Учебник по кардиологи (Олесин)

 Оглавление
Оглавление....................................................................................................................................................1
Список сокращений.....................................................................................................................................5
Глава 1. 13 LINK \l "Гипер" 14Гипертоническая болезнь15 (эссенциальная гипертензия)
и симптоматические гипертензии ..............................................................................................6
1.1. Классификация гипертонической болезни.........................................................................................8
1.2. 13 LINK \l "Патогенез" 14Патогенез гипертонической болезни15..................................................................................................8
1.3. Клиническая картина и особенность течения гипертонической болезни.....................................11
1.4. Оценка степени поражения «органов-мишеней» (сердца, сосудов глазного
дна, почек) при гипертонической болезни.............................................................................................11
1.4.1. 13 LINK \l "ЭКГ" 14Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка15....................................11
1.4.2. Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки...................................................................15
1.4.3. Эхокардиографические критерии гипертрофии левого желудочка...........................................15
1.4.4. Оценка состояния глазного дна.....................................................................................................17
1.4.5. Изменение почек при гипертонической болезни.........................................................................18
1.5. 13 LINK \l "Ситмптом" 14Симптоматические артериальные15 гипертензии..............................................................................18
1.5.1. Почечные артериальные гипертензии...........................................................................................19
1.5.2. Вазоренальная артериальная гипертензия....................................................................................20
1.5.2.1. Атеросклероз почечных артерий................................................................................................21
1.5.2.2. Фибромускулярная дисплазия почечный артерий....................................................................21
1.5.3. Болезнь Такаясу...............................................................................................................................21
1.5.4. 13 LINK \l "Эндокринные" 14Эндокринные артериальные гипертензии15....................................................................................22
1.5.4.1. Акромегалияи...............................................................................................................................22
1.5.4.2. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга.......................................................................................22
1.5.4.3. Феохромоцитома..........................................................................................................................23
1.5.4.4. Синдром Конна.............................................................................................................................24
1.5.4.5. Диффузный или диффузно-узловой токсический зоб.............................................................25
1.5.4.6. Гиперпаратиреоз..........................................................................................................................25
1.5.4.7. Климактерическая артериальная гипертензия.........................................................................25
1.5.4.8. Артериальная гипертензия при использовании гормональных контрацептивов..................25
1.5.5. Церебральные артериальные гипертензии...................................................................................25
1.5.6.. 13 LINK \l "Гемодинамика" 14Гемодинамические артериальные гипертензии15..........................................................................26
1.5.6.1. Склеротическая систолическая артериальная гипертензия.....................................................26
1.5.6.2. Коарктация аорты.........................................................................................................................26
1.5.6.3. Аортиты.........................................................................................................................................27
1.5.6.4. Аортальная недостаточность.......................................................................................................27
1.5.6.5. Атриовентрикулярная блокада III степени................................................................................27
1.5.6.6. Синдром Гайсбека........................................................................................................................27
1.5.6.7. Застойная артериальная гипертензия при сердечной недостаточности.................................27
1.5.7. Артериальная гипертензия лекарственного генеза......................................................................27
1.6. Принципы дифференциальной диагностики симптоматических гипертензий...........................27
1.7. 13LINK \l "Лечение"14Лечение гипертонической болезни15.................................................................................................29
1.7.1. Характеристика гипотензивных средвтв......................................................................................29
1.7.1.1. Бета-адреноблокаторы.................................................................................................................30
1.7.1.2. Альфа-1-адреноблокаторы..........................................................................................................33
1.7.1.3. Антагонисты кальция..................................................................................................................33
1.7.1.413 LINK \l "Диуретики" 14. Диуретики15.....................................................................................................................................35
1.7.1.5. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента...............................................................36
1.7.1.6. Монотерапия гипертонической болезни....................................................................................40
1.7.1.7. Комбинированние антигипертензивных препаратов................................................................41
1.7.8. Лечение изолированной систолической артериальной гипертензии у пожилых больных .....................................43
1.7.1.9. 13 LINK \l "Тонус" 14Гипертензивные (гипертонические) кризы и их лечение15.........................................................43
Глава 2. 13 LINK \l "Стена" 14Стенокардия15......................................................................................................................48
2.1. Классификация и клинические формы стенокардии......................................................................51
2.1.1. Стабильная стенокардия.................................................................................................................52
2.1.2. Нестабильная стенокардия.............................................................................................................52
2.1.3. Острая коронарная недостаточность.............................................................................................54
2.2. 13 LINK \l "Дмагноз" 14Диагностика стенокардии15..................................................................................................................55
2.2.1. 13 LINK \l "Гностика" 14Диагностика15 стенокардии с помощью нагрузочных проб...........................................................60
2.2.1.1. Пробы, проводимые при отсутствии изменений конечной части
желудочкового комплекса – зубца Т и сегмента S-T..............................................................................60
2.2.1.2. Функциональные нагрузочные пробы при наличии
изменения конечного комплекса QRS-T (подъем или
депрессия сегмента S-T или инверсия зубца Т).....................................................................................62
2.3. 13 LINK \l "Дифференция" 14Дифференциальная15 диагностика стенокардии (кардиалгий)........................................................63
2.4. 13LINK \l "Лечу"14Лечение больных стенокардией15.......................................................................................................68
2.4.1 Антиангинальные препараты.........................................................................................................69
2.4.1.1. Нитросоединения (нитраты).......................................................................................................69
2.4.1.2. Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция.........................................................................71
2.4.1.3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента...............................................................71
2.4.1.4.Антиагреганты...............................................................................................................................71
2.4.2. 13 LINK \l "Выбор" 14Выбор15 препаратов при лечении стенокардии...............................................................................71
2.4.3. Оперативное лечение больных стенокардией..............................................................................72
2.4.4. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в
терапии стенокардии.......................................................................................................................76
Глава 3 13 LINK \l "Инфаркт" 14Инфаркт миокарда 15........................................................................................................88
3.1. Этиология инфаркта миокарда.........................................................................................................88
3.2. 13 LINK \l "Диагностика" 14Диагностика инфаркта миокарда15.....................................................................................................92
3.2.1. Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда..................................................92
3.2.1.1. Крупноочаговый инфаркт миокарда..........................................................................................92
3.2.1.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда............................................................................................94
3.2.1.4. Изменения электрокардиограммы при повторных инфарктах миокарда.............................102
3.2.2. 13 LINK \l "Биохимия" 14Биохимическая диагностика инфаркта миокарда15......................................................................103
3.2.3. Сцинтиграфия миокарда...............................................................................................................103
3.2.4. Эхокардиографическая диагностика...........................................................................................104
3.3. 13 LINK \l "Дифференциал" 14Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда15..................................................................104
3.4. Неосложненный инфаркт миокарда...............................................................................................109
3.4.1. Резорбционно-некротический синдром при инфаркте миокарда.............................................109
3.4.2. 13 LINK \l "Лечить" 14Лечение неосложненного инфаркта миокарда15............................................................................110
3.5. Инфаркт правого желудочка и его дисфункция.............................................................................125
3.6. Подготовка к выписке больных инфарктом миокарда из стационара.........................................127
3.7. Вторичная профилактика у больных инфарктом миокарда после выписки из стационара......127
3.8. Длительное ведение больных инфарктом миокарда.....................................................................134
Глава 4. 13 LINK \l "Сложно" 14Осложнения инфаркта миокарда 15........................................................................136
4.1. Осложнения инфаркта миокарда.....................................................................................................136
4.1.1. Внезапная остановка кровообращения........................................................................................136
4.1.2. 13 LINK \l "Кардиогенный" 14Кардиогенный15 шок........................................................................................................................138
4.1.3. Сердечная астма и отек легких.....................................................................................................142
4.1.4. Нарушения сердечного ритма и проводимости..........................................................................143
4.1.4.1. 13 LINK \l "Тахисистолия" 14Тахисистолические15 нарушения сердечного ритма..................................................................143
4.1.4.2. Брадиаритмии и блокады сердца...............................................................................................147
4.1.5. Разрывы миокарда..........................................................................................................................149
4.1.5.1. Острая митральная регургитация..............................................................................................151
4.1.5.2. Постинфарктный дефект перегородки.....................................................................................151
4.1.5.3. Разрыв свободной стенки левого желудочка............................................................................151
4.1.6. Аневризма левого желудочка........................................................................................................151
4.1.7. 13 LINK \l "Тромбоэмболия" 14Тромбоэмболия15 легочной артерии...............................................................................................151
4.1.8. Перикардит.....................................................................................................................................153
4.1.9. Острая язва желудка......................................................................................................................153
4.1.10. Атония мочевого пузыря.............................................................................................................154
4.1.11. Парез желудочно-кишечного тракта..........................................................................................154
4.1.12. Синдром Дресслера (постинфарктный синдром).....................................................................154
4.1.13. Хроническая недостаточность кровообращения......................................................................155
4.1.14. Показания для экстренного проведения аортокоронарного
шунтирования при инфаркте миокарда...........................................................................................................155
4.1.15. Рецидивирующий инфаркт миокарда........................................................................................156
Глава 5. 13 LINK \l "Нарушение" 14НРС 15 ...............................157
5.1. Классификация антиаритмических средств и характеристика основных
противоаритмических препаратов..........................................................................................................157
5.2. 13 LINK \l "Экстрасистолия" 14Экстрасистолия15..................................................................................................................................157
5.2.1. Электрокардиографическая диагностика желудочковой и
наджелудочковой экстрасистолии..........................................................................................................163
5.2.2. 13 LINK \l "Лечениеи" 14Лечение15 и профилактика наджелудочковой и желудочковой
экстрасистолии в зависимости от механизмов их развития.................................................................166
5.2.2.1. Оценка механизмов развития экстрасистолии.........................................................................166
5.2.2.2. Лечение наджелудочковой экстрасистолии в зависимости от механизмов
ее развития.................................................................................................................................................167
5.2.2.3. Лечение желудочковой экстрасистолии в зависимости от механизмов ее развития............170
5.3. 13 LINK \l "Диагноз" 14Диагностика и лечение пароксизмальных тахикардий15.................................................................176
5.3.1. Диагностика наджелудочковых тахикардий................................................................................176
5.3.1.1. Электрокардиографические критерии однофокусных предсердных тахикардий................178
5.3.1.2. Электрокардиографические критерии постоянно-возвратной или
экстрасистолической формы предсердной тахикардии (форма Gallaverdin)......................................176
5.3.1.3. Электрокардиографические критерии многофокусной (политопной)
или хаотической предсердной тахикардии..................................................................................... ......177
5.3.1.4. Электрокардиографические критерии реципрокных
атриовентрикулярных тахикардий.................................................................................................... .....177
5.3.2. 13 LINK \l "Электричество" 14Электрокардиографические признаки желудочковой тахикардии15............................................178
5.3.3. Лечение наджелудочковых тахикардий........................................................................................182
5.3.3.1. Лечение атриовентрикулярных, очаговых (реципрокных)
предсердных тахикардий.........................................................................................................................182
5.3.3.2. Лечение постоянно-возвратной или экстрасистолической
формы предсердной пароксизмальной тахикардии (форма Gallaverdin)............................................183
5.3.3.3. Лечение многофокусной, политопной или хаотической пароксизмальной
предсердной тахикардии..........................................................................................................................183
5.3.4. 13 LINK \l "Лечёба" 14Лечение желудочковых тахикардий15..............................................................................................184
5.3.4.1. Лечение экстрасистолической или возвратной формы
пароксизмальной желудочковой тахикардии.........................................................................................184
5.3.4.2. Лечение постоянной или устойчивой формы пароксизмальной
желудочковой тахикардии.......................................................................................................................184
5.4. 13 LINK \l "Фибрилляция" 14Фибрилляция (мерцание) и трепетание предсердий15.....................................................................185
5.4.1. Электрокардиографическая диагностика фибрилляции и трепетания предсердий................186
5.4.1.1. Электрокардиографическая диагностика трепетания предсердий.........................................186
5.4.1.2. Электрокардиографические диагностические критерии
фибрилляции (мерцания) предсердий....................................................................................................187
5.4.2. Классификация мерцания и трепетания предсердий.................................................................189
5.4.3. 13 LINK \l "Ленчение" 14Лечение и профилактика пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий15.....................191
5.4.3.1. Лечение и профилактика пароксизмов трепетания предсердий.............................................191
5.4.3.2. Лечение и профилактика мерцания (фибрилляции) предсердий...........................................194
5.5. Использование лазеротерапии для лечения нарушений сердечного ритма...............................210
5.6. 13 LINK \l "Аритмии" 14Аритмии, обусловленные нарушением функции проводимости15.................................................214
5.6.1. Синдром слабости синусового узла.............................................................................................214
5.6.2. Атриовентрикулярная блокада......................................................................................................219
5.6.3. Лечение синдрома слабости синусового узла и атриовентрикулярных блокад.......................222
5.6.3.1. Электрокардиостимуляция.........................................................................................................223
Глава 6. 13 LINK \l "Недостаток" 14Недостаточность кровообращения 15......................................................................230
6.1. Причины сердечной недостаточности.............................................................................................231
6.2. Патогенез недостаточности кровообращения................................................................................233
6.3. Клиническая симптоматика и классификация недостаточности кровообращения.....................237
6.4. 13 LINK \l "Лечение1" 14Лечение хронической сердечной недостаточности15........................................................................240
6.4.1. Фармакотерпия сердечной недостаточности...............................................................................241
6.4.1.1. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента
для лечения сердечной недостаточности...............................................................................................242
6.4.1.2. Применение диуретиков для лечения сердечной недостаточности........................................243
6.4.1.3. Применение
·-адреноблокаторов для лечения сердечной недостаточности.........................245
6.4.1.4. 13 LINK \l "Применение" 14Применение15 сердечных гликозидов для лечения сердечной недостаточности......................246
6.4.1.5. Принципы лечения недостаточности кровообращения
в зависимости от стадии заболевания.....................................................................................................250
6.4.2. Хирургическое лечение сердечной недостаточности.................................................................252
7. 13 LINK \l "Приобретение" 14Приобретенные пороки сердца 15...........................................................................................254
7.1. Митральный стеноз..........................................................................................................................254
7.2. Митральная недостаточность..........................................................................................................261
7.3. 13 LINK \l "Аорта" 14Аортальный стеноз15............................................................................................................................265
7.4. 13 LINK \l "АоНед" 14Аортальная недостаточность15...........................................................................................................267
7.5. 13 LINK \l "Трикеуспидальность" 14Трикуспидальные пороки сердца15....................................................................................................271
7.5.1. Трикуспидальный стеноз..............................................................................................................271
7.5.2. Трикуспидальная недостаточность..............................................................................................271
7.6. 13 LINK \l "Дифференцировка" 14Дифференциальная диагностика приоретенных пороков сердца15...............................................273
Список литературы.................................................................................................................................277





Список сокращений:
АПФ – ангиопревращающий фермент
АТФ – аденозинтрифосфорная кислота
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ЦНС – центральная нервная система
АНА – Американская ассоциация кардиологов
NYHA – Нью-Йоркская ассоциация кардиологов
WPW – синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта







Глава 1
Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) и симптоматические гипертензии
Определение.
Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) - заболевание, единственным признаком которого является повышение артериального давления без органических изменений других органов и систем (ВОЗ, 1999).
Распространенность артериальной гипертензии.
По данным ВОЗ, выявление артериальной гипертензии различного генеза отмечается в среднем у 20% среди взрослого населения в возрасте 18-74 лет, при этом артериальное давление повышается выше 140/90 мм рт.ст. В возрастной группе 50-59 лет распространенность артериальной гипертензии составляет 44%, а старше 70 лет - 70% и более. Из всех больных артериальной гипертензией симптоматические гипертензии составляют в среднем до 10 %, в то время как у остальных выявляется гипертоническая болезнь.
Различают эссенциальную артериальную гипертензию или гипертоническую болезнь и симптоматические (вторичные) артериальные гипертензии. Частота симптоматических артериальных гипертензий у больных с диастолическим артериальным давлением 110-120 мм рт.ст. и более составляет до 25%. Насчитывается более 70 заболеваний, которые могут сопровождаться вторичной артериальной гипертензией, а некоторые из них (вазоренальная гипертензия, артериальная гипертензия при феохромоцитоме, синдроме Конна) - могут быть успешно излечены оперативно.
1.1. Классификация гипертонической болезни
В настоящее время известно несколько классификаций гипертонической болезни, но в последние годы общепринятыми являются классификации комитета ВОЗ/МОАГ (1999) и Объединенного национального комитета США (1993). Однако они по-разному определяют нормальные уровни артериального давления и «границы» артериальной гипертонии. Наиболее распространена классификация ВОЗ, так как она учитывает влияние артериальной гипертензии на поражение органов-мишеней. Кроме того, эта классификация учитывает все факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, а не только тяжесть артериальной гипертензии. Комитетом ВОЗ представлена классификация артериальных гипертензий, которая в последние годы общепризнанна, подразделяющей ее по классам, стадиям и течению: 1 и 2 классы относятся к симптоматическим гипертензиям, 3 и 4 - к гипертонической болезни (эссенциальной гипертензии). Классификация ВОЗ гипертонической болезни в зависимости от уровня артериального давления и от степени поражения органов-мишеней представлена в таблицах 1.1, 1.2. Классификация Объединенного национального комитета США показана в таблице 1.3.
Классификация артериальных гипертензий (ВОЗ/МОАГ, 1999).
1 класс – «Острые» артериальные гиперетензии:
1) Артериальная гипертензия при катехоламиновом стрессе;
2) Артериальная гипертензия в результате ишемической реакции, например, при ишемическом инсульте или геморрагическом инсульте, инфаркте миокарда и т.д.;
3) Артериальная гипертензия при заболеваниях почек, например, при остром гломерулонефрите.
2 класс – вторичные или симптоматические артериальные гипертензии.
3 класс - хроническая артериальная гипертензия (эссенциальная гипертензия).
4 класс - злокачественная артериальная гипертензия (при эссенциальной или тяжелое течение вторичной артериальной гипертензии).
По уровню диастолического артериального давления гипертоническая болезнь подразделяется (ВОЗ/МОАГ, 1999) на:
- Пограничную артериальную гипертензию - артериальное давление повышается до 149/94 мм рт.ст.;
- Мягкую артериальную гипертензию - диастолическое давление до 99 мм рт.ст.;
- Умеренную артериальную гипертензию - диастолическое давление до 109 мм рт.ст.;
- Выраженную (тяжелую) артериальную гипертензию - диастолическое давление > 110 мм рт.ст.;
- Синдром злокачественной артериальной гипертензии – повышение диастолического давления > 130 мм рт.ст.
По течению гипертоническая болезнь подразделяется следующим образом (ВОЗ, 1999):
- Медленнопрогрессирующую – продолжительность каждой стадии составляет от 15 до 20 лет;
- Быстропрогрессирующую – продолжительность каждой стадии составляет от 5 до 15 лет;
- Злокачественную – продолжительность каждой стадии составляет от 1 года до 3-5 лет;
- Непрогрессирующую – артериальная гипертензия не прогрессирует на какой-либо стадии;








- С обратным развитием артериальной гипертензии

Таблица 1.1. Классификация гипертонической болезни в зависимости от уровня артериального давления (ВОЗ/МОАГ, 1999 г.)






Примечание: АГ - артериальная гипертензия, АД – артериальное давление, АДсист. и АДдиаст. - систолическое и диастолическое артериальное давление, ГБ - гипертоническая болезнь, ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертензия.

Таблица 1.2. Классификация гипертонической болезни в зависимости от степени поражения органов-мишеней (ВОЗ/МОАГ, 1999).
_____________________________________________________________________________________
I стадия II стадия III стадия
Транзиторная Стабильная Осложненная
_____________________________________________________________________________________
Нет объективных Наличие одного из Симптомы и признаки, связанные
признаков и органи- следующих признаков: с повреждением органов-мишеней:
ческих изменений
органов 1. ГЛЖ (рентген, ЭКГ, 1. Сердце: ИМ, НК
эхокардиография)
2. Генерализованное 2. Головной мозг: преходящее ОНМК,
и очаговое сужение инсульт, гипертоническая энцефалопатия
артерий сетчатки
3. Протеинурия или 3. Глазное дно: кровоизлияния
незначительное уве- и эксудаты в сетчатке с отеком соска
личение креатинина зрительного нерва и без него
крови (0,11-0,15 ммоль/л)
4. Атеросклероти- 4.Почки: плазменная кон-
ческая бляшка (в сонных центрация креатинина > 0,15 ммоль/л,
артериях, аорте, подвдош- почечная недостаточность
ных и бедренных артери-
ях) при ульразвуковом или 5.Сосуды: расслаивающая аневризма,
рентгеноконтрастном симптомы окклюзирующего
исследовании поражения артерий
_____________________________________________________________________________________
Примечание: ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка, ЭКГ – электрокардиограмма, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, ИМ - инфаркт миокарда, НК - недостаточность кровообращения.

Таблица 1.3. Классификация гипертонической болезни экспертов Национального комитета США по артериальным гипертензиям.Объединенный национальный комитет США, 5 доклад, 1993 г.
















Примечание: АД - артериальное давление.


1.2. Патогенез гипертонической болезни
Регуляция артериального давления в норме.
В настоящее время известно, что эндотелий контролирует сосудистый тонус через высвобождение сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов и модулирует сократительную активность находящейся под ним гладкой мускулатуры сосудов. Исследования, проведенные in vitro и in vivo показали, что эндотелиально обусловленное сужение сосудов определяется выбросом факторов констрикции эндотелиального происхождения (Endotelium Derived Constricting Factors), а эндотелиально обусловленное расширение сосудов вызвано высвобождением вазоактивных веществ – расслабляющих факторов эндотелиального происхождения (Endotelium Derived Relaxing Factors) (Vanhoutte P.M., 1995, Pepine C.J. et al., 1997). Кроме функции селективного барьера для проникновения в интерстиций различных веществ из крови, эндотелий играет ключевую роль в кардиоваскулярном гемостазе, регулируя вазомоторный тонус (Vanhoutte P.M., 1995, Pepine C.J. et al., 1997). Нейрогуморальные медиаторы и различные химико-физические стимулы, влияющие на высвобождение релаксирующих или констрикторных факторов и приводящие, соответственно, к эндотелиально обусловленному сужению или расслаблению сосудов, представлены в таблице 1.4., 1.5.
Таблица 1.4. Нейрогуморальные медиаторы и рецепторы эндотелия (Vanhoutte P.M., 1995, Pepine C.J. et al., 1997).
____________________________________________________________________________
Нейрогуморальные медиаторы Рецепторы эндотелия
____________________________________________________________________________
Аденозин-дифосфат Пуэнергический рецептор
Адреналин (эпинефрин) Альфа-адренергический рецептор
Аргинин-вазопрессин Вазопрессиновый рецептор
Ангиотензин II Ангиотензиновый рецептор
Ацетилхолин Мускариновый рецептор (М1, М2, М3)
Брадикинин Рецептор кининов
Гистамин Гистаминергический рецептор
Норадреналин a-адренергический рецептор
Серотонин (5-гидрокситриптамин) Серотониновый рецептор
Тромбин Тромбиновый рецептор
Эндотелеин Эндотелеиновый рецептор
____________________________________________________________________________
Таблица 1.5. Вазоактивные факторы (Vanhoutte P.M., 1995, Pepine C.J. et al., 1997).
____________________________________________________________________________
Вазодилататоры Вазоконстрикторы
____________________________________________________________________________
Окись азота (эндотелиальный фактор Эндотелеин
расслабления или NO) Ангиотензин II
Эндотелиальный фактор Тромбоксан А2
гиперполяризации Ацетилхолин
Простациклин (PGI2) Арахидоновая кислота
Брадикинин Простагландин Н2
Ацетилхолин, гистамин, Тромбин
Серотонин, субстанция «Р»
____________________________________________________________________________
В число веществ эндотелиального происхождения, вызывающих расслабление гладкой мускулатуры сосудов, входят, в частности, фактор гиперполяризации, высвобождаемый эндотелием (Endotelium Derived Hyperpolarising Factors), простациклин (PGI2) и, главным образом, монооксид азота (NO) или эндотелиальный фактор расслабления (Vanhoutte P.M., 1995, Pepine C.J. et al., 1997). В настоящее время установлено, что фактор гиперполяризации является субстратом расслабления сосудов, определяющим вазодилатацию. Например, ацетилхолин воздействует на мышечные рецепторы эндотелия М1 и приводит к высвобождению из части эндотелия фактора гиперполяризации, который воздействует на гладкую мускулатуру сосудов, вызывая не только ее релаксацию, но и гиперполяризацию, связанную с открытием калиевых каналов. Этот факт отличает фактор гиперполяризации от монооксида азота, высвобождение которого обычно вызывается ацетилхолином, воздействующим на эндотелиально расположенные мускариновые рецепторы типа М2 (Pepine C.J. et al., 1997). Сосудорасширяющий эффект простациклина основан на активации аденилатциклазы с последующим вовлечением 3“,5“- циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Релаксирующее воздействие простациклина на гладкую мускулатуру сосудов носит дополнительный характер по отношению к монооксиду азота (Vanhoutte P.M., 1995, Pepine C.J. et al., 1997). Между тем, в настоящее время большинство исследователей считают, что ведущую роль в реклаксации сосудов имеет монооксид азота и его роль в кардиоваскулярном гемостазе настолько велика, что предлагают даже идентифицировать с фактором гиперполяризации и релаксации (Ritter J.M. et al., 1998).
Монооксид азота вырабатывается внутри эндотелиальных клеток в результате реакции биосинтеза, где катализатором выступает энзим нитрооксид-синтетаза (NO-синтетаза), в котором используется в качестве субстрата аминокислота L-аргинин. Стимулом выработки монооксида азота в эндотелии является воздействие различных медиаторов на эндотелиальные рецепторы. Например, воздействие ацетилхолина на мускариновые рецепторы типа М2 и М3, а также аденозинтрифосфата и серотонина, высвобождающиеся в процессе тромбоцитарной агрегации, на пуриновые и серотониновые рецепторы соответственно. Напротив, ингибитором выработки монооксида азота оказываются соперничающие с ним аналоги L-аргинина – монометил-L-аргинин и нитро-L-аргинин (Vanhoutte P.M., 1995, Pepine C.J. et al., 1997, Ritter J.M. et al., 1998).
После синтеза монооксид азота выделяется из клеток эндотелия и переходит в глубже расположенные миоциты стенок сосудов, приводя к их миорелаксации и вазодилатации за счет стимуляции NO-цитосомального энзима гуанилатциклазы и выработки 3“,5“- циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Следует отметить, что монооксид азота выделяется из эндотелия не только на клетки гладкой мускулатуры, но и в просвет кровеносных сосудов, ингибируя повышенную агрегацию тромбоцитов через механизм отрицательной контррегуляции (Pepine C.J. et al., 1997, Ritter J.M. et al., 1998). В физиологических условиях количество монооксид азота, выделившийся в просвет сосудов, нейтрализуется гемоглобином (Vanhoutte P.M., 1995).
В последние годы принято считать, что недостаток монооксида азота, проявляющийся в уменьшении как фоновой, так и стимулируемой его продукции, вызывает повышение периферического сосудистого сопротивления и изменение реакции на сосудорасширяющие стимуляторы, например, на ацетилхолин, что характерно для гипертензивного состояния (Vanhoutte P.M., 1995, Pepine C.J. et al., 1997, Ritter J.M. et al., 1998).
Ведущим механизмом развития гипертонической болезни является наследственная предрасположенность, проявляющаяся повышением плотности Na- или Са-каналов или чувствительности рецепторов, например, адренорецепторов к прессорным аминам. Согласно данным Ю.Н. Постнова (1978-1990), существует несколько типов повышения чувствительности рецепторов и каналов. Первый заключается в изолированном повышении плотности Na,-Са-каналов мембран миоцитов сосудистой стенки. Второй - повышение чувствительности рецепторов, в частности адрено-, ангиотензиновых, сеторониновых, гистаминовых и других (см. табл. 1.4). Третьий - смешанный, заключающийся в сочетании повышенной чувствительности рецепторов и плотности ионных каналов в сочетании со снижением активности АТФаз, в частности Ca,-Mg-зависимой АТФзы.
Для реализации наследственной предрасположенности в формировании гипертонической болезни, необходимо наличие факторов риска этого заболевания.
К ним относятся следующие факторы (ВОЗ/МОАГ, 1999):
r Индивидуальные факторы:
· Возраст - распространенность гипертонической болезни увеличивается с возрастом и у лиц старше 60 лет составляет более 20%;
· Пол - в возрасте старше 40 лет гипертоническая болезнь встречается чаще у мужчин, чем у женщин;
· Ожирение;
· Сахарный диабет;
· Генетическая предрасположенность - у лиц, в случае, если родители страдают гипертонической болезнью, эссенциальная гипертензия развивается в 60-75% случаях;
· Метаболический синдром;
2. Факторы, связанные с образом жизни:
· Поваренная соль - у лиц потребляющих избыточное количество поваренной соли (> 2,5 г/сутки), чаще повышается артериальное давление;
· Алкоголь, курение - у курящих лиц, а также употребляющих избыточное количество алкоголя, артериальное давление повышается чаще;
· Злоупотребление кофе;
· Психо-эмоциональный стресс;
· Низкая физическая активность.
На первом этапе, в результате повышения потребления поваренной соли в сочетании с другими факторами риска (см. выше) наблюдается увеличение плотности ионных каналов. Избыточное проникновение в миоциты гладкомышечных клеток ионов кальция, натрия и водорода вызывает вначале активизацию, а в дальнейшем - снижение активности натрий-калиевого насоса. Из-за повышенного содержания этих ионов (в основном натрия) и воды в клетках сосудистой стенки, их размер и объем увеличивается, причем клеточная мембрана как бы «распрямляется» и ранее не функционирующие (резервные) рецепторы и каналы клеточных мембран активизируются. Следует отметить, что согласно данным Н. Folkov (1978-1988), B. Braunwald (1988-1990), в норме функционирует около 30% рецепторов и каналов, необходимых для поддержания адекватной работы сердечно-сосудистой системы, а остальные находятся в своеобразных пулах. Этот процесс сочетается со снижением содержания монооксида азота, простациклина, уменьшением активности фактора гиперполяризации и релаксации в миоцитах сосудистой стенки (Vanhoutte P.M., 1995, Ritter J.M. et al., 1998). Поэтому в последующем, даже при небольшом повышении содержания в крови прессорных факторов (вначале при стрессовых ситуациях, а затем и в покое), наблюдается повышение уровня артериального давления больше нормальных цифр – 140/90 мм рт.ст. Эти процессы усугубляются при гипертрофии миоцитов гладкомышечных клеток (см. ниже).
На втором этапе, в результате частого повышения артериального давления развивается гипертрофия миоцитов гладкомышечных клеток, еще больше увеличивается площадь поверхности их мембран и наблюдается стойкое увеличение активности ранее не функционирующих рецепторов и каналов. На этом этапе повышенный уровень артериального давления снижается самостоятельно в покое (без фармакологической терапии) за счет активизации депрессорных механизмов (n.Vagus, кининов, простагландинов Е-1, Е-2, А-2, фосфолипидного ингибитора ренина, простациклина I-2, натрий-уретического гормона и т.д.).
На третьем этапе наблюдается истощение депрессорных механизмов и артериальное давление стабилизируется выше нормальных цифр.
Первый из депрессорных механизмов устраняется компенсаторное воздействие n. Vagus. Инактивация депрессорного вагусного воздействия наблюдается в результате замещения или нейтрализации барорецепторов n. Vagus в результате уплотнения стенок аорты, отложения в ней холестерина (в виде липидных пятен или атеросклеротических бляшек), например, в области дуги аорты. С нейтрализацией этого механизма для снижения артериального давления уже требуются гипотензивные средства. Следует отметить, что на этом этапе формирования гипертонической болезни наблюдается гипертрофия левого желудочка, изменения сосудов глазного дна по типу ангиоспазма или ангиопатии.
Дальнейшее прогрессирование гипертрофии миоцитов гладкомышечных клеток приводит к сужению внутреннего просвета артериол, в том числе и в почках. При уменьшении просвета артериол мелкого калибра (за счет гипертрофированной мышечной оболочки) более чем на 50% от исходной величины нарушается почечный кровоток, активизируется ренин-альдостерон-ангиотензиновая система, приводящая к стойкому повышению артериального давления (выше нормальных цифр, причем больной при этих значения артериального давления обычно хорошо себя чувствует) (Folkov Н., 1978-1988, Braunwald В., 1988-1990). На этом этапе наблюдается нарушение функции почек, увеличение степени гипертрофии левого желудочка, прогрессирование ангиопатии сетчатки. При включении ренин-ангитензинового механизма активизируется из проконвертазы (в присутствии ренина) спецефический фермент конвертаза, переводящий ангиотензин I ® в ангиотензин II, одновременно нейтрализуя следующий депрессорный механизм - кининовую систему, в частности, брадикинин и калликреин.

Оставшиеся депрессорные механизмы – простагландины, натрий-уретический фактор и некоторые другие, не в состоянии поддержать артериальное давление на нормальном уровне. В дальнейшем, при отсутствии адекватной гипотензивной терапии формируются изменения, соответствующие III стадии гипертонической болезни (см. табл. 1.2).

1.3. Клиническая картина и особенность течения гипертонической болезни
Гипертоническая болезнь не имеет патогномоничных клинико-лабораторных признаков. Этот диагноз устанавливается при исключении вторичных артериальных гипертензий. Для выявления гипертонической болезни необходимо учитывать неблагоприятную наследственность, предрасполагающую развитие этой артериальной гипертензии, особенно - по материнской линии. Следует подчеркнуть, что дебют гипертонической болезни обычно начинается в возрасте от 30 до 50 лет, в то время как средний возраст больных с вторичными артериальными гипертензиями в большинстве случаев значительно меньше.
В анамнезе у пациентов гипертонической болезнью часто отмечаются неблагоприятные факторы риска (см. выше), такие, как психическое перенапряжение, недостаточный сон, злоупотребление поваренной солью, профвредности (шум, вибрация и другие) и т.д., а также постепенное начало в дебюте - как правило, умеренная лабильная артериальная гипертензия (периодическое повышение артериального давления с последующим его снижением как без, так и при использовании гипотензивных средств). Между тем, возможны гипертонические кризы на относительно ранних стадиях формирования гипертонической болезни.
Клиническая картина при гипертонической болезни характеризуется развитием симптоматики со стороны органов-мишеней – головной мозг, сосуды глазного дна, сердце и почки. Обычно достаточно четко выражены церебральные жалобы: головная боль, головокружение, шум в ушах, реже – тошнота, а также мелькание «мушек» перед глазами, обусловленные спазмом артериол головного мозга и глазного дна. Одной из характерных жалоб для больных гипертонической болезнью является усиление головных болей утром и вечером с их уменьшением днем. В последующем наблюдается развитие других симптомов со стороны органов-мишеней, причем при повышении артериального давления может наблюдаться ангинозный синдром, обусловленный спазмом коронарных артерий. Параллельно происходит формирование атеросклеротических поражений аорты, мозговых и коронарных артерий. На ранних этапах обычно эффективно лечение гипертонической болезни с помощью общих мероприятий (по режиму, питанию и т.д.), седативных средств, без применения гипотензивных препаратов.
Помимо комплекса методов обследования, которые используются для исключения вторичных артериальных гипертензий, при гипертонической болезни необходима оценка степени вовлечения в патологический процесс «органов-мишеней».
1.4. Оценка степени поражения «органов-мишеней» (сердца, сосудов глазного дна, почек) при гипертонической болезни
Для оценки гипертрофии левого желудочка используется электрокардиография, рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, эхокардиография.


1.4.1. Электрокардиографические признаки гипертрофи левого желудочка
Для диагностики и оценки степени гипертрофии левого желудочка в настоящее время известно более 50 признаков, но наиболее используемые из них практическими врачами следующие:
· Признак Соколова-Лайона - (Sv1 + Rv5 или Rv6 > 35 мм).Чувствительность этого признака по сравнению с результатами эхокардиографии 30-43% (Okin P. et al.,1995,1996).
· Корнельский признак - (RavL+ Rv4 или Rv3 ) больше 28 мм для мужчин и 20 мм для женщин. Чувствительность этого признака 28-45%.
· Признак Губнера-Унгерлейдера (RI + SIII > 25 мм). Чувствительность - 22%.
· Амплитуда зубца RavL больше 7,5 мм. Чувствительность - 20%.
· Амплитуда зубца RV5, RV6 больше или равно 27 мм. Чувствительность 15%.
. Бальная система Рохмильта-Эстеса оценки гипертрофии левого желудочка.
Сумма в 5 баллов указывает на определенную (достоверную) гипертрофию левого желудочка, 4 балла - на возможную гипертрофию. Чувствительность при наличии 5 баллов - 27-38%.
· Зубец R или S в отведениях от конечностей больше или равен 20 мм. – 3 балла.
· Амплитуда зубца S вV1-V2 больше или равна 30 мм. – 3 балла
· Амплитуда зубца R вV5-V6 больше или равна 30 мм. – 3 балла
· Дискордантное смещение сегмента SТ и зубца Т в отведении V5-V6, причем без применения сердечных гликозидов 3 балла, а на фоне их лечения 1 балл.
· Отклонение электрической оси влево и угол альфа меньше или равен -30 градусов - 2 балла.
· Ширина комплекса QRS больше или равная 0,09 с – 1 балл.
· Время внутреннего отклонения больше или равно 0,05 с в отведении V5-V6 - 1 балл.
· Гипертрофия левого предсердия: отрицательная фаза зубца Р в отведении V1 больше или равна 0,04 с - 3 балла.
Следует отметить, что степень гипертрофии левого желудочка по всем вышеперечисленным признакам, включая оценку критериев по бальной системе Рохмильта-Эстеса, оценивается по их сумме: 2 признака – II степень, 3 – III и т.д.
Нами были проанализированы 280 электрокардиограмм (совместно с Полозкиной О.А., Разумовой Т.В., Щегловой Е.А.) у больных с подтвержденной гипертрофией левого желудочка (по данным патологоанатомического вскрытия или при эхокардиографии, причем толщина миокарда левого желудочка была не менее 1,3 см). Для оценки гипертрофии левого желудочка использовались все вышеперечисленные критерии его диагностики. Было выявлено, что наиболее информативными критериями диагностики гипертрофии левого желудочка явились следующие признаки: амплитуда зубца R в отведении V5 меньше удвоенной амплитуды зубца R в отведении V6 (чувствительность 93%),Tv2 > Tv6 (чувствительность 60%), увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V5-V6) более 0,04 с (чувствительность 40%), отклонение электрической оси сердца влево (чувствительность 29%) (см. рис. 1.1.). При выявлении на электрокардиограмме одновременно первых двух критериев, достоверность диагностики гипертрофии левого желудочка составляет 98%, а трех – практически 100%. При отсутствии на электрокардиограмме всех вышуказанных признаков, информативными являются Корнельский признак (см. выше) и увеличение RavL > 7,5 мм.




Рис. 1.1. Чувствительность (в %) критериев диагностики гипертрофии левого желудочка.
1 - Rv5<2Rv6, 2 - Tv2>Tv6, 3 - BBO в отведениях V5-V6>0,04 сек., 4 -отклонение оси сердца влево Tv2 > Tv6, 5 - RavL > 7,5 мм.


Согласно полученным нами данным, в клинической практике можно использовать следующие алгоритмы диагностики гипертрофии левого желудочка (см. рис. 1.2, 1.3.).
Рис. 1.2. Алгоритм диагностики изолированной гипертрофии левого желудочка

Rv5 < 2Rv6


·
Tv2 > Tv6


·
Отклонение электрической оси сердца влево


·
Смещение переходной зоны к V1-V2


·
Ravl > 7,5 mm

Примечание: “
·” - рекомендуемая последовательность анализа признаков; * - для диагностики гипертрофии левого желудочка необходимо выявление как минимум двух признаков.

Рис. 1.3. Алгоритм диагностики гипертрофии левого желудочка в сочетании с неполной блокадой правой ножки пучка Гисао

Гипертрофия левого желудочка Неполная блокада правой ножки
пучка Гиса

Rv5 < 2Rv6 Sv1
· Sv2


·
·
Tv2 > Tv6 Sv5,v6 > 0,5 mm


·
·
Время внутреннего отклонения > 0,04 s Savl
· 0,5 mm

·
·
·
·
·
·
·
·
RaVR
· 7 mm RaVR
· 0,5 mm

·
·
·
·
·
·
·
·
Отклонение электрической оси Отклонение электрической оси
сердца влево * сердца вправо *

·
·
Смещение переходной зоны к V1-V2 * Смещение переходной зоны к V5-V6 *

Примечание: “
·” - рекомендуемая последовательность анализа признаков; о – в настоящее время неполная блокада правой ножки пучка |Гиса выявляется у 85-90% здоровых пациентов; * - признаки нивелируются при сочетании гипертрофии левого желудочка и неполной блокады правой ножки пучка Гиса; для диагностики гипертрофии левого желудочка необходимо выявление как минимум двух, а для неполной блокады правой ножки пучка Гиса – трех любых представленных признаков.


Для иллюстрации приводим электрокардиограмму при гипертрофии левого желудочка (см. рис. 1.4а,б), в том числе в сочетании с неполной блокадой правой ножки пучка Гиса (см. рис. 1.5.).




Рис. 1.4,а. Электрокардиограмма при гипертрофии левого желудочка.
Увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в отведениях V5-V6 до 0,06 сек, амплитуда зубца R в отведении V5 меньше удвоенной амплитуды зубца R в отведении V6. Амплитуда зубца Т в отведении V2 больше, чем амплитуда зубца Т в отведении V6, отклонение электрической оси сердца влево, смещение переходной зоны к отведениям V1-V2.


Рис. 1.4,б. Электрокардиограмма при гипертрофии левого желудочка.
Увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в отведениях V5-V6 до 0,06 сек, амплитуда зубца R в отведении V5 меньше удвоенной амплитуды зубца R в отведении V6. Амплитуда зубца Т в отведении V2 больше, чем амплитуда зубца Т в отведении V6, отклонение электрической оси сердца влево, смещение переходной зоны к отведениям V1-V2.

1.4.2. Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки
p Рентгенологические признаки гипертрофии левого желудочка следующие: закругление верхушки сердца, позднее - расширение тени левого желудочка и левого предсердия.
1.4.3. Эхокардиографические критерии гипертрофии левого желудочка
p Гипертрофия миокарда левого желудочка

· Толщина задней стенки левого желудочка
·1,2 см;

· Толщина межжелудочковой перегородки
·1,2 см.

· Увеличение массы миокарда левого желудочка
Концентрическое ремоделирование левого желудочка - определяется по формуле 2
·ЗСЛЖ/КДР
· 0,45 при нормальном индексе массы левого желудочка. Масса миокарда левого желудочка рассчитывается в большинтсве исследований по формуле R. Devereux, N.Reichek (1977): ММлж = 1,04
· [(МЖП + ЗСЛЖ + КДР)3 - (КДР)3] - 13,6, где ММлж - масса миокарда левого желудочка в г, МЖП - толщина межжелудочковой перегородки в см, ЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка в см, КДР - конечно-диастолический размер левого желудочка в см.





Рис. 1.5. Электрокардиограмма при гипертрофии левого желудочка в сочетании с неполной блокадой правой ножки пучка Гиса.
Увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в отведениях V5-V6 до 0,06 сек, амплитуда зубца R в отведении V5 меньше удвоенной амплитуды зубца R в отведении V6. Амплитуда зубца Т в отведении V2 больше, чем амплитуда зубца Т в отведении V6, отклонение электрической оси сердца влево, смещение переходной зоны к отведениям V1-V2. Признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса обведены кружком.

Гипертрофия левого желудочка выявляется при увеличении массы миокарда левого желудочка
· 134 г/м2 (для мужчин) и
· 110 г/м2 (для женщин). В настоящее время различают три степени гипертрофии левого желудочка: легкая степень - индекс массы миокарда левого желудочка от 135 до 151 г/м2, умеренная - от 152 до 172 г/м2, тяжелая -
· 173 г/м2 (Gottdiener G. и соавт, 1990). Корреляция массы миокарда левого желудочка, полученных по этой формуле, с результатами патологоанатомического вскрытия у 120 пациентов, согласно данным нашего исследования (полученными при участии В.С. Александрова), составляет 0,92, что соответствует литературным данным.
Гипертрофия левого желудочка может быть ранней, не соответствующей выраженности и давности артериальной гипертензии, а также может даже предшествовать стойкому подъему артериального давления. При значительной гипертрофии левого желудочка ухудшается прогноз: раньше развивается сердечная недостаточность, коронарная недостаточность, часто наблюдаются аритмии, повышается риск внезапной смерти.

· Нарушение трансмитрального кровотока
Нарушение трансмитрального кровотока определяется по отношению максимальной скорости кровотока в начале диастолы (Е) левого желудочка к максимальной скорости кровотока в конце диастолы предсердий (А), т.е. в систолу предсердий, определяемой над створками митрального клапана из 2-х или 4-х камерной позиции, причем за наличие нарушения диастолической дисфункции левого желудочка принимают соотношение Е/A меньше или равную 1,0 (Feigenbaum H., 1994). Более подробно определени трансмитрального потока описано в главе 6.
Результаты эхокардиографического исследования послужили основой для разработки эхокардиографической классификации гипертонического сердца по степеням тяжести. Одной из последних была предложена классификация M. Iriarte и соавт. (1995). Эта классификация включает в себя следующие степени тяжести гипертонического сердца.
I степень - диастолическая дисфункция левого желудочка при отсутствии его гипертрофии.
II степень - диастолическая дисфункция левого желудочка в сочетании с его гипертрофией.
III степень - симптомы сердечной недостаточности, соответствующие IIа - IIб стадии или III-IV функционального класса по NYHA (одышка инспираторного характера, рентгенологические признаки застоякрови в легких), при нормальной фракции выброса левого желудочка -
· 50%.
IV степень - сердечной недостаточности, соответствующие IIб стадии или IV функционального класса по NYHA, с низкой фракцией выброса левого желудочка (< 50%).
Следует отметить, что диастолическая дисфункция левого желудочка, по полученным нами результатам (при отношении Е/А меньше или равно 0,9), встречалась в среднем у 95% больных гипертонической болезнью с гипертрофией левого желудочка, у 25% пациентов этим заболеванием без гипертрофии левого желудочка и у 10% больных в возрасте от 40 до 70 лет без гипертензии, что соответствует ранее полученным результатам других авторов (M. Iriarte и соавт., 1993, 1995, Feigenbaum H., 1994).
1.4.4. Оценка состояния глазного дна
При осмотре глазного дна выявляются (начиная со второй стадии гипертонической болезни) признаки гипертонической ангиопатии: сужение артериол и расширение вен, позднее - ретинопатии (наличие ангиосклероза). По данным многих авторов, степень изменений сетчатки глаза у больных гипертонической болезнью не всегда коррелирует с уровнем артериального давления или частотой выявления гипертрофии левого желудочка по электрокардиограмме, однако она позволяет с достаточно высокой точностью (по нашим данным, до 85%) прогнозировать развитие сосудистых поражений головного мозга. Риск возникновения сосудистых заболеваний головного мозга при гипертоничекой болезни достоточно высок у пациентов с генерализованным или фокальным сужением артериол, кровоизлияниями в сетчатку, усилением артериолярного рефлекса (симптом «серебряной проволоки» или симптом «медной проволоки»), а также явления артериоло-венозного перекреста (++ и +++).
Для оценки тяжести поражения сетчатки у больных гипертонической болезнью используют две классификации: классификация изменений глазного дна M.Scheie и соавт. (1995) и классификация гипертонической ретинопатии Keith-Wagener-Barker (1994).
Классификация изменений глазного дна (по M. Scheie и соавт. (1995)



Примечание: (+) - легкая, (++) - средняя, (+++) - тяжелая степень сосудистых изменений.

Классификация гипертонической ретинопатии (по Keith-Wagener-Barker, 1994)


Примечание: А - артериолы, В - венулы, А/В - отношение диаметра артериол к венулам; фокальный спазм - отношение диаметра артериол в месте спазма к ее диаметру в проксимальном отделе.

Прогностически неблагоприятными критериями в развитии сосудистых поражений головного мозга и ИБС у больных гипертонической болезнью являются гипертонические и (или) склеротические изменения глазного дна 3-й и 4-й степени по классификации Scheie или II-IV степени по классификации Keith-Wagener-Barker.
1.4.5. Изменение почек при гипертонической болезни
В почках при гипертонической болезни постепенно могут развиваться два патологических процесса: 1) артериологиалиноз и 2) тубулоинтерстициальный склероз. Такого рода изменения постепенно приводят к тому, что артериальная гипертензия прогрессирует, стабилизируется, становится объем-натрий-зависимой, хуже коррегируется гипотензивными средствми.
Для гипертонической болезни характерно снижение почечного кровотока, уменьшение скорости клубочковой фильтрации (в норме 80-130 мл/мин) и повышение сывороточного креатинина (в норме 0,6-1,5 мг/мл), уменьшение относительной плотности мочи. Возможна небольшая микроальбуминурия (40-300 мг/сутки) и клубочковая гиперфильтрация. Считается, что выявление микроальбуминурии и клубочковой гиперфильтрации свидетельствует о II стадии гипертонической болезни. Следует отметить, что развитие хронической почечной недостаточности у больных гипертонической болезнью наблюдается весьма редко.


1.5. Симптоматические артериальные гипертензии
С клинической точки зрения наиболее оправдана следующая классификация вторичных артериальных или симптоматических гипертензий.

· Почечные.

· Рено-паренхиматозные:
- острый и хронический гломерулонефрит;
- острый и хронический пиелонефрит;
- аномалии развития почек.

· Реноваскулярные:
- фибромускулярная аплазия (дисплазия) почечных артерий;
- атеросклероз почечных артерий;
- изгибы, перегибы, тромбоз почечных артерий.

· Эндокринные:
- болезнь (синдром) Иценко-Кушинга;
- феохромоцитома;
- синдром Кона;
- тиреотоксикоз.


· Сосудистые:
- коарктация аорты;
- полная атриовентрикулярная блокада;
- аортальная недостаточность;
- старческая (склеротическая) систолическая гипертензия;
- полицитемия или эритремия (синдром Гайсбека).

· Церебральные:
- энцефалит;
- контузия;
- менингит;
- опухоль головного мозга.
В подавляющем большинстве случаев больные с артериальной гипертензией не нуждаются в сложном и дорогостоящем обследовании для исключения вторичных форм гипертензии. Поиск симптоматической гипертензии оправдан в тех случаях, когда не удается снизить артериальное давления с помощью обычных гипотензивных средств или выявляется какой-либо симптом, физикальные или лабораторные данные, указывающие на наличие того или иного конкретного заболевания, которое может быть потенциально возможной причиной артериальной гипертензии. Признаки, указывающие на наличие возможной вторичной артериальной или симптоматической гипертензии предложены N. Kaplan (1996).

· Показания, при наличии которых рекомендовано обследование для исключения симптоматической гипертензии (Kaplan N,, 1996):

· Появление артериальной гипертензии в возрасте до 20 лет или старше 50 лет.

· Уровень артериального давления > 180/110 мм рт.ст.

· Поражение органов:
а) выявление шума в околопупочной области;
б) изменение глазного дна 2-4 степени;
г) заболевание почек в семейном анамнезе;
д) рефрактерность к антигипертензивной терапии (комбинация из 2-3 гипотензивных препаратов, используемых в среднетерапевтических дозах);
в) значительные колебания артериального давления, сопровождающиеся тахикардией, повышенной потливостью, тремором.

· Лабораторные и инструментальные признаки:
а) спонтанная гипокалиемия (содержание калия < 2,5 ммоль/л);
б) сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л;
в) кардиомегалия, выявляемая при проведении рентгенографии или эхокардиографии;
г) выраженная гипертрофия левого желудочка, выявляемая при электрокардиографии или эхокардиографии.
1.5.1. Почечные артериальные гипертензии
Эта группа вторичных артериальных гипертензий встречается наиболее часто. Важнейшими механизмами, приводящими к формированию почечных гипертензий являются: 1) повышение активности ренина и альдостерона; 2) объем-натрийзависимый механизм с задержкой натрия и воды, накоплением кальция в сосудистой стенке; 3) ренопривный механизм с угнетением депрессорной функции почек при снижении выработки простагландинов Е-1, Е-2, А-2, фосфолипидного ингибитора ренина, простациклина И-2, калликреина, каллидина, брадикинина. При большинстве заболеваний почек частота артериальных гипертензий нарастает по мере прогрессирования хронической почечной недостаточности.
Заболевания, сопровождающиеся почечной артериальной гипертензией, условно разделяются на группы: 1) паренхиматозные заболевания почек: гломерулонефриты, первичные и вторичные пиелонефриты, поликистоз почек, интерстициальный нефрит; 2) заболевания, при которых нарушается отток мочи из почек; 3) опухоли органов мочевыводящей системы. В ряде классификаций в группу почечных артериальных гипертензий входит и вазоренальная гипертензия.
При дифференциальной диагностике почечных артериальных гипертензий и гипертонической болезни учитываются следующие моменты:
1) возраст больных намного меньше, чем у пациентов гипертонической болезнью;
2) указание на острый гломерулонефрит (или, что более вероятно, на острое начало первично хронического гломерулонефрита) в анамнезе у 1/4-1/3 больных. У женщин отмечаются анамнестическиеуказания на нефропатию или артериальную гипертензию в период беременности. У этих пациентов часто отмечается хроническая стрептококковая инфекция в анамнезе;
3) на ранней стадии при хроническом гломерулонефрите может быть транзиторная артериальная гипертензия, но затем она чаще всего более высокая и стабильная, причем относительное преобладание повышения диастолического давления в сравнении с систолическим. Колебания артериального давления выражены умеренно, гипертонические кризы не характерны. Ухудшение состояния, сопровождающееся повышением артериального давления, появлением изменений в моче, наблюдается после очаговой инфекции, переохлаждения;
4) указания на симптомы, не свойственные гипертонической болезни: незначительные отеки, дизурические явления, изменение цвета мочи, периодические боли в пояснице при отсутствии патологических изменений в позвоночнике;
5) изменения в моче при хроническом гломерулонефрите: протеинурия (особенно при выделении более 1,0 г белка в сутки), гематурия, а при хроническом пиелонефрите - цилиндрурия; лейкоцитурия и бактериурия. Необходимы частые повторные исследования мочи, использование количественных методов (проба Нечипоренко и др.), поскольку у некоторых больных гломерулонефритом изменения в моче непостоянны и скудны. При хроническом гломерулонефрите часто отмечается стойкая артериальная гипертензия, в то время как при пиелонефрите повышение артериального давления непосредственно связано с обострением заболевания, а в период ремиссии не выходит за пределы нормы. Только при пиелонефрите единственной почки, наряду с почечной недостаточностью, отмечается стойкая артериальная гипертензия;
6) при ретроспективной оценке лабораторных данных отмечаются указания на то, что изменения в моче (протеинурия, гематурия) предшествовали повышению артериального давления или появились параллельно с ним;
7) изменения глазного дна и признаков гипертрофии левого желудочка обычно наступают позже и менее выражены, чем при гипертонической болезни;
8) для гломерулонефрита, в отличие от гипертонической болезни, менее характерно раннее присоединение атеросклеротических поражений артерий (ИБС, церебральный атеросклероз);
9) появление признаков хронической почечной недостаточности нередко при сравнительно небольшом (несколько лет) «стаже» артериальной гипертензии. Основная причина смерти этих пациентов - хроническая почечная недостаточность и ее осложнения, а не инфаркт миокарда, инсульт, как при гипертонической болезни;
10) постепенное снижение клубочковой фильтрации при проведении пробы Реберга. Повышение активности
·-2 микроглобулина и почечных ферментов в моче;
11) изменения структуры или снижение функции почек при изотопной ренографии, внутривенной урографии и ультразвуковом исследовании почек.
1.5.2. Вазоренальная артериальная гипертензия
Стимуляция юкстрагломерулярного аппарата и черезмерная продукция ренина наблюдаются при сужении диаметра почечной артерии более чем на 60%. До 1/3 больных с вазоренальной гипертензией в раннем периоде заболевания не предъявляют жалоб, не смотря на высокие цифры артериального давления. У остальных пациентов в той или иной степени выражены церебральные, реже кардиальные симптомы.
Артериальная гипертензия в подавляющем большинстве случаев устойчиво держится на высоких цифрах без особой зависимости от внешних влияний. Преимущественно повышено диастолическое артериальное давление в сравнении с систолическим, особенно у молодых больных пациентов. Характерна относительная резистентность к гипотензивной терапии: артериальное давление снижается только при применении 2-3 и более гипотензивных препаратов. Нередко наблюдается злокачественное течение артериальной гипертензии.
У половины больных может выслушиваться систолический или систоло-диастолический шум в околопупочной области (он лучше слышен при задержке дыхания на глубоком выдохе) без сильного нажатия стетоскопом. Этот шум также может быть выслушан со стороны поясницы.
В крови у пациентов с вазоренальной гипертензией возможен умеренный вторичный эритроцитоз за счет повышения выработки эритропоэтина. Анализы мочи чаще нормальные, но у некоторых пациентов с этой гипертензией встречается небольшая протеинурия.
При проведении внутривенной урографии, с обязательными ранними снимками - через 1 и 2 мин, отмечается задержка появления контраста в области пораженной стороны почек на раннем снимке, а на поздних - его избыточное накопление и замедленное выведение. В отдельных случаях (при окклюзии артерий) почка на урограммах вообще не контрастируется. У части больных вазоренальной гипертензией на урограммах патологические изменения не выявляются.
У всех больных вазоренальной гипертензией выявляется увеличение активности ренина плазмы крови. Многие авторы рекомендуют исследовать кривую суточной активности ренина (определение активности ренина плазмы в венозной крови в 6, 10 и 22 ч). При вазоренальных гипертензиях наблюдается 2 пика повышения активности ренина плазмы (в 10 и 22 ч), в отличие от гипертонической болезни и паренхиматозных почечных артериальных гипертензиях. Исследование активности ренина плазмы в оттекающей от почек венозной крови имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение: если в крови от пораженной почки активность ренина в 1,5 раза и более превышает норму, то эффективность оперативного вмешательства будет значительно выше.
При двухмерном комбинированном ультразвуковом исследовании аорты и почечных артерий возможна визуализация почечных артерий и измерение их диаметра, однако информативность этой методики невелика, т.к. не у всех пациентов сужение отмечается в крупных почечных артериях, которые видны при ультразвуковом исследовании.
Для окончательной верификации диагноза необходима ангиография почечных артерий путем катетеризации аорты через бедренную артерию по Сельдингеру. Больше информации дает фармакоангиография с введением в почечную артерию сосудосуживающих (адреналин) или сосудорасширяющих (ацетилхолин) препаратов.
Причины развития вазоренальной гипертензии в результате сужения почечной артерии неоднородны и могут быть обусловлены различными процессами.
1.5.2.1. Атеросклероз почечных артерий
Атеросклероз почечных артерий - наиболее частая причина вазоренальной гипертензии. Атеросклеротическая бляшка, как правило, локализуется в устье или проксимальной трети артерии, чаще справа. В 1/3 случаев поражение двухстороннее. Обычно возникает у пациентов пожилого возраста, когда имеются явные признаки распространенного атеросклероза, ИБС, атеросклероза церебральных артерий, аорты, перемежающей хромоты.
2Выделяют следующие основные диагностические критерии артериальной гипертензии вследствие атеросклероза почечных артерий:
· Возраст старше 50 лет;
· Внезапное повышение артериального давления (при исходных обычно нормальных цифрах давления), составляющее в среднем 220/120 мм рт.ст. или выше;
· Артериальное давление снижается только при приеме достаточно большого количества гипотензивных средств, включая ингибиторы АПФ.
1.5.2.2. Фибромускулярная дисплазия почечный артерий
Фибромускулярная дисплазия почечный артерий - врожденная аномалия почечных артерий, в основе которой лежит наследственный дефицит мышечно-эластических структур, нарушение их архитектоники. Наиболее изменена средняя оболочка почечных артерий: в ней наблюдаются утолщение, фиброз, аневризматические расширения, мышечные шпоры. Чаще поражаются средняя треть артерии и ее дистальные отделы. Сосуд, где чередуются сужения и постстенотические расширения, напоминает четки, нитку бус.
2Диагностические критерии фибромускулярной дисплазии почечный артерий:
· Артериальная гипертензия обычно развивается у новорожденных и в детском возрасте, реже эта гиперетензия может проявиться в возрасте до 20 лет;
· Артериальная гипертензия чаще отмечается у женщин;
· Артериальное давление стойко повышено, снижается только при использовании гипотензивных средств.
У половины больных поражены артерии с двух сторон, для этих больных характерна злокачественная артериальная гипертензия. Чаще, чем при атеросклерозе, выслушивается систолический шум в околопупочной области.
1.5.3. Болезнь Такаясу
Это системное сосудистое заболевание (аортоартериит) аллергическо-воспалительного генеза. Чаще наблюдается у женщин, в большинстве случаев моложе 30 лет. Чаще всего поражаются ветви дуги аорты, а в последующем - проксимальный сегмент брюшной аорты с висцеральными и почечными артериями. В стадии острого воспаления (преокклюзионной) отмечается утомляемость, субфебрилитет, артралгии, миалгии, потливость, пульс резко снижен или полностью отсутствует на какой-либо руке, в клиническом анализе крови - лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов. Этот период продолжается несколько недель. Через 5-10 лет проявляется симптоматика поражения аорты и ее ветвей (окклюзионная стадия): поражение почечных артерий с развитием вазоренальной гипертензии отмечается примерно у половины больных. Высокий уровень артериального давления из-за поражения периферических артерий может выявляться только на одной руке. Как правило, наблюдается ассиметрия артериального давления (разница больше 40 мм рт.ст.). Систолический шум в проекции почечных артерий определяется чаще, чем при прочих вариантах вазоренальной гипертензии. Диагностически значимыми симптомами болезни Токаясу являются наличие других сосудистых поражений: артерий шеи и головного мозга (церебральные симптомы, синдром каротидного синуса, преходящие нарушения мозгового кровообращения, нарушения зрения - вплоть до слепоты); сосудов верхних конечностей (ишемические явления, резкое ослабление или отсутствие пульса на руке); редко - мезентериальных артерий с симптоматикой абдоминальной ишемии. Иногда у больных отмечается перемежающаяся хромота, коронариты, поражение легочной артерии по типу синдрома Айерза. Возможно развитие аневризмы аорты.
Диагностика: обязательное измерение артериального давления на четырех конечностях, тщательная пальпация пульса всех периферических артерий. В стадии острого воспаления - клинический анализ крови, остро-фазовые биохимические показатели. Консультации невропатолога и окулиста, допплер-ангиография сонных и височных артерий, ультразвуковое исследование аорты, аортография.


1.5.4. Эндокринные артериальные гипертензии
1.5.4.1. Акромегалия
Акромегалия проявляется увеличением роста пациентов с непропорциональным развитием верхних и нижних конечностей: непропорциональное развитие кистей, фаланг и стоп. Это заболевание обусловлено повышенной продукцией соматотпропного гормона. В некоторых случаях при акромегалии обнаруживается стойкая тенденция к повышению артериального давления. В настоящее время детально механизмы артериальной гипертензии при акромегалии еще не достаточно изучены, однако на фоне адекватной терапии этого заболевания артериальное давление обычно нормализуется.

