Учетные формы по лабораторной диагностике












Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28 . 09 2007 г. №787
Форма № 200/у-07

(наименование организации здравоохранения)




Направление на цитологическое исследование №______

_______________________________________
(наименование организации здравоохранения, направившей материал на исследование)
_____________________________
(наименование отделения)


1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) ___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ________________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________
6. Материал взят из (указать) ___________________________________________________________
7. Цель исследования _________________________________________________________________
8. Предыдущие цитологические исследования ____________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
9. Клинические данные _______________________________________________________________
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·. Проведенное лечение, дозы, срок окончания ___________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
11. Клинический диагноз (TNM) ________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Врач-специалист,
направивший материал на исследование _________________ ________ __________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Оборотная сторона
Результат цитологического исследования №______

Цитограмма
Рекомендации

Неинформативный мазок __________________

Исследование повторить _____________________

Цитограмма без особенностей _____________
________________________________________
Цитологический контроль после противо-воспалительного лечения ____________________
___________________________________________


Воспалительный тип мазка ________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________

Углубленное обследование (кольпоскопия, биопсия, выскабливание цервикального канала)
___________________________________________
___________________________________________

Трихомонады, грибы, вирусное
поражение _____________________________
________________________________________
Повторный мазок через ______________________
___________________________________________
___________________________________________


Наличие клеток эндометрия (II фаза цикла, постменопауза) ________________________________________

Направить в онкологический диспансер ________
___________________________________________

CIN I ___________________________________
___________________________________________

CIN II __________________________________
___________________________________________

CIN III _________________________________
___________________________________________

Подозрение на (указать) __________________
________________________________________
___________________________________________
___________________________________________



Цитологическое заключение ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Врач лабораторной диагностики ___________________
(подпись)
__________________________________
(инициалы, фамилия)


Фельдшер-лаборант _____________________________
(подпись)

__________________________________
(инициалы, фамилия)


Дата выдачи результатов исследования

«______» ________________ 20_____ г.













Приложение 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 201/у-07

(наименование организации здравоохранения)





Ведомость направленного биологического материала в централизованную лабораторию ___________________________________
(указать)


Шифр препарата
Фамилия, имя, отчество пациента
Число, месяц, год рождения
Адрес места жительства
Номер амбула-торной карты, истории болезни
Клинический
диагноз
Первич-ное,
повтор-ное исследование
Лабораторное
заключение и рекомендации

1
2
3
4
5
6
7
8


























































































































































Оборотная сторона

1
2
3
4
5
6
7
8


























































































































































































































Врач, направивший материал ___________________________
(подпись)

________________________________________
(инициалы, фамилия)


Дата направления материала



«______» ______________________ 20_____ г.












Приложение 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 202/у-07

(наименование организации здравоохранения)




Анализ мочи общий №____________

«___» ___________________ 20___ г.
Отделение _________________________


1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

№ п/п
Показатель
Результат исследования

1
Физические свойства:



цвет...



мутность...



реакция.



относительная плотность...


2
Химические свойства:



белок.....



глюкоза



кетоновые тела...



билирубин...



уробилин......


3
Микроскопическое исследование:



эпителий:



плоский.



переходный..



почечный...



эритроциты..



лейкоциты...



цилиндры.



соли..



бактерии..



Клинико-лабораторное заключение: ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ___________________
(подпись)
__________________________________
(инициалы, фамилия)


Фельдшер-лаборант __________________________
(подпись)

__________________________________
(инициалы, фамилия)

Дата выдачи результатов исследования
«______» ________________ 20_____ г.












Приложение 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 203/у-07

(наименование организации здравоохранения)




Анализ мочи по Зимницкому №____________


«___» ___________________ 20___ г.
Отделение _________________________


1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________


№ порции
Относительная плотность мочи
Количество мочи, мл

1



2



3



4



5



6



7



8




Клинико-лабораторное заключение: ____________________________
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Врач лабораторной диагностики ___________________
(подпись)
__________________________________
(инициалы, фамилия)


Фельдшер-лаборант __________________________
(подпись)

__________________________________
(инициалы, фамилия)


Дата выдачи результатов исследования

«______» ________________ 20_____ г.













Приложение 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 204/у-07

(наименование организации здравоохранения)




Анализ мочи по Нечипоренко №____________

«___» ___________________ 20___ г.
Отделение _________________________


1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________


№ п/п
Показатель
Результат исследования

1
Лейкоциты, х 106 / л


2
Эритроциты, х 106 / л


3
Цилиндры, х 106 / л



Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________


Врач лабораторной диагностики ___________________
(подпись)
__________________________________
(инициалы, фамилия)


Фельдшер-лаборант __________________________
(подпись)

__________________________________
(инициалы, фамилия)


Дата выдачи результатов исследования

«______» ________________ 20_____ г.













Приложение 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 205/у-07

(наименование организации здравоохранения)




Анализ кала №____________

«___» ___________________ 20___ г.
Отделение _________________________


1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

№ п/п
Показатель
Результат исследования

1
Макроскопическое исследование:



форма..



цвет.....



консистенция ..



запах....



наличие слизи....



наличие гноя..



реакция на кровь....



реакция на стеркобилин


2
Микроскопическое исследование:



мышечные волокна...



соединительная ткань...



нейтральный жир......



жирные кислоты........



мыла....



непереваримая клетчатка..



переваримая клетчатка.



крахмальные зерна....



эпителий....



эритроциты.



лейкоциты.


3
Простейшие


4
Яйца гельминтов



Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ___________________
(подпись)
__________________________________
(инициалы, фамилия)


Фельдшер-лаборант __________________________
(подпись)

__________________________________
(инициалы, фамилия)

Дата выдачи результатов исследования
«______» ________________ 20_____ г.












