СД при инфекционных болезнях Ч 2

ОГОУ СПО
«Курский базовый медицинский
колледж»












Сестринское дело
при инфекционных болезнях с курсом
ВИЧ-инфекции и
Эпидемиологии
II



ДАВЫДОВА Г. М.

Учебное пособие по дисциплине
"Сестринское дело при инфекционных болезнях
с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии"
часть 2


Рецензент:

Зав. кафедрой инфекционных болезней КГМУ
к. м. н., профессор Провоторов В. Е.

















Учебное пособие рекомендуется для студентов медицинских колледжей и училищ по специальности "Сестринское дело", по предмету "Сестринское дело при инфекционных болезнях".






г. Курск. 2010 г.


Практическое занятие № 4.


Тема: "Сестринский уход за больными дизентерией и
вирусным гепатитом".



Цель самоподготовки:

изучить пути заражения, клинические проявления дизентерии, вирусных гепатитов, правила взятия материала от больного на исследование, принципы ухода и профилактики.


Исходный уровень знаний:


Анатомия и физиология печени и толстого кишечника.
Основы сестринского дела.
Свойства микроорганизмов.


План изучения темы:


Этиология и эпидемиология дизентерии, вирусных гепатитов.
Механизм развития дизентерии, вирусных гепатитов.
Клинические проявления дизентерии, вирусных гепатитов.
Подготовка и забор материала от больных для лабораторных методов исследования.
Постановка сестринских диагнозов и разработка плана ухода за больными. Текущая дезинфекция.
Выписать рецепты препаратов, применяемых для лечения больных дизентерией, вирусными гепатитами.
Профилактика заболеваний. Правила выписки реконвалесцентов.
Этика и деонтология медицинского работника.


Литература:

Н. Д. Ющук, Н. В. Астафьева, Г. Н. Кареткина "Инфекционные болезни" 1995 год, стр. 88 - 97, 120 - 132.
С. А. Мухина, И. И. Тарновская "Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода" стр. 133, 184 - 185 (до п.13), 175 - 176, 240, 186 - 188.


Контрольные вопросы:

Почему после перенесенного вирусного гепатита нельзя быть донором?
Какова устойчивость возбудителей вирусного гепатита?
Каков процент безжелтушных форм?
Действия медсестры при выявлении у больного темного цвета мочи, светлого кала.
Можно ли в преджелтушном периоде диагностировать вирусный гепатит?
Какова природа кожного зуда?
Показано ли прерывание беременности при вирусном гепатите?
Чем обусловлен принцип максимального ограничения приема медикаментозных препаратов при вирусном гепатите.
Перечислите виды возбудителей дизентерии.
Какой из возбудителей дизентерии выделяет экзотоксин?
Какова устойчивость возбудителей дизентерии во внешней среде?
Что такое тенезмы и каков механизм их возникновения?
Чем объясняется примесь крови в испражнениях у больных дизентерией?
Какой отдел кишечника поражается при дизентерии?
Как подготовить к ректоскопии больного и ректоскоп?
Какой материал берут от больного дизентерией для лабораторного исследования?
Объясните, почему при дизентерии отсутствует бактериемия?
Как осуществляется текущая дезинфекция при дизентерии?
Назовите исходы дизентерии.



Самостоятельная работа.

Последовательность действий
Рекомендации к выполнению

Сбор объективных, субъективных данных, эпид. анамнеза. Демонстрация клинических проявлений вирусных гепатитов и дизентерии.

Проведение текущей дезинфекции. Приготовление дез. растворов.

Методика взятия крови на биохимическое исследование, на реакцию агглютинации.


Взять кал на посев и оформить направление в бак. лабораторию.

Техника постановки кожно-аллергической пробы.

Подготовка больного и ректоскопа к работе.

Заполнение системы для внутривенных капельных вливаний.

И. Г. Булкина, В.И. Покровский "Инфекционные болезни", 1985 г., стр.52 - 65.
См. тему теоретического занятия №2.

Приказ № 916 от 4.08.1983 г.



С.А. Мухина, И.И. Тарновская "Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода" стр. 184 - 185 (до п.13).

стр. 133.



стр. 175 - 176


стр. 240.


стр. 186 - 188.




Ситуационные задачи.

№1. Составьте однодневное меню диеты № 2, № 4, № 5, № 15.


№2. Больной поступил с жалобами на пожелтение кожных покровов, изменение цвета мочи и кала. Из анамнеза установлено, что 6 месяцев назад больной находился на стационарном лечении по поводу тяжелой пневмонии.

Ваше предположение о механизме
заражения больного.
Какой материал должна взять медсестра
от больного на исследование?


№3. У больного частый стул, испражнения состоят из жидкой слизи с прожилками крови, частые тенезмы, нисходящая часть толстой кишки утолщена, при пальпации болезненна. t( 38,1( С.

Ваша тактика при осуществлении ухода
за данным больным.
Как подготовить больного к ректоскопии?



ТЕМА VIII.

НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ХОЛЕРОЙ.


Холера - острое антропонозное инфекционное заболевание с фекально - оральным механизмом передачи, протекающее с явлениями дегидратации, деминерализации, ацидоза.
Относится к числу карантинных инфекций.

Этиология.

Существует два типа холерных вибрионов: классический, открытый Робертом Кохом в 1883 году, и вибрион Эль-Тор.
Холерный вибрион выделяет 2 токсические субстанции: эндотоксин и экзотоксин.
Кипячение убивает вибрионов мгновенно, длительно сохраняются при низких температурах.

Эпидемиология.

Источником холерных вибрионов является человек:

больной;
реконвалесцент;
здоровый (транзиторный) выделитель

Особое внимание при сборе эпид. анамнеза следует уделять лицам, заболевшим острой кишечной инфекцией в течение 5 дней после прибытия из неблагополучных по холере стран. Вместе с тем, холерный вибрион может быть обнаружен в открытых водоемах, даже при отсутствии на данной территории больных холерой.
Заражение холерой происходит всеми характерными для фекально-орального механизма путями:

водным;
пищевым;
контактно-бытовым.

Преимущественный путь передачи - водный, хотя вспышка 1994 года в Дагестане была обусловлена в основном контактно-бытовым путем. В условиях нашего региона вспышки холеры возможно будут носить смешанный характер, когда эпидемический процесс, начавшись с водного заражения, в дальнейшем может поддерживаться факторами, свойственными пищевому и бытовому путям передачи.
Восприимчивость к холере высокая, чаще поражается взрослое население трудоспособного возраста.

Клиническая картина.

Инкубационный период длится от 1 до 5 дней.
В типичных случаях заболевание начинается остро, с поноса, появляющегося внезапно. Стул водянистый, мутновато-белого цвета, без запаха, напоминающий рисовый отвар. Рвота появляется внезапно, обычно вслед за жидким стулом, "фонтаном", без тошноты и болей в эпигастральной области. Быстро нарастают признаки обезвоживания организма. Заостряются черты лица, появляется синюшность вокруг глаз. Снижается тургор тканей, кожа сухая и, собранная в складку, долго не расправляется, рука "прачки". Больных беспокоит жажда, судороги, появляется афония, снижается диурез. Развивается гиповолемический шок с характерными для него гипотермией, тахикардией, гипотонией и анурией.


































Диагностика.

Бактериологическому исследованию подлежат испражнения, рвотные массы, дуоденальное содержимое, трупный материал.

Выполнение врачебных назначений.

При регистрации на данной территории первых случаев холеры все больные с острыми кишечными заболеваниями в обязательном порядке госпитализируются в стационары, а больные с дегидратацией III - IV степени - в холерные отделения, где проводится 3-кратное исследование рвотных масс и испражнений на холерный вибрион.
Первые мероприятия направлены на восстановление водно-электролитного баланса. Время проведения для взрослых 1 - 2 часа, для детей 6 - 8 часов. Больным с дегидратацией I - II степени проводят замещение потерянной жидкости путем перорального введения растворов типа "Регидрон", "Глюкосолан" и т.п. Начало регидратационной терапии у больных III - IV степени обезвоживания должно проводиться уже на догоспитальном этапе. Используют растворы "Трисоль", "Ацесоль", "Квартасоль", "Хлосоль". Раствор подогревают до t( 37,5 - 38( С и вводят внутривенно струйно. После нормализации пульса, восстановления артериального давления, температуры тела, появления мочеотделения струйное введение сменяется капельным. Объем вводимой жидкости находится в прямой зависимости от объема испражнений и рвотных масс.
Антибиотики не играют решающей роли в лечении больных холерой, но они уменьшают длительность диареи, объем водно-солевых потерь и сокращают длительность вибрионовыделения. Назначают тетрациклин 0,3 через 6 часов в течение 5 дней.
Выписка больных производится после выздоровления и получения 3 отрицательных результатов бактериологических исследований испражнений, назначаемых через 24 часа после отмены антибиотиков ежедневно в течение 3 дней.
Диспансерное наблюдение после выписки из стационара врачом КИЗа в течение 3 месяцев с проведением контрольных бак. анализов испражнений каждые 10 дней в первый месяц и по 1 разу в последующие месяцы.

Уход за больным.

Наладить сбор выделений больного (рвотных масс и испражнений).
Больного помещают на специальную кровать с вырезом под ягодицами. Выделения собирают в мерное ведро. Объем выделений фиксируется каждые 2 часа.
Помощь при рвоте.
У больного температура тела снижена, поэтому необходимо обложить больного грелками и поддерживать температуру в палате.
Соблюдать правила забора материала. Медсестра производит туалет больному в перчатках. В задний проход вводит стерильную резиновую трубочку и собирает выделения в стерильную посуду. Посуду помещает в бикс и отправляет с нарочным в лабораторию.
Медсестра должна соблюдать правила проведения текущей дезинфекции.

Сестринские диагнозы:

Диарея (см. тему "Дизентерия").
Нарушение комфортного состояния.

План ухода:

Придать пациенту положение, позволяющее избежать аспирации рвотных масс.
Обеспечить гигиену полости рта после каждого акта рвоты.
Предложить пациенту питье в достаточном количестве.
Обеспечить комфортные условия для пациента (частое проветривание палаты, ширма, смена белья, психологическая поддержка, уборка рвотных масс).
Осматривать рвотные массы, определить их количество, при необходимости провести забор на исследование.
Проводить обеззараживание рвотных масс.
Обучить пациента методике расслабления и глубокого дыхания для удержания позывов к рвоте.
Обеспечить прием противорвотных средств по назначению врача.
Профилактика.

Система мероприятий по профилактике холеры направлена на предупреждение заноса этой инфекции в нашу страну из неблагополучных районов. Обследованию на холеру подлежат больные с тяжелым течением острых кишечных инфекций.

Специфическая профилактика проводится холероген-анатоксином.



Контрольные вопросы.


Какие процессы, происходящие в организме, объясняют тяжесть данного заболевания?
Назовите возбудителей холеры и их свойства.
Кто является источником инфекции при холере?
Назовите механизм передачи холеры.
Какие сведения эпид. анамнеза имеют важное значение в диагностике холеры?
Какова продолжительность инкубационного периода?
Назовите основные клинические проявления холеры.
Какой материал подлежит бактериологическому исследованию?
Основной метод лечения больных холерой.
Какие меры предосторожности должен соблюдать мед. персонал при сборе материала на посев?


Задание на дом:


Н. Д. Ющук, Н. В. Астафьева, Г. Н. Кареткина "Инфекционные болезни",1995 г., стр. 80 - 88.
С.А. Мухина, И.И. Тарновская "Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода", стр. 123, 186 - 188.
Выписать рецепты препаратов, применяемых для лечения больных холерой.
Повторить строение и функцию тонкого кишечника.
Задания в тестовой форме.

Холерный вибрион поражает:

а. печень,
б. толстый кишечник,
в. тонкий кишечник.

Природным очагом холеры является:

а. Америка,
б. Европа,
в. Южная Азия.


Заражение холерой происходит:

а. воздушно-капельным путем,
б. трансмиссивным путем,
в. фекально-оральным путем.


Продолжительность инкубационного периода:

а.1 - 5 дней,
б. 21 день,
в. 6 - 8 месяцев.

Характерным признаком холеры является:

а. стул в виде малинового желе,
б. стул в виде слизи с прожилками крови,
в. стул в виде "рисового отвара".

Дезинфекция мерного ведра из-под испражнений производится:

а. 1% раствором хлорамина,
б. 6% раствором перекиси водорода,
в. 3% раствором хлорамина.
Проявлением дегидратации является:

а. разлитые боли вокруг пупка,
б. стул в виде "рисового отвара",
в. кожа сухая, собранная в складку.


Испражнения на посев необходимо брать:

а. в конце первой - начале второй недели заболевания,
б. с первого дня заболевания,
в. в разгар клинической картины заболевания.


Материал на посев берут в посуду:

а. сухую, чистую,
б. стерильную,
в. нестерильную


В лечении холеры решающее значение принадлежит препаратам:

а. антигистаминным,
б. витаминам,
в. солевым растворам.



Ситуационная задача.

Больной заболел остро, 9.VIII, в 15.00. Появилась частая рвота, жидкий стул, трижды было обморочное состояние.
Доставлен в стационар 10.VIII в 14.00., в крайне тяжелом состоянии. t( - 35( С, черты лица заострены, глаза запавшие, с темными очками, руки "прачки", афония, цианоз губ, конечностей. Периодически повторяются болезненные, частые судороги в конечностях. Пульс нитевидный, артериальное давление не определяется, анурия.
Пациенту налажено внутривенное струйное введение солевых растворов. Через 20 минут стало определяться артериальное давление, появился голос, прекратились судороги. За час введено струйно 6 л растворов. Общая потеря жидкости за время пребывания в стационаре составила 37 л, в течение85 часов внутривенно введено 50 л растворов.
Из испражнений выделен холерный вибрион.

Поставьте сестринские диагнозы и
разработайте план ухода.
Объясните, как Вы возьмете материал от данного
больного для бактериологического исследования?



ТЕМА IX.

НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ
БРУЦЕЛЛЕЗОМ И ЛЕПТОСПИРОЗОМ.

Бруцеллез - зоонозное заболевание, сопровождается лихорадкой, поражением печени и селезенки, опорно-двигательного аппарата и склонное к хроническому течению.

Заболевание вызывается бруцеллами:
крупного рогатого скота,
мелкого рогатого скота,
свиней.

Бруцеллы длительно сохраняются во внешней среде, чувствительны к антибиотикам тетрациклинового ряда.
Источником инфекции являются коровы, козы, овцы, свиньи.

Механизм передачи контактно-бытовой, алиментарный, возможен аэрогенный.
Факторы передачи - продукты, приготовленные из молока, шерсть, шкуры животных.
Болеют чаще люди, ухаживающие за животными.
Клиническая картина.























Инкубационный период от 1 недели до 2 месяцев.
Заболевание начинается с повышения температуры до 39 - 40( С, сопровождается ознобами и обильным потоотделением. Больные эйфоричны, трудоспособны, продолжают работать. Увеличиваются периферические лимфатические узлы до размеров фасоли. Затем отмечаются приступы лихорадки, сопровождающиеся интоксикацией, болями в мышцах, суставах, поражается опорно-двигательный аппарат (бурситы, синовиты). У мужчин эпидидимиты, орхиты, у женщин аднекситы, эндометриты, выкидыши. Бруцеллезный полиартрит протекает месяцы, годы. Увеличивается печень и селезенка. Поражается нервная система (невриты, радикулиты).
Процесс переходит в хронический и продолжается месяцы, годы. Хронический бруцеллез, как и острый, может заканчиваться выздоровлением. Однако у больных могут оставаться необратимые изменения чаще опорно-двигательного аппарата.
Диагностика.

Название болезни


Материал, способы забора, упаковка, транспортировка
Сроки забора материала
Сроки
получения результатов из лаборатории.
Примеча-ние

Бру-
цел-
лез










Кровь 10 - 15 мл на гемокультуру из локтевой вены берут сте-
рильным шприцем в
стерильную пробирку.

Костный мозг из грудины, пунктат лим-фатических узлов (0,1-0,2 мл)используют для посева на специальные питательные среды.


Кровь (1 - 2 мл) берут из пальца или из вены для постановки реакции агглютинации Райта, реакций связывания комплемента (РСК), и непрямой гемаг-
глютинации (РНГА).

Кожно-аллергическая проба Бюрне.
с 1-го дня болезни и в течение всего лихорадочного периода.





При хронической форме в период обострения









С 8 - 9 дня болезни,
РНГА - с 5 - 7 дня болезни.













Через 25 - 30 дней.








То же
























Кровь необходимо брать до лечения антибиоти-
ками.




Кровь, костный мозг
пунктат лимфатических узлов используют также для постановки реакции флуоресцирующих антител.

Реакцию Райта считают по-ложительной в разведении сыворотки 1:200 и выше, РНГА - 1:100 и выше.










Выполнение врачебных назначений.

По назначению врача медицинская сестра обеспечивает прием больным антибактериальных препаратов группы тетрациклина, рифампицина, левомицетина, сочетая с бисептолом. Лечение проводится по схеме 2-3 цикла по 7-10 дней со сменой антибиотика.
Назначаются десенсибилизирующие средства.
При обильных потах медицинская сестра должна обеспечить больному прием растворов электролитов per os.
Для устранения функциональных нарушений со стороны нервной системы больному назначают витамины группы В (В1, В6), инъекции глюкозы с аскорбиновой кислотой, седативные средства.
при возникновении очаговых проявлений назначают противовоспалительные средства, аналептики, физиотерапевтические процедуры.
При хроническом бруцеллезе медицинская сестра по назначению врача обеспечивает прием больным нестероидных противовоспалительных препаратов (анальгин, бутадион, индометацин). Показаны кортикостероидные препараты (преднизолон, дексаметазон).
Широко применяются физиотерапевтические процедуры (согревающие компрессы, парафиновые аппликации, ультразвук, электрофорез). Показано бальнеологическое лечение и использование грязей.


Уход за больными.

Медицинская сестра обязана соблюдать сан-дез. режим при уходе за больным.
При ознобе - согреть больного.
При обильном потоотделении своевременно сменить нательное и постельное белье.
Со стороны медицинского персонала необходимы особое внимание и контроль за поведением больного, так как длительное течение инфекционного процесса сопровождается хронической интоксикацией нервной системы (неврозы, реактивные состояния, психозы).
По мере удлинения сроков заболевания признаки общей интоксикации нарастают и становятся постоянными, приковывая больного к постели. В этот период медицинская сестра должна обеспечить надлежащий уход за больным и проводить профилактику пролежней.



Профилактика.


Санитарно - ветеринарный надзор.
В местностях, неблагоприятных по бруцеллезу, проводят вакцинацию работников мясокомбинатов и животноводства.



УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ЛЕПТОСПИРОЗОМ.


Зоонозное заболевание, характеризующееся поражением печени, почек, центральной нервной системы, мышц, сопровождается явлениями интоксикации.

Заболевание вызывается лептоспирой. Под микроскопом имеют вид спирали, живут в воде, во влажной почве.

Источником инфекции являются животные. Природный резервуар - грызуны и насекомоядные, у которых инфекция протекает бессимптомно и они длительное время выделяют во внешнюю среду возбудителей. Носителями лептоспир могут оказаться домашние животные.
Человек заражается при употреблении воды или купании в открытых водоемах. Лептоспиры проникают в организм человека через кожу, слизистые оболочки, желудочно-кишечный тракт. По лимфатическим путям попадают в кровь, кровью разносятся по всему организму, оседая и повреждая печень, почечный эпителий, в результате чего может развиться почечная недостаточность.
Заболевание заканчивается выработкой иммунитета.


Клиническая картина.



















Инкубационный период до 14 дней.
Болезнь начинается остро, с явлений интоксикации. Заболевание сопровождается болями в мышцах (икроножных, живота, спины, шеи), что затрудняет передвижение больных, а иногда больной не может встать на ноги.
Характерен внешний вид больного: лицо гиперемировано, одутловато, отмечается инъекция склер.
























Со стороны центральной нервной системы больного беспокоят сильные головные боли, тошнота, рвота. Больные заторможены. Иногда на коже туловища, конечностей появляется сыпь петехиального или розеолезного характера. Появление петехиальной сыпи - это проявление геморрагического синдрома (кровотечение, кровоподтеки в местах инъекций).
У больных увеличивается печень, появляется желтушность склер и кожных покровов.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение АД, тахикардия, глухость сердечных тонов.
Частой причиной летальных исходов является острая почечная недостаточность.
В общем анализе мочи: белок, лейкоциты, эритроциты, гиалиновые цилиндры, почечный эпителий.
Диагностика.

Назва-ние бо-лезни


Материал, способы забора, упаковка, транспортировка
Сроки забо-
ра материала
Сроки
получения результа-тов из лабора-тории.

Примечание

Лепто-спироз










Кровь (10 - 12 мл) берут из локтевой вены стерильным шприцем; 2 мл крови используют для микроскопического исследования, 4 мл засевают на питательную среду, 4 мл дефибринируют и используют для внутрибрюшинного введения лабораторным животным.





Спинномозговую жид-кость 5 - 10 мл берут стерильной иглой в стерильную пробирку.


Мочу 5 - 10 мл берут в стерильную посуду.


Спинномозговую жид-кость и мочу засевают на питательные среды, центрифугируют, рассматривают в темном поле микроскопа и используют для заражения лабораторных животных.

Кровь 2 мл берут из пальца или из вены для постановки реакции микроагглютинации и лизиса, а также связывания комплемента (РСК), и непрямой гемагглютинации (РНГА).

С начала заболева-ния.














С 7 по 21 день болез-ни


Со 2-й недели












Пер-вая до 5 - 7 дня болез-ни, вторая через
6 - 7 дней.

Сразу после микро-скопи-ческого иссле-дова-ния.










То же



















На следу-ющий день





Посевы выдерживают в термостате при t( 25 - 30( С (до 3 мес.).
Рост контролируют через каж-дые 5 - 6 дней микроскопичес-ки.
Биопроба: на 2 - 3-й день после заражения в крови и органах животных можно обнаружить лептоспиры.

Спинномозго-вую жидкость берут по клиническим показаниям.















За диагностический титр РМА принима-ют разведение сыворотки 1:100.
Диагностичес-ким титром РСК считают разведение 1:50 - 1:100 и выше.




Выполнение врачебных назначений.

Больные подлежат обязательной госпитализации в стационары.
Этиотропное лечение пенициллином. Вводят внутримышечно 6 раз в сутки в дозе от 3 до 12 млн. ЕД. 7 - 10 дней; тетрациклин 0,8 - 1,2 г в сутки.
При тяжелых формах вводят лептоспирозный (-глобулин внутримышечно в первые сутки 10 - 15 мл, в последующие 2 дня по 5 - 10 мл.
Патогенетическая терапия (дезинтоксикационные средства, средства, повышающие резистентность сосудов и свертывание крови, анальгетики и антигистаминные).
При тяжелом течении назначают глюкокортикоиды (от 40 до 120 мг в сутки).

Важно организовать тщательный уход за больным:

При сильных болях в мышцах медицинская сестра предлагает больному грелку.
При обильном потоотделении - смена белья, наблюдение за функцией сердечно-сосудистой системы (считать пульс, измерять АД).
Уход за тяжелобольными (уход за кожей, слизистыми оболочками).
Следить за появлением признаков острой почечной недостаточности: снижение суточного диуреза, рвота, боли в области поясницы.


Профилактика.

Санитарно - просветительная работа.
Людей, работающих на мясокомбинатах, в системе коммунального хозяйства (канализация), с животными, вакцинируют.


Контрольные вопросы.

К какой группе заболеваний по источнику инфекции относятся бруцеллез и лептоспироз?
Назовите источники инфекции при бруцеллезе и лептоспирозе.
Механизм передачи инфекции при бруцеллезе.
Механизм передачи инфекции при лептоспирозе.
Какой контингент работников чаще всего заболевает бруцеллезом и лептоспирозом?
Назовите основные клинические признаки бруцеллеза.
Назовите основные клинические признаки лептоспироза.
Какой материал Вы возьмете от больного для лабораторного исследования на бруцеллез и лептоспироз?
Принципы лечения больных бруцеллезом и лептоспирозом.
Назовите основные моменты ухода за больными бруцеллезом и лептоспирозом.

Домашнее задание:

Н. Д. Ющук, Н. В. Астафьева, Г. Н. Кареткина "Инфекционные болезни",1995 г., стр. 148 - 161.
С.А. Мухина, И.И. Тарновская "Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода",1995 г., стр. 123 - 126.
Выписать рецепты.
Ответить на задания в тестовой форме.
Решить ситуационные задачи.


Задания в тестовой форме.

Источником инфекции при бруцеллезе не является:

а. крупный рогатый скот,
б. мелкий рогатый скот,
в. свиньи,
г. кровососущие насекомые.


Чаще болеет бруцеллезом контингент людей:

а. медработники,
б. люди, ухаживающие за животными,
в. работники столовых.

Чаще болеет лептоспирозом контингент людей:

а. медработники,
б. работающие в канализационной службе,
в. работники бань.


При переходе бруцеллеза в хроническую форму остаются изме-
нения со стороны:

а. сердечно-сосудистой системы,
б. нервной системы,
в. опорно-двигательного аппарата.
Сенсибилизацию организма к бруцеллезному антигену выявляют:

а. постановкой реакции агглютинации,
б. реакцией связывания комплемента,
в. внутрикожной пробой.


Физиотерапевтическое лечение широко используют при:

а. лептоспирозе,
б. вирусном гепатите,
в. бруцеллезе.


Область постановки внутрикожной пробы:

а. средняя треть плеча,
б. средняя треть предплечья,
в. нижняя треть предплечья.

Грызуны и насекомоядные являются источником заболевания:

а. дизентерии,
б. лептоспироза,
в. бруцеллеза.


Человек не является источником инфекции при:

а. вирусном гепатите,
б. гриппе
в. лептоспирозе.

Осложниться острой почечной недостаточностью может заболевание:

а. сальмонеллез,
б. брюшной тиф,
в. лептоспироз.
Ситуационные задачи.


№1. Больной, 38 лет, слесарь-сантехник, заболел остро.
Проявился озноб, резкая головная боль, головокружение, интенсивные боли в мышцах спины и ног. t( - 39,5( С.
Лицо одутловато, гиперемировано, на переходной складке конъюнктивы точечные геморрагии. Кожа и видимые слизистые умеренно желтушны. Полиаденит, на руках ссадины. Увеличение печени и селезенки. Поколачивание по поясничной области болезненно. Пальпация икроножных мышц резко болезненна.
Из эпид. анамнеза: больному часто приходилось работать в подвальных помещениях, где нередко встречались грызуны (мыши, крысы).
В общем анализе мочи белок, лейкоциты, эритроциты, гиалиновые цилиндры, клетки почечного эпителия.
Реакция микроагглютинации и лизиса лептоспир положительна в титре 1:800.


Признаки какого заболевания описаны
в данном клиническом случае?
Составьте план ухода за больным.



№2. Больная Р., 48 лет, поступила в инфекционное отделение с жалобами на t( 39,2( С, боли в суставах.
Объективно: заторможена, молчалива, не точно называла год, не могла назвать месяц и число. Плохо осмысливала окружающую обстановку. Коленный сустав увеличен в размере, движения болезненны. Увеличена и болезненна печень, увеличены шейные лимфатические узлы до размеров фасоли. Больная работает дояркой.


О каком заболевании можно думать?
Поставьте сестринские диагнозы и
составьте план ухода за больной.

ТЕМА Х.

СЕСТРИНСКИЙ УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ГРИППОМ.


Грипп и другие острые респираторные заболевания остаются до настоящего времени неуправляемыми инфекциями, наносящими существенный ущерб здоровью населения и экономике стран во всем мире.
Во время эпидемий гриппом переболевает от 5 до 15% общей численности населения, при этом около 50% составляют дети.

Этиология.

Заболевание вызывается вирусом, который представлен тремя разновидностями: А, В, С. Вирусы содержат 2 антигена, обладающие способностью менять свои свойства, особенно тип А. Изменение антигенной структуры вируса происходит по кругу. Вирус устойчив к низким температурам, быстро погибает при нагревании.

Эпидемиология.

Источник инфекции - человек.
Механизм передачи воздушно-капельный. Возбудитель выделяется при кашле, чихании, с капельками слизи и слюны на расстояние 2 - 3 м. Вирусы группы А поражают до 50% населения, вирус В - до 25%, а С вызывает спорадические случаи заболевания.
Быстрое распространение инфекции, особенно вызванной вирусом А, объясняется антигенной изменчивостью и отсутствием иммунитета у населения к данному виду возбудителя.
Резервуаром вируса гриппа являются перелетные птицы и домашние животные.

Патогенез.

Тяжесть заболевания зависит от вирулентности вируса и от состояния иммунной системы больного.
Вирус в организм человека проникает через верхние дыхательные пути, поражает эпителий трахеи и эндотелий сосудов. Результатом этого является инфекционно - токсический шок, отек легких.
Возбудитель гриппа подавляет иммунитет. Это способствует присоединению вторичной бактериальной инфекции.


Клиническая картина.

Инкубационный период при гриппе составляет 1 - 2 дня.
В клинике выделяют 2 синдрома: интоксикации и поражения верхних дыхательных путей.
Заболевание начинается остро, озноб, t( 38 - 40( С, головная боль в области лба и надбровных дуг, светобоязнь, слезотечение. Иногда рвота, кровотечение из носа. В первые сутки беспокоит чувство саднения в носоглотке, за грудиной, насморк, сухой кашель, который затем становится влажным. При осмотре отмечается гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, герпес на губах. Зев гиперемирован, зернистость мягкого неба и задней стенки глотки.











































Со стороны сердечно-сосудистой системы - снижение АД, тахикардия, приглушенность сердечных тонов. Дыхание жестковатое, прослушиваются сухие хрипы.
Выздоровление наступает через 1 - 2 недели и сопровождается астеновегетативным синдромом.


Осложнения.

Пневмония.
Воспаление со стороны ЛОР-органов.
Менингоэнцефалиты.
Радикулит.
Арахноидит.

Прогноз благоприятный. При тяжелых формах - серьезный.
Диагностика.

Назва-ние болезни



Материал, способы забора, упаковка, транспортировка
Сроки забора материала
Сроки
получения результатов из лаборатории.
Примечание

Грипп










Отделяемое носоглотки для иммуно-флуоресцент-ного исследования (РФА) и заражения куриных эмб-рионов.

Кровь 1 - 2 мл берут из пальца или из вены для постановки реакции торможения гем-агглютина-
ции (РТГА), связывания комплемента.

С 1-го дня болезни.








С 1-го дня болезни и через 2-3 недели.


По РФА через 1.5 - 2 часа.
По вирусо-логическому исследова-нию на 3 - 5 день.



На следую-
щий день.

Мазки из носоглотки обрабатывают иммунофлуоресцирующей сывороткой, что дает возможность обнаружить антиген.







Выполнение врачебных назначений.

По назначению врача медсестра обеспечивает прием больным этиотропного препарата - ремантадина. Он эффективен при применении его в первые 2 суток от начала болезни. Принимают после еды, запивая водой. Схема лечения: в 1-ый день болезни 300 мг одномоментно, во 2-й - 200 мг.
В 1 - 2-й день болезни назначается лейкоцитарный интерферон, по 2 капли в каждую ноздрю через 2 часа.
антибиотики назначаются детям, людям преклонного возраста и страдающим сопутствующими заболеваниями.
Больным гриппом назначают аскорбиновую кислоту, рутин, димедрол, глюконат кальция.
Жаропонижающие средства не назначаются, если температура не превышает 38 - 38,5( С.
При заложенности носа используется оксолиновая мазь.
При сухом кашле - либексин, горчичники.
При выраженной интоксикации назначается донорский (-гло-булин по 5 мл в течение 3 - 5 дней.
При пневмонии - антибактериальная терапия.
Симптоматическое лечение.


Уход за больными.

Больных изолируют на дому, в тяжелых случаях - в стационаре.
Медсестра следит за соблюдением больным постельного режима, диеты, включающей кисломолочные продукты, фруктовые, овощные соки. Обеспечивает обильное питье больному (1,5 - 2 л в сутки): чай, отвар шиповника, липового цвета, молоко.
При гриппе имеет место токсикоз с поражением ЦНС, поэтому медсестре по отношению к больному следует быть внимательной и ровной.
Медсестра оказывает помощь больным при гипертермии.
В домашних условиях рекомендует больному ингаляции раствором соды 2%, отваром эвкалипта. Полоскание горла раствором соды или фурацилином.
Помещение, в котором находится больной, проветривается. Соблюдаются правила текущей дезинфекции. Окружающие больного люди должны носить марлевую маску.
В случае развития осложнений:

а. пневмонии - медсестра придает больному удобное положение. По назначению врача дает кислород. Производит туалет носа.

б. стеноза гортани - своевременно сообщить врачу о появлении признаков. Данное состояние требует перевода больного в палату интенсивной терапии.

в. отек легких (одышка, клокочущее дыхание, пенистая мокрота с примесью крови, цианоз, частый пульс, падение АД) - медсестра должна сообщить врачу об изменении состояния больного.

г. отек головного мозга (сильная головная боль, рвота, судороги, повышение АД, урежение пульса, потеря сознания).

Профилактика.

В период эпидемий для экстренной профилактики применяют оксолиновую мазь, лейкоцитарный интерферон, ремантадин, (-глобулин.
Проведение текущей дезинфекции.
Активная иммунизация с использованием инактивированных и живых вакцин.

Контрольные вопросы.

Место острых респираторных заболеваний среди других инфекций.
Назовите свойства вируса гриппа, их значение в возникновении эпидемических вспышек и в лечении больных.
Кто является резервуаром вируса и как он распространяется?
От чего зависит степень тяжести заболевания гриппом?
Какие изменения происходят на уровне тканей при попадании вируса в организм?
Какова причина присоединения вторичной инфекции при гриппе?
Из каких синдромов складывается клиническая картина гриппа?
Назовите клинические признаки, помогающие диагностировать данное заболевание.
Какой материал возьмет медсестра (по назначению врача) от больного для лабораторного исследования?
Как решается вопрос об изоляции больных гриппом?
Домашнее задание:

Н. Д. Ющук, Н. В. Астафьева, Г. Н. Кареткина "Инфекционные болезни",1995 г., стр. 161 - 167.
С.А. Мухина, И.И. Тарновская "Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода",1995 г., стр. 139.
Выписать в рецептах симптоматические средства для лечения больных гриппом.
Ответить на задания в тестовой форме.


Задания в тестовой форме.

К группе острых респираторных заболеваний не относится:

а. грипп
б. парагрипп
в. дизентерия


Вирус гриппа устойчив к:

а. нагреванию
б. кипячению
в. низким температурам


Источником инфекции при гриппе является:

а. животные
б. больной человек
в. консервированные пищевые продукты


Фактором передачи гриппа является:

а. вода
б. воздух
в. мухи

Характерными признаками гриппа считают:

а. сухой кашель и боль в грудной клетке
б. головная боль в области лба и надбровных дуг, болезненность при движении глазных яблок, светобоязнь
в. боль в горле при глотании


До какого предела снижают температуру при вирусных заболеваниях:

а. до 36(С,
б. до 37(С,
в. до 38(С,


Медицинская сестра больному гриппом рекомендует:

а. употреблять обильное витаминизированное питье
б. кварцевать воздух в квартире
в. диету № 5


Медсестра родственникам больного рекомендует проводить:

а. текущую дезинфекцию
б. заключительную дезинфекцию
Текущая дезинфекция включает:

а. дезинфекцию посуды больного
б. дезинфекцию предметов ухода
в. камерную дезинфекцию


Возможные осложнения гриппа:

а. бронхиты
б. пневмонии
в. диспепсии.

ТЕМА XI.

НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ
МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

Серьезная эпидемическая ситуация в отношении менингококковой инфекции сохраняется в стране около 20 лет. Такая ситуация обусловлена накоплением большого числа неиммунных лиц за длительный межэпидемический период.

Этиология.

Возбудитель - менингококк. В мазках ликвора и крови имеет форму кофейного зерна, располагается попарно и находится внутриклеточно. Вне организма размножаются только в присутствии человеческого белка. Вырабатывает эндотоксин. Мало устойчив во внешней среде.






















Эпидемиология.

Источник инфекции - человек:
больной генерализованными формами,
больной менингококковым назофарингитом,
носитель.

Основным источником инфекции считают носителей, так как на одного больного с клинически выраженными признаками приходится 2000 носителей менингококка.

Механизм передачи воздушно-капельный.
Чаще болеют дети до 5 лет.
После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет.

Менингококковая инфекция распространяется повсеместно. Каждые 10 - 15 лет отмечаются подъемы заболеваемости. Характерна зимне-весенняя сезонность с максимальным подъемом в феврале - апреле.


Патогенез.

Входные ворота - носоглотка, где развивается воспаление. Возбудители проникают в кровь и в случае преодоления гематоэнцефалического барьера проникают в полость черепа. В результате этого возникает гнойное воспаление мягких мозговых оболочек. В случае летального исхода на вскрытии мозг выглядит покрытым гнойной шапочкой. При обратном развитии процесса может происходить разрастание соединительной ткани и образование спаек, закрытие отверстий Мажанди и др., что приводит к гидроцефалии.

В механизме развития молниеносных форм основное значение отводится развитию инфекционно-токсического шока. У погибших больных выявляются изменения в сосудах, кровоизлияния, тромбозы, некрозы. Существенным является кровоизлияние в надпочечники.



















Серьезным осложнением, приводящим к летальному исходу, является церебральная гипертензия.
При сочетании резкого токсикоза с тяжелым расстройством водно-солевого обмена развивается церебральная гипотензия.

Клиническая картина.

Инкубационный период 5-7 дней.
Выделяют следующие формы:
Локализованные:
менингококконосительство;
назофарингит.

Генерализованные:

менингококкцемия;
менингит, менингоэнцефалит;
смешанная форма.

Назофарингит - наиболее распространенная форма болезни.
Проявления: общая слабость, головная боль, першение в горле, сухой кашель, заложенность носа. Задняя стенка глотки отечна, гиперемирована, отмечается гиперплазия лимфоидных фолликулов. Температура тела 38 - 39( С.
Заболевание течет 3 - 7 дней и заканчивается выздоровлением.


Менингококкцемия.





















Начало заболевания сопровождается ознобом, сильной головной болью, боли в мышцах, суставах, рвота, повышение температуры.
Наиболее характерным признаком является геморрагическая сыпь, появляющаяся на 1 - 2 день болезни, с локализацией в области дистальных отделов конечностей, ягодицах, боковой поверхности туловища. Элементы сыпи часто некротизируются, а затем покрываются корками. Часто наблюдаются кровоизлияния и кровотечения (носовые, желудочно-кишечные, маточные, почечные).


























В результате явлений интоксикации отмечается бледность и сухость кожных покровов, обложенный язык, отсутствие аппетита. Тоны сердца приглушены, артериальное давление снижено, тахикардия.

Поражаются почки по типу токсического нефроза, суставы.


Менингит.

Озноб, температура 38 - 40( С, нестерпимая головная боль, повторная рвота, быстро нарастают менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, гиперестезия.














В общем анализе крови - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ.
Спинномозговая жидкость опалесцирующая или мутная. Количество клеток увеличивается от 0,2 - 0,5 г/л до 3 - 10 г/л , преимущественно за счет нейтрофилов. Содержание белка ликвора повышается от 0,6 до 4 - 6 г/л. Реакция Панди положительная. Количество сахара в спинномозговой жидкости либо в пределах нормы, либо уменьшено.


















Диагностика.

Название болезни



Материал, способы забора, упаковка, транспортировка
Сроки забора материала
Сроки
получения результа-тов из лабора-тории.


Примечание










Спинномозговую жидкость берут
стерильно в 2 стерильные пробирки: 2 мл для клинического и 2 - 5 мл для микробиологического исследований.






Слизь из носоглотки собирают стерильным ватным тампоном, который изгибают о край пробирки под углом 135( на расстоянии 3 - 4 см от конца. Стерильным шпателем прижимают корень языка, вводят тампон концом вверх под мягкое небо в носоглотку и легкими движениями собирают слизь. Тампон извлекают осторожно, не прикасаясь к слизистой оболочке.

Кровь (5 - 10 мл) берут из локтевой вены стерильно и засевают во флакон с бульоном и 0,1% глюкозы (в соотношении 1:10).

Кровь 2 мл для постановки реакции непрямой гемагглютинации (РНГА)
С 1-го дня болез-ни.











С 1-го дня болез-ни.


























С 1-го дня болез-ни.
Сразу после микро-скопии оконча-тель-ный через 4-7 дней.





Через 4 - 7 дней.



























На следу-ющий день.
Посев проводят до начала лечения. От момента сбора материала до посева должно пройти не более 2 - 3 часов. При хранении и транспортировке материала необходимо предохранять от охлаждения и высыхания, держать на теплой грелке.

Материал собирают натощак или через 3 - 4 часа после еды. Чашку с посевом доставляют в лабораторию, охраняя ее от охлаждения и высыхания. Слизь исследуют при подозрении на назофарингит менингококковой этиологии.








Флакон помещают в термостат на 7 дней, ежедневно производят посевы на чашку Петри с сывороточным агаром.

РНГА учитывается в динамике при повторных исследованиях.




Выполнение врачебных назначений и
сестринский уход за больными.

Больные менингококковым назофарингитом госпитализируются по эпидемиологическим показаниям.
При наличии у больного лихорадки и интоксикации медицинская сестра по назначению врача дает больному левомицетин или рифампицин в течение 3 - 5 дней. Больному назначается полоскание зева дезинфицирующими растворами.
Больные генерализованными формами менингококковой инфекции подлежат экстренной госпитализации.
Медицинская сестра по назначению врача вводит больному внутримышечно массивные дозы пенициллина 200 - 300 тыс. ЕД./кг - суточная доза для взрослых, при инфекционно-токсическом шоке, отеке мозга хороший эффект дает левомицетина сукцинат (он хорошо проникает в субарахноидальное пространство и медленно выводится).
Врач отменяет антибактериальную терапию при цитозе менее 0,1 г/л, лимфоцитов не менее 80%. На 6 - 8 день больному назначается контрольная спинномозговая пункция.
Для борьбы с токсикозом назначается обильное питье, внутривенное введение растворов. Одновременно проводится дегидратация (фуросемид, диакарб).
По показаниям назначаются анальгетики, седативные, противосудорожные средства.
Для улучшения микроциркуляции используют трентал внутривенно капельно в первые сутки 100 - 200 мг (1 ампула - 100мг), разведенных в 500 мл физ.раствора. При хорошей переносимости дозу увеличивают до 1200 мг в сутки.
Для профилактики пневмоний удаляют секрет из дыхательных путей.
Для лечения судорожного синдрома применяют фенобарбитал 0,001 на кг массы детей, седуксен по 50 - 100 мг/кг в сутки взрослым.
Для профилактики ОПН показано применение маннитола, лазикса.


Уход за больными.

Медицинская сестра должна обеспечить хороший уход за больным.
Правильно осуществлять санитарно-гигиенический режим.
Контролировать соблюдение больным строгого постельного режима (назначенного врачом), обеспечить полноценное питание, богатое витаминами.
При глубоких расстройствах сознания медицинская сестра (по назначению врача) обеспечивает парентеральное или зондовое питание.
Медицинская сестра должна ежедневно обтирать тело больного теплой водой с добавлением спирта, при наличии покраснений - камфорным спиртом.
Медицинская сестра должна следить за мочеиспусканием, измерять суточный диурез.
При ухудшении состояния больного, при появлении начальных признаков грозных осложнений - вызвать врача.
Начальные признаки инфекционно-токсического шока: возбуждение, бледность кожных покровов, цианоз губ, ногтей, учащение пульса и снижение АД.

Начальные признаки острого отека головного мозга: сильная головная боль, рвота, психомоторное возбуждение, потеря сознания, гиперемия лица, повышение АД.

8.При уходе за больным медицинская сестра пользуется марлевой маской.


Профилактика.

Раннее выявление больных.
Наблюдение за контактными 10 дней.
Проведение дезинфекционных мероприятий.
Мероприятия, направленные на восприимчивый коллектив - закаливание, своевременное лечение заболеваний верхних дыхательных путей, миндалин.

Контрольные вопросы.

Охарактеризуйте свойства возбудителя менингококкового менингита.
Назовите основной источник менингококковой инфекции.
Проследите путь менингококка с момента попадания в организм до развития клинических проявлений.
С чем связано развитие молниеносных форм данной инфекции?
Назовите клинические формы менингококковой инфекции.
Назовите менингеальные симптомы.
Какой материал от больного будет брать медицинская сестра для лабораторного исследования?
Назовите группы лекарственных препаратов, применяемых для лечения больных менингококковой инфекцией.
Назовите препараты, применяющиеся для дегидратационной терапии.
Что подлежит дезинфекции при наличии больного менингококковой инфекцией?
Домашнее задание:


Н. Д. Ющук, Н. В. Астафьева, Г. Н. Кареткина "Инфекционные болезни",1995 г., стр. 214.
Выписать рецепты.
Ответить на тестовые задания.
Решить ситуационную задачу.



Задания в тестовой форме.

К свойствам возбудителя менингококковой инфекции относятся:

а. во внешней среде находится в виде споры;
б. превращается в вегетативную форму в бескислородных
условиях;
в. малоустойчив во внешней среде;
г. располагается внутриклеточно попарно.



На одного больного менингитом приходится следующее количество носителей:

а. отсутствует;
б. 5 - 10;
в. до 2000.



К особенностям менингококковой инфекции не относится:

а. болеют чаще дети до 15-летнего возраста;
б. зимне-весенняя сезонность;
в. болеют чаще дети до 5-летнего возраста;
г. передается парентеральным путем.

Существенный процесс в организме человека, который может привести к летальному исходу:

а. повышение температуры;
б. наличие менингеальных симптомов;
в. кровоизлияние в надпочечники.

Продолжительность инкубационного периода при менингококковой инфекции:

а. 5 - 7 дней;
б. до 1 месяца;
в. 6 - 8 месяцев.

Назовите клинические формы менингококковой инфекции:

Локализованные:
а. _____________________________
б. _____________________________

Генерализованные:
а. _____________________________
б. _____________________________
в. _____________________________.

Характерным признаком менингококкцемии является:

а. высокая температура;
б. менингеальные симптомы;
в. геморрагическая сыпь.


Больному менингитом назначается режим:

а. палатный;
б. строгий постельный;
в. постельный.
К признакам инфекционно-токсического шока не относятся:

а. возбуждение;
б. бледность кожных покровов;
в. гиперемия лица;
г. повышение артериального давления.



К признакам отека головного мозга не относятся:

а. сильная головная боль;
б. судороги;
в. бледность кожных покровов;
г. снижение артериального давления.



Ситуационная задача.


Больной Л., 23 лет, заболел 4 дня назад, когда появилась головная боль, озноб, повысилась температура до 38( С, появилась рвота.
Объективно: врач обнаружил менингеальные симптомы, отмечалась резкая бледность кожных покровов, артериальное давление 75/40 мм. рт. ст., больной потерял сознание. На туловище и ягодицах отмечена геморрагическая сыпь с некрозом в центре. Произведена спинномозговая пункция. Спинномозговая жидкость мутная, вытекала под давлением.


Признаки какого заболевания имеются у больного?
Поставьте сестринские диагнозы и
разработайте план ухода.





Практическое занятие № 5.

Тема: «Уход за больными гриппом и
менингококковой инфекцией».

Цель самоподготовки:

изучить свойства возбудителей, пути заражения, клинические проявления гриппа и менингококковой инфекции, правила взятия материала и уход за больными.

Исходный уровень знаний:

для усвоения материала темы необходимо знать:
Анатомию и физиологию верхних дыхательных путей, головного и спинного мозга.
Свойства микроорганизмов.
Основы сестринского дела.

План изучения темы:

Этиология и эпидемиология гриппа и менингококковой инфекции.
Механизм развития заболеваний.
Клинические проявления гриппа и менингококковой инфекции.
Подготовка и забор материала от больных для лабораторных исследований. Постановка сестринских диагнозов и разработка плана ухода за больным.
Выписать рецепты препаратов.
Текущая дезинфекция. Правила выписки реконвалесцентов.
Этика и деонтология медицинского работника.

Литература:

Н. Д. Ющук, Н. В. Астафьева, Г. Н. Кареткина "Инфекционные болезни",1995 г., стр. 161 - 167, 214 - 221, 170 - 173.
С.А. Мухина, И.И. Тарновская "Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода",1995 г., стр. 130 - 133, 5 - 9.
Приказ № 916, 470, 320, ОСТ.
Контрольные вопросы:

Какова устойчивость возбудителя гриппа и менингококка во внешней среде?
Назовите дезинфекционные мероприятия, применяемые при воздушно-капельных инфекциях.
Какова продолжительность иммунитета у людей, переболевших гриппом?
Назовите клинические проявления, характерные для гриппа.
Назовите клинические проявления, характерные для менингококковой инфекции.
Правила ухода за больным гриппом.
Правила ухода за больным менингококковой инфекцией.
Правила взятия мазка из носоглотки.
Правила выписки больных менингококковой инфекцией из стационара.
Назовите препараты для снятия судорожного синдрома.
Этика медработника.


Самостоятельная работа.

Последовательность
действий
Способ выполнения
действия

Сбор субъективных объективных данных. Составление сестринской карты.

Заполнение журналов: регистрации больных, алфавитного, журнала консультаций и отказов от госпитализации.

Проведение санитарной обработки больных. Осмотр на педикулез.


Взятие содержимого носа, носоглотки и зева для бактериологических исследований.

Демонстрация спинномозговой пункции.

Проведение дезинфекционных мероприятий.
Выполнение врачебных назначений.

См. Тему теоретического занятия №2.



См. Приложение №1.





С.А. Мухина, И.И. Тарновская. «Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода», стр. 5 - 9.

Стр. 130 - 133.




См. тему практического занятия №1.

Приказ № 916, 470,ОСТ.




Ситуационная задача.

Девочка в возрасте 2 г. 3 мес. заболела остро, стала вялой, капризной, исчез аппетит, появился грубый «лающий» кашель, температура 37,5( С, ночью состояние девочки резко ухудшилось, дыхание стало шумным, слышалось на расстоянии, осуществлялось с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ребенка госпитализировала машина скорой помощи.

О каком заболевании можно думать?
Какую доврачебную помощь необходимо
оказать?



ТЕМА XII.

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ МАЛЯРИЕЙ.


Малярия характеризуется приступами лихорадки, анемией, увеличением печени.
С 1961 года это заболевание не регистрировалось, кроме отдельных районов Азербайджана и Таджикистана. С 1970 г эпидемиологическая ситуация ухудшилась, заболевание вновь стало распространяется на земном шаре.


Этиология.

Известно 4 возбудителя:
Pl. vivax - возбудитель 3-х дневной малярии.
Pl. malaria - возбудитель 4-х дневной малярии.
Pl. ovale - возбудитель овале малярии.
Pl. falciparum - - возбудитель тропической малярии.

Плазмодий проходит 2 цикла развития - половой в организме комара - спорогония в течение 7 - 45 дней и бесполый в организме человека - шизогония в клетках печени, которая продолжается от 6 - 15 дней. Эритроцитарная шизогония продолжается 72 часа.























Эпидемиология.

Источники инфекции:

больные,
паразитоносители.

Переносчик - комар рода Анофелес.
Механизм заражения - трансмиссивный ( при укусе самок комаров рода Анофелес, парентеральным путем, при переливапнии крови, при использовании плохо продезинфицированных инструментов, от матери к плоду или во время родов).


Патогенез.

Инкубационный период от 6 до 15 дней. Он соответствует тканевой шизогонии.
Клинические проявления связаны с эритроцитарной шизогонией - с распадом эритроцитов, попаданием паразитов и продуктов их распада в кровь.
Pl. falciparum вызывает нарушение кровообращения во внутренних органах, что приводит к развитию инфекционно-токсического шока.
Иммунитет не стойкий.


Клиническая картина.

Заболевание проявляется приступами лихорадки:
Озноб до полутора часов, температура тела повышается до 40 - 42( С.
Жар, головная боль, ломота в мышцах, костях, рвота. Продолжительность этой стадии 3 - 8 часов.
Резкое снижение температуры, обильное потоотделение, слабость.
Затем наступает период нормальной температуры продолжительностью от 24 - 28 часов, затем приступ повторяется.
После 2-3 приступов увеличивается селезенка, печень, развивается гемолитическая анемия, в крови увеличивается количество билирубина. По мере течения заболевания приступы становятся более редкими и, наконец, прекращаются вовсе. Для малярии характерны рецидивы.
Тропическая малярия отличается злокачественным течением, дает 98% летальных исходов. Летальные исходы связаны с особенностями течения данной формы и несвоевременной диагностикой. Для нее характерно: лихорадка неправильного типа, печень и селезенка увеличиваются поздно, больные возбуждены, иногда сознание становится спутанным, нарастает бледность и желтушность кожи и слизистых.

Осложнения.

Инфекционно-токсический шок.
Малярийная кома.
Острая почечная недостаточность.


Диагностика.

Название болез-ни
Материал, способы забора, упаковка и транспортировка.
Сроки забора материала.
Сроки получе-ния результатов из лаборатории


Примечание

Маля-рия
Кровь берут из пальца или вены для приготовления 2-х мазков и 2-х толстых капель на предметных стеклах. Мазок фиксируют в 96% спирте в течение 15 минут и красят по Романовскому. Толстую каплю красят по Романовскому без предварительной фиксации.

Ставят реакцию иммунофлуорес-
ценции (РФА), ферментомечен-
ных антител.
С 1-го дня болезни во время приступов и в пе-
риод апирексии.







То же.
Сразу же после лечения.














Через 1,5 - 2 часа.
Исследование необходимо производить до начала антипаразитарного лечения, повторить несколько раз в сутки.













Выполнение врачебных назначений и
сестринский уход за больным.

Больных малярией госпитализируют в стационар.
По назначению врача медицинская сестра дает больному делагил в первые сутки 1,0 на прием через 6 - 8 часов, на 2-ой и 3-ий день - 0,5 в сутки, после еды, обильно запивая водой.
Проводит дезинтоксикационную терапию и дегидратационную.
При острой почечной недостаточности больному назначают гемодиализ, при анемии - переливание свежей крови.


Уход за больными.

Медицинская сестра помогает больному во время малярийного приступа:

1-ый период - озноб. Необходимо укрыть больного одеялами, к ногам положить грелку, дать горячее питье.

Во 2-ом периоде больного беспокоит жар, головная боль, рвота, бред, нарушение сознания. Медицинская сестра снимает одеяло, убирает грелки, предлагает больному обильное питье. Заворачивает в полотенце пузырь со льдом и прикладывает к голове.

3-ий период характеризуется снижением температуры и обильным потоотделением. Медицинская сестра поддерживает в палате температуру не ниже 20 (С, вовремя производит смену нательного и постельного белья и не допускает переохлаждения больного.

Медицинская сестра должна вовремя распознать начинающиеся осложнения тропической малярии:

Малярийная кома - нарастает головная боль, рвота, сознание спутано, судороги, менингеальные симптомы.

Острая почечная недостаточность - снижение объема мочи вплоть до анурии, патология в общем анализе мочи. В крови мочевина, креатинин.

Гемоглобинурийная лихорадка - озноб, высокая температура, боль в пояснице, эпигастрии, тошнота, рвота, анемия, желтуха.

Медицинская сестра обязана соблюдать сан-эпид. режим в отделении, защищать больных от укусов комаров путем засетчивания окон и дверей. Проведение дезинсекционных мероприятий.


Профилактика.

Индивидуальная профилактика включает прием химиопрепаратов и защиту от комаров. Прием препаратов начинают за 2 недели до выезда в малярийную местность, в течение всего пребывания и после выезда из очага. Принимают (делагил, фансидар, метакельфин) 1 раз в неделю.
Защита от комаров - использование репелентов, засетчивание окон, дверей.


Контрольные вопросы.

Какова эпидемиологическая ситуация по малярии в настоящее время в мире?
Назовите возбудителей малярии.
Какому периоду заболевания соответствует тканевая шизогония?
Опишите типичный малярийный приступ.
Какая форма малярии сопровождается тошнотой, рвотой, болями в животе, жидким стулом?
Назовите осложнения тропической малярии и их основные проявления.
Какой материал берут у больного для лабораторного исследования?
Какой препарат назначает врач для лечения больных малярией?
Как обязана ухаживать медсестра за больным во время приступа лихорадки?
Какие дезинфекционные мероприятия должна проводить медсестра при наличии больного малярией?


Домашнее задание:

Н. Д. Ющук, Н. В. Астафьева, Г. Н. Кареткина "Инфекционные болезни",1995 г., стр. 229 - 240.
Практическое занятие №1, см. дополнительный материал.
Выписать рецепты.
Ответить на тестовые задания.
Решить ситуационную задачу.


Задания в тестовой форме.

Для малярии не характерно:

а. приступы лихорадки,
б. анемия,
в. увеличение печени,
г. отечный язык с отпечатками зубов.


Источниками инфекции при малярии не являются:

а. больные животные,
б. больные люди,
в. паразитоносители.
Переносчиком малярии считают:

а. клеща,
б. блох,
в. комара рода Анофелес.


Механизм заражения малярией:

а. воздушно-капельный,
б. фекально-оральный,
в. трансмиссивный.


Основным клиническим проявлением малярии является:

а. жидкий стул,
б. инъекция сосудов склер,
в. приступы лихорадки.


Какой вид малярии отличается злокачественным течением:

а. трехдневная,
б. четырехдневная,
в. тропическая.


Для диагностики малярии берут:

а. кровь на посев,
б. кровь на биохимическое исследование,
в. кровь на приготовление мазка и толстой капли крови.


В первом периоде лихорадки медсестра:

а. меняет постельное и нательное белье.
б. кладет пузырь со льдом на голову.
в. согревает больного.
Назовите этапы обработки мед. инструментария:

а. ___________________________________
б. ___________________________________
в. ___________________________________

Предстерилизационная очистка позволяет освободить инструментарий от:

а. дезинфицирующих средств,
б. спороносных форм,
в. остатков крови.

Ситуационная задача.

Больной Ш., 20 лет, доставлен в приемное отделение инфекционной больницы с диагнозом: "Острая респираторная инфекция."
Болен в течение 7 дней. Заболевание началось потрясающим ознобом с последующим повышением температуры до 40(С. Жалуется на головную боль, боль в мышцах и суставах, общую слабость, жажду. Через 7 часов температура снизилась до критических цифр. На следующий день чувствовал себя удовлетворительно. Пошел на работу. Однако на 5-й и 7-й день болезни приступ повторился. Доставлен в стационар.
Печень увеличена на 2 см, селезенка выступает из-под края реберной дуги.
Из анамнеза выяснено, что больной демобилизован из армии, служил в Таджикистане. На 3-й день нормальной температуры больной беспокоен, многословен, поет, либо смеется. На вопросы отвечает не по существу, выкрикивает бессвязные фразы. Ночью никого не узнает, резко возбужден, сопротивляется осмотру, отмечаются зрительные и слуховые галлюцинации.

Признаки какого заболевания описаны в данном клиническом случае?
С чем по Вашему мнению связано ухудшение состояния больного?
Поставьте сестринские диагнозы и разработайте план ухода за больным.
ТЕМА XIII.

УХОД ЗА БОЛЬНЫМ СЫПНЫМ ТИФОМ.


Эпидемический сыпной тиф - передается вшами, характеризуется поражением сосудов, развитием менингоэнцефалита, петехиальной сыпью.

Этиология.

Заболевание вызывается риккетсией Провачека, располагающейся внутриклеточно. Устойчива к низким температурам, долго сохраняется в высушенных фекалиях.

Эпидемиология.

Источник инфекции - больной человек.
Заболевание передается трансмиссивным путем, при втирании фекалий вшей в кожу при расчесах.

Патогенез.

Риккетсии размножаются в эндотелиальных клетках сосудов. Развивается тромбоваскулит, васкулит. Вокруг сосудов формируется очаговая клеточная инфильтрация в виде гранул во всех органах и тканях. Кроме этого, эндотоксин приводит к расширению кровеносных сосудов. Заболевание заканчивается выработкой иммунитета.
Однако, у переболевших риккетсии в течение многих десятилетий могут сохраняться в дремлющем состоянии. Это часто приводит к рецидиву болезни - болезни Брилля.


Клиническая картина.

Инкубационный период от 6 до 25 дней.
Заболевание начинается с повышения температуры до 39 - 40 (С, головной боли, слабости, ломоты во всем теле, бессонницы.
Больные беспокойные, раздражительные. Лицо больного гиперемировано, одутловато, сосуды конъюнктив инъецированы («кроличьи глаза»). На переходной складке конъюнктив точечные кровоизлияния (пятна Клари - Авцына), такие же кровоизлияния можно увидеть на слизистой мягкого неба.
При тяжелом течении развивается тифозный статус: у больных появляются галлюцинации, плохо ориентируются в месте и времени, стремление убежать, сопротивляются медицинскому персоналу, речь бессвязная.
На 4 - 6 день полиморфная сыпь (розеолы и петехии). Положительный симптом жгута, щипка (говорит о повышенной ломкости сосудов). Язык покрыт серо-коричневым налетом. Увеличивается печень и селезенка. Спазм сфинктера мочевого пузыря - задержка мочеиспускания. Положительные менингеальные симптомы.

Осложнения:

Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Тромбозы, тромбоэмболии.
Миокардит.
Кровотечения.
Психозы.

Диагностика.

Название болез-ни.
Материал, способы забора, упаковка и транспортировка.
Сроки забо-
ра ма-
тери-
ала.
Сроки получения результа-
тов из ла-
боратории


Примечание

Сып-ной тиф
Кровь (5 мл) из вены для. постановки реакции агглютинации, связывания ком
племента (РСК), непрямой гемагглютинации(РНГА), и иммунофлуоресценции.

С 5 - 7 дня болез-ни.
На следующий день.



Реакцию агглютинации необходимо повторять через 5 - 6 дней.



Выполнение врачебных назначений и
сестринский уход за больным.

Больных сыпным тифом госпитализируют.
По назначению врача медицинская сестра дает больному тетрациклин (1,2 г в сутки или метациклин) или левомицетин (2 г в сутки до 3 дня нормальной температуры).
Назначаются сердечно-сосудистые средства (кордиамин, кофеин).
С целью дезинтоксикации медицинская сестра внутривенно капельно вводит больному растворы, назначенные врачом.
При возбуждении больным назначают бромиды, барбитураты (люминал), транквилизаторы (элениум, седуксен, триоксазин).
При тяжелом течении больному назначают стероидные гормоны.
Больного выписывают на 12-й день нормальной температуры.

Уход за больным.

Медицинская сестра следит за соблюдением больным постельного режима до 5 - 6 дня нормальной температуры.
При развитии у больного психоза устанавливается индивидуальный пост.
Медицинская сестра следит за кожными покровами больного, так как поражение мелких сосудов создает предпосылки к развитию пролежней.
При тяжелом течении заболевания у больного может быть парез мочевого пузыря и задержка мочеиспускания. Медицинской сестре необходимо внимательно наблюдать за состоянием больного.
При задержке стула по назначению врача медицинская сестра ставит больному очистительную клизму.
Медицинская сестра должна помнить: при поступлении в отделение больного с сыпным тифом или с подозрением на это заболевание проводится тщательный осмотр на педикулез!

Профилактика.

Изоляция больных.
Дезинсекция.
Наблюдение за контактными 25 дней.
По эпид. показаниям проводится активная иммунизация сухой сыпнотифозной вакциной.

БОЛЕЗНЬ БРИЛЛЯ.

Повторный сыпной тиф, возникающий через многие годы у переболевших эпидемическим сыпным тифом.


Домашнее задание:

Н. Д. Ющук, Н. В. Астафьева, Г. Н. Кареткина "Инфекционные болезни",1995 г., стр. 256 - 263.
Выписать рецепты.
Ответить на вопросы и задания в тестовой форме.
Решить ситуационную задачу.


Задания в тестовой форме.

К свойствам возбудителя сыпного тифа не относится:

а. устойчивость к низким температурам;
б. долго сохраняется в высушенных фекалиях;
в. во внешней среде существует в виде споры.


Заболевание передается:

а. при инъекциях;
б. при укусе вшей;
в. при втирании фекалий вшей в кожу при расчесах.


При сыпном тифе поражается:

а. эпителий кишечника;
б. эндотелий сосудов;
в. лимфатические узлы.
Для тифозного статуса не характерно:

а. у больного галлюцинации;
б. речь бессвязная;
в. больной спокоен.


Для сыпного тифа не характерно:

а. задержка мочеиспускания;
б. задержка стула;
в. диарея.


Для диагностики сыпного тифа медсестра не берет кровь от больного:

а. на реакцию агглютинации;
б. на общий анализ;
в. на посев.


При развитии психоза у больного сыпным тифом медсестра:

а. вызывает врача;
б. по назначению врача устанавливает индивидуальный пост;
в. переводит больного в психиатрическое отделение.

Наблюдение за контактными при сыпном тифе продолжается:

а. 10 дней;
б. 35 дней;
в. 25 дней.

К характерным симптомам сыпного тифа относятся:

а. лицо больного гиперемировано, одутловато;
б. увеличена печень и селезенка;
в. стул в виде рисового отвара.
Ситуационная задача.

Больная П., 56 лет, поступила в инфекционное отделение на 6-ой день болезни.
Заболевание началось остро, когда после озноба повысилась температура до 38,5( С, появилась резкая головная боль, боль в мышцах и суставах, бессонница.
На коже живота, груди, внутренних поверхностях рук обильная сыпь. Печень выступает из-под края реберной дуги, менингеальных симптомов нет.
На 7-ой день болезни у больной развилось резкое психическое возбуждение. Кричала, вскакивала с кровати. Агрессивна, сопротивляется осмотру и манипуляциям. Зрительные галлюцинации (видела летящие автобусы, обнаженных людей). Прячется при приближении к ней персонала. Отказывается от пищи.

Признаки какого заболевания описаны в
данной задаче?
Составьте легенду о ситуации заражения
данной больной.
Поставьте сестринские диагнозы и
разработайте план ухода.



Практическое занятие № 6.

Тема: «Сестринский уход за больными
малярией и сыпным тифом».

Цель самоподготовки:

после самостоятельного изучения темы студент должен:

Знать свойства возбудителей, пути заражения, клинические проявления.

Уметь взять материал от больного, поставить сестринские диагнозы и правильно разработать план ухода за больным.

Исходный уровень знаний:

Состав нормального общего анализа крови, мочи.
Свойства микроорганизмов.
Основы сестринского дела.


План изучения темы:

Этиология и эпидемиология малярии и сыпного тифа.
Механизм развития изучаемых заболеваний.
Клинические проявления малярии и сыпного тифа.
Подготовка и забор материала от больного на исследование.
Постановка сестринских диагнозов и разработка плана ухода за больным.
Проведение текущей дезинфекции. Правила выписки из стационара.
Этика и деонтология медицинского работника.

Литература:

Н. Д. Ющук, Н. В. Астафьева, Г. Н. Кареткина "Инфекционные болезни",1995 г., стр. 229 - 240, 256 - 263.
С.А. Мухина, И.И. Тарновская "Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода",1995 г., стр. 5 - 7, 27, 55 - 58, 95 - 100, 184, 222, 228.

Контрольные вопросы:

Каков механизм поражения сосудов при сыпном тифе?
Перечислите ранние признаки сыпного тифа.
На какой день болезни развивается тифозный статус и чем он проявляется?
Какая сыпь характерна для данного заболевания?
Как называется рецидив сыпного тифа и чем он проявляется?
Какой материал медсестра берет от больного для лабораторного исследования?
Как осуществляется профилактика сыпного тифа?
Возможно ли заражение плода внутриутробно или после родов?
Почему при малярии развивается анемия?
Почему тропическая малярия протекает более злокачественно?
Опишите типичный малярийный приступ.
Какие лабораторные методы используются для диагностики малярии?

Самостоятельная работа.

Последовательность
действий
Способ выполнения
действия

Сбор субъективных объективных данных, эпид. анамнеза.

Приготовление мазка и толстой капли крови.

Взятие крови на реакцию агглютинации.




Осмотр больных на педикулез, проведение дезинсекционных мероприятий.

Подсчет пульса и измерение АД.

Катетеризация мочевого пузыря.

Постановка очистительной клизмы.

Профилактика пролежней.
Техника заполнения капельницы.

Проведение дезинфекционных мероприятий.

См. Тему теоретического занятия №2.


См. Тему практического занятия №1.

С.А. Мухина, И.И. Тарновская.
«Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода», стр. 184.

Стр. 5 - 7.




Стр. 55 - 58.


Стр. 228.


Стр. 222.


Стр. 27.

Стр. 167.


Стр. 95 - 100.




Ситуационные задачи.

№1. Сентябрь. У больного внезапно появился потрясающий озноб, температура повысилась до 40( С, а затем к вечеру спала до 36,1( С. Падение температуры сопровождалось проливным потом. Была взята кровь на исследование ( в крови анемия).

О каком заболевании можно думать?
Какие сестринские диагнозы Вы поставите?
Разработайте план ухода.


№2. В отделении нет 0,5% раствора новокаина для разведения антибиотиков.

Чем его заменить?


№3. Как определить на ягодице зону для внутримышечной инъекции? Как эта зона называется?



№4. При неудачной пункции вены под кожей образовалось багровое пятно.

Что случилось?
Что следует предпринять?



Тема XIV.

СЕСТРИНСКИЙ УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ЧУМОЙ.


Чума относится к группе особо опасных карантинных инфекций.

Этиология.

Неподвижная короткая палочка, обладает полиморфизмом (нитевидные, шарообразные, колбовидные формы). Спор и жгутиков не имеет, растет на простых питательных средах. Вырабатывает экзои эндотоксин. Устойчива при низких температурах.

Эпидемиология.

Циркуляция возбудителя в природе происходит между дикими животными и кровососущими членистоногими. Резервуаром чумных бактерий являются грызуны (сурки, тарабаганы, полевки, суслики, песчанки).
Человек заражается при попадании в природные очаги через укусы кровососущих членистоногих и при контакте с дикими животными.
Грызуны, инфицированные возбудителем, впадают в спячку и к концу этого периода становятся готовыми источниками инфекции. Кроме природных очагов существуют антропургические, в которых источником инфекции являются крысы, мыши, верблюды и домашние животные.
Инфекция от грызуна к грызуну, человеку передается трансмиссивным путем через блох, во время укуса.
Заражение людей кроме трансмиссивного пути возможно контактным путем при снятии шкурок, алиментарным - при употреблении пищи, инфицированной микробами, аэрогенным - от больных легочной формой чумы.

Восприимчивость к чуме высокая. Активные природные очаги чумы сохраняются в Средней Азии и на Кавказе.


Патогенез.

В зависимости от механизма передачи инфекции входными воротами может быть:

желудочно-кишечный тракт,
верхние дыхательные пути,
кожа.

Возбудители чумы попадают в регионарные лимфатические узлы, вызывая в них серозно-геморрагическое воспаление. Далее происходит генерализация инфекции, приводящая к образованию вторичных бубонов, кроме этого возможно поражение внутренних органов (печени, селезенки, сердца, почек и др.)

Клиническая картина.

Инкубационный период в течение недели.
Заболевание начинается остро: озноб, жар, головные боли, боли в мышцах. Лицо больного гиперемировано. Язык сухой, отечный, дрожит, обложен густым белым налетом - "меловой".
Отмечается поражение нервной системы: у некоторых больных развивается оглушенность, у других бред, галлюцинации.
Печень и селезенка увеличены. В крови лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.
По классификации Г.П. Руднева различают следующие клинические формы:

Преимущественно локальные формы:
кожная;
бубонная;
кожно-бубонная.
Генерализованные:
первично-септическая;
вторично-септическая.
Внешне диссеминированные:
первично-легочная;
вторично-легочная;
кишечная.
Кожная форма.
Встречается редко. В месте внедрения возбудителя возникает геморрагический карбункул, резко болезненный. Карбункул вскрывается и на этом месте образуется язва. Покрывающаяся темным струпом. Язвы заживают, образуя рубцы.















Бубонная форма.
Характеризуется развитием лимфаденита, еще до образования бубона в области лимфоузлов появляется болезненность. Кожа над лимфоузлами красная, лимфоузлы спаяны между собой и с подлежащей кожей. Лимфоузлы могут рассасываться или вскрываться с выделением гноя.














Септическая форма.
Характеризуется септическим течением с развитием менингоэнцефалита, инфекционно-токсического миокардита и геморрагическим синдромом (геморрагии на коже, во внутренних органах, кровавая рвота, понос, маточные, легочные кровотечения).

Легочная форма.
Характеризуется развитием геморрагической пневмонии, инфекционно-токсического шока.

Диагностика.

Название болез-ни
Материал, способы забора, упаковка и транспортировка.
Сроки забора мате-риала.
Сроки получе-ния результа-
тов из лаборато-
рии


Примечание

Чума.
Кожно-бубонная форма: содержимое везикул, карбункулов, отделяемое язв собирают стерильным шприцем.

Бубонная форма:
пунктат из бубонов берут стерильным шприцем.

Легочная форма:
слизь из зева, мокроту собирают в стерильную широкогорлую банку.

При всех формах:
кровь (5 мл) берут стерильным шприцем и засевают у постели больного в бульон и на специальную среду в чашках Петри.

Исследуют патологоанатомичес-кий материал (кусочки органов, лимфатические узлы, взятые от трупов людей, грызунов, верблюдов).

Кровь (5 мл) для постановки реакции агглютинации, связывания комплемента, непрямой гемаглютинации, торможения гемаглютинации.

С 1-го дня болез-ни




То же





То же








То же








То же









с 5 - 6 дня болез-ни
Предва-ритель-ный ответ сразу после микро-скопии, оконча-тельный на 3 - 4 день после посева, по биологи-ческой пробе на 3 - 9 день.
























На следующий день.








Из собранного материала готовят 2 мазка, производят посев на питательные среды, ставят биопробу. Забор материала производят в противочумном костюме. Материал герметически упаковывают в металлический ящик, пломбируют.
Доверенное лицо с сопроводительной запиской на специальном транспорте доставляет материал в специальную противочумную лабораторию.










Серологические реакции проводят повторно с интервалом 5 - 6 дней до момента выписки.



Выполнение назначений врача.

Больные чумой подлежат обязательной госпитализации в противочумный стационар.
Больным назначаются антибиотики: левомицетин в суточной дозе 6 - 8 г. стрептомицин внутримышечно при бубонной форме 3 г в сутки, при легочной и септической 4,5 г в сутки. Лечат до 5-6 дня нормальной температуры.
Больным назначается дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин, гемодез, глюкоза).
По назначению врача медицинская сестра вводит сердечно-сосудистые средства, витамины (В1, В6, В12 и др).


Уход за больным.

О случае заболевания чумой оповещают вышестоящие органы.
Отделения, где размещаются больные чумой, работают с соблюдением строгого противоэпидемического режима. При этом весь персонал находится при больнице до выписки последнего реконвалесцента, после чего проходит обсервацию ( в течение 6 дней).
Больных мед. персонал обслуживает в противочумных костюмах.
Медицинская сестра следит за соблюдением больным диеты, обеспечивает больному обильное питье и постоянный индивидуальный уход.
Проводит текущую дезинфекцию. Выделения больных заливают 10% раствором лизола, хлорамина, карболовой кислоты.
За персоналом ведется тщательное медицинское наблюдение с двукратной термометрией в течение суток.


Профилактика.

Больных немедленно госпитализируют в противочумный стационар.
Объявляют карантин на достаточно широкую территорию, устанавливают особый порядок снабжения жителей данного пункта.
Проводится дезинсекция и дератизация.
Лица, бывшие в контакте, подлежат изоляции на 6 дней для проведения экстренной профилактики стрептомицином 0,5 2 раза в день или тетрациклином 0,5 3 раза в день.
Затем проводят вакцинацию или ревакцинацию.
Санитарно-просветительная работа.
СЕСТРИНСКИЙ УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ТУЛЯРЕМИЕЙ.

Туляремия - острая зоонозная инфекция, характеризующаяся явлениями интоксикации, поражением кожи, слизистых оболочек, лимфатических узлов, легких.
Возбудитель был выделен в 1912 году в США в местечке Туляре в период вспышки болезни у грызунов.

Этиология.

Возбудитель - мелкая бактерия (кокковидные и палочковидные), грамотрицательная. Во внешней среде возбудитель сохраняется длительное время, особенно при низких температурах. Губительно на него действуют солнечные лучи, кипячение, дезинфицирующие средства.

Эпидемиология.

Источником инфекции являются дикие животные (грызуны, насекомоядные, хищники, птицы, рыбы, земноводные, домашние животные).
Переносчики - кровососущие членистоногие: блохи, комары, клещи, слепни.
Человек заражается туляремией через укусы кровососущих, воздушно-пылевым путем при обработке зараженного зерна, при контакте с больными животными и их выделениями, при употреблении инфицированных продуктов и воды.
Восприимчивы люди любого возраста.

Патогенез.

Возбудитель проникает в организм через желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути, кожу, слизистые оболочки.
Возбудитель, проникая в регионарные лимфоузлы, вызывает в них воспаление. Преодолевая барьер лимфатического аппарата, возбудители попадают в кровь, частично погибают и вызывают явления интоксикации. Распространяясь кровью по всему организму, поражает внутренние органы - легкие, печень, селезенку и аллергизируют организм. Воспаляются лимфоузлы - вторичные бубоны. Заболевание заканчивается выработкой иммунитета.

Клиническая картина.

Инкубационный период 3 - 7 дней.
Заболевание начинается остро, независимо от формы, с озноба, повышения температуры. Больного беспокоит резкая головная боль, боль в мышцах.
Внешний вид больного: лицо гиперемировано, одутловато. Отмечаются точечные кровоизлияния на слизистых полости рта, конъюнктив. Сыпь на коже в виде петехий, розеол, пятен, папул. Увеличиваются лимфатические узлы до размеров грецкого ореха. Артериальное давление снижается, пульс урежается.

Бубонная форма.
Увеличиваются регионарные лимфоузлы, кожа над ними обычной окраски, при пальпации они мало болезненны. Бубоны могут рассасываться или нагнаиваться и расплавляться.

Язвенно-бубонная форма.
В том месте, где проникает возбудитель в организм, образуется язва и одновременно бубон.

Ангинозно-бубонная форма.















Развивается при попадании возбудителя через рот. Клинически у больного ангина. Отмечается некротическое поражение миндалин, налет с трудом снимается. Чаще поражается одна миндалина. Увеличиваются регионарные лимфоузлы - бубоны.

Глазо-бубонная форма.


















Развивается при попадании возбудителя на слизистую глаза. Клинически - конъюнктивит и увеличен регионарный лимфоузел.


Абдоминальная форма.
Характеризуется воспалением мезентериальных лимфоузлов, явлениями интоксикации, увеличением печени и селезенки.


Легочная форма клинически протекает в виде бронхита и пневмонии.


Генерализованная форма развивается у ослабленных лиц, по своему течению напоминает брюшной тиф.

Диагностика.

Название болез-ни
Материал, способы забора, упаковка и транспортировка.
Сроки забора мате-риала.
Сроки получе-ния результатов из лаборатории


Примечание

Туля-ремия
Пунктат бубона берут стерильным шприцем.
Если материал собрать не удается, в бубон вводят 0,1 мл стерильного физ. раствора, затем отсасывают шприцем.

Соскоб со дна язвы берут стерильным тампоном, смешивают с физ. раствором.

Отделяемое слизистой глаз собирают стерильным тампоном.

Кровь (2 - 3 мл) берут стерильным шприцем и помещают в стерильную пробирку.










Кровь (2 мл) берут из пальца или вены для реакции агглютинации (РА) и (РНГА).

С 1-го до
14-20 дня болез-ни


































РА со 2-ой неде-ли, РНГА с 5 дня болез-ни

Предва-ритель-ный ответ пос-ле бактериоскопии, оконча-тельный на 4 - 6 сутки.





























На следующий день.
























Собранным материалом заражают морских свинок, белых мышей, которые погибают от туляремии через 4 - 6 дней.
Возбудителей выделяют путем посева на свернутую желточную среду: из печени и селезенки готовят мазки-отпечатки.

Реакцию агглютинации повторяют 2 - 3 раза с интервалом 5 - 6 дней.



Ранним методом диагностики является кожно-аллергическая проба с туляремийным антигеном - тулярином, которая становится положительной с 3 - 5 дня болезни.



Выполнение назначений врача.


По назначению врача медсестра вводит больному стрептомицин по 1 млн. ЕД. в сутки 7 - 10 дней. Тетрациклин - 2 г в сутки, левомицетин - 2 - 2,5 г в сутки. Антибактериальная терапия проводится 5 - 7 дней после нормализации температуры. Затяжное течение болезни требует сочетания лечения антибиотиками и вакциной. Курс лечения 10 дней, вводят в дозе 1 - 15 млн. микробных тел с интервалом 3 - 5 дней.
Медсестра вводит больному внутривенно капельно дезинтоксикационные средства, десенсибилизирующие.
Медсестра готовит все необходимое и помогает врачу в местном лечении - вскрытии нагноившихся бубонов.

Уход за больным.


При бубонной форме используется сухое тепло на бубон, при вскрытии бубона накладывают повязки с тетрациклиновой мазью.
Больному ангинозно-бубонной формой полезны полоскания зева антисептическими растворами.
При глазо-бубонной форме по утрам промывают пораженный глаз и закапывают раствор сульфацила-натрия.
Медсестра проводит текущую дезинфекцию.



Профилактика.

Борьба с грызунами и кровососущими насекомыми.
Вакцинация.


Контрольные вопросы.


К какой группе инфекционных заболеваний относится чума?
Назовите свойства возбудителя чумы.
Кто является источником инфекции при чуме и туляремии?
Назовите механизмы передачи чумы и туляремии.
Каков механизм возникновения чумы и туляремии?
Назовите клинические формы чумы и туляремии.
Правила взятия материала на наличие возбудителей чумы.
Какой материал будет брать медсестра от больного для лабораторного исследования?
Назовите свойства левомицетина, форма выпуска, правила назначения.
Правила работы мед. персонала с больными чумой.
Сколько времени наблюдают за контактными лицами при чуме и туляремии?


Задание на дом.

Н. Д. Ющук, Н. В. Астафьева, Г. Н. Кареткина "Инфекционные болезни",1995 г., стр. 277 - 287.
Выписать рецепты.
Ответить на задания в тестовой форме.
Решить ситуационные задачи.


Задания в тестовой форме.

Чума относится к группе:

а. воздушно - капельных инфекций;
б. кишечных;
в. инфекций наружных кожных покровов;
г. трансмиссивных карантинных инфекций.


К свойствам возбудителя чумы не относится:

а. вырабатывает эндо- и экзотоксин;
б. устойчивы при низких температурах;
в. жгутиков не имеют;
г. во внешней среде существуют в виде спор.

Для чумы характерно:

а. увеличена шейная группа лимфоузлов;
б. лимфоузлы увеличены до размеров грецкого ореха, кожа над ними обычной окраски, подвижна;
в. лимфоузлы увеличены до размеров грецкого ореха, кожа над ними гиперемирована;


За контактными наблюдают:

а. 25 дней;
б. 6 дней;
в. 14 дней.
Экстренная профилактика чумы проводится:

а. стрептомицином или тетрациклином;
б. ( - глобулином;
в. левомицетином.


Найти соответствие:

а. Пунктат бубона берут

б. Кровь для реакции агглютинации
со второй недели заболевания.
с 1-го дня заболевания.



К клиническим формам чумы не относится:

а. кожная;
б. бубонная;
в. легочная;
г. сердечная.

Медицинская сестра обслуживает больного:

а. в халате;
б. без халата;
в. в противочумном костюме.

Кровь для постановки реакции агглютинации при чуме берут:

а. с первого дня заболевания;
б. в течение всего клинического периода;
в. с конца первой, в начале второй недели заболевания.

Бак. лаборатория окончательный результат исследований пунктата из бубона дает:

а. в день забора материала;
б. на следующий день;
в. на 3 - 4 день после посева.
Ситуационные задачи.

№1.
Больной по специальности геолог. Два дня назад вернулся из командировки ( был в Забайкалье). Заболел ночью: появился озноб, головокружение, сильные головные боли, тошнота, сильные боли в правом паху.
Объективно: больной в бредовом состоянии, возбужден. Лицо гиперемировано, маскообразно. Температура тела 40,3( С. Язык густо обложен белым налетом. В правом паху опухолевидное образование величиной с кулак, кожа над образованием неподвижна, гиперемирована.

Признаки какого заболевания описаны в данном
клиническом случае?
Поставьте сестринские диагнозы и
разработайте план ухода.


№2.
Ученик 5 класса обратился в поликлинику с жалобами на жжение в области глаз.
Неделю назад с классом работал в поле, собирая картофель. Вместе с товарищами ловил мышей.
При осмотре резко выражен конъюнктивит. Увеличен регионарный лимфоузел. Через несколько дней состояние мальчика ухудшилось. Появилась головная боль, повысилась температура, слабость, пропал аппетит.
Был проконсультирован профессором - окулистом и направлен на лечение в инфекционную больницу.

Признаки какого заболевания описаны в данном
клиническом случае?
Поставьте сестринский диагноз и
разработайте план ухода за больным.





Практическое занятие № 7.

Тема: «Уход за больными чумой и туляремией».

Цель самоподготовки:

студент должен знать: причины, механизм развития заболеваний, клинические проявления, профилактику чумы и туляремии.
Уметь практически взять материал от больного для лабораторного исследования, правильно организовать уход за больным, провести текущую дезинфекцию. Пользоваться противочумным костюмом.

Исходный уровень знаний:

Анатомию и физиологию верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, лимфатической системы.
Основы сестринского дела.
Свойства микроорганизмов.

План изучения темы:

Этиология и эпидемиология чумы и туляремии.
Механизм развития.
Клинические проявления чумы и туляремии.
Подготовка и забор материала от больного для лабораторного исследования.
Постановка сестринских диагнозов и разработка плана ухода за больным.
Текущая дезинфекция.
Профилактика заболеваний. Правила выписки реконвалесцентов.
Этика и деонтология медицинской сестры. Психология общения медицинской сестры с больным.

Литература:

Н. Д. Ющук, Н. В. Астафьева, Г. Н. Кареткина "Инфекционные болезни",1995 г., стр. 277 - 287.
С.А. Мухина, И.И. Тарновская "Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода",1995 г., стр.
Контрольные вопросы:

Какова устойчивость возбудителей чумы и туляремии?
Кто является резервуаром чумных бактерий?
Как передается инфекция от грызуна к человеку?
Назовите основные отличия поражения лимфатических узлов при туляремии от чумы.
Назовите симптомы поражения ЦНС при чуме.
Какой материал берут на исследование с 1-го дня заболевания от больного чумой?
К какой группе заболеваний относится чума?
Назовите основные проявления легочной формы чумы.
Почему за больным чумой ухаживают в противочумном костюме?
Какой контроль устанавливается за мед. персоналом, ухаживающим за больными чумой?
Охарактеризуйте проявления глазо-бубонной и ангинозно-бубонной формы туляремии.

Самостоятельная работа.

Последовательность
действий
Способ выполнения действия

Решение клинических задач, составление легенд.

Уход за лихорадящими больными.


Участие в физиотерапевтических процедурах (применение сухого тепла, согревающего компресса).

Закапывание капель в глаз, полоскание зева.

Выполнение врачебных назначений (подкожных, внутримышечных, внутривенных инъекций, раздача лекарств).

Проведение текущей дезинфекции.

Надевание и снятие противочумного костюма.

Изучение правил забора материала от больных чумой и туляремией.

Заполнение м/с документации.




С.А. Мухина, И.И. Тарновская.
«Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода», стр. 45 - 58.
Стр. 73 - 78.





Стр. 149 - 152.


Стр. 167 - 191.





Стр. 95 - 100.


См. пособие


Стр. 124 - 126, 128 - 130.



См. приложение №2.


Дополнительный материал.

Противочумный костюм.













Порядок надевания противочумного костюма.


Противочумный костюм надевают до входа в заразное помещение.
Надевать предметы костюма необходимо не спеша, тщательно, в определенной последовательности, с тем, чтобы во время работы не поправлять их.
Сначала надевают комбинезон или пижаму, носки, сапоги резиновые или кожаные.
Затем надевают большую косынку, которая закрывает волосы, лоб, уши и шею, потом халат.
Тесемки у ворота, пояс завязывают спереди на левой стороне, обязательно петлей, после чего завязывают тесемки на рукавах.
Ватно-марлевую маску надевают на лицо так, чтобы закрыть рот и нос. Верхние тесемки завязывают петлей на затылке, а нижние - на темени (по типу пращевидной повязки).
По обе стороны носа, в местах, где маска недостаточно плотно прилегает к лицу, закладывают комочки ваты.
Очки-консервы должны быть хорошо пригнаны, свободное место на переносице закладывают ватным тампоном, стекла перед надеванием натирают сухим кусочком мыла, чтобы предупредить их запотевание.
После очков надевают резиновые перчатки, предварительно проверенные на целостность.
Затем за пояс халата с правой стороны закладывают полотенце.
Надевают клеенчатый фартук, тесемки пояса завязывают петлей с левой стороны.
Надевают клеенчатые нарукавники.


При вскрытии или захоронении трупа к противочумному костюму I типа надевают клеенчатый фартук, нарукавники, затем вторую пару резиновых перчаток (анатомические), за пояс закладывают полотенце.


Порядок снятия противочумного костюма.

Противочумный костюм снимают и обеззараживают после работы в специально выделенном помещении при выходе из заразного отделения.
Предметы костюма снимают в строго установленном порядке, не торопясь, складывают инфицированными поверхностями внутрь и подвергают обеззараживанию в дезинфицирующем растворе автоклавированием или в дез. камере.

Костюм перед снятием слегка увлажняют дез. раствором. После снятия каждой части костюма руки в перчатках погружают в дез. раствор. Затем тщательно моют в дез. растворе руки в резиновых перчатках в течение 1 - 3 минут.
Обмывают клеенчатый фартук и нарукавники ватой (ветошью), смоченной дез. раствором, сапоги обтирают сверху вниз (для каждого сапога берут отдельный кусок ваты). Снимают полотенце, медленно, без рывка и погружают в дез. раствор.
Затем снимают клеенчатый фартук, свертывая наружной стороной внутрь и вторую пару перчаток (анатомические).
Снимают нарукавники.
Очки снимают, не касаясь их внутренней поверхности, двумя руками, оттягивая вперед, вверх и назад. Погружают в 70( спирт на 20 минут.
С особой осторожностью снимают ватно-марлевую маску. Не касаясь лица ее наружной стороной, маску свертывают внутрь с конца ее завязок.
Развязывают завязки ворота, пояса халата, опускают верхний край перчаток, развязывают тесемки рукавов и снимают халат.
Снимают косынку, собирая каждый конец ее наружу трубочкой, а затем концы собирают в одну руку на затылке.
Наконец снимают перчатки, осторожно проверяют их целостность, набирая в них дез. раствор. Сапоги еще раз обмывают в баке с дез. раствором и снимают в чистом помещении.

После снятия костюма моют руки теплой водой с мылом. После работы рекомендуется принять душ.


Комплект средств индивидуальной защиты "КВАРЦ".

Комплект предназначен для защиты органов дыхания, кожных покровов и слизистых оболочек персонала лабораторий и учреждений, занятых изучением и лечением особо опасных инфекций, врачебного и санитарного состава противочумных служб, а также персонала судебно-медицинской экспертизы.

В комплект входят:
шлем с панорамным стеклом, полумаской и фильтром;
комбинезон;
резиновые бахилы с голенищами из прорезиненного материала.

Комплект средств индивидуальной защиты "Дезинфектор ".

В комплект входят:
шлем со смотровым стеклом, полумаской и фильтром;
комбинезон из текстильной и полухалат из прорезиненной ткани;
бахилы из прорезиненной ткани.


ТЕМА XV.

ВИЧ - ИНФЕКЦИЯ.

Термины
Значения терминов

СПИД


ВИЧ - позитивный

Иммунная система





Иммунодефицит


Оппортунистические
заболевания


ВИЧ
синдром приобретенного иммунодефицита.

человек, у которого есть антитела к ВИЧ.

костный мозг, вилочковая железа, селезенка, миндалины, аденоиды, аппендикс, Пейеровы бляшки, лимфатические узлы, кровеносные и лимфатические сосуды.

Состояние, когда иммунная система не может защитить организм от инфекции.

заболевания, возникающие в связи с разрушением иммунной системы ВИЧ.

вирус иммунодефицита человека.


ВИЧ - инфекция характеризуется поражением иммунной системы организма и полиморфной клинической картиной, связанной с развитием вторичной инфекции и опухолевых процессов. Впервые заболевание описано в 1981 году в США.
В 1983 году французский профессор Монтанье и американский доктор Галло обнаружили возбудителя.

Этиология.

Ретровирус, мало устойчив во внешней среде. При кипячении погибает в течение 1 минуты, 70( спирт убивает через 3 -5 минут. Признанной считается теория естественного происхождения ВИЧ, в результате мутации, но он не распространялся, так как встречался среди ограниченного контингента людей.
Антитела к ВИЧ впервые обнаружены у жителей Африки в "банке" сывороток за 1959 год.

Эпидемиология.

Источником инфекции является больной или вирусоноситель, который является заразным в течение всей жизни.
Пути передачи инфекции:
половой,
парентеральный,
трансплацентарный,
от матери к ребенку при грудном вскармливании.
Инфекция не передается через кровососущих насекомых.
Риск рождения инфицированного от матери ребенка составляет от 17 до 70%.
Преобладающим путем заражения является половой.


Патогенез.

Как вирус ВИЧ поражает иммунную систему.


Вирус ВИЧ попадает в кровеносное русло.


Мишенью для вируса ВИЧ являются лимфоциты, макрофаги и моноциты.



В клетках инфицированного человека РНК превращается в ДНК.


ДНК встраивается в генетический код здоровых клеток после их гибели, образуются новые вирусы, подобно кровожадным пираньям набрасываются на следующие здоровые клетки и вызывают их гибель.



Вирус остается дремлющим, симптомов нет.

Вирус активный, репродуцирует себя. Значительное число Т-лимфоцитов разрушается.
Иммунная система
в опасности!





В основе болезни лежит поражение иммунной системы. ВИЧ преимущественно поражает Т-лимфоциты, макрофаги, нервные клетки. Попав внутрь клетки, вирус использует ее аппарат воспроизводства, вследствие чего клетка воспроизводит вирионы, а затем погибает. Количество лимфоцитов убывает.
В виду снижения сопротивления роль инфекционного агента выполняет не только патогенные микроорганизмы, но и условно-патогенные, и сапрофиты. Заболевания, вызываемые этой флорой, носят название оппортунистических инфекций.

Причины иммунодефицита:

Рак или врожденное поражение иммунной системы.
Облучение случайное или терапевтическое.
Иммуносупрессивная терапия.
ВИЧ-инфекция.

Клиническая картина.

Классификация В. И. Покровского:
Стадия инкубации;
Стадия первичных проявлений.
Фазы:
Острая инфекция (мононуклеозоподобный синдром);
Бессимптомная;
Генерализованная лимфоаденопатия;

III. Стадия вторичных заболеваний.

Инкубационный период может продолжаться несколько лет.
Начальные проявления - это мононуклеозоподобный синдром: t( 38 - 39( С, боль в горле, периферическая лимфоаденопатия, пятнисто - папулезная сыпь. Наличие атипических мононуклеаров в периферической крови. Продолжительность проявлений до 3 - 4 недель. Затем наступает латентная фаза, продолжительность от нескольких месяцев до 10 лет.
Для фазы II С характерна генерализованная лимфоаденопатия. Беспричинное увеличение лимфатических узлов длительностью более 2 месяцев не менее, чем в трех группах. Продолжительность этой фазы месяцы, годы.
III стадия характеризуется оппортунистическими инфекциями. В нашем регионе это герпетическая инфекция, вызванная вирусом простого и опоясывающего герпеса, цитомегаловирусом, грибковые заболевания, токсоплазмоз. В роли бактериальных факторов чаще всего выступают стафилококки, стрептококки, сальмонеллы, микобактерии туберкулеза.















Очень часто поражается желудочно-кишечный тракт, что проявляется кандидозом полости рта, лейкоплакией языка.















Разнообразны клинические поражения со стороны нервной системы. ВИЧ приводит к гибели коры головного мозга, что приводит к снижению памяти, развитию астенического синдрома. Воздействие других возбудителей приводит к развитию миелита, энцефалита, абсцесса мозга.
Наряду с оппортунистическими заболеваниями у больных часто встречаются онкологические заболевания: саркома Капоши и злокачественные лимфомы.
Саркома Капоши - опухоль, растущая из эндотелия капилляра или лимфатического сосуда. У ВИЧ-больных саркома Капоши быстро диссеминирует, поражая кожу, слизистые оболочки и внутренние органы. Внешне представляет собой пятна фиолетового цвета, превращающиеся в безболезненные узелки. Саркома Капоши очень редко является причиной смерти больных СПИД.

Состояния, являющиеся проявлениями инфекции ВИЧ.

Дефицит массы тела.
Беспричинная диарея в течение месяца.
Беспричинная лихорадка в течение месяца.
Пневмоцистная пневмония.
Беспричинное увеличение лимфатических узлов свыше 2 месяцев.
Саркома Капоши у лиц моложе 60 лет.
Злокачественные лимфомы.
Кандидозный эзофагит.
Туберкулез легких.


Лабораторная диагностика.

Наиболее достоверным является вирусологический метод, но в виду длительности исследования, дороговизны, применяется в спорных случаях.
Второй метод - серологический - обнаружение антител в сыворотке. Данный метод высоко чувствительный, возможны ложные положительные результаты у онкологических, гематологических больных, беременных, больных хроническими гепатитами.

Лечение.

Заболевание остается неизлечимым. Наиболее эффективный препарат азидотимидин, обладающий вирусостатическим действием. Препарат назначается прерывистыми курсами или пожизненно при снижении количества Т-лимфоцитов.

Проводится профилактика оппортунистических инфекций и вторичная профилактика рецидивов перенесенных инфекций.


Уход за больными.

В принципе уход за больными СПИД и сопутствующими заболеваниями не отличается от ухода за другими больными.

Он включает в себя такие моменты, как:

изоляция;
физический уход;
безопасность;
конфиденциальность.

Сегодня мы не можем предложить больному СПИД ни эффективного лечения, ни вакцины, поэтому первостепенное значение имеет безупречный уход за ним. Он начинается с сообщения больному всех необходимых сведений, а заканчивается зачастую последними словами утешения и заботой о родных, которым предстоит жить дальше.
Пациент, умирающий от СПИД, испытывает страх перед болью и потерю независимости, чувство злости к себе и другим. Они могут жалеть, что так получилось и считать, что необходимо было действовать иначе или чувствовать, что смерть является формой наказания.
Умирающие люди испытывают глубокую печаль, у них гипертрофировано чувство одиночества. В конце жизненного пути основное внимание при оказании сестринской помощи уделяется паллиативной помощи. Она направлена скорее на ослабление симптомов болезни, чем на устранение ее причины.
В этот период физический, эмоциональный комфорт и консультации, а также духовная помощь - это именно то, в чем нуждается пациент и его семья.

Примеры сестринских диагнозов.

Сестринский диагноз: Диарея, связанная с
оппортунистической инфекцией.

Характер сестринского вмешательства:

Уход за кожей в перианальной области после каждого акта дефекации. Нанести вазелин.
Обильное питье до 2 л в сутки.
Наблюдение за частотой стула.
Обеспечить прием антидиарейных препаратов по назначению врача.

Сестринский диагноз: Расстройство питания.

Характер сестринского вмешательства:

Разнообразить меню, учитывая вкусы пациента, рекомендации, диету.
Кормить пациента малыми порциями 5 - 6 раз в день.
Привлечь родственников к кормлению пациента.
Обеспечить по назначению врача прогулки на свежем воздухе.
1 раз в 3 дня взвешивать пациента.

Сестринский диагноз: Изменения в характере само-
обслуживания, обусловленные
слабостью.

Характер сестринского вмешательства:

Помочь пациенту чаще устраивать периоды отдыха и чередовать различные виды деятельности.
Медицинская сестра проинструктирует членов семьи, ухаживающих за больным, в отношении его гигиены, передвижения, приема пищи, психологической поддержки.
По возможности обеспечить пациенту трудотерапию и физиотерапию для оказания ему помощи в повседневной жизни.

Сестринский диагноз: Изменение смысла жизни челове-
ка - чувство безнадежности, свя-
занное с приближением смерти.

Медицинская сестра уделит больному как можно больше времени и внимания, чтобы он мог выразить свои чувства страха и беспокойства.
Привлеките пациента к процессу самоухода, насколько это возможно.
Медицинская сестра выяснит у пациента, какими способами он решал возникающие ранее проблемы, для определения его слабых и сильных сторон.


Профилактика.

Пропаганда здорового образа жизни, безопасного секса, применение презервативов.
Исследование донорской крови.
Контроль за обработкой медицинского инструментария, использование инструментов одноразового пользования.
Обследование беременных.
Выявление инфицированных лиц среди групп повышенного риска.


Контрольные вопросы.

Испытываете ли Вы тревогу в отношении ВИЧ-инфекции?
Какими путями ВИЧ-инфекция не передается?
Когда Вы думаете о предоставлении помощи больному СПИД, что Вы при этом ощущаете?
Кому не угрожает заражение ВИЧ-инфекцией половым путем?
Несут ли ответственность медицинские сестры за распространение ВИЧ-инфекции?
Проводится ли тестирование на антитела к ВИЧ в нашей области? Если проводится, то где?
Почему вирус ВИЧ поражает иммунную систему?
Опишите течение ВИЧ-инфекции.
Назовите причины иммунодефицита.
Назовите основные и второстепенные симптомы ВИЧ-инфекции .


Задание на дом.

Н. Д. Ющук, Н. В. Астафьева, Г. Н. Кареткина "Инфекционные болезни",1995 г., стр. 315 - 321.
Пособие для подготовки специалистов со средним медицинским образованием, 1992 г., "Медицинским сестрам все о СПИДе".
Повторить тему "Иммунитет".


Задания в тестовой форме.

Вирус ВИЧ относится к семейству:

а. ротавирусов;
б. энтеровирусов;
в. ретровирусов;
г. онковирусов.


Источник ВИЧ-инфекции:

а. домашние животные;
б. дикие животные;
в. насекомые;
г. человек.


Наиболее активный дезактиватор ВИЧ:

а. 70( спирт;
б. ионизирующее излучение;
в. кипячение;
г. ультрафиолетовое излучение.
Устойчивость ВИЧ во внешней среде:

а. несколько минут;
б. 24 часа;
в. 3 - 7 суток;
г. 10 и более суток.


Основные пути передачи ВИЧ-инфекции:

а. парентеральный;
б. половой;
в. контактно-бытовой;
г. через насекомых.


В 90 - 100% случаев заражение происходит через:

а. слюну;
б. грудное молоко;
в. кровь;
г. сперму.


Максимальный инкубационный период ВИЧ-инфекции:

а. неделя;
б. месяц;
в. год;
г. 10 и более лет.


Наиболее частые проявления начального периода ВИЧ-инфекции:

а. по типу гриппа;
б. по типу инфекционного мононуклеоза;
в. полиаденопатия;
г. бессимптомно.

Особенности лимфоаденопатии при ВИЧ-инфекции:

а. единичные лимфоузлы;
б. лимфоаденопатия до 1 месяца;
в. лимфоаденопатия свыше 3-х месяцев;
г. увеличены лимфоузлы в двух и более областях.


Срок обследования на ВИЧ больных с диагнозом "Инфекционный мононуклеоз":

а. при подозрении;
б. при установлении диагноза;
в. через месяц после установления диагноза;
г. через 3 - 6 месяцев после установления диагноза;


Ситуационные задачи.

№1.
Известно, что у больного СПИД.

Приведите как можно больше фактов, известных из его диагноза.
Приведите примеры того, что неизвестно из диагноза, установленного больному.


№2.
28-летняя женщина живет с мужем и тремя детьми в деревне, вдали от города. Ее муж - водитель грузовика и отсутствует 3 - 4 дня в неделю. В течение последнего года больная чувствовала себя плохо. Ее мать часто присматривает за детьми. У больной нет аппетита, она страдает от диареи и постепенно потеряла 10 кг. Она считает, что у нее кишечные паразиты - распространенная проблема в ее деревне, где ее лечили от паразитов. Однако, с тех пор диарея стала чаще. Лимфатические узлы на шее увеличились и стали болезненными, у нее почти каждый вечер поднимается температура. По ночам больная просыпается в поту. На этой неделе появились белые бляшки во рту и боль в горле. При глотании чувствует жжение в загрудинной области. Ее организм обезвожен. При осмотре врач предположил диагноз "ВИЧ-инфекция".

Какую дополнительную информацию, по Вашему мнению, необходимо получить от больной?
Какие сестринские диагнозы Вы поставите и какие действия предпримете?
Какой материал необходимо взять от больной и на какое исследование?



Практическое занятие № 8.

Тема: «Уход за больными ВИЧ-инфекцией».


Цель самоподготовки:

изучить теоретические знания по теме.
Овладеть практическими навыками по уходу за больными, по проведению диагностических мероприятий, навыками по просвещению и консультированию.


Исходный уровень знаний:

для усвоения материала темы необходимо знать:

Свойства возбудителей ВИЧ-инфекции , их устойчивость к воздействию факторов внешней среды.
Механизмы иммунитета.
Этапы сестринского процесса.
Суть бактериологических и серологических методов исследования.
Иметь практические навыки по уходу за больными.


План изучения темы:

Эпидемиология ВИЧ-инфекции.
Клинические проявления ВИЧ-инфекции.
Меры предосторожности при проведении лечебных и диагностических процедур.
Предупреждение передачи ВИЧ в медицинских учреждениях.
Сестринский уход за пациентами с симптоматической ВИЧ и СПИДом.
Паллиативное лечение и помощь умирающим пациентам.

Литература:

Н. Д. Ющук, Н. В. Астафьева, Г. Н. Кареткина "Инфекционные болезни",1995 г., стр. 315 - 321.
Г. М. Перфильева. Пособие 1992 г. "Медицинским сестрам все о СПИДе".
С.А. Мухина, И.И. Тарновская "Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода",1995 г., стр. 184.

Контрольные вопросы:

Страхи и опасения в отношении ВИЧ-инфекции среди населения.
Объясните пациенту, какими путями передается ВИЧ-инфекция и какими не передается?
Каковы последствия эпидемии ВИЧ-инфекции?
Как Вы думаете, что ощущает медицинская сестра при уходе за больным ВИЧ-инфекцией?
Назовите пути передачи ВИЧ-инфекции.
Что необходимо знать о предупреждении распространения ВИЧ-инфекции половым путем?
За что несут ответственность медицинские сестры?
Что такое иммунная система человека и как она поражается при ВИЧ-инфекции? Причины иммунодефицита.
Назовите клинические стадии ВИЧ-инфекции.
Какой материал по назначению врача будет брать медицинская сестра от больного для лабораторной диагностики?
Назовите возможные пути передачи ВИЧ-инфекции.
Ваши действия для предупреждения контакта с кровью.
Назовите общие проблемы сестринского ухода за больными ВИЧ-инфекцией.
Что Вы знаете о лечении больных ВИЧ-инфекцией?

Самостоятельная работа.

Последовательность
действий
Способ выполнения действия

Поставьте сестринские диагнозы и разработайте план ухода за больным по задаче №1.

Составьте самостоятельно клинический случай ВИЧ-инфекции, соответствующий одной из стадий по классификации В. И. Покровского. Поставьте сестринские диагнозы и разработайте план сестринского ухода.

Повторить приказы № 80,
№ 170.

Забор крови на ВИЧ-инфекцию и заполнение направления в лабораторию.

Работа в отделениях по уходу за больными.

Составить беседу по теме и санитарный бюллетень.

Этика медсестры. Медсестра и умирающий больной.
См. учебное пособие.




Лекция, тема " ВИЧ-инфекция".












См. алгоритм.










А. Я. Иванюшкин "Этический кодекс медицинской сестры России" 1997 г., стр. 12.

Ситуационная задача.


М., девочка 2-х лет, поступает в больницу вместе со своей матерью. Недавно М. начала кашлять, по ночам у нее жар.
Мать девочки лечится от дрожжевого стоматита и хронической диареи, которые у нее наблюдаются с периода беременности девочкой. В то время ей сделали тестирование и обнаружили антитела к ВИЧ. ей также был поставлен диагноз "Туберкулез" и назначены противотуберкулезные препараты. Она боится, что девочка заболела СПИДом и хочет, чтобы ей провели тестирование.
Девочке делают тест на антитела к ВИЧ и рентгенографию грудной клетки. В результате обследования у девочки - дрожжевой стоматит, туберкулез легких и наличие антител к ВИЧ - подтверждает у М. ВИЧ-инфекцию.
Через 3 года оба ее родителя умерли от СПИДа. Она была доставлена бабушкой в отделение неотложной помощи с диагнозом "Пневмония". Девочку беспокоит кашель и в течение недели не спадает высокая температура. В прошлую ночь у нее ухудшилось дыхание, посинели ногтевые ложа, ЧДД 55 раз в 1 минуту, пульс 150 в минуту, t( - 40( С. У нее диагностирована лимфоаде-
нопатия, гепатоспленомегалия. Ее пальцы приобрели форму барабанных палочек. Врач говорит бабушке, что он не знает, как долго проживет девочка, но предполагает, что не более года.




ТЕМА XVI.


УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ СИБИРСКОЙ ЯЗВОЙ


Заболевание известно с древних времен под названием «персидский огонь». В России оно получило название сибирской язвы в виду распространения в Сибири.


Этиология.

Возбудитель - спороносная палочка, выделяет экзотоксин. Споры в почве сохраняются десятилетиями. При автоклавировании (t( +110( С) гибнут лишь через 40 минут. Вегетативная форма гибнет при воздействии дез. растворов и кипячении.

Эпидемиология.

Источник инфекции больные домашние животные.

Механизмы передачи:

воздушно-пылевой;
трансмиссивный;
алиментарный;
контактный.

Факторы передачи:

выделывание шкур больных животных;
их внутренние органы;
почва;
воздух;
кровососущие насекомые.

Патогенез.

Входные ворота кожа, реже верхние дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт.
На месте внедрения возникает сибиреязвенный карбункул с отеком тканей и регионарным лимфаденитом.
Прорыв возбудителей в кровь вызывает развитие септической формы.

Клиническая картина.

Инкубационный период 2 - 3 дня.
Заболевание протекает в виде кожной формы и генерализованной.
Кожная форма встречается чаще. Наиболее тяжело протекает болезнь при локализации карбункулов на голове, шее, носу.
На месте входных ворот появляется пятно красновато-синеватого цвета, безболезненное, через несколько часов образуется папула медно-красного цвета, сопровождается кожным зудом, жжением. Через сутки на месте папулы образуется пузырек, заполненный кровянистой жидкостью. Пузырек вскрывается и на его месте образуется язва с темно-коричневым дном. По краям язвы возникают вторичные везикулы. Происходит рост карбункула, достигающего 10 - 15 мм в диаметре через сутки. Внешне струп напоминает уголек на красном фоне. Карбункул безболезненный даже при уколе иглой.




























При эдематозной форме превалирует отек тканей.

При буллезной форме - пузыри с геморрагическим содержимым.

Эризипелоидная разновидность характеризуется большим количеством пузырей с прозрачной жидкостью.

Септическая форма чаще является следствием алиментарного и воздушно-пылевого пути заражения. Больного беспокоят режущие боли в животе, тошнота, кровавая рвота, жидкий кровянистый стул. Возможно развитие перитонита.
При поражении верхних дыхательных путей заболевание начинается остро, с озноба, повышения температуры до 40 ( С, одышки, болей в груди, кашля с выделением пенистой кровянистой мокроты. Рентгенологически признаки пневмонии и выпотного плеврита. Возможно развитие менингоэнцефалита.

Диагностика.

Материал, способы забора, упаковка и транспортировка.
Сроки забо-ра матери-ала.
Сроки получе-ния результатов.


Примечание

При кожной форме берут содержимое везикул, пустул, отделяемое карбункула, отторгнутый струп стерильной пипеткой, шприцем, тампоном в закрытую пробирку. Готовят мазки на 2-х предметных стеклах





При септической форме берут мокроту, рвотные массы, испражнения, мочу в стерильные банки.

При кожной и септической форме кровь (2 - 3 мл) берут стерильным шприцем из пальца или вены.



С 1-го дня болез-ни










То же





То же
Предва-ритель-ный ответ после микроско-пии оконча-тельный на следу-ющий день.



То же





То же








Мазки красят, материал засеивают на мясопептонный бульон. Для выделения чистой культуры исследуемый материал вводят морским свинкам, белым мышам. через 1 - 2 дня живот-ные погибают. Используют реакцию флюоресцирующих антител.






При сборе, упаковке и транспортиров-ке исследуемого ма-териала в специаль-ную лабораторию соблюдают правила предосторожности (см. "Холера").



Выполнение назначений врача.

По назначению врача медицинская сестра вводит больному антибиотики с противоязвенным иммуноглобулином. Антибактериальная терапия (пенициллином) проводится в течение 7 - 8 дней в дозе 6 - 24 млн. ЕД. в сутки. При септической форме используют цефалоспорины 4,0 - 6,0 в сутки, левомицетина сукцинат натрия 3,0 - 4,0 в сутки, гентамицин 240 - 320 мг в сутки. Иммуноглобулин вводят при легкой форме в дозе 20 мл, при среднетяжелой и тяжелой - 40 - 80 мл.
Плазму, альбумин внутривенно. Назначаются кортикостероидные препараты.
Кожная форма не требует местного лечения.

Уход за больными.

Медицинская сестра обязана объяснить больному не допускать травмирования сибиреязвенного карбункула.
Взятие материала из карбункула на исследование, перевязки должны осуществляться медицинской сестрой осторожно и аккуратно.
В виду тяжести состояния больных сибирской язвой, за ними организуется круглосуточное наблюдение.
При уходе за больным медицинская сестра должна помнить о том, что больной может быть источником инфекции. Поэтому должна соблюдать меры предосторожности.
Осуществлять текущую дезинфекцию.
Уход за тяжелыми больными легочной, кишечной и септической формами сибирской язвы осуществляется также, как и при других инфекционных заболеваниях, сопровождающихся поражением легких и кишечника.
В течение всего лихорадочного периода заболевания больные нуждаются в постельном режиме.
В остром периоде медицинская сестра следит за соблюдением больным диеты №2.


Профилактика.

Мероприятия, направленные на ликвидацию заболеваемости среди домашних животных.
Трупы животных, погибших от сибирской язвы, сжигают или закапывают в могилы на глубину не менее 2 м. На дно могилы и поверх трупа насыпают слой 10 - 15 см негашеной извести.
Продукты питания от животных, больных сибирской язвой, не пригодны к употреблению.
По эпид. показаниям проводят вакцинацию.



УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ БЕШЕНСТВОМ.


Бешенство или гидрофобия - острое вирусное заболевание, возникающее после укуса инфицированного животного, характеризующееся длительным инкубационным периодом, развитием тяжелого энцефалита со смертельным исходом.
Бешенство впервые описано у собак в V в. до н. э. Заразительность слюны бешеного животного установлена в 1804 году. Луи Пастер в 1884 году предложил способ профилактики бешенства у человека путем вакцинации живой вирусной вакциной. Бешенство регистрируется в большинстве стран мира.

Этиология.

Заболевание вызывается вирусом. Существует 2 вида вируса, уличный «дикий» и фиксированный, полученный Пастером в лаборатории. Губительно на вирус воздействуют ультрафиолетовые лучи, дезинфицирующие средства.

Эпидемиология.

Источником инфекции являются животные.
Древние природные очаги поддерживались веками. Эти очаги дали начало очагам, в которых инфекция поддерживается собаками и кошками.
К человеку от животных инфекция передается при укусах и ослюнении раны. Может возникнуть заболевание при ослюнении неповрежденных кожных покровов. Наиболее опасны укусы в лицо и кисти рук.
Заразной слюна животного становится за 7 - 10 дней до появления признаков болезни и остается таковой в течение всего периода болезни. От человека к человеку возбудитель не передается.

Патогенез.

Из места внедрения вирус по периневральным пространствам попадает в центральную нервную систему, где он размножается и накапливается. Затем вирус попадает в слюнные железы и выделяется во внешнюю среду со слюной. В мозговой ткани формируются изменения в виде острого энцефаломиелита. В цитоплазме клеток образуются тельца Бабеша-Негри.

Клиническая картина.

Инкубационный период от 10 дней до года. В течении болезни выделяют 3 стадии: предвестников, возбуждения, параличей.
Стадия предвестников продолжается 1- 3 дня больного беспокоит чувство жжения, зуд, боль в области зарубцованной раны, одновременно возникает депрессия.
В стадии возбуждения у больного - приступы гидрофобии. Судорожное сокращение мышц глотки и гортани, даже остановка дыхания, при попытке пить. В этот период также характерна аэрофобия, фотофобия. Возможно в этот период появление слуховых и зрительных галлюцинаций. Больной становится агрессивным. Возбуждение через 2 - 3 дня сменяется параличами мышц конечностей, лица, языка. Смерть наступает в течение недели от паралича дыхания и сердечной деятельности.

Диагностика.

В диагностике основное значение имеют характерные симптомы (возбудимость, гидрофобия, аэрофобия, приступы буйства, параличи). Помогают и указания на укус подозрительного животного за несколько недель или месяцев до болезни.
Посмертно исследуют кусочки мозга, в которых обнаруживают характерные включения - тельца Бабеша-Негри.
Прижизненная лабораторная диагностика:
биопроба на новорожденных мышах, которые в результате заражения погибают через 6 - 7 дней.
исследуют отпечатки роговицы методом флюоресцирующих антел.
выделяют вирус из слюны, цереброспинальнаой жидкости и вводят новорожденным мышам внутрь мозга.


Выполнение врачебных назначений,
уход за больными.

Эффективных методов лечения развившегося заболевания не существует.
Основная задача - облегчить страдания больного и предохранить медицинский персонал от заражения.

По назначению врача медицинская сестра изолирует больного в затемненную палату, чтобы исключить внешние раздражители - свет, шум, разговоры, движение воздуха.
Медицинская сестра по назначению врача вводит симптоматические средства: хлоралгидрат, седуксен, наркотики, снотворные.
Устанавливают индивидуальный пост медицинской сестры. Персонал, ухаживая за больным, должен работать в перчатках и маске, так как слюна больного содержит вирус бешенства.
Собирая материал от больного медицинская сестра должна соблюдать все правила, предусмотренные для возбудителей особо опасных инфекций.


Профилактика.

Рану от укуса, как можно скорее, промывают теплой кипяченой водой с мылом и обрабатывают йодом. Под кожу вокруг раны вводят стерильно антирабическую сыворотку или иммуноглобулин.
Прививки против бешенства эффективны только в том случае, если их начали делать не позднее 14 дней от момента укуса или ослюнения бешенным животным.
Борьба с бешенством у животных. Для этого регулируют численность волков и лисиц, вакцинируют собак, уничтожают бродячих собак.


Контрольные вопросы,

Какова устойчивость сибиреязвенной бациллы во внешней среде?
Охарактеризуйте клинические формы сибирской язвы .
Перечислите особенности сибиреязвенного карбункула.
Назовите особенности ухода за больным сибирской язвой.
Какой материал возьмет медицинская сестра (по назначению врача) от больного сибирской язвой, бешенством для лабораторного исследования.
Кто является источником инфекции при бешенстве?
Изложите механизм поражения тканей вирусом бешенства.
Назовите периоды клинического течения бешенства и охарактеризуйте состояние больного.
Назовите основные принципы ухода за больными бешенством.
Ваши действия при наличии у человека раны от укуса дикого животного.

Задание на дом.


Н. Д. Ющук, Н. В. Астафьева, Г. Н. Кареткина "Инфекционные болезни",1995 г., стр. 311.


Задания в тестовой форме.


Характерный признак сибирской язвы:

а. папулезные высыпания
б. сыпь геморрагического характера
в. карбункул
г. пустулезная сыпь.



Сибирская язва - это:

а. зооноз
б. антропоноз



Диагностический признак сибирской язвы:

а. язва покрыта черным струпом, болезненна
б. язва покрыта черным струпом, безболезненна
в. язва не покрыта черным струпом.



Антибиотик, применяемый при лечении больных сибирской язвой:

а. тетрациклин
б. ампициллин
в. пенициллин
Путь передачи инфекции при бешенстве:

а. воздушно-капельный
б. фекально-оральный
в. контактно-бытовой
г. при ослюнении или укусе животного.



Наиболее опасные места укусов бешеного животного:

а. лицо, кисти рук
б. нижние конечности
в. туловище.



Основной симптом бешенства:

а. жидкий стул, рвота
б. боль в животе
в. гидрофобия



Рану от укуса обрабатывают:

а. перекисью водорода
б. промывают теплой кипяченой водой с мылом и обрабатывают йодом
в. промывают фурацилином.









Практическое занятие № 9.

Тема: «Уход за больными сибирской язвой и бешенством».


Цель самоподготовки:

Изучить эпидемический процесс, клинические проявления сибирской язвы и бешенства.
Уметь осуществить забор материала от больного на исследование, овладеть принципами ухода за больными и профилактики изучаемых заболеваний.


Исходный уровень знаний:

Схема сестринского процесса.
Свойства возбудителей болезней.
Алгоритмы выполнения манипуляций.


План изучения темы:

Причины, лежащие в основе возникновения сибирской язвы и бешенства.
Эпидемический процесс.
Характерные клинические проявления.
Диагностика сибирской язвы и бешенства.
Выполнение врачебных назначений.
Профилактика.


Литература:

Н. Д. Ющук, Н. В. Астафьева, Г. Н. Кареткина "Инфекционные болезни",1995 г., стр.311.
С.А. Мухина, И.И. Тарновская "Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода",1995 г., стр. 237, 184, 123 - 129.


Контрольные вопросы:

См. Учебное пособие, тема № 16 «Уход за больными сибирской язвой и бешенством».

Самостоятельная работа.

Последовательность
действий
Способ выполнения действия

По условию задачи №1 поставить сестринские диагнозы и разработать план ухода.

Взять кровь из вены стерильным шприцем.



Собрать от больного мокроту, рвотные массы, испражнения, мочу в стерильные банки.

Работа в стационаре по уходу за больными. Выполнение врачебных назначений. Проведение дезинфекционных мероприятий.

Антирабические прививки.

Провести беседу по теме. Составить сан. бюллетень.

см. Пособие.




С.А. Мухина, И.И. Тарновская.
«Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода», стр. 237, 184.

Стр. 123 - 129.











Изучение инструкции.





Ситуационная задача.

Больной обратился с жалобами на появление в области шеи карбункула.
Из анамнеза установлено, что заболевание началось с появления зудящего красного пятнышка, превратившегося в пузырек, наполненный серозно-кровянистым содержимым. После вскрытия пузырька образовался черный струп с углублением в центре, вокруг которого высыпали свежие пузырьки, сливаясь, в результате чего образовался большой струп. Отмечается отсутствие болезненности в области карбункула, даже при уколе иглой.


ТЕМА XVII.

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ РОЖЕЙ.

Возбудителем рожи является гемолитический стрептококк.

Эпидемиология.

Заболевание встречается в виде спорадических случаев. Может быть как экзогенной, так и эндогенной инфекцией.
Источником инфекции могут быть здоровые бактерионосители, больные заболеваниями, вызванными стрептококками, больные рожей.
Механизм передачи: воздушно-капельный и контактный.

Предрасполагающие моменты:

Генетические реакции организма на стрептококк.
Патологические аномалии в лимфатической системе.
Профессия.
При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо учитывать контакт с больными скарлатиной, ревматизмом, ангиной, рожей, ОРВИ.
Общее предрасположение ( при наличии хронического тонзиллита и других стрептококковых болезней, рожа возникает в 5 - 6 раз чаще).
Местным предрасположением для рожи нижних конечностей являются трофические нарушения, отеки, микоз стоп; для рожи лица - болезни ротовой полости, ЛОР-органов.

Повышенная восприимчивость может быть вызвана длительным приемом стероидных гормонов.
Для больных первичной рожей характерна осенне-зимняя сезонность; рецидивирующая рожа в области нижних конечностей - весенне-летний период. Чаще болеют женщины.

Клиническая картина.

Характерно острейшее начало. Часто больные указывают час начала болезни. Заболевание сопровождается явлениями интоксикации. Появляется эритематозное пятно, возвышающееся над кожей; регионарный лимфаденит.
























Воспалительный процесс локализуется в области нижних конечностей, на лице, волосистой части головы, верхней конечности, грудной клетки, в области половых органов. Рожистая эритема всегда яркая, имеющая неправильные очертания, горячая на ощупь.






















При наличии булл с серозным содержимым говорят об эритематозно-буллезной форме.
При наличии кровоизлияний - эритематозно- геморрагическая форма.
Рожа склонна к рецидивирующему течению.

Осложнения.

абсцесс,
флегмона,
тромбофлебит,
сепсис,
инфекционно-токсический шок.
Диагностика.

Осуществляется на основании клинических проявлений.

Выполнение назначений врача.

По назначению врача медицинская сестра вводит больному внутримышечно по 1 млн. пенициллина 6 раз в сутки, в течение 7 - 10 суток.
Одновременно применяются десенсибилизирующие средства, аскорутин, (УВЧ, УФО и др.).
При рецидивирующей роже больному назначаются нестероидные противовоспалительные препараты: бутадион, метиндол и др.
По назначению врача медицинская сестра осуществляет местное лечение. При ощущении жжения, жара применяются примочки с раствором фурацилина, риванола; при вскрытии пузырей проводят УФО. На эрозивную поверхность накладывают эктерицид, цигерол.
Быстрой репарации очага способствует лазеротерапия.
Заговаривание и другие парамедицинские методы лечения отвергнуты.
При появлении осложнений лечение меняют, больных с гнойными осложнениями лечат в хирургическом отделении.

Уход за больными.

Больному показано калорийное питание, обильное питье, смена белья по мере загрязнения. При головных болях холод на голову, проветривание помещения.
Во время болезни и после нее следует мыть пораженные рожей участки кожи. Для этого используется теплая вода и детское мыло. Мочалками не пользоваться.

Профилактика.

Следует обратить внимание на болезни, способствующие развитию рожи, особенно на лечение микоза стоп.
Упорное рецидивирующее течение является показанием для бициллинопрофилактики, которая проводится от 3 - 6 мес. до 2 лет бициллином-5 в дозе 1 500 000 ЕД на фоне десенсибилизирующей терапии через каждые 3 - 4 недели.
УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ СТОЛБНЯКОМ.


Причиной столбняка является токсин столбнячной палочки.
Возбудитель столбняка - спорообразующая палочка, анаэроб. Споры в земле и на различных предметах сохраняются годами.

Эпидемиология.

Источник инфекции - человек и травоядные животные, в кишечнике которых обитают вегетативные формы столбнячной палочки. В спору палочка превращается при попадании фекалий в почву и сохраняется несколько десятков лет.
При травмах, ожогах, обморожениях, уколах колючими растениями, занозах в рану попадает спора.
Заражение может происходить при нарушении правил асептики при родах (особенно на дому), криминальных абортах.

Патогенез.

В глубоких, колотых ранах создаются анаэробные условия. Попавшие в рану споры столбнячной палочки превращаются в вегетативные формы, которые размножаются и выделяют экзотоксин. Токсин с кровью распространяется к спинному, продолговатому мозгу и поражает двигательные центры. На малейшее раздражение возникают судороги. Результатом поражения продолговатого мозга может быть остановка дыхания или паралич сердца.
В результате перенесенного заболевания иммунитет не формируется.

Клиническая картина.

Инкубационный период от нескольких дней до месяца. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает столбняк.
При наличии короткого продромального периода больного беспокоит слабость, недомогание, стреляющая боль в области раны.
Ранний признак заболевания - тризм - судорожное сокращение жевательных мышц. Рот больные не могут открыть. Сокращается мимическая мускулатура, лицо приобретает выражение "сардоническая улыбка" (углы рта растянуты и опущены, брови приподняты, на лбу морщины). Нарушается глотание, затем судорожный спазм мышц распространяется на затылок, шею, спину, живот, руки, ноги.
Больных беспокоят боли в мышцах. Из-за резкого напряжения мышц спины голова запрокидывается назад, позвоночник дугообразно изгибается.






















Прикосновение, движение воздуха сопровождается появлением судорог. В промежутках между приступами судорог мышцы не расслабляются. Нарушается мочеиспускание, дефекация. Температура тела повышена, тахикардия, потливость.
Судороги диафрагмы, дыхательных мышц приводят к остановке дыхания и смерти.
При инфицировании пупочной ранки развивается столбняк новорожденных. Летальность достигает до 90 - 100%.
Осложнения.

В раннем периоде: разрыв мышц, сухожилий, переломы костей во время судорог, пневмонии. В позднем периоде: парезы черепных нервов, контрактуры мышц и суставов.


Диагностика.

Учитывают клинические проявления и предшествующие травмы, ранения, ожоги и т. д.


Лечение.

Хирургическая обработка раны.
По назначению врача медицинская сестра вводит противостолбнячную сыворотку в дозе 50 - 100 тыс. МЕ внутримышечно. Перед введением подогревают сыворотку на водяной бане до 37( С. Сыворотку вводят по методу Безредко.
Используют хлоралгидрат в клизмах (по 1,5 - 2 г на клизму) 3-4 раза в сутки, чередуя его введение с литической смесью (1мл 2% промедола, 2 мл 1% димедрола, 2 мл 2,5% аминазина) внутримышечно.
Больному назначается седуксен, дроперидол, барбитураты.
При остановке дыхания вводят миорелаксанты (диплацин, тубарин), переводят больного на управляемое дыхание.
Внутривенно капельно вводят: раствор глюкозы 5%, раствор Рингера и т. д.


Уход за больными.

Из-за существующей опасности остановки сердца и дыхания больного помещают в реанимационное отделение.
Устанавливают индивидуальный пост.
Уход за больным предусматривает создание больному полного покоя, исключение внешних раздражителей.


Профилактика.

Детям с 3-х месячного возраста проводится плановая специфическая профилактика столбнячным анатоксином. Ревакцинация проводится в 2 года, 6, 11, 16 - 17 лет.
При ожогах, ранениях, отморожениях, укусах животных проводится экстренная профилактика. Вводят 1 мл адсорбированного столбнячного анатоксина, через 30 минут 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки (по Безредко). Экстренную профилактику лицам, привитым от столбняка, осуществляют только анатоксином.
Профилактика криминальных абортов, травматизма.


Контрольные вопросы,

Какие факторы предрасполагают к заболеванию рожей?
Назовите характерные клинические признаки рожи.
Назовите клинические формы рожи.
Назовите группы препаратов, которые назначит врач больному рожей.
Расскажите, как медицинская сестра проведет местное лечение рожистого воспаления.
Основные принципы ухода за больными рожей.
Свойства возбудителя столбняка.
Эпидемический процесс при столбняке.
Назовите клинические признаки столбняка, имеющие диагностическое значение.
Причина введения противостолбнячной сыворотки дробным методом.


Задание на дом.

Н. Д. Ющук, Н. В. Астафьева, Г. Н. Кареткина "Инфекционные болезни",1995 г., стр. 287 - 297.
Методика введения чужеродной сыворотки. См. Учебное пособие, тема "Профилактика инфекционных заболеваний".
Ответить на задания в тестовой форме.

Задания в тестовой форме.

Возбудитель рожи:

а. стафилококк
б. шигелла
в. вирус
г. гемолитический стрептококк.


Механизмы передачи рожи:

а. трансмиссивный
б. воздушно-капельный
в. фекально-оральный
г. контактный


Для рожистого воспаления характерно наличие:

а. петехиальной сыпи
б. пустул
в. яркая эритема, имеющая неправильные очертания.


Этиотропная терапия при роже - это:

а. десенсибилизирующие средства
б. нестероидные средства
в. антибиотики



Антибиотик, наиболее часто применяемый при рожистом воспалении:

а. левомицетин
б. ампициллин
в. гентамицин
г. пенициллин.
Профилактика рецидивирующего течения рожи проводится:

а. пенициллином
б. аспирином
в. бициллином
г. бутадионом


Свойства возбудителя столбняка:

а. аэроб
б. анаэроб
в. спор не образует
г. во внешней среде существует в виде споры.


Токсин столбнячной палочки поражает:

а. мозжечок
б. оболочки головного мозга
в. двигательные центры
г. ядра черепно-мозговых нервов


Причина смерти больных столбняком:

а. напряжение мышц спины
б. нарушение мочеиспускания
в. судороги дыхательных мышц
г. судороги мышц конечностей.



Плановая специфическая профилактика столбняка проводится в возрасте:

а. 1 месяц
б. 3 месяца
в. 2 года
г. 6 лет
Практическое занятие № 10.

Тема: «Уход за больными рожей и столбняком».


Цель самоподготовки:

Изучить клинические проявления, эпидемический процесс при роже и столбняке.
Уметь поставить сестринские диагнозы и разработать план ухода за больными.

Исходный уровень знаний:

Схема сестринского процесса.
Основы сестринского дела (алгоритмы выполнения манипуляций).

План изучения темы:

Причины и механизм развития рожи и столбняка.
Эпидемический процесс.
Основные клинические проявления.
Принципы диагностики рожи и столбняка.
Врачебные назначения больным.
Уход за больными. Профилактика.

Литература:

Н. Д. Ющук, Н. В. Астафьева, Г. Н. Кареткина "Инфекционные болезни",1995 г., стр. 287 - 292.
С.А. Мухина, И.И. Тарновская "Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода",1995 г., стр. 24 - 43, 175 - 191.

Контрольные вопросы:

Свойства возбудителя рожистого воспаления.
Имеется ли связь между грибковым поражением кожи, ногтей и заболеванием рожей?
Характерна ли сезонность для рожистого воспаления?
Назовите места локализации рожистого воспаления.
Принципы ухода за больными рожей.
Профилактика рожистого воспаления.
Первые признаки при попадании возбудителя столбняка в рану.
Основной препарат, применяемый для лечения больных столбняком.
Возможные осложнения на введение чужеродной сыворотки.
Механизм действия препаратов, относящихся к группе миорелаксантов.

Самостоятельная работа.

Последовательность
действий.
Рекомендации к выполнению.

По задаче №1 поставить сестринские диагнозы и разработать план ухода.

Методика введения чужеродной сыворотки.


Уход за тяжелобольными.




Работа на посту. Выполнение подкожных, внутримышечных, внутривенных инъекций.

Подготовить санитарный бюллетень по профилактике рожи и столбняка.

см. Пособие.



См. Учебное пособие. Тема "Профилактика инфекционных болезней"

С.А. Мухина, И.И. Тарновская.
«Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода», стр. 24 - 43.

Стр. 175 - 191.











Ситуационные задачи.

№1. Больной С., 42 лет, поступил в инфекционное отделение на 2-ой день болезни с жалобами на недомогание, разбитость, повышенную потливость, вздрагивание от незначительного раздражения, чувство жжения в левой стопе, затруднение при открывании рта.
Во время работы в огороде больной наступил на гвоздь и глубоко травмировал левую стопу, после чего рана была промыта водой.
При поступлении обращало на себя внимание выражение лица больного: углы рта оттянуты кверху, глазные щели сужены, мелкие морщины у углов глаз и на лбу. Левая стопа отечна, гиперемирована, на подошве имеется колотая рана с незначительным отделением сукровицы.
С лечебной целью больному была введена сыворотка. Спустя несколько минут после введения противостолбнячной сыворотки больной пожаловался на внезапно появившееся ощущение стеснения в груди, удушье, тяжесть в голове, головную боль, чувство жара. Лицо бледное, акроцианоз. Пульс не прощупывается, АД не определяется. Дыхание частое, поверхностное. Больной потерял сознание.



ПРИЛОЖЕНИЕ I.


МЕДИЦИНСКАЯ ПЕРВИЧНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ,
ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В ИНФЕКЦИОННЫХ СТАЦИОНАРАХ И КИЗах ПОЛИКЛИНИК.


Медицинскую документацию во всех стационарах и поликлиниках, независимо от профиля, заполняет в основном медицинская сестра. Различные формы первичной документации заполняются по инструкциям, которые утверждены МЗ и МП РФ, или модифицируемые инструкции утверждаются руководителем учреждения, где они изменяются.

Целью издания инструктивных указаний является обеспечения единообразия ведения первичной документации в ЛПУ, РТМО, муниципальных государственных и негосударственных учреждениях, и, тем самым, обеспечение достоверности составляемых на их основании отчетов.


Ж У Р Н А Л .
УЧЕТА ПРИЕМА БОЛЬНЫХ
И ОТКАЗОВ В ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

Журнал служит для регистрации больных, поступающих в стационар. Записи в журнале позволяют разрабатывать данные о поступивших больных, о частоте и причинах отказов в госпитализации. Журнал ведется в приемном отделении больницы, один на всю больницу.
Инфекционные отделения больницы должны вести самостоятельные журналы приема больных и отказов в госпитализации в тех случаях, когда инфекционные больные поступают непосредственно в соответствующие отделения.
В журнал записывается каждый больной, обратившийся по поводу госпитализации, независимо от того, помещается ли он в стационар или ему отказано в госпитализации.
Графы 4 - 7 заполняются на основании медицинской карты амбулаторного больного, если больной направлен поликлиническим отделением данной больницы, или выписки из медицинской карты (ф.№027-у),если больной направлен другим лечебным учреждением.
Графы 11 - 12 заполняются на основании медицинской карты стационарного больного при выписке или в случае смерти больного.
Графы 13 - 14 заполняются в приемном отделении на больных, имевших направление на госпитализацию, по тем или иным причинам не госпитализированных.
На больных, которым отказано в госпитализации, также подробно заполняются графы 4 - 7, 10. Необходимо точно указывать причину отказа в госпитализации и принятые меры (оказана амбулаторная помощь, направлен в другой стационар).
Отказом в госпитализации считаются все случаи, когда прибывший в стационар с направлением на госпитализацию, не госпитализируется в данном стационаре. Если больному по поводу одного и того же заболевания было отказано в госпитализации несколько раз, то каждый отказ в журнале регистрируется отдельно.


МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
(форма №003-у).

Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, которая составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.
Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса, используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).
Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу, записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.
Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф.№008-у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.
Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного, назначения записываются в дневнике карты, на прилагаемом к карте температурном листе (ф.№004-у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т.д.
При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).
Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф.№066-у),после чего карта сдается в архив учреждения.


ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ.
(форма №004-у )

Температурный лист является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья больного.
Ежедневно лечащий врач записывает в карте стационарного больного (истории родов, истории развития новорожденного) сведения о состоянии больного (роженицы, родительницы, новорожденного), а палатная сестра переносит данные о температуре, пульсе, дыхании и т.д. в температурный лист и вычерчивает кривые этих показателей.


ЛИСТОК УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ И
КОЕЧНОГО ФОНДА СТАЦИОНАРА
(форма №007-у)

Листок учета движения больных и коечного фонда стационара (ф.№007-у) является первым учетным документом, на основании которого ведется ежедневный учет движения больных и использования коечного фонда в стационаре. Наряду с этим он обеспечивает возможность регулировать прием больных в стационар, поскольку в нем указывается наличие свободных мест.
Листок ведется старшей сестрой отделения (больницы), при этом по строке 1 показываются данные в целом по отделению или больнице, а последующие строки выписываются данные по отдельным профилям коек.
В случаях, когда приказом по больнице было произведено временное перепрофилирование коек, сведения в листке (гр.3) о фактически развернутых койках показываются по новому профилю коек.
Например: если койки терапевтического отделения перепрофилируются в койки для инфекционных больных, то гр.3 в строке 1 и в том числе "инфекционные", показываются все перепрофилированные койки.
В гр.3 показывается число фактически развернутых в пределах смены коек, включая свободные, не занятые больными, койки, но не включая приставных коек, развернутых временно в связи с перегрузкой.
В гр.4 указывается число коек, временно не функционировавших, закрытых на ремонт, карантин и по другим причинам. Порядок заполнения листка указан на бланке формы.
Заполненные листки по ф.№007-у передаются каждый день статисту или другому сотруднику, отвечающему за ведение учета в больнице, которые ежедневно подводят итоги по учреждению в целом и записывают их на бланке той же формы №007-у. В конце месяца на основании сведений ежедневных листков по каждому профилю коек и по больнице в целом составляются сводки, и полученные данные записываются в сводную ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек ф.№016-у.


СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ
И КОЕЧНОГО ФОНДА ПО СТАЦИОНАРУ, ОТДЕЛЕНИЮ
ПРОФИЛЮ КОЕК (форма №016-у)

Заполняется в больницах всех профилей, стационарах диспансеров и НИИ, клинических медицинских институтов, госпиталях для ИОВ. Служит для проведения помесячных и годовых итогов движения больных и использования коек по отделениям, профилям коек и стационару в целом. Служит для заполнения таблицы №1, раздела 3 отчета лечебно-профилактического учреждения по ф.№1. Инструкция по заполнению помещена на бланке форм.


МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
(форма №025-у)

Медицинская карта является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.
На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.
Карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты, врачебные и фельдшерские здравпункты.
В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара, или его смерти, медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача возвращается в поликлинику.
В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.
На титульном листе медицинской карты амбулаторного больного предусмотрено место для записи заболеваний, по поводу которых больной был взят под диспансерное наблюдение, с указанием дат взятия, снятия с учета и причины снятия.
Больной может стоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания и нескольких специалистов (например, по поводу вирусного гепатита "В", язвенной болезни, хронического холецистита у инфекциониста, терапевта и хирурга). На титульном листе он записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически несвязанных, заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.
Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на "листке" знаком "+" (плюс).
Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на "листке" знаком "+" (плюс).
Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в порядке текущих наблюдений. Здесь же записываются консультации специалистов, ВКК и т.д.
Медицинские карты амбулаторного больного хранятся в регистратуре: в поликлиниках - по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам, в ЦРБ и сельских амбулаториях - по населенным пунктам и алфавиту.


КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
(форма №030-у)

Контрольная карта диспансерного наблюдения заполняется всеми амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кроме противотуберкулезных, онкологических, психоневрологических и наркологических учреждений, для которых утверждены специальные карты диспансерного наблюдения.
Карты заполняются на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний, диагноз заболеваний указывается в правом верхнем углу карты. Там же отмечается дата установления диагноза и способ выявления его при обращении за лечением, при профилактическом осмотре.
Контрольные карты используются для контроля за посещением больных, для чего в п.7 отмечаются даты назначенной и фактической явки больного к врачу.
Специально отведено место для записи возникающих осложнений, сопутствующих заболеваний, изменений диагноза и для записи наиболее важных лечебно-профилактических мероприятий: госпитализацию, санаторно-курортное лечение, перевод на инвалидность и т.д.
На больных, находящихся под диспансерном наблюдением двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты.
Карты хранятся в картотеке у каждого врача, имеющего больных, взятых под диспансерное наблюдение. Карты рекомендуется хранить по месяцам назначенной явки к врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний), что позволяет вести контроль за систематичностью посещений и принимать меры к привлечению больных, пропустивших срок явки.
Карта используется для составления таблицы 7 раздела 2 отчета лечебно-профилактического учреждения по ф.№1.



КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
ДИСПАНСЕРНОГОНАБЛЮДЕНИЯ

(для кабинета инфекционных заболеваний)
(форма №030-3-у).


Контрольная карта заполняется для всех больных (и реконвалесцентов), взятых под наблюдение кабинетом инфекционных заболеваний.
Карта содержит сведения о больном (ф.и.о., возраст, место работы, профессия, должность, место жительства), о заболевании (первичные и последующие диагнозы) и его лечении (число курсов, применяемых препаратов), санитарной характеристики очага инфекции.
На обороте карты записывается план наблюдения, сроки проведения клинического осмотра и необходимых лабораторных исследований. В таблице "Проведено наблюдение" записываются даты посещения больного (реконвалесцента) и назначенные мероприятия.
Карта является оперативным документом, позволяющим врачу-инфекционисту осуществлять контроль за явкой больных и соблюдением сроков выполнения необходимых исследований.

ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРОЦЕДУР
(форма №029-у).

Журнал учета процедур является оперативным документом, служащим для регистрации отпускаемых процедур.
Журналы ведутся медицинскими сестрами во всех кабинетах поликлиники, где проводятся процедуры и отделениях стационара.
Для разовых процедур можно вести журнал упрощенной формы, в котором после гр.5 оставляется только одна графа - для отметки даты проведения процедуры.
В процедурных кабинетах крупных лечебно-профилакти-ческих учреждений отдельные журналы можно вести на каждый вид процедуры. Фамилия больного вписывается в журнал в текущем порядке только один раз, в день производства первой процедуры.
Если курс процедур не исчерпывается 19 процедурами, на которые рассчитана страница журнала, то больные, продолжающие лечение, вносятся в журнал учета процедур вторично.
Измерение температуры процедурой не считается.
Процедуры, проведенные лично врачом, в журнале не учитываются, отметки о их проведении делаются в медицинских картах амбулаторного или стационарного больного. По поликлиникам они учитываются как посещение к врачу в дневнике работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации (форма № 039-у).


ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ИНФЕКЦИОННОМ ЗАБОЛЕВАНИИ, ПИЩЕВОМ, ОСТРОМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ОТРАВЛЕНИИ,НЕОБЫЧНОЙ РЕАКЦИИ НА ПРИВИВКУ.
(форма №058-у)

Экстренное извещение составляется врачами и средним медицинским персоналом лечебно-профилактических учреждений всех ведомств, медицинским персоналом школ, детских домов, детских дошкольных учреждений в случае выявления инфекционного заболевания (подозрении на него), пищевого, острого, профессионального отравления неправильной реакции на прививку, не зависимо от условий выявления: при обращении за лечением, профилактическом осмотре, обследовании в стационаре, на секции и т.д.
Служит для информации ЦГСЭН по месту обнаружения заболевания с целью принятия необходимых противоэпидемических мер.
Инструкция по заполнению извещений приложена к приказу Министерства здравоохранения СССР №1282 от 29.12.78 года.


ЖУРНАЛ
УЧЕТА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
(форма №060-у)

Журнал ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, медицинских кабинетах школ, детских дошкольных учреждений, летних оздоровительных учреждений и др., а также в санитарно-эпидемиологических станциях.
Служит для персонального учета больных инфекционными заболеваниями и регистрации обмена информацией между лечебно профилактическими учреждениями и СЭС.
Инструкция по ведению журнала приложена к Приказу Министерства здравоохранения СССР №1282 от 29.12.78г.


КНИГА РЕГИСТРАЦИИ
ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
(форма №036-у)

Книги регистрации листков нетрудоспособности ведутся во всех лечебно-профилактических учреждениях, амбулаторных и стационарных, выдающих листки нетрудоспособности (в т.ч. и на ФАП фельдшерами, которые пользуются правом выдачи листков нетрудоспособности).
В книге регистрируются все листки нетрудоспособности (первичные и продолжения) как выданные данным учреждением, так и выданные в другом учреждении, но продлеваемые данным учреждением.

ЖУРНАЛ УЧЕТА
САНИТАРНО-ПРОСВЕТИТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ
(форма №038-у)

Журнал ведется во всех лечебно-профилактических и санитарно-профилактических учреждениях, проводящих санитарно-просветительную работу среди больных и населения.
Записи в журнале подлежат все виды санитарно-просветительной работы, проводимые врачами и средним медперсоналом.
Записи о проведенной санитарно-просветительной работе используются для заполнения соответствующих разделов в государственной статистической отчетности.


КОНТРОЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ
ГРУППЫ КРОВИ И РЕЗУС-ПРИНАДЛЕЖНОСТИ
(форма №127-у)

Журнал ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, производящих определение группы крови и резус- принадлежности с последующим внесением необходимых сведений в паспорта граждан (или другие документы, удостоверяющие личность) в соответствие с приказом Минздрава СССР №1149 от 05.11.80г.
Место ведения журнала в учреждении определяется главным врачом, в зависимости от местных условий (лаборатория, регистратура и т.д.).


ЖУРНАЛ УЧЕТА РАБОТЫ
КАБИНЕТА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
(форма №128-у)

(утверждена приказом №1230 от 08.12.80г.)

Журнал заполняется врачом (или медицинской сестрой, с ним работающей) в инфекционных кабинетах всех лечебно-профилактических учреждений, имеющих в составе поликлиники (поликлинического отделения больницы).
В журнал заносятся сведения о всех больных, обращавшихся в инфекционное отделение (инфекционный кабинет) независимо от повода к обращению.
В гр.6 указывается причина обращения-заболевания, обследование контакта, профилактический осмотр и т.д.
На основании записей в журнале заполняется дневник учета работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации ф.№039-у по инфекционному кабинету. Посещения контактных лиц, направленных на производство инструментальных и др. исследований в порядке профилактического осмотра, показываются как посещения по поводу профилактических осмотров, если при обследовании не обнаружено заболевание или бактерионосительство.



























Приложение II.

ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА,
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ.

Антибактериальные средства.

Rp.: Tab. Ampicillini 0,25
D. t. d. N 24
S. По 1 - 2 таблетки 4 - 6 раз в день.

#

Rp.: Ampicillini-natrii 0,25
D. t. d. N 20 .
Растворить в 1,5 - 2 мл воды для инъекций, вводить
внутримышечно по 0,25 г 4 - 6 раза в день.

#

Rp.: Ampiox natrii 0,5
D. t. d. N 20.
Растворить в 5 мл воды для инъекций, вводить
внутримышечно по 0,5 - 1,0 г 3 - 4 раза в день.

#

Rp.: «Bactrim» (suspensia) 100 ml
D. S. По 1- -2 чайной ложке 2 раза в день.

#

Rp.: Benzylpenicillini natrii 250 000 ED
D. t. d. N 20
S. Растворить в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида, вводить по 1 - 3 мл внутримышечно 6 раз в день.
#
Rp.: «Biseptoli» 480.
D. t. d. N 20
S. По 2 таблетки 2 раза в день после еды.

#

Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0
D. t. d. N 20
S. Растворить содержимое флакона в 2 мл воды для инъекций, вводить внутримышечно по 1 - 2 г 4 - 6 раза в день.

#

Rp.: Cephalexini 0,25
D. t. d. N 30 in caps.
S. По 1 капсуле 4 раза в день.

#

Rp.: Cephaloridini 0,25
D. t. d. N 20 in lagenis
S. Растворить содержимое флакона в 1 мл воды для инъекций, вводить внутримышечно или в вену 2 раза в день.

#

Rp.: Tab. Erythromycini 0,25
D. t. d. N 30
S. По 1 таблетки 4 - 6 раз в день за 1,5 - 2 часа до еды..

#

Rp.: Tab. Furagini 0,05
D. t. d. N 30
S. По 1 - 2 таблетки 4 раза в день.

#

Rp.: Gentamycini sulfatis 0,25
D. t. d. N 10
S. Растворить содержимое флакона в 2 мл воды для инъекций, вводить внутримышечно по 1 мл 2 - 3 раза в день.

#

Rp.: Tab. Kanamycini monosulfatis 0,25
D. t. d. N 30
S. По 2 таблетки 4 раза в день.

#

Rp.: Sol. Kanamycini sulfatis 5% 10 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. Растворить содержимое ампулы в 200 мл 5% раствора глюкозы, вводить в вену капельно 2 раза в сутки.

#

Rp.: Tab. Laevomycetini 0,5
D. t. d. N 30
S. По 1 таблетке 4 раза в день.

#

Rp.: Kefsoli 0,5
D. t. d. N 20
S. Растворить в 2 мл воды для инъекций, вводить внутримышечно или в вену 3 - 4 раза в день.

#

Rp.: Tab. Levorini obductae 500 000 ED
D. t. d. N 25
S. По 1 таблетке 4 раза в день.

#
Rp.: Lincomycini hydrochloridi 0,25
D. t. d. N 20 in caps.
S. По 1 капсуле за 1 - 2 часа до еды или через 2 - 3 часа после еды 2 - 3 раза в день.

#

Rp.: Methacyclini hydrochloridi 0,3
D. t. d. N 16 in caps.
S. По 1 капсуле 2 раза в день во время или после еды.

#

Rp.: Tab. Monomycini 0,25
D. t. d. N 20
S. По 1 таблетке 4 - 6 раз в день.

#

Rp.: Morphocyclinii 0,15
D. t. d. N 15
S. Растворить в 20 мл 5% глюкозы, вводить в вену медленно 1 - 2 раза в день.

#

Rp.: Tab. Oxacillini-natrii 0,25
D. t. d. N 20
S. По 2 таблетки на прием за 1 час до или через 2 - 3 часа после еды 4 - 6 раз в день.

#

Rp.: Rifampicini 0,15
D. t. d. N 20 in caps.
S. По 3 капсулы за 3 - 60 минут до еды 1 раз в день.

#
Rp.: Streptomycini sulfatis 0,5
D. t. d. N 10
S. Растворить содержимое флакона в 2 мл 0,5% раствора новокаина, вводить внутримышечно 2 раза в сутки.

#

Rp.: Tab. Sulfadimethoxyni 0,5
D. t. d. N 20
S. По 2 - 4 таблетки в первый день лечения в один прием, затем по 1 таблетке 1 - 2 раза в день.

#

Rp.: Tab. Sulfadimezini 0,5
D. t. d. N 30
S. По 2 таблетки 4 - 6 раз в день.

#

Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5
D. t. d. N 20
По 2 - 4 таблетки в первый день и
по 1 - 2 таблетке в последующие дни.

#

Rp.: Tab. «Sulfatonum» 0,5
D. t. d. N 20
S. По 1 таблетке 2 раза в день.

#

Rp.: Tab. Tetracyclini obductae 0,25
D. t. d. N 20
S. По 1 таблетке 4 раза в день после еды .

#
Rp.: Tetracyclini hydrochloridi 0,1
D. t. d. N 12
S. Растворить содержимое флакона в 2,5 мл 1% раствора новокаина, вводить внутримышечно 2 раза в сутки.

#


Противовирусные средства.

Rp.: Tab. Remantadini 0,05
D. t. d. N 20
По 2 таблетке 3 раза в 1-й день, затем по 2 таблетки в день.


Противопротозойные средства.


Rp.: Tab. Aminichinoli 0,05
D. t. d. N 50
S. По 2 - 3 таблетки 3 раза в день после еды .

#
Rp.: Tab. Chingamini 0,25
D. t. d. N 20
S. По 4 таблетки на прием однократно и через 6 - 8 часов еще 2 таблетки (в 1-й день); по 2 таблетки на прием в последующие 2 дня лечения.

#

Rp.: Tab. Сhinini hydrochloridi 0,5
D. t. d. N 20
S. По 1 таблетки 2 раза в день (при малярии 2 г в сутки).

#

Rp.: Tab. Сhinocidi obductae 0,05
D. t. d. N 50
S. По 1 таблетке 3 раза в день.

#


Rp.: Tab. Chloridini 0,01
D. t. d. N 30
S. По 1 таблетке 3 раза в день.

#


Rp.: Sol. Emetini hydrochloridi 1% 1 ml
D. t. d. N 20 in ampull.
S. Вводить внутримышечно по 1,5 - 2 мл 2 раза в день.

#


Rp.: Tab. Metronidazoli 0,25
D. t. d. N 20
S. По 1 таблетке 3 - 4 раза в день.

#

Rp.: Tab. Primachini diphosphatis 0,009
D. t. d. N 30
S. По 1 таблетке 3 раза в день.

#

Rp.: Tab. "Tindurinum" 0,025
D. t. d. N 30
S. По 1 таблетке 2 - 3 раза в день.

#
Rp.: Tab. "Tindazole" 0,5
D. t. d. N 4
S. По 4 таблетке 1 раз в день.

#


Rp.: Tab. "Trichopolum" 0,25
D. t. d. N 20
S. По 1 таблетке 3 -4 раза в день.

#


Иммуномодуляторы


Rp.: Sol. Prodigiosani 0,005% 1 ml
D. t. d. N 6 in ampull.
S. Вводить внутримышечно по 0,5 - 0,6 мл 1 раз в 4 - 7 дней.

#


Rp.: Thymalini 0,01
D. t. d. N 10.
S. Содержимое флакона развести в 1 - 2 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводить внутримышечно по 10 - 30 мг ежедневно в течение 5 - 20 дней.

#

Rp.: Sol. Tactivini 0,01% 1 ml
D. t. d. N 10
S. Вводить внутримышечно по 1 мл по схеме.

#
Наркотические, снотворные и успокаивающие средства.


Rp.: Sol. Morphini hydrochlorici 1% 1 ml
D. t. d. N 6 in amp.
S. По 0,5 - 1 мл подкожно.

#

Rp.: Sol. Omnoponi (Pantoponi) 1% (2%) 1 ml
D. t. d. N 6 in amp.
S. По 1 мл подкожно.

#

Rp.: Sol. Promedoli 2% 1 ml
D. t. d. N 6 in amp.
S. По 1 мл подкожно.

#

Rp.: Chlorali hydrati 0,5
D. t. d. N 6 in tabul.
S. По 1 таблетке за час до сна.

#

Rp.: Barbitali-natrii (Medinali) 0,3
D. t. d. N 6 in tabul.
S. По 1 таблетке за час до сна.

#

Rp.: Barbamili 0,2
D. t. d. N 6 in tabul.
S. По 1 таблетке за полчаса до сна.

#
Rp.: Phenobarbitali (Luminali) 0,05
D. t. d. N 6 in tabul.
S. По 1 таблетке 2 раза в день.

#

Rp.: Aethaminali-natrii (Nembutali) 0,1
D. t. d. N 6 in tabul.
S. По 1 таблетке на ночь.

#

Rp.: Noxyroni 0,25
D. t. d. N 6 in tabul.
S. По 1 таблетке за 15-20 минут до сна.

#

Rp.: T-rae Valerianae 20,0
D. S. По 20 капель 3 раза в день.

#


Rp.: Inf. herbae Adonidis vernalis 6,0: 200,0
Natrii bromati 6,0
Codeini phosphorici 0,2
M. D. S. По 20 мл 3 раза в день (микстура Бехтерева).

#


Rp.: Inf. rad. Valerianae 10,0: 200,0
Natrii bromati 6,0
M. D. S. По 20 мл 3 раза в день.

#

Rp.: Sol. Novocaini 0,5% 5 ml
D. t. d. N 10 in amp.
S. Для разведения антибиотиков.

#

Rp.: Aminazini 0,025
D. t. d. N 12 in tabul.
S. По 1 таблетке 2 - 3 раза в день.

#

Rp.: Trioxazini 0,3
D. t. d. N 20 in tabul.
S. По 1 таблетке 2 - 3 раза в день.

#

Rp.: Librii (Elenii) 0,01
D. t. d. N 10 in tabul.
S. По 1 таблетке 2 - 3 раза в день.

#

Rp.: Corvaloli (Valocordini, Mylocordini) 0,25
D. S. По 15 капель 3 раза в день.

#


Сердечно-сосудистые и мочегонные средства.


Rp.: Сoffeini natrio-benzoici 0,2
D. t. d. N 6 in tabul.
S. По 1 таблетке 3 раза в день.

#
Rp.: Sol. Сoffeini natrio-benzoici 10% 1 ml
D. t. d. N 10 in amp.
S. По 1 мл 3 раза в день подкожно.

#

Rp.: Cordiamini 20,0
D. S. По 25 капель 3 раза в день.

#

Rp.: Cordiamini 1 ml
D. t. d. N 10 in amp.
S. По 1 мл 3 раза в день внутримышечно.

#

Rp.: Sol. Adrenalini hydrochlorici 0,1% 1 ml
D. t. d. N 10 in amp.
S. По 0,5 - 1 мл подкожно.

#

Rp.: Sol. Athropini sulfurici 0,1% 1 ml
D. t. d. N 6 in amp.
S. По 0,5 - 1 мл подкожно.

#

Rp.: Sol. Lobelini hydrochlorici 1% 1 ml
D. t. d. N 6 in amp.
S. По 1 мл подкожно.

#

Rp.: Cytitoni 1 ml
D. t. d. N 6 in amp.
S. По 1 мл в вену или внутримышечно.
#
Rp.: Sol. Mesatoni 1% 1 ml
D. t. d. N 6 in amp.
S. По 0,5 - 1 мл внутримышечно, подкожно или внутривенно.

#

Rp.: Sol. Noradrenalini 0,2% 1 ml
D. t. d. N 6 in amp.
S. По 2 - 3 мл в 5% растворе глюкозы внутривенно капельным путем.

#

Rp.: Sol. Strophanthini 0,05% 0,5 - 1 ml
Sol. Glucosae 40% 20 ml
Sterilisetur!
M. D. S. Для внутривенного вливания (вводить медленно в течение 3 - 5 минут).

#

Rp.: Sol. Corglyconi 0,06% 1 ml
D. t. d. N 6 in amp.
S. По 0,5 - 1 мл внутривенно в 20 мл 40% раствора глюкозы (вводить медленно).

#

Rp.: Nytroglycerini 0,0005
D. t. d. N 20 in tabul.
S. По 1 таблетке при болях под язык.

#

Rp.: Sol. Nytroglycerini spirit. 1% 5 ml
D. S. По 2 - 3 капли под язык (на кусочек сахара).
#
Rp.: Validoli 0,006
D. t. d. N 10 in tabul.
S. По 1 таблетке при болях в сердце (под язык).

#

Rp.: Panangini N 50
D. S. По 2 драже 3 раза в день.

#

Rp.: Sol. Dibazoli 1% 1 ml
D. t. d. N 10 in amp.
S. По 1 - 3 мл подкожно или внутривенно 1 - 2 раза в день.

#

Rp.: Reserpini 0,00025 (0,25 мг)
D. t. d. N 50 in tabul.
S. По 1 таблетке 3 раза в день.

#

Rp.: Raunatini 0,002
D. t. d. N 50 in tabul.
S. По 1 таблетке 3 раза в день.

#

Rp.: Sol. Magnesii sulfatis 25% 10 ml
D. t. d. N 10 in amp.
S. По 5 - 10 мл внутримышечно или внутривенно (вводить медленно).

#

Rp.: Heparini 5 ml
D. t. d. N 4
По 2-4 мл внутривенно или под кожу живота.

#
Rp.: Sol. Furosemidi 1% 2 ml (Lasix)
D. t. d. N 10 in amp.
S. По 2 - 4 мл внутривенно.

#

Rp.: Sol. Kalii chlorati 10% 200,0
D. S. По 20 мл 3 раза в день во время еды.

#


Витамины, гормоны, заместительная терапия.


Rp.: Sol. Аcidi ascorbinici 5% 1 ml
D. t. d. N 10 in amp.
S. По 1 - 2 мл внутривенно.

#

Rp.: Аcidi ascorbinici 0,35 (Vitamini C)
D. t. d. N 30 in tabul.
S. По 1 таблетке 2 раза в день.

#

Rp.: Sol. Thiamini bromati (Vitamini B1) 0,012
D. t. d. N 10 in tabul.
S. По 1 таблетке 2 раза в день.

#

Rp.: Thiamini bromati 6% 1 ml
D. t. d. N 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день.

#
Rp.: Riboflavini (Vitamini B2) 0,01
D. t. d. N 30 in tabul.
S. По 1 таблетке 3 раза в день.

#

Rp.: Sol. Pyridoxini hydrochloridi (Vitamini B6) 5% 1 ml
D. t. d. N 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно.

#

Rp.: Sol. Cyanocobalamini (Vitamini B12) 0,01% 1 ml
D. t. d. N 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно.

#

Rp.: Prednisoloni 0,005
D. t. d. N 30 in tabul.
S. По 1 -2 таблетки 3 - 4 раза в день.

#

Rp.: Insulini 5 ml
S. По назначению врача, подкожно.

#



Разные.

Rp.: Sol. Dimedroli 1% 1ml
D. t. d. N 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно.

#
Rp.: Sol. Natrii chloridi steril 0,9% 400 ml
D. S. Для внутривенного капельного введения.

#

Rp.: Sol. Glucosi steril 5% 400 ml
D. S. Для внутривенного капельного введения.

#

Rp.: Sol. Glucosi 40% 20 ml
D. t. d. N 10 in amp.
S. По 20 мл 1- 2 раза в день внутривенно (вводить медленно).

























Оглавление


Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Общая патология инфекционных болезней.
Учение об иммунитете. Аллергия. Анафилаксия. . . . . . . . . .
Важнейшие методы диагностики инфекционных болезней.
Основы профилактики инфекционных болезней.
Структура и режим инфекционной больницы и отделений.
Основа лечения и ухода за больными при инфекционных болезнях.
Уход за больными брюшным тифом.
Уход за больными пищевыми токсикоинфекциями.
Уход за больными дизентерией.
Уход за больными холерой.
Уход за больными вирусным гепатитом.
Уход за больными бруцеллезом и лептоспирозом.
Уход за больными гриппом.
Уход за больными менингококковой инфекцией.
Уход за больными малярией.
Уход за больными сыпным тифом.
Уход за больными чумой.
Уход за больными туляремией.
Уход за больными ВИЧ - инфекцией.
Уход за больными сибирской язвой и бешенством.
Уход за больными рожей и столбняком.











13PAGE 15


13PAGE 1411515




111


13 EMBED MS_ClipArt_Gallery 1415

13 EMBED MS_ClipArt_Gallery 1415




Приложенные файлы

  • doc 8903481
    Размер файла: 588 kB Загрузок: 1

Добавить комментарий