1.5.4.2. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга
Болезнь Иценко-Кушинга вызывается базофильной или хромофобной аденомой гипофиза или же обусловлена функциональным повышением активности гипоталамо-гипофизарной области. В результате избытка секреции адренокортикотропного гормона развивается вторичная гиперплазия надпочечников. Артериальная гипертензия чаще высокая, как правило, стойкая. Возникает ожирение центрального гиперандроидного («бычьего») типа с преимущественными жировыми отложениями в области лица, шеи, туловища и относительно тонкими или «худыми» конечностями. Лицо при этом заболевании плеторичное (матронизм), тонкая (пергаментная) кожа, фиолетовые стрии в местах растяжения кожи, преимущественно на боковых отделах живота и груди, а также отмечается мышечная слабость, уменьшение мышечной массы, боли в костях из-за развития остеопороза. При длительном течении этого заболевания отмечается жажда, полиурия вследствие развития сахарного диабета, а также возможны аритмии, миокардиодистрофия, признаки недостаточности кровообращения и реже - симптоматика нефролитиаза. На болезнь Иценко-Кушинга с первичным поражением гипофиза могут указывать упорные головные боли, нарушение зрения, темная окраска кожи из-за избыточной секреции мелано-стимулирующего гормона гипофиза. Признаком избытка 17-кетостероидов являются гипертрихоз, а также увеличение клитора и аменорея у женщин.
В анализе крови эритроцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения. Кроме того, отмечается гипергликемия натощак или скрытое нарушение толерантности к углеводам, повышение уровня холестерина и b-липопротеидов, гипокалиемия, повышение уровня натрия и хлора в сыворотке крови, иногда гиперкальциурия. Реже отмечаются симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
При болезни Иценко-Кушинга наблюдается увеличение содержания в крови адренокортикотропного гормона, высокий уровень кортизола с нарушением нормального суточного ритма его секреции, а также повышенное выделение 17-оксикетостероидов и 17-кетостероидов в суточной моче. В большинстве случаев отмечается увеличение размеров турецкого седла на рентгенограммах черепа и практически у всех пациентов выявляется аденома при компьютерной томографии или проведения ядерного магнитного резонанса гипофиза. Кроме того, часто наблюдается гиперплазия надпочечников при компьютерной томографии и оксисупраренографии. При болезни Иценко-Кушинга не отмечается уменьшения экскреции 17-оксикетостероидов с мочой в пробе с 2 мг дексаметазона, но наблюдается подавление выведения продуктов метаболизма кортикостероидов при пробе с 8 мг дексаметазона. На рентгенограммах костей наблюдаются признаки остеопороза.
При синдроме Иценко-Кушинга сходная клиническая симптоматика обусловлена аденомой или аденокарциномой коры надпочечников. В отличие от болезни Иценко-Кушинга, при синдроме - снижен уровень адренокортикотропного гормона в сыворотке крови, а также отсутствует подавление суточной экскреции 17-оксикетостероидов с мочой при проведении пробы с дексаметазоном. При компьютерной томографии и оксисупраренографии надпочечников наблюдаются увеличение одного из надпочечников за счет опухоли и уменьшение в размерах другого надпочечника.
2Основные диагностические критерии синдрома и болезни Иценко-Кушинга:
r Наличие ожирение лица, шеи, туловища при относительно тонких конечностях;
r Повышение уровня артериального давления (более 180/100 мм рт.ст.);
r Увеличение содержания в крови адренокортикотропного гормона и кортизола (при болезни Ищенко-Кушинга) или только кортизола (при синдроме Иценко-Кушинга);
r Повышенное выделение 17-оксикетостероидов и 17-кетостероидов в суточной моче и подавление их экскреции дексаметазоном при болезни Иценко-Кушинга, в то время как при синдроме Иценко-Кушинга подавление дексаметазоном выведения 17-оксикетостероидов с мочой отсутствует.
Эктопический адренокортикотропный синдром обусловлен избыточной секрецией адренокортикотропного гормона при раке бронха, поджелудочной, щитовидной железы. Уровень этого гормона в сыворотке крови повышен и при этом утрачен его нормальный суточный ритм секреции. Кроме того, выявляется гиперплазия надпочечников при проведении томографии. Решающее значение имеет обнаружение первичной опухоли.
1.5.4.3. Феохромоцитома
Феохромоцитома - заболевание, обусловленное опухолью мозгового слоя надпочечников, продуцирующей преимущественно норадреналин.
В половине случаев феохромоцитома проявляется стабильной артериальной гипертензией, причем чаще высокая устойчивая гипертензия наблюдается при этом заболевании у детей, причем у них преимущественно наблюдается повышение диастолического артериального давления.
Различают две формы течения феохромоцитомы: стабильное и кризовое течение заболевания.
При стабильной форме развития феохромоцитомы артериальная гипертензия часто ошибочно трактуется как гипертоническая болезнь. При дифференциальной диагностике с гипертонической болезнью необходимо учитывать то, что феохромоцитома чаще встречается у молодых женщин, артериальная гипертензия обычно сопровождается тахикардией, потливостью, повышенной нервной возбудимостью, цифры артериального давления колеблются в пределах 220/110 мм рт.ст - 280/140 мм рт.ст. и выше. При этой форме возможна субфибрильная температура, похудание, наклонность к запорам, а некоторые больные склонны к обморокам, особенно при быстром вставании с постели. В ряде случаев феохромоцитома сочетается с нейрофиброматозом Реклингаузена.
При кризовом течении феохромоцитомы отмечается внезапное повышение артериального давления в пределах 320/160 мм рт.ст. и выше, сопровождающейся бледностью кожных покровов, тахикардией, потливостью с последующей потерей сознания. Нередко такие кризы заканчиваются летальным исходом.
При феохромоцитоме отмечается более раннее развитие атеросклероза; коронарная недостаточность или признаки миокардиодистрофии как результат токсического влияния катехоламинов на миокард, а также отсутствует при этом заболевании положительный эффект при применении обычных гипотензивных средств (допегита, резерпина, клофелина, ингибиторов АПФ, мочегонных и других гипотензивных средств), но при введении a-адреноблокаторов (фентоламин, а также препаратов, обладающих a-адреноблокирующим действием, например, дроперидола и др.) артериальное давление снижается до коллапса. Очень рано появляются изменения глазного дна. Из лабораторных данных обращают внимание тенденция к гипергликемии и глюкозурии, гиперлипидемии за счет повышения в сыворотке крови свободных жирных кислот, повышенное выведение с мочой ванилинминдальной кислоты.
2Диагностические критерии феохромоцитомы:
· Высокие цифры артериального давления при стабильной и кризовой форме заболевания: при стабильной артериальное давление больше 220/110 мм рт.ст., а при кризовой - повышение давления, причем в момент криза оно может достигать 320/140-160 мм рт.ст. и более;
· При кризовой форме феохромоцитомы пальпация надпочечников провоцирует резкое повышение артериального давления до вышеуказанных цифр (за счет раздражения надпочечников или «выдавливания» из опухоли норадреналина);
· В момент повышения артериального давления у больных феохромоцитомой, особенно при кризе, все гипотензивные средства обычно неэффективны, но при введении a-адреноблокаторов (фентоламин), а также препаратов, обладающих a-адреноблокирующим действием (дроперидол и других средств): при их применении артериальное давление снижается до коллапса, например, с 320/140 мм рт.ст. до 80/40 мм рт.ст. и сохраняется сниженным в течение действия препарата;
· Повышенние экскреции ванилинминдальной кислоты с мочой.
1.5.4.4. Синдром Конна
Первичный гиперальдостеронизм. В основе заболевания в большинстве случаев лежит опухоль клубочковой зоны коры надпочечников (альдостерома), иногда - двусторонняя гиперплазия коры, очень редко - карцинома надпочечника. В 2-3 раза чаще встречается у женщин, преимущественно в среднем возрасте. Заболевание обусловлено гиперпродукцией альдостерона клубочковой зоны коры надпочечников.
Артериальная гипертензия объем-натрий-зависимая, чаще умеренная, с большим повышением диастолического давления, обычно стабильная, без кризов. Выраженность головных болей может не соответствовать относительно невысокой артериальной гипертензии, так как в основе развития головных болей лежит преимущественно гипергидратация головного мозга. Злокачественное течение гипертензии при этом заболевании бывает редко.
В связи с гипокалиемией наблюдается периодическая мышечная слабость, приступы миоплегии с захватом отдельных групп мышц, напоминающие вялые параличи. Бывают парестезии, миалгии, судорожные подергивания. Мышечные симптомы усиливаются зимой и весной, когда в пище меньше калия и провоцируются приемом гипотиазида. Улучшение самочувствия и снижение артериального давления наблюдаются при ограничении потребления с пищей поваренной соли, а также при лечении калийсберегающими диуретиками (верошпироном, спиролонактоном и т.д.). В связи с калийпенической формой нефропатии возникают полиурия, полидипсия, никтурия. Отеки развиваются очень редко, но почти всегда наблюдается своеобразная «пастозность» всего тела (при пальпации любых частей тела остается ямка). Развитие миокардиодистрофии сопровождается различными нарушениями сердечного ритма. При выраженной гипокалиемии могут наблюдаться ортостатические гипотензивные реакции. Возможны симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости (Хвостека, Труссо), поскольку гипокалиемический алкалоз способствует усиленному связыванию кальция белками.
2Диагностические критерии синдрома Кона:
· полиурия, полидипсия, никтурия, мышечная слабость и судороги. Отеки развиваются очень редко, но почти всегда наблюдается своеобразная «пастозность» всего тела (при пальпации любых частей тела остается ямка).
· в анализе мочи наблюдается снижение относительной плотности, стойко щелочная реакция, умеренная протеинурия, при исследовании кислотно-щелочного равновесия крови выявляется гипохлоремический алкалоз;
· гипокалиемия, причем одним из диагностических критериев синдрома Кона является снижение калия в сыворотке крови менее 2,5 ммоль/л, повышение коэффициента Na/К в сыворотке >32 и снижение его в слюне <0,6;
· электрокардиографические признаки гипокалиемии: удлинение интервала QT, снижение сегмента ST, инверсия зубца Т, увеличение зубца u;
· при пробе с верошпироном (по 200 мг 4 раза в день в течение 3 дней) повышается уровень калия сыворотки, снижается артериальное давление, уменьшаются судороги, мышечная слабость, полиурия. Напротив, даже однократный прием 100 мг гипотиазида приводит к снижению сывороточного калия и нарастанию мышечной слабости;
· резко повышено содержание альдостерона в сыворотке крови и его суточная экскреция с мочой. Очень низкая, практически нулевая, активность ренина в плазме;
· для топической диагностике опухоли предпочтительнее неинвазивные методы: ультразвуковая локация, компьютерная томография или ядерный магнитный резонанс, сцинтиграфия надпочечников с 131-I-холестерином. Применение инвазивных методов (оксисупраренография, надпочечниковая артериография, селективная флебография) менее информативны.
1.5.4.5. Диффузный или диффузно-узловой токсический зоб
Диффузный токсический зоб проявляется в подавляющем большинстве случаев увеличением щитовидной железы, нередко выявляемой уже при визуальном осмотре, «пучеглазием» или экзофтальмом, постоянной тахикардией, тремором рук, повышенной возбудимостью, увеличением потоотделения, снижением веса тела.
Для этого заболевания характерна систолическая, обычно умеренная (160-170 мм рт.ст.), артериальная гипертензия с некоторым понижением диастолического артериального давления в сравнении с систолическим.
Основными диагностическими критериями, помимо клинической картины, являются ультразвуковое исследование щитовидной железы, определение содержания гормонов щитовидной железы - Т3, Т4, тиреотропного гормона.
1.5.4.6. Гиперпаратиреоз
Артериальная гипертензия имеет мультифакторный генез: играют роль гиперкальциемия, приводящая к развитию сосудистой резистентности, поражение почек (наиболее высока частота артериальной гипертензии при почечной форме заболевания), не исключается и непосредственное гипертензивное действие избытка паратгормона. Различают первичный гиперпаратиреоз, обусловленный аденомой (аденокарциномой) паращитовидных желез, вторичный, связанный в большинстве случаев с нарушением выведения ионов кальция вследствие хронической почечной недостаточности. Диагностическим критерием этого заболевания является стойкое повышение содержания в сыворотке крови ионов кальция более 2,7 ммоль/л не менее чем при трехкратном исследовании. Часто первым проявлением является гиперкальциемия при лечении диуретиками. Клинические симптомы весьма неоднородны, но наиболее часто встречаются среди них утомляемость, слабость, почечные нарушения (полиурия, никтурия, в 50% случаев – мочекаменная болезнь), слабость проксимальных групп мышц и неспецефические суставные проявления. После успешного оперативного лечения артериальное давление достоверно снижается. Следует отметить, что единого мнения о том, как лечить пожилых пациентов и больных с незначительным повышением уровня кальция в крови (оперативное или консервативное лечение) в настоящее время нет. Если избрано консервативное лечение, то тиазидные диуретики противопоказаны, т.к. они еще повышают содержание кальция в крови.
1.5.4.7. Климактерическая артериальная гипертензия
Трактовка артериальной гипертензии, нередко возникающей при наступлении климактерического периода, довольно затруднительна. Многие авторы полагают, что в большинстве случаев речь идет о гипертонической болезни, дебюту или усилению проявлений которой способствует гормональная перестройка. Другие признают возможность климактерической гипертонии как самостоятельной формы среди эндокринных симптоматических гипертензий. Климактерическому периоду свойственна лабильность артериального давления, причем повышением давления сопровождаются диэнцефальные кризы при патологическом климаксе.
Возможное снижение артериального давления на фоне специфической гормональной терапии, а также тенденция к нормализации давления после стихания патологической климактерической симптоматики могут служить доказательством климактерической артериальной гипертензии.
1.5.4.8. Артериальная гипертензия при использовании гормональных контрацептивов
Довольно часто у женщин, длительно пользующихся гормональными контрацептивами, содержащими эстрогены и прогестерон, развивается, обычно умеренная, артериальная гипертензия. Под влиянием гормональных контрацептивов увеличивается синтез ренин-субстрата в печени, повышается реабсорбция натрия в почечных канальцах.
После отмены контрацептивов артериальное давление нормализуется в течение нескольких недель или месяцев.
1.5.5. Церебральные артериальные гипертензии
Церебральные артериальные гипертензии при органических заболеваниях головного мозга. Повышение уровня артериального давления может развиваться при нарушениях функционирования сосудорегулирующих центров головного мозга после тяжелых травм черепа и при органических заболеваниях головного мозга (опухоль, абсцесс, субарахноидальное кровоизлияние, энцефалиты, менингиты и др.). При дифференциальной диагностике с гипертонической болезнью учитываются следующие признаки:
· отсутствие наследственной предрасположенности к гипертонической болезни;
· хронологическая связь между травмой черепа или заболеванием головного мозга и возникновением артериальной гипертензии;
· часто при церебральных артериальных гипертензиях выявляются признаки внутричерепной гипертензии (сильные, не соответствующие уровню артериального давления, головные боли, брадикардия, при исследовании глазного дна - застой и отек зрительного нерва);
· очаговые симптомы со стороны центральной нервной системы;
· эпилептиформные припадки;
· изменения личности.
Основным критерием наличия церебральной артериальной гипертензии является повышение уровня артериального давления в течение 6 – 12 месяцев после выявления заболеваний головного мозга (после травмы, перенесенного энцефалита, менингита и т.д.). В тех случаях, когда артериальное давление повышается через несколько лет (через 3-10 и более лет) после, например, сотрясения, контузии головного мозга или других заболеваний, то увеличение давления у этих пациентов нельзя расценивать как вторичные артериальные гипертензии церебрального генеза.
Диагностика: консультации невропатолога и окулиста, рентгенография черепа, электроэнцефалография.

1.5.6.. Гемодинамические артериальные гипертензии

1.5.6.1. Склеротическая систолическая артериальная гипертензия
Склеротическая систолическая артериальная гипертензия обусловлена склеротическими изменениями аорты и понижением эластичности ее стенок. Повышение ригидности стенок аорты вызвано не столько с атеросклеротическим ее поражением, сколько с возрастными склеротическими изменениями (коллагенизацией) средней оболочки аорты. Это заболевание отмечается у лиц пожилого возраста, несколько чаще у женщин.
Значительно повышено систолическое артериальное давление (200 мм рт.ст. и более), а диастолическое - находится в пределах нормальных границ (до 90 мм рт.ст.). Цифры артериального давления часто отличаются лабильностью, возможны систолические гипертензивные кризы. У половины больных артериальная гипертензия протекает почти бессимптомно, у других сопровождается церебральными симптомами.
В связи с большим пульсовым артериальным давлением, иногда определяются пульс, обозначаемый, как «celer et altus», капиллярный пульс Квинке, «пляска каротид» (в отсутствие аортальной недостаточности). Выявляются ретростернальная пульсация, расширение сосудистого пучка при перкуссии, выраженный акцент II тона на аорте, систолический шум над грудной аортой.
На электрокардиограмме признаки гипертрофии левого желудочка выражены слабее, чем при гипертонической болезни. При рентгеноскопии левый желудочек сравнительно небольшой, тень аорты усилена, может быть ее расширение.

1.5.6.2. Коарктация аорты
Врожденный порок развития аорты в виде ее сужения чаще всего в месте перехода дуги в нисходящий отдел. В 3-4 раза чаще наблюдается у мужчин. При взрослом типе (с заращением артериального протока) течение более благоприятное, причем до 14-15 летнего возраста обычно наблюдается период компенсации. Позднее появляются жалобы на утомляемость, слабость, боли и судороги в ногах, перемежающуюся хромоту (недостаточность кровоснабжения нижней части тела).
Гипертензия сосудистого русла выше стеноза вызывает головные боли, шум в ушах, ощущение пульсации в голове, носовые кровотечения.
При осмотре обращает внимание лучшее развитие мускулатуры верхнего плечевого пояса и относительно тонкие ноги. Бледность кожных покровов нижней половины тела. Если сужение находится у перехода дуги в нисходящий отдел аорты, то артериальное давление повышено на обеих руках. Артериальная гипертензия часто бывает стойкой со значительным повышением диастолического артериального давления, причем гипотензивная терапия, как правило, неэффективна. Пульс на руках напряжен, видна интенсивная пульсация сосудов шеи, головы. При этом визуально определяются хорошо пульсирующие коллатерали в межреберьях, причем над ними иногда прослушивается «шум волчка». Если сужение локализуется между устьями левой сонной и левой подключичной артерии, то иногда выявляется pulsus differens с ослаблением пульса на левой руке, а также повышение артериального давления на правой руке и понижение - на левой. Кроме того, при коарктации аорты наблюдается ослабление пульсации брюшной аорты и артерий ног, начиная с бедренных артерий: артериальное давление на ногах понижено, в то время как в норме оно на 20-30 мм выше, чем на руках. При коарктации аорты часто выслушивается стенотический систолический шум, обычно во 2-3 межреберьях слева от грудины и в межлопаточном пространстве, а также отмечается акцент II тона над аортой. На 3-4-ом десятилетии жизни проявляются осложнения (аневризма аорты, аневризмы и разрывы межреберных артерий, кровоизлияния в головной и спинной мозг, ранний церебральный атеросклероз, ишемия почек с последующей стабилизацией артериального давления, несмотря на оперативное лечение, за счет «почечного генеза» и т.д.).
Рентгенологическое обследование - отсутствие аортальной дуги по левому контуру сердца, усиленная пульсация восходящей аорты, ее постстенотическое расширение. На уровне Th 3-5 - выемка в виде цифры «3» по левому контуру аорты, аортальная конфигурация сердца. В связи с давлением аортальных коллатералей - узуры нижних краев задних отрезков ребер (чаще 4-7). Для диагностики этого заболевания показаны аортография и зондирование аорты с определением в ней градиента давления.
1.5.6.3. Аортиты
Аортиты (люэтический, бактериальный и др.) при преимущественном поражении восходящей аорты могут сопровождаться систолической гипертензией, причем основным диагностическим критерием в начальных стадиях этого заболевания является снижение или полное отсутствие пульса на одной из верхних конечностей. При вовлечении брюшной аорты возможно стенозирование устьев почечных артерий с вазоренальной гипертензией. Более подробно это заболевание описано в разделе синдром Токаясу.
1.5.6.4. Аортальная недостаточность
При выраженном клапанном дефекте у больных с аортальной недостаточностью увеличивается систолическое артериальное давление. Обычно оно умеренно повышено (200-220 мм рт.ст. и выше), а диастолическое давление снижено (<60 мм рт.ст.), пульсовое давление высокое. Более резко повышается систолическое артериальное давления на ногах: на бедренной артерии оно на 80-100 мм рт.ст. выше, чем на плечевой (признак Хилла). Наряду с повышением уровня артериального давления отмечаются признаки аортальной недостаточности:
· - диастолический шум над аортой и в точке Боткина;
· - ослабление I тона;
· - увеличение левой границы сердца
· - симптом Мюссе (покачивание головой в такт с работой сердца);
· - «пляска каротид» - видимая пульсация a.carotis;
· - двойной тон Траубе;
· - двойной шум Дюразье;
· - ускоренный и быстрый пульс;
· - пресистолический шум Флинта на верхушке;
· - прекапиллярный пульс Квинке.
1.5.6.5. Атриовентрикулярная блокада III степени
Повышение артериального давления при полной атриовентрикулярной блокаде обусловлено большим ударным объемом при редких сокращениях переполненного левого желудочка (менее 40 ударов в минуту), причем повышено преимущественно систолическое давление, а диастолическое - снижено или реже - в пределах нормы. Уровень систолического артериального давления может колебаться в зависимости от частоты сокращения предсердий по отношению к желудочкам, что влияет на величину ударного объема.
2Основными диагностическими критериями этой гипертензии являются:
· наличие редкого пульса (менее 40 ударов в минуту) в сочетании с преимущественно увеличением систолического давления, в то время как диастолическое – как правило ниже нормы;
· выявление полной атриовентрикулярной блокады на электрокардиограмме.
1.5.6.6. Синдром Гайсбека или эритремия
Артериальная гипертензия обусловлена наличием полицитемии или эритремии или болезнь Вакеза (это заболевание связано с увеличением содержания в крови форменных элементов - эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов) в связи с увеличением объема циркулирующей крови и повышением ее вязкости. Повышение артериального давления при полицитемии называется как синдром Гайсбека. Гипертензия обычно умеренная, при ее значительном повышении следует иметь в виду возможность тромбоза почечной артерии.
2Диагностические критерии синдрома Гайсбека:· Повышение артериального давления более 170/100 мм рт.ст.
· Увеличение содержания в крови эритроцитов (> 5,5х109/л), гемоглобина (> 170 г/л). Возможно увеличение тромбоцитов и лейкоцитов в периферической крови.
· Клинические симптомы: гиперемия лица, шеи, реже туловища, выраженный сосудистый рисунок глазных яблок (симптом «кроличьих глаз») и носовые кровотечения.
Изредка эритремию может имитировать гипернефрома, сопровождающаяся артериальной гипертензией и вторичным эритроцитозом.
1.5.6.7. Застойная артериальная гипертензия при сердечной недостаточности
Умеренная артериальная гипертензия (порядка 160-170/90-100 мм рт.ст.) может выявляться у больных с сердечным застоем и ошибочно трактоваться как гипертоническая болезнь. Гипертензия обусловлена, по-видимому, сочетанием ряда факторов: гиперволемия, церебральная и почечная ишемия, вторичный гиперальдостеронизм вследствие застоя крови в воротной вене.
Нормализация артериального давления возможна при адекватной терапии сердечными гликозидами и мочегонными препаратами без применения гипотензивных средств.
1.5.7. Артериальная гипертензия лекарственного генеза
Кушингоидноподобный синдром с артериальной гипертензией возникает при лечении кортикостероидами. Повышение артериального давления отмечается также при лечении симпатомиметиками, индометацином (подавление синтеза простагландинов), иногда - реопирином и бутадионом (из-за задержки натрия и воды).
Препараты лакричного корня (карбеноксолон, биогастрон и др.) содержат глициризиновую кислоту, которая вызывает в организме метаболические сдвиги, сходные с изменениями, наблюдающимися при первичном гиперальдостеронизме (гипокалиемия, метаболический алкалоз, задержка натрия и воды, гипоренинемия). При применении этих препаратов возможна мышечная слабость, атония кишечника.
Ингибиторы моноаминооксидазы чаще вызывают кризоподобные повышения артериального давления. Следует отметить, что при всех медикаментозных гипертензиях артериальное давление нормализуется после прекращения приема препарата.
1.6. Принципы дифференциальной диагностики симптоматических гипертензий
При первом осмотре больного дифференциальную диагностику артериальных гипертензий целесообразно проводить в следующем порядке.
I этап. В первую очередь необходимо отвергнуть маловероятные и редко встречающиеся гипертензии. В большинстве случаев они исключаются при сборе анамнеза. Для этого необходимо спросить, с какого возраста у больного зарегистрировано повышение артериального давления, а также были ли заболевания головного мозга в анамнезе (сотрясение, контузия головного мозга, перенесенный энцефалит: менингит и т.д.). При повышении артериального давления в возрасте старше 5-10 лет можно с большой вероятностью исключить врожденные артериальные гипертензии, такие, как фибромускулярную дисплазию, коарктацию аорты. Если не было травм, контузий и других заболеваний головного мозга или эти заболевания отмечались за 5-10 лет и ранее до повышения артериального давления, то можно также исключить церебральные артериальные гипертензии.
II этап. Во вторую группу артериальных гипертензий входят заболевания, которые можно исключить при анализе жалоб, данных анамнеза и при проведении объективного обследования. Целесообразно проводить обследование больного в следующей последовательности.
1. Осмотр больного.
· - Отсутствие гиперемии лица, склер, глазных яблок и кожных покровов указывает на отсутствие артериальной гипертензии при полицитемии. Для окончательного исключения этой гипертензии в дальнейшем необходимо провести исследование клинического анализ крови (выявление гемоглобина ниже 150 г/л исключает это заболевание).
· - Отсутствие патологического отложения жира на туловище, лице и шее при тонких конечностях, а также непропорционального развития тела пациента (патологическое удлинение верхних и нижних конечностей в сравнении с туловищем, а также кистей, фаланг и стоп, непропорциональное развитие туловища) свидетельствует об отсутствии синдрома или болезни Ищенко-Кушинга и акромегалии.
· - Отсутствие «пучеглазия» (экзофтальма), тахикардии, возбудимости, повышенного потоотделения, снижения веса, увеличения щитовидной железы как визуально, так и пальпаторно, в том числе отсутствие в ней узлов, позволяет исключить артериальную гипертензию, обусловленную тиреотоксикозом. · - Отсутствие жажды, полиурии, выраженной мышечной слабости и судорог, своеобразной «пастозности» всего тела позволяет исключить синдром Кона (для подтверждения или исключения этого синдрома в план обследования необходимо включить содержание калия в сыворотке крови).
1.1. Пальпация пульса. Если пульс симметричен, то можно исключить синдром Токаясу, а в тех случаях, когда частота сердечных сокращений превышает 60 ударов в минуту - можно исключить артериальную гипертензию при полной атриовентрикулярной блокаде.
1.2. Измерение артериального давления. При выявлении повышенного систолического (более 160 мм рт.ст.) и диастолического (более 95 мм рт.ст.) артериального давления можно исключить артериальные гипертензии при аортальной недостаточности, склеротическую систолическую (старческую) гипертензию. Для исключения аортальной недостаточности дополнительно необходимо исключить наличие диастолического шума над аортой, а также остальные симптомы, характерные для этого порока (см. выше).
1.3. Пальпация надпочечников. Отсутствие резкого повышения артериального давления сразу после пальпации надпочечников позволяет исключить кризовую форму феохромоцитомы.
2. Отсутствие внезапного стойкого повышения артериального давления в возрасте старше 50 лет (стойкого повышения артериального давления в течение нескольких недель или месяцев) с преимущественным увеличением диастолического давления, а также систолического шума над почечными артериями в околопупочной области позволяет исключить атеросклероз почечных артерий.
III этап. Для исключения рено-паренхиматозных заболеваний (хронического пиелонефрита, гломерулонефрита, аномалий развития почек и т.д.) необходимо проведение дополнительных исследований: анализа мочи и при необходимости - пробы Нечипоренко, Зимницкого, ультразвуковое исследование почек, внутривенную урографию и т.д.
Только при исключении вторичных артериальных гипертензий, повышение артериального давления может расцениваться как гипертоническая болезнь или эссенциальная гипертензия.

Лечение гипертонической болезни

Согласно современным представлениям, медикаментозной терапии артериальной гипертензии должны предшествовать нормализация диеты и образа жизни. При тяжелой и умеренной гипертонической болезни медикаментозное лечение должно проводиться без промедления. Решение о начале фармакологической терапии с мягкой формой гипертонической болезни строго индивидуально и зависит от риска развития сердечно-сосудистых осложнений, от тяжести ее структурных поражений и может быть отсрочено на недели и месяцы, в течение которых больной должен наблюдаться. Единой тактики лечения гипертонической болезни, рекомендованной комитетом ВОЗ, в настоящее время нет. Существует условная схема назначения гипотензивных средств с учетом патогенеза этого заболевания и риска развития возможных осложнений сердечно-сосудистой системы, основанная на анализе ряда ретроспективных исследований (Swales J., 1994).

Выделяют две основные цели длительной терапии гипертонической болезни:
· - Предупредить возникновение поражений органов-мишеней или способствовать их обратному развитию;
· - Снизить повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений и по возможности увеличить продолжительность жизни больного;
· - Клинический эффект фармакологической терапии считается положительным при отсутствии повышения артериального давления выше нормальных цифр на протяжении не менее 1 года.
У всех больных гипертонической болезнью следует стремиться снизить артериальное давление ниже 135-140/85-90 мм рт.ст., причем, по мнению экспертов ВОЗ (1999), у больных моложе 60 лет с мягкой артериальной гипертензией желательно поддерживать артериальное давление в пределах 120-130/80 мм рт.ст. Кроме того, у пациентов без поражения органов-мишеней и ИБС рекомендуется не начинать фармакологическую терапию в течение 3-6 месяцев, если при первом обследовании диастолическое давление ниже 100 мм рт.ст. или систолическое артериальное давление ниже 200 мм рт.ст. (Swales J., 1994).
Независимо от начала медикаментозной терапии, всем больными гипертонической болезнью следует рекомендовать изменить образ жизни.

1 Изменение образа жизни в лечении гипертонической болезни:
Меры, польза которых доказана при лечении гипертонической болезни
1. Снижение избыточного веса тела, особенно лицам с абдоминальном типом ожирения.
2. Ограничение потребления натрия с пищей до 2 г/сутки, т.е. до 5 г. поваренной соли в сутки.
3. Ограничение потребление спиртных напитков до 168 мл 100% алкоголя в неделю для мужчин и до 112 мл в неделю для женщин.
4. Регулярные изотонические физические нагрузки (физические нагрузки на открытом воздухе умеренной интенсивности и продолжительностью не менее 30-60 мин 3-4 раза в неделю).
5. Увеличение потребления калия с пищей.

. Меры, польза которых полностью не доказана при лечении гипертонической болезни:
1. Добавление кальция в пищу.
2. Добавление магния в пищу.
3. Добавление рыбьих жиров в пищу
4. Расслабляющие упражнения.
5. Ограничение потребления кофеина (с чаем, кофе и т.д.).

По данным исследования Treatment of Mild Hypertension Study (1993), при соблюдении таких рекомендаций у больных гипертонической болезнью позволило снизить артериальное давление в среднем на 9,5-8,6 мм рт.ст в сравнении с 13,5-12,3 мм рт.ст. среди больных, получавших монотерапию антигипертензивными препаратами.

1.7.1. Характеристика гипотензивных средств
Основными группами препаратов, рекомендуемыми комитетами экспертов ВОЗ (1999) в качестве препаратов первого выбора лечения гипертонической болезни являются диуретики, b- и a-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы АПФ. К последним относится новый непептидный ингибитор ангиотензиновых рецепторов – «Лазартан». При использовании других гипотензивных препаратов, таких, как адельфан, кристепин, клофеллин, октадин, изобарин и т.д., гипотензивный эффект кратковременен из-за привыкания к ним при длительном их применении. Поэтому в настоящее время они используются преимущественно для купирования кризов или вообще не применяются.

1.7.1.1. Бета-адреноблокаторы
ЛОКАЛИЗАЦИЯ АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ И ЭФФЕКТЫ ИХ ВОЗБУЖДЕНИЯ
  . a-1-адренорецепторы:
· периферические сосуды кожи - сокращение и повышение артериального давления
и слизистых
· радиальная мышца радужки - расширение зрачка
· эндокринные железы - стимуляция секреции
· печень - гликогенолиз
· селезенка - сокращение трабекул и выход эритроцитов
· центральная нервная система - стимуляция
· жировая ткань - стимуляция обмена фосфолипидов
  . a-2-адренорецепторы:
· пресинаптическая мембрана - торможение выделения катехоламинов из
адренергических синапсов
· центральная нервная система - угнетение центральной нервной системы
· жировая ткань - ингибирование липолиза
· b-клетки поджелудочной - снижение секреции инсулина
железы
  . b-1-адренорецепторы:
· проводящая система сердца - повышение возбудимости и сократимости миокарда
(увеличение частоты и силы сердечных сокращений)
  . b-2-адренорецепторы:
· сосуды жизненно важных органов - расширение
· бронхи - расширение
· матка - снижение тонуса
· юкстрагломерулярный аппарат - повышение выработки ренина почек
· щитовидная железа - стимуляция секреции йодсодержащих гормонов
· печень - гликогенолиз
· скелетные мышцы - распад гликогена, стимуляция сокращений

Среди b-адреноблокаторов используются преимущественно неселективные без внутренней симпатомиметической активности, хотя по показаниям могут применяться и другие препараты. Классификация b-адреноблокаторов представлена в таблице 1.6.

Таблица 1.6. Классификация b-адреноблокаторов
______________________________________________________________________________________
Кардиоселективные
Без внутренней симпатомиметической С внутренней симпатомиметической
активности активностью
Атенолол Ацебуталол
Бевантолол Талинолол
Бетаксалол Целипролол
Бисопролол
Метопролол
Эсмолол
______________________________________________________________________________________

Некардиоселективные
Без внутренней симпатомиметической С внутренней симпатомиметической
активности активностью
Надолол Альпренолол
Пропранолол Картеолол
Соталол Оксипреналол
Терталол Пенбуталол
Тимолол Пиндолол
______________________________________________________________________________________
Блокаторы b-адренорецепторов со свойствами a-адреноблокаторов

С внутренней симпатомиметической
активностью
Буциндолол
Карведиолол
Лабеталол
______________________________________________________________________________________
Характеристика b-адреноблокаторов, в том числе применяемых для лечения гипертонической болезни, представлена в таблице 1.7.

Таблица 1.7. Основные характеристики блокаторов b-адренорецепторов

Примечание: Т1/2 - период полуэлиминации, часы.



Выделяют следующие
·-адреноблокаторы, используемые для лечения гипертонической болезни:
1. Неселективные, лишенные собственной симпатомиметической активности - пропранолол;
2. Неселективные, с собственной симпатомиметической активностью - оксипренолол, пиндолол;
3. Кардиоселективные без внутренней симпатомиметической активности (избирательно блокируют
·-1-адренорецепторы) - талинолол, атенолол, метопролол, бетаксолол, карведиол.
Особое место занимает лабетолол, карведиол, блокируя одновременно
·- и
·- адренорецепторы, обладает выраженным гипотензивным эффектом.

· Показания к применению
·-адреноблокаторов.
Существуют общие показания к использованию этих препаратов:
1. Возраст менее 60 лет;
2. Увеличение или склонность к повышению частоты сердечных сокращений более 90 в мин.;
3. Увеличение или склонность к повышению артериального давления.
Выбор конкретного препарата, а также его доза зависит от конкретных условий его применения. При наличии как наджелудочковых, так и желудочковых аритмий, стенокардии, гипертиреоза, артериальной гипертензии преимущественно назначают селективные и неселективные
·- адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности, а выбор конкретного препарата определяют по степени выраженности и характера аритмии, стенокардии и (или) стадии гипертонической болезни.

· Противопоказания к применению
·-адреноблокаторов:
1. Возраст более 60 лет;
2. Частота сердечных сокращений
· 50 ударов в минуту;
3. Хронические заболевания легких (хронический бронхит, бронхиальная астма и т.д.);
4. Сахарный диабет;
5. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей и эндартереит;
6. Систолическое артериальное давление < 90 мм рт.ст.;
7. Слабость, в т.ч. скрытая, синусового узла;
8. Недостаточность кровообращения;
9. Атриовентрикулярные блокады;
10. Язвенная болезнь.

· Побочные действия:

· брадикардия,

· бронхоспазм,

· повышение тонуса матки,

· увеличение содержания холестерина крови,

· повышение сахара крови за счет снижения выработки инсулина,

· синдром отмены.
Следует отметить, что по данным национального комитета США, «забывчивые» больные, которые не хотят или забывают принимать предписанные гипотензивные препараты, составляют примерно половину всех больных гипертонической болезнью. Поэтому этим больным наиболее предпочтительно принимать
·-адреноблокаторы сверхдлительного действия, такие, как бетаксолол (локрен), ретардные формы метопролола (метокард-пролонгатум), небилет (новебилол) и т.д.

· Комбинирование применение
·-адреноблокаторов: их сочетают с салуретиками (гипотиазид в дозе 25-50 мг), а также с антагонистами кальция (амилодипин, фелодипин, исрадипин).

· Сочетание
·-адреноблокаторов с другими препаратами.
Повышение концентрации
·-адреноблокаторов в крови наблюдается их сочетании с:

· фуросемидом,

· цимитидином,

· алкоголем,

· фенобардиталом, рифампицином, при курении.

· Угнетение функции синусового узла и гипотензия может наблюдаться при сочетании

·-адреноблокаторов с:

· дипиридамолом,

· резерпином,

· хинидином.

· Снижение концентрации
·-адреноблокаторов наблюдается при:

· приеме антацидных средств (уменьшается всасывание
·-блокаторов),

· использовании ампициллина.

1.7.2. Альфа-1-адреноблокаторы

· Общая характеристика
·-адреноблокаторов:

· - венозная и артериальная вазодилатация;

· - быстрое наступление гипотензивного эффекта: выраженный гипотензивный эффект первой дозы;

· - развитие тахикардии в ответ на стимуляцию
·-2-адренорецепторов и стимулирующего действия на ЦНС;

· - задержка жидкости в организме;

· - благоприятного воздействие на показатели липидного обмена;

· - снижение выработки инсулина и повышение чувствительности тканей к действию инсулина;

· - снижение агрегационных свойств тромбоцитов;

· - уменьшение степени гипертрофии левого желудочка.

Характеристика
·-адреноблокаторов, применяемых для лечения гипертонической болезни: доксазозин (тонокардин, кардура) - терапевтическая доза 1-16 мг в сутки, Т1/2 - 20-24 ч, празозин (пратсиол, адверзутен, минипресс, новопразин) - терапевтическая доза 4-20 мг в сутки, Т1/2 - 6-12 ч, тетразозин (хайтрин) - терапевтическая доза 1-5 мг в сутки, Т1/2 - 12-18 ч.
Эти препараты следует рекомендовать в качестве препаратов первого ряда у лиц молодого возраста, при необходимости сохранить высокую физическую активность, а также у лиц с профессией, связанной с повышенным вниманием.
·-1-адреноблокаторы показаны для коррекции артериальной гипертензии у больных с нарушениями липидного обмена, особенно при высоком уровне общего холестерина, триглицеридов и одновременном снижении содержания холестерина высокой плотности, при облитерирующем атеросклеротическом поражении периферических артерий, а также при сопутствующем сахарном диабете, подагре, с явлениями хронической почечной недостаточности, при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. При наличии коронарной и сердечной недостаточности, наклонности к наджелудочковым аритмиям, лечение
·-1-адреноблокаторами требует особой осторожности, тщательно подбирая поддерживающие дозы препаратов, исключающих рефлекторную симпатикотонию.

· Противопоказания к
·-1-адреноблокаторам:

· - Стенокардия напряжения;

· - Склонность к ортостатическим реакциям (пожилой возраст, диабетическая нейропатия, применение нитратов).

· - При неэффективности три-терапии (диуретиками в сочетании с антагонитами кальция и ингибиторами АПФ).

·-1-адреноблокаторы целесообразно комбинировать с
·-адреноблокаторами, антагонистами кальция, типа верапамила, дилтиазема, в небольших дозах с диуретиками и ингибиторами АПФ.

1.7.3. Антагонисты кальция
Имеются три различных группы антагонистов кальция по механизму действия, представленные верапамилом, нифедипином (никардипин), дилтиаземом, исрадипином (амилодипином, фелодипином).


· Классификация антагонистов кальция (T.Toyo-Oka, W.Nayler, 1996).
I группа. Производные дигидроперидинов. К этой группе относят три поколения препаратов.

· Первое поколение – препараты-прототипы с обычной (короткой) длительностью действия: нифидипин (коринфар, кордафлекс, адалат).

· Второе поколение – препараты с длительным периодом полувыведения, которые подразделяются на две подгруппы: IIа – медленно высвобождающиеся формы: дилтиазема, верапамила, нифедиина, IIв – производные прототипов, отличающиеся по химической структуре: филодипин, нисольдипин, исрадипин, нимодипин, лацидипин, риодипин.

· Третье поколение – амилодипин (норваск, амлор).
II группа. Производные фенилалкиламинов. К этой группе относятся два поколения.

· Первое поколение - препараты-прототипы с обычной длительность действия: верапамил (изоптин, финоптин, лекоптин).

· Второе поколение – препараты с длительным периодом полувыведения: верапамил SR, анипамил, галлопамил.
III группа. Производные бензотиазепинов. К этой группе относятся два поколения препаратов.

· Первое поколение - препараты-прототипы с обычной длительность действия: дилтиазем (кардизем, кардил).

· Второе поколение – препараты с длительным периодом полувыведения: дилтиазем –ретард или «Алтиазем-РР», дилтиазем SR, клентиазем.

Классификация антагонистов кальция по точке приложения действия на кардиомиоциты и миоциты гладкомышечных сосудов. Их подразделяют на 5 групп:
I группа - блокада кальциевых каналов клеточных мембран, преимущественно кардиомиоцитов и в меньшей степени на миоциты гладкомышечных клеток - производные фенилалкиламинов (верапамил, галлопамил).
II группа - блокада кальциевых каналов клеточных мембран как кардиомиоцитов, так и гладкомышечных клеток сосудов - производные бензотиазепина (дилтиазем, клентиазем).
III группа - блокада кальциевых каналов мембран в меньшей степени кардимиоцитов и в большей - саркоплазматического ретикулома гладкомышечных клеток сосудов - производные дигидропиридина (нифедипин, никардипин).
IV группа - блокада кальциевых каналов только саркоплазматического ретикулома гладкомышечных клеток сосудов - дигидроперидиновые антагонисты кальция (исрадипин, амилодипин, фелодипин, лацидипин, нитрендипин).
V группа - блокада кальциевых каналов саркоплазматического ретикулома только гладкомышечных клеток мозговых артерий (циннаризин, ноотропил)
Верапамил блокирует кислые фосфолипиды, расположенные вокруг ионного канала и препятствует связыванию с ними ионам кальция. Его влияние проявляется, в первую очередь, в ритмично работающих клетках, которым постоянно необходимы ионы Са для мгновенного входа. После блокады кальциевых рецепторов отмечается уменьшение частоты и силы сердечных сокращений, которые будут сохраняться только при физиологических или низких концентрациях ионов Са.
Циннаризин используется для лечения сосудистых заболеваний головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия, инсульт).


· Противопоказания к применению антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин)
1. Возраст до 60 лет;
2. Частота сердечных сокращений
· 50 ударов в минуту;
3. Коллапс;
4. Недостаточность кровообращения;
5. Атриовентрикулярные блокады;
6. Слабость синусового узла;
7. Непереносимость препаратов;
Исрадипин (амилодипин, фелодипин) используется только для лечения гипертонической болезни и считается одним из препаратов первого ряда при применении их в качестве монотерапии. Характеристика антагонистов кальция представлена в таблице 1.8.
В настоящее время, как было показано в многоцентровых исследованиях, из-за высокого риска внезапной смерти не рекомендуется использовать дигидроперидиновые антагонисты кальция короткого действия (нифедипин, исрадипин, никардипин, нимодипин, фелодипин и т.д.) для длительной терапии у больных гипертонической болезнью, особенно при ее сочетании с ИБС. Наиболее безопасными из антагонистов кальция являются верапамил, дилтиазем, амилодипин и ретардные формы нифедипина, которые практически не вызывают нежелательной активации симптикоадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем.
В основе положительного антигипертензионного действия антагонистов кальция лежат дилатация артерий и артериол, уменьшение общего периферического сопротивления, увеличение почечного кровотока. Следует отметить, что антагонисты кальция неоднородно влияют на почечную гемодинамику: амилодипин, дилтиазем, нифедипин достоверно увеличивают почечный кровоток в среднем на 18-20%, в то время как верапамил, нитрендипин и фелодипин его практически не изменяют. Протеинурия в большей степени уменьшается под влиянием верапамила, дилтиазема, чем при лечении антагонистамикальция дигидроперидинового ряда.

Таблица 1.8. Характеристика антагонистов кальция



Примечание: Т1/2 - период полуэлиминации, часы.

В контролируемых исследованиях при применении амилодипина, нифедипина-ретарда, верапамила, дилтиазема показано, что наилучший антигипертензивный эффект наблюдался только при использовании амилодипина (норваск), причем продолжительность действия этого препарата сохранялась по меньшей мере в течение 48 ч, в то время как действие нифедипина-ретарда не превышало 24 часа, причем верапамил и дилтиазем, при отсутствии к ним противопоказаний, оказались наиболее эффективными для лечения гипертонической болезни в сочетании с нарушением функции почек, включая наличие микроальбуминурии (Meredith P., Elliot H., 1994).

· Комбинированное применение антагонистов кальция. Эти препараты целесообразно применять в сочетании с ингибиторами АПФ, диуретиками, а дигидроперидиновые антагонисты кальция - с
·-адреноблокаторами. Нежелательно сочетать верапамил и дилтиазем между собой, а также эти препараты - с
·-адреноблокаторами. Не следует назначать антагонисты кальция с
·-адреноблокаторами из-за высокого риска развития коллапса. Верапамил и дилтиазем не следует комбинировать с сердечными гликозидами из-за возможности замедления их выведения.

1.7.4. Диуретики
Антигипертензивный эффект диуретиков обусловлен уменьшением объема циркулирующей крови и снижением общего содержания натрия в плазме. При длительном их применении отмечается снижение сопротивления сосудистой стенки и уменьшение общего периферического сопротивления. Косвенными признаками больных гипертонической болезнью, чувствительных к терапии диуретиками, является пожилой возраст и женский пол. Использование диуретиков снижает частоту развития инсультов, хронической сердечной недостаточности, в то время как при их применении может увеличиваться частота инфарктов миокарда, нарушений сердечного ритма. Кроме того, при использовании этих препаратов может подавляться образование фиброзной ткани в сердце и сосудах.
Для лечения стабильной гипертонической болезни обычно предпочтительно применение диуретиков с длительным периодом полувыведения из группы тиазидовых диуретиков: дихлотиазид, оксодолин, циклометиазид, клопамид, индапамид. Наиболее универсальным является дихлортиазид (гипотиазид). Сходными свойствами обладает индапамид (арифон). Петлевые диуретики (фуросемид, урегит) в силу небольшой длительности эффекта не имеют самостоятельного значения в терапии гипертоническойболезни. Антагонисты альдостерона - сипиронолактон (верошпирон) избирательно показаны в терапии этого заболевания, особенно в сочетании с гиперальдостеранизмом (как правило, вторичным).



· Характеристика диуретиков, применяемых для лечения гипертонической болезни:
1) тиазидные и тиазидноподобные с умеренным диуретическим денйствием - гидрохлортиазид (гипотиазид, эзидрекс), индапамид (арифон, лозол), клопамид (бринальдикс), ксипамид (аквафор), хлорталидон (гигротон, оксолидин и т.д.).
2) сильнодействующие петлевые диуретики - фуросемид (лазикс, фурантрил, фурезис), буметанид (бумекс, буфенокс, буринекс), пиретанид (ареликс), этакриновая кислота (урегит, эдекрин) и др.
3) калийсберегающие диуретики с относительно слабым диуретическим действием - спиронолактон (верошпирон, спиронол, спиро), триамтерен (птерофен, дайтек), амилорид (мидамор, пуритрид).

В контролируемых рандомизированных исследованиях у больных гипертонической болезнью наиболее хорошо изучены гемодинамические эффекты гидрохлортиазида и хлорталидиона. В суточных дозах не более 25 мг эти диуретики редко вызывают гипокалимемию и нарушают толернтность к глюкозе. Ограничение потребления поваренной соли не только усиливает антигипертензивное действие диуретиков, но и уменьшает риск развития гипокалиемии. Всем больным гипертонической болезнью, получающим эти препараты, рекомендуется увеличить потребление калия с пищей. Достаточно большое количество калия содержится в овощах и фруктах (помидоры, апельсины, бананы и т.д.). Следует отметить, что при гипокалиемии менее 3,5 ммоль/л добавляют соли калия и (или) комбинируют тиазидные диуретики с калийсберегающими препаратами (спиронорлактоном, амилоридом, триамтереном) или ингибиторами АПФ. Гидрохлортиазид и хлорталидион вначале уменьшают объем циркулирующей крови, объем внеклеточной жидкости, а затем - почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации, причем частота сердечных сокращений незначительно повышается, а сердечный выброс - снижается. При длительном их назначении снижается общее периферическое сопротивление, а сердечный выброс нормализуется.
Клиническое значение имеет две особенности тиазидных и тиазидноподобных диуретиков. Первая из них заключается в том, что диуретический и антигипертензивный эффект этих препаратов ослабевает, когда скорость клубочковой фильтрации снижается менее 50 мл/мин, вторая - тиазидные диуретики снижают экскрецию ионов кальция. Кальцийсберегающее действие тиазидных диуретиков может быть полезным у больных гипертонической болезнью с выраженным остеопорозом (например, у женщин в постменопаузальном периоде, а также у больных пожилого и старческого возраста) или мочекаменной болезнью. В клинической практике для длительной терапии гипертонической болезни широко используются комбинированные диуретические препараты, содержащие амилорид или триамтерен.

· Противопоказания к применению диуретиков:

· - Сахарный диабет (наиболее безопасно использовать арифон);

· - Подагра или гиперурикемия;

· - Выраженная артериальная гипотензия;

· - Гиперлипидемия (наиболее безопасно использовать арифон);

· - Хроническая почечная недостаточность, требующая гемодиализа или трансплантации почек (наиболее безопасно использовать фуросемид, урегит);

· - Склонность к флеботромбозам;

· - Пароксизмальные и эктопические нарушения сердечного ритма;

· - Беременность и лактация;

· - Электролитные нарушения – гипокалиемия, а для калийсберегающих – гиперкалиемия;

· - Непереносимость сульфаниламидных препаратов.
Диуретики комбинируют с
·-адреноблокаторами (вискен), препаратами рауфольфии.

1.7.5. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
Антигипертензивная активность ингибиторов АПФ реализуется через сложный механизм, включающий способность с их помощью снижать уровень циркулирующего в крови ангиотензина II, блокировать превращение ангиотензина I в ангиотензин II. Кроме того, ингибируя конвертазу, ответственную за разрушение брадикинина, ингибиторы АПФ приводят у увеличению содержания кининов, а также вазодилаторных протагландинов. При применении этих препаратов отмечается уменьшение образования вазоконстрикторного эндотелина в клетках эндотелия сосудов, способствуют натрийурезу за счет увеличения почечного кровотока, уменьшают задержку натрия и воды за счет снижения содержания альдостерона крови.


· Классификация ингибиторов ангиопревращающего фермента:
Класс I – липофильные средства. Каптоприл*, алацеприл, альтиоприл, фентиаприл.
Класс II липофильные пролекарства. Класс II А – основные метаболиты выводятся в основном почками: беназеприл, квинаприл*, периндоприл, целазиприл,эналоприл*. Класс II Б – основные метаболиты выводятся почками и желудочно-кишечным трактом: моэксиприл, рамиприл**, спироприл, трандолаприл, физиноприл*.
Класс III – гидрофильные средства: лизиноприл*, церонаприл.
Примечание: * - рекомендуется для лечения хронической недостаточности кровообращения, **- рекомендуется для лечения хронической недостаточности кровообращения после инфаркта миокарда.

· По содержанию лигандов в молекуле ингибиторы АПФ подразделяются на:

· - с сульфгидрильной группой (SH) группой –каптоприл;

· - с карбоксильной группой –эналаприл, рамиприл;

· - с фосфинильной группой –фосиноприл;

· - с гидроксаминовой группой- идраприл;


· Комбинированная классификация ингибиторов АПФ:

· - лекарства прямого действия, содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл), и не содержащие ее (лизиноприл);

· - пролекарства, т.е. фармакологически активные только после метаболических превращений в организме человека: содержащие сульфгидрильную группу (зофеноприл), карбоксильную группу (эналаприл, цилазаприл), фосфинильную группу (фосиноприл); а также такие препараты, как периндоприл, квинаприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл.

· По длительности антигипертензивного действия ингибиторы АПФ подразделяются на препараты:

· - средней продолжительности- каптоприл,

· - пролонгированного действия –эналаприл и др.
Характеристика ингибиторов АПФ, используемых для лечения гипертонической болезни: каптоприл (капотен, тензиомин) - 50-150 мг в сутки, эналаприл (ренитек, энап, эднит) - 10-40 мг в сутки, пренидропил (престариум) - 4-8 мг в сутки, рамиприл (тритаце) - 5-10 мг в сутки, лизиноприл (принивил) 10-20 мг в сутки.

· Показания к применению ингибиторов АПФ:
1. Гипертоническая болезнь II-III стадии;
2. Первые сутки инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью с клиническими проявлениями сердечной недостаточности;
3. Через 1-2 недель после инфаркта миокарда у больных с гипертонической болезнью, у которых в остром периоде отмечалась клинические проявления сердечной недостаточности;
4. Умеренный сахарный диабет и поражение почек без хронической почечной недостаточности.


· Противопоказания для назначения ингибиторов АПФ:

· - Беременность и лактация;

· - Артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление менее 80 мм рт.ст.);

· - Ангионевротический отек на прием ингибитора АПФ в анамнезе;

· - Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии единственной почки;

· - Выраженное нарушение функции почек (креатинин более 265 мкмоль/л, клиренс креатинина менее 0,5 мл/сек, олигурия, анурия);

· - Порок сердца, требующий оперативной коррекции (стеноз митрального клапана, стеноз устья аорты);

· - Гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивная форма с градиентом давления более 50 мм рт.ст.);

· - Выраженное нарушение функции печени (для препаратов II класса);

· - Хронические обструктивные заболевания легких.
Побочные эффекты ингибиторов АПФ: кашель, гипотензия, гипокалиемия, острая почечная недостаточность (при двустороннем стенозе почечных артерий), ангионевротический отек, анафилактические реакции.
При непереносимости ингибиторов АПФ назначают альтернативные препараты: антагонисты рецепторов к ангиотензину II или комбинацию изосорбида динитрата с гидралазином.

· Взаимодействие ингибиторов АПФ с другими препаратами:

· Уменьшение гипотензивного эффекта наблюдается при сочетании ингибиторов АПФ с:

· - нестероидными противовоспалительными средствами,

· - при предварительном приеме пищи,

· - использование антацидов.

· Усиление гипотензивного эффекта ингибиторов АПФ наблюдается при комбинации этих препаратов с:

· - диуретиками, причем использование ингибиторов АПФ до применения фуросемида, его эффективность снижается,

· - нитропурсидом натрия,

· - другими гипотензивными препаратами и местными анестетиками.
Наиболее оптимальная комбинация ингибиторов АПФ с тиазидовыми диуретиками. Возможна комбинация с антагонистами кальция и
·-адреноблокаторами. Однако гипотензивная эффективность комбинации ингибиторов АПФ с
·-адреноблокаторами очень низкая. Следует отметить, что при использовании ингибиторов АПФ в сочетании с препаратами калия, калийсберегающими диуретиками, гепарином может развиваться гиперкалиемия, а также увеличение концентрации лития и повышение эффективности гипогликемических препаратов.
Новую группу представляют ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы, способные блокировать рецепторы для ангиотензина II. К ним относятся препараты непептидной природы, такие, как лозартан (Козаар), вальзартан (диован), иберзартан и кандезартан (TCV-116). Последние два препарата еще находятся в стадии клинического изучения. После связывания с белками крови лозартан выводится преимущественно печенью. Максимальная концентрация в крови после первого приема лозартана наблюдается через 30 мин., начало гипотензивного эффекта через 2 ч и он сохраняется более 24 ч. Прием этого препарата следует начинать с дозы 25 мг, а максимальная суточная доза - 100 мг, причем его гипотензивный эффект усиливается при сочетании с диуретиками. Среднетерапевтические дозы вользартана 80-320 мг в сутки. Эту дозу препарата принимают один раз в сутки (период полувыведения этого препарата после приема 80 мг – 9-12 ч, 160 мг – 16-18 ч, а 240-320 мг - 24-28 ч, выводится печенью), причем по эффективности он не уступает остальным наиболее эффективным гипотензивным препаратам: амилодипину, дилтиазему-ретард, эналоприлу и др.

· Противопоказания к ингибиторам рецепторов ангиотензина II те же, что для ингибиторов АПФ.
Остальные гипотензивные средства, как было указано выше, в настоящее время широко не используются для длительного лечения гипертонической болезни, но применяются для купирования кризов. К ним относятся следующие группы препаратов:

· Агонисты центральных
·-2-адренорецепторов - гуанфацин (эстулик, тенекс) в терапевтической дозе 1-3 мг в сутки, клонидин (клофелин, гемитон) – 0,1-0,3 мг в сутки, метилдопа (допегит, допанол) – 500-2000 мг в сутки, моксонидин (цинт, физиотенз) – 0,2-0,4 мг в сутки.

· Прямые вазодилататоры - гидралазин (апрессин, апрессолин) в терапевтической дозе 50-300 мг в сутки, миноксидил (лонитен, минона) – 10-20 мг в сутки.

· Симпатолитики центрального и периферического действия – гуанетидин (исмелин, изобарин) в терапевтической дозе 10-50 мг в сутки, резерпин (серпазил, рауседил) – 0,1-0,25 мг в сутки.
Оценка степени риска сердечно-сосудистых осложнений представлена в таблице 1.9.

Таблица 1.9. Оценка степени риска сердечно-сосудистых осложнений




Примечание: АД – артериальное давление; САД и ДАД – систолическое и диастолическое артериальное давление в мм рт. ст., ССС – сердечно-сосудистая система.

Комментарии таблице оценки степени сердечно-сосудистых осложнений.
* - факторы риска, отрицательно влияющие на прогноз:

· - уровень систолического и диастолического артериального давления, соответствующие 1-3 стадии;

· - мужчины старше 55 лет;

· - женщины старше 65 лет;

· - курение;

· - уровень общего холестерина
· 6,5 ммоль/л;

· - сахарный диабет;

· - наличие в семейном анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой системы;

· - снижение уровня липопротеидов высокой плотности;

· - повышение уровня липопротеидов низкой плотности;

· - микроальбуминурия у больных сахарным диабетом;

· - нарушение толерантности к глюкозе;

· - ожирение;

· - повышение уровня фибриногена;

· - социально-экономические группы высокого риска;

· - этнические группы высокого риска;

· - географические группы высокого риска.
** - поражение органов-мишеней:

· гипертрофия левого желудочка (по данным электрокардиограммы, рентгена грудной клетки, эхокардиографии);

· протеинурия и/или небольшое увеличение креатинина в плазме крови;
наличие атеросклеротических бляшек, подтвержденных данными ультразвукового исследования или ангиографии;

· генерализованная или локальная ретинопатия.
*** - заболевания сердечно-сосудистой системы:

· Церебро-васкулярные заболевания – ишемический инсульт, церебральные геморргии, преходящее нарушение мозгового кровообращения;

· Заболевания сердца – инфаркт миокарда, стенокардия, операции аорто-коронарного шунтирования, балонная дилатация, сердечная недостаточность IV класса;

· Заболевания почек – диабетическая нефропатия, нарушение функции почек;

· Тяжелая гипертоническая ретинопатия – геморрагии или эксудаты, отек соска зрительного нерва.

Подходы к лечению гипертонической болезни (ВОЗ/МОАГ, 1999)
САД 140-180 мм рт. ст. или ДАД 90-110 мм рт. ст. на основании трехкратных измерений
Оценка факторов риска, повреждения органов-мишеней и заболеваний сердечно-
сосудистой системы

·

Рекомендации по изменению образа жизни

·

Оценка абсолютного риска


·
·
·
·
Очень Высокий Средний Низкий
высокий

·
·
·
·
Начать Начать Контроль АД и др. Контроль АД и др.
медика- медика- факторов риска на факторов риска на
ментозную менозную протяжении 3-6 мес. протяжении 6-12 мес.
терапию терапию _____________ ______________

·
·
·
·
САД
· 140 САД
· 140 САД
· 150 САД
· 150
или ДАД
· 90 или ДАД
· 90 или ДАД
· 95 или ДАД
· 95

·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Медикамен- Немедикамен- Медикамен- Немедикамен-
тозная терапия тозная терапия тозная терапия тозная терапия

Примечание: САД и ДАД – систолическое и диастолическое артериальное давление в мм рт. ст., АД – артериальное давление.


1.7.6. Монотерапия гипертонической болезни
Монотерапия гипертонической болезни используется при применении I-IV ступеней (ВОЗ/МАОГ, 1999).
I степень. Салуретик гипотиазид (гипохлортиазид) 25 мг 1 раз в день или Арифон-ретард (индапамид) 1,5 мг 1 раз в день или аквафор (ксипамид) 10 мг 1 раз в день.
II ступень. Кардиоселективный
·-адреноблокатор – метопролол 100 мг 1 раз в день или атенолол 50 мг 1 раз в день или небиволол (небилет) 5 мг в день. На второй ступени можно вместо
·-адреноблокаторов применять антагонисты кальция: изоптин 240 SR (верапамил) 240-480 мг 1 раз в день или дилтиазем-ретард (алтиазем РР) 180-360 мг в сутки.
III ступень. Ингибитор АПФ – эналоприл (эднит, энап, ренитек) 10-20 мг 1-2 раза в день или капотен (капроприл) 25 мг 3 раза в день или моноприл (фозиноприл) 10-20 мг 1 раз в день или престариум (периндоприл) 4 мг 1 раз в день или гоптен (трандаприл) 4 мг 1 раз в день. При непереносимости ингибиторов АПФ при мягкой и умеренной гипертонии можно использовать блокаторы ангиотензиновых рецепторов: козаар (лозарантан) 50-100 мг 1 раз в день или тетеветен (эпросартан) 600 мг 1 раз в день или диован (вальсартан) 80 мг 1 раз в день.
IV ступень*. Антагонисты кальция пролонгированного действия – амилидипин (норваск) 5-10 мг 1 раз в день или фелодипин (плендил) 2,5-5-10 мг 1 раз в день или лаципин (лацидин) 4 мг 1 раз в день. При тяжелой гипертензии на IV ступени можно использовать
·-1-адреноблокаторы, постепенно повышая их дозировку – кардура (доксазозин) 2-16 мг 1 раз в день или тетразозин 1-5 мг 1 раз в день.
Примечание: * - IV ступень используется при недостаточно гипотензивном эффекте I – III ступеней или как монотерапию при тяжелой гипертензии.
Результаты нескольких проспективных исследований дают основание предполагать, что
·-адреноблокаторы превосходят тиазидные диуретики по влиянию на отдаленный прогноз гипертонической болезни. Всего два крупных контролируемых исследования посвящено изучению сравнительной эффективности и переносимости антигипертензивных препаратов, относящихся к 5-6 различным фармакологическим группам. Это исследование VACS, 1993 и TOMHS, 1993. Наиболее эффективным с наилучшей переносимостью препаратом оказался дилтиазем-ретард (120-360 мг/сутки) и амилодипин (5-10 мг/сутки), а меньшая эффективность с плохой переносимостью оказалась у доксазозина (2-4 мг/сутки) и эналоприла (5-10 мг/сутки). Аналогичные данные были получены E.Agabiti-Rosei и соавт. (1994), причем в этом исследовании показано, что амилодипин и эналоприл в равной степени уменьшают гипертрофию миокарда левого желудочка. Одинаковую гипотензивную активность амилодипина (5-10 мг/сутки) и лизиноприла (10-20 мг/сутки) выявили в рандомизированном двойном слепом исследовании F.W.Beltman и соавт. (1995). Следует отметить, что наилучшим гипотензивным препаратом, максимально уменьшающим массу миокарда левого желудочка, по данным многих проспективных исследований, явился гидрохлолртиазид (Agabiti-Rosei Е. at al.,1994, Beltman F.W. at al., 1995, R.Fanelly at al., 1997).

1.7.7. Комбинированное использование антигипертензивных препаратов

· Эффективные и рациональные комбинации:
Диуретики +
·-адреноблокаторы;
Диуретики + ингибиторы АПФ;

·-адреноблокаторы + дигидропиридиновые антагонисты кальция;

·-адреноблокаторы +
·-1-адреноблокаторы;

·-адреноблокаторы + прямые вазодилататоры;
Антагонисты кальция + ингибиторы АПФ;
Антагонисты ангиотензин-1-рецепторов для ангиотензина II + диуретики.

· Нерациональные комбинации (использование этих комбинаций допустимо, но требует специального обоснования)
Антагонисты кальция + диуретики

·-адреноблокаторы + верапамил или дилтиазем

·-адреноблокаторы + ингибиторы АПФ

·-адреноблокаторы + агонисты центральных
·-2-адренорецепторов
Антагонисты кальция +
·-1адреноблокаторы
Антагонисты кальция + прямые вазодилататоры

·-1-адреноблокаторы + агонисты центральных
·-2-адренорепторов

·-1-адреноблокаторы + прямые вазодилататоры
Ингибиторы АПФ + антагонисты ангиотензиновых рецепторов-1 для ангиотензина II
Верапамил или дилтиазем + дигидроперидиновые антагонисты кальция
Оптимальные комбинации антигипертензивных препаратов в зависимости от сопутствующих заболеваний и синдромов представлены в таблице 1.10.

Таблица 1.10. Оптимальные комбинации антигипертензивных препаратов в зависимости от сопутствующих заболеваний и синдромов
____________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания Предпочтительная комбинация
или синдромы
____________________________________________________________________________
Выраженная гипертрофия левого Ингибитор АПФ + антагонист кальция
желудочка
Стенокардия напряжения
·-адреноблокаторы + дигидропириди-
новые антагонисты кальция
Сердечная недостаточность а) диуретик + ингибитор АПФ
б) Ингибитор АПФ + амилодипин
Продолжение таблицы 1.10.
____________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания Предпочтительная комбинация
или синдромы
____________________________________________________________________________
в) Диуретик + антагонист
ангиотензин-1-рецепторов ангиотензина II
Сахарный диабет а) Ингибитор АПФ + антагонист кальция
б) Ингибитор АПФ + диуретик (индапамид)
в)
·-1-адреноблокатор +
·-1-адреноблокатор
г)
·-1-адреноблокатор+ дигидропириди-
новый антагонист кальция
Поражение почек* Ингибитор АПФ + антагонист кальция
Беременность Допегит (метилдопа)
____________________________________________________________________________
Примечание: * - при уровне креатинина плазмы более 0,26 ммоль/л применение ингибиторов АПФ должно проводиться с осторожностью; у больных с потерей белка более 1 г/сутки устанавливается более низкий уровень снижения артериального давления (125/75 мм рт.ст.), чем при менее выраженной протеинурии (130/80 мм рт.ст.).

По данным различных кооперативных исследований, фармакологическая терапия мягкой гипертонической болезни требуется только в 40-50% случаев, а у остальных пациентов достаточно использование немедикаментозного лечения, включающего устранение факторов риска (см. выше).

Фармакологическая терапия мягкой гипертензии (АДд < 99 мм рт.ст.)
< 60 лет > 60 лет

·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·

·-адреноблокаторы Салуретики (диуретики)

·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·

·-адреноблокаторы Ингибиторы АПФ
+ салуретики + салуретики

Фармакологическая терапия умеренной и тяжелой гипертонической болезни
< 60 лет > 60 лет

·
·
·
·
·
·
·
·
АДд > 100 мм рт.ст. АДд > 100 мм рт.ст.

·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
антагонисты кальция (амилодипин, Ингибиторы АПФ
исрадипин и др.препараты с учетом
факторов риска)
·
·
·

·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
АДд > 100 мм рт.ст. АДд > 100 мм рт.ст.

·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
антагонисты кальция (амилодипин, Ингибиторы АПФ
исрадипин и др.препараты с учетом +диуретики
факторов риска) + диуретики

·
·
·
·
·
·
АДд > 110 мм рт.ст. АДд > 110 мм рт.ст.

·
·
·
·
·
·
антагонисты кальция (амилодипин, Ингибиторы АПФ + диуретики
исрадипин и др.препараты с учетом + антагонисты кальция (амилодипин,
факторов риска) + диуретики + ингибиторы АПФ исрадипин и т..д.)

Примечание: АДд – диастолическое артериальное давление.


Следует отметить, что использование антагонистов кальция нормализует артериальное давление, однако, по данным кооперативных исследований, не снижает частоту развития инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и т.д.
1.7.8. Лечение изолированной систолической артериальной гипертензии у пожилых больных
1. При систолическом артериальном давлении < 210 мм рт.ст. - немедикаментозная терапия.
2. При систолическом артериальном давлении > 210 мм рт.ст. + поражении органов мишеней - показана фармакологическая терапия.
Немедикаментозная терапия включает:
- уменьшение дозы потребляемого алкоголя;
- регулярные физические упражнения (30-45 мин. 3-5 раз в день)
- ограничение употребление поваренной соли < 6 гр. в сутки.
- устранение факторов риска
Фармакологическая терапия:
диуретики, из которых наиболее эффективен арифон.

1.7.9. Гипертензивные (гипертонические) кризы и их лечение

Гипертензивный криз - клинический синдром, обусловленный внезапным и значительным повышением артериального давления. Важным критерием является резкое ухудшение регионарного кровообращения в органах-мишенях и утяжеление клинической картины заболевания в целом. Наряду с повышением уровня артериального давления, клиническим критерием криза является выявление не менее 4 симптомов со стороны органов-мишеней, например, головной боли, головокружения, тошноты, шума в ушах, мелькания «мушек» перед глазами, разноцветных кругов, ангинозного синдрома и т.д.


· Классификация гипертонических кризов

· Классификация гипертонических кризов по классификации ВОЗ (1999)

· Гипертонический криз как обострение гипертонической болезни;

· Гипертонический криз при симптоматической гипертензии, в том числе как основное проявление вторичной артериальной гипертензии, например, при остром гломерулонефрите, феохромоцитоме, атеросклерозе почечных артерий и т.д.;

· Гипертонический криз как проявление острой ишемии тканей какого-либо органа (острая ишемия миокарда, ишемический инсульт, тромбоз почечной артерии, эклампсия или предэклампсия и т.д.)


· Классификация гипертонических кризов по характеру осложнений (Koch-Weser G., 1974):
1) Неосложненные гипертонические кризы;
2) Осложненные гипертонические кризы.


· Классификация гипертонических кризов по их течению (Кушаковский М.С., 1983, 1995):
По характеру течения гипертонические кризы подразделяются на:

· преимущественно нейровегетативный (I тип);

· преимущественно водно-солевой (II тип);

· судорожный (III тип).
Патогенез гипертонических кризов. В основе развития гипертонических кризов лежат выраженные симпатикотонии, гиперкатехоламинемия, повышение в крови содержания циклических нуклеотидов, глюкокортикоидов, альдостерона при I типе. При водно-солевом типе криза задерживается натрий, нарастает объем циркулирующей крови, развивается вторичный гиперальдостеронизм.
Нарушения в период криза капиллярного кровотока и микроциркуляции создает ситуацию критическо-локального нарушения местного кровообращения (мозгового, коронарного, почечного) с развитием необратимых или обратимых нарушений гемодинамики. Важным элементом криза является плазматическое пропитывание стенка сосуда, отек стенки сосуда и периваскулярного пространства, возможно диапедезное кровотечение, разрывы мелких сосудов, кровоизлияния, инфаркты.

· Основные клинические проявления гипертензивных кризов при гипертонической болезни.
При нейро-вегетативном варианте криза симптомы нарастают быстро: с промежутком от нескольких минут до часа между появлением каждого симптома. Развитие криза обусловлено избыточным выделением адреналина (как правило больные I-II стадией гипертонической болезнью в возрасте до 60 лет). Больные возбуждены, лицо гиперемировано, отмечается выраженный страх «смерти», тремор, возможна urina spastika, выраженная тахикардия. Преимущественно нарастает систолическое давление.
Развитие водно-солевого или «отечного» варианта криза не столь быстрое, как при предыдущем варианте, однако он проявляется прогрессирующим повышением как систолического, так и диастолического давления, причем патогномоничные симптомы при этом кризе появляются с интервалом от одного до нескольких дней. Больные при этом варианте криза чаще бледны, скованны, подавлены, сонливы, лицо одутловатое, отечность конечностей. Следует отметить, что водно-солевой криз, как правило, характерен для пациентов II-III стадий гипертонической болезни в возрасте старше 60 лет. Такому варианту криза чаще предшествует злоупотребление поваренной солью, задержка жидкости. Подобный вариант чаще наблюдается у женщин и может быть связан с менструальным циклом.
Судорожный вариант чаще возникает на фоне более высокого исходного артериального давления и протекает по типу динамического нарушения мозгового кровообращения. Этот криз характеризуется выраженной очаговой симптоматикой гипертонической энцефалопатии: нарушениями чувствительности, двигательными очаговыми расстройствами, афазией, снижением или потерей сознания, тоническими или клоническими судорогами, утратой сознания. В данном варианте криза, носящего, очевидно, вазоспастический характер, возможны осложнения типа кровоизлияния в сетчатку, острой коронарной недостаточности, расслаивающей аневризмы аорты.
К осложненным гипертоническим кризам относятся пациенты с: гипертонической энцефалопатией, острым нарушеним мозгового кровообращения, отеком легких, расслаивающей аневризмой аорты, тяжелой артериальной гипертензией у беременных или больные нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда. Им показано немедленное снижение артериального давления с помощью внутривенного введения лекарственных препаратов. К неосложненным кризам относят больных, у которых в момент криза обнаруживаются кровоизлияния и экссудаты (с отеком зрительного нерва или без него), а также быстрое повышение содержания креатинина крови.

·Основные причины гипертонических кризов:

· Внезапное повышение артериального давления у больных с хронической артериальной гипертензией;

· Прекращение приема антигипертензивных препаратов;

· Применение трициклических антидепрессантов и симпатических аминов (амфетаминов, кокаина, фенциклидина);

· Употребление продуктов, содержащих тирамин одновременно с приемом ингибиторов моноаминооксидазы;

· Реноваскулярная гипертензия;

· Предэклампсия и эклампсия;

· Острый гломерулонефрит;

· Системная склеродермия и другие диффузные заболевания соединительной ткани системная красная волчанка, узелковый периартериит и т.д.);

· Другие паренхиматозные заболевания почек;

· Феохромоцитома;

· Тяжелая травма головы;

· Обширные ожоги кожи.
Лечение гипертонических кризов. Лечение гипертонических кризов необходимо начинать после определения их этиологического фактора (криз как проявление обострения гипертонической болезни, симптоматической гипертензии или острой ишемии органов и тканей). После определения причины криза целесообразно определить тип криза - осложненный или неосложненный.
В случае осложненного гипертонического криза необходима внутривенная терапия, направленная на снижение уровня артериального давления до субнормальных для данного больного (на 10-20 мм рт. ст. выше нормальных для пациента цифр) в зависимости от показаний или противопоказаний (см. выше). Наиболее распространенным препаратом является нитропурсид натрия или нитроглицерин, а также можно использовать для неотложной терапии ганглиоблокаторы - пентамин внутривенно 10-20 мкг в минуту или внутривенно арфонад 0,5-5 мг в минуту (эти препараты вводятся под непрерывным контролем артериального давления). Затем вводится клофелин или применяются пероральные гипотензивные средства в сочетании с мочегонными, используемые для купирования кризов (см. выше).
Характеристика антигипертензивных препаратов для перорального и парантенрального применения, используемых для лечения гипертонических кризов представлены в таблицах 1.11., 1.12.



Таблица 1.11. Антигипертензивные препараты для перорального применения, используемые для лечения гипертонических кризов
______________________________________________________________________________________
Препарат Дозировка Начало действия Длительность Побочное
действия действия действие
______________________________________________________________________________________
Нифедипин 10-20 мг 5-10 минут 3-6 ч Не рекомендуется
применять у больных с
тяжелой ИБС, инфактом
миокарда и ОНМК
______________________________________________________________________________________
Никардипин 20 мг под 30-60 минут 4-6 ч Те же, что для нифедипина
язык
______________________________________________________________________________________
Клонидин 0,1-0,2 мг 30-60 минут 8-12 ч Не рекомендуется
применять у больных
с гипертонической
энцефалопатией и ОНМК
______________________________________________________________________________________
Каптопирил 25-50 мг 5-10 минут 3-6 ч Реакция на препарат
под язык может быть непредска-
зуемой: возможно резкое
снижение АД у больных
с высокой активностью
ренина в плазме или
двусторонним стенозом
почечной артерии
______________________________________________________________________________________
Примечание: АД - артериальное давление, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения.



Таблица 1.12. Антигипертензивные препараты для внутривенного применения, используемые для лечения гипертонических кризов
______________________________________________________________________________________
Препарат Дозировка Начало действия Длительность Побочное
действия действие*
______________________________________________________________________________________
Нитро- 20-700 мкг/ немедленно 1-2 мин Не рекомендуется
пурсид мин в/в применять у больных
натрия с тяжелой ИБС, почеч-
ной недостаточнос-
ти и эклампсией
______________________________________________________________________________________
Нитро- 5-100 мкг/ 2-5 мин 3-5 мин Не рекомендуется при-
глице- мин в/в менять у больных при
рин высоком внутричереп-
ном давлении
______________________________________________________________________________________
Диазок- 50-150 мг/ 2-4 мин 6-12 ч Не рекомендуется при-
сид мин в/в менять у больных при
тяжелой ИБС, сердеч-
ной декомпенсацией
или расслоением анев-
ризмы аорты
Продолжение таблицы 1.12.
______________________________________________________________________________________
Препарат Дозировка Начало действия Длительность Побочное
действия действие*
______________________________________________________________________________________
Никардипин 2-10 мг/ч 2-4 мин 1-4 ч Не рекомендуется при-
в/в менять у больных при
тяжелой ИБС, сердеч-
ной декомпенсации
или расслоением анев-
ризмы аорты
______________________________________________________________________________________
Фентоламин 50-150 мг 1-2 мин 3-10 мин Показан только при
в/в в виде катехоламиновых
болюса кризах (при феохромоцитоме)
______________________________________________________________________________________
Тириме- 0,5-5 мг/ 1-5 мин 10 мин Не рекомендуется при-
тафан мин в/в менять у больных при
(арфонад) тяжелой ИБС, сердеч-
ной декомпенсации
______________________________________________________________________________________
Лабетолол 20-80 мг/ 5-10 мин 3-6 ч Не рекомендуется при-
мин в/в менять у больных с
тяжелой сердечной
декомпенсацией
______________________________________________________________________________________
Эналаприл 0,625-5 мг 15-60 минут 6 ч Реакция на препарат
в/в каждые может быть непредска-
6 ч зуемой: возможно рез-
кое снижение АД у
больных с высокой активностью
ренина в плазме или
двусторонним стенозом
почечной артерии
______________________________________________________________________________________
Гидралазин 10-20 мг 10-20 минут 3-8 ч Реакция на препарат
в/в в виде может быть непредска-
болюса зуемой: возможно рез-
кое снижение АД
при эклампсии,
возможно усиление
ишемии миокарда
______________________________________________________________________________________
Эсмолол 20-35 мг/ 1-2 мин 10-20 мин Не рекомендуется при-
мин в/в менять у больных с
(бреви- тяжелой сердечной
блок) декомпенсацией
______________________________________________________________________________________
Примечание: АД - артериальное давление; в/в - внутривенно; * - гипотония может развиться при парантеральном введении всех гипотензивных средств, используемых для лечения кризов.



· Лечение гипертонических кризов в зависимости от их течения (Кушаковский М.С., 1995)

· Нейро-вегетативная форма:
- сибазон (седуксен) внутривенно 10-20 мг;
- анаприлин 20-40 мг под язык или другой неселективный
·-адреноблокатор в адекватной дозе;
- клофеллин 0,01% раствор 0,5-1,0 мл внутривенно или 0,01% раствор 0,75-1,5 мл внутримышечно; если криз не купируется - лазикс 20-40 мг внутривенно.

· «Отечная» форма:
- «срочная» терапия - пентамин внутривенно в дозе 10-20 мкг в мин под контролем артериального давления;
- нифедипин 10 мг под язык;
- лазикс 40-80 мг внутривенно;
- при необходимости - клофеллин 0,01% раствор 0,5-1 мл внутривенно или 0,01% раствор 0,75-1,5 мл внутримышечно.

· Судорожная форма:
- натрия нитропруссид внутривенно в начальной дозе 0,5 мкг/кг/мин и в максимальной - 10 мкг/кг/мин.
- лазикс 80 мг внутривенно
- магния сульфат 25%-20 мл внутривенно медленно;
введение седативных средств: седуксен (реланиум) внутривенно 10-20 мг.



· Показания к госпитализации (ВОЗ/МОАГ, 1999).

· Показания к плановой госпитализации:

· Необходимость проведения специальных (чаще, инвазивных) методов исследования для уточнения причины артериальной гипертензии;

· Трудность в подборе антигипертензивной терапии на догоспитальном этапе (частые гипертонические кризы, резистентная к проводимой терапии артериальная гипертензия).

· Показания к экстренной госпитализации:

· Гипертонический криз, некупирующийся на догоспитальном этапе;

· Гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;

· Осложнения гипертонической болезни, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инфаркт миокарда, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, нарушение зрения, отек легких).









































Глава 2
Стенокардия
r Стенокардия – заболевание, характеризующееся развитием ишемии миокарда без последующего перехода в некроз сердечной мышцы. В основе формирования стенокардии лежит развитие коронарной недостаточности в результате нарушения равновесия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой с кровью.
r Исторические сведения. В настоящее время существуют неопровержимые доказательства, что заболевания сердца, в том числе и ИБС, были известны людям еще в античном мире. Однако тогда они не знали ни о сущности болезни, ни о ее природе. Так, тело египтянки по имени Тейе, умершей в 50-летнем возрасте, почти 3 тысячи лет назад, после мумификации было подвергнуто наиболее отсроченной в истории медицины аутопсии, выполненной Лонгом в 1931 г. При аутопсии сердца были выявлены кальцинированные коронарные артерии и фиброзная ткань, похожая на маленькие рубцы и составлено заключение, что женщина умерла, вероятно, от заболевания сердца, обусловленного поражением коронарных артерий. В 1772 г. В. Габерден впервые дает классическое описание приступа стенокардии и называет его «angina pectoris». В 1840 г. B. Ericksen изучил внезапную смерть в эксперименте, перевязав коронарную артерию у собаки. В 1900 г. Einthowen впервые ввел в клиническую практику электрокардиографическое исследование, причем на патологические изменения электрокардиограммы во время приступа стенокардии в 1918 г. впервые указывает В. Bousfield. В 1918-1920 годах появились сообщения об изменениях электрокардиограммы при экспериментальной перевязке коронарных артерий (Smith F.M.,1918, Hirrick I.B.,1919, Parde H.E.,1920). С этого времени в нашей стране и за рубежом стали широко изучать различные проблемы ИБС.
Значительный интерес к проблеме ИБС возрос в последние десятилетия, что связано со многими причинами. Главная из них - все большее распространение заболевания. Начиная с 30-40 годов ХХ века поражения сердца и сосудов по частоте распространения занимают первое место, но среди всех заболеваний сердечно-сосудистой системы ИБС занимает особое место и по праву названа «величайшей эпидемией века» (ВОЗ, 1969).
Статистические данные многих ученых за последние 20-25 лет свидетельствуют о росте заболеваемости и смертности от ИБС, особенно в возрасте до 45 лет (Аронов Д.М., 1974, Янушкевичус З.И., 1976, Мазур Н.А., 1985, Чазова Л.В. и соавт., 1981,1984). Между тем, в последние годы в связи с проведением комплекса лечебно-профилактических мероприятий, в некоторых странах отмечается снижение заболеваемости и смертности от ИБС (Kannel W.В., Thom T.I., 1984, Gillum R.E., et al., 1984, Feinleib М., 1984, Hansson L. et.al., 1997, Jaskson G., 1998). С внедрением в широкую клиническую практику электрокардиографического исследования, а также других клинико-лабораторных методов исследования (коронарография, катетеризация отделов сердца, биохимических и других методов) были получены новые данные о механизме и патологоанатомических изменениях при ИБС, в частности стенокардии.
r Этиология стенокардии. Главным этиологическим фактором стенокардии в 90-95% случаев является атеросклеротическое стенозирующее поражение коронарных артерий (Вихерт А.М., Чазов Е.И.,1971, Гасилин В.С., Сидоренко Б.А.,1987, Браунвальд Е., 1995), причем у 95% больных ИБС в коронарных артериях находят атеросклеротические поражения преимущественно в проксимальных артериолах. Кроме того, известны и другие причины, приводящие к сужению венечных артерий: воспалительные заболевания коронарных артерий такие, как узелковый периартериит, сифилитический мезоаортит (при распространении процесса на устья коронарных артерий), а также эмболии, аномалии развития коронарных артерий и др. В последние годы у ряда больных ИБС было выявлено сужение только мелких коронарных артериол, при отсутствии изменений крупных, также проявляющиеся ишемией миокарда. При морфо-гистологическом исследовании у этих пациентов по не установленной причине наблюдались утолщение, фиброматозные изменения стенок артериол и т.д., суживающие их просвет. Вышеуказанный характер изменений у этих больных был назван «синдром Х».
В основе патогенеза ИБС лежит нарушение равновесия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой с кровью, вызванное расстройством коронарного кровообращения. Потребность миокарда в кислороде зависит от гемодинамической нагрузки сердечно-сосудистой системы, размеров сердца и интенсивности метаболизма кардиомиоцитов. Доставка кислорода с кровью к миокарду определяется состоянием коронарного русла, венечного кровотока, снижающегося при органических и (или) функциональных нарушениях в коронарных артериях, приводящих к ишемии миокарда.
Морфологические и патофизиологические данные показывают, что все три патогенетические фактора (атеросклероз коронарных артерий, агрегация тромбоцитов и коронароспазм) неразрывно связаны между собой (Чазов Е.И., 1982, 1992, Гасилин В.С., Сидоренко Б.А., 1987). Их участие в патогенезе ИБС неодинаково не только у различных пациентов, но даже у одного больного на разных этапах заболевания при воздействии неоднородных факторов внешней и внутренней среды (Малая Л.Т., Волков В.И., 1980, Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф., 1986, Гасилин В.С., Сидоренко Б.А., 1987). В последние годы было выявлено, что одним из факторов, вызывающих повышение агрегации тромбоцитов и спазм коронарных артерий вследствие повышения кальциевого тока в клетку, является повышение активности перекисного окисления липидов, в том числе и за счет их накопления в плазме крови (Мрочек М.К., 1989, Олесин А.И. и соавт., 1991, Шатилина Л.В., 1993).
Существенную роль в формировании очага ишемии играют свободные жирные кислоты, продукты перекисного окисления липидов, на образование которых влияют такие факторы, как уровень катехоламинов, инсулина, гормона роста, кортизола и глюкозы крови и т.д. Свободные жирные кислоты можно рассматривать как медиаторы токсического действия эндогенно секретируемых катехоламинов у больных ИБС (Ганелина И.Е., 1977, Малая Л.Т., Волков В.И.,1980, Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф.,1986). В последние годы доказано, что в высокой концентрации свободные жирные кислоты тормозят активность митохондриальных ферментов, в результате чего развивается снижение скорости энергообеспечения мышечного сокращения и повышение потребности миокарда в кислороде, что приводит к депрессии сократительной функции сердечной мышцы (Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф., 1986, Kjekshus I.K., 1976).
r Вопросы терминологии. Стенокардия входит в структуру клинических форм заболеваний коронарных артерий, названных ИБС. Термин «ишемическая болезнь сердца» впервые появился в отечественной литературе вначале 60-х годов. Название болезни происходит от греческого слова ишемия (Isho – ишемия + Haema – кровь). В качестве названия этой болезни данный термин был введен комитетом экспертов ВОЗ в 1962 г. Следует отметить, что, когда речь идет об ИБС, необходимо иметь в виду следующие четыре положения:

· Атеросклероз коронарных артерий - анатомическое понятие, которое указывает на возможность сужения коронарных артерий. В настоящее время, учитывая, что этиология стенокардии более чем в 95% случаев обусловлена атеросклерозом венечных артерий, термин «атеросклероз коронарных артерий» в диагноз не выносится, что автоматически подразумевает сужение коронарных артерий атеросклеротическими бляшками.

· Ишемическая болезнь сердца. В настоящее время под ИБС понимают ряд заболеваний (см. ниже, классификация ИБС) в результате поражения миокарда из-за нарушения равновесия между коронарным кровотоком и потребностями сердечной мышцы в кислороде, обусловленного расстройствами коронарного кровоснабжения.

· Коронарная недостаточность - патофизиологический синдром, обусловленный развитием ишемии миокарда в результате стенозирования или спазма коронарных артерий, а реже - при снижении кровотока в мелких артериолах. Последнее было названо как «синдром Х».

· Коронарная болезнь сердца - клинический синдром, который проявляется признаками ишемии миокарда из-за нарушения доставки кислорода сердечной мышце вследствие доказанного, например, при коронарографии, сужения венечных артерий. Этим термином обычно пользуются кардиохирурги Западной Европы, США и др. стран, обозначая, что при восстановлении коронарного кровотока, в частности после проведения аортокоронарного шунтирования, признаки коронарной недостаточности исчезают.
r Факторы риска ИБС. В настоящее время выделены следующие факторы риска развития ИБС:

· - артериальная гипертензия;

· - гиперхолестеринемия;

· - курение;

· - сахарный диабет;

· - адинамия (низкая физическая активность);

· - ожирение;

· - нервно-психическое перенапряжение;

· - наследственность;

· - особенности личности;

· - нарушение толерантности к углеводам;

· - повышение уровня мочевой кислоты в крови;

· - изменения электрокардиограммы.
Наиболее опасно сочетание ниже перечисленных факторов риска:

· Гиперхолестринемия;

· Нарушение толерантности к углеводам, а также нарушение липидного и углеводного обмена;

· Ожирение;

· Артериальная гипертензия.
r Анатомия венечных артерий.
Сердце питают две коронарные артерии: левая и правая, отходящие от аорты. Левая венечная артерия на расстоянии 2 см от устья делится на две ветви: переднюю межжелудочковую и огибающую. Передняя межжелудочковая ветвь огибает верхушку сердца, спускаясь по передней межжелудочковой борозде, а затем поднимается немного вверх по задней межжелудочковой борозде. Большие ветви этой артерии снабжают кровью левый желудочек, а малые - правый, образуя анастомозы с правой венечной артерией. Огибающая ветвь левой венечной артерии кровоснабжает часть передней и задней стенки левого желудочка, левого предсердия и на 40% синусовый узел. Правая венечная артерия проходит под ушком правого предсердия до предсердно-желудочковой борозды. Она снабжает задние отделы правого и левого желудочка, межжелудочковую перегородку. От правой коронарной артерии отходит артерия к синусовому узлу (в 60% случаев). В 90% эта артерия снабжает атриовентрикулярный узел, пучок Гиса, проксимальные отделы правой и левой ножек пучка Гиса. В толщине сердечной мышцы имеются многочисленные каналы - сосуды Вьессена-Тебезия, синусоиды. Они по строению напоминают капилляры и соединяют артериолярный, капиллярный и венулярный отделы кровеносного русла с полостями сердца.
Описаны три варианта кровоснабжения сердца:

· Равномерный (сбалансированный) - встречается, по данным разных авторов, в 40-70% случаев. При этом типе кровоснабжения правая и левая венечные артерии одинаково участвуют в кровоснабжении передней и задней стенки левого желудочка;

· Левовенечный (левосторонний) тип - встречается у 10-15% пациентов. При этом типе левая коронарная артерия практически одна снабжает переднюю и заднюю стенки левого желудочка;

· Правовенечный (правосторонний) тип - встречается у 50-60% пациентов. При этом типе правая коронарная артерия снабжает кровью не только правое предсердие и правый желудочек, но и всю заднюю стенку левого желудочка.
r Классификация ишемической болезни сердца.
Важная особенность классификации ИБС заключается в том, что она в первую очередь основывается на результатах клинического наблюдения, данных электрокардиограммы и ферментов сыворотки крови.
Классификация ИБС (ВОЗ, 1996 г.):
1. Первичная остановка кровообращения (внезапная смерть);
2. Стенокардия;
3. Инфаркт миокарда;
4. Острая коронарная дистрофия (недостаточность) миокарда;
5. Бессимптомная (немая) ишемия миокарда;
6. Постинфарктный кардиосклероз;
7. Аритмии.

·Первичная остановка кровообращения – остановка кровообращения, связанная в подавляющем большинстве случаев с электрической нестабильностью миокарда, чаще с фибрилляцией желудочков. Следует отметить, что признаки, позволяющие определить причину смерти больного отсутствуют, за исключением выявления перераспределения кровоснабжения миокарда - обеднение кровью одних участков сердечной мышцы и обогащение - других.

·Стенокардия – заболевание, характеризующееся преходящими приступами болей, вызываем ых физической нагрузкой или другими факторами, ведущими к повышению потребности миокарда в кислороде или уменьшению его доставки к сердечной мышце.

· Инфаркт миокарда – заболевание, характеризующееся ишемией миокарда с последующим ее переходом в некроз.

· Острая коронарная недостаточность. Этот синдром объединяет несколько понятий, отражающих острое нарушение коронарного кровоснабжения. Он включает в себя следующие синдромы: прединфарктное состояние и собственно острая коронарная недостаточность.

· Бессимптомная (немая) ишемия миокарда – наличие ишемии, подтвержденной данными инструментального исследования, без каких-либо клинических проявлений.

· Постинфарктный кардиосклероз – формирование недостаточности кровообращения как одного из единственных клинических проявлений ИБС и (или) выявление очаговых рубцовых изменений на электрокардиограмме без предшествующих каких-либо клинических симптомов, указывающих, что больной ранее перенес инфаркт миокарда. Термин «сердечная недостаточность», ранее используемый в классификации ВОЗ от 1979 г., для обозначения отдельной клинической формы ИБС в Российской литературе не принят, так как в основе сердечной недостаточности могут лежать различные причины – инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, аневризма сердца, тяжелые нарушения сердечного ритма при атеросклеротическом и (или) постинфарктном кардиосклерозе. Если у больного отсутствуют клинические или электрокардиографические признаки ИБС (при условии исключения всех других причин сердечной недостаточности), диагноз ИБС остается сомнительным.

· Аритмии. Об аритмическом варианте ИБС можно судить лишь в тех случаях, когда аритмии являются единственным симптомом этого заболевания. У большинства больных при последующем наблюдении аритмии сочетаются с другими клиническими проявлениями ИБС, что облегчает постановку диагноза.
2.1. Классификация и клинические формы стенокардии
Классификация стенокардии (Американская ассоциация кардиологов, 1996 г.):
1. Стенокардия напряжения:
1.1. Стабильная стенокардия напряжения I-IV функционального класса;
1.2. Нестабильная стенокардия:
1.2.1. Впервые возникшая стенокардия;
1.2.2. Прогрессирующая стенокардия.
2. Вазоспастическая стенокардия:
2.1. Стабильная вазоспастическая стенокардия;
2.2. Нестабильная вазоспастическая стенокардия:
2.2.1. Впервые возникшая вазоспастическая стенокардия;
2.2.2. Прогрессирующая вазоспастическая стенокардия.
В настоящее время в классификацию стенокардии не включены другие причины, приводящие к сужению венечных артерий: воспалительные заболевания коронарных артерий (узелковый периартериит и т.д.), сифилитический мезоаортит, эмболии, аномалии развития коронарных артерий, «синдром Х» и др.

· Стенокардия напряжения. Основным признаком стенокардии напряжения является появление болей за грудиной при физической нагрузке. Развитие стенокардитических (ангинозных) болей в подавляющем большинстве случаев обусловлено стенозом коронарных артерий, причем, по данным коронарографии, клинически значимым стенозом является сужение венечных артерий более, чем на 50%.

· Вазоспастическая стенокардия или спонтанная или, названная по автору, стенокардия Принцметалла. В большинстве случаев такая стенокардия появляется при нормальных или малоизмененных коронарных артериях. Она проявляется их периодическим спазмом, преимущественно в покое с развитием ангинозных болей и формированием преходящих электрокардиографических признаков повреждения субэпикардиальных отделов миокарда (подъем сегмента S-T в течение 10-20 минут, после чего он приходит к изоэлектрическому уровню). В настоящее время механизм спазма венечных артерий до конца не изучен. Одним из вероятных механизмов появления спазма коронарных артерий считается снижение активности белок-релаксирующего фактора в результате уменьшения концентрации ионов водорода или истощения активности этого белка за счет избыточного воздействия вазоконстрикторных факторов.

· Синдром «Х». Этот синдром диагностируют после проведения коронарографии, когда выявляют неизмененные крупные коронарные артерии, в то время как косвенно, по данным ангиографии венечных артерий, наблюдается уменьшение просвета только мелких артериол. Причина развития сужения мелких артериол в настоящее время недостаточно изучена. Различают первичный синдром «Х», когда сужение мелких артериол отмечается у практически здоровых лиц и их связывают с фиброзными (идиопатическими) изменениями эндотелиальных или миокардиальных отделов артериол, либо, вероятно, с иммунными нарушениями, приводящими к фиброзу мелких артериол. К вторичному синдрому «Х» относят пациентов с различными заболеваниями такими, как сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, инсулинорезистентность и т.д., приводящих к метаболическим изменениям, фиброзу и сужению мелких артериол.
2.1.1. Стабильная стенокардия
Главным отличительным признаком стабильной стенокардии является стереотипный характер приступов. Для этой стенокардии характерны приступы, возникающие примерно при одной и той же физической нагрузке, исчезающие при ее устранении. Характер болей, их длительность, интенсивность, локализация и иррадиация всегда остаются примерно одинаковыми. Следует отметить, что нитроглицерин, принятый до нагрузки, предупреждает развитие приступа стенокардии.
Наиболее распространена Канадская классификация, которая позволяет разделить больных со стенокардией напряжения на 4 функциональных класса по их способности выполнять физическую нагрузку.
I класс. Обычная физическая нагрузка не вызывает приступов стенокардии, в то время как они появляются при нагрузках высокой интенсивности, выполняемых быстро и длительно, а также при выполнении чрезмерных (необычных для больного) нагрузок.
II класс. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровной местности в обычном темпе и в обычных для больного условиях на расстояние до 2 км или подъеме по лестничным пролетам более, чем на 3-4 этажа.
III класс. Приступы стенокардии вызывает ходьба по ровному месту в обычном темпе на расстояние до 500 метров или подъем на 1-2 этажа лестничных пролетов.
IV класс. Появление стенокардитических болей при выполнении незначительной физической нагрузки (уборка постели, ходьба в туалет, утренний туалет и т.д.) или в покое.
При вазоспастической стабильной стенокардии также основным отличительным признаком является стереотипный характер приступов. Для этой стенокардии характерны приступы, возникающие примерно при одной и той же ситуации: приступы возникают в определенное время дня и ночи, например, на рассвете, протекают в виде серий, состоящих из 2-5 болевых приступов, следующих один за другим с промежутками от 2-3 до 10-15 минут. Продолжительность каждого приступа стенокардии не превышает 30 минут. Характер болей, их длительность, интенсивность, локализация и иррадиация всегда остаются примерно одинаковыми.
При синдроме «Х» стабильная стенокардия протекает практически так же, как и стенокардия напряжения, включая оценку ее степени тяжести по 4 функциональным классам.
2.1.2. Нестабильная стенокардия
Наблюдения за больными со стенокардией показывают, что даже тяжелая стенокардия может протекать годами, не изменяя характера проявлений ангинозных болей. У части больных заболевание может принять регрессирующий характер. Периоды улучшения могут сменяться ухудшением состояния больных, коррелирующим с высоким риском развития инфаркта миокарда и получившим название нестабильной стенокардии (Джулиан Д., 1980).
r К нестабильной стенокардии относят:

· впервые возникшую стенокардию,

· прогрессирующую стенокардию.

· Впервые возникшая стенокардия. Характеризуется появлением стенокардитических болей впервые в жизни, причем диагноз «Впервые возникшая стенокардия» при последующем наблюдении правомерен в течение одного месяца, в том числе, несмотря на возможное отсутствие ангинозных болей. Такая стенокардия может быть началом инфаркта миокарда, перейти в стабильную стенокардию или (реже) регрессировать.

· Прогрессирующая стенокардия. Дестабилизация или прогрессирование стенокардии на пряжения диагностируются по следующим признакам:

· Изменение характера стенокардии - присоединение стенокардии покоя к приступам стенокардии напряжения;

· Возникновение ночных приступов стенокардии, сопровождающихся удушьем;

· Нарастание частоты, интенсивности, длительности приступов стенокардии;

· Изменения электрокардиограммы, проявляющиеся в большинстве случаев депрессией сегмента S-T длительностью более 0,08 сек и (или) инверсией зубца Т, наблюдающиеся только в момент ангинозных приступов и нормализуются сразу после их прекращения.

· Вазоспастическая прогрессирующая стенокардия
Диагностика прогрессирующей вазоспастической стенокардии основывается на следующих критериях:

· Нарастание частоты, интенсивности, длительности приступов стенокардии.

· Изменения электрокардиограммы, проявляющиеся повышением сегмента S-T от 2 мм до 20-30 мм над изолинией, наблюдаются только в момент ангинозных приступов и нормализующиеся сразу или в течение 5-10 минут после их прекращения.
Прогрессирующая стенокардия может продолжаться в течение нескольких недель или месяцев. Исходом прогрессирующей стенокардии является развитие инфаркта миокарда или стабилизация стенокардии, причем, возможно, в пределах более тяжелого функционального класса, чем отмечался до ее дестабилизации. При выявлении клиники нестабильной стенокардии показана госпитализация больных в кардиологическое отделение с последующим проведением коронарографии, в то время как при длительном приступе стенокардии без лабораторно-инструментальных подтверждений инфаркта миокарда - в инфарктное отделение или в кардиохирургическую реанимацию для проведения экстренной коронарографии и (или) восстановления коронарного кровотока тромболитиками.
Между тем клиническая практика показала, что не все клинические проявления укладываются в понятие ИБС, представленные в классификации ВОЗ. Например, часто отмечаются, так называемые затянувшиеся приступы стенокардии (до нескольких часов) без перехода в инфаркт миокарда, развитие впервые возникшей стенокардии с формированием после ее стабилизации стенокардии III-IV функционального класса, появление инфаркта миокарда у практически здоровых лиц без предшествующей стенокардии или инфаркта при нормальных коронарных артериях. Поэтому в 1981-1991 гг. под руководством Е. Braunwald было предпринято исследование для изучения патогенеза этих изменений на основании анализа результатов патолоанатомических исследований, ангиографии и др. Результаты этого исследования показали, что в основе нарушения коронарного кровотока лежит повреждение эндотелия венечных артерий (с образованием микротрещин или кровоизлияний в эндотелий) обусловленное, в большинстве случаев, длительным спазмом коронарных артерий. Спазм может быть вызван различными причинами, например, вследствие продолжительного повышения артериального давления в момент гипертонического криза, воздействия тромбоксана В2 и других факторов. Исходное состояние артерий может быть нормальным (без атеросклеротических бляшек), на стадии формирования липидного пятна или небольших бляшек, уменьшающих просвет венечных артерий на 10-20%. Кроме того, могут наблюдаться бляшки, закрывающие просвет коронарных артерий более, чем на 50% и проявляющиеся, соответственно, стенокардией напряжения. В области повреждения эндотелия формируется тромб, причем, если он закрывает полностью просвет артерии - формируется трансмуральный инфаркт миокарда, а при окклюзии тромбом просвета артерии на 60-90% - впервые возникшая стенокардия или мелкоочаговый инфаркт миокарда. Быстрая окклюзия артерии тромбом приводит к продолжительному болевому синдрому или клиническим проявлениям нестабильной стенокардии, чаще впервые возникшей, причем усиление продолжительности и частоты приступов стенокардии при нормальной электрокардиограмме вне болевого синдрома (до развития тромба), обусловлено спазмом артерий и (или) повышением вязкости крови. Следует отметить, что при большой бляшке, закрывающей просвет более, чем на 60-70%, тромб располагается за бляшкой и нередко может быть длиной до нескольких сантиметров, что подтверждается многочисленными данными коронарографии (Ambrose H., 1985). Если больному вовремя не оказана помощь, то тромб организуется, пропитывается липидами и восстановление коронарного кровотока возможно только хирургическим путем. В настоящее время обсуждаются другие причины повреждения эндотелия - вирусами, бактериями и т.д. Исходя из этих исследований, с начала 80-х годов в зарубежной литературе, преимущественно у кардиохирургов, укрепился термин - коронарная болезнь сердца, т.е. ко ронарная недостаточность, обусловленная стойким сужением коронарных артерий, устраняемая хирургическим путем.
В последние годы С. Hamm, E. Braunwald (2000) предложено подразделять нестабильную стенокардию по степени тяжести на классы (см. табл. 2.1.).

Таблица 2.1. Классификация нестабильной стенокардии С. Hamm, E. Braunwald (2000).
_____________________________________________________________________________
A B C
_____________________________________________________________________________
I. Впервые возникшая стенокардия, IA IB IC
прогрессирующая стенокардия (без
стенокардиии покоя
_____________________________________________________________________________
II. Стенокардия покоя в течение пред- IIA IIB IIC
шествующего месяца, но не в ближайшие
48 ч или подострая стенокардия покоя
_____________________________________________________________________________
III. Стенокардия покоя в течение пред- IIIA IIIB IIIC
шествующих 48 ч или острая стенокардия
покоя
_____________________________________________________________________________
Примечание: А – ухудшение течения стенокардии в связи с воздействием экстракардиальных факторов, которые усиливают ишемию миокарда или вторичная нестабильная стенокардия, В – ухудшение течения стенокардии наблюдается без экстракардиальных факторов или первичная нестабильная стенокардия, С – развитие стенокардии отмечается в течение 2 недель после инфаркта миокарда или постинфарктная нестабильная стенокардия.

В отечественной литературе внезапное нарушение коронарного кровотока без четких (достоверных) признаков инфаркта миокарда получило название острой коронарной недостаточности (Ганелина И.Е., 1989) или острого коронарного синдрома (Грацианский Н.А., 1997).
2.1.3. Острая коронарная недостаточность
Синдром острой коронарной недостаточности или «острый коронарный синдром» объединяет несколько понятий, отражающих острое нарушение коронарного кровоснабжения. Выделение «острого коронарного синдрома» обосновано прежде всего лечебной тактикой: у пациентов с болевыми приступами, заставляющими подозревать инфаркт миокарда и сопровождающиеся подъемом сегмента S-T, эффективно применение тромболитиков, в то время как у больных с такими же болевыми приступами без подъема сегмента S-T, фибринолитики обычно малоэффективны (Грацианский Н.А., 1997, 2000, Braunwald E.A., 2000). Кроме того, лечение при подозрении на инфаркт миокарда должно начинаться быстро, до появления признаков некроза сердечной мышцы, необходимых для диагностики инфаркта миокарда (Грацианский Н.А., 1997, 2000, Мазур Н.А., 1999, Голиков А.П. и соавт., 2000, Braunwald E.A., 2000). Острый коронарный синдром включает в себя следующие состояния:
r Прединфарктное состояние.
r Собственно, острую коронарную недостаточность.
p Прединфарктное состояние. Это состояние выделяется некоторыми авторами и обозначает наличие клинической картины нестабильной стенокардии (впервые возникшей или прогрессирующей) в сочетании с изменениями электрокардиограммы, проявляющимися депрессией сегмента S-T и (или) отрицательным зубцом Т и реже – элевацией сегмента S-T, сохраняющимися во внеприступном периоде нестабильной стенокардии на протяжении более одних суток (обычно 2-5 дней и более). Активность ферментов сыворотки крови таких, как миоглобин, миоглобиновая фракция креатинкиназы, креатинкиназа и т.д., в пределах нормы или не превышает 50% от верхней границы их нормальных значений. Ранее это состояние обозначалось как угрожающий инфаркт миокарда (ВОЗ, 1979-1996). Вышеуказанные изменения у этих пациентов через 10-14 дней полностью исчезают, т.е. диагностируют нестабильную стенокардия или развиваются признаки мелкоочагового (без зубца Q) инфаркта миокарда. Этим пациентам показано проведение коронарнографии в первые часы и сутки пребывания в стационаре.
p Собственно, острая коронарная недостаточность. Этот синдром включает в себя две формы течения:
1. Первый вариант характеризуется длительным и сильным ангинозным синдромом, в ряде случаев приступообразным, причем боли в левой половине грудной клетки и (или) за грудиной могут продолжаться как от нескольких минут (10-30 мин.), так и более 1 ч (аналогично клинической картине ангинозного варианта инфаркта миокарда). Ангинозные боли уменьшаются, но не купируются нитроглицерином. Этот синдром обусловлен формированием микротромбов в мелких артериолах с последующим формированием рассеянных микронекрозов сердечной мышцы, однако они не выявляются обычными методами исследованиями, такими, как сцинтиграфия с технецием-99, миоглобин, миоглобиновая фракция креатинкиназы, коронарография и т.д. При гистологическом исследовании миокарда обнаруживают рассеянные микронекрозы размером 0,5 мм и менее. В настоящее время механизмы образования микротромбов до конца не изучены. Полагают, что одним из основных механизмов является выделение недоокисленных продуктов распада миокардиальных клеток, некоторых других медиаторов, приводящих к отеку, повреждению эндотелия с последующим тромбозом мелких артериол (Braunwald Е., 1989). У этих пациентов диагноз острой коронарной недостаточности устанавливается после выписки из стационара при наблюдении за ними не менее 3 недель.
Вторая форма характеризуется развитием внезапной смерти после длительного и сильного ангинозного синдрома, причем боли в левой половине грудной клетки и (или) за грудиной могут длиться 1 ч и более (аналогично клинической картине ангинозного варианта инфаркта миокарда), не купируются нитроглицерином. Смерть обусловлена возникновением реперфузионных аритмий (фибрилляции желудочков, идиовентрикулярного ритма и т.д.), возникающих в результате спонтанного лизиса тромба. При вскрытии обнаруживают признаки лизиса тромба (в том числе при гистологическом исследовании коронарных артерий), дистрофию миокардиоцитов и (или) признаки гемморрагии в сердечной мышце (Ганелина Е.И., 1989). У этих больных диагноз острой коронарной недостаточности устанавливается посмертно, при наличии длительного (более 1 ч) болевого синдрома, причем, как правило, лабораторные и инструментальные исследования провести или не успевают, или они в пределах нормы. Такие пациенты чаще умирают на догоспитальном этапе или сразу при поступлении в стационар.

2.2. Диагностика стенокардии

При выявлении стенокардии необходимо помнить, что это заболевание характеризуется развитием ишемии миокарда и проявляется в подавляющем большинстве случаев ангинозными болями. Ишемию можно зарегистрировать различными инструментальными методами исследований (электрокардиографией, сцинтиграфией миокарда и т.д.), в то время как вне ишемии клинические симптомы заболевания отсутствуют, а результаты практически всех инструментальных методов исследования не выходят за пределы нормы. Поэтому диагностика стенокардии преимущественно проводится на основании данных анализа жалоб и анамнеза больного, в то время как при объективном обследовании больного не обнаруживается ни одного прямого признака стенокардии - у большинства больных результаты осмотра, пальпации, аускультации не позволяют выявить отклонение от нормы.
Для диагностики стенокардии наибольшую известность и признание в мире получил опросник, предложенный Rose.
С целью упрощения и стандартизации опроса пациентов для выявления стенокардии предложена следующая балльная оценка болевого синдрома.
r Оценка болевого синдрома в грудной клетке для диагностики стенокардии:
1. Боли за грудиной или в левой половине грудной клетки - 2 балла.
2. Иррадиация боли: левая рука - 1 балл, левая лопатка - 1 балл, шея - 1 балл, ключица - 1 балл, иррадиация отсутствует - 0 баллов..
3. Условия возникновения болей:

· Боли возникают при подъеме в гору или вверх по лестнице - 1 балл,

· Боли развиваются при ходьбе обычным шагом по ровному месту - 1 балл,

· Возникновение болей при выполнении тяжелой работы руками - 1 балл,

· Появление болей в покое - 2 балла,

· При нагрузке боли уменьшаются или проходят – 0 баллов.

· Боли усиливаются при изменении положения тела (поворотах, наклонах, отведении рук и т.д.) или при дыхании, приеме пищи – 0 баллов.
4. Характер боли: ноющий - 1 балл, давящий - 1 балл, сжимающий - 1 балл, колющий - 1 балл, жгучие - 1 балл, стреляющий – 0 баллов
5. Длительность боли: до 30 минут - 3 балла, от 30 минут до 1 ч - 4 балла, более 1 ч - 5 баллов. Непрерывно в течение нескольких (4-7) дней или недель, месяцев – 0 баллов, внезапное начало с сильных болей за грудной или в левой половине грудной клетки – 10 баллов.
6. Купирование болевого синдрома: после устранения нагрузки - 3 балла, прием валидола - 4 балла, прием 1 таблетки нитроглицерина - 5 баллов, использование для устранения болей 2-3 и более таблеток нитроглицерина - 7 баллов, не купирующиеся нитроглицерином – 10 баллов.
При суммировании баллов после опроса результаты оцениваются следующим образом: от 0 до 10 баллов - диагноз стенокардии маловероятен или необходимо исключить наличие кардиалгий другой этиологии, от 10 до 20 баллов – наиболее вероятна стенокардия, более 20 баллов – необходимо исключить инфаркт миокарда, прогрессирующую стенокардию (острую коронарную недостаточность).
r Изменение электрокардиограммы при стенокардии.
При стенокардии в покое в большинстве случаев электрокардиограмма не отличатся от нормы, в то время как при развитии ишемии сердечной мышцы, например, в момент болевого синдрома при физической нагрузке и т.д. - регистрируются электрокардиографические признаки ишемии и (или) повреждения, которые исчезают с устранением ангинозных болей. Эти изменения встречаются и у больных с различными клиническими формами стенокардии, поэтому появление ишемии или повреждения на электрокардиограмме в момент болевого синдрома считаются обратимыми изменениями. Кроме того, похожие изменения электрокардиограммы в виде ишемии и повреждения отмечаются у больных с острыми заболеваниями брюшной полости, при миокардитах, опухолях сердца, острых нарушениях мозгового кровообращения, аллергических реакциях и т.д. Поэтому изменения в виде ишемии и повреждения электрокардиограммы обобщены в понятие - нарушения желудочковой реполяризации и требуют тщательной клинической оценки.
Ишемия (рис. 2.1). При развитии ишемии сердечной мышцы на электрокардиограмме изменен только зубец «Т», в то время как комплекс QRS и сегмент ST не изменен. Для субэпикардиальной или трансмуральной ишемии характерен отрицательный зубец «Т» (отрицательный симметричный с заостренной вершиной), а при субэндокардиальной ишемии или трансмуральной ишемии на противоположной стенке - характерен высокий остроконечный симметричный зубец «Т», причем по амплитуде занимающий более 1/2 зубца «R». Изменения зубца «Т» при ишемии являются схематичными и не отражают всего многообразия изменений, возникающих при реполяризации в миокарде в момент развития ишемии, но могут быть использованы в практической работе для определения ее локализации. Различают первичные и вторичные изменения зубца «Т». Под первичными понимают изменения, обусловленные нарушениями реполяризации при неизмененном комплексе QRS - к ним относятся изменения зубца «Т» при ишемии. К вторичным относят изменения зубца «Т», связанные с деформацией комплекса QRS (например, при блокаде ножек пучка Гиса). Кроме того, изменения зубца «Т» могут быть связаны с нарушением нейрогуморальных процессов (гипертиреоз, гиперкинетический синдром, дисгормональные миокардиодистрофии и т.д.). Нередко вышеописанные изменения зубца Т могут быть обусловлены одновременно несколькими факторами.
Повреждение (рис. 2.1). При повреждении в сердечной мышце наблюдается вакуолизация, набухание, дистрофия мышечных волокон, нарушение структуры клеточных мембран и функции митохондрий, метаболические изменения, ацидоз и т.д. Эти изменения при своевременной терапии или при восстановлении коронарного кровотока могут быть обратимыми: повреждение переходит в ишемию или полностью устраняется, а электрокардиограмма нормализуется. При повреждении субэндокардильных отделов левого желудочка наблюдается депрессия сегмента S-Т более 0,5 мм длительностью больше 0,08 сек, при повреждении субэпикардиальных отделов – подъем сегмента S-Т также более 0,5 мм от изолинии. Подъем или депрессия сегмента S-Т отсчитываются от точки “j” до изолинии (см. рис. 2.2).
















Рис. 2.1. Изменение электрокардиограммы при ишемии и повреждении миокарда.
Для субэпикардиальной или трансмуральной ишемии характерен отрицательный, симметричный зубец «Т» с заостренной вершиной, а при субэндокардиальной ишемии или трансмуральной ишемии на противоположной стенке - характерен высокий, остроконечный, симметричный зубец «Т», причем, занимающий по амплитуде более µ зубца R. При повреждении субэндокардильных отделов левого желудочка наблюдается депрессия сегмента S-Т более 0,5 мм длительностью больше 0,08 сек, при повреждении субэпикардиальных отделов – подъем сегмента S-Т также более 0,5 мм от изолинии. Подъем или депрессия сегмента S-Т отсчитываются от точки “j” до изолинии (см. рис. 2.2.).























Рис. 2.2. Определение точки “j” на комплекса QRS-T на электрокардиограмме.
Локализация очаговых изменений на электрокардиограмме
Локализация очаговых изменений (ишемии, повреждения и некроза) определяется по стандартным, усиленным и грудным отведениям (см. рис. 2.3). I, avL – интегральные отведения, отражающие изменения передней стенки левого желудочка. V1-перегородка, V2-перегородка, V3-передняя стенка, V4 –верхушка, V5 и V6 – боковая стенка. III, aVF – интегральные отведения, отражающие изменения задней стенки левого желудочка. II стандартное отведение собственной информации не несет, но оно подтверждает изменения, определяемые в I или III отведениях. В отведении aVR изменения, определяемые в III стандартном отведении, как правило носят реципрокный характер к последнему (если зубец Т отрицательный в III отведении, то в aVR он положительный и т.д.).




Рис. 2.3. Схема определения локализации ишемических изменений по электрокардиограмме.
I, avL – интегральные отведения, отражающие изменения передней стенки левого желудочка (ПСЛЖ). V1-перегородка, V2-перегородка, V3-передняя стенка (от перегородки до верхушки), V4 –верхушка, V5 и V6 – боковая стенка. III, aVF – интегральные отведения, отражающие изменения задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ).

r Сцинтиграфия миокарда с технецием 99
О применении радиоизотопов для диагностики ИБС имеются сведения, начиная с начала 70-х годов ХХ века. В настоящее время испробованы многочисленные радиоизотопы для выявления ишемии сердечной мышцы такие, как натрий-24, криптон-85, ксенон-133 и т.д., позволяющие оценить коронарный кровоток и ишемию миокарда при проведении селективной коронарографии, что ограничивает их применение.
В последние годы наиболее часто применяются сцинтиграфические методы исследования, основанные на накоплении радиоактивных изотопов в неизменененном миокарде (таллий-201) и в области ишемии, повреждения или некроза (технеций-99 пирофосфат). Чувствительность этих проб для выявления ишемии миокарда при исследовании пациентов в покое составляет, в среднем 78%, а при проведении нагрузочных проб (велоэргометрия, дипиридамоловая, холодовая, чреспищеводная электрокардиостимуляция и т.д.) - увеличивается до 90-96% (Чазов Е.И., 1992). По данным разных авторов, наиболее информативно исследование с технецием-99-пирофосфата, позволяющее дифференцировать по степени его накопления зоны ишемии, повреждения и некроза, в то время как при исследовании с помощью таллия-201 можно определить области нарушенного питания миокарда без ее дифференцирования на зоны ишемии, повреждения и т.д. Следует отметить, что эти методики практически атравматичны, так как радиоизотопные препараты вводятся внутривенно. Общепринято считать, что в нормальной сердечной мышце при введении технеция-99-пирофосфата накапливается 6-8%, при развитии ишемии и повреждения – до 20%, а вслучае некроза миокарда – более 20% от дозы введенного препарата в сравнении с его распространением в остальных тканях.

· Селективная коронарография.
Селективная коронарография – ангиографическое исследование коронарных артерий путем введения в них контрастного вещества с помощью катетеров. Селективная коронарография проводится путем пункции бедренной или подключичной артерии с последующим введением катетеров к основному стволу коронарной артерии. Затем через них вводится рентгеноконтрастное вещество с регистрацией его продвижения по венечным артериям с помощью киноангиографической аппаратуры с регистрацией записи на кино- или видеопленку с последующим покадровым анализом записи, в том числе с помощью ЭВМ. Метод коронарографии позволяет оценить проходимость коронарных артерий, степень их стеноза (в процентном отношении от просвета сосуда на уровне сужения), в том числе наличие их функционального стеноза (спазма сосудов). При проведении коронарографии возможна визуализация венечных артерий и их разветвлений вплоть до сосудов диаметром 0,1-0,2 мм. В настоящее время показанием для проведения оперативного лечения на коронарных артериях является их сужение
· 70%, если только сохранена их капиллярная сеть.

· Показания к проведению коронарографии:

· - Стенокардия (стабильная, нестабильная, после инфаркта миокарда, Принцметалла, после аортокоронарного шунтирования, в сочетании с сердечной недостаточностью);

· - Подозрение на стеноз ствола левой коронарной артерии, проявляющийся одышкой инспираторного характера в сочетании с ангинозными болями и значительным (более 2 мм) снижением сегмента S-Т при нагрузочных пробах;

· - Атипичная стенокардия;

· - Постинфарктная аневризма сердца;

· - Желудочковые нарушения сердечного ритма, особенно те, для которых трудно подобрать противорецидивную антиаритмическую терапию;

· - Боль в грудной клетке неясной этиологии;

· - Необъяснимая сердечная недостаточность;

· - Изменения электрокардиограммы, указывающие на наличие ишемии в покое или при нагрузке у лиц с одним или более факторами риска ИБС;

· - Стеноз аорты при наличии показаний к хирургическому лечению;

· - Состояние после удачной реанимации по поводу первичной остановки кровообращения.

· Противопоказания к проведению коронарографии:

· - стабильное течение острого инфаркта миокарда без болевого синдрома в течение 3 недель от начала заболевания;

· - необходимость отложить коронарную реваскуляризацию из-за плохого состояния больного, включая наличие чрезмерной массы тела;

· - когда нет уверенности в объективности результатов коронарографического исследования, проводимого в данном медицинском учереждении или же при выполнении этого исследования в медицинских учереждениях имеет место высокая летальность (более 3%).
Осложнения при проведении селективной коронарографии:

· - Нарушения сердечного ритма:

· Кратковременная остановка кровообращения или фибрилляция желудочков;

· Учащение желудочковых экстрасистол;

· Увеличение интервала Q-Т;

· - Эмболия (воздушная и тромбоэмболия);

· - Острый инфаркт миокарда;

· - Летальный исход, чаще в результате кардиогенного шока;

· - Диссекция коронарных артерий, включая их перфорацию катетером;

· - Повреждение анатомических структур сердца – клапанов аорты, эндокарда левого желудочка;

· - Абберантное введение контрастного вещества в эндокард или перикард.
В США число осложнений селективной коронарографии в различных лечебных учереждениях составляет от 0,05 до 2,4%. Многие кардиохирурги отмечают, что при соблюдении должной осторожности и слаженной работе персоонала, который проводит коронарографию (кардиолог, хирург, анестезиолог, медицинские сестры), многих вышеперечисленных осложнений можно избежать.

2.2.1. Диагностика стенокардии с помощью нагрузочных проб
В настоящее время функциональные пробы проводятся для выявления скрытой коронарной недостаточности, дифференцирования изменений электрокардиограммы у больных ИБС с другими заболеваниями и оценки резервов коронарного кровообращения. Все пробы можно разделить на две группы. В первую группу входят пробы, проводимые при отсутствии изменений конечной части желудочкового комплекса – зубца Т и сегмента S-T (пробы с нагрузкой: велоэргометрия, чреспищеводная электрокардиостимуляция тредмил-тест, проба Мастера, суточное мониторирование электрокардиограммы), во вторую – при наличии изменений зубца Т и сегмента S-T (нитроглицериновая, калиевая, анаприлиновая или индераловая, суточное мониторирование электрокардиограммы).
2.2.1.1. Пробы, проводимые при отсутствии изменений конечной части желудочкового комплекса – зубца Т и сегмента S-T
r Велоэргометрия, тредмил-тест и проба Мастера
При проведении пробы с дозированной физической нагрузкой обычно преследуются две цели:
- определить толерантность пациента к физической нагрузке;
- выявить клинические и электрокардиографические признаки ишемии миокарда, обусловленные коронарной недостаточностью, с целью диагностики ИБС.
Велоэргометрию, тредмил-тест и пробу Мастера проводят натощак или через 2-3 часа после приема пищи. При проведении велоэргометрии исследуемый в положении лежа или сидя крутит ногами педали велосипеда (велоэргометра). При проведении тредмил-теста пациент шагает с определенной скоростью по движущейся дорожке, причем можно регулировать как скорость движения дорожки, так и угол ее подъема. Скорость движения дорожки изменяется от 1,7 до 6 км/час, угол ее наклона - от 10 до 20 градусов. При проведении пробы Мастера обследуемый в определенном ритме ходит по двухступенчатой лесенке. Длительность нагрузки составляет 1,5 - 2 минуты. Электрокардиограмму при проведении всех вышеуказанных проб обычно регистрируют в покое до, во время и через 1, 3, 5, 10 и 15 минут после нагрузки в 12 общепринятых отведениях. Пробы выполняются под постоянным контролем электрокардиограммы на экране осциллоскопа, артериального давления. Чаще всего нагрузку при выполнении всех проб повышают ступенчато каждые 3 или 5 минут, начиная с мощности 150 кГ/мин.
Критерии прекращения велоэрометрической пробы, тредмил- теста и пробы Мастера:
p Клинические критерии:
1. Возникновение приступа стенокардии;
2. Снижение артериального давления на 25-30% ниже исходного уровня;
3. Подъем артериального давления до 230/130 мм рт.ст. и выше;
4. Возникновение приступа удушья или выраженной одышки;
5. Появление резкой общей слабости;
6. Возникновение головокружения, резкой головной боли, тошноты;
7. Отказ больного от дальнейшего проведения пробы;
8. Достижение максимальной или субмаксимальной частоты сердечных сокращений.
p Электрокардиографические критерии:
1. Снижение сегмента S-T более, чем на 1,0 мм;
2. Подъем сегмента S-T более, чем на 1,0 мм;
3. Появление частых (1:10) и более экстрасистол, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии;
4. Возникновение нарушений атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости;
5. Изменение комплекса QRS: углубление и увеличение продолжительности ранее существовавших зубцов q, переход патологического зубца q в QS.
Следует отметить, что изменения зубца Т, возникающие при выполнении пробы, не являются критерием прекращения пробы.
o Диагностические критерии ишемии при проведении нагрузочных проб:
1. Появление во время проведения велоэргометрической пробы типичного для данного больного приступа стенокардии;
2. Снижение артериального давления на 25-30% ниже исходного уровня;
3. Возникновение приступа сердечной астмы или выраженной
одышки;
4. Снижение сегмента S-T более чем на 1,0 мм в сравнении с исходным уровнем;
5. Подъем сегмента S-T более чем на 1,0 мм в сравнении с исходным уровнем.
r Чреспищеводная электрокардиостимуляция
Порядок проведения диагностической чреспищеводной электрокардиостимуляции:
1. Перед проведением пробы больному за четверо суток отменяются: антагонисты кальция и
·–блокаторы, за сутки – нитраты пролонгированного действия, за 10 дней – антиагреганты.
2. Пробная стимуляция для определения возможности достижения субмаксимальной частоты (если состояние атриовентрикулярного проведения не позволяет достичь требуемой частоты, вводится 1 мг атропина), при невозможности достижения субмаксимальной частоты диагностическое значение имеет только положительный результат пробы. Тест проводится на трех частотах стимуляции: первая на 10-20% превышает исходную частоту сердечных сокращений, вторая – промежуточная, третья - субмаксимальная.
3. После окончания стимуляции электрокардиограмма записывается в течение 10-15 сек. в 12 общепринятых отведениях. Переход к следующей ступени производится при отсутствии показаний к прекращению теста. В восстановительном периоде электрокардиограмма и артериальное давление оцениваются ежеминутно в течение 5 мин., а при положительном тесте до купирования болевого синдрома и возвращения электрокардиограммы к норме.
r Причины прекращения пробы чреспищеводной электрокардиостимуляции:

· - появление приступа ангинозных болей;

· - депрессия сегмента ST на 2 мм и более, длительностью не менее 0,08 сек, подъем сегмента ST на 1 мм и более от исходного уровня (см. рис. 70);

· - нарушения ритма (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, частая предсердная и желудочковая экстрасистолия);

· - достижение намеченной частоты стимуляции;

· - отказ исследуемого от продолжения теста.





Рис. 2.4. Электрокардиограмма при положительном ишемическом тесте в момент проведения чреспищеводной электрокардиостимуляции.
St – стимул кардиостимулятора, Р – возбуждение предсердий, R – зубец R комплекса QRS. ВВФСУ – время восстановления функции синусового узла, равное 880 мс. Депрессия сегмента S-T в момент стимуляции на 3 мм, в первом постстимуляционном комплексе – 3 мм, во втором – 2 мм, в третьем – 1 мм.

r Оценка теста чреспищеводной электрокардиостимуляции:
1. Физиологический, если намеченная частота достигнута при отсутствии изменений сегмента ST и болевого синдрома.
2. Неспецифический, если при отсутствии изменений сегмента ST и болевого приступа появились изменения зубца «Т», нарушения ритма и проводимости (кроме полной блокады левой ножки пучка Гиса, желудочковых экстрасистол высоких градаций, желудочковой тахикардии, появление которых, как правило, обусловлено ишемией с последующей реперфузией сердечной мышцы).
3. Ишемический, если получено горизонтальное или нисходящее смещение сегмента ST на 1 мм и более длительностью более 0,08 сек на высоте стимуляции и в первых постстимуляционных комплексах, а также, если изменения сегмента ST сопровождались ангинозными болями или пристимуляции возникли ангинозные боли без изменения сегмента ST.
2.2.1.2. Функциональные нагрузочные пробы при наличии изменения конечного комплекса QRS-T (подъем или депрессия сегмента S-T или инверсия зубца Т)

·Нитроглицериновая проба
Нитроглицериновый тест используется в электрокардиографии для выявления скрытой коронарной недостаточности или для анализа компенсаторного кровообращения у больных ИБС.
Электрокардиограмму при проведении пробы обычно регистрируют в покое до, во время и через 1, 3, 5, 10 и 15 минут после проведения пробы в 12 общепринятых отведениях. Проба выполняется под постоянным контролем электрокардиограммы на экране осциллоскопа, артериального давления. При проведении нитроглицеринового теста больному дают под язык 2-3 капли 0,1% спиртового раствора или реже 1 таблетку нитроглицерина. При нормализации сегмента S-T и (или) зубца Т диагносцируют наличие коронарной недостаточности и ИБС.

·Калиевая проба
Исследование проводят утром натощак. Электрокардиограмму при проведении пробы обычно регистрируют в покое до, во время и через 25 , 60 и 90 минут после проведения пробы в 12 общепринятых отведениях. Проба выполняется под постоянным контролем электрокардиограммы на экране осциллоскопа, артериального давления. Больному дают 6-8 г хлорида калия, растворенного в 100 мл воды, или внутривенно водится 1,0-2,0 г калия на физиологическом растворе. При нормализации сегмента S-T и (или) зубца Т диагносцируют наличие дисэлектролитных нарушений.

·Проба с анаприлином (пропранололом или с индералом)
Электрокардиограмму регистрируют утром натощак в 12 общепринятых отведениях в горизонтальном положении больного. При наличии подъема или снижения сегмента S-T и (или) инверсии зубца «Т» в сочетании с увеличением частоты сердечных сокращений более 90 ударов в минуту, больной per os или сублингвально принимает 0,04-0,06 г пропранолола (индерала или анаприлина). Электрокардиограмму при проведении пробы обычно регистрируют в покое до, во время и через 45, 60 и 90 минут после проведения пробы в 12 общепринятых отведениях. Проба выполняется под постоянным электрокардиографическим контролем на экране осциллоскопа и артериального давления. Следует отметить, что грудные электроды помещают в те же точки, что при проведении пробы при контрольном исследовании. При нормализации сегмента S-T и (или) зубца Т диагностируют наличие коронарной недостаточности и ИБС.
Остальные известные функциональные пробы (пробы с гипервентиляцией, ортостатическая, сахарная и синокаротидная) проводятся очень редко, т.к. для выявления скрытой коронарной недостаточности они мало значимы.
Если при проведении нитроглицериновой, калиевой и анаприлиновой проб электрокардиограмма не изменяется, диагностируют наличие очаговых изменений: постинфарктный или миокардитический кардиосклероз, а также, возможно, развивающийся или «текущий» инфаркт миокарда.

· Суточное мониторирование электрокардиограммы
Суточное мониторирование проводится при измененной и неизмененной электрокардиограмме. Исследование позволяет оценить в течение суток изменение сегмента S-T как при нагрузках, обычно выполняемых больным, так и в покое, что имеет большое значение для диагностики вазоспастический стенокардии. Также это исследование применяют для выявления различных нарушений сердечного ритма, в том числе для оценки характера и частоты возникновения экстрасистолии. У больных с нормальной электрокардиограммой при подозрении на наличие ИБС функциональные нагрузочные пробы используются в следующей последовательности: суточное мониторирование электрокардиограммы Х велоэргометрия (проба Мастера или тредмил-тест) Х чреспищеводная электрокардиостимуляция. При проведении проб на измененной электрокардиограмме рекомендуется, помимо ее регистрации до и после проведения пробы, проводить суточное мониторирование электрокардиограммы.

·Эхокардиографическая нагрузочная проба
Эхокардиографическая проба проводится при выполнении нагрузок на велоэргометре, тредмиле, сжатии кулака (стабическая проба), проведении чреспищеводной электрокардиостимуляции. При статической пробе увеличивается артериальное давление и повышается частота сердечных сокращений. Эхокардиографическую пробу проводят до, в момент и через 30-60 с после окончания нагрузок. Наличие ишемии оценивают по появлению патологических движений стенок левого желудочка: гипокинезии, акинезии и реже дискинезии, причем эти изменения в большинстве случаев появляются раньше электрокардиографических изменений.

2.3. Дифференция диагностика стенокардии (кардиалгий)
Основным клиническим синдромом является болевой синдром в левой половине грудной клетки. Все заболевания, сопровождающиеся болями в грудной клетке можно подразделить по этиологии на следующие группы.
1. Истинные кардиалгии – заболевания миокарда:

· Коронарогренные кардиалгии – заболевания, обусловленные нарушением коронарного кровотока (стенозом или спазмом венечных артерий). К ним относятся:

· стенокардия,

· инфаркт миокарда,

· узелковый периартериит.

· Некоронарогенные кардиалгии – заболевания, обусловленные преимущественным поражением сердечной мышцы. К этой группе относятся:

· миокардит,

· гипертрофическая кардиомиопатия,

· миокардиодистрофия,

· тиреотоксикоз,

· перикардит.
2. Псевдокардиалгии – заболевания внесердечной этиологии, при которых болевой синдром в грудной клетке не связан с поражением сердца.

· Заболевания легких:

· пневмония,

· сухой плеврит,

· опухоль легкого.

· Заболевания желудочно-кишечного тракта:

· Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,

· эрозии пищевода,

· кардиоспазм,

· язва желудка и 12. п. кишки,

· эрозивный гастрит,

· желчнокаменная болезнь, хронический холецистит,

· панкреатит.

· Заболевания ребер, мышц, нервов, кожных покровов:

· герпес зостер,

· межреберная невралгия,

· перелом ребер,

· миозит,

· синдром передней грудной стенки (синдром большой и малой лестничной мышцы),

· плече-лопаточный синдром,

· синдром Титца,

· синдром Цирнакса.
В настоящее время с клинической точки зрения дифференциальную диагностику кардиалгий целесообразно проводить в зависимости от характера болевого синдрома в грудной клетке (основного клинического синдрома).
I группа. Основной клинический синдром – внезапное появление болей в грудной клетке, длительностью более 1 ч, не купирующихся приемом нитроглицерина.
К этой группе относятся следующие заболевания:

· инфаркт миокарда,

· острая коронарная недостаточность

· расслаивающаяся аневризма аорты,

· спонтанный пневмоторакс,

· тромбоэмболия легочной артерии,

· остро возникшая межреберная невралгия,

· острая пневмония,

· острый перикардит.
II группа. Основной клинический синдром – постоянные боли в грудной клетке, длительностью от нескольких суток до нескольких недель или месяцев, не купирующихся приемом нитроглицерина.

· гипертрофическая кардиомиопатия,

· опухоль легкого,

· миокардит,

· тиреотоксикоз,

· миокардиодистрофии.
III группа. Основной клинический синдром – боли в грудной клетке, появляющиеся при физической нагрузке, стрессе, в покое длительностью от нескольких минут до 1 ч, уменьшающихся в покое.

· гипертрофическая кардиомиопатия,

· стенокардия напряжения (стабильная и нестабильная стенокардия),

· вазоспастическая стенокардия (стабильная и нестабильная стенокардия).
IV группа. Основной клинический синдром – развитие болей в грудной клетке при изменении положения, поворотах тела, движениях рук, дыхании, кашле или при приеме пищи, уменьшающихся в покое, не купирующихся приемом нитроглицерина.
IVа подгруппа. Основной клинический синдром – развитие болей в грудной клетке при изменении положения, поворотах тела, движениях рук, дыхании, кашле, уменьшающихся в покое, не купирующихся приемом нитроглицерина.

· Герпес зостер,

· Синдром Титце (реберный хондрит),

· Синдром Цириакса,

· Синдром передней лестничной мышцы,

· Межреберная невралгия,

· Синдром передней грудной стенки,

· Синдром малой грудной мышцы,

· Лопаточно-реберный синдром,

· Плече-лопаточный периартрит,

· Синдром плечо-кисть (синдром Стрейнброкера),

· Шейно-плечевой синдром,

· Перелом ребер,

· Миозит,

· Сухой плеврит,

· Сухой перикардит,

· Остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника.
IVб подгруппа. Основной клинический синдром – развитие болей в грудной клетке при приеме пищи, уменьшающихся в покое, не купирующихся приемом нитроглицерина.

· Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,

· Синдром ксифоидии,

· Эрозии пищевода и пептические язвы,

· Кардиоспазм,

· Язва желудка и 12. п. кишки, гастрит,

· Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит,

· Панкреатит.
В зависимости от клинической картины болевого синдрома, выявленного у больного, дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, соответствующими данной группе.
I группа. Основной клинический синдром – внезапное появление болей в грудной клетке, длительностью более 1 ч, не купирующихся приемом нитроглицерина. Характеристика заболеваний и дифференциально-диагностические критерии описаны в главе 3, «Инфаркт миокарда».
II группа. Основной клинический синдром – постоянные боли в области грудной клетки, длительностью от нескольких суток до нескольких недель или месяцев, не купирующиеся приемом нитроглицерина.
Гипертрофическая кардиомиопатия - характеризуется появлением болей в левой половине грудной клетки или за грудиной вначале при физической или психоэмоциональной нагрузке, уменьшающихся при прекращении нагрузки, а затем – в покое постоянного характера из-за несоответствия потребности миокарда в кислороде с его доставкой вследствие гипертрофии миокарда левого желудочка. Кроме болевого синдрома, у больных этим заболеванием обычно наблюдается слабость, повышенная утомляемость, сердцебиения, а также обмороки или предобморочные состояния (синдром «малого выброса» из-за уменьшения внутреннего объема левого желудочка за счет гипертрофии миокарда и обструкции выносящего тракта). При приеме нитратов для устранения ангинозного синдрома, боли за грудиной или в левой половине грудной клетки обычно усиливаются, в то время как при стенокардии уменьшаются или купируются. При объективном обследовании отмечается усиленный верхушечный толчок, умеренное увеличение левой границы сердца, ослабление I тона, склонность к снижению артериального давления. При аускультации сердца выявляется систолический шум, который носит грубый, скребущий характер, меняется по интенсивности при изменении положения тела. Максимальное звучание шума наблюдается в III-IV межреберье по левому краю грудины и (или) в области верхушки. При электрокардиографическом исследовании выявляют выраженную гипертрофию левого желудочка или рубцово-очаговые изменения, причем, обычно в области передне-перегородочных и верхушечных отделов левого желудочка. Исследованием, подтверждающим это заболевание, является эхокардиография, причем достоверным диагностическим критерием гипертрофической кардиомиопатии является увеличение толщины миокарда левого желудочка в диастолу более чем на 1,8 см (Мухарлямов Н.М., 1978, 1989).
Опухоль легкого – заболевание характеризуется следующими основными симптомами:

· Постоянные боли в грудной клетке (в левой или правой ее половине), усиливающиеся при кашле, глубоком дыхании;

· Постоянный кашель с отделением прожилок крови в мокроте, причем при микроскопическом исследовании могут быть выявлены «атипичные» клетки;

· Одышка инспираторного характера, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке;

· Снижение веса (в среднем, на 10-15 кг в течение 3-4 месяцев) вплоть до кахексии.
Электрокардиограмма, клинический и биохимические анализы крови в пределах нормы. При рентгенологическом исследовании грудной клетки выявляется центральная или периферическая опухоль легкого. Сочетание клинических симптомов и данных рентгенологического исследования легких позволяет с высокой достоверностью диагностировать опухоль легких.
Миокардит – характеризуется появлением постоянных болей в левой половине грудной клетки, например, через 2-3 недели после перенесенного тонзиллита или в течение развития острого тонзиллита. Заболевание начинается с озноба, повышения температуры, затем, через 1-2 дня или при развитии лихорадки отмечаются постоянные боли в левой половине грудной клетке, без иррадиации, не купирующиеся нитроглицерином. Сразу после появления болей в грудной клетке или через 1-2 дня после их развития наблюдаются тахикардия и одышка инспираторного характера, вначале при незначительной физической нагрузке, а затем – в покое. При объективном обследовании выявляется глухость и раздвоенность тонов, расширение границ сердца, больше за счет левого желудочка. В дальнейшем, через 2-4 дня, появляется увеличение печени и отеки нижних конечностей. Следует отметить, что в настоящее время, в связи с широкой доступностью населения к фармакологическим средствам, большинство пациентов при развитии лихорадки проводят самолечение жаропонижающими и антибиотиками, реже – сульфаниламидами. Поэтому отеки в последние годы наблюдаются значительно реже, а развитие миокардита характеризуется абортивным или затяжным течением. Специфических лабораторных и инструментальных методов подтверждения этого заболевания нет. Диагностика миокардита основывается на сочетании следующих критериев: депрессия и (или) инверсия зубца «Т» на электрокардиограмме хотя бы в 1-2 грудных отведениях, увеличение интервала P-Q, повышение активности кардиоспецифических ферментов - креатинкиназы, миоглобиновой фракции креатинкиназы, тропонина; лейкоцитоза. Увеличение уровня
·2–глобулинов, С-реактивного белка и сиаловых кислот имеет косвенное значение. При проведении адекватной антибактериальной терапии клиническая симптоматика этого заболевания регрессирует.
Тиреотоксикоз – характеризуется постоянными болями в левой половине грудной клетки, постоянной тахикардией, увеличением щитовидной железы, экзофтальмом, снижением веса, повышенной возбудимостью, тремором рук, потливостью. При обследовании выявляется снижение уровня холестерина в крови, повышение содержания гормонов щитовидной железы (Т3, Т4). При ультразвуковом исследовании щитовидной железы выявляется ее диффузное увеличение и (или) наличие узлов. Остальные результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, включая электрокардиограмму, клинический анализ крови, ферменты крови и т.д., в пределах нормы.
Миокардиодистрофии – характеризуются периодическими болями в левой половине грудной клетки длительностью от нескольких минут до нескольких часов без иррадиации и видимой причины. Боли спонтанно начинаются и самостоятельно купируются. Использование валидола и нитроглицерина, как правило, неэффективно. Боли обычно локализуются на месте пересечения левой среднеключичной линии и IV-V межреберья. Данные лабораторного и инструментальных исследований в пределах нормы. Причины миокардиодистрофии разнообразны – анемия, климакс, хронический тонзиллит или тонзилло-кардиальный синдром, хронический алкоголизм, пролапс митрального клапана, медикаментозные дистрофии, например, при лечении цитостатиками, гормонами и т.д. (Василенко В.Х. и соавт., 1989).
III группа. Основной клинический синдром – боли в грудной клетке, появляющиеся при физической нагрузке, стрессе, в покое длительностью от нескольких минут до 1 ч, уменьшающиеся в покое.

· Гипертрофическая кардиомиопатия (см. выше, II группа).

· Стенокардия напряжения (стабильная и нестабильная стенокардия) (см. выше).

· Вазоспастическая стенокардия (стабильная и нестабильная вазоспастическая стенокардия) (см. выше).
IV группа. Основной клинический синдром – развитие болей в грудной клетке при изменении положения, поворотах тела, движении рук, дыхании, кашле или при приеме пищи, уменьшающихся в покое, не купирующихся приемом нитроглицерина.
Общим признаком для всех заболеваний является отсутствие повышения активности ферментов сыворотки крови, лейкоцитоза, изменений электрокардиограммы.
IVа подгруппа. Основной клинический синдром – развитие болей в грудной клетке при изменении положения, поворотах тела, движении рук, дыхании, кашле, уменьшающихся в покое, не купирующихся приемом нитроглицерина.
Герпес зостер (опоясывающий лишай или cardiopathia zosterica). Заболевание начинается с сильных болей в левой половине грудной клетки, имитирующие тяжелую коронарную патологию, возникающих в результате раздражения 4-5-ого грудных корешков и усиливающихся при дыхании, поворотах тела, пальпации кожных покровов. Отмечается резкая гиперестезия кожи в области соответствующего сегмента, затем пятна гиперемии в том же сегменте. В период высыпания пузырьков диагноз сложности не представляет.
Синдром Титце (реберный хондрит) – болезненная припухлость в области сочленения слева III-IV ребер с грудиной. Боль иррадиирует по ходу ребра, иногда в шею, плечо, усиливается при глубоком форсированном дыхании, резком разведении рук в стороны и, реже, - при физической нагрузке. При пальпации этих реберно-грудинных сочленений боль резко усиливается. При рентгенологическом исследовании в области сочленения II-IV ребер с грудиной определяется пятнистость неправильной формы, кальцификация хряща, остеопороз прилежащего участка ребра или грудины. Это заболевание обычно продолжается 3-5 недель, но припухлость пораженной области сохраняется несколько месяцев или лет.
Синдром Цириакса – продолжительные боли в левой половине грудной клетки, обусловленные повышенной подвижностью ложных VIII-X ребер, которые в норме соединены между собой в реберную дугу. Боли усиливаются при дыхании, а в момент кашлевого толчка или резком повороте тела носят характер интенсивного прокола.
Синдром передней лестничной мышцы – боли усиливаются при движениях левой руки в плечевом суставе, ее отведении, согнутой в локтевом суставе назад, причем при движениях руки в ней могут возникать парастезии. Эти симптомы могут сочетаться с признаками сдавления артерии или вены с ослаблением пульса, цианозом, иногда с отеком левой руки.
Межреберная невралгия – боли чаще появляются в левой половине грудной клетки, усиливаются при незначительных поворотах тела, дыхании, кашле и уменьшаются в покое. При пальпации межреберных промежутков отмечается резкое усиление болей в соответствующем межреберье, болезненность при перкуссии соответствующего позвонка и гиперестезия в области болезненного межреберья.
Синдром передней грудной стенки – боли в окологрудинной области или в левой половине грудной клетки постоянного характера, причем резко болезненна пальпация большой грудной мышцы слева. Отмечается усиление болевого синдрома в «триггерных точках»: болезненность при пальпации сухожилий большой грудной мышцы в месте их прикрепления к грудине или перехода в мышцу (в парастернальной области на уровне прикрепления III – IV ребер к грудине). Боли значительно усиливаются при пальпации парастернальной области и одновременном отведении согнутой в локтевом суставе левой руки кзади.
Синдром малой грудной мышцы – характеризуется болью в области III–V ребер слева по средне-ключичной линии или латеральнее ее, возникающей чаще при определенных движениях плечевого пояса – вперед и вниз, реже они сохраняются в покое. Тупые ноющие или жгучие боли могут распространяться в плечо и лопатку.
Лопаточно-реберный синдром – боли носят ноющий или иногда жгучий характер с локализацией в области верхне-медиального угла лопатки, часто иррадиируют до срединно-ключичной линии, в надплечье, шею. Боли провоцируются нагрузкой на мышцы плечевого пояса, а при развитии дистрофических изменений в мышце (m. Levator scapulae) - носят постоянный характер. При пальпации мышцы, поднимающей лопатку, в области над лопаткой (вначале сухожилия мышцы) отмечается отраженная боль в области надплечья и кпереди (так называемый «триггерный» эффект).
Плече-лопаточный периартрит – характеризуется болью в плечевом суставе, его отечностью, ограничением движения руки при ротационных движениях, отведении руки вперед или латерально, или назад, однако маятникообразные движения не вызывают усиления болей. Боли резко усиливаются при пальпации точки клювовидного отростка, рядом с местом, где прикрепляется дельтовидная мышца к плечевой кости.
Синдром плечо-кисть (синдром Стрейнброкера) – характеризуется болями в руке постоянного характера, усиливающимися от плеча к кисти, отеком и цианозом кисти, реже – всей руки. Определяются нарушения чувствительности всей руки, без четких сегментарных границ. Кисть приобретает характерный вид – несколько сведенные и выпрямленные, как «рука акушера», атрофичные пальцы, отечный тыл кисти.
Шейно-плечевой синдром – характеризуется симптомами сдавления подключичной артерии, вены и плечевого сплетения, при уменьшении пространства, через которое проходят эти сосуды и нервный пучок плечевого сплетения. Это заболевание развивается при наличии дополнительного шейного ребра (синдром Фальконера-Ведделя), а также при патологической гипертрофии передней лестничной мышцы (синдром передней лестничной мышцы или синдром Нафцигера). Обычно поражение передней лестничной мышцы – ее патологическое напряжение, отек и в дальнейшем склероз отмечается из-за раздражения корешков CIII-CVII при остеохондрозе позвоночника, травматизации мышцы массивными поперечными отростками или добавочным шейным ребром (на рентгенограмме позвоночника обычно выявляется увеличение поперечных отростков этих позвонков, но чаще VII шейного позвонка, или добавочное шейное ребро). При развитии плече-лопаточного синдрома отмечаются боли в руке, иррадиирующие от плеча к ладони и пальцам, а также в область плечевого сустава и шею. Болевые ощущения сопровождаются парастезиями, которые остаются и при исчезновении болей. Больные этим синдромом не могут работать с поднятыми руками, управлять машиной, поднимать тяжелые предметы, а также спать на боку, так как в этом положении отмечается онемение одного или нескольких пальцев. При прогрессировании заболевания отмечается отек, цианоз кисти, мышечная слабость, вплоть до атрофии мышц кисти. При этом синдроме при повороте головы в больную сторону с одновременным глубоким вдохом и приподнимаем подбородка уменьшается или исчезает пульсовая волна на лучевой артерии (положительная проба Адсона).
Перелом ребер – характеризуется болезненностью в области поражения (обычно после травмы или спонтанном переломе ребер) при дыхании, причем боль более интенсивна при форсированном дыхании, кашле, а также при сдавлении руками грудной клетки во фронтальной или саггитальной плоскости. На рентгенограмме обычно выявляются признаки перелома ребер.
Миозит – локальная болезненность мышцы или группы мышц, усиливающаяся при пальпапции.
Сухой плеврит – характеризуется болями в грудной клетке при дыхании, кашле, уменьшающимися в покое. При аускультации легких выявляется шум трения плевры. Сухой плеврит редко бывает самостоятельным заболеванием. Чаще он выявляется как симптом какого–либо другого заболевания, например, острая пневмония, опухоль легкого, тромбоэмболия легочной артерии и т.д.
Сухой перикардит – характеризуется тупыми, ноющими или давящими болями в левой половине грудной клетки или слева от грудины, усиливающимися при глубоком дыхании, поворотах тела и сохраняющимися длительное время после прекращения какой-либо нагрузки. Редко отмечается иррадиация болей в область плеча, боковые стенки грудной клетки или в спину. На электрокардиограмме выявляется подъем сегмента S-T во всех стандартных – I, II, III и грудных отведениях, причем наибольшая элевация S-T отмечается в V4-V6 грудных отведениях.
Остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника – характеризуется болями в левой половине грудной клетки продолжительного характера, усиливающимися при определенных движениях, например, резком отведении левой руки назад, повороте головы или положениях, в частности, лежа на спине или при длительных вынужденных ситуациях (длительное сидение). Пальпацией определяются болезненные паравертебральные точки вдоль околопозвоночной линии. При рентгенологическом исследовании позвоночника выявляются признаки остеохондроза.
IVб подгруппа. Основной клинический синдром – развитие болей в грудной клетке при приеме пищи, уменьшающихся в покое, не купирующихся приемом нитроглицерина.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – характеризуется ощущением стеснения, давления в грудной клетке или в подложечной области, за мечевидным отростком. Боли появляются сразу после еды, чаще в положении лежа, и прекращаются самостоятельно или при переходе в вертикальное положение, а также болевые ощущения могут появляться при глубоких наклонах вперед, например, когда женщина моет полы, и сразу проходят в вертикальном положении. Часто боли сопровождаются изжогой, отрыжкой, особенно в положении лежа.
Синдром ксифоидии – боли локализуются за мечевидным отростком или за грудиной, усиливаются при глубоком дыхании, заведении пальца под мечевидный отросток или правую реберную дугу, причем болезненность под левой реберной дугой отсутствует. Заболевание обусловлено хроническим воспалительным процессом в лимфатических узлах (за мечевидным отростком, где располагаются лимфатические узлы желчного пузыря, двенадцатипертсной кишки).
Эзофагит и пептические язвы пищевода – заболевания характеризующиеся болями за грудиной сразу после приема пищи, уменьшающимися практически сразу после прохождения пищи по пищеводу.
Кардиоспазм – характеризуется появлением болей за грудиной до еды, уменьшающихся сразу после приема пищи, даже после глотка воды. Реже сразу после приема пищи появляется чувство распирания за грудиной или ощущением застревания пищи, а затем – эти явления и боли купируются.
Язва желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит – характеризуются появлением и усилением болей в эпигастральной области и левой половине грудной клетки весной и осенью (сезонность), натощак, ночных, купирующихся приемом пищи (при язве двенадцатиперстной кишки) или через 30 мин.–1 ч после приема пищи, уменьшающихся при использовании миолитиков или после рвоты (язва желудка), или сразу после еды (гастрит, чаще эрозивный). Электрокардиограмма и остальные лабораторные исследования в пределах нормы. При фиброгастродуоденоскопии выявляется язва желудка и (или) двенадцатиперстной кишки, реже - гастрит.
Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, панкреатит – характеризуются появлением болей в правом подреберье и левой половине грудной клетки при погрешности в диете (прием острой, соленой и жирной пищи), уменьшающихся при приеме миолитиков. Положительные результаты ультразвукового исследования желчного пузыря и поджелудочной железы помогают при дифференциальной диагностике этих заболеваний.

2.4. Лечение больных стенокардией

Как было указано выше, патофизиологической основой стенокардии является ишемия миокарда, вызванная несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. У больных ИБС, особенно с выраженным коронарным атеросклерозом и стенозом венечных артерий более 75%, практически невозможно изменить баланс между доставкой кислорода и потребностями миокарда в нем за счет увеличения коронарного кровотока. Адекватного увеличение коронарного кровотока можно добиться только при успешной операции аортокоронарного шунтирования. В остальных случаяхпри лечении стенокардии положительный клинический эффект достигается помощью фармакологической терапии и немедикаментозных воздействий, направленных на уменьшение потребности миокарда в кислороде.
Главными факторами, определяющими потребность миокарда в кислороде, являются величина систолического напряжения стенки миокарда, частота сердечных сокращений, сократительная способность миокарда. Повышение давления в левом желудочке или увеличение его объема приводят к усилению напряжения стенок сердечной мышцы и повышению потребности миокарда в кислороде. Поэтому эффективное лечение больного стенокардией достигается путем коррекции факторов, определяющих потребность миокарда в кислороде и потенциально способных вызвать приступ стенокардии. Среди вышеуказанных факторов наиболее часто встречаются артериальная гипертензия, тахиаритмии, гипертиреоз, анемия и т.д.).
К общим мероприятиям, способствующим снизить потребность организма в кровообращении и соответственно уменьшить нагрузку на миокард, являются: а) упорядочение режима труда и отдыха, б) устранение психоэмоциональных и физических перегрузок, в) прекращение курения, г) соблюдения гипохолестеринемической диеты, направленной на устранение нередко сопутствующего ожирения, д) уменьшение потребления поваренной соли при сопутствующей артериальной гипертензии, сердечной и почечной недостаточности.
Важной составляющей в лечении стенокардии является адекватное психотерапевтическое воздействие на больного, так как подавляющее большинство пациентов хорошо осведомлены о последствиях ИБС, которая становится причиной смерти или инвалидизации. Поэтому им необходимо объяснить, что при правильном образе жизни и соответствующем лечении они могут на долгое время сохранить нормальную работоспособность и удовлетворительное самочувствие. Кроме того, следует объяснить, каких результатов нужно ожидать от назначенных антиангинальных препаратов и как правильно их принимать. При необходимости целесообразно обсудить с больным возможность хирургического лечения. Нельзя забывать и о взаимоотношениях врача с пациентом: активное его участие значительно улучшает эффективность лечения. Вера больного в проводимое лечение во многом объясняет плацебо-эффект при проведении фармакологических и немедикаментозных терапевтических способах лечения стенокардии.
2.4.1 Антиангинальные препараты
В зависимости от преобладающего механизма действия можно выделить следующие группы антиангинальных препаратов: 1) нитраты, 2) блокаторы адренергических рецепторов, 3) антагонисты кальция.
2.4.1.1. Нитросоединения (нитраты)
В настоящее время в подавляющем большинстве случаев в клинической практике среди нитросоединений используются нитраты. В последние годы достаточно хорошо изучен метаболизм нитропрепаратов, в частности, нитроглицерина, имеющего три активных группы N-H. Метаболизм этого препарата проходит в печени, причем определяются два его активных метаболита – глицеродинитрат и мононитрат (соедержат две и одну активные группы N-H соответственно). В последующем глицеродинитрат вновь метаболизируется в печени на два мононитрата: изосорбид-5-мононитрат (активный метаболит) и изосорбид-2-мононитрат (малоактивный метаболит). Нитраты и их метаболиты выводятся почками. Активные формы метаболитов нитроглицерина (его производные) выделены в отдельные лекарственные формы - изосорбид-динитрат (глицеродинитрат) и изосорбид-5-мононитрат (мононитрат), выпускающиеся различными фармацевтическими фирмами.
Нитропрепараты подразделяются на следующие группы:
1. Нитроглицерин (нитро-тринитрат) – короткодействующий препарат.
2. Препараты депо нитроглицерина (сустак, нитронг, тринитролонг, нитрогранулонг, нитро-мак и т.д.).
3. Производные нитроглицерина:
3.1. Изосорбид- динитрат (кардикет, кардикс, нитросорбид, изо-мак, изокет и т.д.).
3.2. Изосорбид-5-мононитрат (изомонат, кардикс-моно, моно-мак, монолонг, мононит, монизид, монизол и т.д.).
4. Пентаэритритил тетранитрат (эринит).
r Механим действия нитратов. Выделяют три основных точки приложения воздействия нитратов:
1. Активизация фактора, расслабляющего сосуды (белок-релаксирующий фактор, расширяющий артериолы и вены). В норме активность белка, релаксирующего сосуды, определяется количествомS-H-групп. В тех случаях, когда он инактивируется, S-H-группы отдают водород и между ними образуются двойные связи - S=S-группы. NH-группы нитратов отдают Н+ белок-релаксирующему фактору и восстанавливают его активность путем перехода S=S-групп в S-H группы. В свою очередь, освобожденный радикал азота соединяется с кислородом, образуя моногоксид азота.
2. Прямое релаксирующее действие монооксида азота, в том числе, высвобождающегося в результате метаболизма нитратов, обусловленное путем его воздействия на стенку коронарных артерий.
3. Повышение выделения при приеме нитратов простагландина Е, расширяющего венечные артерии.
В результате вышеперечисленных воздействий нитратов отмечаются следующие изменения функции центральной и периферической гемодинамики. Изменения центральной гемодинамики: уменьшения конечно-систолического и конечно-диастолического давления в левом желудочке, его объема и напряжения стенки сердечной мышцы, что приводит к снижению работы сердца и восстановлению равновесия между потребностью миокарда в кислороде с его доставкой (непрямое действие). Изменения периферической гемодинамики: дилатация, в большей степени, венозных и, в меньшей, - артериальных сосудов, уменьшение венозного возврата крови. Вследствие этого снижается нагрузка на сердце. Прямое расширяющее действие нитратов на коронарные артерии, увеличение числа функционирующих коллатералей и устранение спазма венечных артерий способствуют улучшению перфузии миокарда. Благодаря этим эффектам восстанавливается равновесие между притоком кислорода к миокарду и потребностью в нем, что способствует устранению ишемии миокарда.
Различные лекарственные формы нитроглицерина могут применяться сублингвально, внутрь, внутривенно, трансдермально, путем аппликации за щеку, ректально, путем ингаляции и введения в коронарное русло.
r Побочное действие нитратов:

· Головная боль - возникает в начале лечения и при продолжении терапии перестает беспокоить больных. Уменьшение головной боли отмечается при снижении дозы нитратов, применении анальгетиков или валидола.

· Постуральная гипотензия - проявляется головокружением, слабостью и, реже, кратковременной потерей сознания.

· Толерантность к нитратам - гипо- или ареативность, связанная с предшествующим приемом этих препаратов и проявляется учащением приступов стенокардии, увеличением использования пациентами дозы нитропрепаратов. В настоящее время выделяют два основных механизма развития толерантности к нитратам: ложная и истинная сосудистая. К ложным механизмам толерантности относят следующие: активация ренин-ангиотензиновой системы, повышение уровня альдостерона, вазопрессина или катехоламинов, признаки перегрузки объемом. К механизмам внутрисосудистой толерантности относят нарушение биотрансформации органических нитратов, внутриклеточное истощение сульфгидрильных групп, десенситизация фермента гуанилатциклазы, повышение активности фосфодиэстеразы (приводящее к усиленному распаду цГМФ). Для предупреждения толерантности к нитратам рекомендуют начинать лечение нитропрепаратами с минимальных доз, при развитии толерантности - пропускать очередной прием нитратов (Packer M et al., 1987), добавлять к терапии препараты, содержащие SH-группы, например, S-ацетилцистеин, унитиол, антиоксиданты или отменять нитропрепараты до восстановления их эффективности. Кроме того, используют низкоинтенсивное лазерное излучение (лазерное облучение венозной крови) параллельно с применением нитропрепаратов, которое повышает активность антиоксидантной системы, в частности увеличивает содержание в крови и тканях SH-групп (Корочкин И.М. и соавт., 1984, 1986, 1989, 1990, 1991, Кипшидзе Н.Н. и соавт., 1986, 1988, 1990, Олесин А.И. и соавт., 1990, 1991, 1994, Бабий Л.Н. и соавт.,1994, Катюхин Л.Н. и соавт., 1996). Подробное описание методики, использование наиболее эффективных диапазонов длин волн лазерного излучения для лечения толерантности к нитратам представлено ниже (см. главу 2.4.4.).

· Противопоказания к нитратам:

· индивидуальная непереносимость,

· гипотония,

· коллапс,

· кровоизлияния в мозг,

· повышение внутричерепного давления,

· гипертрофическая кардиомиопатия,

· глаукома.

2.4.1.2. Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция
Основные характеристики, показания и противопоказания применения
·-адреноблокаторов и антагонистов кальция, в т.ч. используемых для лечения стенокардии, представлены в главе1, «Гипертоническая болезнь».

2.4.1.3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
Основные характеристики, показания и противопоказания к применению ингибиторов АПФ, в т.ч. используемых для лечения стенокардии, представлены в главе 1, «Гипертоническая болезнь». Многочисленные исследования показали, что уменьшение посленагрузки с помощью этих препаратов снижает работу левого желудочка и соответственно снижает потребность миокарда в кислороде.

2.4.1.4. Антиагреганты
Среди антиагрегантов наиболее эффективным и широко используемым является ацетилсалициловая кислота, используемая в дозе 200-250 мг в сутки. Основной точкой приложения действия препарата является циклооксигеназа, тромбоксан- и простациклинсинтетаза тромбоцитов. В больших дозах этот препарат блокирует циклооксигеназу сосудов, что приводит к снижению синтеза простациклина, и антиагрегантный эффект нивелируется. В тех случаях, когда аспирин противопоказан (при наличии язвенной болезни, гастрита, дуоденита и других заболеваний желудочно-кишечного тракта), назначают дипиридомол (курантил, персантин) в дозе 75 мг в сутки и т.д. Механизм действия этих препаратов заключается в угнетении агрегации тромбоцитов за счет ингибирования фосфодиэстеразы и аденилатциклазы, тесно связанных с метаболизмом арахидоновой кислоты и синтезом простагландинов.

2.4.2. Выбор препаратов при лечении стенокардии
r Стабильная стенокардия I - II функционального класса. Больным стенокардией I - II функционального класса показано соблюдение общих мероприятий для пациентов этим заболеванием (см. выше), в частности, устранение факторов риска ИБС, соблюдение гипохолестериновой диеты, нормализации труда и отдыха и т.д. Наиболее важным фактором для этих пациентов является ограничение нагрузок физического и эмоционального характера, а также предупреждение повышения артериального давления у больных с артериальной гипертензией (см. выше) и (или) развитие тахисистолических аритмий. Практически всем больным показано использование аспирина в дозе 200-250 мг в сутки в качестве профилактической терапии. Антиангинальные препараты используются преимущественно только для купирования болевого приступа, если ангинозные боли не купируются при прекращении нагрузки.
r Стабильная стенокардия III - IV функционального класса.
Больным этой группы показан прием следующих средств:

· нитраты пролонгированного действия, начиная с препаратов изосорбида-5-мононитрата, а при его неэффективности - динитраты и затем - депо нитроглицерина;
антиагреганты - ацетилсалициловая кислота в дозе 200-250 мг в сутки, а в тех случаях, когда она противопоказана, - дипиридамол (курантил, персантин) в дозе 75 мг в сутки и т.д.;

·
·-адреноблокаторы и антагонисты кальция - по показаниям (см. выше), с учетом наличия артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма, сердечной недостаточности и т.д.;

· ингибиторы АПФ: эналаприл (эднит, ренитек и т.д.) и другие в дозе 2,5-10 мг в сутки у больных без гипертонической болезни и 10-40 мг - с артериальной гипертензией.
r Нестабильная стенокардия (впервые возникшая и прогрееирующая).
Больным этой группы показан прием следующих препаратов:

· нитраты пролонгированного действия, начиная с препаратов изосорбида-5-мононитрата, а при его неэффективности - динитраты и затем - депо нитроглицерина;

· поляризующая смесь с внутривенным введением нитроглицерина 1%-1,0;

· антиагреганты - ацетилсалициловая кислота в дозе 200-300 мг в сутки, а в тех случаях, когда она противопоказана, - дипиридамол (курантил, персантин) в дозе 75 мг в сутки и т.д.;

·
·-адреноблокаторы и антагонисты кальция по показаниям (см. выше), причем с учетом наличияартериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма, сердечной недостаточности и т.д.;

· ингибиторы АПФ: эналоприл (эднит, ренитек и т.д.) и другие в дозе 2,5-10 мг в сутки у больных без гипертонической болезни и 10-40 мг - с артериальной гипертензией.
При неэффективности вышеуказанной терапии добавляют гепарин, а ряд авторов рекомендует проведение тромболизиса (Чазов Е.И., 1992, Грацианский Н.А., 1996, 1997, 2000, Голиков А.П. и соавт., 2000). Отсутствие эффекта вышеуказанной терапии является показанием к проведению коронарографии и решение вопроса об оперативном вмешательстве.

· Прединфарктное состояние и острая коронарная недостаточность - терапия нестабильной стенокардии, включая, по показаниям, тромболизис. При неэффективности этой терапии - коронарография с последующим решением вопроса об объеме оперативного вмешательства.
2.4.3. Оперативное лечение больных стенокардией
Если медикаментозное лечение не имеет успеха и интервалы между приступами ангинозных болей сокращаются, больному необходимо провести селективную коронарографию и определить возможность проведения оперативного вмешательства. Главной целью хирургического лечения больных стенокардией является облегчение клинических симптомов заболевания, улучшение качества и продолжительности жизни. Вопрос о показаниях к оперативному лечению является достаточно серьезным, поскольку хирургические операции на коронарных артериях могут привести к различным осложнениям и даже летальному исходу. Операционная летальность в лучших клиниках мира составляет 1-4% и значительно возрастает, если утяжеляется контингент больных, направляемых на операцию - смертность увеличивается до 20-45% у пациентов с сопутствующей аневризмой сердца, сниженной сократительной функцией миокарда, нестабильной стенокардией, прединфарктным состоянием (Соловьев Г.М. и соавт., 1990, Wilson R.E. et al., 1986, Kannel W.B. et al.,1986, Myler R.K. et al.,1990). Чем менее тяжел контингент больных, направляемых на операцию, тем лучше эффект (Blevins R.D. et al.,1986). По данным многих авторов, хирургическое лечение у 70-80% больных приводит к значительному урежению или полному прекращению приступов стенокардии на 3-4 года и более в условиях обычной активности организма (Шхвацабая И.К., 1975, Гасилин В.С., Сидоренко Б.А.,1987, Чазов Е.И.,1982, 1992, Halim M.A. et al.,1982, Mabin T.A. et al.,1985). Поэтому основная задача медикаментозной терапии состоит в предупреждении развития инфаркта миокарда, перехода нестабильной стенокардии и предынфарктного состояния в стабильную стенокардию с возможностью в дальнейшем проведения оперативного лечения.
В настоящее время используется несколько видов операций: аортокоронарное шунтирование в различных модификациях; баллонная дилатация коронарных артерий; протезирование (пластика) коронарных артерий; чрескожная транслюминарная ангиопластика; удаление бляшки с помощью фокусированного лазерного луча.

· Аортокоронарное шунтирование. Впервые операция аорто-коронарного шунтирования проведена в СССР Амосовым в 1964 г. Сущность операции заключается в том, что после выявления локализации стеноза венечных артерий на нее накладывается шунт, который в обход стеноза доставляет кровь к сердечной мышце (см. рис. 2.5.).
Существуют разные мнения относительно выбора шунта, но некоторые данные свидетельствуют, что применение большой подкожной вены бедра для аортокоронарного шунтирования наиболее оправдано. Однако при ее использовании в качестве шунта иногда в нем наступает развитие атеросклероза и пролиферации интимы, что приводит к нарушению его проходимости. Если в качестве шунта используется внутренняя грудная артерия, то, по данным многих авторов, атеросклеротический процесс в стенке шунта не развивается. В ряде случаев используют в качестве шунта искусственную коронарную артерию (протез). В последние годы применяют сочетание шунтирования с подшиванием внутренней грудной артерии ниже шунта.
Показания к проведению аорто-коронарного шунтирования у больных стенокардией:

· - поражение основного ствола левой коронарной артерии;

· - стенокардия, развившаяся менее 3 месяцев назад;

· - поражение трех коронарных артерий;

· - поражение двух коронарных артерий, включая проксимальную часть левой нисходящей коронарной артерии;

· - положительная нагрузочная проба (снижение сегмента ST более чем на 2 мм при проведении велоэргометрии (тредмила) или чреспищеводной электрокардиостимуляции), а также патологическиеизменения электрокардиограммы, выявляемые в покое;

· - снижение сегмента ST в покое в сочетании с анамнестическими сведениями о ранее перенесенном инфаркте миокарда или артериальной гипертензии; либо пациенты III-IV функционального класса сердечной недостаточности по классификации NYHA.





Рис. 2.5. Схема проведения аортокоронарного шунтирования.
В обход стеноза наложен шунт, который доставляет кровь к сердечной мышце.



С целью сохранения проходимости аортокоронарного шунта назначают аспирин, варфарин и другие антикоагулянты.
В настоящее время используют два основных неинвазивных способа оценки проходимости шунта с помощью нагрузочных проб: электрокардиографический и использование радиоизотопов (технеций-99-пирфотех). Установлено, что если у больного после аортокоронарного шунтирования в покое и при проведении нагрузочных проб ишемические изменения не выявляются, то вероятность проходимости шунта составляет, в среднем, 90%, а если ишемические изменения, возникающие во время пробы, нормализуются в покое, то вероятность его проходимости составляет - 80%. Если ишемические изменения длительно не нормализуются или наблюдаются в покое с усугублением при проведении пробы, то вероятность окклюзии шунта составляет, в среднем, 80%. Многочисленные результаты ангиографических исследований, проведенных после аортокоронарного шунтирования, показали, что с каждым годом после операции проходимость шунта уменьшается, в среднем, на 10-20%. Осложнения, согласно многочисленным данным рандомизированных исследований, составляют от 0,2% до 4%.
Положительный клинический эффект после аортокоронарного шунтирования (исчезновение ангинозных болей и повышение работоспособности пациентов) наблюдается на протяжении 4-15 лет (в среднем 5-7 лет). Продолжительность клинического эффекта уменьшается, если операция проведена у больных нестабильной стенокардией, сразу после или через 1-2 года после перенесенного инфаркта миокарда.

· Баллонная дилатация коронарных артерий. Методика баллонной дилатации коронарных артерий была предложена B. Dotter, R. Judkins в 1964 г. Широкое признание методика получила в 1974 г., когда A. Gruntzig предложил баллон-катетер с двумя просветами для дилатации стенозированной артерии. Методика баллонной дилатации заключается в следующем. С помощью коронарной ангиографии определяется точное место стеноза, затем в нее вводится дилатационный катетер, имеющий баллон длиной 2 см и расширяющийся при введении воздуха под давлением до 2-4 мм. Дилатирующийся баллон разрушает атеросклеротическую бляшку и стеноз ликвидируется (см. рис. 2.6.).



Показания к проведению баллонной дилатации коронарных артерий такие же, как для аортокоронарного шунтирования.
Противопоказания к проведению баллонной дилатации коронарных артерий:

· - стеноз основного ствола левой коронарной артерии;

· - субтотальные стенозы коронарных артерий;

· - вазоспастическая стенокардия.



Рис. 2.6. Схема проведения баллонной дилатации коронарной артерии.
В коронарную артерию введен катетер с баллоном (А). Дилатирующий баллон разрушает атеросклеротическую бляшку и кровоток в артерии восстанавливается (Б).

Если раньше баллонная дилатация коронарных артерий использовалась преимущественно у больных стабильной стенокардией, то в настоящее время эта процедура проводится у большинства больных, при отсутствии противопоказаний, включая пациентов имеющих критическую степень стеноза (более 85-90%) при коронарографии. Осложнения этой процедуры наблюдаются, по данным разных авторов, от 5 до 15%, причем они обусловлены диссекцией коронарных артерий с последующим развитием инфаркта миокарда. Поэтому повсеместно пациентам после проведения баллонной дилатации и восстановления коронарного кровотока рекомендуется в дальнейшем проведение аортокоронарного шунтирования, так как продолжительность клинического эффекта после дилатации намного меньше, чем при аортокоронарном шунтировании, и составляет от 1 года до 2-4 лет.

· Протезирование (пластика) коронарных артерий. Это оперативное вмешательство предложено в последние годы и заключается в том, что, если у больного коронарные артерии поражены на всем своем протяжении и нет возможности проведения аортокоронарного шунтирования или других каких-либо оперативных вмешательств, их заменяют на искусственные коронарные артерии (протезы). Положительный эффект при проведении этой операции отмечается на протяжении 5-12 лет, а осложнения наблюдаются от 0,4% до 4% случаев.

· Чрескожная транслюминарная ангиопластика. Эта операция предложена в последние годы и проводится преимущественно при изолированном стенозе 1-2 коронарных артерий крупного или среднего калибра. Метод заключается в том, что в коронарную артерию вводится специальный проводник с утолщением на конце в виде оливы, покрытой алмазной пылью, размером 2-4 мм, который вращается со скоростью 20-100 оборотов в минуту. При прохождении проводника по неизмененным артериям, они расширяются, а на уровне стеноза - не дилатируются и олива, вращаясь, срезает атеросклеротическую бляшку, а место стеноза покрывается специальным составом, чтобы на его месте не образовывался тромб (см. рис. 2.7.). Следует отметить, что продукты распада бляшки меньше размера тромбоцита и они выводятся с почками. Положительный эффект при проведении этой операции в настоящее время изучается, но, по последним данным, отмечается в течение, по крайней мере, 5-8 лет. Осложнения при проведении чрескожной транслюминарной ангиопластики (перфорация стенки коронарной артерии, повреждение субэндокардиальных структур и образование тромба) наблюдаются в 1-2% случаев.





Рис. 2.7. Схема проведения чрескожной транслюминарной ангиоплатики коронарной артерии.
В коронарную артерию вводится специальный проводник (зонд) с утолщением на конце в виде оливы, покрытой алмазной пылью, который вращается со скоростью 20-100 оборотов в минуту. При прохождении проводника по неизмененным артериям, они расширяются, а на уровне стеноза - не дилатируются и олива, вращаясь, срезает атеросклеротическую бляшку.


Следует отметить, что продолжительность положительного клинического эффекта после проведения вышеуказанных оперативных вмешательств зависит не только от техники проведения и выбора операции, но и от образа жизни пациента: от соблюдения им гипохолестеринемической диеты, от степени физической активности, от регулярности приема антиагрегантов, антикоагулянтов и т.д.

· Реканализация коронарных артерий (удаление бляшек) и миокарда с помощью фокусированного лазерного луча. Направляемый через гибкое оптическое волокно лазерный луч мощностью в несколько ватт удаляет бляшку, вызывая адсорбцию световой энергии с последующей ее трансформацией в тепловую, которая приводит вначале к плавлению, а затем – к ее испарению. Эффективность лечения с помощью мощного лазерного излучения зависит от состава бляшки (содержания липидов, гиалина, кальция), свойств лазерного луча (длины волны, степени фокусировки луча, мощности и длительности воздействия), а также от умения врача контролировать глубину воздействия и ограничивать термическое повреждение окружающей ткани (Grundfist W.S. et al., 1985). Осложнения этой процедуры наблюдаются, по данным разных авторов, до 20-30%, причем они обусловлены перфорацией и повреждением коронарных артерий с последующим развитием инфаркта миокарда. По этим причинам лазер не применяется в ежедневной клинической практике для лечения больных стенокардией. Прежде чем этот способ лечения будет широко применяться в клинической практике, необходимы дальнейшие исследования и совершенствование технологии.
В последние годы для лечения стенокардии стали использовать углекислый и иттритий-алюминиво-рубиновый лазеры для создания новых каналов в миокарде. Этот метод впервые был предложен M.Okada et al. (1986). В его основе лежит реваскуляризация миокарда при воздействии лазерного луча за счет стимуляции ангиогенеза, ангиогенных факторов роста в сердечной мышце. Лазерная реваскуляризация осуществляется при проведении левосторонней торакотомии или торакоскопии. Однако положительный эффект этой процедуры не подтверждается результатами объективного обследования с использованием сцинтиграфии миокарда, а также теста с физической нагрузкой, в частности, не наблюдается увеличения фракции выброса левого желудочка и повышения толерантности к нагрузке, что связывают с частичной денервацией сердца (Gassler N. et al., 1997, Kwong K.F. et al., 1998). Смертность в послеоперационном периоде составляет 9% (Horvath K.A. et al., 1997). Летальность на 30 день и через 12 месяцев состаляют, в среднем, 12% и 22% соответственно, что сопоставимо только в сравнении с результатами медикаментозной терапии (Nagele H. et al., 1998). Поэтому этот метод применяется в сочетании, например, с аортокоронарным шунтированием (Mack C.A. et al., 1997).





Рис. 2.7. Схема проведения чрескожной транслюминарной ангиоплатики коронарной артерии.
В коронарную артерию вводится специальный проводник (зонд) с утолщением на конце в виде оливы, покрытой алмазной пылью, который вращается со скоростью 20-100 оборотов в минуту. При прохождении проводника по неизмененным артериям, они расширяются, а на уровне стеноза - не дилатируются и олива, вращаясь, срезает атеросклеротическую бляшку.


Следует отметить, что продолжительность положительного клинического эффекта после проведения вышеуказанных оперативных вмешательств зависит не только от техники проведения и выбора операции, но и от образа жизни пациента: от соблюдения им гипохолестеринемической диеты, от степени физической активности, от регулярности приема антиагрегантов, антикоагулянтов и т.д.

· Реканализация коронарных артерий (удаление бляшек) и миокарда с помощью фокусированного лазерного луча. Направляемый через гибкое оптическое волокно лазерный луч мощностью в несколько ватт удаляет бляшку, вызывая адсорбцию световой энергии с последующей ее трансформацией в тепловую, которая приводит вначале к плавлению, а затем – к ее испарению. Эффективность лечения с помощью мощного лазерного излучения зависит от состава бляшки (содержания липидов, гиалина, кальция), свойств лазерного луча (длины волны, степени фокусировки луча, мощности и длительности воздействия), а также от умения врача контролировать глубину воздействия и ограничивать термическое повреждение окружающей ткани (Grundfist W.S. et al., 1985). Осложнения этой процедуры наблюдаются, по данным разных авторов, до 20-30%, причем они обусловлены перфорацией и повреждением коронарных артерий с последующим развитием инфаркта миокарда. По этим причинам лазер не применяется в ежедневной клинической практике для лечения больных стенокардией. Прежде чем этот способ лечения будет широко применяться в клинической практике, необходимы дальнейшие исследования и совершенствование технологии.
В последние годы для лечения стенокардии стали использовать углекислый и иттритий-алюминиво-рубиновый лазеры для создания новых каналов в миокарде. Этот метод впервые был предложен M.Okada et al. (1986). В его основе лежит реваскуляризация миокарда при воздействии лазерного луча за счет стимуляции ангиогенеза, ангиогенных факторов роста в сердечной мышце. Лазерная реваскуляризация осуществляется при проведении левосторонней торакотомии или торакоскопии. Однако положительный эффект этой процедуры не подтверждается результатами объективного обследования с использованием сцинтиграфии миокарда, а также теста с физической нагрузкой, в частности, не наблюдается увеличения фракции выброса левого желудочка и повышения толерантности к нагрузке, что связывают с частичной денервацией сердца (Gassler N. et al., 1997, Kwong K.F. et al., 1998). Смертность в послеоперационном периоде составляет 9% (Horvath K.A. et al., 1997). Летальность на 30 день и через 12 месяцев состаляют, в среднем, 12% и 22% соответственно, что сопоставимо только в сравнении с результатами медикаментозной терапии (Nagele H. et al., 1998). Поэтому этот метод применяется в сочетании, например, с аортокоронарным шунтированием (Mack C.A. et al., 1997).

2.4.4. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в терапии стенокардии
В настоящее время общепринято, что оптимальная тактика лечения различных клинических форм стенокардии состоит в проведении фармакотерапии нитратами (короткого или прологированного действия, включая инфузии нитроглицерина), антиагрегантами,
·-адреноблокаторами или антагонистами кальция. При отсутствии явного положительного результата медикаментозного лечения рекомендуется коронарография для выбора дальнейшей тактики терапии (Гасилин В.С., Сидоренко Б.А., 1987, Сыркин А.Л.,1991, 1997, Meier B., Rutishauser W.,1985, Mabin T.A. et al.,1985, Ellis S. еt al., 1986). Операционная летальность в лучших клиниках мира, как было указано выше, составляет 1 - 4% и значительно возрастает, если утяжеляется контингент больных, направляемых на операцию – со сниженной сократительной функцией миокарда, нестабильной стенокардией, прединфарктным состоянием (Соловьев Г.М. и соавт., 1990, Kannel W.B. et al.,1986, Myler R.K. et al.,1990). Поэтому основная задача медикаментозной терапии состоит в предупреждении развития инфаркта миокарда, в переходе нестабильной стенокардии и предынфарктного состояния в стабильную стенокардию с последующим проведением оперативного лечения.
В последние годы для лечения больных с различной патологией внутренних органов стали использовать лазерное излучение (Гамалея Н.Ф.,1972, Крюк А.С. и соавт., 1986, Корочкин И.М., 1983). В клинической практике, согласно данным литературы, для лечения различных клинических форм ИБС таких, как инфаркт миокарда, стенокардия, нарушения сердечного ритма, наиболее часто используется лазерное излучение длиной волны 632,8 нм, 540 - 570 нм и инфракрасное излучение в диапазоне длин волн 760 - 920 нм мощностью 0,5- 30 мВт (Корочкин И.М. и соавт., 1984, 1986, 1988, 1989, 1990, Агов Б.С. и соавт., 1985, Кипшидзе Н.Н. и соавт., 1986, 1988, Бобров В.А. и соавт.,1993). В настоящее время известны различные способы применения лазерного излучения, такие как накожный, надвенный, внутривенный, внутрисердечный, причем, по данным ряда авторов, наиболее эффективными при ИБС оказались внутривенное и внутрисердечное использование лазерного излучения (Корочкин И.М. и соавт., 1989, Кипшидзе Н.Н. и соавт.,1989, Сиренко Ю.Н., 1989).
Положительный эффект, применяя внутривенное и внутрисердечное лазерное облучение крови у больных с различными клиническими формами стенокардии, получали в 93,4 - 98% случаев И.М. Корочкин и соавт. (1988,1989), в 75% - Ю.Н. Сиренко и соавторы (1989), 78% - С.С. Белоусов и соавт. (1990,1992), 56,4 - 94% - И.Э. Малиновская и соавторы (1990, 1993), 68% - В.В. Троцюк и соавт. (1991), 67% - В.К. Тащук и соавт. (1992), 42% - Ананченко В.Г. и соавт. (1993), учитывая в качестве критериев урежение и прекращение приступов стенокардии, снижение потребности в нитроглицерине. В работах Ю.П. Мажары и соавт. (1989,1990), А.И. Олесина и соавт. (1989,1992), А.П. Ионина, Э.Г. Волковой (1990), И.Э. Малиновской и соавт. (1990,1992, 1993), В.А. Бобров и соавт. (1992, 1993) отмечено антиаритмическое действие гелий-неонового и инфракрасного лазеров на наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма. Длительность эффекта лазеротерапии у больных нестабильной стенокардией, по данным С.С. Белоусова и соавт. (1990,1991), составляет, в среднем, 6-7 недель, а по данным Ю.Н. Сиренко и соавт. (1993) - 12,1
· 1,5 месяцев. Согласно наблюдениям Г.В. Бабушкиной и соавт. (1992), частота обострений прогрессирующей стенокардии (кратность на год) при медикаментозной терапии составляет 4,55, а после курса лазеротерапии - 0,36. Некоторое расхождение результатов, полученных разными авторами при лечении больных нестабильной стенокардией, очевидно, можно объяснить тем, что в группы наблюдения включались больные с различной степенью тяжести и прогнозом заболевания, а также неоднородностью используемых доз лазеротерапии, что в значительной мере обуславливает ее эффективность.
Механизм действия лазерного излучения в настоящее время недостаточно изучен. По мнению Т.Й. Кару (1986), первичным фотоакцептором лазерного излучения являются компоненты окислительно-восстановительной цепи клетки. Поглощение кванта первичными фотоакцепторами вызывает в клетке сигнальные изменения, приводящие к активации синтетических процессов, ускорению роста и деления клетки, причем, эффект зависит от длины волны используемого излучения, его мощности и интенсивности. Существует гипотеза, что эффект излучения гелий-неонового лазера реализуется через особую систему фоторегуляции, которая в естественных условиях опосредованно управляет действием солнечного света и биологическими эффектами лазерного излучения, связанными со случайным совпадением длины волны с областью поглощения хромофора фоторегуляторной системы (Гамалея Н.Ф.,1989). Общеизвестно участие активных форм кислорода /синглетный кислород/ в механизме сенсибилизированного повреждения биологических структур - так называемом фотодинамическом эффекте. Есть предположение о возможном участии активных форм кислородав механизме фотофизических процессов, определяющих биологическую и терапевтическую эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения. Высказывается мнение, что определенную роль в механизме терапевтической эффективности лазерного излучения играют процессы, обусловленные генерацией синглетного кислорода в результате прямого возбуждения молекул кислорода (Мостовникова Г.Р. и соавт., 1990, Корочкин И.М., Бабенко Е.В., 1990, Удут В.В. и соавт., Бабий Л.Н. и соавт., 1994). Ряд авторов предполагает,что определенную роль в механизме действия низкоинтенсивного лазерного излучения играют светоиндуцируемые перестройки молекулярных и субмолекулярных биожидкокристаллических структур, в основном, молекул белков, в поле действия световой волны лазера. В отличие от фотобиологических эффектов, обусловленных реакциями синглетного или радикального кислорода с биомолекулами, эффекты светоиндуцированной перестройки структуры носят обратимый характер и зависят от длины волны лазерного излучения, мощности и времени облучения (Генкин В.М. и соавт., 1989, Корочкин И.М. и соавт., 1988, 1989, 1990, Мостовникова Г.Р. и соавт., 1990, Илларионов В.Е., 1990). Положительный эффект лазерного излучения у больных ИБС связывают со снижением агрегации тромбоцитов, эритроцитов, проницаемости клеточных мембран, расширением коронарных артерий, в том числе ускорением развития коллатерального кровообращения, снижением активности перекисного окисления липидов как в клетках, так и в плазме крови, увеличением активности антиоксидантной системы крови, улучшением реологических свойств крови, нормализацией состава фосфолипидов мембран кардиомиоцитов, активизацией кальций-магниевой- и натрий-калиевой-зависимой АТФаз (Корочкин И.М. и соавт., 1984, 1986, 1988, 1989, 1990, 1991, Кипшидзе Н.Н. и соавт., 1986, 1988, 1990, Олесин А.И. и соавт., 1990, 1991, 1994, Коновалов Е.П. и соавт., 1991, Бобров В.А. и соавт., 1993, Бабий Л.Н. и соавт.,1994, Катюхин Л.Н. и соавт., 1996).

· Физико-химические основы взаимодействия света и низкоинтенсивного лазерного излучения с биологическими тканями
Механизм взаимодействия света и лазерного излучения с биологическим объектом сложен и до конца не изучен. Суммируя результаты исследования различных авторов (Корочкин И.М. и соавт., 988, 1989, 1990, 1991, Кипшидзе Н.Н. и соавт., 1988, 1990, Олесин А.И. и соавт., 1990, 1991, 1994, Коновалов Е.П. и соавт., 1991, Илларионов В.Е., 1992, Бобров В.А. и соавт., 1993, Бабий Л.Н. и соавт.,1994, Катюхин Л.Н. и соавт., 1996), механизм воздействия света и низкоинтенсивного лазерного излучения представляется следующим образом. Взаимодействие светового и лазерного излучения с биологической тканью происходит по следующей закономерности: на первом этапе наблюдается поглощение энергии излучения биообъектом, причем все процессы подчиняются физическим законам (Ясногородсткий В.Н., 1987), с последующим развитием внешнего и внутреннего фотоэффекта; на втором - изменение физико-химических процессов и на третьем - развитие биологических реакций организма. При воздействии светового и лазерного излучения на биообъект часть энергии электромагнитных волн отражается. Наибольший коэффициент отражения наблюдается при воздействии на кожные покровы и составляет при облучении в оптическом диапазоне от 43 до 55%. Существуют различные причины, влияющие на величину коэффициента отражения: он уменьшается на 10-15% при охлаждении участков кожи; у женщин на 5-7% ниже, чем у мужчин, а у лиц старше 60 лет - на 10% меньше в сравнении с молодыми пациентами (Улащик В.С., 1990). Увеличение угла падения приводит к значительному повышению коэффициента отражения (в несколько раз), причем на пигментированных участках он составляет до 10% (Улащик В.С., 1990). Наименьшее отражение наблюдается при внутрисосудистом облучении светом или лазерным излучением. Глубина проникновения лазерного электромагнитного излучения зависит от длины волны: максимальное проникновение видимого излучения отмечается в красном спектре (длина волны 620-650 нм) и составляет до 20-30 мм, наименьшее - от ультрафиолетового до оранжевого спектра (от 1-20 мкм до 2,5 мм). Пик проникающей способности наблюдается в ближнем инфракрасном диапазоне при длине волны 930-950 нм (до 70-100 мм), причем, проникновение резко снижается (до 0,1-1 мм) в дальнем инфракрасном диапазоне (Корчагин В.А., 1969, Полонский А.К. и соавт., 1984, Pratesi R., Saechi C., 1986, Yoon G. et al., 1987). Максимум пропускающей способности лазерного излучения находится в диапазоне 800-1200 нм (Полонский А.К. и соавт., 1984, Yamamoto T., et al., 1981). Поглощение тканей зависит от их биологических свойств: кожа поглощает лазерное излучение в диапазоне от 600 до 1400 нм 25-40% излучения, мышцы и кости - 30-80%, кровь и паренхиматозные органы до 100% (Байбеков И.М. и соавт., 1991, Bahr F., 1986).
Внешний фотоэффект характеризуется поглощением молекулами и атомами тканей организма фотона светового или лазерного излучения, причем, электрон переходит в наиболее высокие энергетические уровни (синглетное или триплетное состояние) (Рубин А.Б., 1987).
Внутренний фотоэффект обусловлен изменением электропроводимости и диэлектрической проницаемости тканей, появлением разности потенциалов между участками как облучаемого объекта, так и необлученных тканей (возникновение фотоэлектрической силы) (Тарасов Л.В., 1987). Развитие внутреннего фотоэффекта зависит от энергетической дозы и длины волны воздействующего излучения.
r Терапевтическая доза лазерного излучения и методы ее определения
В настоящее время нет единого мнения об использовании в клинической практике различных доз лазерного излучения. Многочисленные исследования посвящены оценке эффективности лазеротерапии, применяемой в самых разнообразных дозах, по данным клинико-инструментальных и лабораторных показателей, отражающих течение конкретного заболевания.
p Обоснование использования лазерного излучения в кардиологии (экспериментальные данные).
Нами была проведена попытка в эксперименте определить наиболее эффективные длины волн и терапевтические дозы лазерного излучения в кардиологии, в частности, на моделях различных по механизму нарушений сердечного ритма и сопоставить их с изменениями клинико-лабораторных и инструментальных показателей, обычно использующихся в клинической практике.
В ранее проведенных нами экспериментальных исследованиях по изучению антиаритмической активности лазерного излучения в диапазоне длин волн от 0,44 мкм до 1,26 мкм было показано, что наибольшей противоаритмической активностью обладает излучение в диапазоне длин волн от 0,61 мкм до 0,67 мкм и от 0,83 мкм до 0,95 мкм (Олесин А.И., Лукин В.А.,1989, 1990, Maximov V.A. et al,1990, 1992). Поэтому представлялось целесообразным определить наибольшую противоаритмическую активность и эффективную дозу лазерного излучения в вышеуказанных диапазонах длин волн.
Опыты проведены на 206 кроликах обоего пола массой 2,8 - 3,7 кг (в среднем 3,1
·0,04 кг), 72 кошках обоего пола массой 2,3 - 3,6 кг (в среднем 3,0
·0,05 кг) и 26 беспородных собаках обоего пола массой 3,6 - 8,0 кг (в среднем 5,2
·0,3 кг).
Экспериментальные аритмии моделировались на животных в зависимости от электрофизиологического механизма, участвующего в их возникновении. Задержанная постдеполяризация является основным механизмом развития хлоридбариевой, хлоридкальциевой, строфантиновой аритмий, ранняя постдеполяризация - аконитиновой аритмии, re-entry - для аритмий, вызванных аппликацией перекиси водорода на миокард или ишемией (реперфузией) сердечной мышцы в результате перевязки коронарных артерий.
Хлоридбариевая аритмия моделировалась на кроликах по методу G.Papp, L.Szekeres (1966,1967), хлоридкальциевая аритмия - у кроликов по методу А.Н. Кудрина, Ж.К. Асланянц (1984) и строфантиновая аритмия - у кошек по методу Н.М. Машутиной и соавт. (1978). Аконитиновая аритмия моделировалась у кроликов и кошек путем аппликации 0,02% раствора аконитина на предсердия по методу И.А. Юрявичуса, Л.В. Розенштраух (1980), перекисные аритмии - путем аппликации 0,03% раствора перекиси водорода на предсердия (Олесин А.И. и соавт., 1991). Ишемические (реперфузионные) аритмии моделировались путем перевязки левой нисходящей коронарной артерии и параллельной ей вены у беспородных собак, находящихся под гексеналовым наркозом, с последующим восстановлением кровотока через 60 минут после перевязки. Через 10 ч после реперфузии проводилось патологоанатомическое исследование миокарда, которое заключалось в измерении площади инфаркта миокарда (в процентах от площади левого желудочка) по модифицированной методике A.I. Roberts et al. (1978) c последующим исследованием сердечной мышцы в зоне инфаркта и вокруг нее, а также в зоне, не подвергшейся ишемизации. Параллельно всем животным определялась агрегация тромбоцитов, коагулограмма и тромбоэластограмма, гидроперекиси липидов и активность антиоксидантной системы крови, осмотическая стойкость эритроцитов, капиляроскопия с помощью бульбарной микроскопии по общепринятым методикам.
Источником лазерного излучения являлись импульсные излучатели типа ИЛПН-102 - ИЛПН-312 (длина волны лазерного излучения составила 0,61; 0,65; 0,67; 0,83; 0,85; 0,87; 0,91; 0,93; 0,95 мкм с углом расхождения лазерного луча 5о и мощностью 10-50 мВТ), гелий-неоновый лазер ЛГ-75, УЛФ-01, «УЗОР» (длина волны 0,63 мкм мощностью 2-25 мВТ и 0,89 мкм мощностью 2-20 мВТ соответственно).
Лазерное облучение венозной крови длиной волны 0,61- 0,67 мкм проводилось с помощью кварцевого световода диаметром 200 мкм, вводимого в ушную вену кроликам и в бедренную - котам, собакам. Лазерное излучение в инфракрасном диапазоне длиной волны 0,83 - 0,95 мкм проводилось путем фиксации лазерных излучателей на грудную клетку (после удаления шерсти) в области сердца, благодаря способности излучения в этом диапазоне проникать на глубину до 20 см, не повреждая кожных покровов. У животных, находящихся под гексеналовым наркозом и на искусственной вентиляции легких, после вскрытия грудной клетки использовалось прямое облучение открытого сердца в вышеуказанных диапазонах длин волн. Доза лазерного излучения при облучении венозной крови оценивалась в Дж/кг, а при фиксации лазерных излучателей на грудную клетку и при облучении миокарда - в Дж/см2.
Применение лазерного облучения венозной крови и прямого лазерного облучения миокарда обусловлено максимальным антиаритмическим эффектом в сравнении с воздействием лазерного излучения в видимом диапазоне на зоны Захарьина-Геда и при надвенном способе облучения (Олесин А.И., Лукин В.А., 1989, Синенко В.И., Олесин А.И.,1991).
Результаты исследования показали, что наибольший антиаритмический эффект для лечения и предупреждения аритмий, обусловленных механизмом задержанной постдеполяризации, «re-entry» наблюдался при использовании лазерного облучения венозной крови длиной волны 0,63 мкм, при прекардиальном и прямом облучении миокарда лазерным излучением - 0.89, 0,93 мкм. Профилактическая активность лазерного излучения на аритмию, обусловленную механизмом ранней постдеполяризацией, отмечалась только при прямом воздействии на миокард лазерным излучением длиной волны 0,63, 0,89 и 0,93 мкм.
Более детально было изучено воздействие лазерного излучения на размеры очага инфаркта миокарда и предупреждение реперфузионных аритмий. Эффективность лазерного облучения венозной крови длиной волны 0,63 мкм (3 серия) и воздействием на миокард лазерным излучением длиной волны 0,89 мкм (4 серия) и 0,93 мкм (5 серия) сравнивалась с новокаинамидом в наиболее эффективных дозах 30 мг/мг (2 серия). Контролем служили животные, которым за 5 дней до перевязки коронарных артерий на 60 мин проводились инъекции ионола в дозе 120 мг/кг (1 серия). Результаты исследования показали, что наилучший эффект наблюдался при использовании лазерного облучения венозной крови длиной волны 0,63 мкм и облучения миокарда длиной волны 0,93 мкм: на этих длинах волн, наряду с наименьшими размерами очага инфаркта миокарда, в период реперфузии аритмии не наблюдались. Для устранения реперфузионных аритмий доза лазерного облучения венозной крови длиной волны 0,63 мкм и прекардиальным лазерным облучением - 0,89 мкм, 0,93 мкм составила 0,2 - 0,4 Дж/кг (в среднем 0,3
·0,1 Дж/кг) и 0,1-0,3 Дж/см2 (в среднем 0,2
·0,1 Дж/см2) соответственно. Наиболее эффективная профилактическая суммарная доза при внутрисосудистом облучении крови длиной волны 0,63 мкм составила в среднем 3 Дж/кг, при прекардиальном воздействии через грудную клетку лазерного излучения длиной волны 0,89 и 0,93 мкм - до 25 Дж/см2, при прямом облучении миокарда - до 10 Дж/см2. Следует отметить, что при превышении вышеуказанных доз противоаритмический эффект лазерного излучения значительно снижался. Наиболее чувствительными показателями при воздействии на кровь лазерного излучения в различных диапазонах длин волн оказались гидроперекиси липидов и соответственно активность антиоксидантной системы, а в меньшей степени - агрегация тромбоцитов и осмотическая стойкость эритроцитов.
r Методика проведения лазеротерапии и определение терапевтической дозы лазерного излучения.
При оценке изменений биохимических параметров в процессе проведения лазерного облучения венозной крови в эксперименте было подтверждено, что наиболее чувствительными показателями при воздействии лазерного излучения оказались продукты перекисного окисления липидов, в то время как остальные биохимические показатели, включая агрегацию тромбоцитов, эритроцитов, изменялись в меньшей степени.
Основываясь на изменении содержания в крови продуктов перекисного окисления липидов при использовании лазерного излучения в различных диапазонах длин волн, нами был разработан следующий метод определения однократной и суммарной терапевтической дозы при проведении лазеротерапии (Олесин А.И. и соавт., 1992).
Способ определения терапевтической дозы и методика проведения лазеротерапии заключается в следующем.

·Методика проведения лазеротерапии. Лазерное облучение венозной крови проводится через кварцевый световод толщиной 200-400 мкм, введеный в кубитальную или подключичную вену. Стерилизация световода осуществляется 10% спиртовым раствором хлоргексидина (экспозиция не менее 10 минут - световод должен обрабатываться по стандартным правилам стерилизации эндокардиальных электродов, причем при использовании несменяемого световода перед последующим употреблением он отмывается от крови по стандартным методикам). Перед введением в вену световод находится в 96о спирте. Стерильным пинцетом, с соблюдением правил асептики, извлекается световод, измеряется мощность лазерного излучения на конце световода (фотоприемник индикатора должен быть обработан 96о спиртом). В момент измерения световод находится перпендикулярно к фотоприемнику, контакт не обязателен. Затем через пункционную иглу световод вводится в периферическую локтевую вену до появления в ней света. Можно совмещать инфузии лекарственных средств с проведением внутрисосудистого облучения крови при использовании достаточно толстой иглы или катетера. Концы световода должны быть тщательно обработаны. Полимерная оплетка на конце световода осторожно оплавляется в пламени так, чтобы не осталось утолщений и заусенцев. Оголенный участок стекловолокна не должен выступать из-под оболочки больше, чем на 0,5 мм. В случае необходимости торец обрабатывается бархатным надфелем или алмазным бруском. Световое пятно при проекции луча на экран должно быть равномерным, круглой формы с ровными контурами. Иглы заранее подбираются на соответствие их просвета с диаметром световода.
Оборудование для проведения лазерного облучения венозной крови: комплект сменных (наиболее оптимально - одноразовых) моноволоконных световодов с внешним диаметром 200-400 мкм с соответствующими их диаметру иглам, обычно используемыми для пункции периферических вен; иглы для пункции периферических вен, причем должна быть обеспечена минимальная травматичность (наименьший диаметр иглы, соответствующий размеру световода), эксикаторы или аналогичные емкости для обработки и стерилизации световодов (2-3 шт.); стерильные пинцеты, стерильные простыни, полотенца или салфетки, подкладные клеенки; венозный жгут; 96о спирт, растворы хлоргексидина или родалона.
Облучение миокарда лазерным излучением путем фиксации излучателей на грудной клетке.
Лазерное излучение проводится в импульсном режиме и инфракрасном диапазоне путем фиксации лазерных излучателей в 3-5 межреберьях на расстоянии 1-2 см слева от грудины одновременно в 9 точках, расположенных квадратом и на расстоянии 1 - 2 см друг от друга, так, чтобы лазерные лучи фокусировались на глубине 10 -15 см. Глубину фокусирования определяли при эхокардиографическом исследовании в зависимости от расположения участков миокарда, на которые должно быть направлено лазерное излучение. Средняя мощность излучения должна составлять от 20 до 50 мВТ. Длительность воздействия на грудину при таком способе фиксации лазерных излучателей составляет, в среднем, 10-30 минут.
При проведении лазерного облучения венозной крови в инфракрасном диапазоне излучатель фиксируют в области проекции подключичной вены, перпендикулярно ей. Следует помнить, что коэффициент поглощения лазерного излучения (в этих диапазонах длин волн) для кожи и мышц равен в среднем 0,7 и 0,4 при фиксации излучателей в области абсолютной тупости и в области проекции подключичной вены соответственно.

· Метод расчета терапевтической дозы лазерного излучения.
Метод основан на определении чувствительности больного к лазерному воздействию при проведении лазерного облучения венозной крови в красном и инфракрасном диапазонах в пробной дозе 1,0 Дж, а при облучении миокарда путем фиксации лазерных излучателей длиной волны 0,89 мкм и (или) 0,93 мкм на грудной клетке в однократной дозе до 1,0 Дж/см2. До и после проведения лазерного облучения в пробной дозе определяют содержание в крови продуктов перекисного окисления липидов (гидроперекиси липидов) и (или) суммарную актиоксидантную активность (используя, например, метод хемилюминесценции). Расчет однократной терапевтической дозы лазерного излучения проводится по формуле:
А
Тодн. = х Д, (1)
Б - В
где Тодн. - однократная терапевтическая доза лазерного излучения при проведении лазерного облучения венозной крови в Дж, а при фиксации излучателей на грудной клетке в Дж/см2; А - содержание продуктов перекисного окисления липидов или суммарной антиоксидантной активности крови у здоровых лиц, равные в среднем 1,24 ммоль/л и 0,78 имп/мин/мл
·103 соответственно; Б - содержание продуктов перекисного окисления липидов или суммарной антиоксидантной активности крови до проведения лазеротерапии; В - содержание продуктов перекисного окисления липидов или суммарной антиоксидантной активности крови после проведения лазеротерапии в дозе 1,0 Дж или 1,0 дж/см2; Д - доза лазерного излучения, равная для внутрисосудистого облучения венозной крови 1,0 Дж и при фиксации излучателей на грудной клетке 1,0 дж/см2.
Расчет суммарной терапевтической дозы лазерного излучения проводится по формуле:
А
Тсум. = х Тодн., (2)
Б - С
где Тсум. - суммарная терапевтическая доза лазерного излучения при проведении лазерного облучения венозной крови в Дж, а при фиксации излучателей на грудной клетке в Дж/см2; А - содержание продуктов перекисного окисления липидов или суммарная антиоксидантная активность крови у здоровых лиц, равные в среднем 1,24 ммоль/л и 0,78 имп/мин/мл
·103 соответственно; Б - содержание продуктов перекисного окисления липидов или суммарная антиоксидантная активность крови до проведения лазеротерапии; С - содержание продуктов перекисного окисления липидов или суммарной антиоксидантной активности крови до проведения второго сеанса лазеротерапии; Тодн. - однократная терапевтическая доза лазерного облучения венозной крови в Дж, а при фиксации излучателей на грудной клетке в Дж/см2.
Для более точного определения однократной терапевтической дозы лазерного излучения определение биохимических показателей осуществляют в динамике при достижении дозы в 5-10 Дж до их нормализации, а суммарной - до проведения каждого сеанса лазеротерапии. Корреляция между расчетной и дозой лазерного излучения, определенной в динамике проведения лазеротерапии составила 0,93.
При сопоставлении дозы лазерного излучения с изменениями клинико-биохимических, лабораторных и инструментальных показателей оказалось, что положительный клинический результат и положительная динамика исследуемых показателей наблюдались при достижении однократной терапевтической дозы лазерного излучения до 0,2 Дж/кг и суммарной - 1,0 Дж/кг. Поэтому ориентировочный подбор дозы лазерного излучения можно осуществить расчетным способом. Время экспозиции лазерного излучения в инфракрасном диапазоне определяется с учетом того, что больной должен получить энергетическую дозу до 0,2 Дж/кг, и рассчитывается по формуле: T = А
· D/B
· К, где T - время в сек.; А - разовая доза в Дж/кг; D - вес больного в кг; B - мощность лазерного излучения в Вт; К - коэффициент поглощения кожи, равный 0,7 при облучении в области абсолютной тупости или 0,4, если облучается область проекции подключичной вены, перпендикулярно ей.
Аналогично этому способу используется определение дозы лазерного излучения путем облучения взвеси эритроцитов с оценкой гипоосмолярного гемолиза до и после ее облучения в дозе 1,0 Дж/ см2 с последующей оценкой степени гемолиза эритроцитов до проведения каждого сеанса лазеротерапии, причем курс считается законченным при достижении гипоосмолярного гемолиза эритроцитов соответствующих величин у здоровых лиц. Другие методы основаны на определении прекапиллярного давления, параметров вегетативной регуляции в динамике проведения лазеротерапии (Голуб Я.В. и соавт., 1992). Следует отметить, что, если терапевтическая (адекватная) доза лазерного излучения не достигнута, положительный результат использования лазеротерапии кратковременен или отсутствует, а при ее превышении (передозировке) - наблюдается отрицательный эффект, проявляющийся в виде головной боли, головокружения, слабости, тошноты, реже рвоты, которые проходят самостоятельно без дополнительной терапии. При передозировке лазерного излучения, например, у больных стенокардией, возможно снижение активности антиоксидантной системы, спазм коронарных артерий, гиперкоагуляция, в частности при использовании излучения длиной волны 0,63 мкм, ухудшение течения основного заболевания, проявляющееся в учащении и усилении ангинозных болей, увеличении частоты и тяжести течения клинических рецидивов пароксизмов аритмии, в том числе экстрасистолии. В этих случаях следует сделать 2-4 дневный перерыв с назначением витамина Е. Если доза лазерного излучения определяется расчетным способом, то для профилактики осложнений целесообразно использовать антиоксиданты, например, витамин Е, аевит или продукты, содержащие этот витамин (растительное или кукурузное масло).
Для иллюстрации приводим изменение содержания в крови гидроперекисей липидов (в % отклонения от нормы) до и после проведения каждого сеанса лазерного облучения венозной крови длинойволны 0,63 мкм: при использовании терапевтической дозы и положительном эффекте (рис. 2.8.), при использовании субтерапевтической дозы и непродолжительном клиническом эффекте (рис. 2.9.), при передозировке и появлении осложнений (рис. 2.10.).
Нами проводилась лазеротерапия у 79 больных стенокардией I-II функционального класса в качестве монотерапии: облучение надвенным способом и зон Захарьина-Геда (Агов Б.С. и соавт., 1985, Корочкин И.М. и соавт, 1988) и у 226 пациентов с III-IV классом стенокардии - дополнительно к проводимой антиангинальной терапии нитратами, антиагрегантами, антагонистами кальция или
·-адреноблокаторами. Вначале проводилось облучение зон Захарьина-Геда или надвенным способом, а при их неэффективности использовалось лазерное облучение венозной крови по вышеописанной методике. У 42(53,16%) из 79 больных стенокардией I-II функционального класса эффективность лазеротерапии сравнивалась с плацебо (больному показывали включенный лазерный аппарат, затем ему одевались специальные противолазерные очки, в которых лазерный свет не виден, а потом выключали лазер или шторкой закрывали выход лазерного луча из прибора). У 126(55,75%) больных с III-IV классом стенокардии наблюдалось развитие толерантности к нитратам: у этих пациентов доза нитропрепаратов (5-моно-, ди- и тринитраты) превышала 80-120 мг в сутки. Группу сравнения составили 65 больных со стенокардией III-IV функционального класса, которым была проведена операция аортокоронарного шунтирования. Критерием положительного эффекта явилось снижение частоты и интенсивности ангинозных болей, определяемых в баллах по методу Л.Т. Малая и соавт. (1984), уменьшение объема фармакологической антиангинальной терапии, в частности, применяемых нитропрепаратов, а также увеличение толерантности к нагрузке при применении чреспищеводной электрокардиостимуляции и велоэргометрии, проводимых по общепринятым методикам.





Рис. 2.8. Изменение содержания в крови гидроперекисей липидов до и после проведения сеансов лазерного облучения венозной крови длиной волны 0,63 мкм при использовании терапевтической дозы и положительном клиническом эффекте.
ГПЛ – гидроперекиси липидов в % отклонения от нормы. После проведения каждого сеанса лазерного облучения венозной крови длиной волны 0,63 мкм ГПЛ приближаются к норме, а перед следующим сеансом – увеличиваются, но не доходят до исходных величин. При достижении терапевтической дозы лазеротерапии ГПЛ нормализуются, что коррелирует положительным клиническим эффектом (r = 0,92).








Рис. 2.9. Изменение содержания в крови гидроперекисей липидов до и после проведения сеансов лазерного облучения венозной крови длиной волны 0,63 мкм при использовании cубтерапевтической дозы и непродолжительном клиническом эффекте.
ГПЛ – гидроперекиси липидов в % отклонения от нормы. После проведения каждого сеанса лазерного облучения венозной крови длиной волны 0,63 мкм ГПЛ приближаются к норме, а перед следующим сеансом – увеличиваются, но не доходят до исходных величин. При использовании субтерапевтической дозы лазеротерапии ГПЛ не нормализуются, а положительный клинический эффект непродолжительный.



Рис. 2.10. Изменение содержания в крови гидроперекисей липидов до и после проведения сеансов лазерного облучения венозной крови длиной волны 0,63 мкм при передозировке терапевтической дозы лазеротерапии и появлении осложнений.
ГПЛ – гидроперекиси липидов в % отклонения от нормы. После проведения каждого сеанса лазерного облучения венозной крови длиной волны 0,63 мкм ГПЛ приближаются к норме, а перед следующим сеансом – увеличиваются, но не доходят до исходных величин. При передозировке лазерного излучения ГПЛ вначале нормализуются (после 6 сеанса), а при последующих сеансах – снижаются ниже исходных величин, что коррелирует развитием осложнений (учащение и усиление ангинозных болей, увеличении частоты и тяжести течения клинических рецидивов пароксизмов аритмии, в том числе экстрасистолии) (r = 0,86).

Продолжительность положительного клинического эффекта в течение в течение 6 месяцев и более после применения курса лазеротерапии расценивали как хороший результат лечения, от 1 до 6 месяцев - удовлетворительный и менее 1 месяца – неудовлетворительный. Результаты исследования показали, что облучение надвенным способом и зон Захарьина-Геда оказалось эффективным только у больных стабильной стенокардией I и II функционального класса, в то время как внутрисосудистое облучение венозной крови - III - IV функциональным класса. Следует отметить, что у 23(54,76%) из 42 больных стабильной стенокардией I и II функционального класса, которые получали плацебо, наблюдался положительный антиангинальный эффект. У 48(38,10%) из 126 больных с III-IV функциональным классом стенокардии и наличием толерантности к нитратам отмечалось уменьшение дозы применяемых нитропрепаратов в среднем в 3,5 раза. Хороший результат (от 6 до 11 месяцев) применения лазеротерапии наблюдался только у 23% больных стенокардией III - IV функционального класса, включая пациентов после аортокоронарного шунтирования, причем повторные сеансы (через несколько месяцев после первого курса) были значительно менее эффективны, чем первые (см. рис. 2.11.). Следует отметить, что положительный эффект лазеротерапии у больных после аортокоронарного шунтирования в большинстве случаев обусловлен улучшением проходимости шунтов (Олесин А.И. и соавт, 1995, Maximov V.A. et al., 1990, 1992). Продолжительность положительного эффекта лазеротерапии у больных стабильной стенокардией значительно уступает в сравнении с результатами оперативного лечения (аортокоронарного шунтирования и т.д.) (см. рис. 2.12.).






Рис. 2.11. Эффективность использования лазерного облучения венозной крови у больных стенокардией III-IV функционального класса.
Лазеротерапия использовалась в терапевтических дозах.
























Рис. 2.12. Сопоставление продолжительности положительного клинического эффекта у больных стенокардией III-IV функционального класса при проведении лазеротерапии и аортокоронарного шунтирования.
Лазеротерапия использовалась в терапевтических дозах.





Рис. 2.11. Эффективность использования лазерного облучения венозной крови у больных стенокардией III-IV функционального класса.
Лазеротерапия использовалась в терапевтических дозах.
Таким образом, одним из показаний применения лазеротерапии у больных стабильной стенокардией, согласно полученным нами результатам, является наличие толерантности к нитропрепаратам, предупреждение тромбоза шунтов после операции аорто-коронарного шунтирования. В остальных случаях у этих пациентов целесообразно использовать традиционные методы лечения, включая, наряду с антиангинальной терапией нитратами, антиагрегантами, бета-адреноблокаторами или антагонистами кальция, гипохолестренемическую терапию, диету, ограничение физических нагрузок, а при выявлении стеноза венечных артерий более 70% - проведение оперативного лечения.
В доступной нам литературе мы не обнаружили оценки эффективности лазерного излучения у больных нестабильной стенокардией с повышенным риском развития инфаркта миокарда. Также не было информации о сравнительной оценке эффективности лазерного излучения в различных диапазонах длин волн и их сочетанного применения для предупреждения инфаркта миокарда у больных нестабильной стенокардией.
Для оценки эффективности применения лазеротерапии для лечения различных клинических форм нестабильной стенокардии нами было обследовано 133 больных. Диагноз устанавливался на основании клинической картины заболевания, результатов электрокардиографического исследования в динамике, определения активности кардиоспецефических ферментов сыворотки крови.
У всех обследуемых пациентов наблюдался высокий риск развития инфаркта миокарда, несмотря на проводимую адекватную антиангинальную терапию. К ним были отнесены следующие критерии: отсутствие уменьшения (в течение первых 1-2 дней со дня госпитализации) ангинозного синдрома, положительной динамики лабораторных (уменьшения содержания продуктов перекисного окисления липидов, мембранной проницаемости) и инструментальных показателей (данных электрокардиографического и эхокардиографического исследований) в сравнении с результатами при поступлении в стационар или данными обследования на догоспитальном этапе (Синенко В.И. и соавт., 1995). Следует отметить, что однократное обследование больных нестабильной стенокардией при поступлении в стационар не позволяет определить степень риска возможного развития инфаркта миокарда (Малая Л.Т., 1981, Ганелина Е.И., 1989, Чазов Е.И., 1992).

Таблица 2.1. Частота развития инфаркта миокарда при проведении лазеротерапии у больных нестабильной стенокардией I, II, III и IV групп на госпитальном этапе заболевания



Примечание: * - достоверность различия показателей в сравнении с больными I группы (при р < 0,05); ПС - прогрессирующая стенокардия, ВВС - впервые возникшая стенокардия, ИМ – инфаркт миокарда.

Эффективность проводимой терапии оценивалась в четырех группах. I группу составили 29 больных нестабильной стенокардией, которым проводилась только медикаментозная антиангинальная терапия. У всех больных этой группы на госпитальном этапе наблюдалось развитие инфарктамиокарда (группа сравнения). Во II группу вошли 21 больных нестабильной стенокардией, которым наряду с базисной антиангинальной терапией проводилось лазерное облучение венозной крови длиной волны 0,63 мкм, начиная со 1-2 суток со дня пребывания больных в стационаре. В III группу было включено 17 больных нестабильной стенокардией, которым наряду с базисным лечением проводилось облучение миокарда лазерным излучением длиной волны 0,89 мкм с 3 суток стационарного лечения. IV группу составили 24 больных нестабильной стенокардией, которым наряду с медикаментозной терапией, со 1-2 суток лечения в стационаре проводилось сочетанное применение лазерного облучения венозной крови длиной волны 0,63 мкм и миокарда лазерным излучением длиной волны 0,89 мкм. Методика его проведения и определение дозы лазерного излучения описаны выше. Частота развития инфаркта миокарда при проведении лазеротерапии у больных нестабильной стенокардией I, II, III и IV групп на госпитальном этапе заболевания представлена в таблице 2.1. Как видно из таблицы, наилучший эффект наблюдался у больных IV группы, причем достоверного различия в выявлении прогрессирующей и впервые возникшей стенокардии у больных этих групп выявлено не было.
Таким образом, у больных нестабильной стенокардией при сохранении ангинозного синдрома в течение 1-2 суток от начала адекватной антиангинальной терапии показано применение лазерного облучения венозной крови длиной волны 0,63 мкм и облучение миокарда лазерным излучением длиной волны 0,89 мкм.

Глава 3
Инфаркт миокарда
r Инфаркт миокарда – заболевание, в основе которого лежит ишемический некроз сердечной мышцы, возникающий вследствие острого несоответствия потребности миокарда в кислороде с его доставкой по коронарным артериям с последующим формированием рубца и «ремоделированием» миокарда левого желудочка. Инфаркт миокарда более узкое понятие, чем некроз сердечной мышцы. Выделяют ишемический коронарный некроз сердечной мышцы, связанный с нарушениями коронарного кровообращения, и некоронарогенные некрозы мышцы сердца, вызванные травмой, расстройствами метаболизма под влиянием гормонов, электролитов, токсических продуктов, а также инфекционными агентами и т.д.



3.1. Этиология инфаркта миокарда

·Атеросклероз. По данным разных авторов, в 75-95% случаев атеросклероз коронарных артерий является причиной развития инфаркта миокарда (Ганелина И.Е., 1977, Малая Л.Т. и соавт., 1981, Чазов Е.И., 1992).

·Коронароспазм. В развитии инфаркта миокарда, в частности преимущественно у молодых пациентов, ведущую роль, по-видимому, имеет спазм коронарных артерий на фоне умственного или физического перенапряжения, алкогольной или никотиновой интоксикации, длительных отрицательных эмоций в сочетании с недостаточно развитым коллатеральным кровоснабжением.

·Другие этиологические факторы. Среди прочих этиологических факторов, занимающих не более 5% от остальных причин инфаркта миокарда, важное место занимают коронариты, обусловленные ревматизмом или другими инфекционными заболеваниями, системными заболеваниями соединительной ткани, аллергией. В литературе встречаются указания на этиологическую роль эмболии и тромбозов коронарных артерий, врожденных аномалий коронарных артерий сердца, анемии, микседемы, патологического влияния наркотиков, ряда гормональных препаратов, противозачаточных средств.
r Клинические варианты начала инфаркта миокарда. Под клиническими вариантами развития инфаркта миокарда понимают наличие какого-либо симптома, например, болей за грудиной длительностью более 1ч, удушья, аритмии и т.д., как единственного ведущего признака заболевания.

·Типичные формы, описанные В.П. Образцовым, Н.Д. Стражестко (1908) и частота их выявления, по данным разных авторов (Чазов Е.И., 1992, Голиков А.П., 1998, 2000, Rayn B., 1996).

· Ангинозный – частота регистрации до 60 %.

· Астматический – частота выявления до 7 %.

· Гастралгический – частота встречаемости до 3 %.

·Атипичные формы инфаркта миокарда и частота их встречаемости.

· Аритмический – до 14 %.

· Тромбоэмболический – до 2 %.

· Церебральный – до 2 %.

· Коллаптоидный – до 3 %.

· Отечная форма – до 2 %.

· Малосимптомная или безболевая форма – 0,1-1 %.

· Атипичная локализация болей – до 1 %.

· Смешанная – от 5 до 6 %.
В настоящее время некоторые авторы объединяют астматический и тромбоэмболический варианты инфаркта миокарда, т.к. общим клиническим симптомом для них является удушье инспираторного характера.

·Ангинозный вариант. Частота выявления этого варианта начала заболевания встречается, по данным разных авторов, от 60% до 80% случаев. Клинически ангинозный вариант характеризуется болью за грудиной, длительностью более 1 ч (чаще несколько часов, а иногда и суток), не купирующейся нитратами. Боли иррадиируют в левое плечо, лопатку, межлопаточную область, шею, левую руку или в обе верхние конечности, по выражению больных «до локтей или до кистей». Они могут начинаться как относительно слабые, но постоянные, в последующем постоянно усиливаясь. Больные их описывают как чувство сдавления, сжатия, нехватки воздуха, реже – как острую, колющую. В подавляющем большинстве случаев боли купируются анальгетиками (таламонал, морфин, промедоли т.д.). Однако в некоторых случаях, независимо от применения анальгетиков, они могут появляться через несколько часов или суток, что свидетельствует о распространении инфаркта миокарда или о развитии острого перикардита.

·Асматический вариант. Частота выявления этого варианта начала заболевания встречается, по данным разных авторов, от 6% до 10% случаев. Этот вариант характеризуется удушьем инспираторного характера с объективной симптоматикой, характерной для острой левожелудочковой недостаточности, сопровождающейся, как правило, повышением артериального давления от умеренного до высокого уровня. В большинстве случаев приступы удушья развиваются впервые в жизни, причем в последующем (через несколько часов или суток от начала удушья) наблюдается появление болевого синдрома в прекардиальной области. Диагностика инфаркта миокарда при этом варианте начала болезни преимущественно основывается на клинической картине начала заболевания, электрокардиографическом исследовании, определении активности в крови кардиоспецифических ферментов таких, как миоглобин, тропонин, креатинкиназы, миоглобиновая фракция креатинкиназы и т.д.

·Гастралгический вариант. Частота выявления этого варианта начала заболевания встречается, по данным разных авторов, от 3% до 10% случаев и характеризуется возникновением болей в верхней части живота или подложечной области, причем, боли часто сопровождаются тошнотой, рвотой. Основными общепризнанными признаками, свидетельствующими в пользу инфаркта миокарда, являются отсутствие болезненности и симптомов раздражения брюшины при пальпации живота, несмотря на сильную боль, уменьшение болей при приеме нитратов. Кроме того, диагностическими признаками, позволяющими распознать инфаркт миокарда, являются частые выявление изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, анамнестические указания на наличие стенокардии до развития заболевания. Во избежание диагностических ошибок во всех случаях необходимо проводить электрокардиографическое исследование, определение активности в крови кардиоспецифических ферментов (см. выше). Следует подчеркнуть, что во всех случаях начала инфаркта миокарда с болей в брюшной полости необходимо прибегнуть к консультации хирурга.

·Аритмический вариант. Этот вариант, по данным разных исследователей, встречается от 10% до 20% случаев. По данным Ленинградской станции скорой и неотложной медицинской помощи за период с 1984 по 1989 гг. аритмический вариант начала инфаркта миокарда наблюдался в 14% (Денисова Т.В. и соавт., 1989). Этот вариант может проявляться самыми разнообразными аритмиями, причем без развития болевого синдрома за грудиной или в левой половине грудной клетке: желудочковой экстрасистолией, внезапным появлением полных блокад ножек или разветвлений левой ножки пучка Гиса, различных атриовентрикулярных блокад, пароксизмальной желудочковой и наджелудочковой тахикардией, пароксизмами мерцания и трепетания предсердий.

·Тромбоэмболический вариант. Этот вариант регистрируется, по данным разных авторов, от 3% до 17% случаев. Проявляется удушьем инспираторного характера с типичным болевым синдромом, часто усиливающимся при дыхании в области поражения, цианозом лица, шеи, реже туловища (подробнее признаки тромбоэмболии легочной артерии описаны в разделе дифференциальная диагностика инфаркта миокарда).

·Церебральный вариант. Встречается этот вариант, по разным данным, от 1% до 2% случаев. Преобладали признаки острого нарушения мозгового кровообращения с первых минут болезни, а также обморочное состояние, в том числе на высоте болевого синдрома. Очаговая симптоматика со стороны центральной нервной системы носит как стойкий, так и временный характер, причем исчезновение симптомов острого очагового нарушения мозгового кровообращения, как правило, происходит параллельно с улучшением центральной гемодинамики. Во всех случаях для диагностики инфаркта миокарда при этом варианте начала заболевания необходимо проводить электрокардиографическое исследование, определение активности в крови кардиоспецифических ферментов (см. выше).

·Коллаптоидный вариант. Встречается, по разным данным, в 1-2% случаев (Голиков А.П. и соавт., 2000) и характеризуется только внезапным развитием гипотонии, без явной видимой причины, например, из-за применения гипотензивных средств и т.д. При обследовании обычно выявляется артериальное давление 90/60 мм рт. ст. и ниже, при отсутствии болевого синдрома, головокружение, потемнение в глазах, появление холодного пота. При этом варианте, как правило, на электрокардиограмме и при исследовании активности кардиоспецефических ферментов выявляютсяпризнаки инфаркта миокарда.

·Отечная форма. Эта форма, по данным разных авторов, встречается в 2-3% случаев. Отечная форма характеризуется отсутствием болевого синдрома и быстрым прогрессированием признаков недостаточности кровообращения (за 1-5 суток), таких, как одышка инспираторного характера, сердцебиение, слабость, увеличение печени, отеки нижних конечностей и даже развитие асцита. Данную форму можно распознать только при проведении клинико-лабораторных исследований: электрокардиограммы в динамике, определение кардиоспецефичных ферментов, эхокардиографии.

·Стертая или малосимптомная форма. Регистрируется, по данным разных исследователей, в 0,1-1% случаев. Эта форма проявляется, как правило, слабостью, потливостью, неопределенными болями в грудной клетке, которым больной часто не придает значения. В последующем признаки инфаркта миокарда, в большинстве случаев рубцово-очаговые изменения, выявляются на электрокардиограмме при случайном обследовании.

·Атипичная локализация болей. Инфаркт миокарда с атипичной локализацией болей встречается довольно редко, по данным разных авторов, от 0,1% до 1% случаев. Этот вариант характеризуется появлением болей только в атипичных местах, например, только в области горла (гортанно-глоточная форма), левой руке, кончике левого мизинца и т.д. (леворучная), левой лопатке (леволопаточная), в области шейно-грудного отдела позвоночника (верхне-позвоночная), в области нижней челюсти (нижнечелюстная), переносицы и т.д. У больных, при развитии атипичного болевого синдрома, может наблюдаться слабость, потливость, акроцианоз, сердцебиения. Большинство больных обращается к соответствующим специалистам, например, к стоматологу, отолярингологу, невропатологу и т.д., причем они патологии обычно не выявляют. Диагностика инфаркта миокарда осуществляется, как правило, только при электрокардиографическом исследовании в динамике, выявлении резорбционного синдрома, причем инфаркт миокарда обычно диагностируют на 3-5 сутки от начала заболевания.

·Смешанный вариант. Он характеризуется сочетанием одного или нескольких из вышеуказанных вариантов, например ангинозного и аритмического; астматического, ангинозного, аритмического и т.д.
Каждый год 900 000 человек, по данным национальной ассоциации кардиологов США (1996), переносят инфаркт миокарда, из них 225 000 (25,0%) умирают, включая, в среднем, 125000 (55,56%) из них, кто скончался до оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. В большинство случаев догоспитальная летальность обусловлена развитием фатальных аритмий, которые могут быть устранены при своевременном проведении сердечно-легочной реанимации и дефибрилляции. В среднем, половина этих больных умирает в течение первого часа после появления симптомов инфаркта миокарда до начала оказания медицинской помощи. Средняя смертность на госпитальном этапе, также по данным национального комитета США, ежегодно примерно одинакова и в среднем составляет 10-11% (Rayn B., 1996). Ранняя реперфузионная терапия больных с острым инфарктом миокарда уменьшает очаг некроза, улучшает сократительную функцию левого желудочка, снижает риск развития возможных осложнений и летальность как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах развития заболевания. Поэтому все усилия должны быть направлены на уменьшение продолжительности догоспитального этапа или проведение фибринолитической терапии уже врачами скорой помощи. Мероприятия, направленные на скорейшую постановку диагноза и лечение больных с инфарктом миокарда, включают: 1) повышение образования больных - знание симптомов инфаркта миокарда и мер, которые им необходимо предпринять, 2) оказание адекватной неотложной терапии этим больных на догоспитальном этапе силами и средствами системы скорой и неотложной медицинской помощи.
В сравнении со стандартным лечением (нейролептанальгезия, ингаляции кислорода, антиагреганты), ранняя тромболитическая терапия приводит к значительному (в среднем на 21%) снижению 35-ти дневной смертности у больных с инфарктом миокарда, в том числе с элевацией сегмента ST. Наилучший эффект фибринолитической терапии отмечается в течение первых 6 часов от начала инфаркта миокарда и несколько хуже - при их введении до 12 часов развития заболевания. 35 жизней на 1000 больных, леченных тромболитиками, было спасено, когда они применялись в течение 1 ч от начала симптомов инфаркта миокарда и 16 на 1000 больных – при их использовании от 7 до 12 часов от начала заболевания. Фибринолитические средства приносят пользу независимо от пола, возраста, наличия сопутствующих заболеваний (таких, как сахарный диабет, артериальная гипертензия и т.д.), хотя степень положительногоэффекта в этих группах может быть различной. При ее использовании отмечается повышенный риск развития геморрагического инсульта, развивающегося в первый день от начала лечения. Предикторами развития этого осложнения являются: возраст более 65 лет, вес менее 70 кг, артериальная гипертензия, назначение тканевого активатора плазминогена. Последующее лечение и прогноз (в ближайшем и отдаленном периодах) у больных при проведении фибринолитической терапии и без нее практически одинаковы.
В настоящее время большинство больных (в среднем 70% пациентов) не обращаются за медицинской помощью в течение 2 ч и более после появления симптомов инфаркта миокарда, причем около 40% обращаются к врачу, в среднем после 12 ч от появления первых симптомов заболевания. Причиной позднего обращения больных являются следующие факторы: 1) пациент-зависимые: недооценка серьёзности собственного состояния, а также от 0,5 ч до нескольких часов от начала заболевания уходит на принятие решения об обращении за медицинской помощью, 2) догоспитальная оценка, лечение, время транспортировки в стационар, 3) время, необходимое для диагностики и начала лечения в стационаре. В большинстве случаев пациент-зависимый фактор наиболее продолжительный. Следует отметить, что эффективное раннее вмешательство не может быть осуществлено без участия самого больного и его семьи.
Больные ИБС с высоким риском развития инфаркта миокарда должны обучаться врачами, медсестрами основным симптомам этого заболевания и проведению мероприятий при их появлении. Больному необходимо объяснить план его действий, включающий: 1) применение аспирина и нитроглицерина, 2) обращение к системе скорой и неотложной медицинской помощи, 3) он должен знать расположение ближайшего госпиталя, имеющего круглосуточную службу неотложной кардиологии. В идеале всем пациентам нужно дать копию его электрокардиограммы. Из-за того, что боль в грудной клетке является наиболее частым симптомом инфаркта, больным должны быть даны инструкции для распознавания боли. Им нужно объяснить, что боли в грудной клетке чаще могут проявляться не самой болью, ощущением давления, сжатия с иррадиацией в руку, горло. Кроме того, они могут сопровождаться нехваткой воздуха, потливостью и чувством надвигающейся смерти. Во время каждого визита врача или медсестры к пациентам, каждый раз им необходимо описывать возможные симптомы инфаркта миокарда простыми, доступными словами, поскольку исследования показали, что многие больные уменьшают важность собственных симптомов и отрицают возможность развития инфаркта.
Роль препаратов, применяемых при появлении симптомов инфаркта миокарда, таких, как появление болей за грудиной или в левой половине грудной клетки, нехватки воздуха и т.д., должна быть объяснена каждому больному. Например, принять 1 таблетку нитроглицерина при возникновении болей в грудной клетке и затем - через каждые 5 мин. до достижения 3 таблеток; если симптомы сохраняются вызвать врача скорой или неотложной медицинской помощи по телефону «03» или воспользоваться каким-либо другим транспортом для доставки пациента в больницу.
В госпитале должен быть персонал врачей и медицинских сестер, знающих правила первичного осмотра пациентов с возможным инфарктом миокарда, включая регистрацию электрокардиограммы, проведение мониторирования артериального давления и электрокардиограммы и выполнение реперфузионной терапии. Больные с высоким риском летального исхода (с симптомами шока, легочного застоя, частотой сердечных сокращений более 100 ударов 1 мин, систолическим артериальным давлением ниже 100 мм. рт. ст.), в идеале должны сразу направляться в кардио- или кардиохирургического реанимацию для возможного проведения катетеризации сердца и реваскуляризации миокарда. Использование системы неотложной медицинской помощи всегда позволяет максимально сократить время от начала симптомов заболевания до проведения адекватной терапии. Семейный врач должен знать, может ли местная (локальная) служба скорой и неотложной медицинской помощи проводить дефибрилляцию и другие мероприятия по спасению жизни, а также владеть методикой сортировки больных с подозреваемым инфарктом миокарда.
В настоящее время 80% населения России имеет доступ к службе “03”. К сожалению, возможности системы неотложной медицинской помощи различны: одни обеспечивают небольшой объем медицинской помощи, у других есть только формальный протокол для ведения больных с подозрением на инфаркт миокарда, а также с продолжительными болями в грудной клетке. Из-за того, что больные с вероятным инфарктом миокарда имеют высокий риск внезапной смерти в течение первого часа появления симптомов, догоспитальные службы медицинской помощи должны уметь проводить дефибрилляцию. Выживаемость больных с первичной фибрилляцией желудочков вследствие ишемиимиокарда зависит от того, как быстро оказана медицинская помощь и проведена дефибрилляция, причем на догоспитальном этапе остановка сердца в результате первичной фибрилляции (с инфарктом или без него) наблюдается, по данным разных авторов, от 1% до 25% (Ганелина И.Е., 1977, Чазов Е.И., 1992, Голиков А.П. и соавт., 2000, Грацинский Н.А., 1996,1997,2000). Следует отметить, что течение инфаркта миокарда у больных, перенесшим первичную фибрилляцию желудочков с успешной дефибрилляцией, в дальнейшем практически не отличается от пациентов с неосложненным течением заболевания. Поэтому повсеместно рекомендуется, в том числе и американской ассоциацией кардиологов, чтобы в каждой машине скорой помощи был дефибриллятор. Однако это до сих пор практически пока повсеместно не реализовано.
Время, потраченное на выполнение догоспитальных процедур (включая сбор анамнеза, физикальное обследование, догоспитальную запись электрокардиограммы, начальное лечение) должно занимать не более 20 минут. На догоспитальном этапе регистрация электрокардиограммы должна выполняться всем больным с болями в грудной клетке и передаваться врачу палаты интенсивной терапии или кардиореанимации. Такие действия повышают начальную диагностику и назначение тромболитической терапии сразу по прибытии в отделение неотложной кардиологии.

3.2. Диагностика инфаркта миокарда
В настоящее время для диагностики инфаркта миокарда используется электрокардиографическое, биохимическое, радиоизотопное и эхокардиографическое исследования.
В соответствии с определениями ВОЗ (1993), диагноз инфаркта миокарда может быть поставлен при наличии, по крайней мере, двух из представленных трех критериев: 1) наличие клинической картины, 2) изменений электрокардиограммы, 3) повышение или появление плазменных маркеров инфаркта. Приблизительно у 70-80% больных с инфарктом миокарда наблюдаются боли в прекардиальной области или за грудиной. С другой стороны, менее 25% больных, поступающих в больницу с болями в грудной клетке в первые часы заболевания, имеют подтвержденный диагноз инфаркта миокарда. Хотя элевация сегмента ST и появление патологического зубца Q являются высокоинформативными критериями в диагностике инфаркта миокарда, примерно у 50% из всех больных в первые сутки заболевания не наблюдается подъема сегмента ST на электрокардиограмме, но выявляется повышение активности биохимических маркеров этого заболевания. Таким образом, для большинства больных, по-видимому, лабораторная диагностика будет играть исключительную роль.

3.2.1. Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда
Локализация очаговых изменений (ишемии, повреждения и некроза) определяется по стандартным отведениям, усиленным и грудным отведениям (см. главу 2, рис. 2.2).
В настоящее время инфаркт миокарда разделяется на крупноочаговый или Q(+) и мелкоочаговый или Q(-) (см. рис. 3.1.).
3.2.1.1. Крупноочаговый инфаркт миокарда
I стадия – острая. Она подразделяется на период повреждения (Iа стадия) и формирование некроза (Iб стадия).
Iа стадия - повреждение. На электрокардиограмме, зарегистрированной в течение 10-30 минут после острого нарушения коронарного кровоснабжения, в большинстве случаев отмечается картина, характерная для субэндокардиальной ишемии: над зоной инфаркта миокарда наблюдаются высокие положительные симметричные зубцы Т. Однако в этот период развития инфаркта такие электрокардиографические изменения регистрируются редко, преимущественно врачами скорой и неотложной медицинской помощи. В среднем через 20-30 минут после острого нарушения коронарного кровотока наблюдается подъем сегмента ST в виде монофазной кривой, при чем этот сегмент сливается с зубцом Т. Реже наблюдается подъем сегмента ST в виде плато. Эта стадия продолжается от нескольких часов до 3 суток. Специфичность и чувствительность элевации сегмента ST у больных с болями в грудной клетке для диагностики инфаркта миокарда составляет 91% и 46% соответственно. Смертность возрастает с увеличением числа отведений, отражающих элевацию сегмента ST.
Iб стадия - формирование некроза сердечной мышцы. Эта стадия характеризуется уменьшением зоны повреждения: часть мышечных волокон некротизируется, но в то же время на периферии обмен веществ в зоне повреждения восстанавливается и переходит в ишемию, а функция кардиомиоцитов постепенно нормализуется. Зона некроза приводит к появлению на электрокардиограмме патологического зубца Q: QS или qR с одновременным подъемом сегмента ST.




Рис. 2.12. Сопоставление продолжительности положительного клинического эффекта у больных стенокардией III-IV функционального класса при проведении лазеротерапии и аортокоронарного шунтирования.
Лазеротерапия использовалась в терапевтических дозах.
ия - рубцовая. Рубцовая ткань ведет себя так же, как зона некроза, т.е. не возбуждается и не создает электрического потенциала. На электрокардиограмме отмечается наличие патологического зубца Q(QS) с отрицательным зубцом Т, который может продолжать постепенно углубляться. Критерием выписки из стационара является отсутствие динамики электрокардиограммы, т.е. отсутствие изменения патологического зубца Q(QS) и отрицательного зубца Т при их регистрации трижды с интервалом 2-3 дня.
IV стадия – период обратного «ремоделирования» миокарда левого желудочка. В настоящее время с применением ингибиторов АПФ, адекватной гипотензивной терапии и т.д. через 0,5-1,5 года после перенесенного инфаркта миокарда отрицательные зубцы Т в области сформировавшегося рубца трансформируются в положительные, что косвенно свидетельствует об обратном «ремоделировании» миокарда левого желудочка, а также об адекватной терапии после выписки из стационара (Rayn B., 1996).
3.2.1.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда
I стадия – острая. Она подразделяется на период повреждения (Iа стадия) и формирование некроза (Iб стадия).
Iа стадия - повреждение. На электрокардиограмме, зарегистрированной в течение 10-30 минут после острого нарушения коронарного кровоснабжения, в большинстве случаев изменения отсутствуют. В среднем через 30 минут после острого нарушения коронарного кровотока наблюдается подъем или депрессия сегмента ST. Реже выявляется подъем сегмента ST в виде плато. Эта стадия продолжается, также как при крупноочаговом инфаркте миокарда, от нескольких часов до 3 суток.
Iб стадия - формирование некроза миокарда. Эта стадия характеризуется уменьшением зоны повреждения: часть мышечных волокон некротизируется, но размер некроза небольшой (как правило, не превышает 1/3 толщины стенки левого желудочка), при этом на периферии обмен веществ в зоне повреждения восстанавливается и переходит в ишемию, а функция кардиомиоцитов постепенно нормализуется. На электрокардиограмме, при развитии некроза сердечной мышцы, сегмент ST нормализуется и в области поражения формируется только отрицательный зубец Т. Патологического зубца Q (QS) или qR не наблюдается. Клиническое разделение между нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда (с зубцом Q или без него) может быть проведено только ретроспективно, после серий электрокардиограмм и определения плазменных маркеров инфаркта. Больные с элевацией ST имеют большую вероятность коронарного тромбоза. Следует отметить, что не каждый инфаркт с элевацией ST приводит к формированию некроза с зубцом Q. Согласно результатам ангиографии, окклюзирующий тромбоз венечных артерий у больных с инфарктом миокарда и элевацией ST представлен более чем в 90% случаев, в то время как только оккюзирующий стеноз или тромбоз коронарных артерий встречается только у 1% больных со стабильной стенокардией и около 35-75% - с нестабильной стенокардией или инфарктом без зубца Q.
II стадия - подострая. В этой стадии на электрокардиограмме сегмент ST находится на изолинии, и происходит постепенное углубление отрицательного зубца Т. Критерием диагностики подострой стадии мелкоочагового инфаркта миокарда является только углубление отрицательного зубца Т.
III стадия - рубцовая. На электрокардиограмме при мелкоочаговом инфаркте миокарда отмечается наличие только отрицательного зубца Т, который может продолжать постепенно углубляться. Критерием выписки из стационара является отсутствие динамики на серии электрокардиограмм, т.е. отсутствие изменения отрицательного зубца Т, как минимум, на двух электрокардиограммах, зарегистрированных с интервалом 2-3 дня.
IV стадия – период обратного «ремоделирования» миокарда левого желудочка. Также как при крупноочаговом инфаркте миокарда, при применении ингибиторов АПФ, адекватной гипотензивной терапии и т.д. через 1-3 месяца (до 1 года) после перенесенного инфаркта миокарда отрицательные зубцы Т в области сформировавшегося рубца трансформируются в положительные, что также косвенно свидетельствует об обратном «ремоделировании» миокарда левого желудочка, а также об адекватной терапии после выписки из стационара (Rayn B., 1996).

3.2.1.3. Атипичные формы первого инфаркта миокарда
При атипичных формах инфаркта миокарда могут наблюдаться следующие электрокардиографические признаки (на рис. 3.2. представлена изменение зубца R в грудных отведениях в норме):
1 – «Провал» зубца R электрокардиограммы в грудных отведениях. Чаще наблюдается в отведениях V2,V3,V4, реже в отведении V5 (см. рис. 3.3.).













Рис.3.2. Схема динамики зубца R в грудных отведениях в норме.


































Рис. 3.4. Схема динамики зубца R в грудных отведениях при атипичной форме инфаркта миокарда (отсутствие нарастания зубца R с V1 по V4 ). Зубец “r” в грудных отведениях обычно составляет 1-2 мм.
Отсутствие нарастания зубца R в грудных отведениях с V1 по V4-V5.

2 - Отсутствие нарастания зубца R в грудных отведениях с V1 по V4-V5 (cм. рис. 3.4.).

На рисунках 3.5.-3.7. для иллюстрации представлены электрокардиограммы больных инфарктом миокарда с локализацией в области передней и задней стенки левого желудочка.






Рис. 3.6а. Ээектрокардиограмма при передне-перегородочном инфаркте миокарда с вовлечением верхушки и боковой стенки левого желудочка, острая стадия.






Рис. 3.6б. Электрокардиограмма при передне-перегородочном инфаркте миокарда с вовлечением верхушки и боковой стенки левого желудочка, подострая стадия.

Рис. 3.7а. Электрокардиограмма при задне-диафрагмальном инфаркте миокарда левого желудочка, острая стадия.

Рис. 3.7б. Электрокардиограмма при задне-диафрагмальном инфаркте миокарда левого желудочка, подострая стадия.

Рис. 3.7в. Электрокардиограмма при задне-диафрагмальном инфаркте миокарда левого желудочка, стадия рудцевания.



3.2.1.4. Изменения электрокардиограммы при повторных инфарктах миокарда
При повторных инфарктах миокарда могут наблюдаться следующие изменения (см. рис.3.8.):
1. Внезапная «положительная» динамика зубца «Т» в области рубцов: внезапное увеличение отрицательного зубца «Т» по сравнению с электрокардиограммой после предшествующего инфаркта миокарда. Эти изменения могут наблюдаться как в первые часы, так и в течение 10-17 дней от начала сильного ангинозного приступа.
2. Нормализация зубца «Т» в области рубцов, т.е. из отрицательного он становится положительным.
3. Внезапная полная нормализация электрокардиограммы, т.е. вместо рубцовых изменений у больного при развитии повторного инфаркта миокарда электрокардиограмма полностью нормализуется.
4. Старые «очаговые» изменения перекрываются «свежими» изменениями, характерными для острой фазы инфаркта миокарда. Например, после старого инфаркта миокарда наблюдался QS и инверсия зубца Т, а при повторном инфаркте в этой же зоне – QS с подъемом сегмента ST.
5. На электрокардиограмме наблюдаются изменения, характерные для первого инфаркта миокарда, а на противоположной стенке – рубцовые очаговые изменения.





Рис. 3.8. Электрокардиограмма при повторных инфарктах миокарда.
1- Внезапная «положительная» динамика зубца «Т» в области рубцов: внезапное увеличение отрицательного зубца «Т» по сравнению с электрокардиограммой после предшествующего инфаркта миокарда. Эти изменения могут наблюдаться как в первые часы или сутки, так и в течение 10-17 дней от начала сильного ангинозного приступа;
2 - Нормализация зубца «Т» в области рубцов, т.е. из отрицательного он становится положительным;
3 - Внезапная полная нормализация электрокардиограммы, т.е. вместо рубцовых изменений у больного при развитии повторного инфаркта миокарда электрокардиограмма полностью нормализуется;
4 - Старые «очаговые» изменения перекрываются «свежими» изменениями, характерными для острой фазы инфаркта миокарда. Например, после старого инфаркта миокарда наблюдался QS и инверсия зубца Т, а при повторном инфаркте в этой же зоне – QS с подъемом сегмента ST.

3.2.2. Биохимическая диагностика инфаркта миокарда
Идеальный плазменный маркер инфаркта миокарда, по критериям ВОЗ, должен быть представлен высокой концентрацией в сердечной мышце, появляться рано (в первые 1-2 ч от начала симптомов заболевания), отсутствовать в немиокардиальной ткани и плазме. Кроме того, обязательно должно быть стойкое соответствие между уровнем маркера в плазме и степенью поражения миокарда. Он должен регистрироваться в крови достаточно долго, а определение его быть простым, быстрым и дешевым.
По критериям ВОЗ для диагностики инфаркта миокарда рекомендуется использовать миоглобиновую фракцию креатинкиназы, кардиоспецифичный тропонин Т и тропонин L, миоглобин и креатинкиназу, причем достоверным диагностическим критерием этого заболевания считается повышение активности ферментов сыворотки крови на 50% от верхней границы их нормальныхзначений.
В настоящее время миоглобиновая фракция креатинкиназы является стандартным лабораторным тестом для диагностики инфаркта миокарда, хотя его значение не совсем совершенно. Его недостатки включают недостаточную специфичность, что может приводить к ложноположительным результатам, невозможность определить инфаркт миокарда с достаточной точностью в первые 6-8 часов от начала заболевания. Уровень миоглобиновой фракции креатинкиназы быстро понижается и не определяется в крови более чем через 72 часа от начала заболевания. Различают две изоформы миоглобиновой фракции креатинкиназы: «миоглобиновая фракция креатинкиназы-1» и «миоглобиновая фракция креатинкиназы-2». Абсолютный уровень миоглобиновой фракции креатинкиназы-2 больше, чем 2 ммоль/л, а соотношение миоглобиновой фракции креатинкиназы-2/миоглобиновой фракции креатинкиназы-1, составляющее в норме 1:5, повышает чувствительность и специфичность диагностики инфаркта миокарда в течение первых 6 ч в сравнении с суммарным определением миоглобиновой фракции креатинкиназы.
Кардиоспецифичный тропонин «Т» и тропонин «L» являются новыми маркерами инфаркта миокарда. Повышение уровня тропонина «Т» и «L» происходит рано после повреждения миокарда и может сохраняться в крови в течение нескольких дней (до 10 дней для «L-формы» и 10-14 дней для «Т-формы»). Повышение уровеня тропонина «T» более, чем на 0,1 ng/mL указывает на повреждение миокарда и наблюдается у больных инфарктом миокарда уже в первые 0,5-1 ч с момента возникновения симптомов заболевания.
Миоглобин, низкомолекулярный протеин, обнаруживаемый в сердечной и скелетной мышце, высвобождается более быстро, чем миоглобиновая фракция креатинкиназы, но быстрее выводится почками. Хотя повышение миоглобина может появиться через 2 часа после инфаркта, низкая его специфичность предполагает использование других добавочных тестов, таких как определение миоглобиновой фракции креатинкиназы или кардиоспецифичного тропонина (табл.3.1).
Креатинкиназа, кардиоспецифический фермент, обнаруживаемый в сердечной и скелетной мышце, высвобождается в среднем через 4 ч с максимумом повышения в течение 24 – 48 ч от начала инфаркта миокарда.
Измерение биохимических маркеров миокардиального некроза должно быть интерпритировано в контексте время-зависимых процессов при инфаркте миокарда. Некоторые маркеры, такие, как миоглобин и другие, могут быть диагностически значимы в ранние сроки развития инфаркта миокарда, а в более поздний период - кардиоспецифичный тропонин «Т» и «L», креатинкиназа. Большой трудностью для интерпретации исследований по биохимическим маркерам является отсутствие единого золотого стандарта. Критерии ВОЗ оказываются неадекватными для многих случаев инфаркта миокарда, особенно когда уровень креатинкиназы или ее миоглобиновой фракции повышается чуть выше нормальных значений.
3.2.3. Сцинтиграфия миокарда
В настоящее время наиболее часто применяются сцинтиграфические методы исследования, основанные на накоплении радиоактивных изотопов в неизменененном миокарде (таллий-201 или Tl201) и в области повреждения или некроза (технеций-99-пирофосфат или Tc99–пирофосфат). Tl201 является аналогом иона калия и накапливается в интактном миокарде в зависимости, с одной стороны, от степени регионарной перфузии, с другой – от экстракции этого препарата через клеточную мембрану кардиомиоцитов вследствие активизации Na,K-АТФаз. Кроме того, используется сочетанное применение радионуклеоидов для негативной (Tl201) и позитивной (Tc99-пирофосфат) визуализации зоны инфаркта миокарда (Чазов Е.И., 1992). В нормальной сердечной мышце при введении Tc99-пирофосфата накапливается 6-8%, при развитии ишемии и повреждения – до 20%, а в случае некроза – более 20% от дозы вводимого препарата в сравнении с его распространением в окружающих тканях. В настоящее время, согласно данным рандомизированных исследований, клиническое применение радиоизотопного сканирования для выявления острого инфаркта миокарда должно быть ограничено только теми клиническими ситуациями, при которых оценка анамнеза, электрокардиографических изменений и лабораторных показателей оказывается невозможной или малоинформативной.

Таблица 3.1. Плазменные маркеры острого инфаркта миокарда














Примечание: ИМ – инфаркт миокарда, МГ – миоглобин, cTnT и cTnL - кардиоспецифичный тропонин «Т» и тропонин «L», МВ-КФК – миоглобиновая фракция креатинкиназы, КФК - креатинкиназа.

У больных, поздно поступивших в стационар (более 24 часов, но менее 7 суток), без диагностических электрокардиографических изменений, а также у пациентов в ранний период после аортокоронарного шунтирования используется сцинтиграфия миокарда с использованием технеция-99-пирофосфат (препарат накапливается в зоне некроза сердечной мышцы), которая имеет высокую чувствительность (88%) и специфичность (77%) для диагностике острого инфаркта миокарда. Недавно предложенная инфаркт-поглощаемая сцинтиграфия с антимиозиновыми антителами была описана как альтернатива сцинтиграфии с пирофосфатом. Следует отметить, что серийные измерения накопления радиоизотопных препаратов с использованием либо Tl201, либо Tc99-пирофосфат с одновременной регистрацией перфузии миокарда выявляют очаговые поражения сердечной мышцы, однако при проведении этих исследований невозможно отличить зону ишемии от области повреждения и некроза.
Тс99-пирофосфат является уникально подходящим для точного измерения размеров миокарда, находящегося в состоянии риска (повреждения с дальнейшим переходом в некроз). Из-за малого перераспределения фармакопрепарата, визуализация миокарда может быть отсроченной (в течение несколько часов) после его инъекции.
Сцинтиграфия миокарда с Tl201 и Tc99–пирофосфат может быть использована для оценки размеров инфаркта. Недавно Tc99–пирофосфат был использован для этой цели при выполнении томографии (Rayn B., 1994). Размеры инфаркта, оцененные Tc99–пирофосфат, тесно коррелировали с другими показателями, отражающими размер инфаркта (r = 0,82-0,87), включая фракцию выброса левого желудочка, индекс сократимости локальной стенки, показателями кретинкиназы и размером дефекта по данным сцинтиграфии с Tl201.
3.2.4. Эхокардиографическая диагностика
Признаками очаговых поражений миокарда при инфаркте являются:

· - пассивное парадоксальное движение межжелудочковой перегородки и снижение ее систолической экскурсии менее 0,3 см,

· - уменьшение амплитуды задней стенки левого желудочка менее 0,3 см,

· - акинезия или дискинезия одной из стенок левого желудочка.


3.3. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда
Основной клинический синдром – внезапное появление болей в грудной клетке длительностью более 1 ч, не купирующихся приемом нитроглицерина. Дифференциальную диагностику следует проводить со спонтанным пневмотораксом, расслаивающейся аневризмой аорты, тромбоэмболией легочной артерии, острой межреберной невралгией, острой пневмонией, острым сухим перикардитом.
r Спонтанный пневмоторакс.
Спонтанный пневмоторакс может развиваться при туберкулезе легких, бронхоэктатической болезни, абсцессе, гангрене, раке легкого, буллезной эмфиземе, прорыве эхинококового пузыря и воздушной кисты легкого. Заболевание начинается остро с сильных болей в грудной клетке или за грудиной, удушья инспираторного характера, цианоза. При осмотре больной бледен, покрыт холодным потом, пульс частый, нитевидный. Пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании, голосовое дрожание отсутствует. В области поражения перкуторно определяется тимпанический звук, при аускультации дыхание резко ослаблено или совсем не выслушивается. Симптоматика этого заболевания обусловлена спадением части или всего легкого (правого или левого), причем болевой синдром развивается из-за смещения органов средостения.

·Диагностика:
а) клиническая картина заболевания - внезапное начало с болей в грудной клетке или за грудиной, удушье инспираторного характера, цианоз, перкуторно над легкими в области поражения - тимпанический звук, резко ослабленное или совсем не выслушиваемое дыхание;
б) электрокардиографическое исследование – признаки острого легочного сердца: синдром SI-QIII, отклонение оси вправо, смещение переходной зоны к отведениям V5, V6;
в) рентген грудной клетки – отсутствует легочный рисунок в области поражения, отчетливо выявляются контуры поджатого легкого, смещение тени сердца, крупных сосудов в противоположную сторону. Обычно отличить спонтанный пневмоторакс не трудно, если помнить о возможности наличия этого заболевания.
Лечение – хирургическое. Устранение пневмоторакса проводят путем облитерации плевральной щели (с помощью введения в полость плевры стерильных раздражающих веществ, например, талька), резекция пораженной части легкого.
r Расслаивающаяся аневризма аорты.
Заболевание характеризуется внезапными, острыми и резкими болями в грудной клетке, длящихся более 1 ч, не купируемые нитроглицерином, сопровождающиеся снижением артериального давления, одышкой инспираторного характера, реже - обморочным состоянием. Боли при расслаивающейся аневризме чаще иррадиируют в спину. Расслаивающаяся аневризма аорты чаще наблюдается у лиц с высокой и стойкой артериальной гипертензией. Разрыв аорты в подавляющем большинстве случаев происходит дистальнее отхождения от нее левой подключичной артерии. Снижение артериального давления связано с воздействием на барорецепторы в результате надрыва эндотелиальных отделов аневризмы аорты. При этом заболевании наблюдается лейкоцитоз, повышение температуры и увеличение скорости оседания эритроцитов. На электрокардиограмме при расслаивающейся аневризме отмечаются снижение сегмента S-Т и высокие остроконечные зубцы Т, указывающие на субэндокардиальную ишемию.
Отсутствие электрокардиографической картины, типичной для инфаркта миокарда в течение нескольких дней после тяжелого приступа болей в грудной клетке, сопровождающихся повышением температуры и лейкоцитозом, отсутствие увеличения ферментов сыворотки крови или незначительное их активности (не более, чем на 10-20% от верхней границы нормы), - все это указывает в пользу расслаивающей аневризмы аорты, а не инфаркта миокарда (см. ниже).
Лечение расслаивающей аневризмы аорты хирургическое: протезирование аорты.
r Тромбоэмболия легочной артерии.
Заболевание развивается остро, причем клиническая картина зависит от калибра легочной артерии, окклюзированной тромбом.
При окклюзии крупной ветви легочной артерии, например, общего ствола, смерть наступает практически мгновенно или в течение нескольких минут.
При обтурации ветвей легочной артерии среднего калибра развиваются:

· - сильные боли в грудной клетке, постоянного характера, длительностью более 1 ч, не купирующиеся нитратами,

· - удушье инспираторного характера,

· - цианоз,

· - через несколько часов или дней от начала клинической картины заболевания - кашель с прожилками крови.
При обследовании отмечается притупление перкуторного звука на стороне поражения, ослабленное дыхание, причем в первые часы заболевания отмечаются вначале сухие рассеянные, реже свистящие, а затем влажные звучные мелкопузырчатые хрипы.

·Изменение электрокардиограммы при эмболии легочной артерии
При тромбоэмболии легочной артерии возникает острая перегрузка правых отделов сердца, которая в большинстве случаев (в 40-60%) находит отражение на электрокардиограмме.

·Электрокардиографические признаки тромбоэмболии легочной артерии:
1. Синдром SI – QIII. В III, avF отведениях определяется разной степени выраженности зубец q(Q), не превышающий 0,03 сек и глубиной до 25% зубца R комплекса QRS в этих отведениях. Иногда в III, aVF отведениях отмечается подъем сегмента S-T в виде монофазной кривой, когда сегмент S-T сливается вместе с положительным зубцом Т. Формирование зубца q в III, aVF отведениях сопровождается появлением зубца S в I, aVL отведениях, причем сегмент S-T может располагаться ниже изолинии;
2. Отсутствует зубец Q во II стандартном отведении.
3. Отклонение оси вправо, смещение переходной зоны к отведениям V5, V6.
4. Признаки перегрузки правого предсердия – электрокардиографические признаки, характерные для «P-pulmonale»;
Аналогичные изменения электрокардиограммы наблюдаются при развитии инфаркта миокарда в области задней стенки левого желудочка.

· Дифференциально-диагностические электрокардиографические признаки отличия тромбоэмболии легочной артерии от инфаркта миокарда в области задней стенки левого желудочка:
1. При тромбоэмболии легочной артерии отсутствует патологический зубец Q во II отведении, который должен быть при инфаркте миокарда;
2. При тромбоэмболии легочной артерии в III, avF отведениях определяется разной степени выраженности зубец q(Q), не превышающий по продолжительности 0,03 сек и по глубине 25% зубца R в этих отведениях;
3. Наблюдается выраженный зубец S в I, aVL отведениях, который не характерен для неосложненного инфаркта миокарда в области задней стенки левого желудочка;
4. При тромбоэмболии легочной артерии появляются электрокардиографические признаки, характерные для остро возникшей перегрузки правых отделов сердца:
4.1. Отклонение электрической оси вправо;
4.2. Признаки перегрузки правого предсердия – электрокардиографические критерии, характерные для «P-pulmonale»;
4.3. Увеличивается амплитуда зубца R во II, III и aVF отведениях;
4.4. Отмечается электрическая ось сердца типа синдрома SI > SII > SIII ;
4.5. Наблюдаются признаки гипертрофии или перегрузки правого желудочка в грудных отведениях;
4.6. Увеличение амплитуды или появление высокого зубца R в правых грудных отведениях V1, V2, причем ЭКГ в этих отведениях может иметь вид R, Rs, qR;
4.7. Появление зубца S в отведениях V5, V6;
4.8. Развитие признаков полной или неполной блокады правой ножки пучка Гиса;
4.9. Увеличение времени внутреннего отклонения в отведениях V1, V2 более 0,03 сек;
4.10. Регистрация позднего зубца R в отведении aVR;
4.11. Смещение переходной зоны вправо – равенство соотношения R и S в отведениях V5 или V6;
4.12. Появление отрицательного зубца «Т» в отведениях V1-V3;
4.13. Увеличение амплитуды зубца «Р» в отведениях V1-V5.
Следует отметить, что помимо тромбоэмболии легочной артерии, к развитию аналогичной электрокардиографической картины может приводить острая дыхательная недостаточность, спонтанный пневмоторакс, массивные пневмонии.
При рентгенографии грудной клетки определяется увеличение правого желудочка сердца, выбухание конуса и дуги легочной артерии, повышение прозрачности легочной ткани в зоне разветления затромбированной легочной артерии, симптом «ампутации» корня с его расширением проксимальнее тромбоза. При развитии инфаркта легких и инфаркт-пневмонии рентгенологически определяется характерный участок затемнения легочной ткани в виде треугольника, обращенного основанием к плевре или так называемая «клиновидная тень» в области поражения.

· Критерии диагностики тромбоэмболии легочной артерии:
а) клиническая картина заболевания - внезапное начало с болей в грудной клетке или за грудиной постоянного характера, длительностью более 1 ч, не купирующихся нитроглицерином, удушье инспираторного характера, цианоз, кашель с прожилками крови, тимпанический звук, притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание, влажные звучные мелкопузырчатые хрипы в области поражения;
б) электрокардиографические признаки острого легочного сердца: SI, QIII, отклонение оси вправо, смещение переходной зоны к отведениям V5, V6, признаки перегрузки правого предсердия, характерные для «P-pulmonale»;
в) рентген грудной клетки – увеличение правого желудочка сердца, выбухание конуса и дуги легочной артерии, повышение прозрачности легочной ткани в зоне разветвления затромбированной легочной артерии, симптом «ампутации» корня с его расширением проксимальнее тромбоза, «клинивидная тень» в области поражения.
При окклюзии ветвей легочной артерии мелкого калибра в большинстве случаев болевой синдром отсутствует, а заболевание проявляется одышкой инспираторного характера и (или) кровохарканьем. В большинстве случаев наблюдаются электрокардиографические признаки перегрузки правых отделов сердца или острого легочного сердца (см. выше), причем в среднем в 80% случаев при рентгенологическом исследовании можно не выявить патологических изменений. С целью уточнения диагноза в ряде случаев прибегают к ангиографическому исследованию.
r Остро возникшая межреберная невралгия.
Боли развиваются внезапно, чаще в левой половине грудной клетки, усиливаются при дыхании, движении, изменении положения тела. Отмечается выраженная болезненность при пальпации паравертебральной области, по ходу межреберных промежутков. Результаты физикального, электрокардиографического исследования, данные клинического и биохимического исследованийкрови не выходят за пределы нормы.
r Острая пневмония.
Острая пневмония, сопровождающаяся вовлечением плевры и сухим плевритом, может быть причиной ошибочной диагностики инфаркта миокарда. Это заболевание в большинстве случаев начинается остро с болей в левой половине грудной клетки, длящихся более 1 ч, усиливающихся при дыхании, кашле, уменьшающихся в покое (нитроглицерином не купируются). Боли в грудной клетке при этом заболевании сопровождаются повышением температуры, кашлем с мокротой, может наблюдаться одышка инспираторного характера, цианоз, тахикардия. При физикальном обследовании отмечается укорочение перкуторного звука в области поражения, звучные влажные хрипы и шум трения плевры над этим участком, указывающие на наличие инфильтративного фокуса, подтверждаемого результатами рентгенологического исследования. Кроме того, отмечается лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево, увеличение скорости оседания эритроцитов, активность ферментов сыворотки крови не выходят за пределы нормы. На электрокардиограмме очаговые изменения не выявляются.

·Появление и усиление болей в левой половине грудной клетки при дыхании, кашле, острое начало заболевания, сопровождающееся лихорадкой, кашлем с мокротой, данные физикального обследования, указывающие на наличие инфильтративного фокуса, подтвержденного результатами рентгенологического исследования, при отсутствии очаговых изменений на электрокардиограмме, лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов - совокупность этих симптомов является достаточным основанием для диагностики острой пневмонии.
r Острый перикардит.
Заболевание начинается остро с болей в левой половине грудной клетки, возникающих в покое и усиливающиеся при движении, дыхании, изменении положения тела больного: он старается принять сидячее положение, при котором боль беспокоит меньше. Боль в грудной клетке при перикардите появляется одновременно с лихорадкой, лейкоцитозом и увеличением скорости оседания эритроцитов, реже повышением активности ферментов крови, не превышающих 50% от верхней границы нормы. При физикальном обследовании выслушивается громкий и разлитой шум трения перикарда. На электрокардиограмме при остром перикардите наблюдается подъем сегмента S-Т во всех трех стандартных отведениях, без патологического зубца Q, характерного для инфаркта миокарда. При эхокардиографическом исследовании отмечается однонаправленное движение перикарда и миокарда в момент систолы.
Сухой перикардит обычно развивается как осложнение ревматизма, туберкулеза, уремии, пневмонии, иногда острых инфекций дыхательных путей. Следует отметить, что при выпотном перикардите боли в грудной клетке отсутствуют, а симптоматика проявляется прогрессирующей недостаточностью кровообращения.

· Критерии диагностики перикардита - боли в левой половине грудной клетки, шум трения перикарда, повышение температуры, лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов, подъем сегмента S-Т во всех трех стандартных отведениях, без патологического зубца Q, однонаправленное движение перикарда и миокарда в момент систолы. По совокупности этих признаков диагностируют сухой перикардит.
r Диагностика инфаркта миокарда
Анамнез и клиническая картина инфаркта миокарда считается типичной при:

· - наличие тяжелого и продолжительного приступа загрудинных болей длящихся более 1 ч и не купирующихся нитратами. На догоспитальном этапе инфаркт миокарда диагностируется при исключении всех остальных заболеваний, которые могут сопровождаться сходным болевым синдромом (см. раздел дифференциальная диагностика инфаркта миокарда),

· - при внезапном появлении сердечной астмы, в том числе впервые в жизни, на фоне предшествующего относительного благополучия или предшествующей стенокардии.
В остальных случаях (гастралгическая и атипичные формы этого заболевания) врачу необходимо для диагностики инфаркта миокарда проанализировать электрокардиограмму, оценить клинический анализ крови и активность кардиоспецефических ферментов сыворотки крови (креатинкиназы, миоглобиновой фрации креатинкиназы, тропонина «Т» и «L», миоглобина и т.д.), а, при необходимости, в том числе, если вышеуказанные исследования малоинформативны, провести эхокардиографию и сцинтиграфию миокарда с технецием-99-пирфотех.
r Диагностика инфаркта миокарда в остром и начале подострого периода
Диагноз крупноочагового инфаркта миокарда (Q(+) устанавливается при наличии типичной клиники заболевания и патогномоничных изменений электрокардиограммы (наличия патологическогозубца Q или QS). При атипической клинической картине начала этого заболевания инфаркт диагносцируется на основании выявления патологического зубца Q(QS) на электрокардиограмме в сочетании с гиперферментемией, акинезией (дискинезией) или гипокинезией, со снижением систолической экскурсии миокарда левого желудочка менее чем на 0,3 см при эхокардиографическом исследовании или увеличении накопления миокардом технеция-99-пирфотех более, чем на 20% от введенной дозы препарата.
Диагноз мелкоочагового Q(-) инфаркта миокарда устанавливается при типичных или нетипичных клинических формах заболевания при развивающихся в динамике подъема или депрессии сегмента S-T и (или) постоянным углублением зубца Т при наличии типичных изменений активности ферментов сыворотки крови или в сочетании с пассивным парадоксальным движением межжелудочковой перегородки, снижением ее систолической экскурсии менее 0,3 см или уменьшением амплитуды движения задней стенки левого желудочка менее чем на 0,3 см.
r Диагностика инфаркта миокарда в подостром и периоде рубцевания
Диагноз крупноочагового инфаркта миокарда или Q(+) устанавливается при наличии типичной или атипичной клиники заболевания и патогномоничных изменений электрокардиограммы (патологический зубец Q(QS) в сочетании с акинезией, дискинезией или гипокинезией (амплитуда сокращения менее 0,3 см) стенок левого желудочка при эхокардиографическом исследовании. Диагноз мелкоочагового Q(-) инфаркта миокарда устанавливается при типичных или нетипичных клинических формах заболевания при развивающихся в динамике постоянного углубления зубца Т в сочетании с гипокинезией (амплитуда сокращения менее 0,3 см) стенок левого желудочка.
r Течение инфаркта миокарда
В большинстве случаев выделяют следующие периоды течения инфаркта миокарда: прединфактное состояние, остро-острейший период – с первых часов до конца 12 часов, острый период – с первых 12 часов по 7-10 день, подострый период – с 7-10 по 20-25 день и период выздоровления или рубцевания, длящийся 3-5 и более месяцев от начала заболевания.
Выделяют два типа течения: неосложненное и осложненное течение инфаркта миокарда.
3.4. Неосложненный инфаркт миокарда
Под неосложненным течением инфаркта миокарда понимают отсутствие клинически значимых осложнений в течение 1-2 месяцев от начала заболевания (госпитальный и санаторный периоды). Чаще всего осложнения наблюдаются в первые 7-14 дней от начала заболевания (период формирования некроза и рубца сердечной мышцы). При неосложненном инфаркте миокарда в остро-острейший период заболевания может наблюдаться синусовая брадикардия, тахикардия, единичная (до 1 в час) предсердная и желудочковая экстрасистолия. Возможно также появление кратковременной гипотонии рефлекторного происхождения (в момент развития болевого синдрома). Эти нарушения кратковременны, быстро устраняются при проведении адекватной терапии и не оказывают существенного влияния на течение и прогноз неосложненного инфаркта миокарда.
3.4.1. Резорбционно-некротический синдром при инфаркте миокарда
В остром и подостром периоде инфаркта миокарда исчезает болевой синдром, причем сохранение ангинозного синдрома связано, как правило, с выраженной ишемией периинфарктной зоны или с присоединившимся эпипристеночным перикардитом. Перкуссия – границы сердца расширены влево, аускультация – ослабление I тона, короткий (мягкий) систолический шум на верхушке, обусловленный относительной недостаточностью митрального клапана. В подостром периоде и стадии рубцевания исчезает или уменьшается систолический шум на верхушке, ослабление I тона, а в остальном при исследовании сердечно-сосудистой системы отклонения практически не выявляются.
Лабораторные данные в остром и подостром периоде отражают резорбционно-некротический синдром, развивающийся вследствие резорбции некротических масс, асептического воспаления и выхода ферментов из поврежденных кардиомиоцитов. Показатели резорбционно-некротического синдрома при инфаркте миокарда представлены в таблице 3.2.

Таблица 3.2. Показатели резорбционно-некротического синдрома при инфаркте миокарда
__________________________________________________________________________________
Показатели Начало Максимум Длительность Нормальные
повышения повышения сохранения значения
изменений
__________________________________________________________________________________
Температура 1-2 сут. 2-4 сут 7-10 сут до 37о
__________________________________________________________________________________
Лейкоцитоз, х109/л 1-2 сут. 3-7 сут 3-7 дней 4-8
__________________________________________________________________________________
СОЭ, мм/ч 2-3 сут. 8-12 сут. 3-4 недели Мужчины 1-10
Женщины 2-15
__________________________________________________________________________________
СРБ 1-2 сут. 13-18 дней 28-56 сут отсутствует
__________________________________________________________________________________
Глюкоза, ммоль/л 2-3 ч 1-2 сут. 7-10 дней 3,3-5,5
__________________________________________________________________________________
Миоглобин, пкг/л 2 ч 6-10 ч 28-32 ч 5,0-8,5
__________________________________________________________________________________
МВ-КФК, % 2-4 ч 18-24 ч 5-8 дней от 0 до 6
__________________________________________________________________________________
КФК, ммоль Р/ч.л 4 ч 24-48 ч 5-6 дней до 1,2
__________________________________________________________________________________
ЛДГ, ммоль/ч.л 8 ч 2-3 сут 10-12 дней от 0,8 до 4,0
__________________________________________________________________________________
АсАТ, ммоль/ч.л 8-12 ч 2-3 сут 7-8 дней от 0,1 до 0,4
__________________________________________________________________________________
АлАТ, ммоль/ч.л 8-12 ч 72 ч 5-6 дней от 0,1 до 0,68
__________________________________________________________________________________


Продолжение таблицы 3.2.
__________________________________________________________________________________
Показатели Начало Максимум Длительность Нормальные
повышения повышения сохранения значения
изменений
__________________________________________________________________________________
Альдолаза, мкмоль/ч.л 10-20 ч 48 ч 7-8 дней от 0,2 до 1,2
__________________________________________________________________________________
Сиаловые кислоты, 24 ч 5-10 сут 1-2 мес от 0,13 до 0,2
ед.опт. плотн.
__________________________________________________________________________________
Фибриноген, г/л 48 ч 3-5 сут 1-2 нед от 2 до 4
__________________________________________________________________________________
Серомукоид, г/л 1-2 сут. 10 –14 сут 22-26 дней 22-28
__________________________________________________________________________________

·-2-глобулины, % 48 ч 3-5 день 20-21 день 4-8
__________________________________________________________________________________
ДНК, г/л 1-2 ч 3-5 день 10-14 дней 0,12-0,20
__________________________________________________________________________________
Гаптоглобин, г/л 1-2 сут. 3-4 день 10-14 дней 0,20-0,40
__________________________________________________________________________________
Примечание: СОЭ - скорость оседания эритроцитов, СРБ - С-реактивный белок, МВ-КФК - миоглобиновая фракция креатинкиназы, КФК - креатинкиназа, ЛДГ - лактатдегидрогеназа, АсАТ - аспартатаминотронсфеназа, АлАТ - аланиламинотрансфераза, ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота.




3.4.2. Лечение неосложненного инфаркта миокарда

Лечение неосложненного инфаркта миокарда представлено в таблице 3.3.

Таблица 3.3. Лечение неосложненного инфаркта миокарда
____________________________________________________________________________________
Дни <6 ч 6-24ч 1-3 с 3-7 с 7-14 с 14-21 с 21-35 с > 35 c
наблюдения
____________________________________________________________________________________
Купирование анги-
·
·
·
·
·
·
·
·
нозного синдрома
____________________________________________________________________________________
Оксигенотерапия + - - - - - - -
____________________________________________________________________________________
Тромболитики + - - - - - - -
____________________________________________________________________________________
Внутривенно
нитроглицерин + + + + - - - -
0,1%-1,0 мл на
1,5 –2,0 g KCL и
2,5-3,0 g MgSO4
в разведении на 200,0
физиологического
раствора
____________________________________________________________________________________
Аспирин + + + + + + + +
____________________________________________________________________________________
Гепарин + + + + - - - -
____________________________________________________________________________________


Продолжение таблицы 3.3.
____________________________________________________________________________________
Дни <6 ч 6-24ч 1-3 с 3-7 с 7-14 с 14-21 с 21-35 с > 35 c
наблюдения
____________________________________________________________________________________
Ингибиторы АПФ + + + + + + + +
____________________________________________________________________________________
Нитраты пролонги-
рованного действия + + + + + + + +
____________________________________________________________________________________

·-адреноблокаторы
или антагонисты
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
кальция
____________________________________________________________________________________
Примечание: «+» - обязательное проведение терапии, «-» терапия не проводится или противопоказана, «
·» - показана, но только по строгим показаниям к конкретному виду лечения.

r Комментарии к лечению больных неосложненным инфарктом миокарда
Когда больной с подозреваемым инфарктом миокарда поступает в отделение неотложной терапии, первоначальная оценка и лечебные мероприятия должны проводиться немедленно, так как реперфузионная терапия эффективна только в первые часы развития заболевания. В идеале начальная оценка состояния больного должна быть завершена в течение 10 минут после его прибытия в отделение и до начала лечения должно пройти не более 20 минут. На отделениибольному с подозреваемым инфарктом миокарда должны провести следующие мероприятия: 1) кислород через носовой катетер, 2) сублингвально нитроглицерин (если артериальное давление не менее 90 мм.рт.ст., а частота сердечных сокращений не более 100 и не менее 50 ударов в 1 мин.), 3) адекватную анальгезию (таламонал, морфин-сульфат или меперидин, см. ниже), 4) аспирин от 160 до 325 мг per os и 5) регистрацию электрокардиограммы в 12 отведениях. Элевация сегмента ST
· 1 мм в одном или нескольких отведениях, является достоверным признаком тромботической окклюзии коронарной артерии. Этим пациентам показано восстановление коронарного кровотока с помощью проведения тромболитической терапии или с помощью коронарной ангиопластики. Если имеются симптомы инфаркта миокарда и впервые выявленная полная блокада левой ножки пучка Гиса, ведение больных должно быть как с элевацией сегмента ST. И наоборот, больным без элевации ST на электрокардиограмме не должна проводиться тромболитическая терапия, так как ее положительный эффект в этой ситуации является неопределенным (Rayn B., 1996, Грацианский Н.А., 2000, Голиков А.П. и соавт., 2000).

· Оксигенотерапия
Повсеместно стало универсальной практикой назначать кислород, обычно через носовой катетер, всем больным с возможным инфарктом миокарда или ишемическим дискомфортом в грудной клетке, хотя не известно, влияет ли эта терапия на повреждение миокарда или на снижение заболеваемости и смертности. Экспериментальные данные показывают, что вдыхаемый кислород может ограничивать ишемическое повреждение миокарда, причем у больных инфарктом миокарда назначение кислорода уменьшает элевацию сегмента ST электрокардиограммы (Rayn B. еt al., 1996). Рациональное использование кислорода основано на том положении, что даже при неосложненном инфаркте миокарда, некоторые больные изначально испытывают гипоксемию из-за снижения вентеляционно-перфузионного отношения и задержки воды в легких.
У больных с выраженной сердечной недостаточностью, застоем в легких или механическими осложнениями инфаркта миокарда значительная гипоксемия может не коррегироваться назначением кислорода. Для больных без осложнений нужно отметить, что излишнее назначение кислорода может привести к системной вазоконстрикции. Кроме того, повышенный ток кислорода может быть вреден для больных с обструктивными заболеваниями легких. С другой стороны, поскольку назначение нитроглицерина приводит к дилатации сосудистого русла легких и повышает вентиляционно-перфузионные нарушения, выглядит разумным назначение дополнительного кислорода, по крайней мере, в течение первых часов для больных с вероятным или развивающимся инфарктом миокарда. Применение кислорода через 2-3 часа от начала заболевания не показано (Rayn B. еt al., 1996).
r Наблюдение за больными инфарктом миокарда
Ранние мероприятия заключаются в наблюдении за больными инфарктом миокарда, профилактике возможных осложнений и их лечении, если они появились. Компьютерные алгоритмы обеспечивают помощь медицинскому персоналу в определении и интерпритации нарушений ритма. Однако, выбор отведений и техники наложения электродов (подготовка кожи и использование геля) зависит от качества обучения персонала.
Артериальное давление должно измеряться все больным вне зависимости от тяжести состояния пациента. Инвазивный артериальный мониторинг предпочтителен у больных с гипотонией, а остальным пациентам - неинвазивный контроль артериального давления. Неинвазивное определение артериального давления с использованием автоматических устройств, которые измеряют давление с запрограммированными интервалами, является не всегда точным (из-за неподходящего размера манжетки, контрактуры мышц и т.п.), а периферичекая вазоконстрикция может привести к ошибочно низкому результату измерения. Более того, многие больные жалуются, что это устройство раздражает их и нарушает покой. Пульсовая оксиметрия должна проводиться всем больным инфарктом миокарда для продолжительного наблюдения за насыщением крови кислородом, обеспечивающего раннее предотвращение гипоксемии.
r Уровень активности больных инфарктом миокарда
Профилактика осложнений инфаркта миокарда включает различные меры, направленные на снижение повреждения миокарда путем поддержания баланса между доставкой кислорода и его потребностью. Ограничение ранней физической нагрузки и уменьшение симпатической стимуляции являются методами ограничения потребности миокарда в кислороде, которая, в свою очередь, может увеличить зону повреждения миокарда в условиях сниженного коронарного кровотока. В 60-80 гг. продолжительность постельного режима у больных инфарктом миокарда составляла несколько дней. Однако в последние годы стало известно, что долгая неподвижность вредна, так как физическая детренированность появляется через 6 часов после пребывания в положении лежа, а в первые сутки строго постельного режима уменьшается преднагрузка из-за потери объема плазмы. Изменение наполнения желудочков активизирует компенсаторные механизмы, которые направлены наувеличение давление и объема. Сердечно-сосудистая дисфункция после постельного режима может быть более функциональной при небольших движениях, чем детренированность после физической пассивности.
Короткий период (примерно 12 часов) строгого постельного режима показан большинству пациентов в остром периоде инфаркта миокарда с последующим разрешением садиться и пользоваться прикроватным столиком. Продолжительный постельный режим не является необходимым и для больных, которые гемодинамически нестабильны. Низкий уровень активности, такой, как туалет, умывание с посторонней помощью, легкие передвижения в постели, должен использоваться для предотвращения физиологической детринерованности. «Коронарная предосторожность», объявленная для ограничения физических нагрузок и стимуляции симпатической нервной системы, была стандартом ведения больных инфарктом миокарда только в 60-70-х годах. Холодные и горячие блюда были ограничены так же, как стимулирующие напитки, ректальные измерения температуры и регулярный осмотр per rectum, энергичные растирания спины, помощь при приеме пищи были общеприняты и насильный покой был нормой. Недавние рандомизированные обзоры показали, что «коронарная предосторожность» все еще практикуется во многих странах, несмотря на тот факт, что многоцентровые исследования не поддерживают ее использование.
Избегание натуживания является универсальной мерой предосторожности. Форсированный выдох при закрытой глотке вызывает внезапные и интенсивные изменения систолического артериального давления и частоты сердечных сокращений. Изменение нагрузки на левый желудочек в течение пробы Вальсальвы могут влиять на регионарную миокардиальную реполяризацию и способствовать развитию желудочковых аритмий. У больных молодого и среднего возраста ослабляется автономный сердечный ответ. Поэтому следует избегать проведение приема Вальсальвы, особенно у лиц моложе 45 лет. Рекомендуется использование «мягких» слабительных средств для предотвращения запоров, причем прикроватный стульчак обычно предпочтительней судна, в том числе и для большинства гемодинамически нестабильных пациентов.
Следует отметить, что артериальное давление и частота сердечных сокращений повышаются после приема кофе, однако клинически незначимое изменение этих показателей наблюдаются при приеме до 400 мг кофеина (от 2 до 4 чашек кофе, например Nescafe, в зависимости от крепости и способа приготовления). У людей, принимающих регулярно кофеин-содержащие напитки, развивается толерантность после 1-4 дней в зависимости от ранее используемой дозы этих напитков. При полном отказе от кофе появляются головные боли и повышается частота сердечного ритма. Любители этого напитка могут сохранить прием нескольких (3-4 в сутки) чашек кофе, даже в палате интенсивной терапии.

· Анальгезия и использование антидепрессантов при инфаркте миокарда
Боль при инфаркте миокарда является следствием ишемии и повреждения сердечной мышцы в области инфаркт-обусловленной артерии. Поэтому выглядит рациональным использование для уменьшения боли антиишемическое вмешательство, включая реперфузию, кислород, нитраты,
·-блокаторы и, в определенных ситуациях - интрааортальную контрпульсацию. Эффективная анальгезия, например, внутривенное введение морфина сульфата, должна быть выполнена немедленно при диагностировании инфаркта и ни в коем случае не откладываться в надежде, что будет эффект от антиангинальной терапии.
Наиболее эффективными анальгетиками при инфаркте миокарда являются:

· таламонал (сочетание фентанила 0,0025%-2,0 и дроперидола 0,25%-2,0),

· морфина сульфат 0,1%-1,0,

· промедол 0,1%-1,0,

· анальгин 50%-2,0(4,0) с дроперидолом 0,25%-2,0
Примечание: вверху самый сильный, снизу – наиболее слабый анальгетик.

У больных острым инфарктом миокарда обычно выявляется повышенная активность симпатической нервной системы, которая неблагоприятно увеличивает потребность миокарда в кислороде вследствие увеличения частоты сердечных сокращений, повышения артериального давления, сократимости сердечной мышцы, что способствует развитию желудочковых аритмий. Так как эти симптомы нарастают при болях в грудной клетке ишемического характера и беспокойстве, а также повышенной возбудимости, то следует назначать в достаточной дозе вышеуказанные анальгетики (таламонал, морфина сульфат и т.д.), в том числе и для уменьшения ощущений, описываемого больными как надвигающаяся смерть. При неинтенсивных и непродолжительных болях в грудной клетке у больных инфарктом миокарда можно использовать вначале анальгин с дроперидолом, а затем промедол, морфин или таламонал, а при наличии сильного и (или) продолжительного ангинозного синдрома – следует начинать с морфина сульфата или таламонала. Сульфат морфина применяется внутривенно в дозе от 2 до 4 мг каждые 5 мин. и введение этого препарата прекращается при купировании болевого синдрома. Для некоторых больных требуется от 25 до 30 мг для достижения адекватного обезболивания. Из-за боязни индуцирования гипотонии многие врачи ограничивают дозу назначаемого морфина. Важно понимать, что вызванная морфином гипотония преимущественно появляется при снижении объема циркулирующей крови в ортостатическом положении и не представляет угрозы для больных в горизонтальном положении. Поэтому, по-видимому, у больных инфарктом миокарда с тяжелой непрекращающейся болью при применении этого препарата оправдано избегать параллельного назначения других вазодилататоров таких, как нитроглицерин и т.д. (Малая Л.Т. и соавт., 1981, Чазов Е.И., 1992, Rayn B., 1994, 1996, Braunwald E., 1997).
Угнетающий эффект морфина на дыхание требует особого внимания и широкой оценки. У подавляющего большинства пациентов в остром периоде инфаркта миокарда угнетение дыхания не наступает из-за высокого тонуса симпатической нервной системы, тяжелого ангинозного синдрома и легочного застоя. Для уменьшения морфин-индуцированой депрессии дыхания может быть использовано применение 0,4 мг налоксона (антагонист наркотических анальгетиков) внутривенно в течение 3-х минутного интервала до максимальной дозы 0,12 мг.
После прекращения курения у госпитализированных курильщиков могут появиться такие симптомы, как беспокойство, бессонница, депрессия, нарушение концентрации внимания, раздражительность, злость, замедление сердечного ритма. В этих случаях использование антидепрессантов зависит от понимания их фармакодинамических и фармакокинетических свойств. Следует подчеркнуть, что ряд медикаментов, часто используемых в палате интенсивной терапии, такие, как лидокаин, мексилетин, новокаинамид, атропин, циметидин, меперидин, могут индуцировать делирий. В этих случаях наиболее эффективным оказалось использование галоперидола, быстро действующего нейролептика, который показан пациентам с избыточной тревожностью и волнением (Чазов Е.И., 1992, Rayn B., 1996). Следует отметить, что этот препарат редко вызывает гипотонию и не угнетает дыхания. Применение антидепрессантов не является необходимым для всех пациентов. B. Dixon et al (1993), показали, что частота регистрации беспокойства, повышения артериального давления, увеличения частоты сердечных сокращений и ангинозных болей в грудной клетке не отличались у больных, леченных, например, диазепамом в сравнении с плацебо. Наоборот, психологическая поддержка в период госпитального этапа развития заболевания привело к значительному уменьшению беспокойства и депрессии, в том числе в течение 6 месяцев после выписки из стационара. Следует подчеркнуть, что свободные правила посещения больных в палате интенсивной терапии могут быть полезны для пациентов инфарктом миокарда, причем многие рандомизированные исследования не продемонстрировали отрицательного влияния на состояние больных при использовании политики свободных посещений их родственниками.

· Тромболитическая терапия
Патофизиология инфаркта миокарда и собственно роль коронарного тромбоза подвергались сомнению вплоть до начала 80-х годов. Поворотным этапом явилось исследование R. DeWood et al. (1980), показавшее полную, преимущественно тромботическую окклюзию инфаркт-зависимой артерии: тромбоз коронарной артерии был выявлен у 87% больных в остром периоде инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST, обследованных с помощью корнарографии в течение 4 часов и у 65% - в 12-24 часов от начала заболевания. Развитие коронарного тромбоза во время проведения аортокоронарного шунтирования, а также отсутствие реканализации инфаркт-зависимой артерии при интракоронарном тромблизисе привело к пониманию роли тромбоза при острой коронарной окклюзии. Последующие патологанатомические и ангиоскопические исследования показали следующую концепцию формирования тромба при инфаркте миокарда: трещина интимы неизмененной венечной артерии или разрыв уязвимой атеросклеротической бляшки (липидного пятна) является пусковым механизмом коронарной окклюзии, возникающие как вследствие коронароспазма, так и кровоизлияния в бляшку, что приводит к образованию пристеночного тромбоза, в том числе и на неизмененных венечных артериях (Braunwald E., 1986-1997). Второй предпосылкой, подтверждаемой многоцентровыми исследованиями по тромболитической терапии при инфаркте миокарда, явились данные, полученные на экспериментальной модели инфаркта миокарда и в ранних клинических исследованиях, показавшие, что реперфузия приводит к сохранению жизнеспособного миокарда и способствует улучшению течения этого заболевания как на госпитальном этапе, так и при выписке из стационара. Однако при проведении реокклюзии, включая использование тромболитической терапии, был выявлен прямопропорциональный время-зависимый ее положительный эффект. B. Reiner et al. (1982) показали, что у животных окклюзия коронарных артерий приводит к формированию инфаркта, причем распространение некроза от субэндокарда к субэпикарду начинается через 20 минут, вызывая более 70% трансмуральных некрозов в течение 6 часов после окклюзии (с небольшим добавлением некроза в последующие 24 часа). Восстановление коронарного кровотока в течение 2 ч приводило к реальному сохранению жизнеспособности сердечной мышцы и функциональному восстановлению ишемизированного миокарда, в то время как при реперфузии позже 6 ч жизнеспособный миокард наблюдался преимущественно только в субэндокардильных отделах левого желудочка. Последующие контролированные исследования продемонстрировали ограничение очага инфаркта миокарда, снижение смертности и сохранение функции левого желудочка в тех случаях, когда терапия была начата с первых 6 ч от начала заболевания и вызывала реперфузию.
Клиническое применение препаратов, содержащих стрептокиназу, при остром инфаркте миокарда насчитывает около 40 лет. Однако интерес к внутривенной тромболитической терапии появился в середине 80-х годов, когда появилось сообщение об ее эффективности не только при интракоронарном применении, но и при внутривенном введении в первые часы от начала инфаркта миокарда. Кроме того, понимание, что острый коронарный тромбоз является первичным звеном патогенеза в развитии инфаркта миокарда, привело к тому, что для достижения быстрого тромболизиса были синтезированы многочисленные тканевые и плазменные активаторы плазминогена, которые нашли широкое клиническое применение. Следует отметить, что к тромболитическим препаратам, используемым в настоящее время и находящимся на стадии исследования, относят только активаторы плазминогена (тканевого и (или) плазменного). Они все функционируют энзиматически (прямо или опосредованно), конвертируя одноцепочечную молекулу плазминогена в духцепочечную, обладающей фибринолитической активностью, путем расщепления цепи в месте сочленения Аргинин 560 и Валин-561, раскрывая активный энзиматический центр плазмина. Однако имеется много различий между используемыми тромболитиками как в дозе, так и в периоде полураспада, «фибрин-специфичности», частоте реканализации коронарных артерий, риске церебральных кровотечений и стоимости. Некоторые особенности тромболитиков для внутривенного использования (Стрептокиназа и Antistreplase) и тканевого активатора плазминогена Alteplase, представлены в таблице 3.4.
Анализ девяти рандомизированных исследований (с 1988 по 1998 гг.) по применению тромболитической терапии у больных с острым инфарктом миокарда показал, что при использовании вышеуказанных фибринолитиков наблюдалось высоко достоверное (р<0,0001) 18% снижение смертности в течение 35 дней от начала инфаркта миокарда. У больных с элевацией сегмента ST снижение смертности составило, в среднем, на 21%, причем летальность значительно уменьшается и в более поздних сроках после инфаркта миокарда (от 6 месяцев до 4 лет).
Основным показанием для назначения тромболитических препаратов являются больные инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST более 0,1 мм от изолинии или с наличием впервые выявленной полной блокады левой ножки пучка Гиса. Однако в ранней стадии инфаркта миокарда тромболизис может проводиться без элевации сегмента ST. Например, при заднем инфаркте миокарде, когда в первые часы развития заболевания может наблюдаться только депрессия сегмента ST в грудных отведениях (V1-V4). Таким образом, прежде чем решение об использовании тромболитической терапии будет принято или отвергнуто, необходима профессиональная интерпритация электрокардиограммы.







Дополнительные факторы, влияющие на решение применять или не использовать тромболитическую терапию, включают время от начала инфаркта миокарда, возраст больных, состояние гемодинамики и наличие сопутствующих заболеваний. Сохранение жизнеспособного миокарда прогрессивно возрастает с ранним тромболизисом, хотя снижение смертности также наблюдается у больных, леченных фибринолитиками в последующие 12 часов от начала заболевания. Следует отметить, что у больных с рецидивирующим болевым синдромом и элевацией сегмента ST может быть получен положительный эффект при применении тромболитической терапии в течение 12-24 часов от начала симптомов заболевания, а также положительный результат тромболизиса может быть получен у больных старше 75 лет, однако в значительно меньшей степени, чем у молодых пациентов. Увеличение возраста повышает риск инсультов при инфаркте миокарда как с применением тромболитической терапии, так и без нее. Высокий риск развития осложнений при использовании фибринолитиков может наблюдаться при наличии следующих условий: женский пол, пожилой возраст (более 70 лет), предшествующий инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, передний инфаркт миокарда, хрипы более чем в одном из трех легочных полей, гипотензия, синусовая тахикардия и сахарный диабет (Julian D., Braunwald E., 1993). Следует подчеркнуть, что только у больных с первым инфарктом миокарда при наличии гипотонии, тахикардии отмечается высокий положительный эффект тромболизиса (Julian D., Braunwald E., 1993, Rayn B., 1994).

· Противопоказания и предосторожности для проведения тромболизиса
r Абсолютные противопоказания:

· Предшествующий геморрагический инсульт;

· Ишемический инсульт или другие цереброваскулярные болезни в течение последнего года;

· Известная интракраниальная неоплазма;

· Наличие внутреннего кровотечения (за исключением месячных);

· Подозрение на расслаивающую аневризму аорты;

· Повторное использование стрептокиназы и аntistreplase в течение 2 лет после перенесенного предшествующего инфаркта миокарда из-за высокого титра антител к стрептокиназе.
r Предосторожности и относительные противопоказания:

· При наличии тяжелой неконтролируемой гипертензии (
· 180/100 мм.рт.ст.);

· Наличие в анамнезе других церебральных расстройств, не относящихся к противопоказаниям;

· Использование антикоагулянтов в текущий момент; наличие геморрагического диатеза;

· Недавняя травма (2-4 недели), включая черепно-мозговую травму или состояние после затяжной реанимации (более 10 мин), а также большой объем оперативного вмешательства (через 4 недели после операции);

· Через 2-4 недели после кровотечения любой этиологии;

· Для стрептокиназы/антистреплазы: предшествующее назначение (5 дней- 2 года), или наличие аллергических реакций;

· Беременность;

· Язвенная болезнь в фазе обострения;

· Наличие тяжелой артериальной гипертензии.
Стептокиназа и урокиназа применяют для интракоронарного введения, однако в настоящее время этот путь назначения тромболитиков в остром периоде инфаркта миокарда повсеместно практически не используется. Стрептокиназу вводят внутривенно капельно в дозе 250.000 МЕ в течение 30 мин., в затем1 500 000 МЕ внутривенно капельно в течение 30-60 мин. Интракоронарно этот препарат вводят в дозе 250000-300000 МЕ в течение 30-60 мин.
В настоящее время широко известно, что наиболее эффективными фибринолитиками являются стрептокиназа, аntistreplase, аlteplase, duteplase (Чазов Е.И., 1992, Braunwald E., 1993, 1996, 2000, Rayn B., 1996). Крупнейшее исследование ISIS-2 показало, что аспирин комбинированный со стрептокиназой, при лечении в течение 4 часов от наступления симптомов инфаркта миокарда, дополнительно позволяет снизить смертность на 53%. В двух больших исследованиях по уменьшению смертности (GISSI 2/International и ISIS-3), 4-5 недельная смертность при использовании тканевого активатора плазминогена duteplase составила в среднем 8,9%, при применении стрептокиназы - 8.5%,аlteplase -10.3%, аntistreplase - 10.5%). В этих исследованиях дополнительная антитромботическая терапия включала аспирин (160-325 мг в день), подкожно - гепарин (12500 ЕД два раза в день, начиная с 4-12 часов после тромболитической терапии). Внутривенно гепарин не использовался из-за возможности повышения частоты интракраниальных кровотечений и инсультов. В исследованиях с Alteplase, являющимся тканевым активатором плазминогена, был использован ускоренный режим введения этого препарата (этот тромболитик вводился за 90 мин, а не за 3 часа). Ускоренный режим приводит к большей частоте раннего восстановления проходимости без повышения риска кровотечений и он становится наиболее предпочтительным способом введения фибринолитиков (Julian D., Braunwald E., 1993). Положительный эффект ускоренного введения тромболитиков при использовании Alteplase был подтвержден ангиографической подгруппой GUSTO, которая обнаружила разницу в восстановлении ранней проходимости (при введении препарата в течение 90 мин.) среди режимов для Alteplase, стрептокиназа-покожный Гепарин, стрептокиназа-внутривенно гепарин и комбинированный режим применения этих препаратов оказался эффективным в среднем в 81%, 56%, 61%, 73% соответственно. Полученные данные показывают увеличения частоты реперфузити при применении ускоренного режима Alteplase по сравнению с Antistreplase. Другие предлагаемые тромболитические препараты находятся в стадии клинического изучения (проурокиназа, reteplase, staphylokinase, TNK-plasminogen активатор и различные мутантные активаторы плазминогена).
Ранние плацебо-контролируемые исследования по применению тромболитической терапии при инфаркте миокарда пришли к выводу о парадоксальном увеличении смертности в течение первых 24 часов после тромболизиса. Последние исследования (с 1988 по 1996 гг.) подтвердили высокую смертность в первые 24 часа от начала инфаркта миокарда, что это может быть скорее следствием неудачной реперфузии или развитием реперфузионных осложнений (реперфузионные аритмии, расширение очага некроза и т.д.) (Чазов Е.И., 1992, Rayn B., 1996, Braunwald E., 1997).
В последние годы при использовании фибринолитиков в остром периоде инфаркта миокарда было обнаружено, что риск развития реперфузионного синдрома в первые 1-4 ч от начала заболевания составляет 20-30%, в то время как с 4 по 6 ч - 60-80%, а через 6-12 ч - фибринолитики или неэффективны, или при лизировании тромба риск развития реперфузионных осложнений составляет около 90-95% (Чазов Е.И.,1992, Braunwald E., 1989, 1997). Поэтому поиск методов и способов предупреждения реперфузионного синдрома при инфаркте миокарда от 4 до 6 ч от начала его развития представляет актуальную проблему в современной кардиологической практике.
Проведенные нами клинико-экспериментальные исследования показали, что одним из методов предупреждения отрицательного действия тромболитиков, проявляющегося в развитии реперфузионного синдрома, является использование лазерного излучения: внутривенного облучения венозной крови длиной волны 0,63 мкм мощностью 10-15 мВТ и прекардиальной области – длиной волны 0,93 мкм мощностью 20-40 мВТ в дозе 3-5 Дж/см2 (Олесин А.И. и соавт, 1992).
Полученные нами данные показали, что отсутствовали различия в эффективности интравенозного облучения крови длиной волны 632,8 нм и облучения прекардиальной области длиной волны 930,0 нм. Это определяет значительное преимущество последней методики в клинической практике:

Таблица 3.4. Сравнительная оценка тромболитических препаратов.






















Примечание: SK – стрептокиназа, APSAC – тканевой и плазменный активатор плазминогена, TPA -тканевой активатор плазминогена (аlteplase, dulteplase); *- 15 мг болюсом, затем 0,75 мг/кг за 30 мин (максимально до 50 мг), затем – 0,5 мг за 60 мин (до максимальной дозы 35 мг); ** - на основании на опубликованных данных, включая исследование GUSTO и принимая во внимание, что 20% артерий проходимы до начала терапии.


простота использования, неинвазивность, что позволит ее применять с первых часов развития инфаркта миокарда, начиная с догоспитального этапа медицинской помощи. Кроме того, как показали ранее проведенные исследования, эффективность применения лазерного излучения в этих диапазонах длин волн обусловлена уменьшением перекисного окисления липидов, улучшением микроциркуляции, повышением белковосинтетической функции кардиомиоцитов пораженных отделов миокарда (Корочкин И.М. и соавт., 1988, Олесин А.И. и соавт., 1992,1994).
В клинике исследования проведены у 65 больных в остро-острейшем периоде инфаркта миокарда. Все больные были распределены на три группы. В I группу вошло 14 больных, которым проведено за 30 минут до введения фибринолитиков в первые 6 ч от начала заболевания (стрептокиназа, стрептодеказа, APSAC) лазерное облучение венозной крови длиной волны 632,8 нм мощностью 10-15 мВТ, во II и III группу было включено по 12 больных инфарктом миокарда в каждой, которым также за 30 минут от начала заболевания до введения фибринолитиков проводили подвергали миокард лазерному излучению длиной волны 0,89 мкм мощностью 10-20 мВТ и 0,93 мкм мощностью 20-30 мВТ в дозе 3-5 Дж/см2 соответственно (Шабров А.В., Олесин А.И., Мажара Ю.П.. Способ предупреждения реперфузионного синдрома в остром периоде инфаркта миокарда. - Патент № 196385). Контрольную группу составили 27 больных инфарктом миокарда с использованием только фибринолитиков. Терапевтическую дозу лазерного излучения длиной волны 0,63 мкм, 0,89 мкм и 0,93 мкм проводили по ранее разработанному нами способу, описанному в главе 2.4.4. «Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в терапии стенокардии». Всем больным проводили оценку размера очага инфаркта миокарда до и после реперфузии, а также в динамике лечения этих пациентов по общепринятым методикам с использованием электрокардиографии, эхокардиографии и определения активности кретинкиназы. Кроме того, расчитывался реальный и прогнозируемый размер очага инфаркта миокарда по методу И.В. Иосава и соавт. (1995) и М. Sivester et al. (1994).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ЭВМ с использованием критерия «t» Стьюдента, х2 и стандартных пакетов программ SPSS ver.8.0.
Результаты исследования представлены в таблице N 3.5. Как видно из таблицы, наибольшее уменьшение размеров очага инфаркта миокарда, частоты развития реперфузионного синдрома и реперфузионных аритмий отмечалось при воздействии на миокард лазерного излучения длиной волны 0,93 мкм в сравнении с лазерным облучением венозной крови длиной волны 0,63 мкм, облучения миокарда длиной волны 0,89 мкм и контрольной группой.

Таблица 3.5. Сравнительная оценка размера очага инфаркта миокарда, реперфузионного синдрома при использовании лазерного излучения до введения фибринолитиков в остром периоде инфарктамиокарда (M 
· m)















Примечание: ИМ – инфаркт миокарда, РС – реперфузионный синдром, РА - реперфузионные аритмии, * - достоверность различия показателей в сравнении с прогнозируемым инфарктом миокарда, о - контрольной группой (при р < 0,05).

Таким образом, наибольший эффект для предупреждения реперфузионного синдрома, уменьшения размеров очага инфаркта миокарда наблюдался при предварительном применении до использования тромболитиков облучения миокарда лазерным излучением длиной волны 0,93 мкм в дозе 3-5 Дж/см2, причем, этот метод может проводиться уже начиная с догоспитального этапа медицинской помощи.
Следует отметить, что в США с 1994 г. по 1995 г. только 37,2% получали реперфузионную терапию (83% - тромболизис, 15,4% - первичную ангиопластику, 1,4% - немедленное аортокоронарное шунтирование) (W.J. Rogers, 1996). Имеющийся опыт предполагает, что у больных инфарктом миокарда моложе 65 лет общая частота использования тромболитических препаратов составляет, в среднем, 40-50%, а у пациентов старше 65 лет - 20%.

· Гепарин.
Гепарин является прямым антикоагулятном и был описан еще в 1916 г. После взаимодействия с антитромбином III, образуется комплекс гепарин-антитромбин III, который инактивирует тромбин и X фактор (Хагемана). Эффект гепарина модулируется многими факторами, например, активностью и содержанием циркулирующего антитромбина III, тромбоцитарного фактора IV и другими плазменными белками, инактивирующими этот препарат. Гепарин - антитромбин III комплекс неэффективен в отношении тромбсвязанного тромбина.
У больных инфарктом миокарда, при проведении тромболизиса применение гепарина зависит от использования конкретного фибринолитика. Стрептокиназа, антстреплаза, урокиназа являются тромболитическими препаратами (неспецифическими антикоагулянтами), которые производят системную поломку коагуляционной системы, включая угнетение V, VIII факторов и массивное образование продуктов деградации фибриногена. При их использовании гепарин обычно не применяется. В сравнении с такими фибрин-специфическими препаратами, как reteplase, alteplase, другие новейшие средства, находящиеся в стадии апробации, незначительно влияют на свертывающую систему. У многих больных при их использовании происходит очень небольшое ингибирование фибриногена и угнетение коагуляционных факторов. В этих случаях практически всегда применяется гепарин, вначале внутривенно, а затем - подкожно.
В последних многочисленных рандомизированных исследованиях не было получено достоверного различия по частоте реперфузии, смертности, рецидивам инфарктов, негеморрагическим инсультам при подкожном и внутривенном применении гепарина, в то время как повышение частоты системных кровотечений и геморрагических инсультов наблюдалось в группе, получавшей этот препарат внутривенно.
Доза гепарина у больных инфарктом миокарда при проведении тромболизиса остается спорной. По результатам многих рандомизированных исследований, для достижения положительного эффекта необходимо использовать первоначальную дозу гепарина в расчете на вес пациента вначале внутривенно болюсом 70 Ед./кг, затем - 15 Ед./кг в час. Резонным подходом является использование внутривенно гепарина в течение 48 ч и затем подкожно, в соответствии с показаниями для конкретного пациента, например, у пациентов с высоким риском системных тромбоэмболий, а внутривенно - с высоким риском коронарной реокклюзии. Продолжающиеся исследования показывают, что снижение дозы гепарина необходимо проводить ступенчато (наполовину в первые 6 ч, прекращая его введение в последующие 12 ч). Сотрудники американской ассоциации кардиологов рекомендуют низкие дозы подкожного гепарина - 7500 Ед. в день. Эмпирическая основа этих рекомендаций была продемонстрирована снижением глубоких венозных тромбозов с 12% до 4% в трех рандомизированных исследованиях. Соблюдение этих стандартов резонно, хотя обычная ранняя мобилизация и назначение аспирина, требует пересмотра этих рекомендаций. Поэтому их выполнение не является строго обязательным. Основываясь на том, что при инфаркте миокарда происходит разрыв атеросклеротической бляшки и заживление ее эндотелиальной поверхности после использования тромболитической терапии происходит в течение нескольких дней, продолжительность лечения гепарином в течение 3 –5 (до 7) дней в настоящее время является золотым стандартом гепаринотерапии.
Введение гепарина совместно со стрептокиназой, антистреплазой, урокиназой показано при наличии большого инфаркта миокарда в области передней стенки левого желудочка, документированного тромба в полости левого желудочка при эхокардиографическом исследовании, тромбоэмболий в анамнезе, фибрилляции предсердий, при которых повышается риск тромбоэмболических осложнений, в том числе инсультов. В исследовании SCATI больные с высоким риском тромбоэмболических осложнений (см. выше) получали стрептокиназу и 20000 Ед. гепарина внутривенно болюсом с последующим введением по 12500 Ед. два раза в день подкожно, причем аспирин не применялся. Согласно этому исследованию, госпитальная смертность больных инфарктом миокарда, которым проводилась терапия гепарином и плацебо составила 4,6% и 8,8% соответственно. Поэтому гепарин рекомендован для больных с высоким риском системных артериальных эмболий, не взирая на назначенный тромболитический препарат.
Недавно созданный аbciximab, Fab фрагмент человеческих моноклональных антител к рецептору IIb/IIIa на поверхности тромбоцитов, продемонстрировал достоверное снижение риска летальных исходов как в течение 30 дней, так и в течение 6 месяцев после проведения первичной ангиопластики. Однако польза была достигнута ценой повышения частоты кровотечений - от 13% до 24%.
Фраксипарин был разработан с отличительным эффектом на угнетение тромбина и Xа-фактора (Хагемана). Хотя нефракционированный и низкомолекулярный гепарин катализируют угнетение тромбина через антитромбин III. Эти препараты, назначенные в адекватных дозах, при более высоком соотношении образующегося комплекса анти-Xa/анти-IIa низкомолекулярного гепарина имеют потенциальные преимущества в угнетении каскада свертывания крови на более проксимальном участке, приводя к уменьшению генерации тромбина. Подкожное назначение низкомолекулярного гепарина имеет преимущества перед нефракционированным гепарином в снижении эпизодов рецидивирующей ишемии у больных с нестабильной стенокардией, при различных формах венозного тромбоза, но его сравнительная оценка при коронарном тромбозе не проведена.
Новые прямые антитромбиновые средства так же находятся на стадии клинического изучения. Прототипный прямой антитромбиновый препарат гирудин (Hirudin) был изначально выделен из слюны медицинской пиявки. Теперь, синтезированный рекомбинантной технологией, этот компонент имеет различные концептуальные преимущества: не требует относительно высокой активности антитромбина III, не нейтрализуется белками плазмы и способен угнетать связанный тромбом тромбин. Результаты 30 дневной смертности (первичный исход) у больных, получавших гирудин, составили, в среднем, 8,9% и 9,8% соответственно в сравнении с терапией гепарином (Чазов Е.И., 1992, Braunwald E., 1993, 1997, 2000, Rayn B., 1996).

· Нитроглицерин.
Основным действием нитратов является вазодилатация, обусловленная релаксацией этими препаратами гладкомышечных сосудистых волокон вен, артерий и артериол. Метаболическое превращение органических нитратов в оксид азота в непосредственной близости от плазматической мембраны клеток гладкомышечных волокон сосудов является одним из молекулярных механизмов их вазодилатирующего действия. Будучи эндотелий-продуцированным релаксирующим фактором, оксид азота является важным эндогенным модулятором сосудистого тонуса. Назначение нитратов рассматривается в аспекте обеспечения экзогенного источника оксида азота, что может помочь пополнить или восстановить активность эндотелий-продуцированного релаксирующего фактора, которая обычно снижена у больных с атеросклерозом коронарных артерий.
При назначении нитратов снижение преднагрузки на правый и левый желудочек обусловлено периферической вазодилатацией, причем преимущественно мезентериального сосудистого русла, а также уменьшением постнагрузки из-за артериальной вазодилатации, снижением работы сердца и потребления миокардом кислорода. Эти гемодинамические изменения улучшаются соотношение между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, вследствие чего миокардиальная ишемия уменьшается. Поэтому нитраты показаны больным с систолической дисфункцией левого желудочка и клиническими признаками сердечной недостаточности. Прямой вазодилатирующий эффект нитратов на коронарное русло и предотвращение эпизодической вазоконстрикции коронарных артерий повышают глобальное и региональное кровоснабжение миокарда, улучшая соотношение субэпикардиального/эпикардиального кровотока. Кроме того, эти препараты могут дилатировать как крупные, так и мелкие коллатеральные коронарные сосуды, вызывая вазодилатацию небольших коронарных артерий дистальнее места обструкции, а также уменьшать агрегацию тромбоцитов.
В настоящее время в клинической практике используются три разновидности нитратов: содержащий нитроглицерин или депо нитроглицерина, изосорбида-динитрат, изосорбида-5-мононитрат. Нитроглицерин характеризуется коротким периодом полувыведения (в течение нескольких минут). Изосорбид-динитрат представляет собой органический нитрат, который метаболизируется печенью на два активных метаболита: изосорбида-2-мононитрат и изосорбид-5-мононитрат. Период полувыведения изосорбида-динитрата составляет от 40 до 90 мин. Изосорбид-5-мононитрат, активный метаболит изосорбида-динитрата, является синтетическим нитратом, одобренным к применению фармакокомитетом РФ в 1991 г. Изосорбид-5-мононитрат не подвергается распаду в печени и в 100% биодоступен после перорального применения. Его период полувыведения составляет от 4 до 5 часов. Следует отметить, что изосорбид-динитрат и изосорбид-5-мононитрат выпускаются в ретардированных формах. Нитроглицерин является препаратом выбора в терапии больных инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией, причем он при внутривенном введении может успешно титроваться путем частого измерения артериального давления и частоты сердечных сокращений.
Когда внутривенно назначается нитроглицерин, необходимо начинать его введение с внутривенной болюсной инъекции 12,5-25 мкг и продолжать инфузию со скоростью 10-20 мкг/мин., повышая дозу на 5-10 мкг каждые 5-10 мин. при тщательном контроле за состоянием гемодинамики и клиническом наблюдении за пациентом. Окончание титрования контролируется клиническими симптомами или понижением артериального давления до 10% у нормотензивных больных или до 30% с гипертензией (но никогда ниже 90 мм. рт. ст.), учащением частоты сердечных сокращений на 10 ударов в 1 мин (но не более 110 в 1 мин.) или понижением конечно-диастолического давления в легочной артерии на 10-30% в сравнении с исходными значениями этих параметров. Инфузия замедляется или временнопрекращается, если систолическое артериальное давление снижается менее 90-80 мм. рт. ст. Хотя и нет абсолютного лимита дозы, превышение ее более чем 200 мкг/мин вызывает повышенный риск гипотонии (Малая Л.Т. и соавт., 1981, Чазов Е.И., 1992, Braunwald E., 1993, 1997, Rayn B., 1996). Комбинированное введение нитроглицерина с
·-адреноблокаторами хорошо переносится и теоретически привлекательнее потому, что может быть устранен риск нежелательной тахикардии. Следует отметить, что при развитии толерантности к нитроглицерину скорость его инфузии может быть увеличена до 200 мкг/мин. и, если эта доза неэффективна, используются другие вазодилататоры такие, как нитропруссид натрия или ингибиторы АПФ, которые могут заменить инфузии нитроглицерина. Необходимо помнить, что восстановление эффективности этого препарата наблюдается через 12 часов после прекращения его введения.
Кроме характерной головной боли, нитроглицерин может так же вызвать гипоксемию, повышая вентиляционно-перфузионные соотношения. Более серьезным побочным эффектом является системная гипотония, которая может приводить к рефлекторной тахикардии и ухудшать миокардиальную ишемию. Нитроглицерин должен быть тщательно оттитрован у больных инфарктом миокарда с локализацией очага поражения в области нижней или задней стенки левого желудочка, так как он часто сочетается с инфарктом правого желудочка. Такие пациенты особенно зависят от адекватной преднагрузки на правый желудочек, а при снижении преднагрузки на правый желудочек при использовании нитратов уменьшается сердечный выброс, развивается тяжелая гипотония. Когда нитроглицерин приводит к брадикардии или гипотонии, его необходимо отменить. Для устранения этих побочных эффектов показано быстрое введение растворов, например, физиологического раствора, глюкозы, а также атропина.
Достижение антиишемического эффекта у органических нитратов с увеличением дозы является большим ограничением при их использовании. Толерантность к нитроглицерину обусловлена комплексным мультифакторным феноменом, который может быть в какой-то мере объяснен частичным угнетением сульфгидрильных групп белок-релаксирующего фактора, необходимых для превращения органических нитратов в оксид азота, т.е. между двумя группами SH белок-релаксирующего фактора замыкаются двойные связи и они превращаются в S=S. Повышение коронарными артериями продукции супероксидазы, супероксиддисмутазы и других ферментов антиоксидантной системы, являющихся донаторами Н-, играют важную роль в предотвращении этого феномена. В настоящее время хорошо известно, что интермиттирующий режим, предполагающий свободный от этих лекарств интервал, представляет единственную практическую и эффективную стратегию, позволяющую избежать толерантности к нитратам. Когда используется изосорбид-динитрат, антиишемическая активность более вероятно может быть достигнута при приеме 2-3 раза в день. Для избежания толерантности разрыв в приеме нитратов может составлять до 14 ч, например, если не использовать эти препараты вечером и ночью. Нерегулярный режим дозирования изосорбида-динитрата в 8 утра и в 3 часа дня показал сохраняющийся антиишемический эффект этого короткодействующего препарата (Rayn B., 1996). Когда нитроглицерин используется постоянно внутривенно в течение 24-48 ч в остром периоде инфаркта миокарда, нужно заметить, что толерантность к препаратам обычно не распознается в постели. Только когда положительный эффект нитратов устраняется в течение 1-3 суток от начала заболевания, требуется увеличение дозы вводимого внутривенно нитроглицерина.
При лечении больных инфарктом миокарда необходимо помнить о потенциальном противодействии между гепарином с внутривенным применением нитроглицерина. По данным разных авторов, внутривенно используемый нитроглицерин может влиять на эффективность гепарина, в частности, уменьшая активированное тромбопластиновое и протромбиновое время, что, тем самым, понижает чувствительность тромбоцитов к воздействию гепарина. Таким образом, для достижения желаемого антикоагулянтного эффекта при комбинированном применении этих препаратов требуется повышенная доза гепарина, а также отмечается высокий риск кровотечений, особенно в тех случаях, когда инфузия нитроглицерина прекращается, а гепарина продолжается.
Внутривенное использование нитроглицерина может уменьшать зону инфаркта и улучшать региональную миокардиальную функцию, а также способствует предотвращению «ремоделирования» левого желудочка, которое чаще наблюдается при трансмуральном инфаркте миокарда. В настоящее время все рандомизированные исследования об использовании нитратов в остром периоде инфаркте миокарда показали статистически достоверное снижение смертности с сохранением примерно 4 жизней на 1000 пациентов инфарктом миокарда. Кроме того, результаты всех рандомизированных клинических исследований не показали увеличения положительного клинического эффекта рутинного использования длительной терапии нитроглицерином (более 7-10 дней) у больных неосложненным инфарктом миокарда (Rayn B., 1996). Таким образом, согласно результатам многочисленных многоцентровых исследований, всем больным неосложненным инфарктом миокарда показаны инфузии нитроглицерина в течение первых 24-48 ч от начала заболевания с дальнейшим переходом на нитраты пролонгированного действия.

· Аспирин и другие тромбоцитарно-активные препараты
Тромбоциты и тромбоз коронарных артерий играют важную роль в патогенезе острого коронарного синдрома, в том числе инфаркта миокарда. Аспирин предотвращает образование тромбоксана А2, индуцирующего агрегацию тромбоцитов. При приеме этого препарата угнетается синтез циклооксигеназы на протяжении всей длительности жизни тромбоцитов (около 10 дней). На эндотелии сосудов аспирин повышает синтез простациклина, который угнетает агрегацию тромбоцитов. Однако эндотелиальные клетки могут восстанавливать циклооксигеназный синтез, т.к. стимулирующий эффект аспирина на эндотелий сосудов может быть меньше по продолжительности, чем его антиагрегантное действие на тромбоциты.
В обзоре Antiplatelet Tralists’ Collaboration, включившем в себя 145 исследований, дезагрегантная терапия (главным образом, аспирин) обладала протективнывным действием против «сосудистых катастроф» у следующих групп пациентов: 1) больные инфарктом миокарда 10% против 14% (в течение 1 месяца приема аспирина); 2) при предшествующем инфаркте миокарда 13% против 17% (в течении 2-х лет наблюдения); 3) при наличии в анамнезе транзиторной церебральной ишемии 18% против 22% (в течении 3 лет наблюдения); 4) при нестабильной стенокардии 9% против 14% (в течении 6 месяцев); 5) другими сосудистыми заболеваниями 6% против 8% (в течение 1 года). Когда все больные с высоким риском развития осложнений были рассмотрены вместе, наблюдалось, в среднем, на 30% снижение нефатальных инфарктов миокарда, на 30% - нефатальных инсультов, на 17% - снижение общей «сосудистой» смертности. У больных с пренесенным инфарктом или инсультом аспирин приблизительно предотвращал 40 случаев (инфаркта миокарда и инсультов) на 1000 пролеченных больных. Однако, когда он использовался у больных с неосложненным инфарктом миокарда, этот препарат предотвращал только 4 случая фатальных осложнений на 1000 леченных пациентов.
Побочные эффекты аспирина в основном зависят от дозы и длительности применения: он противопоказан при наличии у больного язвенной болезни, эрозивного гастрита, трещин слизистой желудка и т.д. Гастритические побочные эффекты могут быть уменьшены назначением разбавленного раствора аспирина, циметидина, антацидов или использованием таблеток аспирина, покрытых специальной оболочкой. Этот препарат следует избегать у тех пациентов, кто имеет известную гиперчувствительность и применять осторожно при наличии патологических изменений крови или тяжелых заболеваний печени. Если больной имеет в анамнезе кровоточащую пептическую язву, то могут быть применены только ректальные суппозитории аспирина, используемые с высокой степенью безопасности. Другим потенциально опасным отрицательным эффектом этого препарата является риск кровотечения после хирургического вмешательства. Аспирин является эффективным антитромботическим агентом в дозе 75 мг –1,2 г в день, однако наиболее распространенная его доза составляет 160-320 мг в сутки.
Тиклопидин является дезагрегантом с иным механизмом действия, чем аспирин. Он угнетаетагрегацию тромбоцитов, индуцированную агонистами, включая аденозин-дифосфат, блокируя взаимодействие между фибриногеном и его мембранным гликопротеиновым рецептором GPIIb/IIIa. Угнетающий эффект тиклопидина отсрочен на 24-48 ч после его приема. Поэтому он не может быть использован, когда требуется быстрый дезагрегантный эффект. По эффективности он не уступает аспирину, но обладает серьезным побочным эффектом обратимая нейтропения, которая наблюдается при его использовании в течение 2 недель и более. Поэтому тиклопидин используется в тех случаях, когда аспирин неэффективен, не переносится или противопоказан.

·
·-адреноблокаторы

·-адреноблокаторы могут быть назначены больным инфарктом миокарда для снижения заболеваемости и смертности в течение: 1) с первых часов развития инфаркта миокарда, 2) с первых недель, месяцев и лет после перенесенного инфаркта миокарда (вторичная профилактика).
В течение первых часов от начала инфаркта миокарда
·-адреноблокаторы уменьшают потребление миокардом кислорода, снижая частоту сердечных сокращений, системное артериальное давление и сократимость сердечной мышцы. Следует отметить, что, удлинение диастолы, вызванное снижением частоты сокращений сердца, улучшает перфузию поврежденного миокарда, особенно в субэнокардиальных отделах. Поэтому терапия
·-адреноблокаторами, проводимая с первых часов от начала заболевания, снижает как размеры инфаркта миокарда, так и риск развития осложнений у больных, не получавших тромболитическую терапию, а также число рецидивов инфаркта миокарда, в том числе у пациентов получавших тромболизис.
У больных, получающих тромболитическую терапию, внутривенное назначение
·-адреноблокаторов снижает частоту нефатальных рецидивов инфаркта миокарда (Rayn B., 1996). Кроме того, эти препараты могут уменьшить смертность, особенно если они назначаются в течение 2 часов после наступления симптомов заболевания. В исследовании TIMI-II, в котором все больные получали Alteplase, у всех пациентов, которым проводилась внутривенная терапия метопрололом с первых часов от начала инфаркта миокарда (вначале 15 мг, а затем 50 мг дважды в день в течение 1 дня и в последующем по 100 мг два раза в день), наблюдалось достоверное снижение рецидивов инфаркта и возвратной ишемии по сравнению с теми, кто получал метопролол внутрь с первых 1-2 дней и в течение 6 дней от начала заболевания.
Поскольку
·-адреноблокаторы производят неблагоприятные эффекты такие, как атриовентрикулярная блокада, брадикардия, гипотония, эти осложнения быстро купируются после инфузии бета-адренергических агонистов, например, изопротеренола в дозе 1- 5 мкг/мин.
Общие противопоказания к терапии
·-адреноблокаторами у больных инфарктом миокарда.

· Частота сердечных сокращений менее 60 ударов в 1 минуту;

· Систолическое артериальное давление менее 100 мм. рт. ст.;

· Умеренная или тяжелая сердечная недостаточность;

· Периферические признаки гипотонии;

· PQ интервал более 0,24 секунд и атриовентрикулярная блокада II-III степени;

· Тяжелые обструктивные поражения легких;

· Бронхиальная астма в анамнезе;

· Тяжелые заболевания периферических сосудов – облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей;

· Инсулин-зависимый сахарный диабет.

· Ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента.
Многочисленные большие рандомизированные исследования показали положительное действие ингибиторов АПФ при их раннем применении в остром периоде инфаркта миокарда. Все исследования, в которых ингибиторы АПФ назначались внутрь, продемонстрировали пользу в отношении выживаемости. Только одно исследование не показало пользы от ингибиторов АПФ - CONSENSUS-II, в котором больные были рандомизированы на получающих с первого дня внутривенно эналаприл или плацебо, с последующим увеличением дозы эналаприла. Это исследование было рано прекращено Комитетом по Безопасности из-за высокой вероятности, что достоверный полезный эффект эналаприла над плацебо вряд ли будет продемонстрирован к концу исследования: 7% положительного эффекта к 29% отрицательного эффекта при внутривенном введении этих препаратов.
Выяснение роли перорального приема ингибиторов АПФ было проведено в исследовании ISIS-4. В нем 58 000 больных инфарктом миокарда были разделены на получающих каптоприл в течение 24 часов (в среднем, 8 часов) или плацебо. Пропорциональное снижение смертности, в среднем на 7%, наблюдалось в течение 5 недель среди пациентов, получавших каптоприл, причем, наибольший положительный эффект отмечался среди больных инфарктом миокарда с локализацией в области передней стенки левого желудочка. В этом исследовании среди 143 смертей в группе получавших каптоприл, у 44 пациентов летальный исход отмечался в первые сутки и у 37 - со 2 дня до 7 суток, что демонстрирует важность ранней терапии ингибиторами АПФ. В исследовании GISSI-3 использовалипероральный прием лизиноприла у 19 000 больных либо с элевацией, либо с депрессией сегмента ST, разделенных на получающих препарат и контрольную группу. Выявлено достоверное снижение смертности в течение 6 недель: в среднем, 60% жизней было спасено в течение первых 5 дней от начала лечения. Исследование SMILE привлекло 1556 больных, рандомизированных в первые 24 часа на получавших плацебо или зофеноприл (Zofenopril). В исследование были включены только больные инфарктом миокарда с локализацией в области передней стенки левого желудочка, которым не проводился тромболизис. Это исследование показало, что раннее применение ингибитров АПФ достоверно уменьшило смертность в течение первых 6 недель от начала заболевания. Китайское исследование по каптоприлу, вовлекшее более13 600 больных инфарктом миокарда, также показало, что примерно на 0,5% снизилась смертность среди пациентов, получавших каптоприл. Мета-анализ этих больших исследований, вовлекших 100 000 больных инфарктом миокарда, выявил добавочное снижение смертности на 6,5%, с абсолютной пользой 4,6 сохраненных жизней на 1 000 леченных пациентов ингибиторами АПФ. Эти результаты предполагают, что ингибиторы АПФ играют важную роль при раннем их использовании у больных в остром периоде инфаркта миокарда, так же как и в восстановительной фазе заболевания.
Хотя детальный анализ подгрупп в ISIS-4 и GISSI-3 ожидает дальнейших публикаций, польза от ингибиторов АПФ является достоверно большей среди тех, кто имел первый инфаркт миокарда передней локализации, сердечную недостаточность, тахикардию. Данные этих исследований показали, что ингибиторы АПФ должны быть назначены в течение 24 часов, в идеальном случае сразу после тромболитической терапии и стабилизации артериального давления. Когда у больного отсутствуют осложнения в течение 4 - 6 недель от начала инфаркта миокарда, прием ингибиторов АПФ может быть прекращен. Эти препараты не должны назначаться при систолическом артериальном давлении ниже 100 мм. рт. ст., при наличии клинически значимой сердечной недостаточности, при наличии билатерального стеноза почечных артерий или аллергии к ним. Терапия ингибиторами АПФ должна быть начата с низких доз с постоянным ее повышением для достижения полной суточной дозы в течение 24-48 часов. Например, в исследовании ISIS-4, каптоприл вначале назначался в дозе 6,25мг, затем 12,5 мг через 2 часа, через 10-12 часов – 25 мг, затем по 50 мг 2 раза в день. В исследовании GISSI больные получали 5 мг лизиноприла во время рандомизации, 5 мг через 24 часа, 10 мг - через 48 часов, затем по 10 мг в течение 6 недель от начала развития заболевания. Подобный режим должен применяться при назначении других ингибиторов АПФ таких как рамиприл, зофеноприл, эналаприл, квиналаприл (Quinalapril). Внутривенного назначения ингибиторов АПФ следует избегать из-за возможной нерегулируемой гипотензивной реакции.
r Антагонисты кальциевых каналов
Антагонисты кальциевых каналов не показали снижения смертности при остром инфаркте миокарда, а у больных с различными клиническими формами ИБС они повышают смертность (Чазов Е.И., 1992, Rayn B., 1994,1996, Braunwald E., 1997, 2000). Следует отметить, что эти препараты в различных клиниках все еще часто используются у больных инфарктом миокарда (Rayn B., 1996).

·Нифедипин. У больных инфарктом миокарда немедленно высвобождающийся нифедипин не снижает частоту рецидивов инфаркта миокарда или смертности при раннем его применении (менее 24 часов от начала заболевания) или при позднем назначении этого препарата. Снижение эффективности нифедипина обнаружено у всех пациентов, независимо от пола, общего риска, с зубцом Q или без него, с наличием или отсутствием сопутствующего назначения бета-блокаторов или тромболитической терапии. Немедленно высвобождающийся нифедипин может быть особенно вреден у больных с гипотонией и (или) тахикардией. У этих пациентов он может индуцировать снижение коронарного перфузионного давления, диспропорциональную дилятацию коронарных артерий, смежных с ишемизированной зоной (так называемое, обкрадывание), и (или) рефлекторную активацию симпатической нервной системы, способствующую увеличению частоты сокращений сердца и повышению потребности миокарда в кислороде. Эти данные были получены при анализе многочисленных клинических исследований, включая Nifedipine Miocardial Infarction Study (NAMIS), Norwegian Nifedipine Multicentral Trial, Trial of Early Nifedipine Treatment in Acute Miocardial Infarction (TREND), Secondary Prevention Reinfarction Israeli Nofedipine Trial (SPRINT). В этих исследованиях использовался нифедипин первой генерации (не ретардные формы препарата). Будет ли это заключение действительным для всего класса этих препаратов - пока еще не известно.

·Верапамил. Хотя общие результаты исследований с верапамилом не показали пользы в отношении выживаемости, анализ подгрупп показывает, что немедленно высвобождающийся верапамил, назначенный спустя несколько дней от начала инфаркта миокарда может быть полезен для снижения рецидивов ангинозных болей, рецидивов заболевания и летальности у пациентов без признаков сердечной недостаточности. Верапамил противопоказан для больных с сердечной недостаточностью или брадиаритмиями в течение первых 24-48 часов от начала заболевания (Малая Л.Т. и соавт., 1981, Чазов Е.И., 1992, Rayn B., 1996).

·Дилтиазем. Данные от MDPIT (Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial) (инфаркт миокарда с зубцом и без зубца Q), DRS (Diltiazem Reinfarction Study) (инфаркт миокарда без зубца Q) показали, что терапия быстро-высвобождающимся дилтиаземом может быть достаточно эффективной у больных инфарктом без или с патологическим зубцом Q, с сохраненной функцией левого желудочка или с наличием диастолической дисфункции левого желудочка, но без клинически выраженной сердечной недостаточности. Он противопоказан при систолической дисфункции левого желудочка. Дилтиазем в исследовании MDPIT начинали давать через 3 -15 дней, а в DRS - спустя 24-72 часа от начала симптомов заболевания. Результаты MDPIT были смешанными из-за того, что 53% пациентов, получавших дилтиазем и 55% - из плацебо-группы, принимали и бета-блокаторы. Хотя оба исследования были выполнены в пору, когда использование аспирина не было превалирующим, как в настоящее время, они не показали достоверного положительного клинического эффекта при использовании дилтиазема у больных инфарктом миокарда. Следует отметить, что в исследовании INERCEPT, применявшем постоянно-высвобождающийся дилтиазем (ретардированные формы) у больных, получающих тромболитическую терапию при первом инфаркте миокарда, опротестована гипотеза, что назначение этого препарата снижает смертность, рецидивы инфаркта миокарда и частоту постинфарктной стенокардии.

·Заключение по антагонистам кальциевых каналов
Антагонисты кальциевых каналов не имеют доказанной пользы при раннем лечении и вторичной профилактике у больных острым инфарктом миокарда, но и вероятность высокой частоты осложнений и летальности была явно завышена. У больных с первым инфарктом без зубца Q или первым передним инфарктом миокарда без дисфункции левого желудочка или застоя в легких, верапамил и дилтиазем могут снижать частоту ангинозных болей в грудной клетке. Но их положительный эффект меньше, чем у
·-адреноблокаторов и аспирина. В настоящее время нет данных о положительном эффекте использования дигидроперидинов второй генерации (амлодипин, фелодипин и т.д.) в улучшении выживаемости при остром инфаркте миокарда (Rayn B., 1996, Braunwald E., 1997, 2000).
r Магнезия (MgS04 25% раствор)
Рандомизированные исследования показали, что снижение смертности у больных с высоким риском летальных осложнений, обеспечивается терапией магнезией, назначенной в первые часы развития инфаркта миокарда (Rayn B., 1996). Ионы магния являются наиболее общим внутриклеточным катионом и они вовлекаются более, чем в 300 энзиматических реакций, а также способствуют системной коронарной дилатациии, обладают антитромбоцитарной активностью, угнетают автоматизм частично деполяризованных клеток и защищают миоциты от перегрузки ионами кальция в момент ишемии, угнетая ток кальция, особенно в период реперфузии.
Анализ семи рандомизированных исследований, опубликованных между 1984-1994 гг., показали достоверный положительный клинический эффект использования магнезии у больных инфарктом миокарда. Исследование LIMIT-2 сообщило о 24% снижении смертности при лечении магнезией. В нем наблюдалось на 25% меньше случаев застойной сердечной недостаточности в кардиореанимации и на 21% меньшую частоту смертности, связанную с ИБС в течение 4 лет после развития инфаркта миокарда, что согласуется с гипотезой – магнезия оказывает свою пользу путем протективного действия. В этих исследования рекомендовано внутривенное использование в остром периоде инфаркта миокарда 5,0-10,0 25% раствора сульфата магния на протяжении 5-7 дней от начала заболевания.
F. Shecter at al. (1996) сообщили о рандомизированном исследовании 194 больных острым инфарктом миокарда, неподходящими для тромболитической терапии, где было выявлено достоверное снижение смертности в группе применения магнезии (4,2% при применении магнезии в сравнении с 17,3% в контроле), больше за счет снижения частоты кардиогенного шока и застойной сердечной недостаточности.
3.5. Инфаркт правого желудочка и его дисфункция
Инфаркт миокарда правого желудочка объединяет состояния от субклинической дисфункции правого желудочка до кардиогенного шока. У большинства пациентов нормализуется функция правого желудочка в течение от недели до нескольких месяцев от начала заболевания. Правожелудочковая ишемия наблюдается у 50% больных инфарктом миокарда с локализацией в области нижней стенки левого желудочка, причем, только у 10-15% из них отмечаются гемодинамические расстройства. При инфарктах правого желудочка, которые сопровождаются инфарктами в области нижней стенке левого желудочка, наблюдается более высокая смертность (25-39%), что определяет подгруппу больных с высоким риском при нижних инфарктах (6%) и их следует рассматривать для возможности срочной реперфузии. Терапия больных с правожудочковой ишемий и дисфункцией отличается диаметрально противоположно лечению больных с левожелудочковой дисфункцией.
Правая коронарная артерия в большинстве случаев снабжает значительную часть миокарда правого желудочка. Таким образом, окклюзия этой артерии проксимальнее правожелудочковых ветвей приведет к правожелудочковой ишемии. Гемодинамически значимые инфаркты правого желудочка обычно наблюдаются в сочетании с задне-диафрагмальными инфарктами левого желудочка. Коронарная перфузия правого желудочка происходит как в систолу, так и в диастолу, а также отмечается более благоприятное соотношение доставка/потребность кислорода, чем левого, так как лучше развит коллатеральный кровоток от левого к правому желудочку. Этот факт, вероятно, объясняет отсутствие выраженной гемодинамической дисфункции при правожелудочковой ишемии у большинства больных с окклюзией проксимальных отделов правой коронарной артерии.
Тяжесть гемодинамических нарушений при инфаркте миокарда правого желудочка обусловлена, во-первых, степенью ишемии и последующей правожелудочковой дисфункцией, во-вторых, сдерживающим эффектом окружающего перикарда, в-третьих, функцией межжелудочковой перегородки, в-четвертых, характером терапии, начиная с догоспитального этапа оказаниямедицинской помощи. Когда правый желудочек подвергается ишемии, он быстро дилатируется: снижается систолическое давление, затем – ударный и минутный его объем, а также отмечается увеличение внутриперикардиального давления. Из-за снижения насосной функции правого желудочка, уменьшается преднагрузка левого желудочка, снижается его конечный диастолический объем, а затем - ударный и минутный объем левого желудочка. При инфаркте правого желудочка межжелудочковая перегородка смещается больше в полость правого желудочка, в результате чего отмечается сочетанная право- и левожелудочковая дисфункция, причем градиент давления между правым и левым предсердием является одним из основных критериев для легочной перфузии. Факторы, уменьшающие преднагрузку (уменьшение объема, диуретики, нитраты) или снижающие сокращение ослабленного правого предсердия (сопутствующий инфаркт правого предсердия, полная атриовентрикулярная блокада), а также увеличивающие постнагрузку правого желудочка (сопутствующая дисфункция левого желудочка), отрицательно влияют на гемодинамику большого и малого круга кровообращения. P. Goldstane at al. (1992) продемонстрировали большое значение парадоксального движения межжелудочковой перегорордки, которая выпячивается в правый желудочек в виде клапана и создает систолическую силу, необходимую для перфузии крови в легких. Потеря этого компенсаторного механизма при сопутствующем инфаркте перегородки может привести к ухудшению состояния больных с ишемий правого желудочка.
Все больные с задне-нижним инфарктом миокарда должны быть оценены на наличие ишемии правого желудочка. Клиническая триада: гипотония, чистые легочные поля, увеличение югулярного венозного давления при инфаркте задне-нижней локализации, характеризует ишемию правого желудочка. Хотя специфичность этой триады составляет, в среднем, 25%, надувшиеся шейные вены или знаки Куссмауля (надувание югулярной вены на вдохе) чувствительны и специфичны для правожелудочковой ишемии в 87% и 89% случаев соответственно. Эти признаки могут быть скрытыми в случае уменьшения объема циркулирующей крови и могут вновь становиться клинически значимыми при адекватном восполнении жидкости. Давление в правом предсердии, составляющее 10 мм. рт. ст. или выше, или его увеличение на 80% и более от давления заклинивания легочной артерии, является достаточно чувствительным и специфичным признаком правожелудочковой ишемии, составляющим 91% и 76% соответственно.
Появление более 1 мм элевации сегмента ST в правом прекардиальном отведении V4R является единственным наиболее информативным электрокардиографическим признаком правожелудочковой ишемии, однако он может быть непостоянным. У половины больных отмечается наличие элевации сегмента S-T в течение 10 часов с момента появления симптомов инфаркта миокарда. Для врачей важно быть уверенными, что персонал больницы, записывая электрокардиограмму, знал, как правильно записать отведение V4R. Эхокардиографическое исследование может быть информативным у больных с подозреваемыми, но не диагностированными признаками правожелудочковой ишемии: она может выявить дилатацию правого желудочка и его ассинергию, патологическое движение межжелудочковой и межпредсердной перегородки. Эти поздние показатели правожелудочковой ишемии и о них нужно всегда помнить, когда умеренная гипотония не коррегируется терапией кислородом.
Лечение инфаркта правого желудочка включает: поддержание наполнения правого желудочка, уменьшение постнагрузки правого желудочка, положительную инотропную терапию для устранения дисфункции правого желудочка, раннюю реперфузию. Препараты, рутинно используемые при левожелудочковой недостаточности, такие как нитраты и диуретики, могут уменьшить сердечный выброс, увеличить гипотонию из-за их влияния на преднагрузку, когда имеется ишемия или повреждение правого желудочка. Следует отметить, что при инфаркте правого желудочка глубокая гипотония, наблюдаемая после назначения сублингвального нитроглицерина, часто непропорциональны электрокардиографической тяжести инфаркта миокарда. Восполнение объема изотоническими солевыми растворами часто бывает достаточным для устранения гипотонии и улучшения сердечного выброса. При нормальном артериальном давлении увеличение объема повышает наполнение правого желудочка, приводя к его дилятации, в результате чего уменьшается выброс левого желудочка. Хотя наполнение объемом является первым шагом в выведении из состояния гипотонии при ишемии правого желудочка, положительная инотропная терапия, в частности, добутамином гидрохлоридом, должна быть назначена, если сердечный выброс правого желудочка не увеличился после введения 1-2 литров жидкости.
Высокая степень атриовентрикулярной блокады (II-III степени) сердца появляется примерно у половины больных при инфаркте правого желудочка. Синхронизированная предсердно-желудочковаястимуляция часто приводит значительному повышению выброса и разрешению кардиогенного шока, даже когда изолированная стимуляция желудочков была неэффективна. Фибрилляция предсердий может появиться примерно у 1/3 больных с правожелудочковой ишемией или инфарктом, причем, этим пациентам показана немедленная кардиоверсия, если наблюдаются признаки ранних гемодинамических расстройств. Когда левожелудочковая дисфункция сопровождает правожелудочковую ишемию, правый желудочек еще больше увеличивается за счет повышения его постнагрузки и снижения сердечного выброса. В такой ситуации показано использование препаратов, уменьшающих постнагрузку таких, как нитропруссид натрия или интрааортальная контрпульсация. Следует подчеркнуть, что при наличии правожелудочковой ишемии, по данным разных авторов, наблюдается повышенние смертности в ближайший и отдаленные периоды после выписки из стационара (Goldstane Р. at al., 1992, Shecter F. at al., 1996, Rayn B., 1996, Braunwald E., 1997, 2000).
3.6. Подготовка к выписке больных инфарктом миокарда из стационара
В настоящее время роль нагрузочного тестирования в прогностической оценке больных инфарктом миокарда при выписке из стационара достаточно хорошо изучена и широко представлена в ранних рекомендациях Американской ассоциацией кардиологов. Основными целями раннего тестирования на госпитальном этапе течения инфаркта миокарда являются: 1) оценка функциональных возможностей и способности больного выполнять задачи дома и на работе; 2) оценка эффективности медикаментозного режима; 3) распределение больных на степени риска с определением вероятности последующих исходов кардиальной патологии.

·Стресс-тестирование больных инфарктом миокарда при выписке из стационара.
В настоящее время подход при распределении больных на степени риска прогнозирования развития осложнений, летальности и рецидивов инфаркта миокарда претерпел только ряд небольших изменений.
Пациенты, клинически расцениваемые как больные высокого риска, должны подвергаться коронарографии для определения из их числа возможных кандидатов на реваскуляризацию.
При неосложненном течении инфаркта миокарда больные при выписке из стационара должны выполнять субмаксимальный тест или симптом-ограниченный тест через 3 недели после выписки. Пациенты, достигшие по крайней мере 5 метаболических эквивалентов, лечатся медикаментозно. Если регистрируется ишемия миокарда при электрокардиографическом исследовании на небольшой нагрузке или выявляется невозможность выполнения I ступени нагрузки, а также при достижении только 3-4 метаболических эквивалентов или падение артериального давления в течение нагрузки, то такому больному нужно выполнить коронарографию.
Имеется два различных протокола при выполнении нагрузочного теста.
Традиционный субмаксимальныый тест (выполненный на 3-5 день от начала развития инфаркта миокарда у больных при неосложненном течении заболевания) и объединяет ряд критериев, требующих прекращение нагрузки:

· повышение ЧСС выше 120-130 в 1 мин. или 70% от максимальной частоты сердечных сокращений;

· пик нагрузки до 5 метаболических эквивалентов;

· клинические или электрокардиографические критерии – умеренная стенокардия или диспное инспираторного характера, депрессия сегмента ST больше, чем на 2 мм;

· гипотония с систолическим артериальным давлением менее 100 мм рт. ст.;

· три или более последовательных желудочковых экстрасистолы.
Второй протокол представляет собой выполнение симптом-ограниченного теста (обычновыполняется на 5 день и позже с момента поступления больного в стационар) без остановки до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений или должного уровня нагрузки. Хотя этот тест является безопасным и приводит к большей частоте положительных результатов среди используемых нагрузочных тестов, его прогностическая ценность у детринерованных больных является спорной. Эти пациентам при выявлении ложноотрицательной пробы и может быть проведена экстренная реваскуляризация венечных артерий.
Выполнение нагрузочного тестирования перед выпиской из стационара позволяет, помимо психологической пользы, определить тяжелую ишемию, которая прогностически неблагоприятна в отношении развития внезапной смерти и рецидивов инфаркта в течение 5-8 недель от начала инфаркта миокарда. С другой стороны, выполнение теста на 3 неделе от начала заболевания у больных с клинически низким риском смертности и развития осложнений дает возможность более оптимально оценить функциональные резервы организма. Для больных без осложнений, которые не подвергались коронарографии до выписки и кто может быть в дальнейшем кандидатом для реваскуляризации, например, для аортокоронарного шунтирования, необходимо выполнение нагрузочного теста перед или сразу после выписки из стационара.
У больных с трудно интерпритируемой электрокардиограммой, например, из-за наличия полной блокады левой ножки пучка Гиса, значительных изменений сегмента ST-T или при терапии сердечными гликозидами, должны быть выполнены радионуклеидная сцинтиграфия с нагрузкой или стресс-эхокардиография. Больные, неспособные выполнить этот нагрузочный тест, должны быть использованы фармакологические стресс-тесты, причем, у этих пациентов прогностическая оценка дальнейшего течения заболевания, в том числе, с трудноинтерпритируемой электрокардиограммой, должна проводиться с помощью сцинтиграфии или при эхокардиографическом исследованиях.
Польза стресс-эхокардиографии для выявления и оценки миокардиальной ишемии у больных с ИБС в настоящее время хорошо изучена: ее чувствительность составляет, в среднем, 81% и специфичность - 89%. Однако ее ценность в прогнозировании исходов и осложнений после выписки из стационара в настоящее время полностью не определена. При отрицательном тесте прогнозируется низкий риск рецидивов инфаркта, ишемии и летальных исходов. Полезность фармакологического стресс-тестирования при выполнении эхокардиографии или эмиссионной компьютерной томографии с использованием дипиридамола или добутамина в прогнозировании течения инфаркта миокарда после выписки из стационара является объектом пристального изучения. При положительном результате стресс-эхокардиографии с дипиридамолом прогнозируется более высокий риск смерти, а отрицательный тест - не устраняет вероятности развития повторных инфарктов и смерти в течение последующих 2 лет. Следует отметить, что безопасность теста с добутамином на 3-5 день от начала инфаркта миокарда остается очень низкой. Поэтому большинством авторов он не рекомендован для стресс-тестирования на госпитальном этапе течения инфаркта миокарда.
Все больные при неосложненном течении инфаркта миокарда могут быть распределены на группы высокого и низкого риска вероятных последующих исходов по нижеперечиленным параметрам: состояние сократительной функции сердца, размера очага инфаркта миокарда и степени миокардиальной ишемии.
Функция левого желудочка в настоящее время является одним из самых точных предикторов при распределении больных на степени риска развития осложнений инфаркта миокарда. Оценка сократительной функции сердца у больных инфарктом миокарда при выписке из стационара имеет такую же прогностическую ценность, как и клинические признаки: ортопное, функциональный статус, данные объективного обследования - хрипы, положительный венный пульс, кардиомегалия, ритм галопа, продолжительность выполняемой физической нагрузки и определение фракции выброса левого желудочка, например, с помощью контрастной вентрикулографии, радиоизотопной вентрикулографии или двумерной эхокардиографии. Фракция выброса левого желудочка, составляющая 30% и менее, является прогностически неблагоприятным признаком в отношении высокой смертности у больных инфарктом миокарда после выписки из стационара (Zaret В.Е. et al., 1993), в том числе получавших тромболитическую терапию. Н. White et al. (1992) выполнили контрастную вентрикулографию у 605 больных инфарктом миокарда в течение 1- 2 месяцев после выписки из стационара и выявили, что повышение конечно-систолического объема более 130 мл является одним из лучших предикторов смертности у этих пациентов, причем одним из значимых факторов явилось повышение конечно-диастолического объема у этих пациентов с нормальной фракцией выброса левого желудочка. Однако этот показатель имел низкую спецефичность и не обеспечивал какого либо дальнейшего влияния на степень риска.
Сцинтиграфия миокарда с Tl201 и Tс99-пирофосфатом может быть использована для оценки размеров инфаркта миокарда. Размеры некроза миокарда, определяемые с помощью Tc99-пирфотех, тесно коррелировали с другими показателями, отражающими размер очага инфаркта, включая фракцию выброса левого желудочка (r=079), индексом регионарной сократимости (r=0,76), показателями креатинкиназы (r=0,84) и размером дефекта по данным с Tl201 (r=0,74) (AHA, 1995). В настоящее время имеются два рандомизированных исследования, указывающие на связь между размерами некроза сердечной мышцы и последующими исходами у больных инфарктом миокарда (Shecter F. at al., 1996, Rayn B., 1996). У больных, поступивших позднее 24 часов, но до 7 суток от начала инфаркта миокарда без диагностически значимых электрокардиографических и лабораторных изменений, а также у больных в ранний период после аортокоронарного шунтирования показано проведение инфаркт-поглощаемой сцинтиграфии миокарда с использованием Tc99-пирфотех для определения участков некроза сердечной мышцы. Недавно предложенная инфаркт-поглощаемая сцинтиграфия с антимиозиновыми антителами является альтернативой сцинтиграфии с Tс99-пирофосфатом.
Значимость амбулаторного мониторирования электрокардиограммы в оценке рецидивирующей ишемии, риска развития возможных осложнений и смертности у больных инфарктом миокарда после выписки из стационара была продемонстрирована в большом числе исследований. Суммируя литературные данные, можно заключить, что более одной четверти больных имеют резидуальную ишемию, по данным амбулаторного электрокардиографического мониторирования. Большинство эпизодов транзиторной миокардиальной ишемии немые и выявляются в покое, реже - при небольшой физической нагрузке или психических стрессах. Наличие ишемии, выявленной в постинфарктный период течения заболевания при помощи амбулаторного мониторирования электрокардиограммы, является предвестником возникновения различных осложнений, риска внезапной смерти и развития повторных инфарктов миокарда. Соотношение летальности и нефатальных инфарктов миокарда в течение 1 года у больных после выписки из стационара с наличием ишемии и без нее составляет 2:3 (Rayn B., 1996).
Ряд исследований показали, что результаты амбулаторного мониторирования электрокардиограммы могут быть предсказаны по данным тестов с физической нагрузкой, в то время как другие обнаружили дополнительную прогностическую информацию, в частности, возможность оценки тонуса вегетативной нервной системы, наличие клинически значимых желудочковых аритмий и т.д., которая может быть получена при помощи этого метода.

· Прогнозирование желудочковых аритмий после выписки из стационара у больных инфарктом миокарда.
Наибольший риск развития злокачественных желудочковых аритмий отмечается в течение 1 года после выписки из стационара у больных инфарктом миокарда. Многочисленные исследования подтверждают, что дисфункция левого желудочка остается важным, хотя и не главным, предвестником летальности, включая внезапную смерть. Восстановление коронарного кровотока по инфаркт-обусловленной артерии в настоящее время рассматривается как важный положительный фактор в снижении летальности в отдаленном периоде после выписки больных инфарктом миокарда из стационара. Устойчивые мономорфные желудочковые тахикардии, индуцированные при электрофизиологическом исследовании, высоко коррелируют с частотой «аритмических летальных исходов». Однако это исследование является инвазивным и имеет низкую специфичность. Частые преждевременные желудочковые экстрасистолы высокой градаций, например, неустойчивая желудочковая тахикардия, по данным догоспитального холтеровского мониторирования электрокардиограммы, также коррелируют с высокой смертностью у больных после выписки из стационара.
В настоящее время для прогнозирования высокого риска внезапной смерти у больных в отдаленном периоде (1 год и более) после перенесенного инфаркта миокарда используется сигнал-усредненная электрокардиограмма и (или) электрокардиография высокого разрешения, а также определение барорефлекторной чувствительности.
Сигнал-усредненная ЭКГ идентифицирует отсроченное, фрагментированное проведение в зоне инфаркта в форме поздних потенциалов конечной части желудочкового комплекса, которое представляет собой анатомический субстрат, предрасполагающий к формированию re-entry. По данным Н. Kuchar et al. (1993), поздние потенциалы предсказывают повышенный риск внезапной смерти у больных в течение 1 года после развития инфаркта миокарда. Кроме того, они являются лучшими и простыми предвестниками внезапной смерти по сравнению с холтеровскиммониторированием и определением фракции выброса левого желудочка (Gomes R. et al., 1994). При применении реперфузионной терапии частота выявления поздних потенциалов у больных в отдаленный период после возникновения инфаркта миокарда значительно уменьшается (Gomes R. et al., 1994).
Вариабельность частоты сердечных сокращений, анализ длительности вариаций от комплекса к комплексу, в основном, отражает воздействие вегетативной нервной системы в регулировании сердечного ритма. Низкая изменчивость сердечного ритма отражает сниженный вагусный тонус и является предиктором повышения смертности, включая внезапную смерть у больных, перенесших инфаркт миокарда. Этот метод может быть использован как дополнительный предиктор в прогнозировании развития внезапной, в том числе аритмической, смерти. В комбинации с другими исследованиями позитивная предсказательная точность вариабельности частоты сердечного ритма резко возрастает.
Барорефлекторная чувствительнось так же отражает влияние парасимпатического тонуса на сердце. Барорефлекторная чувствительность определяется по снижению линии регрессии, связанной с изменением частоты сердечного ритма в ответ на изменение артериального давления, вызванного дополнительным назначением Phenylephrine. В остром периоде инфаркта снижение барорефлекторной чувствительности связано с повышением риска развития аритимий и внезапной смерти как на экспериментальных моделях, так и в клинических сообщениях. Это будет в дальнейшем охарактеризовано мультицентровым проспективным исследованием (ATRAMI).
Следует отметить, что, хотя различные исследователи сообщили о повышении вероятности возникновения аритмий, когда один или более вышеуказанных неинвазивных тестов расценивается как патологический, имеется два предостережения для рекомендации использования этих методик в качестве рутинных. Во-первых, несмотря на высокую значимость большинства этих тестов (в основном, более 90%), реальная их прогностическая положительная ценность была очень низкой (менее 30%). Во-вторых, хотя положительная прогностическая оценка неинвазивных тестов в отношении развития жизнеопасных аритмий может быть увеличена в результате комбинированного использования тестов, терапевтическая тактика остается до конца неразработанной – назначать ли
·-адреноблокаторы, амиодарон, ингибиторы АПФ или проводить реваскуляризацию, в частности, аортокоронарное шунтирование или имплантировать кардиверторы.
3.7. Вторичная профилактика у больных инфарктом миокарда после выписки из стационара
Вторичная профилактика у больных инфарктом миокарда после выписки из стационара включает использование следующих препаратов:

· Определение содержания липидов в крови и проведение, при необходимости, гиполипидемической терапии;

· Отказ от курения;

· Нитраты пролонгированного действия;

· Аспирин;

· Ингибиторы АПФ;

·
·-адреноблокаторы;

· Прочие препараты: антиоксиданты, эстрогены у женщин, антиаримические препараты и т.д. (используются по показаниям).
Приблизительно 70% смертей в результате острой коронарной недостаточности и 50% - у больных инфарктом миокарда развивается у пациентов с ранее диагностированной ИБС. Вероятность фатальных и нефатальных инфарктов в 4-7 раз выше у больных с бесспорной ИБС. Скандинавское исследование по выживаемости при назначении симвастатина, сообщило о результатах использования этого препарата у 4444 мужчин и женщин с ИБС с умеренной гиперхолестеринемией, наблюдавшихся в течение 5-4 лет. Смертность при ИБС была снижена на 42% и общая летальность - на 30% по сравнению с плацебо. Заслуживает внимания тот факт, что сравнительное снижение риска летальных исходов в этом исследовании было одинаковым у больных с повышенным на четверть и пониженным на четверть уровня холестерина липопротеидов низкой плотности. Исследование CARE (Cholesterol and Recurrent Events) является сходным исследованием в популяции больных, направленное на снижение после перенесенного инфаркта миокарда уровня общего холестерина в среднем до 5,41 ммоль/л и холестерина липопротеидов низкой плотности - до 3,6 ммоль/л (не отличающегося от соответствующих значений у здоровых лиц). В этой работе 4159 больных были рандомизированына пациентов, получавших 40 мг рravastatini в день или, соответственно, плацебо. При наблюдении в течение 5 лет, в группе получавших рrovastatin отмечалось значительное снижение (в среднем, на 24%) фатальной ИБС и нефатальных инфарктов миокарда.
В исследовании, изучающем уменьшение атеросклеротического поражения коронарных шунтов после аортокоронарного шунтирования, основанное на данных коронарограции, было обнаружено значительное снижение холестерина липопротеидов низкой плотности (менее 4 ммоль/л) при применении ловастатина в дозе 80 мг/день дополнительно к диете I, рекомендованной Американской ассоциацией кардиологов, в течение 4-5 лет и выявлено значительное (в среднем, на 29%) уменьшение обструктивных поражений шунтов.
В среднем, у 25% больных инфарктом миокарда при выписке из стационара наблюдается нормальный уровень общего холестерина и низкая фракция холестерина липропротеидов высокой плотности, который является независимым фактором риска в развитии ИБС. Гипертриглицеридемии во многих случаях обратнопропрорциальны уровню холестерина липропротеидов высокой плотности. Однако при наличии умеренно выраженной триглицеридемии у больных ИБС, по данным разных авторов, вероятно, желательно достичь ее понижения до нормальных значений (Gomes R. et al., 1994, Rayn B., 1996).
Полный липидный профиль должен выполняться всем больным ИБС. У больных инфарктом миокарда это должно быть проведено при поступлении в госпиталь или не позднее 24 часов с момента госпитализации, так как, в противном случае, липидный спектр следует определять, в среднем, через 4 недели от начала развития заболевания из-за возможных ложноположительных результатов. В течение наблюдения больные должны получать диету с низким уровнем насыщенных жиров и холестерина. Если уровень холестерина липропротеидов низкой плотности остается более 6,3 ммоль/л, должна быть начата лекарственная терапия до достижения уровня 4 ммоль/л и менее, например, ингибиторами CoA-редуктазы, никотиновой кислотой. Использование фибратов у больных с ИБС показано только тем пациентам, у кого выявляется выраженное или умеренное повышение триглицеридов плазмы крови или низкий уровень холестерина липропротеидов высокой плотности. Реабилитационные программы с использованием нагрузочных тестов показали достижение значительного снижения уровня общего холестерина и липопротеидов низкой плотности с повышением холестерина липропротеидов высокой плотности. В эти программы входили физические упражнения, контроль веса тела, изменение диеты, уменьшение стрессов, отказ от курения. Из-за того, что многие программы мультифакториальны, оказывается трудным определить, какой лечебный фактор наиболее эффективен. Однако имеются данные, показывающие что физические упражнения и умеренное употребление алкоголя могут эффективно повышать уровень липопротеиды высокой плотности. Клинические исследования показали, что такая гипохолестеринемическая терапия может уменьшить общую летальность до 70 лет и частоту обострений стенокардии у пациентов до 75 лет. Следует отметить, что в настоящее время не имеется исследований по оценке влияния контроля уровня липидов для первичной профилактики ИБС у лиц пожилого возраста. Однако такое лечение выглядит резонным у тех пожилых, кто имеет другие факторы риска, такие как высокое артериальное давление, сахарный диабет и т.д.
Прекращение курения является необходимым для больных, перенесших инфаркт миокарда. Курение индуцирует коронароспазм, уменьшает антиишемический эффект
·-блокаторов и, в среднем, в два раза увеличивает смертность у больных инфарктом миокарда. Отказ от курения снижает частоту повторных инфарктов и смертность в течении 1 года после прекращения, однако половина больных снова начинают курить в течение 6-12 месяцев.
Н. Houston-Miller, В. Taylor (1992) предлагают ступенчатый подход к прекращению курения, который включает:

· Показ фильмов с недвусмысленным посланием бросить курить;

· Определять больных, готовых бросить курить;

· Определить наилучший метод;

· Планировать решение проблем, ассоциированных с отменой курения;

· Наметить точную дату, когда следует бросить курить;

· Активно помогать больному справиться с влечением закурить.
Никотиновая жевательная резинка и наклейки показали уменьшение симптомов отмены у восстанавливающихся больных. Их не рекомендуются использовать в течение госпитализации вследствие симпатомиметического эффекта активных инградиентов никотина. Однако, доза никотинав жевательной резинке и наклейках является значительно меньшей, чем получаемая при курении сигарет. Поэтому они могут быть использованы вместо сигарет у больных, тяжело переживающих отмену курения. Следует отметить, что клонидин, препарат являющимся заменителем никотина, оказался эффективным только у женщин.
Длительное назначение аспирина постинфарктным больным так же приводит к значительному снижению последующей смертности. В шести рандомизированных исследованиях, в которых больные были разделены от 1 недели до 7 лет от начала развития инфаркта миокарда, выявлено снижение сосудистой смертности на 13%, причем у пациентов, получавших аспирин отмечалось уменьшение нефатальных инфарктов на 34% и нефатальных инсультов на 42%.
Все эти исследования включали использование аспирина в дозе от 75 до 1500 мг в день. Поэтому длительное использование аспирина постинфарктными больными в дозе до 75 мг/день является эффективной терапией с низким риком развития побочных эффектов. Такие антиагреганты как Sulfinpyrazone и Dipyridamole используются у постинфарктных больных, однако не имеется клинических данных, что они эффективнее аспирина. Антиагрегант тиклопидин, который был эффективно использован для лечения нестабильной стенокардии и цереброваскулярных болезней, не был изучен в больших клинических исследованиях у больных инфарктом миокарда (Rayn B., 1996).
Ингибиторы АПФ являются ценными препаратами благодаря их способности влиять на обратное «ремоделирование» левого желудочка, в том числе уменьшая его дилатацию. Повышение тканевого АПФ в сердце, вероятно, возникает вследствие его высвобождения из эндотелия сосудов. В месте миокардиального некроза и фиброза высокие концентрации АПФ значительно увеличены по сравнению с миокардом нормального желудочка. Многочисленные исследования, подтвердили, что использование ингибиторов АПФ, назначенных больным в остром периоде инфаркта миокарда, улучшает последующую длительную выживаемость при наличии большого некроза сердечной мышцы, а также при инфарктах передней локализации и при наличии значительного снижения сократительной способности левого желудочка. Исследование SAVE, где больные получали каптоприл через 11 дней от начала инфаркта миокарда, показало, в среднем, снижение смертности на 20%. Исследование AIRE, в котором больные, имеющие признаки сердечной недостаточности в первый сутки от начала развития инфаркта миокарда, получали рамиприл и плацебо на 5 день от начала инфаркта миокарда. Это исследование показало, что смертность снизилась при применении этих препаратов, в среднем, на 27%. Подобно этому, исследование TRASE, где больные с имеющейся дисфункцией левого желудочка, по данным эхокардиографического исследования, получали плацебо и трандолаприл с 4 дня развития инфаркта миокарда, продемонстрировало снижение смертности, в среднем, на 22%. Исследование SOLVD оценивало эффективность эналаприла у 4228 больных с фракцией выброса левого желудочка менее 35%, причем, у 80% из них в течение 1 года до начала исследования отмечался перенесенный инфаркт и продемонстрировало снижение летальных исходов, в среднем, на 24% в сравнении с плацебо.
Во вторичном анализе исследований об использовании ингибиторов АПФ оказалось, что наилучший положительный клинический эффект наблюдался у больных с передней локализацией инфаркта и фракцией выброса левого желудочка менее 40%. Следует отметить, что по данным рандомизированного исследования SOLVD, вероятность развития повторных инфарктов миокарда снижается примерно на 25% у больных, принимавших ингибиторы АПФ. Однако эти находки в настоящее время изучаются в проспективных исследованиях. Предварительные результаты указывают, что больные с наличием гомозиготной формы гена АПФ (dd) имеют повышенный уровень циркулирующего АПФ, большую вероятность развития инфаркта миокарда, чем с аллельным геном АПФ. Это подтверждается последними данными, указывающими, что уровень миокардиального АПФ является высоким у больных с наличием dd гена (Rayn B., 1996).
Несколько плацебо-контролированных исследований, включивших более 35 000 больных инфарктом миокарда, не получавших тромболитическую терапию, показали, что применение
·-блокаторов снижает внезапную смерть. Такие
·-адреноблокаторы, как пропранолол, метопролол, тимолол оказались наиболее эффективными препаратами. Например, в Норвежском исследовании тимолола, проведенном в поздние 70 годы, смертность была снижена с 9,8% у получавших плацебо до 7,2% в группе принимавших тимолол по 10 мг два раза в день в течение 25 месяцев, причем, положительный клинический эффект наблюдался в течение 6 лет от начала приема. Пропранолол 240 мг в сутки и метопролол 200 мг в день снижали смертность на 26% и 36% соответственно в других исследованиях.
Наилучший эффект длительной терапии
·-адреноблокаторами наблюдается у больных с высоким риском развития внезапной смерти, например, с наличием инфаркта миокарда передней локализации, но открытым остается вопрос о назначении этих препаратов больным с низким риском смертности (без предшествующего инфаркта, без наличия желудочковых нарушений сердечного ритма, гемодинамически значимой левожелудочкой дисфункции и у молодых пациентов), так как прогноз у них одинаков независимо от того, принимали они или нет
·-адреноблокаторы. В настоящее время нет рандомизированных исследований, которые могли бы определить, стоит ли назначать
·-адреноблокаторы больным после успешной реваскуляризации. Однако нет оснований полагать, что эти препараты будут действовать иначе на больных, подвергшихся успешной реваскуляризации.
Данные обзоров ранних эпидемиологических исследований показали, что увеличенный прием жирорастворимых витаминов с антиоксидантной активностью (витамин Е и
·-каротин) снижают сердечно-сосудистую смертность, включая инфаркт миокарда. Проспективное исследование около 34 000 женщин в постменопаузный период показало, что при повышении витамина Е в пищевом рационе (но не дополнительный его прием), способствовало уменьшению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Используя
·-каротин, различные исследования убедительно показали недостаточный его положительный эффект при различных сердечно-сосудистых заболеваниях, включая инфаркт миокарда, а в двух исследованиях наблюдалось увеличение частоты заболеваемости раком легкого при применении этого препарата (Rayn B., 1996). Следует отметить, что большинство эпидемиологических исследований не выявили пользы от профилактического применения витамина «С». Несмотря на обещающие экспериментальные исследования, рекомбинантная терапия супероксиддисмутазой оказалась малоэффективной, в том числе для ограничения очага инфаркта миокарда, в частности, при проведении транслюминарной ангиопластики.
Таким образом, не имеется убедительных доказательств в положительном эффекте использования антиоксидантов у больных инфарктом миокарда для предупреждения внезапной смерти. Однако эти препараты безвредны и практические рекомендации по использованию антиоксидантов у больных инфарктом миокарда должны оговариваться, пока результаты текущих, контролированных исследований недвусмысслено покажут их положительный эффект.
Показания для длительного назначения антикоагулянтов после перенесенного инфаркта миокарда остаются неразрешенными. Ряд исследований, сравнивавших варфарин (непрямой антикоагулят, аналогичный фенилину) с традиционной терапией, показали снижение риска смерти на 13%, снижение инсультов и рецидивов инфаркта миокарда, в среднем, на 41%. Неконтролируемый прием аспирина в контрольной группе в этих исследованиях делает трудной оценку использования одного аспирина по сравнению с приемом одного варфарина. Хотя анализ эффективности демонстрирует, что варфарин по сравнению со стандартной терапией без аспирина отвечает главным критериям терапии, более привлекательное соотношение стоимость/эффективность аспирина, что делает его рутинным антитромботическим средством для вторичной профилактики. В последние годы имеется достаточно много теоретических положений для использования варфарина и аспирина в качестве вторичной профилактики инфаркта миокарда. Однако в настоящее время имеется недостаточно эмпирической информации, чтобы рекомендовать комбинацию этих препаратов в клинической практике. Существует только несколько работ, сравнивших применение 160 мг и 80 мг аспирина плюс 3 мг варфарина, а также 80 мг аспирина в комбинации с 1 мг варфарина, которые показали, что низкие дозы аспирина в комбинации с варфарином снижали летальность, однако частота тромбоэмболических инсультов была больше у больных, получавших низкие дозы варфарина. Варфарин и аспирин показан больным с сохраняющейся мерцательной аритмией после перенесенного инфаркта миокарда.
Антагонисты Са-каналов в настоящее время не рекомендованы для рутинного лечения или вторичной профилактики инфаркта миокарда. Эти препараты используются по показаниям только для лечения больных со стенокардией или гипертензией. Если
·-адреноблокаторы противопоказаны или плохо переносятся, то антагонисты Са каналов, уменьшающие частоту сердечных сокращений (верапамил и дилтиазем), могут быть использованы, но только по строгим показаниям, в качестве вторичной профилактики инфаркта миокарда при сохраненной функции левого желудочка.
Заместительная терапия эстрогенами при сердечно-сосудистых заболеваниях у женщин до конца не определена. Многочисленные рандомизированные исследования показали, что оральные эстрогены являются эффективными в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Клинические исследования подтвердили, что эстрогены, назначенные в виде монотерапии или в комбинации с прогестинами, улучшают липидный профиль и понижают уровень фибриногнена, а также эти препараты, теоретически, могут быть использованы для профилактики атеросклероза. В настоящее время имеются предварительные данные, что комбинация эстрогенов с прогестинами эффективней, чем заместительная терапия эстрогенами.
В 1993 г. Американская кардиологическая ассоцциация и Американское общество по проблемам фертильности (American Firtility Society) провели согласительную конференцию по гормональной терапии в постменопаузе для профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Эта конференция заключила, что имеются лишь немногочисленные исследования, указывающие, что терапия эстрогенами уменьшает смертность у женщин с умеренной или тяжелой ИБС.
Между тем, некоторые другие факторы могут быть значимыми для рекомендации назначения эстрогенов. Они включают полезное влияние на развитие остеопороза, сексуальность, тонус кожи и психическое самочувствие. Дозы эстрогенов в постменопаузе у женщин с гистерэктомией обычно составляют 0,625 мг орального коньюгированного эстрогена или его эквивалентов один раз в день. У женщин в постменопаузу с сохраненной маткой обычно используются два режима приема: 0,625 мг эстрогена или его эквивалентов один раз в день плюс 10 мг прогестина (medroxyprogesteron) ежедневно 10-14 дней каждый месяц или 2.5 мг прогестина каждый день. Скрининговые исследования показали, что эффективность практически одинакова у женщин с удаленной маткой, принимавших эстрогены в сравнении с пациентами без терапии этими препаратами. Принимая во внимание общую неопределенность об истинной пользе эстрогенов у женщин после перенесенного инфаркта миокарда, правом больного является принимать любое решение. Заместительная терапия эстрогенами является в основном, вероятно, более полезной при первичной и вторичной профилактике ИБС.
Учитывая высокий риск аритмогенного эффекта у больных ИБС антиаритмической терапии препаратами I класса, как это было выявлено в исследовании CAST, для профилактики желудочковых аритмий наиболее эффективными оказались препараты III класса (соталол, кордарон). В настоящее время всем пациентам инфарктом миокарда холтеровское мониторирование для выявления больных, которые должны получать антиаритмическую терапию после выписки из стационара, не рекомендовано. Амиодарон, препарат III класса (имеющий так же и черты I, II, IV классов) был обещающим в некоторых, но не во всех постинфактных исследованиях. В предварительном сообщении о проведении двух исследований - European Myocardial Infarction Amiodaron Trial [EMIAT] и Canadian Amiodaron Myocardial Infarction Arrhythmia Trial [CAMIAT], представленном на научной сессии Aмериканской ассоциацией кардиологов в 1996 г., было показано, что амиодарон уменьшает смертность от желудочковых аритмий и остановки сердца, но его эффект на общую летальность при инфаркте миокарда был незначительный. Так же плохой была переносимость длительного приема амиодарона (40% отказались принимать этот препарат из-за развития побочных эффектов). Таким образом, амиодарон является безопасным для применения у больных инфарктом миокарда, если необходимо подавление тяжелых желудочковых аритмий, в то время как для снижения летальности, в том числе снижения риска развития желудочковых аритмий, целесообразно использовать
·-адреноблокаторы.
3.8. Длительное ведение больных инфарктом миокарда
r Возвращение пациентов к исходному уровню активности
Большинству больных, перенесших инфаркт миокарда, требуется изменение образа жизни. Типичные рекомендации требуют изменения предшествующего поведения, включая изменение физической активности, диеты, отказ от курения, контроль стрессовых ситуаций, соблюдение режима лекарственной терапии. Достижение этих целей оказывается часто осложнено отрицанием важности проишедшего, физической детренированностью пациентов вследствие сидячего образа жизни, эмоциональной неуровновешенностью. Достижение лечебных целей может быть получено через участие в реабилитационной программе и домашнюю реабилитацию, если больной имеет достаточные мотивации.
Официальные реабилитационные программы показали эффективность в улучшении функциональных возможностей, обеспечении сопротивляемости, уменьшении эмоциональных расстройств, улучшении качества жизни, уменьшении симптомов ишемии, обратном развитии атеросклероза и снижении риска последующих коронарных катастроф. Несмотря на очевидную пользу, только 15% больных принимает участие в реабилитации, что связано, вероятно, вследствие недостаточного направления лечащего врача, плохой мотивации или из-за финансовых затруднений, а также в результате комбинации этих факторов. Домашние программы физических тренировок показаны всем больным, перенесшим инфаркт миокарда, с низким риском развития осложнений.
Общественная интеграция и поддержка показали положительное влияние на исходы после перенесенного инфаркта миокарда. Они включают широкие социальные связи (супруги, близкие друзья и члены семьи) и степень участия в групповой активности (домашнее садоводство, религиозная принадлежность). Смертность по всем причинам, включая сердечно-сосудистые заболевания, оказывается меньшей у социально-интегрированных лиц. Рецидивы кардиальных приступов так же значительно более редки у этих пациентов по сравнению с социально изолированными больными. Членам семьи нужно рассказать о важности этой поддержки. Телефонные звонки, активное посещение пациентов могут быть эффективными методами реабилитации социально изолированных лиц. Членам семьи нужно предложить изучить приемы сердечно-легочной реанимации, потому что большинство эпизодов остановки сердца случается в течение 18 месяцев после выписки из стационара.
Значительный процент (14%), что составляет, в среднем, $ 56.000.000, стоит обществу в США лечение и реабилитация больных ИБС, в том числе из-за снижения производительности, временной или постоянной потери трудоспособности. Аналогичные затраты на лечение больных ИБС, по-видимому, используются и в России. Частота возвращения к труду, которая сегодня составляет 63-94%, зависит от таких факторов, как удовлетворение работой, финансовая стабильность, трудовая политика предприятия. Возвращение к прежнему уровню активности является лучшим индикатором исходов, чем возвращение к оплачиваемому занятию.
Большинство больных при неосложненном течении инфаркта миокарда, вероятно, могут вернуться к прежней активности через 2 недели после выписки из стационара. В исследовании PAMI-II по первичной транслюминарной ангиопластике, выполненной больным инфарктом миокарда с низким риском развития осложнений (моложе 70 лет с фракцией выброса левого желудочка более 45% и хорошим результатом ангиопластики), практически все наблюдаемые пациенты возвращались к труду в течение 2 недель после выписки из стационара.
У больных, желающих рано вернуться к трудовой активности, безопасность активизации может быть оценена по достигаемому уровню при пробе с физической нагрузкой с уровнем, необходимым для желаемой активности. Врачи должны давать ясные советы о том, когда возвратиться к прежнему уровню рабочей (производственной) и сексуальной активности. Ежедневные прогулки пешком должны быть назначены немедленно. У стабильных больных при неосложненном течении инфаркта миокарда сексуальная активность (с привычным партнером) может быть возобновлена в течение 7-10 дней после выписки из стационара, а водить автомобиль можно через неделю после выписки. Необходимо соблюдать такие меры предосторожности, как необходимость иметь сопровождение, избегать критических ситуаций (часы пик), плохую погоду, вождение в ночное время, высокую скорость. Из-за того, что коммерческие авиарейсы могут выполняться только на высоте 2300-2450 метров, авиапутешествия могут осуществляться лишь стабильными больными через 2 недели после выписки из стационара, если они путешествуют в сопровождении других лиц, причем, при наличии сублингвального нитроглицерина.
Пациентам, перенесшим осложненный инфаркт миокарда (требовавший проведения реанимации, с гипотонией, серьезными желудочковыми или наджелудочковыми аритмиями, атриовентрикулярной блокадой высокой степени или сердечной недостаточностью), можно водить автомобиль через 2-3 недели после выписки из стационара, при, соответственно, устранении симптомов осложнений. Нестабильные больные, а также имеющие осложнения, должны быть так же стабилизированы по крайней мере за 2 недели до полетов на самолете, так как низкое насыщение кислородом наблюдается уже на высоте более 1000метров.










Глава 4
Осложнения инфаркта миокарда
Под осложненным течением инфаркта миокарда понимают развитие клинически значимых осложнений, чаще всего в первые 7-14 дней от начала заболевания, требующих для их устранения специфической терапии, например, при аритмиях – противоаритмические препараты, кардиогенном шоке – дофамин, преднизолон и т.д.

4.1. Осложнения инфаркта миокарда

· - Внезапное прекращение сердечной деятельности (асистолия, электро-механическая диссоциация);

· - Кардиогенный шок (рефлекторный, истинный, аритмический и ареактивный);

· - Сердечная астма и отек легких;

· - Нарушения ритма и проводимости;

· - Тромбоэмболия легочной артерии;

· - Перикардит;

· - Острая аневризма левого желудочка;

· - Наружный и внутренний разрывы миокарда;

· - Острая язва желудка;

· - Атония мочевого пузыря;

· - Парез кишечника;

· - Синдром Дресслера;

· - Хроническая недостаточность кровообращения.

Первые 11 осложнений чаще наблюдаются в острый период инфаркта миокарда (первые 10-14 дней), а остальные два – в более поздний период заболевания.

4.1.1. Внезапная остановка кровообращения. Выделяют два варианта скоропостижной смерти: мгновенная (через 60-120 сек после появления симптомов инфаркта миокарда) и внезапная остановка кровообращения (от нескольких минут до 24 часов после развития начальных признаков заболевания) (ВОЗ, 1976). Среди причин внезапной остановки кровообращения выделяют электрическую асистолию (полное отсутствие биоэлектрической активности желудочков) и электромеханическую диссоциацию (сохранение электрической активности желудочков в сочетании со стойким прекращением механической деятельности сердца). Диагностика внезапной остановки кровообращения не представляет трудности, причем, основной особенностью этого вида клинической смерти является отсутствие предагонального периода и проявляется внезапной потерей сознания, исчезновением сердечных тонов и пульса, отсутствием артериального давления, резким цианозом или бледностью кожных покровов, развитием редкого, шумного дыхания, непроизвольным мочеиспусканием или дефекацией, спазмом скелетной мускулатуры.
При появлении внезапной остановки кровообращения показано проведение реанимационных мероприятий, начиная с наружного массажа сердца и исскусвенной вентиляции легких, причем, постоянная регистрация электрокардиограммы определяет дальнейший объем и характер проводимых сердечно-легочных реанимационных мероприятий.
.Мониторинг гемодинамики при развитии таких осложнений инфаркта миокарда, как кардиогенный шок, сердечная астма, разрывы миокарда и т.д.
Контроль гемодинамики при таких осложнениях, как сердечная астма, отек легких, кардиогенный шок, разрывах миокарда осуществляется с помощью катетера Свана-Ганса, вводимого в правые отделы сердца и при внутриартериальном измерении давления. Одним из лечебных мероприятий при этих состояниях является внутриартериальная контрапульсация.

.Показания к применению катетера Свана-Ганса (Rayn B., 1996).
· Тяжелая или прогрессирующая недостаточность кровообращения или отек легких.
· Кардиогенный шок или прогрессирующая гипотония.
· Возможное развитие механических осложнений в остром периоде инфаркта миокарда: разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв папиллярных мышц, разрыв наружной стенки левого желудочка и тампонада перикарда.
· Гипотония, сохраняющаяся несмотря на введение жидкости или адреностимуляторов у больных клинически выраженной сердечной недостаточностью (без застоя в легких).
Катетер Свана-Ганса бывает часто полезен при наблюдении больных в остром периоде инфаркта миокарда с такими гемодинамическими нарушениями, как снижение ударного и сердечного выброса, гипотония, постоянная тахикардия, отек легких, кардиогенный шок. У больных с тахикардией и гипотонией катетер позволяет быстро и легко дифференцировать следующие нарушения: 1) снижение объема циркулярующей крови с пониженным давлением наполнения левого желудочка; 2) адекватный внутрисососудистый объем и патологически высокое давление заполнения левого желудочка, обусловленное его дисфункцией. Лечение первого - немедленное увеличение внутрисосудистого объема (нормотоническими солевыми растворами), коррекция последнего - диуретики, инотропная поддержка, уменьшение постнагрузки и т.д. У больных с левожелудочковой дисфункцией катетер Свана-Ганса в правых отделах сердца может быть использован для мониторирования и контроля эффективности проводимой терапии, используемой с целью нормализации давления наполнения левого желудочка, увеличения сердечного выброса при самом низком давлении его наполнения.
Несмотря на то, что катетер Свана-Ганса вполне безопасен при использовании опытными врачами, его применение может привести к развитию осложнений таких, как желудочковые тахиаритмии (при установки катетера), легочные кровоизлияния или инфаркты. Кроме того, он вызывает дискомфорт у больных и требует от них относительного ограничения подвижности, так как при движении пациента кривая давления, записанная с катетера, может быть искажена. В этих случаях врачу необходимо самому рутинно измерять давление, не полагаясь на показатели автоматического анализатора. Из-за высокого риска развития возможных инфекционных осложнений, катетер не должен оставаться в одном и том же месте более 5 дней.
. Показания к внутриартериальному измерению давления (Rayn B., 1996).
· Больные с тяжелой гипотонией (систолическое АД менее 80 мм.рт.ст.) и/или с кардиогенным шоком;
· Больные, получающие вазопрессорные препараты;
· Больные, получающие нитропруссид или какой-либо другой активный вазодилататор;
· Гемодинамически стабильные больные, получающие внутривенно нитроглицерин при сохраняющейся или прогрессирующей ишемии миокарда;
· Больные, получающие внутривенно препараты положительного инотропного действия.
Все палаты интенсивной терапии должны иметь оборудование и обученный персонал для мониторинга давления внутриартериальным способом. Такой мониторинг показан для всех пациентов с гипотонией, в частности для больных инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком. Продолжительный мониторинг лучше проводить через радиальную артерию, а брахиальная или феморальная артерии могут быть использованы как альтернативный доступ. Перфузия в руку дистальнее катетера должна сопровождаться тщательным осмотром на наличие признаков ишемии. Из-за риска артериального тромбоза и инфекции внутриартериальный катетер не оставляют на продолжительный период времени (более 70 часов). Внутриартериальный и центральный катетеры могут быть оставлены в артерии на это время при условии, если они были тщательно установлены и должным образом были обработаны. В период нахождения катетера в артерии показана адекватная антибактериальная терапия.

. Рекомендации для внутриартериальной контрапульсации (Rayn B., 1996).
Показания к внутриартериальной контрапульсации:
· При кардиогенном шоке, не отвечающем на фармакологическую терапию как стабилизирующая мера перед коронарографией и немедленной реваскуляризацией;
· При острой митральной регургитации или дефекте межжелудочковой перегородки в остром периоде инфаркта миокарда;
· Как стабилизирующая мера перед ангиографией и хирургическим лечением (реваскуляризацией);
· При рецидивирующей желудочковой аритмии, нестабильной гемодинамически, не поддающейся лечению;
· При рефрактерной постинфарктной стенокардии при подготовке к ангиографии и реваскуляризации;
· При наличии признаков гемодинамической нестабильности, снижении гемодинамической функции или прогрессирующей ишемии у больных с большой зоной инфаркта миокарда;
· Больные после успешной транслюминартной ангиопластики, после недостаточно эффективного тромболизиса или у пациентов с трехсосудистым поражением для предотвращения реокклюзии; · У больных с большой зоной некроза миокарда и высоким риском развития осложнений.
Контрапульсация используется с начала 60-х годов для лечения больных с нестабильным ишемическим синдромом и кардиогенным шоком. Снижение левожелудочковой постнагрузки путем быстрого сдувания баллона в конце диастолы – главный механизм ее положительного эффекта. Путем раздувания в диастолу баллон так же повышает диастолическую коронарную и системную перфузию. S. Kern et al. (1995), используя измерение скорости потока доплеровским методом, показал увеличение вдвое скорости проксимального коронарного потока при проведении контрапульсации. Эта комбинация с уменьшением потребности миокарда в кислороде и улучшением коронарного кровотока определяет контрапульсацию как эффективный метод лечения при кардиогенном шоке или при острой ишемии миокарда.
С помощью контрапульсации стабилизировалось состояние большинство больных кардиогенным шоком, но в дальнейшем отмечалась высокая госпитальная смертность пациентов, подвершихся лечению с помощью этого метода (83%) (Rayn B., 1996). Все методы выведения из шока, в которые входит использование контрапульсации, подготавливают пациента для обеспечения условий выполнения диагностической коронарографии и реваскуляризации или хирургической коррекции. В данной популяции больных с кардиогенным шоком, леченных в первые 16-24 часов с помощью контрапульсации и хирургической или ангиопластической реваскуляризации, выживаемость была 60-75% (Rayn B., 1996). При использовании баллонной контрапульсации и хирургического восстановления дефекта межжелудочковой перегородки выживаемость больных составила, в среднем, 60% (Kern S. et al., 1995, Rayn B., 1996). У пациентов с тяжелой рецидивирующей ишемией в остром периоде инфаркта миокарда методом выбора является контрапульсация, причем, им в дальнейшем, после стабилизации состояния, может быть проведена ангиография с последующей реваскуляризацией миокарда.
Ретроспективный обзор исследования TAMI подтвердил, что использование контрапульсации после реперфузии уменьшает реокклюзию с 21% до 8%, но не влияет на размер очага инфаркта. Во втором рандомизированном исследовании профилактически использовалась контрапульсация у больных инфарктом миокарда с высоким риском развития осложнений для их предупреждения. Это были пациенты старше 70 лет с фракцией выброса менее 45%, трехсосудистым поражением коронарный артерий или окклюзией шунта и желудочковыми аритмиями. Результаты этого исследования показали, что не было выявлено достоверной разницы в клинических исходах с и без профилактического использования контрапульсации, включая частоту реокклюзий (6,2% против 8,0%), а также не отмечалось значительного положительного влияния на состояние гемодинамики и сократимость миокарда левого желудочка. Поэтому для больных без дисфункции левого желудочка, подвергшихся реперфузионной терапии, профилактическое применение контрапульсации использовать не рекомендуется.


4.1.2. Кардиогенный шок.
Кардиогенный шок встречается, по сводным литературным данным, в 10-15% случаев (Малая Л.Т. и соавт., 1981, Ганелина И.Е., 1983, Чазов Е.И., 1992, Rayn B., 1996). В настоящее время нет простых, достоверных лабораторных и инструментальных критериев, с помощью которых можно диагностировать или подтвердить наличие кардиогенного шока. Поэтому наиболее информативными считаются следующие клинические критерии.
Клинические критерии кардиогенного шока.
1. Снижение АДсист ниже 90 мм рт.ст. у пациентов без гипертонической болезни и ниже 100 мм рт.ст. у гипертониково*;
2. Нитевидный пульсо*;
3. Бледность кожных покровово*;
4. Анурия или олигоурия – диурез менее 20 мм/час (Haan D., 1973) о;
5. «Мраморность кожных покровов» – на тыльной стороне кистей на фоне выраженной бледности кожных покровов видны синие вены более 4-5 их разветвленийо.
Примечание: * - критерии (первые три), соответствующие коллапсу, о - кардиогенному шоку (все пять).

Классификация кардиогенного шока (Чазов Е.И. и соавт., 1981):
1. Рефлекторный,
2. Аритмический,
3. Истинный,
4. Ареактивный.

Оценка степени тяжести кардиогенного шока (Сметнев А.С., 1981, Чазов Е.И., 1981). Степень тяжести шока характеризуется по уровню систолического артериального давления.
I степень тяжести – АДсист. от 90 до 60 мм рт.ст.
II степень тяжести – АДсист. 60 до 40 мм рт.ст.
III степень тяжести – АДсист. ниже 40 мм рт.ст.
Механизм развития кардиогенного шока.
Пусковым механизмом кардиогенного шока являются следующие факторы: появление сильных ангинозных болей и (или) падение ударного и минутного объема крови, которое приводит к снижению артериального давления и регионарного кровотока. Уменьшение минутного объема крови может быть обусловлено как систолической дисфункцией из-за больших размеров очага поражения миокарда (более 40% от площади левого желудочка), так и диастолической или, реже, смешанной дисфункцией левого желудочка. Кроме того, клинически значимые нарушения гемодинамики могут наблюдаться в результате развития тахисистолических или брадисистолических форм нарушения сердечного ритма и проводимости. В ответ на боль и снижение сердечного выброса отмечается активизация нейрогуморальной стресс-лимитирующей системы (катехоламины, кортизол, серотонин, гистамин и др.), которые перераздражают, а затем инактивируют соответствующие рецепторы артериол, включая барорецепторы, регулирующие открытие сфиктера между артериолами и капиллярами (в норме давление в капиллярах 2-3 мм рт.ст., а в артериолах до 4-7 мм рт.ст. и при увеличении давления в артериолах до 6-7 мм рт.ст. сфинктер открывается, кровь идет по градиенту давления из артериол в капилляры, затем, когда давление между ними выравнивается - сфинктр закрывается). Из-за инактивации барорецепторов нарушается аксон-рефлекс, регулирующий открытие сфинктера между артериолами и капиллярами, в результате чего сфинктр остается постоянно открытым: давление крови в артериолах и капиллярах выравнивается и кровоток в них прекращается. Вследствие преращения тока крови в капиллярах открываются шунты между артериолами и венулами, через которые происходит сброс крови из артериол в венулы, минуя капилляры. Последние, в свою очередь, расширяются и видны на тыльной стороне ладони в виде симптома «мраморности кожных покровов», а также развивается анурия или олигурия (см. выше).
. Рефлекторный кардиогенный шок – характеризуется развитием шока в первые часы развития инфаркта миокарда в ответ на сильные ангинозные боли в результате запредельного торможения нервной системы, в том числе сосудодвигательного центра. Другим механизмом развития этого вида шока является вовлечения рефлекса Берцольда-Яриша при инфаркте миокарда с локализацией в области задней стенки левого желудочка, проявляющийся выраженной брадикардией с частотой сердечных сокращений менее 50-60 в минуту и гипотонией. Этот вид шока чаще всего встречается врачами скорой и неотложной помощи, реже – при внутригоспитальных инфарктах миокарда.
r Лечение рефлекторного кардиогенного шока. Основным методом терапии рефлекторного шока является купирование болевого синдрома – таламонал (фентанил 0,1 мг в сочетании с дроперидолом 5 мг, внутривенно) или морфин до 10-20 мг внутривенно, в случае брадикардии – атропин 1,0 мг внутривенно. После устранения ангинозного синдрома гипотония, а также остальные признаки шока купируются. Если боли не купированы – рефлекторный шок постепенно переходит в истинный.
. Аритмический кардиогенный шок – характеризуется развитием шока в результате развития тахи- или брадиаритмий, приводящих к падению ударного и минутного объема крови.
r Лечение аритмического кардиогенного шока. Основным методом терапии является устранение нарушений сердечного ритма. Основным методом лечения пароксизмальных тахикардий (наджелудочковой и желудочковой), пароксизмов мерцания и трепетания предсердий является электроимпульсная терапия (дефибрилляция), а брадиаритмий (атриовентрикулярная блокада II и III степени, атриовентрикулярный и идиовентрикулярные ритмы, отказ синусового узла, реже – мерцательная брадиаритмия) – временная трансвенозная электрокардиостимуляция. После устранения аритмии гипотония, а также остальные признаки шока купируются. Если нарушения сердечного ритма устранены, а признаки шока сохраняются, его расценивают как истинный кардиогенный шок с проведением в дальнейшем соответствующей терапии.
. Истинный кардиогенный шок – характеризуется наличием всех признаков шока (см. выше) при отсутствии болевого синдрома и аритмий. В лечении этого вида шока используются препараты, обеспечивающие нормализацию кровотока из артериол в капилляры за счет повышения давления в артериолах и закрытия шунтов.
r Лечение истинного кардиогенного шока. В терапии истинного шока используются препараты с положительным инотропным действием. В настоящее время эти препараты подразделяют на три класса (см. табл. 4.1) :
инотропные вещества с преобладающими вазоконстрикторными свойствами;
катехоламины с инотропными свойствами с небольшой вазоконстрикцией или совсем без нее;
ингибиторы фосфодиэстеразы - инотропные средства с преобладающими вазодилятирующими свойствами.

+ Характеристика вазоконстрикторных инотропных препаратов. Эти препараты представленны допамином и норадреналином. При назначении допамина увеличивается сократимость сердечной мышцы и частота сердечных сокращений путем его прямой стимуляции a- и b-адренергичесих рецептров, а также за счет высвобождения норадреналина из нервных окончаний. Назначенный в низкой дозе (1-3 мкг/кг/мин) в основном оказывает воздействие на допаминергические рецепторы, приводя к дилатации сосудов почек и незначительной стимуляции сократимости сердечной мышцы путем активации b-адренергических репепторов. В дозе 5-10 мкг/кг/мин. преобладает b-1-адренегический эффект, приводя к повышению сократимости мышцы сердца и увеличению частоты сердечных сокращений. При введении этого препарата в большей дозе доминирует влияние на a-адренорецепторы, проявляющиеся вазоконстрикцией. Норадреналин является почти чистым вазоконстрикторным препаратом с положительным эффектом на сократимость миокарда.
Катехоламиновые инотропные средства представлены изопротеренолом, добутамином. Через действие на b-1-адренорецепторы они стимулируют сократимость, увеличивают частоту сердечных сокращений и вызывают вазодилатацию. Поэтому они не рекомендованы, за исключением неотложных случаев, когда низкий сердечный выброс обусловлен тяжелой брадикардией, а временная стимуляция сердца не доступна.
Амринон и милринон (ингибиторы фосфодиэстеразы) характеризуются положительным инотропным и вазодилятирующим действием. Возросшая смертность, когда милринон назначался per os в течение длительного времени, а также высокая токсичность при длительном приеме амринона уменьшили частоту использования этих препаратов. Ингибиторы фосфодиэстеразы выводятся с почками, поэтому они противопоказаны у больных с почечной недостаточностью.
Когда артериальное давление низкое (систолическое артериальное давление менее 90 мм.рт.ст.), препаратом выбора является допамин. Если давление остается низким при инфузии дофамина более 20 мкг/кг/мин, может быть добавлен дополнительно норадреналин в дозе 1-2 мг/кг/мин. В остальных ситуациях препаратом выбора является добутамин. Все катехоламины, используемые внутривенно, имеют преимущества в очень коротком периоде полураспада, давая возможность титровать дозу по минутам до достижения положительного клинического эффекта. Ингибиторы фосфодиэстеразы являются препаратами резерва для пациентов, если отсутствует эффект при использованиии катехоламинов, при наличии тахиаритмий и индуцируемой тахикардией ишемии миокарда при терапии катехоламинами. Милринон вводится внутривенно в дозе 0,25-0,75 мг/кг/мин. Особое внимание должно быть уделено больным с почечной дисфункцией, так как этот препарат выводится почками. Следует отметить, что при назначении препаратов с положительным инотропным эффектом можно использовать преднизолон, повышающий чувствительность допаминовых, b- и a-адренергических рецепторов в максимальной суточной дозе до 1000 мг.
. Ареактивный кардиогенный шок – характеризуется наличием необратимой стадии развития истинного кардиогенного шока или медленно развивающимся разрывом сердечной мышцы левого желудочка (Ганелина И.Е., 1977, 1983, Чазов Е.И., 1981,1992).
r Лечение ареактивного кардиогенного шока (см. лечение истинного кардиогенного шока).
Смертность при всех видах каврдиогенного шока составляет, в среднем, 40%. При рефлекторном и аритмическом шоке больные не должны умирать, а их смерть чаще обусловлена поздней обращаемостью пациентов или неадекватными лечебными мероприятиями. Смертность при истинном шоке составляет, в среднем, 70%, ареактивном – 100%.





Таблица 4.1. Классификация инотропных препаратов.
__________________________________________________________________________________
Препарат Механизм действия Инотропное Влияние Применение
действие на сосуды
__________________________________________________________________________________
Изопротеренол Стимулятор ++ Дилатация Гипотония вслед-
b-1-рецепторов ствие брадикардии,
когда невозможно
провести кардиости-
муляцию
__________________________________________________________________________________
Добутамин Стимулятор ++ Умеренная Низкий сердечный
b-1-рецепторов дилатация выброс при
АД < 90 мм рт. ст.
__________________________________________________________________________________
Дофамин:
Низкие дозы Дофаминэргичес- ++ Реноваску- АД < 90 мм рт. ст.
кие рецепторы лярная дила- или < 30 мм рт. ст.
тация от обычного
уровня
______________________________________________________________________________
Средние дозы: Стимулятор ++ Констрикция См. выше
b-1-рецепторов
______________________________________________________________________________
Высокие дозы: Стимулятор ++ Выраженная См. выше
a-1-рецепторов констрикция
__________________________________________________________________________________
Норадреналин Стимулятор ++ Выраженная Тяжелая гипото-
a-1-рецепторов констрикция ния, несмотря на
использование
допамина
__________________________________________________________________________________
Амринон Ингибитор фос- ++ Дилатация При отсутствие
фодиэстеразы эффекта допамина
или добутамина
__________________________________________________________________________________
Милринон Ингибитор фос- ++ Дилатация При отсутствие
фодиэстеразы эффекта допамина
или добутамина
__________________________________________________________________________________
Примечание: АД – артериальное давление.

Ретроспективные исследования показали, что механическая реперфузия с помощью аорто-коронарного шунтирования или ангиопластики окклюзированных коронарных артерий снижают смертность у больных с инфарктом миокарда, в том числе осложненным кардиогенным шоком. В больших клинических исследованиях, когда проводилось лечение тромболитиками, госпитальная смертность составила от 50 до 70%, в то время как при механической реперфузии с помощью ангиопластики – смертность снизилась до 30%. Многоцентровое исследование, использующее проведение аортокоронарного шунтирования у больных с острой окклюзией коронарных артерий и кардиогенным шоком, отметило уменьшение смертности с 9,0% до 3,4%. У этих пациентов в случае кардиогенного шока, осложнившего течение инфаркта миокарда, немедленное проведение аорто-коронарного шунтирования применялось в тех случаях, когда другие интервенционные методы лечения были неэффективны. Данные от группы исследований SHOCK подтвердили, что у части пациентов с кардиогенным шоком немедленное проведение АКШ сопровождается уменьшением смертности на 19% в сравнении с проведением тромболизиса. Неотложное проведение аорто-коронарного шунтирования, по данным разных авторов, следует выполнять больным с инфарктом миокарда только с многососоудистым поражением или кардиогенным шоком, которым тромболитическая терапия не проводилась или она была безуспешной (Чазов Е.И., 1992, Rayn B., 1996). Рекомендуемое время проведения аорто-коронарного шунтирования - не более 4-6 часов от начала появления симптомов инфаркта миокарда.

4.1.3. Сердечная астма и отек легких.
Клиническая картина сердечной астмы – удушье инспираторного характера, усиливающееся в положении лежа, цианоз губ, акроцианоз, тахикардия. При аускультации легких вначале (в первые 3-10 мин. от начала приступа удушья) выслушиваются сухие, а затем - влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. В дальнейшем, если сохраняется приступ удушья, жидкость пропотевает из альвеол в бронхиолы мелкого и среднего калибра. В этих случаях влажные хрипы слышны на расстоянии и затем появляется пенистая мокрота изо рта, причем, нередко с прожилками крови. При аускультации выслушиваются в нижних отделах влажные незвучные мелкопузырчатые, а в средних отделах – влажные крупнопузырчатые хрипы. Это состояние называется отеком легких.
Лечение острой левожелудочковой недостаточности определяется наличием специфических гемодинамических расстройств, среди которых наиболее важными параметрами, требующими постоянного контроля являются: 1) давление заклинивания в легочных капилярах; 2) сердечный выброс; 3) системное артериальное давление. У больных с сердечной астмой и отеком легких часто выявляется сердечный индекс менее 2,5 л/мин./м2, повышенное давление заполнение левого желудочка (более 18 мм. рт. ст.), систолическое артериальное давление 100 мм. рт. ст. или более.

. Последовательность терапии острой левожелудочковой недостаточности
1. Оксигенотерапия. Используется 100% увлажненный кислород через маску (увлажнение 96о спиртовым раствором).
2. Поляризующая смесь с нитроглицерином. Этот препарат используется у всех больных инфарктом миокарда с сердечной астмой. Он показан у пациентов с нормальным и высоким артериальным давлением (при цифрах систолического артериального давления более 30-30 мм рт. ст., диастолического – 20-30 мм рт. ст. в сравнении с обычными для пациента цифрах давления). Нитроглицерин обеспечивает большую венодилатацию, чем нитропруссид натрия и позволяет уменьшить ишемию дилатацией эпикардиальных коронарных артерий. Внутривенная инфузия этого препарата должна быть начата со скоростью 5 мкг/мин и увеличиваться постепенно, пока значения систолического артериального давления не понизится на 10-15%, но не ниже 90 мм. рт. ст. Если артериальное давление не снижается, рекомендуется увеличить скорость введения этого препарата и (или) назначить ингибиторы АПФ.
Больные с более тяжелой желудочковой дисфункцией имеют более низкий сердечный выброс, высокое давление заполнения левого желудочка с систолическим давлением менее 90 мм. рт. ст. Если у больного выраженная гипотония, следует назначить внутривенно норадреналин, пока артериальное давление не поднимется по крайне мере до 80 мм.рт.ст., в последующем переходя на допамин, начиная со скорости 5-15 мкг/кг/мин. Когда давление повысится до 90 мм. рт. ст. можно к допамину добавить инфузии добутамина для уменьшения отрицательного влияние допаминовой инфузии. При нормализации артериального давления можно использовать одновременную терапию допамином и нитроглицерином (так называемая управляемая гипотензия). В последующем у пациентов с низким артериальным давлением можно использовать интрааортальную балонную контрапульсацию.
3. Применение диуретиков – фуросемид (лазикс) в дозе 40-60 мг внутривенно.
4. Сердечные гликозиды используются только по следующим показаниям:
· при наличии мерцательной аритмии;· отсутствие эффекта в течение 2-3 ч после применения нитроглицерина и диуретиков у больных с сердечной астмой и нормальным артериальным давлением;
· сердечная астма при предшествуюшей хронической сердечной недостаточности III-IV функционального класса по классификации NYHA, рефрактерной к терапии нитроглицерином, ингибиторами АПФ или диуретиками.
Несмотря на начальное описание в 1785 г. положительных инотропных свойств дигиталиса, его роль у больных инфарктом миокарда до сих пор остается спорной. Повышенние смертности при длительном приеме милринона, заставило пересмотреть эмпирическую информацию о сердечных гликозидах. Недавние рандомизированные исследования (1991-1993 гг.) продемонстрировали, что у больных с систолической дисфункцией левого желудочка, сердечные гликозиды улучшают сократительную функцию левого желудочка и имели положительный эффект на нейрогормональную систему. Digitalis Investigator Group (DIG) недавно сообщило об исследовании 7 778 больных с сердечной недостаточностью, в том числе в 70% случаев в результате ИБС, имевших синусовый ритм. Дигоксин сравнивался с плацебо в предотвращении смертности. Более 90% получали ингибиторы АПФ и (или) диуретики. Оценивалась частота повторных госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, смертность и летальность в результате сердечно-сосудистых заболеваний. Это исследование не показало снижения общей летальности больных при лечении дигоксином, но отмечалось снижение летальности в результате хронической сердечной недостаточности и частоты повторных госпитализаций. Тенденция к повышению летальности вследствие фатальных аритмий наблюдалась только в остром периоде инфаркта миокарда при проведении терапии дигоксином. Таким образом, назначение дигоксина показано, только в тех случаях, когда у пациентов ИБС, в том числе инфарктом миокарда, наблюдаются мерцательная аритмия или сердечная недостаточность, рефрактерная к терапии ингибиторами АПФ или диуретикам. В большинстве случаев в клинической практике используется нагрузочная (насыщающая) доза дигоксина, составляющая в среднем 8-15 мкг/кг веса с назначением половины дозы сразу, а остальная – в течение 12 ч (по 25% от введенной через каждые 6 ч). Поддерживающая доза этого препарата составляет, в среднем, 0,125- 0,375 мг в день (в зависимости от функции почек и веса тела).

4.1.4. Нарушения сердечного ритма и проводимости
Нарушения сердечного ритма являются наиболее частым осложнением при инфаркте миокарда. Аритмии, возникающие в раннюю стадию острого периода инфаркта миокарда, появляются, по всей видимости, в результате развития механизма re-entry. Хотя другие электрофизиологические механизмы, такие, как усиление автоматизма или триггерная активность, были продемонстрированы на экспериментальных моделях инфаркта миокарда, их роль при инфаркте у людей полностью не доказана. Важное значение в развитии аритмий имеют такие факторы, как повышение тонуса симпатоадреналовой системы, гипокалиемия, гипомагниемия, внутриклеточная гиперкальциемия, ацидоз, увеличение содержания свободных жирных кислот при липолизе кардиомиоцитов, увеличение содержания свободных радикалов и процессов перекисного окисления липидов при реперфузии ишемизированного миокарда. Относительное значение каждого из этих факторов в патогенезе аритмий при инфаркте миокарда до сих пор до конца не изучено, также, как и не было доказано, что лечебные мероприятия, специфично-направленные на один или более из этих механизмов, могут уменьшить число аритмий в остром периоде этого заболевания (Чазов Е.И., 1992, Rayn B., 1996, Levy S. et al., 1998).

4.1.4.1. Тахисистолические нарушения сердечного ритма
Фибрилляция предсердий наиболее часто развивается в первые 24 часа от начала инфаркта миокарда, обычно транзиторная, но она в 10-16% случаев может быть устойчивой или после ее купирования иметь рецидивирующее течение. Реже наблюдается трепетание предсердий или наджелудочковая тахикардия. Частота фибрилляции предсердий увеличивается с возрастом: это нарушение ритма появляется в 4,2 % случаев у больных менее 59 лет и в 16% у больных старше 70 лет. Фибрилляция предсердий чаще регистрируется у больных с большой зоной некроза миокарда, чаще передней локализации, при наличии сердечной недостаточности, желудочковых аритмий, атриовентрикулярной блокаде, инфаркте предсердий, перикардитах. Кроме того, она также часто регистрируется у больных с нижним инфарктом миокарда, как правило, вследствие проксимальной окклюзии правой коронарной артерии с вовлечением синоатриальной узловой артерии, которая кровоснабжает большую часть предсердий.
Фибрилляция предсердий у больных инфарктом миокарда значительно реже встречается у пациентов, получавших тромболитическую терапию. Появление этой формы предсердной аритмии чаще наблюдается у больных с гипокалиемией, гипомагнийемией, избытком катехоламинов, гипоксией, хроническими заболеваниями легких, ишемией синусового узла или окклюзией лево-предсердной огибающей артерии.
Тромбоэмболические осложнения наиболее часто наблюдаются у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (в 1,7% случаях по сравнению с 0,6% без аритмии), причем, половина тромбоэмболий появляется в первый день, а 90% из оставшихся - на 4 день от начала инфаркта миокарда. Появление смещения сегмента PQ на серии электрокардиограмм в ряде случаев может являться одним из факторов риска развития фибрилляции предсердий на госпитальном этапе течения заболевания.

1 Лечение фибрилляции и трепетания предсердий, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
Когда наблюдаются нарушения гемодинамики при развитии фибрилляции и трепетании предсердий, суправентрикулярных тахикардиях, такие, как сердечная астма, отек легких, гипотензия, обусловленные высокой частотой сокращения желудочков или потерей сокращения предсердий, показана немедленная кардиоверсия, начиная со 100 Дж, затем 200-300 Дж, затем 360 Дж.
Альтернативным методом лечения трепетания предсердий, наджелудочковой тахикардии без нарушений гемодинамики (отсутствие гипотензии, удушья и т.д.) является использование трансвенозной или чреспищеводной сверхчастой стимуляции предсердий.
Лечение наджелудочковой тахикардии при инфаркте миокарда при отсутствии гемодинамических расстройств осуществляется в следующем порядке: использование вначале вагусных проб, при их неэффективности – внутривенное болюсное введение 10-20 мг АТФ (в течение 1-2 сек.), а при сохраняющейся тахикардии после введения этого препарата – верапамил 5 мг внутривенно с интервалом 5-10 минут до достижения суммарной дозы 20 мг. Некупирующаяся пароксизмальная наджелудочковая тахикардия после использования АТФ и верапамила является показанием для использования дефибрилляции (электроимпульсной терапии, начиная со 100 Дж, затем 200-300 Дж, затем 360 Дж) или сврехчастой кардиостимуляции (чреспищеводной или трансвенозной) для ее подавления.
При отсутствии недостаточности кровообращения или тяжелых заболеваний легких одним из наиболее эффективных способов для урежения частоты сокращения желудочков при фибрилляции предсердий является внутривенное введение b-адреноблокаторов, таких как атенолол (2,5-5,0 мг каждые 2 мин. до суммарной дозы 10 мг, вводимой за 10-15 мин.). В динамике лечения необходимо провести мониторирование частоты сердечных сокращений, артериального давления и электрокардиограммы, причем, терапия должна быть прекращена при достижении терапевтического эффекта, снижении артериального давления ниже 100 мм. рт. ст. или урежении сердечных сокращений менее 50 ударов в мин.
Использование сердечных гликозидов для урежения ритма может осуществляться следующим образом: назначение внутривенного дигоксина - 8-15 мкг/кг (например, 0,6-1,0 мг при весе 70 кг), причем, начальное введение половинной дозы и добавочное введение остальной дозы в течение 4 часов. Этот метод обеспечивает большее урежение ритма, чем внутривенное введение бета-блокаторов, однако эффект может быть выявлен только через 30мин. - 2 часа после введения гликозидов.
Замедление ритма может быть также достигнуто внутривенным введением верапамила (5-10 мг или 0,075-0,15мкг/кг) за 2 мин. с повторной дозой спустя 30 мин. или аналогичное болюсное введение дилтиазема (20 мг или 0,25 мг/кг) за 2 мин. с последующей инфузией со скоростью 10 мг/час. Если не достигнуто адекватное урежение частоты ритма, вторая доза дилтиазема – 25 мг или 0,35 мкг/кг за 2 мин. может быть введена через 15-минутный интервал. Последующая инфузия проводится со скоростью 10-15 мг/час. Из-за отрицательного инотропного эффекта антагонисты кальция не рекомендуются в качестве препаратов первой ступени, несмотря на их эффективность в снижении частоты сердечного ритма, особенно, если они назначаются пациентам, получающим b-адреноблокаторы (Rayn B., 1996, Levy S. et al., 1998). Хотя фибрилляция предсердий в остром периоде инфаркта миокарда обычно носит преходящий характер, для профилактики тромбоэмболий следует назначать гепарин. В настоящее время остается невыясненым, следует ли назначать антиаритмические препараты для профилактики эпизодов фибрилляции предсердий, если они наблюдались только однократно в остром периоде заболевания. Однако, если пароксизмы рецидивируют, то повторные приступы аритмии предвещают плохой прогноз. По этим причинам стало обычной практикой назначать антиаритмические препараты такие, как амиодарон или соталол после первого приступа аритмии. В настоящее время нет единого мнения в том, что при преходящей фибрилляции предсердий необходимо длительное применение антикоагулянтов или антиаритмических препаратов, однако, если такое лечение было выбрано, то резонно его ограничить 6 неделями, если, конечно, сохраняется устойчивый синусовый ритм.


1 Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.
Первичная фибрилляция желудочков должна быть отдифференцирована от вторичной, причем, появление последней в подавляющем большинстве случаев связано с тяжелой сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком. Первичная фибрилляция желудочков в 3-5% случаев встречается в первые 4 часа от начала инфаркта миокарда, и ее частота значительно уменьшается в более поздние сроки развития заболевания. Поздняя фибрилляция желудочков, как правило, развивается через 48 от начала инфаркта миокарда. Эпидемиологические данные подтверждают, что частота первичной фибрилляции желудочков в остром периоде инфаркта миокарда снижается в результате уменьшения очага поражения, за счет коррекции электролитного дефицита и дисбаланса, широким использованием b-адреноблокаторов. Больные, перенесшие первичную фибрилляцию желудочков, имеют одинаковый прогноз при выписке из стационара в сравнении с теми, у кого наблюдалось неосложненное течение инфаркта миокарда (Чазов Е.И., 1992, Rayn B., 1996, Braunwald E., 1997).
r Профилактика и лечение фибрилляции желудочков
Первичная фибрилляция желудочков остается важным фактором риска смерти в течение 24 часов от начала развития инфаркта миокарда. Методы для ее прогнозирования и предотвращения остаются все еще не выясненными, несмотря на многочисленные клинические, в том числе многоцентровые, исследования. В настоящее время, по мнению многих рандомизированных исследований, лучшая стратегия профилактики фибрилляции желудочков при инфаркте миокарда – постоянное, в том числе электрокардиографическое, мониторное наблюдение, особенно в период высокого риска развития аритмий в остром периоде заболевания.
Мета-анализ рандомизированных исследований по профилактике лидокаином фибрилляции желудочков показал снижение случаев первичной фибрилляции примерно на 33%, но это привело к увеличению смертности в результате фатальных осложнений в виде выраженной брадикардии и асистолии. Профилактический режим при использовании других препаратов, не был оценен так хорошо, как использование лидокаина. Другие препараты, имеющие тесную фармакологическую структурную аналогию с лидокаином такие, как мексилетин и токаинид не показали уменьшения случаев первичной фибрилляции желудочков, когда они назначались с профилактической целью, но также отмечался при их назначении высокий риск внезапной смерти в результате брадикардии и асистолии.
Назначение b-адреноблокаторов, в том числе и внутривенно, больным инфарктом миокарда при отсутствии противопоказаний для их применения, сопровождается достоверным снижением частоты первичной фибрилляции желудочков. После внутривенного введения этих препаратов следует продолжить пероральный прием, с учетом противопоказаний к их применению. Наиболее оптимальный режим использования, например, метопролола может быть следующим: внутривенное введение этого препарата по 5 мг в три приема с интервалом в 2 мин. Если он хорошо переносится, то следующие 50 мг применяется per os дважды в день в течение 24 часов, затем его доза увеличивается до 100 мг дважды в день). Альтернативно метопрололу, обычно используется атенолол, не уступающий по эффективности этому препарату (вначале 5-10 мг внутривенно, затем по 100 мг внутрь ежедневно) (Чазов Е.И., 1992, Rayn B., 1996, Braunwald E., 1997, Levy S. et al., 1998).
Клинический опыт наблюдения за больными в палате интенсивной терапии определили гипокалиемию и гипомагнийемию, как аритмогенные факторы в отношении развития фибрилляции желудочков. Хотя низкий уровень Мg++ плазмы не показал четкой связи с увеличением частоты развития этой аритмии, однако тканевое истощение Mg++ остается потенциальным фактором риска. Рандомизированные клинические исследования не имеют существенного подтверждения пользы от насыщения ионами Mg++ и К+ в предотвращении фибрилляции желудочков. Однако общеклинической практикой является принятым поддерживать уровень ионов К+ плазмы выше, чем 4,0 ммоль/л и уровень ионов Mg++ - более чем 2,0 ммоль/л у больных в остром периоде инфаркта миокарда.
Фибрилляцию желудочков следует лечить асинхронным электрическим разрядом вначале в дозе 200 ДЖ, а если лечение неэффективно, следует повторить второй разряд в дозе 200-300 Дж, если необходимо, третий разряд - 360 Дж. Желудочковая фибрилляция, которая не поддается купированию с помощью дефибрилляции, может быть устранена комбинированным применением кардиоверсии и фармакотерапии. В настоящее время не существует строгого научного мнения об эффективности того или иного препарата, подтверждающих, что они улучшают вероятность успешной реанимации при проведении повторных дефибриляций. Имеющаяся клиническая практика рекомендует проведение вспомогательной фармакотерапии при устойчивой фибрилляции желудочков в следующей последовательности:
1) адреналин 1 мг внутривенно,
2) внутривенное введение лидокаина в дозе 1,5 мг/кг,
3) орнид 5-10 мг/кг внутривенно,
4) внутривенно амиодарон (кордарон) в дозе 150 мг болюсом,
5) дефибрилляция разрядом 300-360 Дж.
В настоящее время отсутствуют данные, помогающие определить стратегию ведения для предотвращения рецидивирующей фибрилляции желудочков у больных, имеющих устойчивые эпизоды этой аритмии в остром периоде инфаркта миокарда. Целесообразной считается следующая тактика: коррекция электролитных и кислотно-основных нарушений, назначение b-адреноблокаторов для подавления увеличенной активности симпатической нервной системы и распространения ишемии. Если инфузия антиаритмических препаратов уже проведена, например внутривенное введение лидокаина в дозе 2 мг/мин, то ее следует продолжить в течение 6-24 часов и затем прекратить, чтобы оценить необходимость дальнейшего проведения антиаритмической терапии.
Желудочковую тахикардию в остром периоде инфаркта миокарда подразделяют на неустойчивую и устойчивую. Неустойчивая желудочковая тахикардия считается длительностью менее 30 сек, в то время как устойчивая - продолжается более 30 сек и быстро вызывает гемодинамические расстройства, требующие немедленных неотложных мероприятий. Кроме того, желудочковая тахикардия подразделяется на моно- и полиморфную. Хотя короткие эпизоды (менее 5 сокращений) неустойчивой желудочковой тахикардии моно- или полиморфной конфигурации довольно часто регистрируются по данным мониторного наблюдения электрокардиограммы, однако, по данным эпидемиологических исследований, они не связаны высоким риском возникновения устойчивой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков. При их появлении нет необходимости проводить профилактическую антиаритмическую терапию, особенно препаратами I класса.
Следует подчеркнуть, что большинство желудочковых аритмий, в том числе и фибрилляция желудочков, появляются в первые 48 часов от начала развития инфаркта миокарда. Устойчивая желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, появившиеся вне этих временных рамок, заслуживают тщательного изучения, включая решение вопроса о необходимости проведения электрофизиологического исследования. Следует отметить, что мономорфная желудочковая тахикардия с частотой желудочковых сокращений менее 170 в 1 мин. является необычной для острого периода инфаркта миокарда и предполагает наличие хронического аритмогенного субстрата.

r Лечение желудочковой тахикардии.
1. При наличии устойчивой полиморфной желудочковой тахикардии с гемодинамическими расстройствами (гипотония – артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., сердечная астма или отек легких) и отсутствии показаний для проведения эффективной реперфузии (тромболизиса), должна быть проведена немедленная электрическая кардиоверсия асинхронной дефибрилляцией разрядом 200 Дж, в то время как мономорфная желудочковая тахикардия с частотой сердечных сокращений более 150 в 1 мин. обычно у всех больных купируется синхронным электрическим разрядом в дозе 100 Дж. Если больной гемодинамически стабилен, желудочковую тахикардию можно попытаться купировать фармакологическими средствами (лидокаин или новокаинамид), особенно у пациентов с частотой сердечных сокращений в момент аритмии менее чем 150 в 1 мин.
2. Эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии без грубых нарушений гемодинамики, могут быть купированы одним из следующих лекарственных препаратов:
Лидокаин: болюс 1-1,5 мг/кг. Дополнительные болюсы от 0,5 до 0,75 мг/кг каждые 5-10 мин. до достижения общей дозы 3 мг/кг. Поддерживающая инфузия 2-4 мг/мин (30-50 мкг/кг/мин). У пожилых больных или у пациентов с недостаточностью кровообращения, дисфункцией печени, скорость введения этого препарата должна быть снижена для избежания интоксикации.
Новокаинамид (прокаинамид): вводится со скоростью 20-50 мг/мин до насыщающей дозы 12-17 мг/кг. После купирования аритмии его инфузия может быть продолжена со скоростью 1-4 мг/мин. Скорость введения этого препарата должна быть уменьшена при наличии хронической почечной недостаточности.
Амиодарон: вводится внутривенно в дозе 150 мг за 10 мин. с последующей инфузией 1мг/мин в течение 6 часов, а затем в качестве поддерживающей дозы со скоростью 0,5 мг/мин в течение 1-3 суток.
При инфаркте миокарда были описаны редкие эпизоды желудочковой тахикардии, рефрактерной к лекарственной терапии. Эти эпизоды тахикардии обычно обусловлены как неконтролируемой ишемией, так и увеличением симпатического тонуса нервной системы, причем, эта форма аритмии в подавляющем большинстве случаев купируется внутривенным введением b-адреноблокаторов, амиодароном, проведением внутриаортальной контрпульсации или немедленной реваскуляризацией миокарда с помощью аорто-коронарного шунтирования. После устранения желудочковой тахикардии следует использовать амиодарон вначале в дозе 150 мг внутривенно в течение 10 мин. с последующей постоянной инфузией 1 мг/мин в течение 6 часов, затем – в поддерживающей дозе со скоростью 0,5 мг в 1 мин. на протяжении 1-3 суток.

4.1.4.2. Брадиаритмии и блокады сердца
Синусовая брадикардия появляется часто в остром периоде инфаркта миокарда и, в среднем, встречается у 30-40% больных, особенно в первый час при развитии задне-нижнего инфаркта и при реперфузии правой коронарной артерии (рефлекс Bezold-Jarish), а также в результате активизации парасимпатической нервной системы. Поперечная блокада сердца развивается у 6-14 % больных инфарктом миокарда и является не только одним из неблагоприятных прогностических критериев увеличения риска как госпитальной смертности, так и неблагоприятных исходов в отдаленный период после выписки из стационара. Замедление внутрижелудочковой проводимости наблюдается, в среднем, у 10-20 % больных инфарктом миокарда. Появление полной или неполной поперечной блокады сердца, замедление внутрижелудочковой проводимости обусловлено распростаненностью зоны поражения сердечной мышцы. Использование кардиостимуляции не снизило смертность при этих патологических состояниях. В последних обзорах было показано, что электрокардиостимуляция защищает пациентов от внезапной гипотонии, острой ишемии и желудочковых аритмий.
Прогностическое значение атриовентрикулярной блокады связано с локализацией инфаркта (передний или нижний), местом блокады - интранодальная (проксимальная) - над ножками пучка Гиса или инфранодальная (дистальная), этиологии выскальзывающего ритма, гемодинамических нарушений. Риск развития блокады сердца в остром периоде этого заболевания увеличивается, если они представлены: атриовентрикулярной блокадой I степени, атриовентрикулярной блокадой II степени Мобиц I или II, блокадой передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса, блокадой задне-нижнего разветвления левой ножки пучка Гиса, полной блокадой правой или левой ножки пучка Гиса.
. Лечение нарушений брадиаритмий и блокад сердца
В подавляющем большинстве случаев вначале используется атропин, затем изопреналин.
Показания для применения атропина.
j Синусовая брадикария (частота сердечных сокращений менее 50 в 1 мин.), ассоциирующаяся с гипотонией, ишемией, выскальзывающими желудочковыми ритмами.
k Желудочковая асистолия.
l Атриовентрикулярная блокада, появляющаяся на уровне узла (степень II тип Мобиц I или атриовентрикулярная блокада III степени с узкими комплексами замещающего ритма). Атриовентрикулярная блокада, появляющаяся на инфранодальном уровне, которая наиболее часто развивается при инфарктах миокарда передней локализации, проявляется замещающим ритмом с широкими комплексами QRS.
Атропин увеличивает частоту сердечных сокращений, системное сосудистое сопротивление, существенно не изменяя системное артериальное давление. Этот препарат более эффективен при синусовой брадикардии, появляющейся в течение 6 часов от начала симптомов инфаркта миокарда. Брадикардия может быть обусловлена с ишемией, реперфузией (рефлекс Bezold-Jarish), в результате терапии морфином или нитроглицерином. Атропин так же эффективен при глубокой синусовой брадикардии с гипотонией, появляющейся при проведении тромболизиса (особенно при лечении правой коронарной артерии). Его следует осторожно использовать в первые часы развития инфаркта, так как парасимпатическая система оказывает защитный эффект при фибрилляции желудочков и распространении зоны некроза. Дозы атропина титруются, начиная от 0,5 мг до достижения минимального эффекта, например, при увеличении частоты сердечных сокращений до 60 ударов в 1 мин. или до максимальной дозы, составляющей 2 мг. Следует отметить, что использование дозы этого препарата менее 0,5 мг, может вызвать парасимпатомиметический ответ с парадоксальным замедлением частоты сердечного ритма.
В настоящее время наиболее часто используется транскутанная или чрескожная, а также трансвенозная стимуляция желудочков. В последние годы применяются системы для обеспечения надежной наружной стимуляции, особенно у тех пациентов, кто относится к высокой степени риска прогрессирования атриовентрикулярной блокады: они просты в установке, не вызывают риска осложнений в венозной системе. Транскутанная техника стимуляции очень удобна для больных, получающих тромболитическую терапию. Современные системы для наружной стимуляции состоят из двух многофункциональных электродов стандартного размера, позволяющих выполнить следующие функции: мониторирование электрокардиограммы, транскутанную стимуляцию и дефибриляцию. Этот вид стимуляции используется в подавляющем большинстве случаев по жизненным показаниям с последующим проведением трансвенозной электрокардиостимуляции. Профилактически электрод для проведения трансвенозной стимуляции должен быть установлен больным с высоким риском развития полной атриовентрикулярной блокады.
. Показания для установки транскутанного стимулятора с постоянной частотой * и работающего в режиме Demand**
j Синусовая брадикардия (частота менее 50 в 1 мин) с симптомами гипотонии (систолическое артериальное давление менее 80 мм.рт.ст.) при неэффективности фармакотерапии**
k Тип Мобиц II атриовентрикулярной блокады II степени.**
l Aтриовентрикулярная блокада III степени. **
m Двухпучковая блокада (перемежающая полная блокада левой или правой ножки пучка Гиса в сочетании с транзиторной полной блокадой передне-верхнего или задне-нижнего разветвления левой ножки пучка Гиса)*.
n Рецидивирующая или неопределенной давности развившаяся полная блокада левой ножки пучка Гиса, полная блокада передне-верхнего разветвленияи левой ножки пучка Гиса, полная блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с полной блокадой задне-нижнего разветвления левой ножки пучка Гиса*.
o Полная блокада правой или левой ножки пучка Гиса и атриовентрикулярная блокада I степени*.
p Стабильная брадикардия без нарушений гемодинамики (систолическое артериальное давление выше 90 мм.рт.ст.)*.
q Рецидивирующая или неопределенной давности развившаяся полная блокада правой ножки пучка Гиса*.
r Рецидивирующая или неопределенной давности развившаяся атриовентрикулярная блокада I ст.
. Показания для проведенния временной трансвенозной стимуляции
j Асистолия.
k Брадикардия, включая синусовую брадикардию с гипотонией, атриовентрикулярную блокаду II степени Мобиц I с гипотонией при неэффективности атропина.
l Двухпучковая блокада: транзиторная полная блокада левой и правой ножки пучка Гиса или транзиторная полная блокада предне-верхнего в сочетании с полной блокадой задне-нижнего разветвления левой ножки пучка Гиса любой давности.
m Полная блокада левой и правой ножки пучка Гиса, в том числе существовавшей до развития инфаркта миокарда в сочетании с атриовентрикулярной блокадой I степени.
n Атриовентрикулярная блокада второй степени типа Мобиц II.
o Полная блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с атриовентрикулярной блокадой I степени.
p Полная блокада левой ножки пучка Гиса.
q Рецидивирующая желудочковая тахикардия, с ускоренной стимуляцией предсердий или желудочков для подавления эктопической активности.
r Рецидивирующая синоатриальная блокада II степени с паузами более 3 сек., при неэффективностии терапии атропином.
Электрод для временной трансвенозной стимуляции может быть введен в правые отделы сердца (фиксирован в области верхушки правого желудочка), а также через внутреннюю или наружную югулярную, подключичную, феморальную и через брахиальные вены. Клинические наблюдения, проводимые в клинике Мейо в течение 5 лет, у 1022 больных инфарктом миокарда при использовании временной трансвенозной кардиостимуляции подтвердили, что предпочтительными путями при установке электрода являются правая внутренняя югулярная вена (метод первого выбора); левая подключичная вена (способ второго выбора), при условии, что врач хорошо владеет методикой пункции этих вен. Неэффективная электрокардиостимуляция (транспозиция электрода) наблюдается в 18% случаев, осложнения - в 14%, причем, наибольшая частота транспозиции электрода и осложнений при проведении кардиостимуляции наблюдается при брахиальном доступе. Обычно выбирают однокамерную стимуляцию как более надежную. Однако некоторым больным может потребоваться атриовентрикулярная синхронная симуляция для поддержания адекватной гемодинамики. В этом случае J-проводник (электрод для стимуляции) устанавливается и подводится к ушку правого предсердия под электрокардиографическим контролем. У больных инфарктом миокарда правого желудочка, а также задне-нижней локализацией очага поражения с недостаточностью систолической или диастолической функции левого желудочка наиболее эффективной является атриовентрикулярная синхронная кардиостимуляция.
Временная стимуляция требует тщательного наблюдения в палате интенсивной терапии для обеспечения безопасности больного и надежности осуществления кардиостимуляции. Профилактика осложнений при установке кардиостимулятора включает применение следующих мероприятий: обеспечение стерильности венозного доступа, надежная фиксация проводника к кожным покровам, контроль функции, частоты, пороговой мощности, режима работы кардиостимулятора путем использования различных тестов для определения порога стимуляции.
. Показания для проведения постоянной электрокардиостимуляции при инфаркте миокарда на госпитальном этапе течения заболевания
j Наличие атриовентрикулярной блокады II степени на уровне в сочетании с полной блокадой передне-верхнего или задне-нижнего разветвления левой ножки пучка Гиса или атриовентрикулярной блокады III степени;
kТранзиторная атриовентрикулярная блокада II-III степени в сочетании с полной блокадой левой ножки пучка Гиса;
l Транзиторная атриовентрикулярная блокада I-III степени на уровне атриовентрикулярного узла;
m Полная блокада передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса, сохраняющаяся на госпитальном этапе развития инфаркта миокарда;
n Транзиторная атриовентрикулярная блокада I степени при наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса.

4.1.5. Разрывы миокарда
Разрыв сердца может объяснить рецидивирующую боль, появляется у 1-4% из всех поступивших больных инфарктом миокарда. Разрыв свободной стенки левого желудочка обычно проявляется болью в грудной клетке, элевацией сегмента ST-T на электрокардиограмме с появлением коллапса и электромеханической диссоциацией. Разрывы миокарда подразделяются на два типа: ранний тип в пределах первых 24 ч и поздний - от 4 до 7 дней от начала инфаркта миокарда. Ранние разрывы обусловлены развивающимся некрозом миокарда, в том числе в результате отложения (депонирования) коллагена в области поражения, а поздние - связаны с расширением зоны очага поражения. Разрыв сердца наиболее часто встречается у больных с первым инфарктом в области передней стенки левого желудочка, в возрасте старше 60 лет, причем, чаще у женщин, чем у мужчин. К другим факторам риска разрывов относят: артериальную гипертензию в острой стадии инфаркта миокарда, отсутствие до развития инфаркта предшествующей стенокардии, недостаточно развитое коллатеральное кровообращение, наличие до инфаркта отрицательного зубца Т на электрокардиограмме, использование стероидов или нестероидных противовоспалительных средств, применение тромболитической терапии позднее 14 часов после наступления симптомов инфаркта миокарда. Следует отметить, что ранний тромболизис (до 14 часов) уменьшает риск разрыва сердца (Чазов Е.И., Rayn B., 1996, Lewis S. et al., 1996). Наиболее важное значение в предотвращении разрыва имеет успешная ранняя реперфузия и наличие коллатерального крообращения. Псевдоаневризма (выявление дискинезии в зоне некроза при эхокардиографическом исследовании) является тяжелым осложнением, способствующим разрыву стенки левого желудочка. Формирование сгустка в перикардиальном пространстве при микроразрыве миокарда, в том числе и на стенке псевдоаневризмы препятствует кровотечению в перикард. С помощью эхокардиографического, включая чреспищеводного, исследования можно увидеть небольшой перешеек, открывающийся в тело псевдоаневризмы. Во всех случаях показано хирургическое лечение: перикардиоцентез - для уменьшения тампонады сердца и немедленное ушивание дефекта, которые могут спасти жизнь больному (Чазов Е.И., 1992, Labovits A.J., 1984, Rayn B., 1996).
. Ведение больных при наличии механических дефектов (разрывов сердечной мышцы) в остром периоде инфаркта миокарда.
В остром периоде инфаркта миокарда могут развиться следующие разновидности разрывов миокарда (механические дефекты): острая митральная регургитация в результате разрыва папилярных мышц створок митрального клапана, дефект межжелудочковой перегородки, разрыв свободной стенки левого желудочка с гемоперкардом. Клинические и гемодинамические профили общих механических дефектов в остром периоде инфаркта миокарда представлены в табл. 4.2.
Эти дефекты обычно появляются в первую неделю развития острого инфаркта миокарда. При осмотре врачом появление грубого систолического шума в 3-4 межреберье слева от грудины свидетельствует о возможном разрыве межжелудочковой перегородки или острой митральной регургитации в результате отрыва папилярных мышц, либо разрыва наружной стенки желудочка. Точный диагноз может быть поставлен обычно после трансторакальной или чреспищеводной эхокардиографии.

Таблица 4.2. Клиническая оценка механических осложнений в остром периоде инфаркта миокарда.
___________________________________________________________________________________
Признаки Дефект Разрыв свободной Отрыв папиллярной
МЖП стенки ЛЖ мышцы ЛЖ
___________________________________________________________________________________
Средний возраст 63 69 65
Дни от начала ИМ 3-5 3-6 3-5
Передний ИМ 66% 50% 25%
Появление нового 90% 25% 50%
аускультативного
шума
Пальпаторное Да Нет Редко
дрожание
Предшествующий ИМ 25% 25% 30%
Эхокардиография:
Двумерная эхоЭКГ Дефект Выпот Пролабирование
створок МК
Допплер-эхоЭКГ Деффектный Регургитация в
шунт полость ЛП
Летальность:
Медикаментозная 90% 90% 90%
Хирургическая 50% Еденичные 40-90%
сообщения
___________________________________________________________________________________
Примечание: ИМ – инфаркт миокарда, МЖП – межжелудочковая перегородка, ЛЖ – левый желудочек, МК - митральный клапан, ЛП – левое предсердие, ЭхоЭКГ – эхокардиография.

Коронарография может выявить хирургически-коррегируемое поражение коронарной артерии и должна быть выполнена всем пациентам за исключением больных с тяжелой нестабильной гемодинамикой, обусловленной только наличием механического дефекта. Проведение катетеризации сердца следует использовать для диагностики разрывов миокарда в тех случаях, когда другие исследования недостаточно информативны. Быстрое хирургическое вмешательство показано в тех случаях, когда при медикаментозном лечении прогнозируется очень высокая смертность. Для стабилизации гемодинамики у пациентов с грубыми механическими дефектами сердечной мышцы до проведения экстренного хирургического лечения показано использование интрааортальной контрапульсации.

4.1.5.1. Острая митральная регургитация
При остром разрыве папиллярной мышцы при использовании только медикаментозного лечения наблюдается смертность, в среднем 75%, в течение первых 24 ч от начала разрыва мышцы. Пока организуется немедленная операционная помощь, больной должен получать нитропруссид натрия для уменьшения давления в легочных капиллярах и улучшения периферической перфузии. Хотя при неотложном протезировании или ушивании папиллярных мышц митрального клапана по-прежнему отмечается высокая смертность (27%-55%), общая смертность от этого осложнения достоверно меньше, а также сократительная функция левого желудочка достоверно больше в сравнении с медикаментозной терапией (Чазов Е.И., 1992, Labovits A.J., 1984, Rayn B., 1996). Отсрочка в операции повышает риск дальнейшего повреждения миокарда, а также других органов вследствие гипоперфузии. Восстановление митрального клапана при хронической и острой митральной недостаточности у некоторых больных имеет достаточно хорошие результаты (Labovits A.J., 1984, Rayn B., 1996).

4.1.5.2. Постинфарктный дефект перегородки
Повышенная частота острых разрывов межжелудочковой перегородки наблюдается у больных, подвергающихся тромболитической терапии. Неотложное хирургическое ушивание дефектов перегородки показано, когда имеются кардиогенный шок или отек леких, в то вермя как ушивание дефекта может быть отложено у гемодинамически стабильных больных. Выжили те больные с кардиогенным шоком, кто был прооперирован в течение 48 ч. Оперативная смертность зависит от срока выполнения операции - 34% в первую неделю по сравнению с 11% - через неделю от начала инфаркта миокарда, а также зависит и от различных причин: наличия кардиогенного шока - 39% у больных с шоком по сравнению с 8% без него, локализации инфаркта - 32% при переднем и 12% при задне-нижнем инфаркте миокарда, возраста больных - 25% у лиц старше 65 лет и 17% - моложе 65 лет. Наряду с ушиванием дефекта межжжелудочковой перегородки показано проведение одновременного аортокоронарного шунтирования, если только оно выполнимо, т.к. восстановление коронарного кровотока улучшает прогноз после госпитального этапа течения заболевания.
4.1.5.3. Разрыв свободной стенки левого желудочка
При разрыве свободной (наружной) стенки левого желудочка наблюдается развитие тампонады сердца. Поэтому единственным радикальным методом лечения является ушивание места разрыва. Хирургическое вмешательство включает восстановление целостности стенки желудочка с использованием прямого ушивания или наложения заплаты на место перфорации с одновременным выполнением аорто-коронарного шунтирования. Кроме того, описано использование цианоакрилатного клея (cyanoacrylate) для удержания пластины или заплаты вокруг некротизированного миокарда.

4.1.6. Аневризма левого желудочка
Аневризма левого желудочка встречается, по данным разных авторов, от 3% до 25% случаев (Ганелина И.Е., 1977, Малая Л.Т., 1981, Чазов Е.И., 1992, Rayn B., 1996) и проявляется следующими симптомами:
· расширение границы сердца влево;
· наличие патологической прекардиальной или верхушечной пульсации, которую нельзя закрыть «4 пальцами»;
· верхушечный толчок не совпадает с движением грудной стенки в области аневризмы («симптом коромысла»);
· грубый систолический шум в области пульсации;
· ослабление I тона на верхушке;
· акцент II тона над легочной артерией.
Частая находка при аневризме левого желудочка – протодиастолический ритм галопа. Иногда над областью аневризмы выслушивается своеобразный резкий шум высокого тембра («шум писка»), впервые описанный Казем-Беком, возникающий в результате завихрения крови (турбулентного кровотока) в аневризматическом мешке. На электрокардиограмме отмечается «застывшая» кривая – патологический зубец QS с одновременным подъемом сегмента S-T, причем, эти изменения сохраняются практически на всю жизнь (без хирургического лечения). При эхокардиографическом исследованиии выявляется аневризма или аневризматический мешок.
Острая аневризма левого желудочка обычно сопровождается развитием рефрактерной сердечной недостаточности или системными эмболиями, несмотря на прием антикоагулянтов. Хирургическое лечение, направленное на восстановление геометрии левого желудочка, используя эндовентрикулярные заплаты, может обеспечить улучшение сократительной функции сердца с достаточно низкой смертностью (3,3-6,5%).
. Дополнительные хирургические мероприятия при разрывах и недостаточности функции левого желудочка
Устройства поддержки сократительной функции сердца включают применение протезированных желудочков, левожелудочковой турбины (Hemopump), аппарата искусственного кровообращения. Каждое из них было использовано у больных с кардиогенным шоком в остром периоде инфаркта миокарда с высоким положительным эффектом, причем, во многих случаях они играют роль моста перед реваскуляризацией или трансплантацией сердца. Выживаемость этих больных составила, в среднем, 20% для группы больных, с очень высоким риском смерти при терапевтическом лечении. Ни одно из этих хирургических вмешательств не было использовано в рандомизированных исследованиях для оценки их сравнительной эффективности. Трансплантация сердца обычно проводится больным с необратимыми острыми миокардиальными повреждениями, несовместимыми с жизнью. Исследования о трансплантации сердца немногочисленны. Например, 9 больных из 15, имели кардиогенный шок в течение 3 дней от наступления болей в грудной клетке, причем, у 6 из них шок развился в первые сутки (Rayn B., 1996). Ранняя послеоперационная смертность у этих пациентов составила 20 % (3 из 15).

4.1.7. Тромбоэмболия легочной артерии
В настоящее время тромбоэмболические осложнения, по данным разных авторов, встречаются от 2% до 6% (Ганелина И.Е., 1977, Малая Л.Т., 1981, Чазов Е.И., 1992, Rayn B., 1996). Диагностика этого осложнения в большинстве случаев представляет большие трудности, так как многие признаки тромбоэмболии легочной артерии могут быть объяснены основным заболеванием, особенно если она развивается в первые часы и дни от начала инфаркта миокарда. Клиническая картина зависит от калибра окклюзированного сосуда легочного бассейна. При тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии (основной ствол и первые 1-3 ее разветвления) наступает практически мнгновенная смерть – в течение 1-3 мин. Для тромбоэмболии средних ветвей легочной артерии (4-6 ее разветвления) характерно острое начало заболевания, проявляющееся удушьем инспираторного характера, тахикардией, затем практически сразу болями в грудной клетке, усиливающимися при глубоком вдохе, акроцианозом и реже – цианозом верхней половины туловища (лица, шеи, грудной клетки, до диафрагмы). Сразу или в течение нескольких дней отмечается кровохарканье в результате развития инфаркт-пневмонии, для которой характерны все физикальные и лабораторные симптомы пневмонии. При объективном обследовании выявляется увеличение правой границы сердца, акцент II тона над легочной артерией. При электрокардиографическом исследовании обнаруживаются признаки острого легочного сердца: глубокий зубец S в I отведении и одновременно зубец Q в III отведении (синдром SI-QIII), высокий зубец «Р» во II и III отведениях (P-pulmonale), смещение переходной зоны и отклонение оси сердца вправо. Дифференциальная диагностика электрокардиографических признаков при тромбоэмболии легочной артерии и задне-нижнего инфаркта миокарда представлено выше (см. раздел 3.3. «Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда»). При рентгенологическом исследовании выявляется увеличение правого желудочка сердца, а также можно увидеть выбухание конуса и дуги легочной артерии, повышение прозрачности легочной ткани в зоне разветвления затромбированной артерии, симптом «ампутации» корня легкого с расширением его проксимальнее тромбоза. При развитии инфаркт-пневмонии рентгенологически определяется характерный участок затемнения легочной ткани в виде треугольника, обращенного основанием к плевре. При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии отмечается только одышка инспираторного характера, без болевого синдрома, причем, рентгенологических признаков инфаркт-пневмонии в 90% случаев не наблюдается. Диагностика тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии основавается на клинической картине заболевания (нарастание одышки инспираторного характера) и электрокардиографических критериев острого легочного сердца (см. выше).
2 Лечение тромбоэмболии легочной артерии практически такое же, как и пневмонии, причем, практически всегда используется, при отсутствии противопоказаний, введение тромболитиков в первые часы заболевания (до 12 ч от начала симптомов тромбоэмболии). Этим больным показано проведение ангиографии, введение фибринолитиков с дальнейшим подкожным применением гепарина.

4.1.8. Перикардит
Перикардит в остром периоде инфаркта миокарда появляется с распространением миокардиального некроза на всю стенку к эпикарду. Многоцентровое исследование по ограничению зоны инфаркта миокарда (MILIS) обнаружило, что перикардит, определенный по наличию шума трения перикарда, появлялся, в среднем, у 20 % больных в остром периоде заболевания при применении тромболитической терапии и у 25% - без тромболизиса. Следует отметить, что только в 14% случаях отмечаются электрокардиографические признаки перикардита у больных с шумом трения перикарда (Ганелина И.Е., 1977, Малая Л.Т., 1981, Чазов Е.И., 1992, Rayn B., 1996). У больных с перикардитом наблюдается большая зона некроза миокарда, отмечается более низкая фракция выброса левого желудочка (измеренная радиоизотопной вентрикулографией), а также более частым развитием недостаточности кровообращения в сравнении с остальными пациентами. Следует отметить, что перикардит может развиться как в острый период, так и через несколько недель от начала инфаркта миокарда. При перикардите наблюдаются следующие основные симптомы:
· боль при перикардите имеет свои отличительные черты: плевральные или позиционные боли в грудной клетке или за грудной с иррадиацией в левое плечо, лопатку или трапецивидную мышцу;
· шум трения перикарда;
· элевация сегмента ST, начинающаяся с точки «j», вогнутая вверх;
· депрессия сегмента P-Q.
Признаки перикардита (однаправленное систоло-диастолическое движение стенок левого желудочка и листков перикарда) выявляются эхокардиографически в более, чем 40% случаев (Rayn B., 1996). Гемодинамические нарушения при перикардите, по данным эхокардиографии, незначительны.
Ограниченный перикардит может быть диагностирован электрокардиографически при наличии позитивного зубца Т или реверсией изначально инвертированного зубца Т в течении первой недели от начала трансмурального инфаркта миокарда. Подобные изменения зубца Т могут быть обнаружены, когда постинфарктный перикардиальный выпот имеется и в отсутствии клинически диагностированного перикардита. Дресслер-синдром, а также аутоиммунный тип перикардита практически исчез в репефузионную эру.
2 Лечение перикардита при инфаркте миокарда.
Аспирин (160-325 мг в день) является препаратом выбора, но доза этого препарата, при необходимости может быть увеличена до 650 мг каждые 4-6 часов.
Индометацин - обеспечивает эффективное уменьшение симптомов перикардита. Однако он способен вызывать увеличение коронарного сосудистого сопротивления и истончать развивающийся рубец. Ибупрофен и кортикостероиды, так же как индометацин, эффективные для уменьшения болевого синдрома, вызывают истончение рубца и способствуют развитию разрывов миокарда. Соотношение риск/польза продолжительной терапии гепарином при наличии острого перикардита всегда проблематично. Гепаринотерапия может быть продолжена, но требует постоянного эхокардиографического контроля для выявления возможного перикардиального выпота или признаков нестабильности гемодинамики. Любые признаки угрожающей тампонады сердца требуют немедленного прекращения антикоагулянтной терапии.
Очень важно отличать боль, обусловленную перкардитом, от боли вследствие ишемии. Последняя более вероятна, когда боль в груди похожа на ту, которая была при инфаркте миокарда, если она появляется в покое или при небольшой физической активности пациента. Она может либо сопровождаться с повышением миоглобиновой фракции креатинкиназы, либо депрессией или элевацией сегмента S-T, псевдонормализацией инвертированного зубца Т (инвертированный зубец Т становится положительным). Ранняя рецидивирующая ишемия, даже после успешной реперфузии, может появиться у 50% больных.

4.1.9. Острая язва желудка
Острая язва желудка наблюдается, по данным разных авторов, в среднем, в 0,1-0,2% случаев в остром периоде инфаркта миокарда (в первые дни), реже спустя 2-4 недели от начала заболевания. Острые язвы образуются в результате некроза слизистого и подслизистого слоя желудка, а в более редких случаях захватывает мышечный слой, что может привести к перфорации язвы. В отличие от хронических, вокруг острых язв при инфаркте миокарда воспалительный процесс выражен слабо и они быстро рубцуются. Одной из причин формирования острых язв является нарушение микроциркуляции в результате осложнений инфаркта миокарда в виде сердечной недостаточности и кардиогенного шока. Другой причиной является повышение секреции желудочного сока вследствие гиперфункции гипофизарно-надпочечниковой системы, а также лекарственных препаратов таких, как ацетилсалициловая кислота, индометацин и т.д.
Клиническая картина острых язв желудка при инфаркте миокарда: боли в эпигастральной области постоянного характера, усиливающиеся с приемом пищи, тошнота, рвота пищей, реже появляются симптомы желудочно-кишечного кровотечения или перфорацией язвы.
2 Лечение острой язвы желудка – хирургическое, направленное устранение осложнений: остановка кровотечения или ушивание язвы. Без осложнений острые язвы лечатся консервативно: диета, отмена аспирина, преднизолона, индометацина, гепарина и т.д., а затем – ингибироты Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин), альмагель и другими противоязвенными препаратами.

4.1.10. Атония мочевого пузыря
Это осложнение наблюдается в 2-3% случаев, причем, чаще у мужчин. У подавляющего большинства больных атония мочевого пузыря при инфаркте миокарда имеет рефлекторное происхождение и усугубляется при применении наркотических анальгетиков, например, морфина. При атонии мочевой пузырь может достигать огромных размеров (до 2 литров) при отсутствии позывов к мочеиспусканию. Диагностика – отсутствие мочеиспускания при нормальных показателях гемодинамики, а также выявление увеличенного мочевого пузыря при пальпации и перкуссии в надлобковой области.
2 Лечение – удаление мочи катетером, а при отсутствии самостоятельного мочеиспускания в течение нескольких дней – использование атропина, прозерина.

4.1.11. Парез желудочно-кишечного тракта
Это осложнение встречается в 3-4% случаев в остром периоде инфаркта миокарда и в его развитии немалую роль играют рефлекторные влияния в результате длительного и сильного болевого синдрома, а также медикаментозные воздействия, в частности, использование больших доз морфина, атропина в остром периоде инфаркта миокарда.
Клиническая картина пареза желудочно-кишечного тракта складывается из многократной рвоты, иногда упорной икоты. При объективном обследовании выявляется вздутие живота, разлитая болезненность при пальпации и тимпанит при перкуссии. При развитии этого осложнения газы не отходят, стул отсутствует, перистатика при аускультации отсутствует. Парез кишечника отрицательно влияет на гемодинамику, а также способствуют рецидивированию болевого синдрома в результате избыточного рефлекторного (вагусного) воздействия.
2 Лечение – легкоусваемая диета, использование прозерина.


4.1.12. Синдром Дресслера (постинфарктный синдром)
Постинфарктный синдром (Дресслеровский синдром) является поздним осложнением инфаркта миокарда и развивается обычно на 2-6 неделе от начала заболевания в результате формирования аутоантител (аутоиммунного механизма). Частота встречаемости этого синдрома составляет, по данным разных авторов, 3-6%, а при учете атипичных или малосимптомных форм таких, как синдром передней грудной стенки, левосторонний артрит плечевого сустава и т.д., увеличивается до 14-23%. Характерные признаки постинфарктного синдрома – перикардит, плеврит, пневмонит.
Перикардит – наиболее частый симптом постинфарктного синдрома. Он проявляется болями в области сердца и за грудиной, усиливающимися при глубоком вдохе и при поворотах в постели на левый бок, часто иррадиирующими в межлопаточное пространство. Болевой синдром сопровождается повышением температуры. При аускультации в подавляющем большинстве случаев наблюдается шум трения перикарда. Боли продолжаются 2-3 суток или более и уменьшаются, когда исчезает воспалительный процесс или появляется эксудат. При лабораторном исследовании выявляется лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличением скорости оседания эритроцитов. На эл