Bmedicine. Общая эпидемиология и основы доказательной медицины, 1 том




Учебное пособие (11 глав)
Общая эпидемиология и основы доказательной медицины
И. П. Палтышев, Н.Н. Филатов.
Под редакцией В.И. Покровского


Глава 1. Объект, предметная область, цели, методы и формы эпидемиологического познания в медицине.
Глава 2. Причинность в эпидемиологии.
Глава 3. Общенаучные приемы и методы, используемые в эпидемиологии.


Содержание13 TOC \o "1-3" \h \z \u 14
13 LINK \l "_Toc126637699" 14Глава 1. Объект, предметная область, цели, методы и формы эпидемиологического познания в медицине. 13 PAGEREF _Toc126637699 \h 1421515
13 LINK \l "_Toc126637700" 14Глава 1. Объект, предметная область, цели, методы и формы эпидемиологического познания в медицине. 13 PAGEREF _Toc126637700 \h 1431515
13 LINK \l "_Toc126637701" 14Объект и предметная область эпидемиологии. 13 PAGEREF _Toc126637701 \h 1441515
13 LINK \l "_Toc126637702" 14Цели эпидемиологии. 13 PAGEREF _Toc126637702 \h 1471515
13 LINK \l "_Toc126637703" 14Методы эпидемиологии 13 PAGEREF _Toc126637703 \h 1481515
13 LINK \l "_Toc126637704" 14Резюме. 13 PAGEREF _Toc126637704 \h 1491515
13 LINK \l "_Toc126637705" 14Глава 2. Причинность в эпидемиологии. 13 PAGEREF _Toc126637705 \h 14131515
13 LINK \l "_Toc126637706" 14Факторы риска 13 PAGEREF _Toc126637706 \h 14181515
13 LINK \l "_Toc126637707" 14Глава 3. Общенаучные приемы и методы, используемые в эпидемиологии. 13 PAGEREF _Toc126637707 \h 14201515
13 LINK \l "_Toc126637708" 14Основные формы мышления. 13 PAGEREF _Toc126637708 \h 14211515
13 LINK \l "_Toc126637709" 14Общенаучные приемы и методы. 13 PAGEREF _Toc126637709 \h 14221515
15 Глава 1. Объект, предметная область, цели, методы и формы эпидемиологического познания в медицине.
В российской и зарубежной медицинской литературе используются различные эпидемиологические термины, не имеющие общепринятых определений. Даже среди эпидемиологов нет единства в определении таких кардинальных понятий как эпидемиология, эпидемиологический подход к изучению болезней человека, эпидемиологические исследования.
Эпидемиологию, в самых общих выражениях, можно определить как определенный вид деятельности в медицине. Но какая это деятельность - научная или практическая или и то и другое вместе, в чем специфика этой деятельности? А может быть эпидемиология не вид деятельности, а только лишь специальный метод изучения в медицине? Что означает понятие «эпидемиологический подход»? Чтобы ответить на эти и подобные вопросы, необходимо подвергнуть анализу содержание понятия «эпидемиология».
Исходной позицией в этом анализе должно быть общенаучное (философское) представление о человеческой деятельности, которую схематично можно представить в следующем виде (рис. 1.1).

Рис. 1.1 Схема общенаучного представления о человеческой деятельности.
Примечание. Подробно специальные методы, используемые в эпидемиологии и формы научного познания разбираются соответственно в главах 3 и 2.
Именно эта схема положена нами в основу представлений об эпидемиологии как специфическом виде человеческой деятельности в медицине и здравоохранении.
Согласно общенаучному представлению, большинство видов человеческой деятельности состоит из познавательной и практической составляющих. При этом приоритет принадлежит не просто познавательной, а специально организованной, то есть научной деятельности, которая при качественной организации способна добыть данные, необходимые для эффективной практики. При описании научного познания используют, в частности, такие термины как научный подход, научные исследования и наука. Именно поэтому доказательство действительной, а не надуманной специфичности эпидемиологии связано с анализом ее познавательной научной деятельности.
Продолжающиеся дискуссии о том, что такое эпидемиология, по нашему мнению, прежде всего, связаны с общенаучными (философскими) проблемами познания.
Однако несмотря на все проблемы, современная философия практически едина в том, что представление о любой науке, ее отличия от других наук, основано на четком определении объекта и предмета данной науки. Еще в недавнем прошлом многие философы считали эти слова синонимами, мотивируя главным образом, тем, что оба понятия происходят от латинского objectum - предмет, объект
В современной теории познания принято различать объект и предмет научной деятельности, науки.
Объект познания  это определенное реальное явление, существующее независимо от нашего знания о нем. Другими словами объект не прекратит своего существования, если в процессе его изучения мы так о нем ничего и не узнаем. Но, если мы сможем дать какое-то имя этому объекту (например, процесс возникновения и распространения болезней в обществе), назвать хотя бы некоторые его внешние отличительные признаки (например, эпидемии), то уже самых скудных знаний достаточно для того, чтобы начать в принципе изучение этого объекта.
Но сразу познать объект в целом, не разобравшись во всех элементах и свойствах его составляющих, во всем многообразии его проявлений невозможно. Поэтому познание объекта процесс длительный, если не бесконечный, начинающийся прежде всего с изучения отдельных элементов, свойств, проявлений этого объекта. Из этого следует, что один или группа исследователей в зависимости от своих гипотез (но не произвольно), могут выбирать для изучения чаще всего лишь отдельные свойства, элементы, проявления одного объекта. Именно они, эти отдельные части, вместе составляющие объект, называются предметом изучения (исследования) этого объекта. Выбор одного или нескольких предметов образует новый научный подход в изучении конкретного объекта. Первоначально новый научный подход - это идея изучать новую составляющую объекта, объекта уже изучаемого с помощью других, традиционных подходов, которые, однако, не дали на данный момент необходимых ответов. Новый научный подход реализуется в научных исследованиях добывающих факты, характеризующие данный предмет. Постепенное накопление фактов, их интерпретация и накопление знаний формирует отдельную науку.
Из сказанного следует, что один и тот же объект может изучаться разными науками, но каждая наука специфична, если она изучает свой предмет, хотя и в рамках одного объекта. При этом ни одна наука не может самостоятельно познать весь объект целиком, но может, обобщая свои знания и знания, накопленные другими науками формулировать теоретические представления об объекте в целом.
Таким образом, каждый научный подход, соответствующие ему научные исследования и наука имеют свой предмет изучения, методы и особые формулировки целей, при этом только предмет изучения ( в рамках одного объекта) определяет специфику познания, тогда как особенности реализации целей и специальные (но не специфические) методы изучения носят подчиненный предмету характер.
Медицина, в процессе своего развития, для решения стоящих перед ней целей выработала различные подходы к изучению болезней человека – клинический, морфологический, физиологический, генетический и другие. На основе этих подходов проводились многочисленные исследования, накапливалась и анализировалась специфическая информация, что в итоге привело к образованию таких медицинских наук, как клиника различных болезней, анатомия, физиология, генетика и т. д .
В Древнем Мире зародился, но закрепился в медицине только в ХХ веке новый – эпидемиологический подход, на основе которого были разработаны специфические исследования и постепенно сформировалась новая наука - эпидемиология.
Поскольку как уже подчеркивалось представление о любой науке, и ее отличия от других наук, основано на четком определении объекта и предмета науки, особенности эпидемиологической деятельности в медицине, следует начать с определения ее объекта и предмета.
Объект и предметная область эпидемиологии.
В реальном мире существует сложнейший процесс - процесс возникновения и распространения болезней в обществе. Именно этот процесс является объектом изучения большинства медицинских наук, включая эпидемиологию, которые, добывают знания необходимые, прежде всего для познания причин этого явления.
Причины проявляют свое патологическое влияние на разных уровнях организации жизни: суборганизменных (органном, тканевом, клеточном, молекулярном и др), организменном и надорганизменном (или уровень общества, населения, популяционный уровень).
Ни одной медицинской науке не под силу изучать проявления на всех уровнях организации жизни и, следовательно, ни одна наука не может считать своим предметом весь процесс возникновения и распространения болезни.
Основным предметом эпидемиологических исследований, а, следовательно, и эпидемиологии, в отличие от других наук является патология, проявляющаяся на надорганизменном уровне (уровне общества, популяционном уровне) то есть заболеваемость. При этом эпидемиология изучает заболеваемость населения любыми болезням независимо от их происхождения, тем более что для многих болезней оно еще далеко не расшифровано.
Поскольку любая патология это проявление объективно существующего процесса возникновения и распространения болезней, следовательно, и заболеваемость какой-либо болезнью также есть объективное явление, (а не статистическая величина) представленное всеми существующими, т.е. выявленными и не выявленными случаями этой болезни в данное время и на данной территории. Для болезней считающихся неинфекционными заболеваемость отражает просто объективную сумму случаев болезни. Заболеваемость типичными инфекционными болезнями это не просто сумма заболевших (больных) – это проявление сложного процесса, обусловленного различными механизмами распространения инфекции в обществе.
Заболеваемость не имеет качественных признаков, поэтому изучение заболеваемости неразрывно связано с ее измерением. Измеряется (оценивается) заболеваемость выявленными и учтенными случаями болезни, выраженными в абсолютных цифрах заболевших или относительных величинах. Без цифр отражающих заболеваемость невозможно полноценное эпидемиологическое познание. Именно с изучения динамики и структуры различных распределений величин заболеваемости начинаются любые эпидемиологические исследования.
Заболеваемость отражает (проявляет) влияние на население (известных и неизвестных) причин различного происхождения. Осознание такой причинно-следственной связи привело к возникновению идеи вначале выявить различия в частоте случаев заболеваний разных групп населения в разное время, на разных территориях, а затем, сравнивая выявленные различия заболеваемости с набором и активностью различных факторов, попытаться выявить причины, определившие эти различия, т.е. причины возникновения и распространения изучаемой болезни. Именно так, и часто успешно, проводились и проводятся эпидемиологические исследования. Полученные в исследованиях данные постепенно накапливались и обобщались, и формировалась эпидемиология как наука.
Неслучаен факт проведения первого эпидемиологического исследования именно в Англии, которая первой в начале 19 века начала внедрять систему регистрации и учета вначале случаев смертей (с указанием ее причины, даты, места жительства умершего), затем и случаев заболеваний (с указанием диагноза). Начиная с этого момента, появилась возможность, используя результаты «игры» в цифры заболеваемости, смертности и других явлений, отражающих исходы болезни, попытаться выявить причины этих явлений.
Первое, и при этом успешное, эпидемиологическое исследование связано с поиском причины эпидемии холеры в Лондоне. Английский врач анастезиолог Джон Сноу (Snow) в исследованиях 1849 –1854 г. за 30 лет до открытия Р. Кохом возбудителя холеры доказал, что холера передается через воду, а не через воздух, как считали большинство ученых того времени.
Начиная со средины 19 века, эпидемиологические исследования являются основной формой познавательной деятельности в эпидемиологии, и используются, как для получения новых знаний, так и в практике работы эпидемиологов.
Необходимость иметь объективные данные о заболеваемости различными болезнями остается актуальной и для эпидемиологии современного периода. Например, основным условием, определяющим выявление причин госпитальной инфекции, остается внедрение системы выявления, регистрации и учета всех случаев заболеваний, считающихся госпитальной инфекцией. Тоже можно сказать и о многих других заболеваниях.
Кроме заболеваемости, к не менее значимым предметам эпидемиологии относятся явления, отражающие исходы болезни – смертность, летальность, инвалидизация, временная утрата трудоспособности и даже выздоровление. Все вместе они формируют предметную область эпидемиологии. Предметная область эпидемиологии имеет тенденцию к расширению. В последнее время предметом эпидемиологических исследований все чаще становятся, так называемые, «состояния предболезни».
Обращаем внимание читателя, что в следующих разделах обсуждение различных вопросов эпидемиологии и эпидемиологических исследований будет в основном связано с заболеваемостью – основным предметом эпидемиологии.
Классическая советская эпидемиология, в значительной степени оторванная от «мировой» эпидемиологии ограничивала эту науку только областью инфекционной патологии. При этом предметом эпидемиологии назывался эпидемический процесс – т.е. процесс возникновения и распространения инфекций в обществе. Многие российские ученые до сих пор категорически придерживаются этого представления.
Однако, как обсуждалось выше процесс распространения болезней (любых, включая инфекционные) чрезвычайно сложное явление, которое является объектом, но не предметом науки.
.Раскрытие причин и механизма распространения инфекционных болезней невозможно без таких наук как, например, клиника инфекционных болезней, микробиология, гигиена, биология, но при этом предметом изучения каждой из них являются отдельные составляющие эпидемического процесса. Эпидемиология, несомненно, вносит существенный вклад в раскрытии тайн эпидемического процесса, но ее предметом, при изучении инфекционной патологии, является не весь эпидемический процесс, а заболеваемость населения инфекционными болезнями. Однако такая заболеваемость является лишь частью основного предмета эпидемиологии - заболеваемости населения любыми болезнями, независимо от их этиологии. Для объяснения причин выявленных особенностей заболеваемости населения инфекционными болезнями, эпидемиология использует знания, добытые уже упомянутыми и другими науками. Такой обмен и использование знаний в принципе является обязательным для познания любого явления жизни.
В зарубежной и российской эпидемиологической литературе чаще всего не упоминают объект эпидемиологии, а в качестве предметов эпидемиологии (кроме уже упомянутого эпидемического процесса) называют – популяцию людей, здоровье население, частоту заболеваний в различных группах населения.
Популяцию людей не следует считать предметом эпидемиологии по следующим соображениям. В английском языке слово population может использоваться как социальный (население, жители, народ), так и как биологический термин. В биологии популяция – это совокупность особей одного вида длительно занимающая определенное пространство и воспроизводящая себя в течение большого числа поколений. При этом такое определение популяции естественно не используется в отношении людей.
В английской эпидемиологической литературе термин популяция применяется только для обозначения групп населения, выделенных по каким-либо признакам (территориальным, индивидуальным характеристикам людей, факторам окружающей среды и др.). Например, Дж. Роуз с соавт. (ВОЗ Женева 1984) указывает, что термин «популяция» (population) «используется в статистическом смысле слова и обозначает определенную группу лиц, характеристики которой подлежат описанию». Р. Биглхол с соавт. (ВОЗ. Женева 1994) считает, что «для целей эпидемиологии. популяцией чаще всего является население, проживающее в данном районе или стране».
В советской специальной литературе термин «популяция» ранее использовался только в его биологическом смысле, и его не использовали в отношении людей, но в 80-90-х годах термины «популяция, популяционный» все чаще стали применять в российской медицинской литературе в том же смысле, что и зарубежные авторы. Это, прежде всего, объясняется удобством использования этих терминов для обозначения какой – либо части населения, и главное, для обозначения отличительных особенностей исследований, проводимых в отношении относительно больших групп населения, а не отдельных лиц. Такие исследования стали называть популяционными.
Однако, к сожалению, среди российских эпидемиологов и других врачей существует выраженная тенденция использовать слово популяция, не просто как синоним слова население, а придавать этому термину некий биологический смысл. При этом нередко, термины «популяция, популяционный» применяются авторами, явно для искусственного придания большей научной и практической значимости проделанной работы. Например, говорят и пишут – «популяция Москвы, Петербурга», а не «население Москвы, Петербурга». Одна из монографий называется «Здоровье на популяционном уровне», что не более чем здоровье населения. И уж совершенно неправильно – «популяция населения », т.к. популяция в любом значении этого слова применительно к людям – это всегда часть населения.
Населению свойственен целый «букет» разнообразных культурных, этнических, экономических, политических и медицинских проблем. Ни один вид деятельности, ни одна наука, не в состоянии изучить все эти проблемы вместе. Поэтому, объявляя предметом эпидемиологии популяцию людей, мы тем самым признаем за эпидемиологией роль «сверхнауки», способной ответить на все вопросы, связанные с населением, чего, естественно, быть, не может.
Изучение всего одной проблемы населения – медицинской проблемы, привело к формированию различных отраслей медицины. Даже решением всего лишь одного, но важнейшего вопроса, – почему возникают и распространяются болезни, заняты различные медицинские науки. При этом каждая наука имеет свой (специфический) предмет изучения (больной, здоровый, органы и ткани людей, функции органов и т.д.). Предметом же изучения эпидемиологии, (основным), является заболеваемость населения, а не само население (популяция). Учитывая широкое распространение, термин «популяция», также используется в данном издании, главным образом в описании различных эпидемиологических исследованиях, но исключительно для выделения групп людей с определенными признаками.
«Здоровье населения», так же как и «популяция людей» – не может быть предметом эпидемиологии, в частности потому, что этот термин не имеет определения. Существуют лишь показатели, причем различающиеся в разных странах оценивающие состояние здоровья населения. Поскольку здоровье населения складывается как минимум из здоровья индивидуумов, то в качестве ориентировочного определения термина «здоровье населения» можно взять множественное число от определения термина «здоровье человека», рекомендованного ВОЗ в 1948 году. «Здоровье – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или физических дефектов». Опять, как и в случае с «популяцией людей» оказывается, что здоровье населения связано с разнообразными проблемами общества, в частности с многочисленными социальными проблемами, а не только с болезнями. Эпидемиология изучает только медицинские аспекты здоровья населения и, при этом, стремясь ответить на важнейший вопрос – почему возникают и распространяются болезни, «выбрала» в качестве основного предмета своей деятельности заболеваемость населения, а не его здоровье в целом.
Частота заболеваний в различных группах населения не может быть предметом эпидемиологии, потому что выявление такой частоты не предмет, а одна из целей эпидемиологии. Эпидемиология изучает заболеваемость, чтобы в частности, выявить частоту заболеваний в различных группах населения.
Подводя итог сказанному, подчеркнем, что, поскольку заболеваемость населения является предметом изучения только эпидемиологии, можно считать доказанным, что эпидемиология это не особый метод (прием, способ) изучения, а специфическая (эпидемиологическая) и, прежде всего, познавательная деятельность в медицине.
Цели эпидемиологии.
В соответствии с общенаучными представлениями о целях познавательной деятельности, эпидемиологическая деятельность преследует следующие цели:
описать заболеваемость населения. Эту цель называют описательной, дискриптивной;
объяснить заболеваемость, т. е. выявить причины возникновения и распространения отдельных болезней и групп болезней, (аналитическая цель);
составить прогноз заболеваемости населения на ближайшую и отдаленную перспективу;
разработать концепцию (основные направления, профилактические программы и др.) борьбы с распространением отдельных и групп болезней;
оценить потенциальную эффективность традиционных и предлагаемых мер профилактики болезней, а также диагностических тестов, профилактических, диагностических и лечебных препаратов, аппаратуры, способов лечения и ухода за больными и др. т. е. всего того, что используется в лечебной практике. Уже первые результаты выполнения этой цели послужили основанием для формирования так называемой научно обоснованной медицинской практики (доказательной медицины).
Описать заболеваемость населения какой-либо болезнью, значит выявить особенности динамики и структуры различных распределений показателей заболеваемости, составленных с учетом времени, места возникновения случаев болезни и индивидуальных характеристик заболевших. В российской эпидемиологической литературе вместо словосочетания «особенности распределения показателей заболеваемости», чаще всего используют термин «проявления заболеваемости».
Во многих эпидемиологических руководствах объясняют, что описать заболеваемость означает ответить на вопросы – «чем болеют», «когда болеют», «где болеют», «кто болеет». Гораздо более точным, отвечающим требованиям описания, будет другое определение. Описать – значит представить сравнительную характеристику заболеваемости, т. е. выявить не просто «чем болеют», а «чем болеют чаще, а чем реже», не «когда болеют», а «когда болеют чаще, а когда реже», «на какой территории (в каком месте) болеют чаще, а на какой реже», «какие группы населения болеют чаще, а какие реже».
Именно такое выполнение цели позволяет выявить различные проявления динамики и структуры заболеваемости (заболевших).
Следует подчеркнуть, что «перепрыгнуть» через описательную цель и сразу приступить к объяснению заболеваемости, т.е. выявлению ее причин невозможно. Выполнение описательной цели заканчивается описанием, – то есть отражением полученных результатов в виде таблиц, графиков и текста. Качество описания во многом определяет возможность выявления причин возникновения и распространения изучаемой болезни.
Выявить причины возникновения и распространения отдельной болезни, значит ответить на ряд вопросов начинающихся со слова «почему». Например, «почему в какое-то время люди болеют чаще, а в какое-то реже», «почему, в каких-то группах населения уровень заболеваемости выше, чем в других» и т.д. Эту цель принято называть аналитической, хотя это название не является корректным. Анализ – это общенаучный прием изучения явления с разделением его на составные части (специальной целевой установки общенаучные приемы изучения не имеют). Анализ необходим и для описания и для выявления причин и для решения других целей. Идеальное выполнение аналитической цели – выявление причин всех проявлений заболеваемости, выявленных при ее описании.
Основной способ выявления причин возникновения и распространения болезней основан на сравнительном изучении частоты заболеваний в разных группах населения (в данный момент, период времени и в динамике) с набором и активностью (в этих группах) биологических социальных и природных факторов, рассматриваемых как причины возникновения и распространения болезней.
Нередко, возникает вопрос – какая из целей эпидемиологии главная, основная. Прямого ответа на этот вопрос быть не может, так как он (ответ) зависит от оценочного критерия.
С «точки зрения» очередности выполнения целей, несомненно, главной является первая цель, т.е. описание заболеваемости, от ее выполнения зависит выполнение всех последующих целей.
Однако, знание только проявлений заболеваемости абсолютно недостаточно для организации борьбы с возникновением и распространением какой-либо болезни или групп заболеваний. Для этого, прежде всего, необходимо выяснить хотя бы часть объективных причин, определяющих заболеваемость населения.
Эти знания являются основой для выполнения следующей цели – разработки концепций, программ борьбы с распространением болезней. Примером таких программ, является программа «Здоровый образ жизни», которая активно проводится в жизнь в США, Канаде, Финляндии и др. странах. Однако эпидемиологи уже давно установили, что только одни организационные, или пропагандистские действия, особенно в борьбе с инфекциями, недостаточны, или вообще, неэффективны. В таких случаях, эпидемиология «делает заказ» другим наукам на разработку средств, необходимых для проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий - вакцин, гамма-глобулинов, дезинфектантов, и т.п.
В дальнейшем, эпидемиология осуществляет оценку потенциальной эффективности разработанных средств. Результаты такой оценки используются для принятия соответствующих решений, медицинскими и государственными органами управления. Примером могут быть государственные программы иммунизации населения в различных странах.
Таким образом, «с точки зрения» здравоохранения наиболее важным является выполнение второй цели эпидемиологии. С одной стороны выявление причин возникновения и распространения болезней, сравнительно быстро приводит к разработке концепций борьбы с распространением болезней и созданию необходимых средств. С другой – наличие действенной профилактики существенно увеличивает самостоятельную ценность описательных эпидемиологических данных. Ответы на вопросы: кто, где и когда чаще или реже болеет, позволяют принимать управленческие решения «прицельно», ориентируясь на те группы населения, в отношении которых в данное время и на данной территории следует проводить соответствующую профилактику. При этом описательные данные используются и для определения очередности проведения мероприятий при отдельных болезнях и для обоснования приоритетных проблем профилактики общей заболеваемости населения инфекционными и неинфекционными болезнями.
Методы эпидемиологии
Во многих советских и российских учебниках и руководствах по эпидемиологии, начиная с конца 50-х годов, широко используется термин «эпидемиологический метод» исследования, причем многие авторы именно с ним связывают специфику эпидемиологии. Нередко, утверждается, что «если нет специфического метода, то нет и науки».
Между тем, в первых учебниках по эпидемиологии (К. Сталлибрасса, Л.В. Громашевского) и даже в некоторых более поздних руководствах (общая и частная эпидемиология под ред. И.И. Елкина 1973 г.) отсутствует термин «эпидемиологический метод» исследования, а обсуждаются лишь методы, используемые в эпидемиологии. Это полностью согласуется с общенаучным представлением о методах познания, согласно которому специфических, то есть, применяемых только одной наукой методов не существует или они существуют короткое время.
В теории познания выделяют общенаучные и специальные (но не специфические) методы, которые в различной степени используются в разных областях научной деятельности.
Эпидемиология, как и другие науки, использует весь набор общенаучных приемов и методов.
В тоже время эпидемиология, как и другие науки, не может существовать и без применения, специальных (но не специфических) методов (приемов, способов). Специальные методы, используемые в эпидемиологических исследованиях, призваны обеспечить необходимыми данными процесс познания, который заканчивается формулированием эпидемиологических умозаключений и гипотез. Таким образом, специальные методы это методы информационного обеспечения эпидемиологического исследования, включающие:
методы сбора (получения) информации;
методы ее обработки.
Поскольку основа первоначальной эпидемиологической информации цифры, отражающие заболеваемость населения, специальные методы эпидемиологии это статистические методы (логическая обработка данных основывается на общенаучных, логических законах).
Таким образом, словосочетание «эпидемиологический метод» может использоваться лишь в качестве условного понятия, обозначающего определенную, причем часто изменяющуюся, совокупность известных общенаучных и специальных приемов и методов, применяемых в эпидемиологии.
Специфическим является не метод (методы), а (особый, то есть специфический) эпидемиологический подход к изучению болезней.
Учитывая, что этот термин лишь декларируется, но не определяется, мы предлагаем свою трактовку этого понятия. При этом, как уже указывалось, следует исходить из того, что любой подход (клинический, физиологический, морфологический и т.д.), обозначает всю совокупность действий по выбору специфического (отличного от других подходов) предмета изучения, определения целей и необходимых методов.
Эпидемиологический подход (как минимум) включает три обязательных составляющих:
предметная область эпидемиологии, состоящая из заболеваемости (основной предмет) и явлений отражающих исходы болезни, включая выздоровление. (Далее на примере заболеваемости).
описание заболеваемости, предусматривающее выявление особенностей распределений показателей заболеваемости (проявлений заболеваемости), составленных с учетом нозологической формы, времени, места возникновения заболеваний и индивидуальных характеристик заболевших;
выявление причин возникновения и распространения болезни, главным образом, путем сравнения выявленных проявлений заболеваемости в отдельных группах населения с набором и активностью (в этих группах) биологических, социальных и природно-климатических факторов, которые рассматриваются как причины возникновения и распространения изучаемой болезни.
Не «эпидемиологический метод» а (специфический) эпидемиологический подход, вместе с другими подходами в медицине, позволяют «добывать» знания, необходимые для организации борьбы с возникновением и распространением отдельных болезней и групп болезней.
Нередко, особенно в последнее время, для обозначения специфики эпидемиологической деятельности используют термины – «популяционный подход, популяционное изучение, популяционное исследование». С этим нельзя согласиться, поскольку, как указывалось выше, термин популяция используется, прежде всего, в статистическом смысле и обозначает всего лишь какую-либо часть населения. В связи с этим термин «популяционный подход» ориентирует лишь на относительно большой объем изучаемой статистической совокупности, но не специфику изучаемого явления.
Популяционным является изучение разнообразных проблем, связанных с населением, различных предметов исследования разных медицинских наук, а не только эпидемиологии. Например, в клинических интересах, проводятся исследования, целью которых является определение частоты встречаемости отдельных признаков и симптомокомплексов болезни. Такое изучение, несомненно, должно быть популяционным, но это не означает, что в нем использован эпидемиологический подход.
Резюме.
Заканчивая обсуждение познавательной научной эпидемиологической деятельности, необходимо ответить на вопрос, – «эпидемиология – это наука или только научная деятельность?».
Хотя в философии нет однозначного определения науки, общепринятым считается мнение, что научная деятельность и наука, сходные, но неравнозначные понятия. Научная деятельность может постепенно превратиться в науку, если достигнет определенных результатов, которые, нередко называют наукообразующими факторами. К их числу относят, например, теоретический, институционный, практический и др. факторы. Важнейший из них – теоретический, включающий, например, выявление и накопление специфических данных, формирование особого научного языка (терминов), формулирование гипотез, объясняющих не только отдельные факты, а явление в целом.
С этих позиций, эпидемиологический подход к изучению причин возникновения и распространения болезней сформировал новую науку - эпидемиологию. Следует подчеркнуть что, эпидемиология в значительно большей степени, чем другие науки синтезирует своих знания со знаниями полученными другими науками, что в итоге помогает не только вскрывать причины возникновения и распространения отдельных болезней, но и формулировать теоретические обобщения в целом об объекте изучения - процессе возникновения и распространения болезней в обществе.
При этом наибольших успехов добилась эпидемиология инфекционных болезней. Она сумела синтезировать собственные знания со знаниями полученными микробиологией. клиникой инфекционных болезней, биологией, гигиеной и другими науками и сформулировать гипотезы, объясняющих причины распространения не только отдельных, а всех инфекционных болезней. При этом ряд гипотез (К. Сталлибрасс, Л.В. Громашевский) выдержав проверку многочисленными научными исследованиями, и, главное, проверку практикой, являются теоретической базой системы борьбы с возникновением и распространением инфекционных болезней
Однако это совсем не означает, что все тайны процесса распространения инфекционных болезней разгаданы, и научное познание в эпидемиологии инфекционных болезней завершилось. Наоборот, новые факты, полученные в эпидемиологических исследованиях, заставляют современных ученых существенно дополнять, изменять и даже пересматривать некоторые, казалось бы, незыблемые теоретические представления, например теорию Л.В. Громашевского о механизме передачи инфекционных болезней.
Оценивая успехи эпидемиологии неинфекционных болезней, особо следует подчеркнуть ее достижения в выявлении причин возникновения различных, и особенно сердечно-сосудистых болезней. Полученные данные легли в основу создания национальных программ «Здоровый образ жизни», успешное проведение которых, позволило в многих странах к началу нового века существенно снизить заболеваемость и смертность связанные с сердечно- сосудистыми болезнями.
Широкое применение эпидемиологических исследований в клиниках, привело к формированию нового раздела эпидемиологии – клинической эпидемиологии, которая не только выявляла факторы риска возникновения различных болезней, но и оценивала потенциальную эффективность традиционных и предлагаемых средств и способов диагностики и лечения больных. При этом проведенные эпидемиологические исследования показали, что многие клинические рекомендации, длительное время считавшиеся эффективными, таковыми не являлись. Полученные результаты послужили основанием разработки нового направления в медицине, которое должно было обеспечить использование врачами клинических рекомендаций с доказанной потенциальной эффективностью, степенью безвредности и стоимостью.
Считается, что работу в этом направлении начала в конце 70-х годов прошлого века группа эпидемиологов из университета Мак Мастер (Канада). Название направления несколько раз изменялось, до тех пор , пока специалисты этого университета в 1990 году предложили термин «Evidence-Based Medicine". Этот термин стали широко использовать специалисты разных медицинских профессий. Перевод этого термина, особенно слов «Evidence-Based» на русский язык был различным (эмпирическая медицина, аналитическая медицина, оптимальная медицина и т.д.). Многие специалисты обоснованно считают, что лучшим переводом был бы термин «научно обоснованная медицинская практика», так как медицина состоит из научной и практической деятельности, а наука не может бездоказательной. Однако наибольшее распространение, несмотря на все возражения, в нашей стране получил термин «доказательна медицина», по- видимому, в большей степени из-за его краткости.
Содержание термина «доказательна медицина» описано в главе..
Хотя эпидемиология это, прежде всего, наука, выделяют и практическую эпидемиологию как специфическую отрасль здравоохранения. При этом, практическая (прикладная) эпидемиология участвует только в управленческой, а не исполнительской деятельности по обеспечению качественного и эффективного выполнения необходимых профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении (пока еще) главным образом инфекционных болезней. Содержание управленческой деятельности, включающей разные функции и, прежде всего, аналитическую, рассматривается согласно существующей программы обучения в курсе «Эпидемиология инфекционных болезней».
Практическая эпидемиология получает и поставляет информацию, необходимую для принятия управленческих решений, направленных на укрепление и охрану здоровья населения. Сами же мероприятия, то есть исполнительская деятельность, осуществляется различными медицинскими и немедицинскими силами.
Обобщая обсуждение вопросов, связанных с термином эпидемиология отметим, что невозможно создать всеобъемлющее определения этой науки, так как оно должно включать объект, все предметы исследования, цели, методы и формы познавательной деятельности.. Любые более лаконичные определения будут отражать лишь наиболее важные элементы эпидемиологической деятельности. Например:
эпидемиология - это совокупность специфической познавательной и практической деятельности по получению знаний, необходимых здравоохранению для охраны здоровья населения от инфекционных и неинфекционных болезней;
эпидемиология - наука, объектом изучения которой является процесс возникновения и распространения болезней в обществе, при этом предметную область составляет заболеваемость любыми болезнями, а также явления отражающие исходы болезней.
эпидемиология – это теория и практика использования эпидемиологического подхода в изучении причин возникновения и распространения болезней.

В любом случае эпидемиология, как и любая наука, это деятельность по получению новых знаний и совокупность имеющихся знаний. В заключение приведем схему (рис. 2), отражающую структуру современной эпидемиологии.








Рис. 2. Структура эпидемиологии



Глава 2. Причинность в эпидемиологии.
Термином «причинность» определяют объективную взаимосвязь явлений, одно из которых, называют причиной, другое следствием. Возникшее следствие, в свою очередь, становится причиной другого следствия и т.д. таким образом, множество явлений находятся в объективной причинно- следственной связи (зависимости).
Выявления причин возникновения и распространения различных болезней и количественная оценка их влияния была и остается важнейшей целью всей медицины. От ее выполнения зависит качество и эффективность диагностики, лечения и профилактики болезней.
Тема причинности в эпидемиологии, как и в других науках и, прежде всего, в философии, продолжает оставаться самой сложной и дискуссионной. Среди философов, занимающихся детерминизмом – философским учением о причинной обусловленности и объективной взаимосвязи всех явлений, нет единого мнения даже о том, как определить термин «причина».
В медицине, с определенной долей условности, причиной болезни (заболеваемости) обозначают какой-либо фактор (событие, явление, обстоятельство, признак и т.п.) или их комбинацию, определяющий риск возникновения и распространения болезни.
Причина обязательно «скрыта» в событиях предшествующих возникновению и распространению болезни, но не все предшествующие заболеванию события являются его причинами.
Увеличение активности причины обязательно приводит к увеличению заболеваемости, и наоборот, уменьшение активности причины непременно сопровождается снижением заболеваемости.
В медицине, как и в философии, существуют две концепции причинности:
концепция «единственной причины» (моноказуальная концепция) согласно которой каждая болезнь имеет одну причину, а отдельная причина вызывает одну болезнь;
концепция «множественности (комплекса) и сочетанного действия причин», согласно которой многие болезни имеют несколько причин, а отдельная причина может вызывать разные болезни.
Во второй половине 19 века разгорелась энергичная полемика между сторонниками и противниками теории специфичности заразных болезней. Только блестящие экспериментальные работы Л. Пастера подтвердили, наконец, что существует ряд специфических болезней и их специфические болезнетворные причины.
Р. Кох, придерживаясь концепции единственной и специфической причины и оценивая роль микроорганизмов, подчеркивал: “инфекционные болезни никогда не возникают ни вследствие голода, бедности, лишений – вообще ни в результате совокупности факторов, охватываемых термином «социальной нищеты», а исключительно вследствие проникновения своих специфических зародышей, их размножения и распространения».
Результатом таких представлений о причинах заразных болезней были разработанные Р. Кохом и опубликованные в 1890 г. основные положения (постулаты) доказывающие роль бактерий и грибов в этиологии инфекций.
Возбудитель должен быть обнаружен во всех случаях данного заболевания при условиях, соответствующих патологическим изменениям и клинической картине.
Возбудитель должен отсутствовать при каком-либо другом заболевании в качестве случайного и непатогенного паразита.
Возбудитель должен быть выделен из организма больного и выращен (повторно пересеен) в чистой культуре.
При заражении животных чистой культурой, возбудитель должен вызывать у них специфическое заболевание и, затем выделен и идентифицирован.
Используя выработанные правила, Р. Кох, его ученики и последователи выяснили этиологию сибирской язвы, дифтерии, столбняка, бруцеллеза и многих других болезней. В определенной степени эти правила остаются ценными и при изучении этиологии “новых” инфекций.
Однако, как свидетельствует история, на определенном временном отрезке новые научные представления о развитии явлений способствуют выявлению причинно – следственных отношений, но в последующем эти же представления устаревают и становятся тормозом развития науки. Очень скоро стало ясно, что, придерживаясь концепции «единственной причины», невозможно выявить причины возникновения большинства инфекционных, и, особенно, неинфекционных болезней.
Так, было установлено, что только заражения специфическим возбудителем недостаточно для возникновения большинства инфекций, необходима еще и достаточная индивидуальная восприимчивость к возбудителю
Особенно отчетливо это стало ясно в 50-60 годах в период бурного роста заболеваемости гнойно-септическими внутрибольничными инфекциями. Более того, эти заболевания «не подчинялись» всем постулатам Р.Коха. В частности, один и тот же микроорганизм определял различные клинические проявления и, наоборот, одна и та же клиника могла быть обусловлена различными возбудителями. Так, золотистый стафилококк мог вызвать у разных лиц гнойно-воспалительные поражения различных органов и тканей, в частности цистит, эндометрит, перикардит и т.д. и даже сепсис. В тоже время, например, диагноз цистит или эндометрит, совсем не означает, что они вызваны стафилококком, гнойно-воспалительный процесс такой локализации может быть обусловлен еще примерно дюжиной микроорганизмов.
Кроме того, было доказано влияние различных социальных и климатических факторов на распространение как инфекционных так и неинфекционных болезней.
Результатом обобщения данных о возможных причинах болезней, стала концепция причинности, основой которой является представление о множественности причин возникновения и распространения болезни и их сочетанном действии. Согласно этой концепции, риск возникновения и распространения болезни, особенно неинфекционной, чаще всего, связан с сочетанным, взаимосвязанным влиянием комплекса факторов, причинная активность которых проявляется по-разному. Особенно заметно это при рассмотрении временной иерархии причин.
Некоторые факторы являются непосредственными (конечными) причинами, вызывающими заболевание, другие проявляют свою причинную активность гораздо раньше, т.е. являются промежуточными причинами. Поэтому при изучении этиологии и патогенеза болезни стремятся не просто выявлять причины, а распределять их во временной зависимости, в порядке последовательности их влияния.

Рис.3. Схема причинности инфаркта миокарда.
Источник: А.Альбом, С Норелл. «Введение в современную эпидемиологию» 1996.
При накоплении достаточных знаний строят, так называемую сетку причинности болезни. Одной из первых была построена сетка причинности для инфаркта миокарда (рис. 3). Естественно, что с течением времени сетки причинности претерпевают существенные изменения. С точки зрения профилактики болезней особый интерес представляют более отдаленные факторы, влияние которых может быть устранено, или снижено. Так для инфаркта миокарда такими факторами являются (рис. 3), в частности, например курение сигарет, недостаточная физическая нагрузка и пищевые привычки.
Попытка подчеркнуть различную степень причинной зависимости болезни (заболеваемости) от каких-либо факторов, привела к появлению кроме термина «причина» таких терминов как: «необходимые причины», «достаточные причины», «составляющие причины», «дополнительные причины», «факторы риска», «причинные факторы».
Необходимой считается причина, (одна, или несколько), если в ее отсутствии невозможно возникновение и (или) распространение болезни. Так, в этиологии инфекционных болезней одной из необходимых причин являются их возбудители. Например, без заражения вирусом гриппа невозможно возникновение отдельных случаев гриппа. В то же время эпидемия гриппа не возникнет при отсутствии необходимого числа восприимчивых лиц.
Достаточным называется комплекс тех причин, в присутствии которых неизбежно происходит возникновение и (или) распространение болезни. Достаточные причины, редко, но бывают единичными. Например, считается, что заражение человека вирусом бешенства, при отсутствии экстренной иммунизации, неминуемо приведет к заболеванию бешенством и смерти больного.
Однако, как уже упоминалось, риск возникновения и распространения болезни, особенно неинфекционной, чаще всего, связан с сочетанным влиянием нескольких факторов. При этом все факторы образующие достаточную причину называют составляющими причинами.
На первый взгляд менее сложным кажется комплекс причин распространения инфекционных болезней. Например, достоверно известно, что распространение инфекционных болезней невозможно без наличия резервуара инфекции, соответствующего способа заражения людей (механизма передачи) и восприимчивого коллектива. Другими словами, резервуар инфекции, способы заражения и восприимчивый коллектив – это составляющие, более того, необходимые причины.
Но является ли сочетание необходимых причин распространения инфекционных болезней одновременно и достаточной причиной? Ответ – нет, поскольку каждая необходимая причина представляет лишь потенциальную опасность. Для реального процесса распространения инфекций необходимо не просто наличие трех указанных необходимых причин но, обязательно и неразрывная их связь, которая, в большинстве случаев, осуществляется за счет социальных факторов. Социальные факторы, превращая потенциальную опасность необходимых причин в реальную, способны как резко ухудшить эпидемическую обстановку, так и снизить заболеваемость до минимальных цифр.
Таким образом, комплекс достаточной причины распространения инфекционных болезней не ограничивается только набором резервуара инфекции, способов заражения людей и восприимчивого коллектива. В него обязательно входят необходимые социальные, иногда природно-климатические факторы, обеспечивающие неразрывную связь необходимых причин. Именно активность социальных факторов в комплексе достаточной причины определяет интенсивность распространения антропонозов. Давно было замечено, что улучшение инфраструктуры населенных пунктов, приводит к снижению заболеваемости населения многими болезнями.
Постепенно эпидемиология разработала концепцию борьбы с распространением инфекционных болезней, в основе которой лежат противоэпидемические мероприятия, направленные на снижение (устранение) потенциальной опасности каждой необходимой причины. При этом в (практической) реализации этой концепции участвуют не только различные медицинские структуры, но и в не меньшей степени другие службы населенных пунктов (коммунальная, ветеринарная и др.). Так, например, выявление, диагностику, лечение, учет, регистрацию больных, специфическую профилактику населения проводят медицинские силы. Обеспечение населения, в частности, доброкачественным жильем, водой и пищей и др. – функция немедицинских служб.
Для объяснения причинности создано несколько ее моделей, т. е. намеренно упрошенных представлений о причинно- следственных связях факторов и болезни. Одна из таких моделей (Rothman K.J. 1976) представлена рис. 4.

Рис. 4 Схематическое изображение причин гипотетического заболевания (Rothman K.J. 1976)
Схема Ротмана наглядно демонстрирует, что возникновение (распространение) какой-либо болезни связано с влиянием многих составляющих причин. При этом некоторые составляющие являются необходимыми причинами, а различные сочетания составляющих образуют разные достаточные причины.
Обратите внимание, что на схеме представлено гипотетическое заболевание, возникающее под влиянием трех достаточных причин, обозначенных кругами. Каждая достаточная причина формируется из пяти составляющих причин, обозначенных секторами с буквами, причем большинство составляющих причин в разных кругах различны. Только причина А встречается в каждой достаточной причине, поэтому лишь ее следует считать необходимой причиной данной болезни. Остальные составляющие причины рассматриваются как дополнительные. Таким образом, дополнительная причина это любая составляющая, кроме необходимой причины.
Каждая причина формирует соответствующую часть заболеваемости, которую называют этиологической долей- (etiological fraction – EF) Этиологическая доля – это удельный вес (доля) тех случаев болезни от общего их числа, которые могли бы быть предотвращены при отсутствии влияния фактора риска (подробнее см. главу 7).
Сумма этиологических долей всех достаточных причин равна 100%. Так на схеме Ротмана (EF=EF1 + EF2 + EF3 =100%
Величина EF одной составляющей причины равна величине EF тех, достаточных причин, куда входит данная составляющая.
Схема очень удобна для демонстрации возможностей медицины в профилактике заболеваний. Чтобы предупреждать возникновение болезней совсем не обязательно дожидаться выяснения всех составляющих причин.
Исключение влияния всего одной составляющей причины вызывает эффект, равный эффекту исключения влияния всех тех достаточных причин, в которые входит данная составляющая.
Так, исключение только причины А на схеме Ротмана, которая является, не только составляющей, но и необходимой, необходимой, приведет к полному предотвращению всех случаев данной болезни.
Исключение дополнительной причины Е, приведет к прекращению действия лишь одной из трех достаточных причин, обозначенной цифрой I, что снизит заболеваемость на величину этиологической доли именно этой достаточной причины.
Исключение дополнительной причины В, а, следовательно, и устранение влияния первой и второй достаточной причины предотвратит случаи данной болезни на величину равную сумме этиологических долей этих достаточных причин.
Допустим, что для заболевания представленного рис. 2.2 этиологическая доля достаточной причины 1 = 50%, EF достаточной причины 2 = 40%, а EF достаточной причины 3 = 10%.
Тогда этиологическая доля причины А входящей во все достаточные, равна =100%. Величина этиологической доли причины D, входящей только в достаточную причину 1, соответствует величине EF всей достаточной причины 1 и составляет 50%. Аналогично EF-В =90%, а EF-J =10%.
Существуют различные группировки факторов, которые могут являться причинами возникновения и распространения болезней. Каждая из классификаций имеет свои преимущества и недостатки.
По происхождению, всю совокупность факторов (причин) можно разбить на три группы:
биологические;
социальные;
природно-климатические.
К биологическим факторам относятся любые врожденные, в том числе наследственные или приобретенные индивидуальные особенности организма людей.
Роль наследственных биологических факторов особо ярко подчеркивают хромосомные наследственные болезни – гемофилия, болезнь Дауна, акромегалия и многие др. Большая группа болезней также в определенной степени связана с наследственностью, но при этом вероятность возникновения болезни связана еще и с воздействием других факторов. Еще больше болезней, в этиологии которых генетические факторы определяют лишь способность сопротивляться внешним воздействиям.
Не менее значительна роль приобретенных биологических особенностей организма, например естественного или искусственного иммунитета, неспецифической резистентности, различных отклонений от нормального функционирования организма.
При инфекционных болезнях в группу биологических факторов входят животные, являющиеся резервуаром возбудителей зоонозных инфекций включая чуму, туляремию, сибирскую язву и т.д. и переносчики этих возбудителей. При этом особое внимание уделяется тем организменным и популяционным характеристикам, которые определяют особенности сохранения возбудителя в популяции животных и возможность распространения этих болезней среди людей.
Несомненно, к биологическим факторам относятся возбудители различных инфекций, и их отдельные характеристики – способ питания, вирулентность, антигенная структура, устойчивость во внешней среде, включая устойчивость к антибиотикам и др., т.е. все то, что определяет особенности распространения инфекционных болезней среди населения.
Социальные (общественные) факторы включают огромное число признаков, описывающих жизнь людей и их взаимоотношения в обществе. В их число входят факторы, характеризующие различные экономические, политические, расовые, половые и другие виды общественных отношений, а также различные индивидуальные пристрастия и привычки.
Влияние социальных факторов на процесс распространения болезней столь велико, что это обусловило появление некорректного термина «социально обусловленные болезни». Некорректность этого термина объясняется тем, что для распространения подавляющего большинства, как инфекционных, так и неинфекционных болезней необходимо обязательное (но определенной силы) влияние социального фактора.
В современных условиях, мощным социальным фактором, особенно влияющим на заболеваемость неинфекционными болезнями, является урбанизация, приводящая к интенсивной миграции населения и возникновению мегаполисов, создающих, в частности, излишнюю психологическую нагрузку. Исторически выработанные механизмы адаптации человека оказываются недостаточными в условиях резких перемен современной жизни, что приводит к росту, так называемых «болезней цивилизации и социальной дезадаптации». В условия городов широкое распространение получают различные вредные привычки, социальная распущенность, гиподинамия и т.п. факторы, способствующие росту заболеваемости населения.
Негативное влияние социального фактора на здоровье людей ярко проявляется в существовании обширной группы профессиональных болезней и ухудшении экологической обстановки под влиянием производственной деятельности человека
Вместе с тем, только действия людей способны препятствовать возникновению и распространению болезней. Поэтому к группе социальных факторов относятся все проводимые профилактические и противоэпидемические мероприятия. Так, например, только качественная иммунопрофилактика населения против дифтерии, кори, и других детских инфекций, способна предотвратить их (массовое) распространение. Не менее важны, особенно для профилактики неинфекционных заболеваний, действия, направленные, на общее улучшение жизни населения, на снижение влияния экологических факторов, на внедрение в сознание населения необходимости искоренения различных вредных привычек и т.д.
Природно–климатические факторы называют также климато–географическими или, что менее правильно, просто природными. В любом случае подразумеваются факторы естественной природной среды, исключая животный мир, который относится к первой группе факторов.
Считается, что самым главным из природных факторов является солнечная активность. Энергия Солнца носит ярко выраженный зональный характер – от экватора к полюсам происходит последовательная смена жарких, умеренных и холодных поясов. Это в свою очередь определяет зональное распределение растительного и животного мира, в том числе животных являющихся резервуаром различных зоонозных инфекций (чумы, туляремии, лептоспироза и т.д.).
От колебаний солнечной активности зависят, например, колебания температуры, атмосферного давления, количества осадков и в целом погодные условия на больших территориях. Влияние многих отдельных факторов и их сочетаний на здоровье людей выявлено в многочисленных эпидемиологических исследованиях. Например, выявлена четкая зависимость между показателями смертности от сердечно-сосудистых болезней и резкими колебаниями атмосферного давления. Наличие сезонных колебаний частоты многих заболеваний в конечном итоге связано с изменением погодных условий в течение года. Природные факторы являются определяющими в формировании природных очагов зоонозных болезней.
Возможности человека снизить негативное влияние естественных природных факторов, существенно ниже, чем возможности повлиять на факторы биологического происхождения. Вместе с тем, воздействие некоторых природных факторов достаточно легко поддается устранению, в частности это относится к обеспечению населения водой оптимального химического состава.
Кроме разделения причин на биологические, социальные и природные используют и другие классификации. Так, по принадлежности, совокупность факторов можно разделить на: факторы хозяина и факторы среды.К факторам хозяина чаще всего относят все факторы, составляющие первую группу предыдущей классификации, реже в нее включают и социальные факторы.Факторы среды объединяют все, созданные человеком и Природой, характеристики среды обитания, поэтому их также стали называть экологическими факторами.Особо следует подчеркнуть, что поскольку заболеваемость это объективно существующее явление, то и все причины, определяющие риск заражения (при инфекционных болезнях) и риск заболевания (для всех болезней) также носят исключительно объективный характер.
Однако величина выявленной (измеренной) заболеваемости, практически никогда не соответствует величине объективно существующей заболеваемости и чаще всего меньше нее. Поэтому при интерпретации величин зарегистрированной заболеваемости следует учитывать, что их значение зависит не только от объективных, но и от субъективных причин, т.е. причин, влияющих на качество выявления, диагностики и учета больных. При этом нередко, значение величины зарегистрированной заболеваемости в большей степени определяется не объективными, а субъективными причинами.
Факторы риска.
Кроме термина «причина» в медицине широко используется термин «фактор риска», который, к сожалению, различные авторы определяют по-разному и весьма расплывчато. Как правило, в более или менее явном виде, в различных публикациях «факторами риска» считаются факторы, отдаленные от момента появления клинических симптомов болезни или от случая травмы, смерти (и др.), факторы, влияние которых на развитие болезни менее выражено, чем влияние непосредственных причин болезни. Однако четко уяснить где «заканчиваются» факторы риска и «начинаются» причины болезни не представляется возможным.
Так Р.Биглхол с соавт. (1993) считают, что “термин «фактор риска». обозначает факторы, которые ассоциируются с риском возникновения болезни, но недостаточны для того, чтобы ее вызвать”. Но, в таком случае, необходимая причина должна называться фактором риска, так как в большинстве случаев она не является одновременно и достаточной причиной.
Р.Флетчер с соавторами в книге «Клиническая эпидемиология» пишет - “Факторами риска называются особенности организма или внешние воздействия, приводящие к увеличению риска возникновения заболевания”.
Однако, учитывая концепцию множественности причин большинства болезней, каждая, отдельно взятая, причина только увеличивает риск возникновения болезни и, следовательно, согласно приведенному определению, также должна называться не причиной, а фактором риска. Далее в том же издании, отмечается – “Некоторые факторы риска наследственные. Другие факторы риска, такие как возбудители инфекций, фармакологические препараты и токсины находятся в окружающей среде. Некоторые факторы являются частью социального окружения. Некоторые относятся к сфере поведения человека.”.
Следует обратить внимание на причисление авторами этого издания к факторам риска возбудителей инфекций, которые обычно называют причиной таких болезней и описывают в медицинских учебниках в разделе «этиология». Тоже относится и к причинам хромосомных болезней.
В «Руководстве по социальной гигиене и организации здравоохранения» (1987) указывается, что “ растет число факторов риска, т.е. условий, обстоятельств, конкретных причин, более других ответственных за возникновение и развитие болезни”. Это определение в отличие от первого, четко причисляет к факторам риска различные факторы, включая и причины болезни, однако остается непонятным, что означает “конкретные причины” и “более других ответственных за возникновение и развитие болезни”.
Эксперты ВОЗ используют еще один термин – медико-экологические факторы, оказывающие влияние на риск возникновения и распространения болезней. При этом всю совокупность факторов предлагается разделить на 4 группы:
I Факторы, характеризующие образ жизни людей, включая их социальное положение;
II. Факторы, характеризующие состояние окружающей среды.
III. Генетические факторы;
IV. Факторы, характеризующие качество здравоохранения, качество оказания медико-санитарной помощи населению.
Р. Биглхол с соавт. (1994) употребляют в отношении факторов риска также термин причинные факторы подчеркивая, что «В развитии заболевания играют роль четыре типа факторов. Все они могут быть необходимыми, но в редких случаях достаточными для того, чтобы вызвать конкретную болезнь или состояние».
Предрасполагающие факторы, такие как возраст, пол и перенесенные в прошлом заболевания, могут привести к состоянию восприимчивости в возбудителю болезни;
Способствующие факторы, например низкий доход, плохое питание, неблагоприятные жилищные условия и неадекватность медицинской помощи, могут содействовать развитию болезни. С другой стороны, способствующими факторами иногда называют обстоятельства, благоприятствующие выздоровлению или сохранению хорошего здоровья.
Ускоряющие факторы, такие, как контакт со специфическим возбудителем, или вредным для здоровья агентом, могут ассоциироваться с наступлением той или иной болезни или состояния.
Усиливающие факторы, такие как повторный контакт или чрезмерно тяжелая работа, могут усугубить уже начавшееся заболевание (конец цитирования)».
Таким образом, несмотря на широкое использование, термин «фактор риска» остается весьма неконкретным и требует существенного уточнения. Причины различного толкования термина «фактор риска», вероятнее всего связаны с тем, что он является не общенаучным, а сленговым понятием. Поэтому при изучении специальной литературы посвященной изучению причинно-следственных связей каких-либо факторов и болезни, следует обращать внимание не на термины (фактор риска или причина), которыми обозначено влияние отдельного фактора, а на конкретную оценку этого влияния.
Используя схему Ротмана можно полагать, что значительная часть факторов риска это различные составляющие достаточных причин, определяющих риск возникновения и распространения болезней. Кроме того, факторами риска, по-видимому, можно считать не просто составляющие причины, а причины достаточно удаленные (по времени их воздействия) от конечных причин возникновения заболевания. В шутку (да и серьезно) можно сказать, что главным фактором риска возникновения болезни и смерти человека является факт его рождения.
Заканчивая обсуждение вопросов терминологии, подчеркнем, что вне зависимости от того, каким термином обозначаются факторы, определяющие риск возникновения болезней, более важным является понимание концепции множественности (разнообразия и сочетанного действия) этих факторов. Именно эта концепция способствовала выявлению и оценке влияния различных факторов риска (составляющих причин) неинфекционных болезней. Ориентировочный вклад этих факторов приведен в табл. 1.

Таб.1. Примерный вклад различных групп факторов риска в общую заболеваемость
Концепция множественности и взаимосвязи причин позволяет не «дожидаясь» выявления абсолютно всех причин возникновения и распространения болезни разработать потенциально эффективные программы профилактики различных болезней.
Так, в настоящее время установлено несколько сотен факторов риска ишемической болезни сердца, среди которых большинство исследователей выделяют 3 главных фактора, которые называют «большой тройкой» - артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия и курение. Проведено немало исследований по изучению других факторов риска этой болезни – физической активности, толерантности к углеводам, этнической принадлежности, полу, возрасту и др., однако все эти факторы, по единодушному мнению, гораздо менее активны, чем «большая тройка».
Выявление основных факторов риска позволили комитету экспертов ВОЗ по профилактике сердечно-сосудистых болезней считать стратегическим направлением профилактики ишемической болезни сердца изменение образа жизни всего населения, а не только групп повышенного риска возникновения этой болезни.
В 60-70 годах многие страны (США, Канада, Финляндия и др.) начали, используя массовые средства информации активно проводить программу «здоровый образ жизни», что стало существенно изменять привычки и поведение людей.
К началу нового века, по сравнению с 1960 г, в США снизилось потребление продуктов насыщенных жирами и холестерином: свиного жира – на 70%, свинины – на 30%, яиц – на 25%, молочных жиров - на 22%. Изменение пищевых привычек привело к снижению уровня холестерина в разных группах населения на 10-15%. Резко, особенно в последние годы, снизилось число курящих: среди мужчин с 55% до 30%, среди женщин с 35% до 25%. Значительно возросло число лиц контролирующих свое артериальное давление и принимающих гипотензивные препараты.
Позитивные изменения образа жизни явились основной существенного снижения смертности от сердечно-сосудистых болезней – уже к 1985 году смертность от них снизилась почти на 40%. Аналогичная картина отмечается в Канаде и Финляндии.

Глава 3. Общенаучные приемы и методы, используемые в эпидемиологии.
Умение применять разнообразные общенаучные и специальные методы – основной элемент «эпидемиологической культуры». Иногда, в шутку, говорят – «Эпидемиолог – врач, умеющий считать». Статистическая грамотность, т.е. совокупность знаний и умений, составляющих основу диагностической техники в эпидемиологии, является обязательным элементом «эпидемиологической культуры». Однако только за счет умения считать, невозможно добиться выполнения целей. В противном случае, в настоящее время эпидемиологические исследования проводили бы компьютеры, а не люди. Вне всякого сомнения, использование компьютеров существенно упростило статистическую обработку данных, но выдвигать гипотезы о причинно-следственных связях факторов риска и заболеваемости, может лишь человек, обладающий развитым диагностическим мышлением.
Активная мыслительная деятельность необходима на всех этапах эпидемиологического познания, начиная с выбора изучаемой проблемы, формулирования цели исследования и заканчивая интерпретацией полученных данных. Важность мышления подчеркивается еще и тем, что явления, составляющие предметную область эпидемиологии невозможно изучать с помощью чувственного познания, то есть с помощью органов чувств. Мышление эпидемиолога, как и мышление вообще, должно быть правильным (точным и ясным). Правильное мышление лишено противоречивых умозаключений и имеет доказательную базу.
Основу правильного мышления в ходе эпидемиологического познания составляют:
знание логики, т.е. науки о правильном мышлении;
знание общей эпидемиологии и эпидемиологии отдельных заболеваний и интегрированных с эпидемиологией других наук;
умение и, главное, навык использования имеющихся знаний, который можно приобрести только в результате относительно продолжительного опыта практической работы.
Мыслительную деятельность в эпидемиологии, нередко, обозначают термином «эпидемиологическое» мышление, связывая с ним всю специфику эпидемиологического познания. Однако следует еще раз подчеркнуть, что специфика эпидемиологической деятельности связана не с особым «эпидемиологическим» мышлением или методом, а лишь с эпидемиологическим подходом. Термин «эпидемиологическое» мышление можно использовать лишь как сленговый, упрощающий обозначение мыслительной деятельности, необходимой при проведении эпидемиологических исследований.
Качество «эпидемиологического» познания, т.е. познания изучаемых эпидемиологией явлений определяется абсолютно в равной степени качеством общенаучной и специальной подготовки врачей. В общенаучной подготовке особое значение имеют знания и умения применять общенаучные приемы и методы познания, логические правила мышления.
Специальное образование складывается из сочетания разнообразных знаний и умений. Это и умение собрать необходимую для исследования информацию, и умение обработать полученные данные соответствующими статистическими методами, это и умение использовать в своем исследовании всю совокупность знаний, необходимых для эпидемиологического изучения данной патологии.
Основные формы мышления.
Философы и другие ученые, постепенно, путем проб и ошибок выработали разнообразные способы доказательств и опровержений, правила и законы мышления, составляющие содержание особой науки – логики, то есть науки о правильном мышлении.
Эффективность логики многократно доказана в ходе познания самых различных явлений, в том числе и явлений, составляющих предметную область эпидемиологических исследований. Конечно, нередко, специалисты, даже не зная приемов логики, используя только свой опыт и природное умение мыслить, приходят к правильным выводам об изучаемом явлении. Вместе с тем, гораздо чаще, незнание или игнорирование логики, негативно сказывается на организации и проведении исследований и, особенно, на интерпретировании полученных данных. Именно поэтому, все специалисты, проводящие эпидемиологические исследования должны знать и уметь осознанно использовать всю совокупность методов правильного мышления.
Процесс познания в эпидемиологии выражается, прежде всего, в формировании эпидемиологических понятий, терминов, определений, в высказывании суждений и умозаключений, разработке гипотез и теорий.
Понятие – это логически оформленная мысль о явлении, событии, предмете и т.п., в которой отражаются общие, существенные свойства, связи изучаемых явлений, событий. Кроме отражения общего, понятия позволяют группировать, классифицировать явления в соответствии с их различиями. Так понятие «инфекция» отражает все существенно общее присущее заразным болезням, и в то же время позволяет разделить все болезни на инфекционные и неинфекционные.
Термин – это слово (словосочетание), которое является названием понятия.
Определение (дефиниция) – это объяснение, раскрывающее содержание, смысл какого-либо термина (понятия).
Например, термин «сезонность» является названием понятия, смысл которого заключается в его определении. Сезонность – это явление, при котором подъемы заболеваемости, регулярно (из года в год) повторяются в определенный период, сезон года.
Точность терминов и их определений отражает уровень научного познания. К сожалению, для эпидемиологии, впрочем, как и для многих наук, характерна путаница в терминах, существенные различия в определениях одних и тех же понятий, что свидетельствует о недостаточной их логической «проработке». Такое положение естественно, негативно сказывается на качестве и эффективности научной, практической и педагогической работы. Поэтому настоятельные призывы ряда специалистов интенсифицировать дискуссию о понятиях, терминах и определениях необходимо приветствовать и поддерживать. Вместе с тем, если бы существовали бы только одни понятия, то не было бы и познания. В процессе познания, используя понятия, вырабатываются суждения и умозаключения об изучаемом явлении.
Суждение – это форма мышления, которая посредством связи понятий позволяет утверждать или отрицать что-либо, о чем-либо. Суждение отражает наши мысли об истинности или ложности оценок объективной реальности.
Словесной формой выражения суждения является предложение. Например, в суждении «Корь – управляемая инфекция» сочетаются понятия «Корь», «инфекция», «управляемая инфекция».
В реальном процессе мышления понятия и суждения включаются в цепь более сложных умственных действий - рассуждений, которые заканчиваются умозаключениями. Например, рассуждая о причинах подъема заболеваемости дифтерией, эпидемиолог, опираясь на следующие суждения – «заболеваемость инфекциями, управляемыми иммунопрофилактикой, зависит от качества ее организации» и суждение – «дифтерия относится к инфекциям, управляемым иммунопрофилактикой» должен сделать следующее умозаключение – «подъем заболеваемости дифтерией определяется некачественной организацией иммунизации населения против этой инфекции».
Качество познания зависит не только от умения фиксировать, описывать добываемые факты, но и в значительной мере от умения мыслить предположительно, – то есть от умения выдвигать гипотезы, которые позволяют организовать сбор данных, действуя по определенному плану а, не опираясь только на везение, удачу.
Гипотеза – это предположение, которое мы считаем истинным, для того чтобы вывести из него следствия, согласующиеся с действительными фактами или другими проверенными положениями. Эта согласованность с фактами или проверенными положениями служат доказательством гипотезы. Другими словами гипотеза это всегда предположительное суждение или умозаключение, выдвигаемое для объяснения какого-либо явления. Для эпидемиологических исследований гипотеза приобретает особую ценность, так как с ее помощью пытаются объяснить причины возникновения и распространения болезней, которые в большинстве случаев являются малоизученными.
Поскольку знания, выраженные в форме гипотезы, носят предположительный, вероятностный характер, они требуют всестороннего доказательства и проверки. После этого, гипотезы становятся теориями.
Теория – это система верных, проверенных практикой знаний, дающих целостное представление о каком-либо явлении. Вместе с тем это не означает, что общепризнанные теории являются безошибочными, незыблемыми, абсолютной истиной. Наоборот, история различных наук свидетельствует о том, что нельзя безоговорочно верить существующим представлениям и без «ниспровергателей» теорий невозможен прогресс. В эпидемиологии это положение прекрасно иллюстрируется историей первого эпидемиологического исследования Д. Сноу.
Размышления о причинах распространения инфекционных болезней, позволили К.С. Сталлибрассу и Л.В. Громашевскому выдвинуть гипотезы о необходимых элементах (звеньях, предпосылках) эпидемического процесса. Эти гипотезы, проверенные практикой сегодня считаются основными теориями (учениями), именно они являются теоретической основой системы профилактических и противоэпидемических мероприятий препятствующих распространению инфекционных болезней.
Однако со временем стало ясно, что эти теории не могут объяснить все многообразие вновь выявляемых особенностей распространения многих антропонозов и, особенно, зоонозов и сапронозов. Это побудило ученых к разработке новых представлений о причинах и механизме распространения инфекционных болезней (В.Д. Беляков с соавторами; Б.Л. Черкасский и др.). Эти представления, являются возможно верными, но гипотезами, а не теориями поскольку они пока еще не получили должной научной и практической проверки. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что без формулирования новых гипотез не будет и новых теорий.
Формирование эпидемиологических понятий, терминов, определений, суждений, умозаключений, гипотез и теорий связано, прежде всего, с использованием в эпидемиологии, общенаучных приемов и методов познания.
Общенаучные приемы и методы.
Общенаучные приемы и методы – это познавательные и, прежде всего мыслительные действия, испытанные во всех сферах человеческой деятельности и на разных этапах развития человечества.
В эпидемиологических исследованиях используются абсолютно все общенаучные приемы, и в частности; анализ и синтез, сравнение, индукция, дедукция, абстрагирование, моделирование.
Анализ – это изучение какого-либо явления при помощи разделения его на составные части. При этом анализ позволяет выявить то специфическое, что отличает части друг от друга. Следует подчеркнуть, что анализ (как и другие приемы и методы) не определяет конкретную цель изучения. В связи с этим термины «аналитическая цель», «аналитические исследования», «аналитическая эпидемиология», обозначающие не основной прием изучения, а определенную цель-выявление причин изучаемого явления, являются общепринятыми, но некорректными.
Сравнение – это сопоставление изучаемых предметов явлений, событий, процессов, фактов и т.п. для установления их сходства и различия. Ценность сравнения для процесса познания переоценить невозможно. Еще в Древнем Мире философы утверждали, «что сравнение – мать познания», «все познается в сравнении». Вместе с тем, важно понимать, что сравниваться должны однородные явления, или явления находящиеся в причинно-следственной связи, в противном случае сравнение может привести к ошибочным выводам.
Все сказанное относится к использованию этого приема в эпидемиологии. Сравнение, выявленных в ходе анализа, величин заболеваемости позволило сформулировать различные эпидемиологические понятия и термины, в частности, - спорадическая заболеваемость, эпидемия, нозоареал, сезонность и т.п. Результаты сравнения активности (набора) различных биологических, социальных, климатических факторов с проявлениями заболеваемости всего населения или отдельных его групп в разное время, на разных территориях являются основой для выдвижения гипотез о причинах возникновения и распространения болезней.
Вместе с тем интерпретируя результаты сравнения, необходимо понимать и помнить, что, пытаясь сравнивать даже однородные явления, мы на самом деле сравниваем полученные нами, а, следовательно, во многом субъективные данные об этом явлении. При этом степень соответствия наших оценок действительности может колебаться в широких пределах.
Так, показатели заболеваемости никогда (в большей или меньшей степени) не соответствует истинному числу больных, а отражают лишь их выявленную и зарегистрированную часть. Следовательно, величина показателя заболеваемости определяется не только влиянием причин, определяющих риск заражения (для инфекционных болезней) и риск развития заболевания, но и качеством выявления регистрации больных.
Следует учитывать, что подавляющее число больных выявляется пассивно – по обращаемости, поэтому качество выявления, в свою очередь зависит и от объективных (например, разнообразие клинической картины болезни – от легких до тяжелых форм) и субъективных причин (например, квалификация врача). Поэтому, например, выявленное существенное различие показателей заболеваемости какой-либо болезнью, в каких либо группах населения, нельзя однозначно расценивать как свидетельство различной активности (набора) факторов риска в этих группах. Такую гипотезу можно выдвигать, лишь убедившись в том, что качество выявления и учета больных этой болезнью существенно не различается.
Анализ и сравнение составных частей явления позволяют в дальнейшем использовать синтез.
Синтез – это изучение явления в его единстве и взаимной связи изученных частей, сведение в единое целое данных, добытых анализом и сравнением. Синтез вскрывает то общее, что связывает части в единое целое.
Анализ, сравнение и синтез необходимы для выполнения буквально любой цели эпидемиологических исследований. Достаточно упомянуть то, что даже элементарное описание заболеваемости предусматривает, прежде всего, разделение этого явления на составные части с учетом времени, места возникновения заболевания и индивидуальных характеристик заболевших.
Сравнение и синтез, в частности, проявляются в описании заболеваемости, в котором с помощью таблиц, графиков, текста, фиксируются не только отдельные результаты анализа, а главное, приводятся обобщающие оценки различных проявлений заболеваемости и составляется заключительное описание.
Индукция – способ рассуждения, умозаключения посредством которого из ряда частных, даже единичных фактов выводится общее представление обо всем изучаемом явлении. В наиболее краткой форме, индукция – это движение мысли от нового частного к новому общему, что позволяет расширять наши представления об изучаемом явлении.
Основываясь на индукции, английский философ Д.С. Милль (1806-1873 г.) создал особое направление в логике – индуктивную логику, включающую набор методов (способов) установления причинной связи явлений. Индуктивную логику по праву считают хотя и рискованным, но основным источником научного прогресса, методом открытия законов природы. Вместе с тем, знание и умение использовать методы индуктивной логики необходимо не только в научных исследованиях, но и в рутинной работе эпидемиолога для логического объяснения причинной связи заболеваемости населения с предполагаемым фактором риска.
К методам индуктивной логики (логического поиска причин явлений) относят:
метод согласия (сходства) предусматривающий выявление элемента (события, факта), который является общим для всех сравниваемых ситуаций, именно это общее вероятнее всего и будет искомой причиной этих ситуаций. Например, возникновение эпидемии какой-либо болезни на определенной территории пытаются объяснить влиянием причин, которые были выявлены при расследовании аналогичных эпидемий на других территориях. Надежность гипотез, выдвигаемых с помощью метода согласия, может быть высокой, но при условии достаточной изученности эпидемиологии заболевания. К сожалению, это условие выполнимо для небольшого числа заболеваний, поэтому в целом надежность этого метода в эпидемиологии остается невысокой.
метод различия (разницы, дифференцирования) в классической формулировке звучит следующим образом – «если случай, в котором известное явление природы наступает, и случай, в котором оно не наступает, имеют общими все обстоятельства, за исключением лишь одного, и это одно обстоятельство встречается только в первом случае, то обстоятельство, в котором оба случая разняться между собой, есть причина или необходимая часть причины изучаемого явления природы». В эпидемиологии гипотезы, построенные только с помощью этого метода, имеют низкую надежность, потому что, чаще всего мы не знаем все факторы риска возникновения и распространения конкретного заболевания, и соответственно, при сравнении частоты заболеваний, например двух групп, не можем с достаточной надежностью определить по какому фактору разняться сравниваемые группы.
соединенный метод сходства и различия. Объединение двух методов значительно увеличивает надежность логических методов установления причины. Этот метод предусматривает, выявление набора предполагаемых причин в различных сопоставимых ситуациях, с последующим выделением факторов, которые являются общими для всех сравниваемых ситуаций, и факторов по которым анализируемые ситуации различаются.
метод остатков. Определение этого метода звучит так – «вычтя из данного явления природы ту часть его, которая, благодаря прежним индукциям, известна как одна из причин явления, оставшаяся часть (остаток) явления природы будет действием остальных предшествующих причин» В эпидемиологии этот метод используется следующим образом. Из нескольких предположительных причин, выявленных другими индуктивными методами, последовательно с помощью мероприятий исключают одну из них, всякий раз фиксируя полученный эффект. Результат оценивают по остаточной заболеваемости. Потенциальная надежность этого метода высокая в случае качественного проведения мероприятий, определяющего полноту устранения предполагаемой причины.
метод сопутствующих изменений. При применении этого метода причинная связь явлений выявляется на основании сопутствующих изменений предполагаемой причины и следствия. Если это происходит в различных ситуациях, надежность выводов существенно увеличивается.
В современной эпидемиологии методы индуктивной логики особенно необходимы при изучении малоизученных, как правило, неинфекционных болезней. Не менее важны они и в рутинной работе врачей.
Вместе с тем, эпидемиология большинства инфекционных болезней достаточно (достаточно для организации их профилактики) изучена, поэтому основными логическими методами в практике работы эпидемиолога при изучении возникающих эпидемических ситуаций являются не индукция, а дедукция и аналогия.
Дедукция. Дедукция – способ построения логической цепи умозаключений (рассуждений) от известного общего к неизвестному частному, от известных общих положений к частным выводам.
Дедуктивные умозаключения принимают формы силлогизма. Силлогизм есть такая форма умозаключения, в которой из двух известных суждений (посылок, предпосылок) необходимо вытекает новое третье, (заключение, вывод), причем посылки могут быть общеутвердительными, или общеотрицательными. Если первые два суждения истинны, то истинным будет и заключение. Различные виды силлогизмов описаны в руководствах по логике.
Пример. Существование пищевого пути передачи какой-либо инфекции определяется, в частности, способностью возбудителя этой инфекции размножаться в пищевых продуктах (это первая, причем истинная посылка).Если при какой-либо инфекции существует пищевой путь передачи, то «пищевиков» относят к лицам «угрожающей» профессии (вторая истинная посылка) Из этих утверждений следует, что если известно только то, что возбудитель размножается в каких-то пищевых продуктах, то «пищевиков» следует рассматривать как лиц «угрожающей» профессии (истинное заключение).
Однако в большинстве случаев эпидемиологические суждения носят вероятностный характер и соответствуют поговорке - «нет правил без исключений», поэтому логические заключения, построенные на таких суждениях, носят также вероятностный характер. Отсюда следует, что при использовании дедукции, для повышения достоверности выводов, необходимо строить силлогизмы, основанные на разных посылках.
Пример. Допустим, что во время вспышки брюшного тифа у больных был выделен один фаготип возбудителя брюшного тифа. Требуется на основании этого факта предположить причину вспышки.Можно рассуждать следующим образом. Одинаковый фаготип возбудителей, выделенных у больных брюшным тифом, как правило, характерен для пищевых вспышек брюшного тифа. Первое утверждение носит вероятностных характер, потому что аналогичные результаты бактериологического обследования возможны и при водных (например, колодезных) вспышках этой инфекции, хотя и значительно реже.Во время данной вспышки брюшного тифа у больных был выделен один фаготип возбудителя брюшного тифа (истинное утверждение исходя из условия примера).
Заключение. Так как у больных был выделен один фаготип возбудителя брюшного тифа, что чаще всего встречается при пищевых вспышках, следовательно, данная вспышка брюшного тифа пищевая. Такая формулировка заключения была бы неправильной, так как первое утверждение носило вероятностный характер, поэтому в заключение после слова «следовательно» необходимо добавить «вероятнее всего».
Для окончательного вывода о причине вспышки, необходимо строить умозаключения исходя из других посылок, например, выявленных особенностей развития вспышки: динамики заболеваемости, наличия/отсутствия предшествующего подъема заболеваемости прочими ОКИ, соотношением клинических форм брюшного тифа и др.
Аналогия. Аналогия, в общем случае, это сходство явлений по своим свойствам. Метод аналогии в логике означает, что путем сравнения двух явлений по их известным признакам делают умозаключение о вероятном сходстве и других признаков.
Между аналогией и индукцией есть некоторое сходство. И в индукции, и в аналогии мышление движется от частностей, но различие состоит в том, что индукция приводит к новым общим выводам о явлении, а аналогия приходит опять к частностям.
Аналогия не дает других выводов, кроме того, что на основании сходства/различия нескольких признаков явления делается заключение о вероятном сходстве/различии и других еще не выявленных признаков, но такое предположение побуждает исследователя изучать другие признаки.
Абстрагирование. Абстрагирование – это мысленное отделение какого-либо явления, события, свойства предмета от его связей с другими явлениями, событиями, предметами.
Без абстрагирования, в частности, невозможно разобраться в «путанице» факторов, которые рассматриваются как достаточные, необходимые и дополнительные причины возникновения и распространения болезней. Абстрагирование позволяет сконцентрировать мысль исследователя на каких-то одних причинных связях, на время, отвлекаясь от других.
Различные приемы мышления, сочетаясь образуют общенаучные методы познания.
В философской литературе эти методы обозначаются, как метод наблюдения, эксперимент и метод гипотез. Любой из этих методов используется в эпидемиологических исследованиях и предусматривает комплексное применение, описанных выше, общенаучных приемов.
Наблюдение. Наблюдение – это метод изучения явлений без вмешательства в его естественное течение. Вариантом наблюдения может считаться изучение явления, когда вмешательство в его развитие наступило (относительно) давно, и изменившееся течение стали считать естественным для данного периода времени. Так, естественными, (для настоящего времени) можно считать различные проявления заболеваемости, инфекциями, управляемыми иммунопрофилактикой.
Эксперимент. Эксперимент включает элементы наблюдения, но существенно отличается от него. Эксперимент – предусматривает вмешательство в изучаемое явление. Причем такое вмешательство должно быть точно фиксируемым, контролируемым и воссоздаваемым не только самим, но и другими исследователями. В связи с этим, используемые в эпидемиологии некоторыми авторами термины «неконтролируемый» «естественный» эксперимент являются некорректными.
Без эпидемиологического эксперимента невозможна оценка потенциальной эффективности различных действий, направленных на укрепление и охрану здоровья населения.
Отличие эпидемиологического наблюдения и эпидемиологического эксперимента от аналогичных методов, используемых другими науками заключается только в предмет наблюдения, эксперимента.
Эпидемиологическое наблюдение и эпидемиологический эксперимент неразрывно связаны с процедурами измерения и вычисления.
Измерить и вычислить - значит найти числовое значение измеряемого явления в принятых единицах измерения. Измерение и вычисление находят свое отражение в различных величинах, т. е. данных по которым можно судить о состоянии, развитии чего-либо. В эпидемиологи используются разнообразные величины, измеряющие заболеваемость и величины, отражающие состояние социальных, биологических и природно-климатических факторов, рассматриваемых как вероятные причины заболеваемости.
Итогом наблюдения и эксперимента является описание, т. е. фиксация полученных сведений с помощью таблиц, графиков и текста содержащего соответствующие выводы.
Учитывая, что описанием заканчивается любое (независимо от цели, методов и пр.) эпидемиологическое исследование, общепринятое название «описательные эпидемиологические исследования» является некорректным, хотя и общепринятым.
Метод гипотез. Этот метод основан на мыслительных способностях человека, позволяющих высказывать суждения, умозаключения, формулировать гипотезы и теории.
Гипотезы являются неотъемлемой частью эпидемиологического познания. Только компьютер, в отличие от человека, может обрабатывать цифры «не задумываться» об особенностях проявлений заболеваемости, и, тем более о причинах возникновения и распространения болезни. Именно, на способности человека думать и высказывать суждения, умозаключения, формулировать гипотезы, основано эпидемиологическое творчество и эпидемиологические исследования. Особенно это проявляется в эпидемиологическом творчестве, когда по известному выражению «на кончике пера», обходясь минимумом фактов, высказываются предположения о причинах возникновения и распространения болезней
Не менее важен метод гипотез и для эпидемиологических исследований. Ни одно исследование не может начаться без идеи, мысленного предвосхищения результатов, без гипотезы, и тем более, без использования метода гипотез невозможно сформулировать выводы исследования.








13PAGE 147215


13PAGE 14215




Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 315

Приложенные файлы

  • doc 8885170
    Размер файла: 333 kB Загрузок: 1

Добавить комментарий