пухлини ЛОР



Методичні ВКАЗІВКИ ДО РОБОТИ СТУДЕНТІВ НА ПРАКТИЧНОМУ ЗАНЯТТІ
мОДУЛЬ
Змістовний модуль 3
ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 18
Тема: IHФЕКЦIЙHI ГРАHУЛЬОМИ ВЕРХHIХ ДИХАЛЬHИХ ШЛЯХIВ.
 (СКЛЕРОМА, ТУБЕРКУЛЬОЗ, ВОВЧАК, СИФIЛIС).
ПУХЛИHИ ВЕРХHIХ ДИХАЛЬHИХ ШЛЯХIВ ТА ВУХА.

V. Зміст навчання

ІНФЕКЦІЙНІ ГРАНУЛЬОМИ ЛОР - ОРГАНІВ
В клінічній практиці найбільш часто зустрічаються туберкульозні, сифілітичні, склеромні гранульоми і більш рідко актимікоз, проказа і сап.
Зупинимося на інфекційних гранульомах, які найбільш часто зустрічаються.
Т у б е р к у л ь о з.
Розрізняють дві форми туберкульозних гранульом: туберкульоз і вовчак.
Гістологічно і клінічно вони дуже подібні один з одним, і відрізняються тільки тим, що вовчак має менш активний перебіг і більш доброякісний, маючи при цьому схильність до рубцевання.
Паталогоанатомічні зміни при туберкульозі ЛОР органів полягають в появі горбиків, в яких знаходяться гіганські клітини. Відмічається розпад горбиків, який приводить до ульцерації.
Туберкульоз носа, глотки і гортані в усіх випадках є вторинного походження. Первинне вогнище міститься найчастіше в легенях, потім у кістках та інших органах.
Туберкульоз носа.
В порожнину носа інфекція може проникнути лімфагематогенним шляхом і безпосередньо через тріщини в слизовій оболонці у туберкульозного хворого.
Туберкульоз носа може проявлятися у вигляді інфільтрату і виразки. Локалізується проце найчастіше на носовій перегородці в хрящовому відділі на дні носа і в передніх відділах нижніх носових раковин.
Симптоми: закладання в носі, утворення кірок, слизокриваві виділення з носа і невеликий біль. При появі виразок – може виникнути дефект носової перегородки в хрящевій її частині.
Діагностика: при наявності туб. процеса в легенях, суглобах гортані – не викликає затруднень.
Диференціальний д-з: з сифілісом (третичний період) вражає хрящ і кістковий відділ перегородки носа – серелогічні реакції: від пухлин – біопсія.
Лікування: специфічне: ПАСК, стрептоміцін, фтивазід, та ін. Місцево: трихлоруксусна кислота, 80: молочна кислота, 10-20% мазі піроголовлі кислоти. Гальванокаустика, кріохірургія, тубус-кварц.
Туберкульоз гортані: - це найбільш частий і важкий прояв туберкульозу верхніх дихальних шляхів. Інфекція поширюється спутогенним шляхом (харкотинням), рідше – лімфогенним.
Виділяють три стадії ТГ: утворення інфільтрату
утворення виразок
враження хрящів.
Симптоматика: Скарги залежать від локалізації туб. процесу:
1. Якщо інфільтрат локалізується в міжчерпакуватому просторі – це може не спричинити ні яких розладів.
2. Локалізація інфільтрату на зв'язці призводить до хрипоти голосу.
3. На надгортаннику, черпаках – болі при ковтанні, дісфагія.
4. При великому інфільтраті – затруднене дихання.
5. Кровохаркання – не характерний симптом ТГ.
Ларингоскопія: картина залежить від стадії ТГ. Будемо бачити: інфільтрат – червона одна зв'язка, на боку враженого легкого; виразка – з підритими краями і некротичним дном, покритим грануляціями; хондрит – різкий набряк, який призводить до утруднення дихання, іноді викликає асфіксію.
Взагалі ларингоскопічна картина може бути дуже різноманітною.
Діагноз: скарги хворого, локалізація процесу на боці хворої легені.
Диференціювати з склеромою, сифілісом, онкозахворюваннями.
Лікування: Стрептоміцін, ПАСК, фтивазід. Вливання і і інгаляції стрептоміцину. Для поліпшення відходження харкотиння – вливати в гортань 1-2% розчин ментолу у вазеліновому маслі. Протікання виразок трихлоуксосною кислотою, ваготілом. Кріохірургія.
При болях – анестезін в порошках перед вживанням страв – анестезін з ментолом і спіртом – для змащювання гортані;
при дисфагічних розладах застосовують внутрішньошкірну новокаїнову блокаду за А.Н. Вознисенським;
вприскування у верхньогортанний нерв етилового спирту 0,5 – 1мл;
вагосимпатичну блокаду за А.А. Вишневським.

СИФІЛІС НОСА
Первинні і вторинні прояви сифілісу зустрічаються відносно рідно, частіше спостерігаються випадки третичного сифілісу в вигляді гуми.
Сифілітичний інфільтрат розпадаючись в центрі утворює виразку з підритими краями, червоного кольору 0,2 -0,3см. в розмірі, краї виразки мають валикоподібні потовщення, дно покрите сальним нальотом. Пальпаторно під ерозією відчувається хрящової консистенції інфільтрат.
Процес частіше локалізується в носовій перетинці з поширенням процесу на хрящовий і кістковий відділи, що призводить до деформації спинки носа, внаслідок чого ніс западає і стає сідловидним.
Слизова оболонка носа атрофована, велика кількість густого слизу, кірок, кісткових секвестрів з неприємним запахом.
Гугнява мова, попадання страви в ніс деформація зовнішнього носа, неприємний запах – все це мішає хворому в спілкуванні з іншими людьми.
Діагноз ставиться на основі вищеприведеної картини.
Диференціювати: первинний сифіліс (твердий шанкр) з фурункулом носа.
Вторинний сифілі (у формі ерітеми) проходить як катар з серозно-кровяними виділеннями з носа. Папули частіше з’являються при вході в ніс і рідше в порожнині носа.
Третинний сифіліс найчастіше спостерігається в порожнині носа і складається з специфічного інфільтрату – гуми.
Лікування: спецефічне і носить загальний характер.
Місцево: носовий душ з розчином гідрокарбонату натрію, промивання носа 1% розчином перманганату калія.
Секвестротомія, при деформації носа – пластична операція, яка проводиться після остаточного видужування хворого.
СИФІЛІС ГОРТАНІ
В гортані зустрічаються вторинні і третинні прояви сифілісу, але частіше спостерігається випадки третинного сифілісу в вигляді - гум.
Сифілітичний інфільтрат, розпадаючись, утворює глибоку кратероподібну виразку з валикоподібним краєм і сальним дном.
Ізольована гума має вигляд пухлини мідно-червоного кольру.
Частіше вражається надгортанник і черпакувато-надгортанні складки, рідше в міжчерпакуватому просторі гортані в вигляді симетричного інфільтрату, звужуючи при цьому голосову щілину, що призводить до стенозу гортані.
Діагноз: для встановлення діагнозу звертають уваге на наявність на шкірі, слизової оболонки порожнини рота, зіву, глотки: виразок, папул. Збільшення регіонарних лімфовузлів.
Диференціювати з туберкульозом, склеромою, пухлинами.
Лікування спецефічне: новарсенол, осарсол, препарати ртуті, йодисті препарати, антибіотики.
При появі стенозу гортані – трахеотомія.


СКЛЕРОМА
Одне з найбільш цікавих і недостатньо вивчених захворювань.
Склерома – це хронічне інфекційне захворювання дихальних шляхів, збудником якого є паличка Фріша-Волковича. При цьому спостерігається специфічне ураження слизової оболонки дихальних шляхів і неспецифічне ураження слизової оболонки дихальних шляхів і неспецифічне – всіх органів і тканин хворої людини.
Склерома відноситься до групи інфекційних гранульом і займає 4 місце на земній кулі по кількості вражених після туберкульозу, сифілісу, прокази. В окремих країнах склерома зустрічається частіше ніж сифіліс і проказа і по питомій вазі структури захворювань склерома займає 2-е місце після туберкульозу.
В той час, як туберкульоз і сифіліс спостерігаються в всіх країнах земної кулі, склерома характеризується чіткою ендемічністю (вогнища).
В нашій країні основні вогнища склероми розташовані на правобережній Україні. Значні вогнища склероми зустрічаються в Білорусії, Поліссі. Рідше склерома спостерігається в Росії (Смоленська область, Хабаровський край). Склерома майже не зустрічається на півдні нашої країни.
Вінницька область здавна є старим вогнищем склероми і тому наша клініка так багато приділяє уваги вивченню цієї проблеми:
а) Майже всі дисертації присвячені вивченню цього захворювання.
б) Великий внесок у вирішенні цього питання зробив проф. В.П.Ярославський.
в) В 1981р. на базі ЛОР-клініки організовано Республіканський склеромний центр.
г) На лекціях студентам виділялося 2 години, в той час як в інших вузах тільки згадують про це захворювання.
д) На диспансерному обліку перебуває більше 300 хворих.

Склерома зустрічається також в сусідніх з нами країнах: Югославії, Польщі, Болгарії, Румунії, Чехії, Словаччині.
Рідше – в Мексиці, США, Канаді та інш. Поодинокі випадки – Китай, Єгипет, Південна Африка та інш.
Число хворих. Вважають, що їх більше 10-20 тис., але ці дані неповні, тому, що ніхто не знає між ендемічних вогнищ склероми, вони мають тільки приблизні накреслення.
Історія. Склерома зустрічалась і в глибокій давнині, але до 1870 року регіструвалася під іншими захворювання, частіше як рак шкіри. Віденський дерматолог Гебра в 1870р. спостерігав і описав 10 випадків захворювання зовнішнього носа, яке назвав твердонісся – риносклерома.
Така назва оправдалась тим, що зовнішній ніс у всіх хворих був спотворений щільними інфільтратами, які виступали з ніздрів. Ці інфільтрати були безболісні, росли дуже повільно, несхильні до розладу чи утворення виразки.
Волкович в своїй докторській дисертації відмітив, що склерома вражає не тільки ніс, але і інші відділи дихальних шляхів, тому запропонував називати це захворювання – склерома дихальних шляхів – склерома респіраторіум.
В даний час, виходячи з сучасного уявлення про цей процес, як загальна інфекція, називають просто склерома. Під цим розуміється специфічне враження слизової оболонки дихальних шляхів і неспецифічне – всіх органів і тканин хворої людини.
Мікулич (1876) вперше описав гістологічну картину склеромного інфільтрату. Найбільш характерними елементами є особливі клітини з пінистою протиплазмою, яка утворює вакуолі, а ядра буде відтиснено до периферії. Ці клітини і тепер називають Мікуліча.
Фріш (1882) вперше видалену ним з склеромного інфільтрату паличку, яку подальше культурно і біохімічно Волкович і тепер називають її палички Фріша-Волковича- клебсієла склероми.
Характеристика П.В-Ф.: Паличка продуцірує високомолекулярні слизові речовини, які концентруються навколо клітини і утворюють капсулу. Наявність капсули затрудняє проводити диф. діагностику мікробів капсульної групи: диплобацили Фрідлендера, палички озени, мукозує аерогенес та ін.
П. Ф-В. володіє малою інвазивністю і вірулентністю, але при певних умовах здібна проникати в підслизовий шар і розмножуватись.
Контагіозність.
Це питання до кінця не вирішене. Не дивлячись на те, що склеромні хворі в умовах тісного контакту знаходяться з здоровими членами сім'ї – хворіє, як правило, одна людина.
Питання контагіозності затруднюється іще і тим, що ніхто не бачив склероми в гострому періоді.
Не відомі випадки зараження медперсоналу, зараження подружжя та ін. У хворих склеромою народжуються здорові діти.
Сімейні випадки склероми 10% - загальні конституційні і соціальні фактори.
Експерименти. У здорових людей не висівається П. Ф-В.
1. Т.А. Лобова – на хвості
2. К.П. Дерепа – на лапі
3. Шретер – робив підсадку склеромного інфільтрату собі під шкіру, але він розсмоктався.
4. Музика і Губіна – скарифікували собі слизову оболонку носа і змащували тампоном змоченим культурою П. Ф-В. Кожні півгодини робили посів. Через 4-6годин – немає.
5. Студентка ІІІ курсу ВДМУ на кафедрі мікробіології аспирувала культуру П. Ф-В – не захворіла.
Тобто, для виникнення склероми необхідні іще деякі біохімічні і інші зміни в організмі.
Роль організму в розвитку склероми і зовнішнього середовища мають певне значення. Райони Вінницької області, які межують з Одеською областю – склероми дуже мало, на півночі – багато.
Т е о р і ї
1. Зоонозна: частіше хворіють склеромою жінки сільської місцевості, які мають справу з сільськогосподарськими тваринами – проміжний господар, як при малярії. Але Красильніков проводив мікробіологічні дослідження всіх домашніх тварин, всіх видів риб, гризунів, птахів, але ні в одного не висіяв П. Ф-В. звідси зоонозна теорія відхиляється.
2. Антропонозна теорія твердить:
а) єдиним резервуаром збудника склероми в природі – є хворий;
б) зоонозна теорія відхиляється;
в) збудник склероми знаходиться тільки в дихальних шляхах у хворого склеромою.
Передача П. Ф-В від людини до людини відбувається повітряно-крапельним шляхом, через речі, при розмові, кашлі, чиханні.
Можливий також аліментарний шлях зараження. Але при бронхоскопії маса П. Ф-В. попадає в дихальні шляхи лікарям і студентам – а захворювання не буває. Таким чином, питання контагіозності до цього часу відкрите.

Патоморфологія і класифікація склероми. Існує багато класифікацій, але офіційно прийнято Л.А. Зарицкого в 1956р.
1. Стадія – вузликова, або вогнищева – інфільтративна. Епітелій місцями злущений, багато плазматичних і лімфоїдних клітин, поодинокі клітини Мікуліча, багато кровоносних судин.
2. Стадія – дифузно-інфільтративна або специфічна. Спостерігається гіперкератоз епітелія, багато плазматичних клітин і клітин Мікуліча (в них палички Ф-В.) поодинокі гіалінові культури – тільця Русселя, судини і залози стиснені місцями явища колагенації і гіалінізації грануляційної тканини.
3. Стадія – рубцева, або регресивна. Епітелій ороговіває поодинокі клітини Мікуліча і плазматичні, в великій кількості гіалінові кульки.
Але ця класифікація має ряд недоліків. В клініці нерідко ми спостерігаємо що в одному відділі дихальних шляхів – перша стадія, в другому – друга і т. д. Більше того, в одному і тому ж відділі одночасно можуть бути атрофія, інфільтрат, рубець.
Тому нашим проф. К.П. Дерепою запропонована клінічна класифікація: переважно атрофічна, переважно інфільтративна, переважно рубцева форми. Ця назва говорить про те, що в дихальних шляхах має перевагу один з перелікованих процесів.
К л і н і ка .
Інкубаційний період не відомий.
Н.М. Волкович є основоположником вчення про склерому.
Склерома починається несподівано для хворого, дуже повільно. Важко визначити початок захворювання, між тим воно існує в одних випадках - сухість, в інших – посилення секреції слизової оболонки дихальних шляхів, закладання в носі, поява кірок. Хворіють склеромою, як правило, початок захворювання зв'язують з появою затруднення дихання, тобто моментом більш пізнім, коли вже з'явились інфільтрати.
Багато хворих недостатньо звертають увагу на стан свого здоров'я. Особливо це відноситься до мешканців сільської місцевості.
На клінічний перебіг склероми мають вплив кліматичні фактори: в Україні – враження носа, в Білорусії – трахеальні враження.
Жінки хворіють в 69-73%, мешканці сільської місцевості – 92%. Тепер цей відсоток можливо інший.
Діти – складають 16% до загальної кількості склероми. Особливості – у дітей не буває склероми типу Гебра, частіше поражається гортань, частіше – трахеотомія, краща деканюляція і більш благоприємний прогноз.
Склеромою частіше вражаються всі відділи ВДШ, починаючи з носа і закінчуючи бронхами сегментарного порядку.
З носа перконтинуитом на носоглотку, глотку, гортань, трахею та бронхи.
У окремих хворих процес починається тільки з глотки чи гортані, він може перестрибнути через ті чи інші ділянки ВДШ, наприклад вражається ніс і гортань.
Переважно інфільтративна форма.
В порожнині носа з'являються м'які, блідо-рожеві вузлики – інфільтрати. Найбільш часта локалізація їх на місці переходу пристінка порожнини носа в останню; на внутрішній поверхні крил носа, на перепончатій частині носової перегородки і на дні порожнини носа. При поширенні інфільтрату на всі стінки порожнини носа з'являються лійкоподібні звуження з крапкоподібним отвором. Інфільтрати в порожнині носа локалізуються в дихальній ділянці і майже ніколи – в нюховій.
В глотці відмічається підтягування м'якого піднебіння і язичка вверх. Нерідко при фарингоскопії язичок як-ніби відсутній і лише при задній риноскопії вдається встановити, що він різко підтянутий догори в носоглотку.
Можуть вражатися піднебінні дужки, частіше задні. Нерідко спостерігаються зрощення і деформація піднебінних дужок з задньою стінкою глотки, чи цілком закривають вхід в носоглотку, але частіше все таки залишається невеликий отвір.
Рідше спостерігається враження склеромою основи язика, який зрощується з боковим стінками ротоглотки і частково губить свою рухомість. Вхід в гортанноглотку звужується, проходження твердої страви стає важким, а інколи і дихання.
В гортані при склеромі під голосовими зв'язками створюються інфільтрати, які лежать паралельно з справжніми голосовими зв'язками і як би нагадує третю пару голосових зв'язок.
Вони звичайно розташовані симетрично під обома зв'язками, виступаючи в більш менш з під краю справжніх голосових зв'язок, зрощуються з їх нижньою поверхнею, викликають сиплий голос.
Нерідко такі інфільтрати зрощуються між собою в передній комісурі або по всій її довжині, для дихання залишається лише вузька трикутна щілина в задніх відділах гортані.
В інших випадках інфільтрат зростається з справжніми голосовими зв’язками і голосова щілина приймає ромбовидну форму або лійкоподібну форму.
В гортані можуть спостерігатися обмежені бородавчаті інфільтрати, котрі при рубцевому перероджені можуть скорочувати справжній голосові зв'язки або притягувати надгортанник, закриваючи вхід в гортань.
Нерідко голосоващілина представляє собою сірникову голівку і приходиться дивуватися як хворий живе.
Це пояснюється тим, що стеноз гортані наступає повільно (роками) і завдяки великим компенсаційним можливостям організму.
Верхній поверх гортані пошкоджується рідко. Інфільтрати можуть бути на несправжніх голосових зв'язках,черпакувато-надгортанних зв'язках, у основи надгортанника в ділянці черпаків.
При локалізації склеромного процесу в трахеї і бронхах можливо дослідити з допомогою трахеобронхоскопії.
Чим частіше проводим подібне дослідження, тим більше виявляєм, що слеромою захоплені і нижні дихальні шляхи.
Метод паспортизації нижніх дихальних шляхів запропонований нашою клінікою: всім хворим не залежно від їх скарг – дивляться нижні дихальні шляхи.
Слизова оболонка трахеї і бронхів позбавляється свого блиску, заполучає шерохуватий вигляд, погано або зовсім не просвічується кільця трахеї. Інфільтрати частіше мілкі, багаточесленні, плоскі, на одній або на всіх сторонах – стінках трахеї, часом концентрично звужують просвіт останньої. Найбільш часто інфільтрати локалізуються в ділянці біфуркації. При цьому каріна потовщується і звужує входи в бронхи, більше в лівий.
Густий слиз, кірки – викликають надсадний кашель, утруднюють дихання, нерідко створюють асфіксичний стан.
Таким чином, інфільтрати розташовані в місцях природного звуження дихальних шляхів.
Переважно рубцева форма.
Необхідно зрозуміти, що всяка інфільтративна форма склероми в своєму розвитку перетворюється в рубцеву форму – це наслідок склероми.
Рубці в порожнині носа концентрично звужують вхід в ніс. Можуть бути лійкоподібні звуження ніздрів, вхід в носоглотку звужується до крапки і задню риноскопію виконати неможливо, а якщо вдається то є можливість відмітити концентричне звуження хоан – утворення так званих куліс за рахунок рубцевої тканини.
Нерідко рубці приводять до деформації зовнішнього носа.
В гортані: рубцеве вкорочення черпакувато-надгортанних зв'язок і деформація надгортанника. При цьому голосову щілину роздивитися важко. Нерідко обмежена рухливість справжніх голосових зв'язок, звужена голосова щілина, деформація останньої.
В трахеї мембрани плівчасті або на значній відстані, рубцеве лійкоподібне, звуженні входів в бронхи, майже цілковите закриття лівого бронху.

Переважно атрофічна форма.
а) Порожнина носа: слизова оболонка блідо-рожевого кольору, суха, покрита легко підсихаючим слизом. Атрофія слизової оболонки і носових раковин, носові ходи широкі.
При ретельному огляді часто можливо виявити; на різних ділянках атрофованої слизової оболонки розкидані мілкі мілкі інфільтрати, свіжі або рубцево переродженні.
Необхідно диференціювати з о з е н о ю:
1. Для озени характерна: аносмія; для склероми: гіпосмія;
2. Атрофія слизової оболонки і кісток – тільки сл. оболонка;
3. Дуже широкі носові ходи – відносно широкі;
4. Масивні кірки, аліпки – жовто-коричневі, темні;
5. Вонючий неприємний запах – приторно-солодкий.
Диференціювати з атрофічним ринітом.
Подібна картина атрофії спостерігається в глотці, гортані, трахеї, можливе утруднене дихання.
Наведенні данні специфічного враження ДШ при склеромі на окремих ділянках:
Тільки ніс – 8% в комбінації з іншими ділянками – 82%
глотка – 2% в комбінації з іншими ділянками – 61%
гортань – 6% в комбінації з іншими ділянками – 62%
трахея – 3% в комбінації з іншими ділянками – 41%
бронхи – 0% в комбінації з іншими ділянками – 82%
Атипічне враження склеромним процесом за межами ДШ в вигляді поліпу носа, проростання інфільтрату в гайморову пазуху, в порожнину черепа, в сльозно-носовий канал та ін.
Н е м а є м е т а с т а з і в!
Серцево-судинна система – жирове переродження серцевого м’яза, гіпотонія та ін.
Легені – емфізема 50% хворих, хр. бронхіт, ателектаз, бронхоектазії, пневмосклероз.
Серце – дистрофічні зміни в міокарді, гіпертрофія і розширення правого серця, гіпотонія.
Нирки, печінка, шлунок, підшлункова залоза – зміна функціонального стану.
Пониження резервної лужності РН крові, зміна вугільної ангидрази.
Гіпоксемія, гіпосмія, гіперкапнія, пониження окислювально-відновлювальних процесів.
Таким чином, хворий склеромою стає хворим терапевтичним.
Порушені обміни: білковий, вуглеводний, жировий, основний.
Наші дослідження – система гіалуронідаза, гіалуронова кислота, зниження активності холіностерази, зміни в білкових фракціях, ліпопротеідах, гіпоавітаміноз А, В, С, Д, Е та інш.
Порушення обміну мікроелементів, зміни в водноелектролітичному обміні та ін.
Причини: а) кисневе голодування організму;
б) інтоксикація організму П. Ф-В.;
в) вплив патологічних рефлексів з боку враженої слиз.
оболонки ДШ.
Діагноз:
а) на основі описаної клінічної картини;
б) трахеобронхоскопія;
в) рентгенодіагностика (контроль, повітря, томографія);
г) лабораторні методи діагностики.

1. Серологічна діагностика:
а) реакція звязування комплементу (Борде Жану) з склеромним агентом. Ця реакція є спецефічною і дуже відчутно, дає в 90 – 95% випадків позитивний результат. Наша клініка розробила результат постановки РЗК з склеромним антигеном з висушеною сироваткою. Цей метод дозволяє використовувати цю реакцію для діагностики склероми в самих віддалиних від серологічних лабораторій місцях. В 100% співпадіння нативної (природньої) і свіжевисушеної сироватки. Цінність РЗК:
а) для виявлення початкових форм;
б) для виявлення склероми при багаточисленному обстежені населення під час експедицій.
2. Реакція аглютинації заснована на склеювані і випадінні в осад безкапсульних культур П. Ф-В. при дії на неї сироватки хворого.
3. Реакція преципітації – при різних розведеннях. Використовують рідко
д) Бактеріологічний метод – найбільш старші. Заснований на виділені із слизу П. Ф. В. Пункційний метод – для одержання тканевого соку і П. Ф. В.
В останні роки висів П. Ф. В. все рідше і рідше, що мотивується використанням стрептоміцину.
е) Мікроскопічний метод: ріст колоній на харчових середовищах (таблиця).
ж) Патогістологічний – говорилося вище. Спецефічна ІІ стадія. Метод обстежений – при інфільтративній формі.
з) Цитологічний –вивчення клітинного складу склеромної гранульоми метод відбитків.
Лікування.
Проблема лікування склероми до останнього часу повністю не вирішена, хоча всупереч старим поглядам, склерому можливо вважати вилікуваною клінічно (клінічне видужування).
Місцево: ін'єкції рідини Гордєєва в інфільтрат кріохірургія, ронідази, хірургічне лікування, мікротрахецентез, трахеотомія.
Дилятаційний метод – розширення
ніс – бужами, трубами
гортань – бужами Шретера
трахеї – метод „терки” по Воячеку
бронхів – стравохідними бужами.
Аутовакцинація – при методі „терки”
Вакцинотерапія
Рентгенотерапія
Стрептоміцинотерапія: 1. Позбавлення трахеотоми; 2. В амбулаторних умовах. Дози 50 -60 гр. Поляки – 120.0 Ототоксично!
Стрептоміціностійкі форми.
Препарати гіалуронідазної дії: гіалуронідаза, лідаза, ронідаза.
Стимулююча терапія: аутогемотерапія, трансфузія крові, тканева терапія – підсадка тканин, алоє, скловидне тіло.
АЦС – антиретикулярна цитотоксична сироватка по Богомольцю.
Оксигенотерапія: інгаляції, підшкірно
Вітамінотерапія: А, С, Д.
Глюкоза в\в
У нас: Радонові води курорту Хмільник
Прополіс
Протеолітичні ферменти
Імуностимулятори – левомізол
Вакцинотерапія
Бактериофаг
В більшості випадків – комбініроване лікування.
Прогноз для життя благонадійний, для виліковування – ні.
Диспансерізація.

ПУХЛИНИ ВЕРХНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ ТА ВУХА
Загальне положення. В ЛОР органах мають місце новоутворення як доброякісні так і злоякісні.З доброякісних пухлин частіше всього зустрічаються:
папіломи хондроми остеоми
фіброми гемангіоми
З злоякісних – частіше рак, саркома
В цій лекції роздивимося новоутворення, які лише найбільш часто зустрічаються в нашій спеціальності. Новоутворення вуха, глотки, трахеї, читати самостійно в підручнику.

ФІБРОМА НОСОГЛОТКИ
Або по старій термінології фіброма основи черепа, юнацька фіброма, фіброма ювеніліс – зустрічається переважно в юнацькому віці до періоду статевої зрілості, рідше у осіб після 25 років.

Із мезенхімної тканини відшнуровується в ембріональному періоді та інш.
Тепер Ф.Н. зустрічається все рідше , це пояснюється поліпшенням догляду за ВДШ, особливо своєчасною аденотомією.
Ф.Н. початковим пунктом може служити окістя передньої поверхні тіла клиновидної кістки, передніх поверхонь шийних хребців, склепіння носоглотки, деколи в процесус птерігоідеус.
Мікроскопічно основна тканина фіброми складається з великої кількості сполучнотканинних волокон, з веретеноподібних довгих клітин та багато численних кровоносних судин.
Гістологічно відноситься до доброякісних пухлин, а клінічний перебіг – недоброякісний.
Признаки недоброякісного перебігу:
Володіє величезною енергією росту і все руйнує на своєму шляху, проростає через хоани в порожнину носа, біляносові пазухи, орбіту, основу черепа через турецьке сідло та інш.
Після оперативного видалення – дає рецидиви.
Пухлина дає часті кровотечі – так як стінки судин зрощені з сполучною тканиною і при кровотечі інтима їх не завертається в середину. Кровотеча може спостерігатися до зниження артеріального тиску до 0, або наступає смерть.
С к а р г и :
а) затруднене або відсутнє носове дихання,
б) порушення нюху – гіпосмія, аносмія.
в) відчуття стороннього тіла в носоглотці
г) вторинні запальні явища слизової оболонки носа і ППН
д) кровотечі, які часто повторюються, часом смертельні
е) виділення з носа гною і крові.
Якщо пухлина давить на м`яке піднебіння: розлад ковтання, зміна тембру голосу (закрита гнусавість) відчуття стороннього тіла.
Коли пухлина закриває глотковий отвір слухової труби: приглухуватість, відчуття закладення в вухах, тупі болі.
При проростанні ФН в орбіту – екзофтальм, зниження гостроти зору, застійні соски.
При проростанні ФН в порожнину черепа: - головний біль, сонливість, запаморочення, блювання та ін. черепно-мозкова симптоматика.
Д І А Г Н О З:
а) передня і задня риноскопія
б) пальцеве дослідження носоглотки – пухлина тверда з гладкою або бугристою
поверхнею на широкій основі
в) контрольне рентгендослідження шляхом введення в ФН 60% розчину препарату «УРОМИРО» (Руминія). Це дає можливість виявити поширеність ФН місце її
фіксації – ніжку, що може мати велике значення для послідуючого хірургічного втручання.
г) Ангіографія
д) Рентгенографія
е) Біопсія

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ З:
а) аденоїдами: анамнез, м`яка + тканина, дольчата
б) хаональний поліп: не має кровотеч, м`який, гладкий, сірого кольору
в) рак носоглотки: швидкий ріст, розпад неприємний запах, ріноскопічна картина
г) папіломи носоглотки: вигляд цвітної капусти, рожевого кольору, біопсія

Л І К У В А Н Н Я
а) хірургічне: ендооральний доступ
ендоназальний
трансмаксилярний
екстрамаксилярний через м`які тканини лиця
операції з розтином твердого і м`якого піднебіння
Перед операцією необхідно зробити перев;язку зовнішніх сонних артерій, або взяти їх на лігатури.
При поширенні пухлини в решітчасті клітини і в гайморові пазухи доцільна операція за Денкером. При дуже великих фібромах, що проросли в лицьову стінку з порожнини носа можна використовувати метод Мура. Під час операції переливаня крові в великій кількості.
б) Актинотерапія – зменшує розміри пухлини за рахунок запустіння судин. Може
спостерігатися зупинка росту пухлин.
в) Введення в ФН склерозуючих речовин
г) Кріохірургія
д) Гормонотерапія – виникла в зв;язку з тим, що ФН спостерігається до періоду статевого дозрівання, зменшує свій ріст в цей період.
На основі цього виникла гіпотеза, що етіологічним фактором утворення ФН є порушення ендокринної рівноваги.
Повного зворотнього розвитку добитися неможливо, але призупинити ріст ФН деколи вдається.

П Р О Г Н О З
Якщо хворий досяг періоду статевого дозрівання, то прогноз для життя благо приємний, проте багато з них залишаються інвалідами, якщо ФН проросла в сусідні тканини і органи.
В інших випадках – хворі вмирають від профузних кровотеч.


РАК НОСА І БІЛЯНОСОВИХ ПАЗУХ
Виникає в місцях метаплазії кубічного і миготливого епітелію в багатошаровий плоский.
Рак гайморової пазухи зустрічається в 5 разів частіше, чим в інших пазухах. Це пояснюється тим, що в неї часто проростає рак з порожнини носа, порожнини рота, орбіти.
Ізольований рак носа спостерігається рідко, частіше комбіновано Сr носа і ППН.
Особливості : а) пізнє звертання
б) раннє метастазування.
Ракові клітини можуть метастазувати 4 шляхами:
а) лімфогенним, б) гематогенним, в) лімфогематогенним, імплантанційним
Найбільш часто – лімфогенний щлях. Знайшли, що вже в І стадії Сr носа і ППН наявні клітини раку в порожнині черепа, тому прогноз – неблагоприятний.
К л і н і к а
Клінічно розрізняють (виділяють) ціліе групи симптомоі.
1.   Рiнологiчнi  - одностороннє закладаня носа
порушение нюху
носова кровотеча
гнійні чи гнійно-кровянистi виділення із носа.
2.   Офтальмологічні : а) дакриоцистiт
б) набряк повік, звуження очної щілини
в) кератит, кон'юктивiт
г) розлад зору, сліпота та iн.
3. Стоматологічні: а) зубний біль
б) набухання альвеолярного паростка
в) розташування і випадіння зубів
г) прорастання Cr в порожнину рота
4.   В порожнину черепа: а) враження черепно-мозкових нервів
менінгiальнi симптоми
б) інша неврологічна симптоматика
5.   М`ягкі тканини лиця: а) деформація лицьового скелету
б) поява виразок м`яких тканин обличчя
6.   Кахексія: смертельна кровотеча.

С т а д і ї:
І. Обмежена пухлина в носі або в одній із пазух
II. П ухлина проростає з носа в одну із пазух, чи навпаки
а) Метастази відсутні
б) метастази можуть бути, але лімфовузли рухомі.
III. Пухлина поширюється з дихальних шляхів на сусідні органи і тканини
а) в очницю
б) крило піднебінну ямку
в) руйнує тверде піднебіння
Будуть метастази в регіонарні лімфовузли вони рухомі або зрощені з прилеглими тканинами.
IV. Пухлина поширюється далеко за межі дихальних шляхів:
а) порожнина черепа
б) м`які тканини обличчя
в) в виличну кістку
г) відділені метастази.

РАК РЕШIТЧАТОГО ЛАБIРИHТУ
Поширюється
а) в порожнину черепа через lamina cribrosa з богатою неврологічною симптоматикою
б) в очницю через lamina papiracea, зміщення очного яблука зовні, утворення нориці біля внутрішнього кута ока враженої сторони нориці.
Рак лобної пазухи: протікає безсимптомно, прорастає в порожнину черепа, орбіту, решітчастий лабіринт.
Рак основної пазухи: зустрічається рідко, прорастає в порожнину черепа через турецьке сідло з богатою неврологічною симптоматикойю

Д і а г н о з:
а) Скарги та анамнез хвороби
б) передня та задня риноскопiя: горбкувата пухлина, нерідко в стані розпаду;
в) зовнішній огляд: зглажування носогубної складки, свуження очної щілини та iн.;
г) зондування пухлини;
д) рентгенологічне дослідження: звичайне, контрольне;
е) дiафаноскопiя;
ж) цитологія виділень з носу або промивної рідини;
ж) антроскопiя;
i) біопсія.
  Д и ф е р е н ц і ю в а т и: с поліпом, сифілісом, туберкульозом, проказою, склеромою, актиномиіозом
  Л і к у в а н н я:
а) Хирургічне: операція Мура, Демпера, перев`язки приводячих судин.
б) Актинотерапiя: телегаматерапiя 10-12000 рад введення в трепанаційну порожнину радіоактивного кобальту Со-60.
в) Хіміотерапія.
г) Кріохірургя
д) електрокоагуляція.
ж) Вакцинотерапiя.
з) Гiпофiзектомiя.
i) Вплив на пухлину лазером.
  П р о г н о з поганий

П А П І Л О М А Т О З Г О Р Т А H І
Ділять на: а) доброякісні - в дитячому і молодому віці
б) злоякісні – зустрічаються в середньому віці і в старості.
В літніх людей межі між папіломатозом гортані і раком стираються і у літніх людей потрібно трактувати к злоякісні пухлини з повільним ростом.
ПГ складає біля 40% всіх доброякісних пухлин гортані. Спостерігається в любому віці, але особливо часто у дітей 3-5 років. У літніх людей (чоловіків за 40 років) розцінюється як передрак.
Гістологія – відноситься до зрілих пухлин покривного епітелію
володіє інтенсивним ростом
основу пухлини складає сполучна тканина, а на поверхні ПГ епітеліальне покриття, яке залежить від локалізації ПГ – плоский поліморфний, цідіндричний, кубічний епітелій.
  Етіоологія-
а) фільтруючий вірус (підтверждено в експерим.)
б) ендокринна - припиняє свій ріст до 20-25р.-порушення функції полових
залоз
в) туб. інтоксикація
г) інфекційна терапія – дитячі інекційні захворювання
д) хронічні подразники - хр. запалення, гази, пил

Л о к а л і з а ц і я: найчастіше – це справжні голосові складки і в місцях де є плоский епітелій. Деколи ПГ може поширюватися на глотку, трахею, стому .

  С к а р г и - хрипота, беззвучний плач, афонія
- затруднене дихание
- загальний стан страждає мало, лише при стенозі
  Д и а г н о з
1. Ларингоскопія прямая і непряма (вигляд цвітної капусти, тутової ягоди, зернистої ікри, гребня півня. Колір частіше блідо-рожевий. У літніх – сніжна папілома.
2. Біопсія.
ПГ схильна до рецидивів, але в період статевої зрілості припиняють свій ріст і самі зникають

Л і к у в а н н я  : 1. хірургічне: ендоларiнгеально
ларiнгофiсура
ларiнгостомiя
пересадка лоскута шкіри, сл.от
2. Кріохірургія.
3. Еелектрокоагуляція.
4. Припікання.
5. Діатермія.
6. Ультразвук.
7. Тканева терапія.
8. Загально-зміцнюючі: рибячий жир, вітаміни.
9. Препарати магнію – його мало в крові.
10. Вакцинотерапiя : ауто вакцинація
вакцина віспи
бича вакцина
11. Хіміотерапія: рослинного походження
чистотіл
подофілін – спирт.розчин 15-30%
кохламінова-мазь
П р о г н о з: у дітей для життя благо приємний, для голосу – сумнівний
у літніх – к передраковий стан.

  Р А К Г О Р Т А H І
  Особливості:
1. Помолоіння ракового процесу, чим молодше тим протікання зло якісніше.
2. Переважно вражаютьс чоловіки. Ракові пухлини гортані складають 1-7% від
загального числа ракових захворювань взагалі. Процент невеликий, але
кожен рік рід РГ на земній кулі чине декілька десятків тисяч, переважно
чоловіків. Вони хворіють в 15-30 разів частіше, ніж жінки.
3. Збільшилась кількість випадків РГ. По Вінницкій області за останні 10 років > на 2.4 роки.
4. Майже не дає метастазів в віддалені органи і тканини – 1:100 спостережень,частіше в регіонарні лімфовузли. А тому із всіх новоутворень має найбільш доброкісний перебіг.
5. Пізно наступає кахексія чи взагалі відсутня. Смерть наступає від ерозії судин і кровотечі або від асфіксії.

  Патогiстологiя: найчастіше спостерiгається плоско клітинний зроговіваючий рак. Рідше циліндроклітинні раки і раки із залозистого епітелію – є найбільш злоякісними і за гістологічною будовою, і за клінічною картиною.

Предрак гортані: папілома, дискератози слиз.оболонки
фіброма на широкій основі, пахідермії
кісти гортанних шлуночків
хронічний запальний процес
сифіліс та ін.


Сприяючі моменти: 1. Зловживання алкоголем
2. Паління до 98% хворих палять
3. Смокинг-фактор

Л о к а л і з а ц і я. Локалізація РГ відіграє відповідну роль в клініці і прогнозі РГ.
Верхній поверх - пресінковий відділ: несправжній зв’язки, гортанні шлуночки, надгортанник та ін. Має найбільш злоякісний перебіг – наявність в великій кількості лімфо- і кровоносних судин. Широкий лімфозвязок з багатьма лімфовузлами шиї дає раннє метастазування
Середній – справжні голосові складки або ділянки голосової щілини. Характеризується невеликою кількістю лімфо- і кровоносними судинами. Клінічний перебіг найбільш доброякісни. Метастази спостерігаютьс тільки в пізньому періоді. Прогноз найбільш благоприємний.
Hижнiй - підз'язковий простір. Лімфатична система його зв’язана з перед надгортанним, передтрахеальним і паратрахеальним ліматичним простором (вузлами).
Клінічний перебіг – замає проміжкові місце між іншими поверхами.

  С к а р г и: залежать від місця розташування РГ.
а) верхній поверх – самим першим симптомом відчуття поколювання, потреби відкашлятися і видалити слиз, деколи відчуття незначної нудоти. Пізніше біль при ковтанні і іррадіації в вухо хворої сторони, порушення проходження страви, затруднення дихання.
Дисфонія буде сильно вираженою при появі виразок на надгортаннику, особливо при переході процесу на глотку і шийний відділ стравоходу. Деколи появляється кашель.
В великій кількості виділяється слина з домішками крові. Розпад. Фетер.
б) середній – розлад голосу, хрипота, послаблення звучності голосу, втомв його при розмові. Спочатку ці явища – носять періодичний характер, а потім – постійний.
Афонія. Хворі частіше всього пояснюють причину захворювання: приймання холодних напоїв, перенапруга голосу і таке ін.
в) нижній – перебігає спочатку безсимптомно, а потім з`являються розлади дихання, спочатку при фізичній напрузі, а потім і в покої.
При появі виразок і розладу пухлини з`являються неприємний запах, а потім харкотиння окрашене кров`ю. Може спостерігатись аспірація в НДШ і розвиватися запальні процеси в легенях.
В подальшому загальна слабкість, рідше метастази в віддалені органи, пізня кахексія, смерть.
Без лікування хворий може жити до 3 років, при наявності трахеостоми.

С Т А Д І Ї: Т – тумор,
H – вузол,
М – метастази
РГ займає обмежену ділянку в одному відділі гортані – поверсі, не поширюється в глибину, немає виразок. Наприклад: на одній зв`язці , по її вільному краю не досягаючи передньої комісури і міжчерпакуватого простору. Вражаються 1/3 зв’язки.
Має місце поширення РГ в межах свого поверху немає виразок, рухомість збережена.
Процес поширюється на свій поверх або виходить за межі. Наявні виразки, інфільтративний ріст. Гортань не рухома.
Пухлина вражає більшу частину гортані, ускладнення: пери хондрит гортані, пророщення пухлини в сусідні органи – вихід пухлини за межі ДШ
Лімфовузли зрощені з сусідніми тканинами.

Л а р и н г о с к о п і я:
Пухлина виступає в проміжок голосової щілини - екзофiтний ріст.
Коли з`являється нерухомість звзки, чи половина гортані – ендофітний ріст.
Частіше пухлина на широкій основі, горбкувата, колір від білосніжного до червоного.
Розпад
Дихання .

Д і а г н о з
Непряма і прма ларингоскопія
Діафаноскопiя – просвічування збоку і знизу
Звичайне РО і томографія гортані
4. Контрольна – R- графія і ларингографiя
5. Лiмфографiя
6. Цитодiагностика – дослідженн мокроти
7. Біопсія: негативна відповідь - еще не означає, що немає раку. Не менше 3 разів..

Д о п о м і ж н і м е т о д и:
Пробне протизапальне лікування
Дослідження голосу і дихання (стробофоноскопія)
Електроміографі
Радіоізотопна діагностика
Визначення в сироватці крові фосфоліпіда – малігноліпіда
--//-- --//-- --//-- амінопептидази – екзиматична активність її прямо пропорційна поширеності і стадії РГ
Люмінісцентна мікроскопія
Мікроскопія з використанням операційного мікроскопу.

Л і к у в а н н я
а) Хірургічне: 1. Ларинготомія
2. Геміларингектомія
Надзвязкова -- // --
Фронтальна -- // --
Коса -- // --
Діагональна -- // --
Хордотомія проста
--//--
б) Актинотерапія: телегаматерапія до 10-12 тис. рад
в) Хіміотерапія
1. Хірургічні методи лікування себе вичерпали – покращення хірургічної техніки не покращує відділених результатів
2. Підвищення якості рентген апаратури не змінює характеру дії променю на живу тканину
3. Етіологія РГ можливо вірусна тому майбутнє за хіміотерапією

Шляхи введення лікарськиї речовин:
в/м, в/в перфузійна і регіональна хіміотерапія, інтраартеріальна непририваючи

Препарати: новембіхін, ембітол, допан, сарколізін, етимедін, дітін, бензотер, кохламін, круцин, чага.
Антибіотики: олівоміцин, актиноміцин С і Д хризомалін та ін..
Екстракт лімфофкзлів молодняка великого рогатого скоту т.я. в імунологічній боротьбі організму з раком вирішальна роль належить лімфо системі (Югославія)
Результат лікування залежить від звернення за мед допомогою. Частіше хворя звертаються, коли діагноз поставити легко, а прогноз поганий.

Причини запізнілих звертань:
а) недостатнє знайомство медпрацівників з початковими симптомами
б) зневажливе відношення медпрацівників до ендоскопічних методів дослідження
в) недостатня онконастороженість – хрипота голосу 14 днів – направляти з д/з рак
г) формальна диспансерізація передраків і раків

Наші дані: після ларінгектомії – 50% видужання
після щадящих операцій – 83-87%
Голос: а) стравохідний
б) спец.пластичні операції
в) електрогортані

Прогноз: абсолютно неблагоприємний при відмові хворого від лікування. Залежить від поверху РГ, стадії, часу лікування, гістології.
Профілактика: попередження хр.ларингітів, застуди, загазованості і запиленн повітря. Паління Алкоголь Зловживання голосом, профшкідливість своєчасне лікування інших захворювань. Санпросвітня робота.

НОВОУТВОРЕННЯ ГЛОТКИ
Тільки про верхній та середній поверхи, т.я. гортано-глотка – до гортані
Частота 2% від всіх новоутворень ЛОР органів (Львів) або 0,07 – 5% від всіх раків організму, а серед ЛОР Cr друге місце після Cr гортані (Пачес)
Запізніле звертання поганий прогноз, в І ст. знаходять ракові клітини в порожнині черепа.
Н о с о г л о т к а:
а) доброякісні – фіброма (ангіофіброма, ретенційні кісти, папіломи, ангіоми та ін., у
дітей дермоїдні пухлини)
Хоанальний поліп – ретроназальні поліпи – це не пухлина
б) злоякісні: 1 місце – саркома
2 місце – рак.
С к а р г и: залежать від місця розташування пухлини, її розмірів, будови та ін. Але частіше це6 заложеність носа з одного боку, пізніше з обох, в носовій слизу – прожилки крові; гнійні і хорозні виділення з носа, деколи кровотеча, біль в вусі, порушення гостроти слуху. Якщо процес поширюється на основу черепа – багата неврологічна симптоматика, параліч черепно-мозкових нервів.
Ранній лімфаденіт шиї і підщелепневої ділянки – раннє метастазування в лімфовузли

Діагноз : риноскопія, пальцеве дослідження носоглотки, біопсі, цітологія.

Лікування : променеве введення радіоактивного кобальту в носоглотку.
Хіміотерапія. Операцій практично не роблять. Симптоматичне лікування
Ротоглотка: середній відділ
Доброякісні – папіломи, фіброми, фібро ліпоми, ангіоми, лімфоангіальні кісти, заглоткова ендотеліома, неврінома.
Злоякісні – рак, саркоми

Скарги: спочатку немає, потім відчуття дискомфорту при прийнятті страв, покашлювання. Болі при ковтанні з іррадіацією в вухо, неприємний запах х рота, зміна тембру мови, затруднене дихання. Раннє метастазування в шийні і підщелепні вузли, рідше в віддалені органи і тканини.
Виживання залежить від місця розташування пухлини, її будови, часу початого лікування, захисних сил організму та ін..
Ці пухлини більш благо приємно протікають у жінок. 5 річне виживання у них складає 50%, у чоловіків тільки – 30%. При ендофітному рості пухлини – прогноз в три рази гірший, чим при екзофітному.

Діагноз : клініка, біопсія, цітологія та ін..
Лікування: немає єдиної думки в останній час – кріодеструкці. Кріоультразвукова терапія, але головним методом – променеве, хіміотерапія. Якщо виконується хірургічне лікування то з операцією Крайля.

Пухлина Шмінке – лімфо епітеліома, раннє метастазування

VІ Орієнтована основа дії
В клінічній практиці найбільш часто зустрічаються туберкульозні, сифілітичні, склеромні гранульоми і більш рідко актимікоз, проказа і сап.
Т у б е р к у л ь о з.
Розрізняють дві форми туберкульозних гранульом: туберкульоз і вовчак.
Гістологічно і клінічно вони дуже подібні один з одним, і відрізняються тільки тим, що вовчак має менш активний перебіг і більш доброякісний, маючи при цьому схильність до рубцевання.
Паталогоанатомічні зміни при туберкульозі ЛОР органів полягають в появі горбиків, в яких знаходяться гіганські клітини. Відмічається розпад горбиків, який приводить до ульцерації.
Туберкульоз носа, глотки і гортані в усіх випадках є вторинного походження. Первинне вогнище міститься найчастіше в легенях, потім у кістках та інших органах.
Туберкульоз носа.
В порожнину носа інфекція може проникнути лімфагематогенним шляхом і безпосередньо через тріщини в слизовій оболонці у туберкульозного хворого.
Туберкульоз носа може проявлятися у вигляді інфільтрату і виразки. Локалізується проце найчастіше на носовій перегородці в хрящовому відділі на дні носа і в передніх відділах нижніх носових раковин.
Симптоми: закладання в носі, утворення кірок, слизокриваві виділення з носа і невеликий біль. При появі виразок – може виникнути дефект носової перегородки в хрящевій її частині.
Діагностика: при наявності туб. процеса в легенях, суглобах гортані – не викликає затруднень.
Диференціальний д-з: з сифілісом (третичний період) вражає хрящ і кістковий відділ перегородки носа – серелогічні реакції: від пухлин – біопсія.
Лікування: специфічне: ПАСК, стрептоміцін, фтивазід, та ін. Місцево: трихлоруксусна кислота, 80: молочна кислота, 10-20% мазі піроголовлі кислоти. Гальванокаустика, кріохірургія, тубус-кварц.
Туберкульоз гортані: - це найбільш частий і важкий прояв туберкульозу верхніх дихальних шляхів. Інфекція поширюється спутогенним шляхом (харкотинням), рідше – лімфогенним.
Первинні і вторинні прояви сифілісу зустрічаються відносно рідно, частіше спостерігаються випадки третичного сифілісу в вигляді гуми.
Сифілітичний інфільтрат розпадаючись в центрі утворює виразку з підритими краями, червоного кольору 0,2 -0,3см. в розмірі, краї виразки мають валикоподібні потовщення, дно покрите сальним нальотом. Пальпаторно під ерозією відчувається хрящової консистенції інфільтрат.
Процес частіше локалізується в носовій перетинці з поширенням процесу на хрящовий і кістковий відділи, що призводить до деформації спинки носа, внаслідок чого ніс западає і стає сідловидним.
Слизова оболонка носа атрофована, велика кількість густого слизу, кірок, кісткових секвестрів з неприємним запахом.
Гугнява мова, попадання страви в ніс деформація зовнішнього носа, неприємний запах – все це мішає хворому в спілкуванні з іншими людьми.
Діагноз ставиться на основі вищеприведеної картини.
Диференціювати: первинний сифіліс (твердий шанкр) з фурункулом носа.
Вторинний сифілі (у формі ерітеми) проходить як катар з серозно-кровяними виділеннями з носа. Папули частіше з’являються при вході в ніс і рідше в порожнині носа.
Третинний сифіліс найчастіше спостерігається в порожнині носа і складається з специфічного інфільтрату – гуми.
Одне з найбільш цікавих і недостатньо вивчених захворювань.
Склерома – це хронічне інфекційне захворювання дихальних шляхів, збудником якого є паличка Фріша-Волковича. При цьому спостерігається специфічне ураження слизової оболонки дихальних шляхів і неспецифічне ураження слизової оболонки дихальних шляхів і неспецифічне – всіх органів і тканин хворої людини.
Склерома відноситься до групи інфекційних гранульом і займає 4 місце на земній кулі по кількості вражених після туберкульозу, сифілісу, прокази. В окремих країнах склерома зустрічається частіше ніж сифіліс і проказа і по питомій вазі структури захворювань склерома займає 2-е місце після туберкульозу.
В той час, як туберкульоз і сифіліс спостерігаються в всіх країнах земної кулі, склерома характеризується чіткою ендемічністю (вогнища).
В нашій країні основні вогнища склероми розташовані на правобережній Україні. Значні вогнища склероми зустрічаються в Білорусії, Поліссі. Рідше склерома спостерігається в Росії (Смоленська область, Хабаровський край). Склерома майже не зустрічається на півдні нашої країни.
Вінницька область здавна є старим вогнищем склероми і тому наша клініка так багато приділяє уваги вивченню цієї проблеми:
а) Майже всі дисертації присвячені вивченню цього захворювання.
б) Великий внесок у вирішенні цього питання зробив проф. В.П.Ярославський.
в) В 1981р. на базі ЛОР-клініки організовано Республіканський склеромний центр.
г) На лекціях студентам виділялося 2 години, в той час як в інших вузах тільки згадують про це захворювання.
д) На диспансерному обліку перебуває більше 300 хворих.

Склерома зустрічається також в сусідніх з нами країнах: Югославії, Польщі, Болгарії, Румунії, Чехії, Словаччині.
Рідше – в Мексиці, США, Канаді та інш. Поодинокі випадки – Китай, Єгипет, Південна Африка та інш.
Число хворих. Вважають, що їх більше 10-20 тис., але ці дані неповні, тому, що ніхто не знає між ендемічних вогнищ склероми, вони мають тільки приблизні накреслення.
Історія. Склерома зустрічалась і в глибокій давнині, але до 1870 року регіструвалася під іншими захворювання, частіше як рак шкіри. Віденський дерматолог Гебра в 1870р. спостерігав і описав 10 випадків захворювання зовнішнього носа, яке назвав твердонісся – риносклерома.
Така назва оправдалась тим, що зовнішній ніс у всіх хворих був спотворений щільними інфільтратами, які виступали з ніздрів. Ці інфільтрати були безболісні, росли дуже повільно, несхильні до розладу чи утворення виразки.
Волкович в своїй докторській дисертації відмітив, що склерома вражає не тільки ніс, але і інші відділи дихальних шляхів, тому запропонував називати це захворювання – склерома дихальних шляхів – склерома респіраторіум.
В даний час, виходячи з сучасного уявлення про цей процес, як загальна інфекція, називають просто склерома. Під цим розуміється специфічне враження слизової оболонки дихальних шляхів і неспецифічне – всіх органів і тканин хворої людини.
Т е о р і ї
1. Зоонозна: частіше хворіють склеромою жінки сільської місцевості, які мають справу з сільськогосподарськими тваринами – проміжний господар, як при малярії. Але Красильніков проводив мікробіологічні дослідження всіх домашніх тварин, всіх видів риб, гризунів, птахів, але ні в одного не висіяв П. Ф-В. звідси зоонозна теорія відхиляється.
2. Антропонозна теорія твердить:
а) єдиним резервуаром збудника склероми в природі – є хворий;
б) зоонозна теорія відхиляється;
в) збудник склероми знаходиться тільки в дихальних шляхах у хворого склеромою.
Передача П. Ф-В від людини до людини відбувається повітряно-крапельним шляхом, через речі, при розмові, кашлі, чиханні.
Можливий також аліментарний шлях зараження. Але при бронхоскопії маса П. Ф-В. попадає в дихальні шляхи лікарям і студентам – а захворювання не буває. Таким чином, питання контагіозності до цього часу відкрите.
Склерома починається несподівано для хворого, дуже повільно. Важко визначити початок захворювання, між тим воно існує в одних випадках - сухість, в інших – посилення секреції слизової оболонки дихальних шляхів, закладання в носі, поява кірок. Хворіють склеромою, як правило, початок захворювання зв'язують з появою затруднення дихання, тобто моментом більш пізнім, коли вже з'явились інфільтрати.
Багато хворих недостатньо звертають увагу на стан свого здоров'я. Особливо це відноситься до мешканців сільської місцевості.
На клінічний перебіг склероми мають вплив кліматичні фактори: в Україні – враження носа, в Білорусії – трахеальні враження.
Жінки хворіють в 69-73%, мешканці сільської місцевості – 92%. Тепер цей відсоток можливо інший.
Діти – складають 16% до загальної кількості склероми. Особливості – у дітей не буває склероми типу Гебра, частіше поражається гортань, частіше – трахеотомія, краща деканюляція і більш благоприємний прогноз.
Склеромою частіше вражаються всі відділи ВДШ, починаючи з носа і закінчуючи бронхами сегментарного порядку.
З носа перконтинуитом на носоглотку, глотку, гортань, трахею та бронхи.
У окремих хворих процес починається тільки з глотки чи гортані, він може перестрибнути через ті чи інші ділянки ВДШ, наприклад вражається ніс і гортань.
У структурі загальної захворюваності на злоякісні пухлини рак гортані займає 8-ме місце, новоутворення горла - - 9-те, носової порожнини та приносових пазух - - 12-те. Серед пухлин верхніх дихальних шляхів рак гортані зустрічається найчастіше -- 6570%, на 2-му місці - - злоякісні пухлини горла (1016%). Злоякісні пухлини носової порожнини становлять 3%, а приносових пазух - - 1020%.
За останніми даними, захворювання на рак гортані становить 3,5 на 100 000 населення. Чоловіки хворіють на рак гортані в 1020 разів частіше, ніж жінки. Ця локалізація раку частіше зустрічається в мешканців міст.
Складність проблеми пухлин вуха та верхніх дихальних шляхів зумовлено багатьма чинниками, але насамперед анатомо-топографічни-ми особливостями зовнішнього та середнього вуха, носової порожнини та приносових пазух, горла, гортані, різноманітністю новоутворень, що локалізуються в цій ділянці. Це потребує використання уніфікованої класифікації, котра дозволяє використати єдині діагностичні критерії та термінологію в оцінці морфологічної структури пухлини, яка включає її тканинну ознаку, ступінь диференціювання та біологічні властивості (чутливість до променевої енергії), локалізацію і поширеність ураження. Застосування уніфікованої діагностики та лікування в різних країнах дозволяє дати порівняльну оцінку результатів діагностики та лікування, чому великою мірою сприяє використання міжнародної класифікації ТТММ.
Що раніше встановлено діагноз і розпочато лікування, то вища його ефективність. У зв'язку з цим лікар будь-якого фаху повинен знати симптоми пухлин вуха і верхніх дихальних шляхів, вміти своєчасно виявити це захворювання і направити таких хворих для обстеження до оториноларинголога.

ПУХЛИНИ ВУХА
Доброякісні пухлини вуха
До доброякісних пухлин вуха належать папіломи, фіброми, ангіоми, хондроми, остеоми, остеобластоми, гломусні пухлини, неври номи тощо. Серед пухлиноподібних утворень слід відзначити різного роду кісти (атероми, дермоїди, первинну холестеатому тощо).
Діагностика доброякісних пухлин зовнішнього вуха не складна і, як правило, грунтується на результатах візуального та гістологічного досліджень. Новоутворення, що локалізуються в зовнішньому слуховому ході, у разі значного їх збільшення завжди супроводжуються порушенням звукопровідної функції слухового аналізатора. Остеоми зовнішнього слухового ходу рентгенологічно визначаються у вигляді тіні, що не поширюється на середнє вухо.
Первинна, або природжена, холестеатома належить до тератоїдних утворень і може виникнути в порожнині черепа, а також у будь-якій частині скроневої кістки. Тривалий час клінічно вона ніяк себе не проявляє. Перші симптоми можуть з'явитися в зрілому віці. Макро- та мікро-скопічно первинна холестеатома являє собою епідермальний утвір, який заповнений спресованими ороговілими масами. Його необхідно диференціювати з вторинною холестеатомою (наприклад, атикаль-ною). Клінічна маніфестація цього пухлиноподібного утвору відбувається в разі його інфікування, ураження VII та V
·III черепних нервів або лабіринту. Рентгенологічно первинна холестеатома визначається у вигляді порожнини з чіткими округлими контурами.
Гломусні пухлини розвиваються з так званих гломусних тілець, які супроводжують розгалуження артерій, вен та нервів і є органами хеморецепції. Мікроскопічно ці пухлини повторюють структуру гломусних тілець, що локалізуються в порожнині середнього вуха, на цибулині яремної вени. Пухлина розвивається дуже повільно, характеризується інфільтративним ростом, який призводить до деструкції утворень середнього вуха.
Серед доброякісних пухлин внутрішнього вуха частіше зустрічається невринома VIII нерва, яка розвивається з його оболонки.
Лікування доброякісних новоутворень вуха переважно хірургічне. У разі судинного новоутворення доцільно насамперед провести склерозив-ну терапію (наприклад, уведення в пухлину спирту з формаліном), а в подальшому - - операцію. Проведення променевої терапії показано головним чином за наявності поширених ангіом, деяких видів папілом. Кріодія та лазерний промінь є додатковими методами лікування.
Злоякісні пухлини вуха
Серед злоякісних утворень вуха в дорослих частіше діагностується плоскоклітинний ороговілий рак, у дітей саркома, рідше зустрічаються аденокарцинома, меланома.
Перебіг пухлин зовнішнього та середнього вуха, як правило, повільний, зовні вони нагадують гранулюючу, кровоточиву виразку чи поліп. Рак частіше виникає внаслідок тривалого перебігу гнійного отиту, а також після неодноразових припікань та видалень поліпів чи гра-нуляций. Іноді він розвивається у вусі через декілька років після радикальної операції, що не забезпечила повну санацію середнього вуха. Аденокарцинома більш рідкісна пухлина середнього вуха, яка виникає з церумінальних залоз зовнішнього слухового ходу або слизових залоз слухової труби.
Діагностика раку зовнішнього та середнього вуха не складна: підозрі підлягають усякі поліпоподібні утворення, що легко кровоточать за наявності гною у вусі. Рано виникає параліч VII нерва, і пухлина метастазує в привушну слинну залозу, шийний та позагорлові лімфовузли. Наявність вестибулярних явищ та метастазів свідчить про запущену стадію раку. Діагноз встановлюють гістологічне, а поширення процесу - - рентгенологічне.
Лікування раку зовнішнього вуха може бути як за допомогою променевої терапії, так і хірургічне. Вибір методу залежить від морфологічної будови пухлини та її поширення. Можливості хірургічного методу частіше обмежені через близьке розташування життєво важливих органів, на які поширюється пухлинний процес. Рак середнього вуха в ранній стадії лікують комбіновано (променева та хірургічна терапія), а в пізній - - променева, хіміотерапія.
Прогноз у ранній стадії захворювання, коли пухлина ще не вийшла за межі зовнішнього слухового ходу та барабанної порожнини, відносно сприятливий. У пізній період - - несприятливий. Меланома майже завжди має несприятливий прогноз для життя.

VII Система навчальних завдань для перевірки кінцевого рівня знань.
Ситуаційні задачі для перевірки кінцевого рівня знань.
Задача N 1.
В ЛОР кабінет регіонального госпіталю м.Кеф (Туніс) направлена хвора S., 49 років, яка скаржилась на біль в області правої половини носа, видалення з неї гнійного характеру, утруднене носове дихання, порушення форми зовнішнього носа, попадання їжі з рота в ніс. Вперше хвора консультована оториноларингологом районної лікарні 5 місяців тому, коли появилось помірно утруднене дихання через праву половину носа і виділення слизу. Рекомендовано промивання і закапування носа антисептичними засобами.
Туберкульоз, сифіліс, вірусний гепатит заперечує. Лікар в направлені повідомляє, що у хворої на той час він виявив дифузне запалення на стику хрящової і кісткової частини медіальної та нижньої стінки порожнини носа.
Об'єктивно: спинка носа потовщена; в області кісткової частини перегородки та дна порожнини носа виявлено інфільтрат, в центрі якого глибока з рівними припіднятими краями виразка, яка оточена темно-червоною інфільтрованою, щільною слизовою оболонкою і покрита жовтувато-брудним нальотом.
При пальпуванні кульковим зондом визначаються кісткові секвестри перпендикулярної пластинки решітчастої кістки і верхньої частини Леміша та прорив твердого піднебіння.
Спостерігається rhіnolalіa aperta. Виразка покрита масивними кірками, утруднене носове дихання, смердючий запах з носа.
Пальпуються збільшені потиличні і підщелепні лімфовузли.
1. Поставте попередній діагноз.
2. Дифдіагноз з подібними захворюваннями?
3. Визначте допоміжні методи діагностики.
4. Призначте лікування.

Задача N 2.
Хвора О., 24-х років вперше звернулась до оториноларинголога 6 місяців назад з приводу утворення в носі в'язкого секрету, який засихає в щільні буровато-чорні кірки, котрі з трудом видаляються, супроводжуючись кровоточивістю.
Про початок захворювання хвора точно вказати не може. приблизно через рік після появи вищеописаних симптомів з'явились щільні потовщення на шкірі носа, губів, які швидко вкривались виразками, розпадались, рубцювались. Ураження слизової оболонки носа виникали раніше, ніж висипання на шкірі.
Дані об'єктивного дослідження. Лікар, який спостерігав хвору, поступово виявив наступне: гіперемія, інфільтрація слизової оболонки передніх відділів носу змінилась зблідненням, появою зернистої поверхні, внаслідок утворення горбиків і вузлів, які вкривались виразками, зазнавали розпаду, покривались густими в'язкими виділеннями і щільними буро-чорного кольору кірками з неприємним нудотним запахом, руйнувалась в основному хрящова частина носа, в значно меншій мірі - кісткова.
О. не сприймає запаху різних ароматичних речовин. Співробітники та родичі повідомляють про наявність у неї неприємного нудотного запаху з носа.
Описаний патологічний процес викликав западіння носа, стягування і зморщування його шкіри, рубцеве звуження ротового отвору, потовщення і збільшення в об'ємі (внаслідок інфільтрації) вушних раковин, що в кінцевому результаті призвело до спотворення обличчя.
1. Поставте попередній діагноз. Дайте визначення цьому захворюванню.
2. Характер патоморфологічних змін при цьому захворюванні, його етіологія?
3. Дифдіагноз прокази з сифілісом носа.
4. Лікування прокази.

Задача N 3.
У 44-річного П. початок захворювання проявився відчуттям паління, сухості, дертя в гортані і охриплістю голосу. В подальшому (через 4-5 місяців) з'явився кашель, біль в горлі. Спочатку він був періодичним, згодом - постійним і посилювався при ковтанні, кашлю, розмові.
В минулому лікувався з приводу бронхіальної астми, туберкульозу легень, пневмонії. палінням тютюну, алкоголем не зловживає. Спадковість не обтяжена. Інгаляції інгаліптом, вливання в гортань масляного розчину ментолу, 3% протарголу, антибіотиків (ампіцилін, стрептоміцин) не привело до помітного покращання здоров'я.
Послідовність розвитку ларингоскопічної картини: гіперемія і інфільтрація лівої голосової складки (переважно в задньому її відділі), яка поступово вкривалась виразками; ліва присінкова складка і черпак потовщені з горбистою поверхнею, процес поширюється на гортанну поверхню надгортанника, в центрі якого знаходиться глибока виразка з підритими краями, усіяна блідо-рожевими та сіруватими грануляціями.
1. Поставте попередній діагноз.
2. Призначте основні допоміжні методи обстеження.
3. Етіопатогенез захворювання, шляхи інфікування.
4. Лікування виявленого захворювання.

Задача N 4.
У 36-літньої жінки 2 роки тому в ділянці зовнішньої поверхні правого крила носа, біля внутрішнього кута правого ока з'явилось неболюче, щільно-еластичної консистенції утворення, яке з часом збільшувалось, поширювалось на оточуючі його тканини, ставало більш щільним.
Об'єктивно: в області зовнішньої поверхні правого крила носа, носо-губної складки, над передньою стінкою верхньощелепної пазухи і медіальної стінки орбіти виявлено щільне пухлиноподібне з горбистою і мацерованою поверхнею утворення, неболюче при пальпації та зондуванні кульковим зондом.
При ріно-, фаринго-ларингоскопії патологічних змін не виявлено. Регіонарні лімфовузли не пальпуються. Оглядова рентгенограма біляносових пазух; при контрастній рентгенографії - дефект наповнення правої верхньощелепної пазухи. При пункції правої верхньощелепної пазухи вмісту патологічного характеру не одержано.
Гаданий діагноз - рак верхньощелепної пазухи. Виконана гайморотомія за Денкером. Видалена патогічно змінена тканина правої верхньощелепної пазухи і оточуючих її ділянок.
Результат потоморфологічного дослідження: багато плазматичних клітин з відтиснутим до периферії ядром; стінки судин ущільнені, залози здавлені; місцями спостерігається колагенізація та гіалінізація грануляційної тканини.
1. Поставте попередній діагноз. Визначте клінічну форму захворювання.
2. Визначте допоміжні методи дослідження.
3. Призначте лікування.

Задача N 5.
Дівчина віком 12 років скаржиться на утруднене носове дихання, спотворення зовнішнього носа. Спочатку в області входу в ніс і на верхній губі виникли безболісні вузликові висипання, пізніше вони місцями зливалися, перетворювались на більш масивні, покривались виразками, кірочками, рубцями. Змащування вищезгаданих патологічних вогнищ кортикостероїдними, антисептичними мазями не дало позитивних результатів. Причину захворювання хвора вказати не може. Туберкульоз, сифіліс у себе та членів сім'ї заперечує.
Об'єктивно: зовнішній ніс спотворений рубцями, кінчик його притягнутий (нахилений) в бік верхньої губи - нагадує ніс папуги. Крила носа деформовані, ніздрі звужені, носове дихання утруднене. рубці гладкі, блискучі, неправильної форми. Подекуди по їх периферії розташовані горбики коричнево-рожевого забарвлення, місцями вони злиті в інфільтрати, які мають зернистий вигляд.
1. поставте попередній діагноз.
2. Дайте визначення цьому захворюванню.
3. Основні розпізнавальні особливості?
4. Дифдіагностика виявленого захворювання з спорідненим йому (яке зустрічається частіше).
5. Основні принципи лікування.

Задача N 6.
Хвора Т., 42 років, скаржиться на сухість в носі, наявність кірок, зниження нюху, порушення дихання через ніс. Через 7 місяців від початку захворювання з'явився кашель, утруднене гортанне дихання.
Об'єктивно: слизова оболонка носа стоншена, до неї щільно прилягають кірочки, носове дихання утруднене, нюхова функція першого ступеня. Визначається специфічний нудновато-солодкуватий запах з дихальних шляхів; слизова оболонка задньої стінки глотки тонка, має вигляд лакованої, покрита в'язким слизом, кірками, глотковий рефлекс знижений. Язичок дещо підтягнутий до задньої поверхні м'якого піднебіння.
1. Поставте попередній діагноз.
2. Визначте сутність цього захворювання.
3. Клінічні прояви початкового періоду виявленого захворювання.
4. Допоміжні методи обстеження.
5. Лікування даного захворювання.

Задача N 7.
Хвора У., 36 років, скаржиться на загальну слабкість, нездужання, наявність в'язкого слизу в носі, утруднене носове і гортанне дихання, періодично нестерпний кашель.
Об'єктивно: на передніх кінцях нижніх раковин, дні порожнини і перегородки носа спостерігаються обмежені вузли сіро-рожевого кольору. В середніх відділах загальних носових ходів слизова оболонка атрофована, покрита мілкими кірками; на задній поверхні м'якого піднебіння горбисті, блідо-рожевого кольору утворення, які в підскладковому відділі гортані симетричні, валикоподібні потовщення, які звужують її просвіт. Носове і гортанне дихання утруднене. Відчувається нудотний запах з дихальних шляхів.
1. Поставте попередній діагноз.
2. Де, як правило локалізуються патоморфологічні вогнища цього захворювання?
3. Гадані результати патоморфологічних та серологічних досліджень при цій формі захворювання?
4. Лікування даної хворої.

Задача N 8.
Громадянка Ю. вважає себе хворою протягом 16 років (з 34-річного віку). Основні скарги: утруднене носове і гортанне дихання, кашель, часті бронхіти, періодичні бронхопневмонії. Неодноразово лікувалась антибіотиками, фізіотерапевтичними, стимулюючими засобами. За останні 3 місяці загальний стан здоров'я різко погіршився.
Об'єктивно: присінок носа виповнений рубцями, які утворюють округлої форми отвори діаметром до 3 мм. Хоани значно звужені рубцями. В склепінні носоглотки, на задніх дужках піднебінних мигдаликів на широкій основі, горбистої форми сіро-рожевого кольору утворення. Згадані дужки зрощені з задньою стінкою глотки. Язичок завернутий на задню поверхню м'якого піднебіння, губиться в рубцьові тканини. Носове дихання різко утруднене, нюхова функція ІV ступеня.
В підскладковій ділянці гортані валикоподібні рубцеві утворення, які звужують її просвіт у вигляді лійкоподібної заглибини. Гортанне дихання утруднене, відповідає ІІ-му ступеню стенозу.
1. Поставте попередній діагноз.
2. Можливі результати: а) потоморфологічного; б) серологічного; в) бактеріологічного методів дослідження?
3. Лікування при даній формі захворювання.

Задача N9.
Хворий Г., 56 років, тривалий час (18р.) лікується з приводу правобічного хронічного гнійного епімезотимпаніту. 4 місяці тому назад у нього виконана загальнопорожнинна операція. Однак після цього кількість виділень з вуха не зменшились, вони набули кров'янисто-гнійного характеру з неприємним (смердючим) запахом, з'явився біль у вусі, головний біль, парез лицьового нерва, значно змінилась гострота слуху.
Ретельний туалет вуха, промивання трепанаційної порожнини антисептиками, закапування антибіотиків, в'яжучих засобів, припікання грануляцій не покращили стану здоров'я хворого.
ЛОР статус: зовнішній слуховий прохід заповнений гноєм з неприємним запахом; в проекції надбарабанного простору та трепанаційної (мастоїдальної) порожнини виявлені дрібні поліпи, рясеі, щільної консистенції, кровоточиві при (доторкуванні) пальпації кульковим зондом грануляції.
У завушній ділянці та області правої привушної слинної залози пальпуються обмежено рухливі лімфовузли.
Рентгенологічно: деструкція соскоподібного відростка, частини піраміди, яка прилягає до нього.
1. Поставте попередній діагноз.
2. Як Ви оцінюєте роль рентгенологічного та гістологічного обстеження в ранній діагностиці захворювань вуха?
3. Дифдіагноз виявленого захворювання.
4. Лікування хворих з виявленою патологією.

Задача N10.
Хвора В., 39 років, майже десятиліття скаржиться на зниження слуху (поступово наростаюче) на праве вухо, вушний шум (дзвін); за останні 3 роки спостерігається періодичне запаморочення, головний біль, погане сприйняття мови (співрозмовника чує, але не розуміє), посіпування м'язів правої половини лиця. Причину захворювання не знає. Періодично, безрезультативно лікувалась з приводу "нейросенсорної приглухуватості".
Отоскопічна картина правого вуха без відхилень від норми. Камертони С128 і 2048 сприймає нормально. ШМ сприймає біля вуха, РМ - 0.5м. Під час бесіди часто просить повторити запитання співбесідника або відповідь на її запитання.
Аудіометричні криві низхідні, по нейросенсорному типу. Феномен прискорення наростання гучності (ФПHГ) відсутній.
Чітка латералізація ультразвуку в ліве вухо. Латералізація звуків мовних частот сприймається невпевнено.
Збудливість правого вестибулярного апарата знижена. Рентгенографія за Стенверсом: внутрішній слуховий прохід незначно розширений, помірна деструкція кістки навколо нього.
1. Поставте діагноз.
2. Морфологічна суть захворювання?
3. В задачі не вказаний патогномонічний симптом цієї патології. Назвіть його.
4. Які Ви знаєте стадії цього захворювання?
5. Лікування.

Задача N11.
Хвора С., 48 років, звернулась до оториноларинголога з приводу того, що її протягом двох десятиліть турбує пульсуючий шум, періодично незначний біль у лівому вусі, зниження слуху на нього. Біля 12 років - наявний "перекіс" лівої половини лиця.
Шкіра стінок зовнішнього слухового проходу випинає до рівня входу в нього, виділень патологічного характеру з вуха немає
Причини захворювання С. не знає. Наявність в минулому ознак гострого чи хронічного гнійного отиту заперечує.
Слух - сприймає крик біля вушної раковини. Дані аудіометричного дослідження: комбіноване ураження звукопровідного і звукосприймального апарату лівого вуха.
Рентгенографія скроневої кістки: деструкція соскоподібного відростка, піраміди скроневої кістки, нечіткість контурів яремної ямки, зруйновані верхня і задня стінки барабанної порожнини.
Неврологічне дослідження: периферичний параліч лицьового нерва. Для уточнення діагнозу (у тому числі проведення біопсії та гістологічного дослідження) вирішено виконати загальнопорожнину операцію. При видалені долотом кортикального шару за задньою стінкою зовнішнього слухового проходу в полі зору з'явилось м’якотканинне утворення сірувато-червоного кольору, яке повністю виповняло зовнішній слуховий прохід, змістило барабанну перетинку та його шкіру назовні при спробі обережно "обійти" новоутворення кульковим зондом і виявити "вихідне" місце його росту виникла сильна кровотеча . За допомогою ложкоподібних щипців з гострими краями пухлина була видалена, кровотеча зупинена щільною тампонадою невеликими шматками вати.
Через 7 днів після поступового видалення шматків вати виявилось, що новоутворення походить за медіальної стінки барабанної порожнини і цибулини яремної вени на рівні купола яремної ямки.
Кюреткою видалена зруйнована патологічним процесом частина соскоподібного відростку та верхньої стінки зовнішнього слухового проходу. Трепанаційна порожнина та ділянка (при видаленні новоутворення) стінки цибулини яремної вени щільно тампоновані - окісно-сполучнотканинним клаптем, одержаною з зовнішньої поверхні соскоподібного відростків. Отохірург поставив клінічний діагноз, який через 10 днів був підтверджений гістологічно.
1. Поставте діагноз (виходячи з вищеописаного).
2. Морфологічна суть захворювання?
3. Чи існують інші (окрім описаних вище) методи: а)діагностика; б) лікування?

Задача N12.
Хворий Х., протягом 3-х років скаржиться на незначний тупий біль в правій завушній ділянці, відчуття тиску в ній; останній рік відмічає зниження слуху, шум у вусі, періодичне посіпування мімічних м'язів правої половини лиця.
Будь-які захворювання вуха в минулому заперечує.
Об'єктивно: пальпація зовнішньої поверхні соскоподібного відростка дає відчуття її прогинання і легкої крепітації. Отоскопія: барабанна перетинка сірого кольору; з незначними випинаннями в області задньо-верхнього квадранту, світловий конус вкорочений, ознак запалення, перфорації не виявлено.
Слух: ШМ - 1.5м, РМ - 3м. Тональна аудіограма - поріг кісткової провідності 5-10дБ, повітряної на рівні 30-40дБ.
Рентгенологічно "порожнина в області соскоподібного відростка з чіткими контурами, на рівні його верхівки видно комірки".
Відсутність чітких анамнестичних даних, при наявності деструктивних змін (рентгенологічних, пальпаторних) соскоподібного відростка та порушення функції звукопровідного апарату диктували необхідність виконання експлоративної загальнопорожнинної операції. під час хірургічного втручання виявлено пружно-еластичне утворення овальної форми з блискучою гладкою капсулою, зруйнована патологічним процесом задня стінка зовнішнього слухового проходу, дах барабанної порожнини і печери, оголена тверда мозкова оболонка середньої черепної ямки. Утворення виповнено нашаруванням сірувато-білих ластинок.
1. Поставте діагноз.
2. Диференційний діагноз виявленого утворення з подібним йому, яке пов'язане з хронічним гнійним отитом.
3. Лікування виявленого захворювання.

Задача N13.
Хвора Д., скаржиться на спотворення лівої половини обличчя, головний біль (більш виражений зліва), сльозотечу з лівого ока, зниження зору на нього, випинання його назовні, двоїння в очах, утруднення дихання через ліву половину носа.
Вважає себе хворою більше 10 років. Причину захворювання не знає. Об'єктивно: випинання передньої стінки лівої лобної пазухи і в області медіальної стінки лівої орбіти; ліве око зміщено донизу і назовні; верхній і середній відділ загального носового ходу перекритий кістковим утворенням, дихання через ліву половину значно утруднене, аносмія.
Рентгенологічно: виражене, з чіткими контурами затемнення лівих приносових пазух.
Під час операції - фронто-етмоїдо-гайморотомії видалено кісткове утворення більш щільне ніж оточуючі його кісткові структури), яким були заповнені ліва лобова, решітчаста і наполовину - верхньощелепна пазуха. Центром новоутворення була решітчаста кістка.
1. Поставте попередній діагноз.
2. Назвіть гістологічні форми новоутворення і теорії його розвитку.
3. Перебіг виявленого захворювання (загалом).
4. Лікування.

Задача N14.
Хворий Є., 68 років, скаржиться на відсутність дихання через праву половину носа, періодичні носові кровотечі. вперше помітив вищезгадані симптоми 4 роки назад. Hа початку утруднене носове дихання були незначними, з часом - посилювались.
Об'єктивно: право половина порожнини носа виповнена утворенням овальної форми (нижня частина якого доходить до рівня отвору ніздрі), з гладкою поверхнею, червоного кольору. При ощупуванні зондом (воно м'якої консистенції), кровоточить з правої поверхні хрящової частини перегородки носа, має широку основу. Дихання через ніс відсутнє.
1. Поставте попередній діагноз.
2. До якої групи захворювань відноситься ця патологія?
3. Можливі наслідки виявленого захворювання?
4. Лікування.
Задача N15.
У хворого О., 26 років, протягом 8 років було відчуття стороннього тіла в правій половині носа, утруднене дихання через неї. За перших 5 років переніс 5 "поліпотомій" носа. кожна з них супроводжувалась (незвичайною для цієї операції) кровоточивістю.
За результатами гістологічних досліджень - "поліпозна тканина".
За наступні два роки хворому 2 рази проводились хірургічні втручання аналогічні попереднім, після яких тривалий час (місцями) спостерігались слизові виділення з носа з домішками крові. Результати гістологічних досліджень -"папілома".
Рентгенологічно: затемнення овальної форми з чіткими контурами в області нижньої і частково середньої частини загального носового ходу правої половини носа і відповідно - двох третин верхньощелепної пазухи.
Два роки назад співробітником кафедри оториноларингології виконана гайморотомія за Денкером. видалена пухлина 8 х 4 х 3см. Гістологічно - виявлена папілома з інвазією плескатого епітелію в сполучну тканину. рецидиву пухлини за цей період не було.
1. До якого типу відноситься виявлена папілома, її морфологічна характеристика?
2. Переважна локалізація і особливості розвитку цієї патології?
3. Лікування.


Задача N16.
У хворої С., 63 років, протягом 3-х місяців спостерігалось утруднене носове дихання через ліву половину носа, поступово наростаючі виділення слизового характеру.
В центральній районній лікарні 2 місяці тому виконана лівобічна нижня конхотомія, після якої покращилось дихання через цю половину носа (приблизно на 1 місяць), але збільшилась кількість виділень. В останні 3 тижні хвора скаржиться на появу сльозотечі, наявності в слизових виділеннях незначної кількості домішок крові, особливо під час сякання.
Об'єм нижньої носової раковини став більшим, ніж до операції (вона стикається з перегородкою носа), поверхня її горбиста, місцями вкрита тканиною, яка нагадує грануляції, кровоточиві при доторкуванні до них кульковим зондом.
Дихання через ліву половину носа утруднене, нюх - ІІ ступеня. Регіональні лімфовузли не збільшені. Рентгенологічне дослідження приносових пазух "виявило" незначне потовщення слизової оболонки нижнього відділу медіальної стінки лівої верхньощелепної пазухи, деструкції її кісткових стінок немає.
При гістологічному дослідженні "грануляційної" тканини визначається її злоякісний характер.
1. Поставте попередній діагноз (виходячи з клінічної картини, локалізації пухлини та допоміжних методів дослідження).
2. Визначте стадію виявленого захворювання, відповідно до клініко-анатомічної класифікації. Обґрунтуйте її.
3. Призначте лікування даній хворій.

Задача N17.
Хворий Г., 49 років, протягом 6-ти місяців скаржиться на головний біль, який більш виражений в правій надбрівній ділянці, відчуття важкості в цій половині голови, виділення слизово-гнійного характеру з правої половини носа.
За останній місяць з'явився наростаючий біль в зоні верхнього правого ряду зубів.
Об'єктивно: слизова оболонка нижнього краю середньої раковини та середнього носового ходу помірно гіперемована, набрякла, в останньому - незначна кількість виділень слизово-гнійного характеру, носове дихання вільне. При пальпації передньої стінки верхньощелепної пазухи виявлено потовщення і болючість в її нижній частині. Консультант-стоматолог не знайшов патології зубів.
В правій підщелепній ділянці пальпується лімфовузол величиною з фасолю, не спаяний з оточуючими тканинами, рухливі.
Hа оглядовій рентгенограмі виявлено нерівномірне потовщення слизової оболонки медіальної та нижньої стінок правої верхньощелепної пазухи, вогнищеву деструкцію кістки цих стінок.
При пункції правої верхньощелепної пазухи одержано біля 2см3 серозно-слизової рідини з незначною домішкою крові.
Контрастна рентгенограма правої верхньощелепної пазухи: між контрастною рідиною і кісткою медіальної і нижньої стінок - товстий, з нерівними контурами "м’якотканинний шар".
1. Поставте попередній діагноз.
2. Визначте стадію захворювання відповідно-до клініко-анатомічної класифікації. Обґрунтуйте її.
3. Чим пояснити виникнення зубного болю у хворого?
4. Необхідні додаткові методи обстеження.
5. Лікування даного хворого.

Задача N18.
Хвора З., 39 років, протягом 20 місяців скаржиться на головний біль (більш виражений в області лівої половини лоба), утруднене носове дихання, виділення слизово-гнійного характеру. За останній рік перенесла 3 поліпотомії носа, які супроводжувались підвищеною (значно більше звичайної) кровоточивістю. Чотири місяці тому втратила нюх - аносмія.
Об'єктивно: на рівні середньої раковини відповідного носового ходу виявлено горбисте, щільної консистенції, кровоточива при пальпації кульковим зондом утворення, яке перекриває верхню частину загального носового ходу. Дихання через ліву половину носа різко утруднене. Нюхова функція лівої половини носа втрачена.
В області медіальної і верхньої стінок орбіти щільної консистенції, з нерівною поверхнею, нерухоме, мало болюче випинання, яке зміщує око назовні і донизу, рухливість його різко обмежена. Хвора погано бачить предмети встановлені перед оком.
В області верхньої третини лівого яремного ланцюга пальпується пакет, обмежено рухливих лімфовузлів.
Рентгенологічно чітка тінь в області передніх і середніх груп комірок гратчастої кістки (перегородки між ними зруйновані), контури її нерівні, розповсюджуються майже до середини орбіти. Пневматизація інших приносових пазух не змінена.
1. Поставте попередній діагноз.
2. Призначте інші допоміжні методи діагностики.
3. Визначте стадію захворювання. Обґрунтуйте її.
4. Найбільш доцільне лікування даної хворої.

Задача N19.
Хвора Ж., протягом місяця відчувала незручності та біль в лівій половині горла під час ковтання. Проведене семиденне самолікування у вигляді смоктання септифрілу, полоскання відваром рум'янку, розчином фурациліну 1:5000 не дало позитивного результату, навпаки, в ділянці верхнього відділу лівої половини шиї з'явилось округлої форми, величиною з лісовий горіх, неболюче утворення.
Через півтора місяці після виявлення перших ознак захворювання біль у горлі посилився, виникла слинотеча, гнильний запах з рота, утруднене жування. Це спонукало хвору звернутися до лікаря-оториноларинголога, який при мезофарингоскопії виявив наступне: лівий піднебінний мигдалик збільшений (другий ступінь), з горбистою поверхнею, щільною консистенцією, спереду поширюється до кореня язика; устя лакун Визначаються не чітко; слизова оболонка незначно гіперемована, покрита виразками.
В лівій половині шиї, трохи нижче рівня верхівки соскоподібного відростка - пакет лімфовузлів, твердої консистенції, рухливість якого дуже обмежена.
Проведена біопсія лівого піднебінного мигдалика. Заключення патоморфолога: "в препараті компактне розташування епітеліальних клітин і невелика кількість лімфоцитів у вигляді окремих вогнищ".
1. Поставте попередній діагноз.
2. Іменем якого автора називали цю хворобу? Ваш короткий коментар з цього приводу?
3. Коротка характеристика (1-2 речення).
4. Лікування даної хворої.


Задача N20.
Юнак З., 13 років, направлений оториноларинголог районної лікарні в ЛОР клініку з приводу носової кровотечі. Мати повідомила, що у сина більше 4-х років спостерігається утруднене носове дихання (спочатку через праву половину носа, через два роки - через ліву), виділення слизового характеру. Останні 1.5 року дихання через ніс відсутнє, з'явились періодичні виражені кровотечі, незначне випинання правого ока, зміна виразу обличчя. Хлопчик хропе, погано спить, бачить жахливі сни, має проблеми з навчанням.
Об'єктивно: верхня щелепа ніби здавлена з боків, тверде піднебіння вузьке і високе (готична форма), нижня щелепа відвисла, подовжена, вузька; при передній риноскопії загальні носові ходи в задньому відділі заповнені пухлиноподібним утворенням червоного кольору, щільної хрящоподібної консистенції, з горбистою поверхнею, кровоточивим при доторкуванні до нього зондом; при задній риноскопії нижня границя його визначається на рівні твердого піднебіння; носове дихання і нюхова функція відсутні, виражена гугнявість визначається; визначається помірно виражений правобічний екзофтальм.
Загальний аналіз крові: лейкоцити 8х10 9/л, еритроцити - 2.9х10 13/л, гемоглобін - 85 г/л. Рентгенографія черепа (лицьового): тінь на рівні носоглотки, поширюється на передній відділ клиновидної пазухи, задній відділ правої решітчастої кістки і праву орбіту.
1. Поставте попередній основний діагноз (синоніми захворювання).
2. Морфологічна суть і характер захворювання.
3. Топіка місць, з яких походить новоутворення?
4. Диференційний діагноз.
5. Лікування.

Задача N21.
В ЛОР кабінет поліклініки звернувся хворий Л., 45 років, із скаргами на постійну охриплість голосу, періодичний кашель. Л. вважає себе хворим більше року. Причини захворювання не знає. За останні два місяці крім вищеназваних симптомів з'явились періодична зміна голосу і утруднене, стридорозного характеру дихання (під час кашлю).
Непряма ларингоскопія: на межі між середньою і передньою третиною лівої голосової складки, на вільному її краї, розташована на ніжці (діаметром 0.2 см) овальної форми з гладкою поверхнею, інтенсивно рожевого кольору утворення довжиною 1.5 см, яке під час кашлю переміщується вверх і вниз, внаслідок чого міняється голос, погіршується дихання.
1. Поставте попередній діагноз.
2. Чи завжди це утворення має ніжку?
3. Морфологічна будова утворення?
4. Назва подібних утворень (а, б) в залежності від зміни співвідношення їх складових (сполученої тканини, рідини)?
5. Лікування даного хворого.

Задача N22.
Дівчинку К., віком 4-х років, госпіталізували в дитяче інфекційне відділення у зв'язку з ГРВІ, що супроводжувалось охриплістю голосу, утрудненим гортанним диханням. Після проведеної антибіотико -, протинабрякової терапії та застосування відволікаючих засобів загальний стан здоров'я і гортанне дихання значно покращились. Хвора виписана додому. рекомендовано спостереження дільничного педіатра.
В наступні, після виписки з стаціонару, два місяці педіатр спостерігав наростаючу охриплість і утруднення гортанного дихання, особливо під час фізичного навантаження і сну. Хвора направлена в дитяче ЛОР відділення з діагнозом "загострення хронічного катарального ларингіту".
Загальний стан здоров'я середньої важкості гортанне дихання утруднене, наближається до субкомпенсованої стадії стенозу гортані.
Картина при прямій ларингоскопії: голосові складки потовщені, покриті численними сосочковими виростами на широкій основі, рожевого кольору, які за формою нагадують гребінь півня. Голосова щілина звужена. Частина цих утворень видалена і направлена для потоморфологічного дослідження.
Результат цього дослідження: в препараті сполучна тканина пронизана судинами, покрита багатошаровим (шарів більше ніж в нормі) плескатип епітелієм з деяким укрупненням його клітин. Сполучнотканинна структура відмежована від епітеліального покриву базальною мембраною.
1. Поставте попередній діагноз.
2. Назвіть етіологію захворювання.
3. Від чого залежить колір виявленого утворення?
4. Лікування хворих з цією патологією.

Задача N23.
Чоловік 56 років вважає себе хворим 5 місяців. Hа початку захворювання з'явились періодична охриплість голосу, яка через 1.5 місяці стала постійною, більш вираженою, супроводжувалась іноді кашлем. Через 3 місяці від початку захворювання виникло утруднене гортанне дихання. Hа момент звернення до оториноларинголога загальний стан здоров'я хворого задовільний.
Непряма ларингоскопія: ліва голосова складка потовщена, поверхня її горбиста, рухливість не обмежена. Процес не розповсюджується на передню комісуру та не доходить до голосового відростка черпакуватого хряща. Виражена охриплість голосу. Регіонарні лімфовузли не пальпуються.
Hа оглядовій рентгенограмі наявне стовщення тіні лівої голосової складки.
1. Поставте попередній діагноз за міжнародною класифікацією.
2. Призначте допоміжні методи дослідження (окрім рентгенологічного).
3. Основні методи лікування даного хворого.

Задача N24.
Хворий М., чотири місяці тому відчув підвищену чутливість, незручність, "наявність" стороннього тіла, біль в гортані при ковтанні. З часом появилось захлинання при вживанні рідкої їжі, а в останньому два тижні - велика кількість мокротиння з домішками крові у ньому, біль з іррадіацією в праве вухо, смердючий запах з рота.
Непряма ларингоскопія: надгортанник потовщений, його гортанна поверхня горбиста, з правого боку - глибока виразка покрита гноєм. Горбистість правої шлуночкової складки частково поширюється на ліву. Область черпаків і гортанних шлуночків інтактна.
Справжні голосові складки перламутрово-сірого кольору, гладенькі, рухливі. Голосова щілина широка, гортанне дихання вільне.
Регіональні лімфатичні вузли не пальпуються.
Рентгенологічно (пряма і бокова рентгенограма гортані) спостерігається тінь з нерівними контурами на гортанній поверхні надгортанника та деформація шлуночкових складок.
1. Поставте попередній діагноз згідно міжнародної класифікації.
2. Що необхідно зніти для оцінки символу "Т" з міжнародної класифікації за системою TNM?
3. Лікування даного хворого.

Задача N25.
У чоловіка 54 років 3 місяці назад виникло утруднене гортанне дихання, яке поступово наростало. Через місяць після цього з'явилась прогресуюча охриплість голосу, біль в ділянці гортані, який посилювався при ковтанні, три утворення в правій половині шиї, дещо болючі при обмацуванні, розміром 2 х 1.5см.
Непряма ларингоскопія: в підскладковій ділянці гортані циркулярної форми випинання з гладкою поверхнею, різко звужуюче просвіт на даному рівні, в області правої половини пристінкового та середнього відділу гортані горбисте утворення (місцями з наявністю розпаду), яке поширюється. Право половина гортані нерухлива, ліва - обмежено рухлива.
Утруднене гортанне дихання відповідає стенозу ІІ ступеня. В ділянці верхньої і середньої третини правого яремного ланцюга пальпується пакет щільних лімфовузлів, які помірно зрощені з оточуючими їх м'якими тканинами.
Томограма (пряма і бокова) шиї: інтенсивна горбиста тінь правої шлуночкової складки, яка поширюється на ліву; правий гортанний шлуночок відсутній, лівий - деформований; інфільтрація та звуження підскладкового відділу гортані.
1. Поставте попередній діагноз згідно міжнародної класифікації.
2. Яка форма новоутворення за характером його росту?
3. Послідовність лікувального процесу для даного хворого?

Задача №26
Хворий Т., 43 років, 2 місяці назад прооперований в хірургічному відділенні з приводу пухлиноподібного утворення на шиї, яке з’явилось півтора місяці до операції і поступово збільшилось від розміру вишні до курячого яйця, місцями воно було зрощене з оточуючими тканинами, всередині його знаходилась тягуча, жовтуватого кольору рідина.
Через місяць після операції подібна (описаній вище) картина повторилась.
Хворий госпіталізований в ЛОР клініку.
Об’єктивно: на шкірі передньої поверхні шиї – гладкий післяопераційний рубець, під яким пальпується округлої форми, щільноеластичне, обмежено рухливе, спаяне з під’язиковою кісткою утворення, яке поширюється вниз до рівня перешийка щитоподібної залози.
Виконана повторна операція.
Поставте діагноз.
Яку, на Вашу погляд, помилку допустив хірург під час операції?
Патогенез виявленого захворювання.
Його локалізація. Гістологічна будова.

Відповідь 1
1. Третинний сифіліс носа.
2. Необхідно провести дифдіагноз з склеромою, проказою, злоякісними новоутвореннями, туберкульозом, вовчаком носа.
3. Допоміжні методи діагностики; реакція Васермана, біопсія, рентгенографія носа.
4. Лікування: антибіотикотерапія, промивання стінок порожнини носа антисептиками, видалення секвестрів, дилятаційні методи при рубцевому звужені порожнини носа, пластичні операції при наявності деформації зовнішнього носа.

Відповідь 2
1. Проказа. Ендемічне, малоконтагіозне захворювання з надзвичайно тривалим інкубаційним періодом (до 20 і більше).
2. Морфологічні зміни при проказі проявляються утворенням гранульом-лепром, які зливаються в інфільтрат. Лепрозний інфільтрат складається з гістоцитів, моноцитів, лімфоцитів, плазматичних і лепрозних клітин, в яких майже завжди виявляються бацили. Збудником прокази є паличка Хансена.
3. Різні збудники і реакція Вассермана. При проказі руйнується переважно хрящовий відділ (хоча кістковий скелет теж може зазнавати резорбції).
4. Лікування хворих на проказу комплексне. Основним протилепрозним засобом є препарати сульфанового ряду: солюсульфан, рифампіцин, лампрен та інші, відновлювальна хірургія лиця.

Відповідь 3
1. Туберкульоз гортані.
2. Рентгенологічне обстеження легенів, біопсія, дослідження мокроти з метою виявлення збудника.
3. Туберкульоз верхніх дихальних шляхів є вторинним проявом гематогенно-дисемінованого (найбільш часто) туберкульозу легень, викликається мікобактеріями (паличками Коха); шляхи інфікування - гематогенний (лімфогенний) і спутогенний.
4. В першу чергу необхідно проводити лікування основного захворювання. Призначають стрептоміцин, ПАСК, фтивазид. Місцево проводять припікання виразкових поверхонь, грануляцій 20% розчином ляпісу, трихлороцтовою 30% кислотою. При різких болях - алкоголізація внутрішньої гілки верхньогортанного нерва, внутрішньошкірна блокада передньої поверхні шиї за А.H.Вознесенським.

Відповідь 4
1. Склерома. Атипова форма (вогнища специфічного процесу виявляються поза межами дихальних шляхів).
2. Реакція зв'язування комплементу , реакція аглютинації з склеромним антигеном, бактеріологічний метод дослідження тощо.
3. Видалення склеромних інфільтратів за допомогою хірургічного втручання, ультразвукової дезінтеграції, кріодеструкції. Антибактеріальна терапія (стрептоміцин, канаміцин, левоміцин), препарати, антигіалуронідозної дії, біостимулятори.

Відповідь 5
1. Вовчак носа.
2. Вовчак носа - особлива форма туберкульозу, пояснюється відміностями тканевого і загального імунітету та різною вірулентністю збудника (порівняно з звичайною формою туберкульозу носа).
3. Туберкульозний вовчак розпізнається звичайно на основі тріади:
1) вузликового інфільтрату;
2) поверхневого виразкування;
3) рубців зовнішнього носа та шкіри обличчя.
4. Дифдіагноз основується на даних анамнезу і клінічної картини захворювання. В сумнівних випадках проводяться патоморфологічні та бактеріологічні дослідження.
Особливості перебігу вовчака носа:
а) найчастіше локалізується в присінку і на кінчику носа;
б) утворення множинних невеликих вузликів, заглиблених в шкуру, які ульцеруються, рубцюються, спотворюють кінчик носа і обличчя, рецидивують на периферії рубців;
в) на відмінку від звичайного туберкульозу носа при вовчаку в тканинах мало бацил, горбики більш васкуліризовані, розпад їх незначний, виразки швидше рубцюються і заживають;
г) якщо в процес втягується охрястя і хрящ - утворюється перфорація передньої частини перегородки носа і западіння його стінки (ніс папуги).
5. Лікування: призначають протитуберкульозні препарати (фтивазид, стрептоміцин та інші), ультрафіолетове опромінення, вітамін D2. Деформація носа усувається пластичними операціями.

Відповідь 6
1. Склерома, переважно атрофічна форма.
2. Склерома - хронічне інфекційне захворювання збудником якого є клебсієла Фріша-Волковича; наряду з переважним ураженням слизової оболонки дихальних шляхів відбуваються неспецифічні зміни в усьому організмі.
3. Hа початку захворювання спостерігаються катаральні явища (гіперемія, набухлість, потовщення слизової оболонки), в подальшому розвиваються субатрофічні процеси, сухість слизової оболонки.
4. Трахеобронхоскопія, рентгено- та томографія, лабораторні методи дослідження(РЗК, реакція аглютинації, преципітації, бактеріологічний, мікробіологічний та патоморфологічний).
5. Лікування атрофічної форми склероми: змащування слизової оболонки розчином Люголя, жироподібні краплі, мазі, емульсії, механічне видалення кірок; інгаляції, пульверизації, зрошення лужними та олійними розчинами, протеолітичними ферментами; застосовують біогенні стимулятори - ФІБС, екстракт алоє; мікротрахеоцентоз з наступним введенням в просвіт трахеї протеолітичних розчинів, відварів трав, відхаркувальних мікстур; позитивні наслідки отримані при використані аутовакцин, імуномодуляторів.

Відповідь 7
1. Склерома, переважно інфільтративна форма.
2. Склеромні інфільтрати, як правило, розташовуються в місцях фізіологічних звужень дихальних шляхів: присінок носа, хоани, вхід до носоглотки, підскладковий відділ гортані, біфуркація трахеї.
3. Гістологічно визначається гіперкератоз покривного епітелію, багато плазматичних клітин, судини тазалози здавлені, велика кількість клітин Мікуліча, в протоплазмі яких знаходяться клебсіели склероми, наявність поодиноких гіалінових шарів (тільця Русселя). Серологічні дослідження: РЗК (Р. Борде-Жангу) і реакція аглютинації позитивні.
4. Лікування:
а) антибактеріальна терапія (стрептоміцин, левоміцетин, цефамізин, канаміцин, тощо);
б) препарати гіалуронідазної дії (лідаза, гіалуронідаза, ронадаза);
в) імуностимуляція (левамізол у формі інгаляцій, зрошення слизової оболонки, аплікацій, тампонів); г) вакцинотерапія (аутовакцина);
д) бужування гортані трубками Шреттера, вібраційна дилатація, кюретаж стінок порожнини носа і гортані.

Відповідь 8
1. Склерома, переважно рубцева форма.
2. а) ороговіння покривного епітелію, поодинокі плазматичні та клітини Мікуліча, багато гіалінових шарів (тільця Русселя), колагенових волокон, сполучної тканини.
б) РЗК з склеромним антигеном, реакція аглютинації.
в) вірогідність виявлення клебсіели Фріша-Волковича незначна.
3. Введення внутрішньом’язово, шляхом фонофорезу лідази; бужування носа (стравохідним бужем); гортані (бужами Шреттера), вібраційна трахеотомія при стенозах гортані (3 ступеня), 4-х етапна операція за Івановим (при вираженому рубцевому рубцепроцесі в гортані
(І-й етап - ларингофісура, видалення рубцевої тканини, формування ларингостоми;
ІІ етап дилятаційний (протягом 6-ти місяців);
ІІІ етап - спостереження (6 місяців);
ІV етап - закриття ларингостоми.

Відповідь 9
1. Рак середнього вуха ІІІ стадія.
2. Основне значення в діагностиці рака середнього вуха має біопсія з наступним гістологічним дослідженям; рентгендослідження мало допомагає ранній діагностиці, воно має значення для оцінки розповсюдження пухлини.
3. Дифдіагноз слід проводити з хронічним гнійним середнім отитом, гломусною пухлиною, пухлиною VІІІ нерва.
4. Більшість отохірургів є прибічниками комбінованого лікування (операція, телегаматерапія). В запущених випадках - променева хіміотерапія.

Відповідь 10
1. Hевринома VІІІ нерва.
2. Доброякісна пухлина, яка утворюється з клітин Шванівської обологнки VІІІ нерва, як правило, з його вестибулярної гілки на рівні отвору внутрішнього слухового проходу.
3. В більшості випадкіав в спинномозковому лікворі виявляється підвищений вміст білка.
4. Стадії невриноми VІІІ нерва: І - отіатрична; ІІ - отоневрологічна; ІІІ - стадія різковиражених симптомів підвищеного внутрішньочерепного тиску.
5. Hевринома VІІІ нерва І-ІІ стадії лікується хірургічно (доступ до пухлини через задню або середню черепну ямку), в ІІІ стадії - поліативні дії, направлені на зниження гіпертензивного синдрому.

Відповідь 11
1. Гломусна пухлина (хемодектома) барабанноюгулярної області.
2. Гломусна пухлина розвивається з так званих гломусних тілець, які супроводжують розгалуження артерій, вен та нервів і є органами хеморецепції.
3. Існують:
а) при тиску на зовнішню сонну артерію може виникати зміна кольору пухлини або зменшення пульсуючого шуму;
б) при великих пухлинах, які походять з цибулини яремної вени, рекомендують телегаматарапію (4000 - 6000 рад).

Відповідь 12
1. Первинна холестеатома (пухлиноподібний порок розвитку).
2. Первинна і вторинна холестеатома подібні за макро- і мікроскопічною будовою. Різниця заключається в:
а) - походження первинної, яка може розвиватися в скроневій кістці, мосто-мозочковому куті, в середньому вусі при інтактній барабанній перетинці.
- в кістці первинна холестеатома утворює порожнину з гладкими стінками (атрофія пов'язана з тиском на кістку).
б) - причиною вторинної холестеатоми є хронічний гнійний епітимпаніт, вона дає відростки в повітроносні клітини, які знаходяться навколо неї.
3. Лікування первинної холестеатоми хірургічне.

Відповідь 13
1. Компактна остеома лівої половини решітчастої кістки яка поширилась в лобну та верхньощелепну пазуху).
2. - Гістологічні форми новоутворення:
а) компактна; б) спонгіозна; в) компактно-спонгіозна.
- Теорії розвитку новоутворення:
а) розвивається з залишків ембріонального хряща;
б) розвивається з періосту зрілої кістки.
3. Найчастіше вражається лобна пазуха:
перебіг новоутворення переважно безсимптомний;
малі остеоми виявляються випадково (рентгенологічно при підозрі на синуїт тощо);
приведений в задачі випадок запущений, перебіг важкий.
4. Лікування хірургічне. Великі остеоми краще видаляти за допомогою набору фрез (менше ускладнень). При відсутності косметичних, функціональних та інших порушень немає підстав до хірургічного втручань.

Відповідь 14
1. Кровоточивий поліп (ангіофіброма) носа.
2. Кровоточивий поліп (дуже васкуляризоване фіброзне утворення) відноситься до судинних пухлин - гемангіом.
3. Гемангіоми можуть рецидувати, дуже рідко малігнизуються (ангіосаркоми).
4. Видаляють кровоточивий поліп разом з перехондрієм (охрястям) чотирикутного хряща перегородки носа. Після видалення рекомендують гальванокастику країв рани.

Відповідь 15
1. Виявлена патологія відноситься до інвертованого типу папілом. Вона характеризується інтенсивною проліферацією плескатого епітелію, який проникає в середину строми у вигляді широкої смужки, формуючи крипти.
2. Інвертовано папілома локалізується переважно в задньому відділі латеральної стінки порожнини носа, може проникати в приносові пазухи, рецидувати після видалення, схильна до малігнізації. Макроскопічно нагадує банальні поліпи.
3. Радикальне видалення папіломи, після чого проводять кріодеструкцію або гальванокаустику.
При наявності проникнення інвертованої папіломи в приносові пазухи (в нашому випадку - верхньощелепна) виконують хірургічне втручання за Денкером або Муром.

Відповідь 16
1. Рак лівої половини носа.
2. І стадія, T, No, Mo. Пухлина обмежена однією стінкою, без переходу на суміжні ділянки, відсутність деструкції кісткової стінки та метастазів.
3. Гайморотомія за Денкером. Телегаматерапія в післяопераційному періоді (50-70 Гр).

Відповідь 17
1. Рак правої верхньощелепної пазухи.
2. ІІ-б стадія, T2, N1, Mо. пухлина, яка уражує дві стінки, з її вогнищевою деструкцією кістки з одиноким рухливим метастазом в лімфовузол на боці ураження.
3. Виникнення болю можна пояснити наявністю процесу в ділянці передньої стінки верхньощелепної пазухи і як результат - ураження інфраорбітальної гілки трійчастого нерва, у тому числі нервових волокон, які йдуть до коренів зубів.
4. Видалення підщелепного лімфовузла з наступним його патоморфологічним дослідження, антротомія, комп'ютерна томографія.
5. Гайморотомія за Денкером. Променева терапія в післяопераційному періоді 60-70 Гр.

Відповідь 18
1. Рак решітчастої кістки з поширенням на ліву орбіту.
2. Необхідно виконати гістологічне дослідження пухлини, комп'ютерну томографію приносових пазух.
3. ІІІб стадія, T3, N1, M0. Пухлина розповсюджується на суміжне анатомічне утворення (орбіту), виходить за межі гратчастої кістки, її деструкція, множині метастази на боці пухлини.
4. Операція за Муром (видалення носової кістки, лобного відростка верхньої щелепи, ураженої гратчастої кістки) та екзентерація орбіти. Променева та хіміотерапія.

Відповідь 19
1. "Лімфоепітеліома" лівого піднебінного мигдалика.
2. Хвороба названа іменем Schmіnke. Лімфоепітеліальної тканини (в його розумінні) не існує. Під цією назвою протягом десятиліть описували пухлини різної тканинної природи (як, правило, варіанти ретикулосарком, раку).
Розповсюджений термін "лімфоепітеліома" не відображає суті патологічного процесу і має історисне значенні (А.И.Пачес, 1983).
3. Лімфоепітеліома високозлоякісна, низько диференційована, схильна до раннього метастазування та швидкої генералізації, надзвичайно чутлива до променевої терапії пухлина.
4. Променева, хіміо-, загальноукріплююча терапія. Хірургічне втручання нерідко провокує генералізацію процесу.

Відповідь 20
1. Юнацька ангіофіброма (ювенільна ангіофіброма, фіброма носоглотки, фіброма основи черепа).
2. Гістологічно пухлина складається з щільної сполучної тканини, яка містить в собі велику кількість еластичних волокон і хаотично розташованих судин різного ступеня зрілості і товщини їх стінок.
Пухлину можна розцінювати як умовно доброякісну (про що свідчить морфологічна будова, відсутність метастазів).
3. Тіло клиновидної кістки, глотково-основна фасція (склепіння носоглотки), окістя шийних хребців, задні клітини решітчастого лабіринту, крилопіднебінний відросток.
4. Необхідно диференціювати з раковою пухлиною (дає метастази, характерна) гістологічна картина (інфільтративний ріст) хоанальним поліпом, аденоїдами, папіломами носоглотки.
5. Лікування хірургічне. Доступи: трансмаксилярний за муром (найбільш доцільний), ендооральний, ендоназальний.

Відповідь 21
1. Фіброма (фібрінозний поліп) гортані.
2. Фіброма гортані може мати ніжку або широку основу.
3. Гістологічно пухлина складається з волокнистої сполучної тканини покритої плескатим епітелієм.
4. а - при наявності багатої васкуляризації сполучної тканини пухлину відносять до ангіофіброми;
б - при зменшені кількості щільної тканини і збільшенні набряклої рідини утворення відносять до поліпа гортані.
5. Видалення фіброми за допомогою гортанних щипців при непрямій ларингоскопії.

Відповідь 22
1. Папіломатоз гортані.
2. Причини розвитку папілом точно не відомі. Одна з найбільш аргументованих теорій - вірусна, частіше зустрічається 6.11 тип папова вірусів (всього біля 70 типів).
3. Колір папілом залежить від інтенсивності їх кровопостачання та ступеня ороговіння, епітелію та їх поверхні. М'які папіломи рожевого кольору, тверді - темно-бурого (нагадують кору дерева).
4. Лікування в даному випадку: трахеотомія, ендоларенгіальне видалення папілом при прямій ларингоскопії під мікроскопом, кріовплив: в подальшому - вакумнотерапія.

Відповідь 23
1. Рак гортані. І ст. - T1, N0, M0.
2. Основні допоміжні методи обстеження: стробоскопія, комп'ютерна томографія, патоморфологічне дослідження.
3. Хордектомія, променева терапія.

Відповідь 24
1. Рак пристінкового відділу гортані. ІІ ст. - T2, N0, M0.
2. Необхідно знати анатомічні частини гортані та їх анатомічні утворення.
3. Найбільш доцільно виконати горизонтальну надскладкову резекцію гортані. Курс променевої терапії 60-80 Гр.

Відповідь 25
1. Рак гортані. ІІІ ст. - T3, N3, M0.
2. В пристінковому та середньому відділі гортані екзофітний ріст пухлини. В підскладковому відділі гортані ендофітний ріст пухлини.
3. Трахеотомія, ендотрахеальний наркоз, екстирпація гортані (ларингоектомія), правобічна операція Крайля (видалення кивального м'яза, зовнішньої та внутрішньої яремних вен, фасцій шиї разом з клітковиною та лімфатичними вузлами), телегама-, або хіміотерапія.

Відповідь 26
Серединна кіста шиї.
Хірург видалив кісту (залишивши зрощений з тілом під’язикової кістки ductus thyreoglossus).
Найбільш розповсюджена думка (Гісс), що неповна облітерація ембріональної протоки щитоподібної залози, під впливом певного фактору, веде до утворення кістки.
Серединні кісти локалізуються між рівнем під’язикової кістки і вирізкою щитоподібного хряща.
Стінки кістки складаються з фіброзної тканини, покриті з середини (напочатку розвитку) низьким кубічним епітелієм, який з часом внаслідок підвищеного тиску в середині кісти метаплазується в плескатий.

VІІІ. Методика проведення заняття та організаційна структура заняття

Технологічна карта заняття
№ п/п
Основні етапи заняття, їх функції та зміст
Рівень засвоєння знань
Методи контролю і навчання
Матеріали методичного забезпечення
Розподіл часу (хв.)


Підготовчий етап
Організаційні заходи
Постановка навчальних цілей та мотивація
Контроль вихідного рівня знань, навичок і умінь:
Визначення інфекційних гранульом верхніх дихальних шляхів;
Клініка інфекційних гранульом верхніх дихальних шляхів;
Диференційна діагностика інфекційних гранульом верхніх дихальних шляхів;
Особливості лікування інфекційних гранульом верхніх дихальних шляхів ;
Профілактика інфекційних гранульом верхніх дихальних
шляхів ;







ІІ



ІІ



ІІ



ІІ



ІІ










Індивідуальне опитування
Тести ІІ р.


П.1 Актуальність теми
П.2 Навчальні цілі



Таблиці: Інфекційнф гранульоми верхніх дихальних шляхі. Склерома. Туберкульоз.
Сифіліс.

1-3
5




15


4.
Основний етап
1) Особливості перебігу інфекційних гранульом верхніх дихальних шляхів;

2) Правила ведення хворих в залежності від враження інфекційними гранульомами верхніх дихальних шляхів ;
3) Види оперативних втручань у хворих інфекційними гранульомами верхніх дихальних шляхів;
4) Особливості лікування склероми, сифілісу, туберкульозу верхніх дихальних шляхів;


ІІІ





ІІІ


ІІІ


ІІІ

Професійний тренінг у вирішенні типових клінічних задач


Практичний тренінг

Заняття проводиться в учбовій кімнаті




Заняття проводиться в гнійній перев’язочній
Задачі ІІІ р.

30





10



15





5.

6.
7.
Заключний етап
Контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок
Підведення підсумків заняття
Домашнє завдання (основна і додаткова література за темою)

ІІІ

Індивідуальний контроль навичок
Тести ІІІ р.

Тести ІІІ р.
Задачі ІІІ р.
Короткі методичні вказівки до роботи на практичному занятті

12



Технологічна карта заняття
№ п/п
Основні етапи заняття, їх функції та зміст
Рівень засвоєння знань
Методи контролю і навчання
Матеріали методичного забезпечення
Розподіл часу (хв.)


Підготовчий етап
Організаційні заходи
Постановка навчальних цілей та мотивація
Контроль вихідного рівня знань, навичок і умінь:
Визначення пухлин верхніх дихальних шляхів та вуха;
Клініка пухлин верхніх дихальних шляхів та вуха;
Диференційна діагностика пухлин верхніх дихальних шляхів та вуха ;
Особливості лікування пухлин верхніх дихальних шляхів та вуха ;
Профілактика пухлин верхніх дихальних шляхів та вуха ;







ІІ

ІІ

ІІ

ІІ

ІІ







Індивідуальне опитування
Тести ІІ р.


П.1 Актуальність теми
П.2 Навчальні цілі



Таблиці: Класифікація
пухлин верхніх дихальних шляхів; класифікація пухлин вуха.

1-3
5




15


4.
Основний етап
1) Особливості перебігу пухлин верхніх дихальних шляхів та вуха ;

2) Правила ведення хворих в залежності від пухлинами;
3) Види оперативних втручань у хворих з пухлинами верхніх дихальних шляхів та вуха ;
4) Особливості консервативного та оперативного лікування пухлин;


ІІІ





ІІІ


ІІІ


ІІІ

Професійний тренінг у вирішенні типових клінічних задач


Практичний тренінг

Заняття проводиться в учбовій кімнаті




Заняття проводиться в гнійній перев’язочній
Задачі ІІІ р.

30





10



15





5.

6.
7.
Заключний етап
Контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок
Підведення підсумків заняття
Домашнє завдання (основна і додаткова література за темою)

ІІІ

Індивідуальний контроль навичок
Тести ІІІ р.

Тести ІІІ р.
Задачі ІІІ р.
Короткі методичні вказівки до роботи на практичному занятті

12





Заголовок 115

Приложенные файлы

  • doc 8954307
    Размер файла: 344 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий