ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ .ЗАДАЧИ

Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
“Ивановская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”


Утверждаю
декан педиатрического факультета
доц. Караваев В.Е.
“___”___________ 2005 г.






Ситуационные задачи по дисциплине детские хирургические болезни с анестезиологией и реаниматологией по специальности: “Педиатрия” – 040200.





Одобрены методической Утверждены на методическом
комиссией педиатричес- совещании кафедры
кого факультета “ ___ ” 2005 г.
“___”__________ 2005 г. Зав. кафедрой, проф. _______
Председатель метод. Бакланов В.В.
комиссии __________
доц. Караваев В.Е.





ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 1\х

Ребенок 2 г. 8 мес., родился доношенным от нормально протекавшей беременности. На естественном вскармливании до 1,5 мес., далее вскармливание искусственное. С 6 мес. Посещает ясли. В анамнезе частые простудные заболевания. Настоящее заболевание началось 4 дня назад. В утренние часы ребенок был капризным, беспокойным. Мама отвела малыша в ясли. В яслях в течение всего дня ребенок оставался беспокойным, отказывался от еды, но жидкость пил. Около 15 часов была рвота выпитой жидкостью, и выявлено повышение температуры тела, до 38,2
· С. Даны жаропонижающие средства (анальгин с аспирином по 0,5). В 17 часов мама взяла ребенка домой. Дома вечером ребенок стал спокойным, но, со слов мамы, он стал вялым, не активным. Вечером от еды отказался, только пил. Ночью спал с перерывами, часто просыпался, на руках у мамы продолжал беспокоиться, плакать. В течении ночи был 2 раза жидкий стул. Утром (на второй день заболевания) мама вызвала участкового врача. Врач осмотрел ребенка около 12 часов дня. В это время ребенок спал. Доктор ограничил обследование ребенка осмотром видимых участков кожи и аускультацией легких в передних и боковых отделах (не хотела будить ребенка). Назначила жаропонижающие и антибиотики через рот. Через день – повторный осмотр. В течении второго дня заболевания состояние ребенка оставалось прежним. Ел плохо, была 2 раза рвота пищей. Вечером температура была 37,6
· С. Ночью спал, но периодически просыпался. С утра на третий день заболевания у ребенка участился жидкий стул. Температура была в пределах 38
·С, снижаясь после жаропонижающих. Ребенок стал более вялым, бледным. Вечером вызвана скорая помощь. Врач заподозрил кишечную инфекцию и доставил ребенка в ДИБ, куда он был госпитализирован. Выполнены анализы. Анализ крови: лейкоциты – 21,5; э – 1; Ю – 5; п – 21; с – 46; л – 12; м – 15. Капрограмма: слизь, э – 2-4, л – 5-8. Бак. анализ в работе. Ребенку начата антибактериальная терапия и детоксикация. Состояние больного улучшилось. На следующий день (4 день болезни) стула больше не было, но рвота повторилась 4 раза, последний раз с примесью желчи. Появилось вздутие живота, пальпация его стала болезненной. Вызван на консультацию детский хирург. После его осмотра ребенок переведен в детское хирургическое отделение.



Вопросы.
О каких заболеваниях в данном случае можно думать?
Если Вы остановились на каком-то одном, то, что типично для данного заболевания в этом возрасте?
Какая последовательность, этапность лечения?
Что характерно для выявленных Вами этапов болезни?
Какие ошибки были допущены в диагностическом процессе?
Какие дополнительные методы диагностики нужно применить у денного больного?
Какой должна быть лечебная тактика у данного больного?





“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 2\х

Мальчик 12 лет заболел остро, когда около 4 часов утра проснулся от сильных болей в правой ноге в области коленного сустава, повысилась температура тела до 37,8
·С. Утром накануне получил травму, споткнулся на лестнице и ударился областью правой голени о бетонную ступень. Боли после травмы быстро стихли, оставался активным в течение всего дня и вечера. Остаток ночи не спал, со второй половины дня боли усилились, перестал вставать на правую ногу, температура тела достигла 38,7
·С. Осмотрен врачом скорой помощи. Доставлен в детское хирургическое отделение.
Из анамнеза жизни известно. Что ребенок часто болеет ОРВИ, отмечались аллергические реакции в виде крапивницы на цитрусовые, в возрасте 9 лет был вираж туберкулиновых проб, получал профилактическое лечение противотуберкулезными препаратами в течение 1 месяца. Отец ребенка болен туберкулезом ВК+. В течение последнего года у мальчика появились фурункулы в области ягодиц.
При осмотре состояние ребенка средней тяжести. Температура тела 38,4
·С. в приемный покой внесен на носилках. Кожные покровы чистые, несколько бледные. Зев умеренно гиперемирован, миндалины отечны, гипертрофированны, налетов нет. Дыхание везикулярное. Пульс 96 в мин., удовлетворительных качеств. Тоны сердца звучные, небольшой систолический шум на верхушке. Границы сердца в норме. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Правая нижняя конечность выпрямлена, попытка сгибания в коленном суставе резко болезненна. Отмечается болезненность при пальпации в области правого коленного сустава, максимально в верхней трети голени. Видимого отека конечности нет. Кожа не изменена. Выполнен анализ крови: Эр – 4,1 т/л, Нb – 126 г/л, л – 18,2 г/л, эо – 5, Пя – 10, С – 78, Лф – 5, Мо – 2, СОЭ – 16 мм/ч.



Вопросы.
Каков Ваш предположительный диагноз?
С какими заболеваниями необходимо в данном случае проводить дифференциальную диагностику?
Какая в данном случае стадия и форма заболевания?
Какие методы общего и местного лечения необходимо применить в данном случае?
Какое осложнение возможно к концу месяца от начала заболевания и как его профилактировать?
Каков, по Вашему мнению, механизм возникновения болей в конечности при этом заболевании?
Какая помощь должна быть оказана такому больному на догоспитальном этапе, если проводится длительная транспортировка в стационар?






“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 3\х

Мальчик 2,5 месяцев. Родился от первой, нормально протекавшей беременности в срок 36 недель с массой тела 2400,0, длиной 47 см. Оценка по шкале АПГАР при рождении 6-8 баллов. Выписан из родильного дома на 10 сутки в удовлетворительном состоянии. С рождения на искусственном вскармливании. В возрасте 1 месяца находился на лечении в детском хирургическом отделении по поводу флегмонозного омфалита. Заболел остро. Заболевание началось с повышения температуры до 38,0
·С, ребенок стал вялым. Отказывался от еды, появился частый жидкий стул зеленоватого цвета. Ребенок осмотрен участковым педиатром и госпитализирован в инфекционную больницу, где проводилась инфекционная терапия. На следующий день состояние несколько улучшилось, температура тела субфебрильная, стал более активным, однако мать обратила внимание на выраженное беспокойство ребенка при пеленании. Отсутствие активных движений правой нижней конечностью. Еще через день мальчик осмотрен детским хирургом и переведен на дальнейшее лечение в детское хирургическое отделение.
При поступлении в ДХО состояние ребенка средней тяжести. Температура тела 37,5
·С. Кожные покровы чистые, несколько бледные. Слизистые влажные, розовые. Тургор тканей удовлетворительный. Дыхание пуэрильное, проводится во все отделы. ЧСС – 130 в мин. живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах. Стул 4 раза в сутки, скудный, зеленоватого цвета. Мочеиспускание не нарушено. Правая нижняя конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах. Активные движения отсутствуют, пассивные вызывают резкое беспокойство ребенка. Контуры правого коленного сустава сглажены, сустав увеличен в объеме, кожа над ним не изменена.



Вопросы.
Каков Ваш предположительный диагноз?
Какие дополнительные методы исследования можно применить для его уточнения?
Когда целесообразно провести рентгеновское обследование у больного?
Каков наиболее вероятный путь проникновения инфекции у данного ребенка?
Какие осложнения возможны при этом заболевании?
Каков риск перехода заболевания в хроническую форму?
Какие методы общего и местного лечения необходимо применить в данном случае?











“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 4\х

Мальчик, 12 дней. Родился от 3 беременности в срок 36 недель. Беременность протекала на фоне угрозы прерывания в 18-20 и 28-30 недель, хронического пиелонефрита, нефропатии II степени, отягощенного акушерского анамнеза (1 беременность – мед. аборт, 2 беременность – выкидыш, длительное бесплодие в течение 7 лет). Масса тела при рождении 2250,0, длина – 45 см. Выписан из родильного дома на 9-е сутки в удовлетворительном состоянии с массой тела 2550,0. На естественном вскармливании до 10 дней. Пупочная ранка эпитализировалась на 6-е сутки. На 10 день у матери явление лактостаза, повысилась температура.
На 11 сутки жизни у ребенка в области правой грудной железы появилась гиперемия кожи, незначительный отек. При надавливании на область грудной железы выделялось небольшое количество молокоподобного секрета. Мать прикладывала примочки с содовым раствором. На следующий день отек увеличился, гиперемия распространилась за пределы железы на грудную стенку, повысилась температура тела до 38,5
·С, ребенок отказывался от еды. Осмотрен участковым педиатром, направлен в детское хирургическое отделение.
При осмотре в отделении состояние ребенка средней тяжести. Температура тела 38,8
·С. Отмечается выраженное беспокойство. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. Подкожно-жировой слой выражен достаточно. Тургор тканей снижен. Видимые слизистые розовые, чистые. Большой родничок 2х2 см., края плотно-эластичные, выбухают при крике. ЧД – 160 в минуту. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Пупочная ранка эпитализирована. Стул 6-8 раз в сутки, жидкий, зеленоватого цвета, зона обводнения на пеленке 4 см. Мочеиспускание не нарушено. Физиологические рефлексы снижены.



Вопросы.
О каком заболевании можно думать у этого ребенка?
Признаки какого осложнения описаны в задаче?
С чем нужно дифференцировать данное заболевание на ранней стадии?
Какой метод лечения необходимо применить у данного больного?
Кроме того, что нужно еще применить в комплексе лечения?
Какие данные анамнеза являются факторами риска гнойно-септических заболеваний у новорожденного?
Перечислите методы профилактики гнойно-септических заболеваний у новорожденных.










“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 5\х

Мальчик 10 лет около 15 часов во время игры в футбол получил удар ногой в область верхней трети левой голени. Отмечалась сильная боль в месте ушиба, однако продолжил играть, домой дошел сам, прихрамывая на левую ногу. Около 22 часов боли в ноге у ребенка усилились, повысилась температура тела до 38,5
·С, мать дала анальгин, аспирин, температура снизилась до 37,3
·С, однако ночь спал плохо из-за болей в ноге. Утром боли усилились, в течение всего дня не вставал с постели, сохранялась фебрильная температура. Около 18 часов мать (мед. сестра) дала ребенку 2 таблетки ампициллина, к 23 часам температура тела достигла 39,5
·С, на коже появилась мелкоточечная сыпь. Осмотрен фельдшером скорой помощи, выполнена инъекция анальгина и димедрола, оставлен дома. Ночь спал плохо из-за болей и высокой температуры, утром повторно осмотрен врачом скорой помощи, доставлен в ЦРБ, где находился в течении 4 дней. Проводилось следующее лечение: гентамицин 20 мг х 3 раза в день в/м, преднизолон 10 мг х 3 раза в день через рот, инфузионная терапия раствором альбумина 10% 100 мл + глюкоза 10% 200 мл + физиологический раствор 400 мл в сутки; повязки фурациллин + димексид на область левой голени. На 4-е сутки, от момента начала заболевания, выполнена рентгенограмма костей левой голени, патологии не выявлено, и пункция левого коленного сустава, при которой из полости содержимого не получено, на левую нижнюю конечность наложена циркулярная гипсовая повязка. Состояние продолжало оставаться тяжелым. Сохранялась гипертермия до фибрильных цифр, все дни беспокоили боли в ноге, которые несколько уменьшились к 5-у дню заболевания, сыпь на коже исчезла на 4-е сутки. На 6-й день ребенок переведен в специализированное отделение ОКБ.
Из анамнеза жизни известно. Что ребенок родился доношенным, от нормально протекавшей беременности с весом 3000,0. На грудном вскармливании до 2,5 месяцев, часто болел ОРВИ, наблюдается по поводу хронического пиелонефрита, отмечалась аллергическая реакция в виде отека Квинке на введение пенициллина. За 2 месяца до настоящего заболевания перенес лакунарную ангину.
При осмотре состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы бледные с мраморным оттенком. ЧД – 24 мин., участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Дыхание жесткое, в нижних отделах ослаблено. Тоны сердца приглушены, пульс – 110 в мин., удовлетворительных качеств. После снятия гипсовой повязки отмечается выраженный отек левой голени, кожа гиперемирована, лоснящаяся, пальпация голени резко болезненна. Максимально в верхней трети по внутренней и задней поверхности.

Вопросы.
О каком заболевании можно думать у данного больного?
Какие ошибки в диагностике, тактике и лечении допущены у этого ребенка?
Каково, по Вашему мнению, происхождение сыпи на коже на вторые сутки заболевания?
Какие осложнения возможны у данного больного?
Какие данные анамнеза жизни особенно характерны для этого заболевания?
Какая стадия и клиническая форма заболевания у больного?
Лечебная тактика после поступления в детское хирургическое отделение.
Какое дополнительное обследование необходимо выполнить, учитывая форму заболевания?
Что является основной причиной перехода данного заболевания в хроническую форму?
“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 6\х

Больной 3-х лет. Страдает запорами с 1-го года. В настоящее время самостоятельного стула нет, он появляется только после очистительной клизмы. Периодически беспокоят боли в животе, редко бывает рвота пищей. Аппетит снижен.
Из анамнеза: родился с массой 4000 г., меконий отошел в родильном доме. На естественном вскармливании до 4 месяцев, затем на искусственном. После перевода на искусственное вскармливание появились задержки стула до двух дней. Первое время они ликвидировались с помощью диеты, массажа живота, дачи легких слабительных. С 1 года задержки стула по 5 – 6 дней ликвидировались с помощью более сильных слабительных либо клизмами. На первом году жизни и далее часто болел ОРВИ, получал много антибиотиков. При амбулаторном обследовании установлено снижение кишечной палочки и бифидобактерий в анализе кала и обнаружен протей. В анализе крови признаки анемии. Часто поносы и симптом каломазания.
При осмотре больной пониженного питания, масса тела 12 кг. Тургор тканей снижен. Кожа дряблая, сухая. Язык обложен белым налетом. Грудная клетка бочкообразной формы. Со стороны легких и сердца без патологии. Живот в положении стоя увеличен в размерах, отвислый. В положении лежа – распластанный, типа «лягушачьего». Брюшная стенка дряблая. Слева от пупка пальпируется слабо подвижное образование размером 15х15 см., безболезненное. При надавливании на него отмечается симптом «глины». Перистальтика усилена и видна на глаз при осмотре живота. При исследовании через прямую кишку – тонус сфинктера повышен, ампула прямой кишки плохо развита, пустая. Стул полечен только после сифонной клизмы.



Вопросы.
О каком заболеваниях можно подумать?
О каких осложнениях говорит амбулаторное обследование?
В чем опасность применения простых очистительных клизм при данном заболевании?
Какое обследование необходимо для подтверждения диагноза?
Укажите достоверные симптомы данного заболевания при этом исследовании.
Расскажите технику постановки сифонной клизмы при данном заболевании.
Расскажите признаки острой каловой интоксикации и методы ее лечения.
Объясните сроки, методы подготовки и принципы хирургического лечения заболевания у данного больного.










“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 7\х

Ребенок 2 лет упал в таз с кипятком, получил ожог спины, ягодиц, промежности и задней поверхности бедер. Мать сняла с ребенка одежду и обработала ожоговые поверхности подсолнечным маслом. После чего вызвала скорую помощь. Врач скорой помощи завернул ребенка в чистую простыню, в/м ввел раствор анальгина 50% - 0,2 и в течении первого часа после ожога доставил больного в ДХО. В приемном отделении больному была наложена асептическая повязка, затем он был помещен в ПИТ, где под наркозом выполнена катетеризация подключичной вены, определено ЦВД – 0 мм. вод. ст., АД – 80/40 мм. рт. ст. Пульс 140 в мин. слабого наполнения. При поступлении было отмечено, что ребенок заторможен, плохо реагирует на окружающих. Кожа бледная, пальцы рук и ног холодные. Дыхание выслушивается с обеих сторон везикулярное. Тоны сердца приглушены. Живот умеренно равномерно вздут. Больной не мочился, при катетеризации мочевого пузыря получено 50 мл. прозрачной мочи. Катетер оставлен в мочевом пузыре. При перевязке установлено, что в области спины ожоговая поверхность ярко красного цвета, пузыри все слущены, чувствительность сохранена; на ягодицах, промежности, задней поверхности бедер ожоговые поверхности белесого цвета, чувствительность отсутствует. Дан кислород через носовой катетер. Назначено обильное питье, хотя в первые сутки была неоднократная рвота «кофейной гущей». Инфузионная терапия рассчитана по формуле Эванса. Обезболивание: п/к промедол 1% – 0,2 каждые 6 часов. Анализ крови: гемоглобин – 152 г/л, гематокрит – 48%, Эр. – 4,8 т/л. Через час после начала инфузионной терапии из мочевого пузыря выделилось 30 мл., через 2 часа еще 40 мл. ЦВД через 2 часа стало 40 мм. вод. ст. АД – 100/60 мм. рт. ст.



Вопросы.
Правильно ли была оказана первая помощь, оцените действия врача СП.
О чем говорят показатели гемодинамики и анализ крови при поступлении?
Почему при тяжелом ожоговом шоке бывает рвота «кофейной гущей» и что это такое?
Какова глубина ожога и площадь поражения.
Поставьте диагноз и обоснуйте его.
Что такое правило трех катетеров и зачем оно нужно?
Что такое формула Эванса? Что такое почасовой диурез?
Расскажите о хирургической тактике в лечении данного больного:
а) сроки и методы подготовки ожоговой раны к операции;
б) виды оперативных вмешательств при глубоких ожогах.










“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 8\х

За 1 час до заболевания мать дала ребенку рассольник. Мальчик 6 мес. Приступы длятся 10 – 15 мин., в межприступный период он спокоен. В период приступа кричит, отмечается двигательное беспокойство. Была дважды рвота съеденной пищей и затем выпитой водой, которую дала мать. Стула не было. Температура нормальная. Из анамнеза: ребенок родился от 1 беременности, 1 роды, с массой 3250 г. С 5 месяцев на искусственном вскармливании. Прибавка веса ежемесячно выше нормы. Масса тела 8 кг. Ребенок развит физически хорошо. Сидит, пытается вставать в кроватке.
На момент поступления отмечено периодическое беспокойство с криком. Бледные кожные покровы. Сердце и легкие без патологии. Живот равномерно умеренно вздут, слева мягкий, справа осмотреть его не представляется возможным из-за беспокойства ребенка и активного напряжения живота. Мать дала ребенку попить воды и, у него сразу была рвота выпитой жидкостью. При осмотре через прямую кишку: каловые массы обычного цвета, кишка переполнена. После клизмы отошли обычные каловые массы, а затем выделилась слизь с примесью крови. Под наркозом осмотрен живот: в правой подвздошной области слепая кишка не определяется. В эпигастрии пальпируется подвижное плотное образование. В прямую кишку введена трубка и начато нагнетание воздуха с одновременной пальпацией данного образования, вследствие чего оно исчезло, слепая кишка стала пальпироваться на своем месте.



Вопросы.
Характер рвоты у данного ребенка?
Для какого заболевания характерен стул – слизь с кровью?
Через сколько времени после начала заболевания появляется данный симптом?
О каком заболевании вы подумали у данного ребенка?
Зачем выполнен осмотр живота под наркозом, показан ли он у данного больного?
Назовите критерии излеченности у данного больного и что необходимо добавить после выхода его из наркоза.
Лечебно-диагностическая тактика врача детского хирурга при неуверенности в проведении консервативного лечения или рецидиве заболевания.
Тактика участкового врача после выписки больного из стационара.












“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 9\х

Девочка 12 лет, доставлена врачом скорой помощи в ДХО около 15 часов. Из анамнеза известно, что 10 дней назад перенесла фолликулярную ангину, которая протекала с высокой температурой и болью в горле, в первый день посещения школы после болезни ощутила боль в животе. Это случилось 2 дня назад около 12 часов дня. До конца занятий находилась в школе. По дороге домой боли в животе усилились. Придя домой, от еды отказалась, легла в постель. Вечером была рвота выпитой водой. Повысилась температура до 38
·С. Ночью просыпалась несколько раз. Ночью при мочеиспускании стала ощущать усиление боли в животе. К утру боли в животе заметно стихли и девочка уснула. Около 11 часов утра осмотрена участковым врачом, который поставил диагноз цистита, назначил соответствующее лечение. В течение дня боль в животе ощущалась при движении, лежа в покое боли не беспокоили. Сохранялось болезненное мочеиспускание. Уснула вечером в обычные часы, ночью спала. Утром следующего дня изменений в состоянии не было, но около 13 часов внезапно ощутила резкую боль внизу живота. После этого несколько раз была рвота с примесью желчи. В этой связи была вызвана скорая помощь и около 15 часов (спустя 51 час от начала заболевания) девочка доставлена в ДХО. В приемное отделение вошла сама, согнувшись, придерживая руками живот. Кожа лица бледная, темные круги под глазами. Язык сухой, обложен налетом. Тахикардия. Живот несколько втянут, напряжен и болезненный. Симптом Щеткина положительный в нижнем этаже, где определяется наибольшая болезненность и дефанс.



Вопросы.
О каком заболевании Вы думаете?
Почему боли в животе стихли на второй день заболевания?
С чем связано усиление боли в животе к концу вторых суток заболевания?
Почему к концу первых суток заболевания у девочки появилось болезненное мочеиспускание?
На какое осложнение указывают данные анамнеза и объективного обследования?
Какие были допущены ошибки врачами на догоспитальном этапе?
Какова должна быть лечебная тактика в ДХО, последовательность врачебных действий?













“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 10\х

В ДХО поступил новорожденный ребенок на 4 день жизни. Из анамнеза известно, что ребенок родился от 3 беременности. Первая закончилась медицинским абортом, а вторая ранним выкидышем. Настоящая беременность протекала с тяжелым токсикозом первой половины. На втором месяце беременности мама перенесла грипп. При беременности 28 недель при УЗИ выявлено многоводие и увеличение размеров желудка у плода. Ребенок родился доношенным с массой 2800 г. Оценка по АПГАР – 7 баллов. Роды затяжные, длительный потужной период. Ребенок родился с двойным обвитием пуповины. Закричал не сразу, проводились соответствующие мероприятия. К груди приложен через 12 часов. Через 16 часов с момента рождения у ребенка была обильная рвота. Рвотные массы интенсивно окрашены в зеленый цвет. К концу 1 суток рвота не повторилась, ребенка продолжали кормить. В первые сутки начал отходить меконий, но в небольшом количестве и более светлый. На вторые сутки ребенок кормился сцеженным молоком по 15 мл. Рвота не повторялась, меконий отходил «помарками» зеленого цвета. За сутки мочился 2 раза. На третий день жизни ситуация оставалась прежней, но к концу суток появились частые срыгивания по типу подтекания изо рта содержимым зеленоватого цвета. Обратили внимание на увеличение в размерах живота. На 4-й день жизни ребенка в сопровождении медсестры машиной скорой помощи направили на консультацию в ДХО. При транспортировке у ребенка была обильная рвота полным ртом. Ребенок посинел, появился частый кашель, постепенно цианоз лица уменьшился. В ДХО при осмотре отмечено тяжелое состояние ребенка, сухость кожи и слизистых. Периоральный цианоз, одышка до 60, влажные хрипы в легких. Живот асимметричный за счет выбухания в эпигастрии и западении ниже пупка. При зондировании желудка получено 60 мл. содержимого зеленого цвета. Через катетер поставлена клизма, после которой получены лишь «помарки» светлого мекония.



Вопросы.
Имеется ли какая-то связь акушерского анамнеза и течения родов с патологией, которая описана в задаче?
Какой должна быть диагностическая тактика врачей родильного дома в первые часы после рождения ребенка?
На каком патологическом процессе Вы остановились, исходя из данных задачи?
Почему у ребенка спустя несколько часов после рождения была обильная рвота содержимым зеленого цвета?
Какие ошибки допущены при транспортировке данного новорожденного?
Какое дополнительное обследование необходимо провести для окончательного диагноза? Что Вы при этом обследовании хотите выявить?
Какой должна быть последовательность лечебных мероприятий в ДХО?
Расскажите о принципах хирургического лечения данного порока развития.




“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 11\х

У больного О., с 3-х месяцев жизни родители обнаружили округлое образование на боковой поверхности шеи 4х5 см. Кожа над образованием не изменена, границы четкие, консистенция его мягкоэластическая, пальпация безболезненна. С течением времени образование медленно увеличивалось в размерах. Общее состояние ребенка не страдало. Но в возрасте 1 год образование стало более плотным и болезненным при пальпации, повысилась температура тела, ребенок стал вялым, капризным, появилось нарушение дыхания с втяжением уступчивых мест грудной клетки, одышка до 46 в 1 мин., акроцианоз, одутловатость лица. Ребенок был осмотрен участковым педиатром, который организовал транспортировку больного в детское хирургическое отделение. В ДХО произведена пункция образования, получено около 55 мл. желтоватой жидкости. Образование уменьшилось в размерах и состояние ребенка улучшилось. После проведенного антибактериального и противовоспалительного лечения больному была выполнена операция – удаление образования. В дальнейшем осложнений не было, наступило выздоровление.



Вопросы.
Для каких образований характерна локализация на боковой поверхности шеи в данном возрасте?
Ваш диагноз?
Что вызвало ухудшение состояния ребенка?
Как Вы оцениваете тактику врача педиатра?
Какая помощь должна быть оказана в первую очередь в ДХО?
Какое лечение нужно провести данному больному в дальнейшем?
Прогноз при данном заболевании?


















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 12\х

Больной М., 2-х лет, попробовал выпить из оставленной без присмотра бутылочки с уксусной эссенцией. Сразу после этого появилось беспокойство, саливация, была однократная рвота. Мама дала выпить ребенку 200 мл. кипяченой воды и вызвала у него искусственную рвоту. Был вызван врач станции скорой помощи. При осмотре общее состояние не страдало. Отмечалось умеренное беспокойство, отек и гиперемия слизистой оболочки рта и губ, на языке и слизистой щек белые налеты, саливация, осиплость голоса и умеренная одышка. Учитывая то, что со слов матери ребенок выплюнул, взятую в рот эссенцию, врач скорой помощи воздержался от госпитализации и рекомендовал наблюдение у участкового педиатра. На следующий день у больного была одышка и осиплость голоса, саливация и явления дисфагии. Участковый педиатр, вызванный к больному, госпитализировал ребенка в ЦРБ. В стационаре мальчику было проведено лечение: ингаляции с гидрокартизоном, отвлекающая терапия (горчичники), седативные препараты, полость рта обрабатывали облепиховым маслом. Ребенок был выписан с выздоровлением на 10 день.



Вопросы.
Какая травма была получена ребенком?
Оцените оказанную первую помощь.
Какой должна быть тактика врача скорой помощи?
О каком возможном осложнении нужно думать при наличии одышки и изменении голоса ребенка?
Каким инструментальным методом можно подтвердить это осложнение?
Какое лечение и обследование должно быть проведено у данного больного?
Каковы вероятные последствия при данной тактике врачей ЦРБ?


















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 13\х

Больной К., 9 мес., поступил в ДТО ОКБ с жалобами на одышку, кряхтящее дыхание, выраженный кашель, вялость, снижение аппетита. Ребенок от 4-й нормально протекавшей беременности, роды раньше срока на 1 месяц, из двоен. Другой мальчик умер – обвитие пуповины, асфиксия. Вес при рождении 2500. Развивался без особенностей, но с 7 мес. начал постоянно болеть простудными заболеваниями, появился влажный кашель с отхаркиванием мокроты, периодически повышалась температура тела до субфебрильных цифр, появилось затруднение дыхания в вертикальном положении. Дважды лечился в стационаре ЦРБ. Проводилось антибактериальное лечение, десенсибилизирующая и пассивная иммунотерапия, физиолечение, но это давало лишь временный эффект, сменяющийся ухудшением состояния. Вновь появлялась одышка, нарастала интоксикация, влажный кашель, кряхтящее дыхание в вертикальном положении, повышение температуры тела. В течении последних 2-х месяцев ребенку проводилось многократное рентгенологическое обследование, где обнаружились признаки верхнедолевой пневмонии справа. Учитывая отсутствие эффекта от проводимого лечения ребенок был направлен в ДТО ОКБ. При поступлении состояние ребенка ближе к тяжелому, выражены признаки интоксикации, имеющиеся признаки дыхательной недостаточности усиливаются в вертикальном положении, хрипы слышны на расстоянии. Перкуторно определяется укорочение звука в области верхней доли справа и здесь же некоторое ослабление дыхания при аускультации, над всей поверхностью правого легкого умеренное количество разнообразных влажных хрипов. Тоны сердца ритмичные, звучные границы в норме. Живот умеренно равномерно вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, печень выступает из под края реберной дуги по среднеключичной линии на 2,5 см. Селезенка не увеличена. На обзорной рентгенограмме видно инфильтративное неоднородное, без четких границ затемнение в области верхней доли справа и смещение тени трахеи влево. В общем анализе крови: э – 3,2 т/л, Нb – 106 г/л, ЦП – 0,9, Лейк. – 12,4 г/л, Э – 2%, П – 1%, С – 50%, Л – 42%, М – 5%, СОЭ – 16 мм/ч.



Вопросы.
О каком заболевании в данном случае можно думать?
Какие клинические признаки и особенности течения указывают на данное заболевание?
Как Вы оцениваете тактику врача ЦРБ?
Какие признаки, полученные при проведении дополнительных методов исследования, позволяют уточнить диагноз?
Какие еще методы обследования можно использовать?
Какое необходимо провести лечение?
Какие новообразования чаще всего локализуются в средостении у детей раннего возраста?





“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 14\х

Ребенок с массой тела 3,0 кг. родился в срок от 1 беременности. Роды протекали без осложнений. На 2-ом месяце беременности мать была в контакте с ребенком, заболевшим коревой краснухой. При первичном осмотре ребенка отклонений от нормы не выявлено. Меконий обычного цвета и консистенции отошел через 6 часов после рождения. К груди ребенок приложен через 12 часов.
К концу первых суток жизни появилось умеренное учащение дыхания и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. К началу 2-х суток одышка усилилась, появился цианоз на лице. Аускультативно отмечено смещение тонов сердца вправо. Наиболее отчетливо тоны выслушивались над грудиной. Появилась умеренная тахикардия. Справа дыхание выслушивалось, слева стало резко ослабленным. К концу вторых суток жизни дыхание стало частым, поверхностным. Цианоз стал диффузным. Появилась асимметрия грудной клетки – левая половина стала в объеме больше правой. Тоны сердца стали выслушиваться справа от грудины. Дыхание справа выслушивалось, слева совсем перестало выслушиваться. Перкуторный звук слева приобрел тимпанический оттенок. Выше перечисленные изменения сопровождались прогрессирующим западанием живота. Неонатолог заподозрил порок развития или заболевание, сопровождающееся дыхательной недостаточностью, и вызвал на консультацию детского хирурга.



Вопросы.
На что влияет контакт с больным вирусной инфекцией в ранние сроки беременности?
Дайте оценку степени ДН в динамике:
а) конец 1-х суток;
б) начало 2-х суток;
в) конец 2-х суток.
Какую патологию можно заподозрить у данного больного?
Какой метод исследования является решающим в диагностике предполагаемых состояний?
Какие мероприятия для улучшения дыхательной функции должен осуществить неонатолог при данном пороке развития?
Выберите метод ИВЛ при ДН-3 у ребенка с описанным пороком развития:
а) с интубацией трахеи;
б) без интубации.
Какой метод исследования применятся в диагностике указанного порока развития в сомнительных случаях?
Какие условия необходимо соблюдать при транспортировке данного больного?
Расскажите принцип хирургического вмешательства при данной патологии.





“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 15\х

Ребенок 2,5 лет направлен в соматическое отделение через 5 дней от начала заболевания с диагнозом: пневмония справа?
Заболевание началось с насморка, недомогания, ухудшения аппетита, повышения температуры до субфебрильных цифр. Был поставлен диагноз ОРВИ и назначено лечение на дому. Однако на фоне проводимого лечения постепенно наступило ухудшение как в общем состоянии, так и по результатам обследования. При аускультации стали выслушиваться рассеянные сухие хрипы справа и ослабление дыхания в нижних отделах.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок родился недоношенным с массой тела 2500,о г. На первом году жизни отмечались признаки рахита, часто болел простудными заболеваниями, страдает анемией, растет ослабленным. При поступлении на рентгенограмме легких признаки сливной нижнедолевой пневмонии справа. В анализе крови умеренный лейкоцитоз (13,6 г/л) без сдвига в формуле. Назначено лечение пневмонии. Однако в последующие дни на фоне проводимого лечения было отмечено ухудшение. Прогрессировали признаки интоксикации: кожные покровы приобрели сероватый оттенок, аппетит резко снизился, ребенок стал вялым, капризным, плохо спал. Подъемы температуры стали достигать по вечерам 38-39
·С, появилась потливость. Дыхание стало учащенным, слева дыхание проводилось во все отделы, справа становилось все более ослабленным. При перкуссии справа стала увеличиваться зона притупления и, к 4-му дню пребывания в стационаре определялось над всем легочным полем. В анализе крови: л – 22,3 г/л, ю – 3, п – 10, с – 65, л – 14, м – 8, СОЭ – 36 мм/ч. На повторной рентгенограмме выявлено интенсивное гомогенное затемнение всей правой половины грудной полости. Левая граница сердца смещена влево.



Вопросы.
Ваш основной диагноз и его обоснование?
Развитие какого осложнения описано в задаче?
Что характерно для данного осложнения из описания рентгенограммы и анализа крови?
Что характерно в патогенезе заболевания (по данным задачи)?
Какой манипуляцией (опишите ее методику) нужно подтвердить диагноз?
Оптимальный метод местного лечения?
Какое еще осложнение со стороны плевральной полости может произойти в развитии заболевания?










“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 16\х

Ребенок 3 лет заболел остро, заболевание началось с подъема температуры, насморка, недомогания. Участковый врач при осмотре на дому выставил диагноз ОРВИ и назначил лечение. На 4 сутки от начала заболевания состояние ребенка ухудшилось: появился сухой упорный кашель, подъемы температуры достигали 38-39
· С., появилась одышка, снижение аппетита. Отмечались потливость плохой сон. Повторно вызванный врач при осмотре обнаружил ослабление дыхания справа и притупление перкуторного звука над правым легким. Подозревая правостороннюю пневмонию, он направил ребенка на стационарное лечение.
При поступлении состояние тяжелое. Одышка до 50-60 в минуту. Справа дыхание резко ослаблено. Перкуторно отчетливо определяется притупление. Выражены признаки интоксикации: ребенок вялый, капризный, отказывается от еды. В анализе крови выраженный (25 г/л) нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы до юных форм. Назначена рентгенограмма легких на следующий день.
Ночью состояние ребенка резко ухудшилось: появилось выраженное беспокойство, дыхание стало более частым (до 80) и кряхтящим, появился цианоз. Аускультативно дыхание справа не выслушивалось, при перкуссии появился коробочный звук. На срочно выполненной рентгенограмме обнаружено, что легочного рисунка правого легкого не видно, на уровне 4 ребра имеется горизонтальный уровень через всю плевральную полость. Ниже уровня – гомогенное затемнение, а выше - просветление. Тень сердца смещена влево. Дежурный врач машины СП транспортировал ребенка в детское хирургическое отделение для дальнейшего лечения.



Вопросы.
Какого процесса в легких следует ожидать на фоне ОРВИ при указанных в выписке изменениях в состоянии больного?
Для какого процесса характерны изменения в анализе крови?
Прав ли дежурный врач, назначив рентгенограмму на следующий день?
Что случилось ночью с ребенком?
Дайте заключение рентгенограммы.
Согласны ли вы с действиями врача?
Какова лечебная тактика при данной патологии в условиях хирургического отделения?
В случае затяжного течения заболевания какой возможен прогноз состояния легкого и плевры?










“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 17\х

Ребенок 2-х лет около месяца назад взял в рот бутылку с уксусной эссенцией. Мать, увидев это, выхватила бутылку, но по всем признакам эссенция попала в рот ребенку, т.к. он сразу заплакал, рот держал открытым, появилось обильное слюнотечение. В ротовой полости, на губах и на коже подбородка появилось покраснение. Изо рта пахло уксусом. Мать сделала попытку промыть полость рта водой и после этого обратилась к врачу. Врач установил следы ожога ротовой полости, но, учитывая, что мать отняла бутылку сразу же, решил, что ребенок эссенцию не проглотил. Было назначено местное лечение в виде смазывания полости рта облепиховым маслом. Вскоре следы ожога в полости рта исчезли. Несколько дней ребенок неохотно ел, особенно грубую пищу. Затем все отрицательные явления исчезли.
Спустя месяц стали замечать, что ребенок стал с трудом есть грубую пищу, появилось затруднение при глотании. Постепенно ребенок плохо стал глотать любую пищу, запивать большим количеством жидкости. Объем принимаемой пищи сократился, ребенок стал худеть. При повторном обращении к врачу, последний направил на консультацию к детскому хирургу.



Вопросы.
В чем особенность глотательного рефлекса у детей в отличии от взрослых?
Какую ошибку допустил врач при первом обращении в связи с этой особенностью?
Какие экстренные мероприятия должны были проводиться при правильной оценке ситуации?
Какое исследование обязательно при подозрении на ожог пищевода?
О каком осложнении следует думать у данного больного?
Какой основной метод исследования подтверждает это осложнение?
Какой основной способ лечения применяется при этом осложнении?
Перечислите способы лечебного бужирования пищевода.
















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 18\х

Больной 1 месяц. Родился от 1-ой беременности, 1 родов с массой тела 3500 г. С 12 дня после рождения стали отмечаться срыгивания молоком почти после каждого кормления. С 18 дня появилась рвота створоженным молоком, примеси желчи в рвотных массах нет. Рвота обильная, иногда объем рвотных масс превышает объем кормления. Рвота «фонтаном». Аппетит у ребенка повышен, сосет с жадностью. Находится на естественном вскармливании. После появления рвоты ребенок стал вялым. Мать отметила падение массы тела. Температура была нормальной. За сутки ребенок мочится 5-6 раз. Стул через 2-3 дня слизеподобный скудный, зеленого цвета. Осматривался участковым врачом: назначено лечение – дробное кормление, спазмолитическая терапия, однако улучшения не наступило.
При поступлении состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы бледно-серого цвета, сухие, дряблые. Черты лица заострены, лицо «старичка». Подкожно-жировая клетчатка практически отсутствует. Со стороны сердца и легких патологии нет. Живот выбухает в эпигастрии, нижние отделы запавшие. Нижняя граница желудка расположена ниже пупка. После легкого массажа или после кормления в верхнем отделе живота отмечается волна перистальтики идущая от левого подреберья до правой подвздошной области. Анализ крови: гемоглобин – 180 г/л, эритроциты – 5,3 т/л, гематокрит – 48%. К+ – 3,5;
·+ – 124 ммоль/л; хлор – 70 ммоль/л, общий белок – 40 г/л. Масса тела при поступлении 3400 г.



Вопросы.
Ваш клинический диагноз и предполагаемая лечебная тактика.
Как называется симптом гиперперистальтики желудка?
Почему при данном заболевании живот запавший, в среднем и нижнем отделах?
О чем говорит анализ крови?
Дайте интерпретацию ионограмме.
Какие дополнительные методы исследования необходимы в сомнительном случае?
Назначьте инфузионную терапию.
Назовите способ оперативного лечения данного заболевания.














“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 19\х

Мальчик 12 лет во время катания на велосипеде упал и ударился областью грудной клетки и живота о бордюрный камень. Удар пришелся слева направо в область левого подреберья. Сразу же не мог встать, появилась сильная боль в левом подреберье, не мог вздохнуть. Появилась слабость, головокружение, через несколько минут состояние немного улучшилось. При попытке встать усилилось головокружение, слабость, появилась тошнота, потерял сознание на короткий период времени. Прохожие вызвали скорую помощь. К моменту приезда состояние улучшилось, однако сохранялись боль в левом подреберье. Врач скорой помощи ввел кофеин, хлористый кальций с глюкозой, промедол. Пострадавший самостоятельно дошел до скорой помощи и в состоянии «сидя» доставлен в хирургическое отделение.
При поступлении состояние средней тяжести. Вошел самостоятельно, походка щадящая. Жалуется на боли в левой половине живота с иррадиацией в левое плечо. Слабость, тошноту. На приемном покое была рвота пищей без желчи и крови.
Кожные покровы умеренно бледные. Язык сухой, беспокоит жажда. Частота дыхания 20 в минуту, щадит левую половину груди и живота при дыхании. Имеется боль при пальпации шеи у места прикрепления ножек левой грудиноключичнососцевидной мышцы. При попытке лечь усиливается боль в левом подреберье, также усиление болей наблюдается при попытке сесть, поэтому старается занять полусидячее положение. В легких дыхание везикулярное, хорошо выслушивается во всех отделах, хрипов нет. Тоны сердца отчетливые, ритмичные, тахикардия до 120 уд/мин, АД – 90/50 мм. рт. ст., пульс пониженного наполнения и напряжения. Живот ограничено участвует в акте дыхания. По краю левой реберной дуги имеется осаднение кожи. При перкуссии определяется притупление в левом подреберье, при повороте на правый бок появляется притупление в правых отделах живота, однако сохраняется притупление в левом подреберье. Печеночная тупость сохранена. При поверхностной пальпации имеется умеренное мышечное напряжение в левом подреберье. При глубокой пальпации определяется боль в левом подреберье, в остальных отделах живот мягкий, умеренно болезненный по ходу левого бокового канала. В левой половине живота выявлен слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом Пастернацкого отрицательный. Анализ крови: эр – 2,4 т/л, Нb – 96 г/л, Нt – 28%, Л – 11 г/л, э – 1, п – 1, с – 70, м – 8, л – 20 т/л. Анализ крови через час наблюдения: эр – 2,0 т/л, Нb – 90 г/л, Нt – 25%. Анализ мочи: светлая соломенно-желтая, белка нет, эпителиальные клетки – 0-1 в п/зр, z – 1-2 в п/зр, эр – 0-1 в п/зр.
Вопросы.
Оцените тактику врача скорой помощи.
Какие признаки общей кровопотери наблюдаются у пострадавшего?
Определите степень тяжести геморрагического шока и объем кровопотери.
Как называется симптом усиления болей в животе при попытке сесть или лечь? О чем он информирует?
Как называется симптом иррадиации болей в левое плечо и шею при болях в левом подреберье? О чем он информирует?
Какие признаки продолжающегося кровотечения в брюшную полость имеются у травмированного?
Как называется симптом не смещающегося притупления в левом подреберье при повороте пострадавшего на правый бок? О чем он информирует?
Какие дополнительные методы диагностики возможно применить у данного больного?
Способы оперативного лечения.
“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.
Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 20\х

Мальчик, 10 лет. Доставлен в тяжелом состоянии через 2 часа после падения с лестничной площадки 4 этажа на 3 этаж. При этом ударился верхней половиной живота о перила. Появились боли в животе постоянного характера, затруднение дыхания, рвота пищей с примесью небольшого количества крови. Вызван врач скорой помощи, который перед транспортировкой выполнил подкожную инъекцию промедола.
Из анамнеза известно, что в возрасте 9 лет находился на лечении в соматическом отделении по поводу эрозивного гастрита. После этого болей в эпигастральной области не было, отрыжка, изжога не беспокоили, стул обычного цвета.
Общее состояние тяжелое. Жалуется на слабость, сухость во рту, жажду, постоянные боли в верхних и средних отделах живота без иррадиации.
При объективном обследовании кожные покровы чистые, с серым колоритом. Язык сухой, обложен белым налетом, температура 37,4
·С. В легких везикулярное дыхание, ч/д 24/мин. Тоны сердца отчетливые, ритмичные, тахикардия до 110 уд/мин; АД 115/70 мм. рт. ст.
Живот умеренно вздут, ограниченно участвует в акте дыхания, симметричный. При поверхностной пальпации имеется мышечное напряжение передней брюшной стенки с punctum maximum в эпигастральной области. При углублении пальпации имеется боль во всех отделах живота. При перкуссии притупление в отлогих местах брюшной полости нет, печеночная тупость не определяется. Мочился после получения травмы 1 раз, без резей, моча светло-соломенного цвета.
Выполнены дополнительные методы исследования: на рентгенограмме брюшной полости имеется скопление газа под диафрагмой в виде «серпа», в анализе крови: эр – 3,8 т/л, Нb – 130 г/л, Нt – 38%, л – 12,4 г/л, э – 1, п – 6, с – 76, м – 8, л – 9; анализ красной крови через час наблюдений: эр – 3,8 т/л, Нb – 128 г/л, Нt – 38%. Анализ мочи без изменений, диастаза мочи 4 ед.



Вопросы.
Как Вы оцениваете тактику врача скорой помощи?
Есть ли признаки внутреннего кровотечения?
Как Вы расцениваете примесь крови в рвотных массах (в результате эрозивного гастрита или травмы желудка?).
Есть ли признаки перитонита? По каким симптомам можно поставить этот диагноз?
Какой симптом характерен для наличия газа в свободной брюшной полости?
Симптом какого повреждения характерен на рентгенограмме брюшной полости?
Тактика лечения данного больного.







“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 21\х

Девочка 2-х лет поступает в детское реанимационное отделение с температурой 38,6°С, сиплым кашлем. Число дыханий 36 в минуту. В акте дыхания участвуют вспомогательные дыхательные мышцы, на вдохе втягиваются уступчивые места грудной клетки. Цианоз носогубного треугольника.
Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, выслушиваются грубые проводные хрипы. Перкуторно границы сердца в норме. Тоны сердца ясные, чистые. Пульс 130 уд./мин., ритмичный. АД 110/70 мм. рт. ст.
Девочка возбуждена. Заболела 3 дня назад, когда появилась повышенная температура до 38-39°С, насморк, кашель, покраснение конъюнктив. Общее состояние на протяжении 3-х дней ухудшается. При осмотре зева – гиперемия небных дужек и миндалин, налетов на них нет.



Вопросы.
Ваш диагноз с указанием возможных осложнений.
Какая степень дыхательной недостаточности по клиническим признакам?
Какие задачи необходимо решить при неотложной помощи данному ребенку?
Какие виды оксигенотерапии Вы знаете?
Есть ли показания к интубации трахеи? Трахеостомии?
Нужно ли немедленно переводить ребенка на искусственную вентиляцию легких?
Что Вы ожидаете от назначения антибактериальной терапии в данной ситуации?






















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 22\х

Ребенок 10 лет, находится в палате интенсивной терапии. 3-й день после операции по поводу разлитого аппендикулярного перитонита. С целью стимуляции кишечной перистальтики ребенку ошибочно введена в вену шприцем струйно завышенная доза прозерина – 2 мл. 0,05% раствора. Через 1 минуту появилась прогрессирующая брадикардия с ослаблением пульса. Еще через 1 минуту пульс исчез на периферических и магистральных артериях, остановилось дыхание, развился общий цианоз, расширились зрачки.



Вопросы.
Что случилось?
Каким временем Вы располагаете для постановки диагноза и начала лечебных мероприятий?
Какие неотложные мероприятия следует предпринять?
Какой фармакологический антагонист прозерина Вы знаете?
В какой возрастной дозе следует ввести этот антагонист?
Путь введения антагониста – п/к? в/м? в/в? внутрисердечно?
Какое отдел вегетативной нервной системы сыграл роль пускового механизма в описанном осложнении?
























“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 23\х

Мальчик 8 лет во время игры в футбол упал на левый локоть. Ощутил резкую боль в левом плече. Родителями был доставлен в травмпункт. Врач при осмотре выявил припухлость, кровоизлияние в средней трети плеча, здесь же определялась локальная болезненность и крепитация. На рентгенограмме – косопоперечный перелом плевой кости со смещением отломков на границе средней и нижней трети. После установки диагноза врач произвел анестезию места перелома и наложил торакобрахиальную повязку. Больной отпущен домой. Ночью больной не спал из-за сильных нарастающих болей в плече, кисть поврежденной руки стала отечна. К утру боли стали нестерпимыми, отек кисти увеличился, появилось ее онемение. Больной повторно обратился к врачу в травмпункт. Повязка рассечена по длине конечности, края ее раздвинуты. Боли стихли, чувство онемения кисти прошло. Через месяц после снятия повязки обнаружено, что левая кисть свисает, имеется выпадение чувствительности на тыле внутренней стороны кисти.



Вопросы.
Сформулируйте диагноз на основании клинической картины, выявленной на повторном приеме.
Какие симптомы характерны для повреждения лучевого нерва в остром периоде?
Можно ли накладывать циркулярные гипсовые повязки у детей при повреждениях в остром периоде и почему?
Какой метод лечения был показан больному в остром периоде?
Какое лечение показано при повреждениях периферических нервов?
Сроки сращения плечевой кости у детей?
Сроки восстановления периферического нерва?
Требуется ли у ребенка иммобилизация кисти для удержания ее в правильном положении до восстановления функции мышц?
В каких случаях показано назначение группы инвалидности?
Какой вид обезболивания показан у детей для закрытой репозиции переломов длинных трубчатых костей?













“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 24\х

Ребенок 2-х месяцев направлен на прием к детскому ортопеду с диагнозом: “Тугоподвижность тазобедренных суставов”. Из анамнеза известно, что девочка родилась в срок от первой нормально протекавшей беременности в тазовом предлежании. Вес при рождении 3300 гр. Мать девочки в детстве лечилась у ортопеда по поводу дисплазии тазобедренных суставов. Отец девочки здоров. Возраст родителей до 30 лет.
При осмотре: общее состояние ребенка удовлетворительное. Отмечается асимметрия кожных складок в виде отсутствия аддукторной складки справа. Ограничено отведение левого бедра до 45(, справа отведение не ограничено. Слева положительный симптом “щелчка”. Рентгенограмма тазобедренных суставов прилагается.



Вопросы.
Какое заболевание можно заподозрить даже без рентгенографии?
Какие еще клинические проявления могут быть при этом заболевании?
Объясните суть симптома “щелчка”.
Какие схемы можно применить при анализе рентгенограммы у больной?
Оцените укладку ребенка по данным рентгенограммы.
Какими костями образована вертлужная впадина тазобедренного сустава?
Как называется зона просветления на рентгенограмме в центре вертлужной впадины?
Как определяется угол наклона крыши вертлужной впадины (ацетабулярный индекс)?
Чему равен ацетабулярный индекс в норме?
Поставьте диагноз.
Какова роль анамнеза в постановке диагноза?
Назначьте лечение.
Как часто надо проводить рентгенологический контроль в процессе лечения?

















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 25\х

Родители приехали с двухлетним ребенком с севера. Мальчик родился на 3 недели раньше срока от первой беременности, протекавшей с осложнениями первой половины. Вес при рождении 2730 гр. Родители 32 лет, оба здоровы. Ребенок рос ослабленным, часто болел. Ходить начал поздно (в 1 год и 6 мес.). Родители отметили, что у ребенка походка раскачивающаяся.
Мальчик осмотрен педиатром, который заподозрил рахит и направил ребенка на консультацию к ортопеду.
В ортопедическом статусе: осанка ребенка нарушена за счет поясничного гиперлордоза. Походка раскачивающаяся с преимущественным наклоном туловища вправо. Укорочение правой нижней конечности на 1 см. за счет относительного укорочения бедра. Отведение правого бедра резко ограничено. Ограничение отведения левого бедра незначительное. Правосторонний положительный признак Дюшена-Тренделенбурга.
Рентгенограмма тазобедренных суставов прилагается.



Вопросы.
Какую схему следует применить при анализе рентгенограммы данного больного?
О чем говорит латеропозиция правого бедра?
Как проходит линия Шентона?
Как проходит линия Кальве?
Объясните суть признака Дюшена-Тренделенбурга.
При каких заболевания бывает положительный признак Тренделенбурга?
Какие общие симптомы наблюдаются при рахите и врожденном вывихе бедра?
Какие деформации нижних конечностей типичны для рахита?
Как измеряется относительная длина нижних конечностей?
Поставьте диагноз.
Наметьте план лечения.
Какие осложнения могут возникнуть при оперативном лечении?














“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 26\х

Мать обратила внимание на асимметрию кожных складок на бедрах у своего ребенка и обратилась к детскому ортопеду. Девочке 1 месяц. Родилась в срок в головном предлежании от первой нормально протекавшей беременности. Вес при рождении 3400 гр. Родители молодые оба здоровые.
При осмотре: общее состояние ребенка удовлетворительное. Положение ножек типично для грудного возраста. Выявлено увеличение числа кожных складок на левом бедре. Отведение бедер не ограничено. Длина ног одинаковая. Избыточной наружной ротации нет. Симптом “щелчка” отрицательный с обеих сторон.



Вопросы.
Надо ли направлять ребенка на рентгенографию тазобедренных суставов?
Когда появляются ядра окостенения головок бедренных костей?
Какие клинические признаки должны быть у ребенка, чтобы заподозрить у него дисплазию тазобедренного сустава?
Какое клиническое значение имеет симптом асимметрии кожных складок?
Сколько кожных складок определяется на бедрах новорожденного в норме?
Назовите эти складки.
В каком возрасте дети должны начинать ходить?
Будут ли нарушения походки у данного ребенка?
Дайте заключение о состоянии здоровья у данного ребенка.
Дайте рекомендации родителям.




















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 27\х

Родители случайно заметили у своей 12-летней дочери неправильную осанку. Обратились к хирургу, который направил ребенка на консультацию ортопеда. При осмотре: общее состояние ребенка удовлетворительное. Осанка нарушена за счет асимметрии надплечий и лопаток. Ось позвоночника искривлена в грудном отделе, вершина дуги – влево. При наклоне туловища вперед левая половина грудной клетки несколько выше правой. Нить отвеса проходит через межъягодичную складку. На рентгенограмме – дугообразное искривление позвоночника в грудном отделе под углом 20(, направленное влево. Строение позвонков не нарушено.



Вопросы.
Поставьте диагноз.
Назовите симптомы, общие для сколиоза и для нарушений осанки.
Какой симптом является главным при сколиозе?
Как называется заболевание при тяжелой форме сколиоза?
Результат какого обследования приводит к заключению “декомпенсированный сколиоз”?
Назовите этиопатогенетическую классификацию сколиозов.
Какие углы сколиоза относятся к различным степеням сколиоза по классификации В.Д. Чаклина?
Какие виды спорта можно рекомендовать детям с нарушениями осанки и сколиозами?
В чем состоит консервативное лечение?
В каком возрасте наблюдается наибольшее прогрессирование сколиоза?





















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 28\х

У девочки 2-х лет при осмотре отмечается выбухание передней брюшной стенки в области левого подреберья. Температура тела нормальная. Моча визуально не изменена. Язык чистый, влажный, живот при пальпации мягкий, безболезненный. Правая почка не пальпируется. В левой половине живота пальпируется больших размеров бугристая опухоль, исходящая из левого подреберья. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Анализ крови: лейкоцитов – 9,2 Г/л, эритроцитов – 3,4 Т/л, гемоглобин – 105 г/л, СОЭ – 24 мм/час. Анализ мочи: плотность – 1018, белка – 0,033 г/л, лейкоцитов 0-1-2 и эритроцитов 5-8 в поле зрения.



Вопросы.
О каких заболеваниях в данном случае можно думать?
Если Вы остановились на каком-то одном диагнозе, что типично для данного заболевания в данном случае?
Какова последовательность обследования больного?
Какие методы исследования наиболее информативные?
Каков Ваш окончательный диагноз?
Укажите варианты лечения, которые могут быть применены в данной ситуации.
Какой прогноз при данном заболевании?























“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 29\х

Мальчик 10-и лет сбит автомобилем, доставлен в хирургическое отделение через 30 минут после травмы. Жалуется на боли в левой поясничной области и левой половине живота. Была рвота. Отмечается бледность кожных покровов. Пульс – 100 уд/мин., ритмичный. АД – 100/60 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Перкуторно легочный звук. Язык влажный. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный в левой половине, где имеется напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перкуторно свободной жидкости б брюшной полости не определяется. Правая почка не пальпируется. Прощупывается увеличенная и болезненная левая почка. Симптом Пастернацкого резко положительный слева. Мочевой пузырь не пальпируется, область его безболезненна. Мальчик помочился самостоятельно. Моча интенсивно окрашена кровью с червеобразными сгустками. В анализе крови эритроцитов – 3,1 Т/л, гемоглобин – 98 г/л, лейкоцитов – 9,8 Г/л. В анализе мочи – эритроциты свежие, сплошь покрывают все поле зрения.



Вопросы.
О каком заболевании можно думать у данного больного?
При каких заболевания возможна тотальная массивная макрогематурия?
С какой острой хирургической патологией необходимо дифференцировать данное заболевание?
С помощью каких методов обследования возможно подтверждение диагноза?
Какие неотложные мероприятия необходимо провести в данной ситуации?
Каков Ваш окончательный диагноз?
Какова лечебная тактика?



















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 30\х

Девочка 6-и лет госпитализирована в урологическую клинику по поводу болей в левой половине живота и поясничной области, частые атаки пиелонефрита. В течение одного года проводилось лечение хронического пиелонефрита. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Анализ мочи: реакция кислая, плотность – 1018, белка – нет, лейкоцитов 10-20 в поле зрения, эритроцитов 0-1 в поле зрения. На экскреторных урограммах – эвакуация рентгеноконтрастного вещества из ВМП справа в пределах 40 минут, слева – в пределах 60 минут. Отмечаются умеренно выраженные признаки гипотонии ВМП в виде контрастирования левого мочеточника на всем протяжении. На радиоизотопной рентгенограмме справа: Тмах – 2,8 мин., Т1/2 – 13,2 мин. На микционных цистограммах диагностирован активный и пассивный ПМР слева.



Вопросы.
Какой Ваш предварительный диагноз?
С чем необходимо дифференцировать данное заболевание?
Какое обследование необходимо для подтверждения диагноза? Какая характерная картина будет для этого заболевания?
Каков Ваш окончательный диагноз и его обоснование?
Какие осложнения возможны при этом заболевании при неэффективности лечения?
Какова должна быть лечебная тактика?
Какие виды оперативного лечения при данной патологии Вы знаете?





















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 31\х

В приемное отделение поступил больной 6-и лет с жалобами на боли в правой половине мошонки с иррадиацией в паховую и подвздошную область справа. При осмотре выявлена отечность, увеличение правой половины мошонки, уплотнение в области придатков правого яичка. Болен первые сутки.



Вопросы.
О каких заболеваниях в данном случае можно думать?
Какие обследования необходимо экстренно выполнить у больного?
Укажите характерные признаки для острых заболеваний мошонки.
При каких заболеваниях необходимо экстренное оперативное лечение?
При выявлении на операции перекрута яичка, какова дальнейшая тактика лечения?
При каких заболеваниях возможно проведение консервативного лечения?
Укажите варианты консервативного лечения при орхите и эпидидимите.




























“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 32\х

На поликлинический прием обратился ребенок 4-х лет с жалобами на отсутствие в мошонке правого яичка с рождения. При осмотре отмечается недоразвитие мошонки на стороне отсутствия яичка. Пальпируется припухлость в правой паховой области.



Вопросы.
О каком заболевании можно думать у данного больного?
При каких заболевания возможна подобная клиническая картина?
Какое обследование необходимо для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики?
Какова Ваша дальнейшая тактика?
Какой возраст является оптимальным для проведения оперативного лечения?
В чем опасность дистопии яичка?
Какие виды лечения Вы знаете?




























“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 33\х

Больной 10-и лет во время игры в футбол получил удар ногой в промежность. Появилась уретроррагия. Доставлен в больницу через 10 часов после происшествия. Отмечаются позывы к мочеиспусканию, но самостоятельно помочиться не может. Над лоном определяется выбухание, над которым при перкуссии выявляется тупой звук. Имеется гематома промежности. Из уретры выделяется кровь.



Вопросы.
Ваш предварительный диагноз.
При каких заболеваниях наблюдается похожая симптоматика?
Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
Какие экстренные лечебные мероприятия необходимы данному пациенту?
Какова дальнейшая тактика лечения?





























“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 34\х

Больная 11-и лет поступила в урологическую клинику в удовлетворительном состоянии по поводу постоянных умеренно выраженных болей в правой поясничной области, стойкой лейкоцитурии. При обследовании в общих анализах мочи выявлены лейкоциты до 50 в поле зрения. Бактериологическое исследование мочи обнаружило кишечную палочку с титром 100000 в 1 мл., не чувствительную к стандартному набору антибиотиков. На экскреторных урограммах левая почка обычных размеров, чашечно-лоханочная система не изменена, пассаж рентгеноконтрастного вещества по мочеточнику не нарушен. Справа отмечается дилятация чашечно-лоханочной системы, эвакуация контрастного вещества задерживается свыше 60 минут, мочеточник четко не визуализируется. На радиоизотопной рентгенограмме, слева – временные показатели секреторного и экскреторного сегментов не изменены, справа – обструктивный тип кривой.



Вопросы.
О какой патологии у данной пациентка может идти речь?
Каковы возможные причины данной патологии?
Какие методы исследования необходимо применить для уточнения диагноза?
Какое лечение показано данной больной?
Возможно ли проведение оперативного вмешательства на данном этапе? Укажите почему.
Какое лечение будет показано больной в дальнейшем?
Прогноз?




















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 35\х

Больная 5-и лет поступила в клинику экстренно с жалобами на повышение температуры тела до 39-40(С, озноб, обильное потоотделение, слабость, тошноту, рвоту, тупую боль в поясничной области и в подреберье справа в течение двух последних дней. При осмотре: частый пульс – до 120 уд/мин, ритмичный, язык чистый, влажный, живот при пальпации болезненный в правой половине. Симптом Пастернацкого справа положителен. В анализах мочи: лейкоциты покрывают все поле зрения, бактериурия. В анализах крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ повышена. При хромоцистоскопии индигокармин выделяется из левого устья на 5-ой минуте интенсивно, из правого – на 18-ой минуте.



Вопросы.
Какое заболевание вероятнее всего имеется у данной больной?
С какими хирургическими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
Какие методы обследования необходимо применить у данной больной для уточнения диагноза?
Какая тактика лечения возможна в данной ситуации?
Какие осложнения могут быть у данного заболевания?
























“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 36\х

Из пионерского лагеря доставлен больной 14-и лет с жалобами на боли в животе и невозможность самостоятельного мочеиспускания. 6 часов назад он был избит сверстниками. При обследовании периодически садится. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации, особенно в нижних отделах. Перкуторно: в отлогих местах притупление, создается впечатление наличия жидкости в брюшной полости. Катетер Нелатона № 18 (Ch) свободно проведен в мочевой пузырь – выделилось 100 мл. мочи с кровью. АД – 120/80 мм. рт. ст., пульс – 88 уд/мин, хорошего наполнения, Hb – 140 г/л.



Вопросы.
Каков Ваш предварительный диагноз?
Какие исследования применимы для установки диагноза?
Какой из предложенных Вами методов наиболее информативен?
Какую лечебную тактику Вы изберете?
Какое осложнение основного заболевания наблюдается у данного больного?



























“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 37\х

Больной 13-и лет поступил в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 39-40(С, озноб. 4 дня назад появились боли в поясничной и подреберной областях справа, особенно при глубоком вдохе. Боли постепенно усиливались. При осмотре: болезненность при пальпации правой поясничной области, особенно в реберно-позвоночном углу, позвоночник искривлен вправо. Пальпация области правой почки болезненна, резко положительные симптомы Израэля и Пастернацкого справа (болезненность при надавливании в области поясничного треугольника). Сколиоз поясничного отдела позвоночника. Больной лежит в положении с приведенным к животу правым бедром. Разгибание бедра резко болезненно. В правой поясничной области – выбухание и гиперемия кожи. На обзорном снимке – нечеткость контуров поясничной мышцы, искривление позвоночника вправо.



Вопросы.
Каков Ваш предварительный диагноз?
При каких заболеваниях наблюдается похожая симптоматика?
Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
Какие современные методы исследования могут быть применены в данной ситуации?
Какую лечебную тактику Вы изберете?
























“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 38\х

Девочка 12-и лет доставлена машиной скорой помощи с жалобами на головокружение, слабость. Дома один час назад была рвота кровью со сгустками объемом около 1 литра. При обследовании: общее состояние средней тяжести, кожа бледная, цианоза нет, в легких патологии не найдено. Пульс 130 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения. АД – 80/50 мм. рт. ст. Живот мягкий, несколько вздут, печень не пальпируется, селезенка выступает на 2 см. из-под реберной дуги. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При ректальном обследовании патологии нет. В анамнезе – 4 года назад перенесла гепатит с желтухой в течение 2-х недель. Лечилась в инфекционном отделении. Анализ крови: эритроцитов – 2,5 Т/л, гемоглобин 72 г/л, цветной показатель – 0,8, Ht – 29, тромбоцитов – 120 тыс/мл, лейкоцитов – 6,5 г/л. Предпринято эндоскопическое обследование, при котором найдено варикозное расширение вен кардиального отдела пищевода с мягким тромбом на одной из них. В желудке и 12-перстной кишке – свежая кровь. Из анамнеза: вес ребенка 35 кг.



Вопросы.
Ваш диагноз?
Как приблизительно вычисляется ОЦК и каков он у данного ребенка?
Есть ли дефицит ОЦК, каковы его клинические проявления и каков он (в %)?
Нужны ли внутривенные инфузии, какие применить жидкости, в каком объеме?
Требуется ли быстро поднять (нормализовать) артериальное давление?
Нужна ли операция в данный момент (перевязка кровоточащего сосуда)? Если не нужна, какие гемостатические средства применить?
Какой прогноз заболевания?



















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 39\х

Подросток 13-и лет ремонтировал свой мопед. При попытке закурить (“по-взрослому”) на нем вспыхнули пропитанные бензином брюки. Поспешно их снимая, получил ожоги обеих кистей. Друзья мальчика вызвали “скорую помощь”. Врач, прибывший через 15 минут, застал пострадавшего лежащим на земле, на подстилке из одежды. Мальчик возбужден, бледен, одышка около 26 в минуту, пульс 124 в минуту, АД 140/100 мм. рт. ст. Местно: на обеих голенях и на половине поверхности бедер ожоговые поверхности со слущенным эпидермисом темной окраски, расположенные циркулярно. На тыльных поверхностях стоп такие же ожоговые раны. “Мозаичные” ожоги обеих кистей. Болевая чувствительность на большей части ожоговых поверхностей отсутствует.



Вопросы.
Какова площадь ожога и предполагаемая глубина (степень)?
Есть ли у больного ожоговый шок?
Если есть ожоговый шок, то какая фаза?
Требуется ли немедленное обезболивание? Какими препаратами?
Нужна ли экстренная инфузионная терапия? Какие применимы растворы и в каких количествах?
Как обрабатываются ожоговые поверхности?
Какие задачи решаются после поступления больного в стационар?






















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 40\х

Мальчик 10 лет доставлен с места ДТП в хирургическое отделение ЦРБ с рваной раной средней трети бедра и наложенным на верх 1/3 бедра артериальным жгутом. Врач скорой медицинской помощи, наложивший жгут и транспортную шину, отмечал на месте происшествия большую кровопотерю, но артериального кровотечения перед наложением жгута не обнаружил. При снятии жгута в приемнике ЦРБ хирург отметил остановившееся кровотечение из раны. Мальчик в сознании, бледен, заторможен, пульс 120 уд/мин, ритмичный, АД 80/60 мм. рт. ст. Со стороны органов грудной и брюшной полости патологии нет. Сознания в момент травмы не терял. В машине скорой помощи мальчику введен 1 мл. 1% р-ра промедола.



Вопросы.
Какая фаза и степень травматического (геморрагического) шока у больного?
Правильно ли поступил врач скорой помощи?
Каков приблизительный вес больного в этом возрасте и как по весу больного вычислить ОЦК?
Каков дефицит ОЦК при данной клинической картине?
Нужно ли восполнять кровопотерю и, если нужно, то какими средствами в условиях хирургического отделения ЦРБ?
Надо ли было начать трансфузионную терапию в машине скорой помощи?
Правильно ли проведено обезболивание на время транспортировки?





















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 41\х

Мальчик 14 лет обнаружен родителями дома в бессознательном состоянии, лежащим на полу в положении на боку. Запах бензина, рядом лежит пустой пластиковый пакет с явным запахом бензина. Вызвана машина скорой медицинской помощи, приехала через 10 минут. Для осмотра врач повернул больного на спину. Через 1 минуту появился общий цианоз, которого до этого не было. Дыхание остается ритмичным, на вдохе грудь западает, а эпигастрий идет вперед. Появилась брадикардия 40 уд/мин, расширение зрачков.



Вопросы.
Чем вызван внезапный цианоз у больного?
Есть ли время для дополнительного осмотра? измерения артериального давления? сбора анамнеза у родителей?
Что нужно сделать немедленно?
Как называется тип дыхания, который появился у мальчика после поворота на спину?
Какими инструментами можно улучшить дыхание у мальчика?
Какая степень ОДН у больного?
При какой патологии можно встретить подобный тип дыхания?

























“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 42\х

Мальчик 11 лет из социально неблагополучной семьи (отец – алкоголик). Вызов машины скорой помощи на дом. Жалобы мальчика: слабость, головокружение, тошнота. Заболел утром, находясь в школе, когда появилась слабость, бледность, головокружение. Школьный врач отметил дополнительно учащение пульса до 110 уд/мин., температура тела не повышена, катаральных явлений нет. Был снят с уроков и отправлен домой в сопровождении товарищей. Лежал в постели. Вечером этого дня был обильный жидкий дегтеобразный стул. Врачом скорой помощи отмечены в анамнезе у мальчика периодические боли в эпигастрии, чаще – после приема кислой пищи, иногда боли сопровождались рвотой (без примеси крови). В настоящее время ребенок бледен, несколько возбужден, пульс 120 уд/мин., ритмичный, АД 130/90 мм. рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, печень (перкуторно) нормальных размеров, селезенка не пальпируется. При вставании с постели состояние мальчика ухудшается: усиливается головокружение, пульс учащается до 140 уд/мин., АД снижается до 90/60 мм. рт. ст.
Из анамнеза: вес ребенка 30 кг., величину АД не знает, желтухой не болел.



Вопросы.
Ваш диагноз.
Как приблизительно вычисляется ОЦК, исходя из массы тела и какова его должная величина у данного ребенка?
Есть ли клинические признаки дефицита ОЦК и каков приблизительно этот дефицит в %?
Как расценивать динамику АД у больного?
Требуется ли госпитализация и транспортабелен ли больной?
Нужна ли инфузионная терапия после госпитализации и каков ее объем?
В случае госпитализации – какие дополнительные исследования могут быть проведены для уточнения диагноза?
















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 43\х

Девочка 3-х лет находится в соматическом отделении по поводу тяжелой двусторонней пневмонии. Пульс 120 уд/мин., ритмичный; одышка 48 в мин. Температура тела на протяжении 1 недели 38,6є-39,3єС. Гипертермия снимается литическими смесями с трудом. Получает антибактериальную терапию, кислород через носовые катетеры. При отключении кислорода появляется цианоз носогубного треугольника. В последние 2 дня состояние значительно ухудшилось, присоединился токсический парез кишечника и желудка, проявляющийся вздутием живота и высоким стоянием диафрагмы. В связи с этим осложнением увеличилась одышка. Чтобы обеспечить девочке дыхание, решено провести так называемую “декомпрессию диафрагмы”, т.е. попытаться уменьшить явления пареза кишечника и желудка. Введен в желудок (разово) зонд, получено большое количество газа. С целью стимуляции кишечной перистальтики в подключичный катетер микроструйно введено 0,5 мл. 0,05% раствора прозерина. Через 1 минуту появилась прогрессирующая брадикардия с ослаблением пульса. Еще через 0,5 мин. пульс на периферических и магистральных артериях исчез, остановилось дыхание, развился общий цианоз, адинамия, расширились зрачки.



Вопросы.
Что случилось?
Каким временем Вы располагаете для постановки диагноза и начала лечебных мероприятий?
Какие неотложные мероприятия следует предпринять?
Можно ли связать развившееся осложнение с действием прозерина?
К какой группе лекарственных веществ относится прозерин и какие имеет антагонисты?
Следует ли применить у девочки антагонист прозерина и каким путем – п/к? в/м? в/в? внутрисердечно?
Можно ли признать ошибкой назначение прозерина в данной дозе и данным путем введения?















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 44\х

Мальчик 5-и лет поступает в детское инфекционное отделение ЦРБ с температурой 38,4єС, сиплым кашлем. Число дыханий – 32 в минуту. В акте дыхания участвуют вспомогательные дыхательные мышцы, на вдохе втягиваются уступчивые места грудной клетки. Цианоз носогубного треугольника. Возбужден. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, выслушиваются грубые проводные хрипы. Перкуторно границы сердца в норме. Тоны сердца ясные, чистые. Пульс 120 уд/мин., ритмичный, АД 120/70 мм. рт. ст. При осмотре зева – гиперемия небных дужек и миндалин, налетов на них нет.
Заболел 3 дня назад,, когда появилось повышение температуры тела до 38-39єС, насморк, кашель, покраснение конъюнктив.



Вопросы.
Ваш диагноз с указанием возможных осложнений.
Какая степень дыхательной недостаточности по клиническим признакам?
Требуется ли неотложная помощь и какие нужны лечебные мероприятия?
Какие виды оксигенотерапии Вы знаете?
Есть ли показания к интубации трахеи? трахеостомии? Кто должен выполнять эти операции?
Нужно ли немедленно переводить ребенка в ПИТ или педиатр (инфекционист) сам может начать лечение?
Нужно ли переводить ребенка на искусственную вентиляцию легких?





















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 45\х

Девочка 5-и лет утонула в речке и вынесена на берег приблизительно через 5 минут после утопления. Вы случайно находитесь на месте происшествия и отмечаете: общий цианоз, сознание и дыхание отсутствуют, пульса на магистральных артериях нет.



Вопросы.
Ваш диагноз?
Что нужно делать?
Сколько человек непосредственно участвуют в оказании неотложных мероприятий?
В случае вызова бригады скорой помощи какие инструменты (приборы, аппараты, лекарственные средства) должны быть в ее распоряжении?
Можно ли рассчитывать на успех Ваших действий, если врачебная поддержка (бригада скорой помощи) отсутствует?
Как проводить контроль правильной техники реанимационных мероприятий?
При утоплении в какой воде – теплой или холодной – можно рассчитывать на лучшие результаты оживления?


























“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 46\х

Девочка в возрасте 3-х лет осматривается ночью дежурным врачом (педиатром) ЦРБ. Клиника аппендицита, осложненного разлитым перитонитом, сомнений не вызывает.



Вопросы.
Нужно ли немедленно вызвать хирурга и требуется ли немедленная операция?
Может ли дежурный врач при несомненном диагнозе перитонита взять на себя предоперационную подготовку больного перед вызовом хирурга?
Если может, то что нужно сделать?
Ведущие расстройства общего состояния больных при перитоните – дегидратация и интоксикация. Как они клинически проявляются?
Как можно уменьшить дегидратацию больного?
Можно ли поить больных с перитонитом?
Нужно ли уже в предоперационном периоде начинать антибактериальную терапию?




























“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 47\х

Девочка 6-и месяцев оперирована 2 часа назад по поводу кишечной инвагинации.



Вопросы.
Как провести послеоперационное обезболивание?
Почему больных, оперированных на органах брюшной полости, нельзя кормить энтерально в первые дни после операции?
Какие задачи должно решать парентеральное питание?
Какова суточная потребность в воде у данной больной?
Суточная потребность в калориях?
Суточная потребность в ионах калия?
Как возмещаются суточные потребности больной в белке?






























“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 48\х

Мальчик 6-и лет при пожаре получил ожоги пламенем горящей одежды. Вызвана машина скорой помощи. Врач констатировал: обе верхние конечности заняты полностью ожоговой поверхностью с беловатым оттенком и слущенным эпителием. Другие участки кожи не затронуты. Мальчик заторможен, одышка 32 в минуту; голос сиплый. Пульс 130 уд/мин, ритмичный, пониженного наполнения, АД не определено ввиду ожогов верхних конечностей.



Вопросы.
Какая площадь ожога и предполагаемая глубина (степень)?
Есть ли у больного ожоговый шок?
Есть ли признаки ожога дыхательных путей?
Требуется ли немедленное обезболивание? Какими препаратами? Внутримышечно? Внутривенно?
Нужна ли экстренная инфузионная терапия? Какие применимы растворы и в каком количестве?
Какие вены могут быть в данном случае использованы для вливаний?
Как обрабатываются ожоговые поверхности?

























“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 49\х

Девочка 10-и лет в результате перенесенного ревмокардита страдает митральным стенозом. Периодически ощущает стеснение в груди, сопровождаемое покашливанием и хрипами. От занятий физкультурой в школе освобождена. Играла, бегала во дворе с другими ребятами, после чего появилась одышка, хрипы в груди, сердцебиение. Вошла по лестнице на 4-й этаж в свою квартиру, после чего почувствовала себя еще хуже. Мать вызвала машину скорой помощи. Приехавший врач увидел девочку, сидящую в кровати со спущенными ногами, одышка около 32 в мин. с влажными, грубыми хрипами, слышными на расстоянии, акроцианоз, кашель с выделением пенистой мокроты, пульс 120 уд/мин, АД 120/90 мм. рт. ст. Печень не увеличена, отеков нижних конечностей нет. При выслушивании сердца – систолический шум на верхушке. Перкуторно – границы сердца в норме. Ребенок беспокоен.



Вопросы.
Ваш диагноз.
Почему возникли: одышка, кашель с мокротой, хрипы, тахикардия?
Как объяснить характер появившейся мокроты?
Почему возник акроцианоз?
Какой патофизиологический синдром является причиной кардиогенного отека легких и требует первоочередной коррекции?
План Ваших лечебных мероприятий.
Нужно ли вводить наркотик? седативные средства?





















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 50\х

Женщина 32-х лет. Много курит. Первые роды путем кесарева сечения в нижнем сегменте матки в связи с преждевременной отслойкой плаценты при сроке беременности 31 неделя. При извлечении плода: дыхание ребенка нерегулярное затрудненное, частота сердцебиений 92 в мин., мышечный тонус слабый, незначительное сгибание ног, общий цианоз, при отсасывании слизи носовым катетером реагирует мимикой.
Ребенок согрет под лампой, эвакуировано содержимое дыхательных путей (положение вниз головой с толчками по спинке), искусственное дыхание маской мешка Амбу с добавлением О2, в вену пуповины введено 5 мл. 10% раствора глюкозы.
В результате этих мероприятий у ребенка улучшилось дыхание (стало регулярным и более глубоким), ЧД = 42, исчез общий цианоз (остался цианоз стоп), ЧСС возросло до 140 уд/мин., появился крик и активные движения (через 5 минут после начала реанимации). Вес мальчика 2,1 кг. Ребенок уложен в кювез, дан влажный кислород.
Через 3 часа появилась одышка до 52 в мин. с втяжением межреберий на вдохе, общий цианоз, в легких при аускультации дыхание ослабленное, с крепитирующими хрипами. ЧСС 150 в мин.



Вопросы.
Оценить ребенка по шкале Апгар сразу после рождения.
Оценить по шкале Апгар через 5 минут после рождения.
Какие возможные причины вызвали преждевременные роды и отслойку плаценты?
Какая причина вызвала ухудшение состояния ребенка через 3 часа после родов?
Каков теперь план лечения ребенка?
Требуются ли аппараты для мониторного наблюдения за ребенком? Какие?
Требуется перевод ребенка на искусственную вентиляцию легких?

















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 51\х

Девочка 10-и лет два года назад перенесла ревмокардит. Сформировался стеноз митрального клапана, приведший к постоянной гипертензии малого круга кровообращения. Девочка постоянно испытывает одышку при подъеме в лестницу. Освобождена от занятий физкультурой в школе. Неоднократно наступали явления отека легких, которые снижались врачами скорой помощи или в стационаре. Постоянно получает сердечные гликозиды. 2 часа назад, дома, после пережитой эмоциональной нагрузки появилось чувство стеснения в груди, одышка с хрипами, слышными на расстоянии. Врач скорой помощи нашел девочку, сидящей на кровати со спущенными ногами; беспокойна, одышка 40 в мин., влажные грубые хрипы, пульс 120 уд/мин., ритмичный, АД 130/80 мм. рт. ст., на верхушке – грубый систолический шум. Печень не увеличена, отеков подкожной клетчатки и асцита нет. Диагностирован отек легких. В числе других лечебных мероприятий решено было ввести шприцем 5 мл. 10% раствора хлорида кальция в/в с целью “укрепления легочных мембран”. После введения 3 мл. этого раствора наступила потеря сознания, общий цианоз, остановилось дыхание, расширились зрачки. Магистральный пульс отсутствует.



Вопросы.
Есть остановка сердца?
Если есть остановка сердца – какой вид?
Можно ли связать случившееся с введением 10% раствора хлорида кальция в/в?
Как действуют ионы кальция на сердце?
Могло ли быть вредное взаимодействие ионов кальция с какими либо применяемыми лекарствами?
Надо ли применять антагонисты ионов кальция и, если надо, то какие?
План неотложных мероприятий.

















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 52\х

Мальчик 12-и лет находился в летнем оздоровительном лагере. 2 дня назад появились нарастающие головные боли,. Повышение температуры до 38єС, озноб. Состояние быстро ухудшалось, нарастала гипертермия, головные боли, заторможенность. В связи с этим госпитализирован в инфекционное отделение городской больницы, где в дополнение к имевшимся симптомам присоединились судороги и дыхательная аритмия. Переведен в ПИТ, где дополнительно осмотрен невропатологом, обнаружившим расширение зрачков, некоторую ригидность затылочных мышц,, умеренную кому. При диагностической люмбальной пункции – ликвор по цвету и прозрачности не изменен, но вытекает струей. Ликвор отослан на цитологическое и биохимическое исследование. Обнаружено отставание частоты пульса от повышения температуры. АД 120/70 мм. рт. ст.



Вопросы.
Ваш предполагаемый диагноз основного заболевания.
Какое грозное осложнение возникло у больного?
Что прежде всего требует коррекции?
Показана ли искусственная вентиляция легких или можно ограничиться оксигенотерапией при самостоятельном дыхании?
Что такое дегидратационная терапия?
С помощью каких средств можно уменьшить лихорадку у больного?
Какими средствами можно понизить уровень обменных процессов в головном мозге и его судорожную готовность?




















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 53\х

Только что родился ребенок. Общий цианоз, ЧСС 90 в мин., слабый крик, дыхание нерегулярное, затрудненное. При отсасывании через нос содержимого ротовой полости (катетером) – вялая гримаса и незначительное сгибание конечностей.



Вопросы.
Оценить состояние ребенка по шкале Апгар.
Как построена эта шкала и какие физиологические показатели входят в нее?
В какие сроки производится оценка состояния новорожденного?
Кто это – Апгар?
Какие инструменты и аппараты должны быть приготовлены для реанимации новорожденного?
Какие медикаменты и растворы должны быть наготове?
Пути введения лекарственных веществ при реанимации новорожденного?




























“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 54\х

Мальчик 3-х лет оперирован по поводу аппендикулярного перитонита. Операция проведена из двух разрезов в подвздошных областях. На 2-й день после операции обнаружено отставание в дыхании и уменьшение в размерах левой половины груди, одышка 30 в мин., цианоза нет. Справа перкуторный звук – легочный, слева – тупость по всей поверхности. Перкуторно границы сердца не определяются. При аускультации справа слышны грубые проводные хрипы, слева дыхание не выслушивается. Максимум слышимости сердечных тонов на верхушке сместился влево по сравнению и исходной. Пульс 102 уд/мин., ритмичный. Температура тела за истекшие 2 дня была субфебрильной. В анализе крови – воспалительные изменения. Больной получал в/в парентеральное питание, в/м – цефазолин и гентамицин в возрастных дозах. Проводилось послеоперационное обезболивание 1% раствором промедола по 0,3 мл. трижды в сутки в/м.



Вопросы.
О каком процессе в левом легком можно думать?
В чем причина развившейся патологии в левом легком?
Как можно было профилактировать данную легочную патологию?
Как объяснить найденные изменения при перкуссии сердца?
Какую лечебно-диагностическую инструментальную манипуляцию следует провести больному?
Требуется ли обезболивание (какое?) при этой манипуляции (п. 5)?
Правильно ли проводилось послеоперационное обезболивание?




















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 55\х

Мальчик 8 лет во время игры в футбол упал на левый локоть. Ощутил резкую боль в левом плече. Родителями был доставлен в травмпункт. Врач при осмотре выявил припухлость, кровоизлияние в средней трети плеча, здесь же определялась локальная болезненность и крепитация. На рентгенограмме – косопоперечный перелом плечевой кости со смещением отломков на границе средней и нижней трети. После установки диагноза врач произвел анестезию места перелома и наложил торакобрахиальную повязку. Больной отпущен домой. Ночью больной не спал из-за сильных нарастающих болей в плече, кисть поврежденной руки стала отечна. К утру боли стали нестерпимыми, отек кисти увеличился, появилось ее онемение. Больной повторно обратился к врачу в травмпункт. Перевязка рассечена по длине конечности, края ее раздвинуты. Боли стихли, чувство онемения кисти прошло. Через месяц снятия повязки обнаружено, что левая кисть свисает, имеется выпадение чувствительности на тыле внутренней стороны кисти.



Вопросы.
Сформулируйте диагноз на основании клинической картины, выявленной на повторном приеме.
Какие симптомы характерны для повреждения лучевого нерва в остром периоде?
Можно ли накладывать циркулярные гипсовые повязки у детей при повреждениях в остром периоде и почему?
Какой метод лечения был показан больному в остром периоде?
Какое лечение показано при повреждениях периферических нервов?
Сроки сращения перелома плечевой кости у детей?
Сроки восстановления периферического нерва?
Требуется ли у ребенка иммобилизация кисти для удержания ее в правильно положении до восстановления функции мышц?
В каких случаях показано назначение группы инвалидности?
Какой вид обезболивания показан у детей для закрытой репозиции переломов длинных трубчатых костей?













“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 56\х

Ребенок 2-х месяцев направлен на прием к детскому ортопеду с диагнозом: “Тугоподвижность тазобедренных суставов”. Из анамнеза известно, что девочка родилась в срок от первой нормально протекавшей беременности в тазовом предлежании. Вес при рождении 3300 гр. Мать девочки в детстве лечилась у ортопеда по поводу дисплазии тазобедренных суставов. Отец девочки здоров. Возраст родителей до 30 лет.
При осмотре: общее состояние ребенка удовлетворительное. Отмечается асимметрия кожных складок в виде отсутствия аддукторной складки справа. Ограничено отведение левого бедра до 45є, справа отведение не ограничено. Слева положительный симптом “щелчка”. Рентгенограмма тазобедренных суставов прилагается.



Вопросы.
Какое заболевание можно заподозрить даже без рентгенографии?
Какие еще клинические проявления могут быть при этом заболевании?
Объясните суть симптома “щелчка”.
Какие схемы можно применить при анализе рентгенограммы у больной?
Оценить укладку ребенка по данным рентгенограммы.
Какими костями образована вертлужная впадина тазобедренного сустава?
Как называется зона просветления на рентгенограмме в центре вертлужной впадины?
Как определяется угол наклона крыши вертлужной впадины (ацетабулярный индекс)?
Чему равен ацетабулярный индекс в норме?
Поставьте диагноз.
Какая роль анамнеза в постановке диагноза?
Назначьте лечение.
Как часто надо производить рентгенологический контроль в процессе лечения?

















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 57\х

Родители приехали с двухлетним ребенком с севера. Мальчик родился на 3 недели раньше срока от первой беременности, протекавшей с осложнениями первой половины. Вес при рождении 2730 гр. Родители 32 лет, оба здоровы. Ребенок рос ослабленным, часто болел. Ходить начал поздно (в 1 год 6 мес.). Родители отметили, что у ребенка походка раскачивающаяся.
Мальчик осмотрен педиатром, который заподозрил рахит и направил ребенка на консультацию к ортопеду.
В ортопедическом статусе: осанка ребенка нарушена за счет поясничного гиперлордоза. Походка раскачивающаяся с преимущественным наклоном туловища вправо. Укорочение правой нижней конечности на 1 см. за счет относительного укорочения бедра. Отведение правого бедра резко ограничено. Ограничение отведения левого бедра незначительное. Правосторонний положительный признак Дюшена-Тренделенбурга.
Рентгенограмма тазобедренных суставов прилагается.



Вопросы.
Какую схему следует применить при анализе рентгенограммы данного больного?
О чем говорит латеропозиция правого бедра?
Как проходит линия Шентона?
Как проходит линия Кальве?
Объясните суть признака Дюшена-Тренделенбурга.
При каких заболевания бывает положительный признак Тренделенбурга?
Какие общие симптомы наблюдаются при рахите и врожденном вывихе бедра?
Какие деформации нижних конечностей типичны для рахита?
Как измеряется относительная длина нижних конечностей?
Поставьте диагноз.
Наметьте план лечения.
Какие осложнения могут возникнуть при оперативном лечении?














“УТВЕРЖДА
· _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 58\х

Мать обратила внимание на асимметрию кожных складок на бедрах у своего ребенка и обратилась к детскому ортопеду. Девочке 1 месяц. Родилась в срок в головном предлежании от первой нормально протекавшей беременности. Вес при рождении 3400 гр. Родители молодые оба здоровые.
При осмотре: общее состояние ребенка удовлетворительное. Положение ножек типично для грудного возраста. Выявлено увеличение числа кожных складок на левом бедре. Отведение бедер не ограничено. Длина ног одинаковая. Избыточной наружной ротации нет. Симптом “щелчка” отрицательный с обеих сторон.



Вопросы.
Надо ли направлять ребенка на рентгенографию тазобедренных суставов?
Когда появляются ядра окостенения головок бедренных костей?
Какие клинические признаки должны быть у ребенка, чтобы заподозрить у него дисплазию тазобедренного сустава?
Какое клиническое значение имеет симптом асимметрии кожных складок?
Сколько кожных складок определяется на бедрах новорожденного в норме?
Назовите эти складки.
В каком возрасте дети должны начинать ходить?
Будут ли нарушения походки у данного ребенка?
Дайте заключение о состоянии здоровья у данного ребенка.
Дайте рекомендации родителям.




















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 59\х

Родители случайно заметили у своей 12-и летней дочери неправильную осанку. Обратились к хирургу, который направил ребенка на консультацию ортопеда. При осмотре – общее состояние ребенка удовлетворительное. Осанка нарушена за счет асимметрии надплечий и лопаток. Ось позвоночника искривлена в грудо-поясничном отделе, вершина дуги – влево. При наклоне туловища вперед левая половина грудной клетки несколько выше правой. Нить отвеса проходит через межъягодичную складку. На рентгенограмме, выполненной стоя, - дугообразное искривление позвоночника в грудо-поясничном отделе под углом 20є, направленное влево. На рентгенограмме, выполненной в положении лежа, угол уменьшился и составляет 10є. Строение позвонков не нарушено.





Вопросы.
Поставьте диагноз.
Назовите симптомы, для сколиоза и для нарушений осанки.
Какой симптом является главным при сколиозе?
Как называется заболевание при тяжелой форме сколиоза?
Результат какого обследования приводит к заключению “декомпенсированный сколиоз”?
Назовите этиопатогенетическую классификацию сколиозов.
Какие углы сколиоза относятся к различным степеням сколиоза по классификации В.Д. Чаклина?

















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 60\х

У подростка имеется сколиотическая болезнь. При осмотре – общее состояние удовлетворительное. Осанка нарушена за счет асимметрии надплечий и лопаток. Ось позвоночника искривлена в грудо-поясничном отделе, вершина дуги – влево. При наклоне туловища вперед левая половина грудной клетки несколько выше правой. Нить отвеса проходит через межъягодичную складку. На рентгенограмме, выполненной стоя, - дугообразное искривление позвоночника в грудо-поясничном отделе под углом 30є, направленное вправо. На рентгенограмме, выполненной в положении лежа, угол уменьшился и составляет 10є.





Вопросы.
Поставьте диагноз.
В чем состоит консервативное лечение?
В каком возрасте наблюдается наибольшее прогрессирование сколиоза?
Как измерить угол сколиоза по методу Cobb?
О чем свидетельствует разница углов сколиоза на рентгенограммах, выполненных в положении стоя и лежа?
Что такое индекс Казьмина?
Что такое зоны Риссера?



















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 61\х

Девочка 14-и лет обратилась к врачу с жалобами на остро возникшую боль в правом коленном суставе. Впервые боль в суставе появилась два года назад без явных причин. В начале она была малоинтенсивной, затем стала усиливаться к вечеру. Периодически коленный сустав опухал, при этом ограничивались движения в нем. Дважды лечилась в стационаре, по поводу ревматоидного артрита.
При осмотре – сглаженность контуров сустава, умеренное выбухание верхнего заворота. При пальпации – разлитая болезненность, более интенсивная по внутренней суставной щели. Надколенник баллотирует. Связочный аппарат стабилен. Приведение голени более болезненно, чем отведение. Активные движения – S: 0-30-90, пассивные практически тех же амплитуд.
На рентгенограмме, выполненной в передне-задней проекции, в медиальном мыщелке бедренной кости просматривается субхондральный дефект эллипсовидной формы. Здесь же на фоне суставной щели виден свободный костный фрагмент – “суставная мышь”, по форме соответствующий дефекту в мыщелке. С внутренней стороны суставных поверхностей прослеживается сужение суставной щели, костно-хрящевые разрастания.




Вопросы.
Поставьте диагноз.
Возможно ли предположить у данной больной эпифизарный остеомиелит и почему?
Возможно ли предположить наличие у больной опухоли (остеоидостеома, хондросаркома)?
Почему возник синовит коленного сустава?
При какой патологии коленного сустава также возможны блокады?
К какой группе остеохондропатий относится описанное заболевание?
Определите врачебную тактику.











“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 62\х

В хирургический кабинет детской поликлиники обратилась мать с ребенком 2-х лет. На прогулке мать потянула отставшего ребенка за левую ручку, ребенок сразу заплакал,. Держит ручку полуразогнутой в локтевом суставе, не разрешает прикоснуться к ней. При осмотре: деформации и припухлости не выявлено. Хирург, отвлекая внимание ребенка, легко согнул ручку до 80є, при этом выяснилось, что предплечье пронировано. Попытка супинации предплечья вызывает резкую боль и сопротивление ребенка. Пальпация выявляет болезненность в области головки лучевой кости.



Вопросы.
Сформулируйте диагноз.
Нужно ли провести рентгенологическое обследование и почему?
Какой необходим метод обезболивания?
Опишите метод вправления.
Какой метод иммобилизации следует предпочесть?
Наметьте план последующего лечения.
Возможны ли рецидивы подвывиха, может ли потребоваться оперативное лечение?

























“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 63\х

Мальчик 8-и лет в гололед подвернул правую стопу кнаружи. На ногу не встает. При осмотре определяется припухлость в области наружной лодыжки, разлитая болезненность в области лодыжки, резкая локальная болезненность на 2,5 см. проксимальнее ее верхушки.



Вопросы.
Какие повреждения могут наблюдаться при данной клинической картине?
Какие еще возможны повреждения при данном механизме травмы?
Выполнена рентгенограмма – внутренняя часть зоны роста малоберцовой кости незначительна расширена. Уточните диагноз.
Опишите метод лечебной иммобилизации.
Сроки иммобилизации?
Нужно ли продолжать лечение после прекращения иммобилизации?
Когда можно начинать нагрузку на поврежденную ногу?




























“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 64\х

Мальчик 12-и лет во время игры с силой оперся правой рукой о скамейку. Почувствовал боль в нижней трети плеча, не смог поднять правую руку. В травмпункте, куда привезли мальчика, были выявлены признаки перелома плеча. На рентгенограмме – перелом без смещения, кость в месте перелома изменена. Определяется вздутие кости, кортикальный слой истончен, в кости определяется полость размером 3х4 см.



Вопросы.
Назовите предположительный диагноз, дайте его обоснование.
К каким видам переломов относится данное повреждение?
При каких изменениях костей могут происходить подобные переломы?
Опишите метод лечебной иммобилизации, необходимый у данного пациента.
В каком положении должна быть конечность при ее иммобилизации?
Какой вид лечения противопоказан данному ребенку?
Наметьте план дальнейшего лечения.



























“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 65\х

Мальчик 8-и лет упал с забора на ладонь выпрямленной левой руки. Доставлен машиной скорой помощи в травмпункт. При осмотре: поврежденную руку мальчик поддерживает здоровой рукой. Определяется штыкообразная и вилкообразная деформации предплечья в нижней трети. При пальпации – разлитая болезненность на протяжении нижней трети предплечья, резкая локальная болезненность по тыльной поверхности нижней трети предплечья на уровне 6 см. проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости (на уровне вершины деформации). Ротационные движение невозможны из-за болей. Нагрузка по оси предплечья болезненна. Движения пальцев кисти ограничено из-за боли.



Вопросы.
Сформулируйте диагноз.
Наметьте план обследования.
В чем заключается первая врачебная помощь на догоспитальном этапе?
Какой вид обезболивания необходим для репозиции?
Продолжительность иммобилизации?
На какой день необходимо назначить повторную явку в травмпункт?
Когда необходимо выполнить контрольную рентгенограмму?
Что необходимо сделать, если лонгета из-за уменьшения отека стала свободной?
Составьте план реабилитации.






















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 66\х

На прием к ортопеду обратился мальчик 12-и лет с жалобами на боли в левом коленном суставе, возникающие после нагрузок. Ребенок занимается в футбольной секции. При осмотре в проекции бугристости левой большеберцовой кости определяется плотная болезненная припухлость, кожа над ней не изменена. При сгибании коленного сустава боли усиливаются. На рентгенограмме коленного сустава в боковой проекции определяется фрагментация бугристости большеберцовой кости.



Вопросы.
Сформулируйте диагноз.
В каком возрасте развивается данное заболевание?
Какова продолжительность заболевания?
В каком возрасте прогрессирование прекращается?
Какие нагрузки противопоказаны пациенту?
Наметьте план лечения данного пациента.
Показано ли оперативное лечение?


























“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 67\х

На прием к ортопеду обратилась мать с месячным ребенком, у которого она выявила деформацию правой стопы. При осмотре правой стопы отмечается приведение и супинация переднего отдела стопы, варусная деформация заднего отдела, эквинусная деформация в голеностопном суставе. Попытка устранения деформации неэффективна – коррекция частичная.



Вопросы.
Сформулируйте диагноз.
Какие изменения стопы можно еще выявить у ребенка с данным заболеванием (при их наличии)?
Кто должен выявлять врожденные заболевания опорно-двигательной системы у детей?
Какие патоморфологические изменения лежат в основе данного заболевания?
Какой консервативный метод лечения в настоящее время считается наиболее эффективным?
Потребуется ли в последующем использование протезно-ортопедических изделий у данного ребенка?
В каком возрасте показано оперативное лечение данного заболевания?

























“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 68\х

К врачу обратилась мать с 7-и летним ребенком с жалобами на хромоту, боли в левом бедре, усиливающиеся после нагрузки. Подобные жалобы беспокоят в течение 2-х лет. Травмы в анамнезе не было. При обследовании отмечается сгибательно-приводящая контрактура левого тазобедренного сустава; ортопедическое укорочение левой нижней конечности. Абсолютная длина сегментов нижних конечностей не изменена. Резко ограничено отведение и ротационные движения бедер. Симптом Тренделенбурга положительный слева. На рентгенограмме тазобедренных суставов отмечается фрагментация головки левого бедра, расширение суставной щели левого тазобедренного сустава.



Вопросы.
Сформулируйте диагноз.
Какие стадии развития имеет данное заболевание?
Какова причина возникновения данного заболевания?
Что такое симптом Тренделенбурга?
Какие движения ограничены при сгибательно-приводящей контрактуре?
Как выяснить наличие сгибательной контрактуры бедра?
Наметьте план обследования и лечения.

















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 69\х


К ортопеду обратилась мать с ребенком 3-х лет с жалобами на кривошею у ребенка. При осмотре голова ребенка наклонена вправо и повернута влево. Пальпируется натянутая правая кивательная мышца, голова полностью в правильное положение не выводится.





Вопросы.
Сформулируйте диагноз.
Какие дополнительные методы исследования необходимы и почему?
С какими основными заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?
Какие патоморфологические изменения лежат в основе данного заболевания?
К каким последствиям при отсутствии лечения может привести данное заболевание?
Возможно ли консервативно устранить патологию?
С какого возраста показано оперативное лечение?
























“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 70\х

К ортопеду обратилась мать с 2-х летним ребенком с жалобами на хромоту, укорочение правой нижней конечности. Из анамнеза выяснено, что ребенок родился недоношенным, отставал в своем физическом развитии от сверстников, встал в 8 месяцев, пошел в 1,2 года, хромота появилась с 1,2 года, укорочение нижней конечности мать замечала с 8 месяцев. При обследовании отмечается относительное укорочение правой нижней конечности на 1,5 см.; абсолютная длина сегментов нижних конечностей не изменена; ограничено отведение и ротационные движения в тазобедренном суставе.




Вопросы.
Назовите предположительный диагноз, дайте его обоснование.
При осмотре ребенка сзади выявлено, что при стоянии ребенка на одной ноге положение туловища меняется. О чем это свидетельствует, как называется данный симптом?
Как можно выявить величину возможного укорочения нижней конечности в случае двухсторонней патологии?
При каких изменениях анатомического строения тазобедренного сустава будет наблюдаться относительное укорочение конечности?
Наметьте план дополнительных обследований.
Какие особенности походки у детей с данной патологией?
Какое лечение показано данному ребенку?
















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 71\х

У девочки 2-х лет при осмотре отмечается выбухание передней брюшной стенки в области левого подреберья. Температура тела нормальная. Моча визуально не изменена. Язык чистый, влажный, живот при пальпации мягкий, безболезненный. Правая почка не пальпируется. В левой половине живота пальпируется больших размеров бугристая опухоль, исходящая из левого подреберья. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Анализ крови: лейкоцитов – 9,2 Г/л, эритроцитов – 3,4 Т/л, гемоглобин – 105 г/л, СОЭ – 24 мм/час. Анализ мочи: плотность – 1018, белка – 0,033 г/л, лейкоцитов 0-1-2 и эритроцитов 5-8 в поле зрения.



Вопросы.
О каких заболеваниях в данном случае можно думать?
Если Вы остановились на каком-то одном диагнозе, что типично для данного заболевания в данном случае?
Какова последовательность обследования больного?
Какие методы исследования наиболее информативные?
Каков Ваш окончательный диагноз?
Укажите варианты лечения, которые могут быть применены в данной ситуации.
Какой прогноз при данном заболевании?























“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 72\х

Мальчик 10-и лет сбит автомобилем, доставлен в хирургическое отделение через 30 минут после травмы. Жалуется на боли в левой поясничной области и левой половине живота. Была рвота. Отмечается бледность кожных покровов. Пульс – 100 уд/мин., ритмичный. АД – 100/60 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Перкуторно легочный звук. Язык влажный. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный в левой половине, где имеется напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перкуторно свободной жидкости б брюшной полости не определяется. Правая почка не пальпируется. Прощупывается увеличенная и болезненная левая почка. Симптом Пастернацкого резко положительный слева. Мочевой пузырь не пальпируется, область его безболезненна. Мальчик помочился самостоятельно. Моча интенсивно окрашена кровью с червеобразными сгустками. В анализе крови эритроцитов – 3,1 Т/л,. гемоглобин – 98 г/л, лейкоцитов – 9,8 Г/л. В анализе мочи – эритроциты свежие, сплошь покрывают все поле зрения.



Вопросы.
О каком заболевании можно думать у данного больного?
При каких заболевания возможна тотальная массивная макрогематурия?
С какой острой хирургической патологией необходимо дифференцировать данное заболевание?
С помощью каких методов обследования возможно подтверждение диагноза?
Какие неотложные мероприятия необходимо провести в данной ситуации?
Каков Ваш окончательный диагноз?
Какова лечебная тактика?



















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 73\х

Девочка 6-и лет госпитализирована в урологическую клинику по поводу болей в левой половине живота и поясничной области, частые атаки пиелонефрита. В течение одного года проводилось лечение хронического пиелонефрита. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Анализ мочи: реакция кислая, плотность – 1018, белка – нет, лейкоцитов 10-20 в поле зрения, эритроцитов 0-1 в поле зрения. На экскреторных урограммах – эвакуация рентгеноконтрастного вещества из ВМП справа в пределах 40 минут, слева – в пределах 60 минут. Отмечаются умеренно выраженные признаки гипотонии ВМП в виде контрастирования левого мочеточника на всем протяжении. На радиоизотопной рентгенограмме справа: Тмах – 2,8 мин., Т1/2 – 13,2 мин. На микционных цистограммах диагностирован активный и пассивный ПМР слева.



Вопросы.
Какой Ваш предварительный диагноз?
С чем необходимо дифференцировать данное заболевание?
Какое обследование необходимо для подтверждения диагноза? Какая характерная картина будет для этого заболевания?
Каков Ваш окончательный диагноз и его обоснование?
Какие осложнения возможны при этом заболевании при неэффективности лечения?
Какова должна быть лечебная тактика?
Какие виды оперативного лечения при данной патологии Вы знаете?





















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 74\х

В приемное отделение поступил больной 6-и лет с жалобами на боли в правой половине мошонки с иррадиацией в паховую и подвздошную область справа. При осмотре выявлена отечность, увеличение правой половины мошонки, уплотнение в области придатков правого яичка. Болен первые сутки.



Вопросы.
О каких заболеваниях в данном случае можно думать?
Какие обследования необходимо экстренно выполнить у больного?
Укажите характерные признаки для острых заболеваний мошонки.
При каких заболеваниях необходимо экстренное оперативное лечение?
При выявлении на операции перекрута яичка, какова дальнейшая тактика лечения?
При каких заболеваниях возможно проведение консервативного лечения?
Укажите варианты консервативного лечения при орхите и эпидидимите.




























“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 75\х


На поликлинический прием обратился ребенок 4-х лет с жалобами на отсутствие в мошонке правого яичка с рождения. При осмотре отмечается недоразвитие мошонки на стороне отсутствия яичка. Пальпируется припухлость в правой паховой области.



Вопросы.
О каком заболевании можно думать у данного больного?
При каких заболевания возможна подобная клиническая картина?
Какое обследование необходимо для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики?
Какова Ваша дальнейшая тактика?
Какой возраст является оптимальным для проведения оперативного лечения?
В чем опасность дистопии яичка?
Какие виды лечения Вы знаете?



























“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 76\х

В урологическое отделение поступила больная 12 лет с жалобами на резкие боли внизу живота, частое болезненное мочеиспускание, общую слабость. В моче наблюдается капли крови, которые появляются в конце акта мочеиспускания.
Объективно. Общее состояние средней тяжести. Температура тела 37,8 0С. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация живота над лоном болезненная.
Общий анализ крови: лейкоциты – 12,3 г/л; нейтрофилы: палочкоядерные – 4%, сегментоядерные - 71%; лимфоциты – 18%; моноциты – 7%
Общий анализ мочи: цвет светло-желтый; прозрачность: мутная; рН: нейтральная; белок 0,09 г/л.; эпителий 4-6-4 в п/зр; лейкоциты 15-20; эритроциты 10-20 в п/зр.; бактерии + + +.



Вопросы.
О каких заболеваниях в данном случае можно думать?
Если вы остановились на каком-то одном диагнозе, что типично для данного заболевания в данном случае?
Какова последовательность обследования больного?
Какие методы исследования наиболее информативные?
Каков Ваш окончательный диагноз?
Укажите варианты лечения, которые могут быть применены в данной ситуации?
Какой прогноз при данном заболевании?





















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 77\х

Больной 14 лет доставлен в урологическое отделение с жалобами на интенсивные боли в левом подреберье, головную боль, тошноту, потерю аппетита, общую слабость. Болен в течении 2 суток. Объективно. Состояние средней тяжести. Температура 39,40 С. При пальпации живота болезненность и напряжение мышц в левом подреберье. Симптом Пастернацкого положительный слева. Почки не пальпируются. Мочеиспускание учащенное, безболезненное, моча мутная.
Общий анализ крови: лейкоциты – 22,1г/л; нейтрофилы: палочкоядерные – 14%, сегментоядерные - 64%; лимфоциты – 18%, моноциты – 4%.
Общий анализ мочи: прозрачность: мутная; рН: щелочная; белок- 0,66 г/л.; лейкоциты – 35-70 в п/зр.; эритроциты – 1-2 в п/зр.; бактерии + +.
УЗИ почек: незначительное расширение чашечно-лоханочной системы слева.



Вопросы.
О каких заболеваниях в данном случае можно думать?
Если вы остановились на каком-то одном диагнозе, что типично для данного заболевания в данном случае?
Какова последовательность обследования больного?
Какие методы исследования наиболее информативные?
Каков Ваш окончательный диагноз?
Укажите варианты лечения, которые могут быть применены в данной ситуации?
Какой прогноз при данном заболевании?




















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 78\х

Девочка 14 лет доставлена в урологическое отделение с жалобами на интенсивную боль в поясничной области справа, поллакиурию, головную боль, тошноту, рвоту, проливной пот, озноб. Больна 4 суток. 1 месяц назад проводилась дистанционная литотрипсия камня лоханки правой почки. Состояние тяжелое. Температура тела 39,6 С. При пальпации напряжение мышц и болезненность передней брюшной стенки и поясничной области справа. Симптом Пастернацкого резко положительный справа. При глубокой пальпации правая почка увеличена и резко болезненная.
Общий анализ крови: лейкоциты – 30,1г/л; нейтрофилы: метамиелоциты – 4 %, палочкоядерные – 14%, сегментоядерные - 60%; лимфоциты – 18%; моноциты – 4%.
Общий анализ мочи: прозрачность: мутная; рН: щелочная; белок - 0,66 г/л.; лейкоциты – 2-4-6 в п./зр.; эритроциты – 1-2 в п./зр.; бактерии + +.
УЗИ почек: значительное расширение чашечно-лоханочной системы и верхней трети мочеточника справа.



Вопросы.
О каких заболеваниях в данном случае можно думать?
Если вы остановились на каком-то одном диагнозе, что типично для данного заболевания в данном случае?
Какова последовательность обследования больного?
Какие методы исследования наиболее информативные?
Каков Ваш окончательный диагноз?
Укажите варианты лечения, которые могут быть применены в данной ситуации?
Какой прогноз при данном заболевании?


















“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
ГОУ ВПО «ИвГМА РОСЗДРАВА»
Итоговая государственная аттестация выпускников
по специальности “ПЕДИАТРИЯ”
Ситуационная задача № 79\х

При обращении родителей с ребенком 3-х месяцев по поводу избыточных кожных складок и опрелостей в правой паховой складке после осмотра врач педиатр направил ребенка на рентгенографию тазобедренных суставов.
Представлены скиаграммы с выполненных рентгенограмм.




Вопросы.
Какая диагностическая схема применена для оценки рентгенограммы?
На какой стороне Вы предполагаете наличие патологии?
Покажите линию Келлера.
Покажите линии Шентона и Кальве.
Покажите Y-образный хрящ.
Покажите ацетабулярный угол.
Покажите расстояния h и d.
Какие составляющие триады Путти имеются на данной скиаграмме?























“УТВЕРЖДАЮ” “___” _________ 2005 г.

Председатель ГАК
Проректор по учебно-воспитательной работе
Эталоны ответов к задаче № 20.

Вводить обезболивающие средства нельзя из-за возможности изменения клинической картины и опасности диагностической ошибки.
Признаков внутреннего кровотечения нет, нет общих признаков кровопотери, отсутствует притупление в отлогих местах брюшной полости, нет гипотонии, показатели красной крови в пределах нормы, при повторном исследовании изменений показателей красной крови нет.
В результате травмы желудка.
Имеются признаки перитонита: жажда, сухой обложенный язык, субфебрильная температура, тахикардия, мышечный дефанс, разлитая боль при пальпации, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, признаки воспаления в анализе крови.
Исчезновение границ печеночной тупости при перкуссии живота.
Пневмоперитонеум. Скопление газа под диафрагмой. Разрыв полого органа.
Кратковременная предоперационная подготовка, срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание разрыва.





































Эталоны ответов к задаче № 19.

Введение кофеина и хлористого кальция возможно, так как у пострадавшего имеются признаки коллапса с внутренним кровотечением. Введение промедола необоснованно, так как возможно изменение клинической картины и диагностическая ошибка. Транспортировка должна проводиться в положении на носилках.
Слабость, головокружение, потеря сознания, тошнота, жажда, бледность кожных покровов, гипотония, тахикардия, снижение показателей крови.
Геморрагический шок ІІ ст. декомпенсированный обратимый. Кровопотеря от 20% до 50% ОЦК.
Симптом «ваньки-встаньки». Он информирует о раздражении брюшины смещающейся кровью.
Френикус-симптом. Он информирует о раздражении левого диафрагмального нерва.
Падение показателей красной крови в динамике.
Симптом Джойса. Он говорит о свернувшейся крови в левом подреберье.
Лапароскопия.
При разрыве только капсулы селезенки и остановившемся кровотечении лапароскопия и дренирование левого бокового канала. При разрыве капсулы и паренхимы и кровотечении – ушивание селезенки и санация брюшной полости. При размозжении селезенки – спленэктомия.

































Эталоны ответов к задаче № 18.

Врожденный пилоростеноз. Оперативное лечение после предоперационной подготовки в течении 1-2 дней (пилоромиотомия).
Симптом песочных часов.
Так как пища не поступает практически в кишечник, а он в спавшемся состоянии.
Сгущение крови вследствие частой рвоты (эксикоз).
Гипокалиемия, гипохлоремия.
Рентгенологически, фиброгастроскопия.
Инфузионная терапия включает:
а) по объему: физическая потребность в сутки + 2/3 имеюще-гося дефицита (коррекция дефицита за 2 суток);
б) по составу: полная коррекция дефицита (Nа+, Cl+)
Na мэкв = (140 – Na больного) х МТ х 0,3
17 мэкв Na+ содержит 10 мл. – 10% NaCl.
Верхняя трансректальная лапароскопия. Пилоромиотомия по Фреде-Вебер-Ромштедту.





































Эталоны ответов к задаче № 17.

В отличии от взрослых маленький ребенок с трудом тормозит глотательный рефлекс и чаще всего проглатывает.
Врач должен был подозревать химическую травму пищевода и желудка.
Обезболивание, детоксикационные мероприятия и противовоспалительная терапия в условиях стационара, промывание желудка.
Эзофагоскопия.
Рубцовое стенозирование пищевода.
Рентгенологическое исследование пищевода с контрастным веществом.
Лечебное бужирование пищевода.
Наложение гастростомы и непрерывное бужирование за нитку (по Гаккеру). Бужирование под контролем эзофагоскопа.








































Эталоны ответов к задаче № 16.

Гнойно-деструктивного процесса в легком.
Для гнойного процесса.
При подозрении на гнойно-деструктивный процесс рентгенограмма выполняется срочно с оценкой по мокрому снимку.
Произошел прорыв в плевральную полость деструктивного очага с развитием напряженного пневмоторакса.
Правосторонний напряженный пиопневмоторакс.
Врач должен был выполнить декомпрессионную плевральную пункцию и вызвать детского хирурга для дренирования плевральной полости и только после этого транспортировать больного.
Дренирование плевральной полости по Бюлау в 6-7 межреберье по аксиллярной линии. При постоянном отхождении воздуха в течение 2-3 дней, что говорит о широком бронхо-плевральном свище, выполняется поисковая окклюзия бронха.
Возможно развитие фиброторакса, кисты легкого.





































Эталоны ответов к задаче № 15.

Гнойная деструктивная пневмония слева.
Тотальный пиоторакс.
Гомогенное затемнение справа, смещение тени сердца влево, нейтрофильный гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
Неблагоприятный преморбидный фон, предшествовало ОРВИ.
Пункция плевральной полости справа в 7 межреберье по задней подмышечной линии (методика).
Дренирование плевральной полости по Бюлау с последующим промыванием.
Возможно открытие бронхиального свища с развитием пиопневмоторакса.










































Эталоны ответов к задаче № 14.

Увеличивается вероятность пороков развития.
а) 1 – компенсированная;
б) 2 – субкомпенсированная;
в) 3 – декомпенсированная.
Напряженный пневмоторакс, напряженную кисту легкого, ложную диафрагмальную грыжу.
Обзорная рентгенограмма.
Эвакуация содержимого желудка и толстой кишки, оксигенотерапия.
С интубацией трахеи.
Рентгенологическое исследование с контрастированием пищеварительного тракта.
Положение больного с приподнятым головным концом, на левом боку. Постоянный зонд в желудке для декомпрессии. Оксигенотерапия.
Лапаротомия, низведение петель кишок в брюшную полость. Ушивание дефекта диафрагмы, при большом дефекте – аллопластика диафрагмы.





































Эталоны ответов к задаче № 13.

Опухоль средостения.
Усиление одышки в вертикальном положении и отсутствие эффекта от консервативного лечения.
Отсутствие эффекта от проводимого лечения должно было заставить врача в более ранние сроки направить больного для уточнения диагноза в областную клиническую больницу.
Рентгенограмма: стойкое инфильтративное затемнение в проекции верхней доли справа смещение тени трахеи в противоположную сторону.
Рентгенологическое, с контрастированием пищевода сбоку; компьютерная томография; биохимическое исследование крови.
Оперативное удаление опухоли с последующей химиотерапией.
Нейробластома,неврома,саркома. Тимомегалия-диф диагноз.







































Эталоны ответов к задаче № 12.

Химический ожог полости рта, пищевода и гортани уксусной эссенцией.
Искусственно вызванная рвота способствует дополнительному повреждению пищевода.
После проведенного обезболивания промывание желудка через зонд и госпитализация в детское реанимационное отделение.
Ожог голосовых связок с развитием ларингоспазма и ларингостеноза.
Прямая ларингоскопия.
При выявлении на ФГДС ожога пищевода ((-((( степени – профилактическое бужирование возрастным номером бужа через день, в течение 3-4 недель, затем повторная ФГДС.
Будет развиваться рубцовое сужение пищевода.










































Эталоны ответов к задаче № 11.

Лимфангиома, боковая киста шеи, брахиогенная киста, эктазия яремной вены.
Лимфагниома шеи с воспалением.
Инфицирование лимфангиомы, увеличение ее в размерах и компрессия окружающих органов.
Тактика врача педиатра была правильной.
Пункция образования, антибактериальное и противовоспалительное лечение.
Оперативное удаление образования.
Возможен рецидив опухоли в связи с тем, что при данной локализации опухоль удалить полностью часто невозможно из за сложной анатомической зоны и распространения элементов (оболочек) опухоли до межпозвоночных щелей.









































Эталоны ответов к задаче № 10.

- акушерский анамнез в целом неблагоприятный с точки зрения рождения ребенка с пороком развития;
данные УЗИ характерны для атрезии в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта;
течение родов неблагоприятно с точки зрения возможности гипоксии и гипоксической энцефалопатии, которые могут протекать с симптомом рвоты в первые дни жизни.
Учитывая данные УЗИ, сразу после рождения необходимо прозондировать желудок и при получении содержимого с зеленью срочно вызвать детского хирурга на консультацию.
Атрезия ДПК ниже фотерова соска.
За счет накопления в желудке в пренатальном периоде околоплодных вод и желчи, которые вызвали эктазию желудка.
Не опорожнен желудок, что необходимо для профилактики рвоты и аспирации.
Обзорную рентгенограмму брюшной полости, на которой отсутствует газ в толстой и тонкой кишке и имеются 2 горизонтальные уровни в верхнем этаже брюшной полости.
Лечение аспирационной пневмонии и парентеральная инфузионная терапия с зондовой декомпрессией желудка в условиях ПИТ. При улучшении состояния – операция.
Срединная лапаротомия, уточнение причины высокой непроходимости. При мембранозной форме – энтеротомия, иссечение мембраны, ушивание кишки. В других случаях – наложение дуодено-, еюноанастомоза.

































Эталоны ответов к задаче № 9.

Острый аппендицит.
Это характерная для аппендицита «латентная фаза», связанная с гибелью нервного аппарата червеобразного отростка.
Произошла перфорация отростка в свободную брюшную полость.
Червеобразный отросток своей верхушкой прилегает к мочевому пузырю (тазовое предлежание).
Разлитой гнойный перитонит.
Врач педиатр неправильно истолковал симптом болезненного мочеиспускания; врач скорой помощи обязан был транспортировать больную на носилках.
Предоперационная подготовка, включающая инфузионную, дезинтоксикационную и антибактериальную терапию; операция, включающая аппендэктомию и промывание брюшной полости из двух лапаротомных доступов в подвздошных областях.






































Эталоны ответов к задаче № 8.

Рефлекторная, провоцированная.
Для инвагинации кишок.
Через 4-8 часов.
Инвагинация кишок.
Для выявления инвагината в брюшной полости. Осмотр показан, так как ребенок не давал смотреть живот досконально из-за беспокойства.
В брюшной полости не пальпируется инвагинат, слепая кишка определяется на своем месте. После выхода из наркоза ребенок спокоен, рвоты нет. Данный раствор 10% сернокислого бария через 5-6 часов получен со стулом после клизмы.
Рентгенограмма органов брюшной полости. При подтверждении диагноза нерасправившейся консервативно инвагинации или при возникновении ее вновь – оперативное лечение с оценкой жизнеспособности кишки вовлеченной в инвагинат.
Провести с матерью беседу о вскармливании ребенка, рассказать о симптомах инвагинации кишок, т. к. возможно повторение заболевания.





































Эталоны ответов к задаче № 7.

Нет. Ожоговую поверхность необходимо охладить, а не мазать маслом. Для адекватного обезболивания необходимо сочетать анальгетики и наркотики. Транспортабелен в течении первого часа, а затем не транспортабелен до выведения из шока, минимум 3-4 дня.
Состояние гиповолемии. Сгущение крови до начала инфузионной терапии.
При ожоговом шоке образуются в желудке стрессовые язвы Курлинга, которые дают кровотечение. Образуется солянокислый гематин, который и виден в рвотных массах.
На спине ожог 3 «А» степени, т. к. сохранена чувствительность, а на ягодицах, промежности, бедрах 3 «Б» степень. Общая площадь поражения 36%, 18% - 3 «А» и 18% - 3 «Б» степень.
Ожог спины, ягодиц, промежности, задней поверхности бедер 3 «А-Б» степени площадью 36%. Ожоговый шок ІІІ степени.
Необходимо для проведения эффективной терапии и контроля за основными функциями (ЦВД и почасовой диурез). Катетер в подключичную вену, в мочевой пузырь и катетер с кислородом в нос.
Расчет жидкости для инфузионной терапии в первые 2 суток по формуле Эванса: в первые сутки – 2 х массу тела в кг. х % ожога + 1,5 литра 5% глюкозы, на вторые сутки – в два раза меньше. Количество мл. мочи за 1 час по катетеру: возрастная норма от 25 мл. до 50-80 мл. (почасовой диурез).
а) этапные некрэктомии под наркозом. Ежедневные перевязки с туалетом ожоговых ран и наложение повязок с антисептиками. Контроль за состоянием грануляционного покрова для своевременного выполнения аутодермопластики. Оптимальный срок подготовки к аутопластике при данном способе 3 недели. При локальных глубоких ожогах первичная или ранняя некрэктомия с аутопластикой.
б) аутодермопластика расщепленным лоскутом с перфорацией последнего или без нее в зависимости от локализации ожога.


























Эталоны ответов к задаче № 6.

Болезнь Гиршпрунга, хроническая форма.
Хроническая каловая интоксикация. Дисбактериоз. Анемия. Колит.
Развитие острой каловой интоксикации.
Ирригография.
Сужение дистальной части сигмовидной кишки и супрастенотическое расширение.
Резиновый зонд вводится выше зоны аганглиоза, положение больного на спине или левом боку. Раствор 2% поваренной соли с растительным маслом или без него. Промывание идет методом сифона. Объем использованного раствора должен быть меньше, чем объем выведенного содержимого. Врачебная манипуляция.
Бледность кожи, потеря сознания, судороги, гипертермия, рвота, олигоанурия, резкое вздутие живота. Выведение содержимого из толстой кишки через максимально широкий зонд; п/к прозерин, в/в 40% глюкоза, манитол 20%, сердечные средства; кислород.
Оперативное лечение по выставлению диагноза: болезнь Гиршпрунга. Перед операцией за 2-3 дня выполняются очистительные клизмы (сифонные), больной переводится на бесшлаковую диету, выполняется деконтаминация толстой кишки. Операция – резекция зоны аганглиоза с наложением различных видов коло-ректальных анастомозов.



































Эталоны ответов к задаче № 5.

Острый гематогенный остеомиелит костей левой голени.
а) не госпитализирован фельдшером скорой помощи не смотря на неясный диагноз;
б) проводилась не адекватная интенсивная терапия в ЦРБ;
в) противопоказана, в данном случае, пункция сустава и наложение циркулярной гипсовой повязки;
г) длительное время не госпитализировался в специализированное детское хирургическое отделение.
Септическая либо аллергическая.
а) септические осложнения – пневмония, перикардит;
б) патологический перелом;
в) переход заболевания в хроническую форму.
Аллергологический анамнез, предшествующее заболевание – лакунарная ангина.
Стадия межмышечной флегмоны, септико-пиемическая форма.
Предварительная подготовка: инфузионная терапия, введение в/в антибиотика. Операция: вскрытие межмышечной флегмоны, остеоперфорация большеберцовой кости, промывание костно-мозгового канала раствором антисептика с антибиотиком.
Рентгенограмма легких.
Основная причина – это поздняя диагностика, задержка с оперативным вмешательством, в результате чего наступает некроз участков кости, формирование костных секвестров, которые поддерживают хроническое воспаление.































Эталоны ответов к задаче № 4.

Гнойный мастит.
Флегмона грудной стенки.
Мастопатия новорожденных. Для мастита характерно: одностороннее поражение, наличие симптомов интоксикации, повышение температуры тела, гиперемия кожи, определяется флюктуация. Для физиологического нагрубания характерно: чаще возникает с обеих сторон, общее состояние не страдает, температура тела нормальная, пальпируется уплотнение в пределах железы, кожа не изменена.
Вскрытие мастита радиальным разрезом без захвата ареолы, разрезы-насечки в проекции флегмоны и на границе со здоровыми тканями.
Общее лечение: антибактериальная терапия, пассивная иммунизация, коррекция гомеостаза. Местное лечение: УФО, УВЧ.
Угроза прерывания беременности, нефропатия, хронический пиелонефрит у матери, отягощенный акушерский анамнез, признаки недоношенности, мастит у матери.
Лечение хронических заболеваний у матери, адекватное ведение беременности и родов, соблюдение сан.-эпид. режима в родильном доме, профилактика гнойничковых заболеваний и мастита у матери, обучение родителей гигиеническим навыкам по уходу за ребенком, обеспечение врачебного контроля в периоде новорожденности.


































Эталоны ответов к задаче № 3.

Эпифизарный остеомиелит правой бедренной кости, гнойный артрит правого коленного сустава.
Выполнение анализа крови, пункция правого коленного сустава.
Рентгеновское обследование целесообразно провести после 10-го дня заболевания.
Вероятнее всего проникновение инфекции через пупочную ранку, гематогенный занос в кость.
Деформация конечности, септические осложнения.
В этом возрасте переход в хроническую форму не происходит, так как не формируется костных секвестров.
Общее лечение: антибактериальная терапия, пассивная иммунизация, коррекция гемостаза; местное лечение – пункция и промывание полости сустава растворами антибиотиков, иммобилизация методом липкопластырного вытяжения по Шеде.







































Эталоны ответов к задаче № 2.

Острый гематогенный остеомиелит правой большеберцовой кости. Лок форма.
Травматическое повреждение костей голени (перелом), ревматизм. Тубик.
Стадия внутрикостного абсцесса, местная форма.
Общее лечение: антибактериальная терапия, пассивная иммунизация, коррекция гомеостаза. Местное лечение: остеоперфорация с промыванием костномозгового канала антибактериальными средствами.
Возможно развитие патологического перелома, с целью профилактики необходимо наложение окончатой гипсовой повязки.
Боли возникают в результате реакции барорецепторов кости на повышение внутрикостного давления.
Обезболивание наркотическими анальгетиками, транспортная иммобилизация конечности в положении болевой контрактуры, введение антибиотиков широкого спектра действия.






































Эталоны ответов к задаче № 1.

Острый аппендицит, острая дизентерия.
Острый аппендицит. Острое начало, боли в животе, рвота, беспокойный сон, волнообразное течение, жидкий стул, выраженные воспалительные изменения в анализе крови.
Острое воспаление в отростке, отграничение процесса, образование периаппендикулярного абсцесса и сопутствующей спаечной кишечной непроходимости.
Острое начало, в дальнейшем относительный период благополучия, возобновление частой рвоты с примесью желчи, прекращение отхождения стула.
Врач педиатр не осмотрела живот у ребенка во сне, не направила на консультацию к детскому хирургу, не осмотрела ребенка на следующий день. Врач скорой помощи допустил аналогичную ошибку; он должен был сначала проконсультировать ребенка с детским хирургом, а потом уже госпитализировать в ДИБ. Врачи ДИБ должны вызвать на консультацию детского хирурга сразу при поступлении такого ребенка.
Во-первых необходимо выполнить обзорную рентгенограмму брюшной полости, чтобы подтвердить кишечную непроходимость; во-вторых, нужно под наркозом провести осторожную пальпацию живота и пальцевое ректальное обследование, чтобы подтвердить наличие инфильтрата в брюшной полости.
Предоперационная подготовка, а затем операция, направленная на удаление отростка, санация абсцесса, ликвидация спаечной непроходимости подвздошной кишки и дренирование полости абсцесса.
































Эталоны ответов к задаче № 21.

ОРВИ, нисходящий фаринго-ларингит, осложненный ларингостенозом (ложный круп) II ст.
ОДН II ст.
а) выбрать метод оксигенотерапии;
б) противоотечная терапия: паровые ингаляции, глюкокортикоиды в/в и местно в ингаляциях, диуретики;
в) седативная терапия: седуксен в/м или этиловый спирт в/в;
г) антигистамины;
д) возможна тригемино-симпатическая блокада.
Кислородная подушка, носовые катетеры, маска, палатка, мешок Мартин-Буйера, ГБО (не для данного больного).
При ларингостенозе II ст. проводится интенсивная консервативная терапия (см. выше).
Нет.
При ОРВИ применение антибиотиков имеет лишь профилактическое значение.





































Эталоны ответов к задаче № 22.

Вагусная остановка сердца.
Минимум диагностики – максимум лечебных мероприятий.
Искусственное дыхание, закрытый массаж сердца, адреналин 0,1% - 0,5 мл. в/в, антагонист в/в.
Атропин.
Атропин 0,1% - 0,1 мл. на год жизни, т. е. 0,1% - 1,0 мл.
Внутривенный.
Парасимпатическая вегетативная нервная система.











































Эталоны ответов к задаче № 23.

Закрытый косопоперечный перелом левой плечевой кости на границе средней и нижней трети со смещением отломков, повреждение лучевого нерва. Ишемия тканей верхней конечности.
Невозможность разгибания кисти (“висячая” кисть) и 1-го пальца, нарушение чувствительности по тыльной поверхности кисти в зоне 1-го межпальцевого промежутка.
Нет, т.к. при нарастании отека может произойти сдавление с нарушение кровоснабжения.
Оперативный – остеосинтез, ревизия лучевого нерва.
Медикаментозная терапия, физиолечение, направленные на улучшение кровообращения и иннервации.
Средний срок сращения – 2 месяца.
Средний срок восстановления нерва – 6 месяцев.
Требуется. Желательно изготовление брейса.
В случае если функция нерва не восстановится в срок до 6 месяцев.
10) Общее обезболивание.





































Эталоны ответов к задаче № 24.

Врожденный вывих левого бедра, т.к. имеется достоверный признак этого заболевания – симптом “щелчка”.
Избыточная наружная ротация и укорочение левой нижней конечности.
Вправление головки при отведении и вывихивание при приведении бедра.
Схемы Хильгенрейнера, Омбредана и Путти.
Укладка не совсем правильная (бедра должны располагаться параллельно).
Подвздошной, лонной и седалищной костями.
Y-образный хрящ.
Проводится по линии через Yобразные хрящи (линия Келлера) и от верхне-наружного края впадины к Y-образному хрящу.
В норме – до 30(.
Врожденный вывих левого бедра.
Неблагоприятная наследственность и тазовое предлежание.
Консервативное лечение на шине Беккера.
1 раз в 3 месяца.




































Эталоны ответов к задаче № 25.

Схему Омбредана, т.к. она универсальна.
О вывихе головки бедра из впадины.
Линия Шентона проходит по нижнему контуру лонной кости и в норме плавно переходит во внутренний контур шейки бедра.
Линия Кальве проходит по наружному контуру крыла подвздошной кости и в норме плавно переходит в наружный контур шейки бедра.
Наклон таза в противоположную сторону и компенсаторный наклон туловища в больную сторону.
При врожденном вывихе бедра, рахите, полиомиелите, мышечной дистрофии, врожденной варусной деформации шейки бедра.
Позднее начало ходьбы, раскачивающаяся походка, ограничение отведения бедер.
Варусная или вальгусная деформация нижних конечностей.
От передней верхней ости до вершины внутренней лодыжки.
Врожденный вывих правого бедра, дисплазия левого тазобедренного сустава.
Оперативное лечение.
Повторный вывих, нагноение раны, асептический некроз головки бедра.



































Эталоны ответов к задаче № 26.

Не надо.
В норме от 4 до 6 месяцев.
Ограничение отведения, избыточная наружная ротация, положительный симптом “щелчка”, укорочение нижней конечности,с-м дюпюитрена.
При отсутствии других симптомов – никакого.
3.(паховая,аддукторная,надколенаая)
Паховая, аддукторная, надколенная.
В возрасте 1-го года.
Не будут
Ортопедически здоров.
Рекомендуется режим здорового ребенка.








































Эталоны ответов к задаче № 27.

Идеопатический компенсированный левосторонний грудной сколиоз (( степени.
Асимметрия надплечий, лопаток и треугольников талии, боковое отклонение позвоночника.
Торсия позвонков.
Сколиотическая болезнь.
Линия отвеса не проходит через межъягодичную складку.
Врожденный,приобретенный: неврогенный и миогенный, статический, идиопатический.
( степень – до 10(, (( степень – до 25(, ((( степень – до 40(, (( степень - > 40(.
Плаванье стилем брасс, ходьба на лыжах.
ЛФК, массаж, физиолечение(амплипульс), спать на ровной жесткой постели,ношение корсетов.
Максимум – в пубертатном периоде. У мальчиков – в 14-16 лет, у девочек – 11-13 лет.








































Эталоны ответов к задаче № 28.

Наличие пальпируемого опухолевидного образования в брюшной полости у детей заставляет в первую очередь заподозрить опухоль почки. Дифференцировать необходимо от спленомегалии, опухоли брюшной полости, гидронефроза, поликистоза почек.
Пальпируемое опухолевидное образование в брюшной полости с бугристой поверхностью, анемия, увеличение СОЭ, протеинурия, микрогематурия характерны для опухоли Вильмса.
Целенаправленно собранный анамнез на предмет опухоли Вильмса. Осмотр и пальпация живота и почек в положении на спине, на боку, стоя; пальпация мошонки на предмет варикоцеле на стороне опухоли. Анализ мочи по Нечипоренко для подтверждения микрогематурии. УЗИ почек, брюшной полости и забрюшинного пространства. Обзорная и экскреторная урография. Радиоизотопная рентгенография или динамическая нефросцинтиграфия. Компьютерная томография. ЯМРТ.
УЗИ почек, экскреторная урография, компьютерная томография и ЯМРТ.
Опухоль Вильмса (нефробластома).
Лечение опухолей почек у детей комплексное и комбинированное, до и после операции проводится химио- и лучевая терапия. Операция – трансперитонеальная нефрэктомия. Консервативное лечение бесперспективно и применяется только при неоперабельных нефробластомах.
Более 60% детей с нефробластомой выздоравливают и достигают репродуктивного возраста, если рост опухоли ограничен почкой.































Эталоны ответов к задаче № 29.

Травма почки.
Травмы мочевого пузыря, мочеточников или почек,мочеис канала. Опухоли мочевого пузыря, мочеточников или почек. Туберкулез почек. Некроз почечных сосочков. Гломерулонефрит.
С травмой печени, селезенки или полых внутрибрюшных органов.
Контроль АД, пульса, красной крови, гематокрита в динамике. УЗИ почек, брюшной полости и забрюшинного пространства. Обзорная урография. Экскреторная или инфузионная урография, при отсутствии функции почки на стороне поражения ретроградная уретеропиелография. Радиоизотопная ренография или динамическая нефросцинтиграфия. Компьютерная томография. ЯМРТ.
Необходимо стационарное лечение, строгий постельный режим даже при минимальной травме. Определение гематокрита. Проведение экскреторной урографии и УЗИ почек немедленно при поступлении ребенка. Гемостатическая и инфузионная терапия.
Закрытая травма левой почки тяжелой степени с профузной гематурией.
Необходима срочная операция, цель которой тщательный гемостаз, восстановление целостности почки, эвакуация и дренирование околопочечной гематомы, наложение нефростомы или пиелостомы.



































Эталоны ответов к задаче № 30.

Вторичный хронический пиелонефрит в стадии латентного течения. ПМР слева.
Необходимо дифференцировать дисплазию пузырно-мочеточникового сегмента (врожденный ПМР) от приобретенного ПМР.
Необходимо выполнить цистоскопию, на которой будет характерная картина – зияющее устье левого мочеточника.
На основании жалоб, анамнеза, лабораторный тестов, рентгенорадиологических и эндоскопических методов исследования можно предположить дисплазию пузырно-мочеточникового сегмента (врожденный ПМР) слева, хроническое нарушение уродинамики ВМП (( стадии слева, вторичный хронический пиелонефрит в стадии латентного течения.
Хронический цистит, острый и хронический пиелонефрит. Сморщивание почки. Вазоренальная гипертензия. ХПН.
Учитывая, что причина обструкции известна, консервативная терапия неэффективна, установлена (( стадии ХНУ ВМП без расширения мочевых путей, больной показана пластическая, антирефлюксная операция по Lich-Gregoir слева.
Наибольшее распространение в настоящее время из экстравезикальных(без вскрытия пузыря)получила операция по методике Lich-Gregoir, а из интравезикальных – операции Cohen(удлинение в/ части мочеточника), Politano-Leadbetter(резекция расшир части), Gil-Vernet. Эндоскопическое с использованием коллагена.Тоннельная техника уретероцистоанастомоза.

































Эталоны ответов к задаче № 31.

Указанные симптомы могут быть при остром эпидидимите или орхите, перекруте яичка или гидатиды.
Больному необходимо срочно измерить температуру тела, сделать общий анализ крови и мочи. При возможности УЗИ органов мошонки.
При перекруте яичка или гидатиды температура тела чаще нормальная. Анализ крови и мочи без отклонений от нормы. При остром эпидидимите или орхите температура тела повышена, часто до 38-39(С, изменения в анализе крови токсического характера (лейкоцитоз, нейтрофилез), возможны изменения в анализах мочи.
При перекруте яичка или гидатиды показано экстренное оперативное лечение.
Раскручивание семенного канатика и фиксация яичка при условии его жизнеспособности, в противном случае – гемикастрация. После раскрута заворота, яичко следует обложить салфетками, смоченными горячим изотоническим раствором натрия хлорида и произвести новокаиновую блокаду семенного канатика по Лорин-Эпштейну с гепарином (100 Ед/кг.). Затем следует произвести орхидопексию контралатерального яичка.
При остром эпидидимите или орхите чаще проводится консервативное лечение.
При остром неспецифическом орхите и эпидидимите (антибактериальная терапия, блокада по Лорин-Эпштейну, тепловые процедуры, суспензорий).


































Эталоны ответов к задаче № 32.

Исходя из анамнеза, осмотра и пальпации предварительный диагноз крипторхизм справа.
Дифференцировать крипторхизм необходимо с ретракцией яичка, эктопией яичка, гипоплазией яичка, монорхизмом.
Осмотр и пальпация в вертикальном и горизонтальном положении ребенка. При пальпации по ходу правого канала удается обнаружить яичко, а иногда вывести его за пределы канала в мошонку. УЗИ паховой области. В трудных случаях необходимо выполнить радиоизотопную сцинтиграфию, компьютерную томографию.
Госпитализация мальчика в урологическое отделение на оперативное лечение.
Самопроизвольного опущения яичка у детей старше 3-х лет не наступает, поэтому возраст 3-4 года является оптимальным для операции.
Нарушение эндокринной и герминогенной функций, а так же опасность злокачественного перерождения яичка.
При двустороннем крипторхизме и одностороннем с выраженными нарушениями эндокринной функции возможно проведение консервативного лечения хорионическим гонадотропином. Всем остальным детям выполняется оперативное лечение – низведение с фиксацией яичка к стенке мошонки или при коротких элементах семенного канатика двухэтапная операция с низведением и фиксацией яичка к фасции бедра, затем разделение кожного бедрено-мошоночного анастамоза.

































Эталоны ответов к задаче № 33.

Разрыв уретры проникающий(триада)
Похожая симптоматика может отмечаться при наличии камней и инородных тел в уретре, а также при травмах мочевого пузыря,при неправильном введении уретрального зонда(травмирование).
Для уточнения диагноза необходимо провести уретрографию ретроградную и УЗИ мочевого пузыря.
В данной ситуации показано проведение цистостомии и дренирования мочевых затеков.
Экстренно операция-наложение шва уретры и дренирование парауретр. Тканей.Через 3-4 месяца показано проведение реконструктивной операции.













































Эталоны ответов к задаче № 34.

Гидронефроз или гидроуретеронефроз, вторичный хронический пиелонефрит.
Наиболее частыми причинами гидронефроза является дисплазия ЛМС и добавочный нижнеполярный сосуд. Гидроуретеронефроз чаще бывает обусловлен: дисплазией пузырного отдела мочеточника, пузырно-мочеточниковым рефлюксом и уретероцеле.
УЗИ почек и мочевого пузыря, цистография, ретроградная уретеропиелография справа. Экскреторная урография. Для исключения добавочного нижнеполярного сосуда возможно проведение ангиографии.
Учитывая наличие у данной больной ((( стадии ХНУ ВМП справа показано проведение пластической органосохраняющей операции.
Проведение оперативного вмешательства на данном этапе не рационально в связи с наличием выраженных воспалительных изменений в анализах мочи. Перед пластической операцией показано санирование очагов хронического воспаления в качестве профилактики ранних послеоперационных осложнений. Нефростома.
В дальнейшем этой больной будет показано наблюдение у уролога и нефролога и лечение хронического пиелонефрита под контролем анализов мочи.
При успешном проведении оперативного вмешательства и эффективном лечении хронического пиелонефрита прогноз благоприятный.


































Эталоны ответов к задаче № 35.

Острый первичный пиелонефрит справа.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику с острым аппендицитом и острых холециститом.
Для уточнения диагноза необходимо выполнить УЗИ почек, обзорно-экскреторную урографию, радиоизотопные методы исследования функции почек (радиоизотопную ренографию или динамическую нефросцинтиграфию).
При первичном остром серозном пиелонефрите показана консервативная терапия (антибиотики, спазмолитики, дезинтоксикация и т.п.). При вторичном остром серозном аппендиците показано оперативное лечение, направленное на устранение причины обструкции мочевых путей.
Осложнениями острого пиелонефрита являются пионефроз, паранефрит, бактериотоксический шок,нефросклероз,карбункул,апостематоз,абсцесс почки.







































Эталоны ответов к задаче № 36.

Травма мочевого пузыря. Внутрибрюшинная.
Для уточнения диагноза возможно проведение пробы Зельдовича, цистографии, цистоскопии, лапароскопии,ретроградная цистография.
Наиболее информативным методом диагностики травм мочевого пузыря является цистография в двух проекциях со снимком после опорожнения мочевого пузыря.
При подтверждении разрыва мочевого пузыря необходимо выполнить ушивание разрыва мочевого пузыря, осушение и санацию бр полости,цистостомию и дренирование области мочевого затека.
У данного больного по результатам осмотра наблюдается клиника мочевого перитонита.











































Эталоны ответов к задаче № 37.

Острый правосторонний паранефрит.
Похожая симптоматика может наблюдаться при остром плеврите, остром аппендиците.
Для уточнения диагноза необходимо выполнить УЗИ почек и экскреторную урографию.
ЯМРТ и компьютерная томография.
В данной ситуации показана ревизия и дренирование забрюшинного пространства, ревизия правой почки. Нефростомия если нарушение уродинамики. Данный вид оперативного вмешательства необходимо выполнять в экстренном порядке. Антибактериальная терапия.












































Эталоны ответов к задаче № 38.

Портальная гипертензия. Кровотечение из варикозно расширенных вен кардиального отдела пищевода.
60 мл/кг.; ОЦК = 60х35 = 2100 мл.
Приблизительно 25-30% от ОЦК, т.е. около 650 мл.
При остановившемся (как в данном случае) кровотечении – медленное капельное вливание кристаллоидов и альбумина (плазмы) в соотношении 3:1, до появления диуреза, равного 1 мл/кг/час.
Нет, может оторваться свежий тромб и возобновиться кровотечение.
Нет, не нужна. Можно применить (кроме плазмы) ЭАКК, дать глотать кусочки льда. В капельницу 10 мл. 10% глюконата кальция.
Профилактировать кровотечение может только шунтирующая операция (воротная – нижняя полая вена). Она же приведет к выключению антитоксической функции печени и к прогрессирующей энцефалопатии.






































Эталоны ответов к задаче № 39.

Площадь ожога приблизительно 20%, глубина ((( Б.
Да.
Эректильная фаза.
Требуется. Раствор промедола 1% - 1,0 мл. в/в.
Перелить 800 мл. 10% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия в/в.
При экстренной помощи не обрабатываются. Смочить холодной водой и закрыть ожоги стерильными или проглаженными пеленками.
Продолжать противошоковую терапию. Обезболивание промедолом. Растворы кристаллоидов в/в в суточном количестве по формуле Эванса:
2 х Sож(%) х вес + 1500 мл. = 2 х 20 х 50 + 1500 = 3500 мл.
Из них 1/5 часть – полиглюкин или гемодез.








































Эталоны ответов к задаче № 40.

Торпидная фаза, II степень травматического (геморрагического) шока.
Жгут и транспортная шина наложены по показаниям. При II степени торпидного шока начинают трансфузионную терапию в машине скорой помощи, чего не было сделано.
Вес больного = 10 + (возраст х 2) = 10 + 10 х 2 = 30 кг.
ОЦК = 60 мл. х вес = 1800 мл.
II степень торпидного шока соответствует дефициту ОЦК около 30-35%, т.е. 35% от 1800 мл. = 630 мл.
Обязательная трансфузия общим объемом 700-750 мл., из них 2/3 кристаллоидов (т.е. 500 мл. изотонического р-ра) и 1/3 (250 мл.) высокомолекулярного раствора (полиглюкин).
Да, см.: п. 2.
Правильно и нужной дозе.








































Эталоны ответов к задаче № 41.

Западение языка.
Времени нет.
Выдвинуть вперед нижнюю челюсть, повернуть на бок.
“Парадоксальное дыхание” или “дыхание типа качелей”.
III степень ОДН.
Ротовой или носовой воздуховоды.
При блоке верхних дыхательных путей любой этиологии (инородное тело, аспирация желудочного содержимого, ларингостеноз, при проведении масочного или внутривенного наркоза).










































Эталоны ответов к задаче № 42.

У мальчика внутренне кровотечение (в просвет ЖКТ). Симптом “мелены”, отсутствие рвоты с кровью и анамнез позволяют предположить кровоточащую язву 12-перстной кишки.
В этом возрасте ОЦК вычисляется по формуле: ОЦК = 60 мл. х вес тела, т.е. 60 мл. х 30 = 1800 мл.
Клинические признаки – тахикардия, возбуждение, повышенное систолическое АД – позволяют говорить об эректильной фазе геморрагического шока, которая развивается при потере (дефиците ) 15-25% ОЦК.
Повышение АД по сравнению с нормой свидетельствует о компенсаторном сосудистом спазме и централизации кровообращения. Падение АД ниже нормы указывает на неустойчивость компенсации. Больному показан покой и горизонтальное положение при транспортировке.
Больные с внутренним кровотечением лечатся и обследуются в стационаре хирургического профиля. Поскольку у врача скорой помощи нет уверенности в спонтанной остановке внутреннего кровотечения, инфузионная терапия перед и во время транспортировки не проводится во избежание возможного усиления кровотечения. Показана транспортировка на фоне введения седативных средств (например, седуксен в/м), холод на эпигастральную область
Инфузионная терапия с целью восполнения кровопотери проводится только при остановившемся кровотечении. Если кровотечение прекратилось, то в данном конкретном случае переливаются растворы кристаллоидов. Объем вливания соответствует дефициту ОЦК (25% от 1800 мл. = 450 мл.). Поскольку больным с желудочным или дуоденальным кровотечением энтеральное питание обычно не проводится, к указанному объему прибавляют постепенно возмещение суточной потребности в жидкости, которое в возрасте 11 лет = 65-70 мл/кг.
В первую очередь при госпитализации требуется определить Hb, Ht, Эр и сделать фиброэндоскопию, чтобы определить причину кровотечения, а также остановилось оно или продолжается. В отдельных случаях эндоскопист может провести коагуляцию кровоточащего сосуда.






















Эталоны ответов к задаче № 43.

Вагусная остановка сердца.
“Минимум диагностики – максимум лечения”. Жизнь коры головного мозга прекращается через 3-5 минут после остановки кровообращения.
Следует немедленно начать искусственное дыхание, наружный массаж сердца и ввести в/в адреналин (в данном случае 0,3 мл. 0,1% р-ра адреналина).
Несомненно.
Прозерин относится к ваготоникам (холиномиметикам). Фармакологическим антагонистом прозерина является атропин (ваголитик, холиномиметик).
В данном случае атропин необходимо ввести обязательно, его доза 0,3 мл. 0,1% раствора. Путь введения – внутривенный.
Прозерин назначен по показаниям, ибо он стимулирует перистальтику кишок и тем самым уменьшает их вздутие и компрессию диафрагмы. Однако ошибка заключатся в дозе и неправильно выбранном пути введения. Для борьбы с парезом кишечника прозерин вводится внутримышечно; его возрастная доза в данном случае – 0,3 мл. 0,05% р-ра. Применяя прозерин, всегда следует помнить об его ваготоническом (кардиодепрессивном) действии.



































Эталоны ответов к задаче № 44.

У ребенка развился синдром ложного крупа (ларингостеноза), связанный с ОРВИ.
II степень ОДН.
Да, требуется. Нужно немедленно начать противоотечную терапию, т.е. уменьшить отечный компонент воспалительной реакции. Этим действием обладают глюкокортикоиды. Лечение дополняется диуретиками, седативными средствами. Сразу же начинают оксигенотерапию с ингаляцией суспензии гидрокортизона.
Носовые катетеры, кислородные палатки, маски, мешок Мартина-Буйера, аппаратная вентиляция, гипербарическая оксигенация.
Нет (пока). Интубация трахеи (или трахеостомия) делается немедленно при переходе II степени ОДН в III степень (если указанная выше терапия безуспешна). Выполняют интубацию трахеи (трахеостомию) анестезиолог-реаниматолог, хирург или отоларинголог.
Лечебный комплекс (пункт 3) может и обязан выполнить педиатр (или инфекционист). При наличии в больнице палаты интенсивной терапии и персонала, имеющего опыт работы с детьми, ребенок может лечиться сразу в ПИТе.
Нет, при II степени ОДН не нужно.




































Эталоны ответов к задаче № 45.

Остановка сердца в связи с асфиксией.
Освободить дыхательные пути от воды (положить вниз головой), искусственное дыхание рот-ко-рту, наружный массаж сердца.
2 человека проводят реанимацию, 3-й вызывает бригаду скорой помощи, если есть под руками телефон (мобильный?).
требуются: ручной дыхательный аппарат (например, мешок Амбу), шприцы, ампулы 0,1% раствора адреналина или норадреналина, дефибриллятор, 2% раствор лидокаина.
Да, можно, учитывая лучшую переносимость аноксии в детском возрасте и своевременность начатых реанимационных мероприятий.
Тот, кто массирует сердце, контролирует дыхательные экскурсии; тот, кто проводит искусственное дыхание, в паузах контролирует пассивный пульс на сонных артериях, появляющийся при правильной технике массажа сердца.
Результаты оживления при развившейся гипотермии (общем охлаждении) лучше, чем при нормотермии.





































Эталоны ответов к задаче № 46.

При несомненном диагнозе перитонита показано оперативное лечение, но только после предоперационной подготовки.
Да, следует ночью поберечь коллегу и провести предоперационную подготовку силами дежурного персонала, после чего вызвать хирурга для операции. Время подготовки (в часах) = длительности заболевания (в днях).
Необходимо:
а) провести парентеральную регидратацию;
б) подготовить желудок к операции и наркозу (т.е. опорожнить его толстым зондом);
в) провести премедикацию – атропин, промедол, седуксен в возрастной дозе за 30 минут до операции в/м;
г) успокоить (психологически) больную перед ее переводом в операционную; побеседовать с родителями.
Дегидратация проявляется жаждой, сухим, обложенным языком, уменьшением тургора и сухостью кожи, тахикардией, снижением почасового диуреза, понижением ЦВД. В тяжелых случаях – падением систолического АД. Признаками бактериальной и метаболической интоксикации являются повышение температуры тела, опережение частоты пульса более 10 ударов на градус.
Перелить в/в раствор кристаллоидов (изотонический раствор NaCl, 5-10% раствор глюкозы, раствор Рингера-Локка не менее 20 мл/кг.). Проследить количество выделенной мочи (мл/час.).
Нельзя: угроза аспирации во время наркоза.
Да, надо. Выбрать антибиотики, действующие преимущественно на грамотрицательную флору.




























Эталоны ответов к задаче № 47.

Назначить 1% раствор промедола в/м из расчета 0,1 мл./год 3-4 раза в сутки. В промежутках между введениями промедола можно вводить 25% раствор анальгина 0,3 мл. + р-р седуксена 0,3 мл. в/м.
Пероральное кормление, проводимое в первые дни после внутрибрюшных операций, увеличивает парез кишечника, обычно наблюдаемый у больных; повышается также вероятность рвоты.
Парентерально (внутривенно) восполняются суточные потребности в воде, калория, ионах, белке.
130-140 мл/кг. в сутки.
130-140 ккал/кг в сутки.
2 мэкв/кг К+ в сутки.
Потребность в белках восполняется в/в введением растворов аминокислот. Белковые растворы (плазма, альбумин) для этой цели не используются.






































Эталоны ответов к задаче № 48.

Площадь одной руки у взрослого составляет 9%, двух рук – 18%. У детей конечности занимают относительно меньшую площадь тела. В данном случае площадь ожога можно оценить приблизительно как 15%.
О глубине поражения. Ожоги пламенем горящей одежды всегда глубокие, с захватом росткового слоя кожи, т.е. IIIБ степени. Об этом же свидетельствует беловатый цвет ожоговой поверхности.
В данном возрасте ожог более 10% площади тела как правило вызывает шок. Заторможенность больного, слабый пульс (АД не было возможности измерить) свидетельствуют о развитии шока (торпидная фаза, II-III ст.).
Осиплость голоса свидетельствует об ожоге дыхательных путей – термическом или (и) химическом (дымом).
Обязательно проводится обезболивание. При шоке неприменимы другие пути введения лекарств, кроме внутривенного. Используется промедол (в данном случае 1% - 0,6 мл.). Если врач бригады скорой помощи имеет сертификат реаниматолога, для обезболивания и транспортировки лучше применить внутривенный наркоз кетамином 2-3 мг/кг, учитывая мощное обезболивающее и гипертензивное действие кетамина и отсутствие в этой дозе гиповентиляционного эффекта.
Нужна, как и при других причинах торпидного шока. Используются кристаллоиды в дозе 20 мл/кг, т.е. в данном случае около 400 мл. 10% раствора глюкозы в/в.
Вены на руках в данном случае не могут быть использованы. Из подкожных вен можно использовать переднелодыжную вену.
Немедленное охлаждение ожоговых поверхностей холодной водой или снегом не только резко снижает боль, но и уменьшает глубину поражения. В более поздних случаях (по прибытии машины скорой помощи) таким охлаждением можно улучшить обезболивание. Не нужно делать крен в сторону местных мероприятий, забывая об общей противошоковой терапии.

























Эталоны ответов к задаче № 49.

Кардиогенный отек легких.
Ввиду резкого повышения давления в малом круге кровообращения.
Мокрота при отеке легких – это плазма, заполняющая альвеолы из-за гипертензии в малом круге. Плазма перемешивается с вдыхаемым воздухом, образуя пену. Возможна розовая окраска мокроты при проникновении в альвеолы эритроцитов вместе с плазмой.
Из-за блокады альвеол и мелких бронхов.
Гипертензия малого круга кровообращения.
- дать кислород;
наладить в/в капельницу;
венозные жгуты на свободные конечности;
лазикс 1 мг/кг в/в, контролировать диурез, который должен быть более 1 мл/кг/час, при меньшем диурезе увеличить дозу лазикса;
в капельницу: нитроглицерин в/венный (например, перлинганит) 2 мкг/кг/час; контролировать АД, которое должно быть ниже исходного не менее, чем на 30 мм. рт. ст.;
при отсутствии перлинганита – ганглиоблокаторы в/в капельно, например, пентамин 5% - 0,2-0,5 мл. для создания искусственной управляемой гипотонии;
этиловый спирт в ингалятор (итоговая концентрация 60є).
Перевозбуждение дыхательного центра и беспокойство больного являются показанием для введения промедола (1% - 1,0 в/в) и (или) седуксена (1 мл.).
































Эталоны ответов к задаче № 50.

4 балла по шкале Апгар.
9 баллов по шкале Апгар.
“Старая” первородящая, курение.
Функционирует лишь ранняя система синтеза сурфактанта, чувствительная к гипоксии. Перенесенная гипоксия истощила ее резерв.
Интубация трахеи. Перевод ребенка на режим вентиляции СД ПДКВ; дофамин 4-10 мкг/кг/мин., седатация (седуксен 0,5 мг/кг или ГОМК 100-150 мг/кг), введение суспензии искусственного сурфактанта эндотрахеально.
Да. Требуется наблюдение за газовым составом крови и пульсоксиметр.
Вначале нужна оксигенотерапия в условиях интубации трахеи при самостоятельном дыхании в режиме постоянного повышения давления (2-5 см. вод. ст.) в дыхательных путях. При отсутствии эффекта (по мониторингу) – перевод на ИВЛ.







































Эталоны ответов к задаче № 51.

Да, есть все главные клинические признаки остановки сердца.
Асистолия в фазе систолы.
Несомненно.
Ионы кальция действуют кардиотонически по тому же механизму, что и сердечные гликозиды, но более кратковременно (и не менее сильно).
Больная постоянно получала сердечные гликозиды. Введение на фоне их действия хлорида кальция равносильно введению внеочередной дозы гликозида, например, коргликона или строфантина. Возникает остановка сердца в систоле (“каменное сердце”).
Следует немедленно ввести в подключичную вену или внутрисердечно 2 мл. 4% раствора хлорида калия или в/в 10 мл. 25% сернокислой магнезии или в/в 10 мл. панангина.
Больному срочно показано проведение искусственного дыхания и закрытый массаж сердца. Следует учесть, что массаж сердца, остановившегося в систоле, будет эффективным только после предварительного введения антагонистов кальция.






































Эталоны ответов к задаче № 52.

Можно предположить заболевание клещевым энцефалитом
Отек мозга с угнетением дыхательного центра.
Дыхательные расстройства.
ИВЛ строго показана. Ее режим – гипервентиляция с целью получения гипокапнии, при которой сосуды мозга суживаются и размеры его уменьшаются.
Дегидратационная терапия основана на в/в введении гипертонических растворов и диуретиков.
Кроме общепринятых литических средств (анальгин, димедрол, седуксен) не забывать о локальной гипотермии (пакет со льдом на голову).
Кроме локальной гипотермии применяется в/в введение оксибутирата натрия – препарата антигипоксического и противосудорожного действия.








































Эталоны ответов к задаче № 53.

4 балла по шкале Апгар (асфиксия средней тяжести).
10-бальная шкала, в которой 5 физиологических показателей оценивается как 0, 1 и 2. Эти физиологические показатели: частота сердцебиений, дыхание, мышечный тонус, рефлекторная возбудимость и цвет кожи.
В конце 1-й и в конце 5-й минуты после рождения.
Вирджиния Апгар, профессор Колумбийского университета (США), Почетный член Американской академии педиатрии, Американского общества анестезиологов и Американского общества акушеров-гинекологов.
Источник лучистого тепла, электрический или механический отсос, катетеры для отсасывания, подача кислорода, мешок Амбу с масками, ротовые воздуховоды, ларингоскоп, интубационные трубки с переходниками, желудочный зонд; шприцы и пупочные катетеры.
Адреналина гидрохлорид(0.1мл /кг) 1:10000; изотонический раствор; гидрокарбонат натрия 4%.
Пупочная вена (в торцовый срез пуповины), периферические и центральные (подключичные) вены. Адреналин может вводиться в эндотрахеальную трубку (доза удваивается).



































Эталоны ответов к задаче № 54.

Обтурационный ателектаз левого легкого.
Застой бронхиального секрета и мокроты ввиду плохого откашливания и гиподинамии больного.
Выбрать индивидуальную дозировку промедола для обезболивания. После каждого введения препарата, на высоте обезболивания, проводить массаж груди, вызывая активное откашливание. Ранние движения в постели (сгибание рук, ног, поворачивание на бок).
При ателектазе легкого в плевре сохраняется отрицательное давление. Безвоздушное легкое уменьшено в объеме, разницу в объеме левой плевральной полости восполняет сердце, смещенное отрицательным внутриплевральным давлением влево. При этом правая граница сердца “уходит” за грудину, а левая при перкуссии сливается с тупостью в легком.
Бронхоскопию.
Ребенку 3-х лет бронхоскопия выполняется только под наркозом. Используется “жесткий”, металлический тубус, через который проводится и осмотр, и ингаляционный наркоз, и искусственная вентиляция легких (так называемый “дыхательный бронхоскоп”).
Хотя дозировка промедола выбрана “стандартной”, она оказалась малоэффективной, не избавляла ребенка от болей, ввиду чего он мало двигался, боялся кашлянуть и глубоко дышать.
































Эталоны ответов к задаче № 55.

Закрытый косопоперечный перелом левой плечевой кости на границе средней и нижней трети со смещением отломков, повреждение лучевого нерва. Ишемия тканей верхней конечности.
Невозможность разгибания кисти (“висячая” кисть) и 1 пальца, нарушение чувствительности по тыльной поверхности кисти в зоне 1 межпальцевого промежутка.
Нет, т.к. при нарастании отека может произойти сдавление с нарушением кровоснабжения.
Оперативный – остеосинтез, ревизия лучевого нерва.
Медикаментозная терапия, физиолечение, направленные на улучшение кровообращения и иннервации.
Средний срок сращения – 2 месяца.
Средний срок восстановления нерва – 6 месяцев.
Требуется. Желательно изготовление брейса.
В случае если функция нерва не восстановится в сроки до 6 месяцев.
Общее обезболивание.




































Эталоны ответов к задаче № 56.

Врожденный вывих левого бедра, т.к. имеется достоверный признак этого заболевания – симптом “щелчка”.
Избыточная наружная ротация и укорочение левой нижней конечности.
Вправление головки при отведении и вывихивание при приведении бедра.
Схемы Хильгенрейнера, Омбредана и Путти.
Укладка не совсем правильная (бедра должны располагаться параллельно).
Подвздошной, лонной и седалищной костями.
Y-образный хрящ.
Проводятся линии: через Y-образные хрящи (линия Келлера) и от верхненаружного края впадины к Y-образному хрящу.
В норме – до 30є.
Врожденный вывих левого бедра.
Неблагоприятная наследственность и тазовое предлежание.
Консервативное лечение на шине Беккера.
1 раз в 3 месяца.




































Эталоны ответов к задаче № 57.

Схему Омбредана, т.к. она универсальна.
О вывихе головки бедра из впадины.
Линия Шентона проходит по нижнему контуру лонной кости и в норме плавно переходит во внутренний контур шейки бедра.
Линия Кальве проходит по наружному контуру крыла подвздошной кости и в норме плавно переходит в наружный контур шейки бедра.
Наклон таза в противоположную сторону и компенсаторный наклон туловища в больную сторону.
При врожденном вывихе бедра, рахите, полиомиелите, мышечной дистрофии, врожденной варусной деформации шейки бедра.
Позднее начало ходьбы, раскачивающаяся походка, ограничение отведения бедер.
Варусная или вальгусная деформация нижних конечностей.
От передней верхней ости до вершины внутренней лодыжки.
Врожденный вывих правого бедра, дисплазия левого тазобедренного сустава.
Оперативное лечение.
Повторный вывих, нагноение раны, асептический некроз головки бедра.



































Эталоны ответов к задаче № 58.

Не надо.
В норме от 4 до 6 месяцев.
Ограничение отведения, избыточная наружная ротация, положительный симптом “щелчка”, укорочение нижней конечности.
При отсутствии других симптомов – никакого.
3.
Паховая, аддукторная, надколенная.
В возрасте 1-го года.
Не будут
Ортопедически здоров.
Рекомендуется режим здорового ребенка.








































Эталоны ответов к задаче № 59.

Идеопатический компенсированный левосторонний грудной сколиоз (( степени.
Асимметрия надплечий, лопаток и треугольников талии, боковое отклонение позвоночника.
Торсия позвонков.
Сколиотическая болезнь.
Линия отвеса не проходит через межъягодичную складку.
Врожденный, неврогенный, статический, идиопатический.
( степень – до 10(, (( степень – до 25(, ((( степень – до 40(, (( степень - > 40(.











































Эталоны ответов к задаче № 60.

Идеопатический компенсированный правосторонний грудопоясничный сколиоз III степени.
Плавание стилем брасс, ходьба на лыжах, ЛФК, массаж, физиолечение, спать на ровной жесткой постели.
Максимум – в пубертатном периоде. У мальчиков – в 14-16 лет, у девочек – 11-13 лет.
Проводятся две линии, параллельные межпозвонковым щелям нейтральных позвонков. К проведенным линиям опускают перпендикуляры. Образованный перпендикулярами угол составляет величину сколиоза.
О стабильности позвоночника. В данном случае – нестабильность.
Индекс стабильности Казьмина рассчитывается по формуле.
Индекс = 180є – а / 180є – а1
а – угол по рентгенограмме выполненный лежа,
а1 – угол сколиоза, измеренный на рентгенограмме, выполненный стоя.
180є – 170є / 180є – 150є = 10є / 30є = 0,33. В норме: 1-0,8. В данном случае 0, 33 – нестабильность.
Зоны Риссера – определяют по рентгенограмме крыла подвздошной кости. Полное слияние зоны роста (“серпа”) с подвздошной костью свидетельствует о прекращении роста скелета и, следовательно, о прекращении прогрессирования сколиоза (17.20 лет).






















Эталоны ответов к задаче № 61.

Болезнь Кёнига правого коленного сустава, блокада сустава, острый синовит. Деформирующий гонартроз I ст.
Нет, т.к. эпифизарный остеомиелит наблюдается чаще в возрасте до 1 года. У данной девочки нет клинических проявлений острого воспаления.
Нет, т.к. остеоид-остеомы чаще локализуются в переходных эпифизарно-метафизарных областях, характеризуются резкими ночными болями. При хондросаркоме при этих сроках заболевания должны быть значительные костные изменения.
Синовит связан с блокадами сустава – реакцией синовиальной оболочки на раздражающее действие внутрисуставного свободного тела.
Блокады возможны при повреждениях менисков.
Заболевание относится к группе частичных (отсекающих) суставной край остеохондропатий.
После обследования – оперативное лечение – удаление свободного фрагмента (возможна артроскопическая операция). В последующем – комплексное курсовое лечение ДОА.





































Эталоны ответов к задаче № 62.

Закрытый пронационный подвывих головки левой лучевой кости.
Не нужно. Типичный механизм травмы предполагает данный диагноз. На рентгенограмме выявить подвывих невозможно.
Вправление выполняется без медикаментозного обезболивания (единственные случая оказания помощи ребенку с повреждением, не требующий наркоза!).
Необходимо устранить подвывих (тракция по длине предплечья, супинация предплечья и сгибание в локтевом суставе.
Фиксирующая бинтовая мягкая повязка в положении супинации предплечья и сгибании в локтевом суставе на 90є.
Продолжительность иммобилизации – 2-3 дня. Физиолечение, ЛФК не требуются.
Рецидивы возможны, но оперативное лечение не показано, т.к. при продолжающемся росте ребенка происходит укрепление связочного аппарата сустава.







































Эталоны ответов к задаче № 63.

а) Закрытый дистальный эпифизеолиз правой малоберцовой кости без смещения;
б) остеоэпифизеолиз малоберцовой кости;
в) повреждение связок межберцового синдесмоза.
Повреждение дельтовидной связки, отрыв внутренней лодыжки.
Дистальный эпифизеолиз малоберцовой кости без смещения.
Необходима иммобилизация задней гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до верхней трети голени.
Иммобилизация в течение 3 недель.
Нужно восстановительное лечение для устранения постиммобилизационной контрактуры в голеностопном суставе.
Возможна нагрузка после прекращения иммобилизации.








































Эталоны ответов к задаче № 64.

Учитывая несоответствие между травмирующей силой (опереться на правую руку) и характером травмы (перелом плечевой кости), а также наличие полости в кости размером 3х4 см., можно предположить закрытый патологический перелом нижней трети правой плечевой кости без смещения, возникший на фоне костной кисты.
К патологическим переломам, т.к. нарушена структура кости.
Патологические переломы могут возникать при несовершенном остеогенезе, опухолях, остеомиелитах.
В функционально выгодном положении.
Необходима иммобилизация задней гипсовой лонгетой от головок пястных костей до здоровой лопатки.
Противопоказано физиолечение.
Необходима консультация ортопеда для решения вопроса о необходимости оперативного лечения костной кисты.






































Эталоны ответов к задаче № 65.

Закрытый разгибательный перелом левой лучевой кости на уровне нижней трети со смещением отломков.
Для уточнения диагноза необходимо выполнить рентгенограмму в 2-х проекциях.
Транспортная иммобилизация лестничной шиной от средней трети плеча до основания пальцев при сгибании в локтевом суставе по углом 90є.
Под наркозом произвести закрытую одномоментную репозицию костных отломков.
Гипсовая иммобилизация тыльной гипсовой лонгетой до 4-х недель.
Обязательный осмотр на следующий день.
Рентгенологический контроль через 6-7 дней.
В случае уменьшения отека (лонгета стала свободной) – перебинтовать, сведя края лонгеты.
Со второго дня после травмы – курс реабилитации для улучшения кровообращения, трофики тканей, ЛФК пальцев кисти, движения в плечевом суставе. После прекращения иммобилизации – продлить физиолечение, ЛФК. Массаж, медикаментозное лечение для полноценной консолидации отломков, устранения артрогенных и миогенных контрактур.




































Эталоны ответов к задаче № 66.

Остеохондропатия бугристости левой большеберцовой кости (болезнь Осгуда-Шлаттера), стадия фрагментации.
В возрасте 12-14 лет.
Несколько лет.
С 18 лет, когда происходит слияние апофиза с большеберцовой костью.
Исключить бег, прыжки, спортивные нагрузки на ноги в течении 1-5 лет.
Физиолечение, массаж мышц левого бедра. Назначаются поливитамины, препараты кальция и фосфора, спазмолитики, препараты, улучшающие микроциркуляцию (в возрастной дозировке).
Оперативное лечение данному пациенту не показано. После 18 лент при болях и сохраняющейся фрагментации бугристости возможна фиксация бугристости с костной пластинкой или удаление фрагментов без нарушения места прикрепления собственной связки надколенника.






































Эталоны ответов к задаче № 67.

Врожденная типичная правосторонняя косолапость 2 степени.
Инфлексию стопы, борозду Адамса.
Неонатолог, участковый педиатр (семейный врач).
Врожденное укорочение мышц, сухожилий, связок, капсулы сустава.
Необходимо наложение этапных гипсовых “сапожков” с постепенной коррекцией деформации по методу Виленского.
В последующем назначаются ночные шины, ношение ортопедической обуви в течение нескольких лет.
При неэффективности консервативного лечения после 2-х лет решается вопрос об оперативном лечении.









































Эталоны ответов к задаче № 68.

Остеохондропатия головки левого бедра (болезнь Легг-Кальве-Пертеса), стадия фрагментации.
а) асептический некроз;
б) имперессионный перелом;
в) фрагментация;
г) восстановление;
д) остеоартроз.
Асептический некроз головки бедренной кости, возникающий вследствие местных сосудистых расстройств, происходящих под действием факторов врожденного характера, обменного, травматического, инфекционного и др.
При стоянии на больной ноге отмечается наклон противоположной половины таза – ягодичная складка ниже на здоровой стороне по сравнению с больной.
Ограничено разгибание и отведение бедра.
Противоположную конечность необходимо максимально согнуть в тазобедренном и коленном суставах (прием Тома).
Необходимо исключить любую нагрузку на левую нижнюю конечность (ходить на костылях) до полного восстановления структуры головки левого бедра (около 2-3 лет); проведение курса консервативного лечения, направленного на восстановление кровообращения головки бедра, поддержание тонуса мышц и движений в суставах нижней конечности, в условиях стационара ортопедического профиля 2-3 раза в год.































Эталоны ответов к задаче № 69.

Врожденная правосторонняя мышечная кривошея.
Необходимо выполнить рентгенограмму шейного отдела позвоночника в 2-х проекциях для исключения костной патологии.
С костными кривошеями (болезнь Клиппеля-Фейля), болезнью Гризеля, добавочными шейными ребрами, крыловидной шеей.
Недоразвитие мышечных волокон, их частичная замена соединительной тканью, ведущие к укорочению мышц.
К косметическим недостаткам из-за костных деформаций черепа, шейно-грудному сколиозу, высокому стоянию лопатки.
Нет.
Оперативное лечение показано после 3 лет.








































Эталоны ответов к задаче № 70.

Учитывая данные анамнеза и клинического осмотра можно предположить врожденный вывих левого бедра.
Это свидетельствует о функциональной недостаточности ягодичных мышц. Симптом Трендленбурга-Дюшена.
В случае относительного укорочения большой вертел бедра будет находиться выше линии Розера-Нелатона.
Относительное укорочение конечности возникает при смещениях головки бедра, ее разрушениях, изменениях шеечно-диафизарного угла.
Для уточнения диагноза необходимо выполнить рентгенограмму тазобедренных суставов.
Походка типа “утиной”.
Оперативное.







































Эталоны ответов к задаче № 71.

Наличие пальпируемого опухолевидного образования в брюшной полости у детей заставляет в первую очередь заподозрить опухоль почки. Дифференцировать необходимо от спленомегалии, опухоли брюшной полости, гидронефроза, поликистоза почек.
Пальпируемое опухолевидное образование в брюшной полости с бугристой поверхностью, анемия, увеличение СОЭ, протеинурия, микрогематурия характерны для опухоли Вильмса.
Целенаправленно собранный анамнез на предмет опухоли Вильмса. Осмотр и пальпация живота и почек в положении на спине, на боку, стоя; пальпация мошонки на предмет варикоцеле на стороне опухоли. Анализ мочи по Нечипоренко для подтверждения микрогематурии. УЗИ почек, брюшной полости и забрюшинного пространства. Обзорная и экскреторная урография. Радиоизотопная рентгенография или динамическая нефросцинтиграфия. Компьютерная томография. ЯМРТ.
УЗИ почек, экскреторная урография, компьютерная томография и ЯМРТ.
Опухоль Вильмса (нефробластома).
Лечение опухолей почек у детей комплексное и комбинированное, до и после операции проводится химио- и лучевая терапия. Операция – трансперитонеальная нефрэктомия. Консервативное лечение бесперспективно и применяется только при неоперабельных нефробластомах.
Более 60% детей с нефробластомой выздоравливают и достигают репродуктивного возраста, если рост опухоли ограничен почкой.































Эталоны ответов к задаче № 72.

Травма почки.
Травмы мочевого пузыря, мочеточников или почек. Опухоли мочевого пузыря, мочеточников или почек. Туберкулез почек. Некроз почечных сосочков. Гломерулонефрит.
С травмой печени, селезенки или полых внутрибрюшных органов.
Контроль АД, пульса, красной крови, гематокрита в динамике. УЗИ почек, брюшной полости и забрюшинного пространства. Обзорная урография. Экскреторная или инфузионная урография, при отсутствии функции почки на стороне поражения ретроградная уретеропиелография. Радиоизотопная ренография или динамическая нефросцинтиграфия. Компьютерная томография. ЯМРТ.
Необходимо стационарное лечение, строгий постельный режим даже при минимальной травме. Определение гематокрита. Проведение экскреторной урографии и УЗИ почек немедленно при поступлении ребенка. Гемостатическая и инфузионная терапия.
Закрытая травма левой почки тяжелой степени с профузной гематурией.
Необходима срочная операция, цель которой тщательный гемостаз, восстановление целостности почки, эвакуация и дренирование околопочечной гематомы, наложение нефростомы или пиелостомы.



































Эталоны ответов к задаче № 73.

Вторичный хронический пиелонефрит в стадии латентного течения. ПМР слева.
Необходимо дифференцировать дисплазию пузырно-мочеточникового сегмента (врожденный ПМР) от приобретенного ПМР.
Необходимо выполнить цистоскопию, на которой будет характерная картина – зияющее устье левого мочеточника.
На основании жалоб, анамнеза, лабораторный тестов, рентгенорадиологических и эндоскопических методов исследования можно предположить дисплазию пузырно-мочеточникового сегмента (врожденный ПМР) слева, хроническое нарушение уродинамики ВМП (( стадии слева, вторичный хронический пиелонефрит в стадии латентного течения.
Хронический цистит, острый и хронический пиелонефрит. Сморщивание почки. Вазоренальная гипертензия. ХПН.
Учитывая, что причина обструкции известна, консервативная терапия неэффективна, установлена (( стадии ХНУ ВМП без расширения мочевых путей, больной показана пластическая, антирефлюксная операция по Lich-Gregoir слева.
Наибольшее распространение в настоящее время из экстравезикальных получила операция по методике Lich-Gregoir, а из интравезикальных – операции Cohen, Politano-Leadbetter, Gil-Vernet.

































Эталоны ответов к задаче № 74.

Указанные симптомы могут быть при остром эпидидимите или орхите, перекруте яичка или гидатиды.
Больному необходимо срочно измерить температуру тела, сделать общий анализ крови и мочи. При возможности УЗИ органов мошонки.
При перекруте яичка или гидатиды температура тела чаще нормальная. Анализ крови и мочи без отклонений от нормы. При остром эпидидимите или орхите температура тела повышена, часто до 38-39(С, изменения в анализе крови токсического характера (лейкоцитоз, нейтрофилез), возможны изменения в анализах мочи.
При перекруте яичка или гидатиды показано экстренное оперативное лечение.
Раскручивание семенного канатика и фиксация яичка при условии его жизнеспособности, в противном случае – гемикастрация. После раскрута заворота,, яичко следует обложить салфетками, смоченными горячим изотоническим раствором натрия хлорида и произвести новокаиновую блокаду семенного канатика по Лорин-Эпштейну с гепарином (100 Ед/кг.). Затем следует произвести орхидопексию контралатерального яичка.
При остром эпидидимите или орхите чаще проводится консервативное лечение.
При остром неспецифическом орхите и эпидидимите (антибактериальная терапия, блокада по Лорин-Эпштейну, тепловые процедуры, суспензорий).


































Эталоны ответов к задаче № 75.

Исходя из анамнеза, осмотра и пальпации предварительный диагноз крипторхизм справа.
Дифференцировать крипторхизм необходимо с ретракцией яичка, эктопией яичка, гипоплазией яичка, монорхизмом.
Осмотр и пальпация в вертикальном и горизонтальном положении ребенка. При пальпации по ходу правого канала удается обнаружить яичко, а иногда вывести его за пределы канала в мошонку. УЗИ паховой области. В трудных случаях необходимо выполнить радиоизотопную сцинтиграфию, компьютерную томографию.
Госпитализация мальчика в урологическое отделение на оперативное лечение.
Самопроизвольного опущения яичка у детей старше 3-х лет не наступает, поэтому возраст 3-4 года является оптимальным для операции.
Нарушение эндокринной и герминогенной функций, а так же опасность злокачественного перерождения яичка.
При двустороннем крипторхизме и одностороннем с выраженными нарушениями эндокринной функции возможно проведение консервативного лечения хорионическим гонадотропином. Всем остальным детям выполняется оперативное лечение – низведение с фиксацией яичка к стенке мошонки или при коротких элементах семенного канатика двухэтапная операция с низведением и фиксацией яичка к фасции бедра, затем разделение кожного бедрено-мошоночного анастамоза.

































Эталоны ответов к задаче № 76.

Острый цистит, острый пиелонефрит.
Для острого цистита характерна дизурия в виде учащенного болезненного мочеиспускания, лейкоцитурия, бактериурия, в некоторых случаях возможна гематурия.
Общий анализ крови, общий анализ мочи, 2-стаканная проба мочи (с целью исключения уретрита), анализ мочи по Нечипоренко (на скрытую лейкоцитурию), УЗИ мочевого пузыря и почек, бак. анализ мочи.
Анализ мочи по Нечипоренко, УЗИ мочевого пузыря, бак. анализ мочи.
Острый цистит.
Антибактериальное лечение (препараты выбора: амоксиклав, фосфомицин в возрастных дозировках), дротаверин, обильное теплое питье, фитотерапия, принудительное мочеиспускание.
Прогноз благоприятный при отсутствии аномалий развития мочеполовой системы и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.






































Эталоны ответов к задаче № 77.

Острый первичный (не обструктивный) или вторичный (обструктивный) пиелонефрит.
Острый серозный первичный (не обструктивный) пиелонефрит слева. Характерно отсутствие расширения чашечно-лоханочной системы а так же местных и общих признаков, изменений в анализах мочи и крови характерных для острого пиелонефрита.
Общий анализ мочи и крови, 3-стаканная проба, УЗИ почек и мочевого пузыря, радиоизотопная ренография или динамическая нефросцинтиграфия, экскреторная урография, бак. анализ мочи.
Наиболее информативны 3-стаканная проба, УЗИ почек, экскреторная урография, бак. анализ мочи.
Острый первичный (не обструктивный) пиелонефрит, серозный.
Антибактериальная терапия (цефалоспарины 2-3 поколения, аминогликозиды, амоксиклав), инфузионная терапия (5% раствор глюкозы, раствор Рингера, гемодез), спазмолитики (папаверин, дротаверин), препараты улучшающие микроциркуляцию (кофеин, пентоксифиллин), обильное питье, фитотерапия.
При неэффективности 3-4 дневной терапии (от начала заболевания) показано оперативное лечение (декапсуляция почки). Дальнейшая тактика зависит от виде гнойного пиелонефрита (апостематозный, карбункул, абсцесс).


































Эталоны ответов к задаче № 78.

Острый первичный (не обструктивный) или вторичный (обструктивный) пиелонефрит.
Острый гнойный вторичный (обструктивный) пиелонефрит справа. Характерно расширение чашечно-лоханочной системы на стороне поражения, а так же наличие местных (напряжение и болезненность мышц передней брюшной стенки; пальпируемая и резко болезненная правая почка) и общих признаков, изменений в анализах мочи и крови характерных для острого гнойного пиелонефрита.
Общий анализ мочи и крови, УЗИ почек и мочевого пузыря, радиоизотопная ренография или динамическая нефросцинтиграфия, обзорная и экскреторная урография, бак. анализ мочи и крови, КТ почек.
Наиболее информативны: радиоизотопная ренография, УЗИ почек, обзорная и экскреторная урография, бак. анализ мочи, КТ почек (карбункул и абсцесс почки).
Острый гнойный вторичный (обструктивный) пиелонефрит справа.
Пиелостомия или нефростомия, декапсуляция правой почки. При апостематозном пиелонефрите вскрытие гнойничков, при карбункуле – иссечение некротических тканей, при абсцессе – широкое иссечение и дренирование абсцесса. При возможности из люмботомического разреза удалить конкремент явившейся причиной обструкции. Комбинированная антибактериальная терапия (цефалоспарины 2-4 поколения, аминогликозиды, метрагил), инфузионная терапия (5% раствор глюкозы, раствор Рингера, гемодез), спазмолитики (папаверин, дротаверин), препараты улучшающие микроциркуляцию (кофеин, пентоксифиллин), обильное питье, фитотерапия.
В послеоперационном периоде профилактика уриногенного сепсиса и острой почечной недостаточности. Активная оперативная деятельность дает хороший прогноз на дальнейшее течение заболевания. В постоперационном периоде при стихании активного воспалительного процесса показана дистанционная литотрипсия камня или уретеролитотомия.


























Эталоны ответов к задаче № 79.

Схема Хильгенрейнера.
Патология правосторонняя.
3-7 смотри скиаграмму.
Латеропозиция бедра, увеличение скошенности крыши вертлужной впадины. Третьей составляющей – асимметрия или позднее появление ядер окостенения нет, так как ребенку 3 месяца (появляются в возрасте 4-6 месяцев).


Заголовок 115

Приложенные файлы

  • doc 8880566
    Размер файла: 618 kB Загрузок: 6

Добавить комментарий