Приложение 7
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 206/у-07

(наименование организации здравоохранения)




Исследование желудочного содержимого

«___» ___________________ 20___ г.
Отделение _________________________


1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ________________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

Базальная секреция ________________________
Общая кислотность ________________________

Свободная кислотность ____________________
Цвет ________________ Запах _______________

Примеси ________________________________
Слизь ____________________________________

Микроскопическое исследование:


Лейкоциты _______________________________
Эритроциты ______________________________

Эпителий ________________________________
Жир _____________________________________

Мышечные волокна _______________________
Растительная клетчатка ____________________

Крахмальные зерна ________________________
Дрожжевые грибки ________________________

Бактерии _________________________________



После пробного завтрака:

№ порции
Количество материала
Общая кислотность
Свободная кислотность

I порция




II порция




III порция




IV порция




V порция




VI порция




VII порция




VIII порция





Часовое напряжение _________________________ Дебит-час ________________________________
Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ___________________
(подпись)
__________________________________
(инициалы, фамилия)


Фельдшер-лаборант __________________________
(подпись)

__________________________________
(инициалы, фамилия)

Дата выдачи результатов исследования
«______» ________________ 20_____ г.












Приложение 8
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 207/у-07

(наименование организации здравоохранения)




Исследование дуоденального содержимого

«___» ___________________ 20___ г.
Отделение _________________________


1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

Показатель
I фаза,
порция А
II фаза
III фаза
IV фаза,
порция В
V фаза

Количество






Цвет






Прозрачность






Слизь






Лейкоциты






Эпителий






Осадочные образования







Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________


Врач лабораторной диагностики ___________________
(подпись)
__________________________________
(инициалы, фамилия)


Фельдшер-лаборант __________________________
(подпись)

__________________________________
(инициалы, фамилия)


Дата выдачи результатов исследования

«______» ________________ 20_____ г.













Приложение 9
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 208/у-07

(наименование организации здравоохранения)




Исследование спинномозговой жидкости № _____

«___» ___________________ 20___ г.
Отделение _________________________


1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

Показатель
До центрифугирования
После центрифугирования

Цвет



Количество



Прозрачность



Осадок




Биохимическое исследование:

Показатель
Результат исследования

Общий белок


Глюкоза


Хлориды



Клеточный состав:

Показатель
Результат исследования

Цитоз


Нейтрофилы


Лимфоциты


Макрофаги



Клинико-лабораторное заключение: ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ___________________
(подпись)
__________________________________
(инициалы, фамилия)


Фельдшер-лаборант __________________________
(подпись)

__________________________________
(инициалы, фамилия)


Дата выдачи результатов исследования

«______» ________________ 20_____ г.












Приложение 10
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 209/у-07

(наименование организации здравоохранения)




Анализ крови общий №____________

«___» ___________________ 20___ г.
Отделение _________________________


1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения_________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

№ п/п
Показатель
Результат исследования


Эритроциты (RBC), 1012 / л:



мужчины..



женщины.



Гемоглобин (Hb), г/л



мужчины..



женщины...



Гематокрит (HCT)



Средний объем эритроцита (MCV), фл



Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), пг



Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл



Анизоцитоз эритроцитов (RDW), %



Ретикулоциты



Тромбоциты (PLT), 109 / л



Лейкоциты (WBC), 109 / л



Базофилы, %



Базофилы, 109 / л



Эозинофилы, %



Эозинофилы, 109 / л



Нейтрофилы:



миелоциты, %...................................................................................



юные, %.............................................................................................



палочкоядерные, %..........................................................................



сегментоядерные, %.........................................................................



Лимфоциты, %



Лимфоциты, 109 / л



Моноциты, %



Моноциты, 109 / л


Оборотная сторона


Скорость оседания эритроцитов (СОЭ), мм/час



мужчины.



женщины...



Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________


Врач лабораторной диагностики ___________________
(подпись)
__________________________________
(инициалы, фамилия)


Фельдшер-лаборант __________________________
(подпись)

__________________________________
(инициалы, фамилия)


Дата выдачи результатов исследования

«______» ________________ 20_____ г.













Приложение 11
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 210/у-07

(наименование организации здравоохранения)




Исследование
биологического материала (указать) __________ методом _____________ (указать)

«___» ___________________ 20___ г.
Отделение _________________________


1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт) __________________ село (деревня) _______________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________


№ п/п
Показатели (вписать требуемый)
Результат исследования

1



2



3




Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________


Врач лабораторной диагностики ___________________
(подпись)
__________________________________
(инициалы, фамилия)


Фельдшер-лаборант __________________________
(подпись)

__________________________________
(инициалы, фамилия)


Дата выдачи результатов исследования

«______» ________________ 20_____ г.













Приложение 12
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 211/у-07

(наименование организации здравоохранения)




Исследованием стернального пунктата №____________

«___» ___________________ 20___ г.
Отделение _________________________


1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения_________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

Показатель
Норма, %
Результат исследования

Бластные клетки
0,1-1,1


Миелобласты
0,2-1,7


Нейтрофилы
Промиелоциты..
1,0-4,1



Миелоциты................
7,0-12,2



Метамиелоциты (юные) ..
8,0-15,0



Палочкоядерные...............
12,8-23,7



Сегментоядерные ....
13,1-24,1


Сумма нейтрофильных элементов
52,7-68,9


Базофилы
0-0,5


Эозинофилы
0,5-3,5


Моноциты
0,7-3,1


Лимфоциты
4,3-13,7


Плазматические клетки
0,1-1,8


Эритрокариоциты
Эритробласты
0,2-1,1



Пронормоциты
0,1-1,2



Нормоциты
базофильные
1,4-4,6




полихроматофильные
8,9-16,9




оксифильные
0,8-5,6



Промегалобласты
-



Мегалобласты
базофильные
-




полихроматофильные
-




оксифильные
-


Сумма клеток эритропоэза
14,5-26,5


Ретикулярные клетки
0,1-1,6


Количество мегакариоцитов
30-80


Функциональная активность мегакариоцитов


Лейко-эритробластическое отношение
2,1-4,5/1



Оборотная сторона

Индекс созревания нейтрофилов
0,5-0,9


Индекс созревания эритрокариоцитов
0,7-0,9


Количество миелокариоцитов в тыс. в 1 мкл
41,6-195,0



Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________


Врач лабораторной диагностики ___________________
(подпись)
__________________________________
(инициалы, фамилия)


Фельдшер-лаборант __________________________
(подпись)

__________________________________
(инициалы, фамилия)


Дата выдачи результатов исследования

«______» ________________ 20_____ г.















Приложение 13
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 212/у-07

(наименование организации здравоохранения)




Гемостазиограмма №____________

«___» ___________________ 20___ г.
Отделение _________________________


1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) __________________________________________
2. Число, месяц, год рождения_________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала ______________________________________________

№ п/п
Показатель
Результат исследования


Агрегатограмма:



скорость агрегации, % мин...



степень агрегации, %.........................................................



время агрегации, мин.



Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), с.



Протромбиновое время (ПВ), с.



Активность протромбинового комплекса (по Квику), %



Международное нормализованное отношение (МНО)



Тромбиновое время (ТВ), с.



Фибриноген, г/л



Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), мкг/мл



Продукты деградации фибрина, (ПДФ), мкг/мл



XII-зависимый фибринолиз, мин.



Антитромбин III, %



Д-димер, мкг/мл



Плазминоген, мг/мл



Протеин С



Протеин S



VIII фактор



IX фактор



Волчаночный антикоагулянт (люпус-тест)


Оборотная сторона


Антифосфолипидные антитела классов IgM и IgG к:



кардиолипину.



фосфатидилсерину.



фосфатидиловой кислоте...




·2-гликопротеину-1



Клинико-лабораторное заключение: _____________________
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Врач лабораторной диагностики ___________________
(подпись)
__________________________________
(инициалы, фамилия)


Фельдшер-лаборант __________________________
(подпись)

__________________________________
(инициалы, фамилия)


Дата выдачи результатов исследования

«______» ________________ 20_____ г.













Приложение 14
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 213/у-07

(наименование организации здравоохранения)




Биохимическое исследование биологического материала (указать) ________________

«___» ___________________ 20___ г.
Отделение _________________________


1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) ___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ________________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

№ п/п
Показатели
Результат исследования


Общий белок, г/л



Альбумин, г/л



Белковые фракции, %



Мочевина, ммоль/л



Креатинин, мкмоль/л



Мочевая кислота, мкмоль/л



Холестерин общий, ммоль/л



Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), ммоль/л



Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), ммоль/л



Коэффициент атерогенности



Триглицериды, ммоль/л



Апопротеин А1, мг/дл



Апопротеин В, мг/дл



Трансферрин, г/л



Ферритин, мкг/л



Церулоплазмин, мг/л



Иммуноглобулин А, г/л



Иммуноглобулин М, г/л



Иммуноглобулин G, г/л



С-реактивный белок, мг/л



Антистрептолизин-О, IU/мл



Билирубин общий, мкмоль/л
связанный (прямой)...
свободный (непрямой)..



Глюкоза, моль/л



Щелочная фосфатаза, Ед/л



Гаммаглутамилтранспептидаза, ((-ГТП), Ед/л



Аспартатаминотрансфераза (АсАТ), Ед/л



Аланинаминотрансфераза (АлАТ), Ед/л



Амилаза, Ед/л



Панкреатическая амилаза, Ед/л


Оборотная сторона


Липаза, Ед/л



Кислая фосфатаза, Ед/л



Кислая фосфатаза простатическая, Ед/л



Креатинкиназа (КК), Ед/л



МВ-фракция креатинкиназы (КК-МВ), Ед/л



Лактатдегидрогеназа (ЛДГ), Ед/л



Гидроксибутиратдегидрогеназа (ГБДГ), Ед/л



Тропонин Т, мкг/л



Тропонин I, мкг/л



Миоглобин, мкг/л



Кальций, ммоль/л



Натрий, ммоль/л



Калий, ммоль/л



Хлориды, ммоль/л



Фосфор, ммоль/л



Магний, ммоль/л



Железо, мкмоль/л



Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________


Врач лабораторной диагностики ___________________
(подпись)
__________________________________
(инициалы, фамилия)


Фельдшер-лаборант __________________________
(подпись)

__________________________________
(инициалы, фамилия)


Дата выдачи результатов исследования

«______» ________________ 20_____ г.













Приложение 15
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 214/у-07

(наименование организации здравоохранения)





Химико-токсикологический анализ крови / мочи (подчеркнуть)

«___» ___________________ 20___ г.
Отделение _________________________


1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) ___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения __________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область __________
район _________________ город (пгт) ______________________ село (деревня) ________________
проспект/улица/переулок/проезд _____________ дом _________, корпус ________, квартира _____
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз ___________________________________________________________________________
6. Биологический материал (указать) ____________________________________________________
7. Цель исследования (указать) _________________________________________________________
8. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________
9. Время (часы, минуты) поступления материала __________________________________________
10. Краткие обстоятельства:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

11. Дополнительные сведения: _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________


Показатель (вписать требуемый)
Результат исследования














Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________


Врач лабораторной диагностики ___________________
(подпись)
__________________________________
(инициалы, фамилия)


Фельдшер-лаборант __________________________
(подпись)

__________________________________
(инициалы, фамилия)


Дата выдачи результатов исследования

«______» ________________ 20_____ г.













Приложение 16
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 215/у-07

(наименование организации здравоохранения)




Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой (галактозой)

«___» ___________________ 20___ г.
Отделение _________________________


1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _______________ город (пгт)__________________ село (деревня) _____________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

Нагрузка глюкозой (галактозой) ________________ гр.

Концентрация глюкозы в капиллярной крови натощак ______________________________ ммоль/л

Концентрация глюкозы через 1 час после нагрузки _________________________________ ммоль/л

Концентрация глюкозы через 2 часа после нагрузки ________________________________ ммоль/л

Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________


Врач лабораторной диагностики ___________________
(подпись)
__________________________________
(инициалы, фамилия)


Фельдшер-лаборант __________________________
(подпись)

__________________________________
(инициалы, фамилия)


Дата выдачи результатов исследования

«______» ________________ 20_____ г.













Приложение 17
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 216/у-07

(наименование организации здравоохранения)




Исследование крови / мочи (подчеркнуть) – определение концентрации гормонов

«___» ___________________ 20___ г.
Отделение _________________________


1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения_________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

Показатель (вписать требуемый)
Результат исследования























Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________


Врач лабораторной диагностики ___________________
(подпись)
__________________________________
(инициалы, фамилия)


Фельдшер-лаборант __________________________
(подпись)

__________________________________
(инициалы, фамилия)


Дата выдачи результатов исследования

«______» ________________ 20_____ г.













Приложение 18
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 217/у-07

(наименование организации здравоохранения)




Исследование фекалий на дисбактериоз №_________

«___» ___________________ 20___ г.
Отделение _________________________


1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

Наименование микроорганизмов
Количество
микроорганизмов в 1 г фекалий
Результат исследования


Взрослые
Дети до 3 лет


Патогенные микроорганизмы
нет
нет


E. coli с нормальной ферментативной активностью
107 - 108
107 - 108


E. coli со сниженной ферментативной активностью
Не более 10%
от общего количества
Не более 10%
от общего количества


E. coli гемолитические
Не более 10%
от общего количества
0


Другие условно-патогенные энтеробактерии
Не более 105
Не более 104


Микробы рода Протей
103 – 104
Естественное вскармливание до 1 года – 0, искусственное – не более 103


Золотистый стафилококк
До 103
0


Энтерококки
До 105 – 106
До 105 – 106


Дрожжеподобные грибы
До 104
0


Бифидобактерии
108 и выше
108 и выше


Лактобактерии
106 и выше
106 и выше


Клостридии
До 105
0



Клинико-лабораторное заключение: ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ___________________
(подпись)
__________________________________
(инициалы, фамилия)


Фельдшер-лаборант __________________________
(подпись)

__________________________________
(инициалы, фамилия)

Дата выдачи результатов исследования
«______» ________________ 20_____ г.












Приложение 19
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 218/у-07

(наименование организации здравоохранения)




Микробиологическое исследование биологического материала (указать) _____________

«___» ___________________ 20___ г.
Отделение _________________________


1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт) __________________ село (деревня) _______________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________
7. Выделенные микроорганизмы _______________________________________________________
8. Результаты определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам:

Антибактериальные препараты
(указать нужные)
Чувствительный
Умеренно устойчивый
Устойчивый

















Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________


Врач лабораторной диагностики ___________________
(подпись)
__________________________________
(инициалы, фамилия)


Фельдшер-лаборант __________________________
(подпись)

__________________________________
(инициалы, фамилия)


Дата выдачи результатов исследования

«______» ________________ 20_____ г.













Приложение 20
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 219/у-07

(наименование организации здравоохранения)




Цитогенетическое исследование биологического материала (указать) ________________

«___» ___________________ 20___ г.
Отделение _________________________


1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________

Кариотип: ___________________________________________________________________________

Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________


Врач лабораторной диагностики ___________________
(подпись)
__________________________________
(инициалы, фамилия)


Фельдшер-лаборант __________________________
(подпись)

__________________________________
(инициалы, фамилия)


Дата выдачи результатов исследования

«______» ________________ 20_____ г.













Приложение 21
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 220/у-07

(наименование организации здравоохранения)




Исследование активности лизосомных ферментов в лейкоцитах №_____


«___» ___________________ 20___ г.
Отделение _________________________


1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________


Заболевание
Фермент
Область нормальных значений
Результаты исследований, нмоль/час на мг белка




Пробанд
Донор

Болезнь Помпе
(только фракция лимфоцитов)
Альфа-глюкозидаза
2,5-10



Болезнь Гоше, 1-3 типы
Бета-глюкозидаза
5-15,8



Болезнь Фабри
Альфа-галактозидаза
30-76



GM1-ганглиозидоз
Бета-галактозидаза
80-356



Альфа-маннозидоз
Альфа-маннозидаза
108-414



Бета-маннозидоз
Бета-маннозидаза
89-467



Фукозидоз
Альфа-фукозидаза
45-115



Болезнь Зандгоффа
Бета-гексозоминидаза общая
511-2112



Болезнь Тея-Сакса
Бета-гексозоминидаза А
180-470



Болезнь Шиндлера
N-ацетил-альфа-Д-галактозаминидаза
14-41



Метахроматическая лейкодистрофия
Арилсульфатаза А
9-22



Сульфатидоз (множественная недостаточность сульфатаз)
Арилсульфатаза А, В, С
11-33



Болезнь Краббе
Бета-галактоцереброзидаза
14-25




Оборотная сторона

Болезнь Нимана-Пика, типы А и В
Сфингомиелиназа
1,7-10,4



Болезнь Вольмана
Кислая липаза
350-670





Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________


Врач лабораторной диагностики ___________________
(подпись)
__________________________________
(инициалы, фамилия)


Фельдшер-лаборант __________________________
(подпись)

__________________________________
(инициалы, фамилия)


Дата выдачи результатов исследования

«______» ________________ 20_____ г.













Приложение 22
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 221/у-07

(наименование организации здравоохранения)




Исследование эякулята №____________

«___» ___________________ 20___ г.
Отделение _________________________


1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) ___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ________________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________
7. Количество биологического материала, мл _____________________________________________

Цвет ___________________________
Время разжижения ____________________________

рН _____________________________
Вязкость _____________________________________


Количество сперматозоидов в 1 мл ______________________________________________________
Количество сперматозоидов во всем материале ___________________________________________

Подвижность:
Нормокинезис _________________________ (%)
Акинезис _____________________________ (%)

Гипокинезис __________________________ (%)
Жизнеспособные ______________________ (%)

Дискинезис ___________________________ (%)
Нежизнеспособные ____________________ (%)


Патологические формы:
Смешанные формы ____________________ (%)

Патология головы _____________________ (%)

Патология тела _______________________ (%)

Патология хвоста ______________________ (%)


Лейкоциты __________________________________________________________________________
Лецитиновые зерна ___________________________________________________________________
Спермоагглютинация _________________________________________________________________

Биохимическое исследование:
Концентрация фруктозы ______________________________________________________________

Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ___________________
(подпись)
__________________________________
(инициалы, фамилия)


Фельдшер-лаборант __________________________
(подпись)

__________________________________
(инициалы, фамилия)


Дата выдачи результатов исследования

«______» ________________ 20_____ г.













Приложение 23
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 222/у-07

(наименование организации здравоохранения)





Направление
на исследование биологического материала ___________________ для диагностики сифилиса
(указать)

«___» ___________________ 20___ г.
Отделение _________________________


1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) ___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ________________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________
7. Номер медицинской карты стационарного больного ____________________________________
8. Номер медицинской карты амбулаторного больного _____________________________________
9. Врач-специалист,
назначивший материал на исследование _________________ ________ __________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Оборотная сторона

Результаты исследования

Регистрационный №___________________

1. РСК (реакция Вассермана) с антигенами: _____________________________________________
1.1. кардиолипиновым _______________________________титр антител __________________
1.2. трепонемным ___________________________________ титр антител ___________________
2. Микрореакция преципитации (МРП) __________________титр антител ___________________
3. Иммуноферментный анализ (ИФА) __________________________________________________
4. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) ______________титр антител ________________
5. Реакция иммунофлюоресценции с абсорбцией (РИФ-абс) _______________________________
6. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ-200) __________________________________________
7. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) ____________________________________
8. Результат исследования нативного материала _________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Клинико-лабораторное заключение: ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ___________________
(подпись)
__________________________________
(инициалы, фамилия)


Фельдшер-лаборант __________________________
(подпись)

__________________________________
(инициалы, фамилия)


Дата выдачи результатов исследования

«______» ________________ 20_____ г.














Приложение 24
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 223/у-07

(наименование организации здравоохранения)





Направление на исследование отделяемого мочеполовых органов


«___» ___________________ 20___ г.
Отделение _________________________


1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) ___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ________________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________
7. Цель исследования _________________________________________________________________
8. Номер медицинской карты стационарного больного _____________________________________
9. Номер медицинской карты амбулаторного больного _____________________________________
9. Врач-специалист,
направивший материал на исследование _________________ ________ __________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

Оборотная сторона
Результаты исследования


Уретра
Результат исследования
(нужное подчеркнуть)

Эпителиальные клетки
<10 10 – 20 > 20

Лейкоциты
< 5 10 – 20 30 – 40 большое количество

Бактериальная флора
палочки кокки

Дрожжеподобные грибы
есть нет

Слизь
есть нет

Внутриклеточные и внеклеточные
Гр (-) диплококки
обнаружены не обнаружены

Трихомонады
обнаружены не обнаружены

Цервикальный канал


Эпителиальные клетки
<10 10 – 20 > 20

Лейкоциты
< 5 10 – 20 30 – 40 большое количество

Бактериальная флора
палочки кокки

Дрожжеподобные грибы
есть нет

Слизь
есть нет

Внутриклеточные и внеклеточные
Гр (-) диплококки
обнаружены не обнаружены

Трихомонады
обнаружены не обнаружены

«Ключевые клетки»
обнаружены не обнаружены

Посев из уретры


Посев из цервикального канала



Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ___________________
(подпись)
__________________________________
(инициалы, фамилия)


Фельдшер-лаборант _____________________________
(подпись)

__________________________________
(инициалы, фамилия)


Дата выдачи результатов исследования

«______» ________________ 20_____ г.














Приложение 25
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 224/у-07

(наименование организации здравоохранения)





Направление на бактериологическое исследование на туберкулез


«___» ___________________ 20___ г.
Отделение _________________________


1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) ___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ________________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________
7. Причина обследования:
· диагностика
· мониторинг лечения
8. Группа диспансерного учета _________________________________________________________
9. Номер истории болезни или амбулаторной карты _______________________________________
10. Полученное больным лечение:
· менее 1 месяца
· более 1 месяца
11. Биологический материал (указать) ___________________________________________________
12. Вид исследования (указать) _________________________________________________________
13. Врач-специалист,
направивший материал на исследование _________________ ________ ________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)


линия отреза



Отрывной талон бактериоскопии осадка материала


1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) __________________________________________
2. Отделение или адрес больного _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________

3. Биологический материал (указать) __________________________________________________
4. Дата взятия биологического материала _______________________________________________


Оборотная сторона

Результат исследования № _______

Окончательное заключение

Бактериоскопия осадка материала

Кислотоустойчивые микобактерии

· не обнаружены



· обнаружены _________ на 100 полей зрения
1+, 2+, 3+

Бактериологическое исследование

Культура микобактерий

· не выделена
· выделена (рост обильный, умеренный, скудный)
· контаминация


Выделенная культура идентифицирована как (указать) ___________________________________




Врач лабораторной диагностики ___________________
(подпись)
__________________________________
(инициалы, фамилия)


Фельдшер-лаборант __________________________
(подпись)

__________________________________
(инициалы, фамилия)


Дата выдачи результатов исследования

«______» ________________ 20_____ г.






линия отреза



Результаты бактериоскопии осадка биологического материала № _______

Кислотоустойчивые микобактерии

· не обнаружены



· обнаружены _______ на 100 полей зрения
1+, 2+, 3+




Врач лабораторной диагностики ___________________
(подпись)
__________________________________
(инициалы, фамилия)


Фельдшер-лаборант __________________________
(подпись)

__________________________________
(инициалы, фамилия)


Дата выдачи результатов исследования

«______» ________________ 20_____ г.













Приложение 26
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 225/у-07

(наименование организации здравоохранения)



Исследование мокроты № ______

«___» ___________________ 20___ г.
Отделение _________________________


1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) ___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ________________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________
7. Цель исследования _________________________________________________________________
8. Врач-специалист,
направивший материал на исследование _______________ __________ __________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

Макроскопическое исследование

Количество_________________________________
Цвет ________________________________

Характер___________________________________
Консистенция ________________________

Запах _____________________________________
Примеси _____________________________


Микроскопическое исследование

Нативный препарат
Окрашенный препарат

Лейкоциты ________________________________
Нейтрофилы____________________________

Эритроциты _______________________________
Лимфоциты ____________________________

Плоский эпителий __________________________
Базофилы _____________________________

Цилиндрический эпителий ___________________
Эозинофилы ___________________________

Альвеолярные макрофаги ____________________
Альвеолярные макрофаги ________________

Эластичные волокна ________________________
Дрожжеподобные грибы _________________

Кристаллы Шарко-Лейдена __________________


Спирали Куршмана _________________________



Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики ___________________
(подпись)
__________________________________
(инициалы, фамилия)


Фельдшер-лаборант __________________________
(подпись)

__________________________________
(инициалы, фамилия)


Дата выдачи результатов исследования

«______» ________________ 20_____ г.













Приложение 27
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 226/у-07

(наименование организации здравоохранения)




Результат определения лекарственной чувствительности микобактерий № _____

«___» ___________________ 20___ г.
Отделение _________________________


1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) ___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ________________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________
7. Материал: культура № ________от «______»______________ из___________________________
8. Метод определения лекарственной чувствительности: абсолютных концентраций, пропорций
(нужное подчеркнуть)

Результаты исследования

Чувствительность Чувствительность
к препаратам основного ряда к препаратам резервного ряда


Препарат,
концентрация,
мкг/мл

Выделенный штамм микобактерий


Препарат,
концентрация,
мкг/мл
Выделенный штамм микобактерий


чувстви-телен
устойчив


чувстви-телен
устойчив

Изониазид



Амикацин



Стрептомицин



Канамицин



Рифампицин



Ломефлоксацин



Этамбутол



Офлоксацин



Пиразинамид



ПАСК







Рифабутин







Этионамид







Прочие (указать)





Врач лабораторной диагностики ___________________
(подпись)
__________________________________
(инициалы, фамилия)


Фельдшер-лаборант __________________________
(подпись)

__________________________________
(инициалы, фамилия)


Дата выдачи результатов исследования

«______» ________________ 20_____ г.














Приложение 28
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 227/у-07

(наименование организации здравоохранения)















Журнал
регистрации лабораторных исследований и их результатов









Начат «____» ___________ 20___ г.
Окончен «____» ___________ 20___ г.


№ п/п
Фамилия,
имя, отчество
пациента
Отделе-ние
Число, месяц, год рожде-ния
Пол
Адрес места житель-ства
Диагноз
Результаты исследований
(вписать требуемые)
















1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14










































































































































































































































































































































































Продолжение таблицы

Результаты исследования
(вписать требуемые)
Клинико-лабораторное заключение
Инициалы, фамилия врача лабораторной диагностики
Инициалы, фамилия фельдшера-лаборанта
Дата выдачи результатов исследований
















15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
























































































































































































































































































































































Приложение 29
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 228/у-07

(наименование организации здравоохранения)















Журнал
регистрации результатов исследований биологического материала для диагностики сифилиса









Начат «____» ___________ 20___ г.
Окончен «____» ___________ 20___ г.



№ п/п
Фамилия, имя, отчество пациента
Отделе-ние
Число, месяц, год рожде-ния
Пол
Адрес места жительства
Диагноз
Номер медицинской карты амбула-торного/
стационар-ного больного
Результаты исследований










РСК с кардио-липи-новым анти-геном,
титр антител
РСК с трепо-немным анти-геном,
титр антител
микро-реакция преципи-тации (МРП),
титр антител

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11







































































































































































































































Продолжение таблицы

Результаты исследования
Инициалы, фамилия врача лабораторной диагностики
Инициалы, фамилия фельдшера-лаборанта
Дата выдачи результатов исследований

иммуно-ферментный анализ
реакция пассивной гемагглютинации,
титр антител
реакция иммуно-
флуоресценции с абсорбцией
(РИФ абс)
реакция иммуно
флуоресценции
(РИФ-200)
реакция иммобилизации бледных трепонем
результат исследования нативного материала




12
13
14
15
16
17
18
19
20


































































































































































































Приложение 30
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 229/у-07

(наименование организации здравоохранения)















Журнал
регистрации результатов исследований отделяемого мочеполовых органов









Начат «____» ___________ 20___ г.
Окончен «____» ___________ 20___ г.


№ п/п
Фамилия, имя, отчество пациента
Отделение
Число, месяц, год рожде-ния
Пол
Адрес места жительства
Диагноз
Номер медицинской карты амбула-торного/
стационарного больного
Результаты исследований









Уретра









эпителиаль-ные клетки
лейко-циты
бакте-риаль-ная флора

1
2
3
4
5
6
7
9
12
13
14


















































































































































































































































Продолжение таблицы

Результаты исследования
Ини-циалы, фамилия врача лабора-торной диагно-стики
Ини-циалы, фамилия фельд-шера-лаборан-та
Дата выдачи резуль-татов исследований

Уретра
Цервикальный канал




дрожжеподобные грибы
слизь
Гр(-) дип-лококки
трихомона-ды
результаты посе-ва
эпителиальные клет-ки
лейкоциты
бактериальная фло-ра
дрожжеподобные гри-бы
слизь
Гр(-) диплококки
трихомонады
«ключевые клет-ки»
результаты посе-ва




15

16

17


18

19


20

21
22
23






















































































































































































































































































































































































Приложение 31
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 230/у-07

(наименование организации здравоохранения)













Журнал
регистрации и учета выделенных культур микобактерий









Начат «____» _________ 20____ г.
Окончен «____» _________ 20____ г.

№ п/п
Регистрационный номер
Фамилия, имя, отчество пациента
Отделе-ние
Адрес пациента
Биологический материал
Дата посева
Характер роста
Бактериоскопия
мазка культуры

1
2
3
4
5
6
7
8
9


















































































































































































































































Продолжение таблицы

Тесты идентификации микобактерий
Результат исследования
Дата выдачи ответа
Инициалы, фамилия врача лабораторной диагностики

корд-фактор
пигментообразование
ниаци-новый тест
нитратредуктазный тест
каталазная активность
термостабильность каталазы
рост на яичной среде при 22°С
рост на яичной среде при 37°С
рост на яичной среде при 45°С
рост на среде с ингибитором (ПНБК)
рост на среде с 5%
NaCl




10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23






























































































































































































































































Приложение 32
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 231/у-07

(наименование организации здравоохранения)













Журнал
регистрации и учета результатов исследований крови на стерильность









Начат «____» _________ 20____ г.
Окончен «____» _________ 20____ г.


№ п/п
Дата поступле-ния материала
Фамилия, имя, отчество пациента
Отделе-ние
Диагноз
Дата
и время взятия крови
Температура тела пациента

1
2
3
4
5
6
7



































































































































































































Продолжение таблицы

Результат исследования
Дата выдачи результата
Инициалы, фамилия врача лабораторной диагностики

8
9
10










































































































Приложение 33
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 232/у-07

(наименование организации здравоохранения)













Журнал
регистрации, проведения и учета результатов бактериологических исследований на туберкулез









Начат «____» _________ 20____ г.
Окончен «____» _________ 20____ г.

№ п/п
Дата
Регистрационный номер
Фамилия, имя, отчество пациента
Пол,
м/ж
Дата
рождения
Адрес пациента
Наименование организации здравоохране-ния, отделения
Диагноз
Биологический мате-риал

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10


































































































































































































































































































































Продолжение таблицы

Цель исследования
Метод обработки
Результаты исследования
Дата выдачи результата
Инициалы, фамилия врача лабораторной диагностики

диагностика
мониторинг лечения

бактериоскопия осадка
посев



11
12
13
14
15
16
17






































































































































































































Приложение 34
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 233/у-07

(наименование организации здравоохранения)













Журнал
приготовления и контроля питательных сред









Начат «____» _________ 20____ г.
Окончен «____» _________ 20____ г.

№ п/п
Дата приготовления питательной среды
Дата контроля
Наименование питательной среды
Объем
приготовленной среды
Серия и дата изготовления препарата,
из которого приготовлена среда
Количество компонентов

1
2
3
4
5
6
7



























































































































































































Продолжение таблицы

Тесты для контроля питательной среды
Заключение
Дата выдачи заключения
Инициалы, фамилия врача лабораторной диагностики

Рост культур в разведении на средах




10-5
10-6
10-7
10-8
10-5




8
9
10
11
12
13
14
15





























































































































































































































Приложение 35
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 234/у-07

(наименование организации здравоохранения)













Журнал
регистрации, проведения и учета результатов исследований на лекарственную чувствительность микобактерий









Начат «____» _________ 20____ г.
Окончен «____» _________ 20____ г.


№п/п
Дата
Фамилия, имя, отчество пациента
Дата рождения
Пол
м/ж
Номер истории болезни
Сведения о полученном лечении
Наименование организации здравоохранения направившей материал на исследование
Лабораторный номер куль-туры микобактерий
Материал, из кото-рого выде-лена куль-тура
Дата посева материала







менее 1 месяца
более 1 месяца





1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
































































































































































































































































































Продолжение таблицы

Бактериоскопия мазка культуры
Результаты определения лекарственной чувствительности микобактерий
Дата выдачи результата
Инициалы, фамилия врача лаборатор-ной диагно-стики


контроль
рост на средах с препаратами





изониазид
стрептомицин
рифампицин
этамбутол
амикацин
канамицин
ломефлоксацин
офлоксацин
ПАСК
рифабутин
этионамид
про-чие (ука-зать)



13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28






























































































































































































































































































Приложение 36
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 235/у-07

(наименование организации здравоохранения)













Журнал
регистрации, проведения и учета результатов бактериоскопических исследований на кислотоустойчивые микобактерии







Начат «____» _________ 20____ г.
Окончен «____» _________ 20____ г.


№ п/п
Дата
Регистра-ционный номер
Фамилия, имя, отчество пациента
Пол
м/ж
Дата рождения
Адрес пациента
Наименование организации здравоохранения, направившей материал на исследование

1
2
3
4
5
6
7
8


























































































































































































































Продолжение таблицы


Причина исследования
Результаты бактериоскопии
Инициалы, фамилия врача лабораторной диагностики
Примечания

диагностика
мониторинг лечения
1 проба
2 проба
3 проба



9
10
11
12
13
14
15














































































































































































































Приложение 37
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 236/у-07

(наименование организации здравоохранения)













Журнал
регистрации, проведения и учета результатов исследований на стерильность изделий медицинского назначения










Начат «____» _________ 20____ г.
Окончен «____» _________ 20____ г.


№ п/п
Дата
Регистрационный
номер
Название изделия
медицинского назначения
Наименование организации
здравоохранения,
отделения

Обработка материала

Дата посева

















1
2
3
4
5
6
7


















































































































































































































Продолжение таблицы

Исследование на
Результат исследования
Дата выдачи резуль-тата
Инициалы, фамилия врача лабораторной диагностики

аэробы
анаэробы




1% сахарный бульон
жид-кая Сабу-ро


тиогликоле-вая среда








8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

























































































































































































































































































































Приложение 38
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
. 2007 г. №
Форма № 237/у-07

(наименование организации здравоохранения)













Журнал
контроля работы стерилизаторов (воздушного, парового)









Начат «____» _________ 20____ г.
Окончен «____» _________ 20____ г.


Дата
Номер
Время стерилизации
Описание стерилизуемых материалов


стерилизатора
загрузки
начало
окончание


1
2
3
4
5
6










































































































































































Продолжение таблицы

Параметры цикла
(Т°C, давление)
Наружный
химический индикатор
Внутренний химический индикатор
Биологический индикатор
Инициалы,
фамилия фельдшера-лаборанта

7
8
9
10
11


















































































































































Приложение 39
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 г. № 787






Перечень
форм медицинской документации по лабораторной диагностике

№ п/п
Наименование формы
Срок хранения
Формат
Страница

1
2
3
4
5


Направление на цитологическое исследование
25 лет
А5
1


Ведомость направленного биологического материала в централизованную лабораторию
1 месяц
А4
3


Анализ мочи общий
25 лет
А4
5


Анализ мочи по Зимницкому
25 лет
А5
6


Анализ мочи по Нечипоренко
25 лет
А5
7


Анализ кала
25 лет
А4
8


Исследование желудочного содержимого
25 лет
А4
9


Исследование дуоденального содержимого
25 лет
А4
10


Исследование спинномозговой жидкости
25 лет
А4
11


Анализ крови общий
25 лет
А4
12


Исследование биологического материала (указать) методом (указать)
25 лет
А5
14


Исследование стернального пунктата
25 лет
А4
15


Гемостазиограмма
25 лет
А4
17


Биохимическое исследование биологического материала (указать)
25 лет
А4
19


Химико-токсикологический анализ крови/мочи
25 лет
А4
21


Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой (галактозой)
25 лет
А5
22


Исследование крови/мочи – определение концентрации гормонов
25 лет
А5
23


Исследование фекалий на дисбактериоз
25 лет
А4
24

Продолжение таблицы

1
2
3
4
5


Микробиологическое исследование биологического материала (указать)
25 лет
А4
25


Цитогенетическое исследование биологического материала (указать)
25 лет
А5
26


Исследование активности лизосомных ферментов в лейкоцитах
25 лет
А4
27


Исследование эякулята
25 лет
А4
29


Направление на исследование биологического материала (указать) для диагностики сифилиса
25 лет
А5
30


Направление на исследование отделяемого мочеполовых органов
25 лет
А5
32


Направление на бактериологическое исследование на туберкулез
25 лет
А4
34


Исследование мокроты
25 лет
А4
36


Результат определения лекарственной чувствительности микобактерий
25 лет
А4
37


Журнал регистрации лабораторных исследований и их результатов
3 года
А4
38


Журнал регистрации результатов исследований биологического материала для диагностики сифилиса
3 года
А4
41


Журнал регистрации результатов исследований отделяемого мочеполовых органов
3 года
А4
44


Журнал регистрации и учета выделенных культур микобактерий
3 года
А4
47


Журнал регистрации и учета результатов исследований крови на стерильность
3 года
А4
50


Журнал регистрации, проведения и учета результатов бактериологических исследований на туберкулез
3 года
А4
53


Журнал приготовления и контроля питательных сред
1 год
А4
56


Журнал регистрации, проведения и учета результатов исследований на лекарственную чувствительность микобактерий
3 года
А4
59


Журнал регистрации, проведения и учета результатов бактериоскопических исследований на кислотоустойчивые микобактерии
3 года
А4
62


Журнал регистрации, проведения и учета результатов исследований на стерильность изделий медицинского назначения
3 года
А4
65


Журнал контроля работы стерилизаторов (воздушного, парового)
1 год
А4
68


Перечень форм медицинской документации по лабораторной диагностике
-
-
71











Форма № 218/у-07
утв. приказом МЗ РБ № 787
от 28.09 2007г.

(наименование организации здравоохранения)




Микробиологическое исследование № ____________
биологического материала (указать) ___________________________________________

«___» ___________ 20___ г.
Учреждение ___________________
отделение _____________________



1. ФИО пациента ____________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)____________________________________________
4. Адрес места жительства: район ________________________ город _______________________
деревня___________________ улица_______________ дом ______ корпус ______квартира ______

5. Диагноз __________________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала _____________________ доставки _____________________

7. Выделенные микроорганизмы _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________






























8. Результаты определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам:

Антибактериальные препараты
Чувствительный
Умеренно устойчивый
Устойчивый






























































Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Врач – бактериолог __________________________
(подпись)
__________________________________
(инициалы, фамилия)


Фельдшер-лаборант __________________________
(подпись)

__________________________________
(инициалы, фамилия)


Дата выдачи результатов исследования

«______» ________________ 20_____ г.












13PAGE 15


13PAGE 147215




  14 "$&(*,.024ъ  

Приложенные файлы

  • doc 8946853
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 1

Добавить комментарий