, протяженные (секвестральная коробка) Небольшой толщины и протяженности (только в месте перелома)
Хронический гематогенный остеомиелит лицевых костей
Острая стадия гематогенного остеомиелита редко заканчивается излечением. Чаще остеомиелит принимает хроническое течение и протекает с формированием обширных секвестров и слабовыраженными восстановительными процессами в кости. Зачатки зубов, оказавшиеся в зоне поражения, как правило, погибают и в последующем секвестрируются. При гематогенном остеомиелите у детей раннего возраста чаще поражаются зачатки молочных зубов.
Наличие секвестров определяется к 3-4 неделе от начала заболевания. Секвестры обычно располагаются по нижнему краю глазницы, на передней стенке верхней челюсти, на твердом небе, иногда секвестрируются носовые кости. Костеобразовательные процессы на верхней челюсти протекают пяда? ii выражены слабо. На нижней челюсти секвестрируется суставной отросток.
Хронический гематогенный остеомиелит на верхней челюсти необходимо дифференцировать с дакриоциститом, на нижней челюсти - с хроническими воспалительными процессами в среднем ухе и сосцевидном отростке.
Лечение хронического одонтогенного и гематогенного остеолшепыгт
Лечение комплексное. Используют как консервативные, гак и оперативные методы.
Консервативные методы лечения эффективны при давности заболевания 1-1,5 мес. Успеху способствует включение в комплекс мероприятий применение антибиотиков костнотропного действия, средств иммунотерапия (стафилококковый анатоксин, аутовакцина), стимуляторор ретитсупо- эндотелиальной системы (пентоксил, метилурацил).
Показаниями к оперативному вмешательству служат наличие секвестров не имеющих тенденции к рассасыванию, длительно существующих свищей и погибших зачатков, нарушение функции ночек. Учитывая сроки формирования секвестров у детей, секеестрэктомию следует назначать не ранее чем через (,5 2 мес от начала заболевания. При образовании тотального секвестра имеются абсолютные показания к его удалению. В пред- и постоперационном периоде назначают средства, стимулирующие специфическую и неспецифическую резистентность организма, что способствует скорейшему заживлению раны, сатрапию послеоперационных нашоительных осложнений. Проводят антибактериальную, десенсибилизирующую, витамино- и физиотерапию.
Профилактика хронического одонтогенного остеомиелит;! заключаете» в соблюдении принципов патогенетической терапии острого остеомиелита, чему способствует ранняя диагностика, своевременная госпитализация, оказание хирургической помощи в полном обьеме, назначение рациональной терапии.
Течение хронического одонтогенного остеомиелита может осложняться образованием абсцессов и флегмон, тотальной секвестрацией и патологическим переломом мыщелкового и венечного отростков, гибелью зачаткон постоянных зубов. Отдаленными осложнениями является развитие остеом.рт- розов и анкилозов в исоч но-нижнечелюстного сустава, нарушения роста и развития челюсти.
Диспансерное наблюдение больных, перенесших хронический одокт-о генный остеомиелит, необходимо осуществлять до 16-18 лег, т.е. до окончания формирования лицевого скелета. Цель диспансерного наблюдения заключается в оценке результатов лечения, проведении амбулаторного лечения, осуществлении профилактических курсов для предупреждения рецидивов заболевания, наблюдении за ростом челюстей, прорезыванием зубов, своевременном выявлении и лечении возможных патологических процессов.
Гиперпластический остеомиелит
Заболевание возникает чаще у детей 7-12 лет, в отличие от деструктивных форм, преимущественно выявляемых в возрасте 3-7 лет. Нерациональное лечение, заключающееся в сохранении разрушенного зуба, через который проникает инфекция, подмена хирургического вмешательства анти- биотикотерапией, использование антибиотиков в малых дозах, короткими курсами - все это способствует развитию патологического процесса. Нередким провоцирующим моментом является травма. Иногда причина возникновения таких процессов заключается в затрудненном прорезывании моляров, чаще второго. В этих случаях диагностика затруднена, так как спустя определенный срок в полости рта на стороне поражения может быть интактный зубной ряд, и установить одонтогенный характер заболевания сложно. В ряде наблюдений выявить причину не удается. Чаще всего это связано с давностью заболевания и отсутствием точных анамнестических данных.
Условно выделяют 3 типа процесса.
йтип: первично-хроническое начало заболевания и резко выраженная продуктивная реакция кости.
йтип: острое или подострое начало заболевания. В этих случаях деструкция и восстановление какое-то время уравновешены, а затем отмечается преобладание гиперпластических процессов.
йтип: начало заболевания острое. Выраженная деструкция с секвестрацией сменяете» затем преобладанием продуктивной реакции. Отличаясь началом и первыми фазами процесса, в дальнейшем заболевание протекает однотипно.
Обычно ги пер пласт и чес кий остеомиелит возникает незаметно для больного. Классические признаки остеомиелита - свищи и секвестры - отсутствуют. В отдельном участке челюсти появляется припухлость, слегка болезненная при пальпации. Деформация медленно нарастает и со временем может распространиться на несколько отделов челюсти. В отдельных случаях выявляется инфильтрация окружающих мягких тканей. Продуктивная форма остеомиелита имеет тенденцию к длительному течению. В период обострений появляется боль, припухлость увеличивается, затрудняется открывание рта, повышается температура тела. Наблюдаются характерные для воспалительного процесса изменения в крови. Лимфатические узлы увеличиваются и могут оставаться таковыми в период ремиссии.
Общее состояние больных, как правило, изменяется мало. В некоторых случаях длительное существование скрытых очагов в виде инфицированной пульпы внешне интактных зубов, постоянная хроническая интоксикация из- за пораженной кости иногда вызывает тяжелейшие изменения в организме, приводящие к нарушению трудоспособности.
В очаге остеомиелита, протекающего с преобладанием продуктивных процессов, характер микрофлоры резко отличается от таковой при деструктивных процессах в кости. Характерно, что при этих формах патологии во всех случаях выявлялись атипичные формы стафилококка, стафилококки с замедленным ростом и L-формы бактерий. Эти атипичные формы бактерий обладают исключительно высокой вирулентностью и степенью паразитизма.
Содержание общего белка в крови больных находится в пределах нормы, а альбуминов снижено. С-реактивный протеин, как правило, отрицательный и только в период обострения становится слабоположительным или положительным.. В возникновении продуктивной реакции местное микробное воздействие, возможно, оказывает большее влияние, чем состояние иммунной системы ребенка. Гипоиммунное состояние на протяжении всего периода болезни объясняется тем, что процесс вызывается атипичными микроорганизмами, которые, в основном, оказывают раздражающее воздействие на костную ткань, автономно активируют выработку местных факторов защиты, не вызывая резко выраженной интоксикации и не стимулируя иммунологическую систему в целом. Организм не реализует полностью свои им му поло ги чес кие возможности защиты.
Рентгенологическое исследование выявляет утолщение кости за счет периостальных наслоений и изменение ее структуры. По краю челюсти в начале заболевания появляется светлая полоска, иногда на значительном расстоянии от кортикального слоя. Постепенно ее тень уплотняется и светлая полоска становится шире. Через 2-3 недели между кортикальной пластинкой и вновь образованным периостальиым оссифицированным слоем появляется слабоинтенсивная тень молодой кости, бесструктурной на этой стадии. Толщина периостальных наслоений зависит от времени процесса и на высоте заболевания они достигают толщины 0,5 см и более. Четкость наружной кортикальной пластины в месте периостальных наслоений может теряться.
На фоне неоднородно уплотненной структуры кости выявляют единичные мелкие, без четких контуров, участки разрежения, которые иногда сливаются друг с другом, не сохраняя автономности контуров. Отчетливых симптомов формирования полостей и секвестров не обнаруживается.
Спустя 6-8 недель периостальные наслоения, оставаясь рыхлыми, сливаются с корковым слоем, который утрачивает компактность и разволокняет- ся. Структура кости становится равномерно зрабекулярной без дифференциации на корковое и губчатое вещество. При этом костные балки имеют одинаковую толщину и обычное строго упорядоченное расположение. Поверхность кости остается гладкой, четкой. В связи с однородностью структуры кости создается впечатление истончения кортикального слоя. Такая рентгенологическая картина хронического остеомиелита нижней челюсти, при отсутствии рентгенограмм, произведенных в более ранние сроки заболевания, нередко принимается за проявление фиброзной дисплазии. Анализ кли- нико-рентгенологических данных в динамическом аспекте помогает установить правильный диагноз.
При обострении заболевания на рентгенограммах появляются мелкие пятнистые разрежения, четкость поверхности кости утрачивается, и вновь появляются периостальные наслоения. У части больных обострения наступают многократно. При этом в патологический процесс вовлекаются более обширные участки челюсти и иногда пораженной оказывается вся нижняя челюсть.
Характерная особенность гиперпластического остеомиелита заключается в наличии вторичных очагов инфекции, которые поддерживают патологический процесс. Рентгенологические признаки клинически интактных зубов с ретроградно инфицированной пульпой следующие.
!. Вокруг корней чубов с инфицированной пульпой определяются очаги разрежения с неправильными, нечеткими контурами.
Периодонтальная щель расширена.
Зоны разрежения окружены уплотненной костной тканыо.
Корни внешне интактных зубов резорбированы.
Вторичным очагом инфекции может быть и погибший зачаток постоянного зуба. Рентгенологически определяются: нарушение формы, по сравнению с жизнеспособным зачатком, снижение степени плотности, аморфность, отсутствие четкой замыкающей пластинки фолликула, разрежение окружающего зачаток участка кости, отсутствие признаков роста и дифференциации при сравнении с зачатками противоположной стороны., что выявляется уже через 2-3 мес. от начала заболевания.
Ошибочный онкологический диагноз наиболее типичен для этого заболевания и отмечается более чем в 60 % случаев. Чаще всего ставят первичный диагноз фиброзной дисплазии. Помимо характерных рентгенологических различий этих заболеваний следует особо подчеркнуть отсутствие воспалительных реакций на всех стадиях развития фиброзной дисплазии. Па начальных стадиях заболевания, когда еще сохранен зуб - источник инфекции, концентрация деструктивных очагов в проекции его корней значительно помогает дифференциальной диагностике. Более сложно дифференцировать гиперпластический остеомиелит с саркомами. Во всех неясных случаях необходима биопсия.
Гиперпластическин остеомиелит нередко приходится дифференцировать от актиномикоза нижней челюсти. При актиномикозе чаше всего поражаются угол и ветвь челюсти. Рентгенологически выявляют рыхлые, обширные периостальные наслоения, имеющие разнородную мелкопятнистую структуру и четкую наружную границу. Иногда диагноз актииомикоза подтверждается ex juvantibus проведенной специфической терапией.
Лечение заболевания комплексное: хирургическое, направленное, главным образом, на ликвидацию первоначального источника инфекции (удаление погибшего зачатка или разрушенного зуба); консервативное, включающее общеукрепляющую, стимулирующую, антибактериальную, специфическую и неспецифическую иммунную терапию. Важен выбор антибиотиков и их комбинаций. Очаг инфекции демаркирован в кости, доступ лекарственных препаратов к нему затруднен, поэтому используются антибиотики с широким спектром действия, которые кумулируются в костной ткани (линкомицин, клиндамицип, фузидин). Их назначают в максимальных дозах и длительными курсами по 14-20 дней с недельными перерывами в течение 2-3 мес. до полного восстановления структуры копной ткани. Медикаментозное лечение включает протеолитические ферменты, десенсибилизирующие препараты (димедрол иди сулрастин, глюконат кальция и .г и хлористый кальций), сульфаниламиды и витамины (аскорбиновую кислоту, поливитамины, витаминизированный рыбий жир). Учитывая сннжеичме показатели специфического и неспецифического иммунитета, таким боль ным в комплекс терапии включают средства пассивной (антистафилококковый гамма-глобулин) и активной (нативный и сорбированный стафилококковый анатоксин) иммунизации. Для повышения иммунологической антни- ности показано переливание небольших доз (50-100 мг) одногруппиой донорской крови, применение средств, стимулирующих защитные силы организма (пентоксил с дибазолом, метилурацил). При процессах, длительно поддающихся лечению, используют аутовакцину.
Контрольные вопросы
). Особенности клинического течения хронического одонтогенного ,ч хронического гематогенного остеомиелита челюстей в детском возрасте.
Диагностика и лечение хронического одонтогенного и хронического гематогенного остеомиелита челюстей у детей.
Показания к хирургическому лечению хронического одонтогенного и хронического гематогенного остеомиелита челюстей,
Осложнения остеомиелита челюстей в детском возрасте к их последствия.
Реабилитация детей перенесших остеомиелит1 челюстек.
ТестыОсобенностью остеомиели та челюстей у детей является
образование дефекта кос ги
адентия
задержка роста челюсти
патологический перелом челюсти
При неблагоприятном течении хронического о до иго геи но го остеомиелита челюсти осложнением бывает
кссротомия
слюнные свищи
паралич лицевого нерва
патологический перелом нижней челюсти
Для лечения хронического одонтогенного остеомиелита челюсти используют препараты, обладающие остеотролным действием
ампициллин
линкомицин
пенициллин
эритромицин
Для лечения хронического одонтогенного остеомиелита челюсти используют препараты, обладающие остеотропным действием
фузиднн
канамицин
ампициллин
эритромицин
Для стимуляции реактивности организма при лечении хронического одонтогенного остеомиелита челюсти используют
фузидин
левомиколь
метилурацил
эритромицин
В комплекс лечения хронического одонтогенного остеомиелита челюсти входит
криотерапия
ГБО-терапия
рентгенотерапия
электрокоагуляция
В комплекс терапии хронического одонтогенного остеомиелита челюсти входит
лучевая
седативная
физиотерапия
гипотензивная
В комплекс терапии хронического одонтогенного остеомиелита челюсти входит
))лучевая терапия
се дативная терапия
гипотензивная терапия
десенсибилизирующая терапия
Оперативное лечение при хроническом одонтогенном остеомиелите челюсти заключается
в удалении причинного зуба, секвестрэктомии
в широкой периостотомии челюсти с двух сторон
в удалении причинного зуба, широкой периостотомии челюсти с одной стороны, дренировании
в удалении причинного зуба, широкой периостотомии челюсти с двух сторон, дренировании
Первые рентгенологические признаки деструктивного одонтогенного остеомиелита челюсти проявляются
на 30-е сутки
на 20-е сутки
на 14-е сугки
на 7-е сутки
Причиной развития хронического одонтогенного остеомиелита челюсти является
острый лимфаденит
снижение реактивности организма
наличие хронических очагов воспаления в челюсти
снижение реактивности организма, наличие хронических очагов воспаления в челюсти
Диагноз хронического одонтогенного остеомиелита челюсти ставится на основании
f) жалоб больного
опросабольного
клинико-рентгенологической картины
данных лабораторных методов исследования
Лечение хронического одонтогенного остеомиелита челюсти при сформировавшемся секвестре заключается
]) в секвестрэктомии
в санации полости рта
в антибактериальной терапии, секвестрэктомии
в антибактериальной терапии, иссечении свищей на коже
Признаками, характерными для гематогенного остеомиелита, являются
])субфебрильная температура
сочетание высокой температуры с местными проявлениями в челюстно-лицевой области
местные проявления — изъязвления слизистой рта
наличие гнойного отделяемого из свищевого хода лица
Для уточнения диагноза гематогенного остеомиелита необходимо дополнительно провести следующие исследования
рентгенографию костей лицевого скелета
С-реактивный белок
СОЭ
все варианты верны
Ситуационные задачи Задача I
Ребенок 5-ти лет явился к участковому стоматологу с выпиской из стационара, где он лечился в течение 1 месяца с диагнозом: «Острый одонтогенный остеомиелит верхней челюсти от зубов 51 и 61». При поступлении в стационар были удалены зубы, вскрыты абсцессы по переходной складке и в переднем отделе твердого неба. Проведен полный курс противовоспалительной терапии. Выписан под наблюдение в поликлинику. В настоящее время жалоб нет. Обшее состояние удовлетворительное. Температура нормальная. Переходная складка свободная. Лунка зуба 51 не эпителизировалась. На нёбе по средней линии флюктуирующее выбухание, при надавливании на которое из лунки 51 выделяется гной.
Поставьте диагноз.
Составьте план обследования и лечения.
Назовите наиболее характерные изменения в крови и моче при этом заболевании.
Задача 2
Ребенок 8-ти лет доставлен в стационар с жалобами на сильные боли в области нижней челюсти справа, болезненное глотание, ограничение открывания рта. Из анамнеза известно, ч то I мес. назад больной проходил амбулаторное лечение с диагнозом: «Острый ограниченный остеомиелит нижней челюсти справа от зуба 85». Проводилась периостотомии и противовоспалительная терапия. После проведенного лечении наступило улучшение, но отмечалось постоянное гноетечение а полости рта. Через 2 недели состояние вновь ухудшилось, повысилась температура тела до 39 °С, появилась выраженная припухлость в подчелюстной области справа.
Объективно: в подчелюстной области справа определяется воспалительный инфильтрат, кожа гиперемирована, определяется флюктуация. Отмечается онемение нижней губы справа.
В полости рта; альвеолярный отросток нижней челюсти в области зубов 46, 85, 84 веретенообразно утолщен, зубы 46, 85, 84 подвижные. На жевательной поверхности зуба 85 кариозная полость. По переходной складке нижней челюсти справа послеоперационный рубец.
Поставьте предварительный диагноз.
Какие диагностические мероприятия необходимы для подтверждения диагноза?
Составьте план лечения.
Укажите ошибки, допущенные на догоспитальном этапе лечения.
Литература: 1,2,4,5,7,8,9,12.
Тема 7. Лимфаденит, абсцесс, флегмона. Причины развития. Клиника.Диагностика. Показания и организация госпитализации ребенка.Неотложная хирургическая помощь детям в условиях стационараПродолжительность: 180 минут.Место проведения занятия: учебная комната, хирургический кабинет стоматологической поликлиники.
Цель обучения:Изучить этиологию и патогенез лимфаденитов, абсцессов и флегмон у детей.
Изучить клиническую картину лимфаденитов, абсцессов и флегмон у детей.
Освоить методы диагностики и лечения лимфаденитов, абсцессов у, флегмон в детском возрасте.
Краткое изложение темыШейно-лицевая лимфатическая система состоит из сплетения лимфатических капилляров, сосудов и узлов. Между узлами данной системы имеются группы узлов, в которые собирается лимфа из определенных областей полости рта, зубов, челюстей и о коло челюстных мягких тканей. Знание данных лимфатических путей и регионарных узлов имеет для стоматолога большое практическое значение. С одной стороны, по ним распространяется целый ряд патологических процессов из названных областей, а с другой стороны, после определения воспалительного очага, или опухолевого разрастания можно уже заранее подозревать наличие одновременного поражения определенной группы узлов и, наоборот, исходя из заболевания определенном группы узлов, можно иногда указать непосредственную локализацию первичного поражения.
Анатомия лимфатического аппарата лица и шеиЛимфатические узлы, расположенные в передних и боковых частях лица и в подчелюстных областях, принято разделять на три группы: на заднюю группу, образуемую узлами околоушной железы и ушными узлами, на среднюю фуппу, охватывающую узлы подчелюстные, ннутриглазнпчные и узлы вблизи щечной мышцы, а также переднюю группу, представленную подбородочными узлами. Ко всем указанным узлам присоединяется еще многочисленная группа шейных лимфатических узлов.
Лимфатические узлы околоушной железы (nodi lymnhatici parotidei) в количестве трех-четырех находятся как в собственной паренхиме железы [глубокие лимфатические сосуды околоушной железы(поЛ lymphatici parotidei profundi)], так частично и на поверхности железы [ поверх постные лимфатические сосуды околушной железы (nodi lympliatici parotidei super fici- aiis)]. В узлы впадают лимфатические сосуды, идущие от век, от кожи корня носа, из собственной околоушной слюнной железы и из передних и нижних ушных желез. Выносящие сосуды (vasa efferentia) впадают в поверхностные и глубокие шейные лимфатические узды (nodi lymphatici cervicales superficiales et profunda), а иногда также в задние подчелюстные узлы (nodi lymphatici submandibulares).
Ушные лимфатические узлы (nodi lymphatici auricnlaris) расположены в области наружного уха. Их разделяют на передние, задние и нижние ушные лимфатические узлы. Они собирают лимфу из ушной раковины, височной, лобной и щечной областей, а также из области, окружающей сосцевидный отросток. Лимфа из них оттекает в лимфатические сосуды околоушной железы, а из задней группы в глубокие и поверхностные шейные лимфатические узлы.
Подчелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares) представляют группу приблизительно 6-10 узлов, располагающихся в подчелюстном треугольнике, т. е. в пространстве между нижним краем нижней челюсти и передним и задним брюшками двубрюшной мышцы, Небольшими группами они сосредоточены в непосредственной близости переднего брюшка и подбородочной вены - v.mentalis [передние подчелюстные лимфатические узлы, около верхнего края подчелюстной слюнной железы в месте, где лицевая артерия - a. facialis выходит из под нижней челюсти [средние подчелюстные лимфатические узлы и за лицевой веной - v. facialis, а также в месте слияния обеих лицевых вен (задние подчелюстные лимфатические узлы). Приносящие сосуды данных узлов приводят лимфу с большей части лица (из носа, верхней губы, половины нижней губы, щеки) и из полости рта (из верхних зубов, нижних зубов (исключая резцы) десны, языка и дна ротовой полости). Выносящие сосуды отводят лимфу в шейные узлы. Подглазничные лимфатические узлы располагаются единично между внутренним углом глаза, крылом носа и подглазничным отверстием.
Лимфатические узлы щечной мышцы отличаются более частой локализацией, чем подглазничные узлы; они размещаются в мягких тканях приблизительно на 1 см за углом рта, другие находятся около стенонова протока в месте, где он проходит через m. buccinator.
Наднижнечелюстные лимфатические узлы сгруппированы над наружной поверхностью тела нижней челюсти. Один узел располагается обычно в углу, образуемом лицевыми артерией и веной, другой находится перед артерией около самого нижнего края нижней челюсти.
Помимо данных узлов на лице рассыпано множество других лимфатических узелков, собирающих лимфу (поскольку это можно утверждать на основании клинических наблюдений) из век, щеки, верхней губы, носа, моляров обеих челюстей и соответствующей части десны. Выносящие сосуды заканчиваются в подчелюстных узлах.
Подподбородочные лимфатические узлы лежат в средней части над- гтодьязычной области между передними брюшками обеих двубрюшных мышц и подъязычной костью. Около срединной линии находится одна непостоянная группа вблизи нижнего края нижней челюсти, другая группа располагается ближе к подъязычной кости. Их выносящие сосуды идут от подбородка, средней части нижней губы, от десны и зубов нижней резцовой области, от кончика языка и средней части дна ротовой полости. Выносящие сосуды заканчиваются в большинстве случаев в подчелюстных узлах, а часть из них в шейных узлах.
Шейные лимфатические узлы разделяются на поверхностные и глубокие. Поверхностные шейные лимфатические узлы расположены в углу между грудино-ключично-сосковой мышцей и нижним краем нижней челюсти, под поверхностной фасцией шеи. Приносящие сосуды идут к ним непосредственно из ушной области и непрямо - из узлов околоушной железы и нижней челюсти. Глубокие шейные лимфатические узлы располагаются в значительном количестве по ходу arteria carotis и vena jugular is interna. Смотря по тому, находятся ли они над или под ш. omohyoideus, различают nodi lymphatici cer- vicalis profundi superiores et inferiores. Часть данных узлов располагается перед и под грудино-ключично-сосковой мышцей, часть позади нее. Лимфа собирается в узлы с преобладающей части головы и верхних частей шеи. К названным группам лимфатических узлов в области головы и шеи относятся еще затылочные, надключичные и заглоточные узлы. Знание лимфатических путей и расположения регионарных узлов на лице и на шее имеет большое практическое значение для стоматолога. По ним распространяется целый ряд патологических процессов из ротовой полости, зубов, челюстей и мягких тканей лица и поэтому - на основании определения воспалительного очага, или соответственно опухолевого разрастания - можно предполагать поражение определенной группы узлов и, наоборот, по заболеванию определенной группы узлов можно иногда непосредственно указать локализацию первичного поражения.

Рис. 35. Региональные лимфатические узлы челюстно-лицевой области
Лимфаденит и периаденитСреди воспалительных процессов по частоте одно из первых мест занимает лимфаденит. Лимфадениты в челюстно-лицевой области у детей крайне редко бывают первичными заболеваниями. У детей они сопутствуют пульпиту, периодонтиту, остеомиелиту, стоматиту, ангине, отиту, кори, ветряной оспе и в этих случаях рассматриваются как один из симптомов основного заболевания. Лимфаденит может быть вызван переохлаждением, травмой, прививками.
Лимфаденит диагностируют неправильно, по данным ряда авторов, у 50 % больных. Нередко имеет место неверный методологический подход к диагностике заболевания, о чем говорит не выявленный этиологический фактор у подавляющего большинства больных, поступающих в стационары.
Чаще поражаются лимфатические узлы боковой поверхности шеи, под- нижиечелюстной и околоушной областей. У детей, преимущественно раннего возраста, начиная с самых первых месяцев после рождения, неспецифический лимфаденит в области лица и верхних отделов шеи возникает на фоне "кажущегося здоровья" или вскоре после перенесенной вирусной инфекции.
По клиническим признакам лимфадениты подразделяются на следующие группы: острый (серозный, гнойный), хронический (продуктивный, абсцедирующий), обострившийся хронический.
Острый серозный лимфаденитЗаболевание начинается с увеличения в объеме одного или нескольких лимфатических узлов. Они уплотняются, возникает болезненность - самопроизвольная и при дотрагивании. Постепенно развивается отек в области поражения. Чаще доминирует поражение одного узла. Соседние узлы хотя и вовлекаются в процесс, но в гораздо меньшей степени. Повышается температура тела. Появляются общие признаки интоксикации: слабость, потливость, потеря аппетита, ухудшение сна, головная боль, сильнее выраженные у детей младшей возрастной !руппы (1-3 года).
С развитием лимфаденита все симптомы усиливаются, при поверхностном расположении узла кожа под ним краснеет, становится напряженной. Постепенно уменьшается подвижность пораженного узла и возникает умеренная инфильтрация тканей в окружности, выявляемая пальпаторно. Пальпация резко болезненна. Симптомы нарастают в течение нескольких дней. В дальнейшем, при устранении первичных очагов инфекции, процесс идет на убыль или развивается периаденит, или гнойное расплавление лимфатического узла. Показатели крови не изменяются или изменяются незначительно примерно у 50 % больных.
Лечение больных с серозным лимфаденитом следует начинать с устранения первичного очага инфекции, выявление которого необходимо. После устранения первичного очага инфекции (одонто-, ото-, сто маю ген но го) начинают лечение, направленное на повышение резистентности организма к инфекции, нормализацию его реактивности. Общеукрепляющая терапия состоит в назначении поливитаминов, десенсибилизирующих препаратов, полноценной мол очно-растительной диеты. Применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов оправданно при нарастании воспалительных явлений после устранения первичного очага, при лечении ослабленных больных, а также больных с общими соматическими заболеваниями. Местно используют сухое тепло, повязки с мазью Вишневского и с добавлением салфеток, пропитанных спиртом, полуспиртовые компрессы, мазевые повязки по Дубровину, соллюкс и УВЧ-терапию, электрофорез с йодидом калия, протео- литическими ферментами. Высокий терапевтический эффект дает применение лазерной и магнитно-лазерной терапии с использованием аппаратов «Узор», «Оптодан» и др.
Для профилактики перехода острого серозного в гнойный лимфаденит ряд авторов рекомендует своевременно госпитализировать детей а специализированные стационары без проведения антибактериальной терапии в амбу латорных условиях.
Острый гнойный (абс цедирую щи и) лимфаденит
Данная форма поражения лимфатического узла связана, в первую очередь, с нерациональным лечением при остром серозном лимфадените затем - с неблагоприятным преморбидным фоном (переохлаждение, стрессы, предшествующие перенесенные тяжелые заболевания, иммунная несостоятельность и т. д.).
В области лимфатического узла появляются сильные, иногда пульсирующие боли, температура повышается до 38 "С и выше, возникает вялость, апатия, нарушается сон, аппетит. Общее состояние больных чаще удовлетворительное, но нередко и среднем тяжести. Симптомы интоксикации более выражены у детей младшей и средней возрастных групп.
Местно заболевание характеризуется выраженным отеком, часто - гиперемией и напряжением кожи. Два последних симптома связаны с локализацией пораженного узла и при глубоком его расположении не выявляются. То же касается флюктуации: она достаточно легко определяется у поверхностно расположенных узлов и не выявляется при глубоком расположении узлов в тканях (позадичелюстная, шейная, околоушная области и т. д.). В этих случаях дополнительным методом диагностики служит пункция пораженного узла, которую производят иглой с широким диаметром. Достаточно достоверная информация может быть получена при теплоиизионном исследовании, ультразвуковом сканировании.
Показатели крови примерно у половины больных не претерпевают существенных изменений, у остальных отмечают незначительный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Лечение больных с абс цедирую щи ми лимфаденитами начинают с вскрытия гнойного очага с дренированием и устранением первичного очага инфекции. Операцию проводят под общим обезболиванием. Больным данной труппы необходимо антибактериальное лечение: антибиотики, сульфалила- мидпые и нитрофурановые препараты, метронидазол.
Для обработки и длительного воздействия на рану используют 0,02 % раствор хлоргексидина, эктерицид, 1 % раствор диоксидина, димексид, про- теолитичсские ферменты, после прекращения отделяемого из раны - мазь Вишневского, винилин, полимерол. Ряд авторов предлагают наложение первичных и первично-отсроченных швов. По их мнению, это сокращает сроки заживления, обеспечивает лучший функциональный и косметический эффект, значительно снижает опасность внутри госпитального инфицирования. Показания к наложению первичных и первично-отсроченных швов расширяются с использованием лазерного излучения.
Средние сроки пребывания больных с гнойными лимфаденитами в стационаре - 6-7 суток.
Хронический лимфаденитХронический лимфаденит у детей наблюдается при повторном и многократном инфицировании лимфатических узлов. В результате этого развивается воспалительная гиперплазия ткани узла сего уплотнением и увеличением.
Хронический лимфаденит, вызванный банальной инфекцией, развивается при хронических воспалительных процессах в челюстно-лицевой области. Чаще всего встречается поражение подчелюстных и шейных лимфатических узлов. При этом общее состояние ребенка не страдает, температура тела остается нормальной. Пальпаторно определяются увеличенные, слабоболезненные подвижные узлы. На шее они располагаются цепочкой по обеим сторонам кивательной мышцы. При хронических, упорно протекающих лимфаденитах необходимо исключить специфическую этиологию. Множественное увеличение узлов наблюдается при лимфогранулематозе, хроническом лейкозе, инфекционном мононугслеоэе. При лечении хронического лимфаденита необходимо устранить причину заболевания или провести лечение основного заболевания. Удаление лимфатических узлов проводят при длительно текущих процессах, сильном упеличеиии узлов, безуспешной консервативной терапии.
Доброкачественный вирусный лимфаденит (доброкачественный и ч о ку л я ц и or m ы й л и м фо рет и ку л ез)
Болезнь передается в результате царапины, сделанной кошкой, укуса комара или ранения шипами розы, колючками малины или волчца.
Клиническая картина заболевания четко ограничена. Через 14-30 дней после того, как на коже появилось маленькое ранение или макулезное, а также it казн кул езное высыпание, опухают один или несколько региональных узлов. Увеличение узлов бывает различным. Размеры узлов доходят до величины лесного ореха, слипы или мандарина. Узлы отличаются подвижностью и плотностью, кожа над ними слегка напряжена, имеет розоватую окраску, однако ее температура не меняется. Спонтанные боли, а также боли при на- лдвливаиин отсутствуют.
Общее состояние в течеиие заболевания изменений не претерпевает.
Температура, как правило, нормальная и лишь иногда может давать легкие подъемы или колебаться. Во всем своем течении, продолжающемся нередко несколько недель и месяцев, заболевание остается всегда доброкачественным. Его следует различать от туберкулезного воспаления.
Наиболее действенными средствами при вирусном лимфадените являются ауреомицин и террамицин.
Специфические воспаления лимфатических узловТуберкулез лимфатических yvwe вызывают как типичные микобак- терии человеческого и бычьего типов, так и атипичные микобактерии.
В клиническом отношении воспаление проявляется весьма многообразно. Это зависит, с одной стороны, от количества пораженных узлов, с другой - от стадии заболевания, его анатомической формы и от реакции соседних тканей. Заболевают прежде всего дети в дошкольном и школьном возрастах.
Клинически обычно распознают две формы воспаления: творожистую и лимфоматозную.
При творожистой форме может поражаться один узел (чаще всего это бывают скуловой или под подбородочный узлы) или несколько узлов одновременно (подчелюстные или шейные узлы). Степень воспаления не может быть при этом в отдельных узлах одинаковой. В то время как некоторые узлы образуют еще солидные плотные образования различного размера, другие уже расплавлены, дальнейшие прорываются и находят сообщение с кожным покрогюм при помощи свищей. Здесь уже воспаление в узлах сопровождается воспалением окружающих их тканей, перилимфаденитом. Припухлость отличается уже более или менее четкой воспалительной реакцией, неправильной бугристой поверхностью, причем если припухлость не подверглась вторичной инфекции, то она не дает болезненных ощущений. Припухлость не вызывает никаких функциональных нарушений, общее состояние больного хорошее. После исчезновения воспаления на коже остаются втянутые звездчатые и полоскообразные рубцы. Рентгенологическое исследование показывает обызвествление некоторых узлов. В диференциально-диагностическом отношении следует считаться с пиогенным воспалением узлов дентального и другого происхождения, с воспалениями мягких околочелюстных тканей, с воспалениями слюнных желез и опухолями лимфоретикулярной ткани.
Клинический диагноз подтверждается результатами бактериологического исследования гноя и гистологического исследования экстирпированного узла.
Лимфоматозная форма встречается более редко, чем творожистая. Узлы резко увеличены на одной или на обеих сторонах, они или не распадаются вообще, или лишь в весьма позднем периоде. Узлы бывают мягкими и подвижными, перилимфаденит отсутствует. Общее состояние бывает благоприятным, за исключением злокачественных форм, когда поражению подвергается вся лимфатическая система и больной умирает спустя несколько месяцев от кахексии.
Лечение применяют консервативное и хирургическое. Консервативное лечение может быть климатическим, диетическим, может заключаться а применении лекарств с туберкулостатическим действием. Хирургическое лечение состоит в экстирпации узлов.
И а долю стоматологии выпадает важная роль в профилактике туберкулезных лимфаденитов. Стоматологи заботятся о том, чтобы молочные и постоянные зубы сохранялись по возможности в наилучшем состоянии при помощи своевременного лечения кариеса и удаления всех зубов с воспалительными изменениями и окружающих мягких и твердых тканях. Таким образом, предупреждается возникновение хронических лимфаденитов, представляющих благоприятную среду для развития специфического туберкулезного воспаления.
Абсцесс - отграниченный гнойно-воспалительный процесс.
Этиология. В большинстве случаев возникновение абсцесса челюстно- лицевой области является результатом инфекционно-воспалительного процесса, вызванного микрофлорой, вегетирующей в полости рта, на кожных покровах голоны, реже - микроорганизмами, вносимыми в ткани при инвазионных лечебно-диагностических манипуляциях. В роли возбудителей гной- но-воспалнтельиого процесса выступают стафилококки, стрептококки, энтерококки, диплококки, грамположительные и грамотрицательные палочки в силе монокультуры или ассоциаций перечисленных микроорганизмов. Другой причиной возникновения абсцессов может быть введение в ткани челю- стно-лицевой области веществ, вызывающих их повреждение (некроз), с последующим развитием асептического воспалеиия.
Патогенез. По локализации входных ворот инфекции различают одои- тогенкые абсцессы (входными воротами служат дефекты твердых тканей зуба или зубоальвеолярного прикрепления) и абсцессы, при которых инфекция проникает через кожные покровы или слизистую оболочку полости рта, языка, а также из лимфоидных образований глоточного кольца - язычной, небных миндалин. Абсцессы могут формироваться вокруг инородных тел, слюнных камней либо быть следствием нагноения гематомы, возникшей в результате травмы, повреждения сосудов во время инъекционной анестезии.
Формирование абсцесса связано с отграничением гнойно-некротического очага воспаления валом из грануляционной ткани. Содержимое абсцесса - I ной, содержащий микро- и макрофаги, некротизированные ткани и продукты их ферментативного расщепления. Вал грануляционной ткани затрудняет, но не прекращает доступ а инфекционно-воспалительный очаг клеточных гуморальных факторов иммунитета, а также выход из него продуктов жизнедеятельности микрофлоры и биологически активных веществ, образующихся в результате ферментативного расщепления некротизированных тканей. С поступлением этих веществ в организм связано появление таких реакций, как высокая температура тела, тахикардия, изменение клеточного состава периферической крови, увеличение СОЭ, изменение биохимических показателей. Выраженность этих реакций обусловлена как вирулентностью инфекционного начала, так и реактивностью организма.
показателей. Выраженность этих реакций обусловлена как вирулентностью инфекционного начала, так и реактивностью организма.
По мере созревания грануляционной ткани вокруг гнойно-некротического очага формируется соединительнотканная (фиброзная) капсула, которая обладает более высокими барьерными свойствами. Постепенно выраженность общих реакций организма снижается. При отсутствии должного лечения (дренирование хирургическим путем) может наблюдаться самопроизвольное вскрытие абсцесса либо обострение воспалительного процесса с поражением новых тканевых структур.
Клиническая картина складывается из местных симптомов воспалительного процесса и общих реакций организма, выраженность которых зависит от характера возбудителя инфекции, объема поражения тканей, локализации гнойно-воспалительного очага и реактивности организма.

Рис. 36. Топографо-анатомические участки лица и шеи: 1 - г. temporalis; 2 - г. orbitalis; 3 - r.parotideomasseterica; 4 — r.iygomatica; 5 - г. infraorbitalis; 6 - r. nasal is; 7 - r.buccal is; 8 - >. oralis; 9 — r.mentalis; 10 - trigonum submandibit-lari.s; 11 — r.sternocleidomastoideus; 12 - r.subtmnlalis,
13 - trigonum caroticum
Местные проявления характеризуются пятью классическими симптомами воспаления: припухлостью, покраснением или гиперемией, повышением температуры тканей в зоне очага воспаления и нарушением функции. Чем ближе к покровным тканям (кожа, слизистая оболочка) располагается абсцесс, тем ярче выражены такие симптомы, как припухлость, гиперемия, повышение температуры тканей. Может наблюдаться симптом зыбления (флюктуация). При глубокой локализации абсцесса на первый план выступают такие симптомы, как боль, нарушение функции глотания, жевания, речи, ограничение открывания рта.
Общая реакция организма проявляется в виде недомогания, головной боли, нарушения сна, потери аппетита, повышения температуры тела, ней- трофильного лейкоцитоза с увеличением содержания молодых форм нейтрофилов (сдвиг формулы влево), повышения СОЭ. Выраженность общей реакции организма и ее отдельных компонентов варьирует в широком диапазоне, так как зависит от вирулентности инфекции, объема пораженных тканей, реактивности организма больного. В целом можно отметить, что проявления общей реакции организма у больных с абсцессами глубокой локализации выражены более ярко, особенно при нарушении функции глотания, сопровождающемся обезвоживанием организма.
Диагностика основана на выявлении путем опроса, осмотра, пальпации местных симптомов воспаления, определенная совокупность которых характерна для той или иной локализации абсцесса. Для уточнения характера воспалительного процесса (серозное, гнойное) производят пункцию с аспирацией содержимого очага поражения. При глубоком расположении воспалительного процесса ценную дополнительную информацию о его характере, локализации и заинтересованности смежных анатомических областей дает ультразвуковое исследование. В задачу диагностики входит также уточнение локализации входных ворот для инфекции.
Лечение следует начинать со вскрытия абсцесса и эвакуации его содержимого (гноя) путем послойного рассечения тканей над очагом воспаления. Операцию завершают введением в полость абсцесса через рану марлевых турунд, резиновых, полиэтиленовых лент, пластмассовых трубок, обеспечивающих се постоянное дренирование. В отдельных случаях допустимо применение пункциониого метода дренирования с фракционной или постоянной активной аспирацией содержимого полости абсцесса и промывания ее (диализ) раствором ферментов, антибиотиков, антисептиков. Обязательна ликвидация первичного инфекционного очага. При одонтогенных абсцессах она сводится к ликвидации инфекционно-воспалительного очага в пародонге причинного зуба путем его удаления, проведения сберегательных операций типа гранулемэктомии с резекцией верхушки корня зуба, гемисекции либо консервативного лечения.
При выраженной сопутствующей патологии (в первую очередь при так называемых очагово-обусловленных заболеваниях, к которым относятся ревматизм, полиартрит, гломерулонефрит и др.), а также в тех случаях, когда заболевание протекает по типу гиперергической реакции, показана антибактериальная, им му но корригирующая (гипосенсибипизирующая), детоксика- пиоиная терапия.
С целью ускорения очищения и заживления раны со следующего дня после операции назначают физиотерапию (воздействие на рану электромагнитным полем УВЧ, СВЧ, излучением гелий-неонового лазера).
Осложнения при абсцессах связаны в первую очередь с возможностью обострения воспалительного процесса, распространения его по протяжению на смежные области и анатомические образования вплоть до генерализации инфекции с развитием сепсиса. Среди других осложнений, которые могут возникать при длительном существовании абсцесса, следует назвать амилои- доз внутренних органов, присоединение вторичной инфекции, в частности актин ом и коза.
Флегмона — разлитой гнойный или гнойно-воспалительный процесс, имеющий тенденцию к распространению по клетчатке с поражением новых анатомических структур.
Этиология. При флегмонах челюстно-лицевой области гораздо чаще, чем при абсцессах, в роли возбудителей заболевания выступают облигатные и факультативные анаэробы в виде монокультуры или микробной ассоциации. Участием анаэробов в патогенезе флегмон обусловлена степень выраженности альтеративных процессов в картине воспаления.
Патогенез. Как при абсцессах в зависимости от локализации входных ворот инфекции различают одонтогенные флегмоны (входные ворота - дефекты твердых тканей зуба или зубоальвеолярного прикрепления) и абсцессы, при которых инфекция проникает через кожные покровы головы, слизистую оболочку полости рта, языка, а также из лимфоидных образований глоточного кольца - язычной, глоточной, небных миндалин. Прогрессирующий характер инфекционно-воспалительного процесса при флегмонах обусловлен гак высокой вирулентностью возбудителя заболевания, так и существенным нарушением иммунного статуса организма, в частности высокой степенью сенсибилизации при низком уровне неспецифической резистентности.
С задержкой формирования вала грануляционной ткани вокруг инфекционного очага, выполняющего барьерную функцию, связаны резко выраженная интоксикация организма при флегмоне и тенденция к прогрессирующему течению заболевания при несвоевременном и неадекватном лечении. Распространение инфекционно-воспалительного процесса происходит преимущественно по клетчатке, окружающей сосуды, нервы, такие органы, как глотка, пищевод, трахея, слюнные железы, а также по межфасциальным клетчаточным пространствам. В связи с этим при флегмоне часто наблюдается поражение нескольких анатомических областей, пространств.
Высокая вирулентность инфекции при наличии выраженной сенсибилизации организма больного часто обусловливает течение заболевания по гиперсргическому типу: внезапное начало заболевания, быстрое развитие, ярко проявляющиеся местные признаки воспаления и резко выраженные общие реакции. Температура тела может повышаться до 40 "С и более. Содержание лейкоцитов в периферической крови 15,0-20,0* 109/л, СОЭ 50-60 мм/ч, наблюдается резкий сдвиг нейтрофилов влево с появлением юных нейтрофи- лов. Об интоксикации свидетельствуют жалобы больного на общее недомогание, быструю утомляемость, потерю аппетита, нарушение сна, а также появление в моче белка, цилиндров, эритроцитов.
В то же время на фоне иммунодефицита разлитой гной но-воспалительный процесс (флегмона) может протекать по гиперергическому типу. В та- ! !-.>; случаях, качаю заболевания не столь острое. Местные симптомы воспаления зарастают постепенно, в течение нескольких дней, причем выраженность общих оежащй организма не соответствует вирулентности ин<|>екционного процесса, в частности сто распространенности, объему поражения тканей. Такое течение Флегмом чаше наблюдается после перенесенных острых инфекционных заболеваний (грипп, скарлатина) и при сопутствующей патологии, сопровождающейся снижением иммунологической реактивности организма (сахарный диабет, гипотиреоз, заболевании сердечно-сосудистой системы, почек, печени с выраженной ".^компенсацией их функции, заболевания, по поводу которых больные получают глюкчжортикоиды, цитостатики).
Особенно тяжело протекают гнилостно-некротические флегмоны, в возникновении которых ведущая роль принадлежит облигатным и факультативным анаэробам. Для них типично быстрое развитие заболевания с резко выраженной интоксикацией организма, в то время как местная картина воспаления характеризуется инфильтрацией тканей пораженной области без ярко выраженных симптомов, обусловленных гиперемией (краснота, повышение местной температуры). Недостаточная барьерная функция воспаления в •vrux случаях обусловливает тенденцию к прогрессирующему развитию инфекции с распространением на другие анатомические структуры. Неблагоприятным прогностическим признаком, часто встречающимся у больных с гнилостно-некротическими флегмонами, являются «ножницы» между температурой )ела и частотой пульса — опережающее увеличение частоты пульса по сравнению с температурой тела (обычно повышение температуры тела на 1 "С сопровождается учащением пульса на 10 в минуту).
Возможны осложнения; прогрессирующее развитие инфекционно- воспал!(тельного процесса с распространением на смежные анатомические области, пространства и такие жизненно важные органы, как головной мозг, его оболочки, средостение; генерализация инфекции с развитием сепсиса; нарастающая сердечно-легочная, почечная, печеночная недостаточность в результате инфекционно-токсического поражения этих органов, стенотиче- скам асфиксия при флегмоне дна полости рта, корня языка.
Лечение больных с флегмонами челюстно-лицевой локализации в острой фазе заболевания включает мероприятия, направленные на снижение вирулентности инфекционного начала и интоксикации, нормализацию иммунологической реактивности организма, поддержание функций жизненно важных органов и систем, а в подострой фазе - на активизацию репаративных процессов и скорейшее восстановление функций зубочелюстной системы.
Снижение вирулентности инфекционного начала достигается эвакуацией гноя из ннфекционно-воспалительного очага, применением антибак- гериальиых препаратов, специфических антитоксических сывороток. Принцип «шт; pus, ibi evaciio» реализуется:
вскрытием гной но-воспалительно со очага в околочелюстиых vs.t ки • тканях путем послойного рассечения и расслоения их:
дренированием операционной раны с целью создания условий длз эвакуации гнойного экссудата, содержащего возбудителей заболевания, продукты их жизнедеятельности и распада тканей, которые могут выступать <; роли факторов повреждения;
у больных с одонтогенными флегмонами устранетюм первично.''::, очага инфекции в пародонте - причинного зуба путем удаления «"о аиби дренирования через канал корня.
При выборе оперативного доступа предпочтение следует отдавать т.> му. при использовании которого:
!) путь к гнойному очагу (толщина слоя рассекаемых i; рас^ланвдемг.::-.'. тканей) является наиболее коротким;
повреждение органов и важных в функциональном отнашенип структур (сосуды, нервы) при рассечении тканей наименее вероятно,
послеоперационный рубец на коже лица, шеи отс-утетиует «лн >..)■ малозаметен;
обеспечиваются наилучшие условия для оттока тонкого :<ич су.д.гга.
(^f)^
Ш ШЬл)
ГЧ Л к > ч..аевг
Рис. 37. Направление разрезов кожи лица и шеи для некрытsjsi абсцессов
и флегмон челюстпо-лицевон области: А — гюдподбородочнон
и подчелюстной; Б - дна полости рта; В — шюочиоП, подвисочной, иозадичелюстной областей, верхней губы, крыло челюстного j s п о ст р f 11 ? с-ч т»г-: Г - височной, жевательной, околоушной областей

При вскрыт ии флегмоны кожу, слизистую оболочку, фзециапьниг' ос разования над гнойным очагом рассекают; мышцы отсекаю'» от мес-ге крепления к кости (височная, медиальная, крыловидная, "женатея'-.'-кур мын.- цы) или расслаивают мышечные волокна (в пеон пая, челюс'пкыюдъязычнаи, щечная мышцы) с помощью кровоостанавливающего зажима. Ис-клкученне составляют подкожная мышца шеи и чеяюстно-гюл-ьязычнм мышца, (ioj((t:i,:i которых пересекают в поперечном направлении, что обеспечивает здание раны и создает хорошие условия для опока гнойного эксудата, ''г^елсдо-которых пересекают в поперечном направлении, что обеспечивает зияние раны и создает хорошие условия для оттока гнойного экссудата. Расположенную на пути к гнойному очагу рыхлую клетчатку во избежание повреждения находящихся в ней сосудов, нервов, выводного протока слюнных желез расслаивают и раздвигают кровоостанавливающим зажимом.

Рис. 38. Топографическая анатомия дна полости рта
После вскрытия флегмоны струёй изотонического раствора натрия хлорида или раствора антисептика с помощью шприца эвакуируют (вымывают) гнойный экссудат. Операционную рану дренируют:
марлевыми турундами, ленточными дренажами из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки, поверх которых накладывают стерильную ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором натрия хлорида, обеспечивающим осмотическое дренирование раны;
углеродными адсорбентами в виде гранул, ваты, плетеных изделий из углеродного волокна;
диализом операционной раны через трубчатый дренаж из эластичной пластмассы с оттоком инсталлируемой жидкости в емкость-приемник самотеком или путем вакуумного отсасывания;
прерывистой или постоянной аспирацией экссудата из раны с помощью электроотсоса или других устройств, обеспечивающих создание постоянного вакуума в системе рана - дренаж.
При гнилостно-некротических флегмонах с целью снижения интоксикации организма больного продуктами аутолиза тканей, удаления субстрата, на котором развивается патогенная микрофлора, а также создания условий дпя быстрейшего заживления операционной раны и ликвидации остаточных явлений инфекционно- воспалигельного процесса производят некрэктомию - иссечение нежизнеспособных тканей. Критерием их нежизнеспособности служат изменение цвета от серого до черного; отсутствие кровоточивости при рассечении. С той же целью (д тя ускорения очищения раны от некротических тканей) рекомендуется местно применять протеол итичес кие ферменты в растворе или иммобилизованные на коллагене, полисахаридах (в сочетании с антибиотиками, антисептиками), а также воздействие на рану ультразвуком, электромагнитным полем УВЧ, СВЧ, излучением низкоэнергетического гелий-неонового лазера.
Появление в ране грануляционной ткани свидетельствует о наступлении второй стадии раневого процесса-— стадии дегидратации, когда целесообразно использовать повязки (тампоны) с различными мазями, предупреждающими повреждение грануляционной ткани во время смены повязки, положительно влияющими на течение репаративного процесса. Физиотерапия ускоряет ликвидацию остаточных явлений воспаления, снижает вероятность рецидива инфекционно-воспалительного процесса и возникновения такого осложнения, как актиномикоз. Для сокращения продолжительности реабилитационного периода и формирования более нежного рубца после очищения раны от нежизнеспособных тканей ее края могут быть сближены путем наложения так называемого вторичного шва.
Антибактериальную терапию на первом этапе лечения осуществляют с учетом обобщенных данных изучения чувствительности возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний к антибиотикам, согласно которым к препаратам выбора первого ряда относят ампициллин, пенициллин, ванкомицин, амоксициллин, эритромицин, бисептол. На следующем этапе антибактериальную терапию планируют с учетом результата бактериологического исследования с целью определения вида возбудителя заболевания и его чувствительности к антибактериальным препаратам. При тяжелом течении заболевания антибиотики применяют в ударных дозах и только парентерально. Антибиотики пени цилл и нового ряда целесообразно назначать вместе с аминогли- козидами (стрептомицин, гентамицин, капамицин, неомицин) или сульфаниламидами, которые, ингнбируя пенициллиназ — фермент, разрушающий пенициллин, повышают эффективность антибактериальной терапии.
Нормализация иммунологической реактивности при гиперергическом варианте реакции организма на инфекционно-воспалительный очаг достигается проведением гипосенсибилизирующей терапии. С этой целью назначают анальгетики-антипиретики (антипирин, амидопирин, анальгин, фенацетин, парацетамол), салицилаты (ацетилсалициловая кислота), производные фе- нилпропионовой, фенилуксусной кислот (ибупрофен, индометацин), анти- гистаминиые препараты (димедрол, супрастин, тавегил).
При гиперергическом варианте реакции организма на ин<|>екционновоспал отельный очаг, что имеет место при иммунодефицитном состоянии, проводят иммуностимулирующую терапию: назначают средства, стимулирующие центральную нервную систему (кофеин, фенамин и готовые лекарственные формы, содержащие эти средства: аскофен, асфен, новом игрофен, пирамеин, пиркофен, цитрамон), иммуностимуляторы (продигиозан, пирогенал, левомизол, натрия нук- леинат), витамины (в первую очередь аскорбиновую кислоту, рибофлавин, токоферола ацетат) и физиотерапию в виде местного воздействия электромагнитным полем УВЧ, СВЧ, излучением низкоэнергетического гелий-неонового лазера, общею ультрафиолетового облучения.
Другой подход к нормализации иммунологической реактивности организма больного заключается в использовании препаратов так называемой группы адаптогенов, которые оказывают иммуномодулирующее (нормализующее) действие независимо от типа реагирования организма на инфекционный процесс. При гиперергическом варианте реакции они снижают ак- тнвноеть реагирования в сторону пормергической реакции, а при гиперги- ческом - усиливаюг. К средствам, дающим подобный эффект, относят препараты женьшеня, элеутерококка, китайского лимонника, а также дибазол в
дозе 0,005 г.
Контрольные вопросы
!. Этнология и иагогенез лимфаденитов челюстно-лицевой области у детей.
Особенности клинического течения лимфаденитов в детском возрасте.
Показания к госпитализации детей с лимфаденитами челюстно- лицевой области.
Диагностика и лечение л им фаденитов ч ел юстно- лицевой области у детей.
Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области у детей.
Тесты
! Одонгогенная флегмона отличается от аденофлегмоны
осложнениями
наличием воспалительной реакции лимфатических узлов
выраженностью местных клинических проявлений
одной из стенок гнойного очага является челюстная кость
Аденофлегмоны развиваются по причине
абсцедирующего фурункула
периапикальноговоспаления
распространения воспалительного процесса из других областей
распространения воспалительного процесса за пределы лимфатического узла
При остром одонтогенном лимфадените причинный, временный многокорневой зуб удаляется
всегда
по показаниям
не удаляется
При остром одонтогенном лимфадените причинный, временный однокорневой зуб удаляется
1) всегда
■2) по показаниям 3) не удаляется
Неотложная помощь ребенку с аденофлегмоной заключается
в антибактериальной терапии
в хирургической помощи в полном объеме
в десенсибилизирующей терапии
общеукрепляющей терапии
Неотложная помощь ребенку с острым гнойным лимфаденитов заключается
в антибактериальной терапии
в хирургической помоши в полном объеме
в десенсибилизирующей терапии
общеукрепляющей терапии
Одонтогениая инфекция как причина острых лимфаденитов люстио-лицевоН области преобладает у детей в возрасте
2-3 года
3-4 года
6-8 лет
10-12 лет
В возрасте до 6 лет причиной одонтогенной ннфегшин чаше является
первый постоянный моляр
временные резцы
временныйклык
временныемоляры
Неотложная помощь ребенку с флегмоной заключается
в противовоспалительной терапии
в хирургической помощи в полном объеме
в десенсибилизирующей терапии
общеукрепляющей терапии
При остром ол о итого F! ном лимфадените причшшый. гкь-тмкк- нын многокорневой зуб удаляется
всегда
по показаниям
не удаляется
При остром одоитогенном лимфадените причинный, постоянный однокорневой зуб удаляется
всегда
по показаниям
не удаляется
ХроническнИ лимфаденит необходимо дифферснцнрода) ь
с флегмоной
с медиастинитом
с тромбофлсбитом
со специфическим процессом
Хронический лимфаденит необходимо днфферешшроиать
с метастазами злокачественных опухолей
с медиастинитом
с тромбофлебитом
с эпидемическим паротитом
Острый лимфаденит необходимо дифференцировать
с острым паротитом
с медиастинитом
с периодонтитом
со специфическим процессом
Острый обсцедирующий лимфаденит необходимо дифференцировать
с флегмоной
с гайморитом
с актикомикозом
с сиалолитиазом
Ситуационные задачи
Задача 1
Ребенок 6-ти лет обратился с жалобами на припухлость и боли в подчелюстной области слева, болезненное глотание. Болеет в течение 2-х дней. Родители отмечают ранее боли в зубах верхней челюсти слева.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. В подчелюстной области слева припухлость, умеренно выраженная гиперемия кожи. При пальпации обнаружены увеличенные, плотные, ограниченно подвижные, болезненные образования. В полости рта: зуб 65 кариозно разрушен, перкуссия болезненна. В анализе крови лейкоцитоз, СОЭ -- 20 мм/ч.
Поставьте предварительный диагноз,
Проведите дифференциальную диагностику.
Составьте план обследования и лечения.
Задача 2
Ребенок 8-ми лет доставлен в стационар с жалобами на болезненное уплотнение в подчелюстной области слева, затруднение глотания, болезненное открывание рта. Из анамнеза известно, что 5 дней назад появились болезненные «шарики» в подчелюстной области слева. Амбулаторно принимал ампициллин, тепловые процедуры, после чего состояние ухудшилось, уплотнение резко увеличилось в размере.
Объективно: в подчелюстной области слева определяется воспалительный инфильтрат, кожа над ним гииеремнрована, напряжена, в складку не собирается. В центре флюктуация. Открывание рта болезненное. Глогает с трудом. Температура тела 38,8 "С.
Поставьте предварительный диагноз.
Проведите дифференциальную диагностику.
Составьте план обследования и лечения.
3. Укажите какие изменения будут в общем анализе крови.
Литература: 1,2,4,5,7,8, 12.
Тема 8. Воспалительные заболевания слюнных желез.Клиника хронического паренхиматозного паротита, диагностикаи дифференциальная диагностика с другими заболеваниями.(Методы лечения. Прогнозирование течения болезни.Заболевания височно-ннжнечелюстного суставаПродолжительность: 180 минут.Место проведения занятия: учебная комната, хирургический кабинет стоматологической поликлиники.
Цель обученияИзучить клинику, диагностику и лечение воспалительных заболеваний у детей.
Уметь проводить дифференциальную диагностику заболеваний слюнных желез.
Изучить клинику, диагностику и лечение воспалительных и дстро- фических заболеваний височпо-нижнечелюстного сустава у детей.
Краткое изложение темыОстрый эпидемический паротитОстрый эпидемический паротит является высококонтагиозным вирусным заболеванием. Вызывается фильтрующимся вирусом Губпасчера. Заболевание передается воздушно-капельным путем.
Болеют обычно дети в возрасте 5-10 лет. Инкубационный период длится в течение 2-3 недель. Заболевание начинается с появления нарастающих симптомов интоксикации организма, повышения температуры до 38-39 "С. Больные отмечают самопроизвольные боли в области слюнных желез, боли в мышцах и суставах. При тяжелом течении заболевания наблюдаются признаки расстройства ЦНС. На фоне высокой интоксикации у ребенка могут определяться изменения деятельности сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, органов слуха и зрения. Выраженность клинических явлений зависит от тяжести заболевания (легкая, средняя, тяжелая).
Воспалительный процесс поражает обе околоушные слюнные железы (реже другие железы). Кожные покровы над слюнными железами в цвете не изменены. Пальпация болезненна кпереди от козелка уха и у вершины сосцевидного отростка. Открывание рта болезненно. В полости рта отмечается катаральный стоматит, гиперемия слизистой оболочки зева. Развивается гипосапивация. Слизистая оболочка вокруг устья выводного протока гиперемирована.
'Заболевание характеризуется нарастанием клинических симптомов в течение 5-7 суток. Развившаяся картина острого паротита сохраняется в течение 7 дней, после чего появляются признаки улучшения. При тяжелом течении могут развиваться такие осложнения как орхит, панкреатит, менингит.
Лечение больного симптоматическое, тщательный туалет полости рта, тепловые повязки, постельный режим.
Прогноз благоприятный. После перенесенного заболевания вырабатывается стойкий пожизненный иммунитет.
Острый неспенифический сиалоаденит
Острый иеспецифический сиалоаденит развивается у детей при распространении инфекции лимфогенным, гематогенным путями или при внедрении инфекции через выводные протоки. Чаще всего поражаются околоушные железы, что, видимо, связано с тем, что в слюне остальных слюнных желез содержится большое количество муцина, который препятствует проникновению микрофлоры.
Паротит развивается у ослабленных, недоношенных детей на фоне септикотшемии. Заболевание протекает как остро развивающийся процесс. Этническая картина характерна для паротитов. На фоне высокой температуры тела появляется припухлость с одной или обеих сторон в околоушно- жевагельной и ретромолярной областях. Пальпаторно определяется болезненный инфильтрат в области желез. Устья протоков расширены, зияют, слизистая оболочка вокруг гиперемирована. При массаже железы выделяется слюна с нримесыо гиоя. С самого начала заболевания появляются симптомы интоксикации.
В связи с ранним появлением очагов флюктуации в зоне желез диагностика не вызывает т рудностей.
Лечение включает интенсивную противовоспалительную терапию с использованием антибиотиков широкого спектра действия, десенсибилизирующих, дегидратирующих, общеукрепляющих препаратов.
При острых инфекционных заболеваниях у детей (скарлатина, ветряная оспа и др.) рефлекторно нарушается секреторная функция слюнных желез, отмечается гипосадивация, которая предрасполагает к развитию воспалительного процесса.
Хронический неспецифический пареихиматсмный паротит
Наиболее часто в практике стоматолога-педиатр а встречается неспецифический паренхиматозный паротит. Заболевают дети 3-12 лет. Отмечаются жалобы на периодически возникающую болезненную припухлость околоушных слюнных желез (обеих или преимущественно одной). В анамнез можно установить, что периодические обострения у детей неоднократно ошибочно диагностировались как эпидемический паротит. В стадии обострения воспаленная околоушная железа увеличена в размере, пальпация ее резко болезненна. В разгар острого воспаления кожа околоушно-жевательнон области может быть напряжена и гиперемирована. Поражаются, как правило, обе железы. Однако обострение может чаше проявляться в одной железе. В период обострения процесса общее состояние ребенка может быть средней тяжести или тяжелым. Температура тела повышается до 39 "С, ребенок плохо спит и ест из-за мучительных острых болей в слюнной железе. Картина периферической крови свидетельствует об остром воспалении. Картина мочи, как правило, остается без изменений. В период обострения заболевание дифференцируют от эпидемического паротита и острого лимфаденита околоушных лимфатических узлов. Окончательный диагноз ставится после клпнико- рентгенологического исследования больного, проведенного » период ремиссии заболевания. В острый период заболевания назначают комплекс .лекарственных средств противовоспалительного и антибактериального действия. При острых болях детям старшего возраста можно назначать препараты, по давляюшие секрецию слюны (атропин в возрастной дозировке). Лекарственную терапию хорошо сочетать с физиотерапией (УВЧ-терапия) и мазевыми повязками (камфорное масло, вазелин, спиртово-масляная смесь). Период обострения длится 10-14 дней. Затем процесс вновь принимает хроническое течение. В период ремиссии клинические симптомы заболевания скудны. Общее состояние ребенка вполне удовлетворительное. При пальпации выявляется умеренно увеличенная безболезненная или слабоболезненная железа (или обе железы). Отверстие выводного протока может зиять. При массаже железы из протока выделяется густая студенистая или вязка и слюна, прозрачная или мутная за счет примеси гноя. Могут выделяться жидки ii гной или гнойные пробки. Перечисленные симптомы являются диагностическими для хронического паротита. Для выявления степени поражения железы и окончательного подтверждения диагноза проводят рентгенологическое исследование в два этапа. На первом этапе исследование проводится без контрастирования протоков железы с целью исключения камня в протоках (слюпнокаменная болезнь) в прямой посолобной проекции или методом ор- топантомографии. На втором этапе протоки железы контрастируют, вводя в выводной проток йодолипол (30 % раствор йода на персиковом масле). В железу ребенка 3-5 лет вводят не более I мл, 5-7 лет - 1,0-1,5 мл, 7-12 лет - до 2 мл йодолипола. С целью диагностики можно применять водорастворимые контрастные вещества. Однако они лают менее плотный рисунок протоков и быстро выводятся из железы. Патогномоничными ренттемолоптчески- ми симптомами хронического неспецифического паротита являются; расширение основного выводного протока железы, неравномерное расширение и прерывистость протоков первого и второго порядка, появление округлых полостей размером 1-4 мм вместо протоков третьего-четвертого порядка. Как правило, протоки четвертого-пятого порядка не выявляются. В период ремиссии хронический паренхиматозный паротит дифференцируют от слюнно- каменной болезни. В детском возрасте слюнные камни в околоушной слюнной железе образуются крайне редко. Течение заболевания длительное, с трудом поддается терапии.
Лечение в хронической стадии заболевания (стадия ремиссии) заключается в промывании протоков железы протеолитическими ферментами, теплыми антисептическими растворами с последующим введением в протоки противовоспалительных и антибактериальных препаратов (инсталляция железы). В околоушную железу ребенка одномоментно вводят не более I -1,5 мл жидкости. Введение йодолипола в железу в диагностических целях является началом лекарственного лечения, так как йодолипол долго задерживается 8 протоках железы (месяцами) и за этот период реализуется терапевтическое действие йода. Промывание протоков проводят из шприца объемом 1-2 см3 через инъекционную иглу с затупленным и полированным концом. Промывание проводят ежедневно или через день. На курс лечения назначают 10-12 процедур. Хороший терапевтический эффект получают при сочетании лекарственного лечения с электрофорезом 2 % раствора калия йодида. Местное лечение сочетают с назначением препаратов, стимулирующих факторы неспецифической защиты (нуклеинат натрия, пентоксил, пирогенап и др.). В зависимости от результатов лечения и дальнейшего течения заболевания курс лечения повторяют 3-4 раза и более через каждые 1-2 мес.
Калькулезнын сиалоаденит
Калькулезный сиалоаденит чаще встречается у детей в возрасте 7-12 лет и поражает в основном поднижнечелюстные железы. Основную роль в развитии заболевания и фа ют общие причины врожденного характера.
Образование конкрементов в железе приводит к нарушению оттока слюны. Задержка слюны вызывает расширение протока и создание условий для инфицирования.
Заболевание проявляется припухлостью в зоне пораженной железы, болью, которая усиливается во время приема пищи. Симптомы воспаления могут ликвидироваться и возникать вновь. Конкременты, в зависимости от их размера и локализации, могут полностью обтурировать проток, что приводит к появлению резкой распирающей боли в зоне железы, отеку мягких тканей вподъязычной области, болезненности при движении языка, смещению языка кверху и кзади. Затрудняется глотание, жевание. В этот период из устья протока может быть получен гной.

Рис. 39. Камни слюнных желез, а — внутриротова» рентгенограмма дна полости рта (выявляется тень конкремента в подъязычной слюнной железе); б -удаленное инородное тело из протока подчелюстной слюнной железы — формирование камня на стебельке растения, попавшего в проток через устье; в - камни, удаленные из различных протоков и слюнных желез
в)
Лечение планируется в зависимости от размеров слюнных камней и их локализации. Небольшие камни, локализующиеся в протоках слюнных желез, могут отторгнуться самостоятельно. Этому способствует тепло, применяемое местно в виде компрессов, ванночек, полосканий, слюногонная терапия. При значительном размере камня, расположенном в протоке, его можно удалить хирургическим путем. При рецидивирующем калькулезном сиалоа- дените с множественными глубоко расположенными камнями и выраженными изменениями в железе, последнюю удаляют.
Заболевания слюнных желез, возникающие у детей, могут быстро стать серьезной проблемой, так как высока их склонность к хро низании процесса, который характеризуется длительным течением, частыми обострениями и, иногда, необратимыми изменениями в слюнных железах. Последние могут приводить к патологическим изменениям в системе желудочно-кишечного тракта.
Клиническая картина калькулезного сиалоаденита довольно типична, но для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование.
Таблица 4
Дифференциальная диагностика воспалительных поражений слюнных желез
Признак Эпидемиче Ьактериал ь- Слюнно- Вирусный
ский сиа- ный сиалоа- каменная сиалоаденит
лоаденит денит болезнь 1 2 3 4 5
Агиология Вирус Бактериальная флора полости рта 1 Закупорка выводного протока железы Вирус
Возраст Дети 3-15 лет Дети 10 -15 лет Дети 12 -15 лет Дети 7 -10 лет
Начало и Острое Острое, хро Острое, хро Острое
течение бо ническое, обо ническое, хро лезни стрение хронического ническое в стадии обострения Температура От субфеб- 37,6-39и С и Нормальная. 38-39'С
тела рильной до 38-39 ° С выше При обтура- ции протока и сопутствующей инфекции - повышение те мперагуры тела Внешние Припухлость Припухлость Припухлость Болезненная,
изменения в мягких тка мягких тканей увеличивается, плотная, уве
области ней тестооб односторон особенно при личенная
слюнных разной кон няя, железа еде, а затем слюнная же
желез систенции, резко болез постепенно леза, отек-
железа уме ненная, плот уменьшается; мягких тка
ренно болез ная, кожа над преходящая ней в области
ненная, кожа ней гипереми- боль в области железы
бледная, на рована, лос слюнных же личие боле нится лез - слюнная вых точек колика, провоцирующаяся при повышенном слюновы- делении 1 • 1 3 4 5
' Изменения ; на слизистой ! оболочке
полости рта j и и слюне i
!
1
[ Уменьшение
саливации,
увеличение
вязкоеги
слюны Устье протока зияет, слюна - мутная или с примесью гноя, саливация может изменяться Уменьшение саливации со стороны пораженной железы, слюна может быть мутной Слюна мутная. Саливация не изменяется. Устье протока зияет, слизистая оболочка вокруг него гиперемиро- вана
Поражение других органов и систем Панкреатит, орхит, субмакс ил л ит, поражение нервной системы (менингит, менинго- энцефалит) Очень редко при осложненном течении Нехарактерно Может быть как осложнение вирус- ион инфекции - гломе- рулонефркт, пневмония
Заболевания височно-нижнечелюстмого суставаЗаболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) у детей подразделяются на две группы: первично-костные и функциональные.
Первично-костные заболевания ВНЧС являются следствием «рожденной патологии, травмы, воспалительных процессов.
В роле лен пая патология проявляется у ребенка в недоразвитии мчи полном отсутствии ветви нижней челюсти. При этом оказываются частично несформированными или полностью отсутствуют анатомические элементы ВПЧС. Это является следствием таких врожденных пороков развития лица, как синдром Робена, Франческеттн, Гольденхара. Двигательная функция нижней челюсти сохраняется благодаря деятельности ВНЧС на здоровой стороне.
Травма нижней челюсти, сопровождающаяся переломом суставного отростка со смещением, повреждением суставных элементов, вызывает ограничение двигательной функции ВНЧС, которое может возникнуть как сразу- после травмы, так и спустя несколько месяцев. Позднее нарушение функции ВНЧС является следствием дезорганизованного косгеобразования ь дметальном отделе поврежденной ветви нижней челюсти.
Воспалительные заболевания околосуставных тканей, концевых элементов височно-нижнечелюстного сустава и височной кости, как правило, развиваются а результате перехода инфекционного процесс;! из окружающих тканей у больных с острым паротитом, отитом, околочелюстной флегмоной.
Ограничение двигательной функции нижней челюсти при воспалительном заболевании в и сочно-нижнечелюстного сустава (воспалительная контрактура) имеет защитный характер и всегда сопровождает развитие воспалительного процесса в суставе или околосуставных тканях.
Осложнением воспалительного процесса, так же как после травмы ви- сочно-нижиечелгастного сустава, может явиться развитие в дальнейшем стойкого ограничения открывания рта.
Последствием врожденной неполноценности элементов сустава, травматического повреждения или воспалительной деструкции является нарушение наследственно-детерминированного роста нижней челюсти и формирование следующих патологических процессов в височно-нижнечелюстном суставе:
остеоартрит,
» вторичный деформирующий остеоартроз,
- пеоартроз,
анкилоз.
Остеоартрит - воспаление сустава, охватывающее все его элементы, такие, как суставной хрящ, суставная капсула, связочный аппарат сустава и надкостница височной кости. Последствия остеоартрита зависят от тяжести клинического течения, длительности заболевания и степени поражения суставного хряща. Остеоартрит практически никогда не завершается в детском возрасте полным выздоравлением. Чаще он осложняется неоартрозом, вторичным деформирующим остеоартрозом, анкилозом височно-нижнече- люстиого сустава.
Вторичный деформирующий остеоартроз является переходом острого остеоартрита в хроническое воспаление костных структур сустава с деформацией суставного отростка и суставной поверхности височной кости. Частичная деструкция мышелкового отростка и снижение механической прочности костной ткани в процессе функциональной нагрузки вызывают изменение анатомической формы сочленяющихся поверхностей сустава. Мыщелковый огросток, как центр роста нижнечелюстной кости, не теряет способности к продукции костной ткани преимущественно за счет остеообра- зоиательной функции надкостницы, активируемой продуктами тканевого распада из очага хронического воспаления и функциональной нагрузкой. Однако это костеобразование в области зоны повреждения имеет неорганизованным характер. Новая кость несоответствует форме мышелкового отростка. Исходом разрастания склеразированной кости является изменение формы суставного отроегка и офаничения движений в суставе. При вторичном деформирующем остеоартрозе никогда не происходит костного сращения суставных поверхностей.
Heoapmoi - патологическое сочленение (ложный сустав) возникает в результате травмы или воспалительного процесса .Отсутствие костной спайки между фрагментами челюстной кости и формирование между ними со- единительиотканной прослойки обеспечивает при неоартрозе движения ,подобные суставным. Неоартроз височко-нижнечелюстного сустава является благоприятным исходом остеоартрита,при котором суставной хрящ в основном сохраняется. При неоартрозе чаще всего движения в суставе не нарушаются или иногда несколько ограничиваются.
Анкилоз височ но-нижнечелгостного сустава относится к тяжелым заболеваниям, обусловленным костным сращением дистапьного отдела ветви нижней челюсти с височной костью. Гибель суставного хряща при остеоарт- рите или остеоартрозе способствует развитию костного сращения между сочленяющимися поверхностями сустава и полному ограничению двигательной функции нижней челюсти.
Первично-костные заболевания в и сочно-нижнечелюстного сустава (остеоартрит, вторичный деформирующий остеоартроз, неоартроз и костный анкилоз) сопровождаются гибелью зон роста челюстной кости, что обуславливает полную или частичную задержку наел едстве н но-детерм е н и ро на н и о го роста нижнечелюстной дуги. Вследствие этого у больного формируется недоразвитие нижней челюсти - нижняя микрогнатия. Чем меньше возраст ребенка с заболеванием височно-нижнечелюстного сустава, тем заметнее у него с ростом деформация челюстных костей. В этой связи наиболее тяжелые изменения наблюдаются у детей после гематогенного остеомиелита новорожденного и родовой травмы нижней челюсти.
Клинические проявления недоразвития нижней челюсти составляют основную симптоматику у пациентов с остеоаргритом, вторичным деформирующим остеоартрозом, неоартрозом и костным анкилозом. Именно нарушение внешнего вида лица в первую очередь заставляет родителей ребенка обратиться к врачу.
Укорочение тела и ветви нижней челюсти при нижней микрогиатии обуславливает асимметричную форму лица со смещением подбородка в пораженную сторону и кзади. Наряду с заметным косметическим нарушением при неодностороннем недоразвитие нижней челюсти формируется перекрестный прикус, альвеолярная дуга нижней челюсти сужается, премоляры и моляры наклоняются язычную сторону, развивается зубоальвеолярное удлинение, вследствие чего жевательная поверхность зубов иногда достигает уровня переходной складки. Во фронтальном участке зубного ряда устанавливается глубокое резцовое перекрытие.
Недоразвитие нижней челюсти прогрессирует с возрастом ребенка. Костная деформация в период молочного прикуса имеет локальный характер и выражается в задержке роста нижней челюсти на пораженной стороне. В период сменного прикуса данные нарушения трансформируются в деформацию обеих челюстей и зубных рядов. С формированием постоянного прикуса сочетанная деформация распространяется на костную структуру всего лицевого скелета.
г ^
IjQpii
аТ"б)в)
Рис. 40. Прогрессирующая с возрастом деформация лицевого скелета при заболевании височно-нижнечелюстного сустава
Таким образом, структурные нарушения в области височно-нижне- челюстного сустава у ребенка при остеоартрите, вторичном деформирующем остеоартрозе, неоартрозе и костном анкилозе сопровождаются еще одной тяжелой патологией - недоразвитием нижней челюсти (нижней микрогнати- ей), которая может иметь соответственно харзктер одно- или двустороннего поражения.
При двустороннем поражении височно-нижнечелюстного сустава задержка роста челюстной кости отмечается с двух сторон. Симметричное укорочение ветви и тела челюсти приводит к дисталъному положению нижней челюсти и патологии прикуса. С ростом пациента профиль приобретает контур "птичьего лица".
Недоразвитие нижней челюсти с ограничением ее подвижности создает у больного ребенка условия для западения языка и надгортанника. Нарушение дыхательной функции и легочной вентиляции особенно ярко проявляется во время сна (храп, периодическая асфиксия и т.д.), вследствие чего ребенок вынужден принимать во время сна полусидячее положение.
Для уточнения характера повреждения височно-нижнечелюстного сустава используются рентгенография по Шуллеру-Майеру, томография, ортопантомография. Рентгенологическим признаком остеоартроза является наличие резко выраженной деформации мышелкового отростка. V больного с анкилозом на рентгенограмме отмечается полное или частичное отсутствие суставной щели, переход костной структуры суставного отростка в височную кость.


Профилактика костных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава направлена на предупреждение первичных поражений и их последствий, таких, как ограничение двигательной функции и роста нижнечелюстной кости. Она включает мероприятия по предупреждению развития врожденной патологии лица, детского травматизма челюстно-лице вой области и в первую очередь родовой травмы нижней челюсти. К мерам профилактики относится рациональное и своевременное лечение ребенка с воспалительным процессомоколоушно-жевагельной области, при котором возможно распространение инфекции на височ но-иижнечелюстной сустав и окол осу ставные ткани. С целью профилактики развития нижней микрогнатни используются съемные ортодонта чес кие аппараты функционально-направляющего действия. При наличии у ребенка костного заболевания височ но-нижнечелюстного сустава предупредительные мероприятия направляются на сохранение двигательной функции нижней челюсти с помощью механотерапии.
Лечение больного ребенка с заболеванием височ но-нижнечелюстного сустава направлено на восстановление нарушенной двигательной функции сустава и устранение недоразвития нижней челюсти.
Лечение пациента с заболеванием височ но-нижнечелюстного сустава представляет значительную сложность. При наличии остеоартрита лечебные мероприятия основываются на принципах оказания помощи больному с острым воспалительным процессом. Они включают назначение антибактериальных, иммуностимулирующих, десенсибилизирующих препаратов, физиотерапевтических процедур, механотерапии.
В случае планирования лечения больного с костной деформацией г. области височ но-нижнечелюстного сустава и недоразвитием нижнечелюстной кости {неоартроз, деформирующий остеоартроз, анкилоз) логически обоснованным является устранение анатомо-функциопальных нарушений с 3-4-летнего возраста. Целью ранней лечебной тактики является восстановление у больного ребенка нарушенной двигательной функции сустава и устранение недоразвития нижней челюсти, обеспечивающее сохранение мнодина мического равновесия на начальном этапе деформации челюстной кости м предупреждение развития вторичных изменений костей лицевого скелета.
Сложность подобного лечения обусловлена необходимостью свободной костной пересадки it связанной с ней проблемой использования соответствующего размера и формы трансплантата, биологически совместимого с организмом больного. Проведение аутопластики у ребенка сдерживает трудность получения собес венной (аутогенной) кости в достаточном для пересадки объеме.
Аллотра не плантация с применением консервированной донорской челюсти (ортотопический аллотрансплантат) дает возможность у детей раннего возраста решать поставленные клинические задачи в ходе одного оперативного вмешательства. Использование донорской челюсти позволяет трансплантировать бтшыюму мыщелковый отросток взамен де<)юрмированного и одновременно с этим увеличить размер недоразвитой ветви и тела нижней челюсти.
Увеличить размер нижней челюсти у ребенка, не прибегал к свободно!! костной пересадке, удается, используя местнопластическую реконструкцию.
Основу ранней лечебной такт ики составляет организованная система учета и наблюдения детей с заболеваниями височ но-нижнечелюстного сустава. В процессе диспансерного стоматологического наблюдения осуществляется профессиональный контроль за развитием у них зубочелюстной системы и планируется в случае необходимости своевременное устранение возникших нарушений в данном процессе.
Раннее восстановительное хирургическое лечение сочетается с ортодонгги- ческой коррекцией, которая составляет неотъемлемую часть комплексной программы реабилитации данной категории больных. Ортодонтическое лечение направлен на предотвращение в послеоперационном периоде смещения фрагментов нижней челюсти в исходное положение, а также устранение вторичной деформации зубных рядов и аномального положения отдельных зубов.
Функциональные заболевания височно-нижнечелюстного сустава
сопровождаются хроническим воспалительно-дегенеративным процессом, первично поражающим хрящевую ткань с последующим распространением ег о на костные элементы сустава.
Среди функциональных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава выделяют:
юношескую дисфункцию (привычный вывих, болевой синдром),
хронические воспалительно-дегенеративные заболевания,
деформирующий юношеский артроз.
Юношеская дисфункция височно-нижнечелюстного сустава обусловлена интенсивным ростом костного скелета в юношеском возрасте, который опережает функциональную адаптацию мышц и связочного аппарата суставов. Вследствие быстрого и активного роста нижнечелюстной кости связочный аппарат перерастягивается. В начальном периоде эти нарушения компенсируются за счет эластичности связок, но затем суставная сумка и связки перерастягиваются и теряют тонус. Чрезмерное перерастяжение связочного аппарата височно-нижнечелюстного сустава позволяет нижней челюсти совершать большие по амплитуде движения, что приводит к выходу суставной головки из суставной впадины в положение подвывиха и вывиха. Смещение суставной головки кпереди за мениск сопровождается своеобразным щелчком. Этот звук в виде хруста или щелчка слышит не только больной, но и окружающие.
Клиника заболевания проявляется преимущественно с М-12-летиего возраста. При движении нижней челюсти пальпаторно определяется смещение ее головок вперед, в результате чего впереди козелка уха появляется за- падение. Открывание рта сопровождается болями, хрустом или щелканьем в суставе, смещением челюсти в противоположную сторону, на которой происходит подвывих или вывих.
В процессе приема пищи и при разговоре височно-нижиечеяюстной сустав несет повышенную нагрузку, хроническое раздражение элементов сустава вызывает острый, а затем хронический артрит. При воспалении связочного аппарата развивается стойкое функциональное расстройство в суставе.
Хроническое воспаление и повышенная нагрузка на сустав приводят к развитию в суставе воспалительно-дистрофических изменений. В этот процесс вовлекаются костные структуры сустава, что в итоге завершается возникновением первично-хрящевого деформирующего артроза. Морфологические изменения элементен сустава развиваются после травмы, ранее перенесенных воспалительных и инфекционных заболеваний, чрезмерной нагрузки на связочный аппарат (широкое открывание рта), в результате нарушения прикуса, завышения прикуса при ортопедическом или ортодонтическом лечении.
В период обострения воспалительною процесса боли в суставе усиливаются, движения нижней челюсти становятся ограниченными вследствие воспаления околосуставных тканей и жевательных мышц.
Обусловленные возрастной дисфункцией первично-хряще вые нарушения в височно-нижнечелюстном суставе в дальнейшем осложняются привычным вывихом, артритом, хроническими воспалительно-дегенеративными изменениями, деформирующим артрозом.
Рентгенологическая диагностика. На ранних стадиях заболевания структурные изменения в суставе не выявляются. Позже появляются признаки артроза и остеопороза в головке сустава. С гибелью субхондрального коркового слоя кости и краевого разрушения костной ткани суставной голой- ки, на томограммах определяется нечеткость контуров суставных поверхностей, неравномерное сужение суставной щели, в отдельных местах отмечаются участки склероза. При дальнейшем течении заболевания изменяются контуры суставных костей, суставная головка расширяется, уплощается. На ее поверхности появляются краевые шиловидные разрастания кости. Нижнечелюстная ямка височной кости становится менее глубокой, суставной бугорок сглаживается. При привычных вывихах контуры суставного бугорка не выявляются, линия суставной щели приближается к прямой. Течение заболевания хроническое, с периодами обострения.
Лечение на ранних стадиях заболевания комплексное. Противовоспалительные мероприятия включают медикаментозные и физические методы лечения. Одновременно с целью устранения чрезмерного механического раздражения элементов сустава назначают щадящую диету, рекомендации по ограничению движений нижней челюсти. В хронической стадии болезни хорошие результаты достигаются применением электрофореза с но ладом калия. В тяжелых случаях, требующих длительного лечения, применяются на- зубные ортопедические аппараты, ограничивающие движения нижней челюсти (аппарат Ю.А. Петросова).
При неэффективности консервативного лечения и развитии у больного деформирующего артроза показано хирургическое вмешательство на суставе.
Контрольные вопросы
Этиология и патогенез воспалительных заболеваний слюнных желез у детей.
Клиника, диагностика и лечение острого сиалоаденита.
Клиника, диагностика и лечение хронического паренхиматозного паротита у детей.
Клиника, диагностика и лечение сл юно каменной болезни у детей.
Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у детей.
Первично-костные заболевания ВНЧС у детей.
Функциональные заболевания ВНЧС у детей.
Исходы и осложнения заболеваний ВНЧС в детском возрасте.
Тесты
Возбудителем эпидемического паротита является
5)стрептококк
стафилококк
фузобактерия
фильтрующийся вирус
При эпидемическом парот ите поражаются слюнные железы 1} мачые
2) околоушные
3} подъязычные
4) п од ниж не челюстные
Хронический паренхиматозный сиалоаденит характеризуется
расплавлением стромы
тотальным отеком паренхимы
образованием мелких гнойных полостей
разрастанием межуточной соединительной ткани
При сналодохитах характерно поражение
стромы железы
паренхимы железы
системы выводных протоков
внутрижелезистых лимфоузлов
Слюна при обострении паренхиматозного сиалоадеикга
прозрачная
с примссыо гноя
спримесью крови
нет верного ответа
Основным клиническим признаком калькулезного сиалоаленм- га является
!} боль в железе
гипосаливация
воспаление устья протока
припухание железы но время приема пищи
Контрастная сналограмма паренхиматозного сиалоаденмта характеризуется
I ) расширением главного протока
сужением протоков всех порядков
множественными полостями в железе
ампульным расширением протоков 11-11) порядка Контрастная сналограмма интерстициалыюго сиалоаденит» характеризуется
расширением главного протока
сужением протоков всех порядков
множественными полостями в железе
ампульным расширением протоков II-III порядка
Е 08
Дополнительным методом исследования для диагностики конкремента слюнной железы является
цитологическое
радиоизотопное
рентгенологическое
контрастная сиалография
Для диагностики конкремента в протоке поднижиечелгастнол слюнной железе выполняют рентгенографию
!) ортонантомограмму
тела нижней челюсти
внутриротовую дна полости рта
под нижнечелюстной слюнной железы
Хронический иитестиций.н.пын сиалоаденит характеризует».'}?
расплавлением стромы
тотальным отеком паренхимы
образованием мелких гнойных полостей
разрастанием межуточной соединительной ткани
Причиной асимметрии лнца при вторичном деформирующем остеоартрозе височно-нижнечелюстного сустава с одной еюрпяь. является
парезлицевого нерва
недоразвитиеполовины нижней челюсти
чрезмерное развитие половины нижней челюсти
ге ми гипертрофия жевательной мышцы
При вторичном деформирующем остеоиртршс ишсочия- ггижнечелюсгного сустава с одной стороны средняя лшш« подбородки смешена в сторону
поражения сустава
противоположную поражению
не смещается
Основным методом лечения детей с вторичным дефорктнг?- ю- гцим остеоирт розом височно-нижнечелюстного суетна н»;лчетс«
физиотерапевтическое в сочетании с лечебной физкультурой
ограничение функции сустава в сочетании с кротивовое,'i^junei;ыюй
терапией и физиолечением
хирургическое в сочетании с оргодонгическим
шинирование в сочетании с физиотерапией
Функциональные заболевания пнеочно-нижнечелюетиап! сустава свойственны детям телосложения
нормостенического
гиперстеиического
астенического
Ситуационные задачи
Задача 1
Ребенок 9-ти лет болен вторые сутки. Температура — 38 °С. Жалуется на болезненность при глотании. Плотный болезненный инфильтрат в около- ушножевательной области справа. Кожа гиперемирована. В подчелюстной области обнаруживаются увеличенные, плотные, болезненные лимфатические узлы.
Из анамнеза известно, что припухлость в этой области появлялась в течение 3 лет несколько раз, однако была менее выраженной. Лечился самостоятельно спиртовыми компрессами.
Поставьте предварительный диагноз.
Проведите дифференциальную диагностику.
Составьте план обследования и лечения.
Задача 2
Мальчик 12-ти лет обратился с жалобами на ограничение открывания рта, изменение формы лица. Со слов родителей в возрасте 4-х лег ребенок проходил стационарное лечение по поводу одонтогенного остеомиелита ветви нижней челюсти слева, после чего постепенно нарушилось открывание рта, изменилась конфигурация лица.
Объективно: подбородок смещен влево, правая щека уплощена. Рот открывается на 0,5 см. Нарушен прикус по типу перекрестного. Множественный кариес. Движения в левом височно-нижнечелюстном суставе слева не определяются.
!. Поставьте предварительный диагноз.
Проведите дифференциальную диагностику.
Составьте план обследования и лечения.
Какие изменения будут обнаружены на рентгенограммах?
Литература: I, 2, 5, 7,8, 12.
ПО
Список рекомендуемой литературы
Виноградова Т.Ф. Стоматология детского возраста. - М.: Медицина, 1987.
Водолацкий М.П. Хирургическая стоматология и челюстно- лицевая хирургия детского возраста. - Ставрополь, 2004.
Грицук С.Ф. Анестезия в стоматологии. — М.: МИ А, 1998.
ГруздевНА Острая одонтогенная инфекция.-М.: Медицина, 1978.
Колесо» А.А. Стоматология детского возраста.-М.: Медицина, 1991.
Рабинович С.А. Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей. - М.: Медпресс-информ, 2005.
Ральф Е. Мак-Дональд, Дейвид Р. Эйвери. Стоматология детей и подростков. - М.; МИА, 2003.
Рогинский В.В., Воложин А.И. и соавт. Воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области у детей. - М.: Детстомиздат, 1998.
Солнцев A.M. Остеомиелит челюстей. - Киев. Здоров'я, 1970.
Соловьев М.М. и соавт. Обезболивание при лечении и удалении зубов у детей. - Л.: Медицина, 1985.
Фалин Л.И. Гистология и эмбриология полости рта и зубов. - М., 1963.
Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно- лицевой области и шеи. - М.: Медицина, 1985.
Эталоны ответов
>ма № i Тема № 2 Тема № 3 Тема № 4
I. — 3 1. -3 Г. - 2 I. -3
--3 1 _ 2 2 -2 2. - 1
•ч __ 1. j. - 1 3. -3 3. -2
4. - s 4. — J) 4. _2 4. -4
^ 5. -3 5. -4 5. - 4
6. -2 6. _ ? 6. -4 6, - 3
7. ■- 2 7. -4 7. - 1 7. -4
р ? 8. -3 8. -2 8. -4
О 9. -4 9. -4 9. -4
! 0. - 3 10. - 1 10. -4 10. -3
1! -4 !!. - 1 П. - 3 11. - 1
12. 12. . з 12. - 1 12. -3
13 — Z 13. _ 2 13. -2 13. - 3
)4. - 1 14. - ! 14. - 1 14. - 2
:'5. 3 15. . 2 75. . 2 J 5. - )
гема № 5 Тема JNs 6 Тема № 7 Тема № i
f. - 2 1. -3 1. -4 1. -4
- - 2 т -4 2, -4 2. -2
■5 - 2 3- - 1 j. -3
4. - 1 4. - i 4. - 1 4. -i - J
, ■;> 5. л - j 5. -2 5. -2
6. . 7 6. - 2 6. -2 6, -4
7 _ 2 7. -3 7. -3 7. -3
S. _ о 8. -4 8. -4 8. . 2
9 . 2 9. - 1 9. -2 9. -4
!0. - 3 10. -3 10, -2 10. -3
1 L. - 3 11. -4 ! /. -2 11. -4
12. 12. -3 12. -4 12. . т
13. - 2 13. -3 13. - 1 13. - 1
14. i 14. . 2 14. - 1 14. -3
1.5. -4 15. -4 15. - 1 15. - 3
i 2

Молочные чубы
'1 p![!3«m'7;sif'
Cpoicil !;j>0|h'ii.i!t;(f 1)111 iyf>oi!, формировании зачатков и корке»,
COipCUitllllVI <MiSJ!li
Зубы ... Сроки прорезы-1 Сроки формиро-1 Начало роесасы- jСроки рассасы: намия, мес. | iwinni корней | паями корней j мни корней i'L-
I
i!i IH
6-8
8-12 16-20 14-16 20-30 | +2 гола ] т2 года : 1 3 года ;
1-3 года ; ] +3 года : ! - С .1-ГО ГОДУ [ U *('"'(. .--'■:
с 6-го ■— | -— '' •- ■■• t S-m — -- - --
е 7-го —- I
с 7-го- j -V.- - ПлСТОИШНЛС чубы Зубы ('роки прорезывания Г , ^Окончательное
! Сроки форми- 1 „ „
1 „1 co'ipei-iiHisK рошшин шрнен 5-6 лет 1н ! -> н:- :ju 1 !
1 ! -3 nys.a на Mill;, развития I 6-8 лет (i 10 лет 4 О jfi! г на 8-м М' Ч (Ц1.- 1 *-- v | 1 . i I 2 8-0 нет In 10 лег |i( 4 лет 1/1 a Х-М r,«f.;( ;■:■<.- i-.' .. . .. .. . .. ... .. . рачйи'пч! 4 <>■■10 лет |tt 12 лет |в 5-ti лет ;}п 2 ги.па ! 0-1! лег Ju 13 лет ju 6 -7 лс-т Ii£1 i.y-M f.-fv-L ik, i ,. ;
pa'iiiifi'i;.!! 5 1 1-12 Лег |ii 12 лет jfi 6 -7 лег i roi.'.i 7 !2-13 лет jit j 5 нет j;i 7 -8 лет U 3 l'.'.!.'!fi СОДЕРЖАНИЕТема Л Обезболивание хирургических вмешательств у детей в условиях поликлиники. Седативная подготовка ребенка. Показания к выбору метода обезболивания. Особенности выполнения техники местного обезболивания у детей различного возраста. Общее обезболивание 3
Тема 2. Операция удаления зуба Показания в детском возрасте к удалению временных и постоянных зубов. Особенности выполнения техники удаления молочного зуба. Осложнения во время и после
операции удаления зуба. Предупреждение осложнений 27
Тема 3. Острый и хронический периодонтит. Причины развития. Клиника, диагностика и лечение. Методика хирургического лечения.
Профилактика осложнений 39
Тема 4. Периостит челюстных костей. Причины развития. Клиника острого и хронического одонтогенного периостита. Диагностика. Дифференциальная диагностика от других заболеваний. Методика хирургического лечения. Показания к госпитализации ребенка с острым гнойным периоститом 52
Тема 5. Острый одонтогенный остеомиелит челюстных костей. Причины развития. Клиника. Диагностика. Лечение. Реабилитация ребенка, перенесшего острый остеомиелит, в условиях поликлиники. Профилактика заболевания. Острый гематогенный остеомиелит лицевых костей 57
Тема 6 Хронический остеомиелит костей лица. Причины развития. Клинико-рентгенологические формы заболевания и их диагностика. Показания к госпитализации. Профилактика хронического остеомиелита. Прогнозирование и исходы заболевания. Реабилитация детей, перенесших хронический остеомиелит. Хронический гематогенный
остеомиелит лицевых костей 66
Тема 7. Лимфаденит, абсцесс, флегмона. Причины развития. Клиника. Диагностика. Показания и организация госпитализации ребенка. Неотложная хирургическая помощь детям в условиях стационара 77
Тема 8. Воспалительные заболевания слюнных желез. Клиника хронического паренхиматозного паротита, диагностика и дифференциальная диагностика с другими заболеваниями. Методы лечения. Прогнозирование течения болезни. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава 95
УЧЕБНОЕ ИЗДАНИЕ
Мустафаев Магомет Шабазович Батырбекова Фатима Рашидовна Кужонов Джамбулат Тауканович
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Рекомендовано Реда к цион но-и здател ь с к и м советом университета в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 060105 - Стоматология
Редактор Л.М, Хакулова Компьютерная версткаЛМ Хакуловой
Изд. лиц. № 020260 от 22.11.96. В печать 02.03.2005. Печать трафаретная. Бумага газетная. Формат 60x84 6.74 усл.-печ.л. 6.5 уч.-изд. Тираж 300 экз. Заказ № 4373. Кабардино-Балкарский государственный университет. 360004,у. Нальчик, ул. Чернышевского, 173 Полиграфическое подразделение КБГУ 360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173

Приложенные файлы

  • docx 8880432
    Размер файла: 461 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий